Plastische Chirurgie Kopf und Hals

III Erkrankungen der Genitalorgane

A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.)

PLASTISCHE CHIRURGIE Band II: Kopf und Hals

PLASTISCHE CHIRURGIE Band I:

Grundlagen – Prinzipien – Techniken

Band II:

Kopf und Hals

Band III:

Mamma – Stamm – Genitale

Band IV:

Extremitäten

A. Berger · R. Hierner (Hrsg.)

PLASTISCHE CHIRURGIE Band II

Kopf und Hals Mit 561 Zeichnungen, 855 Abbildungen und 14 Tabellen

Unter Mitarbeit von D. Axmann · H.-J. G. Bargmann · A. Berger K. Busch · S. von Bülow · M. Frey · R. Hierner U.-T. Hinderer · C. Holm · S. Klinzing · P. Kunert D. Marchac ·W. Mühlbauer · W. Niermann R. E. A. Nordström · N. Pallua · J. Pasel T. Rath · C. Tizian · K. Wittig O. Wölfle

123

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger

ISBN 3-540-00129-8 Springer Berlin Heidelberg New York

univ.-prof. dr. med. Robert Hierner Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Gabriele Schröder, Heidelberg Redaktion: Martina Himberger, Heidelberg Herstellung und Gestaltung: Bernd Wieland, Heidelberg Illustrationen: R. Henkel, Heidelberg Einbandgestaltung: E. Kirchner, Heidelberg Satzarbeiten und Reproduktion: AM-production, Wiesloch Druck- und Bindearbeiten: Stürtz AG, Würzburg 24/3150 – 5 4 3 2 1 0 Gedruckt auf säurefreiem Papier

Geleitwort

Die Plastische Chirurgie hat in den letzten Jahren eine explosionsartige Entwicklung erfahren. Der Einzelne kann alle Facetten dieses so interessanten Faches nicht mehr überblicken. Trotzdem besteht der Wunsch, über die gesamte Plastische Chirurgie informiert zu werden und ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu haben, um sich die notwendigen Informationen zu beschaffen. Aus diesem Grund haben Gesamtdarstellungen nach wie vor ihren Platz. Naturgemäß ist es eine schwere Aufgabe, ein solches Projekt zu einem guten Ende zu bringen. Es bedarf einer sorgfältigen Auswahl der Mitarbeiter, die in ihrem Teilgebiet kompetent sein müssen und auch die Bereitschaft zeigen, ihren Beitrag vollständig und zeitgerecht abzuliefern. Die Auswahl der Mitarbeiter und die Gliederung des Werkes sind Grundvoraussetzungen für das Gelingen. Wenn man sich die Liste der Mitarbeiter anschaut, muss man sagen, dass eine hervorragende Auswahl getroffen wurde und die Spitzen der deutschsprachigen Plastischen Chirurgie im Autorenverzeichnis vertreten sind.

Der Erfolg eines solchen Unternehmens steht und fällt aber mit dem Koordinator, der das ganze Gebiet überblicken muss, damit das ganze Werk wie aus einem Guss dasteht und der Leser fugenlos von einem Teilgebiet in das andere geführt wird. Alfred Berger weist zweifellos die Voraussetzungen dafür auf, ein solches Unternehmen zu planen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu führen. Ich bin überzeugt, dass er diese schwierige Aufgabe meistern wird und wünsche schon jetzt einen erfolgreichen Abschluss der Arbeiten, einen glückhaften Start und dem Werk einen würdigen Platz in der deutschsprachigen Fachliteratur.

prof. dr. Hanno Millesi

Vorwort

Die Plastische Chirurgie umfasst neben der Prävention die Erkennung, Wiederherstellung und Verbesserung angeborener oder durch Krankheit, Degeneration, Tumor, Unfall oder Alter verursachter sichtbar gestörter Körperfunktionen und Körperformen bei beiden Geschlechtern in jedem Lebensalter durch operative und konservative Behandlungsmaßnahmen. Die Plastische Chirurgie ist daher ein Fach der Techniken, ein rein methodisch orientiertes Spezialgebiet. Sie ist ein interdisziplinäres Fach. Unzählige von Plastischen Chirurgen entwickelte Techniken finden sich in anderen Fächern wieder. Auch die Plastische Chirurgie lernte und lernt von den anderen Fächern und adaptiert für ihre Indikationen deren Techniken, wenn sie in das Konzept einer speziellen Behandlungsmethode aufgenommen werden sollen. Es ist daher notwendig, dass Plastische Chirurgen auch die Grundlagen und Behandlungstechniken vieler anderer Fächer kennen. In einem Fach der Techniken werden hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte bzgl. Durchführung und Ergebnissen gestellt. Die Plastische Chirurgie muss daher immer in Bewegung sein, die Techniken im eigenen Fach stets weiterentwickeln, jede neue Technik kritisch begutachten und bewerten. Hier sei z. B. an die Mikrochirurgie oder das Tissue Engineering gedacht sowie an die neuen Wege in der Wundbehandlung, besonders der Verbrennungskrankheit und der Erforschung der Missbildungen und deren Behandlung. Es ist ein großes Fach und kann heute von einem Einzelnen nicht mehr komplett beherrscht werden. Bildlich lässt sich der Inhalt der Plastischen Chirurgie wie ein Tempel darstellen (Abb. 1). Die Säulen stehen auf dem festen Fundament der Basischirurgie. Die einzelnen Säulen stellen die rekonstruktive Chirurgie, die ästhetische Chirurgie, die Verbrennungstherapie und die Handchirurgie dar. Im Dach finden sich Mikrochirurgie, Tissue Engineering und Gentechnologie. Das vorliegende Werk in 4 Bänden soll dieser Entwicklung Rechnung tragen und der rasanten Entwicklung unseres Faches in den letzten 50 Jahren nachgehen. Die Mitwirkung der Autoren, die besondere Spezialisten in der Plastischen Chirurgie sind, ermöglicht es bewährte und neue Techniken und Ideen darzustellen als auch

TISSUE ENGINEERING MIKROCHIRURGIE GENTECHNOLOGIE

PLASTISCHE CHIRURGIE R E K O N S T R U K T I O N

Ä S T H E T I K

V E R B R E N N U N G

H A N D

Abb. 1. Die Säulen der Plastischen Chirurgie

Zukunftswege aufzuzeigen, wohin dieses Fach gehen kann und gehen wird. Die richtige Methode für den einzelnen Fall zu finden, soll dieses Buch helfen. Es soll auch Anregungen geben, sich selbst weiterzuentwickeln. In diesem Werk sollen nicht nur Auszubildende, angehende Fachärzte, erfahrene Plastische Chirurgen, sondern darüber hinaus jeder chirurgisch Tätige eine gut durchführbare und moderne Methode finden. Die Unterteilung in 4 Bände: ∑ Grundlagen – Prinzipien – Techniken ∑ Kopf und Hals ∑ Mamma – Stamm – Genitale ∑ Extremitäten stellt die gesamte Plastische Chirurgie dar und soll dem Leser ermöglichen, für seine speziellen Fragen brauchbare Antworten zu finden.

Hannover, im Herbst 2004 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger Leuven, im Herbst 2004 univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Danksagung

Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entstehen dieses Buches verdient gemacht haben. Den Autoren möchten wir für ihre ausgezeichneten Beiträge und die professionelle Zusammenarbeit danken. Ein herzliches Dankeschön geht an Frau Gabriele Schröder vom Springer-Verlag, die die Entstehung dieses Werkes aus der ehemaligen Kirschner’schen Operationslehre möglich gemacht hat. Ein entscheidendes Element des Buches sind die Zeichnungen, die von Herrn Reinhard Henkel angefertigt wurden. Er hat sich wieder einmal mit großem Einfühlungsvermögen in die komplexe Materie eingearbeitet und mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche den Abbildungen ihren besonderen fachlichen und künstlerischen Ausdruck gegeben.

Ein herzliches Dankeschön möchten die Herausgeber auch Frau Martina Himberger und Herrn Bernd Wieland für die Organisation, dem Copy-Editing und der Herstellung sowie den übrigen Mitarbeitern des Springer-Verlags sagen.

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Inhaltsverzeichnis

2.2.1.1

1

Kraniofaziale Chirurgie . . . . . . . . . . . . D. Marchac

1

1.1 1.1.1 1.1.2

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.2.1 Genetik der kraniofazialen Missbildungen . . . . . . . . . . . . 3 1.1.3 Grundprinzipien der Diagnostik . . . . . . . . 3 1.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.5 Grundprinzipien der Therapie . . . . . . . . . 4 1.1.6 Risiken und Komplikationen. . . . . . . . . . 5 1.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.1 Bikoronarer Zugang . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.2 Kraniostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.3 Gesichts-Advancement und LeFort-Osteotomien . . . . . . . . . . . 13 1.2.4 Mediane Spalten . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.2.5 Paramediane Spalten . . . . . . . . . . . . . 19 1.2.6 Laterale Spalten . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2.7 Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.2.8 Verschiedene angeborene Missbildungen . . 24 1.2.9 Posttraumatische und postinfektiöse Folgen . . . . . . . . . . . . . 24 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2

Lippenkiefergaumenspalten . . . . . . . . . 27 W. Niermann

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

Allgemeines . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4.1 Operationszeitpunkt . . . 2.1.4.2 Kieferorthopädische Therapieprinzipien . . . . 2.1.4.3 Postoperative Nachsorge Spezielle Techniken . . . . . . . . Spalten des primären Gaumens. .

2.2 2.2.1

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

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. . . . . .

27 27 27 28 28 28

. . . .

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. . . .

. . . .

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. . . .

28 28 29 29

Lippenverschluss mit zwei triangulären Lappen . 2.2.1.2 Verschluss der Kieferspalte mit primärer Osteoplastik . 2.2.2 Spalten des sekundären Gaumens . 2.2.2.1 Gaumenverschluss mittels funktioneller Brückenlappenplastik . . . . . . . . 2.2.2.2 Velo-Pharyngo-Plastik . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

3.1 3.1.1

. . . . . 29 . . . . . 36 . . . . . 39

. . . . . 39 . . . . . 45 . . . . . 45

Otoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 H. J. G. Bargmann

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 3.1.1.1 Topographie der Weichteile und des Knorpels der Ohrmuschel. . . 3.1.1.2 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 3.1.1.3 Lymphabfluss. . . . . . . . . . . . 3.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Prinzipien der Diagnostik . . . . . . . . . . 3.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . 3.1.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.2 Konservative Maßnahmen . . . . 3.1.4.3 Operative Maßnahmen . . . . . . 3.1.4.4 Zeitpunkt der Operation. . . . . . 3.1.4.5 Anästhesie und Operationsprinzipien . . . . . . . 3.1.4.6 Postoperative Nachsorge . . . . . 3.1.5 Komplikationen und Probleme . . . . . . . 3.1.5.1 Hämatom und Infektion . . . . . . 3.1.5.2 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 3.1.5.3 Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Operatives Vorgehen bei vermindert ausgebildeter oder fehlender Anthelixfalte 3.2.2 Operatives Vorgehen bei zu großer Koncha oder in kombinierten Fällen . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 49 . 49 . . . . . . . . . . .

51 51 51 51 53 54 54 54 54 54 54

. . . . . . .

54 55 56 56 56 57 57

. 57 . 59 . 61

XII

Inhaltsverzeichnis

4

Erworbene Gesichtsdefekte. . . . . . . . . P. Kunert · J. Pasel · A. Berger

63

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 4.1.1.2 Ästhetische Prinzipien . . . . . . . 4.1.2 Epidemiologie und Ätiologie . . . . . . . . 4.1.3 Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . . . . 4.1.3.1 Evaluierung der Gesichtsverletzung . . . . . . . . . 4.1.3.2 Evaluierung des Gesichtsdefektes nach Tumorbefall . . . . . . . . . . 4.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . 4.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung . . . . . . . . . 4.1.5.2 Differentialtherapie. . . . . . . . . 4.1.5.3 Postoperative Nachsorge . . . . . 4.1.6 Risiken und Komplikationen . . . . . . . . . 4.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Technik der intermaxillaren Verdrahtung . . 4.2.2 Technik der Osteosynthese bei Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . . . 4.2.3 Technik der knöchernen Rekonstruktion im Orbitabereich . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 63 64 65

5

95

4.1 4.1.1

5.1 5.1.1

Skalpdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Hierner · K. Busch

6

91

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . Grundprinzipien der Diagnostik . . . . . Klassifikation der Alopezie . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . Serielle Exzision und dynamische Naht nach Nordström. . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.1.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . . 6.2.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Skalp-Lappenplastiken . . . . . . . . . . 6.2.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.3.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Freie Haartransplantation . . . . . . . . 6.2.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.4.2 Technik . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93

7

65 65 65 65 65 69 85 91 91 91

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 95 5.1.1.1 Topographie des Weichteilgewebes und des knöchernen Schädels. . . 96 5.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.1.4.1 Präoperative Vorbereitung . . . . . 104 5.1.4.2 Débridement . . . . . . . . . . . . 104 5.1.4.3 Grundprinzipien der Rekonstruktion . . . . . . . . . . . 108 5.1.4.4 Differentialtherapie. . . . . . . . . 108 5.1.4.5 Postoperative Nachsorge . . . . . 116 5.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 118 5.2.1 Spalthautdeckung . . . . . . . . . . . . . . 118 5.2.2 Lokale Skalplappenplastiken. . . . . . . . . 118 5.2.3 „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea. . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.2.4 Hautexpander . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.2.5 A.-temporalis-superficialis-Lappenplastik nach Juri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.2.6 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . . 122 5.2.7 Skalpreplantation . . . . . . . . . . . . . . . 122 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1

Therapie der Alopezie und Haartransplantation . . . . . . . . . . 125 R. E. A. Nordström

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4

. . . . .

. . . . .

125 127 127 127 127

. . . . . . . . . . . . .

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127 127 127 130 130 130 134 134 134 136 136 137 147

Ohrdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 H.J.G. Bargmann

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.2 Zeitpunkt der Operation . . . . . 7.1.4.3 Anästhesie und Operationsprinzipien . . . . . . . 7.1.4.4 Postoperative Nachsorge . . . . 7.1.5 Komplikationen und Probleme . . . . . . 7.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Helixranddefekte . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Defekte am oberen Pol . . . . . . . . . . . 7.2.3 Defekte im mittleren Drittel . . . . . . . . 7.2.4 Defekte am unterem Pol und an den Ohrläppchen. . . . . . . . . . 7.2.5 Totale Ohrdefekte . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5.1 Rekonstruktionen mit lokalen Techniken . . . . . . . . 7.2.5.2 Mikrochirurgische Techniken . . 7.2.5.3 Rekonstruktion bei Missbildung. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

149 149 149 149 150 150 151

. . . . . . .

151 151 151 151 151 152 154

. 154 . 158 . . . .

158 158 160 160

Inhaltsverzeichnis

9.2.2.6

8

8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5

Liddefekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 K. Wittig · A. Berger

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . 8.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung . . . . . . 8.1.5.2 Allgemeine Techniken . . . . 8.1.5.3 Postoperative Nachsorge . . 8.1.6 Risiken und Komplikationen . . . . . . 8.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . 8.2.1 Technik der primären Naht . . . . . . . 8.2.2 Technik der lateralen Kanthusrekonstruktion . . . . . . . . . 8.2.3 Technik der Rekonstruktion der medialen Kanthusregion und Kanthopexie . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Technik der Rekonstruktion von Oberliddefekten > 50 % nach Mustardé . . . . . . . . . 8.2.5 Techniken zur Schaffung eines Bettes für eine Epithese . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

9.1 9.1.1

9.2 9.2.1 9.2.2

. . . . . .

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. . . . . .

163 163 166 166 166 166

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166 167 173 173 173 173

. . . 175

. . . 175

. . . 179 . . . 179 . . . 179

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider . . . . . . . . . . . . . . . . 181 U. T. Hinderer Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 9.1.1.1 Form des Augenlidrahmens . . . . 9.1.1.2 Klar definierte obere Augenlidfalte . . . . . . . . 9.1.1.3 Neigung der Transversalachse der Augenlider mit positivem Winkel . 9.1.1.4 Intraseptales Fettgewebe . . . . . 9.1.1.5 Spannungsverhältnisse am Unterlid . . . . . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Chirurgie des Augenlidrahmens . . . . . . . Chirurgie des oberen Augenlides . . . . . . 9.2.2.1 Blepharoplastik mit Haut- und Muskelexzision . . . . . 9.2.2.2 Osteoektomie des lateralen Supraorbitalrandes . . . . . . . . . 9.2.2.3 Suborbicularis-oculi-Fett . . . . . . 9.2.2.4 Ptosis der Tränendrüse . . . . . . . 9.2.2.5 Supratarsale Fixierung zur Bildung eines gut definierten Sulcus palpebralis superior . . . .

182 182 000

Verankerungstechnik oder Invaginationstechnik . . . . . . . . 9.2.2.7 Korrektur einer erworbenen Augenlidptosis mittels Naht oder Raffung der Levatoraponeurose. . 9.2.2.8 Kongenitale Augenlidptosis . . . . 9.2.2.9 Blepharophimose . . . . . . . . . . 9.2.3 Laterale Blepharokanthoplastik bzw. Kanthopexie zur Erzielung eines positiven Transversalwinkels . . . . . 9.2.3.1 Blepharokanthoplastik . . . . . . . 9.2.3.2 Kanthopexie. . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Techniken zur Korrektur von Lageanomalien des intraseptalen Fettes . . 9.2.4.1 Transpalpebrale Fettexzision . . . 9.2.4.2 Transkonjunktivale Fettexzision im unteren Augenlid nach Bourget . . . . . . . . . . . . 9.2.4.3 Transkonjunktivale Fettverlagerung nach Loeb und Hamra . . . . . . . . . . . . . 9.2.4.4 Retentionstechniken des intraseptalen Fettes. . . . . . . . . 9.2.5 Techniken zur Erzielung einer normgerechten Spannung am Unterlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5.1 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik nach Hinderer . . . . . . . 9.2.5.2 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik mit stufenweiser Exzision des Lidrandes und des Tarsus nach Hinderer . . . 9.2.5.3 Suspensionsplastik des M. orbicularis zur Behandlung des Entropiums nach Hinderer . . 9.2.5.4 Temporalis-FaszienschlingenKorrektur nach Hinderer . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII

192

193 195 201

205 206 207 209 209

209

210 211

213 213

214

221 223 232

182 185 185

10

187 189 189 189

10.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 10.1.1.1 Stützgerüst . . . . . . . . . . . . . 10.1.1.2 Haut-Weichteil-Bedeckung . . . . 10.1.1.3 Innenauskleidung . . . . . . . . . 10.1.1.4 Blutversorgung der äußeren Nase. 10.1.1.5 Lymphabfluss . . . . . . . . . . . . 10.1.1.6 Nervenversorgung . . . . . . . . . 10.1.1.7 Physiologie . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4.1 Rekonstruktion . . . . . . . . . . .

189 189 189 189

189

Rekonstruktion der Nase . . . . . . . . . . 235 St. Klinzing · P. Kunert 235 235 236 237 237 237 237 238 238 238 238 239 239

XIV

Inhaltsverzeichnis

10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6 10.2.7 10.2.8 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.3.7

Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . Oberflächliche und einfache Defekte . . . Defekte im Bereich des Canthus medialis. Vollschichtige Defekte des Nasenrückens Vollschichtige Defekte des Nasenabhangs Vollschichtige Defekte der Nasenspitze . . Vollschichtige Defekte der Nasenflügel . . Vollschichtige Defekte der Facette . . . . Vollschichtige Defekte des Nasenstegs . . Totalrekonstruktion der Nase. . . . . . . Innenauskleidung. . . . . . . . . . . . . . Stützgerüst . . . . . . . . . . . . . . . . . Weichteilmantel. . . . . . . . . . . . . . . Lappenform . . . . . . . . . . . . . . . . . Lappentechnik bei hoher Stirn. . . . . . . Lappentechnik bei niedriger Stirn . . . . . Ausdünnung des Weichteilmantels und Knorpeleinlage . . . . . . . . . . . . 10.3.8 Mikrochirurgische Methoden . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

. . . . . . . . . . . . . . . .

243 243 243 243 245 246 248 248 256 259 259 259 260 260 260 263

. 266 . 268 . 270

Rhinoplastik. . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 W. Mühlbauer · C. Holm

11.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 11.1.1.1 Topographische Anatomie. . . . 11.1.1.2 Physiologie . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.1 Chirurgische Gesichtspunkte . . 11.1.3.2 Problemstellung aus chirurgischer Sicht . . . . . . . . 11.1.3.3 Problemstellung aus Patientensicht . . . . . . . . . . . 11.1.3.4 Auswahl des Patienten . . . . . . 11.1.3.5 Präoperatives Anzeichnen . . . . 11.1.3.6 Anästhesie. . . . . . . . . . . . . 11.1.3.7 Desinfektion, Abdeckung, Tamponade . . . . . . . . . . . . 11.1.3.8 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 11.1.3.9 Komplikationen . . . . . . . . . . 11.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Basistechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1.1 Modellierung der Nasenspitze – endonasal . . . . . . . . . . . . . 11.2.1.2 Modellierung des Nasenrückens 11.2.1.3 Freilegung des Nasenrückens, der Sub-SMAS und der subperiostalen Schicht . . . . . . 11.2.1.4 Freilegung des Nasenrückens – submukös . . . . . . . . . . . . . 11.2.1.5 Abtragung des knorpeligen Nasenrückens und -höckers . . .

. . . . . . .

272 273 273 280 280 282 282

. 282 . . . .

282 282 283 284

. . . . .

284 284 284 284 284

. 287 . 287

. 287 . 288 . 289

11.2.1.6 Abtragung des knöchernen Nasenrückens und -höckers . . . 11.2.1.7 Verschmälerung der Nase durch seitliche Osteotomie und Infraktion . . . . . . . . . . . 11.2.1.8 Rückverlagerung der Hautweichteile . . . . . . . . . . 11.2.1.9 Ruhigstellung . . . . . . . . . . . 11.2.1.10 Postoperative Nachsorge . . . . 11.2.2 Modifikation der Basistechnik . . . . . . . 11.2.2.1 Schnitzen und Feilen . . . . . . . 11.2.2.2 Höckerreplantation nach Skoog. 11.2.2.3 Kürzung einer Langnase . . . . . 11.2.2.4 Verschmälerung der knorpeligen Breitnase . . . . . . 11.2.3 Offene Rhinoplastik . . . . . . . . . . . . . 11.2.3.1 Korrektur einer stark vorspringenden Nase in offener Technik . . . . . . . . . 11.2.3.2 Spitzenprojektion mittels Knorpeltransplantaten . . . . . . 11.2.3.3 Ohrmuschel als Knorpelspender 11.2.4 Profilplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

. 289

. 291 . . . . . . .

291 292 292 292 292 296 297

. 299 . 300

. 303 . . . .

308 310 311 313

Lippendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . 315 R. Hierner · P. Kunert · J. Pasel

12.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . 12.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . 12.1.1.1 Topographie der Lippen . . 12.1.1.2 Vaskularisation . . . . . . . 12.1.1.3 Lymphatische Versorgung . 12.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . 12.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . 12.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . 12.2.1 Technik des mehrschichtigen primären Wundschlusses. . . . . . . 12.2.2 Defekte des Lippenrot . . . . . . . . 12.2.2.1 Lippenrotdefekte im Unterlippenbereich. . . . . 12.2.2.2 Lippenrotdefekte im Oberlippenbereich . . . . . 12.2.3 Defekte der Unterlippe . . . . . . . . 12.2.3.1 Oberflächliche bzw. partielle Defekte . . . . . . 12.2.3.2 Allschichtige Defekte . . . . 12.2.4 Defekte der Oberlippe . . . . . . . . 12.2.4.1 Oberflächliche bzw. partielle Defekte . . . . . . 12.2.4.2 Allschichtige Defekte . . . .

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315 316 316 319 320 320 320 320 320 321 322

. . . . 322 . . . . 324 . . . . 324 . . . . 328 . . . . 329 . . . . 329 . . . . 333 . . . . 341 . . . . 341 . . . . 344

Inhaltsverzeichnis

12.2.5 Defekte des Mundwinkels . . . 12.2.5.1 Oberflächliche bzw. partielle Defekte . . . 12.2.5.2 Allschichtige Defekte . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

. . . . . . . 350 . . . . . . . 350 . . . . . . . 351 . . . . . . . 353

Unterkiefer- und Mundbodendefekte . . . 355 T. Rath

13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.4.1 Klassifikation der Unterkieferdefekte nach Urken . . . . . . . . . 13.1.4.2 Klassifikation der Halslymphknoten . . . . . . . . . . 13.1.4.3 TNM-Klassifikation . . . . . . . . . 13.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . 13.1.5.1 Das Therapieteam . . . . . . . . . 13.1.5.2 Tumorresektion . . . . . . . . . . . 13.1.5.3 Neck dissection . . . . . . . . . . . 13.1.5.4 Rekonstruktion . . . . . . . . . . . 13.1.5.5 Adjuvante Therapie . . . . . . . . . 13.1.6 Bedeutung der Sensibilität und der Resensibilisierung nach Tumorentfernung im Mund-Rachen-Bereich . . . . . . . . . . 13.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . 13.2.1.1 M.-pectoralis-majorLappenplastik . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Mikrovaskuläre Lappenplastiken . . . . . . 13.2.2.1 A.-radialis-Lappenplastik . . . . . . 13.2.2.2 Freies Fibula-DiaphysenTransplantat . . . . . . . . . . . . . 13.2.2.3 Freies Beckenkamm-Transplantat . 13.2.2.4 Freies Dünndarm-Transplantat . . 13.2.2.5 Präfabrizierte Lappenplastiken (Lappenprälamination). . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

355 355 357 357 359 359 359 362 362 362 362 363 364 364

365 366 366 366 368 369 372 376 384 387 393

Halsdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 N. Pallua · S. von Bülow

14.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . 14.1.2 Epidemiologie und Ätiologie . . . 14.1.2.1 Narben und Kontrakturen 14.1.2.2 Tumor . . . . . . . . . . . 14.1.2.3 Tracheostoma . . . . . . . 14.1.3 Prinzipien der Diagnostik . . . . . 14.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

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399 399 400 400 401 401 401 402

14.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . 14.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung . . . . 14.1.5.2 Differentialtherapie. . . . 14.1.5.3 Postoperative Nachsorge 14.1.6 Risiken und Komplikationen . . . . 14.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . 14.2.1 Narbenexzision und Z-Plastik . . . 14.2.2 Hauttransplantation . . . . . . . . 14.2.3 Lokale Lappenplastiken . . . . . . 14.2.4 Gewebeexpander . . . . . . . . . . 14.2.5 Regionale Lappenplastiken . . . . 14.2.6 Freie Lappenplastiken . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4

XV

. . . . . 402 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

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402 403 403 404 404 404 405 407 408 409 415 417

Pharynxdefekte. . . . . . . . . . . . . . . . 419 C.Tizian · O. Wöflle

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.4.1 Defektklassifikation der Pharynxdefekte. . . . . . . 15.1.4.2 Klassifikation der Halslymphknoten . . . . . . . . 15.1.4.3 TNM-Klassifikation . . . . . . . 15.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . 15.1.5.1 Das Therapieteam . . . . . . . 15.1.5.2 Tumorresektion . . . . . . . . . 15.1.5.3 Neck dissection . . . . . . . . . 15.1.5.4 Rekonstruktion . . . . . . . . . 15.1.5.5 Adjuvante Therapie . . . . . . . 15.1.5.6 Nachsorge . . . . . . . . . . . . 15.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . 15.2.1 Gestielte fasziokutane oder myokutane Lappenplastiken. . . . 15.2.1.1 Deltopektorallappen . . . . . . 15.2.1.2 Pectoralis-major-Lappen . . . . 15.2.1.3 Latissimus-dorsi-Lappen . . . . 15.2.2 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . 15.2.2.1 A.-radialis-Lappen . . . . . . . 15.2.2.2 Paraskapula- und Skapula-Lappen. . . . . . . . . 15.2.3 Lappenplastiken aus dem Darmbereich 15.2.3.1 Gestielte Koloninterpositionsplastik . . . . . . 15.2.3.2 Freie mikrovaskuläre Jejunumtransplantation . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

419 419 422 422 423

. . 423 . . . . . . . . . .

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423 423 424 424 425 425 425 427 427 428

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428 428 428 428 428 428

. . 428 . . 428 . . 428 . . 431 . . 436

XVI

Inhaltsverzeichnis

16

Fazialisparese . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 M. Frey

16.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 16.1.1.1 Konzept der neuromuskulären Einheit . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.1.2 Anatomie des N. facialis . . . . . . 16.1.1.3 Mimische Muskulatur. . . . . . . . 16.1.1.4 Chirurgisch relevante Muskeln im Gesichts- und Halsbereich . . . 16.1.2 Diagnostik und Dokumentation („Wiener Dokumentations-System“ nach Frey) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3.1 Problemstellung und Indikation. . 16.1.3.2 Entscheidungsparameter zur Operationsplanung. . . . . . . 16.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 16.2.1 Vorübergehende oder definitive chirurgische Schutzmaßnahmen im Augenbereich . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.2 Aktivitätsmindernde Eingriffe an der gesunden Gesichtshälfte zur Symmetrieverbesserung . . . . . . . . . 16.2.3 Rekonstruktionen des geschädigten N. facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.4 Reinnervation der gelähmten Gesichtsseite durch den N. facialis der gesunden Gesichtsseite (Cross-face-Nerventransplantation) . . . . . 16.2.5 Muskeltransposition . . . . . . . . . . . . . 16.2.5.1 M. temporalis . . . . . . . . . . . . 16.2.5.2 M. masseter . . . . . . . . . . . . . 16.2.5.3 Venter anterior des M. digastricus . 16.2.6 Freie funktionelle (mikrochirurgische) Muskeltransplantation . . . . . . . . . . . . 16.2.6.1 Mehrzeitige freie funktionelle Transplantation des M. gracilis (Cross-face und FFMT) . . . . . . . 16.2.6.2 Einzeitig freie funktionelle Transplantation . . . . . . . . . . . 16.2.7 Fremdnervenpfropfung . . . . . . . . . . . 16.2.7.1 N. hypoglossus (N. XII) . . . . . . . 16.2.7.2 N. massetericus (N. V) . . . . . . . . 16.2.8 Statische, symmetrierende Korrekturen durch Hautexzisionen . . . . . . . . . . . . 16.2.8.1 Brauenanhebung . . . . . . . . . . 16.2.8.2 Rekonstruktion der Nasolabialfalte . . . . . . . . . . . 16.2.8.3 (Einseitige) Gesichtshautstraffung . . . . . . . . . . . . 16.2.8.4 Korrektur der paretischen Ober- und Unterlippe . . . . . . .

440 440 440 440 441 441

442 443 443 444 445

445

451 451

454 457 457 458 461 461

461 470 470 470 470 471 471 471 471 471

16.2.9 Suspension durch Faszienstreifen, Sehnen oder Kunstmaterialien. . . 16.2.10 Postoperative Nachbehandlung . . 16.2.11 Erzielbare Ergebnisse . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

. . . .

. . . .

. . . .

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. . . .

472 472 472 478

Gesichtsstraffung . . . . . . . . . . . . . . 479 U. T. Hinderer

17.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 17.1.1.1 Die Schläfenregion . . . . . . . . . 17.1.1.2 „SMAS“,„Retinacula cutis“ und „Retaining ligaments“ . . . . . 17.1.1.3 Augenlider und periokularer Rahmen . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.1.4 N. fazialis und Facelifting . . . . . . 17.1.2 Allgemeine Betrachtungen zum Altern . . . 17.1.3 Geschichte der Gesichtsstraffung . . . . . . 17.1.3.1 Die subkutane Rhytidektomie . . . 17.1.3.2 Wegbegleiter zur aktuellen mehrschichtigen Technik . . . . . 17.1.3.3 Zusatzkorrekturen . . . . . . . . . 17.1.3.4 Die minimal-invasive Chirurgie mittels endoskopischer Techniken . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 17.2.1 Die präperiostale Sub-SMAS-Rhytidektomie der oberen zwei Drittel des Gesichts . . . . . . . . . . . 17.2.1.1 Die temporale präperiostale Sub-SMAS-Straffung des periokularen Rahmens und des Mittelgesichts mit kurzer Inzision . . . . . . . . . 17.2.1.2 Die temporale und transpalpebrale präperiostale Sub-SMAS-Straffung der oberen zwei Drittel des Gesichts mit kurzer Inzision . . . . 17.2.1.3 Die frontotemporale präperiostale Sub-SMAS-Straffung von Augenlidrahmen und Mittelgesicht mittels Koronarinzision. . . . . . . 17.2.2 Der seitliche Zugang zur Straffung des mittleren und unteren Gesichts und des Halses . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2.1 Technik nach Jost-Levet . . . . . . 17.2.2.2 Korsett-Platysmaplastik nach Feldman . . . . . . . . . . . . 17.2.2.3 Die vertikale Straffung des unteren lateralen Mittelgesichts und Halses mit SMAS-Stabilisierungsnähten . . . . . . . . . . . .

480 480 480 480 482 486 489 491 491 491 493

493 494

494

494

499

512

516 517 519

523

Inhaltsverzeichnis

17.2.3 Chirurgische Zusatzkorrekturen . . . . . . 17.2.3.1 Korrekturen der alternden Lippe 17.2.3.2 Korrektur der tiefen Nasolabialfalte . . . . . . . . . . 17.2.3.3 Chirurgische Modulation des Augenlidrahmens . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

. 529 . 529 . 531 . 532 . 535

Faltenbehandlung im Gesicht . . . . . . . 539 D. Axmann

18.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . 18.1.1.1 Das alternde Gesicht . . . . . . 18.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.4.1 Allgemeine Betrachtungen . . 18.1.4.2 Therapieplanung . . . . . . . . 18.1.4.3 Therapiekonzept . . . . . . . . 18.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . 18.2.1 Ablative Verfahren . . . . . . . . . . . . 18.2.1.1 Oberflächenbehandlung der Haut . . . . . . . . . . . . . 18.2.1.2 Tiefgreifende Hautbehandlung 18.2.2 Botulinumtoxin . . . . . . . . . . . . . . 18.2.3 Füllsubstanzen . . . . . . . . . . . . . . 18.2.3.1 Injizierbares Material . . . . . . 18.2.3.2 Implantate. . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

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539 539 539 540 540 540 540 542 543 543 543

. . . . . . .

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543 544 545 546 548 549 551

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

XVII

Autorenverzeichnis

Axmann, Detlef, Dr. med. Klinik am Aegi Fachklinik für Ästhetisch-Plastische Chirurgie und Laserchirurgie Hildesheimer Str. 34–40 D-30169 Hannover Bargmann, Hans-J. G., Dr. med. Praxisklinik für Plastische Chirurgie Colonnaden 9 D-20354 Hamburg Berger, Alfred, Univ.-Prof. Dr. med. em. Direktor der Klinik für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Schwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover Busch, Kai, Dr. med. Klinik für Plastische-, Handund Wiederherstellungschirurgie Schwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover Podbielskistraße 380 D-30659 Hannover

Hierner, Robert, Univ.-Prof. Dr. med. Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie Microchirurgie, Handchirurgie, Brandwondencentrum Universitaire Ziekenhuis Leuven Campus Gasthuisberg Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49 B-3000 Leuven Hinderer, Ulrich-T., Prof. Dr. med. Direktor der Clinica Mirasierra für Plastische Chirurgie Calle de la Masó E-28034 Madrid Holm, Charlotte, Priv.-Doz. Dr. med. Abteilung für Plastische und Handchirurgie Zentrum für Schwerbrandverletzte Krankenhaus München Bogenhausen Englschalkinger Str. 4 D-81925 München Klinzing, Stefan, Dr. med. Klinik für Plastische Chirurgie Krankenhaus Jerusalem Moorkamp 2–8 D-20357 Hamburg

Bülow, Silvester von, Dr. med. Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie, Medizinische Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Pauwelsstraße 30 D-52057 Aachen

Kunert, Peter, Dr. med. vormals: Abteilung für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Jütländer Allee 48 D-22527 Hamburg

Frey, Manfred, Univ.-Prof. Dr. med. Abteilung für Plastische Chirurgie Universitätsklinik für Chirurgie Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien

Marchac, Daniel, Prof. Dr. med. 130, rue de la Pompe F-75116 Paris

XX

Autorenverzeichnis

Mühlbauer, Wolfgang, Univ.-Prof. Dr. med. Plastische Chirurgie Arabella Arabellastr. 5/1 D-81925 München

vormals: Abteilung für Plastische und Handchirurgie Zentrum für Schwerbrandverletzte Krankenhaus München Bogenhausen Englschalkinger Str. 4 D-81925 München Niermann, Werner, Priv. Doz. Dr. med. Kölner Str. 14–16 D-51429 Bergisch Gladbach Nordström, Rolf E. A., Prof. Dr. med. The Nordström Hospital for Plastic Surgery Annankatu 11 B F-00120 Helsinki Pallua, Norbert, Univ.-Prof. Dr. Dr. Klinik für Plastische Chirurgie Hand- und Verbrennungschirurgie Medizinische Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Pauwelsstraße 30 D-52057 Aachen Pasel, Jan, Dr. med. Abteilung für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Jütländer Allee 48 D-22527 Hamburg

Rath, Thomas, Univ.-Prof. Dr. med. Abteilung für Plastische Chirurgie Universitätsklinik für Chirurgie Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien Tizian, Carlo, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Kiniken des Main-Taunus-Kreises GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Lindenstraße 10 D-65719 Hofheim/Taunus Wittig Klaus, Dr. med. Abteilung für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Jütländer Allee 48 D-22527 Hamburg Wölfle Olaf, Dr. med. Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Kiniken des Main-Taunus-Kreises GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Lindenstraße 10 D-65719 Hofheim/Taunus

III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 1

D. Marchac

Kraniofaziale Chirurgie

Inhaltsverzeichnis 1.1 Allgemeines 1.1 1.1.1 1.1.2

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.2.1 Genetik der kraniofazialen Missbildungen . . . . . . . . . . . . 3 1.1.3 Grundprinzipien der Diagnostik . . . . . . . . 3 1.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.5 Grundprinzipien der Therapie . . . . . . . . . 4 1.1.6 Risiken und Komplikationen. . . . . . . . . . 5 1.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.1 Bikoronarer Zugang . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.2 Kraniostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.3 Gesichts-Advancement und LeFort-Osteotomien . . . . . . . . . . . 13 1.2.4 Mediane Spalten . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.2.5 Paramediane Spalten . . . . . . . . . . . . . 19 1.2.6 Laterale Spalten . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2.7 Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.2.8 Verschiedene angeborene Missbildungen . . 24 1.2.9 Posttraumatische und postinfektiöse Folgen . . . . . . . . . . . . . 24 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Die kraniofaziale Chirurgie ist der Teil der Plastischen Chirurgie, den man auch als rekonstruktive Chirurgie des Skelettes, des Gesichts und des Schädels bezeichnen kann. Sie findet unter Verwendung orthopädischer Prinzipien, Osteotomien, Mobilisation und anschließender Fixation der Knochen in der korrekten Position statt. Meistens wird sie bei angeborenen Missbildungen oder Fehlentwicklungen wie der Gesichtsschädelsynostose und verschiedenen Spaltbildungen eingesetzt, aber sie beinhaltet auch posttraumatische Wiederherstellungen und Rekonstruktionen nach Tumorresektionen. In der ästhetischen Chirurgie des Gesichtes werden ebenfalls einige kraniofazialen Techniken angewandt. Sir Harold Gillies (1950, [5]) war der Pionier auf diesem Feld. 1952 korrigierte er das zurückgewichene Mittelgesicht einer jungen Frau mit Crouzon-Krankheit nach vorne. Der tatsächliche Begründer der kraniofazialen Chirurgie ist Paul Tessier (1967, [22, 23]). Er zeigte, dass der intrakranielle Weg, begonnen mit der Hilfe von Neurochirurgen, ein wesentlich besseres Verständnis und einen besseren Zugang zu den kraniofazialen Missbildungen ermöglicht. Nach dem anfänglichen Durchbruch durch P. Tessier [22, 23] sind mit Einführung der Distraktionstechniken, dem Gebrauch der Mikrochirurgie und endoskopischen Zugängen Neuentwicklungen entstanden. Des Weiteren besteht für die Zukunft die Möglichkeit, auf molekularer Ebene zu behandeln. Die zunehmende pränatale Diagnostik mittels Ultraschall wird die Anzahl der schweren Missbildungen verringern. Daher ist nur eine begrenzte Anzahl von spezialisierten multidisziplinären Zentren notwendig. Die Konzentration dieser sehr spezialisierten Chirurgie auf einige Zentren führt zu qualifizierteren Behandlungsprogrammen und wirkt sich somit vorteilhaft für den Patienten aus.

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Kraniofaziale Chirurgie

1.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

1.1.3 Grundprinzipien der Diagnostik

Angeborene Missbildungen im Schädelbereich entstehen durch Störungen der embryonalen Entwicklung. Bezüglich der normalen embryonalen Entwicklung und deren Störungen sei auf Sekundärliteratur hingewiesen.

Die Analyse der Deformität sollte durch eine klinische Untersuchung, Röntgenuntersuchung, CT und MRTMessmethoden begonnen werden. Eine Untersuchung des gesamten Körpers, insbesondere der Extremitäten ist Pflicht, um jede zusätzliche Anomalie zu entdecken. Die Möglichkeit von Nieren- und Herzfehlbildungen sollte auch untersucht werden. Eine Dokumentation mit Fotos und Röntgenbildern guter Qualität vor der Operation ist notwendig.

1.1.2 Epidemiologie Die angeborenen Missbildungen, (s. Abschn. 1.1.4, Klassifikation), kommen nicht häufig vor. Die Kraniostosen sind die häufigsten (1 pro 2000 Geburten), wobei die schweren Fälle, die das Mittelgesicht betreffen, seltener anzutreffen sind. Auch die verschiedenen Spalten treten selten auf und die Häufigkeit der schweren Missbildungen, die innerhalb der fünf Missbildungsgruppen vorkommen, liegt ungefähr bei 1 pro 5 000 bis 1 pro 20 000 Geburten.

1.1.2.1 Genetik der kraniofazialen Missbildungen Große Fortschritte wurden in den letzten Jahren bezüglich der genetischen Grundlagen der kraniofazialen Missbildungen gemacht. Daher sollte heutzutage jede Missbildung durch einen Genetiker im Hinblick auf die Familienanamnese untersucht werden. Für die genetischen Untersuchungen werden Blutproben genommen. Die häufigsten Kraniostosen, Crouzon-, Apert- und Pfeiffer-Syndrom, sind durch Mutationen der GenCodes für Wachstumsfaktoren (FGF) oder deren Rezeptoren (FGFR) verursacht. Das Twist-Gen wurde erst kürzlich beim Saethre-Chotzen-Syndrom gefunden.

Derzeit besteht noch Konfusion über die Wechselbeziehung zwischen Phänotyp und Genotyp der Veränderungen. Durch die zunehmende Anzahl von Fällen, in denen Mutationen nachgewiesen werden können, wird jedoch eine genauere Klassifikation ermöglicht. Daher muss unter Berücksichtigung der molekulargenetischen Erkenntnisse die klinische Klassifikation revidiert werden.

䉳 Anatomische Darstellung des Schädels (Aus Lanz, Wachsmuth. Praktische Anatomie, Kopf, Teil B. Springer-Verlag 1979)

1.1.4 Klassifikation Um die zahlreichen, unterschiedlichen kraniofazialen Missbildungen, von denen einige sehr selten sind, zu differenzieren, ist eine einfache Klassifikation, wie die von Paul Tessier [22, 23] vorgeschlagene, sehr hilfreich. 1. Die Kraniostose repräsentiert die erste und größere Gruppe. Eine frühzeitige Fusion der Nähte zwischen den Knochen ist zu beobachten. Missbildungen des Schädels und des Gesichtes, die in diese Gruppe gehören, sind der Trigonozephalus, Plagiozephalus und speziell das zurückgesetzte Gesicht beim Crouzon- und Apert-Syndrom. 2. Die zweite große Gruppe wird durch die verschiedenen Spalten dargestellt, die durch die klinische Erfahrung von P. Tessier beschrieben worden sind (Abb. 1.1). Sie werden in drei Untergruppen aufgeteilt: 2a.Mediale Spalten mit Missbildung des interorbitalen Raumes, die oft durch ein Auseinanderweichen der interokularen Distanz oder dem Hypertelorismus charakterisiert sind. 2b.Paramediale Spalten, die den Orbitabereich und den Schädelbereich betreffen und oft einen Mikroorbitismus und Nasendeformitäten verursachen. 2c.Laterale Spalten, die das Zygoma und das Ohr wie beim Treacher-Collins-Syndrom oder den Kiefer wie beim otomandibulären Syndrom betreffen. Neben den zwei großen Gruppen der Kraniostosen und der Spalten gibt es noch drei andere Gruppen: 3. Gutartige Tumoren wie z. B. die fibröse Dysplasie, Neurofibromatose und Meningeome. 4. Verschiedene seltene Läsionen wie die Achondroplasie und das Klippel-Feil-Syndrom. 5. Deformierungen erworben durch Trauma oder Infektion, die den oberen Schädelbereich und das obere Gesicht betreffen.

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Abb. 1.1 a, b. Klassifikation der Gesichtsspalten, betreffend Weichteile und/oder Knochen.Die Spalten sind von 0–14 rund um die Orbita nummeriert. (Nach Tessier [22])

1.1.5 Grundprinzipien der Therapie Diese Art der Chirurgie wird sehr oft an Kindern und Kleinkindern vorgenommen. Dies liegt einerseits daran, dass die betroffenen Erwachsenen und Jugendlichen bereits operiert worden sind und ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff verschiedenste Vorteile bietet: ∑ Wenn mit der kraniofazialen Deformität Funktionsprobleme verbunden sind, wie z. B. intrakranielle Drucksteigerung bei Kraniostose, Atemprobleme oder starker Exophthalmus, kann die Zusammenarbeit in einem Team die Möglichkeit bieten, die funktionellen und ästhetischen Probleme in einer Operation zu korrigieren. In bestimmten Situationen kann das Wachstum durch frühe chirurgische Eingriffe im Maxillarbereich, nicht aber im orbitafrontalen Bereich, beeinflusst werden, z. B. ermöglicht ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff beim Plagiozephalus das normale Wachstum der benachbarten Gesichtsbereiche.

b

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∑ Knochentransplantate können vom Schädeldach gewonnen werden. Dieses verknöchert in den ersten 2 Lebensjahren rasch wieder. ∑ Aus psychologischer Sicht ist es sehr wichtig, dem Kind so schnell wie möglich ein normales Aussehen zu geben, insbesondere bevor das Kind in den Kindergarten kommt.

Um ausreichend Erfahrung auf dem Gebiet der Behandlung dieser Patienten zu sammeln und dem Patienten somit die bestmögliche Behandlung zu ermöglichen, sollte eine begrenzte Anzahl von spezialisierten Teams diese Fälle behandeln. Das ideale Operationsteam besteht aus einem plastischen kraniofazialen Chirurgen, einem Neurochirurgen und einem Anästhesisten, der die Probleme kennt, die mit langen operativen Eingriffen und möglichen großen Blutverlusten verbunden sind. Das klinische Team sollte durch einen Augenarzt, einen HNO-Arzt, einen Orthodentisten, einen Genetiker, einen Psychologen und einen Neuroradiologen ergänzt werden. Obwohl nur eine limitierte Anzahl von Arbeitsgruppen mit der Behandlung von kongenitalen, kraniofazialen Missbildungen beschäftigt sein sollte, sind die Prinzipien der kraniofazialen Chirurgie für alle plastischen Chirurgen hilfreich, die sich mit der rekonstruktiven Chirurgie des Gesichtes befassen.

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Erstens führen Kenntnisse über die kraniofazialen Veränderungen zu einem besseren Verständnis der Relationen zwischen dem Skelett und den Weichteilen des Gesichtes und zu der Wahrnehmung geringer Fehlbildungen. Zweitens ist das bessere Verständnis der tiefen Strukturen äußerst hilfreich für posttraumatische Notfallkorrekturen, Rekonstruktionen nach Tumorentfernungen und auch für die ästhetische Evaluierung des Gesichtes und seines Skelettes.

1.1.6 Risiken und Komplikationen Im Gegensatz zu dem offensichtlichen Risiko langer Operationen sind die folgenden Risiken spezifisch für die kraniofaziale Chirurgie: ∑ Der Blutverlust kann unterschätzt werden. ∑ Bei intrakraniellen Operationen können neurochirurgische Komplikationen entstehen und durch Verletzungen der Dura kann eine Rhinorrhoe hervorgerufen werden. ∑ Auch mit dem extrakraniellen Zugang kann eine Rhinorrhoe durch die kribriforme Platte entstehen, wenn die Mobilisation schwierig war.

In einer Serie von 1397 Fällen, die zwischen 1970 und 1994 operiert wurden, hatte Marchac 20 Todesfälle (1,43 %). Die meisten ereigneten sich bei schweren Fällen. In der ersten Hälfte dieses Zeitraums traten 9 Todesfälle bei 263 Operationen auf (3,42 %). Während der zweiten Hälfte waren es 11 Todesfälle bei 1134 Operationen (0,97 %). Gehirnprobleme waren in 11 von 20 Fällen die Ursache, schwere Blutungen in 2 Fällen und Anästhesieprobleme in 6 Fällen.Kraniofaziale Chirurgie beinhaltet potentiell ein großes Risiko, das nie unterschätzt werden sollte. Ein gut organisiertes, erfahrenes Team ist offensichtlich in einer besseren Position, um die Probleme zu lösen, die immer wieder entstehen können. Bis auf die Todesfälle, die mit verschiedenen Problemen verbunden waren (extradurale Hämatome, zerebrale Ödeme, akute Meningitis, Lungenatelektasen), waren Komplikationen überraschenderweise selten. Hämatome und Infektionen können vorkommen. Antibiotikabehandlung und Drainage können üblicherweise die Infektion kontrollieren, allerdings sind Knochenresorptionen dann öfters zu beobachten. Narben im Schädelhautbereich können breiter werden und der temporale Z-Zugang wies große Vorteile bei dem Bemühen auf, sichtbare Narben zu vermeiden. Nach Orbitaeingriffen kann ein Strabismus auftreten, der chirurgisch korrigiert werden muss. Nach einem Unterlidzugang kann evtl. ein Entropium oder Ektropium beobachtet werden.

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Wenn ein intrakranieller Zugang benutzt wurde,können Hydrozephalus und Anfälle entstehen, die bei den Neurochirurgen behandelt werden müssen.

1.2 Spezielle Techniken 1.2.1 Bikoronarer Zugang Der chirurgische Zugang sollte verdeckt sein. Bis auf einige Gesichtsspalten, die durch verschiedene Methoden der Z-Plastik behandelt werden und dem Hypertelorismus, wenn in der Mittellinie ein größerer Überschuss an Haut vorhanden ist, sollten alle sichtbaren Narben vermieden werden. Der Hauptzugang ist der bikoronare Schnitt (CAIRNS Unterberger) hinter der Haarlinie, der schon lange Zeit von Neurochirurgen benutzt wird. Die Inzision sollte, insbesondere bei Jungen, sehr weit posterior angelegt werden, um sicher zu sein, dass man hinter der Haarlinie ist. Eine Zick-Zack-Inzision wird im Schläfenbereich verwendet, wobei der untere Rand der Inzision über dem Ohr zu finden ist (Abb. 1.2). Eine tiefere Anlage des Schnittes vor dem Ohr bis hinunter zum Tragus

Abb.1.2. Die bikoronare Inzision ist üblicherweise der Zugang zur Stirn und der Orbita. Sie erlaubt auch eine gute Freilegung des Nasenskelettes und der Malareminenzen. Eine Z-förmige Inzision in der Schläfenregion hilft, die Narbe im Haar zu verbergen

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kann evtl. helfen, das Jochbein freizulegen, allerdings sollte die Inzision nahe dem Ohr gemacht werden (s. Abb. 1.2), um die Narbe zu verbergen. Die Präparation beginnt entweder direkt unter dem Periost oder unter der Galea, dann wird das Periost inzidiert und sekundär abgehoben. In allen Fällen wird die Freipräparation des Skelettes subperiostal durchgeführt, wodurch eine ausgezeichnete Darstellung des Knochens erreicht wird. Die einzigen Probleme sind mit den supraorbitalen und infraorbitalen Verbindungen verbunden. Der supraorbitale Pedikel kann in einen Knochenkanal eingeschlossen sein, den man mit einem feinen Meißel öffnen muss. Der N. orbitalis inferior sollte dargestellt werden, wenn der Boden der Orbita und der inferior-orbitale Rand freigelegt werden. Die Pullis des M. orbicularis obliquus werden bei der Abhebung des Periost abgelöst. Sie reinserieren sich selbst ohne Probleme. Wenn die bikoronare Inzision nicht ausreicht, um einen guten Zugang zum orbitalen Boden und dem unteren Rand zu gewinnen, dann ist ein Zugang über das Augenlid zusätzlich nötig. Falls ein Exophthalmus mit großen Augenlidern besteht, benutzt Marchac den transkonjuktivalen Zugang. Sonst führt er einen infrazilliaren Zugang mit einem Hautmuskellappen wie bei einer ästhetischen Blepharoplastik durch. Ein vestibulärer Zugang kann auch verwendet werden, um die Nasenappertur zu erreichen oder den unteren orbitalen Rand und den Raum zwischen Pterygoid und Maxilla. Nach ausreichender Exposition im Bereich des operativen Gebietes werden die geplanten Osteotomien mit Tinte markiert. Wenn die Schädelknochen auch involviert sind, werden zunächst Bohrlöcher angelegt, um die Dura von der Unterseite der Schädelknochen abzupräparieren.

! Die Anatomie ist manchmal ausgesprochen atypisch.

Man sollte daher darauf gefasst sein, dass man einen prominenten Schläfenlappen ganz nahe am lateralen Orbitarand finden kann.

Knochendurchtrennungen sollten schmal und gerade sein, wofür die oszillierende Säge das bevorzugte Instrument ist, aber selbstverständlich muss die Dura sorgfältig geschützt werden. Feine Meißel helfen, die Knochenstücke anzuheben oder zu mobilisieren. Nach Blutstillung und, wenn notwendig, Wiederherstellung der Duraverletzungen wird die Rekonstruktion begonnen. Die Knochenstücke werden dann in ihrer neuen Position, nach dem Herstellen der Kontur fixiert, entweder durch Drähte oder Mikroplättchen. Resorbierbare Mikroplatten und Schrauben sind von sehr großer Bedeutung im Baby- und frühen Kindesalter. Es werden so viele Inzisionen wie möglich gemacht, um eine stabile Retention durch Verblockung der Knochenstücke zu er-

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reichen. Knochentransplantate werden, wenn notwendig, zusätzlich verwendet. Komplette Knochentransplantate können bis zum Alter von 3–4 Jahren von der Calvaria entnommen werden, da die Entnahmestellen schnell reossifizieren. Nach dem 5. bis 6. Lebensjahr kann man auch von der Calvaria Knochentransplantate entnehmen, indem man sie teilt und den inneren Anteil als Knochentransplantat benutzt. Knochentransplantate vom Hüftknochen, gewonnen durch Teilen des Hüftknochenrandes, der später rekonstruiert wird, sind durch ihre Dicke und der Menge des spongiösen Knochens besonders brauchbar. Rippentransplantate sind für die Rekonstruktion der Konturen des Schädels wie z. B. Augenhöhle und Jochbein gut geeignet. Wenn man sie teilt und das Periost stehen lässt, können sie leicht in eine vorgeplante Form gebracht werden. Ein gewisser Anteil an Reossifikation ist am Thorax zu erwarten. Marchac kann feststellen, dass nach seiner Erfahrung Knochentransplantate besser überleben, wenn sie hinter oder zwischen Stücken des Skelettes platziert werden. Trotzdem ist der Anteil an Resorption im Laufe der Zeit selbst dann signifikant, wenn zum Herstellen der Konturen Knochentransplantate mit gutem Kontakt zu den Skelettteilen und Immobilisation verwendet werden. Nachdem das Skelett rekonstruiert wurde, muss man sich mit den Weichteilen beschäftigen. Wenn das mediale Lidband abgetrennt wurde, muss es reinseriert werden. Wir verwenden eine transnasale Kanthopexie. Dabei wird das Ligament in eine Knochenhöhle inseriert, in die es penetriert. Das laterale Ligament wird nur reinseriert, wenn man seine Position verändern will, üblicherweise um es höher zu befestigen.Wenn es in der richtigen Position ist, reinseriert es ohne Probleme von selbst. Wurde der M. temporalis zu weit verlagert, um die Knochenverlagerungen abzudecken, so muss er wieder an die temporale Fossa gebracht werden.

