Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4. Auflage

J. A. Nakhosteen (Hrsg.) B. Khanavkar (Hrsg.) K. Darwiche (Hrsg.) A. Scherff (Hrsg.) E. Hecker (Hrsg.) S. Ewig (Hrsg.) ...

48 downloads 1330 Views 17MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

J. A. Nakhosteen (Hrsg.) B. Khanavkar (Hrsg.) K. Darwiche (Hrsg.) A. Scherff (Hrsg.) E. Hecker (Hrsg.) S. Ewig (Hrsg.) Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Herz-Lungen-Tischmodell nach Nakhosteen Herstellung: CLA, Coburg

J. A. Nakhosteen (Hrsg.) B. Khanavkar (Hrsg.) K. Darwiche (Hrsg.) A. Scherff (Hrsg.) E. Hecker (Hrsg.) S. Ewig (Hrsg.)

Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie Bronchoskopie, Thorakoskopie 4., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Mit 704 Abbildungen und 58 Tabellen

123

Prof. Dr. med. J.A. Nakhosteen

Dr. med. A. Scherff

Chefarzt der Klinik für Pneumologie und ärztlicher Direktor a. D. Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergsttr. 26 44791 Bochum

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Pneumologie und Infektiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med B. Khanavkar Oberärztin für Pneumologie und Innere Medizin an der Klinik für Innere Medizin Altmark-Klinikum Krankenhaus Salzwedel Brunnenstr. 1 29410 Salzwedel

Dr. med. Dipl.-Oec. E. Hecker Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. K. Darwiche Ltd. Oberarzt der Klinik für Interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik Essen Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH – Universitätsklinikum– Tüschener Weg 40 45239 Essen

Prof. Dr. med. S. Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie Evangelisches Krankenhaus Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

ISBN 978-3-540-79939-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliograﬁsche Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliograﬁe; detaillierte bibliograﬁsche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverﬁlmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspﬂichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad und Claudia Kiefer, Heidelberg Lektorat: Ursula Illig, Stockdorf Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz und Digitalisierung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN: 10817467 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Seit dem Erscheinen der 4. Auflage des »Lehrbuch und Atlas der Bronchoskopie und Thorakoskopie« von John Nakhosteen und Koautoren sind 14 Jahre vergangen. In der Zwischenzeit haben diese Techniken in der pneumologischen Diagnostik einen rasanten Fortschritt gemacht. Wesentliche Durchbrüche waren dabei die Entwicklung der Chip-Technologie bzw. Videobronchoskopie, die eine deutliche Verbesserung der Bildqualität und -dokumentation mit sich gebracht hat, die Einführung des endobronchialen Ultraschalls zur besseren Auffindung peripherer Prozesse sowie zur Evaluation mediastinaler und hilärer Lymphknoten. Außerdem wurde die »internistische« videoassistierte Thorakoskopie durch das neu entwickelte semiflexible Thorakoskop verbessert. Dazu kommen bedeutende Entwicklungen auf dem Gebiet der interventionellen Bronchologie, die heute bereits zum Teil in flexibler Technik und Lokalanästhesie möglich sind. Diese Fortschritte lassen es umso wichtiger erscheinen, dass die Grundlagen der Bronchoskopie und Thorakoskopie in methodischer und praktischer Hinsicht systematisch erlernt werden können. Aus diesen Gründen haben sich die Autoren dieses Buches entschieden, im Rahmen des bewährten Grundkonzepts des »Nakhosteen« die vielfältigen wichtigen Neuerungen darzustellen. Nichtsdestoweniger hat dies eine vollständige Neubearbeitung des Textes und Bildmaterials erforderlich gemacht. Die Leserin und der Leser können somit sichergehen, gleichzeitig in den Genuss der Vorteile einer auf langjähriger Erfahrung basierenden praxisorientierten Darstellung bewährter Techniken der Bronchoskopie und Thorakoskopie sowie einer umfassenden und ausgewogenen Darlegung aller aktuellen Entwicklungen auf diesen Gebieten zu kommen. Das vorliegende Buch reflektiert die Erfahrungen und Sichtweisen des Teams des vor einigen Jahren etablierten »Thoraxzentrums Ruhrgebiet«. In unserem Zentrum bemühen wir uns besonders um eine intensive Interdisziplinarität der Pneumologie, Thoraxchirurgie und Anästhesiologie. Diese Interdisziplinarität scheint durch alle Beiträge dieses Buches durch – wie wir meinen, zum Vorteil der Inhalte. Dabei leitet die Autoren weniger der Wunsch, alles einheitlich zu betrachten, sondern die besonderen Sichtweisen und Erfahrungen konservativer und chirurgischer Disziplinen für eine optimale Behandlung unserer Patienten fruchtbar zu machen, ist doch die Trennung dieser Disziplinen eine zwar notwendige, aber immer auch künstliche. Schließlich basiert alle Fertigkeit und Erfahrung in der Endoskopie nicht zuletzt auf einem hochqualifizierten EndoskopieTeam; unseren Schwestern und Pflegern an beiden Standorten gilt daher unser besonderer Dank. Unser Buch richtet sich somit an alle endoskopisch tätigen und interessierten Kolleginnen und Kollegen aus Innerer Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Thoraxchirurgie, die lungenkranke Patienten versorgen. Ebenso mag es Pflegekräften in ihrer Ausbildung zur Fachkraft Endoskopie sowie in ihrer täglichen Arbeit ein nützlicher Leitfaden sein. Möge das Buch dazu beitragen, die Versorgung unserer Patienten weiter zu verbessern! Die Autoren Herne und Bochum, im März 2009

VII

Inhaltsverzeichnis 1

1.1

Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie . . . . . . . . . . . J.A. Nakhosteen Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie . . . . . . . Studienzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Weiterbildung . . . . . . . . . Niederlassung in Mannheim . . . . . . Berufung nach Freiburg . . . . . . . . . Berufung nach Berlin . . . . . . . . . . . Erster Weltkrieg . . . . . . . . . . . . . . Abschied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops . . . . . . Gestaltende Einflüsse . . . . . . . . . . . Eine Idee reift heran . . . . . . . . . . . . »Never give up« . . . . . . . . . . . . . . Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste . . . . . . . . . . . . . . . Gemeinsamkeiten . . . . . . . . . . . . . Kontraste . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

2 2 2 2 3 5 5 5

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

6 6 7 8

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 9 9

2

Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

B. Khanavkar, K. Darwiche Flexible Bronchoskopie . Aufbauelemente . . . . . . Lichtquelle . . . . . . . . . Bildverarbeitung . . . . . . Spezifikationen . . . . . . . Spezialfunktionen . . . . . Zubehör . . . . . . . . . . . Bronchologie-Einheit . . . Starre Bronchoskopie . . Aufbauelemente . . . . . . Bildverarbeitung . . . . . . Bronchoskoptypen . . . . Beatmungsanschlüsse . . Zubehör . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

12 12 15 16 16 17 22 26 27 27 27 28 29 29 30

Standardverfahren – Empfehlungen . . . . . .

31

B. Khanavkar, K. Darwiche Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärung – Einverständniserklärung . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . . . Qualitätskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . Probenverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . Flexible Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . .

33 33 33 33 35 35 37 37

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1

3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8

4 . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

5

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.2 5.2.1 5.2.2

Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . . Methoden der Probengewinnung . . . . . Bildgebung während der Bronchoskopie Nachbereitung des Patienten . . . . . . . . Starre Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intubationsverfahren . . . . . . . . . . . . . Instrumentierung . . . . . . . . . . . . . . . Interventionelle Verfahren . . . . . . . . . Debridement/Dilatation . . . . . . . . . . . Laserkoagulation . . . . . . . . . . . . . . . Argon-Plasma-Koagulation . . . . . . . . . Elektrische Hochfrequenztherapie . . . . Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photodynamische Therapie . . . . . . . . . Brachytherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Stent-Implantation . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39 39 40 41 42 47 55 60 60 60 62 64 65 65 66 67 69 71 72 73 75 85

Pflege und Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

S. Ewig Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . Aufbewahrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung Vermeidbare Schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88 88 89 89 90 90 90

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

B. Khanavkar, S. Ewig, K. Darwiche, E. Hecker, J. Volmerig, M. Bollow Diagnostische Bronchoskopie . . . . . . . . Tumordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall Frühkarzinom . . . . . . . . . . . . Bronchoskopische Erregerdiagnostik bei bronchopulmonalen Infektionen . . . . . Bronchoskopische Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . Hämoptysen ohne radiologisches Substrat . Chronischer Husten . . . . . . . . . . . . . . . . Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom) . . . Therapeutische Bronchoskopie . . . . . . . . Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . . . . Bronchiallavage . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

. . . 93 . . . 93 . . . 107 . . . 113 . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

124 134 134 135 135 135 143

VIII

Inhaltsverzeichnis

5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.3.7 5.3.8

6

6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5

Fremdkörperextraktion . . . . . . . . . . . . . . . Spezialfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchoskopische Lungenvolumenresektion Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion . . . . . . . . . . . . . Ein- und Ausschlusskriterien der BLVR . . . . . . Klinisch-technische Evaluation . . . . . . . . . . . Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventilimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

144 145 150 150

. . . . . . . .

151 152 152 152 152 153 153 154

7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3

Sicherung und Seitentrennung der Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

7.3.4

K. Wiedemann Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atemhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesichtsmasken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supraglottische Luftwege . . . . . . . . . . . . . . Endotracheale Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . Infraglottische Luftwege . . . . . . . . . . . . . . . Endoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laryngoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiberoptische Bronchoskope . . . . . . . . . . . . Hilfsmittel zur Handhabung des schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luftwegsadapter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intubationshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der schwierige Atemweg . . . . . . . . . . . . . . Definition des schwierigen Atemweges . . . . . Hinweise auf den schwierigen Atemweg . . . . Handhabung des erwartet schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handhabung des unerwartet schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitentrennung der Atemwege . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitentrennung der Atemwege bei schwieriger Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologische Gesichtspunkte . . . . . . Risiko der Hypoxämie . . . . . . . . . . . . . . . . Maßnahmen zu Sicherung der Oxygenierung . Ein-Lungen-Ventilation und vidioassistierte Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3.5 . . . . . . . . . .

159 159 159 161 162 168 170 171 171 172

. . . . . .

173 173 173 174 174 175

. 176 . . . .

179 180 180 181

. . . . . .

187 190 190 190 190 191

. 192 . 192

7.3.6 7.3.7 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.3.2 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5 8.6 8.7 8.7.1

Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie . . . . . 195 E. Hecker, M. Oggiano Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . Präoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühpostoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spätpostoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . Sekretabsaugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose von Bronchusstumpfund Anastomoseninsuffizienzen . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei Stumpfinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei Anastomoseninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei postoperativen Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei bronchopleuralen Parenchymfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Verfahren bei endobronchialen Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dilatationstracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . Vorteile der Dilatationstracheotomie . . . . . . . . Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 196 196 197 198 198 201 201 201 202 203 204 204 205 205 205 206 206 206 207 208

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 B. Khanavkar Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhalten im Fall einer schweren Blutung . . . Blutstillung mittels starrer Technik . . . . . . . . Nichtbronchoskopische Methoden zur Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekte der unteren Atemwege . . . . . . . . . . Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präventive Maßnahmen während und nach der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management des iatrogenen Pneumothorax . Aufklärung und Dokumentation . . . . . . . . . Dyspnoe/Entsättigung . . . . . . . . . . . . . . Laryngospasmus, schwer zu untersuchende Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apparative Komplikationen . . . . . . . . . . . Beschädigung der Instrumente . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

210 210 211 212

. . . . .

. . . . .

212 212 213 213 214

. . . .

. . . .

214 215 215 216

. . . .

. . . .

216 217 217 220

IX Inhaltsverzeichnis

9

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.6 9.7

10 10.1 10.1.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5 10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4 10.5.5 10.5.6 10.6 10.6.1

Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie . . . . . . . . 221 J.A. Nakhosteen Notwendigkeit von Übungen am Phantom . . Welches Phantom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortgeschrittene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pädiatrische Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . Flexible Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . Notwendigkeit der starren Technik . . . . . . . . Starre Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . . . . . . . . Intubation eines ET-Tubus unter Führung eines flexiblen Bronchoskops . . . . . . . . . . . Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Qualitätssicherung in der Bronchoskopie: Kommentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

222 222 222 223 224 224 224 224 224

10.8.1 10.8.2 10.8.3 10.9

. 224 10.9.1 . 226

Internistische Thorakoskopie . . . . . . . . . . . 227 A. Scherff Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historie der Thorakoskopie und neuere Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleuraergussdiagnostik . . . . . . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese und klinische Untersuchung . . Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . Punktatanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnose Transsudat – Exsudat Diagnose des malignen Pleuraergusses . . Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardverfahren . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Vorbereitung . . . . . . . . . . . Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . Lokalanästhesie und Analgosedierung . . . Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . Raumbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugang und Pneumothoraxanlage . . . . .

10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.6.5 10.6.6 10.6.7 10.7 10.8

10.9.2 10.9.3

Endoskopische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleurodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainageanlage außerhalb von Thorakoskopien Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . Alternative: getunnelter Pleurakatheter . . . . . Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . Definition und Klassifizierung . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie sowie Kontraindikationen und Komplikationen der Thorakoskopie . . . . . Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen der Thorakoskopie . . . . . . . Komplikationen der Thorakoskopie . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245 247 248 250 251 251 254 255 255 256 257

259 259 260 260 260

. . . . 229

11 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

229 230 231 231 231 232 232 233 234

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

235 235 235 236 236 236 237 239 241 243 244 244

11.1 11.1.1 11.1.2 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 11.13

Bildatlas der Bronchoskopie und Thorakoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 B. Khanavkar, A. Scherff Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie der Nase und des Rachens . . . . . . Anatomie des Tracheobronchialsystems . . . . Normale Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen in den oberen Atemwegen . Akute und chronisch entzündliche Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Befunde in der Trachea . . . . Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seltenere endoskopische Aspekte . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

262 262 262 265 283 285

. . 288 . . . .

. . . .

291 294 296 314

. . . .

. . . .

317 322 329 344

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

XI

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. M. Bollow

Prof. Dr. med. J.A. Nakhosteen

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Klinik für Radiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Chefarzt der Klinik für Pneumologie und ärztlicher Direktor a. D. Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergsttr. 26 44791 Bochum

Dr. med. M. Oggiano Dr. med. K. Darwiche Ltd. Oberarzt der Klinik für Interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik Essen Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH – Universitätsklinikum– Tüschener Weg 40 45239 Essen

Prof. Dr. med. S. Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie Evangelisches Krankenhaus Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med. Dipl.-Oec. E. Hecker Thoraxzentrum Ruhrgebiet Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. B. Khanavkar Oberärztin für Pneumologie und Innere Medizin an der Klinik für Innere Medizin Altmark-Klinikum Krankenhaus Salzwedel Brunnenstr. 1 29410 Salzwedel

Thoraxzentrum Ruhrgebiet Assistentin der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Dr. med. A. Scherff Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Pneumologie und Infektiologie Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstr. 26 44791 Bochum

Dr. med. J. Volmerig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Oberarzt der Klinik für Thoraxchirurgie Evangelisches Krankenhaus Herne Hordeler Str. 7–9 44651 Herne

Prof. Dr. med. K. Wiedemann Panoramastr. 103 69126 Heidelberg

1

1 Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie J.A. Nakhosteen

1.1

Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie – 2

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

Studienzeit – 2 Klinische Weiterbildung – 2 Niederlassung in Mannheim – 2 Berufung nach Freiburg – 3 Die erste Tracheobronchoskopie – 3 Die erste Fremdkörperentfernung – 4 Die Resonanz – 4 Teamarbeit und der Fall Corina – 4 1.1.5 Berufung nach Berlin – 5 1.1.6 Erster Weltkrieg – 5 1.1.7 Abschied – 5

1.2

Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

1.2.1 Gestaltende Einflüsse – 6 1.2.2 Eine Idee reift heran – 7 Ikedas erstes Bronchofiberskop – 7 Treffen mit Saccomanno 1972 – 7 Der Siegeszug des Fiberskops – 8 1.2.3 »Never give up« – 8 Erster Weltkongress für Bronchologie (WCB) 1978 und World Association for Bronchology (WAB) – 8 Weiterentwicklungen – 8 Elektronische Bronchoskope – 8

1.3

Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste

1.3.1 Gemeinsamkeiten 1.3.2 Kontraste – 9

–9

–9

–6

2

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

1.1

Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

»Ich glaube, ich habe eine wichtige Entdeckung gemacht!«. Als Gustav Killian (1860–1921), Chef der Poliklinik für Oto-Rhinologie der Universitätskliniken Freiburg diesen knappen Satz in sein Notizbuch schrieb, hatten unermüdlicher Fleiß, Ideenreichtum und technischer Verstand, manuelles Geschick und wagemutiges Vorgehen des erst 36-jährigen Professors das Fundament moderner Lungendiagnostik und -therapie geschaffen: den direkten Zugang in das Tracheobronchialsystem. . Tab. 1.1 zeigt die wichtigsten beruflichen Stationen Gustav Kilians.

1.1.1 Studienzeit

Gustav Killian wurde 1860 in Mainz geboren. Nach dem Abitur 1878 begann er das Medizinstudium zunächst in Straßburg, wo er nach 4 Semestern die ärztliche Vorprüfung mit bester Beurteilung absolvierte. Schon damls fiel er durch hervorragende Kenntnisse in der Anatomie auf. Die klinischen Semester verbrachte er in Berlin, Freiburg i. Br. (. Abb. 1.1) und Heidelberg. Dort legte er 1884 das Staatsexamen mit summa cum laude ab.

1.1.2 Klinische Weiterbildung

Killian begann seine klinische Weiterbildung am Städtischen Krankenhaus in Mannheim, musste dann aber ab Oktober 1884 seinen Militärdienst in Freiburg ableisten. In seiner Freizeit hatte er dort Gelegenheit, in dem von Professor Robert Wiedersheim geleiteten anatomischen Institut seinen wissenschaftlichen Neigungen und Interessen nachzugehen. Welchen Einfluss diese Tätigkeit und die

. Abb. 1.1. Killian in seinem letzten Studienjahr als Medizinstudent in Freiburg

Verbindung zu Wiedersheim einmal für ihn haben würden, ahnte er damals noch nicht. 1885 setzte er seine Ausbildung am Bürgerhospital in Frankfurt/Main fort. Die Erwartung, dort als Assistent fest angestellt zu werden, erfüllte sich nicht. Er erschien mit seinen 26 Jahren zu jung und verfügte als »Zugereister« wohl nicht über die notwendigen Beziehungen. 1886 begann er eine oto-laryngologische Weiterbildung bei Fränkel und Hartmann in Berlin, die durch ein gewaltiges Arbeitspensum gekennzeichnet war. In diese Zeit fallen auch seine ersten Erfindungen wie beispielsweise die eines in einen Fächer oder Spazierstock integrierten Hörapparats. Durch Vielseitigkeit, Talent, enormen Fleiß und das Streben nach umfangreichen praktischen Erfahrungen verfügte Killian schon Ende 1886 über genügend allgemein- und fachärztliche Fähigkeiten, die ihn zu einer Niederlassung befähigten.

. Tab. 1.1. Gustav Killian – die wichtigsten Daten zu Leben und Karriere

1.1.3 Niederlassung in Mannheim

02.06.1860

Geboren in Mainz

1878–1884

Medizinstudium

1884–1886

Weiterbildung: Mannheim, Frankfurt, Berlin

17.01.1887

Niederlassung in Mannheim

02.05.1887

Leitung der Poliklinik für Oto-Rhinologie Freiburg

1888

Privatdozent, Chef der Poliklinik Freiburg

1892

Professor, Ordinarius

30.03.1897

Erste Fremdkörperentfernung

01.10.1911

Ordinarius Charité Berlin

24.02.1921

Verstorben

Am 17. Januar 1887 gab er die Eröffnung seiner Praxis in Mannheim bekannt. Sein Können brachte ihm schnell einen weit über die Stadtgrenze hinaus eilenden Ruf ein. Doch ein unerwartetes Ereignis sollte schon bald eine bedeutsame berufliche Veränderung bewirken. Der damalige Leiter der Poliklinik für Oto-Rhinologie der Universitätskliniken Freiburg, Hack, verunglückte 1887 tödlich. Ein Nachfolger wurde dringend gesucht. Auf Befragen nach einem geeigneten Facharzt schlug Prof. Hartmann, inzwischen Chefarzt im Virchow-Krankenhauses Berlin, dem für die Neubesetzung der Vakanz mitverantwortlich Professor Wiedersheim Gustav Killian vor. Wiedersheim erinnerte sich gut an den einstigen außergewöhnlichen Studenten und bat ihn, sich um die Stelle zu bewerben.

3 1.1 · Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

1.1.4 Berufung nach Freiburg

Killian, der zu diesem Zeitpunkt noch nicht ganze 27 Jahre alt war, wurde unmittelbar nach Einreichen seiner Bewerbungsunterlagen am 2.5.1887 als zunächst provisorischer Leiter der Poliklinik für Rhinolaryngologie eingestellt. Er siedelte am 13.5.1887 nach Freiburg über. 1888 habilitierte sich Killian für Rhinologie und Laryngologie, wurde Privatdozent und trat offiziell die Nachfolge Hacks an. Fünf Jahre später, im Jahre 1892, ernannte ihn die Fakultät im Alter von 32 Jahren zum Ordinarius.

Die erste Tracheobronchoskopie Killian beschäftigte sich seit Jahren mit der Verbesserung laryngologischer Untersuchungen. 1889 hatte er bereits über seine neue Technik zur indirekten Inspektion der schwer einsehbaren hinteren Larynxwand berichtet, eine Technik, die als sog. »Killiansche Stellung« (. Abb. 1.2) weltweit angewandt wurde, als ihn auf der zweiten Versammlung der süddeutschen Laryngologen am 4.6.1895 in Heidelberg ein Vortrag nachhaltig beeindruckte. Der Berliner Internist Kirstein berichtete über seine »Autoskopie des Kehlkopfes und der Luftröhre«. Durch übermäßige Streckung der Mund-Kehlkopf-Achse war er zunächst mit

. Abb. 1.2. Kehlkopfuntersuchung in »Killianscher Stellung«

. Abb. 1.3. Gustav Killian bei einer der ersten »Übungsbronchoskopien« an einem Altersheimbewohner

einem Ösophagoskop versehentlich, dann gezielt statt in den Ösophagus in den Kehlkopf vorgedrungen. Killian erkannte, dass das Verfahren eine verbesserte Untersuchungsmöglichkeit des Larynx darstellen konnte und ließ sich die Methode nochmals vorführen. Da dabei auch die Trachea und die Bifurkation sichtbar wurden, entschloss er sich, diese »direkte Laryngoskopie« systematisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Zunächst übte Killian an dem freiwilligen Altersheimbewohner, Herrn Rast, der geduldig und unempfindlich war. An Leichen vergewisserte sich Killian, dass ein tieferes Vordringen in die Trachea mit dem starren Rohr ohne Verletzungen möglich war und studierte die Anatomie. In seiner klinischen Arbeit hatte er immer wieder beobachtet, dass bei großen einseitigen Flüssigkeitsansammlungen im Brustraum eine Verdrängung des Lungenflügels samt der Bronchien von der betroffenen Seite in Richtung gesunde Seite erfolgte, eine Verlagerung, die nach Ergussentfernung rückgängig gemacht wurde. Er schloss daraus, dass die Bronchien in ein elastisches Gewebe eingebettet sind. An seiner freiwilligen Versuchsperson gelang es ihm ein zum Bronchoskop umgewandeltes Ösophagoskop durch den Larynx bis in die Trachea vorzuschieben und stellte fest, dass Luftröhre und Bronchialbaum zwischen den elastischen Luftkissen der beiden Lungenflügel keineswegs starr, sondern weitgehend beweglich sind. Dann machte er die entscheidende Beobachtung: Sobald er das eingeführte Rohr nur wenig zur Seite bewegte, konnte er über die Hauptbronchien hinaus auch die Segmentbronchien einsehen. Dieser Einblick in den Bronchialbaum veranlasste ihn zu der anfangs zitierten Notizbucheintragung. Die Tracheobronchos-

1

4

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

kopie war geboren (»Ueber die directe Bronchoskopie«. MMW, 45:4, 1898). Es war der initiale Schritt zu Gustav Killians Reputation als »Vater der Bronchoskopie«, ein Titel, der ihm noch heute weltweit zugesprochen wird.

Die erste Fremdkörperentfernung Am 30.3.1897 stellte er die Bedeutung seiner Erkenntnis und seines Könnens eindrucksvoll unter Beweis. Ein 63-jähriger Schwarzwaldbauer hatte einen Schweineknochensplitter aspiriert, der im rechten Hauptbronchus in 33,5 cm Tiefe stecken geblieben war. Mit Geduld und Geschick gelang Kilian die Extraktion dieses Splitters, die weltweit erste Fremdkörperentfernung mittels direkter Bronchoskopie. Der erste Bericht darüber wurde von seinem Assistenten Kollofrath veröffentlicht. Killian selbst äußerste sich zunächst sehr zurückhaltend. Erst als er mit gutem Gewissen das Verfahren als allgemein anwendbare Behandlungsmethode empfehlen konnte, berichtete er auf der 6. Versammlung der süddeutschen Laryngologen in Heidelberg am 3.4.1899 an Hand von 3 besonders lehrreichen Fällen von der Problematik, aber auch den enormen Möglichkeiten der Fremdkörperentfernung.

Die Resonanz Sein Vortrag wurde von der Fachwelt mit Begeisterung aufgenommen. Fremdkörper im Bronchialsystem waren in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts eine häufige Todesursache. Nun schien erstmals eine Wende in Diagnostik und Therapie in Sicht. Killian erlangte weltweite Bekanntheit, Patienten von nah und fern wurden ihm zugewiesen und die Freiburger Klinik wurde zum »Mekka der Laryngologen«. Dabei beschränkte sich die Bronchoskopie nicht nur auf die Fremdkörperextraktion, sondern wurde durch die Möglichkeit von Probeexzisionen wichtiger Bestandteil der Diagnostik bronchialer Erkrankungen.

. Abb. 1.4. Das komplette broncho-ösophagoskopische Instrumentarium von Fischer »nach Brünings«. Diese spezielle Ausrüstung wurde von Minnigerot in Freiburg erworben, später an seinen Sohn, den HNO-Ordinarius der Medizinischen Fakultät Essen weitergereicht, der sie schließlich nach seiner Pensionierung dem Autor überreichte

In den folgenden Jahren beschäftigte sich Killian intensiv mit der technischen Perfektionierung der Bronchoskopie und der Entwicklung neuer Instrumente. Ihm zur Seite standen befähigte Ärzte und Techniker, die einen aktiven Beitrag zu Klinik und Forschung leisteten, unter ihnen sein erster Oberarzt, Carl Otto von Eicken, der besonders naturwissenschaftlich und technisch begabte Wilhelm Brünings wie auch der Instrumentenbauer Rudolf Fischer (. Abb. 1.4).

Teamarbeit und der Fall Corina Killian galt als stets freundlicher, ausgeglichener Lehrer und Chef, der trotz seines eigenen überragenden Könnens Wert auf Teamarbeit legte. Das lässt sich am besten am Fall der 7-jährigen Corina demonstrieren: Corina war die Tochter eines Plantagenbesitzers aus Montevideo. Das Mädchen hatte ein Spielzeugpfeifchen aspiriert, das sich mit der Spitze nach kaudal gerichtet bis tief in den rechten Unterlappenbronchus eingekeilt hatte. Killians erster Versuch, das Pfeifchen mit einer Fremdkörperzange zu fassen, gelang nicht, weil das Pfeifchen immer wieder von der Zange abrutschte. Nach einwöchiger Erholungspause für das Kind wiederholte Killian die Bronchoskopie, doch ebenfalls ohne Erfolg. Das Scheitern der Eingriffe bedrückte ihn sehr. Ihm war nur zu bewusst, dass ein Verbleiben des Fremdkörpers die Lunge schädigen und letztendlich den Tod des Mädchens bedeuten würde. Aber Aufgeben war nicht seine Sache. Er lud seine fähigen wie innovativen Mitarbeiter und auch den Instrumentenbauer Fischer in sein Haus, um einen Weg aus der fast hoffnungslosen Lage zu finden. Der Fall wurde auf alle Alternativen hin eingehend diskutiert. Es ergaben sich zwei Möglichkeiten: Ein Tracheostoma würde die Entfernung zum Pfeifchen verkürzen und dadurch das Instrumentieren vereinfachen. Dennoch konnte Killian sich zu dieser Alternative nicht entschließen. Die zweite Möglichkeit, die Killian favorisierte, war die Entwicklung eines mit Luftlöchern versehenen Hohlstabes, der mit einer Vorrichtung von 3 stumpfen Krallen versehen sein musste. Das Pfeifchen sollte von unten her umfasst, festgehalten und herausgezogen werden. Ein von Brünings skizziertes Modell wurde an diesem Abend lange im Kreis der Kollegen diskutiert und modifiziert bis schließlich der Instrumentenbauer Fischer zustimmend sagte, »So geht‘s!« und – bereits mit den Zeichnungen unter dem Arm – hinzufügte: »In längstens 4 Tagen haben Sie das Instrument, Herr Professor!« Das neue Instrument stand schon nach 3 Tagen zur Verfügung. Obgleich das Pfeifchen wiederholt an die Öffnung des Bronchoskoprohres anschlug und hängen blieb, gelang es Killian schließlich, sämtliche Instrumente mit dem Pfeifchen gleichzeitig herauszuziehen. »Es waren dramatische Augenblicke, und wir atmeten alle wie erlöst auf, als das Pfeifchen am Ende des Tubus auftauchte!«, schilderte Killian das erfolgreiche Ende der Prozedur. – Das Entfernen

5 1.1 · Gustav Killian und die Entwicklung der starren Bronchoskopie

des gesamten Instrumentariums samt distal fest gehaltenem Fremdkörper gehört mittlerweile zur Routine der Extraktion größerer Objekte.

1.1.5 Berufung nach Berlin

Das Jahr 1911 brachte für Killian eine wichtige Wende. Der inzwischen 75-jährige Leiter der laryngologischen Klinik in der Charité, Bernhardt Fränkel, trat in den Ruhestand. Am 29.5.1911 teilte Fränkel Killian mit, dass er ihn, den damals bekanntesten Spezialisten in seinem Fach, als seinen Nachfolger vorschlug. War auch der prestigeträchtige Aufstieg in die medizinische Fakultät der Berliner Universität verlockend, bedeutete er doch für Killian den schweren Abschied aus Freiburg. Killians Berufung nach Berlin erfolgte nicht ohne Hindernisse. Insbesondere versuchte sie der Leiter der Ohrenklinik mit Hilfe seiner engen Verbindung zu Hof-, Militärund Regierungskreisen zu verhindern. Er befürchtete auch für Berlin eine Entwicklung wie in Rostock, wo 1899 mit dem ersten Lehrstuhl für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde die verwandten Fächer in einer Klinik zusammengefasst worden waren. Die opponierenden Machenschaften schlugen jedoch fehl. Das Ministerium entschied zugunsten Killians, der den Rückhalt der medizinischen Fakultät wie auch der führenden Laryngologen Deutschlands hatte. Am 1.10.1911 übernahm Killian den Lehrstuhl für RhinoLaryngologie in Berlin. In seinem neuen Wirkungskreis fasste Killian schnell Fuß und arbeitete nahtlos weiter an der Verbesserung seiner in Freiburg entwickelten endoskopischen Verfahren. Es folgte die Schwebelaryngoskopie, die durch Killians Assistenten Seiffert zur »Seiffertschen Stützautoskopie« und später durch Kleinsasser zur Mikrolaryngoskopie perfektioniert wurde. Die von der Killianschen Klinik in Berlin ausgehenden Anregungen und Neuerungen in bronchologischen Techniken und HNO-Operationsverfahren wurden weltweit von Fachkliniken aufgenommen.

Im Mai 1918 folgte Killian einer Einladung führender schwedischer Laryngologen, um in Stockholm und Uppsala Vorträge über seine Arbeit und den Stand der Bronchoskopie zu halten. Dabei wurde ihm bewusst, wie viele auch schwedische Ärzte schon bei ihm in Freiburg gelernt hatten und welche große Anerkennung er überall genoss. Auf dieser Reise erhielt Killian aber auch selbst wertvolle wissenschaftliche Anregungen. Bei einer Besichtigung des Röntgen- und Radiuminstitutes von Arthur Forselles erfuhr er von den Erfolgen der Radiumimplantation, einem Vorläufer der heutigen Brachytherapie, bei bösartigen Geschwülsten der Halsorgane. Innerlich gestärkt und mit optimistischer Entschlossenheit kehrte Killian nach Berlin zurück. Doch die Angst um seinen sich im Krieg befindenden älteren Sohn, die zunehmenden Entbehrungen und Nöte der Bevölkerung und die zu erwartenden Folgen eines verloren gehenden Krieges bedrückten ihn sehr.

1.1.7 Abschied

Noch im Sommer 1920 war Killian voller Tatendrang (. Abb. 1.5), als sich auffallende Ermüdungserscheinungen einstellten und er unter zunehmenden Druckgefühlen im Bauch litt, so dass schließlich eine Laparotomie vorgenommen werden musste. Dabei wurde ein weit fortgeschrittenes, metastasierendes Dickdarmkarzinom festgestellt. Angesichts dieser Diagnose nahm Gustav Killian von seiner Familie und allen seinen Assistenten Abschied. Er verstarb am 24.2.1921.

1.1.6 Erster Weltkrieg

Der erste Weltkrieg hemmte wissenschaftliche Arbeit und veränderte klinische Tätigkeit. Immer mehr Ärzte mussten immer schneller ausgebildet werden, um in Lazaretten und bei den Truppen zur Verfügung zu stehen. Eine reduzierte Ärzteschaft in Killians Klinik übernahm zunehmend die langwierige Behandlung von Verwundeten mit schweren Hals- und Kehlkopfdurchschüssen. Der Krieg sparte auch die Familie Killian nicht aus. Der zweite Sohn Peter stürzte 1918 als Fliegeroffizier ab und verstarb an einer eitrigen Hirnhautentzündung infolge eines Schädelbruchs, die der Vater selbst noch durch eine Operation vergeblich zu beherrschen versuchte.

. Abb. 1.5. Handzeichnung von Killian Anfang Januar 1921. Kurz hiernach setzten seine abdominellen Symptome ein

1

6

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

1.2

Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

. Tab. 1.2. Shigeto Ikeda – die wichtigsten Daten zu Leben und Karriere

Als Thoraxchirurg hatte Shigeto Ikeda (1925–2001; . Abb. 1.6) schon früh die Einschränkungen des starren Bronchoskops bei der Diagnose peripherer Lungentumoren erkannt. Sein so einfacher wie genialer Einfall war, dass sich das Endoskop der tracheobronchialen Anatomie anpassen sollte, statt – wie beim starren Endoskop – die Anatomie dem Instrument. Damit setzte er 70 Jahre nach Killians Durchbruch einen neuen Meilenstein in der Bronchoskopie. . Tab. 1.2 zeigt die wichtigsten beruflichen Stationen Shigeto Ikedas.

01.07.1825

Geboren in Tokio, Japan

1944–1952

Medizinstudium

1952–1962

Assistenzarzt, Thoraxchirurgie, Keio Univ.-Klin.

18.02.1960

Promotion

1962–1964

Radiologische Klinik, National Cancer Center Hospital (NCCH)

1964–1977

Leiter, Sektion Broncho-Ösophagologie, NCCH

1965

Erste Spezifikationen für ein flexibles Bronchoskop

15.08.1967

Erste europäische FB Demonstration, Kopenhagen, 9th World Congress of Chest Disease

1.2.1 Gestaltende Einflüsse

1977–1991

Vorstand, Abteilung für Endoskopie, NCCH

1978

1. Weltkongress für Bronchologie World Association for Bronchology

25.12.2001

Verstorben

Eine schwere Erkrankung in jungen Jahren beeinflusste maßgeblich den beruflichen Werdegang des am 1.7.1925 in Tokio, Japan, geborenen Shigeto Ikeda. Als im Juni 1948 ein schweres Erdbeben die Präfektur Fukui erschütterte, befand sich Ikeda im zweiten Jahr seines Medizinstudiums an der Keio Universität in Tokio. Der junge Student meldete sich sofort als freiwilliger Helfer. Ein von ihm und dem ihn begleitenden Arzt Dr. Iga aufgebautes Zelt diente als Feldlazarett und Schlafquartier. In dieser nasskalten Unterkunft schliefen neben Ikeda auch Tuberkulosekranke. Noch in

. Abb. 1.6. Shigeto Ikeda (1925–2001)

Fukui entwickelte der knapp 23-Jährige eine linksseitige spezifische Pleuritis, für die in dieser Zeit keine medikamentöse Behandlung zur Verfügung stand, da Streptomycin nur durch die US-Truppen zu unerschwinglichen Preisen erhältlich war. Dennoch erholte sich Ikeda von der Krankheit, die ihn allerdings 2 Jahre des Studiums kostete. In dieser Zeit reifte sein Entschluss, sich intensiv mit der Therapie der Tuberkulose zu beschäftigen. 1952 begann er seine klinische Ausbildung auf der Tuberkulosestation der Keio-Universitätskliniken, wo er eine Röntgenaufnahme seiner Lunge anfertigte. Seine Erkrankung hatte im linken Lungenoberfeld einen Rundherd und eine dicke Schwarte zurück gelassen. Nach Abwägung möglicher Behandlungsalternativen, entschloss sich der behandelnde Chirurg zur damals üblichen Resektion von 3 Rippen, die aber die gewünschte Pneumolyse nicht herbeiführte. Daraufhin wurde eine Lungenteilresektion vorgenommen. Als Ikeda aus der Narkose aufwachte, berichtete ihm sein Bettnachbar, dass er erst der zweite Patient war, bei dem dieser Eingriff durchgeführt worden war und dass der erste Patient einige Tage nach der Operation verstorben war. Nach seiner Approbation 1953 trat Ikeda eine Assistenzstelle in der Thoraxchirurgie an. Doch die Krankheit, die ihm fast das Leben gekostet hatte, ließ ihn nicht los. Er betreute weiterhin die Tuberkulosestation und beschäftigte sich intensiv mit bildgebenden und bronchologischen Untersuchungsverfahren. Die Vielzahl von Durchleuchtungsuntersuchungen bei nicht ausreichendem Strahlenschutz führte bei ihm 1955 zu einer lebensbedrohlichen Strahlenkrankheit mit schwerer Hepatitis. Nach seiner Genesung folgte eine äußerst arbeitsintensive, produktive Phase in relativer Gesundheit. 1962 wech-

7 1.2 · Shigeto Ikeda und die Entwicklung des flexiblen Bronchoskops

selte Ikeda an das National Cancer Center Hospital (NCCH), wo er sich in den Folgejahren eingehend mit bronchologischen Studien beschäftigte und zunehmendes Interesse an der Frühdiagnose des Lungenkrebses entwickelte.

1.2.2 Eine Idee reift heran

Trotz Anwendung immer dünnerer, starrer Geräte erkannte Ikeda die Unzulänglichkeit dieser Instrumente für Diagnose und Therapie peripherer Läsionen. 1964 reifte in ihm die revolutionäre Idee eines »flexiblen« Bronchoskops.

Ikedas erstes Bronchofiberskop Bis zum Frühling 1965 entwarf Ikeda eine Liste von technischen Voraussetzungen für die Konstruktion eines solchen Instruments und übergab sie gleichzeitig den Firmen Machida Endoscopes (später üernommen von Asahi-Pentax) und Olympus Optical Company (. Tab. 1.3). Ikeda arbeitete besonders eng mit Haruhiko Machida, Inhaber der gleichnamigen Firma, zusammen. Am 23. Juli 1966 wurde ein erster Prototyp des Machida Fiberskops Ikeda übergeben und von ihm am 15. August 1966 auf dem 9. Weltkongress für Lungenkrankheiten in Kopenhagen der Fachwelt vorgestellt, obgleich das Instrument noch nicht vollständig seinen Vorstellungen entsprach. Der Abwinklungsmechanismus für die Spitze war extrem begrenzt und ein Instrumentierkanal fehlte. Nacheinander wurden verbesserte Prototypen konstruiert, von denen schließlich der siebte als Machida One (. Abb. 1.7) 1967 in Produktion gehen konnte. Die Firma Olympus Optical Company entwickelte gleichzeitig verschiedene Prototypen und brachte schließlich 1969 ihr BF One heraus. Aufgrund eines bereits vorhandenen breiten Verkaufs- und Servicenetzes dominierte Olympus bald den Markt. In der Folgezeit hatte Ikeda, wo immer er auftrat, sein Fiberskop dabei. So auch im September 1969, als er an der . Tab. 1.3. Spezifikationsliste Ikedas an Machida und Olympus für das erste Bronchofiberskop 1

Außendurchmesser: <6 mm

2

Bildgebendes Faserbündel: Einzelfaser <15 μm; >15.000 Fasern im Bündel

3

Lichtleiterbündel: Einzelfaser: 15–20 μm und >10.000 Fasern

4

Fokuslänge: 5–30 mm

5

Beugung am distalen Ende: 60° auf, 30° ab

6

Länge des distalen unbiegsamen Endes: <10 mm

7

Bildrichtung: Geradeaus

8

Gesamtlänge: ~1 m

9

Blickwinkel: 80°

. Abb. 1.7. Olympus und Machida wurden von Ikeda beauftragt, nach seinen Spezifikationen (. Tab. 1.3) ein flexibles Bronchoskop zu konstruieren. Hier der Prototyp Nr. 1 von Machida (1966)

Johns-Hopkins-Universität in Baltimore während seines Vortrags einen Film über das Vordringen des flexiblen Instrumentes bis in Sub-Subsegmentbronchien zeigte. Unter seinen begeisterten Zuhörern waren auch bekannte Lungenspezialisten der Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, die Ikeda zu einer klinischen Demonstration seines Fiberskops einluden. 1970 folgte Ikeda der Einladung. Der Zeitpunkt war günstig: Das Mayo Lung Project (MLP) zur Frühdiagnose des Lungenkrebs wurde gerade erarbeitet. Vor diesem Hintergrund konnte Ikeda überzeugen, dass das bronchoskopische Spülen einzelner Lungensegmente bei sputumpositiven Probanden diagnostisch wertvoll ist. Aufgrund seiner Präsentation wurde das Verfahren ein Grundbestanteil der MLP.

Treffen mit Saccomanno 1972 Ikeda hatte Kenntnis erhalten von einem Zytologen namens Jeno Saccomanno, der in Grand Junction, einem abgelegenen Örtchen in Colorado, eine Spezialfärbung zur Erkennung von Tumorzellen im Ausstrich entwickelt hatte. Er führte – selbst finanziert – bei Arbeitern eines etwa 100 km weit entfernten Uranbergwerks seine Sputumuntersuchungen als eine Art »Frühdiagnose« durch. Dabei konnte er wiederholt bei Probanden Krebszellen im Sputum nachweisen, obgleich weder auf dem Röntgen-Thoraxbild noch bei der starren Bronchoskopie ein krankhafter Befund vorlag und somit eine Lokalisation des Tumors nicht möglich war. 1972 suchte Ikeda Saccomanno im St. Mary’s Hospital in Grand Junction auf und schlug ihm die Bronchofiberskopie als neue diagnostische Möglichkeit vor. Beim ersten von 3 Probanden, die Ikeda daraufhin – in Lokalanästhesie! – bronchoskopierte, konnte er das Frühkarzinom im distalen linken Oberlappenbronchus exakt lokalisieren, ließ Saccomanno selbst die Läsion durch das Fiberskop sehen und entnahm von der kleinen Unregelmäßigkeit eine Bürstenbiopsie. Den Ausstrich färbte Saccomanno und sah unter

1

8

1

Kapitel 1 · Gustav Killian und Shigeto Ikeda: die Väter der Bronchoskopie

seinem Mikroskop eine Reihe von Plattenepithelkarzinomzellen. Beide, Saccomanno und Ikeda, waren an Hand dieses Nachweises, so berichtete Ikeda, »sehr glücklich und zitterten vor Aufregung«.

Der Siegeszug des Fiberskops Die flexible Bronchoskopie hielt in den USA, Europa und schließlich weltweit Einzug in die Pneumologie und wurde dank der leichten Erlernbarkeit der Methode, der vergleichsweise einfachen Handhabung des Instruments, der Möglichkeit bis in Sub-Subsegmente vorzudringen und nicht zuletzt wegen der für den Patienten komplikationsarmen Untersuchung in Lokalanästhesie das dominierende endoskopische Verfahren des Tracheobronchialsystems. Obgleich das starre Bronchoskop weiterhin unverzichtbar für bestimmte Indikationen in der Pädiatrie, für die Fremdkörperextraktion und für spezielle interventionelle Indikationen ist, sind über 90% aller Bronchoskopien mit dem flexiblen Gerät durchführbar.

1.2.3 »Never give up«

»Gebe nie auf!« Nach diesem Leitspruch lebte, arbeitete und forschte Ikeda, obgleich schwere Erkrankungen schon bald wieder sein Leben überschatten sollten. In den frühen 1960er-Jahren entwickelte er bereits einen Bluthochdruck. 1973 wurde erstmals ein Diabetes mellitus diagnostiziert. Multiorgan-Beteiligungen der Krankheit blieben ihm nicht erspart. 1979 begannen Angina-pectorisAnfälle. In den Folgejahren kam es immer wieder zu Schwächeanfällen, die Ikeda aber nicht daran hinderten, sein Arbeitspensum aufrechtzuerhalten, noch hielten sie ihn von seinen inzwischen häufigen Kongressteilnahmen und Vortragsreisen ab. Es folgten 2 Schlaganfälle 1985 und 1988 und mindestens eine kardiale Dekompensation. Die letzte zerebrale Ischämie verursachte eine inkomplette spastische Parese links, so dass er die letzten 10 Jahre seines Lebens im Rollstuhl verbringen musste.

2 Jahre auf einem W.C.B. zum Wissensaustausch treffen sollte. Nach dem ersten Treffen in Tokio fand der 2. Weltkongress in Düsseldorf unter der Präsidentschaft von Werner Maaßen statt. Aufbauend auf vorangegangene Studien etablierte Ikeda 1981 eine dritte Forschungsgruppe, die sich mit Reihenuntersuchungen beschäftigte.

Weiterentwicklungen Die beiden Jahrzehnte nach Einführung des Bronchofiberskops sahen ganz erhebliche Fortschritte hinsichtlich der Optik, Mechanik und Lichtquellen. Der Durchmesser der einzelnen Glasfasern konnte von 15 μm auf das theoretische Minimum von 8 μm reduziert werden, wodurch die Zahl der Glasfasern in einem Lichtleiterbündel von 15.000 (. Abb. 1.8) auf 24.000 erhöht werden konnte. Die optische Schärfe wurde dementsprechend optimiert und der Blickwinkel mehr als verdoppelt. Die Abwinkelung der distalen Spitze wurde auf maximal 180° auf und 130° ab erhöht. Die Lenk- und Absaugmechanismen am Kontrollteil wurden verbessert. Halogenlichtquellen wurden durch die viel stärkeren und ständig kleiner werdenden Xenonanlagen ersetzt. Damit wurden Foto-, Film- und Videodokumentationen vereinfacht. Gleichzeitig wurde der Außendurchmesser des Intubationsteils unter Beibehaltung aller Funktionen von 5,2 mm auf 3,2 mm reduziert, was besonders für pädiatrische Instrumente vorteilhaft war. Darüber hinaus wurden die Geräte auch robuster konstruiert. Das führte zu einer merklichen Abnahme der Glasfaserbrüche, zu weniger Störungen der Lenkmechanismen und geringeren Schäden am Außenmantel des Intubationsteils.

Elektronische Bronchoskope Die elektronische Bronchoskopie, deren Prinzip in . Abb. 1.9 dargestellt ist, fand eine parallele Entwicklung zum Fiberbronchoskop in den 1980er- und 1990er-Jahren und hat bis heute einen bedeutenden Teil der flexiblen Bronchoskopien übernommen. Eine ausführliche Beschreibung wird später in diesem Atlas dargestellt.

Erster Weltkongress für Bronchologie (WCB) 1978 und World Association for Bronchology (WAB) Bereits 1970 nach Rückkehr aus der Mayo Clinic organisierte Ikeda eine erste Forschungsgruppe, die sich mit der Definition hilärer Tumoren befasste. Von 1975–1978 arbeitete eine zweite Gruppe an der Definition und Diagnose des peripheren Lungentumors. Diese durch Ikeda initiierten Forschungsarbeiten und sein persönliches unermüdliches Engagement rückten Japan in den Vordergrund der internationalen Bemühungen um die Früherkennung von Lungentumoren. Ein Ergebnis war, dass im Juli 1978 der erste Weltkongress für Bronchologie (W.C.B.) in Tokio stattfand. Unmittelbar im Anschluss daran gründete Ikeda mit dem Motto »More Hope with the Bronchoscope« die World Association for Bronchology (WAB), die sich von da an alle

. Abb. 1.8. Eines der ersten Glasfaserbündel der Firma Machida. Die kohärent angeordneten Fasern wurden an einer Stelle verkettet, getrennt und die freien Enden poliert

9 1.3 · Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste

. Abb. 1.9. Das Prinzip der elektronischen Endoskopie. Durch einen Hochgeschwindigkeitsrotationsfilter wird das weiße Licht in die Hauptbestandteile rot, blau und gelb zerlegt; diese Hauptfarben werden ge-

1.3

Killian und Ikeda: Gemeinsamkeiten und Kontraste

1.3.1 Gemeinsamkeiten

Gustav Killian und Shigeto Ikeda waren ambitionierte Visionäre, denen die eigene Bedeutung auf ihrem Gebiet durchaus bewusst war. Dabei blieben beide im persönlichen Umgang mit Mitarbeitern und Kollegen bescheiden und freundlich. Ihnen gemeinsam war ein außerordentliches technisches Verständnis, beide waren hervorragende Teamleiter mit einem Talent für Organisation und beide arbeiteten außergewöhnlich viel. In beiden Fällen zeigten die Mitarbeiter ihrem »Chef« ein hohes Maß an Respekt, Sympathie und Loyalität.

trennt mehrere 100-mal/s zur Schleimhaut geleitet, dort reflektiert und vom Photochip aufgenommen, danach zum Prozessor weitergeleitet, der diese Signale in ein Bild umwandelt

1.3.2 Kontraste

Während Killian Macht und Einflussnahme fast automatisch zufielen, musste Ikeda sehr für seine Sache kämpfen. Im Laufe seiner schweren Krankheiten vertraute er auf sein Lebensmotto »Never give up«, eine Lebenseinstellung, die ihn auch gegenüber den vielen konservativen Kräften stärkte, die den Vormarsch der flexiblen Bronchoskopie zu verlangsamen, sogar aufzuhalten versuchten.

1

2

2 Instrumentarium B. Khanavkar, K. Darwiche

2.1

Flexible Bronchoskopie

– 12

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Aufbauelemente – 12 Lichtquelle – 15 Bildverarbeitung – 16 Spezifikationen – 16 Spezialfunktionen – 17 Fluoreszenzbronchoskop – 17 Ultraschallinstrumentarium (endobronchialer Ultraschall – EBUS) Elekromagnetische Navigation – 21 Intubationsbronchoskope – 21 Sonstige Sonderformen – 22 2.1.6 Zubehör – 22 Diagnostisches Zubehör – 23 Therapeutisches Zubehör – 25 2.1.7 Bronchologie-Einheit – 26

2.2

Starre Bronchoskopie

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Aufbauelemente – 27 Bildverarbeitung – 27 Bronchoskoptypen – 28 Beatmungsanschlüsse – 29 Zubehör – 29 Literatur – 30

– 27

– 18

12

Kapitel 2 · Instrumentarium

2.1

Flexible Bronchoskopie

2.1.1 Aufbauelemente

2

Die flexiblen Bronchoskope, wie alle anderen Endoskope auch, folgen sämtlich einem Grundaufbau. Ein Intubationsschaft geht kontinuierlich in den als Hand- und Kontrollgriff gestalteten Instrumentierteil über. Dieser wiederum ist über ein Kabel mit einem Versorgungsstecker verbunden. Bronchoskope zeichnen sich gegenüber anderen gastroenterologisch genutzten Endoskopen durch die fehlende Möglichkeit der Luftinsufflation sowie eine Spitzenabwinklung in nur einer Ebene aus (. Abb. 2.1). Konventionelle fiberoptische Geräte sind, auch wenn sie der ersten Gerätegeneration angehören, weiterhin erhältlich. Der Instrumentenstecker bei diesen Geräten verbindet das System zur Lichtquelle. Durch Glasfaserlichtleiter gelangt meist Xenon-generiertes Licht durch 2 Glasfaserbündel an die Endoskopspitze und leuchtet dort das Bronchialsystem aus. Das endoskopische Bild wird von einer optischen Linse an der Instrumentenspitze gesammelt. Eigenschaften der Linse an der Instrumentenspitze bestimmen den Sichtwinkel und auch die Verzerrung (Froschaugenperspektive) des Bildes. Dieses wird über ein Glasfaserbündel zum im Instrumentierteil integrierten Okular geleitet. Das Untersucherauge blickt durch einen Fixfokus, der durch einen Dioptrienausgleich ergänzt wird. Wahlweise kann das dort abgreifbare Bild auch durch einen Kameraaufsatz (. Abb. 2.2), allerdings unter Lichtstärkenverlust, an einen Monitor bzw. zu Dokumentationszwecken an eine Kleinbildkamera weitergeleitet werden. Es besteht auch die Möglichkeit, durch einen sog. »Teaching-Aufsatz« das ankommende Bild auf ein zweites mittels Glasfaserkabel

. Abb. 2.2. Der Digitalvideoaufsatz auf einem Bronchofiberskop montiert. Die Aufnahmefunktionen können durch Knöpfe am Kontrollteil kontrolliert werden

verbundenes Okular zu splitten. Auch hierdurch entsteht Lichtstärkenverlust. Weitere Bestandteile neben der optischen Ausstattung sind die über einen Hebel vom Instrumentiergriff aus zu bedienenden Seilzüge. Herkömmlicherweise ist die Abwinklung nach unten größer als die nach oben mögliche (z. B.180/120°). Die Beweglichkeit in der 2. (und 3.) Dimension ergänzt der Untersucher durch Übertragung der Drehbewegung des Instrumentiergriffes auf den Schaft des Gerätes (. Abb. 2.3). Die Spitze des flexiblen Bronchoskops, das Abwinklungsteil, ist der Anteil des Intubationsschaftes, der durch

. Abb. 2.1. Lichtleitsystem flexibler Endoskope. Von der Lichtquelle leitet ein Lichtbündel die Beleuchtung zum Gegenstand, ein zweites Lichtbündel das Bildnis zum Beobachter

2

13 2.1 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 2.5. Beispiele der Dimensionen von Gerätedurchmesser und Arbeitskanalgröße bei einer Reihe von Routinebronchoskopen . Abb. 2.3. Die Abwinklung durch die im Schaft enthaltenen Seilzüge ist maximal in Richtung der Gerätvorderseite (Hebelaktion nach unten) . Tab. 2.1. Dimensionen (als Durchmesser in mm) der EVIS-EXERA-II-Videobronchoskope (Olympus)

. Abb. 2.4. Verschiedene Typen von Ventilen für Olympus-Bronchoskope unterschiedlicher Generationen

die Seilzüge gebogen werden kann. Die Außenummantelung besteht aus einem besonders flexiblen Material und ist daher auch defektanfälliger. Zwischen Außenmantel und Abwinklungsgummi besteht eine Klebestelle. Die Länge des Abwinklungsteils bestimmt die »Wendigkeit« eines Gerätes. Längere Abwinklungsspitzen sind schwerlich in sehr steil abzweigende Segmentbronchien zu dirigieren. Jedes Bronchoskop hat zumindest einen Arbeitskanal. Dieser ist mittels Ventil mit einem Absaugstutzen verbunden. Ein zweiter Zugang zu diesem Arbeitskanal findet sich meist am Übergang vom Intubations- zum Instrumentierteil (in den älteren Modellen kombiniert) und erlaubt das Eingeben und manuelle Absaugen von Substanzen über eine Luer-genormte Öffnung oder das Vorschieben von Instrumenten (Zange, Bürste, Nadel etc.). Der Zugang ist ebenfalls mit einem Ventil versehen, das in Mehrfach- oder Einmal-Verwendbarkeit vorliegt (. Abb. 2.4). ! Cave Anfangs ist die Konzentration auf das endobronchiale Bild groß. Darüber wird gelegentlich vergessen, die Instrumentenführung außerhalb des Patienten zu beachten. Schaft 6

Bezeichnung

Distalende

Einführtubus

Arbeitskanal

Spezifikation

BF-Q180

5,5

5,1

2,0

Großbild

BF-Q180-AC

5,5

5,3

2,0

Großbild und autoklavierbar

BF-1T180

6,0

6,0

3,0

Therapiegerät

BF-P180

4,9

4,9

2,0

Schlankes Einführteil

und Instrumentiergriff sollten gegeneinander nicht abgewinkelt werden, sondern so weit wie möglich in einer Linie verbleiben. Knickdefekte am Übergang von Griff zum Intubationsteil sind allerdings weniger häufig bei okularlosen (elektronischen) Bronchoskopen.

Die Größe des Arbeitskanals gehört neben dem Durchmesser des Intubationsteils zu den wesentlichen Charakteristika eines Bronchoskops (. Tab. 2.1; . Abb. 2.5). Weite Arbeitskanäle (3,2 mm) erlauben das Einführen therapeutischer Instrumente und das Absaugen auch zähen Materials, sind also für Bronchoskope im therapeutischen Einsatz wesentlich. Schlankere Arbeitskanäle lassen Raum für aufwändigere optische Ausstattung oder die Inkorporation in ein zierlicheres Bronchoskop, das dem Patienten mehr Komfort bei der Intubation bietet und eine Inspektion bis in kleinere Subsegmentbronchien erlaubt. Es gibt Spezialinstrumente mit extragroßen oder sogar 2 Arbeitskanälen. Extradünne Bronchoskope (Baby-Scope) können arbeitskanallos als Führungsinstrument für einen Katheter dienen oder nur so dünne Kanäle aufweisen, dass eine Zytologiebürste hindurchpasst. Der Arbeitskanal und seine Zugänge stellen besondere Anforderungen an eine hygienische Aufbereitung von Bronchoskopen (7 Kap. 4). Der Instrumentiergriff beim fiberoptischen Gerät behaust an der Vorderseite das Absaugventil und an der Rück-

14

Kapitel 2 · Instrumentarium

2

. Abb. 2.6. Verbindung des Schutzkappen-Stutzens mit einer manuellen Apparatur für die Dichtigkeitstestung. Bei der automatischen Aufbereitung versieht die über diesen Zugang verbundene Waschmaschine den Test und unterbricht das Programm, wenn ein Druckabfall zu registrieren ist

. Abb. 2.7. Modernes Videobronchoskop des Types BF 180 von Olympus

seite den Hebel für die Spitzenabwinklung. Bei älteren Geräten gibt es für diesen Hebel auch einen Feststellmechanismus. Zur Grundausstattung des flexiblen fiberoptischen Systems gehört eine Lichtquelle, mit der das Endoskop über den Instrumentenstecker verbunden ist. Zur hygienischen Aufbereitung der Bronchoskope wird eine wasserdicht schließende Kappe über die Kontakte am Stecker gestülpt. An der Kappe findet sich zudem an allen Bronchoskopen ein Verbindungsstutzen für den Dichtigkeitstest (. Abb. 2.6). Alle modernen Bronchoskope sind wasserdicht konstruiert und können komplett in Desinfektionslösung eingelegt oder in Waschmaschinen aufbereitet werden. Die optische Limitierung der herkömmlichen Fiberglasbronchoskope ist seit der Mitte der 1990er-Jahre durch die Entwicklung der Videobronchoskope aufgehoben wor-

. Abb. 2.8. Das nach dem Einschalten des Videobronchoskops auf dem Bildschirm erscheinende Monitorbild orientiert über die Zuordnung der Funktionen zu den Bedienungsknöpfen (blau hinterlegte Legende, Olympus Exera-Serie)

den. Die neue digitale Technologie hat sich in den vergangenen Jahren rasant weiterentwickelt und hat Bildqualität, Dokumentation und Kommunikation über Befunde, damit auch die Didaktik der Methode, revolutioniert. Videobronchoskope tragen einen Photochip in der Spitze des Bronchoskops. Die Übermittlung der Bildsignale durch das Gerät erfolgt digital-elektronisch, nicht mehr durch Lichtfaserbündel. Die Signale werden ohne Qualitätsverlust durch einen Prozessor verarbeitet, der sie zu einem Echtzeitbild auf dem Monitor umsetzt. Über den Instrumentenstecker sind Videobronchoskope nicht nur mit der Lichtquelle, sondern auch mit dem Prozessor verbunden (. Abb. 2.7). Die Kontrolle durch den Untersucher erfolgt komplett über den Videomonitor, Okulare finden sich bei dieser Gerätegeneration nicht mehr. Neben dem Abwinklungshebel und dem Absaugventil hat der Untersucher über Schaltknöpfe am Instrumentiergriff die Möglichkeit, das Videobild zu bearbeiten (u. a. Standbildfunktion, Dokumentation, Kantenanhebung, Zuschalten spezieller Filter) oder die Lichtintensität zu variieren (. Abb. 2.8). Der Prozessor ermöglicht den Abgleich zwischen Bildhelligkeit und Lichtstärke. Überstrahlen nah gelegene Oberflächen das Bild, werden durch Herunterregeln der Ausleuchtung auch die Strukturen dieser Oberflächen erkennbar, natürlich auf Kosten der Übersicht in der Tiefe (. Abb. 2.9). ! Cave Der untrainierte Untersucher, der mit der Zentrierung des Endoskops im Lumen Schwierigkeiten hat, kann über diese Abblendfunktion Orientierungsschwierigkeiten erfahren oder auch pathologische Veränderungen übersehen.

Geräte der ersten Generation arbeiteten nach dem RGBPrinzip (»red-green-blue«) im PAL-Verfahren. Die Auflösung dieser Instrumente war limitiert, die Darstellung

15 2.1 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 2.9. In Wandnähe ermöglicht die Abblendfunktion die Inspektion objektivnaher Details auf Kosten der Übersicht in der Bildtiefe; zum Vergleich rechts die Ausleuchtung mit zentraler Ausrichtung des Gerätes

durch die Bildwiederholrate eingeschränkt. Mittlerweile sind Videoendoskope mit farbempfindlichen CCD-Sensoren (»charge coupled device«) ausgestattet, die eine wesentlich höhere Pixel- und Zeilenzahl sowie eine höhere Bildwiederholrate aufweisen, und damit eine höhere Auflösung ermöglichen, farbechter und lichtstärker sind und ein monitorfüllendes Format erlauben (bis zu 1280 Pixel × 1024 Zeilen). Das digitale Format der Bilder ermöglicht das Speichern, beliebiges Reproduzieren und Übermitteln von Stand- und bewegten Bildern über zugeschaltete Festplatten und Schnittstellen zu Netzwerken. Ein fiberoptisches Instrument kann auch unter Anwendung einer elektronischen Kamera mit der digitalen Weiterverarbeitung verbunden werden. Das resultierende Bild ist in der Brillanz allerdings nicht mit dem ausschließlich in digitaler Technik produzierten zu vergleichen (. Abb. 2.2). Tipps

Welches Gerät soll ich kaufen? Angemessen ist bei der Neuanschaffung ein Videobronchoskopie-System. Der potenzielle Käufer sollte sich von entsprechenden Firmen (Kompatibilität zwischen Systemen verschiedener Firmen ist nur bedingt gegeben) das für ihn in Frage kommende Gerät vorführen lassen und vor dem Kauf neben dem Preis auch das Serviceangebot vergleichen. Die Wahl des Geräts muss entscheidend am Anwendungszweck orientiert sein. Will man überwiegend ein diagnostisches Bronchoskop, bietet sich eher ein dünneres Gerät mit einem 2-mm Arbeitskanal an, das geeignet für die gängigen diagnostischen Instrumente ist. Ultraschallsonden verlangen jedoch bisher einen 2,8-mm-Arbeitskanal. Soll das Gerät vorzugsweise therapeutischen Zwecken dienen, z. B. auf einer Intensivstation, dann ist ein großkanaliges Instrument von Vorteil. Sicherlich gibt es aber auch Situationen, auf die sich diese etwas schematische Einteilung nicht anwenden lässt. Bei häufiger Benutzung und größerem finanziellem Spielraum sollte sowohl ein diagnostisches als auch ein therapeutisches Gerät vorhanden sein.

2.1.2 Lichtquelle

Grundsätzlich kommen für Endoskope Kaltlichtquellen in Betracht. Der Infrarot-Anteil üblicher Lichtquellen ist hierbei stark reduziert. Die Illumination innerer Hohlräume führt so nicht zu einer Aufheizung des Gewebes. Das im Brenner erzeugte Licht wird mittels eines Reflektors mit Kaltlichtverspiegelung dem Lichtleiter eingespeist. Die in der Lichtquelle entstehende Wärme wird durch den Einbau von Ventilatoren abgeleitet. Es lassen sich 2 Lichtquellentypen unterscheiden: Halogen und Xenon. Die Halogenlichtquellen sind für den Routinegebrauch fiberoptischer Geräte geeignet und besitzen z. T. auch eine Blitzeinrichtung für endoskopische Aufnahmen. Die Glühbirnen (150 W) haben eine Lebensdauer von etwa 50–60 h. ! Cave Es empfiehlt sich, Sicherungen und Halogenglühbirnen in ausreichender Zahl vorrätig zu haben. Auch sollten Untersucher und Endoskopiepersonal genau wissen, wo und wie eine defekte Sicherung oder Birne ausgewechselt wird, damit die Routine durch solch einfache Defekte nicht wesentlich gestört wird. Ist bei laufendem Ventilator kein Licht vorhanden, sollte man zunächst den Lichtstärkeregler prüfen (versehentlich heruntergedreht?); ist dieser in Ordnung, dürfte die Birne defekt sein. Läuft aber auch der Ventilator nicht, müssen zuerst Stecker und Steckdose überprüft werden; sind diese intakt, wird die Sicherung ausgewechselt.

Für die Videoendoskopie sind die lichtstärkeren Xenonlichtquellen erforderlich. Ihre Lichtausbeute entspricht einer 300-W Glühbirne, sie weisen eine Lebensdauer von über 500 h auf und sind auch in der fiberoptischen Technik unerlässlich für Film-, Fernseh- und Fotoaufnahmen ohne Blitz. Die Aufnahmen dieses Buches wurden mit der Olympus-CLV-Xenonlichtquelle, die mit einer Beleuchtungsund Belichtungsautomatik ausgerüstet ist, angefertigt. Diese »Hochleistungsgeräte« sind erwartungsgemäß teuer. Fast alle Bronchofiberskope können über Adapter an die Lichtquellen anderer Firmen angeschlossen werden.

2

16

2

Kapitel 2 · Instrumentarium

Wegen der unterschiedlichen Technik können elektronische Videoskope nur mit speziellen Lichtquellen benutzt werden. Integrierte Lichtquellen – für fiberoptische und elektronische Endoskope – sind heute die Regel.

2.1.3 Bildverarbeitung

In der fiberoptischen Ära boten sich zur analogen BildDokumentation hauptsächlich in das System integrierte Kleinbildkameras sowie Videorekorder an. Die initial benutzten Sofortbildkameras wurden von Videoprintern abgelöst. Digital-elektronische Bronchoskopiesysteme erlauben es, das bei der Untersuchung aufgezeichnete Bildmaterial umgehend dem Patienten, einem Untersucher und dem dafür verwandten Bronchoskop zuzuordnen. Sämtliche Angaben werden über eine Tastatur eingegeben. Netzwerkschnittstellen ermöglichen es inzwischen auch, Patientendaten aus dem Informationspool des Netzwerkes einzuspeisen. In gleicher Weise können Bildtitel und Kommentare eingegeben werden. Neben Standbildern können so auch Videosequenzen eines Teils der Untersuchung bzw. Gesamtuntersuchungen aufgezeichnet werden. Die Aufzeichnung von Bildmaterial geschieht über Festplatten oder Speicherchips. Alternativ besteht die Möglichkeit, über den mit einem Netzwerk verbundenen Prozessor Bilder und Filmsequenzen auf einem Zentralserver zu hinterlegen. Während der elektronischen Erstellung eines Untersuchungsprotokolls kann z. B. dann auf das Bildmaterial zurückgegriffen werden. Eine Bearbeitung der Bilder ist im Prozess mittels geeigneter Software ebenfalls möglich. Bildqualität und Auflösung können durch entsprechende Einstellung im Prozessor festgelegt und an die Bedürfnisse angepasst werden. Es gibt inzwischen eine Fülle von Modifikationen und Verknüpfungen, die dem Untersucher zur Verfügung stehen. Individuelle Bedürfnisse können von marktüblichem Instrumentarium in erstaunlicher Weise bedient werden. Bilddatenformate und Systemschnittstellen müssen aufeinander abgestimmt sein. Fehlerquellen, die in der Kommunikation mehrerer verknüpfter Systeme auftreten können, sind vielfältig. Ihre Komplexität bedarf nicht selten der Hilfe eines entsprechend geschulten Medizintechnikers oder EDV-Spezialisten.

weite der Endoskopie (je dünner, desto weiter peripher gelangt der Blick). In der Therapie oder beim intubierten Patienten behindert ein dünnes Bronchoskop die Beatmung weniger. In der Kombination von starrem und flexiblem Instrumentarium bleibt mit einem schlanken Bronchoskop mehr Manövrierraum. Schmale Geräte können Stenosen passieren und Areale distal davon explorieren. Dies ist besonders wichtig in der Vorplanung interventioneller Verfahren zur Überbrückung von Stenosen. Demgegenüber kann jedoch auch ein Gerät mit größerer Masse Druck besser übertragen und in weichen Stenosen eher rekanalisieren als dünne Instrumente, die leichter abknicken. Wird ein Bronchoskop als Intubationshilfe benutzt, eignen sich stärkerkalibrige Geräte mit größerer Masse deutlich besser als Führungsschiene. Dagegen birgt der große Arbeitskanal gegenüber dem kleinen erhebliche Vorteile: Größere Zubehör-Instrumente sind einsetzbar, damit auch größere Proben für eine sichere Diagnose erzielbar. Ein großer Arbeitskanal ermöglicht größere Saugkraft für die therapeutische Bronchoskopie, Blut und Sekret sind während der diagnostischen Prozeduren leichter zu entfernen, die Untersuchungszeit verkürzt sich dadurch. Optische Brillanz ist durch einen weiten Blickwinkel, maximale Tiefenschärfe und gute Lichtstärke gewährleistet. Orientierung und rascher Überblick werden durch diese Qualitäten garantiert. Optische Qualitäten und Dokumentationsmöglichkeiten sind zudem wesentlich in der Zusammenarbeit mit Zuweisern oder Experten (Telemedizin), zunehmend auch in der Übermittlung von genauer räumlicher Information für den weiterbehandelnden Arzt. Ein Videobronchoskop mit seinen Möglichkeiten, Bilder und Videos unkompliziert in Netzwerke einzuspeisen, bietet bezüglich dieser Spezifikation unschlagbare Vorteile gegenüber fiberoptischen Instrumenten (. Abb. 2.10). Die Abwinklungsmöglichkeit eines Bronchoskops beeinflusst direkt die Reichweite in steilen Bronchialabgängen wie dem apikalen Oberlappensegment oder dem superioren Unterlappensegment. Ob ein Biopsieinstrument in das oberste inneren Subsegment eingefädelt werden kann, hängt vom Abwinklungsumfang des verwendeten Bronchoskops ab. Perpendikuläre Nadelbiopsien in den großen Bronchien haben eine größere Erfolgsquote, wenn die Abwinklung einen möglichst senkrechten Aufsatz der Nadel auf der Schleimhaut erlaubt. Tipps

2.1.4 Spezifikationen

Folgende Eigenschaften charakterisieren ein Bronchoskop: Außendurchmesser, Größe des Arbeitskanals, optische Qualitäten sowie Umfang der Spitzenabwinklung. Der Außendurchmesser ist mitbestimmend für den Patientenkomfort bei der nasalen Intubation (je dünner, desto weniger belastend), aber auch für die optische Reich-

Das ideale Bronchoskop ist schlank, weist einen großen Arbeitskanal auf, arbeitet möglichst in Videotechnologie… Letztendlich handelt es sich um die Quadratur des Kreises. Je nach Bedürfnis ist, angepasst an die Indikation zur Bronchoskopie, dasjenige zur Verfügung stehende Gerät zu wählen, dessen Eigenschaften die 6

17 2.1 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 2.10. Links eine mittels Videobronchoskop, rechts mittels Fiberbronchoskop gewonnene Abbildung

Zielsetzung der Untersuchung wesentlich unterstützt. Sollte sich im Verlauf einer Untersuchung herausstellen, dass ein besseres Ergebnis mit einem anderen Gerät vorstellbar ist, sollte nicht gezögert werden, das Instrumentarium zu wechseln.

2.1.5 Spezialfunktionen

Fluoreszenzbronchoskop Die Epidemie maligner Erkrankungen im unteren Respirationstrakt hat seit Jahrzehnten Bemühungen beflügelt, Krebsentstehung in frühen, noch kurativ behandelbaren Stadien zu erkennen. In diesem Rahmen erwies sich die Fluoreszenzbronchsokopie als Mittel, bereits entartete, optisch jedoch kaum veränderte Schleimhaut dem Auge sichtbar zu machen. Fluoreszenz als Phänomen findet kontinuierlich auch während der Weißlichtbronchoskopie statt, ist jedoch so schwach ausgeprägt, dass es unter normalen Bedingungen nicht wahrnehmbar ist. Die für die Bronchialschleimhaut geeignetste anregende Wellenlänge liegt im Blaubereich. Das hierdurch entstehende Fluoreszenzlicht ist grün. Fluoreszenzbronchoskopie bedarf der digitalen Bildbearbeitung (7 Kap. 5.1.2, Abschn. Autofluoreszenzbronchoskopie). . Tab. 2.2 gibt eine Übersicht über die gängigen Fluoreszenzsysteme. Es gibt verschiedene Modelle des Fluoreszenzbronchoskops. Ältere Systeme nutzten noch fiberoptische Geräte in Verbindung mit lasergeneriertem monochromatischem Licht und elektronischen Kameras sowie Verstärkersystemen (. Abb. 2.11). Modernere Versionen inkorporieren einen Fluoreszenzmodus in ein ebenso für Weißlicht geeignetes Videobronchoskop. Dies erfordert sowohl spezielle Lichtquellen als auch eine modifizierte Bearbeitung des endoskopischen Bildes im Prozessor. Durch Umschalten in den Fluoreszenzmodus wird das Weißlicht bereits in der Lichtquelle gefiltert. Lediglich ein schmales für die relevante Gewebsfluoreszenz relevantes Lichtspektrum im

Blaubereich wird über den Lichtleiter ins Bronchialsystem ausgesendet. Das von der Schleimhaut ausgesandte im Vergleich zur Weißlichtbronchoskopie deutlich schwächere Fluoreszenzlicht bedarf der Verstärkung. Es wird in digitaler Verarbeitung dem Betrachter auf dem Monitor in einer von der normalen Darstellung abweichenden Kontrastfarbe in Echtzeit kenntlich gemacht. Areale pathologischer Fluoreszenz werden im Gegensatz zur normalen besonders hervorgehoben, z. B. durch Dunkelfärbung. Komfortabel ist der Wechsel zwischen Weißlicht- und Fluoreszenzmodus, um pathologische Areale optimal zu lokalisieren und zu dokumentieren. Fluoreszenzsysteme werden von verschiedenen Herstellern angeboten. Vor einer Anschaffung ist stets die Kompatibilität mit den vorhandenen Gerätschaften zu prüfen. Tipps

Indikationen Der Einsatz der Fluoreszenzbronchoskopie ist indiziert für Untersuchungen von Patienten mit einem hohen Risikoprofil für die Entwicklung bronchialer Neoplasien. Da die Kosten für ein Fluoreszenzsystem nicht unerheblich sind, sollte vor einer Anschaffung geklärt sein, dass eine entsprechend hohe Anzahl von Untersuchungen mit dieser gezielten Indikation zu erwarten ist. Fluoreszenzbronchoskopie eignet sich für Zentren mit einem hohen Anteil von Patienten mit onkologischer Fragestellung und thoraxchirurgischer Anbindung, möglicherweise auch im Rahmen von Gesundheitszentren, die sich vorwiegend der Prävention widmen. Eine Neuerung auf dem Markt wird derzeit sowohl von Pentax als auch Olympus angeboten. In einem Arbeitssystem finden sich Autofluoreszenz sowie endobronchialer und gastroenterologischer Ultraschall kombiniert. Damit wird der Indikation Früherkennung bzw. präoperatives Staging Rechnung getragen. Eine Mortalitätsreduktion für den Lungenkrebs ist allerdings durch den Einsatz des Fluoreszenzbronchoskops bisher nicht nachgewiesen.

2

18

Kapitel 2 · Instrumentarium

. Tab. 2.2. Liste erhältlicher Fluoreszenzsysteme

2

Modell

Firma

Eigenschaften

Evis Lucera Spectrum

Olympus, Tokyo, Japan

Xenonlichtquelle mit Filtern für 415 und 540 nm Fluoreszenzlicht, spezielles Bronchoskop ist Teil des Systems

Onco-LIFE

Xillix, Vancouver BC

Xenonlichtquelle, kompatibel mit den meisten Endoskopen und »ausgewählten« Videoendoskopen

SAFE 3000

Pentax, Tokyo, Japan

Xenonlichtquelle für Weißlicht, Laserlichtquelle (Diode 408 nm) für das Fluoreszenzlicht, spezielles Bronchoskop ist Teil des Systems

D-LightSystem

Storz, Tuttlingen, Deutschland

Xenonlichtquelle mit 2 Belichtungsmodi, kompatibel mit Glasfaserbronchoskopen und starren Optiken

DAFESystem

Wolf, Tuttlingen, Deutschland

Xenonlichtquelle, kompatibel mit Glasfasergeräten und starren Optiken

Neuere Videogeräte halten die Möglichkeit des »narrow band imaging (NBI)« vor. Hierbei handelt es sich nicht um eine Anwendung der Fluoreszenz, sondern um die Ausleuchtung des Bronchialsystems mit Licht eines schmalen Wellenlängenbereiches (blau und grün), der besonders von Hämoglobin absorbiert wird. Damit ist es möglich, den Kontrast zwischen Strukturen, die Licht reflektieren wie z. B. die Schleimhaut und absorbierenden Formationen, den Blutgefäßen, sehr deutlich sichtbar zu machen (. Abb. 2.12). Es kommen auch kleinere Blutgefäße unterhalb der Schleimhautoberfläche zur Darstellung. In der Frühdiagnose des Kolonkarzinoms und des Barrett-Ösophagus ergeben sich hierdurch Vorteile. Eine klinisch verwertbare Anwendung dieser Technik im Bronchialbereich . Abb. 2.12. Links ein Bronchialabschnitt im Weißlichtmodus, rechts im NBI-Modus. Blutgefäße werden durch die sehr dunkle Schattierung kontrastreich hervorgehoben

. Abb. 2.11. Das erste weltweit eingesetzte Autofluoreszenzsystem LIFE-Lung von Xillix, Vancouver, bestehend aus der Laserlichtquelle, der Prozessorkonsole und der ausschwenkbaren CCD-Kamera

ist jedoch zurzeit noch Gegenstand der Forschung. Auch diese Funktion kann am Prozessor durch einfaches Umschalten aktiviert werden.

Ultraschallinstrumentarium (endobronchialer Ultraschall – EBUS) Gastroenterologisch etabliert ist seit Jahren ein Endoskop mit einem integrierten Ultraschall-Sektorscanner (EUS).

19 2.1 · Flexible Bronchoskopie

Seit kurzer Zeit steht solch ein Instrument auch für die Bronchoskopie zur Verfügung, das Punktionsbronchoskop (seit Oktober 2008 sind bronchial anwendbare Ultraschallgeräte nicht nur über die Fa. Olympus zu beziehen, ein Gerät mit dieser Funktion der Fa. Pentax (EBUSpro) ist nun ebenfalls im Handel). Sein Einsatzgebiet ist vor allem das Lymphknotenstaging des Lungenkarzinoms. Anders als in flüssigkeitsgefüllten Räumen ist zur Darstellung der peribronchialen Weichteile jedoch ein Kopplungsmedium erforderlich, das den störenden Einfluss der bronchialen Luft ausschaltet. Zu diesem Zweck werden Ultraschalltransducer zum bronchialen Einsatz mit einem Ballon umgeben, der je nach Bedarf mit unterschiedlichen Volumina Wasser befüllbar ist (. Abb. 2.13 und 2.14). Mit leichtem Druck an die Atemwegswand angelegt entsteht so ein artefaktfreies sonographisches Bild der Peribronchialstrukturen oder des Mediastinums. Wesentlich für eine einwandfreie Funktion ist die Vorbereitung des Ballonsystems ohne Einschluss von Gasblasen. Die Ballons sind so konstruiert, dass sie bei Überdruck nicht zerplatzen und daher keine Latexfetzen im Bronchialsystem verteilen, sondern sich über einen Haltering aus der Position lösen und das Wasser freisetzen. Nach einer solchen Dislokation ist der Ballon oder Ballonkatheter in der Regel erneut einsetzbar, muss aber außerhalb des Patienten wieder exakt positioniert und luftfrei an das Wasserreservoir angeschlossen werden. Das System beinhaltet einen Ultraschallprozessor sowie ein Bronchoskop mit einem Außendurchmesser von 6,9 mm und einem Arbeitskanal von 2 mm. Das Bronchoskop ist zum einen über den üblichen Instrumentenstecker mit der Lichtquelle (Xenon) verbunden. Zwei Lichtleiter sorgen für ausreichende Illumination für das endoskopische Bild. Zum anderen ist das Gerät mit einem empfindlichen und vielpoligen Stecker zur Verbindung an den Ultraschallprozessor ausgestattet. Eine Neuentwicklung der Olympus-Serie bietet inzwischen einen kompakten Ultraschallprozessor geeignet für Sonden und das weiterentwickelte Punktionsbronchoskop an (EU-ME1). Die Instrumentenspitze trägt den Ultraschall-Sektorscanner (7,5 MHz, 50°), um den ein mit Wasser befüllbarer Ballon den störungsfreien Kontakt zur Bronchialwand herstellen kann. Dieser Befüllkanal ist separat vom eigentlichen Arbeitskanal und hat auch einen eigenen Zugang, über den eine Spritze über einen Dreiwegehahn verbunden ist. Proximal des Scannerkopfes mündet der eigentliche Arbeitskanal, durch den eine Punktionsnadel genau in dem Winkel in das anliegende Gewebe penetriert, der durch den Ultraschallscanner eingesehen wird. Die Probeentnahme aus dem angestrebten Zielgebiet kann so komplett unter Sicht erfolgen. Integriert ist ebenfalls eine Doppler-Funktion, die wahlweise zugeschaltet werden kann. So ist es möglich, benachbarte Gefäße und stark vaskularisierte Prozesse zu identifizieren (. Abb. 2.15). Neben der Öffnung des Arbeitskanals findet sich eine optische Linse im 35°-Winkel. Die endoskopische Bildqualität entspricht der eines Fiberbronchoskops mäßiger Qua-

. Abb. 2.13. Das Punktionsbronchoskop von Olympus mit eingeführter Punktionsnadel

. Abb. 2.14. Die Spitze des Punktionsbronchoskops mit wassergefülltem Ballon um den Transducer

. Abb. 2.15. Keyboard für das Punktionsbronchoskop mit Bedienungsmöglichkeit einer Doppler-Funktion

2

20

Kapitel 2 · Instrumentarium

Vorbereitung, Bedienung von Nadel und Bronchoskop und sachgemäße Handhabung zur Vermeidung von Arbeitskanaldefekten durch die ausgefahrene Nadel sind komplex und erfordern ein eingespieltes Team in der Koordination von Darstellung und Probengewinnung. Zur Reinigung des Gerätes, dessen Instrumentenstecker zur Ankopplung an den Ultraschallprozessor eine komplexere Struktur aufweist, ist der Schutz durch eine besondere Kappe notwendig.

2

! Cave

. Abb. 2.16. Zur Erleichterung der Orientierung kann das endokopische und sonographische Bild auf einer Monitordarstellung betrachtet werden. Wahlweise kann auch die sonographische Darstellung formatfüllend und das endoskopische Bild als Inset fungieren

lität, der Sichtwinkel beträgt 80°, ein zusätzlicher Videochip ist in der Gerätspitze aus Platzmangel nicht vorhanden. Das Bild wird mittels Glasfasern bis in den Instrumentierkopf geleitet und dort zum Videosignal verarbeitet (Hybridendoskop). Das neuere EBUSpro ist demgegenüber ein Videobronchoskop mit einer 45° Winkeloptik, aber einem Sichtwinkel von 100°. Allerdings beträgt der Durchmesser des distalen Ende 0,55 mm mehr (7,45 mm vs. 6,9 mm). Zwischen endoskopischer Sicht und Ultraschallmodus kann gewechselt werden, alternativ besteht die Möglichkeit, beide Bilder parallel auf 2 Monitoren gleichzeitig zu verfolgen oder das endoskopische/sonographische Bild als kleinen Ausschnitt auf dem Monitorbild miteinzublenden (. Abb. 2.16). Punktionsbronchoskopuntersuchungen werden häufig unter Vollnarkose durchgeführt. In der Regel handelt es sich um 2 sequenzielle Bronchoskopien. Auf Grund der eingeschränkten Qualität des endoskopischen Bildes im Punktionsbronchoskop sollte eine ausführliche Voruntersuchung mittels Videobronchoskop vorab erfolgen. Außerdem ist die Punktion eines kleinen Lymphknotens beim spontan atmenden Patienten durch respiratorische Bewegungen schwierig. Die Untersuchung ist trotzdem auch in Lokalanästhesie durchführbar. Die Intubation durch die Nasenpassage wird selten möglich sein, es empfiehlt sich eine orale Intubation, für die durch die abgewinkelte Optik etwas zusätzliche Übung erforderlich ist. Die Dimension des Gerätes und die etwas eingeschränkte Beweglichkeit (120/90°) beschränken die Anwendung auf die Haupt- und Lappenbronchien; Segmentbronchien lassen sich nur in seltenen Fällen instrumentieren. Spezialzubehör wie z. B. maßgeschneiderte Einmalpunktionsnadeln in der Größe 22 G ist erforderlich, konventionelle Biopsienadeln oder Zangen passen nicht durch den Kanal.

Wird das Gerät ohne Ballon eingesetzt, ist besonderes Augenmerk auf die anschließende Reinigung des feinen Ballon-Befüllungskanals zu richten. Atemwegssekret steigt auf Grund der Kapillarwirkung in diesen Kanal auf und kann diesen, eingetrocknet, irreversibel verstopfen, so dass ein kostspieliger Austausch erforderlich ist.

Neben dem Punktionsbronchoskop ist ein zweites Ultraschallgerät erhältlich. Es ist in seiner Spitze mit einem Radialscanner (20 MHz) bestückt und hat sein Einsatzgebiet in der Beurteilung der Tiefeninvasion bronchialer Frühkarzinome. Die Auflösung der Wandstrukturen gelingt mit der höherfrequenten Echowiederholung deutlich besser als mit dem Punktionsbronchoskop. Der Arbeitskanal dieses Gerätes ist für die Außendimension (6,2 mm) recht klein (1,2 mm) und bietet lediglich Platz für eine Reinigungsbürste und die Absaugfunktion. Es handelt sich somit um ein Dokumentationsbronchoskop. Endoskopische Sonden zur Anwendung von Ultraschall bis in die peripheren Bronchien hinein sind bereits seit längerer Zeit verfügbar und mit Geräten mit einer Arbeitskanalgröße ab 2 mm nutzbar (Sonden-EBUS). Die Sonde besitzt einen radiären Scanner (20 MHz, MiniSonde:30 MHz) und bildet jeweils zirkumferent um den Bronchus/die Trachea befindliche Strukturen ab. Der Transducer rotiert in einer öligen Flüssigkeit und ist mit einem Ultraschallprozessor und dem Rotationsmotor über eine Steckverbindung gekoppelt (. Abb. 2.17).

. Abb. 2.17. Spitze des EBUS-Ballonkathetersystems. Die den radiären Transducer tragende Sonde ist in den Ballonkatheter eingeführt, der Ballon ist über einen separaten Zugang mit Wasser befüllt

21 2.1 · Flexible Bronchoskopie

Die Handhabung des Instrumentariums ist einfach, Sonde und Ballonkatheter werden durch den Arbeitskanal eines Videobronchoskops vorgeschoben. Der Ballonkatheter wird durch eine Spritze und einen Dreiwegehahn prozessornah nach Bedarf befüllt. Bilder guter Qualität kommen durch Prallausfüllung des Bronchuslumens zustande. Das sonographische Bild kann entweder simultan auf einem zweiten Monitor bereitgestellt werden oder als Minibild im endoskopischen Monitorbild bzw. vice versa. Schwierig zu erlernen ist die Orientierung im endoskopischen Modus, da die Sonde Querschnitte wechselnder Ausrichtung aneinanderreiht und das Bild im 360°-Radius keine feste Verankerung hat. Genaue Kenntnis der peribronchialen Anatomie ist erforderlich, um sich an markanten Strukturen (Aortenbogen, Speiseröhre) orientieren zu können. Anders als beim Punktionsbronchoskop ist das endoskopische Bild wesentlich, wenn Probeentnahmen geplant sind. Die genaue Ortsbestimmung für den Einsatz der Nadel erfolgt durch den Vergleich des sonographischen mit dem endoskopischen Bild. Nach Bedarf ist die Ultraschallsonde mehrfach während einer Untersuchung einsetzbar. Inzwischen gibt es bereits unterschiedlich dünne Sonden, die auch durch schlankere Geräte einführbar sind und damit in unzugänglichere Regionen gesteuert werden können. Die Lebensdauer einer solchen Ultraschallsonde beträgt etwa 100–150 Untersuchungen. Wie bereits erwähnt, ist für den Einsatz in den zentralen Bronchien die Kopplung mit der Bronchialwand durch einen okkludierenden wassergefüllten Ballon notwendig. Diese Technologie bedingt eine wesentliche Einschränkung des Einsatzes. Der wache Patient toleriert eine ausführliche Inspektion der Trachea kaum, da eine für die optimale Bildgebung vollständige Okklusion mittels Ballon die Atmung blockiert, dies wird im wachen Zustand nur sehr kurz toleriert. Ebenso kann für Patienten mit Beeinträchtigung der Atmung einer Lunge durch Tumor oder Embolie eine Ultraschalluntersuchung der Gegenseite in Ballonkathetertechnik an die respiratorische Grenze führen.

4 Die für die Steuerung vorgesehene Sonde besteht aus einem Sensor in der Spitze und ist in alle Richtungen beweglich, um sämtliche in Frage kommenden Biegungen bewältigen zu können. Über die Sonde bewegt sich ein ausfahrbarer Arbeitskanal, durch den nach Lokalisation der Läsion ein Biopsieinstrument zum Herd vorgeschoben werden kann. 4 Generator für ein elektromagnetisches Feld in Form einer Patientenunterlage; er ist mit dem Zentralcomputer verbunden. Die Position der Sonde wird kontinuierlich in die Verarbeitung eingespeist und auf einem Monitor in Relation zu den radiologisch erfassten Thoraxstrukturen in Echtzeit wiedergegeben. Erste vielversprechende Erfahrungsberichte liegen vor. Seit Ende 2006 zunächst ein Rückruf des Systems wegen beobachteter Komplikationen (Pneumothorax) in der Anwendung erfolgte, ist durch die Modifikation der Sonde der Einsatz inzwischen wieder möglich.

Intubationsbronchoskope Bronchoskopieren erfordert eine zunehmend kompaktere und umfangreiche Ausrüstung: die Lichtquelle, der Prozessor, mindestens ein Monitor und eine Absaugevorrichtung. Es gibt mobile Instrumentenwagen, auf denen das gesamte Zubehör Platz findet, die wendig zwischen Räumen bewegt werden können und zur Funktionstüchtigkeit nur noch einer Steckdose bedürfen. Für den noch unabhängigeren

Elekromagnetische Navigation Seit einigen Jahren wird die elektromagnetische Steuerung mit zunehmender Präzision eine Alternative zu Durchleuchtung und endobronchialem Ultraschall. Das inzwischen auf dem Markt erhältliche und in begrenztem Umfang praxiserprobte elektromagnetische Navigationssystem superDimension/bronchus system (superDimension Ltd., Israel) wird in Verbindung mit einem Videobronchoskop zur Steuerung von Biopsieinstrumenten an einen vorbestimmten Ort im Bronchialsystem eingesetzt. Das System besteht aus 3 wesentlichen Komponenten. 4 Speziell entwickelte Planungssoftware, die einen Datensatz eines Multislice-Thorax-CT für eine virtuelle Bronchoskopie aufbereiten kann. Bilder werden im gebräuchlichen DICOM-Format verarbeitet.

. Abb. 2.18. Beispiel eines batteriebetriebenen Intubations- oder Bedside-Bronchoskop

2

22

2

Kapitel 2 · Instrumentarium

Einsatz möglicherweise außerhalb, z. B. im Rettungswagen oder als Intubationshilfe im Operationssaal wurde ein batteriebetriebenes Bronchoskop entwickelt, das von elektrischer Versorgung abgekoppelt funktioniert und die eigene Lichtquelle inkorporiert hat. Es ist ein leichtes Bronchofiberskop mit Okular, selbstverständlich an eine Saugvorrichtung anzuschließen, am Instrumentiergriff wird eine Kapsel mit starken Batterien angebracht, die die Lichtzufuhr gewährleistet (. Abb. 2.18). Dieses Gerät kann zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden. Die optischen Qualitäten entsprechen nicht denen eines Lichtquelle-betriebenen Bronchoskops, für den Notfall ist die Handhabung jedoch zufrieden stellend. Eine Betriebszeit von mehreren Stunden kann gewährleistet werden. Der Einsatz liegt hauptsächlich im Anästhesiebereich und in der Notfallversorgung, für diesen Zweck stehen unterschiedlich große Geräte zur Verfügung. Im Routinebetrieb können moderne Ausgaben dieser Geräte auch an Standard-Lichtquellen und digitale Bildverarbeitung angeschlossen werden.

Sonstige Sonderformen Zurzeit nicht als kommerzielles Gerät erhältlich, aber in der Vergangenheit erprobt ist ein Bronchoskop mit 2 Arbeitskanälen. Das Gerätekaliber entspricht den größten Durchmessern, die Arbeitskanäle messen beide 2 mm. Seinen Einsatzbereich hat dieses Gerät im therapeutischen Bereich, da sowohl die Operation eines resezierenden Instrumentes (Laser, Kauter) als auch die simultane Absaugung von Blut und Sekret möglich sind. Hierdurch wird Übersichtlichkeit im Operationsfeld gewährleistet und Untersuchungszeit eingespart. Ähnlich nützlich ist dieses Gerät bei der Entnahme von Proben in stark blutenden Gewebsarealen. Auch hier kann durch simultane Saugung die präzisere und schnellere Platzierung des Biopsieinstrumentes erzielt werden. In der Entwicklung sind außerdem deutlich größere Instrumente wie das flexible Großbronchoskop mit einem Durchmesser von 8 mm und einem 5-mm-Arbeitskanal. Mit solch einem Gerät ist z. B. die Stentfreisetzung aus dem Arbeitskanal in abgewinkelten Bronchien wie den Oberlappen denkbar. Auch in der Fremdkörperentfernung könnte ein solches Instrument sinnvoll eingesetzt werden. Lange und sehr dünne (<2 mm) fiberoptische Bronchoskope sind seit vielen Jahren als »Mother-Baby-Scope«-Systeme in der Erprobung. Sie dienen der Lokalisierung peripher gelegener Herde. Die Baby-Scope enthalten Lichtfasern und eine kleine optische Linse sowie Seilzüge zur Abwinklung, Platz für einen Arbeitskanal ist nicht vorhanden. Allerdings können die Baby-Scope durch einen Katheter geführt werden, der nach Lokalisation eines peripheren Herdes vor Ort bleibt. Nach Rückzug des Baby-Scopes kann anstelle dessen eine Zange eingeführt werden. Das Mutterbronchoskop stellt die Passage bis in die kleineren Bronchien zur Verfügung, ein so dünnes Bronchoskop ist in den zentralen Atemwegen mangels Masse schwierig zu dirigieren.

Eine neuere Entwicklung ist ein 2,8 mm großes Bronchoskop mit einem 1,2 mm großen Arbeitskanal, mit dem es möglich ist, bis zu Bronchien der 8. Ordnung vorzudringen. Eine dafür gefertigte kleine Biopsiezange kann histologische Präparate auch durch diesen Arbeitskanal zutage fördern. Der minimierte Arbeitskanal stellt allerdings ein Problem dar, wenn sich erhebliche oder zähe Sekretmengen in den Bronchien befinden oder es zu einer stärkeren Blutung kommt. Die Saugleistung in einem Kanal solcher Abmessung ist äußerst gering und damit die Sicht gefährdet. Zudem, und dies gilt auch für die Babyscope-Systeme, ist die Orientierung in den Bronchien ab der 6. Ordnung zunehmend schwierig, da nicht mehr durchgehend eine durch Knorpel stabilisierte Wand vorhanden ist und sich die Schleimhaut der Linse anlegt.

2.1.6 Zubehör

Selten wird nur das Bronchoskop allein zum Einsatz kommen. Als Beispiel dient die Nachsorgebronchoskopie oder der Einsatz der Methode bei chronischem Husten. Sehr häufig werden zur Erfüllung des Zweckes der Endoskopie Zusatzinstrumente, für die der Arbeitskanal vorgesehen ist, zur Hilfe genommen. Mannigfache Instrumente zur Gewebeund Sekretgewinnung sind auf dem Markt. Die Auswahl unterliegt Gesichtspunkten, die vom ökonomischen Rahmen, aber auch von der Indikation für die Bronchoskopie und den Zielsetzungen des Gesamtunternehmens abhängig sind (. Abb. 2.19). Einige allgemeine für die Kaufentscheidung relevante Aspekte sollen hier zur Sprache kommen. Hersteller von Endoskopen bieten zum Teil speziell für ihre Endoskope ausgelegte Produkte an (als Beispiel Nadeln für das Punktionsbronchoskop); es gibt jedoch auch Firmen, die sich auf die Entwicklung von Zubehör spezialisiert

. Abb. 2.19. Vergleich bioptischer Möglichkeiten des Dokumentationsbronchofiberskops (links), das nur eine Bürstenentnahme erlaubt, mit dem dünnen Routineinstrument (rechts), bei dem eine Zangenbiopsie möglich ist

23 2.1 · Flexible Bronchoskopie

. Tab. 2.3. Beispiel einer Kostenschätzung für Mehrweg- versus Einwegzangen (Olympus, 324 konsekutive Biopsien) 324 Aufbereitungen der Mehrwegzangen à 6 €

1.944 €

Reparaturkosten für 16 Mehrwegzangen

1.500 €

Neuanschaffungskosten für 5 Zangen

1.100 €

Summe

4.544 €

324 Einwegzangen

3.888 €

haben. Eine Vereinbarung zur Normierung von Bronchoskopen und Zubehör existiert nicht, die Abmessung von Arbeitskanälen ist jedoch weitgehend angeglichen, so dass Zubehörprodukte austauschbar sind. Im Einzelnen ist die Kompatibilität von Zubehör natürlich zu überprüfen. Persönliche Präferenzen spielen bei der Auswahl von Instrumenten eine Rolle, zunehmend jedoch auch ökonomische Gesichtspunkte. Selbst Biopsiezangen werden inzwischen als Einmalmaterial angeboten. Die höheren Materialkosten müssen gegen den Aufwand der Aufbereitung abgewogen werden. Reinigung und Sterilisation selbst verursachen Kosten, die auf den Anschaffungswert eines mehrfach verwendeten Instrumentes aufgeschlagen werden müssen (. Tab. 2.3). Einmalmaterialien haben den Vorteil unbeeinträchtigter und scharfer Schliff- und Bisskanten. Die Produkthaftung liegt für Einmalmaterialien eindeutig beim Hersteller, dies betrifft insbesondere die Garantie unbeeinträchtigter Funktion und auch der Hygiene. Zu berücksichtigen ist auf der anderen Seite das durch Wegwerfprodukte erhöhte Müllaufkommen, ein zusätzlicher kostenintensiver und ökologisch bedenklicher Faktor. Für den Anwender ist die reproduzierbar gute Funktion des genutzten Gerätes wesentlich. Abgesehen von einem unbestimmten »feeling« kann eine präzisere Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Instrumentes erzielt werden, wenn über Ergebnisse Buch geführt wird. Insbesondere der Wechsel auf ein anderes System sollte von einer solchen Qualitätskontrolle begleitet werden. Die Investition in eine komplexere Instumentenkonstruktion mit den damit verbundenen Mehrkosten bedarf des Nachweises einer Verbesserung der erzielten Ergebnisse. ! Cave Für alle durch den Arbeitskanal eines Bronchoskops geführten Instrumente gilt: Die Abwinklungsfähigkeit des Bronchoskops wird vermindert (. Abb. 2.20). Dies betrifft insbesondere das Instrumentieren in den apikalen Oberlappensegmenten und den kranialen Subsegmenten der Unterlappenspitzen. Steifigkeit und Kaliber im Spitzenbereich des Zubehörs spielen hier eine Rolle. Andererseits garantiert die Festigkeit des Schaftes eine effektivere Kraftübertragung auf die Instrumentenspitze; dies ist wesentlich, um die Bronchialwand bzw. die oberflächlichen Schleimhautschichten mit dem Biopsieinstrument zu penetrieren.

. Abb. 2.20. Maximale Abwinklung des Bronchoskops oben ohne Instrument im Arbeitskanal, unten mit eingeführtem Instrument

Nicht unwesentlich ist auch der gelegentliche Austausch mit dem Hersteller. Modifikationen eines Produktes nach Rückmeldung der Anwender bereichern und verbessern das zur Verfügung stehende Instrumentarium. Die Bronchoskopie kann so erfolgreicher werden.

Diagnostisches Zubehör Es sollen in diesem Kapitel nur diejenigen Verfahren besprochen werden, die sich in der Routinediagnostik durch ihre möglichst hohe Treffsicherheit bei niedriger Komplikationsrate ausgezeichnet haben. Wie bei jedem diagnostischen Verfahren werden auch die Biopsiemöglichkeiten an ihrer Treffsicherheit gemessen. Zangen. Zum Instrumentenrepertoire gehört unabdingbar

eine Auswahl von Zangen, z. B. eine Krokodilzange und eine kleinere Lochzange. Für Routineprobeentnahmen ist die Krokodilzange am besten geeignet. Hinzu kommt die gefensterte Zange mit gezähnelter Spitze (. Abb. 2.21), die besonders in Situationen, bei denen größere Gewebeentfernungen angezeigt sind, hervorragend geeignet ist, z. B. für die Entfernung von karbonisiertem Gewebe nach Lasertherapie oder größeren Mengen von nekrotischem Gewebe. Diese Zange ist zurzeit nur für Bronchoskope mit einem größeren PE-Kanal (2,6 mm oder größer) erhältlich. Die kleinere Krokodilzange verwenden wir für Routinebiopsien aus Tumoren und auch für transbronchiale Lungenparenchymoder auch periphere Rundherdbiopsien. Für Geräte mit kleinem Arbeitskanal (1,2 mm) gibt es Miniaturzangen auf dem Markt, die zwar kleinere Gewebsbröckel liefern, die sich aber als durchaus diagnostisch leistungsfähig erweisen

2

24

Kapitel 2 · Instrumentarium

. Abb. 2.21. Eine große, gefensterte Zange mit Spitzenzähnelung, geeignet für große Biopsien, Debridement nach Laserung (Olympus FB 37 K)

2

. Abb. 2.24. Die steile Spitze der flexiblen Nadel vom Typ NA2C (Olympus) mit einem 15°-Winkel erleichtert die Gewebspenetration; der Widerhaken ermöglicht eine höhere Gewebsgewinnung . Abb. 2.22. Drei Biopsiezangen im Vergleich: oben die Minizange, geeignet für einen 1,2-mm-Arbeitskanal, darunter eine StandardKrokodilzange, zuunterst die Fremdkörperzange, geeignet für Arbeitskanäle ab 2,8 mm

(. Abb. 2.22). Zangen mit Abwinkelvorrichtung am Kopf verbessern die Bissrichtung der Instrumente, die sich so mit geöffneten Branchen an Vorwölbungen verhaken können. Mit Einweg-Zangen ausgezeichnet durch gute Drehbeweglichkeit im Arbeitskanal und verbesserte Bissschärfe hat kürzlich die Fa. Boston Scientific die Auswahl bereichert. Flexible Nadeln. Submuköse, wandinfiltrative oder sogar

. Abb. 2.23. Die flexible Nadel vom Typ NA2C in situ im submaximal flektierten Bronchofiberskop

extrabronchiale Prozesse lassen sich mit der Biopsiezange von endobronchial oft nicht charakterisieren. Hier ist der Einsatz der flexiblen Nadel gefragt, die wie die Biopsiezange zur Grundausrüstung für die diagnostische Bronchoskopie gehört. Flexible Nadeln sind sämtlich Einmalprodukte. Es gibt allerdings wiederverwendbare Nadelhülsen. Inzwischen gibt es zahlreiche Modelle. Sie bestehen aus einem Schaft, der inneren Nadel und einem Anschluss zur Sogentfaltung (. Abb. 2.23 und 2.24). Nadeln lassen sich zu variabler Länge aus einem Schaft ausfahren und liefern meist zytologisches Material, größere Nadeln (19 G) können in bis zu 20% der Fälle auch Gewebestanzen produzieren. Gefensterte Nadeln schilfern theoretisch mehr Material ab. Es gibt Mandrin-ausgestattete

25 2.1 · Flexible Bronchoskopie

Nadeln, um zu verhindern, dass Material aus dem Stichkanal anstatt des Gewebes von Interesse aspiriert wird. Wahlweise werden Nadelsets mit kompletter Ausstattung zum Absaugen (Spritze und Anschluss) angeboten. Die Leichtigkeit der Gewebspenetration ist abhängig vom Anschliff der Nadeln, wobei zu berücksichtigen ist, dass sehr scharfe Nadeln ohne Schulter in periphereren dünnwandigeren Bronchien eingesetzt sehr tief in alveoläres Gewebe vordringen können (Gefahr der Ausbildung eines Pneumothorax). ! Cave Eine der häufigen kostspieligen Reparaturen an einem Bronchoskop ist die unbeabsichtigte Schlitzung des Arbeitskanals durch eine ausgefahrene Nadel. Die ist sicherlich die häufigste unerwünschte Nebenwirkung der Nadelbiopsie und bedarf zur Vermeidung einer präzisen Kommunikation zwischen Untersucher und Assistent sowie eines kontrollierten Untersuchungsablaufes.

Bürsten. Bürsten liefern zytologisches Material. Zytologie-

bürsten sind in einem Katheter von der Kontamination durch den Arbeitskanal geschützt (. Abb. 2.25). Ihr Einsatz ist gerechtfertigt, wenn eine histologische Probe als zu risikoreich eingeschätzt wird, z. B. durch eine eingeschränkte Blutgerinnung, eine Charakterisierung eines Malignoms aber keinen zeitlichen Aufschub verträgt. Ansonsten ist der Histologie der Vorzug zu geben. Die Bürste kann nach dem Ausstreichen wieder eingefahren und erneut in der gleichen Lokalisation verwendet werden. Der Einsatz von Bürsten für periphere Läsionen hat sich nicht durchgesetzt. Bürsten werden ebenfalls für mikrobiologische Untersuchungen angeboten. Spezialinstrumentarium mit definiertem Aufnahmevolumen zwischen den Borsten eignet sich für die quantitative Kultur. Diese Bürsten sind in einen Schutzkatheter eingearbeitet, der mit einem kleinen Wachspfropf steril verschlossen ist. Eine Kontamination durch

. Abb. 2.25. Zytologiebürste im Schutzkatheter (oben) und ausgefahren (unten)

den Arbeitskanal wird hierdurch vermieden. In besonderen Situationen kann dieses aufwändige und recht kostspielige Verfahren gerechtfertigt sein (7 Kap. 5.1.3). Katheter. Zytologiekatheter werden in dieser Funktion nicht mehr hergestellt. Es gibt weiche Katheter mit einer röntgendichten Spitze, die in der bakteriologischen Diagnostik für die sog. Segmentsondierung gezielt eingesetzt werden können. In Einzelfällen ist die Gewinnung einer Katheterzytologie ebenfalls in Fällen eines hohen Risikos (herabgesetzte Gerinnungsparameter) für die transbronchiale Biopsie zu diskutieren. Küretten. Küretten finden in unseren Breiten traditionell wenig Anwendung. Der abwinkelbare Kopf, der einen scharfen Löffel trägt, kann gegen die Wand bewegt histologische Proben liefern. Ein neues Einsatzgebiet ist der Gebrauch dieser seitlich steuerbaren Sonden als Führungsschiene für Katheter z. B. in nach medial abgewinkelten Regionen. ! Cave Von der Anwendung der in anderen Körperregionen endoskopisch gerne eingesetzten Schlinge wird im Bronchialbereich abgeraten. Die Verletzung arterieller Gefäße ohne adäquate Vorrichtung zur Blutstillung kann zu schweren Blutungskomplikationen führen.

Therapeutisches Zubehör Bezüglich der interventionellen Maßnahmen zum Gewebeabtragen wird auf die 7 Kap. 3.3.4 und 5.2 verwiesen. Laser-, Elektrokauter- und Kryotherapiesonden sind integrale Bestandteile der entsprechenden Systeme. Die endobronchiale Blutung stellt ein Einsatzgebiet für die therapeutische Bronchoskopie dar. Ist eine Blutstillung nicht möglich, sollte zur Überbrückung bis zu einer definitiven Lösung ein Bronchusblocker-Ballon eingesetzt werden. Das Bronchoskop kann über diesen Katheter entfernt werden, der Ballon verbleibt temporär im Bronchialsystem. Dieses Notfallinstrument gehört zur Standardausrüstung jeder Bronchologie. Ein therapeutisches Einsatzgebiet der Bronchoskopie ist die Fremdkörperentfernung. Hier ist je nach aspiriertem Material der Rückgriff auf alle möglichen Hilfsmittel für den Erfolg verantwortlich. Die Fremdkörper-Fasszange mit ihren markanten Zähnen kann kantige Objekte erfolgreich fixieren. Das Körbchen ermöglicht die Sicherung eines glatten Gegenstandes, der Zangen keinen Halt bietet. Auch ein Ballonkatheter, jenseits des Fremdkörpers entfaltet, kann zur proximalen Dislokation oder Drehung eines Fremdkörpers eingesetzt werden. Eine elegante Methode insbesondere für organische Substanzen, die der Zange keinen Widerstand bieten, ist die Kryotherapiesonde, mit der das Material durch Festfrieren fixiert und entfernt werden kann.

2

26

Kapitel 2 · Instrumentarium

2.1.7 Bronchologie-Einheit

2

Auch in renommierten Kliniken wird die Bronchoskopie gelegentlich in »Vagabundenmanier« durchgeführt. Die Gesamtausstattung auf einem fahrbaren Wagen lässt sich zum Patienten transportieren, um die Untersuchung vor Ort vorzunehmen. Unter diesem Verfahren leidet jedoch die erzielbare Qualität der Maßnahme. Können alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten auf großzügigem Raum vorgehalten werden, wird sich das in einer niedrigen Komplikationsrate und einer maximalen Ausbeute in der Diagnostik niederschlagen. Im Folgenden sind wesentliche Punkte bei der Planung einer BronchologieEinheit berücksichtigt. In ähnlicher Weise lassen sich diese Überlegungen auch auf andere endoskopische Räumlichkeiten übertragen. Das Bronchoskop ist das Kernstück einer BronchologieEinheit. Inzwischen gehören fast regelhaft neben Lichtquelle und einem leistungsfähigen Absaugegerät der Prozessor und mindestens ein Monitor dazu. Zusätzlichen Raum benötigen gegebenenfalls der Sonographieprozessor, jeweils auch die zur Eingabe von Daten erforderlichen Tastaturen. Nicht selten wird die Frage gestellt, ob auch eine Durchleuchtungskette für bronchologische Untersuchungen unabdingbar ist. Hier ist der Standpunkt vertretbar, dass für den Fall geplanter transbronchialer Biopsien eine Durchleuchtungskette unbedingt vorhanden sein sollte. Darüber hinaus ergeben sich für den pneumologisch orientierten Arzt zahlreiche Situationen, wie z. B. bei Verdacht auf eine Zwerchfellparese oder im Rahmen der Orientierung beim Ansteuern eines Rundherdes, in denen eine Durchleuchtung notwendig wird. Die baulichen Voraussetzungen zur Anwendung von Röntgenstrahlen müssen beachtet werden, wenn eine Durchleuchtungseinheit benutzt wird. Anschluss an ein Netzwerk zum Einspeisen von Patientendaten oder ein Dokumentationssystem zur Archivierung von endoskopischen oder radiologischen Bildern bzw. Filmsequenzen mit der dazugehörigen Rechnerausstattung ist ebenfalls einzubeziehen. Ideal ist zudem ein Arbeitsplatz mit einem an das Netzwerk gekoppelten Mikroskop zur Durchführung der ROSE (7 Kap. 3.1.5). Der Röntgenbildbetrachter gehört absehbar der Vergangenheit an. Röntgenbilder neueren Datums sind digitalisiert. Sie lassen sich in der Regel in ein vorhandenes Netzwerk einspeisen und über die dafür vorgesehenen Monitore auch abrufen. Die Untersuchungsliege, vorzugsweise mit Höhenverstellung zum leichteren Lagern des Patienten und einem anstellbaren Kopfteil ist so einzuplanen, dass sich eine Durchleuchtungseinheit darunterfahren lässt und eine Umlagerung aus einem Krankenbett möglich ist. Die Anordnung der Ausrüstung um die Untersuchungsliege hängt von der bevorzugten Untersucherposition ab: neben oder hinter dem Kopf des Patienten. Zudem ist darauf zu achten,

dass auch dem Assistenzpersonal ungehinderte Monitorbeobachtung ermöglicht wird. Eine präzisere Zusammenarbeit wird so ermöglicht. Die Unterbringung eines Monitors für die Beobachtungsparameter des Patienten, O2-Sättigung, Pulsfrequenz und ggf. EKG darf im Sichtfeld des Untersuchers nicht vergessen werden. Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse im Bronchologieraum sind obligat. Wenn im gleichen Raum auch Eingriffe in Narkose stattfinden sollen, ist bereits bei der Planung zu berücksichtigen, dass entsprechende Anschlüsse für die Anästhesie angelegt werden. Die räumlichen Möglichkeiten müssen in diesem Fall für das Narkoseteam Platz gewährleisten. Kompakte Gruppierung erleichtert rasches und effizientes Bedienen der verschiedensten Funktionen. Komfortabel empfinden Mitarbeiter allerdings einen Arbeitsplatz ohne Beengung. Auch im Falle einer Komplikation ist es von Vorteil, rasch Platz um den Patienten schaffen zu können. Die Unterbringung der Gerätschaften auf beweglichen Einheiten (Gerätewagen oder noch besser Deckenampeln) bietet hier die größten Freiheitsgrade. Für die Beschaffenheit des Raumes sind Empfehlungen einzusehen. Es ist dafür zu sorgen, dass zusätzliche Geräteeinheiten (Laser, Argon-Beamer, Kryotherapie) in die räumliche Anordnung zu inkorporieren sind. Aus hygienischen Erwägungen sind offene Regale zu vermeiden. Möglichst glatte und leicht zu desinfizierende Oberflächen sind in Anbetracht der raschen Verbreitung multiresistenter Keime und der kräftigen Aerosolgeneration während einer Bronchoskopie zu fordern. Daher ist außerdem auf eine ausreichende Durchlüftungsmöglichkeit der Bronchologie-Einheit zu achten. Optimal ist ein vorschriftsmäßiges Luftabsaugsystem. Ein Platz für die hygienische Händewaschung ist erforderlich. Endoskopische Lichtquellen sind Hitzegeneratoren. Kleine geschlossene Räume können daher, besonders in der warmen Jahreszeit, leicht zu Brutkästen werden. Andererseits sollte die Möglichkeit zum Abdunkeln bedacht werden. Der Zugang zum Untersuchungsraum muss in seiner Breite für ein Krankenbett geeignet sein. Zusätzlich zum Untersuchungsraum sind ein Raum für die Geräteaufbereitung (mit reiner und unreiner Seite), ein Warte- und Überwachungsraum und ab 8 Personen der Belegschaft ein Personalraum einzuplanen. Schnell erreichbar und übersichtlich angeordnet sein muss der Notfallkoffer zur Intubation und Reanimation. Auf ein Notfall-Koniotomiebesteck, wie in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie vorgeschlagen, kann unserer Meinung nach aufgrund der Rarität dieses Notfalls im Rahmen der Bronchoskopie verzichtet werden. Von Vorteil kann die gemeinsame Nutzung der Räumlichkeiten für unterschiedliche Endoskopien sein, da Lichtquellen und Prozessoren sowie die informationstechnische Infrastruktur maximal ausgelastet werden können.

27 2.2 · Starre Bronchoskopie

Tipps

Ein auf die Bronchoskopie gut eingespieltes Team, d. h. auch Assistenzpersonal mit einem hohen Grad an Spezialwissen insbesondere für die Instrumentenpflege wird unter optimalem Erhalt der Ausrüstung die besten Ergebnisse liefern.

2.2

Starre Bronchoskopie

2.2.1 Aufbauelemente

Bei der starren Bronchoskopie handelt es sich um einen komplexen Eingriff, bei dem nicht selten mehrere diagnostische und therapeutische Verfahren während eines Eingriffs zur Anwendung kommen. Daher muss der Arbeitsplatz so aufgebaut sein, dass der Bronchoskopiker in seinem Blickfeld alle relevanten Informationen während des Eingriffes aufnehmen kann und im direkten Zugriff alle wichtigen Instrumente selbst bedienen kann. Eine gut durchdachte Aufstellung der gerätetragenden Wagen und der Arbeitsflächen für das Assistenzpersonal ist Vorraussetzung für einen geordneten und risikofreien Ablauf (. Abb. 2.26). Dazu gehört das starre Bronchoskop mit Lichtquelle, starren Optiken und Zangen, evtl. mit Kamerakopf und Bildprozessor. Da die starren Optiken bei Einbringen in die Trachea rasch beschlagen, hat sich die Aufbewahrung der Optiken während der Bronchoskopie in einem Anwärmer bewährt. Dazu kommt in der Regel das Equipment der flexiblen Bronchoskopie, ebenfalls mit Lichtquelle und Prozessor, welches hinter dem Untersucher platziert wird. Ein Arbeitstisch sollte bereitstehen, u. a. um das Instrumentarium rasch säubern und spülen zu können und die entnommenen Proben und Sekrete weiter zu verarbeiten. Eine Durchleuchtungseinheit (z. B. ein »C-Bogen«) sollte kurzfristig einsatzbereit sein. Die Bedienung des Röntgengerätes erfolgt sinnvollerweise mit einem Fußschalter oder durch einen zweiten Arzt. Der Anästhesist benötigt ebenfalls einen Arbeitsplatz, der sich meist auf der linken Patientenseite befindet. Zwei leistungsfähige und mit variablem Sog einstellbare Saugpumpen sollten das flexible Bronchoskop und einen starren Sauger gleichzeitig versorgen, so dass ein reibungsloser Untersuchungsablauf ohne Wechsel des Ansaugschlauches während des Eingriffes gewährleistet ist. Während bei der flexiblen Bronchoskopie der Untersucher auch schräg vor dem Patienten stehen kann, so befindet er sich bei der starren Bronchoskopie am Kopfende des Patienten. Daher sollten die Monitore an der Fußseite des Patienten angebracht werden. Die bisher übliche Dokumentation über Farbbildausdrucke und Videobänder wird zunehmend zugunsten der digitalen Bildarchivierung verlassen, die die Dokumentation deutlich vereinfacht.

. Abb. 2.26. Ein gut durchdachter Aufbau der Geräte und Tische ist eine Grundlage zur problemlosen Durchführung des Eingriffes

Tipps

Auf Grund des komplexen Aufbaus ist ein eigener Raum für die starre Bronchoskopie innerhalb der Endoskopieeinheit vorteilhaft. Es stehen dann alle vorhandenen Instrumente zur Verfügung.

2.2.2 Bildverarbeitung

Für die Bilderzeugung ist Licht notwendig, wobei aktuell die Verwendung von Xenonlampen zum Standard geworden ist. Im Gegensatz zu den früher verwendeten Halogenstrahlern zeichnen sich die Xenonbrenner durch eine längere Lebensdauer und eine geringere Stromaufnahme bei verdoppelter Lichtausbeute aus, d. h. dass das Bronchialsystem deutlich heller ausgeleuchtet werden kann. Die höhere Farbtemperatur (4200 Kelvin) führt zu einem bläulich-weißen Licht. Vorteilhaft ist weiterhin die geringere Wärmeentwicklung bedingt durch die höhere Effizienz. Eingebaute Ventilatoren schützen zudem vor Überhitzung. Diese Vorteile wiegen den höheren Anschaffungspreis der Xenonlampen auf. LED-Lampen haben eine noch wesentlich längere Lebensdauer bei noch geringerer Stromaufnahme. Auf Grund der geringeren Lichtausbeute haben sie jedoch noch keinen Eingang in die endoskopische Technik gefunden. Das erzeugte Licht wird über ein Lichtleitkabel aus Glasfasern von der Lichtquelle zum Bronchoskop geleitet. Hierbei ist eine Lichtführung durch einen der Innenwand des starren Bronchoskops fest anliegenden Lichtleiter zur distalen Beleuchtung möglich. Allerdings schränkt der innengeführte Lichtträger das Lumen des Bronchoskops ein (. Abb. 2.27) und kann die Instrumentierung oder die Einbringung eines Stents behindern, so dass sich die proximale Beleuchtung über einen proximal einschiebbaren Prismenscheinwerfer durchgesetzt hat. Ein innen geführter Lichtleiter beinhaltet auch ein hohes Risiko der Beschädi-

2

28

Kapitel 2 · Instrumentarium

cherung von digitalen Videos. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass es im Gegensatz zu den stehenden Bildern kein allgemeingültiges Standardformat gibt. Am weitesten verbreitet ist das MPEG4-Format. Der enorme Speicherbedarf digitaler Videos ist allerdings zu berücksichtigen. Diese starren Optiken gibt es als 0°-, 30°-, 70°-, 90°- und 120°-Optiken, wobei die 0°-Optik (Geradeausoptik) weitaus am häufigsten eingesetzt wird. Die anderen Optiken sind durch gleichzeitigen Einsatz des flexiblen Bronchoskops weitgehend überflüssig geworden.

2

2.2.3 Bronchoskoptypen . Abb. 2.27. Ein innen liegender Lichtleiter verringert den Querschnitt des starren Bronchoskops deutlich

gung eines flexiblen Bronchoskops, wenn dieses durch das starre Bronchoskop zurückgezogen wird. Bei proximaler Beleuchtung steht das komplette Lumen zur Verfügung und das Prisma kann mit einem Handgriff aus dem Lumen gezogen werden, wenn optische Zangen oder ein flexibles Bronchoskop mit jeweils selbstständiger Lichtführung in das starre Rohr eingeführt werden. Eine Beleuchtungs- und Belichtungsautomatik ist inzwischen selbstverständlich. Die Bildübertragung erfolgt in der starren Bronchoskopie primär analog über starre Optiken mit Quarzlinsensystemen. Auf Grund der exzellenten Bildqualität dieser optischen Systeme besteht keine Notwendigkeit der Entwicklung einer digitalen Bildaufnahme über Videochips, die in der flexiblen Bronchoskopie inzwischen Standard ist. Die starren Optiken funktionieren gleichermaßen als Lichtleiter in beide Richtungen und gestatten dem Untersucher die direkte Betrachtung des Bronchialsystemes. Für die Dokumentation oder Demonstration der Befunde bedarf es allerdings eines zusätzlichen Aufsatzes. Früher kamen hierzu optische »Teaching«-Systeme zum Einsatz, die durch ein Prisma ein Teil des Lichtsignals abzweigten und einem zweiten Untersucher die gleichzeitige Bildbetrachtung ermöglichte. Dieses System hatte den Nachteil, dass auch dem Untersucher nur die Hälfte des einfallenden Lichtes zur Verfügung stand, so dass das betrachtete Bild deutlich an Helligkeit verlor. Der digitale Kamerakopf, der auf die starre Optik aufgesetzt werden kann, ermöglicht die verlustfreie Darstellung des Bildes auf einem Monitor. Dadurch kann das diagnostische und therapeutische Vorgehen einem Publikum demonstriert und der Befund dokumentiert werden. Die digitalen Bilder können selbstverständlich aus dem Bildverarbeitungsprozessor heraus auf lokale Festplatten oder Speicherkarten, z. B. im Format JPEG gespeichert und so z. B. als E-Mail-Anhang verschickt werden. In der Regel ist auch ein Anschluss an ein Krankenhausinformationssystem (KIS) und die Speicherung im Format DICOM ohne Datenverlust möglich. Moderne Prozessoren in Kombination mit entsprechender Software erlauben auch die Spei-

Da die flexible und die starre Bronchoskopie komplementäre Untersuchungsmethoden sind und meist kombiniert eingesetzt werden, ist es wichtig, vor dem Eingriff zu bedenken, welches endoskopische Instrumentarium zielführend ist. Die Frage, welches flexible und welches starre Bronchoskop zum Einsatz kommen sollen, ist für den effizienten und sicheren Ablauf des Eingriffes von hoher Bedeutung. Folgende Fragen sollten hierbei bedacht werden: 4 Welches Ziel hat der Eingriff (z. B. Atemwegsrekanalisation, Fremdkörper bergen, Diagnostik, etc.)? 4 Wo ist die »Region des Interesses« (proximale/distale Trachea, Hauptbronchus etc.)? 4 Welche anatomische Limitation hat der Patient (Trachealdurchmesser, Intubationshindernis)? 4 Welches Instrumentarium steht mir zur Verfügung? Das starre Standardbronchoskop ist 43 cm lang und ist am distalen Ende mit einem abgerundeten Schnabel versehen (. Abb. 2.28). Davor befinden sich mehrere schlitzförmige Beatmungslöcher, die auch die kontralaterale Beatmung gewährleisten, wenn das Rohr in einen Hauptbronchus vorgeschoben wird. Wenn in der Trachea operiert wird kommt ein kürzeres Bronchoskop (Länge 33 cm) ohne Beatmungsschlitze zum Einsatz, um eine supraglottische Leckage zu verhindern. Es wird daher auch Tracheoskop genannt. Das kürzere Tracheoskop kommt auch zum Einsatz bei der EBUS-TBNA mediastinaler Lymphknoten. Für direkt subglottische Prozesse wird das Laryngotracheoskop nach Kleinsasser gebraucht.

. Abb. 2.28. Das starre Bronchoskop besitzt ein schräges Distalende zur Erleichterung der Intubation

29 2.2 · Starre Bronchoskopie

. Abb. 2.29. Die starre Bronchoskopie wird unter Einsatz der JETVentilation durchgeführt

. Abb. 2.31. Sauerstoffbypass zur Erhöhung des FiO2

. Abb. 2.30. Unterschiedliche Beatmunganschlüsse am Kopf eines starren Bronchoskops

. Abb. 2.32. Beatmungsstopfen, die zur Durchführung der konventionellen Beatmung benötigt werden

Von größter Relevanz ist der Außendurchmesser des Bronchoskops. Serienmäßig werden Rohre in den Größen von 3 mm bis 14 mm hergestellt. Ein seitlich am Rohr angebrachter zusätzlicher Kanal für das distale Atemgasmonitoring ist optional und kann den Außendurchmesser geringfügig weiter vergrößern. Ein größeres Rohr ist unabdingbar, z. B. bei einer Stentplatzierung. Kleinere Rohre gewähren größere Freiheitsgrade bei Interventionen in den Hauptbronchien oder weiter peripher und sind unabdingbar bei höhergradigen Trachealstenosen, die sich mit großkalibrigen Bronchoskopen nicht passieren lassen.

laufendem Ansatzstutzen. Dieser Ansatzstutzen kreuzt bei den moderneren Bronchoskopen einen zweiten Ansatzstutzen, der im 90°-Winkel in das Rohr mündet und über den die Umgebungsluft bei der Jet-Ventilation angesaugt wird (. Abb. 2.30). Bei einer Hypoxie unter der starren Bronchoskopie mit Jet-Ventilation kann hierüber zusätzlicher Sauerstoff zugeführt werden, um den FiO2 zu erhöhen (. Abb. 2.31). Daher befindet sich am distalen Ende dieses Querrohres ein 15-mm-Konnektor, über den auch eine konventionelle Überdruckbeatmung durchgeführt werden kann. Dann müssen allerdings der Jet-Anschluss und die proximale Öffnung des starren Rohres verschlossen werden (. Abb. 2.32) und der Larynx um das Rohr mit Tüchern austamponiert werden, um die Leckage zu minimieren.

2.2.4 Beatmungsanschlüsse

Prinzipiell sind 2 Beatmungsformen im Rahmen der starren Bronchoskopie möglich: Die konventionelle Beatmung und die Jet-Ventilation (7 Kap. 3.3.1). Für beide Modi sind alle starren Bronchoskope ausgelegt. Wird die Jet-Ventilation (. Abb. 2.29) genutzt, kann der Beatmungsschlauch mittels eines Luer-Lock-Anschlusses an eine Injektordüse angeschraubt werden und diese wird am Bronchoskop arretiert. Dies erfolgt an einem schräg in das Rohr

2.2.5 Zubehör

Für die starre Bronchoskopie gibt es eine Vielzahl an Zubehör. Für die starren Optiken gibt es mehrere jeweils dazu passende Zangen (. Abb. 2.38), die sich an der Optik arretieren lassen. Es gibt Zangen für unterschiedlich große

2

30

Kapitel 2 · Instrumentarium

2

. Abb. 2.33. Unterschiedliche optische Biopsiezangen

. Abb. 2.35. Freitag-Stent und die Zange, mit der dieser platziert wird

Probeentnahmen, zur Fremdkörperentfernung und zur Entfernung nekrotischen tumorösen Materials. Die Anzahl nichtoptischer Zangen ist noch größer. Darüber hinaus existieren Zangen ohne scharfe Kanten oder Zähne zur Korrektur einer Stentlage (. Abb. 2.34). Eine speziell entwickelte Zange erlaubt die kontrollierte Platzierung des von Freitag entwickelten dynamischen Stents (. Abb.2.35). In einem Anwärmer können die optischen Instrumente auf Körpertemperatur erwärmt werden, um beim Einführen in das starre Bronchoskop nicht zu stark zu beschlagen. Ein weiteres wichtiges Zubehör ist der starre Absauger, den es auch in einer besonders atraumatischen Form mit einem kleinen Gummischlauch am Distalende gibt. . Abb. 2.34. Atraumatische Zangen zur Lagekorrektur eines Stents

Literatur Anforderungen der Hygiene an die baulich-funktionelle Gestaltung und apparative Ausstattung von Endsokopieeinheiten (2002) Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 45:412–414 Vincent BD, Fraig M, Silvestri GA (2007) A pilot study of narrow-band imaging compared to white light bronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant and malignant airways disaese. Chest 131:1794–1799

3

3 Standardverfahren – Empfehlungen B. Khanavkar, K. Darwiche

3.1

Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen – 33

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

Aufklärung – Einverständniserklärung Dokumentation – 33 Endokarditisprophylaxe – 33 Qualitätskontrolle – 35 Probenverarbeitung – 35 Aufbereitung – 35 On-site-Zytologie (ROSE) – 36 Zur Frage der Imprintpräparate – 36

3.2

Flexible Bronchoskopie – 37

– 33

3.2.1 Patientenvorbereitung – 37 Nahrungskarenz, Medikamenteneinnahme, Rauchen – 37 Gerinnungsstatus – Laboruntersuchungen – 37 Lungenfunktion/Blutgasanalyse – 38 Venenzugang – O2-Zufuhr – 38 Angehörige – 38 3.2.2 Kontraindikationen – 39 3.2.3 Prämedikation – 39 Sedierung – 39 Vorbereitungen bei obstruktiven Erkrankungen – 40 Notfallausrüstung – 40 Der »schwierige« Patient – 40 3.2.4 Monitoring – 40 3.2.5 Lokalanästhesie – 41 3.2.6 Untersuchungsablauf – 42 Personalbedarf – 43 Schutzkleidung – 43 Apparative Vorbereitung – 43 Funktionsfähigkeit des Bronchoskops – 44 Intubationsweg nasal/oral – 44 Inspektion – 45 Applikation von Sog – 45 Kontrollen vor Extubation – 45 Zugangsweg Tubus – 46

3.2.7 Methoden der Probengewinnung – 47 Bronchiale Biopsie – 47 Transbronchiale Biopsie (TBB) – 48 Flexible Nadelbiopsie – 50 Zytologiebürste – 52 Katheter – 52 Bronchoalveoläre Lavage – 53 Bronchialspülung – 54 3.2.8 Bildgebung während der Bronchoskopie – 55 EBUS-Sonde mit Ballonkatheter – 55 Punktionsbronchoskop – 56 Sonden-EBUS zur Katheterplatzierung – 57 Durchleuchtung – 58 Elektromagnetische Navigation (ENB) – 59 3.2.9 Nachbereitung des Patienten – 60

3.3

Starre Bronchoskopie – 60

3.3.1 Anästhesie – 60 3.3.2 Intubationsverfahren – 62 Traditionelle Intubation – 62 Intubation mit Laryngoskop – 62 Kamerageführte Intubation – 63 3.3.3 Instrumentierung – 64 Starre Bronchoskopie – 64 Kombiniert starr-flexible Bronchoskopie

– 64

3.4

Interventionelle Verfahren – 65

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8

Debridement/Dilatation – 65 Laserkoagulation – 66 Argon-Plasma-Koagulation – 67 Elektrische Hochfrequenztherapie – 69 Kryotherapie – 71 Photodynamische Therapie – 72 Brachytherapie – 73 Stent-Implantation – 75 Stent-Auswahl – 75 Technik der Stent-Implantation – 76 Komplikationen und Risiken im Rahmen der Stent-Implantation – 77 Komplikationen nach Stent-Implantation – 78 Flexibel positionierbare Stents – 80 Starr positionierbare Stents – 81 Literatur – 85

33 3.1 · Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen

Die von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) herausgegebenen Empfehlungen werden im Literaturanhang aufgeführt. Die Ausführungen hier orientieren sich an diesen Publikationen und ergänzen das Thema durch Erfahrungen einer klinisch orientierten, spezialisierten Bronchologie-Einheit.

3.1

Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen

Eine Erfolgsvoraussetzung für jede endoskopisch tätige Einheit ist ein eingespieltes Team. Die geübte Interaktion zwischen Untersucher und Assistenz spart Zeit und schafft eine produktive Atmosphäre. Hingebungsvolle Pflege des Instrumentariums mit hoher Sachkompetenz spart Reparaturkosten. An dieser Stelle ist auch wichtig zu erwähnen, dass ein regelmäßiges Notfalltraining im gesamten involvierten Team nicht nur Vorschrift, sondern auch dem Patienten geschuldet ist.

3.1.1 Aufklärung – Einverständniserklärung

Für die Aufklärung zur vorgesehenen Untersuchung existieren vorgedruckte Standardbögen, deren Nutzung empfohlen wird. Wird ein Patient dem Facharzt zugewiesen, kann davon ausgegangen werden, dass die Indikation und Natur der Untersuchung zwischen Patient und zuweisendem Arzt bereits erörtert wurde. Unter diesen Umständen kann die formale Aufklärung am Untersuchungstag erfolgen. Für stationäre Patienten wird gefordert, die Aufklärung und das Einholen des Einverständnisses am Vortag der Untersuchung zu dokumentieren. Hierzu wird der Aufklärungsbogen mit dem Patientennamen versehen und dem Betroffenen ausgehändigt. Das anschließend erforderliche Gespräch wird mit einigen Notizen über die Besonderheiten im dafür vorgesehenen Feld dokumentiert, Patient und Arzt unterschreiben mit Datumsangabe. Ein angemessener Zeitraum für diese Vorinformation ist in der Untersuchungsplanung erforderlich. Selbstverständlich muss das Arzt-Patienten-Gespräch vor der Applikation jeglicher Sedativa erfolgen. Ambulante Patienten müssen zum Risiko der Sedierung und des Medikationsüberhangs (insbesondere nach Midazolam-Gabe) nach der Untersuchung schriftlich aufgeklärt werden. Das Führen eines Fahrzeuges am Untersuchungstag ist ausdrücklich untersagt. Gegebenenfalls kann die Untersuchung nur durchgeführt werden, wenn der Patient mit der Abgabe seiner Autoschlüssel einverstanden ist, da nach der Untersuchung für unbestimmte Zeit und für den Untersucher nicht fassbar eine Beeinträchtigung der Bewusstseinslage vorliegen kann. Eine Begleitung bis in die Wohnung nach einer Untersuchung unter Sedierung muss sichergestellt werden, notfalls ist der Taxifahrer zu instruieren.

Im Notfall ist keine Aufklärung möglich. Daher ist die sorgfältige und ausführliche Dokumentation der vorliegenden Bedingungen zwingend.

3.1.2 Dokumentation

Ein wichtiger Bestandteil einer jeden Untersuchung ist die Dokumentation. Dies beschränkt sich nicht auf den erhobenen Befund. Schriftlich und in übersichtlicher Form sollten aus dem Dokument folgende Daten hervorgehen: die Indikation, das Risikoprofil (eingeschränkter Gasaustausch, Gerinnungsparameter), verabreichte Medikamente, der Befund, eine Verdachtsdiagnose, die Art und Anzahl der entnommenen Proben, Komplikationen, zu beachtende Anordnungen nach der Untersuchung und möglicherweise auch weitere Empfehlungen. EDV-gestützt ist dies ohne großen Aufwand in Form eines vorbereiteten Untersuchungsprotokolls zu leisten, in das jeweils die aktuellen Informationen eingefügt werden müssen. Entsprechende Software ist kommerziell erhältlich, kann aber auch selbst zusammengestellt werden. Attraktiv ist durch die digitale Bildverarbeitung die Inkorporation von Abbildungen, die die verbale Befundbeschreibung wirkungsvoll unterstützen (. Abb. 3.1). Einzelbilder jedoch können dreidimensionale Verhältnisse oft nur unzureichend wiedergeben. Hier bietet sich die Anfertigung eines kurzen Videofilms an, zumindest aber die Aufzeichnung des Befundes anhand eines Schemas des Bronchialbaums (. Abb. 3.2). Die Dokumentation ist »zeitgerecht« zu erstellen, am besten unmittelbar nach Beendigung der Untersuchung. Die Übermittlung der Biopsieergebnisse kann, sobald verfügbar, mit Empfehlungen erfolgen, die auf dem Ergebnis basieren.

3.1.3 Endokarditisprophylaxe

Auf diesem Gebiet ändern sich Standardempfehlungen häufig. Die jüngsten Empfehlungen halten sich mit der antimikrobiellen Prophylaxe deutlich zurück. Für die flexible Bronchoskopie wird eine Endokarditisprophylaxe nur für das Hochrisikoklientel verlangt: Patienten mit einer Herzklappenprothese, mit einem kongenitalen zyanotischen Vitium und vormals an Endokarditis Erkrankte. Die Bronchoskopie verursacht zwar nicht selten einen Temperaturanstieg im engen Zusammenhang mit der Untersuchung (meist nach 8 h, bei 5–10% der Probanden, häufiger bei Kindern), dies wird jedoch auf eine Zytokinfreisetzung zurückgeführt. Der Nachweis einer Bakteriämie wird in Studien für die flexible Bronchoskopie mit einer Häufigkeit von 0,7% angegeben und tritt innerhalb der ersten Stunde auf. Die starre Bronchoskopie dagegen verlangt eine Prophylaxe auch für Patienten mit einem erhöhten Risiko für

3

34

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3

. Abb. 3.1. Beispiel eines EDV-gestützen Untersuchungsprotokolles mit Abbildungen

35 3.1 · Für alle thorakalen Endoskopien relevante Voraussetzungen

. Abb. 3.2. Mittels vorgefertigtem Stempel erzeugtes Bronchialbaumschema mit Markierung eines exophytisch wachsenden Tumors im Aufzweigungsbereich des linken Hauptbronchus

eine Endokarditis: angeborene Herzfehler, erworbene Herzklappenfehler, operierte Herzfehler mit Restbefund, Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz und die hypertroph obstruktive Kardiomyopathie. Die neusten Empfehlungen der American Heart Association (2007) sehen auch für die Hochrisikopatienten nur eine einmalige Gabe von Amoxicillin (2 g) vor (. Tab. 3.1).

3.1.4 Qualitätskontrolle

Qualitätsüberprüfungen sind in den Stand gesetzlicher Forderungen aufgestiegen. In der Qualitätskontrolle vereinigen sich Effizienznachweis und die Möglichkeit, Versorgungsqualität und Ökonomisierung auf dem Prüfstand zu halten. Dieser offiziellen Seite einer eingeforderten Qualitätskontrolle steht das Instrument der Überprüfung und Verbesserungsmöglichkeit der eigenen Leistung gegenüber. Nur durch die Dokumentation der erreichten Ziele ist ein Maßstab an die eigene Arbeit zu legen, sind Stärken und Schwächen aufzuzeigen und Gebiete zu definieren, auf denen besondere Anstrengungen und Ideen investiert werden müssen.

In den Empfehlungen zur flexiblen Bronchoskopie gibt es bisher nur einen Richtwert, der numerisch festgelegt ist. Endoskopisch sichtbare Prozesse sollten durch die Zangenbiopsie mit einer Trefferquote von mindestens 80% gewebetypisiert werden. Neben der Erfolgskontrolle ist jedoch auch die sorgfältige Aufarbeitung von Komplikationen für die Sicherung der Arbeitsqualität erforderlich. In jedem Falle zu fordern ist in diesem Zusammenhang, die unmittelbar während des Untersuchungszeitraums auftretenden Ereignisse zu erfassen. Die Aufarbeitung von Spätkomplikationen ist wünschenswert, jedoch mit einem hohen Organisationsaufwand verbunden. Die elektronische Datenverarbeitung und ubiquitäre Verfügbarkeit von Rechnern macht es möglich, die Aufgabe der Qualitätskontrolle mit überschaubarem Aufwand zu bewältigen. Sie gehört zwar zu den ungeliebten »Verwaltungsaufgaben«, zeigt jedoch in der Auswertung unmittelbare Konsequenzen für die eigene Tätigkeit auf und wird dadurch für den Arbeitsalltag relevant.

3.1.5 Probenverarbeitung

Für alle Materialien ist die exakte Kennzeichnung wesentlich. Hierzu gehören der Name des Patienten und der Probenort. Um Verwechslungen zu vermeiden, ist die Verarbeitung der Gewebeproben unmittelbar nach der Untersuchung und vor Beginn der nächsten zu fordern. Eine Gegenkontrolle vor Ablage in der Versandtasche sollte in die Routine eingefügt werden. Dazu gehört die Frage: Sind alle Proben gekennzeichnet und auf dem Anforderungsschein korrekt zugeordnet?

Aufbereitung Zangenbiopsien. Die Proben werden in Formalin abge-

schüttelt, die Zange vor Wiedergebrauch mit Wasser abgespült. Nadelaspirate. Die Probe wird auf bereits mit Namen be-

schriftete Objektträger ausgeblasen und -gestrichen, anschließend luftgetrocknet und zur zytologischen Evaluation weitergeleitet. Gewebsbröckel werden in Formalin zur

. Tab. 3.1. Endokarditisprophylaxe für die Bronchoskopie Hohes Risiko (vor allem Bronchoskopien)

Erhöhtes Risiko (nur vor starren Bronchoskopien)

30 min vor dem Eingriff und erneut 6–8 h später

Einmalgabe 30 min vor dem Eingriff

Ampicillin 2 g i.v. + Gentamycin 1,5 mg/kg KG (maximal 120 mg)

Amoxycillin 2 g (<70 kg KG) bzw. Amoxycillin 3 g (>70 kg KG)

Alternativ 30 min vor dem Eingriff und erneut 12 h später

1 h vor dem Eingriff

Vancomycin 1 g i.v. + Gentamycin 1,5 mg/kg KG (maximal 120 mg)

Vancomycon 1 g i.v.

3

36

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

histologischen Untersuchung asserviert. Es sollte ausreichendes Material für mindestens 6 Objektträger gefördert werden. Im Einzelfall gilt die Absprache mit dem beteiligten Pathologen. Für Spezialfärbungen können sowohl mehr Ausstriche als auch alkoholfixierte Objektträger oder solche mit Spezialbeschichtung die Ausbeute fördern.

3

Bürstenzytologie. Die ausgefahrene Bürste wird über den Objektträger ausgestrichen oder gerollt. Es sollte ausreichend Material für 6 Ausstriche entnommen werden. Alternativ oder zusätzlich kann die Bürste in Alkohol ausgespült werden, die Zellen werden anschließend als Zytozentrifugat beurteilt. Bronchialsekret. Ist die mikrobielle Analyse gewünscht, wird das Sekret in einem sterilen Röhrchen aufgefangen und beschriftet weitergeleitet. In diesem Fall ist auf einen zügigen Transport zum entsprechenden Labor zu achten. Proben, die 6 h und mehr auf dem Transportweg zubringen, sind in den meisten Fällen nicht mehr aussagekräftig. In Spezialfällen lohnt sich die Rücksprache mit dem Mikrobiologen vorab (anaerobe Erreger, virologische Untersuchungen), um eine optimale Ausbeute zu gewährleisten. Zu speziellen infektiologischen Fragestellungen, insbesondere Erregerquantifizierung und Einsatz »invasiver Untersuchungsverfahren« 7 Kap. 5.1.3. Soll eine zytologische Fragestellung bearbeitet werden, wird die Probe in Alkohol fixiert (gleiche Menge, d. h. 50%) oder zytozentrifugiert (s. u.). Bronchoalveoläre Lavage (BAL). Die Menge der rückgewonnenen Flüssigkeit (s. u.) wird notiert. Schleimflocken werden durch eine sterile Gaze abfiltriert. Findet sich das verarbeitende Labor nicht vor Ort, stehen 2 Bearbeitungsmöglichkeiten zur Auswahl. Das Material kann in Alkohol fixiert werden (gleiche Mengen, d. h. 50%) oder mittels Zytozentrifuge verarbeitet werden (. Abb. 3.3). Hierdurch wird das zelluläre Material als Film auf Objektträger kon-

. Abb. 3.4. Objektträger nach Zytozentrifugation

zentriert, diese können luftgetrocknet dem Pathologen zugesandt werden (. Abb. 3.4). Für längere Transporte, beispielsweise per Post, gibt es weitere spezielle Transportmedien, die das Zellmaterial optimal konservieren. Auch hier gilt: Absprache mit dem beteiligten Labor zahlt sich aus.

