Checklisten der aktuellen Medizin, Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe

I

Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

II

Checklisten der aktuellen Medizin Begründet von Felix Largiadèr, Alexander Sturm, Otto Wicki

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III

Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe C. Sohn, A.-S. Krapfl-Gast, M. Schiesser Unter Mitarbeit von Alexander Scharf und Ch. Wüster 2. überarbeitete und erweiterte Auflage 385 Abbildungen, teilweise 4farbig

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

IV Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme Sohn, Christof: Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe / Ch. Sohn ; A.-S. Krapfl-Gast ; M. Schiesser. Unter Mitarb. von Ch. Wüster und Alexander Scharf. – 2. Aufl.. – Stuttgart ; New York : Thieme, 2001 (Checklisten der aktuellen Medizin)

Zeichnungen: Melanie Waigand-Brauner, Freiburg Stefanie Gay, Bremen 1. Aufl. 1998 Umschlag: Thieme-Marketing

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. 䉷 1998, 2001 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Gesetzt auf CCS Textline (Linotronic 630)

ISBN 3-13-108812-5

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Gerade im Bereich der geburtshilflichen Sonographie fand in den letzten Jahren eine deutliche Vorverlegung der Diagnostik in das erste Trimenon statt. Die Indikation zu einer invasiven Abklärung stützt sich zunehmend mehr auf auffällige Ultraschallbefunde als auf die alleinige Altersindikation. Dieser Entwicklung wurde versucht in der zweiten Auflage Rechnung zu tragen. Auch im Abschnitt der für die pränatale Diagnostik relevanten Infektionskrankheiten erfolgte eine Überarbeitung und Anpassung an die aktuelle Datenlage. Im Abschnitt der Sonographie des kleinen Beckens war es uns ein Anliegen, die Tubendarstellung durch Kontrastmittel mit aufzunehmen, die ja die radiologische Abklärung weitestgehend verdrängt hat und eine zuverlässige Methode im Rahmen der Basisdiagnostik der weiblichen Sterilitätsabklärung darstellt. Das bewährte Konzept der ersten Auflage wurde beibehalten; wir hoffen, dass die zweite Auflage weiterhin eine hilfreiche und trotz der Kürze umfassende Übersicht über wesentliche Befunde aus der täglichen frauenärztlichen Praxis bietet und vor allem das Bildmaterial Anregung zum aktiven „Wiedererkennen“ von Befunden darstellt. Für die tatkräftige Unterstützung, die die Realisierung dieser Überarbeitung überhaupt erst möglich gemacht hat, möchten wir vor allem Frau Dr. Eva-Cathrin Schulz vom Thieme Verlag danken. Die Verfasser

Hannover/ Heidelberg im März 2001

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Vorwort für die zweite Auflage

Vorwort für die zweite Auflage

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Anschriften

Anschriften

Prof. Dr. med. C. Sohn Klinikum Oststadt Abt. I Geburtshilfe, allgemeine Gynäkologie Podbielskistraße 380 30659 Hannover Dr. med. A.-S. Krapfl-Gast Universitäts-Frauenklinik Voßstr. 5 69115 Heidelberg Dr. med. M. Schiesser Universitäts-Frauenklinik Voßstr. 5 69115 Heidelberg Prof. Dr. Ch. Wüster Wiesbaden

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Grauer Teil: Grundlagen 1 Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Dopplersonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 3D-Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4 Biologische Wirkungen des Ultraschalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Blauer Teil: Sonographische Befunde in Geburtshilfe und Gynäkologie 6 Intrauterines Wachstum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Biometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Störungen des intrauterinen Wachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 35

7 Erstes Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Normalbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Störungen und Extrauteringravidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Mehrlingsgravidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Pathologische Nackentransparenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38 38 47 51 51 61

8 Zweites und drittes Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Normalbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Fehlbildungen des Gesichtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Fehlbildungen des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Fehlbildungen der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Abdomen und Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Fehlbildungen des Skeletts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9 Sonographische Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10 Soft signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.11 Hydrops fetalis, fetofetales Transfusionssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 77 88 91 101 104 113 122 128 132 135

9 Fruchtwasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Fruchtwasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 139 141

10 Konnatale Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153

12 Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . .

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13 Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 14 Adnexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

15 Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

186

16 Sonographische Tubendiagnostik mit Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190

17 Mammasonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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18 Knochendichtemessung (Ch. Wüster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Definitionen und Begriffe ➤ Ultraschallimpulse: Sie sind mechanische Schwingungen, die entstehen, wenn

man eine elektrische Wechselspannung an piezoelektrische Kristalle anlegt. Dieser piezoelektronische Effekt wurde erstmals 1880 von dem Ehepaar Curie beschrieben. Da dieser Effekt auch umkehrbar ist, können die Kristalle sowohl zum Senden als auch zum Empfangen genutzt werden. Die Frequenzen des in der Medizin benutzten Ultraschalls liegen zwischen 3,5 MHz und 15 MHz. ➤ Ausbreitungsgeschwindigkeit: Die Ausbreitungsgeschwindigkeit des Ultraschalls ist von der Dichte des Gewebes abhängig, sie nimmt mit zunehmender Gewebsdichte zu. Für menschliches Gewebe wird eine mittlere Schallleitungsgeschwindigkeit von 1540 m/s angenommen. ➤ Modulation des Ultraschalls: Die in das Gewebe eingesandte Ultraschallenergie wird an den verschiedenen Geweben unterschiedlich moduliert und damit

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

Medium A Reflektierter Schall

Transmittierter Schall

Abb. 1 Partielle Reflexion beim Übergang der Schallwelle von einem Medium in ein anderes mit abweichender akustischer Impedanz

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Medium B

verschiedene Ultraschallenergien reflektiert. Einige physikalische Grundprinzipien, die für das Verständnis wichtig sind, sollen im Folgenden kurz erläutert werden. – Akustische Impedanz: Die akustische Impedanz bezeichnet das Verhältnis aus Schalldruck und daraus resultierender Molekülbewegung. So benötigen Moleküle eines Gewebes mit hoher Dichte geringere Beschleunigungswerte als z. B. Gase, um in Schwingung zu geraten. – Impedanzsprung: Der Impedanzsprung tritt auf beim Übergang von Ultraschallwellen durch Medien unterschiedlicher Kompressibilität. Im menschlichen Gewebe sind die akustischen Impedanzen relativ ähnlich, so dass der größte Teil der Ultraschallenergie (99%) transmittiert wird. Am Übergang Gewebe – Luft ist der Impedanzsprung sehr hoch, es findet hier eine fast ausschließliche Reflexion der Wellen statt (Abb. 1 u. 2). – Dämpfung/Absorption: Die Schallwellen werden beim Durchlaufen verschiedener Medien durch innere Reibungsverluste schwächer. Die Abschwächung ist frequenzabhängig, das heißt die Eindringtiefe nimmt mit zunehmender Frequenz ab. – Reflexion: Trifft ein Ultraschallimpuls im nahezu rechten Winkel auf eine Grenzfläche unterschiedlicher akustischer Impedanz, so wird an dieser Grenze ein Großteil der Ultraschallenergie reflektiert (Abb. 3). – Beugung: Geht ein Schallstrahl durch eine kleine Öffnung oder Blende oder verläuft am Rand einer Struktur mit großem Impedanzunterschied, so kommt es zu einer Auffächerung des Strahls. Es entsteht, abhängig von Form und Größe des Hindernisses, ein Nebenschallfeld. Da aber beim Bildaufbau von der Idealvorstellung der geradlinigen Ausbreitung des Schallstrahls ausgegangen wird, kann es so zu einer, wenn auch meist geringen, Verzerrung kommen (Abb. 4).

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Physikalische Grundlagen

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1 Physikalische Grundlagen

a

b

Medium A

Medium A

Medium B

Medium B

Abb. 2 a) Änderung der Schallausbreitungsrichtung infolge des Brechungsphänomens an einer akustischen Grenzfläche. Die Brechung erfolgt zum Lot hin, da die Schallgeschwindigkeit im Medium B niedriger ist als im Medium A; b) Brechung des Schallstrahls zur Grenzfläche hin, da die Schallgeschwindigkeit im Medium B höher ist als im Medium A Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Abb. 3 a, b Unterschiedliche Reflexionseigenschaften von „akustisch glatten“ und „akustisch rauen“ Grenzflächen

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

Beugung

Abb. 4 Das Phänomen der Beugung

A-MODE-Verfahren ➤ Prinzip: Periodisch von einem Ultraschallwandler ausgesandte Ultraschall-

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energie wird an einer Grenzfläche reflektiert und in den Sendepausen wieder empfangen. Auf dem Bildschirm wird die Zeitdauer als x-Achse und die Intensität des rücklaufenden Ultraschallstrahls in Form einer Amplitude auf der y-Achse dargestellt. Da vereinfachend davon ausgegangen wird, dass die Schallleitungsgeschwindigkeit im menschlichen Gewebe 1540 m/s beträgt, zeigt damit die x-Achse auch die Entfernung der reflektierenden Grenzfläche an. ➤ Anwendung: Diese Methode wird heute noch in der Ophtalmologie zur Dickenmessung der Hornhaut (Abb. 5) angewandt.

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

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Abb. 5 Zur Verdeutlichung des A-Mode Verfahrens: Das Echo eines Reflektors kommt entsprechend seinem zeitlichen Eintreffen auf dem Bildschirm in Form einer Zacke zur Darstellung

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M-MODE-(time motion) Verfahren ➤ Prinzip: Bei diesem Verfahren werden zeitlich abhängige Positionsänderungen

der einzelnen reflektierenden Strukturen aufgezeichnet. Im Gegensatz zum AMode werden die reflektierten Impulse nicht als Amplitude, sondern entsprechend ihrer Intensität als unterschiedlich helle Bildpunkte auf der y-Achse dargestellt. Auf der x-Achse ist die Änderung der Lageposition der Bildpunkte zu sehen. ➤ Anwendung: Praktische Anwendung findet das M-Mode-Verfahren in der Echokardiographie zur Darstellung von Bewegungsabläufen z. B. an den Herzklappen (Abb. 6).

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

Abb. 6 M-Mode Verfahren: Aufzeichnung von Bewegungshub und Bewegungsgeschwindigkeit reflektierender Grenzflächen

B-MODE-Verfahren tierten Ultraschallimpulse entsprechend ihrer Intensität in unterschiedlich hellen Bildpunkten auf dem Bildschirm dargestellt werden. Die Schallwellen werden fächerförmig oder parallel in das Gewebe eingestrahlt und nach ihrer Reflexion im Gewebe in derselben Position wieder empfangen. Die reflektierten Echos werden entsprechend ihrem zeitlichen Eintreffen und somit der Entfernung vom Schallkopf Zeile für Zeile aneinandergereiht (Abb. 7).

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➤ Prinzip: Der Name dieser Methode leitet sich von „Brightness“ ab, da die reflek-

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen a

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Physikalische Grundlagen

e

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1 Physikalische Grundlagen 1. 2. 3. usw. 1. 2. 3.

Abb. 7 a – e: Aufbau eines zweidimensionalen Echobilds durch serielles Aktivieren nebeneinander liegender Piezowandler. Die aus dem Körper zurückkehrenden Echos kommen entsprechend ihrem zeitlichen Eintreffen in Form weißer Punkte auf dem Bildschirm zur Darstellung ➤ Auflösungsvermögen: Insbesondere beim B-Bild-Verfahren wirkt sich die Tat-

sache aus, dass die von einem Kristall abgestrahlte Ultraschallenergie nicht punktförmig ist, sondern einen Durchmesser von wenigen Millimetern annimmt, also eine Kegelform besitzt. Daraus resultiert, dass die einzelnen Zeilen, die zum Gesamtbild zusammengesetzt werden, eine gewisse räumliche Ausdehnung aufweisen, die das Auflösungsvermögen bestimmt. Das Auflösungsvermögen ist definiert als der Mindestabstand, an dem zwei benachbarte Strukturen gerade noch getrennt zu erkennen sind. Es werden laterales und axiales Auflösungsvermögen unterschieden. Das laterale Auflösungsvermögen charakterisiert die Unterscheidungsmöglichkeit nebeneinander liegender Strukturen senkrecht zur Schallrichtung. Es verhält sich umgekehrt proportional zum Querschnitt des Schallbündels und liegt bei modernen höherfrequenten Arrays unter 0,5 mm. Das axiale Auflösungsvermögen unterscheidet in Schallrichtung hintereinander liegende Strukturen und ist damit von der Schallfrequenz abhängig (Abb. 8 a, b).

Abb. 8 a) Fokuszonen falsch, d. h. zu weit oben platziert, Befund ist nicht sichtbar b) Fokuszonen richtig platziert, Befund sichtbar Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen ➤ Fokussierung: Einzelne Kristalle werden zu Gruppen zusammengeschaltet und

zeitlich versetzt angesteuert. Dieses Bündeln des Schallstrahls zieht eine bessere Auflösung nach sich. Die Fokuszonen können in Zahl und Abstand zum Schallkopf variiert werden (Abb. 9).

Abb. 9 Elektronische Fokussierung: Die Elemente einer Gruppe werden zu leicht unterschiedlichen Zeitpunkten angesteuert, so dass sich die einzelnen Kugelschaltfelder zu einer konkav gekrümmten Wellenfront formieren

Abtastmodi

1

➤ Parallel-Scan (Linear-Array): Die Abstrahlung des Ultraschalls erfolgt in paral-

lelen Zeilen und ergibt damit ein rechteckiges Schnittbild. In Gruppen zusammengefasst, wechseln sich die Kristalle im Senden und Empfangen ab. Diese Form zeichnet sich durch ein gleichmäßiges Auflösungsvermögen über die gesamte Darstellungstiefe aus. Bereits im Nahbereich steht die volle Abtastbreite zur Verfügung. Im Bereich der Gynäkologie findet dieses Verfahren in der Mammasonographie Anwendung. ➤ Convex-Scan: Die Kristalle sind auf einer Krümmung angeordnet, die einen Radius von mehr als 20 mm hat. Die dadurch erreichte Divergenz der Schallwellen beträgt zwischen 60 und 90⬚. Die Vorteile dieses Applikators liegen in dessen guten Abbildungseigenschaften im Nah- und Fernbereich.

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➤ Sector-Scan: Hier ist der Radius der Schallkopfkrümmung kleiner als 20 mm,

entsprechend der Abstrahlwinkel größer als 90⬚. Im Nahbereich steht somit nur eine geringe Abbildungsbreite zur Verfügung. Von Vorteil ist, dass auch kleinste Schallfenster, z. B. Interkostalräume, genutzt werden können. In der Vaginalsonographie spielt der Sector-Scanner eine überragende Rolle. Nachteil des Verfahrens ist die mit der Tiefe abnehmende Darstellungsqualität. ➤ Bauweise von Array-Schallköpfen: Aufbau aus quaderförmigen, eng nebeneinander liegenden Piezowandlern (Abb. 10). Für das Parallel- und Convex-ScanVerfahren dominiert diese Bauweise. ➤ Bauweise von Sektor-Schallköpfen: Sie kann sowohl mechanisch als auch elektronisch sein: – Mechanischer Sektor-Schallkopf: Diese Form ist entweder als „Wobbler“- oder als Rotationssystem aufgebaut. Beim Wobbler schwingt ein Einzelkristall auf einer Kreisbahn hin und her und überstreicht dabei das Untersuchungsgebiet in einem Winkel zwischen 80 und 100⬚. Beim Rotationssystem sind 3 bis 5 Kristalle auf der Oberfläche einer rotierenden Trommel angeordnet, jeweils der dem Patienten zugewandte Kristall wird aktiviert. Durch die mechanische Bewegung kommt es zu Abnutzungserscheinungen, zudem ist die Qualität an eine exakte Fertigung und Justierung gebunden. – Phased-Array-Schallkopf: Die elektronische Bauart des Sektor-Schallkopfes besteht aus einer Vielzahl einzelner nebeneinander angeordneter Kristalle, ähnlich wie ein sehr kurzer Linear-Array-Schallkopf. Im Gegensatz dazu sind jedoch immer alle Kristalle am Bildaufbau einer Zeile beteiligt. Durch eine unterschiedliche zeitliche Ansteuerung kann eine beliebige Auslenkung des Schallstrahls erreicht werden.

b

5,0M

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c

5,0M

r<20 mm

≥ 90°

3,5M

r>20 mm

60– 90 °

Abb. 10 a) Parallel-scan-Verfahren b) Sector-scan-Verfahren c) Konvex-scanVerfahren

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a

Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen a

b

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Abb. 11 a) Funktionsschema eines mechanischen SektorSchallkopfes; b) Funktionsschema eines Annular-Array-Schallkopfes; c) Funktionsschema eines Phased-Array-Schallkopfes Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

– Annular-Array-Schallkopf: Diese Form stellt eine Kombination aus mechanischer und elektronischer Technologie dar. Der oszillierende Piezowandler besteht aus mehreren konzentrisch ineinanderliegenden Ringkristallen. Durch die selektive Ansteuerung der einzelnen Ringe sowohl beim Senden als auch beim Empfangen kann der Fokus über die gesamte Darstellungstiefe verschoben werden. Diese rotationssymmetrische Fokussierung sowie die sehr gering ausgeprägten Schichtdickenartefakte stellen die großen Vorteile dieses Verfahrens dar (Abb. 11). ➤ Tiefenausgleich – Time Gain Control: Diese Geräteeinrichtung dient der Kompensation des tiefenabhängigen Intensitätsabfalls. Tiefliegende Strukturen würden aufgrund der längeren Laufzeit eine geringere Intensität beim Bildaufbau aufweisen als vergleichbare Strukturen aus dem Nahbereich. Um jedoch alle Reflexe in ihrer korrekten Helligkeit darzustellen, werden die aus größeren Tiefen stammenden Echos verstärkt (Abb. 12).

Echostärke

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

TGC (Tiefenausgleich)

Abb. 12 TGC-Einrichtung: Kompensation der von der Laufzeit des Ultraschalls abhängigen Dämpfung

Artefakte ➤ Vorbemerkung: Eine Voraussetzung für die korrekte Ultraschalldiagnostik ist

das Erkennen und die Deutung von Artefakten. konstanten Ausbreitungsgeschwindigkeit des Ultraschalls von 1540 m/s ausgegangen. Tatsächlich wird der Schallstrahl jedoch durch Beugung und Brechung sowie die unterschiedlichen Schallleitungsgeschwindigkeiten der einzelnen Medien verändert. So können minimale Fehler in der Darstellung entstehen.

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➤ Geometrische Verzeichnung: Beim Bildaufbau wird idealerweise von einer

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen ➤ Nebenkeulenartefakt (Sidelobeartefakt): Vom Kristall werden nicht nur ge-

richtete Schallstrahlen ausgesendet, sondern auch sog. Sidelobes, die kreisförmig um den Zentralstrahl angeordnet sind. Treffen diese nun auf ein stark reflektierendes Gewebe, so kommt es zur Reflexion und damit auch Darstellung entfernt vom ursprünglichen abstrahlenden Kristall. In modernen Geräten wird dieses Phänomen unterdrückt. Aufgrund von Laufzeitberechnungen kann zwischen realen und artifiziellen Echos unterschieden werden (Abb. 13).

Abb. 13 Zur Entstehung des Nebenkeulenartefakts: Ein starker Reflektor wird von den Nebenkeulen eines Schallstrahls getroffen, so dass seine Echosignale fälschlicherweise auch auf den benachbarten Strukturen zur Geltung kommen ➤ Randschatten: Rundliche glattbegrenzte Strukturen zeigen an beiden lateralen

1

Rändern eine Schattenbildung. Die Entstehung dieses Phänomens ist nicht endgültig geklärt. Wahrscheinlich entsteht der Schatten aufgrund einer hohen Wandreflektivität beim tangentialen Auftreffen sowie zusätzlich als Folge einer hohen inneren Dämpfung des Wandmaterials (Abb. 14).

Abb. 14 adenom

Randschatten bei Fibro-

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➤ Rauschen: Jedes elektronische Gerät produziert multiple eigene Signale, das so-

genannte Rauschen. Bei bildgebenden Verfahren ist dieses Rauschen in Form von kleinen Bildpunkten, die gleichmäßig über den Bildschirm verteilt sind, zu beobachten. Durch den oben beschriebenen Tiefenausgleich werden nicht nur die realen aus der Tiefe kommenden Echos, sondern auch das Hintergrundrauschen verstärkt. Die maximale Eindringtiefe beschreibt die Grenze, ab der keine Differenzierung zwischen Rauschen und den tatsächlichen Signalen mehr möglich ist. ➤ Relative distale Schallverstärkung: Dringen Schallwellen durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, tritt kein Intensitätsverlust durch Absorption oder Reflexion auf und das Echosignal hat vor und hinter der Flüssigkeit dieselbe Intensität. Aufgrund der längeren Laufzeit wird jedoch das Signal aus dem Gewebe hinter der Flüssigkeit verstärkt (TGC) und erscheint somit echoreicher (Abb. 15).

13

Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

Abb. 15 Dorsale Schallverstärkung bei Mamma-Zyste

➤ Reverberation (Wiederholungsecho): Dieses Phänomen tritt an großen, stark

1

reflektierenden Strukturen, die dem Schallkopf naheliegen, auf. Durch solche Strukturen wird ein Großteil der Schallstrahlen reflektiert und läuft mehrmals zwischen Schallkopf und Reflektor hin und her. Dadurch kommt die reflektierende Struktur mehrmals in gleichen Abständen zur Darstellung (Abb. 16). ➤ Schallschatten distal von Knochen und Luft: Knöcherne Strukturen und gasgefüllte Räume stellen durch ihre hohe innere Dämpfung sowie durch den hohen Impedanzsprung eine Barriere für den Ultraschall dar. Die echoleere Region distal solcher Barrieren wird als Schallschatten bezeichnet.

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Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen 5,0M

5,0M

1

Abb. 16 Reverberationsartefakt: Das Echosignal wird mehrfach zwischen dem großflächigen Reflektor und der Schallkopfoberfläche hin- und hergeworfen und kommt deshalb auch mehrfach zur Darstellung

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➤ Schichtdickenartefakte: Für die Abbildungsqualität von großer Bedeutung ist

die Tiefenausdehnung, d. h. die Dicke des Ultraschallfeldes. Sie beträgt aber mindestens 1 Millimeter (frequenzabhängig). Dadurch werden Reflektoren, die sich außerhalb der Schnittebene befinden, in das Ultraschallbild hineinprojiziert (Abb. 17). ➤ Spiegelartefakte: Dieses Phänomen tritt auf, wenn eine Struktur in einem Winkel von 40 – 50⬚ durch das Schnittbild läuft. An dem Reflektor werden die Schallwellen derart umgelenkt, dass sie von weiter entfernt liegenden Kristallen wieder empfangen werden. Sie kommen dann nochmals zur Darstellung, aber entsprechend der längeren Laufzeit, distal der realen Struktur.

15

Physikalische Grundlagen

1 Physikalische Grundlagen

Schallstrahl Blutgefäß

1

Abb. 17 Schichtdickenartefakt: Unschärfe durch unzulängliche Strahlbündelung quer zur Schnittebene

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2 Dopplersonographie

Dopplersonographie

Grundlagen ➤ Das Dopplerprinzip – 1842 von Chr. Doppler formuliert – besagt, dass sich die

Frequenz von Wellen, die an einem bewegten Reflektor reflektiert werden, ändert. Ebenso ändert sich die Frequenz, wenn der Reflektor stationär bleibt und sich der Sender bewegt. ➤ Für die medizinische Anwendung bedeutet dies, dass eine vom Ultraschallkopf ausgesandte Frequenz durch die Reflexion am fließenden Blut verändert wird. Diese Frequenzverschiebung korreliert zur Blutflussgeschwindigkeit. ➤ Diese Frequenzverschiebung wird nach folgender Formel berechnet: 앫 f = fo ⫻ v / c fo: ursprüngliche Frequenz v: Geschwindigkeit des Reflektors c: Schallgeschwindigkeit

Continuous-wave-Doppler ➤ Prinzip: Senden und Empfangen von Ultraschallwellen laufen kontinuierlich in

zwei verschiedenen Kristallen parallel ab. Durch die sog. Spektralanalyse können die unterschiedlichen Blutflussgeschwindigkeiten innerhalb des Gefäßquerschnitts dargestellt werden. Die Häufigkeit der vorkommenden Geschwindigkeiten wird gezählt und in Form unterschiedlicher Intensitäten innerhalb der Dopplerkurve dargestellt. Die Kurvenamplitude der Spektraldarstellung steht in einem exakten Verhältnis zur tatsächlichen Strömungsgeschwindigkeit, so dass die Kurvenhülle zur quantitativen Auswertung benutzt werden kann (Abb. 18).

Oszillator

Mixer 1

Vorflußkanal PhasenNulldurchdetektor gangszähler

90°

Schreiber Mixer 2

Phasendetektor

Nulldurchgangszähler

vor

rück

2

–1

1

0

KHz 2

Rückflußkanal

Abb. 18 Funktionsschema eines richtungsanzeigenden Dopplergerätes für die Gefäßdiagnostik. Der Ausschlag des Schreibzeigers ist geschwindigkeitsproportional und liefert zusätzliche Informationen über die Strömungsrichtung Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

➤ Formen: Es werden direktionale und nicht-direktionale Continuous-wave-

Doppler unterschieden: – Beim direktionalen, d. h. richtungsangebenden Doppler wird durch Analyse der Frequenzverschiebung die Flussrichtung ermittelt. Üblicherweise wird die orthograde, d. h. auf den Schallkopf hin gerichtete Strömung oberhalb, die retrograde Strömung unterhalb der Nulllinie angezeigt. – Der nicht-direktionale Doppler gibt keine Information über die Flussrichtung. ➤ Einschränkung: Da der Continuous-wave-Doppler nicht tiefenselektiv arbeitet, können mehrere Gefäße gleichzeitig erfasst werden, ohne dass eine Differenzierung der einzelnen Gefäße erfolgen kann. ➤ Anwendung: Mit dem Cw-Doppler können besonders oberflächennahe Gefäße untersucht werden. In der Regel wird der Continuous-wave-Doppler nicht im Duplexverfahren benutzt.

17

Dopplersonographie

2 Dopplersonographie

Gepulster Doppler – pulsed-wave-Doppler ➤ Prinzip: Der pw-Doppler arbeitet nur mit einem Piezowandler, der abwech-

selnd sendet und empfängt. Beim Senden werden kurze Ultraschallimpulse abgegeben und in den Sendepausen wird das reflektierte Signal wieder empfangen. Aufgrund der bekannten Schallgeschwindigkeit im Gewebe kann das Signal nun einer bestimmten Gewebetiefe zugeordnet werden. Zeitlich davor oder danach eintreffende Signale werden ignoriert, d. h. eine tiefenselektive Darstellung ist möglich. Dieses „Zeitfenster“ – sample volume – kann in seiner Breite variiert werden, um es den unterschiedlichen Gefäßquerschnitten anzupassen.

Oszillator

0,06ms

senden A

B empfangen Zeittor

Signalverarbeitung

15 m

ms: Sample V =10 mm ms: Sample Volumen V =15 mm

Abb. 19 Funktionsschema eines gepulsten Dopplers: Ein verstellbares Zeittor ermöglicht den selektiven Empfang von Dopplersignalen aus einer vorwählbaren Tiefe Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

2

0,0 Schlusszeit 0,0

18

Dopplersonographie

2 Dopplersonographie ➤ Duplexverfahren: Zur exakten Ortung des zu untersuchenden Gefäßes muss

der pw-Doppler mit dem B-Bild im sog. Duplexverfahren kombiniert werden. Für beide Methoden werden dieselben Kristalle verwendet. Der Dopplerstrahl kann in beliebigem Winkel im B-Bild eingestellt und gleichzeitig die Dopplerkurve abgeleitet werden. ➤ Pulswiederholungsfrequenz: Die Pulswiederholungsfrequenz – PRF – ist die Frequenz, mit der die Ultraschallimpulse abgestrahlt werden. Sie ist abhängig von der Messtiefe: je tiefer das zu messende Gefäß liegt, um so länger ist die Laufzeit im Gewebe und um so niedriger muss die PRF gewählt werden. – Aliasing Phänomen: Zum „Aliasing Phänomen“ kommt es, wenn die Pulsrepetitionsfrequenz nicht mindestens doppelt so hoch ist wie die maximal zu messende Dopplerfrequenz. In der Dopplerkurve werden dann die Geschwindigkeiten oberhalb dieser Grenze – auch „Nyquist-Grenze“ genannt – als retrograde Strömung unterhalb der Nulllinie dargestellt (Abb. 19, 20).

a Sender senden

Mixer empfangen

0,06ms 5cm Messtiefe

b Sender senden

Mixer

wahre Dopplerfrequenz

falsch rekonstruierte Dopplerfrequenz

0,1

s

empfangen

0 2ms 0,2

2

15cm Messtiefe

Abb. 20 a, b Rekonstruktion der Dopplerkurve auf Basis der empfangenen Einzelimpulse. Bei zu großer Untersuchungstiefe reicht die Pulsrate unter Umständen nicht aus, es kommt zu Falschanzeigen Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Farbkodierte Dopplersonographie: ➤ Prinzip: Im Prinzip stellt der Farbdoppler einen gepulsten Doppler mit einer

Vielzahl von Messorten dar. Die Frequenzverschiebung wird je nach Geschwindigkeit und Richtung in verschiedenen Farben kodiert. So wird die orthograde, d. h. auf den Schallkopf hin gerichtete Strömung rot, die vom Schallkopf wegführende Strömung blau dargestellt. Die Strömungsgeschwindigkeit wird durch die Helligkeit und Intensität der Farbpunkte angezeigt. Unterschiedliche Geschwindigkeiten und Richtungen wie in Verwirbelungen werden grün kodiert (Abb. 21).

19

Dopplersonographie

2 Dopplersonographie

Abb. 21 Color-flow-imaging Verfahren: Die in den einzelnen sample volumes ermittelten Geschwindigkeitsinformationen werden auf einem Bildschirm positionsgerecht als Farbpunkte dargestellt ➤ Grenzen des Verfahrens:

2

– Wird ein Gefäß im 90⬚ Winkel getroffen, kann der Dopplereffekt nicht entstehen und das Gefäß wird schwarz, also vermeintlich ohne Blutfluss, dargestellt. – Die Farbkodierung hat nur qualitativen Charakter, d. h. eine Berechnung der Blutflussgeschwindigkeit gelingt nicht. – Das Aliasing-Phänomen tritt bei relativ geringen Geschwindigkeiten in Form eines Farbumschlages auf. – Weitere Probleme stellen das relativ schlechte zeitliche Auflösungsvermögen und die Verlangsamung des Bildaufbaus durch den Farbdoppler dar. ➤ Anwendung: Diese Limitationen führen dazu, dass das Verfahren in erster Linie zur Orientierung und Lokalisation von Gefäßen, nicht aber zur qualitativen Beurteilung genutzt wird.

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2 Dopplersonographie

Dopplersonographie

Neue Farbtechniken ➤ Oben beschriebene Probleme des Farbdopplers sowie das Unvermögen der Dar-

stellung sehr langsamer Flussgeschwindigkeiten führten zur Suche nach Alternativen. ➤ Prinzipiell ist es möglich, die Bewegung der korpuskulären Blutbestandteile direkt, also ohne den „Umweg“ über das Dopplerprinzip, darzustellen. Dies ist an eine extrem gute Auflösung gebunden. Ähnlich wie bei der Radarüberwachung wird die Bewegung eines Körpers erfasst, der zu unterschiedlichen Zeitpunkten an unterschiedlichen Orten angetroffen wird. Als neue Verfahren seien das „Time-domain“-Verfahren und die „Maximum-Entropy-Method“ genannt. ➤ Die Ultraschall-Angiographie als weitere neue Farbtechnik greift zwar auf das Doppler-Prinzip zurück, jedoch werden grundsätzlich andere physikalische Parameter aus dem reflektierten Ultraschallstrahl ausgewertet. Statt der Frequenzverschiebung wird die Amplitude des Signals analysiert. Die Amplitude wird durch die Menge der korpuskulären Blutbestandteile bestimmt und ist unabhängig von der Flussrichtung sowie dem Winkel zwischen Ultraschallstrahl und Gefäß. Der Blutfluss wird somit in einer einheitlichen Farbe dargestellt, auch wenn er senkrecht zur Schallrichtung verläuft. Ein Vorteil liegt darin, dass das Amplitudensignal rauschärmer als Frequenzverschiebung ist. Die darstellbaren Flussgeschwindigkeiten liegen bei in-vitro-Untersuchungen bei ca. 0,3 mm/s (Abb. 22).

Amplitude

Amplitude

Frequenz Farbdoppler

Abb. 22

Frequenz Angiofarbe

Prinzip der Angio-Farbtechnik

Auswertung von Dopplerkurven

2

➤ Die komplexen Informationen, die eine Dopplerkurve beinhaltet, machen eine

objektive Auswertung relativ schwer. Man behilft sich, indem man bestimmte Größen aus dem Kurvenverlauf herausgreift und durch deren Vermessung eine Charakterisierung der Kurve versucht. Zur Berechnung der Dopplerparameter werden die maximale Systolenhöhe (A) und die maximale Höhe der Enddiastole (B) gemessen. Andere Kurvenmerkmale, wie Verteilung und Häufigkeiten der Geschwindigkeiten, bleiben unberücksichtigt.

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➤ Mit den Dopplerparametern stehen Größen zur Verfügung, die im klinischen

Gebrauch zuverlässig eine Aussage über die Widerstandsverhältnisse im gemessenen Gefäßstrombett erlauben und zum klinischen Zustand korrelieren. ➤ Die folgenden drei Parameter stellen die für den klinischen Gebrauch wichtigsten und gängigsten dar. 앫 A/B-Ratio – Q : A/B 앫 Resistance-Index - RI: A-B/A 앫 Pulsatilitäts-Index – PI: A-B/Q

A

21

Abb. 23 Vereinfachtes Strömungsprofil. Darstellung der systolischen Maximalgeschwindigkeit (A) sowie der enddiastolischen Maximalgeschwindigkeit (B)

2

B

Dopplersonographie

2 Dopplersonographie

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3 3D-Sonographie

3D-Sonographie

Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Gewöhnlich versucht der Ultraschalluntersucher, sich aus der

Vielzahl der zweidimensionalen Schnitte, die er während der konventionellen Ultraschalluntersuchung gewinnt, das räumliche Aussehen des untersuchten Gewebes vorzustellen. Besondere Bedeutung hat dies im geburtshilflichen Bereich, wenn bei der Untersuchung eines Feten nicht nur die einzelnen Organsysteme dargestellt werden sollen, sondern auch die Gestalt des Feten in die Diagnostik mit einzubeziehen ist. Eine räumliche Darstellbarkeit in der Ultraschalldiagnostik kann also eine sinnvolle Zusatzinformation bieten. Je breiter dieses neue Verfahren von uns angewendet wird, desto mehr neue Anwendungsgebiete dafür sehen wir. ➤ Verschiedene Darstellung der Daten: Für die Verarbeitung von Ultraschalldaten zum räumlichen Bild gibt es zwei Lösungsmöglichkeiten: – Die Darstellung der Oberfläche des rekonstruierten Organs (S. 26) – dessen transparente Darstellung (S. 27). ➤ Vorteile des Verfahrens: – Räumliche Darstellbarkeit von Organen oder Gewebestrukturen mit objektiver Darstellung der tatsächlichen Lageverhältnisse verschiedener Gewebe. – Systematik in der Datenaufnahme und Nachbearbeitung. – Objektive Darstellung von körperlichen Defekten am Feten, exakte Volumenbestimmungen mit daraus resultierenden besseren Verlaufsbeobachtungen. – Gute Lokalisationsmöglichkeiten, Darstellungsmöglichkeit aller denkbaren – und konventionell-sonographisch nicht realisierbaren – Ebenen wie Horizontalschnitte etc. ➤ Wertung und Ausblick: – Die Entwicklung der 3D-Sonographie ist derzeit sicher noch nicht abgeschlossen. Sie ist zwar mittlerweile routinemäßig anwendbar, da einige Hersteller bereits entsprechende Systeme vertreiben, doch sind entscheidende Verbesserungen und Änderungen an den verfügbaren Systemen notwendig und absehbar. Sie wird sicher nie die konventionelle 2D-Sonographie ersetzen. – Trotzdem liegen die Vorteile einer räumlichen Sonographie auf der Hand (s. o.). – Vorteile haben sowohl die Oberflächendarstellung (z. B. zur Darstellung der Herzbinnenstrukturen in der Herzchirurgie) als auch die transparente Darstellung (z. B. bei der Fehlbildungsdiagnostik). Beide Verfahren werden wahrscheinlich parallel zum Einsatz kommen.

Technische Voraussetzungen ➤ Konventionelles Ultraschallgerät mit einem speziellen 3D-Schallkopf für die

Datenaufnahme ➤ Steuergerät zur Bedienung des 3D-Schallkopfs ➤ Computer mit entsprechend großen Speichermöglichkeiten und schneller Re-

3

chenkapazität zur Datenspeicherung und Verarbeitung zum 3D-Bild ➤ Eine spezielle Software zur Verarbeitung der Daten zum 3D-Bild ➤ Optical Disk mit 1000 Megabyte als Speichermedium, um die auch komprimiert

noch sehr großen Datenmengen zu speichern.

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Gewinnung der Ultraschallschnitte als Basis für die 3-DVerarbeitung ➤ Grundvoraussetzung: Für die räumliche Rekonstruktion einzelner zweidimen-

23

3

sionaler Ultraschallschnitte zum räumlichen Bild ist Voraussetzung, dass die räumliche Lageposition jedes einzelnen Schnitts – und jedes einzelnen Bildpunktes jedes Schnitts – bekannt ist, oder die Vielzahl der gewonnenen Schnitte in einer bekannten Relation zueinander stehen. Um dies zu gewährleisten, gibt es verschiedene Möglichkeiten: – Parallele Schnittbildfolge: Der Abstand zwischen den einzelnen Schnitten muss für die Rekonstruktion bekannt sein. – Um eine Achse gedrehte Schnitte: (Drehung der Schallebene) Dann unterscheiden sich die Schnitte voneinander durch einen Winkel, der bekannt sein muss. – Isolierte exakte räumliche Lageposition jedes Schnitts: Bei freier Schallkopfführung wird jeder Schnitt für sich erfasst und nicht in Relation zu den anderen Schnitten gesetzt. ➤ Parallele Schnittbildfolge: Der Schallkopf bzw. das Kristallarray muss parallel über die Körperoberfläche geführt werden. Der Abstand zwischen den Ultraschallschnitten, die für die räumliche Rekonstruktion herangezogen werden, muss bekannt sein und sollte der Einfachheit halber zwischen jedem einzelnen Schnitt konstant gehalten werden. Technisch kann dies umgesetzt werden, indem der Schallkopf in einen Führungsapparat gesetzt wird, der eine Parallelverschiebung erlaubt, oder indem das Kristallarray in einem speziellen Gehäuse automatisch parallel verschoben wird. Die Unebenheit der Körperoberfläche macht die letztgenannte Lösung schwierig in der Durchsetzung. Ein weiteres Problem ist, dass eine Schnittbildfolge über relativ große Strecken gewonnen werden muss, um ein Organ als Ganzes zu erfassen – um beispielsweise eine Niere von 10 cm Länge zu erfassen, muss diese Strecke mindestens 10 cm betragen! ➤ Drehung der Schallebene: Hier gibt es zwei Möglichkeiten: zum einen die Drehung um eine Achse, die in Schallrichtung – eine vertikale Achse – steht und zum anderen um eine Drehachse, die senkrecht zur Schallrichtung – eine horizontale Achse – steht. – Drehung um die vertikale Achse: Um die Drehung der Schallebene um die vertikale Achse zu erreichen, muss der Schallkopf oder das Kristallarray um die Längsachse des Schallkopfes, also um eine Achse, die in Schallrichtung verläuft, gedreht werden. Technisch lässt sich dies am einfachsten realisieren, indem das Kristallarray in einem eigens konstruierten Gehäuse drehbar gelagert wird. Ein elektronischer Schrittmotor dreht das Kristallarray im 3DSchallkopfgehäuse. Problematisch bei diesem Lösungsansatz ist, dass sich alle Ultraschallbilder im Kreismittelpunkt schneiden und die Ultraschallschnitte zum Kreismittelpunkt hin zunehmend enger aneinander liegen, während sie mit zunehmendem Radius relativ weit voneinander entfernt liegen. 앫 Vaginal- und Rektal-3-D-Sonden arbeiten nach diesem Prinzip.

3D-Sonographie

3 3D-Sonographie

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3D-Sonographie

3 3D-Sonographie – Drehung um die horizontale Achse: Die Schallebene pendelt sozusagen über dem zu untersuchenden Gewebe. Dabei wird das Kristallarray schwenkbar gelagert. Die Schallebene schwenkt über dem zu untersuchenden Organ, es wird „durchgeblättert“. Man kann sich dieses Prinzip so vorstellen, als ob über dem zu untersuchenden Volumen ein nach unten offenes Buch gehalten wird und die auseinander weichenden Buchseiten den Ultraschallschnitten entsprechen. Bei dieser Art der Schnittebenendrehung treten die Nachteile nicht auf, die oben für die Vertikaldrehung aufgeführt wurden. 앫 Die Abdominal-3-D-Sonden arbeiten nach diesem Prinzip.

Schallkopf

Ultraschallschnitte

Abb. 24 Schematische Darstellung zum Prinzip der Schallebenendrehung um eine vertikale Achse

3

➤ Freie Schallkopfführung: Der Schallkopf kann völlig frei über die Körperober-

fläche geführt werden wie bei der konventionellen Ultraschalluntersuchung. Dabei muss gewährleistet sein, dass die absolute Lageposition jedes einzelnen Ultraschallschnittes, der zur 3D-Rekonstruktion herangezogen werden soll, bekannt ist. Dies kann geschehen, indem ein kleiner Sender am Schallkopf angebracht ist, der jederzeit die momentane Lageposition erfasst und an einen Empfänger zur Weitergabe an den Computer weiterleitet, oder durch Ortung des Schallkopfes in einem Magnetfeld oder elektrischen Feld. Diese Lösung stellt die eleganteste für die 3D-Diagnostik dar.

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Transducer

Se k tor

gewähltes Aol der Schnittbilder

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3D-Sonographie

3 3D-Sonographie

≤ 60 °

0. Schnittbild

n. Schnittbild n–1. Schnittbild

1. Schnittbild 2. Schnittbild

Abb. 25 Schematische Darstellung zum Prinzip der Schallebenendrehung um eine horizontale Achse

Abb. 26 Sensor zur Erfassung der Lageposition des Ultraschallkopfs in der 3-D-Sonographie

Verarbeitung der Ultraschalldaten zum 3D-Bild im Computer men mit deren Lagepositionen im Computer abgespeichert sind, können nun die einzelnen Ultraschallschnitte so angeordnet werden, wie sie relativ zueinander erhoben wurden. ➤ Dabei wird jeder einzelne Bildpunkt entsprechend seiner originalen Lageposition berechnet. Diese Tatsache ist für die weitere Verarbeitung des räumlich berechneten Volumens entscheidend, denn dies ermöglicht nun, das rekonstruierte Volumen in Ebenen zu schneiden, die konventionell-sonographisch nicht erreichbar sind. Das 3D-Bild wird also räumlich berechnet.

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➤ Nachdem die einzelnen Ultraschallschnitte aufgenommen wurden und zusam-

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3D-Sonographie

3 3D-Sonographie ➤ Eine echte räumliche Darstellung ist auf dem zweidimensionalen Bildschirm

des Computers jedoch nicht möglich. Daher ist es notwendig, mit Hilfe der Phänomene von Projektion und Perspektive das dreidimensional berechnete Bild zweidimensional auf dem Bildschirm abzubilden. Dies geschieht durch perspektivische Verzerrungen und durch Simulation von Beleuchtung mit entsprechender Schattenbildung sowie durch Bewegung des Objektes am Bildschirm, was – wie beim Fernsehen – eine Räumlichkeit vortäuscht.

Darstellung der Organoberfläche/Kontur ➤ In die räumliche Darstellung eines untersuchten Organs geht nur dessen Ober-

3

fläche ein. Das Gewebe um das Organ und der Organinhalt werden nicht dargestellt. ➤ Es ist schwierig, die Kontur eines Organs festzulegen. Die Festlegung muss in jedem einzelnen originalen Ultraschallschnitt erfolgen, aus der Vielzahl der Konturen wird dann das räumliche Bild zusammengesetzt. ➤ Die Erfassung der Organkontur sollte möglichst automatisch erfolgen und die Grenzen exakt darstellen. Im Gegensatz zur Kernspin- und Computertomographie kommen im Ultraschallbild jedoch sehr viele identische Graustufen in den unterschiedlichen Gewebestrukturen vor, so dass eine sichere Unterscheidung zwischen dem Organ und der Umgebung aufgrund einer Grauwertanalyse nicht gelingt. Die Kontur des Organs kann deshalb meist nur annäherungsweise ermittelt werden. Die Grenzschicht muss häufig mit Hilfe eines Cursors von Hand kenntlich gemacht werden.

Abb. 27 Räumliche Darstellung eines Abb. 28 Räumliche Darstellung eines Feten in der 20. SSW. fetalen Gesichts in der 34. SSW Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

➤ Die räumliche Darstellung ist also recht aufwendig und fehlerbehaftet. Ausnah-

men bilden die Darstellung von Geweben, die sich durch unterschiedliche Gewebeeigenschaften der Organstrukturen stark voneinander abgrenzen.. Als Beispiel sei hier der Fetus im umliegenden Fruchtwasser oder das mit Blut gefüllte Herz genannt. Auch hier benötigen die Algorithmen zur Berechnung der Organoberfläche jedoch 15 bis 20 Minuten und Artefakte sind häufig anzunehmen. ➤ Eine routinemäßige Anwendung der räumlichen Darstellung der Organoberfläche ist derzeit also nicht möglich, Verbesserungen der Computertechnik versprechen dies allerdings für die Zukunft.

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3D-Sonographie

3 3D-Sonographie

Transparente Darstellungsweise ➤ Grundlage dieser Darstellungsweise ist der Wunsch, dass, im Gegensatz zur al-

leinigen Darstellung der Organkontur, die gesamte Ultraschallinformation in unterschiedlicher Gewichtung in die räumliche Darstellung eingeht. Dabei wird jeder einzelne originale Ultraschallschnitt und Bildpunkt transparent, d. h. durchsichtig, berechnet und die Vielzahl der so berechneten Bildpunkte zum durchsichtigen, gläsernen Bild des Organs zusammengesetzt. Dabei ist es möglich, die Transparenz beliebig zu ändern. Durch entsprechende Wahl der Transparenzparameter kommen mehr echoreiche oder eher echoarme Strukturen zur Darstellung. Da keine Ultraschallinformation verloren geht, kann die Änderung der Parameter jederzeit neu erfolgen. So werden unterschiedliche Aspekte darstellbar. Auch können beliebig große Bildausschnitte des original aufgenommenen Volumens räumlich dargestellt werden. ➤ Problematisch bei der transparenten Rekonstruktion ist die Darstellungsweise auf dem Computerbildschirm, da das 3D-Bild sehr komplex ist. Sie gelingt durch die Bewegung des Volumens am Bildschirm. Durch die Rotation des rekonstruierten Gewebes am Bildschirm kann es sofort als räumlich identifiziert werden, lediglich die Darstellung beim stehenden Bild kann für das räumliche Erkennen problematisch sein.

3

Abb 29 Transparente räumliche Darstellung eines Feten in der 13. SSW. Durch entsprechende Wahl der Transparenzparameter kommen mehr die echoreicheren (knöchernen) Strukturen zur Darstellung

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3 3D-Sonographie

3D-Sonographie

Bearbeitungsmöglichkeiten des 3D-Bildes ➤ Ein entscheidender Vorteil der dreidimensionalen Sonographie ist in der Bear-

➤

➤ ➤ ➤

➤

beitungsmöglichkeit des Bildes zu sehen. Durch die 3D-Aufnahme ist eine bestimmte Körperregion als Volumen erfasst und kann nun aufgearbeitet werden. Da jeder Bildpunkt im gescannten Volumen definiert und entsprechend seiner Graustufe abgespeichert ist, können durch das aufgenommene Volumen alle denkbaren Schnitte gelegt werden. Dabei lassen sich Schnittebenen erreichen, die konventionell-sonographisch nicht realisierbar sind, wie beispielsweise Horizontalschnitt oder Schrägschnitte. Technisch wird dies erreicht, indem alle Bildpunkte aus dem 3D-Speicher abgerufen werden, die auf der gewünschten darzustellenden Ebene liegen. Eine exakte Volumenberechnung scheint in Zukunft möglich, wobei sich hier dieselben Probleme auftun wie bei der Darstellung der Organoberfläche. Auch Möglichkeiten der Grauwertanalyse scheinen im 3D-Volumen erfolgversprechender zu lösen zu sein als aus den einzelnen 2d-Ultraschallschnitten, Viele neue Möglichkeiten der Bildanalyse und Bildnachverarbeitung werden sich wohl in Zukunft auftun, da erstmals eine koordinierte Schnittanzahl vom selben Gewebe für die Analyse zur Verfügung steht. Auch gelingt hier erstmals die objektive lückenlose Dokumentation eines Untersuchungsvorganges, da nicht nur die einzelnen Ultraschallschnitte, sondern auch die exakte Schallkopfführung bekannt und aufgezeichnet wird.

Klinische Standortbestimmung ➤ Derzeit keine Erkennung zusätzlicher Fehlbildung mittels 3D- Sonographie in

der Pränataldiagnostik „keine Änderung des klinischen Managements.“ ➤ Brust und Ovarialtumoren sind dreidimensional gut abgrenzbar. Differenzie-

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rung zwischen benigne und maligne ist durch die Unschärfe des malignen Tumors im 3D-Bild möglich. ➤ Die Darstellung von Uterusanomalien gelingt problemlos, es werden neue Informationen durch eine Darstellung in allen denkbaren Ebenen gewonnen. ➤ Aus der dreidimensionalen Darstellung im Zusatz zu der konventionellen Ultraschalldiagnostik leitet sich derzeit keine Änderung des klinischen Managements ab. ➤ In Zukunft sind Vorteile zu erwarten, da durch eine exakte Volumetrie Verlaufsuntersuchungen z. B. in der Tumortherapie (Therapieerfolg) möglich sind.