! Sobald die Haut readaptiert ist, sollte man das Resul-

tat genau kontrollieren und nach jeglichen Anzeichen von Asymmetrie und Irregularität suchen, da jetzt der beste Zeitpunkt ist, dies zu korrigieren.

Der Hautverschluss wird in Schichten über einer Saugdrainage durchgeführt.

1.2.2 Kraniostosen Diese sind durch eine frühzeitige Synostose von einer oder mehreren kranialen Nähten charakterisiert, aber die Ursache für die Fusion ist nicht bekannt. Entweder findet zuerst keine weitere Expansion des Gehirns mehr statt oder die Knochenfusion ist die initiale Läsion. Missbildungen der Dura und der Schädelbasis spielen mög-

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licherweise eine größere Rolle (Stewart [21]). Obwohl viele Kraniostenosen scheinbar isoliert auftreten oder bedingt durch Veränderungen bzw. Vorfälle während der Schwangerschaft, sind viele offensichtlich angeboren (ungefähr 30 %) und wir konnten einige Geschwister beobachten und behandeln. Wenn eine Schädelnaht fusioniert ist, dann entsteht eine kompensatorische Veränderung in senkrechter Richtung, wie es von Virchow 1851 [25] gezeigt wurde. Daher wird eine anteilige posteriore Synostose der Kranznaht wie z. B. beim Brachyzephalus eine quer verlaufende Verbreiterung des Schädels verursachen. Eine ausgedehnte Studie über intrakranielle Druckverhältnisse während 12 Stunden wurde am HospitalNecker-Enfants Malades (Renier, [20]) durchgeführt. Diese Studie zeigte: ∑ eine Erhöhung des intrakraniellen Druckes kann bei allen Typen der Kraniostenose beobachtet werden, selbst wenn nur eine Naht involviert ist; ∑ eine stabile Wiederkehr zum Normalzustand konnte nach frontokranialen Wiederherstellungen erreicht werden.

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Abb. 1.3 a, b. Die knöcherne Stirn besteht aus zwei Komponenten: dem supraorbitalen Balken und der oberen Stirn. Wenn verschoben (a), dann sollten sie einzeln wieder in die normale Position gebracht werden (b)

Die Entfernung der geschlossenen Schädelnaht wurde seit dem 19. Jahrhundert von Neurochirurgen durchgeführt, aber eine ungenügende Entlastung machten eine Reoperation notwendig und Defekte im Aussehen waren nicht selten. Eine totale Kraniektomie wurde empfohlen, dies führte jedoch zu einer schlechten Reossifikation und einer defekten Schädelform. Durch frontokraniale Umformung unter kraniofazialen Prinzipien konnten diese Probleme zufriedenstellend behandelt werden, wie Marchac nach 25 Jahren Erfahrung feststellte. Die folgenden beiden Komponenten der Stirn werden rekonstruiert (Abb. 1.3): ∑ der supraorbitale Anteil, dessen Position verantwortlich für die Projektion der Augenbrauen und des frontonasalen Winkels ist.

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∑ der obere Stirnanteil, der eine gute abgerundete Form haben sollte.

Die verschiedenen Typen der Kraniostenose werden unter folgenden Prinzipien korrigiert: Oxyzephalus: Diese Missbildung wird durch eine zurückgesetzte Stirn und Nase charakterisiert. Man kann diese Veränderung im Gegensatz zu anderen Kraniostenosen erst nach dem 2. oder 3. Lebensjahr beobachten. Es besteht eine große Gefahr eines intrakraniellen Druckanstiegs, der für den Verlust des Sehens und für mentale Fehlbildungen verantwortlich ist. Die Ursache ist eine koronale Synostose, oft assoziiert mit einer sagittalen Synostose. Eine gute Korrektur erfolgt durch Anheben des supraorbitalen Anteiles und Zurücksetzen mit einer Schwingbewegung in die temporale Fossa unter Verwendung einer Knochen-Z-Plastik zusammen mit einer freien Transposition von Knochenstücken (Abb. 1.4, 1.5). Trigonozephalus: Alle anderen Kraniostosen stellen sich bei der Geburt dar und sollten während der frühen Kindheit (Säuglingsalter) behandelt werden. Die dreieckige Form des Gesichtsschädels ist durch die frühzeitige Fusion der Zwischennaht (Stirnnaht) bedingt. Der supraorbitale Anteil wird gestreckt und der obere Stirnanteil rekonstruiert. In der Langzeitnachuntersuchung ist die Stirn normal und der Hypertelorismus verschwunden (Abb. 1.6).

Abb. 1.4 a–c. Korrektur einer Oxyzephalie. Der supraorbitale Balken A wird angehoben und mit einer Schwingbewegung und leichtem Advancement zurückgesetzt. Die temporale Knochen-Z-Plastik erlaubt eine leichte Adjustierung. Der flache obere Stirnanteil B ist angehoben, auch der Teil C, der eine gute Konvexität besitzt. Diese Stücke sind ausgetauscht, C wird an den Balken herangebracht und A führt zu einer normal aussehenden Stirn. (Nach Marchac [8])

Plagiozephalus: Diese Veränderungen werden durch eine unilaterale koronale Synostose verursacht und führen zu einer Asymmetrie mit Abflachung der Stirn auf der betroffenen Seite sowie zusätzlich einer Orbitaund Nasenasymmetrie. Eine einseitige Korrektur kann durchgeführt werden [6], aber Marchac zog es immer vor, eine beidseitige Korrektur durchzuführen, um eine bessere Symmetrie und Kontur zu erreichen, vor allem nahe der Mittellinie. Langzeituntersuchungen zeigen, dass nicht nur die Stirnkorrektur stabil bleibt, sondern sich auch die Gesichtsasymmetrie beinahe komplett selbst spontan ausgleicht (Abb. 1.7).

! Die Korrektur nach dem 4. Lebensjahr macht ausge-

dehnte Osteotomien notwendig und kann wesentlich komplizierter sein.

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Abb. 1.5 a, b. Oxyzephalie. a, b 9 Jahre alter Junge mit Oxyzephalie. Typisch ist die zurückgeschobene enge Stirn und die hervortretende Position der Augen. c, d 10 Monate nach Korrektur, die Narbe ist noch immer sichtbar durch die kurzen

Haare. Heutzutage würde es eine Z-Narbe sein. Beobachten Sie die Änderung der Kontur der Stirn, die Modifikation des Verhältnisses der Augen, der Augenbrauen und der Oberlidhautfalte

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Abb. 1.6 a, b. Trigonozephalie. a 2 Monate altes Baby mit einer engen Stirn, einer medialen Christa und einem Hypertelorismus. b Das gleiche Kind im Alter von 6 Jahren. Die Stirnkorrektur wurde im Alter von 6 Monaten durchgeführt

Abb. 1.7 a, b. Plagiozephalie. a 6 Monate altes Baby mit einer schweren Asymmetrie der Stirn und des Kraniums wie auch der Orbita und der Nase. b Das gleiche Kind mit 5 Jahren. Sie hatte nur eine Operation im Alter von 8 Monaten, eine bilaterale frontokranielle Formkorrektur. Beachten Sie, dass nicht nur die Stirn korrigiert wurde, sondern auch die Orbita symmetrisch und die Nase in der Mittellinie ist

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Abb. 1.8 a, b.„Floating-forehead-Advancement“. Bei Brachyzephaluspatienten, die eine zurückgesetzte anteriorkranielle Basis und supraorbitalen Rand haben, wurde ein Advancement von 2 cm durchgeführt. Die nach vorne verschobene Stirn ist nur an das Mittelgesicht angeschlossen und eine weite kraniale Lücke wurde dahinter zurückgelassen.Dadurch ist es möglich, dass sich das Gehirn im Kleinkindalter ausbreiten kann. (Nach Marchac [11])

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Brachyzephalus: Diese Missbildung ist durch eine beidseitige frühe Synostose der Kranznaht charakterisiert. Der supraorbitale Anteil sowie die Nasenwurzel sind zurückgesetzt (Abb. 1.8). Der vordere Anteil der Schädelbasis ist kurz.

Findet man einen Exophthalmus und eine zurückgesetzte Maxilla, so handelt es sich offensichtlich um die Crouzon-Krankheit. Und besteht an den Extremitäten eine Syndaktylie, so ist das Apert-Syndrom leicht zu diagnostizieren. Es gibt aber Brachyzephalien, bei denen primär keine offensichtliche Miterkrankung im Mittelgesicht zu finden ist, von denen jedoch einige spontan zu einer Mittelgesichtretrusion führen können. Für alle diese Fälle bei den Kleinkindern verwendet Marchac die sog.„Floating-forehead-Technik“ [11]. Der supraorbitale quer liegende Anteil wird angehoben, korrigiert (er ist zu breit) und um 2 cm nach vorn verschoben. Er bleibt nur mit der Nasenwurzel und der lateralen Wand der Orbita verbunden. Das rasch expandierende Gehirn ist daher in der Lage, die freigemachte Stirn nach vorn zu

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bringen (Abb. 1.9). Die Ergebnisse der Behandlung der Brachyzephalie sind sehr zufriedenstellend, sowohl funktionell als auch ästhetisch. Bei Crouzon- und ApertPatienten verbleibt ein gewisses Maß an Mittelgesichtretrusion und eine Osteotomie in diesem Bereich wird in einem späteren Alter notwendig sein, aber der Druck auf das Gehirn ist beseitigt, und die Verbesserung des oberen Gesichtsanteiles ist auffallend.

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Abb. 1.9 a–d. Brachyzephalie. a, b 2 Monate altes Baby mit einer schweren Brachyzephalie. Es besteht eine zurückgesetzte supraorbitale Rinne und eine zusammengeschobene obere Stirn. c, d Im Alter von 5 Jahren. Ein sog.s „Floatingforehead-Advancement“ (s.Abb.1.8) war im Alter von 3 Monaten durchgeführt worden.Stirn und Gesicht sehen normal aus und die Okklusion ist gut

1.2.3 Gesichts-Advancement und LeFort-Osteotomien Diese Techniken sind nach Rene LeFort, einem französischen Chirurgen, benannt, der zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Ätiologie der Frakturen des Gesichts im Experiment studierte. Die Frakturlinien, die er beschrieb, ähneln den Osteotomien, die durchgeführt werden (Abb. 1.10):

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Abb.1.10 a–d. LeFort-Osteotomien.Die Monoblockvorverlagerungen entsprechen nicht den Frakturlinien.(Nach F.Ortiz-Monasterio [19])

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Abb. 1.11. a, b 20 Jahre altes Mädchen mit Crouzon-Krankheit. Beobachten Sie das zurückgesetzte Mittelgesicht. c, d 1 Jahr nach LeFort-III-Advancement. Das Verschwinden des Exophthalmus ist deutlich zu sehen

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Abb. 1.12. a, b 6 Monate altes Crouzon-Baby mit extremen Gesichts- und Stirnzurückweichungen. Beobachten Sie die Schwere des Exophthalmus und die laterale Tarsorrhaphie. c, d Nach einer Monoblock Stirn-Gesichts-Vorverlagerung. Der Exophthalmus ist korrigiert und die laterale Tarsorrhaphie wurde beseitigt. Das Atmen ist verbessert, die schrittweise Distraktion erlaubt nun einen weniger aggressiven Eingriff im Vergleich zum unmittelbaren Advancement

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LeFort-Osteotomien LeFort I Horizontales Vorschieben der Maxilla LeFort II Vorschieben der Maxilla und des Nasenkomplexes LeFort III Vorschieben des Mittelgesichtes ähnlich einer kraniofazialen Durchtrennung

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nen Apparat für einige Monate nach der kompletten Vorverlagerung [16].

! Gesichtsvorverlegungen haben die Tendenz zurück-

zufallen. Eine gute Fixation und Okklusion ist daher essentiell.

1.2.4 Mediane Spalten Diese Anlehnung der Osteotomien an die Frakturlinien ist bei den von F. Ortiz-Monasterio (1978, [19]) beschriebenen, simultanen Monoblock-Advancements des unteren Stirnanteiles und des Mittelgesichtes nicht möglich.

! LeFort I, II und III sind extrakranielle Techniken,

während die Monoblocktechnik einen intrakraniellen Zugang erfordert.

Bei der kraniofazialen Stenose ist eine LeFort III, eine vollständige Mittelgesichtverschiebung in der Regel notwendig. Um diese Vorwärtsverschiebung zu erreichen, muss das Nasenseptum durchtrennt werden. Dabei ist es fast unmöglich, eine Verletzung der empfindlichen Nasenmukosa zu vermeiden (Abb. 1.11). Wenn simultan mit einem fazialen ein frontales Advancement gemacht wird, dann kommuniziert die kraniale Basis mit der Nasenhöhle. Dadurch ergibt sich die Möglichkeit einer Infektion. Um dieses Risiko zu verkleinern, hat Anderl [1] eine Technik entwickelt, mit der die Schädelbasis intakt bleibt und die Stirn vor der Basis verschoben wird. Diese Technik hat sich, ebenso wie die Monoblocktechnik, bei Erwachsenen sehr bewährt, bei denen nur eine horizontale Vorverschiebung notwendig ist.

Diese sind für Hypertelorismus oder Teleorbitismus verantwortlich. Die interokulare Distanz ist vergrößert. Sie sind von einem Telikanthus zu differenzieren, bei dem der interkanthale Abstand vergrößert ist, nicht aber der interokulare. Diese Missbildung kann isoliert oder symmetrisch mit einer Verbreiterung der ethmoidalen Region auftreten.

! Eine CT-Untersuchung ist absolut notwendig, um die

mittlere Wand der Orbita zu explorieren und herauszufinden, ob die Verbreiterung anterior oder posterior ist (Abb. 1.13).

Oft kann man eine Mittellinienspalte finden, die sich bei der Operation dann als Knochenspitze darstellt und schwer zu dissezieren ist. Da die Augenhöhlen normal

Bei Kindern mit einer Faziokraniostenose wird ein frühes Stirn-Advancement durchgeführt, zuerst der LeFort-III-Typ, das Gesichts-Advancement kann später erfolgen. a

Um bei einem extremen Exophthalmus die Augen zu schützen und eine Nasenatmung zu ermöglichen, hat Mühlbauer [18] vorgeschlagen, in einigen sehr schweren Fällen eine frühe vollständige frontokraniale Verschiebung nach der Monoblockmethode durchzuführen (Abb. 1.12). Die Distraktionstechnik macht ein progressiveres Advancement des Gesichtes und der Stirnknochen möglich. Man kann die Distraktion sowohl für ein GesichtsAdvancement als auch kombiniert mit einem StirnAdvancement verwenden, entsprechend dem Monoblock. Sie ermöglicht eine progressive Verschiebung, die den Widerstand der Weichteile überwindet und einen leeren Raum wie beim frontalen Advancement vermeidet. Die Gesichtsdistraktion kann extern mit einem Schädelring durchgeführt werden oder mit einem inter-

b Abb. 1.13. a Horizontale CT eines Hypertelorismus. Die intraorbitale Distanz ist vergrößert und die laterale Wand der Orbita ist nach außen versetzt. b ein normaler Schädel

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Kraniofaziale Chirurgie

a

KAPITEL 1

b

Abb. 1.14 a, b. Korrektur des Hypertelorismus durch die intrakranielle Route. a Ein Stirnlappen ist abgehoben. Der verbleibende mittlere Anteil ist entfernt und die Augenhöhlen sind osteotomiert. b Nach dem Näherbringen der Augenhöhlen. Knochentransplantate sind lateral und an die Nase gebracht und der Stirnlappen ist zurückgenäht

b

a Abb. 1.15. a 8 Jahre altes Kind mit Hypertelorismus und leichter Nasendoppelung. b Nach der Korrektur des Hypertelorismus durch einen intrakraniellen Zugang (s. Abb. 1.14) wurde eine Mittelresektion vorgenommen

KAPITEL 1

sind und lediglich die Distanz zwischen ihnen abnorm vergrößert ist, ist der logische Zugang, sie als Gesamtes zu mobilisieren und dann einander näher zu bringen (Abb. 1.14). Der erste Schritt ist die Resektion des verbreiterten zentralen Anteiles. Diese Resektion ist mit Hilfe eines frontalen intrakraniellen Zugangs nach Tessier [23] sicher durchzuführen. Convers [2] zeigte, wie man die olfaktorischen Fasern während dieses Manövers schützen kann. Um die Augenhöhlen zu mobilisieren, kann man die von Tessier [23] zuerst beschriebene Technik nutzen, die Augenhöhlen in Kastenform zu osteotomieren, oder man benutzt die zweiseitige Technik, die von van der Meulen (1979) eingeführt wurde. Die zwei Gesichtshälften werden entlang der Mittellinie durchtrennt und zueinander gebracht. Dies verursacht eine Verbreiterung der Maxilla und Nasenhöhlen und korrigiert die häufig beobachtete Schrägstellung der Augenhöhlen. Ein Gesichts-Advancement kann, wenn notwendig, zur selben Zeit durchgeführt werden. Das Nasenskelett wird entweder mit einem Knochentransplantat rekonstruiert oder der mediale Anteil wird stehen gelassen, sollte die Form ausreichend sein. Manchmal ist es möglich, die medialen Lidbänder zu bewahren, wenn sie in einer guten horizontalen Lokalisation stehen. Aber immer, wenn sie abgetrennt werden mussten, ist eine ausreichende Reinsertion oder Kanthopexie essentiell.

Dies ist ein schwieriger Teil der Operation und viele gute Orbitamobilisationen sind nicht zufriedenstellend, da eine geeignete Kanthopexie nicht erreicht wurde. Das Ligament sollte dargestellt und fest in einem Knochenloch an der richtigen Stelle gesichert werden (Abb. 1.15). In schweren symmetrischen Fällen, die normalerweise eine mittlere Spalte der Nase aufweisen, wo aber beide Hälften der Nase vorhanden sind, können diese zusammengebracht werden (s. Abb. 1.15). Wenn zusätzlich eine Spalte der Nasenlöcher vorhanden ist, ist die Wiederherstellung viel schwieriger. Manchmal kann man eine gleichzeitige Nasenrekonstruktion durchführen, indem man den Hautüberschuss in der Mittellinie der Stirn verwendet, wie von Tessier [23] vorgeschlagen. Bei asymmetrischen Fällen müssen die Augenhöhlen unterschiedlich mobilisiert werden und oft muss gleichzeitig die Stirn korrigiert werden, so dass das geometrische Planen der Korrektur äußerst komplex ist. Abschließend ist festzustellen, dass die frühe Behandlung der Mittellinienenzephalozele mit Rekonstruktion der Skelettstrukturen die Entwicklung eines Hypertelorismus verhindern kann.

Kraniofaziale Chirurgie

1.2.5 Paramediane Spalten Dabei handelt es sich um Missbildungen, die meistens die Orbita und die obere Maxilla betreffen, wie z. B. Proboscis lateralis und okulonasale Spalten. Eine sorgfältige Untersuchung, insbesondere unter Einbeziehung der Orbita in die Missbildung, muss durchgeführt werden. Normalerweise ist ein infrakranieller Zugang ausreichend, um die Skelettveränderung zu korrigieren, manchmal ist jedoch ein intrakranieller Zugang notwendig. Die Weichteilkorrektur ist oft sehr schwierig, und ein frontaler Lappen kann notwendig sein. Des Weiteren kann man bei diesen Veränderungen einen Mikroorbitismus finden.Außerdem können auch noch Spalten vom Oberlid, der Stirn und den Augenbrauen involviert sein. Es können also auch isolierte, schmale Augenhöhlen und schmale Augenlider bestehen, bedingt durch das Fehlen einer Entwicklung des Auges in einem früheren Stadium. In allen Fällen ist die ideale Behandlung eine langsam größer werdende Prothese oder ein Expander, um den orbitalen Boden und die Augenlider zu vergrößern. Man sollte dies so früh wie möglich, im Kleinkindalter, durchführen, aber es ist oft schwierig, dies praktisch umzusetzen. Wenn Kinder erst in einem späteren Alter gesehen werden, sollte man die Augenhöhle erweitern [10]: ∑ um eine brauchbare Höhle für die Prothese herzustellen ∑ und eine normale Projektion des Jochbeines und der supraorbitalen Linie zu erreichen.

Ein intrakranieller Zugang ist normalerweise notwendig, um das Orbitadach anheben zu können. Der schwierigste Teil ist die Rekonstruktion der Augenlider. Marchac nutzt dafür Composite grafts aus dem Ohr (Abb. 1.16, 1.17).

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Abb. 1.16 a, b. Korrektur eines Mikroorbitismus. a Frontaler Zugang ermöglicht, das Orbitadach anzuheben. Eine stufenförmige Osteotomie wird rund um die Orbita durchgeführt. b Die Knochenfragmente sind auseinandergeteilt und machen eine orbitale Verbreiterung möglich. (Nach Marchac [10])

a

b

Abb. 1.17. a Das 8 Jahre alte Mädchen hat eine angeborene Mikroophthalmie und Mikroorbitismus. Sie hatte schon viele verschiedene,nicht erfolgreiche Versuche hinter sich,um eine Höhle zu bilden.b Im Alter von 15 Jahren,nach einer orbitalen Erweiterung (s. Abb. 1.16). Eine Höhle wurde durch Hauttransplantate gebildet und die Augenlider wurden mit Composite grafts aus dem Ohr rekonstruiert

KAPITEL 1

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1.2.6 Laterale Spalten Das beste Beispiel dafür ist das Treacher-Collins-Syndrom. Die Augenhöhle ist oval und in der Höhe des inferioren externen Winkels offen, weil ein Teil des Jochbeins fehlt. Das Hauptbild ist oft von Missbildungen der Augenlider, einem Ektropium des Unterlides, Mikrogenie und einer starken Nasenprojektion begleitet. Anomalien der Haarlinie und des Ohres (Abb. 1.18, 1.19) können vorhanden sein. Das fehlende Jochbein sollte rekonstruiert werden. Marchac führt eine frühe Rekonstruktion vor dem 3. Lebensjahr durch und benutze dabei große, gestielte kraniale Transplantate. Zum einen ist die Calvaria sehr nützlich als Spender für die große Anzahl von Knochen die benötigt werden und zum anderen ist es hilfreich für die Normalentwicklung des Weichteilgewebes der Wangen. Es ist üblich, da mehrere Knochentransplantate nach einiger Zeit nötig sind. Die Therapie der Spalte des Unterlides ist in schweren Fällen sehr kompliziert. Z-Plastiken der Muskeln und der Haut, Lappen vom oberen Augenlid, selbst Hauttransplantate müssen verwendet werden. Die hemifaziale Mikrosomie oder das otomandibuläre Syndrom ist durch eine Unterentwicklung des Ohres und des aufsteigenden Pfeilers der Mandibula mit einer Retroposition der Orbita charakterisiert. Die Distraktionstechnik der Mandibula, eingeführt von McCarthy, hat die Behandlung revolutioniert. Durch sie wird es möglich, beides zu korrigieren, die Knochenunterentwicklung und die fehlenden Weichteilanteile. Das Behandlungsschema ist komplex und beinhaltet sowohl die Nasen-, Maxilla- und Mandibularekonstruktion als auch die Rekonstruktion des Ohres und sollte in mehreren Stufen durchgeführt werden. Das GoldenharSyndrom unterscheidet sich nicht sehr und kann auch beidseitig auftreten.

a

b

Abb.1.18 a, b. Laterale Spalten,Treacher-Collins-Syndrom.a Es fehlt der malare Knochen, der Orbitaboden ist lateral geöffnet und es gibt keinen Jochbogen. b Nach Knochentransplantation. Ein größeres Volumen von Knochen ist notwendig, um die malare Eminenz aufzubauen

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Abb. 1.19. a, b 22 Jahre alter Mann mit Treacher-Collins-Syndrom, beobachten kann man auch die heruntergezogene Verformung des äußeren Kanthus. c, d Nach Transplantation der malaren Knochen. Hautlappen des oberen Augenlides wird zur Unterlid, Nasen- und Kinnplastik

Abb. 1.20 a–d. Orbitopalpebrale Neurofibromatose. a, b Die 䉴 Verschiebung des Augapfels nach unten und der Exophthalmus entstehen durch die Gehirnherniation in die Orbita, bedingt durch einen Defekt der Hinterwand.c, d Nach Zurückverlagerung des Gehirn, Verschluss des hinteren Orbitadefektes, Kanthopexie und Elevation des Orbitadachs (Abb. 1.20 a–c aus Marchac [13], PRS-Journal mit freundlicher Genehmigung)

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1.2.7 Benigne Tumoren Nicht maligne Tumoren, die Stirn, Augen oder Orbitabereiche betreffen, können durch einen kraniofazialen Zugang und rekonstruktive Techniken vorteilhaft behandelt werden: ∑ Meningeome der Schädelbasis, oft wegen des progressiven Exophthalmus entdeckt, benötigen häufig eine ausgedehnte Resektion und Knochentransplantate zur Rekonstruktion. ∑ Die fibröse Dysplasie kann einen großen Anteil des kraniofazialen Skelettes betreffen.Wenn immer möglich, sollten die Tumoren entfernt und die Rekonstruktion mit autogenem Knochen durchgeführt werden. ∑ Die Neurofibromatose ist, wenn sie sich im Orbitabereich befindet, im Allgemeinen auch mit einem Exophthalmus vergesellschaftet. Man findet auf den Röntgenbildern extrem weite sphenoidale Fissuren, durch die das Gehirn in die Orbita eintritt (Abb. 1.20). Ein intrakranieller Zugang ermöglicht es, das Gehirn zurückzudrängen und den fehlenden hinteren Anteil der Orbita wiederherzustellen [13].

Die Orbita ist also auch vergrößert, da die neurofibromatösen Tumoren die Augenmuskeln infiltrieren und somit zu einer Umfangsvermehrung führen. Das Auge wird gleichzeitig angehoben und die Lidbänder werden in die richtige Position gebracht. Auch wenn keine optimalen Resultate erzielt werden können, besteht definitiv eine Verbesserung für diese Patienten. Man braucht nicht zu befürchten, dass der chirurgische Eingriff eine seltene maligne Entartung verursacht, aber im Kindesalter entsteht häufig ein Rezidiv zwischen dem 16. und 18. Lebensjahr.

KAPITEL 1

1.2.8 Verschiedene angeborene Missbildungen Extrem seltene oder grenzwertige Missbildungen mit kraniofazialen Anomalien können unter diesem Kapitel klassifiziert werden.

1.2.9 Posttraumatische und postinfektiöse Folgen In einigen Fällen sollten diese Folgen entsprechend den kraniofazialen Prinzipien behandelt werden. Die Läsion sollte genau analysiert und korrigiert werden, um eine möglichst gute Anatomie wiederherzustellen (Abb. 1.21).

! In vielen posttraumatischen Fällen, wie z. B. der Orbi-

tadystrophie, ist es nicht zu empfehlen, wieder durch die alte Frakturlinie zu gehen. Man sollte eine Mobilisation durch Osteotomie der verschobenen Gebiete planen.

Das gleiche Problem besteht nach schweren Infektionen in der Kindheit, bei denen Osteotomien oft notwendig sind, bevor die Weichteile wiederhergestellt werden können.

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Abb. 1.21 a–d. Posttraumatische Wiederherstellung. a, b 45 Jahre alter Mann erlitt eine kraniofaziale Trennung. Sichtbar sind die Rückverlagerungen und der Telekanthus. c, d Nach LeFort-III-Advancement und Kanthopexie

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Kraniofaziale Chirurgie 9.Marchac D, Cophignon J, Clay C (1975) Subtotal reconstruction of the orbit after destruction by benign tumour. Mod Probl Ophthalmol 14: 541–544 10. Marchac D, Cophignon J et al. (1977) Orbital expansion for anophtalmia and micro-orbitism. Plast Reconstr Surg 59: 486–491 10a. Marchac D, Renier D, Jones B (1988) Experience with the „floating forehead“. Br J Plast Surg 41: 1–15 11. Marchac D, Renier D (1979) Le front flottant, traitement précoce des faciocraniosténoses. Ann Chir Plast 24: 121–126 12. Marchac D, Renier D (1982) Chirurgie craniofaciale des craniosténoses. Medsi, Paris, Craniofacial surgery for craniosynostosis. Little Brown, Boston 13. Marchac D (1984) Intracranial enlargement of the orbital cavity and palpebral remodeling for orbitopalpebral neurofibromatosis. Plast Reconstr Surg 73: 534–543 14. Marchac D (1985) Anophthalmos. In: Fraunfelder FT, Hampton Roy F (eds) Current ocular therapy, 2nd edn. Section 24. Globe, Saunders, Philadelphia London Toronto 15. Marchac D, Sandor G (1994) Use of coral granules in the craniofacial skeleton. J Craniofac Surg 5:213–217 16. Marchac D (ed) (1997) Le point sur les malformations craniofaciales. Ann Chir Plast Esth 42 17. Marchac D, Arnaud E (1999) Midface surgery from Tessier to distraction. Childs Nerv Syst 15:681–694

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 2

W. Niermann

Inhalt 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4.1 Operationszeitpunkt . . . . 2.1.4.2 Kieferorthopädische Therapieprinzipien . . . . . 2.1.4.3 Postoperative Nachsorge . 2.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . 2.2.1 Spalten des primären Gaumens. . . 2.2.1.1 Lippenverschluss mit zwei triangulären Lappen . 2.2.1.2 Verschluss der Kieferspalte mit primärer Osteoplastik . 2.2.2 Spalten des sekundären Gaumens . 2.2.2.1 Gaumenverschluss mittels funktioneller Brückenlappenplastik . . . . . . . . 2.2.2.2 Velo-Pharyngo-Plastik . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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„There is no branch of surgery which offers greater fascination than that which concerns itself with repair of the cleft of lip and palate, and none in which successful results give greater satisfaction.“ T. P. Kilner, 1937

2.1 Allgemeines Für jeden Spaltbereich soll in diesem Kapitel die Operationsmethode vorgestellt werden, die sich durch ihre universelle Anwendung auszeichnet. Es ist jedoch nicht ausschließlich die Methodik, die über den Erfolg der chirurgischen Leistung entscheidet. So wird das Operationsresultat in ganz besonderem Maße durch die Erfahrung und die Geschicklichkeit des Operateurs mitbestimmt. In diesem Zusammenhang hat Luhmann [10] die Vermutung geäußert: “Ich glaube,wenn Axhausen nach Veau und Veau nach Axhausen operieren würde, wären in beiden Fällen hervorragende Ergebnisse zu bewundern.“ [2, 17]

2.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Angeborene Missbildungen im Schädelbereich entstehen durch Störungen in der embryonalen Entwicklung. Bezüglich der normalen embryonalen Entwicklung und deren Störungen sei auf Sekundärliteratur hingewiesen (Fisher [6], Kochhar [6], Pfeifer [12], Jackson [8]).

2.1.2 Diagnostik Bei der Fehlbildungssuche ist die Ultraschalldiagnostik eine gute Möglichkeit, auch schon während der Schwangerschaft Fehlbildungen im Lippen-Kiefer-GaumenBereich frühzeitig festzustellen. Zufällige Entdeckungen von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten sind nur ungefähr in der Hälfte der Fälle zu erwarten. Die klinische Diagnostik nach der Geburt zeigt bei sorgfältigem Vorgehen das genaue Ausmaß der Missbildung.

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Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

2.1.3 Klassifikation Die 1967 in Rom beschlossene Klassifikation ist ein brauchbares Instrument,das eine einheitliche Erfassung der Fehlbildungen im Rahmen der Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten unterstützt. ∑ Gruppe 1: Spalten des vorderen embryonalen Gaumens. – Lippe: rechts und/oder links, – Kiefer: rechts und/oder links. ∑ Gruppe 2: Spalten des vorderen und hinteren embryonalen Gaumens. – Lippe: rechts und/oder links, – Kiefer: rechts und/oder links, – harter Gaumen: rechts und/oder links, – weicher Gaumen: medial. ∑ Gruppe 3: Spalten des hinteren embryonalen Gaumens. – harter Gaumen: rechts und/oder links, – weicher Gaumen: medial.

2.1.4 Therapie Prinzipielle Gesichtspunkte zum Verschluss der Spalten des primären und sekundären Gaumens: Primärer Gaumen. Das Ziel des Spaltverschlusses ist die vollständige Rekonstruktion der von der Spaltbildung betroffenen anatomischen Anteile: Nase, Maxilla und Lippe. Die technischen Schwierigkeiten liegen im verdeckten Bereich der Kieferspalte. Diesem Operationsabschnitt ist besondere Sorgfalt zu widmen, da bei mangelnder Kieferentwicklung jedes Lippenergebnis insuffizient erscheinen wird. Sekundärer Gaumen. Mit ausreichender Erfahrung ist keine Spalte zu breit und es sind keine Weichteile zu schmal, um einen absolut spannungslosen Verschluss zu erreichen. Durch die vollständige Mobilisation der aberrierenden Muskulatur vom harten Gaumen wird die notwendige Beweglichkeit der Weichteile in allen Fällen erreicht.

Die Mobilisation und die Rekonstruktion der Muskulatur sind die entscheidenden Maßnahmen für eine unauffällige Sprachentwicklung. Bei den doppelseitigen Lippen- oder Lippen-Kiefer-Spalten werden beide Spalten in einer Sitzung verschlossen.

! Nur der einzeitige Verschluss gewährt das Höchstmaß an Symmetrie.

KAPITEL 2

Bei durchgehenden bilateralen Spalten muss von Fall zu Fall entschieden werden. Starke Dislokationen der Praemaxilla erfordern einen zweizeitigen Verschluss, mit der Erstoperation wird an der breiteren Spaltseite durch den Zug der verschlossenen Lippe eine Medianverlagerung der Praemaxilla erreicht.

2.1.4.1 Operationszeitpunkt Ein guter Zeitpunkt für die operative Korrektur bei Lippen- und Kieferspalten ist der 6. Lebensmonat. Die Korrektur der Gaumenspalten wird 1,5 bis 2 Jahre nach der Geburt durchgeführt. Es hat sich bewährt, einen Zeitpunkt hier so spät wie möglich und so früh wie nötig, d. h. vor dem Sprechbeginn zu wählen.

2.1.4.2 Kieferorthopädische Therapieprinzipien Eine zahnärztliche Behandlung ist ein nicht unwesentlicher Teil des Behandlungskonzeptes der Lippen-KieferGaumen-Spalten. Sie hat zum Ziel, die Fehler im Bereich der Zahnreihe und der Kieferknochen zu korrigieren. Es muss eine gute funktionelle Okklusion und ein zufriedenstellender ästhetischer Zustand erreicht werden. Die Kinder sollten bis zum Erwachsenenalter durch einen Fachmann kontrolliert werden. Ein guter Plan folgt den verschiedenen Lebensaltern und den entsprechenden Entwicklungsperioden im Lippen-Kiefer-Gaumen-Bereich. ∑ Neugeborenenstadium, ∑ Stadium der Erstzahnanlage (Milchzähne), ∑ Stadium der gemischten Zahnanlage (Milchzähne, bleibende Zähne), ∑ Stadium der bleibenden Zähne.

2.1.4.3 Postoperative Nachsorge Die unmittelbare postoperative Nachsorge ist abhängig von der durchgeführten Operationsmethode (s.Abschn. 2.2.2.1, postoperative Maßnahmen und Abschn. 2.2.2.2, postoperative Probleme). Eine multidisziplinäre Nachsorge bis ins Erwachsenenalter ist ein wichtiger Teil im Behandlungskonzept. In das Behandlungsteam sollten daher auch der Logopäde und der Kieferorthopäde integriert sein.

KAPITEL 2

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

2.2 Spezielle Techniken 2.2.1 Spalten des primären Gaumens 2.2.1.1 Lippenverschluss mit zwei triangulären Lappen Die Lippenplastik nach Niermann ist eine Kombination aus verschiedenen methodischen Teilabschnitten. Entschlüsselt man diese Kombination und unterteilt die Lippenplastik bezüglich der anatomischen Regionen in 3 Abschnitte, so lassen sich die methodischen Teilabschnitte wie folgt beschreiben: ∑ Lippenrot: Mirault, Brown, Mc Dowell [4], ∑ Lippenweiß: Tennison [16] und Konstruktion des Ringmuskels, ∑ Naseneingangsschwelle: Brauer [3] Schrudde [15].

Die Anzeichnung der Schnittführung beginnt mit der Markierung der Lippenlänge auf der gesunden Seite. Der Übergang der Philtrumkante in das Lippenrot und in die Amorbogenmitte lassen sich ohne Schwierigkeiten festlegen (Abb. 2.1). Diese Strecke wird kranial und lateral am Limbus um die gleiche Länge ausgemessen. Hierdurch ergibt sich der Punkt BI (Abb. 2.2), der später die spaltseitige Begrenzung des Amorbogens bildet. Zu BI wird der entsprechende Punkt BII auf der lateralen Seite markiert. Die Lage dieses Punktes wird häufig durch das Auslaufen des Limbus cutaneus in die Lippenrot-Lippenweiß-Grenze vorgegeben. Der Philtrumpunkt BI ist gegenüber B nach kranial verlagert. Der Höhenunterschied beträgt je nach Verkürzung der spaltseitigen Lippe 2–8 mm. Zum Ausgleich der Lippenverkürzung wird der untere Dreiecklappen gebildet. Die Basis des Lappens (XI) wird durch das erforderliche Ausmaß (X) der Lippenverlängerung bestimmt (Abb. 2.3). Die mediale Seite des Dreiecks liegt prinzipiell dicht an der Limbuskante. Leichte Abweichungen hiervon sind durch die Streckenlänge CAII gelegentlich notwendig. Die Höhe des Dreiecks entspricht der Inzision, die vom Punkt BI ausgeht (s. Abb. 2.3). Beachtenswert ist die Lage dieser Inzision, die man durch einen Winkel zu Transversalebene (TE) festlegen kann. Dieser Winkel ist von der Differenz der Lippenlängen (X) abhängig. Bei geringen bis mittelgroßen Streckenunterschieden wird die Inzision senkrecht zur Lippenrot-LippenweißGrenze durchgeführt. Bei größeren Differenzen verkleinert sich der Winkel zur Transversalebene. Bei einem extremen Lageunterschied zwischen B und BI kann die Inzision nahezu waagrecht zur Transversalebene durchgeführt werden. Die korrespondierenden Strecken AIBI und AIIC werden eingezeichnet (s. Abb. 2.2). Die Markierung des Punktes AII am Nasenflügel entspricht der gesunden

Abb. 2.1. Lippenverschluss nach der Methode mit 2 triangulären Lappen. Markierung der Lippenlänge und der Philtrumpunkte

Abb. 2.2. Anlegen der Schnittführung nach der Methode mit 2 triangulären Lappen. B Philtrumpunkt der gesunden Seite. BI–BII entsprechende Punkte, die den Philtrumpunkt der Spaltseite bilden werden. A Nasenflügelansatz der gesunden Seite. AI–AII entsprechende Punkte für den Nasenflügelansatz der Spaltseite

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a

KAPITEL 2

b 䉱 Abb. 2.3 a, b. Geometrische Bedingungen am unteren Dreiecklappen, a Die Basis des Dreiecks (XI) entspricht der Differenz (X) zwischen den Philtrumpunkten. X ist das Maß der spaltseitigen Lippenverkürzung. b Die Höhe des Dreiecks zur Transversalebene (TE) ist von der notwendigen Lippenverlängerung abhängig 䉳 Abb. 2.4. Vollständige Anzeichnung der Schnittführung im Lippenweiß und Lippenrot. Schraffierter Bereich wird exzidiert

b a Abb. 2.5 a, b. Zustand nach Exzision des Spaltrandes. a Die Medialverlagerung der beiden Dreiecklappen wird durch die Hauthäkchen angedeutet. b Schematische Darstellung der korrespondierenden Lippenpunkte

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KAPITEL 2

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Seite (A). Der Punkt AI liegt an der Basis der verzogenen Columella, und zwar 1–2 mm im Naseneingang. Am Nasenflügelansatz der Spaltseite wird der obere Dreiecklappen gebildet. Dieser Lappen wird so groß wie möglich gewählt. Das Dreieck enthält nur Spaltrandgewebe, das ansonsten exzidiert werden würde. Das Ziel der Lippenrotvereinigung ist eine Z-förmige Naht, um hierdurch eine Einziehung zu vermeiden, wie sie durch eine gerade Naht sehr schnell entstehen würde. Bei einseitigen Spalten wird das mediale Lippenrot in seinem ganzen Ausmaß als langer dreieckförmiger Lappen umschnitten (Abb. 2.4).

b

Abb. 2.6 a, b. Schematische Darstellung des Muskelverlaufs. a Auf der lateralen Spaltseite ist der Muskelstumpf sehr kräftig ausgebildet. Auf der medialen Seite ziehen nur wenige Fasern parallel zum Spaltrand. b Die gestrichelte Linie zeigt das erforderliche Ausmaß der Mobilisation, durch das sich das Muskelbündel nach medial-kaudal umlagern lässt

! Bei dieser Anzeichnung ist,ebenso wie bei der Strecke AIBI, darauf zu achten, dass auf gar keinen Fall Lippenrotanteile im Lippenweiß und umgekehrt Lippenweißanteile im Lippenrot erscheinen.

Für die Strecke AIBI wird dies durch den geringen, aber deutlichen Abstand zum Limbus erreicht. Im Lippenrot wird hierfür von dem Philtrumpunkt (BI) zunächst eine kurze Stichinzision in das Lippenrot geführt, um in diesem Abstand (etwa 1 mm) vom Limbus den Lippenrotlappen zu präparieren. Die gleiche Sicherheit zur Vermeidung einer RotWeiß-Interposition muss auf der lateralen Spaltseite gewährleistet sein. Die Anzeichnung im Lippenrot erfolgt fischmaulartig, um später den dreieckförmigen Lappen der medialen Seite aufnehmen zu können. In Abb. 2.5 sind die korrespondierenden Punkte und Gewebeflächen schematisch zusammengestellt. Die Streckenpunkte der Schnittführung werden mit Methylenblau in die Haut gestichelt. Anschließend werden die Lippenweichteile und der spaltseitige Nasenflügel mit einer 0,5 %igen Xylocain-Epinephrin-Lösung infiltriert. Die Exzision des Gewebes am Spaltrand erfolgt mit einer spitzen Klinge.

Abb. 2.7. Das laterale Muskelbündel ist freigelegt und lässt sich mit dem „Haltefaden“ nach medial und kaudal verlagern

Der laterale Anteil des M. orbicularis oris verläuft im Wesentlichen nach kranial, nur wenige Muskelfasern ziehen in den Spaltrand. Dieser Verlauf wird durch Auswulstung der Lippe deutlich sichtbar (Abb. 2.6). Die dislozierten Bündel des Muskels werden kranial freipräpariert und auf der lateralen Seite U-förmig umschnitten. Der freigelegte Muskel kann nach unten und medial rotiert werden, um nach dem Vernähen mit der medialen Seite eine funktionstüchtige Schlinge zu ergeben. In

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KAPITEL 2

b

a 䉱 Abb. 2.8 a, b. Vereinigung des Ringmuskels zu einer funktionstüchtigen Schlinge. a End-zu-End-Vereinigung der Muskelstümpfe des M. orbicularis oris, b Nahttechnik zur Aufstellung des lateralen Muskelstumpfes (Philtrumprofilierung) 䉳 Abb. 2.9. Subkutane Mobilisation des Nasenflügelansatzes

Abb. 2.7 ist der laterale Muskelstumpf freigelegt und lässt sich spannungslos nach medial und kaudal verlagern. Der so umgelagerte Muskelstumpf wird an dem gegenüberliegenden Muskelende durch 3 oder 4 Vicrylnähte adaptiert (Abb. 2.8). In vielen Fällen (insbesondere bei schmalen Spalten) besteht nach der Umlagerung ein Muskellängenüberschuss, sodass eine aufstellende Vernähung durchaus möglich ist. Nach Umschneiden und Lösen des lateralen Muskelstumpfes wird der laterokraniale Anteil des Nasenflügelansatzes subkutan freipräpariert (Abb. 2.9). Dies lässt sich gut mit einer feinen, spitzen Schere durchführen, indem man unter den oberen Dreiecklappen eingeht. Nach ausreichender Mobilisation wird mit einer kräftigen Vicrylnaht (3 ¥0) der Nasenflügelansatz gegen die Columellabasis in überkorrigierter Stellung subkutan adaptiert (Abb. 2.10). Die Haut wird mit 6 ¥0 atraumatischen Maxon verschlossen (Abb. 2.12). Abb. 2.10. Medialverlagerung des Nasenflügelansatzes durch subkutane Adaptation

! Um jede Diskontinuität der Lippenrot-LippenweißGrenze zu vermeiden, muss die Naht der Punkte BI BII mit großer Sorgfalt angelegt werden.

Nach Vernähen der Integumentlippe wird nun das Lippenrot gebildet. Der dreieckförmige Lippenrotlappen

KAPITEL 2

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b

a

d

c

Abb. 2.11. a Subkutane Fixation des unteren Dreiecklappens, b inkomplette Lippenspalte, c postoperatives Ergebnis, d inkomplette Lippenspalte mit submuköser Spalte im Naseneingang, e postoperatives Ergebnis

e

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KAPITEL 2 䉳 Abb. 2.12. Zustand nach Verschluss der Lippenoberfläche

a b

c

d Abb. 2.13 a–f. Doppelseitige Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. a Schnittführung bei doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, der laterale Anteil des Lippenrots wird zur Bildung des Tuberculum labii maximi verwendet. b Zustand nach Verschluss beider Lippenspalten. Die lateralen Lippenrotlappen werden Z-förmig übereinandergelegt, c doppelseitige Lippenspalte, d postoperativer Zustand mit Z-förmiger Position der Lippenrotstümpfe, e doppelseitige Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, f postoperatives Ergebnis

KAPITEL 2

e

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von der medialen Spaltseite wird in den winkelförmigen Schnitt der lateralen Seite eingelagert. Für eine symmetrische Formung des Lippenrots sind viel Erfahrung und Einfühlungsvermögen erforderlich. Der Spaltverschluss des Lippenweißes kann exakt geplant und durchgeführt werden. Dies gilt für das Lippenrot nur mit Einschränkung. Prinzipiell konzipierbar sind die Formung eines Dreiecklappens (medial) und die winkelförmige Schnittführung (lateral), um eine Z-förmige Adaption zu erreichen. Je nach Spaltform ergeben sich aber unterschiedliche Qualitäten am Lippenrot, sodass es im Einzelfall der Erfahrung des Operateurs überlassen bleibt, ob er z. B. bei Überschuss den medialen Anteil kürzt oder den winkelförmigen Schnitt (lateral) verlängert. Für die Feinmodellierung des Lippenrots lässt sich kein bis ins Detail verbindliches Schema entwickeln. Hier entscheidet der erfahrene Operateur je nach Situation, ob ein medialer Lippenrotüberschuss exzidiert oder lateral integriert wird. Es muss ausdrücklich betont werden, dass dies ausschließlich für die Feinmodellierung des Lippenrots gilt. Die grundsätzliche Präparation durch ihre Z-förmige Anlage, die eine Einziehung des Lippenrots verhindert und ein ausreichend großes Vestibulum oris garantiert, ist unter allen Umständen anzustreben. Der Verschluss des Lippenrots sollte nicht nur aus ästhetischer Sicht, sondern auch aus sprachfunktionellen Gründen unbedingt sorgfältig vorgenommen werden.

! Beim Öffnen und Spitzen des Mundes dürfen sich keine Verziehungen am Lippenrot bilden.

f

Die trianguläre Schnittführung lässt sich auch bei allen doppelseitigen Lippenspalten anwenden. Prinzipiell erfolgen Anzeichnung und Präparation in gleicher Weise wie bei einseitigen Lippenspalten (Abb. 2.13). Niermann beschreibt hier lediglich jene Schnitte, die von der Operationstechnik bei einseitigen Spalten abweichen, d. h. die Präparation der Lippenrotlappen. Während bei einseitigen Spalten der mediale Lippenrotanteil der wesentliche Substanzträger ist, enthält das Prolabium nur wenig Lippenrotanteil. Der Hauptanteil des zu formenden Tuberculum labii maximi muss deshalb aus beiden lateralen Lippenstümpfen genommen werden. Dementsprechend weicht die Schnittführung ab (Abb. 2.13). Der in seiner maximal möglichen Größe umschnittene laterale Lappen wird in die mediale Schräginzision eingelegt. Durch Z-förmige Überlagerung der beiden lateralen Schleimhautlappen wird ein volumenmäßig ausreichender Mittellippenanteil gebildet.

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KAPITEL 2

Die Bildung eines kräftigen Mittellippenanteils mit guter Funktion und ausreichend großem Vestibulum ist bei doppelseitigen Spalten eine unter allen Umständen zu erreichende Voraussetzung, um den vorgelagerten Zwischenkiefer in den Oberkieferbogen einzuführen.

Auch wenn das Prolabium häufig extrem hypoplastisch erscheint, und das betrifft Lippenweiß und Lippenrot gleichermaßen, so ist es dennoch in seiner Entwicklung nach dem Spaltverschluss zu erstaunlichem Wachstum imstande. Dieser Umstand hat gezeigt, mit dem Wenigen an Gewebe äußerst behutsam vorzugehen. Der geringste Verlust durch eine Nekrose oder eine unsachgemäße Exzision führt zu einem unheilvollen Substanzverlust in der weiteren Entwicklung. Das Prolabium ist das „rohe Ei“ der doppelseitigen Spalten.

a

Von jeder Methode der Lippenplastik muss daher gefordert werden, mit der Präparation des Prolabiums so schonend wie möglich umzugehen.

2.2.1.2 Verschluss der Kieferspalte mit primärer Osteoplastik Das Einheilen des Knochentransplantats ist wesentlich von einer lückenlosen Weichteilabdeckung abhängig. Zur Bildung des Nasenbodens eignet sich die von Veau [17] vorgeschlagene Methode, nach der der Schnitt an beiden Spalträndern auf der Grenze zwischen nasaler und oraler Schleimhaut verläuft (Abb. 2.14 a). Das Mukoperiost wird beiderseits mit dem Raspatorium vom Knochen abgelöst und lässt sich auch bei breiten Spalten spannungslos als Nasenboden vernähen. Die Nähte werden so gelegt, dass die Knoten im freien Raum der Nasenhöhle liegen (Abb. 2.14 c).

b

! Bei der Präparation der medialen Seite entsteht am

Übergang vom Zwischenkiefer zum Vomer eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Winkelung, die bei unvorsichtiger Präparation zur Perforation führen kann.

An dieser Stelle muss umsichtig vorgegangen werden (Abb. 2.14 b). Der Mukoperiostanteil des Zwischenkiefers ergibt in den meisten Fällen eine zungenförmige Ausbuchtung, die V-förmig in den lateralen Nasenflügelbereich eingelegt werden kann. Die orale Abdeckung erfolgt durch einen Schleimhautlappen aus dem Vestibulum, der nach Axhausen [2] umschnitten und vorgenäht wird (Abb. 2.14 d). Bei der Umschneidung des Lappens muss der Ausführungsgang der Parotis geschont werden. Um die Schleimhaut zu erleichtern, sollte der Schnitt im Fornixbereich einen etwa 2 mm breiten Lippenschleimhautstreifen erhalten. Durch die

c

KAPITEL 2

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d g

e g

Abb. 2.14. a Schnittführung nach VEAU über die Prominenz der Prämaxilla und Alveolarfortsatzes. b Mobilisation der Mukoperiostlappen mit dem Raspatorium. c Naht der beiden Mukoperiostlappen zum nasalen Abschluß der Kieferspalte. d Das beiderseits v-förmig aufgebogene Rippensegment wird fest in die knöcherne Spalte eingelegt. e Orale Abdeckung mit vestibulärem Schleimhautlappen. f Kollabierte Kieferspalte. g Spätergebnis nach präoperativer Spalterweiterung und Stabilisierung mit primärer Osteoplastik

f

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KAPITEL 2

b

a

d c

Vornähung lässt sich der Vestibulumlappen spannungslos in die Kieferspalte einnähen (Abb. 2.14 e). Mit besonderer Sorgfalt muss der hintere Verschluss der Schleimhauttasche erfolgen. Das Vernähen erfolgt nasal sowie oral von hinten nach vorn. In die partiell verschlossene Schleimhauttasche wird das Rippensegment eingelagert (Abb. 2.14 d). Der Knochen wird beiderseits V-förmig aufgebogen und fest zwischen Praemaxilla und Processus alveolaris eingekeilt. Erst nach Verschluss der Kieferspalte werden die Lippenweichteile vernäht. Technik der Knochenentnahme. In Verlängerung der vorderen Axillarlinie wird die 6. Rippe aufgesucht. Die Pektoralismuskulaur wird stumpf gespalten. Das Periost der Rippe wird doppel-T-förmig (Abb. 2.15 a) eingeschnitten und mit dem geraden Raspatorium nach unten bis zum Sulcus costae und nach oben bis zur Rippenkante freipräpariert (Abb. 2.15 b). Mit dem ge-

Abb.2.15 a–d. Entnahme eines Rippensegments zur primären Osteoplastik. a doppelt-T-förmige Inzision des Periosts, b Ablösen des Periosts mit dem geraden Raspatorium, c Trennung der internen Rippenseite vom Periost mit dem rechtwinklig gekrümmten Raspatorium, d Einsatz der Rippenschere zur Entnahme des Knochens

krümmten Raspatorium wird das Periost auf der Innenseite der Rippe abgehoben (Abb. 2.15 c). Nachdem die Rippe zirkulär vom Periost befreit ist, kann das erforderliche Segment mit der Rippenschere entnommen werden (Abb. 2.15 d). Es erfolgt eine Kochsalzprobe auf die Unversehrtheit der Pleura parietalis. Die Komplikationsrate bezüglich der Perforation liegt bei erfahrenen Operateuren unter 1 %. Im Fall einer Verletzung wird die Perforationsstelle mit einer atraumatischen Vicrylnaht verschlossen. Die Verknotung erfolgt bei geblähter Lunge.

KAPITEL 2

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2.2.2 Spalten des sekundären Gaumens 2.2.2.1 Gaumenverschluss mittels funktioneller Brückenlappenplastik Die Operation wird in retroflektierter Kopflage durchgeführt, wie sie auf jedem normalen Operationstisch durch Senken der Kopfschale einstellbar ist. Um eine Verletzung der Oberkieferzahnkronen zu vermeiden, sollte der Mundsperrer behutsam und sehr kontrolliert eingesetzt werden.

! Durch den Zungenlöffel des Mundsperrers kann bei

starker Aufdehnung oder bei falscher Tubuslage eine Drucknekrose der Unterlippe eintreten. Daher wird nach dem Einsetzen die freie Beweglichkeit der Unterlippe geprüft.

