Psychiatrie und Psychotherapie

H.-J. Möller, G. Laux, H.-P. Kapfhammer (Hrsg.) Psychiatrie und Psychotherapie Band 1: Allgemeine Psychiatrie 3., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Hans-Jürgen Möller Gerd Laux Hans-Peter Kapfhammer (Hrsg.)

Psychiatrie und Psychotherapie Band 1: Allgemeine Psychiatrie 3., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Mit 253, zum Teil farbigen Abbildungen und 151 Tabellen

Prof. Dr. H.-J. Möller Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Nußbaumstr. 7 80336 München

Prof. Dr. Dipl.-Psych. G. Laux Inn-Salzach-Klinikum Wasserburg a. Inn · Rosenheim · Freilassing Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Gabersee 7 83512 Wasserburg am Inn

Prof. Dr. Dr. H.-P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 31 8036 Graz, Österreich

ISBN-13 978-3-540-24583-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Renate Schulz Lektorat: Dr. Karen Strehlow, Berlin Dr. Angelika Koggenhorst-Heilig, Leimen Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz Karlheinz Detzner, Speyer SPIN: 11391265 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0

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Vorwort zur 3. Auflage Fünf Jahre nach der 2. Auflage können wir die Neuauflage dieses Handbuches für den Facharzt und die in Weiterbildung stehenden Kollegen vorlegen. Seine Bedeutung als Standardwerk des großen Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie lässt sich unter anderem daraus ableiten, dass aufgrund der großen Nachfrage vor 2 Jahren ein Nachdruck als Paperback-Sonderausgabe erforderlich wurde. Basierend auf der Tradition der deutschen Psychiatrie im Sinne einer umfassenden Sichtweise für das Gesamtverständnis und den breiten Gesamthorizont von historisch-philosophischen Grundlagen bis zur Neurowissenschaft, hat der Umfang dieses Werkes die Grenzen eines Bandes überschritten und der weitere immense Wissenszuwachs ließ es geboten erscheinen, nunmehr ein 2-bändiges Werk vorzulegen. Es gliedert sich in insgesamt 82 Kapitel, wobei Band I als allgemeiner Teil 42 Kapitel, Band II als spezieller Teil 40 Kapitel umfasst. Formal wurde auf eine stringente, einheitliche Gliederung und Systematik Wert gelegt, um trotz der für eine kompetente Darstellung erforderlichen großen Autorenzahl (100) einen einheitlichen Charakter zu gewährleisten. Durch zahlreiche Tabellen, Abbildungen und typografische Elemente wurde auf Didaktik und Lesefreundlichkeit besonders geachtet. Die inhaltliche Aktualisierung umfasst insbesondere epidemiologische und sozioökonomische Daten, neue Befunde der Genetik und Bildgebung bieten tiefere Einblicke in die Ätiopathogenese, Weiterentwicklungen der Psychopharmakotherapie wurden ebenso berücksichtigt wie neuere, störungsspezifische Psychotherapieverfahren. Als neue Kapitel wurden die Themen Bildgebungsforschung, integrierte Versorgung/Disease-Management, Evidenzbasierung und leitliniengestützte Therapie, Qualitätsmanagement, psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen, Nikotinabhängigkeit, ADHS im Erwachsenenalter, frauenspezifische Störungen, Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit sowie juristische Aspekte von Aufklärung und Dokumentation und die Frage der Fahrtüchtigkeit aufgenommen. Zudem wurden manche bereits bestehenden Kapitel von neuen Autoren verfasst. Zeitgemäß werden im Sinne der evidenzbasierten Medizin Evidenzgrade der therapiebezogenen Informationen angegeben, besonders wichtige Aussagen in Form einer »EbM-Box«. Alle Autoren von therapiebezogenen Kapiteln wurden gebeten, wenn möglich, Evidenzgrade im Sinne der EbM anzugeben. Dazu wurde folgende Evidenzgraduierung vorgegeben:  Level A: Gute studienbasierte Evidenz, um die Empfehlung zu belegen. Dieser Level wird erreicht, wenn die auf Studien basierende Evidenz für die Wirksamkeit aus mindestens 3 mittelgroßen randomisierten kontrollierten (doppelblinden) Studien (randomized controlled trials, RCT) mit positivem Ergebnis stammt. Zusätzlich muss mindestens eine dieser Studien eine nach wissenschaftlichen Kriterien gut durchgeführte, plazebokontrollierte Studie sein.  Level B: Mittelmäßige studienbasierte Evidenz, um die Empfehlung zu belegen. Die Wirksamkeit muss nachgewiesen sein in mindestens 2 mittelgroßen randomisierten doppelblinden Studien (das bedeutet mindestens 2 oder mehr Studien gegen andere Substanzen und eine plazebokontrollierte Studie) oder in einer mittelgroßen randomisierten doppelblinden Studie (plazebokontrolliert oder gegen eine andere Substanz) und in mehr als einer prospektiven, mittelgroßen (mehr als 50 Teilnehmer), offenen Studie, die naturalistisch angelegt war.  Level C: Minimale studienbasierte Evidenz, um die Empfehlung zu belegen. Dieser Level wird erreicht, wenn in einer randomisiert-doppelblinden Studie gegen eine andere Substanz und in einer prospektiven, offenen Studie/Kasuistikserie (mit mehr als 10 Teilnehmern) oder wenn in mindestens 2 prospektiven, offenen Studien/Kasuistikserien (mit mehr als 10 Teilnehmern) eine Wirkung nachgewiesen wurde.  Level D: Basiert auf Expertenmeinung und wird von mindestens einer prospektiven, offenen Studie/Kasuistikserie (mit mehr als 10 Teilnehmern) belegt.  Kein Evidenzlevel: Expertenmeinung über allgemeine Behandlungsverfahren und Behandlungsprinzipien.

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Vorwort zur 3. Auflage

Es sei darauf hingewiesen, dass Evidenzgraduierungen derzeit noch arbiträr sind, sodass unterschiedliche Kriteriologien nebeneinander existieren. Bei einigen dieser Kriteriologien wird den metaanalytischen Ergebnissen von Therapiestudien der Vorrang gegeben. Die hier verwendete Graduierung stellt methodisch wichtige und zentrale Einzelstudien ins Zentrum der Evidenzgraduierung. Nicht alle Autoren konnten der Anregung zu einer Evidenzgraduierung folgen, u. a. deshalb, weil im Bereich der psychosozialen Therapie die Evidenzgraduierung noch nicht so eingeführt ist wie im Bereich der Psychopharmakotherapie. Die Herausgeber sind allen Autoren, die ihre Kapitel aufgrund zahlreicher eingetretener Veränderungen häufig komplett neu erstellt haben, zu großem Dank verpflichtet. Gleiches gilt für die kompetente Mitarbeit der Wissenschaftsassistentinnen Frau Jacqueline Klesing und Frau Sindy Lehwald sowie für die bewährte aufwändige Arbeit der Sekretärinnen Frau Christine Hauer, Frau Rosi Riedl, Frau Alexandra Fend und Frau Anne-Maria Burgstaller. Für die hervorragende Arbeit vonseiten des Springer-Verlags danken wir Frau Renate Schulz (Projektmanagement), Frau Dr. Karen Strehlow (Lektorat), Frau Dr. Angelika Koggenhorst-Heilig (Lektorat) und Frau Renate Scheddin (Planung). Wir hoffen, dass auch diese 3. Auflage auf eine hohe Akzeptanz stoßen wird und den Kollegen in Klinik und Praxis mit diesem Buch ein hochkarätig angenehmer Berufsbegleiter offeriert wird. München, Wasserburg a. Inn und Graz, im Herbst 2007 Hans-Jürgen Möller Gerd Laux Hans-Peter Kapfhammer

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Vorwort zur 1. Auflage Die Psychiatrie hat im letzten Jahrzehnt, wie alle medizinischen Fächer, einen außerordentlichen Wissenszuwachs zu verzeichnen, der an den einzelnen Arzt große Anforderungen stellt. Der Zuwachs im psychiatrischen Wissen betrifft die theoretischen Grundlagen unseres Faches, ganz besonders natürlich die ätiopathogenetischen Erklärungsansätze für die einzelnen Erkrankungen, die Untersuchungsmethoden, die Veränderungen der psychiatrischen Diagnostik, wie sie insbesondere durch die Einführung operationalisierter Diagnosesysteme resultieren, und insbesondere die Verbesserungen der therapeutischen Möglichkeiten, sowohl im Bereich der Psychopharmakotherapie als auch im Bereich der psychosozialen Therapiemaßnahmen. Daraus ergeben sich für den Facharzt große Herausforderungen hinsichtlich des Wissens für die alltägliche psychiatrische Praxis und ihrer theoretischen Grundlegung. Das immer mehr spezialisierte Fachwissen, das zu einem Großteil nur in speziellen Fachzeitschriften vermittelt wird, verlangt von dem Arzt einen erheblichen Lese- und Fortbildungsaufwand, um auf dem aktuellen Stand des Wissens zu bleiben. Unter diesem Aspekt ist ein umfangreiches Lehrbuch, das primär auf die Bedürfnisse des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie zugeschnitten ist und ganz besonders auch den in der Weiterbildung zu diesem Facharzt befindlichen Kollegen zugute kommen soll, von besonderer Bedeutung. Es kann den aktuellen Wissensstand in ausreichend umfangreicher Weise, wie es die üblichen für die Studenten geschriebenen Lehrbücher nicht tun können, darstellen. Das hier vorgelegte Buch wurde in dieser Intention konzipiert und von renommierten Fachkollegen unter diesem Aspekt geschrieben. Zu jedem Kapitel wurde die relevante internationale Literatur zitiert, um auf diese Weise dem Leser die Möglichkeit zu geben, die Richtigkeit der Darstellung zu prüfen und sich noch intensiver in die Thematik zu vertiefen. Das Buch versucht, insbesondere praktisch relevantes Wissen in ausreichend differenzierter und umfassender und gleichzeitig anschaulicher Weise zu vermitteln. Es vermeidet dabei aber jegliche »kochbuchartige« Verkürzung der komplizierten Sachverhalte, sondern versucht, den speziellen Gesamthorizont des Faches, insbesondere in dem allgemeinen Teil des Buches, ausreichend einzubeziehen. Dabei werden u. a. auch historische, konzeptuelle und philosophische Aspekte vermittelt. Insofern bietet das Buch mehr als nur eine praxisrelevante Wissens- und Handlungsanleitung, sondern – gemäß der besten Tradition der deutschen Psychiatrie – eine umfassende Sichtweise, die zum Gesamtverständnis des Faches wichtig ist. Das Buch deckt alle Wissensbereiche eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie ab und ist somit u. a. hervorragend für die Vorbereitung zur Facharzt-Prüfung geeignet. Besonders interessierten Medizin-Studenten bietet es insgesamt oder ausschnittsweise eine sinnvolle Vertiefung zu dem üblichen Lehrbuch-Wissen, dem nicht-psychiatrischen Facharzt bzw. dem im klinischen Feld tätigen Psychologen eröffnet es eine ausgezeichnete Möglichkeit, sich das psychiatrische Stoffgebiet in umfassender Weise zu erarbeiten. Das Buch gliedert sich in einen allgemeinen und einen speziellen Teil. Für den, der sich bevorzugt der konkreten, praktischen Fragestellung der Diagnostik und Behandlung bestimmter Krankheiten zuwenden will, sind die jeweils speziell auf die einzelnen Erkrankungen bezogenen Kapitel so verfaßt, daß sie für sich – ohne Rückgriff auf die Kapitel im allgemeinen Teil – verständlich sind. Unter dem Aspekt der Gesamtgliederung, der sprachlichen Darstellung, der drucktechnischen Aufbereitung, der Einbeziehung zahlreicher Tabellen und Abbildungen u.a. wurde versucht, das Buch optimal didaktisch zu gestalten. Das ist gerade angesichts eines so umfassenden Werkes von größter Wichtigkeit, damit der Leser sich im Buch zurechtfindet und damit er durch die Lektüre eines gut gegliederten, didaktisch ansprechenden Textes in möglichst einfacher und angenehmer Weise den erwünschten Lernzuwachs erreicht. Insbesondere die drucktechnischen Hervorhebungen wie auch die Randspaltenhinweise sind unter diesem Aspekt von ganz besonderer Bedeutung. Der spezielle Teil zur Darstellung der einzelnen Erkrankungen orientiert sich an der ICD10, also dem Klassifikationssystem, das ab dem Jahre 2000 auch im ambulanten Bereich für

VIII

Vorwort zur 1. Auflage

Deutschland verbindlich wird, nachdem es schon lange im stationären Bereich von vielen Kliniken angewandt wird. Diese Systematik psychischer Erkrankungen bedeutet zum Teil eine erhebliche Veränderung gegenüber der traditionellen psychiatrischen Krankheitslehre wie auch gegenüber der Systematik des psychiatrischen Teils der ICD-9. Auf diese Änderungen wird ausführlich eingegangen, um dem damit noch nicht so Vertrauten eine hilfreiche Einführung zu geben. Gleichzeitig wird auf das neben der ICD-10 insbesondere im internationalen wissenschaftlichen Bereich zunehmend an Bedeutung gewinnende DSM-System, das primär in der amerikanischen Psychiatrie entwickelt wurde, an vielen Stellen hingewiesen, um Ähnlichkeiten und Diskrepanzen zwischen DSM-IV und ICD-10 zu verdeutlichen. Insbesondere für Kollegen, die auch wissenschaftlich tätig sind, ist die Kenntnis beider Systeme heute unerläßlich. Da die bisherige Ausbildung in Psychotherapie, die bisher im Rahmen des Zusatztitels »Psychotherapie« praktiziert wurde, inzwischen in die Weiterbildung des Facharztes für Psychiatrie, der seitdem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie heißt, eingegliedert wurde, war es erforderlich, auch diesem Aspekt besonders Rechnung zu tragen. Der kompetente Psychiater wird in Zukunft nicht nur durch seine diagnostischen, psychopharmakotherapeutischen und soziotherapeutischen Fähigkeiten definiert werden, sondern auch durch gutes psychotherapeutisches Wissen und diesbezügliche Kompetenz. Dabei ist für den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie charakteristisch – dies war eine der Zielvorgaben bei der Erweiterung des Facharztes für Psychiatrie zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie! –, daß die Psychotherapie als eine spezielle Behandlungsmethode sich nicht völlig ablöst von dem Konzept der multifaktoriellen Ätiopathogenese und der mehrdimensionalen Therapie, wie es in der Psychiatrie seit langem gelehrt wird, sondern in dieses Konzept integriert bleibt. Das Idealbild ist ein Psychiater, der alle relevanten psychopharmakologischen und psychosozialen Therapieverfahren, einschließlich mindestens eines speziellen Psychotherapieverfahrens, ausreichend beherrscht und beim individuellen Patienten in sinnvoller Weise einzeln oder, was eher der Regelfall ist, kombiniert, aber mit jeweiligem Focus auf das eine oder andere, einsetzen kann. Ziel des Buches mußte es deshalb sein, auch das erforderliche psychotherapeutische Fachwissen darzustellen. Insgesamt gibt das Lehrbuch einen Einblick in das Selbstverständnis der modernen Psychiatrie als ein komplexes diagnostisches und therapeutisches Fach mit einem hohen Wissens-, Diagnose- und Therapiestandard, das den Vergleich mit den anderen Fächern der Medizin nicht zu scheuen braucht. Es war nicht leicht, ein so umfangreiches Buch zu schaffen, da ein so umfangreiches Buch nicht als das Werk eines einzelnen Autors, sondern nur als das Werk mehrerer Autoren möglich ist. Es wurde aber versucht, die Zahl der Autoren in Grenzen zu halten und gleichzeitig durch differenzierte Rahmenvorgaben sowie intensive editorische Arbeit den einheitlichen Charakter des Buches zu erhalten. Allen Autoren, die sich der Mühe unterzogen haben, an diesem Werk mitzuarbeiten, sei herzlich für ihr Engagement gedankt. Ganz besonders sei auch meiner Mitarbeiterin, Frau Klesing, für ihre Sekretariats- und Lektoratshilfe bei diesem Buch gedankt. Nicht zuletzt danken die Herausgeber dem Springer-Verlag, daß er das Wagnis eines solchen großen Facharzt-Handbuches in unserem Fachgebiet nicht gescheut hat. München, im Oktober 1999 Hans-Jürgen Möller Gerd Laux Hans-Peter Kapfhammer

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Inhaltsverzeichnis Band 1: Allgemeine Psychiatrie Sektion I Geschichte, Krankheitsmodelle, Häufigkeit und Ursachen psychischer Erkrankungen

1 Geschichte der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . P. Hoff 2 Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie . . . . W. Gaebel, J. Zielasek

3

29

3 Psychiatrische Epidemiologie . . . . . . . . . . . . M. M. Fichter, I. Meller

55

4 Genetik psychischer Störungen . . . . . . . . . . W. Maier, A. Zobel, S. Schwab

71

5 Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . B. Bogerts 6 Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung . . . . . . . . . . . . . P. Falkai, F. Schneider, G. Gründer 7 Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen . . . . P. Riederer, W. E. Müller, A. Eckert, J. Thome 8 Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . R. Rupprecht, N. Müller

13 Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . M. Schmidt-Degenhard

305

14 Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . W. Machleidt, I. T. Calliess

319

15 Methodik empirischer Forschung . . . . . . . . . H.-J. Möller

345

Sektion II Klassifikation und Diagnostik

16 Traditionelle Klassifikationssysteme . . . . . . . J. Klosterkötter 17 Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . H. J. Freyberger

371

393

109

18 Biografische und Krankheitsanamnese . . . . . P. Hoff

409

129

19 Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung . . . . . . . B. Widder

419

20 Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Saß, P. Hoff

435

21 Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-J. Möller

455

22 Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik . . . . R. R. Engel, K. Fast

483

23 Laborchemische Diagnostik und therapeutisches Drugmonitoring . . . . . . B. Bondy, M. J. Schwarz

528

24 Neurophysiologische Untersuchungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . U. Hegerl, O. Pogarell

529

157

185

9 Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . U. Hegerl, S. Karch, C. Mulert

209

10 Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Schüßler, A. Brunnauer

227

11 Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . W. Rössler

265

25 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . E. M. Meisenzahl, H.-P. Volz

12 Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen . . . . . . . . A. M. Möller-Leimkühler

277

26 Psychopharmakotherapie – Pharmakologische Grundlagen . . . . . . . . . . W. E. Müller, A. Eckert

553

583

X

Inhaltsverzeichnis

Sektion III Therapeutische Grundlagen

27 Psychopharmakotherapie – Klinisch-empirische Grundlagen . . . . . . . . . . S. Kasper, H.-J. Möller 28 Sonstige biologische Therapieverfahren (EKT, Schlafentzugsbehandlung, Lichttherapie, TMS, VNS) – Theoretische und empirische Grundlagen sowie klinische Anwendungsprinzipien . . . . . S. Kasper

627

691

30 Psychodynamische Psychotherapie – Grundlagen und klinische Anwendungen. . . . M. Ermann, B. Waldvogel

703

32 Entspannungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . M. Zaudig, R. D. Trautmann, A. Pielsticker 33 Systemische Psychotherapie – Theoretische Grundlagen und klinische Anwendungsprinzipien . . . . . . A. Retzer

841

35 Soziotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Weinmann, Th. Reker, T. Becker

871

36 Ergotherapie, Kreativtherapie, Körperund Sporttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Habermann, J. Unterberger, A. Broocks

883

37 Berufliche und sonstige Rehabilitationsverfahren. . . . . . . . . . . . . . . W. Weig

911

669

29 Supportive Psychotherapie und ärztliche Gesprächsführung . . . . . . . . . . K. Schonauer

31 Verhaltenstherapie – Theoretische und empirische Grundlagen sowie klinische Anwendungsprinzipien . . . . . M. Linden, M. Hautzinger

34 Humanistische Psychotherapieverfahren . . . . W. Butollo, M. Krüsmann, M. Hagl

743

777

38 Psychoedukation und Angehörigenarbeit . . . R. Borbé, W. P. Hornung, G. Buchkremer

923

39 Versorgungsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . W. Rössler

937

40 Integrierte Versorgung/ Disease-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Kissling 41 Evidenzbasierung und leitliniengestützte Therapie in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-J. Möller 42 Qualitätsmanagement in der psychiatrischen Therapie und Versorgung . . . . . . . . . . . . . . M. Philipp, G. Laux

963

971

985

Sachverzeichnis Band 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003 815 Sachverzeichnis Band 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013

XI Inhaltsverzeichnis

Band 2: Spezielle Psychiatrie

Sektion VII Affektive Störungen

Sektion IV Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

54 Affektive Störungen: Einleitung und Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . G. Laux

43 Organische psychische Störungen. . . . . . . . . A. Kurz

3

44 Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Hampel, K. Bürger, S. J. Teipel

391

55 Depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . G. Laux

399

13

56 Bipolare affektive Störungen . . . . . . . . . . . . G. Laux

471

45 Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Kurz

87

46 Organisches amnestisches Syndrom . . . . . . . A. Kurz

93

57 Depressive und Angststörungen bei somatischen Krankheiten . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

47 Andere organische psychische Störungen . . . A. Kurz

99

48 Organische psychische Störungen bei wichtigen somatischen Erkrankungen . . . H.-B. Rothenhäusler

499

Sektion VIII Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen 109

Sektion V Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

58 Angststörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

567

59 Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

633

49 Störungen durch Alkohol. . . . . . . . . . . . . . . M. Soyka

143

60 Anpassungsstörung, akute und posttraumatische Belastungsstörung . . . H.-P. Kapfhammer

187

61 Dissoziative Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

723

50 Drogen- und Medikamentenabhängigkeit . . . M. Soyka

243

62 Somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

767

51 Tabakabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Batra, G. Buchkremer

63 Artifizielle Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Kapfhammer

903

64 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Alm, E. Sobanski

Sektion VI Schizophrene Psychosen, schizophrenieähnliche Störungen und nichtorganische Wahnerkrankungen

52 Schizophrene Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . H.-J. Möller, A. Deister, A. Schaub, M. Riedel 53 Schizophrenie-ähnliche Störungen und nichtorganische Wahnerkrankungen . . . . A. Marneros

659

923

253

357

Sektion IX Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

65 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. M. Fichter

949

XII

Inhaltsverzeichnis

66 Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Hajak, E. Rüther

971

67 Sexualstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 F. Pfäfflin 68 Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . 1031 T. Bronisch, V. Habermeyer, S. C. Herpertz 69 Impulskontrollstörungen. . . . . . . . . . . . . . . 1095 T. Bronisch

Sektion X Intelligenzminderung

70 Intelligenzminderungen . . . . . . . . . . . . . . . 1103 H. Remschmidt, G. Niebergall

76 Psychische Störungen im höheren Lebensalter . . . . . . . . . . . . . . . 1245 M. Haupt, H. Gutzmann 77 Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie. . . . . . . . . . 1263 H.-P. Kapfhammer 78 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281 T. Bronisch 79 Notfallpsychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307 G. Laux, H. Berzewski

Sektion XIII Juristische Aspekte, forensische Psychiatrie

80 Forensische Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 1339 N. Nedopil 81 Aufklärung und Dokumentation . . . . . . . . . . 1379 C. Cording

Sektion XI Entwicklungsstörungen

82 Fahrtüchtigkeit und psychische Erkrankung . . 1391 A. Brunnauer, G. Laux

71 Umschriebene Entwicklungsstörungen . . . . . 1119 A. Warnke 72 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen . . . . . . 1151 A. Warnke 73 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend . . . . . 1161 A. Warnke, C. Wewetzer, G.-E. Trott, S. Wirth, U. Hemminger

Anhang G. Laux

A1 Übersicht Kliniken, Fachgesellschaften und Dachverbände von Selbsthilfeund Angehörigengruppen. . . . . . . . . . . . . . 1404 A2 Auszüge wichtiger Gesetze . . . . . . . . . . . . . 1409

Sektion XII Sonstige psychiatrische Aspekte

74 Frauenspezifische psychische Störungen in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217 A. Rohde 75 Betreuung schwangerer und stillender Patientinnen – Psychopharmakotherapie und psychiatrische Begleitung . . . . . . . . . . . 1235 A. Rohde, C. Schaefer

A3 Verzeichnis wichtiger standardisierter Beurteilungsskalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1411 A4 Wichtige Fachzeitschriften des psychiatrisch-psychotherapeutischen Gebietes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413 A5 Psychopharmakaübersicht . . . . . . . . . . . . . 1414

Sachverzeichnis Band 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417

Sachverzeichnis Band 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427

XIII

Autorenverzeichnis Alm, B., Frau Dr. Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5, 68159 Mannheim Batra, A., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik Universitätsklinikum Tübingen Osianderstr. 24 72076 Tübingen Becker, T., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik II Universität Ulm Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str. 2 89312 Günzburg Berzewski, H., Prof. Dr. Facharzt für Psychiatrie und Neurologie Duisburger Str. 20 10707 Berlin

Broocks, A., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Carl-Friedrich-Flemming-Klinik HELIOS Kliniken Schwerin Wismarsche Str. 393–397 19049 Schwerin Brunnauer, A., Dr. Dipl.-Psych. Inn-Salzach-Klinikum Neuropsychologie Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Gabersee 7 83512 Wasserburg am Inn Buchkremer, G., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik Universitätsklinikum Tübingen Osianderstr. 24 72076 Tübingen

Bogerts, B., Prof. Dr. Universitätsklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg

Bürger, K., Frau Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München

Bondy, B., Frau Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München

Butollo, W., Prof. Dr. Klinische Psychologie und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Leopoldstr. 13 80802 München

Borbé, R., Dr. Zentrum für Psychiatrie, Die Weissenau Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie Weingartshoferstr. 2 88214 Ravensburg

Calliess, I. T., Frau Dr. Abt. Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover

Bronisch, T., Prof. Dr. Max-Planck-Institut für Psychiatrie Psychiatrische Klinik Kraepelinstr. 10 80804 München

Cording, C., Prof. Dr. Psychiatrische Universitätsklinik Universitätsstr. 84 93053 Regensburg

Deister, A., Prof. Dr. Abteilung für Psychiatrie Krankenhaus Itzehoe Robert-Koch-Str. 2 25524 Itzehoe Eckert, A., Frau Priv.-Doz. Dr. Neurobiologisches Labor Psychiatrische Universitätsklinik Basel Wilhelm Klein-Str. 27 4025 Basel, Schweiz Engel, R. R., Prof. Dr. Abteilung für Klinische Psychologie und Psychophysiologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Ermann, M., Prof. Dr. Abteilung für Psychotherapie u. Psychosomatik Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Falkai, P., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Göttingen Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen Fast, K., Frau Dr. Abteilung für Klinische Psychologie und Psychophysiologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Fichter, M. M., Prof. Dr. Klinik Roseneck Schön-Kliniken Am Roseneck 6 83209 Prien a. Chiemsee

XIV

Autorenverzeichnis

Freyberger, H. J., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Ellernholzstraße 1–2 17475 Greifswald

Hampel, H, Prof. Dr. M. Sc. Discipline of Psychiatry Trinity College Dublin The Adelaide and Meath Hospital Incorporating The National Children‘s Hospital (AMiNCH) Tallaght, Dublin 24, Irland

Gaebel, W., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heinrich-Heine-Universität Rheinische Kliniken Düsseldorf Bergische Landstr. 2 40629 Düsseldorf

Haupt, M., Priv.-Doz. Dr. Praxisschwerpunkt Hirnleistungsstörungen im Neuro-Centrum Düsseldorf Hohenzollernstr. 1–5 40211 Düsseldorf

Gründer, G., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Gutzmann, H., Prof. Dr. Krankenhaus Hedwigshöhe Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie Buntzelstr. 36 12526 Berlin Habermann, C., M.A. Berufsfachschule für Ergotherapie Gießereistr. 43 83022 Rosenheim Habermeyer, V., Frau Dr. Psychiatrische Klinik der Universität Rostock PF 100888 18055 Rostock Hagl, M., Frau Dipl.-Psych. Klinische Psychologie und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Leopoldstr. 13 80802 München Hajak, G., Prof. Dr. MBA Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirkskrankenhaus Regensburg Universitätsstr. 84 93042 Regensburg

Hautzinger, M., Prof. Dr. Psychologisches Institut Klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie der Eberhard Karls Universität Christophstr. 2 72072 Tübingen Hegerl, U., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Universitätsklinikum Leipzig Johannisallee 20 04317 Leipzig Hemminger, U., Dr. Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie der Universität Füchsleinstr. 15 97080 Würzburg Herpertz, S. C., Frau Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock Hoff, P., Prof. Dr. Dr. Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West Lenggstrasse 31 Postfach 1931 8032 Zürich, Schweiz Hornung, W.-P., Prof. Dr. Rheinische Kliniken Bonn Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie I Kaiser-Karl-Ring 20 53111 Bonn

Kapfhammer, H.-P., Prof. Dr. Dr. Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 31 8036 Graz, Österreich Karch, S., Frau Dipl.-Psych. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Kasper, S., O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien, Österreich Kissling, W., Dr. Zentrum für Disease Management Psychiatrische Klinik der TU Möhlstr. 26 81675 München Klosterkötter, J., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universität zu Köln Kerpener Strasse 62 50924 Köln Krüsmann, M., Frau Dipl.-Psych. Klinische Psychologie und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Leopoldstr. 13 80802 München Kurz, A., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum rechts der Isar der TU München Ismaninger Str. 22 81675 München Laux, G., Prof. Dr. Dipl.-Psych. Inn-Salzach-Klinikum Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Gabersee 7 83512 Wasserburg am Inn

XV Autorenverzeichnis

Linden, M., Prof. Dr. Dipl.-Psych. Deutsche Rentenversicherung Reha-Zentrum Seehof Lichterfelder Allee 55 14513 Teltow Machleidt, W., Prof. Dr. Abt. Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Maier, W., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn Marneros, A., Prof. Dr. Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Julius-Kühn-Str. 7 06097 Halle/Saale Meisenzahl, E. M., Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Meller, I., Frau Prof. Dr. Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Türkenstr. 70 80799 München Möller, H.-J., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Möller-Leimkühler, A. M., Frau Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München

Müller, N., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München

Pogarell, O., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstraße 7 80336 München

Müller, W. E., Prof. Dr. Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler der Johann-Wolfgang-GoetheUniversität Biozentrum Niederursel Max-von-Laue-Str. 9 60438 Frankfurt

Reker, T., Prof. Dr. Westfälische Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Friedrich-Wilhelm-Welser-Str. 30 48147 Münster

Mulert, C., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Nedopil, N., Prof. Dr. Abt. für Forensische Psychiatrie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Niebergall, G., Dr. Universitätsklinik für Kinderund Jugendpsychiatrie Klinikum der Philipps-Universität Marburg Hans-Sachs-Str. 4 35039 Marburg

Remschmidt, H., Prof. Dr. Dr. Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg Hans-Sachs-Str. 4 und 6 35039 Marburg Retzer, A., Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych. Systemisches Institut Heidelberg (SIH) Bleichstr. 15 69120 Heidelberg Riedel, M., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Riederer, P., Prof. Dr. Psychiatrische Klinik der Universität Klinische Neurochemie Füchsleinstr. 15 97080 Würzburg

Pfäfflin, F., Prof. Dr. Sektion Forensische Psychotherapie Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätklinikum Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

Rössler, W., Prof. Dr. Dipl.-Psch. Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West Militärstr. 8 Postfach 1931 8021 Zürich, Schweiz

Philipp, M., Prof. Dr. M.A. Bezirkskrankenhaus Landshut Professor-Buchner-Str. 22 84034 Landshut

Rohde, A., Frau Prof. Dr. Gynäkologische Psychosomatik Universitätsfrauenklinik Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn

Pielsticker, A., Frau Dr. Tal 15 80331 München

XVI

Autorenverzeichnis

Rothenhäusler, H.-B., Univ.-Doz. Dr. Univ.-Klinik für Psychiatrie der Medizinischen Universität Graz Auenbruggerplatz 31 A 8036 Graz, Österreich Rupprecht, R., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Rüther, E., Prof. Dr. Wielinger Str. 8 b 82340 Feldafing Saß, H., Prof. Dr. Universitätsklinikum Aachen Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Schaefer, C., Dr. Pharmakovigilanzund Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie Spandauer Damm 130, Haus 10 14050 Berlin Schaub, A., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Schmidt-Degenhard, M., Prof. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Florence Nightingale Krankenhaus der Kaiserwerther Diakonie Zeppenheimer Weg 7 40489 Düsseldorf Schneider, F., Prof. Dr. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen

Schonauer, K., Prof. Dr. Dr. Zentrum für Psychiatrie Reichenau Feursteinstr. 55 78479 Reichenau Schüßler, G., O. Univ.-Prof. Dr. Universitätsklinik für Med. Psychologie und Psychotherapie Sonnenburgstr. 9 6020 Innsbruck, Österreich Schwab, S., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn Schwarz, M. J., Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Sobanski, E., Frau Dr. Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5, 68159 Mannheim Soyka, M., Prof. Dr. Privatklinik Meiringen Postfach 612 3860 Meiringen, Schweiz Teipel, S. J., Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München Nußbaumstr. 7 80336 München Thome, J., Prof. MD PhD Chair of Psychiatry The School of Medicine University of Wales Sansea Grove Building (113) Singleton Park Swansea, SA2 8PP, United Kingdom Trautmann, R. D., Dr. Vorderer Anger 210 86899 Landsberg Trott, G.-E., Prof. Dr. Luitpoldstr. 2–4 63739 Aschaffenburg

Unterberger, J., Dipl.-Psych. Inn-Salzach-Klinikum Ergo- u. Kreativtherapien Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Gabersee 7 83512 Wasserburg am Inn Volz, H.-P., Prof. Dr. Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie Schloss Werneck Balthasar-Neumann-Platz 1 97440 Werneck Waldvogel, B., Dr. Enhuberstraße 1 80333 München Warnke, A., Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Würzburg Füchsleinstr. 15 97080 Würzburg Weig, W., Prof. Dr. Niedersächsisches Landeskrankenhaus Knollstr. 31 49088 Osnabrück Weinmann, S., Dr. Dr. Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik II Universität Ulm Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str. 2 89312 Günzburg Wewetzer, C., Prof. Dr. Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Köln-Holweide Florentine-Eichler-Str. 1 51067 Köln Widder, B., Prof. Dr. Dr. Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation des Bezirkskrankenhauses Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str. 2 89312 Günzburg

XVII Autorenverzeichnis

Wirth, S., Frau Dr. Luitpoldstr. 2-4 63739 Aschaffenburg Zaudig, M., Prof. Dr. Psychosomatische Klinik Windach/Ammersee Schützenstraße 100 86949 Windach

Zobel, A., Frau Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn

Zielasek, J., Priv.-Doz. Dr. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heinrich-Heine-Universität Rheinische Kliniken Düsseldorf Bergische Landstr. 2 40629 Düsseldorf

I Geschichte, Krankheitsmodelle, Häufigkeit und Ursachen psychischer Erkrankungen 1

Geschichte der Psychiatrie – 3 P. Hoff

2

Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie W. Gaebel, J. Zielasek

3

Psychiatrische Epidemiologie M. Fichter, I. Meller

4

Genetik psychiatrischer Störungen W. Maier

5

Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen – 109 B. Bogerts

6

Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung – 129 P. Falkai, F. Schneider, G. Gründer

7

Störungen der Neurotransmission/Transduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen – 157 P. Riederer, J. Thome

8

Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen – 185 R. Rupprecht, N. Müller

9

Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen – 209 U. Hegerl, S. Karch, C. Mulert

10

Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen – 227 G. Schüssler, A. Brunnauer

11

Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen – 265 W. Rössler

12

Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen – 277 A. M. Möller-Leimkühler

13

Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen – 305 M. Schmidt-Degenhard

14

Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen – 319 W. Machleidt, I. T. Calliess

15

Methodik empirischer Forschung in der Psychiatrie H.-J. Möller

– 29

– 55 – 71

– 345

1 1 Geschichte der Psychiatrie P. Hoff

1.1

Antike Medizin – 4

1.8

Psychoanalyse und Behaviorismus

1.2

Mittelalter und Renaissance – 4

1.9

Psychopathologie: Karl Jaspers und die »Heidelberger Schule« – 17

1.3

Vom 17. Jahrhundert zur »Aufklärung« und zur französischen Schule des frühen 19. Jahrhunderts – 4

1.10

Von der Degenerationslehre zur Rassenhygiene und zur Psychiatrie im Nationalsozialismus – 18

1.11

Die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts – 20

1.12

Entwicklungen zu Beginn des 21. Jahrhunderts – 23

1.13

Zusammenfassende Schlussbetrachtung – 24

1.4

Von der Aufklärung zur »romantischen Psychiatrie« – 7

1.5

Von Griesinger zur »Gehirnpsychiatrie«

1.6

Degenerationslehre – 11

1.7

Die Kliniker um die Jahrhundertwende

–9

– 12

Literatur

– 25

> > Psychiatrisches Wissen und Handeln weist die von allen medizinischen Fächern wohl komplexeste Vernetzung mit der Ideen- und Sozialgeschichte auf. Daher birgt eine knappe Darstellung der Psychiatriegeschichte das Risiko unzulässiger Verkürzung: Die folgende Übersicht kann somit nur einer ersten Orientierung dienen und ein vertieftes Literaturstudium nicht ersetzen. Zwar orientiert sich der Aufbau des Beitrags v. a. an der Chronologie der wesentlichen psychiatrischen Konzepte von der Antike bis zur Gegenwart, doch wurde gerade mit Blick auf das 19. und 20. Jahrhundert diese zeitliche Strukturierung zugunsten einer mehr thematischen Schwerpunktsetzung aufgelockert. Eine bemerkenswerte Tatsache ist die große Ähnlichkeit psychiatrischer Grundfragestellungen in der antiken, der mittelalterlichen und der neuzeitlichen Medizin, etwa die Fragen nach dem Verhältnis von psychischer Störung und betroffener Person und deren Biografie, nach der Bedeutung körperlicher Funktionsstörungen für die Genese seelischer Krankheiten und auch die Debatten um das Verständnis psychopathologischer Phänomene als übersteigerter Ausdruck anthropologischer Konstanten (»Urängste«) oder als Metaphern metaphysischer Zusammenhänge. Aus Platzgründen wurde hier auf den ideengeschichtlichen Kontext und den Nachweis seiner Relevanz für klinisches Denken und Handeln größerer Wert gelegt als auf die Nennung möglichst vieler Personen oder Veröffentlichungen.

– 15

4

1

Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

1.1

Antike Medizin

Der wesentliche Schritt, den die griechische Medizin gegenüber ihren Vorläufern machte, ist die Überzeugung, dass Krankheiten als natürliche Phänomene und nicht als Ausdruck unbekannter und unbeeinflussbarer metaphysischer Kräfte anzusehen sind. Natürlich gilt dies nicht für jeden Vertreter der antiken griechischen Medizin, wohl aber für den bedeutendsten, Hippokrates von Kos (460– 377 v. Chr.). Für ihn machte aus eben diesem Grund die damals übliche Benennung der Epilepsie als »Morbus sacer«, als »heilige Krankheit«, keinen Sinn. Er forderte deren empirisch fundierte, sachliche und von Spekulationen soweit wie möglich befreite Erforschung.

Humoralpathologie Eigentliche psychiatrische Lehrtexte wurden in der Antike nicht verfasst. Die Beschreibung dessen, was wir heute seelische Störung nennen, war vielmehr eingebettet in die Darstellung der allgemeinen Medizin, also der in erster Linie körperlichen Krankheiten. Dies hängt mit der damals verbreiteten »Humoralpathologie« zusammen, die auch von Hippokrates vertreten wurde und die ein gestörtes Gleichgewicht zwischen den 4 Körpersäften als Ursache von Krankheiten annahm. Neben Hippokrates sind Galen (130–201 n. Chr.), Soranus von Ephesus, Celsus und Aretäus von Kappadozien (alle im 1. nachchristlichen Jahrhundert) wichtige Vertreter der antiken Medizin, die sich auch zu seelischen Krankheiten geäußert haben.

Andere Bedeutung der Fachtermini Das grundlegende Verständnis dieser Störungen war zumeist ein somatisches, wenn auch das Gehirn selbst noch nicht im Zentrum des Interesses stand. Die damaligen Fachtermini sind, wie etwa derjenige der Phrenitis bei Soranus, heute entweder nicht mehr gebräuchlich oder meinten – wie im Falle der Manie und der Melancholie – psychopathologische Sachverhalte, die von der heutigen Definition stark abweichen. Die von Emil Kraepelin Ende des 19. Jahrhunderts herausgearbeitete Dichotomie psychotischer Erkrankungen in affektive und nichtaffektive, also etwa katatone und paranoid-halluzinatorische Typen, war in der Antike kein Bestandteil ärztlichen Denkens. Bis in das 19. Jahrhunderts hinein meinte Manie vielmehr eine Form der Geisteskrankheit, bei der das Verhalten des Betroffenen von Erregung und Unruhe geprägt war, wohingegen der Melancholiker seine psychotischen Inhalte kaum preisgab und äußerlich ruhig, gehemmt oder sogar stuporös wirkte.

Therapie Entsprechend der stark somatischen Ausrichtung der antiken »Seelenheilkunde« – ein eigenes Fach mit dieser Bezeichnung existierte noch nicht – wiesen auch die therapeutischen Empfehlungen in diese Richtung, etwa

Aderlass, Abführmittel, spezielle Diätvorschriften. Aber auch Verhaltensregeln für den Umgang mit Patienten, die man im weitesten Sinn als psychotherapeutisch bezeichnen könnte, etwa ruhige Atmosphäre im Kontakt und Herausnehmen aus aktuellen Konfliktherden, wurden erörtert.

1.2

Mittelalter und Renaissance

Für diesen Zeitraum gibt es – aus medizinhistorischer Sicht – wenige Fortschritte und viele Rückschritte zu berichten. ! Der wesentliche Fortschritt dieser Epoche, nicht nur in bezug auf die Psychiatrie, war die Entstehung von Kliniken. Von sehr frühen Gründungen von Institutionen zur Behandlung seelischer Störungen wird aus dem arabischen Kulturraum berichtet, in Westeuropa finden sich Vorläufer psychiatrischer Kliniken bzw. – in heutiger Terminologie – psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern etwa ab dem frühen 15. Jahrhundert (Gründung der Abteilung in Valencia/Spanien 1409). Diesem Fortschritt, der nicht zuletzt auf den erwähnten »aufgeklärten«, also einen naturalistischen Standpunkt einnehmenden Grundgedanken der antiken Medizin beruhte, steht aber ein erheblicher Rückschritt gerade im Umgang mit psychischen Störungen gegenüber: Psychotische Menschen, v. a. Frauen, wurden als Besessene, als Hexen bezeichnet, sozial ausgegrenzt und in vielen Fällen unter Berufung auf das 1486 erschienene berüchtigte Werk »Der Hexenhammer« von Heinrich Krämer und Jakob Sprenger hingerichtet, meist durch Verbrennung. Es gab aber auch Gegenstimmen, etwa wenn Paracelsus (1491–1541) – eigentlich Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim – und Johann Weyer (1515–1588), so sehr sie auch in vielerlei Hinsicht noch in mittelalterlichem Denken verhaftet sein mochten, die übernatürliche Genese von seelischen Erkrankungen anzweifelten und, an antike Traditionen anknüpfend, den Blick auf empirisch erkennbare körperliche oder seelische Ursachen lenkten.

1.3

Vom 17. Jahrhundert zur »Aufklärung« und zur französischen Schule des frühen 19. Jahrhunderts

Von den Erneuerungsvorschlägen der Renaissanceautoren wurde in der Folgezeit nur wenig aufgegriffen. Zwar ging die Bereitschaft, psychisch Kranke als Besessene und Hexen zu bezeichnen und zu verfolgen, langsam zurück, und es erschienen eine Reihe von kasuistisch und klinisch

5 1.3 · Vom 17. Jahrhundert zur »Aufklärung«

interessanten Büchern über psychiatrische Fragen, etwa Felix Platers (1536–1614) »Medizinische Praxis« und Robert Burtons »Anatomy of Melancholy« (1621), jedoch wurde das emanzipatorische Moment etwa im Denken Paracelsus’ zunehmend konterkariert von der sich verstärkenden Tendenz, psychisch Kranke als bloße Randfiguren der Gesellschaft zu verstehen, die ähnlich wie Kriminelle und »Asoziale« auszugrenzen seien. So waren die großen psychiatrischen Kliniken von Paris, Bicêtre und Salpêtrière zunächst eine Mischung aus Armenhaus, Gefängnis, Obdachlosenasyl, Waisenhaus und psychiatrischer Klinik, letzteres aber am wenigsten, und die Hinzuziehung von Ärzten war keineswegs die Regel. Dieser Sachverhalt nimmt in Michel Foucaults primär philosophischer und gesellschaftskritischer und sekundär auch psychiatriekritischer Perspektive einen zentralen, da – im negativen Sinne – identitätsstiftenden Platz ein (Foucault 2005;  Abschn. 1.11).

Aufklärung und Rationalismus Erst im 18. Jahrhundert, ideengeschichtlich geprägt von der Aufklärung, kam es zu ernsthaften Bemühungen, die Psychiatrie als medizinische Wissenschaft zu etablieren, die psychiatrischen Patienten als Personen ernst zu nehmen und sowohl aus dem Dunstkreis von Hexenglaube und Spiritismus als auch aus ihrer Verbannung an den äußersten Rand der Gesellschaft herauszulösen (Leibbrand u. Wettley 1961). Cum grano salis kann der Rationalismus als die tragende Denkweise der Aufklärung angesehen werden. Das Wort »Wissenschaft« bekam einen betont positiven, ja optimistischen Bedeutungshof, gab es doch für die überzeugten Rationalisten des 18. Jahrhunderts nur vorläufig, nicht aber grundsätzlich unlösbare Probleme. Die Vernunft, die Ratio, werde, so die feste Überzeugung dieser Autoren, den gesamten Bereich menschlichen Erkennens und Handelns früher oder später durchdringen. Der Rationalismus schuf geradezu das gedankliche Konstrukt, welches seither Wissenschaft genannt wird und das sich dezidiert an der Mathematik und der empirischen Naturforschung orientiert.

Vermögenspsychologie Eine derart »vernunftlastige« Philosophie konnte natürlich nicht umhin, auch die seelischen Funktionen des Menschen in ihr Konzept einzubeziehen: Es entstand eine, etwa von dem Philosophen Chr. Wolff vertretene, »rationale Psychologie«. Sie wollte sich klar von der sensualistischen Assoziationslehre abgrenzen, wie sie etwa von den Philosophen Hume und Condillac vertreten worden ist (Anm.: Im 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts kam es zu einer neuerlichen Blüte der Assoziationspsychologie, die auch, allerdings in recht unterschiedlichem Kontext, Einfluss auf die Psychiatrie nahm – Vertreter waren Ziehen, Ebbinghaus, Wernicke, Freud). Im Unter-

schied zu diesen beschritt sie nämlich nicht nur den empirisch-induktiven, sondern zunächst den rational-deduktiven Weg: Das Seelenleben sei in verschiedene Funktionen oder »Vermögen« gegliedert, die bei jeder Interpretation empirischer Beobachtungen zugrunde zu legen seien. In der Folge entstanden zahlreiche Spielarten der »Vermögenspsychologie«, denen allerdings zumindest die Unterscheidung von Denken, Fühlen und Wollen gemeinsam war. In der Philosophie hat Immanuel Kant am einflussreichsten diesen psychologischen Ansatz vertreten.

Neues psychiatrisches Selbstverständnis Das große Interesse, das das »aufgeklärte Zeitalter« für das Phänomen seelische Krankheit, insbesondere für die psychotischen Erscheinungsformen, den »Wahnsinn«, aufbrachte, ist ein aussagekräftiges Beispiel für die ebenso notwendige wie enge Vernetzung zwischen Ideengeschichte und Psychiatrie: Der Mensch als Vernunftwesen – dies war das zentrale Postulat aufklärerischen Denkens; und die Psychose beraubt ihn genau dieses Momentes, trifft ihn also an entscheidender Stelle, woraus wiederum die Aufforderung an die Mitmenschen resultiert, zu helfen und den »vernünftigen« Zustand wiederherzustellen. Das Mitleid mit den Kranken, nicht ihre, im wahrsten Sinne, Verteufelung, die Diagnostik und Behandlung der Patienten, nicht deren bloße Ausgrenzung, wurden zunehmend zu Schwerpunkten psychiatrischen Selbstverständnisses. In ganz Europa wurden neue psychiatrische Kliniken errichtet, und in diesen Kliniken setzte sich eine Haltung durch, die schließlich gegen Ende des 18. und Beginn des 19. Jahrhunderts zu der oft beschriebenen »Befreiung der Geisteskranken von ihren Ketten« führte: Philippe Pinel in Bicêtre in Paris (1793; s. unten), William Tuke in York (1796), Johann Gottfried Langermann in Bayreuth (1805), um nur einige Beispiele zu nennen. Zwei weitere Neuerungen bedürfen im Zusammenhang mit der Psychiatrie der Aufklärungszeit der Erwähnung: Rechtliche Fragen. Zum einen wurde von nun an der

Psychiater systematisch in die Beurteilung rechtlicher Fragen, insbesondere der Zurechnungsfähigkeit bzw. Schuldfähigkeit im Strafrecht und der Urteils- und Geschäftsfähigkeit im Zivilrecht, einbezogen. Dieses zunächst praktische, also in foro stattfindende Engagement der Psychiater, zog im Laufe der Zeit auch die Entwicklung wissenschaftlicher Fragestellungen und die Etablierung eines eigenen, wenn auch der klinischen Psychiatrie nahe verwandten Gebietes, der forensischen Psychiatrie, nach sich. Vorbeugung. Zum anderen betonte die Aufklärung erst-

mals den Gesichtspunkt der Vorbeugung seelischer Störungen. Zahlreiche zeitgenössische Arbeiten beschäf-

1

6

1

Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

tigten sich mit der Frage des Verlaufs von psychischen Erkrankungen, ihres Zusammenhangs mit Alkoholmissbrauch und mit ihren psychosozialen Umgebungs- und Entstehungsbedingungen.

Die Animismustheorie von Stahl Das Denken der Medizin war lange Zeit von der »Iatrochemie« und der »Iatrophysik« geprägt gewesen, von Theorien also, die von der problemlosen Übertragbarkeit chemisch-physikalischer Gesetzmäßigkeiten und Forschungsmethodiken auf die Medizin und von der Vollständigkeit eines solchen Ansatzes ausgingen. Die nachhaltigste Herausforderung für diese Konzeption des (gesunden und kranken) Menschen als physikalische und chemische Maschine ging von dem Hallenser Arzt und Chemiker Georg Ernst Stahl (1660–1734) aus. Er formulierte die Theorie des »Animismus« und ging von der Grundannahme aus, dass chemisch-physikalische Vorgänge allein nicht in der Lage seien, lebendige Prozesse hervorzubringen und aufrechtzuerhalten. Vielmehr sei die Seele, »Anima«, der entscheidende Wirkfaktor, der den anderen, zwar notwendigen, aber nicht hinreichenden Momenten die Richtung erteile. Konsequent verstand er Krankheit in erster Linie als Ausdruck eines Widerstandes der »Anima« gegen Noxen, die die Funktionen des menschlichen Organismus beeinträchtigen. Zwar hat sich Stahl zu psychiatrischen Fragen im konkret-klinischen Sinne kaum geäussert, doch fiel die von ihm vorgeschlagene Zweiteilung seelischer Störungen in solche, die durch die Erkrankung bestimmter Organe verursacht werden – »sympathische Geisteskrankheiten« – und solche, die ohne eine Organerkrankung auftreten – »pathetische Geisteskrankheiten« – in der psychiatrischen Literatur auf fruchtbaren Boden. Die klinisch immer noch geläufige, wenn auch gerade in jüngster Zeit aus neurobiologischer Perspektive grundsätzlich in Frage gestellte Gegenüberstellung »organischer« vs. »psychogener« oder »funktioneller« seelischer Störungen, hat hier eine ihrer (sehr zahlreichen) Wurzeln.

Bedeutungswandel psychiatrischer Termini Wie sehr klinische Begriffe – gerade die geläufigsten unter ihnen – Produkte komplexer ideengeschichtlicher Prozesse sind und dabei oft ihre Bedeutung verändern, ja ausgewechselt haben, zeigt auch der Terminus »Neurose«: Am verbreitetsten war lange Zeit das psychogenetische und dabei vor allem das psychoanalytische Verständnis, das in der »neurotischen« Symptomatik den indirekten Ausdruck unbewusster, aber eben nachhaltig wirksamer seelischer Prozesse sah. Ursprünglich, nämlich am Ende des 18. Jahrhunderts, geprägt von dem schottischen Kliniker Cullen, bezog sich der Begriff »Neurose« allerdings auf die von Albrecht von Haller entwickelte neurophysiologische Theorie der Sensibilität neuronaler Strukturen und der Irritabilität des Muskel-

gewebes. Er hatte also einen unmittelbar somatischen Hintergrund, insoweit »Neurose« in dieser primären Fassung Ausdruck einer gestörten Erregbarkeit des Nervensystems war. Dem Begriff wird heute, im Rahmen der operationalen psychiatrischen Diagnostik, von vielen Autoren so wenig Konsistenz zugesprochen, dass er – ähnlich wie der Begriff des Endogenen – als hinderlich und wissenschaftlich entbehrlich angesehen wird (Anm.: Man darf nicht verkennen, dass mit der Abschaffung eines Begriffs das von ihm adressierte Problem, so unscharf er es auch erfasst haben mag, nicht zugleich eliminiert ist.). Auch der Begriff »Psychiatrie« taucht in diesem Zeitraum erstmalig auf, und zwar in Arbeiten des Hallenser »Stadtphysikus« und späteren Professors der Medizin an der neugegründeten Universität Berlin Johann Christian Reil (1759–1813).

Barbarische Therapieverfahren Besonderer Hervorhebung bedarf der Umstand, dass die Psychiatrie der Aufklärungszeit bei aller grundsätzlichen Orientierung am Konzept der Vernunft als zentralem Merkmal des Menschen, also an der Rationalität, doch in der Praxis der Patientenbetreuung eine Reihe von aus heutiger Sicht außerordentlich irrational, ja barbarisch anmutenden »Therapieverfahren« entwickelt, propagiert und angewandt hat. Viele dieser »Behandlungen« beruhten auf dem Prinzip, den seelisch Kranken derartig zu erschrecken oder körperlicher Belastung auszusetzen, dass die Erscheinungen der Psychose entweder in den Hintergrund treten oder günstigstenfalls ganz verschwinden: Im Drehstuhl wurden die Patienten herumgeschleudert, beim Überqueren einer Brücke öffnete sich plötzlich eine Falltür, so dass der Patient ins Wasser stürzte, Hungerkuren, selbst Kastrationen wurden durchgeführt.

Philippe Pinel und die »französische Schule« 1801 erschien das Hauptwerk des bereits erwähnten französischen Arztes Philippe Pinel (⊡ Abb. 1.1) mit dem Titel »Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie«. Damit gelangte ein – auch schon von früheren, vorwiegend französischen Autoren verfochtenes – prag⊡ Abb. 1.1. Philippe Pinel (Quelle: Münchener Medizinische Wochenschrift)

7 1.4 · Von der Aufklärung zur »romantischen Psychiatrie«

matisch-eklektisches, an humanen Grundwerten orientiertes Psychiatrieverständnis zum Durchbruch. Skeptisch bis offen ablehnend äußerte sich Pinel über alle spekulativen Hypothesen über die Genese und v. a. den »Sitz« der Geisteskrankheiten. Zwar übernahm auch er bei seiner nosologischen Einteilung seelischer Störungen in Manie, Melancholie, Demenz und Idiotie viele, z. T. auch wenig begründete Annahmen früherer Autoren, etwa die Zuordnung der Manie zum Abdomen, genauer zu gestörten Funktionen in den viszeralen Gangliengeflechten, doch wird als Grundtenor stets die Forderung nach nüchtern-sachlicher Beschreibung klinischer Sachverhalte in ihrem individuellen biografischen und sozialen Kontext beibehalten. Unausgeglichene Affekte, falsche Erziehungs- und Bildungsmethoden, biografische Krisenzeiten wie Pubertät oder Berentung können für Pinel ebenso in die psychotische Erkrankung münden wie rein somatische Einflüsse. Insofern findet sich bei Pinel wie auch bei Reil ein breites, personenzentriertes und verhältnismäßig undogmatisches Verständnis seelischer Störung – einige Jahrzehnte bevor es im Gefolge des Siegeszuges naturwissenschaftlicher Methoden und Erkenntnisse in der Medizin allgemein und in der Psychiatrie im Besonderen zu der bis heute anhaltenden Polarisierung zwischen naturalistischen und personalistischen Ansätzen kam. Darauf wird zurückzukommen sein.

»Befreiung der Irren von den Ketten« Konsequent lehnte Pinel mechanische oder sonstige Zwangsmittel bei der Therapie psychotischer Patienten ab und polemisierte gegen die bereits erwähnten barbarischen Gerätschaften, deren zugrunde liegende theoretische Konzepte er als schlimmere Verirrungen bezeichnete als die Wahngebilde seiner Patienten. Die »Befreiung der Irren von den Ketten«, die er in den beiden von ihm geleiteten Pariser Kliniken – Bicêtre hatte er 1793, Salpêtrière 1795 übernommen – vornahm, umfassend begründete und gegen Angriffe verteidigte, machte seinen Namen international bekannt. Dora Weiner (1980) hat über diese Vorgänge und die Beteiligung von Pinels Mitarbeiter Pussin eingehend berichtet. Wie bereits erwähnt, gab es Bemühungen zur Abschaffung von Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie des frühen 19. Jahrhunderts in vielen Ländern. Im englischsprachigen Raum war John Conolly (1794–1866) der Vorreiter dieser Bewegung: Er entwickelte das Konzept des »no-restraint« und setzte es ebenfalls konsequent in die Tat um.

Eklektischer Standpunkt In der Synopsis waren Pinel und sein einflussreichster Schüler Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772–1861) klinische Pragmatiker, die auf dem Boden eines aufgeklärten Humanismus vieles in der zeitgenössischen Psychiatrie in Bewegung setzten, einen eklektischen Standpunkt vertraten und theoretischen Ansätzen gegenüber Zurück-

haltung übten, insbesondere, wenn diese mit dogmatischem Anspruch auftraten.

Konzept der »moral insanity« Eine wichtige konzeptuelle Neuerung ist hier zu nennen: Die Schaffung der diagnostischen Kategorie »moral insanity« durch den englischen Psychiater James Cowles Prichard (1785–1848). Er bezeichnete damit Personen, die die üblicherweise respektierten, im sozialen Kontakt angewandten Wertmassstäbe missachteten, in rücksichtslos-egoistischer Weise ihre Interessen durchsetzten und zugleich die Kritikwürdigkeit eines solchen Verhaltens, zumindest für ihre eigene Person, nicht anerkannten. Anklänge an diese Konzeption finden sich in späteren Psychopathielehren wieder, und auch die heute in der forensisch-psychiatrischen Literatur viel diskutierte und in ihrem Status als behandlungsbedürftige seelische Störung umstrittene »antisoziale Persönlichkeit« hat viele Gemeinsamkeiten mit Prichards Ansatz.

1.4

Von der Aufklärung zur »romantischen Psychiatrie«

Franz Anton Mesmer Eine eigenartige Zwischenstellung zwischen dem nüchternen aufklärerischen Rationalismus und der subjektund v. a. affektorientierten, zu spekulativer Naturphilosophie neigenden Romantik nimmt, was den medizinischen und hier besonders den psychiatrischen Bereich anbetrifft, Franz Anton Mesmer (1734–1815) ein. Theoretischer Kern seines Konzepts ist das Postulat, dass der Kosmos aus verschieden feinen, als materiell gedachten »Flutreihen« bestehe. Die feinste dieser Flutreihen sei nicht mehr teilbar. Deren besondere Wirkung im Bereich des Organischen nannte Mesmer »tierischen Magnetismus«. Dabei dachte er aber nicht an eine starre, atomistische Korpuskulartheorie, sondern betonte den allerdings nicht näher erläuterten Aspekt der »Wechselwirkung« der Flutreihen untereinander. Diese begriffliche Unschärfe rief zurecht viele Kritiker auf den Plan und begründete die sehr komplexe Rezeptionsgeschichte des Mesmerismus. Entscheidend ist, dass sich Mesmer selbst als »Aufklärer« sah, als Entdecker einer allgemeinen, keineswegs nur die Medizin betreffenden naturwissenschaftlichen Gesetzmäßigkeit. Konsequent – manche Kritiker nannten es übernachhaltig oder gar fanatisch – verfocht er diese These und baute sie, hierin eindeutig über das Ziel hinausschießend, zu einer Theorie der Gesellschaft schlechthin aus. Zwar war eine solche recht unmittelbare Anwendung grundsätzlicher philosophischer Überlegung auf die konkrete Planung von Gemeinwesen und auf die Politik allgemein zur damaligen Zeit nicht unüblich. Man denke an die großen politischen Entwürfe der »deutschen Idealis-

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

ten« Kant, Fichte und Hegel. Mesmers Konzeption jedoch stand nach der Einschätzung der meisten Zeitgenossen sowohl in medizinischer als auch in philosophisch-politischer Hinsicht auf so tönernen Füßen, dass sie, abgesehen von einigen hartnäckigen und Mesmer treu ergebenen Verfechtern, von den medizinischen Wissenschaften abgelehnt und von den, in heutiger Terminologie, Gesellschaftswissenschaften nicht rezipiert wurde. Bemerkenswert ist ferner, dass Mesmer mit dieser – potenziell bedenklichen – Überdehnung medizinisch-psychiatrischer Aspekte auch in der Psychiatrie selbst keineswegs alleine steht: Gleichartige Tendenzen – Stichwort: Psychiatrie als Grundlage für ganze Weltanschauungen – finden sich etwa bei so entscheidenden Autoren wie J. C. A. Heinroth, E. Kraepelin, E. Bleuler und S. Freud.

Mesmerismus Der »Mesmerismus« in populärwissenschaftlicher Form mit seinen – nicht Mesmer selbst anzukreidenden – Übergängen in die Scharlatanerie war über Jahre eine Modeerscheinung in größeren europäischen Städten, v. a. in Paris, Wien und Berlin. Der aktuellen psychiatriehistorischen Forschung stellt sich der Mesmerismus als ein sich selbst der Aufklärung zuordnendes, jedoch weit eher der naturphilosophischen Spekulation zuneigendes System dar, das im Bereich der Behandlung seelischer Störungen durchaus als Vorläufer heute weitverbreiteter auto- und heterosuggestiver Therapiemethoden betrachtet werden kann. Durch sein starres Festhalten am Buchstaben seines ursprünglichen Konzepts hat Mesmer selbst aber die sachliche Erforschung der von ihm beschriebenen Phänomene, letztlich also der Suggestion, behindert (Darnton 1968; Hoff 1989 a).

Zum Begriff der »romantischen Psychiatrie« Eine klare Abgrenzung vom Rationalismus der Aufklärung nahmen Autoren vorwiegend des deutschen Sprachraums vor, die heute als Vertreter der »romantischen Psychiatrie« bezeichnet werden. Auch hier ist, wie bei allen wissenschaftlichen und wissenschaftshistorischen Schlagworten, Vorsicht am Platze: Natürlich gab es nicht die romantische Psychiatrie, vertraten nicht alle hierher zu rechnenden Psychiater die gleiche Auffassung, weder theoretisch noch klinisch, natürlich erschöpfte sich die theoretische Debatte in der Psychiatrie des beginnenden 19. Jahrhunderts keineswegs in dem immer wieder verkürzt, ja verfälschend zitierten Streit der beiden Schulen der »Psychiker« und »Somatiker«. Dennoch ist der Begriff der romantischen Psychiatrie grundsätzlich berechtigt und als heuristische Leitlinie für die psychiatriehistorische Forschung sinnvoll (Benzenhöfer 1993; Leibbrand 1956; Marx 1990, 1991). Das romantische Lebensgefühl äußerte sich auf breiter gesellschaftlicher, v. a. künstlerischer Ebene (z. B. romantische Malerei, Musik und Dichtung) und hatte zu-

nächst keine unmittelbaren Berührungspunkte mit der Seelenheilkunde. Diese Verbindung entstand aber gleichsam ganz natürlich, insoweit das Interesse der Romantiker dem Affektiven, dem Unverständlichen und Mysteriösen, der, wie Ricarda Huch (1920) es nannte, »Nachtseite der Seele« galt – und viele der hierzu gerechneten erlebnis- und verhaltensbezogenen Phänomene fanden und finden sich besonders bei Menschen mit gravierenden seelischen Störungen.

Blick auf das Individuum Zentrales Anliegen der psychiatrischen Autoren dieser Zeit war es, die individuelle, v. a. auf den einzelnen Lebenslauf gerichtete Perspektive in die Lehre von Verursachung, klinischem Erscheinungsbild, Verlauf und Behandelbarkeit von seelischen Störungen einzubringen. Dabei wurde dem Bereich der Affekte, der »Leidenschaften«, wie es in den Originaltexten zumeist heißt, großes Gewicht beigemessen. Die wesentliche Kritik am aufklärerischen Rationalismus lautete, dieser habe auf der Suche nach allgemein gültigen »Naturgesetzen« zu sehr die überindividuelle, den einzelnen Menschen eher zufällig betreffende Regel betont und dabei das Individuum in seiner Einzigartigkeit und persönlichen – auch persönlich verantworteten – »Gewordenheit« vernachlässigt.

Psychiker vs. Somatiker Die »Psychiker« unter den romantischen Autoren vertraten die Auffassung, dass die Seele aus sich heraus erkranken könne, dass es also Seelenkrankheiten im engeren Sinne gebe. Genau dies wurde von den »Somatikern«, etwa M. Jacobi (1775–1858) und C. F. Nasse (1778–1851), bestritten. Diese waren aber, im Gegensatz zu einem verbreiteten Missverständnis, keineswegs materialistisch eingestellte Psychiater, sondern hielten – ebenfalls ein typisch romantischer Gedanke – die Seele für etwas ebenso Immaterielles wie Unsterbliches, auch Göttliches, das somit gar nicht selbst erkranken könne; krank werde nur der Körper. Scheinbar seelische Krankheiten seien also in Wahrheit der seelische Ausdruck körperlicher Störungen, die im Übrigen nicht notwendig das Gehirn betreffen müssen, sondern auch im Verdauungs-, Kreislauf- oder Atmungssystem angesiedelt sein können.

Heinroth und Ideler Wesentliche psychiatrische Autoren dieser Epoche, und beide, wenn man sie denn etikettieren will, Psychiker, waren J. C. A. Heinroth (1773–1843) und K. Ideler (1795– 1860). In ihren Schriften finden sich zum einen ausgezeichnete psychopathologische Beschreibungen, getragen von einem genuinen und auch nach fast 200 Jahren dem Text noch anzumerkenden Interesse für das in seelischer Not befindliche Individuum. Heinroth entwarf auch ein der späteren psychoanalytischen Konzeption in Teilen verblüffend ähnliches Instanzenmodell des Seelenlebens,

9 1.5 · Von Griesinger zur »Gehirnpsychiatrie«

in dem er »Instinkte«, »Bewusstsein« und »Über-Uns« unterschied. Zum anderen wurden psychopathologische Befunde aber oft mit einem spekulativen naturphilosophischen oder moralisch-religiösen Hintergrund verknüpft. Schwere seelische Krankheiten wurden so etwa als Folge eines verfehlten Lebenswandels oder »sündhaften Verhaltens« gedeutet (Cauwenbergh 1991; Heinroth 1818; Schmidt-Degenhard 1985). Der Begriff der »persönlichen Verantwortung« für das eigene Leben und damit bis zu einem gewissen Grad auch für die eigenen Krankheiten spielte eine zentrale Rolle im Denken der romantischen Psychiater. Bei Heinroth hatte dies eine radikal anmutende Konsequenz in forensischer Hinsicht: Wer, so Heinroth, im Zustand schwerer geistiger Störung eine Straftat begehe, habe zwar aktuell nicht gewusst, was er tue, sei aber dennoch für die Tat verantwortlich, da ja das Hineingeraten in die Psychose zurückzuführen sei auf vorwerfbare Fehlverhaltensweisen. Dies erinnert an das in unserem Jahrhundert in der forensischen Literatur kontrovers diskutierte – und zumeist verworfene – Konzept der »Lebensführungsschuld«, das aber eher nicht auf die strafrechtliche Verantwortung von psychotisch Erkrankten angewandt wurde.

Vorreiterfunktion der romantischen Psychiatrie Bei aller – oft wesentlich sprachlich begründeten – Befremdlichkeit mancher Überzeugungen der romantischen Psychiater haben Forschungsarbeiten aus jüngerer Zeit doch eindrucksvoll belegt, dass die früher – v. a. gegen Ende des 19. Jahrhunderts –, aber auch heute noch oft anzutreffende pauschale Disqualifizierung dieser psychiatrischen Epoche unbegründet ist, einmal ganz abgesehen von ihrer, allerdings nicht unbestrittenen, Vorreiterfunktion für spätere psychodynamische und im besonderen psychoanalytische Ansätze (s. unten). Weitere wichtige Autoren dieser Zeit sind Johann Reil (1759–1813), der nicht nur, wie erwähnt, den Begriff »Psychiatrie« – ursprünglich: »Psychiaterie« – einführte, sondern in seiner Lehre von den »Gemeingefühlen« eine auch für den heutigen Blick interessante Grundlage für das Verständnis psychotischer Störungen entwarf, Ernst von Feuchtersleben (1806–1849), der psychotherapeutische und psychoedukative Behandlungsformen entwickelte und Carl Gustav Carus (1789–1869), der das – von ihm selbst, Jahrzehnte vor Freud, bereits so benannte – »Unbewusste« für eine zentrale, zumindest teilweise aber unerkennbare Kraft im menschlichen Seelenleben hielt.

1.5

Von Griesinger zur »Gehirnpsychiatrie«

Etwa ab den 1930er Jahren setzte eine Gegenbewegung ein, die sich an die erstarkenden »positiven« Naturwis-

senschaften anzulehnen trachtete. Dieser außerordentlich komplexe Vorgang muss im Übrigen deutlich unterschieden werden von der bereits erörterten Kontroverse zwischen den romantischen Schulen der Psychiker und Somatiker. Eine herausragende Erscheinung der damaligen Psychiatrie, Wilhelm Griesinger (1817–1868; ⊡ Abb. 1.2), darf als einflussreichster Vertreter der Forderung in Anspruch genommen werden, die klinische Psychiatrie habe sich dem psychophysischen Problem empirisch und nicht metaphysisch zu stellen, sie habe also psychophysiologische Forschung zu betreiben. Das ebenso bekannte wie oft ohne Zusammenhang und verkürzt wiedergegebene Zitat, wonach Geisteskrankheiten Gehirnkrankheiten sind, stellt die größtmögliche begriffliche Verdichtung des wohldurchdachten Konzepts Griesingers dar, für welches die klinische Diagnostik gerade nicht hinter einer platten »Hirnmythologie« verschwindet.

Psychiatrie als empirische Wissenschaft Griesinger, der nach einem Wort von Ludwig Binswanger der »Psychiatrie ihre Verfassung gegeben« habe, wandte sich gegen jede Art von unkritischer Spekulation, sowohl naturphilosophisch-romantischer als auch materialistischer Orientierung. Sein Hauptziel war die Etablierung der Psychiatrie als eigenständige, empirisch arbeitende Wissenschaft, die ärztlichem Ethos verpflichtet ist, also psychisch Kranke als Kranke ernst nimmt. Seine Psychiatrie war, plakativ gesagt, von ihrem Selbstverständnis her sowohl ein vorwiegend biologisches Forschungsprogramm als auch eine angewandte ärztliche Anthropologie.

Materialismus Es ist zwar nicht völlig falsch, lädt aber zu Missverständnissen ein, wenn man Griesinger unbesehen und unkommentiert einen Materialisten nennt. Der entscheidende Zusatz muss lauten, dass sein Materialismus ein methodischer und mit Sicherheit kein metaphysischer war. Dies verband ihn mit dem damals einflussreichen Philosophen F. A. Lange (1828–1875). Zentraler Gedanke dieses metho⊡ Abb. 1.2. Wilhelm Griesinger (1817–1868) (Quelle: Münchener Medizinische Wochenschrift)

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

dischen Materialismus war die – im Vergleich zu den kompromisslosen Materialisten des ausgehenden 19. Jahrhunderts geradezu bescheidene – These, dass in der gegebenen Situation eine auf das zerebrale Substrat gerichtete und insoweit von den anzuwendenden Forschungsmethoden her »materialistische« Betrachtungsweise wissenschaftlich, am Weitesten führe. Und wenn Psychisches zwar als »Funktion« des Materiellen, dabei aber sehr wohl als eigenständiges Phänomen angesehen und nicht etwa grundsätzlich geleugnet werde, dann werde – erklärtes Ziel der psychiatrischen Forschung seit Griesinger – auch das Psychische der empirisch-quantifizierenden Forschung zugänglich. Damit bleibe es nicht mehr, wie bei manchen romantischen Psychiatern, gerade den Somatikern unter ihnen, hinter der Qualifizierung als »heilig« oder »göttlich« abgeschottet (Hoff u. Hippius 2001; Verwey 1985; Wahrig-Schmidt 1985)

Verlaufsaspekt des »Irreseins« Nicht nur dieses hier nur grob umrissene Forschungsprogramm, sondern ein psychopathologisches Konzept, nämlich die gemeinsam mit seinem Lehrer Albert Zeller, des Leiters der Anstalt Winnenthal, entwickelte Idee der Einheitspsychose, hat Griesingers Namen vom Erscheinen seines Hauptwerks »Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten« (1845, 2. Aufl. 1861) an bis in die aktuelle Diskussion (Berrios u. Beer 1995; Crow 1990; Mundt u. Sass 1992; Rennert 1965, 1982) fest mit Grundfragen der psychiatrischen Nosologie verknüpft. Noch vor Kahlbaum und Kraepelin war hier der Verlaufsaspekt als ein Moment gewürdigt worden, das jede bloß symptomatologisch orientierte Nosologie differenzierte und ordnete. Allerdings ging es Griesinger gerade nicht um ein nosografisches Aufspalten in einzelne Krankheitseinheiten, sondern im Gegenteil um die Darstellung des »Irreseins« als eines einzigen Morbus (Einheitspsychose), der gesetzmässig mehrere Stadien durchläuft (Vliegen 1980): Primär die affektive Störung, dann die wahnhafte Entgleisung, die »Verrücktheit«, und schließlich, sofern nicht Stillstand oder Remission eintreten, das schwere und schließlich irreversible Defizit auf der kognitiven und der Handlungsebene, in heutiger Terminologie eine Demenz. Allerdings akzeptierte Griesinger später – auch hier nicht dogmatisch – Snells Beschreibung einer »primären Verrücktheit« (1865), der gerade kein affektives Vorstadium vorauszugehen brauche und widerrief in diesem Punkt seine frühere Konzeption. Auch diese Debatte ist alles andere als »nur« historisch interessant: Die Frage nämlich, mit welchem Typus von Krankheit oder gar Krankheitseinheit wir es in der Psychiatrie zu tun haben, ob wir von distinkten Kategorien oder deutlich überlappenden Dimensionen zu tun haben, ist ein kontroverser Gegenstand der aktuellen und sicherlich ebenso der zukünftigen Diskussion.

Stadtasyle vs. große Kliniken Griesinger beschäftigte sich, was oft übersehen wird, intensiv mit »Sozialpsychiatrie«, um den heutigen Terminus zu gebrauchen. Er grenzte sich klar von der von Roller, dem Leiter der Badischen Anstalt Illenau, vertretenen Auffassung ab. Roller postulierte, psychisch Kranke seien möglichst abgeschieden in ruhigen ländlichen Gebieten und in eigens für diesen Zweck geschaffenen Einrichtungen zu behandeln, also strikt getrennt von allen sonstigen Patienten. Griesinger hingegen forderte die Integration der psychiatrischen in die medizinische Versorgung. Konkret beinhaltete dies v. a. die Errichtung sog. »Stadtasyle« (Griesingers Ausdruck) für die akut Erkrankten, die einer eher kurzen stationären Behandlung bedürfen. Derartige »gemeindenahe« Versorgungseinrichtungen sollten nach Griesingers Vorstellung im Verbund mit den bestehenden allgemeinen Stadtkrankenhäusern betrieben werden, da eine enge Verzahnung zwischen Zuweiser, Klinik, Weiterbehandler und Lebensumfeld entscheidend für die Prognose sei (Bergener 1987; Rössler 1992). Die Mitte und 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts war die Zeit der Gründung zahlreicher großer und, Griesingers Intention ganz entgegengesetzt, meist weit ab von den großen Siedlungsräumen situierter psychiatrischer Kliniken (Jetter 1981). Unabhängig davon etablierten sich in diesem Zeitraum an den meisten medizinischen Fakultäten Lehrstühle für Psychiatrie bzw. für Nervenkrankheiten.

Fortschritte in den Naturwissenschaften In der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts entwickelten sich die Naturwissenschaften, auch die Biologie, rasch weiter. Für die Psychiatrie besonders wichtig wurden die Fortschritte der Neuroanatomie, die Lehre von der zerebralen Lokalisation bestimmter Leistungen wie Motorik und Sensibilität, aber auch Sprache und Gedächtnis. Wesentlich bereichert wurde diese Forschungsrichtung durch die Entwicklung neuer Techniken: Beispielhaft seien das von Bernhard von Gudden (1824–1886) konstruierte Mikrotom zur Fertigung von sehr dünnen Hirnschnitten und spezifischere histologische Färbemethoden wie diejenige von Franz Nissl (1860–1919) genannt (»Nissl-Färbung«).

Unreflektierter Materialismus Jedoch wurde dieser Fortschritt auch von der Neigung mancher Autoren begleitet, das gerade erfolgreich etablierte biologische Paradigma zu überdehnen und einem mehr oder weniger unreflektierten Materialismus das Wort zu reden. Für Autoren wie den Wiener Psychiater Theodor Meynert (1833–1892) waren denn auch seelische, insbesondere psychotische Störungen, nichts anderes als »Erkrankungen des Vorderhirns«, so der bezeichnende Untertitel seines 1884 erschienenen, einflussreichen Lehrbuchs der Psychiatrie. Zeitgenössische und spätere Kritiker haben die (Universitäts-)Psychiatrie des ausgehenden

11 1.6 · Degenerationslehre

19. Jahrhunderts nicht ganz zu unrecht »Gehirnpsychiatrie« genannt, »Psychiatrie ohne Seele« oder spöttisch, so etwa Jaspers, »Hirnmythologie«. Wenn man einmal von der heute oft als eigenartig, ja befremdlich empfundenen psychiatrischen Begrifflichkeit des ausgehenden 19. Jahrhunderts absieht, so bleibt doch die Parallele zwischen den damals und heute, zu Beginn des 21. Jahrhunderts, drängenden grundsätzlichen Fragen verblüffend, etwa die nach dem Zusammenhang zwischen Subjektivität und Hirnfunktion oder nach dem Begriff, um nicht zu sagen dem »Wesen« der psychischen Krankheit schlechthin. Darauf wird noch mehrfach zurückzukommen sein.

1.6

Degenerationslehre

Bei der »Entartungs-« oder »Degenerationslehre« handelt es sich um nichts weniger als um eine bloß unter psychiatrischen Spezialisten erörterte randständige Theorie. Sie prägte vielmehr über die Literatur, die Naturwissenschaften und nicht zuletzt die Politik das geistige Profil des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts entscheidend mit (Chamberlin u. Gilman 1985; Pick 1989; Wettley 1959). Der für die Psychiatrie besonders relevante Teil dieser Lehre nahm entscheidende Impulse aus der französischen Psychopathologie auf, v. a. von B. A. Morel (1857) und V. Magnan (1896). Der Ansatz ging davon aus, dass über viele Generationen hinweg innerhalb einer Familie eine zunehmende »seelische Degeneration« auftreten kann, wobei die Reihe von leichten psychischen Auffälligkeiten wie Nervosität oder geringe Belastbarkeit über markante affektive Störungen und psychotische Episoden bis hin zu schwerster Demenz reicht (Hermle 1986; Liegeois 1991). Die psychiatrischen Degenerationstheoretiker – im deutschen Sprachraum etwa H. Schüle und R. von KrafftEbing – beriefen sich durchaus auf umfangreiche empirische Beobachtungen und hinterstellten ihren Erfahrungen eine teils naturwissenschaftlich (Magnan), teils moralphilosophisch (Morel) ausgerichtete Theorie. Andere Autoren wiederum verknüpften die theoretische Ebene des Entartungsgedankens auf noch viel direktere Weise mit der empirischen: Vor allem die italienische kriminalanthropologische Schule Cesare Lombrosos hob die diagnostische, ja prognostische Wertigkeit somatischer Kennzeichen (»Stigmata«) hervor, aus deren Vorhandensein sowohl auf psychopathologische Zusammenhänge als auch auf das bereits erreichte Niveau der Degeneration rückgeschlossen werden könne.

Degenerationslehre und Rassentheorie Die Grundgedanken der Degenerationslehre finden sich in fast allen psychiatrischen oder nervenheilkundlichen Lehrtexten der Jahrhundertwende in mehr oder weniger klar erkennbarer Form wieder. Als Beispiel sei hier Emil Kraepelin erwähnt, ein besonders einflussreicher psychi-

atrischer Autor, auf den in anderem Zusammenhang noch zurückzukommen sein wird. Das Beispiel soll die starke Verbreitung der Degenerationslehre ebenso belegen wie die – für heutige Leser irritierende – Selbstverständlichkeit, mit der die entsprechende Terminologie als wissenschaftlich akzeptabel, ja geboten anerkannt wurde. Hervorzuheben ist die Notwendigkeit, mit dieser psychiatriegeschichtlich besonders wichtigen und emotionsgeladenen Materie sorgfältig und differenziert umzugehen. Nicht jeder Autor der Jahrhundertwende, der sich der Sprache der »Entartungslehre« bedient, kann als unmittelbarer gedanklicher Vorläufer oder gar Befürworter nationalsozialistischen (oder sonstigen) Terrors gegen psychisch Kranke diskreditiert werden. Freilich stehen andererseits – und dies macht die Situation so komplex – die Degenerationslehre und der Nationalsozialismus über die Konzepte des Sozialdarwinismus und der »Rassenhygiene« (s. unten) in einem vielschichtigen ideengeschichtlichen Zusammenhang. Ein einfaches Ursache-Wirkungs-Verhältnis liegt hier zwar mit Sicherheit nicht vor, doch hat es die wissenschaftlich auf tönernen Füssen stehende degenerationstheoretische Lehrmeinung den noch weitaus spekulativeren, ja absurden Rassetheorien der Nationalsozialisten besonders leicht gemacht, ihre ideologischen Verzerrungen wissenschaftlich zu verbrämen.

Verwendung des Degenerationsbegriffes am Beispiel von Kraepelin Viele Psychiater der Jahrhundertwende, so eben auch Emil Kraepelin, haben vom Begriff der Degeneration regen Gebrauch gemacht: Kraepelin, der alles andere als ein unpolitischer Wissenschaftler war (Engstrom 1991), spricht immer wieder von »Entartung«, auch von den »Entarteten«, von »degenerativer Grundlage« und »Minderwertigkeit«. Besonders deutlich wird dies bei seiner Schilderung von – wie wir heute sagen würden – persönlichkeitsgestörten, aber auch dysthymen oder sexuell devianten Patienten. Dennoch wäre der Schluss verfehlt, in der deutschsprachigen Psychiatrie der Jahrhundertwende habe eine vollkommen unkritische Einstellung zur Degenerationstheorie vorgeherrscht. Insbesondere nach der »Wiederentdeckung« der von Mendel beschriebenen Vererbungsgesetze verlor der im Vergleich dazu sehr verschwommene Begriff der »Degeneration« zunehmend an Boden. Bei Kraepelin etwa kontrastiert die umfassende Anwendung der Degenerationstheorie auf eigenartige Weise mit seiner mehrfach geübten Kritik an der begrifflichen Unschärfe des Konzepts. So spricht er von der »unsicheren und schwankenden Umgrenzung« des Begriffs Entartung (Kraepelin 1915, S. 1973). 1918 weist er den von Magnan vertretenen umfassenden Erklärungsanspruch der Theorie zurück: Wenn auch, so Kraepelin, durch dessen »Bestrebungen, die Geistesstörungen der Entarteten

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

grundsätzlich denen der gesund Veranlagten gegenüberzustellen …, die engen Beziehungen gewisser Formen des Irreseins zur erblichen Anlage in helles Licht gesetzt wurden, hat sich doch die schroffe Trennung jener beiden Gruppen als undurchführbar erwiesen« (Kraepelin 1918, S. 253).

Differenzierung zwischen »gesund« und »krank« Auch Kraepelins Verwendung einschlägiger Termini wie »erbliche Entartung«, »krankhafte Veranlagung«, »seelische Entwicklungshemmungen« oder »angeborene Grundzustände« ist alles andere als einheitlich. Dies sehr wohl spürend, beruft er sich bei der Differenzierung zwischen »gesund« und »krank« besonders im Falle der nicht klar psychotischen Krankheitsbilder letztlich auf das quantitative Moment, nämlich den Schweregrad, v. a. im Sinne der psychosozialen Folgen einer seelischen Störung: »Würden wir im strengsten Sinne alle diejenigen angeborenen Eigenschaften als Ausfluss der Entartung betrachten, die der Erreichung allgemeiner Lebenszwecke hinderlich sind, so würden wir deren Spuren nirgends vermissen. Die Bedeutung des Krankhaften können wir aber den persönlichen Abweichungen von der vorgezeichneten Entwicklungsrichtung erst dann zuschreiben, wenn sie eine erhebliche Bedeutung für das körperliche oder psychische Leben gewinnen; die Abgrenzung ist also eine rein gradweise und deswegen in gewissem Spielraume willkürliche« (Kraepelin 1915, S. 1973).

Ethische Erwägungen Andererseits hat Kraepelin mehrfach vor der unbedachten Umsetzung derartiger Konzepte in konkrete Maßnahmen gewarnt. So stand er der von ihm erwähnten amerikanischen Praxis, bei manchen psychischen Störungen eine Sterilisation durchzuführen, unter Hinweis auf das unvermeidliche ethische Dilemma skeptisch gegenüber: »Ohne Zweifel wäre die Massregel wirksam, doch erscheint die Bestimmung darüber schwierig, bei wem sie Halt zu machen hätte.« (Kraepelin 1903, S. 386).

Erbfaktoren vs. Persönlichkeit und Umwelt Auf ein weiteres Beispiel für die durchaus vorhandene Bereitschaft zur kritischen Prüfung der Degenerationslehre hat Heimann (1989) hingewiesen: Als der spätere Tübinger Ordinarius für Psychiatrie und überzeugte Nationalsozialist H. F. Hoffmann im Juli 1920 anlässlich einer Sitzung der von Emil Kraepelin geleiteten (und gegründeten) Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie über seine rassenhygienischen und erbbiologischen Thesen sprach, äusserte Kraepelin bei aller Zustimmung zur genetischen Forschung in der Psychiatrie im allgemeinen doch erhebliche Bedenken gegen die unkritisch-vorschnellen Rückschlüsse von Symptomen auf zugrunde liegende Krankheitsprozesse im besonderen. Er betonte, dass »die Krankheit« eben gerade nicht unmittelbar zu

der klinischen Symptomatik führe, sondern dass Persönlichkeit und Umwelt – also nicht oder nicht entscheidend erbbedingte Faktoren – von grosser Bedeutung seien.

Degenerationstheorie als konzeptueller Hintergrund Für den hier beispielhaft herausgegriffenen Autor Kraepelin gilt also, dass die Degenerationstheorie zu einem umfassenden, aber nicht dogmatisch angewandten Raster wurde, zu einer Art konzeptuellem Hintergrund für das Verständnis zahlreicher seelischer Störungen. Am wenigsten wirkte sich dies hinsichtlich der Dementia praecox aus, am deutlichsten bei der manisch-depressiven Erkrankung, der Paranoia und, wie bereits erwähnt, bei den Persönlichkeitsstörungen. Trotz dieser wenig reflektierten allgemeinen Bejahung des Degenerationsgedankens lehnte Kraepelin biologistische Verkürzungen – etwa im Sinne der »stigmata degenerationis« – klar ab. Seine Einstellung – und auch die anderer wichtiger zeitgenössischer Autoren – bleibt hier auf eine ähnlich merkwürdige Art unscharf wie diejenige zum Leib-Seele-Problem oder zu sonstigen wissenschaftstheoretischen Grundsatzfragen, obwohl Kraepelin, äußerlich betrachtet, in allen Auflagen des Lehrbuchs sowie in einer eigens diesem Thema gewidmeten Studie (Kraepelin 1908) mehrfach ausführlich dazu Stellung genommen hat. Im deutschen Sprachraum wird Bumkes Studie »Über nervöse Entartung« (1912) als die entscheidende und wirksamste Kritik an der tradierten Form der Degenerationslehre angesehen.

1.7

Die Kliniker um die Jahrhundertwende

Klinisch-pragmatische Verlaufsforschung Parallel zur Entwicklung des Degenerationsgedankens und, wie gezeigt wurde, deutlich beeinflusst von ihm, trat in Fortsetzung der Studien von Wilhelm Griesinger und Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899; ⊡ Abb. 1.3) mit Emil Kraepelin (1856–1926) die klinisch-pragmatische Ver⊡ Abb. 1.3. Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899) (Quelle: Münchener Medizinische Wochenschrift)

13 1.7 · Die Kliniker um die Jahrhundertwende

laufsforschung in den Vordergrund des Interesses. Vor allem Kahlbaum und Kraepelin empfanden frühere Systematiken besonders deswegen als unbefriedigend, weil dem fluktuierenden klinischen Zustandsbild im Vergleich zum Langstreckenverlauf ein zu großes Gewicht beigemessen worden sei. »Pragmatisch« kann man beide Autoren insoweit nennen, als es ihnen um die möglichst umfassende und detailgenaue klinische Erfassung von Krankheitsverläufen ging, um erst auf dem Boden einer solchen empirischen Kenntnis theoretisch-systematische Überlegungen anzustellen. Dabei schwingt insbesondere bei Kraepelin eine gewisse Skepsis gegenüber vertieften wissenschaftstheoretischen Erwägungen in der Psychiatrie mit. Kahlbaum hingegen entwarf ein recht komplexes, zwischenzeitlich weitgehend in Vergessenheit geratenes nosologisches System, das hier nicht näher betrachtet werden kann. In klinischer Hinsicht ist Kahlbaums Name v. a. mit der Beschreibung der Katatonie, des »Spannungsirreseins«, wie er es nannte, verbunden (Kahlbaum 1874; Lanczik 1992).