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Abb. 30 a – c Räumliches Bild und Schnittbilddarstellung eines solitären Gallensteins. a) Transparentes räumliches Bild b) Längs-, Querund Horizontalschnitt durch das aufgenommene Volumen c) beliebige Schrägschnitte durch das aufgenommene Volumen

3D-Sonographie

3 3D-Sonographie

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Biologische Wirkungen des Ultraschalls

Biologische Wirkungen des Ultraschalls

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4 Biologische Wirkungen des Ultraschalls

➤ Vorbemerkung: Während der Ultraschalluntersuchung findet eine Energie-

übertragung durch mechanische Wellen statt. Je nach Frequenz, Intensität und Zeitdauer können sekundäre Veränderungen entstehen, die beim therapeutischen Einsatz sogar erwünscht sind. Die von den europäischen Ultraschallgesellschaften eingesetzte „watchdog group“ hat bislang keine Warnhinweise erlassen, nach denen Ultraschall in bestimmten Situationen nicht zur Anwendung kommen sollte. Zwar konnten bei Tierversuchen oder in in-vitro-Tests Zellveränderungen erzeugt werden, jedoch ließen sich diese nicht auf die Anwendung beim Menschen übertragen. ➤ Wirkungen: – Kavitationswirkung: 앫 Ultraschallwellen erzeugen in ihrer Unterdruckphase in gasfreien Flüssigkeiten flüssigkeitsleere Hohlräume, sog. Kavitationen. 앫 Es konnte bislang in keiner Studie ein Kavitationseffekt beim Menschen nachgewiesen werden. 앫 Im Tierexperiment feststellbare Schädigungen, wie z. B. pulmonale Hämorrhagien, waren erst bei negativen Spitzendrücken ⬎ 2 MPa zu sehen. 앫 Sekundärwirkung wie chemische Reaktionen (Redoxreaktion, Polymerisation) bei neg. Spitzendrücken ⬍ 1 MPa ist nicht zu erwarten. – Thermische Wirkung: 앫 abhängig von: 앫 Ultraschallexposition (Durchschnittsintensität ISPTA; Power; Zeit). 앫 Gewebezusammensetzung; Gewebeempfindlichkeit. 앫 Ultraschallverfahren. 앫 B- und M-Mode führen zu Temperaturerhöhungen ⬍ 1 ⬚C im Routinescreening. 앫 Signifikante Temperaturanstiege können bei der Beschallung von Knochen mit dem pw-Doppler auftreten. Dies ist insbesondere bei mütterlichem Fieber zu beachten. – Teratogenität und Mutagenität: 앫 Bei einer Power ⬍ 50 mW, wie im diagnostischen Ultraschall üblich, konnten bislang keine DNA-Brüche oder Chromosomenaberrationen beobachtet werden. ➤ Gerätetechnische Empfehlung: – Nach AIUM-Richtlinien 1994. – klinische Unbedenklichkeit besteht bei einer ISPTA (Durchschnittsintensität) ⬍ 100 mV/cm2 . – ISPTA: B-Mode ⬍ M-Mode ⬍ CFM ⬍ pw-Doppler. – Der negative Spitzendruck sollte unter −10 MPa liegen. Der Wert von handelsüblichen Geräten liegt in der Regel bei −3 MPa. – Eine niedrigere Ausgangsleistung (power) kann durch die Erhöhung der Empfangsverstärkung ausgeglichen werden. ➤ Prozedere: – Grundsätzlich ist für jede Ultraschalluntersuchung eine klare medizinische Indikation erforderlich. – Anwendung anderer Ultraschallverfahren als B-Mode im ersten Trimenon nur bei strenger Indikationsstellung. – Aktivierung des Dopplermodus erst bei optimaler B-Bild-Einstellung. – Untersuchungszeiten unter 20 sec. anstreben. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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Dokumentation ➤ Im Gegensatz zu Untersuchungsverfahren wie z. B. der Kernspintomographie ist

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5

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eine objektive und nachvollziehbare Dokumentation einer Ultraschalluntersuchung nicht möglich, da im Unterschied zu diesen Verfahren die Schnittführung nicht miterfasst wird. Die wohl beste Dokumentation des dynamischen Untersuchungsvorganges ist die Videodokumentation. Nachteilig ist hier die aufwendige Archivierung, die nötig ist, um einen schnellen Zugriff auf frühere Befunde zu haben. Alternativ sollten alle Befunde mittels Videoprinter dokumentiert werden. Auf dem Ausdruck sollten neben den Patientendaten und Untersuchungsdatum alle Messgrößen und ggf. Kommentare dargestellt sein. Ebenso sollten Angaben über die Untersuchungsregion und evtl. die gewählte Schnittführung eingeblendet sein. Dies kann durch im Ultraschallgerät vorgegebene Symbole geschehen. Der Vorteil dieses Systems liegt in der Schnelligkeit. Ein großer Nachteil ist jedoch in der Instabilität des Prints bei Lichtexposition zu sehen. Daher setzt sich zunehmend die digitale Speicherung von Ultraschallbefunden durch. Hierbei sollte eine Archivierungssicherheit über den erforderlichen Zeitraum gewährleistet sein, ebenso wie die Sicherung der Befunde gegenüber nachträglicher Veränderung. Mittlerweile gibt es professionelle computergestützte Bild- und Befunddokumentationssysteme unterschiedlicher Anbieter. Diese Systeme ermöglichen einerseits die patientenbezogene Archivierung der Untersuchungsbefunde. Ein schneller Zugriff auf Vorbefunde ist somit möglich. Andererseits können ausgewählte Bilder in den Befund mit übernommen werden. Die Auswahl einzelner Bilder zur Dokumentation stellt ein großes Problem dar. Nicht geklärt ist, ob nur pathologische Befunde oder auch Normalbefunde archiviert werden sollten.

Dokumentation

5 Dokumentation

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6.1 Biometrie

Intrauterines Wachstum

Grundlagen ➤ Die Biometrie dient vor allem der Erkennung von intrauterinen Wachstumsstö-

rungen. Die genaue Kenntnis von Referenzebenen (siehe Abb 31 für den Kopf, Abb. 32 für das Abdomen) ist wichtig, um die Ergebnisse reproduzierbar zu machen. Man sollte sich nie auf einen Diameter beschränken, da es dabei leicht zu Fehlinterpretationen kommen kann. Z.B. können bei der dolichocephalen Kopfform zu kleine biparietale Durchmesser verunsichern. ➤ Die Biometrie ist auch der Einstieg in die Fehlbildungsdiagnostik. Lassen sich die Messebenen nicht darstellen oder werden auffallend abweichende Werte gemessen, muss durch eine eingehende Ultraschalluntersuchung die Ursache gesucht werden. ➤ In der Literatur finden sich unterschiedliche Angaben zur Messmethodik, im Folgenden soll nur auf die unserer Meinung nach gebräuchlichsten Messungen eingegangen werden.

Zephalometrie (Abb. 31) ➤ Am kindlichen Schädel werden der biparietale Durchmesser (BPD), der fron-

tookzipitale Durchmesser (FOD) und der Kopfumfang (KU) bestimmt. ➤ Die Referenzebene ist eingestellt, wenn der kindliche Kopf oval mit durchge-

henden knöchernen Strukturen zu sehen ist. Das Mittelecho sollte durch das im vorderen Schädeldrittel gelegene Cavum septi pellucidi unterbrochen sein. ➤ Sind das Zerebellum oder die Orbitae zu sehen, ist die Ebene zu weit nach okzipital bzw. kaudal verschoben.

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Abb. 31 Zephalometrie. 1 Thalamuskerne, 2 Cavum septu pellucidi. Dargestellt sind die Messungen des BPD, FOD und Kopfumfang

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Abdominometrie (Abb. 32) ➤ Es werden der Abdomenquerdurchmesser, der a.-p. Durchmesser und der Ab-

domenumfang bestimmt. ➤ Die beiden Diameter (Durchmesser) sind bei der ideal runden Darstellung des

Abdomens identisch. ➤ Die richtige Messebene ist erreicht, wenn die V. umbilicalis in ihrem dorsalen

Drittel zu sehen ist. Die Rippen müssen symmetrisch angeschnitten sein. Ebenso sollen die drei Ossifikationszentren der Wirbelsäule zu sehen sein. ➤ Auf Verformungen des Abdomens durch Kompression mit dem Scanner oder bei fetalen Atembewegungen ist zu achten.

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Intrauterines Wachstum

6.1 Biometrie

Abb. 32 Abdominometrie. 1 Vena umbilicalis 2 Aorta quer 3 Wirbelsäule. Dargestellt sind der Abdomendurchmesser und -umfang

Extremitätenmessung (Abb 33, 34) ➤ In der Routinediagnostik hat sich die Messung der Femurdiaphyse durchgesetzt.

Abb. 33 Der Femur in der längsten Ausmessung in der 22. SSW

Abb. 34 Fetaler Unterschenkel mit Tibia und Femur

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Die Messung der anderen Röhrenknochen wird erst bei deutlicher Längenabweichung oder auffälliger Form des Oberschenkels nötig.

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Intrauterines Wachstum

6.1 Biometrie ➤ Der Femur sollte quer zur Schallrichtung gemessen werden. Liegen beide Ober-

schenkel parallel, ist der schallkopfnahe zu bevorzugen, da der schallkopfferne Femur durch Schallschatten ggf. zu kurz gemessen wird. Die Messstrecke ist identisch mit dem ossifizierten Knochenanteil ohne Berücksichtigung der evtl. Biegung des Knochens.

Zerebellum (Abb. 35) ➤ Die Darstellung des fetalen Kleinhirns ist nicht nur im Rahmen der Fehlbil-

dungsdiagnostik als Hinweis auf eine spina bifida von Bedeutung. Da seine Größe durch Störungen des intrauterinen Wachstums weitgehend unbeeinflusst ist, eignet es sich auch zur Gestationsalterbestimmung . Der Längsdurchmesser entspricht im 2. Trimenon dem Gestationsalter in Wochen. ➤ Die Messung sollte in einem Horizontalschnitt durch die hintere Schädelgrube erfolgen. Gemessen wird der Bereich der größten Ausdehnung.

Abb. 35 Zerebellum mit typischer dorsaler Einkerbung in der 28. SSW

Vorgehen bei auffälligen Biometriemaßen ➤ Genaue Überprüfung des Gestationsalters: Vergleich des aus der letzten Peri-

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ode errechneten Gestationsalters mit den sonographischen Befunden des ersten Trimenon. ➤ Welche Biometriemaße sind auffällig? – Das Ausmaß einer Retardierung zeigt sich an den Abdomenmaßen. – Ein isoliert kleiner Kopf ist kein Hinweis auf eine Retardierung. – Ein zu kurzer Femur kann u. a. Hinweis auf ein Down-Syndrom sein. Zum Ausschluss einer Skelettdysplasie sollten bei einem zu kurzen Femur auch die anderen langen Röhrenknochen (zweiter Femur, beide Humeri, beide Radii) überprüft werden. ➤ Weiteres Prozedere: Bei nachgewiesener Retardierung kann die Dopplersonographie Aufschluss über die fetale Hämodynamik geben.

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Retardierung ➤ Definition: Kinder mit Biometriewerten oder einem Geburtsgewicht unterhalb

der 10. Perzentile. ➤ Inzidenz: ca. 5% aller Lebendgeburten weisen eine tatsächliche intrauterine

Wachstumsretardierung auf. ➤ Gehäuftes Vorkommen in Risikoschwangerschaften, wie Z.n. retardiertem Kind,

SIH, maternale Erkrankungen und bei Mehrlingsschwangerschaften. ➤ Prognose: Die perinatale Mortalität und Morbidität wachstumsretardierter

Kinder ist deutlich erhöht. Während die somatischen Rückstände meist noch im ersten Lebensjahr ausgeglichen werden können, ist die neurologische Entwicklung noch bis zum zweiten Lebensjahr verzögert. ➤ Formen: Man unterscheidet die symmetrische von der asymmetrischen Retardierung, abhängig vom Beginn und Schweregrad der Wachstumsverzögerung kann es jedoch zu jedem möglichen „Mischtyp“ kommen, dann kann eine Differenzierung schwierig sein. – Symmetrische Retardierung: ca. 20 – 30% aller Retardierungen. Beginn im 2. Trimenon. Es handelt sich hierbei vor allem um genetisch kleine Kinder sowie um Kinder mit einer geringen Wachstumspotenz aufgrund chromosomaler oder struktureller Störungen oder Schädigungen durch exogene Noxen oder Infektionen.

a

BIP FL (mm)

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Plazentasitz

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Intrauterines Wachstum

6.2 Störungen des intrauterinen Wachstums

BIP FL (mm)

BIP

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FL

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90 80 70 60

60 50

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THQ (mm) 90

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Abb. 36 a, b

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a) Typischer Kurvenverlauf bei symmetrischer Retardierung.

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6.2 Störungen des intrauterinen Wachstums

Intrauterines Wachstum

b

BIP FL (mm)

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BIP FL (mm)

BIP

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FL

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THQ (mm) 90

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Abb. 36 b Typischer Kurvenverlauf bei asymmetrischer Retardierung (Obere Linie BIP, mittlere Linie Femur, untere Linie Thorax)

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– Asymmetrische Retardierung: ca. 70 – 80% der Retardierungen. Beginn im 2. – 3. Trimenon. Die Hauptursache liegt in einer nutritiven Mangelversorgung bei einer Plazentainsuffizienz. Im Vordergrund steht ein Zurückbleiben der Rumpfentwicklung. Ein weiteres sonographisches Hinweiszeichen kann eine reduzierte Fruchtwassermenge sein. ➤ Klinisches Vorgehen: Bei erkannter Retardierung sollten regelmäßige Biometriekontrollen durchgeführt werden. Als zeitlicher Mindestabstand sind 10 Tage zu empfehlen. Bei kürzeren Intervallen kann der Messfehler größer als das Wachstum sein. Auf den Stellenwert der Dopplersonographie zur weiteren Überwachung siehe S. 150. Vor allem bei der symmetrischen, frühen Retardierung ist eine ausführliche Fehlbildungsdiagnostik und ggf. eine Karyotypisierung zu empfehlen. Da auch virale Infektionen zu Wachstumsverzögerungen führen, kann die Infektionsserologie (TORCH) wertvolle Hinweise liefern.

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Makrosomie ➤ Definition: Kinder mit Biometriewerten oder einem Geburtsgewicht über der

90. Perzentile. ➤ Vorkommen: Gehäuft bei Gestationsdiabetes und unkompliziertem Diabetes

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Typ I sowie bei mütterlichem Übergewicht. Auch beim Beckwith-WiedemannSyndrom (Exomphalos, Makroglossie, Gigantismus). ➤ Prognose: Die perinatale Mortalität und Morbidität sog. „big babies“ ist erhöht. Geburtsmechanische Probleme, wie die Schulterdystokie, treten vermehrt auf. Die Kinder diabetischer Mütter sind durch Unreife der Atmung und Hypoglykämien bedroht. ➤ Sonographische Charakteristika: Sonographisch fällt vor allem ein gesteigertes Rumpfwachstum auf, während der Kopf und die Extremitäten im Normbereich liegen. Ein Hydramnion liegt bei diabetischer Stoffwechsellage der Mutter häufig vor. Bei alleinigem Vorliegen einer Makrozephalie müssen andere Hinweiszeichen für eine Skelettdysplasie ausgeschlossen werden. ➤ Klinisches Vorgehen: Zum Ausschluss eines Gestationsdiabetes sollte ein Glukosetoleranztest durchgeführt werden. Bei bekanntem Diabetes der Mutter ist ein ausführlicher Fehlbildungsausschlussultraschall in der 20. bis 22. SSW zu empfehlen, da die Fehlbildungsrate gegenüber stoffwechselgesunden Müttern deutlich erhöht ist.

Intrauterines Wachstum

6.2 Störungen des intrauterinen Wachstums

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7.1 Normalbefunde

Erstes Trimenon

Grundlagen ➤ Hinweise auf chromosomale oder strukturelle Fehlentwicklungen sind bereits

in der Frühgravidität zu erkennen. ➤ Profunde Kenntnisse in der Embryologie sind dabei von großer Bedeutung, um

physiologische Entwicklungen von pathologischen Veränderungen zu unterscheiden. Die physiologische Entwicklung wird in Abb. 37 dargestellt.

1

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Chorion

Dottersack bzw. Dotterbläschen

b

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a

c

Chorionhöhle d

3 Amnionhöhle

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e

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10mm

Abb. 37 Schematische Übersicht über die Entwicklung des gesamten Implantats mit Chorion (1), Chorionhöhle (2), Amnionhöhle (3), Dottersack bzw. Dotterbläschen (4). Umzeichnung nach O’Rahilly (1973) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

➤ Durch Diagnostik im 1. Trimenon können folgende Fragen beantwortet werden:

– Sitz der Schwangerschaft intra- oder extrauterin. – Intaktheit der Schwangerschaft. – Einlings- oder Mehrlingsgravidität und Eingruppierung der chorialen Verhältnisse. – Exaktes Schwangerschaftsalter, bis zur 12. SSW anhand der SSL, dann anhand des Kopfumfangs. Perzentilekurven siehe Abb. 38. – Vorliegen von Hinweiszeichen für chromosomale und/oder strukturelle Störungen (s. u.).

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60

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10 40 0 30

Scheitel-Steiß-Länge (mm)

Mittlerer Fruchtblasendurchmesser (mm)

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

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Schwangerschaftswochen

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Abb. 38 Perzentilenkurven für die Ultraschalldiagnostik bis zur 14. SSW mit Fruchtblasendurchmesser und Scheitel-Steiß-Länge

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7.1 Normalbefunde

Erstes Trimenon

Sonographische Normalbefunde ➤ Chorionhöhle:

– Darstellbarkeit: 앫 Mit Hilfe der Vaginalsonographie ist die Darstellung einer intrauterinen Schwangerschaft frühestens jenseits des 14. Tages post conceptionem möglich. Der Chorionhöhlenquerschnitt beträgt zu diesem Zeitpunkt etwa 2 – 3 mm. 앫 Der Nachweis gelingt regelmäßig bei HCG-Werten zwischen 700 und 800 U/l, dies ist vor allem für den Ausschluss einer Extrauteringravidität wichtig. – Lage: 앫 Typisch ist der exzentrische Sitz. DD: Pseudogestationssack. 앫 Die Lage ist in über 50% der Fälle im Bereich des Fundus uteri an der Hinterwand (spätere HW-Plazenta). – Sonographische Kriterien: 앫 Die Chorionhöhle stellt sich echoleer dar und ist von einem echoreicheren Randsaum umgeben, der durch die Gestationsreaktion des Endometriums zustande kommt. 앫 Die Größe der Chorionhöhle verdoppelt sich bis zur 8. SSW wöchentlich. Die Biometrie der Chorionhöhle hat nach unserer Ansicht jedoch nur solange Bedeutung, bis der Embryo selbst darstellbar ist. ➤ Dottersack: – Der sekundäre Dottersack ist als Ringstruktur ab der 5. SSW nachweisbar. Der Dottersack ist embryonalen Ursprungs, eine Extrauteringravidität kann damit ausgeschlossen werden. – Die Dottersackgröße nimmt bis zur 10. SSW kontinuierlich zu, der durchschnittliche Durchmesser beträgt etwa 5,5 mm. Signifikant kleinere (⬍ 3 mm) oder größere (⬎ 7 mm) Diameter gehen mit einer erhöhten Rate an Entwicklungsanomalien oder Fehlgeburten einher. – Bei vergrößertem Dottersack und intakter Gravidität ist eine Karyotypisierung zu diskutieren.

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1

Abb. 39 a Längsschnitt durch den Uterus in der 5. SSW. Die Fruchthöhle liegt im Bereich der Vorderwand. 1) Vorderwand 2) Endometrium 3) Chorionhöhle

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

Abb. 39 b Querschnitt durch den Uterus in der 5. SSW.

Abb. 39 c 5. SSW. Die Chorionhöhle misst 2,5 mm

Abb. 40 6. SSW. Der Dottersack ist sichtbar, der Embryo liegt der Uteruswand an

– Der Nachweis gelingt am Ende der 6. SSW. – Zu diesem Zeitpunkt umgibt die Membran den Embryo noch eng. – Sie vergrößert sich schneller als der Embryo (auf etwa 3 cm in der 9. SSW) und verklebt zwischen der 12. und 14. SSW mit der Innenwand der Chorionhöhle. Cave: Verwechslung der anliegenden Amnionmembran mit einem Nackenödem möglich!

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➤ Amnionhöhle:

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde ➤ Embryonalanlage/ Herzaktionen:

– Der Embryo mit Herzaktionen ist ab der 6. SSW nachweisbar. Die Herzfrequenz des Embryos beträgt zu diesem Zeitpunkt ca. 100 spm, sie steigt auf 160 spm um die 12. SSW und fällt danach wieder auf etwa 140 spm ab. – Chromosomale Aberrationen sind mit Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz assoziiert: So zeigen die Trisomie 13 und das Turner-Syndrom häufiger eine Frequenz ⬎ 95. Perzentile, während die Trisomie 18 und die Triploidie mit einem langsameren Herzschlag einhergehen. ➤ Kopf: Die Ossifikation des Schädels beginnt in der 8. SSW. Die ersten nachweisbaren Ossifikationszentren befinden sich im Ober- und Unterkiefer. Im Zerebrum ist ab der 8. SSW das Rhombenzephalon = Rautenhirn als hypodense Struktur nachzuweisen. Der Plexus choroideus als bilaterale echogene Struktur ist ab der 12. SSW darstellbar. ➤ Thorax: Als erstes Organ ist das Herz-Kreislaufsystem des Embryos funktionsfähig. Ab der 6. SSW liegt eine Unterteilung in Vorhöfe und Ventrikel vor.

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Abb. 41 8./9. SSW. Folgende Strukturen lassen sich erkennen: 1 Nabelschnur, 2 Teile des Embryos, 3 Amnionhöhle, 4 Amnion, 5 Dottersack mit Dottergang

Abb. 43 6. SSW. Embryo, Amnion und Dottersack erkennbar

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Abb. 42 6. SSW. Der Embryo ist bereits in axialer Ausrichtung zu erkennen

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

Abb. 44 7. SSW. Embryo und Dotter- Abb. 45 9. SSW. Embryo mit zystisack im Uterus bicornis scher Struktur im Bereich des Kopfes (Rhombenzephalon = Normalbefund)

Abb. 46 Kopf und Extremitäten abgrenzbar

Abb. 47 Zystische Struktur im Kopfbereich (Rhombenzephalon = Normalbefund)

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Abb. 48 Intakte Gravidität im linken Uterushorn bei Uterus bicornis

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

Abb. 50 10. SSW

Frühschwangerschaft in der

Abb. 51 9./10. SSW mit Darstellung der Extremitäten

Abb. 52 10. SSW mit Darstellung der Extremitäten

Abb. 53 a 9. SSW mit sichtbarer Doppelstruktur der Spina

Abb. 53 b 10. SSW. Darstellung der unteren Extremitäten

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Abb. 49 Frühschwangerschaft 9. SSW. Normalbefund

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

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Abb. 53 c Darstellung der Fingerknospen (3) sowie eines physiologischen Nabelbruchs (2) und des Dottersacks (5). Außerdem zu erkennen sind untere Extremitäten (1), Kopf (4)

Embryo 13. SSW.

Abb. 56 12. SSW. Darstellung der unteren Extremität

Abb. 55 12. SSW. Gesicht mit Darstellung der Verknöcherungszone im Oberkieferbereich sowie Darstellung des Plexus choroideus

Abb. 57 11. SSW. Nachweis eines physiologischen Nabelbruchs (2); Nabelschnur (1)

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Abb. 54

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Erstes Trimenon

7.1 Normalbefunde

Abb. 58 11. SSW. Darstellung eines physiologischen Nabelbruchs

➤ Abdomen: Der physiologische Nabelbruch besteht aus Dünndarm und Teilen

des Kolons, die während der Entwicklung im Zölomanteil der Nabelschnur liegen. Dieses bedingt ein aufgetriebenes Bild der Nabelschnur. Ab der 9. SSW beginnt die Rückverlagerung, die bis zur 12. SSW abgeschlossen ist. Nach der 12. SSW kann kein physiologischer Nabelbruch mehr nachgewiesen werden. ➤ Extremitäten: Ab der 7. SSW sind die Extremitätenknospen erkennbar. Die Entwicklung der oberen Gliedmaße geht dabei der Entwicklung der unteren Extremität um einige Tage voraus. ➤ Scheitel-Steiß-Länge: – Die Messung der SSL ist gegenwärtig die genaueste Methode zur Bestimmung des Gestationsalters. Aufgrund des raschen Wachstums des Embryos kann eine bis auf wenige Tage genaue Terminierung des SS-Alters vorgenommen werden. – Bei bekanntem Gestationsalter ist eine zu kleine SSL mit einer höheren Rate an Entwicklungsstörungen vergesellschaftet. – Aufgrund der zunehmenden Fetalkrümmung ist ungefähr ab der 12. SSW die Messung des biparietalen Durchmessers exakter.

Abb. 60 11. SSW. Embryo mit einer Scheitelsteißlänge von 28 mm

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Abb. 59 7. SSW. Embryo mit einer Scheitelsteißlänge von 5,1 mm

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Störungen in der Frühgravidität ➤ Symptome einer gestörten Frühgravidität:

– Die Blutung ist mit die häufigste Komplikation in der Frühgravidität. 앫 In etwa 50% der Fälle handelt es sich dennoch um eine intakte intrauterine Gravidität. 앫 In 20 – 25% der Fälle kann ein Windei nachgewiesen werden. 앫 In 25 – 30% der Fälle kann eine „missed abortion“ nachgewiesen werden. 앫 In 1 – 3% der Fälle liegt eine Extrauteringravidität vor. – Das Vorliegen von subchorialen Hämatomen oder von Verformungen der Chorionhöhle ist ein unsicherer Prognosefaktor bezüglich des Schwangerschaftsausganges. Kleine choriale Blutungen sind häufig auch ohne klinische Symptome zu finden.

Abb. 61 Großes retrochoriales Hämatom bei intakter Gravidität

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Erstes Trimenon

7.2 Störungen und Extrauteringravidität

Abb. 62 Entrundete Fruchthöhle bei vitalem Embryo (unsichere prognostische Bedeutung)

– Inzidenz: Etwa 5% aller Fruchtanlagen. – Sonographische Kriterien: Es stellt sich eine leere Chorionhöhle mit verminderter Wachstumstendenz dar. – Prozedere: Bei unsicherem Gestationsalter ist eine Kontrolluntersuchung nach einigen Tagen zu empfehlen. ➤ Missed abortion: – Sonographische Kriterien: Fehlender Nachweis von Herzaktionen trotz darstellbarem Embryo. – Prozedere: Curettage. ➤ Blasenmole: – Inzidenz: 1 : 2000 Schwangerschaften in den westlichen Industrieländern. – Sonographische Kriterien: Die komplette Blasenmole zeigt das typische Bild des „Schneegestöbers“, ein diffuses Echomuster aus echoleeren Bläschen und hyperdensen Arealen. Häufig beidseitige Luteinzysten der Ovarien. – Prozedere: 앫 In etwa 2% findet sich eine Embryonalanlage, hier besteht aufgrund einer hohen Triploidierate die Indikation zur Karyotypisierung. 앫 In 15 – 20% entwickeln sich komplette invasive oder metastasierende Molen. 앫 Sonographisch kann nicht zwischen einer Blasenmole oder einem Chorionkarzinom unterschieden werden. Die weitere Diagnostik erfolgt über die Bestimmung des β-HCG und die Histologie. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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7

➤ Das Windei (blighted ovum):

48

Erstes Trimenon

7.2 Störungen und Extrauteringravidität

Abb. 63

Windei

Abb. 64 Windei, kleines retrochoriales Hämatom

2 3

1 4

7

Abb. 65 Missed abortion mit Darstellung von 1) Dottersack und Dottergang, 2) Chorionhöhle, 3) Amnion, 4) embryonalen Resten

Abb. 66 Missed abortion mit Darstellung von Amnion und verwaschenem Dottersack. Das Amnion ist kreisrund und stellt sich im Verhältnis zur Chorionhöhle sehr klein dar

Abb. 67 Missed abortion. Typisch sind die unscharfen embryonalen Strukturen

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Erstes Trimenon

7.2 Störungen und Extrauteringravidität

Abb. 68

Blasenmole

Extrauteringravidität ➤ Inzidenz: 1 : 100 Geburten. ➤ Lokalisation: Der ampulläre Teil der Tube ist mit 99% aller Fälle die häufigste

Lokalisation. ➤ Diagnostik: Fehlender Nachweis einer intrauterinen Gravidität bei einem HCG

7

von 800 – 1000 U/l (gleichzeitiges Vorkommen einer IUG und einer EUG in 1 : 35 000 Fällen). ➤ Sonographische Kriterien: – Nachweis eines Pseudogestationssacks. 앫 Durch die deziduale Reaktion entstandene Flüssigkeitsansammlung im Cavumspalt. 앫 Echoleerer, zentral im Cavum uteri liegender Befund, der meist kleiner als 2 cm ist. 앫 Fehlender echoreicher Randsaum, der bei einer intrauterinen Gravidität durch die Gestationsreaktion zustande kommt. – Ausbleiben des Wachstums der Chorionhöhle (etwa 1 mm/die bei IUG). – Nachweis einer echoreichen Ringstruktur mit kleinem echoarmem Zentrum, meist gleichseitig wie das Corpus luteum gelegen, die der extrauterinen Gravidität entspricht. – Selten Nachweis von embryonalen Strukturen oder Herzaktionen, meist handelt es sich jedoch um einen Tubarabort. – Die Schallsonde kann zum Nachweis der Schmerzhaftigkeit des Befundes vorsichtig zur Palpation verwendet werden. – Mittels Farbdoppler typischerweise kreisförmige Darstellung der chorialen Durchblutung. – Evtl. Nachweis von freier Flüssigkeit im Douglas-Raum, wobei auch bei einer intakten intrauterinen Schwangerschaft gelegentlich freie Flüssigkeit nachweisbar ist.

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7

Erstes Trimenon

7.2 Störungen und Extrauteringravidität

Abb. 69 Extrem seltener Fall mit einer gleichzeitig vorhandenen Intraund Extrauteringravidität

Abb. 70 Pseudogestationssack bei Extrauteringravidität

Abb. 71 Pseudogestationssack, typischerweise zentrale Lage im Uteruskavuum

Abb. 72 Extrauteringravidität mit typischem Durchblutungsmuster

Abb. 73 tät

Abb. 74 Seltener Fall mit intakter Extrauteringravidität, Herzaktion positiv

Typische Extrauteringravidi-

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Normalbefunde bei Mehrlingsgravidität ➤ Inzidenz: Häufigkeit spontaner Mehrlinge bei Geburt: 1 : 85 für Zwillinge 1 : 852

für Drillinge usw. (sogenannte Hellin-Regel). In den letzten 20 Jahren ist die Gesamtrate aufgrund reproduktiver Techniken angestiegen. ➤ Vorbemerkungen: – 75% der Zwillinge sind dizygot = sonographische Darstellung immer dichorial, diamniotisch. – 25% der Zwillinge sind monozygot = sonographische Darstellung sowohl 앫 Dichorial, diamniotisch, ca. 20%. 앫 Monochorial, diamniotisch, ca. 80%. 앫 Monochorial, monoamniotisch, ca. 1%. ➤ Choriale Verhältnisse: Für den Schwangerschaftsverlauf sind die chorialen Verhältnisse von entscheidender Bedeutung, da bei monochorialen Schwangerschaften sowohl das feto-fetale Transfusionssyndrom als auch eine Wachstumsdiskrepanz häufiger vorkommen. Für die Planung einer vaginalen Geburt ist zudem der Ausschluss einer monoamnialen Geminigravidität wichtig. – Monochoriale Anlage: Darstellung von einem Chorion 앫 Mit zwei Fruchthöhlen (diamniotisch). 앫 Mit einer Fruchthöhle (monoamniotisch). – Dichoriale Anlage: Darstellung von zwei vollständig getrennten Fruchtanlagen in der Frühgravidität.

Abb. 75 tät

Dichoriale Zwillingsgravidi-

51

Erstes Trimenon

7.3 Mehrlingsgravidität

Abb. 76 Monoamniotische Zwillingsgravidität

– Vor der 10. SSW ist der Nachweis einer Mehrlingsgravidität am sichersten, da mittels Vaginalsonographie der Uterus als Ganzes eingesehen werden kann. Hierdurch gelingt auch die Darstellung siamesicher Zwillinge (s. u.) leichter. – Die Darstellung der chorialen Verhältnisse gelingt nur in der Frühschwangerschaft sicher. Das Chorion stellt sich als echoreiche Begrenzung der Fruchthöhle dar. Ab dem zweiten Trimenon ist meist nicht mehr sicher zwischen einer dichorialen und einer monochorialen Anlage zu unterscheiden. Tip: Dokumentation der chorialen Verhältnisse mittels Videoprint im Mutterpass bei Diagnosestellung. – Während der Phase der Rückbildung des Chorions kann das sogenannte Deltasign zu sehen sein, eine dreieckige Ausziehung der Plazenta im Bereich des Amnionsacks. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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➤ Sonographische Kriterien:

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Erstes Trimenon

7

7.3 Mehrlingsgravidität ➤ Prozedere bei monochorialen Verhältnissen:

– Subtiler Ausschluss von Fehlbildungen, da sie gehäuft vorkommen. – Ab der 16. SSW engmaschige Kontrollen zum Ausschluss eines feto-fetalen Transfusionssyndroms (S. 137).

Abb. 77 Dichoriale Zwillingsgravidität, wobei eine Schwangerschaft intakt ist, während bei der anderen ein missed abortion vorliegt

Abb. 78 Dichoriale Geminigravidität. Die breite Trennwand, bestehend aus Amnion und Chorion, ist deutlich zu erkennen

Abb. 79 Drillingsgravidität mit drei unabhängigen Chorien

Abb. 80 Monochoriale, monoamniale Geminigravidität

Abb. 81 13. SSW. Dichoriale Zwillingsgravidität. Das Chorion ragt in die Trennwand beider Fruchthöhlen hinein Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

➤ Feto-fetales Transfusionssyndrom (S. 137). ➤ Acranius/Arkadius; Twin reversed arterial perfusion (TRAP) Sequenz

– Inzidenz: 1 : 35 000 Geburten. – Definition: Asymmetrische Fehlbildung eines Zwillings, der über arterielle oder venöse Shunts vom „Pumpzwilling“ retrograd durchblutet wird und durch massive Ödembildung monströse Ausmaße annehmen kann. Folgende Körperteile sind fehlgebildet oder fehlen vollständig: Herz, Kopf, obere Extremität. – Sonographische Kriterien: 앫 Mitwachsen eines vermeintlich abgestorbenen Zwillings. 앫 Darstellung einer retrograden Perfusion durch Farbdoppler. 앫 Ausgeprägtes Hautödem mit veränderter Körperform. – Prognose: Mortalität des fehlgebildeten Zwillings 100%. Mortalität des „Pumpzwillings“ 50% (aufgrund einer Herzinsuffizienz und der Frühgeburtlichkeit.) ➤ Siamesische Zwillinge: – Definition: Störung der frühembryonalen Entwicklug infolge zu später Trennung (⬎ 12. Tag post conceptionem) einer monozygoten Keimanlage. Es werden je nach Verbindungsstelle verschiedene Formen unterschieden: Thorakophagus, Craniophagus, Pyopagus, Ischiopagus. – Inzidenz: 1 : 50 000 Geburten. – Sonographische Kriterien: 앫 Fixierte Haltung der beiden Gemini mit fehlender Abgrenzbarkeit des Körperumrisses. 앫 Einfache Darstellung in der Frühgravidität durch die bessere Übersicht. – Prozedere: Genaue Exploration der gemeinsam angelegten Organsysteme. – Prognose: Abhängig von den kinderchirurgischen Interventionsmöglichkeiten und damit von den betroffenen Strukturen.

Abb. 82 a Siamesische Zwillinge. Thorakopagus

Abb. 82 b Querschnittsbild derselben Schwangerschaft in Höhe des Thorax. Man erkennt eine gemeinsame Herzanlage

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Erstes Trimenon

Gestörte Mehrlingsgravidität

7

7.3 Mehrlingsgravidität

54

7.4 Fehlbildungen

Erstes Trimenon

Grundlagen ➤ Viele schwere Fehlbildungen stellen sich bereits im ersten Trimenon dar. Auf-

grund zum Teil physiologischer Veränderungen während der Embryonalzeit können pathologische Veränderungen jedoch häufig erst durch erneute Kontrollen im weiteren Schwangerschaftsverlauf abgegrenzt werden (z. B. Bauchwanddefekte, Hydrocephalus).

Fehlbildungen im ersten Trimenon ➤ Fehlbildungen des Dottersacks:

– Bedeutung: Assoziation mit einer erhöhten Abortrate und mit chromosomalen Störungen. – Diagnose: Dottersack ⬎ 7 mm. – Prozedere: Bei vitaler Frühgravidität und vergrößertem Dottersack ist die Karyotypisierung zu diskutieren.

Abb. 83

Vergrößerter Dottersack

7

➤ Hygroma colli:

– Bedeutung: 앫 in 75% assoziiert mit chromosomaler Aberration. 앫 meist Monosomie XO; ca. in 95%. 앫 seltener Trisomie 21, 18 und andere Aberrationen. 앫 mögliche Assoziation mit verschiedenen Syndromen, z. B. Cornelia de Lange Syndrom. – Ätiologie: Fehlentwicklung des Lymphabflusssystems, bedingt durch die fehlende Verbindung zwischen Lymph- und venösem Gefäßsystem (V. jugularis und jugulärer Lymphsack). – Sonographische Kriterien: 앫 Typische Lokalisation am cervikookzipitalen Übergang. 앫 In der Mittellinie septierte, cystische Formation. – Differenzialdiagnose: 앫 Meningomyelocele. 앫 Okzipitale Cephalozele. 앫 Zervikales Teratom und andere Tumoren im zervikalen Bereich.

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– Prozedere: 앫 Karyotypisierung. 앫 Sorgfältiger Ausschluss weiterer Fehlbildungen bei unauffälligem Karyotyp. 앫 Regelmäßige Kontrollen zum Ausschluss eines sich entwickelnden Hydrops fetalis. – Prognose: 앫 Entsprechend den Veränderungen des Karyotyps. 앫 Es gibt Hinweise, dass die Monosomie XO einen schlechten Verlauf mit Übergang in einen Hydrops fetalis zeigt, wenn ein ausgeprägtes Hygrom vorliegt. 앫 Spontane Remissionen sind beschrieben.

Abb. 85 Großes, zystisches Hygrom im Querschnitt

Abb. 86 Zystisches Hygrom mit Übergang in einen NIHF; deutliches Hautödem

Abb. 87 Generalisierter Hydrops bei Hygrom 13. SSW

55

7

Abb. 84 Es zeigt sich ein massiv vergrößerter jugulärer Lymphsack

Erstes Trimenon

7.4 Fehlbildungen

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Erstes Trimenon

7.4 Fehlbildungen ➤ Anenzephalus:

– Definition und Inzidenz siehe S. 79. – Diagnose: Ab 10. SSW. – Sonographische Kriterien: 앫 Das typische Bild des „Froschgesichts“ entwickelt sich erst im Verlauf, ab etwa der 14. SSW. 앫 Erstes sonographisches Zeichen ist die Akranie, d. h. das Fehlen der Schädelkalotte, das Zerebrum kann zu diesem Zeitpunkt noch normal wirken. 앫 Bei diagnostischer Unsicherheit sollte sowohl transabdominal als auch transvaginal geschallt werden. 앫 Entwicklung eines Hydramnions im späteren Schwangerschaftsverlauf aufgrund der zerebral bedingten Schluckstörung. – Prozedere: 앫 Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung. 앫 Bei Geminigraviditäten Orientierung am gesunden Feten; bei Frühgeburtsbestrebungen aufgrund des Hydramnions des anenzephalen Geminus, ggf. Entlastungspunktionen; Fetozid? – Rezidivrisiko: 2 – 3%. Rezidivprophylaxe durch präkonzeptionelle Folsäuregaben.

7

Abb. 88 12. SSW. Anenzephalus. Reste des Gehirns stellen sich als Encephalozele dar

Abb. 89

Exenzephalie 12. SSW

Abb. 90 13. SSW. Anenzephalus bzw. Zephalozele

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➤ Hydrozephalus:

– Definition und Inzidenz siehe Seite 81. – Diagnose: ab 14. SSW. – Sonographische Kriterien: Aufgrund der Prominenz des Ventrikelsystems im ersten Trimenon ist keine sichere Diagnose möglich. – Prozedere: 앫 Kontrollen zur Diagnosesicherung. 앫 Karyotypisierung aufgrund der Assoziation mit der Trisomie 21 u. a. 앫 TORCH-Serologie. ➤ Holoprosenzephalie: – Definition und Inzidenz siehe Seite 83. – Diagnose: ab 12. SSW. – Sonographische Kriterien: 앫 Singulärer zerebraler Ventrikel, die typische Aufteilung der Hemisphäre fehlt. 앫 Auch hier bei Diagnoseunsicherheit Kontrollen im weiteren Verlauf. – Prozedere: 앫 Karyotypisierung. 앫 Bei sicherer Diagnose Indikation zum Schwangerschaftsabbruch aufgrund der infausten fetalen Prognose.

Abb. 92

57

Enzephalozele 12. SSW

7

Abb. 91 14. SSW. Frühe Darstellung eines Hydrozephalus

Erstes Trimenon

7.4 Fehlbildungen

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7.4 Fehlbildungen

Erstes Trimenon

➤ Bauchwanddefekte:

– Definition und Inzidenz siehe Seite 104. – Diagnose: Ab 12. SSW, da dann die Retraktion des physiologischen Nabelbruchs abgeschlossen ist. – Sonographische Kriterien: die sonographischen Befunde gleichen denen im zweiten Trimenon, vgl. S. 104 f. – Prozedere: 앫 Karyotypisierung. 앫 Sorgfältiger Ausschluss von Begleitfehlbildungen. – Prognose: 앫 Bei isoliertem Defekt gute kinderchirurgische Interventionsmöglichkeiten. 앫 Liegen gleichzeitig Fehlbildungen der Wirbelsäule und der Gliedmaßen im Sinne eines Limb-body-wall-Komplexes vor, ist die Prognose infaust.

Abb. 93 Omphalozele 14. SSW mit erhöhter Nackentransparenz

Abb. 94 11. SSW. Embryo mit physiologischem Nabelbruch

Abb. 95

Abb. 96 Gastroschisis 14. SSW, typische, frei flottierende Darmschlingen

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14. SSW. Omphalozele

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Abb. 97 Große Omphalozele, 13. SSW. Der Bruchsack ist größer als der Thorax

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Erstes Trimenon

7.4 Fehlbildungen

➤ Skelettfehlbildungen:

– Definition und Inzidenz siehe Seite 122. – Diagnose: Ab 12. SSW. – Sonographische Kriterien: 앫 Alle Röhrenknochen können ab 12. SSW dargestellt werden. 앫 Häufig ist eine erhöhte Nackentransparenz ein Hinweiszeichen. 앫 Während sich Verformungen und Mineralisationsstörungen als Ausdruck einer Skelettdysplasie sicher erst im zweiten Trimenon darstellen lassen, liegt das Hauptaugenmerk im ersten Trimenon auf der vollständigen Darstellung der oberen und unteren Extremität. – Prozedere: Abhängig von der Ausprägung, sorgfältige Suche nach Begleitfehlbildungen, z. B. Herz.

Abb. 99 Fehlhaltung der Hand, Fehlen des Radius, 14. SSW

Abb. 100 Achondroplasie; deutliche Vorwölbung des Abdomens im Vergleich zu dem zu engen Thorax Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Abb. 98 14. SSW. Extremitätenfehlbildung. Fehlende Hand

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Erstes Trimenon

7.4 Fehlbildungen ➤ Hydrops fetalis:

– Definition und Inzidenz siche Seite 135. – Diagnose: Ab 10. SSW. Im ersten Trimenon ist kein immunologischer Hydrops zu erwarten. – Sonographische Kriterien: 앫 Vergleiche zweites Trimenon, S. 135. 앫 Im ersten Trimenon steht das massive Hautödem im Vordergrund. – Prozedere: 앫 Karyotypisierung! Der Anteil von Feten mit chromosomalen Störungen ist im ersten Trimenon deutlich höher als im zweiten und dritten Trimenon. 앫 TORCH-Serologie. – Bei Progredienz ist die Prognose infaust.

Abb. 101 Haut

Generalisiertes Ödem der

Abb. 102 tät

Hydrops in der Frühgravidi-

7

Abb. 103 NIHF mit Ascites bei Turner Abb. 104 Thorax im Querschnitt mit Syndrom, 12. SSW deutlichem Hautödem, 11. SSW

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Grundlagen ➤ Definition:

– Vermehrte Flüssigkeitsansammlung im zervikookzipitalen Bereich im ersten Trimenon. – Passageres Vorkommen ist möglich. – Bei Progredienz ist der Übergang in ein zystisches Hygrom bzw. einen Hydrops möglich. ➤ Bedeutung: – Wichtigster sonographischer Hinweis auf die Trisomie 21 im ersten Trimenon. – Es können ca. 75% der betroffenen Feten identifiziert werden. – Bei unauffälligem Karyotyp Assoziation mit Herzfehlern, Skelettdysplasien, Zwerchfellhernien u. a. Fehlbildungen. ➤ Ätiologie: Es werden verschiedene mögliche Mechanismen diskutiert. – Herzinsuffizienz bei Vitien, Anämie und Infektionen. – Venöser Stau, z. B. bei Skelettdysplasien. – Störungen im Bereich der extrazellulären Matrix. – Verzögerte Entwicklung des Lymphgefäßsystems.

61

Erstes Trimenon

7.5 Pathologische Nackentransparenz

Diagnostik und Prozedere ➤ Sonographische Kriterien:

7

– Optimales diagnostisches Fenster zwischen 11 + 0 bis 13 + 6 SSW. – Eine optimale sagittale Darstellung bei neutraler fetaler Lage und ausreichende Bildvergrößerung sind wichtig. – Gemessen wird die maximale Dicke zwischen Hautoberfläche und dem zervikalen Bindegewebe. – Die 95. Perzentile liegt bei 11 + 0 SSW bei 2,0 mm und in der 14. SSW bei 2,6 mm, es ist daher wichtig, den Absolutwert zur SSL zu korrelieren. – Die Messung kann sowohl transabdominal als auch transvaginal erfolgen. ➤ Differenzialdiagnose: Wichtig ist die Differenzierung des Amions, es sollte daher auf fetale Bewegungen gewartet werden. ➤ Prozedere: – Karyotypisierung. – Bei unauffälligem Karyotyp sorgfältiger Ausschluss weiterer Fehlbildungen, s. o.

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Erstes Trimenon

7.5 Pathologische Nackentransparenz

Abb. 106 Deutliche Abgrenzung des Nackenödems gegen das Amnion

Abb. 107 Deutliches Nackenödem bei Omphalozele

Abb. 108 Bis auf den Rücken reichendes Nackenödem

7

Abb. 105 Erhöhte Nackentransparenz von 3,7 mm mit gleichzeitig vergrößertem Dottersack von 9 mm

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Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Die sonographische Untersuchung ist die Methode der Wahl,

um fetale Fehlbildungen zu diagnostizieren. Ein sogenannter „Fehlbildungs-Ultraschall“ ist in jeder Schwangerschaft um die 20. SSW vorgesehen. Vgl. Mutterschaftsrichtlinien. ➤ Zeitpunkt: Aus unserer Sicht ist der geeignete Zeitpunkt für den Fehlbildungsausschluss die 20.– 22. SSW. Diese relativ späte Untersuchung ist auch gerechtfertigt, da in der Regel bereits zwischen der 10. und 12. SSW eine Ultraschalluntersuchung erfolgt ist, die wichtige Fehlbildungen im ersten Trimenon ausgeschlossen hat. ➤ Systematik der Untersuchung: Sie ist der entscheidende Faktor in der Aufdeckung von Fehlbildungen. Die Reihenfolge der Untersuchung ist selbstverständlich nicht vorgegeben, es ist jedoch dringend zu empfehlen, immer dieselbe Systematik einzuhalten, um keinen pathologischen Befund zu übersehen. – Untersuchungsbeginn durch Umfahrung der gesamten Gebärmutter: 앫 Ausschluss eines Myoms. 앫 Ausschluss eines pathologischen Befunds im Bereich der Ovarien. – Orientierende Beurteilung der Fruchtwassermenge: 앫 Bei Verdacht auf einen pathologischen Befund Versuch einer Quantifizierung, die jedoch aufgrund der Problematik einer Biometrie des Fruchtwassers immer schwierig ist. 앫 Die Qualität der Beurteilung hängt vorwiegend von der Erfahrung des Untersuchers ab. – Darstellung der Plazentalage und -struktur. 앫 Siehe S. 136. – Darstellung der kindlichen Lage in utero: 앫 Dies ist vor dem eigentlichen Untersuchungsbeginn unbedingt notwendig, um den Situs inversus (Dextrokardie, Rotationsanomalie im Gastrointestinaltrakt vom Situs solitus (Normalbefund) zu unterscheiden. Lageanomalien der inneren Organe sind meist mit multiplen weiteren Fehlbildungen assoziiert. Merke: Bei der I. Schädellage liegt das fetale Herz schallkopffern. Bei der I. Beckenendlage liegt das Herz schallkopfnah. 앫 Somit ist bereits definiert, wo links und rechts am Kind ist. Dafür empfiehlt es sich, sich in der Vorstellung selbst so in utero zu legen, damit klar wird, ob bei korrekter linksseitiger Lage in situ das fetale Herz und der Magen schallkopfnah oder schallkopffern liegen müssen. – Systematische Untersuchung des Kindes: Beispielsweise wie im Folgenden beschrieben. Anhand der Darstellung der Normalbefunde soll gleichzeitig eine Möglichkeit für einen schematisierten Untersuchungsablauf exemplarisch vorgestellt werden.

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Untersuchung des Gehirns und des Gehirnschädels

– Geschlossene Schädelkontur. – Die Schädelform ist normalerweise rund-oval.

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➤ Schnittebene: Darstellung durch Horizontalschnitte. ➤ Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang:

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde – Symmetrie der Gehirnstrukturen, geteilt durch die Falx cerebri. – Normale Ventrikelweite, diese ändert sich im Schwangerschaftsverlauf, ihre Beurteilung hängt von der Erfahrung des Untersuchers ab. Zur Objektivierung kann ein Ventrikel-Hemisphären-Index ermittelt werden, der jedoch an die genaue Schnittebeneneinstellung gebunden ist, um keine fehlerhaften Werte zu erhalten. Ventrikel-Hemisphären-Index: Quotient aus unilateralem Ventrikeldurchmesser und Hemisphärendurchmesser. V/H ⬎ 0,5 ab der 20. SSW Hinweis für Hydrozephalus. – Beidseits Darstellung des echoreichen Plexus choroideus sowie des hypodensen Thalamus. Das Cavum septi pellucidi stellt sich als Doppelkontur im vorderen Drittel der Falx cerebri dar (vgl Abb. 32). – Durch leichtes Abkippen aus oben beschriebener Ebene nach kaudal kommen die Insulae zur Darstellung. Sie liegen als ovale, echoreiche Strukturen in der vorderen Schädelgrube an der Kalotte. – Ein weiteres Abkippen nach kaudal führt zur Darstellung der hinteren Schädelgrube und des Zerebellums. Das Zerebellum mit seiner Einkerbung zwischen beiden Hemisphären ist Hinweis auf eine unauffällig ausgebildete Wirbelsäule. – Weitere anatomische Details müssen unserer Ansicht nach nicht identifiziert werden, wenn die oben aufgeführten Strukturen keinen pathologischen Befund aufweisen. ➤ Ausschluss von: – Mikro/Makrozephalie durch die Biometrie. – Enzephalozelen und lemon-sign durch Beurteilung der Kontur. – Ansammlung von Flüssigkeit im Zerebrum. Symmetrisch ja/nein? Hydrozephalus, Holoprosenzephalie, Dandy-Walker-Anomalie, Plexus-choroideusZysten.

Abb. 110 Schnittebene weiter kaudal als in Abb. 98, Darstellung der Insulae

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Abb. 109 Horizontalschnitt in Höhe der Falx cerebri und des Plexus choroideus

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Abb. 111 Schnittebene fast auf Höhe Abb. 112 Darstellung des Zerebelder Schädelbasis, das Zerebellum ist lum mit typischer Einkerbung zwischen gut sichtbar beiden Hemisphären

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Abb. 113 Darstellung des ZerebelAbb. 114 Querschnitt; Thalamus (1); lum mit typischer Einkerbung zwischen Cavum septi pelucidi (2); Plexusbeiden Hemisphären chorideus (3); Falx cerebri (4)

Abb. 116

Darstellung beider Orbitae

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Abb. 115 Durchblutungsdarstellung des Circulus arteriosus Willisii und der Aa. cerebri mediae

Abb. 117 Sagittalschnitt durch den fetalen Kopf

Abb. 118 Sagittalschnitt. Darstellung der Medulla oblongata im Schädel

Abb. 119 Frontalschnitt. Darstellung des hinteren Schädels und des Zerebellums

Abb. 120 fers

Abb. 121 Darstellung der Gesichtsweichteile

Abb. 122 Aufsicht auf Gesichtsweichteile, besonders Ober- und Unterlippe

Darstellung des Unterkie-

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

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Untersuchung der Wirbelsäule ➤ Schnittebenen:

– Querschnitt und Längsschnitte. ➤ Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang:

– Im Querschnitt wird der Schallkopf von der Schädelbasis bis zum kindlichen Steiß geführt. – Auf eine exakte Schnittführung ist durch Korrektur der Schallkopfführung zu achten. Kennzeichen für eine exakte Schnittführung: 앫 Sichere Darstellung der hinteren Kontur. 앫 Die dachziegelartig aufeinander zulaufenden Wirbelbögen schließen sich und bedecken den Spinalkanal. – Danach wird ergänzend die Wirbelsäule im Längsschnitt dargestellt; die exakte anatomische Schnittführung ist deutlich schwieriger zuzuordnen als im Querschnitt. Die Darstellung im Längsschnitt ist weniger bedeutend als die Untersuchung im Querschnitt. Die dorsale Kontur kommt nicht immer einfach und sicher zur Darstellung. ➤ Ausschluss von: – Spina bifida. – Steißbeinteratom.