On-site-Zytologie (ROSE) Großes Ärgernis widerfährt dem Untersucher in regelmäßigen Abständen, wenn der Pathologe aus mühsam gewonnenen zytologischen Proben keine eindeutige Diagnose liefern kann. Die eleganteste und für den Patienten angenehmste Lösungsmöglichkeit ist die Schnellfärbung der Ausstriche neben dem Untersuchungstisch, so dass der Pathologe untersuchen kann, ob das Material bereits diagnostisch ist. Dieses Verfahren, im internationalen Sprachgebrauch ROSE (»rapid on site evaluation«) genannt, wird von allen Nutzern als große Hilfe zur Steigerung der Probenausbeute beurteilt. Dem Patienten und dem Budget wird eine Nachuntersuchung erspart. In praxi steht ROSE nur in Zentren mit einem großen pathologischen Labor zur Verfügung, da die Anforderung an die Personalausstattung, um Besuche des Pathologen in der Endoskopie zu ermöglichen, den Rahmen kleinerer Institute sprengt. Eine Abhilfe kann hier die zunehmende Breitbandvernetzung der Arbeitsstellen untereinander liefern. Ein Mikroskopieplatz mit Videoanbindung kann zum entsprechenden Zeitpunkt mit einem pathologischen Arbeitsplatz verbunden werden. Die Schnellfärbemethode muss von den Endoskopiemitarbeitern beherrscht werden, so dass vorbereitete Ausstriche dem Pathologen unter dem Mikroskop zur Auswertung per Fernzugriff bereitgestellt werden. Eine Direktive – das Material ist geeignet oder nicht – bestimmt so den weiteren Untersuchungsablauf.

Zur Frage der Imprintpräparate

. Abb. 3.3. Zytozentrifuge zur Aufbereitung von BAL-Material. Die Zellen setzen sich als dünne Schicht auf den Objektträgern ab. Diese werden luftgetrocknet

Der diagnostische Zugewinn durch die Anfertigung von Imprintpräparaten ist ausreichend belegt. Die Technik ist einfach. Entnommene Gewebeproben werden vor ihrer Fixierung in Formalin mit einer Pinzette auf einem Objektträger abgestrichen (. Abb. 3.5). Die so gewonnenen zytologischen Präparate (pro Lokalisation sind 6 Ausstriche für

37 3.2 · Flexible Bronchoskopie

Der Untersucher ist für die Indikationsstellung und die Überprüfung von Kontraindikationen verantwortlich. Sollten sich zwischen der Meinung des zuweisenden Arztes und der des Untersuchers Diskrepanzen ergeben, ist unter Einbeziehung des Patientenwillens eine Abstimmung anzustreben. Eine Bronchoskopie ist nicht nur dann abzulehnen, wenn eine Kontraindikation besteht, sondern auch, wenn aus dem zu erwartenden Ergebnis keine therapeutische Konsequenz erwächst.

3.2.1 Patientenvorbereitung

Nahrungskarenz, Medikamenteneinnahme, Rauchen . Abb. 3.5. Biopsiematerial wird mit Hilfe einer Pinzette auf Glasobjektträgern ausgestrichen, bevor es in Formalin fixiert wird. Die Objektträger werden luftgetrocknet

eine ausreichende Beurteilbarkeit erforderlich) werden zusätzlich begutachtet. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist bei endoskopisch sichtbaren Läsionen, deren Diagnoserate per se über 80% liegt, fraglich. Deutlich geringere Diagnoseraten haben transbronchial entnommene Proben bei peripher lokalisierten Herden. Hier liegt das eigentlich verbesserungsbedürftige Feld. Imprintpräparate werden daher in unserer Klinik routinemäßig von peripher gewonnenen Gewebeproben angefertigt. Die diagnostische Trefferquote erhöht sich dadurch um 7–10%. Eigene Erfahrungen zeigen jedoch, dass eine Verbesserung der diagnostischen Aussage nur zu verzeichnen ist, wenn Gewebeprobe und zytologischer Abstrich von verschiedenen Pathologen begutachtet werden. Möglicherweise ist die beobachtete erhöhte Diagnoserate das Resultat einer Doppeltbegutachtung und nicht vom Verarbeitungsmodus abhängig. Zu diesem Themenkomplex existieren keine aussagekräftigen Daten. Die Beobachtung einer Ergebnisverbesserung durch die Beteiligung zweier Beurteiler ist ein generell akzeptiertes Phänomen (z. B. Mammographiebeurteilung, inzwischen für die Vorsorge standardgemäß festgelegt). Wie weit eine Doppelbegutachtung generell in die medizinische Befundung Eingang finden kann, ist nicht zuletzt eine Frage der dafür aufzuwendenden Mittel.

3.2

Flexible Bronchoskopie

Dieses Verfahren ist in mehr als 95% der Fälle problemlos in Lokalanästhesie mit oder ohne Sedierung, selten mit spezieller Prämedikation durchführbar. Routinemäßiger Einsatz einer Narkose für die Bronchoskopie ist ebenso wenig erforderlich wie die regelmäßige Verwendung eines Trachealtubus zur Untersuchung.

Zur Vermeidung der Regurgitation von Mageninhalt während der Untersuchung wird eine Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz von 4–6 h empfohlen. Diese Regel sollte modifiziert werden für Patienten, bei denen eine Gastroparese erwartet werden kann (Diabetiker). Ist lediglich eine geringe Menge Flüssigkeit getrunken worden, kann die Karenzzeit auch verkürzt werden. Die Empfehlungen der British Thoracic Society geben hier 2 h an. Die Eigenmedikation, insbesondere Blutdruck- und Schmerzmedikamente oder Antikonvulsiva, sollten jedoch 2–3 h vor der Untersuchung mit etwas Wasser eingenommen werden. Manche Patienten bedürfen des Hinweises, Medikamente zur Senkung des Blutzuckerspiegels vor der Bronchoskopie wegzulassen. Inhalative Medikamente können ohne Restriktion auch noch kurz vor der Untersuchung appliziert werden. Rauchen vor der Bronchoskopie erschwert die Untersuchungsbedingungen durch eine Steigerung der Reagibilität. Auf diese Tatsache sollten aktive Raucher hingewiesen werden. Generell kann in dieser Patientengruppe mit mehr Husten während der Untersuchung sowie einem höheren Sedierungsbedarf gerechnet werden.

Gerinnungsstatus – Laboruntersuchungen Blutungen nach Interventionen stellen eine potenziell gefährliche Komplikation dar. Vorkehrungen zur Vermeidung einer bedrohlichen Blutung müssen in die Vorbereitungsroutine einbezogen werden. Bestimmte Patientengruppen neigen zu Blutungen nach Biopsien: Zu ihnen gehören insbesondere solche mit einer Urämie oder Anämie, fortgeschrittener Leberzirrhose, Patienten unter immunsuppressiver Therapie, mit pulmonaler Hypertonie und – besonders wichtig – mit einer hämorrhagischen Diathese. Vor einer Bronchoskopie mit transbronchialen Probeentnahmen ist der Gerinnungsstatus zu erheben, Voraussetzungen sind eine INR <2,5 (Quick >60%) sowie Thrombozyten >50/nl. Eine orale Antikoagulationstherapie muss auch vor endobronchialen Biopsien im einsehbaren Bereich abgesetzt werden. Heparin kann bis zu 12 h zuvor appliziert werden, bei niedermolekularem beträgt die Karenzzeit

3

38

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

24 h. Aspirin in der Vormedikation ist selbst zur transbronchialen Gewebegewinnung nicht länger eine Kontraindikation. Clopidogrel und andere Thrombozytenaggregationshemmer sollten dagegen 10 Tage abgesetzt sein. Handelt es sich um einen Patienten ohne anamnestische Hinweise auf eine Gerinnungsstörung und ohne gerinnungshemmende Medikation, kann eine Bronchoskopie mit Gewebsentnahme im einsehbaren Bereich auch ohne die Überprüfung des Gerinnungsstatus durchgeführt werden. Ist im Notfall (Vena-cava-superior-Syndrom, drohender Verschluss großer Atemwege) eine baldmögliche Diagnose gefordert, kann im Fall einer Gerinnungsstörung bronchiale Spülflüssigkeit zur zytologischen Analyse entnommen werden oder eine sensibel gewonnene Bürstenzytologie weiterhelfen (7 Kap. 3.2.7). Sonstige Laboruntersuchungen sind nicht obligat.

Checkliste: Obligate Voruntersuchungen 4 Aktuelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen (bei aktiven Erkrankungen nicht älter als 14 Tage) 4 Computertomographie bei Verdacht auf einen malignen Prozess und vor transbronchialen Biopsien 4 Gerinnungsparameter für Patienten mit hämorrhagischer Diathese und vor transbronchialer Biopsie 4 DGP: EKG aus den letzten 14 Tagen 4 DGP: Spirometrie und Blutgasanalyse aus den letzten 14 Tagen

Lungenfunktion/Blutgasanalyse Eine Lungenfunktion oder Blutgasanalyse nicht älter als 14 Tage fordern die Empfehlungen der DGP obligat zur Einsicht vor Beginn einer Bronchoskopie. Risikopatienten mit einer die Untersuchung einschränkenden ventilatorischen Insuffizienz sind im Vorgespräch bereits zu identifizieren. Information über die Sauerstoffsättigung erhält der Untersucher über das obligate Monitoring. Anzumerken ist jedoch, dass Patienten mit einer CO2-Retention empfindlicher auf eine Sedierung reagieren und leichter in eine Atemdepression gelangen können. Klinisch sind diese Patienten nicht zu identifizieren. Gegebenenfalls sollte nach Einschätzung des Untersuchers eine Blutgasanalyse durchgeführt werden.

Venenzugang – O2-Zufuhr Alle zu bronchoskopierenden Patienten erhalten vor der Untersuchung und auch vor der Applikation des Lokalanästhetikums einen Venenzugang, von dessen einwandfreier Funktion sich der Untersucher zu überzeugen hat. Nicht nur ist die Gabe von Sedativa hierdurch möglich, es handelt sich auch um eine wichtige Voraussetzung zur prompten Behandlung im Notfall. Die Sauerstoffinsufflation ist ebenfalls eine obligate Voraussetzung zur Untersuchung. In der Praxis hat sich

. Abb. 3.6. Eine höhere FiO2 kann erreicht werden, wenn die Bronchoskopie unter Anwendung einer Sauerstoffmaske durchgeführt wird

eine Schaumstoffsonde zur nasalen Applikation bewährt, die Sauerstoff (Ausgangsfluss 2 l/min) über ein Nasenloch appliziert, das nicht zur Intubation benutzt wird. Ist die Sauerstoffversorgung des Patienten prekär, kann auch eine Sauerstoffmaske mit einer Perforation für den Gerätezugang angelegt werden (. Abb. 3.6). Mit dieser Methode ist eine höhere FiO2 zu erreichen.

Angehörige Ambulante Patienten werden häufig durch Angehörige begleitet. Zunächst ist darauf zu achten, dass das Anamnesegespräch mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten in Anwesenheit des Angehörigen geführt wird. Gelegentlich ergibt sich die Frage, ob ein Angehöriger der Endoskopie beiwohnen kann. In Fällen erschwerter Verständigung bei der Bronchoskopie eines der deutschen Sprache nicht mächtigen Probanden oder bei Kindern sowie geistig Behinderten ist die Vermittlung durch Dritte erwünscht. Auch sonst ist der emotionalen Unterstützung des Patienten durch die Untersuchung hindurch nichts entgegenzusetzen, falls er dies wünscht. Tipps

Während der Untersuchung muss der Begleiter bei eigenen Befindlichkeitsstörungen frühzeitig und selbstständig Gegenmaßnahmen ergreifen können – das Augenmerk des Personals muss dem Patienten gewidmet bleiben. Entsprechende Instruktionen sollten vorab erfolgt sein. Die emotionale Belastung durch Befunde bedrohlichen Ausmaßes während der Bronchoskopie sollte im Vorfeld in Erwägung gezogen werden.

Nicht unterstützt wird die Anwesenheit Unbeteiligter während der Durchleuchtung oder im Falle einer möglichen Übertragung multiresistenter Keime (z. B. MRSA).

39 3.2 · Flexible Bronchoskopie

3.2.2 Kontraindikationen

3.2.3 Prämedikation

Absolute Kontraindikationen für eine Bronchoskopie existieren nicht. Auch bei schwerster Beeinträchtigung ist eine endoskopische Untersuchung vertretbar, wenn durch den Eingriff eine therapeutische Maßnahme möglich wird, die anders nicht zu erreichen ist. Relative Kontraindikationen insbesondere für diagnostische Eingriffe müssen jedoch beachtet werden. Kontraindiziert sind diagnostische bronchoskopische Untersuchungen bis zu 4 Wochen nach frischem Herzinfarkt. Reflektorische Reaktionen auf die Reizung des Rachens und Kehlkopfbereiches zusammen mit einem möglichen Abfall des Sauerstoffpartialdruckes und die erhöhte Bereitschaft des Myokards für Arrhythmien können in dieser Situation häufiger zu rhythmusbedingten Zwischenfällen führen. Ist die Untersuchung dringend indiziert, ist unter diesen Voraussetzungen ein zusätzliches EKG-Monitoring angebracht. In den Empfehlungen der DGP wird ein EKG aus den letzten 14 Tagen vor der Untersuchung zum Ausschluss eines Infarktes gefordert. Aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung kann hierauf unserer Meinung nach verzichtet werden. Die manifeste respiratorische oder schwerere kardiale Dekompensation setzt ein Abwägen der mittels Endoskopie zu erreichenden Ziele voraus. Zwischenfälle während der Untersuchung oder auch Auswirkungen der Sedierung treten in dieser Patientengruppe häufiger auf. Ebenso streng muss die Indikationsstellung sein für Individuen, deren Sauerstoffpartialdruck auch unter Substitution unter 50 mmHg liegt. Ist eine BAL die Methode der Wahl, hier eine therapeutisch relevante infektiologische Information zu erhalten, sollte die Untersuchung unter Intensivbedingungen (Intubationsbereitschaft) erfolgen. Die CO2-Retention (pCO2 über 50 mmHg) muss auf dem Hintergrund der Vorerkrankungen evaluiert werden. Im Rahmen einer Pneumonie muss eine CO2 Retention als Parameter für eine unmittelbar lebensbedrohliche Komplikation gewertet werden. Hier kann eine Bronchoskopie ohne Intubationsbereitschaft nicht erfolgen. Handelt es sich um eine COPD als Verursacher, kann eine Hyperkapnie mit der bereits erwähnten Vorsicht bei der Sedierung (7 Kap. 3.2.1) toleriert werden. Bei diesen Patienten kommt einer therapeutischen Lavage ggf. zur Sekretmobilisation besondere Bedeutung zu, da der Eingriff zu einer Besserung nach erfolgloser Pharmakotherapie führen kann. Bei unkooperativen Erwachsenen ist die Endoskopie in Lokalanästhesie kontraindiziert. Nicht nur führt eine unangenehme Untersuchung zu unguten Gefühlen bei Patient und Untersuchungspersonal, »Kampfbronchoskopien« verhindern auch adäquate Probengewinnung und können zu kostspieligen Defekten am Gerät führen (Bissquetschungen).

Auf eine generell vorab applizierte Prämedikation wird im Allgemeinen verzichtet. Die Patienten sollen jedoch ihre Eigenmedikation möglichst 2–3 h vor dem Untersuchungstermin mit etwas Wasser einnehmen, ebenfalls ihre Inhalationstherapie wie üblich durchführen (7 Kap. 3.2.1). Unter bestimmten Gesichtspunkten ist eine Prämedikation jedoch nützlich. Übermäßige Sekretbildung beispielsweise behindert endosonographische Ballonkatheteruntersuchungen, da der Katheter den Arbeitskanal blockiert und die Sogfunktion ausfällt. Ein Medikament zur Reduktion der Sekretion (Anticholinergikum Atropin, 0,5 mg s.c. oder i.m. 30 min vor der Untersuchung) fördert den Untersuchungsablauf durch bessere Sicht. Bei einem therapierten Glaukom muss nicht auf Atropin verzichtet werden, vorausgesetzt, die Glaukommedikation wird konsequent angewandt. Überdies ist jedoch die früher regelmäßig applizierte Gabe von Atropin für die Standardbronchoskopie verlassen worden, da für in Kauf genommene Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Tachykardie keine nachweisbaren Vorteile aufgezeigt werden konnten. Ist bekannt, dass eine erhebliche bronchiale Überempfindlichkeit vorliegt oder unstillbares Husten, kann die Prämedikation mit Hydrocodon (Dicodid, 15 mg s.c. 45 min zuvor) und die Gabe von Prednisolon 50 mg am Vorabend oral eine deutlich bessere Untersuchungsführung ermöglichen.

Sedierung Zur Sedierung hat sich allgemein, falls vom Patienten gewünscht und vom Untersucher für angemessen erachtet, die Gabe von Midazolam (Dormicum) i.v. auf der Untersuchungsliege unter Kontrolle von Puls und Sättigung langsam bis zur gewünschten Sedierungstiefe eingebürgert. Zu berücksichtigen ist: die Wirkung tritt im Zeitraum von Minuten ein. Für die Benzodiazepine existiert ein verlässliches Antidot, Flumazenil (Anexate®). Eine Überdosierung kann so aufgefangen werden. Die Halbwertszeit des Antidots unterschreitet jedoch die des Midazolams, so dass eine Zweitgabe notwendig werden kann (Überwachung!). Midazolam hat das früher übliche Valium wegen seiner kürzeren Halbwertszeit ersetzt. Die Patienten sind schneller wieder transportfähig. Anders als Diazepam verursacht Midazolam eine in der Ausprägung schwer einzuschätzende retrograde Amnesie. Die Beeinträchtigung des Patienten ist durch den Untersucher nicht erkennbar. Daher betonen wir für ambulante Patienten die ausführliche Aufklärung zur Sedierung (7 Kap. 3.1.1) und die sorgfältige Überprüfung des »Kompetenzzustandes« vor Antritt der Heimfahrt (7 Kap. 3.2.9) Eine Intensivierung der Sedierung bei sehr empfindlichen Patienten kann durch fraktionierte Gabe des Hypnotikums Propofol (Disoprivan®) erfolgen. Hier ist der Wirkeintritt unmittelbar, klingt aber auch schnell ab, eventuell wird während der Untersuchung eine Nachinjektion erfor-

3

40

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

derlich. Eine Antagonisierung dieses Wirkstoffes ist nicht möglich. Die Applikation dieses Medikamentes vom NichtAnästhesisten birgt jedoch bisher erhebliche potenzielle juristische Konsequenzen im Komplikationsfall. Wichtig ist die Aufzeichnung des Blutdruckes zusätzlich zu den üblichen überwachten Parametern unter der Anwendung von Disoprivan und die Anwesenheit eines zweiten, intensivmedizinisch geschulten Arztes, der ausschließlich die Sedierung überwacht.

zelfällen sollte bei überempfindlichen Patienten der Einsatz von Pethidin (Dolantin), Hydrocodon (Dicodid) oder Atropin vor der Untersuchung geprüft werden. Salbutamol kann auch als wässrige Lösung während oder zum Abschluss der Untersuchung direkt in die Bronchien appliziert werden (15 Tr. Salbutalmol-Lösung in 10 ml physiologischer Kochsalzlösung in 2-ml-Portionen).

! Cave

Selbstverständlich muss in den Endoskopie-Räumlichkeiten ein Notfallkoffer und ein Defibrillationsgerät leicht erreichbar sein. Die Funktionsfähigkeit der Ausrüstung ist regelmäßig zu überprüfen. Geräteeinweisungen und Notfalltraining sind Voraussetzungen zum kompetenten und effektiven Auffangen von Komplikationen.

Sämtliche Verpackungsformen für Propofol sind nur für Anwendung an einem einzigen Patienten bestimmt. Reste müssen nach Ende der Anwendung am einzelnen Patienten verworfen werden. Propofol muss nach Entnahme aus der Verpackungsform, Ampulle oder Durchstichflasche, innerhalb von 6 Stunden verbraucht werden. Befüllte Spritzen müssen nach Überschreiten dieser Frist verworfen werden. Bei Anwendung über Perfusoren müssen Spritze und Infusionsbesteck spätestens nach 12 Stunden samt etwaiger Restmengen Propofol verworfen werden.

Der Untersucher wird mit wenigen Medikamenten, mit deren Umgang er sich hinlänglich vertraut und mit denen er reichlich Erfahrung gemacht hat die besten Ergebnisse erzielen. Wünsche und Ängste des Patienten verdienen, ernst genommen zu werden. Besonders in Fragen der Sedierung ist der Patientenwille miteinzubeziehen. Zusätzlich ist anzumerken: für die Verabreichung aller in diesem Lehrbuch genannten Pharmaka ist allein der Anwender verantwortlich, der sich über Produkt- und Fachinformation ausreichend zum sicheren Einsatz der einzelnen Substanzen kundig machen muss. ! Cave In einer großen Erhebung zu Zwischenfällen im Rahmen der Bronchoskopie konnte die Sedierung und die unzulängliche Reaktion auf eine Atemdepression als häufige Ursache der seltenen Todesfälle im Zusammenhang mit der Untersuchung als ursächlich nachgewiesen werden. Neben dem sorgfältigen und geduldigen Umgang mit der Sedierung ist das Training des Teams in Reanimationsmaßnahmen ein zusätzliches Muss.

Notfallausrüstung

Der »schwierige« Patient Wie erkenne ich den »schwierigen« Patienten? 4 Obstruktive Atemwegserkrankung in der Vorgeschichte 4 Hinweis auf hartnäckigen Husten im Vorgespräch 4 Aktiver Raucher 4 Angespannte psychische Disposition 4 Schwierige oder abgebrochene Voruntersuchung

Maßnahmen für eine erfolgreiche Bronchoskopie beim »schwierigen« Patienten 4 Angst und Bedenken im Vorgespräch ausführlich berücksichtigen 4 Falls eine Vorbereitung mit Prednisolon sinnvoll erscheint, Untersuchungstermin verschieben 4 Prämedikation bedenken 4 Ruhige Vorbereitungs- und Untersuchungsatmosphäre schaffen 4 Sedierung unter Berücksichtigung der O2-Sättigung ausreichend dosieren, nicht »hinterherlaufen« 4 Zügige Untersuchungstechnik 4 Salbutamolinstillation gegen unstillbaren Husten nutzen

Vorbereitungen bei obstruktiven Erkrankungen Probanden mit Asthma oder asthmatischer Komponente der COPD bedürfen einer besonderen Vorbereitung, um Bronchospasmen als Reaktion auf den eingeführten Fremdkörper und die sonstige Manipulation in den Atemwegen zu verhindern. Besonders bei dieser Patientengruppe ist auf die ausreichende prophylaktische inhalative Dosierung von ß2-Mimetika vor der Untersuchung zu achten. Prednisolon (Decortin) sollte am Vortag und Untersuchungsmorgen (je 50–100 mg) verabreicht werden. Dies ist ebenfalls ratsam bei Kenntnis von kräftigem Hustenreiz oder bereits problematischer Voruntersuchungen. In Ein-

3.2.4 Monitoring

Als Mindestmonitoring ist bei der flexiblen Bronchoskopie die Pulsoximetrie gefordert. Die Sauerstoffsättigung sollte einen Wert von 90% nicht unterschreiten, ggf. ist die Flussrate der nasalen Sauerstoffsubstitution zu erhöhen (. Abb. 3.7). Lässt sich schon vor der Untersuchung keine ausreichende Sättigung erzielen, muss die Indikation zur Untersuchung überprüft werden (7 Kap. 3.2.2). Die routinemäßige EKG-Ableitung (Einkanal) ist für Patienten mit instabiler koronarer Herzerkrankung und

41 3.2 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 3.8. Die Inhalationsanästhesie eignet sich sowohl für die orale als auch nasale Intubation; wählt man die nasale Route, dann sollte die Nasenklemme weggelassen und der Patient aufgefordert werden, durch den Mund ein- und durch die Nase auszuatmen

. Abb. 3.7. Ein Monitor zeigt Blutdruck und Sauerstoffsättigung während der Untersuchung an. Wahlweise kann auch ein Einkanal-EKG über diese Ausrüstung abgeleitet werden

hypoxämischen Patienten obligat. Die DGP empfiehlt jedoch den Einsatz einer EKG-Ableitung für alle Bronchoskopien. Für wichtiger erachten wir auch bei der Untersuchung ohne Narkose die Blutdruckmessung, insbesondere unter der Anwendung einer Sedierung. Seit diese Information regelmäßig während der Bronchoskopie abgerufen wird, beobachten wir nicht selten therapiebedürftige Hypotonien sowie auch relevante hypertensive Zustände. Die Kapnographie ist eine elegante, in der Routinebronchoskopie bisher nicht weit verbreitete zusätzliche Möglichkeit des Monitorings. Die O2-Sättigung ist ein unzuverlässiger Parameter, um eine Hypoventilation zu erkennen. Für respiratorisch eingeschränkte Patienten, insbesondere solche mit COPD oder Schlaf-Apnoe, sollte diese Möglichkeit der Messung von CO2 in der Expirationsluft durchgeführt werden, falls die apparative Ausrüstung vorhanden ist.

3.2.5 Lokalanästhesie

Um eine wenig irritierende Passage des Instrumentes an sensiblen Schleimhautoberflächen vorbei zu ermöglichen, hat sich die Anwendung von topischen Lokalanästhetika bewährt. Als Substanzen eignen sich Lidocain (Xylocain) oder Mepivacain (Scandicain). Das Verfahren kann unterschiedlich ablaufen. Die recht empfindlichen Nasen-

schleimhäute können per Spray oder getränktem Tupfer vorbehandelt werden, das zur Verbesserung der Gleitfähigkeit mit dem Gerät eingeführte Lidocain-Gel selbst vermittelt eine wirkungsvolle Oberflächenanästhesie. Eine sorgfältige Rachen- und Stimmbandanästhesie ist die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Untersuchung. Die Betäubung des Rachens kann ebenfalls wahlweise mit Spray, Handvernebler oder durch eine ultraschallbetriebene Inhalation eines Lokalanästhetikums erfolgen (. Abb. 3.8). Durch die Inhalation wird auch der zentrale Bronchialbereich lokal anästhesiert, das Verfahren ist jedoch zeit- und materialaufwändiger. Vergleichende Daten zur Effektivität der unterschiedlichen Methoden existieren nicht. Die empfindlichste Lokalisation stellen die Stimmbänder dar. Sie werden nach Vorführen des Bronchoskops bis zu dieser Position durch gezieltes Besprühen unter Sicht durch das Bronchoskop mit Lokalanästhetikum anästhesiert. Bis zu dieser Stufe wird generell mit einer 4% Lösung gearbeitet. Im Bronchialsystem (2% Lösung) kommen eine direkte Benetzung durch -ml-Aliquots von Lokalanästhetikum oder eine Verneblung durch einen durch den Arbeitskanal eingeführten Sprühkatheter (z. B. Spraykatheter PW-6C-1, Olympus) zur Anwendung. Letztere Methode hat den Vorteil, mit kleineren Volumina auszukommen, braucht aber dafür einen zusätzlichen Arbeitsgang und spezielles Zubehör. Die Oberlappen und der Mittellappen sind erfahrungsgemäß am sensibelsten und bedürfen meist vor der gründlichen Inspektion einer gezielten Betäubung. Dosierung. Kritisch zu beurteilen sind die applizierten Mengen. Zwischenfälle durch toxische LokalanästhetikumSpiegel sind aus der Anfangszeit der flexiblen Bronchoskopie bekannt. Neue Empfehlungen haben aus diesem Grunde eine sehr restriktive Handhabung abgeleitet. Als Obergrenze der verabreichten Menge werden 8,2 mg/kg angegeben, für eine 70 kg schwere Person ergibt das 574 mg. 1 ml einer 2%-Lösung enthalten jedoch schon 20 mg, entsprechend 40 mg bei einer 4%-Lösung. Dies ist besonders

3

42

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

bedenkenswert bei der Verwendung der kommerziell erhältlichen Schleimhautanästhesie per Spray. Es handelt sich um eine 10% Lösung, ein Sprühstoß verabreicht 100 mg Substanz. Die topische Anästhesie für Nase und Rachen (je ein wohlplatzierter Sprühstoß) verbraucht bereits 200 mg, 6 ml 4%-Lösung für die Stimmbänder weitere 240 mg. Es verbleiben zur Betäubung des Bronchialsystems 6–7 ml 2% Lösung! Die DGP-Empfehlungen zitieren eine nochmals um 50% reduzierte Maximaldosis als vom Hersteller verantwortete Obergrenze und 80 mg Gesamtdosis für Patienten über 80 Jahre sowie Herz- und Leberinsuffiziente. Unter diesen Bedingungen wären Bronchoskopien ohne Narkose in diesen Gruppen nicht durchführbar. Die tägliche Praxis zeigt jedoch, dass auch ältere Patienten eine wirkungsvolle Lokalanästhesie gut vertragen, höhere Komplikationsraten ergeben sich in dieser Altersgruppe nicht. Der kontrollierte Umgang und Kenntnis der Grenzdosierungen sind ein wichtiger Bestandteil der Verantwortung des Untersuchers. Die hochkonzentrierte Lösung sollte wenn überhaupt, dann nur sehr sparsam eingesetzt werden. Tipps

Da die Verwendung des 10%-Sprays in der Nase als unangenehm empfunden wird, raten wir lediglich zu einer Applikation im Rachenbereich (maximal 2 Sprühstöße für die Rachenhinterwand).

4 Lokalanästhesie – Lidocain (Xylocain) 2%- und 4%-ige Lösung 4 Für die topische Inhalationsanästhesie Kombination mit – Salbutamol (Sultanol)-Inhalationslösung 0,5% – Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25% LS – Mepivacain (Scandicain)-Gel 2% 4 Medikamente zur intrabronchialen Anwendung – Salbutamol (Sultanol)-Inhalationslösung 0,5% – Noradrenalin (Arterenol) 1:1000 – Mesna (Uromitexan) 600-mg-Ampullen 4 Notfallmedikamente – Aminophyllin (Euphyllin) 250-mg-Ampullen – Atropin 0,5-mg-Ampullen – Adrenalin 1:1000 Ampullen zu 1 ml (Suprarenin) – Flumazenil 0,5-mg (Anexate) – Salbutamol (Sultanol) 0,5 mg/ml – Prednisolon (Decortin) 250-mg-Ampullen – Furosemid (Lasix) 20-mg-Ampullen – Naloxon (Narcanti) 10-mg-Ampullen – Nitro-Spray – Kristalloide Infusionslösungen 4 Reinigungs- und Desinfektionsmittel

3.2.6 Untersuchungsablauf

Die Menge des jeweils applizierten Lokalanästhetikums, ggf. auch eine Begründung der Überschreitung der Gesamtmenge, gehört in die Untersuchungsdokumentation. Allergie. Liegt eine wahre Allergie gegen Lokalanästhetika

vor (und nicht gegen Konservierungsmittel, die Bestandteil der pharmazeutischen Formulierung sind), kann eine Bronchoskopie nur in Narkose durchgeführt werden. Ist das Problem eine Allergie gegen Konservierungsmittel, ist die Anwendung der intravenösen Form des Lidocains ohne Konservierungsmittel ersatzweise möglich.

Die wichtigsten Medikamente für die Fiberbronchoskopie 4 Prämedikation (andere Kombinationen möglich) – Pethidin (Dolantin) 50-mg-Ampullen – Atropin 0,5-mg-Ampullen – Dihydrocodon (Dicodid) 15-mg-Ampullen – Prednisolon (Soludecortin) 50-mg-Ampullen – Diphenhydramin (Benadryl) 50-mg-Ampullen 4 Sedierung – Midazolam (Dormicum) 5-mg-Ampullen – Propofol (Disoprivan) 200-mg-Ampullen 6

Die Untersuchung findet am prämedizierten, jedoch wachen Patienten statt. Wie alle endoskopischen Untersuchungen, die ohne Vollnarkose durchgeführt werden, verursacht die Ungewissheit über das Verfahren und auch die Ergebnisse dem Patienten erhebliche Unruhe. Die gewissenhafte Aufklärung vor der Untersuchung und die psychologische Führung während der Untersuchung sind von großer Wichtigkeit. Der Untersucher muss in sämtlichen Patientenkontaktphasen beruhigend wirken, eine kontinuierliche Kommunikation mit dem Patienten ist förderlich. Die sachgerechte psychologische Führung verlangt von dem Untersucher und seinem Personal, dass sie den Patienten in einem ordentlichen, ruhigen und freundlichen Raum aufnehmen. Während der Untersuchung darf keiner der anwesenden Kollegen und Assistenten vergessen, dass der Patient alle Ereignisse miterlebt. Die Raumtüren bleiben während der Untersuchung geschlossen. Zur Positionierung von Patient und Untersucher gibt es verschiedene Lösungen. Die Vis-à-vis-Anordnung (Untersucher neben der Liege) hat den Vorteil, dem Patienten ein »Gegenüber« zu bleiben. Anfängern fällt in dieser Stellung jedoch die Orientierung schwerer, da durch die U-Biegung des Bronchoskops die Seiten verkehrt werden. Dies wird durch die Untersucherposition hinter dem Kopf des Patienten (Untersucher vor dem Kopfende der Liege) vermieden (. Abb. 3.9 und 3.10).

43 3.2 · Flexible Bronchoskopie

mit 55 min, für 2 Assistenzpersonen mit je 80 min an. Für das Erstellen eines Personalplans sind diese Angaben sicherlich nützlich und realistisch.

Schutzkleidung Alle im Raum befindlichen Personen tragen Bereichs- oder Einmalkleidung und einen Mundschutz (mit FFP-2-Partikelfilter im Tuberkulose-Verdachtsfall, FFP-3 im Tuberkulose-MDR-Verdachtsfall), die unmittelbar an der Untersuchung beteiligten auch eine Schutzbrille und Einmalhandschuhe (. Abb. 3.11). Für Untersuchungen von Patienten mit durch Blut übertragbaren Erkrankungen (z. B. HIV, Hepatitis) sollten Schutzhandschuhe, geeignet für mechanische Risiken, getragen werden. . Abb. 3.9. Vis-à-vis mit dem Patienten sieht der Untersucher ein seitenverkehrtes Bild: das linke Stimmband (L) liegt rechterhand

Apparative Vorbereitung Vor Beginn der Intubation sollte sämtliches erforderliche Instrumentarium zusätzlich zu den regelmäßig gebrauchten Lösungen und Materialien bereitliegen und einsatzbereit sein (. Abb. 3.12). Hierzu gehört das Vorbereiten und auf Betriebsbereitschaft Testen von Sonden, therapeutischen Gerätschaften und vor allem der elektronischen Bildgebung. Relevante Röntgenstudien sind im Raum entweder auf einem Wandschirm oder Bildschirm einsehbar. Der Patient befindet sich auf der Untersuchungsliege mit leicht

. Abb. 3.10. Bei der Untersuchungstechnik »über Kopf« entspricht die Seitenzuornung im endoskopischen Bild der Realität. Das linke Stimmband (L) liegt links

Personalbedarf Als personelle Mindestanforderung während des Eingriffs müssen neben dem Untersucher 2 weitere Personen zumindest in Rufweite zugegen sein. Apparativ aufwändigere Endoskopien können die Anwesenheit weiterer Mitarbeiter nötig machen, ebenso der unruhige Patient. Ist zur Sedierung der Einsatz von Propofol geplant oder erforderlich, besagen die Bestimmungen, dass ein zweiter, intensivmedizinisch geschulter Arzt während des gesamten Eingriffs unabhängig die Sedierung des Patienten überwachen muss. Der zeitliche Aufwand pro Untersuchung lässt sich generell schlecht quantifizieren. Er ist abhängig davon, ob der Patient ambulant untersucht wird (erhöhter Verwaltungsaufwand), unter welcher Indikation die Bronchoskopie erfolgt (z. B. lediglich Inspektion bei chronischem Husten), welche diagnostischen Entnahmen zur Anwendung kommen (Entnahmen mit Bildgebung verbrauchen oft mehr Zeit) und wie »schwierig« der Patient zu untersuchen ist. Die DGP gibt den durchschnittlichen Zeitaufwand für den Arzt

. Abb. 3.11. Schutzkleidung für alle Untersuchungen: Spritzschutz für die Augen, Gesichtsmaske, Schutzkleidung und Handschuhe. Die Röntgenschürze und der Schilddrüsenschutz sind bei Untersuchungen mit Durchleuchtung erforderlich

3

44

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Nase geführtes Bronchoskop nicht zerbissen werden. Orientierungsschwierigkeiten treten dann auf, wenn die Bronchoskopspitze nicht weit genug flektiert und infolgedessen kranialwärts gerichtet ist. Als wichtigste Faustregel gilt also, auf dem Nasenboden zu bleiben. Tipps

3

Mangelnde Orientierung im Epipharynx kann meist durch die Bitte an den Patienten, durch die Nase zu atmen, aufgehoben werden, da sich in diesem Moment der weiche Gaumen von der Rachenhinterwand hebt und die Passage freigibt.

. Abb. 3.12. Der vorbereitete Bronchoskopie-Tisch ist bestückt mit: im Vordergrund von links nach rechts Xylocain-Spray, Xylocain-Gel, 4% und 2% Scandicain-Lösung, physiologische Kochsalzlösung und Spritzen, vorbereitete Probengefäße, im Hintergrund von links nach rechts eine Nierenschale mit Aqua und eine mit Reinigungslösung, davor gebrauchsfertige Arterenol- und Salbutamol-Lösung sowie Objektträger. Bleistift und Pinzette zur Bearbeitung der Objektträger müssen ergänzt werden

erhöhtem Kopf, ausnahmsweise auch auf einem Untersuchungsstuhl, der in Liegeposition umklappbar ist.

Besteht keine Möglichkeit für die Nasenpassage, ist zur Vorbereitung der oralen Intubation loses Prothesenmaterial zu entfernen und auf eine sehr gute Sicherung des Beißrings zwischen den Zähnen/Kiefern zu achten (. Abb. 3.13). Tipps

Die Orientierung ist am einfachsten entlang der Zungen-Mittellinie. Auch hier erleichtert das Kommando an den Patienten: »Durch den Mund atmen!« durch das Anheben des weichen Gaumens die Passage in den Hypopharynx.

Funktionsfähigkeit des Bronchoskops Vor jeder Intubation müssen vom Untersucher 4 Funktionen des Bronchoskops überprüft werden:

4 Maximale Spitzenabwinklung – Seilzüge intakt? Abwinklung nachgelassen? 4 Optische Schärfe und Lichtverhältnisse? Ein trübes Bild bedeutet meist, dass die kleine distale Linse nicht sauber ist, sie kann aber auch Ausdruck eines Lecks im Faserbündel und das Resultat eingedrungener Flüssigkeit sein. 4 Saugfunktion – Saugkanal, Zwischenverbindungen und Pumpe in Ordnung? 4 Außenmantel des Intubationsteils nicht beschädigt?

Bei Sichtbarwerden der Stimmbänder erfolgt durch den Instrumentierkanal die Anästhesie mit 2–4 ml der 4%-igen Lidocainlösung. Lidocain wird immer in 2-ml-Portionen in einer 10-ml-Spritze aufgezogen und die Spritze bis zum Anschlag mit Luft aufgefüllt. Die Luft dient zur Entleerung des Instrumentierkanals nach Instillation des Lokalanästhetikums. Fordert der Bronchoskopiker den Patienten auf, ein lautes »i« zu sagen und bringt er in diesem Augenblick das Lidocain an die sichtbaren Stimmbänder, so kann er sicher sein, dass die Stimmbänder getroffen sind. Das Besprühen der Stimmbänder mit dieser Lösung löst einen Hustenreiz

Intubationsweg nasal/oral Der Untersucher überzieht den Intubationsteil des Fiberbronchoskops mit dem 2%-igen Scandicain-Gel und führt das Instrument transnasal oder transoral durch einen Beißring ein. Ein eingehendes Studium der Nasen- und Rachenmorphologie sollte zur Gewohnheit werden. Zusätzliche Diagnosen wie ein Sinubronchialsyndrom, refluxinduzierte Kehlkopfveränderungen, ein Stimmbandkarzinom oder auch seltenere Erkrankungen wie eine nasale Manifestation eines Morbus Wegener können so aufgedeckt werden. Die Nasenpassage wird von den Patienten als unangenehm empfunden und beschrieben. Das Gerät erhält jedoch hier eine sichere Führungsschiene. Zusätzlich erfolgt weniger Irritation der Rachenhinterwand (Auslösung des Würgereflexes) auf diesem Wege. Auch kann ein durch die

. Abb. 3.13. Position und Fixierung eines Beißringes als Vorbereitung für den oralen Weg der Intubation

45 3.2 · Flexible Bronchoskopie

aus, und der Untersucher muss ein paar Sekunden bis zum Wirkungseintritt warten. Bei sehr ängstlichen Patienten wird gelegentlich trotz ausreichender Stimmbandanästhesie ein müheloses Passieren der Stimmbänder durch Schutzreflexe verhindert. Hier soll der Untersucher das Fiberskop entfernen und die Sedierung, falls möglich, vertiefen. Die Untersuchung kann dann in der Regel ohne weitere Schwierigkeiten erfolgen. Beim Passieren der Stimmbänder ist stets darauf zu achten, dass die Bronchoskopspitze die Stimmbänder möglichst nicht berührt.

Inspektion Nach vorsichtigem Passieren der Stimmbänder gelangt die Bronchoskopspitze in die Trachea. Während der gesamten Inspektion kann der Bronchoskopiker die Optik durch verschiedene Manöver sauber halten: Spülen mit Kochsalz, Absaugen, vorsichtiges Abwischen der Spitze an der Schleimhaut und Husten des Patienten. Bei überempfindlichen Patienten kann es nach Probeentnahmen zu Hustenanfällen kommen. In dieser Situation muss der Bronchoskop ist das Gerät in einen Hauptbronchus zurückziehen und den Patienten auffordern, langsam und tief durchzuatmen, bis der Hustenreiz vorüber ist. Husten kann eine Dislokation des Bronchoskops im Bronchialsystem verursachen oder es sogar wieder zur Extubation bringen. Tipps

Es ist eine wichtige Regel beim Arbeiten im Tracheobronchialsystem, dass die Spitze des Bronchofiberskops immer in der Mitte des Lumen zu halten ist, so dass man einen guten Überblick über die anatomischen Verhältnisse hat. Eine der ersten Übungen besteht deswegen darin, die Spitze so zu manövrieren, dass sie der Schleimhaut nicht anliegt, weil sonst die Schleimhautreizung größer und die Orientierung schwieriger wird. Dies gilt insbesondere für Bronchoskopiesysteme mit moderner Abblendtechnik (. Abb. 2.9).

Die Beweglichkeit der Endoskopiespitze sowie der geringe Durchmesser des Fiberbronchoskops gestatten eine unmittelbare Einsicht in segmentale und subsegmentale Bronchien, die unter Verwendung des starren Bronchoskops nicht einsehbar sind (. Abb. 3.14). Besondere Schwierigkeiten kann der Lingulabronchus bereiten, weil die Spitze des Bronchoskops zunächst durch kraniale Flexion in den linken Oberlappen geschoben werden muss und nur durch eine sich daran anschließende kaudale Flexion in die Lingula gelangt. Die Inspektion sollte, falls ein pathologischer Befund zu erwarten ist, zunächst auf der unauffälligen, dann auf der erkrankten Seite durchgeführt werden. Ansonsten sollte sich jeder Untersucher eine eigene konstante Routine zum Ablauf der Inspektion zueigen machen.

. Abb. 3.14. Einsehbereiche rigider (hell) und flexibler (dunkel) Bronchoskope (römische Zahlen entsprechend Segmentordnung)

Die Inspektion konzentriert sich neben den Charakteristika eines pathologischen Lokalbefundes (Fistel, Tumor) stets auch auf funktionale Gesichtspunkte (Stimmbandbeweglichkeit, Atemwegsinstabilität), Beschreibung anatomischer Verhältnisse (Normvarianten), der Schleimhautbeschaffenheit (Grad von Entzündung) und des Sekretes (blutig, eitrig, zäh). Nach der Inspektion erfolgt, falls indiziert, die Probengewinnung (7 Kap. 3.2.7).

Applikation von Sog Sowohl zur Entnahme von Bronchialsekret als auch zur Verbesserung der Sicht vor der Linse wird die Sogfunktion betätigt. Die physiologische Folge der Anwendung von Sog ist eine Verminderung der funktionellen Residualkapazität. Dieser Mechanismus wird für postbronchoskopische Reduktionen des Sauerstoffpartialdruckes verantwortlich gemacht. Mit Sog sollte daher sparsam umgegangen werden. Schleimhaut, die durch den Sog an die Arbeitskanalöffnung herangezogen wird, unterblutet leicht und entzieht sich so einer differenzierten Beurteilung z. B. im Fluoreszenzmodus. Besonders zu beachten ist zudem: Tiefer sedierte Patienten und solche mit schlaffem Rachenmuskeltonus entwickeln gelegentlich einen Verschluss der oberen Atemwege. In dieser Situation verursacht endobronchialer Sog einen erheblichen Unterdruck, und punktförmige Blutungen können plötzlich auf allen Schleimhautoberflächen auftreten (. Abb. 3.15).

Kontrollen vor Extubation Sind Inspektion und Entnahmetechniken beendet, kann die Untersuchung durch Rückzug des Gerätes abgeschlos-

3

46

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3

. Abb. 3.15. Typische, durch übermäßigen Sog an der Bronchialschleimhaut verursachte Petechien

. Abb. 3.16. Stimmbänder nach der Bronchoskopie: An beiden Seiten kleine, durch starkes Husten während der Untersuchung verursachte Schleimhautabschürfungen, am linken Stimmband nahe der hinteren Kommissur auch ein kleines Hämatom

sen werden. Zuvor ist auszuschließen, dass noch eine aktive Blutung vorliegt. Der Rückzug geschieht unter Sicht, insbesondere der Kehlkopf wird erneut gemustert, um das Vorliegen von Traumata zu dokumentieren, die durch die Untersuchung verursacht wurden. Fortgesetztes, heftiges Husten kann Stimmbandhämatome auslösen (. Abb. 3.16). Der Patient sollte in diesem Fall nach der Untersuchung von der Natur der Schädigung und der kompletten Reversibilität unterrichtet werden.

alen Struktur an und ist durch die Spiralkonstruktion in Querrichtung sehr stabil. Das zweite Lumen mit einem Durchmesser von 3,0 mm dient dazu, größere Biopsieinstrumente einzuführen oder Sauerstoff zu insufflieren.

Zugangsweg Tubus Für therapeutische Eingriffe mittels flexibler Instrumente (Lasertherapie, Kryotherapie, Fremdkörperentfernung) ist die transorale Intubation mittels eines Endotrachealtubus indiziert. Nach Zavala (1978) gilt der Endotrachealtubus als vorbeugende Maßnahme bei massiven Blutungen oder perforierenden Abszessen. Ein weiterer Grund für den Endotrachealtubus ist der, dass zur Reinigung der Optik oder Entnahme einer Biopsie größer als der Arbeitskanal das Bronchoskop jederzeit ohne Zeitverlust oder Belästigung des Patienten herausgezogen werden kann. Es steht zudem außer Frage, dass die Ventilation durch einen Endotrachealtubus sicherer gewährleistet ist. Für den Patienten ist allerdings die Intubation mit einem Endotrachealtubus unangenehmer als die mit einem Endoskop. Im Moment der Intubation werden erhebliche Schutzreflexe ausgelöst. Besonders eignet sich der von Kronenberger et al. (1981) entwickelte doppellumige Spiraltrachealtubus (Bronchoflex, Rüsch). Der Tubus passt sich gut der pharyngotrache-

Vorgehen. Der Tubus wird auf das Bronchoskop aufgefädelt,

das Bronchoskop oral durch ein Mundstück bis zu den Stimmbändern vorgeführt. Nach guter Anästhesie der Stimmbänder und mit der Bronchoskopspitze in der mittleren Trachea wird nun nach Benetzung der Tubusspitze mit Lidocain-Gel der Tubus auf dem Bronchoskop als Schiene nach distal vorgeschoben, ohne das Bronchoskop zu dis-

. Abb. 3.17. Bronchoflex-Tubus durch das Mundstück intubiert, fixiert und über den Seitenkanal mit der Sauerstoffzufuhr verbunden

47 3.2 · Flexible Bronchoskopie

lozieren. Der Kopf des Patienten sollte hierbei nicht überstreckt sein. Mit einer leichten Drehbewegung gelingt die Stimmbanpassage des Tubus besser (Spitze in Längsrichtung der Stimmbänder). Bei Verhalt im Bereich des Kehlkopfes kann es hilfreich sein, den Unterkiefer des Patienten leicht anzuheben. Das Tubusende sollte sich im mittleren Tracheadrittel befinden, wenn die Fixierung mit einer Mullbinde vorgenommen wird (. Abb. 3.17). Die Sauerstoffzufuhr kann nun mit dem zweiten Lumen verbunden werden. Eine Alternative für den gesicherten Zugang zum Bronchialsystem ist die Larynxmaske, die ein günstigeres Verhältnis von Tutus- zu Bronchoskopdurchmesser bietet. Nachteilig ist jedoch, dass die Positionierung beim nur sedierten Patienten schwierig ist. In der Pädiatrie wird diese Methode immer häufiger verwendet.

Maßnahmen zur Erleichterung der Tubuspassage 4 Tubusgröße den anatomischen Verhältnissen anpassen 4 Kopf und Nacken nicht überstreckt lagern 4 Unterkiefer des Patienten anheben 4 Tubusspitze seitlich rotieren bei der Stimmbandpassage 4 Hustenstoß zum Vorschieben nutzen

Die Extubation erfolgt unter Sicht, hierbei werden die Stimmbänder inspiziert und angesammeltes Sekret im Rachen abgesaugt.

3.2.7 Methoden der Probengewinnung

Die Reihenfolge von Entnahmen mit mehreren Techniken sollte sich nach Invasivität staffeln, das unkomplizierteste Manöver erfolgt zuerst (z. B. BAL vor TBB). Werden mehrere Lokalisationen biopsiert, sollte zunächst die am wenigsten malignitätsverdächtige Stelle angegangen werden, um eine Zumischung maligner Zellen in Proben ohne Neoplasie zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für die Lymphknotenpunktion im Rahmen des Stagings. Mehrere Lokalisationen können mit derselben Nadel punktiert werden, wenn darauf geachtet wird, dass die Reihenfolge vom fortgeschrittensten N-Stadium-Knoten zu den tumornahen Lymphknoten eingehalten wird.

Bronchiale Biopsie Die Bronchialschleimhaut führt keine Schmerzfasern, die Biopsie in diesen Bereichen ist daher schmerzlos. Wohl jedoch verspüren manche Patienten ein zupfendes Gefühl. Für die Biopsie kommen Krokodil- oder Lochzangen zum Einsatz (. Abb. 3.18). In kleinen, sehr peripheren Bronchien ist eine kleine Lochzange oft manövrierfähiger als die große Krokodilzange, die sich nicht selten in den Wand-

. Abb. 3.18. Zangen. Eine komplette Standardausrüstung sollte 2 Routinezangen (links), 1 Krokodilzange (Mitte) und 1 gedornte Zange (rechts) enthalten (. Abb. 2.19)

strukturen verhakt. Ansonsten liefert die Krokodilzange größere Proben. Vor Gebrauch erfolgt immer Funktionsprobe (Zange auf – Zange zu). Dornzangen erleichtern theoretisch die Verankerung in der Bronchialwand. In den meisten Fällen jedoch ist die gezielte Biopsie auch ohne diese Hilfe ohne Schwierigkeit möglich. Die Entnahmetechnik variiert, je nachdem, ob ein pathologischer Bezirk biopsiert wird oder Gewebe aus augenscheinlich normaler Schleimhaut gewonnen werden soll. Pathologisches Gewebe. Für die Tumorbiopsie sind vor

der Zangeneinführung 4 ml 1:10.000 Noradrenalin-Lösung auf den Tumor zu instillieren. Die erste Probeentnahme ist die wichtigste, weil es durch Blutung, Hustenanfall o. ä. vorkommen kann, dass weitere nicht möglich sind bzw. die präzise Platzierung durch die Sichtbehinderung nicht mehr gelingt. Man schiebt die vom Assistenten locker gehaltene Zange vor, etwa bis die Zangenmäuler ganz sichtbar sind. Unter Beibehaltung einer guten Übersicht (Anfänger neigen dazu, mit dem Bronchoskop zu nah an den Tumor heranzugehen) setzt man die nun geöffneten Zangenmäuler möglichst genau an die Übergangsstelle zwischen Tumor und gesundem Gewebe, dabei müssen offensichtlich nekrotische Zonen vermieden werden. Anschließend drückt man die Zange in das Gewebe hinein und gibt die Schließanweisung. Mit einem kurzen Ruck zieht man sie zurück, und das Material wird dann in 7%-iger Formalinlösung deponiert. Bei der überwiegenden Zahl der Endoskopien ist es möglich, mehrere Biopsien vorzunehmen; dies sollte auch erfolgen, weil sich bis zur vierten Biopsie mit jeder weiteren

3

48

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Probeentnahme die diagnostische Treffsicherheit bessert. Für exophytische Tumormassen reichen allerdings auch 3 gute Gewebsproben. Diese sollte man daher auch immer anstreben, möglichst unter Erfassung immer tieferer Wandschichten an einer Lokalisation.

3

Normales Gewebe. Wenn es um Absetzungsstellen, Schleim-

hautbefall bei Sarkoidose, chronische Atemwegskrankheiten, Gewebeentnahme zu Forschungszwecken usw. geht, dann soll man möglicht größere Gewebestücke gewinnen. Kleinere Zangen fassen nicht die unteren Schleimhautschichten wie Basalmembran und Muscularis mucosae, und gerade diese sind für solche Fragestellungen ausschlaggebend. Auch hier bietet die Krokodilzange, die man mit geöffnetem Maul durch Flexion der Bronchoskopiespitze in die Schleimhaut hineindrängt und dort sich langsam schließen lässt, die beste Option. Tipps

Größere Schleimhautfetzen können durch Rückzug des gesamten Systems (Bronchoskop mit Zange) in dieser Situation gewonnen werden. Auch die Entfernung von bis zu 1 cm langen Schleimhautstreifen führt für den Patienten nicht zu Symptomen oder Folgebeschwerden.

Zur Kryobiopsie als Methode zur optimierten Gewebegewinnung 7 Kap. 5.1.1.

Transbronchiale Biopsie (TBB) Diese Methode kommt bei 2 Hauptindikationen zum Einsatz: 4 Lokalisierte Veränderungen, seien es umschriebene Infiltrate oder Weichteilformationen, können mithilfe eines bildgebenden Verfahrens angesteuert und zangenbiopsiert werden. 4 Diffuse interstitielle Erkrankungen können durch solcherart gewonnene Lungengewebsproben charakterisiert werden. Zur Indikation dieser Maßnahme in Abgrenzung zur chirurgischen Lungenbiopsie 7 Kap. 5.1.4. TBB werden immer nur in einer Lunge pro Untersuchung vorgenommen, um die Entstehung beidseitiger Pneumothoraces auszuschließen. Pleuraschmerz beim Schließen der Zange kann als Leitsymptom für die Erfassung der Pleura visceralis gewertet werden. Im Mittellappen ist dieses Symptom kaum ausgeprägt. Wenn möglich, sollten Probeentnahmen dort vermieden werden.

Diffuse periphere Veränderungen Für diffuse Veränderungen ist das folgende Vorgehen erprobt. Das gewünschte Areal für die Biopsie wird vor der Untersuchung anhand einer CT des Thorax festgelegt. Zur Unterstützung der Kooperationsfähigkeit des Patienten

. Abb. 3.19. Die Krokodilzange wird von uns für transbronchiale Lungenparenchymbiopsien vorgezogen

sollte nur eine sehr leichte Sedierung vorgenommen werden. TBB werden immer nur in einer Lunge pro Untersuchung vorgenommen. Vor Aufsuchen des Herdes mittels Zange kann in das entsprechende Segment 2 ml Noradrenalin-Lösung 1:10.000 instilliert werden. Zuerst erfolgt die Funktionsprobe der Krokodil- oder Lochzange, dann Vorschieben und Lagekontrolle der Zange mittels Durchleuchtung in einer Ebene. Die Zange sollte sich auf halbem Wege zur Thoraxwand befinden, dabei soll der Patient gleichzeitig eine tiefe Inspiration tätigen. Mit dem Kommando: ausatmen wird die geöffnete Zange vorgeschoben und dann geschlossen (. Abb. 3.19). Meldet der Patient keine Schmerzen, wird die Zange mit einem Ruck in den Arbeitskanal zurückgezogen. Alternativ bietet sich für Erfahrene eine Technik ohne Durchleuchtung an. Bis zum erfühlten Widerstand wird das Instrument vorgeschoben, dann 2 cm retrahiert. In dieser Position wird die Zange in geöffnetem Zustand leicht hin und her bewegt. Kann eine Mitbewegung des Segmentbronchus beobachtet werden, ist davon auszugehen, dass sich die Zange geöffnet hat. Das Atemmanöver und die Entnahmetechnik sind anschließend identisch. Äußert der Patient bei Schließen der Zange Schmerzen, ist vom Erfassen der Pleura auszugehen, in diesem Fall sollte eine Probe nur entnommen werden, wenn sich keine Alternativlokalisation finden lässt. Insgesamt sollten mindestens vier Proben entnommen werden, möglichst aus unterschiedlichen Subsegmenten, um bei inhomogenem Befall die Ausbeute zu erhöhen. Sie werden in Formalin abgeschüttelt, die Zange anschließend mit Wasser abgespült. Ein alveolenhaltiges Gewebsstück wird im Probegefäß schweben (»Schwebezeichen«) als Anhalt für das tatsächliche Vorliegen von Lungengewebe in der Probe (. Abb. 3.20). Wenn jedoch ein Imprintpräparat hergestellt wurde, ist diese Erfolgskontrolle nicht verwendbar.

Lokalisierte periphere Veränderungen Lokalisierte Veränderungen bedürfen einer bildgebenden Führung der Zange, der Durchleuchtung oder des endo-

49 3.2 · Flexible Bronchoskopie

Pleuraschmerz zu achten. Die Probenanzahl sollte auch mindestens 4 betragen. Die Anfertigung von Imprintpräparaten für Proben aus peripheren Herden halten wir für gewinnbringend (7 Kap. 3.1.5). Eine differenzierte Betrachtung erzielter Ergebnisse lässt erkennen – und dies entspricht unserer Erfahrung, dass eine inverse Korrelation zwischen Herdgröße und diagnostischer Treffsicherheit besteht. Ist der Durchmesser geringer als 2 cm, ist eine positive Diagnose äußerst selten. Bei einem Herddurchmesser von 2–4 cm sollte man eine Treffsicherheit von etwa 50– 60% erwarten, bei noch größeren Rundherden sollte sie bei etwa 80% liegen.

Wie wichtig ist die Durchleuchtung bei der transbronchialen Biopsie?

a

b

. Abb. 3.20a und b. Das Schwebezeichen (»float sign«). Zur makroskopischen Überprüfung des Luft- (d. h. Alveolen-)gehalts einer transbronchialen Probe: eine reine Schleimhaut- oder Tumorprobe sinkt sofort zum Boden des Biopsiefläschchens (a). Drei transbronchiale Proben verhalten sich unterschiedlich: die mit großen Pfeilen gekennzeichneten, schwebenden Proben sind sehr wahrscheinlich alveolenhaltig; die untere Probe (kleiner Pfeil) eher nicht (b)

bronchialen Ultraschalls (7 Kap. 3.2.8). Es lohnt sich vorab eine rotierende Durchleuchtung des Thorax zur sicheren Identifizierung der Läsion. Vor Aufsuchen des Herdes mittels Zange kann in das entsprechende Segment 2 ml Noradrenalin-Lösung 1:10.000 instilliert werden. Die Entnahmetechnik ist bis auf das Atemmanöver (insbesondere für kleine Läsionen kann die Zange disloziert werden) gleich: Wenige mm Rückzug, Kommando Zange auf, Vorschieben, Kommando Zange zu, ruckartiger Rückzug des Instrumentes in den Arbeitskanal. Auch hier ist auf

. Abb. 3.21. Wichtigkeit der Durchleuchtung in 2 Ebenen bei der transbronchialen Rundherdbiopsie: Die PA-Aufnahme (links) zeigt die Zange im Herd; seitlich (Mitte) liegt die Zange jedoch vor dem Herd;

Hier muss man zwischen peripheren Lungenrundherden und Lungenparenchymbiopsien unterscheiden. Bei Sarkoidose und sonstigen diffusen pulmonalen Infiltraten können unter der Voraussetzung multipler Entnahmen vergleichbare Ergebnisse mit und ohne Durchleuchtungskontrolle erwartet werden. Die Datenlage zur Pneumothoraxgefahr mit und ohne Durchleuchtung ist uneindeutig, die Anwendung von Röntgenstrahlen nur zu diesem Zweck kann unterlassen werden. Dagegen muss man bei der transbronchialen Biopsie peripherer Lungenrundherde die Durchleuchtungskontrolle verlangen (. Abb. 3.21), es sei denn, der Herd ist der endosonographischen Lokalisation zugänglich.

Kontraindikationen und Komplikationen der transbronchialen Biopsie Absolute Kontraindikationen zur TBB gibt es nur wenige. Die durch die Probeentnahme entstehenden Risiken müssen jedoch kritisch auf dem Hintergrund der zu erwartenden therapeutischen Konsequenz und der Krankheitsentwicklung des einzelnen Patienten gewürdigt werden. Hier wird zusätzlich auf die allgemeinen Kontraindikationen zu Bronchoskopie verwiesen (7 Kap. 3.2.2).

durch entsprechende Manipulation erreicht die Zangenspitze sicher den Herd (rechts): großzelliges Karzinom

3

50

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Kontraindikationen der transbronchialen Biopsie

3

4 Absolute Kontraindikationen – Pulmonal-arterielle Hypertonie (systolisch >60 mmHg) – Therapierefraktäre hämorrhagische Diathese – Ausgeprägte, nicht korrigierbare respiratorische Insuffizienz (pO2 unter 55 mmHg und pCO2 über 50 mmHg) 4 Relative Kontraindikationen – Beatmung – Azotämie – Emphysem größeren Ausmaßes

Als Komplikationen im Zusammenhang mit TBB sind der Pneumothorax und die Blutung zu beachten.

Ist die transbronchiale Biopsie als ambulante Untersuchung durchführbar? Zieht man die Gefahren des Pneumothorax und der Blutung in Betracht, so muss man auf jeden Fall eine Beobachtungszeit von 2–4 h nach transbronchialer Biopsie sowie eine Thoraxaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax verlangen. Die vorsichtige Empfehlung, bei unauffälliger Klinik und normalem Durchleuchtungsbefund auch im ambulanten Bereich auf die Thoraxaufnahme zu verzichten, halten wir nicht für gerechtfertigt. Expertise und Ausrüstung zur Behandlung einer akuten Blutung und eines klinisch signifikanten Pneumothorax müssen am Untersuchungsort oder in unmittelbarer Nähe vorhanden sein. Unter diesen Voraussetzungen ist, zumindest in der Mehrzahl der Fälle, eine transbronchiale Biopsie ambulant durchführbar.

. Abb. 3.22. Schematische Darstellung einer transbronchialen (früher perbronchialen) Punktion mittels flexibler Nadel

logie entwickelte Wang-Nadel lässt sich nach Penetration der Wand über den Mandarin weiter vorschieben. Trotz dieser komplexern Technik ist histologisches Material nicht regelmäßig zu gewinnen. Einzelberichte von erfolgreicher histologischer Charakterisierung submuköser Prozesse in flexibler Technik (bronchoskopische Mediastinalbiopsie) stammen von Untersuchern, die durch eine mittels Nadel erzielten Bronchialwandperforation eine Zange vorschieben konnten, um unter Durchleuchtung im Peribronchialgewebe Probenmaterial zu gewinnen. Dies ist jedoch auf Lokalisationen beschränkt, in denen keine Gefäße verlaufen (Subkarinalregion). Für diese Technik muss eine Nadel größten Kalibers in Kombination mit einer kleinen Zange genutzt werden. Größere Studien zu diesem Thema liegen nicht vor. Generell muss in der Anwendung der TBNA weiterhin Material erwartet werden, das lediglich zytologisch aufgearbeitet werden kann.

Flexible Nadelbiopsie Im internationalen Sprachgebrauch wird diese Methode der Probengewinnung als TBNA (»transbronchial needle aspiration«) beeichnet. Das Funktionsprinzip der flexiblen Nadel in ihren variablen Ausführungen und Größen ist immer gleich: sie kann durch Manipulation am Bedienungsteil aus einer flexiblen Schutzhülle herausgeschoben werden. Moderne Nadeln sind durch eine sehr günstig angeschliffene Spitze mit erheblicher Steigerung der Schneidefähigkeit ausgestattet, damit ist die Perforation sogar gesunder Trachealschleimhaut möglich (. Abb. 3.22). Der Gebrauch der Nadel setzt ebenfalls eine intakte Blutgerinnung voraus. Eine Schnittbildstudie der Thoraxorgane ist für den effektiven Einsatz der TBNA obligat. Die Handhabung der Spezialnadeln im Zusammenhang mit der jüngsten Indikation im Rahmen des Lymphknotenstaging wird im 7 Kap. 3.2.8 abgehandelt. Der Arbeitskanal setzt der Größe der bei der flexiblen Bronchoskopie zum Einsatz kommenden Nadeln eine Obergrenze. Auch mit den größeren 19-G-Nadeln ist der Gewinn zytologischen Materials die Regel. Die speziell für die Histo-

Anwendungstechnik Um die Anwendungstechnik und die Förderung dieser Methode hat sich besonders K.P. Wang verdient gemacht. Schwierig ist die Penetration der Bronchialwand, da Nadel und Bronchoskop gegeneinander und zusätzlich noch im Atemweg beweglich sind und die Kraft, die auf die Nadelspitze übertragen werden soll, in der Verschiebung gegeneinander verloren gehen kann. Zur Überwindung dieses Problems werden verschiedene Techniken vorgeschlagen. Die Stechtechnik (»jabbing«) penetriert die Bronchialwand, indem die Nadel im Arbeitskanal ruckartig vorgeschoben wird. Von der Stoßtechnik (»pushing« oder »piggiback«) wird gesprochen, wenn das Nadelsystem im Bronchoskop fixiert wird und das Bronchoskop mit ausgefahrener Nadel vorgeschoben wird. Bei der Hustentechnik (»coughing«) hält der Untersucher die ausgefahrene Nadel an die zu penetrierende Stelle und bittet den Patienten, die Schleimhaut mittels eines Hustenstoßes ruckartig gegen die Nadel schnellen zu lassen. Wir beschreiben und nutzen eine modifizierte Stechtechnik.

51 3.2 · Flexible Bronchoskopie

Modifizierte Stechtechnik 4 Vor Gebrauch hat sich auch hier die Funktionsprobe bewährt (Nadel raus – Nadel rein) 4 Vorführen des Systems mit noch eingefahrener Nadel und Aufsetzen mit leichtem Druck an der Punktionsstelle, möglichst zwischen 2 Knorpelspangen, die Austrittsstelle der Nadel muss stets im Sichtbereich bleiben, das Bronchoskop sollte so gerade wie möglich ausgerichtet werden (möglichst wenig Kurven in Stoßrichtung) 4 Durchstoßen des Gewebes durch ruckartiges Herausschieben der Nadelspitze vom Assistenten, dabei sollte das Bronchoskop fast in Schleimhautniveau gebracht und vom Assistenzpersonal an der Nasenspitze fixiert werden. Wenn die Nadel nicht versenkt werden kann, ist auch ein Hustenmanöver als Hilfe möglich, Vorschieben der Nadel während des Hustenstoßes 4 Ggf. Entfernen des Mandarins 4 Anschließen des Sogs und Hin- und Herbewegen der Nadel im Gewebe 4 Beendigung der Entnahme durch das Kommando: Sog ab, Nadel rein 4 Zurückziehen der Nadel in die Hülse 4 Entfernung des gesamten Instrumentes aus dem PE-Kanal nach Sichtkontrolle der erfolgreichen Retraktion der Nadel in die Schutzhülle

. Abb. 3.23. Transbronchiale flexible Nadelsaugbiopsie. Kontrolle nach negativem Vorbefund. Diagnose: Aspergillom

kann daher peribronchiales Zellmaterial gewinnen. Die durchleuchtungsgeführte oder sonographische Steuerung muss hierbei zur Hilfe genommen werden (7 Kap. 3.2.8).

Komplikationen Zur Verbesserung der Aussagekraft der TBNA ist die wiederholte Perforation an wechselnden Stellen der Bronchialwand im zu evaluierenden Bereich förderlich. Ein Zugewinn an diagnostischer Trefferquote wurde bis zu 7 solcher Aspirationen beschrieben, unter sonographischer Führung reichen 3 Punktionen. Unter Anwendung des Punktionsbronchoskops ist die akkurate Position der Nadelspitze im Zielgebiet dokumentierbar (. Abb. 5.24), auch ist mit dieser Methode ist die Treffsicherheit steigerbar (7 Kap. 3.2.8). Eine ideale Ergänzung der TBNA in jedem Modus stellt ROSE (7 Kap. 3.1.5) dar. Kann der Pathologe bereits während der Untersuchung das geförderte Zellmaterial sichten, ist der Gewinn aussagekräftigen Materials unabhängig von der Anzahl der Aspirationen sichergestellt.

Peripherer Einsatz Der Einsatz der flexiblen Nadel zur Probengewinnung aus peripheren Prozessen ist grundsätzlich, wie auch bei der Zange, möglich (. Abb. 3.23). Die Komplikationsrate ist im Vergleich zur TBB geringer, allerdings ist auch seltener aussagekräftiges Material zu gewinnen. Angewendet werden kann die Nadel in Fällen, bei denen der pathologische Prozess intrapulmonal, aber extraluminal liegt (Hinweis: die Zange passiert die Läsion ohne Stopp). Die Nadel ist sehr geeignet zu Wandperforation in kleinen Bronchien und

Die Komplikationsrate der TBNA ist erstaunlich gering. Selbst die Punktion eines größeren Gefäßes führt über moderaten Blutaustritt ins Bronchiallumen hinaus zu keinen Problemen. Ein Mediastinalemphysem ist theoretisch möglich, wird in praxi jedoch kaum beobachtet. Die Pneumothoraxgefahr durch Nadelgebrauch im zentral einsehbaren Bereich ist für Segment- oder Subsegmentbronchien zu berücksichtigen, hier ist Vorsicht mit sehr scharf geschliffenen Nadeln ohne Schulter an der Schutzhülle geboten, da die Nadel unbeabsichtigt sehr weit nach peribronchial bis in die Alveolen vordringen kann. Theoretisch ist die Möglichkeit einer Bronchialwandverletzung dort gegeben, wo ein destruierender Prozess bereits zu einer Desintegration der Wandstrukturen geführt hat. Wesentlich häufiger als Patientenschäden treten durch Nadeln verursachte Defekte an Bronchoskopen auf. Die typische Situation der im Arbeitskanal ausgefahrenen Nadel bewirkt eine Schlitzung der Innenverkleidung. So dringt Flüssigkeit in das Geräteinnere ein, in Folge entstehen hohe Reparaturkosten oder sogar die Notwendigkeit eines Geräteersatzes. Verschiedene Vorkehrungen sollten im Gebrauch der Nadel für das Team Routine werden. Es bedarf einer sehr klaren Kommunikation zwischen Untersucher und Assistent, wann die Nadel aus der Schutzhülle ein- und ausgefahren wird. Der Untersucher selbst muss stets die Instrumentenspitze im Sichtfeld halten und vor Rückzug des

3

52

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Gerätes in den Arbeitskanal sicherstellen, dass die Nadel in die Schutzhülle zurückgezogen ist. Bei akzidentellem Rückzug der ausgefahrenen Nadel in den Arbeitskanal kann Schaden vermieden werden durch das sofortige Kommando: Nadel rein. Anschließend sollte das Instrument vollständig aus dem Arbeitskanal entfernt werden. Eien Vorwärtsbewegung ohne sicher eingefahrene Nadel muss unbedingt vermieden werden. Es kann selten vorkommen, dass die Nadel sich gegen die Schutzhülse verkantet und nicht mehr eingefahren werden kann. In diesem Fall ist zur Extubation des Bronchoskops mit ausgefahrener Nadelspitze zu raten. Dies sollte in einer ununterbrochenen vorsichtigen Rückzugsbewegung bei ruhigem Patienten geschehen, um Verletzungen durch die ausgefahrene Nadel zu vermeiden.

Zytologiebürste Zur Anwendung der geschützten Bürste in der mikrobiologischen Diagnostik (PSB, »protected specimen brush«) wird auf 7 Kap. 5.1.3 verwiesen. Die Möglichkeit, oberflächliches Zellmaterial für einen Ausstrich zu gewinnen, ist mit der Zytologiebürste gegeben. Das so gewonnene Material kann in der Diagnostik von Karzinomvorstufen des Oberflächenepithels benutzt werden. Größere Areale als mit der Zange erfassbar können auf dem Bürstenausstrich repräsentiert sein. Dieser Entnahmetechnik bieten nur exophytische oder oberflächliche Schleimhautläsionen geeignetes Material, tiefere Wandstrukturen lassen sich auf diese Weise nicht erfassen. Ihr Haupteinsatzgebiet ist die Probengewinnung, wenn eine hämorrhagische Diathese eine Zangenbiopsie nicht zulässt oder eine stark vaskularisierte Struktur eine Zangenbiopsie sehr risikoreich erscheinen lässt. Bürsten zur Zytologiegewinnung befinden sich in einer Schutzhülle, so dass keine Kontamination mit im Arbeitskanal befindlichem Material erfolgen kann. Der Bürstenkopf wird nur in Apposition zur fraglichen Schleimhautoberfläche aus- und wieder eingefahren. Vorgehen. Der Katheter wird durch den Arbeitskanal vorgeführt, bis die Spitze sichtbar wird. Die im Bronchiallumen ausgefahrene Bürste führt das Bronchoskop durch Abwinklung an die Schleimhautoberfläche heran. Ist der Kontakt hergestellt, wird das Instrument wenige mm hin und herbewegt, dabei auch gedreht, so dass alle Borsten einen Abrieb der Schleimhautoberfläche transportieren können. Ist die Bürste rundum mit Material versehen, wird sie in die Schutzhülle zurückgezogen, aus dem Arbeitskanal entfernt und auf Objektträger ausgestrichen (. Abb. 3.24). Reicht das Material nicht für eine ausreichende Anzahl von Ausstrichen, kann auch ein mehrfacher endobronchialer Einsatz an der gleichen Lokalisation erfolgen. Für eine zweite Lokalisation ist eine neue Bürste zu verwenden. Beachtet werden muss: auch der Bürstenabstrich an einem brüchigen exophytischen Tumor kann bei funktionell eingeschränkten Patienten mit herabgesetzter Blutge-

. Abb. 3.24. Bürstenausstrich zur zytologischen Analyse. Die Bürste wird auf dem Objektträger abgerollt

rinnung trotz vorsichtiger Handhabung zur Blutung führen (Hustenstoß bei Berührung der Oberfläche). Im Zweifelsfall sollte auf eine einfache Spülung zur Zytologie zurückgegriffen werden. Komplikationen. Der Einsatz der Bürste für periphere Lä-

sionen ist unüblich und mit konstruktionsbedingten Komplikationen behaftet (der Borstenteil wird unwillkürlich abgewickelt und dann gerade gebogen, wodurch sich das Zwischenstück Borste-Führungsdraht abschwächt, es kann anschließend abbrechen).

Katheter Ein relativ steifer, und großluminger Katheter der Firma Rüsch mit Röntgenkontrasteigenschaft wird nicht mehr produziert. Ersatzweise stehen Katheter mit röntgendichter Spitze zur Verfügung oder weiche Katheter ohne Kontrasteigenschaften als Hülle für Endosonographiesonden. Der Katheter ist ein Instrument für den Einsatz im Bereich der diagnostischen Klärung peripherer Herde oder Infiltrate (Segmentsondierung) und liefert zytologisch oder mikrobiologisch aufzuarbeitendes Material. Vorgehen. Nach vorheriger Prüfung der Durchgängigkeit führt man den Katheter durch den Instrumentierkanal bis in die Region des Interesses. Am proximalen Ende schließt man einen mit der Saugpumpe verbunden Sekretfänger an. Unter Sog wird die Katheterspitze kräftig hin und her bewegt, so dass durch die Traumatisierung mehr Zellen abgelöst werden. Nach Katheterentfernung taucht man seine Spitze zum Erhalt zytologisch auswertbarer Präparate in 50%-ige Äthylalkohollösung und saugt diese Lösung mit dem im Katheter enthaltenen Material in den Sekretfänger. Das Entnahmematerial kann dann im Sekretfänger dem Zytologen zugestellt werden. Für mikrobiologisch weiter-

53 3.2 · Flexible Bronchoskopie

zuverarbeitende Proben wird sterile Kochsalzlösung zum Ausspülen des Katheters auf gleiche Weise benutzt. Eine Alternative bzw. Ergänzung zu der beschriebenen »Trockenkatheterung« ist die »nasse« Katheterung. Hierbei wird nach Erreichen des peripheren Herdes 10 ml physiologische Kochsalzlösung durch den Katheter gespritzt und erst dann Material abgesaugt. Indikationen. Die Katheterung sollte man immer bei Patienten vorziehen, die höhere Risiken für Blutungen oder einen Pneumothorax aufweisen, nämlich Emphysematiker, azotämische Patienten oder solche mit hohem pulmonalarteriellen Druck. Komplikationen. Auch für die Katheterung ist sehr selten

das Entstehen therapiebedürftiger Pneumothoraces dokumentiert. Signifikante Blutungen können bei Patienten mit eingeschränkten Gerinnungswerten auch entstehen. Einen Vergleich zwischen der Ergiebigkeit einer Katheterung mit einer gezielten bronchialen Absaugung gibt es nicht. Bezüglich mikrobiologischer Ergebnisse ist kaum ein Unterschied vorstellbar. Wird ein Tumor von einer Katheterspitze erreicht, ist die zytologische Diagnose aus diesem nah am Tumor gewonnenen Material wahrscheinlicher als aus der Spülflüssigkeit.

Bronchoalveoläre Lavage Die Fiberbronchoskopie wird in üblicher Weise eingeleitet. Eine optimale lokale Anästhesie soll den Hustenreiz möglichst unterdrücken, um Flüssigkeitsverluste und eine Verunreinigung der Lavageflüssigkeit durch Blut und Flimmerepithelien zu vermeiden. Die Rückgewinnung der Spülflüssigkeit von Mittellappen oder Lingulabronchien aus am ergiebigsten. Deswegen sollte bei diffusen Lungenveränderungen die bronchoalveoläre Lavage (BAL) an diesen Lappen durchgeführt werden. Muss dagegen ein umschriebener Befund abgeklärt werden, sollte vorzugsweise der befallene Lappen gespült werden. Das zu lavagierende Segment wird in diesem Fall aufgrund der Lokalisation des Prozesses in Röntgenstudien bestimmt. Vorgehen. Nach gründlicher Lokalanästhesie und Inspektion des Bronchialsystems wird das distale Bronchoskopende so tief wie möglich in den gewählten Segmentbronchus bis zur Lumenokklusion (»wedge position«) eingeführt. Das Absaugventil wird geöffnet, hierdurch werden zum Beispiel 6x20 ml (Mindestmenge, Höchstmenge 200 ml) physiologische, angewärmte (30°C) ungepufferte, sterile, physiologische Kochsalzlösung instilliert und anschließend mit sanftem Sog in die Spritze zurückaspiriert (. Abb. 3.25). Ein zu hoher Sog führt zu einem Kollaps des entsprechenden Segments und der Tamponade mit Flüssigkeitsretention und -verlust. Für das instillierte Volumen bzw. die Aufteilung in Aliquots gibt es keine verbindlichen Maßgaben.

. Abb. 3.25. Endoskopisches Bild bei der Gewinnung einer BAL. Aussagekräftiges Material kann erwartet werden, denn das Aspirat ist mit Luftblasen aus der Peripherie durchsetzt

Die erste rückaspirierte Fraktion wird verworfen, weil sie das bronchiale und nicht das alveoläre Kompartiment wiederspiegelt. Da Glasbehälter oder Glasspritzen durch Oberflächenhaftung unkontrollierte Zellverluste bewirken, dürfen nur silikonisierte Gefäße oder Kunststoffbehälter für das Sammeln von BAL-Flüssigkeit Anwendung finden. Die Menge der rückgewonnenen Flüssigkeit wird notiert. Das Zielvolumen beträgt 50 ml, aber auch geringere Rückflussmengen können eine diagnostische Aussage erbringen und lohnen daher die Aufarbeitung. Die Flüssigkeit wird durch eine sterile Kompresse gefiltert (. Abb. 3.26) und nach Angabe des Untersuchers zur zytologischen und mikrobiologischen Analyse aufgeteilt.

. Abb. 3.26. Vor der Weiterverarbeitung wird die rückgewonnene BAL-Flüssigkeit durch eine sterile Kompresse gefiltert

3

54

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Hypoxämie ist am höchsten bei Patienten mit Pneumonie. Sie kann bis zu 20 mmHg betragen und länger als 24 h anhalten. Inwieweit daraus klinisch relevante Komplikationen erwachsen können, ist bislang ungeklärt. Die Hypoxämie muss generell durch Erhöhung des FiO2 korrigiert werden.

Bronchialspülung

3

. Abb. 3.27. Sarkoidose mit bihilärer Lymphadenopathie. Nach BAL im Bereich des Mittellappens ist ein diskretes Infiltrat sichtbar

Komplikationen. Schwerwiegende Komplikationen im di-

rekten Zusammenhang mit einer BAL wurden bisher nicht mitgeteilt. Leichtere Komplikationen sind: Husten und Bronchospasmen bei Patienten mit bronchialer Hyperreagibilität sowie erhöhte Temperaturen innerhalb der ersten 24 h nach BAL. In einer radiologischen Studie konnte eine homogene Verschattung im lavierten Bereich nachgewiesen werden, die in positiver Korrelation zur retinierten Flüssigkeit stand (. Abb. 3.27). Dieses Infiltrat klingt binnen 24 h ohne weitere Therapie ab und ist nicht behandlungsbedürftig. Bei intubierten Patienten kann ein signifikanter Temperaturanstieg, ein Abfall des arteriellen Mitteldrucks sowie ein Abfall des pO2 beobachtet werden. Das Risiko einer

Die Entnahme von Bronchialsekret durch den Arbeitskanal kann verschiedenen Zwecken dienen. Im Rahmen der Diagnostik wird dieses Material zur zytologischen Analyse verwandt. Mikrobiologische Untersuchungen erfolgen besser am Nativsekret. Spülungen können im gleichen Arbeitsgang auch einen therapeutischen Zweck erfüllen, wenn zähes, die zentralen Atemwege verlegendes Sekret entfernt werden soll. Eine Bronchialspülung hat keine Komplikationen über die der Bronchoskopie selbst hinaus. Es ist das am wenigsten invasive diagnostische Verfahren und kann auch bei schwer beeinträchtigten Patienten eingesetzt werden. Eine hämorrhagische Diathese ist keine Kontraindikation abgesehen natürlich von den generellen Kontraindikationen für eine Bronchoskopie. Die Besonderheiten der Sekretgewinnung für die Mikrobiologie werden in 7 Kap. 5.1.3 erläutert. Vorgehen. Ist reichlich Sekret in den Bronchien vorhanden,

reicht die einfache Absaugtechnik durch den Arbeitskanal in eine am Absaugstutzen befestigte Sekretfalle, die ihrerseits mit dem mechanischen Absauger verbunden ist. Andernfalls kann zur Gewinnung zytologischen Materials sterile physiologische Kochsalzlösung instilliert und anschließend mit dem vorhandenen Sekret wieder in die Sekretfalle abgesaugt werden. Ein prüfender Blick in das Probenröhrchen ist sinnvoll, um sich vom Vorhandensein auch der Gel-Phase des Bronchialsekretes zu überzeugen. Der

. Abb. 3.28. Impaktierter Sekretpfropf im Segment 8 und 9 des linken Unterlappens als Ursache einer Atelektase postoperativ

55 3.2 · Flexible Bronchoskopie

aus dem Rachen in die zentralen Bronchien aspirierte Speichel alleine stellt keine ausreichend Probe dar. Ist die zytologische Auswertung des Materials erwünscht, wird die Flüssigkeit entweder frisch in das zuständige Labor transferiert oder aber mit einer Konservierungslösung versetzt. Mikrobiologische Untersuchungen werden am Nativmaterial so bald als möglich empfohlen. Sekretpfröpfe. Gelegentlich stößt der Untersucher auf Bron-

chiallumina obturierende Sekretpfröpfe (. Abb. 3.28). Das Krankheitsbild der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose zeichnet sich durch diesen Befund aus. Der Nachweis von Aspergillen im Pfropf ist in diesem Fall pathognomonisch. Eine einfache Spülung reicht meist nicht aus, um solche Pfröpfe zu mobilisieren. Zangen bietet der Schleim nicht genügend Widerstand. Es wird empfohlen, Spülflüssigkeit am zentralen Pfropf vorbei in die Peripherie zu instillieren. Bewährt hat sich als Hilfsmittel das stark nach Schwefelwasserstoff riechende Mesna (füher Mistabroncho®, heute als Uromitexan® erhältlich), das nach kurzer Einwirkzeit eine Verflüssigung des Sekrets bewirken kann. Anschließend wird ein so langer Anteil des Sekretpfropfes wie eben möglich in den Arbeitskanal gesogen und unter Fortsetzung maximaler Sogkraft das Bronchoskop sehr langsam retrahiert. So gelingt es meist, den in mehreren Subsegmentbronchien wurzelnden Pfropf zu lösen. In sehr hartnäckigen Fällen kann hier auch die Kryotherapiesonde hilfreich sein. Der um die Sonde festgefrorene Anteil bindet genug Masse zur Extraktion.

. Abb. 3.29. EBUS-Sonde mit wassergefülltem Ballon im Bronchiallumen

3.2.8 Bildgebung während der Bronchoskopie

EBUS-Sonde mit Ballonkatheter Mit dieser Methode werden peribronchiale zentrale Läsionen aufgesucht und eine Punktions- oder Biopsiestelle lokalisiert. Sie eignet sich auch zur Darstellung von Wandstrukturen und peribronchialen Grenzflächen (Tumorinvasionstiefe). Der endobronchiale Ultraschall (EBUS) wird mit Hilfe eines Olympus-Prozessors (EU-M30) und einer 5-MHz-Radialprobe (UM-4R, 2 mm Durchmesser) durchgeführt (. Abb. 3.29). Es sollten dem Untersucher 2 Monitore nebeneinander zur parallelen Beobachtung von Sonound Endobild zur Verfügung stehen (. Abb. 3.30 und 3.31). Vor der Untersuchung wird der Ballonkatheter durch das Assistenzpersonal vorbereitet. Auf luftblasenfreie Wasserfüllung des den Ultraschallkopf umgebenden Ballons sowie luftfreie Ölfüllung der Sonde ist zu achten. Nach ausreichender Sedierung des Patienten und gründlicher Lokalanästhesie des zentralen Bronchialsystems wird die Ultraschallsonde im Ballonkatheter durch den Arbeitskanal vorgeführt. Um eine Dislokation des Ballons zu vermeiden, sollte das Gummiventil entfernt werden (anschließend ist die Sogfunktion ineffektiv). In der Region des Interesses ist der Ballon mit Wasser zu füllen, eine gute Abbildung erfolgt bei praller Ausfüllung des gesamten Bronchiallumens und damit opti-

. Abb. 3.30. Endoskopisches Bild des Subsegmentes 1b des rechten Lungenoberlappens, Schleimhautunregelmäßigkeit an der Dorsalwand

malem Kontakt mit der leicht gedehnten Wand. Die Orientierung erfolgt anhand der anatomischen Landmarken und durch die Apposition der Sonde an den Wandbereich neben der Läsion. Das endoskopische Bild wird dokumentiert. Dabei ist nach Vereinbarung die Ausrichtung des Bildes so vorzunehmen, dass sie der Aufsicht eines hinter dem Patienten stehenden Untersuchers entspricht. Nach Ablassen des Ballons kann der Sondenkopf unmittelbar an die Wand angelegt die Lokalisation so nochmals verdeutlichen. In der

3

56

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

peribronchiale Strukturen, aus denen eine Gewebeentnahme sinnvoll erscheint, sind Ziel der sonographisch auf ihrem Weg sichtbar gemachten Nadel. Das durchmesserstarke und in seiner Abwinklung eingeschränkte Gerät ist in der Trachea, den Haupt- und Lappenbronchien einsetzbar. Eine speziell auf dieses Instrument zugeschnittene 22-G-Nadel steht zur Verfügung (. Abb. 3.32). Nach einer Vorabuntersuchung durch ein herkömmliches Bronchoskop ist das Punktionsbronchoskop sowohl in Narkose durch ein starres Bronchoskop, am günstigsten unter Jet-Ventilation, jedoch auch in Lokalanästhesie transoral einsetzbar. Die Untersuchung in Narkose hat den Vorteil, dass keine Dislokationen durch die Spontanatmung ausgeglichen werden müssen.

3

. Abb. 3.31. Zu . Abb. 3.30 korrespondierendes mittels Ballon-EBUS gewonnenes sonographisches Bild an der selben Stelle: Wandinfiltration durch einen kleines, submukös ausgedehntes Plattenepithelkarzinom (T)

Trachea ist beim nur sedierten Patienten eine Prallfüllung natürlich nicht möglich, die Partialfüllung führt oft nur zu einem minderwertigen »coupling« (luftfreier Kontakt zwischen Ballon und Wand). Sind mehrere Lokalisationen mittels Ultraschall zu sondieren, so sollte dies vor Beginn der Probeentnahmen durchgeführt werden, um eine weitere Sichtbehinderung durch Blut zu vermeiden. Lymphknotenpunktionspräparate sollten neben der Bronchusbezeichnung auch durch die anatomisch korrekte Nummerierung der Lymphknotenstation bezeichnet werden.

Punktionsbronchoskop (. Abb. 2.13) Das Instrument findet seinen Einsatz als Führungshilfe zur TBNA. Lymphknoten, Raumforderungen oder sonstige

. Abb. 3.32. Spezialnadel zum Gebrauch mit dem Punktionsbronchoskop mit ausgefahrener Spitze

Vorgehen. Die Intubation transoral erfordert etwas Übung mit der 35°-Optik. Endobronchial steht zur guten Wandkopplung der den Schallkopf umgebende Ballon zur Verfügung, der je nach Atemwegsdimension mit Wasser gefüllt werden kann. Das Gerät kann fest der Wand anliegend auch ohne Ballon ein ausreichendes Coupling bewerkstelligen. Allerdings muss anschließend dafür gesorgt werden, den Ballonkanal gründlich zu reinigen. Das sehr dünne Lumen kann ansonsten durch Atemwegssekret irreversibel verklebt werden. Mittels Dorsalflexion legt sich der Ultraschallkopf der Wand an und bildet die peribronchialen Strukturen ab. Ist der zu biopsierende Herd oder der Lympknoten lokalisiert, kann das Bronchoskop durch das Assistenzpersonal an dieser Stelle fixiert werden, während die Nadel zur Punktion vorbereitet wird. Dafür wird am Arbeitskanal das übliche Ventil entfernt. Die Spezialnadel wird in gesamter Länge eingeführt und über eine Verriegelung mit dem Kontrollgriff am Zugang zum Arbeitskanal fixiert (. Abb. 3.33). Nun kann durch Lösen einer distalen Schraube am Griff die Hülse der Nadel so justiert werden, dass die Spitze gerade im Sichtfeld erscheint. Diese Maßnahme ist extrem wichtig, da sonst die Nadel im Arbeitskanal mit den bereits be-

. Abb. 3.33. Verriegelungsmechanismus am Einführungsstutzen. Hierdurch wird ein Zurückrutschen der Nadel in den Arbeitskanal verhindert

57 3.2 · Flexible Bronchoskopie

erst wieder in die Spitze geschoben werden, um das aus dem Stichkanal und nicht erwünschte Material aus dem Arbeitskanal zu entfernen. Ein Unterdruck kann schon allein durch das Zurückziehen des Mandrains erreicht werden, erfahrene Untersucher können so bereits ausreichendes Material gewinnen.

. Abb. 3.34. Endoskopisches Bild nach Einführen und korrektem Positionieren der Punktionsnadel im Arbeitskanal. Das Ende der Hülse muss bei 1 Uhr im Gesichtsfeld erscheinen. Die optische Qualität des endoskopischen Bildes (Glasfasertechnik) ist zugunsten der Ultrschallfunktion reduziert

schriebenen deletären Folgen ausgefahren werden kann (. Abb. 3.34). Ein prall gefüllter Ballon schiebt sich in den Ausfahrweg der Nadel, die Füllung ist also zu justieren (. Abb. 2.14). Nun kann die proximale, die Nadel fixierende Schraube am Griff gelöst werden und der Nadelschaft mit einem Ruck bis zu einer vorgegebenen Tiefe (die Gesamtlänge der Nadel beträgt 40 mm) in die Wand gestoßen werden. Ist die Penetration der Bronchialwand schwierig, kann der Mandrain ein wenig zurückgezogen werden, sollte dann aber vor der Probeentnahme nochmals vorgeschoben werden, um für die Gewebsanalyse unerwünschte Wandbestandteile aus dem Biopsiekanal zu entfernen. Häufig geht beim Punktionsmanöver die sonographische Sicht verloren, da die Vorwärtsbewegung der Nadel das Bronchoskop zurückstemmt. Das Bronchoskop wird unter Sichtkontakt der Nadel wieder an die Schleimhautoberfläche herangefahren und die Lage der Nadel im Herd kontrolliert, gegebenenfalls korrigiert. Für tiefer liegende Prozesse kann der Nadelstopp am Kontrollgriff gelöst und die Nadel weiter vorgeschoben werden. Liegt die Spitze im Herd, wird der Mandrain durch den Assistenten entfernt und die SogSpritze angesetzt. Tipps

Die Penetration der Wand kann in schwierigen Fällen leichter werden, wenn der Mandrain etwas zurückgezogen ist. Vor der Probengewinnung sollte er jedoch 6

Während der Phase des Saugens wird die Nadel durch den Untersucher weiter unter sonographischer Kontrolle vorund zurückgeschoben und das Bronchoskop so bewegt, dass aus einem fächerförmiges Areal im Herd Material asserviert werden kann. Die Aspiration wird beendet durch Entfernung der Spritze. Nun wird die Nadel am Kontrollgriff retrahiert bis zu einem hör- und spürbaren Klick. Dies signalisiert, dass die Nadel ist wieder in die Schutzhülse eingefahren ist. Das System kann nach Fixieren der proximalen Schraube zur Sicherung der Nadel und Lösen der Verriegelung am Eingang zum Arbeitskanal entfernt werden. Die Probe wird wie oben beschreiben weiterverarbeitet. Wertung. Die bisher mit dieser Ausrüstung erzielten Ergebnisse für die TBNA gehören zu den besten für Nadelaspirationen. Die publizierten Ergebnisse stammen jedoch vorwiegend aus Patientenkollektiven, die in Narkose untersucht wurden. Der spontan atmende und hustende Patient erschwert das Punktieren kleinerer Lymphknoten durch sehr wechselnde Sichtverhältnisse erheblich. Das Aufsuchen und Punktion mehrerer Lymphknotenstationen, wie für das Staging des Lungenkarzinoms erforderlich, ist in Lokalanästhesie schwer zu leisten. Das Handling des Punktionsbronchoskops und der dazugehörigen Nadel ist komplex. Eine Spezialschulung durch den Hersteller wird angeboten und sollte wahrgenommen werden, um den reibungslosen Ablauf einer solchen Probeentnahme zu üben und vor allem das Bronchoskop dabei nicht zu beschädigen. Bei guter Beherrschung ist diese Methode elegant und ergänzt rein endobronchial gesteuerte Probenentnahmen perfekt. Das kürzlich zur Markteinführung gereifte Konkurrenzgerät (EBUSpro, Pentax) ist in seinen Komponenten und der Handhabung vergleichbar. Zukünftig sind Verbesserungen im Zubehördesign zu erwarten, die die Probengewinnung vereinfachen.

Sonden-EBUS zur Katheterplatzierung Diese Methode hilft, periphere Herde aufzusuchen und zu biopsieren. Endobronchialer Ultraschall (EBUS) wird mit Hilfe eines Olympus-Prozessors (EU-M30) und einer 20-MHz-Radialprobe durchgeführt. Es sollten dem Untersucher 2 Monitore nebeneinander zur parallelen Beobachtung von Sono- und Endobild zur Verfügung stehen. Vorgehen. Die Sonde wird in einen eng anliegenden Katheter gefädelt, der Ultraschallkopf ragt distal eben über das

3

58

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3

rung über die Katheterlänge eingeführt. Das Zangenmaul befindet sich jetzt am Ort, den der Sondenkopf in der Läsion eingenommen hat. Die korrekte Lage und die regelrechte Zangenfunktion kann mittels Durchleuchtung bestätigt werden. Es werden Gewebeproben entnommen und ohne Abstriche in Formalin fixiert. Nach Beendigung der Histologiegewinnung wird zusätzlich eine Bürste über den Katheter vorgeschoben. Es erfolgt erneut eine radiologische Lagekontrolle vor Rückzug der Bürste in das distale Katheterende. Der Katheter wird zusammen mit der Bürste aus dem Bronchialsystem und dem Arbeitskanal des Bronchoskops entfernt. Während ein Zytologieausstrich vom Bürstenmaterial erfolgt, wird das Bronchialsystem auf das Vorliegen einer Blutung kontrolliert. Wird auf die Bürstenzytologie verzichtet, kann nach der letzten Probeentnahme der Katheter für eine Minute vor Ort behalten werden, um eine periphere Koagelbildung abzuwarten (. Abb. 3.37).

. Abb. 3.35. Schematische Darstellung: im oberen Schema ragt der rotierende Ultraschalltransducer (schwarz) in seiner ölgefüllten Sonde (weiß) aus der Katheterspitze (grau) ins Bronchiallumen und stellt das anliegende pathologische Gewebe (rot) dar. Nach Rückzug der Ultraschallsonde und Vorschieben der Zange (blau) an die Katheterspitze kann das pathologische Gewebe erfasst und biopsiert werden

Durchleuchtung

Katheterende hinaus (. Abb. 3.35). Sonde und Katheter werden während einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalanästhesie durch den Arbeitskanal in das Bronchialsystem vorgeschoben und unter Sicht und, falls erforderlich, mit Hilfe einer Durchleuchtungskontrolle in die Region des peripheren Herdes weitergeschoben. Unter Echtzeit-Sonographiebild-Beobachtung wird das Sondenkatheter-System analog einer Zangen-Handhabung in den Herd platziert (. Abb. 3.36). Nach Erreichen der angestrebten Lokalisation wird die Ultraschallsonde entfernt, das distale Katheterende verbleibt am Zielort. Durch das Katheterlumen wird eine Zange bis zu einer im Voraus angelegten Markie-

Der Patient wird durch eine Bleischürze unter dem Becken geschützt, der Untersucher und die Assistenzpersonen tragen Bleischürze und Schilddrüsenschutz (. Abb. 3.11), ggf. einen Bleihandschuh. Alle übrigen im Raum befindlichen Personen begeben sich hinter die Strahlenschutzwand oder tragen ebenfalls Bleischürzen. Die Tür des Untersuchungsraums ist geschlossen. Die Durchleuchtungszeit wird so kurz, das Durchleuchtungsfeld so klein wie möglich gehalten. Die Durchleuchtung kann mittels Hand- oder Fußschalter vom Untersucher selbst betrieben werden. Zur korrekten Lokalisation wird eine zweite Ebene benötigt. Steht ein C-Bogen zur Verfügung, wird das Gerät um den Patienten in die zweite Ebene rotiert. Ist die Durchleuch-

. Abb. 3.36. Im endoskopischen Bild ist der Katheter mit Sonographiesonde im Lingulaostium platziert. Das sonographische Bild zeigt

die Sonde mitten im peripheren Tumor (T), der von mehreren Blutgefäßen umgeben ist (G).

59 3.2 · Flexible Bronchoskopie

. Abb. 3.37. Schemazeichnung des Katheters in peripherer Lage nach Tumorbiopsie (T ). Der Atemweg wird durch den Katheter blockiert, das in die Atemwege austretende Blut kann nach proximal nur in das Katheterlumen eindringen

tungseinheit fest in den Untersuchungstisch integriert (bessere Röntgenauflösung möglich), muss der Patient sich selbst in die zweite Ebene drehen. Bei tiefer sedierten Patienten stellt dies eine Schwierigkeit dar, zumal das Bronchoskop mit Instrument im Arbeitskanal positionsgleich mitbewegt werden muss. Die Durchleuchtungszeit und sämtliche Daten zur Ermittlung der Zielvolumendosis (durchstrahlte Körperregion und Körpergewicht des Patienten) werden vom Assistenzpersonal dokumentiert. ! Cave Zu beachten ist bei der Anwendung von Röntgenstrahlen, dass das Assistenzpersonal und die Anwender eine Fachkunde im Strahlenschutz nachweisen und an regelmäßigen Strahlenschutzbelehrungen (alle 6 Monate) teilnehmen müssen. Die Dokumentation der Strahlenbelastung durch Dosimeter ist gesetzlich genauso wie eine jährliche betriebsärztliche Strahlenschutzuntersuchung für Exponierte im Kontrollbereich vorgeschrieben.

Elektromagnetische Navigation (ENB) Die jüngste Lokalisationshilfe für periphere Lungenherde ist das Superdimension-System, durch das ein Lungenrundherd oder mediastinale Lymphknoten mittels elektromagnetischer Führung aufgesucht werde kann. Das System besteht aus einem Feldgenerator, einer selbstständig steuerbaren Sonde in einem ausfahrbaren Arbeitskanal, einem Echtzeitlokalisationsdetektor und der Software, die die Position der Sonde mit dem vorab gespeicherten multiplanaren Thorax-CT-Datensatz (geeignet für eine virtuelle Bronchoskopie) korreliert. Die Untersuchungsliege ist mit dem Generator für ein elektromagnetisches Feld bestückt. Die Bronchoskopie erfolgt mit einem üblichen Videobronchoskop mit einem 2,8-mm-Arbeitskanal. Der Patient kann sich dieser Untersuchung wie üblich in Lokalanästhesie mit Sedierung unterziehen. Kontraindikation für die Methode ist ein Herzschrittmacher.

Vorgehen. Zunächst werden vorgegebene markante endobronchiale Punkte mit dem CT-Datensatz korreliert und eine Abweichungskonstante definiert. Das Bronchoskop wird im zuvor identifizierten involvierten Segment- oder Subsegmentbronchus in die Wedge-Position gebracht. Während des Sondenvorschubs ist ihre Position in Relation zum aufzusuchenden Herd auf einem Monitor zu beobachten. Ist der Herd erreicht, wird die Sonde zurückgezogen, und ein Biopsieinstrument kann durch den Arbeitskanal zur Gewebeentnahme vorgeschoben werden. Hierzu empfiehlt sich der Einsatz der Durchleuchtung, um Dislokationen identifizieren zu können. Der Instrumentenvorschub durch den Arbeitskanal kann auch bei dieser Methode in Lokalisationen, die nur mit starker Biegung zu erreichen sind, schwierig sein. Praxiserfahrung mit dem System sieht in diesem Falle die Zytologiebürste als Alternative, deren größere Biegsamkeit eine Dislokation aus der erreichten Position verhindert. Der Zeitaufwand einer solchen Untersuchung beträgt im Mittel eine knappe Stunde. Für die Bedienung von Sonde und Software bedarf der Untersucher einer speziellen Schulung und einiger praktischer Übung. Vorteil der Methode sind die Arbeit ohne Röntgenstrahlen und eine geringere Komplikationsrate als die der CT-gesteuerten Punktion peripherer Herde, die Pneumothorax- und Blutungsrate entspricht der der sonographisch gesteuerten Biopsie von peripheren Herden. Methodenspezifische Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet. Im Gegensatz zur Probengewinnung unter CT-Durchleuchtung ist der Untersuchungsmodus komfortabler und in den üblichen Räumen durchzuführen. Wertung. Bisher kann die ENB eine Durchleuchtungseinheit nicht ersetzen, da die korrekte Lage des Biopsieinstrumentes und dessen Funktion nicht elektromagnetisch überprüft werden kann. Denkbar wäre jedoch, auch Instrumente in diesem System erfassbar zu machen. Die Orientierung bedient sich nicht der virtuellen Bronchoskopie an sich, deren Darstellung kleiner Bronchiallumina auch mit den bisher erreichbaren Auflösungen unbefriedigend ist. Die Inkorporation der extrabronchialen Daten ermöglicht den Lokalisationserfolg zum Beispiel auch für extrabronchiale Strukturen wie mediastinale Lymphknoten. Die bisher gewonnene Erfahrung belegt, dass die Trefferquote für kleine periphere Herde deutlich verbessert wird. Die Erfolgsrate dieser Methode hängt allerdings weniger von der Herdgröße als von seiner Lokalisation ab. In den Lungenunterlappen wird durch die dort stärker ausgeprägte Atemexkursion eine Diskrepanz zum zuvor ermittelten CT-Datensatz erzeugt. Eine präzise Navigation ist hierdurch beeinträchtigt. Studien zum direkten Vergleich mit den verfügbaren anderen Methoden zur Evaluation peripherer Herde liegen noch nicht vor.

3

60

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3

. Abb. 3.38. Aufklärungsbogen Pneumothorax

3.2.9 Nachbereitung des Patienten

Nach der Bronchoskopie sollte dem sedierten Patienten in halbsitzender oder liegender Position Gelegenheit gegeben werden, die Sedierung abklingen zu lassen. Eine persönliche (Assistenzpersonal oder Angehöriger) oder apparative Überwachung (Videogerät) ist für diesen Zeitraum erforderlich. Über die Fortsetzung einer Sauerstoffinsufflation muss je nach Untersuchungsablauf und Vorerkrankung des Patienten entschieden werden. Ein Nachbeobachtungszeitraum ist nicht strikt festgelegt, sollte jedoch mindestens eine Stunde für sedierte Patienten betragen. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der DGP erlauben wir unseren Patienten die Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme nicht nach 2 h, sondern bereits nach 1 h. Dies ermöglicht uns, bei sedierten ambulanten Patienten zu kontrollieren, ob sie zusätzlich zum eigenständigen Gang zur Toilette problemlos schlucken können. Sind diese Kriterien erfüllt, kann der Patient in Begleitung die Heimfahrt antreten. Wenn Ansprechbarkeit wieder vorliegt, ist zusammen mit der Kurzinformation über das vorläufige Ergebnis der Untersuchung der Hinweis auf mögliche Hämoptysen nach Probeentnahme angebracht und die Information, ab wann Nahrungsaufnahme wieder gefahrlos möglich ist. Sollte eine mit Pneumothoraxgefahr verbundene Probenentnahme bei einem ambulanten Patienten erfolgt sein,

ist nach der Kontroll-Thoraxübersichtsaufnahme im p.a.Strahlengang dem Patienten vor dem Verlassen des Krankenhauses ein Aufklärungsbogen über das mögliche Auftreten eines Spätpneumothorax auszuhändigen (. Abb. 3.38). Der Empfang sollte vom Patienten quittiert werden. Ambulante Patienten nehmen Originaldokumente und Röntgenbilder nach Beendigung des Aufenthaltes wieder mit.

3.3

Starre Bronchoskopie

3.3.1 Anästhesie

Im Gegensatz zur flexiblen Bronchoskopie ist bei der Bronchoskopie in starrer Technik eine Allgemeinanästhesie erforderlich. Diese wird heutzutage als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) durchgeführt. Mit Hilfe kurz wirksamer Hypnotika (Propofol) und Opioide (Alfentanil oder Remifentanil) über Perfusoren sowie Boli eines kurzwirksamen Muskelrelaxans (z. B. Mivacurium) ist die Anästhesie gut steuerbar und die Erholungsphase kurz. Durch den Verzicht auf volatile Anästhetika und die Nutzung der Jet-Ventilation kann die Beatmung des Patienten gewöhnlich durch das offene Rohr erfolgen. Bei der Jet-Ventilation wird das Beatmungsgas unter hohem Druck (1–3 bar) über eine

61 3.3 · Starre Bronchoskopie

schräg in das starre Bronchoskop mündende Düse injiziert. Beim Austritt aus der Düse wird durch den Venturi-Effekt Umgebungsluft angesaugt und hierdurch ein Zugvolumen erzeugt (»entrainment«). Die Exspiration erfolgt passiv durch das offene Rohr und am Rohr vorbei durch das verbliebene Restlumen der Glottis. Prinzipiell ist auch eine konventionelle Beatmung möglich. Hierzu muss die Öffnung des starren Bronchoskops mit einem Verschlussstopfen und der Pharynx um das starre Bronchoskop mit feuchten Tüchern abgedichtet werden. Den Verschlussstopfen gibt es auch mit einer Gummimembran zur Einführung des flexiblen Bronchoskops in das starre Rohr ohne Verlust von Beatmungsdruck. Eine Leckage lässt sich trotz Tamponade des Pharynx mit feuchten Tüchern nicht komplett verhindern. Das Instrumentieren ist bei der konventionellen Beatmung insgesamt deutlich erschwert. Daher wird die konventionelle Beatmung kaum noch eingesetzt und ist nur noch selten bei Oxygenierungsproblemen unter der Jet-Ventilation notwendig. ! Cave Bei hochgradiger Atemwegsstenose oder schwerer Lungenerkrankung kann ein Wechsel von der Jet-Ventilation auf eine konventionelle Beatmung notwendig werden.

Eine niederfrequente Jet-Beatmung (Injektbeatmung) erlaubt dem Bronchoskopiker ein relativ ruhiges Arbeiten bei gleichzeitig guter Ventilation auch bei länger andauerndem Eingriff. Eine hochfrequente Jet-Ventilation (AF>60) erzeugt ebenfalls eine nur selten störende Bewegung des Tracheobronchialsystems. Es besteht allerdings insbesondere bei hohen Frequenzen die Gefahr der Hypoventilation und CO2-Retention, so dass eine engmaschige Kontrolle der Ventilation zu empfehlen ist. Bei Hypoventilation kann das abgestrahlte Volumen und damit das Hubvolumen durch Erhöhung des Arbeitsdruckes am Jet-Ventilator gesteigert werden. Monitoring. Neben der Überwachung von EKG, Blutdruck (nichtinvasiv) und Sauerstoffsättigung ist eine Messung der Blutgase notwendig, da bei der Jet-Beatmung das Atemzugvolumen klinisch nur grob geschätzt werden kann. Eine Messung der exspiratorischen Atemvolumina ist in dem offenen System nicht möglich. Daher ist eine diskontinuierliche Bestimmung der Blutgase in arteriellem oder arterialisiertem Blut sinnvoll. Besser ist allerdings eine kontinuierliche Messung der exspiratorischen Atemgase (sog. distales Atemgasmonitoring). Hierzu existieren starre Bronchoskope der Firmen Wolf bzw. Storz mit einem dünnen, seitlich angebrachten Kanal, über den kontinuierlich Atemgas aus dem mittleren (Fa. Wolf) oder distalen Abschnitt (Fa. Storz) des Bronchoskops zur Analyse von pO2 und pCO2 angesaugt wird. Gleichzeitig kann der intratracheale Druck gemessen werden. Zum Schutz der Messzelle vor Verschmutzung sollte ein kleiner Filter vorgeschaltet werden. Um die Atemgase adäquat messen zu können, ist eine

normale Atemfrequenz notwendig. Bei hohen Atemfrequenzen erhält man keine brauchbaren Messwerte. Bei der starren Bronchoskopie teilen sich der Operateur und der Anästhesist den gemeinsamen Atemweg, so dass eine gute Kooperation und Kommunikation untereinander notwendig sind. Dies ist von besonderer Bedeutung bei folgenden Situationen: 4 Es kommt durch den hohen Fluss der Jet-Beatmung zu einer deutlichen und manchmal störenden Bewegung des Tracheobronchialsystems. Ist ein besonders präzises Arbeiten notwendig, kann nach vorheriger Oxygenierung eine Beatmungspause erfolgen, so dass die Prozedur in Apnoe bei absolut ruhigem Bronchialsystem durchgeführt werden kann. 4 Bei hyperthermischen Verfahren (APC, Laser, HF-Chirurgie) kann eine andauernde Anwendung über einige Sekunden mit Austrocknung des Gewebes in sauerstoffreichem Milieu zu einem Brand des Bronchialsystems führen. Deswegen ist bei Anwendung dieser Verfahren auf eine maximale inspiratorische Sauerstoffkonzentration von 40% zu achten. Vor dem jeweiligen Einsatz dieser Verfahren hat sich der Bronchoskopiker mit dem Anästhesisten hierüber zu verständigen. Der Bronchialbrand ist eine gefürchtete Katastrophe für den interventionellen Bronchologen. Um einen Brand zu entfachen, bedarf es generell dreier Zutaten: brennbares Material, Oxidationsmittel und Wärme in Höhe der Zündtemperatur. Brennbares Material kann Kunststoff (Stents, Tubus oder Trachealkanüle) oder das Bronchialsystem selbst sein, wenn es durch Anwendung hyperthermischer Verfahren ausgetrocknet worden ist. Die Zündtemperatur wird bei dem Einsatz des Lasers, der APCSonde oder des HF-Instrumentes immer erreicht, so dass das Oxidationsmittel Sauerstoff begrenzt werden muss. Ist eine Absenkung auf FiO2 <0,4 bei hypoxämischen Patienten nicht möglich, so kann die APC-Therapie mit »pre-flow« eingesetzt werden. Hierbei wird in Apnoe das Bronchialsystem mit Argon geflutet, so dass eine sauerstoffarme Umgebung lokal entsteht, die kurzfristig (25 sec) den sicheren Einsatz des Argon-Beamers erlaubt. 4 Der Bronchoskopiker sollte den Anästhesisten über die anstehende Beendigung des Eingriffes informieren, damit eine unnötige Gabe von Muskelrelaxanzien unterbleiben kann. ! Cave Kein endobronchialer Einsatz hyperthermischer Verfahren bei einem FiO2 >0,4!

3

62

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Was tun bei Sättigungsabfall im Rahmen einer starren Bronchoskopie?

3

4 Vitalfunktionen überprüfen – Kreislaufparameter überprüfen 4 Mögliche Ursachen prüfen und beseitigen – Störung des Gasaustausches durch die Intervention (Hämorrhagie, Sekret, nekrotisches Material)? – Instrumentarium und flexibles Bronchoskop passager entfernen und Eingriff pausieren – FiO2 und/oder Beatmungsdruck am Jet-Ventilator erhöhen – Zugezogene Umgebungsluft (Venturi-Effekt) mit O2 anreichern – (Passagere) Konventionelle Überdruckbeatmung zur Rekrutierung atelektatischer Lungenareale

3.3.2 Intubationsverfahren

Die Technik der Intubation gehört zu den ersten Fähigkeiten, die man erlernt, wenn man sich mit der starren Bronchoskopie beschäftigt. Nach Beendigung der Präoxygenierung und Maskenbeatmung ist das Ziel, möglichst ohne großen Zeitverlust und ohne Gefährdung bzw. Verletzung des Patienten, die Atemwege zu sichern und die Beatmung fortzusetzen. Eine regelrechte Lagerung des Kopfes auf einem Kissen oder einem Gelring mit leichter Streckung im Atlantookzipitalgelenk resultiert in einer nahezu geraden Linie zwischen Mundhöhle und Trachea und erleichtert die Intubation wesentlich. Herausnehmbare Zahnprothesen sollten zuvor entfernt worden sein. Eine Inspektion der Mundhöhle auf lose Zähne und Begutachtung der maximalen Mundöffnung kann Intubationsschwierigkeiten antizipieren. Es existieren im Wesentlichen 3 unterschiedliche Intubationsmethoden, die im Folgenden kurz geschildert werden.

Traditionelle Intubation Bei der traditionellen Intubation wird das starre Bronchoskop locker zwischen Zeige- und Mittelfinger sowie unterstützend mit dem Daumen der rechten Hand gehalten und unter Beleuchtung durch das am Bronchoskop angeschlossene Lichtleitkabel ohne weitere Hilfsmittel platziert. Hierbei wird das Rohr möglichst senkrecht eingeführt, wobei der »Schnabel« des Rohres beim Einführen oben liegt, damit hiermit die Epiglottis angehoben werden kann. Im Weiteren blickt man durch das Bronchoskop und schiebt dieses sanft in der Medianlinie vor, wobei das proximale Ende dabei abgesenkt wird. Leicht kann beim Vorschieben des Rohres Ober- oder Unterlippe zwischen Rohr und Zähnen eingeklemmt werden und kleine Wunden erzeugen. Durch sorgfältiges Zurückziehen der Lippen kann dies vermieden werden. Der linke Mittel- und Zeigefinger fixiert dabei den Oberkiefer und der

. Abb. 3.39. Die klassische Intubation erfolgt mit Inspektion durch das starre Rohr

linke Daumen liegt der Oberlippe bzw. der oberen Zahnreihe auf und dient als Hypomochlion (. Abb. 3.39). Durch kontinuierlichen leichten Gegendruck gegen das Bronchoskop schützt der Daumen vor Verletzungen von Zähnen und Lippe. Der Untersucher verspürt somit kontinuierlich den durch das Bronchoskop ausgeübten Druck auf den Oberkiefer. Sobald die Epiglottis in das Sichtfeld gerät, kann man diese auf das distale schnabelförmige Ende aufladen, die Stimmritze identifizieren und diese nach einer 90°-Drehung vorsichtig und ohne Gewaltaufwendung mit einer leicht drehenden Bewegung passieren. Die Glottis ist normalerweise die Engstelle bei der Intubation. Wenn das Rohr nicht ohne weiteres die Stimmbänder passieren kann, sollte ein Bronchoskop mit kleinerem Außendurchmesser verwendet werden. Wenn keine Trachealstenose bekannt oder gesehen wird, kann das Rohr dann bis in das mittlere Tracheadrittel vorgeschoben werden. Diese Methode ist für Anfänger schwieriger als die Intubation mit Laryngoskop.

Intubation mit Laryngoskop Die Intubation mit Laryngoskop wird wie die klassische Intubation mit einem Tubus durchgeführt. Mit der linken Hand wird das Laryngoskop eingeführt und wie üblich vor der Epiglottis platziert. Durch Zug am Griff des Laryngoskops richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Blick auf die Stimmritze frei. Mit der rechten Hand kann das starre Bronchoskop bis in die Trachea vorgeschoben werden. Da die Intubation mit dem Laryngoskop in der Regel aus der Intensivmedizin bekannt ist, fällt dem Anfänger diese Variante leicht. Ein wesentlicher Nachteil dieser Methode ist allerdings, dass der supraglottische Raum häufig nicht genug Platz bietet für beide Instrumente und hierdurch das Verletzungsrisiko ansteigen kann. Es empfiehlt sich, das starre Bronchoskop bis unterhalb der Epiglottis vorzuschieben und dann das Laryngoskop zu entfernen. Die eigentliche endotracheale Intubation erfolgt dann unter direktem Blick durch das Bronchoskop, wie bei der »traditionellen« Intuba-

63 3.3 · Starre Bronchoskopie

und gewährleistet eine kontinuierliche Demonstration und Dokumentation des Intubationsvorganges. Komplikationen. Bei sorgfältiger Durchführung sind alle

. Abb. 3.40. Die kamerageführte Intubation erfolgt mit dem Kameraaufsatz auf einer starren Optik, die durch das Bronchoskop geführt wird

3 Methoden nahezu komplikationsfrei. Folgende Schädigungen sind jedoch möglich: 4 Beschädigung oder Verlust von Zähnen, Lippenverletzung 4 Verletzung von Larynx, Ösophagus oder Trachea bis zur Perforation 4 Partielle Abscherung eines vorher unbekannten Trachealtumors mit konsekutiver Verlegung zentraler Atemwege oder Blutung 4 Verletzung des Halsrückenmarkes bei Überstreckung des Kopfes 4 Fehlintubation in den Ösophagus 4 Hypoxämie 4 Kardiovaskuläre Komplikationen Schwerwiegende Intubationshindernisse lassen sich häufig zuvor erahnen und sollten vor Intubation geprüft werden (7 Übersicht).

Antizipation von Intubationshindernissen

. Abb. 3.41. Die Hand fixiert Rohr und Optik, so dass weder eine Rotation noch eine axiale Bewegung der Optik im Bronchoskop möglich ist

tion. Ein weiterer Nachteil ist, dass man beim Intubieren keine Möglichkeit hat, mit dem Daumen den Druck auf den Oberkiefer oder die obere Zahnreihe abzufedern, so dass das Verletzungsrisiko an Zähnen und Oberlippe erhöht ist.

4 Bestehen Voroperationen oder Anomalien des Gesichts, Mund, Pharynx, Larynx oder der Trachea? 4 Muss beim Vorgehen in die Trachea mit Schwierigkeiten gerechnet werden (Trachealstenose, tracheale Fistel)? 4 Könnte eine Instabilität oder Immobilität der HWS vorliegen (CAVE Pat. mit rheumatoider Arthritis)? 4 Existieren einzeln stehende oder lose Zähne? 4 Hat der Patient einen »anatomisch schwierigen Atemweg«, d. h. Oberbiss, Kurzhals mit geringem Abstand Schildknorpel-Kinnspitze, geringe Mundöffnung (Malampatti-Klassifikation)?

Kamerageführte Intubation

Tipps

Diese Intubationsvariante (. Abb. 3.40) ähnelt der »traditionellen« Intubation, allerdings erfolgt sie nicht unter direktem Blick durch das Bronchoskop, sondern mit Hilfe einer Bildübertragung auf den Monitor. Vor der Intubation wird eine starre Optik mit Lichtleitkabel und angekoppeltem Kamerakopf in das Bronchoskop gelegt, so dass sie das distale Rohrende nicht überragt. In dieser Position muss die Optik während des gesamten Intubationsvorganges fixiert werden (. Abb. 3.41). Ein Zubehörteil (»Optikführungsschaft«) kann dabei eine feste Verbindung zwischen Bronchoskop und Optik herstellen. Auf Grund des zu kontrollierenden Instrumentariums, das zudem sehr »kopflastig« ist, handelt es sich um die technisch schwierigste Intubationsmöglichkeit. Allerdings erlaubt sie eine exzellente und gut ausgeleuchtete Übersicht, eine rückenschonende Position des Untersuchers

Was tun bei schwieriger Intubation? 4 Ruhe bewahren! Kraft und Ideen sammeln bei zwischenzeitlicher Maskenbeatmung! 4 Kehlkopf durch Druck auf den Schildknorpel nach dorsal und kranial besser einstellen. 4 Bei engen Verhältnissen im Mundraum: Mittellinie verlassen und Bronchoskop seitlich vom Mundwinkel her vorschieben, Intubation ohne Laryngoskop vorziehen, Bronchoskop mit geringerem Außendurchmesser verwenden. 4 Alternativen Zugangsweg erwägen, z. B. flexible Bronchoskopie über Endotrachealtubus oder Larynxmaske, wenn starres Equipment nicht zwingend benötigt wird.

3

64

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

3.3.3 Instrumentierung

Starre Bronchoskopie

3

Das offene starre Bronchoskop bietet im Vergleich zum flexiblen Gerät für den Operateur diverse Vorteile. Es bestehen ein besseres Gesichtsfeld und bessere Absaugmöglichkeiten von Sekret, Blut oder nekrotischem Material. Zudem kann die Optik einfacher gereinigt werden. Insgesamt besteht ein direkter Zugriff zum Arbeitsfeld im Bronchialsystem, so dass das in der Situation notwendige Instrument rasch gewechselt werden kann. Dies wird besonders wichtig, wenn in kritischen Situationen zügig gearbeitet werden muss. Die starre Bronchoskopie hat ihre Vorteile in den zentralen Atemwegen. Ohne größere Mühe können mit dem Rohr die Trachea und die beiden Hauptbronchien erreicht werden, wobei anatomisch bedingt die Inspektion des linken Hauptbronchus etwas schwieriger ist. Mit Hilfe von starrer Geradeaus- und Seitwärtsoptik können alle Lappenostien inspiziert werden. Mit starren Zangen gelangt man ebenfalls meist bis in die Lappenbronchien, wobei die Oberlappenostien schwerer zu erreichen sind. Ein weiteres Vordringen in die Peripherie gelingt darüber hinaus normalerweise nicht. ! Cave Beim Instrumentieren mit dem starren Rohr sind jedoch einige Regeln zur Vermeidung von Komplikationen zu beachten. 4 Beim Vorgehen in die Hauptbronchien ist der Kopf des Patienten in die kontralaterale Richtung zu drehen. 4 Beim Bronchoskopieren in starrer Technik ist auf obligaten Zahnschutz zu achten. 4 Wird das Rohr während des Eingriffs bewegt, entlastet der linke Daumen des Untersuchers den Oberkiefer des Patienten durch geringen Druck gegen das Rohr. 4 Das Vorschieben des Rohres erfolgt immer mit einer drehenden Bewegung. 4 Ein starker Druck auf die Pars membranacea muss vermieden werden, um eine Perforation zu verhindern.

Neben der Funktion als Zugangsweg zur Instrumentierung kann das starre Rohr manchmal selbst als Instrument eingesetzt werden. Erreichbare Stenosen können mit Endoskopen steigender Durchmesser bougiert werden. Auch die Rekanalisation eines exophytischen Tumors ist alleine mit dem Rohr durch den erfahrenen Endoskopiker möglich. Hierbei wird der Tumor mit einer drehenden Bewegung abgeschert (»coring out«). Schließlich kann bei einer starken endobronchialen Blutung das Instrument zur Tamponade bei gleichzeitiger Sicherung der Ventilation genutzt werden. Vor dem Eingriff sollte bedacht werden, welches starre Rohr zum Einsatz kommt. Auch wenn starre Bronchoskope mit geringerem Durchmesser manchmal ein besseres Arbeiten in peripheren Abschnitten des Bronchialsystems ermöglichen, so ist doch meist ein großkalibriges Rohr von Vorteil und bei Eingriffen wie Stent-Platzierungen häufig

unabdingbar. Der maximale Durchmesser des einsetzbaren Rohres richtet sich nach der tracheal engsten Stelle. Dies ist normalerweise die Glottis, deren Weite von der Körpergröße abhängig ist. Bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen wirken sich meist Intubationsschwierigkeiten begrenzend auf die Rohrgröße aus. Ein starres Rohr mit einem Außendurchmesser von 11 mm lässt sich nahezu immer platzieren und wird in unserer Klinik standardmäßig vorbereitet. Bei Eingriffen direkt subglottisch bzw. im oberen Drittel der Trachea kommt das Kleinsasser-Instrument zur Anwendung. Für die starre Bronchoskopie existieren mehrere Optiken (0–120°-Blickwinkel). Da meist gleichzeitig ein flexibles Bronchoskop zum Einsatz kommt, sind allerdings starre Optiken mit einem Blickwinkel >30° kaum noch notwendig. Die 0°-Optik kommt standardmäßig zum Einsatz. In Kombination mit einer optischen Zange, die sich über einen Bajonett-Verschluss mit der Optik verbinden lässt, lassen sich größere Gewebeproben entnehmen, Fremdkörper entfernen oder die Position eines Stent korrigieren. Der Einsatz nicht-optischer Zangen ist auf Grund der Vielzahl unterschiedlicher optischer Zangen mit differenten Mäulern normalerweise nicht notwendig. Diese Zangen sind deutlich unpraktischer in der Anwendung. Welche Zange bei welcher Indikation zum Einsatz kommt, ist maßgeblich abhängig von der subjektiven Einschätzung und der Erfahrung des Untersuchers.

Kombiniert starr-flexible Bronchoskopie Die interventionelle Bronchoskopie wird heutzutage in den meisten Fällen kombiniert durchgeführt. Hierbei gewährleistet das starre Rohr neben der Sicherung der Atemwege jederzeit einen ungehinderten Zugriff zum Bronchialsystem und ein zügiges Arbeiten auch in Notfallsituationen. Mit dem flexiblen Gerät, das durch das starre Rohr vorgebracht werden kann, lässt sich jedoch präziser arbeiten und die Reichweite in die peripheren Bronchien wird erhöht. Der Größennachteil der flexiblen Zangen führt zu einem deutlich erhöhten Zeitaufwand bei der Rekanalisation. Dies lässt sich aber teilweise durch den Einsatz der Kryoextraktion ausgleichen. Gleiches gilt für die Entnahme großer Biopsien zur histologischen Untersuchung. Im zentralen Bronchialsystem gelingt dies durch eine große starre Biopsiezange, weiter peripher kann mittels der Kryosonde ein großes Gewebestück angefroren und extrahiert werden. Auch die Stent-Implantation, insbesondere die Begutachtung der Stent-Lage nach Implantation erfolgt sicherer mit dem flexiblen Gerät, da das starre Instrumentarium ein erhöhtes Dislokationsrisiko des Stents beinhaltet. Die kombiniert starr-flexible durchgeführte Bronchoskopie bietet gegenüber dem rein flexiblen Eingriff weiterhin den Vorteil, dass das Gerät bei Verschmutzung der Optik durch Sekrete problemlos gesäubert und wieder eingeführt werden kann. Wenn, wie zuvor beschrieben,

65 3.4 · Interventionelle Verfahren

3.4

Interventionelle Verfahren

3.4.1 Debridement/Dilatation

. Abb. 3.42. Die starre Bronchoskopie wird in der Regel in Kombination mit der flexiblen Bronchoskopie durchgeführt

größere Gewebestücke oder Fremdkörper zusammen mit dem flexiblen Bronchoskop entfernt werden, besteht auch keine Gefahr des Verlustes der Probe beim Passieren der Glottis. Insgesamt verbindet die kombinierte Bronchoskopie die Vorteile beider Einzelmethoden, so dass sie als Standardverfahren der interventionellen Bronchoskopie zu bezeichnen ist. Vor dem Eingriff sollte man sich auch bei der kombinierten Bronchoskopie Gedanken zur Größe und Länge des starren Bronchoskops machen. Ein größerer Rohrdurchmesser vermindert das Risiko von Schäden an der Ummantelung des flexiblen Bronchoskops, insbesondere wenn gleichzeitig weitere Instrumente nebenher eingesetzt werden (z. B. Stent-Applikator, Zange). Bei Eingriffen in der Trachea sollte das Rohr nicht zu lang sein. Dies gilt insbesondere bei Einsatz des endobronchialen Ultraschalls (EBUS). Wenn die mediastinalen Lymphknoten mittels EBUS-TBNA punktiert werden sollen, ragt das StandardBronchoskop mit einer Länge von 43 cm weit aus dem Mund des Patienten heraus und es besteht die Gefahr der Dislokation, Hypoventilation und Verletzung auf Grund der ungünstigen Hebelkräfte. Hier bietet sich ein kürzeres Rohr an mit einer Länge von maximal 33 cm. Die kombinierte Bronchoskopie erfordert eine besondere Berücksichtigung des Geräteschutzes, insbesondere im Hinblick auf steigende Reparaturkosten im Zusammenhang mit den Videochipbronchoskopen. Gefährdet ist das flexible Bronchoskop insbesondere an den Rohrenden oder beim Einsatz von starren Bronchoskopen mit innen liegendem Lichtleiter. Der unachtsame Untersucher kann am proximalen Rohrende leicht eine Knickstelle am flexiblen Bronchoskop erzeugen. Auf eine jederzeit gerade Einführung des flexiblen Bronchoskops in das Rohr ist daher zu achten (. Abb. 3.42). Am distalen Rohrende sind Schäden der Ummantelung durch Scherkräfte und Knickung des flexiblen Distalendes möglich. Ein Schaden kann insbesondere dann entstehen, wenn das flexible Bronchoskop nicht gerade, sondern abgewinkelt in das Rohr zurückgezogen wird.

Debridement. Debridement ist das mechanische Entfernen nekrotischen Gewebes durch flexible oder starre Zangen. Es wird in Kombination mit thermischen Verfahren zur Rekanalisation (7 Kap. 5.2.1) eingesetzt, da das Tumorgewebe normalerweise gut vaskularisiert ist und eine rein mechanische Zangenabtragung ohne Koagulation auf Grund der Blutung rasch zu unübersichtlichen Verhältnissen führt und gelegentlich bedrohlich die Oxygenierung verschlechtert. Eine Abtragung allein mit flexiblen Zangen ist mühselig und zeitintensiv. Nur bei gering vaskularisierten Tumoren kann im Einzelfall eine Abtragung allein mit der starren optischen Zange erfolgen. Sehr effektiv ist dahingegen die mechanische Abtragung durch das starre Bronchoskop selbst. Hierbei wird zunächst die starre Optik quasi als Leitschiene durch die Tumormassen geschoben, so dass man gleichzeitig einen Überblick über den poststenotischen Bereich erhält. Anschließend wird der exophytisch wachsende Tumor mit dem starren Rohr durch Drehbewegungen und leichtem Druck abgetragen, wobei nacheinander Rohre mit steigendem Durchmesser benutzt werden können. Eine schwere Blutung tritt überraschend selten auf und kann z. B. mit APC (7 Kap. 3.4.3) gut kontrolliert werden. Die hierbei abgescherten Gewebsstücke sollten rasch mit dem Sauger oder einer starren Zange entfernt werden, da durch sie ein relevanter Atemwegsverschluss erzeugt werden kann. Tipps

Bei einer Atemwegsstenose durch einen exophytisch wachsenden Tumor mit weichem Gewebe ist das »coring out« schnell und effektiv.

Dilatation. Liegt eine Bronchus- oder Trachealstenose durch externe Kompression vor, sollte die Stent-Implantation erfolgen. Vor Einführung der Stents in die interventionelle Bronchologie war es üblich, eine Bougierung durch-

zuführen, die allerdings nur einen zeitlich begrenzten Erfolg hatte und nach wenigen Tagen oder Wochen wiederholt werden musste. Die Dilatation hat somit aktuell nur noch einen sehr begrenzten Stellenwert. Sie hat ihre Berechtigung manchmal vor der Stent-Platzierung, um einen besseren Überblick über die Morphologie der Stenose zu haben und den nötigen Stent-Durchmesser besser abschätzen zu können. Sie kann mit den speziell hierfür angefertigten konischen Savary-Gillard-Bougies durchgeführt werden. Auch das starre Bronchoskop selbst kann hierzu verwendet werden, indem schrittweise Rohre mit ansteigendem Durchmesser in die Stenose gebracht werden und dort eine Zeit lang verweilen. Elegant und besser zu dosieren ist die Dilatation mit einem Ballon, der auch über einen Führungs-

3

66

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Die Wirkung des Laserstrahls hängt maßgeblich von der eingestrahlten Energie (in Watt) ab. Aber auch der GewebeSonden-Abstand, die Dauer der Laserbestrahlung und die Art des bestrahlten Gewebes haben Einfluss auf die Wirkung der Lasertherapie. Die Wirkung reicht von oberflächlicher bis maximal 10 mm tiefer Koagulation (5–20 Watt). Darüber hinaus ist auch eine Vaporisation des Gewebes möglich (10–60 Watt). Da das Laserlicht durch eine flexible Faser geleitet wird, ist eine Anwendung im Rahmen einer flexiblen Bronchoskopie theoretisch möglich. In praxi wird dieses Verfahren dennoch überwiegend in starrer Technik eingesetzt, da es meist mit mechanischen Verfahren kombiniert wird und eine Bewegung des Operationsgebietes minimiert werden muss, um Komplikationen zu vermeiden.

3

. Abb. 3.43. Dilatationsballon mit röntgendichten Markierungen

draht flexibel eingebracht werden kann (. Abb. 3.43). Mit einer Manometerspritze kann der Ballon mit Wasser gefüllt und schrittweise ein Druck bis zu 10 atü erzeugt werden. Auch diese Maßnahme sollte wiederholt werden, bis das gewünschte Ergebnis erzielt wurde. Bei allen Formen der Dilatation kann es zum Bronchuseinriss mit den potenziellen Folgen Hämorrhagie, Pneumothorax, Pneumomediastinum und Mediastinitis kommen. Dies geschieht insbesondere dann, wenn zu schnell bougiert wird und das Gewebe eine niedrige Compliance besitzt, wie z. B. typischerweise bei narbigen Trachealstenosen. Es ist notwendig, dem Gewebe Zeit zu geben, sich zu dehnen.

3.4.2 Laserkoagulation

Laser ist die Abkürzung für »light amplified stimulated emission of radiation«. Diese Technik hat seit den 1980erJahren eine breite Verwendung in der interventionellen Bronchologie gefunden. Von den unterschiedlichen Lasertypen ist der Neodymium-Yttrium-Aluminium-GarnetLaser (Nd-YAG-Laser) der mit Abstand am weitesten verbreitete Laser. Andere Laser (Dioden-Laser, CO2-Laser) haben eine deutlich geringere Penetrationstiefe und konnten sich demzufolge in der endobronchialen Anwendung nicht durchsetzen. Der Nd-YAG-Laser erzeugt ein stark gebündeltes Licht der Wellenlänge 1064 nm, das durch eine flexible Faser geleitet wird. Da das Laserlicht unsichtbar ist, wird ein roter Lichtstrahl gleichzeitig mit dem Laser durch die Faser geleitet und erzeugt einen Zielpunkt. Bleibt der Abstand zwischen Faser und Zielpunkt bei maximal 10 mm, so beträgt die Abweichung des Laserstrahls vom Zielstrahl weniger als 10°.

Wertung. In der Hand des Erfahrenen ist der Laser ein exzellentes und vielseitiges Instrument. Er schneidet durch seine Fokussierung sehr präzise. Diese Präzision, in Kombination mit der Möglichkeit der Gewebsvaporisation, ist unter den interventionellen Verfahren einzigartig. Vorteilhaft ist der Laser insbesondere bei partiell obstruierenden Prozessen mit einem sichtbaren Lumen. Komplikationen. Bei einem kompletten Tumorverschluss

eines Bronchus sind Alternativverfahren zu bevorzugen, da bei unübersichtlichen Verhältnissen und der Notwendigkeit einer direkten Bestrahlung ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Die blutstillende Wirkung ist unter anderem auf Grund der punktuellen Wirkung geringer als bei Verwendung anderer Methoden. Sein Einsatz kann jedoch auch noch zu anderweitigen Komplikationen führen. Wie andere hyperthermische Verfahren kann auch der Laser ausreichend Energie bereitstellen, um in sauerstoffangereicherter Atmosphäre einen Brand des Bronchialsystems zu entfachen. Dies gilt insbesondere bei lang anhaltender Betätigung des Lasers, so dass das Gewebe austrocknen kann. Der FiO2 muss deswegen immer unter 0,4 betragen. Kunststoffmaterial (Stents oder Ventile) kann durch den Laserstrahl beschädigt werden oder in Brand geraten, so dass in deren Nähe auf alternative Verfahren ausgewichen werden muss. Eine weitere Komplikation ist die Verletzung oder Perforation der Bronchialwand mit der potenziellen Konsequenz einer Mediastinal- oder Ösophagusfistel, einer lebensbedrohlichen Hämorrhagie oder eines Pneumothorax. Wegen dieser Gefahren ist ein Einsatz des Lasers im nicht einsehbaren oder unübersichtlichen Bereich kontraindiziert. Ein ruhiges Bronchialsystem muss ebenfalls gegeben sein, so dass ggf. die Jet-Ventilation pausiert und der Eingriff in Apnoe durchgeführt werden muss. Als Reaktion auf die thermische Wirkung des Lasers kann es zur Fibrinausschwitzung kommen, so dass sich teilweise ausgeprägte »Fibrintapeten« z. B. nach einer Rekanalisation bilden können. Daher ist eine erneute Bronchoskopie 2–3 Tage nach so einem solchen Eingriff indiziert, um diese entfernen zu können.

67 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Tab. 3.2. Vor- und Nachteile der Lasertherapie im Vergleich zum Argon-Plasma-Beamer NeodymiumYAG-Laser

Argon-PlasmaKoagulation (APC)

Präzision

Sehr hoch

Mittel

Schnitt/Vaporisation

Möglich

Nicht möglich

Blutstillung

Mäßig

Sehr gut

Endobronchiale Brandgefahr

Ja

Ja

Einsatzspektrum

Beschränkt

Breit

Spezielle rechtliche Vorgaben

Ja

Nein

Kosten

Hoch

Mäßig

Unfallverhütungsvorschriften zwingen bei Vorhalten einer Lasertherapie zur Ernennung eines »Laserschutzbeauftragen«. Zudem muss der Untersuchungsraum bei Einsatz des Lasers geschlossen und von außen sichtbar gekennzeichnet werden. Das Personal innerhalb des Laserbereiches muss vor direkter Lasereinstrahlung oder Streustrahlung des Auges geschützt werden. Hierzu muss eine spezielle Schutzbrille getragen werden, die auch dem sedierten Patienten aufgesetzt werden muss.

Vorsichtsmaßnahmen.

Wertung. Auf Grund von Konkurrenzverfahren, mit denen etwa 90% der Indikationen zur Lasertherapie äquivalent durchzuführen sind, die aber hinsichtlich Sicherheits- und Kostenaspekten deutliche Vorteile bieten, ist damit zu rechnen, dass die endobronchiale Lasertherapie weiter an Bedeutung verliert. Gerade in der Gegenüberstellung zur APC-Therapie (. Tab. 3.2) werden die Nachteile des Lasers deutlich, so dass bronchoskopische Abteilungen defekte Lasergeräte nicht mehr instand setzen lassen und neue Bronchoskopieeinheiten auf die Anschaffung dieser Technologie häufig ganz verzichten.

3.4.3 Argon-Plasma-Koagulation

Argon ist ein Edelgas, das die Eigenschaft besitzt, Strom zu leiten, wenn es ionisiert wird, d. h. es verhält sich physikalisch wie ein Plasma. Diese Eigenschaft macht man sich bei der Argon-Plasma-Koagulation (APC) zu nutze, indem man hochfrequenten elektrischen Strom (HF-Strom) über dieses Argon-Plasma kontaktfrei auf ein Körpergewebe leiten und damit thermische Effekte erzielen kann. Das Argongas wird mit einem einstellbaren Flow durch eine flexible Sonde geleitet und durch das automatische Anlegen eines Stromfeldes durch den Stromgenerator »gezündet« (. Abb. 3.44). Wie bei der konventionellen Elektrokoagula-

. Abb. 3.44. Der schwarze Markierungsring sollte zu sehen sein, bevor der Argon-Beamer aktiviert wird

tion wird der Strom über eine Neutralelektrode, die auf die Haut geklebt wird, zum Stromgenerator zurückgeleitet. Der Plasmastrahl ist als Lichtbogen sichtbar und wählt den Weg des geringsten Widerstandes. Er lässt sich somit durch Bewegen der Sonde und Verändern des SondenGewebe-Abstandes lenken. Daher ist ein Vorteil der Methode, dass die Richtung des Plasmastrahls nicht zwingend axial der Sonde liegt, sondern auch nach lateral oder retrograd weisen kann. Damit ist eine Therapie auch quasi »um die Ecke« möglich. Mit dem Nd-YAG-Laser schwer erreichbare Regionen wie z. B. die Oberlappenostien können mit der APC therapeutisch angegangen werden. Da Blut die Gewebeart mit dem geringsten spezifischen Widerstand ist, fließt der Strom bevorzugt zu gut durchblutetem oder blutenden Gewebe, so dass ein sehr guter hämostatischer Effekt erzielt wird. Der erzeugte thermische Effekt besteht in einer Koagulation und Denaturierung des Gewebes, wobei mit steigender Stromstärke eine größere Koagulationstiefe bis maximal 5 mm erreicht werden kann (. Abb. 3.45). Bei großer Stromstärke oder längerer Einwirkdauer kommt es zur Dehydratation und Karbonisation, die die Strom- und Wärmeleitung in tiefere Gewebsschichten hemmt, da sich der Gewebswiderstand bei Karbonisierung verzehnfacht. Die Argon-Plasma-Therapie ist ein kontaktfreies Verfahren, so dass vermieden werden kann, dass das karbonisierte Gewebe an der Sondenspitze klebt, beim Entfernen der Sonde abreißt und eine erneute Blutung provoziert. In praxi kann eine Berührung des Gewebes nicht immer verhindert werden, da die Sonde ausreichend weit aus dem Arbeitskanal des Endoskops geschoben werden muss. Wird dieser Sicherheitsabstand zwischen Sondenende und Distalende des Bronchoskops nicht eingehalten (Markierung: 1. schwarzer Ring muss sichtbar sein; . Abb. 3.46!), kann der Lichtbogen auf das Gerät zurückschlagen und Schäden verursachen. Wenn die APC-Sonde durch Gewebskontakt ver-

3

68

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

4 Die Neutralelektrode muss breitflächig mit gutem Kontakt möglichst in der Nähe des Operationsfeldes aufliegen. Keinesfalls dürfen Flüssigkeiten unter die Neutralelektrode gelangen, da sie zu einer hohen punktuellen Stromdichte führen. 4 Zweigeteilte Neutralelektroden überwachen die korrekte Lage.