Emil Kraepelin Emil Kraepelin (⊡ Abb. 1.4) setzte in manchen Aspekten das von Griesinger und Kahlbaum begonnene Vorhaben einer klinischen Forschung fort, prägte es aber stark durch seine eigenen Konzepte. Ähnlich wie Kahlbaum äußerte sich Kraepelin immer wieder sehr kritisch über den rein symptomatologischen Zugang zur psychiatrischen Diagnostik, der bei vielen Autoren des 19. Jahrhunderts vorgelegen habe. Zwar verkannte er nicht, dass auch Griesinger den Verlaufsaspekt herausgearbeitet hatte, jedoch konnte dessen bereits erörterte Konzeption einer Einheitspsychose den pragmatischen Kliniker Kraepelin nicht überzeugen. Entscheidend für den bis heute anhaltenden großen Einfluss seines Werkes dürfte gewesen sein, dass Kraepelin der unter der terminologischen Unübersichtlichkeit des 19. Jahrhunderts leidenden Psychiatrie ein sich auf jahrzehntelange klinische Erfahrung berufendes und damit »innerpsychiatrisch« – also eben nicht philosophisch oder neuroanatomisch – legitimiertes und zudem noch prognostisch und damit pragmatisch ⊡ Abb. 1.4. Emil Kraepelin (1856–1926) (Quelle: Psychiatrische Klinik der LMU München, Psychiatriehistorische Sammlung)

orientiertes nosologisches Bezugssystem zur Verfügung stellte.

Konzept der »natürlichen Krankheitseinheiten« Vor dem Hintergrund der von ihm, wie oben ausgeführt, in hohem Masse, aber nicht kritiklos akzeptierten und angewandten Degenerationslehre waren psychophysischer Parallelismus, strikter, wenn auch kaum thematisierter philosophischer Realismus sowie eine unbedingte Orientierung an der beobachtbaren klinischen Realität die Grundpfeiler, die es Kraepelin ermöglichten, in ungemein wirksamer Art unterschiedliche methodische Ansätze auf ein gemeinsames Forschungsziel hin auszurichten, nämlich die Erkennung dessen, was er »natürliche Krankheitseinheiten« nannte. Der zentrale Gedanke dieses Ansatzes ist die Hypothese, dass es in der Psychiatrie, wie in anderen medizinischen Fächern auch, von der Natur vorgegebene – in heutiger Terminologie: biologische – Krankheitseinheiten gibt, die in genau dieser Weise existieren, ganz unabhängig davon, ob sich die Forschung mit ihnen beschäftigt oder nicht. Diese Einheiten werden also nach Kraepelins Auffassung keineswegs von den Psychiatern »konstruiert«, sind keineswegs bloße psychopathologische Konventionen, sondern existente und voneinander eindeutig trennbare Entitäten, ähnlich wie dies bei Gegenständen der Außenwelt, etwa verschiedenen Arten von Pflanzen, möglich ist. Das von Kraepelin vertretene, sehr weitgehende Postulat lautete nun, dass der Forscher sich unabhängig von der von ihm angewandten Forschungsmethodik – pathologische Anatomie, ätiologisch-pathogenetische Forschung oder Symptomatologie einschließlich des Verlaufs – bei hinreichend ausgearbeiteter Technik notwendigerweise auf die Entdeckung immer derselben psychiatrischen Einheiten hinbewegen wird, eben den ja schon vor jeder Forschung festliegenden »natürlichen Krankheitseinheiten«.

Psychiatrische Forschung und Wissenschaftstheorie Freilich war Kraepelin bewusst, und er hat dies auch geäußert, welch hohen Anspruch an die psychiatrische Forschung er hier stellte. Weit weniger klar hingegen brachte er die von ihm explizit oder häufiger implizit eingeführten wissenschaftstheoretischen Konzepte zur Sprache, nämlich Realismus (Anm.: Hier im wissenschaftstheoretischen Sinne, also im Gegensatz zu Idealismus, gemeint), Parallelismus, Naturalismus und die methodische Ausrichtung der Psychiatrie an der experimentellen Psychologie Wundtscher Prägung. Durchaus kritisch diskutierte er aber die Tatsache, dass sich in der klinischen Realität die Grenzen zwischen den einzelnen psychischen Erkrankungen oft kaum ziehen lassen, obwohl sein Modell genau dies fordern müsste. Diesem von ihm selbst, aber auch von zahlreichen an-

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

deren Autoren geäußerten Einwand versuchte er in den späten programmatischen Arbeiten aus den Jahren 1918– 1920 Rechnung zu tragen. Hier finden sich Formulierungen, die ein graduelles Aufweichen der früher kompromisslosen Konzeption natürlicher und prinzipiell erkennbarer Krankheitseinheiten anzeigen und die v. a. die von Birnbaum (1923) »pathoplastisch« genannten Faktoren deutlich mehr berücksichtigen, etwa die Persönlichkeit des Erkrankten, seine Lebensbedingungen und die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen. Dennoch ist, wenn man Kraepelins Texte sehr genau auf diesen Punkt hin untersucht, über die 5 Jahrzehnte seiner aktiven psychiatrischen Forschung »kein grundsätzliches Abrücken« von der Leitidee der natürlichen Krankheitseinheit festzustellen (Hoff 1994). Die wesentlich auf Verlaufsmerkmale gestützte Dichotomie endogener Psychosen (Dementia praecox vs. manisch-depressive Erkrankung) ist nur eines unter vielen Resultaten seiner diagnostischen Forschung, wenn auch ohne Zweifel ein besonders nachhaltig, nämlich bis hin zu den aktuellen operationalen Diagnosemanualen wirksames (s. unten).

Alfred Erich Hoche Ein nicht grundsätzlicher, aber doch deutlicher Gegenentwurf zu Kraepelins Psychiatrieverständnis kam von Alfred Erich Hoche (1865–1943), eine aus psychiatriegeschichtlicher Sicht in mehrfacher Hinsicht wichtige Figur. Im jetzigen Zusammenhang geht es um Hoches hartnäckig vorgetragene Kritik an Kraepelins Konzept der »natürlichen Krankheitseinheiten«, das Hoche für zu spekulativ, mindestens aber für weitaus verfrüht hielt. Er sprach von der »Jagd nach dem Phantom« Krankheitseinheit und spottete in unverkennbarer Anspielung auf Kraepelins zahlreiche kleine und große Änderungen der nosologischen Grenzen, dass man eine trübe Flüssigkeit – nämlich das klinische Bild und den Verlauf seelischer Störungen – nicht dadurch klarer mache, dass man sie von einem Gefäß in das andere giesse – also den Störungen bloß neue Namen gebe (zusammengefasst dargestellt in Hoche 1912). Hoche schlug vor, die Frage der natürlichen Krankheitsentitäten als – vorläufig oder grundsätzlich – unbeantwortbar zurückzustellen und sich der Erarbeitung empirisch abgesicherter, den Belangen von Praxis und Forschung vollauf genügender Symptomenkomplexe zu widmen. Dieser später »syndromal« genannte Ansatz hat sich weitgehend durchgesetzt, was freilich die Existenz von »hinter« den Syndromen stehenden Krankheitseinheiten nicht prinzipiell ausschließt. Erwähnenswert ist aber bereits hier, dass derselbe Autor, Hoche, einer von 2 Autoren eines 1920 erschienenen Buches war, in dem die »Tötung lebensunwerten Lebens« aus juristischer und psychiatrischer Sicht erörtert und definitiv gutgeheißen wird. Darauf wird zurückzukommen sein.

Robert Gaupp und Ernst Kretschmer Einige weitere wichtige konzeptuelle Beiträge, die zu Beginn dieses Jahrhunderts erschienen, seien erwähnt: Robert Gaupp (1870–1953), bis 1906 Kraepelins Oberarzt in München, und Ernst Kretschmer (1888–1964), beide in Tübingen, entwarfen einen psychopathologisch fundierten Ansatz, mit dem sie sich in mancherlei Hinsicht, wenn auch nicht grundsätzlich, von Kraepelins Denken entfernten.

Verstehender Zugang zum »Unverständlichen« des Wahns Gaupp ging es v. a. um die Frage, inwieweit es einem verstehenden, Biografie und Persönlichkeitsentwicklung betonenden Zugang zumindest in Einzelfällen möglich sein könnte, das »Unverständliche« des Wahns aufzulösen, den Wahn somit als psychologisch verständliche, wenn auch ungewöhnliche Reaktion auf eine ganz bestimmte Konstellation vorwiegend seelischer und sozialer, aber auch körperlicher Bedingungen aufzufassen. In meisterhafter Weise hat Gaupp diese Thematik anhand des Falles des von ihm begutachteten »Hauptlehrers Wagner« entwickelt, der aus wahnhaftem Erleben heraus 1913 seine Familie und mehrere ganz unbeteiligte Personen getötet sowie verschiedene Brände gelegt hatte. Gaupp hielt bis zu Wagners Tod im Jahre 1938 mit ihm Kontakt und veröffentlichte zahlreiche Arbeiten zu diesem Fall (Gaupp 1920). Neuzner und Brandstätter (1996) haben die Krankengeschichte Wagners unter besonderer Berücksichtigung seiner langjährigen Beziehung zu Gaupp und der von ihm verfassten Theaterstücke und sonstigen literarischen Texte umfassend aufgearbeitet.

Konstitutionsbiologischer Ansatz Ergänzt und wesentlich erweitert wurde diese Forschungsrichtung durch Gaupps Schüler Ernst Kretschmer (Anm.: In diesem Zusammenhang ist vor allem Kretschmers Monografie über den »Sensitiven Beziehungswahn« (1918) zu erwähnen, auf die später noch eingegangen wird.), der einen konstitutionsbiologischen Ansatz verfolgte, also versuchte, bestimmte körperliche Merkmale, v. a. den Körperbau, mit seelischen Eigenschaften und Störungen in Verbindung zu bringen. Kretschmer forderte in heute sehr aktuell anmutender Weise eine »mehrdimensionale« Diagnostik und damit auch Befunderhebung.

Carl Wernicke, Karl Kleist und Karl Leonhard Der bedeutende Kliniker und Forscher Carl Wernicke (1848–1905) entwarf eine psychiatrische Systematik, die in den endogenen Psychosen in mancherlei Hinsicht Analoga der neurologischen Systemerkrankungen sah. Er beschäftigte sich intensiv mit der psychotisch gestörten Ausdrucksmotorik, insbesondere mit den katatonen Symptomen. Die von ihm begründete Schule wurde von

15 1.8 · Psychoanalyse und Behaviorismus

Karl Kleist (1879–1960) und Karl Leonhard (1904–1988) fortgeführt. Diese Autoren definierten – weit über die als zu grob empfundene Einteilung Kraepelins hinaus, v. a. unter Ablehnung seiner nosologischen Dichotomie endogener Psychosen – distinkte psychische Krankheitseinheiten, die bezüglich ihrer Genese, familiären Belastung, Symptomatik, Verlauf und Therapie scharf zu trennen seien. Am prägnantesten hat diesen Gedanken Karl Leonhard in seiner »Einteilung der endogenen Psychosen« (1980) herausgearbeitet. Dieser Ansatz stellt den Gegenpol zum einheitspsychotischen Konzept Griesingers dar (Beckmann u. Franzek 1995).

Karl Bonhoeffer Karl Bonhoeffer (1868–1948), nach seiner Breslauer Zeit von 1912–1938 26 Jahre lang Direktor der Klinik für psychische und Nervenkrankheiten an der Berliner Charité, postulierte die »nosologische Unspezifität« psychopathologischer Symptome, indem er die bis heute akzeptierte These aufstellte, dass dem Gehirn nur eine begrenzte Anzahl von Reaktionsmöglichkeiten auf die theoretisch unbegrenzte Zahl von Noxen zur Verfügung stünden. Damit werde jeder unmittelbare Schluss vom Symptom auf die Ursache hinfällig (Bonhoeffer 1910).

Eugen Bleuler Der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler (1857–1939; ⊡ Abb. 1.5) versuchte als einer der ganz wenigen Universitätspsychiater, Freuds Psychoanalyse in die klinische Psychiatrie zu integrieren. Später allerdings, nachdem sich zunehmende inhaltliche Diskrepanzen zwischen Bleulers und Freuds Grundüberzeugungen gezeigt hatten, entfernte er sich wieder von dieser Position, wenn auch keineswegs vollständig (Bleuler 1913; Küchenhoff 2001). Nach einer kritischen Zusammenfassung der vorliegenden Forschungsergebnisse schlug Bleuler (1911) vor, nicht mehr, wie Kraepelin, von der Dementia praecox, sondern in Anbetracht der symptomatologischen, möglicherweise aber auch ätiologisch-pathogenetischen Heterogenität dieser Erkrankungen von der »Gruppe der

⊡ Abb. 1.5. Eugen Bleuler (1857–1939) (Quelle: Münchener Medizinische Wochenschrift)

Schizophrenien« zu sprechen, ein Vorschlag, der sich weithin durchsetzte. Für die systematische Erfassung psychopathologischer Phänomene bedeutsam wurden Bleulers Unterscheidungen zwischen Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen sowie zwischen primären und sekundären Symptomen: Grundsymptome sind bei jeder schizophrenen Erkrankung vorhanden, akzessorische hingegen können, müssen aber nicht hinzutreten. Ganz anders, nämlich ätiologisch, ist die zweite Unterscheidung gedacht: Primäre Symptome resultieren nach Bleuler unmittelbar aus dem von ihm vermuteten neurobiologischen Krankheitsprozess, während die sekundären Symptome bereits psychische Reaktionen des Betroffenen auf die Krankheit darstellen. Richtungweisend wurde auch Bleulers Beitrag zum Verlauf schizophrener Erkrankungen, insoweit er die ausgesprochen pessimistische Kraepelinsche Auffassung vom notwendig schlechten Verlauf der »Dementia praecox« verließ und die Gruppen der teilweise oder sogar vollständig remittierten Patienten beschrieb. Jüngst hat Christian Scharfetter (2006) Bleulers Werk aus psychopathologischer und wissenschaftstheoretischer Perspektive einer umfassenden und kritischen Würdigung unterzogen. Der Band enthält auch einen psychiatriehistorisch bemerkenswerten Text von Manfred Bleuler (1903–1994), Sohn und Nachfolger Eugen Bleulers in der Leitung der Zürcher Universitätsklinik »Burghölzli«.

1.8

Psychoanalyse und Behaviorismus

Das Forschungsinteresse Sigmund Freuds (1856–1939; ⊡ Abb. 1.6) bezog sich zunächst vorwiegend, später mehr implizit auf neurophysiologische Zusammenhänge (Hirschmüller 1991; Hoffmann-Richter 1994; Miller u. Katz 1989; Sulloway 1983). Nach einer Phase der Zusammenarbeit mit Brücke und Meynert in Wien beeindruckte ihn die in Paris bei J. M. Charcot (1825–1893) erlebte Beeinflussbarkeit seelischer Phänomene, insbesondere

⊡ Abb. 1.6. Sigmund Freud (1856–1939) ((Quelle: Münchener Medizinische Wochenschrift)

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

hysterischer Symptome, durch Suggestion und Hypnose. Zusammen mit J. Breuer (1842–1925) entwickelte Freud in der Folgezeit eine Behandlungsstrategie für hysterische Störungen, die als Vorläuferin für die später beschriebene »psychoanalytische Kur« im engeren Sinne verstanden werden kann.

Theorie der psychoanalytischen Behandlung Deren Kerngedanke ist die Annahme eines unbewussten seelischen Bereichs, der aber starken Einfluss auf das bewusste Seelenleben habe. Dies könne sich v. a. dann negativ auswirken, wenn ungelöste Konflikte, zentraler Punkt der psychoanalytischen Neurosekonzeption, übermächtig werden und durch ihr Drängen an die Oberfläche zu Leidensdruck, zu Symptomen führen. Durch den, wie Freud es nannte, »Königsweg« der Traumdeutung, könne man im Rahmen der psychoanalytischen Behandlung Zugang zu den unbewussten Inhalten bekommen. Durch das Wiedererleben der konflikthaften Momente in der therapeutischen Beziehung zum Analytiker, in der »Übertragung«, durch einen kathartischen Prozess also, könne man den Konflikt bewusst machen und einer Lösung näher bringen bzw. im Idealfall ganz auflösen.

Seelische Instanzen Später ergänzte Freud dieses therapieorientierte Modell durch die auch und gerade auf die ungestörte Psyche bezogene Vorstellung der Existenz unterschiedlicher seelischer Instanzen, des »Es«, das die Instinkte und Triebe beinhalte, des »Über-Ich«, das alle Arten von Normen repräsentiere sowie des »Ich«, das die für das Individuum jeweils erlebens- und handlungsrelevante Schnittstelle darstelle.

Ablehnung durch die akademische Psychiatrie Die zeitgenössische akademische Psychiatrie hat mit wenigen Ausnahmen, etwa Eugen Bleuler, die Psychoanalyse nicht akzeptiert, weder als Therapiemethode noch als Menschenbild. Ein besonders drastisches Beispiel für die bissig-polemische Ablehnung der Psychoanalyse ist der bereits mehrfach erwähnte Münchner Psychiater Emil Kraepelin, der in der Psychoanalyse lediglich eine sich in individueller Beliebigkeit verlierende und dem sexuellen Bereich zu starkes Gewicht beimessende psychologische Spekulation sah. Diese krasse Ablehnung gerade durch biologisch orientierte Autoren ist insoweit bemerkenswert, als Freud sich selbst ja durchaus – und zwar zeitlebens – als Naturwissenschaftler sah. Er hatte wie die meisten forschenden Psychiater der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts das charakteristische Fernziel eines physiologischen oder biochemischen Verständnisses seelischer Phänomene. Er kam aber, völlig zu Recht, zu dem Schluss, dass mit den damals zur Verfügung stehenden Mitteln diese Frage nicht zu beantworten sei, es somit zunächst eines psychologischen Zugangs bedürfe.

Psychoanalyse und »romantische Psychiatrie« Es trägt viel zur Unübersichtlichkeit der Literatur zur wissenschaftstheoretischen Einordnung der Psychoanalyse bei, dass zum einen Freuds naturwissenschaftlicher Impetus nicht erkannt oder anerkannt wurde, dass aber zum anderen tatsächlich Parallelen bestehen zwischen dem psychoanalytischen und dem Menschenbild der bereits beschriebenen »romantischen Psychiatrie«. Dies gilt insbesondere für die Betonung der individuellen Lebensgeschichte sowie der affektiven Seite des Seelischen. Immer wieder wurde auf die geistige Verwandtschaft zwischen dem Denken Heinroths und Freuds verwiesen, ja Heinroth und der spätromantische Autor Carl Gustav Carus (1789–1869) gar als – verkannte – Vorläufer der Psychoanalyse bezeichnet.

Diskrepanz durch verschiedene Sprachen Der psychoanalytische Krankheitsbegriff rückte den Gesichtspunkt individueller psychischer Entwicklung, die auf jeder Stufe gehemmt werden oder scheitern könne, in den Vordergrund. Dies schloss aber die Bedeutung somatischer Bedingungsfaktoren keineswegs aus. Die zunehmende Diskrepanz zur akademisch-psychiatrischen Lehrmeinung resultierte nicht zuletzt aus der Tatsache, dass »psychodynamische Sprachen« entstanden, die weder auf der Ebene einzelner Termini noch in bezug auf die vorwiegend entwicklungs- und persönlichkeitspsychologischen Vorannahmen mit einer klinischen Psychiatrie etwa Kraepelinscher Prägung kompatibel erschienen (Hoff 2006 a). Die Nachfolger Kraepelins auf dem Münchner Lehrstuhl, O. Bumke und K. Kolle – beide im Übrigen keineswegs befangen in unkritisch-positiver Beurteilung von Kraepelins Psychiatrieverständnis – setzten dessen Tradition einer weitgehend kompromisslosen Psychoanalysekritik fort. Dabei meldete Bumke (1926) in einer begrifflich ausgefeilten Argumentation nachhaltige Bedenken am Konstrukt des »Unterbewusstseins« an. Diese Arbeit ist gerade für die aktuelle, v. a. von A. Grünbaum (1987) angestoßene Debatte um den wissenschaftstheoretischen Status der Psychoanalyse von Interesse.

Behaviorismus Die der psychoanalytischen Perspektive in vielerlei Hinsicht entgegengesetzte Position vertrat der von J. Watson zu Beginn des 20. Jahrhunderts begründete Behaviorismus. Hier steht das beobachtbare Verhalten und dessen Veränderung durch Psychotherapie im Vordergrund und nicht der unbewusste, erst durch Interpretation subjektiv und intersubjektiv zugänglich werdende Konflikt. Watson sah etwa die phobische Störung als konditioniert an, als »gelernt«, und schlug das Verfahren der Desensibilisierung gegenüber dem phobischen Stimulus vor. Weitere wichtige Autoren, die die behavioristische und – um den späteren, im deutschsprachigen Raum eingebürgerten Terminus zu verwenden – verhaltenstherapeutische

17 1.9 ·Psychoipathologie: Karl Jaspers und die »Heidelberger Schule«

Tradition begründeten, waren E. L. Thorndike und B. F. Skinner.

1.9

Psychopathologie: Karl Jaspers und die »Heidelberger Schule«

Erklären und Verstehen Hatten bei Kraepelin die philosophischen Vorannahmen psychiatrischen Handelns noch ein eher unbeachtetes Dasein gefristet, besannen sich andere zeitgenössische Autoren ganz entschieden methodischer und wissenschaftstheoretischer Probleme der Psychiatrie. Dafür wegbereitend war der Umstand, dass die psychiatrische Literatur der Jahrhundertwende die von dem deutschen Philosophen W. Dilthey betonte, sich auf Arbeiten des Historikers Droysen stützende Unterscheidung von Erklären und Verstehen intensiv zu rezipieren begann. Unter den gedanklich dichten Monografien, die sich mit dieser speziellen Thematik, aber auch mit der systematischen Darstellung begrifflicher Grundlagen der gesamten Psychiatrie beschäftigen, sind beispielhaft Karl Jaspers’ »Allgemeine Psychopathologie« (1913), Ernst Kretschmers »Der sensitive Beziehungswahn« (1918) und Arthur Kronfelds »Das Wesen der psychiatrischen Erkenntnis« (1920) zu nennen, so verschieden die 3 Werke sonst auch sein mögen. Nur auf Jaspers’ Buch, das einen besonders starken und langanhaltenden Einfluss auf die wissenschaftliche Diskussion genommen hat (und nimmt), kann hier näher eingegangen werden.

Jaspers Karl Jaspers’ (⊡ Abb. 1.7) Ziel war es, die von ihm als, wie Janzarik (1979) es später nennen sollte, Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie verstandene Psychopathologie auf eine solide methodische Grundlage zu stellen, insbesondere rein spekulativen und dogmatischen Ansätzen ihren Kredit zu entziehen. In seinem Buch beschrieb er zum einen die einzelnen psychopathologischen Phänomene mit großer klinischer Prägnanz, oft ergänzt durch Kasuistiken, zum anderen aber auch die Grundlagen des gesunden Seelenlebens. ⊡ Abb. 1.7. Karl Jaspers (1883–1969) (Quelle: Psychiatrische Klinik der LMU München, Psychiatriehistorische Sammlung)

Nichterfassbarkeit der Ganzheit Er beharrte darauf, dass die Erfassung der Ganzheit des seelisch gesunden oder gestörten Menschen gerade in seiner biografisch gewordenen Einzigartigkeit, seiner Personalität, keiner wissenschaftlichen Methode abschließend möglich sein könne. Eine Methode müsse nicht nur ihre Möglichkeiten, sondern genauso sicher auch ihre Begrenztheit erkennen. Überdehnungen hätten unweigerlich dogmatische Erstarrung zur Folge, was Jaspers anhand verschiedener Typen psychiatrischer Vorurteile meisterhaft exemplifizierte (Hoff 1989 b). Dabei hatte er die als »Hirnmythologien« gebrandmarkte unreflektierte Identifizierung neuroanatomischer oder neurophysiologischer Befunde mit seelischem Erleben ebenso im Auge wie klinisch nicht überzeugende metaphysische Spekulationen über Entstehung und Wesen psychischer Störungen.

Beobachtbarkeit des Seelischen Er hielt daran fest, dass Seelisches nie unmittelbar als solches beobachtet werden kann, wie dies bei vielen physikalischen Naturvorgängen (zumindest in erster Näherung) möglich ist, sondern nur über den Ausdruck des Erlebenden, über dessen Sprache, Mimik und Gestik, kurz in der intersubjektiven Begegnung, auch im künstlerischen Produkt. Von großer Bedeutung wurde seine, über Dilthey hinausgehende Abgrenzung des statischen und genetischen Verstehens vom naturwissenschaftlichen Erklären. Jaspers hat sein Werk mehrfach, zuletzt während des Zweiten Weltkriegs, umfassend überarbeitet und erweitert, ohne dass er an den Grundlagen wesentliche Änderungen vorgenommen hätte. Nicht zu Unrecht sehen viele Autoren in Jaspers’ Buch den eigentlichen Beginn einer methodisch reflektierten psychopathologischen Forschung; es ist einer der wegweisenden psychiatrischen Texte überhaupt. Auf Karl Jaspers’ Bedeutung als Psychiatriehistoriker, Pathograph und Existenzphilosoph kann hier nur hingewiesen werden. Über Jaspers’ kritisch-ablehnende Position gegenüber der Psychoanalyse und über deren kulturhistorische Einordnung informiert Bormuth (2002).

Heidelberger Psychiatrie In der Tradition der Heidelberger Psychiatrie, prägnant repräsentiert im IX. (Schizophrenie-)Band des Bumkeschen Handbuches (1932), wird man noch am ehesten die Fortsetzung von Kraepelins Gedankengut sehen können. So etwa hob W. Gruhle in seinem historischen Beitrag zu diesem Band anerkennend hervor, dass die in der »Kraepelinschen Tradition der reinen Beobachtung« stehende »rein funktionale Betrachtung des Seelenlebens … in der Geschichte der Psychiatrie keine Präcedenz« habe (Gruhle 1932). Diese rein funktionale Psychopathologie (Anm.: der Begriff »funktionale Psychopathologie« wird heute

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

zumeist in einem anderen Sinne gebraucht, s. unten) stelle im Gegensatz zu Bleulers Schizophreniebegriff weit weniger auf den Inhalt (das »So-Sein«) als auf die faktische Existenz des Wahnes (das »Da-Sein«) ab. Trotz aller ausgewogenen und nuancierten Methodendiskussion stellte Gruhle klar, »dass in diesem Bande an der Schizophrenie als einem Destruktionsprozess ebenso wenig gezweifelt wird wie am manisch-depressiven Irresein nicht als einem Symptomenkomplex, sondern als einer Krankheitseinheit« (Gruhle 1932).

Kurt Schneider In dieser Tradition der Heidelberger Psychiatrie steht auch Kurt Schneider (1887–1967; ⊡ Abb. 1.8; Anm.: Um eine Verwechslung mit Carl Schneider, einer der zentralen Figuren in der Psychiatrie des Nationalsozialismus, zu vermeiden, sollte bei Kurt Schneider stets der Vorname mitgenannt werden), ja er stellt selbst einen wesentlichen Teil eben dieser Tradition dar (Huber 1997, Janzarik 1984). Bezüglich der Pathogenese vertrat K. Schneider die in der deutschsprachigen Psychiatrie seit langem fest verankerte Auffassung, dass es sich bei den endogenen Psychosen letztlich um organische Störungen des Zentralnervensystems handle. Dieser Standpunkt wird als »Somatosepostulat« bezeichnet. Aber schon hier hob er, für seinen von Methodenkritik und wissenschaftlichem Purismus geprägten Stil sehr charakteristisch, hervor, dass es sich eben um eine Modellvorstellung, ein Postulat, ein, wie er es nannte, »heuristisches Prinzip«, handle, das andere Entstehungsmodi seelischer, auch psychotischer Störungen keineswegs ausschließe. Er erkannte ausdrücklich »die neben dem Somatogenen und Psychogenen bleibende dritte Denkbarkeit des Metagenen an, ein Ver’irr’en der Seele ohne somatische oder psychologische Ursache«, ohne hierauf allerdings näher einzugehen.

Deskriptive Psychopathologie Methodenkritik und Selbstbeschränkung waren auch die Leitideen von K. Schneiders Hauptwerk »Klinische Psychopathologie«, 1992 in der 14. Auflage erschienen. Dieser Text ist hinsichtlich seiner gedanklichen Stringenz und des Einflusses, der von ihm auf die weitere Diskussion ausging, trotz aller Unterschiede im theoretischen Ansatz ⊡ Abb. 1.8. Kurt Schneider (1887–1967) (Quelle: Psychiatriehistorisches Archiv des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie München)

und in der Zielsetzung durchaus mit Jaspers’ »Allgemeine Psychopathologie« vergleichbar. K. Schneider entwarf eine vorwiegend deskriptive, jedoch das Seelenleben gerade nicht atomisierende, sondern den klinisch sinnvollen, verstehenden Gesamtzusammenhang wahrende Psychopathologie. Kennzeichnend ist das Ringen um eine präzise psychopathologische Begrifflichkeit, was u. a. zur Herausarbeitung der »Symptome ersten Ranges« führte, bei deren Vorliegen in Abwesenheit greifbarer hirnorganischer Störung K. Schneider »in aller Bescheidenheit« von Schizophrenie zu sprechen empfahl.

Psychiatrische Diagnosen als wandlungsfähige Konstrukte Psychiatrische Diagnosen waren für ihn alles andere als die bloße Abbildung dessen, was Kraepelin unter »natürlichen Krankheitseinheiten« verstanden hatte. Er sah in ihnen vorläufige psychopathologisch fundierte begriffliche Konstrukte, die sich einem ständigen, durch empirisches Wissen und konzeptuelle Weiterentwicklung gesteuerten Anpassungs- und Erneuerungsprozess zu stellen hätten. Diese – in markantem Gegensatz zu Kraepelins Streben nach Realdefinitionen stehende – nominaldefinitorische Auffassung psychiatrischer Diagnosen sowie die Forderung, für die Psychiatrie möglichst eindeutige und allgemein akzeptierte diagnostische Kriterien zu schaffen, lassen K. Schneider als entscheidenden Vorläufer der heutigen operationalisierten psychiatrischen Diagnostik erscheinen – also der ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1991) und des DSM-IV der American Psychiatric Association (APA 2000; s. unten).

1.10

Von der Degenerationslehre zur Rassenhygiene und zur Psychiatrie im Nationalsozialismus

Nachdem am Ende des letzten Abschnitts bereits die Verbindung mit der aktuellen Situation psychiatrischer Forschung hergestellt wurde, ist jetzt ein zeitlicher Schritt zurück erforderlich, um den Hintergrund des dunkelsten Kapitels deutscher Psychiatriegeschichte, der nationalsozialistischen Pervertierung neuropsychiatrischer Theorie und Praxis, deutlich werden zu lassen.

Sozialdarwinistisches Gedankengut Schon lange vor 1933 hatten sich bestimmte rassistische, sozialpolitische und ideologische Auseinandersetzungen sowie Polarisierungen angebahnt. Es gab, worauf bereits eingegangen wurde, seit Ende des 19. Jahrhunderts in allen europäischen Gesellschaften einen breiten Konsens darüber, dass ein Teil der Bevölkerung minderwertig, degeneriert und erblich belastet sei, als sozialer Ballast der

19 1.10 · Von der Degenerationslehre zur Rassenhygiene und zur Psychiatrie im Nationalsozialismus

übrigen Gesellschaft zur Last falle, keinen Nutzwert habe, sich aber mehr als die Eliten vermehre. Dieser eng mit der Degenerationslehre verknüpfte sozialdarwinistische Gedanke führte schließlich auch zu der Überlegung, durch »Auslese« der einen und »Ausmerzung« der anderen Bevölkerungsgruppe die Gesellschaft nachhaltig zu fördern, ja zu »retten«. Der Begriff der »Rassenhygiene« war 1895 von Alfred Ploetz geprägt worden. Zu diesem Umfeld gehört auch der Terminus »Eugenik«, worunter die gesteuerte Fortpflanzung nach erbbiologischen Hypothesen verstanden wurde. Dass sich dieses Gedankengut mit antisemitischem vermischte, mussten die jüdischen Kollegen am eigenen Leibe erfahren: So etwa musste der Genetiker und Psychiater F. J. Kallmann aus Berlin Deutschland verlassen (1936) und gründete am Institute of Psychiatry in New York eine genetische Abteilung.

Kein Konsens unter den Psychiatern Am 1. Januar 1934 trat das bereits am 14. Juli 1933 verabschiedete Erbgesundheitsgesetz in Kraft, auf das noch einzugehen sein wird. Von einer allgemein anerkannten psychiatrischen Systematik konnte trotz der gegenteiligen Thesen der Erbforscher und Rassenhygieniker nicht die Rede sein. Die Erbforschung stand auf schwachen Beinen, insbesondere die diagnostische Zuordnung der Krankheitsbilder. Das Wissen um die vielfältigen Ursachen des angeborenen Schwachsinns war mangelhaft, er wurde damals fälschlicherweise zumeist mit dem erblichen Schwachsinn gleichgesetzt. Bei den zahlreichen Epilepsieformen und -ursachen gab es ähnliche Fehlschlüsse, einmal ganz abgesehen von der brutalen Folgerung, durch »Ausmerze« und Zwangssterilisation dieser und anderer Krankheiten Herr zu werden (Holdorff u. Hoff 1997; Weber 1993). Es gab aus dem psychiatrischen Bereich Widerstände gegen die von den Nationalsozialisten erlassenen Bestimmungen, u. a. von K. Kleist und O. Bumke, indem an den psychiatrischen Abteilungen tunlichst Diagnosen vermieden wurden, die unter die Sterilisationsgesetzgebung fielen, oder indem keine Meldung an die Ämter erfolgte.

Sterilisation, Euthanasie und Menschenversuche Von der freiwilligen Sterilisation, die von vielen in den 1920er Jahren propagiert und die am Anfang der 1930er Jahre als Gesetzesvorlage eingebracht worden war, gingen die Nationalsozialisten auf die Zwangssterilisation und, mit Kriegsbeginn, nahtlos auf die »Euthanasieaktion« über. Was ursprünglich bei unheilbar Kranken den Gedanken an Sterbehilfe aus Mitleid nahelegte, leitete später über in den ganz anderen Aspekt der Tötung von »Minderwertigen«, von »Ballastexistenzen«, die die Gesellschaft nur belasteten, wobei aber der scheinheilige Begriff des »Gnadentodes« beibehalten wurde. Eine Medizin mit

sehr engem biologistischen Selbstverständnis, die den Menschen zum Objekt machte und unter rassistischem Vorzeichen Fremde, Homosexuelle, psychisch Kranke, körperlich und geistig Behinderte und andere vermeintliche Randgruppen zu »Minderwertigen« stempelte, machte dann auch keinen Halt mehr vor Menschenversuchen, die nicht nur in der extremsten Form in den Konzentrationslagern, sondern auch in manchen »normalen Kliniken« in Form von Experimenten am Patienten durchgeführt wurden (Finzen 1996; Lifton 1986; Seidel u. Werner 1991).

Oppositionelle Ärzte Kritische Strömungen gegen derartige extreme Tendenzen waren in der Zeit der Weimarer Republik noch zahlreich. Sie formten sich im Bereich der Ambulatorien, der Vorsorge und Fürsorge, der Sozialhygiene, der Beratungsstellen für Sexualkunde und Geschlechtskrankheiten und in Gruppierungen wie dem Verein sozialistischer Ärzte, der auch zahlreiche jüdische Kollegen wie K. Goldstein angehörten. Dieser oppositionelle Teil der Ärzteschaft hatte ab dem Jahr 1933 keine Möglichkeit der Einflussnahme mehr und wurde ausgeschaltet, verfolgt, vertrieben oder vernichtet (Peters 1992). Auch der Bereich der Psychotherapie, in dem eine biologistische Verkürzung argumentativ schwerer fallen dürfte als im Hinblick auf die Ätiologie und Behandelbarkeit schwer psychotischer Krankheitsverläufe, wurde während des Nationalsozialismus in die »Gleichschaltung« aller medizinischen Disziplinen einbezogen, worüber Cocks (1985) umfassend informiert hat.

Erbgesundheitsgesetz Das »Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses« bestimmte, dass alle approbierten Ärzte zur Meldung der folgenden, als Erbkrankheiten bezeichneten Krankheitsbilder verpflichtet waren: »angeborener Schwachsinn, Schizophrenie, zirkuläres Irresein, erbliche Fallsucht, Huntingtonsche Chorea, erbliche Blindheit, erbliche Taubheit, schwere körperliche Missbildung und schwerer Alkoholismus«. Trotz z. T. erheblicher Widerstände auf seiten der Betroffenen und ihrer Angehörigen wurden nach diesem Gesetz zwischen 1934 und Kriegsende etwa 360.000 Menschen sterilisiert. In Hitlers »Mein Kampf« (Auflage von 1935) wurde auch diese besondere Thematik ganz klar angesprochen: Die Sterilisation sei in derartigen Fällen »die humanste Tat der Menschheit …. Sie wird Millionen von Unglücklichen unverdientes Leiden ersparen …. Der vorübergehende Schmerz eines Jahrhunderts kann und wird Jahrtausende von Leid erlösen.« (S. 279 f.)

Behinderte Kinder Auch Kinder gerieten ins Visier dieser zerstörerischen Ideologie: Im August 1939 verfügte das Reichsinnenmi-

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

nisterium in einem geheimen Erlass die Meldepflicht für Kinder mit schweren Missbildungen und für solche mit Trisomie 21 (»Mongolismus«). Nach Aktenlage – diese bestand in aller Regel nur aus den dürftigen Meldebögen – hatten 3 Gutachter über das weitere Schicksal des jeweiligen Kindes, also auch über seine eventuelle Tötung, zu entscheiden. Von 1940 an wurden etwa 30 »Kinderfachabteilungen« gegründet, in denen nach naturgemäss unsicheren Schätzungen insgesamt 5000 Kinder durch Gaben von Morphium, Barbituraten oder durch Nahrungsentzug vorsätzlich ums Leben gebracht wurden.

nicht strafbar, sondern geradezu geboten, um weiteres individuelles Leid abzuwenden und – dieser Aspekt hat hohes Gewicht – die Gesellschaft von »nutzlosen«, also »lebensunwerten« Mitgliedern zu entlasten. Es hat zu dieser Schrift innerhalb der psychiatrischen Fachwelt der Weimarer Zeit bemerkenswerter-, besser bestürzenderweise keine umfassende Debatte gegeben (Meyer 1988). Heute hingegen wird die kontroverse Diskussion um Leben und Werk Hoches von dieser Thematik geradezu dominiert (Schimmelpenning 1980; Seidler 1986).

Widerstand Ermordung psychisch Kranker und geistig Behinderter Mit Kriegsbeginn ging die Sterilisationswelle fast nahtlos in die nach der Berliner Tiergartenstrasse 4, dem Ort wesentlicher Entscheidungen in der Planungsphase, benannte »T4-Aktion« über. Sie stellt die schlimmste Verstrickung der Neuropsychiatrie in die nationalsozialistischen Verbrechen dar: Nach unterschiedlichen Schätzungen wurden während des »Dritten Reiches«, und hier v. a. 1940 und 1941, zwischen 80.000 und 130.000 psychisch Kranke und geistig Behinderte von ihren Kliniken in spezielle Vernichtungslager transportiert und dort, meist in der Gaskammer, getötet. Im Rahmen der »T4Aktion« waren sämtliche Patienten zu melden, die nicht arbeitsfähig waren oder nur einfache mechanische Tätigkeiten verrichten konnten, weil sie an folgenden Krankheiten litten: Schizophrenie, Epilepsie, senile Erkrankungen, therapierefraktäre Paralyse und andere Lueserkrankungen, Schwachsinn jeder Ursache, Enzephalitis, Chorea Huntington und vergleichbare neurologische Endzustände und schließlich solche, die sich seit mehr als 5 Jahren dauernd in Anstalten befanden.

Strafrechtliches Konzept des »geistig Toten« Die Nationalsozialisten konnten sich zur Begründung ihres Handelns unter anderem auf ein 1920 erschienenes Buch berufen, das von dem Strafrechtler K. Binding und dem – in ganz anderem, nämlich theoretisch-nosologischen Zusammenhang bereits erwähnten – Psychiater Alfred E. Hoche verfasst worden war und den Titel »Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens« trug. Hier wird, knapp 2 Jahrzehnte vor den nationalsozialistischen Tötungsaktionen, die These vertreten, dass schwer chronisch Kranke unter bestimmten Bedingungen gar nicht mehr als Menschen, als Personen zu betrachten seien, sondern vielmehr als bereits gestorben, als, wie es im Text heißt, »geistig tot«. Eine solche Un-Person, so der entscheidende Schritt in der Argumentation, könne zwar biologisch getötet werden, doch sei dies keineswegs mit dem strafrechtlichen Tatbestand des Totschlags oder gar des Mordes in Verbindung zu bringen. Eine solche Tötung eines bereits »geistig Toten« sei vielmehr nicht nur

Widerstände gegen die Tötungsaktionen gab es sowohl von Psychiatern, etwa von Walther von Baeyer, Karl Kleist und Kurt Schneider, als auch aus den Reihen der betroffenen Familien, der übrigen Bevölkerung und der Kirchen; hier ist v. a. Kardinal Graf Galen aus Münster zu nennen. Nicht zuletzt aufgrund dieses weder ganz zu unterdrückenden noch zu verheimlichenden Widerstandes wurden im August 1941 die Tötungen in Gaskammern eingestellt, dafür aber die unorganisierte »Euthanasie« im Rahmen pseudowissenschaftlicher Experimente – Hungern, Medikamentengabe, künstlich herbeigeführte schwere Infektionen – fortgesetzt. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden die EuthanasieObergutachter in den Nürnberger Prozessen vor Gericht gestellt, sofern sie sich nicht durch Selbstmord (de Crinis 1945; Carl Schneider 1946) oder durch Flucht in die anonyme Illegalität (Heyde) der gerichtlichen Verfolgung entzogen hatten.

Notwendigkeit der Forschung Erfreulicherweise ist zu dem dunkelsten Abschnitt deutscher Psychiatriegeschichte, der Zeit der nationalsozialistischen Gewaltherrschaft, in jüngerer Zeit bereits viel Forschungsarbeit geleistet, ja nachgeholt worden. Aber gerade hier bedarf es auch weiterhin der sorgfältigen Analyse der Entwicklung von der Mitte des 19. Jahrhunderts bis 1933 bzw. 1945, v. a. hinsichtlich der Entstehung und Ausdifferenzierung von Degenerationslehre, Sozialdarwinismus und Eugenik. Auch gilt es, in viel größerem Umfang als bisher die Krankenblattarchive der psychiatrischen Kliniken und die Archive anderer Institutionen auf Daten hin zu untersuchen, die ein umfassenderes und präziseres Bild von den historischen Tatsachen entstehen lassen werden.

1.11

Die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts

Historische Aufarbeitung Die Pervertierung psychiatrischer Theorie und Praxis durch die Nationalsozialisten stellte für die Psychiatrie im Nachkriegsdeutschland eine sehr schwerwiegende Hypo-

21 1.11· Die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts

thek dar. Zunächst entstand das Bedürfnis, das Geschehene, das später oft mit den Bezeichnungen »unfassbar« und »unverständlich« etikettiert wurde, festzuhalten, also die historischen Fakten zu veröffentlichen und wissenschaftlicher Forschung zugänglich zu machen. Dieser Prozess lief mehr als schleppend an und gewann erst in den letzten Jahrzehnten an Dynamik in Gestalt einer ganzen Reihe von Forschungsprojekten, wissenschaftlichen Symposien und Publikationen. Zum anderen darf aber nicht übersehen werden, dass ganze Forschungsrichtungen, insbesondere die psychiatrische Genetik, auf Jahrzehnte hinaus in prinzipiellen Misskredit gerieten und wissenschaftlich im deutschsprachigen Raum praktisch nicht existierten. Auch dies hat sich in den letzten Jahren geändert, wobei natürlich das Bewusstsein um die historischen Hintergründe auch in der aktuellen Forschung stets präsent bleiben sollte.

Anthropologische Psychiatrie In den 1950er Jahren hatte eine psychiatrische Richtung starken Einfluss, die »anthropologische Psychiatrie«, die sich – ganz im Gegensatz zu vielen früheren Konzepten, die sich eher ungern mit ihren philosophischen Prämissen auseinandersetzten – offen auf eine bestimmte philosophische Theorie, nämlich die Existenzialontologie Martin Heideggers, bezog. Die von Ludwig Binswanger begründete Daseinsanalyse arbeitete den existenzphilosophisch und gerade nicht psychologisch gemeinten Aspekt des Individuellen an Genese, Ausgestaltung und Therapie seelischen Gestörtseins heraus. Hier findet sich bei strikter Ablehnung elementaristischer Psychologie eine Hinwendung zur Ganzheit seelischer Akte und zu deren Struktur. Psychose, v. a. in ihrer wahnhaften Ausgestaltung, ist eine besondere, von einer Einschränkung der Freiheitsgrade im Erleben und Handeln, vom »Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit«, von der »Unfähigkeit zum Perspektivenwechsel« gekennzeichnete Störung im Lebensvollzug des Menschen (Binswanger 1965; Blankenburg 1971).

Von der Gestaltpsychologie zur Strukturdynamik In der Psychologie gab es schon eine längere, sich durchaus als empirischen Ansatz verstehende Tradition, die sich ebenfalls entschieden gegen ein elementaristisches Verständnis psychischer Phänomene wandte. Unter dem Schlagwort, das Ganze sei eben mehr als die bloße Summe seiner Teile, ging es hier um eine Perspektive, die einerseits die personale Ganzheit betonte, andererseits aber diese Ganzheit sehr wohl binnendifferenzierte, nun aber gerade nicht in additive Elemente, sondern in komplexe und an den Rändern nicht scharf voneinander abgetrennte Strukturen. Diese ursprünglich aus der Wahrnehmungsforschung stammende »Gestaltpsychologie« gelangte vor allem über das Werk Klaus Conrads (1905–1961)

in die Psychiatrie. Conrad hatte mit einer explizit der Gestaltpsychologie entlehnten Methodik eine neue psychopathologische und verlaufsorientierte Sichtweise der schizophrenen Psychose entwickelt, die dem Fach bis heute zahlreiche Impulse gegeben hat. Sein Kerngedanke war dabei, die gestaltanalytische Methode als »dritten Weg« zwischen die zwar weiterhin wichtigen, aber je zu kurz greifenden klassischen Wege der Deskription einerseits (zu statisch und zu wenig differenziert) und Hermeneutik bzw. Deutung andererseits (zu wenig überprüfbar und zu spekulativ) zu positionieren (Conrad 1958). Ebenfalls gestalt- und strukturpsychologisch fundiert ist der über Jahrzehnte weiterentwickelte psychopathologische Entwurf des Heidelberger Psychiaters Werner Janzarik: Für ihn gestalten sich normale und pathologisch verformte psychische Vorgänge auf zwei Ebenen, der strukturellen und der dynamischen. Dynamik steht dabei vor allem für Affektivität und Antrieb, Struktur für überdauernde Charakteristika der Person, etwa Werthaltung, Persönlichkeitszüge, Interaktionsmuster (Janzarik 1988). In fruchtbarer Weise wurde dieser theoretische Rahmen auf so verschiedene psychopathologische Gebiete wie die psychotischen Syndrome (schizophrener und affektiver Prägung), die Persönlichkeitsstörungen und, diagnosenunabhängig, die Beurteilung der Schuldfähigkeit im strafrechtlichen Gutachten angewandt. Der ebenso originelle, differenzierte und psychopathologisch noch lange nicht völlig ausgelotete Ansatz der »Strukturdynamik« erschließt sich allerdings schon aus sprachlichen Gründen nicht leicht und steht zudem noch gleichsam quer zu der seit Jahren vorherrschenden Tendenz zu einer besonders einfachen und operationalisierbaren psychiatrischen Terminologie.

»Antipsychiatrie« Charakteristisch für die Sonderstellung von Psychiatrie und Psychotherapie, was die Praxisrelevanz von grundsätzlichen Fragen wie den Krankheits- und Diagnosenbegriff anbetrifft, sind die Entstehung und der nicht unbeträchtliche Einfluss fundamental »antipsychiatrischer« Positionen. Vergleichbare Debatten wird man in anderen medizinischen Disziplinen kaum antreffen. Denn schließlich ging es den theoretisch heterogen argumentierenden Psychiatriekritikern der 1960er und 1970er Jahre um nichts weniger als das »Entlarven« der vermeintlich wissenschaftlich fundierten Krankheitskonzepte der akademischen Psychiatrie als Ausgrenzungsinstrumente der bürgerlichen Gesellschaft gegen Personen, die in ihrer Lebensführung zwar andersartig, »auffällig«, aber aus der Sicht dieser Autoren nicht krank und behandlungsbedürftig waren (Szasz 1972). Keineswegs darf im Übrigen die Antipsychiatrie als skurrile Minderheitenmeinung abgetan werden: Nur zu berechtigt waren nämlich viele ihrer Kritikpunkte mit Blick auf die damalige psychiatrische Versorgungssituation vor allem in den Großkrankenhäu-

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

sern. Und auch aus heutiger Perspektive haben die von der Antipsychiatrie aufgeworfenen Fragen sehr wohl ihre Bedeutung, auch wenn man die radikalen Antworten etwa von Thomas Szasz nicht mittragen mag.

Biologischer Forschungsansatz Der biologische Forschungsansatz erlebte seit den späten 1950er Jahren einen starken und bis heute andauernden Aufschwung, der zunächst durch die Entdeckung der psychotropen Wirkung zahlreicher Substanzen generiert wurde. Zum einen ging es um die wissenschaftliche Erfassung der therapeutischen Wirksamkeit von neuroleptischen, antidepressiven, anxiolytischen und phasenprophylaktischen Substanzen. Zum anderen entstanden aus den Kenntnissen über die vermuteten oder gesicherten pharmakologischen Mechanismen auch Hypothesen zur Ätiologie, v. a. aber zur Pathogenese seelischer, insbesondere psychotischer Störungen. In praxi führte dieser Argumentationsweg, etwa in Gestalt der Dopaminhypothese der Schizophrenie oder der Noradrenalinhypothese der Depression, zur »Diagnostik ex juvantibus«, bei der aus dem Ansprechen oder Nichtansprechen auf ein ganz bestimmtes Psychopharmakon auf die (biologische) Natur der vorliegenden seelischen Störung rückgeschlossen wird (Helmchen 1990). Neben der Evaluation der Psychopharmakawirkungen entstand der biologischen Richtung durch die Entwicklung neuer diagnostischer Techniken ganz wesentlicher Zuwachs: Beispielhaft zu nennen sind die bildgebenden Verfahren, die neurophysiologischen, neurochemischen und molekulargenetischen Forschungsansätze. Auch psychiatriehistorisch interessant ist die von biologischpsychiatrischer Seite jüngst wiederholt erhobene Forderung, sich bei der Planung von Studien nicht mehr von der herkömmlichen, die Kraepelinsche Dichotomie endogener Psychosen widerspiegelnden Nosologie leiten zu lassen, sondern syndrom-, symptom- oder an seelischen Funktionen orientiert zu forschen. Diese Strategie wird auch als »Denosologisierung« der psychiatrischen Forschung bezeichnet und nennt eine »funktionale Psychopathologie« als Ziel, der es um die krankheitsunabhängige Erfassung biologischer Korrelate bestimmter – gestörter oder ungestörter – seelischer Funktionen geht, etwa Affektregulation, kognitive Prozesse und Gedächtnis (Benkert 1990; van Praag et al. 1987).

Neue therapeutische Wege Neben den klassischen, deutlich den historischen Wurzeln gleichenden Psychotherapieverfahren – also in erster Linie der an Freud orientierten Psychoanalyse und der sich auf Grundsätze des Behaviorismus berufenden Verhaltenstherapie – sind in den letzten Jahren vermehrt therapeutische wie Forschungsbemühungen erkennbar, zu integrativen Modellen zu gelangen. Diese nehmen je nach Art und Schweregrad der vorliegenden Störung Aspekte

ganz unterschiedlicher therapeutischer Richtungen auf, etwa im Sinne einer sowohl medikamentösen als auch verhaltensmodifizierenden und das soziale Umfeld einbeziehenden Behandlung von Angststörungen. Für diese Krankheitsgruppe konnte die Überlegenheit eines solchen kombinierten Vorgehens bereits mehrfach schlüssig gezeigt werden. Der Bereich der Psychotherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten weit aufgefächert: Als Beispiele seien genannt Gesprächspsychotherapie, kognitive Therapie, Gestalttherapie, Ergotherapie, Musik- und Tanztherapie.

Sozialpsychiatrie Einen weiteren Schwerpunkt psychiatrischer Forschung der letzten Jahrzehnte stellt die Sozialpsychiatrie dar, die sich mit der komplexen Interaktion zwischen dem unmittelbaren, also familiären und beruflichen, und dem weiterem, also dem gesellschaftlichen Umfeld des psychisch Kranken beschäftigt. Dies bezieht sich auf die Genese, die symptomatische Ausgestaltung, das therapeutische Ansprechen und vor allem den Langstreckenverlauf seelischer Störungen unter besonderer Berücksichtigung rehabilitativer Aspekte (Rössler 2004). Einige zentrale, durch die bundesdeutsche Psychiatrie-Enquete (1975) nachhaltig unterstützte sozialpsychiatrische Ziele, etwa eine gemeindenahe Psychiatrie nach dem Prinzip »ambulant vor stationär«, konnten zwischenzeitlich durch die Regionalisierung und die Etablierung integrativer Versorgungsmodelle teilweise realisiert werden.

Operationalisierung Psychopathologie und psychiatrische Diagnostik haben in den letzten Jahren eine starke Tendenz zur Kodifizierung und Operationalisierung erfahren, obwohl komplexere Entwürfe, etwa Janzariks über Jahrzehnte immer weiter ausgearbeiteter und bereits erwähnter strukturdynamischer Ansatz, ein markantes Gegengewicht bilden. Den wissenschaftstheoretischen und -historischen Hintergrund der operationalisierten Diagnosesysteme ICD10 und DSM-IV bildet die »analytische Philosophie« (Anm.: der hier verwandte Begriff »analytisch« hat keine Gemeinsamkeiten mit dem Begriff »psychoanalytisch«), die in Fortsetzung neopositivistischer Traditionen des logischen Empirismus v. a. im angloamerikanischen, seit einiger Zeit aber auch im deutschsprachigen Raum Verbreitung gefunden hat. Als »Analytische Philosophie des Geistes« (Bieri 1981) stellt diese Richtung das – keineswegs einheitliche – gedankliche Gerüst des facettenreichen Forschungsunternehmens dar, welches zumeist als »cognitive science« bezeichnet wird.

Unterschiedliche psychiatrische »Sprachen« Während die oft mit dem Namen des Philosophen Ludwig Wittgenstein verbundene »linguistische Wende« in der Philosophie lange Zeit keinen wesentlichen Einfluss auf

23 1.12 · Entwicklungen zu Beginn des 21. Jahrhunderts

die Psychiatrie nahm, setzte etwa ab den 1960er Jahren eine Rückbesinnung auf grundlegende methodische Probleme der psychopathologischen Befunderhebung und Diagnostik ein. Internationale Studien über die Vergleichbarkeit psychiatrischer Diagnosen wirkten erheblich desillusionierend, indem sie die Unvereinbarkeit psychiatrischer »Sprachen« in ihrem ganzen Umfang offenlegten. Die daraus resultierende Unzufriedenheit verband sich mit der praktischen Notwendigkeit, für die therapeutische Evaluation neuentwickelter Psychopharmaka auf Messinstrumente zurückzugreifen, die statistischen Normen genügten. Die »gemeinsame Endstrecke« dieser ineinander verwobenen Entwicklungsstränge ist die aktuelle operationalisierte psychiatrische Diagnostik. In Anlehnung an die Grundvorstellungen der »analytischen Philosophie des Geistes« wird die psychiatrische »Sprache« einer rigorosen Kritik unterzogen. Ambiguitäten und Widersprüche sollen aufgedeckt werden, um durch klare Definitionen von Symptomen, durch Kriterienkataloge und Verknüpfungsregeln, kurz durch operationalisierte Entscheidungsprozesse, eine reliable Diagnostik zu schaffen.

Keine eindimensionalen Erklärungsmodelle. Die Befürch-

Vor- und Nachteile der Operationalisierung

Neurophilosophie. Als markantes und eigenständiges

Eindeutige Vorteile einer solchen Operationalisierung sind die erhöhte Reliabilität, die deskriptive Anwendbarkeit vor dem Hintergrund ganz unterschiedlicher ätiopathogenetischer Hypothesen, die einfache rechnergestützte Auswertbarkeit und nicht zuletzt die Funktion als überschaubares terminologisches Gerüst für die Aus- und Weiterbildung. Aber auch die potenziell problematischen Aspekte eines operationalen, kriteriengeleiteten Vorgehens wird man im Auge behalten müssen, etwa die Tendenz zu sekundärer, aus der Praxis erwachsender »Reifizierung« ursprünglich deskriptiv gemeinter Entitäten, eine implizit unreflektierte Diskreditierung nichtoperationaler Ansätze oder die Gefahr, komplexe psychopathologische Sachverhalte, die sich möglicherweise erst in wiederholter Exploration oder gar völlig außerhalb derselben erschließen, auf »noch am ehesten passende« operationale Kriterien zu reduzieren oder, da kriteriologisch kaum fassbar, für wissenschaftlich unwesentlich zu halten. So aber würde Psychopathologie über Gebühr eingeengt und vereinfacht (Sass 1990; Schwartz u. Wiggins 1986).

Beispiel für das soeben erwähnte neue Interesse an theoretischen Fragen kann das Schlagwort »Neurophilosophie« gelten: In den letzten Jahrzehnen entstand eine bemerkenswerte Koalition zwischen den empirischen Neurowissenschaften einerseits und der »Analytischen Philosophie des Geistes« andererseits, eben die Neurophilosophie. Die analytische Philosophie des Geistes wiederum war um einiges früher im 20. Jahrhundert aus der Unzufriedenheit mit den klassischen dualistischen Theorien zum Leib-Seele-Problem entstanden und forderte, vor einer Feststellung von Tatsachen oder gar Wahrheiten zunächst einmal die Sprache zu untersuchen, in der diese Feststellungen getroffen werden. Anders ausgedrückt: Zunächst kommt die Fokussierung auf die Aussagen über ein Phänomen und erst dann auf das Phänomen selbst. Dieser Grundgedanke wird in der Philosophiegeschichte meist als »Linguistische Wende« (»Linguistic Turn«) bezeichnet. Für die Psychiatrie interessante Aspekte dieser sehr facettenreichen Debatte drehen sich um den Funktionalismus (z. B. Davidson 1980; Fodor 1981), die Intentionalität (Dennett 1987; Searle 1983), um qualitative seelische Phänomene (»Qualia«; Kripke 1980; Nagel 1974), um den besonders radikalen eliminativen Materialismus (Churchland 1986) und um die Emergenzbehauptung (Popper u. Eccles 1977; Hastedt 1988; Carrier u. Mittelstrass 1989). Nun sind dies alles andere als praxisferne philosophische Überlegungen. Vielmehr sind sie – neben den klassischen philosophischen Positionen – wesentliche Bausteine für ein zeitgemäßes Selbstverständnis der Psychiatrie zwischen Neurowissenschaft, Sozialwissenschaft und Sub-

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Entwicklungen zu Beginn des 21. Jahrhunderts

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts hat sich in Fortsetzung sowohl der älteren Psychiatriegeschichte als auch der Entwicklungen nach 1970 eine Reihe von wichtigen und kontroversen Debatten ergeben. Wesentliche Beispiele sind nachfolgend aufgeführt.

tungen mancher Autoren, wissenschaftstheoretische Themen könnten in der Psychiatrie unter dem Eindruck der rasant anwachsenden empirischen Daten immer mehr an den Rand gedrängt werden, scheinen sich nicht zu bewahrheiten. Im Gegenteil lässt sich in den letzten Jahren eine verstärkte Bereitschaft erkennen, den theoretischen Rahmen des klinischen wie wissenschaftlichen Faches Psychiatrie auf dem Hintergrund jüngerer Forschungsergebnisse neu zu überdenken. Mittlerweile besteht weitgehend Konsens dahingehend, dass eindimensionale Erklärungsmodelle für psychische Störungen unangemessen sind, ja sein müssen. Aber auch die Tragfähigkeit des biopsychosozialen Modells als größtem gemeinsamen Nenner der unterschiedlichsten psychiatrischen Richtungen wird kritisch diskutiert. Die entscheidende Frage dabei ist, wie man verhindert, dass dieses auf den ersten Blick überzeugende Modell zu einem bloß oberflächlichen Kompromiss wird, der keine kreativen Impulse für Forschung und Praxis mehr zu setzen vermag und im schlimmsten Fall sogar dogmatische Einzelpositionen unfreiwillig wieder erstarken lässt (Ghaemi 2006).

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

jektivität (Northoff et al. 2006; Synofzik et al. 2004). Noch konkreter (und kontroverser) wird es, wenn so grundlegende Konzepte wie die Entscheidungsfreiheit, personale Autonomie und Verantwortung des Menschen auf dem Hintergrund moderner Hirnforschung neurophilosophisch hinterfragt, mitunter auch negiert werden. Beispielhaft ist hier das vieldiskutierte »neurowissenschaftliche Manifest« von Elger et al. (2004) zu nennen. Stärkung der Patientenrolle und -verantwortung. Ange-

stoßen, wenn auch sicherlich nicht erfunden von der antipsychiatrischen Kritik der 1960er und 1970er Jahre, wird die Rollendistribution von Arzt und psychiatrischem Patienten zum Gegenstand von differenzierten (also nicht nur von platt-polemischen) Diskussionen. Analog allen anderen medizinischen Disziplinen gewinnt nun auch in der Psychiatrie der Gedanke des »empowerment« an Bedeutung, also der Stärkung der Patientenrolle allgemein, speziell aber auch der Patientenverantwortung durch aktive Einbeziehung der Betroffenen in Therapieplanung und -durchführung. Dies beinhaltet eine kritische Bestandsaufnahme des Verhältnisses von Psychiatrie und Zwang ebenso wie den Abschied vom oft unreflektierten ärztlichen Paternalismus früherer Zeiten. Ein besonders interessanter, noch nicht hinreichend ausgeleuchteter Aspekt im Spannungsfeld von Paternalismus und Patientenautonomie ist die Erkenntnis, dass es mit der bloßen »Übergabe« der Letztverantwortung an den Patienten im Sinne einer zu kurz gedachten gemeinsamen klinischen Entscheidungsfindung (»shared clinical decision making«) nicht getan sein kann. Vielmehr muss die spezielle Situation der psychisch kranken Person berücksichtigt werden, deren kognitive, affektive und Bewertungskompetenzen oft ja gerade durch die Erkrankung selbst eingeschränkt, wenn auch nur selten völlig aufgehoben sind. Ethische Maximen müssen hier einen hohen und psychiatriespezifischen Differenzierungsgrad erreichen. Dieses hochgesteckte Ziel wird allerdings nicht nur mit formalen (juristischen) oder sozialwissenschaftlichen Mitteln zu erreichen sein, sondern erfordert den systematischen Einbezug psychopathologischen Wissens. Stellenwert der Psychopathologie. Dies leitet über zu der

Frage, welcher Stellenwert der Psychopathologie in der Weiterentwicklung der Psychiatrie zukommen wird. Neben vielen eher pessimistischen Einschätzungen seit etwa 1970 wird heute auch wieder auf die Option eines erweiterten Verständnisses von Psychopathologie verwiesen. Dieses könnte günstigstenfalls sogar ihrem früheren Anspruch, Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie zu sein, wieder Gehör verschaffen. Allerdings müsste eine solche Psychopathologie nicht nur eine operationale Deskription der Phänomene bereitstellen, sondern auch eine »offene« Deskription, die einzelfallorientiert psychopathologische Sachverhalte zwischen den bzw. jenseits der Krite-

rienkataloge erfasst. Ein kritisches Methodenbewusstsein hätte integraler Bestandteil der Psychopathologie zu sein. Und diese müsste das notwendig schwierige und interdisziplinäre methodische Umfeld, in dem sie sich nun einmal bewegt, stets auch unter dem Gesichtspunkt der Grenzen der jeweiligen wissenschaftlichen Methode prüfen. Schließlich sollte eine zukünftige Psychopathologie in der psychiatrischen Ideengeschichte verankert sein und die grundsätzlichen Fragen unseres Faches bewusst so lange wie nötig offen halten. Gemeint sind etwa das Leib-Seeleund das Subjekt-Objekt-Problem sowie der Status von Personalität und hier vor allem von personaler Verantwortung (verkürzend und irreführend oft »Problem des freien Willens« genannt). Ein solches Offenhalten ist nun gerade nicht Ausdruck unentschlossenen Zögerns, sondern des Respekts vor einer noch nicht definitiv entscheidbaren zentralen Frage. Derartige Überlegungen zur Psychopathologie sind nun durchaus praxisrelevant für die gesamte Psychiatrie. Denn diese muss sich gerade in ihrer aktuellen angefochtenen Lage nicht nur ihrer besonderen gesellschaftlichen Verantwortung bewusst sein, sondern auch das Spannungsfeld der neurowissenschaftlichen, sozialwissenschaftlichen, subjektzentrierten und neuerdings neurophilosophischen Perspektiven nicht nur akzeptieren, sondern aktiv mitgestalten. In diesem für die Zukunft der Psychiatrie entscheidenden Prozess könnte die Psychopathologie in der hier umrissenen Gestalt die Funktion einer Richtschnur übernehmen. Dies freilich ist ein sehr hoher Anspruch, den es erst noch einzulösen gilt (Hoff 2006 b, 2006 c). Im selben Kontext steht eine Initiative der World Psychiatric Association (WPA), die ein personzentriertes Verständnis psychischer Störungen anstrebt (IPPP; International Program for Psychiatry of the Person). Auch hier spielt die Psychopathologie eine wesentliche Rolle (Mezzich 2006). Psychiatriegeschichte. Als letztes Beispiel sei das Fach

Psychiatriegeschichte selbst erwähnt. Der hier zu beobachtende Prozess zunehmender Professionalisierung äußert sich nicht nur in konkreten Forschungsprojekten innerhalb der engen Grenzen einzelner psychiatrischer Institutionen, sondern auch in erfolgreichen Bemühungen um internationale und interdisziplinäre Zusammenarbeit (Engstrom 2006; Hoff et al. 2006).

1.13

Zusammenfassende Schlussbetrachtung

Es mag unzeitgemäß wirken, so kurz nach der »Dekade des Gehirns« auf die genuine Bedeutung der Psychiatriegeschichte hinzuweisen, und doch ist es nötig. Denn das Selbstverständnis der Psychiatrie bleibt theoretisch wie

25 Literatur

praktisch, in Forschung und Klinik, ebenso unübersichtlich wie die zahlreichen konkurrierenden psychiatrischen Forschungs- und Behandlungskonzepte. Ob man nun bloss von postmoderner Theorienvielfalt – manche sagen, weniger freundlich: postmoderner Beliebigkeit – sprechen will oder eine Identitätskrise des Faches diagnostiziert, bleibt letztlich irrelevant. Entscheidend ist, dass die grundsätzlichen Fragen, was denn Psychiatrie, was psychische Gesundheit und Krankheit, was Diagnose und Therapie seien, ganz unabhängig vom jeweiligen wissenschaftstheoretischen Standpunkt eines Autors nicht ignoriert und nur unter Einbeziehung und Nutzbarmachung des bestehenden und in Zukunft zu erarbeitenden Wissens über ihre Geschichte beantwortet werden können. Die wissenschaftliche Bearbeitung der Geschichte der Psychiatrie, wie sie hier in den Grundzügen dargestellt worden ist, kann den Nachweis führen, wie sehr jede psychiatrische Konzeption – sei ihr Selbstverständnis realwissenschaftlich-naturalistisch, deskriptiv, hermeneutisch, anthropologisch oder sozialwissenschaftlich – notwendigerweise mit ganz bestimmten theoretischen Vorannahmen, v. a. zum Menschenbild, verknüpft ist. Genau dies – die ideengeschichtliche Perspektive in praktischer Absicht – macht den eigentlichen Wert psychiatriehistorischen Arbeitens für den heutigen Psychiater in Klinik, Praxis und Forschung aus. Erst durch die überzeugende wissenschaftliche Durchdringung der beiden Schwerpunkte Institutionsgeschichte und Ideengeschichte wird die psychiatriehistorische Forschung als das aktuelle und praxisrelevante Arbeitsgebiet wahrgenommen werden können, das sie aufgrund ihres Forschungsgegenstandes ist.

Literatur (Wegen des umfassenden Themas kann hier nur eine kleine Auswahl wiedergegeben werden; aus diesem Grund konnte auch die sonst übliche eindeutige Zuordnung von Literaturzitaten und Textstellen nicht konsequent durchgeführt werden.)

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Kapitel 1 · Geschichte der Psychiatrie

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1

2 2 Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie W. Gaebel, J. Zielasek

2.1

Standortbestimmung ätiopathogenetischer Konzepte – 30

2.2

2.2.2 2.2.3

Krankheits- und Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie – 30 Allgemeine Charakteristik von Krankheits-/Gesundheitsmodellen – 31 Psychische Gesundheit – 33 Psychische Krankheit – 35

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Ätiopathogenese – 39 Ätiologische Grundkonzepte – 39 Pathogenetische Grundkonzepte – 40 Integrative Modelle – 41 Modulare Modelle – 43

2.2.1

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4

Dimensionen der Störungsdiagnostik – 44 Verlaufsdiagnostik – 44 Psychopathologische Funktionsdiagnostik – 45 Soziale Funktionsdiagnostik – 47 Biologische Funktionsdiagnostik – 48

2.5 2.5.1 2.5.2

Forschungskonsequenzen – 49 Terminologischer Exkurs – 49 Forschungsstrategien – 50

2.6

Ausblick

– 52

Literatur

– 53

> > Psychische Krankheit ist kein Mythos, sondern – jenseits kultureller, politischer und weltanschaulicher Perspektiven – nachweisliche Realität. In ihrem Übergangsbereich sind psychische Krankheit und Gesundheit nicht scharf abgrenzbar, definitorisch sind sie aufeinander bezogen. Psychische Krankheit wird in ihren Erscheinungs- und Verlaufsformen, ihren Ursachen und Bedingungen mehrdimensional konzipiert und diagnostiziert. Pathobiologische, -psychologische und -soziale Aspekte sind komplementär, objektive Indikatoren allerdings teilweise noch unzureichend entwickelt. Eindimensionale oder monokausale Theoriebildung ist überholt; in der Forschung ist zwecks Hypothesenprüfung oft ein reduktionistischer Ansatz, in der klinischen Praxis jedoch durchgehend eine integrative Sichtweise erforderlich. Grundsätzlich ist eine funktionale, auf normale Funktionsweisen und ihre Störungen ausgerichtete Betrachtungsweise anzustreben, die deskriptive Operationalisierungen moderner Klassifikationssysteme ergänzt und rein nosologische Konzeptionen kontrastiert. Valide, empirisch geprüfte oder prüfbare ätiopathogenetische Rahmenkonzepte und Krankheitsmodelle sind die Voraussetzung zur Entwicklung und Anwendung rationaler Therapie. Als allgemeines Modell zur integrativen Konzeptualisierung von Ätiopathogenese, Disposition, auslösenden, aufrechterhaltenden und chronifizierenden sowie protektiven und therapeutischen Faktoren für Krankheitsmanifestation und Verlauf kann heute das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell gelten. Es besitzt heuristischen Wert für die individuelle Psychoedukation und Therapieplanung wie für die Ursachen-/Bedingungs- und Therapieforschung. Psychiatrische Forschung ist – in einem klar bestimmten begrifflichen Feld und unter Berücksichtigung strategischer wie methodischer Erfordernisse – multidisziplinär orientiert. Dies rückt die Psychiatrie – im Kontext eines naturwissenschaftlich orientierten Weltbildes – näher an Psychologie, Sozialwissenschaften und Medizin; letzteres ist auch ein Beitrag zur immer noch unvollständigen sozialen Gleichstellung von psychisch und somatisch Kranken.

30

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

2.1

2

Standortbestimmung ätiopathogenetischer Konzepte

Grundlage einer rationalen Therapie in der Psychiatrie müssen – wie auch sonst in der Medizin – klare ätiologische und pathogenetische Vorstellungen sein. Eine in diesem Sinne valide Krankheitstheorie mit entsprechenden Modellvorstellungen sollte Basis einer kohärenten Therapietheorie sein, aus der nicht nur allgemeine, sondern störungsspezifische therapeutische Handlungsanweisungen ableitbar sind, deren Einsatz zu einer spezifischen und wissenschaftlich überprüfbaren Wirkung führt. Aus in diesem Sinne gültigen Krankheitsmodellen müssen aber auch Aussagen über den Übergangsbereich zwischen Krankheit und Gesundheit ableitbar sein. In dieser Anwendungsbreite kommt derartigen Modellen eine Bedeutung über die therapeutische Nutzanwendung hinaus zu. Sie dienen  dem Selbstverständnis der in der Psychiatrie Tätigen,  der interprofessionellen und Arzt-Patient-Verständigung,  der Öffentlichkeitsarbeit,  der Lehre,  der Forschung. Derart umfassende Modelle liegen bisher erst in Ansätzen vor. Allerdings vollzieht sich eine Entwicklung hin zu integrativen Modellen, die verschiedene Aspekte und Perspektiven integrieren und auf diese Weise unfruchtbare Dualismen zu überwinden suchen. Sie sind in ihrer Komplexität zwar schwieriger zu evaluieren, kommen aber dem nahe, was in der therapeutischen Praxis ohnehin unverzichtbar ist: die Berücksichtigung verschiedener Perspektiven, um dem Kranken in den verschiedenen Dimensionen seines Krankseins wie seiner Person gerecht zu werden.

2.2

Krankheitsund Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie

Krankheit und Gesundheit sind nicht scharf abgrenzbar – dies gilt besonders für die Psychiatrie. Ein Blick in die Geschichte der Psychiatrie, aber auch ein Kulturvergleich, zeigen (Ackerknecht 1985), dass Krankheitskonzeptionen mit den politischen, kulturellen und weltanschaulichen Normen und Werten einer historischen Epoche oder einer Gesellschaftsform variieren. Daraus ist abgeleitet worden, die Psychiatrie schaffe sich erst durch Etikettierung ihre Klientel, die sie zu heilen vorgebe. Dieser Vorwurf, der in der sog. »Labeling-Theorie« der Antipsychiatriebewegung kulminierte, ist wissenschaftlich nicht haltbar (van Praag 1978).

Andererseits sind die Gefahren eines politischen Missbrauchs der Psychiatrie zur Ausgrenzung missliebiger Individuen oder Gruppen auch heute nicht von der Hand zu weisen. Grundsätzlich hat die kritische Auseinandersetzung mit der ordnungspolizeilichen Funktion der Psychiatrie zu einer Sensibilisierung für die Gefahren sozialer Stigmatisierung beigetragen. Dabei darf aber nicht übersehen werden, »dass wahrscheinlich hinter der Vielfalt der Symptome in allen Gesellschaften dieselbe biologische Krankhaftigkeit, eine absolute Abnormalität, steckt. Die Schwierigkeit besteht nur darin, dass uns für die verbreitetsten Psychosen und Neurosen solche absoluten biologischen Kriterien fehlen, und wir Geisteskrankheiten darum in der Hauptsache nur anhand von Symptomen und der grundlegenden Unfähigkeit zur Einordnung diagnostizieren können« (Ackerknecht 1985).

Ähnlich äußert sich Berrios (1994): »The demonstration of culture-related variations in the presentation of a symptom, however, does not necessarily mean that this has no biologic basis or that, if it has, it is irrelevant to its understanding.« (Der Nachweis kulturabhängiger Unterschiede bei der Präsentation eines Symptoms bedeutet nicht zwingend, dass es keine biologische Basis hat oder dass diese, sofern vorhanden, für sein Verstehen irrelevant ist). Diese Aussagen sind insofern zu relativieren, als z. B. ein abnorm hoher Blutdruck nicht per se aufgrund einer »absoluten« Norm »zu hoch« ist, sondern weil diese Devianz empirisch mit bestimmten Gesundheitsrisiken verknüpft ist (van Praag 1978). Die Definition von »krank« erfordert eine Vorstellung darüber, was »gesund« ist – und umgekehrt. Insofern ergibt sich eine wechselseitige Konzeptualisierung, die allerdings nicht in Zirkelschlüsse münden darf: krank ist, was nicht gesund ist – und vice versa. Zirkuläre Definitionen lassen sich nur vermeiden, wenn konkret auf eine definierte »Lebensfunktion« eingegrenzt wird, deren »physiologische« Gesetzmäßigkeit bekannt ist, so dass sich Abweichungen der »Normalfunktion« quantitativ und/oder qualitativ beschreiben und für eine Definition der »Pathofunktion« verwenden lassen. Funktionsstörungen in der Psychiatrie sind oft identisch mit Handlungsstörungen: »In physical medicine … where scientifically derived disease-theories are important, failure of function is a prominent concept … But in psychiatry the concept of failure of action, though not always recognizable for what it is, is, in many contexts, at least as prominent as that of failure of function … Function and action, although distinct concepts, are of course not unrelated« (Fulford 1991). (Übersetzung: »In der somatischen Medizin, … in der wissenschaftlich gewonnene Krankheitstheorien wichtig sind, ist die Funktionsstörung ein vorherrschendes Konzept … In der Psychiatrie ist das Konzept der Handlungsstörung, wenngleich nicht immer als solche erkennbar, mindestens so bedeutsam wie das der Funktionsstörung … Funktion und Handlung, wenngleich unterschiedliche Konzepte, sind natürlich nicht unabhängig«.)

31 2.2 · Krankheits- und Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie

Der Zusammenhang erklärt sich daraus, dass Handlungsstörungen auch als Funktionsstörungen eines »Handlungsapparats« konzipiert werden können; die konzeptuelle Unterscheidung von »Nichtfunktionieren« und »Nichtkönnen« (Blankenburg 1989) hat allerdings auch ethische Implikationen (Fulford 1991). Wo Indikatoren für »gesund« und »krank« vorliegen, ist eine Abgrenzung empirisch-statistisch möglich, sofern eine normative Grenzziehung unter Angabe eines gewissen Toleranzbereichs erfolgt ist. Das heißt, »gesund« und »krank« sind in der Natur nicht einfach als diskrete Merkmale vorfindbar, sondern sie müssen auf der Grundlage verfügbarer Indikatoren operational definiert werden. Dabei gibt es »Grenzfälle« oder subklinische »Übergangsformen«, deren korrekte Zuordnung oft erst nach einer längeren Verlaufsbeobachtung möglich ist.

ein störungsübergreifendes psychobiologisches Funktionsmodell erforderlich. Die notwendigerweise hohe Komplexität eines derartigen Modells und der noch ungenügende wissenschaftliche Kenntnisstand stehen allerdings einer Ausformulierung derzeit entgegen. Umschriebene Modelle und Forschungsansätze sind zu bevorzugen, wenn unter Kontrolle von »Störvariablen« falsifizierbare Hypothesen geprüft werden sollen. Allerdings darf der Vorteil der experimentellen Überschaubarkeit auf Dauer nicht zu Lasten einer eingeschränkten theoretischen Perspektive und klinischen Repräsentanz gehen (vgl. Lipowski 1986). In der wissenschaftlichen Theoriebildung ist eine integrative Sichtweise unverzichtbar, wenn sich Forschung nicht dauerhaft im Detail verlieren, sondern klinisch relevant werden soll.

Wissenschaftstheoretische Grundlagen 2.2.1

Allgemeine Charakteristik von Krankheits-/Gesundheitsmodellen

Subjektive bzw. implizite Krankheitsmodelle Allgemein kann zwischen wissenschaftlichen (expliziten) und subjektiven (impliziten) Modellen unterschieden werden. Die Relevanz subjektiver bzw. impliziter Modelle für den Krankheits- und Behandlungsverlauf darf nicht unterschätzt werden. Laientheoretische Krankheitsmodelle bei Patienten und Angehörigen können (therapie)verlaufsbeeinflussende Bedeutung gewinnen, indem sie einerseits in der Krankheitsverarbeitung, andererseits in der Therapiemotivation und Lebensführung mehr oder weniger günstige Erlebens- und Verhaltensmuster beisteuern. Sie sind daher im diagnostischen Prozess zu berücksichtigen und in die Behandlungsplanung und -gestaltung einzubeziehen. Sie sind darüber hinaus aber auch von theoretischem Interesse, insofern als ihre genauere Analyse Einsichten in verlaufsstabilisierende wie -destabilisierende psychologische Einflussfaktoren geben kann, die therapeutisch systematischer zu nutzen wären.

Die Suche insbesondere nach den biologischen Grundlagen psychischer Erkrankungen impliziert auch die Frage nach dem erkenntnistheoretischen Rahmenkonzept zum Leib-Seele-Problem (»mind-brain«), das diesem Forschungsansatz zugrundeliegt. Die Problematik gründet u. a. darin, dass sich ein wesentlicher Teil der Symptome bzw. Syndrome psychischer Störungen auf der Ebene der für den Beobachter nur indirekt zugänglichen Subjektivität des individuellen Seelenlebens abspielt, andererseits das Gehirn frühzeitig als »Seelenorgan« erkannt wurde und demnach psychische Symptome mit gestörten Hirnfunktionen in Einklang zu bringen waren.

Historische Entwicklung Historisch lassen sich im Wesentlichen 4 grundlegende Theorien unterscheiden (Goodman 1991). Psychophysischer Parallelismus. Nach dem von Leibniz

begründeten psychophysischen Parallelismus sind Körper und Seele/Geist grundsätzlich verschiedene Seinsformen, die sich nicht beeinflussen.

Wissenschaftliche bzw. explizite Modelle

Psychophysischer Dualismus. Die als psychophysischer

Wissenschaftliche Modelle werden unterteilt in:  krankheits- bzw. störungsorientierte und  gesundheitsorientierte Konzepte.

Dualismus bezeichnete Auffassung Descartes’ postuliert demgegenüber eine Interaktion und gegenseitige Beeinflussung von Psyche und Physis, die aber unterschiedlicher Natur sind. Descartes sah mentale Vorgänge als Ausdruck der göttlichen Natur, die dem Menschen in unteilbarer Einheit innewohnt und nicht mit wissenschaftlichen Methoden untersuchbar ist. Die nach seiner Vorstellung in der Epiphyse lokalisierten mentalen Prozesse sollten einen Körper steuern, der gleich einer Maschine funktioniert und dessen Prinzipien wissenschaftlichen Methoden zugänglich sein sollten. Die dualistische Sichtweise ist historisch gesehen für die Entwicklung der Naturwissenschaften insofern fruchtbar gewesen, als sie die isolierte wissenschaftliche Betrachtung des menschlichen Orga-

In der Regel lassen sich aus gesundheitsorientierten Modellen keine Vorhersagen über krankhafte Abweichungen treffen, während störungsorientierte Modelle selten klare Gesundheitskonzepte aufweisen (Tamm 1993). Andererseits fokussieren gesundheitsorientierte Modelle insbesondere auf protektive Faktoren und sind damit hinsichtlich präventiver Konzepte von Bedeutung. Um die komplementären Prozesse Gesundheit und Krankheit konzeptuell integrieren und ihren mannigfaltigen Überschneidungen gerecht werden zu können, wäre

2

32

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

nismus unter Ausklammerung des Leib-Seele-Problems ermöglichte.

2

Materialismus. Die Theorie des Materialismus nach Hob-

bes hat 3 Arten des Verständnisses mentaler Phänomene hervorgebracht, wonach mentale Prozesse auf Physisches reduzierbar und vollständig durch zugrundeliegende physische Prozesse erklärbar sind, Epiphänomene, d. h. sekundäre bzw. »zufällige« Effekte darstellen, oder sich aus der Interaktion physischer Prozesse ergeben. Identitätslehre. Als vierter Ansatz zur Lösung des Leib-

Seele-Problems ist die Identitätslehre nach Spinoza zu nennen. Danach sind Gehirnprozesse und mentale Zustände ein und dasselbe bzw. unterschiedliche Weisen des Verständnisses derselben Sache. Der monistische Standpunkt vermeidet das Leib-Seele-Problem, da es sich unter dieser Prämisse gar nicht erst stellt. Die auf philosophischer Ebene letztlich unbefriedigende Lösung des Leib-Seele-Problems stellt allerdings kein prinzipielles Hindernis für die Entwicklung ätiopathogenetischer Modelle dar. Zunehmend setzt sich die Einsicht durch (Davidson 1980; Searle 1984; Quine 1987; Lewis 1989), dass in diesem Problem 2 verschiedene Probleme enthalten sind:  das unlösbare (sprach-)philosophische Problem der Inkommensurabilität (Unvergleichbarkeit) zwischen 2 konzeptuellen Ebenen (einer mentalistischen und einer die somatischen Bedingungen repräsentierenden Sprachebene) und  das bearbeitbare und lösbare empirische Problem der »Realisierung« psychischer Phänomene in neurobiologisch definierten Systemen. Die Subjektivität mentaler Phänomene stellt für die empirische Seite des Problems kein grundsätzliches Hindernis dar, sofern eine konzeptuelle Konfundierung mentaler und somatischer Termini strikt vermieden (Goodman 1991) und eine intersubjektive Verifizierung mentaler Gegebenheiten angestrengt wird (Hempel 1965). In diesem Zusammenhang wird häufig die Frage nach der Kompatibilität der Perspektiven von 1. und 3. Person aufgeworfen. In Ablehnung eines ontologisch-reduktionistischen Ansatzes (Searle 2004) wird hier die Position vertreten, dass in Diagnostik und Therapie psychischer Störungen Erlebensinhalte aus der subjektiven 1. PersonPerspektive über Zwischenschritte einer interaktionell vermittelten intersubjektiven 2. Person-Perspektive gemeinsam in den objektiven Bezugsrahmen einer 3. Person-Perspektive eingeordnet und damit gestörte Erlebensformen prinzipiell auch einer hirnphysiologischen Betrachtung zugänglich gemacht werden können. Biographisches Verstehen der Gründe und Motivlagen bestimmter Erlebens- und Verhaltensweisen und deren metapsychologische Einordnung finden dabei ebenso

Anwendung, wie kausal-orientiertes Erklären des formalen Auftretens bestimmter Symptombildungen auf der Ebene involvierter Hirnmechanismen. Ohne Intersubjektivität des Verstehens kann es, um mit Habermas (2004) zu sprechen, keine Objektivität des Wissens geben.

Anomaler bzw. pragmatischer Monismus Die als »anomaler«, nicht durchgehend gesetzmäßigen psychophysischen Zusammenhängen genügender (vgl. Davidson 1980) oder »pragmatischer« (Pöppel 1988) Monismus bezeichnete wissenschaftstheoretische Grundposition biologisch-psychiatrischer Forschung betrachtet psychische Phänomene und die sie fundierenden neuronalen Funktionen unter einem phylogenetisch und ontogenetisch evolutionären Blickwinkel. Sie impliziert eine Erweiterung des Kausalitätsprinzips insofern, als hierunter neben der sukzessiven Ursache-Wirkungs-Beziehung auch die simultane »Realisierung« einer Struktur auf der Makroebene durch ein komplexes System auf der Mikroebene subsumiert wird. Für die Formulierung gesetzmäßiger Zusammenhänge zwischen beiden Funktionsebenen stellt die Objektivierung psychischer Phänomene eine wichtige Voraussetzung dar, die die Kompatibilität mit der neurobiologischen Beschreibungsebene gewährleistet und die Prüfung von Hypothesen über regelhafte Zusammenhänge zwischen definierten Funktionszuständen auf beiden Ebenen erlaubt. Die Sonderstellung der Psychiatrie in der Medizin ist dadurch gekennzeichnet, dass sie sich mehr als andere klinische Fächer im konzeptuell-methodologischen Dualismus nomothetischer und ideographischer Erfahrung bewegt (Heimann 1991). Im naturwissenschaftlichen Forschungskontext ist die Anwendung einer objektiven Beobachtungssprache allerdings unverzichtbar. Mentale Vorgänge, die in dieser Sprache nicht abbildbar sind, bleiben der biologischen Forschung vorerst verschlossen. Dieser notwendige Reduktionismus ist legitim, solange er auf den genannten Anwendungsbereich beschränkt bleibt: »We need to practise reductionism in research, but endorse the integrative approach to theory, clinical work, and teaching« (Lipowski 1986). (In der Forschung ist ein reduktionistischer Ansatz gerechtfertigt, in Theorie, Klinik und Lehre hingegen muss ein integrativer Zugang gewährleistet sein.)