67

Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Untersuchung des Gesichts ➤ Schnittebenen:

8

– Frontalebene. – Sagittalebene. ➤ Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang: – In der Frontalebene Beurteilung des Augenabstands und der Nase- Mundpartie (facing). – In der Sagittalebene Beurteilung des Profils. ➤ Ausschluss von: – Hypo- oder Hypertelorismus, Zyklopie. – Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. – Mikrognathie. – Makroglossie (z. B. bei Trisomie 21).

Abb. 123 Aufsicht auf Ober- und Abb. 124 Darstellung des Auges Unterlid Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

68

Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Abb. 125

Darstellung der Orbitae

Abb. 126 rung

Optimale Profilschnittfüh-

Abb. 127

Fetales Ohr

Abb. 128

Fetaler Kehlkopf

Profilschnitt

8

Abb. 129

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➤ Schnittebenen: Querschnitt. ➤ Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang:

– Der Schallkopf wird von der Schädelbasis nach kaudal geführt. Diese Einstellung eignet sich zur Beurteilung der Halsweichteile und der Kontur. ➤ Ausschluss von: – Struma. – Teratom. – Lymphangiom. – Hygroma colli.

Thorax ➤ Lunge:

– Schnittebene: Querschnitt. – Sonographischer Normalbefund: Das Lungengewebe stellt sich relativ echoreich und homogen dar. – Ausschluss von: Ergüssen, soliden oder zystischen Tumoren im Bereich des Thorax. ➤ Herz: – Schnittebene: Querschnitt. – Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang: 앫 Eingebettet in homogenes Lungengewebe. 앫 Die Herzachse zeigt nach links, 1/3 des Herzens liegt rechtsthorakal und 2/3 linksthorakal. Das rechte Herz (rechter Vorhof und rechter Ventrikel) liegt sternumnahe, das linke Herz liegt dorsal. 앫 Der Vierkammerblick des Herzens zeigt ein praktisch symmetrisches Herz. 앫 Das Ventrikelseptum als Trennwand zwischen rechtem und linkem Ventrikel muss geschlossen sein, im Vorhofseptum ist eine Lücke, das Foramen ovale, die eine Klappe hat. Diese Klappe öffnet sich nach links. 앫 Darstellung der Gefäßabgänge durch minimale Kippung des Schallkopfes in Richtung des fetalen Kopfes. 앫 Zuerst zeigt sich, dass sich der linke Ventrikel nach rechts hin zur Aorta formiert. Die Aortenklappe und ein kurzes Stück der Aorta, die vom linken Ventrikel nach rechts zieht, werden dargestellt. 앫 Bei Verschiebung des Schallkopfes weiter nach kranial verschwindet die Aorta und die Herzkammern werden teilweise sichtbar. Darstellung der Pulmonalklappe und der A. pulmonalis, die aus dem rechten Ventrikel entspringt und die Aorta überkreuzt, um nach links zu ziehen und sich in zwei Stämme aufzuteilen. – Ausschluss von: Pathologische Befunde siehe S. 89 f. ➤ Aorta: – Schnittebene: Darstellung des weiteren Verlaufs der Aorta, insbesondere des Aortenbogen, im Längsschnitt. – Sonographischer Normalbefund: 앫 Die Aorta bekommt das Aussehen eines Hirtenstabes. 앫 Aus dem Aortenbogen gehen die Gefäße zu Kopf, Hals und Armen ab. – Ausschluss von: Aortenisthmusstenosen.

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Zweites und drittes Trimenon

Untersuchung des Halses

8

8.1 Normalbefunde

70

Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde ➤ Zwerchfell:

– Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang: 앫 Ebenfalls im Längsschnitt erfolgt die Beurteilung des Zwerchfells als kaudale Begrenzung des Thorax. 앫 Nachweis der Zwerchfellkontur in zwei Ebenen als hypodense dünne Linie. – Ausschluss von: Zwerchfellhernien (S. 112). ➤ Knöcherner Thorax: – Sonographischer Normalbefund und Untersuchungsgang: 앫 Beurteilung der äußeren Form im Längsschnitt. 앫 Beurteilung der äußeren Form im Querschnitt. Der Thorax ist idealerweise rund. 앫 Die Rippen umgeben den Thorax zu mehr als der Hälfte. 앫 Zu achten ist auf die Ausdehnung durch fetale Atembewegungen. 앫 Beurteilung des Übergangs Thorax/Abdomen. – Ausschluss von: Short ribs – Sektkorkenphänomen.

Abb. 130 culae

Darstellung beider Clavi-

Abb. 131 Längsschnitt der Medulla oblongata in der Wirbelsäule

Wirbelsäule im Quer-

8

Abb. 132 schnitt

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1

2 4

3

Abb. 133 Fetales Herz mit guter Darstellbarkeit der Herzklappen. 1) Linker Ventrikel, 2) Rechter Ventrikel, 3) Linker Vorhof, 4) Rechter Vorhof

Abb. 134 mer-Blick

Fetales Herz im Vier-Kam-

71

Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Abb. 135 Darstellung der aortalen Ausflussbahn von links nach rechts

3

1 2

8

Abb. 136 Darstellung der Pulmonalisäste. 1) A. pulmonalis, 2) Aorta descendens im Querschnitt, 3) Wirbelsäule

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

Abb. 137 Längsschnitt. Darstellung der unteren Hohlvene sowie der Aorta mit den abgehenden Kopf- und Halsgefäßen

Abdomen ➤ Schnittebenen: Querschnitte. ➤ Magen: Kaudal der Herzspitze kommt linksseitig der mit Fruchtwasser gefüllte

➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

➤

➤

8

➤

Magen echoleer zur Darstellung. Darstellbar im Abdominalschall ab der 12. SSW. Gallenblase: Im rechten Oberbauch kann die Gallenblase zystisch zur Darstellung kommen. Nabelschnur: Darstellung des intraabdominalen Anteils der Nabelschnur in ihrem Verlauf von der medialen Bauchwand nach rechts zur Leber. Leber: Darstellung der Leber als sehr großes Organ im Oberbauch mit homogenem Parenchym, welches echoärmer ist als das des Lungengewebes. Nieren: Darstellung der Nieren weiter kaudal beidseits der Wirbelsäule. Diese können auch im Längsschnitt untersucht werden. Harnblase: Darstellung der unterschiedlich stark gefüllten Harnblase im kleinen Becken. Nabelarterien: Beidseits der Harnblase können die Nabelarterien V-förmig dargestellt werden. Dies ist insbesondere zur Lokalisation der Harnblase nach Entleerung oder bei renalen Auffälligkeiten von Bedeutung. Darm: Einzelne Darmanteile sind vor dem dritten Trimenon normalerweise nicht abgrenzbar. Im letzten Schwangerschaftsdrittel können gefüllte Darmschlingen und ggfs. peristaltische Wellen beobachtet werden. Ggf. Bestimmung des Geschlechts, s. Abb. 231, 232, S. 119. Ausschluss von: – Omphalozelen durch Darstellung der Einmündung der Nabelgefäße. – Singuläre Nabelschnurarterie. – Bauchwanddefekten oder Zwerchfellhernien bei zu kleinen Biometriewerten. – Ösophagusatresie bei fehlender Magendarstellung (Hydramnion) Cave: Physiologischer Zustand – Kontrolle nach 1 h, flaue Darstellung bei Ösophago-Tracheal-Fistel möglich. – Duodenalstenose/atresie bei sehr großem Magen: Besteht ein Hydramnion? – Zwerchfellhernien und Rotationsanomalien durch Darstellung der Magenblase auf der linken fetalen Seite. – Renale Anomalien (S. 113).

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Abb. 139 Querschnitt durch das Abdomen mit gefüllter Magenblase

Abb. 140 Darstellung der fetalen Gallenblase

Abb. 141

Fetale Milz

Abb. 142 Querschnitt. Aufsicht auf die Wirbelsäule und die beiden Nieren

Abb. 143 der Niere

Längsschnitt. Darstellung

73

8

Abb. 138 Längsschnitt. Darstellung von Thorax, Leber und Zwerchfell

Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

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8.1 Normalbefunde

Zweites und drittes Trimenon

Extremitäten ➤ Sonographischer Untersuchungsgang und Normalbefund:

– Darstellung der Extremitäten im Längsschnitt. – Verfolgung vom proximalen Ansatz am Rumpf nach distal zu den Händen bzw. Füßen. – Die obere Extremität ist aufgrund der größeren Beweglichkeit schwerer zu verfolgen. – Durch Kippen des Schallkopfes im Längsschnitt bzw. Querschnitt müssen beide Röhrenknochen im Unterarm bzw. Unterschenkel dargestellt werden. – Darstellung von Händen und Füßen, die Endglieder sollen gezählt werden. Cave: Der Daumen ist meist nicht in der gleichen Ebene wie die anderen Finger darstellbar. ➤ Ausschluss von: – Polydaktylie. – Fußfehlstellungen: Sind beide Unterschenkelknochen und der Fuß in einer Ebene darstellbar, besteht der V.a. Klumpfußhaltung. – Skelettdysplasien (s. S. 122).

8

Abb. 144

Fetaler Femur

Abb. 146 Obere Extremität mit Humerus und Ulna

Abb. 145 und Tibia

Unterschenkel mit Fibula

Abb. 147

Geöffnete Hand 22 SSW

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Abb. 148

Obere Extremität

Abb. 149

Unauffällige Fußsohle

Abb. 150 skeletts

Darstellung des Hand-

Abb. 151

Handskelett

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Zweites und drittes Trimenon

8.1 Normalbefunde

8

Abb. 152 Gestreckter Zeige- und Mittelfinger

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8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

Zweites und drittes Trimenon

Spina bifida ➤ Definition: Ausbleiben des Neuralrohrverschlusses mit knöchernem Defekt der

Wirbelbögen unterschiedlichen Ausmaßes und unterschiedlicher Lokalisation. ➤ Formen: Aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung der Fehlbildung unter-

➤ ➤ ➤

➤

➤

8

➤

scheidet man zwischen: – Spina bifida occulta bzw. aperta. – Meningozele. – Myelozele. – Myelomeningozele. Inzidenz: 1 : 1000, hohes Wiederholungsrisiko (3% nach einmaligem Auftreten). Lokalisation: Am häufigsten im Lumbosakralbereich. Pathophysiologische Veränderungen: – Durch Druckverschiebungen im Liquorsystem kann es zu Lageveränderungen zerebraler Strukturen und zum Hydrozephalus kommen. – Weitere klassische Sekundärzeichen sind das Banana-Sign und das LemonSign (s. u.). Begleitfehlbildungen: – Weitere Fehlbildungen des ZNS. – Fußdeformationen als Folge der Bewegungseinschränkung. Sonographische Kriterien: – Dorsal gelegener knöcherner Defekt der Wirbelsäule, die normalerweise dachziegelartig aufeinander zulaufenden Dornfortsätze der Wirbelsäule schließen sich nicht. – Bei Meningomyelozelenbildung Darstellung des Zelensackes. – Auftreten von Sekundärzeichen: 앫 Banana-Sign: Aufgrund der Druckverschiebung wird das Kleinhirn in den Spinalkanal hineingezogen. Das Kleinhirn weist normalerweise eine Einkerbung zwischen den beiden Hemisphären auf, diese Einkerbung wird durch die Verschiebung in den Spinalkanal aufgehoben und das Kleinhirn erscheint nach kaudal rund wie eine „Banane“. Das Banana-Sign macht sich allerdings in erster Linie dadurch bemerkbar, daß das Kleinhirn an normaler Stelle nicht darzustellen ist. 앫 Lemon-Sign: Aufgrund der identischen pathophysiologischen Zusammenhänge zeigt der Horizontalschnitt des fetalen Kopfes nicht die gewohnte „Ei-Form“, sondern ähnelt in seinem Umriss einer quer aufgeschnittenen Zitrone mit einer eckigen Kontur in Höhe beider Os parietale. 앫 Hydrozephalus. Cave: Darstellung der Wirbelsäule immer im Querschnitt, bei alleiniger Darstellung im Längsschnitt können Defekte übersehen werden, da sich im Längsschnitt die Seitenfortsätze und die Wirbelkörper darstellen und die dorsale Kontur nicht exakt beurteilbar ist. Praktischer Hinweis: Rasches Abfahren der Wirbelsäule von oben nach unten im Querschnitt. Das Auge erfasst so die Inkontinuität der Dornfortsätze leichter, und auch kleine Defekte lassen sich relativ sicher erkennen. Differenzialdiagnosen: – Zystisches Nackenhygrom. – Okzipitale Enzephalozele. – Steißbeinteratom.

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77 b

a Abb. 153 a, b Meningomyelozele. a) Darstellung im Querschnitt b) Darstellung im Längsschnitt

a

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

b Abb. 154 a, b Querschnitt

Spina bifida. a) Darstellung im Längsschnitt b) Darstellung im

Abb. 155 Im Bereich der hinteren Schädelgrube ist das Kleinhirn nicht in typischer Weise darstellbar 씮 Banana-Sign

– Bei Unsicherheit in der Diagnose Bestimmung von AFP und ACHE im Fruchtwasser. Cave: Gedeckte Defekte zeigen normale AFP-und ACHE-Werte. – Subtiler Ausschluß von Begleitfehlbildungen. – Fehlende Bewegungen der Extremitäten bedeuten nicht in jedem Fall eine komplette Parese. – Entbindung durch primäre Sektio in Terminnähe. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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8

➤ Prozedere:

78

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

Abb. 156 Spina bifida. Darstellung im Querschnitt

Abb. 157

Kaudale Meningozele

Abb. 158

Ausgeprägte Spina bifida

Abb. 159

Meningomyelozele

Abb. 160

Banana-Sign

8

➤ Prognose: Abhängig vom Ausmaß des Defektes und seiner Lokalisation (präna-

tal nicht sicher diagnostizierbar): Auftreten einer Harnblasen- und Darmlähmung bis hin zur (hohen) Querschnittslähmung.

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Abb. 161

Lemon-Sign

Defekte im Bereich des knöchernen Schädels ➤ Definition: Spaltbildungen des knöchernen Schädels durch eine Störung der

79

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

kranialen Entwicklung des Neuralrohres.

➤

➤

➤

➤

➤

schieden: – Anenzephalie als die schwerste Form. – Exenzephalie. – Enzephalozele. Epidemiologie: – 1 : 1000. – Das weibliche Geschlecht ist häufiger betroffen. – Wiederholungsrisiko: 5 – 10%. Ätiologie: – Verschiedene Noxen in der teratogenen Phase (6. SSW) z. B. Medikamente (Valproate, Vit.A). – Sonderform: Meckel-Gruber-Syndrom (autosomal-rezessiver Erbgang, Kombination aus Enzephalozele und polyzystischer Nierendysplasie). Begleitfehlbildungen: – Spina bifida (17%). – Klumpfuß. – Omphalozele. Diagnostik: – Defekte im Bereich des knöchernen Schädels sind die am sichersten und am frühesten erkennbaren Strukturdefekte innerhalb der Embryonal- und Fetalperiode. – Aufgrund des etablierten stufenorientierten antepartualen Screening-Programmes sollten präpartual nicht erkannte Anenzephalien heute nicht mehr vorkommen. Sonographische Kriterien: – Anenzephalie: 앫 Fehlen des gesamten knöchernen Schädeldachs. 앫 Sehr prominente Augenhöhlen, typisches Froschgesicht. 앫 Probleme bei der korrekten BPD-Messung als erster Hinweis. 앫 Sehr häufig liegt der Kopf so tief im mütterlichen Becken, daß auch im späten Gestationsalter der vaginalsonographische Zugang die korrekte Diagnose ermöglicht.

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➤ Formen: Je nach Ausmaß des Knochendefektes werden drei Formen unter-

80

Zweites und drittes Trimenon

8

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes – Exenzephalie: 앫 Die Hemisphären sind nicht durch den Schädel gedeckt, sondern liegen frei im Fruchtwasser. Fehlen der Schädelkalotte. 앫 Kombiniert auftretende, tiefer gelegene Neuralrohrdefekte kommen in bis zu 40% der Fälle vor. – Enzephalozele: 앫 Vorlagerung von Gehirnteilen außerhalb des Schädels, meistens (75%) im Bereich des Hinterkopfes lokalisiert. 앫 DD: Hygroma colli, Hautödem im Bereich des Okziput. 앫 Weitere Fehlbildungen, insbesondere Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Gastroschisis, Omphalozele sowie renale und intestinale Fehlbildungen im Rahmen von Syndromen möglich. ➤ Prognose: – Anenzephalie:Nicht lebensfähige Fehlbildung. – Exenzephalie: Nicht lebensfähige Fehlbildung. – Enzephalozele: 앫 Je nach Größe und Lokalisation des Defektes infauste Prognose. 앫 Bei kleineren Defekten Vorstellung in der Neurochirurgie. 앫 Folsäure-Prophylaxe bei erneuter Schwangerschaft.

Abb. 162 20. SSW

Anenzephalus in der

Abb. 163 20. SSW

Abb. 164

Zephalocele in der 14. SSW Abb. 165

Anenzephalus in der

Okzipitale Enzephalozele

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➤ Definition: Erweiterung des zerebralen Ventrikelsystems, vor allem der Seiten-

➤

➤

➤ ➤ ➤

➤

ventrikel, im weiteren Verlauf aber auch des III. und IV. Ventrikels, wobei beim Hydrozephalus internus nur das Ventrikelsystem erweitert ist, beim Hydrozephalus externus zusätzlich die Subarachnoidalräume. Ein pränatal diagnostizierter Hydrozephalus ist meistens ein Hydrozephalus internus. Ätiologie: – Die zerebrospinale Flüssigkeit wird in den Plexus choroidei gebildet und in den subarachnoidalen Zisternen wieder rückresorbiert. – Aufgrund einer Passagestörung, Druckveränderungen im Ventrikelsystem oder Resorptionsstörungen kommt es zu einer Erweiterung des Ventrikelsystems. – Häufigste Ursache ist die Passagestörung. Formen: Im Wesentlichen existieren 2 Hauptformen: – Die Aquäduktstenose. – Der kommunizierende Hydrozephalus. Inzidenz: 0,3 – 0,8 Fälle auf 1000 Geburten. Assoziation: In 11% Vergesellschaftung mit Chromosomenaberrationen, z. B. Trisomie 21. Begleitfehlbildungen: – Häufig (70 – 90%) Assoziation mit weiteren Fehlbildungen. – Zusätzliche intrazerebrale Fehlbildungen: 앫 Hypoplasie des Corpus callosum. 앫 Zephalozele. 앫 Arteriovenöse Fehlbildungen (z. B. Shunts). 앫 Arachnoidalzysten. – Zusätzlich extrazerebrale Fehlbildungen: 앫 Meningomyelozelen. 앫 Nierenanomalien. 앫 Herzfehler. 앫 Gastrointestinale Fehlbildungen. 앫 Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. 앫 Meckel-Syndrom. 앫 Skelettdysplasien. Sonographische Kriterien: – Deutliche Erweiterung der Seitenventrikel mit pathologischem VentrikelHemisphären-Index. – Mit zunehmender Progredienz Erweiterung des III. und IV. Ventrikels. Cave: 앫 Zu Beginn des 2. Trimenon bereitet die exakte Abgrenzung der lateralen Ventrikelwand gegenüber dem eigentlichen Parenchym aufgrund des physiologisch echoleeren Bereiches zwischen der lateralen Ventrikelwand und dem gut sichtbaren Parenchym an der inneren Schädelwandbegrenzung bei falscher Schallkopfposition und schlechter Grauwerteinstellung Schwierigkeiten. Außerdem ist der Ventrikel in dieser Gestationsperiode physiologischerweise breiter und beherrscht das intrazerebrale Schallbild. 앫 Als Richtlinie kann ein Ventrikel-Hemisphären-Index (S. 64) unter 0,5 ab der 20. SSW als unauffällig gelten.

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Zweites und drittes Trimenon

Hydrozephalus: Grundlagen und Übersicht

8

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

82

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes ➤ Prozedere:

– Karyotypisierung. – Subtile Suche nach Begleitfehlbildungen und Ausschluß kongenitaler Infektionen, insbesondere Toxoplasmose, Zytomegalie und Rubella. – Regelmäßige sonographische Verlaufskontrollen. – Als Ultima ratio intrauterine Therapieverfahren: 앫 Zephalozentese: hohe Mortalität, große Blutungsgefahr, Nachlaufen der zerebrospinalen Flüssigkeit innerhalb kürzester Zeit. Indikation: In seltenen Fällen aus geburtsmechanischen Gründen als kurzfristige Entlastung unmittelbar vor der Geburt bei infauster Prognose. 앫 Ventrikulo-amniale Shunteinlage: ca. 20% Mortalität, in über 2/3 der Fälle bleibende Restschäden. – Gegebenenfalls Indikation zur Sektio bei übergroßem Kopfumfang. ➤ Prognose: – Keine generelle Aussage möglich. – Hohe Mortalität in den Fällen mit zusätzlichen erheblichen Begleitfehlbildungen. – Geistige Retardierung überwiegend in den Fällen, in denen zusätzlich Zephalozelen, intrakranielle Zysten des Corpus callosum, Arachnoidalzysten oder eine Mikrozephalie bestehen. – Die Resthirnmanteldicke ist kein absolut sicherer Parameter für die Beurteilung der mentalen Entwicklung. – Es gibt sponate Remissionen in utero.

8

Abb. 166 bifida

Hydrozephalus bei Spina

Abb. 167 Hydrozephalus bei V.a. Aquäduktstenose

Abb. 168 bifida

Hydrozephalus bei Spina

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Hydrozephalus bei Aquäduktstenose (Abb. 167) ➤ Definition: Einengung des Aquaeductus cerebri, häufigste Form des kongenita-

len Hydrozephalus. ➤ Inzidenz:

➤

➤

➤ ➤

➤

– In 45% der Fälle eines Hydrozephalus. – Knaben häufiger (1 – 8 mal) als Mädchen betroffen. Ätiologie: – 50% im Rahmen einer pränatalen Infektion. – Genetisch bedingt, u. a. durch x-chromosomal rezessive Vererbung. – Radioaktive Strahlenexposition. Begleitfehlbildungen: – In ca. 16% der Fälle. – Bei der x-assoziierten Aquäduktstenose fallen besonders häufig Daumendeformitäten und Klumpfüße auf. Sonographische Kriterien: Dilatation der Seitenventrikel und des III. Ventrikels bei normal weitem IV. Ventrikel. Prozedere: – TORCH-Serologie (S. 146). – Karyotypisierung. – Indikation zur Sektio bei extremem Kopfumfang. Prognose: – 30% Mortalität. – 50% normale geistige Entwicklung.

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Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

Kommunizierender Hydrozephalus ➤ Definition: Erweiterung des Ventrikel- und Subarachnoidalsystems aufgrund

einer Abflußbehinderung des Liquors aus dem Cerebrum. ➤ Inzidenz: In 38% der Fälle eines Hydrozephalus. ➤ Ätiologie: Im Rahmen einer Sinusobliteration, Subarachnoidalblutung oder ei-

nes Plexus-choroideus-Papillom. Bei Neuralrohrdefekten. ➤ Sonographische Kriterien:

– Erweiterung aller 4 Ventrikelräume und der subarachnoidalen Zisternen. – Die Erweiterung des Subarachnoidalraumes kann der erste Hinweis sein. ➤ Prozedere: – Karyotypisierung. – Indikation zur Sektio bei gleichzeitigem Neuralrohrdefekt oder bei extremem Kopfumfang. ➤ Prognose: – Mit 11% Mortalität insgesamt beste Prognose. – In über 80% normale geistige Entwicklung.

Holoprosenzephalie Prosenzephalon entsteht. Typischerweise kombiniert mit Gesichtsfehlbildungen im Sinne von Mittelliniendefekten. ➤ Inzidenz: 1 : 16 000 – 1 : 40 000.

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➤ Definition: Komplexe Hirnfehlbildung, die durch eine Furchungsstörung des

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Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes ➤ Ätiologie: Numerische Chromosomenaberrationen, v. a. Trisomie 13, 18, Tri-

➤

➤

➤

➤ ➤ ➤

ploidie, teratogene Noxen wie Strahlenexposition Phenytoin, Alkohol, frgl. maternaler Diabetes, Infektionen (CMV, Röteln, Toxoplasmose). Formen: – Alobar (Im Folgenden wird nur diese beschrieben, da sie die häufigste pränatale Form darstellt). – Semilobar. – Lobar. Sonographische Kriterien: – Massive intrazerebrale Flüssigkeitsansammlung. – Fehlende Darstellung der Falx cerebri und damit fehlende Trennung der Hemisphären. – Darstellung eines Monoventrikels. – Verschmolzener Thalamus. – Fehlender III. Ventrikel. – Zusätzliche Gesichtsdefekte: extremer Hypotelorismus bis zur Zyklopie, Anopthalmie, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Fehlbildungen der Nase bis zur Arrhinencephalie, Mikrostomie. Differenzialdiagnose: Hydrozephalus (kommunizierender Hydrozephalus und Aquäduktstenose), isoliert zystische Fehlbildungen (z. B. Dandy-WalkerMalformation). Assoziation: Herz und Extremitätenfehlbildungen, Omphalozele, Gastro/rachischisis. Prozedere: Karyotypisierung, TORCH- Serologie. Prognose: Im überwiegenden Teil der Fälle infaust.

Abb. 169 Holoprosenzephalie, Darstellung des typischen Monoventrikels

Dandy-Walker-Malformation

8

➤ Definition:Die Dandy-Walker-Malformation ist gekennzeichnet durch

– 1) Das Auftreten eines Hydrozephalus unterschiedlichen Ausmaßes, – 2) eine Zyste im Bereich der hinteren Schädelgrube, die mit dem IV. Ventrikel kommuniziert und – 3) A- bzw Hypoplasie des Vermis cerebelli. ➤ Inzidenz: In 12% aller Fälle eines Hydrozephalus.

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➤ Ätiologie und Pathophysiologie: Hypothetische Annahme einer Überproduk-

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tion von Gehirnflüssigkeit im IV.Ventrikel, die zur Herniation der hinteren Schädelgrube führt. Assoziation: – Meckel-Syndrom, Joubert-Syndrom u. a. – Turner-Syndrom. – Trisomien und Triploidien. – Pränatale Infektionen. Begleitfehlbildungen: (In bis zu 50% der Fälle): – Agenesie des Corpus callosum. – Enzephalozele. – Polyzystische Nieren. – Kardiovaskuläre Fehlbildungen. Sonographische Kriterien: – Neben der Ventrikulomegalie zeigen sich zystische Strukturveränderungen in der hinteren Schädelgrube. – DD: Arachnoidalzysten und Dilatation der Cisterna magna. Prozedere: Karyotypisierung. Prognose: – Insgesamt schlecht, jedoch keine einheitlichen Angaben in der Literatur. – Mortalität ca. 50%. – Zerebrale Schädigung der überlebenden Kinder mit 50% hoch.

Abb. 170

85

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

Dandy-Walker-Syndrom

Plexus-choroideus-Zysten des Plexus choroideus. Sie können sich im Schwangerschaftsverlauf zurückbilden. ➤ Inzidenz: Prävalenz ca. 1%. ➤ Bedeutung: – Sogenanntes „Soft-sign“. D. h. bei isoliertem Vorkommen ohne pathologische Relevanz, unabhängig von uni- oder bilateralem Vorkommen. – Das isolierte Auftreten ist mit einer 1,5fachen Risikoerhöhung gegenüber dem Altersrisiko für das Auftreten von chromosomalen Auffälligkeiten verbunden. – Bei weiteren Fehlbildungen deutlich erhöhtes Risiko für Aneuploidien.

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➤ Definition: Zystische, ein- oder beidseitig auftretende, meist runde Strukturen

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Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes ➤ Assoziation: Vornehmlich Trisomie 18, seltener Trisomie 21, 13 und andere. ➤ Sonographische Kriterien: Die innerhalb der beiden Seitenventrikel gut dar-

stellbaren Plexus choroidei imponieren vornehmlich im Hinterhornbereich als echodichte Strukturen. Die Zysten lassen sich dann gut abgrenzen. ➤ Prozedere: – Ausführlicher Ausschluss weiterer Fehlbildungen. – Beratung über Risikoerhöhung in Abhängigkeit vom Alter. – Ggf. Karyotypisierung. ➤ Prognose: Abhängig vom Auftreten weiterer Fehlbildungen.

Abb. 171

Arachnoidalzyste

Abb. 172 Kleine unilaterale Plexuschoroideus-Zysten

Abb. 173 Zysten

Große Plexus-choroideus-

Mikrozephalie

8

➤ Definition: Eine Mikrozephalie zeichnet sich durch einen Kopfumfang aus, der

unterhalb der dreifachen Standardabweichung für das jeweilige Gestationsalter liegt bei normalen anderen Biometriewerten. Ein kleiner BPD oder FOD allein ist kein diagnostischer Beweis für eine Mikrozephalie. Wie bei vielen Fehlbildungen bestehen fließende Übergänge zwischen der noch normalen kleinen Kopfform, auch familiär vorkommend, und der beginnenden Mikrozephalie. ➤ Inzidenz: 1,6 : 1000.

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➤ Ätiologie:

– – – – – –

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8

➤

Nummerische und strukturelle Chromosomenaberrationen. Pränatale Infektionen (z. B. Röteln, CMV, Toxoplasmose). Chemische Noxe (z. B. Alkohol, Hydantoin). Stoffwechselerkrankungen (z. B. Phenylketonmurie). Strahlenexposition. Im Rahmen von Syndromen (z. B. Cornelia-DeLange-Syndrom, NormanRoberts-Syndrom). Begleitfehlbildungen (In über 50% der Fälle): – Neuralrohrdefekte. – Hydrozephalus. Sonographische Kriterien: – Der Kopfumfang liegt unterhalb der 3-fachen Standardabweichung für das jeweilige Gestationsalter bei normaler, zeitgerechter Biometrie des Abdomens und der Extremitäten. – Die Diagnose einer Mikrozephalie als isolierte Fehlbildung ist schwierig und setzt die Kenntnis des exakten Gestationsalters voraus. – Wegweisend kann die Diskrepanz zwischen normalem Gesichtsschädel und kleinem Hirnschädel sein. Prozedere: – TORCH-Serologie. – Karyotypisierung. – Ausschluss von Begleitfehlbildungen. – Engmaschige Verlaufskontrollen zur Beurteilung einer weiteren Progredienz. – Keine Indikation für eine primäre Sektio. Prognose: – Abhängig vom Ausmaß der Mikroenzephalie, von zerebralen Strukturdefekten oder anderen Begleitfehlbildungen. – Keine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Mikrozephalie und dem Ausmaß einer postpartalen mentalen Behinderung möglich.

Zweites und drittes Trimenon

8.2 Neuralrohrdefekte und Fehlbildungen des Kopfes

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8.3 Fehlbildungen des Gesichtes

Zweites und drittes Trimenon

Hypertelorismus ➤ Definition: Vergrößerter Augenabstand (⬎ 95. Perzentile). ➤ Inzidenz: Selten. ➤ Assoziation: Selten isoliert, meist im Rahmen von Syndromen und Chromoso-

menanomalien. ➤ Sonographische Kriterien: Ausgehend vom Frontal- oder Horizontalschnitt

sollen die Orbitae symmetrisch getroffen werden. Gemessen wird entweder der äußere Augenabstand oder der innere Orbitaabstand. ➤ Prozedere: Sorgfältiger Ausschluss weiterer Fehlbildungen, ggfs. Karyotypisierung. ➤ Prognose: Bei isoliertem Hypertelorismus allein kosmetische Problematik, sonst abhängig von Begleitanomalien.

Hypotelorismus ➤ Definition: Augenabstand unter der 5. Perzentile. ➤ Inzidenz: Sehr selten ➤ Assoziation:

– Meist im Rahmen anderer schwerer Fehlbildungen und hier vor allem der Holoprosenzephalie. – Mikrozephalie. – Trisomie 13. ➤ Sonographische Kriterien: S.o. ➤ Prozedere: S.o. ➤ Prognose: Abhängig von der assoziierten Fehlbildung.

Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

8

➤ Definition: Hemmungsfehlbildung im Bereich von Oberlippe, Kiefer und wei-

chem Gaumen. Das Vollbild entspricht dem sog. Wolfsrachen. Es werden mediane und laterale Spaltbildungen unterschieden. ➤ Inzidenz: – Die mediane Spaltbildung ist sehr selten und macht nur etwa 0,2 bis 0,7% aller Lippen-Kiefer-Gaumenspalten aus. – 1 : 700 Lebendgeburten. – 13% aller kongenitalen Fehlbildungen (zweithäufigste Störung). – 50% der Fälle betreffen Lippen und Gaumen, je 25% isolierte Störung. ➤ Assoziation: – Mediane: Meist im Rahmen eines Mittellinien-Syndroms mit Holoprosenzephalie. – Laterale: Bei isolierter Gaumenspalte 50% assoziiierte Anomalien. Bei Lippen-Kiefer-Spalte nur 13% assoziierte Fehlbildungen. 앫 Skelettdysplasien. 앫 Chromosomenanomalien (Trisomie 13,18 u. a.). 앫 Autosomal dominante oder rezessive Erbgänge. 앫 Im Rahmen von multiplen Syndromen. ➤ Sonographische Kriterien: – Im Koronarschnitt, d. h. der Aufsicht auf das fetale Gesicht, sind Lippenspalten als Unterbrechung der echoreichen Oberlippe am besten zu erkennen. – Die Darstellung einer isolierten Gaumenspalte ist auch für den Erfahrenen sehr schwierig. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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– Der Oberkiefer stellt sich als hufeisenförmige, echodichte Struktur mit den wabig aussehenden Alveolarhöhlen im Frontalschnitt dar. ➤ Prozedere: Sorgfältiger Ausschluss weiterer Fehlbildungen, Karyotypisierung. ➤ Prognose: Bei isolierten Defekten gute kosmetische und funktionale Ergebnisse.

Abb. 174 Profil bei doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Es kommt ein sogenannter Vorkiefer zur Darstellung

Abb. 175 Beidseitige laterale LippenKiefer-Spalte

Abb. 176 Einseitige laterale LippenKiefer-Gaumen-Spalte

Abb. 177

89

Zweites und drittes Trimenon

8.3 Fehlbildungen des Gesichtes

Abb. 178 Extrem auffälliges Profil bei Trisomie 13 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Diskrete Lippenspalte

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8.3 Fehlbildungen des Gesichtes

Zweites und drittes Trimenon

Fetale Struma ➤ Siehe Abb. 181

Zervikales Teratom ➤ Siehe Abb. 182

a

b Abb. 179 a) Auffälliges Profil bei fehlendem Nasenskelett. b) Aufsicht, gleicher Fet wie Abb. a)

Abb. 181 Fetale Struma, der Kopf ist in überstreckter Haltung

8

Abb. 180 Auffälliges Gesichtsprofil mit Hypertelorismus und breiter Nasenwurzel

Abb. 182

Zervikales Teratom

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Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Die familiäre Disposition (hohes Wiederholungsrisiko) zwingt

➤

➤

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zu einer sehr subtilen vorgeburtlichen Diagnostik des Herzens und des fetalen Kreislaufsystems. Inzidenz: – 4 – 8 Kinder auf 1000 Lebendgeburten. – Damit stehen Fehlbildungen des Herzens unabhängig von ihrer Spezifikation an erster Stelle. Assoziation: – Mit genetischen Grunderkrankungen. – Mit mütterlichen Systemerkrankungen: 앫 Diabetes mellitus. 앫 Kollagenosen. Indikationen zur Herzdiagnostik : – Positive Familienanamnese. – Maternale Erkrankungen: Diabetes mellitus, Kollagenosen (LE). – Pharmaka: Hydantoin, Isoretinoin, Lithium, Trimethadion, Amphetamin, Alkoholabusus. – Infektionen: Röteln, Zytomegalie, Coxsackie. – Fetale Fehlbildungen: ZNS, Nieren, Gastrointestinaltrakt. – Chromosomenaberrationen. – Spezielle Syndrome: Noonan-Syndrom, Zwergwuchsformen, NIHF. – Fetale Arrhythmien. – IUGR. – Mehrlingsschwangerschaften, insbesondere bei monoamniotischen Zwillingen. Häufigkeit der verschiedenen Herzfehler: – VSD: 32%. – Pulmonalstenose: 9%. – ASD: 8%. – AV-Kanal: 7%. – Fallot-Tetralogie: 7%. – Transposition der großen Gefäße: 5%.

91

Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

Praktische Hinweise zur Durchführung der Echokardiographie ➤ Exemplarische Darstellung einer systematischen Untersuchung:

8

– Vorbemerkung: Durch ein schematisches schrittweises Vorgehen ist sichergestellt, dass die anatomischen Strukturen des Herzens richtig zugeordnet werden. Dadurch wird die diagnostische Sicherheit erhöht, dies führt vor allem in Fällen mit besonderer Lageanomalie, z. B. Situs inversus, Primäre Dextrokardie, Ausflusstraktanomalie (TGA) zur richtigen Diagnose. – 1. Schritt: Überprüfung der Lage der Intestinalorgane im Oberbauch zum Ausschluss einer Rotationsanomalie. Darstellung des Magens auf der linken Seite, der Leber und der V. cava inferior auf der rechten Seite.

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Zweites und drittes Trimenon

8

8.4 Fehlbildungen des Herzens – 2. Schritt: Überprüfung der Lage des Herzens: 앫 Herztopographie korrekt? 앫 Herzachse nach links gerichtet? 앫 Ziehen Sie eine gedachte gerade Linie zwischen WS und vorderer Thoraxwand durch das Herz. Links dieser Linie sollten 2/3, rechts 1/3 liegen. – 3. Schritt: Identifikation der Vorhöfe (Einmündung der Hohlvene, Klappe des Foramen ovale schlägt in den linken Vorhof) und der Kammern. – 4. Schritt: Überprüfung der korrekten atrio-ventrikulären Verbindung. – 5. Schritt: Überprüfung der korrekten ventrikulären Ausflussbahnen: 앫 Die Aorta entspringt dem linken Ventrikel. 앫 Die A. pulmonalis entspringt dem rechten Ventrikel. ➤ Darstellung der wichtigsten sonographischen Ebenen: – Vorbemerkung: Nicht alle Vitien sind im Vierkammerblick sicher zu diagnostizieren. Deshalb muss die Untersuchung immer in 2 Ebenen durchgeführt werden. Folgende Fehlbildungen können mit einem unauffälligen Befund im Vierkammerblick einhergehen: 앫 Transposition der großen Gefäße. 앫 Double-outlet right ventricle. 앫 Fallot-Tetralogie. 앫 Diskrete Stenose im Ausflusstrakt. 앫 Sehr kleiner ASD. 앫 Sehr kleiner VSD. 앫 Partielle Lungenvenenfehleinmündung. – Vier-Kammer-Ebene: Folgende Parameter werden beurteilt: 앫 Lage des Herzens im Thorax. 앫 Richtung der Herzachse. 앫 Herzgröße. 앫 Rhythmik und Kontraktilität. 앫 Größe der Ventrikel und Vorhöfe. 앫 Lage und Funktion von Mitral- und Trikuspidalklappe, die Trikuspidalklappe liegt etwas tiefer als die Mitralklappe. 앫 Kontinuität der Septen zwischen den Vorhöfen und den Kammern. 앫 Foramen Ovale. 앫 Regelrechte Mündung der pulmonalen und systemischen Venen. 앫 Cave: Der Vierkammerblick ist die Grundeinstellung der fetalen Echokardiographie und erfasst einen Großteil der relevanten Herzfehler. 앫 Zur Biometrie des Herzens im 4-Kammerblick (enddiastolisch) verweisen wir auf die entsprechende Literatur (z. B. Chaoui, R. et al., Geburtshilfe und Frauenheilkunde 54, 92 – 97,1994). – Kurze Herzachse: Durch leichtes Kippen des Schallkopfes nach kranial gelangt man aus dem Vierkammerblick in diese Ebene. Beurteilt werden folgende Kriterien: 앫 Abgang der Aorta und anschließend des Truncus pulmonalis. 앫 Überkreuzung der beiden großen Ausflussbahnen. 앫 Vergleich der Gefäßkaliber. 앫 Pulmonalklappe. 앫 Aortenklappe. ➤ Ergänzende Untersuchungen: Bei Shuntvitien ist ergänzend zur zweidimensionalen Echokardiographie die Doppler-Echokardiographie zur Messung der Flussgeschwindigkeit und der Flussrichtung sowie zum Nachweis von Turbulenzen angezeigt. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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Prozedere bei allen Herzfehlern ➤ Zunächst sorgfältiger Ausschluss weiterer kardialer Auffälligkeiten, evtl. mit ei-

nem Kinderkardiologen. ➤ Ausschluss weiterer extrakardialer Begleitfehlbildungen. ➤ Karyotypisierung. ➤ Engmaschige Überwachung des Kindes und Ausschluss von Insuffizienzzei-

chen. ➤ Entbindung möglichst in Terminnähe im perinatologischen Zentrum.

Ventrikelseptumdefekt (VSD) ➤ Definition: Defekt im interventrikulären Septum. ➤ Lokalisation:

➤ ➤ ➤ ➤

➤

– Zu 80% in der Pars membranacea lokalisiert. – Zu 20% in der Pars muscularis lokalisiert. Inzidenz: Mit 32% aller Lebendgeburten mit Herzfehler die häufigste Fehlbildung. Assoziation: Mit chromosomalen Störungen (Trisomie 21,18,13). Begleitfehlbildungen: In 50% weitere Herzfehler. Sonographische Kriterien: – Beurteilung am besten möglich, wenn das Septum senkrecht zur Schallrichtung verläuft. Defekte ab 2 mm erkennbar. – Bestätigung der Diagnose grundsätzlich in mehreren Schnittebenen. – Beweis durch Nachweis eines bidirektionalen Shunts im Farbdoppler. Prognose: Gut bei isoliertem VSD.

93

Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

Vorhofseptumdefekt (ASD) ➤ Definition: Defekt im Vorhofseptum. ➤ Formen: Es werden zwei Typen unterschieden:

➤ ➤ ➤

➤ ➤

8

➤

– Der seltenere Ostium primum-Typ, der im unteren Septumteil lokalisiert ist. – Der häufigere Ostium secundum-Typ, der einem zu großen Foramen ovale entspricht, wobei die Klappe des Foramen ovale postnatal nicht dicht schließt. Inzidenz: 7 – 8% aller Lebendgeburten mit Herzfehler. Assoziation: Mit Chromosomenanomalien. Begleitfehlbildungen: – Andere komplexe Herzfehler. – Lageanomalien des Herzens. Komplikationen: Rhythmusstörungen. Sonographische Kriterien: – Ostium primum-Typ: 앫 Links-rechts-Shunt im Farbdoppler. 앫 ASD von diesem Typ werden auch dem Formenkreis des AV-Kanals zugeordnet (s. u.). – Ostium sekundum-Typ: Pränatal sehr schwierig zu diagnostizieren. Prognose: Gut bei isolierten Defekten.

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Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

Abb. 183 Darstellung eines kleinen Ventrikelseptumdefekts

AV-Kanal ➤ Definition: Der komplette AV-Kanal ist die Kombination aus einem Ostium-pri-

➤ ➤ ➤ ➤

➤

mum-Defekt, einem VSD und nur einer gemeinsamen dysplastischen AV-Klappe. Inzidenz: 7,4% aller lebendgeborenen Kinder mit Herzfehler. Assoziation: In 50% Trisomie 21. Begleitfehlbildungen: Fehlbildungen der großen Gefäße. Sonographische Kriterien: – Im Vierkammerblick klassisches Bild, das Herz erscheint in der Mitte wie „ausgestanzt“. – Fehlende separate Darstellung des linken und rechten Einflusstraktes im Farbdoppler. – Ggf. Darstellung des durch die Herzinsuffizienz verursachten Hydrops. – Im Gefolge häufig Herzrhythmusstörungen im Sinne eines AV-Blocks. Prognose: Ungünstig, besonders wenn bereits pränatal Insuffizienzzeichen auftreten. Hohes OP Risiko mit einer Letalität von 30%.

Kompletter AV-Kanal

8

Abb. 184 Kombination eines Vorhof- Abb. 185 septum- und Ventrikelseptumdefekts (Kompletter AV-Kanal)

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Abb. 186

Kompletter AV-Kanal

Pulmonalstenose ➤ Definition: Verengung im Bereich der pulmonalen Ausflussbahn ➤ Formen: Es werden drei Formen unterschieden:

➤ ➤

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➤

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– Die infundibuläre Pulmonalstenose als Folge einer Hypertrophie des rechten Ventrikels. – Die valvuläre Pulmonalstenose mit Verwachsungen und Verklebungen der Kommissuren oder einer dysplastisch verklumpten Klappe. – Die supravalvuläre Pulmonalstenose. Inzidenz: Mit 9% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler der zweithäufigste Herzfehler. Assoziation: – Noonan-Syndrom. – Mütterliche Rötelninfektion. Begleitfehlbildungen: – Häufig isoliertes Vorkommen, dann ist die pränatale Diagnosestellung schwierig. – Vorhofseptumdefekt II. – Lungenvenenfehlmündung. Sonographische Kriterien: – Darstellung verdickter Segel und ruckartiger Öffnungsbewegungen, die für alle Klappenstenosen typisch sind. – Darstellung von Turbulenzen über der Klappenebene im Farbdoppler. – Darstellung einer retrograden Füllung des Truncus über den Ductus arteriosus bei hochgradiger Stenose und gleichzeitig vorhandenem VSD. – Abhängig vom Stenosegrad werden hämodynamisch bedingte Sekundärveränderungen manifest: 앫 Sekundär poststenotische Dilatation des Truncus pulmonalis. 앫 Hypertrophie des rechten Ventrikels. Prognose: – Abhängig von Begleitfehlbildungen. – 12,5 – 16% Letalität bei OP.

8

➤

Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

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8.4 Fehlbildungen des Herzens

Zweites und drittes Trimenon

Aortenstenose ➤ Definition: Verengung im Bereich der aortalen Ausflussbahn. ➤ Formen: Es werden drei Formen unterschieden: 앫 Am häufigsten (80%) ist die valvuläre Aortenstenose durch Verwachsun-

gen der Kommissuren. 앫 In 15% der Fälle liegt die Einengung unterhalb der Klappe. 앫 In 5% der Fälle liegt die Einengung oberhalb der Klappe. ➤ Inzidenz:

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– 3% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. – Das männliche Geschlecht ist viermal häufiger betroffen als das weibliche. Assoziation: – Meist isoliertes Vorkommen. – Bei valvulärer Stenose manchmal Assoziation mit dem Turner-Syndrom. – Bei supravalvulärer Stenose eher mit anderen kardialen Anomalien und mit dem Williams-Beuren-Syndrom. Begleitfehlbildungen: – In 20 – 30% Aorteninsuffizienz. – Bei hochgradiger Stenose auch Endokardfibroelastose. Sonographische Kriterien: – In Abhängigkeit vom Grad der Stenose Nachweis einer linksventrikulären Hypertrophie. – Eventuell Darstellung einer sekundär aufgetretenen Mitralinsuffizienz. – Nachweis von Turbulenzen über der Aortenklappenebene im Farbdoppler. – Darstellung von Aortenisthmusstenosen in Höhe der Einmündung des Ductus Botalli schwierig. Prognose: Zeigen sich bereits pränatal Veränderungen im LV im Sinne einer Myokardhypertrophie, ist die Prognose ungünstig („kritische“ Aortenstenose). Die sogenannte „einfache“ Aortenstenose hat eine günstige Prognose, die Diagnosestellung erfolgt häufig erst im Säuglingsalter.

Trikuspidalatresie ➤ Definition: Zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel existiert keine of-

fene Klappe. ➤ Inzidenz: 1% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. ➤ Begleitfehlbildungen: Weitere kardiale Fehlbildungen, häufig Ventrikelsep-

tumdefekte. Aspleniesyndrom, Rotationsanomalien.

8

➤ Sonographische Kriterien:

– Fehlende Darstellung der großen Segel der Trikuspidalklappe im Vierkammerblick. Statt dessen zeigt sich die Klappe als echodichtes Gewebeband. – Fehlende Darstellbarkeit des rechten Ventrikels, bzw. Darstellung eines sehr kleinen, hypoplastischen Ventrikels in Abhängigkeit von der Größe des VSD. – Häufig Nachweis eines VSD als Verbindung zum linken Ventrikel. – Unter Umständen Nachweis einer begleitenden Mitralinsuffizienz. – Ggf. Hydropische Zeichen bei Herzinsuffizienz. ➤ Prognose: – Eher schlecht. – Hohe Mortalität (20 – 40%) bei palliativen OP-Verfahren.

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Ebstein-Anomalie ➤ Definition: Verlagerung des Trikuspidalklappenansatzes apikalwärts in den

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rechten Ventrikel mit Bewegungseinschränkung und ausgeprägter Insuffizienz der Trikuspidalklappe und Dilatation des rechten Vorhofs. Inzidenz: 1% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. Begleitfehlbildungen: – In 30% Pulmonalstenose oder -atresie. – Selten begleitende extrakardiale Fehlbildungen. Sonographische Kriterien: – Im Vierkammerblick Verlagerung des Trikuspidalklappenansatzes zur Herzspitze hin. – Funktionelle Verkleinerung des rechten Ventrikels mit entsprechender Vergrößerung des rechten Vorhofs durch eine ausgeprägte Trikuspidalinsuffizienz. Prognose: Bei nicht ausgeprägter Trikuspidalinsuffizienz können die Patienten bis zum Erwachsenenalter asymptomatisch bleiben.

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Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

Trikuspidaldysplasie ➤ Definition: Die Trikuspidalklappe ist verdickt und schlaff, aber an der richtigen

Ansatzstelle. ➤ Inzidenz: 1% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. ➤ Begleitfehlbildungen: In 80% kombiniert mit Pulmonalstenose oder -atresie. ➤ Sonographische Kriterien:

– Kardiomegalie durch Dilatation des rechten Vorhofes. – Darstellung eines Pendelflusses zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer im Farbdoppler. – Häufig Nachweis einer Obstruktion des rechten Ausflusstraktes. ➤ Prognose: Vgl. Ebstein-Anomalie.

Hypoplastisches Linksherzsyndrom

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tenose mit einer Mitralatresie oder einer hochgradigen Mitralstenose. Der linke Ventrikel ist extrem hypoplastisch. Inzidenz: – 4% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. – Fraglich autosomal rezessiver Erbgang. Assoziation: Eventuell mit Trisomie 18, 13. Begleitfehlbildungen: Selten Fehlbildungen der Nieren oder Zwerchfellhernien. Sonographische Kriterien: – Hochpathologischer Vierkammerblick. – Darstellung eines hypoplastischen linken Ventrikels mit hypoplastischem Ausflusstrakt und hypoplastischer Aorta ascendens. – Darstellung einer Mitralklappendysplasie. – Nachweis von nur einer AV-Klappe (Trikuspidalklappe). – Darstellung eines dilatierten rechtsventrikulären Ausflusstrakts.

