Gesundheitsvorsorge bei Kindern: Eine empirische Untersuchung des Impfverhaltens bei Masern, Mumps und Roteln (Reihe: Forschung Gesellschaft)

Peter Kriwy Gesundheitsvorsorge bei Kindern

Forschung Gesellschaft

Peter Kriwy

Gesundheitsvorsorge bei Kindern Eine empirische Untersuchung des Impfverhaltens bei Masern, Mumps und Röteln

Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar.

. . 1. Auflage April 2007 Alle Rechte vorbehalten © VS Verlag für Sozialwissenschaften | GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2007 Lektorat: Monika Mülhausen Der VS Verlag für Sozialwissenschaften ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media. www.vs-verlag.de Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Krips b.v., Meppel Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in the Netherlands ISBN 978-3-531-15362-9

5

Inhalt

Inhalt

Vorwort............................................................................................................... 13 1

2

Einleitung.................................................................................................... 15 1.1

Fragestellung .................................................................................... 16

1.2

Aufbau der Arbeit............................................................................. 17

Fakten und Hintergründe ......................................................................... 19 2.1

Historie von Schutzimpfungen......................................................... 19

2.2

Grundlagen der Immunität ............................................................... 20

2.3

Masern, Mumps und Röteln ............................................................. 21

2.4

Impfaufklärung und Haftungsfragen................................................ 26

2.5 Nutzen von Impfungen..................................................................... 28 2.5.1 Populationsimmunität zur Eliminierung von Infektionskrankheiten....................................................................... 29 2.5.2 Nebenwirkungen .............................................................................. 34 2.5.3 Kosten-Nutzen-Betrachtung............................................................. 36 2.5.4 Ermittlung von Impfquoten.............................................................. 38

3

2.6

Positionen der Impfskeptiker und Impfgegner................................. 40

2.7

Fazit: Fakten und Hintergründe........................................................ 43

Theoretische Überlegungen und Hypothesen ......................................... 45 3.1

Makro-Ebene .................................................................................... 49

3.2 Meso-Ebene...................................................................................... 50 3.2.1 Der Netzwerkansatz ......................................................................... 51 3.2.2 Die Arzt-Patientenbeziehung ........................................................... 55 3.3 Mikro-Ebene..................................................................................... 60 3.3.1 Theorie der symbolischen Interaktion.............................................. 61 3.3.2 Rational Choice ................................................................................ 64

6

4

Inhalt

3.4

Hypothesen....................................................................................... 69

3.5

Fazit: Theoretische Überlegungen und Hypothesen ........................ 76

Daten und Forschungsstand ..................................................................... 77 4.1

Prozessproduzierte Daten ................................................................. 77

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

Elternbefragung ................................................................................ 79 Stichprobenziehung .......................................................................... 79 Feldverlauf........................................................................................ 89 Gewichtung: Elternbefragung .......................................................... 91

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

Ärztebefragung................................................................................. 93 Stichprobenziehung .......................................................................... 93 Feldverlauf........................................................................................ 95 Gewichtung: Ärztebefragung ........................................................... 98

4.4 Stand der Forschung......................................................................... 99 4.4.1 Überblick über bisherige Projekte.................................................... 99 4.4.2 Einordnung der Impfstudie in den aktuellen Forschungskontext .. 104 4.5 5

Fazit: Daten und Forschungsstand ................................................. 105

Auswertungsverfahren und Messung .................................................... 107 5.1 Analysestrategie ............................................................................. 107 5.1.1 Die abhängige Variable MMR ....................................................... 107 5.1.2 Statistische Verfahren .................................................................... 109 5.2 Operationalisierung ........................................................................ 115 5.2.1 Konzepte der Elternbefragung ....................................................... 115 5.2.2 Konzepte der Ärztebefragung ........................................................ 126

6

5.3

Eignung der Konzepte für die multivariate Analyse...................... 132

5.4

Fazit: Auswertungsverfahren und Messung................................... 137

Ergebnisse................................................................................................. 139 6.1

Schuleingangsuntersuchung ........................................................... 139

6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Elternbefragung .............................................................................. 143 Soziodemografie............................................................................. 143 Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein................................... 145 Health Belief Model ....................................................................... 147 Verhalten und Fakten ..................................................................... 148

7

Inhalt

6.2.5 Mesoebene: Netzwerkeffekte......................................................... 150 6.2.6 Gesamtmodell der Elternbefragung ............................................... 153 6.2.7 Zwischenfazit: Eltern-Effekte ........................................................ 154 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6

Ärztebefragung............................................................................... 157 Soziodemografie............................................................................. 157 Einstellungen .................................................................................. 159 Verhalten und Fakten ..................................................................... 160 Patienteneinstellungen.................................................................... 162 Gesamtmodell der Ärztebefragung ................................................ 163 Zwischenfazit: Arzt-Effekte ........................................................... 165

6.4

Simultane Analyse: Eltern- und Ärztebefragung ........................... 167

6.5

Fazit: Ergebnisse ............................................................................ 169

7

Zusammenfassung und Ausblick ........................................................... 171

8

Literatur ................................................................................................... 175

Anhang.............................................................................................................. 183

9

Inhalt

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2.1: Abbildung 2.2: Abbildung 2.3: Abbildung 3.1: Abbildung 3.2: Abbildung 3.3: Abbildung 3.4: Abbildung 4.1: Abbildung 4.2: Abbildung 4.3: Abbildung 4.4: Abbildung 4.5: Abbildung 4.6: Abbildung 5.1: Abbildung 5.2: Abbildung 5.3: Abbildung 5.4:

Der Zusammenhang von Durchimpfungsgrad und Masernerkrankung in Coburg ................................................. 24 Grenze der Populationsimmunität zur Eliminierung von Krankheiten ...................................................................... 32 Masernimpfstatus nach Nationalität in München ................... 39 Die Impfentscheidung ............................................................. 46 Elterneffekte ............................................................................ 70 Netzwerkeffekte ...................................................................... 72 Arzt-Effekte............................................................................. 74 Einfluss des Schularztes auf die Teilnahmebereitschaft der Eltern ................................................................................. 82 Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Geschlecht .............................................................. 83 Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Vorsorgeuntersuchungsheft.................................... 84 Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Nationalität ............................................................. 84 Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium MMR-Impfstatus .................................................... 86 Anzahl Münchner Ärzte und Summe der behandelten Kinder...................................................................................... 95 Alter der Eltern...................................................................... 132 logarithmiertes Haushaltseinkommen der Eltern.................. 133 Alter des Arztes..................................................................... 134 Beratungsdauer bei MMR in Minuten .................................. 135

11

Inhalt

Tabellenverzeichnis

Tabelle 4.1: Tabelle 4.2: Tabelle 4.3: Tabelle 4.4: Tabelle 4.5: Tabelle 4.6: Tabelle 5.1: Tabelle 5.2: Tabelle 5.3: Tabelle 5.4: Tabelle 5.5: Tabelle 5.6: Tabelle 5.7: Tabelle 5.8: Tabelle 5.9: Tabelle 5.10: Tabelle 5.11: Tabelle 5.12: Tabelle 5.13: Tabelle 5.14: Tabelle 5.15: Tabelle 6.1: Tabelle 6.2:

Berechnung zur Kriteriumsvalidität der Einteilung „gut“ vs. „schlecht geimpft“ der Bruttostichprobe ................. 88 Einschätzung von „gut“ vs. „schlecht geimpft“ in der Grundgesamtheit der Schuleingangsuntersuchung ................. 88 Rücklaufstatistik der Elternbefragung..................................... 90 Rücklaufquoten der Elternbefragung ...................................... 91 Rücklaufstatistik der Ärztebefragung ..................................... 96 Rücklauf der Ärztebefragung im Bereich 15 und mehr behandelte Kinder ................................................................... 97 Die abhängigen Variablen MMR .......................................... 108 Häufigkeit von Eltern, die ihr Kind bei demselben Arzt in Behandlung haben............................................................. 114 Soziodemografie der Elternbefragung .................................. 116 Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein.......................... 117 Health Belief Model .............................................................. 120 Gesundheitsverhalten und Fakten ......................................... 122 Netzwerkeinbindung kurz nach Geburt des ersten Kindes ... 124 Soziodemografie der Ärztebefragung ................................... 127 Einstellungen der Ärzte zu Impfungen ................................. 127 Verhalten und Fakten der Ärzte ............................................ 128 Patienten-Einstellungen......................................................... 129 Missing Values Analyse der unabhängigen Variablen der Ärztebefragung................................................................ 130 Imputation fehlender Werte .................................................. 131 Test auf Normalverteilung der Elternvariablen .................... 136 Test auf Normalverteilung der Arztvariablen ....................... 136 Vorlage des Impfbuches und Impfquote MMR, Schuleingangsuntersuchung.................................................. 140 Basismodell (logistische Regression) auf das Impfverhalten, gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)........................................................... 144

12 Tabelle 6.3: Tabelle 6.4: Tabelle 6.5: Tabelle 6.6: Tabelle 6.7: Tabelle 6.8: Tabelle 6.9: Tabelle 6.10: Tabelle 6.11: Tabelle 6.12: Tabelle 6.13: Tabelle 6.14: Tabelle 6.15: Tabelle 6.16: Tabelle 6.17: Tabelle 6.18:

Tabellenverzeichnis

Geschätzte Impfquoten für verschieden hohe Haushaltseinkommen (netto) ................................................ 144 Einstellung und Gesundheitsbewusstsein, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)............................................................................. 146 Health-Belief-Modell, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden) ................. 147 Verhalten und Fakten, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden) ................. 149 Geschätzte Impfquoten bei Variation der Anfahrt zum Arzt ................................................................................ 150 Netzwerkeffekte, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden) ................. 151 Netzwerkeffekte .................................................................... 152 Gesamtmodell der Elternbefragung, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)............................................................................. 154 Elterneffekte .......................................................................... 155 Soziodemografie Arzteffekte, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) ......................................... 158 Einstellungen, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) ......................................... 159 Verhalten und Fakten, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) ......................................... 161 Patienten-Einstellungen, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) ......................................... 162 Gesamtmodell, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) ......................................... 164 Arzteffekte............................................................................. 165 Gesamtmodell, simultane Analyse der Eltern- und Arzt-Effekte, logist. Reg., gewichtet, Cluster: Arzt.............. 168

Inhalt

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Vorwort

Die vorliegende Arbeit wurde im Frühjahr 2006 als Dissertationsschrift vom Promotionsausschuss der Philosophischen Fakultät der Christian-AlbrechtsUniversität zu Kiel angenommen. Die Projektidee ging im Wesentlichen auf Anregungen aus der Praxis der Gesundheitsförderung der Landeshauptstadt München zurück. In Diskussionen mit Ralf Karhausen-Beermann und Christian Groffik vom Referat für Umwelt und Gesundheit und Monika Jungbauer-Gans entstand das Vorhaben zu einer sozialwissenschaftlichen Studie zur Prävention von Kinderkrankheiten durch Impfungen. Andreas Diekmann und Thomas Hinz lieferten Vorschläge zur Konkretisierung der Studie, die in die Arbeit am Projektantrag einflossen. Die Deutsche Forschungsgemeinschaft hat das Projekt über zwei Jahre gefördert. Herzlich bedanken möchte ich mich bei Monika Jungbauer-Gans für die Beantragung des Projekts, die Unterstützung beim Verfassen der Arbeit und für ihre Tätigkeit als Erstgutachterin. Ebenso gilt mein Dank der Zweitgutachterin Barbara Hölscher. Zudem möchte ich mich besonders bei Sabine Reiter vom Robert-Koch-Institut bedanken, die viele meiner Fragen geduldig ertragen hat. Für die Möglichkeit, Ausstattung und Räume des Münchner Instituts für Soziologie zu nutzen, sowie für fachliche Hinweise möchte ich Norman Braun danken. Besonderes Lob gilt dem Sozialwissenschaftlichen Institut München (SIM), das die Daten in hervorragender Qualität erhoben hat. Weiterhin möchte ich mich bei unseren lesefreudigen Hilfskräften Fabian Rebitzer und Johann Carstensen für ihre Korrekturanmerkungen bedanken. Meinen Freunden Mona, Lars und der spontanen Irmi gilt mein privater Dank. Zu guter Letzt möchte ich herzlich Christiane Gross für ihre Unterstützung und Nachsicht in jeder Phase der Erstellung der Arbeit danken. Kiel, Dezember 2006

Peter Kriwy

1.1 Fragestellung

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1 Einleitung

In einer fast unüberschaubaren Anzahl wissenschaftlicher Abhandlungen werden Zusammenhänge von sozialer Ungleichheit und Gesundheitschancen thematisiert. Wobei Gesundheitschancen oft komplexe Konstrukte beschreiben, die überwiegend das Ergebnis längerfristiger Verhaltensweisen sind. Der Schwerpunkt dieser Arbeit wird auf die Prävention von Kinderkrankheiten durch Impfungen gelegt, der als Teilbereich gesundheitsbezogener Vorsorge zu verstehen ist. Die Gesundheit der Kinder eines Landes ist ein wichtiger Aspekt für das Fortbestehen zukünftiger Generationen. Kindergesundheit als wichtiges Gut einer Gesellschaft ist hierbei auch unabhängig von der demografischen Entwicklung eines Landes zu beachten. Obwohl die Kinder westlicher Industrienationen mit deutlich weniger drastischen Gesundheitsproblemen zu kämpfen haben als beispielsweise Kinder in westafrikanischen Staaten wie Niger oder Sierra Leone, so ist die Wichtigkeit bestimmter Gesundheitsprobleme einer Nation immer relativ zum jeweiligen Entwicklungsstand des betrachteten Landes zu sehen. Während Entwicklungsländer noch die Säuglingssterblichkeit bekämpfen, sehen Industrienationen eines von vielen Gesundheitszielen darin, Infektionskrankheiten wie beispielsweise die Masern zu eliminieren. Im Jahr 2001 sind weltweit 31 Mio. Menschen an den Masern erkrankt und 745.000 an den Masern gestorben (Reiter 2003). Die meisten Todesfälle haben gegenwärtig Afrika und Südasien zu verzeichnen (WHO 2006). Impfungen sind eine kostengünstige Präventionsmaßnahme zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten. Auch wenn in Deutschland schon seit einiger Zeit relativ hohe Durchimpfungsquoten berichtet werden können, reichen diese bislang noch nicht aus, um das Ziel der Eliminierung der Masern zu erreichen. Im Gegenteil, aktuelle Berichte zur größten Masernepidemie in Deutschland seit vier Jahren, die sich im März 2006 in der Gegend um Rhein und Ruhr ereignet hat, belegen, dass die Masern immer noch nicht hinreichend kontrollierbar sind. Während beispielsweise Finnland in jüngster Zeit die Masern erfolgreich bekämpft hat, muss hierzulande die Impfpolitik noch einiges leisten, damit ähnliche Erfolge verzeichnet werden können.

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1 Einleitung

1.1 Fragestellung Diese Arbeit setzt sich zum Ziel, einen Beitrag zu einer Strategie zur Verbesserung von Durchimpfungsquoten zu leisten. Die Impfquote einer Kinderkrankheit setzt sich aus vielen Elternentscheidungen für oder gegen das Impfen ihrer Kinder zusammen. Deshalb erscheint es sinnvoll, zentrale Mechanismen des Entscheidungsprozesses auf der Elternebene zu analysieren. Zudem ist der soziale Kontext zu berücksichtigen, da Freunde und Bekannte sowie Ärzte die Impfentscheidung der Eltern beeinflussen können. Das Impfen wird hierbei als Teilbereich des gesundheitlichen Vorsorgeverhaltens von Eltern für ihre schutzbefohlenen Kinder angesehen. In Deutschland wird es wahrscheinlich auch zukünftig keine Impfpflicht geben, was vielleicht der einfachste Weg zur hohen Durchimpfung wäre. Deshalb ist der Fokus auf die Impfentscheidung der Eltern gerichtet, die sich freiwillig für das Impfen ihrer Kinder entscheiden sollen. Die Impfungen, die in dieser Arbeit behandelt werden, sind die gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR). Gerade die Viren der Masern gelten als höchst aggressiv. Bei Epidemien sind gehäufte Todesfälle bei Kindern nach Masernerkrankung keine Seltenheit. Vor der Einführung der Masernimpfung sind etwa 90% der Kinder vor dem 10. Lebensjahr an den Masern erkrankt. Seit 1984 wird für deutsche Kinder offiziell die Kombinationsimpfung für Masern, Mumps und Röteln empfohlen (Stehr/Heininger 1991). Da gerade die Masern von besonderem gesundheitspolitischem Interesse sind und die Umsetzung der Impfempfehlungen mit dem Kombinationsimpfstoff zu MMR erfolgt, steht das Impfverhalten dieser drei Krankheiten im Zentrum der Analyse. Das gesundheitspolitische Ziel dabei ist flächendeckende Impfquoten von 95% zu erreichen, damit in Deutschland die Masern langfristig aussterben. Auch wenn Deutschland derzeit eine Durchimpfungsquote von 93% (Stand 2004) vorweisen kann, kommt es dennoch jährlich zu knapp 1000 gemeldeten Krankheitsfällen (Stand 2003). Allein der Masernausbruch an Rhein und Ruhr im März 2006 geht bis zur 43. Kalenderwoche mit über 1500 Masernerkrankungen in dieser Region in die Statistik ein. Erst wenn in Deutschland über einen längeren Zeitraum hinweg kein einziger Fall einer Masernerkrankung auftaucht, gilt die Krankheit als eliminiert. Dieses Ziel soll gemäß der World Health Organization (WHO) in Deutschland bis 2010 erreicht werden. Mit der vorliegenden Arbeit wird der Versuch angestrebt, einen empirisch fundierten Beitrag zur Politikberatung zu leisten, um dem Ziel der Maserneliminierung in Deutschland näher zu kommen.

1.2 Aufbau der Arbeit

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1.2 Aufbau der Arbeit Nach dieser Einleitung werden im nächsten Kapitel Fakten und Hintergründe zur Impfproblematik präsentiert. Die Historie von Schutzimpfungen, die Grundlagen der Immunität, die Besonderheiten der Krankheiten Masern, Mumps und Röteln sowie der besondere Nutzen der Impfungen werden hier dargestellt. Zudem werden auch Probleme der Impfungen und die Positionen der Impfgegner vorgestellt. Im dritten Kapitel erfolgen theoretische Überlegungen zur Impfproblematik. Die Impfentscheidung wird im Rahmen von makro-, meso- und mikrosoziologischen Überlegungen behandelt. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine hypothesentestende Studie, deshalb liegt ein Schwerpunkt auf Ausführungen zur Meso- und Mikroebene. Die Mesoebene umfasst den Bereich der Ärzte und des sozialen Umfelds der Eltern. Die Mikroebene ist die Akteursebene, die durch die Eltern repräsentiert wird, die letztendlich die Impfentscheidung fällen. Genuin soziologisch wird die Argumentation unter Berücksichtigung der Interaktion von Eltern und Ärzten sowie den Eltern und ihrem sozialen Umfeld. Im Rahmen dieser Interaktionsprozesse wird die Bedeutung des Impfens ausgehandelt. Dieser Bedeutung wird eine handlungsleitende Funktion beigemessen. Der Bereich der Impfentscheidung, der durch Überlegungen zur Theorie der Symbolischen Interaktion nicht begründet werden kann, wird mit Überlegungen der Rational Choice Theorie ergänzt. Im nächsten Kapitel wird das Datenmaterial der empirischen Analyse vorgestellt. Hierbei handelt es sich sowohl um prozessproduzierte Daten einer Schuleingangsuntersuchung, als auch um Befragungsdaten von Münchner Eltern und Ärzten. Anschließend werden in Kapitel fünf die verwendeten statistischen Verfahren sowie die Messung der inhaltlichen Konzepte vorgestellt. Im sechsten Kapitel werden die Hypothesen getestet. Hierbei werden zuerst Einflüsse der Individualebene untersucht. Darüber hinaus wird die Mesoebene in die Auswertung integriert, indem die Netzwerkeinbindung der Eltern und der Effekt der behandelnden Ärzte analysiert werden. Den Abschluss der Datenanalyse markiert die Mehrebenenanalyse von Eltern- und Arzteinflüssen. Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der wesentlichen Resultate, möglichen Empfehlungen an Verantwortliche der Gesundheitspolitik zur Verbesserung der Durchimpfungsquoten bei Masern, Mumps und Röteln sowie einem Ausblick, der die Bereiche aufzeigen soll, die weiterführende Forschungsprojekte behandeln könnten.

2.1 Historie von Schutzimpfungen

19

2 Fakten und Hintergründe

In diesem Kapitel werden Hintergrundinformationen präsentiert, um den Einstieg in das Thema Impfen zu erleichtern. Die Kenntnis dieser Hintergrundinformationen ist insbesondere für die theoretische Aufarbeitung der Impfentscheidung wichtig, die im nächsten Kapitel erfolgt. Neben der Geschichte der Schutzimpfungen werden die Grundlagen der Immunität sowie die Besonderheiten der Erkrankungen Masern, Mumps und Röteln behandelt. Informationen zu Impfaufklärung und Impfschäden werden ebenso präsentiert wie der ökonomische Nutzen von Impfungen. Ergänzt werden diese Ausführungen durch einen kurzen Abriss der Argumente der Impfkritiker bzw. Impfgegner. 2.1 Historie von Schutzimpfungen Der „Ursprung“ der Schutzimpfung liegt in der über eintausend Jahre alten Erfahrung, dass durchgemachte Infektionskrankheiten einen Schutz vor zukünftiger Erkrankung bewirken. Der Begriff der Vakzination wird für alle aktiven Impfungen verwendet und bezieht sich auf die Entdeckung, dass Pocken von Kühen (vacca = Kuh), die auf die Melker übertragen wurden, vor der Ansteckung mit echten Pocken schützen konnten (Spiess/Werchau 1999). Noch vor 250 Jahren erreichte nur jedes zweite lebendig geborene Kind den 10. Geburtstag. Vor 100 Jahren waren es immerhin 7 von 10. Damals waren Infektionskrankheiten besonders bei Kindern die Todesursache Nummer eins. Durch den Einsatz von Antibiotika, verbesserte Hygieneverhältnisse und natürlich mit Hilfe von Impfungen konnten Epidemien eingedämmt und die Kindersterblichkeit drastisch verringert werden (Stickl 1991). Seit etwa 200 Jahren werden gegen bestimmte Erreger Impfstoffe verwendet. 1796 wurde die Pockenimpfung entwickelt; 100 Jahre später folgten die Diphtherie- und Tetanusimpfung. Mitte der sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts wurden Impfstoffe gegen Masern, Mumps und Röteln auf den Markt gebracht. In den USA wird seit 1968 gegen Masern geimpft (Thomssen 2001), in Deutschland wurde Mitte der siebziger Jahre begonnen flächendeckend gegen Masern zu impfen. Eine der „jüngsten“ Impfungen ist die gegen Hepatitis A (1992) (Spiess/ Werchau 1999). Ein Höhepunkt in der Geschichte der Schutzimpfungen ist im

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2 Fakten und Hintergründe

Jahre 1977 zu verzeichnen, das Jahr in dem die Pocken als ausgerottet erklärt wurden (Fenner et al. 1988). Aus diesem Grund wurde im Jahr 1982 die Pockenimpfung eingestellt. Zudem hat die World Health Organization (WHO) im Jahr 2002 für Europa die Elimination der Poliomyelitis bestätigt. Damit sind zusammen mit den Amerikanern und dem westlichen Pazifik 55% der Weltbevölkerung frei von Poliomyelitis (WHO 2002/48). Problematisch sind derzeit insbesondere die Gegenden Angola, Afrika, Indonesien und Jemen, die regelmäßig von Polioausbrüchen betroffen sind (WHO 2005/47). Erfolgsmeldungen durch konsequente Impfprogramme sind auch aus jüngster Zeit zu berichten. Im Jahr 2003 erklärt Finnland den Sieg über die Masern. Seit 1996 ist in Finnland keine Masernerkrankung mehr aufgetreten. Damit haben die Finnen das Ziel der WHO, die Masern in Europa zu eliminieren, für ihr Land schon recht früh erreicht (Epid. Bullet.1 2003/5). Lediglich 4 Masernerkrankungen seit 1996 wurden von Touristen nach Finnland eingeführt, diese hatten allerdings keine Sekundärinfektionen zur Folge. Die Eliminierung der Masern bis zum Jahr 2010 ist ein explizites Gesundheitsziel der WHO (WHO 2005/8; Epid. Bullet. 2005/29). Impfstoffe werden ständig weiterentwickelt. Eine der neuesten Entwicklungen ist ein sechsfacher Kombinationsimpfstoff, der in Deutschland seit November 2000 erhältlich ist (Stojanov et al. 2002). Mit einer Injektion wird dabei gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b (HiB) und Hepatitis B geimpft. 2.2 Grundlagen der Immunität In diesem Abschnitt wird die grundlegende Funktionsweise der Schutzimpfungen vorgestellt und eine Einteilung der Impfungen vorgenommen. Bei fast allen Infektionskrankheiten erfolgt nach der ersten Erkrankung eine fast lebenslange Immunität. Schutzimpfungen „simulieren“ diesen Prozess. Ein Erreger, der durch die Impfung verabreicht wird, vermag die Immunität gegenüber einer bestimmten Infektion herbeizuführen. Ein erneuter Kontakt mit denselben Erregern führt dann nicht mehr zu einer Erkrankung. Aktive und passive Immunisierungen sind dabei in ihrer Funktionsweise grundlegend verschieden. Bei aktiven Immunisierungen werden sog. Antigene verabreicht. Hierbei handelt es sich um abgeschwächte Krankheitserreger, gegen die das Immunsystem spezi1

Das wöchentlich erscheinende Epidemiologische Bulletin des Robert Koch-Instituts veröffentlicht keine Autorenbeiträge, deswegen verweisen Literaturangaben auf konkrete Ausgaben dieser Zeitschrift. Bei Verweisen auf das Weekly Epidemiological Record der WHO wird ähnlich verfahren.

2.3 Masern, Mumps und Röteln

21

fische Antikörper bildet. Unterschieden wird zusätzlich nach vermehrungsfähigen und nicht vermehrungsfähigen Erregern, die auch Lebend- und Totimpfstoff genannt werden. Zu den Lebendimpfstoffen werden u. a. Varizellen, Masern, Mumps und Röteln gezählt. Eine Auswahl der Todimpfstoffe sind Diphtherie, Tetanus, Pertussis, HiB, Hepatitis (A und B) (Kreth 1999). Eine Grundimmunisierung mit Todimpfstoffen benötigt je nach Impfstoff zwei bis vier Dosen, die in unterschiedlichen Zeitabständen verabreicht werden. Je nach Impfstoffart hält der Schutz lebenslang oder muss aufgefrischt werden. Gedächtniszellen sind dann dafür verantwortlich, dass das Immunsystem einen Erreger dauerhaft erkennt. Die passive Immunisierung arbeitet mit Antikörpern, die direkt Giftstoffe bzw. Toxine neutralisieren können. So erfolgt die „erste“ passive Immunisierung eines Kindes über die Nabelschnur der Mutter. Passive Immunisierungen, die medizinisch verabreicht werden, halten dabei meist nur wenige Wochen an. Der Vorteil ist allerdings der sofortige Impfschutz, der bei aktiven Immunisierungen erst nach einer gewissen Zeit einsetzt. Deswegen werden passive und aktive Stoffe kombiniert, um einen sofortigen und lang andauernden Schutz zu erzeugen. Schutzimpfungen können des Weiteren in Standard-, Sonder-, und Reiseimpfungen unterteilt werden: Standardimpfungen sind Impfungen, deren Nutzen für alle Menschen aus medizinischer Sicht unangezweifelt ist und die von staatlicher Seite empfohlen werden. Hierzu gehören bei Kindern und Jugendlichen Impfungen zum Schutz vor Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln sowie Varizellen. Für Erwachsene werden zusätzlich die Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen (Epid. Bullet. 2005/30). Sonderimpfungen werden bei nicht alltäglichen Risikofällen verabreicht. Beispielsweise FSME, Meningokokken und Tollwut. Reiseimpfungen werden meistens vor dem Besuch tropischer Regionen nahegelegt. Beispielsweise Gelbfieber, Typhus und Hepatitis A (Koch et al. 1995) Im nächsten Abschnitt werden die Standardimpfungen gegen Masern, Mumps und Röteln ausführlicher vorgestellt, da sie von zentralem Interesse für diese Arbeit sind. 2.3 Masern, Mumps und Röteln In medizinischen Fachkreisen wird speziell darauf hingewiesen, präventive Maßnahmen gegen Masern-, Mumps- und Rötelnerkrankungen als besonders

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2 Fakten und Hintergründe

wichtiges gesundheitspolitisches Ziel zu forcieren (Windorfer 1999). Das Impfverhalten beispielsweise gegen Diphtherie oder Tetanus muss nicht mit expliziten Programmen gefördert werden, da hier schon ein Durchimpfungsgrad von 97,3 und 97,7% erreicht ist; bei Masern, Mumps und Röteln liegen dagegen in Deutschland die Durchimpfungsquoten bei 91,8 bis 93,3% im Jahr 2004 (Epid. Bullet. 2005/49). Bei diesen Krankheiten müsste folglich der Durchimpfungsgrad noch verbessert werden, um die Eliminierung dieser Infektionskrankheiten zu erzielen. Die Eliminierung der Masern ist dabei keineswegs ein auf Deutschland begrenztes Ziel (Hinman 1999). Im Idealfall sollen die Masern in allen 52 europäischen Mitgliedsländern der WHO bis zum Jahr 2010 eliminiert werden. Hierbei handelt es sich um ein Ziel für knapp 900 Millionen Einwohner der europäischen WHO-Mitgliedsländer. Durch unzureichende Durchimpfungsraten2 beispielsweise in Deutschland werden die Impfprogramme anderer Länder gefährdet. In skandinavischen Ländern und den USA, die die Masern fast eliminiert haben, wird diese Krankheit häufig durch Touristen eingeführt. Zur Qualitätssicherung im Bereich des Impfens wird 1999 von der WHO das Immunization Safety Priority Project initiiert, das Richtlinien für die Impfstoffherstellung, Lagerung, Verabreichung sowie Kontrolle beinhaltet. Zudem wird ebenfalls von der WHO das Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) geleitet, das unter anderem das weltweite Monitoring von Schutzimpfungen überwacht (WHO 1999-2005). Die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts in Berlin erarbeitet die offiziellen Impfempfehlungen für Deutschland, die einmal jährlich im Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Instituts veröffentlicht werden. Die STIKO berät insbesondere die entsprechenden Gesundheitsbehörden der Bundesländer und regt die Umsetzung der Impfempfehlungen an. Unabhängig von der STIKO wird im Jahr 1999 das "Interventionsprogramm Masern, Mumps, Röteln" des Robert-Koch-Instituts gestartet. Die wichtigsten Ziele dieses Programms sind die Erhöhung der Impfquoten auf über 95% und die Verbesserung der Überwachung auftretender Krankheitsfälle (RKI 1999). Die Impfungen gegen die Krankheiten Masern, Mumps und Röteln sind Teil der STIKO-Empfehlungen und werden nun ausführlich behandelt. Die Masernimpfung wird in Deutschland schon seit 1973 für Kinder empfohlen, 1980 wird die Empfehlung auch auf die Impfungen gegen Mumps und Röteln erweitert (Epid. Bullet. 2002/7). Nach Geburt des Kindes ist noch eine gewisse Zeit lang eine sogenannte „Leihimmunität“ der Mutter vorhanden. Dies ist der Grund für den empfohlenen Impfzeitpunkt zum vollendeten 11. Lebens2

Zur Verwendung des Terminus „Durchimpfungsrate“ erfolgt eine Erläuterung in Abschnitt 2.5.4.

2.3 Masern, Mumps und Röteln

23

monat. Der Zeitpunkt für die zweite Impfung ist seit 2001 vom Einschulungsalter auf das 2. Lebensjahr vorgezogen worden. Damit sollen vergessene Erstimpfungen und ein noch nicht hundertprozentiger Schutz der Erstimpfung aufgefangen werden. In der ehemaligen DDR gab es eine Impfpflicht gegen Masern, weswegen dort die Impfraten entsprechend hoch waren. Nach der deutschdeutschen Wiedervereinigung sind die Impfraten in der ehemaligen DDR allerdings nur leicht zurückgegangen und haben sich auf einem Niveau von ca. 94,2% stabilisiert (1999 bis 2001). Im gleichen Zeitraum liegt in den alten Bundesländern bei Masern die Impfquote bei 89,7% (Meyer et al. 2002b). Aktuelle Zahlen bescheinigen für Deutschland im Jahr 2004 Impfquoten gegen Masern von 92,0 bis 93,6% (Epid. Bullet. 2005/41). Seit 2000 besteht in den alten Bundesländern eine Meldepflicht für Masernerkrankungen, die die Überwachung von Ausbrüchen erleichtert. Dies ermöglicht die Identifikation von Regionen auffällig hoher Erkrankungsraten. Mit 18 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner liegt Bayern beispielsweise weit über dem bundesdeutschen Durchschnitt von etwa 7 Erkrankungen (Epid. Bullet. 2003/1). Nach aktuellen Zahlen wurden die Masern im Zeitraum der 1. bis 45. Woche 2005 in Deutschland 759 Mal gemeldet, wobei Bayern nach Hessen immer noch die meisten Krankheitsfälle beisteuert (Epid. Bullet. 2005/48). Der Masernausbruch in Nordrhein-Westfalen ist ursächlich für die hohe Zahl gemeldeter Erkrankungen im Jahr 2006 zu nennen. Zwischen der 1. und 43. Woche 2006 wurden in Deutschland 2268 Masernerkrankungen gemeldet (Epid. Bullet. 2006/46). Der Zusammenhang zwischen Impfquote und Häufigkeit der Masernerkrankung wird am Beispiel des Masernausbruchs in Coburg besonders deutlich. Zwischen November 2001 und April 2002 sind von einer anthroposophischen Schule ausgehend 1166 Masernerkrankungen bei nicht geimpften Kindern festgestellt worden (Arenz 2002, Kalies/von Kries 2002). Die Durchimpfung in Coburg lag zu diesem Zeitpunkt bei 77%. In den umliegenden Landkreisen Haßberge, Bamberg, Kronach etc. bewegten sich die Impfquoten zeitgleich zwischen 90 und 99%. Im gleichen Zeitraum wurden in den Landkreisen mit hoher Durchimpfungsquote nur 2 bis 31 Erkrankungen registriert (siehe Abb. 2.1). Diese geographische Darstellung des Zusammenhangs von Impfquote und Inzidenz ist allerdings mit einigen Schwierigkeiten hinsichtlich der Daten-, als auch Ergebnisqualität verbunden, die in Abschnitt 2.5 diskutiert werden. Unberücksichtigt bleiben beispielsweise beim in Abbildung 2.1 verdeutlichten Zusammenhang zwischen Inzidenz und Impfquote sowohl die Bevölkerungsdichte als auch die absolute Einwohnerzahl der betrachteten Landkreise.

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2 Fakten und Hintergründe

Abbildung 2.1: Der Zusammenhang von Durchimpfungsgrad und Masernerkrankung in Coburg

Ein weiteres Beispiel für einen dramatischen Masernausbruch ist das Jahr 1999 mit den Vorfällen in den Niederlanden. Hier ereignete sich im sog. „Bibelgürtel“ (Bibel Belt) eine Masernepidemie. Die Region mit 300.000 Einwohnern ist dafür bekannt, dass dort Impfungen oft aus religiösen Gründen abgelehnt werden. Von April bis Dezember 1999 erkrankten in den Niederlanden etwa 2300 Menschen an Masern. Fast alle dieser Erkrankungsfälle wurden in der Bibel Belt Region verzeichnet. 79% der Masernfälle traten bei Kindern bis 10 Jahre auf. Jeder fünfte Erkrankungsfall ging dabei mit schweren Krankheitsanzeichen (Mittelohr- und Lungenentzündung etc.) einher. Drei Kinder starben an den Folgen der Masern und über 50 Kinder mussten stationär behandelt werden (Epid. Bullet. 2000/4). An dieser Stelle bietet es sich an, näher auf die Masernerkrankung einzugehen. Der Auslöser der Erkrankung ist das Masernvirus, das über Tröpfcheninfektion aufgenommen wird. Der Konntagionsindex, also die Wahrscheinlichkeit für ungeimpfte und nicht durch vorherige Infektion immunisierte Menschen die Masern zu bekommen, liegt bei 90%. Die Inkubationszeit beläuft sich auf 9 bis 15 Tage, wobei es typisch ist, zwei Phasen der Erkrankung durchzumachen. Es beginnt mit dem unspezifischen Vorstadium bei dem Fieber, Husten, Schnupfen

2.3 Masern, Mumps und Röteln

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und Flecken der Mundschleimhaut auftreten. Gegen Ende dieser Phase sinkt das Fieber kurzzeitig, um zur zweiten Phase wieder anzusteigen. Diese zweite Phase ist gekennzeichnet durch den typischen Hautausschlag und einen häufig schlechten Allgemeinzustand. Komplikationen einer Masernerkrankung sind eine Mittelohr- sowie Lungenentzündung. Eine weitere gefürchtete Komplikation ist die Masernenzephalitis (Entzündung des Gehirns). Schwere Krankheitsverläufe dieser Art treten zwar selten auf, bringen dann allerdings auch schwere Krankheitsfolgen mit sich. Nicht selten werden Erkrankte dann für den Rest ihres Lebens zum Pflegefall. Solche schweren Gehirnentzündungen treten etwa einmal je 1000 Erkrankungsfälle auf. Wiederum 20 bis 30% dieser schweren Krankheitsverläufe gehen mit neurologischen Langzeitschäden einher (Arenz 2002). Die Übertragung des Mumpsvirus verläuft wie bei Masern per Tröpfcheninfektion. Die Inkubationszeit liegt bei zwei bis drei Wochen, wobei bis zu 30% der Infektionen ohne Symptome verlaufen. Typisch sind beidseitige Speicheldrüsenschwellung, Fieber und Kopfschmerzen. Der Volksmund bezeichnet die Krankheit oft als „Ziegenpeter“. Bei postpubertären Jugendlichen kann eine Entzündung der Hoden bzw. der Eierstöcke mit dem Risiko einer eingeschränkten Fortpflanzungsfähigkeit auftreten. Selten ist dagegen der Befall der Bauchspeicheldrüse. Wenn dieser allerdings eintritt, so ist als Spätfolge eine Zuckerkrankheit relativ wahrscheinlich. In seltenen Fällen tritt auch Taubheit bzw. Innenohrschwerhörigkeit auf. Mumps war vor Einführung der Impfung die häufigste Ursache für erworbene Taubheit. Das Rötelnvirus wird ebenfalls über Tröpfcheninfektion aufgenommen. Bis zu 50% der Infektionen verlaufen unbemerkt, da die Betroffenen beschwerdefrei bleiben. Lymphknotenvergrößerung und der typische Hautausschlag sind Kennzeichen der Infektion. Ansteckungsgefahr besteht sieben Tage vor bis etwa acht Tage nach Auftreten des Hautausschlags. Besonders folgenreich ist eine Infektion während der Schwangerschaft. Je früher eine Frau während der Schwangerschaft die Röteln bekommt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit von Missbildungen des Embryos. In bis zu 90% dieser Fälle kommt es hier zu einer schweren Schädigung des ungeborenen Kindes. Taubheit, Blindheit (manchmal sogar beides) sowie Herzfehler oder geistige Behinderung können die Krankheitsfolgen für das betreffende Kind sein. Bei Masern, Mumps und Röteln bietet sich die Verwendung des Kombinationsimpfstoffes an, da die Seren in den Begleitsubstanzen ähnlich sind (Quast/ Ley 1998) und deshalb verträglicher aufgenommen werden als Einzelimpfungen. Kombinationsimpfungen bedeuten hierbei nicht, wie Impfkritiker oft vermuten, eine unnötige Belastung des Immunsystems. Tagtäglich kommen Kinder mit tausenden „natürlichen“ Erregern in Kontakt und trainieren hierbei ihr Immunsystem. Die in den Kombinationsimpfstoffen enthaltenen Antigene sind nach

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2 Fakten und Hintergründe

Meinung medizinischer Experten dabei verschwindend gering im Vergleich zu der natürlichen täglichen Exposition bedingt durch die ganz normale Lebensumwelt (Habermehl et al. 2002). Nachdem die Grundlagen der Immunität behandelt und die zentralen Impfungen dieser Studie (MMR) vorgestellt wurden, erscheint es sinnvoll im nächsten Abschnitt die Grundsätze der Impfaufklärung und Haftungsfragen zu erläutern. 2.4 Impfaufklärung und Haftungsfragen Die Richtlinien der Impfaufklärung sind kürzlich in einigen Passagen überarbeitet worden. Aus diesem Grunde werden sowohl die jetzt eigentlich veralteten Bestimmungen als auch die neueren Leitsätze vorgestellt, damit die Entwicklungslinie der Impfaufklärung transparent wird. Die Interaktion zwischen Arzt und Patient läuft in vielen Fällen darauf hinaus, dass der Arzt eine Handlung am Menschen vornimmt (oder im Falle der Impfung eine Handlung am Kind), über die die Patienten (Eltern) zu entscheiden haben. Ganz allgemein gesprochen gilt hier folgender Grundsatz: „Die Rechtsprechung hält seit je an dem von den Rechtswissenschaften bekämpften Prinzip fest, daß jeder Heileingriff den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt und daß der Arzt nur dann rechtmäßig handelt, wenn der Patient oder der für ihn verantwortliche Sorgeberechtigte in den Eingriff wirksam eingewilligt hat“ (Samson 1999: 30).

Patienten müssen folglich, egal welche medizinische Handlung erfolgen soll, über das angestrebte Vorgehen aufgeklärt werden, wobei die Intensität der Aufklärung je nach Art der anstehenden Handlung variieren kann. Bei unausweichlichen Eingriffen, zu denen keine Alternativen bestehen, kann die Aufklärung relativ knapp ausfallen. Muss beispielsweise der Blinddarm operiert oder eine offene, stark blutende Wunde genäht werden, so reicht es, knapp die Risiken einer Operation oder die geplante Art des Wundverschlusses anzusprechen. Bei nicht akuten ärztlichen Handlungen (z. B. Operationen ohne Termindruck, Impfen etc.) müssen die Ärzte auch über noch so unwahrscheinliche Eventualitäten aufklären. Dabei mangelt es an höchsten richterlichen Beschlüssen speziell zum Impfaufklärungsverhalten des Arztes (Samson 1999). Deshalb scheint es für Ärzte ratsam zu sein im Zweifelsfall eher zuviel als zuwenig aufzuklären. Die Beweislast liegt jedenfalls beim Arzt, der eine ordnungsgemäße Aufklärung vor einer Maßnahme belegen muss. Wenn Erkrankungen bei Patienten diagnostiziert werden, so liegen meistens unterschiedliche Krankheitsgeschichten und indivi-

2.4 Impfaufklärung und Haftungsfragen

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duelle Besonderheiten vor. Hier versteht es sich fast von selbst, dass die Aufklärung nicht ausschließlich schriftlich erfolgen kann. Aus diesem Grund wird von den Ärzten vor dem Aufklärungsgespräch zu einer Impfung oft Informationsmaterial an Patienten verteilt, da dies die Informationsaufnahme der Patienten während dem eigentlichen Aufklärungsgespräch erleichtert. Neben der individuellen Aufklärung der Eltern mit anschließender Impfung des Kindes, weisen manche Ärzte auch auf einen Impftag hin, zu dem Eltern die Aufklärungsbögen unterschrieben mitbringen. Die Unterschrift ist zwar nicht rechtlich vorgeschrieben, jedoch empfehlenswert, da im Falle eines Zivilprozesses der Arzt die Einwilligung der Eltern in die Impfung beweisen muss. Bei einem Impftag kann sowohl der Informationsaustausch innerhalb des Kreises der Eltern als auch die Verabreichung von vielen Impfungen an einem Tag zu einer Arbeitserleichterung für den Arzt führen. Im Gegensatz zu den USA3 und den ehemaligen Ostblockstaaten können sich Eltern in Deutschland frei entscheiden, gegen welche Krankheiten ihre Kinder geimpft werden (Wiersbitzky 1995). Auf diese Freiwilligkeit der Impfung soll speziell auch während des Aufklärungsprozesses durch den Arzt eingegangen werden, denn bei den Eltern soll nicht der Eindruck einer Zwangsimpfung entstehen. Im Gespräch muss deutlich werden, ob es sich um eine amtlich empfohlene Impfung handelt und ob individuelle Aspekte für oder gegen eine bestimmte Impfung sprechen. Hierbei müssen alle wissenschaftlich gesicherten Komplikationen genannt werden, auch wenn sie extrem selten vorkommen. Diese Informationen sollen die Ärzte natürlich unter Berücksichtigung des Bildungsniveaus und der geistigen Reife des Gegenübers vermitteln (Schlund 1999). Weiterhin ist der Nutzen zutreffend zu kommunizieren und „nicht begründete Dramatisierungen einer unterbliebenen Schutzimpfung sind zu unterlassen“ (Samson 1999). Dies ist auch ein Grund dafür, dass Informationsmaterial alleine nicht hinreichend zur Aufklärung geeignet ist, denn nur im Arztgespräch können etwaige Besonderheiten von Einzelfällen adäquat besprochen werden. Zumindest theoretisch sollten Ärzte auch auf alle der Wissenschaft bekannten Komplikationen einer Impfung hinweisen. In letzter Konsequenz sollen sich die Eltern wohl überlegt und freiwillig für eine Impfung entscheiden, ganz im Sinne der freien und „informierten Zustimmung“ (Holzem 1999). Die aktuellen Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen sehen eine wesentliche Entschärfung der Prozedur vor. Zwar muss der Patient nach wie vor in die Impfung einwilligen, oder bei Jugendlichen unter 16 Jahren muss die Einwilligung durch die Erziehungsberechtigten erfolgen, allerdings bedarf es hierbei 3

In den USA konnte im Jahr 1996 eine Durchimpfungsquote von 98% erzielt werden. Dies war allerdings nur mit Hilfe der sog. „school entry laws“ möglich, die die Masernimpfung vorschreiben (Miller et al. 1998).

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2 Fakten und Hintergründe

keiner Unterschrift. Die Aufklärung der Patienten ist lediglich in den Patientenunterlagen zu dokumentieren (Epid. Bullet. 2005/30). Bei öffentlich empfohlenen Impfungen haftet nach Infektionsschutzgesetz im Falle eines Impfschadens generell der Staat (IfSG §§ 60-64). Allerdings sind die Ersatzleistungen begrenzt und es wird kein Schmerzensgeld gezahlt. Wurde die Aufklärungspflicht des Arztes verletzt, so haftet der Arzt. Er muss sich in diesem Fall wegen Vertragsverletzung und unerlaubter Handlung verantworten und etwaigen Schmerzensgeldansprüchen des Impflings nachkommen. Solange dem Arzt eine Verletzung der Aufklärungspflicht nicht nachgewiesen werden kann, enden fast alle Prozesse mit einem Freispruch des Arztes. Ob allerdings der demzufolge hohe bürokratische Aufwand der Impfaufklärung die Impfbereitschaft fördert, kann bezweifelt werden. Krankenkassen berücksichtigen in der Regel die Impfempfehlungen der STIKO. Bis zum 18. Lebensjahr werden alle öffentlich empfohlenen Impfungen von den Krankenkassen bezahlt.4 Kassen zahlen auch für Standardimpfungen im Erwachsenenalter und meistens für Indikationsimpfungen. Bei berufsbedingten Auslandsreisen muss in der Regel der Arbeitgeber die Kosten für diese speziellen Impfungen übernehmen. Lediglich bei Auslandsreisen oder Impfungen, die auf Wunsch des Patienten außerhalb der offiziellen Empfehlungen verabreicht werden, kommt die Krankenkasse nicht oder nur zum Teil für die Kosten auf. 2.5 Nutzen von Impfungen Auch wenn Impfungen Kosten verursachen (Impfstoff, Injektion, Impfaufklärung etc.), so gehören sie dennoch zu den kosteneffektivsten Maßnahmen zum Schutz vor Infektionskrankheiten. Nach einer Impfung entsteht in erster Linie ein Individualschutz für den Impfling. Zudem können hohe Impfquoten durch Unterbrechung der Infektionswege auch einen Kollektivschutz bewirken, bei dem nicht-geimpfte Personen ebenfalls geschützt sind. Dieser Effekt setzt bei einer hinreichend hohen Durchimpfungsquote ein, die je nach Infektionsart bei 80 bis 95% liegt (Epid. Bullet. 1998/40). Doch bevor näher auf die Höhe der notwendigen Durchimpfungsquote eingegangen wird, müssen noch einige epidemiologische Grundbegriffe eingeführt werden. Die Quantifizierung von Krankheiten in einer bestimmten Population erfolgt oft anhand zweier Konzepte: Inzidenz und Prävalenz. Meist auf 100.000 Menschen pro Jahr bezogen definiert die Inzidenz die Anzahl neuer Erkrankungen, während die Prävalenz schon bekannte Fälle 4

Eine Ausnahme ist die Impfung gegen Varizellen (Windpocken). Da es sich hier um eine Satzungsleistung handelt, wird sie im Gegensatz zu den Pflichtleistungen nicht von allen Krankenkassen erstattet.

2.5 Nutzen von Impfungen

29

mit einschließt. Indizenz umfasst somit in einem geografisch und zeitlich begrenzten Raum nur neu entstandene Krankheitsfälle (Schmitt 1999). Die Inzidenz ist vor allem zur Überwachung des Krankheitsgeschehens, für Impfprogramme und zur Prävention wichtig. Man kann eine Grenzmarke der Durchimpfung berechnen, ab der in einem bestimmten regionalen Raum eine Krankheit, in diesem Anwendungsfall die Masern, ausgerottet werden kann, wobei es einen Unterschied zwischen Eradikation und Elimination gibt. Die Eradikation ist dann erfolgt, wenn eine Krankheit weltweit nicht mehr aufgetreten ist. Erst dann können Bekämpfungsmaßnahmen eingestellt werden. Elimination beschreibt eine regional begrenzte Abwesenheit von Erkrankungsfällen, wenn beispielsweise ein Land frei von Masern ist. Hier ist es sinnvoll weiter zu impfen, da die Krankheit z.B. von Touristen eingeführt werden kann. In diesem Abschnitt wird folglich dargelegt, welche Impfquote bzw. welche Populationsimmunität zur Elimination einer Krankheit nötig ist. Weiterhin werden in diesem Kapitel mögliche Nebenwirkungen vorgestellt sowie die Diskussion zu Impfschäden skizziert. Auch Kosten-Nutzenbetrachtungen von Impfungen und die Ermittlung von Impfraten werden diskutiert. 2.5.1 Populationsimmunität zur Eliminierung von Infektionskrankheiten Die Anwendung der Mathematik in Studien zur Ausbreitung von Infektionskrankheiten wurde erstmals von Bernoulli (1760) eingeführt. Er evaluierte mit mathematischen Modellen die Maßnahmen gegen die Pocken mit dem Ziel, dem öffentlichen Gesundheitsdienst Ratschläge unterbreiten zu können. Nach Bernoulli hat fast hundert Jahre lang niemand mehr mit mathematischen Modellen in diesem Bereich weitergearbeitet. Erst im Jahre 1840 knüpfte William Farr an die Pockenforschung an, indem er das Auftreten von Pockentodesfällen mit der Normalverteilung verglich. Theoretisch ausgefeilte Modelle, denen auch empirische Daten gegenüber gestellt werden, folgten von Ross und Hudson (1917), Soper (1929) und Kermack und McKendrick (1927). Ein Boom setzte dann Ende der fünfziger Jahre ein. In den Jahren 1958 bis 1978 wurde viermal mehr im Bereich mathematischer Epidemiologie publiziert, als in den hundert Jahren zuvor (Anderson/May 1991). Für die grundlegende Einordnung der Impfproblematik und der Durchimpfungsquote gilt es zunächst zwischen Mikro- und Makroparasiten zu unterscheiden. Makroparasiten sind Darmwürmer und Gliederfüßler. Diese Parasiten sind relativ groß und haben eine lange Lebensdauer. Eine Reproduktion im Wirt ist ihnen allerdings nicht möglich. Mikroparasiten sind Viren, Bakterien und sonstige Einzeller. Masernviren sind folglich Mikroparasiten, die entweder direkt von

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2 Fakten und Hintergründe

einem Wirt auf einen weiteren Organismus überspringen (direkte Infektion) oder über einen dazwischen gelagerten Organismus einen neuen infizieren (indirekte Infektion). Aus dem Anteil geimpfter Personen läßt sich die Impfquote ermitteln, die in einem geografisch begrenzten Gebiet zu einem bestimmten Zeitpunkt vorliegt. Zur effektiven Bekämpfung der Masern wird eine Impfquote von 95% angestrebt, wobei dies auch einer genaueren Spezifizierung bedarf. Um die Viruszirkulation zu unterbrechen muss die Populationsimmunität bei Masern über 95% liegen. Die Immunität kann dabei entweder durch Durchleben der Krankheit oder durch Impfung erzielt werden. Die Höhe der notwendigen Durchimpfungsquote (bzw. Populationsimmunität) gegen eine bestimmte Krankheit ergibt sich dabei im Wesentlichen aus dem Basisreproduktionskoeffizienten Ro einer bestimmten Infektionskrankheit. Dieser Reproduktionskoeffizient beschreibt die Kontagosität eines Erregers und dessen Fähigkeit zur Verbreitung. Ro = a * k * d

(1)

In Formel 1 steht für a die Wahrscheinlichkeit der Übertragung eines Erregers pro Kontakt („attac rate“), k ist die Kontaktanzahl zu einem infektiösen Menschen und d steht für die Dauer der Infektiosität. Um den Basisreproduktionskoeffizienten Ro zu verringern, könnte man an folgenden Faktoren arbeiten: Die attac rate a könnte man mechanisch reduzieren, indem man Gesichtsmasken gegen Tröpfcheninfektion trägt. Infektiöse Menschen könnte man isolieren, um die Kontaktzahl k zu reduzieren. Die Dauer der Infektiosität d könnte mit Antibiotika verringert werden. Damit sich ein Erreger überhaupt verbreiten kann, ist die Minimalanforderung Ro > 1 (Giesecke 2002). Ein Wert von 1 würde bedeuten, dass ein Erreger lediglich einen Organismus infizieren kann. Man würde hier auch sagen, die Seuche würde endemisch werden. Bei Ro = 1 müsste man also erwarten, dass eine Infektionskrankheit innerhalb einer Population fortbesteht sowohl ohne der Gefahr einer Epidemie, als auch ohne Aussicht darauf, dass die Krankheit ausstirbt. Für eine Verbreitung der Erkrankung muss ein Erreger demnach mehr als einen Organismus infizieren können, daher „sollte“ Ro > 1 gelten. Beim Beispiel der Masern würde man Ro folgendermaßen ermitteln: Die attac rate des Masernvirus ist extrem hoch (90%). Die durchschnittliche Kontaktzahl von infizierbaren Menschen zu einem infektiösen Menschen wird für ein Land wie Deutschland auf täglich 2,4 bis 2,7 Personen veranschlagt. Die Dauer der Infektiosität bei Masern liegt bei 7 Tagen (Anderson/May 1991). Daraus folgt, dass Ro Werte zwischen 15,12 (= 0,9 * 2,4 * 7) und 17,01 (= 0,9 * 2,7 * 7) annehmen kann.