Mehrdimensionales biopsychosoziales Krankheitsmodell In der Psychiatrie haben systemtheoretische Überlegungen (von Bertalanffy 1974) zur Ablösung eines eindimensionalen biomedizinischen durch ein mehrdimensionales biopsychosoziales Krankheitsmodell (Engel 1980) geführt, anhand dessen die Bedingungen und Manifestationsformen von Krankheit (und Gesundheit) auf ver-

33 2.2 · Krankheits- und Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie

schiedenen Ebenen konzeptualisiert und analysiert werden können (⊡ Abb. 2.1). Eine »biologisch« orientierte Psychiatrie erhebt in diesem Kontext den Anspruch, »Forschungsergebnisse aus allen Bereichen der Psychiatrie zu subsumieren, die mit naturwissenschaftlich-biologischen Methoden gewonnen werden« (Hippius u. Matussek 1978), nicht hingegen, dass psychische Störungen als primäre Hirnkrankheiten zu konzipieren seien (vgl. McLaren 1992). Ein multifaktorielles systemisches Funktionsmodell (Marmor

1983) vermag sowohl biologische als auch psychosoziale Bedingungen neuronaler Veränderungen als Substrat devianten Verhaltens zu integrieren. »Anlage« und »Umwelt« sind in diesem Modell komplementäre Aspekte, deren Auswirkungen am – sich entwickelnden – neuronalen Substrat erst durch adäquate biotechnologische Untersuchungsmethoden der Forschung zugänglich werden. Der Wissenszuwachs über Funktionszustände von und Interaktionen zwischen Nervenzellen und die daraus erwachsene Theorie »neuronaler Netzwerke« (Wieding u. Schönle 1991) lassen in Zukunft eine problemadäquate Formulierung neurobiologischer Funktionszustände und korrespondierender psychischer Zustände erwarten.

2.2.2

⊡ Abb. 2.1. Hierarchische Organisationsstruktur biopsychosozialer Systeme. (Nach Engel 1980; Goodman 1991)

Psychische Gesundheit

Die Satzung der WHO definiert in ihrer Präambel Gesundheit allgemein als »Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur (als) das Freisein von Krankheit oder Gebrechen«. Die Definition verweist auf die notwendige Mehrdimensionalität einer Konzeption von Gesundheit – und Krankheit –, indem sie sich an ein biopsychosoziales Konzept (s. unten) anlehnt. Die Orientierung an der subjektiven Befindlichkeit ist allerdings hilfreich, um objektivierbare funktionale Kriterien zu erweitern. Darüber hinaus erscheint der Einbezug der sozialen Dimension als Gesundheitskriterium problematisch, sofern er nicht auf sozial-kommunikative und instrumentelle Kompetenzen beschränkt wird, sondern auch einen normativen sozialen »Lebensstandard« umfasst. Ohne ein Funktionsmodell »gesunder« Lebensvorgänge – körperlich wie seelisch oder sozial – sind Kriterien weder für Gesundheit noch Krankheit angebbar. Reduziert man Gesundheit im Sinne des medizinischen Modells auf die Funktionsfähigkeit einzelner Organe oder Organsysteme, lassen sich anhand der empirisch-statistischen Verteilung von Funktionsparametern Normbereiche mit Hilfe kritischer Indikatoren definieren. Wie die Beispiele Blutdruck oder Blutzuckerkonzentration zeigen, sind entsprechende Meßwerte außerhalb des Normbereichs noch kein Krankheitsbeleg; sie sind eher Indikatoren für eine Regulationsstörung unterschiedlicher Ursache, deren Folgen zeitabhängig Krankheitscharakter gewinnen können. In gleicher Weise ist die pathologische Ausprägung eines Tumormarkers als Hinweis auf ein Malignom zu werten; auch wenn das Vorliegen eines Malignoms selbst – abgesehen von seiner Stadiendifferenzierung – keine Ausprägungsfrage ist, kann seine Entstehung als zellbiologische Gleichgewichtsverschiebung zwischen Entartungs- und Abwehrvorgängen verstanden werden.

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

Demnach wäre »Gesundheit« als das anhand bestimmter Funktionsgrößen normierte »Funktionieren« definierter Organsysteme und nicht nur als das Fehlen von Krankheitsindikatoren aufzufassen. Das nach dieser Vorstellung gegenüber dem Anspruch einer »ganzheitlichen« Erfassung zwar reduktionistische statistische Gesundheitsmodell ist Grundlage beispielsweise körperlicher Vorsorgeuntersuchungen (»Organ-Check«), lässt sich aber durchaus auf mentale (z. B. Intelligenztest, Gedächtnisprüfung), prinzipiell auch auf sozial-kommunikative Funktionen (z. B. Einstellungstests) erweitern. Im klinischen Alltag dienen »Routineuntersuchungen« eben diesem Zweck. »Pathologische« Laborwerte können Krankheitswert haben oder auch nicht – hierüber entscheidet weniger das subjektive Wohlbefinden, das durchaus erhalten sein kann, als die gesamte Befundkonstellation: Erst sie gibt – im Kontext eines funktionalen Krankheitsmodells – Aufschluss über den pathologischen Stellenwert eines oder mehrerer Befunde. Psychische Gesundheit wäre in diesem Kontext analog funktionsspezifisch am psychischen »Apparat« oder »Funktionssystem« zu definieren. Aber auf welcher Beschreibungsebene, in welchem Modell, anhand welcher Indikatoren ist das möglich? Ein valides psychisches Funktionsmodell – besonders wichtig für präventive Aufgabenstellungen – sowie daraus abgeleitete Störungsmodelle sind derzeit nicht verfügbar. Während die somatische Medizin über die genannten – in der Regel dimensionalen – Funktionsindikatoren verfügt, gibt es in der Psychiatrie bisher keine objektiven funktionalen Kriterien für psychische Gesundheit oder Krankheit. An metapsychologischen Konstrukten orientierte Störungs- und Therapietheorien (Lipowski 1986; Blankenburg 1989; Tamm 1993) besitzen zwar auch Vorstellungen über psychische Gesundheit, explizieren diese aber unzureichend oder in keiner empirisch überprüfbaren Weise (s. unten). In epidemiologischen Untersuchungen wie in der klinischen Routine werden zur Fallidentifikation bzw. Diagnostik ganz wesentlich psychopathologische Auffälligkeiten herangezogen, die bei definierter Qualität, Schwere und Verlaufscharakteristik »Krankheitswert« besitzen. Die Entscheidung hierüber und damit eine etwaige therapeutische Indikationsstellung beziehen wesentlich das Ausmaß der (subjektiven und objektiven) Alltagsbeeinträchtigung, gestörte Rollenfunktionen etc. – kurz, die Beeinträchtigung von Lebensvollzügen –, aber auch die Wirksamkeit von Bewältigungsstrategien mit ein.

Gesundheitsmodelle

! Psychische Gesundheit wird daher in praxi als Fehlen definierter pathologischer Merkmale und – im Rahmen individueller Möglichkeiten und Lebensumstände – als subjektiv und objektiv weitgehend ungestörter Lebensvollzug operationalisiert.

toren gewinnt in der Psychiatrie zunehmend an Bedeutung. Das Salutogenese-Konzept (Antonovsky 1985) beinhaltet eine Beschreibung der Bedingungen, unter denen sich Gesundheit entwickelt und gefördert werden kann. Krankheit ist weniger Folge gesundheitsbeeinträchtigender Einflüsse, als Konsequenz unzulänglicher gesundheitserhaltender oder wiederherstellender Ressourcen.

Einige wenige Gesundheitsmodelle, die allenfalls bedingt einen wissenschaftlichen Anspruch reklamieren können, sind zu nennen (Tamm 1993). Religiöses Modell. Eines der ältesten ist das religiöse Mo-

dell, von so mannigfaltiger Gestalt wie es Religionen, Völker und Kulturen gibt. Geprägt von magisch-religiösen Begriffen und moralischen Aspekten wird Gesundheit als Harmonie zwischen Körper, Geist und Seele, Krankheit entsprechend als Ungleichgewicht zwischen Mensch und Natur oder zwischen Mensch und Göttern aufgefasst. Es findet sich nur noch innerhalb verschiedener Naturreligionen, bildet andererseits mit seinem Niederschlag in der christlichen Tradition auch heute noch eine Art philosophisches Grundkonzept unserer westlichen Kultur. Humanistisches Modell. Im Gegensatz hierzu erhebt das

humanistische Modell einen wissenschaftlichen Anspruch. Es entwickelte sich in Gegenbewegung zur traditionell psychopathologischen Orientierung der Psychoanalyse und zu einem mechanistisch geprägten Behaviorismus. Dieser insbesondere auf Maslow zurückgehende »holistische« Ansatz begreift den Menschen als biologischen und psychologischen Organismus in Interaktion mit seiner Umwelt, Gesundheit als gelungenen Interaktionsprozess. Phänomenologische Vorgehensweisen und qualitative Forschungsmethoden kennzeichnen das Modell. Transpersonales Modell. Aus der Weiterentwicklung hu-

manistischer (und existentieller) Modelle sowie deren Amalgamierung mit Theorien des Bewusstseins und fernöstlicher Religion entstand das transpersonale Modell. Das Interesse dieses Ansatzes gilt transzendentalen Erfahrungen. Als Protagonisten sind hier z. B. Maslow, Watts und Ornstein zu nennen. Einsicht und »mindfullness« werden als primäre Gesundheitsfaktoren angesehen. Menschliches Bewusstsein wird als ein sich selbst regulierendes, hierarchisch organisiertes System verstanden. »Ungesunde« mentale Faktoren sind u. a. Agitation und Sorge, die zum Zustand der Angst als Hauptmerkmal vieler psychischer Störungen führen. Als therapeutische Methode der Wahl gilt die Meditation. Das Modell ist wissenschaftlich nicht belegt. Salutogenese-Konzept. Die Betrachtung protektiver Fak-

35 2.2 · Krankheits- und Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie

Die Sichtweise, »dass eine Stärkung gesundheitsfördernder Kompetenzen mehr zur Überwindung einer Krankheit beitragen kann, als die alleinige Behandlung der Symptomatik« (Haltenhof u. Vossler 1994), stellt allerdings eine nicht belegte Überschätzung protektiver Faktoren dar.

2.2.3

Psychische Krankheit

Begriffsbestimmung In Anlehnung an die WHO-Definition von Gesundheit wäre Krankheit als »Abwesenheit« körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens zu definieren. Ausschließlich subjektive Mißbefindlichkeit mit Krankheit gleichzusetzen, führte allerdings nicht nur zu weit ( Abschn. 2.2.2), sondern würde auch dem Anspruch auf ein mehrdimensionales Krankheitsverständnis zuwiderlaufen. Es ist daher entsprechend obiger Ausführungen – unabhängig von der Ätiopathogenese – auch das Vorliegen einer objektivierbaren Störung zu fordern. Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) definiert – ebenso wie früher die Reichsversicherungsordnung (RVO) – Krankheit nicht explizit. Der §27 SGB V garantiert Versicherten den Anspruch auf Krankenbehandlung, »wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern«; dabei ist »den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation«. Die Beurteilung einer »Regelwidrigkeit« geht vom »Leitbild« des gesunden Menschen aus, d. h. inwieweit die naturgegebenen körperlichen und geistigen Funktionen so ausgeübt werden können, wie das bei gesunden Menschen möglich ist; dabei können objektive und/oder subjektive Abweichungen vom Regelzustand auftreten, wobei aber eine Störung erst dann eine Leistungspflicht auslöst, wenn die Funktionseinschränkung so weit über eine bestimmte »Bandbreite individueller Verschiedenheiten« hinausgeht, dass sie nur durch Mithilfe des Arztes wiederhergestellt werden kann (Heinze 1989). Vor diesem Hintergrund sind die Behandlungs- und Versorgungserfordernisse psychisch Kranker einzuordnen. Während nach dem sog. realistischen Ansatz der objektive Behandlungs- und Versorgungsbedarf psychisch Kranker die Wirksamkeit, Verfügbarkeit und Finanzierbarkeit einer Behandlungsmethode mit einbezieht, orientiert sich der sog. humanitäre Versorgungsansatz am subjektiven Behandlungsbedürfnis leidender Menschen. Diese Unterscheidung verdeutlicht, dass in der konkreten Versorgungspraxis die Differenzierung von Gesundheit und behandlungsbedürftiger Erkrankung nicht ausschliesslich auf die subjektive Bewertung zurückgeführt werden kann. Eine ausführliche Diskussion der Proble-

matik des Gegenübers von (objektiv) diagnostizierendem Arzt und subjektiv seine Krankheit erleidendem Patienten findet sich bei Helmchen (2005) gewidmet. Diese Problematik ist in der Psychiatrie auch in anderer Hinsicht von Bedeutung, insofern als subjektives Krankheitsgefühl bzw. Krankheitseinsicht und objektive Behandlungsnotwendigkeit gerade bei schweren Störungen auseinanderklaffen können.

Krankheit vs. Störung: Die Krise nosologischer Konzepte Nosologie bedeutet Krankheitslehre. Die aus der Pathologie stammende Bezeichnung beinhaltet zum einen die Bestimmung und symptomatologische Beschreibung der Krankheiten (Nosographie), zum anderen deren systematische Ordnung zu Krankheitsgruppen (nosologische Klassifikation). Ziel einer nosologischen Klassifikation psychischer Krankheiten ist ein »natürliches« Klassifikationssystem, welches »Krankheitseinheiten« mit definiertem klinischem Bild, bekannter Verlaufscharakteristik, umrissener Ätiopathogenese und Therapieansprechbarkeit widerspiegelt. Psychiatrische Nosologie zielt demnach darauf ab, ausgehend von klinischen Phänomenen »transphänomenale« ätiopathogenetische und/ oder pathofunktionale Entitäten zu erfassen.

Historischer Überblick Nosologische Klassifikation, die »Aufstellung der ganzen Gruppe psychischer Krankheiten … aus einer symptomatologischen Betrachtungsweise« (Griesinger 1845) war das besondere Anliegen einer hirnpathologisch orientierten Psychiatrie im 19. Jahrhundert. »Die so durch Zusammenfassung der häufigsten coincidierend vorkommenden Symptome und durch rein empirische Abgrenzung sich ergebenden Gruppen von Krankheitsgestaltungen« – geordnet »nach der Methode der klinischen Pathologie« – sollten nicht nur valide prognostische Aussagen im Einzelfall ermöglichen, sondern schließlich auch klinischer Ausgangspunkt »für die anatomische Begründung der einzelnen Krankheitsformen« sein (Kahlbaum 1874). Kahlbaum (1874) vertrat die Auffassung, dass »der Psychiater sich ja mit der Symptomatologie erst die rechte, für ihn brauchbare Psychologie« geschaffen habe und die »psychischen Erscheinungen« – anders als in der deduktiv vorgehenden Psychologie – »zunächst ganz vorurtheilslos betrachtet und angesammelt werden« sollten. Die in diesem Zeitgeist entwickelte Nosologie hatte zum Ziel, »der Natur entsprechende Krankheitsbilder« aufzufinden (Kraepelin 1920). Sie hat bis heute im Wesentlichen ihre Gültigkeit behalten. Anfang des 20. Jahrhunderts setzte eine Krise des nosologischen Konzepts ein. Hoche (1912) äußerte sich kritisch, später auch Kraepelin (1920) selbst. Die »Erscheinungsformen des Irreseins« – so Kraepelin (1920) – seien »die natürliche Antwort der menschlichen Maschine«, die

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

»auf das Spiel vorgebildeter Einrichtungen unseres Organismus« durch Beeinträchtigung »gleicher Gebiete« zurückgehe. Dem liegt die Überzeugung zugrunde, dass es funktionell-anatomisch vorgebildete überindividuelle Reaktionsweisen geben müsse, die sich als »Grundstörungen« durch Abbauvorgänge im evolutiven »schichtmäßigen Aufbau der Seelengrundlagen« äußerten und am angemessensten durch Methoden der »vergleichenden Psychiatrie« zu studieren seien. Mit den im Wesentlichen durch Freud, später durch A. Meyer (biographischer Ansatz) und Menninger (Störungen der Ich-Funktion), durch lerntheoretisch-behaviorale und systemisch-interaktionelle Ansätze platzgreifenden psychodynamisch-psychologischen Konzeptionen entstand allmählich ein »antinosologisches« Klima (Akiskal 1978), in dem metapsychologisch-interpretative (deduktive, s. Kahlbaum 1874) gegenüber deskriptiv-empirischen (induktiven) Konzepten dominierten. Eine »dynamisch« orientierte Psychopathologie versuchte, Inhalt, Form und Mechanismus in einem theoretischen Modell unterzubringen (Berrios 1994). Das Unbehagen an einer symptomorientierten Diagnostik aufgrund geringer Reliabilität und prädiktiver Kraft sowie die Bevorzugung psychodynamischen »Verstehens« anstatt eines als sozial-schädlich angesehenen »Labeling« (Akiskal 1978) förderten die Ablehnung nosologischer Konzepte und gaben einer antipsychiatrischen Bewegung Auftrieb.

Moderne Klassifikationssysteme Vor dem Hintergrund dieser historischen Entwicklung ist der konzeptuelle Standort moderner Klassifikationssysteme zu sehen. Sie dienen nicht nur klinisch-pragmatischen Zwecken, sondern definieren das Feld der Störungen, mit dem sich das Fachgebiet der Psychiatrie beschäftigen soll (Mezzich u. Berganza 2005). Insofern geht die Etablierung eines Diagnose- und Klassifikationssystems in der Psychiatrie weit über das in den übrigen klinischen Fächern übliche hinaus. Ohne Krankheitskonzeption kann es eine solche weitreichende diagnostische Klassifikation nicht geben (Berganza et al. 2005). Insbesondere von Seiten der World Psychiatric Association (WPA) wird derzeit auf die Bedeutung eines personalen Ansatzes in Diagnostik und Klassifikation verstärkt hingewiesen. ICD-10. So weist ICD-10 (Dilling et al. 2000) darauf hin, dass der Begriff Störung (»Disorder«) den »problematischen Gebrauch von Ausdrücken wie ›Krankheit‹ und/ oder ›Erkrankung‹ weitgehend vermeiden soll«. Dabei soll vermieden werden, mit »Krankheit« assoziierte nosologische Konzepte beizubehalten, da der nosologische Status psychischer »Störungen« unklar sei. Störung soll in diesem Kontext »einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen,

der immer auf der individuellen und oft auch auf der Gruppen- oder sozialen Ebene mit Belastung und mit Beeinträchtigung von Funktionen verbunden ist, sich aber nicht auf der sozialen Ebene allein darstellt«. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, hat die Weltgesundheitsvollversammlung 2001 die »International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)« (Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) verabschiedet. Ihr liegt ein Konzept der funktionalen Gesundheit auf Grundlage eines biopsychosozialen Modells der Gesundheitskomponenten zugrunde, es ist ressourcen- und defizitorientiert, wobei die soziale Dimension und ihre Beeinträchtigung als ›Partizipation‹ i. S. der Wechselwirkung zwischen dem gesundheitlichen Problem (ICD) einer Person und ihren Umweltfaktoren definiert wird. DSM-IV. DSM-IV (Saß et al. 2000) weist zunächst kritisch

darauf hin, dass der Begriff »psychische Störung« »leider eine Unterscheidung zwischen ›psychischer‹ und ›körperlicher‹ Störung« impliziere, und betont, dass trotz dieses aus der Zeit des Leib-Seele-Dualismus stammenden »reduktionistischen Anachronismus« und der Tatsache, »dass psychische Störungen viel ›Körperliches‹ und körperliche Störungen viel ›Psychisches‹ enthalten«, der Begriff beibehalten werde, »da sich kein angemessener Ersatz fand«. DSM-IV führt weiter aus, dass es keine allgemeingültige, situationsübergreifend gültige operationale und zwischen gesund und krank grenzziehende Definition psychischer Störungen gibt. Ähnlich wie in der somatischen Medizin, wo krankhafte Zustände auf unterschiedlichem Abstraktionsniveau – wie der strukturellen Pathologie (z. B. Colitis ulcerosa), der Symptomatik (z. B. Migräne), der Abweichung von einer physiologischen Norm (z.B. Bluthochdruck) und der Ätiologie (z. B. Pneumokokkenpneumonie) – beschrieben werden, werden psychische Störungen durch eine Vielzahl unterschiedlicher Konzepte definiert, wie z. B. Leiden, Kontrollstörung, Benachteiligung, Behinderung, mangelnde Flexibilität, Irrationalität, Syndrommuster, Ätiologie oder statistische Abweichung. Trotz dieser Vorbehalte wird eine allgemeine Definition psychischer Störungen beibehalten, die aufgefasst werden »als ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder psychisches Syndrom oder Muster, das bei einer Person auftritt und das mit momentanem Leiden (z. B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeinträchtigung (z. B. Einschränkung in einem oder mehreren wichtigen Funktionsbereichen) oder mit einem stark erhöhten Risiko einhergeht, zu sterben, Schmerz, Beeinträchtigung oder einen tiefgreifenden Verlust an Freiheit zu erleiden«. Darüber hinaus darf es sich nicht um »eine verständliche oder kulturell sanktionierte Reaktion auf ein bestimmtes Ereignis« handeln, und es muss – unabhängig von dem »ursprünglichen Auslöser« – eine »verhaltensmäßige,

37 2.2 · Krankheits- und Gesundheitskonzepte in der Psychiatrie

psychische oder biologische Funktionsstörung« zu beobachten sein. Normabweichendes Verhalten (z. B. politischer, religiöser oder sexueller Art) oder Konflikte des einzelnen mit der Gesellschaft werden explizit von psychischen Störungen abgegrenzt, sofern es sich hierbei nicht um ein Symptom einer der genannten Funktionsstörungen bei der betroffenen Person handelt. Die hier ausführlicher dargestellte Definition des DSM-IV geht also von einer objektivierbaren psychobiologischen Funktionsstörung aus, die mit subjektivem Leiden oder einer bereits bestehenden oder drohenden Funktionseinschränkung bis hin zum Verlust von (innerer) Freiheit oder Leben verbunden ist. Dabei »wird nicht angenommen, dass jede Kategorie einer psychischen Störung eine diskrete Entität mit absoluten Grenzen ist, die sie von anderen Störungen und von der Normalität trennt«. Auch DSM-IV verzichtet damit auf ein nosologisches Konzept.

Validierungskriterien nosologischer Klassifikationen Trotz dieser historischen Entwicklung und des aktuellen Kenntnisstandes ist die Hoffnung auf eine nosologische Klassifikation psychischer Störungen nie aufgegeben worden. Im Gegenteil ist als Voraussetzung für eine derartige Entwicklung die Notwendigkeit einer streng deskriptiven Phänomenologie bekräftigt worden. Reliabilität der klinischen Syndrombeschreibung ist die Voraussetzung ihrer Validität: »There is no guarantee that a reliable system is valid, but assuredly an unreliable system must be invalid« (Spitzer u. Fleiss 1974; ein reliables System ist nicht notwendigerweise valide, aber ein unreliables System kann nicht valide sein). Als erforderliche Schritte eines Validierungsprozesses gelten (Robins u. Guze 1970; Guze 1992):  klinische Deskription (Einschlusskriterien),  Laborbefunde,  Abgrenzung gegenüber anderen Störungen (Ausschlusskriterien),  Follow-up-Studien,  Familienstudien. In einer Weiterentwicklung unter Einbezug biologischer Validierungskriterien wurde folgende diagnostische Systematik vorgeschlagen (Akiskal 1978):  klinische Phänomenologie,  Verlauf,  Heredität,  pharmakologische Response,  biochemische Korrelate,  neuro-/psychophysiologische Korrelate. Heute wäre hier sicher das gesamte Inventar neurobiologischer Forschungsmethoden zu nennen. Die verschie-

denen Validierungssysteme lassen allerdings den Bezug zu externen »Goldstandards«, die für eine Konstruktvalidierung entscheidend sind, vermissen. Allerdings sind Wege vorgeschlagen worden, wie auch ohne »Goldstandard« eine Valdierung der Konzeption psychischer Störungen möglich ist (Faraone u. Tsuang 1994).

Operationale Diagnostik und Klassifikation Bereits die Einführung von DSM-III brachte wichtige Neuerungen mit sich, etwa die Einführung expliziter und operational definierter diagnostischer Kriterien sowie ein multiaxiales Beschreibungssystem. Der deskriptive Ansatz unterstreicht das Bemühen um eine weitgehende Neutralität hinsichtlich ätiologischer Vorannahmen, der multiaxiale Ansatz dient einer systematischen Beurteilung psychischer Störungen unter Berücksichtigung medizinischer Krankheitsfaktoren, psychosozialer Probleme und des allgemeinen Funktionsniveaus. Neben einer besseren Organisation der Information sowie der Erfassung von klinischer Komplexität und Heterogenität fördert ein multiaxiales Klassifikationssystem die Anwendung eines biopsychosozialen Modells in Klinik, Ausbildung und Forschung. DSM-IV hält folgende 5 Achsen vor:  Achse I  klinische Störungen,  andere klinisch relevante Probleme;  Achse II  Persönlichkeitsstörungen,  geistige Behinderung;  Achse III  medizinische Krankheitsfaktoren;  Achse IV  psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme;  Achse V  globale Beurteilung des Funktionsniveaus. Die unabhängige Beurteilung der Achsen ermöglicht die breitgefächerte Dokumentation krankheitsassoziierter Merkmale ohne Hypostasierung kausaler Zusammenhänge. Auch mit der operationalen Klassifikation kann allerdings aufgrund einer polythetischen Kriteriologie der Systeme die Heterogenität der klassifizierten Individuen nicht völlig vermieden werden. Das heißt, unter dem »Etikett« der gleichen Diagnose können sich durchaus Personen mit heterogenen Symptombildern verbergen. Andererseits wäre selbst eine phänomenologisch homogene Klassifizierung aufgrund möglicher pleomorpher Syndromgestaltungen noch keine Garantie für eine homogene Nosologie (s. unten). Eine kategoriale – anstatt einer dimensionalen – Ordnung psychischer Störungen ist möglicherweise der Realität ohnehin nicht angemessen, hat sich aber in der Praxis bewährt. Von Fragen der Praktikabilität abgesehen ist beispielsweise unklar, welche Dimensionen als konstituierend herangezogen werden sollten. Aus wissenschafts-

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

theoretischer Sicht wird allerdings für die Taxonomie psychischer Störungen eine Entwicklung dimensionaler Funktionsmodelle antizipiert (Hempel 1965):

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»The development of taxonomic concepts in the study of mental disorder will probably show two trends: First, a continuation of the shift from systems defined by reference to observable characteristics to systems based on theoretical concepts; and second, a gradual shift from classificatory concepts and methods to ordering concepts and procedures, both of the non-quantitative and of the quantitative varieties«. (Übersetzung: »Die Entwicklung taxonomischer Konzepte psychischer Störungen wird sich wahrscheinlich auf zwei Wegen vollziehen: einerseits in einem weiteren Übergang von beobachtungsbasierten zu theoriebasierten Konzepten und andererseits in einem schrittweisen Wandel von klassifikatorischen hin zu dimensionalen Konzepten und Methoden, beide sowohl qualitativer wie quantitativer Natur«.)

Auf dem Weg zu ICD-11 und DSM-V Gegenwärtig sind von der American Psychiatric Association (APA) ausgehend Bestrebungen zur Neufassung der US-amerikanischen Diagnosekriterien in Gang, die etwa im Jahre 2011 mit der Publikation von DSM-V zum Abschluss kommen sollen. Bereits im Jahre 2002 wurde eine »Forschungsagenda« publiziert, die die wesentlichen Forschungsfelder absteckte, die zur Etablierung der DSM-V zunächst »abgearbeitet« werden müssen (Kupfer et al. 2002). Die Neufassung der WHO-Klassifikation (ICD-11) dürfte sich diesem Forschungs- und Reklassifizierungsprozess anschließen, und im Sinne einer Vereinheitlichung der Diagnosekriterien ist zu hoffen, dass hier ein Konsens möglich wird. Optionen für eine künftige Neuklassifikation bedienen sich entweder einer kategorialen Typologie, dimensionaler Modelle, oder empirisch ermittelter Prototypen (Jablensky 2005). Der Ruf nach einer ätiologisch basierten anstelle einer symptombasierten DSM-V-Klassifikation wird lauter (Phillips u. Frank 2006). Die klassifikatorische Diskussion wird besonders geprägt von den Fortschritten in der Genetik psychischer Störungen, z. B. von der Frage, inwiefern das klinischpsychopathologische »Psychose«-Konzept »dekonstruiert« werden muss. Diese Diskussion erfolgt auf dem Hintergrund der Erforschung genetischer Risikofaktoren von Schizophrenie und affektiven Störungen, wobei rasch klar wurde, dass die Genetik dieser Erkrankungen komplex ist, dass bisweilen dieselben Risikogene in beiden Erkrankungsgruppen verändert sind, dass bestimmte genetische Faktoren nur einen Teil des Erkrankungsrisikos vermitteln, und dass die Aufklärung der genetischen Risikomarker noch nicht zu einer klaren Kausalkette vom Gen zum Phänotyp geführt hat. Einige Genotyp-Phänotyp-Korrelationen kristallisieren sich jedoch heraus (Craddock et al. 2006) und Aspekte einer Gen-Umwelt-Interaktion, die theoretisch in der Psychiatrie schon immer eine große Rolle gespielt haben, finden hier eine völlig neue Betrach-

tungsebene, die Neurowissenschaftler, Genetiker, und psychiatrische Epidemiologen zusammenbringt (Cospi u. Moffitt 2006). Allerdings: Während man auf Vereinfachung hoffte, zeigte sich eine hochgradige Komplexität auf allen Untersuchungsebenen. Diskussionen um eine möglicherweise notwendig werdende Aufgabe der Kraepelin-Dichotomie schizophrener und (bipolarer) affektiver Störungen zeigen (Craddock et al. 2006), dass die Neurogenetik die Grundlagen der psychiatrischen Nosologie in Frage zu stellen beginnt. Selbstkritische Neurogenetiker, sowie einige Psychiater und Philosophen bezweifeln allerdings, dass genetische Untersuchungen allein überhaupt in der Lage sind, die komplexen Probleme der psychiatrischen Nosologie zu lösen (Kendler 2006; Robert u. Plantikow 2005). Neben den sicher erforderlichen klinisch-empirischen Forschungsbemühungen, die eine Konkretisierung der neurowissenschaftlichen Grundlagen der Pathophysiologie psychischer Störungen zur Aufgabe haben, ist daher dringend eine Vertiefung und Fortführung des Diskurses über die philosophischen Grundlagen psychopathologischer Phänomene und ihrer Interpretation im Rahmen psychiatrischer Klassifikationssysteme notwendig (Graham u. Stephens 1994; Heinze 2006). Die Zeit für einen Paradigmenwechsel hin zu ätiopathogenetisch fundierten psychiatrischen Klassifikationssystemen ist zumindest im Jahre 2006 noch nicht gekommen. Wichtiger erscheint derzeit die Erarbeitung von kurz-, mittel- und längerfristigen Forschungsstrategien. Dies geschieht im Rahmen des DSM-V-Entwicklungsprozesses noch bis 2007 in einer Serie von Forschungskonferenzen zu praktisch allen psychiatrischen Störungsgruppen. Hierbei deutet sich bereits an, dass aufgrund der Komplexität der Störungsbilder und ihrer möglichen Ätiopathogenesen trotz des gegenwärtig rasanten Erkenntniszuwaches in der Neurobiologie psychischer Störungen keine schnellen Fortschritte zu erwarten sind.

Störungsmodelle Hinsichtlich ihres konzeptuellen Ansatzes lassen sich 3 Arten von Störungsmodellen unterscheiden (Lipowski 1986):  biologische (somatische, organische),  psychische (psychologische, psychodynamische, psychosoziale),  biopsychosoziale. Während die beiden erstgenannten Ansätze vorrangig nur eine Klasse putativer Ätiologiefaktoren betrachten (und deshalb auch als reduktionistisch bezeichnet werden), gelten die an dritter Stelle aufgeführten Ansätze aufgrund ihrer Mehrdimensionalität als integrativ oder holistisch. Die hier gewählte Einteilung erscheint sinnvoller als die Unterscheidungen in biomedizinisch, existentiell und psychosomatisch (Tamm 1993) oder die in naturwissen-

39 2.3 · Ätiopathogenese

schaftlich, individualpsychologisch, interaktional und integriert (Alanen 1984), da sie aus den 3 möglichen konzeptuellen Ansätzen bereits spezifische Modellvorstellungen herausgreifen. Im Deutschland des frühen 19. Jahrhunderts standen »Psychiker« wie Heinroth oder Ideler den »Somatikern« wie Griesinger kontrovers gegenüber (Ackerknecht 1985). Der englische Psychiater Bucknill (vgl. Lipowski 1986) hat schon Mitte des 19. Jahrhunderts zwischen somatischen, psychischen und somatopsychischen Theorien unterschieden und letzteren den Vorzug gegeben. Eine adäquate Formulierung eines »psychobiologischen« Ansatzes erfolgte aber erst ein halbes Jahrhundert später durch A. Meyer, der den Patienten als mit der Umwelt interagierendes integriertes Ganzes – als Geist/Seele-Körper-Komplex – auffasste.

nale und kommunikationstheoretische Vorstellungen angelehnte psychosoziale Modelle einzubeziehen. Psychosomatisches Modell. Als Vorläufer biopsychosozi-

aler Modelle sei hier das in den 1930er Jahren entwickelte psychosomatische Modell erwähnt. Nach der Grundthese dieses insbesondere auf Helen Flanders Dunbar zurückgehenden Ansatzes gibt es keine somatische Erkrankung ohne emotionale und/oder soziale Antezedentien und psychische Erkrankung ohne somatische Symptome; Krankheit entsteht durch das Zusammenspiel physischer und psychischer Faktoren.

2.3

Ätiopathogenese

2.3.1

Ätiologische Grundkonzepte

Biomedizinisches Modell. Das biomedizinische Modell als

somatischer Ansatz mit Wurzeln in der altgriechischen Philosophie und Medizin beansprucht eine empirische, rationale und systematische, d. h. naturwissenschaftliche Grundlage seiner Krankheitsvorstellungen. Die Annahme, physikochemische Prozesse des Gehirns könnten schlussendlich alle mentalen Prozesse und deren Störungen erklären, schien bei entzündlichen und degenerativen Erkrankungen des Gehirns am ehesten erfolgreich. Prototyp einer hirnorganischen Erkrankung mit bekannter Ätiologie war die progressive Paralyse. Bei den sog. »endogenen«, v. a. aber bei den »psychogenen« Störungen konnte das biomedizinische Modell jedoch zunächst nicht den gleichen Erfolg aufweisen. Psychisches Modell. Nach Annahme des psychischen Mo-

dells sind mentale Phänomene und ihre Störungen nicht auf Gehirnprozesse reduzierbar, aber mit den Methoden und Konzepten der Verhaltenswissenschaften untersuchbar und erklärbar. Betrachtet wurden zunächst alle, später v. a. sog. psychogene oder funktionelle Störungen, deren Auftreten und Merkmale – je nach Zeitgeist – als Konsequenz unmoralischen Lebenswandels, gestörten Sexuallebens und/oder gestörter interpersonaler Beziehungen, insbesondere während früher individueller Entwicklungsstadien, aufgefasst wurden. Ein hermeneutischer, psychologisch-«verstehender« Zugang zur Psychopathologie hat das wissenschaftliche und therapeutische Denken in der Psychiatrie entscheidend geprägt. Erst dort, wo dieser Zugang nicht weiterführte, wo krankes Seelenleben nicht aus gesundem ableitbar erschien, wurden körperliche Ursachen angenommen und somatische Therapieverfahren einbezogen. In diese Konzeption sind auf Struktur- und Trieblehre Freuds aufbauende psychodynamische, an die Existenzphilosophie angelehnte daseinsanalytische, aus der Lernund Verhaltenstheorie abgeleitete behaviorale bzw. behavioral-kognitive sowie an systemtheoretische interaktio-

Bereits Griesinger (1845) hatte in seinem Lehrbuch »Die Pathologie und Therapie psychischer Krankheiten« deren »Ätiologie und Pathogenese« ein eigenes Kapitel gewidmet. In der »Ätiologie des Irreseins«, die »in der außerordentlichen Mehrzahl der Fälle nicht eine einzige specifische Ursache, sondern ein Complex mehrerer, zum Theil sehr vieler und verwickelter schädlicher Momente« ist, unterschied er eine allgemeine (z. B. Geschlecht, Alter) und individuelle Prädisposition (Erblichkeit, Erziehung, psychische und somatische Konstitution) sowie psychische, somatische und gemischte Ursachen. In Überschneidung mit den vorgenannten Krankheitsmodellen können allgemein als wissenschaftliche ätiologische Modelle herausgestellt werden (Zubin u. Spring 1977):  feldtheoretische Modelle (ökologische Faktoren),  sozialpsychologische Modelle (Entwicklung, Lernen),  biologische Modelle (Gene, Hirnfunktionen, »milieu interne«). Einfach-kausale Zusammenhänge, bei denen einer einzelnen Ursache eine allein entscheidende Wirkung zukäme, kommen – z. B. als monogene Erkrankungen – sowohl in der somatischen Medizin als auch in der Psychiatrie selten vor. Auch bei Infektionskrankheiten mit weitgehend aufgeklärtem pathogenetischem Mechanismus kommt Faktoren wie der Disposition, Immunitätslage, peristatischen Faktoren etc. eine manifestationsbestimmende und verlaufsbeeinflussende Bedeutung zu. Eine alleinige somatische »Ursache« (Gendefekt, Infektion, Perinataltrauma etc.) reicht in der Regel nicht aus, um die (oft mit Latenz auftretende und individuell geprägte) Krankheitsmanifestation schlüssig zu erklären. Während eine akute (primäre oder sekundäre) somatische Schädigung zu entsprechenden neuropsychiatrischen Irritationen oder Ausfallserscheinungen führen

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

kann (unmittelbare Ursache-Wirkungs-Beziehung), ist für die meisten psychischen Störungen eine unmittelbare somatische Noxe nicht erkennbar, sondern muss entweder durch zeitliche Summierung (chronischer Einfluss, Sensitivierung), neu aufgetretene bzw. dispositionell angelegte Fehlsteuerung (Demenz) oder zurückliegende Einwirkung (z. B. Perinatalschaden) mit konsekutiver Fehlentwicklung und/oder dispositioneller »Schwäche« unterstellt werden. In den letztgenannten Fällen bleibt das »freie Intervall« bis zur Krankheitsmanifestation zu erklären; hier werden z. B. Reifung sensibler Hirnregionen, Stressoren in kritischen Entwicklungsphasen oder vorzeitige Alterungsvorgänge als pathogenetische Zwischenglieder herangezogen. Erklärungsbedürftig ist weiterhin, warum einzelne Individuen trotz gleicher Exposition nicht oder weniger schwer erkranken bzw. ein besseres Regenerationspotenzial aufweisen. Derartige Beobachtungen widersprechen dem Konzept einfacher linearer Zusammenhänge zwischen Ätiologie, Pathogenese und Manifestation und erfordern die Einführung u. a. folgender Moderatorgrößen:  Disposition (Vulnerabilität, Suszeptibilität),  Art und Ausmaß der primären Noxe(n),  Einwirkungszeitpunkt (sensible Phase) und -dauer,  kritische Schädigungsregion(en),  kompensatorische (regenerative, reparative) Funktionen,  manifestationsfördernde/-hemmende Bedingungen (Risikofaktoren, protektive Faktoren),  verlaufsgestaltende (interne/externe) Faktoren. Psychosoziale Faktoren. Damit Modellelemente wie »Dis-

position« nicht nur »leere Worte für eine ganz unbekannte Sache« bleiben (Griesinger 1845), müssen entsprechende Indikatoren entwickelt werden (s. unten). Psychosoziale Faktoren können ebenfalls Noxencharakter haben. Der Einfluss von Umgebungsfaktoren bzw. Erfahrung auf das neuronale Substrat ist belegt (Kandel 1998; Hyman 2000), hier sind daher prinzipiell die gleichen Modellvorstellungen mit früher, später, akuter oder chronischer Schädigung anwendbar. Allerdings bedarf es der Berücksichtigung, dass an sich neutrale oder durchschnittlich belastende Lebensereignisse/-konstellationen erst aufgrund ihrer individuell-biographischen (symbolischen) Konnotation pathogene Bedeutung bekommen. Auch in diesem Denkansatz steht das biologische Modell im Zentrum. Therapiemöglichkeiten. Therapie kann allgemein auf al-

len Ebenen des biopsychosozialen Modells angreifen – dabei kann auf der psychosozialen Ebene unterschieden werden zwischen Therapie zur Konfliktbehebung, zum Konfliktmanagement oder zur Mitigierung »biologischer« Konfliktfolgen mit der Konsequenz einer besseren

Konfliktbewältigung. »Kausal« im eigentlichen Sinne wäre das Ausschalten oder Neutralisieren primärer Noxe(n) – d. h. Prävention. Alle anderen Therapieprinzipien können durch Eingriff in das komplexe Bedingungsgefüge Funktionsstörungen ausgleichend, modulierend oder kompensatorisch wirken.

2.3.2

Pathogenetische Grundkonzepte

Die Aufklärung der Pathogenese – auf Symptom- oder Syndromebene – ist nicht minder bedeutsam. Sie erlaubt ihrerseits Rückschlüsse auf Ätiologien, ermöglicht aber auch näher an der Krankheitsentstehung orientierte Therapieformen. Ohne Kenntnis des pathogenetischen Mechanismus sind letztlich die Wirkungen verschiedener Ätiologien und ihr Zusammenspiel bei Krankheitsmanifestation und -verlauf nicht verstehbar. Diese Aufklärung steht vor der Anforderung, zwischen verschiedenen Konzept- und Beschreibungsebenen zu vermitteln. Um diesen Brückenschlag zu ermöglichen, müssen zunächst die relevanten Ebenen, und auf diesen die krankheitsspezifischen Indikatoren definiert werden (s. unten). Dabei können der Einfachheit halber als Beschreibungsebenen Ätiologie, Pathogenese und klinische Symptomatik unterschieden werden, wobei 2 Prämissen zu beachten sind:  zeitlich/kausale Priorität von Ätiologieindikatoren,  definierte Assoziationsmodi zwischen den einzelnen Indikatorebenen. Auch wenn logischerweise Krankheitsursachen der Krankheitsmanifestation zeitlich vorangehen müssen, ist das zeitliche »vorher« noch kein ätiologischer Beweis. Oft schwere Abgrenzbarkeit des Krankheitsbeginns, Kausalitätsbedürfnis von Patient und Angehörigen etc. müssen bei der Hypothesenbildung berücksichtigt werden. Zu den Assoziationsmodi unterscheiden Tsuang et al. (1990) am Beispiel schizophrener Störungen die folgenden Modelle:  Homogenitätsmodell;  Heterogenitätsmodelle mit a) spezifischen Beziehungen zwischen den Ebenen, b) unspezifischen Beziehungen zwischen den Ebenen. Ausgehend von der Ebene der klinischen Symptomatik ist zu fragen, ob hinter einzelnen Symptomen oder Syndromen ein oder mehrere Pathomechanismen stehen, ob diese sich überlappen und jeweils für bestimmte Symptome/Syndrome spezifisch sind oder nicht. Ähnlich lässt sich fragen, ob zwischen Pathomechanismen und Ätiologie(n) spezifische oder unspezifische Zusammenhänge bestehen. Das Homogenitätsmodell geht von einer nosologischen Krankheitseinheit aus, während das Hete-

2

41 2.3 · Ätiopathogenese

rogenitätsmodell je nach Spezifität unterstellt, dass ein Symptommuster auf einen Pathomechanismus, aber mehrere Ätiologien (»common final pathway«), oder aber dass einzelne Bestandteile eines Symptommusters auf mehrere (teilweise überlappende) Pathomechanismen mit jeweils spezifischen Ätiologien zurückgehen. Ein Spezialfall sind symptomatisch unspezifische Pathomechanismen, die zum klinisch gleichen Bild führen können (Phänokopie). Natürlich gibt es hier verschiedene Übergangsmöglichkeiten zwischen den genannten Prägnanztypen. Empirisch zu überprüfen wäre, ob die Beziehung zwischen der Ebene biologischer Pathomechanismen und Symptomatik direkt hergestellt werden kann, oder ob dies nur für elementare Symptome möglich ist, während bei komplexeren Symptomen eine psychologische Erklärungsebene einbezogen werden muss. Gleichermaßen wäre zu prüfen, ob primär soziale Ätiologien über eine psychologische Zwischenebene zur direkten Krankheitsmanifestation führen können, oder ob dies nur über eine biologische Ebene möglich ist.

2.3.3

sitzt allgemeine Gültigkeit für die ätiopathogenetische Konzeption psychischer Störungen. Vulnerabilität und Stress werden als zentrale komplementäre ätiopathogenetische Faktoren bei der Krankheitsmanifestation aufgefasst (⊡ Abb. 2.2). Dabei ist Vulnerabilität die subklinische angeborene und/oder erworbene, d. h. ihrerseits multifaktoriell vermittelte Krankheitsdisposition (Erkrankungswahrscheinlichkeit), die in interindividuell und möglicherweise auch intraindividuell variierender Ausprägung vorliegt und erst durch das Hinzutreten zusätzlicher Faktoren (individuell kritische Ereignisse/Belastungen/Konflikte aus dem psychosozialen Umfeld, aber auch biologische »Stressoren«) die Störung über die Manifestationsschwelle treten lässt. Es wird eine kontinuierlich abgestufte Disposition (Diathese, Vulnerabilität) angenommen, die durch eine Kombination von Indikatoren psychophysiologischer, kognitiver und sozialer Auffälligkeiten definiert wird (s. unten), die gehäuft bei sog. »high-risk«-Kindern gefunden werden. Die Disposition ist nicht notwendig zeitstabil; insbesondere Personen mit einer ausgeprägten Disposition neigen beim Auftreten von Stressoren zur Fehlanpassung und schließlich zur psychophysiologischen Dekompensation, die über »intermediäre« Stadien (Nuechterlein 1987) bzw. pathogenetische Zwischenglieder zu einer zunehmenden Pathologisierung bereits prämorbid defizitärer psychophysiologischer und neuropsychologischer Funktionen (als Korrelate neurobiochemischer Entgleisungen) bis hin zur manifesten Krankheitsepisode führen. Pathogenetische Präkursoren bzw. Determinanten der Episodenmanifestation wären von solchen Veränderungen zu differenzieren, die erst als Folge einer Krankheitsepisode auftreten.

Integrative Modelle

Um neben Bedingungsfaktoren und Betrachtungsebenen im Querschnitt auch Manifestationsbedingungen und Verlaufsdynamik einer Erkrankung im Längsschnitt zu berücksichtigen, bedarf es eines Modells mit Prozesscharakteristik.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell, zunächst für schizophrene Störungen entwickelt (Zubin u. Spring 1977), be-

⊡ Abb. 2.2. Funktionaler

Stressintensität

Zusammenhang zwischen Vulnerabilität, Stressintensität und protektivem Niveau (P). P1/P2 niedriges/hohes protektives Niveau. a/b niedrige/hohe Ausprägung der Vulnerabilität. Bei niedrig/hoch ausgeprägter Vulnerabilität führt eine hohe/ geringe Stressintensität zum Überschreiten der Grenze gesund/krank; dieser Zusammenhang wird durch das Ausmaß des protektiven Niveaus entsprechend beeinflusst. (In Anlehnung an Zubin u. Spring 1977)

P1 P2

gesund

a

krank

b

Vulnerabilität

42

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

Familiär vermittelte Vulnerabilität. Neuere Versionen

2

dieses Modells betonen die familiär vermittelte Vulnerabilität (»liability«). Zeitlich stabile Indikatoren dieses Aspekts werden auch als »true vulnerability-markers« bezeichnet (Steinhauer et al. 1991). Eine erhöhte »liability« weisen alle Angehörigen Erkrankter auf, gleichgültig, ob sie z. B. den hypothetischen disponierenden Gentyp tragen oder nicht, und gleichgültig, ob sie später eine schizophrene Episode (oder andere Störungen) entwickeln oder nicht. Dieses Vulnerabilitätskonzept ist umfassender und zugleich unspezifischer als das Konzept der prämorbiden Disposition, die nur denen zukommt, die später manifest erkranken. Vulnerabilitätsmarker können auch eine subklinische Variante der Erkrankung darstellen.

Hypothetisches System »Patient« In regeltechnischer Konzeption und Begriffsbildung spielt die adaptive Kapazität des hypothetischen Systems »Patient« oder »Patient-Umwelt« eine Rolle, das je nach Ausgangszustand (prämorbides Niveau), Auslenkbarkeit (Labilität) und Rückstellkräften (Elastizität) nach einem auslenkenden Ereignis oder unter einer Dauerbelastung wieder einem Gleichgewichtszustand zustrebt. Die Homöostase des Systems kann entsprechend einem vorgegebenen Sollwert auf vorherigem, durch Sollwertverstellung auch auf neuem Niveau hergestellt werden – ihre Einstellung kann aber auch mißlingen. Hohe Systemlabilität (häufige Rezidive) oder geringe Systemelastizität bzw. Dauerbelastung (schubförmiger Verlauf, primär chronischer Verlauf) könnten z. B. einige Verlaufsformen erklären (vgl. Zubin et al. 1992), sofern die hypothetischen Systemeigenschaften in überprüfbare Modellkonzepte überführt werden können (⊡ Abb. 2.3 a–f). Bei der Konzeptualisierung adaptiver Systemeigenschaften (vgl. Zubin u. Spring 1977) können in Anlehnung an Piaget akkomodative und assimilative Verhaltensweisen unterschieden werden. Ihnen wiederum können reflex- oder instinkthafte Mechanismen sowie aktive Bewältigungsmechanismen auf dem Boden angeborener oder erworbener Bewältigungskompetenz (intellektuelle Ausstattung, Problemlösefähigkeit, prämorbide soziale Kompetenz etc.) zugrundeliegen. Protektive Faktoren können – wie Stressfaktoren – grundsätzlich psychobiologisch konzipiert werden; dabei spielen erfolgreiches Coping sowie positive Umgebungsfaktoren eine besondere Rolle (Nuechterlein 1987). Neben pathogenetischen sind demnach auch salutogenetische Aspekte in allen Phasen des Krankheitsprozesses stärker zu berücksichtigen. Die Berücksichtigung im Verlauf variierender Konstellationen der Einflussfaktoren dürfte eine bessere Verlaufsprädiktion (Gaebel 1996) und individuelle Abstimmung präventiver, therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen erlauben (⊡ Abb. 2.4).

⊡ Abb. 2.3 a–f. Verschiedene Verlaufsformen psychischer Störungen mit unterschiedlicher klinischer Ausprägung als Resultante von subklinischer Vulnerabilität (V), Stressoren (S) und protektiven Faktoren (P), a, b Bei gegebener Vulnerabilität hängt die Verlaufsform vom Gleichgewicht P/S ab; es kommt zu keiner oder nur einer kurzen subklinischen Episode. c–e Bei Ungleichgewicht P/S mit unterschiedlich lang nachwirkenden/persistierenden Stressoren (und/oder unzureichenden protektiven Mechanismen) resultieren klinisch ausgeprägte Episoden mit (un-)vollständiger Remission oder primär chronischem Verlauf. f Bei fehlenden protektiven Faktoren oder verminderter »Systemelastizität« kann ebenfalls ein primär chronischer Verlauf resultieren

43 2.3 · Ätiopathogenese

G

G

G

⊡ Abb. 2.4. Vereinfachtes Vulnerabilitäts-Stress-Modell mit potenziellen Verlaufsprädiktoren und therapeutischen Angriffspunkten

Das Modell stellt ein heuristisches Rahmenkonzept für die Aufstellung präziser Prüfhypothesen, u. a. zum neuronalen Substrat der postulierten Diathese, dar. Bisher nur partiell empirisch validiert, begründet es die Notwendigkeit prospektiver Mehrebenenuntersuchungen an initial gesunden Risikopopulationen.

2.3.4

Modulare Modelle

Grundlegende Funktionen der menschlichen Geistestätigkeit – angefangen von den elementaren Sinneseindrücken über die komplexe Verarbeitung von Wahrnehmungen im Gehirn bis zu den motorischen Äußerungen – sind in vielerlei Hinsicht modular aufgebaut, wobei der Grundgedanke des modularen Aufbaus der menschlichen Gehirnaktivität von Fodor erstmals systematisch untersucht wurde (Fodor 1983). Während Fodor einen modularen Aufbau in erster Linie für die »peripheren« Module postulierte, gingen in den folgenden Jahren insbesondere Vertreter der »evolutionären Psychologie« dazu über, auch »zentralen« Organisations- und Funktionseinheiten des Gehirns einen Modul-Charakter zuzusprechen. Dies ist die Hypothese der »massiven Modularität«: Das Gehirn besteht aus einer großen Zahl distinkter, jedoch miteinander verbundener Informationsprozessoren, die im Laufe der Evolution einen Anpassungsprozess erfuhren (bisweilen in diesem Kontext auch als »Darwin’sche Module« bezeichnet, da sie in ihrer Grundausstattung von den ursprünglichen Fodor-Modulen abweichen). In Anlehnung an die »Klinische Psychopathologie« von Kurt Schneider müssen dabei »seelische Funktionen« beeinträchtigt werden, aus deren Fehlfunktion sich psychiatrische Diagnosen aufbauen:

1. Arten des Erlebens:  Empfinden und Wahrnehmen,  Vorstellen und Denken,  Fühlen und Werten,  Streben und Wollen. 2. Grundeigenschaften des Erlebens:  Ich-Erlebnis,  Zeiterlebnis,  Gedächtnis,  seelische Reaktionsfähigkeit. 3. Umgreifungen des Erlebens:  Aufmerksamkeit,  Bewusstsein,  Intelligenz,  Persönlichkeit. Murphy und Stich haben die grundlegenden Überlegungen dazu vorgestellt, wie ein solches evolutionär-psychologisch geprägtes modulares Konzept der Gehirnaktivität als Grundlage für eine Klassifikation psychischer Störungen dienen könnte (Murphy u. Stich 2000). Interessanterweise korrespondiert dieses Modell in vielen Grundzügen mit den heutigen neurobiologischen Vorstellungen von Funktionsmodulen des Gehirns, sodass es als Grundlage für eine Hypothesenbildung zur Dysfunktion solcher Module bei psychischen Störungen herangezogen werden kann (Gaebel et al. 2006). Neben den »basalen« Modulen, wie z. B. den sensorischen oder motorischen Modulen, werden z. B. Module für »höhere« Hirnfunktionen wie das »Spracherwerbsmodul« oder Module für die soziale Kognition und die Wahngenerierung postuliert. Eine Erkrankung würde dann entstehen, wenn eine »schädliche Dysfunktion« (im Sinne Wakefields; Wakefield 1992) eines oder mehrerer solcher Module

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44

2

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

auftritt. Dabei kann die Störung das Modul selbst beeinträchtigen, es können aber auch vor- oder nachgelagerte Module (Input-Module, Output-Module) gestört sein, was dann trotz normaler Funktion des zwischengeschalteten Moduls zu einer »Modulstörung« führen würde (»garbage in – garbage out«). Module können sogar ganz normal funktionieren und die ihnen von der Evolution zugedachten Aufgaben korrekt erfüllen. Das Ergebnis mag jedoch – wenn sich die Umwelt nur hinreichend rasch geändert hat, seit das Modul entstanden ist – nicht mehr in die Umwelt passen und daher »Symptomwert« bekommen. Die heutigen Diskussionen gehen in der Psychiatrie bei der Anwendung des Modulbegriffs weit über die klassischen »basalen« oder »peripheren« Module hinaus, sie umfassen immer mehr auch zentrale, hochkomplexe Funktionen. Allerdings muss die Hypothese der »Modularität« der menschlichen Gehirnaktivität in ihrer möglichen Bedeutung für die Nosologie und Taxonomie psychischer Störungen noch durch eingehende klinischwie experimentell-psychopathologische und neurobiologische Untersuchungen verifiziert werden.

2.4

Dimensionen der Störungsdiagnostik

Operational-deskriptive Diagnosesysteme können eine funktionsorientierte und empirisch validierte Krankheits- und Therapietheorie nicht ersetzen. Bisher sind allerdings die konzeptuellen und methodischen Voraussetzungen zur mehrdimensionalen Charakterisierung psychischer Erkrankungen nicht hinreichend entwickelt, um sie als empirischen Ausgangspunkt einer naturwissenschaftlich orientierten Ursachen-, Pathogenese- und Therapieforschung voll nutzen zu können. Dementsprechend sollen hier neben den Beschreibungskategorien des multiaxialen Ansatzes weitere Charakteristika psychischer Störungen einschließlich ihres Verlaufs und Verlaufsausgangs dargestellt werden, die einen systematischeren Zugang zur Störungsphänomenologie erlauben.

mehreren Beschreibungsebenen – z. B. intrinsischer Krankheitsprozess, Krankheitsverarbeitung, soziales Umfeld – adäquat zu erfassen sind. Allgemein lassen sich – je nach Weite oder Enge des angelegten Zeitrasters – makro- und mikrozeitliche formale Verlaufsaspekte unterscheiden:  makrozeitliche Verlaufsaspekte: – Verlaufsform (phasisch, schubförmig, chronisch), – Interepisodendauer, – Episodenfrequenz, – Verlaufsgesetzmäßigkeit (mono-, bipolar), – Richtungsprognose;  mikrozeitliche Verlaufsaspekte: – Krankheitsbeginn (akut, blande, primär chronisch), – Episodendauer, – Streckenprognose, – Tagesschwankungen. Krankheitsbeginn. Der eigentliche Krankheitsbeginn ist oft nicht sicher abgrenzbar, insbesondere bei sog. blandem oder primär chronischem Verlauf, v. a. aber bei einer (gleichzeitig bestehenden) Persönlichkeitsstörung. In diesen Fällen kann die Abgrenzung von »Krankheit« gegenüber einer prämorbid devianten Persönlichkeit schwierig sein, die ihrerseits eine gewisse Störungsspezifität aufweisen kann. Oft gehen der eigentlichen Krankheitsepisode unspezifische Prodromalsymptome voraus. Akuter Beginn mit zeitlich steilem psychopathologischem Gradienten – Ausdruck eines rasch de- wie restabilisierbaren »Systems« – prognostiziert in der Regel eine eher günstige Streckenprognose. Episode. Als Episode wird die zeitlich begrenzte psycho-

pathologische Dekompensation bezeichnet, die mit Restitution (Phase) oder Residualsymptomatik (Schub) abklingen, aber auch in einen chronischen Verlauf übergehen kann. Remission. Ist die Restitution vollständig, was bei gleich-

2.4.1

Verlaufsdiagnostik

Psychische Störungen entfalten sich im zeitlichen Verlauf und sind oft von lebenslanger Dauer. Dabei ist die enge Verflechtung mit dem Lebenszyklus des sich entwickelnden Individuums zu beachten. Die Verlaufscharakteristik einzelner Störungen, d. h. die spontane Verlaufsprognose, ist selbst als nosologisches Unterscheidungsmerkmal betrachtet worden (Dementia praecox vs. manischdepressive Erkrankung); unzweifelhaft muss aber der individuelle Verlauf als das Resultat einer Fülle von Einflussfaktoren aufgefasst werden, die ihrerseits nur auf

zeitig bestehender Persönlichkeitsstörung schwierig beurteilbar sein kann, wird von Remission gesprochen. Nicht immer ist eine Episode als zeitlich zusammenhängende Störung zu identifizieren; rasche Symptomwechsel, Symptomspitzen im Intervall oder zeitlich gehäufte Symptomcluster mit zwischenzeitlicher Symptomfreiheit oder verarbeitungsbedingtem Fehlverhalten sind weitere Muster akuter Symptomverläufe. Postakutes Verlaufsstadium. Mit Abklingen einer Episode beginnt das postakute Verlaufsstadium. Neben monoepisodischen werden v. a. rezidivierende Verlaufsformen beobachtet – mit unterschiedlich langem und mehr oder

45 2.4 · Dimensionen der Störungsdiagnostik

weniger symptomfreien interepisodischen Intervall, variierender Episodenfrequenz, wechselnder (affektiver) Polarität der einzelnen Episoden und unterschiedlicher Richtungsprognose über mehrere Episoden hinweg. Durch simultane oder sequenzielle Kombination verschiedener psychopathologischer Syndrome im Sinne der Komorbidität kann sich die Verlaufscharakteristik weiter komplizieren. Verlaufsausgang. Der Verlaufsausgang (»outcome«) ist

allgemein der zu einem bestimmten Zeitpunkt erfasste Status auf verschiedenen, insbesondere psychopathologischen und psychosozialen Beurteilungsebenen. Mit zunehmender Verlaufsdauer reflektiert er das Ergebnis des spontanen Krankheitsverlaufs und damit die durchschnittliche Richtungsprognose. Globale Beurteilungskriterien, wie »geheilt«, »gebessert« oder »verschlechtert«, werden der Komplexität des Verlaufsausgangs nicht gerecht, zumal die einzelnen »outcome«-Bereiche im Sinne offener teilverbundener Systeme (»open-linked systems«; Strauss et al. 1974) im Querschnitt nur locker assoziiert sind. Im übrigen erscheint das Konzept der »Heilung« in Anbetracht des rezidivierenden Verlaufs vieler psychischer Störungen nur insofern angebracht, als damit die dauerhafte – spontan einsetzende oder therapeutisch induzierte – Inaktivierung eines hypothetischen Krankheitsprozesses, eine (z. B. durch Entwicklungs- oder Lernprozesse bedingte) Reaktionsveränderung des psychobiologischen »Resonanzbodens« oder die (aktive bzw. passive) Mobilisierung hypothetischer »Gegenkräfte« verstanden wird (s. oben). Das Ergebnis ist häufig keine Restitutio ad integrum, sondern mit der Entwicklung maladaptiver Verhaltensmuster verbunden. Es dürfte deutlich geworden sein, dass die Frage nach den ätiopathogenetischen Modellen, die die verschiedenen Verlaufsfiguren erklären können, vorerst kaum zu beantworten ist. Ein deterministisches Modell, wonach mit einem bestimmten Krankheitsbild ein definierter Krankheitsverlauf verbunden ist, ist in der Regel nicht angemessen; gleichwohl gibt es krankheitsspezifische Verlaufsbesonderheiten, die – bei aller interindividuellen Heterogenität – auf nosologisch relativ homogene Zustands-Verlaufs-Einheiten verweisen.

2.4.2

Psychopathologische Funktionsdiagnostik

Funktionsdiagnostik ist hier im Sinne eines funktionalen, d. h. auf die zugrunde liegenden Funktionsstörungen zielenden, ätiopathogenetischen Verständnisses deskriptiver psychopathologischer Auffälligkeiten zu verstehen. Dieses zielt nicht primär auf nosologische Entitäten, son-

dern auf nosologieübergreifende Funktionsstörungen psycho-neurobiologisch determinierter Systeme, die bei ähnlichen Syndromen im Rahmen verschiedener Erkrankungen involviert sein können (van Praag et al. 1987). Die noch heute verwendete psychopathologische »Sprache« mit einem Kanon von Konzepten, Begriffen sowie grammatischen und syntaktischen Regeln zur Beschreibung psychischer Störungen bildete sich im Wesentlichen in der französischen und deutschen Psychiatrie zwischen 1815 und 1880 heraus (Berrios 1994). Der Symptomkatalog, der sich bei »vorurtheilloser Betrachtung« (Kahlbaum s. oben) in elementarer Form aus der Natur quasi von selbst ergab, hat bis heute Gültigkeit behalten. Formal kann die Grundstruktur psychopathologischer Symptome folgendermaßen definiert werden: »Symptoms are no more than systematic variations in the form and content of the patients‹ speech and habitual motility patterns« (Berrios 1994; Übersetzung: »Symptome sind nichts anderes als systematische Variationen von Form und Inhalt, von Sprache und Bewegungsmustern der Patienten.«).

Selten erfolgt allerdings in der Praxis eine rein phänomenologische Deskription – Voraussetzung einer funktionalen Korrelation –, sondern zumeist sind interpretative Anteile im Gefolge subjektiver oder interaktioneller Verarbeitung beigemengt: »Psychopathologic symptoms have two components: a biologic source (a dysfunction) that engenders a dislocation of behavior (›signal‹) and a psychosocial aspect (›noise‹) that relates to the interpretation of the behavioral dislocation by the patient or others« (Berrios 1994). [Übersetzung: »Psychopathologische Symptome haben 2 Komponenten: eine biologische Quelle (eine Dysfunktion), die eine Verhaltensstörung hervorruft (»Signal«) und einen psychosozialen Aspekt (»Geräusch«), der sich aus der Interpretation der Verhaltensänderung durch den Patienten und andere ergibt«.]

In diesem Sinne wird die Erfassung auf der Beobachterseite z. B. durch implizite nosologische Theorien (Sulz u. Gigerenzer 1982) oder durch implizite Plausibilitätskontrollen mit »Zurückweisungs«- und »Transformations«-Regeln (Berrios 1994) mitbestimmt. Dementsprechend kann von einer »vorurteilslosen« Erfassung nur bedingt die Rede sein. Als Konsequenz wird ein in Frage stehendes Symptom/Syndrom unterschiedlichen Grundprozessen attribuiert: Ein stärker »idiographisch« eingestellter Untersucher wird eher dazu neigen, psychopathologische Auffälligkeiten als Konsequenz der individuellen Lebens- und Lerngeschichte zu »verstehen«, während bei einer querschnittsbezogenen »nomothetischen« Sichtweise eher die Abweichung von einer überindividuellen Norm als »Erklärung« herangezogen werden dürfte. Hier ist Jaspers’ Unterscheidung von Form und Inhalt eines Symptoms von Bedeutung:

2

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

»Mental content is derived from contexts, symbolization, drives and cortical structures involved; the form of a symptom complex … is determined by etiologically-related antecedents. Thus form and content are applicable to different clinical operations; only form is relevant to diagnosis« (Akiskal 1978). (Übersetzung: »Mentale Inhalte leiten sich aus Kontext, Symbolisierung, Antrieben und involvierten kortikalen Strukturen ab; die Form eines Symptomkomplexes … wird von Voraussetzungen bestimmt, die mit der Ätiologie zusammenhängen. Form und Inhalt sind demnach auf unterschiedliche klinische Vorgänge bezogen; nur die Form ist für die Diagnosestellung von Bedeutung«.)

Die beiden Sichtweisen sind komplementär, erfordern aber beide zunächst eine möglichst vorannahmefreie deskriptive Erfassung des (formalen) Symptoms, bevor eine (inhaltliche) »Interpretation« oder »Erklärung« seines Auftretens angestrengt wird. »The demonstration that patients have psychodynamics, that they suffer with them, and that they deal with them ineffectively, does not necessarily tell us what is the matter with them, that is, why they are patients« (Meehl 1973). (Der Nachweis, dass Patienten eine Psychodynamik aufweisen, dass sie unter ihr leiden und sie unzureichend bewältigen, sagt noch nichts darüber aus, was ihnen fehlt, d. h. warum sie Patienten sind.)

Psychologische Kategorien Die geläufigen psychopathologischen Systeme und Skalen projizieren den gesamten Merkmalsraum auf ein kategoriales Koordinatennetz, das einer traditionellen Elementenpsychologie entlehnt ist. Die theoretischen Vorannahmen bestehen darin, dass Funktionen wie z. B. »Bewusstsein«, »Denken«, »Wahrnehmung«, »Affekt« etc. psychologische Kategorien darstellen, die unterscheidbar, operational beschreibbar und in ihrem jeweiligen Störungsgrad gegenüber der Norm abgrenzbar sind und auf der Störung einer identifizierbaren elementaren Funktion beruhen. Diese Annahmen sind nur bedingt erfüllt. So fehlt z. B. eine empirisch begründete operationale Definition und gegenseitige Abgrenzung normaler Funktionen, so dass eine klinisch eindeutige Zuordnung von Störungen zu den einzelnen Kategorien häufig unmöglich ist und zur Doppelkodierung von Merkmalen führt (z. B. AMDP 1997). Ebenso sind krankhafte von normalen Funktionen häufig nicht klar abgrenzbar. Rein theoretisch ist eine Abgrenzung qualitativ und/ oder quantitativ denkbar, wenn die Normalfunktion anhand spezifischer Indikatoren eindeutig definiert und in ihrem Normbereich umrissen ist (s. oben).

Psychopathologische Kategorien Interaktioneller Prozess Das Spektrum psychopathologischer Auffälligkeiten wird erst im interaktionellen Prozess unmittelbar oder mittelbar zugänglich. Eine Abweichung psychischer Funktionen wird vom Interaktionspartner entweder aus der direkten Verhaltensbeobachtung oder aus der Selbstschilderung des Patienten anhand mehr oder weniger expliziter formaler, inhaltlicher und zeitlicher Beurteilungskriterien erschlossen. Kommunikation ist in jedem Fall Voraussetzung einer adäquaten Erfassung und Abbildung psychopathologischer Merkmale: Verbales und nonverbales Wahrnehmungs- und Mitteilungsvermögen, d. h. die kommunikative Kompetenz auf beiden Seiten entscheidet über die Qualität der Kommunikation und ihre methodische Eignung als psychopathologisches Untersuchungsinstrument. Verzerrungen können – je nach Betrachtungsperspektive – auf allen Wahrnehmungskanälen bzw. durch deren Interferenz (Polzer u. Gaebel 1993) z. B. aufgrund unterschiedlicher »sozialer Codes«, durch individuelle Einstellungen und psychodynamisch begründete »Widerstände«, dyskommunikative soziokulturelle »Darbietungsregeln« sowie durch einen die Enkodierungs- und Dekodierungsleistungen direkt beeinträchtigenden pathologischen Prozess hervorgerufen werden. Eine Differenzierung der verschiedenen möglichen Determinanten eines (gestörten) kommunikativen Prozesses ist Voraussetzung für die formale Identifizierung eines psychopathologischen Merkmals.

Quantitative Normabweichungen wären dann als Hypooder Hyperfunktion, qualitative Abweichungen als Dysfunktion zu charakterisieren. Schließlich muss die Annahme, dass den unterschiedlichen psychopathologischen Kategorien (neuropsychologisch) definierte Funktionen korrespondieren, zumindest so lange in Frage gestellt werden, als nicht eine hinter den klinischen »Rohdaten« stehende Störung psychologischer »Grundfunktionen« identifiziert ist (Gaebel 1996). Auch kann eine Alteration psychischer Grundfunktionen mittels entsprechender Indikatoren noch nicht als primär oder sekundär identifiziert werden, da derartige Funktionsstörungen Ausdruck sowohl primär dysregulativer wie sekundär gegenregulatorischer Prozesse sein können. Hinzu kommt, dass einzelne Symptome oder Symptomkomplexe aufgrund unvollständiger, subklinischer oder atypischer Ausprägung, Maskierung und Kombination nicht oder fehlerhaft identifiziert werden, was zu diagnostischen Irrtümern Anlass geben kann. Psychopathologische Symptome/Syndrome erlauben beim gegenwärtigen Stand ihrer Erfassung noch keine sicheren Rückschlüsse auf die Pathophysiologie involvierter Funktionssysteme. Laborbefunde in der somatischen Medizin verweisen demgegenüber zwar bereits auf organübergreifende oder –spezifische Funktionszustände, sind aber in aller Regel ebenfalls mehrdeutig. Auch hier hilft erst eine bestimmte Befundkonstellation vor dem Hintergrund von Regelwissen bei der diagnostischen Differenzierung weiter. »Latente« Funktionsstö-

47 2.4 · Dimensionen der Störungsdiagnostik

rungen können oft erst durch funktionsspezifische Belastungstests aufgedeckt werden. Die Mehrdeutigkeit des pathologischen Ausfalls häufig hochkomplexer behavioraler Funktionstests (z. B. Wisconsin Card Sorting Test) muss hier allerdings gleichermaßen durch Berücksichtigung der Befundkonstellation wie hypothesengeleitete Analyse der Untersuchungsbedingungen und involvierten Teilfunktionen differenziert werden.

Bestandsaufnahme psychischer Grundfunktionen Ansätze zu einer experimentellen Reduktion klinischpsychopathologischer Phänomene auf deren »psychologischen« Kern bedürfen zunächst einer Bestandsaufnahme psychischer »Grundfunktionen« (vgl. Pöppel 1988). Eine Taxonomie derartiger Funktionen unter Berücksichtigung ihrer Interdependenz (z. B. ubiquitär intervenierende Aufmerksamkeits- und Gedächtnisprozesse) gilt es erst zu entwickeln. Verhaltensbesonderheiten, die zunächst möglichst theorieneutral deskriptiv erfasst werden, sind nur durch Berücksichtigung der externen und internen Stimulusbedingungen etc. »erklärbar« und damit »verstehbar«. Eine weitere Differenzierung ist durch Berücksichtigung longitudinaler (anamnestischer) Informationen sowie durch standardisierte Untersuchungsbedingungen bezüglich des im explorativen Screening herausgehobenen Merkmals möglich. Dabei müssen die verschiedenen Informationsquellen (subjektiv-verbal, motorisch, physiologisch) und methodischen Zugangsweisen (Selbst-, Fremdbeurteilung, Verhaltensbeobachtung, Verhaltenstest) der Psychopathologie voll genutzt werden (Gaebel u. Wölwer 1996). Mit Hilfe ergänzend durchgeführter biologischer Funktionstests wäre eine funktionale Klassifikation zu entwickeln, die von definierten Störungen psycho-neurobiologischer Systeme ausgeht. Derartige Überlegungen machen eine psychodynamische Perspektive nicht überflüssig, sondern bilden ihre Grundlage. Die diagnostische wie therapeutische Vernachlässigung der subjektiven Krankheitsbedeutung würde einem Sinnverlust in der therapeutischen Beziehung und subjektiven Krankheitsbewältigung Vorschub leisten (Gabbard 1992). Bei einer – vor dem Hintergrund traditioneller Diagnostik – stärker an psychodynamischen Fragestellungen interessierten operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD) wird neuerdings versucht, auch zentrale psychodynamische Konstrukte wie Krankheitserleben, Beziehung, Konflikt und Struktur operational zu erfassen (Arbeitskreis OPD 2001).

2.4.3

Soziale Funktionsdiagnostik

ICD-10 und DSM-IV unterscheiden sich wesentlich in der Gewichtung psychosozialer Kriterien (Saß et al. 1998). Während DSM-IV bei nahezu jeder Störung als Eingangskriterium klinisch bedeutsame »Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen« aufführt, versucht ICD-10 psychosoziale Kriterien bei der Diagnosestellung zu vermeiden und trägt damit der Ansicht Rechnung, dass die psychosozialen Auswirkungen psychischer Störungen auf einer gesonderten Klassifikationsachse in Form von Behinderung, Einschränkung und Funktionsstörung kodiert werden sollten. Psychosoziale Aspekte werden im Rahmen der klinischen Befunderhebung explizit berücksichtigt (z. B. Sozialanamnese), sozial-kommunikative Aspekte sind zumindest impliziter Bestandteil der psychopathologischen Befunderhebung. Sie sind zentraler Bestandteil einer psychodynamisch orientierten Beziehungsanalyse und stellen andererseits ein wesentliches »OutcomeKriterium« dar.

Einfluss sozialer Faktoren Zum Einfluss sozialer Faktoren auf Entstehung und Verlauf psychischer Störungen gibt es eine Reihe sozialwissenschaftlicher Untersuchungen, die im Kontext unterschiedlicher soziologischer Theorien (Eaton 1994) die Bedeutung von Schichtmerkmalen, »life events«, sozialem Netzwerk oder emotionalem Familienklima mit Hilfe entsprechender Erhebungsinstrumente überprüft haben, allerdings nur teilweise belegen konnten. Interkulturelle epidemiologische Vergleichsstudien weisen für Krankheitsverläufe eine beachtliche Umweltplastizität aus. Gesellschaftliche Einflüsse überformen die klinische Ausprägung von Symptomen psychischer Störungen in erheblichem Ausmaß (Kirmayer 2005). Trotz unbestrittenen Einflusses von Umgebungsfaktoren auf die strukturelle und funktionelle Hirnentwicklung (Eisenberg 1995), wird das Ausmaß von Umwelteinflüssen in der Ätiopathogenese psychischer Störungen kontrovers diskutiert. Während für die Manifestation schizophrener Störungen – aufgrund von Zwillingsbefunden Paradebeispiel für eine Anlage-Umwelt-Interaktion – auch die Möglichkeit einer rein genetischen Ursache diskutiert wird (McGuffin et al. 1994), wird für affektive Störungen die Möglichkeit einer – über Genexpression vermittelten – neurobiologischen Sensitivierung durch psychosoziale Stressoren (Verlustereignisse) wie durch biochemische Begleitwirkungen einer stattgefundenen Krankheitsepisode als Rezidivmechanismus erwogen (Post 1992). Umwelt-Gen-Interaktionen sind vermutlich die Grundlage langfristiger neurobiologischer Adaptationsvorgänge (neuronale Plastizität), die für (psycho- wie somato-)therapeutische Langzeiteffekte verantwortlich

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

sind (Hyman 2000). Wissenssoziologische Grundlagen sind von Bedeutung für das Verständnis der Entwicklung von Wissenssystemen, wie z. B. psychiatrischen Klassifikationssystemen (Eaton 1994). Bei multiaxialer Diagnostik mit dem DSM-IV werden deskriptiv auf Achse IV psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme, auf Achse V das globale Funktionsniveau erhoben. Die multiaxial konzipierte OPD (s. oben) erfasst auf Achse II das vom Patienten erlebte »habituelle« wie das in der diagnostischen Situation aktuelle Beziehungsverhalten, auf Achse III das Konfliktmuster mit weiteren interpersonellen Konfliktkonstellationen. Ethologische Konzeptionen haben jüngst zu der Forderung beigetragen, soziobiologische Aspekte als Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie stärker zu berücksichtigen (Gardner 1996). Zu dieser Forderung scheinen u. a. Befunde zur sozialkommunikativen Bedeutsamkeit basolateraler Hirnstrukturen (»social brain«) zu berechtigen (Deakin 1994). Gerade diese letztere Entwicklung hat in jüngster Zeit enorme Forschungsanstrengungen zur Folge gehabt. Die »soziale Kognition« als Fähigkeit des Menschen, sich in andere Menschen hineinzuversetzen, aber auch im sozialen Kontakt »normal« zu funktionieren, ist mittlerweile eine durch viele neurowissenschaftliche Untersuchungen gut etablierte Grundfunktion des menschlichen Gehirns. Dabei interagieren in der »sozialen Kognition« psychologische und neurobiologische Prozesse (vgl. Übersicht in der Sonderausgabe der Zeitschrift »Brain Research«, Vol. 1079, 2006). Die Implikationen dieser neuen Sichtweise auf soziale Vorgänge für die Psychiatrie sind erheblich, weisen in ihrer ethisch-moralischen Dimension (Stichwort: Wie frei ist der Mensch bei sozial relevanten Entscheidungen?) jedoch weit über die Psychiatrie hinaus. Auch für die Ursachenforschung der Stigmatisierung psychisch Kranker bieten sich hier ganz neue Ansätze; so konnten beispielsweise neurophysiologische Grundlagen für Stereotypien und Vorurteile gefunden werden (Mitchell et al. 2006). Da Störungen der sozialen Kognition aber auch als wichtige Grundlagen für die Symptombildung psychischer Störungen anzusehen sind, gibt es bereits erste therapeutische Ansätze, die sich speziell mit einer psychotherapeutischen Verbesserung der sozialen Kognition bei psychischen Störungen beschäftigen (Wölwer et al. 2005; Choi u. Kwon 2006; Gevers et al. 2006).

2.4.4

Biologische Funktionsdiagnostik

Hier geht es um die Identifikation normabweichender Befunde bei psychischen Störungen auf verschiedenen Ebenen »unterhalb« des beobachtbaren Verhaltens (Neuropsychologie, Psychophysiologie, Neurophysiologie,

Hirnstoffwechsel/-durchblutung, Neurobiochemie, Hirnmorphologie, Molekularbiologie). Dabei muss differenziert werden, ob die entsprechenden Merkmale das Auftreten einer Krankheitsepisode, prämorbide Krankheitsbedingungen oder residuale Krankheitsfolgen charakterisieren bzw. auch bei klinisch gesunden Mitgliedern von Risikopopulationen beobachtbar sind (s. unten). Die Suche nach den neurobiologischen Determinanten psychischer Störungen zielt letztlich darauf ab, zwei konzeptuell und methodisch weit voneinander »entfernte« Beobachtungsebenen miteinander in Beziehung zu setzen: Die klinisch-phänomenologische Beschreibungsebene einerseits und die Ebene der als ätiologisch relevant postulierten Determinanten andererseits (z. B. genetische Faktoren). Dazwischen ist vermittelnd eine Reihe pathogenetisch relevanter Ebenen eingeschoben, deren Interrelation durch sog. Mehrebenenuntersuchungen unter standardisierten Bedingungen zu klären ist (Gaebel u. Maier 1993; Lopez-Ibor et al. 2002):  die Ebene der neuropsychologischen Leistung;  neurophysiologische und psychophysiologische Auffälligkeiten (z. B. evozierte Potenziale, autonomes Erregungsniveau, Augenfolgebewegungen);  neurobiochemische Abweichungen (z. B. Neurotransmitterstörungen, neuroendokrinologische, immunologische Befunde);  hirnfunktional mit bildgebenden Verfahren (SPECT, PET, fMRT) in vivo nachweisbare Auffälligkeiten (z. B. regionale Mangeldurchblutung, regionaler Hypometabolismus);  hirnmorphologisch mit bildgebenden Verfahren (CT, NMR) in vivo oder neuropathologisch post mortem feststellbare Normabweichungen (z. B. Ventrikelweite, Größe bestimmter Nuklei und Hirnregionen, Hemisphärenasymmetrien etc.);  molekularbiologische Analysen (z. B. Assoziationsund Kopplungsstudien, Genprodukte, postsynaptische Signaltransduktion, neuronale Plastizität). Als Ausgangspunkt korrelativer Studien (s. unten) ist allerdings noch unklar, ob der psychopathologische Phänotyp nicht durch einen neurobiologisch definierten Phänotyp (Endophänotyp; Gottesman et al. 1987) ersetzt bzw. ergänzt werden sollte, der z. B. mit dem familiären Auftreten der Störung assoziiert ist und eine größere Spezifität für den angenommenen Genotyp aufweist. Jenseits genetischer Forschung eröffnet sich im Aufsuchen neurobiologischer Krankheitskorrelate und in der Charakterisierung ihres Zusammenhangs untereinander sowie mit dem zeitlichen Verlauf bzw. Stadium der Erkrankung (Risikofaktor, Vulnerabilitätsmarker, Residualmarker etc.; s. unten) ein indirekter Weg zur Aufklärung der (Ätio-) Pathogenese.

49 2.5 · Forschungskonsequenzen

2.5

Forschungskonsequenzen

Die Umsetzung der genannten Konzepte in ein konkretes Forschungsdesign zur Ätiopathogenese psychischer Störungen erfordert forschungsstrategische Vorüberlegungen, ohne die Forschungsziele nicht erreicht und Forschungsressourcen verschwendet werden. Zunächst sollen einige begriffliche Klärungen vorangestellt werden, bevor 2 komplementäre Forschungsstrategien vorgestellt werden (vgl. Gaebel u. Maier 1993).

2.5.1

Terminologischer Exkurs

tig definiert. Einerseits wird darunter ein prämorbid feststellbarer Risikofaktor verstanden, der auch nach Erstmanifestation der Erkrankung persistiert; bei bereits manifest Erkrankten kann die Ausprägung dieses Merkmals u. U. die Rezidivneigung bzw. Neigung zur Chronifizierung voraussagen. Andererseits wird unter Vulnerabilitätsmarker ein Risikoindikator verstanden, dessen Validität durch die Differenzierung zwischen gesunden Angehörigen von Erkrankten und gesunden, familiär nicht belasteten Kontrollen belegt wird (»true vulnerability«-Marker; Steinhauer et al. 1991). Vulnerabilitätsindikatoren müssen nicht notwendig direkter Ausdruck der Ätiopathogenese des Krankheitsprozesses sein, sie können auch lediglich mit einem Risikofaktor assoziiert sein.

Korrelate – Indikatoren/Marker – Determinanten. Korre-

late sind zunächst statistisch assoziierte Merkmale psychischer Störungen, deren potenzielle ätiopathogenetische Bedeutung offenbleibt, sofern nicht forschungsstrategische Voraussetzungen (s. unten) eine nähere Charakterisierung des Zusammenhangs erlauben. Akiskal (1978) unterscheidet ätiologische, epiphänomenale und kovariierende Korrelate. Näher spezifizierte Indikatoren oder Marker (s. unten) haben über einen korrelativen Zusammenhang hinaus bereits einen gerichteten indikativen Status; sie fungieren als objektive transphänomenale, d. h. auf einen hypothetischen Krankheitsprozess bzw. dessen dispositionelle Grundlagen verweisende Zeichen, ohne dass ihnen selbst notwendig eine pathogenetische Bedeutung zukommt. Sie können auch lediglich mit einem Risikofaktor für die Erkrankung assoziiert sein. Zufriedenstellende Spezifität und Sensitivität vorausgesetzt, wären sie als eine Art diagnostischer Test einsetzbar. Determinanten schließlich sind konzeptuell und empirisch am weitesten entwickelte Merkmale; in einem pathophysiologischen Kontext käme ihnen die Bedeutung definierter (ätio-)pathogenetischer Bedingungskonstellationen zu. Risikofaktoren und Risikoindikatoren. Risikofaktoren zei-

gen bei Personen, die bisher nicht erkrankt sind, ein erhöhtes Manifestationsrisiko an. Risikoindikatoren kennzeichnen dagegen lediglich die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe, ohne dass jeder Träger dieser Eigenschaft ein tatsächlich erhöhtes Risiko für die Krankheitsmanifestation aufweisen muss; z. B. stellt die Verwandtschaft zu einem Erkrankten bei familiärer Häufung der Erkrankung einen Risikoindikator dar, obwohl bei monogener genetischer Übertragung nur eine Teilgruppe der Angehörigen tatsächlich Träger des Genotyps ist. Vulnerabilitätsmarker. Entsprechend der Mehrdeutigkeit

des Vulnerabilitätsbegriffs ist dieser Begriff nicht eindeu-

Genetische und andere ätiologische Marker. Diese Indi-

katoren kennzeichnen das Vorliegen eines Ursachenfaktors der Erkrankung. Indikatoren des prämorbiden Zustands bzw. dessen unspezifischer Folgezustände (z. B. reduziertes Ausbildungsniveau oder lediger Familienstatus, die häufig im Rahmen eines »vorauslaufenden Defekts« auftreten) oder Indikatoren der mangelnden Verfügbarkeit protektiver Mechanismen (z. B. Fehlen ausgeprägter Intelligenz) können zwar Risikofaktoren oder Vulnerabilitätsmarker, nicht aber ätiologische Marker darstellen. Ätiologische Marker sind demgegenüber Indikatoren von Determinanten der hypothetischen Vulnerabilität, d. h. »true vulnerability«-Marker. Von Markern im genetischen Sinn wird zudem gefordert, dass sie auf dem Genom lokalisierbar sind (z. B. DNA-Marker, Blutgruppen, Rot-Grün-Blindheit). Episoden- bzw. Verlaufsindikatoren. Treten Normabwei-

chungen eines Indikators nur bei manifest Erkrankten während der Episode auf, so handelt es sich um Episodenindikatoren. Um diesen Markertyp zu identifizieren, ist eine operationalisierte psychopathologische Episodendefinition erforderlich, wie sie z. B. für affektive Störungen entwickelt wurde (Frank et al. 1991). Das hierbei definitorisch zu berücksichtigende Gegenstück der Episode wäre die (Teil-)Remissionsphase. Da zu verschiedenen Verlaufszeitpunkten unterschiedliche Aspekte der Krankheitsphänomenologie im Vordergrund stehen, die nur partiell korrelieren und nicht synchron variieren, muss die Operationalisierung einzelner Verlaufsstadien mehrere Symptomdimensionen berücksichtigen. Residualmarker zeigen eine postepisodisch persistierende Symptomatik an; hier wären auch Folgezustände der Erkrankung zu subsumieren. Verlaufsindikatoren markieren ein bestimmtes Verlaufsstadium oder sagen den weiteren Verlauf, z. B. eine

2

50

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

erhöhte Rezidivneigung, voraus; sie wären somit für den weiteren Verlauf von prognostischer Relevanz (Prädiktoren).

2

Akuitäts- bzw. Beeinträchtigungsindikatoren. Hier sind

Indikatoren zu subsumieren, die in Abhängigkeit von der Akuität der psychopathologischen Symptomatik (Zeitgradient) oder vom Schweregrad der damit einhergehenden psychosozialen Beeinträchtigung variieren und teilweise mit Episodenindikatoren überlappen. Insbesondere beim internosologischen Vergleich eines neurobiologischen Merkmals müssen Gruppenunterschiede hinsichtlich Beeinträchtigung und/oder Akuität kontrolliert werden, damit Ausprägungsunterschiede des untersuchten Merkmals nicht als Ausdruck nosologischer Spezifität fehlinterpretiert werden. State- bzw. Traitmarker. Diese Differenzierung betrifft die

zeitliche Variabilität der Ausprägung einer Indikatorvariablen. Besteht bei manifest Erkrankten oder bereits vor Auftreten der Erkrankung eine Normabweichung bezüglich der Indikatorvariablen, bleibt diese trotz Variation bzw. Remission der Symptomatik bestehen und ist nicht auf peristatische Faktoren (z. B. Medikation) zurückzuführen, so liegt ein zeitinvarianter Trait-Marker vor. Besteht die Normabweichung – krankheits- oder behandlungsbedingt – nur während der Krankheitsepisoden, so liegt ein State-Marker (nicht synonym mit Episodenmarker) vor. Die Trait-Qualität eines Indikators kann indirekt auch durch dessen deviante Ausprägungen bei gesunden Angehörigen erhärtet werden. Eine Trait-Variable sollte bereits im prämorbiden Stadium nachweisbar sein. State-Trait-Kontinuum. Häufig zeigen Indikatoren sowohl

State- als auch Trait-Eigenschaften (»mediating vulnerability factor«; Nuechterlein u. Dawson 1984): Es besteht eine zeitlich (auch außerhalb von Krankheitsepisoden) überdauernde Normabweichung bei Erkrankten, die beim Auftreten von Krankheitsepisoden ausgeprägter wird. Daher erscheint es (auch unter funktionalem Aspekt,  Abschn. 2.5.2) angemessener, von einem StateTrait-Kontinuum, anstatt von einer Dichotomie auszugehen. Jener Teil der zeitlichen Varianz der Indikatorausprägung über verschiedene Meßzeitpunkte, der nicht durch die synchrone Fluktuation der psychopathologischen Symptomatik erklärt werden kann, könnte als Maß für die »Trait«-Qualität eines Indikators angesehen werden.