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➤ Definition: Kombination einer Aortenatresie oder einer hochgradigen Aortens-

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Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens ➤ Prognose:

– Häufig infaust. – Häufigste kardiale Todesursache im Säuglingsalter (25%). – Auch palliative OP-Verfahren (Norwood) sind nur bedingt erfolgreich.

Abb. 187

Darstellung einer Linksherzhypoplasie

Abb. 188 Darstellung einer Rechtsherzhypoplasie

Fallot-Tetralogie ➤ Definition: Kombination aus VSD, reitender Aorta, Pulmonalstenose und

➤ ➤ ➤

8

➤ ➤

Rechtsherzhypertrophie. Letztere muss pränatal nicht immer sicher nachweisbar sein. Inzidenz: 6 – 7% aller Lebendgeborenen mit Herzfehler. Assoziation: In 10% mit Chromosomenanomalien, z. B. Trisomie 21, 18. Begleitfehlbildungen: – Häufig sind extrakardiale Fehlbildungen: 앫 In 35% Spaltbildungen. 앫 Gastrointestinaltrakt. – Selten Fehlen der Pulmonalklappe. Sonographische Kriterien: – Darstellung des VSD und der reitenden Aorta. Prognose: Gut bei Ausschluss extrakardialer Anomalien. Die 10-Jahresüberlebensrate liegt bei 85%.

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2 1 3 4 Linker Ventrikel (1) Rechter Ventrikel (2) USD (3); linker Vorhof (4) Abb. 189

Fallot-Tetralogie. Darstellung des ausgeprägten VSD’s

Transposition der großen Gefäße (TGA)

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Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens

➤ Definition: Parallelschaltung von Körper- und Lungenkreislauf, d. h. die Aorta

➤ ➤

➤

➤

Abb. 190 Transposition der großen Gefäße. Darstellung des parallelen Abgangs der Aorta und der A. pulmonalis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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➤

entspringt dem rechten Ventrikel, der Truncus pulmonalis dem linken Ventrikel. Inzidenz: – 5% aller Lebendgeburten mit Herzfehler. – Etwa 9% aller Totgeburten. Assoziation: Selten mit chromosomalen Anomalien. Begleitfehlbildungen: – In 50% zusätzliche kardiale Fehlbildungen: 앫 Ventrikelseptumdefekt. 앫 Pulmonalstenose. 앫 COA. – Extrakardiale Fehlbildungen sind selten (unter 10%). Sonographische Kriterien: – Darstellung des parallelen Abgangs beider großer Gefäßstämme aus den Ventrikeln. – Fehlende Überkreuzung der Gefäßstämme. Cave: Bei alleiniger Darstellung des Herzens im Vierkammerblick kann diese Fehlbildung übersehen werden. Prognose: Gesamtletalität einschließlich Korrektur-OP 20 – 30%. 1-Jahresüberlebensrate nach chirurgischer Intervention 70 – 80%.

100

Zweites und drittes Trimenon

8.4 Fehlbildungen des Herzens Double-outlet right ventricle ➤ Definition: Ursprung sowohl der Aorta als auch der A. pulmonalis aus dem

➤ ➤ ➤

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rechten Ventrikel bei gleichzeitig vorhandenem VSD. In der Folge kann es zu einer sekundären Trikuspidalinsuffizienz und zur Herzinsuffizienz mit Ausbildung eines Hydrops fetalis kommen. Inzidenz: 2% der Lebendgeborenen mit Herzfehler. Begleitfehlbildungen: AV-Kanal, Mitralatresie, Rotationsanomalien, chromosomale Aberrationen (Trisomie 13). Sonographische Kriterien: – Darstellung der Aorta und der A. pulmonalis, die beide aus dem rechten Ventrikel entspringen (Parallelverlauf der Gefäße). – Darstellung des VSD. – Darstellung eines vergrößerten rechten Ventrikels, entsprechend klein bis hypoplastisch zeigt sich der linke Ventrikel. Prognose: Abhängig von der Größe des linken Ventrikels und dem Vorliegen einer Mitralklappenhypoplasie (schlechte Prognose).

Endokardfibroelastose ➤ Definition: Auskleidung des linken Ventrikels mit einer porzellanartigen fi-

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broelastischen Schicht. Dadurch kommt es zur Behinderung der systolischen Kontraktion und der diastolischen Füllung. ➤ Ätiologie: – Intrauterine Entzündungen. – Hypoxie. – Erblicher Defekt. – Herzfehler mit Druckbelastung. ➤ Sonographische Kriterien: – Nachweis eines verdickten Endokard mit sekundärer Myokardhypertrophie. – Träge Bewegung und geringe Kontraktilität des betroffenen Ventrikels. – Nachweis sekundärer Fibroelastosen bei ausgeprägter Ausflussobstruktion links. ➤ Prognose: Ist diese Veränderung bereits in utero festzustellen, so ist die Prognose ungünstig.

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Kongenitale zystisch adenomatoide Malformation der Lunge (CCAML) ➤ Definition: Fehlbildung durch ein Hamartom oder eine fokale Dysplasie der

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Lunge. Sowohl segmentaler Befall als auch der Befall eines gesamten Lungenflügels meist unilateral. Inzidenz: 25% aller kongenitalen Lungenfehlbildungen. Formen: Einteilung nach Stocker et al. 1977 in drei Formen: Typ I: makrozystisch, Zysten ⬎ 2 cm. Typ II: Zysten ⬍ 1 cm. Typ III: mikrozystisch, Zysten bis 5 mm. Sonographische Leitsymptome: – Hydramnion, Typ I-III. – Hydrops fetalis, Typ I-III. – Typ I: große echoarme Areale im Thorax, ggfs. Hydrops. – Typ II: kleinere zystische Areale. – Typ III: echoreiche, solid wirkende Areale. Assoziierte Fehlbildungen: Typ II in 50% renale und/oder chromosomale Anomalien. Differenzialdiagnosen: Zwerchfellhernie, Bronchogene Zysten, Teratome und andere Tumoren im Thorax. Prognose: – Typ I: Ohne Komplikationen wie Lungenkompression ist die Prognose nach operativer Sanierung gut. – Typ II: Aufgrund der häufig assoziierten Anomalien hohe perinatale Mortalität. – Typ III: Häufig ausgeprägte Kompression der kontralateralen Lunge mit konsekutivem Hydrops fetalis.In solchen Fällen hohe Letalität.

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Zweites und drittes Trimenon

8.5 Fehlbildungen der Lunge

Bronchogene Zysten ➤ Definition: Fehlbildungen im Bereich des Tracheopulmonalbaumes, die zwi-

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schen dem 26. bis 40. Lebenstag entstehen. Hauptsächliches Vorkommen im vorderen Mediastinum, manchmal im Lungenparenchym. Sie kommunizieren nicht mit dem Bronchiallumen. Assoziation: Mit anderen Fehlbildungen selten, wenn, dann besonders andere Kopfdarmderivate betreffend. Sonographische Leitsymptome: Zystische Formation im Bereich des Thorax. Differenzialdiagnose: Zwerchfellhernie, Lungensequester, CCAML. Prognose: Meist klinisch asymptomatisch. Bei größeren Befunden kann es zu Verdrängungserscheinungen und rekurrierenden Infekten kommen. Die operative Sanierung wird auch wegen der möglichen malignen Entartung empfohlen.

Lungensequester ➤ Definition: Lungengewebe, welches von der ursprünglichen Gefäßversorgung

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und dem Trachealbaum getrennt ist. Die Blutversorgung erfolgt direkt über die Aorta.

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8.5 Fehlbildungen der Lunge ➤ Formen: Man unterscheidet zwei Formen:

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– Extralobäre Sequester: Häufigere Form, meist links zwischen Lungenunterlappen und Zwerchfell (90%), eigene Pleura viszeralis, in 5% subdiaphragmale Lage, m:w = 3 : 1. – Intralobärer Sequester: Lungensequester und normale Lunge liegen in einer gemeinsamen Pleura. Sonographische Kriterien: – Homogener, echoreicher Tumor. – Evtl. Mediastinalverschiebung und konsekutiver Hydrops fetalis. – Ggfs. Darstellung der Blutversorgung im Farbdoppler. Differenzialdiagnosen: CCAML, Zwerchfellhernie, Bronchogene Zysten, Nierentumoren bei subdiaphragmaler Lage. Assoziierte Fehlbildungen: – In 10% bei der intralobären Form, vor allem Zwerchfellhernien, Vitium cordis, renale Anomalien, Hydrozephalus. – Ca. 60% bei der extralobären Form: Zwerchfellhernien, Vitium cordis, Megacolon, Wirbelsäulendefekte. Prognose: In Abhängigkeit von Begleitfehlbildungen und Ausmaß des Sequesters sehr unterschiedliche Prognose. Bei kleinen oder subdiaphragmal gelegenen Befunden klinische Symptomatik erst im späteren Lebensalter. Tritt bereits intrauterin ein nicht-immunologischer Hydrops fetalis auf, ist die Prognose ungünstig.

Pleuraerguss/Hydrothorax ➤ Definition: Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle mit sehr unterschiedli-

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cher Ätiologie. Meist Vorkommen im Rahmen einer generalisierten Störung, selten isoliertes Vorkommen, meistens bilateral. Ätiologie: – Bei Hydrops fetalis (immunologisch oder nicht-immunologisch z. B. Vitium cordis). – Intrauterine Infektionen. – Lungenfehlbildungen (z. B.CCAML). – Chromosomale Aberrationen (Trisomie 21, Monosomie X). – Chylothorax- häufigste Form des isolierten Hydrothorax, Fehleinmündung des Ductus thoracicus, m:w = 2 : 1. Sonographische Kriterien: Echoleerer Befund im Bereich des Pleuraspaltes, ggfs. mit Verdrängung und Kompression des Herzens. Prognose: Spontanremissionen sind beschrieben worden. Bei ausgeprägter Form bereits im zweiten Trimenon, Prognose aufgrund der Lungenhypoplasie schlecht. In solchen Fällen ist eine thorakoamniale Shunteinlage zu diskutieren. Der isolierte Chylothorax hat eine günstige Prognose. Prozedere: Karyotypisierung, Abklärung der Ursachen bei Hydrops fetalis, engmaschige Verlaufskontrollen.

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Abb. 192

Solitäre Lungenzyste

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Abb. 191 Großzystische Lungenmalformation. Nach dorsal Darstellung von unauffälligem Lungengewebe. Nach kaudal Abgrenzung gegen die echoärmere Leber und das intakte Zwerchfell

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8.5 Fehlbildungen der Lunge

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Zweites und drittes Trimenon

8.6 Abdomen und Zwerchfell Omphalozele ➤ Definition: In der Mittellinie gelegener Bauchwanddefekt mit Vorverlagerung

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von Abdominalorganen, die von einem Bruchsack umgeben sind. Der Nabelschnuransatz ist in den Bruchsack, der innen aus Peritoneum und außen aus Amnion besteht, einbezogen. Der Inhalt des Bruchsackes (Darm, Leber, Gallenblase, Magen) ist abhängig von der Größe der Bruchpforte. Inzidenz: 1 : 5800 Lebendgeburten. Assoziation: – In 5 – 50% der Fälle Chromosomenstörungen, insbesondere Trisomie 18 und 13. – Im Rahmen eines Wiedemann-Beckwith-Syndroms (EMG-Syndrom) mit Exomphalos, Makroglossie und Gigantismus. – Im Rahmen einer Cantrell-Pentalogie: Omphalozele mit Sternumdefekt, Zwerchfell- und Perikarddefekt und Vitium cordis. Begleitfehlbildungen: – In 30 – 60% der Fälle: 앫 Herzfehler (ca. 16 – 49%). 앫 Extremitätenanomalien (ca. 28%). Sonographische Kriterien: – Vor dem Abdomen liegender, scharf begrenzter (Bruchsack-)Tumor, der alle fetalen Bewegungen mitmacht. – Der Abdomendurchmesser entspricht nicht dem Gestationsalter. – Häufig Nachweis der fetalen Leber im Bruchsack. – Die Nabelschnurgefäße sind auf dem Bruchsack zu erkennen. Differenzialdiagnose: – Bis zur 11. SSW Ausschluss eines physiologischen Nabelbruchs (S. 46). – Gastroschisis (S. 103). – Totale ventrale Eventeration (Syndrom der kurzen oder fehlenden Nabelschnur, Aplasie der vorderen Bauchwand). Prozedere: – Karyotypisierung. – Bei normalen Karyotyp abwartendes Verhalten: 앫 Engmaschige Größenkontrolle des Bruchsackes.

Abb. 193 14. SSW

Omphalozele in der

Abb. 194 Omphalozele. Der Magen ist teilweise in den Bruchsack prolabiert

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Abb. 195 Omphalozele mit relativ breiter Bruchpforte

Abb. 196 stellung

Omphalozele mit Gefäßdar-

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8.6 Abdomen und Zwerchfell

Abb. 197 Darstellung eines soliden Nabelschnurtumors. DD: Omphalozele 앫 Ausschluss von Sekundärveränderungen im kaudalen Intestinaltrakt,

bspw. von Stenose- oder Obstruktionszeichen. Großzügige Indikation zur Sektio. 앫 Bei zu erwartendem geburtsmechanischem Hindernis primäre Sektio im Perinatalzentrum (Kinderchirurg!). 앫 Subtiler Ausschluss von Begleitfehlbildungen (Herz, Caput, Extremitäten). ➤ Prognose: Abhängig von assoziierten Fehlbildungen und Karyotyp.

Gastroschisis

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Bauchwand mit Vorverlagerung von Abdominalorganen ohne Bedeckung durch einen Bruchsack. Bei kleinen Defekten liegt meist nur Darmkonvolut vor der Bauchwand. Inzidenz: 1 : 10 000 – 1 : 15 000. Assoziation: Selten mit Aneuploidien. Begleitfehlbildungen: Sehr selten. Sonographische Kriterien: – Vor dem Abdomen liegender,unscharf begrenzter Tumor, der sich bei fetalen Bewegungen träge mitbewegt. Bild eines „Blumenkohls“ vor der Bauchwand. – Abdomendurchmesser entspricht meist nicht dem Gestationsalter. – Im weiteren Schwangerschaftsverlauf zunehmende Weitstellung der Darmschlingen.

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➤ Definition: Paraumbilikaler, meist rechts gelegener Defekt der ventralen

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8.6 Abdomen und Zwerchfell ➤ Differenzialdiagnose:

– Bis zur 11. SSW Ausschluss eines physiologischen Nabelbruchs (S. 46). – Omphalozele (S. 102). – Totale ventrale Eventeration. ➤ Prozedere: – Karyotypisierung, da ggf. rupturierte Omphalozele vorliegt. – Ausschluss von Sekundärveränderungen im kaudalen Intestinaltrakt, bzw. von Stenose- oder Obstruktionszeichen. – Ausschluss von Begleitfehlbildungen. – Unter Berücksichtigung des Befundes (Progredienz, Zeichen eines Mekoniumileus) Fortsetzung der Schwangerschaft bis nahe an den Termin. – Indikation zur Sektio im Perinatalzentrum mit kinderchirurgischer Erstversorgung im Kreißsaal. ➤ Prognose: In Abhängigkeit von der Größe des Befundes meist sehr gut.

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Abb. 198 Gastroschisis. Die Darmschlingen sind ohne Umhüllung durch einen Bruchsack vor dem Thorax zu erkennen.

Abb. 199 Komplettes Fehlen der vorderen Bauchwand

Abb. 200 Durchblutungsdiagnostik der A. mesenterica superior bei einer Gastroschisis

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Ösophagusatresie ➤ Definition: Fehlbildung der Speiseröhre, die innerhalb eines Abschnittes ent-

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weder überhaupt nicht angelegt ist oder nur als fibröser Strang. In ca. 90% der Fälle besteht gleichzeitig eine Ösophagotrachealfistel. Inzidenz: 1 : 800 – 1 : 5000. Assoziation: Trisomie 21 und 18. Begleitfehlbildungen: Urogenitale und kardiale Fehlbildungen. Sonographische Kriterien: – Sonographisch sehr schwierig zu diagnostizierende Fehlbildung. – Flaue Darstellbarkeit des Magens durch Existenz einer ösophagotrachealen Fistel möglich. – Nachweis von nur gering mit Flüssigkeit gefüllten Darmschlingen im dritten Trimenon. – Hydramnion. Differenzialdiagnose: – Durch den zirkadianen Rhythmus bedingter unterschiedlicher Füllungszustand des Magens. – Zwerchfellhernie mit Verlagerung des Magens. – Fehlender Schluckreflex bei ZNS-Anomalien (z. B. Pena-Shokeir-Syndrom). Prozedere: – Keine antepartalen spezifischen Therapiemöglichkeiten. – Bei Bedarf Entlastung des Hydramnions. – Entbindung möglichst in Terminnähe in einem perinatologischen Zentrum. Prognose: – Abhängig von der Länge der Stenose bzw. Atresie. – Je länger der atretische Anteil ist, desto schwieriger ist die postpartale operative Versorgung.

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Zweites und drittes Trimenon

8.6 Abdomen und Zwerchfell

Stenosen und Atresien des Darmes – Definition: Verlegung des Darmes mit konsekutiver Erweiterung der vorgeschalteten Darmabschnitte. – Inzidenz: 1 : 27 000 Lebendgeburten. – Häufigste Lokalisation: Duodenum. – Allgemeine Vorbemerkungen: 앫 Sonographisch kann zwischen einer Atresie und einer Stenose nicht sicher unterschieden werden. 앫 Die Höhenlokalisation der Engstelle gelingt ebenfalls nicht zuverlässig. 앫 Die Ausbildung eines Hydramnions ist allen Stenosen gemeinsam. Eine Ausnahme bilden nur die tiefen Stenosen, bei denen der Fruchtwasserkreislauf ungestört bleibt. ➤ Duodenalstenose und Duodenalatresie: – Inzidenz: 1 : 10 000. – Assoziation: In 30% der Fälle mit Trisomie 21. – Begleitfehlbildungen: Häufig Herzfehler, Skelettdeformitäten und Nierenfehlbildungen.

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➤ Grundlagen:

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8.6 Abdomen und Zwerchfell – Sonographische Kriterien: 앫 „Double-Bubble“-Phänomen: Zwei nebeneinander liegende zystische Befunde, die dem erweiterten, mit Flüssigkeit gefüllten Magen und den proximal der Stenose liegenden Dünndarmabschnitten entsprechen. Cave: „Double-Bubble“-Phänomen immer in zwei Ebenen sichern, da sonst eine Verwechslungsmöglichkeit mit dem tangential getroffenen Magen besteht. 앫 Pylorus meist gut darstellbar. 앫 Fast immer vermehrte Amnionflüssigkeit bis zum Polyhydramnion, bedingt durch die fehlende Rückresorption des Fruchtwassers im Darm. – Prozedere: 앫 Karyotypisierung. 앫 Ausschluss von Begleitfehlbildungen. 앫 Spontangeburt in Terminnähe im Perinatalzentrum. – Prognose: Nach chirurgischer Intervention gut. ➤ Obstruktionen des unteren Dünndarmes und Dickdarmes: – Inzidenz: 앫 1 : 5000 – 1 : 20 000. 앫 Obstruktionen des Dünndarmes sind ca. 4mal häufiger als Obstruktionen des Dickdarmes. – Assoziation: In 25 – 40% mit Mukoviszidose. – Begleitfehlbildungen:Mikrokolon, Ösophagusobstruktion. – Sonographische Kriterien: 앫 Zystische Erweiterungen der Darmschlingen mit echoleerem bis echoarmem Inhalt. 앫 Typische proximal der Stenose auftretende Hyperperistaltik. 앫 Bei Kolonobstruktionen häufig Nachweis der Haustrierung möglich. 앫 Häufig vermehrte Amnionflüssigkeit bis zum Polyhydramnion, bedingt durch die fehlende Rückresorption des Fruchtwassers im Darm. 앫 Bei Nachweis von Begleitaszites Verdacht auf Darmperforation, dann ist auch der Nachweis von Kalzifikationen möglich. 앫 Bei Stenosierungszeichen ohne Hyperperistaltik Verdacht auf M. Hirschsprung. – Differenzialdiagnose: 앫 Andere Formen von Stenosen oder Atresien des Magen-Darm-Trakts. 앫 Rotationsanomalien. 앫 Obstruktive Uropathien mit Hydroureter, daher Beurteilung der Nieren. 앫 Zystische Auftreibungen im Abdomen, bspw. Ovarialzysten, Mesenterialzysten oder Gallenwegszysten. – Prozedere: 앫 Abwartendes Verhalten mit engmaschigen sonographischen Kontrollen zur Beurteilung einer möglichen Progredienz. 앫 Spontangeburt am Termin möglichst im Perinatalzentrum. 앫 Bei Perforationsverdacht ist unserer Erfahrung nach eine vorzeitige Entbindung nicht notwendig. Der Fet sollte 1 – 2-wöchentlich kontrolliert werden. – Prognose: 앫 Abhängig von weiteren Fehlbildungen. 앫 Ansonsten durch optimale postpartale Behandlungsmöglichkeiten gut.

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➤ Analatresie:

– Definition: Angeborenes Fehlen der Analöffnung. – Inzidenz: 1 : 10 000 – Begleitfehlbildungen: Fehlbildungen des Urogenitaltrakts im Sinne einer fehlenden Trennung zwischen Blase und Rektum (Kloakenbildung). – Sonographische Kriterien: 앫 Keine Vermehrung des Fruchtwassers. 앫 Eine isolierte Analatresie kann sonographisch nicht identifiziert werden, da auch die Dilatation proximaler Darmabschnitte fehlen kann. 앫 Meist gelingt die Diagnose über assoziierte Fehlbildungen im Rahmen von Syndromen. – Assoziierte Fehlbildungen: Kaudales Regressionssyndrom, VACTERL-Syndrom. – Prognose: Abhängig von Ausprägung und Form. Bei der tiefen Form gute Voraussetzungen für eine kontinenzerhaltende OP.

Abb. 202 Darstellung einer großen Magenblase bei Duodenalstenose

Abb. 203 Darstellung einer extrem gefüllten Magenblase bei Duodenalstenose oder -atresie

Abb. 204 Darmstenose. Die Hyperperistaltik wird in der Farbdarstellung deutlich sichtbar

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Abb. 201 Duodenalstenose. Darstellung des Double-bubble Phänomens

Zweites und drittes Trimenon

8.6 Abdomen und Zwerchfell

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Zweites und drittes Trimenon

8.6 Abdomen und Zwerchfell

Abb. 205 Darmstenose mit deutlich erkennbarer Haustrierung

Abb. 206 Schlaff erweiterter Darm bei Plazentainsuffizienz. DD: Stenose im Gastrointestinalbereich

Abb. 207 Darmstenose. Bei unauffälliger, gut abgrenzbarer Niere ist ein Megaureter als Differenzialdiagnose ausgeschlossen

Abb. 208 Darstellung des Abdomen im Querschnitt. Nachweis dilatierter Darmschlingen bei Darmstenose, die Nieren sind beidseits der Wirbelsäule gut abgrenzbar

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Abb. 209 Darmperforation. Darstellung eines abgekapselten intraabdominellen Tumors

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➤ Definition: Flüssigkeitsgefüllte, die Umgebung verdrängende Strukturen, die

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meist in anatomisch präformierten Organen oder Hohlräumen auftreten, z. B. in den Gallenwegen, im Pankreas, in der Milz, in den Ovarien, im Urachus oder im Mesenterium. Inzidenz: selten. Sonographische Kriterien: – Nachweis von echoleeren, gut abgrenzbaren Strukturen. Magen und Harnblase lassen sich differenzialdiagnostisch gut isoliert darstellen. – Bei Flüssigkeitsansammlungen in präformierten Hohlräumen stellen sich Zysten meist rund dar. Differenzialdiagnose: – Stenosierungen im Magen-Darm-Trakt mit proximaler Aufweitung, bspw. Megacolon. 앫 Hinweis: Auf Peristaltik bzw. Hyperperistaltik achten. – Erweiterungen im harnableitenden System,z. B. Megazystis. 앫 Hinweis: Unterschiedliche zirkadiane Füllungszustände beachten, z. B. von Harnblase und Magen. – Die primäre Darstellung der Nieren hilft bei der Unterscheidung zwischen Strukturveränderungen des Gastrointestinal- bzw. Urogenitaltrakts. Bei unauffälligen Nieren sind die zystischen Veränderungen fast ausschließlich dem Magen-Darm-Trakt oder dem Genitale (Ovarien) zuzuordnen. Prozedere: – Abwartendes Verhalten mit engmaschigen sonographischen Kontrollen zur Beurteilung einer möglichen Progredienz. – Komplikationen durch Stieldrehungen extrem selten. – Komplikationen, die durch die Raumforderung verursacht werden, beachten (z. B. Ureteraufstau), ebenfalls selten. – Spontangeburt am Termin anstreben. – Ggf. postpartale operative Intervention. Prognose: Abhängig von Größe und Lage, die für mögliche Komplikationen wie Stieldrehung oder Ruptur verantwortlich sind.

Abb. 210 Darstellung einer zweikam- Abb. 211 Eingeblutete Ovarialzyste, merigen Ovarialzyste dahinter Darstellung der fetalen Aorta

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Zweites und drittes Trimenon

Intraabdominale Zysten

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8.6 Abdomen und Zwerchfell

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Zweites und drittes Trimenon

8.6 Abdomen und Zwerchfell Zwerchfellhernie, Hiatushernie, Zwerchfellaplasie ➤ Definition: Fehlbildung des Zwerchfells durch unvollständige Vereinigung der

dorsalen und ventralen Zwerchfellanlage. ➤ Formen: Je nach Ausprägung werden drei Formen unterschieden. Je nach Loka-

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lisation und Größe des Defektes finden sich unterschiedliche Abdominalorgane im Thoraxraum. Die Spannbreite geht von der kongenitalen Hiatushernie bis zur vollständigen Zwerchfellaplasie als größtmöglichem Defekt (1 – 2%). Lokalisation: – In 85 – 90% liegt die Hernie posterolateral auf der linken Seite (Bochdalek). – Retrosternale, vor allem rechts gelegene Hernien (Morgagni) sind sehr selten. Inzidenz: 1 : 2000 bis 1 : 5000. Assoziation: Selten mit chromosomalen Störungen, z. B. Trisomie 18. Begleitfehlbildungen: In bis zu 50%, z. B. Herzfehler, Neuralrohrdefekte. Sonographische Kriterien: – Darstellung von dislozierten Abdominalorganen wie Magen, Teilen des Darmes oder der Leber im Thorax mit sekundärer Verdrängung des Herzens. – Pathologischer Vierkammerblick mit seitlicher Verdrängung des Herzens. Neben dem Herz liegt der gefüllte Magen, der sich analog zum pulsierenden Herzen mitbewegt. – Fehlender Nachweis der Zwerchfellkontur in 2 Ebenen. – Hydramnion, falls eine Passagebehinderung durch den verlagerten Magen besteht. Differenzialdiagnose: Selten primär zystisch-solide Lungentumoren, die das Bild dislozierter Abdominalorgane mit Herzverdrängung vortäuschen. Sonographischer Nachweis des intakten, über die gesamte Länge ausgebildeten Zwerchfells. Prozedere: Karyotypisierung. Entbindung im Perinatalzentrum. Intrauterine Therapieansätze sind derzeit noch im klinisch-experimentellen Stadium. Prognose: Mit 25 – 80% hohe Mortalität. Abhängig von der Defektgröße. Entscheidend ist das Ausmaß der Lungenhypoplasie.

Abb. 212 Enterothorax bei Zwerchfellhernie. Darstellung des Magens (2) auf der linken, des Herzens (1) auf der rechten Seite

Abb. 213 Darstellung einer Zwerchfellhernie im Längsschnitt. Herz und Magen sind auf gleicher Höhe zu sehen

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➤ Nierenfehlbildungen führen zu einer Oligo- bzw. Anhydramnie, da nach der

15. SSW die Menge des Fruchtwassers der fetalen Harnproduktion und deren Sekretion über die Nieren entspricht. Daher kommt der Beurteilung der Fruchtwassermenge eine zentrale Bedeutung für die Beurteilung der Nierenfunktion zu.

Infantile Form der polyzystischen Nieren (Typ POTTER I) ➤ Definition: Zystische Nierenfehlbildung mit autosomal-rezessivem Erbgang

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und hoher Genpenetranz. Beide Nieren sind auffallend groß und schwammartig verändert. Inzidenz: – 1 : 10 000. – Wiederholungsrisiko 25%. Assoziation: Mit Leber- und Pankreasfibrose (sonographisch nicht diagnostizierbar). Sonographische Kriterien: – Nieren beidseits deutlich vergrößert. – Sehr echoreiche Darstellung des Nierenparenchyms („Salz-und Pfefferniere“). – Nur angedeutete Darstellung der inneren Nierenkonfiguration. – Fehlende Darstellung eines typischen Nierenbeckens. – Fehlende Darstellung der Harnblase. – Nachweis einer Anhydramnie. Cave: Relativ späte Manifestation (16.– 20. SSW) bei primär unauffälligem sonographischem Befund. – Keine erhöhte Rate an Begleitfehlbildungen. Prognose: Infauste Prognose aufgrund der beidseits fehlenden Nierenfunktion. Das daraus resultierende Anhydramnion bedingt eine Lungenhypoplasie.

Abb. 214 Potter I. Darstellung eines Abb. 215 Potter I. Darstellung einer Anhydramnions, die Nieren sind schwer mikrozystisch echoreichen Niere („Salzabgrenzbar und -Pfeffer-Niere“) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Zweites und drittes Trimenon

Grundlagen zu den Nierenfehlbildungen

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8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome Multizystische dysplastische Nierenfehlbildung (Typ POTTER IIa und IIb) ➤ Definition: Meist (70 – 80%) unilaterale und/oder segmentale, seltener bilatera-

le zystische Degeneration der Nieren,. ➤ Formen:

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– Beim Typ POTTER IIa ist die Niere durch multiple, nicht kommunizierende Zysten vergrößert. – Beim Typ POTTER IIb ist die Niere hypoplastisch. Inzidenz: – 1 : 40 000. – Wiederholungsrisiko unter 5%. – Geschlechtsverteilung: m : w = 2 : 1. Assoziation: – Mit Syndromen, z. B. VACTER-L-Syndrom (50%), Meckel-Gruber-Syndrom (100%). – Mit Chromosomenaberrationen (Trisomie 13, Trisomie 18 u. a.). – Mütterlicher Diabetes mellitus. Begleitfehlbildungen: Fehlbildungen des ZNS, des Herzens, des Gastrointestinums und des Skelettsystems. Sonographische Kriterien: – POTTER IIa: 앫 Einseitig vergrößerte, traubenförmige, multizystisch deformierte Niere. Die Zysten können unterschiedlich groß sein und kommunizieren nicht. 앫 Verlust der typischen Nierenkontur. 앫 Fehlende Darstellung eines typischen Nierenbeckens. 앫 Segmentaler Befund möglich. 앫 Kontralaterale Niere meistens sonographisch unauffällig. 앫 Nachweis der Funktionsfähigkeit der kontralateralen Niere durch Darstellung einer gefüllten Harnblase. 앫 Fruchtwassermenge normal bis leicht reduziert. – POTTER IIb: 앫 Darstellung einer hypoplastischen Niere, oft ist die Darstellung sonographisch nicht möglich. Cave: Häufig nimmt die vergrößerte Nebenniere den Platz der fehlenden Niere ein und täuscht normale anatomische Verhältnisse vor. 앫 Die kontralaterale Niere ist meistens sonographisch unauffällig. 앫 Nachweis der Funktionsfähigkeit der kontralateralen Niere durch Darstellung einer gefüllten Harnblase. 앫 Fruchtwassermenge normal bis leicht reduziert. Prozedere: – Karyotypisierung. – Ausschluss von Begleitfehlbildungen. – Fortsetzung der Schwangerschaft, sofern keine anderen, die Prognose beeinträchtigenden Fehlbildungen vorliegen. Prognose: – Bei einseitigem Befall: Das Überleben mit einer gesunden Niere ist gewährleistet. – Bei beidseitigem Befall: Infaust aufgrund der begleitenden Lungenhypoplasie.

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Abb. 216 Potter IIa. Darstellung einer multizystischen Nierendysplasie. Die kontralaterale Niere ist auf dieser Abbildung nicht zu erkennen

Abb. 217 Potter IIa, Potter IIb kontralateral. Darstellung eines Anhydramnions

Abb. 218 Potter II. Darstellung einer dysplastischen Niere auf der schallkopfnahen Seite, schallkopffern ist keine Niere abgrenzbar

Abb. 219 Darstellung einer beidseitigen Nierenaplasie. Die Aa. renales sind nicht nachweisbar, während die Aorta bis zur Bifurkation unauffällig zur Darstellung kommt

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

Adulte Form der zystischen Nieren (Typ POTTER III) ➤ Definition: Polyzystische Nierenerkrankung mit autosomal-dominantem Erb-

8

gang. Klinische Manifestation erst im 4. – 5. Lebensjahrzehnt. Beidseitiges Vorkommen. ➤ Inzidenz: 1 : 1000, Wiederholungsrisiko 50%. ➤ Begleitfehlbildungen: – Zystenbildung an zahlreichen weiteren Organen möglich. – Fehlbildungen des ZNS, des Herzens, des Gastrointestinums und des Skelettsystems.

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome ➤ Sonographische Kriterien:

– Diagnose pränatal normalerweise nicht möglich. – Bei pränatalem Verdacht, z. B. aus der Familienanamnese, ähnliches sonographisches Bild wie bei POTTER I, allerdings ist durch die Funktionsfähigkeit der Nieren die Fruchtwassermenge normal und die Harnblase gefüllt. ➤ Prozedere: Bei pränatalem Verdacht regelmäßige Kontrollen der Fruchtwassermenge. ➤ Prognose: Dialyseindikation bei klinischer Manifestation im Erwachsenenalter.

Abb. 220 Potter III. Darstellung der vergrößerten und echoreichen Nieren. Das Nierenbeckenkelchsystem ist gut abgrenzbar

Abb. 221 Potter III. Darstellung der echoreichen Nieren beidseits

Multizystische Nierenfehlbildung (Typ POTTER IV)

8

➤ Definition: Sekundäre, nicht erbliche, durch einen Harnstau bedingte Nieren-

veränderung, die durch eine Stenose bzw. Obstruktion im harnableitenden System verursacht wird: – Stenose der Ureteren, ein- oder beidseitig. – Urethralklappe mit Reflux in die Harnblase, in die Ureteren und letztlich bis in die Nieren. ➤ Inzidenz: Unbekannt, das männliche Geschlecht ist fünfmal häufiger betroffen. ➤ Sonographische Kriterien: – Wegen der guten Reproduzierbarkeit sollte der Aufstau im a.-p. Durchmesser gemessen werden. Werte ⬎ 10 mm sind in jedem Fall kontrollbedürftig. – In Abhängigkeit von Höhe und Ausmaß der Obstruktion oder Stenose einseitige bzw. beidseitige Hydronephrose bzw. Hydroureter. – Bei Progredienz erhebliche Nierenbeckenerweiterung mit Kompression des Restparenchyms und Parenchymverlust durch Druckatrophie mit konsekutivem Verlust der Nierenfunktion. – Bei Vorliegen einer Urethralklappe Megazystis und Hydroureter beidseits. ➤ Differenzialdiagnose: – Zystische Raumforderungen des Abdomens, Ovarialzysten. – Unauffällige Darstellung der Nieren bei Zysten extraurogenitaler Genese (s. S. 111).

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➤ Prozedere:

– Bei einseitigem Harnstau: Kontrolle der Funktion der kontralateralen Niere über die Fruchtwassermenge. Bei unauffälligem Befund keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Evtl. vorzeitige Entbindung, wenn die „gesunde“ Niere ebenfalls Stauungszeichen zeigt. – Bei beidseitigem Harnstau: Abhängig vom Schwangerschaftsalter und dem funktionellen Schweregrad des Staus, qualitativ beurteilbar durch die FWMenge, welche mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion abnimmt. Grundsätzlich besteht nur in diesem Fall eine Indikation zum aktiven Vorgehen. 앫 Bei mäßigem Stau und normaler bis leicht verminderter Fruchtwassermenge sind engmaschige sonographische Kontrollen ausreichend. 앫 Tritt ein ausgeprägter Harnstau jenseits der 32. SSW auf, ist eine vorzeitige Entbindung indiziert. 앫 Unterhalb der 32. SSW ist die vesikoamniale Shunteinlage zu diskutieren. Vorher sollte die Nierenfunktion überprüft werden.

117

Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

1 2 3

Abb. 223 Darstellung einer unilateralen Hydronephrose und eines Hydroureters bei normaler Fruchtwassermenge und gefüllter Harnblase

Abb. 224 Darstellung einer Hydronephrose bei Doppelniere

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8

Abb. 222 Hydronephrose. Die kontralaterale Niere (Pyelon 5,5 mm) sowie die Fruchtwassermenge erscheinen unauffällig. 1) Wirbelsäule, 2) unauffällige Niere, 3) Hydronephrose

118

Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

Abb. 225 Darstellung einer Hydronephrose. Die kontralaterale Seite erscheint unauffällig

Abb. 226 Darstellung einer ausgeprägten Hydronephrose mit Megaureter

8

Abb. 227 Z.n. Shunteinlage beidAbb. 228 Darstellung einer Hydroseits bei Hydronephrose und Anhynephrose mit Megazystis und Anhydramnion. Darstellung der normalisier- dramnion ten Fruchtwassermenge, die Shunts sind als Doppelkontur in situ sichtbar

Abb. 229 Darstellung einer Megazystis und eines Anhydramnions in der 15. SSW. Die Harnblase füllt fast das gesamte Abdomen aus

Abb. 230 Darstellung eines geschlängelten, gestauten Ureters

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Abb. 231 Darstellung einer typischen Abb. 232 Labienkontur und Penis

Darstellung von Skrotum

앫 Die Vesikozentese wird aufgrund der geringen Sensitivität in der Prädikti-

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

on der Nierenfunktion zunehmend zugunsten der β2-Mikroglobulinbestimmung im fetalen Blut verlassen. 앫 Diskrete Pyelonektasie, siehe Soft signs S. 132. – Messung der Urinelektrolyte und der Urinosmolarität: Bei Na ⬎ 100 mEq/ml, Cl ⬎ 90 mEq/ml und einer Osmolarität ⬎ 210 mOsm ist die Nierenfunktion pathologisch. – SDS-Polyacrylamid-Gel-Elektrophorese: Nachweis von mikromolekularen Proteinen, Beweis für eine schwere tubuläre Reabsorptionsstörung. ➤ Prognose: Die Shunteinlage ist nur bei ausreichender Nierenfunktion sinnvoll.

Sonderformen: Prune-belly-Syndrom, Megazystis-MikrokolonSyndrom

➤

➤

➤ ➤

gazystis und aufgetriebenem Abdomen aufgrund einer fibrösen Umwandlung der Bauchwand. Formen: Die eigentliche Prune-belly-Sequenz, durch eine Störung der Pars membranacea urethrae hervorgerufen, betrifft nur männliche Feten. Ähnliche Krankheitsbilder bei weiblichen Feten sind unter dem Megacystis-MikrokolonKomplex zusammengefasst. Sonographische Kriterien: – Große, häufig sanduhrförmige Harnblase. – Aufgetriebenes Abdomen. – Zystische Veränderungen in beiden Nieren. – Oligo- bis Anhydramnion. Prozedere: Überprüfung der Nierenfunktion per Vesikozentese. Davon abhängig z. B. Shunteinlage (vgl. Potter IV). Prognose: Sehr unterschiedlich. Bei ausschließlich stauungsbedingten Nierenveränderungen meist gut. Es scheint aber Hinweise zu geben, dass die Nierendysplasie nicht nur im Sinne einer Sekundärveränderung entstehen kann, sondern dass schon vorher zystisch-dysplastische Veränderungen, die irreversibel sind, abgelaufen sein können.

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➤ Definition: Fehlbildung aus dem Bereich der obstruktiven Uropathien mit Me-

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome Klassische Potter-Sequenz ➤ Synonym: Nierenagenesie, Nierenaplasie, Nierenhypoplasie. ➤ Definition: Bilaterales Fehlen der Nieren (-Agenesie) oder Vorkommen von

➤ ➤

➤

➤

funktionslosem, nur mikroskopisch nachweisbarem Nierengewebe (Aplasie/ Hypoplasie). Vorkommen: Das männliche Geschlecht ist 2,5 mal häufiger betroffen als das weibliche. Assoziation: – VATER-Assoziation. – MURCS-Assoziation. – Kaudales Regressionssyndrom. – Es sind außerdem verschiedene, sowohl autosomal rezessive und dominante als auch x-gebundene Erbgänge bekannt. Sonographische Kriterien: – Oligo/Anhydramnion. – Fehlende Nierendarstellung. Cave: Die Nebennieren können vergrößert sein und somit das Vorhandensein von Nieren vortäuschen. – Fehlende Harnblasendarstellung und -dynamik. – A. renalis nicht darstellbar. – Zwangshaltung der Extremitäten. Prozedere: Ist die Diagnosestellung aufgrund der erschwerten Beurteilbarkeit bei Anhydramnion nicht möglich, so kann eine Fruchtwasserauffüllung Klarheit bringen. Fruchtwasserauffüllung: Bei der Fruchtwasserauffüllung wird unter sonographischer Sicht die Fruchthöhle punktiert, ähnlich wie bei der Amniozentese. Am besten erfolgt die Punktion im Bereich des kindlichen Rückens. Retrograd werden nun in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter bis zu 500 ml einer sterilen Infusionslösung (z. B. Sterofundin) infundiert. Um einen vorzeitigen Blasensprung auszuschließen, sollte ein Farbstoff zugesetzt werden, die Karyotypisierung sollte in gleicher Sitzung erfolgen.

Teratome

8

➤ Definition: Ein Teratom ist ein dysontogenetischer Keimzelltumor, in dem so-

wohl zystische als auch solide Anteile vorkommen können. Es stellt den am häufigsten pränatal diagnostizierten Tumor dar und ist überwiegend benigne. Teratome können eine beeindruckende Größe erreichen und aufgrund der starken Vaskularisation zur fetalen Kreislaufinsuffizienz und Ausbildung eines Hydrops fetalis führen. ➤ Formen: In Abhängigkeit von ihrer Lage werden verschiedene Typen unterschieden, z. B.: – Steißteratom (am häufigsten). – Intraabdominelles Teratom. – Kopfteratom. – Nabelschnurteratom. – Plazentateratom. ➤ Inzidenz: 1 : 35 000.

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➤ Begleitfehlbildungen: In ca 15% der Fälle:

➤

➤

➤

➤

– Fehlbildungen der Wirbelsäule. – Analatresie. – Ösophagusatresie. – Pylorusstenose. – Hydrozephalus. Sonographische Kriterien von Steißtumoren: – Teils zystische, teils solide dem Steiß anliegende Tumoren. – Darstellung der Hypervaskularisation im Farbdoppler. – Eventuell Darstellung eines sekundären Hydrops durch Beeinflussung der fetalen Zirkulation. Cave: bei BEL auch im zweiten und dritten Trimenon vaginalsonographische Darstellung. Differenzialdiagnose: – Myelomeningozele. – Hämangiom. – Einfache Steißbeinzyste. – Fetale Struma. Prozedere: – Ausschluss von Begleitfehlbildungen. – Karyotypisierung. – Vorstellung im Perinatalzentrum. – Engmaschige Kontrollen, vor allem zum Ausschluss eines sich entwickelnden Hydrops. – Entbindung in Terminnähe im Perinatalzentrum. – Indikation zur primären Sektio aufgrund der geburtsmechanischen Problematik und der Rupturgefahr. Prognose: Abhängig vom Ausmaß des Teratoms und den Begleitfehlbildungen, bei guter kinderchirurgischer Interventionsmöglichkeit günstige Prognose.

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Zweites und drittes Trimenon

8.7 Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, Teratome

8

Abb. 233 Darstellung eines vorwiegend zystischen Steißteratoms

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Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts Grundlagen ➤ Fehlbildungen des Skeletts treten unter Einbeziehung weniger gravierender

Fehlbildungen bei ca. 2% aller Neugeborenen auf. ➤ Aufgrund der Vielzahl und der Seltenheit der einzelnen Krankheitsbilder er-

scheint die Orientierung an Leitsymptomen sinnvoll. ➤ Die exakte Diagnosestellung ist pränatal nicht immer möglich.

– Schwere Formen sind bereits im zweiten Trimenon sonographisch zu erkennen. – Es gibt jedoch auch Formen (z. B. die Achondroplasie), bei denen das Wachstum der Diaphysen erst im dritten Trimenon zurückbleibt. ➤ Postnatal ist ein Röntgenbabygramm unerlässlich, da die Klassifizierung meistens aufgrund radiologischer Kriterien vorgenommen wird und zur Abschätzung des Wiederholungsrisikos beiträgt. ➤ Prävalenz Tab. 1.

Tabelle 1

Prävalenz von Skelettdysplasien bei Geburt nach Nicolaides, 1999

Thanatophore Dysplasie

1 : 10.000

Achondrogenesis

1 : 40.000

Osteogenesis imp. Typ I

1 : 30.000

Osteogenesis imp. Typ II

1 : 60.000

Hypophosphatasie

1 : 100.000

Kamptomele Dysplasie

1 : 200.000

Achondroplasie

1 : 26.000

Jeune Syndrome

1 : 70.000

Polydaktylie

8

Abb. 234

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Abb. 235

Abb. 236 Darstellung verkürzter und Abb. 237 deformierter Extremitäten

Short ribs

123

Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts

Pes equinovarus

➤ Sonographische Leitsymptome:

– – – – – – –

Short ribs („Sektkorkenphänomen“). Verkürzung und Verformung der Diaphysen. Ossifikationsrückstand. Polydaktylie. Anormale Schädelformen. Intrauterine Bewegungseinschränkung. Vorliegen eines Polyhydramnions.

Thanatophore Dysplasie – Sporadisches Vorkommen (Typ I). – Autosomal-rezessive Vererbung (Typ II). ➤ Sonographische Leitsymptome: – Makrozephalie mit oder ohne Hydrozephalus („Kleeblattschädel“), selten bei Typ I.

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8

➤ Ätiologie:

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Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts – Verkürzte und verbogene Extremitäten bei Typ I. Typ II zeigt verkürzte, gerade Röhrenknochen. – Breite Hände mit plumpen Fingern („Tatzenhand“). – Schmaler Thorax durch zu kurze Rippen. Dadurch Ausbildung einer Lungenhypoplasie. – Anormales Profil mit eingesunkener Nasenwurzel und Mikrognathie. – Ggf. Hydrops fetalis. ➤ Prognose: Aufgrund der sekundären Lungenhypoplasie infaust.

Abb. 238 Thanatophore Dysplasie. Darstellung des verkürzten und verbogenen Femur

Abb. 239 Thanatophore Dysplasie. Mikromelie der unteren Extremität

Osteogenesis imperfecta ➤ Einteilung: Einteilung nach Sillence in vier Typen aufgrund genetischer und

8

phänotypischer Kriterien (insgesamt sehr heterogenes Krankheitsbild): – Typ I: Autosomal-dominante Vererbung. Manifestation üblicherweise erst in der Kindheit, in 35% mit Taubheit. – Typ II: Autosomal-rezessive oder als Neumutation autosomal-dominante Vererbung. Letale Osteochondrodysplasie. Pränatale Diagnostik über CVS. – Typ III: Autosomal-rezessive Vererbung. Ein Teil der Kinder erreicht das Erwachsenenalter. – Typ IV: Autosomal-dominante Vererbung. Manifestation üblicherweise erst in der Kindheit, pränatal nicht diagnostizierbar. ➤ Sonographische Leitsymptome (Typ II): – Ossifikationsrückstand – der kindliche Schädel ist durch leichten Druck mit dem Schallkopf verformbar. – Verkürzung der Diaphysen durch Frakturen – Pseudomikromelie. – Glockenförmiger Thorax. ➤ Prognose: Bei Typ II infaust, Typ I und III und IV sind lebensfähig.

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Asphyxierende Thoraxdysplasie (Morbus Jeune) ➤ Definition: Autosomal rezessive Skelettdysplasie. ➤ Sonographische Leitsymptome:

– Glockenförmiger Thorax – dadurch Lungenhypoplasie (Leitsymptom). – Geringe Verkürzung der Extremitäten. – Polydaktylie in 20% der Fälle. ➤ Prognose: Abhängig vom Grad der Lungenhypoplasie, häufig letal.

Achondroplasie ➤ Definition: Störung der enchondralen Ossifikation, die zu disproportioniertem

Zwergwuchs führt. ➤ Vorbemerkungen:

– Die Expressivität der einzelnen Krankheitsbilder ist aufgrund unterschiedlicher Erbgänge sehr variabel. 앫 In 20% autosomal-dominanter Erbgang. 앫 In 80% sporadisches Vorkommen – Diagnosestellung häufig erst nach der 24. SSW. ➤ Sonographische Leitsymptome: – Disproportionierter Zwergwuchs mit Makrozephalie und rhizomele Mikromelie. – Kyphoskoliose. – Eventuell obstruktiver Hydrozephalus. – Hydramnion. – Schmaler Thorax und verengtes Becken, bei der homozygoten Form wesentlich stärker ausgeprägt. ➤ Prognose: – Heterozygote Form: Lebensfähig. – Homozygote Form: Infaust aufgrund des zusätzlich vorliegenden schmalen Thorax und der daraus resultierenden Lungenhypoplasie.

125

Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts

8

Abb. 240 Achondroplasie. Darstellung des prominenten Stirnschädels. Mikromelie der oberen Extremität

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Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts Chondrodysplasia punctata ➤ Vorbemerkung: Die Einteilung erfolgt röntgenologisch anhand der typischen

➤

➤

➤

➤

➤

kalkspritzerartigen Veränderungen der Epiphysen und der Wirbelsäule. Die sonographische Diagnose ist ab dem 2. Trimenon möglich. Einteilung: – Rhizomeler Typ: Autosomal-rezessive Vererbung, symmetrisches Vorkommen der Verkalkungen, stärkere Verkürzung der Röhrenknochen. – Conradi-Hünermann-Syndrom: Autosomal-dominante Vererbung (mildere Ausprägung). Ätiologie: – Genetischer Defekt: Autosomal-rezessiver Erbgang oder autosomal-dominanter Erbgang. – Exogene Noxe: Marcumar. Begleitfehlbildungen: – LKG-Spalten. – Herzfehler. Sonographische Leitsymptome: – Kalkspritzerartige Veränderungen in den Epiphysen und der Wirbelsäule. – Verkürzung und Verformung der Diaphysen. – Glockenförmiger Thorax, milde Ausprägung. – Hydramnion. Prognose: – Rhizomeler Typ: Frühkindliche Todesfälle durch rekurrierende Infektionen. – Conradi-Hünermann-Syndrom: Günstige Prognose.

Kurzrippen-Polydaktylie-Syndrom ➤ Einteilung: Es werden drei Formen unterschieden:

8

– Saldino-Noonan-Syndrom. – Majewski-Syndrom (sehr selten). – Verma-Naumoff-Syndrom (sehr selten). ➤ Begleitfehlbildungen: Es können unterschiedliche Fehlbildungen innerer Organe vorkommen. Fehlbildungen des Urogenital- und Gastrointestinaltraktes bei Typ I, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten bei Typ II, renale Anomalien bei Typ III.

Abb. 241 Short ribs. Darstellung des typisch glockenförmigen Thorax

Abb. 242 beidseits

Anormale Fußhaltung

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➤ Sonographische Leitsymptome:

– Extrem kurze Rippen – dadurch Lungenhypoplasie. – Polydaktylie. – Verkürzung der Extremitäten (Metaphyse), vor allem bei Typ I. – Vitium cordis (nur bei Typ I und III). ➤ Prognose: Infaust aufgrund der Lungenhypoplasie.