Zur Anämisierung der Gaumenweichteile verwendet der Autor die gleiche Lösung, wie sie bei der Lippenplastik angegeben wurde. Die Injektion erfolgt an den Spalträndern und hinter dem Tuber maxillare im Spatium retromolare (Abb. 2.16). Mit einer kurzgeschliffenen Injektionsnadel lässt sich die Schleimhaut vom harten Gaumen leicht ablösen. Die Nadel wird im mittleren Bereich des harten Gaumens bis zum knöchernen Widerstand eingesetzt. Durch den Druck der Injektionsflüssigkeit erfolgt eine sichtbare Abhebung des gesamten Mukoperiosts von seiner knöchernen Unterlage. Bei doppelseitigen und medianen Gaumenspalten wird die Schleimhaut des Vomer durch die gleiche Technik vom Knochen abgehoben. Anschließend erfolgt die Inzision der Schleimhaut an beiden Spalträndern. Die Schnittführung reicht von der gespaltenen Uvulaspitze bis zum vorderen Spaltende. Im Bereich des harten Gaumens empfiehlt es sich, den Schnitt 1–2 mm nach oral zu verlegen (Abb. 2.17). Am Velum wird die nasale Schleimhaut von der Muskulatur abgetrennt, sodass beiderseits eine etwa 1 cm breite Schleimhautlefze entsteht. Am Übergang vom weichen zum harten Gaumen wird die falsch inserierende Gaumenmuskulatur, vom Spaltrand aus soweit wie möglich, deutlich dargestellt. Das Lösen der nasalen Schleimhaut vom harten Gaumen erfolgt mit dem Raspatorium, wobei das Os palatinum, soweit es das gebogene Raspatorium zulässt, unterfahren wird. Bei geeigneter Operationstechnik ist das Lösen der nasalen Schleimhaut problemlos und stets unblutig. Lediglich an der Übergangsstelle vom weichen zum harten Gaumen wird die Präparation durch die Insertion der Gaumenmuskulatur erschwert (Abb. 2.18 a). Dies ist eine Phase der Operation, in der sich der unerfahrene Spaltchirurg viel Zeit nehmen muss, um die Spitze des Raspatoriums gegen das knöcherne Dach des Os palatinum, unter direktem Knochenkontakt, in Richtung Alveolarfortsatz langsam

Abb. 2.16. Injektion der Gaumenweichteile. Mit einer speziell kurz geschliffenen Injektionsnadel wird die Schleimhaut vom Palatum durum abgehoben (rechte Gaumenseite)

Abb. 2.17. Inzision der Schleimhaut am Spaltrand

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M. palato-pharyngeus pars medialis

b a

Abb.2.18 a–c. Präparation der nasalen Schleimhaut.a Ablösen der Schleimhaut vom Knochen und von der Muskelinsertion. b Die hintere mediale Knochenkante wird mit dem geraden Raspatorium freigelegt. Das gekrümmte Raspatorium wird in Pfeilrichtung unter direktem Knochenkontakt nach vorn geschoben. c Mobilisierte nasale Schleimhaut

c

vorzubringen und das bis zur Tiefe des gekrümmten Raspatoriums (Abb. 2.18 b). Ist das Problem gelöst, lässt sich die vordere Schleimhaut mühelos in einem Zug vom Knochen ablösen. Bei nicht ausreichender Operationserfahrung besteht an dieser Stelle die Gefahr einer Schleimhautperforation. Die Präparation muss daher sehr vorsichtig und unter direktem Knochenkontakt erfolgen. Nach Inzision der Vomerschleimhaut lassen sich beide Schleimhautblätter mit den Raspatorium abheben und mobilisieren (Abb. 2.18 c). Nach der vollständigen Präparation der nasalen Schleimhaut wird mit der Mobilisation der oralen Schleimhaut begonnen. Die sog. „Entlastungsschnitte“ setzen direkt hinter dem Tuber retromolare maxillae an

und werden entlang der Zahnreihe nach vorne geführt. Das Skalpell wird dabei fest auf die knöcherne Unterlage gedrückt. Im Spatium retromolare werden die Schnittränder mit einer feinen Präparierschere stumpf gespreizt (Abb. 2.19 a). Medial in der Tiefe befindet sich die von der normalen Anatomie abweichende Gaumenmuskulatur, die von der Sehne des Tensor veli palatini partiell überdeckt wird. Die Präparation in der Tiefe erfolgt bis zum Hamulus pterygoideus (Abb. 2.19 b). Am Tuber retromolare wird das Mukoperiost mit der spitzen Schere vom Knochen abgetrennt. Hierdurch erreicht man die Mobilität der Weichteile und gewinnt Einblick auf die hintere Kante des Os palatium (Abb. 2.19 c, d). Zur Mobilisation der Weichteile am harten Gaumen verwendet Niermann das gerade Raspatorium. Das Ras-

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b M. tensor veli palatini M. palato-pharyngeus

a M. tensor veli palatini

c

d Abb. 2.19 a–d. Präparation der Brückenlappen am weichen Gaumen, a Im Spatium retromolare erfolgt der Eingang in die Tiefe medial vom M. tensor veli palatini, b Die Präparationsloge liegt zwischen der markierten Muskulatur. c Abtrennen der Schleimhaut von der hinteren Kante des harten Gaumens, d Ansatz des M. tensor veli palatini am harten Gaumen und in die Gaumenaponeurose

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a

Abb. 2.20. Präparation der Brückenlappen am harten Gaumen. Lösen des Mukoperiosts durch hebelnde Bewebungen mit dem geraden Raspatorium

patorium wird im Schleimhautschnitt fest auf die knöcherne Unterlage gedrückt und die Weichteile werden subperiostal durch leichte hebelnde Bewegungen des Raspatoriums abgehoben (Abb. 2.20).

! Die Präparation wird vom Alveolarfortsatz zum Spal-

trand hin durchgeführt,nie umgekehrt.Zur Schonung der A. palatina posterior ist die Richtung des eingeführten Raspatoriums sehr wichtig. Niemals darf die Spitze des Raspatoriums auf die Austrittsstelle (Foramen palatinum majus) der Arterie zeigen.

Die Mobilisation der Brückenlappen am harten Gaumen erfolgt ausschließlich mit dem Raspatorium, das sichtbar bis zum Spaltrand vorgehebelt wird. Die Palatinallappen lassen sich anschließend anheben und erlauben dann einen guten Einblick auf den Arterienstiel und die hintere Kante des harten Gaumens. Bei einem kurzen Arterienstiel, der die Medianverschiebung des Brückenlappens beeinträchtigt, kann durch hebelnde Bewegungen des Raspatoriums die Arterie aus dem Foramen palatinum etwas herausgezogen werden. Dieses Verfahren bringt auch in schwierigen Fällen eine ausreichende Mobilisation des oralen Schleimhautlappens. Wenn sich beide Brückenlappen in der Mitte spannungslos vereinigen lassen, ist das Ziel der Mobilisation erreicht. Durch die Präparation bekommt man weitge-

b

c Abb. 2.21. a Retraktion der Muskulatur nach Abtrennen vom harten Gaumen, b Spaltrandmuskulatur vor der Ablösung, c intraoperative Situation nach der Ablösung

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a

b Abb. 2.22. a Verschluss der nasalen Schleimhaut, b vorderer Spaltanteil: nasaler Verschluss septal-palatinal, c hinterer Spaltanteil: nasaler Verschluss palatinal-palatinal

hend Einblick auf die hintere Kante des harten Gaumens, sodass man die fehlinserierende Gaumenmuskulatur unter Sicht von der Knochenkante ablösen kann. Nach der Abtrennung retrahiert sich die Muskelplatte um etwa 1 cm zu einem ovalären Wulst (Abb. 2.21). Bei der Präparation der Brückenlappen sind Blutungen äußerst selten. Sollten sie dennoch auftreten, verhindern sie jede weitere kontrollierte Operationsmaßnahme. In solchen Fällen hat es sich stets bewährt, die Operationslogen mit einem feuchten Gazetupfer zu tamponieren und die Geduld für 1 Minute Daumenkompression aufzubringen. Eine Blutstillung durch Ligatur oder Elektrokoagulation sollte beim Gaumenverschluss nicht erwogen werden. Im Anschluss an die Brückenlappenbildung wird die nasale Schleimhaut verschlossen (Abb. 2.22). Am weichen Gaumen werden die Schleimhautblätter direkt miteinander vernäht. Im Bereich des harten Gaumens wird der spaltseitige Schleimhautlappen mit der Vomerschleimhaut vereinigt. Der Verschluss erfolgt durch eine umgekehrte Naht, die verhindert, dass die Knoten palatinal in den Gaumenweichteilen liegen. Alle Knoten lie-

c

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Abb.2.23. Nach Einlagerung des Rippensegments werden die Muskelstümpfe zu einer Schlinge vernäht

Abb. 2.25. Frontalschnitt durch den hinteren Anteil des weichen Gaumens. Adaption der parallel verlaufenden Muskelfasern

gen in den Nasengängen und können bei unresorbierbarem Material über den Nasenraum abgestoßen werden. Bei sehr engen Spalten ist ein zuverlässiger Verschluss im Bereich des harten Gaumens mit der umgekehrten Naht gelegentlich schwierig durchzuführen. In solchen Fällen kann man die spaltseitige nasale

KAPITEL 2

Abb. 2.24. Erleichterung der Nahttechnik bei engen Spalten durch Vorluxieren der Nasenschleimhaut

Schleimhaut durch zwei Haltefäden in den oralen Raum hineinziehen und dann die vorgeschriebene Verschlusstechnik mühelos durchführen (Abb. 2.24). Die Muskelenden werden durch 2–3 Vicrylnähte Endzu-End vereinigt (Abb. 2.23). Im hinteren Anteil werden die auseinanderweichenden Muskelbündel durch eine locker geknüpfte Naht adaptiert (Abb. 2.25). Die oralen Schleimhautlappen sind durch Einzelknopfnähte (atraumatische Seide) zu vereinigen (Abb. 2.26). Im Bereich des harten Gaumens lässt sich die relativ dicke Schleimhaut besser durch Matratzennähte als durch eine einfache Naht gegeneinanderstellen. Bei der einseitigen Gaumenspalte erfolgt die beidseitige Präparation der Brückenlappen in der gleichen Weise wie bei der medianen Gaumenspalte. Abweichungen ergeben sich lediglich bei der Bildung des Nasenbodens, der nur auf der Spaltseite konstruiert werden muss. Während bei der medianen Gaumenspalte vom freiliegenden Pflugscharbein und Nasenseptum zwei Schleimhautlappen gebildet werden, benötigen wir bei einseitigen Gaumenspalten nur den spaltseitigen Vomerlappen, der mit dem Palatinallappen zur Bildung des Nasenbodens lückenlos vernäht wird (Abb. 2.27). Üblicherweise, aber nicht obligat, werden die seitlichen Taschen der Entlastungsschnitte über 24 Stunden mit einer Salbengaze tamponiert.

KAPITEL 2

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a Abb. 2.27. Präparation der nasalen Schleimhaut bei einseitigen Spalten

b Abb. 2.26. a Zustand nach Verschluss der oralen Schleimhaut, b intraoperative Situation

Postoperative Maßnahmen Zum postoperativen Schutz der Gaumenplastik wurden mannigfaltige prothetische Verbände entwickelt. Diese Gaumenschutzplatten wechselten im Material und entsprachen jeweils der technologischen Entwicklung ihrer Zeit. So wurden Zelloloid und später selbstpolymerisierenden Kunststoffe verwendet. Mit Guttapercha sollte Velum geformt und verlängert werden. Gelegentlich wurde die Gaumenverbandplatte mit der Kopfkappe verbunden, dieser Aufbau musste von den Kindern mindestens zehn Tage ertragen werden. Diese Schutzplatten sollten die vernähten Schichten aneinander drücken

und den Druck der Zunge auffangen. Wir verzichten auf jeden Verband. Der physiologische Zungendruck gegen den Gaumen soll nicht verhindert werden, da er für die ausreichende Adaptation der Schleimhautschichten in bester Weise geeignet ist. Das Kind wird mit keinem prothetischen Verband belastet, der die orale Ernährung stört und den Gesundungszeitraum verlängert. Zudem sorgt die Aktivität der Zunge dafür, dass die orale Schleimhaut und die lateralen Wundtaschen von Speiseresten gereinigt werden. Bereits am ersten postoperativen Tag werden die Kinder ausschließlich oral ernährt. Flüssige und breiige Kost ist lediglich bis zum sechsten Tag nach dem Gaumenverschluss notwendig. Anschließend ist keine Einschränkung der Ernährung erforderlich.

2.2.2.2 Velo-Pharyngo-Plastik Die Velo-Pharyngo-Plastik ist immer dann indiziert, wenn das Velum sehr kurz und narbig verändert ist. In solchen Fällen ist der velopharyngeale Abstand zu groß, um mit einer einfachen Gaumenverlängerung wirksam verkleinert zu werden. Der kranial gestielte Pharynxlappen hält den Gaumen in Richtung der Levatoraktivität, indem er nicht nur zu einer Verengung des Querdurchmessers beiträgt,

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a b

c

d

KAPITEL 2

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sondern darüber hinaus auch noch den epipharyngealen Raum verkleinert. Aus der Rachenhinterwand wird ein gestielter Schleimhautlappen abgelöst. Der Pharynxlappen muss ausreichend lang und breit angelegt werden, sodass er ohne Schwierigkeiten auf die nasale Fläche des weichen Gaumens aufgelegt werden kann (Abb.2.28).In den meisten Fällen genügt ein Lappen von 5 cm Länge und 2 cm Breite [13]. Der Pharynxlappen enthält die oberen Fasern des M. constrictor pharyngis superior und wird vorsichtig von der weißen Schicht der Fascia praevertebralis abgelöst. Die Schleimhautränder der Entnahmestelle werden direkt, d. h. ohne vorherige Mobilisation, miteinander vernäht. Durch diese Naht wird die Kontinuität des oberen Schlundschnürers wiederhergestellt.

Postoperative Probleme

e

Abb. 2.28 a–e. Technik der Velo-Pharyngo-Plastik mit kaudal gestieltem Pharynxlappen nach Sanvenero-Rosselli [13]. a Narbig verkürzter Gaumen, b Umschneiden des Pharynxlappens, c Verschluss der Entnahmestelle, d der eingenähte Pharynxlappen mit der nasalen Gaumenschleimhaut, e Der eingenähte Pharynxlappen wird aus oraler Sicht durch die Gaumenweichteile verdeckt

Da der Verschluss der Entnahmestelle in seiner Schwierigkeit oft falsch eingeschätzt wird, neigt der weniger erfahrene Spaltchirurg dazu, den Lappen nicht ausreichend breit anzulegen. Ein zu schmaler Lappen ist aber der schwerwiegendste Fehler, der einem Operateur bei der Pharyngoplastik unterlaufen kann. Jeder Pharynxlappen schrumpft in der postoperativen Entwicklung, gelegentlich bis auf ein Drittel seiner ursprünglichen Breite. Der breite Lappen kann vorübergehend zu einer Rhinolalia clausa führen, die sich aber bereits einige Monate nach der Operation in eine normale Nasalität umwandelt.

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KAPITEL 2

III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 3

H. J. G. Bargmann

Otoplastik

Inhalt 3.1 Allgemeines 3.1 3.1.1

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 3.1.1.1 Topographie der Weichteile und des Knorpels der Ohrmuschel. . . 3.1.1.2 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 3.1.1.3 Lymphabfluss. . . . . . . . . . . . 3.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Prinzipien der Diagnostik . . . . . . . . . . 3.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . 3.1.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4.2 Konservative Maßnahmen . . . . 3.1.4.3 Operative Maßnahmen . . . . . . 3.1.4.4 Zeitpunkt der Operation. . . . . . 3.1.4.5 Anästhesie und Operationsprinzipien . . . . . . . 3.1.4.6 Postoperative Nachsorge . . . . . 3.1.5 Komplikationen und Probleme . . . . . . . 3.1.5.1 Hämatom und Infektion . . . . . . 3.1.5.2 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 3.1.5.3 Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Operatives Vorgehen bei vermindert ausgebildeter oder fehlender Anthelixfalte 3.2.2 Operatives Vorgehen bei zu großer Koncha oder in kombinierten Fällen . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 49 . 49 . . . . . . . . . . .

51 51 51 51 53 54 54 54 54 54 54

. . . . . . .

54 55 56 56 56 57 57

. 57 . 59 . 61

Im Jahr 1845 beschrieb Dieffenbach [3] das Anlegen abstehender Ohren lediglich durch eine retroaurikuläre Hautresektion. Auch die Techniken von Ely 1881 [4] und Morestin 1903 [11], einen Knorpelstreifen zu resezieren und die Ohrmuschel am Mastoid zu fixieren, beschäftigten sich nur wenig mit der Pathologie des fehlgeformten Ohrknorpels. Dies veranlasste Luckett 1910 [8], einen Streifen Haut und Knorpel zu resezieren und den Knorpel mit fixierenden Nähten nach hinten zu falten. Hierdurch entstanden scharfe und unnatürlich wirkende Anthelixfalten. Nachfolgende Autoren wie McEvitt 1947 [10], Converse et al. 1955 [2] oder Erich 1958 [5] verbesserten den Aspekt einer scharfen Anthelixfalte mit z. B. mehreren parallelen Knorpelschnitten oder durch Ausdünnen des Knorpels an der Hinterfläche. Zusätzliche Knorpelnähte stabilisierten die Anthelixfalte dauerhaft. Zahlreiche Autoren verfeinerten die bekannten Techniken zu großer Perfektion wie z. B. Tanzer 1962 [14]. Für weiche Ohrknorpel favorisierte Mustardé 1963 [12] seine alleinigen Matratzennähte des Ohrknorpels ohne Knorpeldurchtrennung. Erst die Arbeit von Gibson u. Davis 1958 [6] machte es möglich, das Verhalten des Knorpels zu verstehen, wenn man ihn an einer Seite einschneidet, er dann zur entgegengesetzten Seite ausweicht. Stenström [13] u. Chongchet 1963 [1] machten sich dieses Wissen zu Nutze und beschrieben ihre Techniken der vorderen Knorpelritzung. Stenström [13] bevorzugt eine blinde Technik, welche sich besonders für gering abstehende Ohren mit weichem Ohrknorpel eignet. Chongchet [1] variierte diese Technik unter direkter Sicht mit Freilegung der Knorpelvorderfläche.

3.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Das äußere Ohr besteht aus Ohrmuschel und äußerem Gehörgang, dieser wird durch das Trommelfell gegen das Mittelohr abgeschlossen. Die Ohrmuschel, Auricula, ist eine Hautfalte, die eine Platte aus elastischem Knorpelgewebe, Cartilago auriculae, enthält. Sie bildet einen Schalltrichter. Die innere

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Otoplastik

KAPITEL 3

Scapha Crus superior anthelicis Fossa triangularis

Helix

Crus inferior anthelicis Cymba conchae Radix helicis

Anthelix Tragus Cavum conchae

N. auriculotemporalis Incisura intertragica

N. occipitalis posterior Lobullus

Cauda helicis Antitragus N. auricularis magnus

Abb. 3.1. Anatomischer Überblick

konkave Fläche der Ohrmuschel enthält zahlreiche Höcker und Vertiefungen: Der Rand der Konkavität besteht aus einer Leiste, Helix, innen läuft parallel zu ihr die Anthelix. Diese beginnt oberhalb der äußeren Ohröffnung mit zwei Schenkeln, den Crura anthelicis. Vor der äußeren Gehörgangsöffnung springt ein Höckerchen, Tragus, vor. Nach abwärts folgen die Incisura intertragica und der Antitragus der in das Ohrläppchen, Lobulus auriculae, eine knorpelfreie Hautfalte, ausläuft. Zwischen Helix und Anthelix liegt ein Graben, die Scapha. Von den Crura anthelicis wird die Fossa triangularis umfasst. Die eigentliche Tiefe der Ohrmuschel wird als Cavum conchae bezeichnet. Das Crus helici grenzt einen oberen Abschnitt, die Cymba conchae, ab. Das durchschnittliche mitteleuropäische Ohr zeigt beim Erwachsenen eine Größe von etwa 6,5 mal 3,5 cm. Bereits mit dem 3. Lebensjahr hat das Ohr 85 % seiner Endgröße erreicht. Mit 5 bis 6 Jahren findet das Ohr seine definitive Endgröße, lediglich die Länge des Ohres kann im weiteren Leben noch um 1,5 cm zunehmen.

Ästhetisch ansprechende Ohren werden überwiegend durch ihre Symmetrie in der Frontalansicht bestimmt, entscheidend ist hier die Symmetrie der Helix. Lediglich im oberen Pol darf sich die Anthelix leicht vorwölben, bevor sie mit etwa 90° in die Koncha übergeht. Der Abstand der Helix vom Mastoid beträgt am oberen Ohrpol zwischen 15 und 20 mm (Abb 3.1).

KAPITEL 3

3.1.1.1 Topographie der Weichteile und des Knorpels der Ohrmuschel Die dünne, wenig pigmentierte Haut der Vorderfläche des Ohres hat nur einen geringen Anteil an Subkutangewebe und liegt dem Perichondrium dicht an. Erst dieses ermöglicht, dass die feinen Details der Knorpelkrümmungen erkennbar werden. Das Subkutangewebe nimmt vom oberen Ohrpol bis zum Ohrläppchen zu, an der Ohrhinterseite ist es deutlich dicker. Der extrem biegbare Ohrknorpel umschließt den Gehörgang nahezu komplett. Das Mastoid bewirkt, dass die Ohrmuschel vom Kopf leicht absteht. Die Fixierung des Ohres erfolgt durch zahlreiche Ligamente und Muskeln. Ein extrinsisches und ein intrinsisches Fixierungssystem werden voneinander unterschieden. Das anteriore extrinsische Ligament zieht vom Os zygomaticum bis zum Tragus und zur Spina helicis. Das posteriore extrinsische Ligament fixiert den Ohrknorpel am Mastoid. Man unterscheidet drei extrinsische und sechs intrinsische Muskeln am Ohr. Die extrinsischen Muskeln setzen vorn, oben und hinten an der Ohrmuschel an. Der M. auricularis magnus zieht von der epikranialen Faszie zur Spina helicis. Der M. auricularis superior kommt ebenfalls von der epikranialen Faszie und zieht mit einer dünnen Sehne zum oberen Teil der kranialen Fläche der Ohrmuschel. Der M. auricularis posterior entspringt am Mastoid und fixiert die Koncha. Die intrinsischen Muskeln des Ohres sind wesentlich unbedeutender, man unterscheidet den M. helicis major, den M. helicis minor, den M. tragicus, den M. antitragicus, den M. transversus auricularis und den M. obliquus auriculae.

3.1.1.2 Vaskularisation Die arterielle Blutversorgung des Ohres erfolgt aus den Ästen der A. temporalis superficialis und der A. auricularis posterior. Beide Arterien bilden ein dichtes Geflecht zur Versorgung des Ohres. Die A. temporalis superficialis gibt ihre aurikularen Äste in Höhe des Austritts aus der Parotis ab. Inferiore Äste versorgen Tragus und Ohrläppchen, superiore Äste ziehen zum oberen Teil der Helix, der Fossa triangularis und der Scapha. Ein weiterer Ast zieht an der Hinterseite des Ohres entlang und anastomosiert mit der A. auricularis posterior. Diese kommt zu 85 % aus der A. carotis externa, zieht hinter das Ohr zwischen Knorpel und Mastoid, um sich dann in einen aurikularen und einen okzipitalen Ast zu teilen. Bevor sich der aurikulare Ast mit den Ausläufern der A. temporalis superficialis vereinigt, gibt er noch mehrere Abzweigungen zum kranialen Teil der Ohrmuschel ab, zwei weitere perforieren den Ohrknorpel zur Vorderfläche. Zahlreiche Anastomosen verbinden die

Otoplastik

Durchblutungssysteme der A. temporalis superficialis und der A. auricularis posterior. Der venöse Abfluss erfolgt über einen ausgeprägten retroaurikulären Venenplexus, der von der V. temporalis superficialis drainiert wird. Diese weist einen Durchmesser von 2,1–3,5 mm auf und kann in bis zu 80 % der Fälle etwa 1–3 cm vor der A. temporalis superficialis verlaufen (Abb. 3.2).

3.1.1.3 Lymphabfluss Die obere Hälfte des Ohres, der gesamte Ohrrand und die Hinterhälfte des Ohres haben ihren Lymphabfluss in die tiefen zervikalen und mastoidalen Lymphknoten. Ohrläppchen und die Bereiche des Meatus acusticus externus haben Anschluss an die oberflächlichen zervikalen Lymphknoten. Diese Knoten liegen entlang der V. jugularis externa an der Oberfläche des M. sternocleidomastoideus. Das mittlere Ohr hat seinen Abfluss zu den tiefen parotidealen Lymphknoten (Abb. 3.3).

3.1.1.4 Innervation Die sensible Innervation der Haut am äußeren Ohr erfolgt aus drei Quellen. Der N. auriculotemporalis versorgt mit den Nn. auriculares anteriores die Vorderfläche der Ohrmuschel, mit dem N. meatus acustici externi die vordere und obere Wand des äußeren Gehörganges und mit den Rr. membranae tympani die Außenfläche des Trommelfells. Der N. vagus versorgt über den R. auricularis die Haut im Bereich der Concha auriculae sowie die hintere und untere Wand des äußeren Gehörgangs. Der N. auricularis magnus aus dem Plexus cervicalis versorgt mit dem R. posterior die Haut an der Hinterfläche und mit dem R. anterior die Haut an der Vorderfläche der Ohrmuschel. Die motorische Innervation der Muskeln im Bereich der Ohrmuschel erfolgt über Äste des N. facialis.

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Otoplastik

A. fontalis

KAPITEL 3

A. parietalis

orbitaler Ast

A. maxillaris interna

auf die Vorderseite perforierende Äste

mastoidaler Ast

A. carotis externa

a

Arterie

M. sternocleido -mastoideus Vene

Abb. 3.2. a Arterielle Versorgung des Ohres; links Ventralansicht, rechts Dorsalansicht. b Venöse Versorgung des Ohres (retroaurikuläre Topographie)

b

N. auricularis magnus

Glandula parotis

KAPITEL 3

Otoplastik

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präaurikuläre Knoten

parotideale Knoten

jugulare Knoten

mastoidale Knoten

cervikale Knoten

Abb. 3.3. Lymphabfluss des Ohres

3.1.2 Prinzipien der Diagnostik Die Diagnostik abstehender Ohren ist eine klinische Diagnose. Um das Ausmaß der Protrusion objektivieren zu können, werden verschiedene Winkel gemessen.

! Eine konsequente prä- und postoperative photographische Dokumentation ist obligat (Abb. 3.4).

a Abb. 3.4 a, b. Standardabbildung. a Von vorne, b von hinten 䉴

b

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Otoplastik

KAPITEL 3

3.1.4.3 Operative Maßnahmen 3.1.3 Klassifikation 3.1.4.4 Zeitpunkt der Operation Ein übermäßiges Abstehen der Ohrmuschel tritt in den meisten Fällen aus zwei Gründen auf: ∑ Eine zu große Koncha hebt die vorwiegend normal geformte Ohrmuschel seitlich vom Kopf ab. ∑ Bei einem Scapha-Koncha-Winkel zwischen 90° und 180° bei normal ausgeprägter Koncha entsteht der Eindruck eines abstehenden Ohres durch eine vorgebeugte Scapha. Es fehlt eine ausreichend geformte Anthelixfalte. Im Extremfall geht die Koncha ohne Andeutung einer Anthelixfalte in die Scapha über. Crura superior und inferior der Anthelix können ebenfalls vermindert oder nicht ausgebildet sein.

Die Korrektur anderer angeborener Fehlbildungen, wie z. B. „Schüsselohren“, die auch den Eindruck abstehender Ohren vermitteln, soll an dieser Stelle nicht behandelt werden. Beide genannten Aspekte sind jedoch häufig miteinander kombiniert. In der Regel stehen beide Ohren nicht gleichmäßig stark ab, ein lediglich einseitiges Abstehen ist durchaus möglich.

3.1.4 Prinzipien der Therapie 3.1.4.1 Indikation Menschen mit abstehenden Ohren klagen nicht über ein reduziertes Hörvermögen. Primär der mehr oder weniger auffällige äußere Aspekt lenkt ihre Wege zu einer Behandlung. Oft sind es Eltern, die ihre schulpflichtigen Kinder mit abstehenden Ohren vor künftigen Anspielungen ihrer Mitschüler schützen möchten.

Bei der Indikationsstellung ist zwischen Kindern und älteren Menschen zu differenzieren. Die Ohranlegeplastik stellt in der Regel bei Kindern und jungen Menschen einen medizinisch indizierten Eingriff dar.

! Als frühester Zeitpunkt für eine operative Korrektur wird hier das Alter von etwa 5 Jahren angesehen.

Kinder sind in der Regel in diesem Alter ausreichend kooperativ. Die Ohren sind normalerweise gut ausgeformt und in ihrer Erscheinung stabil. Das Ohrwachstum wird nach einer Korrekturoperation auch bei Kindern normalerweise nicht beeinträchtigt. Menschen mit abstehenden Ohren sind optisch auffällig, wenn sie diese nicht verbergen können. Nicht immer leiden die Betroffenen darunter, doch häufig bilden sich schon frühzeitig Komplexe und Fixierungen aus, sodass die Ohranlegeplastik überwiegend beim jungen Menschen erfolgt. Kinder und Jugendliche können aber durch eine Operation vor einem psychischen Leidensweg bewahrt werden. Bei Menschen im fortgeschrittenen Alter handelt es sich um eine sog.„kosmetische Operation“. Ältere Menschen leiden öfter unter einer Asymmetrie mit abstehenden Ohren unterschiedlicher Ausprägung. Angleichende Operationen sollten zur Erzielung einer größtmöglichen Symmetrie auch bei einseitig deutlich abstehendem Ohr, in den meisten Fällen jedoch beidseitig durchgeführt werden. Der behandelte Patient gewinnt durch die gelungene Operation in der Regel an Selbstvertrauen.

3.1.4.5 Anästhesie und Operationsprinzipien 3.1.4.2 Konservative Maßnahmen In den ersten Tagen nach der Geburt können, aufgrund der in dieser Zeit noch vorhandenen Verformbarkeit des Knorpels, abstehende Ohren und ähnliche Veränderungen dauerhaft korrigiert werden. Es wird die Verwendung von weichen formbaren Materialien und Pflasterverbänden empfohlen [8]. Der Grund für die Verformbarkeit in den ersten Lebenstagen liegt an den noch im Säugling vorhandenen zirkulierenden mütterlichen Östrogenen.

Handelt es sich um einen kooperativen Patienten, ist die Operation in Regionalanästhesie mit zusätzlicher Sedierung durchführbar. Nur ausnahmsweise ist es erforderlich, wie z. B. bei sehr jungen Kindern, den Eingriff unter „Vollnarkose“ durchzuführen. Nur selten ist eine Ohranlegeplastik unter stationären Bedingungen erforderlich. Eine ambulante Behandlung ist in den meisten Fällen ausreichend und verantwortbar.

Ziel einer operativen Korrektur der abstehenden Ohrmuschel ist die Herstellung eines unauffälligen Gesichtsprofils unter Berücksichtigung der Ohrsymmetrie. Die Ohren sollen eine harmonische Form in all ihren anatomischen Einzelheiten sowie ihres gesamten Erscheinungsbildes erhalten.

KAPITEL 3

Otoplastik

Der liegende Patient wird nach farbloser Hautdesinfektion mit Tüchern abgedeckt, sodass der Kopf nach rechts und links beweglich ist, sämtliche Haare bedeckt sind, aber das Gesicht frei bleibt. Soweit die Planung des operativen Eingriffes nicht schon im Vorfeld exakt erfolgt ist, besteht nun letztmalig die Möglichkeit, das operative Vorgehen festzulegen. Nochmals werden Seitenunterschiede der Ohren und die Pathologie des Abstehens genau untersucht. Farbige Markierungen an der Vorderseite der Ohrmuschel legen den künftigen Sitz der Anthelixfalte, bzw. das Ausmaß einer Koncharesektion fest. Da die Ohrmuschel sehr gut durchblutet ist, erfolgt auch bei einer Operation in Vollnarkose zur Erleichterung des Eingriffes eine subkutane Infiltration des Ohres mit einem Lokalanästhetikum. Zur Verwendung kommen 1 %ige Lokalanästhetika mit Adrenalin (1 : 200 000). Das Adrenalin sorgt nach kurzer Zeit für eine Reduktion der operativen Blutung. Die Infiltration erfolgt mit einer sehr dünnen Kanüle an der Hinterseite, wie auch an der Vorderseite des Ohres. Zusätzliche Leitungsanästhesien sind nicht erforderlich, gelegentlich kann jedoch die Blockade des N. auricularis magnus hilfreich sein. Der nachfolgende operative Eingriff richtet sich ausschließlich nach dem pathologischen Befund.

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a

b

3.1.4.6 Postoperative Nachsorge Der nach der Operation angelegte Verband wird am darauffolgenden Tag kontrolliert. Es ist hierbei besonders darauf zu achten, dass alle Teile der Ohrmuschel und auch das Ohrläppchen weder geknickt sind noch zu stark unter Druck stehen. Die Ohrmuschel wird auf ihre Durchblutung und auf die Ausprägung eines evtl. zu starken Hämatoms hin untersucht.

Abb. 3.5 a, b. Klinischer Fall. a Abstehende Ohren bei 17-jährigem Patienten, präoperativ, b postoperatives Ergebnis 1 Jahr später

! Starke Hämatome müssen sofort entlastet werden. Der gut sitzende Verband wird nun 7 bis 10 Tage zur Ruhigstellung der Ohren belassen. Der Patient sollte während dieser Zeit nicht auf der Seite schlafen.

! Auffällige, besonders einseitige Schmerzen sprechen

zwischenzeitlich für das Vorliegen eines starken, möglicherweise behandlungsbedürftigen Hämatoms oder für eine Infektion.

Die routinemäßige prophylaktische Verabreichung eines Antibiotikums ohne Zeichen einer Infektion ist nicht indiziert. Nach 7 bis 10 Tagen werden der Kopfverband und die Wundfäden entfernt. Häufig sind nach dieser Zeit noch Schwellungen und leichte Hämatome vorhanden, die jedoch keine besondere Therapie erfordern. Das Waschen der Ohren ist nun erlaubt. Der Patient wird gebeten, für weitere 2 Wochen hauptsächlich noch

Abb. 3.6. 18-jährige Patientin postoperatives Ergebnis nach 1,5 Jahren

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nachts, Kinder auch tagsüber, ein breites nicht zu enges Stirnband zu tragen, um den Operationserfolg während der weiteren Heilphase zu sichern. Drei Wochen nach dem Eingriff ist die Ohrmuschel wieder normal belastbar. Kontrolluntersuchungen erfolgen nach 3 und 6 Wochen, sowie nach 3 Monaten und 1 Jahr.

sen trockener Schorfe, auch ohne Antibiotikabehandlung führt in diesen Fällen jedoch häufig zu einer schnellen Abheilung.

! Gegebenenfalls notwendige weitere Korrekturein-

Sieht man von schlechten Ergebnissen ab, die durch unzureichende Nachsorge oder auch mangelnde Compliance der Patienten sowie als Folge von Komplikationen entstehen, so sind es in der Regel falsche Indikationen und Operationstechniken, die zu unzureichenden Ergebnissen führen. Form und Narben prägen das äußere Erscheinungsbild operierter Ohrmuscheln. Narben im unmittelbar sichtbaren Bereich, z. B. an der Vorderseite der Ohrmuschel, können mit modernen Operationstechniken bei komplikationslosem Verlauf immer vermieden werden.

griffe an der Ohrmuschel sollten nicht vor Ablauf von etwa 6 Monaten durchgeführt werden (Abb. 3.5, 3.6).

3.1.5 Komplikationen und Probleme Problemlose Verläufe einer Ohranlegeplastik setzen eine sorgfältige Operationsplanung sowie eine saubere Operationstechnik und eine konsequente Nachsorge voraus. Gründe für unzureichende Ergebnisse sind aber unter anderem falsche Indikationsstellungen und mangelnde Erfahrungen des Operateurs. Die Ohranlegeplastik sollte in geübten Händen ein „harmloser“ Eingriff sein.

3.1.5.1 Hämatom und Infektion Kleinste Blutungsquellen können an der Ohrmuschel zu starken Hämatomen führen. Die Hämatome können vor dem Ohr oder auch in der Umschlagfalte hinter dem Ohr lokalisiert sein.

! Postoperativ auftretende Blauverfärbungen durch Hämatombildungen sind nicht ungewöhnlich. Starke Hautvorwölbungen sprechen jedoch für behandlungsbedürftige Hämatome, sie können zu Hautnekrosen oder auch zu Infektionen führen.

Ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis ist nur noch mit Einschränkungen zu erreichen. Bei Infektionsindikation muss nach der chirurgischen Revision umgehend mit der Antibiotikabehandlung begonnen werden. Hier gilt es septische Allgemeinerscheinungen und „lokale Katastrophen“ wie Haut- und Knorpelnekrosen zu vermeiden. Während Hämatom und Inflammation noch relativ leicht beherrschbare Probleme darstellen, handelt es sich bei ausgeprägten Infektionen mit Knorpelbeteiligung immer um ernstzunehmende Komplikationen. Ein langwieriger Krankheitsverlauf ist bei Nekrosen von Haut und Knorpel zu erwarten, diese können in seltenen Fällen mit Teilverlusten der Ohrmuschel korrelieren. Die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Hämatome ist mit etwa 2 %, die von Infektionen mit weniger als 0,5 % anzugeben. Durch eine unzureichende Verbandstechnik treten vorrangig an der Ohrvorderseite Hautnekrosen auf. Eine nachfolgende Infektion kann auf den Knorpel übergreifen. Engmaschige Wundpflege und das Belas-

3.1.5.2 Ergebnisse

! Die einzige Narbe sollte hinter dem Ohr auf der Ohrmuschel und nicht im Sulcus liegen.

Narben im Sulcus neigen häufiger zu Hypertrophien oder auch zu Keloiden. Sie können beim Tragen von Brillen Beschwerden hervorrufen und sind deswegen mitunter behandlungsbedürftig. Wurden für erforderliche Knorpelnähte nichtresorbierbare Fäden verwendet, kann es gelegentlich zu anhaltenden Beschwerden führen. Knorpelnähte müssen nach Ausheilung ggf. wieder entfernt werden. Hautfalten in der Koncha nach Knorpelresektionen von der Rückseite des Ohres aus bilden sich nach wenigen Wochen deutlich zurück, sodass sie auf Dauer keine Beeinträchtigung des äußeren Aspektes darstellen. Nur in Ausnahmefällen erfolgt eine nachträgliche Hautresektion. Die Technik der Knorpelformung im Bereich der Anthelixfalte ist ausschlaggebend für ein mehr oder weniger harmonisches Erscheinungsbild der Ohrmuschel. Überkorrekturen insbesondere mit den knorpeldurchtrennenden Methoden führen zu scharfkantigen Anthelixfalten. Unzureichendes vorderes Ritzen der Knorpelfläche lässt die Anthelixfalte plump erscheinen. Eine sorgfältige Indikationsstellung zur Koncharesektion ist unerlässlich. Unterbleibt diese fälschlich, steht die Anthelixfalte im mittleren Bereich der Ohrmuschel zusammen mit dem unteren Ohrpol nach der Operation weiterhin ab, lediglich der obere Ohrpol ist angelegt. Wird bei zu gering ausgeprägter Anthelixfalte mit zu großer Koncha nur die Koncha reseziert, kommt es zum Abstehen des Ohres am oberen und unteren Pol. Die Ohrmuschel erhält in der sagittalen Ansicht eine Schalenform. Auch ein übermäßiges Anlegen der Ohrmuscheln wirkt nach der Operation unnatürlich. Man spricht hier vom sog. „Telefonohr“. Ein Abstehen lediglich am unteren Pol ist selten, es kann durch Resektion der Cauda helicis korrigiert werden.

KAPITEL 3

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3.1.5.3 Rezidive Rezidive nach Korrektur abstehender Ohren sind Folge unzureichender Operationstechniken und Nachbehandlungen oder auch die mangelnde Kooperation des Patienten.

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subkutane Ritzung des Knorpels Helix Scapha

Rezidive kündigen sich mitunter schon während der Operation an. Hier gilt: Liegt ein Ohr nach erfolgter Korrektur schon intraoperativ nicht ausreichend an, kann dies auch durch eine noch so intensive Nachbehandlung nicht erreicht werden.

Hoffnung auf die Hilfe der Natur ist hier fehl am Platze. Werden Techniken mit Knorpeldurchtrennung verwendet, muss der Knorpel in allen Bereichen von oben bis unten durchtrennt werden, um die Kraft der elastischen „Knorpelfeder“ der Ohrmuschel zu brechen. Der postoperative Verband hat die Aufgabe, das Operationsergebnis zu sichern und vor Infektionen zu schützen. Erst nach etwa drei Wochen ist ein durchtrennter und wieder genähter Knorpel zusammengewachsen.Auch nach vorderer Knorpelritzung muss die Ohrmuschel in der intraoperativ erreichten Neuformung mit einem Verband fixiert werden, um in dieser Position vernarben zu können. Eine zu frühe Belastung der neugeformten Ohrmuschel z. B. beim Sport mit erhöhtem Verletzungsrisiko sollte vermieden werden. Besonders Techniken mit Knorpelnähten zeigen bei zu früher Belastung ein erhöhtes Rezidivrisiko. Letztlich bergen Infektionen und starke Hämatome ebenfalls ein potentielles Rezidivrisiko.

Einmal mit Erfolg angelegte Ohren sollten ein Leben lang in ihrer neuen Position verbleiben.

3.2 Spezielle Techniken 3.2.1 Operatives Vorgehen bei vermindert ausgebildeter oder fehlender Anthelixfalte Steht das Ohr nur gering ab und ist der Ohrknorpel dabei sehr dünn, kann ein „minimaler“ Eingriff genügen, die Ohrmuschel ausreichend und dauerhaft anzulegen [12]. Von alleinigen Hautresektionen im retroaurikulären Sulcus ist jedoch abzuraten, da hiermit dauerhafte Erfolge nicht zu erzielen sind. Lediglich bei abstehenden Ohrläppchen ist eine retroaurikuläre Hautresektion zu empfehlen. Des Weiteren muss eine Neuformung der Anthelixfalte erfolgen. Mittels retroaurikulärer Stichinzision unterhalb der Cauda helicis gelangt man subkutan ohne Verletzung der Ohrmuschelhaut, z. B. mit ei-

retrolobuläre Inzision retroaurikulärer Sulkus

Ohrläppchen

Abb. 3.7. Subkutane Ritzung des Ohrknorpels an der Vorderfläche

nem Raspatorium auf die Vorderfläche des Ohrknorpels (Abb. 3.7). Kutis und Subkutis werden hier über der zu formenden und vorher markierten Anthelixfalte angehoben. Dieses ermöglicht das Einführen z. B. einer mehrfach scharf gezahnten Pinzettenbranche [7]. In Verlaufsrichtung der zu bildenden Anthelixfalte werden das Perichondrium und geringfügig auch der Knorpel an der Vorderfläche eingeritzt. Die Spannung des nichtverletzten Perichondriums der Knorpelhinterfläche sorgt bereits intraoperativ sichtbar für die gewünschte Neubildung der Anthelixfalte und damit für die gewünschte Reklination der Ohrmuschel. Ohren mit sehr gering oder gar nicht ausgebildeten Anthelixfalten und zudem noch dickerem Ohrknorpel machen eine umfangreichere Freilegung der Knorpelvorderfläche zur Korrektur erforderlich [1]. Die ausreichend lange Inzision wird an der Ohrmuschelhinterfläche, nicht im Sulcus platziert. Der Ohrknorpel sollte bis auf das Perichondrium freigelegt werden, ohne dieses zu verletzen. Die Mobilisierung der Subkutis erfolgt bis zum Beginn der Wölbung in die normalerweise vorhandene Helix (Abb. 3.8). Am Scapha-Helix-Übergang wird der Ohrknorpel beginnend am oberen Ohrpol bis zur Cauda helicis durchtrennt, ohne die Haut an der Vorderfläche des Ohres zu verletzen (Abb. 3.9).

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Otoplastik

KAPITEL 3

Knorpelinzision am Scapha/Helixübergang

Knorpelhinterfläche

Abb. 3.8. Präparation nach retroaurikulärer Inzision auf der Ohrmuschel Abb. 3.10. Präparation und Ritzung der Knorpelvorderfläche 䉴

Mit einer Schere oder einem Raspatorium wird die Knorpelvorderfläche vorsichtig, ggf. bis in die Koncha und bis zum Crus inferior der Anthelix, je nach Ausprägungsgrad der Anthelix, ohne Verletzung des Perichondriums freigelegt. Präoperativ auf die Haut aufgetragene farbliche Markierungen können bei der Präparation orientierend hilfreich sein. Mit dem Skalpell wird nun das Perichondrium der Knorpelvorderseite in Verlaufsrichtung der neu zu bildenden Anthelixfalte, beginnend am oberen Ende des Crus superior bis zum Antitragus, ohne das Skalpell abzusetzen, inzidiert. In geringem Abstand zueinander werden auf diese Weise mehrere parallele Inzisionen angelegt (Abb. 3.10). Gegebenenfalls erfolgen auch gleichartige Inzisionen über dem Crus inferior der Anthelix. Ist der Ohrknorpel sehr dick, reichen Perichondriuminzisionen häufig jedoch nicht aus. Die Inzisionen müssen dann tiefer in die Knorpelvorderfläche erfolgen, bis sich die gewünschte Wölbung der Anthelixfalte „wie von selbst“ ausbildet. Auch hier sollte die Reklination des Ohrknorpels bereits intraoperativ sichtbar werden. Zu tiefe und zu viele Inzi-

Abb. 3.9. Knorpelinzision dorsal

Knorpelritzung im Crus superior der Anthelix

Knorpelritzung im Crus inferior der Anthelix

Scapavorderfläche

Cavum Conchae Knorpelritzung über der neuen Anthelix

Antitragus

KAPITEL 3

sionen können zu einer zu starken Reklination des Ohres führen, an dieser Stelle sind Übung und Erfahrung erforderlich. Eine kräftig ausgeprägte Helixfalte im oberen Ohrpol kann gelegentlich die Reklination der Ohrmuschel trotz ausreichender Knorpelritzung behindern. In diesen Fällen kann nur die subkutane vollständige Durchtrennung der Helix am oberen Pol das gewünschte Ergebnis erzielen. Die hierdurch gelegentlich entstehende und auch sichtbare Kante in der Helix muss akzeptiert werden. Um ein dauerhaftes Anlegeergebnis zu erreichen, muss sich die Ohrmuschel bereits intraoperativ spannungsfrei reklinieren. Nach sorgfältiger Blutstillung werden die Knorpelränder aneinandergelegt ohne diese zu nähen. Eine Hautresektion an der Ohrhinterfläche ist nur erforderlich, wenn diese bei der neuerlichen Reklination der Ohrmuschel im Überschuss vorhanden ist. Der Wundverschluss erfolgt mit fortlaufender Naht. Das Einlegen einer Drainage ist bei guter Blutstillung nicht notwendig. Nach der Operation sollte die Haut der Ohrmuschel an der Vorderseite des Ohrknorpels gut anliegen, dieses wird mit Öl getränkter Watte erreicht. Ein zusätzlicher Watteverband schützt die Ohrmuschel vor zu starkem Druck durch den abschließenden Kopfverband.

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a

3.2.2 Operatives Vorgehen bei zu großer Koncha oder in kombinierten Fällen Bei abstehenden Ohren mit zu großer Koncha und einem „normalen“ Scapha-Koncha-Winkel von etwa 90° genügt es letztlich nicht, die Anthelixfalte lediglich zu verstärken. Mit der zuvor beschriebenen Anlegetechnik könnte das Ohr relativ angelegt erscheinen, jedoch würde die Betrachtung des Patienten in der Frontalansicht zeigen, dass die Anthelixfalte durch das starke Vorstehen der Koncha die Ohrhelix überragt. In der Frontalen sollte hingegen die Helix den äußersten Rand des Ohres bilden. Folglich muss in diesen Fällen eine Konchaverkleinerung, ggf. mit Verstärkung der Anthelixfalte, wie zuvor beschrieben durchgeführt werden (Abb. 3.11). Das Ausmaß der zu resezierenden Koncha wird an der Ohrvorderseite der Koncha auf der Haut markiert (Abb. 3.12). Die Resektion sollte spindelförmig erfolgen. Die Spindel hat je nach Größe der Koncha eine Länge von 1,5 bis 2 cm und eine Breite bis zu 0,5 cm. Die Markierung wird so gelegt, dass die äußere Resektionskante nicht in die Anthelixfalte fällt, sondern in geeignetem Abstand zu ihr ins Cavum conchae. Ein nicht im Sulcus gelegener, retroaurikulärer etwa 2 cm langer Schnitt genügt, um die Koncha an ihrer Hinterfläche darzustellen. Die Markierung an der Vorderfläche der Koncha wird genutzt, um von vorne nach hinten dünne Kanülen durch den Knorpel zu stechen. So wird die Markierung der Vor-

b Abb. 3.11. a 5-jähriges Mädchen mit großer Koncha und schwacher Anthelixfalte, prä- und postoperativ, b 3 Monate postoperativ, Konchareduktion und anteriore Ritzung. (Nach Stenström [13])

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KAPITEL 3

Markierungskanülen

Knorpelspindel

Knorpelspindel aus der Concha (Markierung auf der Haut)

Abb. 3.12. Knorpelresektat (Vorderansicht)

Abb. 3.13. Knorpelresektat (Rückansicht)

vorübergehende Hautfalte Einzelknopfnaht

Abb. 3.14. Knorpelnaht (resorbierbar)

Abb. 3.15. Vorübergehender Hautüberschuss ventral

KAPITEL 3

derseite auf die Rückseite des Knorpels übertragen (Abb. 3.13). Nachfolgend wird der Knorpel spindelförmig an der Rückseite durchtrennt, ohne die Haut der Vorderfläche der Koncha zu verletzen. Die Größe der resezierten Knorpelspindel sollte so bemessen sein, dass die damit erzielte Konchaverkleinerung ausreicht, um das Ohr genügend anzulegen. Dies muss präoperativ geschätzt werden. Ausgehend von den Knorpelresektionsrändern wird die Haut der Konchavorderfläche mit der Schere oder einem Raspatorium in der Umgebung der Resektionsränder mobilisiert, ohne diese zu verletzen. Nach sorgfältiger Blutstillung werden die Knorpelränder mit PDS-Nähten aneinandergelegt (Abb. 3.14). Eine sehr spitz auslaufende Spindelform der Knorpelresektion sorgt an dieser Stelle für eine möglichst spannungsarme Knorpelnaht. Der durch die Knorpelnaht an der Vorderseite der Koncha entstehende Hautüberschuss stellt sich in Form einer mehr oder weniger kleinen Hautfalte dar, welche innerhalb einiger Monate schrumpft und in der Regel weder als störend empfunden wird, noch nachträglich reseziert werden muss (Abb. 3.15). Auf diese Weise kann eine sichtbare Hautnarbe an der Vorderseite der Ohrmuschel vermieden werden. Der Anlegeeffekt nach erfolgter Koncharesektion ist unmittelbar nach der Operation zu erkennen. Sollte dieser nicht genügen, ist der Knorpel ggf. nachzuresezieren oder die Anthelixfalte wie zuvor beschrieben zu verstärken. Der Wundverschluss erfolgt ebenfalls analog.

Otoplastik

Literatur 1. Chongchet V (1963) A method of anthelix reconstruction. Br J Plast Surg 16: 268 2. Converse JM, Nigro A, Wilson FA, Johnson N (1955) A technique for surgical correction of lop ears. Plast Reconstr Surg 15: 411 3. Dieffenbach JF (1845) Die operative Chirurgie. Brockhaus, Leipzig 4.Ely ET (1881) An operation for prominence of the auricles. Arch Otolaryngol 10: 97 5. Erich JB (1958) Surgical treatment of protruding ears. Eye Ear Nose Throat Monthly 37: 390 6.Gibson T, Davis W (1958) The distortion of autogenous cartilage grafts: its cause and prevention. Br J Plast Surg 10: 257 7. Kaye BL (1967) Simplified method of correcting prominent ears. Plast Reconstr Surg 40: 44 8.Luckett WH (1910) A new operation for prominent ears based on the anatomy of the deformity. Surg Gynecol Obstet 10: 635 9.Matsuo K, Hirose T, Tomono T et al. (1984) Non surgical correction of congential auricular deformities in the early neonate. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 73: 38 10. McEvitt WG (1947) The problem of the protruding ear. Plast Reconstr Surg 2: 481 11. Morestin H (1903) De la reposition et du plissement cosmétiques du pavillon de l’oreille. Rev Orthop 14: 289 12. Mustardé JC (1963) The correction of prominent ears using simple mattress sutures. Br J Plast Surg 16: 170 13. Stenström SJ (1963) A „natural“ technique for correction of congenitally prominent ears. Plast Reconstr Surg 32: 509 14. Tanzer (1962) The correction of prominent ears. Plast Reconstr Surg 30: 236–246

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 4

Erworbene Gesichtsdefekte

P. Kunert · J. Pasel · A. Berger

Inhalt 4.1 Allgemeines 4.1 4.1.1

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 4.1.1.2 Ästhetische Prinzipien . . . . . . . 4.1.2 Epidemiologie und Ätiologie . . . . . . . . 4.1.3 Prinzipien der Diagnostik . . . . . . . . . . 4.1.3.1 Evaluierung der Gesichtsverletzung. . . . . . . . . 4.1.3.2 Evaluierung des Gesichtsdefektes nach Tumorbefall. . . . . . . . . . 4.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . 4.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung. . . . . . . . . 4.1.5.2 Differentialtherapie . . . . . . . . 4.1.5.3 Postoperative Nachsorge . . . . . 4.1.6 Risiken und Komplikationen. . . . . . . . . 4.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Technik der intermaxillaren Verdrahtung. . 4.2.2 Technik der Osteosynthese bei Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . . . 4.2.3 Technik der knöchernen Rekonstruktion im Orbitabereich . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

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. 65 . 65 . 65 . 65 . . . . . .

65 68 91 91 91 91

4.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Defekte im Gesicht haben neben ihrer funktionellen Beeinträchtigung einen hohen Entstellungswert. Die soziale Reintegration kann nur möglich sein, wenn das operative Ergebnis eines Defektverschlusses ästhetisch unauffällig ist. In diesem Kapitel werden die in der Anatomie des Gesichtes vorgegebenen Gesetzmäßigkeiten aufgezeigt und das Handwerkszeug vermittelt, mit dessen Hilfe Defekte so verschlossen werden können, dass die Ergebnisse ästhetisch befriedigend sind. (s. auch Bd. I, Kap. 13, 16, Abschn. 17.1.1).

! Im Gesicht ist die ästhetische Wiederherstellung der funktionalen Wiederherstellung gleichwertig.

4.1.1.2 Ästhetische Prinzipien . 92 . 92 . 93

Um ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu erreichen, müssen 4 anatomische Qualitäten berücksichtigt werden: ∑ ∑ ∑ ∑

die Mimik, die vegetativ gesteuerte Durchblutung, die Gesichtsfelderung, die RST-Linien („relaxed skin tension“) nach Borges ([3]; Hautspannungslinien).

Mimik Feine vertikale fasziale Strukturen zwischen Haut und Gesichtsmuskulatur definieren die Vielfalt mimischer Äußerungen. Diese septalen Strukturverbindungen gehen verloren, wenn Defekte mit Fernlappen gedeckt werden. Ähnliche vertikale, fasziale Strukturen sind nur im Bereich der Hohlhand und der Fußsohle zu finden. Diese Bereiche kommen aber als Spendergebiet nicht in Betracht. Deshalb hat die lokale Hautverschiebung bei der Deckung von Gesichtsdefekten absolute Priorität.

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Vegetative Durchblutungssteuerung Erröten und Erbleichen sind Ausdrucksmittel des Gesichtes, die über vegetativ gesteuerte Durchblutungsschwankungen aktiviert werden. Beim Einsatz von Fernlappen, aber auch bei Spalt- oder Vollhauttransplantationen geht diese Qualität verloren, während sie bei einer lokalen Hautverschiebung erhalten bleibt.

Gesichtsfelderung Das Gesicht ist gegliedert in plane, konvexe oder konkave Flächen, die mit stumpfen oder spitzen Winkeln gegeneinander abgesetzt sind (Abb. 4.1 a). Narben, die in den Grenzlinien zwischen den Gesichtsfeldern liegen, sind sehr viel unauffälliger als Narben, die die Gesichtsfelder kreuzen. Das gleiche gilt für Narben die entlang der Haargrenzen verlaufen.

Hautspannungslinien Die Linien minimaler Hautspannung verlaufen im Gesicht vorwiegend im rechten Winkel zur Gesichtsmuskulatur (Abb. 4.1 b). Gelingt es bei einem Defektverschluss nicht, die resultierenden Narben so zu positionieren, dass sie in den Grenzlinien zwischen den Gesichtsfeldern laufen, ist ein paralleler Verlauf zu den Spannungslinien anzustreben. Sollte dies beim primären Defektverschluss nicht möglich sein, muss der Nar-

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Abb. 4.1. a Die Hautfelderung und ihre Grenzen, b die Hautspannungslinien

benverlauf sekundär durch eine W- oder Z-Plastik an die Spannungslinien angeglichen werden. Die Breite der Narben wird nicht nur durch ihren Verlauf, sondern auch durch die Zugspannung, die auf ihre Wundränder wirkt, bestimmt. Um diese zu beeinflussen, muss auf eine großzügige Lappenmobilisierung geachtet werden. Im Empfängerbereich sollte ausreichend Haut zur Verfügung steht, um eine Spannungsentwicklung im Narbenareal zu vermeiden.