31

2.5 Nutzen von Impfungen

Angenommen der Basisreproduktionskoeffizient einer bestimmten Infektionskrankheit X sei 4 und die Wirksamkeit des Impfstoffes Anti-X sei 100%, so bedeutet es, dass bei einer Impfquote von 25% statt 4 nur 3 Fälle auftreten. Bei 50% sind es 2 und bei 75% nur ein neuer Fall. Ist die Durchimpfung etwas höher als 75%, so wird die Krankheit in einer Population eliminiert. Wäre sie weltweit etwas größer als 75%, dann würde die Krankheit vom Globus verschwinden (Schmitt 1999, Giesecke 2002). Die konkrete Durchimpfungsquote p zur Eliminierung eines bestimmten Erregers wird im Folgenden ermittelt. Die Aggressivität eines Erregers ist, wie vorhin schon erläutert, durch die Höhe des Basisreproduktionskoeffizienten bestimmt. Angenommen, es gäbe in einer Population keine geimpften oder immunen Personen, so könnte ein infizierter Mensch genau so viele Menschen anstecken, wie der Basisreproduktionskoeffizient angibt. Ein masernkrankes Kind könnte folglich 15 bis 17 ungeimpfte oder nicht immune Menschen infizieren. Mit steigender Durchimpfung in einer Population soll eben der Basisreproduktionskoeffizient einer Infektionskrankheit verringert werden und zur Ausrottung einer Krankheit muss er folglich kleiner als 1 sein. D. h. Ro – (pRo) muss zur Verhütung der Krankheit kleiner als 1 sein. Es gilt der in Formel (2) beschriebene Sachverhalt: Ro – (pRo) < 1 (1 – p) Ro < 1 p > 1 – 1/Ro =: po

(2)

Beim Masernvirus liegt Ro wie oben schon ermittelt zwischen 15 und 17. Das bedeutet, dass hinreichend hohe Impfquoten zur Eliminierung der Masern sich zwischen 93 und 94% bewegen (siehe Abbildung 2.2). Die kommunizierte Durchimpfungsquote zur Eliminierung der Masern liegt allerdings bei 95%. Ein Grund für diese ein bis zwei Prozentpunkte höhere Quote könnten mögliche Ungenauigkeiten in der Berechnung sein (z. B. durch regionale Schwankungen der Kontaktzahl bei unterschiedlicher Bevölkerungsdichte) und die Möglichkeit, dass der Impfschutz durch die Impfung nicht unbedingt 100% sein muss. Nach der ersten Dosis MMR haben 95% der Impflinge schützende Antikörper. Die restlichen 5% zählt man zu den primären Impfversagern. Produktionsfehler, falsche Lagerung in Apotheken oder Verabreichung nach Verfallsdatum könnten zudem eine verringerte Wirksamkeit der Seren zur Folge haben. Das Thema der Impfversager wird an dieser Stelle jedoch nicht weiter ausgeführt, sondern lediglich auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen (z.B. Haber et al. 1995, Murray/Rasmussen 2000, Hutchins et al. 2001). Ein weiterer Problembereich ist die Ermittlung der Impfquoten im Allgemeinen, hierzu jedoch mehr in Abschnitt 2.5.4.

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2 Fakten und Hintergründe

In Abbildung 2.2 kann für jede Ausprägung des Basisreproduktionskoeffizienten im Wertebereich von 1 bis 20 eine hinreichend hohe Populationsimmunität zur Eliminierung von Infektionskrankheiten abgelesen werden. Abbildung 2.2: Grenze der Populationsimmunität zur Eliminierung von Krankheiten 1,0 Durchimpfungsquote p

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Basisreproduktionskoeffizient Ro

(Hinweis zu Abbildung 2.2: hier ist der kritische Wert po abgetragen. Die hinreichend hohe Populationsimmunität zur Eliminierung von Krankheiten ist die Fläche über po.) Quelle: eigene Darstellung

Die geforderten Durchimpfungsquoten von 80 bis 95% sind je nach betrachteter Infektionskrankheit vermutlich nicht so exakt wie die Berechnung nach Formel (2) es vermuten lassen könnte. Zwei wesentliche Aspekte werden bei einer gesamtgesellschaftlichen Durchimpfungsquote nicht berücksichtigt. Erstens sind Impfquoten Durchschnittsbildungen über viele kleinräumige Gebiete. Eine Gemeinde mit deutlich zu geringem Durchimpfungsgrad würde von vielen umlegenden Gemeinden mit Quoten von jeweils über 95% in der Mittelwertsbetrachtung nicht ins Gewicht fallen, obwohl hier die Gefahr besteht, dass eine Krankheit gehäuft auftreten kann. Zweitens wird bei der Darstellung des Basisreproduktionskoeffizienten unterstellt, dass keine menschlichen Entscheidungen das Ergebnis beeinflussen. Zwei Einflussfaktoren bleiben vom menschlichen Ermessen weitgehend unberührt, nämlich die attac rate a und die Dauer der Infektiosität d (sofern diese nicht durch die Behandlung mit Antibiotika beeinflusst wird).

2.5 Nutzen von Impfungen

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Allerdings sollte durchaus kritisch hinterfragt werden, ob die Kontaktzahl k als konstant für eine Gesellschaft anzunehmen ist, denn es sollte für einen Virus leichter sein, sich in der Stadt zu verbreiten, wo sich vermutlich mehr potentiell infizierbare Personen auf engerem Raum aufhalten als auf dem Lande. Folglich wäre der Schluss zu prüfen, ob in Ballungsgebieten die Durchimpfungsquoten nicht höher sein müssten als in dünn besiedelten Regionen, um eine Krankheit zu eliminieren. Hierzu müsste man allerdings folgende Datenstruktur untersuchen: Als Aggregatinformationen bräuchte man für jede Stadt oder Gemeinde a) die Bevölkerungsdichte, b) die Durchimpfungsquote, c) die Inzidenz einer bestimmten Krankheit in einem benennbaren Zeitraum (beispielsweise für die Masern) sowie d) den Anteil der Bevölkerung, der Immunität nach Durchleben der Krankheit erreicht hat. Dann könnte man über die Anwendung der partiellen Korrelation (Konstanthalten der Durchimpfungsquote) untersuchen, inwieweit Bevölkerungsdichte und Inzidenz zusammenhängen. Träfe die genannte Vermutung zu, so müsste mit geringer werdender Bevölkerungsdichte die Inzidenz abnehmen, was ein Indiz dafür wäre, dass die Kontaktzahl k zu infizierbaren Personen aus Formel (1) keine Konstante ist. Daten zur kleinräumigen Bevölkerungsdichte wären zwar leicht recherchierbar; ebenso könnten die Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen relativ unproblematisch auf der Gemeindeebene dargestellt werden. Allerdings kommen zu den Impfquoten, der Inzidenz sowie der Immunität nach durchlebter Erkrankung schwerwiegende Probleme hinzu, die z.B. in den Ausführungen zum Fall Coburg in Abbildung 2.1 nicht berücksichtigt wurden. Die Durchimpfung ist flächendeckend in Deutschland eben nur über Schuleingangsuntersuchungen erfassbar. Der Impfstatus von Jugendlichen und Erwachsenen liegt nicht als kleinräumige Information vor. Und gerade eine gesamtdeutsche Übersicht zum Immunschutz aller Altersgruppen wäre wichtig für eine Analyse der Inzidenz, da natürlich auch Erwachsene die Masern bekommen und folglich Kinder anstecken können. Nach seroepidemiologischen Untersuchungen weisen allerdings 95% der Erwachsenen in Deutschland Antikörper gegen Masern vor. „Nachweisbare Immunitätslücken sind fast ausschließlich auf Impflücken zurückzuführen“ (Gerike et al. 2000: 17). Seit 2001 besteht eine Meldepflicht bei Masern. Mit einem weit reichenden Netz von Meldeärzten der Arbeitsgemeinschaft Masern wird eine kleinräumige gesamtdeutsche Erfassung der Inzidenz angestrebt. Dennoch gehen manche meldepflichtige Erkrankungen an den Meldeärzten vorbei, weil es immer noch vorkommt, dass an Masern erkrankte Kinder nicht von einem Arzt behandelt werden. Vorsichtige Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 20% der Masernerkrankungen keinem Arzt berichtet werden (Epid. Bullet. 2003/43) und nicht jede gemeldete Masernerkrankung ist auch tatsächlich eine. Zudem müsste ge-

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2 Fakten und Hintergründe

prüft werden, ob eine Erkrankungswahrscheinlichkeit altersabhängig ist und wie sehr die jeweilige Impfstoffeffektivität mit bestimmten Grundleiden korreliert ist. Das alles sind Fehlerquellen und unbekannte Einflussgrößen, die es für die Praxis erschweren, den Zusammenhang von Bevölkerungsdichte, Durchimpfungsquote und Inzidenz von Erkrankungen statistisch zu untersuchen. Darstellungen wie Abbildung 2.1, in der die Impfquoten und die Häufigkeit von Masern im Raum Coburg visualisiert wurden, wirken somit exakter, als sie tatsächlich sind. Diese Vermutung wird durch unerklärliche Zusammenhänge beispielsweise von Meldedaten der bayerischen Maserninzidenz in bestimmten Landkreisen und der Durchimpfungsraten dieser Landkreise bestätigt. So variiert bei einer Durchimpfungsquote von etwa 88% bei drei Landkreisen die Inzidenz pro 100.000 Einwohner zwischen 135 und 263 Krankheitsfällen (Arenz 2002: 27). Unklar ist in diesem Beispiel auch die Verteilung der Krankheitsfälle auf unterschiedliche Altergruppen. Sind im einen Gebiet eher Kinder und im anderen eher Senioren betroffen? Immerhin entspricht der Sprung von 135 auf 263 Erkrankungsfällen einer Veränderung von fast 200%. Solch drastische Unterschiede sollten bei identischem Durchimpfungsgrad eigentlich nicht vorkommen, da Immunitätslücken (wie oben schon genannt) zu einem Großteil mit Hilfe der Durchimpfungsquoten aufzudecken sind. Im nächsten Abschnitt werden Nebenwirkungen von Impfungen thematisiert. Hierbei sind Begleiterscheinungen von Impfschäden zu unterscheiden. 2.5.2 Nebenwirkungen Auch wenn bisherige Ausführungen gezeigt haben, dass die Präzision des Zusammenhangs von Impfquoten und Inzidenz in der Praxis vielleicht nicht so exakt ist, wie mathematische Herleitungen es vermuten lassen, so ist der Nutzen von Impfungen dennoch unbestritten. Neben dem Kollektivschutz ist natürlich auch der Individualschutz zu nennen, da Krankheiten wie beispielsweise Tetanus nicht eliminiert werden können. Dennoch erscheint es nachvollziehbar, dass Eltern in ihrer Impfentscheidung beeinflusst sein könnten, wenn die subjektive Wahrnehmung von der Möglichkeit drastischer Nebenwirkungen von Impfungen geprägt ist. Nach einer Impfung können durchaus Begleiterscheinungen auftreten. Diese Begleiterscheinungen treten mit unterschiedlicher Intensität und Dauer auf, wobei die Grenze zu Komplikationen oder gar zum Impfschaden nicht leicht zu ziehen ist. Um die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen zu minimieren, hat der Arzt zunächst die Impffähigkeit des Impflings zu prüfen. Kontraindikationen sind genauso zu berücksichtigen wie die allgemeine körperliche Verfassung.

2.5 Nutzen von Impfungen

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Normalerweise werden nur gesunde Personen geimpft, die an keinem behandlungsbedürftigen Infekt leiden. Unter falschen Kontraindikationen versteht man den irrtümlichen Verzicht auf die Vergabe der Impfung wegen anderer akuter gesundheitlicher Vorkommnisse. So wird z. B. oft bei banalen Infekten, die mit erhöhter Temperatur einhergehen, auf das Impfen verzichtet (Epid. Bullet. 2005/30), obwohl hier durchaus eine Impfung verabreicht werden könnte. Weiterhin ist unklar was überhaupt als Impfschaden angesehen wird. Denn oft wird die Koinzidenz von Impfung und Krankheitsfall fälschlicherweise kausal interpretiert. Beispielsweise kann eine Allergie natürlich auch ohne vorherige Impfung auftreten, wobei von medizinischen Laien eine allergische Reaktion häufig mit Allergie gleichgesetzt wird. Allergische Reaktionen sind meist Reaktionen auf Begleitstoffe der Impfseren und nicht mit einer Allergie zu verwechseln. Der von vielen Impfkritikern angeführte Verdacht, Impfungen würden Allergien fördern, kann wissenschaftlich nicht belegt werden (Reinhardt 1999). Als normale Nebenwirkung ist die Rötung, Schwellung und Überempfindlichkeit der Stelle, an der die Injektion gesetzt wurde, anzusehen. Auch eine Erhöhung der Körpertemperatur innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Impfung ist nicht ungewöhnlich. Speziell nach der MMR-Impfung kann es in 2% der Fälle zu einer leichten kurzzeitigen Symptomatik ähnlich einer Masernerkrankung kommen (Spiess et al. 1999). Ärzte sollen speziell die Hörfähigkeit der Kinder nach einer MMR-Impfung überprüfen, da Schwerhörigkeit bei Nichtentdeckung und demzufolge ausbleibender Behandlung als Folge der MMR-Impfung auftreten kann. Nebenwirkung der Mumpsimpfung können Taubheit und kurzzeitiger Verlust des Gleichgewichtssinnes sein. Nach einer Rötelnimpfung kann in seltenen Fällen eine chronische Gelenkentzündung auftreten. Allgemein gesehen treten anerkannte Impfschäden allerdings sehr selten auf. Im Zeitraum vom 1.1.2001 bis 31.12.2003 wurden in Deutschland 25 Verdachtsfälle von Impfkomplikationen nach IfSG als Folge einer MMR-Impfung registriert (Keller-Stanislawski et al. 2004). Das entspricht folglich acht Verdachtsfällen nach einer MMR-Impfung pro Jahr in Deutschland. „Die Anzahl der Anträge auf Anerkennung von Impfschäden ist seit Anfang der 1990er Jahre rückläufig“ (Meyer et al. 2002a: 367). Betrachtet man die anerkannten Impfkomplikationen im Zeitraum von 1972 bis 1999, dann sind 65% der dieser Komplikationen ursächlich durch die Pockenimpfung entstanden. Diese Entwicklung hat vielleicht auf andere Impfungen ausgestrahlt, sodass in der Wahrnehmung der Bevölkerung Impfkomplikationen allgemein häufig erscheinen, obwohl lediglich der Impfstoff gegen die Pocken komplikationsgefährdet war.

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2 Fakten und Hintergründe

2.5.3 Kosten-Nutzen-Betrachtung Impfungen tragen zur Senkung der Kosten im Gesundheitswesen bei (RKI 1999). Windorfer (1999) berichtet beispielsweise von den direkten Kosten von Masernerkrankungen, die einen Basisbetrag von ca. 210 Euro ausmachen, ermittelt für einen durchschnittlichen Erkrankungsfall ohne Komplikationen. Ohne Masernimpfungen müssten die Krankenkassen in Deutschland ca. 762 Mio. Euro pro Jahr ausgeben. Bei einem Durchimpfungsgrad von 80% reduzieren sich die Kosten auf 25 Mio. Euro und bei 90% Durchimpfung sogar auf 3,5 Mio. Euro pro Jahr. Bei verbesserter Zweitimpfung von MMR lassen sich die direkten Kosten jährlich sogar auf unter 0,5 Mio. Euro senken (Windorfer 2000). In dieser Modellrechnung sind allerdings noch nicht die indirekten Kosten der Erkrankungen berücksichtigt; beispielsweise betreuen Eltern oft kranke Kinder und gehen deswegen nicht zur Arbeit, was folglich auch die Arbeitgeber belastet. Ein weiterer Schwachpunkt der Kosten-Nutzenrechnung von Windorfer ist der unterstellte monoton sinkende Zusammenhang zwischen Impfrate und Krankheitskosten. Dieser monoton sinkende Zusammenhang kann nur dann angenommen werden, wenn die Kosten für den Impfstoff und dessen Injektion unberücksichtigt bleiben. Angenommen diese Kosten würden Berücksichtigung finden, so müsste ab der Impfquote, bei der Krankheiten eliminiert werden können (meistens ist das die 95%-Marke), das Vorzeichen des Zusammenhangs zwischen Impfquote und Krankheitskosten wechseln. Zudem müsste vor dem Scheitelpunkt von einem negativen Zusammenhang mit sinkender Rate ausgegangen werden (siehe Abbildung 2.2). Denn der Nutzen der Erhöhung der Impfquote von beispielsweise 94% auf 95% ist kleiner als die Erhöhung von beispielsweise 89 auf 90%, obwohl die gleichen Kosten für Impfstoff und Injektion anfallen. Rein ökonomisch gesehen könnte es also effizienter sein, wenige Krankheitsfälle zu akzeptieren, als diese wenigen Fälle durch überproportionalen Impfaufwand auszuschließen. Ethisch gesehen ist diese Betrachtung allerdings schwer zu akzeptieren, weil sich damit die geduldeten Krankheitsfälle nach dem Preis für den Impfstoff und die Kosten für die Injektion richten würden. Aus diesem Grunde berücksichtigen die STIKO Empfehlungen nicht in erster Linie ökonomische Aspekte, sondern die Schwere der Erkrankung, die Häufigkeit des Auftretens und die Wirksamkeit der Impfungen spielen eine deutlich wichtigere Rolle. Auch aus der Sicht der WHO ist das Impfziel der Eliminierung einer Infektionskrankheit erst dann erreicht, wenn über einen längeren Zeitraum die Krankheit innerhalb eines Landes kein einziges Mal mehr auftritt. Damit ist eine etwaige ökonomisch orientierte Auslegung ausgeschlossen, nach der wenige Krankheitsfälle akzeptiert werden könnten. Beim Ziel der Eliminierung einer

2.5 Nutzen von Impfungen

37

Krankheit gibt es keinen Interpretationsspielraum für die Definition des gewünschten Zielzustandes. Neben den Kosten, die direkt durch die Masernerkrankung entstehen, müssen auch weitere Kosten erwogen werden. In Folge der Immunschwäche, die mit dem Durchleben einer impfpräventablen Krankheit einhergeht, treten mit erhöhter Wahrscheinlichkeit auch weitere Erkrankungen auf (z.B. Mittelohrentzündungen, Bronchitis, Lungenentzündungen und Durchfall). In einer relativ aktuellen Studie wurden die Impfprogramme von 11 Industrieländern verglichen. Hier wird der ökonomische Nutzen von Impfungen besonders deutlich. In die Analyse gingen die landesspezifische Inzidenz sowie die jeweiligen Impfquoten ein. Ferner wurden die Gesundheitskosten recherchiert, die durch die Masern entstehen. Länder mit einer relativ guten Masernsituation, die nur selten Ausbrüche der Erkrankung verzeichnen bzw. die Erkrankung sogar schon eliminiert haben, sind Kanada, Dänemark, Finnland, Niederlande, Spanien, Schweden und Großbritannien. Länder mit einer problematischen Masernsituation sind Belgien, Frankreich, Deutschland und Italien. Um die Vergleichbarkeit der Kosten zu ermöglichen wurden die Gesundheitsausgaben für Masern als Pro-Kopf-Kosten für das jeweilige Land ermittelt. Besonders dramatisch ist die Situation in Italien: Hier wurden die geringste Impfquote, die höchste Inzidenz und die deutlich höchsten Gesundheitskosten festgestellt (Carabin et al. 2003). Abschließend noch eine Anmerkung zu den Kosten für Impfstoffe, die Preise variieren dabei erheblich. Eine Tetanusinjektion kostet in der Apotheke etwa 10 Euro während eine Injektion MMR in Deutschland ca. 45 Euro kostet. Der gleiche Betrag fällt auch für die Auffrischung der MMR Impfung an. Inwiefern sich hier die Pharmafirmen besonders bei den Kombinationsimpfstoffen „unangemessen“ bereichern, kann nicht beurteilt werden, da die Gewinnspannen und die Herstellungskosten der Seren nicht bekannt sind. Auch nach ausführlichen Literatur- sowie Internetrecherchen konnten keine zuverlässigen Informationen zum Herstellungsprozess der Impfstoffe ermittelt werden. Lediglich die anscheinend geringe Forschungsaktivität im Impfstoffsektor könnte ein Indikator für eher geringe Gewinnspannen beim Handel mit Impfstoffen sein, denn in Deutschland betreibt nur Chiron Vaccines Grundlagenforschung zu Impfstoffen. Für die Herstellung der Seren sind allerdings weitere Firmen zu nennen: Sanofi Pasteur MSD, Glaxo Smith Kline, Wyeth Pharma, Niddapharm und schon genannt die Firma Chiron Vaccines. Der größte Hersteller auf dem europäischen Impfstoffmarkt mit einem geschätzten Marktanteil von etwa 40% ist Sanofi Pasteur MSD.5 5

Die Liste der genannten Firmen entstand nach Gesprächen mit den Presseabteilungen u.a. von Chiron Vaccines und Sanofi Pasteur im Dezember 2005. Zitierfähige Belege können nicht benannt werden, da die Firmen nicht zur Veröffentlichung ihrer Umsatzzahlen verpflichtet sind.

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2 Fakten und Hintergründe

2.5.4 Ermittlung von Impfquoten Nach dem Infektionsschutzgesetz (§34 Abs. 11) müssen die Daten der Schuleingangsuntersuchungen zu erfolgten Impfungen bei Diphtherie, Pertussis, Masern, Mumps, Röteln etc. zentral gesammelt werden. Die Länderbehörden stellen dabei die Daten der Gesundheitsämter und der zur Impferfassung beauftragten Ärzte zusammen. Diese werden dann von den Ländern an das Robert Koch Institut übermittelt, das die gesamtdeutschen Durchimpfungsquoten erstellt. Für die Altersklasse der angehenden Erstklässler sind es damit „die einzigen weitgehend repräsentativen Impfdaten“ für Deutschland (Epid. Bullet. 2003/18). Die Höhe der Impfquoten zeigt den Erfolg der Impfpolitik an und ermöglicht die Quantifizierung des Nutzens von Impfungen. Der Terminus „Impfrate“ bzw. „Durchimpfungsrate“ wird dabei in der epidemiologischen Forschung oft synonym für den Bergriff der Durchimpfungsquote verwendet. Eine Rate bezieht sich auf eine zeitliche Veränderung einer bestimmten Population oder Größe. Streng genommen dürfte man den Begriff der Rate im Zusammenhang mit dem Immunschutz folglich nur verwenden, wenn beispielsweise der Anstieg der Personen mit Immunschutz über einen gewissen Zeitraum innerhalb einer bestimmten Population beschrieben wird. Zur Ermittlung der Impfraten aus dem Datenmaterial der deutschen Schuleingangsuntersuchungen werden gültige Werte prozentuiert, d.h. aufgrund der vorgelegten Impfbücher kann ermittelt werden, ob eine Impfung vorliegt oder nicht (gültiger Wert). Nicht vorgelegte Impfbücher gehen als fehlende Werte ein. Der Umgang mit fehlenden Werten bei der Berechnung von Impfquoten aus Schuleingangsuntersuchungen soll nun genauer betrachtet werden. Diese entstehen, wenn Eltern das Impfbuch nicht vorlegen oder wenn der Schularzt vergisst, den Impfstatus zu notieren. Dass Eltern das Impfbuch nicht vorlegen, ist allerdings der weit häufigere Fall. Der Anteil vergessener Impfbücher liegt bundesweit bei 10,5 % im Jahr 2002 (Epid. Bullet. 2003/18) und bei 9,4% im Jahr 2004 (Epid. Bullet. 2005/41). Zur Veranschaulichung der Problematik nicht vorgelegter Impfbücher, soll ein Ergebnis der Münchner Schuleingangsuntersuchung schon an dieser Stelle der Arbeit präsentiert werden. Auch wenn derzeit der Anteil nicht vorgelegter Impfbücher bundesweit schon bei unter 10 Prozent liegt, so bewirkt dieser Anteil Veränderungen in der Durchimpfung, je nachdem ob das fehlende Impfbuch als fehlender Wert behandelt wird oder nicht. Betrachtet man diesen Aspekt nach der Nationalität der Eltern, so sind deutliche Unterschiede des Impfstatus zu verzeichnen:

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2.5 Nutzen von Impfungen

Abbildung 2.3: Masernimpfstatus nach Nationalität in München x

Fehlendes Impfbuch ist fehlender Wert 93,1 85,9

geim pft

nicht geim pft

6,9 14,1 0

x

Nicht-Deutsch Deutsch

20

40

60

80

100

Fehlendes Impfbuch ist gültiger Wert 75,4 79,3

geimpft

Nicht-Deutsch

5,6

nicht geimpft

13

fehlendes Impfbuch

Deutsch 19

7,7 0

20

40

60

80

100

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

In München liegt der Anteil nicht vorgelegter Impfbücher mit 10,8% im Jahr 2000 nur geringfügig über dem Bundesdurchschnitt. Betrachtet man die fehlenden Impfbücher als gültigen Wert, so liegt der Anteil der Kinder, von denen man sicher weiß, dass der Impfstatus laut Impfbuch vorliegt, bei 78,2 Prozent. D. h. 100% setzen sich zusammen aus 10,8% fehlenden Impfbüchern, 11% laut Impfbuch nicht gegen Masern geimpften Kindern und 78,2% gegen Masern geimpften Kindern. Nimmt man die fehlenden Werte bedingt durch die nicht vorgelegten Impfbücher aus der Berechnung heraus, so entsteht ein Durchimpfungsgrad von 87,6% bei Masern. Interessanter wird es allerdings, wenn man die Ergebnisse getrennt nach deutschen und nicht-deutschen Kindern betrachtet. Die Begleitpersonen nicht-deutscher Kinder legen zu 19% das Impfbuch nicht vor, dagegen

40

2 Fakten und Hintergründe

„vergessen“ 7,7% der Begleitpersonen deutscher Kinder das Impfbuch (siehe Abbildung 2.3).6 Dies hat enorme Auswirkungen auf die Ermittlung nationalitätenspezifischer Impfquoten. Denn im einen Fall würde man die Schlussfolgerung ziehen, dass nicht-deutsche Kinder besser geimpft sind als deutsche (fehlendes Impfbuch ist fehlender Wert). Im anderen Fall würde man zum umgekehrten Resultat gelangen. Bei 75,4% der nicht-deutschen Kinder wurde laut Impfbuch die Masernimpfung verabreicht. Bei 5,6% der nicht-deutschen Kinder weiß man sicher, dass die Impfung nicht vorliegt und von 19% der nicht-deutschen Kinder liegen keine Daten vor. Dieses Beispiel ist ein schwerwiegendes Indiz dafür, dass die Nichtvorlage des Impfbuches bei der Schuleingangsuntersuchung nicht zufällig passiert, sondern systematisch durch die Nationalität verzerrt ist. Bundesweit gesehen, bei einem Anteil von knapp 10% nicht-deutscher Nationalitäten, mag diese Verzerrung vielleicht in einem akzeptablen Rahmen bleiben. Bei den Münchner Schulanfängern 2000 ist der Anteil nicht-deutscher Kinder mit 27% allerdings deutlich höher als im Bundesdurchschnitt. Somit konnte gezeigt werden, dass fehlende Werte durch nicht vorgelegte Impfbücher durchaus zu instabilen Resultaten bei Durchimpfungsquoten führen können, wenn beispielsweise im regionalen Vergleich die Anteile nichtdeutscher Nationalitäten schwanken. Aus epidemiologischer Sicht mag solch ein Unterschied weitgehend irrelevant sein, da der Immunschutz der gesamten Bevölkerung von Interesse ist. Für die Planung und Durchführung von Maßnahmen zur Steigerung von Durchimpfungsraten müssten die Daten allerdings schon differenzierter ausgewertet werden. Der letzte inhaltliche Abschnitt in diesem Kapitel ist den Impfkritikern gewidmet, die mit einer Reihe von mehr oder weniger nachvollziehbaren Argumenten ihre Ansichten vom Nutzen der Impfungen vertreten. 2.6 Positionen der Impfskeptiker und Impfgegner Bisher wurden fast ausschließlich die positiven Auswirkungen von Impfungen dargestellt. Hauptsächlich wurde dabei der individuelle wie auch der kollektive Schutz vor Erkrankungen hervorgehoben. Zudem wurden auch die Kosten für das Gesundheitssystem genannt, die durch hohe Durchimpfungsquoten gesenkt werden können. Nichtsdestotrotz gibt es auch deutliche Gegenpositionen aus dem impfkritischen Lager. „Etwa 3-5% der Deutschen sind Impfgegner“ (Meyer/Reiter 2004: 1185). Auch wenn das Lager der Impfkritiker rein quantitativ gesehen nicht besonders bedeutend erscheint, so wird angenommen, dass sie 6

Ein Signifikanztest ist nicht nötig, da bei einer Totalerhebung jedes Ergebnis „signifikant“ ist.

2.6 Positionen der Impfskeptiker und Impfgegner

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dennoch Einfluss ausüben, den man nicht unterschätzen sollte. Beispielsweise über Kommunikationskanäle, die das Internet ermöglicht, können gerade die Eltern erreicht werden, die sich in ihrer Entscheidung vielleicht unsicher sind und aus diesem Grunde vermehrt Informationen suchen könnten. Bei dieser Informationssuche treffen sie dann auch auf „Standardargumente“ der Impfkritiker. Die wichtigsten Argumente der Impfskeptiker und Impfgegner werden in diesem Abschnitt zusammengefasst. Zudem wird auf Studien verwiesen, die diese Argumente widerlegen. Von Impfskeptikern häufig zitierte Autoren sind Ehrengut, Coulter, Delarue und Buchwald. Ihre Werke „Impfschutz, Irrtum oder Lüge?“ (Delarue 1993) und „Impfen, Das Geschäft mit der Angst“ (Buchwald 2000) sind in den Hitlisten der angeführten Literatur impfkritischer Internetportale oft vertreten (exemplarisch sei hier www.impfschaden.info angeführt). Ein prominentes Argument wird hinsichtlich der Hygieneverhältnisse angeführt. Mit zunehmender Hygiene, wie auch durch Abwasserkanäle und verbesserter Trinkwasserversorgung verschwanden viele Infektionskrankheiten auch ohne Impfungen. Diese Beobachtung wird von vielen Impfkritikern als Argument gegen die Nützlichkeit von Impfungen angeführt. Impfexperten sind sich jedoch sicher, dass z.B. die Pocken ohne Impfungen nicht besiegbar gewesen wären (Gerner et al. 2003). Ein anderes Beispiel ist Haemophilus influenzae Typ b Meningitis (HiB). Bei der Einführung der HiB-Impfung im Jahr 1990 in Deutschland waren die hygienischen Verhältnisse sicherlich „schon“ sehr gut, so dass eine 96-prozentige Abnahme der HiB-Infektionen daraufhin auf keinen Fall mit verbesserter Hygiene erklärt werden könnte. Weiterhin wird von dem impfkritischen Lager der Kollektivschutz von Impfungen angezweifelt. In Frankreich wurde 1938 die Impfpflicht gegen Diphtherie eingeführt. Nach 1945 verschwand diese Krankheit im europäischen Raum und zwar in Ländern mit und ohne Impfungen (Delarue 1993). Wobei Delarue durchaus auf die Diphtherieausbrüche zwischen 1990 und 1992 in der ehemaligen Sowjetunion verweisen könnte. Weiterhin bleibt in der Argumentation von Delarue unklar, was genau an dem Kollektivschutz hoher Durchimpfungsquoten „mystisch“ sein soll. Als weiteres Beispiel führt Delarue einen Pockenausbruch in der Zeit von 1918 bis 1920 auf den Philippinen an. Trotz eines Durchimpfungsgrads von 95% seien in diesem Zeitraum bei einer Bevölkerung von insgesamt 11 Mio. Menschen 112.549 Pockenfälle aufgetaucht. „Diese Zahlen würden an sich schon genügen, um berechtigte Zweifel an der Wirksamkeit der Impfungen aufkommen zu lassen“ so Delarue (1993: 65). Allerdings muss man in Betracht ziehen, dass A) der Impfstoff damals noch nicht gut entwickelt und B) regionale Lücken in der Durchimpfungsquote für die hoch erscheinende Inzidenz verantwortlich

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2 Fakten und Hintergründe

gewesen sein könnten. Allerdings kann man obige Zahlen auch völlig anders präsentieren. Angenommen man betrachtet nicht den Zeitraum von 3 Jahren und setzt die 112.549 Pockenfälle in Relation zur Bevölkerung, so hatten die Philippinen damals eine jährliche Inzidenz von 341 Fällen auf 100.000 Personen, was schon deutlich weniger dramatisch erscheint. Unbestritten ist auch in der Fachwelt, dass Impfungen nicht zu 100% wirken. Der Schluss, den Delarue und Buchwald daraus ziehen, dass Impfungen überhaupt nichts nützen, ist dagegen sicherlich aus der Luft gegriffen. Weiterhin wird argumentiert, ein Impfstoff könne nicht auf individuelle Unterschiede des Immunsystems reagieren. Medikamenteneinnahme und besonders ehemalige Krankheiten würden das Immunsystem beeinflussen und womöglich den Impfschutz beeinträchtigen. Auch Buchwald stützt seine Argumentation im Wesentlichen auf die verbesserten hygienischen Verhältnisse, die zum Rückgang vieler Infektionskrankheiten geführt haben. Impfärzte seien lediglich auf den Zug rückgängiger Infektionskrankheiten aufgesprungen und würden den Erfolg für sich beanspruchen, den sie allerdings nicht verdient hätten (Buchwald 2000: 198). Hinsichtlich konkreter negativer Folgen der Impfungen vermutet Buchwald mehrere Aspekte. Kleinkinder würden schon in jungen Jahren mit bis zu 17 Impfungen traktiert werden. Dies sei eine mögliche Ursache für Seh- und Hörstörungen. Weiterhin habe eine allgemeine Aufmerksamkeitsstörung bei kleinen Kindern zugenommen, was mit Impfungen in Zusammenhang gebracht wird. Vor allem der Autismus sei eine konkret zu nennende mögliche Folge von Impfungen. Die Argumente Buchwalds, die sich auf die hygienischen Verhältnisse, sowie den Autismus beziehen, sind wissenschaftlich widerlegt. In Japan konnte man beispielsweise Kohorten mit und ohne MMR Impfung vergleichen. Nachdem 1993 das Impfen gegen MMR eingestellt wurde, konnte sogar eine steigende Inzidenz von Autismus bei Kindern verzeichnet werden, was natürlich nicht der Fall sein dürfte, wenn MMR ursächlich für dieses Krankheitsbild verantwortlich sein sollte (Honda et al. 2005). Eine besonders schwerwiegende Vermutung ist der Zusammenhang mit dem SID (Sudden Infant Death), dem plötzlichen Kindstod. Mit gleichzeitig sinkenden Anteilen vorkommender Infektionskrankheiten steigt die Anzahl der pro Jahr im Bett aus unerklärlichen Gründen tot aufgefundenen Kinder an. Buchwald (2000) sieht einen direkten Zusammenhang zwischen der Zunahme der verabreichten Impfdosen und einer Zunahme von SID. Dabei nimmt er durchaus alternative Erklärungen zur Kenntnis. Der plötzliche Kindstod wird beispielsweise auf eine Keuchhustenattacke zurückgeführt, wobei dieser Erreger einige Zeit nach Eintreten des Todes im erkalteten Kinderleib nicht mehr nachweisbar sei. Nach Vertretern dieser Erklärung müsse demzufolge jedoch mehr geimpft werden, um dem

2.7 Fazit: Fakten und Hintergründe

43

SID entgegenzuwirken, was allerdings der Argumentation von Buchwald widersprechen würde. Denn seine Überlegung läuft darauf hinaus, dass gerade mehr Impfungen zu häufigerem Kindstod führen. Der Zusammenhang von Impfungen und SID gilt ebenfalls als wissenschaftlich widerlegt. Das vorgezogene Impfen gegen HiB beispielsweise in Ungarn hat sogar zu einer signifikanten Senkung der Fälle plötzlichen Kindstods geführt (Töro et al. 2004). Ferner wird argumentiert, Impfungen seien schädlich, weil sie das Immunsystem überforderten. Weiterhin nehme man dem Organismus die Möglichkeit, sich auf natürliche Weise mit der Erkrankung auseinanderzusetzen und so das Immunsystem zu trainieren. Diese natürliche Auseinandersetzung fördere sogar die persönliche Entwicklung der Erkrankten. Auch sei der Immunschutz nach Impfungen nicht qualitativ vergleichbar mit dem Schutz nach der Erkrankung. Kurz zusammengefasst, Impfungen störten die gesunde Einheit des Individuums. Diese Auflistung weiterer impfkritischer Argumente, die von Meyer und Reiter (2004) zusammengestellt wurden, soll das Spektrum der impfkritischen Überzeugungsstrategie abrunden. Manche Argumente könnten dabei durchaus auch von medizinischen Laien als unbegründet und aus der Luft gegriffen erkannt werden. Skeptische und unsichere Eltern sind vermutlich besonders anfällig für diese Art von Polemik. Demzufolge könnten diese Argumentationsstränge durchaus das Zünglein an der Waage sein, das die Einwilligung der Eltern zur Impfung letztendlich verhindert. 2.7 Fazit: Fakten und Hintergründe An dieser Stelle werden die wichtigsten Fakten der Hinführung zur Impfthematik zusammengefasst. Unbestritten sind sicherlich die Erfolge von Impfungen bei der Bekämpfung von Infektionskrankheiten. So konnten beispielsweise die Pocken besiegt werden und zumindest Europa ist frei von Polio. Hinsichtlich der Masernsituation können die USA aufgrund von Impfzwang mit relativer Abwesenheit der Erkrankung glänzen. Die meisten anderen Länder, die sich der Forderung der WHO bis 2010 die Masern zu eliminieren verpflichtet fühlen, müssen dieses Ziel allerdings ohne Impfzwang erreichen. Die Durchimpfungsquoten der Länder sollten flächendeckend über einen längeren Zeitraum bei 95% liegen, damit die Krankheit eliminiert werden kann. Besonders die Gesundheitspolitiker in Italien aber auch in Deutschland, Belgien und Frankreich müssen noch einige Anstrengungen auf sich nehmen, um dieses Ziel zu erreichen. Impfungen weisen eine positive Bilanz auf, wenn man die Kosten für Impfprogramme in Relation zu den Pro-Kopf-Gesundheitskosten einer Nation betrachtet. Auch die besonders von Impfkritikern betonten Impfschäden und meist

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2 Fakten und Hintergründe

dramatisierten Impfnebenwirkungen können guten Gewissens vernachlässigt werden. Im nächsten Kapitel folgen Überlegungen, um die Impfentscheidung der Eltern mit den damit verbundenen Wirkmechanismen theoretisch zu erfassen. Manche Bereiche entziehen sich dabei der Möglichkeit, empirisch überprüft zu werden. Dennoch finden auch diese Überlegungen in der Diskussion um die Impfentscheidung entsprechende Berücksichtigung. Das zentrale Ziel allerdings ist Hypothesen zu generieren, die mit der Münchner Schuleingangsuntersuchung aus dem Jahr 2000 und selbst erhobenen Befragungsdaten von 2001 getestet werden können.

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Im vorherigen Kapitel wurde dargelegt, dass Impfungen die Kosten im Gesundheitswesen reduzieren können. Unbestritten ist in der Fachwelt der Gesundheitsexperten somit der volkswirtschaftliche Nutzen dieser Präventionsmaßnahme. Diese Einsicht kann, muss allerdings nicht für die Elternentscheidung für oder gegen das Impfen von zentraler Bedeutung sein. Das Resultat aller Elternentscheidungen bestimmt allerdings die gesamtgesellschaftliche Durchimpfungsquote und gerade diese Quote ist das zentrale Kriterium, an dem der Erfolg der Impfpolitik gemessen wird. In diesem Kapitel wird versucht, die Brücke zwischen theoretischen soziologischen Überlegungen und der Impfproblematik zu schlagen. Es versteht sich dabei fast von selbst, dass nicht alle Vertreter der Zunft in aller Ausführlichkeit ihres potentiellen Beitrags zur Fragestellung Berücksichtigung finden können. Manche Leserinnen und Leser werden vielleicht ihre bevorzugte Strömung oder ihren „Liebling“ vermissen. Wie eben schon angedeutet soll jedoch der Versuch unternommen werden, die Fragestellung der Arbeit in einem angemessenen theoretischen Rahmen zu stellen. Unter angemessen ist dabei zu verstehen, dass zum einen theoretische Überlegungen mit dem Resultat testbarer Hypothesen angestellt werden und zum anderen soll auch der Bereich der nicht testbaren Überlegungen durchdacht sein, um einem etwaigen Vorwurf der „Variablensoziologie“ entgegen zu wirken. „The first shortcoming […] in current variable analysis in our field is the rather chaotic condition that prevails in the selection of variables. There seems to be little limit to what may be chosen or designated as a variable. […] A second shortcoming in variable analysis in our field is the disconcerting absence of generic variables, that is, variables that stand for abstract categories. […] Without generic variables, variable analysis yields only separate and disconnected findings.” (Blumer 1969: 127ff).

Neben der Berücksichtigung von abstrakten Kategorien, werden auch die Relationen der Wirkmechanismen zueinander analysiert. Es gilt folglich die Brücke zwischen der gesundheitspolitischen Forderung einer hohen Durchimpfung für ein Land und der individuellen Entscheidung der Eltern für das Impfen zu schlagen. Der Kontext, in den Eltern eingebettet sind, legt dabei unterschiedliche Beeinflussungsstrukturen nahe. Dieser definiert sich als das Zusammenspiel von

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

gesundheitspolitischen Zielvorgaben und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen (Makroebene), einer meinungsbildenden Instanz von sozialen Netzwerken aus Ärzten und Kontaktpersonen der Eltern (Mesoebene) und individuellen Prädispositionen der Eltern (Mikroebene). Abbildung 3.1: Die Impfentscheidung

Makro

Offizielle Impfempfehlungen Medien etc.

Meso 2

Ärzte

Meso 1

Mikro

Impfquote

Soziales Netz

Eltern

Individuelle Impfentscheidung

Quelle: eigene Darstellung

In Abbildung 3.1 ist die unter Soziologen weitgehend akzeptierte Differenzierung des soziologischen Blicks nach Gesellschaft (Makroebene), Organisation und sozialen Netzwerken (Mesoebene) und Interaktion (Mikroebene) dargestellt. Diese Unterteilung findet sich sowohl bei Luhmann (1998) als auch bei Münch (2002), um nur zwei Autoren zu nennen. Alle drei Bereiche werden in Bezug auf die theoretische Diskussion zur Impfentscheidung betrachtet, wobei der angestrebte Hypothesentest es nahe legt, dennoch einen Schwerpunkt auf die Mesound Mikroebene zu legen. Mit dieser Vorgehensweise der theoretischen Erfassung der Impfproblematik wird den Bedenken Blumers (1969) Rechnung getragen und eine ganzheitliche Erfassung der Fragestellung ermöglicht. Die durchgezogenen Pfeile der Abbildung 3.1 zeigen Effekte an, die mit dem Datenmaterial der vorliegenden Studie testbar sind. Die gepunkteten Pfeile markieren Einflüsse, die theoretisch erörtert werden. Vor der theoretischen Diskussion dieser drei Analyseebenen werden jedoch noch ein paar Grundsatzfragen der Impfhandlung

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

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als Handlung aus soziologischer Perspektive und der Zeit als möglichem Einflussfaktor diskutiert. Die Impfentscheidung der Eltern ist eine Handlung mit den Alternativen „Impfen“ oder „nicht Impfen“. Mit dieser Handlung erhoffen sich Eltern einen Nutzen und zugleich wird dieser Handlung Sinn zugeschrieben. Zu klären ist nun, ob die Impfhandlung als soziales Handeln nach Weber (1976) aufgefasst werden kann. Neben der Sinnhaftigkeit der Impfhandlung ist auch das Verhalten in Bezug auf andere Personen gegeben. Impfen oder nicht Impfen passiert nicht zufällig, wie man unachtsam gegen einen Laternenpfosten laufen kann. Ohne mindestens eine weitere Person, beispielsweise den Arzt, ist allein die Vergabe einer Impfung nicht möglich und auch das Nicht-Impfen passiert i. d. R. nicht im „stillen Kämmerlein“, sondern ist das Resultat eines Aushandlungsprozesses beispielsweise im sozialen Netzwerk. Spätestens zur Schuleingangsuntersuchung muss die Entscheidung verteidigt werden, wenn der Schularzt fehlende Impfungen anspricht. Impfen ist somit soziales Handeln. Dieses soziale Impf-Handeln soll nun in einen angemessenen theoretischen Rahmen gestellt werden. Nach Habermas (1987) kann Handeln nach teleologischem, normgeleitetem und dramaturgischem bzw. kommunikativem Handeln unterschieden werden. Der Bereich des teleologischen, strategischen Handelns ist dabei Argumenten des Rational-Choice (RC) zugänglich. Materiell strategische Prinzipien können unter Zuhilfenahme der Rationalitätsannahme modelliert werden. Das Rationalitätspostulat stützt sich allerdings auf die „Annahme, dass jeder Entscheidungsträger vollständige, widerspruchsfreie und stabile Präferenzen bezüglich der Handlungskonsequenzen besitzt, die sich jeweils durch eine reellwertige Nutzenfunktion mit eventuell weiteren Kennzeichen (z. B. Erwartungsnutzeneigenschaft) abbilden lassen“ (Braun 2002: 57). Sicherlich könnte man sich darüber streiten, ob und inwiefern alle diese Anforderungen für soziales Handeln überhaupt gelten können. Ein zumindest sehr wichtiger Bereich für eine logisch konsistente theoretische Diskussion ist die widerspruchsfreie Präferenzordnung von Handlungsalternativen. Eine ausschließliche RC-Erklärung der Impfhandlung greift hier sicherlich zu kurz, da die Impfhandlung neben der materiellen Dimension auch eine bedeutsame ideelle Dimension umfasst, die (aus rationaler Sicht) durchaus eine widersprüchliche Präferenzordnung bewirken kann. Bei der Betrachtung der ideellen Dimension wird beispielsweise die Wahrheit von Wissen in Frage gestellt (Ist es wahr, dass das Auslöschen der Masern für die Kinder gut ist?) und die Richtigkeit von Normen hinterfragt (soll mein Kind nach „Schema F“ immunisiert werden?). Dieser subjektiv gemeinte Sinn kann die Rationalität der Impfentscheidung unterwandern. Aus diesem Grund wird die Theorie der symbolischen Interaktion angewendet. Nur so kann

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

der Aushandlungsprozess beschrieben werden, in dem Eltern dem Impfen ihren subjektiv gemeinten Sinn verleihen. Nachdem die grundlegenden Paradigmen der theoretischen Diskussion geklärt wurden, sollte auch der Zeit entsprechende Aufmerksamkeit gewidmet werden. Die zeitliche Dimension ist nach statischer und dynamischer Betrachtung zu differenzieren. Dynamische Betrachtungen arbeiten vor allem mit der Zeit als wesentlichem Einflussfaktor. Als Datengrundlage sind hierfür Längsschnittdaten geeignet. Die dynamische Betrachtung ist z. B. bei Analysen zur Diffusion von Innovation besonders fruchtbar. Darunter versteht man das „aggregierte Ergebnis individueller Übernahmen“ (Klophaus 1995). Unter Übernahmen wird meistens die Verbreitung von Neuigkeiten verstanden. Hierbei steht die Frage im Vordergrund wie schnell sich eine bestimmte Innovation durchsetzen kann (Rogers 1995, Gladwell 2002). Meistens wird dabei das sog. „Internal Influence Model“ betrachtet, das eine s-förmige Diffusionskurve angibt (Mahajan/Peterson 1985). Ebenso könnte auch die relativ junge MMR-Impfung als Innovation aufgefasst werden, die nach und nach von den Eltern übernommen wird und im Idealfall in eine hohe Durchimpfungsquote größer gleich 95% mündet. Zwei Argumente sprechen dabei gegen die dynamische Betrachtung. Das theoretische Argument bezieht sich auf die Homogenität des Gutes und die Persistenz der Rahmenbedingungen. Je homogener die betrachtete Innovation und je konstanter die Rahmenbedingungen, desto besser kann der Diffusionsprozess einer Innovation untersucht werden. Bei Impfstoffen mag durchaus ein Neuigkeitscharakter vorliegen, wenn eine neue Impfung auf dem Markt angeboten wird. Dennoch wechseln sowohl die Impfstoffe über die Jahre (z. B. der Trend zu Kombinationsimpfstoffen) als auch die offiziellen Impfempfehlungen hinsichtlich impfpräventabler Krankheiten. Weiterhin ändern sich auch Impfzeitpunkte, die eine unterschiedliche Risiko- und Notwendigkeitseinschätzung der Eltern bewirken können. Ein weiterer Aspekt ist die Abgrenzung der Population, die eine Impfung als Innovation übernehmen kann. Bei der Diffusion von Innovation geht man meistens von einem konstanten Pool aus, in dem die Ausbreitung stattfinden kann. Als Beispiel ist hier die Diffusion eines neuen Medikaments unter Ärzten zu nennen (Coleman et al. 1966). Bei der Betrachtung der Durchimpfung sind jedoch Jahr für Jahr neue Kohorten betroffen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt laut offiziellen Impfempfehlungen impfen sollen. Aus diesem Grund fällt die Orientierung der Eltern an dem Verhalten anderer Eltern der gleichen Kinderkohorte ungleich schwieriger aus. Zudem ist das empirische Argument der Datenlage zu nennen. Die bundesweite Datensammlung der Impfquoten über die Schuleingangsuntersuchungen der Länder erfolgt für Deutschland erst seit 1998 regelmäßig und lückenlos unter der Leitung des Robert-KochInstituts. Dieser Zeitraum ist zu klein, um aussagekräftige Diffusionskurven zu

3.1 Makro-Ebene

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betrachten. Aus den genannten Gründen wird für die vorliegende Arbeit die Impfproblematik statisch untersucht. Ob die Resultate im „Hier und Jetzt“ gelten und inwiefern verallgemeinerbare Prinzipien destillierbar sind, ist theoretisch zu erörtern. Nach diesen Vorüberlegungen zur Impfhandlung als soziales Handeln und der Begründung der statischen Analyse der Fragestellung werden in den nächsten Abschnitten die drei Analyseebenen untersucht. 3.1 Makro-Ebene Die Makroperspektive nimmt eine Position ein, die Fragestellungen in einer Art und Weise analysiert, die beispielsweise durch die Akteursperspektive oder durch eine „unsichtbare Hand“ nur unzureichend erfasst wird. Viele Ansätze ganzheitlicher Betrachtungen legen dabei die Parallele zum Organismus nahe, um funktionale Zusammenhänge darzustellen (siehe Turner 1991: Chapter 2). Eine ausführliche Theoriebildung in der Tradition von Parsons oder Luhmann kann im Rahmen dieser Arbeit nicht erbracht werden und erscheint der Fragestellung auch nicht angemessen. Dennoch werden Wirkungszusammenhänge des Gesundheitsfeldes zu angrenzenden Bereichen aufgezeigt. Auf der Makroebene werden zunächst gesamtgesellschaftliche Einflüsse diskutiert, die in Wechselwirkung mit verschiedenen Feldern stehen. Im Zuge eines Impfprogramms für ein Land werden gewisse Rahmenbedingungen gesetzt (niemand muss Standardimpfungen aus eigener Tasche bezahlen) und Ziele vorgegeben (bis 2010 sollen die Masern eliminiert werden). Ebenso gibt es medial vermittelte Inhalte, die über das Fernsehen und das Internet zugänglich sind. Diese gesamtgesellschaftlichen Vorgaben und Informationsmöglichkeiten gelten für alle Akteure bzw. sind allen Akteuren zugänglich, sowohl auf der Mesoebene als auch für Entscheidungsträger der Mikroebene. Hier liegt keine Varianz vor, deshalb sind Überlegungen dieser Art zur Generierung von Hypothesen ungeeignet. Die Gesundheitsfürsorge ist die Funktion des Medizinsystems, das nach der binären Codierung gesund und krank differenziert wird. Die Realisierung der Gesundheitsfürsorge erfolgt über verschiedene Programme, beispielsweise im hippokratischen Eid, der ärztlichen Ethik, den verschiedenen Therapiemöglichkeiten und dem Impfen. Die Unterscheidung nach den Codes krank und gesund (Bauch 2002), bzw. der Befund einer Krankheit liegt vor oder nicht (Fuchs 2006), die i.d.R. bei systemtheoretischen Analysen des Gesundheitssystems verwendet werden, kann hinsichtlich des Impfprogramms weiter differenziert werden. Die Codierung nach impfen und nicht impfen beeinflusst direkt die

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Ausprägung der Codierung gesund und krank. Wer geimpft ist, kann nicht mehr krank werden. Diese operative Differenz ist durchaus nützlich, um Wechselwirkungen mit angrenzenden Bereichen zu beschreiben. Angrenzende Bereiche bzw. Systeme sind die Wirtschaft, die Rechtsprechung und die Wissenschaft. Ob geimpft wird oder nicht, beeinflusst direkt den Bereich der Wirtschaft und zwar in zweifacher Weise. Einerseits bewirken die Impfvorgaben Umsätze bei Pharmafirmen. Ob das ein lohnendes Geschäft ist oder nicht, sei dahin gestellt. Andererseits leisten Erwerbstätige einen größeren Beitrag zum Bruttosozialprodukt, wenn sie arbeiten, anstatt zur Betreuung kranker Kinder dem Erwerbsleben fern bleiben. Zudem bestätigt das Rechtssystem das Impfen als rechtmäßig und weist Vorwürfe zurück, die mit der Impfpraxis den Tatbestand der Körperverletzung verbinden. Diese Wirkmechanismen sind Gesundheitsexperten bekannt und dienen als handlungsleitende Maxime, eine angemessene Umsetzung der Impfvergabe zu fördern. Das Wissenschaftssystem operiert nach den Codes wahr und nicht wahr. Für ein legitimes Impfprogramm wird somit vom Wissenschaftssystem gefordert, dass es dem Nutzen der Impfungen Wahrheitscharakter attestiert. Den Ausführungen aus Kapitel zwei zufolge wurde schon ausführlich dargelegt, dass Impfungen „funktionieren“. Hinsichtlich der Rückkopplung dieser Mechanismen zur Ebene der Entscheidungsträger über die Impfvergabe mag dieses Bild allerdings anders aussehen. Gerade das Wissenschaftssystem wird in der Wahrnehmung der Entscheidungsträger nicht unbedingt als vom Gesundheitssystem separat agierender Bereich aufgefasst. Vermutete Parteilichkeiten der Bewertungsinstanzen können im individuellen Entscheidungsprozess die Glaubwürdigkeit der Zielvorgaben des Impfwesens unterwandern. Vertrauen in die Nützlichkeit der Impfungen könnte demzufolge nur durch unabhängige Bewertungsinstanzen gefördert werden. Aufklärungsbroschüren von Pharmafirmen, die in Wartezimmern der Ärzte ausliegen, können diese Aufgabe vermutlich nur unzureichend erfüllen. Im nächsten Abschnitt wird die Mesoebene der soziologischen Betrachtung präsentiert, die sowohl die soziale Eingebundenheit der Eltern, als auch die Beziehung zum behandelnden Arzt thematisiert. 3.2 Meso-Ebene Für die theoretische Diskussion der Impfproblematik bilden Ärzte und das soziale Umfeld der Eltern die Meso-Ebene (siehe Abbildung 3.1). Diese Ebene kann analytisch von der Makroebene unterschieden werden, denn alle Ärzte stehen unter denselben Einflüssen, die sich beispielsweise aus den offiziellen Impfemp-

3.2 Meso-Ebene

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fehlungen für ein Land ergeben. Auch die Verbreitung von Informationen durch Massenmedien trifft prinzipiell alle Ärzte gleichermaßen (Selbstselektionseffekte durch gezielte Exposition sind hier ausgeklammert). Ebenso ist der Personenkreis, der von den Eltern als ihr Bezugsnetzwerk bezeichnet wird, ihrerseits von behandelnden Ärzten beeinflusst und genauso wie Eltern und Ärzte den Massenmedien ausgesetzt und von Zielvorgaben der Impfpolitik betroffen. Insbesondere wird schließlich die Wechselwirkung zwischen Meso- und Mikroebene diskutiert. Diesbezüglich erscheint es sinnvoll in den nächsten Abschnitten den Netzwerkansatz und die Arzt-Patientbeziehung zu behandeln. 3.2.1 Der Netzwerkansatz Netzwerkanalyse ist sowohl statistisches Instrumentarium als auch Theorieperspektive. Die theoretischen Implikationen der Netzwerkanalyse werden in diesem Abschnitt erläutert; die statistischen Verfahren zur Datenanalyse sowie Besonderheiten der Operationalisierung der Konzepte in Kapitel fünf. Die Netzwerkanalyse versucht Verhalten oder Handlungen zu erklären, indem die soziale Einbettung der Individuen berücksichtigt wird. Durkheim (1980) stellt sich bei seiner Abhandlung zur Erklärung sozialer Tatbestände durchaus auf einen ähnlichen Standpunkt wie Blumer (1969) in seiner Kritik der Variablensoziologie: „Ein Ganzes ist eben nicht mit der Summe seiner Teile identisch; es ist ein Ding anderer Art, dessen Eigenschaften von denen der Teile, aus denen es zusammengesetzt ist, verschieden sind (Durkheim 1980: 187).