Achondrogenesis ➤ Definition: Letale Chondrodystrophie mit autosomal-rezessivem Erbgang. Die

➤

➤ ➤

➤

Verkürzung der Extremitäten ist hier von allen Skelettdysplasien am ausgeprägtesten. Formen: Abhängig vom Schweregrad der Mikromelie und des Ossifikationsrückstandes werden 5 Typen unterschieden, eine sichere Einteilung ist jedoch pränatal nicht möglich. Assoziierte Fehlbildungen: Hydrocephalus, zystisches Hygrom, LKG-Spalte, Vitium cordis. Sonographische Leitsymptome: Extrem verkürzte Röhrenknochen, Makrozephalus, ggf. Ossifikationsrückstand des Schädels, ggf. Hydrops und Hydramnion, schmaler Thorax. Prognose: Letale Fehlbildung.

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Zweites und drittes Trimenon

8.8 Fehlbildungen des Skeletts

Kamptomele Dysplasie ➤ Definition: Autosomal-rezessive Erkrankung, die vor allem durch die Verkür-

zung und Verkrümmung der unteren Extremität auffällt. ➤ Assoziierte Fehlbildungen: Hydrozephalus, LKG-Spalte, Vitium cordis, Hydro-

nephrose. ➤ Sonographische Leitsymptome:

8

– Verkrümmung und Verkürzung von Femur und Tibia. – Unauffällige andere Röhrenknochen. – Schmaler Thorax. – Hypoplastische Scapula. – Klumpfüße. ➤ Prognose: Häufig letal, abhängig vom Grad der Lungenhypoplasie.

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Zweites und drittes Trimenon

8.9 Übersicht: Sonographische Leitsymptome An-/Oligohydramnion ➤ Fetale Retardierung. ➤ Vorzeitiger Blasensprung. ➤ Syndrome: Potter-Syndrom I–IV.

Diaphysenverkürzung ➤ Syndrome: Verschiedene Formen der Skelettdysplasie.

Hydramnion ➤ Mütterliche Ursachen:

– Gestationsdiabetes. – Diabetes Typ I. – Infektionen: TORCH. ➤ Fehlbildungen: – Anenzephalus. – Chorangiome. – Kongenitale zystische adenomatoide Lungenmalformation. – Stenosen im Gastrointestinaltrakt. – Zwerchfellhernien. ➤ Syndrome: – Pena-Shokeir-Syndrom. – Feto-fetales-Transfusions-Syndrom.

Hydrozephalus/Ventrikulomegalie ➤ Chromosomenaberrationen:

➤

➤

➤

8

➤

– Trisomie 13. – Trisomie 18. – Trisomie 21. Syndrome: – Meckel-Syndrom. – Skelettdysplasien. – X-linked Hydrocephalus. Infektionen: – Varizellen. – Toxoplasmose. – Zytomegalie. Pharmakologische Noxen: – Heroin. – Chinin. – Kokain. – Quecksilber. Fehlbildungen: Neuralrohrdefekt.

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Hydrops fetalis ➤ Immunologische Form: Siehe S. 130. ➤ Nicht-immunologische Form:

– Fehlbildungen: adenomatoide Lungenmalformation, Angiome, fetale Tumoren, generalisierte Gefäßsklerose, pulmonale Sequestrationen, Teratome, Vitium cordis, Rhythmusstörungen, Zwerchfellhernien. – Erbkrankheiten: Alpha-Thalassämie, Hämochromatose, kongenitales nephrotisches Syndrom. – Syndrome: Achondrogenesis, Kurzrippen-Polydaktylie-Syndrom. – Feto-fetales-Transfusions-Syndrom. – Chromosomenaberrationen: Trisomie 18, Trisomie 21, Turner Syndrom, Trisomie 13. – Infektionen: Herpes simplex, Parvovirus B 19, Toxoplasmose, Zytomegalie, Lues. ➤ Hygroma colli (1. A) wieder aufnehmen.

129

Zweites und drittes Trimenon

8.9 Übersicht: Sonographische Leitsymptome

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte ➤ Familiäres Vorkommen. ➤ Alkoholembryopathie. ➤ Chromosomenaberrationen:

– Trisomie 13. – Trisomie 18. ➤ Assoziierte Fehlbildungen: – Holoprosenzephalie. – Klumpfuß. – Polydaktylie. ➤ Syndrome: – Amnionband-Syndrom. – Mittelliniensyndrom. – Skelettdysplasien.

Makrozephalie ➤ Syndrome:

– Achondrogenesis. – Achondroplasie. ➤ Assoziierte Fehlbildungen: – Hydrocephalus

Mikrozephalie

– Seckel-Syndrom. – Holoprosencephalie-Syndrom. – Meckel-Gruber-Syndrom. – Pena-Shokeir-Syndrom. ➤ Familiäres Vorkommen, Infektionen.

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8

➤ Chromosomenaberration: Trisomie 13. ➤ Syndrome:

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Zweites und drittes Trimenon

8.9 Übersicht: Sonographische Leitsymptome Omphalozele ➤ Syndrome:

– Cantrell-Pentalogie. – Beckwith-Wiedemann-Syndrom. ➤ Chromosomenanomalien: Meist Trisomie 18.

Polydaktylie ➤ Syndrome:

– AsphyxierendeThoraxdysplasie (M. Jeune). – Kurzrippen-Polydaktylie-Syndrom. – Meckel-Gruber-Syndrom. ➤ Chromosomenaberrationen: Trisomie 13.

Profilauffälligkeiten ➤ Chromosomenaberrationen:

– Trisomie 13. – Trisomie 18. – Trisomie 21. ➤ Fehlbildungen: – Zervikale Tumoren. – Enzephalozele. ➤ Pharmakologische Noxen: Warfarin. ➤ Syndrome: – Skelettdysplasien. – Beckwith-Wiedemann-Syndrom. – Kongenitale Ichthyosis.

Retardierung ➤ Syndrome: Seckel-Syndrom u. a. ➤ Chromosomenaberrationen: Triploidie, Trisomie 18. ➤ Plazentainsuffizienz. ➤ Infektionen:

– Röteln. – Toxoplasmose. – CMV. ➤ Pharmakologische Noxen: – Alkohol. – Nikotin. – Kokain. – Antiepileptika.

Short ribs

8

➤ Syndrome:

– Achondrogenesis und andere Skelettdysplasien. – Kurzrippen-Polydaktilie-Syndrom I–III.

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Singuläre Nabelschnurarterie ➤ Fehlbildungen:

– Anomalien des Urogenitaltraktes. – Vitium cordis. ➤ Retardierung. ➤ Chromosomale Auffälligkeiten, siehe Soft signs S. 132.

Vitium Cordis ➤ Chromosomenaberrationen:

➤

➤

➤

131

8

➤

– Trisomie 21 (50%). – Trisomie 18 (99%). – Trisomie 13 (90%). – Turner-Syndrom (40%). – Cat-eye-Syndrom (= partielle Trisomie 22) (50%). – Klinefelter-Syndrom (50%). Syndrome: – Holt-Oram-Syndrom (50 – 100%). – VA(C)TER-L-Assoziation. – Ellisv.-Creveld (50%). – Asplenie-Polysplenie-Syndrom. – CHARGE-Syndrom. – Cantrell-Pentalogie. Medikamente: – Alkohol (30%). – Hydantoin (3%). – Trimethadion (30%). – Sexualhormone (3%). – Lithium (10%). Maternale Erkrankungen: – Diabetes mellitus (3 – 5%). – Phenylketonurie (25 – 50%). – Lupus erythematodes viszeralis (20 – 40%). Infektionen: – Röteln.

Zweites und drittes Trimenon

8.9 Übersicht: Sonographische Leitsymptome

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Zweites und drittes Trimenon

8.10 Soft signs Grundlagen und allgemeines Prozedere ➤ Definition:

– Ultraschallauffälligkeiten, die ohne eigentliche pathologische Relevanz sind. – Die Risikoerhöhung für chromosomale Aneuploidien ergibt sich in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter und der spezifischen Inzidenz der Aneuploidie im jeweiligen Gestationsalter. – Für das isolierte Vorkommen der im Folgenden beschriebenen Soft signs liegen ausreichend Daten vor, um die jeweilige Risikoerhöhung angeben zu können. ➤ Prozedere: – Sorgfältiger sonographischer Ausschluss weiterer Soft signs und Fehlbildungen. – Beim Vorliegen von mindestens zwei Soft signs deutlich erhöhtes Risiko. – Die Beratung der Patientin sollte neben dem Altersrisiko das für das Gestationsalter spezifische Risiko einer chromosomalen Aberration beinhalten. – Abwägung gegen das Risiko einer invasiven Diagnostik.

Tabelle 2

Risiko für Trisomie 21 (Snijders et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: 167 – 70)

Alter der Mutter (Jahre)

10. SSW

12. SSW

14. SSW

16. SSW

20. SSW

40. SSW

1/983 1/870 1/576 1/500 1/424 1/352 1/287 1/229 1/180 1/140 1/108 1/82 1/62 1/47 1/35 1/26 1/20 1/15

1/1068 1/946 1/626 1/543 1/461 1/383 1/312 1/249 1/196 1/152 1/117 1/89 1/68 1/51 1/38 1/29 1/21 1/16

1/1140 1/1009 1/668 1/580 1/492 1/409 1/333 1/266 1/209 1/163 1/125 1/95 1/72 1/54 1/41 1/30 1/23 1/17

1/1200 1/1062 1/703 1/610 1/518 1/430 1/350 1/280 1/220 1/171 1/131 1/100 1/76 1/57 1/43 1/32 1/24 1/18

1/1295 1/1147 1/759 1/658 1/559 1/464 1/378 1/302 1/238 1/185 1/142 1/108 1/82 1/62 1/46 1/35 1/26 1/19

1/1527 1/1352 1/895 1/776 1/659 1/547 1/446 1/356 1/280 1/218 1/167 1/128 1/97 1/73 1/55 1/41 1/30 1/23

8

20 25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Schwangerschaftsalter

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Plexus-choroideus-Zysten (s. S. 85) Pyelonektasie; Vgl. S. 117 ➤ Definition: Beidseitige milde Weitstellung des Nierenbeckens. ➤ Inzidenz: 1 – 2% aller Schwangerschaften. Männliche Feten sind zweimal häufi-

ger betroffen. ➤ Sonographische Kriterien:

– Gemessen wird der a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens. – Cut-off: ⬎ 4 mm (15 – 19. SSW). – ⬎ 5 mm (20 – 24. SSW). ➤ Bedeutung: Bei isoliertem Vorkommen etwa 1,5-fache Erhöhung des altersabhängigen Hintergrundrisikos für eine Trisomie 21. ➤ Prozedere: s. oben allg. Prozedere. Sonographische Verlaufskontrollen zum Ausschluss einer sich entwickelnden Hydronephrose.

133

Zweites und drittes Trimenon

8.10 Soft signs

Golfballphänomen ➤ Definition: Echoreiche rundliche Struktur im Herzen, die Kalzifizierungen des

Papillarmuskels entspricht. ➤ Inzidenz:

➤ ➤

➤

➤

– 4% aller Schwangerschaften, aber 12% aller Feten mit Trisomie 21. – Meist unilateral (98%) und dann meist im linken Ventrikel (95%). Sonographische Kriterien: siehe Definition. Differenzialdiagnose: – Rhabdomyom bei Tuberöser Sklerose. – Andere intrakardiale Tumoren. Bedeutung: – Bei isoliertem Vorkommen 4-fache Erhöhung des altersabhängigen Hintergrundrisikos für Trisomie 21 und 13. – Unklar ist, ob ein beidseitiges Auftreten das Risiko erhöht. Prozedere: Bei schwieriger Abgrenzung zu intrakardialen Tumoren, regelmäßiges Follow up zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz.

Echoreicher Darm ➤ Definition: Der Darm ist als deutlich echoreiches Areal gut gegen die hypodense

Leber abgrenzbar. ➤ Inzidenz: ca. 0,5% aller Schwangerschaften. ➤ Sonographische Kriterien: s. o., Echogenität ähnlich ossären Strukturen. ➤ Bedeutung:

8

– Am häufigsten darstellbar bei intraamnialer Blutung. – Assoziiert mit der zystischen Fibrose. – 7-fach erhöhtes Risiko für Triploidie 21. – Ab dem 3. Trimenon physiologisch! ➤ Prozedere: s. o., regelmäßige Kontrollen, da bei zystischer Fibrose die Gefahr des Mekoniumileus mit eventueller Ruptur besteht.

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Zweites und drittes Trimenon

8.10 Soft signs

Abb. 243 Beidseitige Pyelonektasie von 8 mm

Abb. 244 kel

„Golfball“ im linken Ventri-

Abb. 245 18. SSW

Echoreicher Darm,

Soft signs mit unklarer Bedeutung ➤ Kurzer Femur. ➤ Sandalenlücke. ➤ Milde Ventrikulomegalie. ➤ Fehlende Verschmelzung von Amnion und Chorion. ➤ Bedeutung:

8

– Die Angaben in der Literatur sind uneinheitlich, sodass keine eindeutige Risikoerhöhung für eine Trisomie 21 angegeben werden kann. – Die Auffälligkeit sollte Anlass zum ausführlichen Fehlbildungs-Ultraschall sein.

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➤ Definition: Pathologische Flüssigkeitsansammlung in mindestens zwei serösen

Höhlen und/oder Hautödem. ➤ Formen:

– Nicht immunologischer Hydrops fetalis (NIHF). – Immunologischer Hydrops fetalis (IHF). ➤ Inzidenz: – NIHF: 1 : 1500 – 1 : 4000. – IHF: Inzidenz in den letzten Jahren durch ante- und postpartale Gabe von Anti-D-Gammaglobulin drastisch gesunken. ➤ Ätiologie: – NIHF (heute häufigste Form): 앫 In 20 – 30% idiopathisch. 앫 Herzinsuffizienz bei: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen und/oder Herzfehlern ca 10 – 15%. 앫 Chromosomendefekte (15%). 앫 Fehlbildungssyndrome ~ 15 – 20%. 앫 Feto-fetales Transfusionssyndrom (5 – 10%). 앫 Schwere infektionsbedingte Anämie, z. B. durch: Parvo-Viren, Toxoplasmose, Zytomegalie, Herpes simplex, andere Anämieformen, z. B. Thalassämie (homozygote Form) ~ 20%. 앫 Stoffwechselerkrankungen, z. B. Hämochromatose, Morbus Gaucher selten. – IHF: 앫 Meistens Rh-Inkompatibilität. 앫 Andere Blutgruppenunverträglichkeiten verursachen antenatal selten das Vollbild des Morbus hämolyticus neonatorum. ➤ Sonographische Kriterien: – Aszites. – Pleura- und Perikarderguss. – Generalisiertes Hautödem. – Hydropische Plazenta. – Hydramnion. ➤ Prozedere: – Bei Darstellung eines Hydrops fetalis im ersten Trimenon ist in erster Linie an chromosomale Anomalien zu denken. Eine Karyotypisierung (AC oder CVS) ist hier dringend indiziert. Ebenso sollten Infektionen ausgeschlossen werden (TORCH). – Eine Rhesus-Inkompatibilität wird normalerweise vor Ausbildung eines Hydrops fetalis durch steigende Titer im AK-Suchtest erkannt (vgl. Mutterschaftsrichtlinien). – Bei signifikantem Titeranstieg besteht die Indikation zur Cordozentese zur Hb-Bestimmung und ggf. zur Transfusion (ab Hämatokrit 30). Hier kann zur Abschätzung des Anämierisikos die Geschwindigkeitsmessung z. B. in der Arteria cerebri media wichtige Hinweise liefern, siehe Kapitel 11. – Ein Hydrops bildet sich unter einem fetalen Hb von 5 g% aus. – Regelmäßige Folgecordozentesen und -transfusionen in Abhängigkeit der Dynamik des Hb-Abfalls sind nötig (ca. 2 Wochen). – Bei NIHF: 앫 Ausschluss möglicher ursächlicher Erkrankungen wie Thalassämie, Bestimmung der TORCH-Serologie, Stammbaumanalyse bei Erbkrankheiten. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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Zweites und drittes Trimenon

Hydrops fetalis

8

8.11 Hydrops fetalis, fetofetales Transfusionssyndrom

136

Zweites und drittes Trimenon

8.11 Hydrops fetalis, fetofetales Transfusionssyndrom 앫 Cordozentese zur Chromosomenanalyse und fetalen Hb- und Serumei-

weiß-Bestimmung. 앫 Ausschluss weiterer Fehlbildungen, vor allem des Herzens. 앫 Bei fetaler Anämie mit Hb ⬍ 10 g% Transfusion. Hier besteht meistens die

Notwendigkeit von Mehrfachtransfusionen. Aufgrund der sehr guten Prognose ist die fetale Anämie eine Indikation zur Maximaltherapie.

Abb. 246 Darstellung eines ausgeprägten fetalen Aszites. Der intraabdominelle Verlauf der Nabelvene ist deutlich zu sehen

1

3 2

4

5

6

8

Abb. 247 Sagitalschnitt bei Pleuraerguss und mäßigem Aszites. 1) Herz, 2) Leber, 3) Ascites, 4) Hydrothorax, 5) Lunge, 6) Darmkonvolut

Abb. 248 Punktion der intraabdominellen Nabelvene bei ausgeprägtem Aszites

Abb. 249 Geminigravidität. Darstellung eines ausgeprägten Hautödems bei dem weiter links gelegenen Geminus

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➤ Prognose:

– Perinatale Mortalität ohne intrauterine Therapiemöglichkeit 70 – 90%. – Ausnahme: Liegt dem NIHF eine Anämie zugrunde, ist die Prognose sehr gut. – Die Prognose der Rhesus-Inkompatibilität ist ebenfalls gut.

Abb. 250 Darstellung eines ausgeprägten Pleuraergusses

Abb. 251 Darstellung einer hypoplastischen Lunge und eines verdickten Myokards bei ausgeprägtem Hydrothorax

Abb. 252 thorax

Abb. 253 Perikarderguss bei atrioventrikulärem Septumdefekt

Darstellung eines Hydro-

137

Zweites und drittes Trimenon

8.11 Hydrops fetalis, fetofetales Transfusionssyndrom

Fetofetales Transfusionssyndrom rialer Geminigravidität vom Donator (Pumpzwilling) zum Akzeptor (Empfängerzwilling). ➤ Häufigkeit: Bis zu 20% bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften. ➤ Sonographische Kriterien: – Donor: Retardierung, Oligohydramnion, „stuck twin“. Fehlende Harnblasendarstellung! – Akzeptor: Deutlich größer als Pumpzwilling, Hydramnion, ggf. Hydrops fetalis aufgrund der Herzinsuffizienz. Cave: Die Diagnosesicherung gelingt nicht sicher bei monoamnialen Gemini.

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8

➤ Definition: Einseitiger Bluttransfer über arterio-venöse Shunts bei monocho-

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Zweites und drittes Trimenon

8.11 Hydrops fetalis, fetofetales Transfusionssyndrom ➤ Symptomatik:

– Zum klassischen FFTS gehören: eine Gewichtsdifferenz von mehr als 15% und eine Hb-Differenz ⬎ 5 g%. – Donor: Anämie, Hypovolämie, verminderte Urinproduktion. – Akzeptor: Polyzythämie, Hypervolämie, gesteigerte Diurese. ➤ Differenzialdiagnose: Diskordantes Geminiwachstum aufgrund einer Mangelversorgung – in diesem Fall fehlt die Ausbildung des Hydrops und des Hydramnions des größeren Zwillings. ➤ Prozedere: – Serielle Entlastungspunktionen. – Unterbindung der Shuntgefäße mittels Laser. ➤ Prognose: – Umso schlechter, je früher sich das FFTS ausbildet. – Hohe Mortalitätsrate von bis zu 60%. – Hohe Morbiditätsrate des überlebenden Kindes (Leukomalazie).

Abb. 255 Darstellung eines Shuntgefäßes bei fetofetalem Transfusionssyndrom

8

Abb. 254 Fetofetales Transfusionssyndrom. Der Donator liegt als „Stuked twin“ direkt der Vorderwandplazenta an. Darstellung des Polyhydramnion

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Grundlagen ➤ Synthese des Fruchtwassers:

– Im ersten Trimenon: Ausschließlich Filtrat aus mütterlichem Plasma, das von Plazenta, Nabelschnur und Eihäuten abgegeben wird. – Im zweiten Trimenon: Kombination aus fetaler Nierenfunktion und Filtrat aus dem mütterlichen Plasma. – Im dritten Trimenon: Hauptsächlich aktive Funktionsleistung der fetalen Nieren. ➤ Faustregel zur sonographischen Bestimmung der Fruchtwassermenge (Die Beurteilung ist stets subjektiv. Orientierung am größten sichtbaren Depot): – Oligohydramnie: Die Größe des Fruchtwasserdepots ist kleiner als der Fet selbst. Alternative Regel: Der Durchmesser des größten Depots ist ⬍ 1 cm. – Anhydramnie: Kein freies Fruchtwasserdepot erkennbar. Darstellung des Nabelschnurkonvoluts mittels Farbdoppler in vermeintlich freien Depots. Der Fet liegt fast regungslos in der Fruchthöhle. – Polyhydramnie: Das Fruchtwasserdepot ist so groß, dass ein zweiter, gleich großer Fet genügend Platz hätte. Alternativ: Der Durchmesser des größten Depots ist ⬎ 8 cm.

139

Plazenta und Fruchtwasser

9.1 Fruchtwasser

Oligo- bzw. Anhydramnie

– Vorzeitiger Blasensprung. – Fehlbildung der fetalen Nieren. – Plazentainsuffizienz. Nota: Eine intrauterine Mangelentwicklung aufgrund einer Plazentainsuffizienz geht nahezu immer mit einer Fruchtwasserverminderung einher. ➤ Prozedere: – Aufgrund der schlechten Untersuchungsbedingungen (fehlende physiologische Wasservorlaufstrecke) ist die artefizielle Fruchtwasserinstillation in seltenen Fällen, in denen eine Diagnosestellung nicht anders möglich ist, gerechtfertigt. Fruchtwasserinstillation: 앫 Vorgehen: Intraamniale Instillation von 100 – 250 ml (in Abhängigkeit vom Gestationsalter) vorgewärmter Glukose 2,5%/ NaCl 0,45%-Lösung in einen nabelschnurgefäßfreien Bereich. Cave: Retroamniale Applikation. 앫 Dadurch deutlich verbesserte Untersuchungsbedingungen für einen Fehlbildungsausschluss. Bei normalen anatomischen Verhältnissen füllt sich nach kurzer Zeit der Magen und später auch die Harnblase. 앫 Durch Zugabe eines Farbindikators lassen sich nach intravaginaler Einlage einer Kompresse auch klinisch stumme Blasensprünge diagnostizieren. – Im dritten Trimenon zusätzlich Differenzierung zwischen kompensierter und dekompensierter Plazentainsuffizienz mittels Dopplersonographie. ➤ Prognose: Abhängig von der Ursache und ggf. der sekundär auftretenden Lungenhypoplasie. Beim Bestehen eines Anhydramnions vor der 24. SSW über zwei Wochen hinaus besteht eine sehr hohes Risiko für das Auftreten einer sekundären Lungenhypoplasie.

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9

➤ Definition: Fruchtwasserverminderung. ➤ Ätiologie:

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Plazenta und Fruchtwasser

9.1 Fruchtwasser

Abb. 256 Anhydramnion. Im Farbdoppler Darstellung der Nabelschnur, die den vermeintlich „freien Raum“ ausfüllt

Polyhydramnie ➤ Definition: Fruchtwasservermehrung ➤ Ätiologie:

– Störungen des Gleichgewichts zwischen Produktion und Resorption: 앫 Störung der intestinalen Resorption aufgrund einer Stenose oder Atresie im Gastrointestinaltrakt. 앫 Vermehrte Urinproduktion (z. B. FFTS). 앫 Verminderte pulmonale Resorption (z. B. Zwerchfellhernie oder CCAML). 앫 Zentralbedingte Schluckstörungen (z. B. Anenezephalus, fetale Akinesien). – Diabetes mellitus der Mutter. – Infektionen. ➤ Prozedere: – Ausschluss und evtl. Therapie der zugrunde liegenden Erkrankungen. – Entlastungspunktionen in Abhängigkeit von der klinischen Situation.

Polyhydramnion

9

Abb. 257

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Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Die strukturelle Plazentabeurteilung ist seit dem Einsatz der

Dopplersonographie (siehe S. 150) in den Hintergrund getreten. ➤ Darstellbarkeit der Plazenta:

– Ab der 6. SSW Differenzierung von: 앫 Chorion frondosum: zottenreich, wird später zur Plazenta. 앫 Chorion laeve: avillös. – Im weiteren Verlauf des ersten Trimenon Darstellung der Lokalisation der Plazenta (wichtig für die Mehrlingsdiagnostik). – Anfang des zweiten Trimenon Darstellung der drei unterschiedlichen Plazentaanteile: 앫 Chorionplatte: fetale, von Amnion bedeckte Seite der Plazenta, die sich echoreich darstellt. 앫 Plazentares Zottengewebe: Plazentaparenchym mit homogener Echogenität. 앫 Basalplatte: Trennung des Parenchyms von Myometrium und retroplazentarem Gefäßbett mit hypodenser Echostruktur, differenzialdiagnostisch vom retroplazentaren Hämatom zu unterscheiden. ➤ Pathologische Lokalisationen der Plazenta: – Vorbemerkung: Eine endgültige sonographische Diagnose der Plazenta prävia sollte erst Ende des zweiten Trimenons erfolgen, da aus der Plazenta praevia der Frühschwangerschaft durch Migration (bedingt durch die Ausdehnung des unteren Uterinsegmentes) in 90% der Fälle ein normaler bzw. tiefer Plazentasitz wird. – Definition des tiefen Plazentasitzes: Der Plazentarand reicht an den inneren Muttermund heran, der Abstand beträgt weniger als 5 cm. – Placzenta praevia marginalis: Die Plazenta reicht bis zum inneren Muttermund. – Placenta praevia partialis: Die Plazenta überdeckt den inneren Muttermund teilweise. – Placenta praevia totalis: Die Plazenta überdeckt den inneren Muttermund vollständig.

141

Plazenta und Fruchtwasser

9.2 Plazenta

9

Abb. 258 Darstellung einer Plazenta praevia totalis

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Plazenta und Fruchtwasser

9.2 Plazenta Sonographische Bestimmung der Reifegrade der Plazenta ➤ Gradeinteilung: Interpretation der Plazentaentwicklung anhand folgender Ein-

teilung (Grannum et al. 1979): – Grad 0: 앫 Chorionplatte: Glatte Begrenzung. 앫 Plazentaparenchym: Homogenes Echomuster. 앫 Basalplatte: Homogenes Echomuster. – Grad 1: 앫 Chorionplatte: Wellenförmig/ gezackt. 앫 Plazentaparenchym: Vereinzelte Echoverdichtungen. 앫 Basalplatte: Homogenes Echomuster. – Grad 2: 앫 Chorionplatte: Wellenförmig. Verdichtungen bzw. Einziehungen in Richtung der Basalplatte, ohne diese zu erreichen. 앫 Plazentaparenchym : Vereinzelte Echoverdichtungen. 앫 Basalplatte: Gute Abgrenzbarkeit durch kleine Echos.

9

Abb. 259 Darstellung einer Vorderwandplazenta mit Reifegrad 2 nach Grannum – Grad 3: 앫 Chorionplatte: Kompartimentierung der Plazenta. 앫 Plazentaparenchym: Inhomogenes Echomuster. 앫 Basalplatte: Echogen. ➤ Pathologische Reifung der Plazenta: – Vorbemerkung: Das Stadium III nach Grannum wird in der normalen Schwangerschaft erst jenseits der 36. SSW erreicht. Tritt diese Verkalkung früher ein, ist mit dem gehäuften Auftreten einer fetalen Mangelentwicklung zu rechnen. – Frühzeitige Reifung (Grad 3 nach Grannum): 앫 Bei schwangerschaftsinduzierter Hypertonie oder vorbestehender maternaler Hypertonie. 앫 Bei Nikotinabusus. 앫 Bei Mehrlingsgravidität. 앫 Bei intrauteriner Wachstumsretardierung. – Verspätete Reifung (Grad 3 nach Grannum): 앫 Bei Diabetes mellitus. 앫 Bei RH-Inkompatibilität.

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Plazentazysten ➤ Definition: Plazentazysten sind einkammrige, echoleere, glatt begrenzte Struk-

turen. ➤ Inzidenz: Bei ca. 20% aller Plazenten zum Zeitpunkt der Geburt. ➤ Bedeutung: Plazentazysten sind funktionell ohne Bedeutung. ➤ Assoziation:

– Mit mütterlichem Diabetes mellitus. – Mit RH-Inkompatibilität. ➤ Sonographische Kriterien: Siehe bei Definition.

Plazentatumoren ➤ Blasenmole (vgl. S. 47, gestörte Frühgravidität):

– Definition: Komplette Degeneration des Chorions bzw. der Plazenta. – Vorkommen: Bei diploidem Genom. – Inzidenz:1 : 2000 Schwangerschaften. ➤ Partialmole: – Definition: Partielle Degeneration von Chorion bzw. Plazenta. – Vorkommen: Bei Triploidie, selten auch bei Zwillingsgravidität, hier besteht dann eine intakte Gravidität neben einer kompletten Mole. – Begleitfehlbildungen: 앫 Fehlbildungen des ZNS, des Herzens und der Nieren. 앫 Schwerwiegende Retardierungen. – Sonographische Kriterien: 앫 Darstellung einer extrem vergrößerten, schwammartigen Plazenta. – Prozedere: Bei intakter Gravidität sollte eine Karyotypisierung durchgeführt werden. – Prognose: 앫 Geringes Entartungsrisiko, wenn die Partialmole bei Triploidie auftritt. Triploide Schwangerschaften enden häufig als Spontanabort. 앫 Besteht die Gravidität jenseits des ersten Trimenon weiter, ist der Verlauf häufig durch eine Retardierung oder das Auftreten einer Präeklampsie kompliziert.

143

Plazenta und Fruchtwasser

9.2 Plazenta

9

Abb. 260 Partialmole in 18. SSW. Man sieht eine deutlich inhomogene Vorderwandplazenta sowie ein Anhydramnion mit einem schwer abzugrenzenden Feten

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Plazenta und Fruchtwasser

9.2 Plazenta ➤ Chorangiome:

– Definition: Gutartiger mesenchymaler Tumor, der nicht aus Trophoblastgewebe besteht. – Inzidenz: 1%, (in etwa 1% systematisch untersuchter Plazenten finden sich kleine Chorangiome, die klinisch nicht auffallen, größere Formen sind deutlich seltener). – Lokalisation: Normalerweise auf der fetalen Plazentaseite. – Sonographische Kriterien: Gut abgrenzbare echoarme Strukturen mit zum Teil wabenartigem Muster. – Komplikationen (nur bei größeren Befunden): 앫 Hydramnion und Hydrops fetalis bei Kreislaufdekompensation. 앫 Vorzeitige Wehen. 앫 Plazentainsuffizienz. – Prozedere: Wachstumskontrolle des Feten und Ausschluss von Insuffizienzzeichen.

Vaskularisationsstörungen der Plazenta ➤ Plazentare Kavernen:

9

– Definition: Plazentare Kavernen sind echoleere Areale mit turbulenter Strömung, die im zweiten und dritten Trimenon vorkommen und bereits im BBild gesehen werden können. – Sonographische Kriterien: Siehe bei Definition. – Prozedere: Kontrolluntersuchungen. – Wertung: Bleibt der Befund hinsichtlich Größe, Form und Lage bei mehrfachen Kontrolluntersuchungen gleich, so ist er pathologisch unbedeutend. Ändern sich jedoch Größe und Form im Verlauf, muss an die Entwicklung einer Plazentathrombose (s. u.) gedacht werden. ➤ Plazentathrombose: – Definition: Intervillöse Thromben aus fetalem und mütterlichem Mischblut. – Inzidenz: 40% aller reifen Plazenten nach unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf zeigen Thrombosen. – Bedeutung: 앫 Vereinzelt auftretende subchoriale oder marginale Thrombosen sind ohne klinische Relevanz. Cave: Großlumige Thromben, die das Chorion vom Parenchym abheben (Breus-Mole). Aufgrund der resultierenden Plazentainsuffizienz kann es zur fetalen Asphyxie kommen. – Sonographische Kriterien großer Thromben: 앫 Echogenitätszunahme der gesamten Plazenta. 앫 Darstellung großer, echoleerer Räume, direkt unter dem Chorion gelegen, Plazenta vergrößert. – Differenzialdiagnose: Plazentainfarkt (s. u.) bei einer alten Thrombose. ➤ Infarkte: – Definition: Minderdurchblutung infolge von Thrombosen. – Inzidenz: Kleinere Infarkte häufig (30%) auch im Verlauf ansonsten unauffälliger Schwangerschaften.

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9

– Ätiologie: 앫 Essentielle Hypertonie. 앫 Präeklampsie. 앫 Autoimmunerkrankungen; z. B. Antiphospholipidsyndrom. 앫 Die Schwere der Erkrankung korreliert wahrscheinlich mit dem Ausmaß der Infarzierung. – Sonographische Kriterien: 앫 Darstellung einer im Akutstadium echoarmen, nahe an der Basalplatte gelegenen Struktur. 앫 Im weiteren Verlauf Darstellung bezüglich der Echogenität wie normales Plazentagewebe und daher sehr schwer zu diagnostizieren. – Prognose: Sind mehr als 10% der Plazentafläche infarziert, kommt es zur fetalen Mangelentwicklung. ➤ Hämatome: – Ätiologie: Ruptur eines Choriongefäßes. – Inzidenz: Vorzeitige Plazentalösung, in 0.5% aller Schwangerschaften. – Sonographische Kriterien: 앫 Im Akutstadium echoarme, gut abgrenzbare Areale. 앫 Durch Organisation des Hämatoms erscheint dies echoreich und ist damit schwer vom normalen Plazentagewebe zu unterscheiden. – Prognose: 앫 In der Frühgravidität finden sich häufiger kleine Hämatome, die von vaginalen Blutungen begleitet sein können. Bei kleineren Befunden ist der Verlauf meist ungestört. 앫 Ausgeprägte Hämatome bei einer vorzeitigen Lösung sind Zufallsbefunde, da die Abruptio plazentae eine fetale Notsituation darstellt und klinisch diagnostiziert wird. – Differenzialdiagnose: 앫 Myome. 앫 Plazentatumoren.

Plazenta und Fruchtwasser

9.2 Plazenta

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten Übersicht ➤ Infektionen, die eine pränatale Gefährdung des Kindes bedeuten können, sind

unter dem Begriff TORCH-Komplex bekannt. ➤ T: Toxoplasmose. ➤ O: Other infectious microorganisms: Varizellen, Masern, Mumps, Coxsackie,

Hepatitis, HIV, LCM, Parvovirus, Papillomviren, Epstein-Barr-Virus, Lues, Gonokokken, Chlamydien, Borrelien, ß-hämolysierende Streptokokken). ➤ R: Röteln. ➤ C: Cytomegalie. ➤ H: Herpes simplex.

Indikationen zur Suche nach einer pränatalen Infektion ➤ Hydramnion. ➤ Ausgeprägte Retardierung. ➤ Hydrozephalus. ➤ Verkalkungsareale im ZNS oder der Leber. ➤ Hydrops fetalis.

Röteln ➤ Erreger: Rubivirus aus der Gruppe der Togaviren. ➤ Inkubationszeit: 14 – 21 Tage.

10

➤ Mütterliche Infektion: Circa 4 – 9% der Schwangeren sind nicht immunisiert

und somit gefährdet. Bei flüchtigem Kontakt mit Erkrankten besteht ein Infektionsrisiko von etwa 10%, bei engem Kontakt von etwa 70%. ➤ Übertragung: – Tröpfcheninfektion. – Diaplazentar. – Röteln sind eine Woche vor bis 4 Tage nach Exanthemausbruch ansteckend. ➤ Diagnostik: – Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern bei der Mutter. – In der 22. – 24. SSW Nachweis von IgM-Antikörpern beim Kind mittels Cordozentese. – Virusnachweis durch PCR in Chorionzotten und Fruchtwasser 11.– 19. SSW. – Schädigungsrate: 앫 ⱕ 11. SSW 25 – 65%. 앫 12.– 17. SSW 8 – 20%. 앫 ⬎ 18. SSW ⱕ 3,5%. ➤ Prophylaxe: – Aktive Immunisierung aller Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter mittels eines Lebendimpfstoffes. – Bei versehentlicher aktiver Immunisierung in der Schwangerschaft besteht ein ca. 2%iges Infektionsrisiko; Rötelnembryopathien wurden bislang noch nie beobachtet. – Passive Immunisierung bei Rötelnkontakt in der Schwangerschaft mit negativem oder unbekanntem Immunstatus ist bis zum 8. Tag post expositionem sinnvoll.

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➤ Prozedere: Risikoadaptiertes Vorgehen in Abhängigkeit vom Infektionszeit-

punkt und Befunden aus pränataler Diagnostik: – Infektion im ersten Trimenon: Aufgrund der hohen Schädigungsrate ggf. Abruptio. – Infektion 13. – 17. SSW. Ausschluss bzw. Nachweis der fetalen Infektion über invasive Diagnostik. – Infektion ⬎ 18. SSW: Aufgrund der geringen Schädigungsrate nur ggf. invasive Diagnostik zum Ausschluss einer fetalen Infektion. ➤ Sonographische Hinweise: – Herzfehlbildungen (ⱕ 80%). – Mikrozephalie. – Wachstumsretardierung. ➤ Rötelnembryopathie (GREGG-Syndrom): Die Rötelnembryopathie ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Herzfehlbildungen, Innenohrschwerhörigkeit, Katarakt, ggf. Hornhauttrübung, ggf. Splenomegalie, ggf. geistiger Retardierung.

Zytomegalie

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten

➤ Erreger: Zytomegalievirus (CMV) aus der Gruppe der Herpesviren. ➤ Inkubationszeit: 2 bis 10 Wochen. ➤ Mütterliche Infektion: In Entwicklungsländern und bei Frauen aus niedrigem

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sozialem Milieu ca. 90% Durchseuchungsrate. In sozial höheren Schichten mit 45 – 55% geringere Antikörperprävalenz. Übertragung: Speichel, Harn, Vaginalsekret, Sperma, Tränen, Blut, transplazentar. Diagnostik: – Virusnachweis im Fruchtwasser/Chorionzotten. – Von der 22. – 24. SSW Bestimmung des fetalen IgM-Titers. Schädigungsrate: Häufigste konnatale und frühpostnatale Infektion. Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft muss mit einer kindlichen Infektionsrate von 40% und einer Schädigungsrate von 5 – 15% gerechnet werden. Auch bei rekurrierender Infektion besteht ein geringes Risiko (2%) für eine kindliche Schädigung. Prophylaxe: Passive Immunisierung hinsichtlich Wirksamkeit bisher nicht beurteilbar. Aktive Immunisierung z. Zt. in klinischer Erprobung. Prozedere: Für das weitere Prozedere entscheidend ist ein auffälliger sonographischer Befund in Kombination mit dem Virus- oder Antikörpernachweis im fetalen Gewebe/Blut. Bei Nachweis von fetalem IgM Abruptio erwägen. Konnatale Zytomegalie: – Symptome, die bei der Geburt vorhanden sein oder auch noch fehlen können: Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie, Petechien, Hyperbilirubinämie, hämolytische Anämie, Mikrozephalie, Chorioretinitis, Enzephalitis, Krämpfe, Lymphozytose, Fehlbildungen des Herzens und des Magen-Darm-Traktes sind nicht sicher bewiesen. – Mögliche Spätschäden: Geistige und körperliche Retardierung, Sprachschwierigkeiten, Hörschäden.

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten ➤ Sonographische Hinweise:

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Mikrozephalie. Retardierung. Verkalkungsareale im ZNS; Hydrozephalus. Hepatosplenomegalie. Hydrops fetalis.

Varizellen-Zoster ➤ Erreger: Varizellen-Zoster-Virus aus der Gruppe der Herpesviren. ➤ Mütterliche Infektion: 94% der Frauen im gebärfähigen Alter besitzen einen

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Immunschutz. Reaktivierung in Form eines Zosters möglich, jedoch ohne Gefahr für fetale Schädigung. Inkubationszeit: 2 – 3 Wochen. Übertragung: Tröpfchen, Kontaktinfektion. Hohe Kontagiosität (⬎ 90%). Infektiosität 3 – 4 Tage vor Exanthembeginn. Diagnostik: Antigennachweis mittels PCR im Fruchtwasser und Fetalblut. Antikörperbestimmung im Fetalblut nicht aussagekräftig. Schädigungsrate: Es besteht keine klare Relation zwischen Infektionszeitpunkt und Schweregrad der Schädigung. – Erstinfektion der Mutter in den ersten 20 Wochen der Schwangerschaft bedingt eine kindliche Infektionsrate von 25 – 30%. Das Risiko eines kongenitalen Varizellensyndroms liegt zwischen 1 – 2%. – Infektion der Mutter um den Geburtstermin: Infektionsrisiko ⬎ 30%. Bei mütterlicher Erkrankung bis 5 Tage vor der Entbindung ist der neonatale Krankheitsverlauf aber meist gutartig. – Infektion der Mutter 4 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung: Schwerer Verlauf der neonatalen Infektion. Prophylaxe: – Aktive Immunisierung Nichtschwangerer mittels Lebendimpfstoff. – Passive Immunisierung der Mutter mit Zoster-Hyperimmunglobulin innerhalb von 24 – 96 Stunden nach Kontakt bei negativer Immunitätslage. Prozedere: Indikation für eine invasive pränatale Diagnostik nur bei sonographischen Auffälligkeiten. Für eine antivirale Therapie bei Erstinfektion liegen keine kontrollierten Studienergebnisse vor. Konnatales Varizellensyndrom: Hauterscheinungen, Gliedmaßenhypoplasie, psychomotorische Retardierung, Paralyse, Krämpfe, Hirnatrophie, Chorioretinitis, Katarakt. Peripartal: Schwere Infektion des Neugeborenen möglich (Enzephalitis, Pneumonie). Sonographische Hinweise: – Ventrikulomegalie. – Mikrozephalie. – Klumpfüße und Kontrakturen der Extremitäten. – Hydrops fetalis. – Hydramnion.

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Ringelröteln (Erythema infectiosum) ➤ Erreger: Humanes Parvovirus B19. ➤ Inkubationszeit: 13 – 18 Tage. ➤ Mütterliche Infektion: Immunität bei 60% der Erwachsenen. Bei Infektion im

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Erwachsenenalter in ca. 80% asymptomatischer Verlauf. Ca. 50% Übertragungsrate bei engem Kontakt. Übertragung: Tröpfcheninfektion. Vorkommen als sog. Kleinraumepidemie, z. B. Kindergarten. Diagnostik: – Bei fetalen Auffälligkeiten: Antikörpernachweis (IgG und IgM) sowie Virusnachweis mittels PCR bei der Mutter. – Beim Feten B19-DNA-Nachweis aus dem Blut, bzw. Fruchtwasser. IgM nicht regelmäßig nachweisbar. Schädigungsrate: – 1. Trimenon: Erhöhte Abortrate. – 2. Trimenon: Entwicklung eines Hydrops fetalis zwischen 13. und 28. SSW ca. 17%. Tropismus des B19-Virus zu Vorläuferzellen der Erythropoese, bei 3 – 4fach höherer fetaler Blutbildung im zweiten Trimenon. – 3. Trimenon: Geringes fetales Risiko aufgrund verbesserter Abwehrlage. – Latenz bis zum Auftreten des NIHF: 80% 2 – 4 Wochen; 15% 5 – 8 Wochen; 5% 9 – 12 Wochen. – Teratogener Effekt bislang nicht gesichert. Prophylaxe: Expositionsprophylaxe von Schwangeren bei Kleinraumepidemien. Prozedere: – Bei Serokonversion der Mutter ⬎ 13. SSW regelmäßige sonographische Kontrollen zum Ausschluss fetaler Anämiezeichen. – Obwohl auch Spontanremissionen eines Hydrops fetalis beschrieben sind, erscheint bei schwerer Ausprägung die Cordozentese mit Transfusion die Überlebensrate deutlich zu verbessern. Sonographische Hinweise: – Hautödem, zunächst im Bereich der Stirn. – Kardiomegalie. – Trikuspidalinsuffizienz. – Herz-Zeit-Volumen erhöht. – Aszites, Pleura- und Perikarderguss.

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten

Toxoplasmose ➤ Erreger: Toxoplasma gondii, ein Protozoon. ➤ Inkubationszeit: ⬎ 2 Wochen. ➤ Übertragung: rohes bzw. ungenügend erhitztes Fleisch, Katzenkot, Schmierin-

fektion. – Die Durchseuchung im gebährfähigen Alter beträgt ca. 60%. – Die Erkrankung verläuft meist subklinisch, ggf. mit grippalen Symptomen. – Leitsymptom können zervikale Lymphknotenschwellungen sein.

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➤ Mütterliche Infektion:

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten ➤ Schädigungsrate: Ein Risiko besteht nur bei einer Erstinfektion in der Schwan-

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gerschaft, die völlig uncharakteristisch verlaufen kann. – In 45 – 50% kommt es zur transplazentaren Infektion des Feten, wobei diese in der Frühschwangerschaft längere Zeit benötigt als in der späteren Schwangerschaft. Vor der 16. SSW tritt eine Infektion des Feten aufgrund der langsamen plazentaren Passage praktisch nicht auf. Es kommt daher zu einer Erkrankung des Feten und nicht zu einer Embryopathie. – Infektion des Feten ohne Behandlung der Mutter: 앫 Im ersten Trimenon in 15%. 앫 Im zweiten Trimenon in 54%. 앫 Im dritten Trimenon in 68%. – Je früher die Infektion den Feten erreicht, umso ausgeprägter ist die Schädigung. Bei Infektionen im III. Trimenon kann die kongenitale Infektion subklinisch verlaufen. Prophylaxe: Bei Toxolasmose-negativer Serologie sollte sich die Mutter von Katzenfaeces fernhalten und kein rohes Fleisch essen. Prozedere: – Bei Infektion Therapie der Mutter mit Pyrimethamin (Daraprim) und Sulfonamiden für 4 Wochen. Cave: Vor der 16. SSW aufgrund möglicher Teratogenität kein Pyrimethamin, sondern Spiramycin-Monotherapie. – Invasive Diagnostik zum IgM-Nachweis im Fetalblut oder Antigen-Nachweis mittels PCR im Fruchtwasser. – Regelmäßige sonographische Kontrollen. – Eine Indikation zur Interruptio bei sonographisch unauffälligem Kind besteht nicht. Konnatale Toxoplasmose: Die klassische Trias (Hydrozephalus, Chorioretinitis und intrazerebrale Verkalkungen) liegt bei Geburt selten vor. Meist Entdeckung im Kleinkindalter oder später. Sonographische Hinweise: – Intrakranielle Verkalkungen. – Hydrozephalus. – Mikrozephalie. – Wachstumsretardierung. – Hepatosplenomegalie.

Listeriose

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➤ Erreger: Listeria monocytogenes. ➤ Mütterliche Infektion:

– Häufigkeit in der Gravidität 0,3%, wobei die Dunkelziffer höher sein dürfte. – Schwangere Frauen sind 10-fach mehr gefährdet als die Normalbevölkerung. – Unspezifischer Krankheitsverlauf. ➤ Inkubationszeit: Unbekannt. ➤ Übertragung: – Meist transplazentar während der Bakteriämie. – Selten aszendierende Infektion. – Rohmilchkäse, rohes Fleisch, Wurzelgemüse, rohe Eier. ➤ Diagnostik: – Die exakte Diagnose beruht auf einem kulturellen Keimnachweis. – Additiv serologischer Antikörpernachweis. – Keine invasive pränatale Diagnostik.

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➤ Schädigungsrate: Die Infektion kann zu jedem Zeitpunkt im Schwanger-

schaftsverlauf auftreten. ➤ Prophylaxe: Verzicht auf rohes Fleisch und rohe Milch, Vorsicht bei Kontakt mit

Haustieren. ➤ Prozedere: Therapie der Mutter mit Aminopenicillin, Ampicillin (Erythromy-

cin) ist auch bei Verdacht zu empfehlen, da eine hohe kindliche Mortalität besteht. ➤ Konnatale Infektion: – Klassische Form Granulomatosis infantiseptica mit disseminierten Infektionsherden und hoher Mortalität. – Außerdem treten septische Aborte, Früh- und Totgeburten gehäuft auf. ➤ Sonographische Hinweise: Ggf. intrauterine Mangelentwicklung.

Syphilis ➤ Erreger: Treponema pallidum. ➤ Mütterliche Erkrankung:

➤ ➤ ➤

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➤ ➤ ➤

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– 0,4% Syphiliserkrankte Schwangere im Deutschland. – Es werden primäre, sekundäre, latente und tertiäre Syphilis unterschieden. – Antikörper bleiben zwar als Serumnarbe bestehen, sind aber nicht Ausdruck einer Immunität. Inkubationszeit: 3 Wochen im Durchschnitt. Übertragung: Diaplazentare Übertragung zu jedem Schwangerschaftszeitpunkt, bevorzugt ab der 18. SSW. Diagnostik: – TPHA – im Rahmen der Schwangerenvorsorge, positiv ab 2 Wochen p. i. – Falls positiv: Bestätigung durch quantitativen FTA-ABS. Schädigungsrate: – Bei unbehandelter Syphilis am höchsten. In 50% treten hier Totgeburten auf. – Befindet sich die Mutter während der Gravidität jedoch im Tertiärstadium, werden 70% der Kinder gesund geboren. Prophylaxe: Konsequentes Syphilisscreening. Im Hochrisikokollektiv ggf. Wiederholung in der Spätschwangerschaft. Prozedere: Therapie der Wahl mit Penicillin G, bei Allergie Cephalosporine. Syphilis connata: Das Krankheitsbild ist in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Infektion sehr unterschiedlich und kommt teils erst Jahre nach der Geburt zur vollen Ausprägung (S. connata tarda). Sonographische Hinweise: Hydrops fetalis.

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten

Borrelien ➤ Erreger: Borrelia burgdorferi. ➤ Inkubationszeit: 7 Tage bis mehrere Monate. ➤ Mütterliche Infektion:

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– Frühes Stadium (4 – 8 Wochen) z. B. Erythema chronicum migrans. – Spätstadium (⬍ 1 Jahr) mit Organmanifestation z. B. Polyneuritis. – Chronisches Stadium (⬎ 1 Jahr) z. B. Acrodermatitis chronica atrophicans.

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➤ Übertragung: Durch Zeckenbiss, hämatophage Insekten. ➤ Diagnostik: Invasive Diagnostik nicht etabliert. ➤ Schädigungsrate: In Einzelfällen wurden fetale Fehlbildungen und intrauteri-

ner Fruchttod mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht. Eine frühzeitige und hochdosierte Antibiotikagabe scheint das kindliche Risiko deutlich zu reduzieren. ➤ Prozedere: Therapie der Mutter ähnlich wie bei Syphilis mit hochdosiertem Penicillin.

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Konnatale Infektionskrankheiten

10 Konnatale Infektionskrankheiten

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Grundlagen ➤ Vorbemerkung: Die Dopplersonographie ist eine mittlerweile etablierte Me-

thode zur Abschätzung des fetalen Risikos. Ihre Beurteilung lässt sich in zwei Kategorien unterteilen, die zu unterschiedlichen Schwangerschaftszeiten relevant sind. Sie erlaubt im ersten Trimenon eine prognostische Aussage den Schwangerschaftsausgang betreffend (s. u.), im zweiten und dritten Trimenon eine diagnostische den Zustand des Feten betreffend. ➤ Im ersten und zweiten Trimenon: Prognostische Aussage bezüglich des Schwangerschaftsausganges durch Untersuchung der mütterlichen Gefäße zum Ausschluss von Störungen der Trophoblastinvasion. ➤ Im dritten Trimenon: Diagnostische Aussage bezüglich des Zustandes des Feten durch: – Untersuchung der fetalen Gefäße, wobei zwischen peripheren und zentralen fetalen Gefäßen unterschieden wird. – Primär Darstellung der peripheren Gefäße, vor allem der Aorta und der A. umbilicalis. – Darstellung der zentralen Gefäße zur weiterführenden Diagnostik bei pathologischen Befunden der peripheren Gefäße. ➤ Indikationen (laut Arbeitsgemeinschaft Dopplersonographie): – Begründeter Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung. – Begründeter Verdacht auf fetale oder plazentare Fehlbildungen oder Erkrankungen. – Mehrlingsschwangerschaften bei diskordantem Wachstum. – Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung. – Abklärung bei V.a. Herzfehler/Herzerkrankungen. – Präexistente maternale gefäßrelevante Erkrankungen. – Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/Eklampsie. – Z.n. Mangelgeburt/IUFT. – Z.n. Präeklampsie/Eklampsie.