4.1.2 Epidemiologie und Ätiologie Erworbene Gesichtsdefekte entstehen durch Verletzungen (z. B. Schnitte, Quetschungen, Schussverletzungen, Verbrühungen, Verbrennungen, Narben) oder durch gutartige und bösartige Tumoren. Bei Letzteren bedingt die Art des Tumors und sein mögliches Wachstum Größe und Ausmaß des chirurgischen oder durch Bestrahlung verursachten Gewebedefektes.

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4.1.3 Prinzipien der Diagnostik Die Diagnostik muss sich auf drei wichtige Informationen stützen, die Ätiologie, die Lokalisation und auf die Ausdehnung des Defektes in Breite und Tiefe.

4.1.3.1 Evaluierung der Gesichtsverletzung Die Ursache der Verletzung, sowie ihr Ausmaß nach Breite und Tiefe sind wesentliche Informationen für das therapeutische Vorgehen. Im Gesichtsbereich ist auch zusätzlich die Lokalisation zu berücksichtigen, aus der sich die Funktion und die notwendige ästhetische Wiederherstellung ergeben.

4.1.3.2 Evaluierung des Gesichtsdefektes nach Tumorbefall Um das lokale Ausmaß des Gesichtsdefektes evaluieren zu können, müssen die Art des Tumors, seine Ausdehnung und bei bösartigen Tumoren die Rezidivhäufigkeit sowie die lokale Ausbreitungstendenz, die tumorspezifisch auftritt, erfasst werden. Die internationalen Leitlinien (s. auch Bd. I, Kap. 15, 16) für die einzelnen Tumore müssen Beachtung finden.

4.1.4 Klassifikation Die vermittelten Techniken gelten in gleicher Weise für traumatische Läsionen und für Defekte nach Tumorexzisionen. Dabei sollte zwischen Läsionen der Oberflächenstrukturen (Haut, Fett) und der tieferen Strukturen (Muskel, Knorpel, Knochen, Schleimhaut) differenziert werden (s. auch Bd. I, Kap. 17). Die hier beschriebenen Gesetzmäßigkeiten finden natürlich auch bei umfangreichen Rekonstruktionen nach Trauma oder Tumorresektion ihre Anwendung. Insofern kann dieses Kapitel als Grundlage für alle Gesichtsrekonstruktionen dienen.

4.1.5 Prinzipien der Therapie Die Prinzipien der Therapie zur Behandlung erworbener Gesichtsdefekte beruhen auf den bereits beschriebenen anatomisch,ästhetisch (Mimik,vegetative Durchblutungssteuerung, Gesichtsfelderung, Hautspannungslinien) und ätiologisch bedingten Eigenschaften des zu behandelten Defektes.

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4.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung Neben der genauen Evaluierung des Defektes und der Planung eines Operationsverfahrens, dass zum bestmöglichen ästhetischen Resultat führen soll, muss auch eine exakte Aufklärung des Patienten erfolgen. Unter den verschiedenen plastisch-chirurgischen Möglichkeiten eines Defektverschlusses, sollte die gewählt werden, die sowohl der Sanierung des Defektes als auch dem ästhetischen Empfinden des Patienten und der Erfahrung des Operateurs entspricht.

Lokale Hautverschiebung im Gesicht Bezüglich der allgemeinen Prinzipien der Gewebetransposition wird auf Bd. I, Kap. 5 verwiesen. Bei der Deckung oberflächlicher Defekte im Gesicht kommen fast ausschließlich sog. subkutane Lappen mit retikulärer Gefäßversorgung zur Anwendung. Aufgrund der guten Blutversorgung der Gesichtshaut ist die Einbeziehung tieferer Gewebeschichten nicht erforderlich.

! Segmental versorgte Insellappen sind nur in Ausnah-

mefällen indiziert, da die zirkuläre Narbenbildung, bedingt durch ihre Schrumpfneigung, zu Konturunregelmäßigkeiten der Haut führt.

Axial vaskularisierte Lappen spielen bei der Deckung oberflächlicher Gesichtsdefekte mit Ausnahme der Brauenrekonstruktion keine Rolle.

Planung eines Defektverschlusses ! Die Kunst des ästhetischen Defektverschlusses ist die

individuelle Lösungsfindung für jeden Defekt, die die resultierenden Narben in den Gesichtsfeldergrenzen (1. Wahl) oder entlang der RST-Linien (2. Wahl) verlaufen lässt.

Während bei einem einfachen Wundverschluss die Wundränder durch ein aufeinander Zubewegen adaptiert werden, sind lokale Hautlappenplastiken durch das gegeneinander Schieben der Wundränder charakterisiert. Dadurch werden Winkel geöffnet und geschlossen. Diese geometrischen Gesetze gelten für Lappenvorformen, für einfache Lappen und für komplexe Lappenformen, wie sie in Abb. 4.2 aufgeführt und in Bd. I, Kap. 5 näher beschrieben sind. Vergleicht man die verschiedenen Lappenkonfigurationen der Abb. 4.2 mit den in Abb. 4.1 dargestellten ästhetischen Linien, wird deutlich, dass die einfachen Figuren der Lappenvorformen in ihren Narbenverläufen den ästhetischen Linien folgen und so am geeig-

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c Abb. 4.2. a Lappenvorstufen, b einfache Lappen, c komplexe Lappen

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netsten sind die ästhetischen Prinzipien zu wahren (Abb. 4.3). Es resultieren gradlinige oder gebogene Narbenverläufe, die lediglich an ihren Enden winkelig abweichen.

Drei Überlegungen für die Planung des ästhetischen Defektverschlusses ∑ Der Defekt muss in eine dreieckige möglichst spitzwinklige* Dreiecksfigur umgewandelt werden, sodass die lappenfernen Dreiecksseiten entlang der Feldergrenzen (1. Wahl) oder der RST-Linien verlaufen. ∑ Der von der Dreiecksbasis ausgehende Schnitt, der die distale Lappenbegrenzung bildet, muss entlang einer ästhetischen Hautlinie laufen. ∑ Die für den Längenausgleich notwendigen Gegenexzisionen müssen ebenfalls in unauffällige Narbenverläufe münden. * Je spitzwinkliger der zu verschließende dreieckige Defekt ist, umso geringer sind die Hautaufwerfungen im Spitzenbereich nach Defektverschluss.

Es ist erkennbar, dass die drei genannten Schritte voneinander abhängig sind und aufeinander abgestimmt werden sollten. Für den einzelnen Defekt sind unterschiedliche Lösungsmöglichkeiten gegeben. Es entstehen Defekte, die eine optimale Lösung ermöglichen, und solche, bei denen ästhetisch befriedigende Ergebnisse nur partiell möglich sind.

Präparation eines Gesichtsdefektes Lappen können im Gesichtsbereich aufgrund der guten Durchblutungssituation der Haut etwas länger und schmaler als in anderen Körperabschnitten geplant und geschnitten werden. Dies gilt nur, wenn eine weitgehende Spannungsfreiheit gewährleistet ist. Die Endversorgung mobilisierter Hautabschnitte erfolgt über feine subdermale Gefäßplexus, die auf Druck und Zug empfindlich reagieren. Sollte eine Zugspannung nicht zu vermeiden sein, darf diese nur auf die proximalen Lappenabschnitte übertragen werden. Die distalen Abschnitte müssen spannungsfrei eingenäht werden, da die subdermalen Gefäßplexus dicht unter dem Korium laufen. Die distalen Lappenabschnitte benötigen eine Subkutanschicht von 1–2 mm Dicke. Wird mehr Fettgewebe in den Lappen präpariert verschlechtert sich die Hautdurchblutung, da der gesamte Gewebebereich versorgt werden muss. Treten trotz dünner Fettschicht Konturaufwerfungen auf, z. B. im Bereich der Nase oder

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im Bereich der Lider, darf die Lappenausdünnung erst in zweiter Sitzung erfolgen. Es sollte berücksichtigt werden, dass im Gesicht feines Nahtmaterial zur Anwendung kommt und Intrakutannähte vor Einzelknopfnäten den Vorrang haben. Für kleine Lappen benötigt man als Drainagen lediglich feingeschnittene Laschen, größere Lappen sollten mit Unterdruck drainiert werden.

Prinzipien der Wiederherstellung des Gesichtskeletts Bei einer Mitverletzung des Gesichtsskeletts ist es als erstes wichtig, durch eine exakte röntgenologische Untersuchung den Verlauf der Frakturlinien sowie ihren Bezug auf die anatomischen Gebiete im Gesichtsschädel festzustellen. Zur genauen Abklärung sind häufig zusätzliche spezielle Aufnahmen, wie z. B. Aufnahmen der Unterkiefer, axiale Schädelaufnahmen bei Verdacht auf Jochbein- und Mittelgesichtsfrakturen oder die Darstellung der Nasennebenhöhlen notwendig. Auch die Durchführung von Computertomographien ist oft sehr hilfreich. Die Klassifikation der Frakturen im Gesichtsschädelbereich wird nach den einzelnen Knochenbereichen vorgenommen (z. B. Stirne, Augenhöhlen, Oberund Unterkiefer, Jochbein). Die Rekonstruktion des knöchernen Gesichtsschädel sollte vor dem Defektverschluss des Weichteilbereichs erfolgen (Ausnahme: Polytrauma).

Die Techniken der Osteosynthese orientieren sich an den allgemeinen Prinzipien einer funktionsstabilen Osteosynthese (wie die AO empfiehlt). Besonders die Mini- und Mikroschrauben sowie die Mini- oder Mikroplatten sind nach heutigem Wissensstand die Materialien der Wahl. Die Rekonstruktion sollte so anatomisch wie möglich erfolgen. Die bei Tumoroperationen entstehenden Defekte sind meistens umschrieben und benötigen oftmals Knochentransplantate, die entweder aus dem Schädelknochenbereich selbst oder aus dem Beckenkamm entnommen werden können. Auch gefäßgestielte mikrochirurgisch übertragene Knochentransplantate können Verwendung finden, wie dies in Kap. 13 beschrieben wird.

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4.1.5.2 Differentialtherapie Die Vielfalt von Größe und Form möglicher Defekte, die komplexe Linienstruktur des Gesichtes sowie die Variations- und Kombinationsbreite lokaler Hautverschiebungen schließen eine erschöpfende Darstellung aus. Der spezielle Teil beschränkt sich auf bekannte und weniger bekannte klassische Lösungen für die verschiedenen Gesichtsbereiche. Sie öffnen den Blick für das grundlegende Vorgehen. Ihr Studium befähigt den Plastischen Chirurgen, eigene Lösungen für den individuellen Einzelfall zu finden. Abbildung 4.3 a, b zeigt zusammenfassend den „Werkzeugkasten“, mit dessen Hilfe Defekte im Gesicht ästhetisch befriedigend verschlossen werden können. Die Zeichnungen sind beispielhafte Strukturmodelle, die das Prinzip verdeutlichen. Sie bedürfen zur individuellen Anwendung der Berechnungen, die in Bd. I, Kap. 5 beschrieben sind.

Stirn, Schläfen Der Defektverschluss im Stirnbereich ist insofern problematisch, da die wesentlichen Grenzlinien sowie die Hautspannungslinien waagerecht und parallel zueinander verlaufen. Als Folge von Lappenplastiken entstehen aber immer winkelförmige Narben (andernfalls handelt

Abb. 4.3 a, b. Werkzeug der ästhetischen Defektdeckung im Gesicht, a einfache Hautverschiebungen, b Hautspannungslinien und Grenzlinien der Gesichtsfelder übereinander projiziert

Abb. 4.4. a–e Kraniale und kaudale Rotation für den mittleren 䉴 und lateralen Stirnabschnitt. f Defektdeckung im Stirnbereich durch Stirnrotation und zusätzliche Rotation der behaarten Kopfhaut und der Wange Abb. 4.4 d–f Seiten 70, 71

es sich nicht um Lappenplastiken), ein optimaler Lösungsansatz für den Stirnbereich kann daher nicht angeboten werden. Es sollte immer versucht werden, die Wundränder nach einer langgezogenen spindelförmigen Exzision durch Wundrandadaptation zu verschließen, im faltigen Altersgesicht ist dies durchaus möglich. Sollte eine Wundrandadaptation nicht möglich sein, lässt sich eine vertikale Narbenführungen im rechten Winkel zu den Hautspannungslinien nicht vermeiden (Abb. 4.4 a–f). Im Bedarfsfall müssen vertikale Narben sekundär durch W-Plastiken oder Z-Plastiken aufgelöst werden.

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f Abb. 4.4 d–f

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Abb. 4.5. Lappen für den medialen und lateralen Oberlidbereich

Lider, Brauen Defekte im Bereich der Oberlider können aufgrund des dort bestehenden Hautüberschusses häufig direkt verschlossen werden. Gelingt dies nicht, ist die Technik der Wahl bei oberflächlichen Defekten die Vollhauttransplantation. Optimale Ergebnisse für eine Transplantatentnahme bringt die Haut hinter dem Ohr. Sind bei tieferen Defekten Transpositionslappen von der Stirnmitte, der Nase oder dem Wangen- bzw. Schläfenbereich erforderlich, müssen die resultierenden Konturunregel-

mäßigkeiten durch sekundäre Entfettung der eingeheilten Hautlappen korrigiert werden (Abb. 4.5). Auch für eine Unterlidkorrektur zeigen Vollhauttransplantate aus dem Oberlid die besten Ergebnisse. In gleicher Weise sind für die medialen und lateralen Unterlidabschnitte gestielte Transpositionslappen aus dem Oberlid zu empfehlen. Zur Sicherung der Durchblutung sollten die Lappen muskulokutan, mit Abschnitten aus dem M. orbiculares entnommen werden. Bei langgezogenen Unterliddefekten kann aus dem Oberlid ein beiderseits gestielter muskulokutaner Brückenlappen

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Abb. 4.6. Lappen für den medialen und lateralen Unterlidbereich

präpariert und transponiert werden. Tiefgreifende Defekte im medialen Unterlidbereich sind durch Transpositionslappen aus der Grenzlinie zwischen Nasenrücken und Wange zu decken. Für das laterale Unterlid, aber auch für große, tiefgreifende Defekte des gesamten Unterlides ist die klassische Methode der große Rotationslappen aus den lateralen Wangenabschnitten angezeigt. Teil- oder Totaldefekte der Augenbrauen können durch einen an der A. temporalis gestielten und über ihren Verzweigungen gehobenen Insellappen aus der behaarten Haut rekonstruiert werden. Es empfiehlt sich,

den Verlauf der A. temporalis durch Ultraschallmessung zu markieren. Etwas unterhalb der Höhe des lateralen Augenwinkels wird die Arterie durch eine vertikale Inzision bis in den behaarten Hautbereich dargestellt. Hier kann die Insel in entsprechender Größe und Form präpariert werden. Für den gehobenen Lappen bildet man einen subkutaner Tunnel durch die Schläfenhaut bis zum Defektbereich, nachfolgend kann durch diesen die Insel transponiert werden (Abb. 4.6, 4.7).

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Abb. 4.7. a Lappen für den medialen Unterlidbereich, b große Wangenrotation für alle Unterlidabschnitte

Nase Alle Defekte im Nasenwurzelbereich lassen sich sehr gut durch Hautverschiebungen aus der kaudalen Stirnmitte, dem Bereich zwischen den Augenbrauen, verschließen (Abb. 4.8a). Defekte im seitlichen kaudalen Abschnitt des Nasenrückens können einfach durch eine Hautverschiebung entlang der Nasolabialfalte behoben werden. Die schematische Darstellung dieser Verschiebung ist in Abb. 4.8b dargestellt. Abbildung 4.9 zeigt die klas-

sischen Verschlusstechniken für den kranialen und kaudalen Nasenrücken. Defekte im Bereich der Nasenspitze lassen sich ebenso durch kraniokaudale Hautverschiebung decken (Abb. 4.10 a). Alternativ kommt hier der doppelblättrige Lappen in Betracht, wie ihn Abb. 4.10 b zeigt. Defekte im Bereich des Nasenflügels werden grundsätzlich durch Transpositionslappen aus der Nasolabialfalte verschlossen (Abb. 4.11 a). Bei größeren Defekten des Nasenflügels ergeben subkutan gestielte Insellappen

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Abb. 4.8. a Defektverschluss im Bereich der Nasenwurzel, b Defektverschluss des seitlichen Nasenrückens

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c

Abb. 4.9. a, b Lappen für den kranialen und kaudalen Nasenrücken, c in Kombination mit Wangenrotation

aus der Nasolabialfalte die bessere Konturierung (Abb. 4.11 b). Kleinere Defekte im Bereich des Nasenstegs lassen sich durch die kraniale Verschiebung eines subkutan gestielten Insellappens aus dem Filtrum verschließen. Für größere Defekte kommen langgestielte Insellappen aus der Nasolabialfalte in Betracht. Hierbei wird der proximale Anteil des Lappens deepithelisiert und subkutan zum Defekt geführt (Abb. 4.12).

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Abb. 4.10. Lappen für die Nasenspitze

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Abb. 4.11. Lappen für alle Bereiche des Nasenflügels. Muss die Grenzfläche des Nasenflügels gedeckt werden, ergibt ein Insellappen die beste Konturierung

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Abb. 4.12. Lappen für den Nasensteg. Insellappen aus dem Nasolabialbereich mit deepithelisiertem Stiel sind nur bei Stegsubstanzdefekten sinnvoll

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Abb. 4.13. Verschiedene Formen der Wangenrotationen

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Wangen Alle Defekte im Wangenbereich, soweit sie nicht zentral liegen, lassen sich ästhetisch befriedigend durch verschiedene Formen der Wangenrotation verschließen (Abb. 4.13 a–d, 4.14a–c). Um den Defekt randständig zu verlagern, empfiehlt es sich häufig, die notwendige dreieckige Exzision in Richtung Grenzlinie zu vergrößern. Problematisch ist die mediale kaudokraniale Rotation, wie sie in Abb. 4.13 b und 4.14 b aufgeführt wird.

! Um zu vermeiden, dass auf das Unterlid Zug ausgeübt wird, muss die kraniale Lappenspitze mindestens in Höhe des medialen Augenwinkels, am besten etwas darüber liegen.

Abb. 4.14 a–c. Beispiele für Wangenrotationen

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Lippe Bei den Lippendefekten differenziert man zwischen oberflächlichen und durchgreifenden (Fullthickness-) Defekten. Oberflächliche Defekte. Defekte im Bereich der medialen Oberlippe lassen sich elegant und unauffällig durch einfache Hautverschiebungen verschließen. Liegt der Defekt nasennah, ermöglicht die zusätzliche Hautexzision um den Nasenflügel eine Verschiebung der Oberlippenhaut von lateral nach medial. Schematisch entspricht dieser Fall der Abb. 4.15 a, c. Liegt der Defekt oberlippennah, lässt sich durch eine zusätzliche Exzision um den Nasenflügel die Haut der Wange von kranial nach kaudal verschieben (Abb. 4.15 b, d). Defekte im mittleren und lateralen Oberlippenanteile können durch Hautverschiebung um den Mundwinkel herum gedeckt werden.

! Hierbei muss sorgfältig auf Spannungsfreiheit geachtet werden, um eine Verziehung des Mundwinkels zu vermeiden (Abb. 4.16 a, b).

Abbildung 4.16 c zeigt die Kombinationsmöglichkeiten verschiedener Techniken bei größeren Defekten. Kraniale Unterlippendefekte können in allen Bereichen durch eine seitliche Verschiebung mit Zusatzexzision aus der Nasolabialfalte verschlossen werden (Abb. 4.17 a). Für kaudale Unterlippendefekte bietet sich die Rotation der Haut um das Kinn herum an (Abb. 4.17 b). Zu Rekonstruktion von Defekten im Kinnbereich: Sie lassen sich häufig durch vertikale elliptische Exzisionen und Wundrandadaptation verschließen, da hier ein Hautüberschuss besteht. Größere Defekte können durch Transpositionslappen oder Brückenlappen aus dem medialen kranialen Halsabschnitt gedeckt werden. Durchgreifende Defekte. Ziel jeder Rekonstruktion muss es sein, die problemlose Nahrungsaufnahme, die Artikulation und die Mimik des Gesichtes zu erhalten. Einerseits wird das Problem der Funktionserhaltung umso größer, je größer der Defekt ist. Andererseits sind die Lippen aktiv und passiv dehnbar, sodass nie der gesamte Defekt in ganzer Länge rekonstruiert werden muss. Defekte bis zu einem Drittel der Ober- oder Unterlippe können durch einfache Wundrandadaptation verschlossen werden. Auch bei größeren Defekten kann die Rekonstruktion um ein Viertel der Lippenlänge reduziert werden. Die Klassifikation der Methoden angelehnt an die Größe des Defektes, wie sie Tabelle 4.1 dar-

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stellt, ist nicht als starre Zuordnung zu verstehen, sie wird relativiert durch die funktionserhaltende Potenz der einzelnen Methoden, die sehr unterschiedlich ist (Tabelle 4.2). Bei den Methoden nach Webster [22], Schuchardt [20] und Karapandzic [14] bleibt die Motorik und Sensibilität weitgehend erhalten. Auch die Techniken nach Abbé [1] und Estlander [7] führen nur zu einem geringen Funktionsausfall. Die Methode nach de Fries [9] dagegen zeigt größere sensible und motorische Einbußen. Die Techniken nach Gillies [10] und McGregor [18] sowie ihrer Varianten führen zum kompletten Funktionsausfall eines oder beider Mundhälften. Ihr Einsatz ist restriktiv auf die totalen Ober- oder Unterlippendefekte zu beschränken. Es ist zu berücksichtigen, dass der Einsatz der funktionserhaltenden Technik in Kombination mit einer Lippenspalterweiterung eine Kompromisslösung mit geringer Funktionseinbuße darstellt.

Abb. 4.15. a, c Verschluss medialer nasennaher Defekte durch 䉴 lateromediale Verschiebung aus der Oberlippe, b, d Defektdeckung im lippennahen medialen Oberlippenabschnitt durch kraniokaudale Verschiebung aus der Oberlippe. Lateromediale Verschiebung aus der Oberlippe Abb. 4.15 c, d Seite 86

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d Abb. 4.15 c, d

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Abb. 4.16. a, b Lateromediale Hautverschiebung für Defekte an der Oberlippe, nur bei ausreichender Hautmobilisierung ist gewährleistet, dass es nicht zu Verziehungen im Lippenwinkel kommt. c Beispiel für in Lippenrot übergreifenden Defekt Abb. 4.16 c Seite 88

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c Abb. 4.16 c

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Abb. 4.17. Defektdeckungen im Unterlippenbereich

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Tabelle 4.1. Differentialtherapie der Lippendefekte in Abhängigkeit von der Defektlokalisation und -größe Lippe

Defektgröße

Mediale Defekte

Unterlippe

≤ 1/3

Drei-, und viereckige Exzision + direkter Verschluss

> 1/3

Schuchard oder Abbé

Estlander

≥ 1/2

Karapandzic oder Fries

Gillies/McGregor

1/1

Gillies/McGregor bilateral

≤ 1/3

Drei-, und viereckige Exzision + direkter Verschluss

> 1/3

Webster oder Abbé

Estlander

≥ 1/2

Abbé + Webster oder Fries

Estlander + Webster

1/1

Gillies oder Fernlappen

Oberlippe

Tabelle 4.2. Vergleich der Methoden zur Lippenrekonstruktion unter Erhaltung der Sensibilität und Motorik Methode

Sensibilität

Motorik

Direkte Exzision

Erhalten

Erhalten

Schuchardt

Erhalten

Erhalten

Abbé

Eingeschränkt

Nicht Erhalten

Estlander

Eingeschränkt

Nicht Erhalten

Karapandzic

Erhalten

Erhalten

Fries

Erhalten

Eingeschränkt

Gillies/McGregor

Nicht erhalten

Nicht erhalten

Bilat. Gillies/McGregor

Nicht erhalten

Nicht erhalten

Webster

Erhalten

Erhalten

Gillies/Wangenlappen

Nicht erhalten

Nicht erhalten

Laterale Defekte

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4.1.5.3 Postoperative Nachsorge 4.2 Spezielle Techniken Primärverbände müssen absolut druckfrei angelegt werden. Wegen der starken Schwellneigung im Gesicht empfiehlt sich frühzeitig die offene Wundbehandlung, um kühlende Applikationen zu ermöglichen.

4.2.1 Technik der intermaxillaren Verdrahtung

Bei Mittelgesichtsfrakturen, können nach Einrichtung der Frakturen, die Frakturlinien (nach LeFort, s. Ab! Frühzeitiges Entfernen des Nahtmaterials reduziert schn. 1.1) mit Verdrahtungen des Ober- und Unterkiefers stabilisiert werden. Bei dieser Technik werden im Oberdie Narbenbildung. und Unterkiefer entsprechende Metallbogen an den Bei Jugendlichen sind präventive Maßnahmen zur - Zähnen fixiert. Im nächsten Schritt werden dann der Vermeidung hypertropher Narbenbildung angezeigt Ober- und Unterkieferbogen mit Drahtschlingen miteinander stabil verbunden (Abb. 4.18). Diese Art von (s. Bd. I, Kap. 19). Osteosynthese bedarf aber einer besonderen Pflege, vor allem auch im Hinblick auf die Ernährung, da sie 4–6 Wochen aufrecht erhalten werden soll. Die offene 4.1.6 Risiken und Komplikationen Darstellung der Frakturlinien und eine Osteosynthese Bei traumatisch verursachten Gesichtsdefekten besteht mit Miniplatten ist der anatomisch bessere Weg, allerdas größte Risiko darin, dass bei der Evaluierung des dings ist eine Kombination der genannten Techniken bei Defektes die Ausdehnung und die Tiefe sowie zusätzli- Trümmerfrakturen notwendig. che Verletzungen nicht erkannt werden. Die im Gesichtsbereich normalerweise auftretenden, oft starken Blutungen und Schwellungen erschweren zusätzlich die genaue Erfassung des Defektes, vor allem müssen evtl. auftretende Läsionen im Bereich der Gesichtsnerven Beachtung finden. Bei Defekten nach einer Tumorresektion sollte wenn möglich, ohne die Radikalität zu beeinträchtigen, nach den in Abschn. 4.1.1.2 beschriebenen ästhetischen Prinzipien vorgegangen werden. Die Risiken, z. B. Nachblutungen, Hautnekrose, Ödem und evtl. intrakutane Hämatome müssen den Patienten mitgeteilt werden. In der Nachbehandlung ist daher eine adäquate und rasche Revision die Methode der Wahl. Bei Infektionen, die im Gesichtsbereich selten auftreten, ist ebenso eine unverzügliche Drainage des infizierten Gebietes notwendig. Dies bedeutet aber nicht, die gesamte Wunde zu öffnen und antibiotisch abzudecken. Komplikationen wie hypertrophe Narben und Keloide sind nicht immer zu vermeiden, können aber durch Einhaltung der bereits beschriebenen Techniken vermindert werden.

Abb. 4.18. Intermaxillare Fixation mit Drahtschlingen und Metallbogen bei Mittelgesichtsfrakturen

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92

Erworbene Gesichtsdefekte

KAPITEL 4

4.2.2 Technik der Osteosynthese bei Mittelgesichtsfrakturen Die exakte Evaluierung der Frakturen im Mittelgesicht ist eine der Grundlagen für die Wahl der Osteosynthese. Die Rekonstruktion nach den anatomischen Grundprinzipien ist die Voraussetzung für ein gutes Resultat und eine funktionelle Wiederherstellung des Bisses. Es empfiehlt sich Mini- oder Mikroplatten mit selbstschneidenden Schrauben (Abb. 4.19) zu verwenden. Für die, dem heutigen Stand der Behandlung entsprechend notwendigen Techniken sei auf diesbezügliche Fachbücher verwiesen [z. B. 12, 17].

4.2.3 Technik der knöchernen Rekonstruktion im Orbitabereich Frakturen der Orbita benötigen als erstes die Korrektur des Orbitarandes und anschließend die der Orbitawände. Es ist wichtig, gerade in diesem Bereich auf eine ästhetische Rekonstruktion zu achten. Die Position des Augapfels ist im Hinblick auf die ästhetischen sowie funktionellen Achsen und Achsenstellungen (Abb. 4.20) in das Behandlungskonzept aufzunehmen. Abb. 4.20 zeigt die anatomische Rekonstruktion des Gesichtsschädels, wobei als Osteosynthesematerial Miniplatten zu empfehlen sind. Bei ausgedehnteren Knochenverlusten können auch Knochentransplantate, z. B. vom Schädeldach notwendig werden.

Abb. 4.19. Mini- und Mikroplattenosteosynthese mit selbstschneidenden Schrauben

Abb. 4.20. Rekonstruktion im Orbitabereich mit Verdrahtungen oder Miniplatten

KAPITEL 4

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Erworbene Gesichtsdefekte

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 5

Skalpdefekte

R. Hierner · K. Busch

Inhalt 5.1 Allgemeines 5.1 5.1.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 95 5.1.1.1 Topographie des Weichteilgewebes und des knöchernen Schädels. . . 96 5.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.1.4.1 Präoperative Vorbereitung . . . . . 104 5.1.4.2 Débridement . . . . . . . . . . . . 104 5.1.4.3 Grundprinzipien der Rekonstruktion . . . . . . . . . . . 108 5.1.4.4 Differentialtherapie. . . . . . . . . 108 5.1.4.5 Postoperative Nachsorge . . . . . 116 5.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 118 5.2.1 Spalthautdeckung . . . . . . . . . . . . . . 118 5.2.2 Lokale Skalplappenplastiken. . . . . . . . . 118 5.2.3 „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea. . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.2.4 Hautexpander . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.2.5 A.-temporalis-superficialis-Lappenplastik nach Juri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.2.6 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . . 122 5.2.7 Skalpreplantation . . . . . . . . . . . . . . . 122 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

5.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die Kopfschwarte (Skalp) ist eine spezialisierte Region der Körperoberfläche, die die Schädelkalotte bedeckt. Sie ist charakterisiert durch ihre Festigkeit und den dichten Haarwuchs (Abb. 5.1). An keiner anderen Stelle des Integuments findet man ähnliche Haarwuchscharakteristika. Die Funktion der Kopfschwarte besteht in der Wärmeregulation („einen roten Kopf bekommen“) und der nonverbalen Kommunikation („die Haare stehen zu Berge“). Die soziale Funktion des Kopfes drückt sich vor allem im haartragenden Anteil der Kopfhaut aus. Haarmoden spiegeln die gesellschaftliche Stellung wieder (z. B. weiße Perücken an den Königshöfen oder zu Gericht). Der haartragende Teil der Kopfhaut ist auch eine „Ausstellungsfläche“ für Wohlstand (z. B. kostbarer Haarschmuck).

Abb. 5.1. Begrenzung des Skalps 䉲

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Skalpdefekte

KAPITEL 5

Tabelle 5.1. Topographie und chirurgische Bedeutung des Weichteil- und Knochengewebes des Schädels Schicht

Chirurgisches Vorgehen

Haut

Kopfhaut: Hautinzision parallel zu den Haarfollikeln Haaransatz: Hautinzision schräg, entgegen der Haarwuchsrichtung

Subkutanes Gewebe

Präoperative Infiltration mit 0,9 % NaCl mit Zusatz von Vasokonstriktiva (1 : 200 000) Der Druck des Fingers des Assistenten auf der einen Seite der Inzision und des Operateurs auf der anderen reduziert die Blutung während der Inzision Gebrauch von Raney-Clips oder fortlaufender Slik-locking-Naht entlang der Inzisionsränder Tiefe Galeanaht, Galea und subkutanes Gewebe fassend

Aponeurose/Muskel (Galea)

Querverlaufende Wunden neigen zum Klaffen (M. occipitofrontalis) Die Rigidität der Galea bietet ein hohes Maß an Schutz für die Lappen, die an der Kopf haut gehoben werden. Es wird verhindert, dass die Spannung auf die enthaltenden Blutgefäße übertragen wird, dadurch ist ein Wundverschluss unter Spannung möglich, der an jedem anderen Körperteil fatal wäre

Lockeres Bindegewebe

Chirurgische Schicht am Schädel Komplikationsschicht (Hämatom) Da die subgaleale Schicht nur wenige Gefäße enthält, ist es nicht notwendig, beim Delay von Lappen an der Kopfhaut den Lappen zu unterminieren und zu heben. Die Lappen müssen lediglich umschnitten und wiedervernäht werden, da keine Blutversorgung aus der Tiefe erfolgt

Perikranium (Periost) – Stratum fibrosum – Stratum germinativum

Individuelle Blutversorgung Lockere Verbindung des Stratum fibrosum bei Kindern (Zephalohämatom)

Calvaria-Knochen – Tabula externa – Diploe

Vv. diploe (extra- und intrakranialer Blutfluss)

Tabula interna – Stratum germinativum – Stratum fibrosum Periosteum Dura mater Arachnoidea Pia mater Kortex

5.1.1.1 Topographie des Weichteilgewebes und des knöchernen Schädels Die Kopfhaut ist die dickste Haut des Körpers. Temporal und im Stirnbereich ähnelt sie der Grundstruktur des Skalp, sie unterscheidet sich allerdings im Detail. Die Kopfschwarte setzt sich aus 5 Schichten zusammen, die sich aus dem englischen Begriff „scalp“ ableiten lassen: Kutis/Skin, Unterhautfett/subcutaneous fat, Galea Aponeurose, lockeres Bindegewebe/loose connective tissue und Periost, Tabelle 5.1). Die Haut (Epidermis und Dermis) selbst ist relativ dick und enthält Haarfollikel. Die Haarfollikel reichen bis in das subkutane Fettgewebe und können, bei der Hebung von Hautlappen, leicht verletzt werden. Die

Richtung des Haarwuchses variiert auf der ganzen Kopfhaut, dies ist bei chirurgischen Eingriffen unbedingt zu beachten (s. Kap. 6). Die Follikel stehen nicht rechtwinklig zur Hautoberfläche, sondern treffen sie in einem bestimmten Winkel. Chirurgische Inzisionen an der behaarten Kopfhaut sollten parallel zu der Wuchsrichtung der Haarfollikel durchgeführt werden, um diese zu schonen (Abb.5.2 a).In Arealen,in denen die Wuchsrichtung variiert, ist Sorgfalt zu wahren, um die Schnittrichtung festzulegen. An der Haargrenze (Abb. 5.2 b) sollten die Inzisionen schräg entgegen der Richtung der Haarfollikel gewählt werden, um einen Haarwuchs trotz der Inzision zu ermöglichen (Abb. 5.2 c).

KAPITEL 5

Skalpdefekte

Inzision parallel zum Winkel der Haarfollikel

a Skalp

Abb. 5.3. Manueller Druck auf beide Wundränder, um die Blutung zu reduzieren. (Manöver nach McGregor [23])

Inzision

b Haargrenze

Narbe

c Haargrenze

Abb. 5.2 a–c. Hautinzisionen am Skalp. a Inzisionen in der behaarten Kopfhaut, b Inzisionen an der Haargrenze, c Haarwuchs durch eine Narbe

Die männliche Haarlinie weicht temporal charakteristisch zurück und hat einen bestimmten Schläfenpunkt. Bei fortschreitendem Haarverlust wird dieses temporale Zurückweichen deutlicher, der Schläfenpunkt verliert sich, und das Haar beginnt auf dem Scheitel auszufallen. Unmittelbar unter der Epidermis und der Dermis liegt das feste, dichte und gut vaskularisierte Subkutangewebe. Die Subkutis enthält einen kräftigen Gefäßplexus. Aufgrund der vielen fibrösen Septen verschließen sich die Gefäße schlecht und die Kopfhaut blutet bei einer Verletzung außergewöhnlich stark. Um eine Blutung zu stillen, können verschiedene chirurgische Techniken angewendet werden: ∑ Präoperative Infiltration mit 0,9 %iger NaCl-Lösung versetzt mit Vasokonstriktiva (1 : 200 000), ∑ Druck durch den Finger des Assistenten auf der einen Seite der Inzision und des Chirurgen auf der anderen Seite reduziert die Blutung während der Inzision (Manöver nach McGregor [23], Abb. 5.3), ∑ Raney-Clips oder eine fortlaufende Locking-Naht entlang der Wundränder, ∑ eine tiefgreifende Galeanaht, Galea und Subkutis fassend.

Die Galea aponeurotica spannt sich wie eine sehnige Platte über das Schädeldach. In ihre Sehnenfläche strahlen von der Stirn, von der Schläfe und vom Hinterhaupt mimische Muskeln ein, die in ihrer Gesamtheit als M. epicranius bezeichnet und durch den N. facialis innerviert werden. Der M. occipitofrontalis zieht mit dem Venter frontalis (M. frontalis) aus der Gegend der Augenbraue sowie der Glabella und mit dem Venter occipitalis (M. occipitalis) von der Linea nuchea suprema zur Zentralsehne (Abb. 5.4). Der Muskel vermag die Kopf-

97

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Skalpdefekte

M. temporoparietalis

KAPITEL 5

Galea aponeurotica Fascia temporalis M. occipitofrontalis, venter frontalis

M. auricularis superior

M. occipitofrontalis venter occipitalis

M. orbicularis oculi M. auricularis anterior

M. auricularis posterior

haut zu verschieben. Sein vorderer Bauch kann die Brauen heben und die Stirn „falten“, der hintere Bauch glättet die Stirn. Durch diese antagonistisch arbeitenden Muskeln wird die Galea fest über die Schädeldecke gezogen.

! Daraus resultiert,dass quer verlaufende Inzisionen auf

der Kopfhaut dazu neigen, stark auseinander zu weichen, dies sollte bei Exzisionen auf der Kopfhaut oder bei der Lappenplanung immer bedacht werden.

Der M. temporoparietalis (Temporal-parietal-Faszie oder Superfizial-temporal-Faszie oder SMAS, „superficial musculo-aponeurotic system“) zieht aus der Schläfenregion zur Galea. Sein hinterer Anteil wird als M. auricularis superior besonders benannt und heftet sich an der Rückseite der Ohrmuschel an. Zentral, wo der Schädelknochen direkt durch das Perikranium bedeckt ist, sind die oberflächliche Faszie und die Galea besonders fest und undehnbar. Aus dieser Kombination ergibt sich ein hohes Maß an Rigidität, diese ist beachtlich größer als die des sonstigen Weichteilgewebes. Die Rigidität der Galea bietet ein hohes Maß an Schutz für die Lappen, die an der Kopfhaut gehoben werden, da verhindert wird, dass sich die Spannung auf die Blutgefäße überträgt.Dadurch ist ein Wundverschluss unter gewissen Spannungsverhältnissen möglich. Diese würde an jedem an-

Abb. 5.4. Schematische Darstellung des M. epicranius

deren Körperteil zu einer Beeinträchtigung der Lappenperfusion führen. Die subgaleale Schicht, eine lockere Bindegewebsschicht, trennt die muskuloaponeurotische Schicht der Galea und das Perikranium. Der subaponeurotische Verschiebespalt erstreckt sich über das ganze Schädeldach und endet dort, wo die Kopfweichteile am Periost (Perikranium) fixiert sind, am Oberrand der Orbita, am Jochbogen und an der Protuberantia occipitalis externa. Diese Verschiebeschicht ist äußerst gefäßarm. Präparationen in dieser Schicht sind dementsprechend blutarm (Abb. 5.5). Auf der anderen Seite breiten sich Blutungen und Ergüsse in der subgalealen Schicht flächenhaft aus, da die Galea einen Druck auf die Flüssigkeitsansammlung ausübt (Gefahr der raschen Ausbreitung von Infektionen).

! Da die subgaleale Schicht nur wenige Gefäße enthält, ist es nicht notwendig, beim Delay von Lappen an der Kopfhaut den Lappen zu unterminieren und zu heben, die Lappen müssen lediglich umschnitten und wiedervernäht werden, da keine Blutversorgung aus der Tiefe erfolgt.

KAPITEL 5

Skalpdefekte

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Vv. temporales superficiales Sinus sagittalis sup.

V. supratrochlearis V. supra-orbitalis

Sinus rectus

V. nasofrontalis

Confluens sinuum

Vv. nasales externae Vv. palpebrales superiores et inferiores

V. diploica occipitalis Sinus sigmoideus V. occipitalis

V. angularis

V. emissaria mastoidea Plexus venosus occipitalis

V. facialis

a

Epidermis Subcutis Sutura sagittalis subaponeurotischer Verschiebespalt Galea aponeurotica V. emissaria parietalis im Foramen parietale

Dermis

Pericranium V. diploica in einem Canalis diploicus Lamina externa des Os parietale

Kopfschwarte

Diploe Lamina interna des Os parietale

Granulationes arachnoidales periostales und meningeales Blatt der Dura mater encephali

Pia mater encephali Lacuna lateralis des Sinus sagittalis superior

Arachnoidea und Cavitas subarachnoidalis

Sinus sagittalis superior Cortex cerebri

b

Falx cerebri

V. cerebri superior

Abb. 5.5 a, b. Venöse Blutversorgung der Kopfhaut. a Ansicht von lateral, b Querschnitt durch Weichteilgewebe und Knochen (Vv. diploicae bilden eine Verbindung zwischen dem intrakraniellen und dem extrakraniellen oberflächlichen Venensystem des Skalps)

100

Skalpdefekte

KAPITEL 5

A. et V. temporalis superficialis lockeres Bindegewebe (Ramus anterior) N. auriculotemporalis Fascia temporalis superficialis oberflächliche Arkaden zur Galea aponeurotica Haut Arterien, die die Fascia temporalis Fascia A. et V. temporalis superficialis superficialis perforieren temporalis profunda (rami anteriores) M. temporalis M. frontalis A. temporalis superficialis (ramus posterior)

N. et A. supraorbitalis

N. facialis, ramus temporalis

N. et A. supratrochlearis

M. temporalis ramus mandibularis N. facialis, ramus temporalis

M. occipitalis

Processus zygomaticus

N. occipitalis major A. occipitalis

A. temporalis medialis

N. occipitalis minor M. semispinalis capitis

A. facialis transversa

N. auricularis magnus

N. facialis Gl. parotidea M. stylohyoideus M. digastricus

a

Ramus mandibulae

A. zygomaticoorbitalis

b

A. carotis M. trapezius M. sternocleidomastoideus

Das Periost (Perikranium) überzieht das Schädeldach und ist aus zwei Lagen aufgebaut, dem Stratum fibrosum und dem Stratum germinativum. Beim Kind haftet das äußere Periostblatt (Stratum fibrosum) relativ locker am darunter liegenden Knochen an und kann bei Gewalteinwirkungen abgehoben werden (subperiostale Blutungen, Kephalhämatom). Das Schädeldach ist im Durchschnitt 5 mm dick. Davon entfallen 1,5 mm auf die äußere kompakte Knochenschicht, Lamina (oder Tabula) externa und 0,5 mm auf die gleichfalls kompakte Lamina (oder Tabula) interna. Beide Schichten fassen eine spongiöse Knochensubstanz, Diploe, zwischen sich, deren Maschenräume rotes Knochenmark enthalten (Abb. 5.6). Das knöcherne Schädeldach ist in begrenztem Maß elastisch verformbar. Bei umschriebener Gewalteinwirkung kann die Lamina interna splittern, während die Lamina externa intakt bleibt. Durch die Diploe ziehen in weiten Kanälen, Canales diploici, zahlreiche Vv. diploicae. Die Innenseite des knöchernen Schädeldaches (Calvaria) wird ebenfalls von Periost überkleidet. Im Laufe der Ontogenese verschmilzt es mit der harten Hirnhaut (Dura mater) zu einer makroskopisch einheitlichen,

Abb. 5.6 a, b. Topographie des Weichteilgewebes der Temporalregion. a Ansicht von lateral, b Schnittanatomie frontal

derben Schicht (Abb. 5.5). Beim Abheben der Schädelkalotte während der Sektion löst sich beim Erwachsenen der Knochen leicht von der Dura mater. Bei Kindern ist die Trennung des Knochens von der Dura kaum möglich, da die angrenzende Periostschicht, das Stratum germinativum, noch Knochen produziert und daher mit dem angelagerten Knochen eng verbunden bleibt.

Die Dura spielt vor dem Verschluss der Schädelnaht, solange die Schädelknochen noch verschiebbar sind, eine wichtige Rolle als einheitliches Halte- und Verspannungssystem des Schädeldaches. In der Temporalregion,in der der Knochen durch den M. temporalis bedeckt wird, ist die Galea dünner und dehnbarer und verschmilzt unterhalb mit der Temporoparietal-Faszie und der kranialen Ausdehnung des SMAS. Beide haben einen gemeinsamen Ansatz am

KAPITEL 5

Skalpdefekte

101

a

b

A. supratrochlearis

A. supraorbitalis

A. temporalis superficialis, ramus anterior A. temporalis superficialis, ramus posterior

A. auricularis posterior

d

A.occipitalis

c

Abb. 5.7 a–d. Arterielle Blutversorgung der Kopfhaut. a Ansicht von frontal, b Ansicht von lateral, c Ansicht von parietal, d Ansicht von okzipital

102

Skalpdefekte

Jochbogen. In dieser Region ändert sich die Lage der chirurgischen Schicht. Sie liegt dann nicht mehr zwischen der Galea und dem Perikranium sondern zwischen der Galea und der Temporalisfaszie. Eine weitere Schicht findet sich zwischen dem M. temporalis und der Fascia temporalis. Diese chirurgische Schicht wird allerdings nur genutzt, wenn der Verdacht besteht, dass ein Tumor die Grenze zwischen Galea und Faszie überschritten hat und die Faszie resiziert werden muss (Abb. 5.6).

Vaskularisation Die Kopfhaut erhält ihre Blutzufuhr aus fünf paarigen Gefäßsystemen. Die paarigen Aa. temporales superficiale (anteriore präaurikuläre Kopfhaut) und die paarigen Aa. occipitales (posteriore Kopfhaut) dienen der dominanten Blutzufuhr. Das postaurikuläre (postaurikuläre Kopfhaut), das supratrochleare und das supraorbitale (anteriore zentrale Kopfhaut) Gefäßnetz bilden das untergeordnete System. Die Arterien sind auf die bindegewebige Schicht (superfizielle Faszie) zwischen der Galea (muskuloaponeurotische Schicht) und die Haut beschränkt. Hier formen die Gefäße ein ausgiebiges Netzwerk mit einer Vielzahl von Anastomosen sowohl zwischen Gefäßen derselben als auch der kontralateralen Seite. Diese spezielle Durchblutungssituation erklärt auch, dass ein Random-pattern-Lappen mit einem LängenBreiten-Verhältnis von 3:1 oder eine nahezu komplette Skalpierungsverletzung, mit nur noch einem zuführenden Gefäß überleben kann.

KAPITEL 5

kranium. Das Gefäß ist etwa 4 cm lang und hat einen Außendurchmesser von 2,5 mm (Abb. 5.7 a, c) Die A. auricularis posterior entsteht gemeinsam entweder mit der A. occipitalis oder der A. temporalis superficialis, bzw. direkt aus der A. carotis externa. Der okzipitale Ast verläuft über den M. sternocleidomastoideus und tritt retroaurikulär in die Schädelhaut. Der Stiel ist 3 cm lang und hat einen Außendurchmesser von etwa 0,5 mm (Abb. 5.7 a, c). Die A. supratrochlearis, ein Endast der A. ophthalmica, verlässt die Orbita im medialen Augenwinkel und verläuft durch den M.frontalis.Der Ast ist etwa 3 cm lang und hat einen Außendurchmesser von etwa 1 mm (Abb. 5.7 a, b). Die A. supraorbitalis (oberflächlicher Ast), ebenfalls ein Ast der A. ophthalmica, tritt durch das Foramen supraorbiculare unterhalb des M. frontalis und verläuft über das anteriore Epikranium. Der Ast ist 4 cm lang und hat einen Außendurchmesser von etwa 1 mm (Abb. 6.7 a, b). Der venöse Abfluss aus der Kopfhaut wird durch die Vv. comitantes, die den 5 paarigen arteriellen Gefäßsystemen folgen, gewährleistet. Die oberflächlichen Venen kommunizieren mit den Vv. diploicae. Die Vv. diploicae ihrerseits stehen mit venösen Blutleitern des Schädelinneren in Verbindung (Abb. 5.5 a, b).

! Die Vv. diploicae sind zusätzliche Abflusswege für das

Blut in die Hirnvenen bei Rückstauung.Sie haben aber auch als Ausbreitungswege für Infektionen aus den Kopfweichteilen in das Schädelinnere Bedeutung.

Innervation Das Gefäßnetzwerk des Skalps ist unabhängig von der Gefäßversorgung der Schädelhöhle. Die einzigen Gefäße, die regelmäßig die Grenze zwischen dem Schädel und der Kopfhaut überschreiten, sind zwei Venen auf jeder Seite am Mastoid und parietal.

Die A. temporalis superficialis ist die Endaufzweigung der A carotis externa, sie geht posterior des vertikalen Astes der A. mandibularis hervor und verläuft über den Processus zygomaticus des Os temporale. Die Arterie ist etwa 5 cm lang und hat einen Außendurchmesser von etwa 2,5 mm bevor sie sich in die Stirn und die parietalen Äste aufteilt, die oberhalb der superfiziellen Fascia temporoparietalis liegen. Beide Gefäßäste verlaufen dann in Richtung der Mittellinie des Schädels (s. Abb. 5.7). Die A. occipitalis ist ein dorsaler Ast der A. carotis externa und verläuft unter dem hinteren Bauch des M. digastricus, des M. sternocleidomastoideus, des M. splenius capitis und des M. longus capitis im Sulcus mastoideus des Schläfenbeins in und durch den M. occipitofrontalis, etwa 4 cm lateral der Protuberantia occipitalis. Die Arterie windet sich dann nach anterior über das Epi-

Die Muskulatur der muskuloaponeurotischen Schicht (M. epicranius) werden durch den temporalen Ast des N. facialis versorgt. Die sensible Innervation wird durch die Äste des N. ophthalmicus (V1) und durch die Äste des Plexus cervicalis (Abb. 5.8) sichergestellt. Die im Stirnbereich gelegenen Anteile der Kopfschwarte werden sensibel innerviert von den Ästen des N. ophthalmicus (V1). Der dünnere N. supratrochlearis (aus dem N. frontalis) zieht am inneren Augenwinkel stirnwärts und innerviert die medialen Anteile der Stirn und des anterioren Skalps. Der dickere N. supratrochlearis (ebenfalls aus dem N. frontalis) teilt sich unter dem Dach der Orbita in den R. medialis (durch die Incisura frontalis) und den R. lateralis (durch die Incisura supraorbitalis). Er innerviert die lateralen Anteile von Stirn und anteriorem Skalp. Die Haut im hinteren Schläfenbereich wird vom N. auriculotemporalis (aus dem N. mandibularis), der zwischen Ohrmuschel und A. temporalis superficialis scheitelwärts zieht und sich mit den Rr. temporales superficiales an der Haut der Schläfe ausbreitet, vor und kranial des

KAPITEL 5

Skalpdefekte

103

anatomisches Hautnervenfeld d. N. ophtalmicus anatomisches Hautnervenfeld d. Rr. dorsales der Zervikalnerven

R. medialis d. N. supraorbitalis R. lateralis d. N. supraorbitalis N. supratrochlearis R. zygomaticotemporalis d. N. zygomaticus

N. auriculotemporalis N. occipitalis major anatomisches Hautnervenfeld d. N. vagus

anatomisches Hautnervenfeld d. N. maxillaris

N. occipitalis minor anatomisches Hautnervenfeld d. N. mandibularis

anatomisches Hautnervenfeld d. Nerven d. Plexus cervicalis N. auricularis magnus

Abb.5.8. Sensible Innervation der Haut der Kopfschwarte (Ansicht von lateral)

Ohrs, innerviert. Hinter dem Ohr wird der Skalp durch den N. occipitalis minor (aus dem Plexus cervicalis) innerviert, der am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus entlang kranialwärts zieht und sich an der seitlichen Hinterhauptsregion in zwei größere Äste aufteilt. An der Kopfschwarte des Hinterhauptes wird die Haut durch den N. occipitalis major (aus dem Plexus cervicalis) versorgt. Die Grenze zwischen dem Versorgungsgebiet des N. trigeminus und der Nn. occipitales verläuft vom Scheitel zum Ohr (Abb. 5.8).

5.1.2 Diagnostik Skalpdefekte können angeboren oder erworben sein. Angeborene Skalpdefekte sind selten und meistens mit weiteren Fehlbildungen vergesellschaftet. Die erworbenen Skalpdefekte entstehen häufig durch ein Trauma, einen Tumor oder einen Infekt. Traumatische Skalpdefekte sollten wie ein SchädelHirn-Trauma diagnostiziert werden. Die Erhebung des „Glasgow Coma Scale“ (GCS) und eine neurologische Basisuntersuchung sind obligat. Eine radiologische Diagnostik sollte ebenfalls immer erfolgen. Als Mindestfor-

derung gilt die Röntgenübersicht in a.-p.-Ansicht und der seitliche Strahlengang. Bei okzipitalen Defekten ist eine zusätzliche Projektion anzufertigen. Die Indikationsstellung zur kranialen Computertomographie (CCT) wird nicht einheitlich gesehen. Ein CCT ist zu fordern bei neurologischer Symptomatik und Frakturlinien im Verlauf der A. meningea media. Bei Skalpdefekten im Rahmen eines Tumor ist ein CCT zu fordern, wenn die Verschiebung des Skalps auf der Knochenoberfläche nicht mehr gewährleistet ist.

5.1.3 Klassifikation Im Hinblick auf die Rekonstruktion können Skalpdefekte klassifiziert werden, in Defekte < 3–5 cm Größe, > 5 cm und in subtotale oder totale Skalpdefekte.

Klassifikation der Skalpdefekte ∑ Defekte < 3–5 cm ∑ Defekte > 3–5 cm – Zentrale Region – Vordere Haarlinie – Temporale und okzipitale Haarlinie – Koteletten ∑ Subtotale und totale Skalpdefekte

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Skalpdefekte

Bei Defekten, die größer als 3–5 cm sind, können aufgrund der Lage des Defektes an der Kopfschwarte Probleme in der Lappenplanung auftreten. Die Defekte, die auf der sagittalen Ebene liegen, bieten eine große Fläche der Kopfschwarte, an der eine Lappenplastik geplant werden kann. Gleiches gilt für die anteriore Kopfschwarte oder die Okzipitale. Wenn aber der Defekt zentral, sowohl in der Sagittal- als auch in der Koronarebene liegt, ist mit Komplikationen zu rechnen, da die möglichen Stellen, an denen man eine Lappenplastik planen könnte, um den Defekt verteilt sind und nicht auf einer Seite des Defektes liegen. Daraus resultiert, dass keiner der in Frage kommenden Lappen groß genug ist, um den Defekt alleine zu decken. Die Lösung des Problems liegt häufig in der Planung bilateraler Lappenplastiken. Aufgrund ihrer ästhetischen Bedeutung werden Defekte an der Haargrenze als eine separate Einheit abgehandelt; hierbei muss differenziert werden zwischen Defekten an der vorderen Haargrenze, der okzipitalen Haargrenze und der Schläfenregion (s. Klassifikation der Skalpdefekte). Für die Einteilung der männlichen Alopezie stehen andere Klassifikationen zur Verfügung (s. Kap. 6).

5.1.4 Therapie 5.1.4.1 Präoperative Vorbereitung Bei der präoperativen Vorbereitung von Patienten mit Skalpdefekten müssen folgende Punkte beachtet werden: Eine vollständige Rasur der Haare ist indiziert im Rahmen einer neurochirurgischen Vorbereitung mit Eröffnung der Dura und/oder Rekonstruktion des knöchernen Schädeldachs. Darüber hinaus sollte eine vollständige Rasur durchgeführt werden, wenn es wichtig ist, Hautveränderungen (z. B. bei multiplen Hauttumoren) zu diagnostizieren. In allen anderen Fällen ist ein vollständiges Rasieren der Kopfhaut nicht notwendig. Für traumatisch bedingte Defekte hat es sich bewährt, die Haare um den Defekt etwa 0,5 cm breit zu rasieren. Für elektive Eingriffe wird ein mehrfaches Waschen der Haare mit Braunol empfohlen. Bleiben die Haare, ist es wichtig, am Ende der Operation Blut und Wundsekret so gut wie möglich mit z. B. steriler NaCl-Lösung zu entfernen. Die Lagerung des Patienten (bzw. des Kopfes) ist abhängig von der Art des Eingriffes. Für neurochirurgische Eingriffe ist häufig eine Lagerung in einer Kopfschale (sog. Horse-shoe-Lagerung) notwendig. Die meisten rekonstruktiven Eingriffe im Skalpbereich können entweder in Rücken- (frontale und parietale Defekte) oder Bauchlage (hochparietale und okzipitale Defekte) durchgeführt werden.