Die Netzwerkanalyse folgt der Überzeugung, dass „das Ganze Eigenschaften hat, die Individuen nicht haben können. Solche Eigenschaften nennt man auch emergent, sie entstehen erst auf der „höheren“ Aggregierungsstufe“ (Jansen 2003: 13). Dieser Blick versucht somit der Durkheimschen Perspektive gerecht zu werden. Auch wenn die Gesellschaft durch Individuen konstituiert wird, so sind etliche Wechselwirkungen durch die ausschließliche Betrachtung der Individualebene allein nicht erklärbar. Die Impfentscheidung lässt sich beispielsweise bis zu einem gewissen Grad auf der Mikroebene erklären. Möchte man allerdings die Bildung einer impfkritischen Strömung in der Bevölkerung erklären, wird ein rein individualistischer Ansatz unbefriedigend sein. Denn Individuen bewegen sich nicht zufällig verteilt in einer Gesellschaft, sondern suchen sich Interaktionspartner mit ähnlichen Interessen, durchaus nach dem Motto „gleich und gleich gesellt sich“ gern (Wolf 1996). Solche Mechanismen können nicht erfasst werden, wenn ein Individuum herausgegriffen wird und nur Merkmale der Per-

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

son in die Analyse eingehen. Sicherlich ist die Netzwerkanalyse auch kein Allheilmittel für alle theoretischen Lücken zur Erklärung gesellschaftlicher Phänomene. Vor allem Einflüsse der Makroebene bleiben einem mit Individualdaten testbaren Zugang meistens verschlossen. Dennoch ist es ein viel versprechender Ansatz um Meso- und Mikroebene in einen Zusammenhang zu bringen, der Theorie und Empirie von Individualdaten besser in Einklang bringt. Die Impfentscheidung ist weder zufälliges Handeln noch in ihrer Struktur mit einem Spontankauf von Kaugummis an der Supermarktkasse vergleichbar. Man kann durchaus voraussetzen, dass Eltern darüber nachdenken, ob ihre Kinder geimpft werden sollen oder nicht. Zur Entscheidungsfindung könnten Eltern gegebenenfalls auf die Hilfe und Hinweise anderer Personen verzichten und Einschätzungen des Nutzens der anstehenden Handlung alleine vornehmen. Da Eltern i. d. R. medizinische Laien sind, wird es ihnen allerdings schwer fallen ohne Hilfe anderer Personen eine befriedigende Impfentscheidung zu treffen, zumal die Gesundheit der eigenen Kinder einen sehr hohen Stellenwert im Möglichkeitsraum von Elternentscheidungen einnehmen wird. Neben den behandelnden Ärzten ist hier vor allem die soziale Eingebundenheit der Eltern zu nennen. Die signifikanten Anderen von Ego können Freunde, Bekannte und Verwandte sein, die um Rat gebeten werden. Doch bevor die Wirkmechanismen der Zusammensetzung eines Netzwerks diskutiert werden, ist die zeitliche Verortung der Betrachtung der sozialen Eingebundenheit zu klären. Für einen Hypothesentest soll im Idealfall der „Wenn“-Teil der Hypothese ursächlich für den „Dann“-Teil verantwortlich sein. D. h. die Ursache ist (meistens) zeitlich vor der Wirkung zu verorten. Aus diesem Grund macht es keinen Sinn, die aktuelle soziale Einbettung der Eltern zu erfragen, wenn sie vor einem Jahr ihr Kind gegen MMR impfen ließen. Deshalb ist zunächst zu klären, zu welcher Zeit die Beeinflussung durch Freunde und Bekannte am größten ist. Sinnvoll erscheint die Betrachtung des sozialen Netzes kurz nach Geburt des ersten Kindes. Hier kann unterstellt werden, dass Eltern den höchsten Informationsbedarf haben, da sie mit den Anforderungen einer völlig neuen Situation (eigenes Kind) zurechtkommen müssen. Prägende Einflüsse durch das soziale Netz sind zu dieser Zeit besonders wirksam. Die Netzwerke nach Geburt aller weiteren Kinder haben dagegen an prägender Kraft verloren, da grundsätzliche Einstellungen zur gesundheitlichen Vorsorge und Routinen im Umgang mit eigenen Kindern bereits bestehen. Bei der Netzwerkanalyse geht man davon aus, dass bestimmte Strukturen der Zusammensetzung bestimmte Einstellungen oder Verhaltensweisen fördern. Hier ist sowohl die Enge der Beziehungen als auch die Verteilung bestimmter Merkmale zu nennen (z. B. Anteil von Frauen im Netzwerk zur Suche nach einem Arbeitsplatz).

3.2 Meso-Ebene

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Grundsätzliche Argumentationslinien zu den Effekten der Stärke der Beziehung zu Netzwerkpersonen gehen im Wesentlichen auf Granovetter (1973) und Burt (1992) zurück. Eine besondere Stärke wird in einigen Bereichen den schwachen Beziehungen zugeschrieben. Beispielsweise gelingt oft das Finden eines neuen Arbeitsplatzes über die Nutzung schwacher Verbindungen, da diese eher nicht redundante Informationen liefern (Granovetter 1973). Burt (1992) fügt dieser Überlegung noch hinzu, dass es nicht nur um die Weitläufigkeit der Kontakte geht, sondern zugleich auch darum, dass diese Kontakte Brücken zu ansonsten nicht erreichbaren Personenkreisen schlagen, die so genannte structural holes überwinden können. Das Erfolgskonzept dieser Kontakte ist der Zugang zu Informationen, die ohne verstreute Brückenbeziehungen nicht zugänglich wären. Wer die berühmte „Stecknadel im Heuhaufen“ sucht, wird von schwachen Beziehungen profitieren. Doch wie verhält sich die Effektivität der Stärke von Beziehungen im Bereich des Gesundheitsverhaltens, wenn beispielsweise Unterstützung bei der Rauchentwöhnung oder Hilfe bei der Umsetzung einer Diät erforderlich ist? Nur enge Freunde nehmen die Last auf sich, über einen längeren Zeitraum gesundheitliches Fehlverhalten zu sanktionieren bzw. nur enge Freunde wissen überhaupt, ob jemand eine Diät macht oder das Rauchen aufhören will. Langfristige Verhaltensentscheidungen sind demzufolge eher von starken Beziehungen beeinflussbar. Beim Impfverhalten muss sowohl die Vertrautheit der Bezugspersonen als auch der reine Informationsfluss in die Überlegung mit aufgenommen werden. Viele schwache Beziehungen im Netzwerk der Personen, die bei gesundheitsbezogenen Problemen konsultiert werden, erhöhen die Vielfalt der Meinungen und Auskünfte über gesundheitliche Belange. Im Kontakt mit vielen Personen kann nicht jeder einen entscheidenden Tipp für einen neuen Arbeitsplatz geben, aber jeder kann seine Meinung über das Impfen äußern. Deswegen ist zu vermuten, dass viele schwache Beziehungen eher sich widersprechende Informationen über den Nutzen von Impfungen liefern und auf diese Weise die Wahrscheinlichkeit steigt, dass Mythen z. B. über die Schädlichkeit von Impfstoffen verbreitet werden. Unter der Annahme, dass die schwachen Beziehungen die Informationsvielfalt erhöhen und eher widersprüchliche Informationen liefern, sind eher die starken Beziehungen geeignet, sich auf das Impfverhalten auszuwirken. Der prägende Einfluss wird folglich den starken Beziehungen zugeschrieben. Für die Erfassung der Richtung des prägenden Effekts des sozialen Netzes ist die Netzwerkzusammensetzung ausschlaggebend. Zudem ist eine Abgrenzung des Netzwerks nötig, denn alle Beziehungen der Eltern sind für die Impfentscheidung sicherlich nicht relevant. Deshalb ist es angemessen, den Fokus der Netzwerkzusammensetzung auf das Unterstützungsnetzwerk zur Kindergesund-

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

heit kurz nach Geburt des ersten Kindes zu legen. Sicherlich wird der Personenkreis der engsten Freunde zu einem großen Teil deckungsgleich mit den Personen des Netzes zur Kindergesundheit sein. Dennoch weist dieses Netz Qualitäten auf, die sich von einem reinen Freundschaftsnetz unterscheiden. Der Zweck des Unterstützungsnetzwerks ist nicht auf das eigene Wohlbefinden gerichtet wie beim reinen Freundschaftsnetz. Der Nutzen des Unterstützungsnetzwerks wird im Entscheidungsprozess gesundheitsbezogener Probleme gesehen und zwar für eine andere schutzbefohlene Person, das eigene Kind. Dies erfordert auch die Wahl von Personen, die für ein ausschließliches Freundschaftsnetzwerk vielleicht nicht in Betracht kommen. So ist es beispielsweise möglich, dass der behandelnde Kinderarzt in diesem Unterstützungsnetzwerk genannt wird, obwohl er in keiner freundschaftlichen Beziehung zu den Eltern steht. Nach Jansen (2003) wird bei Individuen zwischen absoluten, relationalen, komparativen und kontextuellen Merkmalen unterschieden. Kollektive können nach analytischen und strukturellen Merkmalen betrachtet werden. Absolute Merkmale von Personen sind Alter und Geschlecht. Diese Merkmale liegen völlig unabhängig von der betrachteten Netzwerkeinbindung vor. Ob es sich bei einer Netzwerkperson um einen Impfbefürworter oder um einen Skeptiker handelt, ist ein absolutes Merkmal, sofern man unterstellt, dass die Einstellung zum Impfen nicht (kurzfristig) von anderen Personen beeinflusst wird. Der Anteil von Impfbefürwortern oder Skeptikern in einem Beziehungsgefüge ist dagegen ein relationales Merkmal, da dieser Anteil erst nach Abgrenzung eines bestimmten Personenkreises als Kollektivmerkmal für diesen Kreis errechnet werden kann. Zudem sind relationale Merkmale kontextabhängig, denn eine Person muss sich selbst nicht als Impfskeptiker bezeichnen, auch wenn die Auskunftsperson in einem Interview einer Netzwerkperson diese Eigenschaft zugewiesen hat. Durch die rechnerische Ermittlung des Anteils an Impfskeptikern in einem Netzwerk aus den absoluten Eigenschaften der individuellen Impfeinstellung der Netzwerkpersonen wird das analytische Merkmal des Anteils der Impfskeptiker ermittelt. Mit steigendem Anteil an Impfskeptikern im Netz der Eltern zur Kindergesundheit wird die Bereitschaft zur Vergabe der Impfung sinken. Strong ties verstärken dabei den Effekt der Einstellungen der Netzwertpersonen. D.h. es ist von einem Interaktionseffekt der Stärke der Beziehungen mit der Impfeinstellung der Personen des sozialen Netzwerks auszugehen. Neben dem Effekt der Stärke der Beziehungen in Kombination mit der Impfeinstellung kann auch ein weiteres relationales Merkmal betrachtet werden. Hier ist der Anteil von Personen, die im Gesundheitswesen eine professionelle Position innehaben, von Interesse. Dies können Ärzte und Vertreter sonstiger Gesundheitsberufe sein (Pfleger, Krankenschwestern etc.). Da dieser Personen-

3.2 Meso-Ebene

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kreis eine Ausbildung aus dem Bereich der Schulmedizin durchlaufen hat, ist von einem positiven Effekt auf die Impfbereitschaft der Eltern auszugehen. Strukturelle Merkmale wie die Dichte im Netzwerk könnten auch in die Argumentation mit aufgenommen werden. Unter der Dichte eines Netzwerkes versteht man die Verflechtung der Personen in einem abgrenzbaren Netzwerk. Angenommen die Verflechtung soll hinsichtlich der Kenntnis der Personen untereinander angegeben werden, so liegt eine Dichte von 100% vor, wenn sich alle Personen untereinander kennen. Zu der Dichte der Netzwerke lässt sich allerdings keine sinnvolle Hypothese zum Impfverhalten ableiten. Deswegen soll lediglich das analytische Merkmal der Quote der Skeptiker im Netzwerk betrachtet werden. Ist der Anteil der Impfskeptiker im Gesundheitsnetzwerk der Eltern hoch, so soll auch die Impfbereitschaft entsprechend gering ausfallen. Es hat sich gezeigt, dass die Unterscheidung in Arzt-Patientenbeziehung und soziales Netzwerk der Eltern nicht ganz trennscharf ist, da der behandelnde Arzt des Kindes durchaus auch im Unterstützungsnetzwerk der Eltern sein kann. Die Arzt-Patientbeziehung weist vielschichtige Relationen auf, die über die Erfassung des Netzwerks der Eltern nur unzureichend erschlossen werden. Deswegen erfolgt im nächsten Abschnitt die Diskussion zur Arzt-Patientenbeziehung in Bezug auf die Impfentscheidung der Eltern. 3.2.2 Die Arzt-Patientenbeziehung Manche Autoren weisen der Arzt-Patientenbeziehung den Status einer eigenen Bindestrichsoziologie zu. Diese Bindestrichsoziologie beschäftigt sich mit Fragestellungen der Ärzteschaft als Profession, der beruflichen Autonomie von Ärzten und dem Umgang mit Expertenwissen und dessen Vermittlung an die Patienten. Ein Schwerpunkt ist dabei die Informationsvermittlung und Kommunikationsstruktur der Arzt-Patientenbeziehung. Die Experten- und Steuerungsmacht der Ärzte wird ebenso hinterfragt wie der Einfluss der Patienten auf Gesundheitsentscheidungen. Aufklärungsgespräche zu Diagnosen und Gespräche von Visiten in Krankenhäusern werden meist vor dem Hintergrund von Informations- und Machtasymmetrien thematisiert. Ebenso werden Extremsituationen wie die Mitteilung von Todesfällen an die nächsten Verwandten oder Burn-OutSyndrome bei Ärzten und Pflegepersonal im Rahmen dieser Bindestrichsoziologie untersucht (Siegrist 1995). Aus der Arzt-Patienten-Beziehung lassen sich Wechselwirkungen und Asymmetrien von Abhängigkeiten ableiten, die entlang der grundlegenden Prinzipien der Prinzipal Agent Theorie diskutiert werden. Dieser Ansatz ermöglicht die Erklärung von Handlungen in unterschiedlichen Hierarchieebenen (Jensen/

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Meckling 1976, Ebers/Gotsch 1995, Saam 2002). Die Prinzipal Agent Theorie unterstellt rationale Akteure, die bei unvollständiger Information ihren Handlungsnutzen maximieren. Opportunitäten gehen dabei ebenso ins Kalkül ein wie das Streben nach einem optimalen Handlungsergebnis. Die Theorie geht hierbei von einem Auftraggeber (Prinzipal) aus, der eine Aufgabe an den Auftragnehmer (Agent) delegiert. Beispiele hierfür sind die Beziehungen zwischen Käufer und Verkäufer, Arbeitgeber und Arbeitnehmer oder im Rahmen des Themas der Impfproblematik die Arzt-Patientenbeziehung. Aus dem Interessenskonflikt, dass der Prinzipal einerseits eine optimale Aufgabenerfüllung erwartet und andererseits der Agent der einzige ist, der über die Einzelheiten der Erledigung dieser Aufgabe Bescheid weiß, entsteht ein Interessenskonflikt aus Informationsasymmetrien. Der Agent hat demzufolge einen Informationsvorsprung, den er einsetzen kann, um seine Ziele zu erreichen. Lösungsansätze sind beispielsweise Verträge, Prämien die gezahlt werden, wenn das Handlungsergebnis überprüft wurde, Reputation und die Zerlegung der Aufgabe in Teilaufgaben. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient kann auch im Rahmen der Prinzipal Agent Theorie untersucht werden. Hierfür muss zunächst geklärt werden, wer Prinzipal und wer Agent ist. Zudem stellt sich die Frage nach den egoistischen Interessenslagen. Informationsasymmetrien können bei der ArztPatientenbeziehung auf beiden Seiten vorliegen. Der Arzt verfügt über ein umfangreiches breites Fachwissen und über die Erfahrung der Anwendung dieses Fachwissens. Der Patient dagegen hat Informationsmacht dahingehend, dass nur er die Wahrheit über sein eigenes Gesundheitsverhalten kennt. Hinsichtlich der fachlichen Information bei spezifischen Fragestellungen kann die Asymmetrie wechseln. In den meisten Fällen behält zwar der Arzt gegenüber dem Patient den Informationsvorteil, dennoch kommt es vor, dass Patienten bezüglich einer sehr speziellen Erkrankung oder gesundheitlichen Fragestellung über das Selbststudium, über Informationen aus ihrem sozialen Netz und zunehmend auch über die Nutzung des Internets hoch spezialisiertes Fachwissen ansammeln können und in einem speziellen Teilgebiet vielleicht mehr wissen als der Arzt, bei dem sie in Behandlung sind. Dieser Informationsvorteil bezieht sich meistens auf die Aktualität neuerer Forschungsergebnisse, die einem findigen Laien über das Internet relativ leicht zugänglich sind. In der Anwendung dieser Informationen kann der informierte Patient sich allerdings leicht überschätzen, da ihm der Gesamtzusammenhang der Relationen von aktueller Forschung und Praxisrelevanz meistens fehlt. Man kann also davon ausgehen, dass Patienten, die beispielsweise zu Impfungen Spezialwissen angehäuft haben, sich dennoch fälschlicherweise als Impfexperten fühlen. Ärzte stehen dann vor dem Problem des adäquaten Umgangs mit dem Halbwissen der Patienten. Hinsichtlich der Informationsasymmet-

3.2 Meso-Ebene

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rie ist es folglich nicht eindeutig möglich Arzt und Patient als Prinzipal und Agent zu definieren. Die zu erledigende Aufgabe erlaubt dagegen die Zuweisung zur Rolle des Prinzipals und des Agenten. Der Patient delegiert eine Aufgabe an den Arzt („heile meine Krankheit“, „hilf mir bei der Impfentscheidung“ etc.) und gilt damit als Prinzipal. Der Arzt, als Hüter medizinischen Fachwissens, ist dann der Agent. Nun zu den egoistischen Interessenslagen der beiden Parteien. Der Arzt hat ein Interesse zufriedene Patienten zu pflegen, die bei erneuter Erkrankung oder erneutem Hilfegesuch wieder auf ihn zurückkommen und nicht zur Konkurrenz abwandern. Gesundheitliche Aufklärung soll in möglichst kurzer Zeit erfolgen, weil diese Gespräche meistens mit einer Pauschale abgerechnet werden. Ärzte haben somit keinen Anreiz Aufklärungsgespräche in die Länge zu ziehen. Gleiches gilt natürlich für die Impfaufklärung. Wenn es ausschließlich nach dem Arzt ginge, wären diese Gespräche nach vorgeschriebener Nennung der Risiken und Nebenwirkungen so schnell wie möglich beendet. Ein kurzes Gespräch geht damit einher, dass Eltern leicht zu überzeugen sind, denn auch Eltern haben kein Interesse daran, unnötig lange über eine Angelegenheit zu sprechen, die ihrerseits schon positiv entschieden ist. Interessant wird die Betrachtung der Impfaufklärung mit zunehmender Dauer. Da der Arzt daran kein Interesse hat, obliegt es dem Patienten durch kritisches Hinterfragen des Sinn und Zwecks der Impfung das Gespräch in die Länge zu ziehen. Je länger das Gespräch dauert, desto weniger leicht fällt es dem Arzt, die Eltern vom Impfen zu überzeugen. Demnach ist von einem negativen Zusammenhang zwischen der Dauer der Impfaufklärung und der Bereitschaft zum Impfen auszugehen. Neben diesem zentralen Merkmal der Dauer der Impfaufklärung sind weitere Einflüsse von Ärzten zu diskutieren, die sich auf das Impfverhalten der Eltern auswirken. Diese weitere Diskussion wird vor dem Hintergrund geführt, dass Eltern sich bestimmte Ärzte suchen, die ihren Erwartungen am ehesten entsprechen. Merkmale der Ärzte, die einen Einfluss auf die Impfquote ausüben, sind als Selektionseffekte der Eltern zu interpretieren, weil diese letztendlich die Impfentscheidung fällen. Hierbei sind unterschiedliche Konstellationen zu durchdenken. Ähnlich wie bei der Betrachtung der Makroebene, die hinsichtlich bestimmter Aspekte keine Varianz vorweist (überall in Deutschland gelten die gleichen Impfempfehlungen), so liegt auch beim sozialen Status des Arztes wenig bis keine Varianz vor. Sicherlich gibt es promovierte als auch nicht promovierte Ärzte, dennoch kann von relativ homogener Statuseinstufung der behandelnden Ärzte ausgegangen werden. Statusdifferenzen ergeben sich in der Beziehung der Eltern zum Arzt. Diese sind größer bei niedriger Bildung der Eltern. Ebenso unterscheidet sich die soziale Distanz zwischen Arzt und Patient je nach der Altersstruktur. Ein älterer

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Arzt kann in Interaktion mit jungen Eltern vermutlich eher Autorität ausüben, als ein junger Arzt, der Eltern mit deutlich höherem Lebensalter aufklärt und diese vom Impfen überzeugen möchte. Simultan hierzu ist davon auszugehen, dass ältere Eltern aufgrund der höheren Lebenserfahrung vielfältigere Routinen im Umgang mit Krankheit und Gesundheit angesammelt haben und deshalb eine geringere Notwendigkeit des Impfens sehen, als junge und unerfahrene Eltern. Unter der Annahme, dass ältere Ärzte mit einer höheren Wahrscheinlichkeit jüngere Eltern beraten, müsste mit zunehmendem Alter des Arztes die Impfbereitschaft der Eltern steigen. Homogenitätsüberlegungen hinsichtlich der konkreten Impfeinstellung der Ärzte müssen über eine Brückenkonstruktion angestellt werden. Der hippokratische Eid, der in der ursprünglichen Form zwar nicht mehr von den Ärzten geleistet wird, gibt dennoch die Richtlinien der ärztlichen Ethik vor, die das Wohl des Patienten als höchstes Gut ansieht. Demnach darf es unter den Ärzten eigentlich keine Impfgegner geben, da das Impfen den Menschen Krankheit erspart. Und selbst wenn es impfkritische Ärzte geben sollte, so sind diese vermutlich schlau genug in Interviewsituationen nicht als solche identifiziert zu werden. Zudem wäre ein konsequentes Nichtimpfen geschäftsschädigend. Wobei hier natürlich zu bedenken ist, dass die Behandlung der Masern eines Kindes vermutlich lukrativer ist, als die Vergabe des Impfstoffes. Auch wenn das Impfen den Ärzten keine großen Umsätze beschert, so ist diese ärztliche Handlung dennoch ein Teil des Broterwerbs. Wirkliche Gegner des Impfens wird es unter den Ärzten nicht geben. Impfkritische Einstellungen der Ärzte können dennoch eingeräumt werden, wobei zu diskutieren ist, inwiefern es sich um Anpassungsstrategien an impfkritisch eingestellte Eltern handelt. Vermutlich werden Ärzte den folgenden oder ähnlichen Wortlaut nicht auf ihr Praxisschild schreiben: „Dr. Muster, Facharzt für Kinderheilkunde und Impfgegner“. Impfkritische Eltern müssen sich demnach an anderen Signalen orientieren, um einen Arzt zu finden, der ihren Vorstellungen von Gesundheit und gesundheitlicher Vorsorge am ehesten entspricht. Dieses Signal kann von einer naturheilkundlichen Zusatzausbildung des Arztes ausgehen. Naturheilverfahren werden folgendermaßen definiert: „Naturheilverfahren sind medizinische Heilmethoden, die der Vorbeugung, Heilung oder Linderung von Krankheiten dienen. Sie sprechen die selbstregulativen Kräfte des Organismus an und sind, zumindest teilweise, „natürlichen Ursprungs“.“ (Augustin/ Schmiedel 2003: 2).

Der Impfstoff mag hierbei vielleicht gentechnisch hergestellt sein, die Wirkungsweise ist jedoch mit der naturheilkundlichen Überzeugung in Einklang zu bringen, da die Krankheit durch Aktivierung des körpereigenen Immunsystems

3.2 Meso-Ebene

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verhindert wird. Dennoch wird von impfkritischen Eltern der Eingriff durch das Impfen oft als Eingriff in den Lauf der Natur aufgefasst (Markuzzi 1996). Kinderkrankheiten gehören zur natürlichen Entwicklung der Kinder dazu und dürfen nach dieser Überzeugung nicht (künstlich) verhindert werden. Dass damit der naturheilkundliche Ansatz zumindest teilweise missverstanden wird, muss in der subjektiven Wahrnehmung der Eltern nicht unbedingt präsent sein. Vermutlich wird das Signal, das von der naturheilkundlichen Ausbildung des Arztes ausgeht, von Eltern dahingehend interpretiert, dass sie mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einen Arzt vorfinden, der die impfkritische Einstellung der Eltern zumindest duldet.7 Hinzu kommt die Vermutung, dass impfkritische Eltern schwierigere Gesprächspartner bei der Impfaufklärung sind. D. h. auch der Anteil schwieriger Aufklärungsgespräche, die aus Arztsicht über das „normale Maß“ hinausgehen, wird mit geringerer Impfbereitschaft der Eltern einhergehen. Ebenso gestaltet es sich beim Anteil der Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen. Hat der Arzt mehr Eltern dieser Art unter seinen Patienten, so wird das mit geringerer Impfbereitschaft einhergehen. Einflüsse auf der Ebene der Praxisorganisation sind ebenfalls hinsichtlich des Effekts auf das Impfverhalten der Eltern zu diskutieren. Unterschiedliche Formen des Wirtschaftens können sich auf die Bereitschaft der Eltern zum Impfen ihrer Kinder auswirken. Hierbei ist einerseits die technische Kontrolle durch EDV-gestützte Patientenverwaltung als auch die Praxisorganisation zu nennen. In einer Einzelpraxis gibt es keine weitere Person der Profession, die das Impfverhalten der Praxis kontrollieren oder zumindest beobachten würde. Sicherlich wäre es naiv zu behaupten, dass Ärzte nicht mit anderen Ärzten über Besonderheiten ihres Praxislebens reden würden, dennoch ist die soziale Kontrolle bei Ärzten, die direkt mit anderen Kollegen zusammen arbeiten, höher ausgeprägt. Die Zusammenarbeit kann im niedergelassenen Bereich als Gemeinschaftspraxis und als Praxisgemeinschaft organisiert werden. In der Gemeinschaftspraxis arbeiten verschiedene Ärzte oft auch unterschiedlicher Fachrichtungen in einer Praxis. Jeder Arzt wirtschaftet für sich alleine, lediglich die Kosten für Miete und Hilfspersonal werden solidarisiert. In der Praxisgemeinschaft dagegen erwirtschaften mehrere Ärzte einen gemeinsamen Umsatz. Hier ist die soziale Kontrolle durch Kollegen am größten, da mindestens ein weiterer Arzt Einblick in den gemeinsamen Umsatz der Praxis hat. Die soziale Kontrolle durch andere Ärzte, sollte einen Anreiz bieten, eher auf das Impfen zu achten und somit einen Beitrag zu verbesserter Impfakzeptanz unter den Eltern zu leisten. Neben dem Effekt der Praxisgemeinschaft sollte auch ein positiver Einfluss von EDV7

Weitere soziologisch interessante Aspekte zur alternativen Medizin finden sich bei Cant und Sharma (2001).

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

gestützten Erinnerungssystemen ausgehen, da hier beispielsweise Impfungen und Erinnerungen an bevorstehende Impfungen gespeichert und auch bei Verlust des Impfbuches vielleicht sogar besser dokumentiert werden können, als mit der herkömmlichen Patientenakte aus Papier. Zudem sollten Informationsmedien, die in Praxen den Eltern zugänglich sind, den Entscheidungsprozess positiv beeinflussen, da Broschüren, die der Arzt bereitstellt, in der Wahrnehmung der Eltern einer gewissen Qualitätsprüfung unterzogen wurden. Eine Broschüre, die der Arzt als schlecht empfindet, wird er nicht im Wartezimmer auslegen. Als letzten Einflussbereich auf Arztebene ist die Art der Krankenversicherung zu nennen. In der privaten Krankenversicherung sind zurzeit ca. 8,1 Millionen Personen voll versichert (http://www.vdak.de/zahlen.htm), etwa 90% der deutschen Bevölkerung ist somit gesetzlich versichert (der verschwindend kleine Anteil an Personen ohne Krankenversicherung ist hier nicht berücksichtigt). Für einen Großteil der Bevölkerung gilt demnach die ärztliche Versorgung nach dem Solidarprinzip, d. h., „Art und Höhe der Leistungen richten sich nach dem Bedarf, nicht nach der Höhe der Beiträge“ (Siegrist 1995: 230). Je höher der Anteil an Privatpatienten einer niedergelassenen Arztpraxis, desto höher wird der Anteil der Abrechnung ärztlicher Dienstleistung nach dem Äquivalenzprinzip ausfallen. Bei Privatpatienten richtet sich ein gewisser Teil der Entlohnung nach der Höhe bzw. Art der Prämien des Versicherten (Siegrist 1995). Mit einem höheren Anteil privatversicherter Eltern ist zu vermuten, dass der Arzt bei gleichen Handlungen (z. B. einer bestimmten Anzahl von Impfungen für Kinder pro Quartal) mehr verdient. Deswegen sollten die Impfquoten von Ärzten mit vielen privatversicherten Kindern höher sein. Patientenzufriedenheit und Patientenbindung sind aus ökonomischen Gründen und aus der Sicht des Arztes bei privatversicherten Eltern besonders wichtig. Deshalb ist auch von einem Interaktionseffekt von Privatversicherung und Elterneinstellung zum Impfen auszugehen. Nachdem sowohl die soziale Eingebundenheit der Eltern mit dem entsprechenden meinungsbildenden Effekt auf die Impfeinstellungen als auch entsprechende Selektionseffekte diskutiert wurden, die durch die Wahl bestimmter Ärzte entstehen, beschäftigen sich die nächsten Abschnitte überwiegend mit Einflüssen des Impfverhaltens auf der Mikroebene. 3.3 Mikro-Ebene Die Mikroebene der Elternentscheidung beschreibt die Stufe der theoretischen Abhandlung, die entlang des handelnden Akteurs geführt wird. Argumentationslinien setzen direkt an Elternmerkmalen an, die sich für oder gegen das Impfen ihrer Kinder entscheiden. Zu Beginn dieses Kapitels wurde schon darauf hinge-

3.3 Mikro-Ebene

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wiesen, dass die Impfentscheidung einerseits eine starke ideelle Komponente hat, die sich mit der Wahrheit des Nutzens von Impfungen beschäftigt. Die subjektive Beurteilung dieses Wahrheitsgehalts erfolgt durch Aushandlungsprozesse mit anderen Personen. Zur Aufdeckung dieser Mechanismen wird die Theorie der Symbolischen Interaktion verwendet. Der Bereich der Impfentscheidung, der unter der Annahme rationaler Akteure zugänglich ist, wird anschließend mit Überlegungen der Rational Choice Theorie begründet. 3.3.1 Theorie der symbolischen Interaktion Sicherlich ist es im Rahmen dieser Arbeit unmöglich eine allgemeingültige Antwort auf die Frage nach der Wahrheit des Impfnutzens zu finden. Deutliche Indizien sprechen zwar dafür, dass von einem gesamtgesellschaftlichen Nutzen von Impfungen ausgegangen werden kann (siehe Kapitel 2). Inwiefern diese „Wahrheit“ auch in der subjektiven Sicht der Eltern verankert ist, wird in diesem Abschnitt erörtert. Die Anwendung der Theorie der symbolischen Interaktion setzt allerdings ein hinreichendes Sprachverständnis zur Aushandlung der Bedeutungen voraus. Deshalb erfolgt zunächst ein wissenssoziologischer Einschub zum Sprachverständnis und zur Verteilung von Wissensbeständen. Menschen fällen Entscheidungen auf der Grundlage des als wahr anerkannten Wissens. Wissensbestände liegen allerdings nicht gleichmäßig verteilt in einer Population vor, sondern unterscheiden sich nach Professionen, Milieus und sonstigen Gruppierungsmerkmalen. „Das >Wissen< eines Kriminellen ist anders als das eines Kriminologen. Daraus folgt, dass offenbar spezifische Konglomerate von >Wirklichkeit< und >Wissen< zu spezifischen gesellschaftlichen Gebilden gehören und daß diese Zugehörigkeit bei der soziologischen Analyse entsprechend berücksichtigt werden muß. […] Die Wissenssoziologie hat die Aufgabe, die gesellschaftliche Konstruktion der Wirklichkeit zu analysieren.“ (Berger/Luckmann 1992: 3).

Das Wissen von Gesundheitsexperten, die Impfziele definieren und wissenschaftliche Forschung zu diesem Thema betreiben, unterscheidet sich von dem der Eltern, die letztendlich die Impfentscheidung fällen. Die soziologische Fragestellung ist dabei auf den Aushandlungsprozess der Eltern gerichtet, in Interaktion mit anderen Personen eine mehr oder weniger gut geeignete Wahrheitseinstufung des Wissens zur Impfproblematik zu erlangen. Eine Voraussetzung für diesen Aushandlungsprozess ist Kommunikation, vermittelt über die Sprache. Aus dieser Überlegung folgt, dass Eltern, die

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache haben, im Aushandlungsprozess zur Wirklichkeit der Impfproblematik beeinträchtigt sind. Somit sind sie beispielsweise bei Gesprächen zur Impfaufklärung mit dem Arzt benachteiligt, wenn sie vielleicht intendierte Nachfragen nicht artikulieren können und in diesem Zuge eher dem Willen des Arztes folgen. Der theoretischen Diskussion zum Arzteinfluss zufolge sind Impfgegner unter der Ärzteschaft nicht zu vermuten, deshalb sollten Personen mit Sprachschwierigkeiten eher zum Impfen neigen. Unter der Annahme, dass Sprachschwierigkeiten und nichtdeutsche Nationalität deckungsgleich sind, müssten Personen mit Migrationshintergrund ihre Kinder besser impfen lassen als Deutsche, wobei hier vorausgesetzt wurde, dass Deutsche ebenfalls der deutschen Sprache mächtig sind.8 Zudem könnten nichtdeutsche Eltern Repressionen vermuten, wenn sie ihr Kind nicht impfen lassen. Gerade wenn die Begebenheiten eines Landes nicht völlig vertraut sind, könnte Nichtimpfen aus der Sicht von Eltern mit Migrationshintergrund mit Ausweisung einhergehen. Aus diesen Gründen ist bei nichtdeutschen Eltern mit verbesserter Impfakzeptanz zu rechnen. Eingangs wurde das Impfhandeln schon als soziales Handeln nach Weber definiert. Dieses soziale Handeln ist anschlussfähig zur Theorie der symbolischen Interaktion, da in beiden Fällen die Handlungsorientierung entlang des subjektiv gemeinten Sinns erfolgt. Drei grundsätzliche Prämissen sind hier von Relevanz: „The first premise is that human beings act towards things on the basis of the meanings that the things have for them. […] The second premise is that the meaning of such things is derived from, or arises out of, the social interaction that one has with one`s fellows. The third premise is that these meanings are handled in, and modified through, an interpretative process used by the person in dealing with the things he encounters” (Blumer 1969: 2).

Regeln und Handlungsanweisungen haben für die Mitglieder eines Kollektivs nicht per Definition eine handlungsleitende Funktion. „Selbst dort, wo Regeln und Normen bestehen, müssen sie in jeder Handlungssituation von den Akteuren wieder interpretiert und daher in Bezug auf ihre verhaltensleitenden Bedeutungen neu geschaffen werden“ (Mikl-Horke 2001: 264). Bestimmte Handlungsanweisungen, die von Akteuren als wahr, konsistent und überzeugend empfunden werden, und zudem der Abgleich mit den Bewertungen des sozialen Umfelds zu ähnlichen Einschätzungen führt, werden vermutlich nicht neu ausgehandelt, da 8

Zur kulturellen Variation des Gesundheits- und Vorsorgeverhaltens bei bestimmten nichtdeutschen Nationalitäten könnten durchaus weitere Überlegungen ähnlich zu McElroy/Jezewski (2001) und Smaje (2000) angestellt werden. Dies macht allerdings nur wenig Sinn, da die Nationalität in der Schuleingangsuntersuchung lediglich dichotom erfasst wurde.

3.3 Mikro-Ebene

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keine Notwendigkeit hierfür besteht. Dies trifft auf die Mehrheit der Bevölkerung zu, die dem Impfen gegenüber positiv eingestellt ist. Ein homogenes Bild der Bedeutung des Impfens, das sowohl im sozialen Umfeld als auch durch die Interaktion mit dem behandelnden Arzt sowie durch eigenes Informationsverhalten bestätigt wird, provoziert keinen Aushandlungsprozess. Die Bestätigung der Richtigkeit der eigenen Einstellungen und der daraus folgenden Impfhandlung wirkt lediglich als zusätzlich stabilisierender Mechanismus. „Für den Symbolischen Interaktionismus gibt es keine Welt an sich, sondern nur Welten, wie Menschen sie sich und füreinander konstruieren“ (Abels 1998: 50). Die Notwendigkeit expliziter Konstruktionsleistung ist eher gegeben, wenn im wechselseitigen Bedeutungsabgleich subjektiv wahrgenommene Inkonsistenzen auftreten. Dies kann dann der Fall sein, wenn der Arzt das Impfen propagiert, die eigenen Freunde dagegen sich einig sind, dass das Impfen nicht unbedingt eine gute Sache ist. Ebenso kann die Inkonsistenz auch ausschließlich in der Interaktion der Eltern mit dem Arzt auftauchen. Virulent wird diese Betrachtung dann, wenn das erste Kind der Eltern gerade geboren wurde. Davor können Inkonsistenzen natürlich auch schon vorhanden sein, diese wirken in diesem Fall „nur“ in Antizipation der eigentlichen Impfentscheidung. Wirksam werden die Differenzen erst wenn eine faktische Entscheidung bevorsteht. Dieser Prozess der Bedeutungsfindung ist mit Blumers Begriff der „interlinkage of action“ (1996: 16) anschaulich beschreibbar. Eine Handlung bzw. Interaktion determiniert darauf folgende Handlungen. Und diese aufeinander bezogenen Handlungen und Interaktionen begünstigen ein Konvergieren von Bedeutungen. Angenommen die Interaktion zwischen Arzt und Eltern hinterlässt mehr oder weniger ratlose Eltern, weil sie von der Notwendigkeit des Impfens nicht in dem Ausmaß überzeugt sind wie der Arzt, dann werden sie in einem weiteren Interaktionsprozess darauf hinarbeiten, das unklare Bild zur Impfproblematik durch Bedeutungszuweisungen mittels Interaktion mit anderen Gleichgesinnten in ein klares Bild zu bringen. Auf diese Weise festigt sich ein impfkritisches Klima, das durch wechselseitige Bekräftigungen legitimiert wird. Aus diesen wechselseitigen Bekräftigungen entstehen zur Legitimation des Nichtimpfens impfkritische Einstellungen. Diese wiederum harmonieren mit weiteren Einstellungs- und Verhaltensbereichen, die beispielsweise die Vorzüge der Naturheilkunde betonen und eine naturbelassene Ernährung als wichtig einstufen. Dieser Komplex verwobener Einstellungsmuster bildet die Grundlage für eine symbolisch vermittelte und durch Interaktion legitimierte Impfablehnung. Im nächsten Abschnitt werden Hypothesen aus dem Bereich der Rational Choice Theorie hergeleitet. Diese Theorierichtung ist geeignet, den Bereich der Mikroebene zu erschließen, der mit Überlegungen der Theorie der Symbolischen Interaktion nicht oder nur unzureichend erfasst werden kann.

64

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

3.3.2 Rational Choice Rational Choice Theorie (RC) hat sich vom Exoten handlungstheoretischer Erklärungsansätze zu einem in den Sozialwissenschaften anerkannten Paradigma entwickelt. „Ziel der RC-Theorie ist die Erklärung kollektiver Effekte aus Annahmen über individuelles Handeln, eingebettet im sozialen Kontext“ (Diekmann/Voss 2004: 14). Hier wird davon ausgegangen, dass Akteure zur Zielerreichung gemäß vorliegender Präferenzen Ressourcen einsetzen. Dies setzt voraus, dass sie zwischen mindestens zwei (Handlungs)-Alternativen wählen können. Das Einkommen und frei verfügbare Zeit können solche Ressourcen sein. Präferenzen können beispielsweise hinsichtlich des materiellen Wohlstands und sozialer Anerkennung formuliert werden. Restriktionen sind ebenfalls zu berücksichtigen. Die Zeit kann sowohl Ressource (Zeitverwendung zum Gelderwerb) als auch Restriktion sein, z. B. bei der Analyse von Freizeitaktivitäten (wer viel arbeitet, hat weniger Zeit für die Ausübung von Hobbys). Wirkmechanismen werden bei RC-Erklärungen auf der Akteursebene diskutiert. Um letztendlich zu einer Erklärung eines Makroeffektes zu gelangen, bedarf es zudem einer Aggregationsregel. Dies kann ein Anteilswert oder eine Quote sein. Bei der Impfentscheidung der Eltern ist die Quote ein hinreichendes Instrument, den Schritt von der individuellen Entscheidung für oder gegen das Impfen hin zur Impfquote als Makrophänomen zu beschreiben. Soziologen sehen ihre Aufgabe vorwiegend in der Erklärung von Makrophänomenen. Vor der Herleitung testbarer Hypothesen werden Besonderheiten der Impfentscheidung erörtert. Eine Entscheidung zu fällen bedeutet aus einer konkreten Anzahl von Alternativen eine auszuwählen, die den höchsten Nutzen verspricht. Jede Alternative ist dabei mit unterschiedlichen Kosten und Wahrscheinlichkeiten zur Erreichung des gewünschten Effekts verbunden. Die Art der Handlungsalternativen definiert die Impfentscheidung als diskrete Entscheidung. Entweder lassen Eltern ihr Kind gegen Masern, Mumps und Röteln impfen oder nicht. Hier ist eine klare Differenzierung zwischen den Handlungsalternativen gegeben. Die Handlungsalternativen beim Impfen können weder gemischt, noch nach Anteilen gewählt werden. Dem Kind kann kein halber Masernimpfschutz verabreicht werden, auch wenn man der Meinung wäre, dass ein vollständiger Schutz vielleicht das Immunsystem zu sehr belasten würde. Im Gegensatz zu anderen diskreten Entscheidungen (z. B. Heirat) gibt es auch kein „zurück“ von einem einmal eingeschlagenen Weg. Während bei der Heirat eine Scheidung verbunden mit gewissen Trennungskosten möglich ist, so ist das „Rückgängigmachen“ einer einmal verabreichten Impfung unmöglich. Bei Unzufriedenheit mit der getroffenen Impfentscheidung bleibt lediglich die Alternative, andere Kinder nicht impfen zu lassen. Dies ist ein weiteres Argument dafür, dass der Impfver-

3.3 Mikro-Ebene

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gabe ein Entscheidungsprozess vorausgeht. Spontanentscheidungen der Eltern können weitgehend ausgeschlossen werden. Eine weitere Besonderheit der Impfentscheidung ist die Einmaligkeit der Entscheidungssituation. Während bei Konsumentscheidungen oft wiederholte Konfrontationen mit unterschiedlichen Preisen und Produktqualitäten unterschiedlicher Anbieter verschiedener Güter Routinen der Entscheidungsfindung ermöglichen, so liegt ein vergleichbarer Mechanismus bei der Impfentscheidung nicht vor. Hier muss eine einmalige, nicht revidierbare und wichtige Entscheidung getroffen werden, da Kindergesundheit bei allen Eltern einen hohen Stellenwert einnehmen wird. Nun ist zu prüfen welche Entscheidungsregel zur Erklärung des Impfens geeignet ist. Eine einfache Regel könnte folgendermaßen lauten: (Kinder)Gesundheit ist das höchste Gut der Eltern, demnach sollte die Erkrankung von Kindern in beeinflussbaren Bereichen durch Präventionsmaßnahmen der Eltern vermieden werden. Auf dieser Ebene der Argumentation müssten alle Eltern ihre Kinder impfen lassen. Da diese Logik mit der Empirie keineswegs vereinbar ist, muss die Entscheidungsregel modifiziert werden. Hierfür bietet es sich an, ökonomische Präferenzen und das Streben nach sozialer Anerkennung einzuführen. Für eine ökonomische Betrachtung der Impfentscheidung muss eine finanzielle Budgetrestriktion nicht beachtet werden, da Standardimpfungen für Kinder von allen Krankenkassen übernommen werden. Restriktiv ist lediglich die Zeitverwendung zur Informationsbeschaffung und zum Aushandeln des Sinns des Impfens im sozialen Netzwerk zu sehen. Betrachtet man kranke Kinder dahingehend, dass sie ökonomischen Schaden anrichten, weil Eltern anstatt Einkommen zu erwirtschaften ihre Zeit für die Kinderpflege verwenden, so kann dieser Mechanismus direkt als Einkommenseffekt betrachtet werden. Eltern mit hohen Einkommen trifft es demnach besonders hart, wenn sie wegen kranker Kinder Einkommenseinbußen hinnehmen müssen. Aus diesem Grund geht unter der Annahme rationaler Akteure mit steigendem Einkommen der Eltern eine höhere Impfakzeptanz einher. Diese Hypothese harmoniert auch mit den allgemeinen Befunden zum Zusammenhang von Gesundheit und Einkommen, der in der Fachliteratur unbestritten ist (Williams 1990, Mielck 2000, Siegrist 2001). Mit steigendem Einkommen sinkt die Sterblichkeit und in Ländern mit hohem Bruttosozialprodukt ist die Lebenserwartung der Bevölkerung deutlich höher als in Ländern mit niedrigem Bruttosozialprodukt (Wilkinson 1999). Der Einkommenseffekt kann auch mit Überlegungen zum Einfluss der Kinderanzahl kombiniert werden. Je mehr Kinder im Haushalt vorhanden sind, umso häufiger werden Eltern mit dem Thema Impfen konfrontiert, da die Frequenz von Arztbesuchen höher ist. Zudem ist bei einer höheren Kinderzahl allgemein

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

ein höherer Planungsbedarf vorhanden, um den Alltag zu bewältigen. Es sind dann vermehrt Routinen nötig, damit eine Vielzahl von Vorgängen geregelt wird. Das eine Kind muss zum Kindergarten angemeldet, das andere zum Schularzt gebracht und das dritte gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft werden. Weiterhin nimmt sowohl die finanzielle als auch die psychische Belastung durch kranke Kinder zu, wenn viele Kinder vorhanden sind. Mehr Kinder, die krank werden könnten, würden auch einen häufigeren Arbeitsausfall wegen Kinderpflege bedeuten. Ebenso bedeuten häufigere Krankheiten der Kinder auch häufigere Belastungssituationen durch Empathie mit dem kranken Kind. Mit steigender Anzahl von Kindern müsste demzufolge die Impfbereitschaft zunehmen. Im Abschnitt zur Arzt-Patientenbeziehung wurde schon ein negativer Zusammenhang zwischen dem Alter der Eltern und der Impfvergabe hergeleitet. Aus der RC-Perspektive ist ein alternativer Zusammenhang zu erwarten. Das Lebensalter steht in direktem Zusammenhang mit Morbidität. Mit steigendem Alter treten Krankheiten allgemein häufiger auf und verlaufen oft schwerwiegender als in jungen Jahren. Die individuelle Morbidität der Eltern steht zwar nicht im direkten Interesse der Fragestellung, kann allerdings eine vermittelnde Funktion einnehmen. Personen mit höherem Lebensalter haben häufiger Erkrankungen durchlebt. Damit steigt auch die Zahl der Kontakte zum Gesundheitswesen sowie die Erfahrung im Umgang mit Ärzten. Unklar bleibt hier, ob die steigende Kontakthäufigkeit zu Ärzten mit positiven oder negativen Erfahrungen einhergeht. Einerseits kann man die Erfahrung machen, dass Ratschläge von Ärzten und etwaige Medikamentenvergaben überwiegend die gewünschten Effekte der Heilung hatten und Ratschläge zum Impfen aus diesem Grund auch wohlwollend aufgenommen werden sollten. Andererseits ist der umgekehrte Fall ebenso plausibel, deswegen könnten aus dieser Überlegung lediglich zwei konkurrierende Hypothesen generiert werden. Plausibel erscheint allerdings die Argumentationslinie der altersabhängigen Zeitpräferenzrate. Ein rationaler Akteur würde mit zunehmendem Alter von einem immer kleiner werdenden Schatten der Zukunft ausgehen (Berger 2003). Je kleiner der Schatten der Zukunft, desto größer die Ungeduld, wenn Zeit auf die Pflege kranker Kinder verwendet werden soll. Dies würde dafür sprechen, dass ältere Eltern eher die Vermeidung impfpräventabler Krankheiten anstreben, um Zeit zu gewinnen. Nach dieser Argumentation sollten ältere Eltern ihre Kinder eher impfen lassen als jüngere. Da nun zwei konkurrierende Argumentationslinien zum Alterseffekt vorliegen, gilt es diejenige zu bestimmen, die eher der Impfproblematik angemessen ist. Die Argumentation zur Zeitpräferenz ist im Kern der Überlegung sicherlich nicht völlig abwegig. Betrachtet man allerdings die Tatsache, dass Eltern mit schulpflichtigem Kind eher Altershomogenität aufweisen als ein repräsentativer Bevölkerungsquerschnitt, der ein Abbild der Bevölkerung von 18 bis 80-Jäh-

3.3 Mikro-Ebene

67

rigen wäre, so ist der Argumentationslinie des Abschnitts 3.2.2 den Vorzug zu geben. Mit zunehmendem Alter der Eltern wird die Impfbereitschaft abnehmen. Hinsichtlich der Zeitverwendung kann eine weitere Hypothese zum Anfahrtsweg zum Arzt abgeleitet werden. Nach Becker (1993 [1965]) gilt ein Augenmerk moderner Haushalte nicht unbedingt der effizienten Gestaltung der Arbeitszeit, sondern vor allem der Organisation der Freizeit. Ganz im Sinne des Opportunitätskostenansatzes erfordert eine Impfung zwar keinen finanziellen Aufwand, aber durchaus einen zeitlichen. Wenn nicht zwingende Gründe vorliegen, dann werden Eltern einen Kinderarzt wählen, der keinen langen Anfahrtsweg mit sich bringt. Sicherlich kann zwischendurch ein Umzug stattgefunden haben und Eltern bleiben dennoch bei dem Arzt ihres Vertrauens, obwohl am neuen Wohnort andere Ärzte schneller erreichbar wären. Die Grundüberlegung bezieht sich darauf, dass rationale Akteure keine Zeit für unnötige Anfahrtswege verschwenden. Nehmen Eltern freiwillig längere Anfahrtswege in Kauf, so kann das damit begründet werden, dass der naturheilkundlich orientierte Arzt, bei dem vermutet wird, er unterstütze die impfkritische Einstellung der Eltern, seine Praxis eben „nicht um die Ecke“ hat. Impfkritische Eltern werden demzufolge eher längere Anfahrtswege zum Arzt akzeptieren. Ein weiterer Effekt kurzer Anfahrtswege ist die dadurch bedingte Möglichkeit der höheren Frequenz der Arztbesuche. Wenn der Arzt das Kind öfter „zu Gesicht bekommt“, so hat der Arzt auch öfter die Gelegenheit, Eltern an anstehende Impfungen zu erinnern. Mit kürzerer Wegdauer zum Arzt soll demnach eine höhere Impfbereitschaft einhergehen. Gesundheitsverhalten und Prävention kann als Komplex wechselseitiger Beeinflussung aufgefasst werden. Medizinisches Wissen kann beispielsweise Prävention fördern, ebenso kann eine bewusst gesundheitsförderliche Lebensführung (gesunde Ernährung, achten auf das Körpergewicht etc.) sowie das Vorsorgeverhalten der Eltern auch das Ausmaß der Vorsorge und Prävention ihrer Kinder beeinflussen. Vermehrte Vorsorge der Eltern soll demnach für das Impfen sensibilisieren und in diesem Zug auch das Impfverhalten begünstigen. Medizinisches Wissen kann zudem die Entscheidung zum Impfen beeinflussen. Die Motivation medizinisches Fachwissen zu erwerben kann unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen kann Unzufriedenheit mit der bisherigen medizinischen Versorgung Triebfeder zur Akkumulation von Wissen sein. Wer mehr weiß, ist anderen Personen (den Ärzten) weniger ausgeliefert. Diese Überlegung erlaubt allerdings keine Angabe einer Richtung des Effekts für die Impfentscheidung. Zum anderen kann die Akkumulation medizinischen Wissens mit einer weitgehenden Identifikation mit den Ansätzen und Methoden der Medizin einhergehen. Medizinische Kenntnisse sollten demnach die Bereitschaft zum Impfen verbessern, da das Impfen ebenfalls eine präventive Maßnahme der Schulmedizin darstellt.