3

. Abb. 3.45. Die APC-Therapie erlaubt die kontaktfreie Koagulation eines Tumors

schmutzt wird, kann sie mit Hilfe feuchter Kompressen gereinigt und durchgespült werden. Die Sonden lassen sich etwa 10- bis 20-mal resterilisieren. Sondentypen. Es werden Sonden unterschiedlicher Durchmesser und Längen angeboten sowie Sonden mit axialem, seitlichen oder radialen Gasaustritt, wobei letztere nur selten Vorteile bietet. Gleiches gilt für starre Sonden, die nach unserer Erfahrung immer durch den Einsatz flexibler Sonden in starr-flexibler Technik ersetzt werden können. Die APC kann ohne systembedingte Nachteile im Rahmen einer flexiblen Bronchoskopie in Lokalanästhesie eingesetzt werden. Dies kann insbesondere dann notwendig werden, wenn eine rasche Blutstillung im Verlauf einer flexiblen Bronchoskopie gefordert ist, z. B. nach Probeentnahme aus einem gut vaskularisiertem Tumor. Das System ist für diesen Fall innerhalb von Sekunden einsatzbereit. Eine Blutstillung oder eine Rekanalisation in starrer bzw. starr-flexibler Technik ist allerdings präziser und risikoärmer durchführbar. Zudem ist die Abtragung koagulierten Gewebes mittels flexibler Zangen sehr zeitaufwändig, so dass die starre Bronchoskopie als Umfeld der APC insgesamt vorzuziehen ist.

Vermeidung strombedingter Hautverbrennungen 4 Der Patient darf keinen Hautkontakt zu jedweden Metallteilen, insbesondere nicht zum Operationstisch haben. 4 Auch metallische Endoprothesen müssen beachtet werden. 4 In Hautfalten muss Zellstoff o. Ä. zwischengelegt werden. 6

Weiterentwicklungen. Die Entwicklung des VIO APC 2 (ERBE Elektromedizin, Tübingen, Deutschland) hat die Therapiemöglichkeiten der APC noch erweitert. Neben der bereits bekannten Einstellung mit kontinuierlichem Fluss (»FORCED APC«) besteht jetzt die Möglichkeit, den Plasmastrahl halbautomatisch intermittierend (»PULSED APC«) auszulösen, wobei die Pulsfrequenz einstellbar ist. Diese Weiterentwicklung bewährt sich im klinischen Alltag insbesondere bei flächiger Oberflächenkoagulation, z. B. bei einer diffusen Schleimhautblutung. Ein weiterer neuer Modus (»PRECISE APC«) mit integrierter Plasmaregelung liefert einen kontinuierlichen Argonfluss unabhängig von der Impedanz. In der klinischen Anwendung ergeben sich hierdurch allerdings keine wesentlichen Verbesserungen. Komplikationen. Die APC ist nicht frei von Komplikatio-

nen, wobei das Risiko meist nicht höher ist als bei anderen thermischen oder mechanischen Interventionsverfahren. Die schwerwiegendste Komplikation ist der endobronchiale Brand. Das Brandrisiko ist umso größer, je höher der Sauerstoffanteil in der Umgebung ist und je stärker das Gewebe durch lang anhaltende APC ausgetrocknet ist (7 Kap. 3.4.2). Ein zu niedriger Sauerstoffanteil in der Inspirationsluft erhöht auf der anderen Seite das Risiko eines hypoxisch bedingten Herz- oder Hirninfarktes. Eine enge Kooperation zwischen Bronchoskopiker und Anästhesist muss daher erneut betont werden. Wenn bei einem respiratorisch kompromittierten Patienten der Sauerstoffanteil nicht unter 40% gesenkt werden kann, besteht bei einer neueren Entwicklung die Möglichkeit, direkt vor Zündung automatisch über mehrere Sekunden Argongas mit hohem Fluss aus der Sonde strömen zu lassen und so den Sauerstoffanteil lokal im Umfeld der Sondenspitze künstlich zu senken. Für diesen Zeitraum muss die Jet-Ventilation pausiert werden. Dieses Modul wird »pre-flow« genannt und kann das Brandrisiko bei der APC weiter senken. Neben einer Hypoxämie muss bei einem apoplektischen Insult auch eine Argongasembolie in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Diese kann auftreten bei Aktivierung der in gut durchblutetes Gewebe gedrückten Sonde oder wenn der Argonflow zu hoch (maximal 1,0 l/min) eingestellt wird. Eine Beschädigung des bronchoskopischen Distalendes kann erfolgen, wenn die APC-Sonde nicht weit genug aus dem Arbeitskanal geschoben wird. Im bronchoskopischen

69 3.4 · Interventionelle Verfahren

Blickfeld muss der erste schwarze Markierungsring zu sehen sein. APC-bedingte Perforationen mit Fistelbildung sind auf Grund der reduzierten Eindringtiefe selten. Insgesamt liegt der Anteil relevanter Komplikationen bei den häufig multimorbiden oder schwer kompromittierten Patienten bei unter 5% der Eingriffe. Eine »Clean-up«-Bronchoskopie zur Entfernung von Fibrinausschwitzungen sollte 2–3 Tage nach Einsatz der APC-Therapie im Bronchialsystem erfolgen.

Komplikationsvermeidung bei der Argon-PlasmaKoagulation 4 Gute Kooperation und Kommunikation mit dem Anästhesisten 4 Inspiratorischer Sauerstoffanteil <40% bei der unmittelbaren Durchführung der APC 4 Wenn möglich Nutzung des »pre-flow« 4 Langandauernde und punktuelle Aktivierung vermeiden 4 APC kontrolliert und unter Sicht durchführen 4 APC-Sonde soweit aus dem Endoskop fahren, bis der erste schwarze Ring sichtbar wird 4 APC-Sonde nicht tief in das tumoröse Gewebe drücken (Gasembolie!) 4 Respektierung der intakten Bronchialschleimhaut

ten thermischen »Kollateralschaden«. Die Schnittfläche wird nur oberflächlich koaguliert. Eine niedrige Stromstärke bei hoher Spannung (»coagulation mode«) führt umgekehrt zu einer langsameren Wärmeausbreitung unterhalb von 100°C mit guter Koagulation und somit guter Hämostase. Je nach Einstellung kann das Gewebe karbonisiert werden und es klebt an der Elektrode. Bei Entfernung wird es mit abgerissen und es kann zu einer erneuten Blutung kommen. Ein Schnitt (Elektrotomie) ist in diesem Modus nicht möglich. Neuere Geräte gestatten die Möglichkeit alternierender Schnitt- und Koagulationszyklen, die variabel einstellbar sind. Unter der Vielzahl an starren und flexiblen Instrumenten können im Wesentlichen 4 Typen zum Einsatz kommen (. Abb. 3.46): 4 Koagulationssonde 4 Elektrisches Messer 4 Elektrische Schlinge 4 Elektrische Zange Koagulationssonde. Die Koagulationssonde dient der lo-

kalen Kauterisation (. Abb. 3.47). Sie ist der APC-Sonde auf Grund der Gewebsanheftung bei der Koagulation und der Perforationsgefahr unterlegen. Das Instrument sollte nur kurzzeitig zum Einsatz kommen. Eine Aktivierung mit

3.4.4 Elektrische Hochfrequenztherapie

Viele physikalische Erläuterungen aus dem vorherigen Kapitel treffen auch auf die Hochfrequenztherapie (HF-Therapie), auch Diathermie genannt, zu. Tatsächlich handelt es sich quasi um den Vorläufer der APC. Die Nutzung HFtherapeutischer Instrumente im Bronchialsystem ist durch die APC weitgehend abgelöst worden. Allerdings kommt sie auf Grund von Weiterentwicklungen, die sich insbesondere in der Gastroenteroskopie bewährt haben, in letzter Zeit wieder vermehrt zum Einsatz. Die Nutzung hochfrequenten Stroms verhindert die Stimulation von Nerven und Muskulatur. Der Strom fließt von einem Generator über das endoskopisch eingeführte Instrument auf das Gewebe und von dort über den Körper des Patienten und eine aufgeklebte Neutralelektrode zum Generator zurück (monopolare Elektrode). Bei Nutzung bipolarer Instrumente fließt der Strom über einen anderen Schenkel des Instrumentes (z. B. Schere oder Pinzette) zum Generator zurück. Bei Letzterem ist keine Neutralelektrode notwendig. Der im Gewebe erzielte Effekt ist dabei abhängig von den gewählten Einstellungen. Prinzipiell führt eine hohe Stromstärke mit niedriger Spannung (»cut mode«) zu Temperaturen >100°C mit einer explosionsartigen Verdampfung von Gewebsflüssigkeit und direkter Zellzerstörung ohne ausgedehn-

. Abb. 3.46. HF-chirurgische Instrumente, die zur bronchoskopischen Intervention zur Verfügung stehen

3

70

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

steht, z. B. bei der Therapie narbiger oder segelartiger Atemwegsstenosen (. Abb. 3.48). Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Spitze des Messers nicht distal der Stenose im nicht einsehbaren Bereich die Wand perforiert (. Abb. 3.49). Der Einsatz erfolgt mit hoher Stromstärke, um eine Koagulation zu verhindern. Diese würde zur erneuten Narbenbildung und damit Restenosierung führen.

3

Elektrische Schlinge. Die elektrische Schlinge kann im

. Abb. 3.47. Die monopolare Koagulationssonde (Schemazeichnung) kann endobronchial z. B. zur Therapie von Präkanzerosen zum Einsatz kommen

20 Watt über 3 sec kann bereits zur Perforation dünnwandiger Bronchien führen.

Koagulationsmodus auch große pendulierende Tumoren in kurzer Zeit endobronchial abtragen. Hierbei wird die Schlinge um den Tumor gelegt und an der Basis zugezogen (. Abb. 3.50). Anschließend wird unter leichtem Zug aktiviert, so dass etwaige Blutgefäße an den Schnittflächen der Tumorbasis direkt koaguliert werden. Dies führt zur unblutigen Abtragung des Tumors, der anschließend rasch mit einer Zange oder der Kryosonde geborgen werden muss. Allerdings kann diese Form der Abtragung dem Pathologen erschweren, eine definitive Aussage zur Tumorfreiheit der Schnittfläche zu machen. Beim Umfassen des meist polypösen Tumors mit der Schlinge ist zu berücksichtigen, dass keine gesunde Mukosa mit in die Schlinge eingeschnürt wird, da ansonsten eine Perforation droht. Elektrische Zange. Die elektrische Biopsiezange erlaubt

Elektrisches Messer. Die Perforationsgefahr gilt im noch höheren Maße für das elektrische Messer. Wegen der geringen Kontaktfläche zwischen Elektrode und Gewebe kommt es zur sehr hohen Stromdichte, so dass bereits eine Aktivierung über eine Sekunde die Bronchialwand perforiert. Das Instrument ist allerdings exzellent geeignet zur Elektrotomie, insbesondere wenn ein Laser nicht zur Verfügung

auch bei gut vaskularisierten Tumoren, eine unblutige Biopsie zu entnehmen. Auch hierbei wird die histologische Aufarbeitung erschwert, so dass eine traditionelle Biopsiezange mit anschließender rascher Koagulation der Tumoroberfläche vorzuziehen ist. Insbesondere die elektrische Schlinge und das elektrische Messer können das Instrumentarium des interventionellen Endoskopiker sinnvoll ergänzen und werden aktuell sicher noch nicht in dem Umfang ihrer Möglichkeiten eingesetzt.

. Abb. 3.48a und b. Therapie von Atemwegsstenosen. a Narbige Stenose im rechten Hauptbronchus nach kurativ intendierter Strahlen-

therapie bei einem NSCLC im Stadium IIIb. b Die narbige Stenose ist mit dem elektrischen Messer multilokulär eingeschnitten worden

a

b

71 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.49. Das elektrische Messer kann Gewebeschnitte ohne Karbonisation durchführen. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Reichle)

. Abb. 3.50. Große polypöse Tumoren können mit der elektrischen Schlinge abgetragen werden. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Reichle)

! Cave

4 Intrazelluläre Strukturen wie Mitochondrien und endoplasmatisches Retikulum werden durch Eiskristalle zerstört. 4 Lokale Vasokonstriktion führt zur Thrombosierung und demzufolge zum Zelltod.

Wie auch bei der APC ist der endobronchiale Brand die wichtigste Komplikation. Diese kann vermieden werden, wenn die Aktivierung der HF-Elektrode nur maximal 3 sec und in einer Atmosphäre mit einem Sauerstoffanteil von maximal 40% erfolgt.

3.4.5 Kryotherapie

In der interventionellen Bronchologie ist die Kryotherapie die Methode mit den variabelsten Einsatzmöglichkeiten. Dabei ist das Kryotherapiegerät (. Abb. 3.51) technisch äußerst einfach und demzufolge kostengünstig, wogegen die Kryosonden zwar teuer, allerdings auch robust und langlebig sind. Neben einer starren Sonde werden auch flexible Sonden unterschiedlichen Durchmessers angeboten. Das Funktionsprinzip der Kryotherapie basiert auf dem Joule-Thomson-Effekt. Dieser Effekt bezeichnet das physikalische Phänomen, dass sich ein komprimiertes Gas beim Druckabfall stark abkühlt. Beim Betätigen des Fußschalters des Kryotherapiegerätes fließt das Gas aus der Hochdruckflasche in die Sondenspitze, entspannt sich dort und führt je nach verwendetem Gas zu Temperaturen bis –90°C. Wird der Fußschalter wieder losgelassen, kommt es zur passiven Wiedererwärmung durch die Körpertemperatur. Es können Druckflaschen mit CO2 bzw. N2O verwendet werden, wobei letzteres etwas teurer ist, aber auch tiefere Temperaturen erzeugt und weiter verbreitet ist. Die vermuteten Therapieprinzipien der Kryotherapie sind: 4 Das schnelle Einfrieren und langsame Auftauen führt zu einer mechanischen Gewebsnekrose. 4 Extrazellulär erzeugte Eiskristalle führen zu einem Wasserentzug der Zellen und damit zu einer Zellschrumpfung und Zerstörung der Zellmembranen.

. Abb. 3.51. Das Gerät zur Kryotherapie ist technisch einfach und wartungsarm

3

72

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Auch wenn das Wirkprinzip nicht sicher geklärt ist, steht fest, dass durch die extrem niedrigen Temperaturen ein Zelltod und ein lokaler Gewebeuntergang erzielt werden kann, wobei bestimmte wasserarme Gewebe wie Knorpel, Fett oder Bindegewebe kryoresistent sind. Andere Gewebe mit höherem Flüssigkeitsgehalt sind dagegen kryosensitiv. Hierzu gehört neben Haut und Schleimhaut sowie Granulationsgewebe auch Tumorgewebe. In der Regel werden mehrere 30–60 sec dauernde Gefrierungszyklen mit anschließender Auftauphase angewandt, wobei sich die behandelten Zonen überlappen sollten und in jeder Position 3 Gefrierzyklen durchgeführt werden sollten. Dabei darf die Sonde jeweils erst in aufgetautem Zustand entfernt werden. Die Nekrosezone reicht radiär 5–8 mm weit.

Auch große Biopsien zur histologischen Untersuchung können auf diese Weise gewonnen werden. Eine weitere Indikation für den Einsatz der Kryosonde sind peripher gelegene Fremdkörper, Sekretpfröpfe oder Blutkoagel, die nach der oben beschriebenen Methode angefroren und sicher entfernt werden können ohne Risiko des erneuten Verlustes beim Heraustransport des Fremdkörpers.

Indikationen. Durch die Kryotherapie können umschriebene Frühkarzinome oder Carcinomata in situ therapiert werden. Auch bei Brandgefahr, z. B. bei Granulationen am Stent, kann die Kryotherapie ohne Gefahr eingesetzt werden. In der Zeit des Einfrierens ist die Metallspitze des Katheters fest mit dem Gewebe verbunden. Dieser Klebeeffekt offenbart eine weitere Anwendungsmöglichkeit der Kryosonde, die sog. Kryoextraktion. Hierbei wird eine besonders zugstabile Kryosonde an dem obstruierenden Tumor festgefroren und ohne Auftauphase durch einen schnellen Zug mitsamt dem Tumor vom Gewebe abgerissen (. Abb. 3.52). Die Größe des hierbei entfernten Gewebestücks hängt von der Gewebekonsistenz und der Länge des Gefrierzyklus ab, wobei 5–15 sec regelhaft ausreichend sind. Mit dieser Methode ist es möglich, eine zügige Rekanalisation auch peripher zu erzielen, wo starre Biopsiezangen aus anatomischen Gründen nicht mehr einsetzbar sind.

Komplikationen. Die Komplikationsrate ist bei der Kryo-

Tipps

Sekretpfröpfe und Blutkoagel, die sich manchmal weder absaugen noch mit der flexiblen Zange greifen lassen, können mit der Kryosonde rasch und vollständig entfernt werden.

extraktion insgesamt niedrig, nur selten kommt es zu Blutungen.

3.4.6 Photodynamische Therapie

Bei der photodynamischen Therapie (PDT) wird die phototoxische Reaktion einiger Substanzen, die biochemisch den Porphyrinen zuzuordnen sind, therapeutisch genutzt. Zu diesen Photosensibilisatoren gehört auch Photofrin, das in einer Dosis von 2 mg/kg KG i.v. appliziert wird. Die Substanz (eigentlich eine Mischung mehrerer Porphyrinderivate) reichert sich selektiv in Tumorzellen an und nach 48–72 h wird die phototoxische Reaktion durch endoskopische Bestrahlung mit Licht der Wellenlänge 630 nm aus einem Dioden-Laser über einen Lichtleiter ausgelöst. Da bei der photodynamischen Therapie keine punktförmige, sondern eine diffuse Bestrahlung gewünscht wird, werden Lichtleiter mit zylindrisch abstrahlenden Spitzen genutzt. Die Bestrahlung erfolgt mit 100–200 J/cm2 über eine Dauer von 500 sec. Hierbei werden in Anwesenheit von Sauerstoff zytotoxische Sauerstoffradikale gebildet, die eine Apoptose auslösen. Benachbarte gesunde Zellen bleiben von der Reaktion verschont, da das Photofrin bereits nach 24 h aus diesen Zellen geklärt wurde. Ein weiterer Effekt, der zum Therapieerfolg beiträgt, ist der Gefäßverschluss, der durch die PDT ausgelöst wird. Die Eindringtiefe der Strahlen ist abhängig von der Wellenlänge und beträgt 5–10 mm. Neue Substanzen, die eine größere Eindringtiefe erlauben, sind in der Entwicklung. Verteporfin ist ein Photosensitizer der zweiten Generation mit kürzerem Spritz-Laser-Abstand und kürzerer Dauer der Photosensitivität, aber die Substanz besitzt noch keine Zulassung zu dieser Indikation. Indikationen. Indiziert ist die PDT bei der Therapie insbeson-

. Abb. 3.52. Mit der Kryosonde können große Tumoranteile extrahiert werden

dere der multifokalen Frühkarzinome mit kurativem Ansatz. Dies gilt insbesondere bei technischer oder funktioneller In-

73 3.4 · Interventionelle Verfahren

operabilität. Eine Anwendung der PDT zur Rekanalisation war früher weiter verbreitet, tritt aber auf Grund der hohen Kosten und der Nebenwirkungen in den Hintergrund. Vorsichtsmaßnahmen. Die Substanz wird hepatisch verstoffwechselt, verbleibt allerdings über mehrere Wochen in der Haut, so dass die Patienten 4–6 Wochen eine Lichtexposition vermeiden müssen und sich dann stufenweise vermehrt wieder dem Licht aussetzen können. Aufgrund dessen muss das Patientenzimmer nach Gabe des Porphyrins bis zur Entlassung abgedunkelt werden und auch auf dem Weg zum Endoskopiesaal und während des Eingriffes darf der Patient direktem Sonnenlicht nicht ausgesetzt werden. Kunstlicht in normaler Intensität stellt kein Problem dar. ! Cave Auch nach der Entlassung darf sich der Patient keiner direkten Sonnenstrahlung aussetzen, um eine Photosensitivitätsreaktion zu vermeiden. Eine Aufklärung über die Schutzmaßnahmen ist zwingend erforderlich. Diese Schutzmaßnahmen beinhalten: 4 Komplett die Haut bedeckende lange Kleidung, inkl. Handschuhen 4 Hut mit breiter Krempe oder Sonnenschirm 4 Dunkle Vorhänge oder Jalousien vor den Fenstern

»Clean-up«-Bronchoskopie. Wie bei thermischen Verfahren kommt es auch bei der photodynamischen Therapie zur Gewebsnekrose mit Fibrinbildung, so dass eine »Cleanup«-Bronchoskopie nach 2–3 Tagen erfolgen sollte. Falls noch tumoröses Restgewebe vorhanden ist, wäre im Rahmen dieses Eingriffes eine zweite PDT-Sitzung möglich, da das Photofrin noch in ausreichender Menge im Tumorgewebe angereichert ist. Wertung. Im Vergleich zur interventionellen Therapie mit dem Nd-YAG-Laser erscheint die PDT technisch einfacher, potenziell sicherer und ohne die Notwendigkeit einer starren Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie. Der Sicherheitsvorteil kommt insbesondere bei schwer zugänglichen Lokalisationen und in kleineren Bronchien zum Tragen und beinhaltet ein geringeres Risiko der bronchialen Perforation oder Blutung. Mehrere Studien zeigten eine länger anhaltende klinische und funktionelle Symptomfreiheit nach PDT im Vergleich zur Laserdesobliteration. Nachteilig bei dem Verfahren ist neben der kutanen Photosensitivität der verzögerte Wirkungseintritt, so dass bei akuter Dyspnoe keine rasche Besserung zu erzielen ist. Der Hauptgrund für die geringe Verbreitung der PDT ist allerdings der exorbitante Preis für den Photosensibilisator.

3.4.7 Brachytherapie

Schon vor über 100 Jahren entstand die sehr verlockende Idee, eine Zerstörung des malignen Tumors bei möglichst geringer Schädigung des gesunden Gewebes durch unmittelbare Annäherung einer Strahlenquelle zu erreichen. Für die Bronchologie bestanden die Nachteile damals besonders in der sehr langen Expositionsdauer von 18–24 h bei Verwendung von 222Rn oder 3–4 h bei 60Co, der Notwendigkeit einer Allgemeinnarkose und der schließlich nicht unerheblichen Strahlenbelastung von 135 mrem pro Eingriff für den Untersucher. Das heutzutage durchgeführte endobronchiale »Afterloading« mit 192Iridium (192Ir; maximale Aktivität 740 GBq; Halbwertszeit 74 Tage) kann grundsätzlich in Lokalanästhesie vorgenommen werden, so dass sowohl schwerkranke als auch ambulante Patienten behandlungsfähig sind. »Afterloading« steht für ein strahlentherapeutisches Nachladeverfahren, bei dem eine blinde Applikationssonde zunächst ohne »Strahler« an den Tumorherd gebracht und dann mit Hilfe einer Fernsteuerungsautomatik eine Strahlenquelle aus einem Schutzbehälter (. Abb. 3.53) für die Dauer der Bestrahlung in die Sonde eingebracht wird. Das Behandlungsprinzip des möglichst nahen Heranführens einer Strahlenquelle mit hoher Dosis und steilem Dosisabfall auf kleinerem Raum wird als Brachytherapie bezeichnet. Auf Grund der geringen Größe der Strahlungsquelle ist eine Therapie in Segmentbronchushöhe möglich. Eine Strahlenbelastung für die Therapeuten besteht bei sachgerechter Anwendung nicht mehr. Dosierung. Die Durchführung der Brachytherapie ist wenig standardisiert. Ein systematischer Vergleich unterschiedlicher Gesamtdosen und Fraktionierungen ist bisher nicht erfolgt. Wie auch andere Verfahren der interven-

. Abb. 3.53. Die Strahlenquelle wird aus dem Afterloading-Gerät über einen Katheter in den tumortragenden Bronchus eingebracht. (Mit freundlicher Genehmigung von der Strahlenklinik am Marienhospital Herne)

3

74

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

tionellen Bronchologie wird sie weitestgehend auf der Basis empirischer Erfahrungen durchgeführt, da nur wenige kontrollierte Studien mit meist kleinen Fallzahlen vorliegen. Unterschiedliche Gesamtdosen von 10–30 Gy fraktioniert in Einzeldosen von 4–10 Gy werden zwar beschrieben, aber in der klinischen Routine hat sich weitgehend durchgesetzt, mit einer wöchentlichen Einzeldosis von 5 Gy zu bestrahlen und die Brachytherapiesitzung je nach klinischem und endoskopischen Ansprechen 3- bis 5-mal bis zu einer Dosis von 15–25 Gy durchzuführen. Ergebnisse. Bei korrekter Indikationsstellung kann in den meisten Fällen eine gute Palliation erzielt werden. Ein Tumoransprechen ist in etwa 80% zu erwarten. Bei bronchialen Frühkarzinomen sollte die Brachytherapie in kurativer Indikation nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt werden. Einen gewissen Stellenwert hat sie in der multimodalen Therapie des Frühkarzinoms in Kombination mit anderen Verfahren, z. B. der photodynamischen Therapie (PDT) oder der Kryotherapie. Indikationen. Die Indikationen für solch eine endobronchiale Kleinraumbestrahlung mit 192Ir (»high dose«) werden wie folgt angegeben (mod. nach Macha): 4 Intrabronchial wachsender Tumor mit Stenose der Hauptbronchien oder Trachea nach Ausschöpfen sonstiger Therapiemöglichkeiten 4 Extraluminale tumorbedingte Kompression nach Ausschöpfen sonstiger Therapiemöglichkeiten 4 Zentrales Tumorrezidiv nach perkutaner Strahlentherapie 4 Rasches Rezidiv einer Tumorstenose nach thermomechanischer Rekanalisation 4 Kleinvolumige Dosiserhöhung bei Kombinationsbehandlung (perkutane Strahlentherapie plus Brachytherapie) 4 Kombiniert paralleler Einsatz bei perkutaner Bestrahlung

Wenn eine hochgradig symptomatische Stenose durch einen malignen Tumor vorliegt, sollte die Brachytherapie auf Grund ihres verzögerten Wirkungseintrittes nicht als alleiniges Verfahren zur Anwendung kommen. Es sollten alternative Verfahren der Rekanalisation mit rascher Symptombesserung bevorzugt werden. Kontraindiziert ist die Brachytherapie ansonsten bei moribunden Patienten mit einer Lebenserwartung unter 3 Monaten. Vorgehen. Die Durchführung der Brachytherapie verläuft zunächst wie bei einer normalen flexiblen Bronchoskopie mit transnasalem Eingehen. Zur Indikationsstellung und Prüfung der Durchführbarkeit sollte der endoskopische Befund im Vorfeld bekannt sein. Die Lokalanästhesie sollte gründlich durchgeführt werden, damit der Patient während der Bestrahlung möglichst wenig hustet. Nach initialer

. Abb. 3.54. Applikationssonde und Dummy für die Brachytherapie. (Mit freundlicher Genehmigung von der Strahlenklinik am Marienhospital Herne)

Platzierung eines Führungsdrahtes in den tumortragenden Bronchus wird darüber ein dickwandiger 5-Fr- oder 6-FrFührungstubus geschoben, der die Funktion hat, die Sonde möglichst optimal zu zentrieren und hohe Bestrahlungsdosen in unmittelbarer Nähe nicht tumorbefallener Schleimhaut zu vermeiden. Der 6-Fr-Führungstubus lässt sich besser navigieren und wird daher bevorzugt. In den liegenden Führungstubus wird die Bestrahlungssonde mit dem darin liegendem Röntgendraht (»Dummy«; . Abb. 3.54) bis zu der zuvor mit dem Bronchoskop ausgemessenen und am Führungstubus markierten Stelle vorgeschoben. Um eine Dislokation zu vermeiden, sollte sowohl der Führungstubus am Patienten sowie die Bestrahlungssonde am Führungstubus mit Pflasterstreifen fixiert werden. Bei endoluminaler Bestrahlung in der Trachea kann als Führungstubus eine sog. Spreizsonde zum Einsatz kommen, die in der Trachea zentriert wird und eine dezentrale Dosisapplikation verhindert. Dies ist allerdings nur sinnvoll bei einem zirkulären Tumorbefall in der Trachea. Die Applikation von mehr als einem Führungstubus kann sinnvoll sein bei tumorbefallenen Karinen. Alternativ zu der zuvor beschriebenen endoskopischen Methode kann die Bestrahlungssonde auch unter Durchleuchtung positioniert werden. Hierbei wird das Bronchoskop unter Durchleuchtung in den zu bestrahlenden Bereich vorgebracht, Anschließend wird das proximale sowie das distale Ende des endobronchialen Bestrahlungsfeldes (jeweils mit 2 cm zusätzlichem Abstand) mit einer aufgebogenen Büroklammer o. Ä. am Thorax markiert und diese mit einem Pflasterstreifen fixiert. Die Bestrahlungssonde mit röntgendichtem Dummy kann dann ebenfalls unter Durchleuchtung problemlos platziert werden. Eine Röntgenthoraxaufnahme im p.a.-Strahlengang sollte die Lage der Führungssonde dokumentieren, bevor in der strahlenthe-

75 3.4 · Interventionelle Verfahren

rapeutischen Abteilung nach Planung und Berechnung die Bestrahlung durchgeführt werden kann. ! Cave Eine endoskopische Kontrolle erfolgt bei jedem Brachytherapiezyklus sowie etwa 4 Wochen nach Abschluss der Kleinraumbestrahlung.

Komplikationen. Wie die perkutane Bestrahlung ist auch die

Brachytherapie nicht frei von unerwünschten Wirkungen. Beim Legen der Sonde kann es zur Kontaktblutung aus dem Tumor kommen. Zudem kann eine radiogene Bronchitis auftreten, wenn anteilig gesunde Schleimhaut bestrahlt wird. Auf Grund des Einsatzes in palliativer Intention sollten höhere Strahlendosen vermieden werden, so dass ausgedehnte Narbenplatten, Strikturen und Deformationen des Bronchialsystems, wie man sie manchmal nach kurativ intendierter perkutaner Radiatio feststellen muss, selten auftreten. Ein weiterer Grund dafür, dass diese Nebenwirkungen als Folge der Brachytherapie selten zu finden sind, ist die Tatsache, dass sie erst mehrere Monate nach Anwendung der Strahlentherapie entstehen. Da die Brachytherapie meist erst bei fortgeschrittener Tumorerkrankung zum Einsatz kommt, werden diese therapieassoziierten Komplikationen häufig nicht mehr erlebt. In den publizierten Studien zur Brachytherapie liegt das mediane Überleben zwischen 4 und 10 Monaten. Im Rahmen der Endoskopien vor Durchführung der Brachytherapie muss auf die Entwicklung einer tracheoösophagealen oder bronchopleuralen bzw. bronchoperikardialen Fistel geachtet werden. Diese Fisteln sind eine potenzielle Komplikation der Therapie, wenn ein Tumor, der die Schleimhaut infiltriert, gut auf die Brachytherapie anspricht. In diesem Fall ist die Strahlentherapie vor Erreichen der ursprünglich festgelegten Zieldosis abzubrechen. ! Cave Im Rahmen der jeweiligen Bronchoskopie sollte das Therapieansprechen überprüft werden, um evtl. die Zieldosis zu modifizieren.

Klinisch relevant ist auch das vermehrte Auftreten einer finalen Hämoptoe nach einer durchgeführten Brachytherapie. Diese Komplikation wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Nur in einigen Fällen ist offenbar die Gefäßarrosionsblutung als Therapiefolge der Nahfeldbestrahlung zu werten.

3.4.8 Stent-Implantation

Stent-Auswahl Die häufigste Indikation zur Platzierung eines Stents in den Atemwegen ist eine kompressorische Stenose auf dem Boden eines Bronchialkarzinoms. Seltenere Indikationen

sind »benigne Stenosen«, bronchiale Fisteln oder eine Tracheo-/Bronchomalazie. Eine Stent-Implantation in den Atemwegen ist ein schwerer Eingriff in die bronchopulmonale Physiologie und potenziell komplikativ. Deswegen sollte zuvor kritisch bedacht werden, ob der Patient von diesem Eingriff profitieren wird und ob Alternativverfahren zu einem vergleichbaren Resultat führen könnten. Unter der Vielzahl der aktuell auf dem Markt befindlichen Stents existiert kein optimaler Stent für alle Situationen. Jeder Stent hat seine Vor- und Nachteile. Daher kann die Auswahl des bestmöglichen Stents für einen Patienten nur auf dem Boden einer großen Erfahrung in diesem Gebiet der interventionellen Bronchologie unter Berücksichtigung der biomechanischen Eigenschaften des jeweiligen Stents erfolgen. Ein paar grundsätzliche Überlegungen in der Auswahl des Stents sollen im Folgenden dargelegt werden. Prinzipiell ist es insbesondere bei einer geringen Zahl an Eingriffen pro Jahr wenig sinnvoll, alle Stents im Repertoire zu haben, da mit 2 oder 3 unterschiedlichen Modellen nahezu alle Indikationen sicher beherrscht werden können. Deshalb hängt die Wahl des Stents auch davon ab, welcher Stent dem Endoskopiker zur Verfügung steht und mit welchem Fabrikat eine ausreichende Erfahrung vorliegt. Des Weiteren sollte der Stent in einem Konsignationslager der endoskopischen Abteilung gelagert oder innerhalb eines Werktages lieferbar sein. Nicht zuletzt spielt der Preis des Stents eine zunehmende Bedeutung. Neben diesen grundsätzlichen und logistischen Vorraussetzungen sind pathomechanische Überlegungen notwendig, um Komplikation zu vermeiden. Jeder Stent (mit Ausnahme des Montgomery- und des dynamischen Freitag-Stents) übt eine radiäre Kraft auf die den Stent umgebenden Strukturen aus. Diese sog. Rückstellkraft ist notwendig, damit der Stent fest in der Stenose sitzt und nicht beim nächsten Hustenstoß disloziert. Aus dieser Tatsache heraus ergibt sich der erste Stent-Grundsatz: Je schwächer die Rückstellkraft, desto höher das Dislokationsrisiko. Die Rückstellkraft ist einerseits abhängig vom StentDurchmesser und andererseits vom verwendeten Material und damit vom Modell. So hat ein Dumon-Stent eine größere Rückstellkraft als ein Ultraflex-Stent. Allerdings beinhaltet diese Rückstellkraft des Stents Nachteile, denn sie führt zu einem Druck auf die Bronchialschleimhaut und es kommt in unterschiedlichem Ausmaß zur Bildung von Granulationsgewebe. Dabei ist die Granulationsgewebsbildung umso stärker ausgeprägt, je höher der lokale Druck durch den Stent ist (Stent-Grundsatz 2). »In vivo« ist dieses Modell der ubiquitär gleich wirkenden radiären Kraft aber nicht gültig, da normalerweise innerhalb einer Stenose unterschiedliche Widerstandskräfte wirken. Ein die Bronchialwand infiltrierender Tumor wird der Expansionskraft des Stent in der Regel stärker widerstehen als die gegenüberliegende intakte Bronchialwand. Den physikalischen Gesetzen folgend, wählt

3

76

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

. Tab. 3.3. Übersicht der Stent-Modelle Implantationstechnik

Stent

Vorteil

Nachteil

Nur starr

Dumont

Preiswert

Sekretinkrustation, Perforationsgefahr

Polyflex

Komplexe Stenose Benigne Stenose

Freitag

Keine Dislokation

Trachealer Schenkel genauso groß wie die bronchialen

Bifurkations-Stent

Montgomery

Keine Dislokation

Tracheostoma notwendig

T-Form

Aero

Einfache Implantationstechnik

Dislokationsrisiko

Längenkonstant bei Expansion

Ultraflex

Einfache Implantationstechnik

Schwer entfernbar

Mäßige Rückstellkraft

eco

Große Vielfalt

Begrenzte Langzeit-erfahrung

Sonderanfertigung möglich

3

Starr oder flexibel

auch der Stent den Weg des geringsten Widerstandes und würde dem seitlichen Druck des Tumors ausweichen und seine Form verändern. Diese Kräfte lassen sich nur beim Betrachten und Durchfahren der Stenose mit dem flexiblen Bronchoskop durch den erfahrenen Untersucher ermessen. Ein Hilfsmaß zur Bestimmung des adäquaten Stent-Durchmessers ist der Außendurchmesser des flexiblen Bronchoskops, der Brachenabstand einer geöffneten Zange oder ein spezielles aufspreizbares Messinstrument hergestellt für den Alveolus-Stent. Da die Expansionskraft des Stents eine weitere Dilatation der Stenose bewirkt, ist ein einfaches Ausmessen des Stenosedurchmessers indes nicht zielführend. Neben Stent-Modell und -Durchmesser ist die StentLänge eine weitere relevante Variable. Die Länge des notwendigen Stents kann bestimmt werden, indem die Stenose mit dem flexiblen Gerät von distal nach proximal durchfahren wird und die zurückgelegte Distanz am Bronchoskop gemessen wird. Der Stent sollte die Stenose an beiden Enden um einen halben Zentimeter überragen. Zu berücksichtigen ist aber, dass manche Stents ihre angegebene Ziellänge nur im komplett entfalteten Zustand erreichen. Die Stent-Länge lässt sich manchmal innerhalb eines gewissen Spielraums auswählen und hierbei sollten die Stent-Grundsätze 3 und 4 Beachtung finden: 4 Je kürzer der Stent, desto größer das Dislokationsrisiko. 4 Sowie: Je länger der Stent, desto größer die Sekretretention. 4 Letzteres ergibt sich durch den Funktionsverlust der Kinozilien und durch die mangelnde Querschnittsverminderung zur Flowsteigerung im Hustenstoß. Ist vorrausehbar, dass der Stent nach einer gewissen Zeit wieder entfernt werden soll, so muss das bei der Stent-Auswahl berücksichtigt werden. Montgomery- und FreitagStent bereiten bauartbedingt kaum Probleme bei der Entfernung. Dumon-, AERO- und Polyflex-Stents sind meist einfacher zu entfernen als Ultraflex- und eco-Stents.

Besonderheit

Dünnwandiger KunststoffStent

Diese zuvor beschriebenen Überlegungen müssen in die Wahl des adäquaten Stents (Modell, Form, Länge und Durchmesser) einfließen, der immer einen bestmöglichen Kompromiss darstellt. Die Entscheidung über den optimalen Stent lässt sich nur treffen bei fundierter Erfahrung des interventionell tätigen Bronchoskopikers (. Tab. 3.3).

Grundsätze der biomechanischen Wechselwirkungen von Stents 4 Je schwächer die Rückstellkraft, desto höher das Dislokationsrisiko 4 Je stärker die Rückstellkraft, desto ausgeprägter die Bildung von Granulationsgewebe 4 Je kürzer der Stent, desto größer das Dislokationsrisiko 4 Je länger der Stent, desto größer die Sekretretention

Technik der Stent-Implantation Wie oben beschrieben, ist eine flexible Bronchoskopie vor Platzierung eines Stents in den Atemwegen obligatorisch zur adäquaten Stent-Auswahl. Eine Computertomographie des Thorax ist zusätzlich hilfreich. Die meisten Stents lassen sich sowohl im Rahmen einer flexiblen wie einer starren Bronchoskopie einsetzen und nur bei wenigen Modellen ist letztere zwingend notwendig. Davon abgesehen existieren für die meisten Stent-Modelle 2 unterschiedliche Möglichkeiten der Implantation des Stents, die anschließend erläutert werden. Eine Ausnahme hiervon stellen lediglich der Montgomery- und der Freitag-Stent dar. Platzierung unter Durchleuchtung. Die traditionelle Me-

thode ist die Platzierung unter Durchleuchtung. Hierbei wird mit dem Bronchoskop nacheinander die geplante Lage des proximalen und distalen Stent-Endes eingenommen und unter Durchleuchtung dargestellt. Die Position des

77 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.55. Die endoskopisch festgelegte Stent-Position wird mit einer Büroklammer auf der Haut des Patienten markiert

. Abb. 3.56. Der Stent-Applikator wird unter Durchleuchtung bis zur Markierung vorgeschoben und freigesetzt

Endoskops wird jeweils mit einem röntgendichten Gegenstand (üblicherweise mit einer aufgebogenen Büroklammer) auf der Haut des Patienten markiert und mit einem Pflasterstreifen fixiert (. Abb. 3.55). Der Stent kann dann ebenfalls unter Zuhilfenahme des Röntgengerätes zwischen diese Markierungen platziert werden (. Abb. 3.56). Platzierung unter endoskopischer Kontrolle. Eine weitere Methode zur genauen Platzierung endobronchialer Stents ist die endoskopische Methode, die erst durch die Entwicklung flexibler Bronchoskope mit geringem Durchmesser möglich wurde. Hierbei wird gleichzeitig neben dem StentApplikator ein Bronchoskop mit möglichst geringem Außendurchmesser eingeführt und die Stent-Lage sowie die regelrechte Freisetzung des Stents direkt optisch überprüft (. Abb. 3.57). Sobald der Stent am distalen Ende entfaltet wird, muss das Bronchoskop zurückgezogen werden. Je nach Durchmesser des Stent-Applikators und des starren Rohres lässt sich letztere Methode aber nicht immer durchführen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko einer Beschädigung des flexiblen Bronchoskops oder einer direkten StentDislokation durch das Bronchoskop. Zu berücksichtigen ist auch, dass durch Bronchoskop und Stent-Applikator das Lumen, das der Ventilation zur Verfügung steht, weiter verkleinert wird. Messung der Stent-Platzierung. Unabhängig davon, welche

der beiden zuvor beschriebenen Methoden gewählt wird, sollte zusätzlich die Stent-Position ausgemessen werden. Hierbei wird die Position des distalen Stent-Endes mit dem flexiblen Bronchoskop eingenommen und die Position an der Öffnung des starren Rohres bzw. am Tracheostoma z. B. mit einem Pflasterstreifen auf dem Bronchoskop markiert. Das flexible Bronchoskop wird entfernt und neben den Stent-Applikator gelegt, so dass die Enden übereinstimmen. Die Markierung wird mit einem Filzstift auf den Stent-

. Abb. 3.57. Der Stent-Applikator wird unter endoskopischer Kontrolle über einen Führungsdraht bis an die gewünschte Stelle vorgeschoben

Applikator übertragen. Wenn jetzt der Stent-Applikator bis zur Markierung in das starre Bronchoskop eingeführt wird, liegt der Stent nach Entfaltung regelrecht. Diese Messmethode bedarf einer guten Erfahrung mit dem jeweiligen StentModell, da sich manche Stents beim Entfalten verkürzen. Diese Verkürzungsstrecke muss mit eingeplant werden, um eine primäre Fehllage des Stents zu vermeiden.

Komplikationen und Risiken im Rahmen der Stent-Implantation Neben den Komplikationsmöglichkeiten, die sich allein durch den Einsatz der starren Bronchoskopie ergeben, exis-

3

78

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

tieren weitere potenzielle Gefahren im Rahmen der StentImplantation, auch wenn das Risiko einer solchen Komplikation insgesamt gering ist.

3

Blutung. Eine nicht streng methodenassoziierte Komplikation ist die, durch ein endotracheobronchiales Trauma durch das Instrumentarium, insbesondere den Stent-Applikator, ausgelöste Blutung. Ein Kontakt mit einem gut vaskularisiertem Tumor kann mitunter eine heftige Blutung auslösen. Vor Stent-Platzierung ist daher eine sorgfältige Entfernung exophytischer Tumoranteile ggf. mit flächiger Koagulation notwendig. Bei überwiegend kompressorischer Stenose kann eine Dilatation mit einem Hochdruckballon oder eine Bougierung vor Einsetzen des Stents sinnvoll sein. Dies gilt insbesondere auch bei benigen Stenosen. Hypoxämie. Die wesentliche Komplikation beim Legen eines Stents ist die Hypoxämie, die auftreten kann, wenn bei den häufig pulmonal limitierten Patienten das tumorbedingt verminderte Lumen des Atemweges durch den Stent-Applikator sowie weitere eingebrachte Instrumente noch weiter eingeengt wird. Dies gilt in besonderem Maße bei Trachealeingriffen und (funktioneller) Ein-LungenSituation. Wird ein zu kurzer Stent eingesetzt, der die Stenose nicht vollständig überbrückt, kann ein zweiter Stent überlappend in den ersten Stent eingesetzt werden. Ist der gewählte Stent adäquat lang, wird aber fehlplatziert, kann mittels einer Zange die Stent-Position berichtigt werden. Eine Korrektur nach proximal ist dabei wesentlich einfacher als den Stent weiter nach distal zu schieben. Letzteres gelingt am ehesten, in dem das distale Stent-Ende mit einer flexiblen oder starren Zange vorsichtig gegriffen wird. Fehlfunktion. Eine unzureichende Entfaltung eines selbst-

expandierenden Stents auf Grund eines Materialfehlers ist extrem selten, wurde aber in Einzelfällen berichtet. Möglichweise kann eine zu geringe Umgebungstemperatur bei den Nitinol-Stents hierbei eine Rolle spielen. Diese StentFehlfunktion kann bei gecoverten Stents zu einer gefährlichen Atemwegsverlegung führen.

Stenose durch Chemo- oder Strahlentherapie behandelt wird und größenregredient ist, kann eine Stent-Dislokation auftreten. Silikon-Stents neigen eher zur Migration als Metallgitter-Stents. Wenn eine Migration auftritt kann die hierdurch hervorgerufene Atemwegsverlegung eine rasche Bergung des Stents nötig machen. Klinisch imponieren meist ein starker Hustenreiz und ein Stridor. Dramatisch kann ein Abrutschen in den rechten Hauptbronchus mit konsekutiver Trachealverlegung sein. Daher ist es empfehlenswert, diesen Eingriff in starrer Technik in Allgemeinanästhesie durchzuführen. Halitosis. Zu den am häufigsten beklagten Beschwerden von endobronchialen Stent-Trägern gehört die Halitosis, ausgelöst durch eine Biokolonisation der Stent-Oberfläche bevorzugt bei Silikon-Stents. Bei ungecoverten Stents, die allerdings seltener eingesetzt werden, ergibt sich dieses Problem nicht. Gecoverte Stents unterdrücken die Zilienmotilität und erschweren somit den Sekrettransport. Bronchialsekret kann somit nur mit einem Hustenstoß durch den Stent transportiert werden. Bei vielen Patienten mit einem Atemwegs-Stent ist die Hustenkraft wegen ihrer Grunderkrankung allerdings eingeschränkt und die Sekretakkumulation somit ein störendes Problem. Manchmal ensteht hieraus sogar eine bedrohliche Komplikation, die zur bronchoskopischen Absaugung zwingt (. Abb. 3.58). Das Sekret kann auch im Stent inkrustieren, wobei die Borken zu einer Stent-Okklusion führen können. Granulationsgewebsbildung. Ein ungelöstes Problem auch bei Stents der neueren Generation ist die Bildung von Granulationsgewebe an den Stent-Enden (. Abb. 3.59). Diese wird ausgelöst durch die Bewegung der Enden und den Druck auf die gesunde Schleimhaut. Solche Granulationen können zur erneuten Stenose führen, so dass sie rechtzeitig abgetragen werden sollten. Dies gilt insbesondere bei symptomatischen Patienten und geschieht am sichersten unter

Disklokation. Eine primäre Dislokation kann auftreten bei

Auswahl eines deutlich unterdimensionierten Stents oder bei Fehlplatzierung in eine große ösophagotracheale Fistel hinein.

Komplikationen nach Stent-Implantation Stent-Migration. Während Komplikationen beim Legen

eines Stents eher die Ausnahme sind, so kommen sie im weiteren Verlauf häufig vor. Eine wichtige Komplikation ist die Stent-Migration. Hierbei nimmt die Wahrscheinlichkeit der Stent-Migration bei den neueren Stents mit Zunahme der Liegedauer ab. Wenn allerdings die tumorbedingte

. Abb. 3.58. Ausgeprägte hypervisköse Sekretion kann zur Verlegung des Stent-Lumens führen

79 3.4 · Interventionelle Verfahren

durch Verwendung von gecoverten Stents fast immer verhindern. Indessen ist auch ein Tumorwachstum nach proximal oder distal des Stents möglich mit daraus folgender erneuter Stenosierung des Atemweges. Neben der Kryotherapie lassen sich insbesondere unter Zuhilfenahme der Brachytherapie gute Erfolge erzielen. Kommen diese Therapieverfahren nicht in Frage, sollte überlappend ein weiterer Stent (Stent in Stent) eingesetzt werden (. Abb. 3.61).

. Abb. 3.59. Granulationsgewebe am distalen Stent-Ende

Stent-Fraktur. Eine inzwischen seltenere Komplikation ist die Stent-Fraktur, die manchmal auch zum Verlust der lokalen Stützfunktion führt. Ausgelöst wird dies durch starke Hustenstöße des Patienten und kommt aus mechanischen Gründen vorwiegend in der Trachea vor. Bei älteren Stent-Modellen war darüber hinaus auch eine mögliche Perforation in Nachbarstrukturen, z. B. Blutgefäße beschrieben.

Tumorprogression. Eine weitere Komplikation nach StentImplantation ist ein Durchwachsen der Stent-Maschen durch Tumorprogression (. Abb. 3.60). Dies lässt sich

Stent-Dislokation. Eine schwere Komplikation bei einem Patienten mit einem Tracheal-Stent ist die Stent-Dislokation oder -zerstörung durch eine unkontrollierte Intubation. Der Abstand zwischen proximalem Stent-Ende und den Stimmbändern sollte dem behandelnden Arzt bekannt sein. Darüber hinaus sollte die Intubation bei Patienten mit einem endotrachealen Stent wenn möglich immer unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen. Ist die genaue Stent-Lage nicht bekannt, empfiehlt sich der Einsatz einer Larynxmaske zur Sicherstellung der Ventilation des Patienten. Auf Grund dieser vielfältigen Probleme ergibt sich in der Regel die Notwendigkeit der wiederholten endoskopischen Kontrolle der Patienten mit einem Stent in den Atemwegen.

. Abb. 3.60. Tumorprogress mit Wachstum durch den nicht beschichteten, proximalen Anteil eines Ultraflex-Stents

. Abb. 3.61. Stent-in-Stent-Implantation bei Tumorprogress im linken Hauptbronchus

Einsatz der Kryotherapie. Eine Koagulation des Granulationsgewebes durch den Argon-Beamer ist auch möglich, jedoch besteht die Gefahr, dass sich der Stent entzündet. Insbesondere die Schleimhaut im subglottischen Teil der Trachea ist anfällig für Granulationsgewebsbildung. Das Problem der Granulationsgewebsbildung konnte bisher durch kein Stent-Modell überzeugend gelöst werden. Auch Medikamente freisetzende Stents führten in Studien nicht zu signifikant weniger Granulationen.

3

80

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

Stent-Komplikationen

3

4 4 4 4 4 4 4

Migration Mukostase Bakterielle Überwucherung mit Halitose Granulationsgewebsbildung Stent-Insuffizienz durch Tumorprogress Mechanische Schädigung (Stent-Fraktur) Stent-Dislokation durch Intubation

Flexibel positionierbare Stents Ultraflex-Stent Der Ultraflex-Stent der Firma Boston Scientific ist eine Weiterentwicklung der inzwischen nicht mehr vertriebenen ersten Metall-Stents (Gianturco-, Strecker- und Wall-Stent). Er besteht aus einer Titan-Nickel-Legierung (Nitinol), die die Eigenschaft des »shape memory« beinhaltet. Dies bedeutet, dass sich der Stent nach seiner Freisetzung im Bronchialsystem unter Körpertemperatur bis auf seine zuvor »gemerkte« Größe selbst expandiert. Er ist mit einem Faden auf einem Applikationskatheter eng aufgewickelt (. Abb. 3.62), so dass ein großer Vorteil dieses Stents ist, dass er auch in flexibler Technik gelegt werden kann. Eine Vielzahl von Größen (Durchmesser 8–20 mm, Länge 20–80 mm) für nahezu jede Indikation wird angeboten. Auch wenn der Ultraflex-Stent auch unbeschichtet hergestellt wird, so sind die Modelle mit Polyurethan-Beschichtung zu bevorzugen, da eine Stent-Stenose durch durchwachsendes Tumorgewebe hierdurch nahezu immer verhindert werden kann. Die Beschichtung (»Cover«) bedeckt allerdings die Stent-Enden nicht, um die Belüftung eines sich dort befindlichen Bronchus nicht zu unterbinden. Weiterhin kann zwischen »proximal release« oder »distal release« gewählt werden, d. h. ob der Stent vom proximalen oder distalen Ende her freigesetzt wird. Diese Möglichkeit der proximalen Freisetzung, die von keinem anderen Hersteller angeboten wird, ist relevant, wenn die exakte Position des proximalen Stent-Endes von besonderer Bedeutung ist, z. B. Stent-in-Stent-Implantation oder bei subglottischer Einsetzung. Implantation. Nach Ausmessen der Stenose lässt sich der Stent über einen Führungsdraht (z. B. Amplatz Super Stiff, Boston Scientific; . Abb. 3.63) unter endoskopischer oder Durchleuchtungskontrolle platzieren. Eine optimale Platzierung ist dabei wichtig, da eine Korrektur der Position nicht einfach ist und einer gewissen Erfahrung bedarf. Wenn nicht der dafür vorgesehene Drahtfaden am proximalen Ende mit einer Zange gegriffen wird, sondern stattdessen eine der Stent-Maschen, kann die Stent-Integrität rasch zerstört werden. Dies gilt auch für eine spätere Bronchoskopie durch den Stent, die mit besonderer Vorsicht durchgeführt werden muss. Der Stent sollte nur ausgewählt werden, wenn eine Entfernung nicht notwendig ist, also insbesondere bei malignen Stenosen. Bereits nach wenigen

. Abb. 3.62. Der Ultraflex-Stent von Boston Scientific wird durch Fadenzug freigesetzt

. Abb. 3.63. Im Mittellappen platzierter Führungsdraht vor StentImplantation im Zwischenbronchus

Wochen beginnt der Stent an den nicht gecoverten Enden einzuwachsen und eine Entfernung des Stents ist dann, wenn überhaupt, nur mit erheblichem Einsatz und Gefährdung des Patienten möglich.

eco-Stent Die Firma Leufen bietet in Deutschland mit dem eco-Stent aktuell das breiteste Sortiment an unterschiedlichen StentModellen an. Der erst seit kurzer Zeit hergestellte Stent ist ein selbstexpandierender Nitinolgitter-Stent mit Ummantelung. Zu diesen Stents der neueren Generation gehört auch der Hanaro-Stent (MTW-Endoskopie), ein überwiegend für den Einsatz in der Trachea hergestellter NitinolStent. Beide unterscheiden sich vom Material und der Implantation nicht wesentlich von anderen Nitinol-Stents, können aber preisgünstiger produziert werden. Die Erfahrungen über das Komplikationsrisiko bei lang liegenden Stents sind noch begrenzt, allerdings ist zu vermuten, dass es ähnlich hoch sein wird wie vergleichbare Nitinol-Stents.

81 3.4 · Interventionelle Verfahren

Darüber hinaus besteht bei dem eco-Stent auch die Möglichkeit der Sonderanfertigung nach Wunsch mit einer beachtlichen Variabilität. Die Form und der Durchmesser der beiden Stent-Enden lassen sich frei wählen, so dass auch konisch zulaufende Stents geliefert werden können. Diese Möglichkeit der Sonderanfertigung gilt auch für den Y-Stent, der aus dem gleichen Material hergestellt wird. Die Beschichtung bedeckt hierbei den kompletten Stent mit Ausnahme von 5 mm des distalen Endes des rechten Schenkels, der somit das Oberlappenostium frei lässt. Durch die Beschichtung ist ein Durchwachsen des Stents durch Tumor oder Granulationsgewebe vermindert. Im Vergleich mit anderen Y-Stents besitzt der eco-stent den Vorteil, dass er flexibel und relativ einfach gelegt werden kann. Implantation. Unter Durchleuchtungskontrolle wird jeweils ein Führungsdraht in die beiden Hauptbronchien gelegt. Auf beide Führungsdrähte wird das Einführsystem mit dem darin befindlichen Stent aufgefädelt und bis zur Hauptkarina vorgeschoben. Die dadurch entstehende Drehung der Führungsdrähte wird korrigiert und die Hauptbronchusschenkel nacheinander freigesetzt (. Abb. 3.64). Schließlich wird auch der tracheale Schenkel freigesetzt (. Abb. 3.65) und das Einführbesteck vorsichtig entfernt. Die letzten Arbeitsschritte erfolgen unter präziser radiologischer Kontrolle und müssen rasch erfolgen, da eine suffiziente Ventilation in dieser Zeit nicht möglich ist. Eine gute Präoxygenierung verschafft dem Endoskopiker mehr Ruhe bei der Implantation des Stents.

. Abb. 3.64. Eine hochgradige Stenose der distalen Trachea durch ein Lymphom bei einem19-jährigem Patienten wurde mit einem ecoStent überbrückt

Starr positionierbare Stents Dumon-Stent Der Dumon-Stent wird in Deutschland von der Firma bess medizintechnik gmbh vertrieben. Er wurde Anfang der 1980er-Jahre von Francois Dumon entwickelt und gehört weiterhin weltweit zu den am häufigsten eingesetzten Stents. Er besteht komplett aus Silikon und besitzt äußere Noppen, die eine Dislokation des Stents vermeiden sollen. Diverse Längen (20–110 mm) und Durchmesser (9–18 mm) zur Platzierung in (Haupt-)Bronchien und Trachea werden produziert, zudem unterschiedlich lange Y-Stents (. Abb. 3.66).

. Abb. 3.65. Proximales Ende eines Y-eco-Stents

Implantation. Der Dumon-Stent kann nur in starrer Tech-

nik implantiert werden. Zunächst wird die Stenoselänge ausgemessen und der notwendige Stent-Durchmesser geschätzt. Der so gewählte Stent wird mit Silikonspray benetzt und gefaltet in den Applikator geschoben. Hierbei kann ein spezielles Ladegerät benutzt werden. Das starre Bronchoskop wird bis zum distalen Ende der Stenose vorgeschoben, das gleichlange Applikationsrohr in das Bronchoskop geschoben und der »Pusher« in das Applikationsrohr vorgebracht. »Pusher« ist allerdings keine gute Bezeichnung, denn der Stent sollte nicht aus dem Rohr gedrückt werden, sondern umgekehrt wird der Stent in Position gehalten und Bronchoskop sowie Applikationsrohr zurückgezogen und

. Abb. 3.66. Die Silikon-Stents von Dumon, erhältlich im Durchmesser von 10–16 mm und einer Länge von 30–60 mm

3

82

3

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

somit der Stent präzise feigesetzt. Nicht immer entfaltet sich der Stent sofort, so dass man manchmal zuwarten kann. Der Dumon-Stent ist recht unempfindlich und kann problemlos nach proximal korrigiert oder auch nach längerer Zeit wieder entfernt werden. Hierfür kann eine Fremdkörperfasszange eingesetzt werden. Hiermit wird der Stent gegriffen und eingerollt an das distale Ende des starren Bronchoskops gezogen und zusammen mit diesem entfernt. Die richtige Wahl des Stent-Durchmessers hat bei dem Dumon-Stent eine größere Bedeutung als z. B. bei den selbstexpandierenden Stent-Modellen, da dieser dickwandige Silikon-Stent eine größere Rigidität besitzt. Bei einem zu groß gewählten Stent besteht die Gefahr, dass er sich nicht komplett entfaltet. Ein zu kleiner Stent kann auch nach längerer Zeit noch migrieren. Die hohe Rückstellkraft des Stents bewährt sich besonders bei rigiden Stenosen. Bei weichen Stenosen und insbesondere malazischen Stenosen sollte er nicht eingesetzt werden, da eine relevante Perforationsgefahr besteht. Im Vergleich zu anderen AtemwegsStents ist der Preis für den Dumon-Stent günstig. Wie auch bei allen anderen bisher entwickelten Stents bedingt die verminderte mukoziliäre Clearence eine gewisse Sekretretention, so dass eine gute inhalative Anfeuchtung der Atemwege immer durchgeführt werden muss und der Patient über eine ausreichende Hustenkraft zur Expektoration des Sekretes besitzen muss. Die mehrmals tägliche Inhalation eines großtropfigen Aerosols kann im Verlauf in der Frequenz reduziert werden.

Montgomery-Stent Der Montgomery-T-Stent (bess medizintechnik) ist der älteste noch gefertigte Stent für die Atemwege. Er wurde vor etwa 50 Jahren entwickelt und war über lange Zeit der einzige serienmäßig hergestellt Tracheal-Stent. Mannigfache Modelle u. a. mit unterschiedlich langem trachealen Schenkel und differenten Durchmessern stehen zur Verfügung. Zur Platzierung des T-förmigen Montgomery-Stents muss eine Tracheotomie erfolgen, wobei eine Abzweigung des Stents durch das Tracheostoma führt und den Stent auch ohne Rückstellkraft in der Trachea fixiert. Dieser im Stoma liegende Schenkel kann mit einer beiliegenden Kappe verschlossen werden um Sprache und eine Anfeuchtung der Inspirationsluft zu gewährleisten. Die Notwendigkeit einer chirurgischen Tracheotomie und die Entwicklung alternativer Stent-Modelle haben das Indikationsspektrum des Stents gegenüber früher deutlich verkleinert. Dennoch besitzt er aktuell unverändert seine Berechtigung in der Versorgung subglottischer oder hochtrachealer Stenosen. Das weiche Silikon überlässt dem interventionellen Bronchoskopiker die Möglichkeit, den Stent mit einem Skalpell proximal und distal auf die notwendige Länge zuzuschneiden. Scharfe Kanten sollten dabei allerdings vermieden werden. Bei Kürzung des laryngealen Schenkels ist ein ausreichender Abstand zu den Stimmbändern zu beachten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass sich der Abstand zwischen Stent-

Ende und Glottis deutlich verkürzt, wenn der Eingriff beendet wird und die Überstreckung des Halses aufgehoben wird. Daher muss ein zusätzlicher Sicherheitsabstand eingehalten werden. Vorteilhaft ist die Tatsache, dass der Patient jederzeit durch den im Stoma liegenden Schenkel abgesaugt werden kann, ohne dass das Sprechvermögen beeinträchtigt ist. Auch die Gabe von Sauerstoff über den Stent ist möglich. Eine Stent-Migration ist nahezu ausgeschlossen. Implantation. Zur Platzierung des Stents wird mit dem flexiblen Bronchoskop ein steriler Stofffaden translaryngeal eingeführt und im Tracheostoma mit einer Pinzette gefasst. Dieses Ende des Fadens wird durch den kranialen Schenkel des Stents ein- und durch den im Stoma liegenden Schenkel ausgeführt. Der auf diese Weise aufgefädelte Stent wird mit dem kaudalen Ende zuvorderst in das Tracheostoma gebracht. Durch Zug an dem Faden gelingt es, das kraniale Stent-Ende ebenfalls durch das Tracheostoma zu platzieren. Anschließend kann der Faden entfernt und die Stent-Lage endoskopisch kontrolliert werden.

Polyflex-Stent Eine ebenfalls höhergradige Rückstellkraft besitzt der Polyflex-Stent (früher Rüsch, inzwischen Boston Scientific). Der Stent besteht aus einem Polyestergeflecht, das komplett mit Silikon beschichtet ist (. Abb. 3.67). Ein Ein- oder Durchwachsen des Stents durch Tumorgewebe wird somit verhindert, der Stent ist daher prinzipiell wieder entfernbar. Hierbei wird der Stent mit einer starren Zange gegriffen. Unter Zug verjüngt sich der Stent und kann entfernt werden. Der Stent ist relativ flexibel und wird bevorzugt eingesetzt bei komplexen oder sanduhrförmigen Stenosen oder bei tracheo- oder broncho-ösophagealen Fisteln. Bei der zuletzt genannten Indikation ist es vorteilhaft, dass der Stent keine unbeschicheten Abschnitte an den Stent-Enden hat wie die meisten Metallgitter-Stents. Im Vergleich zu dem Dumon-Stent ist der Polyflex-Stent wesentlich dünnwandiger, so dass auch eine Stent-in-Stent Applikation möglich ist. Auch von diesem Stent existieren multiple Modelle zum Einsatz in Bronchien oder Trachea. Implantation. Die Anlage dieses Stents erfolgt mit Einsatz der starren Bronchoskopie. Der Stent wird zunächst in den sich am »Pusher« befindlichen Fängerkorb gelegt und mit Hilfe eines Stoppers in das Applikatorsystem gezogen. Der so geladene Stent-Applikator kann durch das starre Bronchoskop in der Stenose platziert und mit Hilfe des »Pushers« kann der Stent freigesetzt werden. Röntgendichte Markierungen an den Enden erlauben eine Stent-Implantation mittels Durchleuchtung. Eine Stent-Implantation über Führungsdrähte ist nicht vorgesehen. Der Stent wird insbesondere bei Trachealstenosen eingesetzt (. Abb. 3.68). Ein leicht differentes Model zur Platzierung in den Ösophagus existiert ebenfalls (. Abb. 3.69).

83 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.69. Polyflex-Stent im proximalen Ösophagus

. Abb. 3.67. Der von Rüsch entwickelte Polyflex-Stent wird jetzt von Boston Scientific vertrieben

zu verhindern und andererseits eine Sekretanhaftung und Inkrustierung zu erschweren. Zur Erleichterung der StentAuswahl kann der Stenosedurchmesser mit einem speziellen Messinstrument zuvor endobronchial bestimmt werden, wobei in praxi dieses Messinstrument kaum zum Einsatz kommt, u. a. weil der endgültige Durchmesser des Atemweges nach Stent-Anlage nur mit viel Erfahrung geschätzt werden kann und von der initialen Messung relevant abweicht. Das Applikationsinstrument, das vorgefertigt mit dem Stent geladen ist, lässt sich einfach auch mit einer Hand bedienen. Im Vergleich zu anderen ExpansionsStents verändert der Stent bei der radialen Ausdehnung nach Platzierung seine Länge nicht. Ein weiterer Pluspunkt sind die – angelehnt an einen Ösophagus-Stent – tulpenförmigen Enden, die zusammen mit der geringen Rückstellkraft zu einer Verminderung der Granulationsgewebsbildung beitragen sollen. Erste klinische Erfahrungen zeigen allerdings eine überdurchschnittliche Migrationsrate des AERO-Stents. Daraufhin wurde der Stent in einer nachgebesserten Version mit äußeren Noppen versehen, um die Dislokationwahrscheinlichkeit zu senken. Der bis dato hohe Preis steht einer breiten Anwendung entgegen.

Dynamischer Freitag-Stent (Fa. Boston Scientific)

. Abb. 3.68. Polyflex-Stent zur Überbrückung einer Trachealstenose

AERO-Stent Der AERO-Stent (Alveolus, Charlotte, USA) gehört zu der neuesten Generation der Metallgitter-Stents. Der erste AERO-Stent wurde 2005 in London eingesetzt. Erfahrungen mit älteren Metall-Stents sind eingeflossen in einige Weiterentwicklungen. So ist der Stent komplett und von innen beschichtet, um einerseits ein Tumordurchwachsen

Der von Freitag entwickelte dynamische Bifurkations-Stent ist ein tracheobronchialer Y-Stent aus Silikon und Edelstahlspangen, die – die trachealen Knorpelspangen imitierend – bogenförmig in den Kunststoff eingebettet sind (. Abb. 3.70). Die flexible Stent-Hinterwand und die hydrophile Innenbeschichtung sollen die Sekretpassage durch den Stent verbessern. Der Stent wird bevorzugt implantiert bei Stenosen in beiden Hauptbronchien oder weit distalen Trachealstenosen. Er kann in den Größen 11, 13 und 15 mm trachealer Außendurchmesser geliefert werden. Durch die Fixierung in beiden Hauptbronchien besteht nur eine geringe Dislokationsgefahr, so dass der dynamische Stent von

3

84

Kapitel 3 · Standardverfahren – Empfehlungen

allen zur Verfügung stehenden Stents den geringsten Druck auf die Schleimhaut ausübt (. Abb. 3.71) und somit einen geringen Reiz zur Granulationsbildung aufweist. Die Platzierung dieses Stent verlangt Erfahrung, da sie »blind« und in Apnoe erfolgt. Eine Implantation unter Durchleuchtungskontrolle ist allerdings möglich. Nach Ausmessen der Stenose wird der Stent an allen 3 Enden mit einem Skalpell auf die benötigte Länge zurechtgeschnitten. Der kurze rechte Hauptbronchusschenkel muss in der Regel nicht gekürzt werden.

3

Tipps

Wenn die Positionierung des Y-Stents insbesondere bei unilateral stark komprimierter oder deformierter Bifurkation schwierig ist, kann der Weg durch einen »TubusExchanger« (Fa. Cook) vorgegeben werden. Der endobronchial platzierte »Tubus-Exchanger«, über den notfalls auch per Jet-Ventilation beatmet werden kann, wird durch den entsprechenden Hauptbronchusschenkel und den trachealen Stent-Anteil geführt und dient beim Legen als Leitschiene. Hierbei wird ein entsprechendes Gleitmittel benötigt.

. Abb. 3.70. Der von Freitag entwickelte dynamische BifurkationsStent

. Abb. 3.71. Endotracheale Lage eines DynamicStent nach adäquater Platzierung

Implantation. Zunächst werden die Maulteile der speziell für den Y-Stent entwickelten Stent-Zange durch die beiden Hauptbronchusschenkel eingeführt. Durch Schließen der Zange werden die beiden Stent-Schenkel zusammengedrückt und durch Einrasten am Handgriff der Zange in dieser Position fixiert. Anschließend wird der Stent mit Xylocain-Gel »geschmiert«. Nach guter Oxygenierung des Patienten wird das starre Bronchoskop entfernt und es erfolgt nach Einstellung durch das Laryngoskop die Intubation mit der Stent-Zange, wobei das Instrument beim Passieren der Stimmbänder um 90° gedreht wird und der lange Stent-Schenkel nach dorsal gerichtet wird. Danach dreht man den Stent in die ursprüngliche Position zurück. Bei einem federnden Widerstand ist die Hauptkarina erreicht und die Stent-Zange kann geöffnet werden, so dass die Schenkel in die Hauptbronchien gleiten. Mit dem Daumen kann ein an der Zange befestigter Schieber nach vorne bewegt werden, so dass der Stent an der Hauptkarina fixiert wird, während die Zange aus dem Stent zurückgezogen wird (. Abb. 3.72). Nach Re-Intubation mit dem Bronchoskop kann die Stent-Lage kontrolliert werden. Eine Entfernung des Stent ist sofort und auch nach längerer Zeit problemlos möglich. ! Cave Es muss vermieden werden, die flexible Hinterwand des »Freitag«-Stent mit einer Krokodilzange zu fassen, da diese leicht einreißen kann.

85 3.4 · Interventionelle Verfahren

. Abb. 3.72a–c. a Röntgenologische Darstellung der Y-Stent-Platzierung nach Freitag. Die 2 Schenkel des Y-Stents sind in jeweils ein Maul der Zange eingeführt und reiten hier auf der Hauptkarina. Indikation: tracheoösophageale Fistel, Pfeil: liegender Ösophagus-Stent. b Wäh-

Literatur Colt HG (1996) Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin North Am 6:277– 291 Davenport RD (1990) Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates. Chest 98:59–61 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Arbeitsgruppe »Qualitätssicherung in der Bronchologie” (1998) Empfehlungen zur bronchoskopischen Behandlung tracheobronchialer Verschlüsse, Stenosen und muraler benigner Tumoren. Pneumologie 52:243– 248 Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D, for the ACCP Interventional Chest/Diagnostic Procedures Network Steering Committe (2003) Interventional pulmonary procedures, guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 123:1693–1717 Falcone F, Fois F, Grosso D (2003) Endobronchial ultrasound. Respiration 70:179–194 Freitag L, Macha HN, Loddenkemper R (2001) Interventional bronchoscopic procedures. In: Spiro SG (ed) Lung cancer. Eur Respir Monogr 17:272–304 Häussinger K, Ballin A, Becker HD, Bölcskei P, Dierkesmann R, Dittrich I, Frank W, Freitag L, Gottschall R, Guschall WR, Hartmann W, Hauck R, Herth F, Kirsten D, Kohlhäufl M, Kreuzer A, Loddenkämper R, Macha N, Markus A, Stanzel F, Steffen H, Wagner M (2004) Empfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Bronchoskopie. Pneumologie 58:344–356

rend der Pusher (Pfeil) den Y-Stent auf der Hauptkarina hält, wird die Zange retrahiert. c Nach Entfernung der Zange und des Pushers ist der Stent in situ. Röntgendichte Ringe weisen auf den Tracheateil, Pfeil zeigt den Teil im rechten Hauptbronchus

Honeybourne D, Babb J, Bowie P, Brewin A, Fraise A, Garrard C, Harvey J, Lewis R, Neumann C, Wathen CG, Williams T (2001) British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 56 suppl:i1–i21 Mathur PN, Wolf KM, et al. (1996) Fibreoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest 100:718–723 Mehta MP, Shahabi S, Jarjour N (1990) Effect of endobronchial radiation therapy on malignant bronchial obstruction. Chest 97:662-665 Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Macha HN (2000) Argon plasma coagulation in bronchology: a new method – alternative or complementary? J Bronchol 7:109–117 Sutedja G, Bollinger CT (1997) Endobronchial electrocautery and argon plasma coagulation. In: Bollinger CT, Mathur PN (eds) Interventional bronchoscopy. Karger, Basel, pp 120–132 Sutedja TG, van Boxem TJ, Scharmel FM, et al. (1997) Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd:YAG laser to treat airway tumors. J Bronchol 4:101–105 Trummel J (2007) Sedation for gastrointestinal endoscopy: the changing landscape. Curr Opin Anaesthesiol 20:359–364 Wang KP (1994) Transbronchial needle aspiration: how I do it. J Bronchol 1:63–68 Zur Endokarditisprophylaxe: die Empfehlungen der American Heart Association sind abrufbar über das online-Archiv von Circulation (2007, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 Zu pflegerischen Standards in der Bronchoskopie: www.endoline.de

3

4

4 Pflege und Hygiene S. Ewig

4.1

Einleitung – 88

4.2

Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation – 88

4.3

Praktische Durchführung

4.4

Aufbewahrung

4.5

Qualitätssicherung

4.6

Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung

4.7

Vermeidbare Schäden Literatur – 90

– 88

– 89 – 89

– 90

– 90

88

Kapitel 4 · Pflege und Hygiene

4.1

4

Einleitung

Grundsätzlich können alle endoskopischen Eingriffe nosokomiale Infektionen zur Folge haben. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Infektionen, die durch kontaminierte Endoskope übertragen werden, und solchen, die durch den endoskopischen Eingriff begünstigt werden (z. B. durch Mobilisation bronchialer Kolonisationskeime in tiefen Atemwegen bzw. in die Blutbahn, durch Bahnung des Abflusses von Abszesshöhlen etc.). Die erstgenannten Infektionswege können und müssen durch eine konsequente Pflege und Hygiene der Endoskope wirksam verhindert werden. Diese umfasst folgende Elemente: 4 Verwendung geeigneter Aufbereitungsverfahren 4 Beachtung konstruktiver Besonderheiten des Kanalsystems des Endoskops 4 Einbeziehung des endoskopischen Zusatzinstrumentariums 4 Adäquate Aufbewahrung und Transport der Endoskope

Rückstände gefährdet werden kann. Zur Reinigung werden nichtschäumende Substanzen (Tenside), enzymatische Reiniger oder desinfizierende Lösungen eingesetzt. Eine eindeutige Überlegenheit bestimmter Substanzen ist dabei nicht nachgewiesen. Herstellerangaben sind stets zu beachten. Desinfektion. Bei der Desinfektion werden dem Endoskop

anhaftende Mikroorganismen mit Ausnahme bakterieller Sporen soweit abgetötet bzw. inaktiviert, dass bei einem Schleimhautkontakt keine Infektion entstehen kann. Zur Desinfektion haben sich weltweit aldehydische Lösungen am besten bewährt. Sterilisation. Sterilisationsverfahren stellen sicher, dass alle

Mikroorganismen einschließlich bakterieller Sporen getötet oder inaktiviert werden. Die Notwendigkeit der Sterilisation betrifft in erster Linie endoskopisches Zusatzinstrumentarium. Bei Einwegmaterial garantiert der Hersteller die Sterilität. Nadeln dürfen nur als Einmalmaterial Verwendung finden.

Tipps

Instrumente, die intakte Schleimhäute berühren, müssen desinfiziert sein, solche, die Gewebe perforieren oder in ein steriles Hohlorgan eindringen (z. B. Biopsiezangen, Schlingen), müssen steril sein. Allerdings werden Biopsiezangen spätestens durch das Einführen in den Arbeitskanal unsteril.

Nach § 4 Absatz 2 der Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung (MPBetreibV) sind Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Medizinprodukten unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren durchzuführen. Ferner muss eine Dokumentation der Abläufe erfolgen. Die entsprechenden Verfahrensweisen sind nach § 36 Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Hygieneplänen festzulegen und regelmäßig zu überprüfen. Jede Aufbereitung muss von einem geschulten Personal in einem adäquat ausgestatteten Raum (mit reiner und unreiner Zone) durchgeführt werden. Nach einer Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sollten mindestens 50% des Personals einer Endoskopie-Abteilung die Weiterbildung »Endoskopie« absolviert haben. Die nachfolgende Darstellung hält sich eng an die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI).

4.2

Prinzipien der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation

4.3

Praktische Durchführung

Unterschieden werden manuelle Aufarbeitung, teilmaschinelle Aufarbeitung und maschinelle Aufbereitungsverfahren im Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E). Die maschinelle Aufarbeitung ist aufgrund der höheren Sicherheit, besseren Dokumentation (einschließlich automatischer Fehlermeldungen) und klaren Überlegenheit hinsichtlich zeitlicher und personeller Erfordernisse eindeutig zu bevorzugen. Moderne Aufbereitungssysteme bieten eine automatische Endoskop- und Anwendererkennung sowie eine Volldokumentation der Endoskopaufbereitung.

Aufbereitungsschritte einer Endoskopreinigung 4 Vorreinigung – Manuelles Abwischen des Endoskopmantels und Durchspülen des Arbeitskanals 4 Hauptreinigung – Dichtigkeitstest – Bürstenreinigung der Endoskopkanäle mit desinfizierten Bürsten – Einlegung in Reinigungslösung – Reinigungsspülung – Desinfektion – Schlussspülung – Trocknung

Reinigung. Die Reinigung hat zum Ziel, Rückstände orga-

nischen Materials sowie Medikamentenreste zu entfernen, da der Desinfektions- und Sterilisationserfolg durch solche

Vorreinigung. Die Vorreinigung findet im Anschluss an die Endoskopie noch im Untersuchungsraum statt und hat

89 4.5 · Qualitätssicherung

zum Ziel, die Antrockung von Sekret bzw. Bildung von Inkrustationen und Ausbreitung möglicher Keime zu vermeiden. Sie umfasst das manuelle Abwischen des Bronchoskopmantels sowie das Durchspülen des Kanals durch Eintauchen der Spitze in eine Reinigungslösung und Betätigung des Saugventils. Hauptreinigung. Die Hauptreinigung erfolgt im Aufbe-

reitungsraum manuell oder durch ein Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RGDE). Die maschinelle Hauptreinigung führt alle Reinigungsschritte wie bei manueller Reinigung durch. Der Dichtigkeitstest prüft das Gerät auf Perforationen. Steigen aus dem Gerät permanent Luftblasen auf, liegt eine Perforation vor. In diesem Fall sollte nicht weiter gereinigt werden, da dabei nur noch mehr Wasser eindringen und der Schaden somit vergrößert würde. Das Gerät sollte dann nur von außen mit 70%-igem Alkohol abgerieben und die defekte Stelle gekennzeichnet werden, bevor es zur Reparatur geschickt wird. Tipps

In den Transportkoffer zur Servicefirma sollte eine Mitteilung beigefügt werden, in der man den Defekt kurz beschreibt und auch erwähnt, dass das Gerät nicht vollständig desinfiziert ist.

Nach Ausschluss einer Perforation sollte das Endoskop in ein Becken (geschlossene Wanne mit Deckel) mit Reinigungslösung eingelegt werden. Die anschließende mehrfache Bürstenreinigung des Kanalsystems ist in der unreinen Zone unter der Flüssigkeitsoberfläche im Reinigungsbecken (zur Vermeidung von Spritzeffekten) durchzuführen. ! Cave Zum Schutz des Personals sind Handschuhe, eine Schutzbrille und ein Schutzkittel zu tragen.

Die Oberflächen des Untersuchungs- und Aufbereitungsraums sind arbeitstäglich oder bei sichtbarer Kontamination unmittelbar durch Flächendesinfektion zu behandeln. Die Reinigung von endoskopischem Zusatzmaterial und Reinigungsbürsten erfolgt in einer Reinigungs-, nachfolgend in einer Desinfektionslösung. Da die zum Teil sehr feine Mechanik der Zusatzinstrumente manuell nur schwer gereinigt werden kann, wird ein Utraschallreiniger eingesetzt. Im Zusammenwirken von Ultraschall, Hitze und einer Reinigungslösung lässt sich Schmutz aus der kleinsten Rille und dem feinsten Winkel lösen. Anschließend erfolgt die Sterilisation. Sie kann auch maschinell in einem Zusatzkörbchen erfolgen. Eine besondere zusätzliche Desinfektion oder Sterilisation nach Untersuchungen infektiöser Patienten (Tuberkulose, HIV) ist nicht notwendig.

4.4

Aufbewahrung

Endoskope sollen vorzugsweise hängend aufbewahrt werden, da in horizontaler Position Zonen mit Restfeuchtigkeit begünstigt werden. Dabei ist ein geschlossener Endoskopschrank zu verwenden. Neuerdings sind Klimaschränke erhältlich. Zumindest Geräte, die nicht täglich eingesetzt werden, sollten einen in Griffhöhe befestigten Überzug mit sterilem Tuchmaterial erhalten. Endoskope, die für Eingriffe in nicht mikrobiell kolonisierte Oberflächen verwendet werden (z. B. zur Thorakoskopie), sind zu sterilisieren und steril verpackt aufzubewahren. Tipps

Ein Koffer ist für die Aufbewahrung ungeeignet, weil man damit das Bronchoskop permanent der Gefahr aussetzt, beim Verschließen des Koffers gequetscht zu werden. Der Koffer dient also nur zum Transport.

Starre Bronchoskope können in Schatullen aufbewahrt werden. Diese sollte für die Optiken gut gepolstert sein, damit sie nicht verkratzen. Ein fahrbarer Wagen mit Schubladen ist für die Aufbewahrung gut geeignet. Griffbereitschaft für Instrumente von verschiedener Größe sollte gegeben sein.

4.5

Qualitätssicherung

Die Ergebnisqualität der Aufbereitung muss durch regelmäßige mikrobiologische Kontrollen überprüft bzw. sichergestellt werden. Sie sollen den Instrumentier-Absaugkanal des Endoskops einbeziehen. Im Einzelnen erfolgen folgende Tests: 4 »Schwämmchen«-Test: hierbei wird ein Schaumstoffstück durch den Arbeitskanal gezogen 4 Asservierung von Spülflüssigkeit aus dem Arbeitskanal 4 Abstrich von besonderen Endoskopstellen (z. B. distales Ende) Dabei sollten Endoskopprüfungen viertel- bis halbjährlich erfolgen, jedes einzelne Endoskop sollte mindestens einmal pro Jahr untersucht werden, im Falle einer Reparatur im Anschluss an diese. Die Proben sollten in quantitativer Kultur analysiert werden. Keimnachweise von >1 KBE/ml Flüssigkeit gelten dabei als signifikant. Die Wertung möglicher signifikanter Keimnachweise geht aus . Tab. 4.1 hervor. Für den Fall nachweisbarer Mängel müssen die Aufbereitungsschritte in einer Begehung einer kritischen Überprüfung unterzogen werden.

4

90

Kapitel 4 · Pflege und Hygiene

. Tab. 4.1. Wertung von Keimnachweisen in der Qualitätssicherung

4

Keimnachweis

Bewertung: Mängel in der …

E. coli, andere Gram-negative Enterobakterien

Reinigung und Desinfektion

P. aeruginosa und andere Nonfermenter

Schlussspülung und Trocknung

S. aureus

Lagerung, Händedesinfektion

Vergrünende Streptokokken

Kontamination durch Rachenflora

4.6

Einmalmaterialien versus Wiederaufbereitung

Vom Hersteller als Einmalmaterialien deklarierte endoskopische Zusatzinstrumente wie z. B. Nadeln zur Aspiration von Lymphknoten dürfen nicht wiederaufbereitet werden. Der Aussicht, durch Wiederaufbereitung Kosten zu sparen, stehen unkalkulierbare Risiken durch Schädigungen des Bronchoskops und/oder Infektionsübertragungen gegenüber. Darüber hinaus birgt die Wiederaufbereitung von Nadeln, die als Einmalmaterialien deklariert sind, weitere Risiken in Form von Fehldiagnosen durch Zellverschleppung bei unzureichender bzw. unmöglicher Reinigung der Nadel. Die Haftung bei evtl. Infektionen durch die Untersuchung geht vom Hersteller auf den Anwender über, wenn dieser sich entgegen der Herstellerempfehlung für eine Wiederaufbereitung entscheidet; gleiches gilt für Materialfehler (z. B. Abbrechen der Nadelspitze) bei Wiederverwendung. Es gibt aber auch Zusatzinstrumente, die zum Wiedergebrauch geeignet bzw. konzipiert sind wie z. B. transbronchiale Biopsiezangen. In unserem Zentrum haben wir uns

aus Kostengründen (auch die Wiederaufbereitung beinhaltet Kosten!) für Einmalbiopsiezangen entschieden, die zudem den Vorteil aufweisen, das Gewebe wesentlich besser herausschneiden als in die Jahre gekommene Mehrwegzangen.

4.7

Vermeidbare Schäden

Bronchosfiberskope sind hochentwickelte und empfindliche Instrumente. Neben richtiger Handhabung gewährleisten adäquate Pflege und Desinfektion sowie sachgerechte Aufbewahrung eine lange und reparaturfreie Anwendung des Instruments. Die meisten Schäden entstehen durch unsachgemäße Handhabung der Bronchoskope. Durch Verwendung nicht zugelassener oder zu lange Einwirkung zugelassener Desinfektionslösungen können Schäden am Endoskopmantel auftreten. Zur Sterilisation bzw. Autoklavierung sind nur speziell deklarierte Geräte zugelassen wie z. B. das semiflexible Thorakoskop. ! Cave Es sollten nur passende Reinigungsbürsten vom Hersteller verwendet werden. Bei der Verwendung unpassender oder defekter Reinigungsbürsten kann der Arbeitskanal perforiert werden.

Literatur Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI) (2002) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 45:395–411. Download unter: http://www.rki.de/cln_100/nn_201414/DE/Content/Infekt/ Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/AufbEnd__ Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/AufbEnd_Rili.pdf

5

5 Indikationen B. Khanavkar, S. Ewig, K. Darwiche, E. Hecker, J. Volmerig, M. Bollow

5.1

Diagnostische Bronchoskopie – 93

5.1.1 Tumordiagnostik – 93 Wann ist eine Bronchoskopie zur Frage Lungentumor indiziert? – 95 Zentral sichtbare Tumoren – 96 Periphere Tumoren – 101 Lymphknotenstaging – 105 Endoskopische Tumornachsorge – 107 5.1.2 Sonderfall Frühkarzinom – 107 Intraepidermale Frühkarzinome – 109 Small noncalcified pulmonary nodules (SPN) – 112 5.1.3 Bronchoskopische Erregerdiagnostik bei bronchopulmonalen Infektionen – 113 Methodik der Gewinnung bronchoskopischer Sekrete – 114 Methodik der Verarbeitung bronchoskopischer Sekrete – 115 Akute Exazerbation der COPD und Bronchiektasen – 116 Ambulant erworbene Pneumonien – 116 Therapieversagen nach Arbeitsdiagnose ambulant erworbene Pneumonie – 117 Nosokomiale Pneumonien – 118 Schwere Pneumonien unter Immunsuppression – 121 Tuberkulose und atypische Mykobakterien – 123 5.1.4 Bronchoskopische Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen – 124 Indikationen zur Bronchoskopie – 125 5.1.5 Hämoptysen ohne radiologisches Substrat – 134 5.1.6 Chronischer Husten – 134 5.1.7 Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom) – 135

5.2

Therapeutische Bronchoskopie

– 135

5.2.1 Atemwegsmanagement – 135 Maligne Atemwegsstenose – 135 Benigne Trachealstenose – 138 Tracheoösophageale Fistel – 140 Tracheomalazie – 141 Benigne Bronchusstenose – 142 5.2.2 Bronchiallavage – 143 5.2.3 Fremdkörperextraktion – 144 5.2.4 Spezialfälle – 145 Alveolarproteinose – 145 Hämoptoe – 145 Bronchopleurale Fistel/Stumpfinsuffizienz – 148 Intrabronchiale Medikamentenapplikation – 149

5.3

Bronchoskopische Lungenvolumenresektion

– 150

5.3.1 Einleitung – 150 Konservative Therapie des Lungenemphysems – 150 Operative (offen-chirurgische oder thorakoskopische) Therapie des Lungenemphysems – 150 NETT-Studie – 150 5.3.2 Entwicklung der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion 5.3.3 Ein- und Ausschlusskriterien der BLVR – 152 5.3.4 Klinisch-technische Evaluation – 152 5.3.5 Rehabilitation – 152 5.3.6 Ventilimplantation – 152 5.3.7 Risiken – 153 5.3.8 Nachbehandlung – 153 Literatur – 154

– 151

5

93 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Bronchoskopie richtet sich nach dem vom Untersucher bedienten Klientel. Forschungseinheiten werden die Untersuchung allein zu diagnostischen Zwecken einsetzen, auf Intensivstationen ist der Anteil der therapeutischen Bronchoskopien groß. Ambulant durchgeführte Untersuchungen erfolgen meist mit diagnostischen Fragestellungen. In einer Krankenhaus-basierten Bronchologie-Einheit machen die diagnostischen Indikationen etwa drei Viertel der Gesamtuntersuchungszahlen aus (. Tab. 5.1).

. Tab. 5.1. Liste der Indikationen zur Bronchoskopie (AugustaKranken-Anstalten, Bochum, 2007) Indikation

Fallzahl

Anteil

Tumorverdacht

240

32,4%

Erregerdiagnostik

111

15,0%

Unklares Infiltrat

70

9,5%

Lymphknotenvergrößerung

44

5,9%

Interstitielle Erkrankungen

33

4,5%

Hämoptysen

30

4,0%

Sonstige

18

2,4%

Nachsorge

15

2,0%

Husten

14

1,9%

Sarkoidose

5

0,7%

Tumorpositive Zytologie

1

0,1%

Therapeutische Eingriffe

160

21,6%

5.1

Diagnostische Bronchoskopie

a

b

5.1.1 Tumordiagnostik

Die derzeit neben der Erregerdiagnostik häufigste Indikation zur flexiblen Bronchoskopie ist der Einsatz im Rahmen der pneumologischen Tumordiagnostik. Radiologische Methoden sind trotz des enormen Fortschrittes in der Bildgebung allein nicht in der Lage, eine Gewebediagnose zu liefern. Die Epidemie der Lungenkarzinome hält auf Grund der Latenzzeit der Tumorentwicklung trotz abnehmenden . Abb. 5.1a–c. Lungenkarzinom mit zentralem Sitz. a Projektions- 7 radiographie des Thorax eines Patienten mit Hämoptysen. Auffällig ist die Strukturvermehrung und Unschärfe des linken Hilus. b Computertomogaphie in einer Schicht im Mediastinalfenster durch Hilushöhe. Tumormassen anterior und posterior des linken Hauptbronchus kommen zur Darstellung und ein Tumoreinbruch in Höhe des Oberlappenabgangs (Plattenepithelkarzinom). c Endoskopisches Bild zu . Abb. 5.1b. Unten im Bild die Oberlappenkarina links, im Ostium ventral und dorsal vulnerable Tumorvegetationen

c

94

Kapitel 5 · Indikationen

. Abb. 5.3. Computertomographische Darstellung einer Nadelpunktion eines Lungenrundherdes im linken Oberlappen, Patient in Bauchlage. Mit der 19-G-Nadel kann ein Gewebszylinder für die Histologie gewonnen werden

5

a

b . Abb. 5.2a und b. Lungenkarzinom mit peripherem Sitz. a Projektionsradiographie des Thorax eines Patienten mit Rückenschmerzen und produktivem Husten. Subklavikulär links zeigt sich eine diskrete Verdichtung. b Computertomographie in einer Schicht im Lungenfenster subklavikulär, linksseitig 2 cm großer weichteildichter Rundherd mit Ausziehungen, sog. Krebsfüßchen (niedrig differenziertes Adenokarzinom mit ausgedehnten ossären Wirbelkörpermetastasen)

Zigarettenkonsums an. Die Lunge als Manifestationsort für Metastasen anderweitig lokalisierter Primärtumoren spielt für die endoskopische Diagnostik angesichts der Fortschritte in der Metastasenchirurgie und maßgeschneiderter Chemotherapiekonzepte ebenfalls eine zunehmende Rolle. Zu unterscheiden sind die Tumorlokalisationen zentral und peripher, da diese wesentliche Auswirkungen auf die zur Anwendung kommende Methodik bedeuten (. Abb. 5.1 und 5.2). Zentral sichtbare Tumoren werden unter optischer Kontrolle biopsiert, periphere Tumoren müssen sondiert werden, entweder unter Zuhilfenahme einer Durch-

leuchtung oder einer Ultraschallsonde. Neuere Methoden der Lokalisation mittels elekromagnetischer Steuerung sind bisher Spezialzentren vorbehalten. Lungenkarzinome weisen eine bevorzugte Lokalisation innerhalb des Bronchialsystems auf. Etwa zwei Drittel der Prozesse manifestiert sich in den Oberlappen. Diese bevorzugte Lage stellt besondere Anforderungen an das Instrumentarium und das Können des Endoskopikers. In den letzten Jahrzehnten hat eine Häufigkeitsverschiebung zugunsten peripherer Raumforderungen stattgefunden. Das Adenokarzinom der Lunge ist im Vergleich zum Plattenepithelkarzinom die prädominante Manifestationsform dieses Tumorleidens, eine Beobachtung, die auf die in den letzten Jahrzehnten erfolgte Umstellung der Rauchgewohnheiten auf Filterzigaretten mit niedrigerem Nikotingehalt zurückgeführt wird. Da Adenokarzinome im Gegensatz zum zentral lokalisierten Plattenepithelkarzinom häufig als periphere Rundherde entstehen, gewinnt die transbronchiale Biopsie zunehmend an Bedeutung. Sie steht in direkter Konkurrenz zur CT-gesteuerten Punktion von perthorakal (. Abb. 5.3). Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Bronchoskopie ist die Anfertigung einer Computertomographie des Thorax in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Untersuchung. Hierdurch wird das Verhältnis des Tumors zu den Atemwegen klar, zusätzlich ist Information über den Lymphknotenstatus (N-Klassifikation) und mögliche Zweitkarzinome bzw. pulmonale oder ossäre Metastasen (M-Klassifikation) abrufbar (. Abb. 5.4). Die Schnittbildgebung beeinflusst das endoskopische Vorgehen. Es versteht sich von selbst, dass die Röntgenstudien als Ausdruck oder Datensatz vorhanden sein müssen. Ein Befund allein reicht als Grundlage für die Bronchoskopie in keinem Fall aus.

95 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

4 Ist der Herd auf der Voraufnahme nicht dargestellt oder kleiner, kann eine Proliferation angenommen werden. Eine Bronchoskopie und weiteres diagnostisches Procedere sind unbedingt angezeigt.

. Abb. 5.4. Computertomographischer Schnitt im Mediastinalfenster. Der Tumor (T) vom Lingulasegment ausgehend ist angeschnitten. Rechtsseitig medial der Aufteilung des Zwischenbronchus findet sich ein 2 cm großer Lyphknoten. Kann ein Befall mittels Nadelpunktion bewiesen werden, handelt es sich um eine Stadium N3 mit den daraus erwachsenden Konsequenzen für die Therapierbarkeit und Prognose. Der Pleuraerguss links ist tumorzellfrei

Tipps

Die Bronchoskopie mit all ihren Möglichkeiten steht nicht isoliert als Diagnoseinstrument zur Verfügung. Ihr Einsatz im Gesamtkonzept für den Patienten bedarf sorgfältiger Planung und Abstimmung mit dem den Patienten betreuenden Team. Ein operabler Herd bedarf eines Lymphknotenstagings, das während der diagnostischen Bronchoskopie bereits versucht werden sollte. Liegen jedoch schon Fernmetastasen vor oder ist ein operatives Vorgehen aus funktionellen Gründen nicht möglich, kann auf die Lymphknotenpunktion für Staging-Zwecke verzichtet werden.

Zum Vergleich genügt in keinem Fall der Befund einer Röntgenstudie, sondern immer auch das Sichten der Originalaufnahmen. Ein erheblicher Prozentsatz kleinerer Herde ist retrospektiv auf Voraufnahmen zu identifizieren. Es besteht eine klare umgekehrte Korrelation zwischen Herdgröße und dem prozentuellen Anteil übersehener Läsionen. Eine leichtere Übung, einen Patienten von einer schweren Sorge zu befreien, ist kaum vorzustellen, als ihn durch Einsehen einer Voraufnahme »gesundzusprechen«. Über die Notwendigkeit einer Bronchoskopie im Rahmen der Abklärung eines nicht-infektiösen Pleuraergusses kann gestritten werden. Kleinere Karzinome in komprimiertem Lungengewebe können der CT-Diagnostik zwar entgehen, diese entziehen sich jedoch auch der endokopischen Diagnose. Eine endoskopisch zu diagnostizierende zentrale Raumforderung kann in der Regel unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel einwandfrei identifiziert werden. In diesem Fall ist die Bronchoskopie zur Gewebsgewinnung indiziert. Ohne Anhalt für eine zentrale Raumforderung ist der diagnostische Gewinn durch eine Bronchoskopie jedoch zu vernachlässigen. Erstmalige Hämoptysen sollten in jedem Fall zu einer Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane Anlass geben, zunächst als Übersichtsaufnahme. Ist der Patient mit einem Risiko für Lungenkarzinome belastet, sollten immer auch eine Computertomographie der Thoraxorgane und eine Bronchoskopie folgen. Gleiches gilt für die Erstmanifestation eines über 4 Wochen persistierenden Hustens und für die Änderung des »Hustencharakters« bei Bronchitikern.

Erhöhtes Lungenkrebsrisiko

Wann ist eine Bronchoskopie zur Frage Lungentumor indiziert? Radiologische Veränderungen, die zufällig oder aufgrund von Symptomen erhoben wurden, stellen eine eindeutige Indikation zur Bronchoskopie dar. Zuvor sollte unbedingt geklärt werden, ob in früher angefertigten radiologischen Studien die Veränderung bereits dargestellt ist (»Voraufnahmen«). Aus diesem Vergleich können 2 Konsequenzen erwachsen: 4 Der Herd besteht in gleicher Formation und Größe schon auf Voraufnahmen. In diesem Fall ist das Zeitintervall zwischen den Aufnahmen wichtig. Ein Abstand von 6 Monaten reicht nicht, um eine Veränderung mit Sicherheit als gutartig zu klassifizieren. Eine Kontrollaufnahme weitere 6 Monate später empfiehlt sich.

4 Lebensalter über 60 Jahre 4 Zigarettenrauchen (>20 Packungsjahre, früher Beginn der Rauchgewohnheit) 4 Berufliche Exposition (Asbest, Chromate, Uranbergbau) 4 Positive Familienanamnese

Rezidivierende pneumonische Infiltrate in derselben Lungenregion sind eine weitere wichtige Indikation zum endoskopischen Ausschluss einer zentralen Obstruktion (. Abb. 5.4 und 5.5). Eine komplikationslos abheilende ambulant erworbene Pneumonie dagegen stellt selbst bei einem Raucher ohne weitere Begleitumstände keine Notwendigkeit zur Bronchoskopie dar. Die Frage der Bronchoskopie im Rahmen der »Tumorsuche« (Gewichtsabnahme, sonstige paraneoplastische Er-

5

96

Kapitel 5 · Indikationen

chende Daten für die Autofluoreszenzbronchoskopie zur Frühdiagnose des Lungenkarzinoms im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen rechtfertigen den RoutineEinsatz noch nicht. Eine Bronchoskopie zur Vorsorge für starke Raucher kann im Einzelfall gerechtfertigt werden, ist aber keine allgemeine Indikation zur Untersuchung. Auch die Bitte, für karzinophobe Patienten endokopische Gewissheit zu schaffen, muss sehr kritisch überdacht werden. Insbesondere Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine Lungenkarzinomentwicklung unterliegen der Möglichkeit falsch positiver Befunde (Problematik der niedrigen Vor-Test-Wahrscheinlichkeit). Gelegentlich wird das Problem durch die Entscheidung zur Bronchoskopie daher vergrößert. Für jede Fragestellung, so auch diese, ist die Indikation zur diagnostischen Bronchoskopie immer im Licht der daraus erwachsenden therapeutischen Konsequenzen zu beurteilen. Auch für einen demenzkranken, bettlägerigen Patienten kann eine Bronchoskopie wegen einer radiologisch tumorverdächtigen Veränderung (z. B. Oberlappenkaverne) Sinn machen, wenn die Differenzialdiagnose einer offenen Tuberkulose besteht. Andererseits kann bei einem respiratorisch symptomfreien Patienten mit einer ausgedehnt metastasierten Tumorerkrankung, deren wahrscheinliche pulmonale Genese aus einer Metastasenhistologie bekannt ist, auf eine Bronchoskopie verzichtet werden.

5

a

Zentral sichtbare Tumoren

b . Abb. 5.5 a und b. Pneumonisches Infiltrat. a In der Projektionsradiographie imponiert ein flächiges Infiltrat im rechten Unterlappen. b Die Computertomographie in einem Schnitt im Parenchymfenster bestätigt das Vorliegen eines dichten Infiltrates, zum Teil mit Air-Bronchogrammen. Histologisch handelte es sich jedoch um ein pneumonisches oder Alveolarzellkarzinom

scheinungen) mit unauffälliger Thorax-CT wird dem Bronchoskopiker oft gestellt. Die Qualität der aktuellen Schnittbilddiagnostik reicht für die Darstellung selbst kleiner Lungentumoren aus. In der Schnittbildtechnik okkulte Karzinome, die endoskopisch erfassbar wären, sind als Frühkarzinome zu klassifizieren. Ihre Bedeutung für ein Krankheitsbild, das ein fortgeschrittenes Stadium repräsentiert, ist zu vernachlässigen. Daher kann unter Voraussetzung einer Thorax-CT ohne tumorverdächtigen Befund auch bei Risikopatienten für ein Lungenkarzinom auf eine Bronchoskopie verzichtet werden, wenn keine neu aufgetretene bronchopulmonale Symptomatik vorliegt. Bronchoskopien als Screening-Untersuchungen für Risiko- oder Hochrisikopatienten werden in 7 Kap. 5.1.2 thematisiert. Kurz zusammengefasst: Selbst vielverspre-

Aufgaben für die Endoskopie in dieser Situation sind die feingewebliche Diagnosesicherung und so weit als möglich die Datenerfassung für die weitere Therapieplanung. Dazu gehören das intrathorakale Staging, für zentrale Tumoren insbesondere die Festlegung ihrer Position in Bezug auf potenzielle Absetzungsstellen (ggf. Stufenbiopsien), aber auch Information für mögliche Interventionen zur Palliation bei fortgeschritteneren Bronchialkarzinomen. Wachstumsmuster von Neubildungen im Bronchialbereich folgen zwei hauptsächlichen Prinzipien. Es gibt im Bronchiallumen proliferierende Prozesse (exophytisch; . Abb. 5.6) und submukös oder intramural ausgebereitete Tumoren (. Abb. 5.7). Das Wachstumsmuster lässt bereits eine Abschätzung der zugrunde liegenden Histogenese zu. Kleinzellige Karzinome wachsen oft submukös und komprimierend, während Plattenepithelkarzinome, meist mit zentralem Sitz, wie auch manche Metastasen anderenorts lokalisierter Primärtumoren (Kolon- oder Rektumkarzinom, Nierenzellkarzinom) endoluminal proliferieren (. Abb. 5.8). Pulmonale Adenokarzinome können sich exophytisch, submukös oder in Kombination ausbreiten.

Exophytisches Tumorwachstum Diese unterschiedlichen Ausbreitungsmuster haben Auswirkungen auf die Methode der Probengewinnung und auch auf die zur Anwendung kommenden Rekanalisierungsverfahren für interventionelles Atemwegsmanage-

97 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.6. Exophytisch wachsender Tumor mit kompletter Verlegung des Zwischenbronchus – Plattenepithelkarzinom

. Abb. 5.7. Submuköses Wachstumsmuster eines nicht kleinzelligen Karzinoms im linken Lungenunterlappen, das das Ostium durch Kompression verschließt

ment. Exophytische »blumenkohlartige« Neoplasien sind bei einer einfachen Zangenbiopsie gut zugänglich (Technik: 7 Kap. 3.2.7). Zuvor müssen kurz die Kontraindikationen des Einsatzes überprüft werden. Stimmen die Gerinnungsparameter? Das Gewebe ist oft weich, brüchig und mühelos zu mobilisieren. Wesentlich ist die Auswahl vitalen Gewebes für die Biopsie und eine ausreichende Tiefe der Probeentnahme. Offensichtlich nekrotische Oberflächen sollten

. Abb. 5.8. Brüchiges Tumorgewebe einer endobronchialen Kolonkarzinommetastase mit Verschluss des Bronchiallumens

ggf. abgetragen bzw. durch Sog vor der repräsentativen Probenentnahme entfernt werden. Zur Vermeidung von Komplikationen durch Blutaustritt ist an einer distalen Tumorregion bevorzugt zu biopsieren. Nicht selten sind intraluminale Geschwülste noch mit einer Mukosaschicht überzogen, in der sich histologisch lediglich dysplastische Veränderungen darstellen lassen. Das ungeordnete Tumorwachstum führt zwar zur Ausbildung von Blutgefäßen (. Abb. 5.9 und 5.10), meist ist jedoch, normale Gerinnungsparameter vorausgesetzt, auch eine Gewebeentnahme ohne Blutungskomplikation auszuführen. Pathologen weisen oft auf das Problem der Diagnose eines mehrere cm großen Tumors angesichts von Proben von nur wenigen mm hin. Wenn ein exophytisches Wachstumsmuster vorliegt, eignen sich diese für die in der neueren Literatur als Kryobiopsie bezeichnete Gewebeentnahme. Das brüchige Tumorgewebe lässt sich in großen Brocken mit einer speziell konstruierten Kryotherapiesonde anfrieren und »abpflücken« (. Abb. 5.11). Dabei ist eine Wandadhäsion durch den Sondenkopf zu vermeiden. Die Bronchialwand gibt auf Zug nicht nach und auch angefrorene Tumoranteile können nicht entfernt werden. Der Frierzyklus solle idealerweise mitten im Tumorgewebe erfolgen. Die so gewonnene Biopsie kann selbstverständlich nicht durch den Arbeitskanal entfernt werden. Ist diese Art der Biopsie vorgesehen, sollte der Patient für die Untersuchung intubiert werden. Der Pathologe erhält somit anschließend reichlich repräsentatives Material. Als Nebeneffekt stellt sich gelegentlich bereits durch diese Maßnahme eine Rekanalisation eines verschlossenen Bronchiallumens ein. Dieses Manöver kann durchaus am sedierten Patienten in Lokalanästhesie erfolgen.

5

98

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.9. Endobronchiale Tumorknospe eines pulmonalen Adenokarzinoms

. Abb. 5.11. Kryosonde im Tracheallumen mit anhaftendem, bereits von der Bronchialwand losgelöstem Teil eines exophytischen Tumors

köses Tumorwachstum ist durch Biopsien der oberflächlichen Schleimhautschichten meist nicht erfassbar. Durch Lymphödem verursachte Schleimhautschwellung kann als exophytisches Tumorwachstum fehlgedeutet werden (. Abb. 5.7).

. Abb. 5.10. Im NBI-Modus deutliche Darstellung der Tumorvaskularisation (identische Lokalisation wie in . Abb. 5.9)

Ergebnisse. Die Treffsicherheit der Zangenbiopsie für exophytische Tumoren sollte über 80% liegen. Eine Steigerung der Ausbeute kann durch das Anfertigen von Imprintpräparaten erreicht werden (7 Kap. 3.1.5). Der zusätzliche Gewinn für Biopsien im sichtbaren Bronchialbereich ist jedoch gering. Niedrigere Ausbeuten als 80% lassen vermuten, dass die Indikation zur Zangenbiopsie nicht korrekt gestellt wurde. Die korrekte Interpretation des Wachstumsmusters spielt hier eine entscheidende Rolle. Submu-

Länge des tumorbefallenen Bronchialabschnittes. Neben der Gewebediagnose ist soweit möglich die Länge des tumorbefallenen Bronchialabschnittes festzulegen. Hierfür sollte nach Dokumentation und Gewebeasservierung das Bronchoskop an der Tumormasse vorbei (als Schiene kann eine intakte Bronchialwand dienen) in die Peripherie vorgeschoben werden. Mit leichtem Druck ist dies prinzipiell durchaus auch bei das Lumen komplett okkludierenden Verschlüssen möglich. Fast regelmäßig kommt hierdurch die Sicht abhanden durch Blut und hinter dem Verschluss gestaute Sekrete. Mit vorsichtiger Spülung und Absaugen beim Rückzug sowie mehrfachen Passagen gelingt es jedoch häufig, distalere Bronchialabschnitte einzusehen. Die Länge des befallenen Bronchialabschnittes ist leicht zu bestimmen, indem die retrahierte Distanz (Tumorunterrand bis zur proximalsten Stelle) außerhalb des Patienten vermessen wird (. Abb. 5.12). Eitriges poststenotisches Sekret sollte bei dieser Gelegenheit zur mikrobiologischen Analyse asserviert werden. Diﬀerenzialdiagnose. Differenziert werden müssen allerdings bei den intraluminalen Prozessen benigne Tumoren. Typischerweise bieten diese eine kugelige Struktur mit relativ glatter Oberfläche. Sowohl Fibrome als auch Karzinoide können durch ein kräftiges zuführendes Gefäß versorgt sein, das bei einer Verletzung nach Zangenbiopsie ausge-

99 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.13. Nadelbiopsie eines vermeintlichen Karzinoids, die Nadelspitze ist bis zum Anschlag der Hülse im Tumor versenkt (12 mm)

. Abb. 5.12. Längenbestimmung einer Tumorstenose: Das Bronchoskop befindet sich am distalen Stenoseende (blau). Die Austrittstelle an der Nase wird markiert. Das Bronchoskop wird bis zur proximalen Begrenzung der Stenose retrahiert (grün) über die Strecke S. Der Länge dieser Strecke entspricht die Strecke S’ von der Markierung bis zum Naseneingang

prägt arteriell bluten kann. Zudem ist eine ganz oberflächliche Biopsie für diese Prozesse wegen der überziehenden intakten Mukosa meist nicht diagnostisch. Zu überlegen ist in dieser Situation, die Untersuchung als starre Bronchoskopie fortzusetzen oder tiefere Gewebsschichten durch eine Nadelbiopsie zu erreichen, um zumindest eine Zytologie zu erhalten (. Abb. 5.13). Ein glatter, polypartig konfigurierter, nicht immer pulsierender Tumor kann im Zusammenhang mit Hämoptysen eine Dieulafoix-Läsion sein und sollte unbedingt unverletzt bleiben. Die Blickdiagnose ist hier besonders wichtig. Erfahrungen mit der endobronchialen Sonographie für diese seltene Diagnose bestehen noch nicht.

. Abb. 5.14. In Längsrichtung des Bronchialverlaufes erweiterte Blutgefäße im Hilusbereich, meist beidseits, sind eine Manifestation einer chronischen kardialen Lungenstauung. Dieses Bild wird als Stauungsbronchitis bezeichnet

Diﬀerenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch kommt für

Submuköses bzw. intramurales Tumorwachstum Submuköses oder intramurales Tumorwachstum kann ebenfalls von endobronchial charakterisiert werden. Anzeichen für diese Art der Tumorausbreitung sind Schleimhautverstreichung, Gefäßdilatation oder Kompression des Lumens, Aufspreizung von Karinen oder vermehrte Wandsteifigkeit. Auch Schleimhautaufwerfungen ergeben sich gelegentlich in Folge eines gestörten Lymphabflusses und täuschen Tumorproliferation vor.

eine nur diskrete Ausprägung solcher Veränderungen auch die schwere Entzündung oder die Stauungsbronchitis (. Abb. 5.14) als Ursache in Betracht. Eine Wandversteifung ergibt sich aber bei rein entzündlichen Prozessen nicht.

5

100

Kapitel 5 · Indikationen

Tipps

Im Bereich eines Ostiums mit Rötung, Verquellung und Lumeneinengung unter Sicht der Wand leichten Sog ausüben. Entzündlich alterierte Schleimhaut bleibt weich und folgt dem Sog. Infiltrierte Mukosa bewegt sich nicht. Im Bereich der Wandversteifung ist die Ausbeute einer Nadelbiopsie gut.

5

Eine weitere gelegentlich bei Individuen mit Bergbauanamnese anzutreffende nicht maligne Erscheinung kann Stenosen und Wandversteifungen verursachen. In den pathologischen Bezirken imponieren anthrakotische Plaques mit derber Gewebekonsistenz. Hierdurch können Bronchiallumina komplett obliteriert oder so eingeengt sein, dass eine Passage mit dem Bronchoskop nicht möglich ist. Die diffuse Ausbreitung im zentralen Bronchialsystem und die auffällige schwarze Färbung der Plaques ermöglichen die Unterscheidung zu neoplastischen Stigmata (. Abb. 5.15). Zangen- oder Nadelbiopsie? Eine Zangenbiopsie im Be-

reich submukösen Tumorwachstums liefert oft nur eine enttäuschende Ausbeute. Herkömmliche, flexibel eingesetzte Zangenbranchen können die Bronchialwand nicht komplett durchdringen. In dieser Situation ist der Einsatz der flexiblen Nadel erforderlich, oft auch ohne endosonographische Bildgebung erfolgreich. Es ist allerdings von Vorteil, den Punktionsort im Zielgebiet geringfügig zu wechseln und nicht mehrfach dieselbe Punktionsstelle zu nutzen. Die Aspiration von Blut führt meist nicht zu aussagefähigem Material, die Probe sollte verworfen und eine erneute Punktion etwas versetzt wiederholt werden. Die Punktion eines Gefäßes führt über den Blutaustritt in die Bronchien hinaus nicht zu Komplikationen, zumindest gibt es keine entsprechenden Mitteilungen in der Literatur. Die

. Abb. 5.15. Anthrakose mit subtotaler narbiger Stenose eines Subsegmentes des apikalen Unterlappensegmentes

. Tab. 5.2. Diagnostischer Zugewinn durch Nadelzytologie zentraler submuköser Prozesse (Augusta-Kranken-Anstalt, 1990)

n

Fallzahl

Diagnose gesichert (alle Verfahren)

Nur Nadelzytologie positiv

101

66

16

Erfahrung aus eigener Arbeit bestätigt diese Sachlage (. Tab. 5.2). Angesichts der deutlich gesteigerten Ausbeute für zentrale Tumoren durch diese Technik und der zu vernachlässigenden Komplikationen ist es dringend erforderlich, dass die Nadeltechnik im Rahmen der Bronchoskopie zur Basisroutine jeder Bronchologie-Einheit wird. Im Zweifelsfall (ist die Schleimhautveränderung tatsächlich neoplastisch oder nur durch Ödem verursacht?) kann nach der Zangenbiopsie eine Nadelaspiration ergänzt werden. Der erhöhte Zeit- und Kostenaufwand zahlt sich aus, wenn hierdurch Zweitbronchoskopien vermieden werden können. Ultraschall-assistierte Probenentnahme. Die Möglichkeit, sonographisch Strukturen jenseits der Bronchialwand zu erkennen, vergrößert die Präzision, mit der eine tumorverdächtige Formation aufgesucht werden kann. Computertomographien hoher räumlicher Auflösung (insbesondere mit koronaren und sagittalen Rekonstruktionen) ergeben bereits eine genaue Zuordnung tumoröser Formationen zu den zentralen Bronchialstrukturen. Zu beachten ist jedoch, dass sich die räumliche Zuordnung durch die unterschiedliche Körperposition und Atemphase des Patienten (in der CT mit eleviertem Schultergürtel und in tiefer Inspiration) um entscheidende Millimeter verschiebt. Die UltraschallSonde ist für den Zweck genauer Lokalisation aufgrund ihrer Dimension in allen Bronchialabschnitten einsetzbar, in kleineren Bronchien kann eine geringere Ballongröße, schließlich gar keine Wasserfüllung mehr erforderlich sein. Die ideale Position zum Einsatz der Nadel wird mit größerer Sicherheit aufgefunden, auch die Tiefe der in Frage stehenden Struktur kann gemessen werden. Die Untersuchungszeit verlängert sich durch Hinzunahme des Ultraschallmodus geringfügig. Zwar ist mit der Radiär-Sonde Tumorgewebe und Gefäßlumen zu differenzieren, die Dopplerfunktion zur sicheren Identifikation blutführender Strukturen steht jedoch mit der Sonde nicht zur Verfügung. Bei der nachfolgenden Nadelperforation ist daher die Penetration eines unmittelbar benachbarten Gefäßes durch die Nadelspitze nicht selten (. Abb. 5.16). Dies führt nicht zu einer höheren Komplikationsrate, verringert aber die Ausbeute an auswertbarem zytologischem Material. Die Eindringtiefe und der Eindringwinkel der Standardnadel sind schwierig zu kontrollieren. Die Erfolgsrate von Ultraschall-assistierten Probeentnahmen hängt von der Bronchoskopie-Methode (Lokalanästhesie oder Narkose) und dem Einsatzgebiet (Tumorgröße) ab. Verlässlich bessere Ergebnisse durch den Einsatz des Ultraschalls sind kon-

101 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Gerade für den zentral sitzenden tumorösen Prozess mit submukösem Ausbreitungsmuster ist jedoch das zytologische Material das einzige Standbein für die Gewebsdiagnose. In der Kooperation eines versierten Bronchoskopikers mit dem in der Beurteilung respiratorischer Gewebe ausgezeichneten Zytologen können die meisten Neoplasien in Nachbarschaft der zentralen Bronchien einer definitiven Diagnose zugeführt werden. Perthorakale Punktionen als Alternativzugang zu Lungentumoren sind, angewandt in zentralen Lokalisationen, mit einem Pneumothorax- und Blutungsrisiko behaftet. Ist ein zentraler Tumor endoskopisch unter Zuhilfenahme aller Modalitäten tatsächlich nicht typisierbar, sollte zunächst geprüft werden, ob eine Mediastinoskopie weiterhelfen kann. Ausdehnung des submukösen Prozesses. Die exakte Be-

. Abb. 5.16. Ballonsonographisches Bild im Bereich des anterioren Oberlappensegmentes rechts. Tumorformationen (T) liegen in unmittelbarer Nachbarschaft zu einem kräftigen Pulmonalarterienast (G)

sistent für submuköse zentrale Tumoren, untersucht unter Lokalanästhesie, nicht belegt. Vorab sollte daher der erhöhte Aufwand (Zeit und Materialkosten) der zusätzlichen sonographischen Untersuchung sowie die Sensibilität des zu untersuchenden Patienten gegen den nicht belegten, aber möglichen Vorteil einer höheren Ausbeute abgewogen werden. In der Praxis verwenden wir die SonographieSonde zur Darstellung schwierig zu erreichender Tumorlokalisationen, z. B. im aortopulmonalen Fenster oder bei zwischen Mittellappen und apikalem Unterlappensegment verborgenen Weichteilformationen. Punktionsbronchoskop. Eine Verbesserung der Einsatz-

möglichkeit der Sonographie ist inzwischen in Form des Punktionsbronchoskops gegeben. Mittels Dopplerfunktion sind Gefäßpunktionen zu vermeiden (. Abb. 2.15). Die genaue Lage der Nadel (Winkel und Eindringtiefe) ist kontrollierbar, auch für kleinere Läsionen. Fehlpunktionen werden so vermieden. Im Zusammenhang mit ROSE (7 Kap. 2.1.5) sind so Ausbeuten von nahezu 100% Treffsicherheit zu erzielen. Nachteilig ist bisher lediglich das Kaliber des Gerätes, der es für den Einsatz nur bis zu den LappenbronchusAbgängen limitiert. Kleinere Läsionen sind beim spontan atmenden und lediglich sedierten Patienten nicht zuverlässig anzusteuern. Daher ist immer in Erwägung zu ziehen, ob der Eingriff nicht von Vornherein in Narkose erfolgen sollte. Dies gilt insbesondere, wenn ein gleichzeitiges Lymphknotenstaging indiziert ist (s. u.). Wesentlich für den Erfolg einer solchen Probengewinnung mittels Punktionsbronchoskops ist die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Zytologen. Generell hat die Zytologie eine der Histologie untergeordnete Reputation.

stimmung der Ausdehnung eines submukösen Prozesses fällt schwerer als im Falle exophytischen Wachstums, da die Übergänge von normaler zu pathologischer Schleimhaut fließend sind. Der Abstand zu potenziellen Absatzorten, die Länge von Stenosen oder auch die Charakterisierung von Engstellungen sind abzumessen. Längeausdehnungen sind zwar präzise durch das Ausmessen der Rückzugsdistanz des Instrumentes außerhalb des Patienten angebbar (s. o.), allerdings ist die Passage des Bronchoskopes durch wandversteifte Bronchiallumina hindurch oft nicht möglich. Schwierig ist auch das Abschätzen von Lumenverengungen. Es gibt mittlerweile für diesen Zweck abwinkelbare Messsonden, ansonsten hilft bereits die Angabe, mit welchen Instrumentenkalibern eine Passage möglich ist. Eine sehr hilfreiche Klassifizierung von Bronchialstenosen ist, in der weiterführenden Literatur gelistet, von Freitag und Marquette zusammengestellt worden. Dokumentation. Die schriftliche Charakterisierung eines Befundes stellt oft einen Kompromiss zwischen den Anforderungen an Kürze und erforderliche Präzision dar und wird in seiner Qualität daher häufig nicht allen Anforderungen gerecht. Eine Schemazeichnung (als Stempel oder elektronisch einfügbare Graphik, . Abb. 3.2) kann mit wenig Aufwand die Beschreibung oft gut erläutern (. Kap. 3.1.2). Gut ausgewähltes Bildmaterial kann in den Befund eingefügt werden. Die sorgfältige Beschriftung und Kennzeichnung ist von besonderer Bedeutung. Einzelbilder müssen gut ausgewählt sein, um komplexere räumliche Verhältnisse zu illustrieren, wenn auf eine ausführliche Beschreibung verzichtet wird. Die Dokumentation für weiterbehandelnde Spezialisten (meist Thoraxchirurgen) geschieht am wirkungsvollsten durch Filmsequenzen. So ist die Orientierung über exakte räumliche Verhältnisse insbesondere vor einem chirurgischen Eingriff am ehesten aussagekräftig möglich.

Periphere Tumoren Periphere Raumforderungen können benigner, langsam oder nicht proliferierender Natur sein (Verlauf 7 Kap. 5.1.1),

5

102

5

Kapitel 5 · Indikationen

pulmonale Malignome oder Metastasen anderer Primärtumoren repräsentieren. Die Wahrscheinlichkeit und Verteilung der einzelnen Entitäten hängt vom radiologischen Erscheinungsbild, aber besonders auch vom Risikoprofil des Individuums ab und beeinflusst das diagnostische Vorgehen. Ein glatter apikaler Rundherd bei einem ansonsten gesunden 25-jährigen Nichtraucher verlangt ein anderes Management als ein sternförmiger Oberlappenherd bei einem 65-jährigen aktiven Raucher. Eine bindende Definition peripherer Tumoren gibt es nicht. Für praktische Belange handelt es sich um jene Prozesse, die im einsehbaren Bronchialbereich auch mittels Sonographie nicht darstellbar sind. Damit kann ein Tumor für kaliberstarke Geräte peripher liegen, aber mit einem schlanken Gerät durchaus in optischer Reichweite liegen. Indikationen. Die Indikation zur Klärung der feingeweblichen Diagnose solcher pulmonaler eher als bronchialer Raumforderungen tritt zunehmend häufig auf und bedarf einer überdachten Strategie im Rahmen des Gesamttherapiekonzeptes. Die vorab zu treffenden Überlegungen zum singulären pulmonalen Rundherd (s. u.) sind hier genauso wesentlich wie der Einsatz alternativer Zugangsmethoden (perthorakale Punktion Ultraschall-oder CT-gesteuert). Histologische Präparate werden bronchoskopisch in dieser Situation durch eine TBB mit dem erhöhten Risiko eines Pneumothorax oder einer signifikanten Blutung gewonnen. Die erforderliche Bronchoskopie bedarf also des entsprechenden Notfall-Backups. Auf dem Hintergrund des erhöhten Risikos ist abzuwägen, welchen Gewinn die Kenntnis der Histologie erbringt. Disseminierte Metastasen oder eine deutlich herabgesetzte Therapiefähigkeit durch ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium bzw. eingeschränkte kardiopulmonale Reserve rechtfertigen eine risikobehaftete Untersuchung meist nicht. Tumorlokalisation. Der Weg zum peripheren Tumor ist zunächst durch die Computertomographie erschließbar, die für diese Indikation immer vorab gefordert werden muss. Endoskopisch stehen dem Untersucher auch die sog. indirekten Tumorzeichen zur Verfügung. Eine Blutspur aus einem Segmentbronchus ist ein Hinweis auf die Lokalisation des gesuchten Prozesses (. Abb. 5.17). Eingeschränkte oder aufgehobene Ventilation manifestiert sich als »Spiegelzeichen«. Schaumiges Atemwegssekret wird nicht mehr mobilisiert und bleibt im entsprechenden Bronchialbereich als spiegelnde Blase stehen (. Abb. 5.18). Selbst ohne Hilfestellung einer bildgebenden Maßnahme ist hier eine Probeentnahme oft diagnostisch, allerdings sollte zur Verifizierung der korrekten Zangenposition auf den zusätzlichen Einsatz von Durchleuchtung/Ultraschall nicht verzichtet werden, da das Biopsieinstrument auch bereits an Sekretpropfen oder Karinen verhakt sein kann. Zu überlegen ist stets vorab, ob der Tumor eine Position einnimmt, die unter Verwendung eines dünnkalibrigen

. Abb. 5.17. Eine Blutspur aus dem Segment 1 rechts weist den Weg für die Sonographiesonde, mit der anschließend der in . Abb. 5.20 abgebildete Befund erhoben werden konnte

. Abb. 5.18. Atemphasenkonstanter Sekretspiegel im Segment 9 und 10 des linken Lungenunterlappens als Zeichen einer peripheren Obstruktion dieser Segmente, das sog. Spiegelzeichen

Bronchoskops erreicht werden kann (z. B. ist ein 4-mmDurchmesser-Bronchoskop mit einem 2-mm-Arbeitskanal für solche Zwecke erhältlich). Während der Untersuchung ist die akribische Musterung der betroffenen Segmente und Subsegmente auch auf indirekte Tumorzeichen wesentlich. Manche »periphere« Tumoren können durch Ausschöpfung des einsehbaren Bereiches in zentrale umgewandelt werden.

103 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Erscheint der Tumor vor der Linse und können gezielte Zangenbiopsien entnommen werden, entspricht die diagnostische Ausbeute derjeniger zentraler Tumoren. Der Einsatz ultradünner Bronchoskope mag in diesem Sinne theoretisch von Vorteil sein. Praktisch ist der Methode jedoch eine Grenze gesetzt durch eingeschränkten Visus in den kleinen Bronchien (Wandkollaps), Sekret (eingeschränkte Sogmöglichkeit), geringere Probengröße, die durch Minizangen gefördert werden können und nicht zuletzt durch die mit der Probeentnahme verbundene Blutung, deren Sichtbehinderung weniger gut zu beseitigen ist. Tipps

Druckluft oder Sauerstoff kann durch den Arbeitskanal dünner Bronchoskope insuffliert werden zur Erleichterung der Orientierung auf dem Weg zum Tumor durch Aufweitung des Lumens.

Probenentnahme. Die Methode der Histologiegewinnung

aus peripheren Raumforderungen mit bildgebender Führung ist in 7 Kap. 3.2.7 und 3.2.8 beschrieben. Im Gegensatz zu diffusen pulmonalen Veränderungen, für die TBB eingesetzt werden, ist bei lokalen pulmonalen Prozessen die Probeentnahme wiederholt aus dem gleichen Subsegment erforderlich. In dieser Situation kann das Bronchoskop in einer Wedge-Position belassen werden. Dies verhindert, dass die Läsion wiederholt aufgefunden werden muss sowie die Verzögerung der Untersuchung durch prolongierten Blutaustritt und damit eine eingeschränkte Orientierungsmöglichkeit. Bei fixer Durchleuchtungseinheit und notwendiger Patientenrotation muss das Bronchoskop bewusst in Position gehalten werden (z. B. durch Fixierung am Naseneingang). Die korrekte Zangenlage lässt sich mit folgendem Manöver überprüfen: 4 Durchleuchtung des Patienten in 2 Ebenen, die Zange wird in beiden Richtungen im Herd abgebildet. 4 Aufforderung an den Patienten zu atmen. Es wird festgestellt, ob Herd und Instrument sich gemeinsam bewegen. 4 Kontrolle, dass durch die Instrumentenbewegung auch der Herd (z. B. nach dem Fassmanöver) mitbewegt wird. Tipps

Passiert die Zange den Herd unter Durchleuchtung in zwei Ebenen ohne Widerstand, kann von extramuraler Tumorproliferation ausgegangen werden. In dieser Situation verbessert der zusätzliche Einsatz der flexiblen Nadel mit der Möglichkeit der Wandpenetration die Ausbeute.

Stets schwierig zu erreichende Areale für die periphere Probenentnahme sind die medialen Anteile beider Oberlappen. Dies verlangt dem Bronchoskop eine maximale Ab-

winklung ab, die mit dem Biopsieinstrument im Arbeitskanal nicht eingehalten werden kann. Zangen und Nadeln besitzen in sich keine Abwinklungsmöglichkeit und bewegen sich ab Austritt aus dem Arbeitskanal geradlinig in die Peripherie. Lösungsmöglichkeiten in dieser Situation bieten dünnerkalibrige Instrumente, mit denen medial gelegene peripherere Subsegmentbronchien intubiert werden können, Biopsiezubehör anderer Rigidität (z. B. ein Katheter) oder eine Kürette, die eine Abwinklungsmöglichkeit in einer Ebene bietet und einem Katheter als Führungsschiene dienen können. Nicht zuletzt kann auch ein Atemmanöver des Patienten (tiefe Inspiration) ein Ostium so positionieren, dass die Sondierung gelingt. Sonographiesonde. Sehr elegant ist für periphere Herde die Methode der katheterbestückten Sonographiesonde. Die Durchleuchtung wird hierdurch jedoch nicht überflüssig, da das Auffinden eines Herdes mit der Sonde nicht immer prompt gelingt und radiologischer Unterstützung bedarf. Die Durchleuchtungszeiten können jedoch erheblich reduziert werden, einzelne Untersuchungen gelingen sogar ganz ohne Durchleuchtung. Unter ruhigen Untersuchungsbedingungen ist der Weg des Instrumentariums vorgegeben und muss nicht wiederholt mittels Durchleuchtung verifiziert werden. Der Katheter obturiert das betroffene Subsegment und verhindert eine Blutung auch bei Verletzung eines kräftig blutenden Gefäßes. In diesem Fall ist ein Anstieg einer Blutsäule im Katheter zu beobachten (. Abb. 3.37). Wird er lange genug in Position belassen (1–2 min nach Beendigung der Gewebsentnahme) ist es zur Ausbildung eines Koagels gekommen. Dies verhindert in den meisten Fällen auch nach Entfernung des Katheters den Blutaustritt ins Bronchialsystem. Hierdurch verkürzt sich die Untersuchungszeit und zusätzlich wird dem Patienten alarmierendes postbronchoskopisches Blutabhusten erspart. In unserer Erfahrung kommt es unter dem Einsatz der Katheter-Sonographiesonde zu einer verminderten Frequenz von therapiebedürftigen Pneumothoraces. Ergänzend ist zu erwähnen, die sonographische Darstellung peripherer Herde ist intuitiv erlernbar, da der Unterschied zwischen lufthaltigem Gewebe und weichteildichtem Substrat nicht zu verkennen ist (. Abb. 5.19 und 5.20). Mit geringer Übung gelingt auch die Unterscheidung von Atelektasen und inhomogenen Infiltraten zu soliden Tumoren. Differenzierte Evaluierung des sonographischen Musters konnte jedoch nicht verlässlich zur Dignität einer Läsion Auskunft geben. Zusammengefasst stellt der Einsatz der Sonographiesonde eine erhebliche Erleichterung für die Gewebegewinnung aus peripheren Herden dar. Auf die Steigerung der diagnostischen Ausbeute durch Anfertigung von Imprintpräparaten soll an dieser Stelle erneut hingewiesen werden (7 Kap. 2.1.5). Ergebnisse. Die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs der histologischen oder zytologischen Diagnose ist abhängig von der

5

104

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.19. Weichteildichter solider parabronchialer Herd, gut abgegrenzt vom luftthaltigen Lungengewebe. Auf der gegenüberliegenden Seite der Sonde ist das reflektierende Muster lufthaltiger Lunge zu sehen, das unter physiologischen Umständen die Sonde zirkumferent umgibt. Pulmonale Metastase eines Prostatakarzinoms

. Abb. 5.20. Zentrale Lokalisation des Sonographiekatheters in einem echodichten Areal mit vielen eingestreuten Luftreflexen. Es handelt sich um ein Infiltrat im Rahmen einer Wegenerschen Granulomatose

Herdgröße. Prozesse einer Größe unter 2 cm (jeweils der längste Durchmesser) lassen eine Erfolgsrate von unter 30% erwarten. Für 2–4 cm große Läsionen besteht eine 50–60% Erfolgsaussicht, die Gewebsdiagnose festlegen zu können, für größere Tumoren sogar bis 80%. Besteht als Differenzialdiagnose eines pulmonalen Herdes eine infektiöse Ursache, insbesondere die Tuberkulose, ist unbedingt die Entnahme einer Gewebeprobe zur mikrobiologischen Kultur zu bedenken. Selbst nach histologischer Bestätigung einer aktiven Tuberkulose ist damit die Frage der Erreger- und Resistenztypisierung noch nicht beantwortet, für die Therapie aber von erheblicher Bedeutung. Die PCR aus histologischem Material hilft nur für die Typisierung weiter.

tik bereits vergrößerte Lymphknoten benachbart zu zentralen Bronchien vorliegen. In diesem Fall kann die Gewebediagnose auch aus befallenen Lymphknoten abgeleitet werden. Die Zuhilfenahme des aufwendigeren endosonographischen Instrumentariums (Ballon-EBUS oder Punktionsbronchoskop) zur Führung einer TBNA ist in dieser Situation zur Diagnosestellung indiziert.

Weiterentwicklungen. In Entwicklung befindliche Navigationssysteme (7 Kap. 3.2.8) wie die elektromagnetische Steuerung des Instrumentariums, Bronchoskopien unter CT-Durchleuchtung, Führung eines dünnen Bronchoskops durch vorab angefertigte virtuelle Bronchialdarstellung versprechen vom Ansatz her eine verbesserte diagnostische Aussage auch für kleinere Herde. Eine breite Anwendung dieser Methoden muss jedoch erst erweisen, ob diese Ansätze den Praxisanforderungen standhalten. Sie erfordern vielfach eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit (Pneumologie, Radiologie und Anästhesie), die neben zusätzlichen Fertigkeiten auch logistischer Perfektion bedürfen. Lymphknotenbiopsie. Zu bedenken ist im Zusammenhang

mit peripheren Tumoren, ob nach der Schnittbilddiagnos-

Was tun bei nicht aussagekräftiger Probe? Zunächst sollte analysiert werden, worauf die fehlende Diagnose zurückzuführen ist. Eine unzureichende Probe (zu wenig Ausbeute, kein Gewebe aus dem erstrebten Zielgebiet) rechtfertigt einen zweiten endoskopischen Versuch, möglicherweise mit alternativem Instrumentarium. Die Frequenz von Doppeluntersuchungen ist bezüglich der Prozessqualität nachteilig, sie bedeutet eine Mehrbelastung für den Patienten und einen Zeitverlust im Hinblick auf die erforderliche Therapie, ist aber nicht immer zu vermeiden. Ein dünneres Bronchoskop mit besserer Abwinklungsmöglichkeit oder ein Gerät mit größerem Arbeitskanal und damit kräftigeren Biopsieinstrumenten für den Einsatz können im Einzelfall indiziert sein. Gelegentlich ist im zweiten Anlauf die intensivere Patientenvorbereitung für ein ruhigeres Arbeitsfeld auch erfolgsichernd. Wiederholungsuntersuchungen mit den entsprechenden Modifikationen erbringen in unseren Händen in etwa 60% doch eine definitive Diagnose. Stellt sich bei der Bronchoskopie jedoch heraus, dass ein Herd ist mit dem zur Verfügung stehenden Instrumentarium nicht zu erreichen ist, sollte die umgehende Zuweisung an ein

105 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Zentrum mit umfassenderer Ausrüstung oder eine andere Probenmodalität erfolgen, um den Zeitverlust bis zur Diagnosestellung zu minimieren. Periphere Herde mit Kontakt zur Thoraxwand lassen sich perthorakal sonographisch darstellen und mittels Punktionsschallköpfen biopsieren. Die hierfür vorgesehenen Biopsienadeln liefern zytologisches Material. Mit Stanznadeln (z. B. Medax) kann nach vorheriger Lokalisation von Punktionsort sowie Bestimmung des Winkels und der Tiefe auch Material zur Histologie gewonnen werden. Das Pneumothoraxrisiko für die sonographisch assistierte perthorakale Punktion entspricht dem der Bronchoskopie mit TBB. Von Lungengewebe umgebene Herde entziehen sich der sonographischen Darstellung von außen. In diesem Fall ist die CT-gesteuerte Biopsie eine Alternative. Je nach Erfahrung des Radiologen ergeben sich hier Erfolgsraten von 70–90%. Die Pneumothoraxrate ist allerdings höher als bei der TBB. Gelegentlich entstehen Parenchymblutungen, die zu Infiltraten und Hämoptysen führen, größere Blutungen sind extrem selten. Eine schwerwiegendere Komplikation ist die der Luftembolie, die selten berichtet, aber durchaus keine Rarität ist. Da diese Art des Zwischenfalls für den endoskopischen Zugang nicht zu berücksichtigen ist, geben wir immer noch der Bronchoskopie in der Reihenfolge des diagnostischen Procedere den Vorzug, auch im Hinblick auf eine mögliche operative Therapie. Im Rahmen der bronchoskopischen Untersuchung des zentralen Bronchialsystems können simultane Frühkarzinome ausgeschlossen werden. Singulärer Lungenrundherd. Letztendlich wird in diesem Zusammenhang auch die seit Jahrzehnten engagiert dis-

. Abb. 5.21. Lymphknotenstationen

kutierte Frage berührt: Sollte der malignitätsverdächtige singuläre Lungenrundherd eines ansonsten gesunden Patienten präoperativ überhaupt gewebetypisiert werden, oder besteht hier die Indikation zur sofortigen operativen Therapie ohne vorhergehende Abklärung? Die primäre operative Therapie ist für den Patienten mit niedrigem operativem Risiko, hohem Risiko für eine maligne Veränderung und fehlenden Anzeichen in der CT für eine nodale Mitbeteiligung sicherlich eine Alternative. Für alle anderen Patientengruppen ist eine zügige vorgeschaltete Diagnostik von Vorteil, um benigne/infektiöse Herde erkennen zu können.

Lymphknotenstaging Die meisten für das N-Staging aussagekräftige Lymphknotenstationen sind von den zentralen Atemwegen aus unmittelbar zugänglich (. Abb. 5.21). Aus der vor einer diagnostischen Bronchoskopie vorliegenden CT-Thorax-Untersuchung ergeben sich wichtige Informationen über den Lymphknotenstatus. Lymphknoten unter 1 cm maximaler Größe werden als nicht primär tumorverdächtig eingestuft, enthalten aber trotzdem in etwa einem Drittel der Fälle schon maligne Zellen. Lymphknoten von einer Größe von mehr als 2 cm sind häufig tumorinfiltriert. Patienten, die einer Belastung mit inhalativen Schadstoffen (z. B. aus dem Bergbau) ausgesetzt waren, können benigne Lymphknotenvergrößerungen aufweisen. Die alleinige Größe als Kriterium zum Lymphknotenstaging ist daher unzuverlässig. Operationskandidaten ohne Fernmetastasen mit Lymphknotenvergrößerungen wurden bisher durch eine Mediastinoskopie als Goldstandard für das Lymphknotenstaging untersucht. Dies be-

5

106

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.22. Stimmbandparese des linken Stimmbandes, hier in typischer Halbmondstellung durch die fehlende muskuläre Anspannung

deutet einen zusätzlichen operativen Eingriff, der die definitive Therapie verzögert. Ein lange bekanntes Zeichen invasiven mediastinalen Lymphknotenbefalls ist die Stimmbandparese. Durch Kompression des tief in den Thorax hineinziehenden N. laryngeus links, der unter dem Aortenbogen die Lymphknotenstation 5 tangiert, kann es zu einem charakteristischen Stimmbandstillstand links kommen (. Abb. 5.22). Heiserkeit als Leitsymptom führt solche Patienten zum Arzt. Die TBNA mit oder ohne sonographische Assistenz liefert gute Ergebnisse für deutlich vergrößerte Lymphknoten in den Lokalisationen 4 und 7. Im Falle des Nachweises von malignen Zellen im Punktat ist ein Stadium N2 oder N3 nachgewiesen und eine Mediastinoskopie erübrigt sich. Tumornegative Proben erfordern allerdings eine Verifizierung durch die Mediastinoskopie, da das von der Nadelzytologie repräsentierte Lymphknotenareal unvollständig ist. Tipps

Für operable Patienten sollte im Rahmen einer diagnostischen Bronchoskopie eine zusätzliche Lymphknotenpunktion vorgenommen werden, wenn Malignitätskriterien in der CT vorliegen. Die Lymphknotenpunktion sollte der Tumorbiopsie vorgeschaltet werden, um die Verschleppung maligner Zellen zu minimieren.

Mit dem Ultraschall-Punktionsbronchoskop (Methode 7 Kap. 3.2.8) steht dem Endoskopiker ein Instrument zur Verfügung, mit dem die mediastinalen Lymphknotenstationen 2, 4, 7, aber auch hilären Lymphknoten 10–13 verlässlich erreichbar sind (EBUS). In Zusammenarbeit mit dem vom Ösophagus dirigierten Punktionsbronchoskop der Gastroenterologen sind ergänzend die Stationen 8 und 9 er-

. Abb. 5.23. Prätrachealer Lymphknoten in der Position 4R, Darstellung und Tiefenbestimmung mittels Punktionsbronchoskop im Ultraschallmodus

. Abb. 5.24. Flexible Nadel im Lymphknoten 4R während der Probeentnahme. Mit dem Punktionsbronchoskop ist die Lagekontrolle der Nadel im Zielgebiet möglich und dokumentierbar

reichbar. Damit kann im Rahmen der Endoskopie ein mediastinales und hiläres Lymphknotenstaging durchgeführt werden, möglicherweise bereits im Rahmen der primären diagnostischen Bronchoskopie (. Abb. 5.23 und 5.24). Bisher erhobene Daten bezüglich der Aussagekraft der endoskopischen Lymphknotenbiopsie mit dem Punktionsbronchoskop bestätigen, dass selbst kleine Lymphknoten mit großer Sensitivität charakterisiert werden können, allerdings ist für diesen Zweck ein sehr ruhiges Operationsgebiet erforderlich. Die Entnahme von Proben aus mehreren Lymphknotenstationen ist zudem zeitaufwändig, so dass für diesen Zweck eine Untersuchung in Narkose unter Jet-Ventilation optimale Bedingungen schafft. Sowohl die Narkose als auch das erforderliche Zubehör für diesen Untersuchungsmodus rücken den Aufwand der Untersuchung in die Nähe derjenigen einer Mediastinoskopie, allerdings mit geringeren Komplikationsraten. In Zeiten notwendiger Rationalisierung von Ressourcen ist aus diesem Gesichts-

107 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

punkt ratsam, diagnostische Abläufe so festzulegen, dass sich dieser gesteigerte Aufwand auf das geeignete Klientel konzentriert und sich in Verkürzung der Zeitspanne zur definitiven Therapie sowie erhöhtem Patientenkomfort niederschlägt. Ein Lymphknotenstaging mittels Punktionsbronchoskop unter suboptimalen Bedingungen erhöht Kosten und Aufwand unnötig. Zu überlegen ist daher, ob das diagnostische Procedere für den Patienten mit einem radiologisch verdächtigen Lungenherd geändert werden sollte. Statt der initialen diagnostischen Bronchoskopie erfolgt zunächst die vorläufige Abschätzung von Operabilität (Lungenfunktion, Blutgasanalyse) und Metastasenstatus (CT Abdomen, Hirn- und Knochenuntersuchung). Funktionell operable Patienten ohne Metastasen sollten anschließend in einem zweiten Schritt der diagnostischen Bronchoskopie einschließlich des Lymphknotenstagings ggf. auch zusätzlich der Stationen 8 und 9 vom Ösophagus aus in Narkose zugeführt werden. Funktionell inoperable Patienten und solche mit bereits primär offensichtlich fortgeschrittenem Erkrankungsstadium können weiterhin mit herkömmlichen Geräten in Lokalanästhesie untersucht werden. Diese »Work-flow«Modifizierungen, die das neue Instrumentarium ermöglichen, erfordern allerdings eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Patientenversorgung.