2.5.2

Forschungsstrategien

Assoziationsstudien In einem ätiopathogenetisch orientierten Forschungsmodell werden die eingangs skizzierten »vertikal« organisierten Untersuchungsebenen (Helmchen 1988) im Sinne einer Mehrebenenanalyse im Querschnitt zueinander in Beziehung gesetzt. Zielsetzung dieser Forschungsstrategie ist zunächst das Auffinden von Krankheitskorrelaten über verschiedene Untersuchungsebenen hinweg. Zeitliche Dimension. Messzeitgleichheit mit neurobiolo-

gischen Merkmalen ist allerdings durch den in der Regel zeitversetzt stattfindenden und verschiedene Transformationsstufen durchlaufenden Erhebungsprozess psychopathologischer Merkmale nicht gewährleistet. Bisher fehlt der Erfassung psychopathologischer Merkmale die angemessene Berücksichtigung der zeitlichen Dimension (vgl. Berrios 1994). Tatsächlich werden Befunde mit versetzten Zeitkoordinaten unter der – unbewiesenen – Annahme in Beziehung gesetzt, dass die zum Zeitpunkt t1 bzw. t2 gemessenen Größen mindestens für den beide Messzeitpunkte umfassenden Zeitraum t1–t2 repräsentativ sind. Zur besseren Synchronisierung im Mikrobereich, insbesondere bei Verwendung zeitlich hochauflösender psychophysiologischer Untersuchungsmethoden (z. B. evozierte Potentiale), spielt der Einsatz behavioraler Indikatoren eine besondere Rolle. Konzeptuell ist zwar keine Untersuchungsebene einer anderen »epiphänomenal« untergeordnet, eine Aussage über die Validität biologischer Indikatoren im Sinne von Krankheitsdeterminanten oder -ursachen erlaubt dieser Ansatz aber zunächst nicht. Dem Vorwurf einer heuristischen »fishing-expedition« (Palm 1990) entgeht dieser Ansatz allerdings nur durch Berücksichtigung »horizontaler« Aspekte (Helmchen 1988) im Sinne einer prospektiv angelegten Verlaufsforschung im makro- und mikrozeitlichen Bereich. Sie erst erlaubt Aussagen über pathogenetisch oder ätiologisch relevante Prozesse, die der Episodenmanifestation vorauslaufen, sie begleiten oder überdauern. Dies wiederum setzt präzise Episodenindikatoren voraus. Eine Differenzierung zwischen dispositions- und zustandsgebundenen Krankheitskorrelaten erfordert deren longitudinale Untersuchung in prä-, intra- und postmorbiden Krankheitsstadien unter adäquater Berücksichtigung der fluktuierenden Psychopathologie. Vergleich neurobiologischer Parameter. Aberrationen neurobiologischer Parameter sind nur vergleichend zu identifizieren und interpretieren. Während intraindividuelle Vergleiche Aussagen zur State- bzw. Trait-Spezifität ermöglichen, erlauben erst interindividuelle Vergleiche Aussagen zur Krankheitsspezifität (krank vs. gesund),

51 2.5 · Forschungskonsequenzen

Syndromspezifität (z. B. Positiv- vs. Negativsymptomatik), Spektrumspezifität (z. B. Schizophrenie vs. schizotypische Persönlichkeit) oder Nosologiespezifität (z. B. Schizophrenie vs. Affektpsychose) eines Befundes. In Umkehrung dieses Ansatzes kann auch eine nosologieübergreifende »select-by-marker«-Strategie (Buchsbaum et al. 1976) angewandt werden, bei der homogene Gruppen anhand der Ausprägung neurobiologischer Merkmale gebildet und psychopathologische oder diagnostische Charakteristika als abhängige Variablen betrachtet werden. Dieses Vorgehen empfiehlt sich insbesondere in Zusammenhang mit dem unten diskutierten funktionalen Ansatz. Unterscheidung primärer vs. sekundärer Störungen.

Schwierig bis unmöglich ist derzeit die Unterscheidung primärer (krankheitsprozessabhängiger) Störungen von sekundären (reaktiven, kompensatorischen, reparativen etc.) Veränderungen auf den jeweiligen Untersuchungsebenen. Rückschlüsse auf eine quantitativ und/oder qualitativ gestörte Funktionscharakteristik psychobiologischer Systeme (Hypo-, Hyper-, Dysfunktion) aufgrund singulärer und einmalig erhobener Funktionsparameter scheinen ohne Kenntnis von deren normaler Regulationsdynamik verfrüht. Nur die vergleichende experimentelle Untersuchung einer mutmaßlich gestörten Funktion im Tiermodell, an gesunden Kontrollpersonen sowie an Patienten mit anderen psychiatrischen Krankheitsbildern kann hier künftig zum Ziel führen. Tiermodelle. Die Krankheitsmodellierung am Tier stellt eine Basismethode dar, mit deren Hilfe die Kausalität einzelner Faktoren hinsichtlich ätiopathogenetischer Fragestellungen empirisch evaluiert werden kann. Nur das Tiermodell erlaubt die experimentelle Variation von Faktoren, deren Untersuchung am Menschen lediglich in prospektiven Studien oder retrospektiven Analysen in konfundierter Form mit nur vergleichsweise schlecht zu kontrollierenden anderen Faktoren möglich ist. Trotz der eingeschränkten Übertragbarkeit von tierexperimentellen Befunden auf den Menschen sind auf der Ebene der Neurowissenschaften wesentliche Ergebnisse erzielt worden. Gleichwohl wird selbst nach Aufklärung der biologischen Prozesse und Mechanismen die Frage nach der Beziehung derselben zur Phänomenologie der Symptomatik sowohl auf der subjektiven Ebene des Erlebens als auch auf der Ebene des Verhaltens offenbleiben. Statistisches Modell der Korrelation. Bei der Wahl des

Auswertungsverfahrens ist zu berücksichtigen, dass das statistische Modell der linearen Korrelation dem Sachverhalt durchaus nicht angemessen sein muss, da Prozesse auf verschiedenen Ebenen jeweils eigenen, nichtlinearen Gesetzmäßigkeiten folgen können (z. B. kurvilineare Arousal-Leistungs-Beziehung).

Darüber hinaus ist mit Schwellenphänomenen zu rechnen, d. h. Funktionsstörungen auf einer Ebene treten möglicherweise erst nach Überschreiten der homöostatischen Regelbreite aus der Latenz und manifestieren sich dann auch auf anderen Ebenen. Pathologische Befunde sind hier erst unter nicht mehr kompensierbaren Belastungsbedingungen zu erwarten.

Funktionaler Ansatz Zielsetzung der oben geforderten Denosologisierung und funktionalen Orientierung der Diagnostik ist die Entwicklung der klinischen Psychopathologie zu einer pathopsychophysiologischen Funktionsdiagnostik. Ähnlich dem bisherigen Vorgehen in der Medizin muss der pathophysiologisch unspezifische Allgemeinbefund durch normierte Funktionsindikatoren ergänzt bzw. ersetzt werden, die über den Funktionszustand einzelner Organsysteme im zeitlichen Verlauf Auskunft geben. ! Wenn die Funktion zerebraler (Sub-)Systeme (neuronale Module, Transmittersysteme etc.) in der Gewährleistung bestimmter psychischer (Anpassungs-)Leistungen besteht, sind vorläufig, d. h. bis zur Entwicklung direkter neurobiologischer Indikatoren, Verhaltensindikatoren in standardisierten Untersuchungssituationen als Funktionsindikatoren heranzuziehen. Psychopathologische Syndrome/Symptome sind dementsprechend auf deviante verhaltenskorrelierte psychische Grundfunktionen zurückzuführen, deren Normabweichung insofern »unspezifisch« ist, als sie jenseits nosologischer Konzepte bei verschiedenen psychischen Erkrankungen vorkommen kann, bei denen die entsprechenden Grundfunktionen involviert sind. Als forschungsstrategische Konsequenz ergibt sich, neurobiologische Analysen des Krankheitsgeschehens im Kontext übergreifender psychobiologischer Funktionsmodelle anzusiedeln, die sowohl für krankhaftes wie gesundes Verhalten Gültigkeit haben. Homöostasemodell. Beispielsweise geht das Homöosta-

semodell (Bertalanffy 1974) davon aus, dass psychobiologische Funktionen innerhalb deren adaptiver Regelbreite der Anpassungsleistung des Organismus dienen. Informationsverarbeitung, Kommunikation, Problemlösung, Trieb- und Affektkontrolle etc. wären demnach funktionale Teilaspekte einer situativ differenzierten individuellen Anpassungsleistung (»Lebenstest«), deren Qualität unter gesunden wie krankhaften Bedingungen aus verschiedensten konzeptuellen und methodischen Perspektiven untersuchbar ist. In der klinischen Routinediagnostik werden derartige Aspekte aus anamnestischen Angaben erschlossen (z. B. »Knick in der Lebenslinie«), bei der Leistungsbewertung müssen die individuelle psychobiologische Entwicklungs-

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Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

phase und soziokulturelle Einbettung ebenso wie bestimmte Moderatorvariablen (z. B. Geschlecht) als pathoplastische Faktoren berücksichtigt werden. Grundsätzlich gilt allerdings, dass teleologische Gesichtspunkte bei der Analyse gesunden und kranken Verhaltens (»Fehlanpassung«) die eingehende (induktive) empirische Analyse von Teilfunktionen nicht ersetzen können (Hartmann 1959). Dementsprechend ist der Einsatz umschriebener funktionsdynamischer Forschungsmodelle erforderlich, die unter definierten Stimulusbedingungen die Integrität/ Störung von psychischen Elementarfunktionen (z. B. Informationsverarbeitung) und deren neurobiologischer Korrelate mittels funktionsadäquater Indikatoren untersuchen. Zunehmend werden z. B. hirnregional differenzierende neuropsychologische »Belastungstests« unter simultaner Hirnfunktionsmessung (z. B. rCBF, fMRI) eingesetzt (Berman 1987), die am ehesten eine wechselseitige Validierung gestörter psychischer und neuronaler Funktionen ermöglichen. Experimentelle Forschungsansätze mit pharmakologischen Belastungsprozeduren (z. B. Apomorphin-»Challenge«, Testdosismodell) können ebenfalls Auskunft über die Ansprechbarkeit definierter psychobiologischer Systeme im Sinne einer Funktionsdiagnostik geben. Hier werden künftig auch genetische Untersuchungen zur Stratifizierung von Probandenkollektiven eingesetzt werden, Beispiele aus der experimentellen Psychopathologie hierzu gibt es bereits (Cospi u. Moffitt 2006). Ganz neue Aspekte ergeben sich auch durch den Einsatz der funktionellen Kernspintomographie. So konnte beispielsweise bei Phobien und Zwangserkrankungen gezeigt werden, dass medikamentöse und psychotherapeutische Ansätze in ähnlicher Weise auf dieselben Hirnareale einwirken. Dies kann nun nicht nur der Objektivierung einer therapeutischen Wirksamkeit dienen, sondern eröffnet gerade der Psychotherapieforschung ganz neue Möglichkeiten der Validierung von Behandlungskonzepten und der Psychopathologieforschung neue Wege der Überprüfung von neurobiologischen Effekten bestimmter Belastungsprozeduren. Hierdurch wird eine Funktionsdiagnostik möglich, die über die klinische Phänomenologie hinausweist und zukünftig für die Diagnostik, die Prognoseeinschätzung und die Auswahl der geeignetsten Therapiemethode eine Rolle spielen dürfte (Linden 2006). Hieraus ergeben sich jedoch auch neue ethische Problemstellungen. So wird gegenwärtig diskutiert und untersucht, inwiefern aus der Aktivitätsmessung bestimmter Gehirnareale Rückschlüsse auf unbewusste oder nicht explizierte Denkinhalte möglich sind (Übersicht bei Haynes u. Rees 2006). Während dies künftig faszinierende neue Einblicke in bisher der objektiven Untersuchung unzugängliche mentale Prozesse erlauben dürfte (und zumindest für visuelle Informationen auch bereits möglich ist), sind die möglichen

ethischen Implikationen noch nicht abzusehen. Für die psychiatrische Nosologie stellt sich die Frage, ob damit ein erster Schritt getan ist, die rein subjektive psychopathologische Phänomenologie durch eine objektive »Gehirnmessung« zumindest ansatzweise zu komplementieren. Die hier angesprochenen Untersuchungsmöglichkeiten gehen dabei wesentlich über die reine Darstellung von aktivierten Hirnarealen, beispielsweise bei akustischen Halluzinationen, hinaus, da damit erstmals Rückschlüsse auf Denkinhalte der betroffenen Person möglich sind. Die bislang gültige Grenzziehung zwischen dem diagnostizierenden Psychiater und dem sein Erleben kommunizierenden Patienten, zwischen Krankheit und Kranksein werden durchlässig. Zwischen Neurobiologen, die in einem viel beachteten Manifest der Hirnforschung im 21. Jahrhundert ein neurobiologisch determiniertes Menschenbild skizzieren, und klinisch tätigen Psychiatern, die dem Menschen noch Raum für Subjektivität und Willensfreiheit einräumen, hat sich eine längst überfällige Diskussion um das Menschenbild im 21. Jahrhundert entwickelt (Maier et al. 2005), das Grundlage aller Konzepte über psychische Gesundheit und Krankheit ist.

2.6

Ausblick

Die vorstehenden Ausführungen zur Ätiopathogenese psychischer Störungen bilden einen konzeptuellen Rahmen, der durch empirische Untersuchungen weiter ausgefüllt werden muss. Die skizzierten Störungsdimensionen und ihre Indikatoren sowie die verfügbaren forschungsstrategischen wie untersuchungsmethodischen Möglichkeiten verweisen auf ein bisher nur unvollständig und kaum systematisch genutztes Forschungsinventar, durch dessen Einsatz die Aufklärung der ätiopathogenetischen Grundlagen psychischer Störungen voranzutreiben wäre. Störungsübergreifende heuristische Rahmenkonzepte müssen in empirisch überprüfbare Teilhypothesen übersetzt und auf ihre störungsspezifische Gültigkeit geprüft werden. Die Komplexität psychischer Störungen erfordert interdisziplinäres Denken und Handeln. Dabei kommt der Psychiatrie ein ihr eigenes ausgeprägtes Methodenbewusstsein zugute, das für die adäquate Formulierung und Umsetzung von Fragestellungen unerlässlich ist. Die damit verbundene Notwendigkeit der wissenschaftlichen Forschungskooperation und -koordination rückt die Psychiatrie wieder näher an die Medizin. Im Zentrum klinisch-psychiatrischer Tätigkeit steht die Begegnung mit dem Kranken; sie bildet nicht nur Grundlage und Ausgangspunkt wissenschaftlichen Fragens, ihr gelten auch die Antworten.

53 Literatur

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2

Kapitel 2 · Ätiopathogenetische Konzepte und Krankheitsmodelle in der Psychiatrie

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3 3 Psychiatrische Epidemiologie M. M. Fichter, I. Meller

3.1

Einleitung

– 56

3.2

Historische Aspekte

3.3

3.5.3

3.3.1 3.3.2 3.3.3

Einsatzgebiete und Betrachtungsebenen der psychiatrischen Epidemiologie – 57 Deskriptive Epidemiologie – 57 Analytische Epidemiologie – 57 Experimentelle Epidemiologie – 57

3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

Methodik der Epidemiologie – 58 Stichproben und Grundgesamtheit – 58 Konzepte und Indizes – 59 Instrumente – 60 Falldefinition und Diagnose – 61

3.6

– 56

3.5 3.5.1 3.5.2

3.5.4

3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.6.4 3.6.5

Ergebnisse von Feldstudien – 62 Frühe Feldstudien – 62 Große psychiatrisch-epidemiologische Studien der 3. Generation – 63 Gegenwärtige Entwicklungen in der psychiatrischen Epidemiologie – 65 Fragen und Probleme in der psychiatrischen Epidemiologie der Gegenwart – 66 Einige spezielle Erkrankungen und Risikofaktoren – 67 Schizophrenie – 67 Depressive Erkrankungen – 67 Demenzielle Erkrankungen – 68 Angststörungen – 68 Substanzmissbrauch/-abhängigkeit Literatur

– 69

> > Die Epidemiologie beschäftigt sich mit der Verteilung einer Krankheit in Zeit und Raum sowie mit Faktoren, die diese Verteilung beeinflussen (Cooper u. Morgan 1977). Seit ihren Anfängen als eigenständige Disziplin hat sie die Rolle einer Grundlagenwissenschaft des öffentlichen Lebens gespielt, da ihr Interesse traditionell der Bevölkerung gilt. Nach Gruenberg (1980) ist die Epidemiologie durch die Art ihrer Fragestellungen definiert, nicht durch ihre Methoden, darauf Antworten zu finden. Bei seinen Fragen geht der Epidemiologe von Modellen aus, welche die Bedingungen für Gesundheit und Krankheit im Kontext einer Wechselwirkung von Wirt, Agens und Umgebung betrachten. In den letzten Jahrzehnten sind diese Modelle durch Konzepte der klinischen Forschung, der Genetik, der Molekularbiologie, der Ökologie, der Psychologie und der Soziologie ergänzt worden. Die moderne Epidemiologie versucht somit, Untersuchungsansätze und Ergebnisse aus unterschiedlichen Forschungsgebieten in einen einheitlichen Bezugsrahmen zu integrieren. Die klinische Epidemiologie konnte mit dem Konzept begründet werden, definierte Populationen zu untersuchen.

– 68

56

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

3.1

3

Einleitung

Die psychiatrische Epidemiologie ist ein Zweig der allgemeinen Epidemiologie. Als solche ist sie eine medizinische Disziplin. Sie ist eine der Grundlagenwissenschaften desjenigen Fachgebietes, das den Inhalt ihrer Fragestellungen und das jeweilige Wissen um die zu untersuchenden Krankheitsbilder bereitstellt: der Psychiatrie. Vergleichbar den anderen Grundlagenwissenschaften der Psychiatrie, steht die psychiatrische Epidemiologie bezüglich ihres Erkenntnisfortschritts in Abhängigkeitsbeziehung zur Mutterdisziplin. Die Bearbeitung des größten Teils ihrer praktisch-relevanten Fragestellungen setzt Forschungsergebnisse der klinischen Psychiatrie voraus (Häfner 1978). In früheren Jahrzehnten wurde die psychiatrische Epidemiologie in enger Assoziation mit der Sozialpsychiatrie gesehen. In jüngster Zeit haben sich hier die Perspektiven der psychiatrischen Epidemiologie erweitert. Durch eine Zusammenführung genetischer Methodik (Zwillings-, Familienstudien, Molekulargenetik) und epidemiologischer Methodik wurde z. B. die genetische Epidemiologie begründet. Eine Verbesserung der psychiatrischen epidemiologischen Forschung ist in den letzten Jahren durch methodische Verbesserungen (z. B. explizite diagnostische Kriterien für psychische Erkrankungen, neue Untersuchungsinstrumente, Verfeinerung statistischer Analysetechniken) erfolgt. Epidemiologische Studien können entweder  als Primärerhebungen neuer Daten oder auch  als Sekundärerhebungen an bereits vorliegenden Daten durchgeführt werden. Sie können 3 wesentliche Arten von Information über Störungen liefern:  Raten (Prävalenz und Inzidenz),  Veränderungen dieser Raten über Person, Zeit und Ort,  Identifizierung von Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen.

3.2

Historische Aspekte

Die Geschichte der Epidemiologie reicht mehr als 2000 Jahre zurück. Hippokrates hat den Begriff Epidemie im Titel mehrerer medizinischer Werke verwendet und eine Reihe interessanter Überlegungen über die Beziehung zwischen Umweltfaktoren wie Lüfte, Gewässer, Orte und Krankheiten angestellt. Im Mittelalter erstellte der Astronom Halley 1693 die ersten Sterbetafeln für die Stadt Breslau. 1662 hatte der Kurzwarenhändler Graunt bereits aus den wöchentlichen Sterberegistern der Londoner Pfarreien die regionalen

Pest- und Pockenmortalitätsunterschiede ermittelt und sie als Hinweise für die frühzeitige Evakuierung der gefährdeten Bezirke benutzt (Häfner 1978). Choleraepidemie. Ein klassisches Beispiel dafür, wie epi-

demiologische Überlegungen zur Lösung von öffentlichen Gesundheitsproblemen beitragen können, sind die Beobachtungen von John Snow über die Choleraepidemie in London 1854. Sie hatten eine berühmtgewordene präventive Maßnahme zur Folge, die in der Entfernung des Handgriffs an der Wasserpumpe in der Broadstreet bestand (Jablensky 1989). Snow hatte während des Choleraausbruchs 1848 die Choleramortalität der Versorgungsgebiete der beiden Wasserwerke Southwark und Vauxhall und Lamberth im Süden Londons verglichen. Beide wiesen relativ hohe Mortalitätsraten auf. Zum nächsten Choleraausbruch 1853 war das Wasserwerk Lamberth weiter flusswärts verlegt worden, so dass sein Quellgebiet nunmehr vom Abwasser Londons frei blieb. Die Choleramortalität des Versorgungsgebietes von Lamberth war in der Epidemie des Jahres 1853 stark gesunken, während die Versorgungsgebiete von Southwark und Vauxhall hohe Raten behielten. Zur weiteren Prüfung der auf Gebietsebene vorgefundenen Beziehungen von Wasserversorgung und Erkrankungshäufigkeit gliederte Snow die Haushalte nach ihrer Versorgung der Wasserwerke und konnte mit dieser Feldstudie den epidemiologischen Beweis eines noch unbekannten krankheitserzeugenden Agens durch abwasserverseuchtes Trinkwasser erbringen. Dies führte vor Entdeckung der Choleravibrionen zur erfolgreichen Bekämpfung durch Trinkwassersanierung.

Anfänge der psychiatrischen Epidemiologie Der Beginn der psychiatrischen Epidemiologie im engeren Sinne lässt sich kaum auf einen bestimmten Zeitpunkt festlegen. In den Anfängen galt das Bemühen der Sammlung und Auswertung von Sekundärdaten aus administrativen Quellen, z. B. Krankenhaus- und Mortalitätsstatistiken (Esquirol in Frankreich 1838, Griesinger in Berlin 1867, Maudsley in London 1872, zitiert nach Häfner 1978). Die Geschichte der Prävention psychischer Erkrankungen kann bisher keine spektakulären Erfolge aufweisen; allerdings gibt es eine Reihe historisch interessanter bzw. für die Zukunft vielversprechender Ansätze. Eine der bedeutendsten Errungenschaften ist die durch Goldberger während und kurz nach dem Ersten Weltkrieg erfolgte Entdeckung der Ernährungsmängel, die zur Pellagra und der mit ihr verbundenen schweren Psychose und Demenz führen (Goldberger 1914, nach Jablensky 1989). Zu erwähnen ist auch die Arbeit von Gajdusek. Sie führte zu der mit dem Nobelpreis ausgezeichneten Entdeckung, dass die Kuru-Krankheit durch eine Infektion (später als

57 3.3 · Einsatzgebiete und Betrachtungsebenen der psychiatrischen Epidemiologie

Prionen identifiziert) hervorgerufen wird und bereitete so den Weg für die Aufklärung übertragbarer Demenzerkrankungen durch eine geniale Verbindung von klinischen, anthropologischen und labortechnischen Methoden, die alle von einer epidemiologischen Analyse geleitet waren (Gajdusek u. Zigas 1959, zitiert nach Jablensky 1989).

3.3

Einsatzgebiete und Betrachtungsebenen der psychiatrischen Epidemiologie

Morris (1957) hat 7 Anwendungsmöglichkeiten der Epidemiologie zusammengefasst:  Historische Untersuchungen über Gesundheit und Krankheit,  Diagnostik im unmittelbaren Lebensumfeld,  Untersuchung der Wirksamkeit von Gesundheitsdiensten,  Bestimmung von individuellen Chancen und Risiken,  Erkennung von Syndromen,  Vervollständigung des klinischen Erscheinungsbildes von Krankheiten,  Ermittlung von Krankheitsursachen. Jedes dieser Anwendungsgebiete steht in einem mehr oder weniger deutlichen Zusammenhang mit der Prävention als letztlichem Ziel epidemiologischen Denkens und Wissens. Generell lassen sich für diese Anwendungsmöglichkeiten folgende 3 epidemiologische Betrachtungsebenen unterscheiden: 1. Deskriptive Ebene, 2. analytische Ebene, 3. experimentelle Ebene.

3.3.1

Deskriptive Epidemiologie

Sie stellt Zusammenhänge beschreibend dar. Unter deskriptiven Studien sind Gemeindestudien einzuordnen. Diese versuchen Anwort zu geben auf die Fragen, wie viele Personen in der Gemeinde psychische Erkrankungen aufweisen, welche Störungen am häufigsten vorkommen, inwieweit die Versorgungssituation gewährleistet ist. Die deskriptive Epidemiologie dient zur Vervollständigung des klinischen Bildes psychischer Erkrankungen. Manche Aspekte psychischer Erkrankungen sind nicht zu beantworten, so lange nur in Behandlung befindliche Patienten gesehen werden. Manche psychische Erkrankungen wie z. B. die Agoraphobie oder die soziale Phobie sind kaum in stationär-psychiatrischen Einrichtungen zu finden. Fragen der Komorbidität und der familiären Be-

lastung können am besten durch epidemiologische Studien beantwortet werden. Sie können Aussagen zur Ausprägung, zum Schweregrad psychischer Erkrankungen und zur Definition eines Falles anhand der Ausprägung treffen. Die deskriptive Epidemiologie kann auch zur Identifizierung neuer Syndrome beitragen, somit klinische diagnostische Kriterien erweitern.

3.3.2

Analytische Epidemiologie

Die analytische Epidemiologie arbeitet Risikofaktoren für eine spätere Erkrankung oder für eine Zustandsveränderung heraus, indem sie verschiedene Gruppen vergleicht. Als Risikofaktoren können sowohl soziodemografische Merkmale, Lebensereignisse als auch biologische, genetische und weitere Faktoren berücksichtigt werden. Statistische Techniken können das Ausmaß des Risikos abschätzen, verschiedene Risikofaktoren gewichten. Auf der Suche nach Risikofaktoren hat sich die analytische Epidemiologie mit historischen Trends beschäftigt: Zum Beispiel ergaben Studien, dass depressive Erkrankungen häufiger in der jüngeren Generation vorkommen oder möglicherweise in der zweiten Hälfte unseres Jahrhunderts früher beginnen (Klerman u. Weissman 1989). Um die Zunahme von Drogen und Suiziden in den letzten Jahrzehnten unter Jugendlichen zu erhellen, werden unter historischen Gesichtspunkten Risikofaktoren mittels der analytischen Epidemiologie untersucht.

3.3.3

Experimentelle Epidemiologie

Die experimentelle Epidemiologie beschäftigt sich mit der Einschätzung der Effektivität von präventiven und therapeutischen Gesundheitsmaßnahmen. Falls ein möglicher Risikofaktor identifiziert wurde und die Wahrscheinlichkeit einer Verursachung angenommen wird, ist es möglich, Interventionen vorzunehmen und zu überprüfen, wie effektiv die Intervention ist. Unter experimentellen Aspekten können therapeutische Maßnahmen, z. B. Medikation und Psychotherapie, hinsichtlich ihrer Effektivität überprüft werden. Innerhalb der Psychiatrie sind 2 Störungen, nämlich depressive Erkrankungen und Drogenmissbrauch für präventive Interventionen besonders geeignet. Die Methoden für präventive Maßnahmen entsprechen den therapeutischen Interventionen. Neben diesen Aspekten der klinischen Epidemiologie entwickelte sich analog die Evaluation von Gesundheitsdiensten, um zu bestimmen, ob Interventionen wie z. B. die Errichtung der Liaison-Psychiatrie oder der Einsatz von Selbstbeurteilungsbögen zur Erfassung von Depressionen in der Allgemeinpraxis die Qualität der Versorgung verbessern.

3

58

3

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

3.4

Methodik der Epidemiologie

3.4.1

Stichproben und Grundgesamtheit

Eine Besonderheit der epidemiologischen Konzeption ist, dass sie nicht primär von Individuen, sondern von (in der Regel größeren) Populationen ausgeht. Um eine Aussage zu der Frage machen zu können »Wie verbreitet ist Schizophrenie in Deutschland?« ist erforderlich, die Grundgesamtheit (Population) genau zu definieren (deutsche Staatsbürger, lange in Deutschland lebende Zuwanderer, kurzfristig in Deutschland sich aufhaltende Personen). Die Grundgesamtheit (Population) stellt die Summe aller Individuen dar, über die es quantitative Aussagen über die Verteilung psychischer Erkrankungen zu machen gilt. Weil es aus praktischen und kostenbedingten Gründen zumeist nicht möglich ist, die Grundgesamtheit insgesamt zu untersuchen, beschränkt man sich in der Regel auf die Auswahl einer für die Grundgesamtheit repräsentativen Stichprobe. Das Konzept der repräsentativen Stichprobe ist von eminenter Bedeutung und findet auch heute noch in wissenschaftlichen Untersuchungen in der Medizin nicht ausreichend Berücksichtigung. In sehr vielen Projekten will der Untersucher letztlich zu möglichst repräsentativen Aussagen gelangen. Eine Untersuchung jedes 10. konsekutiv in einer bestimmten Klinik aufgenommenen Patienten mit einer Schizophrenie kann letztlich nur für die Grundgesamtheit aller Schizophrenen, die in dem definierten Zeitraum in dieser Klinik behandelt wurden, repräsentativ sein; die Untersuchung wird kaum für alle (auch unbehandelte) Schizophrenen repräsentativ sein können. Ist die Grundgesamtheit groß genug, kann aus dieser nach dem Zufallsprinzip eine Stichprobe gezogen werden, die dann näher untersucht wird. Wenn bei der Erhebung an dieser Stichprobe hohe Ausfallquoten z. B. durch Nichtauffindung oder Verweigerung der Teilnahme vorliegen, kann nicht mehr davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse für die Stichprobe und damit die Grundgesamtheit repräsentativ sind. Ergebnisse, die keine Generalisierung auf die Grundgesamtheit zulassen, sind aus epidemiologischer Sicht wertlos. Bei der Festlegung einer Stichprobe muss gewährleistet sein, dass jede Person der Grundgesamtheit die gleiche Wahrscheinlichkeit hat, in die Stichprobe zu kommen. Untersuchungen an ausgelesenen Stichproben, deren Individuen leicht erreichbar und kooperativ sind (»samples of convenience«), erlauben keine Rückschlüsse auf die Grundgesamtheit. In die Grundgesamtheit einzubeziehen sind auch jene, die schwer erreichbar oder schwer für die Teilnahme an einer Untersuchung zu gewinnen sind. Stichprobenbeziehung. Die Erstellung einer kompletten

Liste der Personen der Grundgesamtheit und eine darauf aufbauende Stichprobenziehung ist in den meisten euro-

päischen Ländern durch das Vorliegen von Gemeinderegistern erheblich einfacher, als in nordamerikanischen Ländern. Haushaltsstichproben. In den meisten nordamerikanischen epidemiologischen Untersuchungen wurde deshalb meist von sog. Haushaltsstichproben (»household samples«) ausgegangen; nach bestimmten Festlegungen werden dabei bestimmte Personen eines Haushalts ausgewählt und dann näher untersucht. Hier kann es zu Verzerrungen kommen (Auswahlregeln, Haushaltsgrenzen und -größe). Auch sind bestimmte Personenkreise (Patienten in Kliniken, Heimbewohner, Gefängnisinsassen) dabei in der Regel nicht erfasst. Stratifizierte Stichprobe. Bei einer stratifizierten Stich-

probe können Personen einer bestimmten Strata (z. B. Männer im sehr hohen Alter) mit einer höheren Quote für die Stichprobe gezogen werden, so dass eine größere Datenbasis für diese sonst nur gering in der Stichprobe repräsentierten »Minoritätengruppe« vorliegt. Dies muss später bei der Berechnung von Morbiditätsraten durch entsprechende Gewichtung wieder berücksichtigt werden. Cluster-Sampling. Eine weitere Art der Stichprobenzie-

hung ist das Cluster-Sampling, das z. B. bei Multicenterstudien eingesetzt wird. Diese Technik ist vergleichsweise ökonomischer, doch ist sie meist weniger genau. Nicht selten werden Kombinationen dieser Methoden, z. B. stratifizierte Stichprobe und Cluster-Sampling, in der Epidemiologie eingesetzt.

Analytische Epidemiologie In der analytischen Epidemiologie, die sich u. a. mit der Identifizierung von Risikofaktoren beschäftigt, werden prospektive longitudinale Studien sowie sog. Case-control-Untersuchungen bevorzugt. Letztere beinhaltet eine retrospektiv aus dem Querschnitt erfolgende Datenerhebung bei mindestens 2 Stichproben. Eine davon besteht aus Fällen einer bestimmten Krankheit, die andere aus Personen, die von dieser Krankheit nicht betroffen sind. Die beiden Stichproben sollen im Hinblick auf eine Reihe von spezifischen Merkmalen vergleichbar sein, die bekanntermaßen das Auftreten oder den Verlauf der betreffenden Erkrankung beeinflussen. Sie sollen sich aber andererseits voneinander unterscheiden in bezug auf andere Variablen, deren Wirkung auf die Krankheit im Voraus nicht bekannt ist. Die Methode eignet sich besonders zur Prüfung von Hypothesen über Risikofaktoren. Bisweilen sind komplexe Gewichtungen einzelner Untergruppen der Stichprobe oder Fehlerkorrekturen durch die Art der Stichprobenbildung vorzunehmen, wofür statistische Softwareprogramme (z. B. SUDAAN) entwickelt wurden. Bei

59 3.4 · Methodik der Epidemiologie

Erhebungen an Geburtskohorten wird die Teilnahme an der Untersuchung durch das Geburtsjahr (oder durch ein Zeitintervall bis zu einem Jahrzehnt) bestimmt. Sie eignet sich beispielsweise zur prospektiven Prüfung von Hypothesen über die Auswirkung von Einflussfaktoren in aufeinanderfolgenden Lebensstadien.

Experimentelle Epidemiologie Die experimentelle Epidemiologie setzt klinische Prüfungen und Interventionsstudien ein. Diese Technik kann man als eine prospektive Erweiterung des Typs der Fallkontrollstudien betrachten. Die Krankheitsfälle und die Kontrollpersonen sollen im Hinblick auf das Vorhandensein einer bestimmten Krankheit und einiger weiterer Merkmale, die den Verlauf und den Ausgang beeinflussen können, übereinstimmen. Idealerweise ist die einzige Variable, welche die beiden Gruppen unterscheidet, die zu evaluierende Intervention. Durch eine gezielte Variation der therapeutischen Maßnahmen ist es möglich, kausale Hypothesen zu testen. Das natürliche Experiment in Form von Veränderungen der Umwelt (z. B. Naturkatastrophen), die eine große Zahl von Menschen betreffen, kann einzigartige Möglichkeiten für die experimentelle epidemiologische Beobachtung und Messung der Wirkung verschiedener Einflussgrößen auf die psychische Morbidität öffnen.

3.4.2

Konzepte und Indizes

Prävalenz (Häufigkeit einer Erkrankung) Mit dem Begriff Prävalenz bezeichnet man die Häufigkeit einer Erkrankung in einer definierten Stichprobe oder Population. Wegen der unterschiedlichen Verlaufstypen verschiedener Erkrankungen hat man mehrere Prävalenzarten im Hinblick auf den Zeitraum, im dem der Krankheitsfall zumindest kurz vorgelegen haben muss, definiert. Punktprävalenz. Sie ist das Verhältnis zwischen symptomatischen Fällen und der gesamten mit einem Risiko behafteten Bevölkerung an einem bestimmten Stichtag. Dies ist ein nützliches Maß für den Bedarf an Gesundheitsmaßnahmen, eignet sich aber weniger zur Identifikation von Risikofaktoren und zur Feststellung des Ergebnisses von Interventionen, weil sie sehr stark durch chronische Fälle mit einer langen Dauer geprägt wird, weil sie Erkrankungen mit intermittierendem, episodischem Verlauf unzureichend erfasst und weil sie gegenüber demografischen Vorgängen wie differenzielle Mortalität und Migration anfällig ist.

time«)prävalenz (Anzahl aller an einem bestimmten

Stichtag lebenden Personen, bei denen mindestens eine Episode psychischen Krankseins zu irgendeiner Zeit in ihrem Leben aufgetreten ist), umfassen größere Zeitintervalle. Dieser Index berücksichtigt die episodischen Störungen, ist aber im Übrigen denselben verfälschenden Einflüssen ausgesetzt, wie die Punktprävalenz. Prävalenzraten sollten mit der Information des Konfidenzintervalls oder der Standardabweichung versehen werden, um Signifikantstests für Unterschiede zwischen Prävalenzraten zu ermöglichen.

Inzidenz (Neuerkrankungen in definiertem Zeitraum) Das letztliche Ziel ärztlichen und wissenschaftlichen Handelns sollte darin liegen, das Vorkommen von Krankheiten so erfolgreich zu verhindern, dass sie gar nicht mehr auftreten (primäre Prävention) oder sie im Frühstadium des Auftretens zu heilen (sekundäre Prävention). Für diese Zielsetzung ist es sehr hilfreich, alters- und geschlechtsspezifische Inzidenzraten verfügbar zu haben. Die Anzahl von neu in einem definierten Zeitraum (z. B. 12 Monate) auftretenden Fällen (z. B. pro 1000 Personen) geben uns ein Maß für das Krankheitsrisiko. Die Inzidenzrate ergibt sich aus der Anzahl der innerhalb einer bestimmten Zeitperiode neuerkrankten Personen zu der ursprünglichen Risikopopulation, die frei von dieser Erkrankung ist. Eine Veränderung dieser »wahren« Inzididenz nach einer bestimmten Intervention kann (wenn repliziert) als Ausdruck der Auswirkung dieser Intervention auf die der Krankheit zugrundeliegenden Ursachen und Mechanismen gesehen werden. Da es in der Praxis kaum möglich ist, dass Personen exakt nach 12 Monaten nachuntersucht werden, sind kompliziertere Maße als die Inzidenzrate erforderlich, nämlich die Inzidenzdensität, die die Risikozeit berücksichtigt. Innerhalb des beobachteten Zeitraums ist die krankheitsfreie Zeit eines Individuums die »person time at risk«. Die Summe der individuellen »person time at risk« repräsentiert die »total person time at risk« (»population time at risk«) des beobachteten Zeitraums. Die Inzidenzdensität berechnet sich aus der Anzahl der Neuerkrankungen zu der »population time at risk«.

Morbiditätsrisiko (Krankheitserwartung) Die Krankheitserwartung steht in einer Beziehung zur Inzidenz und wird manchmal aus Inzidenzraten abgeleitet. Sie gibt die Wahrscheinlichkeit an, mit der eine Person in einer gegebenen Population eine bestimmte Krankheit erwerben wird, unter der Voraussetzung, dass sie ein definiertes Alter erreicht.

Periodenprävalenz. Die Periodenprävalenz (Zahl der Fäl-

Risikomaße

le), die zu irgendeiner Zeit innerhalb eines bestimmten Intervalls symptomatisch waren und die Lebenszeit(»life

Drei weitere eng miteinander zusammenhängende Indizes sind besonders nützlich für das Vorhaben zur Identi-

3

60

3

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

fizierung von Risikofaktoren oder zur Evaluation der Wirkung von Interventionen: Mit Odds-Ratio wird die Auswirkung einer Exposition gegenüber einem vermuteten Risikofaktor geschätzt. ⊡ Tab. 3.1 gibt ein Beispiel für die Berechnung der Odds-Ratio. Das Maß gibt anschaulich an, wieviel häufiger das Erkrankungsrisiko im Vergleich zu einer Referenzstichprobe ist. Der Index des relativen Risikos gibt das Ausmaß an, in dem ein Risikofaktor die Inzidenz der Krankheit beeinflusst. Mit dem Index des Attributable-Risk wird der Anteil von Krankheitsfällen in einer bestimmten Population abgeschätzt, der einem spezifischen Risikofaktor zugeordnet werden kann. Dieses Maß ist besonders geeignet für die Untersuchung von multifaktoriellen Erkrankungen, bei denen die Auspartialisierung von Einzelrisiken eine Grundlage für Präventionsversuche bilden kann.

3.4.3

Instrumente

Drei Arten von Messinstrumenten haben eine besondere Bedeutung in der Epidemiologie: 1. Screeninginstrumente, 2. diagnostische Instrumente, 3. Instrumente zur Beurteilung von Verlauf und Ausgang.

Screeninginstrumente Der Zweck eines Screeninginstruments ist die rasche Erkennung von Personen, die mit Wahrscheinlichkeit eine bestimmte Erkrankung aufweisen. Jedes Screeningverfahren in der Medizin sollte folgende Bedingungen erfüllen, die von Wilson u. Jungner (1968) zusammengefasst wurden:  Reliabilität (die dem Instrument selbst oder ihrem Anwender zuzuschreibende Variation),  Validität (die Fähigkeit eines Tests, Personen mit der gesuchten Erkrankung von den nicht davon betroffenen zu trennen),  Ausschöpfung (der Anteil vorher unerkannter Krankheitfälle, die durch das Screeningverfahren entdeckt werden),  Kosten (Aufwand an Zeit, Personal),  Akzeptanz (durch die dem Screeningverfahren unterworfenen Personen) und  Verfügbarkeit nachfolgender Behandlungsangebote. ⊡ Tab. 3.1. Berechnung der Odds-Ratio Risikofaktor

Fall

Nichtfall

Vorhanden

a = 45

b = 80

Nicht vorhanden

c = 65

d = 230

Odds-Ratio =

a c a d (45) (230) : = = = 1,99 b d b c (80) (65)

Reliabilität. Der diagnostische Prozess sollte dazu in der

Lage sein, bei gleichartigen Phänomenen konsistente Ergebnisse anlässlich gleicher Phänomene sowohl durch verschiedene Untersucher als auch zu verschiedenen Gelegenheiten zu produzieren (Reliabilität). Ein Maß für diese Konsistenz ist die Inter-Rater-Reliabilität (mehrere unabhängige Untersucher kommen zu übereinstimmenden Ergebnissen). Ein weiteres wichtiges Konsistenzmaß ist die Re-Test-Reliabilität (kurzfristige Wiederholung der Untersuchung am selben Probanden führt zu übereinstimmenden Ergebnissen). Ein zur Darstellung der Reliabilität in der Diagnostik häufig eingesetztes Maß ist der Kappakoeffizient. Ein κ-Koeffizient von über 0,75 gilt in der Regel als gut, ein geringerer als mäßig oder schlecht. Validität. Mit dem Begriff Validität wird das Ausmaß der

Gültigkeit einer diagnostischen Untersuchung bezeichnet, mit der diese auch das erfasst (z. B. Depression), was sie zu erfassen vorgibt. Man unterscheidet verschiedene Formen der Validität: Mit »face-validity« bezeichnet man die Augenscheinvalidität, die in der Regel von Experten beurteilte Übereinstimmung des Testergebnisses mit dem, was augenscheinlich Sache ist; mit »content-validity« wird die inhaltliche Übereinstimmung und ausreichende inhaltliche Abdeckung eines Bereiches (meist mit Expertenurteilen) bezeichnet; mit »Kriteriumvalidität« bezeichnet man das Ausmaß der Übereinstimmung einer (Test-)Untersuchung mit einer ähnlichen bekannten Untersuchung und Tests (= Kriterium); mit »predictive-validity« ist die Übereinstimmung eines (Test-)Untersuchungsergebnisses mit dem weiteren Verlauf bezeichnet. Sensitivität und Spezifität. Wichtige Begriffe für die Eignung eines Untersuchungsverfahrens sind die Sensitivität (Fähigkeit des Tests, die Personen mit der Erkrankung als positiv zu klassifizieren) und die Spezifität (Fähigkeit des Tests, die Personen ohne die Erkrankung als negativ zu klassifizieren). ⊡ Tab. 3.2 gibt ein Beispiel für die Berechnung von Sensitivität und Spezifität. In dem gegebenen Fall liegt sowohl eine ausreichende Sensitivität als auch eine ausreichende Spezifität vor, so dass sich dieses Untersuchungsverfahren (z. B. ein Screeningfragebogen im Rahmen einer zweistufigen Erhebung) eignen würde, Risikopersonen herauszufiltern, die im nächsten Schritt genauer untersucht werden könnten.

! Eine hohe Sensitivität beinhaltet eine geringe Rate falsch-negativer Fallzuordnungen; eine hohe Spezifität beinhaltet eine niedrige Rate falschpositiver Fallzuordnungen. Die Anwendung dieser Indizes auf Screeningintrumente für psychische Erkrankungen ist in der Regel an die Diagnose als Validitätskriterium gebunden. Ein auf Sensitivität und Spezifität aufbauender Quotient ist der »positive predictive value« (PPV). Dieses Maß eignet sich besonders für

61 3.4 · Methodik der Epidemiologie

⊡ Tab. 3.2. Sensitivität und Spezifität Zuordnung nach Ergebnissen eines zu evaluierenden Screeningfragebogens

»Wahre Ordnung z. B. aufgrund eines detailierten psychiatrischen Interviews«

Erkrankt

Nicht erkrankt

Mutmaßlich erkrankt (positiv)

a = 71

b = 15

a+b = 86

Mutmaßlich nicht erkrankt (negativ)

c=9 a+c = 80

d = 105 b+d = 120

c+d = 114 n = 200

Sensitivität =

Spezifität =

a 71 = = 0,887 a + c 80 d b+d

=

105

= 0,875

120

die Beurteilung, ob ein bestimmtes Untersuchungsverfahren (z. B. Screeningfragebogen) sinnvoll ist.

Diagnostische Instrumente Die Psychiatrie hat in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte in der reliablen Erfassung von Diagnosen gemacht. Nachdem Diagnosen früher oft nur vage definiert oder sehr untersucherspezifisch waren, wurden detaillierte Kriterien für eine operationale Diagnose entwickelt. Frühe Entwicklungen dazu gehen zurück auf Wing et al. (1974) mit der Entwicklung des Present State Examination (PSE). Etwa parallel dazu entwickelte eine Arbeitsgruppe an der Washington University in St. Louis, USA, operationale Diagnosekriterien, die nach dem Erstautor als Feighner-Kriterien bezeichnet wurden (Feighner et al. 1972). Beide Ansätze gingen Mitte der 1970er Jahre in die Entwicklung der Research Diagnostic Criteria (RDC) und des in diesem Zusammenhang entwickelten Interviews Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) ein (Endicott u. Spitzer 1978). Mit der Formulierung der DSM-III-Kriterien (American Psychiatric Association 1980) wurde das NIMH-Diagnostic Interview Schedule (DIS) als standardisiertes Interview zur psychiatrischen Diagnostik speziell für den Einsatz in großen epidemiologischen Untersuchungen entwickelt, das auch von geschulten Laien angewandt werden kann (Robins et al. 1981). Mit Entwicklung der ICD-10 und DSM-III-R-/DSM-IV-Kriterien wurde das Composite International Diagnostic Interview (CIDI) entwickelt, das ebenfalls von geschulten Laien angewendet werden kann (Robins et al. 1988; Wittchen et al. 1991). Für die Verwendung durch entsprechend geschulte Fachleute wurde das Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) für DSM-III-R-/DSM-IV- und ICD10-Diagnosen entwikkelt (Wing et al. 1990). Zu dem gleichen Zweck, allerdings beschränkt auf DSM-III-R- bzw. DSM-IV-Diagnosen entwickelten Spitzer et al. (1992) das

Structured Clinical Interview (SCID). Einige dieser Instrumente können per Hand ausgewertet werden, für andere stehen Computeralgorithmen für die Auswertung zur Verfügung. Gegenwärtig ist eine Vielzahl von standardisierten Instrumenten verfügbar, von relativ einfachen bis zu systematischen, klinischen Interviews, die alle wichtigen psychopathologischen Bereiche abdecken. Hinsichtlich dieser diagnostischen Instrumente ist folgendes wesentlich: Mit dem Einsatz geeigneter Interviews ist auch in großen Studien eine reliable psychiatrische Diagnostik möglich. Auch sind die Ergebnisse zwischen einzelnen Untersuchungen bei Einsatz desselben Instrumentes sehr viel besser vergleichbar. Erst damit macht es wirklich Sinn, Morbiditätsraten für einzelne psychische Erkrankungen zwischen verschiedenen Ländern und Kulturkreisen zu vergleichen.

Instrumente zur Erfassung von Verlauf und Ausgang (Outcome) Zusätzlich zu einer oder mehreren Querschnittserhebungen des psychischen Gesundheitszustandes ist es erforderlich, den longitudinalen Aspekt der Krankheit und den Endzustand zu einem bestimmten Zeitpunkt messen zu können. Zu den Beispielen für solche Maße gehören Verlaufsmuster (z. B. chronisch, periodisch, remittierend). Wenn möglich sollte die Beurteilung mehr als eine Dimension der Krankheit berücksichtigen. So spielen neben dem Schweregrad der Symptomatik auch der Grad der Beeinträchtigung und das Ausmaß an sozialer Unterstützung eine Rolle.

3.4.4

Falldefinition und Diagnose

Der Begriff »Fall« hat in der Epidemiologie mehrere Bedeutungen. Als »Fall« bezeichnet man zum einen das Individuum, das eine bestimmte Krankheit oder eine vergleichbare Merkmalsgruppe aufweist (im Unterschied zu all jenen, die sie nicht aufweisen). Diese Definition liegt in der Regel bei Untersuchungen zugrunde, die sich mit der wahren Morbidität (Inzidenz, Prävalenz) – also bevölkerungsbezogen – befassen. Zum anderen wird der Begriff »Fall« auch für behandelte Fälle verwendet, da Krankheit in unterschiedlichen administrativen Systemen verschiedene Bedeutung haben kann (z. B. hinsichtlich Arbeitsunfähigkeit); man spricht hier von administrativer Prävalenz bzw. Inzidenz – sie ist nicht repräsentativ für die Bevölkerung. Es ist notwendig, den Definitionsmerkmalen des Falles in verschiedenen Statistiken sorgfältige Beachtung zu schenken. Ganz allgemein bezeichnet »Fall« schließlich diejenige Person, die wegen einer bestimmten Krankheit Hilfe bedarf oder bereits Hilfe erhält, im Unterschied zu den Gesunden oder Leichterkrankten, die keiner Hilfe bedürfen.

3

62

3

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

Die letztgenannte Definition hat eine enge Beziehung zur Bestimmung des Bedarfs an medizinischen, sozialen und pädagogischen Einrichtungen. Die Ermittlung der einer Behandlung oder anderweitigen Versorgung bedürftigen Fälle ist unter den aufgezählten Aufgaben der Epidemiologie eine der wichtigsten. Wenn Untersuchungsergebnisse, die auf Fallzahlen oder Raten basieren, zuverlässig und vergleichbar sein sollen, dann ist eine exakte Falldefinition die erste unerlässliche Bedingung epidemiologischer Forschung. Die Anforderungen an eine zureichende Falldefinition sind nach Cooper u. Morgan (1977) an 3 Voraussetzungen gebunden: 1. Sie muss adäquat für die geplante Untersuchung sein. Darunter ist zu verstehen, dass sie für die Fragestellung relevant ist und ihre Merkmale mit den Mitteln des Projekts objektiv zuverlässig fassbar sind. 2. Die Definition muss reliabel so präzise sein, dass dem Untersucher klar ist, welche Merkmale vorhanden sein müssen, oder nicht vorhanden sein dürfen, um einen Fall positiv zu identifizieren. 3. Für alle Krankheitszustände, die fließend in den gesunden Bereich übergehen, ist die Festlegung einer Grenze oder Schwelle für die Kategorisierung als Fall aus operationalen Gründen erforderlich. Tatsächlich wirft die scheinbar einfache Frage »Was ist ein Fall?« auch heute noch – nicht nur in der Psychiatrie – beträchtliche Schwierigkeiten auf. Die Entwicklung standardisierter oder strukturierter Interviewinstrumente mit spezifizierten Kriterien machte es möglich, einen neuen Standard variabler Diagnostik zu schaffen. Einen weiteren Fortschritt stellt besonders bei Studien mit großen Stichproben die computergestützte Diagnostik dar.

3.5

Ergebnisse von Feldstudien

3.5.1

Frühe Feldstudien

Europa Da die wahre Prävalenz bedeutend höher ist als die behandelte Prävalenz, sind reliable Daten über psychische Erkrankungen allein über Untersuchungen in repräsentativen Bevölkerungstichproben möglich. Cooper u. Morgan (1977) beschrieben eine frühe norwegische Untersuchung, die von gemeindebediensteten Pfarrern und Lehrern durchgeführt wurde. Sie kamen zu sehr niedrigen Morbiditätsraten (2,65‰ in städtischen und 3,03‰ in ländlichen Regionen). Allerdings richtete sich das Interesse im Wesentlichen auf psychotisch gestörte Personen. Eschenburg (1885) berichtete ebenfalls über Morbiditätsraten von ca. 3‰ für Geisteskranke in Lübeck (zitiert nach Fichter et al. 1990). Brugger berichtete 1931 über eine Geisteskrankenzählung in Thüringen und 1933 im Allgäu. Außerdem beschrieb er 1937 Ergebnisse einer Feldstudie

im Landkreis Rosenheim. Er berichtete eine psychiatrische Morbiditätsrate von 3,5%. Ein Großteil der Studien in früheren Jahren verließ sich auf Schlüsselinformanten, mehr als auf intensive Fallfindungstechniken. Daraus folgte, dass nur schwer gestörte, sichtbar sozial auffällige Personen als Fälle identifiziert wurden und die Morbiditätsraten für psychische Erkrankungen mit 3% angegeben wurden (Dohrenwend 1972). Die durchschnittliche Prävalenz für psychische Erkrankungen liegt nach Dohrenwend (1972) aufgrund von 33 Feldstudien, die nach 1950 durchgeführt wurden und auch leichtere psychische Störungen berücksichtigen, mit ungefähr 18% deutlich höher. Essen-Möller führte 1947 eine Feldstudie in Lundby durch (Essen-Möller 1956). In dieser Studie wurden so gut wie alle Einwohner eines umschriebenen Gebietes in Südschweden persönlich untersucht. Die Lundby-Studie wurde von Hagnell (n = 2550) fortgeführt (Hagnell 1966; Hagnell et al. 1982). Die Arbeitsgruppe von Schepank untersuchte im Rahmen einer repräsentativen Kohortenfeldstudie für die Altersjahrgänge 1935, 1945 und 1955 eine Stichprobe deutscher Erwachsener in der Stadt Mannheim. Es wurde über eine Morbiditätsrate von 25% für psychosomatische, neurotische und andere überwiegend psychogene Erkrankungen berichtet (Schepank 1982, 1987). Die Arbeitsgruppe um Angst untersuchte eine repräsentative Kohorte von 20-Jährigen im Kanton Zürich (Angst u. Dobler-Mikola 1984 a–c). Im Jahre 1978 wurde eine Stichprobe von 2201 Männern und 2346 Frauen in einem 2-stufigen Vorgehen untersucht. Basierend auf den Ergebnissen der Hopkins-Symptom-Checklist (SCL90) wurden 292 Männern und 299 Frauen mit besonders hohen bzw. niedrigen Werten auf der Skala für ein nachfolgendes halbstrukturiertes Interview ausgewählt. Die Studie wurde als Verlaufsuntersuchung fortgesetzt. Dilling u. Weyerer (1984) führten in den Jahren 1974– 1979 in einer Stichprobe von 1668 Probanden im Alter von 15 Jahren und älter eine epidemiologische Studie bei einer ländlichen Bevölkerungsstichprobe im Landkreis Traunstein durch. Fichter et al. (1990, 1996 a) nahmen dies als

Basis für eine longitudinale Bevölkerungsstudie (Upper Bavarian Study – UBS). Zur Schätzung der Prävalenzraten der 1980er Jahre wurde eine neue Stichprobe (Prävalenzstichprobe der 1980er Jahre) zusammengestellt (Fichter 1990). Die Prävalenzstichprobe der 1980er Jahre bestand aus 1979 Personen im Alter von 15 Jahren und älter; davon konnten 84,2% untersucht werden. Die Prävalenzrate (7Tage-Punktprävalenz/ICD-9) für psychische Erkrankungen für Personen ab 20 Jahren blieb konstant und betrug für die erste Querschnittsstichprobe 20,4%, für die zweite der 1980er Jahre 20,8%. Die höchsten Prävalenzraten fanden sich in der Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen. Deutliche Unterschiede über die Zeit ergaben sich beim Vergleich von einzelnen diagnostischen Gruppen

63 3.5 · Ergebnisse von Feldstudien

psychischer Erkrankungen. Eine Zunahme war hauptsächlich bei Alkoholabhängigkeit zu verzeichnen, affektive Störungen zeigten eine deutliche Abnahme.

Nordamerika Durch die Ereignisse des Zweiten Weltkrieges wurde das Interesse in Nordamerika geweckt, mit relativ einfachen Mitteln die Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung erfassen zu können - nicht zuletzt, um künftige Musterungsprozesse bei Kriegseinsätzen effektiver zu gestalten. Heute aus historischen Gründen sind folgende amerikanische Studien aus der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg von Bedeutung: In der klassischen Midtown-Manhattan-Studie wurde eine Stichprobe von 1660 Erwachsenen interviewt. Bei 23,4% der Bevölkerung wurde eine bedeutsame Beeinträchtigung durch psychische Erkrankungen festgestellt. Wurden leichtere Behinderungen durch psychische Symptome mit einbezogen, erhöhte sich die Morbiditätsrate gar auf 81,5% (Srole et al. 1962). Die Studie wurde wegen der weiten »inflationären« Fallidentifikation (»Manhattan Madness«) und der Tatsache, dass sie zwischen einzelnen psychiatrischen Diagnosen nicht unterschied, kritisiert. In der Baltimore-Morbidity-Studie (Commission on Chronic Illness 1957) wurden 809 Personen einer Stichprobe aus Haushalten in Baltimore von Ärzten untersucht. In der Studie wurden alle Altersgruppen nichtinstitutionalisierter Personen in der Stadt erfasst. Psychiatrische Diagnosen wurden mit dem internationalen Diagnoseschlüssel ICD gestellt und eine Prävalenzrate von 10,9% berichtet. In der Stirling-County-Studie untersuchte Leighton et al. (1963) 1010 erwachsene Bürger eines ländlichen Bezirks in Kanada. Auf der Basis ihrer Ergebnisse kamen sie zu der Schätzung, dass 20% der erwachsenen Bevölkerung eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung aufweist. Hervorzuheben ist hierbei der Versuch, implizite Kriterien des »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM-I) der American Psychiatric Association explizit in Itemformulierungen für das psychiatrische Interview zu fassen. Nach Reanalyse der Daten der Stirling-County-Studie ermittelte Murphy (1980) eine Prävalenzrate von 4,1% nach DSM-III-Kriterien für Major Depression.

3.5.2

Große psychiatrischepidemiologische Studien der 3. Generation

Die früheren Untersuchungen in Europa und USA wurden hinsichtlich der Fallidentifikation sehr kritisch in Frage gestellt, die auf einfache Rating-Skalen oder subjektive Einschätzung des Untersuchers auf der Basis eines wenig reliablen diagnostischen Systems beruhen. Über

Jahre erfolgte eine sehr bedeutsame Entwicklung operationalisierter diagnostischer Systeme, beginnend mit einer Arbeitsgruppe in St. Louis [USA (Feighner et al. 1972)]. In derselben Zeit wurden von Lee Robins et al. (1991) in St. Louis und getrennt davon am Institut of Psychiatry in London durch John Wing (Wing et al. 1974) versucht, reliable Interviews für die Erfassung operationalisierter psychiatrischer Diagnosen zu entwickeln. Dies führte zur Entwicklung der Present State Examination (PSE), von Wing später weiterentwickelt zum SCAN. Parallel entwickelten Lee Robins et al. das Diagnostic Interview Schedule DIS, das später zum Composit International Diagnostic Interview (CIDI) weiterentwickelt wurde. Die in ⊡ Tab. 3.3 dargestellten Ergebnisse mehrerer amerikanischer und deutscher epidemiologischer Untersuchungen an repräsentativen Bevölkerungsstichproben beruhen auf der operationalen Diagnostik nach DSM-III (American Psychiatric Association 1980) bzw. späteren Versionen des DSM sowie der Erfassung der Psychopathologie durch strukturierte Interviews. Man spricht von den psychiatrischen epidemiologischen Studien der ersten Generation (erste Krankenzählung) bis zum Ersten Weltkrieg. Studien nach dem Zweiten Weltkrieg, wie die Midtown-Manhattan-Studie und die Stirling-County-Studie, bezeichnet man als Studien der zweiten Generation. Psychiatrische epidemiologische Studien der dritten Generation basieren auf den operationalen Kriterien von DSM-III und folgenden Ausgaben oder ICD-10 sowie auf reliablen diagnostischen Interviews, deren Fragen zu einem Algorithmus führen, aus dem sich die Diagnosen ergeben.

Epidemiologic Catchment Area (ECA) Ende der 1970er Jahre wurde die groß angelegte Epidemiologic Catchment Area (ECA) des National Institute of Mental Health durchgeführt (Regier et al. 1984, 1988; Regier u. Kaelber 1995). Die Studie wurde multizentrisch in 5 Zentren durchgeführt. Ziele waren die Beschaffung von Informationen über die Morbiditätsraten einzelner psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung, die Abschätzung des Versorgungsbedarfs für psychisch Kranke und die Erarbeitung von Inzidenzraten und Ausarbeitung von Risikofaktoren. Bei der Stichprobenziehung wurde sowohl von Haushalten, als auch von Personen in Heimen, Gefängnissen und Kliniken ausgegangen und als Interview den Diagnostic Interview Schedule (DIS) von Robins et al. (1991) verwendet, ein in hohem Maße strukturiertes Interview für relinierte Laieninterviewer. In 5 über die USA verstreuten Zentren wurden insgesamt 18.572 Personen untersucht. Aufgrund der Art der Stichprobenziehung, die mangels eines Gemeinderegisters erforderlich war (stratifizierte Household-Samples und Stichproben aus Institutionen), mussten (unter Berücksichtigung des US-Zensus für nichtinstitutionalisierte Personen von 1980) korrigierende Gewichtungen vorgenommen werden.

3

64

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

⊡ Tab. 3.3. Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen nach DSM-III/-III-R/-IV in größeren US-amerikanischen und deutschen epidemiologischen Untersuchungen in der Bevölkerung Land

BRD

USA

USA

USA

BRD

Studie

UBS Upper Bavarian Studyb

E CA Epidemiologic Catchment Area Study

NCS National Comorbidity Study

NCS Replication

GHS German Health Survey

DSM-III

DSM-III, 3 sites

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV

Goldberg Interview

DIS

UM-CIDI

WHO-CIDI

M-CIDI

3 Interview Autoren

Fichter u. Elton (1990)

Regier et al. (1998)

Kessler et al. (1994)

Kessler et al. (2005)

Jacobi et al. (2004)

%

%

(SE)

%

%

(SE)

%

(SE)

Affective (Mood) Störungen gesamt

8,7

9,3

(0,4)

19,3

20,8

(0,6)

18,6

(0,6)

– Majore-depressive Episode

1,7

7,2

(0,3)

17,1

(0,7)

16,6

(0,5)

17,1

(0,6)

– Manische Episode

–

–

1,6

(0,3)

–

– –

(SE)

– Dysthymia

5,9

3,6

(0,2)

6,4

(0,4)

2,5

(0,2)

– Bipolare I–II-Störung

0,2

–

–

3,9

(0,2)

1,0

(0,1)

Angststörungen gesamt

5,6

14,2

(0,4)

24,9

(0,8)

28,8

(0,9)

–

– Panikstörung

0,4

1,9

(0,2)

3,5

(0,3)

4,7

(0,2)

3,9

– Agoraphobie ohne Panikstörung – Soziale Phobie i y – Einfache Phobie t

–

–

5,3

(0,4)

1,4

(0,1)

–

1,6

(0,1)

13,3

(0,7)

12,1

(0,4)

–

11,3

(0,6)

12,5

(0,4)

–

(0,3)

5,7

(0,3)

–

–

– Generalisierte Angststörung

1,3 –

– –

5,1

– Posttraumatische Belastungsstörung

–

–

–

6,8

(0,4)

– Zwangsstörung

0,1

–

–

1,6

(0,3)

–

– Trennungsangststörung

–

–

–

5,2

(0,4)

–

– Somatoforme Störung

1,4

–

–

–

16,2

(0,7)

Substanzmissbrauch/-abhängigkeit gesamt i – Alkoholmissbrauch y – Alkoholabhängigkeit t i – Drogenmissbrauch y – Drogenabhängigkeit t

7,3

19,9

(0,5)

26,6

(1,0)

14,6

(0,6)

9,9

–

–

9,4

(0,5)

13,2

(0,6)

8,6

(0,4)

14,1

(0,7)

5,4

(0,3)

i y 8,5 t i y 2,1 t

5,9 1,4

–

–

4,4

(0,3)

7,9

(0,4)

4,8

(0,3)

7,5

(0,4)

3,0

(0,2)

(0,3)

(0,6)

(0,5) (0,2)

Sonstige – Anpassungsstörung

4,9

–

–

–

–

– Schmerzstörung

–

–

–

–

12,7

– Antisoziale Persönlichkeit

–

–

3,5

(0,3)

–

–

– Nonaffektive Psychosec

0,8

1,5

0,7

(0,1)

–

– Psychische Störung mit Einfluss auf körperlichen Zustand

11,5

–

–

–

2,3

(0,2)

Störungen der Impulskontrolle gesamt

–

–

–

24,8

(1,1)

–

(0,5)

– Oppositions- & Aufsässigkeitsstörung

–

–

–

8,5

(0,7)

–

– Verhaltensstörung

–

–

–

9,5

(8,8)

–

– AD(H)S

–

–

–

8,1

(0,6)

–

– Intermittierende explosive Störung

–

–

–

5,2

(0,3)

–

Mindestens eine der UBS-Störungen

42,1

–

–

–

–

36,1

(0,6)

–

–

–

Mindestens eine der NCS-Störungen

48,0

(1,1)

–

–

Mindestens eine der NCS-ReplicationStörungen

–

46,4

(1,1)

–

Mindestens eine der GHS-Störungen

–

–

42,6

(0,8)

Mindestens eine der ECA-Störungen

4,5a

(0,5)

– Nicht näher untersucht; a Möglicherweise psychotische Störung; b 5-Jahres-Prävalenz, alle Schweregrade s ≤1; c Beinhaltet Schizophrenie, schizophreniforme Störung, schizoaffektive Störung, Wahnstörung und atypische Psychose.

65 3.5 · Ergebnisse von Feldstudien

Nach den aus den 5 Zentren zusammengefassten Ergebnissen der ECA-Studien hatte jeder 5. Proband (19,1%) zum Zeitpunkt der Untersuchung (Sechsmonatsprävalenz) eine psychische Erkrankung nach DSM-III. Die vergleichsweise höchsten Sechsmonatsmorbiditätsraten zeigten sich für Angstsyndrome (8,9%), hauptsächlich bedingt durch phobische Erkrankungen (7,7%). Die zweithäufigste diagnostische Gruppierung waren Suchterkrankungen: 4,7% wiesen Alkoholmissbrauch oder Abhängigkeit und 2% Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit auf. Affektive Erkrankungen waren in 5,8% der Fälle zu finden. Die Sechsmonatsprävalenzrate für bipolare affektive Störungen wurde mit 0,5%, für Dysthymie mit 3,3%, für Schizophrenie mit 0,8%, für schizophrenieforme Störungen mit 0,1%, für somatoforme Störungen mit 0,1%, für antisoziale Persönlichkeit mit 0,8%, für schwere kognitive Störungen mit 1,3%, für die gesamte Population, zunehmend mit dem Alter (3% für 65- bis 79Jährige, 7% für 75- bis 80-Jährige und fast 16% für über 85-Jährige) angegeben. Nur ein Viertel der Betroffenen erhielten eine Behandlung.

ner großen repräsentativen Bevölkerungsstichprobe Deutschlands (n = 4181) mit Hilfe des vollstrukturierten computerassistierten klinischen Interviews (M-CIDI) durch. Die Ergebnisse basieren auf diagnostischen Klassifikationen nach DSM-IV (⊡ Tab. 3.3). Wittchen et al. (1998) führten auch eine weitere relevante epidemiologische Bevölkerungsstudie mit wiederholten Erfassungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen durch. Etwa zeitgleich mit der ECA-Studie in den USA führte die Arbeitsgruppe von Manfred Fichter die oberbayerische Verlaufsuntersuchung bei einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe von 1979 Personen im Alter von 15 Jahren und älter durch. Die höchsten Prävalenzraten fanden sich in der Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen (⊡ Tab. 3.3). Die Studie wurde als Langzeitverlaufsuntersuchung bei denselben Probanden 20 Jahre später erneut implementiert (Fichter 2006).

3.5.3

Gegenwärtige Entwicklungen in der psychiatrischen Epidemiologie

National Comorbidity Survey (NCS) Als weitere wichtige US-amerikanische Studie ist der National Comorbidity Survey (NCS) zu erwähnen (Kessler et al. 1994). Ergebnisse dieser Studie basieren auf dem Composite International Diagnostic Interview (UM-CIDI) für DSM-III-R-Diagnosen. Insgesamt 8098 Probanden zwischen 15 und 54 Jahren (nationale Stichprobe der USA) wurden untersucht. Davon berichteten 50% eine »life time disorder«, beinahe 30% litten innerhalb eines Jahres an einer psychischen Erkrankung. Die häufigsten Erkrankungen waren Major Depression und Alkoholabhängigkeit, gefolgt von sozialer bzw. einfacher Phobie (Kessler et al. 1994). Wie bereits in der ECA-Studie (Robins u. Regier 1991), die bei 75% aller Probanden mit einer »life time depressive episode« noch eine weitere psychische Störung feststellt, fanden Kessler et al. (1996), dass 61,8% aller Probanden mit einer Life-time-Major-Depression vor dem Beginn der Depression eine andere psychische Störung aufwiesen, vornehmlich Angststörungen und Substanzmissbrauch. Die NCS-Replikationsstudie, ebenfalls von Kessler et al. (2005) durchgeführt und veröffentlicht, beruht auf den DSM-IV-Kriterien, und Interviews erfolgten durch einen leicht veränderten CIDI (WHO-CIDI). Darüber hinaus wurden Störungen der Impulskontrolle erstmals detailliert erfasst.

Weitere Studien Die Arbeitsgruppe um Hans-Ulrich Wittchen (Jacobi et al. 2004) führte in Deutschland im Rahmen des »German National Health Interview and Examination Survey (GHS)«

eine psychiatrische epidemiologische Untersuchung ei-

Gegenwärtige Konzeptualisierungen und Untersuchungen in der psychiatrischen Epidemiologie gehen dahin, das Fundament in verschiedene Richtungen zu verbreitern. WHO-Psychiatric Disability Assessment Schedule. Zwar

ist eine klar formulierte operationale reliable und valide Diagnosestellung sehr wichtig, doch sagt sie nur begrenzt etwas über die durch die Störung bzw. Erkrankung bedingten Einschränkungen (z. B. Arbeitsunfähigkeit) und erforderlichen Behandlungen aus. Sie helfen dafür nur begrenzt für konkrete Planungen des Gesundheitswesens. Dies führte zur Entwicklung darüber hinausgehender Konzepte und Instrumente. Vor diesem Hintergrund wurde das »WHO-Psychiatric Disability Assessment Schedule« (WHO-DAS II) entwickelt, in dem Einschränkungen, Beeinträchtigungen und Behinderungen erfasst werden, die für die Einschätzung des Behandlungsbedarfs und für eine Quantifizierung des »Outcomes« relevant sind. International Classification of Functioning, Disabilities and Health. Ein weiterer Ansatz in diese Richtung ist die

Entwicklung der »International Classification of Functioning, Disabilities and Health« (ICF), eine Weiterentwicklung der »International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps« (ICIDH). Die ICF geht von einer Interaktion zwischen Erkrankung, Person und sozialer Umwelt aus, und Einschränkungen (Disability) beinhalten Disfunktionen auf dem körperlichen, persönlichen und sozialen Level (Üstün et al. 2003; World Health Organisation 2001).

3

66

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

WHO Quality of Life Assessment. Ein weiterer Ansatz ist

3

tersuchen (World Mental Health Survey Consortium – Demyttenaere et al. 2004). ⊡ Tab. 3.4 gibt eine Übersicht über einen Teil der relevanten Ergebnisse zur Prävalenz psychischer Störungen nach DSM-IV in verschiedenen Ländern und Kontinenten auf der Basis von WHO-CIDIInterviews – eine Herausforderung für die Zukunft. Wie ⊡ Tab. 3.4 zeigt, sind die Prävalenzraten zum Teil sehr unterschiedlich. Für Amerika und Asien lässt sich ein Nord-Süd-Gefälle (mehr Sonnenlicht im Süden) aus den Daten herauslesen. Die niedrigsten Prävalenzraten fanden sich für Nigeria (Afrika) und Shanghai (China), die höchsten für USA, Frankreich und Deutschland. Künftige Untersuchungen werden zeigen müssen, inwieweit diese Ergebnisse Untersuchungsartefakte (in den USA entwickelte Instrumente in weltweitem Einsatz) oder wirkliche Unterschiede darstellen und wodurch diese bedingt sind (Genetik, Gesundheitssystem, soziokulturelle Bedingungen).

die Einbeziehung der Lebensqualität der mit Störung oder Krankheit betroffenen Personen, die z. B. erfasst werden mit dem WHO Quality of Life Assessment (Kuyken u. Orley 1995). Die Quantifizierung beruht in der Regel auf subjektiven Angaben der Betroffenen, was durch die Nichtberücksichtigung des eigenen Anspruchs zu Verzerrungen führen kann. Psychisch zu einem hohen Anteil erkrankte Obdachlose waren »im Großen und Ganzen mit ihrem Gesundheitszustand zufriedener« als Personen einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe der UBS (Fichter u. Quadflieg 2001). Global burden of disease. Die Auswirkung in einer Er-

krankung kann über die individuelle Ebene auch erweitert werden. Psychische Erkrankungen können nicht nur auf den Betroffenen, sondern auch auf Angehörige kommen, die auf das Gesundheitssystem und die Volkswirtschaft Auswirkungen haben. Es kann nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Arbeitsleistung durch funktionale Einschränkungen verloren gehen. Dieser »Global burden of disease« (Üstün u. Mezzich 2002) hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen.

Fragen und Probleme in der psychiatrischen Epidemiologie der Gegenwart

3.5.4

Einige wichtige Fragen und Probleme der psychiatrischen Epidemiologie der Gegenwart lassen sich aus ⊡ Tab. 3.3 und ⊡ Tab. 3.4 ersehen. ⊡ Tab. 3.3 enthält Ergebnisse von zwei mit moderner Methodologie durchgeführten nordamerikanischen Studien der 1980er Jahre (ECA-Programm) und der in den 1990er Jahren durchgeführten

World Mental Health Survey Consortium. In den letzten

Jahren hat man es auch unternommen, große Bevölkerungsstichproben in verschiedenen Ländern, Kontinenten und Kulturen mit derselben zeitgemäßen Erhebungsmethodik, koordiniert durch die WHO, zu un-

⊡ Tab. 3.4. Prävalenz psychischer Störungen nach DSM-IV, erfasst mit einheitlichem Interview (WHO-CIDI) in verschiedenen Ländern und Kontinenten (World Mental Health Survey Consortium: Demyttenaere et al. 2004) – gekürzt Kontinente/ Länder

12-MonatsPrävalenz

Lebenszeitprävalenz Angststörungen

Affektive (Mood) Störungen

Störungen der Impulskontrolle

Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit

Mindestens eine der genannten Störungen

Mindestens eine der genannten Störungen

%

(SE)

%

(SE)

%

(SE)

%

(SE)

%

(SE)

%

(SE)

14,1

(1,3)

10,9

(0,8)

2,3

(0,7)

6,2

(0,8)

25,0

(1,6)

8,6

(0,9)

22,0 10,9 10,0

(1,5) (0,9) (1,0)

23,3 10,2 11,6

(1,3) (0,6) (0,6)

3,4 1,1 1,2

(0,5) (0,3) (0,3)

5,8 1,2 2,9

(0,8) (0,3) (0,7)

37,9 18,1 19,7

(2,0) (1,1) (1,4)

14,3 7,2 8,4

(1,2) (0,7) (0,6)

Nordamerika (USA)

28,6

(0,9)

21,4

(0,8)

17,8

(0,7)

14,6

(0,6)

47,3

(1,1)

26,1

(0,9)

Mittelamerika (Mexiko)

11,9

(0,7)

10,0

(0,7)

5,0

(0,5)

8,0

(0,6)

25,3

(1,1)

12,5

(0,9)

Afrika (Nigeria)

5,8

(0,7)

3,2

(0,3)

0,2

(0,1)

4,2

(0,5)

11,8

(0,7)

4,9

(0,5)

8,4 5,9

(0,9) (1,2)

8,5 4,6

(0,7) (0,6)

3,2 4,1

(0,7) (1,2)

4,9 7,5

(0,9) (1,2)

19,8 17,4

(1,7) (2,4)

8,3 9,3

(1,1) (1,6)

3,9

(1,0)

3,7

(0,8)

0,9

(0,3)

1,9

(0,4)

8,6

(1,3)

4,5

(0,9)

Europa – Deutschland – Frankreich – Italien – Spanien

Asien – Japan – Peking (China) – Shanghai (China)

67 3.6 · Einige spezielle Erkrankungen und Risikofaktoren

National Comorbity Survey (NCS). Die Gesamtprävalenz betrug in der ECA-Studie 36,1% und in der NCS-Studie 48,0%. Diese sehr unterschiedlichen Ergebnisse hochsophistizierter psychiatrischer epidemiologischer Studien im selben Land führten zu Konfusionen und Diskussionen (Regier et al. 1998). Die Unterschiede ließen sich nicht wesentlich durch unterschiedliche Stichproben (keine Personen ≥55 Jahre in der NCS) oder durch die Veränderung des diagnostischen Manuals (DSM-III in der ECA-Studie und DSM-II-R in der NCS) erklären. Ein wesentlicher Unterschied schien nach genaueren Recherchen bedingt zu sein durch unterschiedliche ScreeningFragen (»Stem-Questions«), was Regier et al. (1998) im Detail ausführten. Dieser Befund ist sehr bemerkenswert, denn die verwendeten Interviews in beiden Studien waren sich ansonsten sehr ähnlich (DIS in der ECA, UM-CIDI in der NCS) und wurden beide von derselben Person (Lee Robins) federführend entwickelt, wobei das CIDI eine Weiterentwicklung der DIS darstellt. Es wurde gefolgert, dass Interviews zur Fallidentifikation noch zu einem sehr viel höheren Grad standardisiert werden müssten. Es stellt sich aber die Frage, ob die für die US-Bürger standardisierten Fragen in dieser hochstandardisierten Form in anderen Kontinenten und Kulturen wirklich das erfassen können, was sie erfassen sollen. ⊡ Tab. 3.3 zeigt auch, wie bereits in dem kurzen Zeitraum, in dem die aufgeführten Studien durchgeführt wurden, die diagnostischen Kriterien Änderungen erfuhren. Die simple Frage, ob eine bestimmte Erkrankung (z. B. Depression) in den letzten Jahrhunderten zu- oder abgenommen hat, ist fast unmöglich zu beantworten, da die diagnostischen Konzepte und Kriterien im Jahr 1930 andere waren als 1950, 1980 oder 1998. Die an sich sinnvolle Entwicklung der Fortentwicklung diagnostischer Konzepte erschwert den Vergleich von Studien über die Zeit und den Vergleich bei derselben Stichprobe in LangzeitLongitudinalstudien, wie der Upper Bavarian Study UBS (Fichter 2006). Bei der Interpretation der Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen (z. B. Prävalenz, Inzidenz) ist somit immer der Kontext aufs Engste zu berücksichtigen. Das wird komplex und schwierig, wenn wir Fachleute dieses medizinischen Laien, wie z. B. Politikern, für Planungen im Gesundheitswesen und gesamtökonomische Planungen vermitteln wollen. Auch hier gilt es, den wesentlichen Kontext mitzuvermitteln, da die Zahlen für sich nur begrenzt etwas aussagen.

3.6

Einige spezielle Erkrankungen und Risikofaktoren

3.6.1

Schizophrenie

Rössler et al. (2005) haben den Kenntnisstand zusammengefasst. Bei einer engen Definition von Schizophrenie

(im Wesentlichen Symptome ersten Ranges bei Ersterkrankung) ist die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) recht gleich über die Welt verteilt (0,7–4,2 Fälle pro 10.000 Population/Jahr). Die Lifetime-Prävalenzrate liegt zwischen 0,5 und 1,6%. Das kumulative Lebenszeitrisiko für Männer und Frauen an Schizophrenie zu erkranken, ist nahezu gleich, wenngleich Männer häufiger in jüngerem Alter unter 40 Jahren erkranken. Obschon nicht häufig, ist Schizophrenie doch eine Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen für die Betroffenen, die Angehörigen und die Gesellschaft. Die Lebenserwartung ist um ca. 10 Jahre reduziert, häufige Folge ist Suizid. Nach dem WHO World Health Report (2001) ist Schizophrenie aufgeführt als die achthäufigste Ursache für »Disability Adjusted Life Years (DALYs)« für die Altersgruppe 15–44 Jahre.

3.6.2

Depressive Erkrankungen

Paykel et al. (2005) fassten die Literatur zur majoren Depression für Europa zusammen und danach liegt die 1-Jahres-Prävalenz für majore Depression bei ca. 5%. Es zeigen sich erhöhte Prävalenzraten für Frauen, Menschen im mittleren Alter, weniger privilegierte Schichten und für jene mit »social adversity«. Es besteht eine hohe Komorbiditätsrate mit anderen psychischen und insbesondere auch körperlichen Erkrankungen. Depression ist eine wesentliche Ursache für Beeinträchtigung (Disability). Es bedarf z. B. in »Public Health Programs« besonderer Anstrengungen, um Häufigkeitsrate und Folgen depressiver Störungen zu senken. Weltweit schwanken die Prävalenzraten für affektive (mood) Störungen erheblich zwischen 3,2% in Nigeria und 23,2% in Frankreich (World Mental Health Survey Consortium: Demytthenaere et al. 2004; Andrade et al. 2003). Neue Ergebnisse zu bipolaren Störungen in Europa wurden von Pini et al. (2005) zusammengefasst: Die 12Monats-Prävalenz liegt bei 0,5–1,1% und ist (anders als andere depressive Störungen) bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig zu finden. Der Krankheitsbeginn liegt in der Regel in der Spätadoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter. Komorbidität mit anderen psychischen und körperlichen Erkrankungen ist relativ häufig. Die meisten Studien basieren auf einer mindestens so hohen Einschränkung (Disability) und Behinderung (Impairment) durch eine bipolare Störung im Vergleich zu majorer Depression und Schizophrenie. Depression im hohen Alter ist relativ weit verbreitet. Nach der Münchener Hochbetagten-Studie (Meller et al. 1996) haben 18,7% der über 85-Jährigen eine depressive Störung (17,6% der Frauen, 22,2% der Männer).

3

68

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

3.6.3

3

Demenzielle Erkrankungen

Erst in den letzten 40 Jahren wurde mit Zunahme der Lebenserwartung und damit verbundenen demenziellen Erkrankungen mit großer Intensität gerontopsychiatrische epidemiologische Forschung betrieben. Abhängig von der Stichprobe, den eingesetzten Instrumenten und der Falldefinition schwanken Prävalenzraten für demenzielle Erkrankungen zwischen 6,8% (Schoenberg et al. 1985) und 47,2% (Evans et al. 1989). Gerade die Anzahl leichterer demenzieller Störungen dürfte für die Schwankungsbreite verantwortlich sein. Nach Häfner u. Löffler (1991) zeigt die Prävalenz von mittleren bis schweren Fällen einen Anstieg von 2–3% bei den 65- bis 70-Jährigen, über 20% bei den 80- bis 90-Jährigen und über 30% bei über 90-Jährigen. Fratiglioni et al. (2000) zeigten auf der Basis von 8 Studien der EURODEM-Gruppe eine exponentielle Zunahme der Inzidenz und Demenz vom Alzheimertyp ab dem 65. Lebensjahr auf. In der Münchener HochbetagtenStudie litten 25,4% der befragten über 85-jährigen Probanden nach der GMSA-AGECAT-Computerdiagnose an einer Demenz (25,7% der Frauen, 24,4% der Männer). Bei 64,8% der hochbetagten dementen Probanden wurde eine leichte, bei 26,1% eine mittlere und bei 9,1% eine schwere Demenz diagnostiziert (Fichter et al. 1995; 1996 b). In den meisten europäischen und nordamerikanischen epidemiologischen Studien wird die AlzheimerDemenz als häufigste Form der Demenz angegeben.

3.6.4

Angststörungen

Die generalisierte Angststörung findet sich nach einer Übersichtsarbeit von Lieb et al. (2005) bei etwa 2% der erwachsenen Bevölkerung (12-Monats-Prävalenz). Bis zu 10% der Patienten in der Allgemeinmedizin weisen eine generalisierte Angststörung auf und werden dort aber als solche oft nicht erkannt. Wenig ist bekannt über den natürlichen Verlauf in unselektierten Stichproben, Risikofaktoren und Kosten für Betroffene und Gesellschaft. Nach den Daten einer großen amerikanischen Untersuchung (Grant et al. 2005) fand sich eine 12-Monats-Prävalenz von 2,1% für generalisierte Angststörung mit höheren Prävalenzwerten für Frauen, Menschen mittleren Alters, verwitweten, getrenntlebenden und geschiedenen Menschen und Menschen mit niedrigem Einkommen. Bei Amerikanern asiatischen, spanischen oder schwarzafrikanischen Ursprungs fanden sich niedrigere Prävalenzraten. Soziale Phobie findet sich in einer Übersichtsarbeit von Fehm et al. (2005) bei ca. 2% der Bevölkerung (12Monats-Prävalenz) mit höheren Raten für jüngere Menschen sowie Frauen im Vergleich zu Männern. Goodwin

et al. (2005) gaben eine Übersicht über 13 neuere europäische Studien zu Panikstörung und Agoraphobie. Die 12Monats-Prävalenz für Panikstörung war 1,8% (Range 0,7–2,2%) und für Agoraphobie ohne Panikstörung betrug sie 1,3% (Range 0,7–2,0%). Diese Erkrankungen waren gehäuft bei Frauen und der Erkrankungsbeginn lag in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter. Panikstörungen werden in der allgemeinärztlichen Versorgung häufig nicht als solche erkannt und behandelt.

3.6.5

Substanzmissbrauch/ -abhängigkeit

Eine Übersicht zur Alkoholabhängigkeit auf der Basis der DSM-III-R, DSM-IV oder ICD-10-Kriterien findet sich bei Rehm et al. (2005 a): Der gewichtetere, geschätzte Median für die 12-Monats-Prävalenz für Alkoholabhängigkeit lag für Männer (6,1%) deutlich höher als für Frauen (1,1%). Keine klaren Aussagen waren möglich hinsichtlich des Erkrankungsrisikos für verschiedene Altersgruppen sowie Unterschieden zwischen Stadt und Land. Diese Daten lassen Alkoholmissbrauch und seine Folgen noch unberücksichtigt. In einer anderen Übersichtsarbeit folgerten Rehm et al. (2005 b), basierend auf Bevölkerungsstudien und direkten Schätzungen, dass Missbrauch oder Abhängigkeit von Opioiden, Kokain und Amphetaminen in Bevölkerungsstichproben im Vergleich zu indirekten Methoden deutlich unterschätzt wird. In Europa lag nach indirekten Schätzungen die Häufigkeit des genannten Drogenmissbrauchs/-abhängigkeit bei 0,3–0,9%. Die Häufigkeit ist höher bei Männern im Vergleich zu Frauen im jüngeren Alter (18–25 Jahre).

Fazit Da die Verbesserungen der psychiatrischen Diagnostik und diagnostischen Klassifikation in den letzten 20 Jahren erhebliche Fortschritte machten, haben sie auch die psychiatrische Epidemiologie verändert und zu präziseren Ergebnissen geführt. Nachdem große Feldstudien das deskriptive Wissen über die Verteilung spezifischer psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung belegt haben, ergeben sich für die Zukunft darüber hinausgehende Fragestellungen. Die Identifizierung von Risikofaktoren, daraus sich ergebende präventive Bemühungen sowie die Bedarfsanalyse notwendiger zu planender Gesundheitsdienste, machen die psychiatrische Epidemiologie zu einem wesentlichen Bestandteil der psychiatrischen Forschung für die Zukunft.