68

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Neben diesen Überlegungen lässt sich eine weitere Entscheidungsregel aus dem Streben nach sozialer Anerkennung formulieren. Mit der Impfvergabe oder dem Unterlassen der Impfung können Eltern soziale Anerkennung bewirken, wenn sie ihr Impfverhalten im Freundes- und Bekanntenkreis kommunizieren. Diese theoretischen Überlegungen arbeiten allerdings auf dieselben Hypothesen hin, die schon im Abschnitt zur Theorie der Symbolischen Interaktion hergeleitet wurden. Demnach sollte Homogenität von Akteur und sozialem Umfeld hinsichtlich bestimmter Einstellungen zum Gesundheitswesen, Präferenzen zu naturbelassener Lebensweise etc. und dem Impfverhalten vorliegen. Die sozialpsychologisch orientierte Public Health Forschung stellt einige Modelle zur Erklärung von Gesundheits- und Krankheitsverhalten bereit, die in ihrer grundlegenden Struktur der Werterwartungstheorie ähnlich ist. Diese besagt, dass Menschen die Alternative wählen, die ihnen den höchsten Nutzen verspricht (auch bekannt als SEU-Theorie). Unter den neueren Modellen der Public Health Forschung sind beispielsweise die „Theory of Planned Behavior“ (Ajzen 1991, Montano/Kasprzyk 2002), der „Health Action Process Approach“ (HAPA) (Prochaska et al. 2002) und das „Precaution Adoption Process Model“ (PAPM) (Weinstein/Sandman 2002) zu nennen. Diese Modelle zeichnen sich zwar durch eine gewisse Eleganz und Plausibilität der Wirkzusammenhänge aus, sind allerdings aufgrund der vielfältigen Pfadabhängigkeiten oft nur schwer mit empirischen Daten testbar. Vor allem der Aspekt der Dynamik des Gesundheitsverhaltens der Modelle HAPA und PAPM ist schwierig empirisch zu erfassen, da hier Verhaltensänderungen über mehrere Phasen, eingebettet in verschiedene Kontexte von Informiertheit, Entscheidungsfindung, Handlung und Aufrechterhaltung von Handlungen in die Modellbildung eingehen, deren Test komplexe Längsschnittdaten erfordern. Nicht nur die Betonung der betreffenden Handlung selbst, sondern auch die Aufrechterhaltung der Handlung ist beispielsweise bei der Untersuchung des Effekts einer Diät oder einer Rauchentwöhnung wichtig, da es nicht nur darum geht, kurzzeitig ein optimales Gewicht zu halten oder Nichtraucher zu sein, sondern diese gesundheitsförderlichen Zustände nachhaltig und langfristig umzusetzen. Da diese nachhaltige Betrachtungsweise bei der Gesundheitshandlung der Impfentscheidung nicht nötig ist, sind HAPA sowie PAPM für eine mögliche Anwendung im Rahmen der Impfentscheidung unnötig komplex. Die Kritik an dieser Art von Modellen richtet sich vor allem an die geringe Eignung zur Deduktion, die zuweilen auch der Werterwartungstheorie vorgeworfen wird (Diekmann 1996, Braun/Franzen 1995). Ein vergleichsweise einfaches Modell ist das „Health Belief Model“ (Becker 1974, Hochbaum 1958, Rosenstock 1974). Dieses Modell verzichtet sowohl auf eine prozesshafte Entwicklung verschiedener Phasen des Gesundheitsverhal-

3.4 Hypothesen

69

tens als auch auf die Aufrechterhaltung bestimmter Handlungsmuster. Das zu erklärende Ereignis ist lediglich, ob eine bestimmte Verhaltensweise eintritt oder nicht. Das Gesundheitsverhalten der Akteure ist in diesem Modell insbesondere abhängig von der subjektiv wahrgenommenen Schwere, der individuell zugeschriebenen Eintrittswahrscheinlichkeit und der Eignung von Maßnahmen der Gesundheitserhaltung zur Vermeidung der Erkrankung. Im konkreten Anwendungsfall der Impfentscheidung handelt es sich um eine gemischte Strategie aus direkter und indirekter Nutzenmessung.9 Die direkte Nutzenmessung entspricht der Einschätzung der Zuverlässigkeit der Impfung und der Nebenwirkungen. Der Bereich der indirekten Nutzenmessung führt Brückenannahmen ein. Hier sieht man von der konkreten Handlung (Impfen) ab und betrachtet Einschätzungen zu der Krankheit, die mittels Impfstoff beherrschbar sein soll. Die subjektive Wahrscheinlichkeit des Eintritts der Erkrankung und die Gefährlichkeit der Erkrankung selbst werden erfasst. In dem Kontext, in dem die Erkrankung als wahrscheinlich und gefährlich eingeschätzt wird, ist (laut Brückenannahme) das Impfen die logische Konsequenz dieser subjektiven Einschätzungen. Das bedeutet, dass das Impfen wahrscheinlicher wird, je zuverlässiger die Wirkung des Impfstoffs eingeschätzt wird und je weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind. Zudem sind die Eintrittswahrscheinlichkeit und die Gefährlichkeit der Erkrankung hoch einzuschätzen, um einen Kontext zu bilden, in dem die Vergabe von Impfungen wahrscheinlich wird. Die theoretischen Überlegungen zur Herleitung von Hypothesen der Impfentscheidung gelten als vorerst abgeschlossen. Im nächsten Abschnitt erfolgt eine Zusammenstellung aller Hypothesen, die im Rahmen dieser Studie getestet werden. 3.4 Hypothesen Die Präsentation der Hypothesen erfolgt nach der Ordnung der später folgenden Hypothesentests und ist nicht mit der Reihenfolge der theoretischen Diskussion identisch. Diese Vorgehensweise wird damit begründet, dass teilweise die theoretischen Überlegungen an unterschiedlichen Stellen der Abhandlung Argumente für ein und dieselbe Hypothese liefern. Zudem wird die Klarheit der Präsentation der empirischen Evidenz gefördert. In Abbildung 3.2 sind die Hypothesen zusammengefasst, die als Elterneffekte bezeichnet werden.

9

Eine ausführliche Diskussion zur Nutzenmessung findet sich bei Brüderl (2004).

70

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Abbildung 3.2: Elterneffekte

Eltern

Mikro

Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Ernährung G3: Impfspezifische Einstellung G4: Wichtigkeit Körpergewicht

Soziodemografie S1: Alter S2: Bildung S3: Einkommen S4: Anzahl Kinder HH S5: Nationalität

ImpfEntscheidung der Eltern

Health Belief Modell H1: Zuverlässigkeit der Impfung H2: Wahrscheinlichkeit der Erkrankung H3: Gefährlichkeit der Erkrankung H4: Nebenwirkungen der Impfung Verhalten/Fakten F1: Gesunde Ernährung F2: Achten auf Körpergewicht F3: Vorsorgeverhalten F4: Fortbildung/med. Kurse/Gesundheitsberuf F5: Anfahrtsweg zum Arzt

Quelle: eigene Darstellung

Die Hypothesen zur Impfentscheidung, die am Entscheidungsverhalten der Eltern ansetzen, sind in vier Bereiche gegliedert: Soziodemografie, Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein, Health Belief Modell und der Bereich der manifesten Variablen (Fakt- und Verhaltensvariablen). Die abhängige Variable ist die Impfentscheidung der Eltern, ob sie ihre Kinder gegen Masern, Mumps und Röteln impfen lassen oder nicht. Elterneffekte: Hypothesen zur Soziodemografie Mit sinkendem Alter… Mit steigender Kinderzahl...

Mit niedriger Bildung… Bei nichtdeutsche Nationalität der Eltern…

Mit steigendem Einkommen… …wird eher geimpft

Die Hypothesen zur Soziodemografie sind überwiegend aus den Überlegungen zur Rational Choice Theorie abgeleitet. Opportunitätskosten sind beim Einkommenseffekt zentral, während Routinen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit mit steigender Kinderzahl und steigendem Lebensalter der Eltern zunehmen. Bei steigender Kinderzahl ist ein positiver und bei steigendem Lebensalter der Eltern ein negativer Effekt auf das Impfverhalten zu erwarten. Eine geringe Bildung der Eltern begünstigt die soziale Distanz zum Arzt. Der Arzt kann hier

71

3.4 Hypothesen

leichter Autorität ausüben und diese Eltern werden eher dem Rat des Arztes zum Impfen der Kinder folgen. Eltern nichtdeutscher Kinder werden eher dem Impfen ihrer Kinder zustimmen, da sie bei sprachlichen Verständigungsproblemen keine ausgeprägte Diskussion mit dem Arzt über den Sinn oder Unsinn des Impfens führen werden. Wenn zudem die Angst besteht, Nichtimpfen sei ein Verstoß gegen die landesspezifischen Normen, so könnte die Angst vor etwaigen Repressionen ebenfalls das Impfen fördern. Elterneffekte: Hypothesen zu Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein Beim Glauben an die Schulmedizin…

Wenn naturbelassene Ernährung nicht explizit wichtig ist…

Wenn das Körpergewicht wichtig ist…

Bei impfspezifisch positiven Einstellungen… …wird eher geimpft

Der Bereich der impfspezifischen Einstellungen und des Gesundheitsbewusstseins ist ein weiterer thematischer Komplex der Elternhypothesen. Der Glaube an die Naturheilkunde ist eine mögliche Gegenkategorie zum Glauben an die Schulmedizin. Naturheilkundliche Überzeugungen gehen oft mit Impfskepsis einher und sind hier im Bereich des Gesundheitsbewusstseins verortet. Dieser Bereich wird um impfspezifische Einstellungen erweitert, die in Abschnitt 5.2.1 konkretisiert werden. Eine gesunde Lebensführung sollte u. a. auch mit einem normalen Körpergewicht einhergehen. Wird das eigene Körpergewicht als wichtig eingestuft, ist von einem höheren Interesse an der Vermeidung von Krankheiten auszugehen, was auch die Impfbereitschaft fördern sollte. Elterneffekte: Hypothesen zum Health Belief Model Bei Vermutung der Zuverlässigkeit der Impfung… Wenn Nebenwirkungen unwahrscheinlich eingeschätzt werden…

Bei hoher Eintrittswahrscheinlichkeit der Erkrankung…

Bei hoher Gefährlichkeit der Erkrankung… …wird eher geimpft

In den theoretischen Ausführungen in Abschnitt 3.3.2 wurde schon dargelegt warum das inhaltlich relativ schlichte Health Belief Modell für einen empirischen Test des Anwendungsfalls der Impfentscheidung geeignet ist. Die Ein-

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

schätzung der Zuverlässigkeit und die Wahrscheinlichkeit der Nebenwirkungen von Impfungen sind zentrale Einflussvariablen dieses Modells. Zudem gehen hier die subjektiven Eintrittswahrscheinlichkeiten von Kinderkrankheiten und die Elterneinschätzung der Gefährlichkeit dieser Erkrankungen in die Hypothesenbildung ein. Elterneffekte: Hypothesen zu Verhalten/Fakten Bei gesunder Ernährung Wenn medizinisches Fachwissen angesammelt wurde

Wenn auf das Körpergewicht geachtet wird Bei kurzem Anfahrtsweg zum Arzt

Bei ausgeprägtem Vorsorgeverhalten … wird eher geimpft

Fakt- und Verhaltensitems werden in der empirischen Forschung oft eine höhere Erklärungskraft beigemessen als Einstellungsvariablen. Ein ausgeprägtes Gesundheitsverhalten der Eltern, das durch gesunde Ernährung, normalem Körpergewicht und der Nutzung von Vorsorgeuntersuchungen signalisiert wird, soll somit eher mit Impfakzeptanz einhergehen. Kurze Anfahrtswege zum Arzt könnten die Frequenz der Arztbesuche erhöhen, was dem Arzt die Erinnerung an anstehende Impfungen erleichtert. Ebenso könnte medizinisches Fachwissen der Eltern die Bereitschaft zur Impfvergabe fördern. Abbildung 3.3: Netzwerkeffekte

Meso 1

Netzwerkeffekte N1: strong/weak ties N2: Impfbefürworter/Skeptiker N3: Anteil Ärzte und Gesundheitsberufe

Mikro

Eltern

Impfentscheidung der Eltern

Quelle: eigene Darstellung

In Abbildung 3.3 sind Einflüsse des sozialen Unterstützungsnetzwerks der Eltern zusammengestellt, die der Mesoebene der Impfentscheidung zuzuschreiben sind. Bei diesen Hypothesen handelt es sich um Kontexthypothesen, da die unabhängige Variable jeweils eine Netzwerkeigenschaft umfasst, während die abhängige Variable ein Individualmerkmal beschreibt. Die Bezeichnung der Netzwerkeffekte der sozialen Eingebundenheit der Eltern als Mesoebene 1 und die Einflüsse

73

3.4 Hypothesen

der Ärzte als Mesoebene 2 (siehe Abbildung 3.4) ist willkürlich und dient ausschließlich der übersichtlichen Präsentation der Hypothesen. Hypothesen der Mesoebene (Meso 1): Netzwerkeffekte Impfbefürworter im sozialen Netz… Strong ties * Anteil Impfbefürworter… Impfskeptiker im sozialen Netz… Strong ties * Anteil Impfskeptiker…

Mit steigendem Anteil Ärzte bzw. Gesundheitsberufe…

…wird eher geimpft

…wird eher nicht geimpft

Den Hypothesen zum Einfluss des Unterstützungsnetzwerks der Eltern gehen Homogenitätsüberlegungen voraus. Zudem wird die Stärke der Beziehungen berücksichtigt. Impfbefürworter im sozialen Netz fördern das Impfverhalten der Eltern, während Impfskeptiker das Gegenteil bewirken. Der verhaltenswirksame Einfluss im Rahmen des Impfverhaltens wird hierbei eher den starken Bindungen zugesprochen. Neben den Effekten der Impfeinstellung wird auch ein Interaktionsterm berücksichtigt, der den gemeinsamen Einfluss von Impfeinstellung und den „ties“ postuliert (also „strong ties * Anteil Impfbefürworter“ und „strong ties * Anteil Impfskeptiker“).

74

3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

Abbildung 3.4: Arzt-Effekte

Soziodemografie AS1: Alter AS2: PraxisGemeinschaft AS3: Anteil nichtdeutscher Patienten AS4: Anteil PrivatPatienten

Eltern

Ärzte

Meso 2

Mikro

Einstellungen AE1: Empfehlung der STIKO-Impfungen AE2: Wichtigkeit der STIKO-Impfungen

ImpfEntscheidung der Eltern

Verhalten/Fakten AF1: Beratungsdauer AF2: Informationsmedien AF3: Praxisorganisation AF4: Ausbildung in Naturheilkunde Patienten-Einstellungen AP1: Anteil intensiver Aufklärungsgespräche AP2: Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen

Quelle: eigene Darstellung

Arzteinflüsse (siehe Abbildung 3.4) werden als Mesoebene 2 visualisiert. Ähnlich zu den Einflüssen des sozialen Netzwerks der Eltern werden auch die Hypothesen zu Arzteffekten als Kontexthypothesen aufgefasst, da ein Arzt mehrere Kinder behandelt. Inhaltlich gliedert sich die Präsentation der Arzt-Effekte nach den Bereichen Soziodemografie, Einstellungen der Ärzte und Patienten und manifesten Variablen (Fakt- und Verhaltensvariablen). Arzteffekte: Hypothesen zur Soziodemografie Mit steigendem Alter… In der Praxisgemeinschaft…

Mit steigendem Anteil Privatpatienten… Mit steigendem Anteil nichtdeutscher Nationalitäten…

…wird eher geimpft

Ältere Ärzte treffen eher auf jüngere Eltern und können dann leichter Autorität ausüben, was die Impfvergabe erleichtern sollte. Ein hoher Anteil an Privatpatienten und ein hoher Anteil nichtdeutscher Eltern sollte das Impfverhalten verbessern. Da eine Praxisgemeinschaft ein gemeinsames Wirtschaften der Ärzte

75

3.4 Hypothesen

und eine höhere Transparenz des Arztverhaltens ermöglicht, sollte sich diese Form der Praxisorganisation positiv auf die Impfquote auswirken. Arzteffekte: Hypothesen zu Einstellungen Bei rigoroser Empfehlung der STIKO Impfungen…

Wenn STIKO Impfungen als wichtig eingeschätzt werden…

…wird eher geimpft

Wenn die Ärzte sowohl die offiziellen Impfempfehlungen der STIKO befürworten als auch diesen Impfungen eine hohe Wichtigkeit zuschreiben, dann sollte die Impfbereitschaft der Eltern höher sein. Arzteffekte: Hypothesen zu Verhalten/Fakten Bei sinkender Beratungsdauer… Ohne Ausbildung in Naturheilkunde…

Mit steigender Anzahl Informationsmedien… Bei einer Praxisorganisation mit PC gestützter Patientenkartei…

…wird eher geimpft

Die naturheilkundliche Ausbildung des Arztes kann für impfskeptische Eltern ein Signal sein, dass diese Ärzte das Impfen weniger vehement vertreten als klassische Schulmediziner. Ärzte ohne solch eine Zusatzausbildung sollten demnach ein besseres Impfverhalten der Eltern bewirken. Besser informierte Eltern sollten dagegen eher zum Impfen ihrer Kinder neigen, deshalb sollten sich Informationsmedien positiv auf das Impfverhalten auswirken. Die Praxisorganisation sowie die Patientenverwaltung mit PC sollte die Impferinnerung erleichtern. Unter der Annahme, dass Ärzte kein Interesse an langen Aufklärungsgesprächen haben ist davon auszugehen, dass impfkritische Eltern die Impfaufklärung durch intensives Nachfragen verlängern. Je länger die Beratungsdauer zu Impfungen andauert, desto geringer wird die Impfneigung der Eltern ausfallen. Arzteffekte: Hypothesen zu Patienteneinstellungen Mit sinkendem Anteil schwieriger Impfaufklärung…

Mit sinkendem Anteil impfskeptischer Patienten…

…wird eher geimpft

Der Anteil beratungsintensiver Aufklärungsgespräche mit impfskeptischen Eltern und der quantitative Anteil impfskeptischer Eltern sind Rahmenbedingun-

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3 Theoretische Überlegungen und Hypothesen

gen, die das arztindividuelle Niveau der Impfbereitschaft determinieren. Ein geringer Anteil an schwierigen Impfaufklärungen und wenig impfskeptischer Eltern sollen mit verbesserter Impfbereitschaft einhergehen. Im letzten Abschnitt dieses Kapitels folgt eine zusammenfassende Einschätzung der theoretischen Überlegungen zur Impfentscheidung der Eltern. 3.5 Fazit: Theoretische Überlegungen und Hypothesen Die theoretischen Überlegungen zur Einordnung der Impfentscheidung in eine soziologische Argumentationslinie bilden die Grundlagen für die Herleitung der Hypothesen. Weitere Argumentationslinien zu Krankheit und Gesundheit nach Weber, Giddens, Bourdieu sowie zur Lebensstilforschung könnten, ähnlich wie Cockerham (2000) es anschaulich dargestellt hat, sicherlich ergänzt werden. Dennoch erscheint die präsentierte Argumentationslinie hinreichend, um einerseits eine Begründung für die postulierten Zusammenhänge zu liefern und andererseits auch die sog. „generic variables“ zu beachten. Eine zentrale abstrakte (generic) Variable ist in dem Selbstselektionsprozess der Eltern zu sehen, der durch die Auswahl des sozialen Unterstützungsnetzwerks sowie durch die Wahl bestimmter Ärzte gegeben ist. Hier ist auch die genuin soziologische Natur der Argumentationslinie dieser Arbeit zu sehen, die sowohl bei den Impfhandlungen als auch den Interaktionen zwischen den Menschen ansetzt. Dabei wurden neben den interaktionistischen Überlegungen auch Konzepte berücksichtigt, die eher aus dem Bereich der Sozialpsychologie stammen. Allerdings kann hier der berechtigte Einwand vorgebracht werden, dass auch Ängste vor Krankheiten und Nebenwirkungen von Impfungen sozial strukturiert und damit keineswegs allein dem Bereich psychologischer Argumentationen zuzuschreiben sind. Im nächsten Kapitel werden die Daten vorgestellt, die zum Hypothesentest verwendet werden.

4.1 Prozessproduzierte Daten

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4 Daten und Forschungsstand

Im Rahmen der Münchner Impfstudie 2001 wurden drei Datensätze generiert: Prozessproduzierte Daten der Schuleingangsuntersuchung und zwei Befragungsstudien im face-to-face Design. Die prozessproduzierten Unterlagen der Schuleingangsuntersuchung der Landeshauptstadt München wurden vom Referat für Gesundheit und Umwelt (RGU) für Analysezwecke zur Verfügung gestellt. Bei den Befragungen der Münchner Ärzte und der Eltern der Kinder dieser Schuleingangsuntersuchung handelt es sich um eigene Primärerhebungen, die vorrangig für dieses Projekt durchgeführt wurden. Finanziert wurde die Studie mit Sachmitteln der Deutschen Forschungsgemeinschaft (JU 414/2-1). Die Reihenfolge der Präsentation der Datensätze orientiert sich an der Reihenfolge der darauf folgenden Datenanalyse. 4.1 Prozessproduzierte Daten Die Schuleingangsuntersuchung ist eine Reihenuntersuchung des öffentlichen Gesundheitswesens u. a. mit dem Ziel, die Schulfähigkeit der angehenden Erstklässler einzuschätzen. Die Organisation der Schuleingangsuntersuchung erfolgt durch die Bundesländer. Die Sammlung der standardisierten Informationen über die angehenden Schulkinder ermöglicht sowohl Ländervergleiche als auch kleinräumige regionale Analysen. Hierbei werden bevölkerungsmedizinische und individualmedizinische Ziele verfolgt. Zum einen verschafft diese Untersuchung einen Überblick über den Gesundheitszustand einer gesamten Alterskohorte von angehenden Schulkindern. Zum anderen ist es ein Mittel der Früherkennung etwaiger gesundheitlicher Auffälligkeiten. Letzteres ist besonders wichtig bei Eltern, die mit ihren Kindern nur unregelmäßig zum Arzt gehen und die empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen nur unzureichend nutzen. Gerade diese Eltern können von den Schulärzten entsprechend beraten und auf gesundheitliche Besonderheiten der Kinder aufmerksam gemacht werden. Bei dieser Klientel werden die Vorzüge einer Totalerhebung des Gesundheitszustands der Kinder besonders deutlich. Da sozial schwächer gestellte Eltern seltener mit ihren Kindern Ärzte aufsuchen, kann die Schuleingangsuntersuchung gesundheitliche Besonderheiten früh erkennen und ggf. ärztliche Behandlungen daraus ableiten.

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4 Daten und Forschungsstand

Der Ablauf einer Untersuchung sieht folgende Schritte vor. Zuerst wird die Anamnese des Kindes durchgeführt. Die Krankheitsgeschichte des Kindes als selbst berichtete Angabe durch die Eltern kann in fast allen Fällen erfasst werden. Sie erweist sich nur dann als schwierig, wenn andere Personen wie beispielsweise Großeltern oder Au-Pairs die Kinder begleiten, die nicht ausreichend über die bisherige Krankheitsgeschichte Bescheid wissen. Nach der Anamnese folgt die Impfberatung für den Fall, dass ungenügender Impfschutz festgestellt wird. Bei der körperlichen Untersuchung wird insbesondere der Stand der Entwicklung diagnostiziert und die Seh- und Hörfähigkeit überprüft. Der wichtigste Rat des Schularztes bezogen auf die gesamte Prozedur der Schuleingangsuntersuchung dürfte allerdings die Einschätzung der Schulfähigkeit des betreffenden Kindes sein, wobei dieser Rat keinerlei Zwang auf die Entscheidung der Eltern ausüben soll. Wenn die Eltern gegen den Rat des Arztes ihr Kind einschulen lassen möchten, dann können sie das tun, falls die entsprechende Schulleitung es erlaubt. Manche Experten fürchten allerdings Einbußen in der Datenqualität der Schuleingangsuntersuchung durch aktuelle Sparmaßnahmen. Beispielsweise müssen in Bayern seit 2002 die Kinder nicht mehr vom Schularzt untersucht werden, wenn Eltern die Vorsorgeuntersuchung U9 vorweisen können. Der Impfstatus wird dennoch in gewohnter Qualität dokumentiert. Im Jahr 2000 sind ca. 10.000 Kinder eingeschult worden. Von 9270 Kindern sind die Statistikbögen in die Auswertung eingegangen. Hier stellt sich die Frage, ob der fehlende Teil an Untersuchungen eine besondere Klientel darstellt, das bei Nichtberücksichtigung eine systematische Verzerrung der Daten bedeuten würde. Die etwa 700 fehlenden Untersuchungen sind auf zwei Faktoren zurückzuführen. Ein Grund ist der Zeitpunkt der Adressermittlung. Etwa ein Jahr vor dem Einschulungstermin wird aus Einwohnermeldedaten die Liste der Kinder zusammengestellt, die eingeschult werden. Eltern, die nach diesem Stichtag nach München ziehen und ihr Kind einschulen lassen, werden dann (meistens) nicht mehr zur Teilnahme an der Schuleingangsuntersuchung aufgefordert. Ein weiterer Grund für fehlende Fälle ist der Zeitpunkt der Untersuchung. Zum einen gab es Ärzte, die besonders früh mit der Schuleingangsuntersuchung begonnen haben. Diese früh erstellten Bögen sind zusammen mit „Nachzüglern“ des vorigen Jahres oft am RGU vorbei direkt zum statistischen Landesamt geleitet worden. Zum anderen konnten Einschulungsuntersuchungen, die besonders spät erfolgt sind, nicht mehr erfasst werden. Da die Schulärzte den Eltern einen Termin vorschlagen, ist nicht davon auszugehen, dass es zu einem Selbstselektionseffekt durch die Eltern kommen könnte. Solch ein Effekt wäre gegeben, wenn sich Eltern höherer sozialer Schichten vielleicht besonders früh um Untersu-

4.2 Elternbefragung

79

chungstermine kümmern würden. Ein solcher durchaus denkbarer Effekt kann allerdings weitgehend ausgeschlossen werden. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die 9270 Fälle der Schuleingangsuntersuchung im Jahre 2000 mit hoher Wahrscheinlichkeit die Grundgesamtheit im Sinne einer Totalerhebung vollständig erfassen. Mit etwaigen systematischen Verzerrungen aufgrund eines relativ kleinen Anteils fehlender Untersuchungen ist nicht zu rechnen. Auch durch die Vorgehensweise bei der Datenerfassung können Erfassungsfehler fast hundertprozentig ausgeschlossen werden. Da der Statistikbogen der Schuleingangsuntersuchung kurz ist (eine DIN-A-4 Seite) und gleichzeitig eine hohe Fallzahl zu erfassen war, eignete sich die optische Datenerfassung besonders gut (Kriwy 2003). Als nächstes wird die Datenerhebung der Elternbefragung erläutert. 4.2 Elternbefragung Das zweite empirische Standbein des Projektes ist die Elternbefragung. Zunächst wird die Stichprobenziehung vorgestellt und anschließend der Feldverlauf berichtet. Eine ähnliche Abfolge der Präsentation wird auch bei der darauf folgenden Vorstellung der Arztbefragung eingehalten. 4.2.1 Stichprobenziehung Um zu der Auswahl der zu befragenden Eltern zu kommen, müssen mehrere Stufen betrachtet werden. Zuerst wurden die Eltern vor der Schuleingangsuntersuchung über eine bevorstehende Studie der Universität München informiert. Hierbei wurden die Eltern gebeten, ihre Adresse ausschließlich für die Durchführung dieses Projektes freizugeben. Aus diesen freigegebenen Adressen erfolgte dann eine disproportional geschichtete Auswahl: eine Totalerhebung der Gruppe der Kinder ohne Impfschutz gegen MMR und eine Zufallsauswahl der gegen MMR geimpften Kinder. Die gesundheitspolitischen Argumente, die für die Untersuchung des Impfverhaltens bei MMR sprechen, wurden schon ausführlich in Kapitel 2 behandelt. Das empirische Argument orientiert sich an der Funktionsweise erklärender Modelle: Wenn man etwas erklären möchte, so braucht man Varianz beim zu erklärenden Ereignis. Betrachtet man eine Impfung mit sehr hohem Durchimpfungsgrad, beispielsweise Tetanus, so bieten sich hier relativ wenig Ansatzpunkte für erklärende Variablen, weil das zu erklärende Ereignis – der Impfschutz – fast immer eintritt. Rein empirisch gesehen sollte also für eine Impfstudie mit dem

80

4 Daten und Forschungsstand

Ziel der Verbesserung der Durchimpfung, eine Infektionskrankheit ausgewählt werden, bei der ein genügend großer Teil der Kinder nicht oder unzureichend geimpft ist. Die empirische und die inhaltliche Begründung fällt demnach in den Grundzügen ähnlich aus. Neben dem Ziel der Erfassung eines seltenen Ereignisses (nicht gegen MMR geimpfte Kinder) kann die disproportionale Stichprobenziehung mit der realisierbaren Fallzahl begründet werden. Für das face-to-face Design der Elternbefragung können knapp 500 Interviews realisiert werden. Da der Anteil von Kindern ohne MMR-Impfschutz in München im Jahr 2000 bei 21,1% liegt, würden bei einem einfachen Zufallsverfahren schlichtweg zuwenig Eltern in die Stichprobe gelangen, deren Kinder nicht gegen MMR geimpft sind. Um einen vollständigen Impfschutz gegen Masern, Mumps und Röteln zu erhalten, müssen je zwei Injektionen im Abstand von mindestens vier Wochen vergeben werden. Die erste Injektion erfolgt idealer Weise im Alter von 11 bis 14 Monaten und die zweite Impfung im Alter von 15 bis 23 Monaten (Epid. Bullet. 2002/1). Der frühe Zeitpunkt der zweiten Impfung ist allerdings erst kürzlich eingeführt worden. Zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung im Jahre 2000 war noch das Alter von 5 oder 6 Jahren für die zweite MMR-Impfung vorgesehen. Da es im Jahre 2000 für viele Sechsjährige noch „normal“ war, „nur“ eine Masernimpfung erhalten zu haben, richtet sich auch die Messung des MMR-Impfstatus in dieser Studie nach je einer Injektion Masern, Mumps und Röteln. Im Jahr 2000 haben demnach 68,6% der Kinder je eine Injektion, 10,3% der Kinder je zwei Injektionen erhalten. Folglich kann man bei einmaliger Impfung zu Masern, Mumps und Röteln in München bei den angehenden Erstklässlern im Jahre 2000 von einer Impfquote von 78,9% sprechen (Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung). Bei der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung des Jahres 2000 wurden die Eltern über die bevorstehende Studie des Instituts für Soziologie informiert. Diese Vorgehensweise wurde vom Datenschutzbeauftragten der Landeshauptstadt München auferlegt. Adressmaterial, das bei der Schuleingangsuntersuchung generiert wird, dürfe nicht ungefragt für Stichprobenziehungen egal zu welcher Art von Befragungsstudie verwendet werden. Deshalb wurde der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung ein zusätzliches Schreiben beigefügt, bei dem die Eltern angeben konnten, ob sie mit der möglichen Adressverwendung im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie der Universität München einverstanden sind. 3083 Eltern haben die Erlaubnis zur potentiellen Adressverwendung gegeben. 33,4% der 9270 Fälle der Schuleingangsuntersuchung stehen folglich für eine Stichprobenziehung zur Verfügung. Diese 33,4% entsprechen allerdings nicht der Rücklaufquote der Eltern, die die Adressverwendung erlauben. Die Verteilung des Informationsblattes an die

4.2 Elternbefragung

81

Schulärzte, die dann von den Arzthelferinnen mit der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung zusammen an die Eltern verschickt wurde, konnte nicht bei allen Einladungen versendet werden. Manche Schulärzte haben sehr früh mit den Untersuchungen angefangen und manche Schulärzte haben besagtes Zusatzblatt erst relativ spät erhalten. Deswegen kann die Anzahl der Eltern, die die Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie erhalten haben, nur geschätzt werden. In vielen Fällen haben zwar die Schulärzte bei der Untersuchung das besagte Schriftstück noch einmal vorgelegt, dies war anderen Schulärzten aber oft nicht möglich, wenn sie ein überfülltes Wartezimmer hatten und schon in der Durchführung ihres Alltagsgeschäfts in Zeitnot waren. Allerdings kann eine vorsichtige Schätzung abgegeben werden. Nach Angaben des Referats für Umwelt und Gesundheit sind es etwa 7000 Eltern, die vorab informiert wurden. Dann entsprechen die potentiellen 3083 Einwilligungen einem Rücklauf von etwa 44%. Die Höhe des Rücklaufs mag relativ schlecht erscheinen. Wenn man allerdings bedenkt, dass hier keine Möglichkeit des Nachfassens gegeben war, so sind 44% durchaus akzeptabel. Wie zu erwarten ist, werden mehrere Rücklaufquoten zur Einschätzung der Qualität der Elternbefragung zu beurteilen sein. Die Frage ist, inwieweit die 3083 Einwilligungen in eine potentielle Befragungsteilnahme repräsentativ sind für die 9270 Fälle der gesamten Schuleingangsuntersuchung. Mögliche Verzerrungen werden hinsichtlich des Schularztverhaltens, des Geschlechts des Kindes, der Nationalität des Kindes, der Vorlage von Untersuchungsheften und des Impfstatus vermutet. Beim Schularztverhalten könnte vermutet werden, dass es Unterschiede gibt in der Motivation die potentielle Einwilligung der Eltern in die Befragung einzuholen. Denn die Schulärzte kennen das Problem, dass die Teilnahme impfkritischer Eltern für die Studie besonders wichtig ist. In Abbildung 4.1 sind die schularztspezifischen Impfquoten graphisch dargestellt. Vier Schulärzte, die jeweils weniger als 250 Kinder untersucht haben, wurden aus der Berechnung ausgeschlossen, da es sich hierbei um Vertretungen handelte. In Abbildung 4.1 wird deutlich, dass die Schulärzte sich den Eltern gegenüber nicht ganz neutral verhalten haben. Denn die Impfquote liegt bei den Kindern, deren Eltern keine Teilnahmebereitschaft bekundet haben, meist höher als bei denjenigen mit kooperierenden Eltern. Das bedeutet, dass sich die Schulärzte bei den Eltern etwas mehr Mühe gegeben haben die Vorabeinwilligung einzuholen, deren Kinder nicht gegen MMR geimpft sind. Hierbei handelt es sich allerdings um eine Verzerrung, die die Datenqualität nicht negativ beeinflusst, da die Eltern zu diesem Zeitpunkt das eigentliche Untersuchungsziel des Impfens noch nicht kannten.

82

4 Daten und Forschungsstand

Abbildung 4.1: Einfluss des Schularztes auf die Teilnahmebereitschaft der Eltern

Keine TeilnahmeAdr nicht bereitschaft

1,00

vorhanden

0,90

Adr vorhanden

Teilnahmebereitschaft

0,80

Impfrate

0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

2

3

4

5

6

7

8

12 13 14 15 19 22 23 24 25

Schularzt

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

Je nach Geschlecht des Kindes könnte die Teilnahmebereitschaft der Eltern unterschiedlich ausfallen. Im Erwachsenenalter gehen beispielsweise Frauen öfter zum Arzt als Männer (Maschewsky-Schneider 1996). Da sich beim Thema Kindergesundheit eher Frauen zuständig fühlen (95% der befragten Eltern sind Frauen) und zudem Mädchen eine höhere Symptomaufmerksamkeit als Jungen vorweisen (Jahn 2005), könnten Mütter von Mädchen eher für eine medizinisch anmutende Studie sensibilisiert sein als Mütter von Jungen. Folglich könnte bei Eltern von Mädchen die Teilnahmebereitschaft an dieser Befragungsstudie höher sein als die bei Eltern von Jungen.

83

4.2 Elternbefragung

Abbildung 4.2: Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Geschlecht

48,0

Mädchen

48,5

52,0

Jungen

alle 9270 Fälle 3083 vorab Einwilligungen

51,5

0

20

40

60

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

52% der Kinder der Schuleingangsuntersuchung sind Jungen (siehe Abbildung 4.2). Eltern, die eine potentielle Befragungsteilnahme signalisiert haben, haben zu 51,5% männliche Kinder. Folglich kann davon ausgegangen werden, dass hinsichtlich des Geschlechtes die 3083 Fälle der vorab einwilligenden Eltern nicht verzerrt sind. Das nächste Kriterium soll die Vorlage des Untersuchungsheftes sein. Das Untersuchungsheft kann von den Eltern vergessen werden oder unvollständig bzw. vollständig vorgelegt werden. Ob das Untersuchungsheft vergessen wurde, soll als Indikator für Sorgfalt im Umgang mit Unterlagen gelten. Die Vermutung hierbei ist: wer das Vorsorgeuntersuchungsheft vergisst, wird es auch eher versäumen, die Vorabinformation zur Studie unterschrieben mitzubringen (siehe Abbildung 4.3). Wie vermutet gibt es eine kleine „Sorgfaltsverzerrung“: Bei der Schuleingangsuntersuchung haben 14,7% der Eltern das Vorsorgeuntersuchungsheft nicht vorgelegt. Unter den vorab einwilligenden Eltern haben nur 7,2% das Untersuchungsheft vergessen. Ein ähnliches Resultat ist bei der Vollständigkeit des Vorsorgeuntersuchungsheftes zu beobachten. Eltern, die ein vollständig geführtes Untersuchungsheft vorlegen, stimmen eher einer potentiellen Befragungsteilnahme zu, d. h. es ist von einem kleinen Sorgfältigkeits-Bias auszugehen.

84

4 Daten und Forschungsstand

Abbildung 4.3: Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Vorsorgeuntersuchungsheft 60,2 70,9

vollständig 25,1 21,9

unvollständig nicht vorgelegt

alle 9270 Fälle 3083 vorab Einwilligungen

14,7 7,2 0

20

40

60

80

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

Das Schreiben, mit dem die Eltern auf die bevorstehende Studie aufmerksam gemacht wurden, ist vielleicht von Eltern, die nicht gut deutsch sprechen, nur ungenügend verstanden worden. Deswegen ist zu vermuten, dass nicht-deutsche Eltern im Adresspool unterrepräsentiert sind. Abbildung 4.4: Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium Nationalität

72,1

deutsch

88,6

nichtdeutsch

alle 9270 Fälle 3083 vorab Einwilligungen

27,9 11,4 0

50

100

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

In Abbildung 4.4 ist ersichtlich, dass in der Grundgesamtheit zu 28% Kinder nicht-deutscher Nationalität vertreten sind. Der Anteil vorab einwilligender Eltern nicht-deutscher Kinder liegt allerdings „nur“ bei 11%. Demzufolge haben

4.2 Elternbefragung

85

Eltern nicht-deutscher Kinder eine geringere Wahrscheinlichkeit in die Stichprobe der Elternbefragung zu gelangen. Die Befragungsteilnahme von nicht-deutschen Personen ist durchaus eine heikle Angelegenheit, wobei allgemein bemängelt wird, dass nicht-deutsche Befragungsteilnehmer oft vorschnell aus Untersuchungen ausgeschlossen werden (Koch 1997)10 und deswegen wohl Strategien zur Erhöhung der Bereitschaft zur Teilnahme von nicht-deutschen Staatsangehörigen an Umfrageforschungen nicht konsequent weiterentwickelt werden. Beim Bundesgesundheitssurvey (BGS98) beispielsweise wurde die Stichprobenziehung über die Einwohnermeldeämter von 120 Standorten realisiert (Stolzenberg 2000). Hier war es möglich, den nicht-deutschen Zielpersonen eine dreifach höhere Auswahlwahrscheinlichkeit zu geben. Dennoch liegt die resultierende Quote von nicht-deutschen Teilnehmern des BGS 1998 bei 4,4%, deutlich unter der Marke von ca. 9%, dem Anteil nicht-deutscher Nationalitäten bundesweit. Die Vergabe einer höheren Auswahlwahrscheinlichkeit für nicht-deutsche Personen kann das eigentliche Problem nicht lösen. Eine höhere Auswahlwahrscheinlichkeit bewirkt lediglich eine höhere Anzahl an Personen im Datensatz, die dennoch weitgehend unbekannte systematische Verzerrungen verursachen. Bei dieser Elternbefragung wurde nicht-deutschen Eltern keine höhere Auswahlwahrscheinlichkeit zugewiesen. Die Daten der Schuleingangsuntersuchung ermöglichen lediglich eine Unterscheidung zwischen deutscher und nichtdeutscher Nationalität. Da die Einstufung „nicht-deutsch“ auch Kinder bzw. Eltern aus Österreich oder der Schweiz umfassen kann, die weder wegen fehlendem Sprachverständnis noch wegen der kulturellen Prägung überrepräsentiert werden müssten, wird auf eine höhere Auswahlwahrscheinlichkeit von nichtdeutschen Eltern verzichtet. Ein weiteres Kriterium zur Einschätzung der Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern ist die Impfquote bei Masern, Mumps und Röteln. Da es sich hierbei um die Verteilung von Impfungen handelt, die im Zentrum der inhaltlichen Argumentation steht, ist eine möglichst ähnliche Verteilung der vorab einwilligenden Eltern und der Grundgesamtheit wünschenswert.

10

Leider wird der Teilnahmebereitschaft von nicht-deutschen Bürgern an Befragungsstudien wenig Aufmerksamkeit gewidmet. So gibt es beispielsweise einen Sonderband des Zuma, der sich mit „Nonresponse in Survey Research“ beschäftigt und selbst hier findet man nur am Rande die Behandlung der Problematik, welche Strategien ratsam sind, wenn Zielpersonen die Landessprache nur unzureichend beherrschen (Swain/Dolson 1998).

86

4 Daten und Forschungsstand

Abbildung 4.5: Repräsentativität der vorab einwilligenden Eltern: Kriterium MMR-Impfstatus 70,4 70,9

vollständig

alle 9270 Fälle 18,8 22,8

unvollständig ohne Impfbuch

3083 vorab Einwilligungen

10,8 6,4 0

20

40

60

80

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

70,4% der angehenden Schulkinder 2000 weisen einen MMR-Impfschutz vor (sie haben mindestens eine MMR-Injektion bekommen oder je eine Impfung zu Masern, Mumps und Röteln erhalten, falls der Kombinationsimpfstoff nicht verwendet wurde, siehe Abbildung 4.5). Unter den 3083 Eltern, die die Auswahlgesamtheit der persönlichen Befragung bilden, liegt der Anteil MMR-geimpfter Kinder bei 70,4%, d. h. hinsichtlich des Kriteriums der MMR-Impfquote sind die potenziell befragbaren 3083 Eltern nicht verzerrt.11 Zusammenfassend kann zum Pool der 3083 Eltern, aus dem die Stichprobe gezogen wird, gesagt werden, dass diese Auswahl, die durch die Vorabeinwilligung der Eltern in eine potentielle Befragungsteilnahme entstanden ist, hinsichtlich der wesentlichen Kriterien des Impfstatus und des Geschlechts des Kindes weitgehend nicht verzerrt ist. Es gibt lediglich überproportional häufig sorgfältige Eltern sowie Eltern mit deutscher Nationalität im Pool der befragbaren Eltern. Nun stellt sich die Frage, wie aus den 3083 befragbaren Eltern die Stichprobe gezogen wurde. Angenommen man würde eine einfache Zufallsauswahl von 800 Adressen ziehen, so hätte jedes Element der Grundgesamtheit die gleiche Wahrscheinlichkeit gezogen zu werden. Die zwei Ausprägungen der abhängigen Variable (MMR-Impfung vorhanden vs. keine MMR-Impfung) wären dann jedoch extrem ungleich verteilt, d. h. nicht-geimpfte Kinder wären nur selten in der 11

Die Impfquoten dieser Betrachtung unterscheiden sich von den durchschnittlichen Impfquoten, die bei der Diskussion um das Schularztverhalten präsentiert wurden. Bei der Varianzanalyse in Abbildung 4.1 sind fehlende Impfbücher fehlende Werte. In Abbildung 4.5 sind fehlende Werte allerdings als gültige Werte ausgewiesen, deswegen fällt der Durchimpfungsgrad geringer aus.

4.2 Elternbefragung

87

Stichprobe vertreten. Um dies zu vermeiden, wurde ein disproportionales Design gewählt. Ein erstes Schichtungskriterium ist der MMR-Impfschutz, d. h. mindestens eine Injektion Masern, Mumps und Röteln liegt beim Kind vor. Als Vergleichsgruppe dienen Kinder, die weder eine Masern-, noch Mumps-, noch Röteln-Impfung vorweisen können.12 391 Eltern, deren Kinder keine der drei besagten Impfungen haben, stehen für die Kontaktaufnahme zur Verfügung. Aus dem Pool der Kinder mit MMR-Impfschutz wurden 400 Eltern zufällig ausgewählt.13 Als kleiner Exkurs soll an dieser Stelle die Kriteriumsvalidität der Unterteilung nach dem MMR-Impfstatus eingeschätzt werden. Die Unterscheidung nach vorliegendem Impfschutz gegen MMR soll stark vereinfacht betrachtet zwischen „gutem“ und „schlechtem“ Impfverhalten diskriminieren. Hierbei wird das latente Kriterium (gut oder schlecht geimpft) dem manifesten Kriterium der Summe der vorliegenden sonstigen Impfungen gegenüber gestellt. Für diese Berechnung ist die Schuleingangsuntersuchung bestens geeignet, da der Schularzt beim Ausfüllen des Statistikbogens den Impfstatus von zehn verschiedenen Impfungen notiert: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tuberkulose (BCG), Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (HiB), Hepatitis B, Polio, Masern, Mumps und Röteln.

12

In seltenen Fällen haben Eltern gezielt auf eine oder zwei Komponenten der MMR-Kombinationsimpfung verzichtet. Da es für solch ein Verhalten vermutlich besondere Gründe gibt, die sich je nach Kombination der Impfungen unterscheiden dürften, wurde diese Klientel aus der Befragung ausgeschlossen. Sicherlich wäre eine Befragung dieser Eltern besonders interessant gewesen, allerdings selbst bei vollständiger Erfassung dieser Spezialfälle wäre die Fallzahl zumindest mit den Münchner Daten für statistische Analysen zu klein. Deswegen wurde ein einfaches Auswahlkriterium gewählt: entweder wurde mindestens je eine Injektion Masern, Mumps und Röteln gegeben oder zu diesen drei Impfungen liegt keine einzige Injektion vor. „Schlecht“ impfende Eltern sind folglich mit einer höheren Wahrscheinlichkeit in die Stichprobe gelangt als Eltern, die ihre Kinder „gut“ impfen. Diese Auswahlverzerrung kann durch Kenntnis der wahren Verteilung, die der Totalerhebung der Schuleingangsuntersuchung zu entnehmen ist, nachträglich durch ein Basic Choice Verfahren korrigiert werden (StataCorp 2001: 36) indem ein Gewichtungsfaktor verwenden wird (siehe Abschnitt 4.2.3 in diesem Kapitel).

13

88

4 Daten und Forschungsstand

Für die Addition der Impfungen wird MMR weggelassen, die Spannweite liegt dann zwischen null und sieben. Die Überlegung hierbei ist, dass „gut geimpfte“ Kinder (mit MMR) auch häufiger sonstige Impfungen (Summe der Impfungen 1 bis 7) vorweisen sollten, als Kinder ohne MMR-Impfschutz. Tabelle 4.1:

Berechnung zur Kriteriumsvalidität der Einteilung „gut“ vs. „schlecht geimpft“ der Bruttostichprobe

N gut geimpft (MMR vollständig) 400 schlecht geimpft (kein MMR) 391

Mittelwert 5,35 3,33

Stddev. 0,78 1,61

Min. Max. 2 7 0 6

Quelle: Elternbefragung 2001, eigene Berechnung

Der Unterschied der Mittelwerte ist höchst signifikant bei einem F-Wert von 504. Bei Kindern, die als „schlecht“ geimpft eingestuft werden, liegen durchschnittlich 3,33 von insgesamt sieben möglichen Impfungen vor. „Gut geimpfte“ Kinder haben durchschnittlich zwei Impfungen mehr, nämlich 5,35 Impfungen (siehe Tabelle 4.1). Wenn man die MMR-Impfungen ebenfalls addiert, so weisen „gut geimpfte“ Kinder im Durchschnitt 8,35 von zehn möglichen Impfungen auf. Tabelle 4.2:

Einschätzung von „gut“ vs. „schlecht geimpft“ in der Grundgesamtheit der Schuleingangsuntersuchung

N Mittelwert gut geimpft (MMR vollständig) 6523 5,34 schlecht geimpft (kein MMR) 977 3,34

Stddev. 0,84 1,67

Min. Max. 0 7 0 7

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

Von den 9270 Fällen der Schuleingangsuntersuchung wurde in 7500 Fällen das Impfbuch vorgelegt (siehe Tabelle 4.2). „Gut geimpfte“ Kinder weisen 5,34 (mit MMR 8,34), „schlecht geimpfte“ Kinder weisen 3,34 Impfungen vor (F-Wert: 3526). Diese Werte stimmen mit den Stichprobenwerten aus Tabelle 4.1 überrein, sodass auch bezüglich dieses Kriteriums von hoher Repräsentativität der Stichprobe ausgegangen werden kann. Weiterhin kann ausgeschlossen werden, dass die Vorabeinwilligung der Eltern in die potentielle Befragungsteilnahme durch unterschiedliches Impfverhalten verzerrt sein könnte.

4.2 Elternbefragung

89

4.2.2 Feldverlauf Dieser Abschnitt berichtet vom Feldverlauf der Elternbefragung. Es erfolgt eine Begründung für den Zeitpunkt der Elternbefragung und eine Einschätzung der Teilnahmebereitschaft der Eltern. Von März bis Mai 2001 wurde die Ärztebefragung durchgeführt. Die Feldzeit der Elternbefragung erstreckte sich von Ende Mai bis Ende Juli 2001. Die Ärztebefragung wurde zeitlich vor der Elternbefragung durchgeführt, um zu vermeiden, dass Ärzte von Eltern vielleicht in verzerrter Form von der Studie in Kenntnis gesetzt werden. Gerüchte um eine Studie innerhalb des engen Kreises der Münchner Kinder- und Hausärzte hätten vielleicht die Teilnahmebereitschaft der Ärzte verschlechtert. Die Datenerhebung der Elternbefragung wurde vom Sozialwissenschaftlichen Institut München durchgeführt. Insgesamt waren 22 InterviewerInnen im Einsatz. Besonders erfahrene InterviewerInnen haben Eltern selbst kontaktiert und Termine vereinbart. Bei InterviewerInnen, die ungern Termine selbst vereinbaren, wurde die Terminierung zentral vom Sozialwissenschaftlichen Institut übernommen. Hierzu wurde erst ein Anschreiben postalisch versendet, so dass es am Freitag oder Samstag im Briefkasten der Eltern lag. Nach Dillman werden Postsendungen, die zum Wochenende den Adressaten erreichen, wohlwollender aufgenommen, als Sendungen, die unter der Woche gelesen werden (Dillman 1977). In der darauf folgenden Woche wurden die Eltern angerufen um einen Termin zu vereinbaren. Die Bruttostichprobe umfasst 791 Fälle (siehe Tabelle 4.3). Zieht man unbekannt verzogene Eltern, falsche Adressen und Eltern mit nicht recherchierbaren Telefonnummern ab, so bleiben 671 Fälle als Nettostichprobe übrig. 464 Interviews wurden realisiert, das entspricht einem Netto-Rücklauf von 69%. 155 Eltern haben die Befragungsteilnahme verweigert. 82 Eltern gaben an, keine Zeit zu haben, 40 Eltern hatten kein Interesse, 9 Eltern haben die InterviewerInnen versetzt und es konnte kein Ersatztermin realisiert werden, 24 Eltern führten sonstige Gründe an. Die Begründungen für die Verweigerung geben keinen Anlass zur Vermutung, dass besondere Mechanismen der Nichtteilnahme vorliegen könnten. Wie auch bei der Ärztebefragung gibt es bei der Elternbefragung nur einen Bruchteil wirklicher Befragungsgegner. Lediglich ein Elternteil war fest davon überzeugt, dass Befragungen „nichts bringen würden“. Inwiefern Verteilungen der realisierten 464 Fälle den 791 Fällen der Bruttostichprobe entsprechen, sollen folgende Berechnungen darlegen.

90

4 Daten und Forschungsstand

Das wichtigste Kriterium zur Einschätzung der Repräsentativität14 der Elternbefragung ist die Teilnahmequote getrennt nach Kindern mit und ohne MMR-Impfschutz. Tabelle 4.3:

Rücklaufstatistik der Elternbefragung Häufigkeit

Gültige Werte

Interview durchgeführt Absage Nach vielen Versuchen nicht erreicht Termin ohne vorliegendes Interview Gesamt, gültige Werte Fehlende Unbekannt verzogen Werte Keine bzw. falsche Telefonnummer Falsche Adresse, kein Kind o.ä. Stichprobenneutrale Ausfälle Gesamt

Prozent

464 155 40

58,7 19,6 5,1

Gültige Prozente 69,2 23,1 6,0

12

1,5

1,8

671 24 86

84,8 3,0 10,9

100,0

10

1,3

120

15,2

791

100,0

Quelle: Elternbefragung 2001, eigene Berechnung

14

An dieser Stelle kann angemerkt werden, dass von unterschiedlichen Forschern unterschiedlich „strenge“ Konzepte von Repräsentativität verwendet werden. „Eine Stichprobe repräsentiert aber niemals sämtliche Merkmalsverteilungen der Population“ (Diekmann, 2002: 368, siehe auch Abschnitt 4.3.1 zur Ärztebefragung). Bei den schlecht impfenden Eltern wurden alle 391 zur Verfügung stehenden Adressen ausgewählt (Totalerhebung), die 400 Adressen der gut impfenden Eltern wurden zufällig aus dem Adresspool der Schuleingangsuntersuchung gezogen. Wenn im Rahmen dieser Arbeit von „repräsentativ“ gesprochen wird, dann bezieht sich das nur auf die Abwesenheit angebbarer systematischer Verzerrungen.