Endoskopische Tumornachsorge Zur Thematik der unmittelbar postoperativen Bronchoskopien wird auf 7 Kap. 6 verwiesen. Die Empfehlungen der onkologischen Gesellschaft für die Nachsorge der am Lungenkarzinom kurativ Operierten sieht keine Bronchoskopien vor, auch international sprechen sich Empfehlungen gegen die regelmäßige NachsorgeBronchoskopie aus. Nachsorge per se hat den Zweck, Rezidive frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln, daher ist auch die Beschränkung auf einen überschaubaren Zeitraum begründet. Nach einer Lungenoperation ist die Reserve für eine zweite kurative Maßnahme beschränkt. Erfolgreiche Metastasenchirurgie für das Lungekarzinom beschränkt sich auf Einzelfälle. Zweitkarzinome im Bereich der Lunge haben per se eine schlechtere Prognose. Zudem muss davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einem Bronchialtumor ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms an anderer Stelle aufweisen. Dieses Risiko nimmt mit der Überlebenszeit weiter zu. Strategien zur Zweitkarzinomerkennung müssten daher einen deutlich längeren Zeitraum berücksichtigen, als für die herkömmliche Nachsorge angesetzt wird. Die hier relevanten Erwägungen fallen daher insgesamt eher in die Thematik des Screenings als in die der Nachsorge. Theoretisch ist vorstellbar, frühe Tumorstadien parenchymsparend zu therapieren (7 Kap. 5.1.2). Ein Überlebensvorteil durch die endoskopische Frühdiagnose eines Stumpfrezidivs oder einer Zweiterkrankung konnte jedoch bisher nicht nachgewiesen werden. Dies ist angesichts der

fehlenden Daten zum Vorteil einer Bronchoskopie im Screening für das Lungenkarzinom nicht überraschend. Ergebnisse großer, aussagekräftiger Studien zum Fragenkomplex Screening, aus denen Rückschlüsse für die Nachsorge getroffen werden könnten, stehen noch aus. Periphere Herde von Patienten mit zuvor kurativ behandelten Lungenkarzinomen, seien es Metastasen des operierten Tumors oder periphere Zweitkarzinome, bedürfen bisher nur in Ausnahmefällen des endoskopischen Einsatzes. Eine pulmonale Metastasierung repräsentiert die Dissemination der Erkrankung, oft ist ein kurativer Therapieansatz auf Grund der Wachstumsdynamik der Erkrankung in diesem Stadium nicht mehr möglich. Perspektivisch kommt für Zweiterkrankungen die Entwicklung einer Kombination aus endoskopischer Diagnose (sonographische oder elektromagnetische Steuerung von Instrumenten) mit lokaler Therapie (Kleinraumbestrahlung oder Radiofrequenzablation) peripherer Herde in Frage. Methoden stehen zur Verfügung, Machbarkeit und Wirksamkeit sind Themen zukünftiger Forschung. Fraglos ist die Indikation zur Bronchoskopie nach Entwicklung neuer Symptome (Husten, Dyspnoe, Hämoptysen). Die therapeutische Folge ist in diesem Fall jedoch ein möglicher palliativer Eingriff wie Blutstillung oder Rekanalisation eines verschlossenen Bronchus. Hämoptysen nach Lungenteilresektion werden nicht selten durch Granulationsgewebe im Bronchusstumpf hervorgerufen. Abtragen und Veröden (7 Kap. 3.4) haben sich bewährt, um weitere Blutungen zu verhindern. Hohe Sorgfalt ist für die Manipulation im Stumpfbereich angezeigt, um wesentliches Nahtmaterial nicht zu dislozieren oder aberrante Blutgefäße (Narbenzug) nicht zu verletzen. Gelegentlich ergibt sich als Einsatzgebiet für die Bronchoskopie die Frage der Beurteilung des therapeutischen Ansprechens nach Bestrahlung oder Chemotherapie, wenn die Läsion radiologisch unzureichend abgrenzbar ist. Weitere therapeutische Maßnahmen können aufgrund des Befundes festgelegt werden. Die Notwendigkeit hierzu nimmt allerdings mit der deutlich besseren Auflösung der inzwischen verfügbaren CT-Diagnostik ab. Darüber hinaus kann das fehlende Ansprechen eines feingeweblichen Mischtumors durch den Chemotherapie-induzierten Wechsel des überwiegend aktiven Tumortyps verursacht sein. Eine erneute Histologiegewinnung aus der Geschwulst ist in diesem Fall diagnostisch.

5.1.2 Sonderfall Frühkarzinom

Analog zu anderen Krebserkrankungen liegt der Schluss nahe, die Prognose des Lungenkarzinoms durch die Erfassung noch behandelbarer Stadien zu verbessern. Ein solches Programm befasst sich mit dem Screening für das Lungenkarzinom. Die Voraussetzung hierfür ist, Frühstadien des Tumors zu kennen und Methoden zur Erkennung

5

108

Kapitel 5 · Indikationen

inhalative Zigarettenrauchen. Sinnvoll einzuschließen sind ebenfalls beruflich Belastete (z. B. Uranbergbau). Eine der Gründe zur präoperativen Bronchoskopie auch für Patienten mit peripheren Herden ist die Beobachtung, dass in bis zu 10% simultane Frühkarzinome in anderen Bronchialabschnitten vorliegen. »field cancerization« beschreibt die maligne Entartung nicht als lokales Problem, sondern als Erkrankung der gesamten Bronchialschleimhaut. In Anbetracht der anlagebedingten Prädisposition und der flächigen Schadstoffeinwirkung ist diese Vorstellung plausibel. Die Tatsache, dass für bereits Bronchialkarzinom-Erkrankte das Risiko für eine Zweiterkrankung deutlich oberhalb der übrigen Bevölkerung liegt, unterstützt diese These. Damit qualifiziert sich diese Gruppe auch für ein Screeninggeeignetes Risiko.

5

. Abb. 5.25. Mischtyp (flächig und angedeutet polypoid wachsend) eines Frühkarzinoms plattenepithelialer Differenzierung im Subsegment 3bii rechts

sowie Lokalisation zur Hand zu haben, letztendlich auch kurative Therapiemöglichkeiten anbieten zu können (. Abb. 5.25). Definiert sein muss zudem die Risikogruppe, für die sich das Screening einsetzen lässt. Die Messlatte für die Effektivität eines solchen Programms ist der Nachweis einer Senkung der Mortalität in der Gruppe der Individuen, die sich einem solchen Screeningprogramm unterziehen. Für das Plattenepithelkarzinom ist die Evolution der Krebsvorstufen von normaler Schleimhaut über Meta- und Dysplasien bis zum Carcinoma in situ bekannt. Die longitudinale Beobachtung hat die zeitliche Dimension der Entwicklung und Rückbildungsfähigkeit der einzelnen Vorstufen klären können. Diese in Frage stehenden Veränderungen spielen sich in der bronchialen Schleimhaut ab und sind damit der endoskopischen Diagnostik zugänglich. Vorstufen für das Adenokarzinom und das kleinzellige Karzinom sind weniger gut definiert. Alveoläre adenomatöse Hyperplasien werden in diesem Zusammenhang als Frühformen diskutiert, die als In-situ-Form des kleinzelligen Karzinoms angenommenen Tumorlets sind inzwischen als benigne Minikarzinoide identifiziert. Frühstufen des peripheren Adenokarzinoms können im Parenchym durch die CT des Thorax präzise erfasst und verfolgt werden. Wie sich allerdings zentral ausbildende Adeno-Frühkarzinome auffinden lassen, ist nicht bekannt. Ob sich das kleinzellige Karzinom mit seinen sehr schnellen Verdopplungszeiten für die Früherkennung eignet und wo und wie Frühstufen dieses Tumortyps entdeckt werden können, ist unklar. Die Definition von Risikogruppen geschieht herkömmlich über die kumulative Schadstoffbelastung durch das

Sputumzytologie. In der Bemühung, frühe Tumorstadien ausfindig zu machen, steht seit Jahrzehnten die zytologische Analyse des Sputums in der Erprobung. Die internationale Klassifikation der Tumoren (UICC) sieht unter den Stadien das okkulte Karzinom vor. Diese Gruppierung wurde erforderlich für solche Fälle, in denen die Zytologie aus respiratorischen Sekreten maligne Zellen nachweist, radiologisch jedoch keine tumorverdächtige Struktur zur Abbildung kommt und auch endoskopisch kein Korrelat im einsehbaren Bereich darstellbar ist (. Abb. 5.26). Das Analysematerial Sputum ist einfach und ohne Risiko zu gewinnen. Sensitivität und Spezifität der zytologischen Sputumanalyse ist jedoch bisher trotz der relativ aufwändigen (personalintensiven) Methode unbefriedigend. Modifikationen im Sammelmodus, Ansätze zur automatisierten Auswertung von Ausstrichen und Kombination mit dem Einsatz genetischer Marker bergen Potenzial für diese Methode. Die Zielvorstellung für eine Sputumanalyse zu Screeningzwecken ist die Identifikation von Individuen, deren Epithel/Parenchym bereits die Transformation zu Tumorvorstufen überschritten hat. In diesem Personenkreis ist der Einsatz invasiverer Lokalisationsmethoden wie Endoskopie oder CT-gesteuerter perthorakaler Probenentnahme zielgerichtet einzusetzen. Ergebnisse. Methoden zur Lokalisation von Lungenkrebs-

frühstadien, soweit bekannt, sind im letzten Jahrzehnt zum Routineinstrumentarium geworden. Es ergänzen sich hier die CT des Thorax für parenchymatöse Frühformen, die Fluoreszenzbronchoskopie und die Endosonographie für Frühkarzinome der Bronchialschleimhaut. Das Einsatzgebiet der Endoskopie liegt nach diesen Erwägungen bei den Frühstufen des Plattenepithelkarzinoms. Tumorstadien, die auf die bronchiale Mukosa beschränkt sind, noch keine submuköse Komponente aufweisen und im N0-Stadium sind, können unter Anwendung verschiedener Therapiemodalitäten endobronchial mit gutem Erfolg behandelt werden. Damit können auch pulmonal funktionell limitierte Individuen in ein Früherkennungsprogramm aufge-

109 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.26. Sputumzytologie-Report, erstellt mit dem semiautomatisierten Cytosavant, Nachweis von reichlich plattenepithelial differenzierten Tumorzellen im Sputum

nommen werden. Periphere Karzinome müssen reseziert werden. CT-Screeningprogramme schließen daher nur Individuen ein, die operabel sind. Der Nachweis einer Mortalitätssenkung mit heute zur Verfügung stehenden Verfahren durch randomisierte Studien steht jedoch selbst für Individuen mit hohem Lungenkrebsrisiko bisher aus. Methodologisch problematisch in der Durchführung eines solchen Nachweises ist die für die statistische Aussagekraft erforderliche Probandenzahl und die Länge des Beobachtungszeitraums, damit natürlich auch der Kostenaufwand. Die Geschwindigkeit der Entwicklung neuer, empfindlicherer Diagnosemethoden stellt zudem die Aktualität der Ergebnisse solcher Studien in Frage und erschwert die Vergleichbarkeit randomisierter Gruppen. Nachgewiesen sind die prinzipielle Möglichkeit der Erkennung früherer Stadien und eine Verschiebung des Diagnosezeitpunktes zu Stadien mit längerer Überlebenszeit.

Intraepidermale Frühkarzinome Dass Krebsvorstufen, insbesondere das Carcinoma in situ und selbst mikroinvasive Karzinome, durch die konventionelle Bronchoskopie vielfach übersehen werden, erklärt sich aus dem Wachstumsmuster der zentralen Bronchialkarzinome. Die überwiegende Anzahl weist eine sich oberflächlich ausbreitende Proliferation aus, nur ein kleinerer Anteil, etwa 1/3, wächst nodulär-polypoid (. Abb. 5.27). Hochrisikopatienten sind zudem oft aktive Raucher mit

Bronchitis. Entzündliche Veränderungen können subtile maligne Oberflächenveränderungen maskieren. In der Prä-CT-Ära folgte einem Sputumnachweis maligner Zellen ohne radiologisches Korrelat eine Bronchoskopie mit sequenzieller Lavage sämtlicher 19 Lungensegmente zur separaten zytologischen Analyse. Diese Methode war aufwändig und zeitraubend. Patienten benötigen für eine so lange Untersuchung (anderthalb Stunden) ein Narkoseverfahren. Nicht immer ist die Lokalisation eines okkulten Tumors auf diese Weise erfolgreich. Die photodynamische Diagnose (PDD) von intraepithelialen Frühkarzinomen als weitere Methode setzt die Gabe eines fluoreszierenden Medikamentes (Photofrin) voraus, das sich in maligne transformierten Arealen anreichert. Das Medikament ist teuer und nebenwirkungsreich, da es das Integument für längere Zeit lichtempfindlich macht. Autoﬂuoreszenzbronchoskopie. Abhilfe schafft hier die Autofluoreszenzbronchoskopie (7 Kap. 2.1.5), die in Ergänzung zu optischen Veränderungen im Weißlicht veränderte Fluoreszenzeigenschaften des maligne transformierten Gewebes erkennen lässt. Die am besten charakterisierte durch Blaulicht evozierte Autofluoreszenz im präkanzerösen und malignen Bronchialgewebe ist um den Faktor 10 geringer als im Normalgewebe und zeigt eine andere Zusammensetzung des Wellenlängen-Spektrums, nämlich proportional mehr Rot- und weniger Grünlicht (. Abb. 5.28).

5

110

Kapitel 5 · Indikationen

5

a

. Abb. 5.27 a und b. Oberflächlich ausgebreiteter (a) und polypoider (b) Frühkarzinomtyp. Die flache Form ist doppelt so häufig wie die polypoide

So lassen sich pathologische Areale durch einen deutlichen Farbunterschied vom Normalgewebe unterscheiden (. Abb. 5.29 und 5.30). Die Veränderung der Fluoreszenzeigenschaft durch maligne Transformation im Gewebe wird wahrscheinlich durch einen intrazelluären pH-Abfall und dadurch verminderte Fluoreszenzfähigkeit des Flavins ausgelöst. Zusätzlich mag die Schleimhautverdickung durch Verlust des normalen Schichtaufbaus eine Rolle spielen, da auch submuköse Strukturen Fluoreszenzträger sind. Vermehrte Vaskularisation vermindert die Autofluoreszenz ebenfalls, da Hämoglobin grünwelliges Licht stark absorbiert. Dies führt jedoch nicht nur zu einer Hervorhebung von Präkanzerosen und Frühkarzinomen, sondern auch von entzündungsbedingten Reaktionen, z. B. Granulomen.

b

Der erfahrene Endoskopiker kann die Diagnoserate von Krebsvorstufen unter Zuhilfenahme des Autofluoreszenzmodus etwa verdoppeln, dies ist vielfach in Studien über diese Methode dokumentiert. Nicht unerheblich ist in diesem Zusammenhang auch ein Lerneffekt. Mit Zunahme der Autofluoreszenzerfahrung verbessert sich allerdings auch die Interpretation der Weißlichtveränderungen früher Bronchialkarzinomformen. Kommerziell erhältlich sind zurzeit mehrere Systeme, die inzwischen sämtlich gefiltertes Xenonlicht verwenden. Ein Wechsel von Weißlicht- zum Fluoreszenzmodus ist durch einfaches Umschalten von Lichtquelle und Prozessmodalität möglich. Vergleichende Daten zu diesen Systemen sind spärlich. Es scheint jedoch eine ähnliche Effektivität vorzuliegen.

111 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Abb. 5.28. Schematische Darstellung des Funktionsprinzips Autofluoreszenz im Bronchioalbereich. Die vom dysplatischem oder maligne transformiertem Gewebe emittierten Grün- und Rotanteile verschieben sich zugunsten von Rot im Vergleich zu normalem Gewebe

Die Autofluoreszenzbronchoskopie ermöglicht nicht nur das Lokalisieren zentraler Karzinomfrühformen, sondern ist auch zur Demarkierung der Läsionen informativer als die Weißlichtuntersuchung. Dies ist nicht nur endobronchial nachgewiesen, sondern auch im Larynxbereich. Zudem ist die Lokalisation auch kleiner Areale bei späteren Bronchoskopien gut möglich, da Biopsiestellen noch lange Monate später Fluoreszenzänderungen aufweisen. Neben der diagnostischen Verbesserung erhebt sich jedoch auch gleich die Frage nach den therapeutischen Konsequenzen. Eine Frühkarzinomdiagnose, besonders bei respiratorisch limitierten Risikopatienten, macht nur Sinn, wenn solche Läsionen parenchymschonend entfernt werden können. Die oberflächliche Demarkierung mittels Autofluoreszenz wird hier ergänzt durch die endobronchiale Sonographie, die eine Tiefeninvasion des gesamten Prozesses sichtbar machen kann. Hierfür eignet sich die EBUS-

. Abb. 5.29. Weißlicht im Vergleich zur Autofluoreszenzdarstellung mit dem LIFE-System (Xillix) in einem normalen Schleimhautabschnitt

. Abb. 5.30. Weißlicht im Vergleich zur Autofluoreszenzdarstellung mit dem LIFE-System (Xillix) eines Carcinoma in situ auf der Subkarina des anterobasalen Unterlappensegmentes rechts, bemerkenswert die

scharfe Abgrenzung des pathologischen und dunkel dargestellten Bezirks

5

112

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.31. Schleimhautunregelmäßigkeit im Aufzweigungsbereich des apikalen Unterlappensegmentes links, radiologisch okkult

Neben dem CIS und dem mikroinvasiven Karzinom werden zunehmend auch Dysplasien leichten, mäßigen und schweren Grades aufgefunden. Abgesehen von der Frage der eindeutigen pathologischen Klassifizierung aus einer wenige mm großen Probe gibt es bisher wenig verlässliche Daten zur natürlichen Weiterentwicklung solcher Läsionen und der Indikation zur Therapie. Untersuchungen mit Hilfe der Autofluoreszenz zeigen, dass 50% der CIS in 6 Monaten zu invasiven Karzinomen werden bzw. zu 85% nach 3 Monaten persistieren. Schwere Dysplasien entwickeln sich zu etwa 1/3 innerhalb von 2 Jahren zu einem CIS bzw. invasiven Karzinomen. Für niedrigere Dysplasiegrade scheint das Risiko nur bei 2–3% zu liegen, ausgenommen bei den Individuen, die bereits an einer klinisch signifikanten Läsion erkrankt sind. Eine endoskopische Ablation von schweren Dysplasien scheint nach diesen Ergebnissen ratsam. Autofluoreszenzmodifikationen können durch nicht maligne Veränderungen hervorgerufen werden (falsch-positive Läsionen), insbesondere stören alle Areale mit deutlich vermehrter Gefäßinjektion.

Störläsionen für die Autofluoreszenz 4 4 4 4 4

Hämatome Vormalige Biopsiestellen Mikropapillomatosen Granulome Schwere entzündliche Veränderungen

Im Zusammenhang mit diesem Bronchoskopiemodus ist mit einer erhöhten Anzahl von Schleimhautproben zu rechnen. Die Zusammenarbeit mit einem Pathologen, der in der Beurteilung der unterschiedlichen Stadien der prämalignen Schleimhautalterationen vertraut ist, stellt beim Einsatz der Autofluoreszenzbronchoskopie einen wichtigen Faktor dar.

Small noncalcified pulmonary nodules (SPN)

. Abb. 5.32. Endosonographisches Bild von . Abb. 5.31: eine über die Bronchialwand hinausgehendes Tumorinfiltration mit lokal bereits abbildbaren regionalen Lymphknoten

Sonde mit dem radiären 30-MHz-Schallkopf wegen einer besseren Auflösung im Schleimhautbereich (. Abb. 5.31 und 5.32). Das Punktionsbronchoskop bietet zur Definition der Bronchialwandschichten eine unzureichende Detaildarstellung. Sonographisch kann unmittelbar während der Bronchoskopie bestimmt werden, ob eine interventionelle endobronchiale Therapie indiziert ist. Eine Ausbreitung des Prozesses bis in nicht weiter einsehbare distale Wandbereiche oder Knorpelüberschreitung in der Tiefe lassen einen kurativen Ansatz endobronchial nicht mehr zu.

Zunehmend häufig manifestieren sich Frühkarzinome im Parenchym und nicht in der Bronchialschleimhaut. Die im letzten Jahrzehnt im Rahmen des CT-Screenings akkumulierten Daten zu dieser Art der frühen Lungenkarzinomform haben durch Entschlüsselung von Wachstumsform und -dynamik entscheidende Impulse zum Management geliefert. Die Projektionsradiographie übersieht ca. 75% der peripheren Frühkarzinome. Maligne Herde (als malignitätsverdächtig werden nicht kalzifizierte Läsionen gewertet) können solide, gemischten oder milchglasartigen Typus sein (. Abb. 5.33). Die Verdoppelungszeiten nehmen in dieser Reihenfolge zu. Die Diagnose eines malignomverdächtigen Herdes basiert auf dem Nachweis einer Proliferationstendenz in sequenziellen Thorax-CT und letztendlich der histologischen Diagnose durch CT-gesteuerte perthorakale Punk-

113 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

5.1.3 Bronchoskopische Erregerdiagnostik

bei bronchopulmonalen Infektionen Ziele. Ziel der bronchoskopischen Erregerdiagnostik bei

Patienten mit akuter Exazerbation der COPD ist eine Gewinnung von respiratorischem Sekret aus den tiefen Atemwegen unter Umgehung der Kolonisationskeime der oberen Atemwege. Entsprechend ist das Ziel bei Patienten mit Pneumonie die Gewinnung respiratorischer Sekrete möglichst nahe aus dem Bereich der pneumonischen Infiltrate unter Umgehung der Kolonisationskeime der oberen und der großen Atemwege. Darüber hinaus kann der Visualisation des Bronchialbaumes diagnostische Bedeutung zukommen (z. B. Differenzialdiagnose zur Atelektase, Pseudomembranen bei Aspergillus-Pneumonie). . Abb. 5.33. Eine milchglasartige Wachstumsform eines Lungenkarzinoms (Adenokarzinom), Zufallsbefund nach einem Autounfall mit Thoraxprellung, als Blutung fehlinterpretiert

. Abb. 5.34. Zwischen den Aufnahmen liegen 6 Wochen (links die Voraufnahme, rechts die Kontrolle), der Herd zeigt eine eindeutige Vergrößerung und sollte daher baldmöglich ohne den Versuch der histologischen Charakterisierung entfernt werden

tion (. Abb. 5.34). Die Rolle der Bronchoskopie in diesem Rahmen beschränkt sich auf die Aufdeckung CT-okkulter zentraler Karzinome (bis zu 25% Zugewinn), zur Gewebetypisierung der diskutierten kleinen peripheren Herde ist die Methode nicht geeignet. Die Kombination des CT-Screenings mit der Überprüfung zentraler Bronchialschleimhaut mittels Autofluoreszenzmethode ist die derzeit umfassendste Früherkennungsstrategie, aber auch die aufwändigste. Von diesen Daten abgeleitet ergibt sich bezüglich kleiner, nicht kalzifizierter Lungenherde in einer vordefinierten Risikopopulation ein Algorithmus im Management: 4 Läsionen kleiner als 1 cm werden größenkontrolliert und einer invasiven Diagnostik/Operation zugeführt, wenn eine Proliferation nachgewiesen werden kann. 4 Herde größer als 1 cm sollten gewebetypisiert werden. 4 Bei unzureichendem Material oder Nachweis eines Malignoms besteht die Indikation zur Operation.

Voraussetzungen. Die bronchoskopische Erregerdiagnos-

tik hat die Möglichkeiten der Identifizierung von Erregern bronchopulmonaler Infektionen erheblich erweitert. Die Möglichkeiten der bronchoskopischen Erregerdiagnostik können jedoch nur dann ausgeschöpft werden, wenn 4 die bronchoskopische Diagnostik Teil eines definierten Konzepts des Umgangs mit Patienten mit bronchopulmonalen Infektionen ist, 4 die Methodik der bronchoskopischen Gewinnung respiratorischer Sekrete beachtet wird, 4 mögliche Komplikationen der bronchoskopischen Diagnostik erkannt und angemessen vorgebeugt bzw. behandelt werden. Deﬁnitionen. Folgende Einteilung bronchopulmonaler Infektionen kann klinisch handlungsanleitend auch in der Entscheidung über die Indikation zur bronchoskopischen Erregerdiagnostik Anwendung finden: 4 Akute Exazerbation der COPD: Akute Verschlechterung des Befindens mit Zunahme von Symptomen wie Husten, eitrigem Auswurf und Dyspnoe, die eine Änderung der bisherigen Behandlung erforderlich macht, sowie Ausschluss einer Pneumonie. 4 Ambulant erworbene Pneumonie: Entwicklung eines neuen Infiltrats außerhalb des Krankenhauses bei Patienten ohne schwere Immunsuppression (d. h. ohne relevantes Risiko für opportunistische Infektionen), häufig mit einer Kombination aus Fieber, Allgemeinsymptomen (Krankheitsgefühl), respiratorischen (z. B. Husten, Auswurf, Dyspnoe), extrapulmonalen (z. B. Zephalgien, Diarrhöen) oder Sepsis-assoziierten (Hypotonie, Verwirrtheit) Symptomen einhergehend. 4 Nosokomiale Pneumonie. Sie kann sich entwickeln: 5 beim spontan atmenden Patienten, 5 beim spontan atmenden Patienten mit Tracheostomie, 5 unter Beatmung (nichtinvasiv oder invasiv, jeweils ohne oder mit Tracheostomie).

5

114

5

Kapitel 5 · Indikationen

Aktuell sind zwei Definitionen verbreitet, eine ältere nach Johanson und eine neuere nach Pugin. Bei beiden steht die Entwicklung eines neuen Infiltrats innerhalb des Krankenhauses bei nicht schwergradig immunsupprimierten Patienten im Mittelpunkt der Definition. Die exakten Definitionen werden im Abschnitt »Nosokomiale Pneumonie« vorgestellt. Aufgrund der Schwierigkeiten der Diagnostik bei beatmeten Patienten handelt es sich hier stets zunächst um eine Verdachtsdiagnose, die im Verlauf (ggf. durch bronchoskopische Erregerdiagnostik) überprüft werden muss. Im Kontext der Beatmungspneumonie ist die Unterscheidung der früh einsetzenden nosokomialen Pneumonie (»early onset pneumonia«; von stationärer Aufnahme bis zum 4. Tag der stationären Behandlung) von der spät einsetzenden nosokomialen Pneumonie (»late onset pneumonia«, ab dem 5. Tag der stationären Behandlung) von grundlegender Bedeutung (7 Kap. 5.1.3). Die ältere Definition, wonach Pneumonien erst ab 48 h nach Krankenhausaufnahme als nosokomial anzusehen sind, wird durch diese neuere Unterscheidung zumindest aus klinischer Sicht hinfällig. 4 Pneumonien unter Immunsuppression: Auftreten eines neuen Infiltrats innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses mit oder ohne klinische Symptomatik (s. o.) bei Patienten unter Immunsuppression (d. h. mit relevantem Risiko für opportunistische Erreger) 4 Tuberkulose und atypische Mykobakterien (Verdacht auf bronchopulmonale Infektion durch M. tuberculosis complex bzw. atypische Mykobakterien)

Methodik der Gewinnung bronchoskopischer Sekrete Vorbereitung und Sedierung. Beim spontan atmenden Patienten ist die alleinige Sedierung (auch mit Propofol) oft nicht ausreichend, um den Hustenreiz zu unterdrücken. Daher kann bei diesen Patienten eine Lokalanästhesie des Rachens (z. B. mit maximal 4 ml 4% Lidocain) erfolgen, ggf. können auch einzelne Aliquots von 2% Lidocain in die Bronchien appliziert werden. Eine Aspiration von Sekret sollte jedoch möglichst vermieden werden. Die bronchoskopische Untersuchung beatmeter Patienten setzt bei Verwendung eines fiberoptischen Standardbronchoskops einen orotrachealen Tubus mit einem Durchmesser von mindestens 8 mm voraus. Die Patienten sollten über mindestens 15 min mit 100% Sauerstoff präoxygeniert werden. Vor Beginn der bronchoskopischen Untersuchung sollte eine Sauerstoffsättigung von 100% bestehen. Gleichzeitig sollte eine tiefe Sedierung (RamsayScore 5 bis 6) erfolgen. Hierzu genügt in der Regel ein Bolus Propofol. Eine Muskelrelaxation ist in der Regel nicht erforderlich. Zur Vermeidung einer Kontamination des Bronchoskops sollte das Untersuchungsareal um den Tubus weitflächig mit sterilen Tüchern abgedeckt werden.

Durchführung. Vor Einführung des Bronchoskops sollte

der Tubus abgesaugt und anschließend ein Tracheobronchialsekret gewonnen werden. Des Weiteren sollte vor Erreichen der Segmentbronchien keine weitere Lokalanästhesie mehr appliziert werden und keine bronchoskopische Aspiration mehr erfolgen. Durch dieses Vorgehen wird vermieden, dass der Bronchoskopie-Kanal bereits vor Erreichen der Segmentbronchien durch wiederholte Aspirationen von Tracheobronchialsekret kontaminiert ist. (Andernfalls kann das Ziel der Bronchoskopie, eine Vermeidung der Kontamination respiratorischer Sekrete durch Kolonisationskeime der großen Atemwege, nicht erreicht werden). Techniken der Materialgewinnung. Die bronchoskopische

Erregerdiagnostik umfasst den Einsatz der geschützten Bürste und/oder der bronchoalveolären Lavage. 4 Geschützte Bürste (PSB): Hierbei handelt es sich um einen Doppellumenkatheter, dessen Ende des äußeren Katheters durch einen Pfropf aus Zucker verschlossen ist, der somit den inneren Katheter und die in diesem liegende Bürste vor einer Kontamination schützt. Die PSB wird bis vor das radiologisch infiltrierte Segmentostium vorgeführt. Zwei Varianten sind nun möglich: 5 Vorführen des inneren Katheters durch Sprengung des Zuckerpfropfs, Vorführen der Bürste im inneren Katheter und Abstreichen des sichtbar aus dem Segmentostium tretenden eitrigen Sekrets (Originalmethode nach Whimberley) 5 Vorschieben der PSB in das Subsegment des radiologisch infiltrierten Segments, Vorführen des inneren Katheters und der inneren Bürste ohne Sichtkontrolle in der Peripherie. Die Bergung der Bürste erfolgt jeweils in umgekehrter Reihenfolge über den inneren in den äußeren Katheter. Nach Bergung des PSB-Katheters wird die Bürste ca. 5 mm über dem Bürstenkamm über einem Behälter mit 1 ml steriler NaCl abgeschnitten und der Behälter sofort verschlossen. 4 Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Nach Erreichen der Wedge-Position im Segmentostium werden z. B. 6×20 ml körperwarme NaCl instilliert und sofort reaspiriert. Im Falle einer schlechten Rückgewinnung können weitere 40-60 ml appliziert werden. Die erste rückgewonnene Portion aus der bronchoalveolären Lavage wird verworfen. Die übrigen Portionen werden gepoolt und in 3 Aliquots für Zytologie, Bakteriologie/ Mykobakteriologie/Virologie/Mykologie und Pneumocystis jiroveci geteilt. Bei Patienten mit akuter Exazerbation der COPD eignen sich besonders die PSB oder eine Mini-BAL aus einem Standardsegment. Beide Proben sollten bei Patienten mit Pneumonie und diffusen Infiltraten aus den Standardsegmenten des Mittellappens oder der Lingula gewonnen wer-

115 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Tab. 5.3. Methodische Voraussetzungen zur Wahrung qualitativ hochwertiger diagnostischer Proben aus dem unteren Respirationstrakt Probe

Voraussetzungen

Tracheobronchialsekret

Absaugung des lokalen Sekrets aus dem Tubus Tiefes Einführen eines frischen Katheters mit angeschlossenem Auffanggefäß, dann erst Absaugung einstellen Keine vorherige Instillation von Kochsalz

Bronchoskopie

Tiefe Sedierung Möglichst keine/geringe Anwendung von Lokalanästhetika Keine Aspiration über den Arbeitskanal des Bronchoskops vor Gewinnung der respiratorischen Sekrete

den, bei lokalisierten Infiltraten aus den jeweils betroffenen Segmenten. Falls – wie stets empfohlen – eine simultane Gewinnung von Sputum oder Tracheobronchialsekret und Material aus der PSB bzw. BAL beabsichtigt ist, wird erst das Sputum bzw. Tracheobronchialsekret gewonnen und dann die PSB eingesetzt bzw. die BAL durchgeführt. Lagerung und Transportzeit der gewonnenen Proben sind möglichst kurz zu halten. Die methodischen Voraussetzungen zur Gewinnung qualitativ hochwertiger diagnostischer Proben aus dem unteren Respirationstrakt sind in . Tab. 5.3 zusammengefasst. Steuerung der antimikrobiellen Therapie. Entscheidend

für eine optimale diagnostische Ausbeute ist neben der Entnahmetechnik auch die korrekte Steuerung der antimikrobiellen Therapie. Hier gelten die beiden folgenden Regeln: 4 Optimal ist eine mikrobielle Diagnostik vor Beginn der antimikrobiellen Therapie. 4 Besteht – wie häufig der Fall – aufgrund einer anderen Infektion bereits eine antimikrobielle Therapie, so sollte diese 72 h vor der Probenentnahme nicht verändert werden, da ansonsten mögliche Erreger durch die ersten Dosierungen der neu angesetzten Therapie nicht mehr gefunden werden können. 4 Hingegen ist ein sog. antibiotisches Fenster für die diagnostische Ausbeute wahrscheinlich kaum relevant.

spiratorische Sekrete werden je nach Fragestellung unterschiedlich mikrobiologisch aufgearbeitet. Färbungen. Ein Zytozentrifugenpräparat der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) sollte nach Giemsa gefärbt werden, um die Qualität der Probe zu validieren. Darüber hinaus kann aus dieser Probe eine Differenzialzytologie auf der Basis von 300 ausgezählten Zellen angefertigt werden. Bakteriologie. In der Färbung nach Giemsa sollte die Qualität des Tracheobronchialsekrets bzw. der BALF untersucht werden. Mehr als 25 polymorphkernige Granulozyten sowie weniger als 10 Plattenepithelien sprechen für ein Material, das repräsentativ für die tiefen Atemwege ist. Darüber hinaus sollte bei Verdacht auf VAP (ventilator associated pneumonia: eine Lungenentzündung, die bei künstlich beatmeten Patienten auftritt) eine Untersuchung auf intrazelluläre Erreger in phagozytierenden Zellen (»intracellular organisms«, ICO) erfolgen. Ein Anteil von >5% spricht für das Vorliegen einer VAP. Die Sensitivität dieser Untersuchung unter antimikrobieller Vorbehandlung ist jedoch deutlich reduziert (<50%). Schließlich sollte eine Gram-Färbung angelegt werden, um eine ggf. vorherrschende Bakterienart zu identifizieren. Die kulturelle Aufarbeitung sollte entsprechend den Qualitätskriterien der Mikrobiologie (QiM) mittels serieller Verdünnungstechnik quantitativ erfolgen. Unter einer quantitativen Kultur versteht man die serielle Auftragung zunehmend verdünnten respiratorischen Sekrets auf Kulturplatten (MacConkey, Schokoladenagar). In der Regel werden 3 Verdünnungsstufen angelegt (1:10, 1:1000, 1:10.000) (. Abb. 5.35). Alternativ kann eine semiquantitative Aufarbeitung mit nur 2 Verdünnungsstufen vorgenommen werden. Die Technik der quantitativen Kultur dient der Erfassung der Keimlast und (bei Patienten mit Verdacht auf Pneumonie) der Unterscheidung von Kolonisations- und Infektionserregern. Es handelt sich dabei um eine Schätzung, die sich an der Keimlast im Sputum bei Patienten mit Pneumonie orientiert. So finden sich im Sputum etwa 105 bis 106 KBE/ml. Die PSB enthält ca. 0,01–0,001 ml, die BALF 1 ml respiratorisches Sekret. Für die Festlegung der

Methodik der Verarbeitung bronchoskopischer Sekrete Verarbeitung. Die Verarbeitung der Proben sollte inner-

halb von spätestens 4 h (besser 2 h) nach Probengewinung erfolgen. Andernfalls drohen empfindliche Erreger abzusterben (z. B. Pneumokokken, H. influenzae) oder Pilze (z. B. Candida spp.) die Kulturplatten zu überwuchern. Re-

. Abb. 5.35. Technik der Anlage quantitativer bakterieller Kulturen

5

116

Kapitel 5 · Indikationen

Trennwerte, die das Vorliegen einer Pneumonie anzeigen, wird bei der PSB der Verdünnungsfaktor der Trägerlösung (100 bis 1000-fach) eingerechnet. Es wird geschätzt, dass bei der BALF 5- bis 10-mal höhere Keimzahlen gewonnen werden als bei der PSB. Als Trennwerte zwischen Kolonisation und Infektion ergeben sich somit: 4 105 KBE (koloniebildende Einheiten)/ml für Tracheobronchialsekret (identisch zum Sputum) 4 103 KBE/ml für die PSB (entsprechend 105 bis 106 KBE/ml Sputum) 4 104 KBE/ml für die BALF

5

! Cave Die geschilderten Berechnungen zur Trennwertbestimung von Keimzahlen stellen offensichtlich Schätzungen dar und ergeben keine exakten Messgrößen. Störgrößen, die die Keimzahl beeinflussen können, sind mannigfaltig und umfassen die Pathogenität der Erreger, das Stadium der Infektion und die Wirtsimmunität. Zusätzlich stellen bei der BALF die Menge der eingegebenen Flüssigkeit sowie die Rückgewinnung Variablen dar, die das Ergebnis beeinflussen können. Allein aufgrund dieser Tatsache können Keimzahlen nur orientierenden Wert haben und keine unabhängige Prädiktion des Vorliegens einer Pneumonie darstellen.

Eine Zunahme der Dyspnoe, zusätzlich zur Entwicklung eines eitrigen Sputums plus/minus eine Zunahme der Sputummenge (sog. »Winnipeg-« oder »Anthonisen-Kriterien«) gelten als Kriterien für eine Indikation zur antimikrobiellen Therapie. Sofern eine Erregerdiagnostik erfolgt, geschieht diese über Sputumkulturen. Insofern gehört eine diagnostische Bronchoskopie nicht zum Standard der Evaluation von Patienten mit akuten Exazerbationen der COPD. Dennoch ergeben sich in ausgewählten Fällen Indikationen zur diagnostischen Bronchoskopie. Diese umfassen: 4 Notwendigkeit einer Bronchialtoilette bei Patienten, die nicht ausreichend abhusten können; bei diesen erfolgt gleichzeitig eine bronchoskopische Erregerdiagnostik. Eine solche Bronchialtoilette kann auch in der Notaufnahme bei akut ventilatorisch insuffizienten Patienten unter nichtinvasiver Maskenbeatmung über das Ventil der Maske erfolgen. 4 Therapieversagen, Suche nach zugrunde liegenden (unerwarteten oder resistenten) Erregern 4 Begleitende Bronchiektasen mit Verdacht auf komplizierte Erreger wie Pseudomonas aeruginosa, atypische Mykobakterien und Pilze

Als zusätzlicher Parameter zur Diagnose einer noskomialen Pneumonie wurde der »soluble triggering receptor on myeloid cells« (s-TREM) in der BALF beschrieben. Die Erfahrungen mit diesem Parameter sind jedoch noch begrenzt.

In der Regel genügt das Absaugen eitrigen Sekretes aus den großen Atemwegen und/oder Segmentostien. Eine PSB kann zusätzlich zum Einsatz kommen. Auf eine bronchoalveoläre Lavage sollte verzichtet werden.

Sonstige Aufarbeitung. Über die bakteriologische Auf-

Bronchiektasen. Patienten mit Bronchiektasen sollten mindestens einmal pro Jahr mikrobiologisch untersucht werden. Dabei ist besonders nach komplizierten Erregern zu fahnden (s. o.). Bei reichlicher Sputumproduktion reicht auch Sputum als diagnostisches Material, andernfalls ist eine diagnostische Bronchoskopie indiziert.

arbeitung hinaus kann eine Untersuchung auf Pilze, Mykobakterien und Parasiten erfolgen. Die Untersuchung auf Pilze umfasst die Anlage einer Sabaroud-Kultur. Pneumocystis jiroveci kann aus der BALF sowohl mikroskopisch (nach Giemsa oder Grocott) als auch durch einen Immunfluoreszenztest nachgewiesen werden. Mikroskopisch können Mykobakterien in der Ziehl-Neelsen bzw. AuraminFärbung ab einer Keimlast von ca. 103–104 KBE/ml identifiziert werden. Zusätzliche kulturelle Untersuchungen sind obligat und erfolgen auf Festplatten (Löwenstein-Jensen, Gottsacker, Stonebrink oder Middlebrook) und in Flüssigkulturen. Schließlich können Parasiten wie Toxoplasmen in der BALF mikroskopisch nachgewiesen werden.

Akute Exazerbation der COPD und Bronchiektasen Akute Exazerbation der COPD. Die Ätiologie akuter Exazer-

bationen der COPD ist komplex und aktuell noch nicht gut verstanden. In der Mehrzahl der Fälle liegt initial eine virale Ätiologie zugrunde, in ca. 25–50% der Fälle bestehen Hinweise auf eine bakterielle (Super-)Infektion. Nicht selten liegen alleine oder zusätzlich eine Herzinsuffizienz bzw. eine asthmatische Exazerbation auf allergischer oder toxischer Grundlage, in Einzelfällen eine Atemdepression bei Benzodoazepin-Einnahme oder ein Pneumothorax zugrunde.

Ambulant erworbene Pneumonien Indikationen. Eine bronchoskopische Erregerdiagnostik

bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger ambulant erworbener Pneumonie ist in der Regel nicht indiziert. Bei schweren Verlaufsformen trägt eine umfassende Erregerdiagnostik zur besseren Therapiesteuerung bei. So können seltene bzw. unerwartete Erreger bzw. Erregerresistenzen erkannt werden, eine gezielte Therapie im Sinne einer Deeskalation wird ermöglicht. Ein Vorteil hinsichtlich des Überlebens ist allerdings nicht gesichert. In den meisten Fällen mit schwerer Verlaufsform einer ambulant erworbenen Pneumonie wird aufgrund der schweren respiratorischen Insuffizienz eine bronchoskopische Erregerdiagnostik nur bei invasiv beatmeten Patienten möglich sein. Erregerspektrum. Das erwartete Erregerspektrum schwerer

ambulant erworbener Pneumonien geht aus . Tab. 5.4 hervor (. Abb. 5.36). Erhebliche regionale und lokale Unterschiede machen es erforderlich, das im eigenen Kranken-

117 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Tab. 5.4. Erregerspektrum der schweren Verlaufsformen der ambulant erworbenen Pneumonie. Häufigkeitsangaben beziehen sich auf die höchste und niedrigste Inzidenz (>0) in epidemiologischen Studien; Streptococcus pneumoniae stellt den einzigen Erreger dar, der in allen Studien gefunden worden ist. (Mod. nach Ewig et al. 1999) Erreger

% Erreger

Streptococcus pneumoniae

12–38

Legionella pneumophila und andere spp.

3–30

Gramnegative Enterobacteriaceae (GNEB)

2–34

Haemophilus influenzae

2–13

Staphylococcus aureus bzw. spp.

1–18

Mycoplasma pneumoniae

1–7

Respiratorische Viren

1–5

Pseudomonas aeruginosa

1–5

haus vorherrschende Erregerspektrum durch kontrollierte Untersuchungen zu identifizieren.

Therapieversagen nach Arbeitsdiagnose ambulant erworbene Pneumonie Zwei Formen des Therapieversagens werden unterschieden: 4 Therapieversagen im Sinne einer fehlenden Besserung bzw. einer progredienten Verschlechterung (persistierende oder progrediente Pneumonie = »persistent or progressive pneumonia«) 4 Therapieversagen im Sinne persistierender Infiltraten, aber stabilem und oligo- oder asymptomatischen klinischen Zustand (verzögertes Therapieansprechen = »slowly resolving pneumonia«)

. Abb. 5.36. Röntgen-Thoraxbild im Liegen. Bild einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie: homogene Transparenzminderung des Oberlappens mit parapneumonischem Erguss. Beatmeter Patient, Nachweis von Streptococcus pneumoniae in der Blutkultur

Therapieversagen im Sinne einer fehlenden Besserung bzw. progredienten Verschlechterung. Dieses liegt vor,

wenn sich die klinische Situation des Patienten (Allgemeinzustand, Fieber, Kreislauf) binnen 72 h nach Beginn der initialen antimikrobiellen Therapie nicht gebessert oder zumindest stabilisiert hat. Ursachen dieser Art des Therapieversagens sind vielfältig und umfassen: 4 Inadäquate initiale antimikrobielle Therapie 4 Erregerassoziierte Therapieversager (persistierende, resistente oder »atypische« Erreger) 4 Therapieversager durch Komplikationen der Pneumonie (Empyem, Abszess, nosokomiale Superinfektion) 4 Therapieversager durch Sonderformen der Pneumonie (Aspirations-, Retentionspneumonie oder seltene Erreger, einschließlich M. tuberculosis) 4 Pseudotherapieversager durch nicht-infektiöse Lungenerkrankungen, die eine Pneumonie vortäuschen (Lungenembolien!, interstitielle Lungenerkrankungen, Tumoren) Darüber hinaus gibt es Therapieversager als Folge eines nicht beherrschbaren schweren Lungenversagens (ARDS) bzw. septischen Schocks, ohne dass eine andere Ursache dafür identifiziert werden kann. Entsprechend komplex ist die differenzialdiagnostische Abklärung. Darüber hinaus besteht häufig eine vitale Gefährdung des Patienten. Daher sollte die Abklärung dieses Therapieversagens einem strukturierten Vorgehen folgen. Ein Vorschlag dazu umfasst folgende Schritte: 4 Überprüfung der Arbeitsdiagnose: Diese umfasst eine Fahndung nach Risikofaktoren für resistente Erreger (kurz zurückliegende Krankenhausaufenthalte, Residenz in Altenheim) sowie nach einer unerkannten schweren Immunsuppression 4 Überprüfung der Korrektheit der bisher verabreichten antimikrobiellen Therapie: Hier sind die Vorgaben aktuell gültiger Leitlinien (in erster Linie deutsche S3-Leitlinie, ggf. auch lokal bzw. regional angepasste Leitlinie) zur initialen antimikrobiellen Therapie zu beachten. Dabei ist auch die Korrektheit des Applikationswegs sowie der Dosierung zu überprüfen. 4 Bildgebung mit Fahndung nach möglichen Komplikationen: Eine Zunahme der Infiltrate im Röntgen-Thorax ist differenzialdiagnostisch wenig hilfreich. Wohl sollten neu aufgetretene oder zunehmende Ergüsse Anlass zu einer Pleuraergusspunktion zur Überprüfung des Vorliegens eines parapneumonischen Ergusses bzw. Empyems sein. Liegt eine solche Komplikation nicht vor, ist in der Regel eine CT des Thorax anzufertigen. Hier ist nach Abszessen zu fahnden, gleichzeitig aber auch auf Hinweise für mögliche nichtpneumonische Erkrankungen zu achten (»mimics« einer Pneumonie). Bestehen klinische oder bildgebende Hinweise auf mögliche Lungenembolien, ist eine Angio-CT durchzuführen.

5

118

Kapitel 5 · Indikationen

Erst wenn diese Untersuchungen erfolgt sind und keine Ursache für das Therapieversagen haben erkennen lassen, ist eine bronchoskopische Untersuchung indiziert. Nicht selten ergibt die CT des Thorax Hinweise auf die Ursache des Therapieversagens (z. B. Abszess, Tumor, Lungenfibrose), so dass das bronchoskopische Vorgehen darauf ausgerichtet werden kann. In unklaren Fällen sollte diese jedoch die gesamte Infektionsdiagnostik (neu aufgetretene bzw. resistente bakterielle Erreger, Pilze (Aspergillus spp.!), Mykobakterien sowie ggf. auch Pneumocystis jiroveci) sowie (falls klinisch möglich und indiziert) auch transbronchiale Lungenbiopsien umfassen.

5

Therapieversagen im Sinne persistierender Infiltrate, aber stabilem und oligo- oder asymptomatischem klinischem Zustand. Im Gegensatz zum ersten Typus des

Therapieversagens besteht bei diesen Patienten keine akute vitale Gefährdung. Neben einer Überprüfung der Arbeitsdiagnose ist daher zunächst zu beurteilen, ob überhaupt eine Indikation zur differenzialdiagnostischen Abklärung besteht. Dabei ist neben der Klinik und den inflammatorischen Parametern auch die Dynamik der Rückbildung pulmonaler Infiltrate zu berücksichtigen. Letztere hängt neben dem Alter und der Komorbidität des Patienten auch von der Art des Erregers und dem Schweregrad der Pneumonie ab. Als Faustregel gilt, dass bei klinischer Stabilität und rückläufigen Entzündungsparametern die Rückbildung pulmonaler Infiltrate mindestens vier Wochen in Anspruch nehmen kann. Die Ursachen eines verzögerten Therapieansprechens unterscheiden sich nicht von denen der persistierenden bzw. progredienten Pneumonie, es finden sich allerdings häufiger erregerassoziierte Therapieversager (persistierende, resistente oder »atypische« Erreger), Therapieversager durch Sonderformen der Pneumonie (Aspirations-, Retentionspneumonie oder seltene Erreger, einschließlich M. tuberculosis) sowie Pseudotherapieversager durch nichtinfektiöse Lungenerkrankungen, die eine Pneumonie vortäuschen. Eine differenzialdiagnostische Abklärung des verzögerten Therapieansprechens umfasst zunächst eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, CT des Thorax). Der bronchoskopischen Untersuchung kommt bei der Abklärung des verzögerten Therapieansprechens eine zentrale Bedeutung zu. Der Umfang der erforderlichen Infektionsdiagnostik bemisst sich nach der klinischen Situation. In der Regel sollte sie jedoch neben der Infektionsdiagnostik stets transbronchiale Biopsien umfassen.

Nosokomiale Pneumonien Stellenwert der klinischen Diagnostik. Zu den klassischen Diagnosekriterien einer Beatmungspneumonie (nach Johanson) gehören: 4 neu aufgetretenes und persistierendes Infiltrat im Röntgenbild des Thorax plus 4 mindestens 2 der 3 folgenden Kriterien:

. Abb. 5.37. Röntgen-Thoraxbild im Liegen. Beatmeter Patient. Klinisch Verdacht auf Beatmungspneumonie. Radiologisch rechtsseitiger Zwerchfellhochstand mit Verdichtung des kleinen Lappenspalts. Dorsale basale Lungenabschnitte sind nicht beurteilbar. Linksseitige Maskierung der Zwerchfellkuppe bei homogener Transparenzminderung des linken Hemithorax. Neben einer Pneumonie des Unterlappens mit Begleiterguss ist ein auslaufender Pleuraerguss mit Kompressionsatelektasen möglich. Ein Infiltratnachweis ist bei dieser Aufnahmetechnik und -qualität schwer zu führen

5 Fieber ≥38,3°C oder Hypothermie <36°C 5 Leukozytose >12.000/μl oder Leukopenie <4000/μl 5 Purulentes Tracheobronchialsekret Der Nachweis pulmonaler Infiltrate kann bei RöntgenThoraxaufnahmen im Liegen schwierig sein (. Abb. 5.37). Alle klinischen Zeichen kommen bei beatmeten kritisch Kranken häufig vor, auch ohne dass eine Pneumonie besteht. Daher sind klinische Kriterien nur begrenzt sensitiv und spezifisch (20–40% falsch-negative und falsch-positive Befunde). Dennoch müssen sie Grundlage für alle weiteren diagnostischen Entscheidungen bleiben. Alternativ wurde von Pugin et al. der »Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)« beschrieben (. Tab. 5.5). Eine Überlegenheit gegenüber den Johanson-Kriterien besteht nicht, der CPIS-Score ist jedoch wertvoll als Instrument der Evaluation des Therapieansprechens (s. unten). Diﬀerenzialdiagnose der nosokomialen Pneumonie. Die Differenzialdiagnose der nosokomialen Pneumonie ist umfassend. Im Einzelnen sind folgende Möglichkeiten zu überprüfen: 4 Atelektasen 4 Linksherzinsuffizienz bzw. Lungenödem 4 Nierenversagen mit Lungenödem 4 Lungenembolie bzw. -infarkt 4 Pulmonale Hämorrhagie 4 ARDS 4 Medikamentös bedingte Alveolitis

119 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Tab. 5.5. Modifizierter Clinical Pulmonary Infection Score nach Pugin. Maximale Punktzahl = 12 Punkte, Verdacht auf Pneumonie: ≥6 Punkte Parameter

Punktzahl

Temperatur (°C) Zwischen ≥36,5 und ≤38,2

0

Zwischen ≥38,3 und ≤38,9

1

Zwischen ≥39 und ≤36,4

2

Leukozyten/μl Zwischen ≥4000 und ≤11.000

0

Zwischen <4000 und >11.000

1

Zwischen <4000 und >11.000 + Stabkernige ≥50%

2

Tracheobronchialsekret (TBAS) Kein Sekret

0

Nichteitriges Sekret

1

Eitriges Sekret

2

Die qualitative Kultur respiratorischer Sekrete ist für die Diagnosestellung einer Pneumonie eine sensitive, jedoch wenig spezifische Methode (>75% falsch-positive Ergebnisse). Das erste Ziel kann daher mit dieser Methode nicht erreicht werden. Die quantitative Kultur respiratorischen Sekrets erreicht gegenüber der qualitativen Kultur eine ungleich höhere Spezifität. Bronchoskopisch gewonnene Proben – geschützte Bürste (PSB) oder bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit (BALF) – weisen gegenüber dem Tracheobronchialsekret eine tendenziell höhere Spezifität auf. Die klinische Bedeutung dieses Vorteils wird jedoch kontrovers gesehen. Dennoch muss auch bei sorgfältiger Beachtung der Methodik der Materialentnahme und -verarbeitung mit ca. 10–30% falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen gerechnet werden. Zusätzlich zu respiratorischen Sekreten sollten folgende Materialien untersucht werden: 4 Zwei Blutkulturen 4 Ggf. (bei relevanter Ergussmenge) Pleuraergusspunktat 4 Ggf. Schnelltest auf Legionella pneumophila Serogruppe 1 Darüber hinaus ist stets gleichzeitig nach extrapulmonalen Infektionsherden zu fahnden.

ARDS/Oxygenierung (PaO2/FIO2) ARDS

0

PaO2/FIO2 ≤240 und kein ARDS

2

Röntgen-Thorax Kein Infiltrat

0

Diffuse (fleckige) Infiltrate

1

Lokalisierte Infiltrate

2

Kultur TBAS/BALF Pathogene Bakterien nicht nachweisbar

0

Pathogene Bakterien in nicht signifikanter Keimzahl

1

Pathogene Bakterien in signifikanter Keimzahl

2

4 Extrapulmonale Infektionen 5 Sinusitis 5 Katheterinfektionen 5 Harnwegsinfektionen 5 Abdominelle Infektionen Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik. Die mikro-

biologische Diagnostik hat 3 Ziele: 4 die Diagnose einer Pneumonie mikrobiologisch zu sichern; 4 den oder die zugrunde liegenden Erreger im Individualfall zu identifizieren; 4 das lokale Erreger- und Resistenzspektrum zu dokumentieren, auf das eine initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie ausgerichtet werden kann.

Stellenwert der radiologischen Diagnostik. Das Röntgenbild des Thorax ist Grundlage der Diagnostik bei Verdacht auf eine Pneumonie. Liegendaufnahmen weisen auch bei optimaler Aufnahmetechnik allerdings eine Reihe von »toten Winkeln« auf, in denen sich Infiltrate verbergen können (oberes Mediastinum, para- und retrokardialer Raum; . Abb. 5.37). Auf dem Thorax des Patienten angebrachte Elektroden sollten, wo immer möglich, vor Anfertigung eines Röntgen-Thoraxbildes entfernt werden. In Einzelfällen kann eine Computertomographie des Thorax bei der Identifikation von Infiltraten oder Abszessen hilfreich sein. Erregerspektrum. Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonie unterscheidet sich je nach Risikostruktur des Patienten. Dabei unterscheiden wir die früh einsetzende (Tag 1–4 der Hospitalisation) bzw. spät einsetzende (ab Tag 5 der Hospitalisation) Pneumonie. Modifizierende Faktoren des Patienten müssen zusätzlich berücksichtigt werden. 4 Früh einsetzende (»early-onset«) Pneumonie: Bei der früh einsetzenden Pneumonie findet sich das Kolonisationsspektrum des oberen Respirationstrakts wieder. Die Kolonisationskeime werden dabei im Rahmen der Intubation in die tiefen Atemwege aspiriert. Entsprechend kann man von einer »intubationsassoziierten Pneumonie« sprechen. Das Erregerspektrum umfasst entsprechend – vorausgesetzt, dass der Patient zum Intubationszeitpunkt nicht länger als maximal 96 h hospitalisiert war und keine antimikrobiellen Substanzen

5

120

5

Kapitel 5 · Indikationen

erhalten hat bzw. keine anderen modifizierenden Faktoren (s. unten) vorliegen: 5 Oxacillin- bzw. Methicillin-sensible Staphylococcus aureus (OSSA bzw. MSSA) 5 Haemophilus influenzae 5 Streptococcus pneumoniae 5 Gram-negative Enterobakterien (GNEB), nicht multiresistent 4 Spät einsetzende (»late onset«) Pneumonie: Bei den spät einsetzenden nosokomialen Pneumonien findet sich das im Krankenhaus erworbene Kolonisationsspektrum des oberen Respirationstrakt wieder. Die Kolonisationskeime werden ebenfalls aspiriert, hier allerdings entlang der inneren und äußeren Strukturen des Tubus. Entsprechend kann man von einer »Tubus-assoziierten Pneumonie« sprechen. Das Erregerspektrum umfasst daher zusätzlich zu den oben genannten Erregern typische nosokomiale komplizierte, ggf. auch typische multiresistente Erreger. 5 Oxacillin- bzw. Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (ORSA bzw. MRSA) 5 Pseudomonas spp. 5 Acinetobacter spp. 5 Stenotrophomonas spp. 5 ESBL-bildende gram-negative Enterobakterien 4 Risikofaktoren: Unter bestimmten Bedingungen muss schließlich von einem modifizierten Erregerspektrum ausgegangen werden. Diese umfassen: 5 Strukturelle Lungenerkrankung, insbesondere COPD: multiresistente Erreger 5 Steroidtherapie: Legionella spp., Pilze (Aspergillus spp.) 5 Prolongierte stationäre Behandlung bzw. antimikrobielle Therapie: multiresistente Erreger 5 Zerebrale Erkrankungen mit Bewusstseinstrübung: endogene Kolonisationskeime, besonders Staphylococcus aureus (OSSA bzw. MSSA)

5 Aspiration: Anaerobier (Assoziation weniger gut geklärt) In der Regel können nur potenziell pathogene Keime (»potentially pathogenic microorganisms«, PPM) als ursächliche Erreger angesehen werden. Non-PPM (d. h. Streptococcus-viridans-Gruppe, andere Streptococcus spp. außer Streptococcus pneumoniae, koagulasenegative Staphylokokken, Corynebacterium spp., Neisseria spp., Enterokokken, Anaerobier) stellen in der Regel keine ursächlichen Erreger dar. ! Cave Candida spp. sind immer Kolonisationskeime. Ihre ursächliche Rolle in extrem seltenen Ausnahmefällen kann nur bioptisch gesichert werden. Bei Nachweis von Aspergillus spp. sollte insbesonders bei Risikopatienten (Steroidtherapie, schwere akute Erkrankung und/oder Grunderkrankung) durch wiederholte Kulturen und bildgebende Verfahren (z. B. Computertomographie des Thorax) nach Hinweisen für eine Aspergillus-Pneumonie gesucht werden. Bei diesen Patienten ist eine kalkulierte antifungale Therapie in der Regel indiziert.

Synopsis der Diagnostik. Auch die Zusammenschau der klinischen, mikrobiologischen und radiologischen Parameter ergibt nicht selten keine sichere Aussage über das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie. Es bedarf daher Strategien, die zu einem rationalen Umgang mit diesen Unsicherheiten anleiten, indem sie einerseits das Risiko für eine verspätete oder inadäquate Therapie, andererseits das einer Übertherapie gleichermaßen minimieren helfen. Ein Vorschlag für eine Therapiestrategie angesichts der bestehenden diagnostischen Unsicherheiten ist in . Tab. 5.6 wiedergegeben. Eine antimikrobielle Therapie kann demnach bei negativem mikrobiologischen Ergebnis abgesetzt werden, wenn

. Tab. 5.6. Umgang mit diagnostischer Unsicherheit: Vorgehen nach Einleitung einer antimikrobiellen Therapie bei Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie. (Mod. nach Torres und Ewig 2004) Klinische Konstellation

Strategie

Rationale

Klinischer Verdacht auf VAP

Quantitative Kulturen TBAS Kalkulierte antimikrobielle Therapie

Gesicherter prognostischer Vorteil

Reevaluation nach 72 h; vier mögliche klinische Konstellationen: Verdacht auf VAP bestätigt (klinisch und/oder durch Kulturergebnisse)

Fortführung der antimikrobiellen Therapie Adjustierung und Deeskalation nach Kulturergebnissen

Gesicherter prognostischer Vorteil

VAP klinisch wahrscheinlich, Kulturergebnisse nicht signifikant, keine schwere Sepsis

Individuelle Entscheidung

Vorgehen nicht gesichert

VAP klinisch unwahrscheinlich, Kulturergebnisse nicht signifikant, keine schwere Sepsis

Absetzen der antimikrobiellen Therapie

Reduktion des Selektionsdrucks und der Exzessletalität durch Übertherapie

VAP ausgeschlossen, alternative Infektionsquelle und/oder schwere Sepsis

Fortsetzen bzw. adjustieren der antimikrobiellen Therapie

Vorgehen evident

121 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

4 der Pneumonieverdacht nur gering oder ausgeräumt ist und/oder 4 eine alternative Diagnose gefunden worden ist. Das Vorgehen im Falle eines fortbestehenden klinischen Verdachts auf VAP, jedoch negativen kulturellen Ergebnissen muss im Einzelfall entschieden werden. Gegebenenfalls müssen wiederholte Untersuchungen durchgeführt werden. Eine weitere viel versprechende Strategie zur Minimierung des Risikos einer Übertherapie besteht in der Unterscheidung von Fällen mit hoher oder niedriger Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie entsprechend dem CPIS-Score (Vorliegen von Infiltraten und CPIS <6 oder ≥6). Patienten mit CPIS <6 können demnach initial mit einer Monotherapie über 3 Tage behandelt werden; bei fortbestehendem CPIS <6 nach 3 Tagen kann die Therapie gar abgesetzt werden. Therapieversagen. Ein klinisches Ansprechen auf eine

Therapie kann binnen 3–6 Tagen erwartet werden. Der CPIS-Score kann als klinischer Score zur Evaluation des Therapieansprechens dienen. Als Laborparameter kommen die Bestimmung des CRP- und des Prokalzitonin-Wertes in Frage. Die Ursachen des Therapieversagens sind ähnlich komplex wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie. Häufiger als bei letzterer ist jedoch das Therapieversagen aufgrund resistenter Erreger. Abhängig von der jeweiligen Lokalität finden sich am häufigsten: 4 P. aeruginosa 4 MRSA 4 Acinetobacter spp. 4 Stenotrophomonas maltophilia 4 Multiresistente gramnegative Enterobacteriaceae (ESBL), wie Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

4 Neutropenie (Neutrophile <500/μl oder <1000/μl mit zu erwartendem Abfall auf <500 μl in den nächsten 2 Tagen) 4 Stammzelltransplantation

HIV-Infektion Erregerspektrum. Das Erregerspektrum bei Patienten mit

HIV-Infektion hängt vom aktuellen Immunstatus ab. Ein spezifisches Erregerspektrum ist erst ab einer CD4-Zellzahl <400/μl zu erwarten. Führend sind zunächst bakterielle Pneumonien durch S. pneumoniae und H. influenzae; mit zunehmender Immundepletion tritt Pneumocystis jireveci in den Vordergrund. Das Risiko für eine Lungentuberkulose ist ebenfalls bereits deutlich erhöht. Bei CD4-Zellzahlen <50/μl muss zusätzlich mit atypischen Mykobakterien und Zytomegalievirus gerechnet werden. Pilzpneumonien durch Aspergillus spp. treten erst bei CD4-Zellzahlen <50/μl und zusätzlicher Neutropenie auf. Der akuten respiratorischen Insuffizienz HIV-infizierter Patienten liegt am häufigsten eine Pneumocystis-jiroveciPneumonie (PCP) zugrunde (. Abb. 5.38). Andere Ursachen umfassen neben bakteriellen Pneumonien und Tuberkulosen das gesamte Spektrum der möglichen HIV-assoziierten pulmonalen Komplikationen. Die relativen Häufigkeiten einzelner Komplikationen sind in . Tab. 5.7 zusammengefasst. ! Cave Gefährdet sind heute insbesondere Patienten mit noch unbekanntem HIV-Status und PCP als AIDS-Erstmanifestation, da mit einer verzögerten Diagnosestellung gerechnet werden muss.

Aufgrund der Diversität der ursächlichen Erreger sowie der guten diagnostischen Ausbeute zumindest bei opportunis-

Ebenso ist häufiger mit einer Resistenzentwicklung unter Therapie zu rechnen. Dies geschieht meist innerhalb der zweiten Woche. Der rechtzeitigen Erkennung solcher multiresistenter Erreger kommt eine wichtige Rolle in jedem Präventionskonzept der Ausbreitung resistenter Erreger zu. Daher ist in der Regel bei einem Therapieversagen eine auch invasive bronchoskopische Reevaluation mit Gewinnung von Proben mittels geschützter Bürste und/oder BALF indiziert.

Schwere Pneumonien unter Immunsuppression Definition Unter »Immunsuppression« werden hier hochgradige Beeinträchtigungen der systemischen (und lokalen) Immunität verstanden. Dazu gehören typischerweise: 4 HIV-Infektion 4 Organtransplantation und andere Zustände mit iatrogener Immunsuppression (z. B. Steroidtherapie >20 mg Prednisolonäquivalent)

. Abb. 5.38. Schwere Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie als Erstmanifestation einer HIV-Infektion. Diffuse Milchglasartige Verschattung des Lungenkerns beidseits

5

122

5

Kapitel 5 · Indikationen

. Tab. 5.7. Erregerspektrum der HIV-assoziierten Pneumonie mit akuter respiratorischer Insuffizienz

. Tab. 5.8. Zeitfenster des Erregerspektrums bei organtransplantierten Patienten

Erreger

Häufigkeit (%)

Vorherrschender Erreger

Pneumocystis jiroveci

50

Pneumocystis jiroveci plus andere Erreger

20

Zeit nach Organtransplantation (Tage)

Pneumocystis jiroveci plus bakterielle Erreger

10

1–28

Pneumocystis jiroveci plus Zytomegalievirus

10

Grampositive und gramnegative Bakterien (bei Neutropenie auch Pilze: Aspergillus spp., Candida spp.)

Bakterielle Pneumonien

5–10

29–180

Zytomegalievirus

Sporadisch

Atypische Mykobakterien

Sporadisch

Ungeklärt

10–25

Zytomegalievirus Pneumocystis jirovecii Pilze (Aspergillus spp., Candida spp.) Mykobakterien (Häufigkeit und Spektrum abhängig von Notwendigkeit der Beatmung)

>180

Abhängigkeit vom Grad der Immunsuppression: 4 Immunsuppression gering: Spektrum wie ambulant bzw. nosokomial erworben 4 Immunsuppression schwer: Spektrum wie Tage 29–180

tischen Erregern sollte stets der Versuch eines Erregernachweises erfolgen. Obwohl einige Zentren auch gute diagnostische Ergebnisse mittels des induzierten Sputums berichtet haben, sollte in der Regel der bronchoskopischen Erregerdiagnostik mittels bronchoalveolärer Lavage der Vorzug gegeben werden. Die BAL-Flüssigkeit sollte auf folgende Erreger untersucht werden (7 Kap. 5.1.3): 4 Bakterielle Erreger (möglichst quantitativ) 4 Pilze 4 Mykobakterien 4 Viren 4 Pneumocystis jiroveci 4 Toxoplasma gondii Bei der Durchführung der Bronchoskopie und in den folgenden 24 h sollte besonders auf eine ausreichende Sauerstoffsättigung (SaO2 >90%) geachtet werden.

Organtransplantation und andere Zustände mit iatrogener Immunsuppression Erregerspektrum. Das Erregerspektrum ähnelt naturge-

mäß demjenigen der HIV-Infektion. Bei transplantierten Patienten ist das Zeitfenster zu berücksichtigen, nach dem das Risiko für bestimmte Erreger abgeschätzt werden kann (. Tab. 5.8); allgemein ist die CMV-Infektion bzw. Pneumonie zwischen dem 2. und 6. Monat die führende Komplikation. Die PCP ist in dieser Gruppe der iatrogenen T-ZellImmunsuppression, insbesondere bei allen Patienten unter Steroidtherapie, in Betracht zu ziehen. Wichtige Unterschiede zur HIV-assoziierten PCP bestehen in einer kürzeren Dauer der Symptomatik bis zur Diagnosestellung sowie einer höheren Inzidenz der akuten respiratorischen Insuffizienz. Je nach transplantiertem Organ sind Besonderheiten des Erregerspektrums zu berücksichtigen. Diagnostik. Für die Indikation und den Umfang der Diag-

nostik gelten die Ausführungen zur HIV-Infektion.

Neutropenie Deﬁnition und Risikozuordnung. Eine Neutropenie besteht

bei Neutrophilenzahlen <500/μl oder <1000/μl mit einem zu erwartendem Abfall der Neutrophilenzahl auf <500/μl in den folgenden zwei Tagen. Patienten mit Neutropenie und Lungeninfiltraten sind stets Patienten mit erhöhtem Risiko. Als Standardrisiko (nicht Niedrigrisiko!) gilt dabei eine zu erwartende Neutropeniedauer von 6–9 Tagen, als Hochrisiko von ≥10 Tagen. Nicht immer demarkieren sich Infiltrate auf der Röntgen-Thoraxaufnahme bereits zum Zeitpunkt des Fieberbeginns. Daher muss bei Fieber zunächst unklarer Ursache spätestens im Falle eines Therapieversagens nach 72 h eine CT des Thorax angefertigt werden. Erregerspektrum, Diﬀerenzialdiagnose. In dieser Gruppe sind bakterielle und fungale Pneumonien führend. Unter den Therapieversagern finden sich mehrheitlich Pilzpneumonien, hier überwiegend durch Aspergillus spp. und Candida spp. verursacht. Die typischen Erreger der T-Zell-Immunsuppression sind in dieser Gruppe von nachgeordneter Häufigkeit und manifestieren sich meist als diffuse beidseitige retikulonoduläre Infiltration. Ein nicht geringer Anteil der Patienten weist offenbar nichtinfektiöse Ätiologien (diffuser Alveolarschaden, Hämorrhagien u. a.) auf. Eine schwere respiratorische Insuffizienz entwickelt sich jedoch meist im Rahmen einer Pneumonie. Diagnostik. Gelegentlich liegt zum Zeitpunkt der Entwick-

lung eines Infiltrats im Röntgenbild des Thorax bereits ein Erregernachweis über eine positive Blutkultur vor. Ein Erregernachweis im Bronchialsekret ist demgegenüber häufig

123 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

9. Abb. 5.39a–c. Invasive Aspergillose bei einer Patientin mit schwerer Neutropenie. a Thorax-Röntgenbild: Nachweis unscharf berandeter fleckiger Infiltrate ohne Lappenbegrenzung beidseits. Bihiläre und mediastinale konturbildende Lymphadenopathie. b Zeitgleiches Computertomogramm, transversale Schichten: beidseits fleckige und unscharf begrenzte, z. T. pleuranahe und paravaskuläre Infiltrate ohne Lappenbegrenzung. Einzelne Infiltrate weisen einen »Halo« auf: zentrale Konsolidierung, Milchglastrübung an den Rändern. Dem entspricht pathologisch-anatomisch eine zentral liegende Entzündung mit Randödem und Einblutung. c Bronchoskopisches Bild: Aufsicht auf den Mittellappen, Segment 4. Bereits makroskopisch sichtbare, leicht blutende Pseudomembranen

a

schwierig, da die meisten dieser Patienten bereits breit antimikrobiell vorbehandelt sind. In der Diagnostik von Pilzpneumonien geben klinische Charakteristika und das Computertomogramm des Thorax bereits wesentliche Hinweise, während die Ausbeute bei Pilzerregern in der BALF limitiert ist. Tipps

Bei makroskopisch sichtbaren Membranen sollte Material zur Kultur und Histologie gewonnen werden. Im Falle von Abscheidungsthromben nach Blutung sollte eine entsprechende Probe ebenfalls gewonnen sowie kulturell und histologisch mit der Fragestellung nach einer Aspergillose untersucht werden.

Therapieversagen. Im Falle eines Therapieversagens ist

eine umfangreiche diagnostische Reevaluation angezeigt. b

Stammzelltransplantation Pneumonien nach Transplantation hämatopoetischer Stammzellen stellen eine schwere Komplikation mit hoher Letalität dar. Das Erregerspektrum reflektiert sowohl die Neutropenie als auch die iatrogene Immunsuppression. Entsprechend muss gerechnet werden mit: Bakterien (auch »atypische«), Pilzen, CMV, Pneumocystis jireoveci, Viren (Influenza-/Parainfluenzaviren, RSV, Adenoviren). Etwa die Hälfte der interstitiellen Pneumonien wird durch CMV verursacht. Differenzialdiagnostisch ist die idiopathische interstitielle Pneumonie (IIP) in Betracht zu ziehen (Risikofaktoren: hohe Bestrahlungsdosen, Ganzkörperbestrahlung, GvHD u. a.). Prinzipien der Diagnostik und Therapie folgen denen transplantierter und neutropenischer Patienten.

c

Tuberkulose und atypische Mykobakterien Die mikrobiologische Sicherung einer Lungentuberkulose wird zunächst über den mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen versucht. Im Falle dreier mikroskopisch negativer Sputa ist eine bronchoskopische Diagnostik indiziert (. Abb. 5.40). Diese umfasst eine bronchoalveoläre

5

124

Kapitel 5 · Indikationen

Lavage im Bereich des radiologisch infiltrierten Segments sowie ggf. zusätzlich endobronchiale bzw. transbronchiale Biopsien. ! Cave Trotz mikroskopisch negativer Sputa muss mit einer übertragbaren Tuberkulose gerechnet werden. Entsprechend sind vom Untersucher sowie dem Assistenzpersonal während der Bronchoskopie FFP-3-Masken zu tragen, für eine anschließende angemessene Lüftung und Desinfektion ist zu sorgen.

5

Atypische Mykobakterien sind nicht über Tröpfchenkerne übertragbar. Daher kann bei Verdacht auf das Vorliegen einer atypischen Mykobakteriose auf vorherige Sputumproben bzw. die besonderen hygienischen Schutzmaßnahmen verzichtet werden.

5.1.4 Bronchoskopische Diagnostik

interstitieller Lungenerkrankungen Interstitielle Lungenerkrankungen haben in den letzten Jahren eine neue Klassifikation erfahren. Diese basiert auf der Unterscheidung von 4 großen Gruppen: 4 Idiopathische interstitielle Lungenerkrankungen (umfasst die idiopathische Lungenfibrose [IPF] und andere [non-IPF]) 4 Granulomatöse Lungenerkrankungen 4 Lungenfibrosen mit bekannter Ursache 4 Andere, seltene interstitielle Lungenerkrankungen

. Abb. 5.41. Systematik der interstitiellen Lungenerkrankungen. Es werden 4 große Gruppen interstitieller Lungenerkrankungen unterschieden. Innerhalb der idiopathischen interstitiellen Lungenerkran-

. Abb. 5.40. Thorax-Röntgenbild: streifig-fleckig konfluierende Infiltrate linksseitig mit maximaler Ausprägung in Segment 6, geringer auch im linken Oberlappen. Pulmonale Tuberkulose, initial fehlgedeutet als ambulant erworbene Pneumonie. Kultureller Nachweis von Mycobacterium tuberculosis erst nach Bronchoskopie mit BAL

Insbesonders die Gruppe der idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankungen hat zuletzt große wissenschaftliche Aufmerksamkeit auf sich gezogen, so dass sich hier neue Standards der diagnostischen Evaluation ergeben haben (. Abb. 5.41).

kungen ist die Unterscheidung der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) von der Gruppe der non-IPF bedeutsam

125 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Indikationen zur Bronchoskopie Eine diagnostische Bronchoskopie ist zur Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen immer indiziert. Der Beitrag der Bronchoskopie reicht von einem Ausschluss spezifischer Histologien über stützende Hinweise im klinischen Kontext bis hin zur exakten histologischen Diagnose. Der mögliche Beitrag der Bronchoskopie zur Diagnosestellung ist demnach je nach klinischer Situation unterschiedlich und sollte daher vor ihrer Durchführung definiert sein. Entsprechend kann dann entschieden werden, ob weitere, invasivere Maßnahmen (videoassistierte Thorakoskopie (VATS) mit Lungenbiopsie) erforderlich sind.

Idiopathische interstitielle Lungenerkrankungen Eine bronchoskopische Sicherung idiopathischer interstitieller Lungenerkrankungen gelingt meist weder über eine bronchoalveoläre Lavage noch über transbronchiale Biopsien. Die Ergebnisse der bronchoalveolären Lavage haben hier meist nur eine (eingeschränkte) prognostische Bedeutung. Für eine histologische Diagnose interstitieller Lungenerkrankungen bedarf es eines mindestens 2 cm großen Gewebsstücks, in dem das komplexe Schädigungsbild einschließlich seiner unterschiedlichen Stadien ausreichend repräsentiert ist. Diese Größe übersteigt bei weitem die Größe einer transbronchialen Biopsie. Dennoch nimmt die Bronchoskopie im diagnostischen Algorithmus einen zentralen Stellenwert ein. Im Falle einer unklaren interstitiellen Lungenerkrankung kann durch eine diagnostische Bronchoskopie ggf. eine nicht-idiopathische Form der interstitiellen Lungenerkrankungen gesichert werden (z. B. Sarkoidose). Im Falle des Vorliegens typischer Kriterien einer idiopathischen Lungenfibrose (IPF; . Abb. 5.42) bedarf es des

bronchoskopischen Ausschlusses anderer Ursachen interstitieller Lungenerkrankungen. Liegen alle Hauptkriterien und 3 von 4 Nebenkriterien vor, kann auf eine Lungenbiopsie über VATS verzichtet werden.

Kriterien einer idiopathischen Lungenfibrose (IPF) 4 Hauptkriterien – Restriktive Ventilationsstörung – Hypoxämie in Ruhe und/oder unter Belastung – Beidseitige interstitielle Infiltrate – Infiltrate im HR-CT mit wenig Milchglastrübungen – Ausschluss einer bekannten Ursache interstitieller Lungenerkrankungen – Ergebnisse der Bronchoskopie weisen nicht auf eine andere interstitielle Lungenerkrankung hin 4 Nebenkriterien – Alter >50 Jahre – Langsame Zunahme einer nicht anders erklärten Belastungsdyspnoe – Krankheitsdauer länger als 3 Monate – Beidseitige feinblasige inspiratorische Rasselgeräusche (»Sklerosiphonie«)

Innerhalb der idiopathischen interstitiellen Pneumonie werden in der Gruppe der nicht-idiopathischen Lungenfibrose (non-IPF) folgende 6 Entitäten zusammengefasst (. Abb. 5.41): 4 Respiratorische Bronchiolitis – interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD)

. Abb. 5.42. Idiopathische Lungenfibrose (IPF): Es finden sich in der HRCT des Thorax in Bauchlage (transversale Schichten) eindeutige Lungengerüstvermehrungen (s. Beschriftung)

5

126

Kapitel 5 · Indikationen

4 4 4 4

Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) Unspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) Lymphozytäre Pneumonie (LIP) Akute interstitielle Pneumonie (AIP; entspricht histologisch einem diffusen Alveolarschaden = DAD) 4 Chronische organisierende Pneumonie (COP; früher Bronchiolitis mit alveolärer Pneumonie, BOOP)

5

Jede dieser Entitäten weist eine charakteristische, jedoch nicht spezifische und begrenzt sensitive CT-Morphologie aus. Typische Befunde der bronchoalveolären Lavage können zur Diagnosestellung beitragen, sind jedoch ebenfalls nicht spezifisch. Einige Befunde haben prognostische Bedeutung (. Tab. 5.9). Lediglich die COP kann gelegentlich auch durch transbronchiale Biopsie gesichert werden; zu fordern ist für eine Diagnose der COP allerdings das Vorliegen sowohl der Bronchiolitis als auch der alveolären, organisierenden Pneumonie (. Abb. 5.43a, b).

Granulomatöse Lungenerkrankungen Sarkoidose. Die Diagnose einer Lungen- und/oder thora-

kalen Lymphknotensarkoidose ist eine Domäne der Bronchoskopie. Makroskopisch finden sich in ca. 20% der Fälle mit aktiver Sarkoidose feinknotige Veränderungen der Bronchialschleimhaut. In der endobronchialen Biopsie können histologisch epitheloidzellige Granulome nachgewiesen werden. Die BALF sollte immer zytologisch und mikrobiologisch (unter Einschluss einer Untersuchung auf Mykobakterien) untersucht werden (. Tab. 5.10). Es findet sich typischerweise in Abhängigkeit von der Aktivität der Entzündung eine Lymphozytose unterschiedlichen Ausmaßes. Dabei handelt es sich überwiegend um CD4-positive Lymphozyten. Ein CD4/CD8-Quotient von >5 hat (nach Ausschluss einer Tuberkulose) auch ohne Histo-

a . Abb. 5.43a und b. Kryptogene organisierende Pneumonie (COP; früher: BOOP). a Thorax-Röntgenbild im Stehen. Pneumonische Infiltrate in beiden Unterlappen mit positivem Pneumobronchogramm. b Zeitgleiches CT des Thorax: korrespondierend zu den röntgenmor-

. Tab. 5.9. Typische Befunde der BALF bei Patienten mit idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankungen (IPF und non-IPF) Typ der idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankung

Assoziiertes Zellbild in der BALF

IPF

Neutrophilie (schlechtere Prognose) Lymphozytose (bessere Prognose) Mäßige Eosinophilie (schlechtere Prognose)

RB-ILD

Starke Makrophagen-Erhöhung, braunpigmentiert Mäßige Neutrophilie (sehr typischer Befund)

DIP

Starke Makrophagen-Erhöhung, braunpigmentiert Mäßige Neutrophilie, Lymphozytose oder Eosinophilie (sehr typischer Befund)

NSIP

Neutrophilie, mäßige Lymphozytose oder Eosinophilie

LIP

Lymphozytose

AIP

Neutrophilie

COP

Schaumige Makrophagen (>20%) Lymphozytose >25%, CD4/CD8-Quotient erniedrigt, Neutrophilie >5%, Eosinophilie (<20%) (»Bunte BALF«)

Alle Formen gehen mit einer erhöhten Gesamtzellzahl einher, die auch die Makrophagen umfasst.

logie eine hohe Spezifität für Diagnose einer Sarkoidose (ca. 90%). Mediastinale oder hiläre Lymphnoten können mittels EBUS-Technik dargestellt und über die Punktionsnadel untersucht werden. In transbronchialen Biopsien finden sich im Röntgen-Stadium I (also ohne nachweisbare Lungenver-

b phologischen Veränderungen Darstellung eines Nebeneinanders von konsolidierenden und milchglasartigen Verschattungsmustern, vorzugsweise dorsal basal pleuranahe. Fleckige bilaterale Konsolidierung, subpleuraler Befall

127 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

5

. Tab. 5.10. Typische Befunde der BALF bei Patienten mit Sarkoidose Gesamtzellzahl

Normal bis leicht erhöht

Vorherrschender Zelltyp

Lymphozyten (80–90% der Fälle) Aktive Sarkoidose: Lymphozytose von 30–60% Fibrosierung: zusätzlich Neutrophilie

Immunzytologie

CD4/CD8-Quotient >3,5 (ca. 60%) HLA-DR+-Lymphozyten erhöht CD57+-NK-Zellen im Normbereich

Befunde im Krankheitsverlauf

Normalisierung oder leicht- bis mittelgradige Lymphozytose Normalisierung der HLA-DR+-Lymphozyten

Prognostische Bedeutung

keine

Cave: Die unterschiedlichen Erwartungswerte für den CD4/CD8-Quotienten bei Rauchern (1–3,5) und Nichtrauchern (0,5–1,5) sind zu beachten!

a

c

b

. Abb. 5.44. Sarkoidose mit Lungen- und Lymphknotenbefall. a Thorax-Röntgenbild im Stehen. Typische bihiläre und mediastinale polyzyklische Lymphadenopathie beidseits zusammen mit feinnodulärem und streifigen Verschattungen mit Betonung der Ober- und Mittelfelder (Röntgen-Stadium II). b und c Zeitgleiches CT. Koronare Rekonstruktion im Weichteil- und Lungenfenster. Im Weichteilfenster (b) Darstellung der bihilären und mediastinalen Lymphadenopathie. Im Lungenfenster (c) Bild kleinnodulärer, bronchovaskulärer und lappenspaltnaher Verschattungen

128

Kapitel 5 · Indikationen

änderungen im Röntgen-Thorax) in ca. 60% der Fälle epitheloidzellige Granulome. Im Stadium II und III finden sich diese in 80–90% der Fälle. ! Cave

5

Der Nachweis epitheloidzelliger Granulome ist nicht gleichbedeutend mit der Diagnose einer Sarkoidose. Stets ist eine Tuberkulose bzw. atypische Mykobakteriose auszuschließen. Des Weiteren kommen epitheloidzellige Granulome ebenso bei der Berylliose und der exogenallergischen Alveolitis vor. Schließlich finden sich diese gelegentlich auch im Randbereich von Tumoren, so dass bei entsprechender klinischer Konstellation nach Tumoren weiter gefahndet werden muss.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA). Die EAA (. Tab. 5.11 und . Abb. 5.45) ist eine Erkrankung, die durch wiederhol-

te Inhalation organischer Stäube bei sensibilisierten Personen hervorgerufen wird. Mögliche Antigene umfassen insbesondere mikrobielle und Vogelproteine. Immunpathogenetisch finden sich Hinweise sowohl für eine Typ-IIIals auch Typ-IV-Reaktion. Im typischen Fall einer akuten EAA ist eine Bronchoskopie entbehrlich. Daher werden die Befunde der akuten Krankheitsphase selten erfasst. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereitet vor allem die subakute bzw. späte Krankheitsphase. Tipps

Ein Normalbefund in der BALF schließt eine aktive EAA aus.

. Tab. 5.11. Typische Befunde in der BALF bei Patienten mit exogen-allergischer Alveolitis (EAA) Gesamtzellzahl

Stark erhöht (bis zum 5-fachen der Norm)

Vorherrschender Zelltyp

Akute EAA: Neutrophile Subakute/chronische EAA: Lymphozyten, weniger Neutrophile Ausgeprägte Lymphozytose (>50%), vereinzelt Plasmazellen (bis 2%) und/oder Mastzellen Lymphozyten mit Aktivitätszeichen (gefälteter Kern, breites Zytoplasma), Makrophagen mit schaumigem Aspekt

Immunzytologie

CD4/CD8-Quotient erniedrigt HLA-DR+-Lymphozyten erhöht CD57+-NK-Zellen erhöht

Befunde im Krankheitsverlauf

Normalisierung bei vollständiger Allergenkarenz, Anstieg der CD4-Helferzellen

Prognostische Bedeutung

Keine

Cave: Die unterschiedlichen Erwartungswerte für den CD4/CD8Quotienten bei Rauchern (1–3,5) und Nichtrauchern (0,5–1,5) sind zu beachten!

. Abb. 5.45a und b. Exogen-allergische Alveolitis auf Bettfedern. a Röntgenbild im Stehen: feinnoduläre, milchglasartige, interstitielle Zeichnungsvermehrungen im Lungenkern mit basaler und dorsaler Betonung. b Zeitgleiches CT. Transversale Schichten. Ubiquitäre zentrilobuläre Milchglasverschattungsmuster

In der transbronchialen Biopsie finden sich innerhalb einer erhaltenen Lungenarchitektur angedeutete Granulome mit oder ohne Riesenzellen vom Fremdkörpertyp, eine Bronchiolitis sowie eine Lymphozytose. ! Cave Die BALF lässt lediglich die Identifikation von sensibilisierten Personen zu. Der Befund von sensibilisierten Kranken und Gesunden ist identisch. Die Bedeutung der subklinischen Alveolitis bei asymptomatischen Personen (mit normaler Lungenfunktion und normalem Thorax-Röntgenbefund) ist nicht bekannt. Daher sind die Befunde der BALF stets im klinischen Kontext zu interpretieren.

129 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

Interstitielle Lungenerkrankungen mit bekannter Ursachen In diese sehr heterogene Gruppe fallen die folgenden interstitiellen Lungenerkrankungen: 4 Pneumokoniosen (durch Inhalation anorganischer Partikel) 5 Asbestosen 5 Silikosen/Mischstaubpneumokoniosen 4 Interstitielle Lungenerkrankungen im Rahmen von Kollagenosen 4 Medikamentenassoziierte Alveolitiden Asbestosen. Radiologisch kann eine Asbestose vermutet

werden bei Vorliegen folgender Kriterien: 4 Basal betonte interstitielle, kleinknotige Infiltrationen 4 Basale Pleuraplaques Die Diagnose einer Lungenasbestose wird gesichert durch: 4 Nachweis einer Asbestexposition 4 Angemessene Latenzzeit von Exposition zur Lungenschädigung 4 Histologischer Nachweis einer beidseitigen, basal betonten interstitiellen Fibrose Die Asbestexposition kann untermauert oder überhaupt erst gesichert werden durch 4 Asbest-typische Pleuraplaques (tafelbergartige kalkdichte pleurale Verdickungen) 4 Nachweis von Asbestkörperchen in Makrophagen der BALF und/oder im Lungengewebe 4 Bei ausreichend hoher Asbestbelastung können Asbestkörperchen bereits im Ausstrich- bzw. Zytozentrifugenpräparat in der BALF festgestellt werden. Sensitiver ist der quantitative Nachweis über Filtration der BALF. . Tab. 5.12 fasst die typischen Befunde in der BALF bei Pa-

tienten mit asbestinduzierter Alveolitis/Fibrose zusammen. . Tab. 5.12. Typische Befunde in der BALF bei Patienten mit Asbestinduzierter Alveolitis/Fibrose Gesamtzellzahl

Normal oder leicht erhöht

Vorherrschender Zelltyp

Akut: Neutrophile und/oder Lymphozytose Höchste entzündliche Aktivität bei subklinischer Alveolitis

Immunzytologie

CD4/CD8-Quotient erhöht

Befunde im Krankheitsverlauf

Nachlassen der entzündlichen Aktivität

Prognostische Bedeutung

Neutrophilie ungünstig Lymphozytose günstiger

Cave: Die unterschiedlichen Erwartungswerte für den CD4/CD8Quotienten bei Rauchern (1–3,5) und Nichtrauchern (0,5–1,5) sind zu beachten!

. Tab. 5.13. Typische Befunde in der BALF bei Patienten mit Silikose bzw. Mischstaubpneumokoniose Gesamtzellzahl

Deutlich erhöht

Vorherrschender Zelltyp

Erhöhung der Makrophagen Bei reiner Silikose: Nachweis doppelbrechender Quarzkristalle Bei Kohlebergarbeitern: dunkelbraune, grobkonturierte, polygonale Kohlepartikel Bei Metallschleifern: Eisenbeladung Bei Hartmetalllungen: Riesenzellen Neutrophilie/Lymphozytose

Immunzytologie

CD4/CD8-Quotient erniedrigt

Befunde im Krankheitsverlauf

Keine

Prognostische Bedeutung

Keine

Cave: Die unterschiedlichen Erwartungswerte für den CD4/CD8Quotienten bei Rauchern (1–3,5) und Nichtrauchern (0,5–1,5) sind zu beachten!

Silikosen und Mischstaubpneumokoniosen. Unter Silikosen wird die fibronoduläre Form der Pneumokoniose verstanden, die durch Inhalation von quarzhaltigem Staub verursacht wird. Mischstaubpneumokoniosen bezeichnen Lungenerkrankungen durch Inhalation von Kohlenstaub, Gesteinsstaub und Tonmineralien. Eine differenzialdiagnostische oder prognostische Bedeutung kommt den Befunden in der BALF in der Regel nicht zu (. Tab. 5.13). ! Cave Die Befunde bei Berylliose unterscheiden sich grundlegend von denen der Silikose/Mischstaubpneumokoniose. Sie entsprechen denen bei aktiver Sarkoidose. Beide Erkrankungen können durch den Lymphozytentransformationstest (LTT) mit Lymphozyten aus der BALF, die Berylliumsalze exponiert werden, unterschieden werden.

Interstitielle Lungenerkrankungen im Rahmen von Kollagenosen. Das Spektrum möglicher Lungenbeteiligungen

bei Kollagenosen ist außerordentlich weit. Eine orientierende Übersicht gibt . Tab. 5.14. Komplizierend tritt hinzu, dass bei immunsuppressiv behandelten Patienten stets differenzialdiagnostisch an mögliche medikamentenassoziierte Alveolitiden sowie opportunistische Infektionen gedacht werden muss. Die Sicherung der Zuordnung einer interstitiellen Lungenerkrankung zu einer Kollagenose kann nur im Rahmen der Gesamtkonstellation erfolgen. Bronchoalveoläre Lavage und Histologie ergeben selten wegweisende Befunde. Ihre Bedeutung liegt eher im Bereich der Ausschlussdiagnostik anderer interstitieller Lungenerkrankungen sowie opportunistischer Infektionen.

5

130

Kapitel 5 · Indikationen

. Tab. 5.14. Spektrum der Lungenbeteiligung bei Kollagenosen RA

SLE

PSS

DM

SS

MCTD

Alveolitis/Fibrose

++

+

++

+

+

+

DAH

+

++

AS

ILE

Apikale Fibrose

5

+

Bronchiale Manifestationen

+

+

Pleurale Manifestationen

+

++

+

+

Pulmonale Hypertonie

+

+

++

+

Atemmuskelschwäche

++

+

++

+

ILE = interstitielle Lungenerkrankung, DAH = diffuse alveoläre Hämorrhagie, RA = rheumatoide Arthritis, SLE = systemischer Lupus erythematodes, PSS = primär systemische Sklerodermie, DM = Dermatomyositis, SS = Sjögren-Syndrom, MCTD = »mixed connective tissue disease«, AS = ankylosierende Spondylitis (= M. Bechterew) + = typischer Befund ++ = besonders häufiger Befund

Bei Patienten mit manifester Alveolitis bzw. Fibrose finden sich meist eine erhöhte Gesamtzellzahl sowie eine Neutrophilie, gelegentlich mit Eosinophilie oder Lymphozytose (überwiegend CD8-Suppressorzellen). Bei Patienten mit Sklerodermie ist eine Neutrophilie (>3%) und Eosinophilie (>1–2%) in der BALF mit einer Alveolitis bzw. progredienten Lungenfibrose assoziiert und trägt somit zur Entscheidung über eine immunsuppressive Therapie bei. ! Cave Bei allen Kollagenosen werden subklinische Alveolitiden beobachtet, die sich in ihrer zellulären Charakteristik nicht von denen symptomatischer Patienten unterscheiden. Ihre prognostische Bedeutung ist noch unklar. Daher müssen die Befunde der BALF im klinischen Kontext interpretiert werden. Eine therapeutische Konsequenz ergibt sich aktuell lediglich bei Patienten mit funktionellem und bildgebendem Korrelat der Alveolitis/Fibrose.

Medikamentenassoziierte Lungenparenchymschädigung.

Eine Fülle von Medikamenten kann eine Lungenparenchymschädigung verursachen. Eine medikamentenassoziierte Lungenparenchymschädigung ist daher bei jeder neu aufgetretenen unklaren Verschattung nach Exposition auf definierte Medikamente zu erwägen. Fünf Kriterien sprechen für eine medikamentenassoziierte Lungenparenchymschädigung: 4 Exposition (meist, nicht immer, rezent) 4 Medikament kann bekanntermaßen Lungenparenchymschädigungen verursachen (7 www.pneumotox.com) 4 Andere Ätiologien wurden ausgeschlossen (Lungenstauung, -überwässerung, Infektionen, Lungenbeteiligungen bei Grunderkrankungen) 4 Absetzen des Medikaments führt zur Besserung 4 Reexposition führt zur erneuten Verschlechterung

. Tab. 5.15. Typische Lungenparenchymschädigungsmuster sowie ihre Assoziation zu bestimmten Medikamenten (Auswahl) Schädigungstyp

Ursächlich auslösende Medikamente

Alveolitis

Gold, Methotrexat, Nitrofurantoin, Amiodaron

Infiltrate mit peripherer Eosinophilie sowie eosinophile Medikamente

Carbamezepin, Sulfonamide, ACE-Hemmer, NSAID, Imipramin

Organisierende Pneumonie

Amiodaron, Bleomycin, β-Blocker, Carbamazepin, Interferon

Chemotherapie Lunge (begünstigt durch onkologische Begleittherapien wie Sauerstoff, Transfusionen, Stammzelltransfusionen, CSF, Proteine, Immunglobuline, Bestrahlung)

Bleomycin, Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamid, Melphalon, Mitomycin

Lungenfibrose

Bleomycin, Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamid, Amiodaron, Gold, Methotrexat, Sulfonamide

Flüchtige Infiltrate

Hydrochlorothiazid, Doxetaxel, Gemcitabin, Taxotere, G-CSF

Alveoläre Hämorrhagie

Propylthiouracil

Pulmonale Vaskulitis

Sulfonamide, Allopurinol, Phenytoin, Propylthiouracil

Churg-Strauss-Syndrom

Leukotrien-Rezeptorantagonisten

Die Rolle der Bronchoskopie besteht entsprechend zunächst darin, einen Zusammenhang zur Grunderkrankung sowie infektiöse Komplikationen auszuschließen. Darüber hinaus trägt sie in einigen Fällen wichtige Hinweise für einen ursächlichen Zusammenhang zur Medikamenteneinnahme

131 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

. Tab. 5.16. Charakteristische bronchoskopische Befunde bei Lungenparenchymschädigungen durch spezifische Medikamente

. Tab. 5.17. Typische Befunde in der BALF bei Patienten mit Histiocytosis X

Medikament

Befund in der BALF

Befund in der transbronchialen Biopsie

Gesamtzellzahl

Erhöht

Amiodaron

Erhöhte CD-8-Zellzahl Neutrophile und/ oder Lymphozytose Cave: SchaumzellMakrophagen sind sensitiv, aber nicht spezifisch für eine Lungenparenchymschädigung

Septale Verdickungen Interstitielles Ödem Unspezifische Entzündung Fibrose Lipideinschlüsse in interstitiellen und endothelialen Zellen Schaumzell-Makrophagen Organisierende Pneumonie

Vorherrschender Zelltyp

Neutrophile Lymphozyten »Rauchermakrophagen«

Immunzytologie

CD1(OKT-6)-positive Zellen (>3%) in ca. 50% der Fälle (diagnostisch beweisend) Langerhans-Zellen intrazytoplasmatisch S-100-positiv

Elektronenmikroskopie

Spezifische intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen (»X-bodies« oder »Birbeck-Granula«)

Interstitielles Ödem Unspezifische interstitielle Pneumonie Diffuser Alveolarschaden (DAD) Fibrose

Befunde im Krankheitsverlauf

Keine

Neutrophilie

Prognostische Bedeutung

Keine

Bleomycin

Gold

Lymphozytose mit erniedrigtem CD4/CD8-Quotient

Septale Entzündung Eosionophile Pneumonie Organisierende Pneumonie

Methotrexat

Lymphozytose

Interstitielle Entzündung Interstitielle Fibrose Kleine Granulome Gewebseosinophilie

Mitomycin*

unspezifisch

Interstitielle Fibrose Bizarre Pneumozytenformationen

* Mitomycin kann ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) verursachen.

bei. . Tab. 5.15 zeigt eine Auswahl typischer Lungenparenchymschädigungstypen sowie ihre Assoziation mit bestimmten Medikamenten. Einige Medikamente verursachen charakteristische Schädigungsmuster des Lungenparenchyms, so dass in diesen Fällen durch eine diagnostische Bronchoskopie zuweilen ein Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme gesichert werden kann. Eine Übersicht über diese Medikamente gibt . Tab. 5.16. Die Befunde in der BALF sind naturgemäß nicht einheitlich. Die Mehrzahl der Medikamente führt zu einer Lymphozytose, wobei in der frühesten Phase häufig eine Neutrophilie beobachtet wird. Immunzytologisch findet sich meist eine Vermehrung der CD8-Suppressorzellen bzw. ein verminderter CD4-CD8-Quotient.

Seltene interstitielle Lungenerkrankungen Diese ebenfalls sehr heterogene Gruppe von Lungenerkrankungen umfasst:

4 Zystische Lungenerkrankungen (Histiocytosis X, Lymphangioleiomyomatose (LAM)) 4 Eosinophile Infiltrate 4 Andere interstitielle Lungenerkrankungen (Alveolarproteinose, alveoläre Mikrolithiasis, Lipidpneumonie) Histiocytosis X (Langerhans-Zell-Granulomatose). Kennzeichen der Histiocytosis X ist eine herdförmige granulomartige Proliferation atypischer Histiozyten (= Langerhans-Zellen). Leitzellen in den Granulomen sind neben Histiozyten auch Eosinophile. Der Verdacht auf eine Histiocytosis X ergibt sich aus der CT (kleinnoduläre Verdichtungen, irregulär begrenzte Zysten, Aussparung der kostophrenischen Winkel; . Abb. 5.46). Im typischen Fall ist eine Bronchoskopie entbehrlich. Die BALF erlaubt über den Nachweis von >3% CD1-positiven Zellen in ca. 50% auch ohne Histologie eine Diagnosestellung (. Tab. 5.17). Lymphangioleiomyomatose (LAM). Klinische Hinweise auf

eine LAM (. Abb. 5.48) umfassen weibliches Geschlecht, rezidivierende Pneumothoraces, Chylothorax. Radiologisch fallen regulär begrenzte Zysten auf. Auch hier ist im typischen Fall eine Bronchoskopie entbehrlich. Eine Sicherung kann nur über eine VATS-Lungenbiopsie erfolgen. Eosinophile Inﬁltrate. Diese Gruppe umfasst folgende Er-

krankungen: 4 Akute eosinophile Pneumonie (AEP) 4 Chronisch-eosinophile Pneumonie (CEP) 4 Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) 4 Churg-Strauss-Syndrom 4 Hypereosinophiles Syndrom 4 Parasitäre Lungenerkrankungen Von einer eosinophilen Alveolitis wird ab einem Anteil von 25% Eosinophilen in der BALF gesprochen. Eine Synopsis

5

132

Kapitel 5 · Indikationen

5 a a

b . Abb. 5.47a und b. Spätstadium einer Langerhans-Histiozytose. a Thorax-Röntgenbild im Stehen: insgesamt erhöhte Transparenz beider Lungen mit retikulären Zeichnungsvermehrungen in den Oberund Mittelfeldern sowie Aussparung der Unterfelder. b Zeitgleiches CT: transversale Schichten. Durchsetzung beider Lungen mit irregulär begrenzten, vorrangig dickwandigen Zysten

b

c . Abb. 5.46a–c. Frühstadium einer Langerhans-Histiozytose. a Thorax-Röntgenbild im Stehen: beidseitige unscharf begrenzte noduläre bis flächige Verschattungen, typischerweise unter Aussparung der dorsobasalen Abschnitte. b Zeitgleiches CT: beidseits multiple unscharf begrenzte Verdichtungen und einzelne dickwandige Ringschatten. c Aussparung der kostophrenischen Winkel

der Befunde sowie ihre differenzialdiagnostische Zuordnung geht aus . Tab. 5.18 hervor. Aussagekräftig ist neben klinischen und bildgebenden Kriterien das Verhältnis von Eosinophilen – peripher bzw. in der BALF – und der Höhe des IgE-Spiegels. Die akute eosinophile Pneumonie (AEP) präsentiert sich klinisch wie ein ARDS, spricht jedoch im Gegensatz zu diesem sehr gut auf Steroide an. Sie geht mit sehr hohen Eosinophilenzahlen in der BALF einher (50– 75%). Transbronchiale Biopsien sind bei eosinophilen Syndromen selten angezeigt und generell wenig aussagekräftig. Eine ABPA kann bronchoskopisch häufig bereits makroskopisch vermutet werden. Im typischen Fall finden sich zähe, gummiartige Sekretausgüsse in den betroffenen Segmentostien, die nur sehr schwer abgesaugt bzw. extrahiert werden können. Alveolarproteinose (7 Kap. 5.2.4). Die Alveolarproteinose ist gekennzeichnet durch eine Störung der Regulation des Surfactants (phospholipidhaltige Proteine) in alveolären

133 5.1 · Diagnostische Bronchoskopie

5

b . Abb. 5.48a und b. Fortgeschrittene Lymphangioleiomyomatose (LAM). a Thorax-Röntgenbild im Stehen. Alle Lungenabschnitte gleichermaßen betreffende retikuläre Verschattungen. Postoperative rechtsbasale Pleuraverschwielung (nach Pleurodese). Postspezifische infraklavikuläre Verschattungen. b Zeitgleiches CT des Thorax: transversale Schichten. Nachweis ubiquitärer, vorwiegend zartwandiger Lungenzysten unterschiedlicher Größe. Diese sind in allen Lungenabschnitten gleichermaßen nachweisbar

a

. Tab. 5.18. Differenzialdiagnose der eosinophilen Syndrome CEP

ABPA

CSS

HES

Parasitär

Extrapulmonalbefall

–

–

+ Vaskulitis

+ Eosinophile Infiltration

+ Gastrointestinal

Lokalisation der Infiltrate

Peripher (umgekehrtes Bild der Lungenstauung)

Apikal

Peripher

Nicht typisch

Nicht typisch

Wandern der Infiltrate

–

+

+

–

+

Eosinophilie peripher

Hoch

Mäßig

Hoch

Extrem hoch

Hoch

Eosinophilie BALF

Mäßig bis hoch

Hoch

Hoch

Hoch

variierend

IgE

Mäßig

Hoch

–

–

Hoch

pANCA-Antikörper

–

–

+

–

–

CEP = chronisch eosinophile Pneumonie, ABPA = allergisch bronchopulmonale Aspergillose, CSS = Churg-Strauss-Syndrom, HES = hypereosinophiles Syndrom Zusätzlich zu den hier aufgeführten Konditionen können auch eine Reihe von Medikamenten (z. B. Methotrexat) periphere und alveoläre Eosinophilien auslösen (s. Abschnitt »Medikamentenassoziierte Lungenparechnymschädigung«)

Makrophagen. Dabei spielen Defekte in der Synthese und/ oder Signaltransduktion des GM-CSF sowie möglicherweise auch zirkulierende Inhibitoren eine Rolle. Neben der primären Form werden sekundäre Formen im Rahmen von pulmonalen Infektionen, malignen hämatologischen Erkrankungen sowie nach Zytostatika, Quarz- oder Aluminiumstaubinhalationen beobachtet. Die CT des Thorax ergibt den charakteristischen Befund des »crazy paving« (Verdickung der Septen bei gleichzeitiger Milchglasverschattung). Die Diagnose wird durch

die Untersuchung der BALF gestellt. Die BALF erscheint milchig-trübe. Mikroskopisch finden sich neben einer Lymphozytose und Vermehrung von Plasmazellen typische PAS-positive Exsudate im Zytoplasma von schaumig alterierten Makrophagen. Darüber hinaus ist im Hintergrund schwach PAS-positiver Zelldebris zu erkennen. Histologisch finden sich diffuse, PAS-positive alveoläre Exsudate inmitten einer erhaltenen alveolären Architektur. Eine histologische Diagnosesicherung ist jedoch meist entbehrlich.

134

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.49. Hypereosinophiles Syndrom. Thorax-Röntgenbild im Stehen: ausgedehnte streifig-fleckige-retikuläre Verdichtungen beidseits ohne Bevorzugung einzelner Lungenabschnitte

Neuere Befunde weisen auf ein diagnostisches Potenzial neutralisierender Antikörper gegen GM-CSF im Serum hin. Sollte sich dies bestätigen, wäre die diagnostische Bronchoskopie in typischen Fällen entbehrlich. Alveoläre Mikrolithiasis. Es handelt sich um eine sehr sel-

tene Erkrankung, die durch die Deposition von lamillären Kalziumphosphat-Konkrementen und eine begleitende Fibrosierung gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird durch transbronchiale Biopsie gestellt. Lipidpneumonie. Diese entsteht durch Inhalation oder Aspiration von Ölen. In der BALF finden sich SchaumzellMakrophagen sowie Lipidmaterial. Die Vakuolen der Makrophagen können – im Gegensatz zu denen der Amiodaron-Lunge bzw. der Alveolarproteinose – durch die Sudan-Färbung positiv gefärbt werden.

5.1.5 Hämoptysen ohne radiologisches Substrat

Die Bronchoskopie dient der Überprüfung der Blutungsquelle sowie dem Versuch, die bronchiale bzw. pulmonale Blutungsquelle näher zu identifizieren. Mögliche lokalisierte Blutungsquellen bei Angabe von Hämoptysen umfassen: 4 Oberer Respirationstrakt 4 Unterer Respirationstrakt 4 Gastrointestinaltrakt Der Untersucher sollte daher beim Einführen des Bronchoskops auf eine mögliche Blutung aus dem oberen Respirationstrakt achten. Bei der Inspektion des Tracheobron-

chialbaums ist darauf zu achten, ob das frische Blut aus einer bereits makroskopisch sichtbaren Blutungsquelle (zentrale Blutung) bzw. einem bestimmten Segmentostium (periphere Blutung) tritt oder ob eine diffuse Blutung im Sinne einer diffusen alveolären Hämorrhagie (DAH) vorliegt. Diese Unterscheidung kann erhebliche therapeutische Konsequenzen haben. Eine sichere Zuordnung der bronchopulmonalen Blutungsquelle gelingt häufig nur nach frischen Blutungen. In diesen Fällen tritt nach Absaugung und Spülung weiterhin Blut aus dem bzw. den Ostien. Zuweilen weist ein einzelner Abscheidungsthrombus im Segmentostium auf die Blutungsquelle hin. Im Falle eines unauffälligen Befundes im oberen und unteren Respirationstrakt sollte je nach klinischer Konstellation ggf. auch eine ösophagogastroskopische Untersuchung angeschlossen werden. Über die lokalisierte Blutungsquelle hinaus sind Hämoptysen auch bei diffuser Lungenblutung möglich. Im Stadium ohne radiologisches Korrelat kann diese durch eine BAL diagnostiziert werden: 4 Makroskopisch durch Zunahme der Rotfärbung mit jeder rückgewonnenen Portion der BALF 4 Mikroskopisch durch den Nachweis Hämosiderin-beladener Makrophagen Die Indikation zur bronchoskopischen Untersuchung ist prinzipiell bei Hämoptysen (mehr als eine Episode) immer gegeben. Ausnahmen umfassen Hämoptysen: 4 Nach Bronchoskopie (immer harmlos und selbstlimitierend) 4 Im Rahmen von bekannten, regelmäßig kontrollierten Bronchiektasen 4 Unter Therapie einer bekannten Erkrankung (z. B. Tumor, Tuberkulose)

5.1.6 Chronischer Husten

Von einem chronischen Husten wird ab einer Dauer von 4 Wochen gesprochen. Insbesondere bei Rauchern ist in solchen Fällen eine Thorax-Röntgenaufnahme obligat. Ergibt diese Aufnahme keinen Befund, der den Husten erklärt, sollte zunächst anamnestisch nach hustenauslösenden Medikamenten (ACE-Hemmer, β-Blocker) gefragt und eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt werden. Ergeben sich auch hier keine wegweisenden Befunde, sollte von einem »chronischen Husten bei normaler Thorax-Röntgenaufnahme« gesprochen werden. In diesem Fall liegen dem Husten in etwa 90% alleine oder in Kombination eine chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den oberen Atemwegen (»postnasal drip«), ein hyperreagibles Bronchialsystem bzw. Asthma (»cough variant asthma«) oder ein gastroösophgealer Reflux (»GERD«) zugrunde. Seltenere Ursachen umfassen die eosinophile Bronchitis und den Keuchhusten des Erwachsenen. In ca. 10% der Fälle besteht ein idiopathisches Husten.

135 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Bevor von einem idiopathischen Husten gesprochen wird, sollte jedoch nach Ausschluss oben genannter Konditionen eine weitere Diagnostik erfolgen. Zunächst sollte die kardiale Funktion über eine Echokardiographie und eine CT mit der Frage nach Bronchiektasen oder interstitiellen Lungenerkrankungen erfolgen. Bei erhöhten D-Dimeren sollte letztere als Angio-CT mit der Frage nach Lungenembolien durchgeführt werden. Erst wenn auch diese Konditionen ausgeschlossen sind, besteht die Indikation zur Bronchoskopie. Bronchoskopisch ergeben sich zuweilen Überraschungsbefunde in Form aspirierter Fremdkörper oder kleiner trachealer oder endobronchialer Tumoren. Sehr selten bestehen tracheobronchiale Anomalien. In der bronchoalveolären Lavage findet sich zuweilen eine auffällige Lymphozytose. Die Bedeutung dieses Befundes ist jedoch nicht geklärt. Es erscheint möglich, ist aber nicht gesichert, dass es sich hierbei um eine Frühform einer Lungenbeteiligung bei noch ansonsten noch nicht manifester Kollagenose handelt.

5.1.7 Vocal cord dysfunction (VCD-Syndrom)

Unter einem VCD-Syndrom wird eine intermittierende funktionelle Obstruktion der Atemwege durch Dysfunktionen der Stimmbänder (vor allem durch Stimmbandadduktion) bei In- und Exspiration verstanden. Dabei handelt es sich um ein komplexes Geschehen, dass allein oder zusätzlich zu Asthma bestehen und durch äußere Reize (z. B. Reflux, Stress) ausgelöst werden kann. Als diagnostisch gilt die direkte bronchoskopische Darstellung der laryngealen Dysfunktion. Die Untersuchung wird möglichst ohne systemische Prämedikation und ohne Rachenanästhesie durchgeführt, um ein falschnegatives Ergebnis zu vermeiden. Anamnestisch berichtete Auslöser des Laryngospasmus sollen dabei appliziert werden. Die Auslösung eines Spasmus durch taktile Reize darf nicht als VCD-Nachweis betrachtet werden. Manche Kliniken halten eine Endospirometrie vor, die eine synchrone Darstellung der Spirometrie und des endoskopischen Befundes erlaubt. Die Stimmbanddysfunktion wird dabei mit der spirometrischen Einschränkung (Quotient MEF50 zu MEF-50 >1) korreliert. Die Komplexität (und Seltenheit) dieser Erkrankung sollte Grund sein, die weiterführende Diagnostik in erfahrene Hände zu übergeben.

5.2

immer noch nur 10–15%, so dass bei dem Großteil der Patienten ein palliatives Vorgehen angezeigt ist. Etwa ein Drittel der Patienten präsentieren sich bereits initial mit einer tumorbedingten Obstruktion der zentralen Atemwege und bei weiteren 20% tritt diese Komplikation im Verlauf auf. Somit ist die bronchoskopische Therapie bedeutend in der Palliation dieser Patienten. Da ein relevanter Anteil der Patienten an lokalen Komplikationen eines zentralen Tumors verstirbt (Hämoptoe, poststenotische Pneumonie, Asphyxie, Fistelbildung mit Infektion), könnte diese Therapie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit führen, auch wenn der Nachweis diesbezüglich noch nicht geführt werden konnte. Eine gute Palliation kann jedoch in der richtigen Indikation erzielt werden. Eine klare Indikation zur interventionellen Therapie ergibt sich immer bei einer klinisch symptomatischen Stenose, da durch die Intervention eine direkte Beschwerdelinderung zu erzielen ist. Liegt eine poststenotische Pneumonie oder eine Atelektase vor, ergibt sich ebenfalls die Notwendigkeit zur Rekanalisierung, da hierdurch eine systemische Therapie meist erst ermöglicht wird. Vor einer Rekanalisierung ist zu prüfen, ob poststenotisch Anschlussstrukturen, also belüftungsfähige Lungenanteile vorliegen. Liegt computertomographisch eine komplette Atelektase vor, so ist die noch vorhandene Perfusion des Lungenabschnittes nachzuweisen (. Abb. 5.50). Die Wiedereröffnung eines nicht perfundierten Lungenlappens würde lediglich die Totraumventilation steigern. Nur wenn funktionstüchtiges Lungengewebe durch die Rekanalisation rekrutiert werden kann, ist ein funktioneller Vorteil für den Patienten durch den Eingriff zu erwarten. Eine interventionelle Therapie, die keine Palliation erzielt, bedeutet ein unnötiges Risiko für den Patienten. Aus diesen Gründen ist eine Rekanalisation eines Lappen- oder Segmentbronchus in den wenigsten Fällen notwendig. Die hierdurch

Therapeutische Bronchoskopie

5.2.1 Atemwegsmanagement

Maligne Atemwegsstenose Trotz aller Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie des Bronchialkarzinoms beträgt das Langzeitüberleben

. Abb. 5.50. Vor einer Rekanalisation sollte in der CT die Perfusion der Atelektase nachgewiesen werden

5

136

Kapitel 5 · Indikationen

gewonnene Gasaustauschfläche führt nur selten zu einer funktionell relevanten Verbesserung. ! Cave Die Durchführung einer bronchoskopischen Rekanalisation ist nur sinnvoll, wenn die dann ventilierten Lungenabschnitte auch perfundiert werden. Dies ist vor dem Eingriff zu prüfen. In der Regel kann die Perfusion computertomographisch überprüft werden.

5

Eine relative Indikation zur bronchoskopischen Intervention ergibt sich, wenn der Tumor zu einer nicht symptomatischen Teilstenose eines zentralen Atemweges geführt hat. Folgende Bedingungen können insbesondere bei einem nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) dazu führen, dass der Patient dennoch von einer Intervention profitiert: 4 Stenose >50% des Durchmessers mit rasch drohendem Verschluss des Atemweges 4 Blutender Tumor

Indikationen zur Rekanalisation bei Atemwegsstenose durch malignes Tumorgewebe 4 Symptomatische Stenose 4 Höhergradige Stenose mit rasch zu erwartender Symptomatik 4 Höhergradige Stenose mit nicht zu erwartender Besserung durch eine systemische Therapie 4 Atelektase mit verbliebener Perfusion 4 Poststenotische Pneumonie 4 Höhergradige Stenose mit deutlicher endobronchialer Blutung

. Abb. 5.51a–c. Divergente Morphologien von Atemwegsstenosen

Bei Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) oder einem Lymphom ist auch bei höhergradigen Stenosen ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt, da eine Chemotherapie nicht selten innerhalb von wenigen Tagen eine dramatische Tumorreduktion bewirken kann. Liegt allerdings eine lebensbedrohliche Situation vor oder ist der Patient intubiert und respiratorabhängig, sollte auch bei einem SCLC eine interventionelle Bronchoskopie durchgeführt werden. Die Rekanalisation einer höhergradigen Stenose führt bei adäquater Indikationsstellung zu einer sofortigen Besserung der Dyspnoe. Findet sich mehr als eine Tumorstenose im Bronchialsystem, sollte diejenige zuerst angegangen werden, die den größten funktionellen Vorteil für den Patienten verspricht. Bei einem Tumorprogress im Verlauf ist ein erneuter Eingriff möglich, der manchmal auch regelmäßig wiederholt werden muss. In der pneumo-onkologischen Literatur wird bei der Behandlung des Bronchialkarzinoms die multimodale Therapie favorisiert, wobei hiermit die Chemo-, Strahlen- und operative Therapie gemeint ist. Hierbei wird die endoskopisch-interventionelle Therapie unzureichend berücksichtigt. Sie ist in der Therapieplanung des zentral wachsenden Bronchialkarzinoms eine Säule der multimodalen Therapie mit palliativem, seltener auch mit kurativem Ansatz. Die Wahl der Therapie ist in erster Linie abhängig von der Morphologie der Stenose. Generell werden 3 unterschiedliche Formen beschrieben (. Abb. 5.51), die allerdings auch kombiniert vorkommen können.

137 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Formen der tumorbedingten Atemwegsstenose 4 Endoluminal exophytisches Wachstum (. Abb. 5.52) 4 Submukös intramurales Wachstum (. Abb. 5.53)

4 Extraluminal kompressorische Stenose (. Abb. 5.54) 4 Gemischte Form (. Abb. 5.55. und 5.56)

. Abb. 5.54. Die Stenose dieses rechten Hauptbronchus ist bedingt durch externe Tumorkompression und lokale Bronchomalazie

. Abb. 5.52. Den Bronchus komplett verlegender, exophytisch wachsender Tumorzapfen

. Abb. 5.53. Vorwiegend submukös wachsender Tumor mit kompressorischer Komponente

. Abb. 5.55. Submukös infiltrierender Tumor mit kompressorischer Stenose des linken Unterlappenbronchus

5

138

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.57. Überbrückung einer tracheomediastinalen Fistel mit einem eco-Y-Stent

. Abb. 5.56. Gemischte Stenose mit exophytischen Tumoranteilen und kompressorischer Komponente

Die unterschiedlichen Behandlungsmethoden werden in 7 Kap. 3.4 ausführlich beschrieben, so dass an dieser Stelle hierauf nicht mehr im Detail eingegangen werden soll. Exophytisches Tumorwachstum. Liegt überwiegend ein

exophytisches Tumorwachstum vor, so ist dies die Domäne der thermomechanischen Rekanalisation. Diese kann schneller, effektiver und mit größerer Sicherheit für den Patienten im Rahmen einer starren Bronchoskopie durchgeführt werden. Durch Einsatz des Nd-YAG-Laser, des Elektrokauters oder des Argon-Beamers kann eine Koagulation des Tumors erzielt werden. Die hierdurch erzeugte Tumornekrose kann durch starre oder flexible Zangen entfernt werden. Größere Tumoranteile können auch mit dem starren Bronchoskopende oder der Kryoextraktion entfernt werden, letztgenannte als sog. »Fire-and-ice«-Therapie. Randomisierte Untersuchungen, die diese unterschiedlichen Vorgehensweisen systematisch miteinander vergleichen, fehlen und wären auch schwierig durchführbar. Die Rekanalisation wird in jedem Fall fortgeführt, bis die distal der Stenose liegenden Bronchien erkennbar sind und wieder belüftet werden oder sich Pus aus ihnen entleert. Nach 1–2 Tagen sollte eine »Clean-up«-Bronchoskopie durchgeführt werden, um Fibrintapeten zu entfernen, die zu einer erneuten Obstruktion führen können. Schließt sich keine systemische oder perkutane Strahlentherapie an, kann überlegt werden, den Therapieerfolg durch eine Brachytherapie längerfristig zu sichern. Besteht keine komplette Stenose und nur eine geringe Symptomatik, können auch Methoden mit verzögertem Effekt eingesetzt werden. Hierbei handelt sich um die photodynamische Therapie (PDT), die Kryothera-

pie oder die Brachytherapie, die ebenfalls in Kombination mit der PDT oder der Kryotherapie eingesetzt werden kann. Submuköses Tumorwachstum. Liegt ein vorwiegend sub-

muköses Tumorwachstum vor, können ebenso bevorzugt die zuletzt genannten Therapieverfahren gewählt werden. Extraluminal kompressorische Stenose. So vielfältig die Therapieauswahl bei einem exophytisch wachsenden Tumor ist, so begrenzt ist sie bei einem überwiegend extrabronchial den Bronchus komprimierenden Tumor. Eine Dilatation durch das starre Bronchoskop, Bougies oder einen Ballon wirkt bestenfalls wenige Tage und ist höchstens von Nutzen, wenn z. B. ein adäquater Stent erst geliefert werden muss. Mit einem Stent (. Abb. 5.57) kann eine kontinuierliche Dilatation erzeugt und der Atemweg gesichert werden, so dass er in dieser Situation die beste und einzig sinnvolle Therapie darstellt. In den meisten Fällen spielen die Langzeitkomplikationen nach Stent-Implantation keine Rolle, so dass auch auf Metall-Stents zurückgegriffen werden kann. Der Stent sollte gecovert sein, um eine Re-Stenose im Stent zu verhindern. Alternativ oder in Kombination zur Stent-Implantation kann eine Brachytherapie indiziert sein. Gemischte Stenose. Da die kombinierte Stenose, die sowohl

eine exophytische und eine kompressorische Komponente beinhaltet, eher die Regel denn die Ausnahme darstellt, ist es durchaus gängig, die thermomechanische Rekanalisation mit der Platzierung eines Stents zu kombinieren.

Benigne Trachealstenose Ätiologie. Die benigne Trachealstenose hat ihre Ursache meist auf dem Boden einer längerfristigen endotrachealen

139 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

Intubation oder Tracheotomie mit Anlage einer geblockten Trachealkanüle. Ursächlich ist vorwiegend eine Minderperfusion der Mukosa. Da inzwischen überwiegend »Lowpressure«-Cuffs verwendet werden und eine regelmäßige Messung des Cuff-Drucks zum Standard gehört, ist die Inzidenz insgesamt rückläufig. Aber auch der kontinuierliche mechanische Reiz des distalen Endes einer Trachealkanüle oder eines Tubus kann eine Trachealstenose induzieren. Diese Stenosen können früh oder längere Zeit nach Extubation auftreten und sind meist kurzstreckig, zirkulär und häufig komplex. Andere Ursachen einer Trachealstenose sind chronisch entzündliche oder systemische Erkrankungen, z. B. Granulomatosen, Amyloidose oder Vaskulitiden (insbesondere M. Wegener), tracheale Verätzungen, gutartige Tumoren (z. B. Papillomatose), sowie seltene Erkrankungen wie die Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Nicht selten führt auch eine extratracheale Kompression zur lokalen Tracheomalazie und Trachealstenose. Hierbei ist eine Struma als Ursache führend vor Gefäßanomalien und Lymphomen. Idiopathische Trachealstenosen kommen ebenfalls vor, sind aber insgesamt eher selten.

. Abb. 5.58. Segelstenose (»web stenosis«) in der proximalen Trachea

! Cave Bei benignen Trachealstenosen ist stets die Möglichkeit einer operativen Tracheasegmentresektion zu prüfen!

Therapie. Trachealstenosen rezidivieren häufig, auch nach Laserabtragung oder Ballondilatation. Stents verhindern dieses Rezidiv, sind aber komplikativ. Daher ist die Therapie der Wahl bei symptomatischen und funktionell wirksamen benignen Trachealstenosen die operative Tracheateilresektion. Die Möglichkeit einer solchen Operation muss zuvor immer durch einen trachealchirurgisch erfahrenen Arzt evaluiert werden. Nur bei lokaler oder funktioneller Inoperabilität oder Ablehnung einer Operation durch den Patienten kann eine bronchoskopische Intervention bedacht werden. Lediglich bei reinen Segelstenosen kann auf Grund der guten Prognose ein endoskopischer Therapieversuch vor einer Operation versucht werden. Tipps

Bei der Wahl der endoskopischen Therapie einer Trachealstenose sollten folgende Parameter einfließen: 4 Länge der Stenose 4 Ausmaß der Lumeneinengung 4 Ursache der Stenose 4 Lokalisation der Stenose und Abstand zu anatomischen Strukturen 4 Rigidität bzw. Konfiguration der Stenose

Segelstenose. Die mit Abstand häufigste Lokalisation einer trachealen Stenose ist das obere Drittel im subglottischen Raum. Liegt eine kurzstreckige Stenose mit einem oder mehreren Bindegewebssegeln (»web stenosis«; . Abb. 5.58)

. Abb. 5.59. »Mickey Mouse-Schnitt« mit dem elektrischen Messer

vor, können diese geschlitzt werden. Gerade bei lochblendenartigem Verschluss kann dieses Segel mit 2 Schnitten etwa im 120°-Winkel voneinander entfernt eingeschnitten werden, wodurch es zu einer raschen und deutlichen Lumenerweiterung kommt. Dieser Eingriff, der auch »MickeyMouse-Schnitt« genannt wird, kann mit dem Nd-YAG-Laser oder mit dem elektrischen Messer (. Abb. 5.59) nahezu gleichwertig durchgeführt werden, wobei das Messer den Nachteil hat, dass das distale Ende des Instrumentes beim

5

140

Kapitel 5 · Indikationen

dung interventioneller Verfahren nicht zu einer Schädigung der nicht befallenen Schleimhaut führt. Dieses Prinzip und die hohe Rate unerwünschter Nebenwirkungen im Langzeitverlauf (Granulationsgewebsbildung, bakterielle Überwucherung mit Halitose, hohes Dislokationsrisiko etc.) lassen die Implantation endotrachealer Stents bei benignen Stenosen gegenüber alternativen Verfahren in den Hintergrund rücken. Bei inoperablen Patienten mit kompressorischer oder komplexer Stenose mit gleichzeitiger lokaler Tracheomalazie, wie man sie z. B. typischerweise bei großen Strumen findet, sowie bei Patienten mit gleichzeitiger Fistelbildung oder bei längerstreckigen Stenosen kann jedoch eine Stent-Implantation indiziert sein. Stents, die sich relativ leicht wieder entfernen lassen, sind dabei zu bevorzugen.

5

! Cave Die Platzierung endotrachealer Prothesen bei benignen Stenosen sollte möglichst vermieden werden! . Abb. 5.60. Papillomatose der Bronchialschleimhaut

Schneiden im nicht einsehbaren Bereich hinter dem Segel liegt. Das Risiko der Schleimhautverletzung oder -perforation muss somit beachtet werden. Nach dem Schnitt kann die Stenose mit dem starren Rohr vorsichtig durchfahren werden, um eine weitere Dilatation zu erzielen. Eine ausschließliche Dilatation z. B. durch einen Ballon ist hingegen nicht sinnvoll, da die Stenose rasch rezidiviert oder es zu einem unkontrollierten Gewebeeinriss kommen kann. Ein morphologisch exophytisch wachsendes Gewebe kann z. B. bei einem benignen Tumor, einer Papillomatose oder bei Granulationsgewebe als Folge eines Stents oder einer Trachealkanüle vorliegen. Bei der Papillomatose handelt sich um eine seltene, viral induzierte Bildung von Papillomen im Tracheobronchialsystem (. Abb. 5.60). Ebenso wie bei der Granulationsgewebsbildung ist mit wiederholten Interventionen zu rechnen, die manchmal monatlich durchgeführt werden müssen. Es empfiehlt sich, das exophytische Gewebe thermomechanisch abzutragen. Eine rein mechanische Zangenabtragung kann bei wenig durchblutetem Gewebe durchgeführt werden. Andernfalls bietet sich eine vorherige Koagulation (z. B. mit dem ArgonBeamer) an. Mit dem Nd-YAG-Laser kann das exophytische Gewebe vaporisiert werden. Die Kryosonde erlaubt eine Kryoextraktion größerer Polypen oder Tumoren, die, insbesondere wenn sie schmalbasig oder gestielt wachsen, auch gut mit der elektrischen Schlinge abgetragen werden können. Über die jeweiligen Vor- und Nachteile dieser Methoden wird in 7 Kap. 3.4 ausführlich eingegangen. Die Wahl des Verfahrens ist im Wesentlichen abhängig von der Erfahrung und den persönlichen Vorlieben des Untersuchers. Es ist allerdings bei benignen Stenosen nach dem hippokratischen Leitspruch »primum nil nocere« zu verfahren und besonders darauf zu achten, dass die Anwen-

Hierzu gehört z. B. der Polyflex-Stent, der zudem bei sanduhrförmigen Stenosen Vorteile bieten soll und daher bei langstreckigen Trachealstenosen im mittleren Drittel beliebt ist. Im oberen Tracheadrittel ist ein ausreichender Abstand zu den Stimmbändern zu beachten. Wenn bereits ein Tracheostoma vorliegt, kann ein Montgomery-Stent vorteilhaft sein, da dieser keine Migration zulässt und über den externen Schenkel im Bedarfsfall endotracheal abgesaugt werden kann.

Tracheoösophageale Fistel Tracheoösophageale Fisteln entstehen meistens durch maligne Erkrankungen. Jedes dritte Ösophaguskarzinom infiltriert im Krankheitsverlauf die Atemwege, aber auch ein zentrales Bronchialkazinom kommt als Ursache in Frage. Auch ein Trauma und insbesondere eine Perforation der Tracheahinterwand im Rahmen einer Intubation oder einer Dilatationstracheotomie kommen als Ursache in Frage. Bei den zuletzt genannten Ursachen ist immer auch ein operativer Fistelverschluss oder eine Tracheasegmentresektion zu prüfen. Liegt eine maligne tracheoösophageale Fistel vor, besteht diese Möglichkeit normalerweise nicht. Die betroffenen Patienten sind durch quälenden Husten bei der Nahrungsaufnahme und rezidivierende Aspirationspneumonien schwer beeinträchtigt. Meist lässt sich die Fistel endoskopisch auffinden. Manchmal sind kleinere Fisteln im Tumorgewebe verborgen und es ist eine Durchleuchtung unter Zuhilfenahme eines wasserlöslichen Kontrastmittels notwendig. Eine alleinige Überbrückung mit einem Ösophagus-Stent ist nicht ausreichend zur Deckung der Fistel. Zudem besteht immer die Gefahr, dass der sich expandierende Ösophagus-Stent zur einer Stenosierung oder einem Verschluss der Trachea führt. Eine kritische Situation direkt nach Freisetzen des Stents wäre die Folge. Es ist daher ratsam, ein »double stenting« durchzuführen und zunächst

141 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

. Abb. 5.61. Links zentral wachsendes kleinzelliges Bronchialkarzinom, das zu einer bronchomediastinalen Fistel geführt hat

. Abb. 5.62. Typisches endoskopisches Bild eines schwergradigen trachealen Kollaps, welche der funktionellen Einschränkung einer Tracheomalazie entspricht

den Tracheal-Stent zu platzieren, um die Atemwege zu sichern, und anschließend den Ösophagus-Stent einzusetzen. Da eine Wiederentfernung des Stents normalerweise nicht in Frage kommt, können hierfür auch Metall-Stents gewählt werden. Selten kommt es durch den Druck der Stents von beiden Seiten zu einer Nekrose des dazwischen liegenden Bindegewebes. Bei einem Ösophaguskarzinom im mittleren Drittel oder einem linkszentralen Bronchialkarzinom kann sich auch eine bronchoösophageale Fistel im linken Hauptbronchus ausbilden (. Abb. 5.61). Hier kann die Fistel ebenfalls durch jeweils einen Stent im Ösophagus und im linken Hauptbronchus gedeckt werden.

malazie auftreten. Eine generalisierte Tracheomalazie sieht man am häufigsten im Zusammenhang mit einer schweren COPD, zudem selten bei der Polychondritis und dem M. Mounier-Kuhn. Therapie. Da die endoskopische Therapie schwierig ist,

sollte nur eine symptomatische Tracheomalazie therapiert werden. Der häufige Zufallsbefund eines teilweise schwergradigen Atemwegskollapses ohne Symptome der Tracheo-

Tracheomalazie Die Tracheomalazie ist gekennzeichnet durch einen Verlust der trachealen Wandstabilität (. Abb. 5.62). Sie kann generalisiert oder lokal auftreten. Eine Tracheomalazie führt, insbesondere wenn sie langstreckig oder generalisiert auftritt, zu einer schweren funktionellen Beeinträchtigung, da es zu einem exspiratorische Kollaps der Trachea kommt. Dies führt insbesondere zu einem insuffizienten Hustenstoß mit Sekretverhalt. Eine lokale Tracheomalazie kann bedingt sein durch einen Druck auf die Trachea über einen langen Zeitraum, z. B. durch eine große Struma, eine Gefäßmalformation oder im Zusammenhang mit einer Skoliose. Im Rahmen einer Dilatationstracheotomie kann es zu einer Knorpelfraktur kommen, die funktionell eine ähnliche Bedeutung hat (. Abb. 5.63). Eine Trachealstenose nach Langzeitintubation kann auch kombiniert mit einer lokalen Tracheo-

. Abb. 5.63. Knorpelfraktur des 5. Trachealringes nach Tracheotomie im Rahmen einer Diphtherie als Kleinkind

5

142

5

Kapitel 5 · Indikationen

malazie (massiver Sekretverhalt, rezidivierende schwergradige bronchopulmonale Infekte, typische Klinik mit bellendem Husten) sollte nicht spezifisch therapiert werden. Die primär zugrunde liegende Erkrankung sollte in jedem Fall bestmöglich therapiert werden. Häufig besteht eine schwere COPD, welche durch Atemtherapie und Sekretdrainage behandelt werden sollte. Auf die diversen operativen Verfahren, die meist durch unterschiedliche Methoden eine Raffung der trachealen Hinterwand erzielen sollen, wird hier nicht weiter eingegangen. An endoskopischen Verfahren existiert momentan nur die Stent-Implantation. Hierdurch wird der Atemwegskollaps zwar vermieden, aber das pathophysiologisch bedeutsame Problem der erschwerten Sekretexpektoration meist nicht gelöst, da es den betroffenen Patienten auf Grund der häufig verminderten Hustenkraft, des weiterhin bestehenden Kollapses vorgeschalteter Atemwege und der fehlenden Querschnittsminderung des Stents im Hustenstoß weiterhin nicht gelingt, einen adäquaten Husten-Flow aufzubauen. Des Weiteren unterdrückt der Stent die mukoziliäre Clearance und birgt das Risiko einer Stent-Migration sowie von Granulationen. Da der Therapieerfolg im Einzelfall nicht vorherzusagen ist, sollte ein leicht extrahierbarer Stent gewählt werden. Dies trifft auf die meisten Metallstents nicht zu, so dass ein Silikon-Stent präferiert werden sollte. Bei kurzstreckigen Malazien, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender Stenose, ist die Platzierung eines Stents dagegen wesentlich erfolgversprechender, wie in 7 Kap. 5.2.1 beschrieben wurde.

. Abb. 5.64. Narbige konzentrische Stenose nach Manschettenresektion des linken Oberlappens

! Cave Da prädiktive Faktoren fehlen, ist die Implantation eines Tracheal-Stents bei generalisierter Tracheomalazie immer ein Therapieversuch; aus diesem Grunde sollte stets ein entfernbarer Stent gewählt werden.

Benigne Bronchusstenose Ätiologie. Im Vergleich zu einer benignen Trachealstenose

liegen bei den weiter peripher gelegenen Stenosen meist andere Ursachen zugrunde. Auf benigne Tumoren als Ursache einer Bronchusstenose wird hier nicht eingegangen, da sie bronchoskopisch interventionell wie maligne Tumoren behandelt werden. Lungentransplantationen und Manschettenresektionen führen per se zu einem Kalibersprung im Bronchus, der zusammen mit einer Vernarbung (. Abb. 5.64) zu einer in der Regel kurzstreckigen Stenose führen kann (. Abb. 5.65). Eine Lokalinfektion kann zusätzlich zu einer Nahtinsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes führen. Da die Stenose kurzstreckig ist, besteht erhöhte Migrationsgefahr eines Stents. Daher darf der Stent-Durchmesser nicht zu gering gewählt werden. Andererseits kann ein zu großer Radialdruck eine frische Bronchusnaht gefährden oder eine Dehiszenz erweitern. Das Komplikationsrisiko ist somit nicht gering in dieser Indikation, aber die Platzierung einer Prothese ist häufig die einzige Option für diese Patienten. Ein

. Abb. 5.65. Komplexe Stenose nach Manschettenresektion des rechten Oberlappens

10–12 mm durchmessender Stent sollte gewählt werden, der die Dehiszenz bzw. die Stenose überbrückt. Eine regelmäßige Kontrolle unter Einschluss der Bronchoskopie ist empfehlenswert. Andere Ursachen für eine Stenose im extratrachealen Bronchialsystem sind abgelaufene oder chronische Infektionen, wobei diese, insbesondere bei Patienten aus Fernost, am häufigsten nach einer Tuberkulose auftreten (. Abb. 5.66). Des Weiteren kann eine Anthrakosilikose, eine Sarkoidose oder eine Wegner-Granulomatose zu Stenosen auf Segmentbronchusebene führen. Therapie. Eine symptomatische Stenose liegt normalerweise nur in den Hauptbronchien oder im Zwischenbronchus vor, und nur diese sollte therapeutisch angegangen werden. Die Eröffnung eines Lappenostiums lohnt sich meist nur, wenn

143 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

– Perforation – Blutung mit möglicher Gabe von Blutprodukten – Pneumothorax – Respiratorabhängigkeit – Bei starrer Bronchoskopie: Zahn-, Lippen- und Schleimhaut- und Stimmbandverletzungen, Dysphagie und Halsschmerzen – Vor Stent-Implantation: Stent-Migration, Halitosis, Granulationsgewebsbildung, Notwendigkeit der Inhalation

5.2.2 Bronchiallavage

. Abb. 5.66. Lochblendenartige Segelstenose des linken Unterlappenostiums nach abgelaufener Bronchustuberkulose

eine chronische poststenotische Infektion vorliegt und der Lungenlappen noch nicht hierdurch zerstört worden ist. Bezüglich der interventionellen Therapie gelten die unter 7 Kap. 5.2.1.2 beschriebenen Erwägungen äquivalent.

Checkliste vor Rekanalisation 4 Anamnese und klinische Untersuchung – Belastungs- oder Ruhedyspnoe? – Hämoptysen, Infekt? – Hinweise auf eine rezidivierende Aspiration? – Onkologische Anamnese und bereits durchgemachte Interventionen? – Tumorhistologie? – Karnofsky-Index oder ECOG-Grad – Medikation, insbes. Antikoagulantien 4 Präoperative Diagnostik – Blutbild, Nierenretentionswerte, CRP, Elektrolyte, Gerinnungswerte (Thrombozyten >80.000/μl, INR <1,5, PTT <50 sec), Blutgruppe, Antikörpersuchtest – EKG – Blutgasanalyse – Evtl. Lungenfunktion – Aktuelle Computertomographie des Thorax – Flexible Vor-Bronchoskopie? 4 Aufklärung: Die Aufklärung erfolgt durch den Bronchoskopiker mindestens 24 h vor dem Eingriff. Folgende potenzielle Komplikationen sind zu erläutern: 6

Die Indikation zur endoskopischen Bronchiallavage wird heutzutage enger gestellt als noch vor wenigen Jahren. Sie ergibt sich maßgeblich auf der Intensivstation bei intubierten und/oder postoperativen Patienten. Aber auch dort ist die ehemals durchgeführte routinemäßig tägliche Bronchiallavage nicht mehr indiziert. Pathophysiologisch liegt bei Patienten mit Überdruckbeatmung eine vermehrte Atelektasenbildung vor und damit eine Verminderung der funktionellen Residualkapazität mit Erhöhung des ShuntVolumens. Der sedierte Patient hat zudem eine Husteninkompentenz, die in Kombination mit einer Störung der mukoziliären Clearance zur Sekretretention führt. Das retinierte Bronchialsekret fördert zusätzlich die Atelektasenbildung. Insofern ist eine Entfernung des Sekretes aus pathophysiologischer Sicht prinzipiell sinnvoll. Ein unkritisches Absaugen wird allerdings einen zusätzlich negativen Effekt haben durch Aufbau eines Unterdruckes mit konsekutivem Kollaps der Alveolen. Bei ausgeprägt vermehrtem sowie hyperviskösem Sekret mit Ausbildung von Lappenoder Segmentatelektasen durch Schleimpfröpfe sollte eine endoskopische Sekretentfernung erfolgen. Das Anspülen mit einigen Milliliter einer physiologischen NaCl-Lösung kann hierbei manchmal hilfreich sein. Es ist jedoch bei diesem Eingriff darauf zu achten, dass der Bronchoskopiker keinen Unterdruck appliziert, wenn sich das flexible Bronchoskop in Wedge-Position befindet. In jedem Fall sollten die Möglichkeiten der nichtinvasiven Sekretdrainage (Verminderung der Sedierung, Förderung der Spontanatmung, maximale Physiotherapie, Hustenassistenz, Lagerungstherapie) ausgeschöpft werden. Eine weitere Indikation zur Bronchiallavage ergibt sich manchmal bei Patienten mit schwergradiger COPD, die zusätzlich mit einer Tracheobronchomalazie vergesellschaftet ist. Diese Patienten neigen insbesondere in der Infektexazerbation zur massiven Sekretproduktion und sie können das Sekret auf Grund der Instabilität der Atemwege und der Störung der mukoziliären Clearance kaum expektorieren. Diese Patienten profitieren nach klinischem Ein-

5

144

Kapitel 5 · Indikationen

druck von einer Bronchiallavage, die ggf. auch wiederholt werden muss.

5.2.3 Fremdkörperextraktion

5

Die Extraktion aspirierter Fremdkörper ist seit Jahrzehnten eine klassische Indikation der Bronchoskopie. Neben Nahrungsbestandteilen gehören Zähne und Zahnkronen sowie Stecknadeln zu den am häufigsten aspirierten Fremdkörpern. Ein endobronchialer Fremdkörper (. Abb. 5.67) kann zu Granulationen und poststenotischen Komplikationen führen und sollte immer entfernt werden. Dies wurde früher ausschließlich in starrer Technik durchgeführt, ist jedoch heutzutage auf Grund des erweiterten Instrumentariums häufig auch flexibel möglich. Die Entscheidung, welche der Methoden zum Einsatz kommt, hängt von der Erfahrung des Untersuchers, von der Situation und von dem vorhanden Instrumenten ab. Das Risiko der Entfernung insbesondere von spitzen Gegenständen darf jedoch nicht unterschätzt werden. Eine starre Bronchoskopie ist bei spitzen Fremdkörpern immer zu empfehlen. Fremdkörper, die mehrere Monate oder Jahre im Bronchialsystem verbleiben, führen zu einer Granulationsgewebsbildung. Meist muss das Granulationsgewebe zunächst entfernt werden, bevor der Fremdkörper geborgen werden kann. Eine Bergung dieser eingewachsenen Gegenstände ist daher häufig schwierig und potenziell komplikativ und sollte ebenfalls in starrer Technik erfolgen. Der Versuch der Entfernung eines zufällig entdeckten Fremdkörpers im Rahmen einer flexiblen Bronchoskopie ist allerdings gerechtfertigt. Hierbei ist eine normale PEZange wenig hilfreich. Eine sog. Rattenzahn-Zange oder

eine Krokodilzange kann den Fremdkörper häufig besser greifen. Der Einsatz eines Körbchens ist besonders sicher, da es zusammengefaltet am Fremdkörper vorbei geschoben und erst dann entfaltet werden kann. Hierdurch kann eine der Hauptkomplikationen bei der Fremdkörperbergung, nämlich das weitere Vorschieben in die Peripherie, verhindert werden. Gleiches gilt für den Fogarty-Katheter, der in gefaltetem Zustand den Fremdkörper passieren kann. Wird der Fremdkörper mit dem zur Bergung eingesetzten Instrument weiter nach peripher getrieben, kommt es zu einem Schleimhautödem. Nicht selten wird hierdurch zudem eine Schleimhautblutung provoziert, die zu unübersichtlichen Verhältnissen führt. Hierdurch wird die Bergung des u. U. eingekeilten Fremdkörpers unnötig erschwert. Eine rasche und elegante Bergung eines organischen Fremdkörpers ist mühelos mit der Kryosonde möglich. Ein kurzes Anfrieren genügt, um den Fremdkörper sicher zu extrahieren. Ein Kontakt der Kryosonde mit der Schleimhaut ist dabei zu vermeiden. All diese flexiblen Instrumente können natürlich auch im Rahmen einer starren Bronchoskopie eingesetzt werden. Zusätzlich stehen diverse starre Zangen zur Verfügung, die dem Bronchoskopiker eine bessere Kontrolle bei der Bergung des Fremdkörpers erlauben als flexible Zangen. Um Schleimhautverletzungen vorzubeugen, sollte nach Fassen eines scharfkantigen Fremdkörpers, das starre Rohr nach vorne geschoben und der Fremdkörper im Schutz des starren Rohres geborgen werden. Sofern der Fremdkörper durch das Rohr passt, verringert dies auch das Risiko, dass er bei der Bergung wieder fallen gelassen wird und erneut gefasst werden muss. Dies passiert insbesondere dann, wenn der Fremdkörper nicht richtig gefasst werden kann und bei Extrahieren ein Hindernis (z. B. Stimmbänder) passieren muss. Die Obstruktion oder Schleimhautverletzung eines kontralateralen Bronchus oder der Verschluss eines zentralen Atemwegs durch einen fallengelassen Fremdkörper kann zu einer bedrohlichen Situation führen.