KAPITEL 5

Vor allem für große rekonstruktive Eingriffe hat es sich bewährt, den Kopf und den Gesichtsbereich (vor allem wichtig bei der Wiederherstellung der Haargrenzen) vollständig abzuwaschen. Bei Patienten mit längeren Haaren kann es hilfreich sein, Zöpfe zu flechten bzw. die Haare mit steriler Vaseline oder Instillagel aus dem Operationsbereich fernzuhalten.

5.1.4.2 Débridement Bei traumatisch bedingten Defekten erfolgt eine Entfernung von geschädigtem Gewebe durch die Resektion der Wundränder. Idealerweise entsteht eine glattrandige Verletzung. Im Rahmen der Tumorresektion sind durch die Exzisionsränder Schwierigkeiten in der Einschätzung zu erwarten, wie sie generell für die Gesichtshaut gelten. Jede Biopsie wird in die Exzision eingeschlossen (Abb. 5.9). Die Probleme der richtigen Resektionstiefe erklären sich durch den mehrschichtigen Aufbau des Weichteilgewebes über dem Schädelknochen, mit der Dura mater an seiner Innenseite, die das Gehirn bedeckt. Die entscheidende Schicht, bei deren Überschreiten durch einen Tumor sich das chirurgische Management grundlegend ändert, ist die lockere fibröse Schicht zwischen Galea und Perikranium, die sog.subaponeurotische Verschiebeschicht.

In der Schläfenregion findet sich dieses Problem weitaus seltener, aufgrund des zusätzlichen Muskelgewebes des M. temporalis. Um die Tumortiefe präoperativ festzulegen, ist eine sorgfältige Untersuchung das hilfreichste Mittel. Die Verschiebbarkeit des Tumors zur Unterlage ist ein deutliches Zeichen, dass das Perikranium nicht involviert ist. Eine scheinbare Fixierung des Tumors ist ein weniger deutliches Zeichen für eine knöcherne Beteiligung aufgrund der Festigkeit der Kopfschwarte. Radiologische Untersuchungen sind von untergeordneter Bedeutung, da zu diesem Zeitpunkt eine Infiltration des Knochens nachweisbar ist. Die klinischen Zeichen sind meistens eindeutig. Probleme entstehen, wenn die präoperative Beurteilung unklar ist und als provisorisch angesehen werden muss, dann verschafft erst der Befund des intraoperativ angefertigten Schnellschnitts Klarheit. Ein weiterer Test, der zusätzliche Informationen liefern kann, ist die Injektion von NaCl-Lösung in die Schicht zwischen Galea und Perikranium. Lässt sich die Kopfschwarte an der verdächtigen Stelle ballonieren, ist dies ein Zeichen für die fehlende Infiltration des Tumors in das darunter liegende Gewebe. Letzte Sicherheit verschafft aber erst der intraoperative Befund, wenn sich die Galea vom Perikranium lösen lässt.

KAPITEL 5

Abb. 5.9. Tumorresektion bei reiner Weichteilinfiltration der Kopfschwarte

Skalpdefekte

Abb. 5.10. Partielle Resektion der Tabula externa der Kalotte bei minimaler Knochenbeteiligung

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Skalpdefekte

KAPITEL 5

Skalp In der Kopfschwarte wird die Resektion schichtweise durchgeführt, um die Tumorbeteiligung der einzelnen Schichten festzulegen, bis Klarheit über die Tumortiefe besteht. Durch dieses Vorgehen wird jede Schicht oberhalb der Grenzschicht zwischen Galea und Perikranium als eigene Einheit behandelt, sodass, auch wenn die Tumorinfiltration minimal ist, die komplette Tumordicke entfernt wird (s. Abb. 5.9). Der Defektverschluss kann durch lokale Lappenplastiken und/oder freie Hauttransplantation erzielt werden. Wenn das Perikranium durch den Tumor infiltriert ist, muss davon ausgegangen werden, dass auch eine Beteiligung, wenn auch minimal, der Tabula externa der Kalotte vorliegt und die Resektion mindestens bis zur Diploe vorgenommen werden muss (Abb. 5.10). Fällt die Entscheidung, die Resektion des Knochens auf den äußeren Kortex zu beschränken, wird der Bezirk in Rechtecke aufgeteilt, indem man kleine Schnitte mit einer Zahnarztsäge in die Kortikalis einbringt und den Knochen dann mit dem Osteotom reseziert (Abb. 5.10). Der Vorteil dieser Technik ist, dass sie eine gleichmäßige Resektionsebene schafft und eine glattere Oberfläche hinterlässt.

! Weniger zufriedenstellend bei dieser Technik der Re-

sektion ist die mangelnde Präzision und histologische Beurteilbarkeit der Resektionsränder. Der abschließende pathologische Bericht kann nicht als absolut zuverlässig angesehen werden.

Wenn die Knochenbeteiligung mehr als minimal angesehen wird, sollte die komplette Dicke des Schädelknochens in der suspekten Region entfernt werden. Hat der Tumor sich nicht tief bis in die Dura ausgedehnt, kann er sich leicht von ihr ablösen lassen. Die tiefe Oberfläche des Knochens sollte ein normales Erscheinungsbild, ebenso wie die freiliegende Dura, ergeben (Abb. 5.11). Wenn die Dura beteiligt ist, erfordert dies die Resektion der Dura unter Wahrung der notwendigen Sicherheitsabstände. Nach Resektion der Dura ist das offensichtliche Interesse des Neurochirurgen festzustellen, ob sich der Tumor bis in den Kortex des Gehirns ausgedehnt hat. Dies ist klinisch nicht schwer festzulegen, da die Dura sich leicht vom Kortex ablösen lässt, wenn dieser nicht betroffen ist. Die Beschaffenheit der Dura und das Erscheinungsbild des freiliegenden Gehirns erlauben zusätzlich eine abschließende klinische Beurteilung.

Abb. 5.11. Vollschichtige Resektion der Schädelkalotte bei signifikanter Tumorinfiltration des Schädeldaches

KAPITEL 5

Abb. 5.12. Resektion im Temporalbereich

Skalpdefekte

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Skalpdefekte

Temporalregion Bei einer Tumorinfiltration der Temporalisfaszie liegt der M. temporalis als weitere Schicht zwischen Faszie und Perikranium, bzw. Knochen, und die Resektion kann bis in den Muskel fortgeführt werden, um einen sicheren tumorfreien tiefen Resektionsrand zu gewährleisten (Abb. 5.12). Wenn eine Tumorbeteiligung des Perikraniums vermutet wird, ist es, auch wenn die Beteiligung minimal erscheint, nicht ausreichend, das Perikranium vom Knochen zu schälen, auch wenn der freiliegende Knochen normal aussieht. Das Perikranium vom Knochen zu entfernen wäre eine denkbare Lösung, wenn es technisch möglich wäre, den freiliegenden Knochen mit einem Hauttransplantat zu versorgen. Ein Tumorrezidiv würde sich zeigen, bevor es zu einem signifikanten Wachstum gekommen wäre. Eine freiliegende Kortikalis erfordert jedoch eine Lappenplastik und birgt die Schwierigkeit, ein erneutes Tumorwachstum in der Tiefe des Lappens rechtzeitig zu diagnostizieren.

! Die Entfernung lediglich des Perikraniums unter solchen Umständen führt zu einem inakzeptablen und gefährlichen Vorgehen.

5.1.4.3 Grundprinzipien der Rekonstruktion Verletzungen der Kopfschwarte sollten zweischichtig verschlossen werden, um Blutungen, das Auseinanderweichen der Narbe und Haarverlust zu verhindern. 2 ×0 oder 3 ×0 langsam absorbierbare Nähte werden als versenkte Nähte genutzt, um die Galea zu verschließen. Dabei sollte darauf geachtet werden, die Haarfollikel nicht zu verletzen. Der Hautverschluss erfolgt mit monofilem Nahtmaterial oder mittels Klammernähten.

! Kopfschwartendefekte, die unter Spannung ver-

schlossen werden, neigen dazu, sich 30–50 % auseinanderzuziehen.

Dieses Problem reduziert sich, wenn man bei dem Verschluss der Kopfschwarte die Galea vernäht. Galeanähte werden etwa 1 cm hinter die Wundränder platziert, um das Einreißen des Gewebes zu verhindern.Aufgrund der exzellenten Durchblutung der Kopfschwarte können quere Entlastungsinzisionen der Galea genutzt werden, um die Mobilität und den Schwenkradius des Lappens zu verbessern und dadurch die Spannung des Wundverschlusses zu vermindern. Hierbei muss allerdings darauf geachtet werden, den darüber liegenden subkutanen Gefäßplexus nicht zu verletzen. Bei der Wahl einer Lappenplastik sollte darauf geachtet werden, dass die Haarbeschaffenheit und die Haarwuchsrichtung der Hebestelle der zu deckenden Stelle entspricht. Bei fehlendem Haarwuchs auf Lappen, zur

KAPITEL 5

Deckung kranialer Defekte, würde eine Glatzenbildung an der Empfängerstelle resultieren.

5.1.4.4 Differentialtherapie Die erfolgreiche Defektdeckung erfordert ein Gesamtkonzept,welches neben profunden anatomischen Grundkenntnissen defektbedingte, therapiebedingte und patientenbedingte Faktoren berücksichtigt (s. Bd. I, Kap. 17, Prinzipien der Defektdeckung). In Abhängigkeit von Ausdehnung und Lokalisation des Defekts können unterschiedliche Verfahren eingesetzt werden.

Differentialtherapie der Skalpdefekte Defekte <3–5 cm ∑ Primärer Verschluss ∑ Lokale Lappen – Unilaterale Rotationslappen – Symmetrischer bilateraler Rotationslappen (A-zu-T-Lappen) – Asymmetrischer bilateraler Rotationslappen – PICK-flap (Modifikation nach Cuono) Defekte <3–5 cm ∑ Gewebeexpander ∑ „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea [33] ∑ Hauttransplantation ∑ Lokaler (Rotation oder Transposition) Lappen und Hauttransplantate (+ Abtragung der Hauttransplantate nach 6–12 Monaten) ∑ Freier mikrovaskulärer Lappen ∑ (Gestielter Fernlappen) Haarliniendefekte ∑ „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea [33] Defekte der vorderen Haarlinie ∑ A. temporalis superficialis Lappen nach Juri [17] ∑ Lateraler Skalplappen nach Elliot Defekte der okzipitalen Haarlinie (s. oben) Defekte der temporalen Haarlinie (s. oben) ∑ „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea [33] Defekte der Koteletten ∑ A. temporalis superficialis Lappen nach Juri [17] Subtotaler und totaler Skalpdefekt ∑ Lateraler Skalplappen nach Elliot ∑ (Gestielter Fernlappen) ∑ Freier mikrovaskulärer Lappen ∑ Hauttransplantation ∑ Replantation

KAPITEL 5

Skalpdefekte

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Abb. 5.13 a, b. Deckung eines Defektes < 3–5 cm mit Hilfe einer bilateralen Rotationslappenplastik. a Präoperativer Zustand und Lappenplanung, b postoperativer Zustand. (Nach Pick)

a

Defekte kleiner als 3–5 cm Der direkte Wundverschluss ist an der Kopfschwarte aufgrund der Rigidität und der fehlenden Dehnbarkeit der Galea sowie der Haut auf sehr kleine Defekte limitiert. Bei Glatzenbildung wird dies durch die zusätzliche Festigkeit weiterhin erschwert. Großflächige Mobilisation der Kopfschwarte und multiple Schlitzung der Galea sind meistens nur wenig hilfreich.Allerdings ist es möglich, an der Kopfschwarte kräftigeres Nahtmaterial zu verwenden als in der Gesichtshaut; auch die zusätzlichen Narben, die durch überwendliche Nähte entstehen, sind von untergeordneter Bedeutung. Es ist daher akzeptabel, die Wunden unter größerer Spannung zu verschließen, als dies an anderer Stelle erlaubt wäre (s. Kap. 6). Wenn der primäre Wundverschluss nicht erzielt werden kann, sollte der Defekt durch eine lokale Lappenplastik, möglichst ohne zusätzliche Hauttransplantation, verschlossen werden. Optionen der ersten Wahl sind unilaterale oder bilaterale Rotationslappen bzw. der PICK-Lappen. Unilaterale Lappen finden ihre Anwendung primär an der Haargrenze, bilaterale Lappenplastiken werden genutzt, um die Spannung über eine möglichst große Fläche zu verteilen (Abb. 5.13).

Defekte größer als 3–5 cm

b

kommt, ist die Option einer Defektdeckung von der Lokalisation und der Beschaffenheit des Wundgrundes abhängig. Ist der Defekt in der Anterior- oder Okzipitalregion, bietet sich der Three-scalp-expansile-Lappen nach Orticochea [33] an. Ist das Perikranium, die Fascia temporalis und der Temporalismuskel intakt, kann der Defekt durch ein Hauttransplantat gedeckt oder der sekundären Wundheilung überlassen werden. Gleiches gilt, wenn nur ein kleiner Teil des Periosts an der Basis des Defektes fehlt. Das Ergebnis nach Spalthauttransplantation, sei es zur Deckung eines Resektionsdefektes oder zur Deckung der Hebestelle nach Lappenplastik, ist selten ästhetisch zufriedenstellend. Die endgültige Farbe ist unvorhersehbar, blasser als das umgebende Gewebe oder häufiger hyperpigmentiert (Abb. 5.15). Eine Revision im Sinne einer Narbenkorrektur oder dem vollständigen Entfernen des Hauttransplantates kann nach 6 bis 12 Monaten entweder in Form einer seriellen Exzision oder Gewebeexpansion erfolgen. Wird ein größerer Knochenanteil nicht mehr von Perikranium bedeckt, ist ein lokaler Rotations- oder Transpositionslappen in Kombination mit einem Hauttransplantat die Methode der Wahl, da die freiliegende Kortikalis, der für ein Hauttransplantat notwendigen Durchblutung entbehrt.

! Bei der Lappenhebung ist darauf zu achten, dass das Perikranium nicht verletzt wird.

Bei Defekten, die durch lokale Lappenplastiken nicht verschlossen werden können, ist die Gewebedehnung die Technik der ersten Wahl.Auch wenn gewöhnlich Rotationslappen zur Defektdeckung an der Kopfschwarte genutzt werden, sind Dehnungslappenplastiken nach Gewebeexpansion aufgrund der Verfügbarkeit von zusätzlichem Gewebe zu bevorzugen (Abb. 5.14). Wenn bei akuten Verletzungen und kontaminierten Wunden eine primäre Gewebeexpansion nicht in Frage

Wenn die Resektion bzw. der Defekt den kompletten Schädelknochen betrifft und Dura freiliegt, ist eine Lappenplastik obligatorisch. Kleinere Defekte können durch lokale Lappen verschlossen werden (s. oben), größere erfordern Fernlappen. Um die Morbidität der Hebestelle und die postoperativen Probleme für den Patienten möglichst gering zu halten, sollte der freien mikrovaskulär angeschlossenen Lappenplastik der Vor-

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Skalpdefekte

KAPITEL 5

a

b

c

d

Abb. 5.14 a–d. Deckung eines paritalen Skalpdefektes > 3–5 cm mithilfe eines mehrzeitigen Verfahrens durch Gewebeexpansion. a Präoperativer Zustand, b Planung der Expanderlage, c Zustand nach Expanderfüllung, d Zustand nach Expanderentfernung und Resektion des Defektes und Verschiebung der präexpandierten Skalphaut

KAPITEL 5

Skalpdefekte

a

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b

d c

Abb. 5.15 a–d. Deckung eines Skalpdefektes ohne Periostbeteiligung mithilfe eines Spalthauttransplantats. a Präoperativer Zustand, b nach Débridement (Periost bleibt erhalten), c Fixierung des gemeshten Spalthauttransplantats (1 : 1,5) mit einem Tie-over-Verband (am Ende der Operation werden die Haare mit NaCl-Lösung gewaschen), d klinisches Ergebnis 6 Monate nach der Operation

zug gegenüber gestielten Fernlappen gegeben werden (Abb. 5.16). Für große Defekte ist der Latissimus-dorsiLappen mit Spalthautdeckung oder als myokutaner Lappen zu bevorzugen. Einerseits schützt ein Muskellappen das Gehirn besser vor mechanischen Belastungen, andererseits erlaubt dieses Verfahren die gleichzeitige (osteomyokutaner Latissimus, Dorsi-Rippencompound-Lappen) oder spätere Rekonstruktion des Knochens. Bei fehlender Dura, mit freiliegendem Gehirn und Arachnoidea, ist die Notwendigkeit der Lappenplastik unumstritten, allerdings ist der gleichzeitige Verschluss des Duradefektes erforderlich. Dies geschieht in der Regel mittels einer autologen Transplantation der Fascia lata oder der Temporalisfaszie, bzw. dem Einbringen von alloplastischem Material, das an die freiliegenden Duraränder genäht wird. Ist die Gehirnsubstanz beschädigt, sollte mit einem Neurochirurgen die Form des primären Wundverschlusses besprochen werden.

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Skalpdefekte

a

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Abb. 5.16 a–k. Deckung eines vollschichtigen Weichteil-Knochendefektes im Skalpbereich nach Hochspannungsverletzung mithilfe eines freien myokutanen Latissimus-dorsi-Lappens und Spalthaut. a präoperativer Zustand, b Zustand nach Débridement, c intraoperativer Aspekt Lappenplanung, d intraoperativer Aspekt Planung der Inzision im Kopfbereich, e postoperativer Zustand nach Deckung mit freiem Latissimus-dorsi-Lappen,f Zustand nach Spalthautdeckung am Ende der Operation,g postoperativer klinischer Aspekt (Lappenmonitoring mit Hautinsel möglich),h ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von frontal), i ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von lateral links), j ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von okzipital), k ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von parietal) k

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Skalpdefekte

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3 3

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a

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3 3 2 2 1

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f

Abb.5.17 a–f.„Three-scalp-expansile-flap“ zur Rekonstruktion eines frontal gelegenen Defektes. a präoperative kraniale Ansicht und Lappenplanung, b Aspekt nach Lappenhebung (Durch Inzisionen in der Galea kann der Verschieberadius deutlich vergrößert werden. Es ist jedoch wichtig diese Schnitte nicht zu tief anzulegen, damit die Lappendurchblutung nicht gefährdet wird.) c postoperative Ansicht nach Einnähen der Lappenplastiken 1 und 2, d postoperative Ansicht nach Einnähen der Lappenplastiken 3 (bei zu großer Spannung kann zusätzlich ein Hauttransplantat verwendet werden), e Ansicht von frontal, f Ansicht von lateral

Skalpdefekte

KAPITEL 5

b

a

c

Defekte am Haaransatz Defekte des anterioren Haaransatzes. Vom ästhetischen Standpunkt ist der Haaransatz in der Stirn von größter Bedeutung, da auch kleine Defekte und Narben hier auffällig sein können, insbesondere bei Männern, deren Frisur nicht so leicht geändert werden kann. Wenn der Defekt im Bereich des Haaransatzes an der Stirn lokalisiert ist, kann der „Three-scalp-expansileflap“ nach Orticochea [33] Anwendung finden, um die anteriore Haargrenze zu rekonstruieren. Zusätzlich zu den zuvor erwähnten Optionen gibt es verschiedene temporal gestielte Lappen, welche in der Parieto-okzipital-Region gehoben werden. Diese dienen speziell zur Rekonstruktion des vorderen Haaransatzes bei männlicher Glatzenbildung (Abb. 5.17).

Abb. 5.18 a–c. „Four-scalp-expansile-flap“ zur Deckung eines Defektes im okzipitalen Haaransatzbereich. a Präoperativer Zustand, b Aspekt nach Lappenhebung, c postoperativer Zustand. (Nach Orticochea [33])

Defekte des okzipitalen Haaransatzes. Die Rekonstruktion des okzipitalen Haaransatzes ist wiederum bei Männern von besonderer ästhetischer Bedeutung. Auch hier kann der „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea [33] genutzt werden. Ist dies nicht möglich, erfolgt die Deckung von Defekten in dieser Region durch Lappenplastiken aus angrenzenden Hautarealen. (Abb. 5.17, 5.18). Defekte des temporalen Haaransatzes. Die Rekonstruktion der temporalen Haargrenze sollten nicht unbeachtet bleiben. Defekte am temporalen Haaransatz werden mit den zuvor erwähnten Optionen behandelt (s. oben).

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Skalpdefekte

KAPITEL 5

Defektzustände im Kotelettenbereich. Kotelettendefekte werden mit Lappenplastiken aus der Parieto-okzipital-Region oder aus der Okzipitalregion versorgt, dabei ist besonders auf die Haarwuchsrichtung zu achten.

Nahezu vollständige und vollständige Skalpdefekte Die komplette Avulsionsverletzung der Kopfschwarte ist ein typischer Arbeitsunfall: Das Haar wird von einer rotierenden Maschine erfasst und die Kopfhaut wird mit der darunter liegenden Galea von der Schädeldecke gerissen. Die sofortige, mikrochirurgische Skalpreplantation ist die Therapie der ersten Wahl (Abb. 5.19).

a

! Wegen der großen Kräfte, die bei der Skalpavulsion

auftreten, ist eine radiologische Abklärung der Halswirbelsäule sowie ein CCT vor Replantation zu fordern.

Sollte eine Replantation wegen des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten oder der Beschaffenheit des Amputates nicht in Frage kommen, ist eine Hauttransplantation bei intaktem Perikranium die Therapie der zweiten Wahl. Hierbei kann der amputierte Skalp selbst als Donorstelle dienen, wenn er in ausreichendem Zustand vorhanden ist. Sollte dies nicht mehr möglich sein, wird die Haut am Oberschenkel abgenommen. Bei größeren Defekten des Perikraniums ist die Bildung von Granulationsgewebe abzuwarten, bevor eine Hauttransplantation erfolgreich durchgeführt werden kann. In der seltenen Kombination mit einer gleichzeitigen offenen Schädelfraktur sollte ein freier M. latissimus-dorsi-Lappen so bald wie möglich zur Defektdeckung genutzt werden, um das Risiko einer intrakaniellen Infektion so gering wie möglich zu halten (s. Abb. 5.16).

b

5.1.4.5 Postoperative Nachsorge c

Vor allem bei größeren Rekonstruktionen und Lappenplastiken hat sich die Einlage einer Redondrainage bewährt.

! Besteht eine Duraöffnung, sollte aufgrund der Gefahr

einer Liquorfistel kein Sog angelegt werden. Drainagen sollten so früh wie möglich entfernt werden.

In Abhängigkeit von der durchgeführten Rekonstruktion kann postoperativ ein Sprayverband (OpSite/RSpray), ein lockerer Kompressenverband, welcher durch ein elastisches Gitter (z. B. Elastofix/R) gehalten wird oder ein klassischer Kopfverband (vor allem bei intraoperativer Blutungsneigung) angelegt werden. Die Entfernung der Fäden erfolgt im Bereich der behaarten Kopfhaut nach 14 Tagen, maximal 3 Wochen.

KAPITEL 5

d

Skalpdefekte

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e

f g Abb. 5.19 a–h. Skalpreplantation. a präoperativer Zustand (Amputat), b präoperativer Zustand (Kopf ), c klinischer Aspekt nach vollständiger Einheilung (Ansicht von lateral, rechts), d klinischer Aspekt nach vollständiger Einheilung (Ansicht von frontal), e klinischer Aspekt nach vollständiger Einheilung (Ansicht von lateral links), f klinischer Aspekt 1 Jahr nach Replantation und sekundären Korrekturen (Ansicht von lateral, rechts), g klinischer Aspekt 1 Jahr nach Replantation und sekundären Korrekturen (Ansicht von frontal), h klinischer Aspekt 1 Jahr nach Replantation und sekundären Korrekturen (Ansicht von lateral, links) (PHW – Hannover)

h

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Skalpdefekte

KAPITEL 5

5.2 Spezielle Techniken

5.2.2 Lokale Skalp-Lappenplastiken

5.2.1 Spalthautdeckung

Die gute Vaskularisation erlaubt die Planung zahlreicher und vielgestaltiger kleiner Random-pattern-Lappen. Größere Lappenplastiken sollten eines der Hauptblutgefäße enthalten. Lokale Kopfhautlappen können als

Der Erfolg der Spalthauttransplantation ist abhängig von der Beschaffenheit des Transplantatlagers. Bei intaktem Periost ist eine Spalthauttransplantation direkt durchführbar. Für die Spalthauttransplantation im Skalpbereich können alle klassischen Spalthautentnahmestellen (s. Abb. 5.15) verwendet werden. Im Hinblick auf das ästhetische Ergebnis hat es sich bewährt, auf die Mesh-graft-Technik zu verzichten.Auf das zu erzielende funktionelle Ergebnis, vor allem im Hinblick auf das Tragen einer Perücke, haben sich keine Unterschiede zwischen Mesh-graft- und Sheat-graft-Technik ergeben. Die Hauttransplantate können im Defektrandbereich mit Klammern schnell und zuverlässig fixiert werden. Im Defektbereich selbst ist eine Fixierung schwierig, hier hat sich der Einsatz von Fibrinkleber bewährt. Für die Fixierung der Hauttransplantate während der Rebzw. Neovaskularisierungsphase sollte ein klassischer Überknüpfverband für 3–5 Tage genutzt werden. Nach Entfernung des Verbandes ist eine intensive Transplantatpflege mit Lotio bzw. Salben anzuraten. Kleinere Periostdefekte stören den Transplantationserfolg nicht erheblich. Beim Vorliegen von größeren Knochenhautdefekten muss für die Spalthauttransplantation ein mehrzeitiges Verfahren eingesetzt werden. Falls die freiliegende Kortikalis für einige Zeit unbedeckt gewesen ist, kommt es zur Austrocknung und Nekrose des Knochens. Das abgestorbene Gewebe muss vor jeglicher Deckung zunächst bis auf die gut durchblutete Diploe entfernt werden. Nach Entfernung der Tabula externa mit dem Meißel sollte abgewartet werden, bis der spongiöse Knochen mit Granulationsgewebe überzogen ist. Dies kann zwischen einigen Tagen (10–12) und mehreren Wochen dauern. Während dieser Zeit hat sich ein VAC-Verband bewährt. Bei ausreichendem Granulationsgewebe ist eine Spalthauttransplantation durchführbar. Auf die Diploe kann erfolgreich transplantiert werden, bei der jedoch irregulären Oberfläche, die sich nach Entfernung der Kortikalis findet, ist ein uneinheitliches Einwachsen des Transplantates nicht ungewöhnlich. Zudem neigt das Transplantat zu Instabilität aufgrund des fehlenden Weichteilgewebes zwischen Knochen und Hauttransplantat, was zu Schwierigkeiten bei der Einschätzung eines Tumorrezidivs führen kann.

∑ Rotations-, ∑ Transpositions- oder ∑ Dehnungslappen geplant werden.

Rotations- und Transpositionslappen sind für die dicke und unelastische Kopfhaut die bevorzugten rekonstruktiven Verfahren.

! Eine strickte Einhaltung der geometrischen Grundsätze der Lappenplanung ist besonders an der Kopfhaut von großer Bedeutung.

Die Bestimmung der Größe des Defektes ausgehend von dem zu erwartenden Rotationspunkt des Lappenstiels und mindestens gleiche Kantenlänge des zu hebenden Lappens sind die Voraussetzungen für eine suffiziente Defektdeckung. Dabei ist der dreidimensionale Charakter des zu deckenden Defektes bei der zweidimensionalen Lappenplanung zu beachten. Lappen müssen meistens größer geschnitten werden, als das Ausmessen ergibt. (Abb. 5.20). Diese Problematik ist bei der Wahl einer Transpositionslappenplastik nicht so gravierend wie bei einem Rotationslappen. Aufgrund der Schwierigkeit in der Bestimmung der richtigen Größe des Lappens ist es hilfreich, bei Rotationslappen als zusätzliche Vorsichtsmaßnahme, die Kantenlänge etwas größer zu wählen. Lokale Lappenplastiken, die geplant werden, um Defekte nach Exzision benigner Befunde (z. B. Verbrennungsnarben oder Nävi) zu decken, können bereits vor der Exzision geplant, umschnitten und gehoben werden. Falls notwendig kann dann lediglich eine partielle Exzision durchgeführt und eine zweite geplant werden (Rettungsanker nach fehlerhafter Lappenplanung). Sollte trotz gewissenhafter präoperativer Planung der Wundverschluss auch mit „back-cuts“ nicht spannungsfrei zu erzielen sein, so gibt es zwei weitere nützliche Hilfsmittel. Inzidiert man die Galea parallel in 0,5–1 cm Abständen quer zur Zugrichtung, unter Bewahrung der Gefäße, lässt sich ein Längengewinn in Zugrichtung erzielen. Wenn diese Schnitte die Spannung nicht ausreichend reduzieren, können weitere Galeainzisionen, rechtwinklig zu den vorherigen, hilfreich sein. Gelegentlich kann bei großen Kopfschwartenlappen die Technik der Gewebedehnung (akute Dehnungslappenplastik) eingesetzt werden, um einen Verschluss zu

KAPITEL 5

Skalpdefekte

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a b

c

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Abb. 5.20 a–k. Deckung eines Skalpdefektes mit Knochenbeteiligung mithilfe eines überdimensionierten Skalprotationslappens und Deckung des Spendedefektes mithilfe eines Spalthauttransplantats. a Schema der operativen Schritte, b präoperativer Aspekt, c intraoperativer Aspekt nach Débridement und Avivement des Knochens, d Schema der Lappenplanung auf der konvexen Oberfläche des Schädelknochens, e intraoperativer Aspekt Lappenplanung (Defektverschluss mit einem überdimensionierten Rotationslappen durch Verlängerung der Kantenlänge), f intraoperativer Aspekt nach Lappenverschiebung, g Deckung des Spenderdefektes, h postoperativer Aspekt nach Einheilung der Lappenplastik und der Spalthaut mit „dog ear“ im Bereich der Lappenbasis, i klinischer Aspekt 2 Jahre nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von okzipital), j klinischer Aspekt 2 Jahre nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von lateral), k klinischer Aspekt 2 Jahre nach Defektdeckung und sekundärer Korrektur (Ansicht von parietal rechts) Abb. 5.20 f–k. Seite 120

e

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k Abb. 5.20 f–k

KAPITEL 5

ermöglichen. Diese Prinzipien beruhen auf der viskoelastischen Eigenschaft der Haut: Unter konstantem Zug dehnt sich die Haut, lässt dieser Zug wieder nach, so kehrt die Haut nicht in ihre ursprüngliche Länge zurück, sie ist permanent gedehnt. Zum Verschluss großer Skalpdefekte wird dieser Dehnungseffekt genutzt, indem man zwei große Wundhaken oder Mehrzinker in den Wundrand platziert und unter großer Spannung für mindestens 5 Minuten zieht. Sollte trotz all dieser Manöver ein Wundverschluss nicht möglich sein, ist eine Hauttransplantation die letzte Alternative.

5.2.3 „Three-scalp-expansile-flap“ nach Orticochea Die Lagerung des Patienten erfolgt entsprechend eines neurochirurgischen Eingriffs, damit der gesamte Skalp im Operationsfeld liegt. Bei einem frontal gelegenen Defekt werden zwei Lappen parallel zu dem oberen Rand angezeichnet, die Lappendurchblutung erfolgt hier von den Aa. temporales superficiales. Diese Lappen sollten etwa die Hälfte der Defektgröße besitzen und ihre Lappenlänge sollte 6 cm nicht überschreiten. Beide Lappenenden werden etwas schräg geschnitten. Der dritte Lappen besteht aus dem verbleibenden Skalpanteil und erhält seine Durchblutung durch die beiden posterior-lateralen Gefäßstiele mit jeweils der A. occipitalis und der A. auricularis posterior. Falls der frontale Defekt mehr auf einer Seite zu liegen kommt, kann der dritte Lappen auch ausreichend von einem der posterior-lateralen Gefäßstiele versorgt werden. Zur Verminderung der Blutung können mehrere Techniken separat oder in Kombination eingesetzt werden (s. Abschn. 5.1.1.1). Die Lappen werden in der Subgaleaebene gehoben. Zur Vergrößerung der Mobilität kann die Galea inzidiert werden. Die ersten beiden Lappen werden in den Defekt eingeschwenkt und müssen den Defekt vollständig bedecken. Große Sorgfalt ist dabei auf die möglichst exakte Wiederherstellung der vorderen Haarlinie zu verwenden. Der durch die Lappentransposition entstandene Spenderdefekt wird durch Transposition des dritten Lappens gedeckt. Bei zu großer Spannung ist ein kleines Hauttransplantat manchmal nötig. In den meisten Fällen kann ein Wundschluss mit gleichmäßig verteilter Spannung im gesamten Wundrandbereich erzielt werden. Falls bei der Primäroperation ein Hauttransplantat nötig war, können nach etwa einem Jahr die drei Lappen erneut angehoben werden, und der kleine Restdefekt wird, nach Exzision des Hauttransplantats, primär verschlossen. Für den Hautschluss stellt die Einzelknopfnaht die Technik der Wahl dar. Als Verbände haben sich ein Sprühverband, welcher mit der Kompresse aufgetupft wird, oder Steri-Strip-

Skalpdefekte

Pflaster bewährt (Cave: Kälteentwicklung nach Lappenplastik). Die Entfernung der Fäden erfolgt nach 10–14 Tagen (s. Abb. 5.17, [33]). Zur Deckung eines okzipital gelegenen Defektes müssen die ersten beiden Lappen an dem posterolateralen Gefäßstiel gestielt werden. Der dritte Lappen wird durch eine oder beide Aa. temporales superficiales versorgt (s. Abb. 5.18).

5.2.4 Hautexpander Aufgrund der harten Unterlage stellt die progressive Dehnung der Kopfschwarte mithilfe eines Expanders eine ausgezeichnete Möglichkeit dar, einen Defekt im behaarten Kopfteil funktionell und ästhetisch zu rekonstruieren. Die Verwendung eines Expanders ist in der Akutsituation und bei Infektionen kontraindiziert. Nach temporärem Wundschluss (z. B. mithilfe eines Spalthauttransplantats) bzw. infektfreiem Intervall von 6–12 Monaten ist eine sekundäre Anwendung des Expanders durchaus indiziert. Bei der Patientenaufklärung sind folgende Punkte zu besprechen: ∑ Die Expanderbehandlung dauert in der Regel 3 Monate. In dieser Zeit ist mit einer ästhetischen Beeinträchtigung zu rechnen. ∑ Während der Auffüllphase ist mit Schmerzen zu rechnen. ∑ Zur Verminderung der ästhetischen Beeinträchtigung können Kopftücher und Hüte getragen werden. ∑ Es sind mindestens zwei Operationen notwendig. ∑ Komplikationen können abhängig von der Patientencompliance auftreten.

Bei Gebrauch eines rechteckigen Expanders sollte die Grundfläche des Expanders etwa 2,5-mal so groß sein wie die Defektgröße. Findet ein runder Expander den Vorzug, sollte der Durchmesser des Expanders 2,5-mal so groß sein wie der Durchmesser des Defektes. Eine vollständige Rasur der Kopfhaut ist nicht notwendig. Expander und Ventile werden unterhalb der Galea epiperiostal eingebracht. Zur besseren Gewebedehnung hat es sich bewährt, mehrere Expander um den Defekt herum zu platzieren.

! Bei der Implantation der Auffüllventile sollte darauf geachtet werden, dass diese nicht in einem mechanisch beanspruchten Ort (z. B. Mastoid, Protuberantia occipitalis) zu liegen kommen.

Die Auffüllung der Expander erfolgt wöchentlich nach einem festgesetzten Schema durch den Hausarzt oder den Operateur. Hierbei sind mögliche Komplikationen

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Skalpdefekte

wie vor allem Leckage und Infektion zu berücksichtigen. Nach Entfernung der gefüllten Expander besteht ein Hautüberschuss. Zur besseren Nutzung der Gewebedehnung wird der gedehnte Gewebeabschnitt in eine Verschiebeschwenklappenplastik (Rotations- oder seltener Transpositionslappenplastik) überführt. Wenn möglich sollte bei der Planung dieser lokalen Verschiebeschwenklappen die Haarwuchsrichtung beachtet werden. Die Lappen werden üblicherweise zweischichtig nach Einlage einer Drainage eingenäht (Abb. 5.14).

5.2.5 A. temporalis-superficialis-Lappenplastik nach Juri Die A. temporalis-superficialis-Lappenplastik nach Juri ist in Kap. 6 dargestellt.

KAPITEL 5

5.2.7 Skalp-Replantation Bei der hervorragenden Gefäßversorgung der Kopfschwarte sollte auch bei einem gequetschten Amputat der Versuch der Replantation unternommen werden. Zur besseren Beurteilung der Durchblutung können die Haare vor der Replantation geschoren werden. Wegen der geringeren psychologischen Beeinträchtigung zu bevorzugen, wird die Resektion der Haare nur im Randbereich durchgeführt. Obwohl in der Literatur auch Fälle bekannt sind, bei denen nach mikrochirurgischer Naht nur einer Arterie und einer Vene ein vollständiges Anwachsen des Replantates mit späterem ungestörten Haarwuchs gewährleistet ist, sollten idealerweise zwei Arterien und zwei Venen mikrochirurgisch genäht werden. Durch sekundäre rekonstruktive Eingriffe zur Feinkorrektur, etwa 6–12 Monate nach Replantation, kann oft eine deutliche Ergebnisverbesserung erzielt werden (Abb. 5.19).

5.2.6 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken sind bei sehr großen Skalpdefekten, die mit lokalen Lappenplastiken nicht mehr rekonstruiert werden können, indiziert. Neben der benötigten Lappengröße ist auch die Länge des Gefäßstiels und die Verhältnisse im Empfängerbereich für die Auswahl der Spenderstelle wichtig. Für die Deckung kleiner und mittelgroßer Defekte ohne Osteomyelitis haben sich der Radialislappen und der Skapula- bzw. Paraskapulalappen bewährt. Für große Defekte mit begleitender Osteomyelitis hat sich die (myokutane) Latissimus-dorsi-Lappenplastik bewährt. Für den Gefäßanschluss stehen die A. temporalis superficialis und die V. temporalis superficialis oder andere Endäste der A. carotis externa zur Verfügung. Bei großen Defekten ist der Einsatz einer myokutanen Latissimus-dorsi-Lappenplastik vorteilhaft (Abb. 5.16). Die Hautinsel vereinfacht die postoperative Kontrolle der Lappenperfusion. Die notwendige zusätzliche Spalthauttransplantation kann in der gleichen Operation oder 3–5 Tage später durchgeführt werden.

! Wird das letztere Verfahren gewählt, muss eine tem-

poräre Deckung der nackten Muskeloberfläche mit Fettgaze oder künstlichen Hautersatzstoffen (z. B. Epigard) zum Schutz vor Gewebeaustrocknungen erfolgen.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 6

R. E. A. Nordström

Therapie der Alopezie und Haartransplantation

Inhaltsverzeichnis 6.1 Allgemeines 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . Grundprinzipien der Diagnostik . . . . . Klassifikation der Alopezie . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . Serielle Exzision und dynamische Naht nach Nordström. . . . . . . . . . . . . . 6.2.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.1.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . . 6.2.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Skalp-Lappenplastiken . . . . . . . . . . 6.2.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.3.2 Technik . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Freie Haartransplantation . . . . . . . . 6.2.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . 6.2.4.2 Technik . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Während des Rückzugs von Russland (1812) verlor Napoleon, bedingt durch die große Kälte, mehr als 450 000 von 500 000 seiner Soldaten. Der Chefchirurg der Armee, Baron Larrey, stellte fest, dass Männer mit Glatze eher starben als Männer mit Haaren. In der Tat ist eine funktionelle Aufgabe des Haares die Isolierung vor der Kälte sowie auch der Schutz vor Sonnenbestrahlung. Die Hauptfunktion ist aber in der sozialen und psychologischen Natur zu sehen. Die Probleme der Haarlosigkeit gehen soweit zurück, wie die Geschichte es uns berichtet. Haare waren von lebenswichtiger Bedeutung während der ganzen menschlichen Geschichte. Ein Kopf mit vollem Haarbestand war immer assoziiert mit Jugend und guter Gesundheit. Seit ältester Zeit versuchen Menschen immer wieder Mittel zu finden, um den Haarverlust zu behandeln. Man findet bereits in den ältesten bekannten medizinischen Texten, die ägyptischen Papyrusrollen, Methoden zur Wiederherstellung von verlorenen Haaren. Der Vater der Medizin (Hippokrates), selbst haarlos, versuchte Methoden zu finden, um den Haarverlust zu behandeln. Das Gebiet am Kopf, das immer Haare aufweist (der Rückteil des Kopfes) ist benannt nach ihm, der Hippokratische Haarbezirk. Im Alten Testament finden man die Geschichte von Samson, einem Nazarener und legendären Kämpfer, der seine außerordentliche physische Kraft in dem Moment verlor, als Delilah sein Haar abschnitt. Sie verwandelte ihn dadurch in einen 97 Pfund schweren Weichling. Bis heute behalten Nachfolger von einigen jüdischen Sekten ihre abgeschnitten Haarlocken in Erinnerung an die Geschichte von Samson. Wir kennen auch die Geschichte von Elisa, der zwei Bären aus dem Wald rief, um einige der Kinder zu töten, die ihn wegen seiner Haarlosigkeit verhöhnten. Julius Cesar, dessen Name im Lateinischen ironischerweise „Kopf voll Haare“ bedeutet, versuchte haarlose Stellen mit seinen restlichen Haaren zu kaschieren. Daher ist es nicht überraschend, dass keine der Ehrungen für ihn so angenehm war, wie das Privileg, seine Glatze mit einem Lorbeerkranz zu bedecken.

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Therapie der Alopezie und Haartransplantation

KAPITEL 6

Tabelle 6.1. Norwood-Klassifikation des Musters der männlichen Glatzenbildung Typ

Merkmale

Typ I

Der wesentliche Teil des Typs I ist kein Zurückweichen oder nur ein sehr minimales Zurückweichen der Haare längs der vorderen Grenze der Haarlinie in der fronto-temporalen Region.

Typ II

Die vordere Haarlinie in der fronto-temporalen Region zeigt dreieckförmige Stellen des Zurückweichens, die normalerweise symmetrisch sind. Diese Stellen der Haarlosigkeit sind nicht größer als ungefähr 2 cm von der vorderen Linie, gezeichnet auf einer koronaren Ebene zwischen dem externen Gehörgangausgang. Haare sind auch verloren gegangen entlang der mitfrontalen Grenze des Skalps, aber die Tiefe des betroffenen Gebietes ist wesentlich weniger als in der fronto-temporalen Region.

Typ IIa

Die gesamte vordere begrenzende Haarlinie befindet sich an der Stirn. Die übliche Halbinsel von Haaren, in der Mitte frontal, besteht nur aus einigen wenigen Haaren. Die Ausdehnung der Haarlosigkeit geht nicht weiter als 2 cm von der Mitfrontallinie.

Typ III

Er stellt das minimale Ausmaß von Haarverlust dar, der ausreicht, um eine Glatze zu repräsentieren. Typ III-Skalps haben eine tiefe fronto-temporale Rückweichung der Haare, die üblicherweise symmetrisch und ohne Haare ist oder nur ganz geringe Haare oder Haaranteile besitzen. Diese Rückweichung der Haargrenze dehnt sich weiter nach hinten aus über einen Punkt, der ungefähr 2 cm vor einer koronaren Linie liegt, gezogen zwischen den externen Gehörgängen.

Typ III Vertex

Bei diesem Typ zeigt sich der Haarverlust besonders im hinteren Wirbelbereich. Er kann auch einige frontale Rückweichungen der Haarlinie aufweisen, aber sie müssen nicht so weit ausgedehnt sein, wie man es normalerweise beim Typ III sieht. Dieser Typ von Glatzenbildung ist sehr häufig im fortgeschrittenen Alter zu sehen.

Typ IIIa

Die Ausdehnung der Haarlosigkeit erreicht beinahe oder bereits aktuell die Midkoronallinie

Typ IV

Die frontale fronto-temporale Rückweichung der Haarlinie ist ausgedehnter als in Typ III. Zusätzlich ist auch eine geringe oder fehlende Haaransammlung im Wirbelbereich zu sehen. Diese Gebiete sind bereits ausgedehnt, aber von einander getrennt bei einem Haarband von mittlerer Dichte. Diese Bänder erreichen die Vollhaargebiete an beiden Seiten des Kopfes. Der Typ IV sollte nicht mit dem Typ III Vertex verwechselt werden, bei dem der Haarverlust primär im Wirbelbereich stattfindet.

Typ IVa

Das Ausmaß der Alopezie hat nun die Mitkoronarlinie überschritten. Es kann zusätzlich noch eine bemerkenswerte Anzahl von Ausdehnungen, auch posterior der aktuellen Haarlinie, geben.

Typ V

Die Vertexregion der Alopezie bleibt getrennt von der fronto-temporalen Region der Alopezie. Die Abtrennung ist nicht mehr so deutlich, da das Band der Haare um den Haarkranz schmaler und dichter wurde. Beide, die Vertex und das fronto-temporale Gebiet der Alopezie, sind größer geworden. Gesehen von oben: Typ V, VI und VII sind charakterisiert durch Gebiete der Alopezie, die durch Haare an den Seiten entstehen und eine pferdehufförmige Form bilden.

Typ Va

Ist der am meisten fortgeschrittene Grad von Haarverlust, beschrieben mit dieser Variation. Wenn sie mehr ausgedehnt wird, kann sie nicht mehr von den Typen V–VI unterschieden werden. Die Ausdehnung der Alopezie hat den Vertex nicht erreicht.

Typ VI

Die Brücke von Haaren, die die Haarkrone kreuzen (wie beim vorherigen Typ), ist nun nicht mehr vorhanden. Die Frontotemporal- und Vertexregion der Haarlosigkeit ist konfluierend. Zusätzlich hat die gesamte Haarlosigkeit lateral und posterior zugenommen.

Typ VII

Ist die schwerste Form einer männlichen Glatzenbildung. Alles, was übrig geblieben ist, ist ein fast pferdehufförmiges Band von Haaren, das seitlich (gerade vor den Ohren) beginnt und sich nach hinten sowie an den Seiten und tief im hinteren Kopfanteil ausdehnt. Das Haar ist normalerweise nicht dicht und häufig sehr zart. Es ist extrem dünn im Nacken und in den Anteilen über beiden Ohren. Es sollte noch erwähnt werden, dass die vordere Linie der Haare an beiden Seiten des Kopfes zurückgewichen ist, gerade zu einem Punkt vor den Ohren

Während des Mittelalters rasierten christliche Priester und Mönche ihr Haar, um ihre Verachtung gegenüber weltlichen Eitelkeiten zu zeigen. Das Haar zu schneiden war eine Form von persönlichem Opfer.

Perücken kamen vom 16. bis zur Mitte des 18. Jahrhunderts in Mode. Sie waren ein Statussymbol, auch um die Haarlosigkeit zu verdecken. Auch heute ist das Haar immer noch ein wichtiger Teil der Selbstdarstellung.

KAPITEL 6

Therapie der Alopezie und Haartransplantation

6.2.1.1 Indikation 6.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die Aspekte der chirurgisch relevanten Anatomie sind in Abschn. 5.1.1 näher erläutert.

6.1.2 Grundprinzipien der Diagnostik Die Grundprinzipien der Diagnostik können dem Abschnitt 6.1.3 entnommen werden.

Seit dieser Veröffentlichung ist es üblich, dass die Verkleinerung der Kopfhaut als Alternative zur Haartransplantation und zur Lappenplastik verwendet wird (Abb. 6.1). In der heutigen Zeit der Haarwiederherstellung, in der die Transplantation einer großen Anzahl von sehr kleinen Transplantaten möglich ist, muss die Rolle der Kopfhautreduktion weiterhin Beachtung finden.

6.2.1.2 Technik 6.1.3 Klassifikation der Alopezie Die am häufigsten genutzte Klassifikation der männlichen Glatzenbildung ist die Nordwood-Klassifikation ([15], s. Tabelle 6.1.). Der Typ A wird beschrieben mit zwei bedeutenden und zwei unbedeutenden Merkmalen. Die primären Merkmale müssen vorhanden sein, um einen Typ A eindeutig feststellen zu können. Die sekundären Merkmale sind nicht notwendig, aber doch häufig vorhanden. Primäre Merkmale: 1. Die gesamte vordere Haargrenze verschwindet nach hinten, ohne die übliche Insel oder Halbinsel von Haaren in der mittleren Front zu belassen. 2. Es ist keine gleichzeitige Entwicklung eines haarlosen Anteils im Hinterkopfbereich; der vordere Haarverlust geht weiter in Richtung Hinterhaupt. Sekundäre Merkmale: 1. Vereinzelte, spärliche Haare finden sich häufig auf der ganzen Fläche der beginnenden Haarlosigkeit. 2. Der hufeisenförmige Ring von Haaren, der normalerweise an den Seiten und hinteren Anteilen besteht, kann erhöht sein und weiterhin zur Kopfbedeckung ausreichen (s. Tabelle 6.1).

6.2 Spezielle Techniken 6.2.1 Serielle Exzision und dynamische Naht nach Nordström 1978 berichteten zwei kanadische Ärzte, Brüder mit den Namen Blanchard [4], über eine neue Technik für die Behandlung der Haarlosigkeit des kranzförmigen Gebietes des Skalps.

Die neuesten Entwicklungen in der Kopfhautverkleinerung haben es möglich gemacht, die technischen Probleme, wie die Vermeidung von Narben in der Mittellinie durch mehrere Verschiebungen der Gewebe, eine Verkürzung der Gesamtzeit (um ein dementsprechendes Resultat zu erreichen) und die Reduzierung der Tendenz (wieder auseinander zuweichen), zu beherrschen. Eine elastische Silikonnaht, die sowohl mechanische als auch biologische Ziele hat (besonders für die Kopfhautverkleinerung, zur Behandlung von männlichen Glatzenbildungen und in anderen Fällen von Haarverlust), wurde entwickelt und von Nordström patentiert (Abb. 6.2–6.4, [9–14]). Zurzeit gibt es eine Vielzahl von Gewebeexpander, extender sowie verschiedene externe oder semiexterne und semiinterne Geräte, die den Vorteil der mechanischen und der biologisch verzögerten Dehnbarkeit der Haut ausnutzen. Es können verschiedene Anteile der Haut entfernt und rekonstruiert werden, um die Verkleinerung des Skalps zu ermöglichen. Dadurch wird das Ausmaß der Kopfhautverschmälerung durch Exzision vergrößert und das Zurücksinken reduziert. Im Vergleich zu der bereits beschriebenen Technik bietet die Naht nach Nordström einige Vorteile; ∑ Komplett versenkte Naht, sodass keine Eintrittstellen für Infektionen vorhanden sind, ∑ benötigt keine Auffüllungen wie bei Gewebeexpandern, ∑ verliert nicht signifikant die Spannung, ∑ vielseitig, um die Zugfestigkeit gleichzeitig in verschiedene Richtungen anzuwenden, wie auch verschiedene Spannungen in verschiedenen Richtungen anzulegen.

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Therapie der Alopezie und Haartransplantation

KAPITEL 6

a

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c Abb. 6.1 a–c. Korrekturen einer männlichen Alopezie mit der Technik der seriellen Exzision. a präoperative Darstellung, b Resultat nach der 1. Kopfhautverkleinerung, c Resultat nach der 2. Kopfhautverkleinerung

Abb. 6.2. Nordström-Naht

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Therapie der Alopezie und Haartransplantation

a

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b

Abb. 6.3 a, b. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe der Nordström-Naht. a Nordström-Naht eingesetzt in der Galea, b Nordström-Naht angezogen, um die Spannung aufzunehmen

Abb. 6.4 a, b. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe der Nordström-Naht.a präoperativer Aspekt,b 4 Wochen nach Skalpverkleinerung durch die Nordström-Naht (Zu beachten sind die aufgeworfenen Wellen, die durch die Kompression von der Nordström-Naht verursacht werden!)

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Therapie der Alopezie und Haartransplantation

KAPITEL 6

6.2.2 Gewebeexpansion Die künstliche Dehnung von Haut wird schon über Jahrhunderte praktiziert. Primitive Stämme vergrößerten die Lippen, die Ohren und die Nase durch Expansion zu dekorativen Zwecken. Die Einführung der kontrollierten Gewebeexpansion zur Rekonstruktion ist eine relativ neue Entwicklung. Neumann [8] berichtete 1956 über den Gebrauch eines Expanders bei der Rekonstruktion der oberen zwei Drittel eines traumatisch abgescherten Ohres. 20 Jahre später entwickelte Radovan [19] eine neue Prothese zur Gewebeexpansion, die komplett unter der Haut eingebracht werden konnte. Der anfängliche Einsatz der Radovan-Prothese erfolgte lediglich in der Brustrekonstruktion. Diese Prothese war der Beginn für die Entwicklung der Gewebeexpansion, unbeachtet von Radovans Werk. Austad u. Rose [2] von der Universität von Michigan entwickelten gleichzeitig einen sich selbstauffüllenden Gewebeexpander auf der Basis eines osmotischen Gradienten. 1978 führte Argenta [1] die Gewebeexpansion zur Wiederherstellung bei schwierigen Problemen in der Kopf- und Halsregion ein. Eines der umfassensten Bücher über die Gewebeexpansion ist herausgegeben worden von Neumann [8], s. auch Bd. I, Kap. 6, Gewebeexpansion.

6.5 a

6.2.2.1 Indikation

6.2.2.2 Technik

Die Kopfhaut ist ideal für die Gewebeexpansion. Die Expansion wurde ursprünglich angewandt bei Verlust des haartragenden Gewebes, nach Verbrennungen, bei traumatischer Kopfhautavulsion (Abb. 6.5) sowie nach Resektionen von gut- oder bösartigen Tumoren, angeborenen Fehlbildungen und später auch für die Korrektur der männlichen Glatze (Abb. 6.6).

Die Schritte der Skalpexpansion sind weitgehend standardisiert:

Schritte der Gewebeexpansion im Skalpbereich 1. Expander nahe zum Defekt platzieren 2. Eingebracht zwischen Galea und Perikranium 3. Das „Pocket“ muss groß genug sein, damit der Expander flach liegen kann 4. Auffüllport und Tunnel vom Expander entfernen 5. Nach Platzierung des Expanders Einbringung eines Wunddrains 6. Ein- oder zweimal wöchentliche Auffüllung 7. Rotations- oder Advancementlappen 8. Expander wird entfernt, wenn genug Gewebe vorhanden ist 9. Wunddrainage nach Lappenadvancement

Der Expander wird normalerweise zwischen der Galea aponeurotica und dem Perikranium platziert. Diese gefäßarme Schicht (mit der kräftigen Galea drüber), schützt die größeren Gefäße und Nerven der Kopfhaut vor dem Expander.