91

4.2 Elternbefragung

Tabelle 4.4:

Rücklaufquoten der Elternbefragung

Bruttostichprobe nicht kontaktierbar Anzahl kontaktierter Eltern davon haben teilgenommen

mit MMR 400 55 (13,8%) 345 244 (70,7%)

ohne MMR 391 65 (16,6%) 326 220 (67,5%)

Gesamt 791 120 (15,2%) 671 464 (69,1%)

Quelle: Elternbefragung 2001, eigene Berechnung

In Tabelle 4.4 ist zum einen die Quote der kontaktierbaren Eltern und zum anderen die faktische Teilnahmequote der Eltern dargestellt. Aus dem Pool der gut impfenden Eltern konnten 14% der Eltern aufgrund fehlender Telefonnummern oder falscher Adressen nicht kontaktiert werden. Bei Eltern von Kindern ohne MMR-Impfung ist dieser Anteil etwas höher und liegt bei knapp 17%. Die faktische Teilnahmequote liegt bei den „gut impfenden“ Eltern bei 71% und bei den „schlecht impfenden“ Eltern bei 68%. Auch wenn die Eltern der Kinder ohne MMR-Impfung etwas schwieriger aufzufinden sind und ihre Teilnahmebereitschaft an der Studie geringfügig schlechter ist als bei gut impfenden Eltern (3 Prozentpunkte), so kann man davon ausgehen, dass die Elternbefragung hinsichtlich des Kriteriums der Impfbereitschaft unverzerrt ist. In den bisherigen Ausführungen zur Datenqualität der Elternbefragung konnten Verzerrungen durch fehlende Teilnahmebereitschaft der Eltern bei der Studie weitgehend ausgeschlossen werden. Im folgenden Abschnitt wird dargelegt, wie die disproportionale Stichprobenziehung durch einen geeigneten Gewichtungsfaktor ausgeglichen wird. 4.2.3 Gewichtung: Elternbefragung Wie oben schon erläutert, wurde Eltern, die ihre Kinder nicht gegen MMR impfen lassen, eine höhere Auswahlwahrscheinlichkeit gegeben, als Eltern, deren Kinder einen vollständigen MMR-Impfstatus vorweisen. Für später erfolgende Datenauswertungen ist es äußerst wichtig zu verstehen, wie der Gewichtungsfaktor („basic“) gebildet wird, der zum Ausgleich dieser bewussten Verzerrung nötig ist. In der Grundgesamtheit der Schuleingangsuntersuchung 2000 sind 78,91% der Kinder vollständig gegen MMR geimpft. 21,09% der Kinder weisen demnach einen unvollständigen Impfschutz MMR auf. Eltern, die zur Schulein-

92

4 Daten und Forschungsstand

gangsuntersuchung das Impfbuch nicht vorgelegt haben, sind nicht in der Stichprobe enthalten, deswegen werden diese Fälle als fehlender Wert behandelt. Untypische Fälle des MMR-Impfverhaltens wurden bei der Stichprobenziehung ausgeschlossen. Diese liegen dann vor, wenn lediglich ein oder zwei Komponenten der MMR-Impfung verabreicht wurden. In 1,27% der Fälle liegt eine der drei MMR-Impfungen vor und in 7,99% der Fälle wurden zwei von drei Impfungen verabreicht. Da sich diese Fälle allerdings auf sechs verschiedene Kombinationsmöglichkeiten von MMR (also 001, 010, 100, 110, 101, und 011) verteilen, schien es ratsam, diese ganz besonderen Kombinationen aus der Stichprobenziehung auszuschließen. Sicherlich gibt es Beweggründe, z. B. gezielt auf Röteln zu verzichten, aber zugleich die Masern- und Mumpsimpfung zu akzeptieren. Aufgrund der Fallzahl von fast 500 face-to-face Interviews lassen sich diese besonderen Kombinationen von Impfungen nicht sinnvoll abbilden. In der realisierten Stichprobe der Elternbefragung weisen von den insgesamt 464 befragten Eltern, die Kinder von 207 Eltern keinen Impfschutz auf (44,61% der Kinder der befragten Eltern haben keine der drei MMR-Impfungen), 257 Kinder sind dagegen vollständig gegen MMR geimpft (55,39%). In der Grundgesamtheit haben laut Impfbuch 6523 Kinder einen vollständigen und 977 Kinder keinen MMR-Impfschutz. Der Gewichtungsfaktor wird dann folgendermaßen ermittelt: Gewichtung „kein MMR“ = (977 / 7500) / (207 / 464) Gewichtung „kein MMR“ = 0,29 Gewichtung „MMR vollständig“ = (6523 / 7500) / (257 / 464) Gewichtung „MMR vollständig“ = 1,57 Die 207 Eltern der Elternbefragung, die ihre Kinder nicht gegen MMR impfen ließen, werden mit dem Gewichtungsfaktor 0,29 „herunter“ gewichtet15. Die 257 Eltern, deren Kinder einen vollständigen MMR-Impfstatus vorweisen, werden mit dem Faktor 1,57 „hoch“ gewichtet. Jetzt könnte man natürlich anmerken, dass für hypothesentestende Verfahren der Gewichtunsgfaktor eigentlich gar nicht von Nöten sei. Wenn jedoch beispielsweise bei logistischen Regressionen Regressionskoeffizienten in Eintrittswahrscheinlichkeiten bzw. Marginaleffekte umgerechnet werden sollen, so 15

Laut Stichprobenziehung aufgrund der Schuleingangsuntersuchung 2000 waren es ursprünglich 220 befragte Eltern, deren Kinder keine Impfung MMR hatten. Da die Schuleingangsuntersuchung ca. 9 Monate vor dem Befragungszeitpunkt stattfand, bestand die Möglichkeit, dass Eltern ihre Kinder in der Zwischenzeit gegen MMR impfen ließen und demzufolge für die Auswertung der Befragungsdaten als „gut impfende“ Eltern zu behandeln sind. Dieser Umstand wurde explizit in der Elternbefragung berücksichtigt, so konnten 13 Eltern identifiziert werden, die zwischen Schuleingangsuntersuchung und Befragungszeitpunkt ihr Kind „nachimpfen“ ließen.

4.3 Ärztebefragung

93

wäre man auf eine Verteilung der abhängigen Variable in der Stichprobe angewiesen, die der Verteilung des zu erklärenden Ereignisses in der Grundgesamtheit zumindest sehr ähnlich ist. Diese Verteilung ist allerdings durch die disproportionale Stichprobenziehung nicht gegeben und kann erst durch Verwendung des obigen Gewichtungsfaktors rekonstruiert werden. 4.3 Ärztebefragung Neben der Analyse der Münchner Schuleingangsuntersuchung des Jahres 2000 und der Durchführung der Elternbefragung 2001 wird im Rahmen dieses Projekts auch eine Ärztebefragung realisiert. Zunächst wird die Stichprobenziehung der Ärztebefragung vorgestellt und anschließend der Feldverlauf der Befragung dokumentiert. 4.3.1 Stichprobenziehung In München gibt es 141 niedergelassene Kinderärzte, 612 Internisten und 515 Allgemeinmediziner (Stand 200016). Fast alle Kinder der Schuleingangsuntersuchung im Jahre 2000 sind bei den Münchner Kinderärzten in Behandlung. Ein kleiner Anteil wird auch von Allgemeinmedizinern und Internisten behandelt. Bei der Stichprobenziehung handelt es sich allerdings nicht um eine Zufallsstichprobe in dem Sinne, dass jeder Arzt die gleiche Wahrscheinlichkeit hat, gezogen zu werden. Die Auswahlwahrscheinlichkeit richtet sich hier nach der Anzahl der Kinder der Schuleingangsuntersuchung, die bei den Ärzten in Behandlung sind. Im Hinblick auf die spätere gemeinsame Schätzung von Eltern und Arzteffekten werden folglich Ärzte bevorzugt ausgewählt, die viele Kinder der Schuleingangsuntersuchung im Jahr 2000 behandeln. An dieser Stelle soll erläutert werden, was unter „bevorzugt“ ausgewählt gemeint ist. Bei den meisten empirischen Untersuchungen wird Repräsentativität auf der Ebene der Untersuchungseinheiten gefordert. Man kann sich natürlich streiten, ob es repräsentative Stichproben überhaupt gibt, denn die Auswahl aus einer Grundgesamtheit kann diese Grundgesamtheit nie wirklich repräsentieren, egal wie gut diese Auswahl getroffen wurde. Um dieser Diskussion zu entgehen, spricht man oft von Zufallsstichproben (Diekmann 2002: 368). Bei der Ärztebefragung dieser Studie wurde bewusst von einer Zufallsauswahl abgesehen, weil die Stichprobe nicht repräsentativ hinsichtlich der Personen der Ärzte sein soll, 16

Auskunft der Bayrischen Landesärztekammer sowie der Kassenärztlichen Vereinigung im Januar 2000.

94

4 Daten und Forschungsstand

sondern repräsentativ hinsichtlich des Effektes, den die Ärzte mit ihrem Verhalten bewusst wie unbewusst erzeugen. Dieser interessierende Effekt ist der Arzteinfluss auf die Durchimpfungsquote. Um Repräsentativität hinsichtlich des Arzteinflusses auf die Durchimpfungsquote zu erzeugen, wurden alle Ärzte nach der Anzahl der behandelten Kinder der Schuleingangsuntersuchung 2000 sortiert. Der „fleißigste“ Arzt ist hierbei ein Arzt, der 81 Kinder dieser Schuleingangsuntersuchung in Behandlung hat. Dieser Arzt hat die Auswahlwahrscheinlichkeit von „1“. Die ersten 10 Ärzte haben dann 51 und mehr Kinder in Behandlung etc. Das Kriterium, nachdem Ärzte auf jeden Fall ausgewählt wurden, wurde auf mindestens 15 behandelte Kinder veranschlagt. Die Liste, auf der alle Ärzte nach der Anzahl der behandelten Kinder sortiert wurden, wurde auf 10 fachlich ausgewiesene und extra für diesen Zweck geschulte Interviewer verteilt. Jeder Interviewer bekam eine Auswahl von Ärzten mit hoher Priorität (15 und mehr behandelte Kinder) und Ärzten mit geringerer Priorität. Auf jeden Fall sollte hierbei versucht werden, die „wichtigen“ Ärzte zu befragen, und nur falls diese Ärzte nicht zu einem Interview bereit wären, sollten Interviewer auf Ärzte mit weniger behandelten Kindern ausweichen. Die 9270 Kinder der Münchner Schuleingangsuntersuchung im Jahr 2000 sind bei 342 verschiedenen Ärzten in Behandlung. 141 sind Kinderärzte, die restlichen 201 Ärzte sind zu einem Großteil Hausärzte und zu einem relativ kleinen Teil Internisten. Von den 136 realisierten Arztinterviews entfallen 100 Fälle auf Kinderärzte, 31 auf Allgemeinmediziner und 5 auf Internisten. Im Rahmen dieses Projekts wurden folglich 71% der Münchner Kinderärzte befragt. In Abbildung 4.6 sind auf der X-Achse die 342 Münchner Ärzte abgetragen, die alle Kinder der Schuleingangsuntersuchung 2000 behandeln (Basis: 3083 Kinder der vorab in die Befragung einwilligenden Eltern). Es wird deutlich, dass die 136 befragten Ärzte (Bereich A und B in Abbildung 4.6) zusammen 92% der Kinder der Schuleingangsuntersuchung behandeln. Der Bereich B dieser Abbildung repräsentiert die Ärzte, die 15 und mehr Kinder der Schuleingangsuntersuchung 2000 behandeln.

95

4.3 Ärztebefragung

Abbildung 4.6:

Anzahl Münchner Ärzte und Summe der behandelten Kinder

3000

Summe der behandelten Kinder

A

B

2000

1000

0 0

50

100

150

200

250

300

350

Grundgesamtheit der Münchner Ärzte

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, eigene Berechnung

Im nächsten Abschnitt wird erläutert, mit welcher Strategie die hohe Teilnahmebereitschaft der Ärzte an der face-to-face Befragung dieser Studie erreicht werden konnte. 4.3.2 Feldverlauf Leider werden im Rahmen von DFG-Projekten i. d. R. keine finanziellen Anreize für die Teilnahme bei Befragungen gewährt. Die Ärzteschaft ist obendrein für Befragungen eine besonders schwierige Klientel, denn einerseits werden sie von unterschiedlichsten Institutionen sehr häufig um Befragungsteilnahme gebeten und zum anderen sind sie etwas „verwöhnt“ von den finanziellen Anreizen, die beispielsweise von Pharmafirmen geboten werden. Wenn Pharmafirmen Marktforschung betreiben, kommt es durchaus vor, dass Ärzte 150 € für ein halbstündiges Interview erhalten. Folglich mussten die Ärzte „intrinsisch“ motiviert werden, wenn keine finanziellen Anreize vorliegen. Zu diesem Zweck wurde der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. gebeten, die Studie zu unterstützen. Vom Berufsverband wurde ein zusätzliches Anschreiben an die Ärzte verfasst, in dem erklärt wurde, dass die Befragungsunterlagen in Ordnung seien

96

4 Daten und Forschungsstand

und die Studie der sozialwissenschaftlichen Kollegen unterstützt werden sollte. Dass die intrinsische Motivation hierbei in Anführungszeichen gesetzt wurde, hat seinen Grund. Hinweise vom Berufsverband werden von den Ärzten sehr ernst genommen und oft eher als „Befehl“ denn als „Bitte“ aufgefasst. So gesehen handelt es sich natürlich eher um extrinsische Motivation. Das Anschreiben der Universität und das Anschreiben des Berufsverbandes wurden nicht per Post versandt, sondern bei den Arzthelferinnen persönlich abgegeben. Dieser Schritt schien notwendig, da Arzthelferinnen Anschreiben für Befragungen oft wegwerfen und nicht zum Arzt weiterleiten. Für die Realisierung eines Arzt-Interviews waren also mindestens zwei Besuche in der jeweiligen Praxis nötig. Der Aufwand hat sich allerdings gelohnt: von 191 kontaktierten Ärzten haben 136 teilgenommen. Das entspricht einem Nettorücklauf von 71% (siehe Tabelle 4.5). Tabelle 4.5:

Rücklaufstatistik der Ärztebefragung Häufigkeit

Gültige Werte

Interview durchgeführt Absage Nach mehreren Kontakten nichts erreicht Gesamt Fehlender Arzt nicht vorfindbar (verWert storben, verzogen) Gesamt

Prozent

136 52 3

67,7 25,9 1,5

191 10

95,0 5,0

201

100,0

Gültige Prozente 71,2 27,2 1,6 100,0

Quelle: Ärztebefragung 2001, eigene Berechnung

Die Absagen der Ärzte wurden folgendermaßen begründet: 24 Ärzte geben an, keine Zeit zu haben, 13 Ärzte bekunden fehlendes Interesse und 4 Ärzte geben sich als Befragungsgegner aus. Bei den restlichen 11 Ärzten konnte kein Grund für die Nicht-Teilnahme ermittelt werden. In drei Fällen war die Kontaktaufnahme sehr schwierig, sodass kein Termin innerhalb der dreimonatigen Feldphase vereinbart werden konnte. Da man hier nicht weiß, ob es sich nicht doch um eine Verweigerungsstrategie handelt, sind diese Fälle den Absagen zuzurechnen. Für spätere Mehrebenenanalysen ist es interessant zu erfahren, bei wie vielen Ärzten besonders viele Kinder der Schuleingangsuntersuchung in Behandlung sind (siehe Abbildung 4.6). Die Untergrenze für diese Betrachtung orien-

97

4.3 Ärztebefragung

tiert sich am Mittelwert der Kinderzahl pro Arzt und wird abgerundet auf 15 Kinder angesetzt. 74 Ärzte in München haben 15 und mehr Kinder in der Schuleingangsuntersuchung im Jahre 2000 in Behandlung. Von diesen 74 Ärzten haben 64 Ärzte an der Studie teilgenommen (Bereich „B“ in Abbildung 4.6). Das entspricht einem Rücklauf von 86% bei den Ärzten, die viele Kinder der Schuleingangsuntersuchung behandeln. (Das Kriterium für „viele Kinder“ sind 15 und mehr Kinder). Auch die Struktur der Ärzte nach der Anzahl der Kinder, die bei ihnen in Behandlung sind, ist innerhalb der realisierten Interviews fast identisch mit der Struktur der Münchner Ärzte. 39% der Münchner Ärzte haben 31 und mehr Kinder in Behandlung; 41% der Ärzte mit dieser Anzahl von Kindern haben an der Studie teilgenommen (siehe Tabelle 4.5). Ähnlich gut sind auch die Kategorien 21 bis 30 Kinder und 15 bis 20 Kinder in der Arztstichprobe vertreten. Diesem Umstand wird aus folgendem Grund besondere Aufmerksamkeit gewidmet: Ärzte, die viele Kinder behandeln, werden über den Gewichtungsfaktor stärker gewichtet (siehe Abschnitt 4.3.4). Etwaige Verzerrungen sollten gerade in diesem Bereich möglichst vermieden werden, da diese Ärzte in späteren Auswertungen stärker ins Gewicht fallen, als Ärzte, die nur wenige Kinder behandeln. Die Ärzte, die viele Kinder in Behandlung haben, sind fast alle Kinderärzte (72 von 74 Ärzten). Tabelle 4.6:

Rücklauf der Ärztebefragung im Bereich 15 und mehr behandelte Kinder

Anzahl der Kinder, die der Arzt behandelt 15-20 Kinder 21-30 Kinder 31 Kinder und mehr Gesamt

Anzahl Spalten % Anzahl Spalten % Anzahl Spalten % Anzahl Spalten %

Interview durchgeführt 19 29,7% 19 29,7% 26 40,6% 64 100,0%

Ärzte in München 21 28,4% 24 32,4% 29 39,2% 74 100,0%

Quelle: Ärztebefragung 2001, eigene Berechnung

Die wichtigsten Fakten zum Rücklauf der Ärztebefragung sollen nun kurz zusammengefasst werden. Insgesamt sind die angehenden Schüler des Jahres 2000 bei 342 Münchner Ärzten in Behandlung. Ein großer Teil davon wird von 141

98

4 Daten und Forschungsstand

Kinderärzten behandelt. Die meisten Eltern gehen mit ihren Kindern auch zu Kinderärzten, was daran erkennbar wird, dass fast 100 % der Ärzte, die viele Kinder der Schuleingangsuntersuchung behandeln, Kinderärzte sind. Die Teilnahmequote dieser „wichtigen“ Ärzte liegt bei 86%. Die Teilnahmequote über alle kontaktierten Ärzte hinweg liegt bei 71%. Aufgrund dieser extrem guten Rücklaufquote und wegen des kleinen Anteils von „aktiven“ Befragungsgegnern unter den Ärzten ist davon auszugehen, dass die realisierten 136 Ärzteinterviews die Ärzteschaft repräsentieren, die die Münchner Kinder der Schuleingangsuntersuchung im Jahre 2000 behandeln. 4.3.3 Gewichtung: Ärztebefragung Ähnlich wie bei der Elternbefragung ist auch bei der Ärztebefragung ein Gewichtungsfaktor nötig, um von der Stichprobe adäquate Rückschlüsse auf die Grundgesamtheit zu ziehen. Dieser Gewichtungsfaktor wird allerdings mit einer anderen Strategie und aus einem anderen Grund gebildet. Der Gewichtungsfaktor der Ärztebefragung ist deshalb notwendig, weil die Stichprobe nicht auf der Basis der Person des Arztes repräsentativ sein soll, sondern auf der Basis des Effekts, den ein Arzt mit seinen Handlungen und Einstellungen bei den Eltern erzeugt, nämlich ob Eltern ihre Kinder impfen lassen, oder nicht. Ein befragter Arzt, der viele Kinder behandelt, soll demnach stärker ins Gewicht fallen, als ein Arzt mit wenig behandelten Kindern in der Schuleingangsuntersuchung. Bei der Bildung des Gewichtungsfaktors soll die durchschnittliche Anzahl behandelter Kinder der Schuleingangsuntersuchung 2000 als Eichmaß dienen. Ein Arzt, der durchschnittlich viele Kinder behandelt, bekommt demnach den Gewichtungsfaktor „1“. Die durchschnittliche Kinderzahl pro Arzt liegt bei 15,88 Kindern. Gewichtungsfaktor Ärztebefragung = Anzahl behandelter Kinder / 15,88 58% der befragten Münchner Ärzte behandeln 15 und weniger Kinder der Schuleingangsuntersuchung 2000 und erhalten somit einen Gewichtungsfaktor kleiner eins. Die restlichen 42% der befragten Ärzte behandeln 16 und mehr Kinder. Ihnen wird somit ein Gewichtungsfaktor größer eins zugewiesen. Die Spannweite liegt hierbei zwischen 0,06 als kleinstem Gewicht für einen Arzt, der lediglich ein Kind behandelt und 4,91 für einen Arzt, der 78 Kinder der Schuleingangsuntersuchung behandelt. Fünf Ärzten konnten keine Impfdaten zugeordnet werden, diese Ärzte werden aus den multivariaten Berechnungen ausgeschlossen. Die Anzahl von 78 behandelten Kindern als Maximum der Kinderzahl ist etwas nied-

4.4 Stand der Forschung

99

riger als das Maximum von 81 Kindern, wie es im vorherigen Abschnitt dargestellt ist. Diese Reduzierung der Kinderzahl ist auf nicht vorgelegte Impfbücher zurückzuführen. Mit diesem Gewichtungsfaktor werden folglich die „fleißigen“ Ärzte, die viele Kinder behandeln, stärker gewichtet. Diejenigen Ärzte, die wenige Kinder behandeln, werden entsprechend ihres geringeren Einflusses auf die Durchimpfungsquote „herunter“ gewichtet. Die Proportionen der Arzteffekte auf die Durchimpfungsquote werden erst durch diese Gewichtung adäquat abgebildet. 4.4 Stand der Forschung Im nächsten Abschnitt werden zunächst verschiedene Studien vorgestellt, die sich mit Durchimpfungsquoten sowie Eltern- und Ärzteeinstellungen zum Thema Impfen beschäftigen. Anschließend gilt es, die Münchner Studie in den Kontext bisheriger Arbeiten einzuordnen. 4.4.1 Überblick über bisherige Projekte Im Folgenden werden fünf Projekte vorgestellt, die den Stand der Forschung markieren, der die Konzeptarbeit zur vorliegenden Studie beeinflusst hat. Anschließend werden noch drei Impfstudien aus Wien, der Schweiz und den USA vorgestellt, die allerdings erst nach der Feldarbeit zu dieser Studie veröffentlicht wurden. Die Vorstellung der Studien erfolgt in zwei Schritten. Zuerst werden die Methoden und Forschungsdesigns vorgestellt. Anschließend erfolgt eine Zusammenstellung der wesentlichen Resultate. Ein Vorläufer der Münchner Impfstudie ist die “Epidemiologische Untersuchung zum Masern-, Mumps- und Rötelnimpfstatus bei Münchner Schulanfängern 1994“ von Markuzzi (1996). Bei dieser Studie wurde eine Vollerhebung über den Schularztbesuch angestrebt. Bei der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung wurden die Eltern schon über die bevorstehende Studie informiert. Auf der ersten Seite des Fragebogens hat der Schularzt den Impfstatus bei Masern, Mumps und Röteln des betreffenden Kindes notiert und dann den Bogen der Begleitperson des Kindes überreicht. Der Fragebogen wurde entweder vor Ort ausgefüllt oder mit nach Hause genommen und per Post zurück geschickt. Von den 10.029 untersuchten Kindern des Jahres 1994 wurden 8277 Bögen an teilnahmewillige Personen übergeben. In die Auswertung gingen dann 8204 ausgefüllte Fragebögen ein. Bei den 73 nicht verwertbaren Bögen war weder der Impfstatus durch den Arzt noch der Fragebogenteil durch die Begleitperson ausge-

100

4 Daten und Forschungsstand

füllt. Wenn die Begleitperson nicht erziehungsberechtigt war, sollte der Fragebogen zu Hause von den entsprechenden Personen ausgefüllt und ebenfalls per Post zurückgeschickt werden. Eine weitere Studie wurde von Koch et al. (1995) durchgeführt. Im Dezember 1994 bis Februar 1995 wurden Erziehungsberechtigte bzw. Mütter von Kindern des Geburtsjahrgangs 1992 und Pädiater in Deutschland befragt. Im Vergleich zur Studie von Markuzzi ist die Studie auf ganz Deutschland bezogen und ermöglicht weiterhin Aussagen über Ärzte zur Impfthematik. Eine umfangreiche Analyse prozessproduzierter Daten wurde von Klein/ Bocter (1999) vorgelegt. In dieser Studie wurde der Ist-Zustand der Durchimpfungsquote 1997 in einer bundesweiten Untersuchung von 183 der 451 Gesundheitsämter Deutschlands ermittelt. Hierbei wurden die Daten von 427.600 Schulanfängern auf der Aggregatebene der Gesundheitsämter analysiert. In der Studie von Slesina (1999) wurden, ähnlich wie bei Markuzzi (1996) Daten aus Einschulungsuntersuchungen erhoben. Dies erfolgte in der ostdeutschen Großstadt Halle an der Saale bei den Jahrgängen 1994 (3542 Kinder), 1995 (3455 Kinder) und 1996 (3209 Kinder). Die Analyse der Durchimpfungsquoten stand bei diesem Projekt jedoch nicht im Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses. Die Studie von Peckham (1989) wird in dieser Aufstellung als letztes genannt, da es sich hierbei um eine ältere Studie zu Impfquoten handelt, die sich nur eingeschränkt für den Vergleich mit deutschen Studien eignet. Aufgrund der Tatsache, dass die analysierten Daten in Großbritannien mit einem staatlich finanzierten Gesundheitssystem erhoben wurden, erscheint die Übertragbarkeit von Resultaten auf deutsche Verhältnisse fragwürdig. In 16 District-HealthAuthorities in England und Wales wurden Eltern und Ärzte befragt. Die Ärzte wurden über ein Zufallsverfahren ausgewählt. Um die Kohorte der Eltern mit zweijährigen Kindern ausfindig zu machen, wurden alle Geburten zwischen Juni 1985 und Dezember 1985 von 88 Praxen der 16 Gebiete recherchiert. 1793 Ärzte und 3394 Eltern wurden befragt. Abgesehen von der Problematik der Übertragbarkeit der Aussagen zu Impfquoten etc. sind Aussagen zur Impfakzeptanz und vor allem zu Begründungen für nicht durchgeführte Impfungen durchaus interessant. Die folgenden drei Projekte wurden erst nach der Konzeptarbeit der Münchner Studie veröffentlicht. Auch wenn diese Resultate die Operationalisierungen etc. der Münchner Studie nicht mehr beeinflussen konnte, so werden sie dennoch angeführt um auch die aktuellsten Studien zur Impfthematik einzubeziehen. Die Studie von Taylor et al. (2002) wurde zwischen 1998 und 2000 durchgeführt. In 177 zufällig ausgewählten Arztpraxen der USA konnte der Impfstatus

4.4 Stand der Forschung

101

von 13.520 Kindern im Alter von 8 bis 35 Monaten erfasst werden. Die Eltern dieser Kinder haben auch einen Fragebogen ausgefüllt. Die Bedenken der Eltern zu Nebenwirkungen der Impfungen waren bei gut und weniger gut geimpften Kindern gleichermaßen ausgeprägt. Allerdings waren Eltern von weniger gut geimpften Kindern eher der Meinung, ihr Kind sei oft zu krank gewesen, um geimpft zu werden. Das Projekt Impf-Information Schweiz ist ein umfangreiches Vorhaben aus Aktionsforschung, Programm und Datenerhebung. Ziel des Programms ist die Überwachung von Krankheiten, Durchimpfungsquoten und Impf-Nebenwirkungen. Zielgruppen sind neben Kleinkindern auch Kinder beim Schuleintritt und Jugendliche beim Schulaustritt. Analysiert werden neben Impfausweisen auch Befragungsdaten zu den Determinanten des Impfverhaltens. Die Laufzeit dieses Projekts ist von 2002 bis 2008 veranschlagt (Naef 2003, Kasper 2004). Deswegen liegen zum jetzigen Zeitpunkt noch keine zitierfähigen Resultate vor. Für die Wiener Impfstudie 2002 wurden im Oktober und November des gleichen Jahres 930 Eltern telefonisch und 160 schwer erreichbare Eltern persönlich befragt. Die Zielgruppe waren Eltern mit Kindern, die zwischen dem 1.1.1998 und dem 31.8.2001 geboren wurden. Ziele der Untersuchung waren die Schätzung der Durchimpfung in Österreich, die Erhebung des Wissensstandes um Krankheiten und Impfungen sowie die generelle Einstellung der Eltern zum Impfen (Bruns 2003). Impfquoten stellen die am häufigsten ermittelten Ergebnisse der angeführten Studien dar. Je nach Untersuchungsregion und Zeitpunkt der Untersuchung schwanken die Impfquoten gegen Masern von 80% bis 90%, die Impfquoten gegen Mumps zwischen 50%17 und 85% und die Quoten der Rötelnimpfung zwischen 68% und 73% (Markuzzi 1996; Koch et al. 1995; Slesina 1999; Klein/ Bocter 1999). Die exaktesten Resultate werden diesbezüglich nur aus prozessproduzierten Daten von Schuleingangsuntersuchungen gewonnen. Die aktuelle Impfquote beispielsweise bei Masern liegt für 14 Bundesländer (ohne Bayern) gemittelt über die Jahre 1999-2001 bei 90,2% (Meyer et al. 2002). Im Jahr 2004 liegt die Masernimpfquote in Deutschland bei 92,0 bis 93,6% (Epid. Bullet. 2005/41). Ein sicherer Schutz gegen Epidemien ist nach WHO und dem Interventionsprogramm des Robert-Koch-Instituts allerdings erst bei einem Durchimpfungsgrad von 95% gegeben (RKI 1999). Neben Impfquoten sind auch Einflussfaktoren durch Elterneffekte von Interesse. Nach Markuzzi (1996) wird die Impfquote positiv durch folgende soziodemografische Faktoren beeinflusst: Erstgeborenes Kind, verheiratete Begleitpersonen, monatliches Familieneinkommen von mehr als 1540 Euro, deutsche 17

Der geringe Anteil an Mumpsimfungen wurde ebenfalls von Slesina (1999) ermittelt und liegt darin begründet, dass in der ehemaligen DDR nicht gegen Mumps geimpft wurde.

102

4 Daten und Forschungsstand

Eltern und nicht-rauchende Eltern. Mütter unter 30 Jahren weisen eine höhere Impfakzeptanz auf als ältere Mütter (Koch et al. 1995). Ergebnissen der Wiener Impfstudie 2002 zufolge sind Eltern mit niedriger Bildung und vielen Kindern eher schlecht impfende Eltern. Eine Begründung für den Effekt der Anzahl der Kinder im Haushalt könnte sein, dass man bei vielen Kindern eher den Überblick darüber verliert, welches Kind welche Impfung bereits erhalten hat (Bruns 2003). Auch die Interaktion mit Kinder- oder Hausärzten hat einen Einfluss auf die Höhe der Impfbereitschaft. Ein problemloser Umgang mit dem Kinderarzt hat einen positiven Effekt auf die Impfbereitschaft (Markuzzi 1996). 74% der Kinder in Westdeutschland sind bei einem Kinderarzt, die übrigen bei Allgemeinärzten (Koch et al. 1995). Peckham (1989) stellte fest, dass sich nur 50% der Eltern erinnern können, mit einem Arzt über Impfungen gesprochen zu haben. Gründe, warum Eltern ihre Kinder nicht impfen ließen, wurden in unzureichender Aufklärung und dem Fehlen einer adäquaten, adressatengerechten Information gesehen. Das Impfverhalten wird auch durch gesundheitsbezogene Einstellungen determiniert. Werden Masern-, Mumps- oder Röteln-Erkrankung als gefährlich oder die Impfung als zuverlässig eingeschätzt, so ist die Impfquote höher (Markuzzi 1996). Die Bedeutung des Impfens allgemein wird von Müttern nicht besonders hoch eingeschätzt. Maximal 42% der Mütter nennen bei der offenen Eingangsfrage spontan das Impfen als krankheitsvorbeugende Maßnahme für ihr/e Kind/er (Koch et al. 1995). Auch der Rat des Arztes zur Impfung spielt eine Rolle (Markuzzi 1996). Mütter informieren sich bei Impffragen in erster Linie bei dem Arzt, bei dem das Kind in Behandlung ist. Über die gängigen Medien (Fernsehen, Rundfunk, Print) wird fast keine Impfaufklärung perzipiert. Impfskeptische Mütter sehen oft nicht den Nutzen für die Gesamtbevölkerung, denken das Durchmachen einer Kinderkrankheit sei besser als Impfen und/oder haben einen Arzt, der vom Impfen abrät (Koch et al. 1995). Ein weiterer grundlegender Einflussfaktor wird den Einstellung der Ärzte zur Durchführung von Impfungen zugeschrieben. Die überwiegende Mehrzahl der befragten Ärzte hat eine positive Einstellung gegenüber Impfungen und fördert das Impfen im Allgemeinen (Peckham 1989). In Österreich allerdings scheinen Ärzte durchaus auch von Impfungen abzuraten. Nach Bruns (2003) wird in Wien 21% der Eltern von Hepatitis A oder B, MMR, Pertussis oder Kombinationsimpfungen abgeraten. Ein zweiter Faktor ist die Art und Weise der Praxisorganisation bzw. Führung der Patientenkartei: Mit speziellen PC-Programmen ist es beispielsweise möglich, dass Ärzte sich automatisch an fällige Impfungen erinnern lassen. Zur Verwaltung von Patientendaten setzen allerdings weniger als die Hälfte der Ärzte einen PC ein (Koch et al. 1995). Und schließlich könnten auch negative Erfahrungen mit Nebenwirkungen von verabreichten Impfstoffen

4.4 Stand der Forschung

103

das Arztverhalten beeinflussen. Koch et al. (1995) ermittelten jedoch, dass in den letzten fünf Jahren von allen befragten Ärzten keine bleibenden Impfschäden beobachtet wurden, was angesichts der geringen Häufigkeit, mit der solche Schädigungen auftreten, zu erklären ist. Das methodische Vorgehen vorliegender Studien sollte hierbei auch kritisch betrachtet werden. In einer Hinsicht kann beispielsweise das Vorgehen von Markuzzi (1996) als problematisch angesehen werden. Auf der ersten Seite des Fragebogens, den die Eltern ausgefüllt haben, wurde vom Schularzt der Impfstatus notiert. Eltern, die ihre Kinder nicht geimpft hatten, werden auf diese Weise „offiziell“ als „Impfmuffel“ eingestuft. Dies hatte vermutlich, zumindest bei einigen Befragten, Folgen für das weitere Antwortverhalten beim Ausfüllen des Fragebogens. Dieser Effekt kann jedoch nur vermutet und nicht z. B. statistisch belegt werden. Neben handwerklichen Problemen bei der Durchführung der Untersuchungen ist auch die überwiegend deskriptive Ausrichtung bisheriger Forschung zu konstatieren. Das Testen von Hypothesen bleibt bei fast allen bisherigen Untersuchungen aus. Leider kann z. B. bei der Untersuchung von Klein/Bocter (1999) nur die deskriptive Beschreibung der Impfquoten auf Aggregatebene geleistet werden. Unterschiedliche Vorgaben bei der Datenerhebung der Gesundheitsämter führten dazu, dass lediglich 33% der Gesundheitsämter die Angaben mit soziodemografischen Daten korrelieren können, 12% der Ämter sammeln Informationen zum Sozialstatus der Kinder und 55% erfassen den regionalen Bezug über den Wohnort oder die betreffende Schule. Folglich können hier (fast) keine weitergehenden Berechnungen angestellt werden, um Maßnahmen abzuleiten, die zur Steigerung der Durchimpfungsquoten geeignet sein können. Lediglich bei der Studie von Markuzzi (1996) wurde darauf geachtet, dass das zu erklärende Ereignis, also die Vergabe der Impfung, nicht von den Befragten selbst angegeben wurde, sondern dass der Schularzt den Impfstatus auf dem Fragebogen notiert hat. Dies erhöht die Reliabitität und Validität der Messung des Impfstatus enorm. Leider ist dieses harte Kriterium in bisherigen bekannten Studien bei Arztbefragungen noch nicht erfasst worden. Empfehlungen zur Steigerung der Durchimpfungsquote der Studie von Koch et al. (1995) sind u. a. ein Wiedereinbestellsystem durch die behandelnden Ärzte, wofür ein PC-gestütztes Erinnerungssystem bei den Ärzten sinnvoll wäre. Auch wäre die Verabreichung von Impfungen bei Vorsorgeuntersuchungen sinnvoll. Weiterhin besteht enormer Aufklärungsbedarf bei Erziehungsberechtigten über den Nutzen von Impfungen, der über das breite Feld der Medien in entsprechenden Kampagnen umgesetzt werden kann. Der Nutzen von Impfungen hätte besser kommuniziert werden müssen, so das Fazit von Catherine Packham (1989).

104

4 Daten und Forschungsstand

Vor diesem Hintergrund bisheriger Resultate galt es, die Konzeptarbeit zur Münchner Impfstudie zu organisieren. Im nächsten Abschnitt wird erläutert, wie die Münchner Impfstudie in diesen Forschungskontext eingereiht und welcher Erkenntnisgewinn dabei erwartet wird. 4.4.2 Einordnung der Impfstudie in den aktuellen Forschungskontext Die Münchner Impfstudie ist im Hinblick auf den Feldzugang der Studie ähnlich, die den einschulungspflichtigen Jahrgang 1994 untersuchte (Markuzzi 1996). In theoretischer, methodischer und inhaltlicher Hinsicht geht die vorliegende Studie jedoch weit über die Studie von Markuzzi hinaus. Im Vergleich zu den aufgeführten Studien werden zusätzliche Einflussfaktoren auf das Impfverhalten untersucht. Zentral sind hierbei Überlegungen zum Einfluss des sozialen Umfeldes auf die Impfentscheidung der Eltern. Gerade die soziale Eingebundenheit der Erziehungsberechtigten sowie der Arzteinfluss wurden bei den bisherigen Studien nur wenig bis gar nicht untersucht. Der Bereich der speziellen Einstellungen zum Impfverhalten ist zum bisherigen Stand der Forschung ebenfalls noch nicht hinreichend erfasst, deswegen wurde parallel zur Theorieentwicklung eine Gruppendiskussion mit impffreudigen und impfskeptischen Eltern durchgeführt. Die qualitativen Resultate wurden teilweise in den Elternfragebogen integriert, um einer quantitativen Überprüfung zugänglich zu werden. Weiterhin zeichnet sich das Münchner Projekt durch mehrere Datensätze aus, die teilweise miteinander verknüpft werden können. So ist es möglich, die subjektive Angabe des Impfstatus durch die Eltern im Interview, mit den Angaben des Schularztes des betreffenden Kindes zu vergleichen. Allerdings ist die Einstufung des Impfstatus durch den Schularzt auch nicht zu 100% frei von Fehlerquellen. Aufgrund unterschiedlicher Impfstoffe, Injektionsanzahl, Injektionszeitpunkten und möglicher unleserlicher Notiz im Impfbuch könnte es hier dennoch zu Fehleinschätzungen kommen. Trotz dieser möglichen Fehlerquelle wird die Angabe des Schularztes als deutlich reliabler eingestuft als die Angaben der Eltern zum Impfstatus ihrer Kinder. An dieser Stelle kann ein Ergebnis der Elternbefragung berichtet werden. Die subjektive Angabe der Eltern, ob der Masernimpfstatus ihres Kindes vor dem Schularztbesuch vorlag und die Angabe des Schularztes korrelieren mit 0,58 (Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000 und Elternbefragung 2001). Dieser Zusammenhang ist zwar hoch, räumt aber dennoch deutliche Abweichungen in der Angabe des Impfstatus ein. Dieses Resultat spricht folglich für die Verwendung der Arzteinschätzung des Impfstatus der Kinder.

4.5 Fazit: Daten und Forschungsstand

105

Da die Eltern in der Schuleingangsuntersuchung auch den behandelnden Hausarzt ihrer Kinder nennen, wird es möglich, arztindividuelle Impfquoten zu ermitteln. Diese können dann in anonymisierter Form als Erfolgskriterium der Ärztebefragung zugespielt werden. So können nicht nur Einstellungen und Überzeugungen der Ärzte erfragt werden, sondern es wird vor allem der Effekt des Arztverhaltens und der Einstellungen der Ärzte auf die Impfquote statistischen Analysen zugänglich. Zusammenfassend bedeutet dies, dass sowohl für die Eltern- als auch für die Ärztebefragung die Auswirkungen von soziodemografischen Einflüssen, Einstellungen und Verhaltensaspekten auf das faktische Verhalten, eben das Impfverhalten, hin untersucht werden kann. Weiterhin besteht die Möglichkeit, die Daten der Eltern- und Ärztebefragung simultan auszuwerten, damit z. B. das Arztverhalten auf bestimmte Elternmerkmale kontrolliert werden kann. 4.5 Fazit: Daten und Forschungsstand Zum Abschluss dieses Kapitels soll die Datenqualität der vorliegenden Studie sowie die Einbettung des Forschungsprojektes in den Forschungskontext bewertet werden. Bei den prozessproduzierten Daten der Schuleingangsuntersuchung konnten fast alle angehenden Münchner Erstklässler des Jahres 2000 erfasst werden. Bei dem sehr geringem Anteil fehlender Untersuchungen sind keine systematischen Verzerrungen zu vermuten. Da die zentrale abhängige Variable nicht von den Eltern sondern durch die Schulärzte erfasst wird, ist die Messqualität hoch einzustufen. Bei der Ärztebefragung konnte eine Teilnahmequote von 71% erzielt werden. Dieser Umstand ist zu einem großen Teil auf die Unterstützung des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte zurückzuführen. Die 136 realisierten Arztinterviews repräsentieren die Ärzteschaft, die einen Großteil der Kinder der Schuleingangsuntersuchung im Jahr 2000 behandelt. Vermutungen über etwaige systematische Verzerrungen können im Rahmen der überprüfbaren Aspekte (Anzahl behandelter Kinder) verworfen werden. Der Feldverlauf der Elternbefragung ist mit einer Rücklaufquote von 69% ebenfalls als sehr gut zu beurteilen, denn 464 der 671 kontaktierten Eltern haben teilgenommen. Die Teilnahmequoten getrennt nach „gut impfenden“ und „schlecht impfenden“ Eltern unterscheiden sich lediglich um 3 Prozentpunkte. Hinsichtlich des Kriteriums der Impfbereitschaft ist deshalb nicht von systematischen Verzerrungen auszugehen. Da auch der Pool von Eltern, der für die Stichprobenziehung zur Verfügung stand ebenfalls hinsichtlich des Impfverhaltens

106

4 Daten und Forschungsstand

weitgehend unverzerrt ist, kann dem wichtigsten Kriterium zur Einschätzung der Repräsentativität der Studie eine hohe Datenqualität zugesprochen werden. Alles in allem scheinen die drei Datensätze keine offensichtlichen Mängel vorzuweisen. Weiterhin können Daten der Eltern- und Ärztebefragung zusammen mit den Informationen der Schuleingangsuntersuchung in hierarchische Modelle einfließen. Gerade in dieser Hinsicht ist das vorliegende Projekt im Vergleich zum Stand der Forschung besonders leistungsfähig. Bisherige Studien analysieren meist Arzt- und Elterneffekte unabhängig voneinander und können deshalb keine Selektionseffekte beispielsweise durch die Arztwahl der Eltern aufdecken. Mit dieser Arbeit ist die simultane Analyse dieser Einflussbereiche möglich. Die vorliegende Studie ist eine Hypothesen testende Studie. Aus diesem Grund ist die Verwendung lokaler Daten aus München hinreichend. Aussagen über Stadt-Landunterschiede, bzw. ein mögliches bundesdeutsches NordSüdgefälle sowie Unterschiede des Impfverhaltens nach einzelnen Bundesländern können mit dieser Studie nicht untersucht werden.

5.1 Analysestrategie

107

5 Auswertungsverfahren und Messung

Die theoretischen Vorüberlegungen aus Kapitel 3 wurden in Hypothesen überführt, die im nächsten Kapitel getestet werden. Die hierfür verwendeten statistischen Verfahren werden in diesem Kapitel erläutert. Ebenso werden die Operationalisierungen der Konzepte präsentiert, die in die Hypothesentests eingehen. Zudem wird die Eignung der Konzepte für multivariate Analysen geprüft. 5.1 Analysestrategie Zunächst wird die Datenqualität der abhängigen Variablen diskutiert. Das Skalenniveau der abhängigen Variablen und Besonderheiten der Datenerhebung legen die Anwendung bestimmter statistischer Verfahren nahe. Diese Verfahren werden kurz vorgestellt und Besonderheiten der konkreten Anwendung diskutiert. 5.1.1 Die abhängige Variable MMR Die abhängige Variable ist der Impfstatus gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR). In den drei Datensätzen wird diese Variable allerdings unterschiedlich aufbereitet: In der Schuleingangsuntersuchung liegt der Impfstatus als Totalerhebung der angehenden Münchner Erstklässler im Jahr 2000 vor. In der Elternbefragung ist es die individuelle Zuweisung des Impfstatus MMR zum Zeitpunkt der Elternbefragung (Eltern, die zwischen Schuleingangsuntersuchung und Befragungszeitpunkt MMR „nachimpfen“ ließen, wurden ebenfalls berücksichtigt). Diese beiden Varianten der abhängigen Variablen sind Dummy-Variablen (1 = MMR-Impfung vorhanden). Die dritte Variante der abhängigen Variablen ist die arztindividuelle Impfquote. Diese Information ergibt sich aus dem Impfstatus der Kinder des jeweiligen Arztes, die über die Auswertung der Schuleingangsuntersuchung gewonnen werden konnte. Diese Variable nimmt stufenlos Werte zwischen null und eins an, wobei der Wert eins bedeutet, dass alle Kinder eines Arztes gegen MMR geimpft sind. Diese arztindividuelle Impfquote ist ein analytisches Merkmal, da es aus dem absoluten Merkmal des Impfstatus der

108

5 Auswertungsverfahren und Messung

behandelten Kinder ermittelt wird (Jansen 2003). Die Verteilung der drei abhängigen Variablen ist in Tabelle 5.1. dargestellt. Tabelle 5.1:

Die abhängigen Variablen MMR gültige Fälle

fehlende Werte

Min

Max

Mittel

Std. Abw.

Schuleingangsuntersuchung

8266

10,8 %

0

1

0,789

0,408

Elternbefragung

464

0,0 %

0

1

0,554

0,498

Ärztebefragung

131

3,7 %

0

1

0,757

0,309

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, Elternbefragung, Ärztebefragung

Bei der Schuleingangsuntersuchung handelt es sich um eine Totalerhebung der Kohorte der angehenden Münchner Erstklässler im Jahr 2000. Die Impfquote gegen MMR liegt in München folglich bei 78,9 Prozent. Der Mittelwert des Impfstatus der Elternbefragung mit 55,4% hat keine inhaltliche Bedeutung, da er das Resultat der geschichteten Stichprobenziehung ist. Fehlende Werte liegen hier nicht vor, weil nur Eltern befragt wurden, die das Impfbuch bei der Schuleingangsuntersuchung vorgelegt haben. Bei 5 von 136 befragten Ärzten (3,7%) konnte der arztindividuelle Impfstatus nicht zugeordnet werden. Vermutlich handelt es sich um Ärzte, die aufgrund der Notiz auf dem Bogen der Schuleingansuntersuchung nicht entziffert oder aufgrund von Ähnlichkeiten des Namens nicht eindeutig einer Person zugeordnet werden konnten. Die arztindividuelle Impfquote entspricht in etwa der Impfquote der Grundgesamtheit der Münchner Schuleingangsuntersuchung. Alle drei Variablen weisen Varianz auf, wobei die Varianz der abhängigen Variable der Elternbefragung „künstlich“ über die Stichprobenziehung erzeugt wurde. Die Standardabweichung der anderen beiden Variablen liegt bei 0,31 und bei 0,41. Damit ist die grundlegende statistische Anforderung an Variablen für erklärende Modelle erfüllt. Da sich die Anwendungen bestimmter statistischer Verfahren nach dem Skalenniveau der abhängigen Variablen richten und Besonderheiten der geschichteten Auswahl der Befragten zu berücksichtigen sind, werden im nächsten Abschnitt die statistischen Verfahren vorgestellt, die bei der Analyse der Daten Anwendung finden.

5.1 Analysestrategie

109

5.1.2 Statistische Verfahren Für multivariate Berechnungen auf der Ebene der Schuleingangsuntersuchung und für Analysen der Elternbefragung liegt die abhängige Variable des MMRImpfstatus als dichotome Variable mit den Ausprägungen null und eins vor. Bei Analysen der Ärztebefragung handelt es sich um eine metrische Variable, die stufenlos Werte zwischen null und eins annimmt. Damit sind die logistische Regression sowie die OLS Regression geeignete Auswertungsverfahren, die in diesem Abschnitt vorgestellt werden. Zudem wird die Heckman-Korrektur präsentiert, die bei der Analyse des Effektes nicht vorgelegter Impfbücher hilfreich sein kann. Die Diskussion zum adäquaten Umgang mit der Mehrebenenstruktur der Daten bei simultaner Analyse von Arzt- und Elterneffekten rundet die Vorstellung der statistischen Verfahren ab. Verständlicherweise können die verwendeten Verfahren nur knapp vorgestellt werden, da eine ausführliche Präsentation eigene Bücher füllen würde.18 Der Fokus liegt deshalb auf Besonderheiten der konkreten Anwendung im Rahmen der Auswertungen dieser Gesundheitsstudie. Zum Einstieg in die Regressionsanalyse erfolgt eine kurze Betrachtung der Korrelation. Die bivariate Korrelation ermöglicht Aussagen über die Stärke und Richtung eines Zusammenhangs, wobei es für die Berechnung des Korrelationskoeffizienten unerheblich ist, welche Variable die abhängige und welche die unabhängige ist. Bei der Regressionsanalyse dagegen ist das Ziel die konkrete Vorhersage von Werten der abhängigen Variablen. Da die Steigung der Anpassungslinie durch die Skalierung der eingesetzten Variablen beeinflusst werden kann und dem Steigungskoeffizient zugleich eine inhaltliche Bedeutung zur Veränderung der abhängigen Variablen beigemessen wird, können unabhängige und abhängige Variable nicht mehr ohne weiteres vertauscht werden. Von multivariater Regressionsanalyse ist dann die Rede, wenn mehr als eine unabhängige Variable in die Auswertung eingeht. Dies erlaubt den Effekt einer bestimmten unabhängigen Variablen auf die zu erklärende Variable unter Kontrolle aller weiteren unabhängigen Variablen auszuweisen. Über die Güte einer Regression informiert das Bestimmtheitsmaß R2. Dieses Maß kann Werte zwischen null und eins annehmen. Sicherlich versucht man oft, Berechnungen mit einer hohen Varianzaufklärung zu erhalten. Für Hypothesentests sind hohe R2-Werte allerdings nicht zwingend nötig. Für eine fachgerechte Anwendung sollten einige Voraussetzungen berücksichtigt werden. Die abhängige Variable (meistens mit y bezeichnet) sowie die unabhängigen Variablen (meistens mit x bezeichnet) müssen metrisches Skalen18

Für eine vertiefte Auseinandersetzung mit multivariater Datenanalyse sei beispielsweise auf die Arbeiten von Brüderl (2000), Tutz (2000), Maddala (2001), Gujarati (2003), Greene (2003), Jann (2005) und Long/Freese (2006) verwiesen.

110

5 Auswertungsverfahren und Messung

niveau aufweisen. Dichotome unabhängige Variablen können ebenfalls eingesetzt werden. Für eine sinnvolle Interpretation des Regressionskoeffizienten sollten sie allerdings 0/1 kodiert sein. Ordinale unabhängige Variablen sollten dichotomisiert werden. Eine Ausprägung der ordinalen Variable dient dann als Referenzkategorie, deren Effekt in der Konstante der Regression enthalten ist. Im einfachsten Fall geht man davon aus, dass die abhängige Variable y und alle unabhängigen Variablen x1, x2, x3 etc. linear additiv miteinander verknüpft sind. Die Konstante c entspricht dem geschätzten Wert der abhängigen Variablen, wenn alle unabhängigen Variablen null wären (siehe Formel 1). y = c + b1x1 + b2x2 + b3x3 + … + bkxk

(1)

Die Variablen der Regression sollten dabei annähernd normal verteilt sein. Dies begünstigt i. d. R. die homoskedastische Verteilung der Residuen. Ferner dürfen die unabhängigen Variablen untereinander nicht zu hoch korreliert sein (Multikollinearität),19 da sonst die Schätzer irritiert werden und die Gesamtgüte des Modells meist höher ausfällt, als den Daten angemessen ist. Zudem sollte das Modell korrekt spezifiziert sein. Die Anzahl der verwendeten Variablen sollte weder zu hoch (overfitting) noch zu gering sein (underfitting). Zudem sollte die Linearität des Zusammenhangs geprüft werden. Bei u-förmigen Zusammenhängen muss der quadrierte Term der betreffenden Variablen zusätzlich in die Berechnung mit aufgenommen werden. Schätzungen ermöglichen im konkreten Anwendungsfall dieser Impfstudie den Effekt von verschiedenen unabhängigen Variablen auf die arztindividuelle Impfquote. Normalerweise geht man allerdings davon aus, dass die Verteilung bestimmter Merkmale in der Stichprobe weitgehend der Verteilung dieser Merkmale in der Grundgesamtheit entspricht. Für die korrekte Schätzung des Arzteinflusses auf die Impfquote wird deshalb ein Gewichtungsfaktor verwendet (siehe Kapitel 4). Dichotome abhängige Variablen stehen dagegen im Zentrum der logistischen Regression. Die ‚Null’ steht dabei meistens für die Abwesenheit eines Ereignisses und die ‚Eins’ für das zu untersuchende Ereignis. So kann beispielsweise die Wahrscheinlichkeit ermittelt werden, ob sich Menschen an Wahlen oder einem Bürgerentscheid beteiligen, ob sie sich für ein Hochschulstudium oder für das Impfen ihrer Kinder entscheiden. Hierbei ist gleich ein weiteres Stichwort gefallen: Im Gegensatz zur linearen Regression, die konkrete Werte der abhängigen Variablen vorhersagt, werden bei der logistischen Regression meistens Eintrittswahrscheinlichkeiten des zu untersuchenden Ereignisses ermit19

Multikollinearität wird mit dem Variance Inflation Factor (VIF) oder mit Korrelationstabellen eingeschätzt.