Fallstricke bei der Fremdkörperextraktion 4 Das Vorschieben des Fremdkörpers in die Peripherie sollte vermieden werden. 4 Die Bergung und der Rückzug des Fremdkörpers sollten unter Schonung der Atemwege durchgeführt werden. 4 Bei der Bergung ist darauf zu achten, dass der gefasste Fremdkörper nicht wieder fallen gelassen wird. 4 Der geborgene Fremdkörper ist Eigentum des Patienten.

. Abb. 5.67. Fremdkörper im rechten Hauptbronchus

Wenn auf Grund rezidivierender poststenotischer Pneumonien die hinter dem Fremdkörper liegenden Lungenabschnitte bereits irreversibel zerstört worden sind, muss bei

145 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

persistierender Symptomatik die Resektion dieser Lungensegmente empfohlen werden.

5.2.4 Spezialfälle

Alveolarproteinose Die Alveolarproteinose ist eine Lungenerkrankung auf dem Boden einer Akkumulation von Proteinen, insbesondere Surfactant. Ursächlich liegt eine vermehrte Produktion oder ein gestörter Abbau dieser Proteine vor. Die Erkrankung präsentiert sich klinisch mit progredienter Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten. Radiologisch imponieren bilaterale, symmetrische Infiltrate, die in der Regel den subpleuralen Bereich und den Lungenkern aussparen. Bei geringen Beschwerden ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Entwickelt sich eine respiratorische Insuffizienz, ist die Therapie der Wahl eine therapeutische bronchoalveoläre Lavage. Diese kann nach 2 unterschiedlichen Verfahren durchgeführt werden.

erscheint. Mechanische Perkussion (z. B. mittels Vibrax) nach Einlauf der Spüllösung und Abklemmung kann die Klärung der Lunge von den Proteinen verbessern. Gleiches soll eine zusätzliche Ventilation mit dem Ambu-Beutel über 3 min erzielen. Nachdem die Spülung beendet wird, kann nach befristeter Doppellungenbeatmung der Patient meist extubiert werden. Segmentale Spülung. Ein alternatives Verfahren bei Patienten, die nur eine gering ausgeprägte Alveolarproteinose haben oder bei denen eine Allgemeinanästhesie vermieden werden soll, ist die segmentale oder lobäre Spülung über das flexible Bronchoskop in Lokalanästhesie mit jeweils 300 bzw. 2000 ml NaCl 0,9% in 50-ml-Aliquoten. GM-CSF-Therapie. Bei idiopathischen Formen der Alveolarproteinose ist eine zusätzliche oder alternative Therapie mit GM-CSF indiziert. Langzeitdaten zu dieser Therapie existieren allerdings noch nicht.

Hämoptoe Große Lavage. Traditionell wird die »große Lavage« in All-

gemeinanästhesie durchgeführt und der Patient mit einem Doppellumentubus intubiert, wobei eine Lunge beatmet und die andere Seite lavagiert wird. Nach wenigen Tagen kann nach dem gleichen Verfahren die Gegenseite lavagiert werden. Man beginnt mit der stärker betroffenen Lunge oder bei seitengleichem Befall mit der linken Lunge. Da der Eingriff mehrere Stunden dauern kann, ist auf eine mögliche Auskühlung zu achten und durch entsprechende Maßnahmen (Thermodecke, gewärmte Spüllösung) entgegenzuwirken. Der Patient wird zunächst auf dem Rücken gelagert, im weiteren Verlauf der Spülung kann der Patient in die Seitenlagerung verbracht werden, wobei der zu lavagierende Lungenflügel unten liegt. Vor Beginn der Spülung ist eine Präoxygenierung mit 100% O2 notwenig, um Stickstoff aus der Lunge zu entfernen und die Effizienz der Lavage zu verbessern. Ein »Wassertest« kann die Dichtigkeit des bronchialen Cuffs überprüfen. Hierbei wird nach Aufblähung beider Cuffs die kontralaterale Lunge bis 50 cmH2O beatmet und das ipsilaterale Tubusende mit einem Schlauch verlängert und unter Wasser gehalten. Kontinuierlich aufsteigende Blasen signalisieren eine Leckage. Die Ventilation wird endexspiratorisch beendet und das Tubusostium der zu lavagierenden Lunge abgeklemmt. Anschließend wird in Portionen von etwa 1 l die Lunge mit körperwarmer isotonischer Flüssigkeit (z. B. NaCl 0,9%) gespült. Die Flüssigkeit fließt ohne Druck, schwerkraftgesteuert in die Lunge, um einen Hydropneumothorax oder ein Überlaufen in die kontralaterale Lunge zu vermeiden. Nach Abklemmen der Zuleitung erfolgt die passive Drainage der Lunge in ein großes Auffanggefäß. Die Spüllösung muss bilanziert werden. Diese Prozedur wird mit bis zu 30 l Spüllösung wiederholt, bis der Rücklauf klar

Die Hämoptoe stellt gegenüber der Hämoptyse eine quantitative Eskalation dar, ist jedoch diesbezüglich nicht eindeutig definiert. In unserem Zusammenhang sprechen wir von einer Hämoptoe bei Abhusten reinen Blutes, unter Hämoptysen soll eine (meist geringe) Blutbeimengung im Sputum verstanden werden. Eine Abgrenzung zur Hämatemesis und zur Blutung aus dem Nasenrachenraum ist nicht einfach. Blut aus den Lungen ist normalerweise arteriellen Ursprungs und somit hellrot, wohingegen sich Blut dunkel verfärbt (Hämatin), wenn es mit Magensäure in Kontakt kommt. Bei einer Blutung aus dem Nasenrachenraum wird das Blut ausgespuckt und nicht abgehustet. Die häufigsten Ursachen von Hämoptysen sind spezifische und unspezifische Infektionen der Lunge, Lungenembolien und Neoplasien. Definitionsgemäß sind diese Blutungen nicht schwergradig, so dass sie hier nicht weiter beschrieben werden soll. Eine klinische Schweregradeinteilung der pulmonalen Blutungen gibt . Tab. 5.19 wieder.

. Tab. 5.19. Klinische Schweregradeinteilung der pulmonalen Blutung Schweregrad

Befunde

Leichtgradige Blutung

Blutfäden im Sputum

Mittelgradige Blutung

Etwa ein Eierbecher voll Blut abgehustet

Schwergradige Blutung

Eine große Tasse Blut pro Stunde

Perakute Blutung

»Blutsturz«

5

146

Kapitel 5 · Indikationen

Häufige Differenzialdiagnosen von Hämoptysen

5

4 Neoplasien – Bronchialkarzinom – Metastasen 4 Infektionen – Pneumonie – Bronchitis – Lungenabszess – Tuberkulose – Aspergillose 4 Autoimmunkrankheiten – Vaskulitis – Sarkoidose – Histiocytosis X – Alveolarproteinose 4 Pulmovaskuläre Erkrankungen – Pulmonalarterienembolie – Pulmonalarterielle Hypertonie – Arteriovenöse Fistel (M. Osler-Weber-Rendu) – Lungensequester 4 Gerinnungsstörungen 4 Sonstige – Trauma – Iatrogene Ursache

4 Eine leichtgradige Blutung bedarf keiner Notfalltherapie. 4 Ein Patient mit mittelgradiger Blutung sollte überwacht werden. Vor der Bronchoskopie sollte zunächst immer eine Basisdiagnostik durchgeführt werden. Neben der Klinik mit Abschätzung des Blutverlustes ist die Kontrolle des Gasaustausches mittels Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie relevant, da die Patienten im Gegensatz zur gastrointestinalen Blutung meist nicht durch den Blutverlust, sondern durch den Verlust an Gasaustauschfläche gefährdet sind. Die Initialdiagnostik beinhaltet daher neben der Bestimmung der Vitalparameter und der Durchführung einer Blutgasanalyse eine Bildgebung – bevorzugt eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Thorax. Die Laboranalytik sollte auch eine Messung der Blutgerinnungsparameter und der Blutgruppe umfassen. 4 Die initialen therapeutischen Schritte bei schwergradiger Blutung bestehen aus der Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde und der Lagerung des Patienten mit der blutenden Region nach unten, um den Gasaustausch in dem nicht blutenden Lungenflügel zu sichern. Des Weiteren wird mindestens eine großlumige Venenverweilkanüle gelegt. Eine Bronchoskopie sollte rasch durchgeführt werden. Empfehlenswert ist hierbei eine starre Bronchoskopie in Allgemeinanästhesie. Durch den großlumigen starren Absaugkatheter kann ausreichend schnell Blut entfernt werden, damit eine Über-

sicht gewonnen werden kann. Ein mit einer starren Zange fixierter Kugeltupfer kann benutzt werden, um die Blutungsstelle zu komprimieren oder den Bronchus zu tamponieren. Falls notwendig, kann das starre Bronchoskop direkt in den Hauptbronchus der nicht blutenden Lunge vorgeschoben werden. Durch dieses Manöver kann eine suffiziente Beatmung gesichert werden und man gewinnt Zeit, die nächsten Schritte vorzubereiten. Steht das Instrumentarium einer starren Bronchoskopie nicht zur Verfügung, sollte die flexible Bronchoskopie durch einen großlumigen Tubus durchgeführt werden, um die Ventilation zu sichern und um einen ungehinderten Zugang zum Bronchialsystem zu haben, z. B. um zwischendurch rasch die Optik vom Blut säubern zu können. ! Cave Insbesondere bei schwergradigen endobronchialen Blutungen gilt: Primäres Ziel ist die Sicherung des Gasaustausches! Die Beeinträchtigung des Gasaustausches durch die Blutung kann den Patienten vital bedrohen. Der Blutverlust führt in der Regel nicht dazu.

Prinzipiell gilt es aus Sicht des Bronchoskopikers 3 Formen der Blutung zu unterscheiden: 4 Die zentrale Blutung, die sich im bronchoskopisch einsehbaren Bereich befindet und damit interventionell bronchoskopisch zugänglich ist; 4 die periphere Blutung, bei der die Blutungsquelle nicht einsehbar ist, wohl aber das blutende Segment identifiziert werden kann, sowie 4 die diffuse Blutung. Die Unterscheidung der beiden letztgenannten Formen ist bei sehr starken Blutungen mitunter schwierig. Zentrale Blutung. Im Folgenden soll zunächst das Vorge-

hen bei der zentralen Blutung beschrieben werden. Da die überwiegende Anzahl der Schleimhautblutungen aus den Bronchialarterien stammen, ist die Gabe von Vasokonstriktiva sinnvoll. Hierbei ist die Gabe α-stimulierender Substanzen (z. B. bis zu 5 ml Otriven 0,1%) der lokalen Applikation von Adrenalin gleichwertig, aber kostengünstiger. Beides kann direkt über den Arbeitskanal des Bronchoskops auf die Schleimhaut gegeben werden. Eine Injektion mittels einer Zytologienadel in einen blutenden Tumor ist ebenfalls möglich, wobei hierbei eine systemische Gabe sicher vermieden werden muss. Der blutstillende Effekt dieser Maßnahmen ist allerdings mäßig. ! Cave Keinesfalls dürfen aus der Gastroenterologie bekannte Substanzen wie Ethoxysklerol o. A. zur Anwendung kommen, da sie zur Nekrose der Bronchialwand führen.

Lassen sich endoskopisch Gefäßanomalien oder weit häufiger zentrale Tumoren als Blutungsquelle lokalisieren, ist

147 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

a

5

b . Abb. 5.68a und b. Bestimmung der Blutungsquelle. a Nicht immer kann die Blutung so eindeutig lokalisiert werden, wie bei diesem Patienten. Der linke Hauptbronchus ist frei von Blutspuren, wohingegen

die aktive Blutung aus dem rechten Hauptbronchus kommt. b Regelrecht platzierter Bronchusblocker im apikalen Oberlappensegment rechts

die Anwendung interventioneller Verfahren indiziert. Dies gilt insbesondere bei schweren Blutungen und bei trachealen Läsionen, die eine rasche vitale Gefährdung des Patienten zur Folge haben. Eine besonders effektive Blutstillung lässt sich mit dem Argon-Beamer erzielen. Hierbei ist die Applikation von 20 Watt im schnell gepulsten Modus zu empfehlen. Der HF-Strom des Argon-Beamers folgt dem Weg des geringsten Widerstandes und somit dem Blutfluss. Dieses Gerät ist dem Nd-YAG-Laser überlegen, der bei einer aktiven Blutung weniger effektiv ist. Ist durch die oberflächige Koagulation der APC-Therapie eine Blutstillung erzielt worden, kann weiteres Tumorgewebe zerstört werden, um ein Blutungsrezidiv zu verhindern. Dies kann sowohl mit dem Laser als auch mit dem Argon-Beamer erfolgen. Bei Letzterem ist eine größere Eindringtiefe durch Erhöhung der Wattzahl und Veränderung des Modus (langsam gepulst oder »Forced«-Modus) zu erzielen. Bei flächiger Infiltration der zentralen Atemwege durch einen malignen Tumor mit diffuser Blutung kann in der Folge eine rasch eingeleitete Brachytherapie zum Sistieren der Blutung führen und manchmal auch anhaltend positive palliative Ergebnisse erzielen.

des Blockerballons muss das proximale Ende des Katheders diskonnektiert werden, um das Bronchoskop bei liegendem Blockerkatheder zu entfernen. Eine Füllung des Blockerballons mit einer 50:50-Mischung aus NaCl und Kontrastmittel erhöht die Viskosität und vermindert somit den Flüssigkeitsverlust für den Zeitraum der Diskonnektion des Anschlusses. Als weiterer Vorteil ist der Bronchusblocker somit radiologisch sichtbar (. Abb. 5.69). Der platzierte Bronchusblocker kann fixiert und über 24 h belassen werden. In der Regel sollte sich eine definitive Therapie anschließen. Dies kann z. B. die Embolisation oder Coiling eines zuführenden Gefäßes bei Bronchiektasen oder Siliko-

Periphere Blutung. Eine andere Situation liegt bei einer pe-

ripheren Blutung vor, da ein direktes Angehen der Blutungsquelle endoskopisch nicht möglich ist. Bei der Bronchoskopie zeigt sich in den meisten Fällen keine aktive Blutung mehr. Dennoch ist die schnelle bronchoskopische Diagnostik bedeutend, da das vor kurzem noch blutende Lungensegment häufig identifiziert werden kann. Zeigt sich endoskopisch eine aktive Blutung (. Abb. 5.68), kann das blutende Segment mit einem Ballonkatheter (Bronchusblocker, Rüsch Teleflex Medical, Kernen) tamponiert werden, der durch den Arbeitskanal des Bronchoskops geführt werden kann. Nach Platzierung des Bronchusblocker . Abb. 5.20. und Füllung

. Abb. 5.69. Einsatz eines Bronchusblockers im rechten Hauptbronchus bei bronchopulmonalarterieller Fistel nach Oberlappenresektion

148

Kapitel 5 · Indikationen

5

. Abb. 5.70. Tumorbiopsie mit der flexiblen Zange

. Abb. 5.71. Weit klaffende Stumpfinsuffizienz nach Oberlappenmanschette rechts

se oder die operative Entfernung eines malignen Tumors oder eines Aspergilloms sein.

Nach Sistieren der Blutung sollten die Koagel aus den nicht primär blutenden Bronchien sorgfältig entfernt werden. Das Koagel an der Blutungsquelle sollte nicht ohne Not entfernt werden, da ein Wiedereinsetzen der Blutung zu erwarten ist. Das Entfernen der Koagel bedarf des Einsatzes einer großen optischen Zange. Häufig gelingt es auch, die Bronchusausgüsse mit dem flexiblen Bronchoskop anzusaugen und unter Sog mit dem Gerät zu entfernen. Sehr elegant ist die Benutzung einer Kryosonde, wobei die Koagel kurz an der Sonde angefroren werden und so unproblematisch entfernt werden können.

Diﬀuse Blutung. Eine diffuse pulmonale Hämorrhagie

kann u. U. ursächlich mit einer hämorrhagischen Diathese oder einer Vaskulitis zusammenhängen. Der diagnostische und therapeutische Stellenwert der Bronchoskopie ist hierbei gering. Iatrogene Blutung. Die iatrogen ausgelöste Blutung im Rahmen einer Bronchoskopie durch die Probeentnahme aus einem Tumor (. Abb. 5.70) oder durch eine transbronchiale Biopsie ist eine Sondersituation und zugleich eine der häufigsten Blutungsursachen. Bei stark vaskularisierten Tumoren ist ein Kontakt mit dem Bronchoskop zu vermeiden. Ein unachtsames Berühren des Tumors mit dem Bronchoskop oder der noch geschlossenen PE-Zange kann eine Blutung auslösen und eine Biopsie unmöglich machen. Der erfahrene Bronchoskopiker kann die Blutungsbereitschaft des Tumors meist gut abschätzen und entsprechende Präventionsmaßnahmen treffen. Zu diesen zählen die präventive Inbetriebnahme des APC-Gerätes oder die Entscheidung zur starren Bronchoskopie. Eine erhöhte Blutungsbereitschaft liegt insbesondere bei Karzinoiden und Metastasen vor. Kommt es nach einer transbronchialen Biopsie zu einer relevanten Blutung, sollte als Sofortmaßnahme das Bronchoskop in das blutende Segmentostium vorgebracht werden. Das Bronchoskop sollte den Bronchus verschließen und es sollte mehrere Minuten in Wedge-Position gesaugt werden, bis die Blutung sistiert. Gelingt dies nicht, kann ein Bronchusblocker, wie oben beschrieben, zur Blutstillung eingesetzt werden.

Bronchopleurale Fistel/Stumpfinsuffizienz Die Ausbildung einer bronchopleuralen Fistel ist ein immer wiederkehrendes Problem in der Versorgung von Patienten nach Lungenteilresektion. Häufig geht sie einher mit einer Stumpfinsuffizienz, die früh oder spät postoperativ auftreten kann. Erstere ist als Nahtinsuffizienz auf Grund eines operativ-technischen Fehlers zu verstehen und letztere entsteht meist im Rahmen einer Lokalinfektion oder wird durch systemische Faktoren (Chemo-, Chemo-Radiotherapie oder Sepsis) begünstigt und ist bei pneumonektomierten Patienten ein schwerwiegendes und schwierig angehbares Problem (. Abb. 5.71). Bei einer Stumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie läuft das Sekret aus der Thoraxhöhle in die verbliebene kontralaterale Lunge; es kommt zu einer plötzlichen und häufig dramatischen Verschlechterung des Gasaustausches und manchmal zu einer lebensbedrohlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Die Letalität beträgt hierbei bis zu 50%.

149 5.2 · Therapeutische Bronchoskopie

! Cave Eine Stumpfinsuffizienz bei pneumonektomierten Patienten kann eine Notfallsituation sein, wenn größere Sekretmengen in die kontralaterale Lunge gelangen!

Neben dem klinischen Befund lässt sich die Diagnose sichern durch Anfertigung einer Röntgenaufnahme des Thorax. Hier ist der wieder abfallende Sekretspiegel in der Thoraxhöhle mit kontralateralen Infiltraten pathognomonisch. Eine nachfolgende Drainierung der operierten Thoraxseite ist zwingend angezeigt und die Bronchoskopie wird den Befund bestätigen und kann das Ausmaß der Fistel darstellen. Liegt keine Pneumonektomie, sondern eine weniger umfangreiche Lungenteilresektion vor, kann auch eine bronchopleurale Fistel entstehen, wobei das klinische Bild dann weniger dramatisch imponiert. Wurde ein bronchoplastischer Eingriff durchgeführt, kann sich eine gedeckte Fistel ausbilden, bei der manchmal der Spontanverlauf abgewartet werden kann. Bronchopleurale Fisteln können postoperativ auch außerhalb des Bronchusstumpfes als Parenchymfisteln entstehen. Hierbei ist nicht immer klar ersichtlich, welches der die Fistel unterhaltende Bronchus ist. Daher muss gelegentlich Methylenblau bzw. ein wasserlösliches Kontrastmittel instilliert werden. Unabhängig von thoraxchirurgischen Eingriffen kann eine bronchopleurale Fistel z. B. bei einem chronischen Empyem oder einem Lungenemphysem mit infizierter Bulla gefunden werden. Auch eine fehlplatzierte Nasogastralsonde kann bei beatmeten Patienten zur persistierenden Fistelung führen. Unabhängig von der Genese ergibt sich immer eine Therapienotwendigkeit bei Nachweis einer bronchopleuralen Fistel, wobei eine bronchoskopische Intervention nur einen Baustein der Therapie darstellt und nur bei kleineren Fisteln oder bei Patienten infrage kommt, die für einen (erneuten) Thoraxeingriff nicht geeignet sind. Eine Vielzahl von interventionellen Methoden zur bronchoskopischen Therapie einer Fistel sind publiziert worden, wobei häufig nur jeweils wenige Fälle therapiert wurden und meist nur bei 30–40% der Patienten ein Verschluss der Fistel erreicht wurde. Keine der Methoden kann somit als Standardverfahren angesehen werden.

Publizierte Verfahren zum Verschluss einer Bronchusfistel 4 4 4 4 4 4 4 6

Injektion von Fibrinkleber Applikation von Histoacryl Doxycyclin und Eigenblut Polidocanol Nd-YAG-Lasertherapie Konditionierung mit APC Spongiosaplastik

4 4 4 4 4

Überbrückung durch Dumon-Stents Blind endende Nitinol-Stents Einsatz von Watanabe-Spigots Implantation endobronchialer Ventile Amplatzer-Schirmchen

Auf Grund der Vielzahl der publizierten Therapieansätze kann festgestellt werden, dass der endoskopische Fistelverschluss immer eine Einzelfallentscheidung ist. Am erfolgversprechendsten erscheint bis dato die Therapie mit Fibrinkleber, wobei dies nur bei kleineren Fisteln bis etwa 3 mm Größe in Erwägung gezogen werden sollte. Wichtig ist dabei, dass der Fistelkanal selbst zunächst deepithelialisiert wird. Dies kann mechanisch z. B. durch eine Zytologiebürste oder thermisch durch APC oder Lasertherapie erfolgen. Der Fibrinkleber wird in 2 Komponenten (jeweils 1 ml Fibrinogen und Thrombin) durch einen kleinen über den Arbeitskanal vorgeschobenen Katheder appliziert. Die Injektion sollte nicht direkt in die Fistel, sondern submukös erfolgen. Anschließend werden noch 1–2 ml NaCl nachgegeben und der Katheder wieder aus dem Bronchoskop vorsichtig zurückgezogen. Es muss vermieden werden, dass der Fibrinkleber direkt mit dem Bronchoskop in Kontakt gerät, da dies zu Schäden am Gerät führt.

Intrabronchiale Medikamentenapplikation Der bronchiale Zugang zur Medikamentenapplikation über ein Endoskop erschien schon immer reizvoll auf Grund der direkten Zugänglichkeit und der guten Resorptionsfähigkeit des bronchopulmonalen Systems. Zudem erhält man das Gefühl, direkt am »Ort der Not« therapieren zu können. Leider existieren kaum gut durchgeführte Untersuchungen, die einen Effekt für eine der im Folgenden dargestellten Therapien nachweisen konnte. Die intrabronchiale Applikation antimikrobiell oder antimykotisch wirksamer Substanzen konnte für keine der diversen untersuchten Substanzen einen Vorteil gegenüber der systemischen Gabe aufweisen. Sie ist heute als obsolet zu betrachten, u. a. auf Grund der Förderung zur Bildung von Resistenzen. Gleiches gilt für die antimykobakterielle Lokaltherapie, z. B. mit INH-Tupfern bei einer Bronchustuberkulose. Die heutzutage selten gewordene Bronchustuberkulose spricht genauso wie die Lungentuberkulose auf eine systemische Therapie an, sofern keine Resistenzen bestehen. Es gab Versuche, bei Patienten mit ARDS durch eine intrabronchiale Surfactant-Gabe eine Besserung des Gasaustausches und des Überlebens zu erzielen. Klinische Studien konnten bis heute keinen Überlebensvorteil durch die exogene Surfactant-Gabe bei ARDS-Patienten nachweisen. Publikationen, die einen Benefit der intraläsionalen Therapie bei dem lokalen Befall der Wegener-Granuloma-

5

150

Kapitel 5 · Indikationen

tose mit subglottischer Trachealstenose berichten, sind ohne Kontrollen und nicht verblindet durchgeführt worden. Die bronchoskopisch durchgeführte Gentherapie mit Vektoren in der Therapie der zystischen Fibrose, des bronchoalveolären Karzinoms oder des α1-Antitrypsinmangels ist noch experimentell.

5.3

Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion

5.3.1 Einleitung

5 Im klinischen Alltag hat es sich eingebürgert, das Lungenemphysem zu den chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen zu zählen. Dies ist jedoch nur aus praktischen Gründen sinnvoll, denn das Lungenemphysem ist im Gegensatz zum Asthma bronchiale und zur chronischen Bronchitis eine Erkrankung des Lungengewebes, die aus der Sicht des Entstehungsmechanismus zunächst auch nichts mit einer Obstruktion zu tun hat. Das Emphysem ist charakterisiert durch eine dauerhafte und anatomisch irreversible Überblähung des Lungengewebes distal der terminalen Bronchioli bedingt durch eine Zerstörung der Alveolarwände, primär ohne begleitende Fibrose. Das Lungenemphysem entwickelt somit infolge der Gewebedestruktion eine charakteristische funktionelle Rückwirkung auf die Mechanik, insbesondere der kleinen Atemwege. Neben dem Funktionsverlust der überblähten Areale trägt eine Kompression »gesunder« Lungenanteile zur Klinik bei. Dieser Verlust der Lungencompliance sowie die Aufhebung der Zwerchfellbeweglichkeit stellen die biomechanischen Einflussgrößen der Erkrankung dar. Das Lungenemphysem ist eine progrediente, leistungsmindernde Erkrankung. Derzeit liegt es statistisch als Bestandteil der COPD auf dem 6. Rang der Todesursachen in der industrialisierten Welt mit steigender Tendenz (. Tab. 5.20).

Konservative Therapie des Lungenemphysems 4 Ausschaltung auslösender Faktoren wie Nikotinabusus oder Exposition beruflicher Schadstoffe 4 Patientenschulung zum Erlernen von Atem- und Hustentechniken sowie Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch Anleitung zum körperlichen Training 4 Stufenadaptierte medikamentöse Therapie mit Bronchodilatativa, (β2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Theophyllin, Glukokortikoiden und Antibiotika in der Exazerbation) 4 Sauerstofftherapie 4 Vorsorge durch Grippeschutz- und Pneumokokkenschutzimpfung 4 Substitution eines nachgewiesenen α1-Antitrypsinmangels

. Tab. 5.20. Prognose der Haupttodesursachen (Weißbuch Lunge 2000) Erkrankungen 1990

Erkrankungen 2020

1. Herzkranzgefäßerkrankungen

1. Herzkranzgefäßerkrankungen

2. Schlaganfall

2. Schlaganfall

3. Lungenentzündung

3. COPD

4. Durchfallerkrankungen

4. Lungenentzündung

5. Säuglingssterblichkeit

5. Lungenkrebs

6. COPD

6. Verkehrsunfall

7. Tuberkulose

7. Tuberkulose

8. Masern

8. Magenkrebs

9. Verkehrsunfall

9. HIV/AIDS

10. Lungenkrebs

10. Selbstmord

Operative (offen-chirurgische oder thorakoskopische) Therapie des Lungenemphysems 4 Bullektomie bei Bulla mit einer Größe von >30% des Hemithorax 4 Lungenvolumen-Reduktion (LVR-Surgery) 4 Lungentransplantation (ein- oder beidseitig)

NETT-Studie Basierend auf den Arbeiten von Brantigan (1955) publizierte Cooper 1996 eine Arbeit zur beidseitigen operativen Lungenvolumenreduktion, in der als Resultate eine Besserung der Lungenfunktion, der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität beschrieben wurden. Diese unkontrollierte Studie basierte auf einer strengen Patientenselektion, die neben funktionellen und morphologischen Kriterien eine Nikotinkarenz und eine bestmögliche pulmonale Konditionierung beinhaltete. Diese Publikation löste eine Welle operativer Eingriffe in den USA aus, in deren Zuge die ursprünglichen Selektionskriterien aufgelöst und verschiedene operative Techniken erprobt wurden. Die hieraus resultierenden Ergebnisse wiederum unterschieden sich gegenüber der Publikation von Cooper vor allem durch wesentlich höhere Morbidität und Letalität aus. Angesichts über 2 Millionen erkrankter Patienten in den USA und nachgewiesenen Folgen einer inadäquaten Therapie (<2,5 Milliarden $/Jahr zusätzlich) für das nationale Gesundheitswesen wurde 1997 eine multizentrische randomisierte Studie aufgelegt. Die »National Emphysema Treatment Trial« (NETT) sollte die Ergebnisse der besten konservativen mit denen der operativen Behandlung vergleichen. Breit ausgerichtete Ein- und Ausschlusskriterien erlaubte die Identifikation von Subgruppen. Während der laufenden Studie wurde ein Patientenkollektiv mit deutlich erhöhtem operativem Risiko identifiziert (FEV1 <20%,

151 5.3 · Bronchoskopische Lungenvolumenresektion

TLCO <20%, homogenes Emphysem), so dass die Indikationsliste modifiziert wurde. Die Ergebnisse der NETT-Studie wurden im Jahre 2003 im New England Journal of Medicine publiziert. Zusammenfassend ließen sich auf Grundlage der CT-Morphologie und der klinischen Belastbarkeit nach Rehabilitation 4 klinisch relevante Subgruppen identifizieren, für die eine Indikation bzw. Kontraindikation zur LVRS bestand. 4 Patienten mit oberlappenbetontem Emphysem und geringer Belastbarkeit nach Rehabilitation ( ≤25 W; ≤40 W) hatten die höchste Wahrscheinlichkeit, von der LVRS zu profitieren. 4 Patienten mit oberlappenbetontem Emphysem und hoher Belastbarkeit profitierten eher von der LVRS bezüglich ihrer Symptomatik und Belastbarkeit. Der Zugewinn an Belastbarkeit lag jedoch selten über 10 W. 4 Patienten mit nicht oberlappenbetontem Emphysem und geringer Belastbarkeit profitierten eher von der LVRS bezüglich ihrer Symptomatik, hatten jedoch unabhängig von der Behandlung nur eine geringe Zunahmen der Belastbarkeit. 4 Patienten mit nicht oberlappenbetontem Emphysem und hoher Belastbarkeit hatten eine vergleichsweise hohe Komplikationsrate der LVRS und wenig Verbesserung unabhängig von der Behandlungsform.

Behandlungsziel ist eine Entblähung besonders betroffener Lungenlappen (Voraussetzung = heterogenes Emphysem) zur Verbesserung der Ventilation/Perfusion sowie der Compliance des restlichen Lungengewebes. Die Behandlung betrifft immer alle Segmente eines Lappens, da intersegmentär Kreuzventilationen über die Kohn-Poren und Lambert-Kanäle bestehen. Hier ist auch auf eine vorhandene Ausbildung der Lappenspalten zu achten (CT), da dieser Effekt auch interlobär bestehen kann. Im Idealfall tritt eine Atelektase des ausgewählten Lappens auf. Die Möglichkeit der endobronchialen Ventilimplantation zur Verhinderung einer Lungenbelüftung bei gleichzeitig möglicher Entlüftung wurde in Studien bisher durch 2 Ventilmodelle erprobt. 4 Die Behandlung mittels »Umbrella«-Stent (Fa. Spiration) wurde bislang in einer Multicenter-Studie mit 30 Patienten von Venuta et al. 2005 publiziert, wobei hier jeweils bilaterale Oberlappen-Implantationen vorgenommen wurden. 4 Am ausführlichsten ist die Erprobung des Ventils der Fa. Emphasys Medical dokumentiert (weltweite Multicenter-Studie, 472 Patienten). Dieses Ventil ist seit 2007 in Deutschland zur klinischen Verwendung zugelassen.

Insgesamt zeigte die Lungenvolumenreduktion keine Verlängerung der Überlebensdauer (geringe Verbesserung in Gruppe 1), jedoch indikationsbezogen eine deutliche Besserung der klinischen Symptomatik. Die individuellen Behandlungsergebnisse variierten erheblich, aber die oben angegebene Gruppierung stellt eine Entscheidungshilfe für Patienten und Therapeuten dar.

5.3.2 Entwicklung der bronchoskopischen

Lungenvolumenreduktion Diese Erkenntnisse aus der NETT-Studie waren die Basis, auf der seit 2000 die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (BLVR) entwickelt wurde und die heute die bisherigen therapeutischen Optionen zur Behandlung des Lungenemphysems ergänzt. Die Kenntnis dieser Arbeiten ist eine Grundvorrausetzung für das Verständnis der bronchoskopischen Behandlungsmethode. Ausgehend von der nachgewiesenen Wirksamkeit der Lungenvolumenreduktion entstand die Überlegung, diesen Effekt durch eine rein endobronchiale und somit minimalinvasivere Prozedur unter Umgehung der perioperativen Komplikationen und Mortalität zu entwickeln. Die Möglichkeit der extraanatomischen Entlüftung der überblähten Lungenareale durch bronchoalveolären Bypässe mittels medikamentenbeschichteter Stents wurde bislang in einer Studie (35 Patienten) 2007 von Cardoso et al. publiziert.

. Abb. 5.72. IBV-Valve-System

. Abb. 5.73. Valve Zephyr 4,0 mm

5

152

Kapitel 5 · Indikationen

Das Ventil ist in 2 Größen lieferbar: Durchmesser 4,0 mm und 5,5 mm. Dem entsprechend werden auch zwei Kathetergrößen zum Ausmessen (s. u.) und Implantieren benötigt. 4 Selbstexpandierender Nitinol-Stent, silikonbeschichtet 4 Expansion auf 4,0–7,0 mm bzw. 5,5–8,5 mm Für das Screening gelten grundsätzlich die Ein- und Ausschlusskriterien gemäß NETT mit wenigen Modifikationen:

4 Klinischer Verdacht auf oder nachgewiesener pulmonaler Hochdruck, Cor pulmonale 4 Ruhebradykardie (<50 HF), gehäufte SVES, komplexe Rhythmusstörungen 4 Anamnestische Belastungssynkopen 4 Myokardinfarkt und LVEF <45% 4 Systemische Erkrankung oder Malignom mit einer reduzierten 5-Jahres-Überlebensrate

5.3.3 Ein- und Ausschlusskriterien der BLVR 5.3.4 Klinisch-technische Evaluation

5 Einschlusskriterien der BLVR 4 Alter zwischen 40 und 75 Jahren 4 BMI <31,1 kg/m2 (Männer) oder <32,3 kg/m2 (Frauen) 4 Stabiler Krankheitsverlauf mit <20 mg Prednisolon (oder Äquivalentdosis) 4 PaCO2 <50 mmHg 4 PaO2 >45 mmHg bei Raumluft 4 6-min-Gehtest >140 m 4 Nikotinkarenz seit mindestens 4 Monaten 4 Ausgeschlossene Schwangerschaft bei Frauen 4 Ausgeschlossener α1-Antitrypsinmangel 4 Aktualisierte Grippeschutz- und Pneumokokkenimpfung

Ausschlusskriterien der BLVR 4 Reduzierte klinische Belastbarkeit bis <3 min Fahrradergometrie ohne Belastung 4 Unbeabsichtigte Gewichtsabnahme von >10% des Ausgangsgewichts 90 Tage vor geplantem Eingriff oder Gesamtkörpergewicht <70% des Idealgewichts 4 Lungentransplantation, Lungenvolumenreduktionschirurgie, mediane Sternotomie, Bullektomie oder Lobektomie in der Vorgeschichte 4 α1-Antitrypsin-Mangel 4 Pulmonale oder interstitielle Erkrankung mit vorgesehener Operation 4 Große Einzelbulla (>30% einer Lungenhälfte) 4 Klinisch signifikante Bronchiektasen 4 Lungenrundherde/Raumforderungen 4 Rezidivierende bronchopulmonale Infekte mit Hospitalisierung in den letzten 12 Monaten 4 Auswurf >4 Teelöffel/Tag 4 Fieber, Leukozytose oder andere Infektzeichen 4 Belastungsabhängige Herzrhythmusstörungen 4 Herzinsuffizienz sowie eine LVEF <45% 6

Alle Patienten, die den Einschlusskriterien entsprechen und keine Ausschlusskriterien haben, werden zusätzlich evaluiert: 4 Dünnschicht-Spiral-CT (ggf. mit Kontrastmittel zur Beurteilung von Rundherden etc.) Auswertung durch geschultes/eingewiesenes, fachkompetentes Personal 4 Ventilations-/Perfusionsszintigraphie 4 Lungenfunktion mit BGA, Bodyplethysmographie 4 Spiroergometrie 4 6-min-Gehtest 4 Echokardiographie (transthorakal) fakultativ 5.3.5 Rehabilitation

Basierend auf den Erkenntnissen der NETT-Studie werden alle Patienten, die formal die Indikation zur BLVR erfüllen, einer Rehabilitation unterzogen. Diese kardiopulmonale Rehabilitation kann unter stationären oder ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Die Behandlung besteht aus einem multidisziplinären Programm mit ursprünglicher Beurteilung, Aufklärung/Schulung, Übungen, psychosozialer/verhaltensbezogener Intervention und Nachsorge. Im Rahmen von 12–18 Sitzungen in einem Zeitraum von 6–8 Wochen soll der Patient Übungen zur Steigerung von Kraft und Ausdauer der oberen und unteren Extremität sowie kardiopulmonales Training durchführen. Diese Übungen sollten so erlernt werden, dass der Patient sie begleitend mindestens zweimal/Woche und danach dauerhaft zu Hause durchführen kann. Sowohl das angeleitete als auch das selbstständige Training werden dokumentiert.

5.3.6 Ventilimplantation

Vor der Implantation werden eine Re-Evaluation mit Lungenfunktion, BGA und Bodyplethysmographie sowie eine Auswertung des Protokolls der Rehabilitation bezüglich der körperlichen Belastbarkeit durchgeführt. Außerdem werden Routinelabor (Blutbild, Gerinnung) und eine ThoraxRöntgenübersichtsaufnahme durchgeführt um eventuelle aktuelle Entzündungen auszuschließen.

153 5.3 · Bronchoskopische Lungenvolumenresektion

Die Ventilimplantation verläuft chronologisch folgendermaßen: 4 Periinterventionelle Antibiotikagabe (Cephalosporin der 1. Generation; beginnend 1 h präinterventionell i.v.; 24 h i.v.; danach 1 Woche p.o.) 4 Durchführung in Allgemeinanästhesie und Hochfrequenz-Jet-Ventilation 4 Starre Bronchoskopie 4 Beurteilung des gesamten Bronchialsystems auf mögliche Pathologika mittels flexibler Bronchoskopie 4 Beurteilung der Bronchien des »Ziellappens«, Ausmessung des Bronchus mittels des »Delivery-Katheters«. Hierbei wird zusätzlich anhand der Längenmarkierung die erforderliche Mindestlänge des Bronchus bis zur nächsten Aufzweigung bestimmt (. Abb. 5.74). 4 Das Ventil sollte auf der Karina der nächsten Aufzweigungsebene aufsitzen. Es muss bis zur »Schulter« in einen Bronchus eingebettet sein, sonst kann es bei einem Hustenstoß ausgehustet werden. 4 Der erforderliche Ventildurchmesser wird anhand der »Flügelspannweite« als Minimal- und Maximaldurchmesser ermittelt (. Abb. 5.75). Anzahl und Durchmesser der Ventile werden festgelegt. 4 Der Implatationskatheter wird mit einem Ventil bestückt (. Abb. 5.76). 4 Der Implantationskatheter wird durch den Arbeitskanal des Bronchoskops (2,8 mm Durchmesser) eingeführt und flexibel bronchoskopisch in das Zielsegment dirigiert. Das Ventil wird in einer gegenläufigen Bewegung unter Rückzug des Katheters unter Sichtkontrolle auf der Zielkarina freigesetzt. Bei der unmittelbaren Platzierung wird die Jet-Ventilation pausiert. 4 Bronchoskopische Lagekontrolle des Ventilsitzes. Korrekturen können ggf. mit einer Fasszange vorgenommen werden. 4 Nach Abschluss der Ventilimplantation erfolgen die Entfernung des starren Bronchoskops und die Narkoseausleitung. 4 1 h sowie 24 h nach Ventilimplantation erfolgt eine übersichtradiologische Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax oder Feststellung einer beginnenden Atelektasenbildung. 4 Vor der Entlassung erhält der Patient einen Implantationsausweis, der neben der Chargennummer die Ventillage dokumentiert. Des Weiteren enthält er die Adresse der implantierenden Klinik sowie Durchführungshinweise für ein MRT. 4 Eine Woche orale Antibiose mit einem Cefalosporin. 5.3.7 Risiken

Prozedurenassoziierte Risiken sind gering. Sie bestehen im zeitlichen Zusammenhang mit der Implantation in Hämoptysen, Pneumothorax, Retentionspneumonie und

. Abb. 5.74. Längen-(Abstands)messung von Subsegmentkarina zum Segmentbronchuseingang

. Abb. 5.75. Bestimmung des Bronchusdurchmessers mittels Delivery-Katheter

Ventilexpektoration/-dislokation. Die Notwendigkeit einer sekundären Ventilentfernung wurde in Einzelfällen beschrieben und ist bronchoskopisch einfach in Lokalanästhesie durchführbar.

5.3.8 Nachbehandlung

Eine spezifische Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Die medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung werden unverändert weitergeführt. Der Behandlungserfolg sollte durch Spirometrie, BGA und 6-Minuten-Gehtest nach 3 und 6 Monaten evaluiert werden. Eine Behandlung von mehreren Lappen einer Seite (Ober- und Mittellappen rechts) oder eine zweitzeitige Behandlung der kontralateralen Seite ist technisch möglich

5

154

Kapitel 5 · Indikationen

5 a

a

b

b . Abb. 5.77a und b. Platzierung des Ventils (a) und platziertes Ventil (b)

Literatur c . Abb. 5.76a–c. Laden des Ventils (Erläuterungen 7 Text)

und auch in Einzelfällen beschrieben. Zur Indikation liegen im Gegensatz zur bilateralen Lungenvolumenchirurgie noch keine validen Daten vor. ! Cave Die Indikationsstellung zur Volumenreduktion sollte immer in einem Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie erfolgen, weil Patienten, die eine oder mehrere Kontraindikationen zur BLVR haben, trotzdem zur operativen Therapie geeignet sein können.

Baker JM, Silvestri GA (2002) Lung cancer staging. Current Opinion in Pulmonary Medicine 8:287–293 Cardoso P, et al. (2007) Clinical application of airway bypass with paclitaxeleluting stents: Early results. J Thorac Cardiovasc Surg 134:974–981 Cetti EJ, et al. (2006) Collateral ventilation. Thorax 61:371–373 Cooper JD, et al. (1995) Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 109:106–19 Cooper JD, et al. (1996) Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 112:1319–30 Dahlhoff K, Ewig S, Höffken G, Lorenz J, Maass M, Niedermeyer J, Ratjen F, Welte T, Wilkens H (2002) Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnose, Therapie und Prävention von Pneumonien des immunsupprimierten Patienten. Pneumologie 56:807–831 de Oliveira H, et al. (2006) Transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment: 1-month to 24-month endoscopic follow-up. Chest 130(1):190–199

155 5.3 · Bronchoskopische Lungenvolumenresektion

Eberhard, R, Anantham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth F (2007) Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions, a randomized controlled trial. Am J Resp Crit Care Med 176:36–41 Ewig S, Torres A (1999) Severe community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 20:575–587 Ewig S, Torres A (2001) Flexible bronchsocopy in nosocomial pneumonia. Clin Chest Med 22:263–279 Freitag L, Ernst A, Unger M, Kovitz K, Marquette CH (2007) A proposed classification system of central airway stenosis. Eur Respir J 30: 7–12 Fritscher-Ravens A, Petrasch S, Reinacher-Schick A, Graeven U, König M, Schmiegel W (1999) Diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology of mediastinal masses in patients with intrapulmonary lesions and nondiagnostic bronchoscopy. Respiration 66:150–155 Häussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, Schmidt B, Strausz J, Cavaliere S, Herth F, Kohlhäufl M, Müller K-M, Huber R-M, Pichlmeier U, Bolliger CT (2005) Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomised controlled multicentre trial. Thorax 60:496–503 Henschke CI, Yankelevitz DF (2008) CT-screening for lung cancer: update 2007. Oncologist 13:65–78 Hillier JE, Toma TP, Gillbe CE (2004) Bronchoscopic lung volume reduction in patients with severe emphysema: anesthetic management. Anesth Analg 99(6):1610–1614 Lunn W (2006) Endoscopic lung volume reduction surgery. Chest 129:504–506 McKenna RJ (2005) Bronchial blockers for lung volume reduction surgery: where are we and where are we going? J Bronchol 12(2):67–68 Mountain CF, Dresler CM (1997) Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 111:1718–1723

National Emphysema Treatment Trial Research Group (2001) Patients at high risk of death after lung volume reduction surgery. N Engl J Med 345:1075–83 National Emphysema Treatment Trial Research Group (2003) A randomized trial comparing lung-volume–reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 348:21 Noppen M, et al. (2006) Successful treatment of a giant emphysematous bulla by bronchoscopic placement of endobronchial valves. Chest 130(5):1563–1565 Schreiber G,. McCrory DC (2003) Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 123:115–128 Sutedja G (2003) New techniques for early detection of lung cancer. Eur Respir J 21:Suppl 39:57s–66s Toma T, et al. (2002) Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema. Lancet 361:931–933 Torres A, Ewig S (2004) Diagnosing ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 29:433–435 Venuta F, et al. (2005) Bronchoscopic lung-volume reduction with oneway valves in patients with heterogenous emphysema. Ann Thorac Surg 79(2):411–417 Venuta F, et al. (2006) Bronchoscopic procedures for emphysema treatment. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29:281–287 Wan I, et al. (2006) Bronchoscopic lung volume reduction for end-stage emphysema: report on the first 98 patients. Chest 129:518–526 Wood D, et al. (2007) A multicenter trial of an intrabronchial valve for treatment of severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 133:65–73 Yim AP, et al. (2004) Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 127(6):1564–1573 [Without author] (2004) Interstitial lung disease: idiopathic interstitial pneumonia. Clin Chest Med 25: Nr 4 [Without author] (2004) Interstitial lung disease: nonidiopathic interstitial pneumonia. Clin Chest Med 25: Nr 3

5

6

6 Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege K. Wiedemann

6.1

Indikationen zur perioperativen Bronchoskopie

6.2

Luftwege

– 159

– 159

6.2.1 Atemhilfen – 159 Guedel-Tubus – 159 Wendl-Tubus – 160 Optosafe-Tubus – 160 6.2.2 Gesichtsmasken – 161 Atemmasken – 161 Endoskopiemasken – 162 6.2.3 Supraglottische Luftwege – 162 Larynxmaske LM-Classic – 162 Larynxtubus – 165 I-gel-Larynxmaske – 167 6.2.4 Endotracheale Luftwege – 168 Endotrachealtubus – 168 6.2.5 Infraglottische Luftwege – 170 Transkrikoidale Kanülierung – 170 Koniotomie in Seldinger-Technik – 170

6.3

Endoskope

– 171

6.3.1 Laryngoskope – 171 Laryngoskopie und Laryngoskope – 171 Retromolares Intubationsfiberskop Bonfils Videolaryngoskope – 172 6.3.2 Fiberoptische Bronchoskope – 172 Allgemeine Aspekte – 172 Intubationsfiberbronchoskope – 172

6.4

– 172

Hilfsmittel zur Handhabung des schwierigen Atemweges

6.4.1 Luftwegsadapter – 173 6.4.2 Intubationshilfen – 173 Tubuswechselkatheter – 173 Aintree-Intubationskatheter – 174

– 173

6.5

Der schwierige Atemweg

– 174

6.5.1 Definition des schwierigen Atemweges – 174 6.5.2 Hinweise auf den schwierigen Atemweg – 175 Anamnese – 175 Klinische Befunde – 175 Abschätzung einer schwierigen Intubation – 176 6.5.3 Handhabung des erwartet schwierigen Atemweges – 176 Allgemeines – 176 Oxygenierung – 177 Präoxgenierung – 177 Vorbereitungsmaßnahmen – 177 Elektive fiberoptische Wachintubation – 177 6.5.4 Handhabung des unerwartet schwierigen Atemweges – 179 Unerwartet schwieriger Atemweg, Maskenbeatmung möglich – 179 Unerwartet schwieriger Atemweg, Maskenbeatmung nicht möglich – 180

6.6

Seitentrennung der Atemwege – 180

6.6.1 Indikationen – 180 Absolute Indikationen – 180 Relative Indikationen – 181 6.6.2 Instrumente – 181 Doppellumentubus – 181 Bronchusblocker-Katheter – 185 Funktionsvergleich von Doppellumentubus und Bronchusblocker 6.6.3 Seitentrennung der Atemwege bei schwieriger Intubation – 187 Doppellumentubus bei schwieriger Intubation – 187

6.7

Ein-Lungen-Ventilation – 190

6.7.1 Indikationen – 190 6.7.2 Pathophysiologische Gesichtspunkte – 190 Hypoxämie – 190 Hyperkapnie – 190 Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion – 190 6.7.3 Risiko der Hypoxämie – 190 6.7.4 Maßnahmen zu Sicherung der Oxygenierung – 191 6.7.5 Ein-Lungen-Ventilation und videoassistierte Thoraxchirurgie – 192 Literatur – 192

– 186

159 6.2 · Luftwege

6.1

Indikationen zur perioperativen Bronchoskopie

Im Bereich von Anästhesie und perioperativer Versorgung lassen sich für die Bronchoskopie 3 Indikationsfelder abgrenzen: 4 Umgang mit schwierigen Atemwegen 4 Umgang mit differenzierten Zugängen zu den Atemwegen 4 Überwachung und Unterstützung operativer Verfahren (7 Kap. 7) Die Indikationsfelder der perioperativen Bronchoskopie werden weitgehend mit dem Fiberbronchoskop abgedeckt. Die zunehmende Verbreitung der Instrumente und Verfahren auch im anästhesiologischen Bereich gewährleistet eine hohe Verfügbarkeit. Das starre Bronchoskop wird im Umgang mit schwierigen Atemwegen unter den Notfallinstrumenten eingesetzt sowie in der Überwachung und Unterstützung tracheobronchialer Eingriffe verwendet, jedoch begrenzen schwindende Erfahrung und Verfügbarkeit außerhalb spezialisierter Einrichtungen, aber auch technische Einschränkungen den Einsatz. Im Umgang mit schwierigen Atemwegen ist das Fiberbronchoskop das Schlüsselinstrument für das Vorgehen bei vorhersehbar schwieriger Intubation als auch bei der Bewältigung einer nach Einleitung der Anästhesie unerwartet schwierigen Sicherung des Zuganges zu den Atemwegen. Differenzierte Atemwegszugänge, Doppellumentubus oder Bronchusblocker, sind in der intrathorakalen Chirurgie unentbehrlich, weil sie zur Verhütung von Komplikationen beitragen, das operative Vorgehen erleichtern oder erst ermöglichen und damit die Sicherheit des Patienten wesentlich bestimmen. Das Fiberbronchoskop verbessert Einführung, Kontrolle und Sicherung der Position in den Atemwegen so deutlich, dass dieses mit Doppellumentubus und Bronchusblocker ein einheitliches Funktionssystem bildet. Die Überwachung und Unterstützung operativer Verfahren durch die Bronchoskopie (7 Kap. 7) betrifft sowohl die Chirurgie des Tracheobronchialbaumes als auch die Lungenresektion, im Besonderen unter dem Ziel parenchymsparender, bronchoplastischer Eingriffe. Neben der Beurteilung von Verfahrensschritten und Eingriffsergebnis umfasst dies die sichtgeleitete Bronchialtoilette. Hier wird bevorzugt das Fiberbronchoskop eingesetzt. Gleichermaßen unentbehrlich für die Wahl des geeigneten Luftweges und seine sichere Platzierung wie für das operative Vorgehen ist die Bronchoskopie beim Trauma der Atmungsorgane. In diesem Indikationsfeld sind Verfügbarkeit und Beherrschung der fiberoptischen wie der starren Bronchoskopie Voraussetzung. Diese Aspekte werden in 7 Kap. 7 ausführlich behandelt.

6.2

Luftwege

Im Folgenden werden vorrangig Aspekte des Zugangs zu den Atemwegen und seiner Sicherung während der Anästhesie in der Bronchologie und der Thoraxchirurgie betrachtet.

Definitionen 4 Der Begriff Atemwege umfasst die anatomischen Gebilde zur Leitung der Atemgase von Naseneingang und Mundöffnung bis zu den Hauptbronchien. 4 Der Begriff Luftwege umfasst alle Instrumente und Gegenstände, die zur Leitung oder Sicherung des Gaswechsels an oder in die Atemwege gebracht werden.

6.2.1 Atemhilfen

Guedel-Tubus Der Guedel-Tubus ist ein oropharyngealer Luftweg, der den Zungengrund bis zum Hypopharynx schient, damit von der Rachenhinterwand abhebt und so den Atemweg beim Bewusstlosen, in tiefer Sedierung oder Allgemeinanästhesie freihalten kann. Damit werden sowohl Spontanatmung als auch Maskenbeatmung erleichtert. In seiner geschlitzten Ausführung (. Abb. 6.1) wird er bei der fiberoptischen Intubation in Narkose über den oralen Zugang zur Führung des Instrumentes unter dem Zungengrund hindurch be-

. Abb. 6.1. Guedel-Tubus geschlitzt zur Führung des Fiberbronchoskops um den Zungengrund bei oraler Intubation unter bronchoskopischer Sicht (mit freundlicher Genehmigung von Teleflex Medical [Rüsch], Kernen)

6

160

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

nutzt. Nach Passage der Glottis kann das Bronchoskop aus dieser nun entbehrlichen Führung gerückt werden, und danach der vorher aufgeschobene Endotrachealtubus in die Luftröhre abgestreift werden. Tuben ähnlicher Bauart werden zusätzlich mit einem Beißschutz für die Bronchoskope angeboten. ! Cave Der Guedel-Tubus kann durch seine Beziehung zu Rachenhinterwand und Zungengrund heftigen Würgereiz auslösen, weshalb das Instrument nur in tiefer Sedierung, Narkose oder Lokalanästhesie ertragen wird.

6

Zu kleine Tuben umfassen den Zungengrund nicht vollständig, zu große Tuben drängen die Epiglottis in den Kehlkopfeingang.

Wendl-Tubus Diese Atemhilfe ist ein nasopharyngealer Tubus aus weichem Gummi- oder Plastikmaterial, der in seiner Lage zwischen Zungengrund und Rachenhinterwand die oberen Atemwege freihält (. Abb. 6.2). Konsistenzbedingt ist der Würgereiz schwach, so dass der Wendl-Tubus auch in Somnolenz oder Sedierung toleriert wird. Deshalb ist das Instrument, besonders in der Ausführung mit separatem Insufflationskanal, während einer Fiberbronchoskopie in Sedierung zur O2-Zufuhr, zur Kapnographie sowie zur Freihaltung der Atemwege nutzbar. ! Cave Die Einführung des Wendl-Tubus durch die Nase ist schmerzhaft und kann Epistaxis hervorrufen. Eine Vorbereitung durch abschwellende Nasentropfen und Lidocain-Gel ist ratsam.

Stets sollte der größtmögliche Tubus (Durchmesser 12–36 Ch.) verwendet werden. Die korrekte Position der abgeschrägten Tubusspitze unmittelbar vor der Glottis ist erreicht, wenn während leichter Auf- und Abbewegung das Atemgeräusch über dem Tubusausgang maximal hörbar wird. Diese Position wird mittels Verschieben einer beweglichen Ringscheibe an den Naseneingang gesichert. In ungenügender Tiefe liegt die Spitze im Zungengrund, in zu tiefer Position im Ösophaguseingang. Der Guedel-Tubus ist für die Freihaltung des Atemweges während Maskenbeatmung besser geeignet als der Wendl-Tubus. Dieser ist zur Sicherung der Spontanatmung in Somnolenz oder Aufwachphase nach Allgemeinanästhesie vorzuziehen.

Optosafe-Tubus Dieses Plastikrohr ist ähnlich einem Guedel-Tubus geformt und wird wie dieser oropharyngeal eingelegt. Es dient als Leitrohr bei der oralen Fiberoptikintubation in Narkose: Das Bronchoskop wird zusammen mit dem darauf aufgesteckten Endotrachealtubus (s. u.) um den Zungengrund herum bis zum Glottiseingang geführt, wonach Bronchos-

. Abb. 6.2. Wendl-Tubus mit Insufflationskanal für O2 zur Freihaltung der Atemwege in Somnolenz oder Sedierung (mit freundlicher Genehmigung von Teleflex Medical [Rüsch], Kernen)

kop und aufgesteckter Tubus zusammen in die Trachea eingebracht werden können (. Abb. 6.3). Nun kann der Optosafe-Tubus aus dem Rachenraum gezogen und gemeinsam mit dem aus dem Endotrachealtubus zurückgenommenen Bronchoskop entfernt werden. ! Cave Der Optosafe-Tubus kann nur von Bronchoskop und Endotrachealtubus, nicht aber von dessen Konnektor passiert werden. Deshalb muss vor dem Aufstecken des Tubus auf das Fiberbronchoskop der Tubuskonnektor abgenommen werden.

Größe und Form des Instruments verursachen erheblichen Würgereiz, weswegen es nur in tiefer Sedierung oder Allgemeinanästhesie verwendbar ist. Vier verschiedene Größen bestimmen die Auswahl des passenden Endotrachealtubus (. Tab. 6.1).

161 6.2 · Luftwege

Wechsel auf supraglottische Luftwege oder Intubation sind dann zu erwägen (s. u.).

Bauart Allen Atemmasken sind ein fester, längsovaler Maskenkörper, ein weicher, mit meist aufblasbarem Wulst versehener Rand sowie ein genormter Innenkonus in der Maskenmitte für die Verbindung mit Gasquelle, Narkosekreissystem oder Beatmungsgerät gemeinsam. Die Auswahl richtet sich nach Übung und Vorlieben des Anwenders und Gesichtsform des Patienten.

Handhabung

. Abb. 6.3. Optosafe-Tubus als Leitrohr bei der oralen fiberoptischen Intubation. Beachte: Der Konnektor des Endotrachealtubus muss vor dem Aufstecken auf das Bronchoskop abgenommen werden (mit freundlicher Genehmigung von Teleflex Medical [Rüsch], Kernen)

. Tab. 6.1. Optosafe: -Abmessungen und Zuordnung passender Endotrachealtuben für die orale fiberoptische Intubation Innendurchmesser (mm)

Außendurchmesser (mm)

Länge (mm)

Innendurchmesser Endotrachealtubus (mm)

7,0

11,0

67

4,0

11,0

15,0

80

6,5

13,0

17,0

80

7,0

15,0

19,0

90

7,5

6.2.2 Gesichtsmasken

Wichtigste Voraussetzung für die Sicherheit des Gaswechsels unter Maskenanwendung ist die freie Durchgängigkeit des oropharyngealen Atemweges. Solange der Patient den Tonus der pharyngotrachealen Muskulatur, im Besonderen der Zunge, beherrschen kann, sind keine Maßnahmen oder Instrumente nötig. Unter Ermattung, tieferer Sedierung oder Einleitung einer Allgemeinanästhesie ist mit Erschlaffung der pharyngotrachealen Muskulatur die Passage der Atemwege gefährdet oder unterbrochen. Am Beispiel der Narkoseeinleitung sollen die erforderlichen Maßnahmen und Instrumente erläutert werden. Der Akteur steht am Kopfende des Tisches und rekliniert den Kopf des Patienten leicht. Mit dem EsmarchHandgriff wird linkshändig der Unterkiefer nach vorneoben vorgeschoben und dabei der Mund leicht geöffnet. Die damit bewirkte Abhebung des Zungengrundes von der Rachenhinterwand wird durch die Einführung eines GuedelTubus gesichert (s. o.). Die rechte Hand umfasst die Maske und setzt diese, beginnend an der Nasenwurzel, auf das Gesicht. Unter Beibehaltung der Esmarch-Position durch Umgreifen des Unterkieferastes mit den letzten 3 Fingern der linken Hand werden deren Daumen und Zeigefinger C-förmig auf den Maskenkörper gebracht. Dort übt der Daumen über dem nasalen Bereich einen deutlichen Druck aus, der vom Handballen lateral unterstützt wird, so dass zusammen mit der Anpassung des Unterkiefers an den unteren Maskenrand ein dichter Sitz der Maske entsteht. Die

Atemmasken Dicht sitzende Gesichtsmasken erlauben die Zufuhr von Gasgemischen definierter Konzentration an Sauerstoff oder Narkosegasen, Spontanatmung unter geringem Atemwiderstand, assistierte oder kontrollierte Beatmung und mit geeigneten Ventilen CPAP-Atmung. ! Cave Voraussetzungen für wirksame Atmung und Beatmung über Gesichtsmaske sind dichter Sitz und freie Atemwege. Die tiefen Atemwege sind unter keiner Form der Maskenanwendung vor Aspiration geschützt.

Ein dichter Maskensitz ist besonders schwierig bei Bartträgern oder Zahnlosigkeit zu erreichen. Ein frühzeitiger

. Abb. 6.4. Technik der Haltung der Gesichtsmaske zu Beatmung in Sedierung und Narkose

6

162

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

rechte Hand übernimmt die Handhabung des Beatmungsbalges (. Abb. 6.4). Laterale Undichtigkeiten werden durch leichtes seitliches Kippen der Maske behoben. Ist mit diesem Vorgehen ein dichter Maskensitz nicht zu erreichen, formt der Akteur die Maske mit beiden Händen an das Gesicht des Patienten an, während eine Assistenz den Beatmungsbalg übernimmt.

oral oder nasal gasdicht in die Atemwege eingeführt werden. Für die fiberoptische Intubation sind Masken zu wählen, bei denen das Bronchoskop und der daraufgeschobene Endotrachealtubus gemeinsam durch diesen Zugang in die gewünschte Position in den Atemwegen gebracht werden können (. Abb. 6.5). Tipps

Tipps

Wenn ein dichter Sitz der Beatmungsmaske erreicht ist, müssen Frischgaszufluss und Beatmungsdruck so angepasst werden, dass eine Blähung des Magens verhindert wird.

Der entscheidende Vorteil von Endoskopiemasken liegt in der durchgängigen Sicherung der O2-Zufuhr gewünschter Konzentration und sämtlicher Möglichkeiten der Atmungsunterstützung über die gesamte Dauer von bronchologischem Eingriff oder Intubationsvorgang.

6 Häufigste Fehler 4 Nachlassen der Esmarch-Position bei Auflegen der Gesichtsmaske Folge: Hypopharynxpassage erschwert oder unterbrochen 4 Zusammenpressen von Mund und Unterkiefer Folge: verschlechterte Anpassung der Maske 4 Nachlassender Druck über dem nasalen Maskenbereich Folge: Undichtigkeit 4 Ausgleich fehlender Dichtigkeit durch unüberlegt hohen Gasfluss (»O2-Flush«) Risiko: rasante Überblähung, wenn unerwartet dichter Maskensitz eintritt

Maskenbänder Zur Sicherung der Maskenposition während längeren Einsatzes dienen Fixierungssysteme, die aus einem oder mehreren um den Hinterkopf des Patienten geführten Bändern bestehen. Sie stellen zwar die Hände des Anwenders frei, dürfen jedoch keineswegs als Entlastung von durchgehender Beobachtung angesehen werden. Werden diese Bänder zu straff angezogen, kann in tiefer Sedierung oder Narkose der Unterkiefer nach dorsal und damit der Zungengrund an die Rachenhinterwand gedrängt und so der Atemweg verlegt werden. Vor Einsatz am sedierten Patienten ist stets ein Guedel-Tubus einzulegen, die Atmungsfunktion während der Anwendung durchgehend zu beobachten und deren Behinderung sofort zu korrigieren. Beim Gebrauch von Endoskopiemasken (s. u.) am wachen Patienten ist bei der Fixierung jede Belästigung zu vermeiden, die ihrerseits durch Unruhe den bronchoskopischen Eingriff behindert.

Endoskopiemasken Diese Masken dienen zunächst allen Zwecken üblicher Gesichtsmasken. Als wesentliches Merkmal besitzen sie einen gesonderten Zugang zu den Atemwegen. Hierüber können Endoskope verschiedenster Durchmesser beliebig häufig

6.2.3 Supraglottische Luftwege

Larynxmaske LM-Classic Aufbau. Die Larynxmaske (LMA) besteht aus einem starren Maskenkörper, der längsoval ähnlich einer gewölbten Hand geformt ist, und einem umlaufenden, aufblasbaren Wulst. Am stumpfen, oberen Ende des Ovals ist in den Maskenrücken ein leicht gebogener Beatmungstubus mit Normkonnektor (Maskenschaft) eingelassen. Dessen Auslass auf der Innenseite des Maskengewölbes ist mit 2 längsverlaufenden Leisten vergittert. Vorgehen. Die Maske wird ohne Hilfsmittel blind mit nahezu entleertem Wulst oder Cuff am Gaumen entlang bis zu einem federnden Widerstand in den Hypopharynx eingeführt. Mit Blähung des Cuffs mit vorgegebenem Füllvolumen wird sie aus dem Hypopharynx oralwärts gedrängt, hebt dabei die Epiglottis nach kranial von der Glottis ab und überwölbt von unten dorsal den Kehlkopfeingang. In korrekter Lage berührt der Maskenrücken die dorsale Hypopharynxwand, die Spitze des Cuffs sitzt dem oberen Ösophagussphinkter auf, lateral liegt der Cuff beidseits im Sinus piriformis, der kraniale Abschnitt am Zungengrund. Bei korrektem Sitz der LMA ist der Kehlkopfeingang völlig frei (. Abb. 6.6 und 6.7) und wird von dem Maskenwulst bis zu Beatmungsdrucken von 20 cm H2O gasdicht umschlossen. Bei Einführung der LMA in Narkose muss diese so vertieft werden, dass Husten, Pressen, Singultus und Laryngospasmus unterdrückt werden. Propofol ist hierzu besonders geeignet. Eine Muskelrelaxation ist in der Regel nicht erforderlich. Die Erfolgsquote der Einführung liegt für geübte Anwender bei 90–95%. Der Einsatz der LMA am wachen Patienten mit schwierigem Atemweg setzt eine sorgfältige Lokalanästhesie voraus. Dann sind die Stimulation von Atemwegsreflexen und der Bedarf an Sedativa geringer als bei endotrachealer Wachintubation, so dass die Larynxmaske auch als Leitschiene zur fiberoptischen Intubation geeignet ist.

163 6.2 · Luftwege

a

b

c

d

. Abb. 6.5a–d. Fiberoptische Intubation über Endoskopiemaske oral (a, b) und nasal (c, d). Nach der Intubation wird die Silikonmembran

nach innen gedrückt, so dass die Maske entfernt werden kann (mit freundlicher Genehmigung von VBM Medizintechnik, Sulz/Neckar)

Komplikationen. Ein Laryngospasmus ist meist durch flache

. Abb. 6.6. Schematische Darstellung der Larynxmaske (Classic) in korrekter pharyngealer Position mit Fiberbronchoskop

Narkose bedingt (. Abb. 6.7), so dass deren rasche Vertiefung zur Behebung genügt. Fehllagen müssen vorher ausgeschlossen werden. Eine Atemwegsobstruktion wird durch Bronchospasmus, Hypopharynxtumoren, unerkannte Atemwegsstenosen im laryngotrachealen Bereich, Überblähung des Maskenwulstes oder Maskenfehllage verursacht. Letztere ist bei vollständiger Atemwegsverlegung zuerst zu bedenken. In diesem Fall wird die Larynxmaske entfernt und erneut eingeführt. Regurgitation und Aspiration werden durch zu flache Narkose, hohe Beatmungsdrucke und ungewöhnliche Lagerung begünstigt. Die Standard-LMA bietet keinen absolut sicheren Aspirationsschutz. Dennoch liegt die Häufigkeit der Aspiration mit 0,009–0,05% nicht höher als bei endotrachealer Intubation. Tritt eine Aspiration auf, sind rasche Intubation und Bronchoskopie anzustreben.

6

164

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

phageale Fehlintubation ist nicht möglich. Die Larynx-

maske Standard ist als Instrument zur Sicherung des Atemweges bei kardiopulmonaler Reanimation in den Leitlinien des European Resuscitation Council aufgeführt. Zur ﬁberoptischen Endoskopie können größere Instrumente eingesetzt werden, weil der Gerätedurchmesser nicht wie bei endotrachealen Tuben durch den Innendurchmesser des Luftweges, sondern durch die lichte Weite der Trachea, genauer der Krikoidebene, also anatomische Gegebenheiten, bestimmt wird. Gleichzeitig sind kontrollierte Beatmung und vollständige Überwachung (Kapnometrie) möglich.

6 . Abb. 6.7. Blick durch die Standardlarynxmaske bei korrektem Sitz: Die Epiglottis ist nach kranial abgehoben, so dass die laryngealen Strukturen ungehindert einsehbar sind. Beachte: Wegen der flachen Anästhesie sind die Stimmlippen adduziert. Bei Stimulation oder weiterer Verflachung der Narkose ensteht so ein Atemwegshindernis bis hin zum Laryngospasmus

Nachteile der Larynxmaske LM Classic. Die korrekte Platzierung ist bisweilen unmöglich. Ab Beatmungsdrucken >20 cm H2O treten Leckagen und damit das Risiko der Magenblähung auf. Laryngospasmus kann Beatmung völlig verhindern. Ein sicherer Schutz vor Aspiration fehlt. Abmessungen. Für eine Bronchoskopie über die StandardLMA sind bei der Wahl von Maske und Fiberoptik die in . Tab. 6.2 angegebenen Maße von Bedeutung. Tipps

Indikationen. In der Bronchologie, Pneumologie und

Anästhesie zur Thoraxchirurgie bestehen folgende Indikationen: 4 Bronchoskopie im Kindesalter (s. u.) 4 Alternative zur Gesichtsmaske 4 Atemwegssicherung bei Narkose in Spontanatmung, z. B. bei Narkosewunsch zur Thorakoskopie 4 Fiberoptische Intubation unter Allgemeinanästhesie (s. u.) 4 Umgang mit dem schwierigen Atemweg im Notfall (»can’t intubate, can’t ventilate, can’t see anything«; 7 Kap. 6.5.4)

In der Fiberbronchoskopie durch die Larynxmaske beim Kind ist nicht der Tubusdurchmesser, sondern die Beziehung zwischen Tracheadurchmesser und Bronchoskopdurchmesser, genauer der hieraus resultierende Atemwiderstand, die bestimmende Größe für die Wahl des Instrumentes.

Wenn die Larynxmaske bei der Handhabung des schwierigen Atemweges eingesetzt wird, kann zur dauerhaften Sicherung des Atemwegszuganges ein Endotrachealtubus unter FOB-Sicht durch die Maske in die Trachea geleitet

Kontraindikationen. Kontraindikationen für die LMA (und

alle anderen supraglottischen Luftwege) sind: 4 Erhöhtes Aspirationsrisiko: fehlende Nüchternheit, intraabdomineller Eingriff 4 Adipositas permagna 4 Tumoren/Entzündungen der Mundhöhle 4 Obstruktion im Bereich von Larynx und Trachea: Stenose, Kompression (»mediastinal mass«), Malazie, u. U. Stent-Komplikation 4 Mundöffnung <1,5 cm 4 Erwartung hoher Beatmungsdrucke Vorteile der Larynxmaske LM Classic. Die LMA ist, wie

andere supralaryngeale Luftwege (s. u.), ein sicherer Zugang zu den Atemwegen, der im Vergleich zur Intubation einfacher, schneller und mit wesentlich geringerer Gefahr der Traumatisierung gegenüber Laryngoskopie und endotrachealer Intubation zu platzieren ist. Eine öso-

. Abb. 6.8. LMA und fiberoptische Intubation: Auf der laryngealen Seite der LMA treten das fiberoptische Bronchoskop (Außendurchmesser 3,8 mm) und der hierüber geführte Endotrachealtubus (Innendurchmeser 6,0 mm) zwischen den Gitterlamellen aus

6

165 6.2 · Luftwege

. Tab. 6.2. Larynxmaske (LMA) zur Fiberoptikbronchoskopie (FOB): Zuordnung geeigneter Fiberoptikbronchoskope zum Larynxmaskenschaft und kindlichen Atemwegen1 Larynxmaske #1

Gewichtsklasse (kg)

Innendurchmesser LMA (mm) 2

Maximaler Außendurchmesser FOB (mm)

Bezeichnung

Olympus3

Storz4

Olympus3

Storz4

1

<5

5,25

2,8

2,8

BF-XP60

11301 AB

1,5

5–10

6,1

2,8

2,8

2

10–20

7,0

3,8

3,7

LF-GP

11302 BD

2,5

20–30

8,4

4,0

3,7

BF-MP60

3

30–50

10,0

4,9

5,2

BF-P60

11301 BN

4

50–70

10,0

5,9

5,5

BF-1T60

11009 BC

5

>70

11,5

5,9

5,5

1Berechnung: R. Gottschall 2004; Herstellerangaben: 2LMA Deutschland, Bonn; 3Olympus, Hamburg; 4Karl Storz, Tuttlingen

. Tab. 6.3. Larynxmaske (LMA) als Leitweg zur fiberoptischen Intubation: Größenbeziehungen zwischen Maskenschaft, Endotrachealtubus (ETT) und Intubationsfiberbronchoskop (FOB) Larynxmaske #

Innendurchmesser LMA (mm)

ETT für LMA: Innendurchmeser (mm)

FOB für ETT: Außendurchmesser (mm)

Olympus

Storz

1

5,25

3,5, ohne Cuff

2,7

BF XP 60

11003 BC

2

7,0

4,5, ohne Cuff

3,5

LF-DP

11301 AA

3

10

6,0, Cuff

5,0

LF-GP

11302 BD

4

10

6,0, Cuff

5,0

5

11,5

6,5, Cuff

5,0

werden (. Abb. 6.8). Blinde Intubation über die Larynxmaske Classic misslingt sehr häufig und kann nicht empfohlen werden. In . Tab. 6.3 finden sich die Maße der passenden Gerätekombinationen. Aufgrund der Wölbung der Larynxmaske gelangt die Tubusmanschette nur knapp unter die Krikoidebene. Wird der Schaft der Larynxmaske vor Gebrauch eingekürzt, kann der Endotrachealtubus tiefer in die Trachea geführt werden. Tipps

Soll die LMA nach der erfolgreichen endotrachealen Intubation entfernt werden, kann der Endotrachealtubus dabei unversehens wieder aus der Trachea gezogen werden. Deshalb ist es zu empfehlen, die Lage des Endotrachealtubus während dieses Vorganges durch das Fiberbronchoskop zu überwachen. Alternativ kann der Zugang zur Trachea dabei durch einen Tubuswechselkatheter (COOK; . Abb. 6.15) gesichert werden, der über den liegenden Endotrachealtubus vor Beginn dieses Manövers tiefer in die Trachea vorgeschoben wurde.

Die LMA Proseal erlaubt über ein zweites Lumen die Einführung einer Magensonde zur Drainage von Sekret, und durch einen zweiten dorsalen Cuff einen höheren Beatmungsdruck, wodurch das Aspirationsrisiko gesenkt wird. Die Intubations-Larynxmaske LMA Fastrach besitzt einen starren Schaft, dessen Krümmung dem Bogen von Gaumen und Pharynx nachgeformt ist und die Einführung bei eingeschränkter Zugänglichkeit erleichtert. Ein »epiglottic lifter« im Maskenmund hebt die Epiglottis beim Einbringen eines Endotrachealtubus an. So gelingt die blinde Intubation sehr zuverlässig, die aber einen speziellen Spiraltubus mit angeschrägter Spitze voraussetzt. Für die Bronchologie und die Anästhesie in der Thoraxchirurgie stellt die LMA Classic mit dem relativ größten Innendurchmesser und guten Gleiteigenschaften des Schaftes jedoch die vielseitigste Schleuse für die Endoskopie und das Einbringen differenzierter Luftwege dar.

Larynxtubus Aufbau. Der leicht gekrümmte Larynxtubus (LT) trägt

einen großen pharyngealen Cuff und ist distal durch einen kleineren ösophagealen Cuff verschlossen. Zwischen den

166

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

. Abb. 6.10. Larynxtubus als Schleuse zur fiberoptischen orotrachealen Intubation: Austritt eines Tubus (Innendurchmesser 6,0 mm mit FOB (Außendurchmesser 3,8 mm) aus der Beatmungsöffnung

6 . Abb. 6.9. Korrekte Lage des Larynxtubus im Pharynx: Ein Fiberbronchoskop kann leicht in die Trachea gebracht werden (mit freundlicher Genehmigung von VBM Medizintechnik, Sulz/Neckar)

beiden Cuffs befindet sich auf der Innenseite der Biegung eine Öffnung, die im Pharynx in Höhe des Glottiseingangs zu liegen kommt. Über diese fließen die Atemgase bei Einund Ausatmung (. Abb. 6.9). Eine Version mit integriertem Absaugkanal für die ösophageale Sekretdrainage ist verfügbar. Vorgehen. Der LT wird in tiefer Narkose ohne Muskelrelaxation entlang des harten Gaumens blind in den Hypopharynx so tief eingeführt, bis die Strichmarkierung am Tubus zwischen den Zahnreihen liegt. Die erforderliche Mundöffnung beträgt 23 mm. Mit einer zugehörigen Spritze werden der pharyngeale, sodann der ösophageale Cuff über eine gemeinsame Leitung gebläht, wenn sie bis zu dem größenabhängig durch Farbkode vorgegebenen Füllvolumen (. Tab. 6.4) belüftet werden. Bei elektiver Anwendung sollte mittels eines speziellen Cuff-Druckmessers ein Fülldruck

von 60 cm H2O eingehalten werden. Der pharyngeale Cuff verschließt dann den Mund-Nasen-Rachenraum, der ösophageale den Ösophaguseingang, so dass die Atemgase über den periglottischen Raum in die Trachea gelenkt werden. Einsatz. Die Einführung des LT gelingt rasch und mit hoher Erfolgsrate. Die verlässliche Abdichtung erlaubt die maschinelle Beatmung während elektiver Eingriffe. In den Leitlinien des European Resuscitation Council wird der LT unter den Instrumenten zur Atemwegssicherung bei der kardiopulmonale Reanimation geführt. Dieses Instrument ist als primärer Luftweg in den Algorithmen der Handhabung des schwierigen Atemweges geeignet (s. u.). Die Fiberbronchoskopie durch den LT wird durch die Position der Atemöffnung erleichtert, andererseits durch deren Abmessungen eingegrenzt (. Abb. 6.10, . Tab. 6.4). Abhängig von der LT-Größe kann mittels eines Fiberskops ein Führungsdraht oder ein Aintree-Tubuswechselkatheter (s. u.) in die Trachea gebracht werden. Nach der Entfernung des LT wird dann der Endotrachealtubus über diese Führungsinstrumente platziert. Bei Verwendung des Aintree-

. Tab. 6.4. Larynxtubus: Daten für Instrument und Fiberoptik Größe #

Farbkode

Gewicht bzw. Größe

Füllvolumen (ml)

Atemöffnung (mm×mm)

Außendurchmesser Fiberbronchoskop (mm)

0

Klar

<5 kg

6

5×8

3,1

1

Weiß

5–12 kg

20

7×8

4,9

2

Grün

12–25 kg

35

7×8

4,9

2,5

Orange

125–150 cm

45

7×8

4,9

3

Gelb

<155 cm

60

10×14

5,9

4

Rot

155–180 cm

80

10×14

5,9

5

Violett

>180 cm

90

10×14

5,9

167 6.2 · Luftwege

Katheters kann die Oxygenierung während des gesamten Vorgangs gesichert werden. Die größeren LT-Modelle können jedoch unmittelbar als Schleuse für die orotracheale FOB-Intubation benutzt werden (. Abb. 6.10). Kontraindikationen. Kontraindikationen für den Larynxtubus sind, wie für alle supraglottischen Luftwege (7 Kap. 6.2.3), fehlende Nüchternheit (bei elektivem Einsatz), nicht passierbare Mundhöhle, glottische und infraglottische Stenosen.

. Tab. 6.5. Empfehlungen zur Wahl der I-gel-Larynxmaske und passender Endotrachealtuben1 I-gel-LM #

Körpergewicht (kg)

Innendurchmesser ETT mit Manschette (mm) 2

3

30-60

6

4

50-90

7

5

>90

8

1 2

Angaben: Intersurgical Deutschland, St. Augustin Nach Emmerich (2008) Innendurchmesser 1 mm kleiner wählen

I-gel-Larynxmaske Aufbau. Die I-gel-Larynxmaske (. Abb. 6.11; . Tab. 6.5) besitzt einen muschelförmigen Maskenkörper aus einem thermoplastischen Elastomer, der als Negativabdruck der perilaryngealen Strukturen ausgebildet ist und sich deshalb diesen luftdicht anlegt. Eine aufblasbare Manschette ist somit entbehrlich. Die Spitze liegt im Ösophagusmund und schließt diesen gegen den Kehlkopfeingang ab. Von ihr führt ein Kanal bis zum oralen Ende des Tubusschaftes, über den Entlüftung oder Absaugung des Magens und Einlage von Sonden bis 14 Ch. möglich sind. Eine Schutzleiste am oberen Maskenrand verhindert das Einklappen der Epiglottis in den Kehlkopfeingang. Dem weitlumigen, kurzen Tubusschaft (12,3 mm/192 mm) verleihen beidseitige Längswülste Knickstabilität und ein querovales Profil, wodurch eine Verdrehung des Luftweges verhindert werden soll. Vorgehen. Die Maske wird ohne Hilfsmittel am Gaumen entlang bis zu einem federnden Widerstand in den Hypopharynx eingeführt. Eine Markierung am Tubus muss dann in Höhe der oberen Schneidezähne liegen. Einsatz. Aufgrund der Abmessungen des Tubuschaftes können durch die I-gel-Larynxmaske unter FOB-Sicht größere Tuben mit Manschette tiefer endotracheal eingeführt werden als durch andere supraglottische Luftwege. Bisher liegen nur Fallberichte und klinische Erfahrungen an mehreren hundert Patienten vor, doch legen diesen zufolge rasche Einführung und sichere Platzierung den Einsatz als eigenständigen Luftweg oder als Schleuse für die FOB-Intubation zur Bewältigung des erwartet oder unerwartet schwierigen Atemweges nahe. Kontraindikationen. Kontraindikationen sind fehlende

Nüchternheit bei elektivem Einsatz, nicht passierbare Mundhöhle, glottische und infraglottische Stenosen (7 Kap. 6.2.5).

. Abb. 6.11. I-gel-Larynxmaske mit Maskenkörper aus thermoplastischem Elastomer, Epiglottisleiste, beidseitigen Stabilisator-Wülsten, integriertem Beisskeil und ösophagogastralem Absaugkanal (mit freundlicher Genehmigung von Intersurgical GmbH Deutschland, St. Augustin)

6

168

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

6.2.4 Endotracheale Luftwege

Es werden nur Gesichtspunkte erörtert, die im Zusammenhang mit der bronchologischen und thoraxchirurgischen Eingriffen stehen. Für umfassende Darstellungen wird auf entsprechende Lehrbücher verwiesen.

Endotrachealtubus Aufbau

6

Endotrachealtuben bestehen aus einem Schlauch und einem Normkonnektor mit einem Außendurchmesser von 18 mm zur Verbindung mit Gasquelle oder Beatmungsvorrichtung. Sie tragen in der Regel am aboralen Ende eine Blockermanschette. Diese wird über eine Zuleitung mit Pilotballon befüllt. Letzterer dient der Anzeige und taktilen Überprüfung der Manschettenblähung. Transparentes Material erlaubt die Blickkontrolle von Sekret oder Feuchtigkeitsbeschlag. Hierzu dient gewöhnlich Polyvinylchlorid (PVC). Das Tubusrohr muss unter Körpertemperatur formbar werden, jedoch knickstabil bleiben. Bei Spiraltuben (Woodbridge) wird die Knickstabilität auch unter extremer Biegung durch Einbettung einer engwendigen Drahtspirale in Latex-, Silastic- oder PVC-Schichtungen gesichert. Für Lasereingriffe in den Atemwegen stehen metallbeschichtete Tuben zur Verfügung. Die Standardform des Endotrachealtubus ist der leicht gebogene Magill-Tubus. Er wird zur orotrachealen Intubation benutzt, wenn der Zugang zum Luftweg während des Eingriffs unbehindert bleibt. Bei nasotrachealer Intubation ist die Knickstabilität von Material und Wandstärke abhängig. Spiraltuben (Woodbridge) sind gerade gestreckt und werden bevorzugt, wenn Lagerung oder Eingriff ungewöhnliche Tubusführung erfordern und damit Knickstabilität und Durchgängigkeit des Luftweges gefährdet sind, oder der Zugang zum Tubus erschwert ist. Für die nasotracheale Intubation ist der Spiraltubus unter fiberbronchoskopischer Führung besonders geeignet. Tipps

Bei fiberoptischer Intubation und beim Umgang mit dem schwierigen Atemweg sind Endotrachealtuben zu wählen, deren Konnektor sich entfernen lässt, bevor sie auf das Bronchoskop gesteckt werden.

Eine Vielzahl von Formvarianten berücksichtigt besondere Erfordernisse von Patientenlagerung und Eingriffen. Luftwege zur Seitentrennung der Lungenbelüftung, Doppellumentubus und Bronchusblocker werden in 7 Kap. 6.6.2 dargestellt.

Murphy-Eye Bei vielen Tuben befindet sich in der Wand des angeschrägten distalen Endes eine Öffnung, die bei dem nicht seltenen Anliegen der Tubushauptöffnung an der Trachea-

wand die weitere Belüftung ermöglichen soll. Jedoch können sich in diesem sog. Murphy-Eye zur endoskopischen Intubation (7 Kap. 6.5.3) benutzte Fiberbronchoskope verfangen, wenn dieses mit der Hauptöffnung des Tubus verwechselt wird. Bei der fiberoptisch geführten Intubation sollten Tuben mit Murphy-Eye deshalb gemieden werden.

Manschette und Manschettendruck Die Blockermanschette nahe dem distalen Ende dient der Abdichtung zwischen Trachealwand und Tubus. Beim Erwachsenen ist nur durch die geblähte Manschette der Atemweg vor Flüssigkeitseinstrom einerseits, Volumenverlust bei Überdruckbeatmung andererseits gesichert. Tipps

Der Kapillarperfusionsdruck der Trachealinnenwand liegt bei 25–35 mmHg. Der Anpressdruck der Manschettenwand soll diesen Wert nicht übersteigen, damit Schleimhautischämie vermieden wird.

Bei modernen Manschetten mit hohem Füllvolumen liegt die Manschettenwand der Trachea schon an, bevor der Cuff voll gefüllt und ausgedehnt ist. Damit bleibt der Cuff-Druck im sicheren niedrigen Bereich (»low pressure high volume cuff«). Kleinvolumige Manschetten müssen unter hohen Drucken gebläht werden, bis sie der Trachealwand allseits anliegen. Diese werden auf geringer Berührungsfläche schädigend auf die Trachealwand weitergegeben (»high pressure low volume cuff«). Solche Manschetten finden sich noch bei Sonderformen wie Doppellumentuben zur Mehrfachverwendung. Sie sind auszusondern. Wenn die Blockermanschette schrittweise gebläht wird, bis das Verschwinden des Leckagegeräusches unter Beatmung die tracheale Abdichtung anzeigt, ist der Zweck unter geringstmöglichem Cuff-Druck erreicht. ! Cave Der Cuff-Druck ist nie durch ein vorgegebenes Füllvolumen zu bestimmen, durch Tastbefund am Pilotballon nur grob zu schätzen, und zuverlässig nur mit einem CuffDruckmesser auf den sicheren Bereich von 15–25 mmHg einzustellen und zu überwachen.

Bei Kindern bis zu 8 Jahren werden weitgehend Tuben ohne Cuff empfohlen, weil der geringe Atemwegsdurchmesser so für das größtmögliche Tubuslumen genutzt werden kann. Neuartige ultradünne Cuff-Materialien entkräften diese Überlegung zugunsten höherer Sicherheit gegen Aspiration durch blockbaren Tuben auch im Kindesalter.

Abmessungen Der Gasfluss durch den Tubus wird näherungsweise durch das Hagen-Poiseuille-Gesetz beschrieben, wonach dieser in vierter Potenz vom Radius und linear von der Länge des Tubus abhängig ist. Damit ist es entscheidend,

169 6.2 · Luftwege

stets den Tubus mit größtmöglichem Innendurchmesser zu wählen. Diese Wahl hängt aber von dem (meist nicht bezifferten) Außendurchmesser ab, da dieser die Passage durch die Atemwegsengen – Krikoid oder Glottis, bei nasotrachealer Intubation schon der untere Nasengang – bestimmt. Wegen unterschiedlicher Wanddicken können Tuben gleichen Innendurchmessers verschiedene Außendurchmesser besitzen. Deshalb müssen bei dickwandigen Tuben (z. B. Spiraltuben) in fixierten Atemwegsengen wie etwa dem nasotrachealen Zugang geringere Innendurchmesser in Kauf genommen werden. ! Cave Fiberbronchoskope engen das verfügbare Tubuslumen hochgradig ein. Deshalb ist nicht das Gerät mit rechnerisch passendem Durchmesser zu wählen, sondern das Gerät, mit dem bei geringstmöglichem Durchmesser der Eingriffszweck erreicht werden kann (. Abb. 6.12).

Tubusgröße. Die Tubusgröße, als Innendurchmesser (ID)

angegeben, wird nach folgenden Faustformeln ermittelt: 4 Kinder: ID = 4 + (Alter in Jahren/4) mm 4 Frauen: ID = 7,0–7,5 mm 4 Männer: ID = 7,5–8,5 mm

Fehllagen endotrachealer Luftwege Ösophageale Fehlintubation. Die wichtigste und akut lebens-

bedrohliche Fehllage endotrachealer Luftwege ist die Intubation des Ösophagus, weil sie unerkannt zu Hypoxämie mit schwerem zerebralen Schaden oder Tod führt. Sie muss sofort nach jeder Intubation ausgeschlossen werden. Klinische Zeichen unter Beatmung wie Aufblähung des Epigastriums und Fehlen von Thoraxbewegungen treten unzuverlässig auf. Gurgelnde beatmungssynchrone Geräusche über dem Magen können in den Thorax fortgeleitet und dann als Beatmungsgeräusch fehlgedeutet werden. Abfall der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung und Zyanose treten verzögert und erst mit Eintritt des Sauerstoffmangels auf. Einzig die Kapnographie zeigt durch Fehlen des CO2-Signals die ösophageale Fehlintubation zuverlässig innerhalb weniger Atemübe an. Sie ist deshalb an allen entsprechenden Arbeitsplätzen sofort nach jeder endotrachealen Intubation einzusetzen. Tipps

Die fiberoptische Bronchoskopie ist nur dann zum Ausschluss der ösophagealen Fehlintubation geeignet, wenn das Bronchoskop sofort bei der Intubation einsatzbereit verfügbar ist.

! Cave Einführtiefe. Die Einführtiefe (ET) entsprechend der aufge-

druckten Markierung bestimmt den sicheren Abstand zur Trachealbifurkation: 4 Kinder: oral ET: 12 + (Alter in Jahren/2) cm, nasal ET: 15 + (Alter in Jahren/2) cm 4 Erwachsene: oral ET: 18–22 cm, nasal ET: 20–24 cm

Kann die Fehllage eines endotrachealen Luftweges im Ösophagus nicht innerhalb weniger Beatmungshübe zweifelsfrei ausgeschlossen werden, muss der Luftweg entfernt, die Beatmung über Maske oder supraglottische Luftwege fortgesetzt und danach bei zwingender Indikation die endotracheale Intubation erneut versucht werden.

. Abb. 6.12. Beziehung zwischen Innendurchmesser des Endotrachealtubus, Außendurchmesser des Fiberbronchoskops und nutzbarem Tubuslumen

6

170

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

Einseitige tiefe Intubation. Bei zu tiefer Intubation gerät der Endotrachealtubus meist in den rechten Hauptbronchus. Die korrekte Einführtiefe muss stets am Patienten durch Feststellung beidseitiger Atemgeräusche überprüft werden. Bei Zeichen einseitiger Beatmung muss der entblockte Tubus zurückgezogen werden, bis eine seitengleiche Belüftung festgestellt wird.

6.2.5 Infraglottische Luftwege

6

Eine Verlegung der oberen Atemwege, die einen invasiven infraglottischen Zugang zur Trachea erfordert, ist selten, kann sich jedoch lebensbedrohlich rasch entwickeln. Der invasive infraglottische Atemwegszugang ist Endpunkt bei Versagen sämtlicher anderen Vorgehensweisen beim schwierigen Atemweg (ASA 2003; DGAI 2004). Scheu vor diesem seltenen Eingriff kann den lebensrettenden Einsatz bis zum unaufholbaren Zeitverlust verzögern, ist aber durch Übungen an der Leiche oder am Modell zu überwinden. Die Wahl des Verfahrens wird von der Erfahrung, der Kenntnis des Materials und den vor Ort in Betracht kommenden Ursachen bestimmt. Ist so aus der Vielzahl vorgefertigter Bestecke die Entscheidung vorausschauend getroffen, sind notdürftige eigene Zusammenstellungen an einem nach zeitgemäßen Empfehlungen ausgerüsteten BronchoskopieArbeitsplatz unnötig (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie 2004). Die 2 Verfahren zur transkrikoidalen Einführung eines Luftweges in die Trachea sind die Katheter-über-NadelTechnik nach dem Prinzip der Verweilkanüle und die Seldinger-Technik. Der erste Schritt bei beiden Techniken ist die Punktion des Ligamentum conicum (cricothyreoideum) und die Identifizierung des Tracheallumens mittels Aspiration von Atemluft in eine aufgesetzte, mit Flüssigkeit gefüllte Spritze. Auf ausführliche Darstellungen wird verwiesen.

Transkrikoidale Kanülierung Nach transkutaner Punktion des Ligamentum conicum (Membrana cricothyreoidea) und Identifizierung des freien Tracheallumens (s. oben) wird die Kombination von Nadel und 14-G Kanüle 30° zur Haut geneigt und die Kanüle in kaudaler Richtung von der Stahlnadel in die Luftröhre abgestreift. Nach erneuter Bestätigung der intratrachealen Position kann Sauerstoff über die Kanüle in die Atemwege dosiert insuffliert werden. Hierzu sind fertige Sets (. Abb. 6.13) und manuell oder – in der Bronchoskopie nahe liegend – elektronisch getaktete Jet-Ventilatoren geeignet. Behelfsweise kann ein allseits offener Drei-WegeHahn als Überlaufventil zwischen Kanüle und O2-Zufuhr gesteckt werden. Bei rhythmischem Verschluss des offenen Seitenschenkels mit dem Finger wird eine intermittierende Gasinsufflation bewirkt (. Tab. 6.6). Bei einer neuartigen Einheit von Punktionsnadel, Dilatator und blockbarer Trachealkanüle ID 6,0 (Portex Crico-Kit, Smiths Medical Deutschland) werden nach Hautinzision bei der Punktion der Widerstand des Lig. conicum, Eintritt der Nadelspitze in das Tracheallumen sowie eine allfällige Berührung der Tracheahinterwand nach dem Veress-Prinzip angezeigt. Über den Katheter 6,0 ID mit Cuff ist eine Beatmung möglich.

Koniotomie in Seldinger-Technik Wegen des Durchmessers des einzuführenden Luftweges ist stes eine Hautinzision von 15–20 mm nötig, bevor das Lig. conicum mit der Kombination von Stahlnadel und TeflonKanüle in kaudaler Richtung unter Aspirationskontrolle (s. oben) punktiert wird. Ist das Trachealumen sicher erreicht, wird die Teflonkanüle in die Luftröhre abgestreift und als Zugang für den Seldinger-Draht benutzt. Nach Entfernung der Teflon-Kanüle wird ein gebogener Dilatator als Führungselement zusammen mit der übergeschobenenen Beatmungskanüle über den Seldinger-Draht in die Trachea eingeführt. Sobald Dilatator und Führungsdraht entfernt sind, kann die Oxygenierung beginnen (. Tab. 6.6).

. Abb. 6.13. Set für transkrikoidale Notfallbeatmung mit Enk-Sauerstofffluss-Modulator (mit freundlicher Genehmigung von Cook Europe, Bjaeverskov)

171 6.3 · Endoskope

. Tab. 6.6. Koniotomiesysteme: Dimensionen und Beatmungsbedingungen (Beispiele) Zugang

Luftwegsdimension

Beatmung

Risiko

Produkt

Katheter-über-Nadel

ID 2,0

Insufflation, Jet

Überblähung, Barotrauma

Enk-System (Cook) Quick-Trach (VBM)

ID 4,0

Insufflation, Jet

ID 4,0 Cuff

IPPV

–

Quick-Trach (VBM)

ID 6,0 Cuff

IPPV

–

Crico Kit (Portex)

ID 4,0

Insufflation, Jet

Überblähung, Barotrauma

Melker-Set (Cook)

ID 6,0

IPPV

–

ID 5,0 Cuff

IPPV

–

Seldinger-Technik

! Cave Bei Systemen, die nur O2-Insufflation oder Jet-Ventilation erlauben, ist stets der freie Rückfluss des Atemvolumens über Kanüle oder Glottis-Restlumen zu überwachen. Hohes Risiko von Überblähung und Barotrauma!

! Cave Jede Koniotomie muss innerhalb von Stunden durch eine chirurgische Tracheotomie oder eine oro-/nasotracheale Intubation ersetzt werden, um die Ausbildung einer krikoidalen Perichondritis mit der Folge einer subglottischen Trachealstenose zu vermeiden.

6.3

Endoskope

Spatels (s. u.) sind so geformt, dass bei Einführung in der rechten Mundhälfte die Zunge aufgeladen, nach links verdrängt und angehoben wird, bevor die Spatelspitze unter dem Zungengrund in der Mittellinie auf die Epiglottis trifft. Bei Verwendung des Standardspatels nach Macintosh wird die Spatelspitze vor der Epiglottis bis zur glossoepiglottischen Falte vorgeführt. Durch Druck auf den Zungengrund, damit Zug auf das Ligamentum hyoepiglotticum wird die Epiglottis indirekt angehoben, so dass die Glottis zur Intubation frei wird. Schäden an Epiglottis und Larynx sind so vermeidbar. In . Tab. 6.7 sind weitere Spatelformen und Laryngoskop-Sondermodelle angeführt. Bullard-Laryngoskop. Spatelbiegung um 90°, parallelge-

führter Führungsstab für Tubus, Fiberoptik, Kaltlicht. Laryngoskopie und Intubation ohne Kopfreklination.

6.3.1 Laryngoskope

Laryngoskopie und Laryngoskope Die Intubation der Trachea erfolgt allgemein unter direkter Laryngoskopie. Mit dem Spatel des Laryngoskops werden Zunge, Zungengrund und Epiglottis so angehoben, dass die Glottis in die Sichtachse durch den Mund gebracht wird. Das Laryngoskop besteht aus einem Handgriff als Batterie-Träger und einem rechtwinklig aufgeklinkten Spatel, der die Lichtquelle trägt. Biegung und Profil des

Wu-Scope. Spatelbiegung unter 90°, Handgriff stumpfwinklig angesetzt Tubusführung im Spatel, Fiberoptik, Kaltlicht. Laryngoskopie und Intubation ohne Kopfreklination. Indikationen für das Bullard-Laryngoskop und das WuScope sind Intubation bei Immobilität von Kopf oder HWS, Kurzhals, Adipositas. Vorteil ist bei beiden Instrumenten, dass die Tubuseinführung stets unter Sicht verläuft.

. Tab. 6.7. Laryngoskope: Spatel und Sonderformen Spatel

Form

Profil

Spitze

Epiglottishebung

Indikation

Macintosh

Gebogen

L-Form

Gebogen

Indirekt

Allgemein

Miller

Gerade

C-Form

Gebogen

Aufladung

Schwierige Laryngoskopie, Kinder

Foregger

Gerade

C-Form

Gerade

Aufladung

Schwierige Laryngoskopie, Kinder

McCoy

Gebogen

L-Form

Klappbar durch Hebel am Griff

Indirekt

Schwierige Laryngoskopie

Bemerkung

Hochklappen verbessert Epiglottisaufrichtung

6

172

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

6.3.2 Fiberoptische Bronchoskope

Retromolares Intubationsfiberskop Bonfils Die starre Optik ist an der Spitze über eine Rundung um 40° abgewinkelt und hat die Funktion eines Tubusführungsstabes, über den der vorher aufgeschobene Tubus, ähnlich wie bei Intubation über die starre Hopkins-Optik, unter Sicht eingeführt werden kann. Unter Einsatz eines herkömmlichen Laryngoskops wird das Instrument von rechts retromolar bis zur Glottis oder in diese maximal 1–2 cm (Verletzungsgefahr!) eingeführt und der Tubus von einer Hilfsperson in die Trachea abgestreift. Indikationen: unerwartet und erwartet schwierige Intubation bei Kurzhals, Zustand nach oropharyngealer Operation, Kontraindikation zur Kopfreklination.

Zur perioperativen Bronchoskopie in einer Klinik mit pneumologischem und thoraxchirurgischem Eingriffsspektrum sollten mindestens 3 verschiedene Größen von Fiberoptikbronchoskopen (FOB) im Operationssaal und auf der Intensivstation verfügbar sein (. Tab. 6.8): 4 FOB für Neugeborene, Säuglinge und differenzierte Luftwege beim Kleinkind 4 FOB für Kinder 4 FOB für Erwachsene Für die Intensivstation eines Thoraxzentrums ist ein FOB mit größtmöglichem Absaugkanal zu erwägen.

Videolaryngoskope

6

Allgemeine Aspekte

Videolaryngoskope verschiedener Ausführung tragen an der Spitze des Spatels Weitwinkeloptiken und Lichtquellen hoher Leuchtkraft. Sie bieten über eine Miniaturkamera einen Einblick in Larynx und Umgebung, ohne dass diese Gebilde in die Sichtachse des Auges bewegt werden müssen. Über das Videobild kann ein erfahrener Betreuer aktiv oder kommentierend den Intubationsvorgang begleiten. Videolaryngoskopie mit abgewinkelten Spateln kann die Intubationsbedingungen bei schwierigem Atemwegszugang, so bei Kindern, Adipositas, Morbus Bechterew, und unter manueller Fixierung bei Patienten mit instabiler Halswirbelsäule, signifikant verbessern. Diese Geräte können mit Vorteil in die Abläufe zur Beherrschung des erwartet oder unerwartet schwierigen Atemwegszugangs einbezogen werden. Tipps

Modifizierte Laryngoskope und starre Optiken können die Fiberoptik fallweise ersetzen und ergänzen sie, wenn für den Zugang zum Kehlkopf anatomische Strukturen mit Kräften bewegt werden müssen, die das Fiberbronchoskop nicht übertragen kann. Die fiberoptisch geleitete Intubation gilt jedoch bei zu erwartender schwieriger Intubation als Goldstandard.

Tipps

Der Außendurchmesser des FOB sollte mindestens 1 mm dünner als der Innendurchmesser des gewählten Endotrachealtubus (ETT) sein: AD FOB ≤ ID ETT – 1 mm.

Intubationsfiberbronchoskope Bei überwiegendem Einsatz von Endoskopen zur orotrachealen oder nasotrachealen fiberoptischen Intubation sowie zur Handhabung von Doppellumentuben oder Bronchusblockern werden Geräte höherer Formsteifigkeit und minimaler Arbeitslänge von 600 mm den Anforderungen am besten gerecht (. Tab. 6.9). Da sie dann als Notfallinstrumente bei schwierigen Atemwegen auch an operationsfernen Arbeitsplätzen dienen, ist auf Ausstattung mit einer leistunggsstarken, anschraubbaren LED-Batterie-Lichtquelle zu achten (»battery scope«). Für den meist länger dauernden perioperativen Einsatz ist der Wechsel auf eine Halogen-Kaltlichtquelle zu empfehlen. Bei der Wahl des FOB für die Intubation muss einerseits ein hinreichendes Restlumen für die Ventilation berücksichtigt werden (Außendurchmesser FOB ≤ Innendurchmesser Tubus – 1 mm). Andererseits ist zu vermeiden, dass bei zu dünnem FOB die Führungsstabilität für die Intuba-

. Tab. 6.8. Fiberbronchoskope für perioperative Bronchoskopie Indikation

Arbeitslänge (mm)

Außendurchmesser FOB (mm)

Innendurchmesser Saugung (mm)

Bezeichnung

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Neugeborene, Säuglinge

550

540

2,2

2,5

–

1,2

BF-N 20

11003 BC

Kinder

600

540

2,8

3,8

1,2

1,5

BF-XP 60

11002 BD

Erwachsene

600

540

5,0

5,2

2,2

2,3

BF-P 60

11001 BN

Erwachsene Intensivstation

600

540

6,0

6,4

3,0

2,8

BF-1 T 60

11004 BC

6

173 6.4 · Hilfsmittel zur Handhabung des schwierigen Atemweges

. Tab. 6.9. FOB für Intubation mit Doppellumentuben (DLT) und Endotrachealtuben (ETT) Indikation

DLT

DLT

ETT

Arbeitslänge (mm)

Innendurchmesser Kanal (mm)

Außendurchmesser FOB (mm)

DLT

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Ch.

Innendurchmesser (mm)

Olympus

Storz

600

650

1,2

1,2

3,1

2,8

261

3,5

LF-DP

11301 AA

281

3,7

322

3,4

352

4,8

LF-GP

11302 BD

372

5,1

392

5,3

412

5,4 LF-TP

11303 BD

600

600

650

650

1,5

2,6

1,5

1,2

3,8

3,7

5,1

4,5

Bezeichnung

≥6,0

Alle Geräte als »battery scope« nutzbar 1 Teleflex Medical (Rüsch), Kernen; 2Covidien (Mallinckrodt), Neustadt/Donau

tion verloren geht. Dann kann das FOB durch den fehllaufenden Tubus aus der Glottis mit diesem in den Ösophagus gezogen werden, oder der überstehende Tubusrand sich in Conchae oder Glottis unter Verletzungsgefahr verfangen. Zum Ausgleich solcher Kaliberdifferenzen kann bei Tuben mit einem Innendurchmesser >7 mm der AintreeIntubationskatheter eingesetzt werden (7 Kap. 6.4.2). Bronchus-Blocker-Katheter (BB; 7 Kap. 6.6.2) werden unter fiberoptischer Kontrolle, bei neueren Modellen unter Führung des Fiberbronchoskops, außerhalb oder innerhalb eines Endotrachealtubus (ETT) in die Atemwege eingeführt. Auf das besonders im Kindesalter eingeschränkte Lumen des ETT müssen die Abmessungen von Blockerkatheter und Fiberskop sorgfältig abgestimmt werden (. Tab. 6.13).

6.4

Hilfsmittel zur Handhabung des schwierigen Atemweges

! Cave Die gemeinsame Passage von FOB und Endotrachealtubus ist nicht möglich, weshalb das Instrument zur FOB-Intubation nicht geeignet ist.

Mainzer Universaladapter. Der entscheidende Unterschied und Vorteil gegenüber dem Bronchoskopie-Adapter besteht darin, dass vermöge der Zylinderform des Plastikgehäuses von der oberen Öffnung bis zum Normkonnektor der Innendurchmesser gleich groß ist (nur bei Modell Kennfarbe Blau), so dass auch großlumige Endotrachealtuben mit dem FOB zusammen durch den Konnektor geführt werden können (. Abb. 6.14). Beide Adapter werden mit gleichem Vorteil bei Einsatz von Tubuswechselkathetern benutzt.

6.4.2 Intubationshilfen

6.4.1 Luftwegsadapter

Tubuswechselkatheter

Bronchoskopieadapter. Die Sicherung der Oxygenierung während der Bronchoskopie ist von entscheidender Bedeutung. Wird das FOB durch Luftwege mit Normkonnektor (7 Kap. 6.2.4) geführt, kann die Verbindung mit einer beliebigen Sauerstoffquelle durch einen Bronchoskopieadapter sichergestellt werden, der auf den Normkonnektor des Luftweges aufgesetzt wird. Er trägt auf seiner oberen Öffnung eine Silikonmembran mit verschließbarer Perforation, deren Rand sich selbstdichtend um das eingebrachte Bronchoskop legt, so dass über einen rechtwinklig abgehenden drehbaren Faltenschlauch Atemgas mit kontrolliertem Sauerstoffanteil unter Spontanatmung und sämtlichen Beatmungsverfahren zugeführt werden kann.

Ein Tubuswechselkatheter (TWK; . Abb. 6.15) dient dazu, unter Sicherung der Oxygenierung Luftwege gegeneinander auszutauschen (Endotrachealtubus gegen DLT, Larynxmaske gegen Endotrachealtubus) oder als in situ belassene Führungsschiene die Re-Intubation bei schwer einsehbarem Kehlkopfzugang zu erleichtern. Das durchgehende Lumen der halbsteifen Katheter mit distalen Seitenlöchern und die abnehmbaren Normkonnektoren stellen kontinuierlich die Oxygenierung über Atemkreis oder Jet-Ventilation sicher. Bei der Auswahl ist zu beachten, dass der TWK mindestens die doppelte Länge des einzuwechselnden Luftweges, und einen Durchmesser nahe dem Innendurchmesser dieses Luftweges besitzen soll. TWK für EinlumenEndotrachealtuben werden in der Kennfarbe Gelb (Länge

174

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

45 cm und 83 cm,, solche für Doppellumentuben in der Kennfarbe Grün (Länge 100 cm) angeboten. ! Cave Bei zu tiefer Einführung besteht das Risiko bifurkationsnaher Läsion mit Barotrauma durch Beatmung. Die sichere Einführtiefe wird an den Längenmarkierungen des zu wechselnden Luftweges abgemessen.

Aintree-Intubationskatheter Das Instrument ermöglicht die Einführung oder den Wechsel eines Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser ≥7 mm unter Sicht mittels eines Fiberbronchoskops mit einem Außendurchmesser ≤4,7 mm, das durch das Katheterlumen geschoben wird. Damit werden zu tiefe Platzierung und intratracheale Läsionen vermieden. Auch kann mit diesem Katheter ein hinderliches Missverhältnis zwischen dünnem FOB und weitlumigem Tubus überbrückt werden (7 Kap. 6.3.2). O2-Insufflation oder Jet-Ventilation sind wie beim TWK über Rapi-Fit-Konnektoren möglich.

6

6.5

a

Der schwierige Atemweg

6.5.1 Definition des schwierigen Atemweges Tipps

Der Begriff »schwieriger Atemweg« bezeichnet eine klinische Situation, in der ein gut ausgebildeter, in alternativen Methoden geschulter anästhesiologischer Facharzt Schwierigkeiten mit der Ventilation über eine Gesichtsmaske oder über surpaglottische Instrumente, Schwierigkeiten mit der Intubation der Trachea, oder mit beidem begegnet.

. Abb. 6.14a, b. Bronchoskopieadapter. a Mainzer Universaladapter zur FOB-geführten Intubation (mit freundlicher Genehmigung von Teleflex Medical [Rüsch]), Kernen). b Mainzer Universaladapter mit Intubations-FOB und ETT

Als schwierig gilt die Atemwegsfreihaltung, wenn die hierfür gewählte Technik aktuell nicht gelingt. Nach den Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA 2003) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI 2004) werden darunter 5 Maßnahmen verstanden:

. Abb. 6.15. Tubuswechselkatheter COOK mit Rapi-Fit-Adaptoren für Beatmungssystem oder Jet-Ventilation, die zum Auffädeln oder

Entfernen eines Tubus abgenommen werden (mit freundlicher Genehmigung von Cook Europe, Bjaeverskov)

b

175 6.5 · Der schwierige Atemweg

4 Schwierige Gesichtsmaskenbeatmung: Diese gelingt nicht wegen nicht behebbarer Undichtigkeit oder zu hohem Widerstand gegen Einstrom oder Ausstrom (!) der Atemgase. Klinische Zeichen umfassen Fehlen thorakaler Atembewegungen, fehlende, ungenügende oder auf Obstruktion hinweisende (»spastische«) Atemgeräusche, fallende oder ungenügende Sauerstoffsättigung, fehlendes oder ungenügendes Kapnometriesignal, fehlende oder ungenügende Messung des exspiratorischen Gasvolumens, und Symptome von Hypoxie und Hyperkapnie. 4 Schwierige Freihaltung des pharyngealen Atemweges: Es gelingt mehrfach nicht, ein supraglottisches Instrument (s. o.) so einzulegen, dass eine Beatmung möglich ist. Es gelingt nicht, auf supraglottischer Ebene eine gasdichte Verbindung zum Tracheobronchialsystem herzustellen. 4 Schwierige Laryngoskopie: Es gelingt bei mehreren Versuchen nicht, mit dem herkömmlichen Laryngoskop Teile der Stimmlippen darzustellen. 4 Schwierige tracheale Intubation: Die tracheale Intubation misslingt, obwohl durch Laryngoskopie die Stimmlippen mindestens teilweise dargestellt werden können, unabhängig von Vorliegen oder Fehlen pathologischer Veränderungen an Larynx oder Trachea. 4 Misslungene Intubation: Die Einführung des Endotrachealtubus ist endgültig misslungen. Erwartet schwieriger Atemweg. Der erwartet schwierige

Atemweg kann aus entsprechenden Hinweisen aus Vorgeschichte und klinischer Untersuchung und den Umständen und Erfordernissen des geplanten Eingriffs erschlossen werden, so dass zeitgerecht materielle und personelle Vorbereitungen zu seiner Bewältigung getroffen werden können (s. u.) Unerwartet schwieriger Atemweg. Der unerwartet schwierige Atemweg stellt sich während der Einleitung einer Allgemeinanästhesie heraus, wenn nach Maßgabe des Anästhesieverfahrens oder des Eingriffs erforderliche Maßnahmen zur Sicherung des Gaswechsels und/oder des Zuganges zur Trachea misslingen. Zur Bewältigung dieser Notfallsituation müssen vorausschauend materielle und personelle Vorbereitungen getroffen sowie Verfahrensabläufe anhand veröffentlichter Algorithmen (s. u.) festgelegt und geübt worden sein. Tipps

Im Bereich der tracheobronchialen und intrathorakalen Chirurgie schließt der Begriff »schwieriger Atemweg« die Trachea bis zu den Hauptbronchien ein, worin Pathoanatomie, vorausgegangene bronchologische oder chirurgische Eingriffe und deren allfällige Komplikationen als Ursachen zu berücksichtigen sind.

6.5.2 Hinweise auf den schwierigen Atemweg

Anamnese Hinweise auf schwierige Atemwegssicherung können sich aus Fragen nach Besonderheiten bei allfälligen früheren Narkosen ergeben. Wichtige Einzelheiten können einem häufig hiernach ausgehändigten Anästhesie-Ausweis der DGAI zu entnehmen sein. Die Würdigung früherer Anästhesieprotokolle, besonders aber von Befund- und Behandlungsprotokollen aus der Tracheobronchoskopie und der tracheobronchialen Chirurgie kann entscheidende Informationen für die Wahl des Vorgehens und der Luftwegsinstrumente liefern.

Klinische Befunde Eine verlässliche Einzelmethode zur Vorhersage des schwierigen Atemweges gibt es nicht. Vielmehr ergibt erst die Zu-

Maskenbeatmung unmöglich 4 Fehlbildungen, Traumen, Tumoren, lokale Entzündungen im Gesichts- und Halsbereich 4 Kieferveränderungen 4 Zahnarmut 4 Mandibuläre Retrognathie 4 Makroglossie (Riesenwuchs, Tumoren) 4 Vollbart 4 Adipositas 4 Pathologische oder eingriffsbedingte Veränderungen an Pharynx, Larynx und Trachea 4 Halslänge und -umfang

Supraglottischer Luftweg nicht zu platzieren 4 Mundöffnung geringer als 2 cm 4 Pathologische Veränderungen an Pharynx und Larynx

Tracheale Intubation unmöglich 4 Obere Schneidezähne überlang 4 Starker Überbiss 4 Kinnprotrusion behindert: untere Schneidezähne können nicht bis oder vor die oberen geführt werden 4 Mundöffnung geringer als 3 cm 4 Uvula im Sitzen trotz Phonation und ausgestreckter Zunge nicht sichtbar (s. u.) 4 Gaumengewölbe spitz oder eng 4 Mandibulärer Raum durch Raumforderung beengt, Gewebe steif, induriert, unnachgiebig, volumenvermehrt 4 Thyreomentale Distanz geringer als 3 Querfinger (6 cm) 4 Hals kurz oder dick 4 Kopf- und Halsbeweglichkeit eingeschränkt: das Kinn kann nicht bis zur Brust gebeugt, Kopf nicht überstreckt werden

6

176

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

sammenschau von Einzelsymptomen und deren Häufung die Wahrscheinlichkeit, dass die Sicherung von Ventilation und Atemwegszugang erschwert sein kann. ! Cave Bei Stenosen von Larynx und Trachea kann die Beatmung über einen supraglottischen Luftweg trotz korrekter Platzierung u. U. unmöglich sein.

6

In Bronchologie und intrathorakaler Chirurgie können Pathoanatomie und therapiebedingte Veränderungen am Tracheobronchialbaum die endotracheale Intubation ohne Hilfsmittel erschweren oder unmöglich machen (s. u). Beispiele sind große Struma, mediastinale Raumforderungen, Kyphoskoliose, Trachealstenose(n), Ösophagustumoren, tracheobronchiale Stent-Einlage, Frühphase nach tracheobronchoplastischen Eingriffen, tracheobronchiale Nahtdehiszenz.

. Abb. 6.16. Mallampati-Klassen I–IV, modifiziert nach Samsoon u. Young 1987

Abschätzung einer schwierigen Intubation Die Wahrscheinlichkeit, bei der Laryngoskopie den Kehlkopfeingang darstellen zu können, wird überwiegend mit dem Test nach Mallampati in der Modifikation nach Samsoon u. Young abgeschätzt (. Abb. 6.16): 4 Klasse I: weicher Gaumen, Gaumenbögen, Uvula und Tonsillen sichtbar 4 Klasse II: weicher Gaumen, Gaumenbögen, Uvula sichtbar 4 Klasse III: weicher Gaumen und Uvulabasis sichtbar 4 Klasse IV: weicher Gaumen nicht sichtbar Die Untersuchung wird am sitzenden Patienten ausgeführt, wobei Phonation die Sichtbarkeit der Strukturen verbessert. Nach einer Metaanalyse können mit dem modifizierten Mallampati-Test eine schwierige Laryngoskopie und eine schwierige Intubation gut vorhergesagt werden, schwierige Maskenbeatmung naturgemäß nicht. So genügt der Test für sich allein zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegs nicht. Die Schwierigkeit, mit dem herkömmlichen Laryngoskop den Zugang zum Larynx darzustellen, wird nach der Graduierung von Cormack und Lehane beschrieben (. Abb. 6.17). Die Befunde werden in Narkose bei Beginn des Intubationsaktes erhoben. 4 Grad 1: der größte Teil der Glottis ist sichtbar (keine Schwierigkeit) 4 Grad 2: nur die hintere Kommissur ist sichtbar: leichter externer Druck auf den Larynx nötig 4 Grad 3: Glottis nicht einsehbar, nur Epiglottis sichtbar: deutlich erschwerte Intubation, aufwändiges Zusatzinstrumentarium notwendig 4 Grad 4: Epiglottis nicht sichtbar: Intubation unter Sicht nicht möglich Jedoch können bei den Graden 2–4 einfache Handgriffe die Sicht auf den Kehlkopfeingang verbessern. so die externe

. Abb. 6.17. Graduierung der Befunde bei der Laryngoskopie in Narkose nach Cormack und Lehane (1984)

Manipulation des Kehlkopfes (»optimal external laryngeal manipulation«; OELM) bis zur maximalen Verschiebung des Schildknorpels nach rechts kranial (»backward upward rightward pressure«; BURP). Zur Optimierung der Sicht auf den Larynx können neben herkömmlichen Spateln und Instrumenten Videolaryngoskope von besonderem Nutzen sein.

6.5.3 Handhabung des erwartet schwierigen

Atemweges Allgemeines Die Freihaltung des Atemwegs erfolgt mit Techniken steigender Invasivität mittels Gesichtsmaske, supraglottischem Luftweg oder endotrachealer Intubation. Stets ist zu prüfen, ob der Zweck mit der Methode geringerer Invasivität erreicht werden kann, um Risiken der invasiveren Methode zu vermeiden, wenn diese nicht indiziert ist. Die pharmakologischen Verfahren während der Anwendung dieser Techniken reichen in steigender Invasivität

177 6.5 · Der schwierige Atemweg

von Lokalanästhesie über zunehmende Sedierung bis zur Allgemeinanästhesie und schließlich Muskelrelaxation. Stets ist sicherzustellen, dass jede pharmakologische Maßnahme mit dem Potenzial der Beeinträchtigung von Atemfunktion und Atemwegen rasch reversibel ist. Zuvor ist zu prüfen, ob die jeweils notwendigen Methoden zu Sicherung der Atmung anwendbar sind. So muss vor der Muskelrelaxation sichergestellt sein, dass eine Maskenbeatmung möglich ist, und vor Einsatz länger wirkender Relaxanzien, dass eine Intubation leicht gelingt. ! Cave Bei der Handhabung des schwierigen Atemweges ist bei allen Maßnahmen darauf zu achten, dass der Rückzug bis zu selbstständigen Kontrolle von Atemweg und Atemfunktion durch den wachen Patienten nicht verbaut wird. Das wichtigste Beispiel ist die Anwendung von Muskelrelaxanzien: Keine Muskelrelaxation bei inadäquater Maskenbeatmung!

Oxygenierung Tipps

Nie ist die Ursache eines fatalen Ausganges die misslungene Intubation, sondern der Sauerstoffmangel.

Über den gesamten Verlauf einer Maßnahme zur Handhabung des schwierigen Atemweges sind alle Methoden zur Sauerstoffzufuhr zu nutzen, von Nasensonde bis Tubuswechsel-Katheter und transkrikoidaler Jet-Insufflation (7 Kap. 6.2.5). Solange eine Hypoxämie nicht gebessert werden kann, sind fiberbronchoskopische Maßnahmen nicht angezeigt.

Präoxygenierung Tipps

Zweck der Präoxygenierung ist nicht die Anhebung der Sauerstoffsättigung des Hämoglobins auf 100%, sondern die Schaffung eines intrapulmonalen Sauerstoffvorrates durch maximale Stickstoffauswaschung aus der funktionellen Residualkapazität (FRC) der Lunge.

Mit maximaler Füllung der FRC mit Sauerstoff kann ein O2-Vorrat angelegt werden, der unter Berücksichtigung des O2-Verbrauchs beim Erwachsenen eine Apnoe von 9 min, beim Säugling noch von 3,5 min ermöglicht. Es dauert 2,5 min, bevor unter O2-Fluss von 8–15 l/min, in spontaner oder assistierter Beatmung, bei absolut dicht schließender Maske dieses Ziel erreicht wird. Vor Einleitung einer elektiven Maßnahme zur Sicherung des schwierigen Atemweges sollte die Präoxygenierung stets so verstanden angewandt werden.

Vorbereitungsmaßnahmen Der Patient wird über die notwendigen Maßnahmen informiert. Eine ärztliche und eine pflegerische Hilfsperson sind zuzuziehen. Eine transportable Einheit mit Instrumenten für schwierige Atemwegsfreihaltung ist stets vorzuhalten. Nach den besonderen Anforderungen des Eingriffsspektrums sind Änderungen oder Ergänzungen nötig. Für bronchologische und thoraxchirurgische Arbeitsplätze werden Instrumente zur Seitentrennung der Atemwege, Doppellumentuben und Bronchusblocker, angeraten. Transkrikoidale Luftwege werden von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie empfohlen.

Inhalt einer transportablen Einheit für Handhabung des schwierigen Atemweges (Auswahl) 4 Laryngoskopspatel: Miller, Foregger, McCoy 4 Leitmittel für Endotrachealtuben: Magill-Zange, Führungsstäbe, Bougies, Tubuswechselkatheter 4 Supraglottische Luftwege: Larynxmaske, Larynxtubus 4 Instrumentarium für Fiberbronchoskopie 4 Instrumentarium für starre Bronchoskopie 4 Intubationstracheoskop (»Notrohr«) 4 Instrumentarium für transkrikoidale Punktion: Ravussin-Kanüle (Quicktrach) 4 Instrumentarium für transkrikoidale Ventilation: Enk-Flow-Modulator, Manu-Jet-Ventilator 4 Koniotomieset: Melker-System

Grundsätzliche Verfahrensschritte müssen erwogen werden: 4 Wachintubation versus Intubation in Allgemeinanästhesie 4 Erhalt der Spontanatmung versus Relaxation und/oder tiefe Anästhesie 4 Herkömmliche Intubation versus operativer Atemwegszugang in Lokalanästhesie Tipps

Liegen Hinweise vor, dass die herkömmliche Intubation schwierig oder unmöglich ist, und ist der Eingriff nicht ohne endotracheale Intubation durchführbar, ist die Indikation für eine elektive fiberoptische Intubation gegeben.

Elektive fiberoptische Wachintubation Der Patient ist ähnlich wie zur fiberoptischen Bronchoskopie vorbereitet (7 Kap. 3). Zur oralen Prämedikation mit Midazolam 7,5 mg wird ein Antisialagogum, Atropin 0,5 mg, empfohlen. Durch den nichtgenutzten Nasengang wird über Nasensonde, besser Wendl-Tubus, O2 insuffliert. Die Überwachung umfasst EKG, nichtinvasive

6

178

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Zugriff auf Kapnometrie. Die Entscheidung über den nasalen oder oralen Intubationsweg richtet sich nach Anatomie, operativen Anforderungen und vorgesehenem Luftweg. So ist der Doppellumentubus für den nasalen Zugang nicht geeignet (s. u.). Schließlich ist die nasale leichter als die orale FOB-Intubation durchzuführen.

4

Nasotracheale FOB-Intubation

6

Schleimhautanästhesie. Das Vorgehen ist in 7 Kap. 3.2.5 eingehend dargestellt. Vielfach ist gegenüber dem Lokalanästhetikum-Spray auf der Nasenschleimhaut der schrittweise Auftrag von Lidocain-Gel mittels Wattestäbchen angenehmer. Da bei der FOB-Intubation im Gegensatz zur FOB-Bronchoskopie großlumige Tuben durch die Nase geführt werden, und deshalb das Risiko von Verletzungen und Blutungen erheblich höher ist, sind 3 Schritte nötig: 4 Wahl des größeren Nasendurchgangs durch Prüfung einseitiger Einatmung 4 Adstringierende Nasentropfen, z. B. Xylometazolin 0,1%, 4 Sorgfältige Inspektion des gewählten Nasenganges bei der FOB-Passage

Notfalls muss die Nasenseite gewechselt werden, was durch vorausschauende Anästhesie beider Zugänge erleichtert wird. Sedierung. Trotz optimaler topischer Anästhesie neigen ängstliche oder Patienten mit empfindlicher Schleimhaut zu Husten und Glottisschluss, wenn das FOB die Stimmbänder berührt. Zudem wird die Nasenpassage des Tubus trotz Schleimhautanästhesie als Druckschmerz empfunden. Deshalb ist titrierende Sedierung im Ausmaß der »conscious sedation« üblich. Hierzu eignen sich Midazolam, Propofol, S(+)-Ketamin, Fentanyl, Alfentanil oder Remifentanil. ! Cave Die Spontanatmung muss bei der Sedierung erhalten bleiben! Eine Atemdepression ist besonders bei der Kombination von Opioiden und Benzodiazepinen zu erwarten.

Einführung von FOB und Tubus. Der Tubus wird innen mit Silikonspray, das FOB mit Silikonöl oder mit einer Silikonbesprühten Kompresse gleitfähig gemacht. (Beim direkten Besprühen mit Silikonspray kann Kälteversprödung den Überzug des FOB schädigen.) Der Tubus wird auf das FOB bis zum Handgriff aufgeschoben und dort mit Pflaster fixiert. Die Länge des FOB-Einführungsteils entscheidet, ob der Tubuskonnektor vorher entfernt werden muss (. Tab. 6.9). 4 Das FOB wird wie zur Bronchoskopie über Nasengang und Hypopharynx und unter Ergänzung der Schleim-

4

4 4 4

hautanästhesie in die Trachea bis zur Identifizierung der Hauptkarina vorgeschoben. Erst jetzt wird der Tubus vom Bronchoskop abgestreift und über Nasengang, Hypopharynx und Glottis in die Trachea gebracht. Dabei ist besonders wichtig, in durchgehender Beobachtung durch das FOB sicherzustellen, dass dessen Position in der Trachea unverändert bleibt. So wird sofort bemerkt, wenn der Endotrachealtubus bei seiner etwaigen Fehlpassage in den Ösophagus das FOB aus der Trachea zieht. Zur sicheren Feststellung der endotrachealen Position des Tubus müssen beim fiberoptischen Blick aus dem distalen Tubusende die Trachealringe erkennbar sein. Danach wird der Abstand der Tubusspitze von der Hauptkarina vermessen. Erst jetzt wird das Fiberskop aus dem Tubus entfernt. Hierbei besteht erhöhte Dislokationsgefahr. Der Tubus muss durch Helfer gehalten werden! Nach Fixierung des Tubus an der Nase wird sein Konnektor umgehend mit Sauerstoffquelle oder Beatmungsgerät verbunden. Erst jetzt können im Rahmen der Allgemeinanästhesie Muskelrelaxanzien eingesetzt werden.

Der Zeitpunkt zur sicheren Überleitung von Sedierung zu Allgemeinanästhesie ist nicht festgelegt: Schon der Eintritt der Tubuspitze in die Trachea kann mit Hustenreiz oder Dyspnoe so unangenehm empfunden werden, dass rasch Hypnotika verabreicht werden müssen. Angesichts der danach noch möglichen Dislokation des Tubus wird geraten, die vollständige Allgemeinanästhesie erst nach seiner sicheren Fixierung einzuleiten. ! Cave Das Fiberbronchoskop muss während des gesamten Eingriffs zur Korrektur von Dislokationen verfügbar bleiben.

Häufigste Probleme bei der nasotrachealen fiberoptischen Intubation: 4 Tubus sitzt am Glottiseingang auf. Ursache: Missverhältnis von geringem FOB-Durchmesser und großem Tubusdurchmesser. Bei der Vorbereitung von Tuben >7 mm Innendurchmesser ist der Aintree-Katheter als Zentrierhilfe geeignet (7 Kap. 6.4.2). Abhilfe: leichte Rotation desTubus. Risiko: Bei Gewaltanwendung wird das FOB aus der Trachea gezerrt und mit dem Tubus in den Ösophagus geschoben. 4 Einführungsschlauch des FOB disloziert in den Ösophagus. Ursache: Missverhältnis von geringem FOBDurchmesser und großem Tubusdurchmesser, erkennbar am erhöhten Widerstand beim Rückzug des FOB. Risiko: Bei gewaltsamem Rückzug des FOB wird dessen Ummantelung zerstört. Abhilfe: Rückzug des Tubus mit FOB bis in den Hypopharynx und Wiederholung des Vorganges. Vorsicht: keine Narkoseeinleitung in dieser

179 6.5 · Der schwierige Atemweg

Situation, da der Tubus wahrscheinlich im Ösophagus liegt. 4 Einführungsschlauch des FOB verkeilt sich im »Murphy-Auge« des Endotrachealtubus. Ursache: MurphyAuge wurde mit der distalen Tubusöffnung verwechselt und mit dem FOB passiert. Risiko: Zerstörung der FOB-Ummantelung. Abhilfe: gemeinsame Entfernung von FOB und Tubus. Vorkehrung: Tuben mit MurphyAuge nicht verwenden. Vorsicht: keine Narkoseeinleitung in dieser Situation.

Orotracheale FOB-Intubation Allgemeines. Die orale FOB-Intubation ist schwieriger,

weil das FOB beim Übergang von der Mundhöhle in den Pharynx einen rechten Winkel überwinden muss. Die Orientierung mit dem FOB entlang der Zungenmittellinie erfordert Übung. Beim wachen Patienten ist unter Protrusion der Zunge und Phonation die Glottis leichter einzusehen. Die orale FOB-Intubation muss gewählt werden, wenn der Luftwegsdurchmesser die Nasenpassage ausschließt, oder wenn die erforderlich tiefe Platzierung in den Atemwegen über die Nase nicht erreicht werden kann. Für den Doppellumentubus (DLT) treffen beide Gründe zu: Der Außendurchmesser beträgt minimal 13,5 mm. Die Strecke von Nasenrand bis Tracheamitte misst 25 cm, die Strecke von Zahnreihe bis Tracheamitte dagegen nur 20–21 cm, so dass die erforderliche Einführtiefe des DLT von 26 cm von der Zahnreihe bis in den Hauptbronchus nur transoral erreicht werden kann. Lokalanästhesie. Die Lokalanästhesie des Oropharynx

wird in mehreren Schritten unter Zungenprotrusion mit Lidocain-Spray (7 Kap. 3.2.5) durchgeführt und unter Phonation bis zur Epiglottis erweitert. Unter Wahrung der Dosisgrenzen wird die Anästhesie von Glottis und Larynx über das FOB ergänzt. Der Wirkungseintritt muss jeweils abgewartet werden. Sedierung. Für titrierte Wachsedierung unter Monitoring und Sauerstoff-Zufuhr gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei nasotrachealem Vorgehen. Intubationsmasken (7 Kap. 6.2.2) oder die Kombination üblicher Gesichtsmasken mit dem »Mainzer Adapter« sind bei Störung von Gaswechsel und Atemmechanik vorteilhaft (7 Kap. 6.4.1). Vorbereitung. Stets und unabhängig vom Wachheitsgrad ist ein Beißschutz für FOB und Tubus zu verwenden. Bei

Sedierung sichern Modifikationen des Oropharyngealtubus (Guedel Opto-Safe) die hypopharyngeale Passage vor dem zurückfallenden Zungengrund. Sie müssen nach Form oder Durchmesser die Führung des FOB zusammen mit dem Tubus erlauben (7 Kap. 6.2.1). Das weitere Vorgehen gleicht dem bei nasotrachealer FOB-Intubation.

FOB-Intubation mit dem Doppellumentubus 7 Kap. 6.6.3

6.5.4 Handhabung des unerwartet schwierigen

Atemweges Die Erörterung befasst sich mit der Lage nach Herbeiführung eines Zustandes von Sedierung oder Allgemeinanästhesie, der Sicherung der Atemwege und des Gaswechsels erforderlich macht, die hierzu notwendigen Maßnahmen von Maskenbeatmung bis Intubation jedoch nicht wirksam eingesetzt werden können. Sie ist beschränkt auf weithin verfügbare Ausrüstung im anästhesiologischen Arbeitsbereich und folgt den Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (2003) und denen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (2004). In . Abb. 6.18 ist der modifizierte Algorithmus dargestellt. Die zweckmäßigen bronchologischen Instrumente, so das starre Bronchoskop, werden nach Erfahrung und Festlegung der entsprechenden Einrichtung sinngemäß eingesetzt. Für die Sicherheit des Vorgehens ist unerlässlich, dass beim Eintritt des Ereignisses kompetente Hilfe herbeigerufen oder ein Notruf abgesetzt werden kann.

Unerwartet schwieriger Atemweg, Maskenbeatmung möglich In der Ausgangslage ist das Bewusstsein des Patienten ausgeschaltet und in den meisten Fällen eine Muskelrelaxation durchgeführt. Vier Handlungsmöglichkeiten werden empfohlen (DGAI, ASA; . Tab. 6.10): 4 Weitere Versuche der Intubation, auch durch anderen Anästhesisten oder mit alternativen Techniken (McCoy, Spatelwechsel, Bonfils Scope, Bullard Scope, Video-Laryngoskop; . Tab. 6.4). Wiederholte Intubationsversuche sind jedoch zu beschränken, da Trauma und Ödem die Maskenbeatmung unmöglich machen können, Blutungen die Sicht für die Fiberbronchoskopie erfolgbegrenzend erschweren. Die Alternativmethoden setzen ausreichende Erfahrung voraus. 4 Rückkehr zur Larynxmaske oder einem anderen supraglottischen Luftweg (SGL), über welchen eine endotracheale Intubation durchführbar ist (7 Kap. 6.2.3). Sie haben auch in dieser Situation die wichtige Funktion einer Schleuse zur Intubation mit differenzierten Luftwegen (7 Kap. 6.6.2). Wenn eine Intubation nicht nötig ist, kann der SGL für den Eingriff belassen werden. 4 Fiberoptische Intubation nach Rückkehr der Spontanatmung 4 Fiberoptische Intubation nach Erwachen zu einem neuen Zeitpunkt

6

180

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

6

. Abb. 6.18. Vorgehen beim schwierigen Atemweg (nach Caplan 2003) (SGL: Supraglottischer Luftweg, LA: Lokalanästhesie)

Alternative starre Methoden

McCoy, gerade Spatel, BonfilsIntubationsfiberskop, BullardLaryngoskop, Video-Laryngoskop

Intubationslarynxmaske

Andere supraglottische Instrumente zur Intubation

4 Perkutane Punktion des Lig. cricothyreoideum mit einer 2-mm Kanüle z. B. nach Ravussin zur Insufflation von O2 oder zur Jet-Ventilation. Cave: Bei behindertem Atemgasabstrom oral der Punktion besteht ein hohes Risiko eines raschen Barotraumas! 4 Einführung einer Beatmungskanüle, über SeldingerTechnik, z. B. Melker-System

Starres Bronchoskop

Die Nottracheotomie ist wegen Zeitbedarfs bei zunehmender Hypoxie nicht das Verfahren erster Wahl.

. Tab. 6.10. Alternative Intubationsmethoden gemäß DGAI-Leitlinie

Fiberoptische Intubation Intubationstracheoskop Blinde nasaotracheale Intubation Transillumination

6.6

Seitentrennung der Atemwege

(Trachlight)

Retrograde Intubation

6.6.1 Indikationen

Absolute Indikationen Unerwartet schwieriger Atemweg, Maskenbeatmung nicht möglich Kann weder mit Maske beatmet noch intubiert werden (»can’t intubate, can’t ventilate«), sind zunächst supraglottische Luftwege (SGL) indiziert. Wiederum dienen sie der endgültigen Sicherung der Ventilation oder als Führung zur FOB-Intubation unter gesicherter Oxygenierung. Ist auch dann die Ventilation nicht möglich, ist die Atemwegssicherung über Koniotomie indiziert. Diese kann in 2 Varianten umgesetzt werden (7 Kap. 6.2.5; . Tab. 6.6):

Absolute Indikationen zur Seitentrennung der Atemwege sind alle Umstände, in denen a) der Übertritt von Blut oder Sekreten von der betroffenen in die gesunde Lunge, b) der Verlust an Atemhubvolumen in die oder durch die betroffene Lunge, c) eine alveolo-pulmonalvenöse und dadurch systemarterielle Gasembolie verhindert werden muss.

181 6.6 · Seitentrennung der Atemwege

Beispiele sind: a) Massive Hämoptysen (. Abb. 6.19), Bronchiektasen, intrapulmonale Abszesse b) Überblähung der Lunge bei Emphysemblasen oder raumfordernden Lungenzysten, bronchopleurale Fisteln (. Abb. 6.20), tracheobronchiale Verletzungen c) Parenchymzerstörung durch Stich, Schuss oder Zerreißung Sie können alle Bereiche intrathorakaler diagnostischer und interventioneller Verfahren, Chirurgie, Intensivtherapie und Notfallmedizin betreffen.

Relative Indikationen Relative Indikationen zur Seitentrennung der Atemwege sind grundsätzlich von der Verbesserung von Zugang und Sichtfeld in der intrathorakalen Chirurgie durch Einlungenventilation bestimmt. Die Erwartungen an die Präzision des chirurgischen Vorgehens und die videoassistierte Thoraxchirurgie können jedoch nur unter Einlungenventilation verwirklicht werden. Die Unterscheidung zwischen absoluter und relativer Indikation zur Seitentrennung der Atemwege ist deshalb für den Notfall didaktisch wichtig, für die Routine obsolet. Aufwand und Risiken der Seitentrennung rechtfertigen sich durch den Zugewinn an Prozessqualität in der Chirurgie der Lunge, der intrathorakalen Atemwege, des Ösophagus, der thorakalen Aorta, der Koronargefäße und der Wirbelsäule auch für den Anästhesisten.

6.6.2 Instrumente

. Abb. 6.19. Seitentrennung der Atemwege durch Doppellumentubus nach massiver Hämoptyse bei transbronchialer Biopsie

Doppellumentubus Aufbau Die Modelle nach Robertshaw aus PVC haben sich durchgesetzt. Doppellumentuben (DLT) nach Carlens oder White sind obsolet, weil deren Karinasporn die Intubation erschwert, die Atemwege verletzen kann und die Platzierung im Hauptbronchus weder erleichtert noch sichert. Der DLT besteht aus einem kürzeren trachealen und einem längeren endobronchialen Schenkel. Die wesentlichen Elemente des trachealen Schenkels sind farblos, die des bronchialen Schenkels blau gekennzeichnet. Die Seitentrennung der Atemwege wird durch Blähung einer gemeinsamen trachealen und einer endständigen Manschette am bronchialen Schenkel bewirkt. DLT zur Intubation des rechten oder linken Hauptbronchus unterscheiden sich entsprechend der Anatomie des Bronchialbaumes in Form und Lage der bronchialen Manschette. Bedingt durch die Kürze des rechten Hauptbronchus muss die Belüftung des rechten Oberlappenbronchus durch ein »Fenster« im Bereich dieser Manschette erfolgen (. Abb. 6.21). Es wird empfohlen, die rechts- oder links-endobronchiale Intubation in der Thoraxchirurgie daran auszurich-

. Abb. 6.20. Bronchusstumpfinsuffizienz nach rechtsseitiger Pneumonektomie: Vor einer operativen Maßnahme ist zum Schutz vor Aspiration die Isolierung der linken Lunge unabdingbar. (Technisch beste Option ist der Doppellumentubus.) Der Befund bedeutet gleichzeitig die Indikation zur FOB-Intubation zur Vermeidung weiteren Atemwegstraumas (7 Kap. 6.6.3)

6

182

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

a

6

b . Abb. 6.21a, b. Form der Manschette des endobronchialen Tubusschenkels von Doppellumentuben für links-endobronchiale (a) und

rechts-endobronchiale Intubation (b) (oben: Teleflex Medical [Rüsch], Kernen; unten: Covidien Mallnickrodt, Neustadt/Donau)

ten, den Hauptbronchus der Eingriffsseite zu meiden. Damit sind bei Eingriffsausweitung zu Bronchoplastik oder Pneumonektomie DLT-Position und Ventilation ungestört zu erhalten. Hierzu ist allerdings die Überwachung mittels FOB zwingend. Unter dieser Voraussetzung sind rechtsund links-endobronchiale Intubation mit gleicher Sicherheit durchführbar. DLT werden in 7 Größen angeboten (. Tab. 6.11). Grundsätzlich soll der DLT größtmöglichen Durchmessers gewählt werden, weil 4 der Atemwiderstand minimiert wird, 4 ein größerer DLT zuverlässiger in Position bleibt, 4 der endobronchiale Cuff mit geringer Füllung abdichtet und das Risiko eines Bronchustraumas gesenkt wird.

die Abschätzung des Durchmessers des linken Hauptbronchus aus dem a.p. Thorax-Röntgenbild aus . Tab. 6.11 zuverlässiger aussuchen: Durchmesser Hauptbronchus = Durchmesser Trachea × 0,68 Auf diese Weise konnten unter 400 Patienten bei 82% aller Männer DLT 41 Ch., bei der Mehrzahl der Frauen DLT 39 Ch. und 37 Ch. im linken Hauptbronchus platziert werden. Schließlich ergibt sich aus dem verlässlichen Zusammenhang zwischen der lichten Weite der Krikoidebene und der des linken Hauptbronchus: Tipps

Kann ein DLT die Krikoidenge leicht passieren, passt sein endobronchialer Schenkel in den linken Hauptbronchus.

Alter, Geschlecht und Körpergröße liefern zwar einen Anhalt für die Wahl des passenden DLT, doch lässt er sich über

. Tab. 6.11. Dimensionen von Doppellumentuben Außendurchmesser Schaft (mm)

Außendurchmesser bronchialer Schenkel (mm)

Innendurchmesser bronchialer Schenkel (mm)1

M

R

M

R

M

R

26

–

9,0

–

7,2

–

3,5

–

28

28

10,1

9,3

7,7

7,4

3,71

–

–

–

32

–

10,7

–

8,3

35

35

35

35

12,5

11,7

9,3

9,5

4,26

4,8

37

37

37

37

13,3

12,3

10,0

10,0

4,52

5,1

( )

39

39

39

39

14,0

13

10,6

10,1

4,78

5,3

( )

41

41

41

41

14,7

13,7

11,3

10,6

5,04

5,4

RE-DLT (Ch.)

LI-DLT (Ch.)