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Abb. 6.5 a–e. Ein Patient, der über zwei Drittel der haartragenden Kopfhaut bei einem Hundebiss verloren hat. Zunächst wurde die Wunde mit einem haarlosen Spalthauttransplantat bedeckt. a präoperativer Aspekt, Ansicht von okzipital; b präoperativer Aspekt,Ansicht von lateral; c nach 2 Exzisionen,unterstützt durch Gewebeexpansion; d nach 3 Exzisionen,unterstützt durch Gewebeexpansion; e der gleiche Patient nach Korrektur und Expansion, wiederhergestellt nach einigen Jahren

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a

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Abb. 6.6 a–c. Patient mit männlicher Glatzenbildung vor der Korrektur durch Expansion der Kopfhaut. a präoperativer klinischer Aspekt, b der Expander am Hinterkopf aufgefüllt, c Patient nach Korrektur

Therapie der Alopezie und Haartransplantation

KAPITEL 6

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Tabelle 6.2. Vor- und Nachteil der Gewebeexpansion im Skalpbereich Vorteile

Nachteile

Optimale Übereinstimmung von Farbe und Textur

Zwei und mehr Operationen

Kein zusätzlicher Spenderdefekt

Mehrere Arztbesuche

Keine neuen Narben

Kosmetischer Defekt in der Dehnungsphase

Ergebnis besser vorhersagbar als bei sofortiger Lappenplastik

Unangenehmes Gefühl nach Füllung des Expanders

Freiheit bei der Größenanpassung Erhaltung der Empfindung Deckung einer größeren Fläche mit weniger Operationen Minimal-invasives Verfahren in Hinblick auf – Anästhesie – Operationsdauer – Komplikationen – Hospitalisation – Genesung

Insgesamt werden hier wesentlich höhere Expansionsdrücke toleriert, im Vergleich zu den meisten anderen Gebieten. Gewebeexpander sind Silikonsäckchen mit selbstverschließenden Injektionsports (Abb. 6.7). Diese Ports sind entweder in der Prothese direkt eingebaut oder häufiger mit der Prothese durch einen dünnen Schlauch verbunden. Die gesamte Prothese mit dem Port wird unter der Haut eingebracht. Der Injektionsport ist so konstruiert, dass perkutane Injektionen ausgeführt werden können und ein Selbstverschluss der Prothese entsteht. Die Erzeuger bieten verschiedene Prothesen- und Auffüllungsreservoire an. Zahllose Formen wie z. B. runde, quadratische, rechteckige und gebogene Expander sind erhältlich. Spezielle Expandergrößen und -formen können von zahlreichen Erzeugern hergestellt werden. Im Allgemeinen sind die meisten Expander stark genug, um eine Auffüllung vom Zwei- bis Dreifachen des vom Erzeuger empfohlenen Volumens zu ermöglichen. Es kann daher auch eine Kombination von Gewebeexpandern und Lappen zur chirurgischen Korrektur des männlichen Haarverlustes, wie bei Nordström [12] vorgeschlagen, durchgeführt werden. Das Nordströmsystem bedient sich der Hinterhauptkopfhaut, die normalerweise die größte und wichtigste Reserve für Haarfollikel darstellt. Die Vor- und Nachteile der Gewebeexpansion im Skalpbereich sind in Tabelle 6.2 zusammengestellt.

a

b Abb. 6.7 a, b. Maßgefertigte Gewebeexpander für die Kopfhautchirurgie. a Halbkreisexpander, b Hörnchenexpander

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Therapie der Alopezie und Haartransplantation

KAPITEL 6

R. parietalis a.temporalis maximale Breite 3–5cm

Stielbreite 2cm

A. occipitalis A. auricularis posterior

Abb. 6.8. Methode nach Nordström [11], Variation des TPO-Lappens

6.2.3.2 Technik 6.2.3 Skalp-Lappen-Plastiken 6.2.3.1 Indikation Für viele Jahre waren die Lappenplastiken eine wichtige Alternative in der Haartransplantation sowohl um den Haaransatz zu bilden als auch für die hinter dem Haaransatz liegenden Areale. Heutzutage werden Lappen hauptsächlich in der rekonstruktiven Chirurgie verwendet. Da kein Gewebe am menschlichen Körper den Skalp in Konsistenz und haartragender Qualität nachbilden kann, stellen Lappen der übriggebliebenen haartragenden Kopfhautanteile die ideale Lösung zur Behandlung von Wunden des Skalps dar, wenn Gewebe verloren gegangen ist.

Zahllose Arten von Skalplappen wurden in der Geschichte der chirurgischen Haarwiederherstellung eingesetzt. Eine Beschreibung eines temporo-parietalen Lappens wurde 1957 von Lamont [7] publiziert. Seit 1969 begann Juri [6] einen elongierten temporo-parietookzipital gestielten Lappen (TPO-Lappen) in der chirurgischen Behandlung der Alopezie zu verwenden. Später publizierte Nordström [11] seine Beschreibung eines TPO-Skalplappens (Abb. 6.8) zur Behandlung der männlichen Glatzenbildung. Die verschiedenen Arten des Nordström TPO-Lappens zeigen deutliche Vorteile gegenüber dem Juri-Lappen: ∑ ∑ ∑ ∑

Der Lappen kann ohne Delay durchgeführt werden. Er ist in Lokalanästhesie einsetzbar. Er ist länger. Der Lappen ist nicht dem Risiko der Nekrose des postaurikulären Anteils unter der Entnahmestelle ausgesetzt, wie es manchmal beim Juri-Lappen vorkommt.

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∑ Als Ergebnis eines schmaleren Stieles bildet sich nur ein geringes Eselsohr, zusätzlich ist die korrekte Ausrichtung des Lappens im temporalen Winkel erreichbar.

Der Vorteil der Lappen ist, dass nach erfolgreicher Einheilung, sie die rascheste Methode darstellen, um langes, dichtes Haar in eine haarlose Stelle einzubringen (Abb. 6.9, 6.10). Die Lappenmethoden verlangen Erfahrung. Komplikationen, wie z.B. eine Nekrose, können sogar in den Händen erfahrener Chirurgen entstehen. Der größte Nachteil ist, dass die Haare oft in verschiedene Richtungen wachsen, verglichen zum normalen Haarwuchs.

Abb. 6.9 a–c. Patient mit beginnender männlicher Alopezie (Geheimratsecken). a präoperativer Aspekt, b postoperativer Aspekt nach Therapie mit der Nordström-Variante des TPOLappens, c Detailvergrößerung der vorderen Haarlinie

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Abb. 6.10 a–c. Posttraumatische partielle Alopezie nach Verbrennung. a präoperativer klinischer Aspekt (Markierung der vorderen Haarlinie), b intraoperatives Bild nach Lappenhebung, c postoperatives Ergebnis

b

6.2.4 Freie Haartransplantation Die Transplantation von haartragenden Transplantaten ist mit verschiedenen Erfolgen seit dem frühen 18. Jahrhundert durchgeführt worden. Die Möglichkeit der erfolgreichen Haartransplantation wurde an Tieren 1804 oder 1818 bei Baronio demonstriert. 1939 beschrieb Okuda [16], ein japanischer Dermatologe, erstmals den Gebrauch von schmalen Vollhaartransplantaten zur Korrektur der Alopezie im Skalp-, Augenbrauen- und Schnurbartbereich bei schwer verbrannten Patienten. Durch den 2. Weltkrieges wurde seine Arbeit außerhalb Japans erst viele Jahre später bekannt. Die Prinzipien der Haartransplantation und die Behandlung der männlichen Glatze wurden zuerst 1959 von Orentreich [18] beschrieben. Orentreich führte das Konzept der

Spenderstellendominanz ein, welches Mitte der 50er Jahre weiter entwickelt wurde. Bis heute sind die Hauptprinzipien der Haartransplantation ähnlich denen, die anfänglich von Orentreich beschrieben wurden.

6.2.4.1 Indikation Die freie Haartransplantation ist die Therapie der Wahl zur Behandlung der männlichen Glatzenbildung. Der chirurgische Ersatz der Haare ist immer noch eine Wiedereinsetzung von Haarfollikeln und bringt keine Neogenese der Follikel. Es ist seit kurzem möglich, jedes einzelne Haar in eine neue Position und Richtung zu bringen, mit natürlich aussehendem Resultat. Experimente zur Vervielfältigung der Haarfollikel durch Aufsplitterung sind teilweise erfolgreich. Andere Möglichkeiten,

KAPITEL 6

Therapie der Alopezie und Haartransplantation

um Haarfollikeln zu vermehren mögen in Zukunft erfolgreich sein, besonders für jene Patienten, bei denen die Spenderreserve für eine ästhetisch zufriedenstellende Rekonstruktion nicht ausreichend ist.

6.2.4.2 Technik Haartransplantate können in vier Gruppen, abhängig von ihrer Größe, aufgeteilt werden.

Klassifikation der Haartransplantate 1. Stanztransplantate haben einen Durchmesser von 3–4 mm und beinhalten mehr als 12–20 Haare pro Transplantat (s. Abb. 6.13). 2. Minitransplantate sind normalerweise 1,2–2,5 mm im Durchmesser und beinhalten 5–9 Haare pro Transplantat. 3. Mikrotransplantate haben einen Durchmesser von 1,5–1,0 mm oder weniger und beinhalten 1–3 Haare pro Transplantat (s. Abb. 6.14). 4. Mikrotransplantate präpariert als Haarbalgtransplantate die natürlichen Wachstumseinheiten der Haarbälge, dabei beinhaltet jede Einheit zwischen 1–5 Haaren (normalerweise 1–3 Haare, s. Abb. 6.15)

Frühere Haartransplantationen wurden meistens mit Punch-graft durchgeführt (Abb. 6.11), die 4–5 mm im Durchmesser maßen und bis zu 25 Haare enthalten konnten. Ihr Einsatz war aber aufgrund der Größe problematisch. Das unausweichliche Ergebnis ist ein stanzenförmiges Aussehen mit störenden Narben, herausragenden (pflastersteinartig) oder eingesunkenen Transplantaten und ein abrupter Beginn der Haargrenze in der Frontallinie. Um eine natürlichere Haarlinie zu erreichen, begannen die haartransplantierenden Chirurgen sehr kleine Transplantate zu nutzen. Nordström war der Erste, der den Gebrauch dieser kleinen Transplantate, sog. Mikrotransplantate zur Korrektur der frontalen Haarlinie in der männlichen Glatzenbildung, in seiner Arbeit von 1981 [10] publizierte (Abb. 6.12). 1976 berichtete Nordström [9] erstmalig über seine Beobachtung, dass verschiedene Haare öfters aus dem gleichen Haarkanal herauswachsen. Seine Untersuchung wurde von Headington 1984 [5], in seinem Werk über die mikroskopische Anatomie des menschlichen Skalps, bestätigt. 1995 beschrieben Bernstein und Rassman [3] das Konzept und die Technik der follikulären Transplantation. Dabei stellten sie fest, dass die follikuläre Einheit das Basiselement des Gewebes ist, das bei der Transplantation verpflanzt wird (Abb. 6.13).

Abb. 6.11. Punch-Graft

Abb. 6.12. Mikrograft

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KAPITEL 6

Heutzutage ist die Transplantation von Mikrotransplantaten, präpariert als follikuläre Einheit, weitestgehend in der ganzen Welt anerkannt, als die Methode, die die besten Resultate erzielt. Die Haare sehen normalerweise so natürlich aus, dass selbst Friseure nicht feststellen können, dass sie das Ergebnis einer Operation sind (Abb. 6.14–6.19). Allerdings benötigt das System der Mikrotransplantate überlange Sitzungen und ein großes spezialisiertes Team, um Transplantationen mit bis zu 3000 Transplantaten und bis zu 7000 Haaren in einer Sitzung durchzuführen. Momentan existieren nur wenige dieser Teams auf der Welt. Daher ist die leichtere, aber nicht so gute Resultate ergebende Methode der Minigraft immer noch die am Häufigsten genutzte. Damit scheint die Diskussion über große und schmale Transplantate beendet. Die Schritte der freien Haartransplantation sind weitgehend standardisiert:

a

Schritte der freien Haartransplantation 1) Entnahme der Haartransplantate 2) Herausschneiden von Scheibchen und mikrotransplantaten Haarbalgeinheiten 3) Vorbereiten des Empfängergebietes 4) Postoperative Behandlung

b

c Abb. 6.13 a–c. Mikrotransplantate, präpariert als follikuläre Einheiten

Ein brauchbares Spendergebiet wird normalerweise im okzipitalen Haargebiet ausgesucht. Die Qualität des Spenderhaars sollte mit der Haarqualität im Empfängergebiet übereinstimmen, bzw. ihr weitgehend entsprechen. Die A. occipitalis, die Vene und der Nerv werden routinemäßig mit Doppler markiert und bei der Operation geschützt. Als Lokalanästhesie wird Lidocain mit Epinephrin verwendet. Zusätzlich wird Kochsalz mit 1 : 50 000 Epinephrin infiltriert, um eine bessere Blutstillung zu erreichen. Wenn der Spenderstreifen herausgeschnitten ist, wird das Messer angewinkelt, so dass kein anderer Follikel mehr zerstört wird. Das Spenderareal wird in zwei Schichten verschlossen, mit Dexon 2.0 in der tieferen Schicht und auf der Oberfläche mit einer 4.0 Prolene-Naht (Abb. 6.20). Das notwendige Spenderareal wird in Abhängigkeit von der Anzahl der Transplantate und der Haare, die transplantiert werden sollen, festgelegt. Wenn das ellipsenförmige Stück vom Spendergebiet herausgeschnitten ist, wird es auf ein steriles zungenförmiges Blatt gelegt, fixiert mit 2 Nadeln und feuchtgehalten mit Kochsalz. Die Teilchen der follikulären Einheitsstückchen werden dann unter dem Mikroskop präpariert (Abb. 6.21). Danach werden sie mikroskopisch zerteilt in Transplantate, die eine follikuläre Einheit beinhalten. Überschüssiges Fett, unter dem tiefsten Anteil des Haarfollikels, wird auf ungefähr 1–2 mm abgetrennt. Die Mikrografts sind nachfolgend auf eine feuchten Ga-

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c Abb. 6.14 a–c. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrografts. a präoperativer Aspekt, b postoperatives Resultat nach einer langen Sitzung von 1220 Mikrotransplantaten, präpariert als follikuläre Einheit mit einer totalen Anzahl von 2712 Haaren, c Nahaufnahme der postoperativen Haarlinie Abb. 6.15 a–c. Langzeitergebnis bei Korrektur der männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrografts. a präoperativer Aspekt, b Resultat der Haartransplantation, 20 Jahre postoperativ, c Nahaufnahme der Haarlinie, 20 Jahre postoperativ 䉴

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d Abb. 6.16 a–f. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrotransplantaten.a präoperativer Aspekt, Ansicht von frontal, b präoperativer Aspekt, Ansicht von kranial, c präoperativer Aspekt mit Markierung der vorderen Haarlinie, Ansicht von lateral, d postoperatives Ergebnis nach zwei sog. Megasessions mit über 3000 Mikrotransplantaten als follikuläre Einheit (beinhalteten ungefähr 7000 wachsende Haare per Sitzung, Ansicht frontal, e postoperativer Aspekt, Ansicht von kranial, f postoperativer Aspekt, Ansicht von lateral

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Abb. 6.17 a–c. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrotransplantaten. a präoperativer Aspekt mit Markierung der vorderen Haarlinie, Ansicht von kranial, b postoperatives Ergebnis (Transplantation von 2190 Mikrotransplantaten, beinhalten 7957 Haare), c Nahaufnahme der postoperativen Haarlinie 䉴

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d Abb. 6.18 a–d. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrotransplantaten. a präoperativer Aspekt mit Markierung der vorderen Haarlinie, Ansicht von frontal, b präoperativer Aspekt mit Markierung der vorderen Haarlinie, Ansicht von lateral, c postoperatives Ergebnis, Ansicht von frontal, d postoperatives Ergebnis, Ansicht von lateral

ze in einer Petri-Schale, gefüllt mit Kochsalzlösung, aufzubringen und durch Eis zu kühlen, um eine Austrocknung und Erwärmung zu verhindern. Die Empfängerstelle wird desinfiziert und anästhesiert mit 1 %igem Lidocain mit Epinephrin. Der Patient ist mit einer intravenösen Sedierung vorbereitet und bekommt unmittelbar vor der Lokalanästhesie eine kurz wirkende Analgesie (Alfentanyl) und zwar im Spenderund Empfängergebiet. Für eine weitere Blutstillung wird ein geringes Quantum von Kochsalzlösung mit Epinephrin (1 : 50 000) injiziert. Dieses verbessert die Insertion der Transplantate und ermöglicht auch eine ausreichende Tumeszenz. Die Empfängerlöcher sollten so klein wie möglich sein, um keine sichtbaren Narben zu produzieren. Deshalb werden Rundnadeln mit einem Durchmesser von18, 19 und 20 G routinemäßig benutzt, um die Mikro-

grafts als follikuläre Einheiten einbringen zu können und keine sichtbaren Narben zu hinterlassen. Die Richtung der Empfängerlöcher ist extrem bedeutend, um die korrekte Richtung des Haarwachstums zu erreichen, diese wird noch durch die Tumeszenz im Empfängergebiet unterstützt. Es ist auch sehr wichtig, die Empfängernadellöcher nicht zu tief anzulegen, damit nicht unnötigerweise Gefäße in der tiefen Schicht der Subdermis verletzt werden. Es sollten so wenige Gefäße wie möglich beschädigt werden, um ein dichtes Einbringen der Transplantate realisieren zu können. Durch diese Art der Einarbeitung ist eine Dichte von über 40 Transplanten/cm2 erreichbar, ohne das Risiko eines großen oder gestörten Wachstums der Haarfollikel (Abb. 6.22). Die Transplantate benötigen nicht unbedingt einen postoperativen Verband, da sie durch das Fibrinogen des Blutes auf natürlichem Weg auf ihrem Platz verklebt

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Abb. 6.19 a–i. Korrektur einer männlichen Alopezie mit Hilfe von Mikrotransplantaten.a präoperativer Aspekt, Ansicht von frontal, b präoperativer Aspekt,Ansicht von parietal, c präoperativer Aspekt, Ansicht von kranial, d präoperativer Aspekt, Ansicht von okzipital, e postoperativer Aspekt, Ansicht von frontal, f postoperativer Aspekt, Ansicht von parietal, g postoperativer Aspekt (Ansicht von kranial), h Nahaufnahme der postoperativen Haarlinie, i Nahaufnahme der postoperativen Haarlinie Abb. 6.19 e–i Seite 144

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g Abb. 6.19 e–i i

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Abb. 6.20. Postoperative Narbe im Spendergebiet

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c Abb. 6.21 a–e. Herstellung eines Mikrografts, a Arbeitsplatz mit Operationsmikroskop, b schematische Darstellung der Gewinnung einer Skalpscheibe, c klinisches Bild einer Skalpscheibe unter dem Operationsmikroskop, d 3 Follikel Haartransplantat, e 1 Follikel Haartransplantat

d

e

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Abb. 6.22. Dichtes Zusammenfügen der Transplantate ergibt eine Dichtigkeit von 60–80 Haaren/cm2 in einer Operation

Abb. 6.23. Ungefähr 2500 eingebrachte Transplantate am Ende der Operation

KAPITEL 6

werden (Abb. 6.23). Es ist allerdings von Vorteil, einen Verband über Nacht anzulegen, um die Bewegungen des Kopfes gegen das Kissen oder das Kratzen des Patienten und das dadurch entstehende Dislozieren der Transplantate zu vermeiden. Am nächsten Tag kann die Bandage entfernt und die Haare können gewaschen werden. Manchmal wird dem Patienten empfohlen, eine leichte Kompressionsbandage für 3–5 oder mehrere Tage an der Stelle zu belassen, so dass während des Schlafes das transplantierte Gebiet nicht durch das Kissen abgeschabt wird. Die Überlebensrate der Follikel mit Mikrograft (als follikuläre Einheiten) beträgt unter Verwendung einer guten Technik nahezu 100 %, da klinisch keine Stellen auftraten, an denen die zu erwartende Dichtigkeit des Haarfollikelwachstums reduziert war. Alle Patienten sind mit dem ästhetischen Resultat der Transplantation von Mikrografts, präpariert als follikuläre Einheiten, sehr zufrieden. Bei vielen Patienten war eine Sitzung ausreichend, um die gewünschte Haardichte zu erzielen. In Fällen, bei denen in einer Sitzung nur eine ungenügende Haardichte erreicht wird, kann der Vorgang nach 6 Monaten oder auch später leicht wiederholt werden. Es ist sehr wichtig, dass der Patient informiert wird, dass die Haare normalerweise innerhalb von 3 Wochen aus den Transplantaten ausfallen und erst nach ungefähr 3 Monaten zu wachsen beginnen, zu einem normalen Kopfhaar, wahrscheinlich für den Rest seines Lebens. Nordström hat in seiner mehr als 25-jährigen Erfahrung mit Transplantaten keinen Fall gesehen, in der das transplantierte Haar nicht wachsen würde. Infektionen sind bei guter chirurgischer Organisation äußerst selten. Bei mehr als 1 500 Operation mit sog. „Megasessions“ für Mikrografts, präpariert als follikuläre Einheiten, traten keinerlei infektiöse Komplikationen auf.

KAPITEL 6

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 7

H. J. G. Bargmann

Ohrdefekte

Inhalt 7.1 Allgemeines 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.2 Zeitpunkt der Operation . . . . . 7.1.4.3 Anästhesie und Operationsprinzipien . . . . . . . 7.1.4.4 Postoperative Nachsorge . . . . 7.1.5 Komplikationen und Probleme . . . . . . 7.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Helixranddefekte . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Defekte am oberen Pol . . . . . . . . . . . 7.2.3 Defekte im mittleren Drittel . . . . . . . . 7.2.4 Defekte am unterem Pol und an den Ohrläppchen. . . . . . . . . . 7.2.5 Totale Ohrdefekte . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5.1 Rekonstruktionen mit lokalen Techniken . . . . . . . . 7.2.5.2 Mikrochirurgische Techniken . . 7.2.5.3 Rekonstruktion bei Missbildung. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

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. 154 . 158 . . . .

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Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Möglichkeiten der Rekonstruktion erworbener Ohrmuscheldefekte, wie sie z. B. durch Verletzungen oder Tumorresektionen hervorgerufen werden. Es wird ein Einblick in erprobte Techniken gegeben, die durch eigene Erfahrungen ergänzt sind. Die Rekonstruktion ganzer Ohrmuscheln stellt ein sehr viel komplexeres Thema dar, welches hier keine Berücksichtigung finden soll. Auf die Korrektur angeborener Fehlbildungen der Ohrmuschel wird exemplarisch in Kap. 3 eingegangen. Bei der Rekonstruktion von Ohrdefekten spielen das ästhetische Empfinden, wie auch die strikte Anwendung der plastisch-chirurgischen Prinzipien die entscheidende Rolle für das Erreichen von optimalen Behandlungsergebnissen. Die Technik der Ohrrekonstruktion hat heute einen sehr hohen Stand erreicht. Nur in Ausnahmefällen sollte es daher erforderlich sein, alloplastisches Material in Form von Ohrprothesen zu verwenden.

7.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die Aspekte der chirurgisch relevanten Anatomie wurden bereits in Kap. 3 näher erläutert.

7.1.2 Diagnostik Erworbene Ohrmuscheldefekte entstehen z. B. durch scharfe Verletzungen, Tierbisse, Verbrennungen oder durch Tumorresektionen. Es können Teildefekte oder Totaldefekte auftreten.

7.1.3 Klassifikation Für die Klassifikation der erworbenen Ohrdefekte bestehen mehrere Möglichkeiten. In Abhängigkeit von der Defekttiefe unterscheidet man reine Hautdefekte von Defekten, die das Perichon-

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Ohrdefekte

drium mit einschließen oder Defekte die sämtliche Schichten betreffen, einschließlich dem Knorpelverlust. Wenn man von den lokalen Wiederherstellungsnotwendigkeiten an der Ohrmuschel ausgeht, so lassen sich folgende Einheiten für die Wiederherstellung unterscheiden: ∑ periphere Defekte, Helixdefekte (Scapha und Antihelix), ∑ Defekte der Koncha, ∑ Ohrläppchendefekte.

Ausgedehntere Defekte oder Teilohrmuscheldefekte werden klassifiziert als: ∑ Defekte des oberen Drittels, ∑ Defekte des mittleren Drittels, ∑ Defekte des unteren Drittels.

Klassifikation der Ohrdefekte Lokalisierte Ohrdefekte 1. Periphere Randdefekte (Helix, Scapha und Antihelix) – Hautdefekte – Haut-Knorpel-Defekte – Haut-Knorpel-Haut-Defekte 2. Defekte der Koncha (Zentraledefekte) – Hautdefekte – Haut-Knorpel-Defekte – Haut-Knorpel-Haut-Defekte 3. Ohrläppchendefekte Ohrteildefekte 4. Defekte des oberen Drittels 5. Defekte des mittleren Drittels 6. Defekte des unteren Drittels Totale Ohrdefekte

7.1.3 Therapie Die Wurzeln der Ohrrekonstruktion liegen weit zurück. Schon im 16. Jahrhundert beschreibt Tagliacozzi [14] die Rekonstruktion von Ohrteilen mit retroaurikulären Lappen. Wieder einmal ist auch Dieffenbach [9] der Wegbereiter der modernen Plastischen Chirurgie im 19. Jahrhundert. Er beschreibt ebenfalls eine Lappenplastik zur Rekonstruktion eines mittleren Ohrmuscheldefektes. Jedoch erreichte erst im 20. Jahrhundert die Rekonstruktion von Ohrmuscheldefekten, bis hin zur kompletten Ohrmuschelrekonstruktion größeres Interesse in der Plastischen Chirurgie. Hier waren Gillies [11] oder auch Pierce [13] Wegbereiter. Mit Tanzer [15], Davis [8]

KAPITEL 7

und Brent [3] seien nur wenige genannt, die sich in der Ohrrekonstruktion große Verdienste erworben haben. Die Versuche Cronins [7], mit Silikongerüsten einen Knorpelersatz zu schaffen, konnten sich wegen zu häufiger nachfolgender Extrusionen nicht durchsetzen. Autologe Materialien, wie z. B. Rippenknorpel sind heute Substanzen der Wahl. Mikrochirurgische Techniken bis hin zu ektop präfabrizierten Ohrteilen und ganzen Ohrmuscheln stellen den vorläufigen Endpunkt in der Entwicklung der Behandlung von Ohrdefekten dar.

7.1.4.1 Indikation Hautdefekte entstehen entweder traumatisch durch Avulsion, scharfe Verletzung oder Verbrennung oder auch durch die Entfernung von Hauttumoren. Ist das Perichondrium oder die Subkutis intakt, genügen freie Hauttransplantate in Form von Spalt- oder Vollhauttransplantaten. Diese werden in typischer Weise mit Hilfe eines Druckverbandes, in Form eines Überknüpfverbandes, eingenäht. Diese Methode eignet sich besonders nach oberflächlichen Tumorresektionen über dem Ohrknorpel. Geeignete Spenderstellen für Hauttransplantate sind der Retroaurikularbereich der ipsi- oder kontralateralen Seite sowie der Supraklavikularbereich oder der Hals. Bei der Zerstörung des Perichondriums und bei Defekten im Bereich der Helix oder des Ohrläppchens sind lokale Lappenplastiken zu bevorzugen, um diese Defekte zu decken. Liegt der Ohrknorpel über größere Bereiche frei oder muss ein größeres Knorpeltransplantat gedeckt werden, kann es erforderlich sein, eine vaskularisierte Unterlage für ein Hauttransplantat zu schaffen. Hierfür eignet sich am besten der von Brent u. Byrd [4] zur Rekonstruktion genutzte temporoparietale Faszienlappen. Die versorgenden Gefäße der A. temporalis superficialis sind leicht mittels Dopplersonographie zu identifiziert. Bei sorgfältiger Präparation kann die Größe dieses Lappens ausreichen, das gesamte Ohrgerüst einzukleiden. Der eingenähte Faszienlappen wird dann unmittelbar mit einem Hauttransplantat gedeckt. Einzelne Nähte fixieren die Haut zur Formung des Ohrreliefs. Der Hebedefekt liegt im behaarten Kopfbereich und ist in der Regel unauffällig. Bei Knorpeldefekten ist die sorgfältige Rekonstruktion des Knorpelgerüstes erforderlich, um ein harmonisches äußeres Erscheinungsbild des Ohres zu gewährleisten. Dieses ist besonders wichtig bei der Rekonstruktion von Helixdefekten. Ein Knorpeltransplantat sollte über eine ausreichende Flexibilität verfügen. Teildefekte können dadurch vorteilhaft mit Spenderknorpel vom kontralateralen, aber auch vom ipsilateralen Ohr versorgt werden. Die Gewinnung von Rippenknorpel ist nur zur Rekonstruktion größerer Ohrdefekte bzw. der ganzen Ohrmuschel erforderlich und spielt somit bei der Rekonstruktion kleinerer Defekte keine Rolle. Die

KAPITEL 7

Spenderareale des kontralateralen Ohrs sind die Koncha, die Scapha, aber auch die Pars ascendens der Helix. Letztere sind besonders gut geeignet, um CompositeGrafts zu gewinnen, ohne das Spenderohr nennenswert in seinem äußeren Bild zu beeinträchtigen. CompositeGraft-Entnahmen aus dem oberen Ohrpol oder direkt aus der Helix hinterlassen hingegen häufig auffällige Narben oder auch Knorpelstufen, die ästhetisch erheblich stören können. Für die Entnahme aus der Scapha oder der Koncha eignet sich ein retroaurikulärer Zugang. Bleiben Helix und Anthelix intakt, ist kein Stabilitätsverlust des Ohrgerüstes zu befürchten. Somit ist die Entnahme besonders am ipsilateralen Ohr auch davon abhängig, wie groß der zu überbrückende Knorpeldefekt und die verbleibende Reststabilität des Ohres sind. Zur Rekonstruktion eines Helixdefektes mittels Konchatransplantat vom ipsilateralen Ohr sollte die Anthelix intakt sein und auch bleiben. Die Rekonstruktion erfordert die Bildung eines flexiblen Ohrgerüstes, einer farblich abgestimmten und haarfreien Oberfläche sowie die Beachtung des natürlichen und seitengleichen Ohrreliefs.

Ohrdefekte

Die genaue Evaluierung des Defektes ist ein Grundprinzip für die Planung der Operationstechniken und des Zeitpunktes für den rekonstruktiven Eingriff sowie dessen Erfolg. Das gesunde Ohr ist das beste Vorbild der Rekonstruktion (Spiegelbild).

7.1.4.3 Postoperative Nachsorge Beim Verband ist darauf zu achten keinen Druck auszuüben, der die Durchblutung des wiederhergestellten Teiles beeinträchtigen könnte. Man sollte daher den Verband täglich kontrollieren, um so bei einem eventuellen Hämatom oder bei Infektionen sowie bei einer sich anbahnenden Hautnekrose schnell reagieren zu können. So lässt sich häufig ein größerer Verlust der rekonstruierten Teile vermeiden.

! Den Patienten sollte man auch darauf aufmerksam machen, dass er jeglichen Druck und eventuelle Scherkräfte vermeiden muss (weiche Kissen).

7.1.5 Komplikationen und Probleme 7.1.4.2 Zeitpunkt der Operation Bei glatten Schnittverletzungen sowie nach Tumorresektionen und Stromverbrennungen muss die Rekonstruktion unmittelbar erfolgen. Bei Verletzungen, die mit größeren Quetschungen oder Verunreinigungen verbunden sind, ist die Rekonstruktion nach Abheilung, d. h. meistens erst nach 3–4 Monaten empfehlenswert. Bei Verbrennungen hängt der Zeitpunkt von der Gesamtsituation der Wiederherstellung des Patienten ab, hier kann der operative Eingriff auch erst Jahre später erfolgen. Im Kindesalter ist darauf zu achten, dass vor dem sechsten Lebensjahr für größere Knorpelrekonstruktionen der Rippenknorpel nicht ausreicht. Außerdem erhält das Ohrmuschelwachstum um das sechste Lebensjahr, bis auf etwa 6–7 mm, seine endgültige Größe.

Die typischen Komplikationen, die bei jeder Operation auftreten können, sind: Hämatombildung, lokalisierte Infektionen und Hautnekrosen. Dadurch kann es zum Verlust des evtl. eingebrachten Knorpels und bei Teilverlust zu späteren Verwerfungen im Knorpelbereich kommen. Spätere Nachkorrekturen sind daher oft notwendig, um das Resultat zu optimieren. Kleinere freiliegende Knorpelflächen können bei einer Lokalbehandlung mit Fettgaze und antibiotischen Cremes zur Abheilung gebracht werden, größere machen eine Lappenplastik notwendig. Die Patienten sollten prinzipiell auf die Notwendigkeit und Möglichkeit von Nachkorrekturen, oft bedingt durch besonders im ersten Jahr postoperativ auftretende Knorpel- und Narbenkontrakturen, aufmerksam gemacht werden.

7.1.4.3 Anästhesie und Operationsprinzipien

7.2 Spezielle Techniken

Kleinere und oberflächliche Defekte sowie später oft noch notwendige Nachkorrekturen können meistens in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Bei größeren Defekten, die vor allem eine Rekonstruktion des knorpeligen Gerüstes notwendig machen und bei größeren Lappenplastiken oder mikrochirurgischen Techniken empfiehlt es sich, die Allgemeinnarkose zu wählen. Im Kindesalter ist erfahrungsgemäß die Allgemeinnarkose vorzuziehen.

7.2.1 Helixranddefekte Helixranddefekte, die mitunter eine Ausdehnung von mehreren Zentimetern haben, sieht man häufig nach Verbrennungen oder auch nach Tierbissverletzungen. Zur Rekonstruktion eignen sich hier Verschiebelappenplastiken oder die heute etwas weniger genutzten Rolllappenplastiken. Bei beiden Methoden handelt es sich um zwei- bzw. mehrzeitige Verfahren. Ihr Einsatz richtet sich nach den lokalen anatomischen Voraussetzungen. Nur in Ausnahmen erfordert die Verschiebelappenpla-

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Abb. 7.1. Rekonstruktion eines Helixranddefektes. a Anfrischen des Defektrandes und Heben eines Verschiebelappens im retroaurikulären Sulcus, b Einnähen des Verschiebelappens und Einlegen von Fettgaze unter den Lappen, c nach etwa zwei Wochen Durchtrennung des Lappens und Formung der Helix, Mobilisierung des Restlappens und Vernähung im Sulcus

stik den Verschluss eines Hebedefektes durch ein Hauttransplantat. Der Verschiebelappen wird im retroaurikulären Sulcus gebildet (Abb. 7.1 a). Auch nach Verbrennungsverletzungen ist die Haut hier in der Regel unverletzt und kann problemlos als Spenderregion dienen. Die Operation wird als zweizeitiger Eingriff geplant. Nur in Ausnahmefällen kann es erforderlich sein, zusätzlich ein schmales Knorpeltransplantat zur Verstärkung der Projektion der Helix einzubringen. Je nach Länge des Helixranddefektes erfolgt die Inzision im retroaurikulären Sulcus gewöhnlich unter Lokalanästhesie. Mit zwei weiteren 2–3 cm langen horizontalen Schnitten wird ein Vollhautlappen mit anhängender Subkutis gebildet. Der Empfängerbereich an der Helix wird durch einen glatten Schnitt angefrischt und der Lappen mit 6/0 Fäden sorgfältig eingenäht. Nach der Blutstillung im Hebebereich wird hier Fettgaze unter dem Lappen eingelegt und das gesamte Ohr steril abgedeckt sowie druckfrei verbunden. Das Ohr kann mit einer Ohrklappe versehen werden. Innerhalb von etwa 14 Tagen erhält der Lappen vaskulären Anschluss an die Empfängerstelle. Regelmäßige Verbandwechsel ermöglichen die Kontrolle eines ungestörten Heilungsverlaufes. Die Lappenstieldurchtrennung erfolgt nach etwa zwei Wochen ebenfalls unter Lokalanästhesie. Hierbei ist eine genaue Planung der Lappengröße erforderlich.

Der abgetrennte Lappen wird umgeschlagen und an die posteriore, erneut angefrischte Nahtlinie angepasst. Der Lappen ist so groß zu wählen, das auch eine spätere Lappenschrumpfung noch ein optimales Ergebnis erzielen kann. Die Einnaht erfolgt wiederum mit 6/0 Nähten. Eine bleibende rosige Färbung des Lappens zeigt eine ausreichende Durchblutung. Die Stielreste des durchtrennten Lappens werden nun weiter mobilisiert. Danach gelingt es in der Regel leicht einen Wundverschluss in der Retroaurikularfalte, primär ohne Hauttransplantat, zu erreichen. Zwischenzeitlich kann es zu lividen Verfärbungen des einheilenden Lappens kommen. Nach weiteren etwa 2 Wochen sollte der neue Helixrand eingeheilt sein (Abb. 7.1 b, c).

7.2.2 Defekte am oberen Pol Ist die Ohrmuschel ausreichend groß und der Helixdefekt nicht größer als etwa 1 cm, kann er mitunter ohne Lappenplastik oder Transplantat verschlossen werden. Bei sehr kleinen Defekten gelingt dieses durch eine direkte Naht. Bei größeren Defekten erfolgt zunächst eine Mobilisierung der knorpeligen Helix, mit einer Durchtrennung der vorderen Ohrhaut und des darunter liegenden Knorpels, im Bereich des vorderen Helixsulcus, unter Schonung der posterioren Haut. Eine keilförmige

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Abb. 7.2. Direkter Verschluss eines kleinen Defektes am oberen Pol der Ohrmuschel. a Keilförmige Vergrößerung des Defektes mit Entnahme von Spannungsdreiecken aus der Scapha, b direkter Verschluss durch Naht

Abb. 7.3. Hebung eines Konchalappens, retroaurikuläre Fläche, wie auch Hebedefekt werden mit einem Hauttransplantat gedeckt. (Nach Davis [8])

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Knorpelexzision in Richtung Scapha erleichtert gelegentlich die Annäherung des Defektes, auch wenn hiermit die Ohrmuschel verkleinert erscheint, ist somit ein harmonisches Äußeres zu erzeugen. Seitenunterschiede fallen in der Regel nur bei genauem Vergleich ins Auge (Abb. 7.2). Bei Defekten ab einer Größe von mehr als etwa 1 cm können diese mit einem Composite-Graft vom kontralateralen Ohr aufgefüllt werden. Dieses wird entweder von der Pars ascendens helicis oder ebenfalls vom oberen Helixpol gewonnen. Das Transplantat wird etwas kleiner als der Defekt gewählt, um das Spenderohr nicht zu sehr in seiner Größe zu reduzieren. Bei diesem Vorgehen ist besonders auf die Anwendung atraumatischer Operationstechniken zu achten, um das Einheilen des Transplantates zu gewährleisten. Die Wundränder sollten mit glatten Schnitten angefrischt und das Transplantat mit feinen Fäden eingenäht werden. Composite-Transplantate am Ohr haben eine sehr gute Einheilungsquote. Ist die Verwendung eines Composite-Transplantates nicht möglich, kann man Defekte am oberen Pol auch mit einem anterosuperior gestielten Haut-SubkutisLappen, wie von Crikelair [6] beschrieben, verschließen. Hierbei ist zum Erhalt der Stabilität der Ohrmuschel jedoch das Einbringen eines Knorpeltransplantates und zur Deckung des Hebedefektes gelegentlich ein Hauttransplantat erforderlich. Eine weitere interessante Technik zur Deckung eines größeren Defektes am oberen Pol beschreibt Davis [8]. Es wird ein chondrokutaner Lappen, in Form eines Rotationslappens, aus der Koncha des Ohres mit Stielung an der Crus helicis gebildet, welcher die Haut an der Rückseite des Ohres intakt lässt. Die Rückseite des Lappens, wie auch der Hebedefekt sollte dann jeweils mit einem Hauttransplantat gedeckt werden. Es kann nahezu die gesamte Koncha in den Lappen eingebunden werden, ohne die Stabilität der Ohrmuschel nennenswert zu beeinflussen (Abb. 7.3).

7.2.3 Defekte im mittleren Drittel Kleinere bis mittlere Defekte werden auch hier, wie am oberen Pol, entweder durch direkten Verschluss oder mit einem Composite-Graft verschlossen. Bei mittleren bis größeren Defekten sind hingegen umfangreichere Techniken erforderlich. Dieffenbach [9] beschrieb bereits im 19. Jahrhundert die Technik mit einem Verschiebelappen, ähnlich der Rekonstruktion des Helixrandes mit einem retroaurikulären Haut-Subkutis-Lappen, welche heute noch eine ideale Rekonstruktionsmöglichkeit eines Helixdefektes im mittleren Drittel darstellt (s. oben). Jedoch nutzt er den gesamten Lappen auch zur Bildung der Ohrrückseite und deckte den Hebedefekt des Lappens mit einem Hauttransplantat (Abb. 7.4 a).

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Bei mittleren Defekten ist ein Knorpeltransplantat nicht immer erforderlich. Größere Defekte sollten jedoch zur Rekonstruktion der Helixkontur ein Rippenknorpeltransplantat erhalten, welches nach sorgfältiger Formung unter dem Hautlappen eingebracht wird (Abb. 7.4 b). Ein zweizeitiges Vorgehen ist zwingend erforderlich.

Zur Einheilung des Rippenknorpels ist bis zur Stieldurchtrennung ein Intervall von mindestens 1 Monat einzuhalten. Da Vorder- wie auch Rückseite der Ohrmuschel rekonstruiert werden müssen, entsteht in der Regel ein verhältnismäßig großer Hebedefekt hinter dem Ohr, welcher mit einem Hauttransplantat zu verschließen ist. Bei der von Converse [5] beschriebenen Tunneltechnik wird zunächst ein retroaurikulärer Brückenlappen gebildet, unter den ein geformtes Rippenknorpeltransplantat zur Bildung des Helixrandes eingeführt wird. Erst in einer zweiten Sitzung nach etwa 1–2 Monaten wird der retroaurikuläre Lappenspiel durchtrennt und der Hebedefekt ggf. mit einem Hauttransplantat verschlossen.

7.2.4 Defekte am unteren Pol und an den Ohrläppchen Bei Defekten am unteren Ohrdrittel handelt es sich mitunter um kombinierte Haut- und Knorpeldefekte mit Verlust des gesamten Ohrläppchens. Große Defekte sind hierbei ebenfalls nur zweizeitig zu schließen. Hierbei wird zunächst eine Hauttasche gebildet, in die entweder ein Koncha- oder ein Rippenknorpeltransplantat eingefügt wird. Nach etwa 4 Wochen wird dann ein Hautlappen umschnitten, welcher zur Ohrläppchenrekonstruktion dient. Auch hier muss der retroaurikuläre Hebedefekt mit einem Hauttransplantat verschlossen werden. Es ist jedoch darauf zu achten, dass der Hautlappen so groß geschnitten wird, dass das Ohrläppchen inklusive Ohrläppchenrand in einem Stück gebildet werden kann. Erst hinter dem Ohrläppchen wird dann ein Hauttransplantat eingebracht. Die reine Ohrläppchenrekonstruktion erfolgt analog. Es wurden verschiedene Lappenplastiken in der Literatur beschrieben. Bei sämtlichen Methoden ist jedoch das Ziel, ein möglichst harmonisches und formstabiles Ohrläppchen zu rekonstruieren. Da ein stabilisierendes Knorpelgerüst fehlt, können noch Jahre später Nachkorrekturen aufgrund von Lappenschrumpfungen erforderlich werden (Abb. 7.5).

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Abb. 7.4. Ohrrekonstruktion a Anfrischen des Defektes, b Heben eines retroaurikulären Lappens und Einnähen in den Defekt, c Der Lappenstiel wird durchtrennt und in den retroaurikulären Sulcus geschlagen. d der Hebedefekt wird mit einem Hauttransplantat gedeckt. (Nach Dieffenbach [9])

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䉳 Abb. 7.5. a Ein Hauttransplantat wird in die Hauttasche eingeführt, b der Hautlappen wird gehoben, c keine sichtbaren Narben am vorderen Ohr, d das Hauttransplantat ist retroaurikulär eingenäht.

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Abb.7.6.a Rekonstruktion des Ohrläppchens mit Dreieck-Lappen nach Ausrissverletzung. b Rekonstruktion einer Ausrissverletzung durch Z-Plastik und Neubildung der Öffnung für den Ohrring über dem Querbalken des Z. c Dorsalansicht

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Korrektur eingerissener Ohrläppchen Geschlitzte Ohrläppchen entstehen normalerweise nach langjährigem Tragen schwerer Ohrringe in gestochenen Ohrlöchern. Um ein frühzeitiges neuerliches Einreißen zu unterbinden, ist eine besondere Verschlusstechnik anzuwenden. Hierbei werden die Hautränder glatt angefrischt. Zur Vermeidung einer rezidivbehafteten einfach senkrechten Naht wird eine Schnitttechnik gebildet. Diese muss lediglich etwa 3 mm betragen. Ein neues Ohrloch kann dann an gleicher Stelle neu gestochen werden. Dieses sollte jedoch in einem gesonderten Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt, nach erfolgter Heilung stattfinden (Abb. 7.6).

7.2.5 Totale Ohrdefekte Bei totalen Amputationen der Ohrmuschel finden sich häufig zusätzliche Verletzungen im Bereich der Schädelhaut und des Schädels. Es ist daher eine genaue Evaluierung des Allgemeinbefundes sowie des Lokalbefundes notwendig. Die zu wählende Rekonstruktionsmethode hängt auch von den Durchblutungsverhältnissen (Cave: Quetschmarken) ab. Ein CT ist zu empfehlen, um eventuelle Knochenverletzungen auszuschließen. Besondere Probleme finden sich bei Ohrverlusten nach Verbrennungsschäden.

7.2.5.1 Rekonstruktion mit lokalen Techniken Bei der Rekonstruktion einer gesamten Ohrmuschel muss zunächst eine Schablone des vorhandenen Ohres angefertigt werden, um dann spiegelbildlich das wieder herzustellende Ohr gestalten zu können. Als Nächstes sollte die Beschaffenheit des Empfängergebietes abgeklärt werden, um etwa vorhandene zusätzliche Narben in die Planung mit einbeziehen zu können. Es existiert eine Vielzahl an Methoden, besonders hervorzuheben sind die Ergebnisse von Brent, Nagata und Firmin. Bargmann bevorzugt die Kombination des temporalen Faszienlappens, sowohl lokal gestielt, wie mikrochirurgisch transponiert von der anderen Seite des Kopfes und die anschließende Deckung mit dicker Spalthaut (Abb. 7.7 a, b). Wenn möglich verwendet er zur lateralen Deckung noch vorhandene Hautanteile in der Umgebung der Ohrrekonstruktion. Die behaarte Kopfhaut ist weniger zu empfehlen, da eine dauerhafte Entfernung der Haare selten gelingt. Das notwendige knorpelige Gerüst wird vom Rippenbogen gewonnen und sorgfältig geformt. Es sollte so dünn präpariert werden, wie es technisch möglich ist, ohne zu brechen. Die Formung bedarf einer gewissen künstlerischen Begabung. Hier zeigen sich die Unterschiede in den späteren Ergebnissen (Abb. 7.7 c). Die spätere Form und Vorbeugung

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der Schrumpfung sowie Verbiegung des rekonstruierten äußeren Ohres hängt von der Haut, den Faszienlappen und dem Einbau des Knorpelgerüstes ab. Es sind oft noch kleine Nachkorrekturen nötig, um das bestmögliche Resultat zu erreichen, dies muss dem Patienten bekannt sein (Abb. 7.7 d, e).

7.2.5.2 Mikrochirurgische Techniken Eine Replantation ist möglich, diese ist aber von der Art der Verletzung und dem Zustand des Amputates sowie von den vorhandenen Blutgefäßen abhängig. Teile lassen sich oft frei verpflanzen als Composite-Graft. Totalabrisse, wie in der Literatur in einzelnen Fällen berichtet, erzielen die besten Ergebnisse unter Nutzung von mikrochirurgischen Gefäßanastomosen. Es gibt viele Vorschläge zur Replantation ohne Gefäßanschluss, aber die Ergebnisse sind zweifelhaft und oft sehr enttäuschend. Meistens kommt es dabei zu Verlusten größerer Teile oder auch des gesamten Replantates. Die Verlagerung des deepithelialisierten Knorpelgerüstes in eine Hauttasche ist eine Möglichkeit, um für eine spätere Rekonstruktion das Knorpelgerüst zu erhalten. Der vorgefertigte Lappen („prefabricated flap“) ist als eine mikrochirurgische Methode, eine zusätzliche Möglichkeit besonders bei starken Vernarbungen im Empfängergebiet anzusehen [2]. Es wird ein Radialislappen präpariert und das aus dem Rippenbogen geschnitzte Gerüst in diesen fasziokutanen Lappen am Unterarm zunächst eingebracht (Abb. 7.8 a). Nach 3–6 Wochen wird, der aus einer Knorpeltransplantatfaszie bestehende Lappen an der distalen A. radialis und den Begleitvenen gestielt und am Unterarm vorgelagert. Die Oberfläche dieses Konstruktes wird nun, nach eventueller Korrektur von überschießender Knorpelbildung, mit Spalthaut bedeckt. Nach weiteren drei Wochen, wenn das so gebildete Ohr eine gute Durchblutung zeigt und die Oberfläche abgeheilt ist, wird es im Sinne eines freien Radialislappen verpflanzt und unter mikrochirurgischen Methoden an die A. facialis sowie die Halsvenen angeschlossen. Diese Rekonstruktion hat den Vorteil, dass bereits durchbluteter Knorpel und Haut verpflanzt wird, sodass nur eine geringe Gefahr für eine spätere Formveränderungen besteht (Abb. 7.8 b, c). Man kann auch den temporalen Faszienlappen dafür verwenden.

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Abb. 7.7. a Planung des Temporalis-Faszienlappens, b Faszienlappen präpariert, c aus dem Rippenbogen hergestelltes Knorpelgerüst, d Ergebnis 1 Jahr später, Seitenansicht, e Ergebnis der Rekonstruktion des rechten Ohres, Frontalansicht

e

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7.2.5.3 Rekonstruktion bei Missbildungen Die Techniken unterscheiden sich von denen, die in den vorherigen Kapiteln bereits beschriebenen worden sind nur gering. Oft sind Teile vorhanden, die in die gesamte Planung miteinbezogen werden müssen. Für die Planung der Rekonstruktion eignet sich die Einteilung von Rogers, Weerda und Siegert [14]. Sie unterscheidet drei Grade der Dysplasien, je nach den vorhandenen Strukturen. Die Differenzierung reicht von der Existenz der meisten Strukturen, nur einiger Strukturen bis zum Fehlen der gesamten Ohrmuschel. Zusätzliche Probleme treten häufig im Bereich des Innenohres und des Gehörganges, der evtl. nicht vorhanden ist, auf. Diese müssen im Vorfeld abgeklärt und von Spezialisten behandelt werden. In diesen Fällen ist eine enge Zusammenarbeit mit HNO-Kollegen zu empfehlen.

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! Primär sollten eine mögliche Gehörgangrekonstrukti-

on und andere notwendige Korrekturen durchgeführt werden, bevor man die Wiederherstellung der äußeren Ohrmuschel angeht.

Ein Vorteil für die Operationsplanung bei Missbildungen ist, dass meisten keine Narben vorliegen und auch ein guter Hautmantel zur Verfügung steht. Der Einsatz von Expandern kann hier sehr hilfreich sein. Es soll nicht vergessen werden, dass gute Epithesen auch eine optimale Lösung für dieses Problem der Ohrmuschelrekonstruktion sein können, z. B. nach Verbrennungen und Tumoren.

b

Literatur

c Abb. 7.8. a „Prefabricated flap“ zur Ohrmuschelrekonstruktion am rechten Unterarm an der A. radialis, b präoperatives Bild des rechten Ohrrestes, c postoperatives Ergebnis der mikrochirurgischen Rekonstruktion. (PHW – Hannover)

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KAPITEL 7 10. Firmin F (1996) Value of tissue expansion in total reconstruction of the external ear. Ann Chir Plast Esthet 41(5): 495–502 11. Gillies H (1937) Reconstruction of the external ear with special reference to the use of maternal ear cartilages as the supporting structure. Rev Chir Structive 7: 169 12. Nagata S (1993) New method for total reconstruction of the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg. 65: 820–823 13. Pierce GW (1930) Reconstruction of the external ear. Surg Gynecol Obstet 50: 601 14. Tagliacozzi G (1597) De curtorum chirurgia per insitionem. Bindoni, Venedig 15. Tanzer RC (1971) Total reconstruction of the auricle. The evolution of a plan of treatment. Plast Reconstr Surg 47: 523 16. Weerda H (1988) Reconstructive surgery of the auricle. Facial Plast Surg 5: 399–410 17. Weerda H, Siegert R (1995) Classification and treatment of auricular malformations. FACE 4: 23–29

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 8

K. Wittig · A. Berger

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Inhalt 8.1 Allgemeines 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . 8.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung . . . . . . 8.1.5.2 Allgemeine Techniken . . . . 8.1.5.3 Postoperative Nachsorge . . 8.1.6 Risiken und Komplikationen . . . . . . 8.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . 8.2.1 Technik der primären Naht . . . . . . . 8.2.2 Technik der lateralen Kanthusrekonstruktion . . . . . . . . . 8.2.3 Technik der Rekonstruktion der medialen Kanthusregion und Kanthopexie . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Technik der Rekonstruktion von Oberliddefekten > 50 % nach Mustardé . . . . . . . . . 8.2.5 Techniken zur Schaffung eines Bettes für eine Epithese . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die Lider haben eine Schutz- und Haltefunktion für den Augapfel. Sie bilden eine dynamische vordere Begrenzung der Orbita und üben einen bestimmten Druck auf den Bulbus aus, der diesen an die innere Gleitschicht der Tenon-Kapsel anpresst. Bei Lidschluss wird der Bulbus etwas nach innen bewegt. Hauptaufgabe der Lider ist die Befeuchtung der Kornea, beim Heben und Senken der Lider erfolgt zusätzlich eine nach medial gerichtete Wischbewegung. Die Medialbewegung ist am Unterlid stärker ausgebildet als am Oberlid, dessen vertikale Beweglichkeit überwiegt. Die drei lateralen Lidbänder (Abb. 8.1, 8.2) erlauben eine Mitbewegung des lateralen Lidwinkels nach medial beim Lidschluss. Ober- und Unterlid begrenzen den Lidspalt und vereinigen sich medial und lateral in den Kommissuren. Der durch die Ober- und Unterlidanteile der Kommissuren gebildete Winkel wird medialer und lateraler Kanthus genannt. Die dünne Haut der Lider liegt mit nur wenig subkutanem Fett auf einem sehr lockeren, regelmäßig angeordnetem Bindegewebe, direkt auf dem M. orbicularis oculi (Abb. 8.3). Dieser reicht konzentrisch angeordnet vom knöchernen Orbitarand bis zum Lidrand des Ober- und Unterlides. Der M. orbicularis wird in seine präorbitale, präseptale und prätarsale Faserzüge unterteilt, die Inneren zeigen hierbei einen nahezu kreisförmigen Verlauf. Die Ligamenta palpebrae lateralis und medialis bilden die seitlichen Muskelansätze. Die nervale Versorgung erfolgt durch den R. zygomaticus des N. facialis. Der M. orbicularis schließt die Lider und sorgt zusätzlich für die dauerhafte Anpressung der Lider an den Bulbus und somit wieder für den rückwärtigen Kontakt des Bulbus mit der Tenon-Kapsel. Unter dem M. orbicularis trennt das Septum orbitale, das vom knöchernen Orbitarand entspringt, die tieferen Schichten der Orbita ab und begrenzt das orbitale Fett. Der M. levator palpebrae superioris (Abb. 8.4) entspringt vom kleinen Keilbeinflügel und verläuft ober-

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Liddefekte

KAPITEL 8

Lig. palpebrale mediale Lig. palpebrale lat. profundum präorbital

präseptal

Lig. palpebrale lat. medium Lig. palpebrale lat. superficiale

prätarsal

prätarsal

präseptal

präorbital

Abb. 8.1. Einteilung des M. orbicularis in seine präorbitalen, präseptalen und prätarsalen Anteile

lateraler Anteil M. levator palpebrae

Lig. palpebrale laterale

oben präseptal

unten und oben prätarsal

unten präseptal

Abb. 8.3. Der laterale Kanthus und die Anatomie des Lig. palpaebrale laterale

Abb. 8.2. Die Lidbänder als Abschluss der vorderen Orbita

halb und etwas medial des M. rectus superior. Der Muskelbauch des M. levator palpebrae superioris endet bereits kurz vor dem Orbitaeingang und geht in die Levatoraponeurose über, deren oberflächlicher Teil in die Orbikularismuskulatur einstrahlt und damit für die Oberlidfalte verantwortlich ist. Der tiefe Anteil der Levatoraponeurose inseriert an der Tarsusvorderfläche. Der mediale und laterale Anteil der Aponeurose ist an den Ligg. canthi fixiert, der laterale Anteil teilt die Tränendrüse in eine Pars palpebralis und orbitalis. Der Muskel bewirkt die willkürliche Lidhebung und Lidretraktion. Von der Unterseite der Levatoraponeurose am Übergang zum Muskelbauch entspringt der Müller-Muskel (M. tarsalis superior) und heftet sich am Tarsusoberrand und an der Konjunktiva an (s. Abb. 8.4. 8.5). Der sympathisch innervierte Müller-Muskel bestimmt die Lidspaltbreite. Der Tarsus versteift Unter- und Oberlid. Er besteht nicht aus Knorpel, sondern aus einem Netz elastischer und kollagener Fasern und Meibom-Talgdrüsen. Besonders am Unterlid ist die Versteifung durch den Tarsus zur Formerhaltung wider der Schwerkraft wichtig. Dadurch bekommt die Tarsusrekonstruktion ab einer bestimmten Defektgröße einen funktionellen Hintergrund. Unter- und Oberlid sind auf der Innenseite mit Konjunktiva überzogen. In der oberen und unteren Umschlagfalte strahlen bindegewebige Fasern aus der Muskulatur ein und verhindern das Kollabieren des Konjunktivalsackes. Lateral oben und unten ist der

KAPITEL 8

Liddefekte

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Abb. 8.4. Sagittalschnitt durch das Oberlid. Hinter dem Lid ist der große Konjunktivalsack (Fornix conjunctivae superior) gelegen

Septum orbitale Levatoraponeurose Müller Muskel Konjunktivalsack M. orbicularis Anheftung an die Haut

Tarsus

Abb. 8.5. Schräger Sagittalschnitt durch das Oberlid, 䉴 der die Beziehungen zwischen M. orbicularis, dem Septum orbitale, der Levatoraponeurose, dem Müller-Muskel und der Konjunktiva zeigt

M. orbicularis Septum orbitale

Levatoraponeurose Müller Muskel

Konjunktiva

Lig. palpebrale laterale

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Konjunktivalsack größer, medial bildet der Lidwinkel die Grenze. Dies hat praktische Auswirkung auf die Rekonstruktion von Defekten. Die hervorragende Blutversorgung der Lider wird durch Anastomosen zwischen der A. zygomaticofacialis lateralis und der A. angularis sowie der A. ophthalmica gewährleistet. Über die A. marginales superior und inferior wird ein kompletter Kreis geschlossen.