5.1 Analysestrategie

111

telt. Relative Eintrittswahrscheinlichkeiten werden dabei Marginaleffekte genannt. Die Güte eines logistischen Regressionsmodells wird mit dem Overall Wert (Prozentuale Übereinstimmung geschätzter und beobachteter Werte) und mit Pseudo R2 eingeschätzt. Die Anpassungsgüte in unterschiedlichen gleich großen Gruppen eines Modells (meistens werden 10 Gruppen gewählt), sortiert nach vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten, wird durch den Hosmer-LemeshowTest eingeschätzt (Hosmer/Lemeshow 2000). Dieser weist eine hinreichende Anpassungsgüte aus, wenn der Signifikanzwert über 0,05 liegt. Für die Durchführung der logistischen Regression ist zu prüfen, ob die verwendeten Variablen eine angemessene Schätzung ermöglichen. Die Voraussetzungen hierfür sind dabei ähnlich wie bei der linearen Regression (siehe oben). Besonders wichtig ist auch hier der Test auf Multikollinearität und die Prüfung der funktionalen Form des Zusammenhangs zwischen x und y. Angenommen es würde ein u-förmiger Zusammenhang vorliegen, so müsste dieser auch hier mit einem zusätzlichen quadrierten Term berücksichtigt werden. Da Eltern von Kindern ohne MMR Impfschutz im Datensatz der Befragung überrepräsentiert sind, werden multivariate Auswertungen ebenfalls mit einem Gewichtungsfaktor durchgeführt. Der Datensatz der Schuleingangsuntersuchung weist mit 9270 Untersuchungen eine hohe Fallzahl auf. Je höher die Fallzahl einer Studie, desto besser können seltene Ereignisse untersucht werden. Ein besonders interessantes seltenes Ereignis ist für die Schätzung der Höhe von Impfquoten die Nichtvorlage des Impfbuches. Dies bewirkt folglich eine selektierte Population, aus der die Impfquote berechnet wird. Ein nicht unbedingt geläufiges Verfahren dürfte die Heckman-Korrektur (Heckman 1979, 1990) sein. Mit dieser Korrektur werden die Auswirkungen der nicht vorgelegten Impfbücher berücksichtigt. 10,8% der Münchner Eltern haben das Impfbuch nicht vorgelegt. Dieser Prozentsatz entspricht in etwa dem Bundesdurchschnitt dieses Zeitraums, wobei im Jahr 2004 der bundesdeutsche Anteil fehlender Impfbücher bei 9% liegt. Dennoch stehen diese 1004 fehlenden Impfbücher der Münchner Schuleingangsuntersuchung im Jahr 2000 für eine Klientel, die vermutlich nicht zufällig zustande gekommen ist. Vielmehr könnte man hier eine Systematik dahingehend vermuten, dass Eltern, die das Impfbuch nicht vorlegen, mit hoher Wahrscheinlichkeit eher Kinder haben, die nicht geimpft sind. Bei der Einschätzung der Höhe von Impfquoten aus der Sicht des Öffentlichen Gesundheitsdienstes wird vermutlich „aus der Not“ davon ausgegangen, dass der Prozess der Nichtvorlage des Impfbuchs zufällig erfolgt. Sowohl das Robert-Koch Institut als auch die WHO berechnen Impfquoten, indem vergessene Impfbücher als fehlende Werte behandelt werden. Und gerade an diesem Punkt setzt die Heckman Korrektur an. Hierbei gilt es zwei Prozesse gleichzeitig

112

5 Auswertungsverfahren und Messung

zu schätzen. Zum einen wird eine logistische Regression auf die Vorlage des Impfbuchs gerechnet. Zum anderen wird innerhalb der Kategorie der vorgelegten Impfbücher simultan der Impfstatus gegen MMR geschätzt. Der mögliche Einfluss durch eine systematische Verzerrung nicht vorgelegter Impfbücher auf die Impfquote kann auf diese Weise berücksichtigt werden. Dies erfolgt über eine zusätzlich ermittelte Selektionskorrekturvariable, die angibt, ob die Impfquote unter Berücksichtigung des Selektionsprozesses niedriger (bei negativem Vorzeichen) oder höher ausfallen wird. Ein gängiger Anwendungsfall der Heckman Korrektur bei sozialwissenschaftlichen Analysen ist die Untersuchungen des Einkommens. Der Selektionsprozess beschreibt hier den Umstand, dass bestimmte Personen Einkommen erzielen, während andere Personen beispielsweise wegen Kinderbetreuung bewusst dem Erwerbsleben fern bleiben (Diekmann et al. 1993). Das Korrekturverfahren ist allerdings mit einigen Problemen verbunden, die manchmal schwerwiegendere negative Auswirkungen haben können, als der besondere Nutzen des Verfahrens ausgleichen kann (Winship/Mare 1992). Eine Faustregel zur Anwendung besagt, dass nur wenige, allerdings gut erklärende Variablen in das Selektionsmodell eingeführt werden sollen. Zudem gilt es darauf zu achten, dass sich das Set der Regressoren in Selektions- und Regressionsmodell unterscheiden, um Multikollinearität zu vermeiden (Engelhardt 1999). In der Anwendung der Heckman-Korrektur wird natürlich das Resultat den Ergebnissen konventioneller logistischer Regressionen gegenüber gestellt, um etwaige instabile Resultate zu identifizieren. In den Grundzügen sollten die Ergebnisse von komplizierten voraussetzungsreichen Verfahren dennoch ähnlich zu den Ergebnissen sein, die mit „einfachen“ Regressionen erzielt werden können. Eine weitere Besonderheit der Datenanalyse ist durch unterschiedliche Analyseebenen gekennzeichnet, da Ärzte meistens mehrere Kinder behandeln. Die Anwendung der Mehrebenen- oder Aggregatdatenanalyse findet sich dabei schon in dem klassischen Beispiel von Durkheims (1897 [1983]) Untersuchungen über den Selbstmord, hier allerdings noch ohne geeignete statistische Verfahren. Informationen von Aggregaten (Ländern, Provinzen) wurden hier ebenso berücksichtigt wie individuelle Merkmale (Ehestand, Religionszugehörigkeit etc.). Mehrebenenanalysen werden eingesetzt, wenn Elemente verschiedener Ordnung in einer Analyse simultan verrechnet werden. Sie werden folglich bei Daten mit hierarchischer Struktur eingesetzt, bei denen Informationen für individuelle und kollektive Einheiten vorliegen, die in Bezug zueinander stehen. Die abhängige Variable dieser Studie ist das Individualmerkmal der MMRImpfung. Verschiedene Individualmerkmale der Eltern, die die Entscheidung für oder gegen die Impfung ihrer Kinder fällen, werden zur Erklärung des Impfverhaltens in den „konventionellen“ Analysen herangezogen. In den Mehrebenen-

5.1 Analysestrategie

113

modellen werden dann Einflüsse einer höheren Ordnung berücksichtigt z. B. regionale Effekte und der Einfluss der behandelnden Ärzte. Da die Arztwahl der Eltern vermutlich nicht zufällig erfolgt, sind die Kinder bzw. Eltern eines Arztes untereinander ähnlicher, als wenn eine Zufallsauswahl aus allen betreffenden Eltern gezogen werden würde. Deshalb ist es sinnvoll, Arzteffekte und Individualmerkmale der Eltern in einem Mehrebenendesign zu verrechnen. Da ein Arzt mehrere Kinder behandelt, können Arzteinflüsse als sog. Ebene 2 Variablen bezeichnet werden. Die arztindividuelle Impfquote als abhängige Variable ergibt sich aus den geimpften Kindern eines Arztes zu den nicht geimpften (der Ebene 1). Die behandelten Kinder werden durch die befragten Eltern repräsentiert (ebenfalls Ebene 1). Die später folgende simultane Auswertung von Arzt- und Elterneinflüssen hat allerdings „nur“ Mehrebenencharakter, die in der Datenanalyse über die Aufhebung der Annahme der Unabhängigkeit der Elemente (Eltern-Daten) umgesetzt wird. Das heißt es wird nur von der Unabhängigkeit zwischen den Ärzten ausgegangen und nicht von der Unabhängigkeit zwischen den Eltern (eines Arztes). Die Cluster Korrektur wird nötig, wenn die Daten der Eltern- und Ärztebefragung simultan ausgewertet werden. Die Datenstruktur ist so gestaltet, dass im Regelfall mehrere Eltern ihre Kinder bei einem bestimmten Arzt in Behandlung haben. Das heißt die Arztinformationen zu Alter, Beratungsdauer etc. sind mehreren Fällen der Elternbefragung zugeordnet, je nachdem bei welchem Arzt die Eltern ihr Kind in Behandlung haben. Damit ist die Unabhängigkeit der Arzteinflüsse nicht gegeben. Nach Rogers (1993) muss man die Datenstruktur auf Cluster korrigieren, wenn 5% und mehr der Stichprobe einem Cluster angehören. Da zwei Ärzte im gemeinsamen Datensatz von Eltern- und Ärztebefragung diese Grenze überschreiten, indem jeweils 20 und 19 Kinder der Eltern bei diesen Ärzten in Behandlung sind, kommt die Cluster-Korrektur für die gemeinsame Auswertung von Eltern- und Arztdaten zum Einsatz (siehe Tabelle 5.2). Zusätzlich zur Cluster-Korrektur wird der Gewichtungsfaktor der Elternbefragung eingesetzt, da die Ebene 1 disproportional im Datensatz vertreten ist (siehe Gewichtungsfaktor der Elternbefragung in Kapitel 4).

114

5 Auswertungsverfahren und Messung

Tabelle 5.2: Arzt 1 2 3 4 5 6 7

Häufigkeit von Eltern, die ihr Kind bei demselben Arzt in Behandlung haben Häufigkeit 20 19 14 11 11 11 10

Prozent 5,63 5,35 3,94 3,09 3,09 3,09 2,82

(Die Ärzte 8 bis 136 sind nicht in der Tabelle dargestellt) Quelle Eltern- und Ärztebefragung 2001

Kritiker könnten hier anmerken, warum nicht gleich das statistische Instrumentarium der Mehrebenenanalyse zur Anwendung kommt, wie es beispielsweise von Langer (2004) oder Engel (1998) anschaulich aufbereitet ist. Hierauf lautet die Antwort, dass die Anzahl der Fälle von Ebene 2 (Ärzte) zur Anzahl der Fälle der Ebene 1 (Eltern) zu hoch ist, um ausgewiesene Mehrebenenanalyse zu betreiben, denn im gemeinsamen Datensatz von Eltern- und Ärztedaten stehen 95 Ärzte 355 Eltern gegenüber. Die Faustregel von Hox (2002) besagt, dass die Fallzahl bei einer Ebene 2 Ausprägung mindestens 10 Fälle der Ebene 1 enthalten soll, was bei den vorliegenden Daten leider nur selten der Fall ist (siehe Tab. 5.2). Wenn bei zu vielen Ärzten zuwenig Patienten vorhanden sind, bleibt wenig Substanz für ausgewiesene Verfahren der Mehrebenenanalyse übrig. Für eine angemessene Anwendung sollten die Ebene 2 Einflüsse derart gestaltet sein, dass sie eine überschaubare Anzahl aufweisen (siehe beispielsweise Achatz/Hinz 2001). Für die Analyse der Arzt- und Elternbefragung gehen sehr viele Ärzte in die Berechnung ein, so dass beispielsweise eine Anwendung von „fixed effects“ Modellen recht unübersichtlich werden würde. „Random effects“ Modelle würden Sinn machen, wenn das Problem der Fallzahl auf Ebene 1 nicht wäre. Der Mehrebenenstruktur der Datenlage wird stattdessen mit der Cluster-Korrektur Rechnung getragen. Neben den statistischen Verfahren gilt es in diesem Teil der Arbeit auch die Operationalisierungen der einzelnen Konstrukte vorzustellen, die für das Testen der in Kapitel 3 aufgestellten Hypothesen nötig sind.

5.2 Operationalisierung

115

5.2 Operationalisierung Die Operationalisierungen der Konstrukte oder eindimensionalen Konzepte der erklärenden Variablen variieren hinsichtlich der Komplexität ihrer Messung. Manche Konzepte sind leicht erhebbar, wie z. B. das Alter (sowohl das der Eltern, als auch das der Ärzte), manche Konzepte sind dagegen durchaus erklärungsbedürftig, z. B. die Messung der impfspezifischen Einstellungen. Die Konzepte der Elternbefragung werden hierbei zuerst vorgestellt, anschließend folgen diejenigen der Ärztebefragung. 5.2.1 Konzepte der Elternbefragung Zu Beginn des Abschnitts zur Operationalisierung der Regressoren werden die soziodemografischen Variablen vorgestellt. Dann folgen Einstellungskonzepte, das Gesundheitsbewusstsein, die Messung der Variablen des Health-Belief Models, Verhaltensaspekte und die Netzwerkeinbindung der Eltern. Die soziodemografischen Einflüsse werden mit den Variablen Alter, Bildung, Einkommen, Anzahl der Kinder im Haushalt und Nationalität erfasst. Die Variable Geschlecht geht nicht in Analysen ein, da diese Variable wegen der hohen Beteiligung von Frauen an der Studie kaum Varianz aufweist. Die deskriptive Statistik zu diesen Variablen ist in Tabelle 5.3 dargestellt. Das Durchschnittsalter der befragten Eltern liegt bei 38,6 Jahren. Im vorherigen Kapitel wurde schon darauf hingewiesen, dass die Elternbefragung eigentlich eine Mütterbefragung geworden ist. Bei der Betrachtung des Durchschnittsalters ist lediglich zu berücksichtigen, dass die wenigen befragten Männer den Durchschnitt geringfügig heben.20 Bei der Schulbildung wurde ein Dummy für „niedrige Bildung“ erstellt. Diese Vorgehensweise ist sicherlich untypisch und fordert eine Begründung. Normalerweise wird die Bildungsvariable, wenn sie über die Bildungsabschlüsse mit ordinalem Skalenniveau erhoben wurde, in Dummies zerlegt, wobei eine Kategorie als Referenzkategorie fungiert. Wenn Bildung metrisch über die Erfassung der Ausbildungsjahre erfasst wird, wären auch u-förmige Zusammenhänge modellierbar. Für spätere multivariate Analysen im Rahmen dieser Impfstudie ist es allerdings ausreichend, die niedrige Bildung, gemessen an Haupt- und Volksschule bzw. keinem Abschluss auszuweisen, da alle höheren Bildungsabschlüsse 20

Die 16 befragten Männer haben ein Durchschnittsalter von 43,6 Jahren, die Frauen sind durchschnittlich 38,4 Jahre alt. Da die wenigen Männer das Durchschnittsalter der Eltern kaum nach oben korrigieren und zudem zum Geschlecht der Eltern keine Hypothese abgeleitet werden konnte, wird das Geschlecht der Eltern nicht als Regressor verwendet.

116

5 Auswertungsverfahren und Messung

sich vergleichbar „schlecht“ auf das Impfverhalten auswirken. Der einzige Effekt der Bildung auf das Impfverhalten geht von der niedrigen Bildungskategorie aus, deswegen wird nur diese als Dummy ausgewiesen. Tabelle 5.3:

Soziodemografie der Elternbefragung

gültige Min Max Fälle Alter in Jahren 463 27 60 Bildung (1 = Hauptschule 463 0 1 oder kein Schulabschluss) Einkommen (offen + 390 255,65 20451,68 Kategorienmittel in Euro) Einkommen (wie oben 390 5,54 9,93 aber log.) Anzahl der Kinder im 463 1 6 Haushalt 462 0 1 Nationalität (1 = Auskunftsperson deutsch)

Mittel 38,61 0,13

Std. Abw. 4,81 0,33

3167,26

1730,11

7,96

0,45

2,03

0,78

0,90

0,30

Quelle: Elternbefragung 2001

Das Einkommen wurde als monatliches Nettoeinkommen des Haushalts inklusive aller Transfereinkommen (Miete, Rente, Kindergeld etc.) erfragt. Dies erfolgte zunächst offen, den Verweigerern der offenen Angabe wurden dann 11 Einkommenskategorien vorgelegt. Auf diese Weise konnten 238 offene und 152 kategorisierte Einkommensangaben gewonnen werden. Folglich bleiben 74 (15,9%) fehlende Angaben übrig. Das monatliche Durchschnittsnettoeinkommen der befragten Münchner Familien liegt demnach bei knapp unter 3200 Euro pro Monat.21 Das Einkommen wurde zudem logarithmiert. Damit wird der eng besetzte untere Bereich der Einkommensverteilung aufgefächert und hohe Einkommen eher in den Bereich der Normalverteilung gerückt. Der Kolmogorov ZWert des Einkommens liegt bei 3,3 und der Z-Wert des logarithmierten Einkommens ist 1,4. (siehe auch Tabelle 5.14). Die Abweichungen der Einkommensverteilung zur Normalverteilung sind in beiden Fällen schon relativ gering, aber im Falle des logarithmierten Einkommens sogar so gering, dass fast eine Normalverteilung vorliegt. 21

Zum Vergleich liegt das Haushaltsnettoeinkommen einer deutschen Familie mit mindestens einem Kind im Jahr 2002 bei 2800 Euro (eigene Berechnung mit dem Allbus 2002).

117

5.2 Operationalisierung

Durchschnittlich wohnen in den befragten Haushalten 2 Kinder unter 18 Jahren. Lediglich in 3 Haushalten wurden 5 oder 6 Kinder angegeben. 90% der befragten Eltern haben eine deutsche Nationalität. Die Nationalität der befragten Eltern und die Nationalität ihrer Kinder sind mit 0,78 korreliert (Variable mit den Ausprägungen 1 = deutsch, 0 = nichtdeutsch). In der Schuleingangsuntersuchung liegt der Anteil nichtdeutscher Kinder bei 27,9%. Wie schon in Kapitel 4 diskutiert, sind nichtdeutsche Eltern in der Stichprobe folglich unterrepräsentiert. Der Bereich der Einstellungen und des Gesundheitsbewusstseins wird mit den Variablen des Glaubens an die Schulmedizin, der Präferenz für naturbelassene Ernährung, der impfspezifischen Einstellungen und der Einstellung zum Körpergewicht erfasst (siehe Tabelle 5.4). Der Glaube an die Schulmedizin wurde mit einem vierstufigen Profil gemessen, das zwischen den Extremen „Die Schulmedizin ist die einzig akzeptable Herangehensweise an Krankheiten aller Art“ und „Naturheilkundliche Verfahren sind der Schulmedizin stets vorzuziehen“ diskriminiert. Diese Skala22 wurde in der Mitte geteilt, die Ausprägung „1“ der Variable „Glaube an die Schulmedizin“ zeigt folglich eine Präferenz für die Schulmedizin, die „0“ eine Präferenz für „Naturheilkunde“ an. Tabelle 5.4:

Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein

Glaube an die Schulmedizin Wichtigkeit: Naturbelassene Ernährung Wichtigkeit: Impfspezifische Einstellung Wichtigkeit: eigenes Körpergewicht Normalgewicht (BMI 20 bis 25)

gültige Fälle 461

Min 0

Max 1

Mittel 0,48

Std. Abw. 0,50

462

0

1

0,33

0,47

425

0

1

0,47

0,49

463

0

1

0,65

0,48

456

0

1

0,59

0,49

Quelle: Elternbefragung 2001

22

Der Begriff der Skala wird in diesem Zusammenhang verwendet, wenn ein Item mit einem Kontinuum zwischen zwei Extremen beurteilt wird. Zu unterscheiden ist also die Skala von der Skalierung. Unter Skalierung versteht man die „Messung auf der Basis eines Skalierungsmodells“ (Diekmann 2002). Hier gehen mehrere Items zusammen z. B. in eine Skalierung nach Guttman ein.

118

5 Auswertungsverfahren und Messung

Die Einschätzung der Eltern zur Wichtigkeit von naturbelassenen Lebensmitteln wurde auf einer fünfstufigen Skala erfasst. Da 74% aller Befragten die Kategorien „sehr wichtig“ und „eher wichtig“ angegeben haben, wurde die Skala zwischen diesen Kategorien dichotomisiert. 33% der befragten Eltern sind demnach der Auffassung, dass naturbelassene Lebensmittel „sehr wichtig“ sind. Die Wichtigkeit des Körpergewichts wurde dagegen zwischen den Kategorien „eher wichtig“ und „teils/teils“ dichotomisiert. 65% der Eltern ist demnach das eigene Körpergewicht wichtig. Hätte man diese Skala an der gleichen Stelle geteilt wie die Variable der „naturbelassenen Lebensmittel“, so wären lediglich 18% der Eltern in dieser Kategorie vertreten. Zur Kontrolle der Wichtigkeit wurde auch das faktische Körpergewicht, gemessen am Body-Mass-Index, erhoben. Dieser ergibt sich aus dem Körpergewicht in kg geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat (m2). Der Bereich des Normalgewichts wird meistens zwischen 20 und 26 ausgewiesen. Da die Datenerhebung im face-to-face Design erfolgte, wurde der Bereich des Normalgewichts etwas strenger angesetzt (20 bis 25), da zu vermuten ist, dass die Selbstauskunft einem Interviewer gegenüber, gerade von korpulenteren Personen, etwas nach unten korrigiert wird. Der Anteil Münchner Bürger mit Normalgewicht beträgt demnach 59%. Vergleicht man dieses Ergebnis mit dem durchschnittlichen Anteil normalgewichtiger Menschen in Deutschland, so kommt man laut Bundesgesundheitssurvey 1998 auf 44,5% der Deutschen, die einen BMI zwischen 20 und 26 aufweisen (Public Use File BGS98, eigene Berechnung). Die Messung erfolgte hier allerdings im Labor, so dass ein „Schummeln“ bei Gewicht und Körpergröße nicht möglich war. Die Operationalisierung der impfspezifischen Einstellungen basiert auf Resultaten einer Gruppendiskussion. Nach Lamnek (1993) wurde bei der Planung der Diskussion die Homogenität der Gruppe, der Diskussionsort und die Anzahl der Teilnehmer festgelegt. Um eine lebhafte Diskussion für und gegen Impfungen sicher zu stellen, wurde das gleiche Schichtungskriterium angesetzt, das auch bei der quantitativen Elternbefragung angewendet wurde. Lediglich eine Person hatte abgesagt, so standen sich sowohl „Impfbefürworter“ als auch „Impfskeptiker“ gegenüber. Die Diskussion fand im Labor (Institut für Soziologie) statt. Da keine eventuell verzerrend wirkende Verbindung zwischen „Medizin“ und „Soziologie“ bei den Eltern zu vermuten war, schien das Labor ein angemessen neutraler Boden zu sein, der sich durchaus positiv auf die Redefreudigkeit der Eltern, auch hier waren es ausschließlich Mütter, ausgewirkt hat. Die Gruppendiskussion wurde von einer erfahrenen Psychologin und mir selbst geleitet. Eröffnet wurde die Diskussion mit dem Stimulus: „Was fällt Ihnen zu Gesundheitsvorsorge bei Kindern ein?“ Der Fokus wurde dann auch recht bald von den Eltern selbst zur Impfthematik gelenkt. Hier kritisieren die Eltern vor allem das „Schema F“ des Impfens, bei dem die individuellen Besonderhei-

5.2 Operationalisierung

119

ten des jeweiligen Kindes nicht berücksichtigt werden. Ebenso stärke das Durchmachen mancher Krankheiten das Immunsystem und Kinderkrankheiten könnten durchaus einen Entwicklungsschub bei den Kindern bewirken. Auch wird die Freiheit in der Entscheidung thematisiert, in der angeblich die „Lobby der Ärzte“ eine zentrale Rolle spielt: „Ärzte bilden immer eine Lobby, gehen ganz massiv vor, reden einem Schuldgefühle ein, machen massiven Druck, lassen keine freie Entscheidung, nicht in meinem Fall, aber man unterhält sich ja mit anderen darüber“. Aus diesen Resultaten der Gruppendiskussion wurden folgende Items für die quantitative Hauptuntersuchung konstruiert: 1. 2. 3. 4.

Bestimmte Krankheiten sollen Kinder bekommen, da das Durchmachen der Krankheit das Immunsystem stärkt. Für manche Impfungen sollte die Impfpflicht eingeführt werden. Bestimmte Krankheiten sollen Kinder bekommen, da das Durchmachen der Krankheit einen Entwicklungsschub für das Kind bewirkt. Einzelne Impfungen zu geben ist besser für ein Kind als Kombinationsimpfstoffe zu verabreichen.

Zur Einschätzung dieser Aspekte wurde den Eltern eine fünfstufige Skala („trifft voll zu“ bis „trifft überhaupt nicht zu“) vorgelegt. Item 4 weist leider einen hohen Anteil fehlender Werte auf (21,1%), deswegen wird dieses Item aus dem Index ausgeschlossen.23 Die anderen drei Items werden additiv verknüpft, wobei Item 2 vorher semantisch gedreht wurde. Der Index wurde anschließend auf einen Wertebereich von 0 bis 1 standardisiert. Da die anderen Regressoren („Glaube an die Schulmedizin“, „Naturbelassene Ernährung“ etc.) Dummies sind, wird auch der Index zu den impfspezifischen Einstellungen entlang des Medians dichotomisiert.24 Der Index zu den impfspezifischen Einstellungen weist 39 fehlende Werte auf (8,4%). Die interne Konsistenz gemessen an Cronbachs Alpha liegt bei 0,64. In der Literatur werden zwar Alpha-Werte von 0,8 als akzeptabel angenommen (Schnell et al. 1992), übersehen wird in der Diskussion um Alpha-Werte allerdings meistens, dass besonders hohe Alpha-Werte i. d. R. nur auf Kosten der Inhaltsvalidität erzielt werden können. Da der vorliegende Index zudem aus lediglich drei Variablen gebildet wurde, ist ein Alpha-Wert von 0,64 als akzeptabel einzustufen. 23 24

Die ist besonders bedauerlich, weil dieses Item mit einem höchst signifikantem F-Wert von 30 sehr gut auf das Impfverhalten diskriminiert. Intervallskalierte Regressoren haben i. d. R. einen stärkeren Effekt auf die abhängige Variable, als die gleiche Variable in dichotomer Aufbereitung. Deswegen wird, aus Gründen der Vergleichbarkeit der Regressoren, der Index der impfspezifischen Einstellungen ebenfalls dichotomisiert.

120

5 Auswertungsverfahren und Messung

Um die Hypothesen zu testen, die aus dem Health Belief Model abgeleitet wurden, ist die Einschätzung der Zuverlässigkeit des MMR-Impfstoffes, die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung, wenn das Kind nicht geimpft wäre, die Gefährlichkeit der Erkrankung und die Einschätzung der Häufigkeit von Nebenwirkungen der Kombinationsimpfung durch die Eltern nötig. Die Einschätzungen der Zuverlässigkeit des MMR-Impfstoffes, die Häufigkeit der Nebenwirkungen etc. wurden mit einer vierstufigen Skala gemessen. Das Dichotomisieren der Variable „Zuverlässigkeit“ erfolgte in der Mitte, 87% der befragten Eltern sind der Meinung, dass der MMR-Impfstoff „eher zuverlässig“ oder „sehr zuverlässig“ ist. Nach dem gleichen Prinzip wurde die Dichotomisierung der Einschätzung der Nebenwirkungen des MMR Impfstoffes vorgenommen. 74% der Eltern sind der Meinung, dass Nebenwirkungen der MMR Impfung selten sind (siehe Tabelle 5.5). Die Einschätzungen wie wahrscheinlich es sei, dass ungeimpfte Kinder in Deutschland die Krankheiten Masern, Mumps und Röteln bekommen, wurden additiv verknüpft (Cronbachs Alpha: 0,78) und der resultierende Wertebereich „in der Mitte“ geteilt. 71% der befragten Eltern sind der Meinung, dass MMR für nicht geimpfte Kinder „sehr wahrscheinlich“ oder „eher wahrscheinlich“ ist. Ähnlich wurde bei der Einschätzung der Gefährlichkeit dieser Erkrankungen verfahren. Die betreffenden drei Variablen wurden addiert (Cronbachs Alpha: 0,76) und entlang des Mittelwerts dichotomisiert. Diese Variable zeigt an, dass 46% der befragten Eltern die Krankheiten MMR im Durchschnitt als „eher gefährlich“ oder „sehr gefährlich“ einstufen. Tabelle 5.5:

Health Belief Model

Zuverlässigkeit der MMR Impfung Wahrscheinlichkeit der Erkrankung Gefährlichkeit der Erkrankung Seltene Nebenwirkung der Impfung

gültige Fälle 392

Min

Max

Mittel

0

1

0,87

Std. Abw. 0,34

429

0

1

0,71

0,45

439 392

0 0

1 1

0,46 0,74

0,49 0,44

Quelle: Elternbefragung 2001

In diesem Abschnitt werden die Messungen zum Gesundheitsverhalten und die Erhebung von Fakten vorgestellt. Hierbei werden Konzepte zur gesunden Ernährung, zum Körpergewicht, zur Vorsorge, zur Aneignung kognitiven Wissens im

5.2 Operationalisierung

121

Bereich der Gesundheit und der Anfahrtsweg zum behandelnden Arzt des Kindes operationalisiert. Die Messung der gesunden Ernährung erfolgt anhand von drei Indikatoren: Abwechslung in der Ernährung, die wöchentliche Alkoholaufnahme und die tägliche Flüssigkeitsaufnahme. Eine abwechslungsreiche Ernährung, ein geringer Alkoholkonsum und ein hoher täglicher Flüssigkeitskonsum messen das Konstrukt der gesunden Ernährung. Da diese Indikatoren allerdings mit unterschiedlichem Maß gemessen wurden, ist es schwierig, sie mit einem additiv verknüpften Instrument zusammen zu führen. Man könnte diese Indikatoren zwar Ztransformieren und dann addieren, was zumindest den unterschiedlichen Wertebereich der Skalen ausgleichen würde, eine fragwürdige ungleiche Wertigkeit der einzelnen Beiträge der Indikatoren zu solch einem Index würde dennoch bestehen bleiben. Deswegen werden die drei Indikatoren einzeln in spätere Regressionsanalysen eingehen, um zusammen das Konstrukt zur gesunden Ernährung zu messen. Das Achten auf Abwechslung in der Ernährung wurde mit einer fünfstufigen Skala von „immer“ bis „nie“ gemessen. Eltern, die „immer“ auf Abwechslung achten, werden mit eins kodiert, alle anderen Angaben erhalten den Wert null. 35% der befragten Eltern achten demnach immer auf Abwechslung in der Ernährung. Zur Messung des Alkoholkonsums haben die Eltern die wöchentlich konsumierten Gläser Bier, Wein, Schnaps und Cocktails angegeben. Der durchschnittliche Alkoholgehalt dieser Getränke wurde in Gramm umgerechnet und addiert. Die resultierende Verteilung ist etwas rechtsschief und wurde deshalb logarithmiert. Eltern, die keinen Alkohol trinken, wurden hierbei auf „drei“ Gramm gesetzt, weil sich die „null“ nicht logarithmieren lässt.25 Die Spannweite des Alkohols, den Eltern trinken, reicht von 1,79 (6 Gramm: 0,5 Cocktails pro Woche) bis 6,23 (506 Gramm: 5 Gläser Bier, 20 Gläser Wein und 1 Schnaps pro Woche). Die Flüssigkeitsaufnahme wurde an der Summe der täglichen nichtalkoholischen Getränke gemessen, wobei die befragten Eltern Milch und Kaffee nicht mitrechnen sollten. Die Spannweite beträgt 0,2 bis 5,5 Liter Flüssigkeitszufuhr täglich (siehe Tabelle 5.6). Bei der Variable „Ich achte auf mein Gewicht“ wurden die Antwortkategorien „immer“ und „häufig“ zusammengefasst; die Antworten „manchmal“ bis „nie“ bilden die Gegenkategorie. 41% der befragten Eltern achten demnach auf ihr Gewicht. Gerade bei dieser Variablen könnte die Vermutung geäußert werden, dass die „Wichtigkeit des Körpergewichts“, wie es im Bereich der Gesundheitseinstellungen operationalisiert wurde, sehr ähnlich sei zu dieser Variable des „Achtens auf das Körpergewicht“. Die Korrelation dieser beiden Variablen liegt 25

Die „drei“ ist ein willkürlich gewählter Wert nahe der null.

122

5 Auswertungsverfahren und Messung

allerdings bei 0,33. Deshalb kann zumindest statistisch belegt werden, dass es sich um unterschiedliche Einflüsse handelt. Tabelle 5.6:

Gesundheitsverhalten und Fakten

gültige Min Fälle Gesunde Ernährung: Abwechslung 464 0 in der Ernährung Gesunde Ernährung: 463 1,10 wöchentlicher Alkoholkonsum in Gramm (log.) Gesunde Ernährung: tägliche 463 0,20 Flüssigkeitsaufnahme in Litern Achten auf Körpergewicht 464 0 Vorsorgeverhalten (Hausarzt, 464 0 Zahnarzt) Kognitives Wissen: Fortbildung, 464 0 medizinische Kurse Kognitives Wissen: 464 0 Gesundheitsberuf Anfahrtsweg zum Arzt 455 1

Max

Mittel

1

0,35

Std. Abw. 0,48

6,23

3,28

1,53

5,50

1,78

0,70

1 4

0,41 0,85

0,49 0,82

1

0,25

0,43

1

0,24

0,43

60

15,21

10,55

Quelle: Elternbefragung 2001

Um das Vorsorgeverhalten der befragten Eltern zu messen, wurde die Summe der Routineuntersuchungen beim Hausarzt oder Allgemeinmediziner und Routinebesuche beim Zahnarzt in den letzten sechs Monaten gebildet. Die Spannweite reicht hierbei von null bis vier Routineuntersuchungen. Der Mittelwert der Variable zum Vorsorgeverhalten liegt bei knapp einer Untersuchung in den letzten 6 Monaten. Das Konstrukt des kognitiven Wissens um gesundheitliche Belange wird mit dem Besuch von medizinischen Kursen, Fortbildung oder über einen erlernten Gesundheitsberuf gemessen. 51% der befragten Eltern haben weder einen Kurs besucht, noch einen Gesundheitsberuf erlernt. 25,2% der Eltern haben Kurse besucht (z. B. Erste Hilfe für Kinder, Ernährungsberatung, Homöopathie oder Wickelkurs etc.). 23,7% der Eltern haben einen Gesundheitsberuf erlernt (Arzthelferin, Krankenschwester, medizinisch technische Assistentin etc.). Unter den befragten Eltern befinden sich auch zwei Ärzte und fünf Ärztinnen. Der Anfahrtsweg zum Arzt wurde mit folgender Frage erfasst: „Wie lange dauert es normalerweise, bis Sie von Ihrer Wohnung aus zu Ihrem Kinder-

5.2 Operationalisierung

123

/Hausarzt (Heilpraktiker) gelangen? (Einfacher Weg)“. Die Spannweite der Angaben reicht von einer bis 60 Minuten; der durchschnittliche Weg dauert 15 Minuten. Die Netzwerkeinbindung der befragten Eltern wurde über einen Namensgenerator und einen Namensinterpretator erfasst. Für den prägenden Einfluss der Bezugspersonen erschien das Netzwerk kurz nach Geburt des ersten Kindes entscheidend zu sein, da zu diesem Zeitpunkt die größte Unsicherheit bezüglich dem Vorsorgeverhalten bei Kindern zu vermuten ist. Wenn das erste Kind geboren ist, dürfte der Informationsbedarf der Eltern z. B. hinsichtlich Impfungen am größten sein, weil die Elternrolle für die Befragten noch „neu“ ist. Deswegen hat der Namensgenerator das Netz kurz nach Geburt des ersten Kindes erfragt und nicht das Netz kurz nach Geburt des Kindes, das in der Schuleingangsuntersuchung erfasst wurde: „Bitte denken Sie an den Zeitraum kurz nach der Geburt Ihres ersten Kindes. Gemeint ist der Zeitraum bis zu einem halben Jahr nach der Geburt. Gab es da Personen, die Sie als frisch gewordene Mutter/Vater unterstützt haben und/oder mit denen Sie sich über Fragen zur Kinderpflege und Gesundheit von Kindern ausgetauscht haben?“ (Quelle: Elternbefragung 2001)

Die Netzwerkgröße liegt zwischen einer Person und zehn Personen. Das durchschnittliche Bezugsnetzwerk der Eltern liegt bei 3,4 Personen (siehe Tabelle 5.7). Hierbei handelt es sich um den sogenannten outdegree (Jansen 2003), denn die betrachteten Eltern beschreiben ihr egozentriertes Netzwerk aus ihrer subjektiven Sicht. Es bleibt natürlich Unsicherheit darüber bestehen, ob die genannten Netzwerkpersonen ihrerseits sich als zugehörig zum Netz der Befragungsperson bezeichnen würden (diese Information wäre der sogenannte indegree der Netzwerkbeschreibung). Der indegree kann allerdings mit dem vorliegenden Design nicht erfasst werden. Für die Untersuchung der Impfentscheidung ist der indegree auch nicht nötig, denn entscheidend ist der Umstand, dass die Auskunftsperson z. B. einen Bekannten als Impfbefürworter „empfindet“, auch wenn besagter Impfbefürworter die Beziehung zur Auskunftsperson vielleicht anders einschätzen würde. Der Namensinterpretator erfasst zu jeder im Namensgenerator genannten Person die Kontakthäufigkeit und ob es sich bei der betreffenden Netzwerkperson um einen Impfbefürworter oder einen Impfskeptiker handelt. Weiterhin wird mit einer offenen Nennung die berufliche Ausbildung bzw. Tätigkeit der Person erfasst. Dies ermöglicht die Ermittlung des Anteils von Arzt- und Gesundheitsberufen im Netz jedes Befragten.

124

5 Auswertungsverfahren und Messung

Tabelle 5.7:

Netzwerkeinbindung kurz nach Geburt des ersten Kindes

Größe des Netzwerkes, outdegree (mindestens 1 Bezugsperson genannt) weak ties strong ties Anteil Impfbefürworter Anteil Impfskeptiker Interaktion: weak ties * Befürworter Interaktion: weak ties * Skeptiker Interaktion: strong ties * Befürworter Interaktion: strong ties * Skeptiker Anteil Ärzte Anteil Gesundheitsberufe (ohne Ärzte)

gültige Min Fälle 44226 1 440 438 440 440 440 440 438 438 439 439

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Max

Mittel

10

3,43

Std. Abw. 1,84

0,7 0,9 1 1 0,5 0,4 0,9 0,9 1 1

0,07 0,51 0,68 0,32 0,05 0,03 0,36 0,15 0,21 0,16

0,11 0,25 0,31 0,31 0,08 0,05 0,27 0,19 0,26 0,23

Quelle: Elternbefragung 2001

Insgesamt haben die 442 Eltern mit Netzwerkeinbindung 1514 Netzwerkpersonen genannt und näher beschrieben. Aus dieser näheren Beschreibung lässt sich z. B. der Anteil von Impfbefürwortern im Netz eines befragten Elternteils bestimmen, indem ein Mittelwert aus jedem Netzwerk gebildet wird (mit der Kodierung: 1 = Impfbefürworter und 0 = Impfskeptiker). Der Wert 1 bedeutet dann „alle Netzwerkpersonen sind Impfbefürworter“, der Wert 0,5 bedeutet „50% der Netzwerkpersonen sind Impfbefürworter“. Die Netzwerke der Eltern haben durchschnittlich 68% Impfbefürworter oder umgekehrt betrachtet 32% Impfskeptiker (wobei zu beachten ist, dass impfskeptische Eltern in der Stichprobe überrepräsentiert sind). Weak und strong ties werden aus der Kontakthäufigkeit zu den Netzwerkpersonen in Relation zur Netzwerkgröße gebildet. Die Kontakthäufigkeit allein ist hierbei noch kein hinreichendes Kriterium um weak ties auszuweisen. Erst ab einer gewissen Menge an Verbindungen mit geringer Kontakthäufigkeit kann von der Überbrückung struktureller Löcher ausgegangen werden. Out * SAnteil seltene Kontakte = weak ties (1 - Out) * HAnteil häufige Kontakte = strong ties

26

22 Eltern haben keine einzige Netzwerkperson genannt.

(2)

5.2 Operationalisierung

125

„Out“ steht für den Anteil des Outdegrees, der sich an der Marke des größten Netzwerkes von 10 Personen orientiert. „Out“ nimmt hierbei Werte zwischen 0,1 (für eine Netzwerkperson) und 1,0 (für 10 Netzwerkpersonen) an. Viele Personen im Netzwerk in Kombination mit seltenen Kontakten zu diesen Personen ergeben „viele“ weak ties. Die Variable weak ties nimmt theoretisch betrachtet Werte zwischen null und eins an (empirisch beobachtet liegt das Minimum bei null, das Maximum bei 0,7). Dies ist eine stark vereinfachte Möglichkeit die Überwindung struktureller Löcher umzusetzen, um dem Konzept der weak ties gerecht zu werden. Deshalb wird eine Brückenannahme zur Netzwerkgröße eingeführt. Mit steigender Netzwerkgröße steigt demnach die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Netzwerkpersonen untereinander nicht kennen. Erst dieser Umstand begünstigt den Transport nicht redundanter neuer Informationen. Zur Erfassung der strong ties wird eine ähnliche Vorgehensweise angewendet. Hier bewirken allerdings wenige Personen im Netz (1 - Out) in Kombination mit häufigen Kontakten die strong ties (siehe Formel 2). Auch hier wird eine entsprechende Brückenannahme eingeführt. Häufige Kontakte allein sind noch kein hinreichendes Indiz für strong ties, sondern erst die Kombination mit einer geringen Anzahl Netzwerkpersonen soll strong tie Charakter vorweisen. Angenommen ein Elternteil gibt an, zu 8 Personen häufige Kontakte zu pflegen, so wird diesen 8 Kontakten ein geringerer strong tie Wert zugewiesen als anderen Eltern, die zu 3 Netzwerkpersonen häufige Kontakte angeben. Hierbei wird die Opportunitätsstruktur unterstellt, dass Eltern mit kleinen Kindern nur begrenzt über die Ressource „Zeit für Kontaktpflege“ verfügen können. Unter sonst gleichen Bedingungen sinkt der strong tie Charakter von häufigen Kontakten zu Netzwerkpersonen mit steigender Netzwerkgröße. Demnach weisen wenige Kontakte mit hoher Kontakthäufigkeit eher strong tie Charakter auf als viele Kontakte mit hoher Kontakthäufigkeit. Bei dieser Art der Messung bleiben bestimmte Fälle möglicher Beziehungsqualität unberücksichtigt. Beispielsweise kann zu einem guten Freund mit Wohnsitz im Ausland oft keine häufige Kontaktaufnahme realisiert werden, obwohl diese Netzwerkperson der Auskunftsperson sehr nahe steht. Hohe Kontakthäufigkeit muss somit nicht unbedingt mit einer starken Bindung einhergehen. Für das Unterstützungsnetzwerk bezüglich Kindergesundheit sind solche Fälle auch nicht unbedingt relevant, da z. B. ein entfernt wohnender guter Freund auch nicht kurzfristig auf ein krankes Kind aufpassen kann. Eine Alternative zur Erfassung der weak ties wäre die Kombination aus der Kontakthäufigkeit zu den Netzwerkpersonen und der Dichte im Netzwerk gewesen. Mit der Dichte ist die Relation aller möglichen Kontakte zu den tatsächlich vorhandenen Kontakten gemeint. Die Beziehungen von Ego zu seinen Alteri werden dabei meistens nicht berücksichtigt (Walker et al. 1997). Eine Dichte von

126

5 Auswertungsverfahren und Messung

null bedeutet, dass die Alteri untereinander sich nicht kennen oder keine Kontakte pflegen. Eine geringe Netzwerkdichte und seltene Kontakte zu vielen Personen wären ein guter Indikator für weak ties. Eine Dichtemessung ist allerdings mit eigenen Problemen behaftet, die sich vor allem aus der Auswahl der Personen für die Bearbeitung einer Dichtematrix ergeben. Meist wird für die grundlegende Beschreibung egozentrierter Netzwerke die Größe des Netzes erhoben. Aus dieser Gesamtzahl der Alteri soll dann eine Auswahl von meistens fünf wichtigsten Personen mittels „Namensinterpretator“ näher beschrieben werden. Diese Auswahl erfolgt aber oft verzerrt in Richtung strong ties, deswegen wurde diese Vorgehensweise nicht für die Elternbefragung gewählt. Betrachtet man die deskriptiven Verteilungen der Variablen zu strong und weak ties, so ist festzustellen, dass weak ties in den Kontaktnetzen der Eltern prinzipiell selten vertreten sind. Weak tie Netze sind durchschnittlich nur mit dem Wert 0,07 in den Bekanntschaftsgefügen vorhanden. Das bedeutet für spätere Auswertungen, dass nach Konzept der „ties“ lediglich Auswertungen erfolgen können, die strong tie Konzepte verwenden. Diese Strong ties Konzepte liegen bei einem Mittelwert von 0,51 in den Netzwerken der befragten Eltern vor und weisen somit für die Verwendung als unabhängige Variable hinreichend Varianz vor. Der Anteil von Ärzten und Gesundheitsberufen (Krankenschwestern, Hebammen, medizinisch technische Assistenten, Arzthelferinnen etc.) im Netz der Befragten ist der Anteil von Ärzten oder Gesundheitsberufen in Relation zu allen Netzwerkpersonen. 21% der befragten Eltern zählen Ärzte zu ihren Netzwerken, Gesundheitsberufe (ohne Ärzte) werden zu 16% genannt. Im nächsten Abschnitt werden die Konzepte und Operationalisierungen der Konzepte der Arztbefragung vorgestellt. 5.2.2 Konzepte der Ärztebefragung Die unabhängigen Variablen der Ärztebefragung werden nach einer ähnlichen Systematik vorgestellt, wie die der Elternbefragung. Zuerst werden soziodemografische Variablen, dann Einstellungen und Verhalten der Ärzte sowie vom Arzt wahrgenommene Patienteneinstellungen operationalisiert. Soziodemografische Einflüsse gehen laut theoretischen Vorarbeiten vom Alter des Arztes, der Art der Praxis, dem Anteil nichtdeutscher Patienten und dem Anteil der Privatpatienten aus.

127

5.2 Operationalisierung

Tabelle 5.8:

Soziodemografie der Ärztebefragung

Alter in Jahren Praxisgemeinschaft Anteil nichtdeutscher Patienten in % Anteil Privatpatienten in %

gültige Fälle 134 136 136 131

Min

Max

Mittel

35 0 0,5 1

74 1 80 100

50,92 0,16 30,58 19,59

Std. Abw. 8,43 0,37 20,51 17,62

Quelle: Ärztebefragung 2001

Das Durchschnittsalter der befragten Münchner Ärzte liegt bei 51 Jahren (siehe Tabelle 5.8). 16% der Arztpraxen gehören einer Praxisgemeinschaft an. 23% der Ärzte arbeiten in einer Gemeinschaftspraxis und der überwiegende Anteil von 61% der befragten Ärzte leitet eine Einzelpraxis. Der Anteil nichtdeutscher Patienten variiert zwischen 0,5% und 80%, im Mittel liegt er bei 31%. Der durchschnittliche Anteil Privatpatienten liegt bei 20%. Als Einstellungsvariablen werden die Empfehlungen des Arztes und die Einschätzung der Wichtigkeit der STIKO-Impfungen operationalisiert. Tabelle 5.9:

Einstellungen der Ärzte zu Impfungen

Skeptiker (min. eine Standardimpfung nicht empfohlen) Wichtigkeit der STIKO Impfungen (Index) Wichtigkeit der STIKO Impfungen (Dummy)

gültige Fälle 135

Min

Max

Mittel

0

1

0,25

Std. Abw. 0,44

136

0,4

1

0,91

0,13

136

0

1

0,71

0,45

Quelle: Ärztebefragung 2001

Zu diesem Zweck wurde den Ärzten eine Liste mit 11 Impfungen vorgelegt. Hierbei handelt es sich um neun Standardimpfungen und zwei Indikationsimpfungen (FSME und Influenza). Zuerst haben die Ärzte die Wichtigkeit dieser Impfungen auf einer fünfstufigen Skala eingeschätzt. Die Wichtigkeit der jeweiligen Standardimpfungen wurde additiv verknüpft und auf einen Wertebereich von null bis eins standardisiert. Anschließend wurden sie gefragt, ob sie bestimmte Impfungen für Kinder bis sieben Jahre nicht empfehlen. Hat ein Arzt hierbei mindestens eine Standardimpfung genannt, so gilt dieser Arzt als Impfskeptiker. 25% der Münchner Ärzte sind nach dieser Definition als Impfskepti-

128

5 Auswertungsverfahren und Messung

ker zu bezeichnen (siehe Tabelle 5.9). Dennoch liegt die Wichtigkeit der Impfungen im Durchschnitt recht hoch (Mittelwert 0,91). Wirkliche Impfgegner sind unter den Münchner Ärzten nicht zu finden, denn selbst der Arzt, der Impfungen in Relation zu den anderen Ärzten am unwichtigsten einstuft, erreicht dennoch einen Indexwert von 0,4 (der Wert 1 der Wichtigkeitseinschätzung wird erreicht, wenn ein Arzt allen Impfungen die höchste Wichtigkeit zuschreibt). Da bei der Wichtigkeit der Impfungen allerdings das Minimum bei 0,4 und der Mittelwert bei 0,9 liegt, wurde diese Skala „entschärft“ und entlang des Mittelwerts ein Dummy erstellt. Damit wird sichergestellt, dass Schätzresultate nicht unsinnig ausfallen (bei einer extrem schief verteilten unabhängigen Variable können Schätzungen auch über 100% hinausgehen, was im Falle der Impfproblematik kein sinnvolles Resultat sein kann). Verhaltensaspekte und Variablen der sog. „hard facts“ sind die Beratungsdauer bei Aufklärungsgesprächen zu MMR, die Anzahl der Informationsmedien in den Praxen, die Praxisorganisation mit PC und die Ausbildung der Ärzte in Naturheilkunde. Tabelle 5.10: Verhalten und Fakten der Ärzte

Beratungsdauer MMR in Minuten Informationsmedien Praxisorganisation mit PC Ausbildung in Naturheilkunde

gültige Fälle 111 134 131 136

Min

Max

Mittel

1 0 0 0

60 10 1 1

11,77 2,46 0,66 0,21

Std. Abw. 9,19 2,24 0,48 0,41

Quelle: Ärztebefragung 2001

Ein durchschnittliches Beratungsgespräch zur MMR Aufklärung dauert aus Sicht der Ärzte 12 Minuten (siehe Tabelle 5.10). Häufungen sind bei den Zeitangaben von 5, 10 und 15 Minuten zu verzeichnen. Besonders kurze sowie extrem lange Gespräche kommen dabei eher selten vor. Lediglich ein Arzt hat eine Beratungsdauer von 60 Minuten angegeben. Hier wird zu prüfen sein, ob sich dieser Wert in der multivariaten Analyse als Ausreisser bemerkbar macht, da alle anderen Ärzte 30 Minuten und weniger angegeben haben. Die Interviewer wurden zur Erfassung der Aufklärungsmedien angewiesen sowohl die sichtbaren, als auch die nicht sichtbaren Aufklärungsmedien des Arztes zu notieren. Ein nicht sichtbares Medium ist z. B. eine Broschüre, die der Arzt nur bei Bedarf aushändigt. Ein Plakat und zwei verschiedene Broschüren sind dann drei Medien. Durchschnittlich sind in den Praxen 2,5 Medien zur Impfaufklärung vorhanden. Die Spannweite reicht hierbei von null Medien (in 25 Praxen) bis 10 Medien (in 3

129

5.2 Operationalisierung

Praxen). Die Praxisorganisation wird in 66% der befragten Arztpraxen mit Praxissoftware abgewickelt, die die Patientenakte aus Papier abgelöst hat. 21% der befragten Ärzte haben eine Zusatzausbildung in Homöopathie oder Naturheilkunde. Der Bereich der Patienteneinstellungen beruht auf der Einschätzung der durchschnittlichen Einstellung der eigenen Patienten bzw. Eltern durch die befragten Ärzte. Der Anteil von Gesprächen zur Impfaufklärung, die aus Sicht des Arztes unüblich intensiv ablaufen, liegt durchschnittlich bei 18% (Tabelle 5.11). Zudem wurden die Ärzte gebeten, den Anteil von Impfskeptikern ihrer Patienten zu schätzen, damit sind Eltern gemeint, die einzelne Standard-Impfungen für ihre Kinder ablehnen. Fast 14% der Eltern sind nach dieser Definition aus der Sicht der Ärzte Impfskeptiker. Tabelle 5.11: Patienten-Einstellungen

Anteil intensiver Aufklärungsgespräche Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen

gültige Fälle 126

Min

Max

Mittel

0

100

18,21

Std. Abw. 20,79

131

0

95

13,73

19,67

Quelle: Ärztebefragung 2001

Gerade im Hinblick auf die simultane Auswertung der Daten von Arzt- und Patientenbefragung im Mehrebenendesign ist es besonders wichtig, dass von der Seite der Ärzte gesehen fehlende Werte möglichst selten auftreten. Denn ein „verlorener Fall“ der Ärztebefragung bedeutet dann zugleich mehrere verlorene Fälle von befragten Eltern für die Mehrebenenanalyse. Gerade vor dem Hintergrund der relativ geringen Fallzahl der Ärztebefragung ist die Berücksichtigung von fehlenden Werten besonders wichtig. Deswegen erfolgt eine spezielle Untersuchung der Struktur fehlender Werte der Variablen, die in die multivariate Analyse der Ärztebefragung eingehen.

130

5 Auswertungsverfahren und Messung

Tabelle 5.12: Missing Values Analyse der unabhängigen Variablen der Ärztebefragung AE1 AF2 AS1 AS4 AS5 AF3 AP2 AP1 AF1 Fälle ohne Variable „X“ 95 X X

108 98

X

97 X X

98

X

X

114

X

X

118

X

97

X X

99 X

110

Quelle: Ärztebefragung 2001

In Tabelle 5.12 können Variablen und Kombinationen von Variablen abgelesen werden, die eine bestimmte Anzahl fehlender Werte für die multivariate Analyse produzieren. Angenommen man würde alle 13 unabhängigen Variablen gleichzeitig analysieren, so würden 95 Fälle der 136 befragten Ärzte in die Analyse eingehen. Die Variablen AP2 (Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen), AP1 (der Anteil intensiver Aufklärungsgespräche) und AF1 (die Beratungsdauer bei MMR) verursachen in ihrer Kombination besonders viele fehlende Werte. Könnte man die fehlenden Werte dieser drei Variablen „retten“, so würde die Fallzahl auf 118 Fälle für die multivariate Analyse steigen. Deshalb werden für diese drei Variablen aus dem Set aller 13 unabhängigen Variablen die fehlenden Werte mit dem STATA Imputationsverfahren geschätzt. Spätere Auswertungen erfolgen natürlich mit und ohne die geschätzten fehlenden Werte, um etwaigen Fehlinterpretationen der Ergebnisse vorzubeugen.

131

5.2 Operationalisierung

Tabelle 5.13: Imputation fehlender Werte

Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen in % Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen (5 Angaben imputiert) in % Anteil intensiver Aufklärungsgespräche in % Anteil intensiver Aufklärungsgespräche (10 Angaben imputiert) in % Beratungsdauer MMR in Minuten Beratungsdauer MMR in Minuten (25 Angaben imputiert)

gültige Fälle 131

Min

Max

Mittel

0

95

13,73

Std. Abw. 19,67

136

0

95

14,18

20,00

126

0

100

18,21

20,79

136

0

100

18,04

20,26

111 136

1 1

60 60

11,77 12,01

9,19 8,81

Quelle: Ärztebefragung 2001

In Tabelle 5.13 ist das Ergebnis des Imputationsverfahrens dargestellt. Eine unzulässige Varianzverminderung durch das Ersetzen fehlender Werte ist bei keiner der drei Variablen zu vermuten. Dennoch wird an dieser Stelle ein Test der Qualität der Imputation am Beispiel der Beratungsdauer durchgeführt, da diese Variable die meisten fehlenden Werte aufweist. Der Test soll darüber Aufschluss geben, wie hoch geschätzte Werte und wahre Werte korreliert sind. Zu diesem Zweck wurden 14 Minutenangaben zufällig ausgewählt und aus der Variable „Beratungsdauer“ entfernt. Anschließend wurden diese 14 künstlich erzeugten fehlenden Angaben mit dem gleichen Verfahren imputiert, wie es auch im „echten“ Imputationsverfahren der Beratungsdauer eingesetzt wurde. Die Korrelation der 14 geschätzten Werte mit den echten Angaben liegt bei 0,53. Zum Vergleich wurde auch ein anderes gängiges Verfahren untersucht: das Ersetzen fehlender Werte durch den Mittelwert der Variable. Korreliert man allerdings die geschätzten 14 Werte mit dem Mittelwert der Verteilung von 11,77 Minuten,27 so liegt die Korrelation lediglich bei 0,14. Demzufolge liegt die Korrelation der mittels Imputationsverfahren geschätzten Werte mit den wahren Angaben deutlich höher als es durch das Ersetzen mit Mittelwerten möglich ist. Im nächsten Abschnitt werden die uni- und bivariaten Voraussetzungen der Regressionsanalyse gestestet: der Test auf Normalverteilung und die funktionale 27

Eine Korrelation mit einem konstanten Wert kann nicht berechnet werden, deswegen wurden für den Mittelwert 11,77 Werte zwischen 11,20 und 11,90 eingesetzt.

132

5 Auswertungsverfahren und Messung

Form der Zusammenhänge. Alle weiteren multivariaten Tests zu Multikollinearität, Ausreisser etc. sind im Anhang zu finden. 5.3 Eignung der Konzepte für die multivariate Analyse Zur Einschätzung der Eignung der Konzepte für die multivariate Analyse ist die funktionale Form des Zusammenhangs von besonderer Bedeutung, um Fehlspezifikationen zu vermeiden. Hierfür sollte den metrischen unabhängigen Variablen besondere Beachtung beigemessen werden. Dies gilt sowohl für Auswertungen der Elternbefragung (logistische Regression) als auch für Auswertungen der Ärztebefragung (lineare Regression). Zudem erfolgt ein Test auf Normalverteilung der metrischen Variablen. Die funktionale Form der Zusammenhänge wird für alle metrischen unabhängigen Variablen der Eltern- und Ärztebefragung getestet, wobei nur kritische Fälle in diesem Abschnitt präsentiert werden. Abbildung 5.1:

Alter der Eltern

0

.2

.4

MMR

.6

.8

1

Lowess smoother

20

30

40 Alter der Eltern in Jahren

50

60

bandwidth = .5

Quelle: Elternbefragung 2001

In Abbildung 5.1 ist der Zusammenhang zwischen dem Alter der Eltern und dem MMR Impfstatus ihrer Kinder visualisiert. Bivariat betrachtet kann man hier

133

5.3 Eignung der Konzepte für die multivariate Analyse

schon das Ergebnis vorwegnehmen, dass mit steigendem Alter der Eltern die Impfbereitschaft sinkt. Fünf Eltern, die ein ungewöhnlich hohes Alter vorweisen, fügen sich dabei nicht diesem Trend. Ob es sich hierbei um Ausreisser handeln könnte, wird in der multivariaten Ausreisserstatistik geprüft. Abbildung 5.2:

logarithmiertes Haushaltseinkommen der Eltern

0

.2

MMR .4 .6

.8

1

Lowess smoother

5

6

8 7 Einkommen log.