R

M

R

26

–

28

R Teleflex Medical Rüsch; M Covidien Mallinckrodt 1 Größter nutzbarer radialer Durchmesser

Auswahl: Alter, Geschlecht

M 8–10 Jahre 3,1

10–12 Jahre

3,4

12–14 Jahre, klein

183 6.6 · Seitentrennung der Atemwege

Intubation Die Intubation wird erleichtert, wenn mittels eines Führungsstabes im bronchialen Schenkel der DLT ähnlich einem Magill-Tubus geformt wird. Hat der endobronchiale Cuff die Glottis passiert, wird der Führungsstab entfernt und der DLT einfühlsam in die Trachea geleitet, bis ein federnder Widerstand den Eintritt des bronchialen Schenkels in den Hauptbronchus anzeigt. Wegen seiner in 3 Ebenen vorgegeben Biegung nimmt der DLT den vorgesehenen Weg meist ohne von außen aufgezwungene Drehbewegungen. Der rechtsseitige DLT lässt sich allerdings aufgrund des weniger abgewinkelten Verlaufes des rechten Hauptbronchus leichter als der linksseitige platzieren.

Während die Tubusspitze die Glottis passiert, steht die tracheale Manschette in Höhe der oberen Schneidezähne, so dass sie bei schwieriger Intubation beschädigt werden kann. Der DLT liegt für eine Körperlänge von 170 cm ausreichend tief, wenn gemäß Markierung am Tubusschaft 29 cm ab Zahnreihe erreicht sind. Für jeweils ±10 cm Längenabweichung sollte die Intubationstiefe um ±1 cm korrigiert werden. In korrekter Position befindet sich dann die endobronchiale Manschette des linksseitigen DLT mit ihrem kranialen Rand knapp unterhalb, die endobronchiale Manschette des rechtsseitigen DLT mit ihrem kranialen Rand Bauart-abhängig in Höhe der Hauptkarina (. Abb. 6.22a/b).

. Abb. 6.22a, b. Schemata und Befunde der Standardschritte zur Lagekontrolle des DLT mit dem FOB. a Links-endobronchialer DLT. Beim Blick durch das tracheale Lumen wichtig: 1. Liegt der bronchiale Schenkel im linken Hauptbronchus (statt im rechten)? 2. Steht der Oberrand der bronchialen Manschette knapp unterhalb der Haupt-

karina? b Rechts-endobronchialer DLT. Beim Blick durch das Seitenfenster des endobronchialen Lumens wichtig: Liegt das Seitenfenster in Höhe des Eingangs in den Oberlappenbronchus? (Endophotos mit freundlicher Genehmigung von Dr. H.D. Becker, Thoraxklinik Heidelberg [a und b])

6

184

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

Tipps

Die funktionsentscheidende Position des lateralen Fensters im bronchialen Schenkel des rechtsseitigen DLT zur Belüftung des rechten Oberlappens kann nur unter Fiberbronchoskopie erreicht werden (. Abb. 6.22b).

6

Nach der Platzierung des DLT wird die tracheale Manschette vorsichtig gebläht. Die endobronchiale Manschette soll zur Vermeidung druckbedingter Bronchusschäden erst nach endgültiger Lagerung des Patienten gefüllt werden, wenn nicht eine absolute Indikation zur Seitentrennung der Atemwege (7 Kap. 6.7.6) die sofortige Abdichtung gegen Sekretüberlauf oder Gasleckagen erfordert. Mit Anwendung eines Cuff-Druckmessers wird unter Drucken von 20–30 mmHg die Abdichtung am schonendsten erreicht und dann am bronchialen Cuff kontinuierlich überwacht (s. u.).

Klinische Lagekontrolle ! Cave Wie bei jeder endotrachealen Intubation ist sofort nach Einführung des DLT die ösophageale Fehllage auszuschließen.

Die klinische Prüfung der korrekten Position des DLT zielt wesentlich auf 2 Gesichtspunkte ab: 4 Liegt der endobronchiale Tubusschenkel im entsprechenden Hauptbronchus?

Prüfung: Wechselweise wird unter Beatmung ein Tubusschenkel abgeklemmt. Liegt der bronchiale Schenkel des DLT im richtigen Hauptbronchus, finden sich: 5 Atemgeräusch über der kontralateralen Lunge 5 Atembewegungen der kontralateralen Thoraxhälfte 5 Feuchtebeschlag exspiratorisch im kontralateralen Tubusschenkel 5 Geringer Anstieg des Beatmungswiderstandes

4 Liegen beide Schenkel zusammen zu tief im Haupt-

dacht auf Fehllage des DLT nahegelegt, sollte nicht mehr als ein Korrekturversuch vorgenommen werden, bevor das Fiberbronchoskop zur Klärung der Ursache und Platzierung unter optischer Kontrolle herangezogen wird.

Fiberoptische Führung Bei Kontrolle mit dem FOB liegen rund 40% aller DLT nach Intubation nicht korrekt, wobei die mit 20% hohe Rate der Intubation des falschen Hauptbronchus bemerkenswert ist. Der Nutzen, grundsätzlich ein FOB bereitzuhalten, ergibt sich aus der bisher umfangreichsten Studie: Unter 200 Patienten wurde nach »blinder« DLT-Intubation schon durch klinische Kontrolle bei 28 eine Fehllage entdeckt. Unter den übrigen 172 DLT-Intubationen wurden mit dem FOB aber weitere 79 Fehllagen, darunter 25 komplikationsträchtige, gefunden. Trotz Korrektur zeigten sich nach Lagerung zum Eingriff im FOB erneut unter 93 Fehllagen 48 komplikationsträchtige Positionen des DLT. Die einfache Darstellung in Lehrbüchern bietet die Grundlage, Erfahrung mit der FOB-Überwachung differenzierter endotrachealer Luftwege zu sammeln und diese damit so oft als nötig einzusetzen. Die einfachen Verfahrensschritte sollten konsequent eingehalten werden: 4 1. Schritt: Bronchusverlauf in präoperativer ThoraxBildgebung ermitteln 4 2. Schritt: DLT-Intubation; Lagekontrolle durch Auskultation in Rückenlage. Niemals endobronchiale Manschette blind blähen (Ausnahme: Risiko von Sekretüberlauf)! 4 3. Schritt: FOB-Kontrolle in Rückenlage. Endobronchialmanschette noch nicht blähen (Ausnahme: Risiko von Sekretüberlauf)! 4 4. Schritt: FOB-Kontrolle nach Lagerung. Beachte: Lagekorrektur häufig nötig! Endobronchiale Manschette kontrolliert blähen: Cuff-Druck-Messung, FOB-Sicht 4 5. Schritt: FOB-Kontrolle vor Beginn der Einlungenventilation 4 6. Schritt: FOB-Kontrolle entsprechend Ereignis: Hypoxämie, Verlust der Seitentrennung, Bronchoplastik

bronchus (vollständige einseitige Intubation)?

Prüfung: Beide Tubusschenkel werden beatmet. Bei zu tiefer endobronchialer Intubation finden sich 5 Atemgeräusch nur über einer Lunge, 5 Atembewegung nur über einer Thoraxhälfte, 5 hoher Beatmungswiderstand als bekannte Zeichen der einseitigen Intubation. Zur sofortigen Lagekorrektur wird der DLT unter Auskultation so weit zurückgezogen, bis das Atemgeräusch gleichseitig hörbar wird. Danach sollte die Prüfung auf korrekte Seitentrennung nach Frage 1 wiederholt werden. Hinweise auf unzureichend tiefe Insertion und weitere Fehllagen sind vieldeutig und werden am besten mit dem FOB geklärt (s. u.). Wird durch klinische Befunde der Ver-

Tipps

Es wird empfohlen, das FOB während der gesamten Eingriffsdauer am Arbeitsplatz zu behalten.

Die wichtigsten Maßnahmen zur Lagekontrolle des DLT mittels FOB und entsprechende Befunde sind in . Abb. 6.22 zusammengefasst. Die Fehllage des links-endobronchialen Tubusschenkels im rechten Hauptbronchus ist häufig und schwerwiegend. Zwei Folgen sind wichtig: 4 Beim Versuch der Einlungenventilation treten Hypoxämie und Hyperkapnie ein, weil statt der linken Lunge nur mehr Mittel- und Unterlappen rechts, also 6 statt 9 Segmente, belüftet werden.

185 6.6 · Seitentrennung der Atemwege

. Tab. 6.12. Kontraindikationen für Doppellumentuben Lage

Klinik

Vorgehen

Hindernis entlang des Einführungsweges

Tumor (. Abb. 6.23), Trauma von Glottis bis Hauptkarina

BB durch ETT/SGL

Missbildungen

Tracheastenosen

BB durch ETT/SGL

Verformung der Atemwege

Skoliose, mediastinale Raumforderung

BB durch ETT/SGL

Aspirationsrisiko hoch

Fehlende Nüchternheit

BB durch ETT

Hypoxierisiko hoch

Wechsel von ETT/DLT in respiratorischer Insuffizienz

TWK/DLT, BB durch ETT

Glottiszugang erschwert, unmöglich

Cormack 4

Algorithmus schwieriger Atemweg zu DLT (. Abb. 6.26)

ETT Endotrachealtubus; DLT Doppellumentubus, BB Bronchusblocker; SGL supraglottischer Luftweg, z. B. Larynxmaske; TWK Tubuswechselkatheter

4 Die intrathorakale Sicht ist völlig unzureichend, weil statt der gesamten rechten Lunge nur deren Oberlappen kollabieren kann. Im FOB-Befund müssen Bronchus intermedius und Oberlappenbronchus rechts eindeutig als zugänglich identifiziert werden können. Verbreitet ist die Umdeutung des Oberlappenbronchus rechts zum »kleinen Hauptbronchus« rechts, während tatsächlich der endobronchiale Schenkel des Links-DLT den Bronchus intermedius besetzt hält. Diese Fehllage kann nur in Rückenlage sicher, in Seitenlage oft gar nicht korrigiert werden. Deshalb ist stets auf einer ersten FOB-Lagekontrolle in Rückenlage zu bestehen (3. Schritt, s. oben).

Kontraindikationen Grundsätzliche Kontraindikationen zur Anwendung eines Doppellumentubus können sich aus anatomischen Bedingungen ergeben. Umstände, die besondere Techniken zur sicheren Anwendung eines DLT voraussetzen, können dann als relative Kontraindikation gewertet werden, wenn die Wahl des Doppellumentubus als Instrument der Seitentrennung dringlich ist und die dazu notwendigen Verfahren zuverlässig beherrscht werden (. Tab. 6.12).

Bronchusblocker-Katheter Bronchusblocker (BB) bestehen aus einem dünnen, doppellumigen Katheter mit einem endständigen, aufblasbaren Ballon. Sie werden außer- oder innerhalb eines Endotracheal-

Tipps

Der Zeitverlust durch Kontrolle und Korrektur der DLTPosition in Rückenlage ist stets geringer als derjenige durch verletzungsträchtige Korrekturversuche in Seitenlage oder durch intraoperative Sichtbeschränkung, wenn wegen Fehllage des DLT die Einlungenventilation beeinträchtigt ist.

Zwar wird auch gegenwärtig die Führung des DLT ohne FOB vertreten, doch ist daraus ehestens zu folgern, dass Fehlen eines FOB die Anwendung eines DLT nicht ausschließt. Steht bei dringender Indikation zur Seitentrennung der Atemwege über DLT, so Hämoptyse oder Lungentrauma, ein FOB nicht zur Verfügung, kann anhand des gefühlten, besser des gemessenen Druckanstiegs im Pilotballon für die Manschette des endobronchialen Schenkels bei dessen Eintritt in den linken Hauptbronchus die korrekte Platzierung festgestellt werden. Sie sollte aber baldmöglichst mit dem FOB überprüft werden.

. Abb. 6.23. Kontraindikation für Benutzung eines Doppellumentubus: Plattenepithelkarzinom des rechten Oberlappens in Ausbreitung auf die Hauptkarina

6

186

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

6 . Abb. 6.24. Mehrwegadapter (Arndt) zur Bronchusblockade (BB) unter FOB-Führung als Aufsatz für Endotrachealtuben (ETT) und supraglottische Luftwege (SGL). Der Blockerkatheter wird über den dafür vorgesehenen Port in den Luftweg eingeführt. Das über den Broncho-

skopieport eingebrachte FOB wird innerhalb des Adapters durch die Führungsschlaufe gesteckt und damit der BB in Trachea und Zielbronchus geleitet (mit freundlicher Genehmigung von Cook Europe, Bjaeverskov)

tubus oder durch einen supraglottischen Luftweg unter FOBSicht in den Bronchus des abzuriegelnden Lungenabschnittes eingebracht. Dort wird der Ballon unter FOB-Sicht gebläht. Behelfsweiser Einsatz eines Fogarty-Embolektomiekatheters oder eines Pulmonalarterienkatheters ist nur in Notfällen unter ausgesprochen unzureichender Ausstattung gerechtfertigt. Das Verfahren wird durch einen dreiarmigen Konnektor für FOB-Zugang, Schleuse für den BB und Beatmungsanschluss wesentlich vereinfacht (. Abb. 6.24). Eine Fadenschlinge an der Katheterspitze, durch die das gleichzeitig eingeführte FOB gesteckt und als Leitschiene in den Zielbronchus geschoben wird, erleichtert die Platzierung im Bronchus erheblich (. Abb. 6.25) (System Arndt).

Nach erfolgreicher Platzierung wird das FOB aus der Schlaufe gezogen und der Blockerballon gefüllt. Blähung und stabile Position werden mit dem FOB beobachtet. Mit einer Klemmschraube am Blockerport (. Abb. 6.24) wird die Katheterposition gesichert. Tipps

Es wird dringend empfohlen, bei elektiver Anwendung vor Einführung in den Patienten zu überprüfen, ob die gewählten Komponenten funktionssicher ineinanderpassen (. Tab. 6.13). Beachte: Das Lumen des Tubuskonnektors bei einem ETT mit Innendurchmesser von 3–4 mm kann von FOB und BB zusammen nicht passiert werden.

Sowohl mit dem Bronchusblocker-System (Arndt) als auch dem Doppellumentubus kann eine zuverlässige Seitentrennung der Atemwege zur Einlungenventilation mit gleichem Aufwand an Zeit und Übung erreicht werden.

Funktionsvergleich von Doppellumentubus und Bronchusblocker (. Tab. 6.14)

. Abb. 6.25. Arndt-Bronchusblocker. Das Fiberbronchoskop ist durch die Führungsschlaufe an der Blockerspitze gesteckt und wird als Leitschiene zusammen mit dem Blockerkatheter in den Zielbronchus geführt

Der DLT besitzt den Vorteil, dass während der Einlungenventilation sämtliche Verfahrensschritte auf beiden Lungen angewandt werden können, mit Ausnahme des Wechsels des bronchialen Tubusschenkels in den anderen Hauptbronchus. Der BB besitzt den Nachteil, dass wegen des dünnen Zentralkanals Kollaps wie auch Blähmanöver verzögert werden und eine Sekretabsaugung höchst erschwert ist. Eine Hochfrequenz-Jet-Ventilation ist auf der geblockten Seite

6

187 6.6 · Seitentrennung der Atemwege

. Tab. 6.13. Fiberbronchoskope (FOB), Endotrachealtubus (ETT) und Bronchusblocker (BB) Indikation

Führung und Lage-Kontrolle BB durch ETT

1 2 3

Innendurchmesser ETT (mm)

Außendurchmesser BB (Ch.)

)]¾MVL]ZKPUM[[MZ .7*UU

Innendurchmesser FOB-Kanal (mm)

Bezeichnung

Olympus

Storz

Olympus

Storz

Olympus

Storz

0,5–1

3,5–4,0

5

2,2

2,5

0

1,2

BF-N 20

11003 BC

1–2

4,0–4,51,2

5

2–4

4,5–5,0

5

4–6

5,0–5,5

5

6–8

5,5–6,0

5

3,1

2,8

1,2

1,2

LF-DP

11301 AA

8–103

6,0

7

10–12

6,5

7

12–14

6,5–7,0

7

14–16

7,0

7

3,8

3,7

1,5

1,5

LF-GP

11302 BD

16–18

7,0–8,0

9

Alter (Jahre)

FOB angegebenen Durchmessers bei BB-Katheter innerhalb ETT Für Arndt-BB innerhalb Tubus geeignet Ab 8–10 Jahre DLT verfügbar

. Tab. 6.14. Funktionsvergleich von DLT und BB bei Einlungenventilation Doppellumentubus

Bronchusblocker entblockt

Bronchusblocker geblockt

Operierte Lunge

Nicht operierte Lunge

Seitentrennung aufgehoben

Operierte Lunge

Nicht operierte Lunge

Kollaps

Kollaps

–

Kollaps

–

Beatmung

Beatmung

Beatmung

–

Beatmung

PEEP

PEEP

PEEP

–

PEEP

Blähung

Blähung

Blähung

Blähung

Blähung

CPAP

CPAP

–

CPAP

CPAP

HFJV

HFJV

HFJV

–

HFJV

Absaugung

Absaugung

Saugung

–

Absaugung

Bronchoskopie

Bronchoskopie

Bronchoskopie

–

Bronchoskopie

PEEP positiv-endexspiratorischer Druck bei Beatmung; CPAP »continuous positive airway pressure« auf stillgelegter Lunge; HFJV: Hochfrequenz-Jet-Ventilation

wegen der dort verhinderten Rückstroms des Hubvolumens nicht möglich. Die Vorteile des BB sind freier Wechsel des BB in jeden anderen beliebigen Bronchus und die Umgehung von Hindernissen, die den Einsatz eines DLT ausschließen. Zudem kann der BB über jeden liegenden einlumigen Luftweg eingeführt werden, wann immer sich die Indikation zur Seitentrennung der Atemwege stellt. Dies ist besonders wichtig, wenn nasotracheale Intubation unabweislich und Seitentrennung der Atemwege notwendig ist. Bei Kindern unter 8–10 Jahren ist die Seitentrennung der Atemwege nur durch Bronchusblocker zu erreichen (. Tab. 6.9).

6.6.3 Seitentrennung der Atemwege

bei schwieriger Intubation Doppellumentubus bei schwieriger Intubation Schwierige Intubation im oropharyngealen Abschnitt Für den DLT kann bei vorhersehbar schwieriger Intubation (7 Kap. 6.5.2) wegen seines Durchmessers und der erforderlichen Einführtiefe nur der orale Weg genutzt werden. Das allgemeine Vorgehen ist in 7 Kap. 6.5.3 beschrieben. Grundsätzlich wird zur schwierigen Intubation über das FOB der DLT mit seinem längeren bronchialen Schen-

188

6

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

kel (Kennfarbe blau) ohne Konnektoren auf das Einführungsteil des FOB aufgeschoben und am Bedienungsteil mit Pflaster gesichert. Kann bei unerwartet schwieriger Intubation (7 Kap. 6.5.4) mit dem Ziel der Seitentrennung der Atemwege durch einen Helfer mit dem Standardspatel oder der McCoy-Variation der Blick auf den Rücken der Epiglottis eingestellt werden (Cormack 3), kann durch den Akteur häufig die Spitze des FOB unter die Epiglottis in die Glottis und bis in die Trachea geführt werden. Dann gelingt es meist, den DLT über das Einführungsteil des FOB als Führungselement in die Glottis und in die Trachea zu bringen. Man beachte: 4 In Gestalt des trachealen Schenkels (Kennfarbe weiß) wird ein Hindernis von 6,5 mm Durchmesser »mitgeschleppt«, das die Einführung des DLT in die Glottis erheblich stören und die Luxation des FOB aus der Trachea bewirken kann. Durch Drehung des DLT um 90° werden die größten Durchmesser von Glottis und Tubus zur Deckung gebracht und die Passage erleichtert. 4 Der DLT wird bis zur endgültigen Position unter Sicht mit dem FOB geleitet, wobei durch Rückzug der Bronchoskopspitze in die Blickebene der distalen Öffnung des bronchialen Schenkels dessen Weg und Verletzungspotenzial kontrolliert werden können. 4 Position und Verletzungspotenzial des trachealen Schenkels können während des Intubationsvorganges nicht fiberoptisch überwacht werden. Nach Platzierung des DLT ist eine umgehende FOB-Kontrolle des trachealen Schenkels notwendig. Nicht selten misslingt es, die relativ dünne Spitze des Bronchoskops unter der Epiglottis durch die Stimmritze zu bringen. ! Cave Wiederholte Versuche sind wegen des Risikos von Hypoxämie, Verletzung und Sichtverschlechterung nicht angebracht.

Vielmehr ist frühzeitig auf einen Algorithmus umzustellen, der auch während komplexer Verfahrensschritte die Oxygenierung sichert und deshalb auch in der Situation »can’t intubate, can’t ventilate« bis zur Platzierung des Doppellumentubus führt (. Abb. 6.26).

Schwierige Intubation im tracheobronchialen Abschnitt Ergeben sich Hinweise auf diese Problematik, kann zunächst die Intubation mit dem Doppellumentubus unter herkömmlicher Laryngoskopie erfolgen. Doch nach Passage der Glottis wird das FOB im endobronchialen Schenkel bis zu dessen distaler Öffnung vorgeführt, um diesen auf seinem weiteren Weg zu beobachten.

Die Einführung eines DLT in die distalen Atemwege kann sich schwierig gestalten bei 4 Aufspreizung der Hauptkarina durch Tumor, Lymphknoten oder Fassthorax. Wegen des dann nahezu rechtwinkligen Abgangs des linken Hauptbronchus kann die distale Öffnung des bronchialen Schenkels sich links von der Hauptkarina in der Bronchuswand festsetzen. Das FOB dient hier zur Beobachtung der Bewegung der Tubusspitze unter zweckmäßiger Drehung des Tubus, sowie Lagerung des Kopfes nach rechts, womit die Tubusspitze oft in den Hauptbronchus gebracht werden kann. Die Nutzung des FOB als Führungsschiene in den linken Hauptbronchus muss einfühlsam erfolgen, denn sie kann zur Beschädigung der Bronchoskopaußenhaut führen. Der wichtigere Nachteil solchen Vorgehens ist, dass Verletzungen der Bronchuswand durch den Rand der distalen Tubusöffnung so weder beobachtet noch verhindert werden können. Die Intubation des linken Hauptbronchus darf keinesfalls mit Formhilfen oder Führungsdrähten erzwungen werden. Bei Misslingen der endobronchialen Intubation mit dem DLT kann zur Seitentrennung der Luftwege immer ein Bronchusblockerkatheter durch das entsprechende Lumen des DLT hindurch in die zweckmäßige Position gebracht werden (7 s. o.). 4 Kompression der tracheobronchialen Atemwege durch mediastinale Raumforderungen. Auch hier muss die vorangehende Bewertung der Befunde aus Thoraxbildgebung und Bronchoskopie zur Vorbereitung der FOB-geleiteten Führung des Doppellumentubus veranlassen. Mit Positionierung der Bronchoskopspitze in der distalen Öffnung des bronchialen Schenkels können der Nutzen von äußeren Steuerbewegungen am DLT beobachtet, Verletzungsgefahr und unüberwindliche Hindernisse erkannt werden. 4 Bronchiale Veränderungen durch Trauma oder Eingriff. Die Anwendung von Doppellumentuben begründet sich einmal aus der absoluten Indikation zur Seitentrennung der Atemwege bei Defekten im Bereich der Bronchien (7 Kap. 6.6.1), zum anderen in vorausschauender Seitentrennung bei endständiger oder bronchoplastischer Nahtversorgung der Atemwege während kurzfristig notwendiger Folgeeingriffe. Die bronchiale Intubation der intakten Seite mittels des DLT ist auch nach Pneumonektomie derjenigen mit einem Einlumentubus stets vorzuziehen, da über das tracheale Lumen des DLT durchgehend eine fiberoptische Kontrolle von Defekt und operativer Maßnahme sowie eine Absaugung von Sekret oder Blut aus den Atemwegen möglich sind. Zur Führung des endobronchialen Schenkels ist das Fiberbronchoskop unerlässlich, um Fehllage im Defekt, Ausweitung eines Bronchustraumas oder Zerstörung von Operationsergebnissen zu vermeiden. Es muss spätestens nach Passage der bronchialen Tubusspitze durch die Glottis zum Blick aus der distalen Öffnung des bronchialen Schenkels mitgeführt werden.

189 6.6 · Seitentrennung der Atemwege

. Abb. 6.26. Algorithmus zur Seitentrennung der Atemwege bei schwierigem Zugang. Die supraglottischen Luftwege haben eine Schlüsselrolle einerseits als Schleuse für differenzierte Luftwege, andererseits als Instrumente zur Sicherung der Ventilation, schließlich zusammen mit dem Bronchusblocker auch als Komponente zur Seiten-

trennung der Atemwege. BB Bronchusblocker; DLT Doppellumentubus; ETT Endotrachealtubus; SGL supraglottischer Luftweg (Larynxmaske, Larynxtubus, I-gel-Larynxmaske; 7 Kap. 6.2.3), TWK Tubuswechselkatheter (7 Kap. 6.4.2)

! Cave

Luftwege. Auch bei zwingender Indikation zur Seitentrennung der Atemwege (z. B. Hämoptyse oder Lungenabszess) wird deshalb im ersten Schritt der supraglottische Luftweg (Larynxmaske, Larynxtubus, I-gel-Larynxmaske) eingebracht. Über diesen wird unter FOB-Führung ein Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser von 6,0 mm als Führungsrohr für einen Tubuswechselkatheter (TWK) gelegt. Der nach Länge und Durchmesser für den geplanten Luftweg zur Seitentrennung, in der Regel DLT, gewählte TWK (7 Kap. 6.4.2) dient nun als Leitschiene für die Entfernung des supraglottischen Luftweges zusammen mit dem hindurchgeführten Endotrachealtubus, sodann für die Einführung des Doppellumentubus. Gleichzeitig wird er zur O2-Zufuhr mittels Insufflation oder Jet-Ventilation benutzt. Das entscheidende Merkmal dieses Vorgehens ist, dass im Zusammenwirken von supraglottischem Luftweg und TWK während des gesamten Ablaufes die Oxygenierung unbegrenzt gesichert ist. Damit können schwierige Verfahrensschritte ohne verletzungsträchtige Hast erwogen und ausgeführt werden. Stets ist unter diesen Bedingungen zu überlegen, ob das Ziel der Seitentrennung der Atemwege nicht auch mit einem Bronchusblocker-Katheter erreicht werden kann. Dieser kann über den belassenen Endotrachealtubus oder

Die Indikation zur Seitentrennung der Atemwege ist zwar bei manifestem Defekt wie Dehiszenz am Bronchusstumpf einsichtig, doch müssen schon bei einem Eingriff unter Verdacht der Insuffizienz einer endständigen oder plastischen Bronchusversorgung die Risiken eines abrupten Sekreteinbruchs in die Atemwege oder des Aufbruchs einer bronchopleuralen Fistel die Seitentrennung durch fiberoptisch geleitetet DLT-Intubation veranlassen.

Beim Atemwegstrauma ist die Wahl des geeigneten Instrumentes zur Seitentrennung und Beatmung von den oft komplexen Befunden abhängig, betrifft Doppellumentuben und Bronchusblocker, und muss herkömmliche Beatmungstechniken sowohl wie Jet-Ventilation berücksichtigen. Auf eine eingehende Darstellung wird verwiesen.

Seitentrennung der Atemwege in der Situation »can’t intubate, can’t ventilate« Wie oben erörtert (7 Kap. 6.5.4) haben supraglottische Luftwege bei der Beherrschung des unerwartet schwierigen Atemweges die doppelte Funktion eines sicheren Zugangs zur Glottis und einer Weiche für Einführung differenzierter

6

190

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

supraglottischen Luftweg (s. o.) unter FOB-Sicht eingeführt werden, womit ein möglicherweise risikoträchtiger Verfahrensschritt, die vorübergehende Aufgabe eines dichtsitzenden Luftweges, vermieden wird.

6.7

Ein-Lungen-Ventilation

6.7.1 Indikationen

6

In der modernen Thoraxchirurgie ist zwecks erleichterten Zugangs und verbesserter Sicht der Kollaps der Lunge im Operationsfeld regelmäßig erforderlich und für die videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) weitgehend unentbehrlich. Mit Seitentrennung der Atemwege und Ausschluss der Lunge im Operationsfeld aus der Ventilation zur sog. Ein-Lungen-Ventilation (ELV) werden diese Zwecke rasch, zuverlässig und steuerbar erreicht (7 Kap. 6.6.1). Bei thorakoskopischen Eingriffen wird damit die hämodynamisch wirksame Insufflation von CO2 zur Schaffung von Sichtfeld unnötig. Ausgehend von der Notwendigkeit, bei schwerem bullösen Umbau beider Lungen und Versorgung persistierenden Parenchymfisteln Überdruckbeatmung grundsätzlich zu vermeiden, wurde der Thoraxzugang in Spontanatmung auf Koronarchirurgie, Pneumothoraxchirurgie, Rundherdresektion, Lungenvolumenreduktion und sogar transsternale Thymektomie ausgeweitet. Gegenüber der längst üblichen Thorakoskopie unter Lokalanästhesie einerseits und der Sympathektomie in Spontanatmung unter Narkose andrerseits ist die entscheidende Komponente dieses Vorgehens am wachen Patienten die hohe thorakale Epiduralanaesthesie. Hinweise auf verminderte Morbidität und verkürzte Verweildauer genügen jedoch bei kaum untersuchter Pathophysiologie noch nicht, dieses Verfahren außerhalb strenger Indikation zu verbreiten.

6.7.2 Pathophysiologische Gesichtspunkte

wird. Muss allerdings während ELV das Atemhubvolumen zur Vermeidung eines Barotraumas (s. u.) vermindert werden, kann der pCO2 auf 70–90 mmHg ansteigen. Diese permissive Hyperkapnie ist nach ELV rasch reversibel. Ob die an sich vorteilhafte Verstärkung der HPV durch Hyperkapnie zu einer kritischen pulmonalvaskulären Widerstandserhöhung führt, muss im Einzelfall bedacht werden.

Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion Der Rechts-links-Shunt während ELV erreicht selten das Ausmaß, das nach der berechneten Durchblutungsverteilung, in Seitenlage zwischen beiden Lungen während der Zwei-Lungen-Ventilation (ZLV), 40% in der oben liegenden, 60% in der unten liegenden Lunge, zu erwarten wäre. Neben mechanischen Faktoren, wesentlich darunter operative Manipulation durch Knickung oder Streckung der Pulmonalgefäße, beeinflusst der Mechanismus der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion (HPV) die Umverteilung der Durchblutung zur beatmeten Lunge und damit den Rechts-links-Shunt. Die HPV nimmt mit Zunahme atelektatischen Lungengewebes ab und wird durch Faktoren wie Hypokapnie oder Hyperoxämie abgeschwächt. Für eine maßgebliche Rolle der volatilen Anästhetika bei der Dämpfung der HPV und damit klinische Ursache für Hypoxämie während ELV besteht trotz eindrucksvoller experimenteller Daten kein Hinweis. Deshalb ist es unbegründet, während ELV auf volatile Anästhetika zu verzichten. Die thorakale Periduralanästhesie beeinflusst die HPV nicht. Dagegen können durch chirurgische Manipulation aus der Lunge freigesetzte vasodilatorische Mediatoren auf die Pulmonalgefäße wirken. ! Cave Die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion kann Hypoxämie während Ein-Lungen-Ventilation nicht verlässlich verhindern, weil sie zahlreichen widerstreitenden Einflüssen unterliegt.

Hypoxämie Mit Beginn der ELV werden tiefgreifende Umstellungen von Gaswechsel und Lungendurchblutung ausgelöst. Sie führen, ausgehend von der bekannten Ausbildung von Atelektasebezirken in den jeweils unten liegenden Lungenabschnitten während jeder Allgemeinanästhesie mit Muskelrelaxation über den Anstieg des Rechts-links-Shunts von 22% allein durch die Thoraxeröffnung bis zur Steigerung auf 35–40% unter ELV. Die Oxygenierung ist damit bedroht, wenn auch unter FiO2 von 1,0 der paO2 kritisch abfällt.

Hyperkapnie Die Auswirkung des Rechts-links-Shunts in der stillgelegten Lunge bei ELV auf die Elimination von CO2 bleibt klinisch unerheblich, solange mit gleichem Atemminutenvolumen wie bei Zweilungenventilation (ZLV) beatmet

6.7.3 Risiko der Hypoxämie

Klinische Gegebenheiten erlauben eine Abschätzung des Risikos: 4 Wird die rechte Lunge nicht ventiliert, ist ein höherer Rechts-links-Shunt zu erwarten, da sie einen höheren Perfusionsanteil bezieht. 4 Die präoperative Durchblutung der auszuschaltenden Lunge korreliert umgekehrt mit dem paO2 während ELV, so dass bei dort fixierter Minderperfusion eine geringere Hypoxämie erwartet werden kann. 4 In Rückenlage ist wegen der gleichmäßigeren Perfusionsverteilung zwischen beiden Lungen während ELV die Oxygenierung früher und häufiger gestört als in Seitenlage.

191 6.7 · Ein-Lungen-Ventilation

4 Niedrige Werte der präoperativen FeV1, so bei COPD, korrelieren wegen verzögertem Alveolarkollaps mit höherem paO2 während ELV. 6.7.4 Maßnahmen zu Sicherung

der Oxygenierung Die Beatmung mit FiO2 1,0 ist zwar der erste und einfachste, aber nicht dauerhaft einzige Schritt, denn die Bildung von Resorptionsatelektasen in der ventilierten Lunge ist zu bedenken. Zudem kann der paO2 bei einem Rechts-links-Shunt über 50% damit nicht angehoben werden. Die zielgerichtete Behebung von Hypoxämie während ELV berücksichtigt 2 Ursachen: 1. Fortschreitende Ventilations/Perfusions-Störung • • (VA/Q) in der nicht beatmeten Lunge. Behandlungsziele sind weitere Senkung der Perfusion oder angepasste Nutzung der nichtbeatmeten Lunge: 5 Eine Umlenkung der Durchblutung zur ventilierten Lunge durch chirurgische Drosselung der Pulmonalarterie der operierten Lunge ist bei VATS nicht durchführbar und bei pulmonalvaskulärem Hypertonus zur bloßen Hebung des paO2 abzulehnen. 5 Die pharmakologische Verstärkung der pulmonalen Vasokonstriktion in der nicht beatmeten Lunge durch Infusion von selektiven Vasokonstriktoren ist mit Nebenwirkungen und dem Risiko pulmonaler Hypertension behaftet, und angesichts einfacherer Techniken (s. u.) entbehrlich. 5 Die Belegung der nicht ventilierten Lunge mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (»continuous positive airway pressure«) ist die weitest verbreitete Methode zur Verbesserung der Oxygenierung während ELV (. Abb. 6.27). Der Effekt beruht wesentlich auf dosierter Alveolarfüllung der stillgelegten, kaum auf Umleitung der Durchblutung zur ventilierten Lunge. Damit kann auch bei FiO2 weit unter 1,0 im Beatmungskreissystem die Oxygenierung gewährleistet werden. Tipps

ELV mit CPAP ist ein dynamischer Vorgang unter ständiger Beobachtung des Operationsfeldes, damit interaktiv den nach Eingriffsfortgang wechselnden Erfordernissen an Sichtfeld und Oxygenierung entsprochen werden kann.

•

•

2. Zusätzliche Ventilations/Perfusions-Störung (VA/Q) in der beatmeten Lunge. Behandlungsziel ist die Verbesserung der Ventilation bei ungestörter Perfusion. 5 Die Fehllage des DLT und Sekretverhalt sind die häufigsten Ursachen behandlungsbedürftiger Hyp-

. Abb. 6.27. CPAP-System zur Sicherung der Oxygenierung bei Einlungenventilation: Über den Frischgasschlauch fließen 4–6 l/min O2 zur nicht-ventilierten Lunge. Der Abfluss aus dem Faltenschlauch wird über das PEEP-Ventil unter Manometerkontrolle geregelt. Bei CPAP 0 wird das System zur Stickstoffauswaschung und Optimierung der Atelektase der operierten Lunge benutzt (7 Text)

oxämie unter ELV. Deshalb ist bei fallender SpO2 frühzeitig das FOB zu Lagekontrolle des DLT und Bronchialtoilette einzusetzen. 5 Atelektasen durch Kompression und Resorption entwickeln sich während jeder Allgemeinanästhesie. Durchgehende Belegung der ventilierten Lunge mit PEEP über 5 cm H2O kann dies mildern, sorgsame manuelle Blähung bis 40 cm H2O Atelektasen eröffnen und die Oxygenierung während ELV bessern. ! Cave Blähmanöver, gleich welcher Lunge, sind bei Gewebstrauma, Bulla, Blutdruckabfall und intrakranieller Drucksteigerung zu unterlassen.

5 Druckkontrollierte Beatmung (PCV) bewirkt eine gleichmäßige Alveolarbelüftung und Anstieg des paO2. PCV erleichtert zudem die Anpassung des Atemhubvolumens an verminderte Compliance während ELV und damit Schutz vor Baro-und Volutrauma. ! Cave Ist die Hypoxämie während ELV nicht zu beherrschen, müssen zeitweise beide Lungen beatmet werden.

Bei schwerer Funktionsbeeinträchtigung der nicht operierten, zur ELV benutzten Lunge (z. B. Pleuraschwarte oder Fibrose) oder bei vorbestehender Missverteilung der Perfusion zur operierten Lunge, muss diese in den Gas-

6

192

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

wechsel einbezogen werden. Mit Hochfrequenz-Jetventilation kann die Lunge im Operationsfeld fast bewegungslos gehalten und in ihrer Ausdehnung dem Eingriffserfordernis angepasst werden.

6.7.5 Ein-Lungen-Ventilation und

videoassistierte Thoraxchirurgie

6

Bei videoassistierter Thoraxchirurgie (VATS) ist zwecks Übersicht und präzisem Vorgehen der rasche und möglichst vollständige Kollaps der Lunge im Operationsfeld erwünscht. Dies lässt sich erreichen, indem die nicht ventilierte Lunge einer Resorptionsatelektase ausgesetzt wird. Weil Sauerstoff unter allen Atemgasen am schnellsten, Stickstoff sehr langsam aus den Alveolen in das Blut resorbiert wird, kann diese Resorptionsatelektase rasch und wirksam nach Füllung dieser Lunge mit reinem Sauerstoff erreicht werden. Dazu werden aus der zu operierende Lunge zeitlich hinreichend vor der Eröffnung des Thorax in seitenselektiver Präoxygenierung (7 Kap. 6.3.3) Stickstoff und Restgase ausgewaschen. Bei frühzeitigem Wechsel von Zwei-Lungen-Ventilation auf ELV wird bei noch geschlossenem Thorax die zu operierende Lunge ähnlich der Spontanatmung mitbewegt und »ventiliert« das Gasgemisch, das am entsprechenden Tubusschenkel ansteht. Wird dieser Tubusschenkel mit einem O2-Reservoir unter 5 l/min Zustrom und Überlaufventil, so dem System (. Abb. 6.27) ohne CPAP, verbunden, kann diese Lunge selektiv in wenigen Minuten mit reinem O2 gefüllt werden. Sobald mit Eröffnung des Pleuraraums die Lunge bis auf ihre funktionelle Residualkapaziät kollabiert, verschließen sich die Bronchiolen, wodurch der Gaswechsel endet. Nun erfasst die bekannt rasche Ausbildung einer Resorptionsatelektase den gesamten Lungenflügel und stellt die notwendige Übersicht im Thorax her. Die aktive Blähung der operierten Lunge zur Sicherung der Oxygenierung ist selten nötig. Die Beatmungsschritte bei Thoraxeingriffen sind in . Tab. 6.15 zusammengefasst. Auf weiterführende Literatur wird hingewiesen. . Tab. 6.15. Beatmungsschritte bei Thoraxeingriffen Status

Beatmungsform

Nicht-operierte Lunge

Operierte Lunge

ZLV

Volumenkontrolliert

PEEP 5 cm H2O

PEEP 5 cm H2O

ELV

Druckkontrolliert

PEEP 5 cm H2O pmax 30 cm H2O vt max 8 ml/kg

CPAP 5 cm H2O (entfällt bei VATS)

ZLV

Volumenkontrolliert

PEEP 5 cm H2O

PEEP 5 cm H2O

Verzicht auf PEEP während ZLV bei Bulla, bronchopleuraler Fistel, Lungenparenchymtrauma

Literatur Arndt GA, DeLessio ST, Kranner PW, Orzepowski W, Ceranski B, Valtysson B (1999) One-lung ventilation when intubation is difficult: presentation of a new endobronchial blocker. Acta Anaesthesiol Scand 43:356–358 Aschkenasy SV, Hofer CK, Zalunardo MP, Zaugg M, Weder W, Seifert B, Pasch T, Zollinger A (2005) Patterns of change in arterial PO2 during one-lung ventilation: a comparison between patients with severe pulmonary emphysema and patients with preserved lung function. J Cardiothorac Vasc Anesth 19:479–484 Bahk JH, Lim YJ, Kim CS (2000) Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instrument: An implication for emergency management. J Trauma 49:899–902 Benumof JL (1996) Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology 84:686–699 Benumof JL, Cooper SD (1996) Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation J Clin Anesth 8:136–140 Biro P, Moe KS (1997) Emergency transtracheal jet ventilation in high grade airway obstruction. J Clin Anesth 9:604–607 Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C (2004) Airway Management. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 45:302–306 Brock H, Rieger R, Gabriel C, Pölz W, Mossbauer W, Necek S (2000) Haemodynamic changes during thoracoscopic surgery. The effects of one-lung ventilation compared with carbon dioxide insufflation. Anaesthesia 55:10–16 Brodsky JB, Mackey S, Cannon WB (1997) Selecting the correct size double-lumen tube. J Cardiothorac Vasc Anesth 11:924–925 Brodsky JB, Lemmens HJM (2003) Left double-lumen tubes :clinical experience with 1. 170 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 17:289–298 Capan LM, Turndorf H, Patel C, Ramanathan S, Acinapura A, Chalon J (1980) Optimization of arterial oxygenation during one-lung anesthesia. Anesth Analg 59:847–851 Caplan RA, Benumof JL Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry OF, Nickinovich DG, Ovassapian A (2003) Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 98:1269–77 Cohen E, Benumof JL (1999) Lung separation in the patient with a difficult airway. Curr Opin Anaesthesiol 12:29–35 Conacher ID (2000) Time to apply Occam´s razor to failure of hypoxic pulmonary vasoconstriction during one lung ventilation. Br J Anaesth 84:434–436 Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA (2005) Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope®) in 728 patients. CanJ Anesth 52:191–198 Cormack RS, Lehane J (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics Anaesthesia 39:105–1111 Dalibon N, Moutafis M, Lin N, Law-Koune JD, Monsel S, Fischler M (2004) Treatment of hypoxemia during one-lung ventilation using intravenous almitrine. Anesth Analg 98:590–594 Duggan M, Kavanagh BP (2005) Pulmonary atelectasis. Anesthesiology 102:838–854 Ehrenfeld JM, Walsh JL, Sandberg WS (2008) Right-and left-sided Mallinckrodt double-lumen tubes have identical clinical performance. Anesth Analg 106:1847–52 Emmerich M, Dummler R (2008) Einsatz der i-gel®-Larynxmaske bei schwierigem Atemweg. Anaesthesist 57:779–781 Fitzmaurice BG, Brodsky JB (1999) Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 13:322–329 Gabbot DA, Beringer R (2007) The iGEL supraglottic airway: A potential role for resuscitation?Resuscitation 73:161–162 Genzwuerker HV, Vollmer T, Ellinger K (2002) Fibreoptic tracheal intubation after placement of the laryngeal tube. Br J Anaesth 89:733–8

193 6.7 · Ein-Lungen-Ventilation

Gottschall R (2004) Fiberbronchoskopie über die Larynxmaske. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:497–501 Häussinger K, Ballin A, Becker HD, et al (2004) Empfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Bronchoskopie. Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Endoskopie. Pneumologie 58:344–356 Hatton KW, Price S, Craig L, Grider JS (2006) Educating anesthesiology residents to perform percutaneous cricothyrotomy, retrograde intubation and fiberoptic bronchoscopy using preserved cadavers. Anesth Analg 103:1205–1208 Helmers RA, Sanderson DR (1995) Rigid bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest Med 16:393–9 Howard-Quijano KJ, Huang YM, Matevosian R, Kaplan MB, Steadman RH (2008) Video-assisted instruction improves the success rate for tracheal intubation by novices. Br J Anaesth 101:568–572 Hurford WE, Kolker AC, Strauss HW (1987) The use of ventilation/perfusion scans to predict oxygenation during one-lung anesthesia. Anesthesiology 67:841–844 Inoue S, Nishimine N, Kitaguchi K, Furuya H, Taniguchi S (2004) Double lumen tube location predicts tube malposition and hypoxaemia during one lung ventilation. Br J Anaesth 92:195–201 Ishibe Y, Shiokawa Y, Umeda T, Uno N, Nakamura M, Izumi T (1996) The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs:an analysis of pressure-flow curve. Anesth Analg 82:1049–1055 Kaplan JA, Slinger PD (eds) (2003) Thoracic anesthesia, 3rd ed. Churchill Livingstone, Philadelphia Klein U, Wiedemann K (2008) Thoraxchirurgie. In: Kochs E, Adams HA, Spies C (eds) Anästhesiologie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 932–964 Klein U, Laubinger R, Malich A, Hapich A, Gunkel W (2006) Erstversorgung bei Thoraxtrauma. Anaesthesist 52:1172–1188 Klein U, Karzai W, Bloos F, Wohlfarth M, Gottschall R, Fritz H, Gugel M, Seifert A (1998) Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia. Anesthesiology 88:346–350 Knüttgen D, Zeidler D, Vorweg M, Doehn M (2001) Einseitige High Frequency Jet Ventilation als Ergänzung der Einlungenbeatmung bei thoraxchirurgischen Eingriffen. Anaesthesist 50:585–589 Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD (2006) A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg 102:1867–78 Lehmann A, Zeitler C, Lang, Isgro F, Kiessling AH, Boldt J (2004) Ein Vergleich des Arndt ®-Bronchusblockers mit einem Doppellumentubus im Rahmen robotergestützter Eingriffe in der Herzchirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:353–59 Lewis JW, Serwin JP, Gabriel FS, Bastanfar M, Jacobsen G (1992) The utility of a double-lumen tube for one-lung ventilation in a variety of non-cardiac thoracic surgical procedures J Cardiothorac Vasc Anesth 6:705–710 Malik MA, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG (2008) Comparison of Mackintosh, Truview EVO2®, Glidescope®, and Airwayscope® laryngoscope use in patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth 101:723–730 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa, Freiberger D, Liu PL (1983) A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J:32:429–33 Mertzlufft F, Zander R (1996) Optimale O2-Applikation über den nasoralen Weg. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 31:381–385 Mineo TC (2007) Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 32:13–19 Motsch J, Wiedemann K, Roggenbach J (2005) Atemwegsmanagement bei der Ein-Lungen-Ventilation. Anaesthesist 54:601–624 Mukaida T, Andou A, Date H, Aoe M, Shimizu N (1998) Thoracoscopic operation for secondary pneumothorax under local and epidural anesthesia in high-risk patients. Ann Thorac Surg 65:924–6

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G (2005) European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 67 (S1):S39–S86 Parker AB, Hoehner PJ, Kloth RL, Kron IL, Baum VC (2003) Preliminary experience with an endobronchial blocker designed for young children. J Cardiothorac Vasc Anesth 17:79–81 Pfitzner J, Peacock MJ, Daniels BW (1999) Ambient pressure oxygen reservoir apparatus for use during one-lung anaesthesia. Anaesthesia 54:454–458 Preis CA, Hartmann T, Zimpfer M (1998) Laryngeal mask airway facilitates awake fiberoptic intubation in a patient with severe oropharyngeal bleeding. Anesth Analg 87:728–9 Preussler NP, Schreiber T, Hüter L, Gottschall R, Schubert H, Rek H, Karzai W, Schwarzkopf K (2003) Percutaneous transtracheal ventilation: effects of a new oxygen flow modulator on oxygenation and ventilation in pigs compared with a hand triggered emergency jet injector. Resuscitation 56:329–333 Ravussin P, Freeman J (1985) A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Can Anaesth Soc J 32:60–64 Rieger A (2004) Die Anwendung der Larynxmaske heute – eine Bestandsaufnahme Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:486–489 Rosenblatt WH, Murphy M (1999) The intubating laryngeal mask: use of a new ventilating-intubating device in the emergency department. Ann Emerg Med 33:234–8 Rothen U, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G (1998) Airway closure, atelectasis and gas exchange during general anaesthesia. Br J Anaesth 81:681–686 Rudolph CH, Schlender (1996) Klinische Erfahrungen mit der fiberoptischen Intubation mit dem Intubationsfiberskop nach Bonfils. Anaesthesiol Reanimat 21:127–30 Samsoon GLT, Young JRB (1987) Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 42:487–90 Sentürk M (2006) New concepts of the management of one-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 19:1–4 Seymour AH (2003) The relationship between the diameters fort the adult cricoid ring and main tracheal tree: a cadaver study to investigate the basis for double-lumen tube selection. J Cardiothorac Vasc Anesth 17:299–301 Slinger P (1995) New trends in anaesthesia for thoracic surgery including thoracoscopy. Can J Anaesth 42:R77–84 Sticher J, Müller M, Scholz S, Schindler E, Hempelmann G (2001) Controlled hypercapnia during one-lung ventilation in patients undergoing pulmonary resection. Acta anaesthesiol scand 45:842– 847 Takahata O, Kubota M, Mamyia K, Akama Y, Nozaka T, Matsumoto H, Ogawa H (1997) The efficacy of the »BURP« maneuver during a difficult laryngoscopy. Anesth Analg 84:419–421 Tham EJ, Gildersleve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS (1992) Effects of posture, phonation and observer on Mallampati classification. Br J Anaesth 68:32–8 Trabold B, Schmidt C, Schneider B, Akyol D, Gutsche M (2008) Application of three airway devices during emergency medical training by health care providers – a mannikin study. Am J Emerg Med 26:783–8 Triantafillou AN, Benumof JL, Lecawasam HS (2003) Physiology of the lateral decubitus position, the open chest and one-lung ventilation. In: Kaplan JE, Slinger PD (eds) Thoracic anesthesia 3rd ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, pp 71–94 Tusman G, Böhm SH, Melkun F, Staltari D, Quinzio C, Nador C, Turchetto E (2004) Alveolar recruitment strategy increases arterial oxygenation during one-lung ventilation. Ann Thorac Surg 73:1204–1209 Verghese C, Brimacombe JR (1996) Survey of laryngeal mask airway usage in 11.910 patients:safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 82:129–133

6

194

Kapitel 6 · Periopertive Bronchoskopie – Sicherung und Seitentrennung der Atemwege

Watanabe S, Noguchi E, Yamada S, Hamada N, Kano T (2000) Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation. Anesth Analg 90:28–34 Watts AD, Gelb AW, Bach DB, Pelz DM (1997) Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury. Anesthesiology 87:1335–425

6

Wu TL, Chou HC (1994) A new laryngoscope: the combination intubating device, Anesthesiology 81:1085–7 Wiedemann K, Limberg D (2004) Die Larynxmaske beim schwierigen Atemweg und in der Thoraxchirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:501–506 Wiedemann K, Männle C, Layer M, Herth F (2004) Anästhesie in der Thoraxchirurgie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 39:616–650

7

7 Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie E. Hecker, M. Oggiano

7.1

Einleitung

– 196

7.2

Diagnostische Bronchoskopie

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Präoperativ – 196 Intraoperativ – 197 Frühpostoperativ – 198 Spätpostoperativ – 198

7.3

Therapeutische Bronchoskopie

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7

Sekretabsaugung – 201 Diagnose von Bronchusstumpf- und Anastomoseninsuffizienzen – 201 Therapeutische Verfahren bei Stumpfinsuffizienz – 202 Therapeutische Verfahren bei Anastomoseninsuffizienz – 203 Therapeutische Verfahren bei postoperativen Stenosen – 204 Therapeutische Verfahren bei bronchopleuralen Parenchymfisteln – 204 Therapeutische Verfahren bei endobronchialen Blutungen – 205

7.4

Dilatationstracheotomie

7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4

– 196

– 201

– 205

Historische Entwicklung – 205 Vorteile der Dilatationstracheotomie – 206 Indikationen und Kontraindikationen – 206 Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie – 206 Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia – 206 Perkutane Dilatationstracheotomie nach Griggs – 207 Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni – 207 Perkutane Tracheotomie nach Frova – 207 7.4.5 Komplikationen – 207 Literatur – 208

196

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

7.1

7

Einleitung

Bronchoskopien, die von einem Thoraxchirurgen oder mit dessen Beteiligung durchgeführt werden, beinhalten alle technischen Varianten dieses Verfahrens. Die Besonderheit der Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie ist der direkte Bezug der Untersuchung zu einem geplanten oder erfolgten operativen Verfahren. Die relevante Anwendung und Bewertung der Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie besteht somit aus der Verknüpfung von detaillierten Kenntnissen über die technischen Möglichkeiten der Bronchoskopie mit der Kenntnis der operativen Abläufe in der Thoraxchirurgie. Für therapeutische Bronchoskopien existieren verschiedene Verfahren, die in ihrer Gesamtheit technisch beherrscht werden sollten: 4 Endobronchial Sekretasservation 4 Endoluminale Therapie 5 Dilatation von bronchialen bzw. trachealen Stenosen 5 Stent-Einlage 5 Fremdkörperentfernung (Nahtmaterial, Knorpelspangen) 5 Blutstillung 4 Knochenspanimplantation und Fibrinapplikation bei Bronchusstumpffistel/-insuffizienz 4 Laser-, Argon-Plasma-Beamer- und Kryoresektion endoluminaler Tumoren 4 Dilatationstracheotomie 4 Ventilimplantation 5 Endobronchiale Lungenvolumenreduktion 4 Verschluss bronchopleuraler Fisteln Der Thoraxchirurg, der am Tracheobronchialsystem diagnostisch und /oder therapeutisch tätig ist, muss die korrekte Indikation und Kontraindikation aller genannten Verfahren kennen. Der Wechsel vom bronchoskopischen Verfahren zum konventionellen oder minimalinvasiven chirurgischen Verfahren ist vielfach fließend. Zusätzlich ist die Kenntnis der möglichen Komplikationen der einzelnen Verfahren unabdingbar, damit die möglichst am besten geeignete Reparaturtechnik (bronchoskopisch versus thoraxchirurgisch) angewandt wird. Die technische Durchführung der genannten Verfahren zur diagnostischen und therapeutischen Bronchoskopie wird in den 7 Kap. 3 und 5 beschrieben. Im Folgenden werden daher die Indikationen zur Anwendung der verschiedenen Techniken in der Thoraxchirurgie beschrieben.

7.2

die diagnostische Bronchoskopie endobronchial keine Auffälligkeiten ergeben oder die endobronchiale Auffälligkeit wurde videodokumentiert, so dass dem Thoraxchirurgen die Möglichkeit gegeben war, den Befund selber zu beurteilen, ohne den Patienten erneut zu bronchoskopieren. Sofern ein endobronchialer Befund beschrieben wird, der Einfluss auf die Art und das Ausmaß der Resektion hat, muss der Befund einem Thoraxchirurgen visuell zugänglich sein. Zur technischen Operationsplanung ist insbesondere die endobronchiale/endotracheale Lage und Größenausdehnung von Tumoren und der Abstand zur nächstgelegenen Lappenkarina bzw. in der Trachea zur Glottis und zur Hauptkarina relevant (. Abb. 7.1 bis 7.3). Hat der Patient einen peripheren Lungenrundherd, der unter Durchleuchtung nicht sichtbar ist, ist die diagnostische Trefferquote einer transbronchialen Biopsie auch in

. Abb. 7.1. Tumor im rechten Hauptbronchus am Übergang zum Zwischenbronchus; Lage ermöglicht eine Oberlappenmanschettenresektion

Diagnostische Bronchoskopie

7.2.1 Präoperativ

Patienten, die eine Operation am Tracheobronchialsystem erhalten, sind in der Regel diagnostisch bronchoskopiert, bevor sie in den Operationssaal kommen. Idealerweise hat

. Abb. 7.2. Tumor zentral im rechten Oberlappenbronchus. Standard-Oberlappenektomie nicht mehr möglich, bronchoplastische Erweiterung notwendig

197 7.2 · Diagnostische Bronchoskopie

7

. Abb. 7.3. Tumor im distalen Tracheadrittel, Trachearesektion nur mittels Sternotomie möglich

der Hand des Erfahrenen gering (<30%). Auch wenn somit eine ambulante oder stationäre diagnostische Bronchoskopie nicht indiziert ist, sollte bei einer geplanten Operation zumindest unmittelbar präoperativ eine Bronchoskopie durchgeführt werden, um eine endobronchiale »Überraschung« auszuschließen (z. B. Tumorbefund, Stenose, Malazie, anatomische Normvariante). Diese Bronchoskopie kann durch den Robertshaw-Tubus erfolgen, der üblicherweise in der Thoraxchirurgie zur seitengetrennten intraoperativen Beatmung angewendet wird. Die Untersuchung erfolgt mit Fiberglas- oder Video-Chip-Bronchoskopen, deren Außendurchmesser aufgrund des Tubusdurchmessers zwischen 2,2–3,5 mm betragen darf (maximaler Durchmesser des Arbeitskanals 1,2 mm). Wichtig ist die Kenntnis der Lokalisation einer Läsion ebenfalls bei trachealen oder bronchialen Verletzungen, da hiervon die operative Taktik wesentlich beeinflusst wird (. Abb. 7.4). So wird etwa eine Intubationsverletzung der dorsalen Tracheawand bei Lage oberhalb des distalen Tracheadrittels durch einen kollaren Zugang behoben. Des Weiteren dient die präoperative Bronchoskopie nach Lagerung des Patienten der Lagekontrolle des Doppellumentubus, dem Ausschluss und ggf. der Beseitigung von Sekretverhalt, der eine Einseitenventilation erschweren würde sowie der aktuellen Visualisierung eines eventuell bekannten endobronchialen Befundes.

a

b . Abb. 7.4 a und b. Tracheaverletzung endobronchial. a Präoperativer Befund. b Operationssitus: Die Pars mebranaceus ist aufgeschlitzt. Durch eine ventrale Eröffnung der Trachea wird die Lazeration dargestellt und der Defekt rekonstruiert

! Cave Vor jeder Operation an Teilen der Atmungsorgane ist eine Bronchoskopie durch den Thoraxchirurgen verpflichtend.

7.2.2 Intraoperativ

Die intraoperative Bronchoskopie hat aus 2 Gründen einen hohen Stellenwert: 4 Die intraoperative Videobronchoskopie ermöglicht dem Operateur, ein endobronchiales Bild auf einem

Videomonitor zu erhalten. Dadurch muss der Operateur zur Beurteilung des endobronchialen Situs intraoperativ nicht mehr abtreten und sich zur Bronchoskopie unsteril machen. Dieser Aspekt ist von Belang 5 bei bronchoplastischer Resektion zur Anastomosenbeurteilung, 5 bei Trachearesektion zur Höhenlokalisation von Befunden, die von außen nicht sichtbar sind, 5 bei der Dilatationstracheotomie zur Festlegung der Eingangsinzision.

198

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

4 Im Rahmen der operativen Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms werden zunehmend onkologische Standardresektionen (z. B. Lobektomie) mittels minimalinvasiver Thoraxchirurgie (VATS) durchgeführt. Dabei ist die endoskopische endobronchiale Überprüfung) der geplanten Höhe zur Bronchusabsetzung eine effektive Methode, die dem Operateur exakt die korrekte Stelle der Ansetzung des Bronchusverschluss-Staplers anzeigt, so dass der Stapler die weiterführenden Atemwege nicht schädigt (. Abb. 7.5).

7

7.2.3 Frühpostoperativ

Die endobronchiale Beurteilung des operativen Ergebnisses, insbesondere nach erfolgter Lungenresektion, ist ein wesentlicher Bestandteil der Operation. Die erste Beurteilung umfasst die neue Anatomie des Atemweges im Rahmen einer Anastomose oder die Form und Durchblutung des Stumpfes nach Bronchusresektion. Das gleiche Prinzip gilt auch für die Bewertung der Dekompression des Bronchialsystems durch Ergussableitung, Pleureempyemevakuation oder Mediastinaltumorresektion. Im Rahmen der frühpostoperativen Bronchoskopie erfolgen in einem Arbeitsgang die Dokumentation des Endbefundes nach der Operation und des Ausgangsbefundes für die Verlaufskontrolle. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, am Ende der Operation Sekret- oder Blutbestandteile, die sich im Verlauf der Operation in den tieferen Abschnitten des Bronchialsystems angesammelt haben, mittels Lavage zu entfernen. Für alle diese Aspekte ist in der Regel ein Bronchoskop mit einem 1,2-mm-Arbeitskanal ausreichend. Eventuell muss aber – je nach Sekretbeschaffenheit – ggf. nach Exbzw. Umintubation ein Bronchoskop mit einem 2,8-mmArbeitskanal verwendet werden.

7.2.4 Spätpostoperativ

. Abb. 7.5. Intraoperativer Befund bei VATS-Oberlappenektomie. Rechts intraoperative Darstellung des Oberlappenbronchus; der Endostapler führt nicht zu einer Einengung des Zwischenbronchus

. Abb. 7.6. Intraoperativer Befund bei »Teleskopanastomose«. Rechts der Zwischenbronchus ist aufgrund seines geringeren Durchmessers teleskopartig in den Hauptbronchus hineingeschoben

Die Kontrolle der endobronchialen Nahtverhältnisse und des Heilungsverlaufes ist eine obligatorische Pflicht des Thoraxchirurgen (. Abb. 7.7 bis 7.21). Wichtig ist sowohl die Erfassung des normalen Verlaufes – auch bei klinisch unauffälligem Befund – als auch der frühpostoperativen Wundheilungsstörungen, aufgrund derer ggf. eine frühzei-

. Abb. 7.7. Pneumonektomie rechts

199 7.2 · Diagnostische Bronchoskopie

tige Intervention oder eine erneute Operation notwendig wird. Die reguläre einmalige postoperative Kontrolle bei unkompliziertem Verlauf erfolgt 4 am 4.–5. Tag nach Lobektomie, 4 am 5.–7. Tag nach bronchoplastischen/trachealen Rekonstruktionen, 4 am 6.–7. Tag nach Pneumonektomie. Vorherige oder mehrfache Kontrollen sind bei unkompliziertem klinischem Verlauf nicht indiziert. Es gibt mittlerweile auch Thoraxchirurgen, die bei unauffälligem Verlauf vollständig auf eine bronchoskopische Kontrolle verzichten und sich auf die klinische Beurteilung verlassen.

. Abb. 7.10. Heilungsstörung nach Oberlappenmanschette rechts. Livide verfärbte Schleimhaut mit Nekrose am proximalen Ende der Teleskopanastomose

. Abb. 7.8. Pneumonektomie links . Abb. 7.11. Oberlappenektomie links

. Abb. 7.9. Hauptbronchusstumpfinsuffizienz links. Sichtbare Klammernaht mit Dehiszenz der Schleimhaut und Sicht in die Pleurahöhle

. Abb. 7.12. Oberlappenektomie rechts

7

200

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

. Abb. 7.13. Unterlappenektomie links . Abb. 7.16. Oberlappenmanschette rechts

7

. Abb. 7.17. Oberlappenmanschette links

. Abb. 7.14. Unterlappenektomie rechts

. Abb. 7.18. Unterlappen-Y-Manschette links. a Blick in die Ostien des Oberlappens, nach Entfernung des Unterlappens plus der Einmündung des Oberlappenbronchus in den Hauptbronchus) . Abb. 7.15. Mittellappenektomie

201 7.3 · Therapeutische Bronchoskopie

7.3

Therapeutische Bronchoskopie

Therapeutische Bronchoskopien sind immer als Folge komplizierter Heilungsverläufe indiziert. Diese Komplikationen können sich endobronchial variantenreich darstellen.

7.3.1 Sekretabsaugung

. Abb. 7.19. Manschettenpneumonektomie rechts. Blick von tracheal in den linken Hauptbronchus, der direkt in die Trachea implantiert ist; Resektion von rechter Lunge inklusiver Tracheabifurkation

. Abb. 7.20. Manschettenpneumonektomie links. Blick von tracheal in den rechten Hauptbronchus, der direkt in die Trachea implantiert ist; Resektion von linker Lunge inklusiver Tracheabifurkation

Die häufigste Indikation zur bronchoskopischen Sekretabsaugung stellen nicht-infizierte oder infizierte Sekretretention bzw. endobronchiale Blutreste nach der Operation dar. Diese Retention basiert mehrheitlich auf einem mangelnden Hustenstoß des Patienten, der entweder schmerzbedingt ist oder auf eine mangelnde pulmonale Leistungsfähigkeit zurückzuführen ist bzw. eine Kombination von beiden Ursachen darstellt. Die therapeutische Absaugung sollte, falls möglich, nur in Lokalanästhesie erfolgen, damit ein mechanischer Anreiz zum Hustenstoß besteht. Die Frequenz einer therapeutischen Absaugung kann von einmalig im postoperativen Gesamtverlauf bis zu mehrfach täglich betragen, was jedoch die absolute Ausnahme darstellt. Bei mehr als 2 Absaugungen pro Tag sollte Versorgung des Patienten auf einer Intensivstation/Intermediate Care erfolgen; mehr als 3 Absaugungen sind dem Patienten eigentlich nur während einer Langzeitbeatmung zumutbar. Eine therapeutische Sekretabsaugung sollte mit einem möglichst großlumigen Bronchoskop erfolgen (2,8bis 3,2-mm-Arbeitskanal). Bei postoperativen bronchopulmonalen Infiltraten oder eitrigem Bronchialsekret kann es notwendig werden, Sekret zur mikrobiologischen Untersuchung zu gewinnen. Im Falle eines Sekretverhalts bei Atelektase muss eine therapeutische Segment- oder Lappenlavage erfolgen. Hierzu genügt ein Bronchoskop mit 2,2-mm-Arbeitskanal. Solch zähes helles Sekret bei Atelektase bedarf keiner weiteren Kultur und daher keiner Asservation.

7.3.2 Diagnose von Bronchusstumpf-

und Anastomoseninsuffizienzen Nach anatomischer Lungenresektion entsteht ein Bronchusstumpf, der i. d. R. narbig abheilt. Diese narbige Abheilung erfolgt nur bei 20% der Bronchusstümpfe per primam, 80% entwickeln eine partielle Wiedereröffnung bis auf die subpleurale Epithelschicht, von denen wiederum 65–75% eine partielle Insuffizienz mit innerer Deckung ausbilden.

. Abb. 7.21. Distale Trachearesektion

Häufigkeit. Nach Segmentresektion und Lobektomie/BilobektomiebeträgtderAnteilanvollständigenBronchusstumpfinsuffizienzen rechts 0–1,7% vs. links 0–0,3%. Die Insuffizienzrate der Hauptbronchusstümpfe nach Pneumonektomie beträgt rechts 7,5% vs. 2,5% links. Nach sekundärer Pneu-

7

202

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

monektomie steigt die Insuffizienzrate auf 13–32%. Die Letalität einer Bronchusstumpfinsuffizienz beträgt in thoraxchirurgischen Zentren 16–32%, in allgemeinchirurgischen Kliniken >70%. Ätiologie. Der Grund für eine frühpostoperative Bron-

chustumpffistel oder Insuffizienz ist mehrheitlich in einem operativ-technischen Fehler begründet. Dabei gibt es keine validen Zahlen, die einen Unterschied zwischen genähten oder mit Stapler verschlossenen Bronchien belegen könnten. Nur der Einsatz einer operativen Bronchusstumpfprotektion (Perikardfett, Interkostalmuskel) kann nachweislich die Rate an Insuffizienzen erheblich vermindern (<1%). Somit ist die Protektion des Hauptbronchusstumpfes mit vitalem Gewebe heute als technischer Standard in thoraxchirurgischen Zentren etabliert.

7

Anastomosenheilung. Die Anastomosenheilung nach bronchoplastischen Resektionen ist vornehmlich von 2 Aspekten anhängig: 4 Gut durchblutete Resektionsränder, die durch die Anastomosennaht nicht kompromittiert werden 4 Ausreichender aktiver Sekrettransport durch den Patienten (Hustenstoß), weil die Flimmerepithelien nach der Bronchusdurchtrennung mehrere Wochen benötigen, um wieder einen gleichförmig oralwärts ausgerichteten, passiven Sekrettransport zu entwickeln

Die Anastomosenheilung verläuft rechts in 4–11,9% vs. 0–3,2% links kompliziert mit Ausbildung von Strikturen, Blutungen, Fisteln oder partiellen oder kompletten Dehiszenzen. Die einzige nachgewiesene erfolgreiche Reduktion dieser Komplikationen ist die Anastomosenprotektion (gefäßgestielter perikardialer Fettflap), mit einer Reduktion der Komplikationsrate auf 0,5–2% rechts vs. 0–1% links. Die Letalität der Anastomoseninsuffizienz beträgt in thoraxchirurgischen Zentren 7–18%, in allgemeinchirurgischen Abteilungen >30%. Tipps

Bei klinischem Verdacht auf eine Bronchusstumpfinsuffizienz oder einer Anastomosenheilungsstörung (radiologischer Abfall des Flüssigkeitsspiegels in der Postpneumonektomiehöhle, neu aufgetretene, nicht erschöpfliche Fistel, zunehmendes Hautemphysem) ist immer umgehend eine Bronchoskopie indiziert.

Diagnostik. Sofern nicht ein freier Blick in die Pleurahöhle

als einzig sicheres Zeichen einer Insuffizienz vorhanden ist, benötigt man eine ergänzende radiologische Untersuchung, um das Ausmaß der Wundheilungsstörung zu erfassen. Die einzig sichere Methode zum Beweis einer Fistel/ Insuffizienz ist der radiologische Nachweis von endobronchial appliziertem Kontrastmittel, das nach extrabronchial

austritt. Hierzu wird ein wasserlösliches Kontrastmittel (Solutrast 300, Ultravist) unter Röntgendurchleuchtung endobronchial als Bolus (bis zu 20 ml) oder mittels eines subtil platzierten Katheters (2–10 ml) auf die vermeintliche Insuffizienz aufgebracht. Der freie Austritt des Kontrastmittels in die Pleurahöhle belegt die Insuffizienz. Die Untersuchung erfolgt immer mit einem möglichst großlumigen Endoskop (2,8–3,2 mm), um einerseits das zähflüssige Kontrastmittel schnell absaugen zu können und andererseits aus der Pleurahöhle nach endobronchial gelangtes Sekret ggf. rasch beseitigen zu können. Die verschiedenen in der Literatur beschriebenen Techniken aus einzelnen Zentren (Methylenblau-Instillation, endobronchiale Wasserinstillation) beinhalten viele Fehlinterpretationsmöglichkeiten, sind nicht mit validen Daten hinterlegt und nicht für alle Formen der Fistel-/Insuffizienzdiagnostik geeignet. Je nach Ausmaß der Insuffizienz können verschiedene endoskopische Therapieverfahren zur Anwendung kommen, bevor eine erneute Operation notwendig wird.

7.3.3 Therapeutische Verfahren

bei Stumpfinsuffizienz Nach einer Standardlobektomie wird normalerweise keine operative Stumpfprotektion durchgeführt. Sofern die Insuffizienz durch die anatomischen Gegebenheiten gedeckt ist (mediastinales Gewebe, Ösophaguswand, Lunge) und kein Hinweis für ein Empyem besteht, kann eine bronchoskopische Verlaufskontrolle erfolgen. Für bronchoskopische interventionelle Methoden zur Therapie liegen keine validen Daten vor. Die komplette Insuffizienz (freier Kontrastmittelaustritt in die Pleurahöhle, freie Sicht in die Pleurahöhle) nach Lobektomie und Segmentresektion bedarf immer einer operativen Revision. Die Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie wird in verschiedene Grade eingeteilt, die sich nach dem endoskopischen Befund und der daraus resultierenden Klinik (= Gefahr für weitere Komplikationen) richtet. Der Grad der Insuffizienz impliziert das erforderliche therapeutische Verfahren: 4 Grad A – Haarfistel: Millimeter durchmessende, nur durch Kontrastmittel nachweisbare bronchopleurale Fistel. 4 Grad B – gedeckte Insuffizienz: Der Bronchoskopiebefund zeigt endoskopisch eine Dehiszenz des Stumpfes, ohne Kontrastmittelaustritt in die Pleurahöhle. Bei dieser Form der Insuffizienz ist auf der linken Seite das mediastinale Gewebe unter dem Aortenbogen und die Ösophaguswand Grundlage der Abdichtung – auch ohne operative Deckung. Rechts gibt es nach Pneumonektomie kein Gewebe, das eine natürliche Deckung entwickeln könnte, weil der Bronchusstumpf frei in der

203 7.3 · Therapeutische Bronchoskopie

Pleurahöhle endet. Rechts kann eine gedeckte Insuffizienz nur nach operativ erfolgter Bronchusstumpfprotektion entstehen. 4 Grad C – partielle, nicht gedeckte Insuffizienz: Anteile des Bronchusstumpfes sind offen und es besteht eine direkte Verbindung in die Pleurahöhle. 4 Grad D – komplette, nicht gedeckte Insuffizienz: Der komplette Bronchusstumpf ist offen.

7.3.4 Therapeutische Verfahren

bei Anastomoseninsuffizienz Bei einer Wundheilungsstörung von Anastomosen bestehen folgende Komplikationsmöglichkeiten: 4 Arrosionsblutung von zentralen Gefäßen (A. pulmonalis, Vv. pulmonales, V. azygos) 4 Aspiration von Pleurasekret 4 Pleuraempyem

Hauptbronchusstumpfinsuffizienz Grad A und B. Grad A

und B erlauben die bronchoskopische Versiegelung des Defektes, sofern klinisch kein Empyem vorliegt oder über einen Ventilmechanismus Pleuraflüssigkeit nach endobronchial übergeht. Hierzu wird bronchoskopisch ein Fibrinkleber aufgespritzt (Proteinkomponente mit humanem Thrombin). Der Fibrinkleber (Tissocul DuoS) wird nach Anrauung der Schleimhaut im Fistelbereich mittels einer Bürste über einen Zielkatheter direkt in den Fistelkanal appliziert. Eine Alternativmethode ist die Implantation eines devaskularisierten, bestrahlten Spongiosa-Span mittels Fibrinkleber, der in der Dehiszenz verankert wird. Der Span, wird passend auf die Größe des Fistelvolumens +10% zugeschnitten und anschließend in der Proteinlösung des Fibrinklebers »aufgeweicht« (30 sec). Die Schleimhaut im Fistelbereich wird aufgeraut (Bürste) und anschließend der weiche Span implantiert. Danach wird die zweite Komponente des Klebers appliziert, die zur Verankerung des Spans führt. Diese Verfahren erfolgen unter Vollnarkose und Hochfrequenz-Jet-Ventilation in einer Kombination von starrer und flexibler Bronchoskopie. Im Anschluss an die endoskopische Intervention muss die Pleurahöhle durch eine Drainage entlastet werden. Dies dient der Flüssigkeitsentfernung aus der Höhle, um das »innere Ertrinken« des Patienten durch Aspiration bei weiterer Öffnung des Stumpfes zu verhindern. Zusätzlich wird durch die Drainage der Druck auf den Stumpf beim Husten reduziert, da die beim Husten komprimierte Luft in der Höhle über die Drainage entlastet wird. Eine interventionelle Behandlungsalternative ist die Einlage eines beschichteten, selbstexpandierenden Stents, der über den Defekt platziert wird. Dieses Verfahren kann nur bei der Kombination aus extrem kurzen Hauptbronchusstumpf und großem kontralateralen Hauptbronchus, der das nahezu identische Lumen wie die distale Trachea hat, genutzt werden. Diese Konstellation ist extrem selten. Bei klinisch stabilem Patienten können die Verfahren einmalig wiederholt bzw. alterniert werden. Ein zweiter Misserfolg des endoskopischen Therapieansatzes oder die klinische Verschlechterung (Pleuraempyem) sind eine absolute Indikation zur operativen Revision. Hauptbronchusstumpfinsuffizienz Grad C und D. Insuffizienzen Grad C und D sind immer eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Revision.

Tipps

Diese möglichen Komplikationen einer Anastomoseninsuffizienz sind für den Patienten alle lebensbedrohlich (Letalität 7–32%). Daher sollten alle Maßnahmen ergriffen werden, um diese Risiken zu reduzieren. Aus diesem Grund wird als operativer Standard empfohlen, jede Anastomose des Tracheobronchialsystems mit vitalem Gewebe zu ummanteln.

Der Schweregrad der Insuffizienz wird analog zu der Bronchusstumpfinsuffizienz A–D eingeteilt. Therapeutisch bestehen endobronchial nur wenige Möglichkeiten. Bei gedeckter Dehiszenz trachealer Anastomosen kann ein beschichteter selbstexpandierender Stent (Alveoulus, Boston-Scientific, ecostent) zur Überbrückung und Verhinderung der Sekretübernahme aus der Pleurahöhle in das Bronchialsystem bzw. des Sekretaustritts von kontaminierten Bronchialsekret in die Pleurahöhle eingelegt werden. Identisches gilt für Insuffizienzen nach Bifurkationsresektion (ecostent; . Abb. 7.22). Stent-Einlagen nach bronchoplastischen Maßnahmen im Lappenbronchusbereich sind zur Insuffizienzüberbrückung i. d. R. ungeeignet, da die Durchmesser des rekonstruierten Atemweges meistens sehr klein sind, diese konisch zur Peripherie enger werden und benachbarte Lappenbronchien durch einen Stent geschädigt würden. Therapeutisch wichtiger ist die endoskopische Abtragung von nekrotischem Material der inneren Bronchus-

. Abb. 7.22. Bifurkation-Stent

7

204

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

wand, um eine submuköse bakterielle Besiedlung, die zusätzliche Komplikationen verursachen kann zu verhindern. Dieses Debridement kann mit endoskopischen Zangen, mit Laser, Argon-Plasma-Beamer oder Kryotherapie erfolgen. Diese Verfahren erfolgen unter Vollnarkose und Hochfrequenz-Jet-Ventilation in einer Kombination von starrer und flexibler Bronchoskopie. Der Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops sollte möglichst groß sein (2,8–3,2 mm). Sofern nicht eine äußere Ummantelung die Insuffizienz gegen die Umgebung abschirmt, was eine abwartende Haltung rechtfertigt, muss bei einer freien Insuffizienz operativ revidiert werden.

7.3.5 Therapeutische Verfahren

bei postoperativen Stenosen

7

Frühpostoperative Stenosen. Postoperative Stenosen ent-

stehen nur sehr selten frühpostoperativ (vor dem 10. Tag postoperativ). Ursachen hierfür sind: 4 Zu eng angelegte Anastomosen 4 Operative Protektion von Anastomosen oder Bronchusstümpfen, die einen inadäquaten Druck auf dem Bronchialsystem aufbauen 4 Zu nah an der Bronchuswurzel angelegter Stumpf Operativ zu eng angelegte Anastomosen, die frühpost-

operativ zu ventilatorischen Einschränkungen führen, müssen operativ revidiert werden. Eine Bougierung oder Stent-Implantation ist aufgrund der daraus resultierenden Verschlechterung der Anastomosendurchblutung, die über die Mukosa erfolgt, in der Frühphase der Heilung kontraindiziert. Eine frühpostoperative Kompressionsentwicklung des Bronchialsystems in der Region der Anastomose, die durch eine zu eng oder zu straff angelegte operative Protektion verursacht wird, muss operativ revidiert werden. Die Entwicklung einer Stenose frühpostoperativ nach Lobektomie ist selten. Sie entsteht fast ausschließlich nach rechter Oberlappenektomie mit Kompression des Zwischenbronchus bzw. nach rechter Unterlappenektomie mit Kompression des Mittellappenbronchus. Bougierung und Stent-Implantation sind die Verfahren der Wahl. Nur sehr selten muss diese Konstellation operativ revidiert werden. Spätpostoperative Stenosen. Eine Stenoseentwicklung

spätpostoperativ nach einer Anastomoseanlage (>10. Tag) kann zunächst bougiert und dann ggf. mit einem beschichteten Stent (temporär) versorgt werden. Die Ursache für eine spätpostoperative Stenoseentwicklung nach Lobektomie ist eine narbige Schrumpfung im Stumpfbereich. Diese sollte dilatiert und mittels Stent versorgt werden.

7.3.6 Therapeutische Verfahren

bei bronchopleuralen Parenchymfisteln Oberflächendefekte der Pleura visceralis mit Verbindung zu den Bronchioli terminales werden als Parenchymfistel bezeichnet. Ursachen für eine Parenchymfistel können im Gefolge von Thoraxoperationen vielfältig sein. Diese umfassen: 4 Dekortikation 4 Bullaperforation 4 Leckageunterhaltung durch Drainagesog 4 Lungenemphysem 4 Zystenperforation 4 Klammernahtundichtigkeit 4 Läsionen im Lappenspalt nach Lobektomie Die genannten Ursachen sollten zunächst ein abwartendes Verhalten, zusätzliche Drainagen, Reduktion oder Erhöhung des Drainagesogs nach sich ziehen.

Prinzipien des Drainagemanagement bei Verdacht auf Parenchymfistel 4 Anschluss der Drainage(n) an je ein Wasserschloss (Standard), zunächst ohne Sog 4 Überprüfung des Fistelvolumens durch Hustenstoß und Valsalva-Manöver. Erschöpft sich die Fistel nach mehrfachem Husten (= Hohlraum im Thorax = Pseudofistel), ist keine Soganlage notwendig. Erschöpft sich die Fistel nicht, muss eine Röntgenkontrolle durchgeführt werden. – Lunge ausgedehnt = Drainage unter Sog (15– 20 mbar) für ca. 72 h, da dieser Zeitraum für eine suffiziente Fibrinverklebung der Pleura visceralis mindestens notwendig ist. Wenn die Lunge ausgedehnt ist und sich die Fistel unter Sog nicht erschöpft, muss die Drainage zurückgezogen werden, weil die Drainageöffnung dann die Fistel unterhält. – Lunge nicht ausgedehnt = Drainage unter Sog (15–20 mbar), Röntgenkontrolle nach 24 h unter Sog (mobile Saugung). Bleibt die Lunge weiter nicht ausgedehnt, muss der Drainagensog erhöht werden (maximal 50 mbar) und eine Röntgenkontrolle nach 24 h unter Sog (mobile Saugung) erfolgen. – Lunge ausgedehnt (s. oben) – Lungen nicht ausgedehnt: weitere Drainage

! Cave Ist das Fistelvolumen höher als die Drainageförderleistung, persistiert radiologisch ein Pneumothorax. Ist die Lungen ausgedehnt und die Fistel persistiert unter Sog, sollte der Sog reduziert werden. Entsteht dann wieder ein Pneumothorax, sollte die Drainagen zurückgezogen werden.

205 7.4 · Dilatationstracheotomie

7

b

. Abb. 7.23a und b. a Ventil. b Endobronchiales Ventil Zephyr

a

Wenn diese Maßnahmen keinen Rückgang der Fistelsymptomatik induzieren, besteht die Möglichkeit, das betroffene Segment bronchoskopisch auszuschalten. Die Patienten werden in Vollnarkose und Hochfrequenz-Jet-Ventilation in einer Kombination von starrer und flexibler Bronchoskopie untersucht. Durch Einbringen eines Fogarty-Katheters wird das betroffene Segment isoliert. Die Identifikation erfolgt durch das Sistieren der Fistel nach Katheterfüllung. Der betroffene Segmentbronchus wird mit Fibrinkleber aufgefüllt (1 ml) und somit eine konsekutive Atelektase erzielt. Eine Alternative zu diesem – i. d. R. irreversiblem – Vorgehen ist die Implantation eines endobronchialen Ventils (Zephyr, Emphasys Medical; . Abb. 7.23), das den Sekretablauf als Einbahnstraße aus dem betroffenen Segment zulässt, aber den Lufteintritt verhindert. Das Ventil kann nach 4 Wochen mühelos entfernt werden und die temporäre Atelektase bildet sich zurück.

7.3.7 Therapeutische Verfahren

bei endobronchialen Blutungen Patienten, die im Gefolge von Operationen Blutbeimengungen im Sputum haben, müssen nur zum Abhusten angehalten werden, da diese Blutreste aus dem benachbarten Gebiet der Resektion stammen oder bei der Operation in die tieferen Abschnitte der Bronchien gelaufen sind. Bei rezidivierenden, neu aufgetretenen Hämoptysen ist eine bronchoskopische Kontrolle insbesondere bei Anastomosen nach plastischen Resektionen indiziert. Die Arrosionsblutung der Arteria pulmonalis ist eine akut lebensbedrohliche Komplikation. Sobald diese diagnostiziert wird, muss eine direkte seitengetrennte Doppellumenintubation stattfinden und der Patient sofort in den Operationssaal gebracht werden. Der Untersucher muss sich bewusst sein, dass bereits 150–180 ml Blut genügen,

um das Bronchialsystem beidseits komplett zu verlegen. In sehr seltenen Fällen ist eine sofortige Notfallthorakotomie in der Endoskopie notwendig.

7.4

Dilatationstracheotomie M. Oggiano, E. Hecker

7.4.1 Historische Entwicklung

Die Tracheotomie gehört zu den ältesten chirurgischen Eingriffen und wurde schon in der Antike beschrieben. Sie diente primär zur Wiederherstellung der Atemwege bei lebensbedrohlicher Ateminsuffizienz oder Erkrankung und Verletzung im Bereich der oberen Luftwege, die eine Atmung auf natürliche Weise nicht zulässt. Im 16. Jahrhundert setzte Sanctorius Sanctorius (1561– 1636) den Grundstein der perkutanen Dilatationstracheotomie, indem er die Eröffnung der Luftröhre mit einem trokarähnlichen Instrument (Paréschen-Röhre) durchführte. Im 19. Jahrhundert wurde der Fortschritt der perkutanen Tracheotomie durch den vermehrten Einsatz des Verfahrens zur Therapie der schweren Dyspnoe bei Diphtherie geprägt. Im Jahre 1985 beschrieb Pasquale Ciagla die heute am meisten durchgeführte Technik der Punktionstracheotomie, auf der die verschiedenen Verfahren der perkutanen Tracheotomie basieren (. Tab. 7.1). In der heutigen Zeit ist die perkutane Dilatationstracheotomie eine der häufigsten durchgeführten Operationen bei Intensivpatienten. Die niedrige perioperative Komplikationsrate konnte in mehreren Untersuchungen belegt werden.

206

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

. Tab. 7.1. Methoden und Prinzipien der Dilatationstracheotomie Jahr

Methode

Prinzip

1985

Punktionstracheotomie (Ciagla)

Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit abgestuften Dilatatoren

1990

Dilatationstracheotomie (Griggs)

Punktion der Trachea, Aufspreizen des prätrachealen Gewebes mit einer modifizierten Howard-Kelly-Zange

1997

Translaryngeale Tracheotomie (Fantoni)

Punktion der Trachea, Aufdehnung der Trachea und des prätrachealen Gewebes durch retrograden Durchzug der Trachealkanüle

2000

Punktionstracheotomie »Blue Rhino« (Ciagla)

Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit einem Dilatator

2001

Punktionstracheotomie (Frova)

Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit einer Dilatationsschraube

7.4.2 Vorteile der Dilatationstracheotomie

7.4.4 Technik der perkutanen

Dilatationstracheotomie

7

Eine frühzeitige Tracheotomie verbessert den Komfort des Patienten im Sinne einer erleichterten Kommunikation mit Hilfe der Mimik der Lippen und des Gesichts oder einer Sprechkanüle. Eine bessere Pflege des Nasen-RachenBereichs sowie eine Bronchialtoilette sind möglich. In den meisten Fällen kommt es zu einer schnelleren oralen Ernährung bei ungestörtem Schluckakt. Ein weiterer Vorteil ist der geringere Analgosedierungsbedarf und somit ein leichteres Weaning des Patienten.

7.4.3 Indikationen und Kontraindikationen Tipps

Die perkutane Dilatationstracheotomie ist indiziert, wenn eine zu erwartende Beatmungsdauer über 21 Tage besteht, um so z. B. Larynxschäden durch Langzeitintubation zu vermeiden.

Um eine Dilatationstracheotomie durchzuführen, bedarf es genauer Kenntnisse und Identifikation der anatomischen Verhältnisse; es sollte niemals eine Blindpunktion durchgeführt werden. Schwierige anatomische Verhältnisse (Adipositas permagna, Struma Grad II/III) sind eine Kontraindikation der perkutanen Dilatationstracheotomie. Um gravierende Punktionsverletzungen zu vermeiden, hat sich die begleitende Bronchoskopie immer mehr durchgesetzt. Weitere Kontraindikation sind die Notfalltracheotomie sowie ein Patientenalter unter 16–18 Jahren, da aufgrund der Weichheit des Tracheagewebes eine erhöhte Verletzungsgefahr der Tracheahinterwand besteht. Patienten, die ein dauerhaftes Tracheostoma benötigen und sogar nach Hause entlassen werden, benötigen ein permanentes, epithelialisiertes Tracheostoma zur Erleichterung des Trachealkanülenwechsels. Schwere Gerinnungsstörungen sowie schwerste Gasausstörungen (ARDS) und eine seitengetrennte Beatmung zählen unter anderem zu den Kontraindikationen.

Die wesentlichen Unterschiede der beschriebenen Verfahren liegen in der differenten Technik zur Identifikation der Trachea sowie in der unterschiedlichen Dissektion des prätrachealen Gewebes und der Trachea. Bei allen Verfahren wird unter sterilen Bedingungen bei rekliniertem Kopf und Inzision der Haut die Trachea punktiert und ein Führungsdraht eingeführt. Blutungskomplikationen sind zu vermeiden, optimale anatomische Kenntnisse sind daher Voraussetzung! In jedem der beschriebenen Verfahren muss die Trachea eindeutig zu tasten und identifizieren sein. ! Cave Um eine Verletzung des Ringknorpels zu vermeiden, sollte die Punktion der Trachea zwischen dem 2. und 3. Tracheaknorpelring erfolgen.

Ein positiver Aspekt ist die einfache Durchführbarkeit auf der Intensivstation (bettseitig), die mit dem zeitlichen und personellen Aufwand einer operativen plastischen Tracheostomaanlage nicht vergleichbar ist. In der Regel erfolgt der Hautschnitt horizontal 1–2 cm distal des Krikoidknorpels. Referenzstudie aller perkutanen Dilatationstracheotomien ist die 1953 von Sven Ivar Seldinger erstmalig beschriebene neuartige Zugangstechnik zu den Hohlräumen des Körpers. Die Seldinger-Technik basierte auf die Punktion eines Gefäßes mit einer Hohlnadel, über diese wurde ein Führungsdraht eingeführt, die Nadel entfernt und schließlich ein Katheter über den Führungsdraht eingelegt. Ivan Seldinger legte den Grundstein der Gefäßkatheterisierung.

Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia Ciagla beschrieb 1985 die Vorteile der perkutanen Dilatationstracheotomie. Er führte seine Methode erfolgreich an 25 Personen durch. Entscheidend bei diesem Verfahren ist, dass mit verschiedenen Dilatatoren das prätracheale Gewebe und die Trachea selbst schonend aufbougiert wird.

207 7.4 · Dilatationstracheotomie

Zunächst erfolgt eine ca. 2 cm lange, horizontale Hautinzision 1–2 cm distal des Krikoidknorpels. Das subkutane und prätracheale Gewebe kann mit Hilfe einer Präparierschere oder einer Kocher-Klemme stumpf gespreizt werden, bis die Trachea gut zu tasten ist. Nach Identifikation der Trachea erfolgt die Punktion derselben mit einer Teflonkanüle unter bronchoskopischer Sicht. Die Kontrolle der endotrachealen Kanülenlage kann durch Luftaspiration in eine mit Kochsalz gefüllte Spritze erfolgen. Nach Einführen des Seldinger-J-Drahtes wird dieser mit einem dünnen Kunststoffkatheter armiert, um eine Dislokation oder Abknickung des SeldingerDrahtes während der Dilatation zu verhindern. Über den armierten Seldinger-Draht erfolgt nun schrittweise die Dilatation des Tracheostomas bis auf 36 Ch. (12 mm). Die Dilatatoren sind im vorderen Abschnitt leicht gebogen; dieser vordere Abschnitt muss exakt in Richtung des Punktionskanals vorgeschoben werden. Jeder Dilatator wird nur einmal angewandt. Der Wechsel sollte schnell erfolgen, damit eine ungestörte, kontinuierliche Beatmung gewährleistet ist. Die Tracheakanüle wird auf einen passenden Dilatator aufgezogen (Innendurchmesser 8,0 mm auf 24 Ch.; Innendurchmesser 9,0 mm auf 28 Ch.) und über den armierten Seldinger-Draht in die Trachea eingeführt. Nach Platzieren der Kanüle werden Draht, Armierung und Dilatator entfernt und der Cuff geblockt. Die Beatmung kann über die Tracheakanüle fortgesetzt werden. Eine abschließende bronchoskopische Kontrolle – über die Kanüle – soll die korrekte Lage der Tracheakanüle oberhalb der Bifurkation bestätigen. Eine modifizierte Form mit einem konisch geformten Dilatator erlaubt eine einmalige Dilatation von Gewebe und Trachea in einem Schritt.

Perkutane Dilatationstracheotomie nach Griggs Bei diesem Verfahren wird die Trachea anstatt mit Hilfe eines Dilatators mit einer sog. modifizierten Howard-KellyZange aufgespreizt – alles unter bronchoskopischer Kontrolle. Die Identifikation und Punktion der Trachea erfolgen mit einer 14-G-Nadel mit angeschlossener flüssigkeitsgefüllter Spritze. Ein Seldinger-Draht wird in die Trachea eingeführt und die Plastikkanüle entfernt. Nun wird die Howard-Kelly-Zange über den Draht geführt und spreizt das prätracheale Gewebe. Die Zange wird unter Führung des Seldinger-Drahtes geschlossen in die Trachea vorgeschoben. In der Trachea wird die Howard-Kelly-Zange soweit vorgeschoben, bis die Zange entlang der Längsachse der Trachea liegt. Zur Dehnung wird die Zange gespreizt und entfernt. Nun kann die Tracheakanüle auf einem Trokar über den Seldinger-Draht in die Trachea vorgeschoben werden. Trokar und Einführungsdraht werden entfernt und der Cuff der Trachealkanüle geblockt. Eine abschließende bronchoskopische Kontrolle ist obligat.

Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni Vom italienischen Anästhesisten Antonio Fantoni wurde die Technik der translaryngealen Tracheotomie 1997 eingeführt. Es handelt sich um eine retrograde Technik bei der Trachealbougierung und Kanülenplatzierung von innen nach außen erfolgt. Es erfolgt zunächst eine Umintubation des Patienten auf einen starren Bronchoskopietubus. Nach Desinfektion und sterilem Abdecken des Operationsgebietes in üblicher Weise wird unter bronchoskopischer Kontrolle die Trachea mit einer Spezialnadel punktiert. Nach Punktion und Luftaspiration wird der Seldinger-Draht durch die Kanüle eingeführt und nach außen geleitet. Nach Sicherung des Drahtes an beiden Enden wird der Bronchoskopietubus durch einen dünnen Beatmungstubus ersetzt, dessen Cuff direkt vor der Trachealbifurkation platziert wird. Nun kann der SeldingerDraht durch die Fantoni-Kanüle eingeführt und die FantoniKanüle mit ihrer Spitze von endotracheal nach außen durchgezogen werden. Das distale Ende der Trachealkanüle kann abgeschnitten werden. In das offene Ende der Kanüle wird der Obturator eingeführt. Die Kanüle kann nun aufgerichtet und unter Rotation nach kaudal in die Trachea vorgeschoben werden. Eine abschließende bronchoskopische Kontrolle der Kanülenlage sollte erfolgen.

Perkutane Tracheotomie nach Frova Diese Technik beschreibt die Schraubdilatation (PercuTwist) und wurde von den Anästhesisten Giulio Frova (Italien) sowie Michael Quintel (Deutschland) entwickelt. Das Gewinde der Schraube ist mit einer hydrophilen Schicht zur leichterten Dilatation vorgesehen. Statt zu bougieren, wird der PercuTwist unter bronchoskopischer Kontrolle über den Führungsdraht unter vorsichtigem Drehen im Uhrzeigersinn in die Trachea vorgebracht. Die Kanüleneinführung erfolgt in typischer Weise mit einer entsprechenden Einführhilfe.

7.4.5 Komplikationen

Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie können sowohl während des Eingriffs als auch in der postoperativen Phase und nach Dekanülierung auftreten (. Tab. 7.2). Die Rate an Komplikationen insgesamt ist im Vergleich zur konventionellen Tracheotomietechnik niedrig. Zur Vermeidung von Komplikation, die bereits während der Dilatationstracheotomie entstehen, sollte jeder der Schritte unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen. Dabei ist es heute dringend zu empfehlen, dass der Arzt, der die Dilatationstracheotomie durchführt, die endotrachealen Bilder selber auf einem Monitor verfolgen kann. Hierzu empfiehlt sich das Vorhalten einer Videokette (Fiberglasoder Video-Chip-Bronchoskopen) mit dem Anschluss eines 19-Zoll-Monitors.

7

208

Kapitel 7 · Bronchoskopie in der Thoraxchirurgie

. Tab. 7.2. Komplikationen der Dilatationstracheotomie Intraoperativ

Postoperativ

Nach Dekanülierung

Blutung Paratracheale Punktion Pars-membranaceaDefekt Kanülenfehllage Cuff-Defekt Pneumothorax Hautemphysem Hypoxie Hypotension Lungenödem

Blutung Infektion Kanülendislokation Cuff-Leckage Tracheaarrosion Ösophagotracheale Fistel

Kosmetischer Defekt Larynxstenose Trachealgranulation Tracheomalazie

Literatur

7

Abdel-Rahman U, Ahrens P, Fieguth HG, et al. (2002) Surgical treatment of tracheomalacia by bronchoscopic monitored aortopexy in infants and children. Ann Thorac Surg (United States) 74(2):315–9 Ciaglia P, Firsching R, Syniec C (1985) Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure: preliminary report. Chest 87 87:715–9 Ciaglia P (1994) Defining percutaneous dilational tracheostomy. Chest 106:983 Chhajed PN, Eberhardt R, Dienemann H, et al. (2006) Therapeutic bronchoscopy interventions before surgical resection of lung cancer. Ann Thorac Surg (Netherlands) 81(5):1839–43 Fantoni A, Ripamonti D (1997) A non-derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 23 386–392 Feller-Kopman D, Bechara R, Garland R, et al. (2006) Use of a removable endobronchial valve for the treatment of bronchopleural fistula. Chest (United States) 130(1):273–5 Frova G, Quintel M (2002) A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilation. Intensive Care Med 28:299– 303 Griggs WM, Worthly LIG, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA (1990) A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 170:543–545 Heffner JE, Miller KS, Sahn SA (1986) Tracheostomy in the intensive care unit. Part 1: Indications, technique, management. Chest 90:269–74

Higgins KM, Punthakee X (2007) Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoskope 117:447–454 Hollaus PH, Lax F, Janakev D, et al. (1998) Endoscopic treatment of postoperative bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Surg (United States) 66(3):923–7 Huang YK, Liu YH, Ko PJ, et al. (2003) Successful treatment of tracheal mucoepidermoid carcinoma using rigid bronchoscopy combined with conventional surgical resection. Chang Gung Med J (China Republic) 26(7):530–4 Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W (1999) Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 27:1714–20 Maloney JD, Weigel TL, Love RB (2001) Endoscopic repair of bronchial dehiscence after lung transplantation. Ann Thorac Surg (United States) 72(6):2109–11 Marasso A, Gallo E, Massaglia GM, et al. (1993) Cryosurgery in bronchoscopic treatment of tracheobronchial stenosis. Indications, limits, personal experience. Chest (United States) 103(2):472–4 Mora G, de Pablo A, Garcia-Gallo CL, et al. (2006) Is endoscopic treatment of bronchopleural fistula useful? Arch Bronconeumol (Spain) 42(8):394–8 Okada S, Saito Y, Kobayashi S, et al. (1991) Treatment of endoscopic laser therapy for obstruction due to granulation at the anastomosis site after right sleeve lobectomy. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi (Japan) 39(2):232–5 Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, et al. (2003) Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU: optimal organisation, low complications rates, and description of a new complication. Chest 123:1595–602 Seldinger SI (1953) Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 39 (1953) 368–376 Snell GI, Holsworth L, Fowler S, et al. (2005) Occlusion of a bronchocutaneous fistula with endobronchial one-way valves. Ann Thorac Surg (Netherlands) 80(5):1930–2 Takagi K, Takahashi S, Hata Y, et al. (2007) Use of emergency rigid bronchoscopy to reduce tumour mass prior to surgical resection. Respirology (Australia) 12(5):777–9 The Toulouse Lung Transplantation Group (1994) Balloon dilatation and self-expanding metal Wallstent insertion. For management of bronchostenosis following lung transplantation. Chest (United States) 105(2):343–8 Toma TP, Kon OM, Oldfield W, et al. (2007) Reduction of persistent air leak with endoscopic valve implants. Thorax (England) 62(9):830–33 York EL, Lewall DB, Hirji M, et al. (1990) Endoscopic diagnosis and treatment of postoperative bronchopleural fistula. Chest (United States) 97(6):1390–2

8

8 Komplikationen B. Khanavkar

8.1

Einleitung

8.2

Blutung

– 210 – 210

8.2.1 Verhalten im Fall einer schweren Blutung – 211 8.2.2 Blutstillung mittels starrer Technik – 212 8.2.3 Nichtbronchoskopische Methoden zur Blutstillung – 212

8.3

Infektionen

– 212

8.3.1 Infekte der unteren Atemwege – 213 8.3.2 Nosokomiale Infektionen – 213

8.4

Pneumothorax

– 214

8.4.1 Präventive Maßnahmen während und nach der Untersuchung – 214 8.4.2 Management des iatrogenen Pneumothorax – 215 8.4.3 Aufklärung und Dokumentation – 215

8.5

Dyspnoe/Entsättigung – 216

8.6

Laryngospasmus, schwer zu untersuchende Patienten – 216

8.7

Apparative Komplikationen – 217

8.7.1 Beschädigung der Instrumente Literatur – 220

– 217

210

Kapitel 8 · Komplikationen

8.1

Einleitung

Manipulationen an Atemwegen und pulmonaler Gasaustauschfläche können über verschiedene Wege zu respiratorischem Versagen führen. Zusätzlich kann die Sedierung unter bestimmten Voraussetzungen den Atemantrieb bedrohlich verringern. Stress und Hypoxämie sind potenzielle Auslöser lebensbedrohlicher kardiozirkulatorischer Zwischenfälle. Komplikationen begleiten ärztliche Eingriffe. Die kompetente Bewältigung bekannter Komplikationen ist dabei Bestandteil der ärztlichen Aufgabe. Dafür sind vorab Aktionspläne aufzustellen und einzuüben. Die in Griffweite zur Verfügung stehenden Instrumente sind ein wesentlicher Bestandteil einer solchen Vorausplanung (z. B. ein Gerät zur Blutstillung beim Abtragen größerer Gewebsmengen). Generell gehört hierzu auch in Anbetracht der Schwere einiger Zwischenfälle eine im Team bekannte Notrufroutine, um rasch zusätzliche Hilfe zu rekrutieren.

8

Tipps

Vor jede Untersuchung gehören die Fragen: Welche Gefährdung kann durch den Eingriff ausgelöst werden? Wie kann diese Komplikation behoben werden?

Für alle Komplikationen gilt: Das Vorliegen von Risikofaktoren für Komplikationen muss im Vorfeld geprüft werden. Die Indikationsstellung für eine Untersuchung besteht im Abwägen der durch die Untersuchung erzielten Vorteile und der hierfür einzugehenden Risiken. Ein Beispiel: Muss ein peripherer Lungenrundherd biopsiert werden, kann ein Pneumothorax entstehen. Ist der Untersucher nicht in der Lage, diese Komplikation zu beherrschen (dies muss nicht bedeuten, der Untersucher wird selbst aktiv; eine vorab vereinbarte Bahnung einer raschen Notfallzuweisung an ein kompetentes Zentrum reicht aus), ist die Durchführung der Untersuchung fahrlässig. Es ist ebenso fahrlässig, eine solche Bronchoskopie ohne aussagekräftige Probeentnahme durchzuführen, nur um die Komplikation zu vermeiden. Zudem wird hierdurch dem Patienten eine vermeidbare Zweituntersuchung zugemutet. Massive, persistierende Blutungen entstehen in der Regel durch die Biopsie eines aberrierenden arteriellen Gefäßes (z. B. einer Bronchialarterie bei Bronchiektasen). Ergänzend darf nicht vergessen werden, sich über etwaige Kontraindikationen vor der Untersuchung kundig gemacht zu haben (7 Kap. 3.2.2) und endobronchiale Läsionen zu identifizieren, deren Biopsie ein hohes Blutungsrisiko bergen, so dass eine schwere Blutung während der flexibeln Bronchoskopie ein äußerst seltenes Ereignis bleibt. Besonders hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf das bronchiale Dieulafoix-Syndrom, das unbedingt identifiziert werden muss und eine absolute Kontraindikation zu Biopsie und sonstigen Manipulationen darstellt (7 Kap. 5.1.5).

Überraschende Komplikationen, auf die der Untersucher nicht vorbereitet ist, sind gefährlich. Werden Komplikationen als Teil des Eingriffes aufgefasst und in das Geschehen miteinbezogen, können die hieraus erwachsenden Nachteile so gering wie möglich gehalten werden.

8.2

Blutung

Blutungen (. Abb. 8.1) treten nach Biopsien regelhaft auf, sind meist äußerst gering bis leichtgradig und stellen keine Komplikation dar, sondern eine zu erwartende Folge der Untersuchung. Ohne weitere Maßnahmen kommt ein solcher Blutaustritt zum Stehen. Eine zuvor bestehende Blutungsquelle kann selbstverständlich durch die Bronchoskopie und den damit verbundenen Husten aktiviert werden. Die Quantifizierung einer Blutung ist in der Untersuchungssituation schwierig und die Definition des Schweregrades nicht einheitlich geregelt. Es bietet sich eine klinische Klassifizierung an: 4 Eine leichte Blutung ist mit einfachen Lokalmaßnahmen innerhalb weniger Minuten zu beherrschen. 4 Eine schwere Blutung kann angenommen werden, wenn ein Pulsieren des austretenden Blutstroms sichtbar ist und der Patient beginnt, Blut zu auszuhusten. Die Gefahr der Blutung in den Atemwegen ist nicht das Verbluten, sondern die Asphyxie durch entstehende Koageltamponaden in den Alveolen und den kleinen Atemwegen. Das flexible Bronchoskop ist im Blutungsfalle durch den Sichtverlust in seine Funktion stark beeinträchtigt. Frisches Blut bildet Fibringerinnsel aus, die sich auf die Optik setzen und sich einfachen Reinigungsmanövern hartnäckig widersetzen. Zudem können die bei einer schwereren Blutung im Bronchiallumen entstehenden Koagel, die dringlichst entfernt werden müssen, den Arbeitskanal und die Ventile des Instrumentes verstopfen. Aus diesem Grund ist das Vorhalten eines zweiten einsatzbereiten Endoskops immer ratsam. Die leichte Blutung kann ohne Schwierigkeiten mittels flexiblem Bronchoskop angegangen werden. Wiederholte Noradrenalin-Instillationen, ggf. abwechselnd mit gekühlter (3–5°C) physiologischer Kochsalzlösung (6–8 ml bis insgesamt 50 ml) unter ständigem Absaugen schaffen bessere Sichtverhältnisse und bewirken eine Gefäßkonstriktion. Bei normaler körpereigener Gerinnung ist die Gefäßläsion innerhalb weniger Minuten durch ein Gerinnsel verschlossen. Schwere Blutungskomplikationen können effektiver mit dem starren Instrumentarium kontrolliert werden (bessere Sicht, Möglichkeit der Tamponade und breiteres Lumen zur Entfernung von Koageln). Es ist jedoch unrealistisch, in einer Notfallsituation ohne anwesenden Anästhesisten vom Bronchoskopiker die Durchführung einer starren Bronchoskopie zu erwarten. Signifikante Blutungen sind in 1–5% der Untersuchungen mit TBB zu erwarten. Das Risiko liegt höher (bis zu

211 8.2 · Blutung

. Abb. 8.1. Bei dieser Biopsie ist die Optik des Bronchoskops bereits beschlagen, im nächsten Augenblick erlischt die Übersicht komplett durch eine aktive Blutung

45%) bei urämischen Patienten. Blutungen sind häufiger bei TBB in den Oberlappen. Zu den Einschränkungen unter gerinnungsmodifizierender Pharmakotherapie 7 Kap. 3.2.1. Patienten mit normalem Gerinnungsstatus erfahren als Resultat einer kräftigen Blutung oft lediglich eine Verlängerung der Untersuchungsdauer. Anders ist die Situation für respiratorisch Kompromittierte. Hier kann die Verlegung eines kleinen Lungenabschnitts bereits deletären Folgen haben, zumal die Entfernung größerer Koagel durch das flexible Bronchoskop erhebliche Probleme machen kann.

8.2.1 Verhalten im Fall einer schweren Blutung

Sofortmaßnahmen bei schwerer Blutung 4 Notruf aktivieren 4 Bronchoskop intubiert lassen 4 Patienten in Seitlage (Blutungsquelle unten) bringen 4 Falls möglich Wedge-Position einnehmen 4 Noradrenalin und gekühlte Kochsalzlösung instillieren 4 Sedierung erhöhen

Tritt doch einmal eine schwere Blutung auf, sind die genannten Sofortmaßnahmen durchzuführen. Das Personal im Untersuchungsraum sollte umgehend durch einen weiteren Arzt und einen zusätzliche Assistenten ergänzt werden. Erstmaßnahme ist die sofortige Lagerung des Patienten auf die blutende Seite in leichter Kopftieflage, so dass die

Aspiration größerer Blutmengen auf die gesunde Seite verhindert wird und eine Ventilation mit einer Lunge möglich bleibt. Mit maximalem Sog bleibt die Spitze des Bronchoskops in der blutenden Seite, abwechselnd werden Noradrenalin- und kalte Kochsalzlösung instilliert und abgesaugt. Ein verstopfter Instrumentierkanal wird meist schon durch die Instillation wieder durchgängig; gelingt dieses Manöver nicht, dann unter Beibehaltung eines maximalen Soges Gerät extubieren, während der Reinigung die Untersuchung mit einem Ersatzgerät fortsetzen. Bei peripherer Blutung kann das »Wedging« nach Zavala eingesetzt werden. Dabei wird die Spitze des Bronchofiberskops in das blutende Segment eingeführt und dort durch einen maximalen Sog eingeklemmt. Der durch den Sog bedingte Kollaps des Segmentbronchus bewirkt eine Art der Tamponade. Diese Methode lässt sich bei blutenden zentralen Tumoren nicht anwenden. Eine Alternative stellen Bronchusblockerballons dar (. Abb. 8.2). Ein blutendes Lungensegment bzw. ein Lungenlappen können hierdurch von der Ventilation abgekoppelt werden. Dieses Vorgehen eignet sich zur Überbrückung bis zur definitiven Versorgung (Bronchialarterienembolisation oder Chirurgie, s. u.). Es gibt verschiedene Modelle, die zu diesem Einsatz verwendet wurden. Vielversprechend ist das flexibel positionierbare System von Arnd, da es zusätzlich einen weniger leicht dislozierbaren, sich der Bronchialwand langstreckig anpassenden, birnenförmigen »Lowpressure-/high-volume«-Ballon aufweist. Droht eine ventilatorische Insuffizienz, muss der Patient intubiert werden. Hierbei ist der Trachealtubus so tief einzuführen, dass der zur nicht blutenden Lunge führende Hauptbronchus erreicht wird. Der dort entfaltete Cuff

8

212

Kapitel 8 · Komplikationen

schützt vor Blutaspiration aus der blutenden Seite. Die Forderung der notfallmäßigen Intubation mit einem Doppellumentubus ist nicht realistisch. Durch den Assistierenden sollten folgende zusätzliche Maßnahmen eingeleitet und kontrolliert werden: 4 Kreislaufunterstützung durch Anschluss kristalloider Infusionen 4 Entnahme von Kreuzblut 4 Sedierung 4 Sauerstoffinsufflation mit dem Ziel einer Sättigung von mindestens 90%

. Abb. 8.2. Bronchusblocker, Katheter mit einem Zugang zur Füllung des Ballons und einem Lumen zum Absaugen/zur Instillation peripher des Ballons

Nach Kreislaufstabilisierung und bei ausreichender Ventilation kann der Patient auf die Intensivstation verlegt werden, wobei er ausreichend sediert wird und weiter auf der Seite der Blutung liegen bleibt.

8.2.2 Blutstillung mittels starrer Technik

(7 Kap. 5.2.4.3)

8

Zentrale Blutungsquellen, zum Beispiel ein blutender Tumor, können durch das starre Bronchoskop selbst oder einen mit Noradrenalin getränkten Tupfer in der Zange komprimiert werden, so wird eine zumindest temporäre Blutstillung erreicht. Bildung eines Koagels am blutenden Gefäß kann auch so eine nachhaltige Blutstillung sichern (. Abb. 8.3). Bei peripheren Blutungen kann eine Tamponade, auch mit Hämostyptika getränkt, in das Bronchiallumen eingelegt werden. Diese muss selbstverständlich vor Beendigung der Untersuchung wieder entfernt werden.

8.2.3 Nichtbronchoskopische Methoden

zur Blutstillung Hier helfen die gleichen Maßnahmen wie bei der spontan auftretenden massiven Blutung. Eine Bronchialarterienembolisation kann die Blutung in bis zu 75% der Fälle beseitigen. Sie ist allerdings in den wenigsten Zentren als Notfalloption verfügbar. Die Blutung muss bis zur Therapiemöglichkeit mit lokalen Maßnahmen, z. B. einem Bronchusblocker, beherrscht werden. Im schlimmsten Fall kann eine Notthorakotomie mit Lappenresektion notwendig werden. Vor einer Operation ist jedoch die Prognose des Patienten in Erwägung zu ziehen. Die Thorakotomie stellt in den wenigsten Fällen einen geeigneten palliativen Eingriff für einen Tumorpatienten dar.

8.3 . Abb. 8.3. Schematische Darstellung der Blutstillung mittels starren Bronchoskops: blutender Tumor (rot) im Tracheallumen (gelb), im unteren Teil des Schemas durch die Spitze des starren Bronchoskops (blau) gegen die Wand komprimiert

Infektionen

Die Bronchoskopie ist in die Eingriffsklasse »kontaminiert« einzuordnen. Durch den Eingriff selbst werden Keime aus den oberen in die unteren Atemwege transportiert. Hier-

213 8.3 · Infektionen

von abzusetzen ist die Übertragung von Krankheitskeimen von einem Patienten auf den nächsten durch ein unzureichend gereinigtes Bronchoskop. Zu berücksichtigen sind auch Infektionskomplikationen, die nur in mittelbarem Zusammenhang mit der Untersuchung stehen, z. B. eine Phlebitis im Bereich des angelegten Venenzugangs. Schließlich verdienen Überlegungen zum Infektionsschutz des Untersuchungspersonals während der Bronchoskopie Erwähnung, da bei dieser Untersuchung erhebliche Mengen an Atemwegssekret-Aerosol produziert werden.

8.3.1 Infekte der unteren Atemwege

Infektionen der unteren Atemwege, eine Bronchitis oder eine Pneumonie, gehört zu den Spätkomplikationen. Als Definition einer Bronchoskopie-induzierten Pneumonie gilt das Auftreten eines neuen Infiltrates zusammen mit einem Anstieg inflammatorischer Marker in einem Zeitraum von drei Tagen nach der Untersuchung. Am Untersuchungstag lässt sich diese Komplikation im Rahmen der Überwachungszeit nicht erfassen. Vorhandene retrospektive Daten und Auswertungen zu diesem Problem sind daher nicht aussagekräftig. Die Bronchoskopie-induzierte Pneumonie wird wahrscheinlich unterschätzt. Aus kleineren Serien prospektiv nachbeobachteter Untersuchter gilt eine Pneumonierate von knapp unter 1% als wahrscheinlich. Zu berücksichtigen ist allerdings die unterschiedliche Anfälligkeit der Patienten je nach Indikation zur Bronchoskopie. Gesunde Probanden im Rahmen einer Studie werden ein anderes Risiko für eine Pneumonie aufweisen als Tumorerkrankte mit eingeschränkter Clearance eines Bronchialabschnittes oder Patienten mit einer gestörten Immunfunktion. Prophylaktische Maßnahmen oder Modifikationen der Untersuchungstechnik zur Vermeidung dieser Komplikation sind nicht bekannt. Zu diskutieren bleibt, ob eine solche Infektion als nosokomial mit der daraus erwachsenden therapeutischen Konsequenz für die Auswahl antimikrobieller Substanzen einzustufen ist. Das Erregerspektrum spiegelt die Kolonisation der Schleimhäute wieder. Entscheidend ist in diesem Zusammenhang der Zuweisungsmodus (ambulant/stationär) und die Indikation zur Untersuchung (immunkompromittiert oder nicht). Das Auftreten von Bronchitiden nach einer Untersuchung ist ebenfalls möglich, in seiner Konsequenz jedoch weniger weitreichend und daher noch weniger untersucht. Die mehrere Stunden nach einer Bronchoskopie, insbesondere einer großvolumigen BAL bei etwa 5-10% der Patienten auftretende Temperaturerhöhung wird nicht den infektiösen Komplikationen zugeordnet. Sie entsteht in Folge einer Zytokinausschüttung und ist spontan und ohne therapeutische Intervention reversibel. Im Aufklärungsge-

spräch sollten Patienten, bei denen die Durchführung einer BAL geplant ist, darauf hingewiesen werden. Das Problem der bei einer Bronchoskopie auftretenden Bakteriämie wurde bereits im Rahmen der Endokarditisprophylaxe erwähnt (7 Kap. 3.1.3).

8.3.2 Nosokomiale Infektionen

Von der spontan auftretenden Pneumonie abzugrenzen sind nosokomiale Infektionen, die durch ein mangelhaft aufbereitetes Bronchoskop oder kontaminierte Reinigungslösungen zustande kommen. Hierdurch werden Krankheitserreger auf den Untersuchten übertragen. Häufige Problemkeime in diesem Zusammenhang sind Pseudomonas spp. und atypische Mykobakterien. Eine systematische Prävention dieser Komplikation wird durch eine regelmäßige mikrobiologische Kontrolle desinfizierter Geräte sowie der Qualitätskontrolle hygienischer Aufbereitung etabliert (7 Kap. 4). Zusätzlich kann eine aufmerksame Durchsicht von Erregerisolaten, die bei der Bronchoskopie entnommen wurden, einen Hygienefehler aufdecken (wiederholte Isolation eines resistenzidentischen Problemkeims) und sollte umgehend in Zusammenarbeit mit dem beteiligten Hygieneinstitut zu einer gründlichen Ursachenforschung Anlass geben. Hierbei sind nicht nur einzelne Bronchoskope mikrobiologisch zu untersuchen, sondern auch die Aufbereitungsanlagen, z. B. die Wasserreservoire der Waschmaschinen. Auf die Bedeutung der patientenbezogenen Dokumentation des Einsatzes der Bronchoskope im Rahmen der täglichen Untersuchungen ist für diesen Sachverhalt hinzuweisen. Tipps

Zur hygienischen Überwachung der flexiblen Bronchoskope empfiehlt sich, in jährlichen Intervallen Spülflüssigkeit aus dem Arbeitskanal des gereinigten Gerätes (20ml) und einen Abstrich des distalen Geräteendes zur mikrobiologischen Analyse zu geben.

Nicht immer liegt die Ursache im Aufbereitungsmodus. Eine größere publizierte Fallserie von nosokomialen Übertragungen kam durch die Konstruktion eines neu entwickelten Absaugstutzens zustande. Der Übergang zum Instrumentenschaft enthielt eine für die Reinigungsbürste unzugängliche Nische, die so der effektiven Desinfektion entzogen wurde. Rückmeldungen führten zum Aufdecken dieses Systemfehlers, konnten zu einer Revision des Aufbaus und damit zur Beseitigung des Problems führen. Eine wirksame chemische Desinfektion ist auch unter Zuhilfenahme der automatisierten Aufbereitung nur dann gewährleistet, wenn unmittelbar nach der Bronchoskopie eine Grobreinigung des Gerätes durchgeführt wurde. Angetrocknete organische Substanzen im Arbeitskanal widersetzen sich der maschinellen Aufbereitung und schützen

8

214

Kapitel 8 · Komplikationen

darin enthaltene Keime vor der effektiven Wirkung desinfizierender Lösungen. Dies betrifft insbesondere die unter Notfallbedingungen außerhalb der üblichen Räumlichkeiten und ohne das geschulte Assistenzpersonal durchgeführten Untersuchungen. Hier obliegt es dem Untersucher, sich von der sachgemäßen Nachbereitung des benutzten Gerätes zu überzeugen.

möglich. Grund hierfür ist der Unterdruck von etwa 5 cm H2O im Pleuraspalt. Tipps

Es wird empfohlen, alle Patienten 2–4 h nach einer transbronchialen Biopsie in einer Ebene konventionell zu röntgen, um einen Pneumothorax erkennen bzw. behandeln zu können und damit die Gefahr der Ausbildung eines Spannungspneumothoraces abzuwenden.

Aufbereitung des Instrumentariums 4 Grobreinigung unmittelbar nach jedem Gebrauch vor maschineller Desinfektion 4 Abwischen des Gerätes mit Reinigungslösung 4 Bürsten des Arbeitskanals mit angefeuchteter Reinigungsbürste 4 Aufsaugen der Reinigungslösung durch den Arbeitskanal 4 Abwischen des Gerätes mit Aqua dest. 4 Aufsaugen des Aqua dest. durch den Arbeitskanal

8

Im Zeitalter zunehmender rechtlicher Konsequenzen durch Schäden, die durch anzunehmende mangelnde Sorgfalt verursacht werden, wird erneut auf die sorgfältige Dokumentation hingewiesen. Automatische Aufbereitungsanlagen sind inzwischen in der Lage, einem jeden Gerät eine erfolgte fachgerechte Desinfektion zuzuordnen. Relativ zeitsparend ist das Nutzen von entsprechenden Aufklebern auf dem Untersuchungsprotokoll. ! Cave Desinfektionsvorschriften bezüglich multiresistenter Keime sollten beachtet werden, der Schulung und Fortbildung in hygienischen Anforderungen der Geräteaufbereitung kommt große Bedeutung zu.

Ein seltenes, logistisch aber schwerwiegendes Problem stellt die Notwendigkeit der Bronchoskopie bei Patienten dar, die von einem sich herkömmlichen Methoden der Desinfektion entziehendem Krankheitserreger befallen sind. Das BSE-erregende Prion stellt ein hygienisch bisher nicht zureichend gelöstes Problem dar. Für diese Fälle ist ein überregionales Zentrum an der Universität Göttingen (Dr. W. SchulzSchaeffer, Tel. 0551/3922700, www.prionenforschung.de) zuständig, das Geräte nur für diesen Einsatz vorhält. Ob im Einzelnen ein Patienten- oder Gerätetransport zu rechtfertigen ist, muss individuell entschieden werden.

8.4

Pneumothorax

Die bronchoskopische Gewebeentnahme aus der Lunge, in praxi jenseits des einsehbaren Bereichs, birgt die Gefahr eines Pneumothorax als Komplikation. Sobald die Biopsiezange die Pleura visceralis miterfasst und deren Kontinuität unterbricht, ist das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt

Die Exspirationsaufnahmen sind nach neueren Daten nicht leistungsfähiger als die Standardaufnahme in Inspiration. Durchschnittlich 3–5% der Patienten, die diesem Eingriff unterzogen wurden, lassen 1–2 h nach der Bronchoskopie radiologisch einen Pneumothorax erkennen. Etwa zwei Drittel der so entstandenen Pneumothoraces bedürfen keines therapeutischen Eingriffes, sie bilden sich spontan zurück. Sehr selten treten Pneumothoraces später als 2–4 h nach dem Eingriff auf. Seltener können auch andere Manipulationen zu diesem Ereignis führen. Allein die periphere Sondierung kann in Einzelfällen zu Einrissen der Lungenoberfläche führen, insbesondere im Bereich bereits vorliegender Gewebsdestruktion (Nekrosen). Auch ohne Eingriffe jenseits der endobronchialen Sichtbarkeitsgrenze kann die Bronchoskopie zur Ausbildung eines Pneumothorax durch lokalisierte Beeinträchtigung des Druckausgleiches in einem Bronchialabschnitt mit erhöhter Gewebsvulnerabilität und momentaner Drucksteigerung durch Pressen oder starken Hustenreiz führen. Diese Ereignisse sind jedoch so selten, dass eine systematische radiologische Diagnostik nach Bronchoskopie nicht empfohlen wird. Idealerweise sollte der Bronchoskopiker die Therapie des Pneumothorax beherrschen und auch anbieten können. Andernfalls ist die gebahnte Anbindung an eine entsprechend ausgerüstete und unmittelbar erreichbare Institution zu fordern.

8.4.1 Präventive Maßnahmen während

und nach der Untersuchung Für kontrollierte und ruhige Untersuchungsbedingungen sollte besonders zur Entnahme transbronchialer Biopsien gesorgt werden. Da die Gefahr des Pneumothorax immer gegeben ist, sollten die TBB pro Sitzung nur in einer Lungenseite erfolgen. Die Pleura ist im Gegensatz zum bronchialen und pulmonalen Gewebe mit Schmerzrezeptoren reichlich versorgt. ! Cave Wird beim Schließen der Zange Schmerz spürbar, sollte keine Probe entnommen werden, sondern möglichst die Lokalisation der Zange geändert werden.

215 8.4 · Pneumothorax

Schmerzreize sind auch unter Sedierung aus der Reaktion des Patienten klar zu erkennen. Diese Regel gilt nur eingeschränkt für den Mittellappen – da die Schmerzempfindung dort herabgesetzt ist – daher sollte dort wenn möglich eine Biopsie vermieden werden. Andere Manöver, z. B. das Öffnen der Zange in Inspiration oder das Schließen zum Ende der Exspiration, setzen eine weitgehende Kooperationsmöglichkeit des Untersuchten voraus. Widersprüchliche Daten existieren zur Prävention eines Pneumothorax durch den Einsatz der Durchleuchtung. Die Nähe des Biopsieinstrumentes zur Pleura kann unter Durchleuchtung identifiziert werden. Unerkannt bleibt jedoch auch unter Durchleuchtung die Position der Zange im Bereich des Lappenspaltes. Zurzeit kann daher keine verbindliche Empfehlung für den Einsatz der Durchleuchtung lediglich mit dieser Indikation ausgesprochen werden. Die Röntgenaufnahme nach der Untersuchung mit TBB wird in einem Zeitabstand von 1–4 h gefordert. Der Zeitabstand stellt einen Kompromiss dar zwischen der Diagnosesicherheit und dem erhöhtem Aufwand, den eine längere Nachbeobachtung besonders bei ambulanten Patienten darstellt. Zu überlegen ist, ob stationär geführte Patienten überhaupt einer solchen Untersuchung bedürfen. Der asymptomatische Pneumothorax erfordert keine Intervention, ist somit auch nicht diagnosebedürftig. Wird der Pneumothorax symptomatisch, kann zu dem Zeitpunkt für Patienten unter Überwachung eine Röntgendiagnostik veranlasst werden. Einen sicheren Zeitabstand für den Ausschluss eines Pneumothorax gibt es nicht. Selten, aber gut dokumentiert, treten symptomatische Pneumothoraces auch noch am Folgetag auf. Die früher oft praktizierte Methode der Exspirationsaufnahme kann verlassen werden, da eine signifikant größere Ausbeute in der Diagnostik durch dieses Verfahren nicht dokumentiert werden konnte. Auch reicht eine Projektionsaufnahme im posterior-anterioren Strahlengang aus. Für das Mehr an Strahlenexposition fügt die Seitaufnahme einen nur marginalen Gewinn an diagnostischer Aussagekraft hinzu. Es obliegt dem Untersucher, die Anweisungen zur Anfertigung der Röntgenaufnahme zu treffen. Die Dokumentation dieses Vorgehens im Befundbogen ist erforderlich und im Komplikationsfall auch juristisch relevant. Anschließend fällt es ebenfalls in die Verantwortung des Untersuchers, sich von dem Ergebnis der Röntgenaufnahme selbst zu überzeugen oder diese Aufgabe an einen kompetenten Vertreter zu delegieren.

8.4.2 Management des iatrogenen

Pneumothorax Für ambulante Patienten steht die Frage der stationären Aufnahme an. Spitzen- und Mantelpneumothoraces klei-

. Abb. 8.4. Thorakozentese-Nadel Typ Intra der Firma Intra, Rehlingen-Siersburg, gut geeignet zum unkomplizierten Absaugen eines Pneumothorax

ner als 2 cm bedürfen bei symptomfreien Patienten lediglich der Beobachtung. Eine zweite Röntgenaufnahme in einem Abstand von 2 h kann die Frage klären, ob das Geschehen progredient ist. Bleibt der Patient ohne Beschwerden und nimmt der Pneumothorax nicht zu, kann unter den unten angegebenen Auflagen auf eine stationäre Aufnahme verzichtet werden. Bei respiratorisch stark kompromittierten Patienten können natürlich auch kleinere Pneumothoraces eine sofortige Drainageeinlage erforderlich machen. Treten Symptome auf oder wird eine Progredienz dokumentiert, kann zunächst ein einfaches Absaugen der Luft mittels dünnen Katheters (z. B. Intra-Nadel; . Abb. 8.4) ausreichen. Der wiederhergestellte Kontakt mit der gegenüberliegenden Pleurafläche reicht bei etwa 25% der Fälle als Therapie aus. Ob dies erreicht wurde, stellt sich allerdings erst bei einer weiteren Röntgenkontrolle 2 h später heraus. Logistische Erwägungen führen oft dazu, dass im Falle eines progredienten Pneumothorax doch eine Drainage eingelegt wird. Die Drainagetherapie verläuft nicht anders als beim Spontanpneumothorax. Nach 24 h ohne Nachweis weiter entweichender Luft kann ein Abklemmversuch vorgenommen werden (2 h Klemmverschluss der Drainage, dann Röntgenkontrolle). Bleibt die Lunge ausgedehnt, kann die Drainage entfernt werden.

8.4.3 Aufklärung und Dokumentation

Im Rahmen der Aufklärung zur Untersuchung mit geplanter TBB muss der Patient bereits vorab über das mögliche Auftreten eines Pneumothorax informiert werden. Nach Bronchoskopie und Röntgenaufnahme ohne pathologischen Befund oder mit einem Befund, der eine weitere stationäre Beobachtung nicht rechtfertigt, ist bei ambulanten Patienten eine zusätzliche, am besten auch in schriftlicher Form ausgehändigte Information des Betroffenen vor Rückkehr nach Hause über die seltene Möglichkeit eines

8

216

Kapitel 8 · Komplikationen

Spätpneumothorax indiziert und entsprechend auch zu dokumentieren. Die möglicherweise auftretenden Symptome müssen erläutert werden, eine Kontaktstelle bzw. Telefonnummer für den Notfall auch zu Nachtzeiten ist dem Patienten aufzuschreiben (. Abb. 3.38). Um die Eskalation zu einer bedrohlichen Situation zu vermeiden, ist die Ermutigung, sich auch mit tolerablen Beschwerden zu melden, in die Beratung mitaufzunehmen.

8.5

8

Dyspnoe/Entsättigung

Rein geometrisch gesehen sind die Dimensionen eines Bronchoskops in Relation zur Weite der zentralen Atemwege nicht in der Lage, den Gasaustausch nachhaltig zu stören. Kleinere Bronchiallumina können verlegt werden, dies jedoch lässt jeweils nur einen sehr kleinen Teil der Gasaustauschfläche ausfallen. Wesentliche Auswirkungen ergeben sich hierdurch lediglich für Patienten mit erheblich eingeschränkter Reserve. Geringe Sättigungsabfälle kommen bei jeder Bronchoskopie vor. Längerdauerndes Husten kann hier ebenso verursachend sein wie anhaltendes Absaugen mit der Konsequenz einer Verkleinerung der funktionellen Residualkapazität. Dauert eine Entsättigung länger an, sind die Sauerstoffsubstitution anzupassen, irritierende Manipulationen auszusetzen und exzessives Husten zu unterdrücken. Mit diesen Maßnahmen gelingt es meist, die Untersuchung erfolgreich fortzusetzen. Entsättigungen können das Äquivalent einer überdosierten Sedierung und des dadurch herabgesetzten Atemantriebs sein. Die individuelle optimale Dosis für eine ideale Sedierung schwankt erheblich. Insbesondere Midazolam entwickelt seine volle Wirkung erst nach 2–4 min. Eine zu rasche Steigerung der Dosis kann im Laufe der Endoskopie zur Hypoventilation und damit verbunden zu einem profunden Sättigungsabfall führen. Ist der Patient durch Ansprache nicht zu einer adäquaten Ventilation zu veranlassen, muss eine Antagonisierung des Medikamentes erwogen werden (7 Kap. 2.3.1). Für Asthmatiker können allein die Manipulation an den Atemwegen und das Bronchoskop als Fremdkörper einen Asthmaanfall auslösen. Selten kann dies auch durch eine Allergie gegen das Lokalanästhetikum verursacht werden. Präventive Maßnahmen gegen diese Komplikation wurden bereits erläutert (7 Kap. 2.3.2). Tritt während der Bronchoskopie eine Entsättigung infolge einer Bronchialverengung auf, sollte das Bronchoskop entfernt, zuvor jedoch 2×2 ml einer verdünnten Salbutamol-Lösung jeweils rechts und links instilliert werden. Der Patient erhält die Gelegenheit, sich aufzusetzen und somit eine atmungserleichternde Körperhaltung einzunehmen. Neben einer Erhöhung der nasalen Sauerstoffsubstitution, ggf. auch über eine Maske, ist die Applikation von Bronchospasmolytika inhalativ, subkutan oder, je nach Schweregrad des Anfalls,

auch intravenös vorzunehmen. Prednisolon (100 mg i.v.) ergänzt das Therapieregime, ist vom Wirkungseinsatz jedoch verzögert und daher nicht erste Sofortmaßnahme. Die therapeutische Bronchoskopie hat als Ziel, eine Dyspnoe und einen eingeschränkten Gasaustausch zu verbessern. Dies kann allerdings bedeuten, eine vorübergehende Verschlechterung in Kauf nehmen zu müssen. Ist der Patient respiratorisch nur grenzwertig kompensiert, sollte eine solche Untersuchung nur in Intubationsbereitschaft durchgeführt werden. Eine Entsättigung kann, besonders im Falle des beeinträchtigten Atemantriebs oder bei Patienten mit vorbestehender obstruktiver Ventilationsstörung, von einer CO2-Retention begleitet sein. Erhöhte Sauerstoffgaben führen in dieser Situation gelegentlich zu einer Zunahme der Hyperkapnie. Eine ventilatorische Unterstützung in Form von Beutelbeatmung, nichtinvasiver Beatmung bis hin zur Intubation kann erforderlich werden. Insbesondere der mit Sedierung arbeitende Untersucher muss darauf eingestellt sein und den Ablauf im Team eingeübt haben. Das erforderliche Instrumentarium ist in Griffweite zu lagern. Die regelmäßige Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Instrumentariums, z. B. die ausreichende Batterieleistung eines Laryngoskops, gehört mit zur Prävention von Komplikationen. Auch ohne Intubation müssen Patienten, die während der Bronchoskopie Gasaustauschstörungen entwickelt haben, sorgfältig nachbeobachtet werden. Sauerstoffinsufflation, Sättigungsmessung und regelmäßige Kontrolle von Puls und Blutdruck werden in festgelegten Zeitabständen dokumentiert. Eine Entlassung aus dem Überwachungsbereich entweder nach Hause oder auf die Station erfolgt, wenn sich die Vitalitätsparameter nachhaltig stabilisiert haben.

Laryngospasmus, schwer zu untersuchende Patienten

8.6

Kontrollierte Untersuchungsbedingungen ermöglichen eine erfolgreiche Diagnostik oder einen guten therapeutischen Erfolg der Bronchoskopie. Bestimmte Vorbedingungen lassen erschwerte Untersuchungsbedingungen erwarten.

Anamnestische Hinweise auf schlechte Toleranz der Bronchoskopie 4 4 4 4 4 4

Aktiver Raucher Chronischer Husten Refluxbeschwerden Obstruktive Ventilationsstörung Akuter Infekt Übermäßige Nervosität und Angst

Liegen solche Hinweise vor, ist der Griff zu entsprechenden Präventivmaßnahmen ratsam (7 Kap. 3.2.3.2). Gelegentlich

217 8.7 · Apparative Komplikationen

treten Schwierigkeiten bei der Untersuchung jedoch auch unverhofft auf. Ein Laryngospamus kann durch intensivere lokale Vorbetäubung der Stimmbänder oder eine geringe Intensivierung der Sedierung oft überwunden werden. Wenn es auch für den Patienten eine sehr bedrohliche Sensation darstellt, ist durch Retraktion des Bronchoskops und entsprechende pharmakologische Intervention diese Situation immer zu beherrschen. Entschieden werden muss, ob die Untersuchung fortgesetzt werden soll, oder ob ein neu angesetzter Termin mit adäquater Vorbereitung vorteilhafter ist. Der zweiten Option sollte der Vorzug gegeben werden, wenn es mehrere Risikofaktoren für eine schwierige Untersuchung gibt. Unstillbarer Husten tritt bevorzugt bei stark rauchenden Bronchitikern auf. In diesem Zusammenhang muss bedacht werden, dass entzündete Schleimhaut einen zum Sauren verschobenen pH-Wert aufweist. Dies beeinträchtigt den Wirkgrad der Lokalanästhetika. Hat der Husten erst einmal angefangen, kann ein Circulus vitiosus ausgelöst werden. Infolge des zunehmenden Atemwegkollapses kann sich eine Zyanose entwickeln. Manchmal lässt sich dieser Teufelskreis durch Salbutamol-Instillation durchbrechen. Bringt auch diese keine Beruhigung, sollte die Untersuchung abgebrochen und zu einem späteren Termin unter optimalen Bedingungen wiederholt werden. Eine andere Erschwernis äußert sich in Form von Gegenwehr gegen die Untersuchung, oftmals erst hervorgerufen durch eine paradoxe Reaktion auf die Sedierung. Eine zusätzliche Assistenz, die sich auf Beruhigung und persönliche Ansprache für den Untersuchten versteht, kann eine Fortsetzung der Bronchoskopie ermöglichen. Eine Steigerung der Sedierung führt meist erst dann zum Erfolg, wenn das Bewusstsein soweit ausgeschaltet ist, dass der Atemantrieb des Patienten ebenfalls beeinträchtigt wird. Selten ist es dann erforderlich, eine dringend indizierte Untersuchung unter Narkose durchzuführen.

8.7

Apparative Komplikationen

Fehlfunktionen der Ausrüstung führen im günstigen Fall dazu, dass sich die Untersuchungszeit verlängert. Nicht zu behebende Schäden beeinträchtigen das Untersuchungsergebnis oder verursachen die Notwendigkeit einer Untersuchungswiederholung. Hingewiesen werden soll in diesem Zusammenhang erneut auf die Funktionstests vor dem Untersuchungsbeginn (7 Kap. 3.2.6.4) sowie die Kontrolle sämtlicher Zubehörinstrumente vor ihrem Einsatz (Zange auf- Zange zu, Nadel ausfahren – wieder einfahren). Eine Gefährdung von Patienten kann in seltenen Fällen zustande kommen. Hauptsächlich belasten jedoch die technischen Defekte und Komplikationen das Budget der EndoskopieEinheit. Wartungskosten, z. B. durch das Nachstellen schlaff gewordener Abwinklungsseilzüge, sind unvermeidlich.

Schädigungen von Außenmantel oder Innenauskleidung des Arbeitskanals mit Eindringen von Feuchtigkeit in das Bronchoskop führen schnell zu sehr hohen Reparaturkosten.

8.7.1 Beschädigung der Instrumente

Hinreichend bekannt sind Schäden durch unsachgerechte Aufbewahrung. Es ist grundsätzlich falsch, den Transportkoffer eines Bronchofiberskopes auch für die Aufbewahrung des Gerätes zu benutzen. Hierfür gibt es vornehmlich 2 Gründe: 4 Das Schaumstoffpolster ist schwer zu reinigen und zu desinfizieren und bildet deshalb einen ständigen Nährboden für Bakterien. 4 Frisch desinfizierte Instrumente werden durch den Schaumstoffkontakt wieder verunreinigt. Das ständige Herausnehmen und Abschließen des Gerätes führt früher oder später zu schwersten Schädigungen, die Reparaturen bis zu mehreren Tausend Euro verursachen. Gravierende Beschädigungen entstehen, wenn bei noch aus dem Koffer heraushängendem Intubationsteil und/oder Lichtkabel der Deckel schon geschlossen wird. Die hierdurch entstehenden Quetschungen können zu gebrochenen Lichtfasern und -bündeln, Einengungen des Biopsiekanals und Brüchen am Seilzug führen. Wenn man sich zum Kauf eines Bronchofiberskops entschließt, sollte man die verhältnismäßig geringe Investition für eine adäquate Aufhängungsvorrichtung nicht scheuen. Im Prinzip muss das Gerät nur an 2 Stellen aufgehängt sein: am Bedienungsteil und am Stecker. Aufhängevorrichtungen werden kommerziell angeboten, in größeren EndoskopieEinheiten hat sich die Einrichtung von Rollschränken bewährt (. Abb. 8.5). Die Aufhängungsvorrichtung muss mit der Zahl der vorhandenen Bronchoskope erweitert werden. Am besten wird sie an der Hinterwand eines abschließbaren Schrankes angebracht, so dass die Gefahr einer akzidentellen Quetschung durch das Schließen der Tür möglichst ausgeschaltet ist. Auch Zangen und Bürsten können in einem solchen Schrank aufgehängt werden, wobei aber immer darauf zu achten ist, dass eine Mindestentfernung zur Tür (ca. 25 cm) eingehalten wird. Ungeschützter Instrumententransport außerhalb des üblichen Einsatzbereiches birgt die Möglichkeit der Schädigung durch Kollision mit anderen Geräten oder versehentliches Fallenlassen. In dieser Situation sollte auf eine schützende Transporthülle geachtet werden. Schäden am Bronchoskop während der Aufbereitung sind durch gute Schulung und aufmerksame Handhabung vermeidbar. Bereits erwähnt wurde die Durchführung des Dichtigkeitstestes, der bei der maschinellen Aufbereitung dem Reinigungsvorgang vorgeschaltet wird. Bei hochgradigem Verdacht auf eine Schädigung des Gerätes sollte dieser

8

218

Kapitel 8 · Komplikationen

. Abb. 8.6. Blasen steigen auf beim manuellen Dichtigkeitstest als Zeichen eines Defektes im Arbeitskanal

8

. Abb. 8.5. Typischer Rollschrank zur Aufbewahrung von Endoskopen

Test bereits vorab manuell erfolgen (. Abb. 8.6). Weist das Gerät eine Undichtigkeit auf, ist von weiteren Reinigungsmaßnahmen Abstand zu nehmen. Das Bronchoskop wird verpackt und zur Wartung eingeschickt mit dem Vermerk: »grobgereinigt, nicht desinfiziert«. Keramikoberflächen im Aufbereitungsbereich von Bronchoskopen sind ungeeignet. Selbst leichtes Auftreffen der ungeschützten Bronchoskopspitze kann durch die Unnachgiebigkeit der Keramik zum Splittern der optischen Linse führen. Der vor Maschinenreinigung durchgeführte Dichtigkeitstest kann am dafür vorgesehenen Instrumentenstecker Feuchtigkeit hinterlassen, die durch die erneute Nutzung des Anschlusses in der Waschmaschine ins Innere des Gerätes dringen kann. Wird dieser Vorgang oft genug wiederholt, kann das Gerät innen ohne einen Defekt im Außenmantel korrodieren. Hier sollte gewohnheitsmäßig ein Trockenvorgang zwischengeschaltet werden. Die häufigsten Defekte entstehen jedoch durch unsachgemäßen Einsatz von Zubehörinstrumenten. Hingewie-

sen wurde bereits auf die Gefahr der Schlitzung des Arbeitskanals durch ausgefahrene Nadeln. Klare Kommunikation zwischen Untersucher und Assistenz und kontrollierte Untersuchungsbedingungen stellen die beste Prävention dar. Das Vorschieben einer Zange o. Ä. durch das maximal abgewinkelte Instrument sollte nie mit Gewalt geschehen. Auch hierdurch werden Dekfekte im Arbeitskanal verursacht. Ein Rückzug der Instrumentenspitze genügt, um das Zubehörteil bis zur Instrumentenspitze ohne Widerstand zur Bronchoskospitze vorzuführen. Anschließend wird das Gesamtsystem abgewinkelt. Durch diese Technik muss allerdings in Kauf genommen werden, dass sich die maximal mögliche Abwinklung verringert. Eine weitere Gefahrenquelle für das flexible Bronchoskop entsteht durch den Einsatz interventioneller Techniken (. Tab. 8.1). Es können Schäden durch Hitze- oder Kälteeinwirkung hervorgerufen werden (Aktivierung von Laser, Elektrokauter oder Kryotherapie im oder zu nahe am Arbeitskanal). Zur Vermeidung solcher Schäden bewährt sich ebenfalls eine eindeutige Kommunikation. Entsprechende Hilfsmittel sollten erst dann in Betrieb genommen werden, wenn die Instrumentenspitze klar mit dem erforderlichen Abstand von der Bronchoskopspitze im endoskopischen Sichtfeld des Untersuchers identifizierbar ist. Im Rahmen interventioneller Maßnahmen, bei denen das flexible Bronchoskop das starre Instrument als Leitschiene nutzt, können Außenmantelschäden durch Abscheren des angewinkelten flexiblen . Tab. 8.1. Beispiel für den Zusammenhang zwischen interventionellen Techniken und Instrumentenschäden (Zahlen aus dem Untersuchungsgut Augusta-Kranken-Anstalt) Jahr

1990/1991

1992/1993

Interventionelle Eingriffe

62

150

Anzahl erforderlicher Reparaturen

6

11

219 8.7 · Apparative Komplikationen

. Abb. 8.7. Bewegt sich das Bronchoskop in die demonstrierte Richtung ausgelenkt hin und her, schert die Spitze des starren Gerätes am Außenmantel und kann zu Schäden führen. Die Spitze sollte zur der Abwinklung entgegengesetzen Seite rotiert werden

. Abb. 8.8. Quetschdefekt am Intubationsteil eines Bronchoskops, verursacht durch Zubeißen des Patientenwährend der Bronchoskopie durch den oralen Zugang

Instrumentes an der Spitze des starren Bronchoskops entstehen (. Abb. 8.7). Dies kann vermieden werden, indem die Spitze des starren Gerätes immer gegenseitig zur Abwinklungsrichtung positioniert wird. Ähnliche Defekte entstehen durch den gemeinsamen Einsatz starrer Zubehörteile und des flexiblen Instrumentes im Kanal des starren Bronchoskops.

eines weichen Gummibandes mit einer Schlaufe um den Nacken herum in situ gehalten werden. Trotzdem sind auch mit dieser Hilfe Dislokationen des Beißringes nach innen oder außen möglich. Sehr unruhige und kräftige Patienten entwickeln ungeahnte Kräfte mit ihren Kiefern. Die Deformierung eines Standardbeißringes und konsekutive Quetschung eines Bronchoskops gehört zu unseren teuren Erfahrungen mit diesen Kräften. Ist eine adäquate Sedierung nicht möglich, sollte die Untersuchung sicherheitshalber in Narkose durchgeführt werden. Nicht vergessen werden darf in diesem Zusammenhang auch, dass intubierte und beatmete Patienten einer adäquaten Sedierung zur Durchführung einer Bronchoskopie bedürfen. Trachealtuben sind viel zu weich, um einen Bissschaden am Bronchoskop zu verhindern. Deshalb gehört in die Ausrüstung des auf der Intensivstation tätigen Endoskopikers ein HartgummiBeißkeil (. Abb. 8.9), der vor Beginn der Untersuchung zur

! Cave Die Spitze der starren Zange muss beim Vorschieben der Instrumente stets im endoskopischen Gesichtsfeld bleiben, keine Instrumentenbewegungen gegen Widerstand durchführen.