KAPITEL 8

8.1.4 Klassifikation Bei den Liddefekten kann man unterscheiden in oberflächliche und vollschichtige Liddefekte. Für die Einteilung der vollschichtigen Liddefekte hat sich die Klassifikation nach Mustardé bewährt.

Klassifikation der vollschichtigen Liddefekte

8.1.2 Epidemiologie Defekte der Lider werden verursacht durch Trauma, das Oberlid ist dabei öfters betroffen als das Unterlid. Bei Verbrühungen und Verbrennungen im Gesichtsbereich sind die Lider häufig mitverletzt und das Auge verliert somit seinen natürlichen Schutz. Der Lidschluss bei intakten Lidern ist ein wichtiger Schutzreflex zur Vermeidung von Korneaverletzungen. Gutartige (Fibrome, Xanthelasmen, Naevi) und bösartige Tumore sind ebenfalls häufig Ursachen für Defekte an den Lidern, die je nach Ausdehnung der notwendigen Tumorexzision Rekonstruktionen notwendig machen. Der am häufigsten vorkommende maligne Tumor ist das Basalzellkarzinom, es sind etwa 67 % der Tumore am Unterlid und 10 % am medialen Lidspalt zu finden. Das Spindelzellkarzinom ist nur in etwa 2 % im Lidbereich zu finden.

8.1.3 Prinzipien der Diagnostik Bei Verletzungen im Lidbereich, sollte im ersten Schritt eine genaue Untersuchung des Auges erfolgen, besonders wenn es sich um perforierende Verletzungen der Lider handelt. Aus dem Unfallhergang ergeben sich hier wichtige Anhaltspunkte. Die Hornhaut muss nach oberflächlichen oder perforierenden Verletzungen untersucht werden. Nachfolgend ist die Netzhaut zu kontrollieren und nach Perforationsverletzungen des Augapfels zu suchen, besonders ist auch auf den Tränen-NasenGang zu achten. Gesichtsfeldeinschränkungen sind auszuschließen. Diese Abklärung sollte, wenn nötig von einem Augenarzt,vor jedem chirurgischen Eingriff an den verletzten Augenlidern vorgenommen werden. Bei Tumoren ist besonders auf die Infiltration im Bereich des medialen Lidspaltes zu achten, da hier auch der Tränen-Nasen-Gang involviert sein kann. Bei einer notwendigen Resektion in diesem Bereich ist unter anderem auf die Wiederherstellung des Tränen-Nasen-Ganges zu achten. Es ist daher eine aufwändigere Rekonstruktion für einen komplexen Defekt notwendig. Die präoperative Abklärung der Tumorausbreitung ist von großer Bedeutung.

Oberliddefekte ∑ Oberflächige und partielle Oberliddefekte ∑ Komplette Oberliddefekte – Komplette Oberliddefekte < 25 % – Komplette Oberliddefekte 25–50 % – Komplette Oberliddefekte 50–75 % – Subtotale und totale Oberlidrekonstruktion Unterliddefekte ∑ Oberflächige und partielle Unterliddefekte ∑ Komplette Unterliddefekte – Komplette Unterliddefekte < 25 % – Komplette Unterliddefekte 25–50 % – Komplette Unterliddefekte 50–75 % – Subtotale und totale Unterlidrekonstruktion Defekte im medialen Kanthusbereich ∑ Oberflächige und einfache Defekte des medialen Kanthus ∑ Tiefe oder komplexe Defekte des medialen Kanthus Defekte im lateralen Kanthusbereich ∑ Oberflächige und einfache Defekte des lateralen Kanthus ∑ Tiefe oder komplexe Defekte des lateralen Kanthus

8.1.5 Prinzipien der Therapie 8.1.5.1 Vorüberlegungen und Indikationsstellung Ziel der Lidrekonstruktion ist die Funktions- und Symmetriewiederherstellung. Die minimalste Anforderung an die Lidrekonstruktion ist die Erneuerung der drei anatomischen Hauptbestandteile mit äußerer Haut- und innerer Schleimhautschicht sowie dem dazwischenliegenden halbstarren Gerüst. Während beim Unterlid die Beweglichkeit nicht notwendig ist und die Rekonstruktion sich statisch nach Form und Größe richtet, wird bei der Oberlidrekon-

KAPITEL 8

Liddefekte

struktion die Wiederherstellung der Beweglichkeit notwendig, um das Lid über die Pupille heben zu können, aber auch um einen Lidschluss und die damit verbundene Hornhautbefeuchtung zu ermöglichen. Für die Oberlidrekonstruktion ist deshalb auch Muskulatur notwendig. Es liegt daher der Gedanke nahe, zur Oberlidrekonstruktion Anteile des Unterlides oder auch das gesamte Unterlid zu verwenden. Im Gegensatz hierzu ist es jedoch nicht angebracht, zur Unterlidrekonstruktion Teile eines gesunden Oberlides zu opfern, da die Funktion des Auges auch durch einen Totalverlust des Unterlides nicht verloren geht. Andererseits zieht bereits eine geringfügige, dauerhafte oberlidbedingte Lidschlussdehiszens eine chronische Schädigung des Auges, im Bereich der Hornhaut mit einer entsprechenden Funktionsbeeinträchtigung, nach sich. Daher ist auf die Oberlidrekonstruktion besonderer Wert zu legen. Im Unterlidbereich können völlig zufriedenstellende Rekonstruktionsergebnisse durch die Verwendung von Transplantaten für die innere und durch lokale Hautlappenplastiken für die äußere Wiederherstellung erreicht werden. Die Verwendung reiner Hautanteile des Oberlides oder die Visierlappentechnik nach Tripier mit Haut und M. orbicularis ist hiervon ausgenommen, da keine vollschichtige Verletzung des Oberlides vorgenommen wird. Ein didaktisch klares sich, an den Defektgrößen orientiertes und aus bestimmten Einzelschritten aufbauendes System der Lidrekonstruktion findet sich erstmals von Mustardé [11] ausgearbeitet und publiziert. Diese Einteilung ist ein gutes und brauchbares Konzept und wird deshalb auch hier zur Indikationsstellung verwandt.

tät des rekonstruierten Unterlides zu gewinnen, durch ein Knorpeltransplantat aus dem Nasenseptum oder dem Ohrknorpel, nachgebildet. Die Oberflächenbedeckung sollte durch eine geeignete lateral gehobene Lappenplastik vorgenommen werden.

8.1.5.2 Allgemeine Techniken

Abb. 8.6 a, b. Direkte typische Lidnaht bei Unterliddefekt kleiner als ein Viertel der Lidlänge

Nicht durchgreifende Defekte an Unter- und Oberlidern können zum einen durch Vollhauttransplantationen und zum anderen mit Lappenplastiken versorgt werden. Für die Lappenplastiken stehen sowohl lateral als auch medial mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, die in der Gefäßvollversorgung der Umgebung begründet sind. Diese Transpositionslappen lassen sich alle gut in die Defekte des Ober- und Unterlids einpassen, die Hebestellen können damit direkt verschlossen werden (s. Kap. 4).

Unterlidrekonstruktion Durchgreifende Unterliddefekte werden, können sie nicht mehr durch eine direkte Naht oder laterale Kantholyse verschlossen werden, von lateral nach medial versorgt. Dabei wird der Tarsus, um eine besser Stabili-

Verlust bis zu einem Viertel des Unterlides. Verluste bis zu einem Viertel des Unterlides können durch eine direkte dreischichtige Naht versorgt werden. Transplantate oder Lappenplastiken sind nicht notwendig (Abb. 8.6).

a

b

Verluste bis zur Hälfte des Unterlides Ist der Defekt im Unterlid nur wenig größer als ein Viertel, so kann eine zusätzliche Mobilisierung des lateralen Anteiles des Unterlides durch eine laterale Kantholyse erreicht werden (Abb. 8.7). Hierzu wird der untere Schenkel des lateralen Lidbändchens aufgesucht und durchtrennt. Ist der Defekt breiter als eben beschrieben, aber höchstens halb so groß wie das Unterlid, so muss neben der lateralen Kantholyse auch noch eine Wangenrotation (Abb. 8.8) vorgenommen werden. Aufgrund des Schleimhautüberschusses im lateralen Anteil des Auges ist eine Transplantation zur Rekonstruktion der inneren Schicht nicht notwendig.

167

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Liddefekte

a

KAPITEL 8

Verlust von mehr als der Hälfte des Unterlides. Erst bei Defekten größer als die Hälfte des Unterlides ist die Rekonstruktion sinnvollerweise mit einem mukochondralen Transplantat aus der Nase notwendig. Hierbei wird zur Größenbestimmung wiederum ein Viertel der Unterlidbreite vom Defekt abgezogen. Der verbleibende Anteil entspricht der Transplantatgröße. Dieses kann vorzugsweise vom Nasenseptum gewonnen werden, der knorpelige Anteil des mukochondralen Transplantates muss zur Verwendung am Unterlid noch ausgedünnt werden. Die oberflächliche Defektdeckung erfolgt durch eine geeignete lokale Lappenplastik, hierbei bieten sich sowohl der lokale, lateral gelegene Transpositions- als auch der laterale Wangenrotationslappen an (Abb. 8.9).

b

䉳 Abb. 8.7 a–c. Unterliddefekte wenig größer als ein Viertel können nach Durchtrennung des unteren Anteils des Lig. palpebrale laterale direkt vernäht werden; zusätzlicher Nahtverschluss der lateralen Kanthotomie

c

Abb. 8.8. a Defekte die größer als ein Drittel und bis zur Hälfte des Unterlides lang werden, b durch kleine laterale Rotationsläppchen gedeckt, nachdem das Lig. palpebrale laterale durchtrennt wurde. Eine innere Auskleidung ist wegen der lateralen konjunktivalen Reserven unnötig 䉲

a

b

KAPITEL 8

Liddefekte

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b

c

a

d

Abb. 8.9. a Defekte von mehr als der Hälfte bis zum totalen Unterlidverlust werden durch ausgedehnte laterale Wangenrotationslappen mit Wiederherstellung von Tarsus und Konjunktiva vornehmlich durch ein mukochondrales Transplantat aus der Nase behandelt. b 89-jährige Patientin,Unterlidresektion bei Basaliom von mehr als der Hälfte, c Wangenrotationslappen, d Ergebnis 6 Monate später

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Liddefekte

KAPITEL 8

D

a

a

b

b

Abb. 8.10. Direkter dreischichtiger Verschluss eines Oberliddefektes kleiner ein Viertel Abb. 8.11. Defekt zwischen einem viertel und der Hälfte der 䉴 Oberlidlänge. a,b Die Mitte des Defektes wird als Drehpunkt des Lappens auf dem Unterlid markiert (D). Der Lappen wird lateral des Drehpunktes eingezeichnet und gehoben, dabei sollte die Lappenbreite maximal ein Viertel der Lidlänge betragen. Direkter Verschluss des Hebedefektes im Unterlid. c Ausschneiden eines Unterlidlappens. Der Schenkel gegenüber dem Stiel wird mit der Schere durchtrennt. Die Haut und die tarsokonjunktivale Schicht stielseitig werden bis zum Randgefäß mit dem Skalpell geschnitten

Oberlidrekonstruktion Bei der Rekonstruktion von Defekten des Oberlides kommt vermehrt auch der funktionelle Aspekt zum Tragen. So ist eine rein statisch-ästhetische Rekonstruktion nicht ausreichend, da vor allem auch ein guter, das Auge bedeckender Lidschluss gewährleistet sein muss. Verlust bis zu einem Viertel des Oberlides. Wie auch am Unterlid können Verluste bis zu einem Viertel der Breite des Oberlides durch eine direkte, die Schichtung beachtende Naht der Lidanteile versorgt werden (Abb. 8.10).

c

Verlust zwischen einem Viertel und der Hälfte des Oberlides. Defekte zwischen einem Viertel und der Hälfte des Oberlides werden sinnvoll durch Rotation eines Unterlidanteiles verschlossen (s. Abb. 8.11a). Hierzu wird die Mitte des Defektes am Oberlid auf dem Unterlid markiert und das Rotationsläppchen vom Unterlid (s. Abb. 8.11b) mit einer maximalen Breite von einem Viertel der Lidbreite, lateral des markierten Drehpunktes gehoben und in den Defekt eingeschwenkt. Beachtet werden muss, dass die A. marginalis erhalten bleibt, der Stiel kann nach 2–3 Wochen durchtrennt werden.

Liddefekte

KAPITEL 8

a Defekt

d

D

b 3/4

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c

1/4

e

f

g

Abb. 8.12 a–g. Defekt zwischen der Hälfte und drei Viertel der Oberlidlänge. a Markieren der Defektlänge auf dem Unterlid, b von der lateralen Markierung aus wird ein Viertel der Lidlänge abgezogen und hier der Drehpunkt (D) des Lappens festgelegt, c Die verbliebene Defektlänge gibt die Lappenbreite vor, der Lappen wird nach lateral vom Drehpunkt eingezeichnet und d gehoben, e,f Einschwenken des Lappens in den Defekt und Verschluss des Hebedefektes durch kleinen Wangenrotationslappen ohne Transplantat zur inneren Auskleidung. g nach drei Wochen durchtrennen des Stiels

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Liddefekte

KAPITEL 8 Abb. 8.13. a Defekt größer als drei Viertel der Oberlidlänge. Auch hier übertragen der Defektlänge auf das Unterlid und planen des Drehpunktes. b Die Lidlänge reicht jedoch nicht aus, um die Lappenhebung lateral des Drehpunktes vorzunehmen. c Deswegen Lappenhebung medial des Drehpunktes und Einschwenken des Unterlidlappens am Wangenrotationslappen. d Für die Unterlidrekonstruktion ist eine innere Auskleidung mit mukochondralem Transplantat notwendig

D

a 3/4

b

c

d

1/4

KAPITEL 8

Verluste zwischen der Hälfte und drei Viertel des Oberlides. Verluste zwischen der Hälfte und dreiviertel des Oberlides werden grundsätzlich in der gleichen Art versorgt wie zuvor beschrieben. Die Defektlänge im Oberlid wird auf dem Unterlid markiert (Abb. 11.12). Von der lateral gelegenen Markierung auf dem Unterlid wird ein Viertel der Lidlänge, d. h. der Anteil, der nicht durch Transplantate versorgt werden müsste, eingezeichnet und somit der Drehpunkt des Unterlidlappens festgelegt. Der Lappen selbst wird nun in seiner Länge lateral vom Drehpunkt gehoben und in den Defekt eingeschwenkt. Da hierbei am Unterlid maximal die Hälfte der Unterlidbreite genutzt werden kann, ist der Unterliddefekt durch eine Rotationslappenplastik wieder zu beheben. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass im Bereich des Unterlides,da die Lappenbreite maximal der Hälfte der Unterlidbreite entspricht, eine Transplantation der inneren Schicht nicht notwendig ist.

Liddefekte

8.1.5.3 Postoperative Nachsorge Meistens sind anfangs Okklusivverbände nötig, es ist darauf zu achten, dass kein Druck ausgeübt wird. Bei verschmutzten Verletzungen empfiehlt es sich, antibiotische Augensalben einzubringen, insbesondere bei Korneaverletzungen. Wenn es sich nicht um ein kontaminierte oder infizierte Defekte handelt, genügt auch eine nichtantibiotische Augensalbe. Der Verband muss täglich kontrolliert werden, kühlen mit Kühlgelkissen ist zu empfehlen, ohne dadurch die Durchblutung bei evtl. durchgeführten Lappenplastiken zu beeinträchtigen. Die allgemeine Gabe von Schmerzmitteln und Antibiotika ist abhängig von den individuellen Gegebenheiten. Bei Mitbeteiligung des Auges ist eine augenärztliche Kontrolle in kurzen Abständen angezeigt.

8.1.6 Risiken und Komplikationen Verlust von mehr als drei Vierteln des Oberlides. Oberliddefekte von mehr als drei Vierteln der Lidbreite werden ebenfalls mit einer Unterlidrotation versorgt (Abb. 8.13). Die dazu notwendige Unterlidlappenbreite beträgt nie mehr als drei Viertel der gesamten Unterlidlänge, sodass immer ein medialer Unterlidrest mit dem medialen Tränenpünktchen belassen werden kann. Der zur Defektdeckung notwendige Unterlidlappen ist jedoch so breit, dass eine Lappenbildung lateral des Drehpunktes nicht mehr möglich ist, da der laterale Kanthus die Lappenbreite begrenzt. Die Lappenbildung muss nun medial des Drehpunktes erfolgen, das bedeutet, dass der Unterlidlappen an der medialen Begrenzung des zur Defektdeckung des Lappenhebedefektes notwendigen Wangenrotationslappen hängt und wiederum über die Lidrandarterie ernährt wird. In typischer Weise wird zum Hebedefektverschluss ein mukochondrales Transplantat und ein ausreichend großer Wangenrotationslappen gebraucht.

Dicke Narben und Keloide treten im Bereich der Lider selten auf. Bei großen Defekten kann es jedoch zu ästhetisch störenden Einziehungen und Dellen sowie bei der Durchtrennung des Levator zu einer Ptose oder bei Unterlidnarben zu einem korrekturbedürftigen Ektropium kommen (s. Bd. II Kap. 9). Bei kontrakten Narben z. B. nach Verbrennungen und großen Defekten kann auch ein Lagophtalmus entstehen.

8.2 Spezielle Techniken 8.2.1 Technik der primären Naht Durchgreifende Lidverletzungen müssen entsprechend der anatomisch-funktionellen Schichtung dreilagig versorgt werden (Abb. 8.14). Als erstes kann eine Situationsnaht an der Lidkante erfolgen, anschließend wird eine Naht von der Lidbasis zum Lidrand gelegt. Die tarsokonjunktivale Schicht sollte fortlaufend mit monofilem 6.0 Nahtmaterial und die des M. orbicularis mit resorbierbaren 5.0 Einzelknopfnähten verschlossen werden. Die Hautnaht erfolgt ebenfalls mit monofilem 6.0 Material in Einzelknopfnahttechnik. Die Fadenenden der fortlaufenden inneren monofilen Naht können zur Lagesicherung in den ersten und letzten Einzelknopffaden eingeschlagen werden. Eine Irritation der Konjunktiva des Bulbus durch Fadenenden muss verhindert werden.

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Liddefekte

KAPITEL 8

Abb. 8.14. Typische dreischichtige Lidnaht mit fortlaufender monofiler Naht des Tarsus und der Konjunktiva; Einzelknopf, Haltenaht am Lidrand durch den Tarsus, resorbierbaren Einzelknopfnähten des M. orbicularis und monofilen Einzelknopfnähten der Haut

Abb. 8.15. Rotationslappen zur Wiederherstellung im lateralen Kanthusbereich. a präoperativer Zustand und Lappenplanung, b postoperativer Aspekt, eingenähter Lappen. (Nach Blaskovics [4])

a

b

KAPITEL 8

Liddefekte

8.2.2 Technik der lateralen Kanthusrekonstruktion

8.2.3 Technik der Rekonstruktion der medialen Kanthusregion und Kanthopexie

Im lateralen Kanthusbereich kann es sowohl zu Verletzungen wie auch zu Defekten kommen, die durch eine Tumorresektion bedingt sind.

Defekte im medialen Augenwinkel entstehen oft bei Operationen von Basaliomen, die in diesem Gebiet infiltrierend wachsen und nicht selten den Tränen-NasenGng zusätzlich befallen. Etwa 10 % der Basaliome finden sich am inneren Kanthusbereich. Bei tumorbedingter Radikaloperation ist es oft auch notwendig, das mediale Ligament zu resezieren. Es ist daher besonders schwierig, durch das Fehlen dieses Bandes eine gute Symmetrie im inneren Kanthusbereich zu erreichen. Bei oberflächigen Defekten mit gutem Wundgrund kann ein Vollhauttransplantat ein vorteilhaftes Ergebnis erzielen. Bei tiefen Defekten sind der mediane Stirnlappen, der Glabella-Lappen und der zweigeteilte Lappen (Abb. 8.16) als Rekonstruktionsmaterial zu bevorzugen. Auch ein nasolabialer Lappen mit kranialer Stielung und ein Gleitlappen von kaudal sind verwendbar (Abb. 8.17). Um eine bessere Symmetrie zu erreichen, empfiehlt sich eine ausreichende Rekonstruktion des Innerlinings durch ein Mukosa-Transplantat sowie die Fixation des Lappens am Periost oder am Knochen (Abb. 8.18). Auch die Lappendicke spielt dabei eine wichtige Rolle. Für die Wiederherstellung des Tränen-Nasen-Ganges gibt es viele Methoden, die jedoch bis heute nicht die ideale Lösung dieses Problems darstellen. Es sei hier auf Spezialliteratur verwiesen. Verletzungen in diesem Bereich kommen meistens bei ausgedehnteren Traumen vor. Bei Durchtrennung des medialen Ligaments lässt sich dies durch eine Direktnaht oder bei einem knöchernen Ausriss durch eine knöcherne Insertion beheben. Ein Perioststreifen kann evtl. Verwendung finden (Abb. 8.19). Bei Verletzung des Tränen-Nasen-Ganges empfiehlt es sich, diese primär unter Lupenbedingungen über einen Kunststofftubus zu versorgen. Das Problem aller, selbst mikrochirurgischer Methoden, ist die Stenosierung des Ganges.

! Bei der Untersuchung ist es wichtig zu beachten, ob das laterale Ligament mitverletzt wurde.

Abhängig von der Art der Verletzung bieten sich verschiedene therapeutische Möglichkeiten an. Bei kleinen Wunden und guten Wundverhältnissen ist die direkte Naht angezeigt. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass dadurch nicht eine Verengung des Lidspaltes entsteht. Für kleinere Defekte zur Aufrechterhaltung der Lidspaltgröße und Lidöffnung ist ein Z-förmiger Austausch zwischen Oberlid und Unterlid oft die Methode der Wahl. Bei größeren Wunddefekten stehen lokale Lappen zu Verfügung, hier ist auf den Wangenrotationslappen hinzuweisen (s. Abb.8.9). Bei einem kompletten Defekt in diesem Bereich ist z. B.der Rotations-Verschiebelappen nach Blaskovics ([4], Abb. 8.15) eine gute Lösung. Bei Durchtrennung oder Ausriss des lateralen Lidbändchens kann dieses durch eine Direktnaht und Fixation an das Periost oder den Knochen wiederhergestellt werden.Auf Verletzungen und Defekte im M. orbicularis oculi sollte geachtet werden, sie sind mit einer resorbierbaren Naht zu versorgen (5.0, 6.0). Bei einer lateralen Erschlaffung des Bandapparates wird, nach Darstellung des lateralen Periost, eine dreiecksförmige Exzision in der vorgeplanten Größe durchgeführt und der vorher geschonte Tarsusrand (s. Bd. II, Kap. 9) mit einer Naht (5.0) an das seitliche Lidbändchen genäht (Cave: Symmetrie!). Bei einer narbigen Verengung der Lidspalte im lateralen Bereich ist nach sorgfältiger Lösung der Narbe der entstandene Defekt sowohl im Schleimhautbereich als auch im Muskel- und Hautbereich zu rekonstruieren. Die gleichen Methoden wie zuvor beschrieben, können angewandt werden. Wenn ein Schleimhauttransplantat notwendig wird, kann dieses typischerweise aus der Mundschleimhaut entnommen werden.

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KAPITEL 8

a c

b

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d

a

e

b

f

c Abb. 8.16a-f. Wiederherstellung im medialen Kanthusbereich durch Stirnlappen. a Einbringung eines Schleimhauttransplantates zur Rekonstruktion des medialen Fornix, b neue mediale Fornixtasche mit einer Naht in Position gehalten, c Zustand nach eingeschwenktem Stirnlappen, d Einzeichnung des Lappens bei einem 59-jährigem Patienten mit Basaliom, e Lappen eingenäht, f klinisches Resultat nach 3 Jahren Abb. 8.17a-d. Gleitlappen von kaudal. a Basaliom medialer Augenwinkel bei 66-jähriger Patientin, b Hebung des Lappens, c Einnähen und Verriegelung des Lappens durch Naht der Entnahmestelle, d postoperatives Ergebnis (Nach Berger und Millesi [1]) 䉴 d

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KAPITEL 8

a

a

b

b Abb. 8.18. a Rekonstruktion bei ausgedehnter Resektion aufgrund eines Basaliomrezidivs mit kaudalem und kranialem Lappen und Innenauskleidung, b postoperatives Ergebnis

c

Abb. 8.19. a 39-jähriger Patient. Verletzung mit Hängesäge, Defekt im Wangen- und medialen Kanthusbereich, b unmittelbare Rekonstruktion mit Wangenlappen und mikrochirurgische Naht des Tränen-Nasen-Ganges, c 3 Wochen später, d 4 Monate später 䉴

d

KAPITEL 8

Liddefekte

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a

a

b

b Abb. 8.20 a, b. 41-jähriger Patient, Verlust des rechten Auges durch Unfall. a Schaffung eines Epithesenlagers, Narbenexzision, Schleimhauttransplantat, Vollhauttransplantat. b Resultat 1 Jahr später

Abb. 8.21. a 74-Jährige Patientin, Karzinom Radikaloperation mit Resektion des Ober- und Unterlides und des Auges, b Rekonstruktion durch mikrochirurgischen Radialislappen und Epithese; 1 Jahr später

Literatur 8.2.4 Technik der Rekonstruktion von Oberliddefekten > 50 % nach Mustardé S. hierzu Defekte von mehr als drei Vierteln des Oberlides, sowie Abb. 8.12, 8.13 [11].

8.2.5 Techniken zur Schaffung eines Bettes für eine Epithese Bei Verlust des Auges aufgrund von Verletzungen, wie auch bei radikaler Tumorchirurgie ist es oft notwendig, besonders im Bereich der Unterlider, aber auch der gesamten Augenhöhle ein ausreichendes Bett für eine Epithese zu schaffen. Meistens gelingt dies bei noch vorhandenen Lidern durch eine Resektion der Narben. Zusätzlich erfolgt eine großzügige Auskleidung der Augenhöhle mit einem Schleimhauttransplantat. Wenn das Unterlid zu stark geschrumpft ist, kann durch ein zusätzliches Vollhauttransplantat evtl. auch mit einem Knorpeltransplantat eine gute Rekonstruktion erreicht werden (s.Abb. 8.20).Auch mit mikrochirurgischen Methoden, z. B. unter Nutzung eines freien Radialislappen, kann ein gutes Bett für eine Epithese geschaffen werden (s. Abb. 8.21).

1. Berger A, Millesi H, Diem E (1977) Ein subkutan gestielter Lappen zur Wiederherstellung des Hautmantels nach Tumorresektion im Gesichtsbereich. Hautarzt 28: 83–91 2. Berger A, Brenner P (1989) Reconstruction after tumor surgery, microvascular and/or classic flaps. In: Kärcher H (ed) Functional surgery of the head and neck. RM-DruckGraz, pp 207–210 3. Berger A, Brenner P (1990) Funktionserhaltende Chirurgie der Hautweichteiltumoren: Kopf und Hals. Langenbecks Arch Suppl II, Kongressband 901–906 4.Blaskovics I (1923) A new operation for ptosis with shortening of the levator and tarsus. Arch Ophthalmol 52: 563 5. Collin JRO (1991) Lidchirurgie. Thieme, Stuttgart 6.Hatt M (1984) Augenärztliche Plastische und Wiederherstellungschirurgie. Thieme, Stuttgart 7. Jackson IT (1985) Local flaps in head and neck reconstruction. Mosby, Princeton 8.Jelks GW, Smith BC (1990) Reconstruction of the eyelids and associated structures. In: McCarthy JG (ed) Plastic Surgery, vol 2, part 1. Saunders, Philadelphia 9.Labbe D, Benateau H, Rigot-Jolivet M (2000) Homage to Leon Tripier. Description of the first musculocutaneous flap. Ann Chir Plast Esthet. 45(1): 17–23 10. McGregor IA (1973) Eyelid reconstruction following subtotal resection of upper or lower eyelid. Brit J Plast Surg 26: 346

180

Liddefekte 11. Mustardé JC (1980) Repair and reconstruction in the orbital region. Churchill Livingstone, 2nd edn. 12. Olivari N, Stark B (1994) Plastisch-chirurgische Rekonstruktionsverfahren im Lidbereich. In: Krupp S (Hrsg) Plastische Chirurgie. Bd IV, ECOmed Landsberg/Lech 7: 1–21 13. Rohen, JW (1977) Topographische Anatomie. Schattauer, Stuttgart 14. Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (1990) Encyclopedia of flaps, vol. I, B. Eyelid and orbital reconstruction. Little, Brown, pp 45–134 15. Töndury G (1970) Angewandte und topographische Anatomie. Thieme, Stuttgart

KAPITEL 8

III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 9

U. T. Hinderer

Inhalt 9.1 9.1.1

9.2 9.2.1 9.2.2

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

9.2.3

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 9.1.1.1 Form des Augenlidrahmens . . . . 9.1.1.2 Klar definierte obere Augenlidfalte . . . . . . . . 9.1.1.3 Neigung der Transversalachse der Augenlider mit positivem Winkel . 9.1.1.4 Intraseptales Fettgewebe . . . . . 9.1.1.5 Spannungsverhältnisse am Unterlid . . . . . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Chirurgie des Augenlidrahmens . . . . . . . Chirurgie des oberen Augenlides . . . . . . 9.2.2.1 Blepharoplastik mit Haut- und Muskelexzision . . . . . 9.2.2.2 Osteoektomie des lateralen Supraorbitalrandes . . . . . . . . . 9.2.2.3 Suborbicularis-oculi-Fett . . . . . . 9.2.2.4 Ptosis der Tränendrüse . . . . . . . 9.2.2.5 Supratarsale Fixierung zur Bildung eines gut definierten Sulcus palpebralis superior . . . . 9.2.2.6 Verankerungstechnik oder Invaginationstechnik . . . . . . . . 9.2.2.7 Korrektur einer erworbenen Augenlidptosis mittels Naht oder Raffung der Levatoraponeurose. . 9.2.2.8 Kongenitale Augenlidptosis . . . . 9.2.2.9 Blepharophimose . . . . . . . . . .

182 182 000 182 185 185 187 189 189 189 189 189 189 189

189 192

193 195 201

Laterale Blepharokanthoplastik bzw. Kanthopexie zur Erzielung eines positiven Transversalwinkels . . . . . 9.2.3.1 Blepharokanthoplastik . . . . . . . 9.2.3.2 Kanthopexie. . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Techniken zur Korrektur von Lageanomalien des intraseptalen Fettes . . 9.2.4.1 Transpalpebrale Fettexzision . . . 9.2.4.2 Transkonjunktivale Fettexzision im unteren Augenlid nach Bourget . . . . . . . . . . . . 9.2.4.3 Transkonjunktivale Fettverlagerung nach Loeb und Hamra . . . . . . . . . . . . . 9.2.4.4 Retentionstechniken des intraseptalen Fettes. . . . . . . . . 9.2.5 Techniken zur Erzielung einer normgerechten Spannung am Unterlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5.1 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik nach Hinderer . . . . . . . 9.2.5.2 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik mit stufenweiser Exzision des Lidrandes und des Tarsus nach Hinderer . . . 9.2.5.3 Suspensionsplastik des M. orbicularis zur Behandlung des Entropiums nach Hinderer . . 9.2.5.4 Temporalis-FaszienschlingenKorrektur nach Hinderer . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 206 207 209 209

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210 211

213 213

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221 223 232

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Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

KAPITEL 9

9.1 Allgemeines

9.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

Die Augenregion hat einen entscheidenden Einfluss auf die zwischenmenschliche Kommunikation und die nonverbale Übermittlung von Emotionen und Stimmungen. Wir drücken unsere Gefühle bewusst oder unbewusst mit den Augen aus. Bei unserem Gegenüber suchen wir zuerst den Augenkontakt. Charakter, Lebensweise, Umwelteinflüsse und auch verschiedene Erkrankungen bringen Veränderungen der Lider und des periokularen Rahmens mit sich und lassen den Alterungsprozess oft frühzeitig erkennen. Traumatische Ereignisse oder funktionelle Störungen können eine Operation erforderlich machen, häufig sind es jedoch ästhetische Aspekte, die zum chirurgischen Eingriff führen. Ziel sollte es sein, die Gesamtheit der Augenlider und ihrer benachbarten Strukturen so zu gestalten, dass der natürliche Augenausdruck als wesentliches Kommunikationsmedium wiederhergestellt, bzw. verbessert wird. Um dies zu erreichen, ist es häufig erforderlich, überschüssiges Gewebe zu entfernen und erschlafftes Gewebe zu straffen. Dabei sollte aber immer die funktionelle Integrität gewährleistet sein.

9.1.1.1 Form des Augenlidrahmens

Die Augenlider und die periorbitale Region sind als Einheit zu betrachten. Dementsprechend werden Operationsstrategien notwendig, die eine individuell angepasste Kombination von Operationsschritten beinhalten, welche sich zur Korrektur aller beteiligten anatomischen Strukturen eignen.

Mit den nachfolgend beschriebenen Techniken ist dieses Ziel erreichbar. Voraussetzungen sind eine sorgfältige Operationsplanung entsprechend einer genauen präoperativen, qualitativen und evtl. auch quantitativen Untersuchung, eine umfassende Patientenaufklärung mit Evaluierung der Wünsche und Erwartungen sowie schließlich die äußerst präzise Ausführung der Operation. Dieses Kapitel beschränkt sich auf die Darstellung der nach heutigem Kenntnisstand wesentlichen Operationsverfahren am oberen und unteren Augenlid, wie sie zur funktionellen und ästhetischen Korrektur vorwiegend altersbedingter Störungen vom Verfasser entwickelt und seit Jahrzehnten mit Erfolg durchgeführt wurden. Selbstverständlich werden auch weitere etablierte Verfahren und Entwicklungen anderer Autoren eingeschlossen. Chirurgisch relevante diagnostische und anatomische Angaben, die zum besseren Verständnis der Verfahren beitragen, sind eingeflochten. Andere wurden bereits in Kap. 17 (Gesichtsstraffung) dokumentiert.

Brauenform. Der höchste Punkt liegt in der Verbindung der mittleren zwei Drittel mit dem Äußeren. Die Entfernung vom Augenlidrand in Pupillenmitte beträgt etwa 30 mm, beim Mann ist diese jedoch etwas geringer. Auf die Bedeutung des Augenlidrahmens im Kontext der ästhetischen Korrektur der Augenlider haben sowohl Gonzalez als auch Hinderer seit Jahrzehnten hingewiesen (s. Kap. 17, [27, 32]). Bei einer abgesenkten Braue erfolgt diese in gleichzeitiger Korrektur, da sonst zu viel Augenlidhaut entfernt und die Exzision zu weit über den lateralen Orbitarand hinaus verlängert werden müsste und dadurch evtl. die Entfernung zwischen Augenlidrand und Braue verringert wird. Bewährt hat sich dies mit der vertikalen Straffung des Augenlidrahmens und des Mittelgesichts (s. Kap. 17) oder aber mit einer Straffung der Stirn, einem direkten Braulift oder einer Modulation der Augenbrauendepressoren und des M. frontalis. Abb. 9.1, 9.2 und 9.3 zeigen Beispiele der Früh- und Langzeitergebnisse der Augenregion mit der Straffungstechnik nach Hinderer [32].

9.1.1.2 Klar definierte obere Augenlidfalte Eine fehlende obere Augenlidfalte ist charakteristisch für 70 % der asiatischen Augenlider. Bei Kaukasiern kann sie ungenügend definiert sein, bei der erworbenen Ptosis ist sie nur geringfügig und bei der kongenitalen bedeutend nach kranial verschoben. Japanische Chirurgen hatten schon Anfang des 20. Jahrhunderts Techniken zur Formung einer Augenlidfalte beim asiatischen Augenlid entwickelt [89, 25, 81, 82]. Auf Hawaii mit seiner ethnisch gemischten Bevölkerung wurde die Anwendung beim kaukasischen Augenlid erstmals 1960 von Leabert Fernandez initiiert und von Flowers [18, 19, 21, 22] und Siegel 1984 [86] weiterentwickelt. Ein ästhetisch befriedigendes Langzeitergebnis der oberen Augenlidplastik erfordert heute neben einer normalen Form und Stellung der Augenbraue einen gut definierten Sulcus palpebralis superior (in Pupillenmitte zwischen 8 und 10 mm oberhalb des Augenlidrandes) und einen Augenlidrand, der den Limbus corneae 1–2 mm bedeckt. Der untere dagegen sollte nur dem Limbus anliegen, ohne dass Sklera oder bis zu 1 mm zwischen beiden sichtbar ist. Es sollte bedacht werden, dass ein abgesenktes oberes Lid durch eine Blepharochalasis das Bestehen einer mindergradigen Ptosis kaschieren kann, sodass es immer erforderlich ist, die Braue anzuheben, um nach Sheen [81,82] den Sitz der Oberlidfalte bei einem Blick von 45° nach unten zu bestimmen.

KAPITEL 9

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

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a

b

c

d Abb. 9.1 a–d. Korrektur des Augenlidrahmens mit der vertikalen Sub-SMAS-Straffung der oberen zwei Drittel des Gesichts und Ergebnis 6 Monate sowie 4 und 8 Jahre postoperativ

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Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

KAPITEL 9

a

b

c

d Abb. 9.2. a, b Bei der 44-jährigen Patientin wurde eine vertikale fronto-temporale Sub-SMAS-Straffung des Augenlidrahmens und des Mittelgesichts sowie die Orbikularis-Suspensionstechnik des Verfassers durchgeführt. Die postoperative Aufnahme 2 1/4 Jahre danach zeigt eine normale Augenbrauenposition, symmetrische obere Augenlidfalten, einen positiven Transversalachsenwinkel sowie eine Besserung der Naso-palpebro-Jugalfalte und der Krähenfüsse. c, d 45-jährige Patientin 10,5 Jahre nach vertikaler temporaler Sub-SMAS-Straffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts sowie Orbikularismuskel-Suspension

KAPITEL 9

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

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a

b

c

d Abb. 9.3. a, b Langzeitergebnisse nach vertikaler frontotemporaler Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts sowie Straffung der unteren Gesichtshälfte und des Halses, 11 Jahre postoperativ. Bei der 43 Jahre alten Patientin wurde des Weiteren eine Orbikularismuskel-Suspension, eine Ostektomie des oberen lateralen Orbitarandes, eine Rhinoplastik und eine Kinnreduktion durchgeführt. c, d Bei der 61 -jährigen Patientin wurde zusätzlich zur Gesichtsstraffung eine Blepharokanthoplastik mit Orbikularismuskel-Suspension durchgeführt, 14,5 Jahre postoperativ

9.1.1.3 Neigung der Transversalachse der Augenlider mit positivem Winkel Die Neigung der transversalen Augenlidachse ist weitgehend von der Spannung des lateralen Kanthalligaments abhängig und steigt im Normalfall von medial nach lateral an. Eine antimongoloide Neigung der Augenlider kann sowohl kongenital als auch traumatisch bedingt sein und tritt häufig im Alter aufgrund einer Schwäche und Dehnung des äußeren Kanthalligaments auf. 1974 und 1975 verwies Hinderer [34, 35] auf die Notwendigkeit einer quantitativen Diagnose besonders in Bezug auf Asymmetrien und sekundäre Blepharoplastiken. In diesem Zusammenhang beschrieb er erstmals die Technik der „Kanthoplastik“ zur Hebung und Straffung des äußeren Kanthalligaments, um ein jüngeres Aussehen zur erlangen (s. Kap. 17). Die Technik wurde 1983 von Flowers [20] und 1977 von Jelks [57] insoweit modifiziert, dass nur der untere Arm des Kanthalligaments mittels „Kanthopexie“ nach

oben versetzt wird, während Hamra 1998 [29] den Kanthus mittels „transkanthaler Kanthopexie“ straffte. Da die Entfernung zwischen lateralem Kanthus und Braue bei beiden (Kanthoplastik und Kanthopexie) verkürzt wird, sollte auch immer die laterale Braue, mittels vertikaler Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und des Mittelgesichts angehoben werden.

Intraoperative Fotos der Kanthoplastik sind in Kap. 17 dokumentiert.

9.1.1.4 Intraseptales Fettgewebe Das intraseptale Fett bettet die intraorbitalen Strukturen ein und dient der Stoßdämpfung des Augapfels. Bei einer Erhöhung des intraorbitalen Drucks oder einer Schwäche des M. orbicularis oculi sowie der bindegewebigen intraorbitalen Strukturen, insbesondere des Sep-

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Abb. 9.4. a Prolaps des Fettes aus dem mittleren Kompartiment nach Eröffnung des M. orbicularis und des Septums. b Austritt des intraseptalen Fettes aus den drei, erstmals von Castañares [11] beschriebenen Kompartimenten

tum orbitale und des Lockwood-Ligaments, kann das Fett durch verschiedene Foramina prolabieren. Am Oberlid entsteht eine mediale Vorwölbung weißlichen Fettes sowie ein größeres mittleres Kompartiment. Am unteren Lid können drei Kompartimente prolabierten Fettes auftreten, die erstmals 1951, 1963 und 1977 von Castañares beschrieben wurden [10, 11, 12]. Das mediale und zentrale Fettkompartiment ist durch den M. obliquus inferior getrennt und das etwas höher liegende laterale Fett durch die „arquate Expansion“. Die entstehenden Vorwölbungen bilden am Unterlid die sog.„Tränensäcke“. Durch Druck auf den Augapfel kann eine weitere Vorverlagerung provoziert und die Identifizierung der beteiligten Kompartimente erleichtert werden (Abb. 9.4). Das jüngere Augenlid, abgesehen von einer geringgradigen Vorwölbung durch den prätarsalen M. orbicularis, zeigt ein flaches Profil, das unterhalb des Orbitalrandes eine leichte Konvexität zum und am Mittelgesicht annimmt. Das vordere orbitale Fett füllt einen dreieckigen Raum aus, der ventral durch das Septum begrenzt wird, welches kaudal am Arcus marginalis ansetzt. Es ist nach kranial und dorsal durch die Kapsulopalpebralfaszie sowie nach kaudal durch den Orbitaboden begrenzt. Im Alter dehnt sich das Septum und entfernt sich oben von der Kapsulopalpebralfaszie. Nach unten kann es über den Arcus marginalis hinaus, hauptsächlich lateral im Bereich des Eisler-Recessus prämarginalis [15] vorwölben. Es entstehen ein konvexes präseptales Augenlid und Tränensäcke, die über den Orbi-

tarand hängen. Da das Augenlid jedoch durch den Spannungsverlust vertikal länger wird und auch das Mittelsgesicht absinkt, kann unter der Vorwölbung eine „Skeletttonisierung“ vor dem Übergang zum Mittelgesicht auftreten, worauf besonders Hamra [29] hingewiesen hat. Eine Fettvorverlagerung am Ober- oder Unterlid setzt, unabhängig von einer Erhöhung des intraorbitalen Drucks oder der Vergrößerung des Fettvolumens, eine Schwäche des Septum orbitale und der fibrösen Stützstrukturen der Augenlider und des Augapfels, einschließlich des Lockwood-Ligaments, das den Augapfel von kaudal stützt, aber auch des M. orbicularis und der Haut, voraus. Es sollte geprüft werden, ob eine Musculus-orbicularis-Suspension oder eine Kanthopexie bzw. eine vertikale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmen und des Mittelgesichts eine ausreichende Rückverlagerung des Fettes erzielen kann. Unabhängig von der transpalpebralen Fettexzision wurde die transkonjunktivale Entfernung bereits 1926 und 1929 von Bourget [4, 5], die transpalpebrale Fettretention erstmals von De la Plaza, Arroyo [76] und Mendelson [67] sowie die transkonjunktivale Fettretention von Camirand und Doucet [7, 8] empfohlen. Loeb riet erstmals 1981 und 1998 [64, 65], das überschüssige Fett nicht zu entfernen, sondern nach Inzision des Septum orbitale am Arcus marginalis nach kaudal zu öffnen. Diese Technik wurde von Hamra [28] aufgegriffen und verbessert.

KAPITEL 9

9.1.1.5 Spannungsverhältnisse am Unterlid Bereits am Anfang des 3. Lebensjahrzehnts beginnt die Spannung des Unterlides nachzulassen, anfangs sind primär die Haut und der M. orbicularis betroffen, nach einem langsam progressiven Verlauf können sämtliche weitere Strukturen des Augenlides wie z. B. das Septum orbitale, der Bandapparat, einschließlich der Kanthalligamente und des Lockwood-Ligaments sowie die Tarsalplatten involviert sein. Die Behandlung sollte je nach Diagnose alle beteiligten Gewebe einschließen. Haut und M. orbicularis oculi. Zahlreiche Fasern (Retinacula cutis) verbinden die Dermis und das superfizielle muskuloaponeurotische System (SMAS) zu einer Einheit. Darunter ist das SMAS mit dem Periost und der tiefen Faszie durch sog. „retaining ligaments“ [24] verbunden. Das Muskelspiel der Gesichtsmuskulatur bewirkt eine Mitbewegung der darüber befindlichen Haut, sodass die Mimik entsteht. Im Bereich der Augenlider sind die Muskelfasern des M. orbicularis oculi stark mit der Dermis verflochten und lassen seitlich die sog. Krähenfüsse entstehen. Die „retaining ligaments“ wirken der Schwerkraft entgegen und reduzieren dadurch die Tendenz zum Absinken des Gewebes. In Hinderer [41–44, 46, 48, 51–55] sowie im Kap. 17 (Gesichtsstraffung) wurde eingehend über das „Orbitalligament“, als auch über die Fasern der Dermis zum Periost zwischen dem M. orbicularis oculi und den Mm. zygomatici, die die Naso-palpebro-Jugalfalte formen sowie über die entsprechenden Altersveränderungen berichtet. Der prätarsale und präseptale Anteil des M. orbicularis setzt am Diaphragma lacrimalis und an der Crista lacrimalis an und ist für die freiwillige, spontane und reflexbedingte Schließung des Augenlides verantwortlich, er trägt zur Bildung des medialen Kanthalligaments, zur Tränenkollektion sowie zum Pumpmechanismus bei. Lateral vereinigt sich der obere mit dem unteren prätarsalen Orbikularis, um die Raphe zu bilden, die mit der lateralen Haut verbunden ist und Fasern zum lateralen Kanthalligament sendet. Der orbitale Anteil des M. orbicularis zieht mit lateralen vertikalen Fasern die Braue herunter (M. depressor supercilii lateralis), während abzweigende Fasern den medialen M. depressor supercilii und den Korrugatormuskel bilden, der besonders mit den vertikalen Fasern des M. frontalis verflochten ist. Bei fortgeschrittenem Alterungsprozess wird der M. orbicularis hypotonisch und das Unterlid vertikal länger (s. Kap. 17). Diese Phase kann eine geringere Adaptierung des Unterlides an den Augapfel verursachen, die Sklera wird sichtbar, der Augenlidrand ist nicht mehr fast horizontal, sondern seitlich nach unten abgerundet.Auch der laterale Kanthus kann, statt spitz zuzulaufen, etwas abrunden. Insbesondere wenn das Punktum schlecht am Augapfel anliegt, kann eine Epiphora auftreten.

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

Ein Zug am prätarsalen Augenlid nach medial bzw. lateral ermöglicht es festzustellen, wieweit die Kanthi sich horizontal verschieben lassen und das laterale Kanthalligament an Spannkraft verloren hat.

! Wichtig ist, den Spannungsverlust des M. orbicularis

zu untersuchen; dies erfolgt mit dem Test nach Flowers (Abb. 9.5).

Der M. orbicularis oculi ist im oberen Augenlid Antagonist der Lidheber (M. levator palpebrae und M. tarsalis superior, auch als Müller-Muskel bezeichnet), sowie der dazugehörenden Aponeurosen und Faszien. Im unteren Augenlid ist der M. orbicularis Gegenspieler der Aponeurose, die dem Levatormuskel des oberen Augenlids entspricht und des minderentwickelten, sympathisch innervierten M. tarsalis inferior; beide sind mit der Sehnenscheide des M. rectus inferior verbunden. Die Stützstrukturen der Augenlider sind somit erst durch das fibröse Diaphragma der Tarsalplatten geformt, diese sind mit dem Periost der Orbitalränder durch das Septum orbitale sowie medial und lateral durch die prätarsalen und präseptalen Anteile des M. orbicularis oculi und die knöchernen Ansätze der Kanthalligamente verbunden. Des Weiteren zählen zu diesen die Lidretraktoren, mit einer Lidheberfunktion im oberen Augenlid. Über die an der unteren Tarsalplatte angesetzte Kapsulopalpebralfaszie des M. rectus inferior trägt dieser dazu bei, das Unterlid zu stabilisieren und retrahiert das Lid, wenn der Augapfel nach unten rotiert. Die Fasern des M. tarsalis inferior tragen zur Stabilisierung bei. Die unteren Lidretraktoren können bei einem involutionalen Entropium aufgrund eines Abrisses oder einer Dehnung derselben durch Schäfers Retraktionstest [80] festgestellt werden. Das Lid lässt sich in Pupillenmitte direkt unter dem Lidrand normalerweise zwischen 3–5 mm und maximal 8 mm vom Augapfel abheben, bei einem Entropium besteht eine Differenz von etwa 10–12 mm. Eine verminderte Unterlidspannung mit lateraler Rundung der Unterlidkante und erhöhter Visibilität der Sklera aufgrund einer Erschlaffung der Haut und des M. orbicularis sollte nicht mittels Unterminierung der Haut, einer seitlichen Anspannung nach oben und der Entfernung eines lateralen Hautdreiecks, behoben werden. Wie von Flowers [22] nachgewiesen, wird dadurch der laterale Kanthus weiter nach unten gezogen und gerundet. Die Technik von Edgerton [14], die Haut mittels eines Dermislappens zum lateralen Oberlid zu spannen, zeigt kein dauerhaftes Ergebnis. Auch die Haut-Muskellappen-Blepharoplastik ist nach Hinderer keine optimale Lösung, insbesondere, wenn der M. orbicularis nicht über die Naso-palpebro-Jugalfalte und die Haut hinaus separat unterminiert werden kann. Wie Hinderer 1977 [37, 38] bei dem ISAPS-Kurs in Tokio in seinem Tagungs-

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d Abb. 9.5. a Typisches Aussehen einer linksseitig erworbenen Ptosis: Der Augenlidrand ist etwa 3–3,5 mm unterhalb des Limbus corneae; die Oberlidfalte ist nach oben verschoben. Beides deutet auf einen subtotalen Abriss oder Dehnung der Levatoraponeurose hin, bei dem der M. tarsalis superior noch intakt ist. Nur einige obere Fasern der Aponeurose zur Dermis sind im Bereich der Augenlidfalte erhalten geblieben. Die Braue ist links etwas angehoben, um die Ptosis zu kompensieren. b Bestimmung der Lidheberfunktion in mm zwischen Blickrichtung nach unten und oben bei einer kongenitalen Ptosis. 8–9 mm deuten auf eine mäßige Lidheberfunktion hin. c Flowers Test zum Nachweis einer ungenügenden Spannung des unteren M. orbicularis oculi. Schon die erhebliche Augenlidrundung mit Sichtbarkeit der Sklera zwischen Cornea und Augenlidrand lässt auf eine ungenügende Spannung des Unterlides schließen. Im vorliegenden Fall war genügend Zeit vorhanden, um die Unterlider nach unten zu ziehen, zum Fotoapparat zurückzugehen und die Augen abzubilden, ohne dass eine ausreichende Spannung den Augenlidrand wieder an den Augapfel zurücktreten ließ. Eine einfache Hautlappenblepharoplastik oder Kuhnt-Szymanowski-Keilexzision des Unterlides ohne Wiederherstellung der Spannung des M. orbicularis mittels Suspensionsplastik würde wahrscheinlich nur zu weiteren Komplikationen führen

buch veröffentlichte, lag die Lösung nahe: Nach weiter Unterminierung sollte der Rand des M. orbicularis im Bereich des lateralen Kanthus über diesen hinaus vertikal nach oben und leicht nach medial angespannt werden, ein laterales Dreieck exzidiert und der Muskelrand kranial des lateralen Kanthus am Periost des Orbitarandes befestigt werden. Dies trägt primär zur Vermeidung einer zusätzlichen iatrogenen Komplikation bei. Die Technik wurde zwei Jahre später unabhängig von Mladick [69] als Orbikularismuskel-Suspensionstechnik veröffentlicht. Heute nutzt Hinderer die Suspension als Teil einer Blepharoplastik in Verbindung mit einer Kanthoplastik oder mit der vertikalen Gesichtsstraffung des

Augenlidrahmens und Mittelgesichts. Als transkutane Blepharoplastik durchgeführt, hat er jedoch seit langem sowohl die Inzision der Haut als auch des M. orbicularis auf das laterale Augenlid begrenzt, um den Muskel weitestgehend zu schonen. Bei einer extremen Schwäche des Augenlides, sei diese kongenital, traumatisch, posttumoral oder iatrogen bedingt, ist eine intensivere Abstützung des unteren Augenlides erforderlich. 1993 veröffentlichte Hinderer die Temporalisfaszien-Schlingenkorrektur, die ihm über 15 Jahre gute Ergebnisse brachte [50]. Diese Technik wurde unter der Verwendung der Fascia lata auch von McCord et al. [66] ebenfalls 1993 veröffentlicht.

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Eine ungenügende Spannung des Unterlides kann neben einer Schwäche und Dehnung des Bandapparates mit einer Reduktion und Dehnung der Tarsalplatten einhergehen, dies tritt jedoch selten auf. Es sollte berücksichtigt werden, dass eine Kuhnt-Szymanoswki-Exzision [60] zu einer transversalen Verkürzung des Unterlides, d. h. zur Interkanthaldistanz führt. Sie ist nur dann gerechtfertigt, wenn es sich um eine reale Erweiterung handelt und diese nach oder bei gleichzeitiger Korrektur des erschlafften Bandapparates erfolgt.

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9.2.2.2 Ostektomie des lateralen Supraorbitalrandes Bei Bedarf kann nach Freilegung des oberen M. orbicularis ein nach unten vorgewölbter lateraler Supraorbitalrand, der den Augen ein müdes Aussehen vermittelt, nach Öffnung des Periosts mittels Ostektomie und unter Verwendung eines Meißels oder einer Fräse entfernt werden.

9.2.2.3 Suborbicularis-oculi-Fett 9.2 Spezielle Techniken 9.2.1 Chirurgie des Augenlidrahmens Die vom Verfasser bevorzugten Techniken zur Korrektur des periokularen Rahmens wurden in Kap. 17 (Gesichtsstraffung) eingehend beschrieben.

Der gleiche Zugang ermöglicht auch die Exzision einer extraseptalen Fettansammlung unter dem orbitalen M. orbicularis oculi, die bis über den Orbitalrand reichen kann.

9.2.2.4 Ptosis der Tränendrüse 9.2.2 Chirurgie des oberen Augenlides 9.2.2.1 Blepharoplastik mit Hautund Muskelexzision Die Blepharoplastik des Oberlides zur Korrektur einer Blepharochalasie, ggf. verbunden mit der Vorverlagerung des intraseptalen Fettes, aber auch die einer Ptosis sollte in Lokalanästhesie mit Sedierung, nach Instillation von konjunktivalen Anästhesietropfen erfolgen,sodass – insbesondere bei der Ptosis – der Patient jederzeit kollaborieren kann.