69 Literatur

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3

70

3

Kapitel 3 · Psychiatrische Epidemiologie

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4 4 Genetik psychischer Störungen W. Maier, A. Zobel, S. Schwab

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

Konzepte – 73 Warum Genetik und genetische Forschung in der Psychiatrie? – 73 Phänotypen – 73 Gene und genetische Variabilität – 74 Monogene und komplexe Störungen – 74 Genetische Heterogenität, Moderatorgene – 75 Intermediäre Phänotypen bzw. Endophänotypen – 75 Gen-Umgebungs-Interaktion und genetisch vermittelte Vulnerabilität – 76 Epigenetik – 77 Genetik spezifischer psychischer Störungen – 77 Untersuchungen bei Schizophrenie – 77 Untersuchungen bei affektiven Störungen – 83 Fortschritte in der molekulargenetischen Analyse von Schizophrenie und affektiven Störungen – 87

4.2.4 4.2.5 4.2.6

Untersuchungen bei Angsterkrankungen Untersuchungen bei Alkoholismus und Drogenabhängigkeit – 90 Untersuchungen zu Demenzen – 93

– 87

4.3

Diagnostische Spezifität und Unspezifität genetischer Einflussfaktoren – 95

4.4

Perspektiven

4.5

Zusammenfassung

4.6

Anhang – Methoden genetischer Forschung in der Psychiatrie – 98 Analyse der familiären Ähnlichkeit – 98 Suche nach molekular-genetischen Einflussfaktoren (DNA-Sequenzvarianten) – 100

4.6.1 4.6.2

Literatur

– 96 – 98

– 103

> > Die genetische Forschung hat in der Psychiatrie seit über 100 Jahren eine sehr wechselhafte Geschichte. So wurde über viele Jahrzehnte des 20. Jahrhunderts in Psychologie und Psychiatrie eine heftige, teilweise verbitterte Diskussion über »Gen oder Umwelt?« (»nature versus nurture«) bei psychischen Erkrankungen und Eigenschaften geführt: Sind Verhaltensdispositionen, psychische Anlagen und Eigenschaften, psychische Beschwerden und Störungen auf genetisch-konstitutionelle Faktoren oder psychosoziale Belastungen und andere Umwelteinflüsse zurückführbar? Diese Frage hat sich als nicht entscheidbar herausgestellt, solange nur die Analyse von familiären Ähnlichkeitsmustern von äußerlichen Merkmalen (Phänotypen) möglich war. Heute ist allgemein anerkannt, dass die Wahrheit in der Mitte liegt. Seit mehr als einem Jahrzehnt ist unstreitig: Verhaltensdispositionen und insbesondere psychische Störungen und zugrunde liegende Persönlichkeitseigenschaften und Reaktionsbereitschaften werden sowohl von genetischen Anlagen als auch von Umweltbedingungen und Erfahrungen beeinflusst; offene Forschungsfragen sind die Mechanismen der Interaktion beider Ebenen. Entscheidend haben zu den erreichten Erkenntnissen die technischen Möglichkeiten zur direkten Untersuchung der genetischen Information auf DNA-Ebene beigetragen. Eine Serie überraschender, nicht antizipierbarer Ergebnisse sind in Bezug auf psychische Störungen dabei erarbeiten worden ( Abschn. 4.2.1–4.2.6). Das gesamte Feld der psychiatrischen Genetik hat sich folgerichtig von der Analyse familiärer Ähnlichkeitsmuster in Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien von Merkmalen (inkl. Störungen) auf die molekulargenetische Analyse psychischer Störungen und Eigenschaften verschoben. Merkmalsunterschiede (Phänotypen; z. B. Auftreten einer Störung oder Ausprägungsunterschiede in Messweiten) werden dabei auf unter-

schiedliche Ausprägungen in der DNA-Sequenz (Genotypen) zurückgeführt oder zumindest damit in Relation gesetzt. Dieser rasch vollzogene Methodenwandel kann jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Analyse familiärer Ähnlichkeitsmuster eine entscheidende Voraussetzung für die Anwendung molekulargenetischer Methoden in der Ursachenanalyse psychischer Störungen war und auch weiterhin bleibt (z. B. in Bezug auf die Definition und Priorisierung molekulargenetisch zu untersuchender Phänotypen). Der vollzogene methodische »Paradigmenwechsel« hat gleichwohl das Interesse an dem klinischen Forschungsfeld der psychiatrischen Genetik massiv gesteigert, da über diesen Weg die molekularen Bausteine seelischer und geistiger Prozesse und Abweichungen sichtbar werden. Die molekulargenetische Analyse ist zudem mittlerweile zu einer wesentlichen Erkenntnisquelle der Pathophysiologie und Neurobiologie psychischer Störungen und auch der Epidemiologie (z. B. in Form der molekularen und genetischen Epidemiologie und Gen-Umwelt-Interaktion) geworden.

73 4.1 · Konzepte

4.1

Konzepte

4.1.1

Warum Genetik und genetische Forschung in der Psychiatrie?

Ausgangspunkt der genetischen Analyse von äußerlichen Merkmalen ist der Nachweis familiärer Ähnlichkeit in Familienstudien. Intrafamiliäre Ähnlichkeit kann auf sozialen und psychologischen Lebensbedingungen beruhen, die Familienangehörige teilen, oder in der genetisch begründeten biologischen Ähnlichkeit. Liegt Familiarität (d. h. familiäre Ähnlichkeit) vor, ist zunächst abzuklären, ob genetische Faktoren die Ähnlichkeit vermitteln. Diese Aufgabe kann auf phänotypischer Ebene erfolgen, ohne molekulargenetische Mittel. Hierfür sind 2 Studienformen geeignet: 1. Zwillingsstudien (Nachweis genetischer Einflüsse durch systematische Variation genetischer Ähnlichkeit) und 2. Adoptionsstudien (Nachweis genetischer Einflüsse über systematische Variation von Sozialisationsbedingungen). Zwillingsstudien. Sie erlauben bei varianzanalytischen Modellannahmen die Abschätzung des relativen Anteils genetischer Einflüsse (Heritabilität) an der Gesamtmasse ätiologischer Einflussfaktoren. Eine Vielzahl solcher Studien hat in den vergangenen Jahrzehnten sicher belegen können, dass alle häufigen psychischen Störungen genetisch beeinflusst sind, wobei stets auch nichtgenetische Faktoren ätiologisch relevant sind. Analoges gilt für alle psychischen Eigenschaften (z. B. Persönlichkeitsdimensionen) und für das Ausmaß der psychischen Sensitivität in Bezug auf belastende oder traumatische Ereignisse.

relativen Risiko als jeder andere nichtfamiliäre Risikofaktor verbunden (z. B. Schizophrenie oder bipolare Erkrankung). Diese globalen Kennzeichen teilen psychische Störungen mit allen häufigen Störungen in der Medizin (wie beispielsweise Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, Morbus Crohn, Allergien). Polymorphismen. Genetische Einflüsse sind auf Polymor-

phismen (d. h. auf Positionen in der DNA, die interindividuell unterschiedlich ausgeprägt sein können) in der DNA-Sequenz spezifischer Gene zurückzuführen. Die Entdeckung dieser störungsrelevanten Gene und ihrer pathogenen Varianten ist durch molekulargenetische Methoden zunehmend möglich geworden. Das Feld der »psychiatrischen Genetik« ist mittlerweile durch molekulargenetische Methoden geprägt. Angriffspunkt für Therapeutika. Die Entdeckung von

krankheitsrelevanten Genen und die nachfolgende Aufdeckung zugrunde liegender krankheitsfördernder molekularer Mechanismen leisten nicht nur substanzielle Beiträge zur bisher weitgehend unbekannten Ätiologie und Pathogenese psychischer Störungen. Die dabei aufgedeckten krankheitsrelevanten Strukturen und Funktionskreise stellen vor allem Angriffspunkte für neu zu entwickelnde Therapeutika dar; diese versprechen effizientere Therapiestrategien, da sie an kausalen Mechanismen und nicht nur am symptomatischen Endprodukt ansetzen. Die Notwendigkeit der Aufdeckung solcher kausalorientierter möglicher Wirkmechanismen und ihre Umsetzung in die Medikamentenentwicklung ist angesichts der relativ hohen Chronifizierungsrate bei allen psychischen Störungen (trotz Behandlung) und der jeweils nur begrenzten therapeutischen Wirksamkeit derzeit verfügbarer Behandlungsstrategien offenkundig.

Komorbidität. Genetische krankheitsbezogene Forschung

kann bei der Aufdeckung der Ursachen für wichtige klinische Phänome gelten. Beispielhaft soll die Komorbidität, das überzufällig häufige Auftreten mehrerer häufiger Erkrankungen beim selben Individuum, betrachtet werden. Diese Konstellation ist bei allen psychischen Störungen untereinander gegeben. Eine Ursache für Komorbidität können genetische Ursachenfaktoren sein, die beiden komorbiden Störungen gemeinsam sind. Diese Konstellation wird auch tatsächlich oft angetroffen ( Abschn. 4.3). Eine Konsequenz gemeinsamer genetischer Ursachenfaktoren wäre z. B. das oft beobachtete, überzufällig häufige gemeinsame Auftreten beider Störungen in derselben biologen Familie (Kosegregation). Relatives Risiko. Bei psychischen Störungen stellt dieselbe Erkrankung bei einem monozygoten Zwillingspartner den stärksten Risikofaktor dar (Stärke definiert über relatives Risiko; Shih et al. 2004); sehr häufig ist auch bereits die Erkrankung eines Geschwisters mit einem höheren

4.1.2

Phänotypen

Genetisch beeinflusste bzw. determinierte, äußerlich beobachtete oder feststellbare Merkmale heißen Phänotypen; diese können vorübergehender (»state«) oder überdauernder (»trait«) qualitativer oder quantitativer Natur sein. Genetisch beeinflusste Phänotypen häufen sich in biologisch definierten Familien, die stets eine überzufällige Ähnlichkeit von DNA-Sequenz-Varianten zeigen. Eine zentrale Fragestellung der medizinischen Genetik ist der assoziative und der kausale (direkte) Zusammenhang zwischen DNA-Sequenzvarianten bzw. Genotypen und Phänotypen. Qualitative Phänotypen werden dabei in Fall-Kontroll-Studien untersucht, für quantitative Phänotypen sind zwei Strategien möglich:  durch Vergleich der Genotyp-Verteilung zwischen Extremgruppen in der Phänotypausprägung (definiert über obere/untere Quantile des Phänotyps) oder

4

74

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

 Vergleich der Ausprägungen zwischen verschiedenen Genotypen.

4

Die am häufigsten verwendeten Phänotypen in der medizinischen Genetik sind Krankheitsdiagnosen, (qualitative Phänotypen) bzw. Risikofaktoren wie z. B. Persönlichkeitsfaktoren (quantitative Phänotypen). In der Psychiatrie sind diese Phänotypen in der Regel psychopathologisch oder psychologisch definiert. Phänotypen, die nicht unmittelbar beobachtbar sind, sondern zugrunde liegende, nur experimentell oder indirekt abbildbare Prozesse abbilden, heißen »intermediäre Phänotypen«. Diese sind in der Regel quantitativer Natur ( Abschn. 4.1.6). Verschiedene familiäre, genetisch beeinflusste Phänotypen können gemeinsame genetische Wurzeln haben: entweder vollständige (Phänotypen) oder teilweise Übereinstimmung (Überlappung) in den genetisch einflussreichen DNA-Sequenz-Varianten. In beiden Fällen kommt es zu einer (teilweisen) gemeinsamen familiären Übertragung (Kosegregation).

4.1.3

Gene und genetische Variabilität

Mendel postulierte bereits 1865 das hypothetische Konzept der Übertragung phänotypischer Eigenschaften zwischen Generationen über materiale Strukturen, die wir heute »Gene« nennen. Craig und Watson haben vor ca. 50 Jahren die in den Zellkernen lokalisierte DNA (auch Nukleotide genannt) als reales Substrat genetischer Information entdeckt. Die Gesamtheit der DNA-Sequenzen heißt heute Genom. Das menschliche Genom umfasst ca. 3,2×109 Basenpaare auf autosomalen 22 Chromosomen und 2 Geschlechtschromosomen. Der Chromosomensatz ist paarig aufgebaut: von jedem autosomalen Gen liegen 2 Kopien, und zusätzlich 2 Geschlechtschromosomen in jedem Zellkern vor. Das Genom ist in ca. 30.000 Genen organisiert. Gene werden als Proteine exprimiert. Gene nehmen aber nur ca. 3% des Genoms ein. Die Funktion des verbleibenden Rests (97%) ist weitgehend unbekannt; jedenfalls enthält er sog. regulatorische Sequenzen, die die Genexpression steuern (⊡ Abb. 4.1). Gene untergliedern sich in exonische Bereiche (Exone), intronische und regulatorische Bereiche (u. a. Promotorbereich). Nur Exone werden in Proteine exprimiert; es resultieren durch Mechanismen der translatio-

⊡ Abb. 4.1. Prototypischer Aufbau eines Gens

nalen Modifikation mehr als 100.000 Proteine. Die Genexpression erfolgt in 2 Stufen: die Überschreibung (Transkription) der DNA-Sequenz in die MessengerRNA; diese wird dann in Proteine transformiert (Translation) oder bleiben »unübersetzt«. Verschiedene modifizierende Prozesse (z. B. Splicing) ermöglichen, dass die Anzahl der resultierenden Proteine um ein Mehrfaches über der Anzahl der Gene liegt. Im sog. »Humangenom«-Projekt wurde die menschliche DNA-Sequenz vollständig »entziffert«. Die Erforschung der genetischen Ursprünge häufiger Erkrankungen hat damit einen enormen Aufschwung erhalten. Die Basenpaarsequenz (DNA-Sequenz) ist zwischen zwei Menschen nur dann gleich, wenn beide ein monozygotes Zwillingspaar darstellen; die DNA-Sequenz-Variabilität ist also enorm und prägt die menschliche Individualität: Variabilität bedeutet dabei das Vorliegen verschiedener Ausprägungen (Allele) in der DNA-Sequenz. Liegen 2 oder mehr Allele mit einer jeweiligen Häufigkeit 1% vor, spricht man von einem Polymorphismus. Die Kartierung von DNA-Sequenzen einer Person wird mit Genotypisierung bezeichnet; hierfür werden immer effizientere molekulargenetische Techniken entwickelt (z. B. Hochdurchsatzverfahren auf Chip-Basis). Mit dem Abschluss des Großprojektes »Hap-Map« liegt heute eine umfassende Kenntnis über die Variabilität des menschlichen Genoms vor. Insgesamt 99,9% des Genoms sind zwischen den Menschen identisch und nur 0,1% sind zwischen Menschen variabel, was immerhin 3×106 variablen Positionen entspricht. Auf diese Orte im Genom lassen sich alle genetisch begründeten Unterschiede zwischen Menschen zurückführen – dazu gehören auch Anfälligkeiten (Vulnerabilität) für Krankheiten. Nur diese 0,1% der Orte auf dem Genom können auf genetischem Weg erklären, warum manche Menschen erkranken und andere gesund bleiben. Struktur und Funktion von Genen können hier nicht näher ausgeführt werden, hierfür sei auf Lehrbücher der Humangenetik verwiesen.

4.1.4

Monogene und komplexe Störungen

Die dominanten und rezessiven Erbgänge werden heute als »einfach« benannt. Dabei muss aber nicht jeder Anlageträger den Phänotyp in vollem Umfang zeigen: die »Penetranz« kann auch unvollständig sein. Genetisch beeinflusste oder verursachte Erkrankungen, denen kein einfacher Erbgang zugrunde liegt (in Form einer rezessiven oder dominanten Übertragung mit voll- oder unvollständiger Penetranz), werden heute »komplex« genannt. »Einfache« Erbgänge werden durch Mutationen in einem Krankheitsgen verursacht; folglich spricht man von kausalen Genen. Komplexen Störungen liegen dagegen in der

75 4.1 · Konzepte

Regel mehrere Gene, meist zusammen mit nichtgenetischen Ursachenfaktoren zugrunde. In genetischer Hinsicht handelt es sich also um so genannte poly- oder oligogene Störungen. Dabei sind stets nicht nur mehrere beeinflussende Gene, sondern auch zahlreiche begünstigende Umweltfaktoren anzunehmen. Dieses Krankheitsmodell heißt auch »multifaktoriell«. Die nicht-genetischen Einflussfaktoren werden meist unter dem globalen Begriff »Umgebungsfaktoren« zusammengefasst. Diese Konstellation von »komplexer« Störung ist bei allen häufigen Erkrankungen in der Medizin gegeben: einerseits zeigen Zwillingsstudien genetische Einflüsse, andererseits fehlt (von seltenen Unterformen abgesehen) die Evidenz für einen einfachen Erbgang. Eine einzelne krankheitsassoziierte Variante in einem Gen ist bei »komplexen« Störungen nicht hinreichend, um die Störung auszulösen; andererseits können sich die zahlreichen Einfluss- bzw. Ursachenfaktoren auch gegenseitig in ihrer krankheitsinduzierenden Wirkung vertreten, sodass auch Mutationen in einem spezifischen Gen für die Krankheitsauslösung nicht notwendig sind. Die zu komplexen Störungen beitragenden Gene können über ihre pathogenen Varianten die Krankheit nicht verursachen, sondern lediglich das Erkrankungsrisiko beeinflussen. Solche risikomodulierenden Gene werden (in Abgrenzung zu kausalen Genen) Suszeptibilitäts- oder Dispositionsgene genannt.

4.1.5

Genetische Heterogenität, Moderatorgene

»Genetische Heterogenität« kennzeichnet den Einfluss verschiedener genetischer Varianten auf dieselbe klinisch definierte Erkrankung. Der Begriff ist bei monogenen Erkrankungen entwickelt worden. Bei monogenen Störungen verursachen alternativ verschiedene kausale Gene über ihre Mutanten die Störung. Beispielsweise können früh beginnende Varianten der Alzheimer-Erkrankung – im Gegensatz zur spät beginnenden, häufigen Form – durch ein einzelnes Gen verursacht sein (d. h. sind monogen verursacht). Die früh beginnende (<60 Jahre) Alzheimer-Erkrankung kann alternativ sowohl durch Mutationen im APP-Gen wie auch in den Presenilin 1- und 2-Genen verursacht werden (s. unten). Mutationen in mehreren Genen können also dieselbe Störung hervorrufen (Locus-Heterogenität). Es können aber auch verschiedene Mutationen im selben Gen gleichermaßen dieselbe Erkrankung hervorrufen (allelische Heterogenität): z. B. sind eine große Anzahl von Mutationen im APP-Gen als Einzelursachen für die frühe Alzheimer-Erkrankung gefunden worden. Dabei können unterschiedliche Locus- oder Allelvarianten zu unterschiedlichen symptomatischen Ausformungen derselben Erkrankung führen.

Zusätzlich können auch genetische Varianten, die keinen ursächlichen oder risikosteigernden Effekt haben, die symptomatische Ausgestaltung von Erkrankungen beeinflussen. Solche phänotypisch relevanten Gene werden auch Moderatorgene genannt, z. B. kann eine allelische Variante des Apoproteins E, die ApoE4-Variante, das exakte Ersterkrankungsalter bei monogenen Formen der früh beginnenden Alzheimer-Erkrankung vorverlagern, ohne das kumulative Lebenszeitrisiko signifikant zu beeinflussen. Auf komplexe genetische Störungen, wozu die ganz überwiegende Mehrheit psychischer Störungen gehört, lassen sich diese Begriffe analog anwenden: Genetische Komplexität schließt per Definition eine monogene Krankheitsverursachung über eine einzelne DNA-Sequenz-Variante aus, so dass genetische Heterogenität die Regel darstellt. So sind für alle häufigen Störungen unterschiedliche Gene als Suszeptibilitätsgene sehr wahrscheinlich gemacht worden, wobei mutmaßlich bei der Mehrzahl der Erkrankten pathogene Varianten in mehreren Suszeptibilitätsgenen vorliegen. Es besteht also intraindividuelle Locus-Heterogenität; daneben ist auch allelische Heterogenität wahrscheinlich: innerhalb eines einzelnen Suszeptibilitätsgens beeinflusst nicht eine, sondern beeinflussen viele Varianten das Risiko. Neben den Suszeptibilitätsgenen spielen bei psychischen Störungen auch Moderatorgene eine Rolle. So ist für den Met-/Val-Polymorphismus des COMT-Gens einerseits ein Zusammenhang mit dem Erkrankungsrisiko für die Schizophrenie ausgeschlossen worden, andererseits wurde oft repliziert, dass die Val-Variante mit schlechteren Gedächtnisleistungen einhergeht (Craddock et al. 2006).

4.1.6

Intermediäre Phänotypen bzw. Endophänotypen

Das Konzept »intermediäre Phänotypen« (auch »Endophänotypen« genannt) hat in der Psychiatrie eine umso stärkere Beachtung gefunden, je komplexer und schwieriger sich die Suche nach den Suszeptibilitätsgenen für psychische Störungen erwiesen. Während nämlich unmittelbare Genwirkungen eher auf der Ebene von Zellen und Zellverbunden funktionell wirksam werden, sind psychiatrische Krankheitsdiagnosen ausschließlich psychopathologisch definiert. Neurobiologische Krankheitskorrelate mit hoher Spezifität und Sensitivität, die als sog. »Surrogatmarker« Krankheitsdiagnosen ersetzen oder ergänzen könnten, fehlen zudem (Ausnahme: AlzheimerErkrankung). Zwischen der zellulären und der psychopathologisch zugänglichen Ebene von Erleben und Verhalten liegen zahlreiche systemische Zwischenstufen, die wiederum sehr unterschiedlichen genetischen und nichtgenetischen Einflüssen unterliegen. Solche Zwischenebe-

4

76

4

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

nen sind aber jeweils direkter durch die Suszeptibilitätsgene beeinflusst als die Erkrankung selbst, weshalb sie eventuell bessere, erfolgversprechendere Ziele für die genetische Analyse darstellen (Gottesmann u. Gould 2003; ⊡ Abb. 4.2). Voraussetzung ist allerdings, dass sich in diesen Zwischenebenen spezifische Krankheitskorrelate finden, die selbst wieder stark genetisch beeinflusst sind, und zwar durch Faktoren, die auch auf die Erkrankung einwirken. Tatsächlich hat die neurobiologische Forschung in jüngster Zeit auch für alle nachfolgend diskutierten Störungen solche geeigneten »intermediären Phänotypen« herausgearbeitet. Bei allen Störungen gibt es sogar Belege oder Hinweise für mehrere, nicht eng miteinander korrelierte »intermediäre Phänotypen« ( Kap. 4.2). Unter diesem Konzept der »intermediären Phänotypen« stellen sich psychische Störungen als Kombination verschiedener neurobiologischer Prozesse dar. Letztere müssen nicht krankheitsspezifisch sein, tragen aber bei einer substanziellen Anzahl von Erkrankten zur Störung bei. Jeder dieser Prozesse kann durch »intermediäre«, neurobiologische Phänotypen charakterisiert werden. Diese alternativen Phänotypen sind zumindest teilweise genetisch beeinflusst; wenn sie unter demselben genetischen Einfluss wie die Erkrankung selbst stehen (d. h. von derselben pathogenen DNA-Sequenzvariante mitbedingt sind), vermitteln sie damit auch das genetische Krankheitsrisiko. Eine unmittelbare Konsequenz ist, dass der »intermediäre Phänotyp« nicht nur bei Erkrankten gehäuft auftritt, sondern auch bei nicht oder auch noch nicht erkrankten »Anlageträgern«, also z. B. bei Angehörigen von Erkrankten (Kosegregation). Die Validität eines »intermediären Phänotyps« wird im Rahmen dieses Konzeptes durch eine enge Korrelation von neurobiologischen Krankheitskorrelaten auf verschiedenen Ebenen belegt

⊡ Abb. 4.2. Hypothetische Beziehung zwischen Suszeptibilitätsgenen und dem Phänotyp der Erkrankung

(s. z. B. neuropsychologische und morphometrische Abweichungen; Cannon 2005; Zobel u. Maier 2004). Ein anderer wichtiger, zwischen diagnostischen und intermediären Phänotypen differenzierender Aspekt ist das »Skalierungsniveau«. Während erstere kategorialer Natur sind (vorhanden/nicht vorhanden), sind die letztgenannten in der Regel kontinuierlich bzw. quantitativ ausgeprägt. Da die Informativität eines Merkmals mit der Zahl seiner möglichen Ausprägungen steigt, können intermediäre Phänotypen die Genortsuche durch eine vermehrte »Power« erleichtern. Haben sich die Hoffnungen erfüllt, dass intermediäre Phänotypen/Endophänotypen in einem engeren Zusammenhang mit Dispositionsgenvarianten stehen als psychopathologisch definierte Diagnosen oder Verhaltensdispositionen? Geben Endophänotypen im Gegensatz zu Diagnosen oder Verhaltensdimensionen Hinweise auf genetisch vermittelte Pathogenese? Die Fragen können derzeit – trotz erster positiver Signale ( Abschn. 4.2.1) – noch nicht beantwortet werden.

4.1.7

Gen-Umgebungs-Interaktion und genetisch vermittelte Vulnerabilität

Bei allen häufigen Erkrankungen (inklusive allen psychischen) spielen sowohl genetische als auch nichtgenetische umweltbedingte Faktoren eine substanzielle Rolle. Wie wirken diese beiden qualitativ unterschiedlichen Bedingungsfaktoren zusammen, um das Erkrankungsrisiko zu formen? Wirken beide Varianzquellen unabhängig voneinander und interagieren sie (Gen-Umgebungs-Interaktion)? Für solche Interaktionen gibt es einige diskutierte Beispiele ( Abschn. 4.2.1 oder 4.2.2).

77 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

Besonders nützlich für die Interpretation von statistisch festgestellten Gen x-Umwelt-Interaktionen ist das folgende Modell: verschiedene DNA-Sequenzvarianten des Gens beeinflussen das Krankheitsrisiko nur unter bestimmten Umweltbedingungen (z. B. Belastungen, kritische Lebensereignisse). ! Bestimmte Genotypen des Gens vermitteln also eine vermehrte Vulnerabilität für die Erkrankung, die jedoch nur unter bestimmten Umgebungsbedingungen zur Krankheitsmanifestation führen.

4.1.8

Epigenetik

Während der Begriff »Gen-Umgebungs-Interaktion« die Modifikation der Übertragung der genetischen Information durch Umgebungsfaktoren benennt, bezieht sich der Begriff »Epigenetik« (Fazzari u. Greally 2004) auf die »Übertragung von nicht in DNA-Sequenzen gespeicherter Information von einer Zelle zur Tochterzelle oder von einer Generation zur anderen«. Eine besondere Variante in dieser Klasse von Prozessen stellen Veränderungen in der Regulation der Transkription aufgrund unterschiedlicher Voraussetzungen in der Chromatinstruktur dar, die zu unterschiedlicher DNA-Expression führen können. Diese nicht über DNA-Sequenz-Variationen, aber gleichwohl molekulargenetisch vermittelten Effekte, können u. a. durch Umweltfaktoren bedingt oder beeinflusst sein. Eventuell stellt dieser biologische Prozess der Modifikation von der DNA-Expression sogar einen Hauptweg in der ätiologischen Wirkung von Umweltfaktoren dar. So konnte z. B. modellhaft bei monozygoten Zwillingen (die identische DNA-Sequenzen aufweisen) gezeigt werden, dass sich die auf Messenger-RNA-Ebene exprimierten Mengen einer DNA-Sequenz (Gen) desto mehr unterschieden, je weniger Zeit die beiden Zwillinge miteinander verbrachten. Zu beachten ist also, dass die epigenetisch relevanten Gene das Krankheitsrisiko nicht – oder zumindest nicht notwendig – über DNA-Sequenzvarianten beeinflussen (Brena et al. 2006). Tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass ungünstige Umgebungsbedingungen nach der Geburt zu überdauernden Veränderungen der transkriptionalen Aktivität spezifischer Gene (z. B. des Glukokortikoidrezeptorgens) führen. Diese überdauernde Reagibilität tritt vor allem unter Stressbedingungen auf und begründet die Vulnerabilität für depressionsanaloges Verhalten (Meaney 2001). Epigenetisch bedingte interindividuelle Unterschiede der Genexpression können also die unvollständige Konkordanz zwischen eineiigen Zwillingen erklären, bei denen einer unter einer psychischen Störung leidet, der andere aber nicht.

4.2

Genetik spezifischer psychischer Störungen

4.2.1

Untersuchungen bei Schizophrenie

Familiarität der Schizophrenie und ihrer Symptomatik Die ersten bahnbrechenden Studien zu Erkrankungshäufigkeiten bei biologischen Angehörigen von Patienten mit Schizophrenie wurden vor ca. 100 Jahren von Rüdin (1916) durchgeführt; seither ist Rüdins Hypothese der familiären Häufung der Diagnose »Schizophrenie« oftmals bestätigt worden: Die überwiegende Mehrheit der Familienstudien fand bei biologischen Angehörigen 1. Grades eine Erhöhung des Krankheitsrisikos um einen Faktor von ca. 5 (d. h. Lebenszeitrisiko bei Geschwistern von Patienten mit Schizophrenie 5% im Vergleich zu 1% in der Allgemeinbevölkerung; ⊡ Tab. 4.1; s. auch Shih et al. 2004). Die Suche nach klinisch definierten Subtypen, die ein spezifisches familiäres Häufungsmuster zeigen, verlief bislang meist erfolglos. Als besonders geeigneter Kandidat für eine Subtypisierung schizophrener Störungen wird v. a. das Ersterkrankungsalter diskutiert, das in der Mehrzahl der Familienstudien eine schwach positive Korrelation mit dem Ausmaß familiärer Belastung zeigte; die kategorial definierten Subtypen früh beginnender Schizophrenien stellen aber keine differenzierbare Gruppe dar (Kendler et al. 1996). Die klinischen Subtypen (paranoid, hebephren, kataton) zeigen keine sicher reproduzierbare familiäre und genetische Homogenität (McGuffin et al. 1984; Kendler u. Diehl 1993). Die beobachtete genetische Homogenität und starke genetische Determination von unsystematischen Schizophrenien und periodischen Katatonien im Sinne Leonhards (Beckmann et al. 1996; Franzek u. Beckmann 1996) bedürfen weiterer Abklärung in Replikationsstudien. Familienstudien belegen, dass v. a. Probanden mit ausgeprägter sog. Negativsymptomatik (sozialer Rückzug, bizarres Verhalten, formale Denkstörungen) familiär mit psychischen Störungen belastet sind (Kendler et al. 1995; Van Os et al. 1997). Probanden, die ausschließlich unter Halluzinationen und Wahnsyndromen leiden, zeigen eine niedrigere familiäre Belastung mit psychotischen Störungen. Bei der Fallidentifikation nach DSM-III, in der bevorzugt Probanden mit einer neben der Positivsymptomatik bestehenden Negativsymptomatik eingeschlossen werden, ließ sich in Zwillingsstudien ein genetischer Einfluss nachweisen, nicht jedoch für die bei ausschließlich auf das Vorhandensein von Positivsymptomatik erfolgende Fallidentifikation (definiert nach den Symptomen 1. Ranges nach K. Schneider; McGuffin et al. 1984; Franzek u. Beckmann 1996). Dementsprechend wurden besonders

4

78

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

⊡ Tab. 4.1. Altersadjustierte Wiederholungsrisiken für psychische Störungen bei Angehörigen 1. Grades im Vergleich zu Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung Diagnose

Literatur (Studie)

Schizophrenie

Coryell u. Zimmermann 1988 (RDC/DSM-III)

1,4

0

Gershon et al. 1988 (RDC/DSM-III)

3,1

0,6

Kendler et al. 1993 a (DSM-III-R)

8,0

1,1

Maier et al. 1993 a (RDC/DSM-III-R)

5,2

0,5

Parnas et al. 1993a (DSM-III-R)

16,2

1,9

Gershon et al. 1988 (RDC/DSM-III)

7,2

0,3

Maier et al. 1993a (RDC/DSM-III-R)

7,0

1,8

Gershon et al. 1988 (RDC/DSM-III)

16,7

6,7

Kendler et al. 1993 c (DSM-III-R)

31,1

22,8

Maier et al. 1993 a (RDC/DSM-III-R)

21,6

10,6

Winokur et al. 1995 (RDC)

10,4

4,9

Klein et al. 2001 (DSM-III-R)

33,9

21,2

Maier et al. 1993 b (DSM-III-R)

17,3

6,8

4

Bipolare Störung

Unipolare Depression

Alkoholabhängigkeit a

Wiederholungsrisiko (Lebenszeitprävalenz) für Erkrankung des Indexfalles bei Angehörigen 1. Grades (%)

Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung (%)

Prospektive Untersuchung bei Kindern schizophrener Mütter und Kontrollen (Kopenhagener High-Risk-Studie).

hohe Konkordanzraten bei jenen eineiigen Zwillingen beobachtet, bei denen der Indexpatient eine ausgeprägte schizophrene Negativsymptomatik mit einer langen Episodendauer aufwies (Kendler u. Diehl 1993). In Familien Schizophrener findet sich aber nicht nur die Diagnose Schizophrenie gehäuft, sondern es finden sich auch andere psychotische und nichtpsychotische Störungen. So kommen auch schizoaffektive Störungen überzufällig häufig vor (Maier et al. 1993 a, Laursen et al. 2005). Andererseits kommen in Familien von Patienten mit schizoaffektiven Störungen auch gehäuft Schizophrenien vor. Ein analoges Verhältnis besteht zwischen der Schizophrenie und affektiven Störungen mit psychotischen Symptomen (Kendler et al. 1993 b) Diese familiären Zusammenhänge beruhen teilweise auf gemeinsamen genetischen Ursachenfaktoren (Farmer et al. 1987).

Das Konzept »Schizophrenie-Spektrum« Sorgfältige Familien- und Adoptionsstudien bei Indexfällen mit Schizophrenie haben bereits seit Beginn des 20. Jahrhunderts vielfach belegt, dass biologische Angehörige 1. Grades überzufällig häufig Verhaltensauffälligkeiten zeigen, auch wenn sie niemals im Leben an einer Schizophrenie leiden (Kety et al. 1983). Die können z. B.: a) Unter anderen Erkrankungen leiden oder b) nichtkrankheitswertige Auffälligkeiten zeigen. Insbesondere zeigen sich in den biologischen Familien von an Schizophrenie Erkrankten vermehrt die folgenden, nichtschizophrenen Erkrankungen bzw. die folgenden Auffälligkeiten: a) Nichtschizophrene psychotische Erkrankungen wie Wahnsyndrome oder schizoaffektive Störungen und affektive Störungen (v. a. mit psychotischen Symptomen) und

79 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

b) schizophrenieähnliche Einzelsymptome, ohne dass gleichzeitig akute Störungen vorlägen: magisches Denken, bizarres Verhalten, subklinische Denkstörungen, soziale Ängstlichkeit und Rückzug; diese Symptome bei Familienangehörigen von Patienten sind oft überdauernd vorhanden, ohne notwendigerweise zu akuten psychotischen Störungen oder zur Schizophrenie zu führen; diese Auffälligkeiten wurden wegen ihres häufig überdauernden Charakters als Persönlichkeitsstörungen (schizotype Persönlichkeitsstörungen) oder bei geringerer Ausprägung als Persönlichkeitstypus bzw. -dimension (Schizotypie) bezeichnet (z. B. Kinney et al. 1997; Maier et al. 1994 a; Kendler 1995). Diese Beobachtungen stellten die Grundlage für das sog. Spektrumkonzept dar. Zum sog. »schizophrenen Spektrum« gehören sowohl psychische Störungen als auch Persönlichkeitsstörungen oder auch Merkmale, die 1. bei biologischen Angehörigen von Patienten mit Schizophrenie häufiger als in der Allgemeinbevölkerung sind und 2. ein der Schizophrenie verwandtes Symptomprofil aufweisen. Zu diesem »schizophrenen Spektrum« gehören damit:  Andere psychotische Störungen,  affektive Psychosen,  die schizotype Persönlichkeitsstörung und  ggf. auch die Persönlichkeitsdimension »Schizotypie«. Das Konzept des »Spektrum« ist auf einer psychopathologischen Ebene definiert. Es hat auf neuropsychologischer-physiologischer Ebene eine Entsprechung: kosegregierende Merkmale, die die Kriterien von intermediären Phänotypen erfüllen (s. unten). Genetische Determination. Zahlreiche Zwillingsstudien

liegen zur Schizophrenie vor. Höhere Konkordanzraten für eine Diagnose bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingspaaren belegen übereinstimmend die Relevanz genetischer Faktoren für das Auftreten der Schizophrenie (⊡ Tab. 4.2). Die unvollständige Konkordanz monozygoter Zwillinge bezüglich der Schizophrenie (inkl. assoziierter Störungen) weist zudem auf die Relevanz nichtgenetischer Ursachenfaktoren hin. Adoptionsstudien beweisen ebenso eine genetische Teildetermination (Kendler u. Diehl 1993; Tienari et al. 2004). Die aus dem Verhältnis der Konkordanzraten ermittelte Schätzung für den Anteil der durch genetische Faktoren erklärbaren ätiologischen Varianz (Heritabilität) beträgt etwa 50% (Metaanalyse über alle publizierten Studien nach McGue u. Gottesman 1991). Bei Anwendung des DSM-III-R als Diagnosemanual wurde die maximale Heritabilität von Franzek u. Beckmann (1996) mit 87% beobachtet. Unter den verschie-

denen Optionen zur Definition der Schizophrenie variiert das Ausmaß an Heritabilität. Insgesamt ist dabei die DSM-III-/DSM-III-R-Definition im Mittel mit einem besonders hohen bzw. maximalen Ausmaß genetischer Determination assoziiert (z. B. McGuffin et al. 1984). Die Analyse von eineiigen Zwillingspaaren, die bezüglich der Diagnose »Schizophrenie« diskordant sind, haben im Vergleich zu diskordanen zweieiigen Zwillingen auch Phänotypen herausgearbeitet, die mit der Schizophrenie gemeinsame genetische Wurzeln teilen (Cannon 2005). Solche Phänotypen sind z. B.  Störungen des Arbeits- und episodischen Gedächtnisses (s. unten Intermediäre Phänotypen/Endophänotypen),  Reaktion der grauen Hirnsubstanz v. a. frontal. Familiäre Umgebungsfaktoren. Der Beitrag von nichtge-

netischen Umgebungsfaktoren zur Krankheitsentstehung kann adäquat vor allem in Adoptionsstudien ermittelt werden, denn diese variieren systematisch die sozialen Lebensbedingungen. Die Anzahl durchgeführter Adoptionsstudien liegt auch bei der Schizophrenie deutlich unter der Anzahl von Zwillingsstudien. Die jüngste, am nationalen Adoptionsregister in Finnland durchgeführte Studie (Tienari et al. 2004) ist besonders aussagekräftig und belegt neben einem deutlichen genetischen Faktor eine starke Umweltrelevanz. Erkrankungen des schizophrenen Spektrums traten nahezu ausschließlich unter dem gleichzeitigem Vorliegen zweier Bedingungen auf: einem erhöhten familiären Risiko (ein erkrankter Elternteil) und ungünstigen psychosozialen Sozialisationsbedingungen (psychologisch konflikthaftes und emotional restringiertes Adoptionsmilieu). Hieraus ist das Modell ableitbar, dass schizophrene Spektrumerkrankungen aus der Interaktion einer vorzugsweise genetisch vermittelten Vulnerabilität und von abträglichen Sozialisationsbedingungen und Einzelerfahrungen entstehen. Eine Konsequenz dieser Beobachtungen ist es auch, dass die genetisch vermittelte Vulnerabilität für Schizophrenie stumm bleiben kann (Gottesman u. Bertelsen 1989). ! Aus Zwillingsstudien resultieren meist keine familiären Umgebungsfaktoren, ganz im Gegenteil zu Adoptionsstudien. Bei diesem Widerspruch ist zu bedenken, dass Zwillingsstudien zwar genetische Einflussfaktoren systematisch variieren, nicht aber familiär-umgebungsbezogene; sie sind also für die Entdeckung familiärer, nichtgenetischer Einflussfaktoren gegenüber von Adoptionsstudien weniger sensitiv.

Intermediäre Phänotypen/Endophänotypen bei Schizophrenie Das Konzept des intermediären Phänotyps bzw. von Endophänotypen ist bei der Schizophrenie entwickelt und

4

80

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

Tab. 4.2. Ergebnisse neuerer Zwillingsstudien Diagnose des Indexfalles

Schizophrenie

4

Bipolare Störung

Unipolare Depression

Literatur (Studie)

Anzahl untersuchter Paare

Probandenweise Konkordanzraten (%)

MZ

MZ

DZ

Kringlen 1976 (ICD-7)

55

90

45

15

Farmer et al. 1987 (DSM-III-R)

21

21

48

10

Onstad et al. 1991 (DSM-III-R)

31

28

48

4

Franzek u. Beckmann 1996 (DSM-III-R)

21

18

75

11

Cannon et a. 1998 a (DSM-III-R/ICD-8)

134

374

46

9

Bertelsen et al. 1977 (ICD-7)

34

37

79

19

Kendler et al. 1993 d

13

22

39

5

Cardno et al. 1999

22

27

36

7

Torgersen 1986 (DSM-III)

28

46

25

11

McGuffin et al. 1991 (DSM-III)

62

79

53

28

Kendler et al. 1992 a (DSM-III)

b

b

49

42

Kendler et al. 1993 c (DSM-III-R)

b

b

48

42

McGuffin et al. 1996 (DSM-IV)

Alkoholabhängigkeit

DZ

68

102

46

20

Lyons et al. 1998

1874

1498

23

14

Bierut et al. 1999

1323

1339

42

35

Kendler u. Prescott 1999

1368

2422

39

30

50

64

59

36

861

653

48

34

31

24

25

5

26

12

Männliche Paare: Pickens et al. 1991c (DSM-III) Prescott u. Kendler 1999 Weibliche Paare: Pickens et al. 1991c (DSM-III) Kendler et al. 1992 d (DSM-III-R)

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MZ monozygot; DZ dizygot. Einzige epidemiologische Stichprobe aller in einer Region geborenen Zwillinge. b Zwillingsstudie in der weiblichen Allgemeinbevölkerung, diagnostisch unselektiert (MZ 510, DZ 440). c Alternative Auswertung dieser Stichprobe in McGue et al. 1992. a

vielfach bestätigt worden (Gottesmann u. Gould 2003). Mehrere quantitative neurobiologische Krankheitskorrelate der Schizophrenie a) fanden sich ebenso häufiger bei gesunden Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko (eineiige Zwillingspartner Erkrankter, Angehörige 1. Grades von Patienten) und b) erwiesen sich als genetisch beeinflusst und c) gehen der Erkrankung zeitlich voraus (Cannon 2005).

Intermediäre Phänotypen sollen neurobiologische Prozesse abbilden, die zur Erkrankung beitragen. Jeder dieser Prozesse umfasst verschiedene strukturelle und funktionelle Ebenen; daher stellen Korrelationen zwischen quantitativen Normabweichungen auf verschiedenen Ebenen (z. B. neuropsychologische Funktion und Hirnstruktur) ein wichtiges Validierungskriterium für intermediäre Phänotypen dar. Besonders gut bestätigte intermediäre Phänotypen sind (Cannon 2005):

81 4.1 · Konzepte

 Störungen des Arbeitsgedächtnisses: Diese neuropsychologische Leistung betrifft das Behalten räumlicher oder verbaler Information zum Zweck der kurzfristigen Verarbeitung; dabei ist v. a. das dorsolaterale Frontalhirn involviert, das bei Patienten und Risikopersonen zahlreiche strukturelle und funktionelle Normabweichungen aufweist.  Störungen des deklarativen bzw. episodischen Gedächtnisses: Dabei handelt es sich um die Aufnahme, das Speichern und den Abruf von kontextgebundenem Gedächtnismaterial (z. B. Wortassoziationen); diese Funktion wird wesentlich vom temporalen Korten und Hippokampus vollzogen; auch diese Hirnstrukturen zeigen bei Patienten und Risikopersonen eine Vielzahl struktureller und funktioneller Normabweichungen.  Die Bahnung der elektrophysiologischen Reaktion auf einen akustischen Reiz (P50) durch einen Vorreiz (Prepulse-Inhibition): Der Vorreiz führt zu einer Abfla-

chung der elektrophysiologischen Reaktion auf einen Reiz; diese Normabweichung geht mit einer Vielzahl anderer Störungen der Informationsverarbeitung und hirnstrukturellen Veränderungen einher; diese Antwortreduktion wird als Hinweis auf eine reduzierte Fähigkeit zur Ausbildung irrelevanter Reize gewertet.

Andere kosegregierende neuropsychologische Merkmale Bei biologischen Angehörigen Schizophrener, die selbst nie in ihrem Leben an einer psychischen Erkrankung litten, treten überzufällig häufig Normabweichungen in neuropsychologischen und -physiologischen Parametern auf, die sich auch bei Schizophrenen finden; diese im Folgenden genannten Auffälligkeiten stellen isolierte gruppenstatistische Abweichungen dar, die keine empirisch gesicherte Entsprechung in hirnstrukturellen Veränderungen haben. Daher werden sie hier nicht als »intermediäre Phänotypen« geführt (Cannon et al. 1994; Faraone et al. 1995). Als gesichert gilt die familiäre Häufung von Defiziten bei gesunden/nichtpsychiatrischen Angehörigen Schizophrener in folgenden psychologischen Funktionen:  Der langsamen Augenfolgebewegungen,  der Daueraufmerksamkeit,  der visuellen Informationsverarbeitung (»backward masking«),  spezifischer Gedächtnisfunktionen (u. a. räumliches Arbeitsgedächtnis und verbales Gedächtnis) und  der funktionellen zerebralen Asymmetrie (Friedman et al. 1988; Franke et al. 1994; Park et al. 1995; Green et al. 1997; Keefe et al. 1997). Die einzelnen neurokognitiven Funktionen zeigen ein uneinheitliches Korrelationsmuster, was auf unterschied-

liche, genetisch determinierte Komponenten von Dysfunktionen bei Schizophrenen und in Familien Schizophrener hinweist. Diese verschiedenen Komponenten werden offenbar auf unterschiedlichen Wegen intrafamiliär übertragen (Keefe et al. 1997). Langsame Augenfolgebewegungsstörungen. Besonders

gründlich wurden langsame Augenfolgebewegungsstörungen als Risikoindikatoren für eine genetisch vermittelte Vulnerabilität für Schizophrenie untersucht. Globale Defizite wurden auch in Familien affektiv Kranker beobachtet, dagegen zeigte v. a. die erhöhte Frequenz von antizipatorischen Sakkaden einen diagnostisch spezifischen Zusammenhang mit dem Status, ein gesunder biologischer Angehöriger eines Schizophrenen zu sein (Rosenberg et al. 1997). Der familiäre Zusammenhang der langsamen Augenfolgebewegungsstörungen mit der Schizophrenie beruht offenbar v. a. auf gemeinsamen genetischen Ursachenfaktoren; folglich wurde postuliert, dass die genetisch übermittelte Anlage zur Schizophrenie als langsame Augenfolgebewegungsstörung exprimiert wird (Holzman et al. 1988). Eine experimentell induzierte Steigerung der visuellen Aufmerksamkeit kann allerdings den Leistungsunterschied zwischen gesunden Risikopersonen und Kontrollpersonen deutlich reduzieren, was auf eine genetische Einschränkung visueller Aufmerksamkeitsleistung hinweist (Rosenberg et al. 1997). Diese visuelle Aufmerksamkeitsstörung, kosegregiert aber offenbar nicht mit anderen, genetisch vermittelten visuellen Aufmerksamkeitsstörungen (Keefe et al. 1997).

Molekulargenetische Befunde Die genetische Analyse psychischer Störungen auf der Ebene der DNA-Sequenz hat v. a. bei der Schizophrenie seit 2002 (Straub et al. 2002) enorme Forstschritte erreicht, die vorher nicht vorstellbar waren. Besonders erfolgreich war die konsequente Anwendung einer zweistufigen Strategie in der Genortsuche:  1. Stufe: Genomweite Kopplungsanalysen zur Identifikation von Kandidatenregionen, die wahrscheinlich Suszeptibilitätsgene enthalten,  2. Stufe: Suche nach diesen vermuteten Suszeptibilitätsgenen in den identifizierten Kandidatenregionen durch systematische Feinkartierung; die Kenntnis von Genen, die im Gehirn exprimiert werden und in diesen Regionen lokalisiert sind, ist dabei richtungsweisend. Die publizierten genomweiten Kopplungsuntersuchungen in ca. 20 Stichproben mit Familien mehrerer Erkrankter erbrachten zunächst wenig konsistente Befunde. Die anfänglich irritierende Ergebnislage war vermutlich auf die in einzelnen Studien jeweils zu geringe

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

Stichprobenumfrage zurückzuführen. Die anschließenden Metaanalysen zeigten erfreulicherweise trotz der Inkonsistenz der Einzelstudien belastbare Konsensusresultate: Die folgenden Chromosomenabschnitte beinhalten demnach mit hoher Wahrscheinlichkeit ein oder mehrere DNA-Sequenzvarianten, die zum Krankheitsrisiko beitragen: 6p24-22, 8p22-21, 13q14-22, 22q11-12, 1q21-22. Diese Befunde aus Metaanalysen von Kopplungsstudien erwiesen sich in der Folgezeit auch insofern als valide und richtungsweisend, als für fast alle genannten Regionen die Suche nach Suszeptibilitätsgenen erste Erfolge zeigte. Die folgenden 3 Kandidatengene könnten mittlerweile als Suszeptibilitätsgene der Schizophrenie wahrscheinlich gemacht werden: 1. In der metaanalytisch bestätigten Kandidatenregion in Chromosom 6 kurzer Abschnitt (p): 6p24-22; hier wurde 2002 als erstes mutmaßliches Suszeptibilitätsgen das Gen für das Dysbindin (DTNB1-Gen) postuliert (Straub et al. 2002). 2. In der metaanalytisch bestätigten Kandidatenregion 13q14-22 wurden der mutmaßliche Genort G72/930 als Suszeptibilitätsgen gefunden. Ebenso wurde das mit G72/G30 in vitro interagierende Gen für D-AminoAcid-Oxidase (DAAO) mehrfach mit Schizophrenie assoziiert gefunden, das Gen G72 wird daher auch DAAO-Aktivatur (DAOA) genannt (Chumakov et al. 2002); dieses Gen kommt möglicherweise nur beim Menschen vor. 3. In der gut bestätigten Kandidatenregion 8p22-p21 wurde das Gen für die verschiedenen Isoformen des Proteins Neuregulin 1 (NRg-1) als mutmaßliches Suszeptibilitätsgen postuliert (Stefansson et al. 2003). Metaanalysen haben gezeigt, dass in jedem dieser 3 mutmaßlichen Suszeptibilitätsgene verschiedene Allele mit dem Erkrankungsrisiko assoziiert sind. Dabei ist zu bedenken, dass auch sicher assoziierte genetische Marker nur die räumliche Nähe auf dem Genom (innerhalb des Kopplungsungleichgewichts) zu einer direkt auf die Krankheitsentstehung einwirkenden genetischen Variante anzeigen. Chromosomen werden nämlich stückweise von Eltern auf Kinder übertragen, so dass Allele an benachbarten Positionen nicht unabhängig voneinander übertragen werden. Es resultiert das sog. Kopplungsgleichgewicht. Replizierbare allelische Assoziationen bedeuten daher, dass entweder das assoziierte Allel einen direkten Effekt ausübt oder dass dieses mit dem pathogenen Allel in Kopplungsungleichgewicht steht. Kopplungsungleichgewicht besteht in europäischen Populationen über ca. 80.000 Basenpaare hinweg. Für keine der 3 genannten Gene ist jedoch bisher eine direkt pathogene Variante bekannt. Die Suche nach den pathogenen Varianten ist u. a. durch das Fehlen von kodierenden Sequenzvarianten erschwert, die zu einer Veränderung der Aminosäurese-

quenz und damit einer möglichen, leicht entdeckbaren Funktionsveränderung des resultierenden Proteins führen. Somit sind die direkt risikomodulierenden Varianten mutmaßlich in den Regulatorbereichen des Gens lokalisiert, wo sie eine Veränderung der Expressionsstärke (d. h. mehr oder weniger Protein in spezifischen Regionen) oder ein alternatives »Splicings« (d. h. mehr oder weniger Mengen einer Isoform im Vergleich zu anderen Isoformen) bewirken. Relativ geringe Risikosteigerungen. Bemerkenswert sind

die nur jeweils geringen relativen Risikosteigerungen, die mit den krankheitsassoziierten Varianten verbunden sind. In Metaanalysen werden relative Risiken von maximal 2,0 meist maximal 1,5 berichtet: d. h. das Lebenszeitrisiko eines Risikoallelträgers erhöht sich von 1% auf maximal 2%. Solche Risikosteigerungen sind nur in gruppenstatistischen Vergleichen verwertbar und eignen sich nicht für die Diagnose oder für die Prognose in einem spezifischen Einzelfall. Der Wert der geschilderten Entdeckungen liegt dagegen vor allem in der Aufklärung von Pathogenese und physiologie. Was ist über die Funktion der genannten mutmaßlichen Suszeptibilitätsgene bisher bekannt: 1. Die genannten Gene sind im Gehirn exprimiert u. a. auch in Schlüsselregionen für die Pathophysiologie der Schizophrenie wie Frontalhirn und/oder Temporallappen und Hippokampus. 2. Alle genannten Gene werden prä- oder postsynaptisch in der glutamatergen Synapse exprimiert (Dysbindin, Neuregulin-1-Gen) oder die Genprodukte (DAO-A) interagieren mit Enzymen (DAAO), die die Transmission in dieser Synapse beeinflussen; alle Gene tragen mit ihren exprimierten Proteinen zur Modulation eines spezifischen glutamatergen Rezeptors, des NMDA-Rezeptors bei (Harrison u. Owen 2003). Diese Beobachtungen sind auf dem Hintergrund der glutamatergen Hypothese interessant: Schizophrenie ist durch eine abgeschwächte glutamaterge Transmission (hypoglutamaterg) gekennzeichnet. Dieser hypothetische Zusammenhang wird durch zahlreiche neuropathologische, experimental psychologische, zellbiologische, tierexperimentelle, aber auch humanpharmakologische Studien gestützt. 3. Proteine erfüllen meist mehrere Funktionen, was auch zumindest für Dysbindin und Neuregulin 1 bekannt ist (Ross et al. 2006): So trägt Dysbindin nicht nur zur glutamatergen Transmission, sondern auch zum Funktionserhalt und zum Überleben von Nervenzellen bei (Nazarian et al. 2006). Neuregulin 1 ist schon lange ein als für die Hirnentwicklung und hier v. a. für die Markscheidenbildung (Myelinisierung) bedeutsames Eiweißmolekül untersucht worden. Hier ergeben sich hypothetische Zusammenhänge mit Befun-

83 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

den zur Volumenreduktion in der weißen Substanz bei der Schizophrenie. 4. Erste replizierte Befunde zeigen, dass Träger der mit der Schizophrenie assoziierten Allele bzw. Allelkombinationen spezifische klinische Prägnanztypen aufweisen: so gehen Risikovarianten des Dysbindin-Gens offenbar mit stärker ausgeprägten Negativsymptomen einher (Fanous et al. 2005).

Potenzielle Wirkungen und Relevanz möglicher Suszeptibilitätsgene Wie können diese Gene zum Erkrankungsrisiko beitragen? Interessanterweise sind bisher weder im DysbindinGen noch im NRG1-Gen DNA-Sequenzvarianten in dem für Proteine kodierenden Bereich gefunden worden. Die Aminosäuresequenzen der resultierenden Proteine sind also bei allen Menschen gleich. Diese Beobachtung lässt vermuten, dass die Suszeptibilitätsvarianten ihre funktionelle Bedeutung über die Modifikation der Genexpression vermitteln. Folglich wird auch intensiv nach Mengenunterschieden der von diesen mutmaßlichen Suszeptibilitätsgenen exprimierten RNA und Proteinen in krankheitsrelevanten Hirnarealen gesucht. So wurde auch für Dysbindin sowohl im Frontalhirn als auch im Hippokampus eine Reduktion der Genexpression im neuropathologischen Präparat bei verstorbenen Erkrankten gefunden. Für Neuregulin sind derzeit die Befunde noch weniger eindeutig (Lewis u. Gonzales-Burgos 2006).

4.2.2

Untersuchungen bei affektiven Störungen

Familiarität affektiver Störungen Alle Subtypen affektiver Erkrankungen – bipolare Störungen, unipolare Depressionen, Zyklo- und Dysthymien – zeigen in allen Familienstudien eine familiäre Häufung im Vergleich zu Familien gesunder Kontrollen (⊡ Tab. 4.1). Das berichtete familiäre Lebenszeitrisiko, d. h. das Risiko eines Angehörigen 1. Grades, irgendwann an einer affektiven Störung zu erkranken, variiert erheblich zwischen den Studien (Lebenszeitrisiken von 7% bis über 31% unter den Verwandten 1. Grades von Patienten); eine ähnlich breite Variation des Lebenszeitrisikos für unipolare Depression ist aus Allgemeinbevölkerungs- bzw. Kontrollstichproben bekannt (0–23%). Folgende Ergebnisse sind besonders relevant: a) Das Risiko für bipolar affektive Störungen ist um den Faktor 5–10 bei biologischen Angehörigen 1. Grades von bipolar affektiv Kranken erhöht. Unter der großen Gruppe bipolarer Störungen verbergen sich mehrere familiär homogene Untergruppen mit einer möglicherweise spezifischen genetischen Determination. Unter den Subtypen bipolarer Störungen induzieren

v. a. bestimmte Komorbiditätsmuster spezifische und homogene familiäre Häufungen: gleichzeitiges Vorliegen von Alkoholabhängigkeit, -abusus, Substanzmittelabusus, psychotische Symptome und Suizidalität; auch frühes Ersterkrankungsalter zeigt eine deutliche Familiarität (Schulze et al. 2006). b) Das Risiko für unipolare Major Depression (depressive Episode) ist bei biologischen Angehörigen 1. Grades von Patienten mit dieser Erkrankung ca. um den Faktor 2 erhöht; trotz der Geschlechterdifferenzen in den absoluten Prävalenzziffern ist diese Steigerung des relativen Risikos in der Mehrzahl der Studien für Männer und Frauen gleich. Es ist gut belegt, dass rezidivierende und chronische Depressionen im Mittel mit einer stärkeren familiären Belastung einhergehen als einzelne, zeitlich abgegrenzte Krankheitsperioden. Das Ersterkrankungsalter steht dagegen in keinem systematischen Zusammenhang mit dem Ausmaß der familiären Belastung bei der unipolaren Depression. Eine Ausnahme stellen lediglich Depression mit Ersterkrankungsalter nach 60 Jahren dar, die eine geringere familiäre Belastung aufweisen (Klein et al. 2004; Sullivan et al. 2000). c) Dysthymien und Zyklothymien zeigen ebenso eine familiäre Häufung; allerdings treten in Familien Dysthymer auch unipolare Depressionen häufiger auf, ebenso wie in Familien von Zyklothymien bipolare Störungen häufiger als in der Allgemeinbevölkerung zu finden sind (Klein et al. 2004). Genetische Determination. Zwillings- (⊡ Tab. 4.2) und

Adoptionsstudien belegen, dass das Auftreten unipolarer und bipolarer Störungen, insbesondere bipolar-affektiver Störungen, von genetischen Faktoren mitbestimmt wird (Propping 1989). Auch Zwillingsstudien bekräftigen die Validität der Unterscheidung unipolar-/bipolar-affektiver Störungen: Die Konkordanz des bipolaren Verlaufstyps bei eineiigen Zwillingen beträgt 80% im Vergleich zu weniger als 10% bei zweieiigen Zwillingen. Mehr als 80% der ätiologischen Varianz werden in modellabhängigen Varianzanalysen von Zwillingsstudien genetischen Faktoren zugeschrieben. Die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen für unipolare Depressionen ist deutlich niedriger (maximal 50%), ebenso die durch genetische Faktoren erklärbare Varianz (Sullivan et al. 2000). Metaanalysen weisen eine genetisch erklärbare Varianz von weniger als 50% aus; darüber hinaus sind v. a. nichtgenetische Umgebungsfaktoren ursächlich relevant, die nicht von beiden Zwillingspartnern geteilt werden, sondern individueller Natur sind: z. B. kritische Lebensereignisse in der frühen Kindheit (wie Missbrauchserfahrungen) oder unmittelbar vor Krankheitsausbruch. Ein weiterer, sehr gut bestätigter Risikofaktor für unipolare Depressionen sind höhere Ausprägungen des Persönlichkeitsfaktors »Neurotizis-

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

mus«; dieser Risikofaktor unterliegt aber selbst genetischen Einflüssen, die auch wesentlich zur unipolaren Depression beitragen (Kendler et al. 1993 b). Bei monozygoten Zwillingspartnern unipolar Depressiver, die selbst nicht unter einen unipolaren Depression leiden (diskordante Zwillingspartner) treten aber auch andere Störungen (v. a. Angsterkrankungen und Essstörungen) häufiger auf als (a) bei Personen in der Allgemeinbevölkerung und (b) bei diskordanten dizygoten Zwillingspartnern. Diese Konstellation weist auf teilweise gemeinsame genetische Ursachenfaktoren von unipolaren Depressionen, Angst- und Essstörungen hin. Die unvollständige Konkordanz zwischen monozygoten Zwillingen bezüglich des Merkmals affektiver Störungen weist außerdem auf die Relevanz nichtgenetischer Faktoren hin, die offenbar bei unipolaren Depressionen ausgeprägter sind als bei bipolar-affektiven Störungen.

Familiär-genetischer Zusammenhang biund unipolarer Störungen Die diagnostische Differenzierung zwischen bipolaren Erkrankungen und unipolaren Depressionen (auch in Hinblick auf eine Abhebung bipolarer Depressionen von unipolaren in ätiologischer, psychogenetischer und therapeutischer Hinsicht) hat ihren Ausgangspunkt in der Analyse der familiären Häufungsmuster beider Störungstypen. Angst (1966), Perris (1966) und Winokur (1966) konnten nämlich durch voneinander unabhängige Familienstudien zeigen, dass bipolare Störungen in Familien unipolar Depressiver viel seltener als in Familien bipolar affektiv Kranker vorkommen. Sie zogen daraus den Schluss von zumindest teilweiser ätiologischer Unabhängigkeit zwischen bipolaren Störungen und unipolaren Depressionen; damit wurde die klassische, auf Kraepelin zurückgehende »nosologische« Einheit zwischen beiden affektiven Störungsgruppen erfolgreich in Zweifel gezogen. Nachfolgende Familien-, Zwillings- und Adaptionsstudien bestätigten die Position einer familiär-genetischen (jedenfalls partiellen) Dichtomie zwischen bipolaren Störungen und unipolaren Depressionen. Eine weiterführende Bekräftigung erhielt diese These von kontrollierten Familienstudien, die feststellten, dass bipolare Störungen unter Angehörigen unipolar Depressiver nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerung sind. Dagegen ist aber auch unstreitig, dass das Risiko unipolarer Depressionen unter Familienangehörigen 1. Grades von bipolar affektiv Kranken doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung ist. Die damit festgestellte Kombination von diagnostischer Spezifität (bipolare Störungen gehäuft nur in Familien bipolar Kranker) und diagnostischer Unspezifität (unipolarer Depressionen gehäuft in Familien von Erkrankten mit jeder Unterform affektiver Störungen) weist auf teilweise ätiologische Spezifität (v. a. der bipolaren Störung) und auf teilweise ätiologische Unspezifität der

verschiedenen affektiven Störungen hin. Die einzige Zwillingsstudie, die als Indexfälle sowohl Patienten mit bipolaren Störungen als auch unipolaren Depressionen einschloss (McGuffin et al. 2003), ergänzte die genannten Befunde der teilweisen Spezifität und teilweisen Unspezifität von bipolaren und unipolar depressiven affektiven Störungen in Bezug auf familiäre Übertragung. Bipolare und unipolare Störungen zeigten erneut beide Aspekte: diagnostische Spezifität und Unspezifität. Die Ursachen für diesen komplexen Befund liegen in der genetischen Determination beider Störungsgruppen: Manien und Depression lassen sich auf einander überlappende genetische Varianzquellen zurückführen. Diagnostisch übergreifende Zwillingsstudien erlauben auch eine Quantifizierung der spezifischen und unspezifischen genetischen Komponenten: ca. 70% der genetischen Varianz der Manie sind syndromspezifisch, 30% werden mit der Depression geteilt.

Zusammenspiel genetischer und anderer Risikofaktoren: Gen x-Umgebungs-Interaktion bei der unipolaren Depression Die Kombination epidemiologischer und genetischer Forschung hat für unipolare Depressionen empirisch gestützte Modelle für eine Gen x-Umgebungs-Interaktion herausgearbeitet. Besonderes Interesse fanden dabei nichtgenetische Risikofaktoren wie kritische Lebensereignisse, einerseits in Form von unmittelbar vor Krankheitsausbruch auftretenden Belastungen wie andererseits auch frühkindliche Missbrauchserfahrungen. So konnten Zwillingsstudien zeigen, dass die krankheitsfördernde Wirkung kritischer Lebensereignisse umso stärker (z. B. früher Verlust eines Elternteils) mit dem Ausmaß familiär-genetischer Belastung steigt (Interaktion; Kendler et al. 1995); andererseits erwies sich, dass bestimmte genetisch determinierte Persönlichkeitsfaktoren (v. a. Neurotizismus) die Exposition zu kritischen, depressionsfördernden Lebensereignissen (z. B. Partnerschaftsproblemen) begünstigen (Korrelation; Silberg et al. 2001). Dagegen steht der Risikofaktor weibliches Geschlecht weder in einem korrelativen noch in einem interaktiven Verhältnis zur familiär-genetischen Belastung. Hieraus kann das Modell abgeleitet werden, das der genetisch beeinflusste Persönlichkeitsfaktor »Neurotizismus« die Vulnerabilität für die Depression trägt, die sich aber nur unter ungünstigen Lebensbedingungen in einer Depression manifestiert. Andererseits sind Personen mit geringer Vulnerabilität bei (niedrigem Neurotizismus) gegenüber Belastungen in Bezug auf die Entwicklung einer Depression »restistent«.

Kosegregierende Normabweichungen Affektive Erkrankungen gehen mit neurobiologischen Auffälligkeiten einher, die meist schon vor Erkrankungsausbruch feststellbar sind. Dabei handelt es sich um

85 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

quantitative Maße, die Gruppenunterschiede zwischen Erkrankten und Kontrollen zeigen. Sie kennzeichnen daher bei Gesunden eine erhöhte Krankheitsanfälligkeit (Vulnerabilität). Wenn auch Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko (z. B. biologische Angehörige von Betroffenen) diese Gruppenunterschiede aufweisen, spricht man von Endophänotypen oder intermediäre Phänotypen ( Abschn. 4.1.2). Depressionsassoziierte intermediäre Phänotypen sind z. B. (Hasler et al. 2004, 2006): a) Verstärkte depressive Verstimmung nach Gabe von Tryptophan (Tryptophen-Test), der zu einer vorübergehenden Verarmung von Serotonin im Gehirn führt, b) reduzierte Fähigkeit zur Hemmung der HPA-Achse nach pharmakologischer Suppression mit Dexamethason, die mit stärkerer Stresssensitivität einhergeht, c) Verkleinerung des Volumens des Hippokampus, d) Depressionsähnliche Schlafmuster (Lauer et al. 1995), erhöhte REM-Dichte, geringerer Slow-wave-sleepAnteil, e) Überaktivität des autonomen Nervensystems bei definierter Belastung (Zahn et al. 1989). Bei bipolaren Störungen imponieren v. a. reduzierte verbale Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistungen als intermediäre Phänotypen.

Molekulargenetik affektiver Störungen Auch bei affektiven Störungen sind verschiedene Strategien zur Suche nach risikomodulierenden Genen verfolgt worden, die nachfolgend dargestellt sind.

Kopplungsanalysen und die Entdeckung von Suszeptibilitätsgenen Kopplungsanalysen haben bei bipolar affektiven Störungen eine besonders lange Tradition. Eine besondere Beachtung erfuhren zu Beginn der 1980er Jahre die ersten Untersuchungen mit molekulargenetischen Markern in dem sehr stark mit bipolaren Störungen belasteten Stammbaum einer amerikanischen, genetisch homogenen Isolat-Bevölkerung, den Amish in der Region Lancaster (Kelsoe et al. 1989). Die dabei erzielten Ergebnisse hatten aber wegen mehreren methodischen Problemen und Besonderheiten keinen Bestand. Mittlerweile haben sich v. a. genomweite Kopplungsanalysen bei erkrankten Geschwisterpaaren, die in großen, aber genetisch weniger homogenen Bevölkerungen rekrutiert wurden, als richtungsweisend erwiesen. Die dabei jeweils erreichbaren begrenzten Stichprobenumfänge gewährleisten jedoch keine hinlängliche Replizierbarkeit »wahrer« Befunde, sodass erst die Kombination von Einzelstudien in Metaanalysen zur Herausarbeitung belastbarer Kopplungsregionen wegweisend wurde.

Die umfangreichste bisher verfügbare Metaanalyse über 11 genomweite Kopplungsstudien bei bipolaren Störungen brachte robuste Hinweise auf Kopplung für Regionen auf Chromosom 11q und Chromosom 8q (McQueen et al. 2005). In keiner dieser beiden Regionen wurden bisher polymorphe Kandidatengene gefunden, für deren Varianten über mehrere Studien hinweg konvergente, signifikante Assoziationen mit der Diagnose »bipolare Störung« festgestellt werden können. Eine weitere Region wurde in mehreren Kopplungsanalysen zu bipolaren Störungen wiederholt gekoppelt gefunden, ohne jedoch in der umfänglichsten, oben genannten Metaanalyse eindeutig gestützt zu werden: 12q2224. In dieser großen Region wurden jüngst krankheitsassoziierte Varianten des Gens P2RX7 gefunden (Barden et al. 2006). Diese Befunde bedürfen der Bestätigung durch mehrere weitere unabhängige Assoziationsstudien. Die Funktionen des Gens P2RX7 liegen nach derzeitigem Wissen v. a. in der Steuerung einer Immunantwort. Die Region 12q22-23 ist auch deshalb von besonderem Interesse, weil bisher zwei der bislang wenigen genomweiten Analysen in mehrfach belasteten Familien für unipolare Depression in diesem Chromosomabschnitt Kopplung berichten (McGuffin et al. 2005; Abkevich et al. 2003). Offenbar entwickelt sich diese Region zu einem für beide Untergruppen affektiver Störungen gleichermaßen bedeutsamen Chromosomenabschnitt, in dem möglicherweise auch Gene liegen, deren Variante beide affektiven Erkrankungsformen beeinflussen.

Parallelen zur Genetik der Schizophrenie Eine andere Forschungsstrategie geht von der Familienund Zwillingsstudien aus, die eine teilweise Identität der familiengenetischen Wurzeln der Schizophrenie und der affektiven Störungen nahelegen ( Abschn. 4.3). Die bei der Schizophrenie in mehreren unabhängigen Studien vorgeschlagenen Suszeptibilitätsgene wurden daher auch bei affektiven Störungen auf Krankheitsassoziation geprüft. Überraschenderweise ergaben sich für Allele und Haplotypen von jedenfalls 2 der oben gelisteten 3 mutmaßlichen Suszeptibilitätsgene für die Schizophrenie in mehreren Fall-Kontroll-Stichproben Assoziationsbefunde mit bipolaren Störungen; es handelt sich um Gene für  Neuregulin I (NRG1),  DAOA auch genannt: G72/G30. Teilweise, z. B. für das Neuregulin 1-Gen (Green et al. 2006), zeigten dieselben Allele gleichgerichtet Assoziationen für beide Störungen; es besteht damit die Möglichkeit, dass diese unterschiedlichen Krankheiten von denselben pathogenen Mutanten auf eine ähnliche Weise beeinflusst werden. Solche Spekulationen sind aber auf der Ebene der Assoziationsgenetik nicht beweisbar – hierzu bedarf es direkter funktioneller Nachweise.

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

Funktionelle Kandidatengene

Serotonintransportergen: Gen x-Umwelt-Interaktion. Die

Serotonintransportergen (Krankheitsassoziation). Be-

Heterogenität dieser Befundlage zur risikomodulierenden Rolle des Promotorpolymorphismus des 5HTT-Gens ist möglicherweise auf eine Interaktion zwischen den Varianten des Serotonintransportergens und Umweltfaktoren in Bezug auf die Depressionsentstehung zurückzuführen; liegen nämlich psychosoziale Belastungen vor, findet sich ein Zusammenhang zwischen Genvariante und Erkrankung, fehlen sie, so findet sich dieser Zusammenhang nicht. Eine solche Konstellation wurde erstmals von einer vielbeachteten longitudinalen allgemeinbevölkerungsbasierten Kohortenstudie (Caspi et al. 2003) beschrieben. Anschließend konnte eine größere Anzahl von Studien bestätigen, dass die kurze Variante des 5HTTLPR nur dann depressionsfördernd wirkt, wenn in der Kindheit oder Jugend körperliche oder schwere psychische Missbrauchserfahrungen erlitten werden mussten. Die kurze Variante des Promotorpolymorphismus erhöht in diesem Modell die Vulnerabilität; nur bei frühkindlichen Missbrauchserfahrungen entwickelt sich bei vulnerablen Personen (d. h. Träger der kurzen s-Variante des Polymorphismus eine Depression. Bei nicht vulnerablen Personen (d. h. ohne die kurze Variante des Polymorphismus) haben dieselben Erfahrungen keine Depression zur Folge. In einer Minorität von Studien – mit den jedoch weitaus größten Stichprobenumfängen – konnte dieses Modell jedoch nicht bestätigt werden. Entsprechend wurden neuerdings Zweifel an der Gültigkeit dieser Hypothese zur Gen x-Umgebungs-Interaktion erhoben (Zammit u. Owen 2006).

sonders zahlreich wurde bei affektiven Störungen der statistische Zusammenhang mit funktionell wirksamen DNA-Sequenz-Varianten in Genen untersucht, die für – aufgrund gegenwärtigen Wissens – pathophysiologisch relevante Proteine kodieren. Diese Strategie war bei der Suche nach krankheitsassoziierten Genorten bislang wenig erfolgreich: das stärkste Interesse erfuhr eine Variante im – nicht exprimierten – Promotorbereich des Gens für den Serotonin-Transportorts-5-HTTLPR; diese Variante moduliert in In-vitro-Modellen die Expressionsstärke des Gens (kurze, sog. s-Variante mit geringer Expression, lange, sog. l-Variante mit stärkerer Expression); die In-vivo-Relevanz dieser alleel-spezifischen Expressionsstärke ist allerdings weniger eindeutig (⊡ Abb. 4.3). Die Zusammenschau vorliegender Befunde schließt einen relevanten Einfluss dieser Variante auf das Risiko für bipolare Störungen aus. Bei unipolaren Depressionen wurde dieser Polymorphismus in sehr großen Stichprobenumfängen untersucht; ein schwacher risikosteigernder Effekt der kurzen Variante des 5HTTLPR-Polymorphismus konnte dabei nicht ausgeschlossen werden (Levinson 2006). Interessanterweise ist der genetische Zusammenhang mit einem der am besten bestätigten Risikofaktoren für unipolare Depression, mit verstärktem »Neurotizismus«, eindeutiger als mit der Störung selbst. Metaanalysen bestätigen, dass die mittlere Ausprägung des Persönlichkeitsfaktors »Neurotizismus« bei Trägern der kurzen Varianten des Promotorpolymorphismus um 1/2 Standardabweichung erhöht ist.

Abb. 4.3. Serotonintransportergen und Genprodukt

87 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

Serotonintransportergen: Pharmakogenetik. Der sta-

bilste Befund zur Relevanz des 5HTTLPR bei affektiven Erkrankungen ergab sich aus pharmakogenetischen Studien. Bei der unipolaren Depression konnten jüngste Metaanalysen sichern, dass die kurze Variante ein ungünstigeres kurz- und langfristiges Ansprechen auf Antidepressiva (v. a. SSRI) voraussagt (Seretti et al. 2007). Dieses Ergebnis ist insofern paradox, als Serotoninwiederaufnahmehemmer funktionell äquivalent zu einer Unterexpression des 5HTT-Gens wirken (was der In-vitro-Wirkung der kurzen Variante des 5HTTLPR entspräche; Levinson 2006). Weitere Gene (COMT, BDNF). Andere bei affektiven Stö-

rungen häufig untersuchte, funktionell relevante Varianten von Kandidatengenen haben jeweils einen Aminosäureaustausch zur Folge:  Der Val 108/158-Met-Polymorphismus des COMTGens, wobei die Met-Variante zu einem verstärkten Abbau von Dopamin im Frontalhirn führt.  Der Val 66-Met-Polymorphismus im BDNF-Gen. Assoziationen dieser DNA-Sequenz-Varianten mit unipolarer Depression und bipolaren Störungen wurden zwar initial postuliert, konnten aber letztlich nicht bestätigt werden (Farmer et al. 2007). Dagegen ist ein pathoplastischer Effekt jedoch wahrscheinlicher: für den BDNFPolymorphismus wurde wiederholt eine Assoziation zur Rapid-Cycling-Symptomatik gefunden.

4.2.3

Fortschritte in der molekulargenetischen Analyse von Schizophrenie und affektiven Störungen

Die Suche nach Genen, deren Varianten die Krankheitsentstehung beeinflussen, war in den letzten 5 Jahren (seit 2002) bei der Schizophrenie und mit Verzögerung auch bei bipolaren Störungen überraschenderweise enorm erfolgreich. Diese Erfolge sind in der kombinierten Anwendung der beiden Hauptstrategien zur Genortsuche, der Kopplungs- und der Assoziationsstrategie zurückzuführen: Dabei schält sich für die genannten Diagnosen das typische Profil häufiger genetisch beeinflussbar komplexer Erkrankungen heraus:  Offenbar gibt es nicht nur ein Gen, sondern viele Gene, die jeweils zur Erkrankungsentstehung beitragen,  keine der krankheitsbeeinflussenden Genvarianten ist für die Störung notwendig, keine ist hinreichend,  die Beiträge einzelner Varianten sind relativ gering und klären nur einen geringen ätiologischen Variantenteil auf,

 die Mehrzahl der zum Krankheitsrisiko beitragenden Gene ist noch nicht aufgedeckt; dieses Ziel erfordert neue, effizientere Suchstrategien,  es gibt auch keine bisher bekannten Subtypen dieser Störung, die durch die genetische Variation an einem Genort vollständig erklärt werden könnten. In einem polygenen Modell ( Abschn. 4.1.4) heißen krankheitsbeeinflussenden Gene Suszeptibilitätsgene. Dieser Begriff grenzt sich gegen die kausalen Gene ab, die durch eine (oder mehrere) DNA-Sequenzvarianten eine Erkrankung verursachen. Solche kausalen Krankheitsgene liegen sog. monogenen Störung zugrunde, die (vom Spezialfall der Sichelzallanämie in Afrika abgesehen) deutlich seltener sind (Lebenszeitprävalenz wesentlich kleiner als 1%). Die komplexe genetische Beeinflussung bei psychischen Störungen hat wesentlich zu der langjährigen Erfolglosigkeit bei der Entdeckung von Krankheitsgenen beigetragen. Die zugleich ätiologisch wirksamen Effekte von nichtgenetischen Umgebungsfaktoren erschweren diese Suche zusätzlich.

4.2.4

Untersuchungen bei Angsterkrankungen

Familiarität Angsterkrankungen zeigen ein familiär gehäuftes Auftreten, unabhängig von der angewandten Methode der Fallidentifikation und der diagnostischen Definitionen. Dabei kommen alle durch die gegenwärtige Subtypisierung nach DSM-IV möglichen diagnostischen Einzelkategorien von Angsterkrankungen familiär gehäuft vor:  Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie,  Agoraphobie ohne Panikstörungen,  generalisierte Angststörung,  Soziophobie,  Zwangsstörung,  einfache Phobien,  posttraumatische Belastungsstörung (Noyes et al. 1986, 1987; Davidson et al. 1989; Fyer et al. 1990, 1995; Black et al. 1992; Weissman et al. 1993). Beispielhaft sind in ⊡ Tab. 4.3 Familienstudien zur Panikund Zwangsstörung dargestellt. Die absoluten Prävalenzraten in Familien von Erkrankten und in Kontrollkollektiven variieren zwischen den Studien erheblich. Diese hohe Variation der Prävalenzraten ist u. a. auf komplizierende Faktoren zurückzuführen, deren Ausprägung sich zwischen den Studien möglicherweise erheblich unterscheidet (z. B. Komorbidität und Ersterkrankungsalter): So zeigen z. B. Panikstörungen, die sekundär zu depressiven Störungen auftreten, eine geringere familiäre Häufung als primäre Panikstö-

4

88

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

⊡ Tab. 4.3. Neuere kontrollierte Familienstudien zu Panik- und Zwangsstörungen: Lebenszeitprävalenz bei Angehörigen in Abhängigkeit von Diagnose des Indexfalles Panikstörung

4

Fyer et al. 1996 (n = 236 vs. n = 380) Goldstein 1994 (n = 141 vs. n = 225) Mendlewicz 1993 (n = 122 vs. n = 130) Maier et al. 1993 (n = 174 vs. n = 309) Zwangsstörung Black et al. 2003 (n = 43 vs. n = 35) Grados et al. 2001 (n = 323 vs. n = 297) Nestadt et al. 2000 (n = 326 vs. n = 297) Pauls et al. 1995 (n = 466 vs. n = 113)

Angehörige 1. Grades von Patienten (in Prozent)

Kontrollen (in Prozent)

10

3

16,4

1,8

13,2

0,9

7,9

2,3

23,3

2,9

15,5

5,2

11,7

2,7

10,3

1,9

rungen; ebenso zeigen Panikstörungen mit frühem Erkrankungsbeginn (<20 Jahre) eine höhere Wiederholungsrate bei den biologischen Angehörigen 1. Grades als später beginnende Panikstörungen; eine analoge Aussage gilt für Zwangsstörungen. Stabiler als absolute Prävalenzwerte sind relative Risiken (RR; d. h. das Ausmaß der Risikoerhöhung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung); eine Ausnahme bilden hierbei lediglich Panikstörung und soziale Phobie:  Panikstörung – RR: 3,6–15,6,  generalisierte Angststörung – RR: 2,7–6,6,  Agoraphobie – RR: 3,0–3,5,  soziale Phobie – RR: 3,0–12,9,  einfache Phobie – RR: 2,0–5,0,  Zwangsstörung – RR: 1,0–5,0 (Noyes et al. 1987; Black et al. 1992; Maier et al. 1993 c; Mendlewicz et al. 1993; Fyer et al. 1995; Mannuzza et al. 1995, Pauls et al. 1995; Stein et al. 1998; Lieb et al. 2000; Merikangas u. Low 2005). Diese RR sind von verschiedenen Erkrankungscharakteristika abhängig. Die ausgeprägteste familiäre Häufung (höchstes relatives Risiko) wurde von Goldstein et al. (1997) für früh beginnende Panikstörungen (< 20 Jahre) beschrieben: Hier wurde ein 17-mal höheres Erkrankungsrisiko als in parallelisierten Allgemeinbevölkerungsstichproben beobachtet; im Gegensatz dazu fand sich bei später beginnenden Panikstörungen lediglich ein 6fach erhöhtes Risiko bei den Angehörigen der Probanden mit Panikstörung.

Genetische Determination. Die familiäre Häufung ist teilweise auf genetische Faktoren zurückzuführen. Diese These wird durch einige Zwillingsstudien belegt (Adoptionsstudien bei Panikstörungen wurden bisher nicht publiziert). In der Virginia-Zwillingsstudie, die in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt wurde, können simultan die Heritabilitätsraten für die verschiedenen Erkrankungen errechnet werden (Heritabilität beschreibt dabei den Anteil der durch genetische Faktoren erklärbaren Varianz):  Panikstörung – zwischen 37 und 43%,  generalisierte Angststörung – zwischen 22 und 37%,  Agoraphobie – zwischen 37 und 39%,  soziale Phobie – zwischen 20 und 30%,  einfache Phobie (z. B. Tierphobie) – zwischen 25 und 30% (Kendler et al. 1992 c, 1993 d, 2001; Hettema et al. 2001; Scherrer et al. 2000).

Beispielhaft sind in ⊡ Tab. 4.4 Zwillingsstudien zur Panikund Zwangsstörung dargestellt. Die schwächste genetische Determination weisen mit einem Varianzanteil von 13–35% posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) auf (True et al. 1993). Zwillingsstudien bei Indexfällen mit klinisch definierten Zwangsstörungen fehlen bislang. Unter den nichtgenetischen Faktoren imponieren insbesondere die individuumspezifischen Umgebungsfaktoren als Risikofaktoren für die Angsterkrankungen; umgebungsbezogene, nichtgenetische Risikofaktoren, denen Zwillingspartnern gemeinsam ausgesetzt sind, spielen dagegen eine deutlich geringere Rolle. Eine mögliche Interpretation dieses Befundes ist, dass entgegen einer häufigen Lehrbuchmeinung das Lernen am Modell der Eltern für die Entwicklung von krankheitswertigem Vermeidungsverhalten keine entscheidende Rolle spielt. Einschränkend ist allerdings dar-

⊡ Tab. 4.4. Zwillingsstudien: Konkordanzraten zu Panik- und Zwangsstörungen (Angaben jeweils in Prozent)

Panikstörung Perna et al. 1997 (n = 26 vs. n = 34) Skre et al. 1993 (n = 12 vs. n = 18) Kendler et al. 1993 Zwangsstörung Carey u. Gottesman 1981 (n = 15 vs. n = 15) MZ monozygot; DZ dizygot

MZ

DZ

Heritabilität (genetisch beeinflusster Varianzteil)

73

0

–

42

17

–

24

11

14–19

87

47

89 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

an zu erinnern, dass die Schätzungen relativer Varianzanteile in Zwillingsstudien vom vorgegebenen Übertragungsmodell abhängen und damit nicht eindeutig möglich sind.

Kosegregierende Störungen und psychologische Normabweichungen Generalisierte Angststörungen und Depressionen. In Fa-

milien von Erkrankten mit Angsterkrankungen werden auch unipolare Depressionen häufiger beobachtet. Beide Störungen, generalisierte Angsterkrankungen und depressive Erkrankungen, sind genetisch teildeterminiert. Verschiedene Zwillingsstudien beschreiben nicht nur eine Überlappung der genetischen Komponenten für unipolare Depression und generalisierte Angststörung (wie sie für das Verhältnis unipolarer Depression und bipolarer Störungen bekannt ist). Sie legen die Identität beider genetischer Anlagen nahe (Kendler et al. 1992 b)! Der genetische Anteil bei beiden Störungen liegt dabei jeweils bei ca. 30–40%. Hieraus ist nicht nur das überhäufige Auftreten beider Diagnosen bei derselben Person erklärbar. Das Auftreten unterschiedlicher Diagnosen (generalisierte Angststörung bzw. unipolare Depression oder häufige Komorbidität zwischen beiden Störungen) ist also ausschließlich Umgebungsfaktoren geschuldet. Da familiäre Umgebungsfaktoren, die von beiden Zwillingen geteilt werden, für die Krankheitsentstehung gemäß der Varianzanalysen von Zwillingsstudien nicht relevant werden, geht die diagnostische Differenzierung bei vulnerablen Personen auf individuumspezifische Faktoren zurück. Psychologische Normabweichungen. Ein für affektive

und Angsterkrankungen gemeinsamer Risikofaktor sind höhere Ausprägungen des Persönlichkeitsfaktors »Neurotizismus«. Die deutliche genetische Beeinflussung dieses Faktors trägt zum genetischen Risiko für diese beiden Störungsgruppen bei und begründet damit deren gemeinsames häufigeres familiäres Auftreten und deren Komorbidität (Hettema et al. 2006). Auch unter den gesunden Familienangehörigen von Patienten mit Angsterkrankungen zeigen sich psychologische Normabweichungen, die nicht oder noch nicht diagnostisch relevant wurden: So konnte die Arbeitsgruppe von Kagan (Biederman et al. 1991) feststellen, dass Kinder von Patienten mit Angsterkrankungen häufiger Vermeidungsverhalten zeigen; dies gilt insbesondere für quasi-experimentelle Situationen, in denen neue, bisher unbekannte Objekte Kindern im ersten Lebensjahr präsentiert wurden: Eine abwehrende bzw. Rückzugsreaktion war positiv assoziiert mit einer Angsterkrankung bei einem Elternteil, wie auch mit einer späteren Angsterkrankung der Kinder, die neue Reize zu meiden trachten.

Phobien und Panikstörung. Zwillingsstudien konnten

zeigen, dass die genetischen Risikofaktoren für die verschiedenen phobischen Störungen hoch untereinander und zusätzlich mit der Panikstörung korrelieren (Kendler et al. 1992). In neueren Zwillingsstudien konnte nahe gelegt werden, dass es zwei unabhängige Gruppen genetischer Risikofaktoren bei Angsterkrankungen gibt: für ein generalisiertes Angstsyndrom und eine unipolare Depression einerseits und für phobische Störungen andererseits (Hettema et al. 2006).