Im Einsatz des flexiblen Bronchoskops für die Einstichkontrolle während der Dilatationstracheotomie kommt es nicht selten zur Perforation des Instrumentes durch die Nadel. Der Endoskopiker sollte auf die korrekte Position der Instrumentenspitze im Kehlkopf achten, möglicherweise das Bronchoskop in die distale Tubusspitze zurückziehen. Auch hier ist die Abstimmung zwischen den Beteiligten wichtig, insbesondere wenn keine Videokette zur Sichtkontrolle des Operateurs zur Verfügung steht. Bei aller Vorsicht muss jedoch realistisch kalkuliert werden: Der Einsatz des flexiblen Bronchoskops für interventionelle Therapien wird höhere Instandhaltungskosten verursachen. Wichtig bleibt als Mittel der Qualitätskontrolle die Suche und Aufarbeitung entstandener Fehler. Weitgehend vermeidbar sind die Instrumentenquetschungen, die durch den Biss des Patienten während der Untersuchung zustande kommen (. Abb. 8.8). Die Nasenpassage als bevorzugter Zugang ist eine der wichtigsten präventiven Maßnahmen. Ist die orale Intubation unumgänglich (beim Punktionsbronchoskop methodisch die Regel), sollte ein gut fixiertes Mundstück zum Einsatz kommen (. Abb. 3.14). Zuvor wird der Patient gebeten, mobile Zahnprothetik zu entfernen. Mundstücke können durch eine Assistenzperson gesichert werden oder mittels

. Abb. 8.9. Für die Bronchoskopie am intubierten und beatmeten Patienten empfiehlt sich der Schutz des Instrumentes vor Quetschungen durch einen Beißkeil in der dargestellten Anordnung

8

220

Kapitel 8 · Komplikationen

Literatur Culver DA, Gordon SM, Metha AC (2003) Infection control in the bronchoscopy suite: a review of outbreaks and guidelines for prevention. Am J Respir Crit Care Med 167:1050–1056 Kirschke DL, Jones TF, Craig AS, Chu PS, Mayernick GG, Patel JA, Schaffner W (2003) Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. N Engl J Med 348:214–220 Metha AC, Prakash UBS, Garland R, Haponik E, Moses L, Schaffner W, Silvestri G (2005) American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology consensus statement: prevention of flexible bronchoscopy-associated infection. Chest 128:1742–1755 Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OC (2005) Bronchoscopy-guided topical hemostatic tamponade therapy fort he management of life-threatening hemoptysis. Chest 127:2113–2118

8

. Abb. 8.10. Blick von der Hauptkarina zurück in Richtung Kehlkopf. Die Spitze des starren Bronchoskops ist identifizierbar: Inversion

Sicherung zwischen den Kiefern des Patienten platziert und in der Stellung gesichert wird. Eine ungewöhnliche Ansicht bei der Bronchoskopie ist die Inversion (. Abb. 8.10). Nicht nur ist die Weite selbst der Trachea nicht dafür geeignet, die im engen Raum dazu erforderliche extreme Abwinklung strapaziert das Abwinklungsgummi. Nach der Untersuchung, bei der dieses Bild aufgenommen wurde, bestand eine Undichtigkeit am Außenmantel in der Spitze des Bronchoskops.

9

9 Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie J.A. Nakhosteen

9.1

Notwendigkeit von Übungen am Phantom

– 222

9.2

Welches Phantom? – 222

9.3

Anfänger

9.4

Fortgeschrittene

9.5

Pädiatrische Bronchoskopie

9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4

Flexible Bronchoskopie – 224 Notwendigkeit der starren Technik Starre Bronchoskopie – 224 Fremdkörperaspiration – 224

9.6

Intubation eines ET-Tubus unter Führung eines flexiblen Bronchoskops – 224

9.7

Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Qualitätssicherung in der Bronchoskopie: Kommentar – 226

– 222 – 223 – 224 – 224

222

Kapitel 9 · Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie

9.1

Notwendigkeit von Übungen am Phantom

Längst vorbei sind die Tage von Herrn Rast (7 Kap. 1), der sich für ein paar Groschen geduldig und unempfindlich Killian und seinen Assistenten zwecks Übung der starren Bronchoskopie in Lokalanästhesie (Kokain) zur Verfügung stellte. Heute erwarten Patienten mit Recht, dass auch ein Anfänger bereits vor der Untersuchung Instrument, Technik und Anatomie beherrscht. Trainingsphantome bieten die Möglichkeit, diese Voraussetzungen zu erfüllen. Die wichtige Auge-Hand-Koordination kann an ihnen geschult werden: Das Auge, um anatomische Merkmale zu erkennen; die Hand, um ein oder mehrere Instrumente im beengten Raum gezielt und wirksam zu manövrieren. Gegenüber Freiwilligen sind Intubationstrainer stets verfügbar – innerhalb und außerhalb der offiziellen Arbeitsstunden. Lernende können daher ihre Übungszeiten mindestens zum Teil selbst bestimmen.

9.2

9

einzigen Mannequins, bei denen das Tracheobronchialsystem in einen Oberkörper mit Mund-, Nasen- und Rachenanatomie integriert ist. Während sich das Grundmodell (Broncho Boy) unter Andwendung starrer und flexibler Endoskope zum Erlernen der Anatomie und Intubation eignet, ermöglichen Weiterentwicklungen die Einübung in avancierte Techniken: 4 »Sick Boy«: typische Tumoren mit Biopsiemöglichkeit 4 Fluoreszenzphantom: Schleimhautläsionen entsprechend Carcinoma-in-situ, die im Xenonlicht normal aussehen, sich aber bei grünem Fluoreszenzlicht dunkel rötlich absetzen 4 »I.C.U. Boy« (Intensive Care Unit): Intubationsphantom für die Intensivpflege und Anästhesiologie, u. a. mit seitengetrennten Auskultationsmembranen in der Brustwand 4 »Stent Boy«: mit 3 typischen, dehnbar-elastischen Stenosen zur Platzierung von Stents in flexibler oder starrer Technik (noch in der Entwicklung) 4 Broncho Junior: pädiatrisches Phantom, kindliche Anatomie, entsprechend einem 3- bis 5-jährigen Kind

Welches Phantom?

Verschiedene Modelle (Zavalla, Ikeda, Nakhosteen) sind erhältlich. Allerdings hat sich sowohl aus Kosten- wie auch Konstruktionsgründen weltweit nur die Broncho-Boy-Reihe von Nakhosteen durchsetzen können. Die Modelle von Zavalla und Ikeda bestehen lediglich aus dem »nackten« Tracheobronchialsystem ohne die Anatomie des oberen Atemweges. Computergesteuerte elektronische Trainer mit virtueller Anatomie werden seit Jahren erprobt, sind aber kostenaufwendig und weisen die bekannten Empfindlichkeiten moderner Elektronik auf. Es bleibt zu hoffen, dass sie sich über die Probe- und Prototypphasen hinaus weiterentwickeln (7 Kap. 9.7). Weltweit am weitesten verbreitet sind die Intubationstrainer der Broncho-Boy-Serie (. Abb. 9.1). Sie sind die

Bis auf das pädiatrische Mannequin sind alle Varianten mittels Bajonettverschluss in Höhe der proximalen Trachea austauschbar. Die Broncho-Boy-Phantome sind handgefertigt und robust; noch heute (2008) wird der Prototyp von 1978 in Trainingskursen angewandt.

9.3

Anfänger

Der bekannte russische Bronchologe Ovchinnikov hatte 1982 am Rande eines Fachtreffens bemerkt, »Learning bronchoscopy is like learning to swim: the good habits you pick up at first will help you the rest of your life, the bad habits will plague you forever.« Ovchinnikov hatte Recht: Der Grundstein für den späteren Erfolg eines Endoskopikers liegt ohne Zweifel in der optimalen Einführung in das Verfahren. Die in . Tab. 9.1 aufgeführten Instrument-

. Tab. 9.1. Checkliste Fiberskopüberprüfung. Von Anfang an soll sich der werdende Bronchoskopiker zur Regel machen, vor jeder Intubation wesentliche Funktionen am Fiberskop zu überprüfen

. Abb. 9.1. Die Phantome Broncho Boy und Broncho Junior. Das erwachsene Phantom (hinten) wird seit 1978, die pädiatrische Version (vorne, schräg) seit 2005 hergestellt (CLA, Coburg). Die Entwicklung beider Trainer wurde von Nakhosteen initiiert und alle Weiterentwicklungen wurden durch ihn in enger Zusammenarbeit mit CLA abgestimmt

Gegenstand

Überprüfung

Außenmantel

Intakt, sauber, nicht beschädigt

Silikonbenetzung

Gesamten Außenmantel mit Silikongel benetzen

Spitzenabwinklung

180° auf, 160° ab (je nach Gerät)

Optik

Hand um distale Spitze: Sicht klar? Faserbrüche? Dokumentation

Saugfunktion

Anschlüsse FFB-Absaugschlauch-Saugpumpe dicht, Saugpumpe angeschlossen

223 9.4 · Fortgeschrittene

. Abb. 9.3. Starre Bronchoskopie am Übungsphantom. Unterschiedliche Intubationsverfahren und Hopkins starre Optiken können Anwendung finden

. Abb. 9.2. Der Einführungsteil sollte beim Intubieren möglichst gerade gehalten werden, damit axiale Drehungen direkt zur Spitze übertragen werden. Eine Schleife des Einführungsteils würde die axialen Drehungen »schlucken«

überprüfungen sollen schon vor der allerersten Übungsbronchoskopie erlernt und vor jeder bronchologischen Untersuchung vorgenommen werden. Die Inspektion des Außenmantels und dessen Silikonbenetzung, die Kontrolle der Absaugfunktion sowie der Optik und der Spitzenabwinkelung sind schnell gemacht. Muss eine begonnene Intubation dagegen wegen eines defekten Instrumentes abgebrochen werden, so ist das nicht nur zeitaufwändig, sondern kann den Untersucher sehr inkompetent erscheinen lassen. Unter anfänglicher Führung eines erfahrenen Untersuchers sollte der Anfänger je nach manuellem Geschick und räumlicher Vorstellungsgabe 10–20 h am Modell verbringen. In dieser Phase sollen die Handhabung des Fiberskops und die Erkennung der Anatomie voll beherrscht werden. Beim Bronchofiberskop muss man darauf Acht geben, dass der Intubationsteil beim Einführen möglichst gerade gehalten wird. So hat man eine bessere Kontrolle axialer Spitzendrehungen (. Abb. 9.2). Neben der flexiblen soll in dieser Einführungsphase auch die starre Technik (. Abb. 9.3) eingeübt werden. Zunächst sollte der Kopf des Mannequins optimal gelagert werden, leicht angehoben und gestreckt d. h. wie bei der Intubation eines ET-Tubus (»Schnüffellage« = »sniffing position«). Der Anfänger sollte dann die direkte Intubation sowie die Einführung mittels Laryngoskop erlernen. Beim Vorschieben der starren Röhre in die Haupt- und Unterlappenbronchien erkennt man, wie wichtig die Richtung

der schrägen Bronchoskopspitze für die Sichtoptimierung ist, um z. B. Schleimhautschäden zu vermeiden. In der nächsten Lernstufe kann man die starren Optiken nach Hopkins in Anspruch nehmen, um einen besseren Einblick in die Ostien der basalen (180°), Mittellappen- (130°) und Oberlappen- (90°) Segmente zu gewinnen. Am Ende eines Einführungslehrganges soll eine Prüfung beim Endoskopieleiter erfolgen, bestehend aus 3 Hauptthemen: 4 Überprüfung der Instrumentenfunktionen (. Tab. 9.1) 4 Kenntnis und Erkennung der Nasen-Rachen- sowie der Tracheobronchial-Anatomie (7 Kap. 8) 4 Handhabung des Endoskops am Phantom.

9.4

Fortgeschrittene

Die Bandbreite der Weiterbildung in der Bronchologie erstreckt sich von der Erkennung typischer Tumoren mit Probegewinnung bis zur Fremdkörperextraktion bei Kindern. Als erster Schritt sollten Zangenbiopsien geübt werden. In das Sick-Boy-Phantom (CLA, Coburg) sind typische Veränderungen eines Plattenepithelkarzinoms und eines Karzinoids sowie Probeentnahmematerial für Biopsien integriert. Die Fluoreszenzbronchoskopie zur Erkennung okkulter Tumoren (Carcinoma in situ) wird mit hoher Wahrscheinlichkeit in bronchologischen Zentren zur Routine werden. Im Rahmen einer Weiterbildung für Fortgeschrittene kann das Verfahren am fluoreszierenden Broncho Boy eingeübt werden. Schon seit Jahren wird die Stent-Implantation am Broncho-Boy-Phantom erlernt, wodurch auch Entscheidungsfindungen zur Stent-Auswahl und zu Implantationsverfahren erleichtert werden können. Mit der Entwicklung von

9

224

Kapitel 9 · Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie

Stents, die unter Lokalanästhesie mittels flexibler Technik eingesetzt werden, haben die Stent-Indikation und damit auch die Nachfrage nach einem »dedicated«, einem geeigneten Übungsphantom deutlich zugenommen. Ein solches Phantom mit integrierten Stenosen befindet sich zurzeit (2008) in der Entwicklung (Stent Boy, CLA, Coburg). Das I.C.U. Boy (Intensive Care Unit) ist für Ärzte und Pfleger in der Intensivpflege-Weiterbildung, vor allem Intubationsübungen, zur Auskultation nach der Intubation usw., geeignet.

9.5.3 Starre Bronchoskopie

Die Intubation mittels rigider Instrumente unterscheidet sich beim Kind von der bei Erwachsenen. Da die Wirbelkörper- und Kiefergelenke geschmeidiger sind, bereitet die Lagerung generell weniger Schwierigkeiten. Die Bronchoskope sind dünner (4–6 mm) und kürzer (bis 30 cm). Entsprechend sind auch die Instrumente kleiner. Allerdings erfordert die Manipulation dieser Instrumente in der Tiefe – z. B. bei Fremdkörperentfernung – viel Übung. ! Cave

9.5

9

Vor jeder Intubation sollen starre Bronchoskope generell mit Siliconspray zur Erhöhung der Gleitfähigkeit besprüht werden.

Pädiatrische Bronchoskopie

Während sich bei über 95% aller Indikationen im Erwachsenenalter die flexible Technik eignet und die starre Bronchoskopie nur spezialisierten Zentren vorbehalten ist, müssen beide Verfahren im Repertoire pädiatrischer Bronchologen enthalten sein.

Die Intubation kann wie beim Erwachsenen entweder direkt (mit oder ohne Hilfe einer 180°-Hopkins-Optik) oder indirekt unter Zuhilfenahme eines Laryngoskops vorgenommen werden.

9.5.1 Flexible Bronchoskopie

9.5.4 Fremdkörperaspiration

Die endoskopische Vorgehensweise besteht aus den gleichen Schritten wie die flexible Bronchoskopie beim Erwachsenen (7 Kap. 9.3). Nur sind die pädiatrischen Geräte mit einem Außendurchmesser von 3,2–3,5 mm dünner, entsprechend auch der Instrumentierkanal sowie die Instrumente. Unter Anwendung einer leichten Allgemeinnarkose (z. B. Ketanest) gewinnt die flexible Bronchoskopie ein immer größeres Indikationsspektrum auch in der Pädiatrie. Befreiung von Schleimpfropfen, Mobilisierung zähen Schleims und dessen Gewinnung für mikrobielle und zytologische Untersuchungen sind die häufigsten Indikationen. Pädiatrische Fiberskope ermöglichen auch Probeentnahmen durch 1,2-mm-Biopsiezangen.

Zuerst soll auf eine anatomische Besonderheit bei Kindern hingewiesen werden: Gegenüber dem Erwachsenen – bei dem der rechte Hauptbronchus sehr steil und der linke in einem größeren Winkel von der Luftröhre abgehen – ist beim Kind die Abwinkelung beider Hauptbronchien von der Trachea seitengleich. Daher ist die Rechts-links-Verteilung aspirierter Fremdkörper beim Kind 50/50, während sie bei Erwachsenen eher bei 80/20 liegt. Durch wiederholtes Platzieren und Entfernen von Fremdkörpern am pädiatrischen Trainer wird das manuelle Geschick in hohem Maße gefördert. Extraktionsübungen sollten sich zunächst auf die Greifzange beschränken, bevor auf Magnet- und schließlich Korbkatheter übergegangen wird. Problemsituationen können konstruiert werden – z. B. dass der Fremdkörper für das Bronchoskop zu groß ist (7 Kap. 1).

9.5.2 Notwendigkeit der starren Technik

Dass beim Kind die starre Bronchoskopie in Vollnarkose öfter indiziert ist als beim Erwachsenen, hat mehrere Gründe. Erstens muss ein invasiver Eingriff beim Kind wegen mangelnder Einsicht und Kooperation generell in Allgemeinanästhesie stattfinden. Zweitens kommt die Fremdkörperaspiration häufiger vor als im höheren Alter – die statistische Spitze liegt bei 3,5 Jahren (Ausnahme: geistig Behinderte). Drittens sind die starren Instrumente gegenüber flexiblen Ausführungen meist besser geeignet für das Greifen, Festhalten, Drehen, usw. Und schließlich kann für Bronchoskopien von längerer Dauer eine optimierte Ventilation durch die offene Röhre besser erreicht werden.

9.6

Intubation eines ET-Tubus unter Führung eines flexiblen Bronchoskops

Die »blinde« nasotracheale Intubation eines endotrachealen Tubus kann sowohl bei Kindern wie auch bei Erwachsenen an der Nasenschleimhaut, am Rachen, an der hinteren Stimmbandkommissur und selbst an den Stimmbändern merkliche Traumata hinterlassen. Wird das flexible Bronchoskop als optisch lenkbare Führungsschiene benutzt, so verringert sich die Verletzungsgefahr erheblich. Aus diesem Grunde gewinnt die Technik eine immer breitere Anwendung und wird daher nachfolgend im Detail dargestellt. Der Lernprozess beinhaltet wenige, aber unverzichtbare Schritte, die wie nachfolgend am Mannequin eingeübt werden können.

225 9.6 · Intubation eines ET-Tubus unter Führung eines flexiblen Bronchoskops

a

b

c

. Abb. 9.4a–c. Nasotracheale Intubation. a Ein Klebestreifen befestigt ET-Tubus am Kontrollteil. b Keine Bewegung des FFB während der

Welcher nasotrachealer Tubus und welches flexible fiberoptische Bronchoskop sind geeignet? 4 Erwachsene: 8 mm NTT mit Standardfiberskop (Außendurchmesser 5,2 mm) 4 Kind: 4,5 mm NTT mit pädiatrischem Fiberskop (Außendurchmesser 3,2 mm)

Obwohl ein 4,0-mm-Tubus die Nasenenge leichter passieren kann, ist sein Innendurchmesser für pädiatrische Fiberskope meist zu »knapp« – Reibungen zwischen Tubusinnerem und Endoskop hindern dessen Beweglichkeit und

Einschiebung des ET-Tubus. c. Erst beim Erkennen der Tubusspitze in Trachea darf das FFB weiter intubiert werden (7 Text; . Abb. 9.5)

können Schäden am Außenmantel des Endoskops verursachen. Deswegen ist ein 4,5-mm-ETT besser geeignet. Bei Übungen der nasotrachealen Intubation sind folgende Schritte zu beachten: 4 Nach Silikongelbenetzung wird der Einführungsteil des FFB ganz in den ET-Tubus gebracht und dessen proximales Ende am Kontrollteil des FFB mittels Pflasterstreifen befestigt (. Abb. 9.4a) 4 Eventuell unter Assistenz einer Pflegekraft wird nun das FFB nasal eingeführt, bis die proximale Trachea sichtbar wird (. Abb. 9.5a). 4 Ab jetzt wird das FFB absolut ruhig gehalten (. Abb. 9.4b), das Pflaster entfernt, und der mit silikon-

. Abb. 9.5a–d. Nasotracheale Intubation. a Beim Einblick in die proximale Trachea könnte das gleichzeitig weitere Intubieren von FFB und ET-Tubus zur Knickung des Endoskopteils im Rachen führen (b). Erst wenn der ET-Tubus sichtbar wird (c), kann das FFB auch gefahrlos weiter intubiert werden (d)

a

c

c

d

9

226

Kapitel 9 · Weiterbildung mit Betonung der pädiatrischen Bronchoskopie

benetzte ET-Tubus über die FFB-Schiene eingeführt (. Abb. 9.4c). Dabei muss ein eventueller Widerstand in den Nasenpassagen mit gefühlvollem Druck bei gleichzeitiger Drehung des ETT überwunden werden. 4 Erst wenn die Tubusspitze durch das FFB sichtbar wird (. Abb. 9.5c) dürfen Endoskop und/oder Tubus tiefer intubiert werden (. Abb. 9.5d). Versucht man beim Sichtbarwerden der Trachea, sowohl FFB wie auch den ET-Tubus vorzuschieben, so kann das noch im Rachen befindliche FFB-Teilstück in sich aufrollen (. Abb. 9.5b) und ein Vorschieben des Tubus blockieren. Der frustrane Versuch, dieses unsichtbare Hindernis zu überwinden, kann Verletzungen des Rachens und Beschädigungen am Endoskopmantel zur Folge haben. Da dieses Verfahren nicht nur in der Pneumologie, sondern auch in anderen Fachdisziplinen wie der Anästhesiologie und Intensivpflege Anwendung findet, empfiehlt sich, es bereits in der Frühphase der bronchologischen Weiterbildung zu erlernen.

9.7

9

Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Qualitätssicherung in der Bronchoskopie: Kommentar

Mitglieder der Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie haben einen Katalog von Empfehlungen zur Qualitätssicherung in der Bronchoskopie (Pneumologie 2004; 58:344–356) erarbeitet. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um Empfehlungen hinsichtlich der bronchoskopischen Weiterbildung. Sie sind wie auch die Leitlinien der British Thoracic Society, American Thoracic Society und American College of Chest Physicians in voller Länge im Internet aufrufbar und können herunter geladen werden. Daher kann hier auf ihre Wiedergabe, selbst in

verkürzter Form, verzichtet werden. In den Punkten aber, in denen die deutschen Empfehlungen offensichtliche Defizite aufweisen oder aber von begründeten Ansichten der Autoren dieses Atlasses abweichen, werden sie im Folgenden kritisch kommentiert. 4 Eine »bundesweite statistische Erhebung« sollte Grundlage der Empfehlungen sein. Die Befragung erfasst allerdings keineswegs alle Kliniken, die zum Teil bis zu 1000 bronchologische Untersuchungen jährlich durchführen. Eine lückenhafte statistische Basis stellt aber alle Folgerungen in Frage. 4 Im zusammenfassenden Anhang wird unter den Indikationen auch die Bronchographie angegeben. Moderne bildgebende Verfahren wie HR-CT und 3D-CT haben diese Indikation völlig ersetzt – sie ist heute nicht mehr indiziert. 4 Am Anfang des Empfehlungskatalogs werden Übungen »am Modell« zwar einmal im Nebensatz erwähnt, kommen aber im zusammenfassenden Anhang nicht mehr vor. Es wird allerdings auf »umfangreiches Bild- und Videomaterial zur Veranschaulichung auch dynamischer Prozesse« und auf »computergestützte Bronchoskopie« hingewiesen. Die computergestützten, virtuellen Lehreinheiten sind zwar erhältlich, jedoch immer noch nicht ausgereift. Sie sind außerdem sehr anfällig und bedürfen einer ständigen technischen Betreuung. 4 Es werden 200 flexible Übungsbronchoskopien verlangt, ehe der Bronchoskopiker selbstständig untersuchen darf. Die Zahl übersteigt die sonst üblichen 50, die die englische Literatur und die Autoren empfehlen. Eine Korrektur nach unten wäre angebracht. 4 Das Bemühen der Herausgeber der Empfehlungen, umfassende und allgemein gültige Richtlinien zu erarbeiten, verdient trotz Kritik auch Anerkennung. Sicherlich werden zukünftige Revisionen die Mängel ausgleichen.

10

10 Internistische Thorakoskopie A. Scherff

10.1

Einleitung

10.1.1

Historie der Thorakoskopie und neuere Entwicklungen – 229 Allgemeine Entwicklung der Thorakoskopie – 229 Internistische und chirurgische Thorakoskopie – 230 Internistische Thorakoskopie mittels semiflexiblem Thorakoskop

– 229

10.2

Indikationen

– 230

10.3

Pleuraergussdiagnostik – 231

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6

Ätiologie – 231 Anamnese und klinische Untersuchung – 231 Bildgebende Diagnostik – 232 Punktatanalyse – 232 Differenzialdiagnose Transsudat – Exsudat – 233 Diagnose des malignen Pleuraergusses – 234

10.4

Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss – 235

10.4.1 10.4.2

Prognose – 235 Standardverfahren

– 235

10.5

Allgemeine Vorbereitung – 236

10.5.1 10.5.2

10.5.4 10.5.5 10.5.6

Präoperative Diagnostik – 236 Patientenvorbereitung – 236 Patientengespräch – 236 Patientenlagerung – 237 Lokalanästhesie und Analgosedierung Lokalanästhesie – 238 Analgosedierung – 238 Allgemeinanästhesie – 239 Instrumentarium – 241 Raumbedarf – 243

10.6

Verfahren

10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.6.5 10.6.6

Zugang und Pneumothoraxanlage – 244 Endoskopische Anatomie – 245 Biopsien – 247 Pleurodese – 248 Drainage – 250 Drainageanlage außerhalb von Thorakoskopien – 251

10.5.3

– 237

– 244

– 230

10.6.7

Postoperatives Management – 251 Wundversorgung – 251 Drainagefunktion und -kontrolle – 252 Schmerzkontrolle – 253 Atemtraining und Mobilisation – 253

10.7

Alternative: getunnelter Pleurakatheter – 254

10.8

Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/ Pleuraempyem – 255

10.8.1 10.8.2 10.8.3

Definition und Klassifizierung – 255 Diagnostik – 256 Therapie – 257 Basistherapie – 257 Drainagetherapie – 257 Operative Versorgung – 257 Alternative: intrapleurale Fibrinolyse – 258

10.9

Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie sowie Kontraindikationen und Komplikationen der Thorakoskopie – 259

10.9.1 10.9.2 10.9.3

Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie – 259 Kontraindikationen der Thorakoskopie – 260 Komplikationen der Thorakoskopie – 260 Literatur – 260

229 10.1 · Einleitung

10.1

Einleitung

10.1.1 Historie der Thorakoskopie

und neuere Entwicklungen Allgemeine Entwicklung der Thorakoskopie Die Entwicklung der Thorakoskopie ist nicht denkbar ohne die Entwicklung der Endoskopie. Die Inspektion innerer Höhlen war bis zum Beginn des 19. Jahrhunderts nur mittels Okularen und Spekula möglich. Den Vorläufer eines Endoskops erfand der deutsche Allgemeinarzt Philipp Bozzini (1773–1809) aus Frankfurt am Main und präsentierte ihn der Öffentlichkeit 1804. Bozzinis »Lichtleiter« bestand aus einer Wachskerze, die mittels einer Feder in konstanter Höhe in einem Lichthalter gehalten wurde und deren Licht mittels eines konkaven Spiegels durch eine Röhre oder ein Spekulum in die zu untersuchende Höhle geleitet wurde. Die Inspektion der beleuchteten Höhle erfolgte über eine zweite Röhre. Bozzini war hiermit in der Lage, Pharynx, Nasennebenhöhlen und die weibliche Blase zu untersuchen. Durch Weiterentwicklungen mit Einführung weiterer Spiegel und Reflektoren konnte er später auch nicht direkt einsehbare Bereiche beleuchten und inspizieren, so dass er Untersuchungen an Mund-/Rachenraum, Nase, Ohren, Vagina, Uterus, Rektum und Urethra beschrieb. Die erste nennenswerte Weiterentwicklung präsentierte der französische Urologe Antonin Jean Désormeaux 1853. Er benutzte als erster die Bezeichnung »Endoskop« für sein Instrument. Wie Bozzini fast 50 Jahre zuvor musste auch Désormeaux auf eine Flamme als Lichtquelle zurückgreifen. Er benutzte hierfür eine Lampe, die ein Gemisch aus Alkohol und Terpentin verbrannte und somit eine größere Lichtintensität als eine Wachskerze abgab. Die optische Anordnung wurde mit plan-konvexen Linsen und dem Einbau verschiedener Spiegel zur Lichtreflexion verbessert. Die Inspektion erfolgte durch ein Loch in einem der Licht reflektierenden Spiegel, so dass keine zweite Röhre mehr – wie noch bei Bozzinis »Lichtleiter« – erforderlich war. Der Urologe Désormeaux gilt als Vater der Zystoskopie, der mit seinem Zystoskop aber auch Uterus, Rektum, fistelnde Ovarialzysten und Fremdkörper enthaltende Wunden inspizierte. . Abb. 10.1. Von Jacobaeus benutztes und beschriebenes Thorakoskopie-Instrumentarium

Der Ire Francis Richard Cruise modifizierte das Désomeaux-Endoskop und untersuchte hiermit alle zugänglichen inneren Höhlen. Er hat vermutlich die erste dokumentierte Thorakoskopie mit einem binokularen Endoskop 1866 bei einem 11-jährigen Mädchen mit einem Pleuraempyem durchgeführt und beschrieb hierbei eine granulierte Pleura, eine gefesselte Lunge und eine schmale Pleurahöhle. Die Weiterentwicklung der Endoskopie wäre undenkbar ohne die Entwicklung elektrischen Lichtes (de la Rives Platinglühfaden 1820, Edisons Glühbirne 1879), der Verbesserung der Linsensysteme und der Entwicklung geeigneter Kühlsysteme der benutzten Lichtquellen. Maximilian Nitze (1849–1906) setzte diese Weiterentwicklungen um und konstruierte ein Zystoskop mit elektrischem Licht, einer Wasserkühlung und einem Linsensystem vergleichbar einem Teleskop. Dieses optische System blieb Grundlage aller starren Endoskope zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Trotz der oben erwähnten Erstdokumentation einer Thorakoskopie 1866 durch Cruise gilt Hans Christian Jacobaeus (1879–1937) zu Recht als Vater der Thorakoskopie. Unter dem Titel »Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlen anzuwenden« veröffentlichte er 1910 seine bahnbrechende Arbeit über die Thorakoskopie und gleichzeitig die Laparoskopie. Er empfahl die Thorakoskopie zu diagnostischen Zwecken, um durch die Inspektion der Pleurahöhle zunächst makroskopisch zwischen tuberkulösen oder bösartigen Erkrankungen der Pleura zu unterscheiden. Für unsichere Fälle empfahl er bereits die Entnahme von Biopsien sowie in späteren Arbeiten die Lösung von Adhäsionen durch Kauterisation. Die letztgenannte Technik wurde zur Komplettierung der Anlage von Pneumothoraces in der Therapie der Tuberkulose angewandt und ist als Jacobaeus-Operation oder Thorakokaustik in die Medizingeschichte eingegangen. Hierzu wurden das Thorakoskop durch einen Trokar und der Elektrokauter über eine zweite Zugangsstelle eingeführt. Jacobaeus hat also nicht nur die diagnostische, sondern auch die therapeutische Thorakoskopie mittels ZweiLoch-Technik eingeführt (. Abb. 10.1). Die Thorakokaustik führte zu einer breiten Anwendung der Thorakoskopie,

10

230

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

lung der laparoskopischen Chirurgie in den 1980er-Jahren begann in den frühen 1990er-Jahren die Entwicklung der chirurgischen Thorakoskopie, die mittlerweile in der Lage ist, auch Lappenresektionen mit Lymphknotendissektion mittels minimalinvasiver Technik durchzuführen. Seither ist es wichtig, zwischen der internistischen Thorakoskopie oder auch Pleuroskopie und der chirurgischen Thorakoskopie oder auch »video-assisted thoracic surgery« (VATS) hinsichtlich Indikation und Durchführung klar zu unterscheiden.

Internistische und chirurgische Thorakoskopie

. Abb. 10.2. Farbabbildung aus dem Atlas von Cova (1928)

10

zahlreichen Publikationen und Buchveröffentlichungen, hierunter der sehr ausführliche trilinguale Atlas thoracoscopion des Italiener Felix Cova von 1928 (. Abb. 10.2). Die Entwicklung der medikamentösen Tuberkulosetherapie führte etwa 1950 zu einem Verschwinden der Pneumothoraxbehandlung der Tuberkulose und damit auch zu einem dramatischen Rückgang der Indikationen zur Thorakoskopie. Auf der anderen Seite wurde zur Diagnostik maligner Pleuraergüsse bzw. von Pleurakarzinosen die Technik der perkutanen Pleurablindbiopsie entwickelt, chirurgischerseits wurde mit Verbesserung chirurgischer Techniken die große Inzision zur besseren Übersichtlichkeit der Thoraxhöhle propagiert (»großer Chirurg – großer Schnitt«), womit ein weiteres, breites Indikationsspektrum für die Thorakoskopie entfiel. Als Folge dieser Entwicklungen wurde in Amerika in den 1950er- und 1960er-Jahren kaum noch über die Thorakoskopie publiziert, während in Europa Anton Sattler aus Wien, HansJürgen Brandt aus Berlin und die Schweden Bergqvist und Nordenstam weiterhin den Wert der diagnostischen und z. T. therapeutischen Thorakoskopie erkannten und hoch hielten. Die hohe diagnostische Sicherheit im Vergleich zur Analyse des Pleurapunktates und im Vergleich zur Pleurablindbiopsie führte zu einem zunehmenden Interesse an der Thorakoskopie in den 1970er-Jahren. 1980 organisierte Christian Boutin in Marseille das erste internationale ThorakoskopieSymposium, ein weiteres folgte 1987 in Berlin. Seither kann die Thorakoskopie als etabliertes und sicheres diagnostisches Verfahren sowie mit der Durchführung der thorakoskopische Talkumpleurodese auch als hervorragendes Verfahren in der Therapie maligner Pleuraergüsse gelten. Ausgehend von der laparoskopischen Chirurgie in der Gynäkologie (K. Semm 1978) und der rasanten Entwick-

Die internistische Thorakoskopie unterscheidet sich von der chirurgischen Thorakoskopie durch die Beschränkung auf eine bis maximal 2 Eingangsstellen, während für die chirurgische Thorakoskopie in der Regel 3–4 Eingangsstellen gewählt werden. Die internistische Thorakoskopie kann in den meisten Fällen in Lokalanästhesie mit geringer Analgosedierung durchgeführt werden, die chirurgische Thorakoskopie ist auf eine Allgemeinanästhesie mit seitengetrennter Beatmung angewiesen. Für die »Ein-Loch-Thorakoskopie« des Pneumologen wurde bereits in den 1920er-Jahren ein starres Thorakoskop mit Arbeitskanal entwickelt. Die heutigen starren Thorakoskope sind selbstverständlich mit Kameraanschluss ausgestattet und unterscheiden sich in dieser Hinsicht nicht von den chirurgischen Geräten. Erhebliche Unterschiede gibt es dagegen beim Zubehör. Während der Pneumologe mit einzelnen Biopsiezangen, Poudrage-Stab oder Poudrage-Katheter auskommt, benötigt der Chirurg Dissektoren, Scheren, Parenchymfasszangen, Mikrofasszangen, Spülsaugrohr, Hakenelektrode, Nadelhalter, Schlingen und Endoklammergeräte, Clipapplikatoren, Shaver und Evakuationssäcke.

Internistische Thorakoskopie mittels semiflexiblem Thorakoskop Für die internistische Thorakoskopie neu entwickelt wurde das semiflexible Thorakoskop, das von der Handhabung einem flexiblen Bronchoskop sehr ähnlich ist, gleichzeitig jedoch durch einen starren Anteil die Steuerung und Orientierung in der Thoraxhöhle erleichtert. Nach Ersteinführung 1998 haben Verbesserungen in den folgenden Jahren an diesem Gerät (Vergrößerung des Arbeitskanals, Videoendoskop) zu einer erheblichen Vereinfachung und besseren Übersichtlichkeit bei der internistischen Thorakoskopie geführt. So ist auch die Inspektion des Zugangsortes durch Inversion des Gerätes möglich (7 Kap. 10.5.5).

10.2

Indikationen

Während zu Beginn der Thorakoskopieära die Tuberkulose die nahezu einzige Indikation zur Thorakoskopie darstellte und nur selten andere pleurale Prozesse aus diagnostischen Gründen thorakoskopisch angegangen wurden, hat

231 10.3 · Pleuraergussdiagnostik

. Tab. 10.1. Häufige Indikationen für die internistische Thorakoskopie Indikation

Bemerkungen

Unklarer Pleuraerguss

Nach unergiebiger Vordiagnostik (7 Kap. 10.3.1)

Maligner Pleuraerguss

Zur thorakoskopischen Pleurodese

Verdacht auf Pleuramesotheliom

Diagnostik und Staging, ggf. Pleurodese

Unklare, pleurale Veränderungen

Falls sonographisch/CT-gesteuerte Punktion nicht diagnostisch

sich in den letzten 2 Jahrzehnten dieses Bild erheblich gewandelt. Die weitaus häufigste Indikation für eine diagnostische Thorakoskopie stellt heute der unklare Pleuraerguss dar; tuberkulöse Prozesse sind besonders in Europa und Amerika nur noch ausnahmsweise eine Indikation. Neben dem unklarem Pleuraerguss stellt der bereits gesicherte maligne Erguss eine häufige Indikation zur internistischen Thorakoskopie zwecks Durchführung einer thorakoskopischen Pleurodese dar. Weitere Indikationen sind der bestehende Verdacht auf ein Pleuramesotheliom oder eine Pleurakarzinose zur definitiven Diagnosefindung, wobei die Thorakoskopie in der Abfolge der Diagnostik an hinterer Stelle steht (7 Kap. 10.3). Vor 20 Jahren noch häufiger zu findende Indikationen für die diagnostische Thorakoskopie, wie z. B. der periphere Lungenrundherd oder die Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen, werden heutzutage entweder einfacher mit z. B. einer CT-gesteuerten Punktion oder invasiver aber auch aussagekräftiger mit der chirurgischen Thorakoskopie (VATS) mit Entnahme von Lungenkeilen angegangen. Eine Übersicht über die häufigsten Indikationen gibt . Tab. 10.1.

10.3

Pleuraergussdiagnostik

10.3.1 Ätiologie

In der Gleitschicht zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis befinden sich normalerweise auf den gesamten Pleuraraum bezogen nur wenige Milliliter seröser Pleuraflüssigkeit. Erst bei einer Störung des Gleichgewichtes zwischen pleuraler Flüssigkeitsproduktion und Flüssigkeitsresorption kommt es zur Ausbildung eines Pleuraergusses. Allgemeine Ursachen für die Entwicklung eines Pleuraergusses sind: 4 Erhöhte Ergussproduktion im Rahmen interstitieller Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge, wie z. B. bei der Linksherzinsuffizienz, einer Pneumonie oder einem Lungeninfarkt 4 Erhöhter intravaskulärer Druck im Pleuraraum bei Herzinsuffizienz oder einem Vena-cava-superior-Syndrom

4 Erhöhte Kapillarpermeabilität der Pleura bei inflammatorischen Prozessen 4 Erniedrigter intrapleuraler Druck z. B. bei einer Atelektase der Lunge 4 Erhöhter Flüssigkeitseinstrom von peritoneal bei Aszites oder peritonealer Dialyse 4 Seltenere Ursachen Gründe für eine mangelnde pleurale Flüssigkeitsabsorption können eine Verlegung der lymphatischen Abflusswege, z. B. durch Tumorkompression oder -invasion, oder aber der behinderte Abfluss ebenfalls z. B. durch ein Vena-cavasuperior-Syndrom sein.

10.3.2 Anamnese und klinische Untersuchung

Die klinischen Hinweise auf einen Pleuraerguss können abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung verschieden sein. Häufige Symptome sind Dyspnoe, Husten, Thoraxdruck, Thoraxschmerzen, allgemeine Schwäche oder auch Fieber bei inflammatorischen Prozessen. Die Anamnese kann jedoch wichtige Hinweise auf die Ätiologie des Pleuraergusses geben, wenn eine Herz- oder Niereninsuffizienz, eine Hypothyreose, eine Tumorerkrankung oder eine Hypalbuminämie bereits bekannt sind. Nicht vergessen werden darf die Berufsanamnese, wobei hier gezielt nach einer evtl. auch Jahrzehnte zurückliegenden und möglicherweise nur kurzen Asbestbelastung, z. B. während der Arbeit in einem Kraftwerk in den Semesterferien, zu fragen ist. Die Medikamentenanamnese gibt Hinweise auf mögliche, seltene, medikamentös induzierte Pleuraergüsse (Amiodaron, Nitrofurantoin, Phenytoin, Methotrexat u. a.). Die körperliche Untersuchung kann Pleuraergüsse durch ein abgeschwächtes Atemgeräusch und einen verkürzten Klopfschall erst ab einer Menge von ca. 500 ml diagnostizieren. Durch eine sorgfältige Untersuchung des Patienten lassen sich jedoch häufig wertvolle Hinweise im Hinblick auf die Genese des Ergusses finden. So können u. a. folgende Befunde auf ein bestimmtes Krankheitsbild hindeuten: 4 eine Lippenzyanose auf eine Herzerkrankung oder eine Lungenarterienembolie; 4 feuchte Rasselgeräusche beidseits auf ein Lungenödem im Rahmen einer kardialen Dekompensation oder einer allgemeinen Überwässerung; 4 umschriebene ohrnahe inspiratorische Rasselgeräusche auf eine Pneumonie; 4 periphere Ödeme auf eine Herzinsuffizienz, eine Niereninsuffizienz oder eine Hypalbuminämie; 4 der klinische Nachweis von Aszites auf eine Leberzirrhose oder eine Peritonealkarzinose; 4 eine einseitige Beinschwellung auf eine tiefe Beinvenenthrombose, die einer Lungenembolie mit Begleiterguss zugrunde liegt

10

232

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

10.3.3 Bildgebende Diagnostik

10

Der Nachweis eines Pleuraergusses gelingt bildgebend durch eine Thorax-Röntgenaufnahme in 2 Ebenen, die Thoraxsonographie oder die Computertomographie des Thorax, prinzipiell natürlich auch durch eine Kernspintomographie des Thorax, die jedoch in der Thoraxdiagnostik der Computertomographie unterlegen ist (. Tab. 10.2). Röntgenaufnahme. Die konventionelle Thorax-Röntgenaufnahme ist in der Lage, Pleuraergüsse ab einer Menge von etwa 200 ml nachzuweisen, gelegentlich auch im Seitbild mit Verkürzung des dorsalen Zwerchfellrippenwinkels ab 50 ml. Die früher propagierte Seitaufnahme in lateraler Dekubitusposition zum Nachweis eines auslaufenden Ergusses ist im Zeitalter der Sonographie obsolet. Die konventionelle Röntgenaufnahme bietet neben dem Ergussnachweis Informationen zur Herzgröße, einer eventuellen interstitiellen Flüssigkeitseinlagerung, einer eventuell vorliegenden Pneumonie oder eines Lungentumors sowie einer Pleuraverdickung. Sonographie. Die Sonographie des Thorax ist die empfindlichste diagnostische Methode. Sie kann nicht nur einen Pleuraerguss ab einer Menge von 10 ml sondern auch Septierungen des Ergusses nachweisen. Eine erhöhte Echogenität spricht praktisch ausnahmslos für das Vorliegen eines Exsudates, angrenzende Parenchymverdichtungen können bei typischem Muster Hinweise auf eine Lungenarterienembolie liefern oder bei Nachweis von Luftreflexen die sonographische Diagnose einer Pneumonie gestatten. In der Darstellung von Septierungen ist die Sonographie nicht nur der konventionellen Thorax-Röntgenaufnahme, sondern auch der Computertomographie überlegen. Zusätzlich können Atelektasen oder in Einzelfällen auch Lungentumoren, die der Ergussbildung zugrunde liegen, nachgewiesen werden. Bei sorgfältiger Untersuchung lassen sich hervorragend umschriebene oder diffuse Pleuraverdickungen bei komplizierten Pleuraergüssen/Empyemen, Pleuraschwarten oder pleuralen Tumoren nachweisen. Ergänzend erhält der Untersucher Informationen über die atemsynchrone, aufgehobene oder paradoxe Zwerchfelldynamik und einen evtl. Zwerchfellhochstand. Die Thoraxsonographie ermöglicht die ultraschallgezielte oder mittels Punktionsschallkopf ultraschallgeführte Thorakozentese oder Tumorpunktion. Im Unterschied zu den Röntgenverfahren geht mit ihr keinerlei Strahlenbelastung einher, so dass sie ggf. beliebig wiederholbar ist.

. Tab. 10.2. Synopsis: Bildgebung Pleuraerguss Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

Ergussmenge >200 ml, Herzgröße, interstitielle Flüssigkeitseinlagerung, Infiltrate, Tumor, Pleuraverdickung

Sonographie Thorax

Erguss >10 ml, Septierung/Abkapselung des Ergusses, Parenchymverdichtung (Pneumonie, Lungeninfarkt, Atelektase), Pleuraverdickung, Tumor, Zwerchfelldynamik

CT-Thorax

Ergussmenge >10 ml, wie Röntgen-Thorax, zusätzlich Lungenarterienembolie, Abszesse, Empyem, Tumorausdehnung/-invasion, Pleuraverdickung/-verkalkung

embolien können bis auf Segment-/Subsegmentebene direkt dargestellt oder durch die Darstellung peripherer typischer Infarkte wahrscheinlich gemacht werden. Mediastinale, noduläre oder zirkumferente Pleuraverdickungen ebenso wie Pleuraverdickungen über 1 cm sind dringend malignomsuspekt. Der Nachweis einer verdickten und kontrastmittelaufnehmenden Pleura neben einem Pleuraerguss spricht für ein Pleuraempyem. Pleuraverkalkungen geben Hinweise auf eine evtl. Asbestexposition oder vorangegangene spezifische Entzündungen. Umschriebene Tumoren oder Abszesse lassen sich gut abgrenzen und sind in ihrer Ausdehnung und Invasivität erkennbar.

10.3.4 Punktatanalyse

Finden sich in der Erstdiagnostik überzeugende Argumente für das Vorliegen einer Herz-, Nieren-, Leberinsuffizienz oder besteht eine relevante Hypoproteinämie, so wird zunächst entsprechend der vermuteten Ursache behandelt. In allen anderen Fällen, insbesondere beim einseitigen Pleuraerguss, ist der nächste Schritt die diagnostische Pleuraergusspunktion. Das Punktat wird nach dem Aussehen beurteilt (. Tab. 10.3) und laborchemisch, zytologisch und mikrobiologisch untersucht. Laborchemisch werden pH-Wert, Protein, LDH und Glukose bestimmt. Abhängig vom Aus-

. Tab. 10.3. Aussehen Pleurapunktat Aussehen

Verdachtsdiagnose

Bernsteinfarben-klar*

Ursachen eines Transsudates

Blutig

Maligner oder spezifischer Erguss, Hämotothorax

Eitrig

Pleuraempyem

Milchig-trüb

Chylothorax, Pseudochylothorax

Nahrungsbestandteile

Ösphagusperforation

Computertomographie. Die Computertomographie des

Thorax ist ebenfalls in der Lage sehr kleine Ergussmengen nachzuweisen. Die im konventionellen Thorax-Röntgenbild sichtbaren Veränderungen werden in der CT qualitativ besser und überlagerungsfrei abgebildet. Durch zusätzliche Gabe von Kontrastmittel gelingt häufig eine Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen und inflammatorischen versus narbigen Prozessen. Lungen-

* Beim Drehen einer 10-ml-Spritze sollte die Schrift von der Rückseite noch zu lesen sein.

233 10.3 · Pleuraergussdiagnostik

sehen und dem klinischen Verdacht ist ggf. die Bestimmung weiterer Parameter (Hämatokrit, Cholesterin, Triglyzeride, Amylase) notwendig. Ferner erfolgen eine zytologische Beurteilung sowie die mikrobiologische Diagnostik mit Gramfärbung, allgemeiner bakteriologischer Untersuchung und Untersuchung auf säurefeste Stäbchen inklusive Anlage einer Mykobakterienkultur. Bei normalem pH-Wert über 7,4 und fehlendem Verdacht auf eine infektiöse Genese des Ergusses kann auf eine mikrobiologische Untersuchung im Einzelfall verzichtet werden. Gemäß der laborchemischen Untersuchung des Punktates erfolgt die Einteilung in ein Transsudat oder Exsudat. Sie ist eindeutig, wenn der Proteingehalt des Ergusses <25 g/l (= Transsudat) oder >35 g/l (= Exsudat) ist, ansonsten erfolgt die Differenzierung nach den Light-Kriterien. Bei einem blutigen Erguss hilft zur Differenzierung zwischen einem Hämatothorax und einem hämorrhagischen Erguss die Bestimmung des Hämatokritwertes im Punktat und im Serum; beträgt der Quotient >0,5 liegt ein Hämatothorax vor. Ein milchig-trübes Aussehen des Ergusses macht die Differenzierung zwischen einem Chylothorax und einem Pseudochylothorax notwendig. Ein Triglyzeridwert über 110 mg/dl (1,24 mmol/l) weist sicher einen Chylothorax nach, ein Wert unter 50 mg/dl (0,57 mmol/l) schließt ihn sicher aus, dazwischen befindet sich eine Grauzone. Beim Pseudochylothorax liegt der Cholesterinwert im Punktat über 200 mg/dl (5,18 mmol/l), beim Chylothorax darunter. Ein chylöses Aussehen kann auch durch einen rheumatoiden Erguss verursacht sein, der ansonsten durch einen niedrigen pH-Wert unter 7,2, einen niedrigen GlukoseWert unter 40 mg/dl und hohe LDH-Werte über 700 U/l gekennzeichnet ist. Bei konkretem Verdacht unterstützt der Nachweis eines erhöhten Adenosin-Deaminase (ADA)-Wertes im Erguss die Diagnose eines tuberkulösen Ergusses, beweist diesen

jedoch nicht, da er auch bei einem Pleuraempyem, bei malignen Ergüssen und rheumatoider Pleuritis erhöht sein kann. Ein erhöhter Amylase-Wert findet sich in Begleitergüssen einer Pankreatitis.

Light-Kriterien 4 Pleurapunktat-Protein/Serum-Protein >0,5 4 Pleurapunktat-LDH/Serum-LDH >0,6 4 Pleurapunktat-LDH >2/3 oberer Grenzwert normales Serum-LDH Transsudat: kein Kriterium erfüllt, Exsudat: mindestens ein Kriterium erfüllt

10.3.5 Differenzialdiagnose Transsudat – Exsudat

Die Zuordnung eines Pleuraergusses zu einem Transsudat schließt eine maligne Genese weitgehend aus. Seltene Ausnahmen von dieser Regel finden sich bei einer tumorbedingten Kompression der Lymphabflusswege oder einer tumorbedingten Atelektase mit reaktivem Begleiterguss. Hierbei handelt es sich um sog. paramaligne Ergüsse. Häufige Ursachen für ein Transsudat sind in erster Linie kardiale Erkrankungen, Überwässerung bei Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom, seltener ein hepatischer Hydrothorax, der insofern leicht zu erkennen ist, als regelmäßig gleichzeitig Aszites nachweisbar ist, sowie eine Hypoproteinämie bzw. Hypalbuminämie. Die Ursachen eines exsudativen Pleuraergusses sind mannigfaltig (. Tab. 10.4). Am häufigsten finden sich infektiöse und maligne Ursachen seltener nicht infektiöse, inflammatorische Erkrankungen wie z. B. Lungenarterienembolie oder eine Pleuraasbestose, selten die rheumatoide

. Tab. 10.4. Häufige Ursachen von Transsudat und Exsudat Transsudat

Exsudat

Kongestive Herzerkrankungen

Pleurakarzinose bei Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Gastrointestinalkarzinome u. a.

Nierenerkrankungen (Überwässerung bei Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom)

Pleuramesotheliom

Leberzirrhose mit Aszites

Lymphomerkrankungen

Hypoproteinämie bzw. Hypalbuminämie

Parapneumonischer Erguss, Pleuraempyem

Lungenembolie mit Erguss (in 20%)

Lungenembolie mit Erguss (in 80% der Fälle)

Atelektase der Lunge

Gastrointestinale Erkrankungen (Pankreatitis, Ösophagusperforation, abdominelle Abszesse etc.) Gynäkologische Erkrankungen (Meigs-Syndrom, ovarielles Hyperstimulationssyndrom, Endometriose) Unerwünschte Arzneimittelwirkung (Amiodaron, Nitrofurantoin, Phenytoin, Methotrexat, Procarbazin, Cyclophosphamid, Bleomycin, 7 www.pneumotox.com)

10

234

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

Arthritis oder Kollagenosen sowie gelegentlich Erkrankungen der Abdominalorgane mit Übertritt von abdomineller Flüssigkeit in den Pleuraraum bei Pankreatitis, Abszessen im Oberbauch oder beim Meigs-Syndrom.

10.3.6 Diagnose des malignen Pleuraergusses Tipps

Bei der Diagnose einer malignen Genese des Pleuraergusses geben ein erniedrigter pH-Wert unter 7,3, eine Lymphozytose des Ergusses oder ein hämorrhagischer Erguss indirekte Hinweise. Beweisend ist der zytologische Nachweis maligner Zellen im Erguss.

10

Die Sensibilität der Zytologie in malignen Pleuraergüssen liegt zwischen 50 und 70%, beim Pleuramesotheliom deutlich niedriger. Etwa zwei Drittel der positiven Zytologien werden im ersten Pleuraergusspunktat gewonnen, ein Viertel bei der Wiederholungsuntersuchung und nur etwa 5% in einer dritten Punktion. Die Ergänzung der zytologischen Diagnostik durch die Bestimmung von Tumormarkern hat bisher keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden. Zwar finden sich tendenziell zahlreiche Tumormarker wie CEA, NSE, CYFRA 21-1, CA 15-3 oder CA 549 im Punktat eines malignen Ergusses erhöht. Die Sensitivität, auch mit Kombination mehrerer Tumormarker, geht jedoch nicht über die Sensitivität der Zytologie hinaus und gestattet keine spezifische Diagnose. Als nächster Schritt in der Diagnostik eines unklaren, malignomsuspekten Ergusses ist die Durchführung einer perkutanen Pleurablindbiopsie möglich. Die Sensitivität im Nachweis einer malignen Ergussgenese liegt zwischen 40 und 75%. Bei negativer Zytologie eines malignen Ergusses gelingt in etwa 7–12% der Patienten der Malignomnachweis durch die zusätzliche Pleurablindbiopsie. Die niedrige diagnostische Ausbeute der Pleurablindbiopsien kann darin begründet sein, dass es zu keiner kostalen parietal-pleuralen Aussaat des Tumors gekommen ist oder nur eine umschriebene pleurale Aussaat besteht, so dass bei den blind durchgeführten Biopsien die tatsächlich befallenen Pleuraanteile nicht erreicht werden. Lediglich in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zum spezifischen Pleuraerguss bietet die Pleurablindbiopsie mit einer Erhöhung der Sensitivität im (kulturellen) Nachweis von Mycobacterium tuberculosis auf 55–75% im Vergleich zu nur 35% bei der Ergussanalyse allein einen signifikanten Vorteil. Neben dem relativ geringen diagnostischen Gewinn spricht gegen die routinemäßige Anwendung der Pleurablindbiopsie eine zwar insgesamt niedrige Komplikationsrate von 1–15% bezüglich Thoraxschmerzen, Pneumothorax, vasovagalen Reaktionen, Hämatothorax und Tho-

raxwandhämatom. Insbesondere beim Pleuramesotheliom kann es jedoch zu einer Tumorimplantation entlang des Stichkanals kommen. Selten, aber umso gravierender, kann es infolge einer nicht erkannten Blutung zu einem schweren hämorrhagischen Schock eventuell mit Todesfolge kommen. Aus diesen Gründen wird die Pleurablindbiopsie von den Autoren nicht routinemäßig angewandt. Ansonsten muss die Entnahmestelle deutlich markiert werden, um ggf. bei Nachweis eines Pleuramesothelioms eine Stichkanalradiatio zur Prävention einer Stichkanalmetastase durchzuführen. Bei nachgewiesener, umschriebener Pleuraverdickung oder Tumoraussaat kann zur histologischen Sicherung der Diagnose zielführend eine sonographisch oder CT-gesteuerte Punktion erfolgen, mit einer Sensitivität, abhängig von der Tumorgröße, von 80 bis über 90% (. Abb. 10.3). Die Komplikationsrate bzgl. Pneumothorax oder lokalem Hämatom ist niedrig bei 1–5%. Bei weiterhin unklarem Erguss oder bei notwendiger Pleurodese besteht die Indikation zur Thorakoskopie. Auch Konstellationen mit bildgebend deutlicher Pleuraverdickung und gleichzeitig vorhandenem Pleuraerguss bieten

a

b . Abb. 10.3a und b. CT-gesteuerte Punktion. a Rechts dorsobasale, pleurale Raumforderung. Durch die CT-gesteuerte Punktion gelang der histologische Nachweis eines sarkomatoiden Pleuramesothelioms. b Apikale, rechtsseitige, die Thoraxwand infiltrierende, pulmonale Raumforderung. Histologisch gelang hierdurch der Nachweis eines mittelgradig differenzierten Plattenepithelkarzinoms der Lunge entsprechend einem T3-Tumor

235 10.4 · Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss

sich für eine Thorakoskopie an, da diese Methode im Vergleich z. B. zur CT-gesteuerten Punktion nicht nur die Möglichkeit der sicheren Diagnosefindung sondern gleichzeitig die Möglichkeit der Therapie mittels Pleurodese bietet.

10.4

Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss

10.4.1 Prognose

Die Diagnose eines malignen Pleuraergusses bedeutet unabhängig vom Primarius eine deutliche Verschlechterung der Prognose und Einschränkung der Lebenserwartung. Abgesehen von malignen Pleuraergüssen bei einem Mammakarzinom beträgt die Lebenserwartung im Mittel etwa 6 Monate nach Diagnosestellung des malignen Ergusses. Der Karnofsky-Index prognostiziert am besten die Lebenserwartung. Bettlägerige Patienten mit einem KarnofskyIndex von ≤40 haben eine Lebenserwartung von im Mittel 5 Wochen, während solche mit einem Karnofsky-Index von ≥70 eine Lebenserwartung von im Mittel über einem Jahr haben. Vor diesem Hintergrund müssen die therapeutischen Optionen nach der Diagnosestellung eines malignen Pleuraergusses beurteilt werden. Sie reichen von der reinen Beobachtung und symptomorientierten Therapie über die wiederkehrende Thorakozentese bis hin zur therapeutischen Thorakoskopie eventuell kombiniert mit einer Radiatio oder einer Chemotherapie.

10.4.2 Standardverfahren

Ein beobachtendes Verhalten kann grundsätzlich nur bei Erstdiagnose eines malignen Pleuraergusses empfohlen werden. Bei rezidivierendem Erguss besteht grundsätzlich ein Handlungsbedarf, der relativiert werden kann durch einen ansonsten raschen Krankheitsverlauf mit einer auf Tage bis Wochen limitierten Lebenserwartung oder durch den ausdrücklichen Patientenwunsch. In geeigneten Fällen, z. B. bei Tumorkompression der Lymphabflusswege oder bei Lymphomen, kann eine Radiatio zu einem vollständigen Rückgang des Pleuraergusses führen, wobei es sich in diesen Fällen häufig um einen paramalignen Erguss handelt. Ebenfalls kann eine Chemotherapie in geeigneten Fällen wie beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, beim Mammakarzinom, bei Lymphomen, Leukämien und beim multiplen Myelom zu einem vollständigen Rückgang der Ergussbildung führen. Die einfachste Maßnahme in der Therapie des malignen Ergusses ist eine wiederholte Thorakozentese, die bei nur langsam nachlaufendem Erguss oder als symptomatische und überbrückende Maßnahme im Rahmen einer

anderweitigen Therapie (Radiatio oder Chemotherapie) empfohlen werden kann. Ansonsten sind in dieser Konstellation Rezidive zu erwarten und es kann bei häufigen Punktionen zu einer Septierung des Ergusses kommen. Unter Beachtung der Kontraindikationen sind die Risiken bezüglich Pneumothorax, Blutung und Infektionen gering. Die alleinige Versorgung eines Pleuraergusses mit einer Thoraxdrainage führt zwar zu einer effektiven Sofortentlastung, ist jedoch aufgrund der Infektionsgefährdung und der Unannehmlichkeiten für den Patienten keine geeignete Maßnahme. Ausgehend von der Grundüberlegung einer Dauerentlastung über eine Drainage und mit dem Ziel, die hiermit verbundenen Risiken, speziell die Infektionsgefährdung, sowie die Unannehmlichkeiten für den Patienten zu minimieren, wurde eine getunnelte, pleurale Dauerdrainage mit Ventil zur intermittierenden Entlastung entwickelt (7 Kap. 10.7). Sie bietet den Patienten eine gute Symptomkontrolle und vermeidet die Notwendigkeit rezidivierender Punktionen. Sie ist insbesondere anwendbar bei Patienten, für die ein Pleurodeseverfahren nicht in Frage kommt. Eine Therapieoption mit einer Erfolgsquote von etwa 90% stellt die Pleurodese mit einer Talkumsuspension über eine liegende Thoraxdrainage (»Schlauchpleurodese«) dar. Sie erfordert einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt. Nach Platzierung einer Thoraxdrainage, hierüber erfolgter, kompletter Ergussentlastung und radiologisch dokumentierter vollständiger Ausdehnung der Lunge erfolgt die Applikation von 5–10 g Talkumsuspension über die Drainage, die anschließend für ca. 2 h abgeklemmt wird. Die früher als erfolgsnotwendig angesehene, regelmäßige Drehung des Patienten scheint nach neueren Studien für eine ausreichende Verteilung der Talkumsuspension über die Pleura nicht erforderlich zu sein und das Unterbleiben dieser Prozedur den Erfolg der Pleurodese nicht zu gefährden. Unter Beachtung einer sorgfältigen Indikationsstellung und Überprüfung der Voraussetzungen (7 Kap. 10.6.4) übersteigen die Komplikationen nicht das Maß einer alleinigen Drainage-Versorgung. Die dokumentiert besten Erfolgsaussichten für eine Pleurodese bietet die thorakoskopische Talkumpleurodese mit einer Effektivität von 90–95%, vergleichbar einer Pleuraabrasio oder parietalen Pleurektomie mittels VATS (7 Kap. 10.6.4). Chirurgische Verfahren wie die parietale Pleurektomie oder die Dekortikation kommen nur in Ausnahmefällen wie z. B. bei stark septierten Ergüssen oder gefesselter Lunge bei Patienten in sonst gutem Allgemeinzustand in Betracht. Berichtete 30-Tages-Mortalitätsraten von 8% bis zu 12% sind inakzeptabel hoch und zeigen, dass eine kritische Auswahl geeigneter Patienten besonders wichtig ist. Die Erfolgsaussichten sind vergleichbar den genannten Pleurodeseverfahren. Ein seltenes in der Versorgung maligner Pleuraergüsse angewandtes Verfahren stellte die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts dar, der nur ausnahmsweise bei sonst the-

10

236

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

. Tab. 10.5. Synopsis: Lokale Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss* Vorteile

Nachteile

Beobachtung

Keine Patientenbelastung, keine Invasivität

Keine Zustandsverbesserung, bei Ergusszunahme evtl. weitere Maßnahmen erforderlich

Thorakozentese

Sofortige Symptombesserung bei Erstdiagnose, geeignet als Überbrückung bei systemischer Therapie

Rezidiverguss zu erwarten, bei häufigen Punktionen evtl. Septierung des Ergusses

Schlauchpleurodese

Sofortige Symptombesserung, Effektivität ca. 90%

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich (selten)

Thorakoskopische Pleurodese

Sofortige Symptombesserung, Effektivität 90–95%

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich (selten)

Getunnelter Pleurakatheter

Sofortige Symptombesserung, auch bei gefesselter Lunge möglich, Effektivität ca. 90% , keine oder nur kurze stationäre Behandlung

Dauerdrainage. Selten Infektion der Eintrittsstelle, Katheterinfektion, Katheterverschluss

VATS/Thorakotomie

Effektivität wie Pleurodese, besondere Indikation bei gefesselter Lunge oder septiertem Erguss

Stationäre Behandlung, Komplikationen möglich, perioperative Mortalität (s. Text)

* Systemische Therapieoptionen mit Chemotherapie oder Radiatio in geeigneten Fällen (s. Text)

10

rapierefraktären Ergüssen angelegt wurde. Hierzu wurde mit einem subkutan verlegten Silikon-Gummi-Katheter, der mit einer unidirektionalen Pumpe versehen war, eine Verbindung zwischen Pleuraraum und Peritonealhöhle geschaffen. Da der Druck im Abdomen den Druck im Pleuraraum übersteigt, musste ein aktiver Pumpmechanismus zwischengeschaltet werden. Die Pumpe wurde manuell bedient und lag subkutan über einer unteren Rippe. Eine einzelne Kompression der Pumpe führte zu einem Transport von ca. 1,5 ml Flüssigkeit aus der Pleurahöhle zum Peritoneum, so dass für die Drainage von z. B. 300 ml insgesamt 200 Pumpvorgänge notwendig waren. Neben dieser Unannehmlichkeit für den Patienten sprach auch die relativ hohe Shunt-Verschlussrate von bis zu 25% gegen eine weitere Anwendung dieses Entlastungsprinzips angesichts der oben aufgeführten Alternativen. . Tab. 10.5 gibt eine Übersicht über die verschiedenen Therapieoptionen beim malignen Pleuraerguss.

prüfung der Lungenbelüftung, der Thorax- und Schulterbeweglichkeit, der Zwerchfellbeweglichkeit und der Fahndung nach eventuell vorhandenen Narben. Bei geplanter Untersuchung in Lokalanästhesie muss der Patient in der Lage sein, ohne Dyspnoe die Standardseitenlagerung einzuhalten. Ist dies nicht der Fall, sollte die Indikation zur Thorakoskopie überprüft und der Eingriff ggf. in Vollnarkose erfolgen. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung bringen die bildgebenden Verfahren, insbesondere die Computertomographie und die Sonographie, Hinweise für zu erwartende Pleuraverdickungen, Adhäsionen oder Septierungen eines eventuell vorhandenen Ergusses. Es bewährt sich die Beachtung einer präoperativen Checkliste (. Tab. 10.6).

10.5.2 Patientenvorbereitung

Patientengespräch 10.5

Allgemeine Vorbereitung

10.5.1 Präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik dient dazu, Indikationen und Kontraindikationen zur Thorakoskopie sowie deren Durchführbarkeit zu prüfen. Die Anamnese sollte speziell nach Hinweisen für z. B. berufsbedingte Pleuraerkrankungen (Asbestexposition) oder maligne Erkrankungen oder gegebenenfalls nach einer tuberkulösen Vorerkrankung fahnden. Des Weiteren sollte nach pulmonalen Vorerkrankungen im Hinblick nicht nur auf die Belastbarkeit, sondern insbesondere auf eventuell zu erwartende Adhäsionen gefragt werden. Die klinische Untersuchung dient der Über-

Das Gespräch mit dem Patienten sollte in ruhiger und vertrauensvoller Atmosphäre stattfinden. Dem Patienten sollten die bisher erhobenen Befunde und die Indikation zur Thorakoskopie erläutert werden. Bei eventuell zu erwartender Pleurakarzinose und zu erwartendem malignen Erguss sollte über die Möglichkeit der thorakoskopischen Talkumpleurodese aufgeklärt werden. Hierzu gehört auch, eventuell mögliche Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Komplikationsmöglichkeiten der Thorakoskopie sollten offen angesprochen werden, ihr Verhältnis zu den möglichen Chancen durch die Thorakoskopie (Diagnoseklarheit, wirkungsvolle Behandlung eines malignen Pleuraergusses) klargestellt werden. Bereits im Rahmen des präoperativen Aufklärungsgespräches sollte der Patient auf die Nachbehandlung mit einer Thoraxdrainage und die Wich-

237 10.5 · Allgemeine Vorbereitung

. Tab. 10.6. Präoperative Checkliste Anamnese

Körperliche Untersuchung

Hinweise für das Vorhandensein pleuraler Obliterationen 4 Durchgemachte Operationen? 4 Vorangegangene Bestrahlung? 4 Durchgemachte Lungentuberkulose? Hinweise für die Genese der Erkrankung 4 Asbestexposition? 4 Bekannte Neoplasie? Chronische Lungenerkrankung? 4 COPD 4 Asthma bronchiale 4 Andere Aktuelle Medikation 4 Steroide? 4 Immunsuppressiva? 4 Antikoagulanzien jedweder Art? 4 Inspektion von Haltung und Konfiguration des Thorax 4 Überprüfung der Zwerchfellgrenzen und -beweglichkeit 4 Überprüfung der Schulterbeweglichkeit (Lagerung!) 4 Standardseitenlagerung ohne Dyspnoe möglich?

Labordiagnostik

Blutbild, Nierenretentionswerte, Elektrolyte, Gerinnung (Thrombozyten >60/nl, INR <1,5, PTT <45 sec), Blutgruppe

Pleuraergussanalyse

4 pH, Protein, LDH, Glukose, Amylase, Triglyzeride 4 Zytologie 4 Mikrobiologie (bakteriell, mykobakteriell)

Bildgebende Verfahren

4 Röntgen-Thorax in 2 Ebenen 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 4 Thoraxsonographie transthorakal, ggf. transösophageal oder endobronchial 4 Bronchoskopie

Lungenfunktionsdiagnostik

BGA, Spirometrie, Ganzkörperplethysmographie; ggf. Belastungsuntersuchung (6-min-Gehtest/Spiroergometrie)

Kardiologische Diagnostik

EKG, ggf. Echokardiographie

tigkeit der frühzeitigen Mobilisation und Patientenmitarbeit hingewiesen werden. Die Einwilligung zur Thorakoskopie muss in jedem Fall schriftlich erfolgen, wobei auf kommerziell vorhandene Aufklärungsbögen zurückgegriffen werden kann. Es darf jedoch nicht versäumt werden, die mündliche Aufklärung nochmals schriftlich mit eigenen Worten zu dokumentieren.

Patientenlagerung Die Lagerung des Patienten sollte ihm ein bequemes Liegen ermöglichen. Auf der anderen Seite sollte die Anordnung der Lagerung auch dem Operationsteam ein bequemes und

. Abb. 10.4. Standardseitenlagerung: Der Oberarm auf der Operationsseite sollte nicht zu stark eleviert werden, um Schädigungen des Plexus brachialis zu vermeiden, und nicht zu stark abduziert werden, um die unbehinderte Beweglichkeit starrer Instrumente und Optiken nicht einzuengen. Die unten liegende Schulter sollte nach vorne gezogen werden, um ein Einklemmen des Plexus brachialis zu vermeiden

entspanntes Arbeiten möglich machen. Standardlagerung ist die Seitenlage. Zur Spreizung der Interkostalräume auf der Eingriffsseite wird die gesunde Seite unterpolstert oder der Operationstisch entsprechend geknickt (. Abb. 10.4). Über die nachstehend beschriebenen Zugänge gewinnt man damit im Thoraxraum eine vollständige Übersicht. ! Cave Es ist darauf zu achten, dass der Oberarm auf der Operationsseite nicht zu stark eleviert wird, um Schädigungen des Plexus brachialis zu vermeiden.

Eine zu starke Abduktion über Schulterniveau ist zu vermeiden, um die unbehinderte Beweglichkeit starrer Instrumente und Optiken kranial nicht einzuengen und damit die freie Sicht und das Arbeiten in den basalen Abschnitten der Thoraxhöhle einzuschränken. Die unten liegende Schulter sollte nach vorne gezogen werden, um ein Einklemmen des Plexus brachialis und somit Plexus-brachialis-Schädigungen zu vermeiden. Bei Durchführung der Operation in Lokalanästhesie, wie bei der medizinischen Thorakoskopie üblich, berichtet der Patient evtl. über ein Einschlafen des Armes, was eine rechtzeitige Lagekorrektur auch zu einem späteren Zeitpunkt noch ermöglicht.

10.5.3 Lokalanästhesie und Analgosedierung

Die Durchführung der internistischen Thorakoskopie in Lokalanästhesie ist nur möglich bei gleichzeitig guter Patientenführung vor und während des Eingriffes, guter Prämedikation und guter Analgosedierung. Ziel dieser Maßnahmen muss in erster Linie ein schmerzfreier Eingriff für den Patienten sein; d. h. eine gute Analgosedierung ist vor allem eine gute Analgesie und

10

238

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

nicht eine ausgeprägte, womöglich atemdepressive und trotzdem nicht schmerzmildernde Sedierung. Eine leichte Sedierung sollte den Patienten von den Umständen eines operativen Eingriffes in örtlicher Betäubung distanzieren und ihm eine gewisse Entspannung ermöglichen. Die eigenständige Atmung des Patienten muss gewährleistet bleiben, ferner ist eine gute Kooperation des Patienten notwendig, um z. B. bei einem Pressversuch die Ausdehnungsfähigkeit der Lunge zu überprüfen. Die meisten Patienten sind für dieses Verfahren geeignet. ! Cave Für eine Untersuchung in Lokalanästhesie nicht geeignet sind kritisch kranke Patienten mit schwerer kardialer oder persistierender respiratorischer Insuffizienz trotz Sauerstoffsubstitution, schwerer pulmonaler Hypertonie, therapierefraktärem Husten oder einer Allergie gegen Lokalanästhetika.

10

Des Weiteren können sich lokale Kontraindikation ergeben, in erster Linie breitflächige pleuropulmonale Verwachsungen oder Pleuraverdickungen unklarer Genese, die die Anlage eines Pneumothorax unmöglich machen (7 Kap. 10.9.2). Als praktischer Test vor Durchführung einer Thorakoskopie in Lokalanästhesie empfiehlt sich die probeweise Durchführung der Seitenlagerung. Kann diese vom Patienten aufgrund von Dyspnoe nicht toleriert werden, muss der Eingriff ggf. in Vollnarkose durchgeführt werden. Wie bei allen operativen Eingriffen ist es erforderlich, dass der Patient mindestens 8 h vor dem Eingriff nüchtern bleibt, um das Risiko einer eventuellen Aspiration zu verhindern. Der Patient sollte mit 2 großlumigen Verweilkanülen versorgt sein, um bei Schocksituationen rasch ausreichend Volumen zuführen zu können, ansonsten dienen die Zugänge der Analgosedierung. Der allein für die Analgosedierung zuständige Arzt muss in Intensivmedizin erfahren und das Thorakoskopieteam sollte für alle möglichen Notfallsituationen trainiert sein. Ein Notfallkoffer mit Notfallmedikamenten und einer Ausrüstung zur eventuell notwendigen, raschen Intubation und Beatmung sowie ein Defibrillator müssen bereitstehen.

sern, dass man nicht versehentlich intravasal injiziert. Ansonsten kann es zu höhergradigen AV-Blockierungen des Herzens oder zum Kammerstillstand kommen; zerebral können Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle ausgelöst werden. Bei bestimmungsgemäßen Gebrauch von Lokalanästhetika sind diese Nebenwirkungen nicht zu erwarten. Bei der Lokalanästhesie im Rahmen der Thorakoskopie werden die Inzisionsstelle selbst, das Rippenperiost, der Interkostalnerv und die Pleura parietalis mit insgesamt 10–20 ml einer 1%-igen Mepivacain-Lösung infiltriert. Vor Pleurabiopsien werden noch schmerzempfindliche Stellen von innen mittels einer Punktions- oder Anästhesienadel mit 5 ml der 1%-igen Mepivacain-Lösung zusätzlich anästhesiert.

Analgosedierung Für die Analgosedierung im Rahmen einer Thorakoskopie in Lokalanästhesie existieren keine evidenzbasierten Leitlinien. Teilweise werden Empfehlungen zur Sedierung bei anderen endoskopischen Untersuchungen in der Gastroenterologie und der Bronchologie übernommen, z. T. beruhen Empfehlungen auf pharmakologischen Grundlagen oder persönlichen Erfahrungen. Für die Analgosedierung stehen folgende Medikamentengruppen zur Verfügung: 4 Nichtopioid-Analgetika 4 Opioid-Analgetika 4 Sedativa und Hypnotika Nichtopioid-Analgetika. Bei den Nichtopioid-Analgetika unterscheidet man die Gruppe der antipyretischen Analgetika und die Gruppe der nichtsteroidalen Antiphlogistika. Zu den antipyretischen Analgetika zählen Paracetamol und Metamizol. Der analgetische Effekt von Metamizol ist deutlich stärker ausgeprägt. Der genaue Wirkmechanismus ist jedoch nicht verstanden, wobei sowohl eine periphere Wirkung auf Nozizeptoren wie auch eine zentrale Wirkung angenommen werden. Die nichtsteroidalen Antiphlogistika wirken über eine Hemmung der Cyclooxygenasen sowohl entzündungshemmend wie auch schmerzlindernd und fiebersenkend.

Lokalanästhesie Lokalanästhetika hemmen reversibel die Bildung und Leitung von elektrischen Erregungen in den Nerven. Ihr Angriffspunkt ist der schnelle Natriumkanal, auf dessen Öffnung hin das Aktionspotenzial entsteht. Dieser Kanal wird durch die Lokalanästhetika blockiert. Der Natriumkanal befindet sich jedoch nicht nur in schmerzleitenden Nervenfasern sondern auch in den Zellen des Gehirns sowie den Muskel- und Reizleitungszellen des Herzens. Daraus ergeben sich schwer wiegende Nebenwirkungen, wenn das Lokalanästhetikum in zu hoher Konzentration in den Blutkreislauf gelangt. Deshalb muss man sich bei Anwendung von Lokalanästhetika immer durch Aspiration vergewis-

Opioid-Analgetika. Zu den Opioid-Analgetika zählen neben dem direkt aus dem Opium extrahierten Morphin halbsynthetische Derivate wie z. B. Hydromorphon und vollsynthetische Derivate wie z. B. Pethidin und Fentanyl. Die Wirkung der Opioide wird über Rezeptoren auf den Nervenzellen vermittelt. Dies führt im Rückenmark zu einer Hemmung der Impulsumschaltung und im Gehirn zu einer Abschwächung der Impulsausbreitung und einer Hemmung der Schmerzwahrnehmung. Die analgetische Wirkung von Fentanyl ist etwa 20- bis 60-fach stärker als die von Morphin, die analgetische Wirkung von Pethidin etwa 4-mal schwächer.

239 10.5 · Allgemeine Vorbereitung

Als sedierender Nebeneffekt werden Aufmerksamkeit und Konzentration vermindert, bei rascher Anflutung des Wirkstoffes kann es zu einem Rauschzustand kommen. Eine Überdosierung führt zu einer schweren Atemdepression. Ferner kann es über eine Erregung der Chemorezeptoren in der Area postrema zum Erbrechen kommen. Mit Naloxon und Naltrexon stehen 2 wirksame Morphinantagonisten zur Verfügung. Ein Opioid mit fast vollständig fehlender Atemdepression bei normaler Dosierung ist Tramadol, das mäßig stark analgetisch wirkt, aber nur ein Zehntel der Wirkstärke von Morphin aufweist. Sedativa und Hypnotika. Für die Sedierung im Rahmen der Thorakoskopie in Lokalanästhesie werden Medikamente mit kurzer Wirkdauer, guter Steuerbarkeit und rascher Erholung der kognitiven Funktionen benötigt. Am weitesten verbreitet sind hier Benzodiazepine, speziell Midazolam, und Propofol sowie beide in Kombination mit Opioiden (s. a. Analgetika). Aus der Benzodiazepin-Gruppe hat sich für die Analgosedierung Midazolam aufgrund seiner guten Steuerbarkeit durchgesetzt. Wesentliche Effekte sind Amnesie, Anxiolyse und Sedation, die über Rezeptoren und γ-Aminobuttersäure vermittelt werden. Midazolam ist stark lipophil und verteilt sich rasch im zentralen Nervensystem; die Wirkung tritt innerhalb von 2–3 min ein. Die rasche Umverteilung vom Gehirn in periphere Gewebe erklärt dessen kurze Wirkungshalbwertzeit. Ein wesentlicher Vorteil für die Sedierung ist die Verfügbarkeit eines wirksamen Antagonisten (Flumazenil) im Falle unerwünschter Nebenwirkungen wie z. B. Atemdepression oder Hypotonie. Propofol ist ein Phenolderivat in einer Öl-WasserEmulsion aus Sojaöl, Glyzerol und Eilecithin. Es besitzt sedierende, amnestische und analgetische Eigenschaften, was es für die Sedierung im Rahmen kürzerer Eingriffe geeignet macht. Aufgrund seiner hohen Lipophilie mit rascher Anflutung im zentralen Nervensystem kommt es innerhalb von 2 min zum Wirkungseintritt. Durch die rasche Umverteilung im Gewebe und metabolische Clearance aus dem Plasma lässt die Wirkung nach 10–15 min rasch nach. Ein wirksamer Antagonist steht nicht zur Verfügung. Ein praktisches Beispiel für die Analgosedierung findet sich in . Tab. 10.7.

10.5.4 Allgemeinanästhesie

Wie bereits oben aufgeführt, können sich Kontraindikationen gegen eine Thorakoskopie in Lokalanästhesie ergeben. In diesen Fällen oder auch bei sehr ängstlichen Patienten muss der Eingriff in Vollnarkose erfolgen. Für die chirurgische Thorakoskopie (VATS) ist eine Vollnarkose unverzichtbar. Sie erfordert die Möglichkeit der Ein-Lungen-Beatmung, was in der Regel über einen Doppellumen-

. Tab. 10.7. Prämedikation, Lokalanästhesie, Analgosedierung und Überwachung Prämedikation

4 Metamizol 500 mg p.o. 4 Diclofenac 100 mg rektal

Lokale Infiltrationsanästhesie

4 Schichtweise Infiltration der Thoraxwand inklusive Rippenperiost und Pleura mit 10–20 ml Mepivacain 1%

Analgosedierung

4 Midazolam 1–5 mg i.v. 4 Tramadol 50–100 mg kontinuierlich über Dauerinfusion (z. B. in 500 ml NaCl 0,9%) 4 Pethidin 25–50 mg i.v. vor evtl. Talkumpleurodese 4 Halbelektrolytlösung oder NaCl 0,9%, 500–1000 ml i.v.

Überwachung

4 Pulsoxymetrie 4 EKG 4 Blutdruck alle 2–5 min

tubus erfolgt. Als Kontraindikation für eine Doppellumenintubation gelten pathologische Veränderungen des Bronchialbaumes, ein ausgeprägt gestörter Gasaustausch sowie die schwierige Intubation. Eventuell muss in diesen Fällen die einfache endotracheale Intubation einen Kompromiss darstellen. Intubation. Für die Thorakoskopie mit Doppellungenintu-

bation werden linksseitige Endobronchialtuben verwendet, da der längere linksseitige Hauptbronchus mehr Sicherheitsspielraum bietet als der kürzere rechte Hauptbronchus. Die Einführung eines linksseitigen Endobronchialtubus zeigt . Abb. 10.5. Nach Einführen des Tubus wird zunächst durch Beachtung der Thoraxexkursionen sowie durch Auskultation und Messung der Atemwegsdrücke überprüft, ob eine korrekte Tubuslage vorliegt. Spätestens nach Umlagerung des Patienten ist immer eine fiberoptische Überprüfung der korrekten Tubuslage durchzuführen, da sich die Tubuslage durch die Umlagerung des Patienten verändern kann. Bei der Bronchoskopie mit einem geeigneten Bronchoskop (Außendurchmesser von 3–4 mm) sollte durch das tracheale Lumen die Hauptkarina eingesehen werden und das obere Ende des blauen endobronchialen Cuffs gerade unterhalb der Hauptkarina im linken Hauptbronchus liegen (. Abb. 10.6). Gelingt es nicht, den linken Hauptbronchus blind zu intubieren, kann mit dem Bronchoskop als Führungshilfe intubiert werden (. Abb. 10.7). Komplikationen. Die Ein-Lungen-Beatmung wirft keine grundsätzlichen anästhesiologischen Probleme auf. Bei Auftreten einer Hypoxämie muss zuerst immer eine Dislokation des Tubus ausgeschlossen werden. Zur Vermeidung einer Atelektasenbildung sowie zur besseren Oxygenierung kann ein CPAP von 5–10 cmH2O auf die (nicht beatmete) Lunge der operierten Seite angewandt werden. Zu berücksichtigen ist bei einer eventuellen Pneumothoraxanlage

10

240

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

. Abb. 10.5a–c. Schematische Darstellung einer linksseitigen Doppellumenintubation. a Der Tubus wird so gehalten, dass die distale konkave Biegung nach vorn und die proximale Biegung nach rechts gerichtet ist. b Nach Passieren der Stimmbänder wird die Führungshilfe entfernt und der Tubus um 90° im Gegenuhrzeigersinn gedreht. c Der Tubus wird weiter vorgeschoben, bis ein leichter Widerstand spürbar wird oder das proximale noch ungetrennte Ende sich auf Höhe der Zahnreihen befindet. Aufblasen der Cuffs. Klinische und bronchoskopische Kontrolle der Lage

a

b

c

a

b

c

10 . Abb. 10.6. Definitive Lage des linksseitigen Doppellumentubus

. Abb. 10.7a–c. Platzierung eines linksseitigen Doppellumentubus mit Hilfe des Bronchoskops. a Platzierung des Doppellumentubus in der Trachea. b Einführen des Bronchoskops in den linken Hauptbronchus. c Benutzung des Bronchoskops als Führungshilfe für das linke endobronchiale Lumen und Vorschieben des Tubus. Anschließend Überprüfung durch das endotracheale Lumen

241 10.5 · Allgemeine Vorbereitung

10

mittels Kohlendioxidinsufflation in den Pleuraraum, dass es ähnlich wie beim Spannungspneumothorax durch einen intrathorakalen Überdruck zu einer behinderten Ventrikelfüllung und hierdurch zu hämodynamischen Instabilitäten kommen kann.

10.5.5 Instrumentarium

Für die internistische Thorakoskopie werden einerseits als bisheriger Standard starre Thorakoskope sowie neuerdings das semiflexible Thorakoskop eingesetzt. Für beide Thorakoskoparten stehen verschiedene Zusatzinstrumente zur Verfügung. Technische Anforderungen an das Instrumentarium werden durch die anatomischen Bedingungen vorgegeben. Durch den Interkostalraum ist der Durchmesser der einsetzbaren Trokarhülsen vorgegeben. Boutin hatte 1991 aufgrund eigener Erfahrungen einen Durchmesser von 7 mm als optimal angesehen. Die Standardgrößen der Trokarhülsen liegen zwischen 5 und 10 mm; in der chirurgischen Thorakoskopie werden gelegentlich auch größere Trokare verwandt, um z. B. Klammergeräte einführen zu können (. Abb. 10.8). Grundsätzlich können jedoch Trokare mit größerem Kaliber Schmerzen am Rippenperiost verursachen und werden daher bei Eingriffen in Lokalanästhesie selten eingesetzt. Zudem gestatten große Trokare, als Hypomochlion eingeklemmt zwischen den Rippen, den hierdurch eingeführten starren Instrumenten nur einen geringen Bewegungsspielraum. Die Instrumente selber müssen ausreichend kräftig sein, um den durch die Rippen bedingten Widerstand aufzufangen und teilweise zu überwinden. Starre Thorakoskope. Starre Thorakoskope benötigen eine Aufsatzkamera für die Bildübertragung auf den Monitor. Sekundär kann eine Digitalisierung der Bilder erfolgen. Um den gesamten Thoraxraum einsehen zu können, werden neben der Geradeausoptik auch Schrägoptiken angewandt (. Abb. 10.9a). Zur Materialgewinnung kommen neben geraden auch gebogene Instrumente zum Einsatz, um tangential nicht erreichbare Veränderungen der Pleura biopsieren zu können. Der Einsatz gebogener Instrumente erfordert jedoch in jedem Fall einen zweiten Zugang. Für die diagnostische Thorakoskopie hat sich jedoch im Allgemeinen ein Thorakoskop mit integriertem Arbeitskanal (. Abb. 10.9b) bewährt, das die Ein-Loch-Thorakoskopie ermöglicht. Durch den Kanal können sowohl gerade Biopsiezangen wie auch der Poudrage-Stab oder eine starre Punktions- oder Anästhesienadel eingeführt werden. Der Arbeitskanal kann weiterhin als Absaugrohr genutzt werden, alternativ käme der Einsatz eines Saugrohres über einen zweiten Zugang oder die Absaugung über einen Absaugkatheter »blind« durch den gewählten Zugang in Betracht. Das starre Standardinstrumentarium zeigt . Abb. 10.10.

. Abb. 10.8. Auswahl verschiedener flexibler und starrer Trokare mit Mandrin

a

b

c . Abb. 10.9a–c. Starre Thorakoskope. a Verschiedene starre Optiken (Geradeausoptik und 30°-Schrägoptik mit 10 mm und 5 mm Außendurchmesser). b und c Internistisches Standardthorakoskop mit schrägem Okulareinblick, 0°-Optik, Außendurchmesser 10 mm, Arbeitskanal 5 mm

242

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

. Abb. 10.10. Standardinstrumentarium für die starre internistische Thorakoskopie

10

Semiﬂexible Thoraskoskope. Seit 1998 steht für die internistische Thorakoskopie ein semiflexibles, autoklavierbares Thorakoskop der Fa. Olympus zur Verfügung, das zwischenzeitlich technisch weiter verbessert wurde. Die Bildübertragung erfolgt über einen im proximalen Schaft integrierten Chip an den Prozessor. Der Handgriff ist praktisch identisch mit dem Handgriff der Standardbronchoskope. Der 27 cm lange Schaft besteht aus einem starrem, 22 cm langen Anteil und einem flexiblen, 5 cm langen, distalen Anteil. Die flexible Spitze kann um 160° aufwärts und um 130° abwärts bewegt werden. Für die Instrumentierung steht ein 2,8-mm-Arbeitskanal zur Verfügung. Für Pneumologen mit Bronchoskopieerfahrung ist die Gerätehandhabung zunächst sehr vertraut. Im Gegensatz zur Bronchoskopie, bei der die Trachea und die Bronchien als Leitschienen dienen, an denen das Gerät vorgeführt wird, existieren derartige

Leitschienen im Pleuraraum jedoch nicht. Man muss sich daher als Untersucher die Position des Gerätes im Raum vor Augen halten. In der Neutralposition des Gerätes führt das Vorschieben zur Annäherung an den sichtbaren Punkt des Interesses, wohingegen bei maximal angewinkelter Spitze um 160° das Vorschieben des Gerätes zu einer Entfernung vom zu inspizierenden Bereich führt (. Abb. 10.11). Der große Vorteil dieser hinzugewonnen Beweglichkeit ist jedoch, dass der gesamte Thoraxraum leicht zu inspizieren ist, Einblicke hinter Verwachsungen möglich sind und sogar die Zugangsstelle durch Inversion des Gerätes ein-

. Abb. 10.11. Problem bei fehlender Orientierung über das Verhalten des semiflexiblen Thorakoskops im Raum: Bei angewinkelter Spitze führt das Vorschieben des semiflexiblen Thorakoskops zu einer Entfernung von der Region des Interesses

. Abb. 10.12. Blick in Inversion auf die am oberen Bildrand erkennbare Zugangsstelle mit der weißen Trokarhülse und einem Anteil des schwarzen Thorakoskops, des Weiteren polypöse pleurale Tumorauflagerungen bei einem biphasischen Synovialsarkom der Pleura

243 10.5 · Allgemeine Vorbereitung

gesehen werden kann (. Abb. 10.12). Im Vergleich zum starren Thorakoskop sollte ein zu starkes Hebeln oder Abscheren des Gerätes in der Trokarhülse vermieden werden, um eine Geräteschädigung zu vermeiden. Aus demselben Grunde dürfen ausschließlich weiche Trokarhülsen aus Kunststoff verwandt werden. Die Absaugung von vorhandenem Erguss kann direkt durch den Arbeitskanal unter Sicht erfolgen, alternativ über einen Absaugkatheter »blind«. Durch den Arbeitskanal können – analog zum starren Thorakoskop – eine flexible Nadel zur Punktion/Lokalanästhesie, Biopsiezangen mit und ohne Dorn, Sprühkatheter für Talkum oder ein Argon-PlasmaKoagulationskatheter eingeführt werden (. Abb. 9.13). Auch Sonden zur Elektrokoagulation, ein elektrisches Messer und koagulierende Biopsiezangen sind verfügbar. Für Pleurabiopsien hat sich die Anwendung einer Zange mit Dorn be. Abb. 10.13. Standardinstrumentarium für die semiflexible Thorakoskopie

. Abb. 10.14. Anordnung des Operationsteams und der Endoskopie-Einheit bei der internistischen Thorakoskopie

währt, da hierdurch ein Abrutschen der Zange insbesondere bei derbem Tumormaterial verhindert wird. Nur in seltenen Fällen ist bei sehr derbem Gewebe (z. B. Plaques) ein Umsteigen auf das starre Instrumentarium zwecks Probengewinnung notwendig.

10.5.6 Raumbedarf

Die Durchführung einer internistischen Thorakoskopie in Lokalanästhesie kann unter Einhaltung strikt steriler Kautelen in der Endoskopieabteilung durchgeführt werden, während die chirurgische Thorakoskopie in Allgemeinnarkose immer im Operationssaal durchgeführt wird. Der Eingriffsraum sollte ausreichend groß bemessen sein, um die erforderlichen Geräte aufzunehmen und einen unbe-

10

244

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

hinderten Zugang zum Patienten und den Geräten von allen Seiten zu ermöglichen. Bei Durchführung des Eingriffs in Seitenlagerung des Patienten stehen Operateur, ggf. Assistent und Operationsschwester ventral des Patienten. Der Gerätewagen mit dem Monitor wird gegenüber auf Thoraxhöhe installiert. Am Kopfende steht der für die Analgosedierung zuständige Arzt (. Abb. 10.14).

10.6

Verfahren

10.6.1 Zugang und Pneumothoraxanlage

10

Bei der Wahl der Zugangsstellen müssen im Thoraxbereich knöcherne Strukturen wie Rippenthorax mit Sternum und Skapula, die muskelstarken Regionen der Musculi pectoralis major et minor, des Musculus latissimus dorsi und des Musculus serratus anterior sowie der anatomische Verlauf der Nn. thoracicus longus et thoracodorsalis und der Verlauf der interkostalen Gefäßnervenbündel berücksichtigt werden. Im Bereich der vorderen Axillarlinie liegt das interkostale Gefäßnervenbündel geschützt im Sulcus intercostalis, während sich in Höhe der Medioklavikularlinie die Arterie bereits in einen kranialen und kaudalen Ast geteilt hat, so dass es hier eher zu einer Gefäßverletzung kommen kann (. Abb. 10.15). Zugang. Einen günstigen Ort für Zugänge zur Thorakoskopie bildet das muskelarme Dreieck aus Achselhöhle, Hinterrand des Musculus pectoralis major und Vorderrand des Musculus latissimus dorsi. Für die internistische Thorakoskopie wird in der Regel ein Zugang zwischen dem 4. und 7. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie gewählt; selten

1 2 3 4 5 6 7

Rippe V. intercostalis A. intercostalis N. intercostalis M. intercostalis externus M. intercostalis internus Pleuraspalt

. Abb. 10.15. Interkostalanatomie, beachte die Lage des Gefäßnervenbündels im Sulcus intercostalis

. Abb. 10.16. Standardzugänge in der Seitenlage

wird ein zweiter Zugang benötigt. Die chirurgische Thorakoskopie benötigt 3–4 Zugänge. Der erste Zugang liegt hier in der Regel im 5. Interkostalraum vor dem Musculus latissimus dorsi, der zweite und dritte Zugang werden dreieckförmig im Bereich der Interkostalräume 2 bis 8 in genügendem Abstand voneinander angebracht (. Abb. 10.16). Die Lage der letztgenannten Zugänge wird abhängig von der geplanten Operation festgelegt, die Anlage erfolgt unter endoskopischer Kontrolle. ! Cave Vor Anlage des ersten Zuganges sollte sich der Operateur vergewissern, dass in diesem Bereich keine tumorös oder entzündlich bedingten pleuropulmonalen Verwachsungen vorliegen, mit denen z. B. nach durchgemachten Pleuritiden oder bei bekanntem Tumorleiden zu rechnen ist.

Eine Missachtung dieser Regel kann bei vernarbtem Recessus phrenicocostalis mit resultierendem Zwerchfellhochstand dazu führen, dass bei unkontrolliertem Einführen des Trokars eine Leber- oder Milzpenetration resultiert. Daher sollten unbedingt präoperativ die Röntgen-Thorax und Thorax-CT-Aufnahmen auch im Hinblick auf eventuelle Verwachsungen studiert werden. Ferner empfiehlt sich die unmittelbare präoperative sonographische Darstellung und Markierung des Zugangsortes. Hier können zum einen pleurale Raumforderungen erkannt werden, zum anderen Regionen mit Ergussbildung oder, falls kein oder nur ein minimaler Erguss vorhanden ist, kann sonographisch das freie Gleiten der Pleura visceralis und der Pleura parietalis gegeneinander dargestellt werden, womit Verwachsungen in diesem Bereich ausgeschlossen sind (. Abb. 10.17). Der Zugang im Bereich von Pleuraerguss minimiert das Risiko einer akzidentellen Lungenverletzung, da der Erguss die Lunge von der Thoraxwand abdrängt.

245 10.6 · Verfahren

Pneumothoraxanlage. Nach schichtweiser Lokalanästhesie

der Haut, der muskulären Thoraxwand, des Rippenperiostes der oberen und unteren Rippe, des Interkostalnervs und der Pleura mit insgesamt 10–20 ml 1%-iger Mepivacain-Lösung erfolgt eine kleine Hautinzision von etwa 1 cm und im weiteren die stumpfe Präparation der Thoraxwand und stumpfe Eröffnung der Pleura. Sodann wird das Trokar mit einer kegelförmig stumpfen Spitze eingeführt. Nach Einführen des Trokars und Entfernung des Mandrins wird der Patient aufgefordert, tief einzuatmen, so dass durch das Einströmen der Luft ein Pneumothorax angelegt wird. Alternativ wird von einigen Kliniken die Pneumothoraxanlage mit CO2-Insufflation bevorzugt, die entweder mittels einer Veress-Nadel oder über den Anschluss des CO2-Schlauches an die seitliche Trokaröffnung erfolgt.

a

Tipps

Im Bereich der Thoraxapertur liegt nur ein kleiner Querdurchmesser zwischen der Brustwand und dem Mediastinum mit den großen Gefäßen, weshalb das Einführen der Instrumente langsam und kontrolliert erfolgen muss, um schwerwiegende penetrierende Verletzungen großer Gefäße auszuschließen.

10.6.2 Endoskopische Anatomie b

Genaue Kenntnisse der endoskopischen Anatomie des Thoraxraumes sind zur Durchführung diagnostischer und operativer Thorakoskopien Voraussetzung. Die wichtigsten Strukturen werden kurz umrissen (. Abb. 10.18). Pleura parietalis. Die gesamte Brusthöhle wird durch die seröse Pleura parietalis ausgekleidet. Hilär bildet sie eine Umschlagfalte, um dann als Pleura visceralis die Lunge zu überziehen. Das parietale Pleurablatt ist auf subserösem Bindegewebe fixiert, der Fascia endothoracica. Von dieser Faszie lässt sich die Pleura in einer avaskulären Schicht chirurgisch lösen. Die Fascia endothoracica geht sternal und paravertebral ohne Begrenzung ins Mediastinum über.

c . Abb. 10.17a–c. Pleurale Raumforderung. a Normalbefund Pleura. Die echoreiche Linie entspricht dem Reflex an der Grenze zwischen den Pleurablättern, die sichtbare Unterbrechung dieser Linie wird durch den Schallschatten der Rippe hervorgerufen. b Die Abbildung zeigte einen echoarmen, unscharf begrenzten Herd, der in das Reflexband der Pleura eingelagert ist. c Das entsprechende endoskopische Bild zeigt pleurale polypöse Raumforderungen. Histologisch handelte es sich um Metastasen eines Ovarialkarzinoms

Innervation. Die ausgeprägte sensible Innervation der Pleura parietalis erfolgt diaphragmal und mediastinal durch den Nervus phrenicus, im Brustwandbereich durch die Interkostalnerven. Wird eine Thorakoskopie in Lokalanästhesie durchgeführt, ist daran zu denken, dass durch unsorgfältiges Berühren der parietalen Pleura und des Mediastinums starke Schmerzreaktionen ausgelöst werden können. Lunge und Herz unterliegen der sympathischen und parasympathischen Steuerung. Durch Zug an der Lunge können vagal bedingte Hustenreize, durch kardiale Berührung Herzrhythmusstörungen wie supraventrikuläre Extrasystolen und Sinustachykardien sowie Hypotonien und vasovagale Reaktion ausgelöst werden.

10

246

10

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

. Abb. 10.18. Thorakoskopische Einsicht in die rechte Thoraxhöhle (anatomische Darstellung)

. Abb. 10.19. Verlauf der rechtsseitigen Lungenfissuren im Verhältnis zum Rippenthorax

Unterteilung in Lappen. Die rechte Lunge besitzt 3 Lappen, die durch 2 schräg verlaufende Spalten unterteilt werden. Die Hauptspalte (Fissura interlobaris obliqua) trennt den Unterlappen von Ober- und Mittellappen. Sie verläuft bei entfalteter Lunge ungefähr entlang der fünften Rippe. Die quere Fissur (Fissura interlobaris transversa) separiert Ober- und Mittellappen. Sie verläuft lateroventral ungefähr auf Höhe der vierten Rippe (. Abb. 10.19). Die Unterteilung der Lungenlappen kann als Variation beidseits nur inkomplett ausgebildet sein, wodurch größere Parenchymbrücken entstehen.

zu. Ebenfalls an der Thoraxapertur sind die Pulsationen des Truncus brachiocephalicus respektive der Arteria subclavia zu erkennen. Weiter nach dorsal liegt im oberen Drittel der Thoraxhöhle vor der Wirbelsäule ins Mediastinum eingebettet und von Pleura bedeckt der thorakoskopisch nicht sichtbare Ösophagus. Die Wirbelsäule, die Articulationes vertebrocostales und die Rippen gelangen je nach Fettgehalt der Fascia endothoracica scharf umrissen bis leicht schummrig zur Darstellung. Ungefähr auf Höhe der vierten Rippe mündet die Vena azygos in die obere Hohlvene. Sie dient als Zufluss für die Interkostalvenen. Diese überqueren auf Höhe der Rippenköpfchen den sympathischen Grenzstrang, der bei mageren Menschen gut sichtbar ist. Ungefähr ab Höhe des fünften Rippenköpfchens (thorakales Segment 6–9) entspringt als Sympathikusast der Nervus splanchnicus major, ab Höhe des siebten Rippenköpfchens (thorakales Segment 10–12) der Nervus splanchnicus minor, um zum Plexus solaris zu ziehen. Die sympathischen Ganglien weisen über 2–3 Rami communicantes Verbindungen zu den Interkostalnerven auf. Das erste Ganglion (Ganglion stellatum) entsteht durch die Verschmelzung mit dem letzten Halsganglion. Ventral des Mediastinums können retrosternal die Arteria und Vena mammaria interna leicht gefunden und verfolgt werden.

Thorakoskopie der rechten Lunge. Die thorakoskopische Exploration wird rechts – auf Hilushöhe beginnend – im Gegenuhrzeigersinn vorgenommen. Wenn die Lunge noch nicht vollständig kollabiert ist, können die Lappenspalten dabei als Fährte zum Lungenhilus benützt werden. Der Lichtkegel der Optik gleitet über die von der Pleura visceralis bedeckte Vena pulmonalis auf das Perikard. Die Herzkinetik kann deutlich wahrgenommen werden. Auf dem Perikard ist der Nervus phrenicus als weißer Strang sichtbar. Dieser Nerv verläuft von kranial nach kaudal auf der Vena cava über den Herzbeutel zum Zwerchfell. Auf Höhe der Thoraxapertur zieht neben dem Nervus phrenicus der Nervus vagus umgekehrt V-förmig gegen den Hilushinterrand

247 10.6 · Verfahren

. Abb. 10.20. Einblick auf die Recessus von kranial

! Cave Das Ganglion stellatum darf thorakoskopisch keinesfalls verletzt werden, da ein Horner-Syndrom die Folge wäre.

Der Thoraxraum bildet beidseits mehrere Recessus (. Abb. 10.20). Ihnen kommt speziell im Hinblick auf entzündliche Prozesse sowie bei der Erguss- und der Hämatomevakuation eine wichtige Bedeutung zu. Der wichtigste unter ihnen ist der Recessus costodiaphragmaticus. Paravertebral beginnend geht er nach ventral zu in den Recessus phrenicomediastinalis über. Ebenfalls ventral bildet die Thoraxwand, respektive die Pleura costalis mit dem Mediastinum den Recessus costomediastinalis. Der Boden der Thoraxhöhle wird durch das Zwerchfell gebildet. Es setzt sich aus Muskulatur und dem Centrum tendineum zusammen und ist ebenfalls von Pleura überzogen.

. Abb. 10.21. Thorakoskopische Einsicht in die linke Thoraxhöhle (anatomische Darstellung)

Vena azygos. Sie zieht lateral der Aorta nach kranial und überquert die Arteriae subclavia und carotis als Vena hemiazygos accessoria, um in der Vena brachiocephalica sinistra zu münden. Der übrige Situs präsentiert sich zur Gegenseite identisch.

10.6.3 Biopsien Thoraskopie der linken Lunge. Links wird die Exploration

im Uhrzeigersinn vorgenommen (. Abb. 10.21). Die linke Lunge besitzt, nur aus Ober- und Unterlappen bestehend, bloß die schräg von dorsokranial nach ventrokaudal verlaufende Hauptspalte (Fissura obliqua). Allerdings kann die Lingula eigenständig als linksseitiges Pendant zum Mittellappen imponieren, wenn sie – als anatomische Variante – vom Oberlappen fast vollständig abgetrennt ist. Nach Aufsuchen und Einstellen des Hilus mit der Optik kann wiederum der Nervus phrenicus auf dem Perikard ausgemacht werden. Er gelangt von kranial entlang der A. carotis communis über den Aortenbogen und dem Herzbeutel zum Zwerchfell. Lateral der A. carotis communis entspringt dem Aortenbogen die Arteria subclavia sinistra. Zwischen diesen 2 Gefäßen verläuft der Nervus vagus und überquert die Aorta, um ihr ventralseits in enger Nachbarschaft nach kaudal zu folgen. Der Abgang des Nervus laryngeus recurrens aus dem Vagus ist am Aortaunterrand manchmal zu sehen. Die linksseitige Vena hemiazygos ist deutlich kaliberschwächer als die

Die internistische Thorakoskopie dient primär diagnostischen Zwecken, wobei hiermit in über 95% eine gesicherte, histologische Diagnose gestellt werden kann. Während zur Abklärung interstitieller Lungenerkrankungen heute eine chirurgische Thorakoskopie mit Entnahme repräsentativer Lungenkeile mittels Klammergerät erforderlich ist, können unklare pleurale Prozesse sowie unklare Pleuraergüsse hervorragend mit der internistischen Thorakoskopie geklärt werden. Regelhaft werden hierbei Pleurabiopsien genommen. Die Biopsieentnahme erfolgt aus makroskopisch auffälligen Stellen, die gut zugänglich sein sollten. Bei der starren Thorakoskopie ergibt sich gelegentlich das Problem einer zu tangentialen Ansteuerung der gewünschten Stelle, so dass suffiziente Biopsien nur über einen zweiten Zugang möglich sind. Hier bietet die semiflexible Thorakoskopie Vorteile durch ihre größere Manövrierfähigkeit innerhalb des Thoraxraumes. Zudem können Verwachsungen mit dem semiflexiblen Thorakoskop umgangen werden

10

248

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

a

10

b . Abb. 10.22a und b. Lokalanästhesie bei schmerzempfindlicher Pleura. a Injektion einer Mepivacain-Lösung über eine flexible Nadel

in die Pleura von innen. b Anschließende Durchführung einer Pleurabiopsie an derselben Stelle

(7 Kap. 9.5.5). Die Entnahme von Pleurabiopsien erfolgt nach Möglichkeit von der Rippe aufliegendem oder unmittelbar oberhalb der Rippe liegendem Gewebe, um akzidentielle Verletzungen des interkostalen Gefäßnervenbündels zu vermeiden. Bei in Lokalanästhesie eventuell sehr schmerzempfindlicher Pleura an der geplanten Biopsiestelle kann vorab mittels einer flexiblen oder starren Nadel eine Lokalanästhesie mit 5 ml Mepivacain 1% an dieser Stelle erfolgen (. Abb. 10.22). Mit der starren Biopsiezange können deutlich größere Proben entnommen werden, wobei die mittels flexibler Zange entnommenen Biopsien in der Regel histologisch ausreichend aussagekräftig sind. Gegebenenfalls empfiehlt sich die Entnahme zahlreicher (5–10) Biopsien (. Abb. 10.23). Nur in Ausnahmefällen ist aufgrund des sehr derben Gewebes mit der flexiblen Dornzan-

ge keine ausreichende Gewebegewinnung möglich, so dass in diesem Fall auf ein starres Instrument zurückgegriffen werden muss. Die Entnahme von Biopsien aus der viszeralen Pleura ist indiziert zum histologischen Nachweis einer Beteiligung derselben bei tumorösen pleuralen Prozessen wie z. B. dem Pleuramesotheliom oder Pleurakarzinosen. Die Biopsien der viszeralen Pleura erfolgen mittels einer Koagulationszange, die verhindert, dass es zu Blutungen oder Luftleckagen kommt. Frühere Indikation zur thorakoskopischen Zangenbiopsie, wie z. B. periphere pulmonale Prozesse und unklare interstitielle Lungenerkrankungen, stellen heutzutage eine Indikation für die thoraxchirurgische Keilexzision dar, die größere und repräsentative Gewebeblöcke liefert bzw. die vollständige Exzision peripherer Lungenherde ermöglicht. ! Cave Kontraindikationen gegen die thorakoskopische Lungenbiopsie stellen fortgeschrittene pulmonale Fibrosen, eine schwere respiratorische Insuffizienz und die pulmonalarterielle Hypertonie sowie Koagulopathien dar (7 Kap. 10.9.2).

10.6.4 Pleurodese

. Abb. 10.23. Vergleich zwischen starrer und flexibler Zange

Die Pleurodese bezeichnet Verfahren, die geeignet sind, eine Verödung des Spaltes zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis herbeizuführen. Sie findet sowohl Anwendung bei benignen Erkrankungen wie dem Pneumothorax als auch bei malignen Prozessen, die mit einer persistie-

249 10.6 · Verfahren

renden oder rezidivierenden Pleuraergussbildung einhergehen. Zur Anwendung kommen einerseits chirurgische Verfahren wie die Pleuraabrasio und die parietale Pleurektomie und andererseits Verfahren, die als chemische Pleurodese bezeichnet werden und sich verschiedener Substanzen, wie z. B. Talkum, Bleomycin oder Tetracyclin, bedienen. Die chirurgischen Verfahren können nur im Rahmen einer VATS mit Vollnarkose und Doppellumenintubation durchgeführt werden. Bei der Pleuraabrasio wird die gesamte parietale Pleura mechanisch aufgeraut. Bei der parietalen Pleurektomie wird praktisch die gesamte parietale Pleura in der avaskulären Schicht auf der Fascia endothoracica abgelöst und entfernt. Bei beiden Verfahren ist anschließend eine mehrtägige Drainagebehandlung erforderlich. Die Erfolgsrate dieser Pleurodeseverfahren liegt bei über 95% bei niedriger operationsbedingter Morbidität und Mortalität. Zu Details darf hier auf thoraxchirurgische Lehrbücher verwiesen werden. Talkum. Von den oben genannten sklerosierenden Substanzen hat sich Talkum als mit Abstand am besten wirksame Substanz durchgesetzt. Die Erfolgsraten in der Behandlung sowohl maligner Pleuraergüsse wie auch von Pneumothoraces liegen bei über 90%. Gemäß einer Cochrane-Analyse ist die thorakoskopisch durchgeführte Talkumpleurodese am effektivsten. Vornehmlich aus Nordamerika stammende Berichte über ARDS als Komplikationen nach Talkumpleurodesen mit einer Häufigkeit von etwa 1‰ sind mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Partikelgröße des benutzten Talkums zurückzuführen. In europäischen Studien mit Talkum einer Partikelgröße über 5 μm wurde kein einziges ARDS nach Pleurodese beobachtet. Als weiterer Risikofaktor für die Auslösung eines ARDS durch Talkum wird eine hohe Dosierung angesehen, so dass allgemein Dosierungen zwischen 2 und 10 g empfohlen werden. Talkum ist ein dreischichtiges Magnesiumsilikathydrat mit der chemischen Zusammensetzung Mg3Si4O10(OH)2. Für die medizinische Anwendung als sklerosierende Substanz liegt es in asbestfreier und sterilisierter Form vor. Es führt zum einen nach pleuraler Instillation zu einer ausgeprägten inflammatorischen Reaktion mit einem raschen Einstrom polymorphkerniger, neutrophiler Granulozyten, gefolgt von einer Akkumulationen von Makrophagen sowie einer Ausschüttung verschiedener Chemokine wie Interleukin (IL)-8 oder Monozyten-chemotaktischem Protein (MCP)-1 und einer vermehrten Ausschüttung des »basic fibroblast growth factor« (bFGF) durch pleurale Mesothelzellen. Zum anderen induziert Talkum die Apoptose maligner Zellen. Des Weiteren beeinflusst es die pleurale Gefäßeinsprossung. Während die pleuralen Tumorzellen selbst durch Freisetzung von VEGF (»vascular endothelial growth factor«) die Angiogenese anregen, führt Talkum zu einer vermehrten Ausschüttung des antiangiogenetischen Fak-

tors Endostatin aus gesunden Mesothelzellen der Pleura. Durch die über Endostatin vermittelte antiangiogenetische Wirkung ändert sich das pleurale Milieu von einem angiogenen zu einem angiostatischen und führt so zu einer Hemmung des Tumorwachstums. Somit hat Talkum neben seinem sklerosierenden Effekt auch antineoplastische Effekte. Tipps

Vor einer geplanten Talkumpleurodese müssen folgende Voraussetzungen überprüft werden: 4 Die Ergussentlastung muss zu einer vollständigen Wiederentfaltung der komprimierten Lunge führen. Dies kann radiologisch nach Drainierung mittels einer konventionellen Thorax-Röntgenaufnahme oder thorakoskopisch unter Sicht bei einem Blähversuch überprüft werden. Hierbei presst der Patient Luft in die Lungen, indem er nach tiefer Inspiration gegen die geschlossenen Stimmbänder versucht auszuatmen. Der Operateur beobachtet hierbei die Entfaltung der Lunge, die zu einem vollständigen Verschwinden des Spaltes zwischen dem viszeralen und dem parietalen Pleurablatt führen sollte. 4 Die Ergussentlastung mit Dekompression der Lunge muss zu einer spürbaren Symptomlinderung und einem möglichst messbaren funktionellen Gewinn für den Patienten führen.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erfolgt im Rahmen der Thorakoskopie nach erfolgter Biopsieentnahme die Talkumpoudrage mit 5–10 g asbestfreiem und sterilisiertem Talkumpuder, das mittels eines Zerstäubers über die gesamte Oberfläche der parietalen und viszeralen Pleura verteilt wird (. Abb. 10.24). Anschließend erfolgt das Einlegen einer Drainage mit Evakuation der verbliebenen Luft im Pleuraraum. Wird aus den Biopsien histologisch die Diagnose eines Pleuramesothelioms gestellt, so ist eine Radiatio der Zugangswege binnen 14 Tagen nach dem Eingriff einzuleiten, um einer Stichkanalmetastasierung vorzubeugen, die ansonsten bei ca. 30–40% der Patienten auftritt. Mit prophylaktischer Bestrahlung tritt diese Komplikation praktisch nicht mehr auf. Dehnt sich die Lunge beim oben skizzierten Blähversuch nicht ausreichend aus, so wird der Eingriff mit dem Einlegen einer Drainage beendet. Unter der nachfolgenden Sogbehandlung kann es jedoch noch zu einer verzögerten aber vollständigen Entfaltung der Lunge kommen, so dass dann eine Pleurodese mittels einer Talkumsuspension über die liegende Drainage erfolgt (7 Kap. 10.4.2 und . Abb. 10.25). Beim Vorliegen einer gefesselten Lunge, die sich beim Blähversuch nicht ausdehnt, ist der Versuch einer thorakoskopischen Pleurodese, möglicherweise aufgrund des negativen pleuralen Druckes, mit einem er-

10

250

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

a

. Abb. 10.24. Mit Talkumpuder überzogene viszerale und parietale Pleura nach Talkumpoudrage

10

höhten Risiko für ein komplikatives Pleuraempyems verbunden und sollte daher unterbleiben. Nach Durchführung einer Talkumpleurodese kommt es regelhaft zu einer systemischen, inflammatorischen Reaktion, die sich z. B. in einem Anstieg des CRP-Wertes, aber auch mit Fieber am Tag der Anwendung bis zu 72 h nach dem Eingriff äußern kann. Die Therapie beim Auftreten von Fieber ist symptomatisch mit Gabe von Antipyretika, eine antimikrobielle Therapie ist primär nicht angezeigt. b

Tipps

Der Erfolg einer Pleurodese ist als vollständig definiert, wenn die ergussbezogenen Symptome vollständig verschwinden und sich röntgenologisch dauerhaft kein neuer Erguss ansammelt. Eine partiell erfolgreiche Pleurodese wurde erzielt, wenn die ergussbezogenen Symptome verschwunden oder gemildert sind und röntgenologisch nur ein Resterguss von weniger als 50% der Ausgangsmenge verbleibt. In allen anderen Fällen war die Pleurodese nicht erfolgreich.

10.6.5 Drainage

Vor jeder Drainageanlage muss der Operateur den Zweck der Drainierung genau definieren. Dient sie der Evakuation von Flüssigkeit, ggf. auch Pus oder Blut, oder soll sie z. B. beim Pneumothorax Luft ableiten? Nach der Beantwortung dieser Fragen richten sich die Auswahl der Größe und die Positionierung der Drainage.

c . Abb. 10.25a–c. Nach fehlender initialer Ausdehnung der Lunge bei einem histologisch gesicherten, epithelialen Pleuramesotheliom (a) Durchführung einer Schlauchpleurodese mit Talkumsuspension nach verzögerter aber vollständiger Ausdehnung der Lunge über die liegende Drainage mit erfolgreicher Verklebung (b initiales ThoraxRöntgenbild einen Tag nach Thorakoskopie, c Langzeitbefund im CT 6 Monate später mit geringem und abgeklebtem Resterguss basal sowie diffuser Pleuraverdickung und volumengeminderter linker Lunge)

251 10.6 · Verfahren

Größenauswahl der Drainage. Bei der Größenauswahl von Drainagen wird – mehr oder weniger willkürlich – zwischen kleinen Drainagen bis 14 Charrière und größeren Drainagen über 14 Charrière unterschieden. Gemäß dem Hagen-Poiseuille-Gesetz

Flussrate = D L ΔP η

= = = =

π · D4ΔP 8 · ηL

Durchmesser Röhrenlänge Druckdifferenz Viskosität

ist der Flüssigkeitsstrom abhängig von Druckdifferenz, dynamischer Viskosität, Länge und insbesondere vom Radius der Röhre. Dieser Hintergrund war bisher das Standardargument für die Verwendung großer Drainagen. Neuere Studien legen jedoch nahe, dass auch kleinere Drainagen für die Versorgung sowohl von Pneumothoraces wie auch von Ergussansammlungen bis hin zum Empyem ausreichend sind. Sie bieten den Vorteil, dass sie für den Patienten zu weniger Bewegungsbeeinträchtigung und Schmerzen führen. Die mögliche Verbindung mit einem Drei-WegeHahn erleichtert das eventuelle Spülen oder aktive Absaugen ohne die Gefahr einer Luftleckage, wohingegen bei größeren Drainagen eine Dekonnektierung mit der Gefahr einer Luftaspiration für die Durchführung derartiger Maßnahmen erforderlich ist. Für die Thorakoskopie bewährt sich dennoch die Anwendung größerer Drainagen (24 oder 28 Charrière), die durch den bestehenden Zugang gelegt werden und diesen nahezu vollständig verschließen.

10.6.6 Drainageanlage außerhalb

von Thorakoskopien Die scheinbar einfache Drainageanlage außerhalb von Thorakoskopien birgt erhebliche und gravierende Komplikationsmöglichkeiten in sich. Die Wahl des Zugangsortes hat mit derselben Sorgfalt wie die Wahl des Zugangsweges bei der Thorakoskopie zu erfolgen (7 Kap. 10.6.1). Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen sollte eine Koagulopathie ebenso ausgeschlossen sein wie die aktuelle Medikation mit Antikoagulanzien. Die Lokalanästhesie erfolgt analog dem geschilderten Vorgehen bei der Thorakoskopie schichtweise mit 5–10 ml Mepivacain 1%. Nach kleiner Hautinzision erfolgt die weitere Präparation und Eröffnung der Pleura stumpf. Erst nach stumpfer Öffnung der Pleura wird die Drainage vorsichtig eingeführt und positioniert. Für die Therapie eines malignen Ergusses erfolgt die Positionierung der Drainage grundsätzlich dem Zwerchfell aufliegend nach dorsal, desgleichen bei Versorgung eines Pleuraempyems bzw. hier entsprechend der Empyemlokalisation nach Möglichkeit sonographisch oder computertomographisch gezielt. Für die Versorgung eines Pneumothorax ist eine apikale und anteriore bzw. anterolaterale Positionierung der Drainage anzustreben. ! Cave Von der Anwendung von Drainagen mit spitzen Trokaren wird ausdrücklich wegen möglicher schwerer Komplikationen abgeraten. Hierzu zählen teilweise penetrierende Verletzungen der Lunge, großer Gefäße, des Magens, des Zwerchfelles, der Milz, der Leber und sogar des Herzens mit potenziell fatalen Folgen.

Positionierung der Drainage. Nach durchgeführter thora-

koskopischer Pleurodese eines malignen Ergusses erfolgt die Positionierung der Drainage grundsätzlich dem Zwerchfell aufliegend nach dorsal, desgleichen bei erfolgter Versorgung eines Pleuraempyems. Für die Versorgung eines Pneumothorax ist eine apikale und anteriore bzw. anterolaterale Positionierung der Drainage anzustreben. Nach Legen der Drainage muss diese an der Thoraxwand fixiert werden. Hierfür sind verschiedene Techniken beschrieben. Die Autoren bevorzugen das Vorlegen einer sog. kombinierten U- und Haltenaht. Hierbei wird die Drainage U-förmig umstochen, nach Vorlegen eines einfachen Knotens wird der verbliebene Restfaden spiralförmig um die Drainage gewickelt und anschließend zusammengeschoben und fest verknotet. Es erfolgt dann die Anlage eines sterilen Verbandes. Als weitere Sicherung wird die Drainage mittels Pflasterzug am Verband befestigt. Verbindungsstellen werden ebenfalls mit einem Pflaster in Längsrichtung der Drainage (größere Haftfähigkeit im Vergleich zu zirkulär geklebtem Pflaster!) fixiert.

10.6.7 Postoperatives Management

Wundversorgung Im Operationssaal respektive in der Endoskopie wird die Wunde mit einem sterilen Verband versorgt. Dieser sollte mindestens alle 48 h gewechselt werden und immer, wenn eine Sekretdurchfeuchtung erkennbar ist. Der Verbandswechsel hat unter sterilen Bedingungen zu erfolgen. Die Wunde wird bei dieser Gelegenheit inspiziert und desinfiziert. Anschließend erfolgt die Versorgung der Drainagestelle mit sog. Schlitzkompressen und einem breiten Pflasterverband, wobei erneut die Drainage mittels eines Pflasters am Verband fixiert wird, was zur Zugentlastung der Drainage führt. Nach Entfernung der Drainage (s. unten) genügt die Versorgung mit einem sterilen Pflaster, das Nahtmaterial wird ca. 7 Tage später entfernt. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird generell nicht empfohlen. Ausgenommen hiervon sind Patienten, die medikamentös oder krankheitsbedingt immunsupprimiert sind oder deren Haut mutmaßlich stark keimbesiedelt ist (z. B. Pustulose).

10

252

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

Drainagefunktion und -kontrolle Die Aufgabe der Thoraxdrainage ist es, etwaige aus der Lunge entweichende Luft sowie pleurales Sekret abzuleiten bzw. aufzufangen. Aus diesem Grund sollte eine Thoraxdrainage prinzipiell nicht abgeklemmt werden! Sie verliert damit ihren Sinn und täuscht zudem eine falsche Sicherheit vor: Bei unklarer Symptomatik wird bei liegender Drainage nicht so schnell an die Entwicklung eines Spannungspneumothorax oder eines Hämatothorax gedacht. Die einzige Ausnahme, bei der ein Abklemmen der Drainage erlaubt ist, ist die Überprüfung der Dichtigkeit der Lunge nach erfolgter Drainageversorgung eines Pneumothorax vor Entfernung der Drainage. Jede Thoraxdrainage bedarf unabhängig davon, ob sie operativ oder von außen angelegt wurde, 1–2 h nach Anlage einer Röntgenkontrolle, um die korrekte Lage und Funktion zu überprüfen und zu dokumentieren. Hierbei muss insbesondere nach einem (noch) bestehenden Pneumothorax und vorhandenen Ergussansammlungen gefahndet werden. In Zweifelsfällen ist die Durchführung einer Computertomographie indiziert. Drainagesysteme. Das einfachste Thoraxdrainagesystem ist die klassische Bülau-Drainage, die nur aus einer Flasche be-

10

steht, die als Auffangbehälter für Flüssigkeit dient. Die Absaugung erfolgt über eine direkt angeschlossen Pumpe. Beim Zwei-Flaschen-System dient die erste Flasche als Auffangbehälter, während sich in der zweiten Flasche das sog. Wasserschloss befindet. Die hierin eintauchende starre Kanüle muss mindestens 2 cm unterhalb des Wasserspiegels liegen. In einer Weiterentwicklung dient die Eindringtiefe der Kanüle zur Einstellung der Sogstärke. Beim Drei-Flaschen-System bzw. kommerziell erhältlichen Drei-Kammer-Systemen fungiert die erste Kammer als Auffangbehälter, die zweite Kammer stellt ein Wasserschloss dar, an dem sehr gut das Entweichen von Luft bei einer etwaigen bronchopleuralen Fistelung erkennbar ist, und die dritte dient zur Sogeinstellung mittels einer Wassersäule ähnlich wie bei dem geschilderten Zwei-Flaschen-System (. Abb. 10.26). Diese Wassersäule wird in neueren Systemen durch eine »Trockensaugung« ersetzt, wobei die Sogeinstellung durch Ventile reguliert wird. Sogeinstellung. Die Empfehlungen zur Höhe der Sogein-

stellung basieren im Wesentlichen auf Expertenmeinungen, da prospektive, kontrollierte Studien fehlen. Grundsätzlich sollte die Sogeinstellung den physiologischen negativen Pleuradruck in Ruheatmung übersteigen, was bereits durch ein Wasserschloss von –2 cm H2O erreicht wird. Bei tiefer Inspiration treten negative Drücke im Pleuraraum von –5 bis –10 cm H2O auf, so dass ein Wasserschloss einen Unterdruck von –10 cm sicherstellen sollte. Aus pathophysiologischen Überlegungen ist ein alleiniges Wasserschloss für die Drainierung eines Pleuraergusses völlig ausreichend; das Gleiche gilt für unkomplizierte Pneumothoraces mit fehlender oder nur geringer Luftleckage.

. Abb. 10.26. Beispiel für ein kommerziell erhältliches Drainagesystem (Drei-Kammer-System)

Leckage. Anders verhält sich die Situation bei einer steifen Lunge, die sich möglicherweise nur unter entsprechendem Sog ausdehnt oder bei einer größeren Luftleckage. Von einer großen Luftleckage kann immer gesprochen werden, wenn es sich um eine sog. kontinuierliche Luftleckage handelt, d. h. sowohl in Inspiration wie auch in Exspiration entweicht Luft über die Drainage. Derartige Leckagen finden sich fast ausschließlich bei Beatmungspatienten oder Patienten mit großen bronchopleuralen Fisteln. Gleiches gilt für die sog. inspiratorische Leckage mit Entweichen von Luft in der Inspiration, die ebenfalls fast ausschließlich bei Beatmungspatienten und Patienten mit bronchopleuralen Fisteln auftritt. In diesen Situationen wird eine aktive Saugung mit –10 bis –20 cm H2O empfohlen. Bei der exspiratorischen Leckage bzw. der forcierten exspiratorischen Leckage entweicht Luft ausschließlich in der Exspirationsphase bzw. bei einem forcierten Exspirationsmanöver wie z. B. Husten. Hierbei handelt es sich zumeist um kleinere Leckagen, bei denen unklar ist, ob sie von einer höheren Sogeinstellung profitieren oder besser mit dem alleinigen Wasserschloss bzw. einem Heimlich-Ventil behandelt werden. Nach Thorakoskopien werden die Drainagen im Allgemeinen an einen Sog von –10 bis –20 cm H2O angeschlossen. Drainagekontrolle. Zur täglichen Inspektion und Kontrolle des Drainagesystem gehört die Überprüfung der äußer-

253 10.6 · Verfahren

lichen Intaktheit des Auffangbehälters und der Drainageschläuche, die Überprüfung von Fluktuationen im Schlauch, die Überprüfung der Drainagefixierung und die Protokollierung der täglichen Drainagemenge. Bei Beschädigungen des Systems müssen die entsprechenden Teile sofort ausgewechselt werden. Die fehlende Fluktuation von Flüssigkeit im Drainagesystem nach Unterbrechung der Saugung ist physiologisch bei vollständiger Entfaltung der Lunge mit Obliterierung der Öffnungen der Drainage, kann jedoch auch bedingt sein durch ein versehentliches Abklemmen der Drainage z. B. durch ein Rad des Krankenbettes oder des Nachttisches, durch Verdrillung des Schlauches am Patienten oder durch Verstopfung der Drainage durch Blut oder Fibrin. Im letzteren Fall empfiehlt sich bei im externen (= sichtbarem) Anteil der Drainage befindlichem Material das »Herausmelken« oder Herausspülen der Gerinnsel aus dem Schlauch; bei Verstopfung im internen (= nicht sichtbarem) Anteil der Drainage ein Durchspülen mit 50–100 ml physiologischer Kochsalzlösung. Das Auftauchen von Luftbläschen im Wasserschloss kann Folge einer bronchopleurale Fistelung sein, kann jedoch auch bedingt sein durch undichte Verbindungsstücke oder ein vollständiges oder unvollständiges Herausrutschen der Drainage aus dem Thoraxraum. In jedem Fall müssen die Verbindungsstellen überprüft werden und die Drainagelage sowie das eventuelle Vorhandensein eines (Sero-)Pneumothorax durch eine Thorax-Röntgenaufnahme verifiziert oder widerlegt werden (. Tab. 10.8). Beendigung der Drainage. Die Dauer der postoperativen

Drainagebehandlung nach Durchführung einer thorakokopischen Talkumpleurodese liegt zwischen 2 und 5 Tagen. Unterschreitet die Ergussproduktion eine Menge von 100 ml pro Tag, was der ungefähren Reizsekretion durch die Drainage selbst entspricht, kann die Drainage entfernt werden. Hierzu wird nach Lösen des vorgelegten Fadens von der Drainage während einer langen Exspiration die Drainage gezogen und die Wunde durch Zuziehen der vorgelegten U-Naht verschlossen. Die Wunde wird anschlie-

. Tab. 10.8. Drainage-Check Wundverband

Erneuerung alle 48 h oder bei Durchfeuchtung

Drainagemenge

Täglich protokollieren, wenn <100 ml/24 h Drainage entfernen

Drainagefixierung

Täglich überprüfen, ggf. erneuern

Drainagedurchgängigkeit

Täglich überprüfen, ggf. Spülung mit NaCl 0,9%

Luftleckage*

Täglich überprüfen, falls vorhanden Kontrolle der Verbindungsstellen, der Drainagelage und Röntgen-Thorax

* Erkennbar an aufsteigenden Luftbläschen im Wasserschloss.

ßend mit einem sterilen Pflaster versorgt und 1–2 h später erfolgt eine abschließende Röntgen-Thoraxaufnahme zum Ausschluss von Komplikationen und zur Dokumentation des Ergebnisses.

Schmerzkontrolle Ein wesentlicher Punkt in der Nachbehandlung nach einer internistischen Thorakoskopie, insbesondere nach Durchführung einer Talkumpleurodese, ist eine ausreichend gute und ausreichend lange Schmerztherapie. Sie ist zum einen dem Patienten geschuldet, zum anderen verhindert sie eine einseitige, schmerzbedingte Schonatmung, die das Entstehen von Dystelektasen oder Atelektasen begünstigt, auf deren Boden es zu nosokomialen Infektionen kommen kann. Als Basistherapie empfiehlt sich hier die regelmäßige Gabe eines peripher wirksamen Analgetikums, ggf. kombiniert mit einem Morphinderivat. Von der Schmerzfreiheit des Patienten sollte sich der Arzt nicht nur durch tägliche Befragung sondern auch durch die Demonstration einer schmerzfreien tiefen Inspiration überzeugen.

Atemtraining und Mobilisation Durch die oben ausgeführte Schmerztherapie sollte der Patient in der Lage sein, ein aktives Atemtraining durchzuführen und sich früh zu mobilisieren. Für das gezielte Atemtraining haben sich zum einen kleine, kommerziell erhältliche Atemtrainer bewährt, bei denen ein oder mehrere Bällchen entweder durch forcierte In- oder Exspiration hoch bewegt werden müssen. Diese Übungen sollten vom Patienten stündlich mehrmals durchgeführt werden. Des Weiteren empfiehlt sich eine intensive Physiotherapie mit inspiratorischen und exspiratorischen Atemmanövern sowie Thoraxdehnübungen bis an die Schmerzgrenze, jedoch nicht darüber hinaus. Die beste Atemgymnastik ist jedoch eine frühzeitige Mobilisation, die nach einer Thorakoskopie in Lokalanästhesie bereits unmittelbar postoperativ begonnen werden kann. Die Drainageversorgung mit Anschluss an ein wandständiges Saugsystem sollte dem Patienten, mit dem Drainagesystem in der Hand, ein Umhergehen im Zimmer ermöglichen. Die Patienten werden aufgefordert, mindestens zum morgendlichen Waschen sowie zu den regelmäßigen Mahlzeiten aufzustehen. Wenn sich die Lunge röntgenologisch nach dem Eingriff vollständig entfaltet hat und keine Luftfistelung besteht, ist mit dem Drainagesystem (Auffangbehälter und Wasserschloss) eine Mobilisation außerhalb des Zimmers möglich und sinnvoll. Die frühzeitige Mobilisation ist ferner die beste Prophylaxe gegen thromboembolische Komplikationen und macht eine medikamentöse Thromboseprophylaxe nach Thorakoskopie in Lokalanästhesie bei Patienten ohne spezielles Risiko überflüssig.

10

254

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

10.7

Alternative: getunnelter Pleurakatheter

Systembeschreibung. Ausgehend von Erfahrungen mit pleuroperitonealen Shunts wurde von Denver Biomedical in den 1990er-Jahren ein spezieller Pleurakatheter für die intermittierende Entlastung rezidivierender, maligner Pleuraergüsse entwickelt (Pleurx). Ende der 1990er-Jahre wurde er zur Behandlung in den USA zugelassen. Es handelt sich um einen 66 cm langen Silikon-Gummikatheter von 15,5 Charrière mit einem röntgendichten Streifen, dessen distale 25,5 cm seitliche Öffnungen aufweisen. Ein Ventil am proximalen Ende verhindert zum einen den Eintritt von Luft in das System von außen, zum anderen den Austritt von Pleuraerguss ohne Anschluss an eine drainierende Flasche. Die Drainierung erfolgt in eine Vakuumflasche, die mittels eines Verbindungsschlauches und eines Ventilanschlusses die Öffnung des Ventils und Ergussentleerung erlaubt. Eine Polyestermanschette sichert die Katheterplatzierung in einem subkutanen Tunnel.

10

Implantation. Zur Implantation erfolgt zunächst die sonographische Darstellung einer geeigneten Zugangsstelle zum Erguss möglichst in der mittleren bis anterioren Axillarlinie und direkt oberhalb des Zwerchfells. Nach sorgfältiger Desinfektion und steriler Abdeckung erfolgt nach Lokalanästhesie mit 5 ml einer 1%-igen Mepivacain-Lösung zunächst eine kleine Hautinzision von etwa 1 cm, anschließend die Punktion des Ergusses und die Einführung des Führungsdrahtes. Nach erneuter Lokalanästhesie mit 5–10 ml Mepivacain-Lösung 5 cm kaudal des ersten Hautschnittes sowie zwischen diesen beiden Stellen subkutan erfolgt der zweite Hautschnitt an der anästhesierten Stelle 5 cm kaudal der ersten Hautinzision. Der subkutane Raum zwischen den Schnitten wird mit einem sog. Tunneler präpariert und der Drainagekatheter wird durch den vorpräparierten Hauttunnel gezogen, die Polyestermanschette wird subkutan am kaudalen Ende des Hauttunnels versenkt. Anschließend erfolgt das Einführen eines Dilatators über den liegenden Führungsdraht. Der Mandrin des Dilatators wird entfernt und der Drainagekatheter vollständig eingeführt, die Dilatatorhülle lässt sich durch Aufreißen und Herausziehen entfernen. Der Katheter wird anschließend mit einer subkutanen Haltenaht fixiert und die Hautinzisionen werden vernäht. Abschließend können bis zu 1000 ml über die Drainage entfernt werden. Der Ventilanschluss erlaubt ein weiteres, fraktioniertes Ablassen des Ergusses noch am selben Tag oder im Abstand mehrerer Tage. Eine Röntgenkontrolle des Thorax dokumentiert die korrekte Katheterlage und schließt Komplikationen wie einen Pneumothorax aus (. Abb. 10.27). Nachsorge. Die Implantation eines getunnelten Pleurakatheters kann prinzipiell ambulant erfolgen, erfordert ansonsten nur abhängig von den Begleiterkrankungen des Patienten einen kurzen stationären Aufenthalt. Die weitere Versorgung erfolgt ambulant entweder durch einen Pflege-

dienst, der regelmäßig den Erguss unter sterilen Kautelen über das Vakuumsystem entlastet, oder – nach entsprechender Schulung – durch Angehörige des Patienten. Die Intervalle liegen im Schnitt zwischen 1 und 7 Tagen, die Ergussmenge pro Entleerung beträgt im Schnitt zwischen 300 und 400 ml, wobei entscheidend die Symptomfreiheit des Patienten ist. Eine möglichst vollständige Entleerung ist wünschenswert. Einen besonderen Fall stellt die gefesselte Lunge dar. Hier orientiert man sich bei der Entlastung am Auftreten der Symptome Hustenreiz oder Thoraxdruck als Zeichen einer ausreichenden Evakuierung ohne eine vollständige Ergussentleerung anzustreben. Indikationen. Eine Indikation für die Implantierung eines getunnelten Pleurakatheters stellt prinzipiell jeder maligne Pleuraerguss dar, da es sich bei der Versorgung des Ergusses um eine Palliativmaßnahme handelt. Obwohl effiziente Therapiemöglichkeiten wie die thorakoskopische Pleurodese mit Erfolgsaussichten von 90–95% bestehen, bietet die Versorgung mit dem getunnelten Pleurakatheter den Vorteil eines fehlenden oder nur sehr kurzen stationären Aufenthaltes. Die Effizienz bezüglich der Symptomfreiheit von Dyspnoe ist vergleichbar der einer thorakoskopischen Talkumpleurodese. In bis zu 40% der Fälle wird im Laufe von mehreren Wochen eine Pleurodese erzielt. Komplikationen. Komplikationen des Pleurakatheters sind

insgesamt selten und meist gut behandelbar. Neben der nicht erfolgreichen Platzierung und verbliebenem, abgekapseltem Resterguss handelt es sich um lokale Hautinfektionen an der Eintrittsstelle, einen Pneumothorax, Tumorwachstum entlang des Drainagekanals, einen Katheterverschluss sowie Katheterinfektionen. Die schwerwiegende Komplikation eines Pleuraempyems tritt in bis zu 3% der Fälle auf, sie erfordert eine entsprechende antimikrobielle Therapie und die Entfernung des Drainagesystems. Pleurodese. In bis zu ca. 40% der mittels eines getunnelten

Pleurakatheters versorgten malignen Ergüssen kann im Verlauf eine »spontane« Pleurodese auftreten. Der Katheter kann in diesen Fällen problemlos entfernt werden. Bei etwa 9% dieser Patienten kommt es im weiteren Verlauf erneut zu einem behandlungsbedürftigen Ergussrezidiv. Kontraindikationen. Kontraindikation für die Anlage des getunnelten Pleurakatheters stellen eine Koagulopathie, ein gekammerter oder multilokulärer Erguss, ein chylöser Erguss (wegen des sich entwickelnden Albuminverlustes) sowie eine Infektion der Pleurahöhle dar. Wertung. Nachteile des Systems ist die im Schnitt mehrere Monate, ggf. bis ans Lebensende währende Versorgung mit einer Dauerdrainage mit der Notwendigkeit entsprechender regelmäßiger Pflege und Entlastung. Dies entfällt nach einer erfolgreich durchgeführten thorakoskopischen Pleuro-

255 10.8 · Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem

10

a

b

c

d . Abb. 10.27a–d. a Getunnelte Pleuradrainage (Pleurx) und Instrumentarium zur Implantation des Systems. b Situs nach Anpunktion des Pleuraraumes und bereits erfolgter subkutaner Untertunnelung und Durchführen der Drainage durch den subkutanen Hauttunnel. c Situs mit über den Führungsdraht eingeführtem Dilatator mit noch

liegendem Mandrin. Nach Entfernen des Mandrins wird durch den Dilatator die Drainage nach intrapleural geführt und die Dilatatorhülle entfernt. d Situs nach vollständiger Implantation der Drainage. Die Inzisionen sind bereits durch Hautnähte verschlossen

dese. Somit sollte die Entscheidung über die Behandlung eines gesichert malignen Pleuraergusses immer in Abwägung der Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.

aufnahme in 2 Ebenen sowie eine Thoraxsonographie, ergänzend eine Computertomographie des Thorax sowie ggf. die Analyse des Pleurapunktates. Pathophysiologisch kommt es zu Beginn der Erkrankung im Rahmen einer Permeabilitätsteigerung der Pleura sowie vermutlich einem vermehrten Flüssigkeitseinstrom aus dem Interstitium zu einer pleuralen Ergussansammlung, die in diesem anfänglichen, sog. exsudativen Stadium klar, in der mikrobiologischen Diagnostik keimfrei und sonographisch echofrei ist. Im weiteren Verlauf kommt es durch eine bakterielle Invasion zu einer zunehmenden Entzündungsreaktion im Pleuraraum mit Akkumulation von neutrophilen Granulozyten, Ausbildung von Fibrinansammlungen und fibrinösen Septen innerhalb weniger Stunden bis Tage: das fibrinopurulente Stadium. Durch die bakterielle metabolische Umformung von Glukose zu CO2 und Laktat fallen der pleurale pH-Wert und der Glukosespiegel; die Lyse inflammatorischer Zellen führt zum LDH-Anstieg. Im letzten Stadium, dem Stadium der Organisation, kommt es zu einer Invasion von Fibroblasten und Umwand-

10.8

Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem

10.8.1 Definition und Klassifizierung

Infektionen des Pleuraraumes treten am häufigsten als Komplikationen von Pneumonien, Lungenabszessen oder Lungenembolien auf, gelegentlich auch als primäre bakterielle Pleuritis, seltener nach Thoraxtraumen oder Ösophagusverletzungen sowie iatrogen nach thoraxchirurgischen Eingriffen oder nach wiederholten Pleurapunktionen. Bei bis zu 57% der hospitalisierten Patienten mit Pneumonien lassen sich Pleuraergüsse nachweisen. Zur Basisdiagnostik dieser Ergüsse gehören mindestens eine Thorax-Röntgen-

256

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

lung der vorbestehenden Fibrinsepten in ein dickwandiges Kammersystem mit Ausbildung von Schwarten der Pleura visceralis et parietalis. Sofern noch Erguss abpunktiert werden kann, ist dieser eitrig und dickflüssig. Aus dieser Pathophysiologie leitet sich die klinische Unterscheidung der parapneumonischen Pleuraergüsse bzw. Empyeme her in: 4 Unkomplizierte parapneumonische Pleuraergüsse, die relativ begrenzt, nicht infiziert und nicht septiert sind. 4 Komplizierte parapneumonische Pleuraergüsse, die typischerweise infiziert sind und sonographisch Binnenechos, echogene Fibrinfäden oder Septierungen aufweisen.