Die Schnittführung wird am sitzenden Patienten mit geschlossenen Augen festgelegt, damit sich bei angehobener Augenbraue eine untere Inzisionslinie ergibt, welche konkav zum Lidrand von einem Punkt 2–3 mm oberhalb des medialen Lidwinkels bis zu einem Punkt 3–4 mm oberhalb des lateralen Kanthus verläuft, an dem sie nach oben abschrägt. Die obere Inzisionslinie wird am geöffneten Auge, ohne Spannung der Braue, punktförmig entsprechend der unteren Linie markiert. Die Markierungspunkte werden dann zu einer Linie verbunden. Die sichelförmige Exzision der Haut mit Teilexzision des M. orbicularis endet medial horizontal und lateral mittels Exzision eines seitlich nach oben gerichteten Dreiecks. Zusätzlich kann durch sanften Druck auf den Augapfel intraseptales Fettgewebe so zur Protrusion gebracht werden, dass nach Inzision des Septums das hervortretende Fett gefasst und mit einem Elektrokauter mit „Coloradonadel“ entfernt werden kann. Ein Verschluss des Septums ist nicht erforderlich. Der Wundverschluss am Lid erfolgt mittels fortlaufender Intrakutannaht (Stärke 6/0) und Klammerpflastern.

Selten ist eine zusätzliche Korrektur einer Ptose der Pars orbitalis der Tränendrüse (Dacryo-Adenopexie) erforderlich. Nach Inzision des Septums kann die lobuläre weißliche Drüse leicht von dem Fett unterschieden werden. Es ist eine Plikatur der Drüsenkapsel oder eine Anheftung am Periost notwendig, in sehr seltenen Fällen kann auch eine Teilresektion des hypertrophen Drüsenkörpers vorgenommen werden (Abb. 9.6).

9.2.2.5 Supratarsale Fixierung zur Bildung eines gut definierten Sulcus palpebralis superior Die Bildung einer Augenlidfalte ist nach Hinderer angezeigt, wenn die Augenlidfalte zu weit nach kaudal verschoben oder schlecht definiert ist, bzw. wie beim asiatischen Auge fehlt. Bei der „Verankerungsblepharoplastik“ nach Flowers oder „Blepharoplastik mit Lidinvagination“ wird die prätarsale Extension der Levatoraponeurose so weit kaudal wie möglich durchtrennt, das prätarsale Bindegewebe exzidiert und der freie Rand der Aponeurose mit dem oberen vorderen Rand des Tarsus und der Dermis des prätarsalen Hautlappens verbunden. Die Technik wurde erstmals 1973 von Flowers [18] vorgeführt und auch von Siegel 1993 [87] beschrieben. Um die Technik der supratarsalen Fixierung sowie die Behandlung einer angeborenen oder erworbenen Ptosis zu verstehen, ist eine genaue Kenntnis der Anatomie des oberen Augenlides erforderlich (Abb. 9.7–9.9). Der M. orbicularis gehört zum SMAS und ist in einer fibroadipösen Faszie eingebettet, deren tiefe Komponente den Muskel mit Gefäßen und Nerven des M. facia-

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d Abb. 9.6. a,b Behandlung einer Hyperplasie mit Ptosis der Tränendrüse mittels Dacryo-Adenopexie. c, d Ergebnis fast 2 Jahre nach vertikaler Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts mit Blepharoplastik und Orbikularismuskel-Suspension sowie Suspension der Tränendrüse

Abb. 9.6. e Histologischer Schnitt des unteren Augenlides. Massonfärbung. Die Beweglichkeit des Augenlides ist auch durch die spezielle retikuläre, anstatt vertikale Anordnung der Bindegewebsfasern, die die Fettläppchen umgrenzen, bedingt. Die Kollagenfasern entspringen schräg der retikulären Dermis,verbinden sich mit den Bindegewebsfasern der Hypodermis bis sie sich ebenfalls schräg im muskulären quergestreiften Stratum der mimischen Muskel integrieren.So bilden sie eine dehnbare Masche, die ihre ursprüngliche Form nach einer Deformierung, d. h. auch einer mimischen Bewegung, annimmt. Die Struktur ist mit der des Auerbachplexus des Darms vergleichbar, der seine ursprüngliche Form nach Verschwinden der Ursache einer Deformierung wieder einnimmt. (Mit freundlicher Genehmigung: Dr. J. Escalona)

lis versorgt und die Beweglichkeit der Muskelfasern ermöglicht. Die primären Funktionen des sympathisch innervierten Müller-Lidhebermuskels bestehen darin, den Tonus aufrechtzuerhalten und den Lidrand etwa 1–2 mm anzuheben sowie bei Entspannung den kompletten Augenlidschluss zu ermöglichen. Während der Müller-

Muskel von der Hinterfläche der Levatoraponeurose aus am oberen Rand des Tarsus befestigt ist, setzen die Fasern der Levatoraponeurose selbst am vorderen oberen Rand des Tarsus und auch prätarsal an. Das Septum orbitale erstreckt sich vom Arcus marginalis des oberen Orbitarandes nach unten, um etwa 2–3 mm oberhalb des Tarsus in Form einer Schlinge mit

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d Abb. 9.7. a, b Blepharoplastik mit supratarsaler Fixierung zwecks Korrektur unklar definierter oberer Augenlidfalten; Orbikularismuskel-Suspension mit Exzision intraseptalen Fettes besonders des mittleren Kompartiments sowie Korrektur der tiefen Naso-palpebro-Jugalfalte.c,d Pseudoptosis des rechten oberen Augenlides aufgrund einer ausgeprägten Blepharochalasis;Asymmetrie der Brauen und der Lider. Es besteht eine bedeutende laterale Rundung, insbesondere des linken unteren Augenlides mit Verlängerung des Lidrandes und Dehnung der Tarsalplatte. Bei der 51-jährigen Patientin wurde eine vertikale frontotemporale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts, Straffung der unteren Gesichtshälfte und des Halses und eine Blepharoplastik mit supratarsaler Fixierung durchgeführt. Am linken unteren Augenlid wurde des Weiteren eine stufenweise Exzision des Augenlidrandes und Tarsus mit Orbikularismuskel-Suspension vorgenommen (s. auch Abb. 9.32 a)

der Levatoraponeurose zu verschmelzen. Direkt unter dem Septum orbitale befindet sich das präaponeurotische Fett, das einen wichtigen Markstein für die Auffindung der Levatoraponeurose bildet. Die Septumschleife, die lateral weiter nach kaudal reicht und medial etwas weiter kranial einige Fasern zum Periost nahe der Trochlea sendet, kann sich etwa 2–3 mm oberhalb des Tarsus befinden, aber auch bis prätarsal reichen. Die Höhe der Fusion bestimmt häufig auch das Niveau der oberen Lid- oder Supratarsalfalte. Von der Verbindung des Septum orbitale mit der Levatoraponeurose nach unten entsteht eine gemeinsame Prätarsalfaszie, die aus der tiefen Orbikularisfaszie sowie den Ausläufern des Septum orbitale und der Levatoraponeurose besteht. Die Länge des Levatormuskel beträgt etwa 40 mm und die der Aponeurose ungefähr 15 mm.

Ein weiteres Merkmal ist die Gefäßarkade, die oberhalb des Tarsusrandes transversal am Ansatz des Müller-Muskels verläuft und nach einem Abriss der Levatoraponeurose bei einer erworbenen Ptosis sichtbar wird. Das transversale weißliche Whitnall-Ligament zieht sich oberhalb der Trochlea von medial nach lateral zur Kapsel des orbitalen Teils der Tränendrüse. Es bedeckt entweder den Levatormuskel, dessen Aponeurose oder deren Verbindungsstelle. Bei einer kongenitalen Ptosis kann der distale Teil der Levatoraponeurose fibrös und unterentwickelt sein. Die vertikal verlaufenden Blutgefäße deuten jedoch nach Carraway [9] auf den Levatormuskel hin.

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M. levator palpebrae sup. M. orbicularis oculi, P.orbitalis

Septum orbitale M. tarsalis superior M. orbicularis oculi, P.preseptalis Konjunktivalfornix Haut- und Muskelansätze des M. levator palpebrae

Tarsalplatte

Tarsusansatz der Levatoraponeurose

Abb. 9.8. Der Müller-Muskel (M. tarsalis sup.) setzt von der Hinterfläche der Levatoraponeurose aus am oberen Rand des Tarsus an. Die Verbindung der Außläufer des Septum orbitale mit der Levatoraponeurose und der tiefen Orbikularisfaszie bildet eine gemeinsame Prätarsalfaszie

9.2.2.6 Verankerungstechnik oder Invaginationstechnik Während ein Assistent die Braue nach oben anspannt, werden Streifen der „gemeinsamen Prätarsalfaszie“ unterhalb des Randes des Tarsus durch Anheben ohne Zug vorsichtig exzidiert, bis die Tarsaloberfläche erscheint. Bei Anspannung der unteren Prätarsalgewebe wird auch die direkt über dem Tarsusrand befindliche transversale arterielle Arkade sichtbar. Über dieser erscheint die Schlinge des Septums, die von lateral aus geöffnet wird, sodass das Fett frei herausdrängen kann. Die Levatoraponeurose wird identifiziert, indem der Rand fixiert und der Patient aufgefordert wird, das Auge zu öffnen. Nach Entfernung der Prätarsalfaszie und des Bindegewebes im unteren prätarsalen Bereich zur Reduktion postoperativer Ödeme folgt die Invaginationsnaht (6/0 Vicryl). Sie fasst den oberen Rand des Tarsus, ohne

die Arkade zu verletzen, den unteren Dermisrand oder den des M. orbicularis sowie die Aponeurose. Nach Verschluss der Naht muss die Evertierung der Wimpern überprüft werden. Während der Patient die Augen öffnet, werden Sitz und Form der Augenlidfalte sowie die Position des Lides im Vergleich zum Augapfel getestet. Sollten die Wimpern evertieren, ist es erforderlich, die Dermis etwas weiter kaudal an der Tarsalplatte zu fixieren. Zur Hautnaht benutzt Hinderer eine 6/0 ausziehbare Ethilon-Monofilnaht.

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M. orbicularis oculi prolabiertes Intraseptalfett Levatormuskel

Levatoraponeurose M. tarsalis superior

9mm

Gefäße der transversalen Gefäßarkade am oberen Tarsalrand Tarsalplatte

Abb. 9.9. Modifizierte Skizze der Verankerungstechnik („Anchor-Blepharoplasty“). Die transversale Gefäßarkade deutet an, dass man sich unter der Levatoraponeurose befindet oder dass diese abgerissen ist. (Nach Flowers [19])

9.2.2.7 Korrektur einer erworbenen Augenlidptosis mittels Naht oder Raffung der Levatoraponeurose Eine erworbene Ptosis kann iatrogen durch Verletzung der Levatoraponeurose bei einer supratarsalen Orbikularismuskelexzision oder auch intraoperativ durch Abriss, infolge eines zu starken Zuges am Augenlidrand, auftreten. Sie ereignet sich auch bei bereits abgeschwächter Aponeurose und bei starken Augenlidödemen. Die obere Augenlidfalte ist höher als die der anderen Seite und wird nach kranial eingezogen, während der Augenlidrand fixiert wird und der Patient versucht, das Auge zu öffnen. Die Technik besteht aus einer Raffung der Levatoraponeurose sowie einer supratarsalen Fixierung. Nach Hautexzision, etwa 9 mm oberhalb des Augenlidrandes, wird der prätarsale Orbikularismuskel einschließlich der gemeinsamen Prätarsalfaszie vorsichtig mit einer Schere exzidiert, bis die Tarsusoberfläche erscheint. Das Septum wird von lateral inzidiert, heraustretendes Fett entfernt und die Levatoraponeurose identifiziert. Durch Festhalten und aktiver Augenlidöffnung

durch den Patienten, kann festgestellt werden, ob es sich um einen Abriss, eine Durchtrennung oder Dehnung der Levatoraponeurose handelt. Bei einem Abriss wird der Levatoraponeurosenrand mit Vicrylfäden am oberen Rand der Tarsalplatte angenäht. Bei Dehnungen erfordert eine Ptosis von 1 mm auch eine Verkürzung von 1 mm. Die Längenverkürzung wird mithilfe von Vicrylnähten, die die Levatoraponeurosis und den Rand der Tarsalplatte nur mit einem Knoten anziehen, bestimmt, um die Lidposition bezüglich des Limbus und der Seitensymmetrie testen zu können. Im Falle einer exzessiven Anhebung werden neue Nähte angelegt. Zusätzlich zur Aponeurosenraffung wird eine supratarsale Fixierung mit 3 bis 5 Nähten zwischen der Dermis oder dem getrimmten prätarsalen Orbikularisrand und dem Rand der gerafften Levatoraponeurose angelegt. Der Exzess am präseptalem M. orbicularis wird exzidiert und die Haut mit einem 6/0 Etilon-Ausziehfaden verschlossen (Abb. 9.10, 9.11).

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d Abb.9.10. a,b Behandlung einer erworbenen Ptosis; nach Inzision der Haut und des M.orbicularis wird die Septumschlinge freigelegt und von lateral nach medial mit einer spitzen Schere geöffnet, sodass das intraseptale Fett heraustritt und der Überschuss mit Elektrokauter, mit einer Coloradonadel entfernt werden kann. c, d Die Levatoraponeurose wird gefasst und nach oben angezogen, sodass festgestellt werden kann, ob es sich um einen Abriss oder eine Dehnung handelt. Während ein Assistent die Braue nach oben anspannt, werden Streifen der gemeinsamen Prätarsalfaszie ohne Zug angehoben und exzidiert, bis die Tarsaloberfläche und der Tarsusrand mit der transversalen Gefäßarkade sichtbar werden. Der Tarsusrand wird dann nach oben angespannt

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d Abb. 9.11. a, b Die Naht vom Aponeurosenrand zum vorderen Tarsalrand erfolgt mit 3–5 5/0 Vicryleinzelnähten. Zusätzliche 6/0 Vicryleinzelnähte verbinden den Aponeurosenrand mit dem getrimmten prätarsalen Orbikularisrand und/oder mit der Dermis zwecks supratarsaler Fixierung. Der Hautverschluss erfolgt mit einer fortlaufenden 6/0 Polyamid-Intrakutannaht. c, d Ergebnis nach Behandlung einer beidseitig erworbenen Ptosis der Augenlider, rechts durch Dehnung der Levator-Aponeurose und links durch einen zusätzlichen Abriss. Dieser zeichnet sich durch eine weiter nach oben verschobene Oberlidfalte, eine ausgeprägtere Ptosis sowie durch eine weiter angehobene Braue mit frontalen Querfalten auf der Stirn durch Hyperaktivität des M. frontalis aus [42]

9.2.2.8 Kongenitale Augenlidptosis Bei einer Ptosis des oberen Augenlides hängt der Augenlidrand unterhalb der normalen Position, bei der der obere Limbus corneae 1 bis maximal 2 mm verdeckt wird. Die obere Augenlidfalte ist höher als 10 mm oberhalb des Augenlidrandes angelegt oder fehlt völlig. Bei einem normalen Augenlid liegt der Mittelpunkt der Pupille 5,5 mm unter dem oberen Limbus corneae. Ein Augenlidrand im Mittelpunkt der Pupille entspricht daher etwa 3,5–4,5 mm Ptosis. Die Levatorfunktion wird anhand der Exkursion des Augenlidrandes vom geschlossenen Auge bis zur Randstellung bei Aufwärtsblick gemessen. Allgemein wird die Funktion bei 13–15 mm als sehr gut,zwischen 8–12 mm als gut, zwischen 5–7 mm als mäßig und zwischen 2–4 mm als schlecht angesehen.

Der konjunktivale Zugang wurde erstmals 1857 von Bowman [6] beschrieben, 1923 von Blaskowics [3], der transpalpebrale Zugang zur Behandlung der Ptosis von Eversbusch 1883 [16]. Es sollen mindestens 57 verschiedene Techniken existieren. Bei der konjunktivalen Technik nach Blaskowics [3] und deren Varianten wird ein Streifen der Tarsalplatte und Lidheberaponeurose exzidiert. Die am häufigsten angewandte Technik des transpalpebralen Zugangs beginnt mit der Freilegung der Levatoraponeurose von der Konjunktiva ausgehend, von der Tarsalplatte, häufig unter Einschluss des Müller’schen M. tarsalis superior. Es folgt die Durchtrennung der medialen und lateralen Extensionen der Aponeurose zwecks Mobilisierung und die Entfernung des distalen Segments der Aponeurose, bzw. falls erforderlich auch des Levatormuskels.

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d Abb. 9.12 a–d. Technik nach Carraway und Vincent [9] bei einer angeborenen Ptosis. Nach Hautexzision wird der M. orbicularis längs der unteren Inzision eingeschnitten und nach oben freigelegt. Die Septumschleife wird von lateral nach medial inzidiert und das überschüssige Fett mit Elektrokauter exzidiert. Am Whitnall-Ligament sind Zugfäden angelegt

Zu Beginn der 70er-Jahre hat Hinderer häufig die Technik nach Hervouet-Tessier (s. DufourmentelMouly, [13]) mit gemischtem konjunktivalem und transpalpebralem Zugang mit guten Ergebnissen angewandt. Es handelt sich um eine der Varianten des BlaskowicsVerfahrens, bei der zusätzlich Haut und der M. orbicularis oculi als Antagonisten des Lidhebers sichelförmig exzidiert werden.

! Eine Aufhängung des Lids am Frontalmuskel mittels Hautmuskellappen oder einer Faszienschlinge ist nur bei einer sehr schlechten Fehlfunktion angezeigt.

Seit über 10 Jahren geht Hinderer mit der Technik nach Carraway [9] vor, bei der die medialen und lateralen Ansätze der Levatoraponeurose nicht durchtrennt, sondern nur der Levatormuskel selbst nach unten mobilisiert und an der Tarsalplatte befestigt wird. Diese Technik respektiert den M. tarsalis superior, der dadurch aktiv bleibt.

Technik nach Carraway Die Hautexzision erfolgt etwa 8 mm über der Augenlidkante mit unterer Inzision entsprechend der Augenlidfalte des anderen Auges.Die Tarsalplatte wird mittels Exzision des Orbikularmuskels sowie der Ausläufer der gemeinsamen Prätarsalfaszie freigelegt, die Gefäßarkade am oberen Rand sollte geschont werden. Die Identifizierung der Levatoraponeurose erfolgt nach Inzision des Septum orbitale von lateral und der Entfernung des überschüssigen Fettes, in dem der maßgebliche Rand mit einer Mosquitoklemme festgehalten wird, um eine aktive Augenlidöffnung zu vermeiden. Der Levatormuskel, der häufig oberhalb des Whitnall-Ligaments beginnt, wird sowohl oberflächlich als auch in der Tiefe von Verwachsungen freigelegt, bis eine komplette Mobilität erreicht ist.

! Die Vorverlegung des Levatorkomplexes sollte von der oberen Tarsalkante aus zum Levatormuskel etwa 4 mm per 1 mm Ptosis betragen.

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d Abb. 9.13 a–d. Nach Inzision der Septumschlinge und Entfernung austretenden Fettes wird die Levatoraponeurose gefasst und nach unten gespannt, sodass der Levatormuskel, meist in Höhe des Whitnall-Ligaments mit einer Klemme freigelegt und mit einem Silikonkatheter angespannt werden kann. Der Muskel wird auch an seiner Unterfläche von Verwachsungen befreit, sodass er komplett beweglich ist. Nach Bestimmung der erforderlichen Verkürzung des Levatormuskels (etwa 4 mm ab Tarsusrand per 1 mm Ptosis), wird der Levatormuskel durchtrennt, wobei jedoch das proximale Ende festgehalten werden muss

Die Stelle wird markiert, seitliche Zugnähte werden eingezogen und mit einem Knoten nur provisorisch verbunden. Nachdem die Augenlidöffnung mit der des anderen Auges bezüglich der Symmetrie kontrolliert wurde, kann der Levatormuskel durchtrennt und mit drei bis fünf 6/0 Vicryl-Nähten am oberen Rand der Tarsalplatte angenäht werden. Anderenfalls erfolgt die Anlegung neuer Positionsnähte. Zusätzlich wird eine supratarsale Verankerung vorgenommen. Nach intrakutaner Naht wird eine Frost-Naht für 24 Stunden zur unteren Tarsalplatte gelegt (Abb. 9.12 bis 9.15; [9]).

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d Abb. 9.14 a–d. Das distale Ende des Levatormuskels wird mit drei 5/0 Vicrylnähten mit dem vorderen oberen Tarsusrand verbunden.Danach erfolgt eine zusätzliche supratarsale Fixierung des Randes der Levatoraponeurose mit 6/0 Vicrylnähten am vorderen oberen Tarsusrand und an der Dermis zwischen den vorhergehenden Nähten. Der überschüssige M. orbicularis wird exzidiert, die Haut mit einer fortlaufenden Intrakutannaht verschlossen und Klammerpflaster angelegt

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d Abb. 9.15. a, b Ergebnis der beidseitigen angeborenen Ptosis bei dem Patienten der Abb. 9.12 – 9.14 nach 1 Jahr. Die schlechte Levatorfunktion erforderte präoperativ eine konstante Anspannung des Frontalmuskels. c, d Rechtsseitige angeborene Ptosis und postoperatives Ergebnis 4 Jahre später

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d Abb. 9.16a–d. Blepharophimose,Technik nach Hinderer [49] a, b Nach Hautexzision, gemäß der Technik nach Hervouet-Tessier sowie Anlegen von Zugnähten an der Levatoraponeurose oberhalb der erforderlichen Durchtrennung, wird die Konjunktiva und Tarsalplatte einschließlich der distalen Levatoraponeurose transkonjunktival im Verhältnis 1:1 der Ptosis entfernt. Proximal werden U-Fäden durch die Konjunktiva und Levatoraponeurose sowie den Rand der Tarsalplatte und durch die Haut herausgeführt, als Zugfäden ungeknotet belassen und mit einer Mosquitoklemme gefasst.c, d Blepharokanthoplastik nach Hinderer [35] zwecks Korrektur des negativen Transversalachsenwinkels: Eine Schere mit stumpfer Spitze wird längs des lateralen Orbitalrandes um das Tuberculum orbitale ossis zygomaticus geführt und um 180° gedreht, sodass der Griff nach unten zeigt und das laterale Kanthalligament auf der Scherenspitze aufliegt

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d Abb. 9.17. a, b Das Ligament wird durchtrennt und oberhalb des Kanthus durch einen Tunnel am Periost durchgezogen und mit sich selbst und dem Periost vernäht. Eine kutane Z-Plastik des Kanthus sowie der lateralen Braue ermöglicht es, beide nach oben zu verlegen. Bei Bedarf wird vor der Naht der Z-Plastik am lateralen Kanthus ein Knorpeltransplantat aus dem Tragus subperiostal am Orbitaboden zwecks Hebung des lateralen Augapfels eingeführt. c, d Nach Durchführung der Korrektur des Epikanthus mit der Technik nach Mustardé und Anlegen von Einzelknopfnähten, werden die U-Nähte der Ptosis angespannt und über einen Silikontubus geknöpft

9.2.2.9 Blepharophimose Lidspaltenverengung mit Telekanthus und Epicanthus inversus, Ptosis, nach unten gewölbter lateraler unterer Orbitarand mit lateral tiefer liegendem Orbitaboden, negativer transversaler Winkel der Augenlidfissur mit Absenkung des lateralen Kanthus, Ptosis der lateralen Braue und Strabismus können Anzeichen für ein Blepharophimose-Syndrom sein. Die Vielfalt der Symptome erfordert eine individuelle, zweizeitige Operationsplanung unter Hinzuziehung eines Ophthalmologen für die Behandlung des Strabismus.Die Technik des Verfassers,mit Ausnahme des Strabismus, wurde im 7. und 8. Jahrzehnt einzeitig durchgeführt, da die meisten Kinder, die in seiner plastischchirurgischen Abteilung des Kinderkrankenhauses in Madrid operiert wurden, aus entlegenen Regionen Spaniens kamen (Abb. 9.16 bis 9.19).

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d Abb. 9.18a–d. Ergebnisse nach einzeitiger Korrektur einer Blepharophimose, a, b nach 1 Jahr und c, d nach 23 Jahren. Der Strabismus wurde in einem weiteren Eingriff von einem Ophthalmologen korrigiert

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d Abb. 9.19. a, b Blepharophimose und Ergebnis 2 Monate später. Die verschiedenen Augenlidstrukturen sind noch weitere Monate überdehnt und starr und die Narben gespannt. c, d Eine entsprechende Technik wurde auch beim Treacher-Collins-Syndrom (Kanthoplastik, Korrektur des Orbitabodens, Anhebung der Braue und des lateralen Kanthus, Orbikularismuskel-Suspension sowie Einführung von Silikon-Jochbeinimplantaten nach Hinderer [33, 34] vorgenommen)

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Abb. 9.20 a–f. Technik der Blepharokanthoplastik mit Befestigung des lateralen Kanthalligaments durch ein Bohrloch am lateralen Orbitarand oberhalb des Kanthus. (Nach Hinderer [34, 35])

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9.2.3 Laterale Blepharokanthoplastik bzw. Kanthopexie zur Erzielung eines positiven Transversalwinkels Bei der Blepharokanthoplastik nach Hinderer [34, 35] wird das laterale Kanthalligament an Whitnalls „Tuberculum orbitale ossis zygomaticus“ durchtrennt und 4–8 mm kranial, mittels Durchzug durch einen Bohrkanal, am lateralen Orbitarand oder durch einen periostalen Tunnel befestigt. Wegen der verringerten Distanz vom Kanthus zur Braue muss zusätzlich eine Hebung der lateralen Augenbraue, entweder durch einen Frontallift oder eine vertikale Rhytidektomie des Augenlidrahmens erfolgen. Ersatzweise kann ein direkter Braulift durchgeführt werden (Abb. 9.20). Die Technik ist mit intraoperativen Fotos auch im Kap. 17 wiedergegeben, da sie häufig gleichzeitig mit dieser vorgenommen wird. Durch die vertikale Straf-

fung des Augenlidrahmens und des Mittelgesichts einschließlich einer Orbikularismuskelsuspension wird ebenfalls eine Aufwärtsverschiebung der lateralen Kanthalregion erzielt, die Neigung der Palpebralachse selbst wird jedoch kaum beeinflusst (Abb. 9.21), sodass hierfür zusätzlich eine Blepharokanthoplastik durchgeführt werden müsste.

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d Abb. 9.21. a, b Bei der 38-jährigen Patientin wurden folgende Eingriffe durchgeführt: asymmetrisches direktes Braulift; Blepharoplastik mit Orbikularismuskel-Suspension; Ostektomie des lateralen Supraorbitalrandes; subperiostale Jochbeinvergrößerung mit oral vestibulär eingeführten Implantaten des Verfassers. Obwohl die laterale Kanthalregion besser aussieht, hat sich die Neigung der Transversalachse kaum verändert, da keine Blepharokanthoplastik durchgeführt wurde (s. Abb. 9.22 a). c, d 45jährige Patientin, bei der eine Blepharokanthoplastik mit asymmetrischem direktem Braulift durchgeführt wurde. Aufgrund der Blepharokanthoplastik wurde eine Besserung des ältlichen, etwas traurigen Augenausdruckes mit erheblicher Vergrößerung des Transversalachsenwinkels erzielt (s. Abb. 9.22 b)

9.2.3.1 Blepharokanthoplastik Der Schnitt wird analog zur oberen Blepharoplastik geführt, selten nur im lateralen Drittel des Augenlides. Bei der Markierung muss die zu erzielende Hebung der Braue mittels digitaler Anspannung berücksichtigt werden. Die Inzision des M. orbicularis erfolgt am Oberrand der Raphe bis zum Periost des lateralen Orbitarandes. Die Raphe und die laterale Hälfte bzw. zwei Drittel des Unterlides werden unter dem präseptalen und orbitalen M. orbicularis oculi bis über die Naso-palpebro-Jugalfalte hinaus nach unten unterminiert. Eine stumpfe runde Schere wird am lateralen Orbitalrand eingeführt, nach unten und um das Whitnall-Tuberculum so geführt, dass die Schere um 180° mit dem Griff nach unten und der Spitze nach oben gedreht wird und das laterale Kanthalligament auf der Spitze aufliegt. Dieses wird mit

einer Mosquitoklemme gefasst, nahe des Ansatzpunktes durchtrennt und nach oben angespannt. Um eine komplette Mobilität der lateralen Hälfte des Augenlides zu erreichen, ist es erforderlich, sämtliche tieferen Fasern des lateralen Retinaculums zum unteren Arm des Ligaments und zur lateralen Tarsalplatte, d. h. Anteile der lateralen Kapsulopalpebralfaszie und des Septums, zu durchtrennen.Weiter medial bleibt jedoch die Kontinuität der Tarsalplatte mit der Kapsulopalpebralfaszie und dem restlichen Fasergeflecht zum Lockwood-Ligament bestehen, sodass sich durch die Anspannung des Kanthalligaments nach lateral und kranial auch die Spannkraft des intraorbitalen Fasergeflechts bessert.

! Um eine komplette Mobilität des lateralen Augenlides

nach oben und lateral zu erreichen, ist es nicht ausreichend, nur das Septum orbitale am Arcus marginalis zu durchtrennen.

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d Abb.9.22a–d.Quantitative Auswertung der Teleaufnahmen der Patienten der Abb.9.21,insbesondere in Bezug auf die Neigung der Transversalachse der Augenlider. a, b Der Transversalachsenwinkel besserte sich links nur von 140° bis +180°, da lediglich eine Orbikularismuskelsuspension und keine Blepharokanthoplastik durchgeführt wurde. Die Entfernung Kanthus – laterale Braue besserte sich von 19° bzw. 20 mm trotz direkter Anhebung der Braue bis zu 24 mm sowie die vertikale Augenlidöffnung von 8–9 mm. c, d Bei der Patientin besserte sich der transversale Achsenwinkel von 4 bis auf +120, die vertikalen Augenlidöffnungen von 7,5–10 mm und die Distanz lateraler Kanthus – Augenbraue von 18 mm rechts bzw. 21 mm links bis 24 mm und wurde beiderseits symmetrisch [39]

Das Ligament wird von innen nach außen durch ein Bohrloch am lateralen Orbitarand, etwa 4–8 mm oberhalb der Ansatzstelle am Tuberculum orbitale geführt oder durch einen Periosttunnel des lateralen Arcus marginalis und des Orbitalrandes gezogen. In beiden Fällen muss dies in Seitensymmetrie erfolgen. Falls eine geringe Asymmetrie vorhanden ist, kann die Spannung des Ligaments durch einen mehr oder weniger starken Zug an diesem reguliert werden,bis sich eine Symmetrie einstellt. Nachfolgend wird das Ligament am Periost oder am proximalen Ligament mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial befestigt. Die durch die Aufwärtsverschiebung überschüssigen kranialen Anteile des M. orbicularis und der Haut werden exzidiert. Danach erfolgt die Adaption der Raphe und des Muskels mit resorbierbaren 6/0 Vicryleinzelnähten. Die Haut wird mittels fortlaufender Intrakutannaht und evtl. zusätzlichen 6/0 Einzelfäden verschlossen.

Die Technik erzielt eine wesentliche Besserung des Unterlides, sodass eine Unterlid-Blepharoplastik häufig nicht erforderlich ist. Oberflächliche Falten am Unterlid können durch ein zusätzliches TCA-Peeling um 20–30 % verbessert werden (Abb. 9.22).

9.2.3.2 Kanthopexie Ersatzweise kann die Kanthoplastik durch eine Kanthopexie ersetzt werden. In Abb. 9.23 werden die Techniken nach Flowers [22], Jelks [57] und Hamra [29] skizziert dargestellt. Bei den Techniken nach Flowers und Jelks erfolgt die kraniale Anspannung des lateralen Kanthus mittels Befestigungsnähten des unteren Arms des Kanthalligaments, bei der nach Hamra [29] mittels einer Befestigungsnaht durch den lateralen Kanthus.

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9.2.4 Techniken zur Korrektur von Lageanomalien des intraseptalen Fettes 9.2.4.1 Transpalpebrale Fettexzision Im Rahmen einer Hautlappen-Blepharoplastik wird der M. orbicularis im Faserverlauf stumpf eröffnet und das Septum orbitale an den betreffenden Stellen des größten Prolapses inzidiert. Unter sanftem Druck auf den Augapfel wird das hervortretende Fett gefasst und mit dem Elektrokauter, mit einer Coloradonadel, exzidiert.

! Dabei ist auf eine sorgfältige Blutstillung zu achten. c

Ein übermäßiger Zug am prolabierenden Fett sollte vermieden werden.

Bei Fettexzisionen im Bereich des lateralen Oberlids muss das gelbliche Fettgewebe von der weißlichen Tränendrüse unterschieden werden.

9.2.4.2 Transkonjunktivale Fettexzision im unteren Augenlid nach Bourget

Abb. 9.23. a Kanthopexie des durchtrennten unteren Armes des lateralen Kanthalligaments nach Flowers [22]. b Des Weiteren mit der Technik nach Jelks et al. [57]; c nach Hamra [29] mittels transkanthaler Kanthopexie

Obwohl der transkonjunktivale Zugang zur Fettexzision insbesondere von Autoren wie Tessier [88] befürwortet wurde, setzte sich diese Technik erst im letzten Jahrzehnt zunehmend durch. Während Höhlers ISAPS-Kurs in Baden Baden 1976 trug Hinderer die Transkonjunktivaltechnik vor und befürwortete diese. In der Diskussion kam es zu kritischen Anmerkungen, da die Technik eine Durchtrennung des M. tarsalis inferior und damit eine iatrogene Schädigung verursachen würde. Obwohl die Kapsulopalpebralfaszie (und auch der M. tarsalis inferior) durchtrennt werden, traten bei Hinderer keine diesbezüglichen Komplikationen und negative Resultate auf. Auch bei der Technik der Fettretention erfolgt eine Durchtrennung der Kapsulopalpebralfaszie und häufig auch des M. tarsalis inferior, der im Gegensatz zum M. tarsalis superior jedoch kaum ausgebildet ist [4, 5]. Technik. Nach Instillation von Lokalanästhetika wird nach Goldberg [26] eine Lösung 2 %igen Lidocains mit 1 : 100 000 Adrenalin und Hyaluronidaselösung vom Fornix aus in jedes der Fettkompartimente eingespritzt (je etwa 1 ml). Die Nadel ist etwas nach rückwärts zum unteren Orbitarand gerichtet. Eine Inzision etwa 4 mm unter dem Tarsus erfordert zwar die Transsektion der Kapsulopalpebralfaszie, jedoch nicht des Septum orbitale; dieses liegt unterhalb des Canaliculus und führt direkt zu den Fettkompartimenten. Während der Rand der Kapsulopalpebralfaszie mit Zugfäden nach kranial gespannt wird, prolabiert unter leichtem Druck das subseptale Fett der entsprechenden Kompartimente; dieses wird durch den Elektrokauter mit einer Coloradonadel

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d Abb. 9.24. a, b Die Konjunktiva und Kapsulopalpebralfaszie wird etwa 4 mm unterhalb des Tarsus eingeschnitten, das hervortretende Fett entweder mit einer Klemme gefasst und exzidiert bzw.mit Coloradonadel koaguliert.c, d Ergebnis einer transkonjunktivalen Fettexzision (s. oben) sowie transkonjunktivalen Jochbeinvergrößerung mit Silikonimplantaten des Verfassers. Die außergewöhnlichgroße Fettexzision hat auch eine bedeutende Besserung des exophthalmischen Aussehens und der Unterlidrundung erreicht

exzidiert. Der Verschluss der konjunktivalen Inzision kann mit einer fortlaufenden, nicht resorbierbaren monofilen Naht der Stärke 6/0 erfolgen, die im medialen und lateralen Augenwinkel jeweils durch die Haut einund ausgeleitet und nach vier bis fünf Tagen entfernt wird. Es ist jedoch nicht erforderlich, die konjunktivale Inzision zu verschließen.

! Der M. obliquus inferior sollte identifiziert und auf jeden Fall geschont werden.

Auch eine dezimierte Fettentnahme trägt zur Depressionsvermeidung bei (Abb. 9.24).

9.2.4.3 Transkonjunktivale Fettverlagerung nach Loeb und Hamra Zur Behandlung einer „Skeletttonisierung“ wird die kaudale Freilegung des Arcus marginalis sowohl lateral am Eisler-Rezessus [15] als auch zentral und medial genutzt. Es folgt die Durchtrennung des Septums vom Arcus und eine präperiostale Verlagerung des Fettes nach unten, das in seiner Position mit transkutanen Fäden, die vorsichtig über einen Bolus geknotet werden, 3 bis 4 Tage in dieser Position verbleibt (Abb. 9.25; [54, 65, 28]).

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Konjunktiva Tarsus Septum Fascia capsulo-palpebralis Lockwood Ligament M. obliquus inferior M. orbicularis

Abb.9.25. Die transkonjunktivale Fettverlagerung nach unten (Nach Loeb [65] und Hamra [28]) zwecks Behandlung einer „Skeletttonisierung“. Nach transversaler Durchtrennung der Konjunktiva und Kapsulopalpebralfaszie wird das Septum am Ansatz am Arcus marginalis durchtrennt und das Fett präperiostal nach unten verlagert und in seiner Position mit transkutanen Fäden, die über einen Bolus geknotet werden, befestigt

9.2.4.4 Retentionstechniken des intraseptalen Fetts Auch bei den Retentionstechniken ist ein transpalpebraler Zugang nach De la Plaza, Arroyo [75, 76] sowie Mendelson [67] oder ein transkonjunktivaler Zugang nach Camirand und Doucet [7, 8] möglich. Es wird jeweils das prolabierte Fett zurückgedrängt und die Kapsulopalpebralfaszie am Periost des Arcus marginalis angeheftet (Abb. 9.26). Bei der transpalpebralen Technik wird nach Inzision des M. orbicularis und des Septums das Fett ebenfalls zurückgedrängt und mittels einer fortlaufenden Naht oder Einzelnähten die Kapsulopalpebralfaszie nach medial am Arcus marginalis befestigt. Bei der transkonjunktivalen Fettretention nach Camirand und Doucet [7] wird die Konjunktiva in Höhe des Arcus marginalis transversal eingeschnitten und die Kapsulopalpebralfaszie durchtrennt. Bei der Fettrückverlagerung erfolgt die Vernähung des Randes des proximalen Lappens der Kapsulopalpebralfaszie am Arcus marginalis. Erfahrungsgemäß ist es sinnvoll, die Spannung des M. orbicularis durch eine Muskelsuspension des M. orbicularis unter Verwendung der transpalpebralen Technik wiederherzustellen sowie eine Blepharokanthoplastik anzuschließen. Diese ermöglicht neben der Rückverlagerung des intraorbitalen Fetts, die zu einer minimalen Hebung des Augapfels beitragen soll, eine zusätzliche, indirekte Anspannung des Lockwood-Ligaments (Abb. 9.27, 9.28).

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Konjunktiva Tarsus Septum Fascia capsulo-palpebralis Lockwood Ligament M. obliquus inferior Arcus marginalis M. orbicularis

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Abb. 9.26. a Transpalpebrale Fettretention nach De la Plaza und Arroyo [76]). Nach Inzision des M. orbicularis und Septums wird das Fett zurückgedrängt und mittels einer fortlaufenden Naht oder Einzelnähten der Kapsolupalpebralfaszie nach medial an den Arcus marginalis zurückgehalten. b Bei der transkonjunktivalen Fettretention nach Camirand und Doucet [7, 8], wird die Konjunktiva in Höhe des Arcus marginalis transversal eingeschnitten, die Kapsulopalpebralfaszie durchtrennt und bei Fettrückverlagerung der Rand des proximalen Lappens am Arcus marginalis angenäht

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d Abb. 9.27 a–d. Bei einer 39-jährigen Patientin mit Fettvorverlagerung am mittleren Kompartiment sowie Jochbeinhypoplasie links,fast horizontaler Augenachsenneigung mit„scleral show“ und Unterlidrundung sowie Rundung der lateralen Kanthi,oberflächlichen Hautfalten der Unterlider und Ptosis der lateralen Braue und des Mittelgesichts, wurden folgende Eingriffe durchgeführt: Transkonjunktivale Rückverlagerung intraseptalen Fettes nach Camirand und Doucet [8] links, Kanthoplastik beidseitig nach Hinderer [33]; Jochbeinvergrößerung links nach Hinderer [33, 35]; Ostektomie des linken oberen Orbitarandes; vertikale transtemporale und transpalpebrale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts nach Hinderer [40] sowie ein 25 %iges TCA-Peeling der Unterlider.Nach Hautexzision des oberen Augenlides wird die Konjunktiva und Kapsulopalpebralfaszie in Höhe des Arcus marginalis eingeschnitten und das vorverlagerte intraseptale Fett mittels Einzelfäden des oberen Randes der hinteren Kapsulopalpebralfaszie von lateral nach medial mit Einzelfäden am Arcus marginalis vernäht

9.2.5 Techniken zur Erzielung einer normgerechten Spannung am Unterlid 9.2.5.1 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik nach Hinderer Ziel der Operation ist es, die Spannung des M. orbicularis durch eine Naht am Periost, kranial etwas oberhalb des lateralen Kanthus, herzustellen. Dadurch werden häufige Komplikationen der unteren Blepharoplastik, wie z. B. eine laterale Rundung des Unterlides mit Lagophthalmus und ein abgerundeter lateraler Kanthalwinkel vermieden.

Nach sparsamer Hautinzision in der unteren Hälfte bzw. in den lateralen zwei Dritteln des Lidrandes wird die Lidhaut mit einem Skalpell bis zur untersten Hautfalte vom Muskel abgelöst.Von einer Inzision direkt unterhalb der Raphe aus werden sowohl die prätarsalen als auch die orbitalen Anteile des M. orbicularis unterminiert. Die prätarsalen Anteile werden etwa in der Mitte der Prätarsalplatte bis zum äußeren Drittel des Lides durchtrennt.

! Die Durchtrennung sollte nicht weiter kaudal erfolgen, um ein Abheben des Lidrandes vom Auge aufgrund der später auftretenden größeren transversalen Spannung zu vermeiden.

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d Abb. 9.28. a, b Das Periost unterhalb des Arcus marginalis wird nach unten und außen soweit abgelöst, dass ein Jochbein-Silikonimplantat eingeführt werden kann. Die Öffnung sollte jedoch so eng wie möglich sein, damit sich das Implantat nicht nach oben verschieben kann. c, d Nach Inzision des M. orbicularis am oberen Rand der Raphe wird eine Klemme längs des lateralen Orbitalrandes um Whitnalls Tuberculum orbitale herumgeführt

Am Kanthus wird eine Zugnaht durch den Muskelrand angelegt, diese wird nach kranial und geringfügig nach medial weit über den Kanthus hinaus angespannt. Dadurch ist es möglich, von außen ein keilförmiges Muskelfragment zu exzidieren und den neuen Rand oberhalb des lateralen Kanthus mit nicht resorbierbarem, farblosem Nahtmaterial der Stärke 5/0 am lateralen Orbitaperiost zu befestigen. Nach medial ist es erforderlich, einen einige Millimeter schmalen Streifen lateral zwecks Anpassung zu exzidieren. Eventuell sind diverse Adaptationsnähte mit Vicryl 6/0 notwendig. Anschließend erfolgen eine sparsame Hautexzision und Naht [37].

9.2.5.2 Orbikularismuskel – Suspensionstechnik mit stufenweiser Exzision des Lidrandes und des Tarsus nach Hinderer Sind die degenerativen Veränderungen soweit fortgeschritten, dass eine Schwächung und Dehnung der unteren Tarsalplatte mit Erweiterung des Lidrandes auftritt, führt dies zur Abrundung desselben mit einem erhöhten Anteil der sichtbaren Sklera („scleral show“) und evtl. der Epiphora. Die Korrektur kann in stufenweiser Segmentexzision des Augenlidrandes und des Tarsus durchgeführt werden, um einer Kerbenbildung im Lidrand vorzubeugen. Diese wurde von Hinderer [46] in Kombination mit der Suspension des M. orbicularis befürwortet. Dabei handelt es sich um eine Modifizierung der beschriebenen Verfahren einer Keilexzision des Unterlides, die erstmals von Szymanowski und Kuhnt [60] erwähnt wurden. Bei dieser Technik findet die Inzision des Lidrandes und der Tarsalplatte am Übergang des lateralen Drittels

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d Abb. 9.29. a, b Das Ligament wird nahe seines Ansatzpunktes durchtrennt und nach Freilegung eines Tunnels des Periosts am Orbitarand, durch diesen durch- und zurückgeführt sowie angenäht. c, d Nach fortlaufender Intrakutannaht im Bereich des Oberlides und Verschluss mit Klammerpflastern werden die oberflächlichen Falten des Unterlides mit 25 %iger TCA-Lösung behandelt. Neben einer Ostektomie des lateralen Supraorbitalrandes (links) wurde eine vertikale Sub-SMAS-Straffung des Mittelgesichts durchgeführt. d Ergebnis etwa 7 Monate postoperativ

zu den medialen zwei Dritteln statt. Die Adaptation der Konjunktiva wird mit 6/0 Catgut vorgenommen, die Tarsalplatte und der Lidrand werden mit monofilem, nicht-resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 5/0 in Einzelknopfnahttechnik adaptiert. Der zu Beginn nach kaudal verschobene prätarsale und präseptale M. orbicularis wird nach oben angehoben und mit einer M.-orbicularis-Suspensionsplastik versorgt (Abb. 9.29–9.34).

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d Abb. 9.30 a–d. Stufenweise Segmentexzision des unteren Augenlidrandes und Tarsus nach Hinderer [49], zwecks Behandlung einer ausgeprägten Rundung und Dehnung der Tarsalplatte und des Lidrandes. Nach transversaler Hautinzision im „Lidschatten“ der Wimpern, etwa 2 mm medial und 3 mm unter dem lateralen Kanthus und seitlich desselben in einer der horizontalen Krähenfüsse, erfolgt die Abtrennung der Haut mit dem Skalpell bis über die unterste Falte hinaus. Das Skalpellblatt, das durch die dünne Haut scheint, wird von außen kontrolliert, sodass keine Muskelfasern an der Haut zurückbleiben. Es folgt die Inzision des M. orbicularis oberhalb der Mitte des Tarsus und Unterminierung bis über die Naso-palpebro-Jugalfalte hinaus. Der Unterlidrand wird in Verbindung der medialen zwei mit dem lateralen Drittel etwa 5 mm nach medial von der Tarsalplatte getrennt, nachdem der M. orbicularis mit einem Zugfaden nach unten verschoben wurde. Etwa 5 mm des lateralen Lidrandes werden etwa 5 mm von der Tarsalplatte entfernt und nachfolgend der Tarsus medial in Keilform durchtrennt. Der mediale Tarsalrand wird angehoben,während die Augenlidränder durch eine Zugnaht angespannt werden,sodass der Keil der Tarsalplatte entfernt werden kann

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d Abb. 9.31 a–d. Es folgt die Naht der Tarsalplatte mit Vicryl 5/0 und bei Bedarf die der Konjunktiva mit 6/0 Catgut. Nach Adaptierung des medialen Augenlidrandes auf der lateralen Tarsalplatte bis zum lateralen Augenlidrand, wird der Überschuss des medialen Augenlidrandes entfernt, sodass weitere Einzelfäden mit 6/0 Polyamid am Augenlidrand und zwischen Lidrand und Tarsus angelegt werden können. Der nach unten geschlagene prätarsale und präseptale M. orbicularis wird lateral nach oben und medial angespannt, sodass ein laterales Dreieck, entsprechend der Suspensionstechnik, entfernt werden und der neue Rand oberhalb des Niveaus des lateralen Kanthus mit zwei weißen 5/0 Nylonfäden am Periost befestigt werden kann. Nach medial wird der Muskelrand so sparsam wie möglich und nur soweit entfernt, als für eine gute Adaptation erforderlich ist. Auch die Exzision des Hautrandes erfolgt konservativ

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d Abb. 9.32. a, b Präoperatives Aussehen und postoperatives Ergebnis 21 Monate später bei der Patientin von Abb. 9.30 und 9.31. Die stufenweise Segmentexzision vermeidet eine Einkerbung am Lidrand und die Orbicularismuskel-Suspension erreicht eine gute Anpassung des Augenlidrandes an den Augapfel. Bei der 51-jährigen Patientin wurde ebenfalls eine vertikale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts durchgeführt (s. auch Abb. 9.7b). c, d Ergebnis ohne sichtbare Einkerbung des Augenlidrandes bei einem 68-jährigen Patienten 5,25 Jahre postoperativ

Tarsus getrimmter prätarsaler M. orbicularis

getrimmte Unterlidhaut Septum präseptaler M. orbicularis Lockwood Ligament M. obliquus inferior

Abb. 9.33. Entropiumkorrektur, einschließlich Orbikularismuskel-Suspensionsplastik. Nach Lidrandverkürzung wird ein schmaler Streifen des prätarsalen M. orbicularis exzidiert und der Muskelrand mit dem unteren Rand der Tarsalplatte und der darunterliegenden Kapsulopalpebralfaszie mit 5/0 Vicrylfäden zur Raffung vereinigt.Anschließend erfolgt die Orbikularismuskel-Suspensionsplastik. (Nach Hinderer [46])

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d Abb. 9.34a–d. Die Musculus-orbicularis-Suspensionsplastik in der Behandlung des Entropiums. a, b Exzision eines Streifens des prätarsalen M. orbicularis und Naht der Kapsulopalpebralfaszie an den unteren Tarsalrand sowie an den Rand des getrimmten M. orbicularis. c, d Bei diesem Patienten war es nicht erforderlich eine Lidrandverkürzung durchzuführen. Der über die Nasopalpebro-Jugalfalte hinaus unterminierte M. orbicularis wird seitlich nach oben und zur Mitte angespannt, sodass ein Dreieck des Muskels, das über das Niveau des lateralen Kanthus hinausreicht, nach medial exzidiert und der neue Muskelrand oberhalb des lateralen Kanthus am Periost befestigt wird. Die weitere Entfernung des Muskelrandes nach medial muss so sparsam wie möglich erfolgen und dient nur einer besseren Adaptation des Muskels an den prätarsalen M. orbicularis

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Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

KAPITEL 9

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d Abb. 9.35. a, b Bei dem 75-jährigen Patienten, entsprechend der Abb. 9.34, wurde sowohl eine gute Eversion der Wimpern als auch eine Korrektur der bedeutenden Rundung der äußeren Hälfte des Unterlides erreicht.c, d Iatrogene Ptosis des linken oberen Augenlides durch Abriss der Levatoraponeurose bei einer Patientin mit Districhiasis im mittleren Drittel des Augenlides, die anderenorts behandelt worden war. Es war eine supratarsale Fixierung sowie Exzision des Augenlidrandes und Tarsus im Bereich des mittleren Drittels erforderlich. Die Lidrandverkürzung verursachte eine minimale Überkorrektur der Ptosis

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d Abb. 9.36. a 51-jährige Patientin mit Ptosis, insbesondere des Mittelgesichts, mit Vertiefung und Verbreiterung des Naso-palpebro-Jugalfalte.Zu dieser führt von seitlich des lateralen Orbitarandes aus, nach unten und medial, eine ebenfalls tiefe Wolffs’sche Falte [93], die längs des oberen medialen Randes des Jochbeins auftreten kann; erhebliche „Skeletttonisierung“; Prolaps der medialen und lateralen Fettkompartimente. Neben einer oberen und unteren Blepharoplastik mit Fettexzision wurde eine vertikale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts durchgeführt, um besonders das Mittelgesicht zu spannen und die vertikale Verlängerung der Unterlider zu verringern. b 43-jährige Patientin mit bedeutender Vertiefung der Naso-palpebro-Jugalfalte mit Fettprolaps, insbesondere des mittleren Kompartiments; Jochbeinhypoplasie beiderseits sowie einem Nasenhöcker mit dorsaler Verbreiterung des Nasenrückens. Neben einer vertikalen Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts wurde eine transpalpebrale Fettexzision,transorale Jochbeinvergrößerung mit der Technik und den Implantaten (Nach Hinderer [33, 35]) sowie eine Rhinoplastik durchgeführt

9.2.5.3 Suspensionsplastik des M. orbicularis zur Behandlung des Entropiums nach Hinderer Bei Bestehen eines altersbedingten Entropiums werden bei der Orbikularismuskel-Suspensionsplastik mit Lidrandverkürzung folgende Modifizierungen vorgenommen: Nach Korrektur des Lidrandes wird ein schmaler Streifen aus dem prätarsalen M. orbicularis exzidiert und der Muskelrand mit dem unteren Rand der Tarsalplatte sowie der darunter liegenden Kapsulopalpebralfaszie mit 5/0 Vicrylfäden zur Raffung vereinigt. Anschließend erfolgt die Orbikularismuskel-Suspensionsplastik mit dem Ziel der Eversion des Lidrandes und der Wimpern durch eine verbesserte Spannung der Tarsalplatte bei gleichzeitig vollständiger Adaptation des Unterlides an den Augapfel. Hierzu trägt die größere horizontale Spannung des M. orbicularis bei (Abb. 9.35, 9.36, 9.37; [46]).

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Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

KAPITEL 9

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d Abb. 9.37. a, b Zustand nach anderweitig durchgeführter Blepharoplastik der Unterlider bei einer 50-jährigen Patientin. Neben einem „scleral show“ mit Rundung der äußeren Hälfte des unteren Augenlides besteht eine Vertiefung der Naso-palpebro-Jugalfalte, die sich seitlich nach unten und außen verlängert und als „Skeletttonisierung“ sowie eine Depression der Wange kennzeichnet. Zum tiefsten Punkt der Naso-palpebro-Jugalfalte zieht ebenfalls ein Wolff’scher Sulcus malaris.Während rechts zu viel Fettgewebe entfernt worden war, besteht links noch ein geringfügiger Prolaps des äußeren Fettkompartiments. Die vorher durchgeführte Rhinoplastik wies eine Verkrümmung des Nasendorsums zur Spitze nach rechts auf.Es wurde eine vertikale Straffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts, Unterlid-Blepharoplastik mit Orbicularismuskel-Suspensionstechnik, und Jochbeinvergrößerung mit Technik und Implantaten (Nach Hinderer [33, 35]) durchgeführt, jedoch ohne Korrektur des oberen Augenlides und ohne sekundärer Rhinoplastik. c, d 65-jährige Patientin mit einem involutiven Ektropium, das anderweitig einer Blepharoplastik mit einem freien Hauttransplantat links unterzogen worden war. Es wurde eine vertikale Gesichtsstraffung des Augenlidrahmens und Mittelgesichts sowie linksseitige Keilexzision des Unterlides mit Orbikularismuskel-Suspensionsplastik und Temporalis-Faszienschlingenkorrektur durchgeführt.Da die Keilexzision nicht stufenweise durchgeführt worden war, ist eine Kerbe am Augenlidrand sichtbar. Das vorherige Hauttransplantat konnte teilweise exzidiert werden

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Augenlider

KAPITEL 9

laterales Kanthal-Ligament mediales Kanthal-Ligament

um das das mediale Ligament geschwungene Temporalisfaszien-Schlinge

unter dem lateralen Ligament geschwungene und durch einen Periosttunnel gezogene Temporalisfaszien-Schlinge M. orbicularis

Unterlidhaut

Abb. 9.38. Temporalisfaszienschlinge zwecks Korrektur einer bedeutenden Schwäche des Unterlides. (Nach Hinderer [49, 55])

9.2.5.4 Temporalis-Faszienschlingen-Korrektur nach Hinderer Eine Schwäche des Augenlidrahmens, des lateralen Kanthalligaments und des Unterlides selbst lässt sich mit den angegebenen Techniken, einschließlich der vertikalen Straffung des Augenlidrahmens und des Mittelgesichts, fast immer korrigieren (Abb. 9.38 bis 9.43). Nur selten ist es erforderlich, zusätzlich ein Hauttransplantat vorzunehmen, das in diesem Fall ein Vollhauttransplantat des gleichen Oberlides oder des anderen Auges, der retroaurikulären Haut oder der Armbeuge sein kann. Bei einer extremen Schwäche oder bei Verlust des Unterlides, seien diese traumatisch bedingt, nach Tumorexzision, aufgrund eines iatrogenen oder altersbedingten Ektropiums, ist die Methode der Wahl das prätarsal submuskuläre Anlegen einer, an beiden Kanthalligamenten o