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe

Darstellung der mütterlichen Gefäße der A. iliaca interna entstammen und sich im Myometrium in kleinere uterine Äste aufteilen. Untersuchung der Aa. uterinae mittels Farbdoppler, da diese Gefäße im Schwarz-Weiß-Bild nicht sicher genug darstellbar sind. ➤ Untersuchung der Aa. uterinae im zweiten Trimenon: – Bedeutung: Mit Abschluss der Trophoblasteninvasion bis spätestens zur 24. Woche ist entschieden, ob ab dem Ende des zweiten Trimenon die Versorgung mütterlicherseits ausreichend ist. – Lokalisation: Lokalisation mit Hilfe des Farbdopplers am unteren uterinen Pol beidseits im Myometrium. Darstellung des Gefäßverlaufs meist möglich. – Strömungsprofil: 앫 Mäßig steiler Anstieg in der Systole und kontinuierlicher Abfall zur Enddiastole. 앫 Schlechte Abgrenzbarkeit der Frühdiastole von der Systole. – Normwert: Ein Resistance-Index unter 50% ist normal.

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➤ Vorbemerkung: Untersucht werden in erster Linie die beiden Aa. uterinae, die

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe – Pathologische Befunde: 앫 Erhöhte Widerstandsparameter wie ein hoher Resistance-Index oder das jenseits der 24. SSW beidseitige weitere Bestehen bestimmter Kurvencharakteristika wie das sogenannte „notching“, eine frühdiastolische Einkerbung, zeigen ein Schwangerschaftsrisiko an. Notch (englisch für Kerbe): Frühdiastolische Einkerbung. Spricht in der zweiten Schwangerschaftshälfte für eine pathologische Pulswellenreflexion im Bereich der Spiralarterien, vermutlich infolge mangelhafter Trophoblastinvasion. 앫 Bezüglich der Vorhersage eines Schwangerschaftsrisikos sind veränderte Dopplerparameter weniger wichtig als der Nachweis des beidseitigen Notchings. Der Vorhersagewert eines beidseitigen Notchings zum Zeitpunkt des 2. Fehlbildungsausschlusses (22. SSW) liegt bei 35%. Persistiert der beidseitige Notch bei einer Kontrolluntersuchung vier Wochen später, steigt das Risiko für das Erleben einer SIH bzw. deren Folgen auf 75% an. – Prozedere: 앫 Während der Notch auf der Plazenta-fernen Seite nicht zwangsläufig mit einer Risikoerhöhung einhergeht, ergibt sich aus einem bilateralen Vorkommen ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer SIH oder IUGR. 앫 Der Einsatz von ASS wird weiter kontrovers diskutiert und sollte einem Hochrisikokollektiv vorbehalten sein. ➤ Untersuchung der Aa. uterinae im dritten Trimenon: Im dritten Trimenon erscheint uns die Untersuchung der mütterlichen Gefäße von geringer Bedeutung, da sich die darstellbaren pathologischen Veränderungen bereits klinisch in Form einer Schwangerschafts-induzierten Hypertonie bzw. einer utero-plazentaren Insuffizienz mit fetaler Wachstumsretardierung zeigen. Bei erhöhtem mütterlichem Blutdruck ist ein Notching in den Aa. uterinae zu erwarten und muss nicht nochmals zur Diagnosesicherung nachgewiesen werden.

Abb. 261 Darstellung eines unauffäl- Abb. 262 Darstellung eines pathololigen Flussprofils in der A. uterina gischen Strömungsprofils der A. uterina mit Notch

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Darstellung der peripheren fetalen Gefäße ➤ Klinische Bedeutung: Die Diagnostik der fetalen Gefäße erlangt erst im dritten

Trimenon Bedeutung, wenn im Falle eines pathologischen Befundes klinische Konsequenzen für das weitere geburtshilfliche Vorgehen gezogen werden können.

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umbilicales und die Aorta von entscheidender Bedeutung für die weiterführende Diagnostik, erst wenn die peripheren Gefäße pathologische Befunde aufweisen, werden auch die zentralen Gefäße untersucht. ➤ Untersuchung der A. umbilicalis: – Lokalisation: Problemlose Darstellung im Bereich der fetalen kleinen Teile. – Stömungsprofil: 앫 Die mäßig steile Systole fällt kontinuierlich zur relativ hohen Diastole ab. 앫 Sägezahnartige Darstellung des Dopplerprofils. 앫 Cave: Durch den gewundenen Gefäßverlauf kann ein exakter Winkel zwischen Dopplerstrahl und Gefäß meist nicht angegeben und dadurch eine niedrige Diastole ableitungsbedingt vorgetäuscht werden. – Normalbefunde: 앫 Nachweis eines systolischen Blutflusses in der A. umbilicalis ab der 8. SSW; Nachweis eines diastolischen Blutflusses ab der 15. SSW. 앫 In der A. umbilicalis fallen die Widerstandsparameter physiologischerweise zwischen der 20. und 40. SSW leicht ab. Dies führt zu einer leichten Erhöhung der Diastole. 앫 Ein Resistance-Index unter 70% ist normal. 앫 Untersuchung des Gefäßwiderstandes des plazentaren Gefäßstrombettes. – Pathologische Befunde: 앫 Als pathologischer Befund Nachweis der reduzierten bis fehlenden Diastole (sog. Null-Fluss oder Zero-Flow) als Ausdruck einer Widerstandserhöhung mit ansteigendem Resistance-Index, dies kann eine Gefahr für den Feten ankündigen. 앫 Selten Nachweis einer Strömungsumkehr (sog. Reverse-Flow) während der Diastole als Maximalvariante. – Vorteile der Untersuchung der A. umbilicalis: Einfache Auffindbarkeit und leichte Untersuchung. – Nachteile der Untersuchung der A. umbilicalis: 앫 Unsichere Darstellung des exakten Winkels zwischen Dopplerstrahl und Gefäßverlauf. Dadurch fälschlicherweise Messung pathologischer Dopplerparameter durch eine vorgetäuschte Erniedrigung der Diastole. 앫 Bei Mehrlingsschwangerschaften Probleme bei der Zuordnung des Gefäßes zum jeweiligen Kind möglich.

Abb. 263 Darstellung eines typischen Abb. 264 Darstellung eines hochKurvenverlaufs einer A. umbilicalis pathologischen Flows in der Nabelschnurarterie Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

➤ Vorbemerkung: Zur primären Diagnostik sind die peripheren Gefäße wie die A.

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11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

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11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe – Vorgehen bei fraglichen Befunden: Entweder Durchführung von Mehrfachmessungen oder Untersuchung der fetalen Aorta. Bei Zuordungsschwierigkeiten bei Mehrlingsschwangerschaften Untersuchung der Aorta. ➤ Untersuchung der Aorta im zweiten und dritten Trimenon: – Lokalisation: Darstellung möglichst weit distal vor der Bifurkation, da hier ein spitzer Winkel (kleiner als 60 Grad) zwischen Dopplerstrahl und Gefäßverlauf einstellbar ist und die Enddiastole im Normalfall ausreichend hoch ist, um gegen eine pathologische Erniedrigung abgegrenzt zu werden. – Normwerte: 앫 Regelmäßig gelingt die Darstellung der Systole in der 15. SSW, der Diastole etwa in der 20. SSW. 앫 In der fetalen Aorta sind die Widerstandsparameter physiologischerweise zu Beginn des dritten Trimenon etwas höher als gegen Ende. Insgesamt ist der Schwankungsbereich der Normwerte relativ begrenzt, so dass die Angabe eines konstanten Grenzwertes möglich ist. 앫 Ein Resistance-Index unter 80% ist normal. – Strömungsprofil: 앫 Darstellung einer spitzen Systole und einer flach gewölbten Diastole. 앫 Die hohe markante Systole ist deutlich von der tiefen Frühdiastole zu unterscheiden. – Pathologische Befunde: 앫 Bei drohendem fetalem Gefahrenzustand Reduktion der Diastole bis zum völligen Verschwinden („enddiastolischer Block“). Ein Rückgang des diastolischen Flusses kurz vor der Entbindung ist normal. – Risikoeinschätzung anhand des Resistance-Index in der Aorta: 앫 RI kleiner 80%: Unauffälliger Befund. 앫 RI von 81 – 85%: Grenzwertiger Befund. 앫 RI von 86 – 95%: Pathologischer Befund. 앫 RI von 96 – 100%: Hochpathologischer Befund. – Vorteile der Untersuchung der fetalen Aorta: 앫 Die Untersuchung des Gefäßwiderstandes des plazentaren Gefäßstrombettes ist möglich, da sich der Gefäßabgang der A. umbilicalis in unmittelbarer Nähe befindet.

Abb. 265 Darstellung eines Normalbefundes in der Aorta fetalis descendens

Abb. 266 Darstellung eines deutlich verringerten diastolischen Flusses bei fetaler Retardierung

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앫 Eine Aussage über die Situation der fetalen Peripherie sowie über eine fe-

tale Reaktion auf pathologische Veränderungen ist möglich. 앫 Problemlose Untersuchung des Gefäßes in der Mehrlingsdiagnostik.

Darstellung der zentralen fetalen Gefäße ➤ Vorbemerkung: Die A. cerebri media stellt das wichtigste zentrale fetale Gefäß

dar. ➤ Arteria cerebri media:

– Indikation: Die Untersuchung der A. cerebri media ist ohne pathologische Veränderungen der fetalen Peripherie nicht sinnvoll. Auch fetale Aktivität kann zu erniedrigten Resistance-Indices führen. – Untersuchungsgang: 앫 Die Untersuchung erfolgt in einem optimalen Winkel, wenn das fetale Köpfchen wie zur Messung des biparietalen Durchmessers quergeschnitten wird und die Falx cerebri, die kranial dieses Gefäßes verläuft, senkrecht getroffen wird. Im Bereich der Schädelbasis verläuft die A. cerebri dann auf dem Os sphenoidale auf den Schallkopf zu. Untersuchung der dem Schallkopf zugewandten Arterie. – Lokalisation: 앫 Problemlose Darstellung beidseits im Bereich des Thalamus. – Strömungsprofil: 앫 Gute Abgrenzbarkeit der spitzen Systole gegenüber der niedrigen Diastole. 앫 Im Gegensatz zur A. carotis ist eine Diastole nahezu immer nachweisbar. – Normalbefund: 앫 Bis ungefähr zur 30. SSW weist die A. cerebri media keine Diastole auf. Ab der 30. SSW zunehmend Nachweis einer geringen Diastole, deren Höhe etwa 1/4 der Systolenhöhe beträgt. 앫 Die Höhe der Diastole kann stark variieren und hängt von vielen Faktoren ab, beispielsweise von fetalen Bewegungen, dem O2-Gehalt des Blutes, von Aminosäuren etc. Bei pathologischen Dopplerwerten der fetalen Peripherie registriert die Mutter normalerweise keine oder reduzierte Kindesbewegungen, so dass in diesem Fall dieser Faktor als Ursache für eine Reduktion des Widerstands entfällt. 앫 Die Werte für den Resistance-Index der A. carotis sind physiologischerweise etwas höher als für die A. cerebri media. 앫 Ein Resistance-Index über 70% ist normal.

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

Abb. 267 Darstellung eines ZeroFlows in der Aorta bei fetaler Retardierung

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11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe – Pathologische Befunde: 앫 Zeichen einer großen fetalen Gefährdung ist, analog der Kreislaufzentralisation des Erwachsenen im Schock, eine Widerstandserhöhung der peripheren fetalen Gefäße bei gleichzeitiger Abnahme des Widerstands in den zentralen Gefäßen (Brain Sparing Mechanism). 앫 Eine ansteigende Diastole zeigt eine Zentralisation des fetalen Kreislaufs an.

Abb. 268 Darstellung des Circulus ar- Abb. 269 Darstellung eines deutliteriosus Willisii mit unauffälligem Flow chen Brain sparing-Effekts. Der Resiin der A. cerebri media stance-Index in der A. cerebri media ist pathologisch ➤ Untersuchung der A. carotis:

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– Indikation: Bei pathologischen Flows in der fetalen Peripherie, falls die A. cerebri media nicht darstellbar ist (z. B. bei ungünstiger Kindslage). – Lokalisation: Im Sagittalschnitt durch den kindlichen Hals. – Strömungsprofil: Spitze Systole; ein diastolischer Flow ist erst am Ende der Schwangerschaft nachweisbar. – Normwerte: Wie bei der A. cerebri media, allerdings ist der Resistance-Index physiologischerweise etwas höher. – Pathologische Befunde: Eine ansteigende Diastole zeigt eine Zentralisation des fetalen Kreislaufs an.

Abb. 270 Darstellung der A. carotis. Typisches Profil mit nahezu fehlender Diastole

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– Nachteile der Untersuchung der A. carotis: 앫 Die A. carotis ist schwieriger zu untersuchen, ein günstiger Dopplerwinkel ist schwierig einzustellen. 앫 Die A. carotis ist im Gegensatz zur A. cerebri media kein zur Regulation befähigtes Gefäß. Die A. cerebri media scheint daher pathologische Veränderungen unmittelbarer anzuzeigen.

Bewertung der Dopplersonographie im klinischen Management ➤ Einem pathologischen dopplersonographischen Befund folgt in etwa 70% der

Fälle nach 10 – 16 Tagen ein pathologisches CTG. ➤ Einem peripheren diastolischen Nullfluss folgt ein zur Sectio zwingendes CTG

durchschnittlich nach 2 Tagen. ➤ Prozedere: Engmaschige Kontrolle des CTG. Entscheidung über das weitere ge-

burtshilfliche Vorgehen in Abhängigkeit vom CTG. ➤ Die Dopplersonographie ist eine Methode mit hoher klinischer Relevanz bezüg-

lich der Vorhersage des „fetal distress“. ➤ Als Screeningmethode in der Erkennung der IUGR ist sie der Biometrie aller-

dings unterlegen. ➤ Der Nachweis einer Reduktion der perinatalen Mortalität und Morbidität durch

den Einsatz der Dopplersonographie ist allerdings nur im Hochrisikokollektiv gelungen.

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe

Dopplersonographie im venösen System ➤ Pathophysiologischer Hintergrund:

11

– Bei ausgeprägter fetaler Hypoxie findet eine Umverteilung des Blutflusses vom intrahepatischen Kreislauf zugunsten des Ductus venosus statt. Während im Normalfall die Flussrichtung in der Enddiastole zum Herzen hin, also vorwärts, gerichtet ist, spiegelt sich die Pathologie in einer Strömungsumkehr wider. – Bei schwerer IUGR kommt es zu einer Widerstandserhöhung im Systemkreislauf und damit zur Erhöhung der rechtskardialen Nachlast. Folge davon ist, dass die großen Venen, die physiologischerweise einen laminaren Fluss haben, herzsynchrone Pulsationen aufweisen. ➤ Indikation: – Ausgeprägte IUGR mit auffälligen arteriellen Dopplerparametern. – Bei kardialen Vitien. ➤ Messung: – Ductus venosus. – Vena umbilicalis. ➤ Klinische Wertigkeit: – Als Additivum bei pathologischen Doppler-Befunden im arteriellen System. – Nicht als Einzeluntersuchung zum fetalen Monitoring geeignet; Verlaufskontrolle. – Bislang fehlender Nachweis über verbessertes fetales Outcome.

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Dopplersonographie in der Geburtshilfe

11 Dopplersonographie in der Geburtshilfe Einsatz der Dopplersonographie in der Anämiediagnostik ➤ Pathophysiologischer Hintergrund: Bei einer fetalen Anämie (Rh-Inkompati-

bilität, Parvovirusinfektion) führt die Verminderung der Erythrozytenzahl durch eine Steigerung des cardiac output zur Erhöhung der Flussgeschwindigkeit in der Peripherie. ➤ Indikation: – Zur Verlaufskontrolle bei durch Cordozentese gesicherter Anämie, z. B. vor und nach Transfusion. – Bei bereits hydropischen Feten (Hb ⬍ 5 g%) ist die Methode nicht mehr geeignet. ➤ Messung: – Aorta abdominalis: systolische Maximalgeschwindigkeit (Vmax). – A. cerebri media: systolische Maximalgeschwindigkeit (Vmax). Nach neuen Arbeiten wird diesem Gefäß der Vorzug gegeben. Aufgrund einer Graduierung der Messwerte ergibt sich hier eine gute Korrelation zum Ausmaß der fetalen Anämie. ➤ Klinische Wertigkeit: Als additive Überwachungsmethode kann die Dopplersonographie hier die Zahl bzw. die Frequenz invasiver Eingriffe vermindern.

Tabelle 3

SSW

Systolische Spitzengeschwindigkeit in der A. cerebri media in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter. Mari (N Engl J Med 2000; 342: 9 – 14) 1.00 (Median)

Vielfaches des Medians 1.29 1.50

1.55

29,9 32,8 36,0 39,5 43,3 47,6 52,5 57,3 62,9 69,0 75,7 83,0

36,0 39,5 43,3 47,5 52,1 57,2 62,8 68,9 75,6 82,9 91,0 99,8

cm/sec 23,2 25,5 27,9 30,7 33,6 36,9 40,5 44,4 48,7 53,5 58,7 64,4

34,8 38,2 41,9 46,0 50,4 55,4 60,7 66,6 73,1 80,2 88,0 96,6

11

18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

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➤ Verfahren, die unter sonographischer Kontrolle durchgeführt werden:

– Amniozentese. – Chorionzottenbiopsie. – Plazentese. – Cordozentese. – Shunteinlage. – Fetale Punktionen. ➤ Sonstige Verfahren: – Offene fetale Chirurgie. – Intrauterine Lasertherapie.

Amniozentese ➤ Definition: Transabdominale Punktion der Amnionhöhle zur Fruchtwasserent-

nahme. ➤ Indikation:

➤

➤

➤

➤ ➤

– Frühgravidität: 앫 Karyotypisierung. 앫 AFP-Bestimmung. 앫 Familiäre Stoffwechseldefekte. 앫 Infektionsdiagnostik. – Spätschwangerschaft: Entlastungspunktion bei Hydramnion. Beachte: die Bestimmung des Extinktionskoeffizienten nach Liley hat kaum noch Relevanz, da die Anämiediagnostik über die Cordozentese sicherer gelingt und der gleiche Eingriff zur Therapie genutzt werden kann. Auch die Bestimmung der L/S-Ratio ist durch die Fortschritte in der neonatologischen Intensivmedizin überflüssig geworden. Kontraindikationen: – Vaginale Blutungen. – Zervizitis. – Allgemeine Frühgeburtsbestrebungen. Zeitpunkt der Untersuchung: – Ab der 13 + 0 SSW (= frühe Amniozentese). Beachte: Im Gegensatz zur frühen Amniozentese hat die Frühamniozentese eine deutlich erhöhte Komplikationsrate und sollte daher nicht durchgeführt werden. Untersuchungsmaterial: – Fruchtwasser. – Abgeschilferte Urothelzellen. Instrumentarium: Spinalnadel mit Mandrin: Außendurchmesser 0,7 – 0,9 mm, Länge 90 – 150 mm. Durchführung: – Orientierende Ultaschalluntersuchung. – Markierung der Punktionsstelle. – Desinfektion. – Punktion unter sonographischer Sicht. – Aspiration von ca. 1 ml FW/ SSW. – Sonographische Kontrolle der Herzaktionen unmittelbar nach der Punktion.

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Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

Übersicht über die zur Verfügung stehenden Verfahren

12

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

162

Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie ➤ Komplikationen:

– Ursache für einen Abort in ca. 0,5% der Fälle. – Auslösen von vorzeitigen Wehen. – Auslösen eines Blasensprungs. – Amnionstrangbildung (fraglich). – Entwicklung einer Chorionamniontis. – Verletzung des Feten (unwahrscheinlich). ➤ Vorteile der Amniozentese: – Schnelle Abklärung von nummerischen Aberrationen mit Hilfe der FISHTechnik (Fluoreszenz In Situ Hybridisierung). Dauer ca. 24 h, Indikation z. B. fortgeschrittenes Schwangerschaftsalter. – Hohe diagnostische Sicherheit. – Relativ niedriges Eingriffsrisiko. – Bestimmung von AFP bzw. ACHE. – Diagnostik fetaler Zellen. – Infektionsdiagnostik durch direkten Erregernachweis. – Einsatz in der Mehrlingsdiagnostik. ➤ Nachteile der Amniozentese: Lange Auswertungszeit. Ca. 2 Wochen für konventionelle Zytogenetik. ➤ Nachbehandlung: – Bei Rhesus-negativer Mutter Rhesus-Prophylaxe. – Mäßige körperliche Schonung ist empfehlenswert.

Chorionzottenbiopsie, CVS (Chorionic Villi Sampling) ➤ Definition: Transvaginale oder transabdominale Biopsie zur Entnahme von Zel-

➤ ➤

➤ ➤ ➤

12

➤

len aus dem Chorion. Heute vornehmlich transabdominaler Zugang aufgrund des geringeren Risikos. Indikation: Zur Karyotypisierung. Zur Diagnostik von Erbkrankheiten, die eine DNA-Analyse erfordern (z. B. Thalassämie). Kontraindikation: – Abortus imminens. – Zervikale und vaginale Infektionen. – Mehrlingsschwangerschaften bei nicht sicher differenzierbarer Plazentalokalisation. Zeitpunkt der Untersuchung: Ab 9 + 0 SSW. Untersuchungsmaterial: Chorionzotten aus dem Chorion frondosum. Instrumentarium: Spinalnadel mit Mandrin, 0,7 – 0,9 mm, Länge 90 – 150 mm. Durchführung: – Vorbereitung vgl. AC. – Punktion an einer möglichst dicken Plazentastelle unter sonographischer Sicht. – Aufsetzen einer 10 ml Spritze, gefüllt mit 1 ml Nährmedium und Erzeugen eines Vakuums. – „Zupfen“ der Chorionzotten unter fächerförmigen Bewegungen. – Kontrolle des aspirierten Materials unter dem Aufsichtmikroskop. – Kontrolle des Feten wie nach AC.

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➤ Komplikationen:

– Ursache für einen Abort in 0,5% . – Eingriff in ca. 0,5% erfolglos. – Blutung. – Retroplazentares Hämatom. – Vorzeitiger Blasensprung. ➤ Vorteile der Chorionzottenbiopsie: – Frühe Diagnostik (komplikationsärmere und psychisch weniger belastende Abruptio). – Rasche Auswertung. ➤ Nachteile der Chorionzottenbiopsie: – Keine AFP- bzw. ACHE-Bestimmung möglich. – Fehleinschätzungen bei Mosaikbildung. – Extremitätenfehlbildungen (fraglich) bei Untersuchungen ⬍ 10 SSW. ➤ Nachbehandlung: Wie bei Amniozentese S. 162.

Plazentese ➤ Definition: Transabdominale Gewinnung von Plazentazotten. ➤ Indikation:

– Schnelle Karyotypisierung (vgl. CVS). ➤ Kontraindikation: Abortbestrebungen. ➤ Zeitpunkt der Untersuchung: Zweites bis drittes Trimenon (ab der 12. SSW). ➤ Untersuchungsmaterial: Plazentagewebe. ➤ Instrumentarium: Vgl. CVS. ➤ Durchführung: Wie bei CVS. ➤ Komplikationen:

– Ursache für einen Spontanabort in ca. 1% der Fälle. – Eingriff in ca. 0,5% erfolglos. – Blutung. – Retroplazentares Hämatom. – Vorzeitiger Blasensprung. ➤ Vorteile der Plazentese: – Ausweichmethode, wenn keine Amniozentese oder Cordozentese möglich ist. – Schnelle Auswertung. – Durchführung bei Oligo- bzw. Anhydramnie möglich. – Durchführung bei Polyhydramnie möglich. ➤ Nachteile der Plazentese: – Keine AFP- bzw. ACHE-Bestimmung möglich. – Fehleinschätzungen bei Mosaikbildung. ➤ Nachbehandlung: Wie bei Amniozentese S. 162.

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Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

Cordozentese für ist der plazentare Ansatz oder der transabdominale Verlauf der Nabelvene (z. B. bei Hydrops möglich).

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➤ Definition: Transabdominale Punktion der Nabelschnur. Am geeignetsten hier-

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Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie ➤ Indikation:

➤

➤ ➤

➤ ➤

➤

➤

12

➤

– Indikationen für einen diagnostischen Eingriff: 앫 Rasche Karyotypisierung. 앫 Anämiediagnostik bei Hydrops fetalis. 앫 Bei Verdacht auf eine fetale Infektion ab der 22. SSW zum IGM-Nachweis. 앫 Blutgruppenunverträglichkeit. 앫 Alloimmunerkrankungen (z. B. Alloimmunthrombozytopenie). 앫 DNA Diagnostik bei Enzymdefekten. 앫 Abklärung unklarer Amniozenteseergebnisse, z. B. Mosaik. – Indikationen für einen therapeutischen Eingriff: 앫 Fetale Transfusion: Bei Rh-Inkompatibilität und bei anämisch bedingtem Hydrops fetalis (z. B. nach Parvovirus-Infektion). 앫 Medikamentöse Therapie: Bei Herzrhythmusstörungen und Hypothyreose. 앫 Stammzellübertragung. Kontraindikation: – Relativ: Gefahr der Übertragung von Erkrankungen von der Mutter auf das Kind, z. B. HIV. Zeitpunkt der Untersuchung: Ab der 17 + 0 SSW. Untersuchungsmaterial: – Untersuchung der Lymphozyten. – Bestimmung von: HB, MCV, HKT, fetaler Blutgruppe, Antikörper, Infektionserregernachweis. Instrumentarium: Vgl. AC, S. 161. Durchführung: – Vorbereitung wie bei AC, ggf. unter Sectiobereitschaft. – Punktion der Nabelschnur am einfachsten an der plazentaren Insertionsstelle. – Entnahme von: 3 – 5 ml Blut. Komplikationen: – Mutter: 앫 Auslösen eines Abortes in ca. 1% der Fälle (Je nach Risikokonstellation in bis zu 20% der Fälle). 앫 Infektion. 앫 Blutung. 앫 Auslösen vorzeitiger Wehen. 앫 Auslösen eines vorzeitigen Blasensprungs. – Kind: 앫 Nabelschnurhämatom. 앫 Fetale Bradykardie. 앫 Infektion. 앫 Frühgeburtlichkeit. Vorteile der Cordozentese: – Rasche Karyotypisierung innerhalb von 48 – 72 Stunden. – Relativ geringe Komplikationsrate. Nachbehandlung: – Ggf. Rhesus-Prophylaxe. – Mäßige körperliche Schonung.

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2

1 3

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Abb. 271 Cordozentese bei VW-Plazenta (1). Darstellung der Punktionsnadel (2). Der Nabelschnuransatz (4) ist im FW-Depot (3) zu sehen

Abb. 272 Punktion der Nabelschnur im Bereich der Insertionstelle an der Hinterwand

Shunteinlage ➤ Vorbemerkung: Insgesamt sehr seltene Eingriffe, die nur in spezialisierten

165

Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

Zentren durchgeführt werden. ➤ Definition: Einlage eines Katheters zur Ableitung von pathologischen Flüssig-

keitsansammlungen.

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Abb. 273 Shunteinlage bei obstruktiver Uropathie

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1

2

3 4 5

Abb. 274 Fetale Aszitespunktion. 1) Vordere Bauchwand, 2) Fruchtwasser, 3) fetale Leber, 4) Aszites, 5) Plazenta ➤ Indikation:

– Hydrothorax, siehe S. 102. – Obstruktion, Uropathie, siehe S. 117. – Bei anderen Indikationen (z. B. Ventrikulomegalie) ist die Shunteinlage wegen hoher Komplikationsraten nur noch in Ausnahmefällen indiziert. ➤ Voruntersuchungen: Überprüfung der Nierenfunktion, vgl. S. 117. Nur wenn kein Hinweis auf eine irreversible Schädigung besteht, ist die Shunteinlage sinnvoll.

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12

Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

12 Inv. Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie

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Wahl des Sonographieverfahrens ➤ Vaginalsonographie: Verfahren der Wahl, alle Organe des kleinen Beckens sind

so in idealer Weise darstellbar. Aufgrund des geringen Abstrahlwinkels bei elektronischen Schallköpfen sind meist nicht alle beschriebenen Strukturen im gleichen Schnittbild darstellbar. Aufgrund der höheren Frequenz und der größeren Nähe zu den Organen des kleinen Beckens ist das Auflösungsvermögen deutlich verbessert. ➤ Transabdominalschall: Nur bei intaktem Hymen oder vaginalen Stenosen greift man heute noch auf den transabdominellen Schallkopf zurück. Eine gut gefüllte Harnblase ist hier unbedingt erforderlich. Eine zusätzliche Indikation besteht bei sehr großen, nach kranial schlecht abgrenzbaren Raumforderungen wie z. B. Ovarialtumoren und Uterus myomatosus.

167

Uterus

13 Uterus

Untersuchungsablauf bei transvaginaler Sonographie ➤ Vorbereitung der Patientin: Aufgrund von Reverberationsartefakten sollte die

Untersuchung bei leerer Harnblase durchgeführt werden. ➤ Untersuchungsablauf für Uterus und Adnexen: Dieser sollte standardisiert

sein. – Ausgangsposition ist das zentrale Längsbild (vgl. Abb. 264). – Von dort Schwenkung des Schallkopfes nach beiden Seiten bis zur Beckenwand. – Nach Rückführung des Schallkopfes in die Ausgangsposition Drehung des Scanners um 90⬚ nach links. – Beurteilung des Uterus im Querschnitt vom Fundus bis zur Portio. – Abschließend Darstellung der beiden Adnexbereiche im Querbild. – Zum Abschluß Beurteilung des Douglasschen Raums.

Anatomische Grundlagen und Normalbefund – Die durchschnittliche Größe nimmt vom Kindesalter an linear zu. Im 2. Lebensjahr beträgt die durchschnittliche Uteruslänge ca. 2,4 cm, das Verhältnis Korpus uteri zu Kollum beträgt 1: 2. – Bei der geschlechtsreifen Nullipara misst der Uterus 7⫻3⫻4 cm (Uteruslänge⫻Korpusdicke⫻Korpusbreite). Das Verhältnis von Korpus zu Kollum ist jetzt 2 : 1. Bei Frauen, die geboren haben, sind Werte von 10⫻ 5 ⫻6 cm normal. – Im Senium nimmt die Größe wieder auf Werte von 4,5⫻1,5⫻2 cm ab. ➤ Lage: – Lagevarianten: 앫 Am häufigsten findet man den Uterus in einer Anteversio-anteflexio-Haltung. 앫 Retroflektiert. 앫 Gestreckt (vor allem im Senium). – Darstellbarkeit: 앫 Die Darstellung beim retroflektierten Uterus erfolgt vom hinteren Scheidengewölbe aus. 앫 Der gestreckte Uterus, der sich vor allem bei postmenopausalen Frauen findet, ist wegen der limitierten Eindringtiefe sonographisch schwerer beurteilbar. Es empfiehlt sich hierbei, den Uterus mit der freien Hand durch Druck auf den Fundus in eine antevertierte Position zu bringen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

13

➤ Größe:

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Uterus

13 Uterus ➤ Echogenität:

– Der normale Uterus ist von der Serosa glatt begrenzt, diese stellt sich als echoreiche Struktur dar. – Das Myometrium ist homogen, relativ echoarm und häufig von echoleeren Arealen durchsetzt, die Gefäßen entsprechen. – Das zentrale echoreiche Endometrium eignet sich aufgrund seiner Veränderungen zur Zyklusdiagnostik (s. S. 172). – Die Zervix uteri zeigt die gleiche Echogenität wie das Corpus. Der Zervikalkanal stellt sich, außer um die Zyklusmitte, als echoreiche strichförmige Struktur dar. Im Bereich der Zervix werden häufig echoleere, bis 1 cm große Areale gefunden, die den Ovula nabothii entsprechen.

Abb. 275 Unauffälliger antevertierter Abb. 276 Kleiner gestreckter Uterus. Uterus mit strichförmigem EndoDas Endometrium ist lagebedingt metrium schwer abgrenzbar

13

Abb. 277 Retroflektierter Uterus mit kleiner Serometra und atrophischem unauffälligem Endometrium

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Myome ➤ Definition: Myome sind gutartige, mesenchymale Tumoren, die von der glatten

Muskulatur des Uterus ausgehen.

169

Uterus

13 Uterus

➤ Inzidenz: Ca. 25% aller Frauen über 35. ➤ Lokalisation: Die Mehrzahl der Myome findet sich im Korpusbereich, ca. 8%

sind im zervikalen Abschnitt lokalisiert. ➤ Wachstum: Man unterscheidet ein subseröses, submuköses und intramurales

Wachstum. ➤ Sonographie:

13

– Im Regelfall stellt sich das Myom glatt begrenzt dar und zeigt eine konzentrische, homogene Binnenstruktur. – Myome sollten zur Verlaufsbeobachtung in allen drei Ebenen ausgemessen werden. – Degenerative Veränderungen, wie Verkalkungen und zentrale Nekrosen, können jedoch die Beurteilung erschweren. – Aufgrund der Schallauslöschung bei verkalkten Myomen kann die genaue Abgrenzung bzw. die Beurteilung dahinter liegender Strukturen unmöglich sein. Hier ist eine zusätzliche abdominalsonographische Untersuchung hilfreich. – Bei gestielten oder intraligamentären Myomen muss differenzialdiagnostisch immer an einen Adnextumor gedacht werden. Ist durch die sonographische Darstellung des Stiels, ggf. mit Darstellung der Durchblutung mittels Farbdoppler, keine Klärung möglich, sollte ggf. eine Laparoskopie durchgeführt werden. ➤ Prozedere: – Die Kontrolle von sonographisch insuspekten Myomen kann bei klinischer Beschwerdefreiheit der Patientin anlässlich der jährlichen Vorsorgeuntersuchung erfolgen. – Bei rascher Größenzunahme ist an eine sarkomatöse Entartung zu denken (sehr selten). – In der ersten SS-Hälfte ist häufig eine Größenzunahme von Myomen zu verzeichnen. Hier sollten zunächst monatlich Verlaufskontrollen erfolgen. – Bei zervixnahen Myomen muss ein Geburtshindernis ausgeschlossen werden.

Abb. 278

Großes Fundusmyom

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Uterus

13 Uterus

1 2 4

3

1

3 4

2

Abb. 279 a, b Kleines, von der Hinterwand ausgehendes, submuköses Myom. a) Längsschnitt, b) Querschnitt. 1) Ovar, 2) Endometrium, 3) submuköses Myom, 4) Myometrium

Abb. 281 myom

Intramurales Vorderwand-

13

Abb. 280 Subseröses verkalktes Myom der Hinterwand

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Sonographische Hinweise auf Uterusmalignome ➤ Siehe auch unter Endometriumkarzinom S. 175. ➤ Rasche Größenzunahme des Uterus, sofern keine Schwangerschaft vorliegt (vor

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Uterus

13 Uterus

allem bei sarkomatöser Entartung). ➤ Postmenopausal vergrößerter Uterus. ➤ Auffällige Veränderungen im Cavum uteri. ➤ Sekundärveränderungen außerhalb des Uterus, die auf einen Tumor hinweisen.

Z.B. Nierenstau und Aszites.

Uterusfehlbildungen ➤ Ätiologie: Fehlanlagen des Uterus entstehen durch eine unvollständige Ver-

schmelzung oder Öffnung der Müller-Gänge. ➤ Ausprägung: Das klinische Erscheinungsbild ist äußerst variabel und reicht

vom Uterus subseptus bis zum Uterus didelphys. ➤ Sonographie:

– Eine exakte Abklärung ist unter Umständen schwierig. – Hinweisend können zwei getrennte Endometriumsreflexe im Transversalschnitt durch den Fundus uteri sein. ➤ Weiteres Vorgehen: – Genaue Abklärung durch den kombinierten Einsatz von Hysteroskopie und Laparoskopie. – Bei Fehlanlagen des Uterus sollte eine Abklärung der Nieren und der ableitenden Harnwege erfolgen, da Begleitfehlbildungen in 40% der Fälle vorkommen.

Uterus bicornis im Quer-

13

Abb. 282 schnitt

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Uterus

13 Uterus Sonographische Kriterien und Normalbefunde des Endometriums ➤ Vorbemerkung: Die sonographische Beurteilung des Endometriums erlaubt

Aussagen über zyklische und neoplastische Veränderungen. ➤ Endometriumdurchmesser:

– Angabe als doppelte Endometriumsdicke. – Gemessen wird an höchster Stelle von einer Myometrium-EndometriumGrenze zur anderen. Abgezogen wird der Kavumspalt, z. B. bei Vorliegen einer Serometra. Ebenfalls nicht berücksichtigt wird ein das Endometrium evtl. umgebender hypodenser Randsaum, der der gut vaskularisierten inneren Myometriumsschicht zugeordnet wird. – Norm: Bei der postmenopausalen, nicht hormonsubstituierten Frau ⬍ 5 mm.

Abb. 283 Hochaufgebautes, inhomo- Abb. 284 Inhomogenes, makrozystigenes und unscharf abgegrenztes sches Endometrium. Trotz der guten Endometrium Abgrenzbarkeit ist dieser Befund suspekt

13

➤ Zyklusveränderungen am Endometrium:

– Proliferationstyp (Abb. 285): Ein mäßig echoreiches, homogenes Endometrium mit einer Höhe von etwa 3 mm. – Periovulationstyp oder mittzyklischer Typ (Abb. 286): Das Endometrium ist durch einen echoreichen Randsaum vom Myometrium abgegrenzt. Deutlich sichtbares Mittelecho. Außerdem kann der klaffende Zervikalkanal sowie ein Graafscher Follikel dargestellt werden. – Sekretionstyp I (Abb. 287): Zunehmende Echogenität des Endometriums, das Mittelecho ist kaum noch abgrenzbar. – Sekretionstyp II (Abb. 288): Homogenes echoreiches Endometrium. ➤ Endometrium im Senium: – Das atrophe Endometrium zeigt sich als dünner echogener Streifen, ein Kavumspalt ist nicht regelmäßig darstellbar. Die Endometriumshöhe ist kleiner als 5 mm. – Gelegentlich ist eine Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri nachweisbar, die keine pathologische Relevanz hat und sogar eine bessere Beurteilung des Endometriumsaumes erlaubt.

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Uterus

13 Uterus

Abb. 285 Proliferationstyp. 3. Zyklustag. Das Endometrium hat eine Höhe von 3 mm

Abb. 286 Mittzyklischer Typ oder Periovulationstyp. Das Endometrium ist durch einen echoreichen Randsaum vom Myometrium abgegrenzt. Das Mittelecho ist deutlich sichtbar

1 2

3

Abb. 287 Sekretionstyp I. Das Endometrium (2) erscheint zunehmend echogen. Das Mittelecho ist kaum mehr abgrenzbar. 1) Ovar, 3) Myometrium

13

Abb. 288 Sekretionstyp II. Homogen echoreiches Endometrium

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Uterus

13 Uterus

1

2

Abb. 289 2) Uterus

Typisches strichförmiges echoreiches Endometrium (1) im Senium.

➤ Endometriumstruktur:

– Vorbemerkung: Zur Abgrenzung pathologischer Befunde von Normalbefunden, vor allem in der Postmenopause, ist die alleinige Beurteilung der Endometriumshöhe, (s. o.), nicht ausreichend. Zusätzlich beurteilt werden sollten: – Endometriumstruktur: Eine homogene Struktur entspricht dem Normalbefund. Inhomogene Strukturen können sich kleinzystisch (⬍ 3 mm) oder großzystisch (⬎ 3 mm) darstellen. Eine inhomogene Struktur kommt allerdings sowohl bei benignen als auch bei malignen Veränderungen vor. – Endometrium-Myometrium-Grenze: im Normalfall glatt. Eine unscharfe Begrenzung bei zusätzlich veränderten anderen Kriterien ist abklärungsbedürftig.

Tabelle 4

Sonographische Kriterien der Endometriumbeurteilung in der Postmenopause (Prömpeler et al. 1993)

Endometriumbeurteilung

Endometriumhöhe

Endometriumstruktur

Endo- / Myometriumgrenze

unauffällig

kleiner als 8 mm

homogen, kleinzystisch (kleiner als 3 mm)

glatt

auffällig

ⱖ 8 mm

homogen oder großzystisch (ⱖ 3 mm)

glatt

inhomogen

nicht glatt

13

malignomverdächtig

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Endometriumhyperplasien ➤ Formen: Endometriumhyperplasien kommen adenomatös und glandulär-zys-

tisch vor. Sonographisch können sie nicht voneinander unterschieden werden.

175

Uterus

13 Uterus

➤ Sonographische Kriterien:

– Üblicherweise hoch aufgebautes Endometrium, ⬎ 8 mm. – Glatte Endo-/Myometriumgrenze. – Die Binnenstruktur kann sowohl homogen als auch kleinzystisch verändert sein. ➤ Prozedere: Weitere Abklärung durch fraktionierte Abrasio. ➤ Differenzialdiagnosen (eine sichere Unterscheidung gelingt nicht): – Hochaufgebautes Endometrium unter Hormontherapie. – Frühes Endometriumkarzinom.

Endometriumpolypen ➤ Sonographische Kriterien:

– Die Binnenstruktur ist homogen und kann sowohl klein- als auch großzystische Veränderungen zeigen. – Kleinere Polypen sind häufig nur bei Vorliegen einer Serometra darstellbar. – Bei gestielten Polypen kann die Darstellung der Gefäßversorgung mit Hilfe des Farbdopplers gelingen. ➤ Prozedere: Abtragung unter hysteroskopischer Sicht.

Abb. 290 Senil-atrophischer Uterus. Der Polyp ist deutlich als echoreiches Areal in der Serometra zu erkennnen

Endometriumkarzinom ➤ Inzidenz: Häufigstes Malignom des weiblichen Genitals mit einem Altersgipfel

im 6. Lebensjahrzehnt. – Bei der postmenopausalen, nicht hormonsubstituierten Frau ist ein hochaufgebautes (d. h. ⬎ 8 mm) Endometrium abklärungsbedürftig. – Suspekte Zeichen sind außerdem: großzystische Veränderungen sowie eine unscharfe Begrenzung. – Einer Serometra allein kommt keine pathologische Bedeutung zu. – Durch exophytisch wachsende Formen des Endometriumkarzinoms zeigt sich häufig eine aufgetriebenes Cavum uteri. Liegt hier gleichzeitig eine Serometra vor, können die sägezahnartigen Strukturen gut beurteilt werden.

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13

➤ Sonographische Kriterien:

176

Uterus

13 Uterus – Bislang konnten präoperative Ultraschalluntersuchungen zur Infiltrationstiefe keine befriedigenden Ergebnisse liefern. Die Treffsicherheit liegt nach Literaturangaben zwischen 79% und 89%, so dass für die Operationsplanung die intraoperative histologische Aufarbeitung unerlässlich ist. ➤ Prozedere: Bei suspektem Endometrium sollte eine fraktionierte Abrasio durchgeführt werden. ➤ Weiteres Vorgehen: Ein Screening aller postmenopausalen Frauen bringt aufgrund der vergleichsweise geringen Inzidenz des Endometriumkarzinoms und der geringen Treffsicherheit keine Reduktion der Mortalität. Bei Risikopatientinnen (Diabetes, Adipositas, Hypertonie) ist ein Screening anlässlich der jährlichen Vorsorgeuntersuchung zu diskutieren. Studien legen nahe, dass es möglich ist, das Endometriumkarzinom so in einem deutlich früheren Stadium zu erkennen.

Abb. 291 Endometriumkarzinom. Der retroflektierte Uterus ist im gesamten Fundusbereich ausgefüllt mit hochaufgebautem, sehr inhomogenem Endometrium

Abb. 292 Längsschnitt durch den Uterus. Durch die Flüssigkeitsansammlung im Kavum kann das polypös wachsende Endometrium gut beurteilt werden

13

Abb. 293 Im Bereich der kleinen Serometra gut abgrenzbares, schmales Endometrium. Nach rechts hochaufgebautes, echoreiches Endometrium. Histologie: Gut differenziertes Endometriumkarzinom

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Endometrium unter Tamoxifen ➤ Vorbemerkung: Tamoxifen ist eine antiöstrogen wirksame Substanz und wird

in der Therapie des Mammakarzinoms eingesetzt. Eine Erhöhung des Risikos für ein Endometriumkarzinom nach langjähriger Einnahme ist bekannt (Dosis?). ➤ Sonographische Kriterien: – Erhöhung der Endometriumdicke. – Inhomogene Binnenstruktur. – Unregelmäßige Begrenzung des Endometriums. ➤ Differenzialdiagnosen: Das so veränderte Endometrium kann alle beschriebenen benignen und malignen Veränderungen zeigen. ➤ Prozedere: Bei erstmalig unter der Therapie mit TAM auftretenden Veränderungen ist die histologische Abklärung zu empfehlen.

177

Uterus

13 Uterus

Abb. 294 Hochaufgebautes, mikrozystisches Endometrium unter Tamoxifen-Therapie

Intrauterinpessare (IUP, IUD) ➤ Vorbemerkung: Das IUP stellt heute die zweithäufigste Kontrazeptionsmetho-

de weltweit dar.

den. Dabei werden folgende Befunde erhoben: – Größenbestimmung des Uterus. – Lage des Uterus. – Ausschluss evtl. vorliegender Fehlbildungen oder das Kavum verdrängende Myome. ➤ Nach Applikation dient die Vaginalsonographie zur Überprüfung der korrekten Lage. Das unten beschriebene Vorgehen ist genauer als die Distanz zwischen Fundus uteri und IUD, da z. B. Myome zur Fehlinterpretation führen können. – Vorgehen: 앫 Darstellung des Uterus in Längsrichtung. 앫 Die dabei messbare Strecke des freien Endometriums im Fundusbereich bis zum IUD sollte 5 mm nicht überschreiten.

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13

➤ Synonym: Intra uterine device = IUD ➤ Vor Applikation eines IUD sollte eine Vaginalsonographie durchgeführt wer-

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Uterus

13 Uterus

Abb. 295 IUD in situ. Die freie Endometriumstrecke mit 4 mm ist im Normbereich

IUD 1

2

Abb. 296 Disloziertes IUD. Sowohl die freie Endometriumstrecke (1) als auch der Fundus-IUD-Abstand sind zu groß. 2) Uterus

Deutlich disloziertes IUD

13

Abb. 297

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Adnexe

Wahl des Sonographieverfahrens

179

14 Adnexe

➤ Siehe S. 167

Untersuchungsablauf bei transvaginaler Sonographie ➤ Siehe S. 167

Anatomische Grundlagen und Normalbefund ➤ Ovarien:

– Lage: Beidseits des Uterus. Als seitliche Leitstrukturen dienen die Beckenwand und die Iliakalgefäße. – Darstellbarkeit: 앫 Regelmäßig gelingt die Darstellung nur bei der geschlechtsreifen Frau. 앫 In der Regel gelingt die Darstellung der Ovarien in der Postmenopause nicht. Wenn doch, so zeigen sich die Ovarien in der Postmenopause echoärmer und kleiner. Dem Ausschluss einer Raumforderung im Adnexbereich kommt dann die größte Bedeutung zu. – Sonographische Kriterien: 앫 Größe: Bei der geschlechtsreifen Frau beträgt die durchschnittliche Größe etwa 2⫻3⫻1,5 cm. 앫 Echogenität: Die Ovarien stellen sich etwas echoreicher als der Uterus dar und zeigen je nach Zyklusphase zystische Veränderungen. – Veränderungen im Zyklus: 앫 Follikelreifung: Heranreifende Follikel zeigen sich als echoleere, rundliche Strukturen bis 10 mm. Ab dem 5. – 7. Zyklustag ist nur noch ein Leitfollikel darstellbar, die anderen werden artretisch. 앫 Ovulation: Zu diesem Zeitpunkt hat der Leitfollikel (Graafscher Follikel) eine Größe von ca. 20 mm erreicht. Der Cumulus oophorus kann dann meist als echoreiche Ringstruktur im Follikel dargestellt werden. Außerdem zeigt sich ein klaffender Zervikalkanal. 앫 Lutealphase: Nach stattgefundener Ovulation kann der Follikel entweder nicht mehr oder entrundet dargestellt werden. Freie Flüssigkeit im Douglas kann als Ausdruck der Follikelruptur nachgewiesen werden. Eventuelle Einblutungen in das Corpus luteum sind als homogene, echoreiche Strukturen im Follikel darstellbar.

1

2

14

3

Abb. 298 Normales Ovar am 10. Zyklustag. 1) Leitfollikel, 2) Ovarialstroma, 3) kleiner Follikel Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Adnexe

14 Adnexe

Abb. 299 Sprungreifer Follikel. Der Cumulus oophorus ist deutlich zu erkennen

Abb. 300

Rupturierter Follikel

➤ Tuben:

– Während die Tubenabgänge meist gut darstellbar sind, ist der weitere Verlauf der normalen Tube ohne Kontrastmittel meist nicht nachvollziehbar. (s. S. 190). – Erst bei pathologischen Flüssigkeitsansammlungen in den Tuben sind diese darstellbar.

Syndrom der Polyzystischen Ovarien ➤ Definition: Heterogenes Krankheitsbild, das mit einer vermehrten Androgen-

produktion aufgrund einer adrenalen Überproduktion einhergeht. ➤ Inzidenz: 3,5 bis 7% der weiblichen Bevölkerung. ➤ Sonographische Kriterien:

– Mäßig vergrößerte Ovarien beidseits. – Im Rindenbereich des Ovars zeigen sich „,perlschnurartig“ aneinander gereihte Follikel bis max. 5 mm. – Eine typische Follikelreifung ist nicht zu sehen. ➤ Prozedere: Endokrinologische Abklärung.

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Abb. 301 Typische perlschnurartige Aufreihung der Follikel bei PCO-Syndrom

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Saktosalpinx ➤ Definition: Aufgrund postoperativer Stenosen oder im Rahmen von entzündli-

chen Prozessen entstandene Flüssigkeitsansammlung in der Tube, z. B. Pyosalpinx, Hämatosalpinx. ➤ Sonographische Kriterien: – Die Tubenwand stellt sich als echoreiche Doppelkontur dar. – Im Falle der Hydrosalpinx ist das Lumen echoleer. – Bei einer Pyosalpinx können homogene Binnenechos zu sehen sein. – Typischer mäanderförmiger Verlauf. ➤ Differenzialdiagnose: – Eine ausgeprägte Varikosis im kleinen Becken ist durch die Farbdarstellung des Blutfusses sicher abgrenzbar. – Träge Darmschlingen zeigen im Gegensatz zur Tube eine echoarme Wand und echoreichen Inhalt. Ggf. Abwarten über einen gewissen Zeitraum, ob nicht doch eine peristaltische Bewegung darstellbar ist, ggf. Wiederholungsuntersuchung nach abführenden Maßnahmen. – Entzündliche Prozesse im Adnexbereich müssen von malignen Befunden abgegrenzt werden, hier kann die Schmerzhaftigkeit während der Untersuchung wegweisend sein.