4 Pleuraempyeme mit eitrigem bzw. massiv leukozytenreichem Pleuraerguss und Ausbildung von sonographisch darstellbaren Kammern und Pleuraschwarten im Verlauf (. Tab. 10.9).

10.8.2 Diagnostik

In der Diagnostik sind zunächst zur Feststellung eines eventuellen parapneumonischen Ergusses/eines Pleuraempyems eine Thorax-Röntgenaufnahme, eine Thoraxsonographie und gegebenenfalls eine Computertomographie des Thorax anzufertigen. Zur Aussagfähigkeit dieser Methoden 7 Kap. 10.3.3. Als Verfahren zur Verlaufskontrolle bietet

10 a

b

c

d . Abb. 10.28. Pleuraempyem. a Thoraxhöhlenempyem nach Pneumonektomie. Typischer sonographischer Befund eines Empyems mit echoarmem Erguss mit zahlreichen Binnenechos und nachfolgender Schallverstärkung. b–d Tuberkulöses Empyem. b Sonographischer Befund eines unterschiedlich dickwandig gekammerten Ergusses. c Das computertomographische Bild mit ebenfalls erkennbarer Kammerung

des Ergusses, wobei computertomographisch nur eine größere Septe gut dargestellt wird. d Das thorakoskopische Bild zeigt ein fuchsbauartig gekammertes Pleuraempyem. Es handelte sich um ein spezifisches Empyem mit histologischem Nachweis von verkäsenden Granulomen mit Nekrosen und kulturellem Nachweis von Mycobacterium tuberculosis

257 10.8 · Sonderfall: komplizierter parapneumonischer Erguss/Pleuraempyem

sich die Sonographie an, die bettseitig durchgeführt werden kann und in der Lage ist, kleinste Ergussmengen sowie frühzeitig das Auftreten von Septierungen nachzuweisen. Sie erleichtert ferner die gezielte Ergusspunktion. Ein typisches sonographisches Bild eines Pleuraempyems zeigt . Abb. 10.28a. Die Computertomographie kann ebenfalls geringste Ergussmengen nachweisen, zeigt die Beziehung zu den angrenzenden Lungenparenchymveränderungen, kann durch den Nachweis einer kontrastmittelanreichernden Pleura die Empyemdiagnose untermauern und bietet die Möglichkeit der CT-gesteuerten Punktion kleiner oder schwierig zu erreichender Bezirke; in der Darstellung von Septen ist sie der Sonographie unterlegen (. Abb. 10.28b). Demgegenüber gestattet die Thorax-Röntgenaufnahme lediglich den Nachweis bzw. Verdacht auf das Vorliegen eines Ergusses ohne weitere Binneninformationen. Ab einer sonographischen Pleuraergussausdehnung über 10 mm kraniokaudal in Sitzendposition ist der nächste Schritt die Durchführung einer Pleurapunktion mit der im 7 Kap. 10.3.4 erläuterten Punktatanalyse. Hieraus ergibt sich die Zuordnung zu einem unkomplizierten oder kompliziertem parapneumonischen Pleuraerguss bzw. einem Empyem (. Tab. 10.9). An Therapieoptionen stehen grundsätzlich die antimikrobielle Therapie, die Drainagetherapie, die Möglichkeit der fibrinolytischen Therapie sowie die chirurgische Thorakoskopie (VATS) und in Einzelfällen die Thorakotomie mit Dekortikation zur Verfügung.

10.8.3 Therapie

Basistherapie Die Basistherapie jedes Pleuraempyems stellt die antimikrobielle Behandlung dar. Das Erregerspektrum umfasst zum einen die typischen pyogenen Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie, daneben häufiger ViridansStreptokokken und Staphylococcus aureus sowie gemischte aerob-anaerobe Infektionen (Bacteroides spp., Fusobakterien und Peptostreptokokken). Gramnegative Erreger wie E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus und Pseudomonas spp. finden sich seltener. Empirische Empfehlungen zur kalkulierten antimikrobiellen Therapie umfassen Aminopenicillin plus ß-Lactamasehemmer, Acylureidopenicillin plus ß-Lactamasehemmer, Clindamycin plus Zweitgeneration-Cephalosporin, Carbapeneme oder Klasse-IV-Chinolone. Beim spezifischen Empyem erfolgt selbstverständlich eine antituberkulöse Standardtherapie ggf. mit Modifizierung nach Erhalt des Resistogramms.

Drainagetherapie Ziel der Drainagetherapie ist die vollständige Evakuierung des parapneumonischen Pleuraergusses. Bei nicht nachlaufenden unkomplizierten Ergüssen (pH neutral bzw. ≥7,3)

kann alternativ auch eine einmalige oder wiederholte Thorakozentese ausreichend sein. Komplizierte Ergüsse (pH <7,3) sollten stets durch Drainagetherapie behandelt werden. Zur Wahl der Drainagegröße und zur Durchführung der Drainageanlage 7 Kap. 10.6.5/6. Zahlreiche Studien berichten über gute Ergebnisse unter der Anwendung kleinlumiger Drainagen bei parapneumonischen Ergüssen und Pleuraempyemen. Die Drainage wird an einen kontinuierlichen Sog von –20 cm Wassersäule angeschlossen und in üblicher Weise täglich im Hinblick auf ihre Funktion kontrolliert (. Tab. 10.8). Zusätzlich müssen sonographische und gegebenenfalls röntgenologische oder computertomographische Kontrollen erfolgen, um eine eventuelle Abkapselung von Ergussanteilen rechtzeitig zu erkennen. Kommt es unter der alleinigen Drainagetherapie nicht zu einer vollständigen Mobilisation des Ergusses, so ist diese Therapie nicht ausreichend. In diesem Fall ist zu entscheiden, ob eine Thorakoskopie, eventuell eine Thorakotomie oder als Alternative eine intrapleurale Fibrinolyse durchgeführt wird.

Operative Versorgung Vor Durchführung einer therapeutischen Thorakoskopie sollte in jedem Fall eine Thorax-CT-Untersuchung durchgeführt werden, um die Topographie sämtlicher Empyemanteile darzustellen und ggf. weitere Lungenpathologien zu erfassen. Durch Zugänge über 3 bzw. 4 Trokare ist es möglich, alle Anteile der Lunge einzusehen und die Lunge vollständig freizulegen. Der erste Zugang wird an der Stelle der Thoraxdrainage bzw. im Zentrum der Empyemhöhle, nach Möglichkeit in Höhe des sechsten oder siebten Interkostalraumes in der mittleren Axillarlinie gelegt. Nach Aspiration von Eiter erfolgt die thorakoskopische Inspektion zunächst über eine 0°- und anschließend über eine 30°-Optik. In Fällen, wo dies nicht möglich ist, wird zunächst mit dem Finger durch die Thoraxwand präpariert. Mittels digitaler Exploration können Kammerungen und pleuropulmonale Verwachsungen gelöst und so ein Raum für das weitere thorakoskopische Vorgehen geschaffen werden. Die weiteren Zugänge werden unter thorakoskopischer Sicht so angelegt, dass ein Dreieck aus Zugängen in der vorderen, mittleren und hinteren Axillarlinie hergestellt wird (. Abb. 10.16). In Einzelfällen ist die Anlage eines vierten Zuganges nötig, um sonst nicht zu erreichende Areale wie den Apex oder den hinteren kostophrenischen Winkel zu erreichen. Mit dem entsprechenden Instrumentarium sowie alternierender Nutzung der Zugangsorte gelingt es einem erfahren Operateur selbst im Stadium der Organisation, die verdickte viszerale Pleura einer gefesselten Lunge zu mobilisieren und zu exzidieren, so dass sich die Lunge wieder vollständig entfalten kann. Abschließend werden 2 große Thoraxdrainagen zum Apex bzw. dem Zwerchfell aufliegend platziert und für mindestens 2 Tage an eine Saugdrainage mit –20 cm Wassersäule angeschlossen.

10

258

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

Nur in Fällen, in denen eine thorakoskopische Auflösung der Kammerungen und Dekortikation der Lunge nicht möglich ist, muss eine Thorakotomie mit Durchführung einer offenen Dekortikation erfolgen. Dieser Eingriff stellt eine große thoraxchirurgische Operation dar und kann nur bei Patienten in sonst gutem Allgemeinbefinden durchgeführt werden. Unter diesen Umständen ist mit einem Krankenhausaufenthalt von im Mittel 7 Tagen postoperativ zu rechnen. Bei nicht ausgewähltem Patientengut finden sich Letalitätsraten bis 10%, wovon überwiegend Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen betroffen sind. Im Vergleich sind die Zeiten für eine anschließende Thorax-Drainagenversorgung und Hospitalisation nach thorakoskopischer Versorgung kürzer als nach einer Thorakotomie mit Dekortikation. Das Gleiche gilt für den Vergleich zwischen der thorakoskopischen Therapie eines komplizierten parapneumonischen Ergusses und der intrapleuralen, fibrinolytischen Therapie.

Alternative: intrapleurale Fibrinolyse

10

Für komplizierte parapneumonische Ergüsse mit Septierungen stellt die intrapleurale Fibrinolyse eine Behandlungsalternative dar. Anwendung haben sowohl Streptokinase 250.000 IE in 50–100 ml physiologischer Kochsalzlösung wie auch Urokinase 100.000 IE in 50–100 ml Kochsalzlösung gefunden. Nach Applikation der Substanzen über die liegende Thoraxdrainage wird letztere für 2 h abgeklemmt und anschließend wieder geöffnet. Der Vorgang wird täglich – abhängig vom Erreichen des Ziels einer vollständigen Auflösung des parapneumonischen Ergusses bzw. des Pleuraempyms – wiederholt und mit Erreichen dieses Ziel bzw. einer Drainagemenge von <100 ml/Tag beendet. Neuere Studien mit 10 mg Tissue-Plasminogen-Aktivator (tPA) oder 1 mg rekombinierter DNAase bzw. der Kombination aus beiden sind noch nicht abgeschlossen.

Kritikpunkt ist, dass im Mittel 14 bzw. 15 Tage Symptome bestanden, bevor eine Therapie gestartet wurde. Es war daher davon auszugehen, dass ein nicht unerheblicher Teil der Patientin sich bereits im Übergang vom komplizierten parapneumonischen Erguss zum Stadium der Organisation befand und somit das Zeitfenster für die Durchführung einer intrapleuralen Fibrinolysetherapie bereits überschritten war. Es bleiben daher die Ergebnisse zukünftiger Studien mit sorgfältiger Patientenselektion unter Einsatz der Sonographie und ggf. Computertomographie abzuwarten, die den Stellenwert der intrapleuralen Fibrinolysetherapie neu bewerten. Die oben erwähnten kleineren Fallstudien sowie auch eigene Erfahrungen sprechen für den Einsatz dieser Therapie in geeigneten Fällen (. Abb. 10.29). Hierzu zählen insbesondere Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität für chirurgische Verfahren nicht in Frage kommen. Grundsätzlich ist bei dieser Therapieform im Vergleich zur thorakoskopischen Therapie mit einer um im Mittel 3 Tage auf ca. 9 Tage verlängerten Drainagedauer und einer entsprechend längeren Krankenhausbehandlung zu rechnen. Die . Tab. 10.9 fasst die Klassifikation und die Therapieoptionen zur Behandlung parapneumonischer Pleuraergüsse und -empyeme zusammen.

a

Wertung. Zahlreiche kleinere Studien hatten für intrapleurale Lysetherapien mittlere Erfolgsraten bei 88% berichtet, wogegen die bisher größte Studie (2005) mit 454 Patienten, doppelt verblindet für intrapleurale Streptokinase oder Placebo sowie Spülungen über die liegende Thoraxdrainage keine signifikanten Vorteile für die StreptokinaseGruppe zeigen konnte. Der Anteil an Patienten, die einer weiteren chirurgischen Versorgung bedurften oder verstarben, lag in beiden Gruppen etwa gleich hoch um 30%. Die Schlussfolgerung war daher, die intrapleurale Streptokinasetherapie bei Pleurainfektionen nicht mehr anzuwenden. Kritisch muss jedoch eingewendet werden, dass überwiegend nur anhand von Thorax-Röntgenaufnahmen der Erguss dargestellt wurde, so dass die eigentlich komplizierten Ergüsse mit sonographisch oder computertomographisch nachzuweisender Septierung, Kammerung und Pleuraverdickung nicht differenziert wurden. Ein weiterer

b . Abb. 10.29a und b. Beispiel für eine erfolgreiche intrapleurale Lyse mit Urokinase eines initial ausgeprägt gekammertern Pleuraempyems. Die CT-Schnitte in a und b sind in derselben Höhe durchgeführt und zeigen die gute Rückbildung des Befundes

259 10.9 · Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie

. Tab. 10.9. Klassifikation und Therapie parapneumonischer Pleuraergüsse und Empyeme Unkomplizierter PPE

Komplizierter PPE

Empyem

Pleurapunktat

Klar

Trüb

Eitrig

pH*

≥7,3

7,1–7,3

<7,1

LDH* (IU/l)

<500

>1000

>1000

Glucose* (mg/dl)

>60

<40

<40

Zytologie

PMN+

PMN++

PMN+++

Mikrobiologie

Steril

Gelegentlich positiv (mikroskopisch und kulturell)

Häufig positiv (mikroskopisch und kulturell)

Sonographie

Echofreier Erguss

Echoarmer Erguss, Binnenechos, Septierungen

Zunahme Binnenechos, ggf. Luftreflexe, Kammerung, Pleuraverdickung

Therapie

Antibiotika, ggf. Thorakozentese

Antibiotika, Drainage, Spülung, VATS, Fibrinolyse,

Antibiotika, Drainage, VATS, offene Dekortikation

* im Punktat; PMN: polymorphnuclear granulocytes; PPE: parapneumonischer Erguss

10.9

Abgrenzung internistische/chirurgische Thorakoskopie sowie Kontraindikationen und Komplikationen der Thorakoskopie

10.9.1 Abgrenzung internistische/chirurgische

Thorakoskopie Die Versorgung des komplizierten parapneumonischen Ergusses oder Pleuraempyems ist gut geeignet, die Grenzzone zwischen internistischer und chirurgischer Thorakoskopie aufzuzeigen. Vor Beginn der Ära der thorakoskopischen Chirurgie zählten der parapneumonische Pleuraerguss und das Pleuraempyem unbestritten zu den Indikationen der internistischen Thorakoskopie. Auch heute noch können mit der internistischen Thorakoskopie Septierungen eines komplizierten Ergusses und pleuropulmonale Verwachsungen aufgelöst und so eine Drainierung des Ergusses ermöglicht werden. Des Weiteren kann sie mit wenig Aufwand in Lokalanästhesie in einer Endoskopie-Einheit durchgeführt werden und benötigt nicht zwingendermaßen einen Operationssaal und eine Vollnarkose mit Doppellumenintubation, wie sie für die chirurgische Thorakoskopie notwendig ist. Sie gelangt jedoch an ihre Grenzen bei dickwandiger Kammerung eines Pleuraempyems, bei ungünstiger Lokalisation der pleuropulmonalen Verwachsungen oder Kammerungen im Apex oder im dorsalen kostophrenischen Winkel sowie bei einer ausgeprägten Fesselung der Lunge durch eine diffus fibrinös verdickte Pleura visceralis. In diesen Fällen ist in erfahrenen Händen heute durch eine chirurgische Thorakoskopie eine vollständige Lösung der Verwachsungen und Dekortikation der Lunge möglich ohne auf eine offene Thorakotomie umsteigen zu müssen. Die chirurgische Thorakoskopie kann daher für sich in An-

spruch nehmen, in komplizierten Fällen sämtliche Optionen offen zu haben, während die internistische Thorakoskopie hier limitiert ist. Auch für andere, früher häufige Indikationen der internistischen Thorakoskopie ist die chirurgische Technik als überlegen anzusehen. Hierzu zählen sowohl die Diagnose unklarer pulmonaler Rundherde, die thorakoskopischchirurgisch bei peripherer Lage vollständig entfernt und histologisch aufgearbeitet werden können, wie auch die Diagnose interstitieller Lungenerkrankungen, bei der thorakoskopisch-chirurgisch entnommene Lungenkeile eine bessere histologische Klassifizierung ermöglichen als thorakoskopisch-internistisch entnommene Zangenbiopsien. In der Diagnose und Therapie des Pneumothorax ist die chirurgische Thorakoskopie mit den Möglichkeiten der Bullektomie, atypischen Keilresektion und Pleuraabrasio neben der Talkumpleurodese der internistischen Thorakoskopie mit den Möglichkeiten der eventuellen Koagulation von Bullae und der Talkumpleurodese ebenfalls überlegen. Seltene, für die internistische Thorakoskopie reklamierte Indikationen wie die Durchführung einer Sympathektomie werden nur von einzelnen, ausgewiesenen Experten im Prinzip aber in chirurgischer Technik mit 3 Zugängen pro Seite und in Vollnarkose durchgeführt. Die Bezeichnung »internistische Thorakoskopie« für derartige Eingriffe ist irreführend, da es sich de facto um eine chirurgische Thorakoskopie (VATS) handelt. Somit ergibt sich eine relativ klare Grenzlinie für die beiden Verfahren. Die internistische Thorakoskopie eignet sich hervorragend für die Diagnostik unklarer Pleuraergüsse, ggf. auch umschriebener pleuraler Läsionen, sofern diese nicht im Rahmen eines Eingriffes als vollständig resezierbar erscheinen und damit chirurgisch angegangen

10

260

Kapitel 10 · Internistische Thorakoskopie

werden sollten. Des Weiteren kann sie therapeutisch mit der thorakoskopischen Talkumpleurodese für die Behandlung maligner Pleuraergüsse eingesetzt werden. Abhängig von örtlichen Gegebenheiten, wie z. B. einer nicht verfügbaren Thoraxchirurgie, kann die Indikation auf die Versorgung komplizierter parapneumonischer Ergüsse/Pleuraempyeme ausgeweitet werden, in Einzelfällen auch auf die Durchführung von Lungenbiopsien. Alle anderen Indikationen kann die chirurgische Thorakoskopie für sich in Anspruch nehmen. Hierzu zählen die Versorgung des kompliziertem parapneumonischen Ergusses, des Pleuraempyems, des Pneumothorax, die diagnostische Keilresektion der Lunge, die Sympathektomie, die Perikardfensterung zur Versorgung des malignen Perikardergusses, die transthorakale Vagotomie, die Ligatur des Ductus thoracicus, die Evaluation und gegebenenfalls Entfernung mediastinaler Prozesse, die Versorgung bronchopleuraler Fistelungen sowie die Lobektomie und in einzelnen Fällen sogar Pneumonektomie.

10.9.3 Komplikationen der Thorakoskopie

Komplikationen sowohl der internistischen wie auch der chirurgischen Thorakoskopie sind unter Beachtung der Kontraindikationen und Einhaltung der Therapiestandards insgesamt selten. Zu Ihnen gehören allgemeine Komplikationen wie z. B. thromboembolische Erkrankungen oder eine nosokomiale Pneumonie und speziell Blutungen, Hautemphysem, Wundinfektionen inklusive des Pleuraempyems, persistierende Lungenfistelung, selten kardiale Komplikationen sowie Stichkanal-Metastasen speziell beim Mesotheliom, weshalb bei dieser Diagnose eine prophylaktische Bestrahlung der Zugangswege empfohlen wird (7 Kap. 10.6.4). Für die internistische Thorakoskopie liegt das Letalitätsrisiko im Promillebereich. Signifikante sonstige Komplikationen, wie z. B. das Pleuraempyem oder eine größere Blutung treten in 1–2% der Fälle auf.

Literatur 10.9.2 Kontraindikationen der Thorakoskopie

10

Die wichtigste Kontraindikation für die Thorakoskopie stellt das Fehlen eines pleuralen Spaltes entweder hervorgerufen durch pleuropulmonale Verwachsungen oder hervorgerufen durch eine unklare Pleuraverdickung oder einen mutmaßlichen pleuralen Tumor, z. B. ein Pleuramesotheliom (ohne Pleuraerguss), dar. Des Weiteren muss eine Koagulopathie ausgeschlossen oder therapierbar sein. Relative Kontraindikationen stellen schwere kardiovaskuläre Erkrankungen und die pulmonale Hypertonie dar, im letzteren Fall insbesondere für die Durchführung von Lungenbiopsien. Relative Kontraindikationen speziell für die internistische Thorakoskopie in Lokalanästhesie sind ein therapierefraktärer Husten, die Unfähigkeit der Einnahme einer Standardseitenlagerung sowie eine schwere, trotz Sauerstoffzufuhr nicht korrigierbare Hypoxämie. Hier kann jedoch die internistische Thorakoskopie alternativ in Vollnarkose durchgeführt werden.

American Thoracic Society (2000) Managment of malignant pleural effusion. Am J Resp Crit Care Med 162:1987–2001 Boutin C, Viallat J-R, Rey F (1991) Manual pratique des techniques pleurales. Springer, Berlin Heidelberg New York Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J (1983) Atlas der diagnostischen Thorakoskopie. Thieme, Stuttgart New York Davies CWH, et al. (2003) BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 58 (Suppl II): ii18–ii28 Lee P, Colt HG (2005) Flex-rigid pleuroscopy step-by-step. CMPMedica, Singapore Light RW (2001) Pleural diseases, 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore Light RW (2006) Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 3:75–80 Loddenkemper R (1998) Thoracoscopy – state of the art. Eur Respir J 11:213–221 Loddenkemper R (2004) Zur Geschichte und Zukunft der Thorakoskopie. Pneumologie 58:42–49 Maskell NA, et al. (2003) BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 58 (Suppl II): ii8–ii17 Moisiuc FV, Colt HG (2007) Thoracoscopy: origins revisited. Respiration 74:344–355 Tremblay A, Michaud G (2006) Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. Chest 129:362–368

11

11 Bildatlas der Bronchoskopie und Thorakoskopie B. Khanavkar, A. Scherff

11.1

Einleitung

– 262

11.1.1 11.1.2

Anatomie der Nase und des Rachens – 262 Anatomie des Tracheobronchialsystems – 262 Nomenklatur – 262 Segmentale und topographische Anatomie – 263 Beschreibung des Tracheobronchialsystems – 263

11.2

Normale Anatomie

11.3

Normvarianten – 283

11.4

Veränderungen in den oberen Atemwegen

11.5

Akute und chronisch entzündliche Veränderungen – 288

11.6

Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen – 291

11.7

Tumorzeichen

11.8

Tumorbefunde

11.9

Pathologische Befunde in der Trachea

11.10

Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen – 317

11.11

Seltenere endoskopische Aspekte – 322

11.12

Methoden

11.13

Fallbeispiele

– 265

– 285

– 294 – 296

– 329 – 344

– 314

262

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

Die praktische Ausbildung zum Bronchoskopisten setzt die genaue Kenntnis wichtiger anatomischer Merkmale der Nase, des Rachens und des Tracheobronchialsystems voraus. Selbst nach langjähriger Erfahrung mit Erkrankungen des Respirationstraktes sollte man sich nochmals grundsätzlich über die pulmonale Anatomie, ihre Normvarianten und ihre pathologischen Veränderungen informieren. Wichtiger Hinweis zur Benutzung des Atlasteils. In diesem

Buch sind die Aufnahmen des Tracheobronchialsystems und die entsprechenden Zeichnungen so abgebildet, wie sie der Untersucher, am Kopfende des Patienten stehend, sieht. Steht der Untersucher dagegen dem liegenden Patienten gegenüber, dann ist die Anatomie invertiert, und die Abbildungen müssen um 180° gedreht werden.

11.1

Einleitung

11.1.1 Anatomie der Nase und des Rachens

11

Eleganz und Einfachheit der transnasalen fiberoptischen Bronchoskopie beruhen hauptsächlich darauf, dass die nasotracheale Passage einen natürlichen Bogen zur Einführung des Bronchoskopes darstellt (. Abb. 11.1a). Den ersten, sehr flachen Abschnitt bildet der Nasengang (. Abb. 11.1b und 11.8). Der engste Durchmesser dieses unteren Nasenganges beträgt bei etwa 70% aller Erwachsenen etwa 6,4 mm, so dass alle gängigen Bronchofiberskope diese Enge passieren können. Bei ungefähr 20% besteht ein inverses Durchmesserverhältnis zwischen dem mittleren und unteren Nasengang, so dass die mittlere Passage zwischen Concha nasalis media und Concha nasalis inferior die größte Öffnung bietet (. Abb. 11.9 und 11.10). Bei etwa 5% aller Patienten kann es passieren, dass die mittleren und unteren Nasengänge auf einer Nasenseite zu eng, auf der anderen aber weit genug sind. Bei etwa 5% aller Patienten ist die Nase zu eng – es muss transoral intubiert werden. Nach Passieren der Nase nähert sich die Bronchoskopspitze dem Epipharynx (. Abb. 11.11). Hier fängt der natürliche Bogen eigentlich erst an, und die Bronchoskopspitze muss nun in Richtung des Bogens, d. h. nach kaudal, flektiert werden. Ist der Untersucher nicht voll orientiert, so dass die Spitze des Gerätes gegen den Epipharynx stößt, können iatrogene Schürfverletzungen entstehen (. Abb. 11.12). Bei leichter kaudaler Flexion wird jetzt der Zungengrund sichtbar. Gelegentlich liegt er dem weichen Gaumen direkt an, so dass nur eine Schleimhautfalte oder eine sehr kleine Öffnung erkennbar ist. Zur Überwindung dieses Hindernisses wird der Patient aufgefordert, durch die Nase zu atmen, wobei sich in der Regel die Zunge vom Epipharynx abhebt (. Abb. 11.13).

Danach kann man auf die Epiglottis sehen, die sich dem Untersucher ähnlich einer Miniaturzunge entgegenstreckt (. Abb. 11.14 und 11.15). Dorsokaudal der Epiglottis kommen die Stimmbänder zum Vorschein (. Abb. 11.17 und 11.18). Tipps

Als Orientierungshilfe gilt die Faustregel: Die offenen Stimmbänder zeigen wie die Spitze eines Pfeils nach ventral.

»Verlaufen« kann man sich im Rachen hauptsächlich an 2 Stellen – einmal in den Recessus piriformis, zum anderen in die Spalte zwischen Epiglottis und Zungengrund (. Abb. 11.16). Beide Möglichkeiten können Folge des Schluckaktes sein: Entweder wird die Bronchofiberskopspitze zum Recessus »geshuntet« oder sie gelangt durch Anhebung der Epiglottis darunter. ! Cave Hier gilt, wie immer wenn man desorientiert ist: Spitze des Bronchoskops zurückziehen und sich neu orientieren.

Wichtig sind für den Bronchoskopisten paretische Stimmbandveränderungen (. Abb. 11.72 und 11.73). Besteht eine Rekurrenslähmung, so befindet sich das Stimmband in der sog. »Leichenstellung«, es ist atonisch und unbeweglich. Fordert man den Patienten auf, ein lautes »i« zu phonieren, so bleibt das paretische Band unbeweglich, während das gesunde Stimmband kompensatorisch über die Mittellinie hinüberschwingt. Eine tumorbedingte Stimmbandparese ist im Allgemeinen ein Zeichen für Inoperabilität, da der Tumor schon den Aortenbogen und damit den Rekurrensnerv destruiert haben muss.

11.1.2 Anatomie des Tracheobronchialsystems

Nomenklatur Die Nomenklatur des Tracheobronchialsystems ist international weitgehend einheitlich – mit Ausnahme der im amerikanischen Schrifttum manchmal zu findenden Umkehrung des 2. und 3. Segmentes sowie der Bezeichnung des apikalen Unterlappensegmentes als »superior«. Für die Beschreibung endoskopischer Befunde ist es angebracht, statt von »sub-, subsub- oder subsubsubsegmentalen Bronchien« von »Bronchien III., IV. und V. Ordnung« zu sprechen (. Abb. 11.2). Als Kurzbezeichnung werden die Segmente II. Ordnung mit 1–10 durchnumeriert, alle Segmente III. Ordnung mit »a«, »b« und – wenn vorhanden – »c«, IV. Ordnung mit »i« und »ii«, V. Ordnung mit »α« und »β« beschrieben.

263 11.1 · Einleitung

Tipps

Zur Bezeichnung der segmentalen Bronchien II.–V. Ordnung gilt: Die oberen, hinteren und lateralen Bronchien werden mit der numerisch bzw. alphabetisch niedrigeren Bezeichnung versehen, während die unteren, ventralen und medialen Bronchien mit höheren Zahlen bzw. Buchstaben gekennzeichnet werden. Dabei sind sämtliche Richtungsangaben am Patienten orientiert.

Schließlich kürzt man »rechts« mit »R«, »links« mit »L« und »Bronchus« mit »B« ab. Damit wird z. B. das »ventrale Subsubsegment des dorsalen Subsegmentes des apikalen Segmentes des rechten Oberlappenbronchus« zum: »R B1aii« (R = Rechts, B = Bronchus, 1 = 1. (oder apikales) Segment, a = hinteres Subsegment, ii = ventrales Subsubsegment). Der Ausdruck sieht zunächst kompliziert aus, die einzelnen Bezeichnungen sind aber, wie die Auflösung zeigt, relativ einfach zu lernen. Zu Übungen an Hand des Trachcobronchialbaumes mögen folgende Aufgaben dienen: Wo liegen: 4 LB6ci 4 LB8c 4 RB3a 4 RB1ai 4 RB5b

Segmentale und topographische Anatomie Ähnliche Bedeutung wie der endoskopischen Anatomie kommt besonders für die Lokalisation eines peripheren Herdes und/oder einer Lappensegmentatelektase der Kenntnis der röntgenologischen segmentalen und topographischen Anatomie zu (. Abb. 11.3 und 11.4). Berücksichtigt man z. B. die anatomische Lage aller nach dorsal und kaudal verlaufenden Segmente und die Auswirkung der Schwerkraft auf intrabronchiale Schleimbewegungen, so wird erklärlich, wo sich beim liegenden Patienten Schleimpfropfen bevorzugt bilden: in den apikalen und posterobasalen Unterlappensegmentbronchien (. Abb. 11.5 bis 11.7).

Beschreibung des Tracheobronchialsystems Vor der Beschreibung der wesentlichen intratrachealen Merkmale sei nochmals an die Faustregel erinnert, dass die Stimmbänder einer Pfeilspitze gleichen, die nach ventral zeigt. Unmittelbar kaudal der Stimmbänder und durch seine bogenförmige ventrale Prominenz eindeutig erkennbar, liegt der kräftige Krikoidknorpel (. Abb. 11.18 und 11.19). Das Krikoid ist der einzige komplette Ringknorpel, und aus diesem Grunde ist dessen Integrität für die Stabilität der Trachea ganz entscheidend. Seine Zerstörung bei z. B. Nottracheotomien erschwert die Aufgabe des Chirurgen, der später die tracheale Rekonstruktion vornimmt.

Einige Millimeter distal des Krikoidringes findet sich auf der dorsalen Seite eine kleine rundliche Einbuchtung (. Abb. 11.19). Danach wird die Trachealhinterwand von der Pars membranacea, von kranial nach kaudal ziehende Bindegewebszüge, die sich leicht in die Trachea hineinwölben, gebildet. Ventral und seitwärts finden sich die hufeisenförmig aufgereihten Knorpelspangen. Die Gesamtzahl dieser Knorpelspangen variiert in der Trachea zwischen 16 und 20, im linken Hauptbronchus zwischen 9 und 12 und im rechten Hauptbronchus zwischen 6 und 8. Auch in den Hauptbronchien und unteren Stammbronchien finden sich die längsgerichteten Faserzüge der Pars membranacea dorsal, die Knorpelspangen ventral und seitlich. Orientierungsschwierigkeiten in den Segmentbronchien können immer durch Zurückziehen des Bronchoskops zu einem Hauptbronchus behoben weren. Die Hauptkarina oder Hauptbifurkation muss mittelständig, scharf und beweglich sein (. Abb. 11.21). Beim Husten oder bei forcierten respiratorischen Manövern sollte sich die Hauptkarina mitbewegen. Von der Bifurkation verläuft der rechte Hauptbronchus relativ steil (5°–15°) nach rechts kaudal, die stärkere Abwinklung des linken Hauptbronchus kann dagegen bis zu 30° betragen. Die Trachea weist eine Reihe von Verformungen auf, beginnend mit Hustenstoß beim Normalen und Atemwegsinstabilen (. Abb. 11.58); hinzukommen unterschiedliche Gestaltungen der Atemwegsinstabilität, z. B. dreieckig oder säbelscheidenähnlich (. Abb. 11.57). Der Instabilitätsgrad lässt sich bei extremer In- und Exspiration gut objektivieren. Beim Überblick von der Hauptkarina fallen v. a. der steile Abgang des rechten und der schräge Abgang des linken Hauptbronchus auf (. Abb. 11.21). Etwa nach 2 cm im rechten Hauptbronchus geht der rechte Oberlappenbronchus von der lateralen Seite bogenförmig ab und teilt sich sofort typischerweise in 3 Segmente auf (. Abb. 11.22): das 1. oder apikale, 2. oder posteriore und 3. anteriore (. Abb. 11.23 bis . Abb. 11.25). Der Zwischenbronchus verbindet den rechten Oberlappen- mit dem Unterlappenbronchus und ist etwa 3 cm lang. Am distalen Ende des Zwischenbronchus sind 2 gegenüberliegende Ostien sichtbar (. Abb. 11.26). Das mehr schlitzförmige ventrale führt zum 4. (lateralen) und 5. (medialen) Segment des Mittellappenbronchus (. Abb. 11.27), das mehr rundliche dorsale zum 6. oder apikalen Unterlappensegment (. Abb. 11.28). Gelegentlich ist eine tripartite Aufteilung des Mittellappens erkennbar. Manchmal findet sich unmittelbar unterhalb des 6er-Segmentes ein subapikales Segment. Nach Abgang des 7. oder kardialen Segmentes sind dann die 3 basalen Segmentbronchien sichtbar: 8. oder anterobasaler Unterlappensegmentbronchus, 9. oder laterobasaler Unterlappensegmentbronchus und 10. oder posterobasaler Unterlappensegmentbronchus (. Abb. 11.30). Der linke Hauptbronchus ist gegenüber dem rechten durch einen stärker abgewinkelten Abgang von der Trachea

11

264

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

und seine größere Länge bis zur Oberlappenkarina gekennzeichnet. Hier zweigt der linke Oberlappenbronchus nach lateral ab (. Abb. 11.31). Etwa einen Zentimeter danach wird auf der ventrokaudalen Seite des linken Oberlappenbronchus das Lumen des Lingulabronchus sichtbar. Der Lingulabronchus entspricht dem Mittellappen der rechten Seite und teilt sich ebenfalls in 2 Segmente, das kraniale oder obere (4.) und das kaudale oder untere (5.) (. Abb. 11.33 und 11.37). Folgt man dem linken Oberlappenbronchus, werden etwa 1 cm peripher der Lingulaöffnung die 3 Oberlappenbronchien sichtbar. Die apikalen und posterioren Segmente weisen in der Regel einen gemeinsamen Ursprung auf und werden deswegen als das apikoposteriore Segment bezeichnet, während das anteriore oder 3. Segment genauso wie rechts (anterior) heißt (. Abb. 11.34 bis 11.36). Als Normvariante können diese 3 linken Oberlappensegmentbronchien aber auch einen gemeinsamen Ursprung besitzen. Gegenüber der Oberlappenkarina am Anfang des Unterlappenbronchus findet sich der Abgang des 6. oder api-

11

kalen Segmentbronchus, der wie auf der rechten Seite in einem relativ scharfen Winkel von 80°–90° nach dorsal zieht (. Abb. 11.38). Etwas weiter kaudalwärts werden dann im Unterlappenbronchus die drei basalen Segmente sichtbar (. Abb. 11.39). Das 7. oder kardiale Segment ist links nicht angelegt.

Wichtige Unterschiede zwischen dem rechten und linken Bronchialsystem 4 Nur links gibt es einen apikoposterioren Segmentbronchus (LB 1 und 2). 4 Der Zwischenbronchus kommt nur rechts vor. 4 Den Mittellappenbronchus (RB 4 und 5) gibt es nur rechts und er entspricht links dem Lingulabronchus (LB 4 und 5), somit ist der Gebrauch von »rechts« und »links« in diesem Zusammenhang überflüssig. 4 Der kardiale Segmentbronchus (RB 7) ist links nicht angelegt.

265 11.2 · Normale Anatomie

11.2

Normale Anatomie

. Abb. 11.1a, b. a Die anatomischen Verhältnisse der Nase und des Rachens bieten einen natürlichen C-Bogen für die transnasale Einführung des Bronchofiberskops. b Schematischer Frontalschnitt der Nasengänge. Die mittlere und untere Nasenpassage haben an den

engsten Stellen bei über 90% aller Patienten einen Durchmesser von 6,4 mm. A Concha nasalis media, B mittlerer Nasengang, C Concha nasalis inferior, D Nasenseptum, E unterer Nasengang

. Abb. 11.2. Die Ordnung oder Generationseinteilung der Segmentbronchien

. Abb. 11.3. Röntgenographische Topographie der Lungensegmente im p.a. Strahlengang

11

266

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.4. Röntgenographische Topographie des rechten (a) und linken (b) Lungensegmentes im frontalen Strahlengang

. Abb. 11.6a, b. Atelektase von B6 im frontalen Strahlengang. a Rechts anliegende Aufnahme, b links anliegende Aufnahme

11

. Abb. 11.5. Beidseitige Unterlappenatelektase im p.a. Strahlengang. b Beidseitige Atelektase von B6 im p.a. Strahlengang

. Abb. 11.7a, b. Atelektase von B10 im frontalen Strahlengang. a Rechts anliegende Aufnahme, b links anliegende Aufnahme

267 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.8. Untere Nasenpassage. Zwischen der Concha nasalis inferior, Nasenboden und Septum ist meist genug Raum für das Bronchofiberskop. Bei Jugendlichen sind die knorpeligen und Weichteil-

strukturen wesentlich weicher als bei Alternden und lassen oft trotz engerer Verhältnisse das Instrument glatt passieren. A Concha nasalis inferior, B untere Nasenpassage

. Abb. 11.9. Mittlere Nasenpassage. Das Nasenseptum ragt hier etwas vor, und die Concha nasalis media ist in der Tiefe gerade sichtbar. A Concha nasalis inferior, B mittlere Nasenpassage

11

268

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.10. Mittlere Nasenpassage. Zwischen dem Nasenseptum medial, der Concha nasalis inferior kaudal und der Concha nasalis media kranial bietet sich die zweite Möglichkeit zur transnasalen Intu-

bation. A Concha nasalis inferior, B Concha nasalis media, C mittlere Nasenpassage

. Abb. 11.11. Proximales Ende der Nasenpassage und Epipharynx. Nach dorsal vereinigen sich die mittlere und die untere Nasenpassage. Hier beginnt der Anfangsteil des C-Bogens, der über den Pharynx zum

Larynx führt. Ausgeprägte Schleimbelegung an der Rachenhinterwand wie z. B. beim Sinubronchialsyndrom. A Nasenboden, B Epipharynx, C Nasenseptum

11

269 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.12. Epipharynx. Am Ende der Nasenpassage muss die Spitze des Bronchofiberskops kaudal flektiert werden; eine Gerade-

ausbewegung kann zu einer Schleimhautverletzung führen. A Epipharynx

. Abb. 11.13. Pharynx und Rückseite des weichen Gaumens. Diese Öffnung wird meist größer, wenn der Patient durch die Nase atmet. A Weicher Gaumen, B Pharynx, C Uvula

11

270

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.14. Epiglottis. Kommt der äußere Rand der Epiglottis ins Blickfeld, so ist die erste Stufe der transnasalen Intubation beendet. A Pharynx, B Epiglottis, C Zungengrund

11

. Abb. 11.15. Epiglottis. Hinter der Epiglottis kommen die Stimmbänder zur Darstellung. Eine optimale Lokalanästhesie stellt bei den meisten Patienten den Rachen relativ ruhig. A Epiglottis, B rechtes Stimmband, C Pharynx, D Zungengrund

271 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.16. Normale Stimmbänder. Die Stimmbänder sowie ihr Stütz- und Bewegungsapparat sind im Normalfall symmetrisch, ebenfalls sämtliche Bewegungen. Eine potenzielle »Sackgasse« für den

weniger erfahrenen Untersucher ist der Recessus piriformis. A Aryknorpel (rechts), B Recessus piriformis, C Stimmband (rechts)

. Abb. 11.17. Normale Stimmbänder bei der Phonation. Die Bewegung ist seitengleich, die Stimmbänder treffen sich in der Mittellinie. Anästhesiert man die Stimmbänder durch das Bronchofiberskop, so

muss man in dieser Stellung auch einen Bolus von 2–4 ml 4%-igem Lidocain applizieren

11

272

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.18. Übergang Stimmbänder zur Trachea. Die vordere Kommissur stellt die eigentliche »Spitze« der »Pfeilspitze«, die nach

ventral zeigt, dar. Distal kommt der kräftige Krikoidknorpel zur Darstellung, der für die Stabilität der Trachea wichtig ist. A Vordere Kommissur

. Abb. 11.19. Normale Trachea. Gegenüber der Krikoidprominenz ist dorsal die üblicherweise vorkommende rundliche Vorwölbung zu sehen, die durch den distalen Kehlkopfstützapparat (Hauptsächlich

der hintere Teil des Krikoids und dessen Band- und Muskelzüge) hervorgerufen wird; sie ist normal. A Normale Vorwölbung, B Krikoidprominenz, C Trachealknorpel, D Subglottis

11

273 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.20. Normale Trachea. Die typische gesunde Trachea weist dorsal die längstziehenden Faserzüge der Prs membranacea auf; ventral und auf beiden Seiten kommen die hufeisenförmigen Knorpel-

spangen zur Darstellung. Bei relaxierter Ein- und Ausatmung und normaler Atemwegsdynamik bewegt sich die Pars membranacea atemsynchron nur angedeutet. A Knorpelspangen, B Pars membranacea

. Abb. 11.21. Normale Hauptbifurkation. Die Hauptkarina ist mittelständig. Der rechte Hauptbronchus zeigt einen steilen Abgang gegen-

über der Trachea; der Winkel des linken Hauptbronchus ist dagegen größer. A Hauptkarina, B rechter Hauptbronchus

11

274

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.22. Rechter Oberlappenbronchus mit normaler 3-facher segmentaler Aufteilung. Diese Aufteilung findet sich bei 40% aller Untersuchten. Die Segmentbronchien III. Ordnung von RB2 und RB3

sind gut erkennbar. Eine Variation der Oberlappenaufteilung ist unter . Abb. 11.43 einzusehen. A RB3, B RB2 a und b, C RB1

11

. Abb. 11.23. Segmentbronchien III. Ordnung: RB1 a (hintere Lumen) und RB1 b (anterior). A RB1a, B RB1b

275 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.24. Posteriores rechtes Oberlappensegment mit den entsprechenden Segmentbronchien III. Ordnung. A Subsegmentale Karina, B RB2a C RB2 b

. Abb. 11.25. Anteriores rechtes Oberlappensegment mit den 2 Segmenten III. Ordnung a und b. A RB3 a, B RB3 b

11

276

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.26. Normaler Zwischenbronchus. An dieser Stelle, etwa 1 cm oberhalb der Mittellappen- und apikalen Unterlappensegmentostien, lässt sich bei normalen anatomischen Verhältnissen ein guter Überblick über die weitere Topographie gewinnen. Das halbmondförmige Ostium des Mittellappens findet sich ventral, der

Verlauf des hier abgebildeten Bronchus ist relativ steil, so dass die Ostien von RB4 und RB5 gut zur Darstellung kommen. Aus dieser Perspektive ist der gute Einblick in die subsegmentale Aufteilung von RB6 etwas ungewöhnlich. A RB4 und B RB5: Mittellappen, C RB6, D RB7, E EB8–10

. Abb. 11.27. Mittellappenbronchus. Hier ist die subsegmentale Aufteilung gut sichtbar. Durch eine tiefe Inspiration erweitern sich die Segmentostien, so dass die Spitze des Fiberskops häufig weiter

nach peripher vorgeschoben werden kann. A RB4, B RB5a, C Subkarina RB5, D RB5b

11

277 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.28. Apikales Unterlappensegment rechts. Dieses Segment, dessen Ostium rund-oval ist, zieht in der Regel nahezu senk-

recht nach dorsal. Es teilt sich in 3 Subsegmente auf, die verschiedene anatomische Varianten aufweisen können. A RB6a, B RB6c, C RB6b

. Abb. 11.29. Kardiales Unterlappensegment rechts, nach medial abzweigend distal des Mittellappenbronchus. A RB7a, B RB7b, C RB8-10

11

278

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.30. Unterlappensegmentbronchien rechts. Nach Abgang des kardialen (7.) Segmentes kommen das antero-, latero- und posterobasale Segment (8.–10.) zur Darstellung. Obwohl auch hier anato-

mische Varianten häufig sind, ist es typisch, dass sich die subsegmentalen Karinen von RB8 und RB9 fast senkrecht gegenüberstehen. A RB10, B RB8b, C RB8a, D RB9

. Abb. 11.31. Linker Hauptbronchus. Der linke Hauptbronchus zieht bogenförmig von der Trachea in einem Winkel bis zu 30° nach links. Liegt die Spitze des Bronchofiberskops in seinem Anfangsteil und der Patient hustet kräftig, kann sie u. U. in den rechten Hauptbronchus

verlegt werden, ohne dass der Untersucher es merkt. Faustregel: Bei plötzlicher Desorientierung immer die Spitze zurückziehen, bis ein bekanntes Merkmal (in diesem Fall die Hauptkarina) darstellbar wird. A Knorpelspangen, B Pars membranacea

11

279 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.32. Distaler linker Hauptbronchus. Diese Übersicht zeigt im Uhrzeigersinn die Ostien des anterioren (3.) Segmentes, des Lingulabronchus, des anterobasalen (8.) und latero- sowie posterobasalen (9. und 10.) Segmentes mit ihrem gemeinsamen Abgang sowie das Ostium des apikalen Unterlappensegments (6.). Relativ selten sind so viele Segmentostien in einer Übersicht zu sehen, da in der Regel

1. die Abgangswinkel des linken Oberlappenbronchus und/oder des linken Unterlappenbronchus zu spitz sind, zweitens das Lingulaostium erst wieder entfernt von der Oberlappenkarina ansetzt oder drittens Schrumpfungen die Anatomie verändern. A Distaler linker Oberlappenbronchus, B Lingulaostium, C Oberlappenkarina, D LB6, E linker Unterlappenbronchus

. Abb. 11.33. Linker Oberlappenbronchus. In dieser Projektion sind die Lingulasegmente 4 und 5 identifizierbar. Weiter nach distal findet sich der »Upper-division«-Bronchus mit dem anterioren Oberlappensegment (LB3), in dem die Segmentbronchien IV. Ordnung identifizier-

bar sind, und dem apikodorsalen Anteil (LB1 + 2). A apikodorsales Segment (LB1 + 2), B anteriores Oberlappensegment (LB3) C Lingulaostium mit den Segmentbronchien LB4 und LB5, D LB3ai, E LB3aii

11

280

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.34. Distaler linker Oberlappenbronchus. Nach dem Abgang des Lingulabrochus sieht man dieses Bild. Das gemeinsame Ostium des apikodorsalen Segmentes (LB1 + 2) und das getrennt ab-

gehende anteriore Segment (LB3) sind in typischer Weise dargestellt. A LB1 + 2, B LB3

. Abb. 11.35. Apikodorsaler linker Oberlappenbronchus (LB1 + 2). Von LB1a sind die Bronchien IV. Ordnung (i und ii) erkennbar. Durch

tiefes Einatmen weiten sich diese Segmentostien und erlauben einen besseren Einblick in die Peripherie. A LB1, B LB1a, C LB1b, D LB2

11

281 11.2 · Normale Anatomie

. Abb. 11.36. Anteriorer linker Oberlappensegmentbronchus (LB3). Er kann eine Aufteilung in zwei – wie hier – (a + b) oder auch in drei (a + b + c) Subsegmente haben. A LB3 a, B LB3 b, C LB3 bi, D LB3 bii

. Abb. 11.37. Lingulabronchus (LB4 + 5). Die Inspektion dieses Bronchus ist u. U. sehr schwierig, besonders wenn das Ostium weiter distal der Oberlappenkarina ist und der Abgangswinkel stark nach medio-

kaudal liegt. Die Ähnlichkeit mit dem Mittellappenbronchus wird durch die längsziehenden Faserzüge unterstrichen. A LB4, B LB5

11

282

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.38. Apikaler linker Unterlappensegmentbronchus (LB6). A LB6a, B LB6b, C LB6ci, D LB6 cii

11

. Abb. 11.39. Linker Unterlappenbronchus. Hier ist die typische Aufteilung in anterobasalen (8.), laterobasalen (9.) und posterobasalen (10.) Unterlappensegmentbronchus darstellt, die in rund 75% vor-

kommt. Typisch ist das fast gemeinsame Ostium von LB9 und 10, während LB8 deutlich getrennt ist. Im Segment LB8a sind hier deutlich die Segmentbronchien IV. Ordnung einzusehen. A LB8, B LB9, C LB10

283 11.3 · Normvarianten

11.3

11

Normvarianten

. Abb. 11.40. Trachealbronchus. Vor der Hauptkarina zweigt nach rechts eine Bronchialöffnung ab (<). Diese Variante stellt einen separaten Abgang zum Spitzensegment (RB1) des rechten Oberlappens dar. Die Segmente 2 und 3 finden sich zumeist in der konventionellen Position des Oberlappenabgangs

. Abb. 11.42. Rudimentär angelegter Bronchus 7 rechts (Bronchusknospe) an der Medialwand des Unterlappens (>), daneben in der Tiefe die Karina zwischen RB8 und 9 sichtbar

b

a

. Abb. 11.41a, b. Pig-Bronchus. Gegenüber der Oberlappenabzweigung rechts befindliche rudimentäre Bronchusanlage (>), gelegentlich auch ein vollständiges zusätzliches Segment (a). Die Detailaufnahme zeigt das blinde Ende deutlich (b). In der Bronchialanatomie des Schweins kommt dieses Segment regelmäßig vor

284

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.43. Segmentvariationen. Als Beispiel eine Oberlappenaufteilung rechts mit 4 Segmenten (vergl. . Abb. 11.22)

. Abb. 11.44. Knorpelprominenz. Links vor der Hauptkarina ins Tracheallumen ragender Knorpelvorsprung, Zufallsbefund. Nebenbefundlich deutliche Dyskrinie

. Abb. 11.45. Knorpelprominenz. Unterhalb einer Resektionsnarbe Knorpelvorsprung vor dem Abgang des rechten Unterlappens, nach operativen Eingriffen durch narbige Verziehungen nicht selten zu beobachten. Gegenüber der Knorpelnase ein subapikaler Anteil des Segmentes RB6, in der Tiefe von oben nach unten die basalen Segmente RB8, 9 und 10

. Abb. 11.46. Knorpelprominenz. Im Zwischenbronchus vor dem Mittellappenabgang Höckerbildung im Verlauf eines Knorpelrings. Gegenüber dem Mittellappenbronchus der Abgang von RB6, dazwischen der Zugang zu den basalen Segmenten

11

285 11.4 · Veränderungen in den oberen Atemwegen

11.4

Veränderungen in den oberen Atemwegen

. Abb. 11.47. Nasenseptumperforation. Blick aus dem unteren Nasengang rechts auf die linken Nasenmuscheln

. Abb. 11.48. Epiglottiszyste. Dorsal der Epiglottis linksseitig große, pralle Zyste, zumeist asymptomatischer Zufallsbefund

. Abb. 11.49. Zungengrundzyste. Im Rezessus zwischen Epiglottis und Zungengrund linksseitig positionierte kugelige Zyste, ebenfalls fast immer asymptomatischer Zufallsbefund

. Abb. 11.50. Stimmbandleukoplakie. Zufallsbefund auf dem linken Stimmband mit geringer anteriorer Beteiligung des rechten Stimmbandes

11

286

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.51. Stimmbandleukoplakie. Ausgeprägte Plaquebildung auf dem rechten Stimmband

. Abb. 11.53. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). Dorsal der Stimmbänder weißlich-indurierte Gewebeplatte als Hinweis auf chronische Reizung, der Patient wurde im Rahmen der Diagnostik eines therapierefraktären Hustens bronchoskopiert

11

a

c

b

. Abb. 11.52a–c. Stimmbandleukoplakie. Knötchenförmige Plaques vor dem rechten Stimmband vor (a) und nach Abtragung (b), Histologie: Biopsie aus dem Larynx mit breiter Plattenepithelschleimhaut (PE) mit Basalzellhyperplasie und ausgeprägter Hyperorthokeratose (Pfeile). HE-Färbung. Originalvergrößerung 40× (c)

287 11.4 · Veränderungen in den oberen Atemwegen

. Abb. 11.54. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). Ödematöse Gewebsformation dorsal der Stimmbänder als Ausdruck einer akuten refluxinduzierten Laryngitis

. Abb. 11.56. Larynxkarzinom. Vom linken Stimmband ausgehender in die Dorsalwand des Larynx einwachsender knolliger Tumor. Es handelte sich um einen Zufallsbefund im Rahmen der Diagnostik für eine pulmonale Raumforderung

a

c

11

b

. Abb. 11.55a–c. Hypopharynxkarzinom. Bronchoskopie wegen Schluckstörungen, Gewichtsverlust, Zuweisung nach Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms in einem links-zervikalen Lymphknoten. In Höhe der Epiglottis amorphe Tumormassen mit kleinem Restlumen vor der dorsalen Rachenwand (a). In der Tiefe die Stimmbänder unter Tumorzapfen (b). c Der CT-Schnitt in Höhe der Stimmbänder verdeutlicht die Ausdehnung des Tumors in den Halsweichteilen (>)

288

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.5

Akute und chronisch entzündliche Veränderungen

a . Abb. 11.57. Säbelscheidentrachea. Meist Manifestation einer Tracheomalazie im Rahmen von durch COPD verursachten Strukturveränderungen. Selbst bei erheblichem Verlust der Weite sind kritische Behinderungen der Atmung bei Erhalt der a.p. Ausdehnung ungewöhnlich

11

b

. Abb. 11.58a–c. Atemwegsinstabilität. Ansicht der Hauptkarina in 7 Inspiration (a) und Exspiration (b) mit Zeichen der Sekretretention. Dieses Phänomen kann bei Gesunden auch während des Hustenstoßes provoziert werden. In der Ruheatmung ist es ebenfalls eine Folge der COPD-induzierten Strukturveränderungen der Atemwege. Die Fluss-Volumen-Kurve (c) weist in diesem Fall den »Emphysemfinger« auf (<), den abrupten Abfall der Flussgeschwindigkeit nach dem schnellen initialen Anstieg

c

289 11.5 · Akute und chronisch entzündliche Veränderungen

. Abb. 11.59. Chronische Bronchitis. Vergrößerte »Drüsenausführungsgänge«, »Schienenstrangphänomen«, Vergröberung und Einziehungen in der Bronchialwand (RB5) . Abb. 11.60. Chronische Bronchitis. weiteres Beispiel für die häufige Bronchialwandveränderung (linker Hauptbronchus)

. Abb. 11.62. Subakute Bronchitis. gerötete und gefäßinjizierte Trachealschleimhaut mit einer Schleimstraße an der Dorsalwand im Rahmen eines abklingenden viralen Infektes . Abb. 11.61. Chronische Bronchitis, hier zusätzlich mit dem typisch klumpigen Sekret im Bronchiallumen (RB2)

11

290

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b . Abb. 11.63a, b. Akute Bronchitis. Fibirinbeläge in der Trachea (a), Schwellung und Rötung im Bereich des linken Hauptbronchus (b). Bronchiale Begleiterscheinungen einer ambulant erworbenen viralen Pneumonie

11

b

a . Abb. 11.64a, b. Stauungsbronchitis. Bronchoskopie für ein CUPSyndrom, Begleiterkrankungen: diabetische Nephropathie, dilatativer Verlauf einer koronaren Herzerkrankung. Charakteristisch für bronchiale Zeichen einer chronischen Stauung (a) ist die Dilatation der längsverlaufenden submukösen Gefäße im Bereich beider Hili (hier vor dem

Mittellappenostium). Die dazugehörige Projektionsradiographie der Thoraxorgane bestätigt das Vorliegen verwaschener Hilusstrukturen und einer Kranialisierung des Gefäßmusters sowie beidseitige Pleuraergüsse als Anhaltspunkte für eine pulmonale Stauung (b)

291 11.6 · Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen

. Abb. 11.65. Stauungsbronchitis. Ein weiteres Beispiel der typischen Gefäßveränderungen im Zwischenbronchus, Begleiterkrankungen bei diesem Patienten: chronisches Vorhofflimmern, Pleuraerguss rechts

11.6

Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen

. Abb. 11.66. Anthrakose. An der Medialwand des linken Hauptbronchus schwärzliche Verfärbung ohne raumfordernden Charakter. Häufiges bronchiales Erscheinungsbild bei Bergleuten

. Abb. 11.67. Anthrakose. Im rechten Lungenoberlappen (vorwiegend RB1) großflächige Grauschwarzverfärbung der Schleimhaut

11

292

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.68. Anthrakose. Stenosierende Plaque im linken Lungenoberlappen im Segment LB1. Gelegentlich kommt es an multiplen Lokalisationen zu Belüftungsbehinderungen durch wulstige Anthrakosen

11

. Abb. 11.69. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. In einer milden Form der Veränderung zeigen sich hier an sequenziellen Trachealknorpeln Verdickungen. Oft ist dies nur ein Zufallsbefund

293 11.6 · Sonstige nicht-maligne Strukturveränderungen

a

c

11

b

. Abb. 11.70a–c. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Knöllchenförmige Verdickungen, die sich neben der trachealen Manifestation (a) auch in den Hauptbronchien zeigen (b rechter und c linker Hauptbronchus). Im Unterschied zur zirkulär auftretenden seltenen bronchialen Amyloidose-Ablagerungen ist die Verbindung zur Knorpelspange immer evident

294

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.7

Tumorzeichen Indirekte Tumorzeichen

Endoskopische Tumorzeichen lassen sich nach Ikeda (1974) in 2 Gruppen unterteilen: in direkte und indirekte Tumorzeichen.

4 Stenose (= Einengung) 4 Kompression 4 Schwellung

Direkte Tumorzeichen 4 Tumor – Tumormasse – Nekrose 4 Infiltration – Gefäßdilatation – Schleimhautunregelmäßigkeit – Verstreichung der Knorpelstruktur 4 Obstruktion (= Verlegung)

Eine Obstruktion kann durch einen Tumor, aber auch u. a. durch einen Fremdkörper, einen Schleimpfropf oder eine Bronchokonstriktion verursacht sein. Die Differenzierung einer tumorösen Obstruktion von einer postinfektiösen narbigen Stenose ist häufig nicht einfach. Die Zeichen der Infiltration können dann, sofern vorhanden, die Diagnose Tumor erhärten.

a

11

b . Abb. 11.71a, b. Das Spiegelzeichen (. Abb. 5.18) fällt auf infolge mangelnder Belüftung eines Bronchialabschnittes durch eine Blockierung des Bronchiallumens jenseits des einsehbaren Bereiches, hier den gesamten rechten Unterlappen betreffend. Der Sekretspiegel bewegt sich in In- und Exspiration kaum (a). Während der Thorakoskopie ist der ausgedehnte periphere Tumor im rechten Lungenunterlappen darstellbar (b, <)

. Abb. 11.72. Stimmbandparese. Infiltration zumeist des N. recurrens auf der linken Seite in seinem Verlauf um den Aortenbogen durch tumorbefallene Lymphknoten der Station 5L liegt der Stimmbandparese zugrunde. Sie signalisiert einen mediastinalen Befall und durch die mediastinale Infiltration ein primär inoperables Stadium der Karzinomerkrankung. Typisch ist die halbmondförmige Stellung des relaxierten Stimmbandes

295 11.7 · Tumorzeichen

a

11

a

b

b . Abb. 11.73a, b. Stimmbandparese. Ein weiteres Beispiel einer Stimmbandparese links (a). Der dazugehörige CT-Schnitt unterhalb des Aortenbogens bildet das Lymphknotenpaket im aortopulmonalen Fenster ab (b, <)

. Abb. 11.75a, b. Blutung. Ein Koagel verschließt ein Subsegment des anterioren Oberlappenbronchus (a). Als periphere Blutungsquelle kommt auch ein Karzinom in Betracht, im CT-Schnitt ist die Raumforderung in Kontakt mit dem Bronchiallumen dargestellt (b, >)

. Abb. 11.74. Blutung. Hämoptysen indizierten diese Bronchoskopie. Ansicht aller Oberlappensegmente, aus dem Spitzensegment rechts kann der Blutaustritt beobachtet werden. Diese Spur führte zur Identifikation eines Frühkarzinoms

296

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.8

Tumorbefunde

b

a . Abb. 11.76a, b. Exophytisches Tumorwachstum. Therapierefraktäre Pneumonie im rechten Lungenunterlappen. Verschluss des Segmentes RB8 durch Fremdgewebe (a). Im zugehörigen CT-Schnitt ist

11

der rechtshiläre Tumor von einem daran anschließenden atelektatischen Lungenabschnitt zu differenzieren (b, >). Histologisch (Zangenbiopsie) hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom

297 11.8 · Tumorbefunde

a

c

11

b

. Abb. 11.77a–c. Exophytisches Tumorwachstum. V.-cava-superiorSyndrom, COPD, Raucherin mit einer Kumulativdosis von 40 Packungsjahren, großer, vom Mediastinum nicht zu separierender rechtshilärer Tumor in der Projektionsradiographie. Tumordurchbruch im rechten Hautpbronchus ventral der Oberlappenkarina (a), Kompression und Tumorinfiltration des Zwischenbronchus von ventral (b) und Tumorinsel an der Medialseite des Segmentes RB6 (c). Histologisch (Zangenbiopsie) mittelgradig differenziertes Plattenepithelkarzinom

298

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.78. Tumornekrose. 68-jähriger Zigarillo-Raucher, 15 Jahre untertage, Gewichtsabnahme. Raumforderung im linken Lungenoberlappen. Endoskopisch zeigt sich in der Peripherie des Segmentbronchus 1 links weißliches Fremdgewebe. Erste Histologie (Zangenbiopsie) unergiebig: Nekrose. Zweite Histologie mittels dünnerem Endoskop und dadurch besserer Abwinklungsmöglichkeit im Oberlappen gewonnen: Adenokarzinom

11

. Abb. 11.79. Submuköses Tumorwachstum. COPD, zunehmende Dyspnoe. Verplumpung der rechten Oberlappenkarina und Kompression des Ostiums mit erhaltener Schleimhautstruktur. Zytologischer Nachweis eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms durch eine Nadelbiopsie

299 11.8 · Tumorbefunde

a

c

11

b

. Abb. 11.80a–c. Kombiniertes submuköses und exophytisches Tumorwachstum. Raumforderung im linken Lungenunterlappen. Kompression der basalen Segmente des linken Unterlappens (a), in der Tiefe neben dem noch zu identifizierenden Segment LB8 auch eine Insel exophytischen Wachstums neben strukturverstrichener und geröteter, den Tumor überziehender Schleimhaut (b). Der dazugehörige CTSchnitt bildet den zentral sitzenden Tumor (c, <) und die dorsal davon liegende atelektatische von einem Ergusssaum umgebene Lunge ab. Histologisch (Zangenbiopsie): mittelgradig differenziertes, wenig verhornendes Plattenepithelkarzinom

300

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11 d

c . Abb. 11.81a–d. Kombiniertes submuköses und exophytisches Tumorwachstum. Thoraxschmerzen, radiologische Diagnose eines großen Tumors im linken Lungenoberlappen, unergiebige Vorbronchoskopie. Im linken Oberlappen Schleimhautverstreichung, -schwellung und Gefäßdilatation an der Dorsalwand und Kompression des »Upperdivision«-Bronchus. Das Ostium der Lingula zeigt noch normale Struktur (a). Vorschub des Bronchoskops in die Peripherie, hier ist eine Tumorinsel zu identifizieren, differenzialdiagnostisch kann es sich hierbei jedoch auch um eine regenerative Gewebssprosse nach Vorbiopsie handeln (b). Biopsiematerial eines kleinzelligen Karzinoms mit

deutlichen Artefakten. Diffuse Infiltration von kleinen Karzinomzellen mit chromatinreichen länglichen Zellkernen. Ganz spärliches Zytoplasma der Karzinomzellen, so dass eine Abgrenzung der einzelnen Zellen nicht erkennbar ist. PAS-Reaktion. Originalvergrößerung: 100× (c) Ausstrichpräparat aus dem transbronchialen Nadelaspirat. Reichlich Zelldetritus (schmaler Pfeil). Unterschiedlich verteile teils einzeln, teils in kleinen Gruppen gelagerte Zellen eines kleinzelligen Karzinoms (dicke Pfeile). Die Karzinomzellen mit chromatinreichen Zellkernen und schmalem Zytoplasma. H&E-Färbung. Originalvergrößerung: 100× (d)

301 11.8 · Tumorbefunde

a

11

b . Abb. 11.82a, b. Kombinierte Kompression und exophytisches Wachstum. Gewichtsabnahme von 10 kg in einem halben Jahr, Husten. Radiologisch liegt eine Raumforderung im rechten Lungenoberlappen vor. Endoskopisch ist der rechte Oberlappen komprimiert, die Schleimhaut besonders an der Bronchusvorderwand ist ödematös

verquollen (a). Exophytischer Tumor zeigt sich aber in der Tiefe im Segment RB3 (b). Der Biopsieort sollte hier sorgfältig gewählt werden. Histologie (Zangenbiopsie): mittelgradig differenziertes, fokal verhornendes Plattenepithelkarzinom

. Abb. 11.83a–c. Tumoröse Wandinfiltration. Raucher mit einer Kumulativdosis von 45 Packungsjahren. Schulterschmerzen rechts. Auffällige Sputumzytometrie 4 Jahre zuvor mit Kernatypien, endoskopisch damals kein Tumornachweis. In der CT ist der mediastinale Tumor ventral des rechten Hauptbronchus erkennbar (a, <). Einengung des rechten Oberlappenostiums mit Schleimhautverstreichung und Gefäßdilatation an der Vorderwand (b), alle Segmente sind noch identifizierbar und belüftet. Strukturunregelmäßigkeiten an der Oberfläche können einen Tumordurchbruch oder aber auch ein Lymphödem der Bronchialwand repräsentieren (c). Zur Sicherheit sollte bei einem solchen Befund immer die Nadel zum Einsatz kommen. Zytologie (Nadelbiopsie): kleinzelliges Bronchialkarzinom

a

b

c

302

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

11 c

b

. Abb. 11.84a–c. Submuköses Tumorwachstum. Nierenzellkarzinom 2 Jahre zuvor. Zum Untersuchungszeitpunkt neu aufgetretene pulmonale Rundherde und mediastinale Lymphknotenvergrößerung. Schleimhautverstreichung und Verplumpung der Hauptkarina (a) und der Karina LB6, oben im Bild der Zugang zu den basalen Segmenten (b). Die CT des betroffenen Bereiches lässt die Ausdehnung des mediastinalen Tumorbefalls subkarinal und um die Aufteilung linken Oberund Unterlappen erkennen (c, <). Zytologie (Nadelbiopsie): vereinbar mit einer nekrotisch zerfallenden Metastase eines Nierenzellkarzinoms

303 11.8 · Tumorbefunde

a

11

b

d

c . Abb. 11.85a–d. Exophytisches multilokuläres Tumorwachstum. Husten und Gewichtsabnahme. Radiologisch disseminierte Lungenfiliae. Distaler linker Hauptbronchus mit Tumorknötchen an der Vorderwand (a). Tumorinsel an der Lateralseite des linken Unterlappenbronchus, rechts LB6 (b). Tumorknoten und Wandinfiltration des Segmentes

LB8 (c). Im CT-Schnitt (d) ist der große, periphere Unterlappentumor links angeschnitten, dazu Areale mit lymphangitischem Wachstumsmuster (<) und kontralaterale hämatogene Metstasen (>). Histologisch (Zangenbiopsieen) an allen Orten identisch Adenokarzinom

304

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11

c

. Abb. 11.86a–c. Simultankarzinome. Hämoptysen und Rückenschmerzen, radiologisch Raumforderung im linken Lungenunterlappen posterobasal. Im posterioren Oberlappensegment rechts (RB2) nekrotisch belegte Tumorknospen in beiden Subostien (a). Basale Segmente links: Schleimhautödem und Tumorknötchen in LB 9, oben im Bild, und 10 (b), in der Tiefe von LB10a subtotale Okklusion des Lumens durch exophytischen Tumor (c). Histologie (Zangenbiopsieen) im linken Unterlappen: niedrig differenziertes, solide wachsendes Adenokarzinom, im rechten Oberlappen ein simultanes, radiologisch okkultes Plattenepithelkarzinom

305 11.8 · Tumorbefunde

a

c

11

b

. Abb. 11.87a–c. Oberflächlich ausbreitend wachsendes Karzinom. 56-jähriger Patient, schwere COPD vorbekannt, zunehmende Belastungsdyspnoe, Husten und Hämoptysen, Thoraxschmerzen rechts. Radiologisch Infiltration im rechten Lungenoberlappen und fleckigknotige Zeichnungsvermehrung in den übrigen Lungenabschnitten. Endoskopisch bereits in der Trachea fast zirkulär Tumorinfiltration (a), Schleimhautverdickung und Tumorkissen setzen sich nahezu per continuitatem in den rechten Hauptbronchus fort (b). Die tumorbedingte Wandverdickung ist dem dazugehörigen CT-Schnitt um den rechten Hauptbronchus gut zu entnehmen (c, >), ebenfalls Lymphknotenvergrößerungen mediastinal (<)

306

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11 d

c . Abb. 11.88a–d. Fistelbildung. 55-jährige Patientin, Erstdiagnose eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms im Vorjahr mit mediastinaler Manifestation. Das endoskopische Bild zu diesem Zeitpunkt lässt eine Tumorinfiltration der Medialwand des linken Hauptbronchus erkennen (a, <). Teilremission nach Chemotherapie. Wiedervorstellung mit Schluckbeschwerden und Nahrungsaufnahme-abhängigem Husten.

Nun hat sich das Bild geändert. Nekrotische flächige Tumorinfiltrationen ziehen sich über die Hauptkarina (b), im linken Hauptbronchus besteht ein Wanddefekt an der Lokalisation der vormaligen Tumorinfiltration, eine Fistel ins Mediastinum (c). Im CT-Anschnitt in Fistelhöhe wird der nekrotisch zerfallende Mediastinaltumor mit Verbindung zum linken Hauptbronchus und Ösophagus sichtbar (d)

307 11.8 · Tumorbefunde

a

c

11

b

. Abb. 11.89a–c. Fistelbildung. Bei diesem 44-jährigen Patienten war 4 Monate zuvor Diagnose eines extragonadalen Hodentumors im Mediastinum erfolgt. Die Bronchoskopie soll die Ursache erheblicher Mengen eitrigen Auswurfs und einer Pneumonie unter Chemotherapie klären. Im Bereich des rechten Hauptbronchus findet sich eine flächige Wandzerstörung (a) und ein breiter Zugang zu einer Tumorzerfallshöhle im Mediastinum (b). Computertomographisch bildet sich in Hauptkarinahöhe eine flächige Infiltration des rechten Oberlappens ab sowie die Nekrosehöhle (<) im Verbindung zum rechten Hauptbronchus (c). Nebenbefundlich ein Cava-Stent (>) zur Entlastung einer oberen Einflussstauung durch den großen mediastinalen Tumor

308

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

11

c

b

. Abb. 11.90a–c. Präkanzerose. Pneumonektomie 13 Jahre zuvor wegen eines Plattenepithel-Bronchialkarzinoms, jetzt Hämoptysen im Rahmen einer Pneumonie im rechten Lungenunterlappen. Endoskopischer Zufallsbefund im Spitzensegment des rechten Lungenoberlappens: Blutspur aus dem schleimverlegten Oberlappen rechts (a), in der Tiefe des Segmentes RB1 Verdickung der Subkarina und ödematöse Schleimhaut (b). In der Projektionsradiographie der Thoraxorgane ist neben dem Fibrothorax rechts das residuale Unterlappeninfiltrat sichtbar (c). Histologisch (Zangenbiopsie) kann invasives Tumorwachstum nicht bestätigt werden, aber schwere Epitheldysplasien. Dieser Befund ist beobachtungsbedürftig, zumal in nicht biopsierten Arealen dieser Läsion schwerergradige Gewebsatypien vorliegen können. Bei diesem vorbehandelten Patienten kommen zur Therapie lokale Maßnahmen wie Elektrokauterisation, Laserbehandlung, oder Kryotherapie in Frage. Für nur eine Läsion weniger geeignet, da teurer, ist die photodynamische Therapie

309 11.8 · Tumorbefunde

11

a

b

c

d . Abb. 11.91a–d. Frühstadium eines Lungenkarzinoms. Patient mit COPD, Bronchoskopie wegen eines symptomlosen neuen Infiltrates im linken Lungenoberlappen. In der Projektionsradiographie infraklavikuläre Verdichtung links (a). Endoskopisch als Zufallsbefund Tumorverschluss des Spitzensegmentes des rechten Lungenoberlappens

(b und c). Retrospektiv ist im Koronarschnitt der Thorax-CT eine Auftreibung kranial der Segmentaufteilung und Einengung des Segmentes RB1 im Abgang sichtbar (d, <). Histologisch (Zangenbiopsie) mittelgradig differenziertes Plattenepithelkarzinom

310

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b . Abb. 11.92a, b. Frühstadium eines Lungenkarzinoms. Bronchoskopie zur Gewebetypisierung einer einschmelzenden Läsion im linken Lungenoberlappen. Zufallsbefund im rechten Lungenoberlappen auf

der Karina zu RB1 eine kleine polypoide Läsion (a, b). Dieser Tumor war radiologisch okkult, auch in der CT unter Kenntnis des Befundes nicht sichtbar (. Abb. 11.124)

. Abb. 11.93a, b. Frühstadium eines Lungenkarzinoms als Simultankarzinom. 69-jähriger Patient, der anlässlich eines gefäßchirurgischen Eingriffs als Zufallsbefund in der Röntgenaufnahme des Thorax eine Einschmelzung im linken Lungenoberlappen aufweist. Der CT-Schnitt im Niveau des linksseitigen Tumors bildet auch das Spitzensegment des rechten Oberlappens ab ohne Auffälligkeiten (a, >). Als Zufalls-

befund fällt im Segment RB1 eine Schleimhautunregelmäßigkeit auf (b), die sich zur Peripherie nicht sicher abgrenzen lässt. Histologisch (Zangenbiopsie transbronchial links) handelt es sich um ein Adenokarzinom und (Zangenbiopsie rechts) ein bereits invasives Plattenepithelkarzinom

11

a

b

311 11.8 · Tumorbefunde

11

. Abb. 11.94a–c. Karzinoid. 48-jährige Patientin mit Husten und Dyspnoe. Radiologisch Atelektase im rechten Lungenunterlappen und Hilusveplumpung. In der CT des Thorax in Hilushöhe ist rechts dorsal der Anschnitt der Unterlappenatelektase sichtbar und im Zwischenbronchus (>) eine kugelige Raumforderung (a). Endoskopisch kompletter Zwischenbronchusverschluss durch einen kugeligen Tumor (b und c). Der zytologische Befund (Nadelbiopsie): Zellen eines hochdifferenzierten neuroendokrinen Tumors, Karzinoid, konnte im Operationspräparat bestätigt werden

a

b

c

312

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

11

c

b

. Abb. 11.95a–c. Endobronchiale Metastase. Erstdiagnose eines bereits metastasierten Kolonkarzinoms ein halbes Jahr zuvor mit Resektion des tumorbefallenen linken Lungenoberlappens, jetzt zunehmender Husten. Endoskopisch fällt eine weißliche Knotenbildung vor dem linken Oberlappenstumpf auf (a), nach vorsichtigem Absaugen kommen unter der Nekrose vitale Tumoranteile zur Erscheinung (b). Ein extrabronchialer Anteil des Rezidivs stallt sich auch im korrespondierenden CT-Schnitt dar (c, <). Histologisch (Zangenbiopsie) bestätigt sich der Verdacht des Rezidivs einer endobronchialen Metastase eines Kolonkarzinoms

313 11.8 · Tumorbefunde

. Abb. 11.96. Bronchialstumpf. Nach Oberlappenresektion links, geringe Rötung der Bronchialschleimhaut, der Stumpf ist suffizient, kein Anhalt für ein Rezidiv

. Abb. 11.97. Bronchialstumpf. Oberlappenstumpf rechts 15 Monate nach Resektion, ebenfalls suffizient und rezidivfrei

. Abb. 11.98. Bronchialstumpf. Nach Pneumonektomie links, reizfreier und suffizienter Stumpf

11

314

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.9

Pathologische Befunde in der Trachea

a

b . Abb. 11.99a, b. Web-Stenose. 60-jähriger Patient, Nieraucher. Seit einer Kniegelenksoperation mit Intubationsnarkose stridoröse At-

mung. Endoskopisch erweist sich der Stridor durch eine zirkuläre subglottische Webstenose der Trachea verursacht (a, b, . Abb. 11.131)

11

a

b . Abb. 11.100a, b. Subglottische Stenose nach Trachostomie. Im Rahmen einer Diphtherie im Kindesalter »Luftröhrenschnitt«. Konstanter belastungsabhängiger Stridor. Endoskopisch findet sich eine sta-

bile Stenose in Höhe einer ventral durchtrennten Knorpelspange in der oberen Trachea (a, b). Keine Intervention erforderlich

315 11.9 · Pathologische Befunde in der Trachea

a

11

b . Abb. 11.101a, b. Trachealborke. Tracheostoma seit einer Laryngektomie 15 Jahre zuvor. Aufnahme mit Luftnot und Allgemeinzustandsverschlechterung. Radiologisch Pneumonie und Raumforderung im linken Lungenoberlappen. Die gesamte Zirkumferenz der

Trachea ist ausgekleidet durch borkig eingedicktes eitriges Sekret (a). Nach Spülung und Entfernung der Borken wird eine chronisch ulzeröse Tracheitis sichbar (b)

a

b . Abb. 11.102a, b. Trachealborke. 74-jährige Patientin unter Bestrahlungstherapie mit einem Tracheostoma wegen eines Schilddrüsenkarzinoms, hochgradige Dyspnoe. Endoskopisch fibrinöse Tra-

cheitis mit partieller Lumenverlegung (a), nach Säuberung des Lumens schwere ulzeröse Tracheitis (b)

316

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b . Abb. 11.103a, b. Schilddrüsenkarzinomrezidiv. Zunehmende Dyspnoe bei einem Tracheostomaträger nach Laryngektomie kompliziert durch tracheoösophageale Fistel unter Bestrahlung. Endoskopisch

11

langstreckige Tumorinfiltration und Kompression der Trachea (a), streckenweise weißlich-fibrinöse Beläge (b), in der Zangenbiopsie zusätzlich Nachweis einer Pilzbesiedlung

317 11.10 · Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen

11

11.10 Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen

a

. Abb. 11.104. Soorbefall des Rachens. Indikation zur Bronchoskopie: radiologischer Tumorverdacht, COPD. Zufallsbefund: ausgeprägter Soorbefall des Rachens unter inhalativen Steroiden

b . Abb. 11.105a, b. Sekretverhalt durch zentralen Tumor. Ein 63jähriger Patient wird bronchoskopiert, Raucher, COPD, Hämoptysen. Endoskopisch Tumorverlegung des linken Lungenoberlappens (a). Nach Zangenbiopsie (mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom) entleert sich Eiter aus den distalen Bronchialabschnitten (b)

318

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

. Abb. 11.106a–c. Endobronchiale und pulmonale Aspergillose. 69-jährige nierentransplantierte Patientin unter Immunsuppression, seit mehreren Monaten Husten und Gewichtsabnahme. Radiologisch Kaverne im linken Lungenoberlappen mit Halozeichen (a), antibiotische Therapie nicht erfolgreich. Endoskopisch im linken Hauptbronchus diffuse fibrinöse Auskleidung des Bronchialsystems (b). Histologie (Zangenbiopsie): fibrinöse und erosive Bronchitis, kein Nachweis von Pilzelementen. Trotz des zusätzlich fehlenden Nachweises von Aspergillen im Bronchialsekret führte eine gezielte antimykotische Therapie (Voriconazol) zu einer kompletten Resolution des Krankheitsbildes, deutliche Rückbildung des endobronchialen Befalls (c)

a

11 b

c

319 11.10 · Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen

11

a

a

b

b . Abb. 11.107a, b. Endobronchiale und pulmonale Aspergillose. 82jährige Patientin mit einer ambulant erworbenen Pneumonie links 4 Wochen zuvor, jetzt Rezidiv, nicht immunsupprimiert. Endoskopisch ulzeröse Bronchitis im Bereich des linken Lungenunterlappens (a), differenzialdiagnostisch Tumorinfiltration. Histologie der Zangenbiopsie: erosive Bronchitis mit dem Nachweis von Pilzelementen, mikrobiologisch Aspergillus flavus. Partielle Rückbildung der Veränderungen nach 2 Wochen antimykotischer Therapie mit Voriconazol (b) c . Abb. 11.108a–c. Endobronchiale Manifestation einer Tuberkulose. 66-jähriger Patient mit produktivem Husten, Gewichtsverlust. Radiologisch über die Lunge verteilt einschmelzende Lungenherde (a, b). Endoskopisch Verschluss eines Subsegmentes von LB6 durch Schleimhautödem/-nekrose (c). Histologisch (Zangenbiopsie) vorwiegend Fibrin und nekrotisches Material, mikrobiologisch Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Endobronchiale Tuberkulosemanifestationen sollten im Verlauf nach mikrobiologischer Konversion kontrolliert werden, da sie zur Ausbildung narbiger Strikturen neigen

320

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

. Abb. 11.109a–d. Endobronchiale Aktinomykose. 75-jähriger Patient mit Demenz, Gewichtsabnahme, therapierefraktäre Pneumonie. Radiologisch Verdacht auf tumoröse Raumforderung am linken Hilus, abgebildet ist eine weichteildichte Gewebeformation dorsal des Herzens im Bereich des linken Unterlappens (a). Im Parenchymbild geringfügig kaudal des ersten Schnittes ist ein peripherer Herd im Unterlappen und eine weitere unscharf abgegrenzte Verdichtung ventral

des bronchovaskulären Bündels abgebildet (b). Endoskopisch polypöse Vorwölbung der dorsalen Schleimhaut im distalen linken Unterlappen, dahinter sichtbar sind Ober- und Unterlappenostium (c) und Stenose des Unterlappens, besonders des Segmentes LB6 durch knollige Gewebsprolifertation (d). Histologie (Zangenbiopsie): Nekroseanteile mit Kokken- und Aktinomyzeten-Besiedlung. Rückbildung des Befundes unter mehrmonatiger Ampicillin-Therapie

321 11.10 · Endoskopische Aspekte infektiöser Erkrankungen

11

. Abb. 11.110a–e. Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA). 72-jährige Nichtraucherin mit seit Wochen zunehmender Dyspnoe und Husten. Aufnahme mit der radiologischen Diagnose einer Atelektase rechts, der zuführende Bronchus ist identifizierbar und mit solidem Material ausgefüllt (a, >). Endoskopisch zäher Sekretpfropf schon im rechten Hauptbronchus (b), nach Mobilisierung frei einsehbarer Zwischen- und Unterlappenbronchus (c), Resolution der Atelektase. 4 Wochen später Wiederaufnahme mit einer Atelektase des linken Lungenunterlappens (d) mit einem entsprechenden endoskopischen Befund links (e). Im Pfopf Nachweis von Aspergillus fumigatus. Diagnose und erfolgreiche Therapie einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose

a

b

d

c

e

322

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.11 Seltenere endoskopische Aspekte

a

b . Abb. 11.111a, b. Endobronchiale Manifestation einer rheumatoiden Entzündung. 50-jähriger Patient mit einer rheumatoiden Arthritis, Nichtraucher, kommt zur Diagnose eines einschmelzenden Prozesses im rechten Lungenoberlappen, unergiebige Voruntersuchung. Endoskopisch pflastersteinartiges Relief im proximalen linken Hauptbronchus, perlschnurartig, z.T. fibrinbelegt (a, b). Histologie (Zangen-

biopsie bronchial und transbronchial): akute fokal nekrotisierende chronisch granulierende Entzündung, histiozytäre Riesenzellen, keine Eosinophilie. Manifestation der rheumatoiden Grunderkrankung. Besserung des radiologischen und endoskopischen Befundes nach Intensivierung der antirheumatischen Basistherapie

. Abb. 11.112a, b. Anastomosen nach bds. Lungentranplantation. 40-jährige Patientin mit beidseitiger Lungentransplantation wegen pulmonaler Hypertonie, Belastungsluftnot. Nachweis einer atypischen

Mykobakteriose mit Manifestation in beiden Lungenoberlappen. Narbe der Tracheotomie von endobronchial (a), Ansicht der Anastomose im rechten Hauptbronchus (b)

11

a

b

323 11.11 · Seltenere endoskopische Aspekte

a

11

b . Abb. 11.113a, b. Sarkoidose. 69-jährige Patientin, Nieraucherin. 4 Wochen Husten und Dyspnoe. In der CT der Thoraxorgane (a) dichte perihiläre, peribronchovaskuläre Lungenparenchym-Infiltrationen (<), mediastinale Lymphadenopathie (auf diesem Schnitt präkarinal >). Im Lingulabronchus pflastersteinartiges Bronchialschleimhautrelief,

im Segmentbronchus 4 ausgeprägter als im Segmentbronchus 5 (b). Histologisch (Zangenbiopsie der Bronchialschleimhaut): Typische Sarkoidosegranulome. Begleitende Eosinophilie: manifestes Asthma bronchiale, Ausschluss eines M. Wegener

324

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11

c

. Abb. 11.114a–c. Sarkoidose. 33-jährige Patientin mit rezidivierenden Infekten, Nichtraucherin, Gelenkschmerzen. Radiologisch bihiläre Lymphadenopathie (. Abb. 3.27). Endoskopisch typisches Pflastersteinmuster der Schleimhaut im proximalen linken Hauptbronchus (a), im distalen linken Hauptbronchus vor der Aufteilung (b) und im Unterlappenabgang links (c). Histologisch (Zangenbiopsie) Nachweis typischer Sarkoidosegranulome

325 11.11 · Seltenere endoskopische Aspekte

a

11

b

c

d . Abb. 11.115a–d. Sarkoidose. 46-jähriger Patient mit Räusperzwang, Asbestkontakt, auffälliges Röntgenbild mit mediastinaler und bihilärer Lymphadenopathie. Im CT Schnitt typische peribronchovaskuläre und teils noduläre Infiltrate (a), im Weichteilfenster großes

hiläres Lymphknotenkonglomerat und vergrößerte subkarinale Lymphknoten (b, <). Endoskopisch vor allem im linken Oberlappen Schleimhautrötung und Ödem und pflastersteinartige Granulation (c), ein ähnliches Bild weiter peripher im upper division Bronchus (d)

326

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

f

e

11

. Abb. 11.115e, f. Histologie: Auf der Oberfläche erhaltenes Flimmerepithel (schmale Pfeile). In der Bronchialwand zahlreiche, teils konfluierende epitheloidzellige Granulome (dicke Pfeile). H&E-Färbung. Originalvergrößerung. 40× (e). Stärkere Vergrößerung eines epitheloidzelligen Granuloms. Riesenzelle vom geordneten Typ (Langhans-Riesenzelle, dicker langer Pfeil). Weitere Riesenzelle mit ungeordnet gelagerten Riesenkernen (schmaler langer Pfeil). Fibroblasten (kurze schmale Pfeile). Epitheloidzellen (kurzer dicker Pfeil). H&E-Färbung. Originalvergrößerung: 200× (f)

327 11.11 · Seltenere endoskopische Aspekte

a

c

11

b

. Abb. 11.116a–c. Fremdkörper. 79-jähriger Patient mit Demenz, Fieber, neu aufgetretene Komplettverschattung der rechten Lunge. Endoskopisch ist zunächst ein Verschluss des rechten Hauptbronchus durch eitriges Sekret zu sehen (a). Nach Absaugen stellt sich die Verkeilung einer Sekretbeutel-Hülse im rechten Hauptbronchus dar (b, c). Entfernung in starrer Technik

328

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

11 c

b

. Abb. 11.117a–c. Endobronchiales Hamartochondrom. 66-jähriger Nichtraucher, wochenlanges Husten und pfeifende Atemgeräusche im Liegen. Endoskopisch Verschluss des Mittellappens durch einen kugeligen Tumor (a, b). Histologie (Zangenbiopsie): Papillär polypöse Oberflächenstruktur der Bronchialschleimhaut (schmale Pfeile). Scharfe Abgrenzung (kurze dicke Pfeile) des Chondroms). Unterschiedliche Verteilung der von gleichmäßigen Chondrozyten (lange Pfeile) ohne Atypien. H&E-Färbung. Originalvergrößerung: 40× (c)

329 11.12 · Methoden

11

11.12 Methoden

a . Abb. 11.118. EBUS-peripherer Einsatz der Sonde bei 76-jährigem Patient, Zufallsbefund einer 1,3 cm großen solitären Rundstruktur im LUL, perbronchial nicht erreicht. Endosonographisch der typische Befund des Lungenparenchym-Echomusters ohne identifizierbaren Weichteilschatten. Chirurgische Entfernung: solitäre Spätmetastase eines vorbekannten malignen Melanoms

b . Abb. 11.119a, b. EBUS-peripherer Einsatz der Sonde. 76-jährige Nichtraucherin, chronischer Husten und mäßiggradige unspezifische bronchiale Hyperreagibilität. Rezidivierende Infiltrate, ein dichtes Infiltrat im rechten Unterlappen mit kleiner Einschmelzung ist auf dem CT-Schnitt im Lungenfenster abgebildet (a). Das endosonographische Bild peripher im Bronchus RB9b zeigt eine unregelmäßige Weichteilformation mit Lufteinschlüssen (b). Histologie (transbronchiale Zangenbiopsie): peribronchiale eosinophile Infiltrate. Das Gesamtbild passt zu einer ABPA (. Abb. 11.110)

330

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

c

11

b

. Abb. 11.120a–c. EBUS-peripherer Einsatz der Sonde . 65-jähriger Patient mit seit 6 Wochen anhaltendem Husten, Raucher mit einer Kumulativbelastung von 50 Packungsjahren. In der CT der Thoraxorgane 2,5 cm großer Herd in der Lingula (a). Endoskopisch liegt der Sonographiekatheter in der Lingula (b), im endosonographischen Herd ist die Sonde mitten in einer weichteildichten Raumforderung platziert (c). Histologie (transbronchiale Zangenbiopsie): mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom. Im Operationspräparat (R0-Resektion) wurden zusätzlich kleinzellige Tumoranteile festgestellt

331 11.12 · Methoden

11

a . Abb. 11.121. EBUS-peripherer Einsatz der Sonde. 72-jähriger Exraucher, Zufallsbefund: 3 cm großer Rundherd im rechten Lungenoberlappen. Endosonographisch wird der Herd nur exzentrisch erreicht. Zytologie (Imprintpräpararte der TBB): adenosquamöses Karzinom

b . Abb. 11.122a, b. EBUS-Ballonsonde. 48-jähriger Raucher, Gewichtsverlust, Tuberkulose vor 3 Jahren. Verkalkung eines Lymphknotens neben der rechten Pulmonalarterie (a). Endosonographisch ist die Kalkstruktur mit Schallschatten jenseits des dargestellen Gefäßes zu identifizieren (b, <)

332

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

d

b

c

11

. Abb. 11.123a–d. EBUS-Ballonsonde. 56-jähriger Patient mit Gewichtsabnahme, disseminierte Lungenmetastasen und mediastinale Lymphknotenvergrößerung, auf diesem CT-Schnitt subkarinal (>), aber auch ventral des linken Hauptbronchus (a). Endoskopisch die leicht aufgetriebene Hauptkarina (b), die Medialwand des linken

Hauptbronchus (c) und das endosonographische Bild des subkarinalen Lymphknotens (L) und des Ösophagus (Ö) an der bei c abgebildeten Lokalisation (d). Nadelbiopsie des Lymphknotens in Position 7: Metastase eines Adenokarzinoms und lymphozytäre Zellen passend zu einer Lymphknotenpunktion

333 11.12 · Methoden

11

a

a

b

b . Abb. 11.124a, b. EBUS-Ballonsonde. Zur Definition der Tiefenausdehnung des in . Abb. 11.92 beschriebenen Frühkarzinoms wird eine Endosonographie durchgeführt (a). Die normale Wandstruktur wird durchbrochen und der Tumor infiltriert submukös (b, >) c . Abb. 11.125a–c. Punktionsbronchoskop. 76-jährige Patientin mit COPD, unklare Raumforderung der linken Lunge. Endobronchial submuköses Tumorwachstum im linken Oberlappen, primäre Biopsie nicht diagnostisch. In der Thorax-CT Vergrößerung des Lymphknotens in der Position 4R (a). Das Punktionsbronchoskop kann den Lymphknoten mit korrekt platzierter Nadel abbilden (b, c). Zytologie (Nadelbiopsie): Nachweis eines Adenokarzinoms

334

11

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d . Abb. 11.126a–d. Punktionsbronchoskop. 83-jährige Patientin mit Polymyalgia rheumatica, in der CT-Darstellung eines prätrachealen Tumors (a). Das Punktionsbronchoskop liegt dem Tumor an (b). Mittels

Dopplerfunktion sind die kleinen Hohlräume als Gefäße identifizierbar (c). Die Punktion gelingt ohne Komplikationen (d). Zytologie (Nadelbiopsie): Nachweis eines kleinzelligen Karzinoms

335 11.12 · Methoden

a

c

11

b

. Abb. 11.127a–c. Punktionsbronchoskop. 56-jähriger Patient mit Schulterschmerzen, Dyspnoe. Radiologisch lag ein linksseitiges pulmonales Infiltrat vor, zusätzlich mediastinale (Station 5) und links hiläre Lymphknotenvergrößerung. Endoskopisch imponiert eine Kompression des Unterlappenbronchus links von lateral (a). Die dort entnommene ungeführte Nadelbiopsie (b) war nicht diagnostisch. Mittels Punktionsbronchoskop ist der mediastinale Lymphknoten nur jenseits eines Gefäßes darzustellen (c). Es gelingt die Diagnose eines Adenokarzinoms der Lunge durch sonographisch geführte Punktion an der Unterlappenkarina links

336

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

e

. Abb. 11.128a–e. Punktionsbronchoskop. 3 Monate zuvor Stimmbandparese links, radiologisch (auswärtige Aufnahmen) Tumor-Atelektasekomplex im linken Lungenoberfeld. Schleimhautunregelmäßigkeit im linken Lungenoberlappen, Zytologie aus dem Nadelaspirat: Adenokarzinom. Nach 2 Zyklen Chemotherapie Therapiekontrolle, klinisch Flimmerskotom. In der CT Thorax findet sich ein großes thorakales Aortenaneurysma (a, b). Darstellung des Befundes mittels Punktionsbronchoskop vom linken Oberlappenabgang aus (c). Das durchflossene Lumen ist dopplersonographisch zu identifizieren (d) und der umgebende Thrombussaum auszumessen (e). Die vormals entnommene Zytologie wird als falsch-positiv eingestuft, der Patient anschließend erfolgreich operiert

337 11.12 · Methoden

a

11

b

c

d . Abb. 11.129a–d. Kryotherapie. 76-jähriger Patient mit Hämoptysen, Rektumkarzinom Jahre zuvor operiert, pulmonale Metastasen. In einem CT-Schnitt ist im linken Unterlappen eine Teilatelektase abgebildet, zusätzlich eine periphere Metastase rechts dorsal (a). Lokalbefund:

Verlegung der basalen Segmente des linken Unterlappens durch einen Tumorzapfen (b). Entfernung von Tumormaterial mittels Kryosonde (c), nach Resektion sind die Unterlappenostien wieder identifizierbar (d). Histologie (Kryobiopsie): Metastase eines Rektumkarzinoms

338

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

e

. Abb. 11.130a–e. Kryotherapie. 78-jähriger Patient mit Hämoptysen. Plattenepithelbronchialkarzinom des rechten Lungenoberlappens 2 Jahre zuvor, Oberlappenresektion, 1 Jahr später Lokalrezidiv, Chemotherapie. Endoskopisch subtotale Verlegung des rechten Hauptbronchus (a). der Tumor ist jedoch mit dem Bronchoskop zu passieren, jenseits des distalen Zwischenbronchus sind die Segmentostien wieder identifizierbar und durch Tumor unbefallen (b). Abtragung des endobronchialen Tumors mittels Kryosonde (c). Der eingeengte rechte Hauptbronchus (d) wird anschließend mit einem beschichteten Metall-Stent versehen (e)

339 11.12 · Methoden

11

a

a

b

b . Abb. 11.132a, b. Argon-Beamer-Therapie. 80-jähriger Patient mit Hämoptysen. Pneumonektomie wegen eines nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms 17 Jahre zuvor. Endoskopisch histologisch gesichertes Stumpfgranulom im linken Hauptbronchus (a). Argonkoagulation des gefäßreichen Gewebes in Lokalanästhesie, verschorftes Granulom nach Therapie (b)

c . Abb. 11.131a–c. Argon-Beamer-Therapie. Die in . Abb. 11.99 vorgestellte Web-Stenose wurde mittels Argon-Beamer eingeschnitten. Die Stenose von subglottisch gesehen nach erster Anwendung (a), nach erfolgter Abtragung Ansicht unmittelbar in der Läsion (b, c). Bei der Kontrollbronchoskopie am Folgetag können die Gewebsreste komplett abgetragen werden

340

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

e

f

11

. Abb. 11.133a–f. Endobronchialer Y-Stent. 57-jährige Patientin mit Hämoptysen, Raucherin. Tumorbefall der Hauptkarina, subtotaler Verschluss des rechten Hauptbronchus (a, b). Histologie (Zangenbiopsie):

kleinzelliges Karzinom. Einlage eines beschichteten Y-Stents vor Therapiebeginn. Ansicht der mittleren Trachea (c), geschiente Hauptkarina (d), distales Ende links (e), distales Ende rechts im Zwischenbronchus (f)

341 11.12 · Methoden

11

. Abb. 11.134a–e. Endobronchialer Stent. 68-jähriger Patient, bei dem 3 Jahre zuvor ein Ösophaguskarzinom diagnostiziert und operiert (Magenhochzug) wurde, postoperativ Mediastinitis und gastrotracheale Fistel, operativ plastische Deckung des Defektes. Vorstellung mit zunehmendem Stridor und eitriger Bronchitis. Im CT-Schnitt hochgradige Einengung der oberen Trachea durch ein Tumorrezidiv dorsolateral des Atemweges (a). Endoskopisch Tumormanifestation im ehemaligen Fistelbereich mit 70% Einengung des Tracheallumens im oberen Drittel (b), der Tumor reicht ca. 3 cm nach distal und ist mit dem Bronchoskop passierbar (c). Einlage eines beschichteten MetallStents in flexibler Technik, aber in starrer Intubationsbereitschaft in die obere Trachea. Proximales Stent-Ende (d), Stent-Lumen (e), sehr guter palliativer Effekt

a

b

c

d

e

342

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

e

. Abb. 11.135a–e. Endobronchialer Stent. 58-jähriger Patient nach Radiochemotherapie eines Ösophaguskarzinoms, Ösophagus-Stent. Plötzliche stridoröse Dyspnoe, Perforation des Stents in die obere Trachea (a–c). Einlage eines beschichteten Metall-Stents in die Trachea in Lokalanästhesie (d, e)

343 11.12 · Methoden

. Abb. 11.136. Nadelbiopsie. Details . Abb. 11.94. Dargestellt ist hier die Zytologiegewinnung mittels flexibler Nadel. Während der Vorbronchoskopie war eine starke Blutung des Tumors bei der nicht ergiebigen Probeentnahme aufgetreten. Die Nadelbiopsie war positiv für einen Karzinoidtumor

11

. Abb. 11.137. Nadelbiopsie. Details . Abb. 11.127. Submuköses Tumorwachstum lässt sich in flexibler Technik oft nur durch die Wandpenetration der flexiblen Nadel durchführen. Wichtig ist, die Nadel komplett zu versenken. In diesem Fall war erst die sonographisch geführte Nadelbiopsie diagnostisch aussagekräftig

a

b . Abb. 11.138. Zangenbiopsie. Details . Abb. 11.117. Die offene Zange wird unter Sicht in das Gewebe vorgeschoben, geschlossen und dann mit einem Ruck in den Arbeitskanal retrahiert. Bei diesem

knorpeligen Gewebe ist die unbeeinträchtigte Bissschärfe einer Einmalzange von Vorteil

344

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

11.13 Fallbeispiele

a

b

c

d

11

. Abb. 11.139a–e. Bei der Patientin war 9 Jahre zuvor ein invasivduktales, Hormonrezeptor-positives Mammakarzinom diagnostiziert worden und mittels Mammaablatio und Axilladissektion sowie nachfolgender Chemotherapie und Radiatio behandelt worden. Aktuell fiel bei der Patientin eine seit Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe auf. Röntgenologisch zeigte sich ein deutlicher linksseitiger Pleuraerguss (a), der nach Entlastungspunktion nicht mehr nachweisbar war (b). Im Pleurapunktat waren maligne Zellen nicht nachweisbar. Wegen Rezidivneigung erfolgte die Thorakoskopie. Es fand sich eine ausgedehnte knotige Verdickung der Pleura parietalis (c und d). Die hieraus entnommenen Biopsien wiesen histologisch eine pleurale Metastasierung des invasiv-duktalen Mammakarzinoms nach, stark Östrogenrezeptor-positiv und Progesteronrezeptor-negativ mit Her-2-neu-Überexpression. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt und eine weitere onkologische Behandlung veranlasst. e Röntgen-Thorax nach Entfernung der Drainagen

e

345 11.13 · Fallbeispiele

a

11

d

e

b

c

. Abb. 11.140a–e. Bei der Patientin war bereits 6 Jahre zuvor ein extraovarielles Ovarialkarzinom mit malignem, rechtsseitigem Pleuraerguss diagnostiziert worden. Damals erfolgte eine erfolgreiche Talkumpleurodese nach histologischem Nachweis der Pleurakarzinose bei makroskopisch unauffälliger Pleura. Nach zwischenzeitlich mehrfachen Chemotherapien wurde die Patientin jetzt über einen rezidivierenden linksseitigen Pleuraerguss mit Dyspnoe symptomatisch. Der CT-Schnitt durch die basalen Lungenabschnitte (a) zeigt einen ausgedehnten linksseitigen Pleuraerguss mit zentral komprimierter Restlunge, pleurale Tumormanifestationen kommen nicht zur Darstellung Thorakoskopisch (b, c) zeigte sich die Pleura parietalis ebenso wie die Pleura visceralis makroskopisch unauffällig. Histologisch (d und e) konnte jedoch eine Pleurakarzinose des extraovariellen Ovarialkarzinoms erneut nachgewiesen werden. (d)Pleura parietalis mit Lymphangiosis carcinomatosa durch ein niedrig differenziertes Adenokarzinom (kurze Pfeile) mit Ausbildung von Tumorriesenzellen (lange Pfeile); Originalvergrößerung 100×, H&E-Färbung. Das Mesothel auf der Oberfläche ist teils erhalten (dicke Pfeile). (e) Lymphangiosis carcinomatosa (kurze Pfeile) der Pleura parietalis durch ein niedrig differenziertes Adenokarzinom mit einzelnen schleimbildenden Karzinomriesenzellen (langer Pfeil); Originalvergrößerung 200×, PAS-Reaktion. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt

346

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

. Abb. 11.141a–d. Bei dem Patienten war zwei Jahre zuvor ein rechtsseitiger Pancoast-Tumor (Adenokarzinom) mit bereits kontralateraler Lymphknotenmetastasierung diagnostiziert worden und es war eine kombinierte Radio-/Chemotherapie erfolgt. Aktuell seit Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe. Ein rezidivierender, rechtsseitiger Pleuraerguss wurde mehrfach entlastend punktiert. Hierin wurden Adenokarzinomzellen nachgewiesen. a Der CT-Schnitt durch die basalen Lungenanteile zeigt einen mäßig ausgeprägten, rechts-

seitigen Pleuraerguss mit erkennbaren pleuralen Tumormanifestationen dorsobasal. b Metastatische Tumoraussaat auf dem Zwerchfell. c Pulmonaler Verwachsungsstrang zur tumorbefallen Pleura parietalis. d Nochmals Tumormanifestationen auf der Pleura parietalis, im unteren Bildrand ist die noch kollabierte Lunge zu erkennen. Histologisch konnten pleurale Metastasen des ursprünglichen Adenokarzinoms nachgewiesen werden. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt

347 11.13 · Fallbeispiele

11

a

b

c

d . Abb. 11.142a–d. Die Aufnahme der Patientin erfolgte zur weiteren Diagnostik eines raumfordernden, rechtsseitigen Pleuraergusses mit bereits computertomographisch nachweisbaren multiplen tumorösen, pleuralen Raumforderungen sowie mediastinalen Lymphknotenvergrößerungen. Die Pleurapunktatanalyse konnte keine malignen Zellen nachweisen. Thorakoskopisch fanden sich knotige Veränderungen auf

der Pleura visceralis des Unterlappens (a, rechte untere Bildhälfte), des Zwerchfells (a, linke Bildhälfte) sowie ausgeprägt und teilweise bis zu mehreren Zentimeter groß auf der gesamten Pleura parietalis (b bis d). Histologisch wurde hieraus ein kleinzelliges Bronchialkarzinom diagnostiziert. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt und eine Chemotherapie eingeleitet

348

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11

c

d . Abb. 11.143a–d. Der Patient war 2 Jahre zuvor an einem Kolonkarzinom operiert worden, eine hepatische Metastasierung war bereits bekannt. Seit Wochen bestand eine zunehmende Belastungsdyspnoe. Computertomographisch fanden sich multiple pulmonale Metastasen sowie ein ausgedehnter rechtsseitiger Pleuraerguss. In einer vorangegangenen Pleurapunktion fand sich ein Exsudat, maligne Zellen wurden hierin nicht nachgewiesen. a CT-Schnitt basal. Im rechtsseitigen ausgedehnten Pleuraerguss ist eine tumoröse pleurale Raumforderung allenfalls zu erahnen, kontralateral links zeigt sich

paravertebral eine etwa 1,5 cm große Metastase. b Die Thoraxsonographie zeigt eine inhomogene, echoreiche, dem Zwerchfell aufsitzende, mehrere Zentimeter große Raumforderung. c Dieser Befund zeigt sich in der Thorakoskopie eindrucksvoll bestätigt (im unteren Bildrand das Zwerchfell, darauf breitbasig aufliegend ein kugeliger, mehrere Zentimeter großer Tumor). d Tumorbiopsie. Histologisch wurde eine Metastase des Kolonkarzinoms nachgewiesen. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt

349 11.13 · Fallbeispiele

a

11

b

c

d . Abb. 11.144a–d. Vier Monate zuvor war bei der Patientin ein lokal fortgeschrittenes Ösophaguskarzinom diagnostiziert worden, es erfolgte eine palliative Radio-/Chemotherapie. Seit etwa einem Monat entwickelte die Patientin zunehmend Luftnot. Bei nachweisbarem, rechtsseitigem Pleuraerguss war dieser ambulant mehrfach entlastend punktiert worden, ohne dass eine maligne Genese nachgewiesen werden konnte. a In der Röntgen-Thoraxaufnahme ist der Pleurawinkel rechtsseitig ergussbedingt abgerundet. Es findet sich eine diffuse retikuläre Zeichnungsvermehrung beider Lungen im Sinne einer Lymphangiosis carcinomatosa. b Thoraxsonographischer Befund des

rechtsseitigen Pleuraergusses. Am linken Bildrand erkennt man die atelektatische Lunge, von der ausgehend ein irregulärer, echogener Strang zur Zwerchfelloberfläche (Bildmitte/rechter Bildrand) zieht. c Korrespondierendes thorakoskopisches Bild mit einem breiten, von einer tumorös befallenen Pleura visceralis überzogenen Verwachsungsstrang mit der Zwerchfelloberfläche. d Diffus verdickte, knotige Pleura parietalis mit einem prominenten, metastatischen Tumorknoten (zentral im Bild). Histologisch wurde eine Plattenepithelkarzinommetastase des bekannten Ösophaguskarzinoms nachgewiesen. Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt

350

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11

c

d . Abb. 11.145a–d. Der Patient war 2 Jahre zuvor an einem Parotiskarzinom operiert worden. Seit mehreren Wochen bestand eine zunehmende Belastungsdyspnoe. a Das CT-Thorax zeigte neben multiplen pulmonalen Metastasen einen ausgedehnten rechtsseitigen Pleuraerguss, in dem ventrolateral tumoröse pleurale Veränderungen zu erkennen sind. b Sonographisch waren knotige Tumorauflagerungen auf

dem Zwerchfell darstellbar. c und d Die Thorakoskopie zeigte eine ausgeprägte knotige Verdickung der gesamten Pleura visceralis sowie eine diffuse Verdickung der Pleura parietalis mit zahlreichen knotigen Tumorauflagerungen (im oberen Bildanteil die tumorös befallene Lunge, im unteren Bildanteil der Tumorbefall der Pleura parietalis). Es wurde eine erfolgreiche thorakoskopische Talkumpoudrage durchgeführt

351 11.13 · Fallbeispiele

a

11

b

c

d . Abb. 11.146a–d. Bei dem Patienten war wegen rezidivierender Dyspnoe bei nachweisbarem rechtsseitigem Pleuraerguss bereits auswärts eine diagnostische Pleurapunktion erfolgt. Zytologisch fanden sich hierin maligne Zellen, verdächtig auf ein Pleuramesotheliom. Beruflich war der Patient als Elektriker im Elektrokraftwerk asbestexponiert. a Anthrakotische Lunge, die mit weißlichen Tumorknoten auf der Pleura visceralis übersät ist. b Geringe diffuse Verdickung der lateralen Pleura parietalis mit einer kleinknotigen, weißlichen Tumoraus-

saat. c Beim Blick nach apikal findet sich medialseitig (rechte Bildhälfte) eine flächenhafte weißliche Plaque, typisch für die Asbestexposition des Patienten, sowie angrenzend ein knotiger Befall der Pleura parietalis und die noch kollabierte anthrakotische Lunge. d Größere Tumorformation der Pleura parietalis dorsobasal. Histologisch handelte es sich um ein epitheliales Pleuramesotheliom. Nach durchgeführter Talkumpoudrage trat kein Rezidiv des Pleuraergusses mehr auf

352

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

11

c

d . Abb. 11.147a–d. Der Patient berichtete eine seit 6 Wochen progrediente Dyspnoe sowie rechtsthorakale Schmerzen beim Husten. Er ist ehemaliger Raucher von kumulativ ca. 45 Packungsjahren und beruflich als Schweißer im Stahlwerk asbestexponiert gewesen. a Das präoperative CT-Thorax zeigt in den basalen Schichten einen ausgedehnten rechtsseitigen Pleuraerguss mit Kompression der Restlunge; eine Pleuraverdickung ist nicht nachweisbar. b–d Thorakoskopisch findet sich eine verkleinerte und mit weißen Knoten überzogene, anthra-

kotische Lunge (b), eine ausgeprägte Verdickung des Zwerchfells (c) sowie eine ebenfalls grobknotige weißliche Tumoraussaat auf der parietalen Pleura (d – oben im Bild die Pleura parietalis, unten die anthrakotische und ebenfalls tumorbefallene Lunge). Histologisch handelte es sich um ein epitheliales Pleuramesotheliom. Da sich intraoperativ beim Blähversuch die Lunge nicht vollständig ausdehnte, erfolgte zunächst die Anlage zweier Bülau-Drainagen. Trotz Dauersogtherapie dehnte sich die Lunge nicht vollständig aus

353 11.13 · Fallbeispiele

11

e

f

g

h . Abb. 11.147e–h. e Basal und lateral ein schmaler Pleuraspalt trotz liegender Drainagen. Daraufhin wurden die Drainagen entfernt und es verblieb ein rechtsseitiger Resterguss (f). Im weiteren Verlauf kam es zu einer erneuten Akkumulation des Pleuraergusses, sodass zwei Wochen später eine getunnelte Pleuradrainage (Pleurx-System) implantiert wurde (g). Hierüber ließ sich der rezidivierende Erguss gut kontrollieren und die Dyspnoe des Patienten mindern. h Der CT-Schnitt

zeigt 5 Monate nach der Anlage der Pleurx-Drainage die volumengeminderte und nicht ausdehnungsfähige (»gefesselte«) rechte Lunge mit Verdickung der viszeralen Pleura sowie einen Seropneumothorax. Dieser erklärt sich aus der intermittierenden Ableitung der nachlaufenden Ergussflüssigkeit. Aufgrund ihrer tumorbedingten Fesselung kann die Lunge jedoch den frei werdenden Raum nicht einnehmen

354

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

. Abb. 11.148a–d. Vier Monate zuvor war bei dem Patienten in einer Rheumafachklinik die Erstdiagnose einer seropositiven chronischen Polyarthritis gestellt worden. Bereits bei Erstdiagnose der rheumatischen Erkrankung fiel ein linksseitiger Pleuraerguss auf, der auch nach Einleitung einer Therapie der Grunderkrankung persistierte. Im Pleurapunktat waren keine malignen Zellen nachweisbar, bei beruflicher Asbestexposition als Elektroinstallateur erfolgte die internistische Thorakoskopie. a Sowohl das Zwerchfell (rechter unterer Bildrand) als auch die Pleura parietalis lateral (Bildmitte) und die Pleura visceralis des Unter-

lappens (linker unterer Bildrand) sind von einer fibrolipomatös verdickten und granulierten Schicht überzogen. b Ausgeprägte fibrolipomatöse Verdickung im Bereich des Lappenspaltes. c Kleine Granulome auf der viszeralen Pleura. d Ebenfalls mit feinen Granulomen überzogene parietale Pleura. Histologisch fand sich eine chronisch granulierende und fibrosierende Pleuritis mit reaktiven Mesothelveränderungen und herdförmigen Nekrosen z. T. mit einem epitheloidzelligem Saum. Das Gesamtbild sprach für eine rheumatisch bedingte Pleuritis. Dementsprechend wurde der Patient weiter rheumatologisch behandelt

355 11.13 · Fallbeispiele

11

a b

c

d . Abb. 11.149a–d. Der Patient klagte seit 6–8 Wochen eine zunehmende Dyspnoe sowie Husten mit weißlichem Auswurf und eine Gewichtsabnahme von etwa 4 kg in diesem Zeitraum. Bei 30-jähriger Untertage-Tätigkeit war eine Silikose bekannt. Auswärts waren bereits mehrfache entlastende und diagnostische Pleurapunktionen mit dem Befund eines Exsudates erfolgt, ohne dass eine eindeutige Ursache gefunden wurde. a Ausgeprägt gekammerter, rechtsseitiger Pleuraerguss in der sonographischen Darstellung. b und c Thorakoskopischer Befund mit einer dickwandigen Kammerung und einer diffus

entzündlich verdickten Pleura (linker oberer Bildrand in c). Am oberen Bildrand in b und c ist in Inversion die Zugangsstelle mit dem weißen Trokar zu erkennen. Sowohl histologisch wie auch kulturell konnte eine Pleuratuberkulose nachgewiesen werden. d Postoperativer Befund mit noch vorhandenem rechtsseitigem Resterguss und den gut erkennbaren postspezifischen Veränderungen in beiden Lungenspitzen. Es wurde eine standardmäßige antituberkulöse Therapie eingeleitet (gleicher Fall wie . Abb. 10.28b–d)

356

Kapitel 11 · Bildatlas der Bronchoskopie und Thoraskopie

a

b

c

d

11

. Abb. 11.150a–d. Die 18-jährige Patientin bemerkte erstmals 8 Tage vor Aufnahme rechtsthorakale Schmerzen sowie eine neu aufgetretene Dyspnoe bei geringer Belastung. Bereits ambulant war ein rechtsseitiger Pleuraerguss festgestellt worden und eine antimikrobielle Therapie ohne Besserung der Symptomatik durchgeführt worden. Die diagnostische Pleurapunktion ergab den Befund eines Exsudates bei leicht trüber Ergussflüssigkeit mit einem pH-Wert von 7,36. Die mikrobiologische Aufarbeitung des Punktates blieb unergiebig. a–c Thorakoskopisch fanden sich teilweise spinnennetzartige Septie-

rungen (a), z. T. auch dickwandige Kammerungen bzw. pleuropulmonale Verwachsungen (b), eine Verdickung der Pleura visceralis mit einer granulomatösen, zum Teil weißlich-käsig imponierenden Oberfläche (c) sowie einer granulomatösen Verdickung der parietalen Pleura (rechter oberer Bildrand in c). d Diese Verdickung wurde biopsiert; sowohl histologisch als auch kulturell konnte hieraus eine Pleuratuberkulose nachgewiesen werden. Dementsprechend wurde eine antituberkulöse Therapie eingeleitet

Sachverzeichnis

358

Sachverzeichnis

A Adenokarzinom 108, 331. AERO-Stent 82, 83 Afterloading 7 Brachytherapie 73 Aintree-Intubationskatheter 174 Aktinomykose, endobronchiale 321. Allgemeinanästhesie, Thorakoskopie 239 Alveolarproteinose 132, 133, 145 Alveolitis – eosinophile 131 – exogen-allergische 128, 128. – medikamentenassoziierte 129 Analgosedierung, Thorakoskopie 238 Anästhesie – 7 Lokalanästhesie – totale intravenöse 60 Anastomosenheilung 202 Anastomoseninsuffizienz – Diagnostik 201, 202 – Therapie 203, 204 Anthrakose 100, 100., 292., 293., 352. Anthrakosilikose 142 Antibiotikaprophylaxe, perioperative 251 Anwärmer 30 APC 7 Argon-Plasma-Koagulation Arbeitskanal 13, 16, 22 ARDS 206 Argongasembolie 68 Argon-Plasma-Koagulation 67, 67., 68, 340. – Komplikationen 68 – Nachteile 66 – Vorteile 66 – Weiterentwicklungen 68 Arthritis, rheumatoide, Lungenmanifestation 323. Aryknorpel 272. Asbestose 129 Aspergillose – allergische bronchopulmonale 131, 322. – endobronchiale 319., 320. – invasive 123. – pulmonale 319., 320. Aspiration 163 Asthmaanfall 216 Atelektase 266. Atemgasmonitoring, distales 61 Atemhilfe 159, 160 Atemhubvolumen, Verlust 181

Atemmaske 161 – 7 Maskenbeatmung Atemtraining 253 Atemwege – 7 Luftwege – obere, Veränderungen 286., 287., 288. – schwierige 159, 174–182 – – Definition 174 – – Handhabung 177 – – Hinweise 175, 176 – – Oxygenierung 177 – – Vorgehen 179, 180, 180. – Seitentrennung 181–189 – – Algorithmus 188, 189. – – bei schwieriger Intubation 188 – – Indikationen 181 – tracheobronchiale, Kompression 189 Atemwegsinstabilität 289. Atemwegsobstruktion 163 Atemwegsstenose 65, 70 – 7 Trachealstenose – extraluminal kompressorische 138 – gemischte 137, 138, 138. – maligne 135 – Morphologie 136, 136. – postoperative 204 – Rekanalisation 135, 136, 143 – tumorbedingte 137, 137. Aufklärung 7 Patientenaufklärung Autofluoreszenzbronchoskopie 17, 109, 110, 111.

B Ballonkatheter 54, 55 Beatmung – druckkontrollierte 192 – konventionelle 29 – transkrikoidale 170 – volumenkontrollierte 192 Bifurkationsresektion 203 Bifurkations-Stent 203, 203. Bildverarbeitung 16, 27 Biopsie, bronchiale 47 – Thorakoskopie 247, 248, 248. – transbronchiale 47–49, 49., 94 – – Komplikationen 49, 51 – – Kontraindikationen 49 – – periphere Veränderungen 48 Biopsiezange 23, 24, 24., 29, 29., 30. Blockermanschette 168 Blutgasanalyse 38

Blutkoagel, Entfernung 71 Blutung – 7 Hämoptyse – 7 Hämoptoe – bei Bronchoskopie 210–212 – endobronchiale 25, 205 – pulmonale 145–147 – schwere 211 – Sofortmaßnahmen 211 Brachytherapie 73, 73., 74 – Blutungsstillung 147 – Dosierung 73 – Indikationen 73 – Komplikationen 74 – Vorgehen 74 Bronchialkarzinom 7 Lungenkarzinom Bronchiallavage 143 – große 145 Bronchialsekret – Analyse 36, 201 – Bakteriologie 115, 201 – Färbung 115 – Verarbeitung 115 Bronchialspülung 54 Bronchialstumpf 314. Bronchialtoilette 192 Bronchiektase 116 Bronchiolitis, respiratorische 125 Bronchitis – akute 291. – chronische 290. – subakute 290. Broncho Junior 222 bronchoalveoläre Lavage 7 Lavage, bronchoalveoläre Bronchoflex-Tubus 46, 46. Bronchoskop – Abwinklungsmöglichkeit 17 – Arbeitskanal 13, 16, 22 – Aufbau 12–15, 27 – Aufbewahrung 89 – Außendurchmesser 16 – Beschädigung 90, 217 – Desinfektion 88, 213 – fiberoptisches 7 Fiberbronchoskop – Funktionsüberprüfung 44 – Reinigung 88, 89, 214 – Sterilisation 88 – Typen 28, 29 – Überprüfung 222 – Zubehör 22–25 Bronchoskopie – 7 Thorakoskopie – Beatmung 29 – Bildverarbeitung 16, 27

359 Sachverzeichnis

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Blutung 210–212 diagnostische 93–135, 196–200 – Indikationen 93–135 – interstitielle Lungenerkrankungen 124–135 – Pneumonie 113–123 – Screening von Hochrisikopatienten 96 – Tumordiagnostik 93–107 – Tumoren 93–112 Dyspnoe 216 elektromagnetische Navigation 21, 58, 59 Erregernachweis 113 flexible 12–26, 37–59 – Aufbauelemente 12–15 – Bildgebung 54–58 – Kontraindikationen 39 – Lokalanästhesie 41 – Monitoring 40 – Pädiatrie 224 – Patientennachbereitung 59 – Patientenvorbereitung 37, 38 – Prämedikation 39, 40 – Probengewinnung 46–53 – Untersuchungsablauf 42–45 – Zubehör 22–25 Fremdkörperentfernung 144 Indikationen 93–153 Infektionen 212, 213 Inversion 220, 220. kombiniert starr-flexible 65, 65. Komplikationen 210–219 Kontraindikationen 39 Laryngospasmus 216 Monitoring 40 pädiatrische 224 perioperative 159, 197, 198 Personalbedarf 42 Phantom 222 Pneumothorax 214, 215 postoperative 198–200 Prämedikation 39 präoperative 196, 197 Qualitätssicherung 89, 226 schlechte Toleranz 216, 217 Sedierung 39, 40, 114, 178 Sekretgewinnung 114, 115 Sog 45 starre 27–30, 60–64 – Anästhesie 60, 61 – Aufbauelemente 27 – Blutstillung 212 – Instrumentierung 63, 64 – Intubation 61, 62

– – Monitoring 61 – – Pädiatrie 224 – – Sättigungsabfall 61 – therapeutische 135–149, 201–205 – Voruntersuchungen 38 – Weiterbildung 222–224 Bronchoskopieadapter 174, 174. Bronchoskopieeinheit 25, 26 Bronchusblocker 147, 147., 173, 186, 186., 187, 188, 211, 212. Bronchusfistel 148, 149 Bronchusknospe 284. Bronchusstenose, benigne 142, 142. Bronchusstumpfinsuffizienz 181., 199. – Diagnostik 201, 202 – Knochenspanimplantation 196 – Therapie 202, 203 Bronchustrauma 189 Bülau-Drainage 252 Bullektomie 150 Bullard-Laryngoskop 171 Bürste 25, 51 – geschützte 114 Bürstenzytologie 36 Bypass, bronchoalveolärer 151

C Cava-Stent 308. Churg-Strauss-Syndrom 131 Clean-up-Bronchoskopie 72 Clinical Pulmonary Infection Score 118, 119 Concha nasalis 265., 267. continuos positive airway pressure 7 CPAP-Beatmung COPD 40, 289., 298 – Exazerbation 113, 114, 116 Cormack-und-Lehane-Graduierung 176, 176. CPAP-Beatmung 191, 191.

D Debridement 65 Dekompensation, kardiale 39 Dekortikation 235, 259 – offene 258 Desinfektion 88, 213 Diagnose, photodynamische 109

A–E

Dieulafoix-Läsion 99, 210 Dilatation 65 Dilatationsballon 65, 65. Dilatationstracheotomie 196, 205–207 – Indikationen 206 – Komplikationen 207, 208 – Kontraindikationen 206 – nach Ciaglia 207 – nach Griggs 207 – perkutane 206 – Technik 206, 207 – Vorteile 206 DNAse, rekombinante 258 Dokumentationsbronchoskop 20 Doppellumentubus 182–185, 240. – Abmessungen 182 – bei schwieriger Intubation 188 – Fehllage 185 – fiberoptische Führung 184, 185 – Intubation 183 – Kontraindikationen 185 – Lagekontrolle 192 Dumon-Stent 81, 81. Durchleuchtung 58, 215 Dynamic Stent 83, 84, 84. Dyskrinie 285.

E EBUS 7 endobronchialer Ultraschall Eco-Stent 80, 80. Ein-Lungen-Ventilation 181, 190–192, 239 endobronchialer Ultraschall 18–20, 330., 331., 332. – mit Ballonkatheter 54, 55, 55., 332., 333., 334. – zur Katheterplatzierung 57, 58. Endokarditisprophylaxe 33, 35 Endoskop 171, 172 – 7 Bronchoskop Endoskopie, thorakale 7 Thorakoskopie Endoskopiemaske 162, 163. Endosonographie 334. Endospirometrie 135 Endotrachealtubus 168 Eosinophilie 133 Epiglottis 262, 271. Epiglottiszyste 286. Epipharynx 262, 268., 269. Erguss, parapneumonischer, komplizierter 255–258

360

Sachverzeichnis

Erregerdiagnostik, bronchoskopische 113 Exsudat 233 Extubation 45

Großbronchoskop, flexibles 22 Guedel-Tubus 159, 159.

H F Fassthorax 188 Fehlintubation 164, 169, 170, 175 – einseitige tiefe 169 – ösophageale 169 Fiberbronchoskop(ie) 42, 166, 169, 172, 173 – Dimensionen 225 – Einführung 178 Fibrinkleber 149 Fibrinolyse 257 – intrapleurale 258, 258. Fissura obliqua 247 Fistel – bronchoperikardiale 74 – bronchopleurale 74, 148, 149 – – Verschluss 196 – tracheoösophageale 74, 140, 141 Fluoreszenzbronchoskopie 17, 17., 18, 109, 110, 111., 223 – Indikationen 18 Fluoreszenzphantom 222 Fogarty-Katheter 144 Freitag-Stent 30., 75, 83 – dynamischer 83, 83. Fremdkörper 328. Fremdkörperentfernung, bronchoskopische 25, 144, 196, 224 – Komplikationen 144 – Kryotherapie 71, 144 Frühkarzinom 107–110, 110., 111, 112, 334. – intraepidermales 109

Halitosis 78 Halogenlichtquelle 15 Hamartochondrom, endobronchiales 329. Hämatothorax 233 Hämoptoe 145, 146 Hämoptyse 105, 134, 296., 305., 338. – Ätiologie 145 – Differenzialdiagnose 146 – Einteilung 145 – massive 181, 181. Hanaro-Stent 80 Hauptbifurkation 263, 274. Hauptbronchus 263, 274., 279., 280. Hauptbronchusstumpfinsuffizienz 203 Hauptkarina 263, 274., 279. Hautverbrennung, strombedingte 68 Herzinfarkt, frischer 39 Histiocytosis X 131, 132. HIV-Infektion 121 Hochfrequenztherapie, elektrische 68, 69, 69. Howard-Kelly-Zange 207 Husten, chronischer 134, 135 Hustentechnik 50 Hybridendoskop 19 hypereosinophiles Syndrom 131 Hyperkapnie 190 Hypnotika 239 Hypopharynxkarzinom 288. Hypoxämie 77, 190, 191

I G Ganglion stellatum 246, 247 Gasembolie 181 gastroösophageale Refluxkrankheit 288. Gaumen, weicher 270. Gerinnungsstatus 37 Gesichtsmaske 161, 161., 162 Glasfaserlichtleiter 12

I.C.U.Boy 222 I-gel-Larynxmaske 167, 167. Immunsuppression 121, 122 Imprintpräparat 36, 37 Infektionen – bei Bronchoskopie 212, 213 – bronchopulmonale 113–123 – extrapulmonale 119 – nosokomiale 113, 114, 118–120, 213 – untere Atemwege 213

Infiltrat – persistierendes 18 – rezidivierendes pneumonisches 95, 96. Insuffizienz, ventilatorische 211 Interkostalvenen 246 Intubation 43, 61, 62 – fiberoptische 178–180 – kamerageführte 62, 62. – Komplikationen 63 – misslungene 175 – mit Laryngoskop 62 – nasotracheale 44, 178, 224, 225. – – fiberoptische 178, 179 – orale 44, 62 – – fiberoptische 179 – retrograde 180 – schwierige 63, 175, 176, 188 – Thorakoskopie 239 – tracheale – – schwierige 175 – – unmögliche 176 – tracheobronchiale, schwierige 188 Intubationsbronchoskop 21, 21., 22, 172, 173 Intubationsfiberskop, retromolares 172 Intubationshilfe 173 Intubationshindernis 63 Intubationstracheoskop 180 Inversion 220, 220.

J Jet-Ventilation 29, 60

K Kanülierung, transkrikoidale 170 Karzinoid 312. Karzinom, okkultes 108 Katheter 25, 52 Katheterplatzierung 57 Knorpelprominenz 285. Knorpelspange 263, 279. Koagulationssonde 69, 69. Kollagenose, Lungenbeteiligung 129, 130 Koniotomie 180 – Seldinger-Technik 170 – Systeme 171

361 Sachverzeichnis

Krikoidknorpel 263, 273. Krikoidprominenz 273. Krokodilzange 47, 47., 48. Kryobiopsie 97 Kryotherapie 71, 71., 72., 338., 339. – Indikationen 71 – Komplikationen 72 – Fremdkörperentfernung 71, 144 Kürette 25

L Langerhans-Zell-Granulomatose 131, 132. Laryngektomie 316., 317. Laryngoskop 28, 62, 171, 172, 223 – Spatel 171 Laryngoskopie, schwierige 175 Laryngospasmus 216, 163 Larynxkarzinom 288. Larynxmaske 162, 163, 163., 164. – Abmessungen 164, 165 – Indikationen 164 – Komplikationen 163 – Kontraindikationen 164 – Nachteile 164 – Vorgehen 162 – Vorteile 164 Larynxtubus 165, 166, 166. Laserkoagulation 65, 66, 147 – Komplikationen 66 Lasertherapie, endobronchiale 65, 66 Lavage, bronchoalveoläre 36, 52, 53, 53. – Komplikationen 53 – Vorgehen 53 – Sekretgewinnung 114 Leckage 252 – exspiratorische 252 – inspiratorische 252 Leichenstellung 262 Lichtleitkabel 27 Lichtleitsystem 12. Lichtquelle 15, 16 – Halogen 15 – integrierte 15 – Xenon 15 Light-Kriterien 233 Lingulabronchus 264, 282. Lipidpneumonie 134 Lobektomie, Stenose 204 Lokalanästhesie 41, 179

– Thorakoskopie 238 Luftleckage 7 Leckage Luftwege 159–170 – 7 Atemwege – endotracheale 168 – infraglottische 170 – supraglottische 180 Luftwegsadapter 173, 174, 174. Lungenanatomie 245, 246, 246. Lungenemphysem – konservative Therapie 150 – operative Therapie 150 Lungenerkrankungen – granulomatöse 126–129 – interstitielle 124–135 – – Diagnostik 259 – – idiopathische 125 – – Systematik 124 – parasitäre 131 Lungenfibrose – idiopathische 125, 125. – nicht-idiopathische 125 Lungenfissur 246. Lungenfunktion 38 Lungenkarzinom 93., 94. – Atemwegsstenose 136, 137, 137. – Differenzialdiagnose 98 – exophytisch wachsendes 96, 97, 97., 138, 297., 298., 300., 302., 304. – Fistelbildung 307., 308. – Frühstadium 310., 311. – Indikation einer Bronchoskopie 95 – intramural wachsendes 99 – kleinzelliges 108, 141., 301., 307. – Kryotherapie 339. – oberflächlich ausbreitend wachsendes 306. – okkultes 108 – peripheres 94 – Risikofaktoren 95, 108 – submukös wachsendes 99, 101, 138, 299., 300., 302., 303. – Zangenbiopsie 97, 98 – zentral sichtbares 94, 96 Lungenmetastasen 330., 333., 349. Lungenparenchymschädigung, medikamentenassoziierte 130, 131 Lungensegmente, Topographie 265., 266. Lungentransplantation 150, 323. Lungenvolumenreduktion (-resektion), bronchoskopische 150–153

– Kontraindikationen 152 – Nachbehandlung 153, 154 – Risiken 153 – Ventilimplantation 152, 153 – Voraussetzungen 152 Lymphadenopathie, bihiläre 53 Lymphangioleiomyomatose 131, 133. Lymphangiosis carcinomatosa 346., 350. Lymphknotenbiopsie 104 Lymphknotenstaging 105, 106 Lymphknotenstationen 105, 105.

M Magill-Tubus 168 Mainzer Universaladapter 173 Mallampati-Test 176, 176. Manschettenpneumonektomie 201. Manschettenresektion 142, 142. Mantelpneumothorax 215 Maskenbänder 162 Maskenbeatmung 159 – schwierige 175 – unmögliche 175 Mediastinokoskopie 105 Medikamentenapplikation, intrabronchiale 149, 150 Medikamenteneinnahme 37 Messer, elektrisches 69 Metastasen – 7 Lungenmetastasen – endobronchiale 313. Mickey-Mouse-Schnitt 139, 193. Mikrolithiasis, alveoläre 134 Mischstaubpneumokoniose 129 Mittellappenbronchus 264, 277., 278., 282. Mittellappenektomie 200. Montgomery-Stent 81, 82 Morbus Mounier-Kuhn 141 Murphy-Eye 168 Mykobakterien 116 – atypische 121, 123, 124, 213

N Nadel, flexible 23, 24, 24. Nadelaspirat 35, 36

E–N

362

Sachverzeichnis

Nadelbiopsie 100, 344. – flexible 49, 50 Nahrungskarenz 37 Narkoseeinleitung 161 narrow band imaging (NBI) 18 Nase, Anatomie 262, 265. Nasengang – mittlerer 262, 265. – unterer 262, 265. Nasenpassage – mittlere 267., 268. – untere 267. Nasenseptum 265., 268. – Perforation 286. Nasopharyngealtubus 160, 160. Navigation, elektromagnetische 21, 58, 59, 104 Nd-YAG-Laser 66 Nervus – splanchnicus 246 – vagus 247 Neutropenie 122 Nichtopioid-Analgetika 238 Notfallbeatmung, transkrikoidale 170, 170. Notthorakotomie 212 Nottracheotomie 263

O Oberlappenbronchus 275., 280., 281., 282. Oberlappenektomie 198., 199. On-site-Zytologie 36, 101 Opioid-Analgertika 238 Optosafe-Tubus 160, 161. Organtransplantation, Pneumonie 122 Ösophaguskarzinom 141, 350. Ostien 263, 281. Oxygenierung 190, 191

P Pancoast-Tumor 347. Papillomatose 140, 140. Parenchymfistel – bronchopleurale 204 – Therapie 204, 205 Parotiskarzinom 351. Pars membranacea 263, 274., 279.

Patientenaufklärung 33, 215 PDT 7 photodynamische Therapie Phantom 222, 222. Pharynx 270., 271. Phonation 272. photodynamische Diagnose 109 photodynamische Therapie 72 – Indikationen 72 – Wertung 73 Plattenepithelkarzinom 108, 300., 318., 339. Pleura – Innervation 245 – parietalis 245, 347., 353. – visceralis 348., 351. Pleurabiopsie 247, 248, 248. Pleurablindbiopsie, perkutane 234 Pleuradrainage, getunnelte 354. Pleuraempyem 255, 256, 256., 257, 258 – Kammerung 259 – Therapie 257 Pleuraerguss 256., 350., 352., 353., 354., 356., 357. – Bildgebung 232 – Diagnostik 231–234 – exsudativer 233 – hämorrhagischer 233 – maligner 235 – nicht-infektiöser 95 – parapneumonischer 259 Pleurakarzinose 231, 347. Pleurakatheter, getunnelter 254, 255., 354. Pleuramesotheliom 231, 352., 353. Pleurapunktatanalyse 232, 259 Pleurapunktion 257 – CT-gesteuerte 23, 234. – sonographisch gesteuerte 234 Pleuratuberkulose 356. Pleuraverdickung 357. Pleurektomie, parietale 235, 249 Pleuritis, rheumatisch bedingte 355. Pleurodese 235 Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie 121, 121. Pneumokoniose 129 Pneumonektomie 198., 199., 309. – Stumpfinsuffizienz 148 Pneumonie – akute eosinophile 131 – akute interstitielle 126 – ambulant erworbene 113, 116, 117, 291., 320. – chronische organisierende 126

– chronisch-eosinophile 131 – desquamative interstitielle 126 – Differenzialdiagnose 118 – Erregerspektrum 116, 117, 119 – früh éinsetzende 119 – HIV-assoziierte 121, 122 – Pneumocystis jiroveci 121, 121. – kryptogene organisierende 126. – lymphozytäre 126 – nosokomiale 113, 114, 118–120 – poststenotische 135 – Risikofaktoren 120 – schwere 121, 122 – spät einsetzende 120 – Therapieversagen 117, 118, 121 – unspezifische interstitielle 126 – unter Immunsuppression 121, 122 Pneumothorax 59, 60., 105, 214, 215 – Anlage 245 – iatrogener 215 Polyarthritis, chronische, Pleuraveränderungen 355. Polychondritis 141 Polyflex-Stent 82, 82. Präkanzerose 309. Prämedikation 39 Probengewinnung 46, 47 – ultraschallassistierte 100 Pseudochylothorax 233 Pseudomonas 213 Pulsoximetrie 40 Punktionsbronchoskop 18, 19, 19., 20, 20., 55, 56, 56., 57, 101, 334., 335., 336., 337.

Q Qualitätskontrolle 35

R Rauchen, vor der Bronchoskopie 37 Recessus piriformis 272. Refluxkrankheit, gastroösophageale 288. Regurgitation 163 Rekurrenslähmung 262 ROSE 7 On-site-Zytologie

363 Sachverzeichnis

S Säbelscheidentrachea 289. Sarkoidose 53, 126, 127, 127., 324., 325., 326., 327. Schilddrüsenkarzinom 317. Schlauchpleurodese 235 Schleimhautanästhesie 178 Schlinge, elektrische 70, 70. Schluckakt 262 Schwämmchen-Test 89 Schwebezeichen 48, 48. Sedativa 239 Sedierung 39, 40, 114, 178 Segelstenose 139, 139., 143. Segmentbronchien 263, 265., 275., 276., 279., 280. – apikoposteriore 264 – Generationseinteilung 265. Seitentrennung, Atemwege 7 Atemwege, Seitentrennung Sekretabsaugung 201 Sekretgewinnung, bronchoskopische 114, 115, 196 Sekretpfropf 54, 54. – Entfernung 71 Seldinger-Technik 170 Shunt, pleuroperitonealer 235 Sick Boy 222 Silikose 129 Simultankarzinom 305 small nonclacified pulmonary nodules 112 Sonographiekatheter 104 Sonographiesonde 103 Soor 318. Spiegelzeichen 295. Spiraltrachealtubus 46 Spiraltubus 168 Spitzenpneumothorax 215 Spontanpneumothorax 215 Sputumzytologie 108, 109., 115 Stammzelltransplantation, Pneumonie 123 Stauungsbronchitis 291., 292. Stechtechnik 50 Stenose – 7 Atemwegsstenose – 7 Trachealstenose – subglottische 315. Stent Boy 222 Stent – Auswahl 75 – Dislokation 79, 142

– – – – – – – – – – –

Durchmesser 75 endobronchialer 342., 343. Fehlfunktion 77 flexibel positionierbarer 79 Fraktur 78, 79 Implantation 75–84, 140 – Komplikationen 77–79 – Tracheomalazie 142 Länge 75 Modelle 75, 76 Platzierung unter Durchleuchtung 76 – Platzierung unter endoskopischer Kontrolle 76 – Rückstellkraft 75 – selbstexpandierender 203 Stent-Applikator 77., 88 Stent-in-Stent-Implantation 78, 79. Stimmbänder 46, 46., 262 – Leukoplakie 286., 287. – normale 272. – rechte 271., 272. Stimmbandparese 106, 106., 262, 295., 296. Stoßtechnik 50 Stumpfinsuffizienz 148, 148. Subglottis 273. Subkarina 277. Surfactant-Gabe, intrabronchiale 149 Sympathektomie 259

T Talkumpleurodese 250., 345., 346. – thorakoskopische 235, 349., 350., 351. TBNA 7 Nadel, flexible Teaching-Aufsatz (-System) 12, 28 Teleskopanastomose 198. Therapie, photodynamische 7 photodynamische Therapie Thorakoskopie – 7 Bronchoskopie – ambulante 33, 38 – Analgosedierung 237, 238 – Aufklärung 33 – chirurgische 230, 259 – Dokumentation 33, 34. – Geschichte 229, 230 – Indikationen 230 – Instrumentarium 241, 241., 242, 242. – internistische 229

– – – – – – – –

Intubation 239 Komplikationen 239, 260 Kontraindikationen 260 linke Lunge 247 Lokalanästhesie 238 Patientenlagerung 237 Patientenvorbereitung 236 perioperative Antibiotikaprophylaxe 251 – Probenverarbeitung 35, 36 – Qualitätskontrolle 35 – rechte Lunge 246 – Schmerzkontrolle 253 – Verfahren 244–253 – Vorbereitung 236–243 – Wundversorgung 251, 252 – Zugang 244, 244. Thorakozentese 215, 215., 235 Thoraskop – semiflexibles 230, 242, 242., 243, 243., 247 – starres 241, 241. Thoraxchirurgie – minimalinvasive 198 – videoassistierte 192 Thoraxdrainage 235, 250, 251 – Beendigung 253 – Kontrolle 252, 253 – Sogeinstellung 252 Thromboseprophylaxe 253 Tissue-Plasminogen-Aktivator 258 TIVA 60 Trachea – Anatomie 263, 273., 274. – pathologische Veränderungen 315., 316., 317. Trachealborke 316. Trachealbronchus 284. Trachealknorpel 273. Trachealring, Knorpelfraktur 141. Trachealstenose, benigne 138 Trachearesektion 197., 201. Tracheaverletzung 197, 197. Tracheitis – fibrinöse 316. – ulzeröse 316. Tracheobronchialsystem – Anatomie 262–264 – Nomenklatur 262, 263 Tracheobronchopathia osteochondroplastica 139, 293., 294. Tracheomalazie 141 – generalisierte 141 – lokale 141 Tracheostoma 317.

N–T

364

Sachverzeichnis

Tracheostomie 315. Tracheotomie – 7 Dilatationstracheotomie – perkutane nach Frova 207 – translaryngeale 207 Transsudat 233 Tuberkulose 123, 124, 230, 357. – endobronchiale Manifestation 320. Tubus 46, 159, 160 – Einführtiefe 169 – Größe 168 169 Tubuswechselkatheter 17,3 174, 174. Tumordiagnostik 93–107 Tumorknospe 305. Tumorlokalisation 102 Tumornachsorge, endoskopische 107 Tumornekrose 299., 305. Tumorstenose, Längenbestimmung 99, 99. Tumorzeichen – direkte 295 – endoskopische 295 – indirekte 102, 295

U Ultraflex-Stent 79, 80, 80. Ultraschall, endobronchialer 7 endobronchialer Ultraschall Ultraschall-Punktionsbronchoskop 7 Punktionsbronchoskop 106 Ultraschalltransducer 57, 57. Umbrella-Stent 151 Unterlappenatelektase 266. Unterlappenektomie 200. Unterlappensegment

– apikales 278. – kardiales 278. Unterlappensegmentbronchien 263, 283. Untersuchungsliege 26 Upper-division-Bronchus 280. Urokinase 258 Uvula 270.

Web-Stenose 315. Wedging 211 Wegener-Granulomatose 142, 149, 150 Wendl-Tubus 160, 160. Wu-Scope 171

X V VAP (ventilator associated pneumonia) 115 Vasokonstriktion, hypoxische pulmonale 190 VATS 7 Thoraxchirurgie, videoassistierte VCD-Syndrom 7 vocal card dysfunction 135 Vena hemiazyos 247 Vena-cava-superior-Syndrom 231, 298. Ventil, endobronchiales 205 Ventilations/Perfusions-Störung 191, 192 Ventilimplantation 152, 153 – endobronchiale 151–154 Videobronchoskop 14, 14., 15. Videolaryngoskop 172 vocal cord dysfunction 135

W Wachintubation, elektive fiberoptische 178 Wang-Nadel 50

Xenonlichtquelle 15

Y Y-eco-Stent 81. Y-Stent 7 Bifurkationsstent 84., 341.

Z Zange 23, 29, 30., 47, 47. – atraumatische 30. – elektrische 70 – flexible 148, 148., 248 – korrekte Lage 103 – starre 248 Zangenbiopsie 35, 100, 248, 248., 344. Zungengrund 271. Zungengrundzyste 286. Zwischenbronchus 263, 277. Zytologiebürste 25, 25., 51, 52, 52. – geschützte 114 Zytologiekatheter 25, 52