Molekulargenetische Befunde Zu Angst- und Zwangsstörungen sind ebenso wie bei Schizophrenie und affektiven Störungen genomweite Kopplungsanalysen und anschließende Studien zur Eingrenzung der Kandidatenregionen durchgeführt worden. Die Anzahl der Studien war bisher jedoch geringer als bei anderen psychischen Störungen; diese Arbeiten sind zudem durch die häufige Komorbidität mit affektiven Störungen und Alkoholabusus/-abhängigkeit erschwert. So gab es bisher keine Ergebnisse, die so gut bestätigt wären, dass sie in einem psychiatrischen Lehrbuch zu diskutieren wären. Es liegen aber jüngste, sehr hoffnungsvolle Ergebnisse v. a. zu Panikstörungen und Zwangsstörungen vor (z. B. Fyer et al. 2006). Es sind jedoch derzeit konvergente Ergebnisse für den quantitativ ausgeprägten Persönlichkeitsfaktor »Ängstlichkeit« verfügbar. Zwillingsstudien belegen genetische Einflüsse auf die überdauernde Persönlichkeitseigenschaft »Ängstlichkeit« (»trait anxiety«). Angesichts der gut bestätigten Hypothesen zum Zusammenhang zwischen Serotoninmetabolismus und »Ängstlichkeit« stellt das Gen für den Serotonintransporter ein gut begründetes Kandidatengen dar. Dieses Gen wurde bereits bei affektiven Störungen vorgestellt. Es weist mit der Promotorvariante einen funktionellen Polymorphismus auf: die kurze Variante dieses Polymorphismus geht mit einer geringeren Expressionsstärke, d. h. geringeren Transporterdichte in vitro und damit vermutlich in vivo einher und würde in einer reduzierten Rückaufnahme von Serotonin resultieren. Die Untersuchungen zum Vergleich der Häufigkeit kurzer und langer Promotorvarianten des 5-HTT-Gens erbrachte zwar bei »Ängstlichkeit« keine konsistenten Befunde, die Metaanalysen zeigten aber einen geringen Effekt, der allerdings wegen des großen Stichprobenumfangs signifikant war: Die kurze Variante war bei ängstlichen Personen geringfügig häufiger (um 10% einer Standardabweichung). Trotz dieses größenmäßig geringen Unterschieds in Bezug auf den psychologisch definierten Phänotyp »Ängstlichkeit« ergab sich diesbezüglich eine überraschend konsistente Befundlage in der funktionellen Bildgebung: Je stärker der Durchblutungsanstieg in der Amygdala bei Exposition eines aversiven Stimulus,

4

90

4

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

desto ausgeprägter das Erleben subjektiver Angst. Mehrere Untersuchungen mit funktioneller Bildgebung (fMRT) haben zudem belegt, dass gesunde Träger der s-Variante des Promotors des 5-HTT-Gens eine stärkere Aktivierung der Amygdala zeigen; dieses fMRT-Signal entspricht einer vermehrten Angstbereitschaft (Heinz et al. 2005; s. a. Hariri et al. 2002). Bei s-Allelträgern wurde auch eine stärkere zusätzliche Aktivierung der Durchblutung im ventromedialen präfrontalen Kortex festgestellt; dabei wird die ausgeprägtere subjektive Psychopathologie durch die geringere Transporterdichte und die resultierende höhere Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt erklärt (Heinz et al. 2005). Bemerkenswert sind in diesem Zusammenhang auch Befunde über die Prädiktion eines eher ungünstigen Verlaufs unter der antidepressiven Behandlung von Serotonintransporterinhibitoren (Serretti 2007).

4.2.5

Untersuchungen bei Alkoholismus und Drogenabhängigkeit

Familiär-genetische Determination Die Lebenszeitrisiken für Alkoholismus (-abhängigkeit oder -abusus) in der Allgemeinbevölkerung und bei Angehörigen von Alkoholikern variieren zwischen den publizierten Familien- und Zwillingsstudien erheblich und sind durch die Befragungstechnik, die Rekrutierungsmethoden und den kulturellen Kontext beeinflusst. Alle Familienstudien zeigen eine familiäre Häufung für beide Geschlechter (Maier 1995), das Ausmaß der Häufung ist in manchen Studien bei Männern ausgeprägter. Drei von 5 publizierten Zwillingsstudien berichten bei männlichen Zwillingspaaren über eine deutlich höhere Konkordanzrate bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen; weibliche Zwillingspaare zeigen dagegen niedrigere Konkordanzraten und Heredität. Diese Aussagen gelten auch für Folgeerkrankungen des Alkoholismus wie alkoholinduzierte Psychosen, Leberzirrhose, Pankreatitis. Adoptionsstudien belegen ebenfalls, dass die genetische Übertragung auch bei wegadoptierten Kindern Alkoholabhängiger zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko führt.

Familiär-genetische Subtypen Ausgehend von schwedischen Adoptionsstudien und genetischen Befunden, nach denen die Disposition für die Entwicklung eines Kontrollverlusts unabhängig von der Disposition für die Entwicklung eines Alkoholismus ist (Cloninger 1987), postulierten Cloninger et al. (1981) die Existenz von 2 unterschiedlichen Alkoholismustypen:  Typ I ist gekennzeichnet durch einen vergleichsweise gutartigen Verlauf und das Vorliegen eines Kontrollverlusts. Dieser Typ tritt bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig auf, wobei die Milieufaktoren eine wichtige, ursächliche Rolle spielen.

 Typ II findet sich v. a. bei Männern mit familiärer Belastung durch Alkoholismus und ist gekennzeichnet durch einen früh einsetzenden Alkoholkonsum (d 20 Jahre) und die Unfähigkeit zur Abstinenz. Dieser Typ ist begleitet von (prämorbid) antisozialen Persönlichkeitszügen und tritt relativ unabhängig von Umweltfaktoren auf. Vor allem der früh beginnende Alkoholismus des Typ II ist stark genetisch beeinflusst: z. B. wird 88% der Varianz genetischen Faktoren zugeschrieben im Vergleich zu 21% beim später beginnenden Typ I (in einer Zwillingsstudie von Gilligan et al. 1987); auch nachfolgende Studien stützten diese genetisch begründete Typisierung des Alkoholismus (McGue et al. 1992). Der genetische Zusammenhang des früh beginnenden Alkoholismus mit antisozialen Persönlichkeitsstörungen ist auch jenseits dieser Typologie wiederholt bestätigt worden: diese Persönlichkeitsstörung wurde einerseits in Adoptions- und Zwillingsstudien als stark genetisch beeinflusst gefunden; andererseits hat sie den größten Teil ihrer genetisch begründeten Varianz mit dem früh beginnenden Alkoholismus gemeinsam (Hicks et al. 2004). Cadoret et al. (1985, 1995) postulierten aufgrund einer Varianzanalyse der Daten einer Adoptionsstudie 2 unterschiedliche Faktoren, die zum genetisch vermittelten Risiko beitragen: In einer Subgruppe entwickelt sich aus einer genetisch übertragenen antisozialen Persönlichkeitsstörung sekundär eine Alkoholabhängigkeit, während in einer anderen genetischen Subgruppe antisoziale Persönlichkeitszüge nicht relevant sind und die primäre Alkoholabhängigkeit übertragen wird. Die erste Variante entspricht dem Typ II, die letztere dem Typ I von Cloninger.

Genetische Determination des Trinkverhaltens Nicht nur die Ausbildung eines Abhängigkeitssyndroms oder des Missbrauchs von Alkohol, sondern auch das Trinkverhalten unterliegt genetischen Ursachen bzw. Teilursachen (Heath et al. 1991 a, b; Kaprio et al. 1992). Während irgendein Konsum von Alkohol nur geringfügig genetisch determiniert ist, ist dieser Einfluss auf die Trinkfrequenz deutlich ausgeprägt (Viken et al. 1999). Biometrische Analysen von Fragebogendaten eines großen australischen Zwillingskollektivs haben zudem belegt (Heath et al. 1991 a, b), dass verschiedene Charakteristika des Trinkverhaltens in unterschiedlicher qualitativer und quantitativer Form von verschiedenen genetischen und nichtgenetischen Determinanten beeinflusst werden:  Abstinenzverhalten (überdauernd oder intermittierend);  Frequenz des Trinkens über einen definierten Zeitraum und  die Menge des in einem Zeitraum konsumierten Alkohols;

91 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

Diese 3 Verhaltensdimensionen unterliegen unterschiedlichen Einflüssen. Dabei ist Abstinenz weitgehend nicht durch genetische, sondern durch nichtgenetische, gemeinsame Umgebungsfaktoren beeinflusst, die also meist beiden Zwillingen gemeinsam sind (sog. familiäre Umgebungsfaktoren wie z. B. religiöse Einstellungen). Die beiden anderen Dimensionen »Frequenz« und »Menge« unterliegen etwa zur Hälfte genetischen, zur anderen Hälfte Umgebungseinflüssen, die v. a. individuumspezifischer Art (z. B. kritische Lebensereignisse), die genetischen Faktoren für die beiden letztgenannten Dimensionen sind dabei nur schwach miteinander korreliert. Diese Aussagen gelten für alle Altersgruppen, obwohl das Trinkverhalten über Alterskohorten variiert (regelmäßiges Trinken v. a. im Alter, Trinkexzesse v. a. in der Jugend); mögliche Geschlechterunterschiede bedürfen dabei weiterer Abklärung (McGue et al. 1992). Andere Zwillingsstudien fanden, dass das Ausmaß der zeitlichen Stabilität des Alkoholkonsums genetisch determiniert ist (Kaprio et al. 1992). ! Ungeklärt ist bisher, in welchem Umfang die genetischen Ursachen der Alkoholabhängigkeit und die genetischen Ursachen des Trinkverhaltens identisch sind.

Familiär-genetische Determination von anderen Abhängigkeitserkrankungen Auch nichtalkoholbezogene Abusus- und Abhängigkeitserkrankungen finden sich in der biologischen Familie von Abhängigen häufiger. Hierzu zählen alle illegalen Drogen aber auch Nikotin- und Benzodiazepinabhängigkeit. Das familiäre Häufigkeitsmuster zeigt dabei eine substanzspezifische und eine substanzübergreifende Komponente (Merikangas et al. 1998). Die nahezu regelmäßige Komorbidität von verschiedenen suchtinduzierenden Substanzen erschwert in Familienstudien die Differenzierung substanzspezifischer und -übergreifender Komponenten. In der Elterngeneration von Drogenabhängigen kommt es vor allem zu einer erhöhten Rate von Alkoholabusus bzw. -abhängigkeit. Diese Beobachtung spricht für den Einfluss der Verfügbarkeit von abhängigkeitsinduzierenden Substanzen: bei substanzübergreifender Anlage zu Abhängigkeit und Abusus wird die Substanzwahl entsprechend der Verfügbarkeit getroffen. Drei große Zwillingsstudien, die auf Allgemeinbevölkerungsstichproben in den USA basieren, konnten übereinstimmend feststellen, dass sich die Abhängigkeit zu illegalen Substanzen aufgrund starker genetischer Komponenten entwickelt (Varianzanteil zwischen 20 und 45%), etwa gleichstark sind individuelle Umgebungsfaktoren wirksam (Tsuang et al. 2001). Im Gegensatz zu anderen psychischen Störungen können hier Umgebungsfaktoren, die beiden Zwillingspartnern gemeinsam sind, nicht ausgeklammert werden, diese nichtgenetische

Komponente stellt auch den für die Substanzwahl entscheidenden Faktor der Verfügbarkeit spezifischer Drogen dar (Kendler et al. 2003 a, b; Tsuang et al. 2001). Ein weiteres, allen diesen Zwillingsstudien gemeinsames Ergebnis, betrifft die Substanzspezifität dieser Einflussfaktoren: die genetischen wie umweltbezogenen Determinanten sind ganz überwiegend substanzübergreifend wirksam. Eine Ausnahme stellt aufgrund einer Studie (Tsuang et al. 1998) die Heroinabhängigkeit mit einer stärkeren substanzspezifischen genetischen Beeinflussung. Dies ist angesichts des unterschiedlichen Bindungsverhaltens an Rezeptoren bemerkenswert (Kreek 2001). Das Überwiegen substanzübergreifender Bedingungsfaktoren bei Suchterkrankungen, v. a. bei illegalen Drogen, hat eine wichtige klinische Bedeutung: auf dem Hintergrund dieser Befunde wird die ausgeprägte Komorbidität von substanzspezifischen Abhängigkeitssyndromen verständlich. Es ist auch bemerkenswert, dass nicht nur Abhängigkeitserkrankungen, sondern auch bereits der Gebrauch illegaler Drogen genetisch mitbegründet ist, wobei die Größe des durch genetische Faktoren erklärbaren Varianzanteils dem der Abhängigkeitserkrankungen gleicht (Kendler et al. 2003 a, b). Beim Drogengebrauch zeigt sich aber eine stärkere Substanzspezifität als bei Abhängigkeiten (Kendler et al. 2003 b). Diesem Ergebnis entspricht auch die Beobachtung, dass der Beigebrauch anderer Drogen bei spezifischen Abhängigkeitserkrankungen häufiger und stärker ausgeprägt vorkommt als beim Gebrauch spezifischer Drogen. Auch die Nikotinabhängigkeit zeigt ein stärkeres familiäres Häufigkeitsmuster. Die gemeinsame Analyse der zahlreichen Zwillingsstudien zur Nikotinabhängigkeit zeigt starke genetische Einflüsse, die zusammenfassend auf 67% geschätzt wurden (Sullivan u. Kendler 1999). Dabei unterliegen die Initiierung des Nikotingebrauchs und die Fortsetzung des Nikotingebrauchs zur Abhängigkeit gleichermaßen genetischen Einflüssen, die aber weitestgehend voneinander unabhängig sind. Es fallen auch gemeinsame familiäre Häufungsmuster der Nikotinabhängigkeit mit affektiven Störungen und Alkoholabhängigkeit/-abusus auf. Die gemeinsame familiäre Übertragung ist dabei auf eine teilweise Überlappung der genetischen Einflussfaktoren dieser beiden Störungen mit der Nikotinabhängigkeit zurückzuführen (Kendler u. Prescott 1999)

Kosegregierende psychische Störungen Zahlreiche Studien belegen gut, dass Alkoholabhängigkeit mit mehreren anderen Störungen gemeinsam übertragen wird (kosegregieren). Es kosegregieren die folgenden Störungen:  Andere stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen,  antisoziale Persönlichkeitsstörungen,

4

92

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

 Angsterkrankungen,  unipolare Depressionen.

4

Zwillingsstudien legen nahe, dass der familiäre Zusammenhang der Alkoholabhängigkeit mit den vorgenannten Störungen jedenfalls teilweise genetisch vermittelt ist. Insbesondere ist damit wahrscheinlich gemacht, dass die genetisch begründete Vulnerabilität dieser Erkrankungen mit der Vulnerabilität für Alkoholabhängigkeit gemeinsame Wurzeln aufweisen. Es wird auch ein familiär-genetischer Zusammenhang mit dem Alkoholabusus und bipolaren Störungen diskutiert (Nurnberger et al. 2004; Kendler et al. 1993 a; Goldstein et al. 1994). In einer schwedischen Stichprobe von wegadoptierten Alkoholabhängigen konnte zudem eine genetisch vermittelte Kosegregation eines Subtyps von Alkoholabhängigkeit (Typ I nach Cloninger) und somatoformen Störungen (v. a. Somatisierungsstörungen) belegt werden (Cloninger et al. 1981); dieser Befund ist jedoch nur unzureichend repliziert.

Intermediäre Phänotypen Bei Söhnen von Alkoholikern, die vorher noch nie mit Alkohol in Kontakt kamen, ist überzufällig häufig eine gesteigerte Empfänglichkeit für die positiven Effekte des Alkoholgenusses feststellbar: Die toxischen Effekte des Alkohols sind reduziert während gleichzeitig verstärkte hedonistische und entspannende Effekte des Alkohols sowie abgeschwächte endokrinologische Reaktionen (Kortisol, Prolaktin) beobachtbar sind. Söhne von Alkoholikern unterscheiden sich von Kontrollpersonen v. a. durch nach Alkoholbelastung geringere Veränderungen im EEG bzw. in den kortikal evozierten Potenzialen (Schuckit 1984 a, b; Schuckit et al. 1987). So wurde im EEG insbesondere eine erhöhte -Aktivität festgestellt, die als intermediärer Phänotyp gewertet wird (Begleiter et al. 1999). Söhne von Alkoholikern wiesen auch vermehrt persönlichkeitsgebundene und neuropsychologische Auffälligkeiten auf (Tarter et al. 1984). Wahrscheinlich handelt es sich dabei um Indikatoren einer erhöhten, familiär vermittelten Vulnerabilität, die sich zu einem späteren Zeitpunkt als Alkoholabhängigkeit manifestieren kann.

Molekulargenetische Befunde Kopplungs- und Assoziationsstudien. Kopplungsunter-

suchungen sind bei Alkoholabhängigkeit bisher in deutlich geringerem Umfang als bei Schizophrenie und bipolar-affektiver Störung durchgeführt worden. Diese Analysen wurden in Stichproben von Familien mit mehreren erreichbaren Erkrankten durchgeführt; diese können aber wegen der erhöhten Mortalität und geringeren Compliance bei Alkoholikern nur in geringerem Maße als bei Betroffenen mit anderen vergleichbar schweren psychischen Störungen rekrutiert werden. Eine Kopplungs-

studie untersuchte eine besonders informative Familienstichprobe und erhielt daher eine starke Aufmerksamkeit: die »Collaborative Study of the Genetics of Alcoholism« (COGA) hatte das Ziel, in 1020 Familien Gene, die das Risiko für Alkoholismus erhöhen, auf dem Genom zu lokalisieren und zu charakterisieren. Kandidatenregionen für Suszeptibilitätsgene konnten auf den Chromosomen 1, 2 und 7 nachgewiesen werden. Des Weiteren konnte – mit geringer Sicherheit – auch ein »protektiver« Genort auf dem kurzen Arm von Chromosom 4q festgestellt werden. Dieser Genort liegt benachbart zur Lokalisation der Alkoholdehydrogenasegenorte (Reich et al. 1998; Foroud et al. 2000). Eine zweite Studie machte sich die Tatsache zu Nutze, dass in einer indianischen Bevölkerung im Südwesten der USA Alkoholismus relativ häufig auftritt. Kandidatenregionen konnten auf dem langen Arm von Chromosom 4p in der Nähe GABAA-Rezeptor-Gen-Clusters und auf Chromosom 11 in der Nähe des Dopmin-D4-Rezeptors nachgewiesen werden. Weiterhin wurde auch hier die Region der Alkoholdehydrogenasegenorte (s. unten) als mögliche Risikoregion gefunden (Long et al. 1998). Gene für metabolisierende Enzyme. Als Kandidatengene

wurden bisher v. a. Gene für Enzyme, die den Alkoholabbau steuern, und für Neurotransmitterrezeptoren untersucht. Die wichtigsten Enzyme für den Alkoholstoffwechsel sind die Alkoholdehydrogenase (ADH) und die Aldehyddehydrogenase (ALDH). Die Aldehyddehydrogenase (ALDH) kommt beim Menschen in 10 Subtypen mit jeweils unterschiedlichen Genen vor. Funktionell besonders relevant ist der Subtyp ALDH2; das zugehörige Gen liegt auf Chromosom 12q. Ein zum Aminosäureaustausch führender biallelischer Polymorphismus zeigt v. a. in Asien eine relevante Prävalenz (im Gegensatz zu Europa). Das Enzym kommt in 2 genetisch begründeten Varianten vor: ALDH2.1 und ALDH2.2. Dabei bewirkt die Variante ALDH2.2 eine Enzymhemmung, sodass Alkohol verzögert abgebaut wird und vermehrt toxisch wirkt. Die Personen mit dem Enzym ALDH2.2 reagieren beim Trinken von Alkohol aversiv mit Übelkeit und Gesichtsrötung, was zu geringerem Alkoholkonsum und geringerem Risiko für Alkoholabhängigkeit führt (Chen et al. 1997). Dieses Defektallel kommt in europäischen Populationen praktisch nicht vor und tritt in einer Allelfrequenz von 16 bzw. 22% bei Chinesen und Japanern besonders häufig auf. Das Risiko für Alkoholismus beträgt bei Homozygoten für dieses Defektallel 0,05 im Vergleich zu 18,3% bei fehlendem Defektallel in diesen Populationen (Higuchi et al. 1992). Verschiedene Gene kodieren für Untereinheiten Enzyme, die unter dem Namen »Alkoholdehydrogenase (ADH)« zusammengefasst werden; ADH trägt wesentlich zur Alkoholoxidation bei; die verschiedenen, jeweils sehr

93 4.2 · Genetik spezifischer psychischer Störungen

variantenreichen Gene sind in einem Cluster auf Chromosom 4q lokalisiert, und zwar in einer Region zu der auch eine Kopplung mit der Alkoholabhängigkeit gefunden wurde (Prescott et al. 2006; Reich et al. 1998). Für europäische Populationen wurden v. a. Assoziationen mit dem ADH4-Gen beschrieben (Higuchi et al. 2006). Gene für GABA-Rezeptoren. GABA-Rezeptoren kommen

in vielen Subtypen vor, einer davon ist GABAA mit 5 Untereinheiten auf Chromosom 4p, in einer Region, zu der eine Kopplung mit Alkoholabhängigkeit in mehreren genomweiten Kopplungsstudien beschrieben wurde. Hier liegt ein hochpolymorphes Cluster von Genen für GABAARezeptoren, darunter auch für die Untereinheit GABAα2. Einzelne DNA-Sequenz-Varianten des Gens für die GABAα2-Untereinheit sind mit Alkoholismus assoziiert. Mehrere Fallkontrollstudien, die Assoziationen der Alkoholabhängigkeit mit Varianten mit dem Endophänotyp der β-Frequenz-Band im Spontan-EEG und mit subjektiver Alkoholantwort bei gesunden Trinkern berichten, unterstützen die Validität dieser Befunde. Kodierende Varianten in diesem Gen sind ebenso wie Varianten mit Expressionsunterschieden der GABAα2-Untereinheit noch nicht gefunden, sodass die funktionelle Relevanz der Assoziationsbefunde derzeit unklar ist. Jedoch bestätigt die genetische Manipulation von GABA-RezeptorGenen deren funktionelle Rolle für die Entstehung der Alkoholabhängigkeit (Higuchi et al. 2006). Andere funktionelle Kandidatengene. Andere diskutierte

alkoholismusassoziierte Gene bzw. Genvarianten kodieren für den μ-Opoid-Rezeptor, den Serotonintransporter und das Neuropeptid Y. Obwohl für jede dieser Gene mindestens 2 unabhängige Studien mit krankheitsassoziierten Varianten vorliegen, bleibt die Befundlage inkonsistent (Higuchi et al. 2006; Edenberg u. Foroud 2006).

4.2.6

Untersuchungen zu Demenzen

Familiär-genetische Determination bei Alzheimer-Demenz Die Alzheimer-Erkrankung zeigt im Vergleich zu allen vorher diskutierten psychischen Störungen eine wichtige Besonderheit: es gibt familiäre Unterformen der Erkrankung, die nach einem Mendelschen dominanten Modell übertragen werden; diese Unterformen sind sämtlich durch einen sehr frühen Erkrankungsbeginn (unter 55 Jahre) gekennzeichnet. Unter den Betroffenen mit späterem Erkrankungsbeginn ist zwar auch eine familiäre Häufung zu bemerken, dominante Übertragungsmuster können aber nicht beobachtet werden. Bei der Mehrzahl der Erkrankten mit späterem Erkrankungsbeginn kommen keine Sekundärfälle

in der biologischen Familie vor; dabei spricht man von sporadischen Fällen. Trotz dieser Unterschiede in der Ätiologie und im Ersterkrankungsalter zeigen diese, nach Ersterkrankungsalter sortierten Unterformen keine relevanten Unterschiede in der Progredienz, Neuropathologie, Therapieansprechen oder der Pathophysiologie. Die sehr häufige spät beginnende Variante der Alzheimer-Erkrankung tritt familiär gehäuft auf: Familienstudien belegen, dass das Erkrankungsrisiko bei Geschwistern von Erkrankten um den Faktor 2 höher als in der Allgemeinbevölkerung ist (Heun et al. 2006). Diese Risikoerhöhung ist unabhängig vom Geschlecht; zu beachten ist dabei, dass das Erkrankungsrisiko bei Frauen höher als bei Männern ist. Das Erkrankungsrisiko der Angehörigen zeigt eine lineare Abhängigkeit vom Ersterkrankungsalter des Indexfalls. Zur spät beginnenden Alzheimer-Erkrankung liegen mittlerweile ca. 6 Zwillingsstudien vor, wobei die meisten auf nationalen Zwillingsregistern der Skandinavischen Staaten basieren (Gatz et al. 2006). Alle diese Studien belegen eine deutlich erhöhte Konkordanzrate bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen, wobei die absoluten Raten wegen der starken Altersabhängigkeit der Erkrankungsprävalenz und den unterschiedlichen Altersmittelwerten in verschiedenen Studien stark variieren. Maximale Konkordanzraten werden in der norwegischen Studie von Bergem et al. (1997) beschrieben: MZ 83%, DZ 46%, die geringsten Raten berichtet Kaprio et al. (2002) mit MZ 31% und DZ 9%. Die geschätzte Heritibilität ist jeweils substanziell: den niedrigsten genetischen Anteil an der Gesamtvarianz ermittelte Bergem et al. (1997) mit 58%, den höchsten Gatz et al. mit 79%. Sehr bemerkenswert ist, dass alle Studien, die die verbleibende Umgebungskomponente in gemeinsame (familiäre) und individuelle Anteile zerlegen, nichtvernachlässigbare Anteile der beiden Zwillingspartnern gemeinsamen Umgebungskomponente zuweisen und zwar in Höhe von 19–39% (Bergem et al. 1997; Kaprio et al. 2002; Gatz et al. 2006). In dieser Komponente könnte sich der für die Alzheimer-Erkrankung bekannte Risikofaktor eines niedrigen Bildungsniveaus niederschlagen, der ja bekanntlich aus sozialen Gründen eine hohe Familiarität aufweist. Bei der Alzheimer-Erkrankung ist die Unterscheidung zwischen familiären (gemeint ist genetisch determinierten) und sporadischen (d. h. nicht genetisch verursachten) Fällen üblich. Dabei wurden unter den genetisch determinierten Erkrankungsvarianten solche verstanden, die früh (d 60 Jahre) beginnen und einen einfachen Erbgang aufweisen (d. h. monogen verursacht sind). Mittlerweile ist anerkannt, dass wahrscheinlich alle oder jedenfalls fast alle Unterformen der Erkrankung, auch wenn sie nicht monogen verursacht sind, genetisch beeinflusst werden, auch wenn keine Sekundärfälle in der Familie vorkommen. In diesem Zusammenhang ist es besonders

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

bemerkenswert, dass auch solche Patienten mit Alzheimer-Erkrankung, in deren biologischer Familie die Störung noch nicht aufgetreten ist (nichtfamiliäre Fälle) eine höhere ApoE4-Häufigkeit aufweisen als gesunde Gleichaltrige (s. unten). Bei den sog. sporadischen Erkrankungsfällen liegen dabei – im Gegensatz zu monogenen Fällen – multifaktorielle Ursachenbedingungen zugrunde, wobei multiple, eventuell miteinander interagierende genetische Faktoren wie auch nichtgenetische Ursachenfaktoren eine Rolle spielen. Die klassische Gegenüberstellung genetisch vs. sporadisch hat damit ihre Grundlage verloren, die Wirksamkeit genetischer Einflussfaktoren muss sogar dort angenommen werden, wo keine familiäre Häufung von Diagnosen feststellbar ist. Genetische Faktoren stellen dabei allerdings keine Krankheitsursachen, sondern lediglich Einflussgrößen auf das Erkrankungsrisiko dar.

Molekulargenetische Untersuchungen Die monogen verursachten, früh beginnenden Subtypen der Alzheimer-Erkrankung sind zwar nur in wenigen Familien feststellbar und im Verhältnis zu spät beginnenden Subtypen sehr selten. Trotzdem war die Aufdeckung zugrunde liegender Genmutationen wegen des einfachen, dominanten Erbgangs relativ einfach. Bereits vor 10 Jahren war bekannt, dass die Mehrzahl dieser Erkrankungsfälle durch mehr als 100 verschiedenen Mutationen in einer von 3 Genen verursacht sind: Diese Gene kodieren für das Amyloid-Vorläufer-Protein (APP), Presenilin 1 (PS1) und Presenilin 2 (PS2). Obwohl Mutationen in diesen 3 Genen nicht bzw. nichtsubstanziell zu der später beginnenden Form der Erkrankung beitragen, hat es die Entdeckung dieser Gene und ihrer Genprodukte ermöglicht, die Pathophysiologie der Erkrankung – auch der spät beginnenden Unterformen – wesentlich zu erhellen. Diesen Erkenntnissen ist es zu verdanken, dass die sog. Amyloidkaskade als pathophysiologischer Kern der Erkrankung aufgedeckt wurde (Caselli et al. 2006). Amyloid-Precursor-Protein (APP). Die pathogenen Vari-

anten in allen 3 kausalen Genen weisen interessanterweise eine gemeinsame Endstrecke auf, die zum neuropathologischen Charakteristikum der Erkrankung führt: Alle Mutanten führen auf unterschiedlichen Wegen zur Erhöhung des Spaltprodukts Amyloid-β-Protein (Aβ) des überall im Gehirn vorhandenen membranständigen Amyloid-Precursor-Proteins (APP); im Gegensatz zum physiologischen Abbauprodukt verknüpfen sich verschiedene Aβ-Proteine zu Oligomeren und bilden schließlich Amyloid-Aggregate, die die Grundlage der neuropathologisch darstellbaren »Schollen« bzw. Plaques darstellen. Die sog. »Amyloid-Hypothese« postuliert, dass die pathogene Grundlage der Alzheimer-Erkrankung in der Anhäufung aggregierter Spaltprodukte (d. h. Polymere) des APP liegt. Diese Hypothese ist heute weitgehend ak-

zeptiert und kann die initiierenden Schritte in der Entstehung der Alzheimer-Erkrankung erklären. Ohne die Aufdeckung der Funktionen der, für die früh beginnende Alzheimer-Erkrankung kausalen Gene, wäre die Überzeugungskraft dieser Hypothese nicht gegeben. Sie wird auch für die spät beginnende Alzheimer-Erkrankung als gültig angesehen, obwohl dort Mutationen im APP, PS1bzw. PS2-Gen wahrscheinlich keine risikomodulierende Rolle spielen (Caselli et al. 2006). E4-Allel des Gens für Apolipoprotein E. Für die spät beginnende Alzheimer-Erkrankung ist jedoch ein anderer genetischer Risikofaktor entdeckt worden, der – aufgrund der Häufigkeit dieses Subtyps – sehr viel mehr Risikomasse dieser Erkrankung erklären kann, als die drei genannten kausalen Gene: das E4-Allel des Gens für Apolipoprotein E (ApoE) steigert das Risiko für die spät – nicht die früh – beginnenden Krankheitsfälle (Corder et al. 1993; Saunders et al. 1993). Motivierender Ausgangspunkt für die ersten genetischen Assoziationsstudien mit diesem Gen war u. a. der Befund einer Kopplung zu einer Region auf Chromosom 1q, die das ApoE-Gen enthält. Das Risiko für die Alzheimer-Erkrankung ist bei den Trägern einer ApoE4-Variante um den Faktor 2–4 erhöht. Trotz dieser relativ geringen Erhöhung des relativen Risikos hat die hohe Prävalenz dieser Variante (ca. 50% der Erkrankten sind Allel-Träger) zu der sicheren Replizierbarkeit des Assoziationsbefundes beigetragen. Diese Assoziationen konnten sowohl bei familiär belasteten als auch bei familiär nichtbelasteten Fällen mit Demenz vom AlzheimerTyp beobachtet werden. Das ApoE-Gen stellt dabei kein kausales Gen (wie APP) dar, sondern ein Suszeptibilitätsgen. Das Allel ApoE4 führt zu einer Veränderung der Aminosäuresequenz des resultierenden Apolipoproteins (differente Isoform). Die resultierende Proteinvariante ApoE4 hebt sich funktionell von den anderen ApoE-Isoformen ab: Sie steigert unter anderem die Aggregation von Aβ in Plaques. Hiermit trägt die genetische Variante ApoE4 nicht nur zum Lebenszeitrisiko für die Alzheimer-Erkrankung bei; sie induziert auch eine Linksverschiebung der Verteilung des Ersterkrankungsalters – also ein früheres Ersterkrankungsalter. Zudem beeinflusst APoE4 offenbar den Krankheitsverlauf, indem es einen schnelleren kognitiven Abbau nach Manifestation der Alzheimer-Erkrankung bewirkt. Offensichtlich haben aber bei gesunden Personen – vor allem im mittleren Erwachsenenalter – die genetischen ApoE4-Varianten keinen Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit. Das ApoE4-Allel steigert aber – neben der Alzheimer-Erkrankung – das Risiko für Herz-KreislaufErkrankungen. Möglicherweise trägt diese doppelte Krankheitsassoziation zu der erhöhten Komorbidität zwischen der Alzheimer-Erkrankung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei.

95 4.3 · Diagnostische Spezifität und Unspezifität genetischer Einflussfaktoren

Modellfunktion von ApoE4 für die psychiatrische Genetik Der genetische Risikofaktor ApoE4 hat auch weiterhin eine einzigartige Modellfunktion in der psychiatrischen Genetik, obwohl er bereits vor ca. 15 Jahren entdeckt wurde: 1. Die krankheitsassoziierte Variante ApoE4 übt einen direkten pathogenen Einfluss aus: bei allen anderen genetisch beeinflussten häufigen psychischen Störungen sind bisher nur krankheitsassoziierte, nicht aber direkt für die Krankheitsentstehung relevante Allele bekannt. 2. Die Assoziation dieses Allels mit der Alzheimer-Erkrankung ist in allen, hinlänglich umfangreichen Studien in der europäischen bzw. europastämmigen Bevölkerung in ähnlicher Stärke bestätigt worden. 3. Trotz dieser sicher replizierbaren Assoziation sind die relativen Risiken nur relativ gering (Odds ratio 2,5– 3,5), wobei allerdings wegen des häufigen Vorkommens der Störung und des Allels das (für das populationsweite Auftreten der Erkrankung) attribuierbare Risiko beträchtlich ist; gleichwohl hat dieser allelische Risikofaktor – wegen des relativ geringen allelischen relativen Risikos – in die einzelfallbezogene Routinediagnostik noch keinen Eingang gefunden (Caselli et al. 2006). 4. Dieser assoziative Zusammenhang ist in der schwarzen Bevölkerung in Afrika deutlich geringer ausgeprägt; populationsspezifische Gen x-Umgebungs-Interaktionen werden als Erklärung für diese replizierte Befunddiskrepanz angeführt (Luchsinger 2002); zugleich zeigt diese Beobachtung die Populationsabhängigkeit von genetischen Assoziationsbefunden. 5. Die Entdeckung von ApoE4 als Risikoallel hat die intensive Untersuchung von Lipiden und ihren Funktionen in der Ätiologie und Pathophysiologie der Alzheimer-Erkrankung motiviert; diese durch den genetischen Befund angestoßene Forschungslinie war in den letzten 10 Jahren enorm erfolgreich. Aufgrund dieser Forschung sind heute Nahrungsfette als Risikofaktoren für Demenzen bekannt; in Entwicklung befindliche neue Therapiestrategien basieren heute teilweise auf der Modifikation des Lipidstoffwechsels im Gehirn. Dieses auf Chromosom 19 gelegene Suszeptibilitätsgen kann nur einen kleinen Teil der genetischen Varianz der spät beginnenden Alzheimer-Erkrankung erklären. Folglich legen Kopplungsanalysen Suszeptibilitätsgene auch in anderen Regionen nahe (z. B. Chromosome 10q und 12p; Myers et al. 2000). Kandidatengene in diesen Regionen werden intensiv untersucht, ohne dass es bisher zu replizierbaren Befunden gekommen wäre (Übersicht Mayeux 2006). Ebenso wurden andere Suszeptibilitätsgene aufgrund von Assoziationsstudien postuliert (z. B.

eine funktionelle Variante des Angiotensin-ConvertingEnzyms – ACE; Farrer et al. 2000).

Andere Demenzformen Weitere häufige Demenzformen sind die vaskulär bedingte Demenz und die Frontalhirndemenz. Die zuerst genannte zeigt als Gesamtgruppe eine deutlich geringere genetische Beeinflussung als die Alzheimer-Erkrankung (Bergem et al. 1997); es gibt jedoch seltene familiäre Unterformen mit Mendelschen Übertragungsmustern – wie z. B. die dominant übertragene CADASIL-Erkrankung, deren monogener Ursprung mittlerweile aufgeklärt ist. Die Frontalhirndemenzen – die ebenfalls in verschiedene klinische Unterformen zerfallen – sind durch fortschreitende und nicht rückbildungsfähige Veränderung im Sozialverhalten, in Sprach-, Wahrnehmungs- und kognitiven Funktionen charakterisiert; häufig kommen motorische Störungen hinzu. Diese Demenzformen zeigen einen wesentlich stärkeren familiär-genetischen Einfluss als die vaskulären Demenzen: 30% weisen eine deutliche familiäre Belastung auf, häufig auch einen dominanten Erbgang. Dieses familiäre Häufigkeitsmuster weist auf genetische Ursachen, nicht nur auf genetische Einflüsse hin. Und tatsächlich konnte in den vergangenen 10 Jahren festgestellt werden, dass alternativ verschiedene monogene Mutationen zugrunde liegen (genetische »Locus«Heterogenität), wobei 2 spezifische Gene besonders häufig betroffen sind: a) Das Gen des »microtubuli assoziierten Tau-Proteins« (MAPT) und b) das Progranulin-Gen (PGRN). Jede dieser beiden genetischen Unterformen von Frontalhirndemenzen kann durch unterschiedliche Mutationen im selben Gen verursacht werden (allelische Heterogenität innerhalb jeder Unterform). Jede der beiden Unterformen weist spezifische, pathogenomische, neuropathologische Veränderungen auf: Mutationen im MAPT gehen mit tau-positiven Einschlusskörpern, Mutationen im Gen für PgRN mit ubiquitinpositiven Einschlusskörpern in Nervenzellen des Frontalhirns einher (Baker et al. 2006; Cruts et al. 2006). Pathogene Mutationen in beiden Genen führen trotz dieses unterschiedlichen ätiologischen Ursprungs zu einer im Frontalhirn beginnenden Neurodegeneration, die mit ähnlicher klinischer Symptomatik einhergeht.

4.3

Diagnostische Spezifität und Unspezifität genetischer Einflussfaktoren

Familien-, Zwillings- und v. a. molekulargenetische Studien haben in den vergangenen 10 Jahren klar belegen können, dass verschiedene psychopathologisch definierte

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

Diagnosekategorien denselben genetischen Einflussfaktoren unterliegen können. Diese Schlussfolgerung stellt das früher, dominierende, auf Kraepelin zurückgehende Konzept der Diagnose als sog. »nosologische Krankheitseinheit« erheblich in Frage: dieses Konzept unterstellte nämlich eine zwar noch weitgehend unbekannte, aber diagnosenspezifische Ätiologie; die psychopathologische und verlaufsbezogene Homogenität (»Querschnitts-Verlaufs-Einheit«) sollte auch die ätiologische Homogenität und Spezifität sicherstellen! Die Relevanz der Infragestellung dieser über ca. 100 Jahre geltenden sog. »Nosologie« psychischer Störungen kann in historischer Hinsicht nicht hoch genug eingeschätzt werden. Dieser Erkenntnisfortschritt soll exemplarisch an 3 besonders bedeutsamen Beispielen im Bereich psychotischer und affektiver Störungen sowie Angsterkrankungen dargestellt werden.

Schizophrenie und affektive Störungen Einige kontrollierte Familienstudien wiesen schon seit über 20 Jahren auf eine Kosegregation (gemeinsame Übertragung) von psychotischen Störungen (inklusive Schizophrenie) und unipolaren wie auch bipolaren Störungen hin (z. B. Maier et al. 2002). Die einzige Zwillingsstudie, die Indexfälle sowohl mit Schizophrenie und als auch mit bipolaren Störungen einschloss, konnte zeigen, dass psychotische und manische Syndrome – auch wenn sie nicht intraindividuell gemeinsam auftreten – genetische Ursachenfaktoren teilen (Cardno et al. 1999). Diese aus Zwillingsstudien resultierende Schlussfolgerung erhielt durch jüngere molekulargenetische Untersuchungen eine nachhaltige Bekräftigung: 2 der 3 mittlerweile am besten bestätigten Suszeptibilitätsgene für die Schizophrenie zeigen auch allelische Assoziationen mit der bipolaren Störung; für das Gen Neuregulin 1 und DAOA sind sogar identische Allele mit beiden Störungen in Assoziation gefunden worden (Hattori et al. 2003; Green et al. 2005); somit sind pathogenetische Gemeinsamkeiten zwischen beiden Störungen wahrscheinlich. Besonders bemerkenswert sind dabei Befunde, die die Syndromspezifität im Kontrast zur Diagnosenspezifität betrachten: so wird z. B. nahe gelegt, dass die krankheitsassoziierten Allelkombinationen bei DAO-A über den diagnoseübergreifenden Zusammenhang mit affektiven Syndromen vermittelt werden (Williams et al. 2006), diese Beobachtung kann die simultane Assoziation sowohl zur Schizophrenie als auch zu bipolaren Störungen erklären. Zahlreiche Reviewartikel sind neuerdings dieser neuen Einsicht gewidmet (Craddock u. Owen 2005).

Unipolare Depression und generalisierte Angststörung Auch für diese Störungsgruppen wurde in Familienstudien eine Kosegregation beobachtet. Zwillingsstudien

können diese familiäre Überlappung auf gemeinsame diagnoseübergreifende, genetische Wurzeln zurückführen. Es wurde sogar postuliert, dass die genetischen Risikofaktoren für unipolare Depressionen und generalisierte Angststörung identisch sind, sodass die symptomatische Differenzierung zwischen beiden Störungen ausschließlich auf Umgebungseinflüsse zurückzuführen wäre. Für depressive Episoden und generalisierte Angststörungen wurde zudem ein gemeinsamer, genetisch beeinflusster Risikofaktor festgestellt (Fanous et al. 2002; Hettema et al. 2004): erhöhte Extremwerte des Persönlichkeitsfaktors »Neurotizismus«. Wie alle Persönlichkeitsfaktoren ist Neurotizismus mehrheitlich genetisch beeinflusst. Diese genetischen Ursachenfaktoren für »Neurotizismus« beeinflussen offenbar sowohl Angst- als auch depressive Störungen. Den einzigen gesicherten, mit allerdings geringer Erklärungskraft ausgestatteten beeinflussenden genetischen Polymorphismus stellt der Promotorpolymorphismus des 5HTT-Gens dar; es konnte jedoch für keine der beiden Störungen eine Krankheitsassoziation für diesen Marker bestätigt werden. Weitere, beide Störungsgruppen gemeinsam risikomodulierende genetische DNA-Sequenz-Varianten sind zurzeit noch nicht gesichert.

Panikstörung, Phobien, generalisierte Angststörung Zwischen allen Angsterkrankungen besteht eine erhebliche Komorbidität, die die Validität der diagnostischen Grenzen in Zweifel zieht. Diagnoseübergreifende Zwillingsstudien, die Indexfälle mit allen häufigen Diagnosen von Angsterkrankungen einbeziehen (Hettema et al. 2005; Kendler et al. 1995), konnten gemeinsame genetische Einflussfaktoren für einen substanziellen Anteil der Komorbidität unter verschiedenen Angsterkrankungen sicherstellen. Dabei zerfällt die Gesamtgruppe in 2 in genetischer Hinsicht homogene Untergruppen: Generalisierte Angsterkrankungen, Panikstörung und Agoraphobie bilden eine, alle spezifischen Phobien (jenseits der Agoraphobie) die andere Gruppe; die soziale Phobie liegt zwischen beiden Diagnosegruppen und ist mit beiden Untergruppen korreliert. In jeder Untergruppe sind die einzelnen Störungen auf nahezu dieselben genetischen Faktoren zurückzuführen.

4.4

Perspektiven

Genomierte Assoziationsstudien Die bisher besonders erfolgreiche Strategie zur Genortsuche für komplexe Störungen ging von genomweiten Kopplungsanalysen und den dabei identifizierten Kandidatenregionen aus, um anschließend durch Feinkartierung der DNA-Sequenz-Variabilität in diesen Regionen

97 4.4 · Perspektiven

Suszeptibilitätsgene zu finden. Die aus Fallkontrollvergleichen resultierenden genetischen Assoziationsbefunde reichen für keine der diskutierten Erkrankungen dazu aus, einen substanziellen Anteil des in Zwillingsstudien sichtbaren genetischen Einflusses auf die Erkrankungen zu erklären. Alternative, sensitivere Suchstrategien sind also nötig. Die jüngste Methodenentwicklung in der Molekulargenetik kommt diesem Bedarf sehr entgegen. Zwei miteinander zusammenhängende methodische Entwicklungen sind dabei erwähnenswert: a) Die zunehmend breite Verfügbarkeit von Hochdurchsatzverfahren, die die parallele Analyse von tausenden von genetischen Polymorphismen in großen Stichproben ermöglicht; besonders effizient sind dabei Typisierungen von biallelischen Polymorphismen, sog. SNPs möglich, die zahlreich (t 2 Mio.) und mit hoher Dichte auf dem menschlichen Genom vorkommen; die Genotypisierungskosten sinken dabei dank technischer Innovationen kontinuierlich; b) die umfassende Kartierung der DNA-Sequenz-Variabilität im Rahmen des mittlerweile abgeschlossenen Genome-Diversity-Programms (»Hap-Map«); damit ist die Variabilität entlang des Genoms in vielen Populationen bekannt und kann genutzt werden. Das Wissen um die Zusammenhangsstruktur und Evolutionsgeschichte der DNA-Sequenzvariabilität erlaubt eine ökonomische Reduktion der komplexen Variabilität. Damit können Genorte mit einer begrenzten Anzahl von Markern bei einer hypothesenfreien Suche lokalisiert werden (nicht aber kausale DNA-SequenzVarianten, deren Identifikation funktionelle Nachweise erfordert). Heute werden ca. 500.000 biallelische geeignet platzierte Varianten für ausreichend gehalten, um das Genom erschöpfend abzudecken. Wahre Assoziationen zwischen einem genetischen Marker und der Erkrankung zeigen an, dass eine genetische Variante im Kopplungsgleichgewicht mit dem Marker Einfluss auf das Erkrankungsrisiko nimmt. Aufgrund der geschilderten Fortschritte und unter Ausnutzung des Prinzips des Kopplungsungleichgewichts sind heute theoretisch und praktisch die hypothesenfreien genomweiten Vergleiche von Allelfrequenzen zwischen Fällen und Kontrollen (Assoziationsuntersuchungen) möglich. Voraussetzung für diese Strategie sind jedoch sehr umfangreiche Fallkontrollstichproben (z. B. mehr als 1000 Fälle und 1000 Kontrollen), um den Fehler von falsch-positiven Befunden der bei ca. 500.000 Einzelvergleichen anfällt, zu kontrollieren. Solche umfänglichen Fallkontrollstichproben sind mittlerweile für alle psychischen Störungen mehrfach verfügbar. Ein Vorteil dieser einstufigen, genomweiten Assoziationsstrategie ist gegenüber der an Kopplungsanalysen anknüpfenden, zweistufigen Strategie hervorzuheben:

Kopplungsanalysen in Familien mit mehreren Erkrankungsfällen entdecken vorzugsweise Genorte, die einen substanziellen Beitrag zur Krankheitsentstehung liefern; Assoziationsstudien haben dagegen eine höhere Sensitivität für weiniger einflussreiche Genorte; diese sind aber nach unseren heutigen Modellvorstellungen bei häufigen, polygenen Störungen besonders relevant. Somit ist es möglich, dass genomweite Assoziationsstudien in Zukunft eine Hauptrolle spielen werden. Erste Studien dieser Art werden derzeit publiziert (z. B. Grupe et al. 2007).

Pharmakogenetik/-genomik Die Pharmakogenetik repräsentiert ein relativ altes Konzept (Vogel 1959; Lerer 2002). Das Konzept geht von genetischen Einflüssen auf das Therapieansprechen aus, was auch durch frühere pharmakologische Familienstudien nahe gelegt wurde. Die Vision war und ist die Voraussage des individuellen Ansprechens auf Pharmakotherapie (in Bezug auf therapeutische wie unerwünschte Wirkungen) durch genetische Mittel – vorzugsweise durch die individuelle Ausprägung von DNA-SequenzVarianten. Ursprünglich standen vor allem die funktionell relevanten, genetischen Varianten von pharmakologischen Zielproteinen im Vordergrund. Das Konzept wurde mittlerweile zur »individualisierten Therapie« erweitert; die Erfassung der gesamten individuellen DNASequenz erlaubt die Voraussage des Ansprechens auf jede Pharmakotherapie; für dieses Konzept wird wegen der Berücksichtigung der DNA-Sequenz-Variabilität im gesamten Genom auch der Begriff Pharmakogenomik in Abhebung zur Pharmokogenetik verwandt. Letztere untersucht lediglich einzelne, vorher spezifizierte, funktionell relevante Gene und ihre Varianten. Diese Konzepte sind attraktiv und angesichts fehlender nichtgenetischer Prädiktoren des Therapieansprechens von enormem praktischem Interesse. Letzteres gilt umso mehr, je mehr sich die Therapieoptionen bei einzelnen Indikationen erweitern, was das Finden der besten Therapie für einen individuellen Patienten erschwert. Die intensiven pharmakogenetischen Forschungsaktivitäten haben jedoch bislang praktisch, d. h. für den Einzelfall verwertbare Ergebnisse, nur in Bezug auf die Voraussage der Höhe des Plasmaspiegels eines Präparats (bei freier oraler Dosis) erarbeitet (s. hierzu die pharmakologischen Kapitel dieses Buches). In Bezug auf die therapeutische Wirkung und Nebenwirkungen kann nur der bereits diskutierte Befund zur Voraussage des Therapieerfolges mit Serotoninwiederaufnahmehemmern durch den häufigen Kurz-/lang-Promotor-Polymorphismus des Gens für den Serotonintransporter als gesichert gelten (Seretti et al. 2007). Die Voraussagekraft ist aber so gering, dass sie nur im Gruppenvergleich bei größerem Stichprobenumfang sichtbar wird, nicht im Einzelfall anwendbar ist.

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

4.5

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Zusammenfassung

Das familiär gehäufte Auftreten und die teilweise genetische Determination aller häufigen psychischen Störungen zählen zu den sicheren Befunden psychiatrischer Ursachenforschung. Trotz der gut belegten genetischen Determination für alle hier diskutierten Störungen können monogene Erbgänge, die auf Mutationen in einem Gen zurückzuführen sind, für die überwiegende Mehrzahl von Erkrankten ausgeschlossen werden (Ausnahme: Sonderformen der Demenzen). Die von einzelnen, kausalen Genen verursachten schweren Verhaltensstörungen unterliegen dem Selektionsdruck und kommen daher in der Regel selten vor, wie z. B. das mit geistiger Behinderung verbundene fragile X-Syndrom. Dagegen unterliegen die häufigen psychischen Störungen dem Einfluss mehrerer Gene, wobei eine genetische Variante nicht ausreicht, um die Störung hervorzurufen. Mithilfe skizzierter molekulargenetischer Methoden ist es prinzipiell möglich, dass für die schizophrenen Störungen, die affektiven Störungen und für die Suchterkrankungen in den nächsten Jahren prädisponierende Gene identifiziert werden. Vom ALDH- und ADH-Polymorphismus bei Alkoholismus und dem ApoE-Polymorphismus bei Morbus Alzheimer abgesehen sind bei diesen Störungen bisher keine Suszeptibilitätsgene mit absoluter Sicherheit identifiziert. Bei der Schizophrenie und – in geringerem Maße auch bei bipolaren Störungen – sind sehr wahrscheinliche Suszeptibilitätsgene gefunden worden: Gene für Dysbindin (Schizophrenie), Neuregulin 1 (Schizophrenie, bipolare Störungen), DAO-A (Schizophrenie, bipolare Störungen) – früher G72/G30. Zum endgültigen Beweis sind die direkt risikomodulierenden Genvarianten in Mutationsanalysen noch zu identifizieren und der Nachweis der funktionellen Wirkung ist noch zu erbringen. Der rasche technische und methodische Fortschritt in der molekulargenetischen Analyse von komplexen Erkrankungen lässt in den nächsten Jahren die Entdeckung einer Vielzahl von Suszeptibilitätsgenen für psychische Erkrankungen erwarten. Die Diagnostik und Therapeutik psychischer Störungen dürften sich unter den zu erwartenden genetischen Erkenntnisfortschritten durchgreifend verändern.

4.6

Anhang – Methoden genetischer Forschung in der Psychiatrie

4.6.1

Analyse der familiären Ähnlichkeit

Familienstudien Familienstudien untersuchen die Merkmalsverteilung bei Angehörigen derselben Familie, soweit diese »blutsverwandt« sind; dabei muss zunächst offen bleiben, ob eine

beobachtete familiäre Ähnlichkeit genetisch oder durch soziale, nichtgenetische Gemeinsamkeiten innerhalb derselben Familie hervorgerufen wird. Merkmale können dabei diskrete (kategoriale, z. B. Diagnosen) oder kontinuierliche (dimensionale) Phänotypen (Merkmale) sein. So liegt z. B. eine familiäre Häufung von Erkrankungsdiagnosen dann vor, wenn in Familien von Merkmalsträgern oder Erkrankten eine höhere Prävalenz als in Familien von Kontrollpersonen beobachtet wird. Die Wahl der optimalen Kontrollgruppe ist manchmal schwierig zu treffen. Nach Möglichkeit sollten Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung rekrutiert werden, wobei Merkmalsträger bzw. Erkrankte entsprechend ihrer Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung berücksichtigt werden; damit kann der Gefahr begegnet werden, dass aufgrund einer Unterschätzung der Merkmalshäufigkeit in der Kontrollgruppe falsch-positive Häufungsbefunde resultieren. Aussagekraft von Familienstudien. Häuft sich ein Merkmal familiär, sagt dies natürlich noch nichts darüber aus, ob der Häufung genetische Faktoren oder andere Ursachenfaktoren zugrunde liegen, die verschiedene Mitglieder derselben Familie gleichermaßen betreffen (familiäre Umgebungsfaktoren). Trotz dieses Mangels kommt den Familienstudien aus folgenden Gründen eine zentrale Bedeutung in der klinischen Forschung zu:  Sie stellen ein wichtiges Validierungskriterium für Definitionen von psychischen Störungen dar, die familiär gehäuft auftreten.  Familienstudien, in denen verschiedene diagnosespezifische Gruppen von Indexfällen verglichen werden, erlauben Aussagen über das Verhältnis zwischen den Ursachen der untersuchten Erkrankungen. Anforderungen an Familienstudien. Bei der Durchfüh-

rung von Familienstudien sollten einige Anforderungen unbedingt eingehalten werden, die auch für andere nachfolgend geschilderte Untersuchungen von Phänotypen Gültigkeit haben:  Reliabilität der Fallidentifikation und der Charakterisierung des Phänotyps (z. B. persönliche Interviews durch trainierte Untersucher, strukturierte Interviews und operationalisierte Diagnosen bei Indexfällen und möglichst vielen Angehörigen, ansonsten fremdanamnestische Befragung möglichst mehrerer Informanten mit zumindest semistrukturierten Interviews der»family history method«).  Kontrollkollektiv: Das Kontrollkollektiv (d. h. psychisch gesunde Indexpersonen und deren Angehörige 1. Grades) sollte möglichst parallelisiert sein.  Blindbedingung: Diagnostik von Angehörigen sollte in Unkenntnis des Status der Indexperson erfolgen, was vor allem bei Prüfung der diagnostischen Spezifität wichtig ist.

99 4.6 · Anhang – Methoden genetischer Forschung in der Psychiatrie

 Diagnosestellung für Probanden und Angehörige: Für jede Person werden die oben genannten Informationen sowie die Krankenakten (soweit vorhanden) zusammengeführt, und ein erfahrener Kliniker führt auf dieser Grundlage die Klassifikation zu einer Konsensusdiagnose (»best estimate diagnosis«) durch.

Zwillingsstudien Zwillingsstudien vergleichen die Übereinstimmung (Konkordanz) zwischen ein- und zweieiigen Paaren. Die besondere Aussagekraft von Zwillingsstudien basiert auf der systematischen Variation des Ausmaßes genetischer Übereinstimmung bei weitgehend ähnlichen Umgebungsbedingungen zwischen beiden Partnern eines Zwillingspaars unabhängig von der Eiigkeit. Der Unterschied in der Übereinstimmung zwischen eineiigen und zweieiigen Zwillingspaaren (nach Bereinigung der zufallsbedingten Übereinstimmung) gibt Auskunft über das Ausmaß der genetisch determinierten Varianz. In der Regel kann aus Zwillingsstudien eine Schätzung des Varianzanteils der Gesamtheit a) genetischer Einflussfaktoren (Heritibilität), b) von familiären und c) individuellen Umgebungsfaktoren abgeleitet werden, ohne dass jedoch diese Faktoren näher spezifiziert werden können. Es ist aber auch die Spezifikation einzelner Umweltfaktoren, z. B. Erziehungsstile, kritische Lebensereignisse (Kendler 1993 b, c, d) möglich. Die Aussagekraft von Zwillingsstudien kann in mehrfacher Hinsicht begrenzt sein: Annahme der Gleichheit von Umgebungsbedingungen unabhängig von der Eiigkeit. Die Angemessenheit dieser

Annahme wird teilweise bezweifelt. So wird angeführt, dass sich eineiige Zwillinge eine Plazenta teilen können, d. h. die Blutkreisläufe beider Zwillingspartner sind intrauterin unmittelbar miteinander verbunden; dagegen liegen bei zweieiigen Zwillingsschwangerschaften regelmäßig 2 Plazenten vor. Infektionen der Mutter in der Schwangerschaft, die einen der beiden Zwillinge affizieren, werden bei nur einer Plazenta wegen des gemeinsamen Blutkreislaufes regelmäßig auch den Zwillingspartner betreffen, was bei unterschiedlicher Plazenta für jeden Zwillingspartner nicht regelmäßig der Fall ist. Es ist auch fraglich, ob sich Eltern gegenüber eineiigen Zwillingen, die einander aus genetischen Gründen besonders ähnlich sind, ebenso verhalten wie gegenüber den sich deutlicher unterscheidenden zweieiigen Zwillingen. Möglicherweise haben solche differenten Erziehungseffekte unterschiedliche Auswirkungen auf das manifeste Verhalten. Repräsentativität. Idealerweise sollten Zwillingspaare in

der Allgemeinbevölkerung rekrutiert werden. Stichpro-

ben von Zwillingen in sog. Inanspruchnahmekollektiven können nämlich verfälscht sein: Die Wahrscheinlichkeit der Rekrutierung eines Zwillingspaares, bei denen beide Zwillinge dasselbe Inanspruchnahmeverhalten zeigen, ist größer als die Wahrscheinlichkeit der Rekrutierung von Zwillingspaaren mit unterschiedlichem Inanspruchnahmeverhalten. Zwillingspaare unterscheiden sich auch in ihrer pränatalen Entwicklung, in ihren perinatalen Bedingungen sowie während ihrer Sozialisation von anderen Personen. Insbesondere kommen bei Zwillingen mehr Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen vor, das Geburtsgewicht ist im Mittel geringer als bei Einzelgeburten, das Zusammenleben mit einem gleichaltrigen Geschwister schafft eine besondere Erziehungs- und Sozialisationssituation. Alle diese Faktoren beeinflussen möglicherweise die psychische Entwicklung und können damit die Repräsentativität von Zwillingsstichproben in Frage stellen.

Adoptionsstudien Der entscheidende Vorteil dieser Studienform im Vergleich zu Zwillingsstudien ist die systematische Variation familiärer Umgebungsfaktoren. Adoptionsstudien sind damit besonders geeignet, die Relevanz von Umgebungsfaktoren, aber auch von Gen-Umgebungs-Interaktionen zu prüfen. Für Adoptionsstudien stehen verschiedene Forschungsstrategien bereit:  Die Prävalenzraten einer Erkrankung oder die Ausprägung einer Verhaltensdifferenz können zwischen wegadoptierten Kindern von Merkmalsträgern und wegadoptierten Kindern von Eltern ohne dieses Merkmal verglichen werden.  Die Prävalenz der Erkrankung kann zwischen biologischen Eltern von erkrankten Adoptivpersonen und biologischen Eltern von gesunden Adoptivpersonen verglichen werden. Methodisch begründete Einschränkungen. Adoptions-

studien setzen voraus, dass die Auswahl der Adoptiveltern zufällig und unabhängig vom sozialen und Erkrankungsstatus der biologischen Eltern erfolgt. Bei der 3. Studienform wird angenommen, dass die Wegadoption des Kindes eines erkrankten Elternteils unabhängig vom Verhalten des Kindes erfolgt. Diese Annahmen treffen häufig nicht zu und schränken die Aussagekraft von Adoptionsstudien ein. Adoptionsstudien setzen voraus, dass die genetischen Bedingungen von den Umgebungsbedingungen im Adoptionshaushalt unabhängig sind. Bei der Vermittlung von Kindern wird meist versucht, einen der sozialen Schicht der biologischen Eltern entsprechenden Adoptivhaushalt auszuwählen (»selective placement«). Das soziale Milieu der biologischen Eltern ist aber vermutlich in verschiedener Hinsicht von den genetischen Voraussetzungen der biologischen Eltern abhängig (z. B. sind Intel-

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100

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

ligenz und soziale Schicht assoziiert, Intelligenzausprägung ist teilweise genetisch bedingt).

4.6.2

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Suche nach molekular-genetischen Einflussfaktoren (DNA-Sequenzvarianten)

Lokalisierung und Identifizierung von kausalen und Suszeptibilitätsgenen Das Auffinden von kausalen Genen ist bei monogenen Erbkrankheiten ein klar beschriebener Weg, beginnend mit der Kartierung durch Kopplungsstudien in Familien bis zum Nachweis von Mutationen in dem Gen, welches für die Erkrankung verantwortlich ist (⊡ Abb. 4.1). Die Kartierung der Krankheit auf einem bestimmten chromosomalen Abschnitt des Genoms erfolgt mithilfe von Kopplungsanalysen. Ist ein solcher Abschnitt lokalisiert, wird dieser in kleinere DNA-Fragmente unterteilt. Diese kleineren Fragmente werden auf Gene untersucht, die dann wiederum auf Mutationen (z. B. durch Sequenzanalyse) bei Kranken untersucht werden. Werden entsprechende Veränderungen nur bei Erkrankten und nicht bei Gesunden gefunden, so ist dies ein Hinweis darauf, dass dieses Gen die Ursache für die Erkrankung sein könnte. Bei komplexen Erkrankungen, zu denen die psychischen Erkrankungen gehören, kann im Prinzip der gleiche Weg beschritten werden, allerdings ist das Auffinden von krankheitsverursachenden Veränderungen schwieriger (z. B. Baron 1996). Hierfür sind folgende Gründe verantwortlich:  Der Übertragungsmodus genügt keinen Mendelschen Regeln und ist unbestimmt.  Der in Familien übertragene Phänotyp ist nicht eindeutig definiert und stattdessen unscharf begrenzt und möglicherweise inhaltlich heterogen.  Komplexe Störungen sind meist häufig auftretende Erkrankungen, so dass Phänokopien (d. h. der Störung liegen nichtgenetische Ursachen zugrunde) häufig sein können.  Genetische Heterogenität mit unterschiedlichen genetischen Mechanismen ist möglich.  Nichtgenetische Umgebungsfaktoren können ebenso relevant sein.  Häufig vorkommende Genvarianten können zum Risiko beitragen, wobei das daraus resultierende häufige Vorkommen dieser Varianten informationsreduzierend wirkt (Lander u. Schork 1994).

Strategien zur Identifizierung von genetischen Varianten bei psychischen Störungen Zwei Wege sind möglich, um auf Genomebene nach krankheitsverursachenden Veränderungen zu suchen:  Kopplungsuntersuchungen und  Assoziationsuntersuchungen.

Beide Ansätze werden bei der Suche nach Suszeptibilitätsgenen für komplexe Erkrankungen angewendet. Beide Ansätze gehen von einer kategorialen Kennzeichnung als »erkrankt« aus.

Kopplungsuntersuchungen Ziel der Kopplungsanalyse ist es, innerhalb von Familien die Kosegregation eines polymorphen Markers, von dem die Lokalisation bekannt ist, mit der Erkrankung nachzuweisen. Das Prinzip der Kopplungsanalyse beruht auf einem Vorgang, der in der Reifeteilung (Meiose) auftritt. In der Meiose kommt es nicht nur zum Austausch väterlicher und mütterlicher Chromosomen, sondern auch zum Austausch von Genabschnitten mit Hilfe des sog. »crossing over« (⊡ Abb. 4.4). Je näher 2 Genorte, z. B. ein bekannter Marker und der unbekannte Krankheitsgenort, zusammenliegen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie zusammen vererbt werden. Die Wahrscheinlichkeit der gemeinsamen Vererbung von bekanntem Marker und unbekanntem Krankheitsgenort wird in Familien mit mehreren Erkrankten untersucht. Ein Maß für Kopplung ist der Lodscore, der Logarithmus der Wahrscheinlichkeit von Kopplung gegenüber Nichtkopplung. Ein Wert von +3 bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit für Kopplung 1000 : 1 beträgt, was ein starker Hinweis auf einen Genort für die Erkrankung ist. Voraussetzungen für die Kopplungsanalyse sind:  Hochinformative, polymorphe Marker,  Multiplexfamilien (mehr als ein Betroffener; mehr als eine Generation verfügbar).

Auswahl der genetischen Marker Prinzipiell stehen alle genetischen Polymorphismen als Marker für Kopplungs- und Assoziationsuntersuchungen zur Verfügung. Bei der Auswahl der genetischen Marker, die auf Kopplung untersucht werden, sind 2 Strategien

⊡ Abb. 4.4. Affected-Sib-Pair-Methode. Gemeinsame Vererbung von Marker und Genort. Bei voll informativem Genotyp der Eltern (beide Eltern heterozygot ohne gemeinsame Allele) ergeben sich die 3 verschiedenen Gentypkonstellationen bei den beiden erkrankten Kindern mit den in der Abbildung dargestellten Wahrscheinlichkeiten unter der Voraussetzung, dass der Markergenort und der Erkrankungsort unabhängig voneinander übertragen werden. Gekoppelte Übertragung wird in einer Abweichung von dieser Wahrscheinlichkeitsverteilung deutlich

101 4.6 · Anhang – Methoden genetischer Forschung in der Psychiatrie

möglich, der Kandidatengenansatz und der systematische Genomscan. Kandidatengenansatz. Polymorphismen von Genen, de-

ren Genprodukte wahrscheinlich für die Pathophysiologie der Störung relevant sind; die Auswahl der Marker erfolgt also analog den Assoziationsstudien. So stellen die Gene von Neurotransmitterrezeptoren Kandidatengene für Schizophrenie und Alkoholismus dar. Inzwischen ist eine Vielzahl von Varianten in kodierenden und nichtkodierenden Bereichen von Kandidatengenen durch direkte Mutationsanalyse identifiziert worden, die damit als genetische Marker in Kopplungs- und Assoziationsstudien fungieren können. Systematischer Genomscan. Dies sind eng platzierte, möglichst polymorphe Marker, die das gesamte Genom abdecken. Dabei sollte der Abstand zwischen 2 benachbarten Markern nicht mehr als 5–20 cM (Centi-Morgan) betragen. In Simulationsanalysen konnte nachgewiesen werden, dass dieser Abstand für den Nachweis einer Kopplung zwischen Markergenort und Krankheitsgenort genügt (Holmans u. Craddock 1997). Da das menschliche Genom etwa 3300 cM umfasst, würden also unter günstigen Bedingungen etwa 350 Marker genügen, um das Genom so abzudecken, dass stabile Kosegregationen zwischen einer Störung und einem Gen entdeckt werden können. Mit der Kopplungsanalyse ist es möglich, das Genom in größeren Bereichen auf Genorte abzusuchen. Im Gegensatz zur Assoziationsanalyse wird hier zunächst nach dem chromosomalen Bereich gesucht, welcher einen Genort enthält, und dieser anschließend auf das Vorhandensein von Kandidatengenen untersucht.

⊡ Abb. 4.5. Identifikation von SNPs (single nucleotide polymorphisms) und ihre Assoziation mit Erkrankungen

Lodscore-Methode in mehrfach belasteten Stammbäumen Die Auswertung der Analyse erfolgt mit Hilfe der Lodscore-Methode. Da diese Methode parameterabhängig ist, sind folgende Angaben nötig:  Erbgang (z. B. dominant oder rezessiv),  Krankheitsallelfrequenzen in der Bevölkerung,  Penetranz,  Markerallelfrequenzen. Da diese Parameter (mit Ausnahme der Markerallelfrequenzen) bei komplexen Erkrankungen häufig nicht exakt zu bestimmen sind, ist die klassische, parametrische Kopplungsanalyse für komplexe Erkrankungen nur bedingt geeignet. Besser geeignet sind hier Kopplungsmethoden, die keine Spezifikation des Übertragungsmodus erfordern (parameterfrei), wie die Affected-PedigreeMember-Methode oder die Affected-Sib-Pair-Methode. ⊡ Abb. 4.4 zeigt die parametrischen und nichtparametrischen Kopplungsmethoden in der Übersicht.

Assoziationsuntersuchungen Ziel der Assoziationsanalyse ist es, durch Vergleich einer Patienten- mit einer Kontrollstichprobe ein mit der Erkrankung assoziiertes genetisches Merkmal (eine Veränderung in der DNA-Sequenz) zu finden. Dazu werden Unterschiede in den Allelfrequenzen von bekannten Varianten in der DNA-Sequenz statistisch ausgewertet. Voraussetzung für diesen Ansatz sind jeweils Stichproben von nicht verwandten Probanden und Patienten; beide müssen der gleichen ethnischen Gruppe angehören (⊡ Abb. 4.5). Eine systematische Untersuchung aller Gene – sie werden auf etwa 30.000 geschätzt – mittels Assoziations-

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Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

studien war mit den bislang verfügbaren technischen Möglichkeiten nicht möglich, wird aber mit den sich entwickelnden Hochdurchsatzverfahren in nächster Zukunft realisierbar sein. Assoziationsuntersuchungen prüfen auf ein Kopplungsungleichgewicht zwischen Varianten eines Markergens und eines Krankheitsgens. Kopplungsungleichgewicht besteht im Mittel über ein kürzeres Intervall entlang dem Genom als eine Kopplung zwischen 2 polymorphen Genen. Daher sind für genomweite Assoziationsuntersuchungen besonders informative und möglichst einfache Markersysteme nötig, die einen Großteil der Sequenzvariation im Genom abdecken; solche Markersysteme stehen zunehmend zur Verfügung. Eine weitere unerlässliche Voraussetzung sind extrem große Stichproben von Fällen und Kontrollen (jeweils mehrere Tausend Probanden; Risch 2000). Die sich entwickelnde Chip-Technologie wird in Zukunft zu einer ökonomischen Realisierung genomweiter Assoziationsstudien beitragen. Bisher wurden v. a. Varianten von sog. Kandidatengenen auf Assoziation mit der Erkrankung untersucht. Kandidatengene exprimieren Proteine, die aufgrund gegenwärtigen Wissens für Ätiologie und Pathophysiologie der Störung relevant sind. Von besonderer Bedeutung sind DNA-Varianten, welche direkte funktionelle Auswirkungen haben. Derartige Varianten können entweder über eine veränderte Aminosäurensequenz für ein modifiziertes Protein verantwortlich sein oder über Variation in den regulatorischen DNA-Sequenzen den Grad der Expression des entsprechenden Proteins beeinflussen. Daher werden Kandidatengene auf funktionell relevante DNA-Sequenzvarianten hin untersucht. Im Mittelpunkt neuer Untersuchungen steht v. a. die Analyse von SNPs (single nucleotide polymorphisms); jeder dieser Polymorphismen weist 2 Varianten (Allele) auf, die durch einfache Basenpaarsubstitutionen gekennzeichnet sind. SNPs sind im menschlichen Genom extrem häufig; im Mittel weist jede 1000. Position einen solchen Polymorphismus auf. SNPs können in kodierenden und nichtkodierenden Bereichen des Genoms vorkommen; von besonderem Interesse sind SNPs, die funktionelle Konsequenzen haben. Durch die immer bessere Verfügbarkeit des Wissens über die Sequenz des menschlichen Genoms ist auch die Anzahl der verfügbaren Varianten (SNPs) enorm angewachsen. Gleichzeitig entwickelten sich neue technische Möglichkeiten für die Hochdurchsatzanalyse von derartigen Polymorphismen. Kandidatengene genomweit auf Assoziation zu untersuchen, rückt daher immer mehr in den Bereich des Möglichen.

Nachteile der Assoziationsanalyse Eine der Hauptschwierigkeiten dieser Methode liegt darin, eine geeignete Patienten- und Kontrollstichprobe zu finden. Die Häufigkeiten von Sequenzvarianten variieren oft stark in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen. Sind

die verwendeten Stichproben von unterschiedlicher ethnischer Abstammung, kann es zum Nachweis eines Unterschiedes kommen, der durch diese bedingt ist, aber mit der Erkrankung nicht in Verbindung steht. Neuerdings wurden zur Kontrolle solcher möglichen Verfälschungen in Fall-Kontroll-Stichproben auch molekulargenetische Verfahren zur Feststellung der populationsgenetischen Vergleichbarkeit vorgeschlagen (»genomic controls«).

Vergleichende Wertung: Kopplungsund Assoziationsstudien Kopplungs- und Assoziationsstudien sind prinzipiell komplementäre Methoden. Dabei sind Kopplungsanalysen im Vergleich zu Assoziationsanalysen umso effizienter, je größer der zu entdeckende Anteil eines Suszeptibilitätsgens ist. Insbesondere ist für die Sicherung der Aussagekraft von Kopplungsanalysen eine hinreichend ausgeprägte Familiarität (gemessen als Quotient zwischen Erkrankungsrisiko bei Erstgradverwandten von Betroffenen und Risiko in der Allgemeinbevölkerung) Voraussetzung (Risch 1990). So bieten sich für Kopplungsanalysen v. a. die Schizophrenie und bipolar-affektive Störungen an, weniger aber unipolare Depressionen (Risikoquotienten 5–10 bei der Schizophrenie und 1,5–2,5 bei den affektiven Psychosen). Assoziationsstudien (insbesondere familienbasierte) können mit relativ geringem Stichprobenumfang Allele entdecken, die nur ein mäßiges relatives Erkrankungsrisiko (< 4) tragen (Nöthen et al. 1993; Risch u. Merikangas 1996). Dagegen sind Kopplungsanalysen, v. a. die Affected-Sib-Pair-Methode, zur Entdeckung von Genen, die ein höheres Erkrankungsrisiko (sog. Hauptgene mit relativem Risiko > 4,0) transportieren, effizienter. Wie am Beispiel von Schizophrenie und bipolaren Störungen dargelegt ( Abschn. 4.2.1, 4.2.2), können bei der Genortsuche Kopplungs- und Assoziationsuntersuchungen als komplementäre Methoden betrachtet werden. Die Erfolge der Kombination beider Strategien (⊡ Abb. 4.6) kann als »Proof of principle« bewertet werden. Allerdings ist dieses Vorgehen nur soweit zielführend, wie das Auflösungsvermögen der Kopplungsanalysen reicht. Schwache »Signale« werden dabei oft nicht erkannt, so dass die Genortsuche bei polygenen Störungen nicht ohne genomweite Assoziationsstudien ( Abschn. 4.4) auskommen wird.

Phänotypcharakterisierung bei psychischen Störungen Kopplungs- und Assoziationsstudien erfordern es, den Phänotyp als »erkrankt« oder »nichterkrankt« auszuzeichnen. Eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Suche nach den Ursachen der psychischen Erkrankungen ist daher eine gesicherte Diagnose. Für die Vergleichbarkeit von Ergebnissen ist entscheidend, dass die Diagnose ein

103 Literatur

⊡ Abb. 4.6. Zweistufiger Prozess zur Identifikation von Krankheitsgenen bei komplexen Erkrankungen: hypothesenfreier, genomweiter Ansatz

und derselben Person unabhängig vom Arzt immer die gleiche ist. Zum Beispiel sind in Familien, in denen gehäuft Schizophrenien auftreten, meist auch andere psychische Erkrankungen, wie z. B. andere Psychosen oder affektive Störungen, vorhanden. Die Konsequenzen falsch-positiver oder falsch-negativer Phänotypzuschreibungen sind für Kopplungs- und Assoziationsuntersuchungen unterschiedlich. Phänotypcharakterisierung bei Kopplungsanalysen. Sie

ist insofern besonders kritisch, als neben dem erkrankten Indexfall auch die anderen Familienmitglieder als »erkrankt« oder »nicht erkrankt« gewertet werden müssen. Die Ausgrenzung von Fällen, die auf dieselben genetischen Ursachen wie die untersuchte Störung zurückzuführen sind, kann bei Kopplungsanalysen zu einem Informationsverlust führen. Werden hingegen Phänotypen der Erkrankung zugerechnet, die auf der genetischen Ebene in keinem Zusammenhang mit der Erkrankung stehen (Phänokopien), so kann in der Kopplungsanalyse die statistische Power erheblich reduziert werden. Der zuletzt genannte Nachteil wiegt meist schwerer als der zuerst genannte. Diesem Problem kann Rechnung getragen werden  durch Vergabe verschiedener Definitionen (Krankheitsmodelle) von »erkrankt« und getrennte statistische Analyse für jedes Krankheitsmodell; dabei nimmt durch die mehrfache Durchführung statistischer Tests die Power ab;  durch ausschließliche Anwendung eines vorher spezifizierten Krankheitsmodells; bei Anwendung einer engen Phänotypdefinition kann dabei vermutlich die Rate falsch-positiver Phänotypzuordnungen minimal gehalten werden.

Phänotypcharakterisierung bei Assoziationsuntersuchungen. Hier ist nur über die Phänotypcharakterisie-

rung der Probanden zu entscheiden. Wird der Phänotyp »erkrankt« zu weit gefasst, so kann die genetische Heterogenität der Stichprobe zunehmen, sodass sich die Anwendung eng definierter Diagnosen empfiehlt. Die qualitative und quantitative Variation des familiär übertragenen Phänotyps und die nur begrenzte Reliabilität der klinischen psychiatrischen Diagnosen erfordern eine extensive und standardisierte Erfassung der psychiatrisch relevanten Anamnese und eine standardisierte und operationalisierte Diagnosenzuordnung. Hierfür sind umfangreiche Erhebungsinstrumente zur klinischen Symptomatik entwickelt worden (Nurnberger et al. 1994).

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106

4

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

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4

108

4

Kapitel 4 · Genetik psychischer Störungen

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5 5 Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen B. Bogerts

5.1 5.1.1

5.1.2 5.1.3 5.1.4

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3

Funktionell-neuroanatomische Grundlagen psychischer Störungen – 110 Grundlagen der zerebralen Informationsverarbeitung und Bedeutung des limbischen Systems – 110 Analogien zwischen funktioneller Neuroanatomie und Tiefenpsychologie – 111 Kortikale Kontrolle von Emotionen – 111 Plastizität von Hirnstruktur und Hirnfunktion – 112 Organische Psychosyndrome – 113 Psychosen bei Hirnläsionen – 113 Alkoholbedingte Hirnschäden – 115 Morbus Alzheimer – 115

Problematik der neuropathologischen Erforschung psychischer Krankheiten – 116 5.3.1 Neuropathologische Befunde bei psychischen Erkrankungen – 116 5.3.2 Historische Aspekte der neuropathologischen Psychoseforschung – 117

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4

Schizophrenien – 117 Entwicklung der hirnpathologischen Schizophrenieforschung – 117 Befunde der neueren Schizophrenieforschung – 118 Ätiopathogenetische Aspekte – 122 Interpretation der hirnstrukturellen Befunde bei Schizophrenen – 123

5.5

Histopathologische Untersuchungen bei affektiven Störungen – 124

5.6

Zusammenfassung und Ausblick Literatur

– 125

– 124

110

5

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

5.1

Funktionell-neuroanatomische Grundlagen psychischer Störungen

5.1.1

Grundlagen der zerebralen Informationsverarbeitung und Bedeutung des limbischen Systems

In der Neuropathologie und Pathophysiologie von Schizophrenien, affektiven Störungen, symptomatischen Psychosen, Angsterkrankungen sowie des Morbus Alzheimer und des amnestischen Syndroms spielt das limbische System eine zentrale Rolle. Die anatomische Lage der wichtigsten limbischen Strukturen ist in ⊡ Abb. 5.1 dargestellt. Die Bedeutung des limbischen Systems liegt darin, dass in ihm Informationen aus dem gesamten Assoziationskortex konvergieren, emotional bewertet werden, ins Gedächtnis überführt und mit Strukturen des Hirnstamms verschaltet werden.

Prinzipien der kortikalen Informationsverarbeitung Alle Sinneseindrücke treffen zunächst nach Durchlaufen der spezifischen Sinnesbahnen (Sehbahn, Hörbahn, Körperfühlbahn) und nach Passage thalamischer Schaltstati-

⊡ Abb. 5.1. Konnektivität zwischen Assoziationskortex, limbischen

System und Hirnstamm. 1 Hippokampus, 2 Mandelkern, 3 entorhinaler Kortex, 4 Gyrus cinguli, 5 Septum, Area subcallosa, 6 Orbitalhirn

onen in den primären sensorischen Kortexarealen (Hörrinde, Sehrinde, somatosensible Rinde) ein (⊡ Abb. 5.1.). Von dort wird die Information in die den primären Kortex umgebenden sekundären unimodalen sensorischen Assoziationsareale weitergeleitet. In diesen unimodalen Assoziationsarealen werden Reize der gleichen Sinnesqualität synthetisiert; hier erfolgt z. B. die Erkennung von Worten oder räumlicher Muster. Von den sekundären Arealen wird die unimodal assoziierte Information in polymodale kortikale Assoziationsareale des Frontal-, Parietal- und Temporalhirns geleitet. In diesen tertiären Neokortexbezirken konvergieren Informationen verschiedener Sinnesqualitäten, z. B. Seh- und Höreindrücke, am gleichen Neuron. Dies ist die hirnanatomische Grundlage dafür, dass verschiedene Sinnesqualitäten trotz getrennter peripherer Kanäle als Sinneseinheit wahrgenommen werden. Der tertiäre Assoziationskortex projiziert weiter zu supramodalen kortikalen Assoziationsregionen in der präfrontalen und temporalen Rinde, in denen die eingehende Information auf noch höherer Ebene mit bereits Erlerntem integriert und assoziiert wird. Nach dem kaskadenförmigen Durchlaufen von unimodalem, polymodalem und supramodalem Assoziationskortex konvergiert letztlich alle Information in den limbischen Schlüsselstrukturen des medialen Temporallappens, das sind Hippokampus und Mandelkern. Den limbischen Strukturen kommt eine zentrale Bedeutung in der Ausfilterung unwichtiger Informationen, dem »sensory gating« zu, indem sie in Zusammenarbeit mit dem vorgeschalteten Kortex und durch Vergleich vergangener mit der gegenwärtigen Erfahrung die eingehende Umweltinformation auf deren emotionale Relevanz hin bewerten. Was emotional bedeutsam ist, beeinflusst weiter die Hirnaktivität, was redundant ist, wird gelöscht (Mesulam 1986; Gray 1982; Millner 1992). Außerdem stimulieren oder hemmen dieselben zentralen temporolimbischen Strukturen über mehrere Bahnen die Aktivitäten des Hypothalamus, in dem die neuronalen Generatoren der phylogenetisch alten Trieb- und Emotionalsphäre liegen (Palkovits u. Zaborski 1979). Elementare Triebe wie Aggression, Flucht, Sexualität, die im Hypothalamus-Septum-Bereich auch durch direkte elektrische Stimulierung aktivierbar sind (Hess 1949), werden durch Afferenzen von Amygdala und Hippokampus gesteuert und zwar in Abhängigkeit von der Information, den letztere Strukturen vom sensorischen Assoziationskortex bekommen. Der Hypothalamus reguliert seinerseits über lange absteigende vegetative Bahnen (Fasciculus longitudinalis dorsalis) den dorsalen Vaguskern, der für die parasympathische Innervation fast des gesamten Körpers zuständig ist, und die Sympatikuszentren der Medulla und damit alle peripher-vegetativen Reaktionen (Palkovits u. Zaborski 1979; Nieuwenhuis 1985).

111 5.1 · Funktionell-neuroanatomische Grundlagen psychischer Störungen

Damit ist die Kette der sensorischen Informationsverarbeitung vom Sinnesorgan über kortikale Assoziation und Integration, limbische Bewertung, Aktivierung oder Hemmung des Hypothalamus bis hin zur peripheren sympathischen oder parasympathischen Reaktion vollständig.

Psychoanalytische vs. neuroanatomische Dreiteilung Diese funktionelle Dreiteilung zeigt eine erstaunliche Parallele zur Einteilung des psychischen Apparates durch Freud in Über-Ich, Ich und Es. Über-Ich. Das Über-Ich, das erlernte ethisch-soziale Nor-

5.1.2

Analogien zwischen funktioneller Neuroanatomie und Tiefenpsychologie

Die an der Informationsverarbeitung beteiligten Hirnsysteme lassen sich in die 3 folgenden miteinander verbundenen phylogenetisch verschieden alten Funktionsschichten gliedern:  den phylogenetisch jungen Neokortex, der für höhere kognitive Prozesse zuständig ist,  den phylogenetisch sehr alten Septum-Hypothalamus-Hirnstamm-Bereich, in dem die neuronalen Substrate archaischer Triebe und Emotionen zu suchen sind und  das phylogenetisch und strukturell dazwischen gelagerte limbische Endhirnsystem, das aufgrund seiner afferenten und efferenten Verschaltung zwischen Neokortex und Hypothalamus/Hirnstamm vermittelt (McLean 1952). Direkte Verbindungen zwischen Neokortex und Hypothalamus gibt es nicht; eine gegenseitige Beeinflussung dieser Hirnteile ist nur über Vermittlung der limbischen Schlüsselstrukturen (Hippokampus, Mandelkern, z. T. auch Orbitalhirn) möglich.

⊡ Abb. 5.2. Analogie zwischen Hirnphysiologie und Psychoanalyse

men repräsentiert, setzt die Existenz eines hochentwickelten Neokortex mit einer ausreichenden Speicherkapazität für die ethisch-moralischen Postulate unserer sozialen Umwelt voraus. Es. Mit Es umschreibt Freud die archaischen Triebe, die

neurophysiologisch gesehen durch Aktivierung des Septum-Hypothalamus-Hirnstamm-Bereiches entstehen. Ich. Freud postulierte, dass es eine zerebrale Instanz ge-

ben müsse, die zwischen Über-Ich und Es vermittelt und nannte diese Instanz Ich. Damit nahm er die Erkenntnisse der späteren Hirnforschung intuitiv vorweg, die in den limbischen Strukturen eine Vermittlerinstanz zwischen neokortikalen kognitiven Aktivitäten und emotionalen Stammhirnreaktionen erkannte (⊡ Abb. 5.2).

5.1.3

Kortikale Kontrolle von Emotionen

Alle visuellen, akustischen und somatosensiblen Sinneseindrücke werden vor Eintreffen in den primären sensorischen Kortexarealen im Thalamus umgeschaltet (⊡ Abb. 5.3). Vom Thalamus führt eine direkte Bahn zum Mandelkern, über die sensorische Informationen unter Umgehung des Neokortex direkt in dieses limbische Zen-

Hirnstruktur

Hirnfunktion

Psychoanalyse

Assoziationskortex

Höhere Assoziationen, erlernte moralischsoziale Normen

Hippokampus, Amygdala, Orbitalhirn

Neuronale Vermittlung zwischen Kognition und Emotion

Ich

Hypothalamus, Septum, Hirnstamm

Archaische Triebe

Es

Über-Ich

5

112

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Abb. 5.3. Schema kortikaler Kontrolle emotionaler Reaktionen. 1 Primäre rasche Signaltransduktion vom Thalamus zum Mandelkern und visuellen Kortex, 2, 3, 4 sekundäre kortikale Kontrolle amygdalärer Angstreaktion

5 trum zur raschen emotionalen Bewertung des Wahrgenommenen geleitet werden. Zugleich werden von dem primären sensorischen Kortexareal die eintreffenden Sinnesimpulse an kortikale Assoziations- und Integrationszentren im Parietal-, Temporal- und Frontallappen weitergeleitet. Von dort erfolgt in zeitlicher Verzögerung eine kortikal-kognitive Kontrolle (vorwiegend Hemmung) der primären amygdalären Reaktion (z. B. Angst) auf den thalamischen Input. Kommt es zu einer Fehlfunktion der kortikalen Kontrolle der primären amygdalären Aktivität, kann eine Affektstörung (z. B. Angsterkrankung) resultieren.

5.1.4

Plastizität von Hirnstruktur und Hirnfunktion

In der neuropathologischen Erforschung psychischer Erkrankungen werden ausschließlich reduktionistische Strategien, mit deren Hilfe die klinische Symptomatik auf eine primär gestörte Hirnbiologie zurückgeführt werden soll, angewandt. Dennoch darf nicht übersehen werden, dass durch ein pathogenes psychosoziales Umfeld auch ein primär gesundes Gehirn in seiner Neuroanatomie

⊡ Abb. 5.4. Plastische Prägung neuronaler Verschaltung durch frühe Erfahrung und zerebrale Aktivierung. Bei Geburt im Überschuss angelegte Synapsen werden nach dem Motto »Use it or lose it« verstärkt

krankhaft verändert werden kann. Untersuchungen zur Hirnplastizität zeigen eindrucksvoll, dass eine abnorme Reizkonstellation der Umwelt eine nachhaltige Störung der normalen Hirnentwicklung in funktioneller und morphologischer Hinsicht haben kann. Ein Beispiel für psychosoziale Ursachen morphologischer Veränderungen ist das Auftreten von teilweise irreversiblen Schädigungen von Hirnstruktur und -funktion nach sensorischer Deprivation insbesondere in frühen Phasen der postnatalen Hirnentwicklung (Braun u. Bogerts 2001). Bei Geburt sind die synaptischen Kontaktstellen im Hirn im Überschuss angelegt. Es werden im Laufe der weiteren Hirnentwicklung nur solche Synapsen erhalten und verstärkt, die aktiviert werden; nichtgebrauchte Kontaktstellen werden eliminiert. Auf diese Weise kommt es in Abhängigkeit von der Art der frühen Erfahrung zur plastischen Ausbildung »fest verdrahteter« neuronaler Netzwerke, die spätere Denkkonzepte, Verhaltensstrategien und emotionale Reaktionen prägen (⊡ Abb. 5.4).