181

Adnexe

14 Adnexe

Übersicht: Adnextumoren ➤ Wertigkeit des Verfahrens: Die Vaginalsonographie spielt im Rahmen der prä-

operativen Beurteilung und damit auch der Wahl des Zugangsweges eine große Rolle. Zur Beurteilung des kleinen Beckens ist sie hilfreicher als z. B. das CT. Die Methode ist zudem kostengünstig und nebenwirkungsarm. ➤ Dignitätsdiagnostik: – Für die Dignitätsdiagnostik werden verschiedene sonographische Kriterien, z. B. im Rahmen von Scores, bewertet (vgl. Tab. 5).

Dignitätskriterien von Ovarialtumoren benigne

maligne

Tumorgröße

⬍ 5 cm

⬎ 5 cm

Binnenstruktur

homogen

inhomogen

Randkontur

glatt

unscharf

Echogenität

echoleer

solide

Septen

dünn

breiter als 3 mm

Wandbeschaffenheit

glatt

papilläre Auflagerungen

Aufbau

rein zystisch

zystisch-solide

freie Flüssigkeit

nein

ja

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14

Tabelle 5

182

Adnexe

14 Adnexe – Durch zusätzliche Bestimmung von Tumormarkern lässt sich die Treffsicherheit der Methode bei postmenopausalen Frauen noch erhöhen. – Eine große Bedeutung kommt auch dem Menopausenstatus zu. Aufgrund der zyklischen Veränderungen sind bei der prämenopausalen Frau wesentlich häufiger Adnextumore zu finden. Bei der postmenopausalen, nicht hormonsubstituierten Frau ist das Neuauftreten von Adnexbefunden immer suspekt.

Ovarialzysten ➤ Inzidenz: Follikel- und Korpus-luteum-Zysten sind die häufigsten benignen

Ovarialtumore. ➤ Sonographische Kriterien:

– meist einkammrig, glatt begrenzt und echoleer. – Einblutungen zeigen sich als mäßig echoreiche Strukturen. ➤ Differenzialdiagnosen: – Paraovarialzysten: 앫 Zyste vom Ovar abgrenzbar. 앫 Häufig ovale Form. – Pseudoperitonealzysten: 앫 Ovar abgrenzbar. 앫 Lage häufig retrouterin. 앫 Septierung. 앫 Unregelmäßige Form. – Saktosalpinx: 앫 Lage zwischen Ovar und Uterus. 앫 Zapfenförmig einragende Septen möglich. – Luteinzysten: 앫 Meist beidseitig. 앫 Nachweis von Aszites möglich. 앫 Vergrößerung der Ovarien.

14

Abb. 302 Insuspekte, glattbegrenzte Abb. 303 Paraovarialzyste. Die zystiOvarialzyste sche Struktur liegt gut abgrenzbar neben dem unauffälligen Ovar

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Adnexe

14 Adnexe

Abb. 304

Eingeblutete Ovarialzyste

Abb. 305 Ovarialzyste mit suspekter papillärer Wandstruktur. Die Histologie ergab einen benignen Befund

Dermoid ➤ Definition: Benigner Tumor aus embryonalen Resten der drei Keimblätter. ➤ Inzidenz: 15% aller Ovarialtumoren. ➤ Sonographische Kriterien:

– Inhomogene, meist solide Binnenstrukturen mit gelegentlichen kalkdichten Echos. – Unscharfe Abgrenzbarkeit im Gegensatz zum Tastbefund. – Meist einseitig. ➤ Differenzialdiagnose: – Eingeblutete Zyste. – Kystadenom. – Fibrom. ➤ Prozedere: Auch bei sonographisch „,eindeutigem“ Befund ist eine Exstirpation anzuraten, da eine maligne Entartung, allerdings sehr selten, vorkommen kann.

Dermoid

14

Abb. 306

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184

Adnexe

14 Adnexe Endometriosezysten ➤ Definition: Befall der Ovarien im Rahmen einer Endometriosis genitalis exter-

na. ➤ Inzidenz: Ovarialbeteiligung bei Endometriose ca. 55%. ➤ Sonographische Kriterien:

– – – – –

Meist rein zystisch. Die Wandstruktur erscheint häufig dick und echoreich. Bei vorhandenen Binnenechos eher regelmäßige Verteilung. Gelegentlich schwierige Organzuordnung. Endometriosezysten zeigen aber vor allem beim Rezidiv ein äußerst heterogenes Erscheinungsbild und sind allein durch das sonographische Bild nicht vom Karzinom zu differenzieren. ➤ Differenzialdiagnose: – Eingeblutete Funktionszyste. – Kystadenom. – Ovarialkarzinom. – Intraligamentäre Myome. – Entzündliche Prozesse. ➤ Prozedere: Falls noch nicht geschehen, Sicherung der histologischen Diagnose. Bei histologisch gesicherter Diagnose sollten in regelmäßigen Abständen sonographische Kontrollen durchgeführt werden (z. B. halbjährlich). Ggf. Therapiekontrollen nach GnRH-Analoga.

Abb. 307 Typische Endometriosezy- Abb. 308 Rezidivendometriose. Z.n. ste mit homogener echoarmer Binnen- multiplen Voroperationen. Dieser Bestruktur und echoreicher Wand fund ist allein vom sonographischen Bild her nicht von einem Ovarialkarzinom abgrenzbar

Ovarialkarzinom

14

➤ Inzidenz: 15 Neuerkrankungen auf 100 000 Frauen mit einem Altersgipfel zwi-

schen dem 60. und 65. Lebensjahr. ➤ Sonographische Kriterien:

– Die Kriterien, die an einen malignen Befund denken lassen, sind auf S. 181 zusammengefasst.

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– Prinzipiell ist das Ovarialkarzinom eine Differenzialdiagnose zu jedem unklaren Befund im Adnexbereich. – Metastatische Absiedlungen auf dem Ovar, z. B. beim Mammakarzinom, zeigen häufig eine ähnliche Echogenität wie der Primärtumor. ➤ Weiteres Vorgehen: Bei unklaren Befunden zunächst diagnostische Laparoskopie. Die zusätzliche Bestimmung der Tumormarker kann hilfreich sein.

Abb. 310 Pyosalpinx. Dieser Befund ist allein sonographisch nicht von einem Ovarialkarzinom abgrenzbar

Abb. 311 Zystisch-solider Ovarialtumor mit polypösen Wucherungen. Die Histologie ergab ein Ovarialkarzinom

Abb. 312 Ovarialkarzinom, das sich sonographisch zystisch-solide darstellt

185

14

Abb. 309 Zystisch-solider Ovarialtumor mit inhomogenen Binnenechos. Histologie: Muzinöses Zystadenom

Adnexe

14 Adnexe

Abb. 313 Mehrkammriger, zystischer Befund im linken Adnexbereich Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

15 Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie Grundlagen ➤ Die Durchblutungsdiagnostik von Tumoren des inneren Genitales oder der

Brust ist kein etabliertes Verfahren, sondern eine immer noch kontrovers beurteilte Methode. Eine sichere Unterscheidung von benignen und malignen Tumoren ist nicht möglich. ➤ Die Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie zielt in erster Linie darauf ab, sonographisch erkannte Tumoren in Ihrer Dignität abzuschätzen. Dabei soll über das Phänomen der Neovaskularisation eine Veränderung in Tumoren dargestellt werden, die deren Zuordnung zu benignen oder malignen Tumoren erlaubt. ➤ Uneinigkeit besteht darin, welche Kriterien zur Durchblutungsdiagnostik analysiert werden sollen: Die schnellen Blutflussgeschwindigkeiten in Shuntgefäßen maligner Tumoren oder die sehr langsamen Flussgeschwindigkeiten in Kapillargefäßen.

Möglichkeiten zur Auswertung Tabelle 6

Mögliche Dignitätskriterien in der Durchblutungsdiagnostik

Parameter

Eignung zur Dignitätsbeurteilung

Anzahl der Gefäße

–

Dopplerparameter RI, PI, Q

(+)

Seitenvergleich

–

Absolutgeschwindigkeiten

–

Farbnachweis im Tumor

+

+ = zur Dignitätsbeurteilung geeignet (+) = eingeschränkt zur Dignitätsbeurteilung geeignet – = zur Dignitätsbeurteilung nicht geeignet

Eigene Anwendung des Verfahrens

15

➤ Im Versuch, zwischen benignen und malignen Veränderungen zu unterschei-

den, richten wir unser Augenmerk auf die sehr langsamen Flussgeschwindigkeiten. Dies leitet sich aus der Überlegung ab, dass die Neoangiogenese zur Bildung kleinster Kapillaren ohne Muskularis-Schicht führt, die einen sehr geringen Gefäßwiderstand und damit einen sehr langsamen Blutfluss aufweisen. ➤ Die konventionelle Farbdopplersonographie ist hierfür nicht geeignet, da die registrierbaren Geschwindigkeiten bei dieser Methode bei mehr als 10 mm/s liegen müssen, um erkennbar zu sein. Die Blutflussgeschwindigkeit in den Tumorkapillaren ist für diese Messtechnik zu langsam. ➤ Wir untersuchen deshalb mittels ANGIO-Farbtechnik. Die messbare Flussgeschwindigkeit mit diesen Techniken liegt bei 0,2 – 0,4 mm/s.

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änderungen sind unseres Erachtens nicht möglich. Z.B. halten wir die Angabe eines Resistance-Index (Resistance-Index: Systole+Diastole/Systole) von 0,40 als Grenzwert, wie er von anderen Untersuchern angegeben wird, für die Einteilung von malignen und benignen Veränderungen nicht für aussagefähig, da bereits das normale Follikelwachstum eine Neoangiogenese bewirkt. Im Bereich des Follikels werden RI-Werte unter 0,40 gefunden (Tab. 7).

Tabelle 7

Veränderungen des Resistance-Index im Verlauf eines normalen, nicht stimulierten Zyklus

Zyklustag

Resistance-Index

Standardabweichung

Tag 2 – 5

42%

⫾ 8%

Tag 13 – 16

37%

⫾ 7%

Tag 21 – 26

36%

⫾ 8%

Abb. 314 Niedriger Resistance-Index in einem zystisch-soliden Ovarialkarzinom

Abb. 315 Der Flow im soliden Anteil des Ovarialkarzinoms zeigt einen RI von 45%

Abb. 316 Zweikammrige benigne Ovarialzyste mit niedrigem Gefäßwiderstand im Bereich des Septums

Abb. 317 Neovaskularisation in der Nähe eines sprungreifen Follikels. Der Resistance-Index ist hier sehr niedrig

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Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

➤ Die Angabe exakter Grenzwerte für die Einteilung in benigne und maligne Ver-

15

15 Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

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Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

15 Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie Tabelle 8

Resistance Indices bei benignen und malignen gynäkologischen Befunden

Art des Tumors

RI und Standardabweichung prämenopausal postmenopausal

Maligne Ovarialtumoren Benigne Ovarialtumoren

38% ⫾ 9,5% 40% ⫾ 11%

71% ⫾ 22,7%

Endometriumkarzinom benigne Veränderungen des Endometriums

41% ⫾ 9,1% 42% ⫾ 9%

78% ⫾ 23,2%

Zervixkarzinom benigne Veränderungen der Zervix

unabhängig vom Menopausenstatus

43% ⫾ 8,7% 48% ⫾ 10%

Abb. 318 Darstellung der Gefäßeinsprossung in der Umgebung eines Endometriumkarzinoms mit hohem Resistance-Index

79% ⫾ 21,6%

Abb. 319 Niedriger Resistance-Index bei Endometriumkarzinom

15

3 4

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➤ Zur Dignitätsdiagnostik: Unseres Erachtens ist die Durchblutungsdiagnostik

als Entscheidungskriterium für das weitere klinische Vorgehen, von Einzelfällen abgesehen, ungeeignet, da die Darstellung des kapillären Blutflusses kein sicheres Dignitätskriterium ist. Eine Ausnahme ist die Darstellung der fehlenden Durchblutung bei einem sonographisch und klinisch als sicher benigne eingeschätzten Tumor, der nicht exstirpationspflichtig ist. Hier ist sie ein weiterer Hinweis für dessen Gutartigkeit. ➤ Als Prognosefaktor: Als solcher scheint das Verfahren erfolgversprechend zu sein, bislang ist es jedoch nicht in ausreichend vielen Studien überprüft worden, um eine eindeutige Aussage zu treffen. Es ließ sich jedoch bei unseren Untersuchungen eine enge Korrelation zwischen der Anzahl von Farbpixeln und dem Lymphknotenstatus, der Ploidie, der S-Phase, dem Rezeptorstatus und dem Grading nachweisen. Es erscheint wahrscheinlich, dass die Prognose eines Tumors um so schlechter ist, je besser er durchblutet ist. Hier besteht eine Korrelation mit bereits etablierten Prognosefaktoren.

왗 Abb. 320 Verdickte Blasenhinterwand (1), Blase (2), Darstellung der Durchblutung in der klobig aufgetriebenen Portio (4) bei einem Kollumkarzinom. Darüber ist das senil-atrophische Corpus uteri (3) zu sehen Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus C.Sohn u.a. : Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3-13-108812-5) © 2001 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

Beurteilung des Verfahrens

15

15 Durchblutungsdiagnostik in der Gynäkologie

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Sonographische Tubendiagnostik mit Kontrastmittel

16 Sonographische Tubendiagnostik mit Kontrastmittel Grundlagen ➤ Kontrastmittel:

➤

➤

➤

➤

➤

– Echovist-200 ist seit 1995 für die sonographische Tubendiagnostik zugelassen, es besteht aus reiner Galaktose. – Die beim Zerfall entstehenden Mikro-Bubbles stellen effektive Streukörper dar und sind damit ein idealer Signalverstärker. Indikationen: – Abklärung des Tubenfaktors im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik. – Postoperative Abklärung nach Eingriffen im Bereich der Tuben. Vorteile: – Wenig invasive, kostengünstige Methode. – Keine Strahlenbelastung. – Kein Narkose- und Operationsrisiko. Nachteile: – Keine Beurteilung von peritubaren Adhäsionen. – Falsch positive Ergebnisse bei Hydrosalpinx. – Falsch negative Befunde bei Tubenspasmus oder inadäquater Durchführung (Übung des Untersuchers). Kontraindikation: – Galaktosämie. – Entzündliche Prozesse im kleinen Becken. – Zweite Zyklushälfte. – Azyklische uterine Blutungen am Untersuchungstag. – Unklare Befunde im B-Bild. Nebenwirkungen: – Vasovagale Reaktionen ca 8%. – Schmerzen ca. 8%. – Infektionen 0,3%.

Praktisches Vorgehen ➤ Praktisches Vorgehen:

16

– Durchführung nach Ausschluss entzündlicher Prozesse, z. B. Nativpräparat und entsprechender Anamnese in der ersten Zyklushälfte. – Orientierende B-Bild-Sonographie. – Einführen und Blocken des Katheters, sonographische Lagekontrolle. – Portionsweise Applikation des Kontrastmittels. – Seitengetrennte Darstellung der Ausbreitung zunächst im intramuralen Tubenabschnitt, dann im gesamten Tubenverlauf. – Darstellung des freien Austritts im Bereich des Fimbrientrichters entweder im B-Bild oder einfacher mit der Dopplerfarbe. – Darstellung von Kontrastmittel im Douglas-Raum. – Ggf. differenziertere Abklärung bei Stenoseverdacht mit dem pw-Doppler. Cave: Frühzeitig auftretende starke Schmerzen bei proximaler Tubenpathologie!

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➤ Bewertung:

– Sensitivität und Spezifität der sonographischen Untersuchung sind mit den etablierten Methoden vergleichbar (Hysterosalpingographie und Chromolaparoskopie). – Goldstandard ist die Chromolaparoskopie; sie sollte bei unklaren Fällen zum Einsatz kommen, da sie auch gleichzeitig eine therapeutische Option bietet. – Die Durchführung der HSG (Hysterosalpingographie) ist aufgrund der nicht besseren Treffsicherheit und der zusätzlichen Strahlenbelastung deutlich in den Hintergrund getreten. – Aufgrund der hohen Treffsicherheit in der Diagnose der freien Tubenpassage ist die Kontrastmittelsonographie eine geeignete Methode im Rahmen der Basisdiagnostik.

Abb. 321 Uterus im Längsschnitt mit Abb. 322 Uterus im Querschnitt. Hinterwandpolyp. Deutliche Kontrast- Der rechte intramurale Tubenverlauf ist mittelausbreitung im Cavum durch das Kontrastmittel dargestellt

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Sonographische Tubendiagnostik mit Kontrastmittel

16 Sonographische Tubendiagnostik mit Kontrastmittel

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Abb. 323 Freier Kontrastmittelaustritt im Bereich des linken Ovars. Die Verwirbelung ist durch Farbdarstellung deutlich sichtbar

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Mammasonographie

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17 Mammasonographie Grundlagen ➤ Stellenwert: Die Mammasonographie ist ein etabliertes diagnostisches Verfah-

ren. Sie gewinnt gegenüber der Mammographie zunehmend an Bedeutung, wird sie jedoch nicht ersetzen. Die Mammasonographie ist ein additives Verfahren zur Mammographie. ➤ Vorteile der Mammasonographie: – Die Mammasonographie ist das wichtigste Verfahren in der Diagnostik eines dichten Drüsenkörpers, den sie „transparent“ erscheinen lässt: 앫 Bei der prämenopausalen Frau, inbesondere bei mastopathischen Veränderungen. 앫 Bei der postmenopausalen Frau, die mit Hormonen behandelt wird und somit unter Umständen den dichten Drüsenkörper der jüngeren Frau beibehält. ➤ Nachteile der Mammasonographie: Die Diagnose des gruppierten Mikrokalks ist im Gegensatz zur Mammographie durch die Mammasonographie als Schnittbildverfahren nicht möglich. Dies ist auch von der 3 D-Sonographie derzeit nicht zu erwarten. ➤ Übersicht über die verschiedenen Verfahren und deren Möglichkeiten in der Diagnostik von Brusterkrankungen: – Palpation: 앫 Nachweis von Tumoren. 앫 Lokalisation. 앫 Dignitätseinschätzung. – Mammographie: 앫 Nachweis von Tumoren. 앫 Lokalisation. 앫 Dignitätseinschätzung. 앫 Diagnostik intraduktaler Komponenten. 앫 Nachweis einer Multilokalität. 앫 Präoperative Markierung. 앫 Hilfe bei Biopsie und Punktion. – Sonographie: 앫 Nachweis von Tumoren. 앫 Lokalisation. 앫 Dignitätseinschätzung. 앫 Nachweis einer Multilokalität. 앫 Beurteilung der Axilla. 앫 Präoperative Markierung. 앫 Kontrolle bei Biopsie und Punktion. – MRT: 앫 Nachweis von Tumoren. 앫 Lokalisation. 앫 Dignitätsbeurteilung. 앫 Nachweis einer Multilokalität. 앫 Darstellung der Beziehung des Tumors zur Umgebung (Muskelfaszie). 앫 Beurteilung der Axilla.

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17 Mammasonographie

Mammasonographie

Technische Voraussetzungen ➤ Elektronischer 7,5 – 12 MHz Linearschallkopf mit einer Auflagebreite von 4 cm

(3,8 cm)– 5 cm. ➤ Variable und oberflächennahe Fokussierungsmöglichkeit. ➤ Zoomeinrichtung. ➤ Bildwiederholungsrate ⬎ 15 Bilder/Sekunde. ➤ Farbkodierte Blutflussdarstellung (ANGIO-Technik). ➤ Eine Vorlaufstrecke ist bei heutiger moderner Technologie eher hinderlich.

a

b Abb. 324 a,b Abbildung unterschiedlicher Strukturen bei unterschiedlicher Lage der Fokuszonen. a) gute Darstellbarkeit bei korrekter Platzierung der Fokuszonen b) die Fokuszonen sind falsch, d. h. zu schallkopfnah platziert

Indikationen ➤ Palpabler Befund der Brust oder der Axilla. ➤ Mammographisch oder kernspintomographisch suspekter Befund: Nachweis

von weiteren „stummen“ Befunden.

➤

➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

nom, z. B. gehäuftes familiäres Vorkommen eines Mammakarzinoms alle sechs Monate. Kontrolle von Befunden, die als nicht exstirpationsbedürftig angesehen werden. Fibroadenome sollten zunächst einmalig nach drei Monaten kontrolliert werden, um ein gesteigertes Wachstum auszuschließen. Kontrolluntersuchung während neoadjuvanter Chemotherapie. Nachsorge beim Mammakarzinom. Entzündliche Veränderungen der Brust. Geplanter operativer Eingriff an der Brust. Postoperative Diagnostik von operationsbedingten Komplikationen, z. B. Hämatomen, Seromen. Implantatsdiagnostik. Mastodynie. Fraglich bei Karzinophobie.

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➤ Sekretion oder Blutung aus der Mamille. ➤ Vorsorgeuntersuchung von Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Mammakarzi-

194

Mammasonographie

17 Mammasonographie Durchführung ➤ Vorbemerkungen:

– Die klinische Untersuchung der Brust sollte der Mammasonographie vorangestellt werden. – Die Mammasonographie erfolgt grundsätzlich an beiden Brüsten und an beiden Axillae. – Der folgende Untersuchungsablauf ist der vom Verfasser bevorzugte. ➤ Untersuchungsablauf: – Die Patientin legt sich rücklings auf die Untersuchungsliege und nimmt beide Hände hinter oder über den Kopf. Die Ellbogen liegen entspannt auf der Untersuchungsliege. – Gleichmäßiges Verteilen einer ausreichenden Gelmenge über der gesamten Brust. – Aufsetzen des Schallkopfes in Längsschnittführung in Höhe des 2. Interkostalraumes parasternal. – Verschieben des Schallkopfes nach lateral bis zum Erreichen des M. latissimus dorsi. Der Schallkopf sollte mit Druck senkrecht zur Haut geführt werden. Dadurch kann mit dem Schallkopf gleichzeitig palpiert werden. – Der Schallkopf wird nun um halbe Schallkopfbreite nach kaudal verschoben und zurück zum Sternum geführt. – Dort wird der Schallkopf wieder um eine halbe Schallkopfbreite nach kaudal verschoben und nach lateral geführt. – Dieses meanderförmige Verschieben des Schallkopfes wird solange fortgeführt, bis die gesamte Brust systematisch untersucht ist. – Danach Führung des Schallkopfes von der Mammille zur Axilla. Der M. pectoralis major, der bis zur Bildmitte reichen sollte, dient als Leitstruktur. – Bei Erreichen der V. und A. axillaris wird der Schallkopf nach lateral verschoben und dann nach kaudal zurück zur Mamille geführt. – Da häufig retromamilläre Schallschatten auftreten und die Retromamillarregion im beschriebenen Untersuchungsablauf nicht sicher beurteilbar ist, erfolgt zusätzlich die Untersuchung durch kreisförmige Führung des in Richtung der Retroalveolarregion gekippten Schallkopfes um die Mamille.

Normale Sonoanatomie der Brust

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➤ Haut: Darstellung als echoreiches Band unmittelbar unter dem Schallkopf. ➤ Subkutanes Fettgewebe:

– Darstellung echoarm zwischen Haut und Drüsenkörper. – Cooper-Ligamente: 앫 Echoreiche Linien, die den Drüsenkörper netzförmig bis zur Haut durchziehen. 앫 Ggf. Darstellung von Schallschatten an Überkreuzungsstellen, die sich durch Druck mit dem Schallkopf meist auflösen. ➤ Oberflächliche Faszie des Drüsenkörpers: Darstellung als echoreiches schmales Band. ➤ Drüsenkörper: – Echoreichere Darstellung, ähnlich dem Bild eines großporigen Schwammes. Die „Poren“ entsprechen den Drüsenläppchen.

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➤ ➤ ➤ ➤

➤

– Darstellung der Milchgänge: 앫 Darstellung als schmale, manchmal zystisch erweiterte echoarme Gänge im Drüsenkörper. – Ggf. Darstellung von echoarmem Fettgewebe. Tiefe Faszie des Drüsenkörpers: Darstellung als schmales echoreiches Band. Retromammäres Fettgewebe: Darstellung als schmaler echoarmer Bereich. Muskelfaszie mit Brustmuskulatur: Darstellung als echoreiches Band mit darunter liegender typischer Muskelfiederung. Rippen: – Darstellung des knorpeligen, sternumnahen Anteils im Längsschnitt als echoleere ovale Struktur. – Darstellung des knöchernen lateralen Anteils als echoreiche Struktur. Pleura: Darstellung als echoreiches, atemverschiebliches Band zwischen den Rippen.

195

Mammasonographie

17 Mammasonographie

1 2 3 4

Abb. 325 Übersicht über die normale Sonoanatomie. 1) Subkutis, 2) Drüsenkörper, 3) Thoraxwand, 4) Pleura

Besonderheiten der Sonoanatomie der Brust in Abhängigkeit von den unterschiedlichen Lebensabschnitten – Echoarmer homogener Befund. – Praktisch kein Drüsengewebe nachweisbar. ➤ Jugend: – Echodichter, relativ homogener Befund. – Schmales subkutanes und retromammäres Fettgewebe. – Sonographische Unterscheidung von Parenchym und Bindegewebe nicht möglich. ➤ Geschlechtsreife Frau: – Am Ende der Menarche sind 15 bis 20 Lobi (Drüsenlappen) mit dem umgebenden interlobären Bindegewebe ausgebildet. – Ab dem 3. Lebensjahrzehnt wird zunehmend Fettgewebe nachweisbar. – Prozentuale Verteilung der Gewebearten und deren Echogenität: 앫 Echoarmes Fettgewebe ca. 30%. 앫 Echoreiches Bindegewebe ca. 50%. 앫 Echogener Parenchymanteil 10 – 35%. – Häufig Darstellung erweiterter Milchgänge.

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➤ Kindheit:

196

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 326 Sonographisches Bild der Brustdrüse einer geschlechtsreifen Frau ➤ Schwangerschaft:

– Inhomogener, teilweise schwer beurteilbarer Befund. – Prominenz des Drüsenparenchyms. – Rückgang von Binde- und Fettgewebe. ➤ Laktation: – Darstellung vieler echoarmer Areale vor dem Stillen. Schwierige Abgrenzung gegenüber den meist ebenfalls echoarmen Herdbefunden. – Deutliche Erweiterung der Milchgänge.

Abb. 327 Darstellung einer laktierenden Mamma mit erweiterten Milchgängen ➤ Perimenopause und Senium:

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– Überwiegen der echoärmeren Anteile (Fettgewebe), d. h. das Bild erscheint „dunkler“. – Zunehmende Atrophie der Drüsenanteile, die durch Binde- und Fettgewebe ersetzt werden. – Die Cooper-Ligamente kommen verdickt und prominent zur Darstellung. – Häufig Nachweis von Zysten aufgrund der hormonellen Übergangsphase.

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a

197 b

Abb. 328 a,b a) Darstellung deutlich prominenter Cooper-Ligamente bei einer Patientin in der Perimenopause. b) Überwiegen des echoärmeren Fettgewebes bei einer Involutionsmamma

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Sonographische Kriterien zur DD von Mammatumoren – Voraussetzung für die Ausprägung sonographischer Charakteristika ist eine bestimmte Mindestgröße des Tumors. Die Einordnung kleinster Befunde, die zunehmend sonographisch diagnostiziert werden, ist schwierig bis unmöglich. 앫 Bei einer Tumorgröße von nur 5 mm ist die Darstellung einer runden Form zu erwarten. 앫 Die Ausbildung einer senkrechten Tumorachse ist erst ab einer Tumorgröße von 1 cm möglich. ➤ Definition des Herdbefundes: – Ein Herdbefund ist ein umschriebener Strukturdefekt der Brust, der sich in 2 Ebenen darstellen lässt und vom übrigen Brustgewebe abgrenzbar ist. – Anhand der Vielzahl der sonographischen Kriterien, die entweder häufiger bei benignen oder malignen Tumoren darstellbar sind, erfolgt die Einschätzung der Dignität des Herdbefundes. ➤ Echogenität des Tumorzentrums: – Einteilung der Herdbefunde anhand der Echogenität: 앫 Echoleer (Darstellung im Ultraschallbild: schwarz): Vorkommen meist bei Zysten. 앫 Echoarm (Darstellung im Ultraschallbild: grau): Vorkommen häufig bei Karzinomen. 앫 Echoreich (Darstellung im Ultraschallbild: weiß): Vorkommen häufig bei Fibrosen. – Die meisten Herdbefunde stellen sich, unabhängig davon, ob sie maligne oder benigne sind, echoarm bis echoleer dar. Dadurch lassen sie sich im echoreichen Drüsengewebe gut nachweisen. – Echoreiche Darstellung nur bei der Fibrose und einigen wenigen Karzinomen. ➤ Binnenechos: – Binnenechos sind Strukturen, die sich von der überwiegenden Echogenität innerhalb eines Herdbefundes unterscheiden. Meist sind sie echoreich.

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➤ Grundlagen:

198

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 329 Kleiner echoleerer Befund mit schmalem Randsaum. Die Tumorachse ist noch nicht darstellbar

Abb. 330 Mammakarzinom. Darstellung einer vertikalen Tumorachse, von inhomogenen Binnenechos und einem breiten hyperdensen Randsaum

17

Abb. 331 Fibroadenom. Darstellung einer horizontalen Tumorachse und von homogenen, mäßig echoreichen Binnenechos – Es ist kein signifikanter Unterschied in der Auftretenswahrscheinlichkeit von Binnenstrukturen bei malignen oder benignen Befunden nachweisbar. – Fibroadenome zeigen meist homogene, zarte, echoreiche Binnenstrukturen. – Zysten können randständige Binnenstrukturen zeigen, die Anlass zur Vorsicht sind, da Binnenstrukturen auf Malignome hinweisen können. ➤ Tumorachse: – Unterscheidung in: 앫 Eine horizontale Achse parallel zur Schallkopfauflage. 앫 Eine senkrechte Achse in Richtung des Ultraschallstrahlenganges. – Die meisten Karzinome bilden ab einer gewissen Tumorgröße eine senkrechte Tumorachse aus, während benigne und verdrängend wachsende Tumoren sich, entsprechend der Architektur der Brustdrüse, horizontal ausbreiten. – Selten kann bei muzinösen und medullären Karzinomen auch ein horizontales Wachstum gefunden werden. ➤ Randsaum: – Der Randsaum wird vom Rand des Tumors und dessen unmittelbarer Umgebung gebildet. – Ausbildung eines schmalen Randsaums bei benignen Tumoren. Ausgeprägte, abrupte Darstellung des Impedanzsprungs, typischerweise bei Zysten und Fibroadenomen.

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– Ausbildung eines breiten Randsaums bei Karzinomen als Umgebungsreaktion, der das Korrelat zum Lymphozytenwall und zum umgebenden Ödem sein kann. Der Randsaum bei Malignomen ist oft echoreich. Dieses Kriterium ist von großer Bedeutung in der sonographischen Einschätzung eines Befundes. ➤ Laterale Randschatten: – Durch Beugung am Tumorrand kommt es wahrscheinlich zu einer Änderung der Schallrichtung. Dadurch erscheint der Bereich hinter dem Tumorrand ohne Echos. – Der beidseitige schmale Randschatten ist ein typisches Zeichen für einen benignen Befund, da die Oberfläche des Tumors relativ glatt sein muss, um dieses Phänomen hervorzurufen. 97% aller Karzinome und nur 37% aller benignen Tumoren haben keine beidseitigen schmalen Randschatten. – Breite Randschatten, die einseitig oder auch beidseitig ausgebildet sind, können bei Malignomen vorkommen.

Abb. 332 Bilateraler Schallschatten bei einer unverdächtigen Zyste

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Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 333 Maligner Befund mit breiter, unregelmäßiger dorsaler Schallauslöschung und abrupt unterbrochener Architektur

– Unterscheidung in: 앫 Dorsale Schallverstärkung. 앫 Keine Änderung des Schallverhaltens. 앫 Schallabschwächung. 앫 Schallauslöschung. – Typisch für ein Karzinom ist die Schallauslöschung oder Abschwächung, selten können jedoch auch Schallverstärkungen vorkommen. – Typisch für eine Zyste ist die Schallverstärkung, die jedoch von einer bestimmten Mindestgröße abhängig ist. – Zu einer dorsalen Schallverstärkung kommt es als Artefakt aufgrund der TGC. ➤ Komprimierbarkeit: – Untersuchung durch Druckausübung auf den Befund. Dies kann problematisch werden, weil der Tumor unter dem Schallkopf wegrutschen kann. Dann ist der Befund allerdings gut verschieblich, was für dessen Benignität spricht. – Komprimierbarkeit und Verschieblichkeit sind sehr sichere Zeichen der Benignität.

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➤ Dorsales Schallverhalten:

200

Mammasonographie

17 Mammasonographie ➤ Veränderung der Umgebungsarchitektur:

– Häufig bei gutartigen Tumoren: Verdrängendes Wachstum ohne Strukturdefekte der Umgebung. – Häufig bei bösartigen Tumoren: 앫 Unterbrechung der normalen Architektur, d. h. Strukturen enden vor einem Befund und bilden sich dahinter wieder neu aus. 앫 Verziehung des umgebenden Gewebes in Richtung auf den Befund. ➤ Die zuverlässigsten sonographischen Kriterien für die Malignität eines Tumors: Cave: Voraussetzung ist eine Tumorgröße von mindestens 5 – 10 mm. Keines der folgenden Kriterien ist beweisend für die Malignität eines Befundes. – Darstellung eines breiten und gezackten Randsaumes. – Veränderung der Umgebung des Befundes. – Fehlende Komprimierbarkeit des Tumors. – Darstellung einer senkrechten Tumorachse.

Mammakarzinom

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➤ Grundlagen:

– Ziel der sonographischen Untersuchung ist das Erkennen eines Karzinoms an sich und nicht dessen histologische Zuordnung. – Es gibt kein typisches Bild eines Karzinoms, das eindeutig auf seine Histologie hinweist. Trotzdem zeigen bestimmte histologische Typen gehäuft bestimmte sonographische Befunde. – Bei Darstellung eines verdächtigen Befundes sollten beide Brüste sorgfältig auf weitere auffällige Befunde untersucht werden, um im Falle eines multizentrischen Auftretens das operative Vorgehen entsprechend zu planen. Mammographisch werden nur ca. 40% der histologisch nachgewiesenen zusätzlichen Karzinomherde diagnostiziert. Die Sonographie ist diesbezüglich eine weitere Möglichkeit der präoperativen Diagnostik. ➤ Carcinoma in situ: – Da durch die fehlende Infiltration eine Veränderung der Umgebung nicht vorhanden ist, lässt sich dieser Befund sonographisch kaum darstellen. – Die Mammographie ist in diesem Fall durch die Möglichkeit der Diagnostik des gruppierten Mikrokalks der Sonographie deutlich überlegen. ➤ Invasives duktales und invasives lobuläres Karzinom: – Das sonographische Bild hängt von der Zell-Stroma-Relation des Tumors ab. – Sonographische Kriterien bei stromareichen Karzinomen: 앫 Am häufigsten Nachweis von bindegewebsreichen, zellarmen Karzinomen. 앫 Darstellung eines echoarmen bis echoleeren Befundes. 앫 Die Umgebung ist verändert und die Architektur unterbrochen. 앫 Der Tumor weist einen breiten echoreichen Randsaum auf. 앫 Typisch ist die dorsale Schallabschwächung bis Schallauslöschung. 앫 Eine Verschieblichkeit und Komprimierbarkeit dieses Befundes ist nicht möglich. 앫 Dieser Karzinomtyp ist häufig und macht meist keine differenzialdiagnostischen Probleme.

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Häufigkeit der verschiedenen sonographischen Kriterien bei benignen und malignen Mammatumoren und die berechnete Oddsratio*. Aus „Mammasonographie“ Ch. Sohn, J. U. Blohmer, Thieme 1996

Parameter

Benigner Befund

Mammakarzinom

Echoarm

193/213 (90,6%)

79/97 (81,4%)

p ⬍ 0,05

Binnenechos

81/213 (38,0%)

29/97 (29,9%)

n. s.

Tumorachse senkrecht/rund

100/213 (47,0%)

77/97 (79,4%)

p ⬍ 0,001

Randsaum

7/213 (3,3%)

90/92 (92,8%)

p ⬍ 0,001

Keine lateralen Randschatten

83/213 (39,9%)

94/97 (96,6%)

p ⬍ 0,001

Dorsale Schallabschwächung

50/213 (23,5%)

74/97 (76,3%)

p ⬍ 0,001

Keine Komprimier- 63/213 barkeit (29,6%)

90/97 (92,8%)

p ⬍ 0,001

Umgebung verändert

86/97 (88,7%)

p ⬍ 0,001

7/213 (3,3%)

Odds-ratio (95%-Konfidenzintervall)

0,01 0,1 Risko vermindert

1

10

100

1000 Risiko erhöht

* Maß für das Risiko des Vorhandenseins eines Karzinoms, wenn dieses sonographische Kriterium entdeckt wird.

17

Mammasonographie

17 Mammasonographie

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Tabelle 9

201

202

Mammasonographie

17 Mammasonographie – Sonographische Kriterien bei zellreichen Karzinomen: 앫 Bindegewebsarme Karzinome verändern erst relativ spät die Umgebung. 앫 Anfangs daher Nachweis von Kriterien, die an einen benignen Befund denken lassen: klare Abgrenzung, relativ schmaler Randsaum. 앫 Die Tumoren sind jedoch nicht komprimierbar und unterbrechen die Architektur. 앫 Darstellung einer senkrechten Tumorachse. 앫 Das dorsale Schallverhalten kann von der Schallabschwächung bis zur Schallverstärkung reichen. 앫 Beidseitiges Auftreten eines lateralen Randschattens möglich, der jedoch breit sein kann.

Abb. 334 Darstellung eines typischen Abb. 335 Mammakarzinom mit unMammakarzinoms mit breiter Schallscharfem Rand und dorsalem Schallauslöschung. Das darüberliegende Ge- schatten webe wirkt eingezogen

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Abb. 336 Darstellung eines unscharf begrenzten, vertikal ausgerichteten Herdbefundes

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➤ Medulläres und muzinöses Karzinom:

– Der Tumor ist glatt begrenzt und weist einen schmalen echoreichen Randsaum auf. – Häufig dorsale Schallverstärkung. – Kugeliger Herdbefund oder sogar Nachweis einer horizontalen Tumorachse möglich. – Beidseitiges Auftreten eines Randschattens möglich. – Die Umgebungsarchitektur kann verändert sein. – Schwierige Differenzialdiagnose zum Fibroadenom. Im Gegensatz zum Fibroadenom sind die Binnenstrukturen jedoch meist echoleer oder inhomogen, der Befund ist nicht komprimierbar. – Da die Abgrenzung gegenüber einem Fibroadenom häufig nur aus der Wachstumsgeschwindigkeit erfolgen kann, sind anfänglich engmaschige Kontrollen jedes vermeintlichen Fibroadenoms zu empfehlen. ➤ Papilläres Karzinom: – Sonographisch kann zwischen den intraduktalen Strukturen eines Papilloms und eines Karzinoms nicht unterschieden werden, daher gilt jede intraduktale solide Struktur als verdächtig. – Das intraduktale Karzinom verändert jedoch die Umgebungsarchitektur nicht. ➤ Maligner Phylloidestumor: – Dieses Sarkom tritt überwiegend bei jungen Frauen auf. – Klinisch auffällig durch seine extreme Wachstumsgeschwindigkeit. – Sonographisch mit dem Fibroadenom (s. S. 200) identischer Befund, die Wachstumsgeschwindigkeit und die Tumorgröße bei Erstdiagnose sind jedoch meist deutlich größer.

203

Abb. 338 Darstellung eines malignen Befundes mit dorsaler Schallauslöschung

17

Abb. 337 Darstellung eines kleinen, unscharf begrenzten Karzinoms von ca. 4 mm Größe

Mammasonographie

17 Mammasonographie

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Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 339 Seltener Befund eines Abb. 340 Darstellung eines großen echoreichen Mammakarzinoms mit auf- intrazystischen Karzinoms fälliger Veränderung der Umgebungsarchitektur

Abb. 341 Sonographischer Verdacht auf einen Phylloidestumor. DD: Großes Fibroadenom

Abb. 342 Darstellung eines mäßig echoreichen Karzinoms. Auffällig ist die Unterbrechung der Umgebungsarchitektur

Gutartige Tumoren der Brust

17

➤ Mastopathie und Zysten:

– Sonographische Kriterien der Mastopathie: 앫 Typisch sind ein dichter Drüsenkörper, Duktektasien und Zysten. 앫 Das sonographische Bild ist unruhig und wabig. 앫 Darstellung von mastopathischen Arealen isoliert als echoarme Befunde ohne Zeichen der Infiltration. Die Abgrenzung gegen ein Karzinom kann mitunter schwierig sein. Ggf. Durchblutungsdiagnostik. Engmaschige Kontrolle zur Abschätzung der Wachstumstendenz, in Abhängigkeit vom Sicherheitsbedürfnis und Anamnese andere bildgebende Verfahren; Stanzbiopsie oder Exstirpation.

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– Sonographische Kriterien der Zyste: 앫 Darstellung eines echoleeren Befundes mit einem schmalen Randsaum und dorsaler Schallverstärkung. 앫 Eine Zyste hat eine horizontale Achse und unterbricht die Architektur nicht. 앫 Binnenstrukturen in Zysten sind in bis zu 20% maligne Befunde. Daher darf eine Zyste mit Binnenstrukturen nicht punktiert werden, da im Falle eines auffälligen zytologischen Ergebnisses die leere Zyste nicht mehr auffindbar sein kann.

Abb. 343 Duktektasie bei ausgepräg- Abb. 344 ter Mastopathie

205

vgl. Abb. 343, vergrößert

Abb. 346 Ausgeprägte Mastopathie mit Mikroverkalkungen

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Abb. 345 Darstellung des wabigen Musters bei fibrozystischer Mastopathie

Mammasonographie

17 Mammasonographie

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Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 347 Kleines intrazystisches Papillom, histologisch gesichert

Abb. 348

Zystenpunktion

➤ Fibroadenom:

– Der Befund ist selten größer als 2 – 3 cm. – Darstellung eines glatt begrenzten Befundes mit schmalem Randsaum und homogenen Binnenstrukturen. – Das dorsale Schallverhalten ist indifferent, d. h. es sind weder Schallabschwächungen noch Schallverstärkungen darstellbar. – Die Tumorachse verläuft horizontal, die normale Architektur bleibt erhalten. – Häufig Darstellung eines schmalen Randschattens beidseits, der schwach komprimierbar und verschieblich ist. – Die sonographische Abgrenzung gegen ein medulläres oder muzinöses Karzinom ist mitunter unmöglich.

Scharf begrenztes Fibro-

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Abb. 349 adenom

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➤ Lipom:

– Gut abgrenzbarer Befund mit allen Kriterien der Benignität: 앫 Schmaler Randsaum. 앫 Horizontale Ausbreitungsrichtung. 앫 Komprimierbarkeit. – Ein Lipom hat die gleiche Echogenität wie das im Drüsenkörper vorkommende Fettgewebe, so dass der Befund leicht übersehen werden kann.

207

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 350 Lipom, echogleich mit dem umliegenden Fettgewebe

➤ Intraduktale und intrazystische Papillome:

– Darstellung als solide Befunde in erweiterten Drüsengängen oder Zysten. – Abgrenzung gegen einen malignen Befund sonographisch nicht möglich.

Postoperative Veränderungen ➤ Granulome und Fettgewebsnekrosen können alle Kriterien eines malignen Be-

fundes aufweisen.

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➤ Diagnose durch Darstellung der fehlenden Durchblutung möglich.

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Mammasonographie

17 Mammasonographie Sonographie der entzündlichen Brusterkrankungen ➤ Darstellung einer deutlich inhomogenen Struktur bei Abszessen. ➤ Echoreiche Darstellung und deutliche Erweiterung der Milchgänge bei um-

schriebenen entzündlichen Herden möglich. ➤ Bis die Benignität des Befundes bewiesen ist, ist von einem malignen Befund

auszugehen. ➤ Kontrolluntersuchungen sind auch nach Abklingen der Entzündung zum weite-

ren Malignomausschluss angezeigt.

Sonographie der Axilla ➤ Die Sonographie der Axilla ist ein Teil der sonographischen Untersuchung der

Mamma. Dabei ist auf Folgendes zu achten: – Auf akzessorisches Brustdrüsengewebe. – Auf Lymphknoten. ➤ Als mediale Leitschiene dient der Rand des M. pectoralis major, als laterale der M. latissimus dorsi und als kraniale die V. und A. axillaris. Der zu untersuchende Bereich ist somit klar definiert. ➤ Die Diagnose von akzessorischem Drüsengewebe ist besonders wichtig, da es zur Entartung neigen kann. ➤ Die Lymphknotendiagnostik bei unauffälligem Drüsenkörper hat eine untergeordnetere Bedeutung: – Der geübte Untersucher kann fast immer physiologischerweise Lymphknoten nachweisen. – Es gibt keine zuverlässigen Kriterien für die Dignität eines Lymphknotens. Folgende Kriterien sprechen jedoch eher für einen malignen Befund: 앫 Runde Form. 앫 Aufhebung der typischen Mark-Rinden-Architektur. 앫 Verbackene oder multiple Lmyphknoten. – Problematisch ist der Nachweis eines suspekten Lymphknotens ohne einen Befund in der Brust. In diesem Fall ist eine kurzfristige Kontrolle angezeigt.

Postoperatives Faden-

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Abb. 351 granulom

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Sonographie in der Nachsorge des Mammakarzinoms ➤ Es gibt keine typischen sonographischen Kriterien für ein Rezidiv. Es kann so-

➤ ➤

➤

➤ ➤

wohl sonographische Charakteristika eines Karzinoms aufweisen als auch relativ gut abgrenzbar und vom Aspekt eher benigne sein. Jeder neu auftretende Befund ist rezidivverdächtig. Normalerweise dauert es 1 – 2 Jahre, bis die Brust nach Operation und Bestrahlung ihr endgültiges postoperatives „sonographisches Aussehen“ erreicht hat. Dies ist bei der Abgrenzung einer Narbe gegen ein Rezidiv wichtig. Indikation zur Darstellung der Durchblutung mittels Angio-Farbtechnik, um im Einzelfall zwischen einem Rezidiv mit nachweisbarem Blutfluss und einer Narbe ohne nachweisbaren Blutfluss unterscheiden zu können. In die sonographische Nachsorge sollte auch die supraklavikuläre und die parasternale Region mit eingeschlossen werden. Einsatzmöglichkeiten der Mammasonographie in der Tumornachsorge: – Ggf. unmittelbar postoperativ zum Nachweis eines Seroms oder Hämatoms. – Bei brusterhaltender Therapie: 앫 Im Verlauf des ersten postoperativen Jahres zur Verlaufskontrolle während oder nach Abschluss der Bestrahlung. 앫 Im weiteren Verlauf zur Rezidivdiagnostik. 앫 Die Sonographie ist wie in der Primärdiagnostik komplementär zur Mammographie, wird jedoch häufiger und somit in kürzeren Abständen eingesetzt. – Bei Prothesenimplantation oder Ablatio: Die Sonographie ist die Methode der Wahl zum Ausschluss bzw. Nachweis eines Rezidivs.

209

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 352 Darstellung eines großen Lymphknotens mit erhaltener Architektur. Unterscheidung zwischen Mark und Rinde möglich

17

Abb. 353 Darstellung eines ausgeprägten Ödems bei Z.n. Radiatio

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Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 354

Rezidiv am Prothesenrand

Sonographische Durchblutungsdiagnostik der Brust ➤ Die Durchblutungsdiagnostik bei Brusttumoren ist kein etabliertes Verfahren.

Es kommt ihr nur im Einzelfall Bedeutung zu. ➤ Mittels bildgebender Verfahren kann nie eine absolute Sicherheit erreicht wer-

den, deshalb kann grundsätzlich auf die Operation nicht verzichtet werden.

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➤ Technische Voraussetzungen:

– Unserer Erfahrung nach ist der Einsatz der sensitivsten Farbtechnik, die derzeit verfügbar ist, erforderlich. Mittels Doppler-Technik erhält man meist keine zufriedenstellenden Ergebnisse. 앫 Von Bedeutung ist nicht der Nachweis schneller Blutflüsse, sondern die Darstellung der kapillären Durchblutung, die der Neoangiogenese entspricht. 앫 Langsamste nachweisbare Geschwindigkeit mittels Dopplertechnik:10 – 30 mm/Sekunde. 앫 Langsamste nachweisbare Geschwindigkeit mittels Angio-Farbtechnik: 0,2 mm/Sekunde. ➤ Aussagekraft der Durchblutungsdiagnostik: – Eigenen Untersuchungen zufolge verbessert die sonographische Durchblutungsdiagnostik die präoperative Dignitätseinschätzung gegenüber der alleinigen sonographischen Diagnostik von Mammatumoren: 앫 Von ca. 85% auf ca. 95% bei malignen Befunden. 앫 Von ca. 79% auf ca. 87% bei benignen Befunden. – Die Errechnung von Dopplerparametern, die Untersuchung von Flussgeschwindigkeiten sowie die Auszählung von Gefäßen lässt nach unseren Untersuchungen keinen Rückschluss auf die Dignität von Tumoren zu. Einziges Kriterium ist der Nachweis der Farbe im Tumor oder in dessen unmittelbarer Umgebung. – Interessant ist aber ein Zusammenhang, der in ersten Untersuchungen nachgewiesen werden konnte. Die Anzahl der Farbpixel in Malignomen, die der Stärke der Durchblutung entspricht, korreliert mit Prognosefaktoren wie Lymphknotenstatus, Ploidie, S-Phase, Rezeptorstatus und Grading. Falls weitere Studien dies belegen, scheint erstmals ein präoperatives Kriterium gefunden worden zu sein, anhand dessen man die Prognose einschätzen kann.

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➤ Vorteile der Durchblutungsdiagnostik im Einzelfall:

– Fehlender oder nur geringfügiger Nachweis einer Durchblutung bei einem Befund, der im B-Bild alle Kriterien der Benignität erfüllt, ermöglicht ein abwartendes Verhalten, da der Befund sehr wahrscheinlich benigne ist. – In der Tumornachsorge ermöglicht die Darstellung in Angio-Farbtechnik die Unterscheidung zwischen einer Narbe, bei der kein Blutfluss nachweisbar ist, und einem Rezidiv mit nachweisbarer Durchblutung.

211

Mammasonographie

17 Mammasonographie

Abb. 355 Mammakarzinom mit deutlichen Zeichen der Durchblutung

17

Abb. 356 Z.n. brusterhaltender Therapie. Während das Narbengewebe keinen Blutfluß aufweist, zeigt das danebenliegende Rezidiv (2) eine deutlich gesteigerte Durchblutung

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Knochendichtemessung

18 Knochendichtemessung Grundlagen ➤ Physikalische Voraussetzungen:

– Die Utraschallwelle breitet sich linear aus. – Durchdringt sie Materie, unterliegt sie einer Abschwächung der Intensität und einer Reduktion der Amplitude und der Energie. – An einer Grenze, die verschiedene Materien voneinander trennt, wird ein Teil des Ultraschalls reflektiert und ein Teil transmittiert. ➤ Messverfahren bei der Osteoporosediagnostik: – Messung der Ultraschalltransmissionsgeschwindkeit (speed of sound = SOS) und der Ultraschallabschwächung (broad band ultrasound attenuation = BUA). – Neuere Verfahren untersuchen den Verlauf der Ultraschallwelle, um auf Knochenstrukturveränderungen rückschließen zu können. ➤ Messorte bei der Osteoporosediagnostik: – Calcaneus. – Tibia. – Patella. – Phalangen. ➤ Auswahl der zur Verfügung stehenden Messgeräte: – Bei Messungen des Calcaneus: Achilles, Lunar, UBA-575, Walker-Sonics, CURA, Mc Cue Ultrasonic, Sahara, Hologic, DTU-one, Osteometer, UBIS 3000, DMS. – Bei Messungen der Tibia: BIS 3000, DMS, Sound Scan 2000, Myriad. – Bei Messungen der Phalangen: DBM Sonic, 1200 IGEA.