9

10

bandwidth = .6

Quelle: Elternbefragung 2001

Betrachtet man den Zusammenhang zwischen dem Haushaltseinkommen und dem Impfstatus der Kinder, so ist bivariat kein Zusammenhang festzustellen (siehe Abbildung 5.2). Lediglich ein Fall mit besonders niedrigem und zwei Fälle mit besonders hohem Einkommen fallen aus der Reihe. Da es sich hierbei allerdings um korrekt erfasste Einkommensangaben handelt, bleiben sie vorerst in der Auswertung. Ob sich diese drei Fälle als einflussreiche Fälle entpuppen wird auch hier die Ausreisseranalyse klären.

134

5 Auswertungsverfahren und Messung

Abbildung 5.3:

Alter des Arztes

0

arztspezifische Impfquote MMR .2 .4 .6 .8

1

Lowess smoother

30

40

50 Alter des Arztes

60

70

bandwidth = .7

Quelle: Ärztebefragung 2001

In Abbildung 5.3 ist der Zusammenhang zwischen dem Alter des Arztes und der arztspezifischen Impfquote dargestellt. Auch wenn drei besonders alte Ärzte etwas aus der Reihe fallen steigt mit zunehmendem Alter der Ärzte die arztindividuelle Impfquote. Für die Visualisierung des Zusammenhangs zwischen der Beratungsdauer bei der MMR-Aufklärung und der arztindividuellen Impfquote wurde eine Angabe mit 60 Minuten nicht visualisiert. Kritiker könnten hier den Vorwurf der Datenmanipulation einbringen. Betrachtet man allerdings den Umstand, dass 50% aller Ärzte unter 10 Minuten beraten und bis auf einen Fall alle Gespräche 30 Minuten lang und kürzer sind, so kann eine Angabe von 60 Minuten durchaus als exotischer Fall betrachtet werden, der „anders funktioniert“ und demzufolge guten Gewissens ausgeschlossen werden kann. Zentrales Ergebnis der Betrachtung ist ein u-förmiger Zusammenhang (siehe Abbildung 5.4). Besonders kurze und besonders lange Aufklärungsgespräche führen zu hohen Impfquoten. Diese Funktionalität des Zusammenhangs wird in multivariaten Berechungen mit einem zusätzlichen quadrierten Term der Beratungsdauer modelliert.

135

5.3 Eignung der Konzepte für die multivariate Analyse

Abbildung 5.4:

Beratungsdauer bei MMR in Minuten

0

arztspezifische Impfquote MMR .2 .4 .6 .8

1

Lowess smoother

0

10 20 Beratungsdauer bei MMR in Minuten

30

bandwidth = .6

Quelle: Ärztebefragung 2001

Als nächstes werden die metrischen unabhängigen Variablen auf Normalverteilung getestet. Hierbei wird der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet, der die beobachtete Verteilung mit einer zu erwartenden Normalverteilung vergleicht und Abweichungen davon in der Z-Statistik ausweist. Starke Abweichungen von der Normalverteilung resultieren folglich in hohen Z-Werten. Der KolmogorovSmirnov-Test ist allerdings ein sehr konservatives Verfahren, das besonders bei Variablen mit geringer Spannweite und wenigen Ausprägungen fast nie eine Normalverteilung anzeigt, da hier eine glatte Anpassung an eine zu erwartende Normalverteilung nicht möglich ist.

136

5 Auswertungsverfahren und Messung

Tabelle 5.14: Test auf Normalverteilung der Elternvariablen Alter der Eltern Einkommen log. strong ties * Impfbefürworter Anteil Personen mit Gesundheitsberufen im Netz tägliche Flüssigkeitsaufnahme wöchentlicher Alkoholkonsum Anfahrtsdauer zum Arzt Vorsorgeuntersuchungen Anteil Ärzte im Netz Anzahl der Kinder

Kolmogorov Z 1,04 1,42 2,11 3,42

Sig. 0,23 0,04 0,00 0,00

4,13 4,34 4,41 5,55 5,76 6,47

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Quelle: Elternbefragung 2001

In Tabelle 5.14 sind die metrischen Variablen der Elternbefragung aufgelistet und nach der Größe des Kolmogorov Z-Werts sortiert. Unter Berücksichtigung der Strenge der Testverfahren sind diese Werte vorerst kein Grund eine einflussreiche Verletzung der Normalverteilungsannahme zu vermuten. Tabelle 5.15: Test auf Normalverteilung der Arztvariablen

Alter des Arztes Anteil nicht-dt. Patienten Anzahl Informationsmedien Anteil intensive Aufklärung Impfquote MMR Anteil Privatpatienten Beratungsdauer bei MMR Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen

Kolmogorov Z

Sig.

0,79 1,35 2,31 2,38 2,60 2,65 2,85 3,18

0,56 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Quelle: Ärztebefragung 2001

Die metrischen Variablen der Ärztebefragung sind unter der oben diskutierten Strenge des Testverfahrens hinsichtlich der Normalverteilungsannahme für Regressionsanalysen ebenfalls relativ unproblematisch (siehe Tabelle 5.15). Eine

5.4 Fazit: Auswertungsverfahren und Messung

137

besondere Behandlung bestimmter Variablen der Ärztebefragung ist aus diesem Grund nicht notwendig. 5.4 Fazit: Auswertungsverfahren und Messung Die abhängigen Variablen der Studie legen es nahe die logistische Regression und die lineare Regressionsanalyse zu verwenden. Obwohl diese Verfahren den meisten empirisch interessierten Lesern geläufig ist, wurde auf eine kurze Einführung nicht verzichtet. Als Variante der logistischen Regression kommt auch die Heckman-Korrektur zum Einsatz, wenn die Vorlage des Impfbuchs und die Impfquote gleichzeitig geschätzt werden. Da die Heckman-Korrektur ein besonders voraussetzungsreiches Verfahren ist, das bei unsachgemäßer Anwendung besonders schnell unsinnige Ergebnisse produziert, werden die Resultate der Heckman-Korrektur mit den Ergebnissen separater logistischer Regressionen verglichen, um Fehlschlüsse zu vermeiden. Die Mehrebenenstruktur der Datenlage, wenn Arzt- und Elterneffekte simultan ausgewertet werden, wird mit der Cluster-Korrektur berücksichtigt. Die Anwendung ausgewiesener Mehrebenenverfahren ist kritisch, da zu wenige Patienten pro Arzt im Datensatz der Befragungsstudie enthalten sind. Die Operationalisierung der Konzepte der Eltern- und Arztbefragung wurde ebenfalls in diesem Kapitel vorgestellt. Die meisten unabhängigen Variablen können aufgrund der bivariaten Prüfung mit der jeweiligen abhängigen Variablen ohne weiteres in Regressionsanalysen eingehen. Lediglich bei der Variablen zur Beratungsdauer ist der quadrierte Term nötig, um den u-förmigen Zusammenhang zum Impfverhalten zu berücksichtigen. Tests zur Multikollinearität und zu Ausreißern sind für interessierte Leser im Anhang aufgeführt.

6.1 Schuleingangsuntersuchung

139

6 Ergebnisse

In diesem Kapitel werden die empirischen Befunde zum Impfverhalten präsentiert. Im Rahmen der vorliegenden Studie werden keine deskriptiven Ergebnisse beispielsweise für Deutschland oder bestimmte Bundesländer angestrebt, deshalb sind für Tests von Zusammenhangshypothesen Münchner Daten hinreichend. Demzufolge können keine Unterschiede zwischen Stadt- und Landbevölkerung sowie kein etwaiges „Nord-Südgefälle“ untersucht werden. Allerdings wurden zu diesen inhaltlichen Bereichen auch keine Hypothesen generiert. Die Münchner Daten sind somit für den inhaltlichen Rahmen der angestrebten Auswertungen geeignet. Berechnungen zur Münchner Schuleingangsuntersuchung werden hierbei zuerst vorgestellt. Anschließend folgen Ergebnisse der Eltern- und Ärztebefragung. Der wichtigste Bereich der Datenanalyse ist schließlich die simultane Auswertung von Eltern- und Arztdaten, die zugleich den Abschluss der Ergebnispräsentation bildet. 6.1 Schuleingangsuntersuchung Der Fokus der Datenanalyse der Münchner Schuleingangsuntersuchung wird auf einen ganz spezifischen Mechanismus gerichtet, dem in der bisherigen epidemiologischen Forschung nur wenig Beachtung geschenkt wurde: der Vorlage des Impfbuches. Zudem wird die Höhe der Durchimpfungsquote von Masern, Mumps und Röteln für München bestimmt. Für die Ermittlung von Impfquoten ist es von besonderer Wichtigkeit, etwaige Verzerrungen durch nicht vorgelegte Impfbücher abzuschätzen. Impfkritische Eltern könnten beispielsweise das Impfbuch seltener vorlegen als impffreudige Eltern. Falls die Nichtvorlage des Impfbuches mit dem Impfverhalten korreliert ist, so bewirkt dies Verzerrungen bei der Berechnung der Durchimpfungsquoten. Die Bedeutung der Vorlage des Impfbuches für die Ergebnisqualität der Schuleingangsuntersuchung wurde schon bei der Auswertung zur Nationalität der Eltern und zu Vorsorgeuntersuchungen anschaulich vorgeführt (siehe Abbildung 2.3 und 4.3).

140 Tabelle 6.1:

6 Ergebnisse

Vorlage des Impfbuches und Impfquote MMR, Schuleingangsuntersuchung

Schätzung: Impfquote MMR Nationalität (1 = deutsch) Anzahl Geschwister Vorsorgeheft komplett Vorsorgeheft vergessen TV im Kinderzimmer Konstante MMR Schätzung: Vorlage des Impfbuchs Selektionsvariable (Athrho) Nationalität (1 = deutsch) Anzahl Geschwister Konstante (Selektionsmodell) Pseudo R2 Fallzahl Zensiert

A Logist Reg. (Impfbuch)

B Logist Reg. (Impfquote MMR)

C Heckprobit

D Heckprobit

E Heckprobit

-

-0,73 (-9,8)* -0,05 (-1,5) 0,38 (6,1)* -0,39 (-3,5)* 0,35 (4,7)* 1,65 (18,5)*

-

-0,40 (-9,99)* -

-

0,21 (6,11)* -0,22 (-3,54)* 0,19 (4,70)* 1,04 (25,22)*

0,17 (6,37)* -0,17 (-3,63)* 0,13 (4,24)* 0,42 (17,50)*

-2,46 (-0,01) -

2,01 (4,77)* 0,53 (16,22)* -0,08 (-4,92)* 0,99 (30,44)* 8987 973

-

-

-

0,93 (13,25)* -0,25 (-6,87)* 1,82 (25,20)* 0,04 8987

0,02 8014

-0,01 (-0,90) 0,16 (5,87)* -0,17 (-3,71)* 0,13 (4,10)* 0,43 (15,11)* 2,06 (4,75)* 0,55 (17,03)* 0,87 (34,28)* 9018 1004

-0,16 (-8,91)* 1,43 (49,76)* 8987 973

Quelle: Schuleingangsuntersuchung 2000, Regressionskoeffizienten, in Klammern: ZWerte, * p < 0,05

6.1 Schuleingangsuntersuchung

141

Der Selektionsmechanismus zur Vorlage des Impfbuches kann mit der sog. Heckman-Korrektur untersucht werden. Wie schon im vorherigen Kapitel erläutert, ist das Verfahren von Heckman voraussetzungsreich und bedarf zur methodisch einwandfreien Anwendung einer theoriegeleiteten Erstellung des Fragebogens. Diese konnte im vorliegenden Fall nicht erbracht werden, da die Prozedur der Schuleingangsuntersuchung im Rahmen dieser Studie nicht veränderbar war. Deswegen wird die Heckman-Korrektur im Rahmen der bescheidenen inhaltlichen Möglichkeiten angewendet, um zumindest die prinzipielle Eignung des Verfahrens zu prüfen. Doch zunächst zu den Resultaten der logistischen Regressionen sowie der Anwendung der Heckman-Korrektur im Rahmen der Münchner Schuleingangsuntersuchung. In Tabelle 6.1 werden mehrere Prozesse simultan untersucht. In der ersten Spalte (Modell A) wird eine logistische Regression mit der Vorlage des Impfbuches als abhängige Variable gerechnet. In der zweiten Spalte sind ausschließlich die Fälle mit vorgelegtem Impfbuch enthalten; der Impfstatus MMR ist hier das zu erklärende Ereignis. Die Modelle C bis E sind Variationen von Probitregres28 sionen mit Selektionskorrektur nach Heckman. Als unabhängige Variablen werden die Nationalität (deutsch, nichtdeutsch), die Anzahl der Geschwister, das Vorsorgeheft (komplett vorgelegt oder vergessen, Referenz: unvollständig vorgelegt) sowie der Fernseher im Kinderzimmer verwendet. Neben der Analyse der Selektionsverzerrung kann an dieser Stelle schon ein erster Hypothesentest erfolgen. Mit zunehmender Kinderzahl im Haushalt und bei nichtdeutscher Nationalität sollte ein positiver Effekt auf das Impfverhalten ausgehen. Ein Hypothesentest kann im Rahmen der Schuleingangsuntersuchung allerdings nur mit einem sehr begrenzten Set an Kontrollvariablen erfolgen. Dennoch ist der Test besonders zum Effekt der Nationalität schon an dieser Stelle ratsam, da die Schuleingangsuntersuchung hinsichtlich der Nationalität unverzerrt ist (im Gegensatz zu den Befragungsdaten). Die Vorlage des Impfbuches wird hauptsächlich durch die Vorlage des Vorsorgeuntersuchungsheftes bestimmt. Eltern, die das Vorsorgeheft bei der Schuleingangsuntersuchung vorlegen, legen zu 97% auch das Impfbuch vor. Da diese Variable allerdings „zu stark“ diskriminiert, muss sie aus der Berechnung zur Vorlage des Impfbuches ausgeschlossen werden. Das zentrale Ergebnis aus Modell A zeigt an, dass deutsche Eltern signifikant häufiger das Impfbuch vorlegen

28

Eine logistische Regression mit Selektionskorrektur lässt sich mit STATA nur als Probitregression durchführen. Die Koeffizienten von Logit und Probit Modellen sind hierbei relativ ähnlich (Kohler/Kreuter 2001: 295). Da es in diesem Anwendungsfall lediglich um die Richtung und Signifikanz der Effekte geht, können Logit und Probit Ergebnisse nebeneinander präsentiert werden.

142

6 Ergebnisse

und dass mit steigender Kinderzahl im Haushalt das Impfbuch häufiger vergessen wird. In Modell B wird die Höhe der Durchimpfungsquote bei MMR untersucht. Deutsche Eltern impfen signifikant schlechter als nichtdeutsche Eltern. Die Anzahl der Geschwister hat auf die Höhe der Durchimpfung dagegen keinen Effekt. Zudem liegt ein „Sorgfaltseffekt“ vor, der in Kapitel 4 schon vermutet wurde. Wenn das Vorsorgeuntersuchungsheft vergessen wurde, geht das mit geringerer Impfbereitschaft einher. Komplett durchgeführte Vorsorgeuntersuchungen gehen dagegen mit erhöhter Impfakzeptanz einher. Die ad hoc eingeführte Variable des Vorhandenseins eines Fernsehers im Kinderzimmer hat ebenfalls einen signifikanten Effekt. Kinder mit eigenem Fernseher sind besser gegen MMR geimpft als Kinder ohne eigenem Fernseher. In den Modellen C bis E wird der Selektionsprozess durch die Vorlage des Impfbuches berücksichtigt. Die Effekte der Selektionsmodelle unterscheiden sich dabei nicht vom Modell A. Ebenso sind die Effekte auf die Höhe der Durchimpfung ähnlich zu den Resultaten aus Modell B. Da die Selektionskorrekturvariable (Athrho) von signifikant positiv (Modell C und E) zu völlig irrelevant (Modell D) wechselt, kann leider nicht von einer eindeutigen Tendenz des Selektionsprozesses ausgegangen werden. Die gleichzeitige Verwendung der Nationalität in der Schätzung zur Vorlage des Impfbuches und zur Höhe der Durchimpfung ist aufgrund der Modellannahmen nicht erlaubt. Leider bietet somit das Ergebnis der Heckman Korrektur keine Ergebnisqualität im Rahmen der vorliegenden Möglichkeiten an, die nicht auch mit einfacheren Verfahren erzielt werden können. Es kann lediglich festgehalten werden, dass mit der HeckmanKorrektur die Ergebnisse zur Untersuchung nach Nationalität und Vorlage des Impfbuches sowie der Sorgfaltseffekt der Eltern (siehe Abbildung 2.3 und 4.3) auch bei gleichzeitiger Analyse (Modelle C bis E) bestätigt werden. Festzuhalten bleibt lediglich, dass die Vorlage des Impfbuches nicht unabhängig von der Nationalität der Eltern erfolgt. Deutsche Eltern legen das Impfbuch öfter vor als nichtdeutsche Eltern. Deshalb wird der Effekt der Nationalität auf die Höhe der Durchimpfung vorläufig verworfen, obwohl die Berechnungen aus Modell B und D einen signifikanten Effekt anzeigen. Um eine darüber hinausgehende Ergebnisqualität zu erzielen, müssten weitere, vor allem den Selektionsprozess erklärende Variablen bei den Schuleingangsuntersuchungen erhoben werden. Die methodisch einwandfreie Anwendung der Heckman-Korrektur zur Analyse nicht vorgelegter Impfbücher und somit eine verbesserte Einschätzung des Impfverhaltens nichtdeutscher Eltern könnte eine Aufgabe für weitere Forschungsprojekte sein.

6.2 Elternbefragung

143

6.2 Elternbefragung Die Analyse der Daten der Elternbefragung ist in Themenblöcke untergliedert, die sich an der graphischen Aufbereitung der Hypothesen orientiert (siehe Abbildungen 3.3 bis 3.5). Zuerst werden die soziodemografischen Effekte im Rahmen der Elternbefragung getestet. Diese soziodemografischen Variablen bilden das sogenannte Basismodell. Das Basismodell wird sukzessive durch Einstellungsvariablen, Effekte des Health Belief Modells, Verhaltensvariablen und durch Netzwerkeffekte erweitert. 6.2.1 Soziodemografie Die soziodemografischen Effekte (S1 bis S5) werden bei der Analyse der Daten der Elternbefragung zuerst getestet. Dieses Set unabhängiger Variablen bildet das sog. Basismodell. Das Alter der Eltern, ihre Bildung, ihr Einkommen sowie der Anzahl der Kinder im Haushalt und die Nationalität werden auf das Impfverhalten hin untersucht. Die Resultate werden unter Verwendung des Gewichtungsfaktors der Elternbefragung ermittelt (siehe Kapitel 4). Dies erlaubt die Ermittlung von Marginaleffekten,29 die der Datenlage angemessen sind. Den Hypothesen (S1 bis S5) zufolge müsste ein niedrigeres Alter der Eltern, niedrige Bildung, steigendes Einkommen, steigende Kinderzahl im Haushalt und die nichtdeutsche Nationalität mit höherer Impfbereitschaft einhergehen. Das Basismodell wird hierbei in zwei Varianten (Modell A und B) präsentiert. Einer Missing Values Analyse von Modell A zufolge produziert die Einkommensvariable besonders viele fehlende Werte. Deshalb wird Modell B zugunsten einer höheren Fallzahl ohne die Einkommensvariable gerechnet.30

29 30

Ab Tabelle 6.2 ist im Anhang ab Seite 189 sind ausgewählte Modelle logistischer Regression mit Angabe der Marginaleffekte dargestellt. Anmerkungen zur Regressionsdiagnostik, die über die Ausführungen von Abschnitt 5.3 hinausgehen, sind im Anhang nachzulesen.

144 Tabelle 6.2:

6 Ergebnisse

Basismodell (logistische Regression) auf das Impfverhalten, gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks-/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter 18 Jahre im HH S5: Nationalität (1=deutsch) Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Regress-Koeff -0,07 (-2,8)** 1,31 (3,5)*** 0,59 (2,3)* -0,11 (-0,8) 0,06 (0,14) -0,22 (-0,11) 389 0,04 (0,55) 61%

Modell B Regress-Koeff -0,04 (-2,1)* 1,30 (3,7)*** -0,11 (-0,9) 0,00 (0,0) 3,68 (4,4)*** 462 0,03 (0,63) 58%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Drei der fünf Hypothesen können vorläufig bestätigt werden (S1 bis S3). Mit zunehmendem Alter der Eltern nimmt die Impfbereitschaft ab. Und zwar pro Lebensjahr der Eltern um einen Prozentpunkt. Niedrige Bildung wirkt sich positiv auf das Impfverhalten aus. Bei niedriger Bildung ist die relative Impfquote um ca. 15% höher als bei Mittlerer Reife oder dem Abitur als höchsten Bildungsabschluss. Mit zunehmendem Einkommen steigt die Impfbereitschaft. Da ein Marginaleffekt bei logarithmiertem Einkommen nicht anschaulich präsentiert werden kann, erfolgt folgende Darstellung: Tabelle 6.3:

Geschätzte Impfquoten für verschieden hohe Haushaltseinkommen (netto)

Impfquote

69%

81%

85%

87%

89%

Einkommen logarithmiert

6,21

7,31

7,82

8,16

8,41

Einkommen in Euro

500

1500

2500

3500

4500

Quelle: Elternbefragung 2001

In Tabelle 6.3 ist der Einkommenseffekt deutlich abzulesen. Betrachtet man die Impfquote bei MMR von 78,9%, die dem Durchschnittswert der Schuleingangsuntersuchung (ohne weitere Einflussvariablen) entspricht, so bewirkt schon ein Haushaltseinkommen ab 1500 Euro eine Impfquote, die über diesen 78,9% liegt. Auch die Einkommenshypothese wird somit vorläufig bestätigt.

6.2 Elternbefragung

145

Die Anzahl der Kinder im Haushalt und die Nationalität der Eltern haben bei der Analyse der Elternbefragung keinen Effekt auf das Impfverhalten. Diese Resultate passen inhaltlich auch zu den Befunden der Auswertung der Schuleingangsuntersuchung des vorherigen Abschnitts (siehe Tabelle 6.1). Im nächsten Abschnitt werden zu dem Set der soziodemografischen Variablen des Basismodells Variablen zur Messung der Gesundheitseinstellungen in die Analyse integriert. 6.2.2 Einstellungen und Gesundheitsbewusstsein Zu den bisher untersuchten soziodemografischen Effekten auf das Impfverhalten der Eltern werden in diesem Abschnitt Einstellungsvariablen und Aspekte des Gesundheitsbewusstseins analysiert. Resultate hierzu sind in Tabelle 6.4 dargestellt. Unter Kontrolle der Einstellungskonzepte (G1 bis G4) verändern sich auch die Einflüsse der Variablen des Basismodells. Lediglich der Alterseffekt kann sich in dieser Umgebung behaupten. Dieser fällt vergleichbar stark zum Basismodell aus (siehe Tabelle 6.2). Pro Lebensjahr der Eltern sinkt die Impfquote um 1 Prozent. Die Einflüsse der Bildung und des Einkommens verschwinden in diesem Modell und der Effekt der Anzahl der Kinder sowie der Nationalität bleiben nicht signifikant. Die Einstellungsvariablen (G1 bis G4) haben dagegen alle einen signifikanten Effekt und weisen das erwartete Vorzeichen auf. Der Glaube an die Schulmedizin erhöht die Wahrscheinlichkeit unter sonst gleichen Bedingungen, dass gegen MMR geimpft wird um ca. 17%, genauso wie die „Wichtigkeit“ naturbelassener Lebensmittel die Impfung unwahrscheinlicher werden lässt. Besonders die impfspezifischen Einstellungen31 haben einen signifikant positiven Effekt auf das Impfverhalten. Der Effekt des Körpergewichts ist dagegen nicht ganz trivial. Eltern, die dem Körpergewicht eine hohe Wichtigkeit beimessen, lassen ihre Kinder besser gegen MMR impfen. Wobei der Effekt der Wichtigkeit des eigenen Körpergewichts anscheinend völlig unabhängig vom faktischen Vorhandensein des Normalgewichts ist. Denn Eltern mit normalem Körpergewicht, deren BMI zwischen 20 und 25 liegt, neigen zu geringerer Impfakzeptanz. Die Impfquote normalge31

Die impfspezifischen Einstellungen wurden über die Indexbildung aus folgenden Items gemessen: 1) Bestimmte Krankheiten sollen Kinder bekommen, da das Durchmachen der Krankheit das Immunsystem stärkt. 2) Für manche Impfungen sollte die Impfpflicht eingeführt werden. 3) Bestimmte Krankheiten sollen Kinder bekommen, da das Durchmachen der Krankheit einen Entwicklungsschub für das Kind bewirkt.

146

6 Ergebnisse

wichtiger Eltern liegt etwa 10 Prozentpunkte unter der Quote der Eltern mit Über- bzw. Untergewicht. Tabelle 6.4:

Einstellung und Gesundheitsbewusstsein, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks-/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter 18 Jahre im HH S5: Nationalität (1=deutsch) G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Lebensmittel sind wichtig G3: Impfspezifische Einstellungen G4: Körpergewicht wichtig Normalgewicht (BMI 20-25) Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Regress-Koeff -0,12 (-3,1)** 0,44 (0,8) 0,78 (1,8) 0,04 (0,2) 0,05 (0,1) 1,60 (4,9)*** -1,18 (-3,5)*** 2,34 (7,3)*** 1,09 (3,4)** -0,83 (-2,58)* -1,59 (-0,46) 346 0,34 (0,47) 78%

Modell B Regress-Koeff -0,08 (-2,5)* 0,74 (1,4) 0,07 (0,4) 0,27 (0,5) 1,61 (5,7)*** -1,03 (-3,5)** 2,29 (7,9)*** 1,13 (3,9)*** -0,61 (-2,2)* 2,79 (2,1)* 412 0,32 (0,03)32 78%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Sicherlich ist es einerseits interessant zu erfahren, dass die impfspezifischen Einstellungen einen derart starken Einfluss auf das Impfverhalten ausüben. Andererseits muss man dieses Ergebnis auch vor dem Hintergrund des Informationsgehaltes sehen, der sich daraus erschließt. Dieser ist leider nicht besonders hoch. Wenn Eltern eine impfkritische Einstellung pflegen und demzufolge ihre Kinder seltener Impfen lassen, so ist dies nicht unbedingt der Durchbruch in der Verhaltensforschung. Viel interessanter sind jedoch die Effekte zur naturbelassenen Ernährung, der Schulmedizin und der Einstellung zum eigenen Körpergewicht. Gerade die Paradoxie, dass die Wichtigkeit des Körpergewichts in ihrem 32

Die Variable „Impfspezifische Einstellungen“ ist verantwortlich dafür, dass der HL-Test auf Anpassungsgüte relativ schlecht ausfällt. Verzichtet man auf diese Variable, so steigt der HL Signifikanzwert auf 0,13. Da sich die sonstigen Effekte dadurch nicht ändern, wurde das Modell B in der vorliegenden Form gewählt, obwohl der HL-Test keine optimale Anpassungsgüte attestiert.

147

6.2 Elternbefragung

Effekt auf das Impfverhalten diametral dem faktischen Vorliegen des Normalgewichts der Eltern gegenübersteht, ist durchaus überraschend. 6.2.3 Health Belief Model Das Health Belief Model umfasst Einschätzungen der Eltern zur Qualität der Impfstoffe und zu Auftretenswahrscheinlichkeiten der Krankheiten Masern, Mumps und Röteln. In Tabelle 6.5 sind die Resultate der Elternbefragung dargestellt. Wie bei den vorherigen Modellen dienen die soziodemografischen Einflüsse als Kontrollvariablen. Tabelle 6.5:

Health-Belief-Modell, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter 18 Jahre im HH S5: Nationalität (1=deutsch) H1: Zuverlässigkeit Impfung H2: Wahrscheinlichkeit der Erkrankung H3: Gefährlichkeit der Erkrankung H4: Nebenwirkungen der Impfung Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Regress-Koeff -0,07 (-2,0)* 0,42 (0,8)

Modell B Regress-Koeff -0,05 (-1,9) 0,68 (1,4)

Modell C Regress-Koeff -0,07 (-2,6)** 1,31 (2,9)**

0,29 (0,7)

-

0,08 (0,4)

0,07 (0,4)

-0,02 (-0,2)

-0,40 (-0,6)

-0,08 (-0,1)

0,22 (0,5)

2,08 (4,0)***

2,06 (4,5)***

-

0,65 (1,9)

0,59 (1,9)

2,09 (5,5)***

2,24 (5,9)***

1,73 (7,5)***

1,77 (4,4)***

1,88 (4,9)***

-

-1,99 (-0,6) 268 0,28 (0,15) 78%

-0,48 (-0,4) 317 0,29 (0,11) 76%

-

0,60 (2,3)*

2,89 (2,9)** 414 0,14 (0,62) 71%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

148

6 Ergebnisse

Die Resultate zum Health Belief Model sind in Tabelle 6.5 aufgelistet. Zugunsten einer höheren Fallzahl wurde in Modell B und C das Einkommen der Eltern weggelassen. Die zentralen Variablen des Health Belief Models (H1 bis H4) weisen das erwartete Vorzeichen auf und sind bis auf die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung von MMR auch alle höchst signifikant. Wenn der Impfstoff als zuverlässig eingestuft, die Erkrankung als gefährlich und Nebenwirkungen als unwahrscheinlich eingestuft werden, so wird eher gegen MMR geimpft. Bei der Einschätzung der Zuverlässigkeit (H1) und der Nebenwirkungen der MMR Impfung (H4) hat sich gezeigt, dass viele Eltern Schwierigkeiten mit der Beantwortung dieser beiden Items hatten, was sich in einem erhöhten Anteil fehlender Werte niederschlägt. Deshalb wurden diese beiden Items in Modell C ebenfalls entfernt. Die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung an MMR (H2) wird im Gegensatz zu den Modellen A und B knapp signifikant, der Effekt ist aber deutlich schwächer als die Einschätzung der Gefährlichkeit der Erkrankungen (H3). Anzumerken ist allerdings, dass fehlende Werte bei der Einschätzung der Zuverlässigkeit und der Nebenwirkungen der Impfungen eher von Eltern mit hoher Bildung erzeugt werden (jeweils 16% fehlende Werte bei hoher Bildung und 9% bzw. 10% fehlende Werte bei niedriger Bildung der Eltern). Eine Vermutung könnte dahingehend geäußert werden, dass Eltern mit hoher Bildung die Angabe tendenziell eher verweigern, wenn sie in der Beantwortung unsicher sind. Eltern mit niedriger Bildung sind sich hierbei vielleicht vergleichbar unsicher, sie geben dennoch eher eine Einschätzung zur Qualität des Impfstoffes ab. Zentrales Ergebnis des Health Belief Modells ist, dass alle Items (H1 bis H4) sich signifikant auf das Impfverhalten auswirken, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Qualität des Impfstoffes ein Aspekt ist, der seltener von Eltern mit hoher Bildung eingeschätzt wurde (diese weisen vermehrt fehlende Werte auf). Den stärksten Einfluss auf das Impfverhalten hat im Rahmen des Health Belief Modells die Gefährlichkeitseinstufung der Krankheiten (MMR) durch die Eltern. 6.2.4 Verhalten und Fakten In diesem Modell werden die Einflüsse der Verhaltensvariablen auf das Impfverhalten getestet. Hierbei stehen vor allem Ernährungsaspekte, Vorsorgeverhalten, kognitives Wissen und der Anfahrtsweg zum behandelnden Arzt des Kindes im Zentrum der Analyse. Die Schätzresultate sind in Tabelle 6.6 dargestellt.

149

6.2 Elternbefragung

Tabelle 6.6:

Verhalten und Fakten, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks-/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter 18 Jahre im HH S5: Nationalität (1=deutsch) F1: Abwechslung in der Ernährung Alkoholkonsum Trinkwasseraufnahme F2: Achten auf Körpergewicht F3: Vorsorgeverhalten F4: Fortbildung/Kurs besucht Gesundheitsberuf erlernt F5: Anfahrtsweg zum Arzt Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Regress-Koeff -0,07 (-2,6)** 1,05 (2,6)* 0,63 (2,1)* -0,12 (-0,7)

Modell B Regress-Koeff -0,04 (-1,9) 1,10 (2,8)** -0,09 (-0,6)

-0,06 (-0,2) -0,47 (-1,8) -0,16 (-1,9) 0,05 (0,3) 0,38 (1,6) 0,33 (2,2)* -0,55 (-1,9) -0,31 (-1,1) -0,04 (-3,1)** 0,53 (0,3) 380 0,10 (0,85) 67%

-0,02 (-0,0) -0,59 (-2,5)* -0,14 (-1,9) 0,26 (1,6) 0,54 (2,4)* 0,23 (1,7) -0,41 (-1,6) -0,17 (-0,6) -0,04 (-3,9)*** 4,26 (4,0)*** 451 0,10 (0,73) 66%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Bei den soziodemografischen Einflüssen setzt sich niedrige Bildung der Eltern erneut mit einem positiven Effekt auf die Impfquote durch. Eltern mit niedriger Bildung weisen in diesem Modell eine um ca. 12 Prozentpunkte33 höhere Impfquote bei MMR vor, als Eltern mit mittlerer Reife oder Abitur. Mit steigendem Einkommen steigt auch hier die Impfbereitschaft der Eltern, lediglich der Alterseffekt ist instabil und nur in Modell A signifikant. Die gesunde Ernährung, gemessen entlang der drei Dimensionen 1) Abwechslung in der Ernährung, 2) Alkoholvermeidung und 3) die tägliche Trinkwasseraufnahme, weist meist keinen Effekt auf das Impfverhalten vor. Lediglich Abwechslung in der Ernährung hat in Modell B einen signifikant positiven Einfluss auf das Impfverhalten. Wenn Eltern auf ihr Körpergewicht achten und Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, so hat dies auch keinen durchweg positiven Effekt auf das Impfverhalten, da diese Einflüsse mal signifikant, mal nicht signi33

Siehe Marginaleffekte im Anhang.

150

6 Ergebnisse

fikant sind, je nach Modellzusammenstellung der Variablen. Auch das Informationsverhalten der Eltern, das mit dem Besuch medizinischer Fortbildungen angezeigt wird sowie eine Ausbildung in einem Gesundheitsberuf haben keinen positiven Effekt auf die Impfneigung. Umso überraschender der Effekt des Anfahrtswegs zum behandelnden Kinderarzt. Dieser Effekt liegt vergleichbar stark und stabil in beiden Modellen A und B vor. Verlängert sich die Anfahrt zum Arzt um eine Minute, so sinkt unter sonst gleichen Bedingungen die Impfbereitschaft der Eltern um 0,5 Prozentpunkte. Dieser Zusammenhang ist auch nahezu „linear“ (siehe Anhang). Demzufolge wird die Hypothese des Anfahrtswegs zum behandelnden Arzt vorläufig bestätigt. Tabelle 6.7:

Geschätzte Impfquoten bei Variation der Anfahrt zum Arzt

Impfquote Anfahrtsweg

93%

92%

90%

85%

79%

1 Min.

5 Min.

10 Min.

20 Min.

30 Min.

Quelle: Elternbefragung 2001

In Tabelle 6.7 sind die Eintrittswahrscheinlichkeiten von Impfungen in Abhängigkeit des Anfahrtsweges zum Arzt dargestellt. Besonders kurze Anfahrtswege gehen mit hoher Impfbereitschaft einher, während lange Wege das Gegenteil bewirken. Dies kann als Indiz dafür gewertet werden, dass impfskeptische Eltern gezielt längere Anfahrtswege zum Arzt ihres Vertrauens in Kauf nehmen. Dieser Befund stützt auch ein Resultat der Gruppendiskussion, die mit impffreudigen sowie impfskeptischen Eltern durchgeführt wurde. In dieser Gruppendiskussion kam zur Sprache, dass Eltern im Zweifelsfall einen Arzt, dessen Einstellungen bestimmten Eltern gefallen, nicht unbedingt „um die Ecke“ finden. Das bedeutet, dass impfkritische Eltern oft längere Anfahrtswege in Kauf nehmen, um ihr Kind von einem Arzt behandeln zu lassen, den diese Eltern zumindest nicht als „Impf-Hardliner“ empfinden. 6.2.5 Mesoebene: Netzwerkeffekte Zu den Netzwerkeffekten wurde schon in Kapitel 5 ein überraschendes deskriptives Resultat berichtet. Bildet man weak ties aus einer Kombination von Netzwerkgröße und Häufigkeit des Kontakts zu den Netzwerkpersonen, so stellt sich heraus, dass die Unterstützungsnetzwerke bei gesundheitlichen Fragen kurz nach Geburt des ersten Kindes quasi keine weak ties enthalten. Nach dieser Definition entfällt nur ein verschwindend kleiner Teil der Netzwerkbeziehungen auf weak tie Beziehungen. Dies hat leider auch Konsequenzen für die multivariate Analy-

151

6.2 Elternbefragung

se. Weak ties liegen selten vor, zudem wird die Anzahl durch die Interaktion mit der Impfeinstellung weiter reduziert. Deswegen ist diese unabhängige Variable nicht mehr für multivariate Berechnungen geeignet. Die folgenden Modelle in Tabellen 6.8 und 6.9 werden demzufolge nur für strong ties erstellt. Bevor die einzelnen Koeffizienten interpretiert werden, sei zugunsten einer höheren Fallzahl zugleich auf Tabelle 6.9 verwiesen, die die gleichen Berechnungen allerdings ohne Verwendung des Einkommens der Eltern enthält. Tabelle 6.8:

Netzwerkeffekte, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter 18 Jahre im HH S5: Nationalität (1=deutsch) N1: strong ties N2: Impfbefürworter Impfskeptiker strong ties* Impfbefürworter strong ties* Impfskeptiker N3: Anteil Ärzte Anteil Gesundheitsberufe (ohne Ärzte) Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Modell B Modell C Regress-Koeff Regress-Koeff Regress-Koeff -0,08 (-2,3)* -0,08 (-2,3)* -0,08 (-2,8)** 0,89 (2,0)* 0,89 (2,0)* 1,18 (3,0)** 0,59 (2,1)*

0,59 (2,1)*

0,61 (2,2)*

-0,23 (-1,6)

-0,23 (-1,6)

-0,11 (-0,7)

0,89 (2,2)*

0,89 (2,2)*

0,23 (0,6)

1,57 (1,0) 4,51 (3,5)** -2,12 (-1,1) -3,59 (-1,4) 367 0,17 (0,30) 72%

-0,55 (-0,8) -4,51 (-3,5)** 2,12 (1,1) 0,97 (2,1)* -0,21 (-0,4) 0,92 (0,4) 367 0,17 (0,30) 72%

-0,39 (-0,2) 367 0,05 (0,67) 61%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Zentrales Ergebnis der Modelle zu den Netzwerkeffekten ist der Einfluss der Impfeinstellung der Alteri des egozentrierten Netzes zur Unterstützung bei Fragen zur Kindergesundheit. Impfbefürworter im Unterstützungsnetzwerk bewirken höhere und Impfskeptiker bewirken niedrigere Impfquoten. Überraschend

152

6 Ergebnisse

dagegen erscheint der Umstand, dass die Stärke der Beziehungen zu den Alteri überhaupt keinen Effekt auf das Impfverhalten hat. Tabelle 6.9:

Netzwerkeffekte (wie Tabelle 6.8 nur ohne Einkommensvariable) Modell A Regress-Koeff

S1: Alter -0,04 (-1,4) S2: Bildung (1=Volks0,88 (2,2)* /Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) S4: Anzahl Kinder unter -0,17 (-1,2) 18 Jahre im HH S5: Nationalität 0,23 (0,5) (1=deutsch) N1: strong ties 1,06 (0,8) N2: Impfbefürworter 3,77 (3,3)** Impfskeptiker strong ties* -1,34 (-0,8) Impfbefürworter strong ties* Impfskeptiker N3: Anteil Ärzte Anteil Gesundheitsberufe (ohne Ärzte) Konstante 0,87 (0,6) N 437 Pseudo R2 (HL Sig.) 0,15 (0,09) Overall 74%

Modell B Regress-Koeff -0,04 (-1,4) 0,88 (2,2)* -

Modell C RegressKoeff -0,05 (-2,1)* 1,18 (3,3)** -

-0,17 (-1,2)

-0,08 (-0,6)

0,23 (0,5)

0,14 (0,4)

-0,28 (-0,4) -3,77 (-3,3)** -

-

1,34 (0,8) -

0,66 (1,6) -0,50 (-1,2)

4,64 (3,6)*** 437 0,15 (0,09) 74%

3,60 (4,1)*** 438 0,04 (0,55) 60%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Der Einfluss von Ärzten im Netzwerk wirkt sich auch nicht so aus, wie erwartet. In Modell C der Tabelle 6.8 ist der Arzteffekt zwar signifikant, doch ohne Berücksichtigung des Einkommens der Eltern verschwindet dieser Effekt wieder (Modell C Tabelle 6.9). Ein Grund hierfür könnte sein, dass Ärzte nur bei bestimmten Eltern in das Unterstützungsnetzwerk zur Kindergesundheit einbezogen wurden. Tendenziell weist der Arzteffekt jedoch die erwartete Richtung auf: Ärzte im Netzwerk verbessern zumindest in geringem Ausmaß die Impfquote. Sonstige Gesundheitsberufe im Unterstützungsnetzwerk der Eltern (Kranken-

6.2 Elternbefragung

153

schwestern, Arzthelferinnen etc.) weisen dagegen überhaupt keinen Effekt auf das Impfverhalten auf. Ein Effekt der Netzwerkmodelle aus Tabelle 6.8 Modell A und B kann nur schwer mit den bisherigen Resultaten in Einklang gebracht werden. Unerklärlich erscheint hier der positive Effekt der Nationalität (Tabelle 6.8), der auch wieder verschwindet, wenn das Einkommen aus der Analyse herausgenommen wird (Tabelle 6.9). Eine solche Wechselwirkung konnte bisher nicht beobachtet werden und ist auch nicht auf etwaige Modellverletzungen zurückzuführen (siehe Anhang). Das Resultat aus Tabelle 6.1 scheint jedoch zur Nationalität belastbarer zu sein. Demnach kann das Impfverhalten nach Nationalität nicht eindeutig untersucht werden, da die unterschiedlich häufige Vorlage des Impfbuches den Effekt der Nationalität auf die Durchimpfungsquote verwässert. 6.2.6 Gesamtmodell der Elternbefragung In das Gesamtmodell der Elternbefragung gehen die Einflüsse ein, die sich in den bisher präsentierten Modellen als signifikant herausgestellt haben. Diese Auswahl der Variablen muss getroffen werden, um ein „overfitting“ zu vermeiden.34 Aus dem Basismodell werden das Alter, die Bildung und das Einkommen der Eltern für das Gesamtmodell ausgewählt. Aus dem Einstellungsmodell wird der Glaube an die Schulmedizin und die Wichtigkeit von naturbelassenen Lebensmitteln verwendet. Die zentrale Variable des Health Belief Modells, das in die Gesamtauswertung eingeht, ist die geschätzte Gefährlichkeit der Erkrankungen Masern, Mumps und Röteln. Aus dem Verhaltensmodell wird der Anfahrtsweg zum Arzt ausgewählt und aus dem Netzwerkmodell der Anteil Impfbefürworter sowie der Anteil von Ärzten im Unterstützungsnetz der Eltern bei Fragen zur Kindergesundheit. Die Resultate sind in Tabelle 6.10 aufgelistet. Die beiden Modelle A und B unterscheiden sich lediglich dadurch, dass zugunsten einer höheren Fallzahl in Modell B auf die Einkommensvariable verzichtet wurde. In Anbetracht der starken Effekte, die von den Variablen G1 bis N4 ausgehen und zu einer ordentlichen Modellgüte führen (Pseudo R2 = 0,33), treten die Einflüsse der Bildung und des Einkommens der Eltern in den Hintergrund. Von 34

Würden beispielsweise alle 23 unabhängigen Variablen simultan verrechnet werden, so würde man einerseits eine Potenzierung fehlender Werte erhalten und für das Gesamtmodell würden nur noch wenige gültige Fälle übrig bleiben. Andererseits bewirken „zu viele“ unabhängige Variablen „overfitting“, das mit Multikollinearität durch unkontrollierbare „Zufallstreffer“ einhergeht. Aus diesem Grund ist die Erstellung eines sparsamen Gesamtmodells mit wenigen unabhängigen aber gut erklärenden Variablen sinnvoll.

154

6 Ergebnisse

den soziodemografischen Variablen setzt sich lediglich das Alter der Eltern durch. Steigt das Lebensalter der Eltern um ein Jahr, so sinkt die Impfbereitschaft um ca. ein Prozent (siehe Marginaleffekte im Anhang). Damit kann die Hypothese zum Alter der Eltern vorläufig bestätigt werden. Auch die Hypothesen zum Glauben an die Schulmedizin (G1), zur Wichtigkeit naturbelassener Lebensmittel (G2) und zur Gefährlichkeitseinschätzung der Kinderkrankheiten durch die Eltern (H3) werden vorläufig bestätigt. Der Effekt des Anfahrtswegs der Eltern zum behandelnden Arzt weist ebenfalls das erwartete Vorzeichen auf und ist signifikant. Impfbefürworter im Unterstützungsnetzwerk der Eltern zu Fragen der Kindergesundheit wirken sich positiv auf das Impfverhalten aus. Wenn Ärzte im Unterstützungsnetz von den befragten Eltern genannt werden, so üben sie auch einen positiven Effekt auf das Impfverhalten der Eltern aus. Tabelle 6.10: Gesamtmodell der Elternbefragung, logist. Reg., gewichtet (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks-/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Lebensmittel sind wichtig H3: Gefährlichkeit der Erkrankung F5: Anfahrtsweg zum Arzt N2: Impfbefürworter N4: Anteil Ärzte Konstante N Pseudo R2 (HL Sig.) Overall

Modell A Regress-Koeff -0,09 (-2,5)* 1,14 (1,4) 0,51 (1,3) 1,34 (4,2)*** -0,81 (-2,4)*

Modell B Regress-Koeff -0,07 (-2,0)* 1,17 (1,7) 1,40 (4,9)*** -0,58 (-1,9)*

1,58 (4,9)*** -0,03 (-2,5)* 2,88 (4,9)*** 1,31 (2,0)* -1,63 (-0,5) 338 0,33 (0,49) 79%

1,63 (5,9)*** -0,04 (-3,0)** 2,79 (5,7)*** 1,38 (2,4)* 1,63 (1,2) 403 0,33 (0,36) 80%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

6.2.7 Zwischenfazit: Eltern-Effekte In diesem Abschnitt werden die zentralen Ergebnisse zusammengefasst, die aufgrund der Auswertung der Münchner Schuleingangsuntersuchung und der

155

6.2 Elternbefragung

Analyse der Daten der Elternbefragung gewonnen werden konnten. Ein Großteil der Hypothesen der Elterneffekte (siehe Abbildung 3.3 und 3.4) wird vorläufig bestätigt. Diese vorsichtige Formulierung wird deshalb gewählt, weil die Berechnungen zur Ärztebefragung und die simultane Analyse von Eltern- und Arztdaten noch ausstehen. Einen Überblick zum Stand des Hypothesentest der Elterneffekte ist in Tabelle 6.11 zusammengestellt: Tabelle 6.11: Elterneffekte Vorläufig bestätigte Hypothesen Alter

Vorläufig teilweise bestätigte Hypothesen Gesunde Ernährung

Glaube an die Schulmedizin Impfspezifische Einstellungen Wahrgenommene Zuverlässigkeit der Impfstoffe Wahrgenommene Gefährlichkeit der Erkrankung Unwahrscheinliche Nebenwirkungen der Impfstoffe Impfeinstellung des Unterstützungsnetzwerks Anfahrtsweg zum Arzt

Bildung Einkommen

Vorläufig zurückgewiesene Hypothesen Kinderzahl im Haushalt Medizinisches Fachwissen Nationalität

Körpergewicht Einstufung der Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Kinderkrankheiten

Die Schuleingangsuntersuchung ermöglicht den Zugang zu Daten einer weitgehend lückenlosen Kohorte von Münchner Schulanfängern. Hinsichtlich der Berechnung der Durchimpfungsquote sind die Daten zensiert, da 10,8% der Eltern das Impfbuch nicht vorgelegt haben. Dennoch stehen weitere Informationen (z. B. Nationalität, Anzahl der Geschwister) von allen Kindern der Kohorte zur Verfügung. Eine Teilmenge dieser Kohorte wird von Eltern repräsentiert, die im Rahmen der Elternbefragung befragt wurden. Leider haben Selbstselektionseffekte dazu geführt, dass nichtdeutsche Eltern in der face-to-face Befragung dieser Studie unterrepräsentiert sind. Deshalb wird auch die Hypothese zur Nationalität der Eltern vorzugsweise mit den Daten der Schuleingangsuntersuchung

156

6 Ergebnisse

getestet. Entgegen der theoretischen Vermutung, dass nichtdeutsche Eltern „schlechter“ impfen, muss vorläufig davon ausgegangen werden, dass zwischen Nationalität und Impfverhalten kein Zusammenhang besteht. Nichtdeutsche Eltern lassen aufgrund vorgelegter Impfbücher zwar ihre Kinder öfters gegen MMR impfen als deutsche Eltern. Allerdings muss hinzugefügt werden, dass nichtdeutsche Eltern auch das Impfbuch eher nicht vorlegen. Leider konnte im Rahmen der Möglichkeiten der Schuleingangsuntersuchung der Selektionsprozess durch die Vorlage der Impfbücher mittels Heckman-Korrektur nicht besser untersucht werden, als es mit getrennten logistischen Regressionen ebenso möglich ist. Deshalb ist es angebracht, die Hypothese zum Effekt der Nationalität vorläufig zurückzuweisen. Hinsichtlich der Anzahl der Kinder im Haushalt konnte kein Zusammenhang mit dem Impfverhalten aufgedeckt werden. Die Hypothese S4 postuliert zur steigenden Kinderzahl einen positiven Effekt auf das Impfverhalten. Auch diese Hypothese muss vorläufig zurückgewiesen werden. Es lässt sich lediglich festhalten, dass Eltern mit steigender Kinderzahl häufiger das Impfbuch zur Schuleingangsuntersuchung nicht vorlegen. Nun zu den Einflüssen der Bildung und des Einkommens. Eltern mit niedrigen Bildungsabschlüssen weisen tendenziell eine höhere Impfakzeptanz auf als diejenigen mit höherer Bildung. Ebenso erhöht sich mit steigendem Einkommen tendenziell die Impfbereitschaft. Dieser Befund mag auf den ersten Blick irritieren, da meistens hohe Einkommen von Personen mit höherer Bildung erzielt werden. Der Bildungseffekt ist allerdings hinsichtlich des Impfverhaltens lediglich auf die Eltern mit niedriger Bildung zurückzuführen. Deshalb können Einkommens und Bildungseffekt dennoch in der multivariaten Analyse trennscharf separiert werden. Im Gesamtmodell (Tabelle 6.10) wird klar, dass die Einflüsse von Bildung und Einkommen jedoch verschwinden, wenn andere, wesentlich besser erklärende Variablen Berücksichtigung finden. Der Einfluss des Alters der Eltern setzt sich kontinuierlich signifikant in allen Modellen durch: Mit steigendem Alter der Eltern wird das Impfverhalten schlechter. Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr der Eltern sinkt die Impfquote um etwa einen Prozentpunkt. Ebenfalls vorläufig bestätigt werden die Zusammenhänge des Glaubens an die Schulmedizin, der impfspezifischen Einstellungen, die Effekte des Health Belief Modells, die Impfeinstellung des Unterstützungsnetzwerks der Eltern sowie der Anfahrtsweg zum Arzt. Wenn von teilweise bestätigten Zusammenhängen gesprochen wird, so sind Effekte gemeint, die in einer bestimmten Konstellation von Regressoren knapp signifikant sind und in einer anderen Konstellation wieder verschwinden. Hier sind insbesondere die Effekte gesunder Ernährung, das Achten auf das eigene

6.3 Ärztebefragung

157

Körpergewicht als Ausdruck des Gesundheitsverhaltens und die Einstufung der Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Kinderkrankheiten zu nennen. Vorläufig zurückgewiesen werden die Hypothesen zur Kinderzahl im Haushalt und zum medizinischen Fachwissen der Eltern. Hier konnten keine Zusammenhänge mit dem Impfverhalten bei MMR festgestellt werden. Im Rahmen der Diskussion um mögliche Netzwerkeffekte wurden auch einige Hypothesen zur sozialen Einbindung der Eltern getestet. Die Stärke der Beziehung zu den Personen des Beratungsnetzwerks zur Kindergesundheit hat keinen Effekt auf das Impfverhalten der Eltern. Lediglich die durchschnittliche Einstellung des Personenkreises wirkt sich auf das Impfverhalten aus. Impfbefürworter im Netzwerk bewirken ein besseres Impfverhalten der Eltern und dies völlig unabhängig davon, ob es sich um „strong tie“ Kontakte handelt oder nicht. Die Interpretation der einzelnen Effekte der Elternbefragung ist zu diesem Zeitpunkt allerdings noch nicht abgeschlossen, da im nächsten Abschnitt noch die Analyse der Ärztebefragung erfolgt. Eine abschließende Diskussion der Elterneffekte wird erst geführt, wenn Arzt- und Elternbefragung schließlich im Rahmen der Mehrebenenanalyse ausgewertet sind. 6.3 Ärztebefragung Die Vorgehensweise der Datenanalyse der Ärztebefragung ist dem Aufbau der Analyse der Elternbefragung sehr ähnlich. Entlang der theoretisch diskutierten Effekte werden zuerst Einflüsse der Soziodemografie, dann zu Einstellungen und Verhalten sowie zu Patienteneinstellungen präsentiert. Auch der Abschnitt zur Ärztebefragung wird mit der Präsentation eines Gesamtmodells abgeschlossen. Die Ärztebefragung weist nur eine geringe Fallzahl vor, deswegen wird besonderer Wert auf die Regressionsdiagnostik gelegt. Ausreißer können sich gerade bei kleinen Stichproben besonders stark auf die Parameterschätzungen auswirken (Jann 2006). Da alle Auswertungen der Ärztebefragung zudem unter Verwendung eines Gewichtungsfaktors durchgeführt werden (siehe Abschnitt 4.3.3) müssen Ausreißer und Multikollinearität besonders kritisch geprüft werden. 6.3.1 Soziodemografie Zum Einstieg in die Auswertung der Ärztebefragung werden die soziodemografischen Effekte untersucht. In der theoretischen Diskussion zu den Arzteinflüssen wurden Hypothesen zum Alter, zur Art der Praxis, zum Anteil nichtdeutscher Patienten und zum Anteil Privatpatienten generiert. Da der Anteil an Privatpati-

158

6 Ergebnisse

enten stark negativ mit dem Anteil nichtdeutscher Patienten korreliert ist (Pearsons r = -0,48), sind die Variablen AS3 und AS4 in jeweils getrennten Modellen verortet (siehe Tabelle 6.12). Tabelle 6.12: Soziodemografie Arzteffekte, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote)

AS1: Alter (10 Jahre)35 AS2: Praxisgemeinschaft AS3: Anteil nichtdeutscher Patienten (10%) AS4: Anteil Privatpatienten (10%) Konstante N R2

Modell A Regress-Koeff 0,08 (2,9)** -0,23 (-2,9)** 0,05 (4,4)*** 0,21 (1,3) 129 0,36

Modell B Regress-Koeff 0,09 (2,7)** -0,26 (-2,7)** -0,04 (-2,7)** 0,44 (2,5)* 125 0,31

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Mit zunehmendem Alter erzielen die Ärzte höhere Impfquoten. Ein um 10 Jahre älterer Arzt bewirkt demnach durchschnittlich eine um 8% höhere Impfquote. Der Effekt der Praxisgemeinschaft ist allerdings sehr überraschend, da Praxisgemeinschaften entgegen der theoretischen Erwartung eine um 23% niedrigere Impfquote erzielen. Steigt in einer Arztpraxis der Anteil nichtdeutscher Patienten um 10%, so wäre eine Verbesserung der Impfquote um 5% zu erwarten. Steigt dagegen der Anteil der Privatpatienten um 10%, so geht dies mit einer Verschlechterung der Impfquote um 4 Prozentpunkte einher. Diese beiden Modelle weisen relativ hohe R2-Werte vor. Hierfür ist zum Teil der Gewichtungsfaktor der Ärztebefragung verantwortlich. Verzichtet man auf den Gewichtungsfaktor, so sinken die R2-Werte auf jeweils 16%. Das bedeutet, dass genau „die richtigen“ Ärzte durch den Gewichtungsfaktor in ihrem Einfluss auf die Impfquote angepasst werden. Beide Modelle weisen einen Mean VIF kleiner 1,1 vor und sind demzufolge frei von Multikollinearität. Zudem liegen keine nennenswerten Ausreißer vor (siehe Anhang).