Prinzipien der Hirnplastizität In den letzten 20 Jahren konnte v. a. durch eine umfangreiche Deprivationsforschung nachgewiesen werden, dass die Entwicklung von Hirnstruktur und -funktion nicht

oder eliminiert. Dadurch erfolgt die Festlegung von Denkkonzepten, Verhaltensstrategien und emotionale Prägung. (Mod. nach Vorlage von Prof. H. Scheich, Der Spiegel Nr. 27 vom 1.7.2002)

113 5.2 · Organische Psychosyndrome

nur von genetischen Faktoren abhängt, sondern auch von Umwelteinflüssen wesentlich mitbestimmt wird (Braun u. Bogerts 2001). Die Ergebnisse sind auf andere Hirnsysteme übertragbar. Durch diese Forschungen wurden folgende Prinzipien der Hirnplastizität aufgestellt:  Funktionelle Inaktivierung (sensorische Deprivation) von Hirnsystemen in frühen postnatalen kritischen Entwicklungsphasen führt zu irreversiblen oder nur partiell reversiblen morphologischen und funktionellen Ausfällen;  nach Abschluss der kritischen Phasen sind durch eine Aktivierung der durch vorherigen Funktionsentzug unterentwickelten Hirnsysteme keine oder nur minimale Nachholeffekte zu erreichen. Umgekehrt hat nach Abschluss der kritischen Phase eine Inaktivierung von früher bereits ausreichend stimulierten und somit normal entwickelten Hirnsystemen nur geringfügige und reversible Funktionseinbußen zur Folge;  die kritischen, d. h. für Funktionsentzug vulnerablen Zeitspannen sind für einzelne Hirnsysteme unterschiedlich und fallen mit den postnatalen Entwicklungsabschnitten zusammen, in denen die genetisch determinierte Reifung der betroffenen Systeme abgeschlossen ist und die entsprechenden Fähigkeiten normalerweise erlernt werden (z. B. bei Primaten 3.–6. postnatale Woche für binokuläres Sehen).

Frühe emotionale Deprivation und psychische Störungen Nach den Ergebnissen der Deprivationsforschung ist nach Abschluss der sensiblen Phasen wegen der dann stark eingeschränkten Plastizität der betroffenen Hirn⊡ Abb. 5.5. Psychosyndrome bei Schädigung kortikaler Areale. (Mod. nach Mesulam 1986)

systeme therapeutisch eine vollständige Wiederherstellung der normalen Struktur und Funktion kaum noch erreichbar. Das erklärt die mangelhafte spätere therapeutische Beeinflussbarkeit psychischer Störungen als Folge massiver früher Deprivation (Braun u. Bogerts 2001). Bei der Diskussion über die Ursachen subtiler neuroanatomischer Substanzdefekte, die bei psychiatrischen Syndromen oft angetroffen werden, sollte unter dem Aspekt der Hirnplastizität auch an eine mögliche Verursachung durch eine unzureichende frühe sensorische Aktivierung gedacht werden.

5.2

Organische Psychosyndrome

5.2.1

Psychosen bei Hirnläsionen

Während Läsionen primär sensorischer oder motorischer Hirnareale oder des extrapyramidalmotorischen Systems mit Symptomen einhergehen, die in das Gebiet der Neurologie fallen, verursachen Störungen des höheren Assoziationskortex und des limbischen Systems klinische Bilder, die in den Bereich der psychiatrischen Symptomatologie gehören. Läsionen einfacher unimodaler kortikaler Assoziationsareale, die anatomisch und funktionell zwischen dem primären sensorischen oder motorischen Kortex und dem höheren Assoziationskortex liegen, manifestieren sich klinisch in einem neurologisch-psychiatrischen Übergangsbereich (z. B. Agnosien, Aphasien, Apraxien, sog. Werkzeugstörungen; Mesulam 1986; ⊡ Abb. 5.5).

5

114

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Stirn- und Temporalhirn

5

Stirn- und Temporalhirn bestehen überwiegend aus polymodalen und supramodalen Assoziationsarealen. Das erklärt, dass selbst größere Tumoren, Infekte, Traumata, vaskuläre Schäden und degenerative Veränderungen im Stirn- und Schläfenlappen ohne motorische oder sensorisch-neurologische Symptome auftreten (Ausnahme olfaktorische Symptome bei Stirnhirntumoren oder -traumata), dass Stirn- und Schläfenhirnsyndrome aber regelmäßig mit einer Einbuße an höheren kortikalen Funktionen oder limbischen Funktionsstörungen verbunden sind (Übersicht s. Förstl 2005). Läsionen des Stirnhirns. Schädigungen des Stirnhirns ver-

ursachen unabhängig von der Ätiologie Persönlichkeitsveränderungen, die gekennzeichnet sind durch Motivationsverlust, Apathie, Urteilsschwäche, fehlende antizipatorische Fähigkeiten, soziale Enthemmung, reduzierte Impulskontrolle oder Rückzug sowie psychomotorische Verlangsamung. Läsionen temporolimbischer Areale. Zerstörungen tem-

porolimbischer Areale verursachen Amnesien oder psychotische Symptome. Komplette bilaterale Ausfälle des Hippokampus heben die Erinnerungsfähigkeit für neu eintretende Ereignisse auf, die Überführung des Kurzzeitgedächtnisses in das Langzeitgedächtnis ist nicht mehr möglich; beidseitige Läsionen des Mandelkerns verursachen das Klüver-Bucy-Syndrom. Dieses ist gekennzeichnet durch die Unfähigkeit einer adäquaten emotionalen Einstufung des sensorisch Wahrgenommenen, oft verbunden mit Hypersexualität und verminderter Aggressivität (Mesulam 1986). Geringgradigere Läsionen temporolimbischer Strukturen, z. B. Anfangsstadien von Tumoren und Infekten, gehen oft mit einer schizophrenieähnlichen Symptomatik einher. Läsionen des medialen Temporallappens. Virale Infekte

mit einer hohen Affinität zum medialen Temporallappen, wie die Herpes-simplex-Enzephalitis oder die Rabies ver-

ursachen in den Frühstadien schwere emotionale Alterationen verbunden mit Angst, Schreckhaftigkeit, Überreaktionen, Aggressivität oder Apathie, abnormen Sexualverhalten, Wahn und Halluzinationen (Greenwood et al. 1983). Das gleiche Symptomspektrum kann bei Traumata, Tumoren und Durchblutungsstörungen des medialen Temporallappens auftreten (Davison u. Bagley 1969; Hillbom 1951) sowie bei Temporallappenepilepsie (Slater et al. 1963), insbesondere wenn der Fokus auf der linken Seite liegt und die zugrunde liegende Läsion angeboren ist (Flor-Henry 1969; Perez et al. 1984). In den Frühstadien werden solche Erkrankungen limbischer oder paralimbischer Regionen des Temporaloder Frontalhirns oft als Schizophrenie oder affektive Psychose fehldiagnostiziert. ⊡ Tab. 5.1 gibt einen Überblick über die hirnregionale Verteilung von Tumoren und Verletzungen, in deren Folge schizophreniforme Psychosen auftraten. Am häufigsten ist das Frontal- und Temporalhirn betroffen, also die Hirnteile, in denen die ausgedehntesten limbischen und paralimbischen Regionen (Hippokampus, parahippokampale Rinde, Mandelkern, Temporalpol, Gyrus cinguli, Orbitalkortex) liegen (⊡ Abb. 5.6a–c und ⊡ Abb. 5.7a,b).

⊡ Tab. 5.1. Häufigkeit der Lage von Hirnläsionen bei schizophreniformer Symptomatik als Folge von Hirnverletzungen und Hirntumoren (Angaben in %) Hirnverletzungen (Hillbom 1951)

Hirntumoren (Davison u. Bagley 1969)

Temporal

40

35

Frontal

23

19

Parietal

14

–

Lage

Okzipital Dienzephal

8 –

2 19

Zerebellär

–

6

Basalganglien

–

1

Hirnstamm

–

3

Andere

15

15

⊡ Abb. 5.6a–c. Beispiele limbischer Hirnsubstanzdefekte bei Verdachtsdiagnose »Schizophrenie«. a Meningeom (Verdachtsdiagnose »Hebephrenie«). b Multiple Sklerose (Sklerosierung im Hippokampus und Gyrus cinguli). c Arachnoidalzyste vorderer Temporallappen

115 5.2 · Organische Psychosyndrome

⊡ Abb. 5.7a,b. Ausgedehnte linkstemporale (a) und frontobasale (b) Substanzdefekte (nach alter Kontusion) bei einem inhaftierten Gewalttäter

5.2.2

Alkoholbedingte Hirnschäden

Wernicke-Enzephalopathie Der hirngewebszerstörende Einfluss chronischen Alkoholmissbrauchs wurde bereits von Wernicke 1881 beschrieben. Die bekannteste neuropathologische Folge des Alkoholismus ist die Wernicke-Enzephalopathie, die charakterisiert ist durch degenerative Veränderungen, Gliose und kleine Einblutungen mit Schwerpunkt im Zwischenund Mittelhirn. Besonders betroffen sind dienzephale limbische Strukturen, die um den 3. Ventrikel und den Aquädukt herumliegen (medialer Thalamuskern, Corpus mammillare, Tegmentum des Mittelhirns) und eine enge Beziehung zum limbischen Endhirn haben, außerdem das Kleinhirn. Das klinische Bild des Wernicke-KorsakowSyndroms, nämlich Amnesie, Störungen der Augenmotilität, Ataxie, emotionale Verflachung und Desorientierung kann aus der hirnregionalen Verteilung der Pathologie und der daraus resultierenden Störung der betroffenen funktionellen Systeme im Zwischen-, Mittelund Kleinhirn hergeleitet werden. Andere neuropathologische Veränderungen bei chronischem Alkoholismus sind zentrale pontine Myelinolyse, Marchiafava-Syndrom und fetales Alkoholsyndrom (Mann u. Widmann 1995).

Morphologische Befunde Morphometrische Untersuchungen des Kleinhirns von Alkoholikern ergaben signifikante Verminderungen der Purkinje-Zellen im Kleinhirn und Schrumpfungen der molekularen und granulären Zellschichten; eine zerebelläre Atrophie wird etwa bei der Hälfte der Alkoholiker angetroffen. Alkohol allein kann zerebelläre Schäden verursachen; bei der Wernicke-Enzephalopathie wurde ein ernährungsbedingter Thiaminmangel mitverantwortlich gemacht (Victor et al. 1989). Erweiterungen kortikaler Sulci und der Ventrikel sind ein häufiger Befund im CT und MRT von Alkoholikern

(Mann u. Widmann 1995). Dem entsprechen reduzierte Nervenzellzahlen im frontalen Kortex und ein geschrumpftes Einzelzellvolumen im zingulären, motorischen und temporalen Kortex. Die kortikale Atrophie ist bis zu einem gewissen Grad nach längerer Abstinenz reversibel (Mann u. Widmann 1995), besonders bei jüngeren Individuen und bei kurzer Abhängigkeitsdauer. Bereits eingetretene Verluste an zerebellären und kortikalen Neuronen sowie die morphologischen Schäden im Zwischen- und Mittelhirn bei Wernicke-Enzephalopathie sind aber irreversibel. Die Hippokampusformation scheint besonders empfindlich gegenüber Alkoholmissbrauch in der Adoleszenz zu sein. Bei jugendlichen Trinkern wurde nach längerem Alkoholmissbrauch eine signifikante Volumenreduktion dieser Struktur kernspintomografisch nachgewiesen (De Bellis et al. 2000).

Menge des konsumierten Alkohols und Hirnschädigung Von beträchtlichem Interesse ist die Frage, ob bereits moderates, aber regelmäßiges Trinken Hirnschäden verursachen kann. Da die Definition von dem, was als moderates Trinken anzusehen ist, erheblichen soziokulturellen Einflüssen unterliegt, wurde für wissenschaftliche Zwecke ein täglicher Alkoholkonsum von 40–80 g als »moderat« definiert. In einer Post-mortem-Studie wurden bei »moderaten« Trinkern ein nichtsignifikanter Trend zur Hirngewebsschrumpfung und eine signifikante Retraktion an Dendriten kortikaler Neurone beschrieben (Harper et al. 1985).

5.2.3

Morbus Alzheimer

Im Hinblick auf die umfangreiche Literatur über die hirnpathologischen Grundlagen der Alzheimer-Krankheit

5

116

5

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

und auf mehrere exzellente Übersichtsarbeiten wird an dieser Stelle auf eine eingehendere Darstellung verzichtet. Herausgehoben werden hier aber neuere Befunde, die eine Einteilung der Krankheit in Schweregrade auf hirnpathologischer Basis und eine Verbesserung der Diagnostik mit bildgebenden Techniken ermöglichen.

5.3

Problematik der neuropathologischen Erforschung psychischer Krankheiten

5.3.1

Neuropathologische Befunde bei psychischen Erkrankungen

Bedeutung der senilen Plaques und Neurofibrillenveränderungen

Schizophrenien und affektive Psychosen

Die wichtigsten mikroskopischen Merkmale der Erkrankung, die im Zwischenzellraum liegenden amyloidhaltigen Plaques und die in den Nervenzellen liegenden neurofibrillären Entartungen haben eine unterschiedliche hirnregionale Verteilung. Während die Plaques ubiquitär in der Hirnrinde verteilt sind, sind die Fibrillen im Anfangsstadium der Erkrankung fast ausschließlich in der parahippokampalen Region anzutreffen. Sie breiten sich von hier aus über den Hippokampus, den übrigen limbischen und paralimbischen Kortex und schließlich auf das gesamte Gehirn aus, behalten ihren Schwerpunkt aber im limbischen mesiotemporalen Bereich (Braak u. Braak 1991). Der Beginn der Erkrankung im limbischen System erklärt, dass unter den klinischen Erstsymptomen neben mnestischen Problemen häufig emotionale und wahnhafte Symptome angetroffen werden, die die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu depressiven Syndromen der zweiten Lebenshälfte, paranoiden Entwicklungen und Spätschizophrenien sehr schwierig machen können.

Molekularbiologische Grundlagen Auch auf molekularbiologischer Ebene differieren Plaques und Fibrillen. Der im Zentrum der Plaques liegende Amyloidanteil besteht aus aggregiertem β-A4-Protein; dieses entsteht durch pathologische Abspaltung aus dem Amyloid-Vorläuferprotein (APP), dessen Gen auf dem Chromosom 21 lokalisiert ist. Die Entstehung der Plaques beansprucht einen Zeitraum von Jahrzehnten und geht dem Auftreten der ersten klinischen Symptome lange voraus. Die Hauptkomponente der Neurofibrillenbündel ist das τ-Protein, dem unter physiologischen Bedingungen eine stabilisierende Funktion der intraneuronalen Transportwege, der Mikrotubuli, zugesprochen wird. Durch pathologische Phosphorylierung des τ-Proteins kommt es zur Bildung der Fibrillenbündel und Unterbrechung des intraneuronalen Transports. Für die Ätiologie der Alzheimer-Krankheit ist ein inhomogenes Ursachengefüge anzunehmen. Für den kleinen Teil erblich bedingter Erkrankungen mit Genmutationen auf den Chromosomen 21, 14 und 1 liefert die Amyloidkaskaden-Hypothese eine plausible Erklärung (Frölich u. Hoyer 2002). Für den größeren Teil sporadischer Alzheimer-Fälle wurde bislang keine eindeutige Ätiologie gesichert.

Bei Schizophrenien und affektiven Psychosen dominierte lange Zeit die Meinung, dass neuropathologische Substrate nicht existierten. Die neuere Forschung konnte aber durch morphometrisch-statistische und neuere histochemische postmortale Untersuchungen wie auch in vivo mit struktur- und funktionsbildgebenden Verfahren nachweisen, dass bei vielen dieser Patienten moderate Veränderungen in bestimmten Hirnregionen vorhanden sind. Das Ausmaß der beschriebenen makroskopischen oder histologischen Veränderungen reicht aber an das, was wir von bekannten hirnorganischen Erkrankungen kennen, nicht heran; die Veränderungen sind inhomogen (d. h. Art und Lage differiert) und sind nur bei einem Teil der bisher als »endogen psychotisch« diagnostizierten Patienten anzutreffen. Oft bedarf es aufwändiger statistischer Verfahren, um Gruppendifferenzen zu psychisch gesunden Vergleichsfällen nachzuweisen. Es gibt deutliche Überlappungen zwischen Patienten- und Kontrollgruppen und die untersuchten morphologischen Parameter vieler Patienten liegen im Normbereich. Pathognomonische Hirngewebsalterationen, anhand derer die nach den gängigen Klassifizierungssystemen definierten schizophrenen und affektiven Erkrankung sicher differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden könnten, wurden bis jetzt nicht gefunden. Es liegt hier somit eine ganz andere Qualität hirnpathologischer Veränderungen vor als wir sie von Krankheiten aus dem Gebiet der Neurologie oder von Hirnabbauprozessen her kennen.

Neurosen und Persönlichkeitsstörungen Im Gegensatz zur großen Zahl von hirnstrukturellen Untersuchungen an schizophrenen Patienten, gibt es kaum neuropathologische und relativ wenige strukturbildgebende Untersuchungen bei affektiven Psychosen. Bei den sog. Neurosen oder Persönlichkeitsstörungen wurden bislang noch überhaupt keine hirnpathologischen Studien durchgeführt. Das ist nicht verwunderlich, da hier psychosoziale Faktoren oder Variationen normaler Persönlichkeitszüge (aber auch genetische Faktoren!) als Ursachen angenommen werden. Auch bei den letztgenannten Krankheitsgruppen sind hirnstrukturelle Vulnerabilitätsfaktoren durchaus denkbar oder zumindest nicht widerlegt, da diesbezügliche Post-mortem-Studien fehlen. Jedoch konnte durch CT-Untersuchungen eine Erweiterung äußerer Liquorräume bei Patienten mit Agoraphobie nachgewiesen werden (Wurthmann et al. 1999).

117 5.4 · Schizophrenien

Erklärungsmodelle zur inhomogenen Hirnpathologie Es gibt mehrere Erklärungsmöglichkeiten für den Mangel an offensichtlichen und homogenen hirnpathologischen Substraten bei den genannten psychiatrischen Krankheitsbildern. Eine Erklärung liegt darin, dass – im Gegensatz zu den klassischen hirnorganischen Psychosyndromen – Schizophrenien und affektive Psychosen keine Krankheitseinheiten, sondern durch Konventionen geschaffene diagnostische Konstrukte sind, deren hirnbiologische Ursachen so verschiedenartig sein können wie die klinischen Symptome. Wie von internistischen Erkrankungen bekannt, können ähnlicher Symptomatik unterschiedliche hirnbiologische Substrate mit gemeinsamer funktioneller Endstrecke zugrunde liegen (vgl. z. B. Fieber, Bluthochdruck). Andererseits ist es denkbar, dass die Gehirne vieler dieser Patienten eine völlig normale Struktur haben, dass aber reversible neurochemische Störungen oder stressabhängige Transmitter- oder Neurohormonveränderungen die psychische Erkrankung verursachen. Eine andere Erklärung ist, dass histopathologische Veränderungen bei den typischen psychischen Erkrankungen so subtil sind, dass sie von den traditionellen auf qualitativer Hirngewebsbeurteilung beruhenden Methoden neuropathologischer Forschung übersehen wurden oder dass sie in Hirnarealen oder Neuronen- oder Gliazelltypen oder Nervenzellfortsätzen liegen, die bisher nicht untersucht wurden. Ein Beispiel für ein lange Zeit übersehenes Hirnsystem ist das limbische System, dessen funktionelle Bedeutung erst in den 1950er Jahren voll erkannt wurde (McLean 1952) und das in der Hirnpathologie und Pathophysiologie psychischer Störungen derzeit zunehmend an Bedeutung gewinnt. Die intrazerebralen Neurotransmittersysteme wurden erst in den 1960er Jahren entdeckt (Dahlström u. Fuxe 1964), 10 Jahre später die neuropeptidhaltigen Zellgruppen (Übersicht s. Nieuwenhuis 1985). Trotz der enormen Bedeutung für die Theorie und Pharmakologie psychischer Erkrankungen wurden erst in letzter Zeit systematische histopathologische Untersuchungen dieser Zellgruppen durchgeführt.

5.3.2

Historische Aspekte der neuropathologischen Psychoseforschung

Der Grund für das lange Zeit zurückhaltende Interesse der Hirnpathologie an psychischen Erkrankungen ist zum einen in der Erfolglosigkeit der neuropathologischen Schizophrenieforschung in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts zu suchen, zum andern wohl auch darin, dass in der Psychiatrie dualistische Einstellungen zum GehirnGeist-Problem weit verbreitet waren.

Historische Daten zur hirnpathologischen Erforschung von Geisteskrankheiten, durch die dualistische Sichtweisen relativiert wurden, sind in ⊡ Tab. 5.2 dargestellt. Folgende bahnbrechende Fortschritte, die auch zum besseren Verständnis der Hirnbiologie psychotischer Syndrome beigetragen haben, seien hervorgehoben:  Hess entdeckte 1949, dass elementare Triebe und Emotionen durch direkte elektrische Stimulation des Zwischenhirns hervorgerufen werden können;  McLean erkannte 1952 die Bedeutung des limbischen Systems für die neuronale Modulation der Gefühle und Emotionen;  die intrazerebralen Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin und Serotonin wurden erstmals 1964 von Dahlström und Fuxe lokalisiert;  die neuroanatomischen Grundlagen der kortikalen Integration und Assoziation sensorischen Inputs wurden 1970 von Jones und Powel beschrieben;  das erste integrative, mehrdimensionale Modell, das hirnphysiologische, psychologische, verhaltensbiologische und pharmakologische Aspekte eines psychischen Symptoms zusammenfasste, wurde 1982 von Gray am Beispiel der Angst vorgestellt.

5.4

Schizophrenien

5.4.1

Entwicklung der hirnpathologischen Schizophrenieforschung

Nachdem sich auf dem ersten Internationalen Kongress für Neuropathologie, der 1952 in Rom stattfand, die Meinung durchgesetzt hatte, dass hirnanatomische Alterationen bei schizophrenen Patienten nicht nachweisbar seien, kam es in der Folgezeit – bis Anfang der 1980er Jahre – zu einem Stillstand dieser Forschungsrichtung; statt dessen rückten tiefenpsychologische sowie transmitterchemische Erklärungsversuche der Erkrankung in den Vordergrund. Das Interesse an der Hirnstruktur Schizophrener wurde durch die Einführung der Computertomografie in die Psychiatrie wieder belebt. 1976 konnten Johnstone et al. erstmals computertomografisch nachweisen, dass Schizophrene im statistischen Mittel weitere innere Liquorräume haben als neuropsychiatrisch Gesunde und bestätigten damit ältere pneumenzephalografische Untersuchungen (Huber 1961). Nachdem die ersten CT-Befunde bestätigt wurden, kam es zu einer Flut von Computer- und später kernspintomografischen Untersuchungen der inneren sowie äußeren Liquorräume Schizophrener. Über diese Studien liegen mittlerweile mehrere Metaanalysen vor, in denen überzeugend nachgewiesen werden konnte, dass trotz Abweichungen in Einzelergebnissen in computertomografischen Untersuchungen ca. 30–50%

5

118

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 5.2. Daten zur Geschichte der Hirnanatomie und Psychiatrie

5

6.–4. Jh. v. Chr.

Vorsokratiker: Demokrit: Denken und Empfinden haben eine materielle Grundlage Hippokrates: Epilepsien und Psychosen sind Folgen einer Gehirnirritation

4. Jh. v. Chr.

Aristoteles: Herz ist Sitz von Verstand und Empfindung, Gehirn ist Kühlorgan, sondert Nasenschleim ab

8. Jh. n. Chr.

Galen: Entdeckung der Hirnkammern

1662

Descartes: Zirbeldrüse vermittelt zwischen Geist und Körper

Ende 18. Jh.

Gall: Phrenologie und Kranioskopie Flourens: Hirn-Holisten vs. -Regionalisten Seelenheilkunde: Somatiker vs. Psychiker

1822

Bayle: Beschreibung der progressiven Paralyse

1861

Broca: Fall Leborgne, motorische Aphasie

1867

Griesinger: Geisteskrankheiten sind Hirnkrankheiten

1868

Harlow: Fall Phineas Gage, Stirnhirnsyndrom

1874

Darwin: Körper und Geist sind Produkte einer biologischen Evolution

Jahrhundertwende

Cajal, Golgi, Nissl: Neuronenlehre (Nobelpreis 1906) Sherrington: Konzept der Synapse Alzheimer: Beschreibung der hirnanatomischen Grundlagen der Demenzen, der Epilepsien, der progressiven Paralyse und der Psychosen Kraepelin: Systematik psychischer Erkrankungen Freud: Psychoanalyse Pawlow, Thorndike: klassisches und operantes Konditionieren, Grundlagen der Verhaltenstheorie und -therapie

1949

Hess: Intrahypothalamische Stimulation (Auslösung elementarer Triebe und Emotionen durch elektrische Reizung des Gehirns)

1952

McLean: Konzept des limbischen Systems, 1. Internat. Kongress für Neuropathologie, Einführung antipsychotisch wirksamer Neuroleptika

1965

Dahlström, Fuxe: Entdeckung der intrazerebralen Transmittersysteme

1970

Jones, Powel: Neuroanatomische Grundlagen der kortikalen Informationsverarbeitung

1975

Huges, Kosterlitz: Entdeckung der Endorphine (Neuropeptide)

Etwa seit 1980

Struktur- und funktionsbildgebende Untersuchungen des Gehirns durch Computertomografie (CT), Kernspintomografie (MRT), Positronenemissionstomografie (PET) und Single-Photon-Emissionstomografie (SPET)

Etwa seit 1990

Funktionskernspintomografie (fMRT) und Magnetenzephalografie (MEG)

der Schizophrenen eine Erweiterung der Seitenventrikel um im Mittel 30%, des 3. Ventrikels und der zerebralen Sulci sowie in kernspintomografischen Studien eine Verminderung des Gesamthirnvolumens (3%), der Temporallappen bilateral (links 6%, rechts 9,5%) und des Amygdala-Hippokampus-Komplexes ebenfalls bilateral (ca. 8% beidseits) aufweisen (Lawrie u. Abukmeil 1998; Wright et al. 2000; ⊡ Abb. 5.8). Nach dem überzeugenden Nachweis geringgradiger, aber hochsignifikanter Erweiterungen des Ventrikelsystems bei schizophrenen Patienten durch computertomografische Untersuchungen, erwachte Mitte der 1980er Jahre wieder das Interesse an der postmortalen Forschung an Gehirnen Schizophrener.

5.4.2

Befunde der neueren Schizophrenieforschung

Neben den häufig replizierten Befunden zu Erweiterungen der inneren und äußeren Liquorräume stehen heute Untersuchungen an limbischen Strukturen, am Thalamus, zur kortikalen Architektur, an den Basalganglien, Dendriten und Synapsen sowie Befunde einer gestörten kortikalen Strukturasymmetrie im Zentrum des Interesses. In den letzten 15 Jahren wurden etwa 50 neuropathologische oder MRT-Studien limbischer Strukturen publiziert (Übersichtsarbeiten s. Bogerts 1999; Harrison 1999). Die große Mehrzahl dieser Studien beschrieben in limbischen Arealen subtile Strukturdefekte wie Volumenreduktionen, verminderte Zellzahlen, zytoarchitektonische Veränderungen oder Konfigurationsanomalien im Hippokampus, der parahippokampalen Rinde, dem Mandelkern, im Gyrus cinguli, im Septum sowie im Orbitalhirn. Es wurde auch über pathologische Alterationen in Bezir-

119 5.4 · Schizophrenien

Abb. 5.8a–e. Hirnsubstanzreduktion bei schizophrenen Patienten (alle Pat.<30 Jahre). a Erweiterung der seitlichen Hirnkammern, b Erweiterung der 3. Hirnkammer, c Arachnoidalzyste links mit Temporalhornerweiterung, d kortikale Sulkuserweiterung, e Hippokampushypoplasie

ken des Thalamus und des Kleinhirns berichtet, die mit dem limbischen System in enger Beziehung stehen (Pakkenberg 1990; Katsetos et al. 1997). Temporolimbische Strukturen. Seit Mitte der 1990er Jahre

wurde eine große Zahl neuropathologischer oder MRTStudien an limbischen Strukturen publiziert (Übersichtsarbeiten s. Bogerts 1997; Wright et al. 2000; Narr et al. 2001; Harrison 2004). Bei weitem die meisten dieser Studien beschrieben in limbischen Arealen subtile Strukturdefekte wie Volumenreduktionen, verminderte Zellzahlen, zytoarchitektonische Veränderungen oder Konfigurationsanomalien im Hippokampus, in der parahippokampalen Rinde, dem Mandelkern, dem Gyrus cinguli, im Septum sowie im Orbitalhirn. Dabei wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen verringertem Hippokampusvolumen und Geburtskomplikationen festgestellt (McNeil et al. 2000). Aufgrund schizophrenieähnlicher Symptome bei organischen Läsionen des limbischen Systems wird seit langem vermutet, dass bestimmte Hirnfunktionsstörungen Schizophrener in limbischen Strukturen, insbesondere im medialen Temporallappen, zu suchen sind. Wie oben dargestellt, liegen dort die zentralen limbischen Schlüsselstrukturen als zentrale Konvergenzstellen von Informationen aus den höheren kortikalen Assoziationsarealen, des Frontal-, Temporal- und Parietalhirns (⊡ Abb. 5.8c,d). Sie spielen eine zentrale Rolle in der Analyse von situativem Kontext, in der Reizausfilterung und beim Vergleich von vergangener mit gegenwärtiger Erfahrung. Diese Strukturen sind als höchste kortikale Integrations- und Assoziationsareale anzusehen und nehmen zugleich eine Vermittlerstellung zwischen neokortikal-kognitiven Aktivitäten

und entwicklungsbiologisch alten neuronalen Reaktionsweisen des Septum-Hypothalamus-Hirnstamm-Bereiches ein. Es ist deshalb vorstellbar, dass Struktur- und Funktionsstörungen in temporolimbischen Arealen zu einer Dissoziation zwischen höheren kognitiven Prozessen und elementaren emotionalen Reaktionsformen führen. In dieser Entkopplung von Kognition und Emotion sah Bleuler eine Grundstörung schizophrener Erkrankungen. Kortikale Volumenreduktion. Es mehren sich Hinweise,

dass zusätzlich zu temporolimbischen Alterationen ausgedehntere kortikale Volumenreduktionen bei Schizophrenen vorliegen. Durch mehrere kernspin- und computertomografische Arbeiten (Raz 1993; Schlaepfer et al. 1994) konnte gezeigt werden, dass der heteromodale Assoziationskortex (dorsolateraler präfrontaler Kortex, unterer Parietallappen und obere Temporalwindung), nicht aber die okzipitalen und sensomotorischen kortikalen Volumina verkleinert sind. Eine Volumenreduktion des heteromodalen Assoziationskortex scheint spezifisch für schizophrene Kranke zu sein; bei affektiven Psychosen konnten derartige Veränderungen nicht gefunden werden. Der Befund unterstützt die Auffassung, dass bei Schizophrenen neben limbischen Funktionen auch die Funktion höherer kortikaler Assoziationsareale gestört ist. Eine Reihe anderer Untersuchungen zeigte, dass auch makroskopische Parameter des Hirns geringgradig reduziert sind. Ein um wenige Prozentpunkte verringertes Hirnvolumen, ein verringerter anterior-posteriorer Durchmesser sowie eine diffuse Erweiterung des äußeren Liquorraumes wurden mehrfach beschrieben (Steen et al. 2006).

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120

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Thalamus. Neben Befunden im Frontalkortex und lim-

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bischen System wurde auch über pathologische Auffälligkeiten in Kernen des Thalamus berichtet, die mit dem frontalen Kortex und limbischen System in enger Beziehung stehen (Pakkenberg 1990; Young et al. 2000). Insbesondere der Nucleus anterior des Thalamus, der dem limbischen System zuzurechnen ist und zum Gyrus cinguli projiziert, sowie der mediodorsale Thalamuskern, der bidirektional mit dem präfrontalen Kortex verbunden ist, scheinen in den Krankheitsprozess miteinbezogen zu sein. Im vorderen Thalamuskern wurde eine selektive Reduzierung von Parvalbumin-haltigen Neuronen (inhibitorische Projektionsneurone) um 40% nachgewiesen (Danos et al. 1998). Weiterhin gelangen Nachweise von Substanzdefekten im periventrikulären Grau des Thalamus (Lesch u. Bogerts 1984) sowie einer verminderten Dichte von Glutamat-(NMDA-)Rezeptoren im Thalamus (Ibrahim et al. 2000). Der Befund einer geringgradigen Volumenreduktion des thalamischen Gesamtvolumens kann mittlerweile auch kernspintomografisch als gesichert gelten (Staal et al. 1998). Neuropil und inhibitorische Interneurone. Eine Studie

von Zelldichten und Kortexdicke im dorsolateralen präfrontalen Kortex ergab eine Gewebsschrumpfung bei erhaltener Zellzahl, was auf einen Verlust des interzellulären Gewebes, des sog. Neuropils, bestehend aus Nervenfasern, Synapsen, Axonen und Dendriten, hinwies (Selemon u. Goldman-Rakic 1999; ⊡ Abb. 5.9) Dies war keine Folge neuroleptischer Behandlung, da Neuroleptika entgegengesetzte Effekte zeigten. Außerdem sprechen weitere Indizien dafür, dass es sich bei den Veränderungen im Frontalkortex nicht um Zellausfälle – wie bei klassischen neurodegenerativen Erkrankungen – handelt, sondern um subtilere Alterationen im subzellulären, synaptischen und dendritischen Bereich (Jarskog 2006). Da-

bei sind hauptsächlich inhibitorische Komponenten und Interneurone betroffen. Dies ergibt sich aus den folgenden Befunden:  Reduzierte Interneuronenzahlen im Gyrus cinguli (Benes 1995),  veränderte Expression Parvalbumin- und Calbindinhaltiger inhibitorischer Neurone (Woo et al. 1997),  Verminderung synaptischer Proteine und dendritischer Spines an frontalen Pyramidenzellen und im Hippokampus (Glantz u. Lewis 1997, 2000; Sawada et al. 2005),  Störung der präfrontalen GABAergen Neurotransmission (Lewis et al. 2005),  Reduktion des für die Signaltransduktion wichtigen Proteins GSK-3 (Kozlovsky et al. 2000),  verminderte Expression des GABA-synthetisierenden Enzyms Glutamatdecarboxylase in einer Untergruppe frontaler Interneurone (Dracheva et al. 2004; Akabarian u. Huang 2006) sowie  verminderte inhibitorische Axonterminale der sog. Chandelier-Neurone (Konopaske et al. 2006). Somit kann kein Zweifel daran bestehen, dass zumindest in dem bislang am meisten untersuchten frontalen Bereich, dem dorsolateralen präfrontalen Kortex, Defekte auf histologischer Ebene in den zwischen den Nervenzellkörpern liegenden neuronalen Schaltelementen, insbesondere inhibitorische Interneurone betreffend, vorliegen (Bogerts 2002). Gliazellen. Tradierter Schwerpunkt der neuropathologischen Schizophrenieforschung auf histologischer Ebene waren stets die Neurone, d. h. die Nervenzellkörper mit ihren Fortsätzen, was verständlich erscheint, da in den Nervenzellen das hirnbiologische Substrat höherer kognitiver und emotionaler Aktivitäten gesehen wird. Typische pathologische Veränderungen an Nervenzellen, wie sie von anderen Hirnerkrankungen bekannt sind (degenerative Alterationen, Apoptose verbunden mit Zellausfällen und gliöser Reaktion) konnten aber weder durch die umfangreiche ältere noch die neuere hirnpathologische Schizophrenieforschung trotz erheblichen Aufwandes gefunden werden.

! Die Art der bei Schizophrenen vorliegenden Hirnpathologie differiert somit grundsätzlich von der, wie sie von gut definierten Hirnkrankheiten bekannt ist.

⊡ Abb. 5.9. Geschrumpfte Zwischenzellsubstanz (Neuropil) im präfrontalen Kortex Schizophrener. (Mod. nach Selemon u. GodmanRakic 1999)

Lange Zeit unbeachtet blieb die bei weitem häufigste Zellart im Gehirn, dass sind nicht die Nervenzellen sondern die Gliazellen. Die Glia (griechisch: Leim, Kitt) wurde lange Zeit ausschließlich als eine Art Füllsubstanz zwischen den Neuronen angesehen, die dem Hirn seinen Halt gibt. Die einzelnen Gliazelltypen sind aber in eine Vielzahl von metabolischen mit den Neuronen interagierenden Pro-

121 5.4 · Schizophrenien

zessen eingebunden: Die Astroglia umgibt die Synapsen und greift in die dort stattfindende Neurotransmission ein, den Astrozyten kommen auch umfangreiche neurotrophe Funktionen zu, insbesondere an der NMDA-Synapse; zudem bilden ihre Ausläufer die Blut-Hirn-Schranke. Die Oligodendrozyten sind zuständig für die Myelinisierung und neuronale Migration, die Mikroglia ist an der intrazerebralen Immunmodulation beteiligt (Übersicht s. Cotter et al. 2001 b). In Gegensatz zur reaktiven Gliose, wie sie bei degenerativen, vaskulären und entzündlichen Hirnerkrankungen vorliegt, wurde in mehreren kortikalen und limbischen Regionen sowohl im Nissl-Bild als auch mit immunhistochemischen Färbemethoden eine Abnahme von Astroglia und Oligodendroglia berichtet (Cotter et al. 2001 a; Moises et al. 2002; Rajkowska et al. 2002). Eines der Kandidatengene für Schizophrenie, nämlich Neuregulin-1, ist wichtig für die Steuerung der Ologodendrogliafunktion und Myelinisierung; mehrere Microarray-Studien konnten übereinstimmend zeigen, dass die Expression von Genprodukten, die bei der Myelinisierung bedeutsam sind, gestört ist (Miklos u. Maleszka 2004). Studien, die hypothesenfrei DNA- und mRNA-Profile mittels Microarray-Techniken untersuchten, fanden im frontalen Kortex Defekte mehrerer Myelinisierungs-relevanter Gene, die an Oligidendroglia gebunden sind (Bahn 2002; Hof et al. 2002). Das lässt darauf schließen, dass die Feinstruktur und Funktion der großen markhaltigen intrazerebralen Bahnen beeinträchtigt ist. Mittels DTI (»diffusion tensor imaging«) konnten tatsächlich Alterationen der Fasertrakte, die Frontal- und Temporalhirn verbinden demonstriert werden (Kubicki et al. 2002). Das astrozytäre Protein S100B, das in neuronale und gliale Zelldifferenzierungsvorgänge eingreift, ist bei Schizophrenen erhöht, was als allgemeiner Hinweis auf eine bei Schizophrenen vorliegende Hirnpathologie gewertet wurde (Rothermundt et al. 2004). Derzeit zeichnet sich eine Situation ab, die es immer wahrscheinlicher erscheinen lässt, dass ein Schwerpunkt der zytolopathologischen Hirngewebsalterationen bei Schizophrenen nicht in neuronalen Veränderungen liegt, sondern in den Zellpopulationen, die lange Zeit ignoriert wurden, nämlich den Gliazellen.

Dopaminerge, glutamaterge und GABAerge Neurone Dopamin. Bei der Beurteilung der Bedeutung von Dopa-

min in der Pathophysiologie psychotischer Symptome ist zu beachten, dass dieser Transmitter in verschiedenen Hirnsystemen sehr unterschiedliche Wirkungen entfaltet. Die Dopamin-synthetisierenen Neurone, die ausnahmslos im ventralen Mittelhirn liegen (Substantia nigra, Area tegmenti ventralis) beeinflussen im nigrostriatalen System (Projektionsorte hier sind hauptsächlich Caudatum und Putamen) extrapyramidalmotorische Funktionen, im mesolimbischen System (Projektionsorte: Nucleus ac-

cumbens, Mandelkern, Hippokampus, parahippokampale Rinde) emotionale und Gedächtnisfunktionen, im hypothalamischen System endokrine und vegetative Regulationen und im mesokortikalen System (Projektionsorte sind frontaler und temporaler Neokortex) kognitive Funktionen. Wegen der hirnregionalen Verteilung der oben erwähnten pathomorphologischen Befunde bei Schizophrenen liegt es nahe, dass eine Dysfunktion der mesolimbischen und mesokortikalen Anteile des Dopaminsystems in der Pathophysiologie und Pharmakotherapie schizophrener Psychosen eine bedeutsamere Rolle spielen als die striatalen und hyothalamischen Zielorte. Die Dopamintheorie, in deren ursprünglichen Form angenommen wurde, dass die erhöhten Konzentrationen von Dopaminrezeptoren oder von Dopamin selbst Krankheitsursache seien, konnte so nicht aufrechterhalten werden. Direkte Messungen von Dopamin oder dessen Metaboliten im postmortalen Hirngewebe von Schizophrenen erbrachten keine replizierbaren Konzentrationserhöhungen; anfängliche Berichte über eine erhöhte Dichte von D2- oder D4-Rezeptoren konnten entweder nicht bestätigt werden oder erwiesen sich als Folge neuroleptischer Behandlung. Mehrere Studien bestimmten die Konzentration von D2-Rezeptoren mit Hilfe verschiedener Radioliganden mittels Positronemissionstomografie, wobei überwiegend das Corpus striatum als Areal mit der höchsten D2-Rezeptordichte untersucht wurde. Auch hier konnten anfängliche Befunde erhöhter Werte bei Patienten nicht bestätigt werden oder erwiesen sich als Kunstprodukt einer neuroleptisch bedingten Hochregulation (Abi-Dargham et al. 2000; Laruelle 2003). Glutamat. Glutamat ist als wichtigste exzitatorische neu-

ronale Überträgersubstanz des Gehirns der Transmitter der gesamten von den Pyramidenzellen ausgehenden efferenten und afferenten intrakortikalen und kortikofugalen sowie der thalamisch-kortikalen Signaltransduktion. Von daher kann erwartet werden, dass selbst geringgradige Störungen der glutamatergen Neurotransmission eine erhebliche Desorganisation höherer Hirnfunktionen zur Folge hat. Die beste Modellpsychose für schizophrene Erkrankungen ist die Phencyclidin(PCP)-Psychose. PCP reduziert die glutamaterge Übertragung am N-methyl-DAspartrat-(NMDA-)Subtyp der Glutamatrezeptoren. Ähnliche Wirkung hat Ketamin, ebenfalls ein NMDA-Rezeptorantagonist. Deshalb wurde vermutet, dass psychotische Symptome mit einer Hypofunktion von NMDARezeptoren zusammenhängen (Übersicht s. Moghaddam u. Krystal 2002). Mehrere Post-mortem-Studien fanden eine Reduktion des NMDA-Subrezeptors NR1 im Temporalkortex oder Thalamus, sowie des Glutamat-AMPAoder -kainat-Rezeptors im Hippokampus und Temporallappen (Meador-Woodruff et al. 2001). Das Neuropeptid N-acetylaspartyly-Glutamat (NAAG), das Ligand für einige Glutamatrezeptor-Subtypen ist, soll im Post-mortem-

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122

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Gehirn von Schizophrenen erhöht sein, verbunden mit einer Reduktion des dieses Peptid abbauenden Enzyms NAALADase in Hippokampus und präfrontalem Kortex (Coyle 2004). Eine modifizierte Theorie zur NMDA-Rezeptor-Hypofunktion zur Schizophrenie besagt, dass es hierdurch zur mangelhaften Aktivierung inhibitorischer Interneurone im limbischen Kortex kommt und infolge dessen zu einer durch chronische Überfunktion der nachgeschalteten Neurone verursachten Struktur- und Funktionsschädigung des limbischen Systems (Olney u. Farber 1995),.

5

GABA. Gamma-aminobuttersäure (GABA) ist ein ubiqui-

tär im Hirn vorkommender hemmender Neurotransmitter. GABA ist im Kortex, limbischen System und Thalamus in Interneuronen enthalten und wird dort aus Glutamat durch das Enzym Glutamat-Decarboxylase (GAD) hergestellt. Etwa 20% der kortikalen und thalamischen Nervenzellen sind inhibitorische GABAerge Interneurone (Benes u. Berretta 2001). Im Corpus striatum (bestehend aus Caudatum, Putamen und Nucleus accumbens) hingegen ist die überwiegende Mehrzahl der Nervenzellen GABAerg und projiziert zu Pallidum und Substantia nigra. Die Vermutung liegt nahe, dass psychotische Symptome wie Halluzinationen, beeinträchtigte Ausfilterung unrelevanter Reize, Desorganisation der Denkvorgänge, sowie die bei Schizophrenen anzutreffende verminderte Präpulse-Hemmung durch eine Beeinträchtigung inhibitorischer zerebraler Prozesse und deshalb durch eine Störung GABAerger Mechanismen mitverursacht sein könnte. Somit lag es auf der Hand, Indikatoren der inhibitorischen Neurotransmission wie den Transmitter GABA selbst, das synthetisierende Enzym GAD (Isoformen GAD65 und GAD67), GABA-Rezeptoren oder bestimmte Neuropeptide, die mit GABA in Interneuronen kolokalisiert sind, das sind die kalziumbindenden Proteine Parvalbumin, Calretinin und Calbindin, in Hirnen Schizophrener zu untersuchen. Einige Untersuchungen ergaben reduzierte mRNA für GAD65 oder GAD67 im Hippokampus und Frontalkortex sowie des GABA-Transporters GAT in inhibitorischen Synapsen des Frontalkortex (Volk et al. 2001). Umgekehrt wurde eine Hochregulation von GABAA-Rezeptoren im Hippokampus beschrieben und diese wiederum auf einen Verlust GABA-haltiger Synapsen und Neurone zurückgeführt (Benes u. Beretta 2001). Andere Arbeiten berichten über unveränderte Marker für GABA oder sogar erhöhte Konzentrationen, sodass die Befundlage auch für diesen Neurotransmitter sehr widersprüchlich bleibt. Gut repliziert ist eine frontale und temporale Verminderung der Expression von Parvalbumin, das in einer Subklasse inhibitorischer Interneurone lokalisiert ist, sowie des Peptides Reelin, das in Interneuronen der äußersten Kortexschicht liegt und während der Hirnentwicklung bei der Steuerung der Nervenzellmigration eine Rolle spielt (Impagnatiello et al. 1998).

Gen-Expression von Neuregulin und Dysbindin. In den

letzten Jahren wurden mehrere Kandidatengene für schizophrene Störungen identifiziert. Gut repliziert sind Polymorphismen für das Neuregulin-1-Gen und das Dysbindin-Gen. Deshalb stellte sich die Frage, ob im Hirngewebe Schizophrener eine veränderte Expression der Produkte dieser Gene nachweisbar ist und damit ein Brückenschlag zwischen Molekulargenetik und Pathohistologie möglich wird (Harrison u. Weinberger 2005). Mehrere Arbeiten berichteten eine erhöhte Expression des Neuropeptides Neuregulin-1 (Hashimoto et al. 2004; Hahn et al. 2006), wohingegen das Peptid Dysbindin im Frontalhirn eine leichte Reduktion aufweist (Weickert et al. 2004).

5.4.3

Ätiopathogenetische Aspekte

Schizophrenie als Hirnentwicklungsstörung In der Anfangsphase der hirnmorphologischen Schizophrenieforschung überwog die Auffassung, dass die Ventrikelerweiterungen und die Volumenreduktion nicht progredient seien; da in ersten Publikationen keine Korrelation zur Krankheitsdauer nachgewiesen wurden. Zudem konnte in den betroffenen Hirnarealen keine gliöse Reaktion gefunden werden, wie sie bei im Erwachsenenalter auftretenden Hirnerkrankungen erwartet werden müsste (Falkai et al. 1999). Deshalb erschienen progressive degenerative Veränderungen in limbischen Strukturen unwahrscheinlich; eine früh erworbene limbische Hypoplasie war mit diesen Befunden aber vereinbar (Bogerts 1999; McCarley et al. 1996). Somit sprechen frühe Befunde für die Theorie einer frühen Hirnentwicklungsstörung (Allin u. Murray 2002). Dagegen mehren sich Befunde, die dafür sprechen, dass die kortikale Pathologie progressiv ist (Zipurski et al. 1994; Gur et al. 1998). Bei kataton-schizophrenen Patienten konnte sogar eine eindrucksvolle linkshemisphärische Progression temporaler und frontaler Sulcuserweiterungen mit zunehmender Krankheitsdauer festgestellt werden (Northoff et al. 1999). Auch andere strukturbildgebende Untersuchungen konnten in Follow-up-Untersuchungen eine geringgradige über die Altersnorm hinausgehende progressive Erweiterung innerer und äußerer Liquorräume und eine diskrete Volumenabnahme frontaler und temporolimbischer Strukturen in frühen Krankheitsstadien nachweisen werden, was nahe legt, dass zu eine Hirnentwicklungsstörung eine progressive Komponente hinzukommt (de Haan u. Bakker 2004) Andererseits sind zytoarchitektonische Veränderungen in limbischen und präfrontalen kortikalen Regionen wichtige Hinweise auf eine frühe Störung der Hirnentwicklung, auch wenn die ersten Berichte von Migrationsstörungen von Zellgruppen in der parahippokampalen Region (Jakob u. Beckmann 1986; Arnold et al. 1991) wegen methodischer Probleme kontrovers diskutiert wer-

123 5.4 · Schizophrenien

den (Falkai et al. 1988 a, b; Heinsen et al. 1996; Akil u. Lewis 1997; Bernstein et al. 1998 a). Eine abnorme Anordnung und Verteilung von Nervenzellen im Hippokampus, im zingulären, frontalen und temporalen Kortex und den daran angrenzenden Schichten des subkortikalen Marklagers (Benes u. Bird 1987; Akbarian et al. 1996; Beckmann et al. 2006) passt zu früheren Befunden einer gestörten Zytoarchitektur bei Schizophrenen und ist ebenso wie ein gehäuftes Vorkommen eines Cavum septi pellucidi (Degreef et al. 1992 a) und eine abnorme kortikale Gyrifizierung (Vogeley et al. 2000) ein weiteres Indiz für eine Hirnentwicklungsstörung (Beckmann et al. 2006) Andere Untersuchungen mit strukturbildgebenden Verfahren deuteten darauf hin, dass neben genetischen Faktoren und Geburtskomplikationen auch saisonale Effekte (erhöhtes Risiko einer viralen Exposition in den Wintermonaten) eine Rolle bei den makroskopisch feststellbaren hirnanatomischen Veränderungen Schizophrener spielen (Amato et al. 1994; Cannon et al. 1993; Geddes u. Lawrie 1995; McNeil et al. 2000; Allin u. Murray 2002).

Hinweise auf eine frühe Hirnentwicklungsstörung bei Schizophrenen  Fehlen einer Gliose in limbischen und kortikalen Strukturen  Zytoarchitektonische Veränderungen im temporalen und frontalen Kortex  Vermehrtes Auftreten eines Cavum septi pellucidi (⊡ Abb. 5.10a,b)  Aufgehobene kortikale Strukturasymmetrie  Fehlende Korrelation zwischen Strukturveränderung und Krankheitsdauer  Keine Progression in Follow-up-Studien

⊡ Abb. 5.10a,b. Septumzyste und Cavum vergae im MRT (a) und Post-mortem-Schnitt (b) bei schizophrenem Patienten als Zeichen einer früh erworbenen Dysplasie

5.4.4

Interpretation der hirnstrukturellen Befunde bei Schizophrenen

Eine Erklärung für die Uneinheitlichkeit der hirnstrukturellen Veränderungen bei Schizophrenen ist in der biologischen und klinischen Heterogenität der Erkrankung zu suchen. Ein klarer, d. h. durch mehrere Arbeiten replizierter Zusammenhang zwischen den einzelnen Typen der Hirnsubstanzanomalien und psychopathologischen Untergruppen konnte bislang nicht etabliert werden. Eine Ausnahme macht hier das Zusammentreffen von linkstemporaler Liquorraumerweiterung und positiv-schizophrenen Symptomen (Degreef et al. 1992 b). Erweiterungen der Seitenventrikel und des 3. Ventrikels, der kortikalen Sulci sowie pathomorphologische Befunde im limbischen System sind die am besten dokumentierten morphologischen Alterationen bei Schizophrenen. Darüber hinaus wurden Substanzdefizite in kortikalen Assoziationsarealen außerhalb des limbischen Systems wiederholt beschrieben. Strukturveränderungen in heteromodalen kortikalen Assoziationsarealen sowie die aufgehobene Strukturasymmetrie des Frontal- und Okzipitallappens konnten bislang nur bei Schizophrenen, nicht aber bei affektiven Psychosen und neurotischen Patienten gefunden werden. Es scheint hier also eine gewisse Krankheitsspezifität vorzuliegen. Geht man von den neueren hirnstrukturellen Studien aus, dann sind Schizophrenien Erkrankungen des gesamten Gehirns, bei denen aber limbische Regionen und damit in enger funktioneller Verbindung stehende kortikale Assoziationsareale besonders betroffen sind. Die Ventrikelerweiterungen und limbischen Strukturdefekte Schizophrener können weder den variablen Krankheitsverlauf noch den typischen Beginn der klinischen Symptomatik im frühen Erwachsenenalter erklären. Sie sind deshalb als Vulnerabilitätsfaktoren zu betrachten, die zusammen mit anderen Faktoren (psychosoziale, biochemische, unspezifische Stressoren) Voraussetzungen zum Entstehen der Erkrankung sind.

5

124

Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

5.5

5

Histopathologische Untersuchungen bei affektiven Störungen

Im Gegensatz zu den mehr als 100 neuropathologischen Arbeiten zur Schizophrenie, die seit der Jahrhundertwende publiziert wurden, blieb das Interesse an hirnpathologischen Untersuchungen von Patienten mit affektiven Psychosen bis heute vergleichsweise gering. Ein Grund hierfür mag darin gelegen haben, dass man unter dem Einfluss dualistischer Sichtweisen des Körper-Geist-Problems weniger geneigt war, der Emotionalsphäre hirnorganische Mechanismen beizumessen als schizophrenen Denk- und Wahrnehmungsstörungen. Erst seit wenigen Jahren gibt es morphometrisch-statistisch kontrollierte Post-mortem-Studien, die subtile neurohistologische Defekte in solchen Hirnarealen nachweisen, die mit der neuronalen Modulation unserer Gefühle in Zusammenhang gebracht werden (Baumann u. Bogerts 2001). Im hypothalamischen Nucleus paraventricularis wurde eine erhöhte Zahl Kortikotropin-ReleasingFaktor-(CRF-)haltiger Neuronen beschrieben, ein Befund, der den Hyperkortisolismus erklären könnte (Raadsheer et al. 1994). Bei Depressiven wie auch bei Schizophrenen wurde ebenfalls im Hypothalamus eine verminderte Innervation durch das Neuropeptid β-Endorphin, ein endogenes Opioid, festgestellt (Bernstein et al. 2002) sowie eine Reduktion der Immunreaktion von Neuronen mit Stickoxid-(NO-)synthetisierendem Enzym (Bernstein et al. 1998 b). Stickoxid wird u. a. eine Rolle bei der synaptischen Plastizität zugesprochen. Auch die noradrenergen und serotonergen Zellgruppen des Hirnstamms, deren Dysfunktion bei affektiven Störungen seit langem vermutet wird, weisen diskrete neurohistologische Defizite auf: Die Expression des Noradrenalin-synthetisierenden Enzyms Tyrosinhydroxylase ist bei unipolaren nichtsuizidalen Depressiven im Locus coeruleus vermindert, bei bipolaren Patienten jedoch erhöht, wodurch auf biologischer Ebene die Unipolar-bipolar-Dichotomie unterstützt wird (Baumann et al. 1999 a, b). Auch die Ursprungszellen des anderen für die Pathophysiologie wichtigen Transmittersystems des Hirnstamms, nämlich die serotonergen Neurone im dorsalen Raphekern, zeigen numerische Defizite (Baumann et al. 2002). Im vorderen Gyrus cinguli, der ein Teil des limbischen Kortex ist, wurde bei Depressiven eine verminderte Gliazelldichte und reduzierte Neuronengröße beschrieben (Cotter et al. 2001 a). Somit gibt es erste Befunde, die sowohl in den monoaminergen Zellgruppen des Hirnstamms als auch im Hypothalamus und im limbischen Kortex auf feingewebliche Veränderungen bei affektiven Erkrankungen hinweisen.

Putamen, Nucleus accumbens) und des Hippokampus kernspintomografisch (Campbell et al. 2004) und durch neuropathologische Analysen bei unipolar depressiven Patienten mehrfach repliziert werden (Bielau et al. 2005). Hier scheint der limbische Teil der Basalganglien, der Nucleus accumbens, besonders betroffen zu sein. Dass den Basalganglien nicht nur eine Bedeutung bei der Steuerung der Motorik, sondern auch in der neuronalen Modulation der Affekte zukommt, wird auch durch die Beobachtung unterstützt, dass vaskulär bedingte Schädigungen der Basalganglien häufig eine depressive Symptomatik zur Folge haben (Herrmann et al. 1993).

5.6

Zusammenfassung und Ausblick

Neuere Erkenntnisse zur funktionellen Neuroanatomie des Gehirns, insbesondere zu den Stadien der kortikalen Informationsverarbeitung und der Bedeutung des limbischen Systems tragen wesentlich zu einem besseren Verständnis der Hirnbiologie psychischer Erkrankungen bei. Eine besondere Rolle spielen die limbischen Endhirnstrukturen im medialen Temporallappen, die aufgrund ihrer anatomischen Verbindungen eine Vermittlerfunktion zwischen Neokortex und Hirnstamm und somit zwischen höheren kognitiven Prozessen und archaischen Emotionen einnehmen. Teilt man das Hirn vereinfachend in primäre und höhere Areale der sensorischen Informationsverarbeitung ein, dann geht aus den klassischen hirnpathologischen Arbeiten und der neueren hirnstrukturellen Psychoseforschung hervor, dass Schädigungen primärer sensorischer und motorischer Kortexareale Symptome verursachen, die dem Gebiet der Neurologie zugerechnet werden können, dass hingegen Störungen der höheren kortikalen Integrations- und Assoziationsorgane des Frontalhirns, Temporalhirns und des limbischen Systems psychiatrische Syndrome hervorrufen. Eine Pathologie dieser mehr psychiatrierelevanten Hirnbereiche spielt eine zentrale Rolle bei organischen Psychosyndromen (Morbus Alzheimer, symptomatische Psychosen) wie auch bei den bisher so bezeichneten »endogenen« Psychosen. Beim Wernicke-Korsakow-Syndrom sind Strukturen des limbischen Zwischen- und Mittelhirns besonders betroffen, bei affektiven Psychosen scheinen auch limbische Teile der Basalganglien gestört zu sein. Mnestische Störungen, Denkstörungen, abnorme Realitätsinterpretation, sowie die psychosetypische Dissoziation zwischen Kognition und Emotion lassen sich aus der Dysfunktion der höheren Kortexorgane und des limbischen Systems herleiten.

Perspektiven Volumenreduktion der Basalganglien. Weiterhin konnte

ein reduziertes Volumen der Basalganglien (Kaudatum,

Die hirnpathologische Erforschung der Schizophrenien und mehr noch der affektiven Psychosen steht noch im

125 Literatur

Anfangsstadium, hat aber nach dem Scheitern der hirnbiologischen Psychoseforschung in der ersten Hälfte des Jahrhunderts beachtliche Fortschritte erzielt. Die Mehrzahl der Studien berichtete über mäßiggradige, aber statistisch signifikante und replizierbare Substanzverluste makroskopisch gemessener Areale. Detailliertere histologische und zytologische Analysen dieser Areale sowie neuronaler Systeme und Zelltypen, die bisher nur unzureichend oder noch gar nicht untersucht worden sind, aber für die Theorie der Syndrome von Bedeutung sind, sind eine wichtige Aufgabe der Zukunft. Bei Schizophrenen, wahrscheinlich auch bei affektiven Störungen, sind die hirnpathologischen Befunde als Vulnerabilitätsfaktoren zu werten. Gänzlich unbekannt ist, welche anderen nichtmorphologischen biologischen Faktoren (z. B. alters- und stressabhängige) den Krankheitsverlauf der durch eine strukturelle Vorschädigung vulnerabel gewordenen Gehirne psychotischer Patienten bestimmen. Gelänge in dieser Frage ein Durchbruch, dann würde sich die therapeutische Situation entscheidend verbessern.

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Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

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Kapitel 5 · Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

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6 6 Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung P. Falkai, F. Schneider, G. Gründer

6.1 6.1.1

6.1.2

6.2

6.2.1 6.2.2

Strukturelle Bildgebung – 130 Strukturbildgebung in der Psychiatrie: Von der Pneumenzophalografie zur hochauflösenden Magnetresonanztomografie – 130 Bedeutung struktureller Veränderungen bei psychischen Erkrankungen – 134 Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie – 135 Magnetenzephalografie – 136 Funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) – 139

6.3

6.3.1 6.3.2 6.3.3

Positronenemissionstomografie und Single-Photon-EmissionsComputertomografie – 145 Untersuchungsparadigmen – 146 Studien spezifischer psychischer Störungen – 148 Ausblick – 152 Literatur

– 152

> > Das vorliegende Kapitel fasst Beiträge aus der Bildgebungsforschung zusammen, die mittlerweile zu einem konsistenten Wissen gereift sind. Hierbei werden Aspekte der strukturellen, aber auch funktionellen Bildgebung berücksichtigt, um dem Leser zu ermöglichen, die Fülle an Literatur, die in den letzten Jahren entstanden ist, bzgl. ihrer Relevanz für die Ätiopathogeneseforschung psychiatrischer Erkrankungen zu bewerten. Selbstverständlich ist Wissenschaft im Fluss, trotzdem wurde versucht, darauf hinzuweisen, welche Befunde gut repliziert werden können und welche Befunde im Fluss sind oder möglicherweise im Folgenden nicht mehr repliziert werden können.

130

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

6.1

Strukturelle Bildgebung P. Falkai

6.1.1

6

Strukturbildgebung in der Psychiatrie: Von der Pneumenzophalografie zur hochauflösenden Magnetresonanztomografie

Der Wunsch des Menschen, psychische Vorgänge am menschlichen Gehirn direkt zu untersuchen, ist wahrscheinlich so alt wie die Menschheitsgeschichte selbst. Erste systematische Untersuchungen der Hirnstruktur wurden durch die Pneumenzephalografie möglich (Jacobi u. Winkler 1927). Aber erst Huber und Mitarbeiter (Huber et al. 1961) führten mit Hilfe dieser Methode systematische Untersuchungen durch. Mit dieser sehr aufwendigen und für den Patienten sehr belastenden Untersuchung gelang es ihnen, nicht nur eine Erweiterung der Seitenventrikel − insbesondere des 3. Ventrikels − nachzuweisen, sondern einen Zusammenhang zwischen klinischem Verlauf und neuroradiologischen Befunden herzustellen. Mit der Einführung der Computertomografie (CT) in die Psychiatrie (Johnstone et al. 1976) wurde ein neues Kapitel der nichtinvasiven strukturellen Bildgebung bei psychiatrischen Krankheitsbildern eröffnet. Ihre Arbeitsgruppe konnte ebenfalls eine Erweiterung der Seitenventrikel bei Patienten mit einer chronischen Schizophrenie bestätigen (Johnstone et al. 1976). Erste Metaanalysen mit dieser Methodik (Raz u. Raz 1990) bestätigten eine für affektive und schizophrene Psychosen im gleichen Maße vorhandene Erweiterung der temporalen und peripheren Liquorräume. Mit der Einführung der strukturellen Kernspintomografie eröffnete sich die Möglichkeit, subkortikale Strukturen und hier insbesondere tempolimbische Areale zu untersuchen. Sie berechtigte die Hoffnung, das morphologische Substrat psychischer Erkrankungen besser lokalisieren zu können (z. B. Andreasen et al. 1986). Die parallel entwickelten Funktionsverfahren wie XenonCT und Positronenemissionstomografie (PET) bestätigten Dysfunktionen in umschriebenen Regionen wie z. B. dem Frontallappen bei schizophrenen Psychosen, und trugen entscheidend zur Aufklärung der Wirkungsweise von Neuroleptika auf das dopaminerge System bei (z. B. Farde et al. 1992). Die Einführung der funktionellen Kernspintomografie (fMRT) schließlich gestattete eine neue Sicht auf die funktionellen Zusammenhänge bei gesunden Probanden, aber auch Menschen mit psychischen Erkrankungen (zur Übersicht s. Schneider u. Fink 2007). Dennoch hatte auch dieses Verfahren seine methodischen Grenzen, z. B. durch die eingeschränkte Darstellbarkeit psychischer Phänomene auf der Grundlage des Blockdesigns. Dies ist zwar für umschriebene Aufgaben kognitiver oder motorischer Art unproblematisch, für chro-

nische psychische Phänomene, die sich nicht auf Abruf aktivieren lassen, jedoch schwierig. Mit der Einführung des Diffusions Tensor Imagings (DTI) gelang es, Faserverbindungen zu untersuchen und festzustellen, ob die Qualität oder Verteilung von Fasersystemen bei psychischen Erkrankungen gestört ist. Die Einführung der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) schließlich eröffnete die Möglichkeit, die zellulären Bestandteile einer gegebenen Hirnvolumeneinheit anhand von biochemischen Markern zu charakterisieren. Nach dieser Einführung in zentrale Befunde mit Hilfe des strukturellen MRTs (s-MRT), des fMRT und weitere Funktionsverfahren wie des PET sollen im Folgenden sowohl die Evidenz für die wesentlichen Befunde dargestellt und parallel die Frage erörtert werden, welche Bedeutung sie für das Verständnis der Ätiopathogenese psychischer Erkrankungen haben.

Schizophrenie Durch die mehr als 20-jährige Anwendung der strukturellen Kernspintomografie (s-MRT) in der psychiatrischen Forschung als auch Routinediagnostik verfügen wir besonders auf dem Gebiet der Schizophrenie über eine komfortable Datenlage. Zunächst sollen hier die Befunde anhand der klassischen »Region of interest«-basierten Morphometrie (ROT) dargestellt werden, um sie anschließend mit den hypothesenfreien Messmethoden [z. B. der voxelbasierten Morphometrie (VBM)] abzugleichen.

Umfassende Metaanalyse bei längerem Krankheitsverlauf Eine umfassende Metaanalyse (Wright et al. 2000) führte 58 Studien mit 1588 an einer Schizophrenie leidenden Patienten zusammen. Sie brachte eine 2%ige Reduktion des Gesamthirnvolumens bei einer gleichzeitigen 26%igen Erweiterung des Volumens der Seitenventrikel zutage. Betrachtet man regionsspezifische Befunde, so fand sich eine 6%ige bilaterale Volumenreduktion des Mandelkerns, eine 6%ige Reduktion des linken, eine 5%ige des rechten Hippokampus-Mandelkern-Komplexes sowie eine 7%ige bzw. 5%ige Reduktion des Volumens des Gyrus parahippocampalis. Die hier genannte Metaanalyse berücksichtigte insbesondere Patienten mit einem längeren Krankheitsverlauf.

Metaanalysen bei ersterkrankten Patienten In einer Metaanalyse an ersterkrankten Patienten mit einer Schizophrenie zeigte sich auf der Grundlage von 52 Querschnitts- und 16 Längsschnittsstudien bei insgesamt 465 eingeschlossenen Personen eine Reduktion des Gesamthirn- und des Hippokampusvolumens bei einer Erweiterung der Seitenventrikel (Steen et al. 2006). In einer weiteren Metaanalyse, ebenfalls an Ersterkrankten, die sich aber auf 6 Hirnregionen beschränkte, zeigte sich eine Erweiterung der Seiten- bzw. 3. Ventrikel sowie eine Vo-

131 6.1 · Strukturelle Bildgebung

lumenreduktion des Gesamthirns und des Hippokampus bei unveränderten Volumina der Temporallappen, des Mandelkerns sowie des gesamten intrakranialen Volumens (Vita et al. 2006).

Hippokampusvolumen reduziert Die sowohl bei Erst- als auch Mehrfacherkrankten somit gut replizierte bilaterale Volumenreduktion des Hippokampus wird durch eine gezielte Metaanalyse des Hippokampusvolumens selbst unterstützt (Nelson et al. 1998). Hier fand sich nämlich bei insgesamt 426 Patienten eine bilaterale 4%ige Volumenreduktion des Hippokampus, die durch den Einschluss des Mandelkerns in die Metaanalyse noch verstärkt wurde. Zieht man den hypothesenfreien Untersuchungsansatz der voxelbasierten Morphometrie (VBM) in Betracht, so zeigen sich in einer Metaanalyse von 15 Studien bei 390 eingeschlossenen Patienten Defizite der grauen und weißen Substanz in insgesamt 50 verschiedenen Regionen. Als konsistenteste Befunde erwiesen sich ein relatives Volumendefizit des linken Gyrus temporalis superior sowie des linken Temporallappens (Honea et al. 2005). Im Vergleich der regional basierten mit der voxelbasierten Morphometrie stellt sich hinsichtlich letzterer die Frage, wieso nicht der metaanalytisch gut gesicherte Befund der Ventrikelerweiterungen bzw. bilateralen Hippokampusreduktion ebenfalls nachgewiesen werden kann. Tatsächlich zeigt die voxelbasierte Morphometrie zwar am ehesten Veränderungen im Bereich des Kortex an, vermag dies allerdings nur mit einer geringeren Sensitivität auch im Bereich subkortikaler Strukturen. Für diese sind dann eher deformationsbasierte Verfahren geeignet (Gaser et al. 2001). Da die voxelbasierten Verfahren im Sinne einer Suchstrategie zu werten sind, stellt sich die Frage, inwiefern solche Befunde auch mit regionenspezifischer Morphometrie nachvollzogen werden können.

Hypothese zur gestörten Lateralisierung bekräftigen würde (Shapleske et al. 1999).

Hypothesen zur Ätiopathogenese Hinsichtlich eben dieser strukturellen Veränderungen rückt zurzeit kausal die Kombination aus 2 Prozessen − nämlich zum einen eine gestörte Hirnentwicklung, zum anderen mit Beginn der Prodromalphase der Schizophrenie ein atypisch degenerativer Prozess − als ätiopathogenetische Grundlage in den Fokus der Aufmerksamkeit: Gestörte Hirnentwicklung. Der erste Prozess ist Ausdruck

einer gestörten Hirnentwicklung, der in regionsspezifisch subtil ausgeprägte Malformationen mündet. Dies wird unterstützt durch Befunde einer unterbrochenen frontalen Kortikalisation (z. B. Falkai et al. 2006) oder einer gestörten Gyrifizierung (z. B. Vogeley et al. 2001; Falkai et al. 2006). Letztere ist dahingehend bemerkenswert, dass die Gyrifizierung ca. mit dem ersten Lebensjahr abgeschlossen ist und sich danach nicht mehr verändert. Veränderungen der Gyrifizierung führen zu einer Malkonnektion mit entsprechenden Dysfunktionen, wie das für das Williams-Syndrom oder das DeGeorge-Syndrom nachgewiesen wurde. Atypisch degenerativer Prozess. Der zweite Prozess

scheint mit den Prodromalphasen der Erkrankung, aber spätestens mit Manifestation des Vollbildes zu beginnen und in eine quasi progressive kontinuierliche Reduktion der grauen Substanz zu münden. Interessanterweise betrifft er schwerpunktmäßig frontotemporale Regionen (z. B. Falkai et al. 2004; van Haren et al. 2003). Die Vermutung ist gerechtfertigt, dass es sich hierbei um mindestens 2 unabhängige Prozesse handelt, die im Sinne einer »Double-hit-Hypothese« miteinander in Interaktion treten.

Gyrus-temporalis-superior-Volumenreduktion

»Dismaturationsprozess«. Alternativ böte sich die Hypo-

Betrachtet man nun den Befund einer Volumenreduktion des Gyrus temporalis superior mit VBM, so zeigte ein systematischer Review der Studien zwischen 1994 und 2000 neben einer Erweiterung des Ventrikelsystems eine signifikante Reduktion der grauen Substanz. Letztere war besonders ausgeprägt im Bereich des Temporallappens, des Frontallappens, des Thalamus und des Zerebellums. Im Bereich des Temporallappens waren der Hippokampus und der Gyrus temporalis superior besonders von dieser Volumenreduktion betroffen (Schmitt et al. 2001). Eine Beteiligung des Gyrus temporalis superior unterstützt ebenfalls ein quantitativer Review zum Planum temporale, einer Struktur, die ein zentraler Bestandteil dieser Region ist. Es ergab sich eine deutliche Reduktion der linksgerichteten Asymmetrie des Planum temporale bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen, was die seit vielen Jahren von Tim Crow vorgebrachte

these von einer Art Dismaturationsprozess an, der mit der Hirnentwicklung begänne und aufgrund der Defizienz relevanter Proteine die Regenerationsfähigkeit des Gehirns beeinträchtigte (»Pandysmaturations-Hypothese«). Da Hinweise auf einen klassischen neurodegenerativen Prozess mit Zellverlust und einer reaktiven Gliose fehlen, käme eine Reduktion synaptischer Elemente durchaus in Frage. Eine solche Datenlage ließe sich am ehesten mit einer gestörten Synaptogenese in Verbindung bringen.

Diffusionsbildgebung und Magnetresonanzspektroskopie Neben der hier, vor allen Dingen auf Metaanalysen beruhenden Literaturlage bei der strukturellen Bildgebung, sei abschließend auf jüngst erschienene Publikationen im Bereich der Diffusionsbildgebung hingewiesen. Eine systematische Übersicht aus 19 Studien ergab diesbezüglich

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132

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

allerdings eine noch sehr inkonsistente Datenlage, die unter anderem auf den kleinen Fallzahlen der Untersuchungsstichproben als auch methodischen Unterschieden beruht (Kanaan et al. 2005). Ähnlich stellt sich die Literatur zur Magnetresonanzspektroskopie für die Schizophrenie dar, wobei es hier einige sehr interessante Befunde zum Einfluss der neuroleptischen Medikation gibt (Braus et al. 2001).

Affektive Störungen

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In einer systematischen Übersicht der jüngsten Veröffentlichungen zu lokalen Hirnvolumenabweichungen im Rahmen affektiver Störungen (Campbell u. McQueen 2006) fand sich bei Patienten mit einer rezidivierenden depressiven Störung eine bilaterale Hippokampusvolumenreduktion. Die Autoren bemängeln allerdings die in der Literatur inkonsistent beschriebenen Veränderungen des Mandelkerns, darüber hinaus gebe es nur wenige Literaturstellen, die Veränderungen des Frontallappens und des Striatums beschrieben. Es wurde explizit darauf hingewiesen, dass  das Alter der Patienten,  der Zeitpunkt des Krankheitsbeginns,  der Verlauf der Erkrankung und  die aktuelle psychotrope Medikation wichtige Einflussfaktoren auf regionale Hirnvolumenveränderungen bei Menschen mit affektiven Erkrankungen seien. In einer systematischen Literatursichtung anhand 30 relevanter Publikationen (Hajek et al. 2005) erwiesen sich für Patienten mit bipolaren Störungen Veränderungen im Bereich des Hippokampus, der weißen Substanz, der linken Hemisphäre, des Thalamus als auch des vorderen Zingulums. Darüber hinaus verfestigten sich Hinweise auf vermehrte MRI-Signalhyperintensitäten bei Patienten mit bipolaren Erkrankungen, aber auch ihren erstgradigen Angehörigen. Bereits Personen in den frühen Phasen der Erkrankung wiesen Veränderungen der Ventrikel, der weißen Substanz, des Striatums, des Mandelkerns, des Hippokampus und des subgenualen präfrontalen Kortex auf. Eine Reduktion des Volumens des subgenualen präfrontalen Kortex konnte bei Patienten mit einer familiären bipolaren Erkrankung in 3 von 4 Studien bestätigt werden. Somit scheinen sich volumetrische Veränderungen im Bereich des subgenualen präfrontalen Kortex, des Striatums, der weißen Substanz, möglicherweise auch im Bereich des Hippokampus und Mandelkerns als Vulnerabilitätsfaktoren zu qualifizieren (Hajek et al. 2005). In einer Metaanalyse zu 26 Studien mit 404 Patienten mit einer bipolaren Erkrankung fand sich eine Erweiterung des rechten Seitenventrikels, aber keine Volumenabweichung in einem anderen Areal. Ein hohes Maß an Heterogenität bestand andererseits für verschiedene Areale, darunter dem 3. Ventrikel, im linken subgenualen Anteil des präfrontalen Kortex, im Mandelkern bilateral und dem Thalamus (McDonald et al. 2004).

Hippokampusvolumen bei Depression reduziert Eine weitere Metaanalyse, die sich spezifisch dem Hippokampusvolumen bei Patienten mit Depressionen und bipolaren Störungen widmete, fand unter Berücksichtigung von 12 Studien mit insgesamt 351 Patienten eine Reduktion des Hippokampusvolumens, und zwar links um 8 und rechts um 10%, allerdings nur bei Patienten mit einer Depression und nicht bei solchen mit einer bipolaren Störung. Interessanterweise korrelierte die Anzahl depressiver Episoden signifikant mit der Volumenreduktion des rechten aber nicht linken Hippokampus (Videbech u. Ravnkilde 2004).

Weitere Veränderungen Bei Zusammenfassung der Befunde struktureller Bildgebung bei depressiven Erkrankungen und bipolaren Störungen fällt im Vergleich zur Schizophrenie eine viel dürftigere Datenlage auf, die entsprechend − auch im Rahmen von Metaanalysen − zu einem inhomogeneren Bild führt. Bislang lässt sich lediglich für unipolare Depression der Nachweis einer bilateralen Hippokampusvolumenreduktion führen, der möglicherweise mit der Zahl von Rezidiven korreliert. Eine Region, die als interessanter Kandidat gewertet werden kann, ist der subgenuale präfrontale Kortex. Inwiefern andere kortikale Areale, das Striatum oder Veränderungen des Ventrikelsystems, längerfristig eine stabile Datenlage entwickeln werden, bleibt abzuwarten. In Abgrenzung zu unipolaren Depressionen scheinen bipolare Störungen – zumindest im überwiegenden Teil der Studien – eine Vergrößerung des Mandelkerns aufzuweisen. Veränderungen des Hippokampus sind eher unwahrscheinlich, Veränderungen des Striatums bzw. vorderen Zingulums fraglich. Aber auch bei bipolaren Störungen ist der subgenuale Anteil des präfrontalen Kortex ein heißer Kandidat. Bei affektiven Erkrankungen generell finden sich Veränderungen im Mandelkern und Hippokampus, die beide zentral an der Affektmodulation beteiligt sind. Bemerkenswert ist die Korrelation der Volumenreduktion bei der unipolaren Depression mit der Zahl der Rezidive. Dies wiederum würde am besten zu denjenigen Daten passen, die eine Entkopplung der CRH-Achse bei depressiven Störungen nahelegen (z. B. Holsboer 2000), wonach die Volumenreduktion Folge eines Gewebestresses und durch die kontinuierlich hohe Anwesenheit von Kortisol zu erklären wäre. Einen abweichenden ätiopathogenetischen Ansatz scheinen die Signalhyperintensitäten sowohl bei der unipolaren Depression als auch bei bipolaren Störungen zu signalisieren. Obwohl ihre Bedeutung bislang weitgehend ungeklärt ist, gibt es Hinweise, dass Patienten mit einer überdurchschnittlichen Häufung dieser Signalhyperintensitäten ein deutlich höheres Risiko aufweisen, eine Demenz zu entwickeln. Dies passt durchaus zu einer der gegenwärtigen Diskussionen, derzufolge depressive Syndrome einen Vulnerabilitätsmarker für die spätere Ent-

133 6.1 · Strukturelle Bildgebung

wicklung eines demenzellen Syndroms darstellen können.

Demenzen In einer Metaanalyse über 125 Studien aus dem Zeitraum von 1984–2000 zu 3543 Patienten mit Alzheimer-Erkrankung fand sich über alle funktionellen und strukturellen Maße, dass der Temporallappen besonders hilfreich zur Differenzierung zwischen einem demenziellen Bild und dem normalem Alterungsprozess ist (Poulin u. Zakzanis 2002). Im Bereich des Temporallappens handelt es sich hierbei schwerpunktmäßig um den Mandelkern, den Hippokampus und den inferioren Anteil des temporalen Kortex. In die gleiche Richtung tendieren strukturelle Maße des vorderen Zingulums. Eine Metaanalyse von 121 Studien zwischen 1984 und 2000 über 3511 Patienten mit Alzheimer-Erkrankung konnte diesen Befund bestätigen (Zakzanis et al. 2003). Schließlich bestätigte eine Übersichtsarbeit zu Studien mit voxelbasierter Morphometrie nicht nur den Schwerpunkt von Volumenreduktionen im Bereich des Temporallappens für die Alzheimer-Erkrankung, sondern gestattet zudem eine Differenzierung degenerativer Erkrankungen vom frontotemporalen Typ (»frontotemporal lobar degeneration« = FTD; Whitwell u. Jack 2005).

Frontotemporale Demenzen Eine quantitative Metaanalyse zu frontotemporalen Demenzen zwischen den Jahren 1980 und 2005 umfasste 9 funktionelle bzw. strukturelle Studien mit 132 Patienten. Hieraus ergab sich eine spezifische Beeinträchtigung des frontomedialen Netzwerkes, außerdem waren der rechte vordere Anteil der Inselregion und der mediale Thalamus betroffen. Die Autoren schlossen, dass die Datenlage die frontotemporale Demenz im Sinne einer frontomedialen Variante der frontotemporalen lobaren Degeneration zuordnet. Diese Erkrankung scheint speziell Netzwerke zu betreffen, die mit Selbstreflexion, Theory-of-Mind-Fähigkeiten, mildem Verständnis und der Evaluation innerer mentaler Zustände, der Wahrnehmung von Schmerz und Emotionen und der Aufrechterhaltung von Persönlichkeit und Selbstwahrnehmung verbunden sind (Schröter et al. 2006).

Relevanz von Bildgebung bei der Alzheimer-Demenz Die Frage nach der Relevanz von Bildgebung in der Diagnostik der Alzheimer-Erkrankung bearbeiten folgende interessante Arbeiten. So beispielsweise eine umfassende Übersichtsarbeit zu mehr als 400 Publikationen, worin die Autoren unter Anwendung evidenzbasierter Techniken feststellten, dass die große Varianz eingesetzter Methoden zur Untersuchung des Gehirns eine konklusive, systematische Aussage erschwere. Dessen ungeachtet ergab sich aus der Literatursichtung, dass die Atrophie

des Hippokampus Patienten mit der Alzheimer-Erkrankung von gesunden Personen unterscheidet. Eine Evidenz für eine Atrophie von mediotemporalen Strukturen als diagnostischer Marker z. B. in der Untersuchung von Bevölkerungsstichproben ergaben die Daten jedoch nicht (Wahlund et al. 2005). Das Konsensuspapier der British Association for Psychopharmacology (Burns et al. 2006), die für alle gängigen Therapieverfahren Evidenzkriterien recherchiert hat, misst der Bildgebung eine Evidenz vom Grad II in dem Sinne bei, dass sie die Genauigkeit der klinischen Diagnose zu verbessern vermag. Von einer Evidenz zweiten Grades ist auszugehen, wenn in der Literatur mindestens eine methodisch saubere Studie oder eine quasi-experimentelle Untersuchung zu diesem Thema zu finden ist. Den Evidenzgrad I könnten solche Untersuchungen mangels Vorhandenseins randomisierter, kontrollierter Studien nicht erreichen. Dies wiederum würde nämlich bedeuten, dass man im diagnostischen Prozess Probanden ungeachtet der Durchführung bildgebender Untersuchungen randomisiert zuordnete. Dies ist nach dem heutigen Stand der Technik ethisch sicher nicht vertretbar. Populationsbasierte Untersuchung in Rochester. Eine

weitere Studie zum Einfluss von einer zerebrovaskulären Erkrankung auf die Ausbildung demenzieller Syndrome unterstreicht die Bedeutung der Bildgebung: Eine populationsbasierte Untersuchung zwischen den Jahren 1985 und 1989 in Rochester, Minnesota, USA sollte die Beteiligung zerebrovaskulärer Erkrankungen an der Demenz ermitteln. Es fand sich, dass 10% der identifizierten Patienten mit einer Demenz eine Verschlechterung ihres Krankheitsbildes innerhalb von 3 Monaten nach einem Schlaganfall aufwiesen, 11% der mit einer Demenz identifizierten Personen hatten eine bilaterale Läsion der grauen Substanz, die in der Bildgebung als kritisch bewertet wurde. Nur 4% der Patienten wiesen parallel beide Veränderungen auf. ! Das heißt, bei 25% der innerhalb einer Allgemeinbevölkerungsstichprobe identifizierten Personen mit einer Demenz fanden sich relevante vaskuläre und nichtvaskuläre Läsionen, die zur weiteren Progression des Krankheitsbildes beitrugen (Knopman et al. 2002).

Alkoholabhängigkeit In einer sehr sorgfältigen Übersichtsarbeit, die funktionelle und auch strukturelle Bildgebung zusammenfasst, wurden die fronto-zerebellären Netzwerke als kritisch für die Alkoholabhängigkeit bewertet. Eine Schädigung dieser Netzwerke durch chronischen exzessiven Alkoholgenuss führt zur Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten, insbesondere im Bereich der Exekutivfunktionen des

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134

6

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses. Darüber hinaus fanden sich zahlreiche motorische Defizite, schwerpunktmäßig mit ataktischem Bild (Sullivan u. Pfefferbaum 2005). Diese Auffassung bestätigt eine Untersuchung auf Grundlage der strukturell bildgebenden Verfahren, inklusive der voxelbasierten Morphometrie bei Alkoholismus und anderen Substanzabhängigkeiten. Hierin wurde ersichtlich, dass Stimulanzien bzw. der Opiatmissbrauch eher zu einer globalen Veränderung des Gehirns führen, wobei Alkoholabhängigkeit spezifisch den Frontallappen und das Kleinhirn betrifft (Lingford-Hughes et al. 2003). Eine nach wie vor aktuelle Übersichtsarbeit zur neuropathologischen Basis dieser Veränderungen setzt die Volumenreduktion des Frontallappens in Verbindung zu Veränderungen in der weißen, insbesondere aber auch der grauen Substanz. In der grauen Substanz des frontalen Kortex gibt es Hinweise auf eine Reduzierung der Neuronenzahl, aber auch eine Schrumpfung des Neuronenkörpers. Letzteres reflektiert einen Rückzug des neuronalen Dendritenbaums, der eine zentrale Rolle in der zellulären Kommunikation spielt. Darüber hinaus zeigen auch die Neurone des Zerebellums eine besondere Vulnerabilität, was mit nährstoffbedingten Defizienzen in Verbindung zu stehen scheint (Harper und Kril 1990).

kampus links um 6,9% und rechts um 6,6%. Diese Volumenunterschiede waren geringer beim Vergleich von PTSD-Patienten mit Kontrollpersonen, die im gleichen Ausmaß traumatisiert wurden, größer hingegen im Vergleich mit Kontrollen ohne Traumatisierung (Smith 2005). Zwei systematische Reviews verdeutlichen die Veränderungen bei PTSD im Bereich des Hippokampus, des Mandelkerns und verschiedener kortikaler Areale, insbesondere des vorderen Zingulums (Hull 2002; Jatzko et al. 2005). Sala und Arbeitsgruppe diskutierten in einer Übersichtsarbeit die möglichen Ursachen der Hippokampusatrophie bei depressiven Syndromen, posttraumatischen Belastungsstörungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Sala et al. 2004). Die Autoren folgerten, dass der Hippokampus eine zentrale Rolle in der Stressregulation des Menschen spiele und dabei selbst sehr empfindlich auf die neurotoxischen Effekte wiederholter stressreicher Lebensabschnitte reagiere. Tierexperimentelle Untersuchungen mit Glukokortikoiden am Hippokampus bestätigen diese Auffassung einer erhöhten Vulnerabilität von Hippokampusneuronen auf Glukokortikoide (Sapolsky 2000).

Posttraumatische Belastungsstörungen

6.1.2

In einer Serie von Metaanalysen auf der Basis von Studien mit struktur- und bildgebenden Verfahren bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung (»post traumatic stress disorder« = PTSD) fand sich eine bilaterale Volumenreduktion des Hippokampus im Vergleich zu Kontrollpersonen mit und ohne Traumatisierung. Personen ohne posttraumatische Belastungsstörung, die aber ein signifikantes Trauma erlitten hatten, zeigten ihrerseits im Vergleich zu Kontrollpersonen eine bilaterale Verkleinerung des Hippokampus. Des Weiteren fand sich bei Personen mit PTSD eine Volumenreduktion des linken Mandelkerns sowie des vorderen Zingulums bei Personen mit PTSD im Vergleich zu traumatisierten und nichttraumatisierten Kontrollpersonen. Untersuchungspopulationen von Kindern mit PTSD wiesen bei ihnen ein signifikant kleineres Corpus callosum sowie reduzierte Frontallappenvolumina im Vergleich zu Kontrollen nach, wohingegen sich keine Unterschiede im Volumen des Hippokampus ergaben. Die Autoren kamen zu folgenden Schlüssen: 1. Die Hippokampusvolumendifferenzen variieren mit der Schwere der PTSD, 2. Die Volumenreduktion des Hippokampus wird erst mit dem Erwachsenenalter nachweisbar, 3. PTSD führt zu Abnormalitäten in verschiedenen fronto-limbischen Strukturen (Karl et al. 2006). Ein systematischer Review und eine Metaanalyse zu 13 Studien über 215 Patienten fand bei Patienten mit PTSD eine durchschnittliche Volumenreduktion des Hippo-

Bedeutung struktureller Veränderungen bei psychischen Erkrankungen

Obwohl hirnstrukturelle Abweichungen für die Schizophrenie als auch für demenzielle Erkrankungen nach genetischen und neuropsychologischen Befunden zu den am besten replizierten neurobiologischen Resultaten gehören, werden sie von der wissenschaftlichen Gemeinde häufig als Folge der Erkrankungsbilder und somit als irrelevant für die Ätiopathogenese betrachtet. Tatsächlich gibt es für strukturelle, aber auch für funktionelle, genetische und neuropsychologische Befunde gleichermaßen intervenierende Variablen. Die Darstellung einiger wesentlicher intervenierender Variablen zur strukturellen Bildgebung soll im Folgenden die Einordnung der oben genannten Befunde erleichtern. Neben dem Alter und dem Geschlecht sind der sozioökonomische bzw. Bildungsstatus der Probanden sowie ihrer Eltern von Bedeutung. Zudem hat in den letzten Jahren unter molekularen Aspekten der Genotyp als intervenierende Variable an Gewicht gewonnen. So existiert ein beachtlicher Einfluss einzelner Genotypen wie z. B. COMTbzw. 5-HTT-Genotypen auf die Hirnstruktur, aber auch auf die Hirnfunktion bei Gesunden oder Patienten (z. B. Pezawas et al. 2005). Darüber hinaus finden sich zahlreich nichtgenetisch vermittelte umweltbedingte Faktoren, wie z. B. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, die einen additiven Effekt ausüben (z. B. McNeil et al. 2000). Auch der Krankheitsprozess selber beeinflusst z. B. bei

135 6.2 · Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie

schizophrenen Psychosen die Gehirnmorphologie (Pantelis et al. 2005; van Haren et al. 2007), welchen aber noch weitere Noxen wie Alkohol oder Zigarettenkonsum (Gallinat et al. 2006) sowie der Einsatz von Neuroleptika (z. B. Scherk und Falkai 2004) modifizieren. Unter Berücksichtigung all dieser Variablen sollte ein Großteil der Literatur sicherlich anders bewertet werden. In den vorherigen Abschnitten galt es vor allen Dingen, metaanalytisch oder

durch systematische Übersichtsarbeiten offengelegte Befunde herauszuarbeiten. Die substanziellen Fallzahlen widerlegen Vermutungen, es handele sich hierbei um reine Artefakte der Bildgebung (z. B. Marenco u. Weinberger 2000). Zur Vermeidung falscher Schlussfolgerungen ist nichtsdestotrotz ein kritischer Umgang mit allen Befunden aus bildgebenden Verfahren angebracht, die ggf. ganze Forschungsrichtungen in die Irre leiten können.