Vorteile der Osteoporosediagnostik mittels Ultraschall ➤ Die Messung ist schmerzlos. ➤ Keine Strahlenbelastung. ➤ Die Geräte sind in der Regel portabel.

Durchführung der Messung

18

➤ Übertragung der Ultraschallwellen:

– Bei der Messung am Calcaneus: 앫 Im Wasserbad. 앫 Kopplung des Transmitters und des Receivers mittels Gel an die Haut. – Bei der Messung an Tibia und Phalangen: Kopplung durch Gel. ➤ Berechnung folgender Messwerte durch den Computer: – Der Transmissionsgeschwindigkeit in m/sec: 앫 Unterschiedliche Normwerte für die verschiedenen Gerätetypen. – Der BUA in Dezibel/MHz. – Der „Stiffness“ als Kombinationsparameter aus BUA und SOS. – Der UBPS (ultrasound bone profile score) ist eine Utraschallwellenanalytik mittels Fuzzy Logic. ➤ Vergleich der Messwerte mit Normwerten: – Errechnung des Z-Wertes: Abweichung des Messwerts vom Mittelwert des alters- und geschlechtsangeglichenen Referenzkollektivs in Standardabweichungen (SD). – Errechnung des T-Wertes: Abweichung des Messwertes vom Mittelwert des dreißigjährigen gleichgeschlechtlichen gesunden Normkollektivs.

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Indikationen für die Osteoporosediagnostik: ➤ Postmenopausale Frauen zur Klärung der Notwendigkeit einer Hormonsubsti-

tutionstherapie. ➤ Patienten vor und während einer Glukokortikoidtherapie, die länger als 6 Mo-

➤ ➤ ➤ ➤

nate geplant ist, mit einer täglichen Dosis höher als 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent. Patienten mit atraumatischen Frakturen (in Verbindung mit konventionellen radiologischen Knochendichtemessverfahren). Männer mit Hypogonadismus. Patienten mit primärem Hypoparathyreoidismus. Risikopatienten für Schenkelhalsfrakturen.

Konsequenzen der Messung

213

Knochendichtemessung

18 Knochendichtemessung

➤ Z-Wert oberhalb – 1 SD: Hormonsubstitutionstherapie aus osteologischer Sicht

nicht erforderlich. ➤ Z-Wert zwischen – 1 und – 2 SD: Indikation zur Hormonsubstitution, da erhöh-

tes Risiko für osteoporotische Frakturen. ➤ Z-Wert niedriger als – 2 SD:

18

– Indikation zur Hormonsubstitution. – Indikation für osteotrope Medikamente (z. B. Fluoride oder Bisphosphonate).

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Sachverzeichnis

Abbildungsqualität

A Abbildungsqualität 15 Abdomen – fetales 72 f, 104 ff – – aufgetriebenes 119 – – Längsschnitt 73 – – Querschnitt 73 Abdomenquerdurchmesser 33 Abdomenumfang 33 Abdominal-3 D-Sonde 24 Abdominometrie 33, 33 Abrasio, fraktionierte 174 A/B-Ratio 21 Abruptio placentae 145 Abtastmodus 8 ff ACHE 77 Achondrogenesis 122, 127 Achondroplasie 122, 125, 129 Acranius 53 Adnexe 167, 179 ff Adnextumor 181 ff – Differentialdiagnose 169 AFP (alpha-Fetoprotein) 77 AK-Suchtest 135 Aliasing-Phänomen 18, 19 Alkoholabusus 84, 91 – Retardierung 130 – Vitium cordis 131 Amnion 48 – fehlende Verschmelzung 134 Amnionband-Syndrom 129 Amnionhöhle 38, 41, 42 Amnionmembran 41 Amniozentese 161 f – frühe 161 – Komplikation 162 – Kontraindikation 161 A-Mode-Verfahren 3 f Amphetamin 91 Analatresie 109 – Begleitfehlbildung 121 Anämie – Diagnostik 151, 160 – infektionsbedingte 135 – Transfusion 136 – Transfusionssyndrom, fetofetales 138 Androgenproduktion, vermehrte 180 Anenzephalus 56, 56, 80 – Kriterien, sonographische 79

Aneuploidie 105 ANGIO-Farbtechnik 20, 186, 193 – Geschwindigkeit, nachweisbare, langsamste 210 – Mamma 210 f Angiom 128 Anhydramnion 113, 115, 118, 128, 139 f, 140 – Fruchtwasserauffüllung 120 – Nierenfehlbildung 113 – Prune-belly-Syndrom 119 Annular-Array-Schallkopf 10, 11 Anophthalmie 84 Anti-D-Gammaglobulin 135 Antiepileptika 130 Aorta 33, 72, 92, 110 – Abgang 99 – Block, enddiastolischer 156 – descendens 156 – Dopplersonographie 156 – Normalbefund, sonographischer 69 – reitende 98 – Resistance-Index 156 – Zero-Flow 157 Aortenatresie 97 Aortenisthmusstenose 69, 96 Aortenklappe 69, 92 Aortenstenose 96 – supravalvuläre 96 – valvuläre 96 Aquäduktstenose 81 – Hydrozephalus 82, 83 – X-assoziierte 83 Arachnoidalzyste 81 f – Differentialdiagnose 85 Arkadius 53 Array-Schallkopf 9 Arrhinencephalie 84 Arrhythmie, fetale 91 Artefakt 11 ff Arteria – axillaris 208 – carotis 158 f, 158 – cerebri media 65, 158 f, 158 – mesenterica superior 106 – pulmonalis 69, 92 – – Abgang 99 – umbilicalis (s. auch Nabelschnurarterie) 155 – uterina 153 f

– – Resistance-Index 153 – – Strömungsprofil 154 ASD (Vorhofseptumdefekt) 91, 92 ff Asphyxie, fetale 144 Aspleniesyndrom 96, 131 Aszites, fetaler 132, 133 Aszitespunktion, fetale 166 Atembewegung, fetale 70 Atmungsunreife 37 Auflösungsvermögen 7 – axiales 7 – laterales 7 Auge 67 Augenabstand 67 – vergrößerter 88 Augenhöhle, prominente 79 Augenmuskel 67 Ausflussbahn – aortale 71 – rechtsventrikuläre, dilatierte 97 – ventrikuläre 92 AV-Block 94 AV-Kanal 91, 94 – Begleitfehlbildung 100 – kompletter 94 f AV-Klappe, dysplastische 94 Axilla, Sonographie 194, 208 Azycitidine 79

B Banana-Sign 76, 77 f Basalplatte 141 Bauchwandaplasie 104, 106 Bauchwanddefekt 58, 72, 104 f Becken, verengtes 125 I. Beckenendlage 63 Beckenknochen 74 Beckwith-Wiedemann-Syndrom 37, 104, 129 – Profilauffälligkeit 130 Beugung 2 f, 11 Bewegung – intrauterine – – fehlende 77 – – reduzierte 123, 157 Bilirubinbestimmung, photometrische 161 Biometrie 32 ff – Befund, auffälliger 34

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– Retardierung 36 Blasenmole 47, 49, 140 Blasensprung – klinisch stummer 139 – vorzeitiger 128, 162 f Blighted ovum 47 Blutflussgeschwindigkeit 16 – Farbkodierung 19, 186, 193 Blutung – choriale 47 – Frühgravidität 47 B-MODE-Verfahren 5 ff, 6 f – Auflösungsvermögen 7 Bochdalekhernie 112 Borrelien 151 BPD (biparietaler Durchmesser) 32 Brain Sparing Mechanism 158 Brechung 11 Breus-Mole 144 Broad band ultrasound attenuation 212 Bruchsack-Tumor 104 Brustdrüsengewebe, akzessorisches 208 Brustmuskulatur 195 BUA (broad band ultrasound attenuation) 212

C Calcaneus, Osteoporosediagnostik 212 Cantrell-Pentalogie 104, 129 Cantrell-Syndrom 131 Cat-eye-Syndrom 131 Cavum – septi pellucidi 32, 64 – uteri – – aufgetriebenes 175 – – Flüssigkeitsansammlung 172, 176 CCAML (kongenitale zystisch adenomatoide Malformation der Lunge) 101 CHARGE-Syndrom 131 Chinin 128 Chondrodysplasia punctata 122, 126 Chondrodystrophie, letale 127 Chorangiom 144 Chorion 38 – Degeneration, partielle 143

Dopplerparameter – fehlende Verschmelzung 134 – frondosum 141 – laeve 141 Chorionamnionitis 162 Choriongefäß, Ruptur 145 Chorionhöhle 38, 40, 41 – leere 47 – Sitz, exzentrischer 40 – Verformung 47 – Wachstum, ausbleibendes 49 Chorionkarzinom 47 Chorionplatte 141 Chorionzottenbiopsie 162 f Chorioretinitis – Toxoplasmose, konnatale 150 – Varizellensyndrom, konnatales 148 Chromosomenaberration – Hydrops fetalis 129, 135 – Hydrozephalus 81, 128 – Hygroma colli 54 f – Mikrozephalie 87 – Nierenfehlbildung 114 – nummerische 84 – – Plexus-choroideus-Zyste, beidseitige 86 – strukturelle 84 – Vitium cordis 131 – Vorhofseptumdefekt 93 Chylothorax 102 Circulus arteriosus Willisii 65, 158 Cisterna magna, Dilatation 85 Clavicula 70 COA (Coarctation of the aorta) 99 Color-flow-imaging-Verfahren 19 Conradi-Hünermann-Syndrom 126 Continuous-wave-Doppler 16 f – direktionaler 17 Convex-Scan 8, 9 Cooper-Ligament 194 – prominentes 196 Corpus – callosum – – Agenesie 85 – – Hypoplasie 81 – – Zyste 82 – luteum, Einblutung 179

Corpus-luteum-Zyste 182 Coxsackie-Virus-Infektion 91 Craniopagus 53 Cumulus oophorus 179, 180 Cw-Doppler 16 f

D Dämpfung 2, 13 Dandy-Walker-Malformation 64, 84 f – Differentialdiagnose 84 Darmatresie 107 ff Darm, echoreicher 133 Darmlähmung 78 Darmperforation 108, 110 Darmschlinge – dilatierte 110 – gefüllte 72 – träge 181 Darmstenose 107 ff, 109 f Daumendeformität 83 Delta sign 51 Dermoid 183, 183 Dextrokardie 63 Diabetes mellitus – – Fehlbildungsdiagnostik 37 – – Herzfehlbildung 91, 131 – – Hydramnion 128 – – Makrosomie 37 – – Nierenfehlbildung 114 – – Plazentareifung, verspätete 142 – – Plazentazyste 143 Diagnostik, pränatale, invasive 161 ff Diaphysenverformung 123, 126 Dickdarmobstruktion 108 Dokumentation 31 Doppelniere 117 Doppler – gepulster 17 f – – Wirkung, biologische 30 Dopplergerät, richtungsanzeigendes 161 Dopplerkurve 21 – Auswertung 20 f – Enddiastolenhöhe, maximale 20 – Systolenhöhe, maximale 20 Dopplerparameter 21

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Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

Dopplerprinzip

Dopplerprinzip 16 Dopplersonographie 16 ff – Anämiediagnostik 160 – Bewertung 159 – Continuous-wave-Doppler 16 f – Einkerbung, frühdiastolische 154 – farbkodierte 19 – Farbtechnik, neue 20 – Geburtshilfe 153 ff – Geschwindigkeit, nachweisbare, langsamste 210 – Gynäkologie 186 ff – Indikation 153 Dotterbläschen 38 Dottergang 42, 48 Dottersack 38, 40, 41 ff, 45, 48 – Fehlbildung 54 – vergrößerter 40, 54 f Dottersackgröße 40 Double-Bubble-Phänomen 107, 108 Double-outlet right ventricle 100 – – – Vierkammerblick 92 Douglas-Raum, Flüssigkeit 49 Down-Syndrom 34 Drillingsgravidität 52 Duktektasie 204, 205 Duodenalatresie 107 f Duodenalstenose 72, 107 f, 109 Duplexverfahren 18 Durchblutungsdiagnostik 186 ff – Dignitätskriterien 186, 187 – Mamma 210 f Durchmesser – biparietaler 32 – – Messung 46 – frontookzipitaler 32 Dysmelie 74 Dysplasie – kamptomele 122, 127 – thanatophore 122, 123 f, 124

E Ebstein-Anomalie 97 Echobild, zweidimensionales 7 Echokardiographie

– Durchführung 91 f – Herzachse, kurze 92 – Vier-Kammer-Ebene 92 Echovist-200 190 Eklampsie 153 Ellis v.-Crefeld 131 Embryo 42 – Entwicklung, physiologische 38 Embryonalanlage 42 Endokardfibroelastose 96, 100 Endometriose 184 Endometriosezyste 184, 184 Endometrium – atrophes 168, 172 – Beurteilung in der Postmenopause 174 – hochaufgebautes 172, 175, 176 – – mikrozystisches 177 – inhomogenes 174, 172, 176 – – makrozystisches 172 – Periovulationstyp 172, 173 – Proliferationstyp 172, 173 – Sekretionstyp 172, 173 – im Senium 172, 174 – Tamoxifen-Therapie 177 – Zyklusveränderung 172 Endometriumdurchmesser 172 Endometriumhyperplasie 175 Endometriumkarzinom 175 f, 176 – Gefäßeinsprossung 188 – Resistance-Index 188 – Risikoerhöhung 176 f Endometrium-MyometriumGrenze 174 Endometriumpolyp 175, 175 Endometriumstruktur 174 Enterothorax 112 Entwicklung, physiologische 38 Entwicklungsstörung 46 Enzephalozele 56, 64, 79, 80 – Begleitfehlbildung 85 – okzipitale 80 – – Differentialdiagnose 76 – Prognose 80 EPH-Gestose 154 Epiphyse, Veränderung, kalkspritzerartige 126 Erythema infectiosumj 149 f

Eventeration, ventrale, totale 104 Exenzephalie 56, 79, 80 – Prognose 80 Extinktionskoeffizient nach Liley 161 Extrauteringravidität 49 f, 50 – Ausschluss 40 – Farbdoppler 49 – intakte 50 – Kriterien, sonographische 49 – Lokalisation 49 Extremität – deformierte 123, 124 – obere 74, 74 f – untere 44 f – – Verkrümmung 127 Extremitätenbewegung, fehlende 77 Extremitätendarstellung – Frühschwangerschaft 44 – Untersuchungsgang 74 Extremitätenfehlbildung 59, 122 f Extremitätenknospe 46 Extremitätenmessung 33, 33 Extremitätenverkürzung 123, 124 f – Saldino-Noonan-Syndrom 126

F Fadengranulom, postoperatives 209 Fallot-Tetralogie 91, 98, 99 – Vierkammerblick 92 Falx cerebri 64 – – Darstellung, fehlende 84 Farbdopplersonographie 30 Farbpixel 210, 211 Fehlbildung 38 – Dopplersonographie 153 – Frühgravidität 54 ff – Hydramnion 128 – intrazerebrale 81 Fehlbildungsdiagnostik 22 – Biometrie 32 – Diabetes 37 Fehlbildungs-Ultraschall 63 – Untersuchungsreihenfolge 63

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Femur 74 – kurzer 34, 124, 134 – Längenmessung 34 Femurdiaphyse 33 Fettgewebe, retromammäres 195 Fettgewebsnekrose 207 Fetus – Darstellung, räumliche 26 – – – transparente 27 Fibroadenom 193, 206 – Differentialdiagnose 203 – Randschatten 12 – Schallverstärkung, dorsale 206 – Tumorachse, horizontale 198, 206 Fibula 74 Finger, plumper 124 Fingerknospe 45 FISH 162 Flussgeschwindigkeit, langsame 186 FOD (frontookzipitaler Durchmesser) 32 Fokussierung 8 – rotationssymmetrische 11 Follikel – Aufreihung, perlschnurartige 180 – rupturierter 179, 180 – sprungreifer 180 Follikelreifung 179 Follikelzyste 184 Folsäureprophylaxe, präkonzeptionelle 56 Foramen, ovale 69, 92 Fraktur, osteoporotische 213 Froschgesicht 56 Fruchtblasendurchmesser 39 Fruchthöhle, entrundete 47 Fruchtwasser 139 f Fruchtwasserauffüllung 120, 139 Fruchtwassermenge 63 – Bestimmung, sonographische 139 – reduzierte 36 Frühamniozentese 161 Frühgravidität – Blutung 47 – Hydrops 60 – Normalbefund 44 – Störung 47

Herzfehler, Doppler-Echokardiographie Fundus-IUD-Abstand 178 Fundusmyom 169 Fußfehlstellung 74 Fußhaltung, anormale 126 Fußsohle 75

G Gallenblase 72, 73 Gallenstein 29 Gastrointestinaltrakt – Fehlbildung 104 – Rotationsanomalie 63 – Stenosierung 107 Gastroschisis 58, 105 f, 106 – Begleitfehlbildung 80 Gaumenspalte 88 Geburtshilfe 32 ff – Dopplersonographie 153 ff Gefäß – fetales – – peripheres 154 ff – – zentrales 157 ff – mütterliches 153 f Gefäßdiagnostik 16 ff Gefäßsklerose, generalisierte 128 Gehirn 63 ff – Fehlbildung 83 Gehirnschädel 63 ff Geminigravidität s. Zwillingsgravidität Genom, diploides 143 Gerätetechnik, Empfehlung 30 Gesicht 45 – Untersuchungsgang 67 Gesichtsfehlbildung 88 f Gesichtsweichteile 66 Gestationsdiabetes – Hydramnion 128 – Makrosomie 37 Gigantismus 104 Gliedmaßenhypoplasie 148 Glukokortikoidtherapie 213 Glukosetoleranztest 37 Golfballphänomen 133 Graaf'scher Follikel 172, 179 GREGG-Syndrom 147 Gynäkologie 167 ff – Durchblutungsdiagnostik 186 ff

H Hals 69 Hamartom 101 Hämatom 145 – retrochoriales 47 f – retroplazentares 163 – subchoriales 47 Hämochromatose 129 – Hydrops fetalis 135 Hämoglobin 135 Hand – breite 124 – fehlende 59 Handfehlstellung 85 Handskelett 75 Harnblase 72 – Darstellung, fehlende 113 – gefüllte 117 f – sanduhrförmige 119 Harnblasenlähmung 78 Harnproduktion, fetale 113 Harnstau 116 – beidseitiger 117 – einseitiger 117 Haustrierung 110 Hautödem – Differentialdiagnose 80 – generalisiertes 60 – Hydrops fetalis 60, 135 Hb-Abfall 135 Hb-Bestimmung 135, 160 Hellin-Regel 51 Hemisphärendurchmesser 64 Hernie, retrosternale 112 Heroin 128 Herpes-simplex-Infektion 129 Herz 71 – Dextroposition 112 – linkes 69 – rechtes 69 – Untersuchungsgang 69 – Herz, Verdrängung 112 Herzachse 69, 92 – kurze 92 – veränderte 112 Herzaktion 30, 42 – Nachweis, fehlender 47 Herzanlage, gemeinsame 53 Herzfehler 91 ff – Begleitfehlbildung 81, 104, 107 – Doppler-Echokardiographie 92

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Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

Herzfehler, Echokardiographie

Herzfehler, Echokardiographie 91 f – Endokardfibroelastose 100 – Häufigkeit 91 – Procedere 93 – Rötelnembryopathie 147 – Ursache 131 Herzfrequenz, auffällige 42, 153 Herzgröße 92 Herzinsuffizienz 94, 135 Herzklappe 71 – Öffnungsbewegung, ruckartige 95 – Herzklappensegel, verdicktes 95 Herzlage 92 Herzrhythmusstörung 91, 94, 135 Hiatushernie 112 Hintergrundrauschen 13 Hinterwandplazenta 40 Hirschsprung-Krankheit 108 Hohlvene, untere 72 Holoprosenzephalie 64, 83 f, 84 Holt-Oram-Syndrom 131 Hormonsubstitutionstherapie 213 Humerus 74 Hydantoin 91 – Vitium cordis 131 Hydramnion – Achondrogenesis 127 – Achondroplasie 125 – Anenzephalus 56, 79 – Darmstenose 107 – Diabetes 37 – Entlastungspunktion 161 – Hydrops fetalis 135 – Lungenfehlbildung 101 – Ösophagusatresie 107 – Ursache 72, 128 – Zwerchfellhernie 112 Hydronephrose 116, 117 f – Shunteinlage 118 Hydrops – fetalis 55, 60, 135 ff – – Chorangiom 144 – – Double-outlet right ventricle 100 – – Dysplasie, thanatophore 124 – – Frühgravidität 61 – – Herzinsuffizienz 94

– – immunologischer 135 – – Lungenfehlbildung 101 – – nicht immunologischer 135 – – Pleuraerguss 102 – – Procedere 135 f – – Prognose 137 – – Syphilis connata 151 – – Teratom 120 – – Ursache 128 f Hydrosalpinx 181 Hydrothorax 102, 137 Hydroureter 116, 117 Hydrozephalus 64, 81 f – Aquäduktstenose 82, 83 – Ätiologie 81 – Begleitfehlbildung 81, 121 – Darstellung, frühe 61 – Definition 81 – Differentialdiagnose 84 – externus 81 – internus 81 – kommunizierender 81, 83 – obstruktiver 125 – Spina bifida 82 – Therapie, intrauterine 82 – Ursache 128 – Ventrikel-HemisphärenIndex 64, 81 Hygroma colli 54 f, 55 f – – Ursache 129 Hyperperistaltik 109 Hypertelorismus 67, 88, 90 Hypertonie – Plazentainfarkt 145 – Plazentareifung, frühzeitige 142 – schwangerschaftsinduzierte 153 – – Notch 154 Hypertrophie, linksventrikuläre 96 Hypervolämie, fetale 138 Hypoglykämie 37 Hypotelorismus 67, 84, 88 Hypoxie 100

I Ichthyosis, kongenitale 130 IHF (immunologischer Hydrops fetalis) 135 Impedanz, akustische 2

Impedanzsprung 2, 13 Infektionskrankheit – Hydrozephalus 128 – konnatale 146 ff – peripartale 146 ff Infektionsserologie 36 Insuffizienz, utero-plazentare 154 Insulae 64 Intrauterinpessar 177 f, 178 – disloziertes 178 Involutionsmamma 197 Ischiopagus 53 Isoretinoin 91 IUD s. Intrauterinpessar IUGR 91

J Jeune-Krankheit 125 Joubert-Syndrom 85

K Kardiomegalie 97 Karyotypisierung – Amniozentese 161 – Blasenmole 47 – Chorionzottenbiopsie 162 – Dandy-Walker-Malformation 85 – Darmatresie 108 – Harnstau 117 – Herzfehler 93 – Holoprosenzephalie 84 – Hydrothorax 102 – Hydrozephalus 82 – Hypertelorismus 88 – Kordozentese 164 – Lippen-Kiefer-Gaumenspalte 89 – Mikrozephalie 87 – Nierenfehlbildung 114 – Omphalozele 104 – Plazentese 164 – Procedere 106 – Teratom 121 – bei vergrößertem Dottersack 40, 54 – Zwerchfellhernie 112 Katarakt 147 f Kaverne, plazentare 144

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Kavitationswirkung 30 Kehlkopf, fetaler 68 Keimzelltumor, dysontogenetischer 120 Kind, genetisch kleines 35 Kindesbewegung, reduzierte 157 Kleeblattschädel 123 Kleinhirn, Banana-Sign 76, 77 Klinefelter-Syndrom 131 Kloakenbildung 109 Klumpfuß 74, 127 – Begleitfehlbildung 79, 83 Knochen, Schallschatten 13 Knochendichtemessung 212 f Kokain 128, 130 Kollagenose 91 Kollumkarzinom 188 Kontrastmittel, Tuben 190 Kopf – Fehlbildung 76 ff – Frontalschnitt 66 – Sagittalschnitt 66 Kopfstruktur, zystische 43 f Kopfteratom 120 Kopfumfang 32 Kordozentese 135, 164 ff, 165 – Anämiediagnostik 162 Kreislaufinsuffizienz, fetale 120 Kreislaufzentralisation 158 KU (Kopfumfang) 32 Kurzrippen-Polydaktylie-Syndrom 126 f Kyphoskoliose 125

L Labienkontur 119 Lage, kindliche 63 Leber 72, 73 Leberfibrose 113 Lemon-Sign 64, 76, 79 Leukomalazie 138 Linksherzsyndrom, hypoplastisches 97 f, 98 Lipom 207, 207 Lippen-Kiefer-Gaumenspalte 67, 88 f, 89 – Begleitfehlbildung 80 f – doppelseitige 89 – Kurzrippen-PolydaktylieSyndrom 126

Mammasonographie, Befund, echoleerer – laterale 89 – Ursache 129 Lippenspalte 89 Listeriose 150 f – Hydramnion 128 Lithium 91, 97 – Vitium cordis 131 L/S-Ratio 161 Lues 128, 151 Luft-Schallschatten 13 Lunge 69 – Reifebestimmung 161 Lungenfehlbildung 101 ff Lungenhypoplasie 102, 137 – Anhydramnion 113, 139 – Dysplasie, thanatophore 124 – Nierenfehlbildung 114 – Thoraxdysplasie, asphyxierende 125 Lungenmalformation – adenomatoide, zystische 101, 128 – großzystische 103 Lungensequester 101 – extralobäres 102 – intralobäres 102 Lungentumor, zystisch-solider 112 Lungenvenenfehlmündung 95 Lungenzyste, solitäre 103 Lupus erythematodes, maternaler 131 Lutealphase 179 Luteinzyste 182 Lymphangiom 69 Lymphknoten, axillärer 208, 208 Lymphsack, jugulärer 55

M Magen 72 – Dislokation 112 – großer 72 Magenblase – gefüllte 73 – große 109 Magen-Darm-Trakt – Rotationsanomalie 63 – Stenosierung 111 Magnetresonanztomographie 192 Majewski-Syndrom 126

Makroglossie 67, 104 Makrosomie 37 Makrozephalie 64, 123 – Achondrogenesis 127, 129 – Achondroplasie 125 Malformation – pulmonale 101, 103, 128 Mamille 194 Mamma – Abszess 208 – Durchblutungsdiagnostik 210 f – Faszie – – oberflächliche 194 – – tiefe 195 – Herdbefund 197 – Prothesenimplantation 209, 210 – Sonoanatomie 194 ff – Veränderung, postoperative 207 Mammaerkrankung, entzündliche 209 Mammafibrose 197 Mammakarzinom 200 ff – carcinoma in situ 200 – Durchblutungsdiagnostik 211 – Echogenität 197 – echoreiches 204 – Farbpixel 211 – intraduktales 203 – intrazystisches 204 – invasives – – duktales 200 – – lobuläres 200 – Kriterien, sonographische 201 – medulläres 203 – muzinöses 203 – Nachsorge 209, 212 – Narbe 209, 211 – papilläres 203 – Randsaum 199 – Randschatten 202 – Rezidiv 209, 210 f, 211 – Schallauslöschung 199, 202 f – stromareiches 200 – Tumorachse 198 – – vertikale 198, 202 – Umgebungsarchitektur 204 – zellreiches 202 Mammasonographie 192 ff – Befund, echoleerer 198

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Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

Mammasonographie, Bindegewebe, echoreiches

Mammasonographie, Bindegewebe, echoreiches 195 – Binnenecho 197 f – Fettgewebe, echoarmes 195 – der geschlechtsreifen Frau 195, 196 – Herdbefund 197 – – vertikal ausgerichteter 202 – Indikation 193 – Jugend 195 – Kindheit 195 – Laktation 196, 196 – Nachteil 192 – Narbe 209 – Ödem 209 – Parenchym, echogenes 195 – Perimenopause 196, 197 – Schallverhalten, dorsales 199 – Schwangerschaft 196 – technische Voraussetzung 193 – Untersuchungsablauf 194 – Vorteil 192 Mammatumor – benigner 198 ff, 204 ff – – Kriterien 201 – Differentialdiagnose 197 ff – Komprimierbarkeit 199 f – Malignitätskriterien 200 – Randsaum 198 f – – breiter 199 – – schmaler 198, 203, 205 f – Randschatten, lateraler 199 – Schallverstärkung, dorsale 203 – Tumorachse 198 – – horizontale 206 – – Umgebungsarchitektur 200 Mammazyste 197 – Binnenstruktur 205 – Punktion 206 – Schallschatten, bilateraler 199 – Schallverstärker 13, 199 – sonographische Kriterien 205 Mammographie 192, 200 Mangelentwicklung 142 Mangelversorgung, nutritive 36 Markumar-Syndrom 126

Mastodynie 193 Mastopathie 204 – fibrozystische 205 – Mikroverkalkung 205 Maximum-Entropy-Method 20 Meckel-Gruber-Syndrom 79, 91, 129 – Nierenfehlbildung 114 Meckel-Syndrom 81, 85 Medulla oblongata 66 – – Längsschnitt 70 Megacolon – Differentialdiagnose 111 – Fehlbildung, assoziierte 102 Megaureter 118 Megazystis 116, 118 – Differentialdiagnose 111 Megazystis-Mikrokolon-Syndrom 119 Mehrlingsgravidität 39 – diamniotische 51 – dichoriale 51 – Gefäßdarstellung 155 – gestörte 53 f – Herzfehlbildung 91 – monoamniotische 51 – monochoriale 51 – Normalbfund 51 ff – Plazentareifung, frühzeitige 142 Mekoniumileus 106 MEM-Technik 186 Meningomyelozele 77 f – Hydrozephalus 81 Meningozele 76 Mikrognathie 67, 124 Mikrokalk, gruppierter 200 Mikromelie 124 f – rhizomele 125 Mikrostomie 84 Mikrozephalie 64, 82, 86 f – Ätiologie 87, 129 – Definition 86 Milchgang 195 – erweiterter 195, 196 Milz, fetale 73 Missed abortion 47, 48, 52 Miltralatresie 97 – Begleitfehlbildung 100 Mitralinsuffizienz 96 Mitralklappe 92 Mitralklappenhypoplasie 100 Mittelfinger 75

Mittellinien-Syndrom 56, 88 – Begleitfehlbildung 83 M-MODE 5 – Wirkung, biologische 30 Mole, invasive 47 Monosomie X s. Turner-Syndrom Monoventrikel 84, 84 Morgagni-Hernie 112 Mortalität, perinatale 35 Mukoviszidose 108 MURCS-Assoziation 120 Musculus – latissimus dorsi 208 – pectoralis major 208 Myelomeningozele 76 Myelozele 76 Myokard, verdicktes 137 Myokardhypertrophie 96, 100 Myom 169 f – Entartung, sarkomatöse 169 – gestieltes 169 – intraligamentäres 169 – intramurales 170 – submuköses 170 – verkalktes 169 – – subseröses 170 – zervisnahes 169 Myometrium 168

N Nabelbruch – physiologischer 45 f, 46 Nabelschnur 42 – im Bruchsack 104 – Farbdoppler 140 – intraabdominale 72 – Punktion, transabdominale 163 Nabelschnurarterie (s. auch Arteria umbilicalis) – singuläre 72 – – Ursache 130 Nabelschnurteratom 120 Nabelvene 33 – intraabdominelle 136 – – Punktion 136 Nackenhygrom – zystisches 52 – – Differentialdiagnose 76 Nackenödem 41 f Nasenfehlbildung 84

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Nasenskelett, fehlendes 90 Naselwurzel – breite 90 – eingesunkene 124 Nebenkeulenartefakt 12,12 Nebenniere, vergrößerte 120 Nebenschallfeld 2 Neoangiogenese 186, 187, 210 Nephrotisches Syndrom, kongenitales 129 Neuralrohrdefekt 76 ff – Diagnose 79 – gedeckter 77 – Hydrozephalus 83, 128 – Procedere 77 – Prognose 78 – Sekundärzeichen 76 Niere 72 – einseitig vergrößerte 114 – hypoplastische 114 – Längsschnitt 73 – vergrößerte, echoreiche 116 Nieren – polyzystische 79, 85 – – Form, adulte 115 f – – – infantile 113 Nierenagenesie 120 Nierenanomalie 81 Nierenaplasie 120 – beidseitige115 Nierenbecken, Darstellung, fehlende 113 Nierenbeckenerweiterung 116 Nierenbeckenkelchsystem 116 Nierenfehlbildung 56, 113 ff – multizystische 114 f, 116 ff – – Procedere 117 – sekundäre 116 Nierenfunktion, pathologische 119 Nierenhypoplasie 120 NIHF (nicht immunologischer Hydrops fetalis) 91, 135 Nikotinabusus 130, 142 Noonan-Syndrom 91 – Pulmonalstenose 95 Notch 154, 154 Noxe 35, 79 – pharmakologische 128 – teratogene 84 Nyquist-Grenze 18

Placenta, praevia, partialis

O Oberkiefer, Verknöcherungszone 45 Oberlid 67 Oberlippe 66 Oddsratio 201 Ohr, fetales 68 Oligohydramnie 128, 139 – Ätiologie 128, 139 – Bestimmung, sonographische 139 – Fruchtwasserinstillation 139 – Nierenfehlbildung 113 – Prune-belly-Syndrom 119 Omphalozele 54, 55, 104 f, 104 f – Ausschluss 72 – Begleitfehlbildung 79 f – Ursache 129 Orbita 65, 68 Organfehlbildung 126 Organoberflächendarstellung, dreidimensionale 26 f Ösophago-Tracheal-Fistel 72, 107 Ösophagusatresie 72, 107 – Begleitfehlbildung 121 Ösophagusobstruktion 108 Ossifikationsrückstand 123 – Achondrogenesis 127 – Osteogenesis imperfecta 124 Ossifikationsstörung, enchondrale 125 Ossifikationszentrum, frühes 42 Osteochondrodysplasie, letale 124 Osteogenesis imperfecta 122, 124 Osteoporosediagnostik 212 f – Indikation 213 – Messort 213 Ovar 179, 179 – Luteinzyste 47 – Neovaskularisation 187 – Veränderung, zystische 179 – vergrößertes 180 Ovarialkarzinom 184 ff, 185 – Differentialdiagnose 184 – Resistance-Index, niedriger 187 Ovarialmetastase 187

Ovarialtumor – Dignitätskriterien 181 – maligner 188 – mehrkammriger 185 – Resistance-Index 189 – Sonographie, dreidimensionale 28 – zystisch-solider 185 Ovarialzyste 182, 182 – Differentialdiagnose 116 – eingeblutete 111, 185 – Wandstruktur, papilläre 185 – zweikammerige 111, 187 Ovula nabothii 168 Ovulation 179

P Pankreasfibrose 113 Papillom – intraduktales 207 – intrazystisches 206, 207 Parallel-scan-Verfahren 8, 9 Paraovarialzyste 182 – Differentialdiagnose 182 Partialmole 143, 143 Parvovirus B19 149 – Hydramnion 128 – Hydrops fetalis 129 PCO-Syndrom (Syndrom der polyzystischen Ovarien) 180 Pena-Shokeir-Syndrom 107, 128 f – Retardierung 130 Penis 119 Perikarddefekt 104 Perikarderguss 135, 137 Perzentilekurve 39 Pes equinovarus 123 Phalanx, Osteoporosediagnostik 212 Phased-Array-Schallkopf 9, 10 Phenylketonurie 131 Phenytoin 84 Phylloidestumor, maligner 203, 204 Piezoelektrische Kristalle 1 Piezowandler, oszillierender 11 Placenta – praevia – – marginalis 141 – – partialis 141

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Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

Placenta, praevia, totalis

Placenta, praevia, totalis 141, 141 Plazenta 141 ff – Darstellbarkeit 141 – Degeneration, partielle 143 – Hämatom 145 – hydropische 135 – Lokalisation, pathologische 141 – Reifegrad 142, 142 – Reifung, pathologische 142 – Vaskularisationsstörung 144 f Plazentainfarkt 144 f Plazentainsuffizienz 154 – Chorangiom 144 – Darmdilatation 110 – dekompensierte 139 – kompensierte 139 – Oligohydramnie 139 – Retardierung 130 – – asymmetrische 36 Plazentalösung, vorzeitige 145 Plazentasitz, tiefer 141 Plazentateratom 120 Plazentathrombose 144 Plazentatumor 143 f Plazentazyste 143 Plazentese 163 Pleura 195 Pleuraerguss 102, 136 f – Hydrops fetalis 135 Plexus choroideus 42, 45, 64, 81 Plexus-choroideus-Papillom 83 Plexus-choroideus-Zyste 64, 85 f, 86 – beidseitige 86 Polydaktylie 74, 122, 122, 125 – Kurzrippen-PolydaktylieSyndrom 127 – Ursache 130 Polyhydramnie 123, 140, 123 – Bestimmung, sonographische 139 Polyspleniesyndrom 131 Polyzythämie, fetale 138 Portio, aufgetriebene 188 Potter I 113 Potter IIa 114, 115 Potter IIb 114, 115 Potter III 115 f, 116 Potter IV 116 ff

Potter-Sequenz, klassische 120 Präeklampsie – Partialmole 143 – Plazentainfarkt 145 PRF (Pulswiederholungsfrequenz) 18 Profilauffälligkeit 89 f, 124 – Ursache 130 Profilschnitt 68 Prosenzephalon, Furchungsstörung 83 Prune-belly-Syndrom 119 Pseudogestationssack 49, 50 – Differentialdiagnose 40 Pseudomikromelie 124 Pseudoperitonealzyste 182 Pulmonalisast 71 Pulmonalklappe 69, 92 Pulmonalstenose 91, 95, 98 – Begleitfehlbildung 97 Pulsatilitäts-Index 21 Pulsed-wave-Doppler 17 f Pulswiederholungsfrequenz 18 Pumpzwilling 53, 137 Pyelonektasie 117, 133 Pylorusstenose 121 Pyopagus 53 Pyosalpinx 181, 185

Q Quecksilber 128 Querschnittslähmung 78

R Randsaum 198 f Randschatten 12, 12 – lateraler 199 Rauschen 13 Rautenhirn 42 Reaktion, deziduale 49 Rechtsherzhypertrophie 98 Rechtsherzhypoplasie 98 Reflexion 2 f Regressionssyndrom, kaudales 109, 120 Rektal-3D-Sonde 23 Resistance-Index 21, 187 f – Veränderung, zyklische 187 Retardierung 35 f

– Aortafluss, pathologischer 156 f – asymmetrische 35 f, 36 – Biometriemaß 34 – Definition 35 – Dopplersonographie 153 – Fehlbildungsdiagnostik 36 – geistige 82 – Oligohydramnion 128 – Procedere 34 – psychomotorische 148 – symmetrische 35, 35 – Transfusionssyndrom, fetofetales 137 – Ursache 130 – Vorgehen, klinisches 36 Reverberation 13, 14, 167 Reverse-Flow 155 Rezidivendometriose 184 Rhesus-Prophylaxe 161, 164 Rh-Inkompatibilität 135 – Plazentareifung, verspätete 142 – Plazentazyste 143 Rhizomelie 126 Rhombenzephalon 42, 43 Rhythmusstörungen 128 Ringelröteln 149 f Rippe 195 – fetale 70 Risikoschwangerschaft 35 Röhrenknochen 74 – langer 34 – verkürzter 124, 126 f Röntgenbabygramm 122 Rotationsanomalie 72 – Ausschluss 91 – Begleitfehlbildung 100 Rotationssystem 9 Röteln 91, 146 f – Pulmonalstenose 95 Rötelnembryopathie 147 Rumpfwachstum, gesteigertes 37 – Zurückbleiben 36

S Saktosalpinx 181 – Differentialdiagnose 182 Saldino-Noonan-Syndrom 126 Salz-und-Pfeffer-Niere 113 Sample volume 17

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Sandalenlücke 134 Scapula, hypoplastische 127 Schädel – Defekt 89 – Ossifikation 42 Schädelbasis 65 Schädelform – anormale 123 – rund-ovale 63 Schädelgrube 65 – hintere 64 – – Zyste 84 Schädelkalotte, Fehlen 80 Schädelkontur, geschlossene 63 I. Schädellage 63 Schallabschwächung 199, 212 Schallausbreitungsrichtung, Änderung 2 Schallauslöschung 199 – breite 202 Schallleitungsgeschwindigkeit 1 Schallschatten 13 Schallverstärkung – distale, relative 13 – dorsale 199 Schattenbildung 12 Scheitel-Steiß-Länge 32, 46, 46 – Perzentilekurve 39 Schichtdickenartefakt 15, 15 Schluckreflex, fehlender 107 Schluckstörung, zentralbedingte 56, 140 Schneegestöber 47 Schulterdystokie 37 Schwangerschaft – Darstellung, frühe 40 – ektope 177 – Intaktheit 39 – Risikoeinschätzung 156 – triploide 143 Schwangerschaftsalter – exaktes 39 – Zerebellumgröße 34 Schwangerschaftsausgang 153 SDS-Polyacrylamidin-GelElektrophorese 119 Seckel-Syndrom 129 Sector-Scan 9 Seitenventrikel, Erweiterung 81 Sektkorkenphänomen 70, 123 Sektor-Schallkopf 9 ff

Thorax, glockenförmiger – elektronischer 9 – mechanischer 9 f Septumdefekt, atrioventrikulärer 137 Serometra 168, 175 f Sexualhormon 131 Short ribs 70, 123, 126 – – Ursache 130 Shunt, ventrikulo-amnialer 82 Shunteinlage 165 f – vesikoamniale 117 Shuntvitium 92 Sidelobeartefakt 12 Sinus solitus 63 Sinusobliteration 83 Situs inversus 63 Skelettdysplasie 34 – Begleitfehlbildung 81 – Häufigkeit 122 – Lippen-Kiefer-Gaumenspalte-Assoziation 88 Skelettfehlbildung 122 ff – Röntgenbabygramm 122 Skrotum 119 Soft-Signs 133 Sonographie – physikalische Grundlagen 1 ff – transvaginale s. Vaginalsonographie 3D-Sonographie 22 ff – Darstellungsweise, transparente 27 – Organoberflächendarstellung 26 f – Schallebenendrehung 23 f, 24 f – Schallkopfführung 24, 28 – Schnittbildfolge, parallele 23 – Standortbestimmung 28 – technische Voraussetzung 22 – Volumetrie 28 – Vorteile 22 SOS (Speed of sound) 212 Spaltbildung – laterale 88 – mediane 88 Speed of sound 212 Spektralanalyse 16 Spiegelartefakt 15 Spina – bifida 67

– – aperta 76 – – Begleitfehlbildung 79 – – Hydrozephalus 82 – – kaudale 78 – – Längsschnitt 77 – – occulta 76 – – Querschnitt 77 f – Doppelstruktur 44 Spontanabort 162 f – Kordozentese 164 SSL s. Scheitel-Steiß-Länge Steißbeinteratom 67, 120 f – Differentialdiagnose 76 Steißbeinzyste 121 Sternumdefekt 104 Stieldrehung 111 Stirnschädel, prominenter 125 Strahlenexposition 91 Strömung, retrograde 18 Struma 69, 90 – Differentialdiagnose 121 Stuck twin 137, 138 Subarachnoidalblutung 83 Subarachnoidalraum, Erweiterung 81 Syndrom – der kurzen Nabelschnur 104 – der polyzystischen Ovarien 180 Syphilis 151 – connata 151 – Hydramnion 128

T Tatzenhand 124 Taubheit 124 Teratogenität, Ultraschall 30 Teratom 120 f – intraabdominelles 120 – zervikales 90 TGC-Einrichtung 11 Thalamus, verschmolzener 84 Thalamuskern 32 Thalassämie 129 Therapie, pränatale, invasive 161 ff Thorakopagus 53 Thorax 73 – Darstellung im ersten Trimenon 42 – glockenförmiger 124 f, 126

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Sachverzeichnis

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Thorax, glockenförmiger

Thorax, glockenförmiger, Chondrodysplasia punctata 126 – knöcherner 70 – Normalbefund 69 ff – schmaler 124 f – – Dysplasie, kamptomele 127 Thoraxdysplasie, asphyxierende 121, 125 Tibia 33, 74 – Osteoporosediagnostik 212 Tiefenausgleich 11 Time Gain Control 11 Time-domain-Verfahren 20 Time-Motion-Verfahren 5 TORCH-Komplex 146 – Hydramnion 128 – Hydrops fetalis 132 Toxoplasmose 128 f, 149 TPHA-Test 151 Transfusion, fetale 164 Transfusionssyndrom – feto-fetales 51, 137 f – – Hydramnion 128 – – Shuntgefäß 138 Transposition der großen Gefäße 91, 99, 99 – – – Vierkammerblick 92 Trikuspidalatresie 96 Trikuspidaldysplasie 97 Trikuspidalinsuffizienz,sekundäre 100 Trikuspidalklappe 92 Trikuspidalklappeninsuffizienz 97 Trimenon – drittes – – Normalbefund 63 ff – erstes – – Fehlbildung 54 ff – – Normalbefund 38 ff – – Störung 47 ff – – Uteruslängsschnitt 40 – – Uterusquerschnitt 41 – zweites – – Normalbefund 63 ff Trimethadion 91 – Vitium cordis 131 Triploidie 42, 143 Trisomie 13, 84 – Herzfrequenz 42 – Hypotelorismus 88 – Profil, auffälliges 89

Trisomie 18, 84 – Hygroma colli 54 – Omphalozele 129 – Plexus-choroideus-Zyste 85 – Zwerchfellhernie 112 Trisomie 21 – AV-Kanal 94 – Hydrozephalus 81 – Hygroma colli 54 Trisomie – Dandy-Walker-Malformation 85 – Fallot-Tetralogie 98 – Hydrozephalus 128 – Linksherzsyndrom, hypoplastisches 97 – Omphalozele 104 – Ventrikelseptumdefekt 93 – Vitium cordis 131 Trophoblasteninvasion, mangelhafte 154 Truncus pulmonalis 92 – – Füllung, retrograde 95 Tube 180 Tubendiagnostik mit Kontrastmittel 190 Tumor – Durchblutungsdiagnostik 186 ff – fetaler 128 Tumorachse 198 – horizontale 206 – vertikale 198, 202 Turner-Syndrom 85 – Hygroma colli 54 – Aortenstenose, valvuläre 96 – Vitium cordis 131 T-Wert 212

U Übergewicht, mütterliches 37 Übertragung 37 UBPS (Ultrasound bone profile score) 212 Ulna 74 Ultraschall – Ausbreitungsgeschwindigkeit 1 – Beugung 2 f, 3 – Bündeln 8 – Dämpfung 2 – Eindringtiefe, maximale 13

– Frequenz 1 – Frequenzverschiebung 16, 19 – Modulation 1 f – Reflexion 1 ff, 2 f – Temperaturerhöhung 30 – Wirkung, biologische 30 Ultraschall-Angiographie 20 Ultraschallbild, Speicherung, digitale 31 3D-Ultraschallbild 25 f – Bearbeitungsmöglichkeit 28 – Grauwertanalyse 28 Ultraschallenergie 1 ff Ultraschallgerät, Intensität 30 Ultraschallimpuls 1 Ultraschalltransmissionsgeschwindigkeit 212 Ultrasound bone profile score 212 Unterkiefer 66 Unterlid 67 Unterlippe 66 Unterschenkel 33, 74 Ureter, geschlängelter 118 Ureteraufstau 111, 118 Ureterstenose 116 Urethralklappe – Komplikation 116 Urinelektrolyte 119 Urinosmolarität 119 Urinproduktion – vermehrte 140 – verminderte 138 Urogenitaltrakt, Fehlbildung 113 ff Uropathie – obstruktive 119 – – Differentialdiagnose 108 – – Shunteinlage 165 Uterus – antevertierter 168 – bicornis 43, 171 – Echogenität 168 – gestreckter 167, 168 – Größenzunahme, rasche 171 – retroflektierter 167, 168 – senil-atrophischer 175 – Sonographie, dreidimensionale 28 – Sonographieverfahren 167 – Vaginalsonographie 167 f Uterusfehlbildung 171 Uterusgröße 167 Uterusmalignom 171

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V VACTERL-Syndrom 109, 114 Vaginal-3D-Sonde 23 Vaginalsonographie – Adnextumor 181 ff – Reverberationsartefakt 167 – Sector-Scan 9 – Uterusuntersuchung 167 f Valproat 79 Varikosis 181 Varizellensyndrom, konnatales 143 Varizellen-Zoster-Infektion 148 VDRL-Test 151 Vena – axillaris 208 – jugularis 56 – umbilicalis 33 Veneral disease search laboratory 154 Venöses System, Dopplersonographie 159 Ventrikel – dritter, fehlender 84 – hypoplastischer 96 – linker 69 – – hypoplastischer 97, 100 – rechter 69 – – vergrößerter 100 Ventrikeldurchmesser 64 Ventrikelerweiterung 81 Ventrikel-Hemisphären-Index 64 – pathologischer 81 Ventrikelseptum 69 Ventrikelseptumdefekt 91, 93, 94 – Begleitfehlbildung 96 – Fallot-Tetralogie 98 – Vierkammerblick 92 Ventrikelwand, laterale 81 Ventrikulomegalie 85 – milde 134 – Ursache 128 Verkalkung, intrakranielle, bei konnataler Toxoplasmose 149 Verma-Naumoff-Syndrom 126 Vermis cerebelli, Hypoplasie 84 Vesikozentese 117, 119 Videodokumentation 31 Vierkammerblick 69, 71

Zytomegalie, konnatale – Herzfehlbildung 92 – pathologischer 112 Vitamin A 79 Vitamin-B12-Prophylaxe 80 Vitium cordis s. Herzfehler Vorderwandmyom, intramurales 170 Vorderwandplazenta 142 – Kordozentese 165 Vorhof, Identifikation 92 Vorhofdilatation 97 Vorhofseptum 69 Vorhofseptumdefekt 91, 93, 94 – Begleitfehlbildung 95 – Ostium-primum-Typ 93 – Ostium-secundum-Typ 93 – Vierkammerblick 92 Vorkiefer 89 VSD s. Ventrikelseptumdefekt

W Wachstumsstörung – intrauterine 35 ff – – Biometrie 32 Wärme 30 Warfarin 130 Wehen, vorzeitige 144 Wiedemann-Beckwith-Syndrom 104, 129 f Wiederholungsecho 13 Williams-Beuren-Syndrom 96 Windei 47, 48 Wirbelbogen 67 Wirbelbogendefekt 76 Wirbelsäule – Dorsalansicht 74 – Längsschnitt 70 – Normalbefund, sonographischer 67 – Ossifikationszentrum 33 – Querschnitt 70, 73, 76 – unauffällig ausgebildete 63 f – Untersuchungsgang 67 Wirbelsäulendefekt 102 Wobbler 9 Wolfsrachen 88

X X-linked Hydrocephalus 128

225

Sachverzeichnis

Z Zeigefinger 75 Zephalometrie 32 – Referenzebene 32 Zephalozele 56, 80 – Hydrozephalus 81 Zephalozentese 82 Zerebellum 34, 34, 64, 65 f Zerebrookulofaziales Syndrom 120 Zero-Flow 155, 157 Zervikalkanal, klaffender 172, 179 Zervix uteri 168 Zervixkarzinom 188 Zervixveränderung, benigne 188 Zisterne, subarachnoidale 81 Zosterinfektion 148 Zottengewebe, plazentares 141 Zwerchfell 70, 73, 104 ff Zwerchfellaplasie 112 Zwerchfelldefekt 104 Zwerchfellhernie 72, 112, 112 – Differentialdiagnose 101 – Fehlbildung, assoziierte 102 Zwergwuchs 91 – disproportionierter 125 Z-Wert 212 f Zwilling – Fehlbildung, asymmetrische 53 – Wachstum, diskordantes 138 Zwillinge, siamesische 51, 53 Zwillingsgravidität (s. auch Mehrlingsgravidität) 51 – bichoriale 51 f – Haltung, fixierte 53 – Hautödem 136 – monoamniale 51, 51 – monochoriale 137 Zyklopie 67, 84 Zystadenom, muzinöses 185 Zyste – bronchogene 101 – – Differentialdiagnose 101 – intraabdominale 111 Zystenbildung 115 Zytomegalie 91, 147 – Hydramnion 128 – Hydrops fetalis 129 – konnatale 147

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