35

Möchte man den Effekt von einem Lebensjahr betrachten, dann ist ein Regressionskoeffizient von 0,008 bzw. 0,009 zutreffend. Zehn-Jahresschritte wurden gewählt, damit der Regressionskoeffizient auf zwei Dezimalstellen angezeigt werden kann.

159

6.3 Ärztebefragung

6.3.2 Einstellungen Die Arzteinstellungen werden mit den Empfehlungen der STIKO-Impfungen und der Einschätzung der Wichtigkeit der STIKO-Impfungen gemessen. Da diese beiden Variablen erwartungsgemäß stark negativ korreliert sind (Pearsons r = -0,52) werden sie in getrennten Modellen verrechnet. Die soziodemografischen Einflüsse bleiben in den Berechnungen als Kontrollvariablen erhalten. Tabelle 6.13: Einstellungen, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) Modell A RegressKoeff 0,08 (2,8)**

Modell B RegressKoeff 0,09 (2,6)**

Modell C RegressKoeff 0,07 (2,2)*

Modell D RegressKoeff 0,06 (2,1)*

AS1: Alter (10 Jahre) AS2: Praxis-0,21 (-2,9)** -0,23 (-2,8)** -0,16 (-2,5)* -0,18 (-2,3)* gemeinschaft AS3: Anteil 0,04 (4,1)*** 0,04 (4,1)*** n-dt. Patienten (10%) AS4: Anteil -0,04 (-2,5)* -0,04 (-2,5)* Privatpatienten (10%) AE1: -0,06 (-1,0) -0,09 (-1,5) Empfehlung nicht aller Standardimpfungen AE2: 0,15 (2,9)** 0,17 (2,6)** Wichtigkeit STIKO Impf. Konstante 0,23 (1,3) 0,45 (2,4)* 0,19 (1,3) 0,40 (2,4)* N 128 124 129 125 R2 0,37 0,33 0,41 0,37 Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Wenn Ärzte nicht alle STIKO-Impfungen für Kinder bis 7 Jahre empfehlen, so hat dies keinen Effekt auf die Impfquote bei MMR. Die durchschnittliche Wichtigkeit, die Ärzte den Impfungen zuschreiben, hat dagegen einen hoch signifikan-

160

6 Ergebnisse

ten Effekt auf die Impfquote. Das bedeutet, es schadet dem Impfverhalten der Eltern überhaupt nicht, wenn Ärzte bei der einen oder anderen Impfung Skepsis zeigen, solange sie prinzipiell den Impfungen eine hohe Wichtigkeit zuschreiben.36 Das nächste Modell berücksichtigt den Einfluss von Verhaltensvariablen auf die Impfquote. 6.3.3 Verhalten und Fakten In diesem Modell werden die Verhaltensaspekte und Fakten seitens des Arztes berücksichtigt. Gemeint sind damit die Beratungsdauer zur Aufklärung der Eltern bei den Impfungen zu Masern, Mumps und Röteln, die Anzahl der Informationsmedien zu Impfungen in der Arztpraxis, die Praxisorganisation mit PC (elektronische Patientenakte) und der Effekt der Ausbildung des Arztes in Naturheilkunde. Die Effekte der soziodemografischen Variablen der Ärzte (AS1 bis AS4) sind in ihrer Effektstärke und Signifikanz in Tabelle 6.14 vergleichbar zu den bisherigen Modellen (siehe Tabellen 6.12 und 6.13). Durchaus interessant gestaltet sich in diesem Modell der Effekt der Beratungsdauer. Der theoretischen Argumentationslinie folgend, sollte sich ein negativer Zusammenhang zwischen der Beratungsdauer und der Impfquote einstellen. Dieser negative Zusammenhang ist allerdings nur bei relativ kurzen Gesprächen zu finden. Ganz kurze Gespräche werden mit Eltern geführt, die einfach zu überzeugen sind. Wird die Impfaufklärung in 2 bis 4 Minuten erledigt, ist die Impfquote am besten (siehe Abbildung 5.4). Dauern die Gespräche länger, sinkt die Impfbereitschaft kontinuierlich bis sie ihr Minimum bei 14 Minuten erreicht. Besonders motivierte Ärzte, die darüber hinaus Überzeugungsarbeit leisten, können kritische Eltern dennoch überzeugen. Ab einer Aufklärungsdauer von 15 Minuten steigt die Impfbereitschaft wieder. Folglich liegt zwischen Beratungsdauer und Impfquote ein u-förmiger Zusammenhang vor.37

36

37

Der Mean VIF der Modelle A bis D aus Tabelle 6.13 liegt jeweils unter 1,2. Auf Ausreißer muss hier nicht erneut geprüft werden, da die Variablen AE1 und AE2 Dummies sind. Die hohen R2 Werte sind auch hier auf die Verwendung des Gewichtungsfaktors zurückzuführen. Diese Bemerkung zur Höhe der R2 Werte gilt auch für alle folgenden Berechnungen mit Arztgewichtung. Aufgrund des quadrierten Terms der Beratungsdauer steigt der Mean VIF auf 5,5 an. Dies ist dennoch nicht beeinträchtigend, da der Anstieg ausschließlich auf den quadrierten Term zurückzuführen ist. Alle sonstigen Variablen weisen VIF Werte kleiner 1,3 vor.

161

6.3 Ärztebefragung

Tabelle 6.14: Verhalten und Fakten, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote)

AS1: Alter (10 Jahre) AS2: Praxisgemeinschaft AS3: Anteil n-dt. Patienten (10%) AS4: Anteil Privatpatienten (10%) AF1: Beratungsdauer38 Beratungsdauer quadriert (10 Min) AF2: Informationsmedien AF3: Praxisorganisation PC AF4: Ausbildung Naturheilkunde Konstante N R2

Modell A RegressKoeff 0,08 (2,4)* -0,21 (-2,8)** 0,04 (3,5)** -0,03 (-2,0)* 0,01 (2,3)* 0,02 (1,5) 0,12 (2,2)* -0,03 (-0,4) 0,28 (1,1) 100 0,47

Modell B RegressKoeff 0,07 (2,0)* -0,23 (-2,6)** -0,04 (-2,3)* -0,04 (-3,3)** 0,01 (3,5)** 0,03 (1,6) 0,15 (2,8)** -0,04 (-0,6) 0,58 (2,7)** 97 0,46

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Aber auch die weiteren Effekte aus Tabelle 6.14 gestalten sich nicht unbedingt wie erwartet. Die Anzahl der Informationsmedien hat keinen Effekt auf die Impfquote, ebenso wenig wie die Ausbildung der Ärzte in Naturheilkunde. Letzteres überrascht deswegen, weil bei den Einflüssen auf Seiten der Eltern sehr wohl die Einstellung zur Naturheilkunde einen entscheidenden Einfluss auf das Impfverhalten ausübt. Die Patientenverwaltung mit PC verbessert in der Tat die Impfquote um 12 bis 15%. Hier stellt sich die Frage, ob gewissenhaftere Ärzte eher geneigt sind auf die elektronische Patientenakte umzusteigen, weil diese die Impferinnerung erleichtert, oder erleichtert die elektronische Patientenakte allein schon die Impferinnerung, die darauf hin zu einer besseren Impfquote führt? Diese Frage kann mit den vorliegenden Daten leider nicht beantwortet werden. Dennoch kann festgestellt werden, dass die elektronische Patientenakte mit verbesserter Durchimpfung einhergeht.

38

Die Variable der Beratungsdauer enthält einen Ausreißer von 60 Minuten, alle anderen Werte liegen bei 30 Minuten und weniger. Da dieser eine Fall, der zu 100 und mehr Prozent über allen anderen Minutenangaben liegt gerade mit dem quadrierten Wert besonders stark in die Auswertung eingeht, wurde er aus der Berechnung ausgeschlossen.

162

6 Ergebnisse

Im nächsten Abschnitt werden Patienteneinstellungen untersucht. Hierbei handelt es sich um durchschnittliche Einstellungen der Patienten einer Arztpraxis, wie sie in der Wahrnehmung der Ärzte vorliegen. 6.3.4 Patienteneinstellungen Das letzte Modell der Arzteinflüsse behandelt die Patienteneinstellungen. Hierbei ist der Anteil besonders intensiver Aufklärungsgespräche gemeint sowie der Anteil von Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen. Da die Variable zum Anteil intensiver Aufklärungsgespräche (AP1) und der Anteil von Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen (AP2) relativ hoch korreliert sind (Pearsons r = 0,38), werden auch diese Variablen in getrennten Modellen verrechnet. Tabelle 6.15: Patienten-Einstellungen, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote)

AS1: Alter (10 Jahre) AS2: Praxisgemeinschaft AS3: Anteil n-dt. Patienten (10%) AS4: Anteil Priv. Patient. (10%) AP1: Anteil intensiver Aufklärungsgespräche (10%) AP2: Anteil Patienten, die einzelne Impf. ablehnen (10%) Konstante N R2

Modell A RegressKoeff 0,07 (2,1)*

Modell B RegressKoeff 0,07 (1,9)

Modell C RegressKoeff 0,03 (1,1)

Modell D RegressKoeff 0,03 (1,0)

-0,18 (-2,1)*

-0,19 (-2,3)*

-0,10 (-1,4)

-0,11 (-1,4)

0,04 (3,6)*** -0,03 (-2,0)*

-

-

0,03 (2,6)**

-0,04 (-3,2)**

-

-0,04 (-2,3)*

-

-

-0,03 (-1,6) -

-0,06 (-4,4)*** -0,06 (-4,2)***

0,37 (1,8) 0,61 (3,1)** 0,59 (3,0)** 0,75 (4,1)*** 119 115 125 121 0,43 0,41 0,51 0,48

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

6.3 Ärztebefragung

163

In Tabelle 6.15 wird deutlich, dass Einflüsse der Patienten eine enorme Erklärungskraft besitzen, da der Effekt des Alters des Arztes fast völlig verschwindet. Auch der Einfluss der Praxisgemeinschaft zeigt sich in diesen Modellen nicht so deutlich, wie in Tabellen 6.12 bis 6.14. Da ein Arzt kein Interesse an besonders langen Aufklärungsgesprächen hat, obliegt es den Patienten, die Gespräche in die Länge zu ziehen. Intensive Aufklärungsgespräche, die aus der Sicht des Arztes über das normale Maß hinausgehen, bewirken eine niedrigere Durchimpfung. Steigt dieser Anteil intensiver Gespräche in den Praxen um 10 Prozent, so sinkt die Durchimpfung um 3 bis 4 Prozentpunkte. Noch deutlicher wird dieser Mechanismus bei Betrachtung des Anteils von Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen. Dieser wirkt sich so drastisch auf das Impfverhalten aus, dass das Alter des Arztes, die Art der Praxis und der Anteil von Privatpatienten völlig an Bedeutung verlieren und sich als nicht (mehr) signifikant erweisen. Das bedeutet, dass die Arzteinflüsse zweitrangig werden, wenn Impfskeptiker dem Arzt gegenüberstehen.39 Die wichtigsten Einflüsse auf die Impfquote aus der Analyse der Befragungsdaten der Ärzte werden im nächsten Abschnitt in ein Gesamtmodell integriert. 6.3.5 Gesamtmodell der Ärztebefragung Im Gesamtmodell werden die wichtigsten Effekte der Ärztebefragung zusammengeführt. Die hierfür verwendeten Variablen sind das Alter des Arztes, die Art der Praxis, der Anteil nichtdeutscher Patienten sowie der Anteil Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen. Aus den vorangegangenen Modellen der Tabellen 6.12 bis 6.15 wurden folgende erklärungskräftige Einflüsse für das Gesamtmodell zusätzlich ausgewählt: Die Beratungsdauer, die Praxisorganisation mit PC und der Anteil Patienten, die vom Arzt als Impfskeptiker eingestuft werden. Die Resultate sind in Tabelle 6.16 aufgeführt.

39

Zudem wurde ein Interaktionsterm aus dem Anteil Privatpatienten und dem Anteil intensiver Aufklärungsgespräche getestet. Dieser hat jedoch keinen signifikanten Effekt.

164

6 Ergebnisse

Tabelle 6.16: Gesamtmodell, OLS Reg., gewichtet (AV: arztindividuelle Impfquote) Modell A RegressKoeff 0,03 (0,9) -0,08 (-1,1)

AS1: Alter (10 Jahre) AS2: Praxisgemeinschaft AS3: Anteil n-dt. 0,02 (1,9) Patienten (10%) AS4: Anteil Priv. Patient. (10%) AF1: Beratungsdauer -0,04 (-3,6)** Beratungsdauer 0,01 (3,8)*** quadriert (10 Min) AF3: 0,12 (2,5)* Praxisorganisation PC AP2: Anteil Patienten, -0,06 (-4,4)*** die einzelne Impfungen ablehnen (10%) Konstante 0,75 (3,3)** N 101 R2 0,63

Modell B RegressKoeff 0,02 (0,7) -0,09 (-1,1) -0,03 (-1,7)

Modell C RegressKoeff -

-0,04 (-4,4)*** 0,01 (4,6)***

-0,04 (-4,5)*** 0,01 (4,8)***

0,14 (2,9)**

0,14 (2,9)**

-0,06 (-4,6)***

-0,07 (-6,9)***

0,93 (4,7)*** 98 0,63

0,98 (13,2)*** 101 0,58

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Auffällig ist bei dieser Zusammenstellung, dass die Arzteinflüsse allesamt keinen Effekt (mehr) ausüben. Das Alter des Arztes wird ebenso bedeutungslos wie die Praxisgemeinschaft sowie die Anteile nichtdeutscher Patienten und Privatpatienten. Lediglich die Praxisorganisation mit PC gestützter Patientenkartei verbessert als „einziger“ vom Arzt direkt beeinflussbarer Effekt die Durchimpfungsquote. Die anderen beiden Einflussbereiche der Beratungsdauer bei Impfaufklärungsgesprächen und der Impfskepsis sind Selektionseffekte der Eltern. Impfkritische Eltern ziehen Aufklärungsgespräche durch Hinterfragen des Sinn und Zwecks der Impfungen in die Länge, Ärzte haben an längeren Aufklärungsgesprächen dagegen kein Interesse, weil diese nicht honoriert werden. Lediglich auffällig altruistische Ärzte, die sich besonders viel Zeit für die Impfaufklärung nehmen, können die „Kohlen aus dem Feuer holen“ und auf diese Weise einen bestimmten Teil skeptischer Eltern zum Impfen ihrer Kinder bewegen.

165

6.3 Ärztebefragung

6.3.6 Zwischenfazit: Arzt-Effekte Ärzte haben sicherlich einen nicht unbeachtlichen Einfluss auf die Eltern, die sich für oder gegen das Impfen ihrer Kinder entscheiden. Dennoch hat sich gezeigt, dass der Einfluss der Ärzte sich dann in Grenzen hält, wenn sie impfskeptische Eltern beraten. Hier treffen Ärzte meist auf Einstellungen und Überzeugungen zum Impfen, die sich bei Eltern schon vor dem Arztbesuch gefestigt haben und im Rahmen der Möglichkeiten durch Ärzte kaum noch manipulierbar erscheinen. Zunächst werden jedoch die einzelnen Arzteffekte zusammengefasst und diskutiert. Tabelle 6.17: Arzteffekte Vorläufig bestätigte Hypothesen Anteil schwieriger Aufklärungsgespräche Anteil impfskeptischer Patienten PC gestützte Patientenkartei

Vorläufig teilweise bestätigte Hypothesen Alter des Arztes

Vorläufig zurückgewiesene Hypothesen Praxisgemeinschaft

Anteil nichtdeutscher Patienten Anteil Privatpatienten

Empfehlung der STIKO Impfungen Anzahl der Informationsmedien in den Praxen Zusatzausbildung in Naturheilkunde

Wichtigkeit der STIKO Impfungen Beratungsdauer

Vorläufig bestätigt werden die Hypothesen zum Anteil schwieriger Aufklärungsgespräche und zum Anteil impfskeptischer Patienten. Diese Einflüsse sind allerdings dem Bereich der Selbstselektionseffekte der Eltern zuzuschreiben. Ärzte haben nur geringen Einfluss darauf von welchen Eltern sie als behandelnder Arzt ihrer Kinder ausgewählt werden. Direkten Einfluss haben Ärzte allerdings auf ihre Praxisorganisation. Die PC-gestützte Patientenkartei verbessert (unabhängig von der impfkritischen Einstellung mancher Eltern) die Impfquote. Neben diesen vorläufig bestätigten Hypothesen sind auch einige Einflussbereiche zu nennen, die sich nur teilweise als signifikant erwiesen haben. Mit steigendem Alter scheinen Ärzte Routinen herauszubilden, die es ihnen ermöglichen die Wichtigkeit von Impfungen glaubhafter vermitteln zu können, denn ein 10 Jahre älterer Arzt erreicht etwa eine um 8% verbesserte Impfquote. Zudem kann vermutet werden, dass ältere Ärzte mit höherer Wahrscheinlichkeit auf jüngere Eltern treffen und auf diese Weise vielleicht mehr Autorität ausüben können.

166

6 Ergebnisse

Ein höherer Anteil nichtdeutscher Patienten wirkt sich (bis auf das Gesamtmodell der Ärztebefragung) positiv auf die Impfquote aus. Dennoch ist zur vorläufigen Bestätigung der Hypothese Vorsicht geboten, da auch die Impfquote (ermittelt über die Ärztebefragung) von fehlenden Impfbüchern in der Schuleingangsuntersuchung betroffen ist. Ähnlich hierzu ist der Effekt der privat versicherten Eltern einzustufen. Ein höherer Anteil privat versicherter Eltern wirkt sich (bis auf das Gesamtmodell der Ärztebefragung) negativ auf die Impfquote aus. Dennoch verschwindet der Effekt der Privatversicherung, wenn auf ausgewiesen impfskeptische Eltern kontrolliert wird. Die Wichtigkeit der STIKO Impfungen aus der Sicht des Arztes wirkt sich erwartungsgemäß positiv auf die Impfquote aus. Die Beratungsdauer hat allerdings nicht den erwarteten negativen Effekt sondern weist einen u-förmigen Zusammenhang auf die Impfquote auf: Besonders kurze und besonders lange Aufklärungsgespräche wirken sich positiv auf die Impfquote aus, wobei hier die Überlegung plausibel erscheint, dass impfkritische Eltern das Gespräch in die Länge ziehen, wenn sie ihre Bedenken mit dem Arzt diskutieren möchten. Die Einflüsse zum Alter des Arztes, zur Nationalität der Eltern, zum Anteil an Privatpatienten und zur Wichtigkeit der STIKO Impfungen wirken sich nur auf das Impfverhalten aus, solange der Anteil impfskeptischer Patienten nicht berücksichtigt wird. Denn diese Einflussvariable überdeckt einen Großteil dieser Effekte. Vorläufig zurückgewiesen werden die Hypothesen zur Praxisgemeinschaft, zur strengen Empfehlung der STIKO Impfungen durch die Ärzte, der Anzahl der Informationsmedien in den Praxen und zur Zusatzausbildung der Ärzte in naturheilkundlichen Verfahren. Praxisgemeinschaften erzielen durchschnittlich eine um 20% niedrigere Impfquote bei MMR als die anderen Organisationsformen (Einzelpraxis und Gemeinschaftspraxis). Die theoretische Überlegung, dass sich die Kontrolle des gemeinsamen Wirtschaftens durch mindestens einen weiteren Arzt positiv auf die Impfquote auswirken sollte, kann somit vorläufig nicht bestätigt werden. Die Ausbildung in Naturheilkunde der Ärzte hat erstaunlicherweise keinen Effekt auf die Impfquote. Gegen den Anteil von Patienten, die dem Arzt impfkritisch eingestellt gegenüber treten, ist der Arzt machtlos: 10% mehr impfkritische Eltern bewirken eine um ca. 6% niedrigere Impfquote. Wobei zu berücksichtigen ist, dass der Anteil impfkritischer Eltern kein „hard fact“ ist, sondern eine subjektive Einschätzung der Ärzte. Für die Diskussion um die Effekte von Eltern und Ärzten auf das Impfverhalten scheinen Selbstselektionsmechanismen von Bedeutung zu sein. Deshalb werden im nächsten Abschnitt Eltern- und Arzteffekte simultan untersucht, um diese Mechanismen beschreiben zu können.

6.4 Simultane Analyse: Eltern- und Ärztebefragung

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6.4 Simultane Analyse: Eltern- und Ärztebefragung In diesem Abschnitt werden die wichtigsten Einflüsse auf die Durchimpfungsquote getestet. Einflüsse der Eltern und Ärzte gehen in eine simultane Auswertung ein, obwohl die Daten mit unterschiedlichen Befragungen erhoben wurden. Befragungsdaten der Ärzte konnten anonym über eine zufällig zugeordnete Arztnummer dem Datensatz der Elternbefragung zugespielt werden. Zu den 464 Fällen der Elternbefragung konnten in 355 Fällen Arztinformationen ergänzt werden. Da dieser Datensatz auf der Ebene eines Falles „jetzt wieder“ die Elternebene repräsentiert, kommt der Gewichtungsfaktor der Elternbefragung zum Einsatz. Zudem wird die in Kapitel 5 schon erläuterte Cluster-Korrektur verwendet, da mehrere Eltern bei jeweils den gleichen Ärzten in Behandlung sind. Eine ausgewiesene Mehrebenenanalyse (beispielsweise mit Random Effects Modellen) erscheint nicht sinnvoll, da pro Arzt „zu wenige“ Eltern vorliegen (durchschnittlich 3,6 Eltern pro Arzt). Mittels der Cluster-Korrektur wird das Datenmaterial so behandelt, als gelte Unabhängigkeit zwischen den Clustern, also zwischen den Ärzten. Da sich fehlende Werte in diesem Modell auf der Seite der Ärzte besonders drastisch auswirken würden, werden zwei imputierte Variablen verwendet (die Beratungsdauer und der Anteil an Patienten, die einzelne Impfungen ablehnen, siehe Kapitel 5). Im oberen Teil von Tabelle 6.18 sind die Elterneffekte und im unteren Teil die Arzteinflüsse verortet. Manche Variablen mussten auch in dieser Gesamtbetrachtung in unterschiedlichen Modellen untergebracht werden, um Multikollinearität zu vermeiden. Die Elterneffekte behalten weitgehend ihre „gewohnte“ Stärke und Richtung. Mit zunehmendem Alter der Eltern sinkt auch im Gesamtmodell die Impfbereitschaft. Der Glaube an die Schulmedizin verbessert die Impfbereitschaft, während eine hohe Wichtigkeitseinstufung naturbelassener Ernährung das Gegenteil bewirkt. Wenn Masern, Mumps und Röteln als gefährliche Krankheiten eingestuft werden, steigt die Impfbereitschaft. Wählen Eltern dagegen einen Arzt, der seine Praxis nicht in ihrer Nähe hat, dann kann das aus dem Grund geschehen, dass bevorzugte Ärzte impfkritischer Eltern eben nicht „um die Ecke“ erreichbar sind. Interessanterweise verschwindet der u-förmige Zusammenhang zwischen Beratungsdauer und Impfbereitschaft, wenn Elterneinflüsse kontrolliert werden. Zudem hat die Ausbildung in Naturheilkunde des Arztes einen höchst signifikanten Einfluss, der in der Analyse der Arztbefragung (ohne Elterneinfluss) nicht vorliegt. Dies kann als Indiz hierfür gewertet werden, dass der „Naturheilkundeeffekt“ und die Beratungsdauer als Selbstselektionseffekte zu werten sind, die nicht von den Ärzten ausgehen.

168

6 Ergebnisse

Tabelle 6.18: Gesamtmodell, simultane Analyse der Eltern- und Arzt-Effekte, logist. Reg., gewichtet, Cluster: Arzt (AV: 1 = MMR beim Kind vorhanden)

S1: Alter der Eltern S2: niedrige Bildung G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Ernährung H3: Gefährlichkeit der Erkrankung F5: Anfahrtsweg zum Arzt AF1: Beratungsdauer in Min Beratungsdauer in Min2 (10 Min) AF3: Praxisorganisation mit PC AF4: Ausbildung in Naturheilkunde AP2: Anteil Patienten, die einz. Impf. ablehnen Konstante Angepasst für N Ärzte N Eltern Pseudo R2

Modell A RegressKoeff

Modell B RegressKoeff

Modell C RegressKoeff

-0,09 (-2,5)** 1,23 (1,9) 1,52 (4,0)*** -0,86 (-2,3)*

-0,10 (-2,9)** 1,25 (1,7) -1,08 (-2,9)**

-0,06 (-1,8) 0,87 (1,6) 1,21 (3,7)*** -0,82 (-2,0)*

1,78 (5,5)***

1,97 (6,0)***

-0,04 (-2,6)** -0,13 (-0,8) 0,04 (1,0)

-0,04 (-2,7)** -0,04 (-0,6) 0,01 (1,0)

-0,03 (-1,8) -0,06 (-1,3) 0,01 (1,6)

-0,03 (-0,1)

-0,21 (-0,5)

-0,48 (-1,1)

-

-1,60 (-3,7)*** -

-

-0,04 (-3,9)***

5,43 (3,4)** 6,66 (4,5)*** 5,77 (3,9)*** 86 87 91 306 316 331 0,26 0,26 0,26

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Wenn Ärzte einen hohen Anteil an Kindern behandeln, deren Eltern einzelne Impfungen ablehnen, so können Ärzte kaum etwas dagegen tun. 10% mehr impfkritische Eltern reduzieren die Impfquote bei MMR um ca. 4% (siehe Anhang). Der Selektionseffekt der Eltern durch gezielte Arztwahl wird wie folgt begründet. Angenommen die Eltern würden sich zufällig auf die Ärzte verteilen, so dürften sich die Arzteinflüsse (Abschnitt 6.3) nicht verändern, auch wenn Elterneffekte hinzugenommen werden (Tabelle 6.18). Dies ist nicht der Fall, denn einerseits wird die naturheilkundliche Ausbildung der Ärzte erst unter Berücksichtigung der Eltern signifikant und andererseits verschwindet der Effekt der Beratungsdauer. Kritiker könnten hier einwenden, dass eine zufällige Arztwahl

6.5 Fazit: Ergebnisse

169

auch gar nicht möglich sei, weil bestimmte Ärzte in bestimmten Stadtteilen ansässig wären. Hinsichtlich des Kriteriums der naturheilkundlichen Ausbildung der Ärzte kann dieser Kritikpunkt entkräftet werden. München ist in 15 kleinräumige Gebiete (Schulsprengel) unterteilt. Korreliert man auf Sprengelebene die Impfquote und den Anteil von Ärzten mit naturheilkundlicher Zusatzausbildung so ist kein nennenswerter Zusammenhang festzustellen (Korrelation von 0,10), d. h. das regionale Angebot an bestimmten Ärzten allein hat keinen nennenswerten Effekt auf die Impfquote. 6.5 Fazit: Ergebnisse Die Resultate der Münchner Schuleingangsuntersuchung sowie die Ergebnisse der Eltern- und Ärztebefragungen werden im Hinblick auf die theoretischen Überlegungen aus Kapitel 3 zusammengefasst. Die Wichtigkeit des Arzteinflusses auf das Impfverhalten sollte den Resultaten dieser Studie zufolge nicht zu hoch angesetzt werden. Betrachtet man sonstige Studien zum Impfverhalten, die ausschließlich Ergebnisse von Arztbefragungen berichten, so werden diese Arzteinflüsse meistens überschätzt, da Selektionsmechanismen auf Elternseite keine Berücksichtigung finden. Einige Arzteffekte, die im Rahmen der vorliegenden Studie ermittelt werden konnten, wie beispielsweise die Beratungsdauer oder gerade der nicht vorhandene Effekt der naturheilkundlichen Zusatzausbildung, verschwinden, sobald die Selektionsmechanismen der Eltern kontrolliert werden. Von Selektionsmechanismen kann deshalb die Rede sein, weil sich Eltern nicht zufällig auf Ärzte einer Region verteilen, sondern beispielsweise aufgrund von Empfehlungen von Bekannten oder allein durch Vermutungen über bestimmte Arzteigenschaften bei ganz bestimmten Ärzten in Behandlung sind. Ein weiterer Befund, der für diesen Selektionsmechanismus spricht, ist der Anfahrtsweg zum Arzt. Impfkritische Eltern müssen anscheinend längere Anfahrtswege in Kauf nehmen, um Ärzte zu erreichen, die ihrer Meinung nach eine passende Impfeinstellung vertreten. Der Einfluss der Ärzte auf die Impfquote sollte demzufolge nicht überschätzt werden. Das fehlenden „Quäntchen“ der Durchimpfung ist vorwiegend impfkritischen Eltern zuzuschreiben. Als reiner Elterneffekt soll das Alter der Eltern hervorgehoben werden. In allen multivariaten Berechnungen hat sich das Lebensalter der Eltern auch unter Kontrolle anderer Einflussvariablen durchgesetzt. Die Erhöhung des Lebensalters um ein Jahr bewirkt eine Verschlechterung der Impfquote um ca. ein Prozent. Angenommen Eltern würden früher Kinder bekommen, so würde allein aufgrund dieses Mechanismus die Impfquote steigen.

170

6 Ergebnisse

Hypothesen zur Anzahl der Kinder im Haushalt, zur Nationalität und zum medizinischen Wissen der Eltern mussten leider vorläufig zurückgewiesen werden. Besonders schade ist dies beim Effekt zur Nationalität, da dessen Beurteilung aufgrund der Vorlage des Impfbuches zur Schuleingangsuntersuchung als kritisch einzuschätzen ist. Effekte der Nationalität können zukünftig nur untersucht werden, wenn nichtdeutsche Eltern das Impfbuch genauso oft vorlegen, wie deutsche Eltern. Ein impfkritisches Klima unter den Eltern kann mit Einflüssen belegt werden, die durch die bevorzugte Nutzung naturheilkundlicher Verfahren, naturbelassene Ernährung, impfkritischen Einstellungen, Unterschätzung von Kinderkrankheiten und einem impfkritischen sozialen Umfeld charakterisiert ist. Dennoch sind diese Einflussfaktoren nicht zu hundert Prozent für die Impfhandlungen verantwortlich. Es gibt durchaus einen gewissen Prozentsatz impfkritische Eltern, die doch ihre Kinder impfen lassen. Betrachtet man den Anteil impfkritischer Eltern unter den Patienten der Kinderärzte, so bewirkt ein um zehn Prozent höherer Anteil impfkritischer Eltern eine um ca. fünf Prozent niedrigere Impfquote, d. h. manche Eltern impfen, obwohl sie dem Arztgegenüber impfkritisch auftreten. Neben der Möglichkeit der Untersuchung der Selektionsprozesse durch die Arztwahl der Eltern ist ein weiterer Vorzug dieser Studie darin zu sehen, dass die abhängige Variable, das Impfverhalten bei MMR, nicht durch Eltern eingeschätzt oder von Ärzten vermutet wird, sondern dass diese Einstufung aufgrund der Vorlage des Impfbuches zur Schuleingangsuntersuchung erfolgt. Damit liegt eine extrem hohe Datenqualität vor, die sowohl für die Eltern- als auch für die Arztbefragung genutzt werden konnte.

7 Zusammenfassung und Ausblick

171

7 Zusammenfassung und Ausblick

In diesem abschließenden Kapitel werden die wesentlichen Befunde zum Impfverhalten gegen Kinderkrankheiten zusammengefasst. Dabei geht es im Speziellen um die Entscheidung von Eltern, ob sie ihre Kinder gegen Masern, Mumps und Röteln impfen lassen. Zur Einschätzung der Impfproblematik wurden einige Fakten und Hintergründe erläutert. Unbestritten ist der volkswirtschaftliche Nutzen von Impfungen, der mit Ergebnissen einschlägiger Studien belegt werden konnte. Mit steigenden Durchimpfungsquoten gehen in einem Land sinkende Pro-KopfBelastungen durch Gesundheitsausgaben einher, die beispielsweise durch die Masern verursacht werden. Gerade bei Masernepidemien wird deutlich, dass eine beachtliche Anzahl von Erkrankung stationär behandelt werden muss und manche Kinder sterben sogar an den Folgen der Masern. Vor diesem Hintergrund kann durchaus der Standpunkt vertreten werden, dass die Eliminierung der Masern ein erstrebenswertes Ziel ist. Impfkritische Eltern begründen ihren Standpunkt oft mit möglichen Impfschäden. Diese können jedoch guten Gewissens vernachlässigt werden, da anerkannte Impfschäden extrem selten auftreten. Zur Eliminierung der Masern ist eine flächendeckende Populationsimmunität von 95% erforderlich. Auch wenn die aktuelle Durchimpfung in Deutschland bei ca. 93% liegt, so reicht diese noch nicht aus, um das Ziel der Maserneliminierung zu erreichen, das von der WHO für Europa bis 2010 angestrebt wird. Ergebnisse der vorliegenden Studie können einen Beitrag zur weiteren Verbesserung der Durchimpfungsquoten leisten. Die Datengrundlagen zum Impfverhalten bilden sowohl prozessproduzierte Daten der Münchner Schuleingangsuntersuchung aus dem Jahr 2000, als auch eine Eltern- und eine Ärztebefragung, die ebenfalls in München im Jahr 2001 durchgeführt wurden. Eine Gemeinde mit 99% Durchimpfung wäre als Grundgesamtheit für eine Impfstudie nicht geeignet gewesen, da hier keine schlecht oder nicht impfenden Eltern vorfindbar gewesen wären. Aus diesem Grund ist die Durchführung einer Impfstudie in München sinnvoll, da die niedrigen Münchner Impfquoten den Zugang zu schlecht impfenden Eltern erleichtern. Die aus geografischer Sicht punktuelle Datenbasis ermöglicht somit zwar keine deskriptiven gesamtdeutschen Resultate sowie Ergebnisse zu etwaigen Stadt-LandUnterschieden, dafür weisen die generierten Datensätze (neben der „Kontroll-

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7 Zusammenfassung und Ausblick

gruppe“) andere Vorzüge auf. Ein zentrales Qualitätskriterium liegt zur Messung des Impfstatus vor. Der Impfstatus wird über die Schuleingangsuntersuchung nach Vorlage des Impfbuches erfasst. Diese Datenqualität wird sowohl für die Eltern- als auch die Ärztebefragung genutzt. Weiterhin ermöglicht die lokale Datenlage die simultane Auswertung der Arzt- und Elternbefragung mit Verfahren der Mehrebenenanalyse. Diese Vorgehensweise der Datenanalyse wurde in ähnlichen Studien zum Impfverhalten bisher kaum verfolgt. Zur inhaltlichen Konzeption der Studie wurden einige theoretische Vorarbeiten erbracht. Vor dem Hintergrund der Freiwilligkeit der Impfentscheidung der Eltern wurden die zentralen Zusammenhänge theoretisch erörtert und Hypothesen abgeleitet. Hierbei erfolgt die Argumentation entlang makro-, meso- und mikrosoziologischer Überlegungen. Ein Schwerpunkt liegt allerdings auf der Meso- und Mikroebene, da diese für die Herleitung von Kontext- und Individualhypothesen geeignet sind. Kontexthypothesen erschließen Arzt- und Netzwerkeffekte auf die Impfentscheidung der Eltern. Individualeffekte gehen von Eltern aus und postulieren Zusammenhänge zur Impfentscheidung auf der Mikroebene. Ein Selektionsmechanismus wird hinsichtlich der Arztwahl vermutet, demnach suchen Eltern bestimmte Ärzte, die ihrer Meinung nach zur Behandlung und Konzeption der Vorsorgemaßnahmen für ihre Kinder geeignet sind. Hypothesen zu Arzteinflüssen werden beispielsweise zum Alter des Arztes, zur Praxisorganisation und zur naturheilkundlichen Gesinnung aufgestellt. Ärzte werden dabei ähnlich dem sozialen Netzwerk, das Eltern bei Fragen zur Kindergesundheit konsultieren, als beeinflussende bzw. meinungsbildende Instanz der Mesoebene betrachtet. Netzwerkeinflüsse der sozialen Eingebundenheit der Eltern werden besonders den starken Beziehungen zugeschrieben. Starke Beziehungen zu Impfbefürwortern sollen sich besonders positiv auf die Impfentscheidung der Eltern auswirken. Der Bereich naturheilkundlicher Überzeugungen ist auch als Elterneffekt aufzufassen. Auch wenn dieser Umstand schon in einigen anderen Studien als wesentlicher Einflussfaktor des Impfverhaltens identifiziert werden konnte, so wird dieser Bereich dennoch aufgegriffen, um vor allem die Selektionseffekte zur Arztwahl zu analysieren. Das impfkritische Klima, in dem sich manche Eltern bewegen, ist gekennzeichnet durch eine niedrige Einstufung der Gefährlichkeit von Kinderkrankheiten, durch impfspezifisch kritische Einstellungen und durch naturheilkundliche Überzeugungen. Diese Überzeugungen werden durch die Netzwerkeinbindung gefördert bzw. gefestigt und über die selektive Arztwahl möglichst wenig Kritik ausgesetzt. Die Ergebnisse der Studie bestätigen weitgehend die grundlegenden theoretischen Argumentationslinien. Vor allem die gezielte Arztwahl der Eltern lässt sich mit den Resultaten der Mehrebenenanalyse belegen. Hierbei stellt sich heraus, dass der Einfluss der Ärzte auf die Impfquote relativ gering ist, zumindest

7 Zusammenfassung und Ausblick

173

geringer als Ergebnisse von Arztbefragungen vermuten lassen, die ohne Berücksichtigung ihrer Patienten (bzw. der Eltern der Kinder) ermittelt werden. Gerade die impfkritischen Eltern suchen gezielt Ärzte, die ihre Einstellung zum Impfen zumindest dulden. Dieses Arztwahlverhalten fordert von den Eltern allerdings einen Preis. Impfkritische Eltern nehmen bewusst längere Anfahrtswege zum Arzt in Kauf und verlängern Aufklärungsgespräche zum Impfen durch vermehrtes Nachfragen oder dadurch, dass der Arzt eine intensivere Aufklärung für angemessen hält, wenn er merkt, dass Eltern noch nicht vom Impfen ihrer Kinder überzeugt sind. Naturheilkundliche Überzeugungen sind demnach Selektionseffekte der Eltern und gehen nicht von Ärzten aus. Allerdings sind nicht alle impfkritisch eingestellten Eltern auch automatisch Impfgegner. 10% mehr impfkritische Eltern in der Wahrnehmung befragter Ärzte bewirken eine um ca. 5% niedrigere Durchimpfungsquote. Die Einflüsse, die in der Gesundheitsforschung meist mit dem Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und ungleich verteilten Gesundheitschancen beschrieben werden, spielen hinsichtlich der Impfentscheidung eine untergeordnete Rolle. Zu einem gewissen Grad kann zwar die niedrige Bildung und unabhängig davon ein hohes Einkommen die Impfbereitschaft fördern, diese Bereiche treten allerdings in ihrem Einfluss zurück, wenn einschlägige Einstellungen zum Impfen kontrolliert werden. Aus den Resultaten dieser Studie lassen sich einige Maßnahmen ableiten oder Entwicklungen beschreiben, die die Impfbereitschaft der Eltern weiter verbessern können. Ein wesentlicher Mechanismus ist hinsichtlich des Lebensalters zu sehen. Sinkt das Lebensalter der Eltern um ein Jahr, steigt die Durchimpfungsquote um einen Prozentpunkt. Derzeitige Bestrebungen zur Kürzung der Schulzeit, zur Senkung des Alters bei Schuleintritt und die Einführung der BA und MA Studiengänge in Deutschland sind schon ein erster Schritt zu kürzeren Ausbildungszeiten und damit eine Voraussetzung für angehende Eltern, früher in die Familienplanung einzutreten. Zudem könnte eine Honorierung besonders zeitintensiver Aufklärungsgespräche ein Anreiz für Ärzte sein, sich den skeptischen Eltern zu stellen und durch besonders intensive Aufklärung auch die kritischen Eltern zum Impfen ihrer Kinder zu bewegen. Weiterhin könnte die Abkehr von Kombinationsimpfstoffen einen positiven Effekt auf die Impfbereitschaft impfkritischer Eltern haben. Kombinationsimpfstoffe verstärken den Eindruck, dass nach „Schema F“ geimpft wird und dabei die besondere Situation des eigenen Kindes keine angemessene Berücksichtigung findet. Eine akzentuierende Impfargumentation beispielsweise nach dem Muster „heute impfen wir gegen die Masern und wegen des derzeitigen Schnupfens des Kleinen impfen wir gegen Mumps in zwei Wochen…“ verbessert das Vertrauen in Impfungen, da auf diese Weise die „schematische“ Vorgehensweise nach offiziellem Impfplan zumindest

174

7 Zusammenfassung und Ausblick

nicht offensichtlich erscheint. Um hierbei den Überblick nicht zu verlieren, ist für Ärzte auch die Verwaltung der Impfdaten der Kinder mit PC gestützter Patientenkartei sinnvoll. Weiterführende Forschungen könnten auch mit anderen inhaltlichen Schwerpunkten die Selektionsprozesse bedingt durch die Arztwahl der Eltern untersuchen und Befunde der vorliegenden Studie erneuten Tests aussetzen. Gerade die Möglichkeiten der Mehrebenenanalyse sollten bei zukünftigen Projekten zur Impfentscheidung der Eltern berücksichtigt werden. Forschungsbedarf besteht vor allem zur Vorlage des Impfbuches bei Schuleingangsuntersuchungen. Da Impfquoten für ein Land nach vorgelegten Impfbüchern berechnet werden, ist man auf einen unverzerrten Prozess der Vorlage der Impfbücher angewiesen. Dieser liegt allerdings weder hinsichtlich der Nationalität noch hinsichtlich der Anzahl der Kinder im Haushalt vor. Der Anteil nichtdeutscher Nationalitäten im Bundesgebiet ist mit ca. zehn Prozent auch nicht so niedrig, als dass dessen Auswirkung auf die Nichtvorlage des Impfbuches vernachlässigt werden könnte. Ansätze zur Untersuchung nicht vorgelegter Impfbücher und die Konsequenzen für die Ermittlung von Impfquoten wurden in dieser Arbeit schon angedeutet, diese sollten weitergehend untersucht werden.

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9 Anhang

183

9 Anhang

Der Bereich der Regressionsdiagnostik wird im Anhang in gekürzter Form präsentiert. Diese Darstellung erscheint angemessen, da viele Abbildungen und Tests oft ähnlich ausfallen und solange keine kritischen Verletzungen von Modellannahmen vorliegen, redundante Informationen liefern. Aus diesem Grund werden ausgewählte funktionale Zusammenhänge präsentiert, die im laufenden Text der Arbeit thematisiert wurden. Zur Ausreißerdiagnostik bei logistischen Regressionen werden standardisierte Residuenplots verwendet, für OLS Regressionen sind die DFBETAS dargestellt. Die Einschätzung der Multikollinearität erfolgt über die Angabe von VIF-Werten. Abschließend werden Tabellen logistischer Regressionen aufgeführt, die statt Regressionskoeffizienten die Marginaleffekte aufweisen. Form funktionaler Zusammenhänge In Abschnitt 5.3 wurden einige auffällige Verteilungen der bivariaten Zusammenhänge diskutiert. Weitere metrische unabhängige Variablen werden im Zusammenhang mit dem Impfstatus in den folgenden beiden Abbildungen präsentiert.

184

9 Anhang

Anhang: Dauer der Anfahrt zum Arzt in Minuten

0

.2

.4

MMR

.6

.8

1

Lowess smoother

0

20 40 Anfahrt zum Arzt in Minuten

60

bandwidth = .7

Quelle: Elternbefragung 2001

Bis auf kleine Abweichungen bei besonders kurzen und auffällig langen Anfahrtswegen kann ein nahezu linearer negativer Zusammenhang zwischen der Dauer des Anfahrtswegs zum Arzt in Minuten und der Impfbereitschaft festgestellt werden.

185

9 Anhang

mmr - alle drei impfarten vollständig (nachgeimpft) 0 .2 .4 .6 .8 1

Anhang: Interaktion strong ties * Impfbefürworter im Unterstützungsnetzwerk

Lowess smoother

0

.2

.4 .6 .8 Interaktion: strong ties * Impfbefürworter

1

bandwidth = .5

Quelle: Elternbefragung 2001

Der Interaktionsterm von starken Beziehungen zu Befürwortern von Impfungen im sozialen Netz der Eltern hat einen fast linear positiven Effekt auf die Impfbereitschaft der Eltern. Multikollinearität Multikollinearität konnte durch die Aufteilung kritischer Variablen auf unterschiedliche Modelle vermieden werden. Bivariate Korrelationen zwischen unabhängigen Variablen im Bereich eines Korrelationskoeffizienten von ca. |0,3| wurden einzeln überprüft, wobei die Mean VIF-Werte dieser Modelle durchwegs kleiner 1,5 ausfallen und somit als völlig unproblematisch gelten. Manche Modelle, die Interaktionsterme oder einen zusätzlichen quadrierten Term enthalten, weisen natürlich höhere Mean VIF-Werte auf, die in diesen Fällen allerdings unproblematisch sind, da hohe Mean VIF-Werte nur bedenklich sind, wenn inhaltlich unterschiedliche Variablen hoch korreliert sind.

186

9 Anhang

Ausreißerdiagnostik Einflussreiche Datenpunkte können für die logistische Regression anschaulich über sog. Indexplots der Residuen über die Fälle hinweg visualisiert werden. Datenpunkte jenseits der Nulllinie der standardisierten Residuen sind dabei zu prüfen. Zudem können die standardisierten Residuen nach Pearson auch nach „leverage“ dargestellt werden. Hohe Werte auf „leverage“ zeigen ungewöhnliche x-Werte an und die Entfernung von der Nulllinie der standardisierten Residuen indiziert das Ausreißerpotential.

-3

-2

Standarized Residual 6.2 A -1 0 1

2

Anhang: Standardisierter Residuenplots Basismodell Elternbefragung

100

200

0

.02

.04

Fallzahl

300

400

500

.06

.08

.1

-3

standardized Pearson residual -2 -1 0 1

2

0

leverage

Quelle: Elternbefragung 2001

187

9 Anhang

Das Basismodell A der Elternbefragung enthält die Variable zum Einkommen, die potentiell ausreißerverdächtig ist. Nach Analyse der Residuenplots sind einflussreiche Datenpunkte hier allerdings weitgehend auszuschließen.

-5

Standarized Residual 6.10 A 0

5

Anhang: Standardisierter Residuenplots Gesamtmodell Elternbefragung

100

200

Fallzahl

300

400

500

-5

standardized Pearson residual 0

5

0

0

.05

.1 leverage

.15

.2

Quelle: Elternbefragung 2001

Modell A des Gesamtmodells der Elternbefragung enthält ebenfalls die Einkommensvariable, die trotz logarithmischer Transformation potentiell Ausreißer beisteuern könnte. Auch hier können Ausreißer weitgehend ausgeschlossen werden. Bei OLS Regressionen können als Ausreißerstatistik DFBETAS untersucht werden. Wenn DFBETAS im Betrag den Wert 1 überschreiten, so werden Fälle identifiziert, die eine „Parameterschätzer um mehr als eine Standardabweichung

188

9 Anhang

verändern“ (Jann 2006: 437). Die unabhängigen metrischen Variablen wie beispielsweise das Alter der Ärzte oder die Anteile von Privatversicherten oder impfkeptischen Patienten können aufgrund ihrer Verteilung kaum Ausreißer vorweisen. DFBETAS liegen bei diesen Variablen auch höchstens bei ca. |0,4|.

0

arztspezifische Impfquote MMR .2 .4 .6 .8

1

Anhang: Anteil Privatpatienten der Arztpraxen

-.4

-.2

0

Dfbeta as4

.2

.4

.6

Quelle: Ärztebefragung 2001

Beim Anteil Privatpatienten gibt es einen Datenpunkt, der mit dem Wert 0,51 etwas weiter von der Nulllinie entfernt ist als der Großteil der sonstigen Datenpunkte; aber auch dies ist kein Anlass, dramatische Ausreißer zu vermuten. Alternativ zu den Regressionskoeffizienten logistischer Regressionsmodelle können Marginaleffekte berichtet werden. Diese Wahrscheinlichkeitseffekte sind in den folgenden beiden Tabellen dargestellt.

189

9 Anhang

Tabelle: Marginaleffekte des Gesamtmodells der Elternbefragung (AV: 1 = MMR-Impfung beim Kind vorhanden, gewichtet)

S1: Alter S2: Bildung (1=Volks-/Hauptschule) S3: Einkommen (logarithmiert) G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Lebensmittel sind wichtig H3: Gefährlichkeit der Erkrankung F5: Anfahrtsweg zum Arzt N2: Impfbefürworter N4: Anteil Ärzte N Overall

Modell A MargEfct -1 (-2,5)* 14 (1,4) 6 (1,3) 16 (4,2)*** -10 (-2,4)*

Modell B MargEfct -1 (-2,0)* 13 (1,7) 16 (4,9)*** -6 (-1,9)*

20 (4,9)*** -0,5 (-2,5)* 35 (4,9)*** 16 (2,0)* 338 79%

18 (5,9)*** -0,5 (-3,0)** 31 (5,7)*** 15 (2,4)* 403 80%

Quelle: Elternbefragung 2001, z-Wert in Klammern, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

190

9 Anhang

Tabelle: Marginaleffekte des Gesamtmodells, simultane Analyse der Elternund Arzt-Effekte (AV: 1 = MMR beim Kind vorhanden, gewichtet, Cluster: Arzt) Modell A MargEfct -1 (-2,5)** 14 (1,9) 17 (4,0)***

Modell B MargEfct -1 (-2,9)** 13 (1,7) -

Modell C MargEfct -1 (-1,8) 10 (1,6) 14 (3,7)***

S1: Alter der Eltern S2: niedrige Bildung G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene Ernäh- -10 (-2,3)* -12 (-2,9)** -9 (-2,0)* rung H3: Gefährlichkeit der 20 (5,5)*** 21 (6,0)*** Erkrankung F5: Anfahrtsweg zum Arzt -0,5 (-2,6)** -0,5 (-2,7)** -0,5 (-1,8) AF1: Beratungsdauer in -0,5 (-0,8) -0,5 (-0,6) -0,5 (-1,3) Min Beratungsdauer in Min2 (10 0,2 (1,0) 0,1 (1,0) 0,2 (1,6) Min) AF3: Praxisorganisation mit -1 (-0,1) -2 (-0,5) -6 (-1,1) PC AF4: Ausbildung in Natur-17 (-3,7)*** heilkunde AP2: Anteil Patienten, die -0,4 (-3,9)*** einz. Impf. ablehnen N 306 316 331 Pseudo R2 0,26 0,26 0,26 Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Im Gesamtmodell (siehe Tabelle 6.18) wurden imputierte Werte verwendet, damit fehlende Werte auf der Arztebene die Gesamtfallzahl nicht zu sehr herabsetzen. Die Verwendung imputierter Variablen wird von manchen Forschern als kritisch eingestuft, deshalb ist das Gesamtmodell in der folgenden Tabelle ohne imputierte Variablen dargestellt.

191

9 Anhang

Tabelle: Gesamtmodell ohne imputierte Variablen, simultane Analyse der Eltern- und Arzt-Effekte (AV: 1 = MMR beim Kind vorhanden, gewichtet, Cluster: Arzt) Modell A RegressKoeff -0,12 (-2,6)* 2,20 (2,8**) 1,53 (3,9)***

S1: Alter der Eltern S2: niedrige Bildung G1: Glaube an Schulmedizin G2: Naturbelassene -0,88 (-2,0)* Ernährung H3: Gefährlichkeit der 1,71 (4,6)*** Erkrankung F5: Anfahrtsweg zum -0,03 (-2,1)** Arzt AF1: Beratungsdauer -0,08 (-1,0) in Min Beratungsdauer in Min2 0,02 (1,3) (10 Min) AF3: Praxis-0,20 (-0,3) organisation mit PC AF4: Ausbildung in Naturheilkunde AP2: Anteil Patienten, die einz. Impf. ablehnen Konstante 5,80 (3,0)** Angepasst für N Ärzte 70 N Eltern 263 Pseudo R2 0,28

Modell B RegressKoeff -0,10 (-2,4)** 2,27 (2,6)* -

Modell C RegressKoeff -0,08 (-1,6) 1,50 (2,2)* 1,26 (3,5)***

-1,12 (-2,7)**

-1,03 (-2,3)*

1,97 (5,0)***

-

-0,03 (-1,8)

-0,01 (-0,6)

-0,03 (-0,6)

-0,09 (-1,4)

0,01 (1,0)

0,02 (1,3)

-0,11 (-0,3)

-0,04 (-0,1)

-1,81 (-3,9)*** 6,55 (3,6)*** 70 266 0,30

-0,04 (-4,6)*** 6,06 (2,8)*** 73 276 0,30

Quelle: Ärztebefragung 2001, t-Wert in Klammern, * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

Für diese Modelle A, B und C wurde auf imputierte Variablen verzichtet. Die Fallzahl mit 263 bis 276 Befragungen ist hiermit deutlich niedriger als in Tabelle 6.18 mit 306 bis 331 Fällen. Die Schulbildung ist in den Berechnungen ohne imputierte Variablen allerdings signifikant, alle weiteren Effekte bleiben in Stärke und Richtung unverändert. Aus diesem Grund wurden in Tabelle 6.18 zugunsten der höheren Fallzahl die imputierten Werte in die Berechnung integriert.