Fazit Fasst man die Befundlage für die Schizophrenie, für affektive Störungen, Demenzen, die Alkoholabhängigkeit und für posttraumatische Belastungsstörungen zusammen, ergibt sich eine Konvergenz für tempolimbische Strukturen, namentlich den Hippokampus, den Mandelkern, den orbitofrontalen Kortex und das anteriore Zingulum. Die Fokussierung auf solche tempolimbischen Strukturen ist unter funktionellen Aspekten nachvollziehbar, da sie essenziell für die Integration des sensorischen Inputs und den damit verbundenen Abgleich bekannt abgelegter Informationen sind. Differenzielle Analysen des Läsionsmusters bei frontotemporalen Demenzen z. B. belegen, dass hierbei keineswegs nur Teilbereiche der Kognition oder Affektivität, sondern umfassende Prozesse der Selbstwahrnehmung, der Theory-ofMind-Fähigkeiten, des Monitorings innerer Zustände und der Wahrnehmung der eigenen Persönlichkeit betroffen sind (z. B. Schroeter et al. 2006). Metaana-

Ausblick Ist eine bessere klinische Charakterisierung der untersuchten Krankheitsbilder die Antwort auf eine Vielzahl der unzureichend zuzuordnenden Befunde? Die Verbesserung des Phänotyps könnte sicherlich einige anstehende Fragen klären. Trotzdem erscheint der klinische Phänotyp zu weit entfernt von den neurobiologischen Grundlagen, sodass seit vielen Jahren ein sog. intermediärer Phänotyp (sog. Endophänotypen, z. B. Zobel u. Maier 2004) zur Anwendung kommt. Hierbei handelt es sich um biologische Variablen, die eine pathogenetische Relevanz für das zu untersuchende Krankheitsbild haben, eine Heretabilität aufweisen, von Alters- und Krankheitsverlaufseffekten weitgehend unberührt sind und bei erstgradigen Angehörigen Werte zwischen Kontrollpersonen und den Patienten aufweisen. Eine diesbezügliche Verfeinerung des neurobiologischen Phänotyps sollte es uns erlauben, Subsyndrome biologisch besser zu definieren und mit ihren molekularen Grundlagen zu verbinden. Darüber hinaus bedarf es der Kombination verschiedener bildgebender Verfahren, um konsistente Befunde wie die

lysen lassen allerdings interessante, potenziell wegweisende Befunde statistisch gesehen als unbedeutend erscheinen. So sind Strukturen wie der Thalamus oder das Zerebellum bei der Schizophrenie von zentraler Bedeutung, bei affektiven Störungen ergibt sich im Bereich des Hypothalamus eine zunehmend interessante und mit der Endokrinologie sehr gut kompatible Datenlage (z. B. Baumann u. Bogerts 2001) und schließlich sollte bei demenziellen Erkrankungen der phasenhafte Verlauf in Betracht gezogen werden, der zu verschiedenen Zeitpunkten der Erkrankung unterschiedliche Kortikalregionen trifft (Braak et al. 2006). Die Aufdeckung einzelner klinischer Charakteristika wie des Cravings bei der Alkoholabhängigkeit (Heinz et al. 2005) oder dem Defizit bei der PTSD, traumaassoziierte Stimuli zu unterdrücken (Rauch et al. 2006), haben zu einem deutlich besseren Verständnis der Pathophysiologie und somit auch der Behandlungsoptionen dieser Krankheitsbilder geführt.

Volumenreduktion eines bestimmten Areals ätiopathogenetisch aufzuklären. Die Anwendung hochauflösender Strukturverfahren auf der Basis großer Feldstärken gestattet zum einen die reliable Untersuchung kleiner Hirnstrukturen, die ergänzt werden durch MRS- und DTI-Sequenzen. Auf diese Weise können strukturelle Veränderungen bis auf die zelluläre und Faserebene aufgeklärt werden.

6.2

Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie F. Schneider

Unter funktionell bildgebenden Verfahren versteht man allgemein Methoden, die die Aktivierung von Gehirnregionen bei bestimmten Funktionen darstellen können. Diese Funktionen können beispielsweise Motorik (z. B. Handbewegungen), Sensorik (z. B. Berührungen), Kog-

6

136

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

nitionen (z. B. Rechenaufgaben) oder Emotionen (z. B. Emotionserkennung) umfassen. Als funktionell bildgebende Methoden stehen im Wesentlichen zur Auswahl  die Magnetenzephalografie (MEG),  die Magnetresonanztomografie (MRT) und  die Positronenemissionstomografie (PET, vgl.  Kap. 6.3).

6

Jedes dieser funktionellen Verfahren hat sein spezifisches Profil im Hinblick auf Invasivität sowie räumliche und zeitliche Auflösung der Darstellung (vgl. ⊡ Tab. 6.1). Das Verfahren der Wahl ist deshalb immer in enger Abhängigkeit von der konkreten Fragestellung zu wählen. Zur Abbildung der Hirnaktivität mit einer besonders hohen zeitlichen Auflösung wäre MEG die Methode der Wahl, die PET hingegen bei dem Wunsch nach einer starken quantitativen Aussage. Gemeinsam ist diesen Methoden unter anderem, dass den Probanden standardisierte Aufgaben gegeben werden und die damit korrelierten Änderungen der Aktivität im Gehirn aufgezeichnet werden. Zum Nachweis eines statistisch signifikanten Zusammenhangs zwischen der Aufgabenbearbeitung und der spezifischen Hirnaktivität müssen die Aufgaben in der Regel mit vielen Wiederholungen präsentiert werden. Anschließend wird mit spezieller Software – für fMRT beispielsweise SPM oder BrainVoyager – die Korrelation zwischen der Aufgabenbearbeitung und den Aktivitätsänderungen im Gehirn ermittelt. Das bedeutet, dass die hier dargestellten Verfahren nicht in der Lage sind, kausale Zusammenhänge zwischen neuronalen Aktivierungen und Erleben und Verhalten nachzuweisen, sondern sich auf korrelative Aussagen beschränken. Alle hier dargestellten Verfahren werden sowohl für die Untersuchung gesunder Probanden als auch für die Untersuchung von Patienten unter anderem mit psychischen Erkrankungen eingesetzt. Der klinische Einsatz funktionell bildgebender Methoden in der klinischen Praxis ist in der Psychiatrie und Psychotherapie im Moment nur sehr begrenzt. Erste Ansätze mit klinischer Relevanz richten sich auf die Untersuchung der prognostischen Qualität neuronaler Auffälligkeiten für den Krankheitsverlauf oder für therapeutische Interventionen. ⊡ Tab. 6.1. Übersicht über die spezifischen Profile der zur Verfügung stehenden funktionell bildgebenden Verfahren

6.2.1

Magnetenzephalografie

Jede neuronale Aktivität im Gehirn geht mit Strömen einher, die Magnetfelder induzieren. Magnetenzephalografie ist die Technik, mit der die durch Hirnströme induzierten neuromagnetischen Felder gemessen werden. Da die Hirnströme und die induzierten Magnetfelder einzelner Neurone sehr klein sind, erfordert die Abbildung ihrer Aktivität eine Vielzahl hoch empfindlicher Sensoren. Zur Erfassung der Magnetfelder des ganzen Gehirns sitzen oder liegen die Probanden in einem Ganzkopf-MEG (⊡ Abb. 6.1) und werden vorrangig visuell, taktil oder auditorisch stimuliert. Aufgrund besonderer technischer Beschränkungen der Methode hat sich gezeigt, dass nicht alle Hirnareale und somit nicht alle Funktionen gleich geeignet für die Untersuchung mit MEG sind. ! Insbesondere das auditorische und taktile System lassen sich aber sehr gut erfassen. So kommt die MEG in der Psychiatrie vor allem bei der Untersuchung zur Wahrnehmung von Tönen und Sprache bei psychiatrischen Patienten zum Einsatz. Studie mit schizophrenen Patienten. Es gibt aber im All-

gemeinen eher wenige Studien mit der Methode der MEG bei psychisch Kranken. Beispielhaft sei hier eine neuere Studie von Rockstroh und Mitarbeitern mit schizophrenen Patienten erwähnt (2006). Untersucht hat die Arbeitsgruppe die schnelle Verarbeitung emotionaler vs. neutraler Stimuli. Den Probanden wurden emotionale und neutrale Bilder aus dem International Affective Picture System (Center for the Study of Emotion and Attention 1995) präsentiert. Bei den Patienten mit Schizophrenie zeigten sich geringere Unterschiede in der Veränderung der Hirnaktivität zwischen neutralen und emotionalen Reizen als bei den gesunden Probanden. Die Autoren diskutieren diese Befunde als einen Hinweis auf eine Störung der automatisierten Verarbeitung der emotionalen Bedeutung von Stimuli.

Studien mit Kombination verschiedener bildgebender Methoden In einem Versuch, die Beschränkungen der einzelnen Methoden zu überwinden, werden zunehmend Studien mit einer Kombination verschiedener bildgebender Methoden an einer einheitlichen Stichprobe mit aufeinander abgestimmten Paradigmen durchgeführt.

Verfahren

Räuml. Auflösung

Zeitl. Auflösung

Invasivität

MEG

–

++

0

Kombination von MEG und fMRT. So haben Kircher und

fMRT

+

0

0

PET

++

–

–

Kollegen (2004) MEG und fMRT in einer Untersuchung zur Mismatch Negativity bei schizophrenen Patienten kombiniert. Unter »Mismatch Negativity« versteht man die nachweisenbare Negativierung in der MEG-Aufzeich-

+ = gut; 0 = neutral; - = schlecht

137 6.2 · Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie

⊡ Abb. 6.1a, b. a Proband in einem Ganzkopf-MEG, b schematische Darstellung der Anordnung der Sensoren im Ganzkopf-MEG. (The CTF MEG system from VSM MedTech Ltd.)

a

b

nung, wenn in einer auditorischen Präsentation vieler gleichartiger Töne einzelne Töne abweichen. Die Negativierung ist somit eine Reaktion auf die von der Norm abweichenden Stimuli. Um diese Untersuchung in MEG und fMRT vergleichbar durchführen zu können, hat die Arbeitsgruppe als Tonstimulus die Gradientengeräusche des MR-Scanners verwendet und einzelne dieser Töne in Amplitude oder Dauer von den anderen Tönen abweichen lassen. Diese Tonsequenz wurde im MR-Scanner erzeugt und den Probanden in der MEG-Untersuchung als Aufzeichnung vorgespielt. Kircher und Mitarbeiter konnten in diesem Ansatz zeigen, dass bei dem MismatchParadigma bei Patienten mit Schizophrenie nicht nur eine geringere Aktivierung auftrat, auch die übliche Hemisphärenspezialisierung war aufgehoben (⊡ Abb. 6.2). Die

Autoren deuten die gefundenen Unterschiede unter anderem in der Interaktion zwischen den Hemisphären als Korrelate von sprachbezogenen kognitiven (z. B. verbales Gedächtnis) oder psychopathologischer (Halluzinationen, formale Denkstörungen) Symptome der Schizophrenie. MEG und fMRT lassen sich allerdings nicht technisch miteinander kombinieren, sodass eine Kombination dieser Verfahren immer eine Anwendung paralleler Paradigmen mit beiden Methoden bei einer einheitlichen Stichprobe bedeutet. Unterschiede zwischen den Befunden der fMRT und der MEG können somit nicht nur den spezifischen Profilen der Methode, sondern unter Umständen zufälligen Schwankungen innerhalb der Versuchspersonen zugeschrieben werden.

6

138

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

6

a

b

c

⊡ Abb. 6.2a–d. a Design der Mismatch Negativity Studie von Kircher et al. 2004. Den Probanden wurden gleichförmige Gradientengeräusche präsentiert von denen einzelne in Amplitude oder Dauer abwichen; b bei schizophrenen Patienten (n = 11) zeigt sich als Reaktion

d

auf in der Amplitude abweichende Töne eine verringerte Aktivität verglichen mit Gesunden (c, n = 12); d zeigt die Differenz der Aktivierungen der beiden Gruppen

139 6.2 · Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie

6.2.2

Funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT)

Die funktionelle Magnetresonanztomografie ist eine spezielle Anwendung der Magnetresonanztomografie, die anderweitig detaillerter dargestellt wird ( Kap. 25; Schneider u. Fink 2007). Die Besonderheit der funktionellen Magnetresonanztomografie besteht darin, dass sie auf der Basis der magnetischen Eigenschaften des Blutes eine Aussage über zerebrale Aktivierungen ohne die Applikation von Kontrastmitteln ermöglicht. Aus diesem Grund ist die funktionelle Magnetresonanztomografie derzeit in vielen Veröffentlichungen zu funktionellen Auffälligkeiten psychischer Störungen die Methode der ersten Wahl. Die fMRT ist ein nichtinvasives Verfahren. Die wenigen vorhandenen Kontraindikationen sind überwiegend aus dem starken Magnetfeld erklärbar. So sollten Probanden mit metallischen Implantaten nicht in diese Untersuchungen eingeschlossen werden, da das Magnetfeld die Implantate im schlimmsten Fall in ihrer Lage verändern kann, aber vor allem Implantate das Magnetfeld verändern, sodass die hier erhobenen Daten in der Regel nicht sinnvoll auswertbar sind. Die möglichen Studienparadigmen sind vielfältig und umfassen im einfachsten Fall nahezu das gesamte Spektrum der etablierten neuropsychologischen Konstrukte.

fMRT verschiedener Störungsbilder fMRT bei Schizophrenie Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Störungen mit unterschiedlicher Prognose. Das psychopathologische Bild ist bestimmt durch in der Regel mehrere akute Episoden, die durch chronisch residuale Zustände unterschiedlichen Ausmaßes unterbrochen werden. Für fMRT-Studien wie auch für andere funktionell bildgebende Untersuchungen, bedeutet das, dass das Studiendesign nach Möglichkeit immer eine hinsichtlich der aktuellen Phase homogene Patientenstichprobe voraussetzt und das andererseits funktionelle Befunde in aller Regel nur Aussagen über eng umgrenzte Erscheinungsbilder der schizophrenen Störung erlauben. Schizophrene Störungen führen zu Beeinträchtigungen des Affektes, der Wahrnehmung, des Denkens, des Antriebs sowie der Psychomotorik. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen können ebenfalls betroffen sein. Das bedeutet, dass sich für funktionell bildgebende Untersuchungen eine Vielzahl von Ansatzpunkten für die Auswahl geeigneter Paradigmen ergeben. Aufmerksamkeit. Im Bereich der Aufmerksamkeit haben

beispielsweise Perlstein et al. (2003) Dysfunktionen bei Patienten im Vergleich zu Gesunden in 2 Versionen des Continuous Performance Tests untersucht. Die Patienten

wiesen hier eine auffällige Minderaktivierung des dorsolateralen Präfrontalkortex (DLPFK) auf. Während Gesunde jeweils eine Zunahme der Aktivierung des DLPFK mit Zunahme der Aufgabenschwierigkeit zeigten, war bei den Patienten keine Zunahme der Aktivierung zu beobachten. Nach Perlstein et al. führen somit gesteigerte Anforderungen an Arbeitsgedächtniskapazitäten nur bei Gesunden zu einer Zunahme der Aktivierung des DLPFK, nicht jedoch bei schizophrenen Patienten. Emotionsdiskrimination. Aus der Psychopathologie schi-

zophrener Erkrankungen lässt sich eine besondere Bedeutung negativer Emotionen wie Trauer, Angst und Furcht ableiten. Bei schizophrenen Patienten scheint die Fähigkeit, negative Emotionen expressiv darzustellen oder erfolgreich von neutralen oder positiven Ausdrücken zu diskriminieren, beeinträchtigt. So wiesen verschiedene Studien Beeinträchtigungen schizophrener Patienten bei der Diskriminierung emotionaler Gesichter nach (z. B. Schneider et al. 2006 a). Die neurobiologischen Grundlagen dieser vielfältigen affektiven Auffälligkeiten werden seit einigen Jahren mit zunehmender Häufigkeit untersucht. Paradigmen zur Emotionsdiskrimination werden dabei vielfältig genutzt, um emotionale Prozesse schizophrener Patienten zu untersuchen. Während fMRT-Messungen konnten konsistent Hypoaktivierungen Schizophrener während Aufgaben zur Emotionsdiskrimination vor allem in Bereichen des anterioren zingulären Kortex (Hempel et al. 2003) sowie des Amygdala-Hippokampus-Komplexes (Gur et al. 2002) demonstriert werden. Insbesondere in subkortikalen Bereichen treten allerdings methodisch bedingt unter Umständen Artefakte auf. Methodische Ansätze zur Überwindung dieser Problematik, zum Beispiel durch spezifische Anpassung der Messparamter für unterschiedliche Bereiche des Gehirns, werden mittlerweile erfolgreich eingesetzt (Stöcker et al. 2006) und verbessern somit die Abbildung von funktionellen Auffälligkeiten z. B. in der Amygdala. Auch die Bilder des International Affective Picture System (IAPS 1999) werden inzwischen vielfach zur Induktion von Emotionen genutzt. Eine Untersuchung von Takahashi et al. (2004) beschreibt auf Basis eines Paradigmas mit den Bildern der IAPS eine Minderaktivierung der Amygdala-Hippokampus-Region (⊡ Abb. 6.3) bei schizophrenen Patienten, und dies, obwohl wie bei Schneider et al. (1998) keine signifikanten Unterschiede im subjektiven Erleben zwischen Patienten und Gesunden zu beobachten waren.

fMRT bei affektiven Erkrankungen Auch bei affektiven Erkankungen stehen Beeinträchtigungen des emotionalen Erlebens und Verhaltens im Vordergrund des Krankheitsbildes. Depressive weisen häufig eine beeinträchtigte Produktion und Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke auf. Nach Präsentation

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Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

⊡ Abb. 6.3. Regionen mit

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relativer Hypoaktivierung bei 15 schizophrenen Patienten im Vergleich zu 15 gesunden Probanden bei der Induktion von negativen Emotionen. Bei einer Studie von Takahashi et al. (2004) zeigte sich in einer Emotionsinduktion mit unangenehmen Bildern eine Minderaktivierung bei 15 schizophrenen Patienten im Vergleich zu 15 gesunden Probanden. Die Zahlen unter den Abbildungen bezeichnen die z-Koordinaten der Schnittebene nach dem Montreal Neurological Institute (MNI) Gehirn

furchtsamer Gesichter zeigen bereits junge Erkrankte im Vergleich zu gesunden Kindern eine reduzierte Aktivierung der Amygdala (Thomas et al. 2001; ⊡ Abb. 6.4). Die besondere Bedeutung der Amygdala für die Verarbeitung emotionaler Stimuli verdeutlicht ein von Aufmerksamkeit und bewusster Wahrnehmung autonomes Verarbeiten emotionaler Reize durch die Amygdala. Während bei Gesunden zunehmend fröhliche Reize zu einer linearen Aktivitätszunahme im Bereich des bilateralen fusiformen Gyrus und des rechten Putamens führen, zeigen Depressive ein nahezu gegenteiliges Muster: hier führen zunehmend traurige Reize zu zunehmend stärkeren Aktivierungen im rechten fusiformen Gyrus,

linken Putamen, sowie der linken Amygdala (Surguladze et al. 2005). Dieser Befund deutet auf ein mögliches physiologisches Korrelat negativer Kognitionen und sozialer Dysfunktion bei depressiven Patienten hin. Neben medio-temporalen Strukturen finden sich vor allem Auffälligkeiten zingulärer und orbitofrontaler Areale. Die Dysfunktion des anterioren zingulären Kortex ist als Korrelat stimmungsabhängiger Antworttendenzen depressiver Patienten interpretiert worden (George et al. 1995). Patienten weisen zudem eine deutlich verringerte Aktivität im ventralen und subgenualen zingulären Kortex während der Präsentation emotional besetzter Wörter auf. ! Bemerkenswerterweise kommt es im Bereich des anterio-medialen Frontalkortex bei Gesunden während der Präsentation fröhlicher Wörter, bei Depressiven hingegen während der Präsentation trauriger Worte zu einer Aktivitätszunahme (Elliott et al. 1995).

⊡ Abb. 6.4. Hypoaktivierung der linken Amygdala bei Patienten mit Depression bei der Präsentation furchtsamer Gesichter. (Nach Thomas et al. 2001)

Erhöhte Aktivität vor allem rechts-orbitofrontaler Areale sowie des bilateralen anterioren Temporalkortex tritt besonders bei als traurig klassifizierten emotionalen Distraktionsreizen auf. Da Patienten im Vergleich zu Gesunden häufig keine Verhaltensauffälligkeiten bei der Erkennung emotionaler Stimuli aufweisen, scheinen emotional negative Distraktoren bei Depressiven einen höheren kognitiven »Aufwand« zu erfordern, beispielsweise um falsche Antworten zu unterdrücken. Die beobachteten Aktivitätsmuster scheinen somit ein physiologisches Korrelat der häufig berichteten Schwierigkeiten dieser Patienten zu reflektieren, negativ emotionale Stimuli adäquat zu verarbeiten.

141 6.2 · Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie

fMRT therapeutischer Interventionen Zu Beginn wurden funktionelle Bildgebung und damit auch die fMRT vornehmlich zur Charakterisierung einer funktionellen Auffälligkeit zu einem bestimmten Messzeitpunkt eingesetzt. In letzter Zeit werden zunehmend Studiendesigns präsentiert, die durch eine oder mehrere Wiederholungsmessungen eine Beurteilung einer therapeutischen Intervention oder sogar eine differenzielle Beurteilung therapeutischer Interventionen im Längsschnitt erlauben (⊡ Abb. 6.5). Im Vergleich z. B. zu der PET ist die fMRT hier vermutlich besonders geeignet, da sie nichtinvasiv ist und keine Strahlenbelastung mit sich bringt. Wiederholungsmessungen ggf. auch in großer Anzahl und relativ engen zeitlichen Abständen (z. B. 1 Woche) sind somit zumutbar. Alkoholabhängige Patienten. In einem Design mit Prä-

und Post-Messung wurde von Schneider und Mitarbeitern die Wirkung von Verhaltenstherapie und Doxepin bei alkoholabhängigen Patienten untersucht (2001). Die Patienten wurden in einer fMRT-Untersuchung mit einem alkoholischen Duft konfrontiert. Diese Duftreize,

die Craving (Suchtdruck) induzierten, führten zu einer signifikanten Hyperaktivierung der Amygdala und des Zerebellums. Diese Regionen sind beteiligt an dem aktuellen emotionalen Erleben und am emotionalen Gedächtnis (hier: Erinnerung an Konsum von Alkohol mit starker emotionaler Konnotation). In Anschluss an eine 3-wöchige Kombinationstherapie (kognitive Therapie und Gabe von Doxepin) waren bei der erneuten Induktion von Craving diese Hyperaktivierungen nicht mehr nachweisbar (⊡ Abb. 6.6). Dies kann als ein Korrelat des von den Probanden subjektiv geschilderten vermindertem Verlangen nach Alkohol während der Induktion interpretiert werden. Schizophrene Patienten. Auch bei schizophrenen Pati-

enten wurden entsprechende Therapiestudien durchgeführt. So untersuchten beispielsweise Wykes und Kollegen (2002) eine Stichprobe von Patienten mit Schizophrenie vor und nach einem 12-wöchigen kognitiven Training. Es wurden speziell exekutive Funktionen, kognitive Flexibilität, Arbeitsgedächtnis und planerische Funktionen getestet. Dazu wurden 3 Gruppen untersucht: Patienten

⊡ Abb. 6.5. Beispiel für ein mögliches Design einer Therapiestudie. In diesem Beispiel wird die Wirksamkeit eines Pharmakons in Kombination mit Verhaltenstherapie überprüft. Aus ethischen Gründen ist hier eine Kombination aus Plazebo und unspezifischer Therapie nicht indiziert

⊡ Abb. 6.6a, b. Hirnfunktionelle Aktivierungen bei alkoholabhängigen Patienten a vor und b nach einer 3-wöchigen Therapie. Das zum ersten Zeitpunkt stärkere Verlangen nach Alkohol während der Stimulation mit alkoholischen Duftreizen ist von einer Amygdala- und Zerebellumaktivierung begleitet, die zum zweiten Zeitpunkt nicht mehr nachweisbar ist. (Schneider et al. 2001)

a

b

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Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

mit Training, Patienten ohne Training und gesunde Personen. Bei der Patientengruppe, die das kognitive Training erhielt, war eine Verbesserung der Leistung insbesondere in Gedächtnistests feststellbar. Funktionell zeigte sich bei den Patienten eine Zunahme der Aktivierung rechts inferior frontal und bilateral okzipital vom ersten zum zweiten Messzeitpunkt. Da diese Studie mit einer recht geringen Stichprobengrösse von 6 Probanden pro Gruppe durchgeführt wurde, ist eine Replizierung der Untersuchung sicher notwendig. Depressive Patienten. Zur Untersuchung des Effektes von

6

selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern haben Fu et al. (2004) depressive Patienten vor und nach einer medikamentösen Therapie mit einer emotionalen Klassifikationsaufgabe verglichen. Die Aufgabe bestand darin, das Geschlecht von präsentierten Gesichtern zu bestimmen. Diese Gesichter zeigten unterschiedliche Emotionen, sodass dieses Paradigma der Untersuchung impliziter affektiver Verarbeitung diente. Es konnte bereits in früheren Untersuchungen gezeigt werden, dass eine emotionale Verarbeitung schon zu Aktivierungen emotionaler Netzwerke im Gehirn führt, bevor eine explizite Aussage zu der Emotionalität erfolgt. Bei den Patienten in der genannten Studie zeigte sich eine verringerte Aktivierung im Bereich der linken Amygdala, des ventralen Striatums und des frontoparietalen Kortex sowie eine Aktivitätssteigerung links präfrontal. Nach erfolgreicher medikamentöser Therapie korrelierte die affektspezifische Aktivität insbesondere im prägenualen zingulären Kortex und ventralen Striatum mit dem Ausmaß des Behandlungseffektes. Ausgehend von diesen Befunden ist es eine lohnenswerte Frage für zukünftige Untersuchungen, in-

⊡ Abb. 6.7. Aufbau und Datenfluss eines fMRI Brain-ComputerInterface. Die in einem MR-Scanner gemessene hämodynamische Reaktion wird mit einer speziellen Software schnell verarbeitet und mit äußerst geringer Verzögerung dem Probanden visuell präsentiert.

wiefern neuronale Aktivierungsmuster prädiktive Qualität für das Ansprechen auf medikamentöse oder psychotherapeutische Intervention haben kann.

Therapeutische Interventionen mit Neurofeedback Es erscheint somit möglich, zerebrale Korrelate neuropsychiatrischer Erkrankungen therapeutisch zu beeinflussen. Ein recht innovativer Ansatz, der zurzeit von verschiedenen Arbeitsgruppen verfolgt wird, ist auf Basis dieser Erkenntnis die Etablierung von therapeutischen Interventionen mit Neurofeedback. In Analogie zu Biofeedback-Ansätzen wird hier Patienten mit der Methode der fMRT die neuronale Aktivität zurückgemeldet und die Patienten haben die Aufgabe mit mehr oder weniger Hilfestellung seitens des Experimentators oder Therapeuten ihre neuronale Aktivität bewusst zu manipulieren. Der Patient lernt so, Kontrolle auszuüben über unwillkürlich ablaufende, unbewusste körperliche Prozesse in Richtung eines experimentell oder therapeutisch gewünschten Ziels. Während das klassische Biofeedback zum Beispiel mit EEG recht etabliert ist, ist die Übertragung dieses Ansatzes auf die fMRT mithilfe von Echtzeitverarbeitung noch neuartig. Ein in diesem Zusammenhang häufig genannter Begriff ist die Schaffung eines Brain-Computer-Interfaces, also einer Schnittstelle zwischen Gehirn und Computer, die hier für das Neurofeedback genutzt wird, von der man sich aber für die Zukunft noch vielfältige Anwendungsoptionen z. B. bei Personen mit körperlichen Behinderungen erhofft. Eine ausführliche technische Darstellung dieses methodischen Ansatzes findet sich z. B. bei Weiskopf et al. (2004; ⊡ Abb. 6.7).

Die Aufgabe des Probanden kann darin bestehen, die visuell zurückgemeldete lokale Aktivität hoch- oder herunterzuregulieren. (Nach Weiskopf et al. 2004)

143 6.2 · Magnetresonanzenzephalografie und funktionelle Magnetresonanztomografie

Schwierig bei dieser Vorgehensweise ist immer die Abgrenzung zwischen therapeutischen Effekten und normalen Schwankungen zwischen den Messwiederholungen. Hierfür sollte man, soweit dies ethisch vertretbar ist, eine unbehandelte Kontrollgruppe mit entsprechender Wartezeit zwischen den Wiederholungsmessungen untersuchen.

fMRT in multizentrischen Studien Aufgrund der vielfältigen Ein- und Ausschlusskriterien hinsichtlich Komorbiditäten, Metallen im Körper etc. ist es oft schwierig, an einem einzelnen Zentrum innerhalb einer überschaubaren Zeit eine größere Anzahl an Probanden erfolgreich zu messen. Insbesondere in therapeutischen Studien mit mehreren Therapiearmen werden sehr schnell 50 oder mehr geeignete psychiatrische Patienten benötigt. Nicht zu vergessen sind die beson-ders bei dieser Studienpopulation immer wieder auftretenden Drop-outs während einer Messung und auch, z. B. aufgrund von Rückfällen, zwischen den Messzeitpunkten. Ein Ausweg aus diesem Dilemma ist die Durchführung von multizentrischen fMRT-Studien die es erlauben, aus verschiedenen Zentren zu rekrutieren, an verschiedenen Zentren zu messen und so die notwendige Stichprobengrösse innerhalb einer vertretbaren Zeit von beispielsweise 2 Jahren zu erreichen. Die Voraussetzung hierfür ist eine recht gute Übereinstimmung und Stabilität der Scanner-Ergebnisse, die z. B. mittels Wasserphantomen überprüft werden kann und im Allgemeinen gegeben ist. Automatisierte Qualitätssicherung. Ein Ansatz zur automatisierten Qualitätssicherung bei fMRT-Untersuchungen wurde von Stöcker et al. im Jahr 2005 beschrieben. Die Methode basiert auf einer automatischen Klassifikation der Datenqualität und der Detektion von Artefakten. Entwickelt wurde der Algorithmus anhand von Wasserphantomen, konnte dann aber auch erfolgreich an In-vivo-Daten angewendet werden. Die vorgestellte Vorgehensweise basiert auf Daten, die bereits einen standardisierten Verarbeitungsschritt hinter sich haben (Realignment) und erlaubt deshalb, für Multi-CenterStudien unverzichtbar, auch den automatisierten Vergleich von Daten, die auf Kernspintomografen unterschiedlicher Hersteller erhoben wurden. Diese Methode wurde im Rahmen eines fMRT-Teilprojektes des Kompetenznetzes Schizophrenie entwickelt. Es wurden ersterkrankte schizophrene Patienten über eine Zeitspanne von 2 Jahren therapeutisch begleitet und wiederholt unter Verwendung eines Continuous Performance Tests (CPT) kernspintomografisch untersucht (Schneider et al. 2006 b). Im Rahmen des Kompetenznetzes sollte multizentrisch eine möglichst große und homogene (Ersterkrankte Schizophrene nach Abschluss der Akutbehandlung) Stichprobe rekrutiert werden und anhand der Beobachtung des Erkankungsverlaufs eine Rückfallprädiktion anhand der funktionell magnetresonanztomo-

a

b ⊡ Abb. 6.8a, b. Neuronale Aktivität a bei gesunden Kontrollprobanden und b schizophrenen Patienten in einer Arbeitsgedächtnisaufgabe. Bei den Patienten zeigte sich eine geringere Aktivitätszunahme im Prekuneus bei der Erhöhung der Aufgabenschwierigkeit. (Schneider et al. 2006 b)

grafischen Untersuchungen entwickelt werden. Die in dieser Studie vorgestellten Patienten wiesen vor allem Hypoaktivierungen im Precuneus und Hyperaktivierungen in inferior frontalen Bereichen auf (⊡ Abb. 6.8). Somit konnte in dieser groß angelegten Stichprobe der Hinweis auf eine nicht allgemein vorliegende Minderaktivierung frontaler Areale erhärtet werden.

Ausblick: fMRT und Konnektivität Es ist unstrittig, dass die Vorgänge im Gehirn nicht isoliert zu betrachten sind, sondern immer eine räumliche

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Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

und zeitliche Interaktion verschiedener Gehirnareale darstellen. Insbesondere bei der Betrachtung der Schizophrenie herrscht zunehmend ein Modell einer Störung der dynamischen Interaktion verschiedener Hirnareale vor. Neue Ansätze mit der fMRT sind Konnektivitätsanalysen und das Diffusion Tensor Imaging (DTI). Man unterscheidet hier effektive und funktionelle Konnektivität. Während die effektive Konnektivität den expliziten Einfluss, den eine Hirnregion auf eine andere hat, beschreibt, versteht man unter funktioneller Konnektivität die beobachtbare Korrelation von Hirnaktivität in unterschiedlichen umschriebenen Hirnregionen (möglich bei fMRT und PET). Diese Untersuchungen zu der Konnektivität verschiedener Hirnareale wurden ursprünglich vor allem bei motorischen und sensorischen Systemen eingesetzt, da hier die interessierenden Bahnen besonders gut zu identifizieren sind. In letzter Zeit werden diese Methoden aber auch zunehmend bei psychischen Störungen eingesetzt. So fanden Schlösser und Kollegen (2006) Unterschiede in der Konnektivität bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden Probanden. Auffällig war unter anderem eine von der Art der eingesetzten Antipsychotika abhängige Veränderung der interhemisphärischen Konnektivität (⊡ Abb. 6.9), so wiesen Patienten mit atypischen Antipsychotika eine verstärkte interhemisphärische Konnektivität auf im Vergleich zu Patienten mit klassichen Neuroleptika.

Die DTI bietet die Möglichkeit, auf Basis der zufälligen Bewegung von Wassermolekülen (= Diffusion) entlang der Nervenfasern Verbindungen zwischen Hirnregionen darzustellen (= Anisotropie). Dieser Ansatz bildet speziell die weiße Substanz des Gehirns ab und erlaubt somit die Darstellung des Verlaufes von Nervernfasern. Die vergleichende Untersuchung von Gesunden und psychiatrischen Patienten kann so Aufschlüsse über spezifische Störungen der Konnektivität liefern. Die Nutzung dieser Methode bietet sich bislang vor allem bei der Betrachtung demenzieller Prozesse an. Die Zerstörung der Nervenfasern infolge demenzieller Prozesse lässt sich hier direkt nachweisen. In letzter Zeit wurde DTI-Untersuchungen z. B. aber auch bei der Schizophrenie eingesetzt. So ergibt sich auf Basis der Beobachtung, dass bei langjährig an Schizophrenie erkrankten Patienten stärkere Auffälligkeiten mittels DTI nachgewiesen werden konnten als bei ersterkrankten Patienten (Price et al. 2005) die Vermutung, dass sich eine Konnektivitätsstörung bei der Schizophrenie zumindest zum Teil erst im Laufe der Erkrankung entwickelt. Es ist aber auf jeden Fall zu beachten, dass bislang erst sehr wenige Studien mit dieser Methode zu psychiatrischen Fragestellungen vorliegen. Besondere Relevanz dürften DTI-Studien durch eine Kombination mit funktionellen Untersuchungen der an dem in Frage stehenden Netzwerk beteiligten Arealen gewinnen.

Fazit Das Forschungsbemühen mit funktionell bildgebenden Methoden in der Psychiatrie, insbesondere der fMRT, ist in den letzten Jahren massiv angestiegen. Im Interesse einer Qualitätssicherung bei dem Einsatz dieses Verfahren haben zahlreiche neurowissenschaftliche Fachgesellschaften, darunter die DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) ein Curriculum fMRT herausgegeben (Schneider u. Dietrich 2005). Dieses Curriculum definiert, welche Ausbildung jemand, der selbständig fMRT-Untersuchung durchführen will, durchlaufen haben sollte und sieht nach standardisierten Prüfungen bei zertifizierten Ausbildern eine Bescheinigung über die Qualifikation vor. Für weitere bildgebende Verfahren sollen analoge Curricula in Zukunft folgen. Die hier vorgestellten Methoden sind überwiegend noch nicht sehr lange allgemein für Forschungszwecke verfügbar. Deshalb ist zu beobachten, dass die meisten bis jetzt vorgestellten Studien sehr isolierte und spezifische Fragestellungen untersucht haben. In der Zukunft ist zu erwarten, dass der Einsatz der funktionell bildgebenden Methoden verstärkt der Testung konkreter Störungsmodelle dient und dass auch metho-

denübergreifende Metaanalysen sich verstärkt auf die Entwicklung übergreifender Modelle konzentrieren. In einem derartigen Ansatz haben Phan und Mitarbeiter (2002) versucht, die Ergebnisse aus 55 Studien mit PET und fMRT zum emotionalen Erleben und Verhalten zu integrieren. Als vielfältig bei emotionalen Prozessen involviert, konnte die Arbeitsgruppe vor allem den medialen Präfrontalkortex identifizieren. Möglicherweise ist diese Struktur unabhängig von der spezifischen Aufgabe (Emotionsinduktion, Emotionsdiskrimination, emotionales Gedächtnis) von einer generellen Bedeutung für emotionale Prozesse. In der Zukunft wird sicherlich die kombinierte Untersuchung von funktionellen und strukturellen Befunden, in Zusammenhang mit Konnektivitätsanalysen und/oder genetischen Analysen zunehmen und – so ist zu hoffen – ein besseres Verständnis psychischer Störungen ermöglichen. Es ist im Rahmen dieses Kapitels nicht möglich, den spezifischen Gegebenheiten des Einsatzes der fMRT in speziellen psychiatrischen Fragestellungen den ausreichenden Raum zu geben. Eine ausführlichere Darstellung findet sich beispielsweise bei Schneider u. Fink (2007).

145 6.3 · Positronenemissionstomografie und Single-Photon-Emissions-Computertomografie

DLPFC

DLPFC

VLPFC

VLPFC

THAL

PAR

PAR

CB

CB

Patienten > Kontrolle Patienten < Kontrolle

⊡ Abb. 6.9. Pfadmodell kortikal-subkortikal-zerebellärer Interaktionen während einer Arbeitsgedächtnisaufgabe. Patienten mit Schizophrenie und atypischen Neuroleptika weisen eine verstärkte interhemisphärische Konnektivität (grau) im Vergleich zu Patienten mit typischen Neuroleptika auf. DLPFC: dorsolateral präfrontaler Kortex; VLPFC: ventrolateral präfrontaler Kortex; PAR: parietaler Kortex; CB: Cerebellum; THAL: Thalamus. (Schlösser et al. 2006)

6.3

dung finden, haben in der Regel eine kurze Halbwertszeit (Kohlenstoff-11: 20,4 min, Sauerstoff-15: 2,07 min, Fluor18: 109,7 min). Diese Isotope eignen sich besonders zum Studium natürlicher Systeme, weil ihre stabilen Analoga Grundbausteine nahezu aller Biomoleküle und vieler Pharmaka sind. Während mit Fluor-18 markierte Radioliganden auch in PET-Zentren, die nicht über ein Zyklotron verfügen, appliziert werden können, macht die Verwendung von Tracern, die mit kurzlebigen Isotopen markiert sind, ein Zyklotron am Ort der Applikation notwendig. Demgegenüber ist wegen der langen Halbwertszeit der verwendeten Photonenstrahler (z. B. 13,22 h für Iod-131) für die Anwendung im Rahmen der SPECT ein Teilchenbeschleuniger vor Ort nicht notwendig. Auch dies macht die SPECT logistisch erheblich leichter handhabbar als die PET. Der wesentliche Vorteil, der die nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren vor allen anderen modernen Methoden der funktionellen Bildgebung auszeichnet, ist ihre außerordentlich hohe Sensitivität. So erlauben PET und SPECT die Quantifizierung von Stoffmengen in einer Konzentration von 10-9 M bis 10-12 M (M = Molar; ⊡ Abb. 6.10). Damit sind sie um viele Größenordnungen sensitiver als magnetresonanztomografische Verfahren. So kann Gadolinium mit der MRT lediglich in einer Konzentration von bis zu 10-4 M quantifiziert werden. Die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) erlaubt die Bestimmung von GABA oder Glutamin sogar nur in Konzentrationen bis zu 10-3 M. Damit sind nuklearmedizinische Verfahren auf nicht absehbare Zeit die wichtigsten Werkzeuge für die neurochemische und pharmakologische

Positronenemissionstomografie und Single-Photon-EmissionsComputertomografie G. Gründer

Die nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren ermöglichen die Untersuchung biochemischer und physiologischer Prozesse im lebenden Gehirn des Menschen. Dabei hat die Positronenemissionstomografie (PET) gegenüber der Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT) die Vorteile der besseren räumlichen Auflösung, der besseren (absoluten) Quantifizierbarkeit sowie der wesentlich breiteren Palette an verfügbaren Radioliganden. Demgegenüber ist die SPECT wegen des geringeren apparativen und logistischen Aufwandes und der demzufolge niedrigeren Kosten breiter verfügbar. Beide Verfahren haben die Verwendung von mit einem radioaktiven Isotop markierten Radiopharmakon (»Tracer«, »Radiotracer«) gemein, die die nichtinvasive Quantifizierung von Proteinen (Rezeptoren, Transporter) bzw. deren Aktivitäten (Enzyme) im lebenden Organismus erlaubt. Radionuklide, die im Rahmen der PET Verwen-

⊡ Abb. 6.10a–f. PET-Untersuchungen gesunder menschlicher Probanden mit 2 Liganden für D2- und D3-Dopaminrezeptoren unterschiedlicher Affinität. Desmethoxyfallyprid (a–c) weist eine Ki von ca. 15 nM auf. Es erlaubt eine reliable Quantifizierung des Zielrezeptors nur im Striatum (b). Demgegenüber ermöglicht das Analogon Fallyprid (Ki = 38 pM, d–f) die Quantifizierung von D2/D3-Rezeptoren selbst in Hirnregionen mit sehr niedriger Rezeptordichte, z. B. im temporalen Kortex (d)

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146

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

Forschung am Menschen in vivo. Darüber hinaus bieten sich mit den sich entwickelnden Möglichkeiten der Visualisierung und Quantifizierung von Signaltransduktion und Genexpression außerordentlich zukunftsweisende neue Anwendungsfelder dieser Methoden. Im Rahmen dieses Kapitels soll die Darstellung einiger Anwendungen in den Neurowissenschaften im Vordergrund stehen. Eine detailliertere Übersicht über die methodischen Grundlagen der nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren sowie umfangreichere Literaturangaben finden sich in Gründer 2008.

6.3.1

6

Untersuchungsparadigmen

Quantifizierung metabolischer Prozesse Die ersten Anwendungen der PET am Menschen waren die Quantifizierung des Glukosestoffwechsels mit radioaktiv markierter Glukose ([18F]Fluorodesoxyglukose, FDG) und die Messung des Dopaminmetabolismus mit radioaktiv markiertem DOPA (6-[18F]Fluoro-DOPA, 6[18F]FDOPA). Diese Liganden – insbesondere das für die Onkologie besonders wichtige [18F]FDG – stellen noch heute weltweit die am häufigsten verwendeten PET-Tracer dar. [18F]FDG ist ein Glukoseanalogon, das von Zellen aufgenommen wird, die Glukose verbrauchen. In den Zellen wird es durch das Enzym Hexokinase phosphoriliert. Der phosphorilierte Radioligand akkumuliert in allen stoffwechselaktiven Zellen, d. h. v. a. in der Leber, in Tumoren und im Gehirn, und hier vor allem in den Neuronen der grauen Substanz. Er eignet sich damit nicht nur für diagnostische Maßnahmen (z. B. im Rahmen der Demenzdiagnostik), sondern auch für Aktivierungstudien, die keine hohe zeitliche Auflösung erfordern. Die Quantität des Dopaminmetabolismus, gemessen mit 6-[18F]FDOPA, gilt als Maß für die Funktion und Integrität dopaminerger Neurone. 6-[18F]FDOPA wird von den dopaminergen Neuronen im Nucleus caudatus und im Putamen aufgenommen und nach rascher Umsetzung durch das Enzym Dopa-Dekarboxylase als Fluorodopamin gespeichert. Das Ausmaß der striatalen Speicherung des Liganden gilt daher auch als Maß für die Aktivität der Dopa-Dekarboxylase. PET mit 6-[18F]FDOPA wird in erster Linie genutzt, um den Verlust nigrostriataler dopaminerger Neurone im Rahmen eines Morbus Parkinson zu quantifizieren. Mit dieser Methode können sehr frühe und sogar präklinische Krankheitsstadien erkannt werden, wobei der Nucleus caudatus deutlich weniger und erst später betroffen ist als das Putamen. In der Diagnostik von Bewegungsstörungen haben allerdings in den letzten Jahren Liganden für den Dopamintransporter zunehmende Bedeutung erlangt, da die Quantifizierung des Dopamintransporters den Verlust dopaminerger Neurone mit noch höherer Sensitivität anzeigt. Zudem sind

für den Transporter SPECT-Liganden verfügbar, was ihren breiten klinischen Einsatz erheblich erleichtert. 6[18F]FDOPA wurde in den letzten Jahren in verschiedenen Arbeitsgruppen genutzt, um den Dopaminmetabolismus bei verschiedenen neuropsychiatrischen Störungen (schizophrene Störungen, Substanzabhängigkeit) zu quantifizieren (s. unten). Eine modernere Entwicklungslinie stellen Radioliganden für die Monoaminoxydase (MAO) dar. Studien an Rauchern zeigen, dass beide Isoformen der MAO bei diesen in erheblichem Umfang gehemmt werden. Studien zum Monoaminkatabolismus bei psychischen Störungen stellen interessante, bisher in keiner Weise ausgeschöpfte Anwendungsmöglichkeiten dieser Liganden dar.

Quantifizierung von Neurotransmitterrezeptoren und -transportern Bis heute wurden mehrere Hundert Radioliganden für eine Vielzahl von Rezeptoren und Transportern beschrieben. Nur die wenigsten wurden bis zur Anwendung am Menschen weiterentwickelt, und noch weniger wurden in klinischen Studien an psychiatrischen Patientenkollektiven verwendet. Die ersten PET-Liganden für Neurotransmitterrezeptoren waren im Jahre 1983 Liganden für D2-artige Dopaminrezeptoren. Neben Studien an gesunden Probanden, die eine altersabhängige Abnahme der D2-Rezeptordichte zeigten, waren Patienten mit schizophrenen Störungen die ersten Patientengruppen, die mit diesen Liganden untersucht wurden. Während eine einzelne PET-Untersuchung lediglich die Messung des sog. »Bindungspotenzials« (oder Rezeptorverfügbarkeit) erlaubt, sind für die Bestimmung von Rezeptordichte Bmax und -affinität KD mindestens 2 Untersuchungen (mit unterschiedlicher spezifischer Aktivität des Radioliganden) notwendig. Heute gilt jedoch die einfache Quantifizierung von Rezeptorverfügbarkeiten oder -dichten als wenig aufschlussreich, da sie lediglich ein statisches Bild des untersuchten Systems vermitteln. Als aussichtsreicher gelten Untersuchungen mit physiologischer, psychologischer oder pharmakologischer Stimulation, da sie Erkenntnisse über die Ansprechbarkeit des Systems liefern. Von dort ausgehend hat auch die Quantifizierung endogener Neurotransmitterkonzentrationen eine sehr große Bedeutung in der neurobiologischen PET-Forschung erlangt.

Neurotransmitterkonzentrationen Mit PET und SPECT können nicht nur die Dichten spezifischer Target-Moleküle quantifiziert werden. Diese Methoden eignen sich auch, um Neurotransmitterkonzentrationen zumindest semiquantitativ zu messen. So kann ein Rezeptorligand nicht nur dazu verwendet werden, die Dichte dieses Rezeptors zu quantifizieren, sondern auch, um die Kompetition des endogenen Neurotransmitters mit dem Liganden um die Bindung am Rezeptor zu erfassen. Der D2-artige Dopaminrezeptor gilt auch hier als pro-

147 6.3 · Positronenemissionstomografie und Single-Photon-Emissions-Computertomografie

totypisches System, an dem die Prinzipien der wesentlichen Untersuchungsparadigmen, die heute in den Neurowissenschaften zur Anwendung kommen, entwickelt wurden. Erwägungen, dass selektive Radioliganden für Neurotransmitterrezeptoren durch den endogenen Neurotransmitter aus ihrer Bindung an den Rezeptor verdrängt werden können, spielen schon seit Anfang der 1990er Jahre eine wesentliche Rolle bei der Interpretation der Ergebnisse von PET-Studien. Studien mit dem D2/D3-selektiven [11C]Racloprid am Menschen konnten zeigen, dass Stimulanzien wie Amphetamin oder Methylphenidat durch die Erhöhung synaptischer Dopaminkonzentrationen die Bindung des Liganden reduzieren (⊡ Abb. 6.11). Diese Stimulierbarkeit dopaminerger Systeme nimmt mit dem Alter ab. In Studien an Pavianen konnte die striatale Bindung von [11C]Racloprid auch durch Pharmaka, die synaptische Dopaminkonzentrationen auf anderem Wege erhöhen, z. B. Dopaminrückaufnahmehemmer, deutlich reduziert werden (Dewey et al. 1993 a). Umgekehrt führt die Applikation von Substanzen, die synaptische Speichervesikel entleeren und damit das synaptische Dopamin vermindern, wie z. B. Reserpin, zu einer erhöhten [11C]Racloprid-Bindung. Gleiches gilt, wenn man die Dopaminsynthese durch die Gabe von α-Methyl-para-Tyrosin (AMPT) vermindert (Abi-Dargham et al. 2000). Die indirekte Messung der Veränderung synaptischer Transmitterkonzentrationen durch pharmakologische Stimulation führte schließlich in den letzten Jahren auch zu bedeutsamen Einblicken in die Pathophysiologie schizophrener Störungen (s. unten). Fast alle derartigen Untersuchungen (und auch die im folgenden Abschnitt beschriebenen) sind mit BenzamidRadioliganden durchgeführt worden. Viele andere Liganden auch für andere Neurotransmittersysteme sind nicht sensitiv gegenüber Veränderungen synaptischer Transmitterkonzentrationen. Es ist gegenwärtig unklar, welche ⊡ Abb. 6.11a, b. Inzwischen klassisches Untersuchungsparadigma zur Quantifizierung der Dopaminfreisetzung auf einen pharmakologischen Stimulus. a SPECT-Baseline-Untersuchung eines Probanden mit dem D2/D3-selektiven Radioliganden [123I]Iodobenzamid (IBZM), b nach Applikation von Amphetamin. Das Stimulans führt zu einer ausgeprägten Dopaminfreisetzung. Erhöhtes synaptisches Dopamin verdrängt den Radioliganden aus seiner Bindung am Rezeptor. Die Abnahme der Bindung des Radioliganden gilt daher als Maß für die amphetamin-induzierete Dopaminfreisetzung. (Nach Abi-Dargham et al. 1998)

a

Eigenschaften ein Radioligand aufweisen muss, um ihn für derartige Untersuchungsansätze geeignet zu machen.

Neurotransmitterinteraktionen Es sind wahrscheinlich nicht gestörte Funktionen isolierter Neurotransmittersysteme, die psychischen Störungen zugrunde liegen, sondern eher komplexe Dysregulationen verschiedener Systeme. Mit der PET können diese Interaktionen in vivo untersucht werden. Besonders intensiv studiert wurde der Einfluss von serotonergen, cholinergen, GABAergen und glutamatergen Systemen auf die dopaminerge Neurotransmission. Der muskarinische Azetylcholinrezeptorantagonist Scopolamin führt bei gesunden Probanden zu einer signifikanten Reduktion der striatalen [11C]Racloprid-Bindung (Dewey et al. 1993b). Dies wird mit einer Verminderung des exzitatorischen cholinergen Inputs auf hemmende striatale GABAerge Interneurone erklärt, was wiederum zu eine verstärkten Dopaminfreisetzung führt. Der Befund einer Erhöhung der striatalen [11C]Racloprid-Bindung durch GABAerge Substanzen wie Vigabatrin oder Lorazepam ist allerdings nicht unumstritten. Zur Verminderung der striatalen [11C]Racloprid-Bindung durch Glutamatantagonisten s. unten. Diese und andere Untersuchungen wurden auf der Grundlage der Hypothese, dass die Bindung von [11C]Racloprid und anderer Radioliganden direkt durch synaptische Transmitterkonzentrationen beeinflusst wird, interpretiert. Diese zentrale Annahme wurde kürzlich durch eine aufwändige Untersuchungsserie einer japanischen Arbeitsgruppe in Frage gestellt. Hier führte Scopolamin bei Affen nicht zu einer Veränderung striataler Dopaminkonzentrationen, wenn diese durch Mikrodialyse gemessen wurden (Tsukada et al. 2000). Dennoch wurde die striatale [11C]Racloprid-Bindung vermindert, was jedoch auf eine verminderte Affinität des D2-Rezeptors nach Gabe von Scopolamin zurückzuführen war. Dies illustriert, dass die Interpretation derartiger PET-

b

6

148

6

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

Studien spezifischer psychischer Störungen

Studien zahlreichen Einflussgrößen unterliegt, die sorgfältig studiert werden müssen.

6.3.2

Arzneimittelentwicklung

Schizophrene Störungen

PET und SPECT sind zu außerordentlich wertvollen Werkzeugen in der Arzneimittelentwicklung insbesondere von Neuropsychopharmaka geworden. Sie haben zudem wesentliche Erkenntnisse über die Wirkmechanismen dieser Substanzen geliefert. Wenn Radioligand und therapeutische Substanz kompetitiv an der gleichen Zielstruktur (z. B. einem Rezeptor) binden, so liefern diese Methoden direkte Informationen über das Ausmaß der Bindung sowie über die Kinetik des Pharmakons im Zielgewebe bzw. am Zielmolekül (⊡ Abb. 6.12). Zudem können von einem Liganden zu markierende Zielmoleküle (z. B. Amyloid bei Alzheimer-Demenz) als Surrogatmarker für den Erfolg einer Therapie dienen. Als besonders wertvoll hat sich die PET bei der quantitativen Erfassung der Besetzung D2-artiger Dopaminrezeptoren durch Antipsychotika erwiesen. Das Monitoring der antipsychotischen Therapie durch Korrelation von Rezeptorbesetzungen und Dosierungen bzw. Plasmaspiegeln einerseits und klinischen Wirkungen und Nebenwirkungen andererseits hat nicht nur wertvolle Informationen über die Pharmakokinetik dieser Substanzgruppe geliefert, sondern auch ganz wesentlich zum Verständnis ihrer Wirkungsweise beigetragen (Gründer et al. 2003 a). Der Ansatz wurde in den letzten Jahren auch auf andere, insbesondere serotonerge Rezeptorsysteme, ausgedehnt. Er ist heute aus einer rationalen Arzneimittelentwicklung nicht mehr wegzudenken.

Gegenwärtige Konzeptionen zur Neurochemie schizophrener Störungen gehen davon aus, dass ein wesentlicher Anteil ihrer Phänomenologie (d. h. insbesondere Negativsymptome und kognitive Störungen) auf eine Verminderung der dopaminergen Neurotransmission in mesokortikalen dopaminergen Projektionen zurückzuführen ist und dass der hypostasierte Exzess der dopaminergen Neurotransmission in mesolimbischen Projektionen lediglich als Folge dieses basaleren Prozesses zu betrachten ist (Weinberger 1987). PET-Untersuchungen der letzten Jahre konnten dieses Konzept in wesentlichen Teilen stützen. Dabei sind jedoch die in subkortikalen Kerngebieten ablaufenden Veränderungen erheblich besser charakterisiert als die funktionalen Veränderungen im (präfrontalen) Kortex. So konnte gezeigt werden, dass Patienten mit der akuten Exazerbation einer schizophrenen Störung auf einen Amphetaminstimulus mit einer stärkeren Dopaminfreisetzung im Striatum reagieren als gesunde Kontrollprobanden (Abi-Dargham et al. 1998). Mehrere voneinander unabhängige Gruppen konnten zeigen, dass die Dopaminsynthesekapazität – gemessen mit [18F]FDOPA-PET – bei Patienten mit schizophrenen Störungen gesteigert ist (z. B. Reith et al. 1994). Die mehrwöchige Behandlung von Patienten mit einer schizophrenen Störung mit Haloperidol führt zu einer Abnahme des Dopaminmetabolismus (⊡ Abb. 6.13; Gründer et al. 2003).

⊡ Abb. 6.12a-d. PET-Untersuchung eines gesunden Probanden mit [11C]N-Methylspiperon ([11C]NMSP) zur Bestimmung der zeitlichen Dynamik der 5-HT2-Rezeptorbesetzung durch den selektiven 5-HT2Antagonisten M100907. [11C]NMSP bindet nichtselektiv sowohl an D2artige Dopaminrezeptoren als auch an 5-HT2-Rezeptoren (und in geringem Umfang auch an α1-Rezeptoren). Dabei repräsentiert die Bindung im Striatum die Bindung an D2-artige Rezeptoren, die Bindung im Kortex die Bindung an 5-HT2(und α1-)Rezeptoren (a Baseline). Nach der Baseline-Untersuchung wurde der Proband mit einer M100907-Einzeldosis behandelt und seriellen PET-Scans b nach 2, c nach 8 und d nach 24 h unterzogen. Während der gesamten Dauer bleiben die kortikalen 5-HT2-Rezeptoren zu mehr als 80% blockiert. (Nach Gründer et al. 1997)

a

b

2h

8h c

d

24 h

Baseline

149 6.3 · Positronenemissionstomografie und Single-Photon-Emissions-Computertomografie

⊡ Abb. 6.13a, b. PET-Untersuchungen mit dem Liganden 6-[18F]FDOPA bei Patienten mit einer schizophrenen Störung a vor und b nach 4- bis 6-wöchiger Behandlung mit Haloperidol. Dargestellt sind gemittelte Bilder der Dopaminsynthesekapazität bei 9 Patienten. Die subchronische antipsychotische Behandlung führt zu einer Reduktion des Dopaminmetabolismus. (Nach Gründer et al. 2003 b)

a

Präfrontal-subkortikale Dysregulation. In den letzten

Jahren gelang es der Gruppe um Weinberger, in tierexperimentellen Studien den in diesen Untersuchungen belegten Exzess in mesolimbischen dopaminergen Projektionen auf basalere pathophysiologische Prozesse zurückzuführen. So weisen Affen, deren medialer temporaler Kortex neonatal geschädigt wird, im Erwachsenenalter eine im Vergleich zu gesunden Tieren erhöhte Dopaminfreisetzung auf einen Amphetaminstimulus auf (Saunders et al. 1998). Tiere, denen erst im Erwachsenenalter die Läsion gesetzt wird, verhalten sich in dieser Beziehung wie gesunde Tiere. Bei Patienten mit schizophrenen Störungen korreliert die Konzentration von N-Azetylaspartat als Marker für die neuronale Integrität negativ mit der amphetamininduzierten Dopaminfreisetzung, wobei dieser Zusammenhang lediglich im dorsolateralen präfrontalen Kortex besteht (Bertolino et al. 2000). Zuletzt legen die Arbeiten von Abi-Dargham et al. (2002) einen direkten Zusammenhang zwischen kognitiven Störungen und einer verminderten dopaminergen Neurotransmission in mesokortikalen Projektionen nahe. So ist bei Patienten mit einer schizophrenen Störung, nicht jedoch bei gesunden Probanden, die Arbeitsgedächtnisleistung negativ mit der D1-Rezeptorverfügbarkeit im dorsolateralen präfrontalen Kortex korreliert (Abi-Dargham et al. 2002). Die Heraufregulation von D1-Rezeptoren wird hier als kompensatorischer, bei Schizophrenien aber insuffizienter Mechanismus für eine verminderte mesokortikale dopaminerge Neurotransmission betrachtet. Ketaminpsychose. Die Applikation des NMDA-Antago-

nisten Ketamin führt zu einer Psychose, die sich vor allem durch Negativsymptome und kognitive Störungen auszeichnet. Die Ketaminpsychose gilt daher als ein Modell für schizophrene Störungen, das vor allem dadurch be-

b

sonders attraktiv ist, dass es durch ein Transmittersystem modelliert wird, das ganz wesentlich in die Pathophysiologie schizophrener Störungen involviert zu sein scheint. Mehrere Arbeitsgruppen konnten unabhängig voneinander zeigen, dass hohe subanästhetische Dosen von Ketamin zu einer Dopaminfreisetzung im Striatum gesunder Probanden führen. Besonders interessant ist, dass die amphetaminduzierte Dopaminfreisetzung bei gesunden Probanden, denen zusätzlich Ketamin infundiert wird, ein Ausmaß erreicht, das dem bei Patienten mit schizophrenen Störungen entspricht, die lediglich Amphetamin erhalten (Kegeles et al. 2000). Man betrachtet daher die Ketaminstimulation als pharmakologisches Modell für das bei schizophrenen Störungen vermutete glutamaterge Defizit, das sekundär für die oben beschriebenen Störungen der subkortikalen dopaminergen Neurotransmission verantwortlich gemacht wird.

Affektive Störungen Ganz im Zentrum der Studien zu affektiven Störungen stand – entsprechend der immer noch in weiten Teilen akzeptierten »Monoaminhypothese« affektiver Störungen – die monoaminerge Neurotransmission. Hier liegen die meisten Studien zur Funktion serotonerger Systeme vor. Untersucht wurden vor allem 5-HT1A- und 5-HT2-Rezeptoren sowie der Serotonintransporter. Auch die Rolle dopaminerger Systeme bei depressiven Störungen wurde recht gut untersucht. In Ermangelung guter Liganden fehlen Studien zu noradrenergen Systemen fast vollständig. Besonders interessant erscheinen jedoch die jüngst publizierten Untersuchungen zur Aktivität der Monoaminoxidase A (MAO-A). Der in Post-mortem-Untersuchungen an Patienten mit depressiven Störungen und an Suizidopfern erhobene Befund einer erhöhten kortikalen 5-HT2-Rezeptordichte

6

150

6

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

konnte in den vorliegenden PET- und SPECT-Untersuchungen nicht konsistent bestätigt werden. Die Mehrzahl der Studien zeigt Verminderungen oder keine Veränderung der 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit, nur einzelne Studien bestätigten die vermuteten Erhöhungen der Rezeptordichte, die bei reduzierten synaptischen Serotoninkonzentrationen zu erwarten sein sollten. Während eine erniedrigte 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit in mehreren Studien durch eine erst kurz zuvor durchgeführte Behandlung mit serotonergen Antidepressiva erklärt werden kann, zeigen selbst die Studien mit einem medikationsfreien Intervall von mehr als 6 Monaten nicht konsistent Erhöhungen der 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit. Meyer und Mitarbeiter haben nun vorgeschlagen, dass es nicht die Störung an sich ist, die mit der 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit in Verbindung steht, sondern bestimmte psychopathologische Charakteristika (Meyer et al. 2003). Sie fanden eine hochsignifikante positive Korrelation zwischen kortikaler 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit und dysfunktionalen Einstellungen der Patienten; Patienten mit dem höchsten Grad an Pessimismus wiesen die höchste 5-HT2-Rezeptorverfügbarkeit, insbesondere im präfrontalen Kortex (Brodman Area 9) auf. Ähnliche Befunde fand die gleiche Arbeitsgruppe auch hinsichtlich der Verfügbarkeit des Serotonintransporters. Während sich in einem Gruppenvergleich kein Unterschied zwischen depressiven Patienten und gesunden Kontrollen fand, wiesen die Patienten mit den ausgeprägtesten dysfunktionalen Einstellungen die höchste Serotonintransporterverfügbarkeit auf (Meyer et al. 2004). Damit ist nicht nur widerlegt, dass ein bei depressiven Störungen vermutetes serotonerges Defizit auf eine Degeneration serotonerger Neurone zurückzuführen ist; die Befunde legen eher nahe, dass die Überexpression von Serotonintransportern einem solchen Defizit zugrunde liegen könnte. Auch Befunde zur dopaminergen Neurotransmission legen nahe, dass die gestörte Neurochemie bei depressiven Störungen weniger mit der nosologischen Entität »Depression« in Beziehung zu setzen ist als vielmehr mit bestimmten Charakteristika dieser Erkrankungen. So weisen depressive Patienten mit einer motorischen Hemmung eine erhöhte D2-Rezeptorverfügbarkeit im Putamen auf, was nach heutigen Modellen auf verminderte synaptische Dopaminkonzentrationen in dieser Hirnstruktur hinweist (Meyer et al. 2006 a). Besonders interessant erscheint der jüngst publizierte Befund einer erhöhten Verfügbarkeit der MAO-A bei Patienten mit einer depressiven Störung (Meyer et al. 2006 b; ⊡ Abb. 6.14). Für die Autoren könnte dieser Befund die Haupterklärung für ein vermutetes monoaminerges Defizit bei depressiven Störungen sein. Gegen so monokausale und mechanistische Erklärungsmodelle allerdings spricht z. B. der Befund, dass Nikotin zu einer ausgeprägten Hemmung der MAO-A führt.

Suchterkrankungen Substanzabhängigkeiten stellen die Gruppe von Störungen dar, in deren Neurobiologie nuklearmedizinische bildgebende Verfahren in den letzten Jahren besonders tiefe Einblicke ermöglicht haben. Zentraler Mechanismus aller Substanzen, die zu einer Sucht führen können, ist die Erhöhung synaptischer Dopaminkonzentrationen im Belohnungssystem des Gehirns, d. h. insbesondere in temporolimbischen Hirnstrukturen. Während man früher den Neurotransmitter Dopamin lediglich als Vermittler von Belohnung (»reward«) ansah, gilt er heute als Modulator der Bedeutung (»salience«) von Reizen, der auch in Phänomene wie Motivation, die Prädiktion von Belohnung bzw. deren Ausbleibens sowie die Gedächtnisbildung salienter Ereignisse involviert ist. Zudem weiß man heute, dass auch präfrontal-kortikale Strukturen, der insuläre Kortex sowie der Thalamus die langfristigen Substanzwirkungen modulieren. Präklinische Befunde, die zeigen, dass abhängigkeitserzeugende Substanzen zu einer sehr ausgeprägten Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, einer zentralen Struktur des zerebralen Belohungssystems, führen, konnten durch PET-Studien am Menschen sehr klar bestätigt werden (⊡ Abb. 6.11). So korreliert die durch (dopaminomimetische) Stimulanzien wie Kokain induzierte Dopaminfreisetzung mit dem von gesunden Probanden erlebten »High« nach Applikation der Substanz und dem Ausmaß der Dopamintransporterbesetzung durch die Droge (Volkow et al. 1997). Unabhängig von der missbrauchten Substanz ist bei Patienten mit einer Substanzabhängigkeit die D2-Rezeptorverfügbarkeit im ventralen Striatum vermindert. Gleichzeitig ist bei diesen Patienten – und auch das offenbar unabhängig von der Substanz – die Dopaminfreisetzung auf ein Stimulans deutlich vermindert bzw. sogar aufgehoben (Martinez et al. 2005). Beide Veränderungen zusammen werden als neurobiologisches Substrat einer verminderten Sensitivität gegenüber verstärkenden Substanzen aufgefasst. Dabei scheint das Verlangen nach Alkohol (»Craving«) das subjektiv erlebte Korrelat dieser reduzierten dopaminergen Sensitivität zu sein (Heinz et al. 2004). Zudem weisen Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit eine erhöhte μ-Opiatrezeptorverfügbarkeit auf, die bei jenen Patienten mit dem ausgeprägtesten Craving am deutlichsten ist (⊡ Abb. 6.15; Heinz et al. 2005). Andere Studien weisen auf komplexe Interaktionen auch mit weiteren, insbesondere GABAergen und glutamatergen, Transmittersystemen hin. Die Aktivität dopaminerger Systeme könnte auch einen Teil der Vulnerabilität für Substanzabhängigkeiten darstellen. So erleben gesunde Probanden mit der niedrigsten striatalen D2-Rezeptorverfügbarkeit die stärksten positiven Wirkungen nach Applikation von Methylphenidat. Neueste Befunde deuten an, dass die Söhne alkoholabhängiger Väter ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit haben, wenn sie eine hohe stria-

6

151 6.3 · Positronenemissionstomografie und Single-Photon-Emissions-Computertomografie

Präfrontaler Kortex

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35 30

25

Aktivität [kBq/ml]

Aktivität [kBq/ml]

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10

25 20 15 10

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Thalamus

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Zeit [min]

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Aktivität [kBq/ml]

Aktivität [kBq/ml]

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Temporaler Kortex

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Zeit [min]

Anterior Cingulärer Kortex

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80

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Zeit [min]

⊡ Abb. 6.14. PET-Untersuchungen mit dem Liganden [11C]Harmin, mit dem die Verfügbarkeit der MAO-A quantifiziert werden kann. Typische, die Gesamtkollektive gut repräsentierende Zeit-Aktivitäts-Kurven eines depressiven Patienten (geschlossene Kreise) und eines gesunden Pro-

tale D2-Rezeptorverfügbarkeit aufweisen (Volkow et al. 2006). Studien zur Modulation der D2-Rezeptorverfügbarkeit durch Stress oder die Stellung in der sozialen Hierarchie zeigen, dass sich die Interaktion zwischen biologischer, genetisch determinierter Vulnerabilität und verschiedenen Umweltfaktoren auch mit nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren darstellen lässt. Schließlich wurde die PET in den letzten Jahren auch eingesetzt, um die biologischen Wirkungen von Entwöhnungs- und Anti-Craving-Substanzen zu untersuchen. Dies ist ein sich entwickelndes Feld, das wahrscheinlich in Zukunft erhebliche Bedeutung erlangen wird.

Demenzielle Syndrome Im Unterschied zu allen bisher diskutierten Störungen stellt die PET bei demenziellen Syndromen bisher nicht

0

0

20

40

60

Zeit [min] banden (offene Kreise) in verschiedenen, repräsentativen Hirnregionen. Der Befund illustriert die ubiquitär erhöhte Verfügbarkeit des Enzyms. (Nach Meyer et al. 2006 b)

ausschließlich ein Forschungs-, sondern auch und in erster Linie ein diagnostisches Werkzeug dar. Dabei ist die PET mit [18F]FDG eine klassische Anwendung mit hoher Sensitivität und Spezifität in der Früh- und Differenzialdiagnostik demenzieller Syndrome. So findet sich z. B. bei der Demenz vom Alzheimer-Typ der klassische Befund einer Reduktion des Glukosemetabolismus in parietookzipitalen Hirnregionen. In den letzten Jahren wurden Radioliganden entwickelt, die spezifisch an Amyloid-β-Peptid binden. Unter den verschiedenen Entwicklungsstrategien hat sich die radioaktive Markierung der Farbstoffe Kongorot oder Thioflavin als derzeit am aussichtsreichsten erwiesen. Bei Patienten mit Demenz vom AlzheimerTyp und mit leichter kognitiver Störung (MCI) wurden [18F]FDDNP und [11C]PIB evaluiert. Dabei finden sich erheblich höhere Anreicherungen bei Patienten mit Alzhei-

152

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

Die Untersuchung der endogenen Genexpression, wie sie in der neuropsychiatrischen Forschung besonders wichtig wäre, wird daher noch viele Jahre experimenteller Vorarbeiten erfordern.

Literatur Zu Abschn. 6.1 a

b

c

d

6

⊡ Abb. 6.15a–d. PET-Untersuchungen von a/c Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit im Vergleich zu b/d gesunden Probanden mit dem Radioliganden [11C]Carfentanil. Dieser Ligand bindet selektiv an μ-Opiatrezeptoren. Sowohl der a transversale als auch der c koronare Schnitt zeigt deutlich die erhöhte μ-Opiatrezeptorverfügbarkeit bei der Patientengruppe im Vergleich zu den gesunden Probanden (b, d). (Nach Heinz et al. 2005)

mer-Demenz, Patienten mit MCI weisen intermediäre Werte auf. Dabei bietet das Amyoid-Imaging eine höhere Trennschärfe zwischen den diagnostischen Gruppen als die PET mit [18F]FDG und die MRT (Small et al. 2006). Diese Methoden wird man in der Zukunft zum Monitoring prophylaktischer und insbesondere pharmakotherapeutischer Maßnahmen nutzen.

6.3.3

Ausblick

Im Zentrum nahezu aller bisher durchgeführten PETbzw. SPECT-Untersuchungen stand die Quantifizierung synaptischer Moleküle und Prozesse. Diese Untersuchungen können jedoch wahrscheinlich nur oberflächliche Phänomene der Neurochemie psychischer Störungen beschreiben. Daher gehen wesentliche Entwicklungen der nächsten Jahre in die Richtung der Beschreibung von Signaltransduktionskaskaden und noch einen Schritt darüber hinaus, zur Quantifizierung der Genexpression. Die existierenden Methoden wurden in der onkologischen Forschung entwickelt. Die in der Onkologie mit großem Erfolg eingesetzten Strategien sind in den Neurowissenschaften allerdings nicht oder nur unter großen Schwierigkeiten umsetzbar, weil die Blut-Hirn-Schranke einen Übertritt der Radiotracer in das ZNS vielfach verhindert.

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6

Kapitel 6 · Ätiopathogenetische Beiträge der Bildgebungsforschung

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Zu Abschn. 6.3 Abi-Dargham A, Gil R, Krystal J et al. (1998) Increased striatal dopamine transmission in schizophrenia: confirmation in a second cohort. Am J Psychiatry 155: 761–767

Abi-Dargham A, Rodenhiser J, Printz D et al. (2000) Increased baseline occupancy of D2 receptors by dopamine in schizophrenia. Proc Natl Acad Sci USA 97: 8104–8109 Abi-Dargham A, Mawlawi O, Lombardo I et al. (2002) Prefrontal dopamine D1 receptors and working memory in schizophrenia. J Neurosci 122: 3708–3719 Bertolino A, Breier A, Callicott JH et al. (2000) The relationship between dorsolateral prefrontal neuronal N-acetylaspartate and evoked release of striatal dopamine in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 22: 125–132 Dewey SL, Smith GS, Logan J et al. (1993 a) Striatal binding of the PET ligand 11C-raclopride is altered by drugs that modify synaptic dopamine levels. Synapse 13: 350–356 Dewey SL, Smith GS, Logan J et al. (1993 b) Effects of central cholinergic blockade on striatal dopamine release measured with positron emission tomography in normal human subjects. Proc Natl Acad Sci USA 90: 11816–11820 Gründer G, Yokoi F, Offord SJ et al. (1997) Time course of 5-HT2A receptor occupancy in the human brain after a single oral dose of the putative antipsychotic drug MDL 100,907 measured by positron emission tomography [published erratum (1998) Neuropsychopharmacology 19: 161]. Neuropsychopharmacology 17: 175– 185 Gründer G, Carlsson A, Wong DF (2003 a) Mechanism of new antipsychotic medications: occupancy is not just antagonism. Arch Gen Psychiatry 60: 974–977 Gründer G, Vernaleken I, Müller MJ et al. (2003 b) Subchronic haloperidol downregulates dopamine synthesis capacity in brain of schizophrenic patients in vivo. Neuropsychopharmacology 28: 787– 794 Gründer G (2008) Positronen-Emissions-Tomografie und Single-Photon-Emissions-Computer-Tomografie. In: Holsboer F, Gründer G, Benkert O (Hrsg) Handbuch der Psychopharmakotherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Heinz A, Siessmeier T, Wrase J et al. (2004) Correlation between dopamine D(2) receptors in the ventral striatum and central processing of alcohol cues and craving. Am J Psychiatry 161: 1783–1789 Heinz A, Reimold M, Wrase J et al. (2005) Correlation of stable elevations in striatal mu-opioid receptor availability in detoxified alcoholic patients with alcohol craving: a positron emission tomography study using carbon 11-labeled carfentanil. Arch Gen Psychiatry 62: 57–64 Kegeles LS, Abi-Dargham A, Zea-Ponce Y et al. (2000) Modulation of amphetamine-induced striatal dopamine release by ketamine in humans: implications for schizophrenia. Biol Psychiatry 48: 627– 640 Martinez D, Gil R, Slifstein M et al. (2005) Alcohol dependence is associated with blunted dopamine transmission in the ventral striatum. Biol Psychiatry 58: 779–786 Meyer JH, McMain S, Kennedy SH et al. (2003) Dysfunctional attitudes and 5-HT2 receptors during depression and self-harm. Am J Psychiatry 160: 90–99 Meyer JH, Houle S, Sagrati S et al. (2004) Brain serotonin transporter binding potential measured with carbon 11-labeled DASB positron emission tomography: effects of major depressive episodes and severity of dysfunctional attitudes. Arch Gen Psychiatry 61: 1271–1279 Meyer JH, McNeely HE, Sagrati S et al. (2006 a) Elevated putamen D(2) receptor binding potential in major depression with motor retardation: an [11C]raclopride positron emission tomography study. Am J Psychiatry 163: 1594–1602 Meyer JH, Ginovart N, Boovariwala A et al. (2006 b) Elevated monoamine oxidase a levels in the brain: an explanation for the monoamine imbalance of major depression. Arch Gen Psychiatry 63: 1209–1216

155 Literatur

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6

7 7 Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen P. Riederer, W. E. Müller, A. Eckert, J. Thome

7.1

Einleitung

– 158

7.2

Grundprinzipien der Neurotransmission – 158

7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5

Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren – 159 Neurotransmitter – 159 Rezeptoren – 162 Neurotransmitterrezeptorsysteme – 164 Signaltransduktion – 170 Transkriptionskopplung – 174

7.4

Neuroanatomische Aspekte – 177

7.5

7.5.3 7.5.4 7.5.5

Klassische Neurotransmittermodelle neuropsychiatrischer Erkrankungen – 177 Demenz vom Alzheimer-Typ – 179 Depressionen (manisch-depressive Erkrankungen) – 179 Schizophrene Psychosen – 180 Angsterkrankungen – 181 Persönlichkeitseigenschaften – 181

7.6

Probleme der Forschung – 182

7.5.1 7.5.2

Literatur

– 183

> > Die Rolle von Neurotransmittersystemen in der Physiologie der Gehirnfunktionen ist ebenso unbestritten wie deren Beteiligung an pathologischen Veränderungen, die letztlich zu den Symptomen psychischer Krankheiten führen. Neurotransmitterhypothesen psychischer Störungen sind sowohl in der Pathogeneseforschung als auch in der Psychopharmakotherapie Ausgangspunkte der wissenschaftlichen Bemühungen um ein besseres Verständnis der neurobiochemischen Grundlagen psychischer Erkrankungen. Einfache Monotransmitterhypothesen haben adäquateren Gleichgewichtstheorien weichen müssen, die von einer komplizierten Interaktion der verschiedensten Neurotransmitter ausgehen, neuroanatomische Strukturierungen (»funktionelle Systeme«) berücksichtigen und auch Effekte in die Überlegungen miteinbeziehen, die über die reine Synapsenwirkung hinausgehen (Signaltransduktoren, Transkriptionsfaktoren etc.). Die Neurotransmittersysteme des Gehirns sind so komplex, dass bislang nur die Grundzüge ihrer Funktionsweisen bekannt sind. Es wäre vermessen anzunehmen, dass aus der Kenntnis dieser Prozesse ein Verständnis der menschlichen Psyche erwachsen könnte. Die Tatsache, dass Störungen der Neurotransmittersysteme eine Grundlage psychischer Erkrankungen darstellen können, darf nicht dazu führen, hierin die alleinige Ursache psychischer Störungen zu erblicken. Ein solcher einseitiger reduktionistischer und simplifizierender Biologismus wird weder im wissenschaftlichen Sinn dem komplexen System der menschlichen Psyche noch im ärztlichen Sinn den Bedürfnissen psychisch kranker Patienten gerecht. Erst in der interdisziplinären Verbindung mit neuroanatomischen, neuropsychologischen und klassisch-klinischen, psychopathologischen Bemühungen können neurobiochemische Hypothesen wie die Neurotransmittertheorien dazu beitragen, psychische Störungen besser zu verstehen und optimierte therapeutische Strategien zu entwickeln.

158

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

7.1

Einleitung

Die Neurotransmission ist innerhalb der biologischen Psychiatrie in zweierlei Hinsicht von Interesse: Einerseits bietet sie Zugang zu einem tieferen Einblick in die ätiopathogenetischen Bedingungen, die zum Entstehen psychischer Erkrankungen führen, andererseits bildet sie einen wichtigen Ansatzpunkt für pharmakotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung dieser Krankheiten.

Informationsverarbeitung im Zentralnervensystem

7

Das menschliche Gehirn besteht schätzungsweise aus über 100 Mrd. Zellen (Neuronen und Gliazellen) mit unterschiedlicher und außerordentlich vielgestaltiger Morphologie, Biochemie und Funktion. Die Hauptaufgabe des Zentralnervensystems (ZNS) besteht in der Rezeption sensorischer Eindrücke, ihrer Speicherung, Auswertung und Analyse, der Generierung von Denkinhalten sowie der Initiation von aktiven Handlungsabläufen und Reaktionen, denen der menschliche Geist auf vielfältige Art und Weise Ausdruck verleihen kann. Grundvoraussetzung für diese komplizierten und komplexen zentralnervösen Prozesse ist die Fähigkeit zur Informationsverarbeitung. Diese findet an umschriebenen Orten des Neuronengeflechts statt, den Synapsen, wobei jede Nervenzelle etwa 10.000 unterschiedliche Synapsen trägt, sodass jede Nervenzelle von sehr vielen unterschiedlichen Neurotransmittern erreicht, aber auch die Aktivität eines einzelnen Neurons über seine Synapsen auf sehr viele andere Neurone weitergegeben wird. Diese komplexe Verschaltung der einzelnen Neurone gilt schon für den früher angenommenen Fall, dass jedes Neuron an seinen Synapsen nur einen einzigen Transmitter freisetzt (Dale-Prinzip). Die Komplexität wird aber noch dadurch vergrößert, dass viele Neurone nicht nur einen einzigen Transmitter freisetzen, sondern an ihren Synapsen neben einem primären Transmitter auch noch unter bestimmten Bedingungen einen sekundären Transmitter freisetzen können. Diese Nervenzellkonnektionen ermöglichen die interneuronale Kommunikation mittels chemischer Substanzen, den spezifisch an Rezeptoren bindenden Neurotransmittern. Jedes Neuron kann Tausende von Synapsen bilden. Daher wird die Gesamtzahl der Synapsen im ZNS auf mehrere hundert Billionen geschätzt.

Störungen der Informationsverarbeitung Störungen der Informationsverarbeitungsprozesse des ZNS, wie sie in typischer Weise bei psychischen Erkrankungen auftreten, müssen in enger Beziehung zu Alterationen der synaptischen Einheiten als morphologische und funktionelle Elemente der interneuronalen Kommunikation stehen. Dies bedeutet allerdings nicht, dass

synaptische Veränderungen unbedingt auch ursächlich für die klinischen Erscheinungsformen neuropsychiatrischer Störungen verantwortlich sind. Eine gestörte Neurotransmission kann durchaus auch ein untergeordnetes Phänomen innerhalb einer pathogenetischen Kaskade sein, die ihren Ursprung an ganz anderer Stelle nimmt (z. B. Keimbahn bei hereditären Erkrankungen, extrazerebrale Lokalisation bei sog. exogenen Reaktionstypen etc.). Dennoch stellt das Verständnis der bei neuropsychiatrischen Erkrankungen auftretenden Veränderungen der synaptischen Neurotransmission einen wesentlichen Fortschritt in der Erkenntnis der Ätiopathogenese dieser Krankheiten dar. Darüber hinaus bildet es den Ausgangspunkt für bereits praktizierte und zukünftig mögliche pharmakotherapeutische Behandlungsstrategien.

Grundlagenforschung Die moderne biologische Psychiatrie als Grundlagenwissenschaft hat von der Untersuchung synaptischer Prozesse ihren Ausgang genommen und über die Entwicklung modifizierender Substanzen – Psychopharmaka – erheblichen Einfluss auf die klinisch-psychiatrische Praxis genommen. Derzeit jedoch erweitert sich das Spektrum der Forschungsbemühungen und in das Zentrum des Interesses rücken immer mehr auch intrazelluläre Signaltransduktionsmechanismen diesseits und jenseits der Synapse. Die moderne Molekularbiologie liefert die Werkzeuge zur Erforschung dieser bislang unzugänglichen Bereiche zentralnervöser Funktionssysteme. Hieraus werden sich in den nächsten Jahren vermutlich neue Erkenntnisse hinsichtlich Pathophysiologie, Diagnostik und möglicher Therapiestrategien neuropsychiatrischer Erkrankungen ergeben.

7.2

Grundprinzipien der Neurotransmission

Der Grundaufbau eines Neurons besteht aus dem Zellkörper (Soma), seinen Fortsätzen (Dendriten) sowie dem Axon. Die meist mehrfach vorhandenen Dendriten vermitteln in der Regel afferente Signale (»input«), während das üblicherweise singuläre, oft extrem lange Axon für die Signalefferenz verantwortlich ist (»output«) und an seiner Endigung (Axonterminal) die Information synaptisch auf die nächste Nervenzelle überträgt. Typisches Merkmal der Neurone ist ihre elektrische Erregbarkeit, die ihnen Kommunikation und Informationsverarbeitung erst ermöglicht. Transmembranäre Ionenseparationsvorgänge sorgen dafür, dass Nervenzellen auf ihrer Membraninnenseite negativ geladen sind. Ionenkanäle und Ionenpumpen ermöglichen die Aufrechterhaltung dieses Ruhepotenzials. Neurotransmitter können dieses elektrische Potenzial verändern: Exzitato-

7

159 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

rische Transmitter lösen eine Depolarisation aus; ab einem bestimmten Schwellenwert wird das sog. Aktionspotenzial erreicht. Inhibitorische Transmitter führen im Gegensatz dazu zu einer Hyperpolarisation der Neuronenmembran. Das Aktionspotenzial wandert am Axon entlang und depolarisiert die Plasmamembran an den präsynaptischen Terminalen. Dies wiederum ermöglicht die Freisetzung von Neurotransmittern und damit über deren postsynaptische Rezeptorbindung die Kommunikation mit dem nächsten Neuron (⊡ Abb. 7.1). Rezeptoren besitzen 2 Hauptaufgaben:  Bindung und Erkennung des jeweils spezifischen Transmitters,  Aktivierung des Effektorneurons. Durch die Transmitter-Rezeptor-Interaktion kommt es zu Konformationsveränderungen des Rezeptors, die in der Regel zu einer Alteration des Ionenstroms führen. Hieraus resultieren Potenzialveränderungen am Effektorneuron. Sogenannte »second-messenger«-gekoppelte Rezeptoren lösen nach Transmitterbindung eine Signaltransduktionskaskade aus, durch die einerseits indirekt ebenfalls Ionenkanäle gesteuert werden können, die aber andererseits auch eine Aktivierung von Transkriptionsfaktoren verursachen kann, die ihrerseits die Expression bestimmter Proteine modulieren.

7.3

Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Man schätzt, dass 50–100 verschiedene Moleküle Neurotransmittereigenschaften besitzen und zur chemischen Signalübertragung an Synapsen beitragen. Klassischerweise erfolgen diese Nervenzellkontakte von einem Axon (präsynaptisch) auf einen Dendriten oder das Soma eines nachgeschalteten Neurons (postsynaptisch): axodendritisch oder axosomatisch. Es kommen aber auch axoaxonische, dendroaxonische und dendrodendritische Synapsen sowie Autorezeptoren vor. Letztere sorgen für »retrograden« Informa-

⊡ Abb. 7.1. Grundprinzipien der Neurotransmission (stark vereinfachtes Schema)

tionsfluss und stellen wichtige Feedback-Mechanismen dar. Darüber hinaus kommen bei einem Neuron auch Kombinationen verschiedener Synapsentypen vor. Die Synapsentransmission erfolgt meist chemisch, d. h. durch Vermittlung von Neurotransmittern. Es gibt allerdings auch eine elektrische Neurotransmission, die ohne Intervention eines Transmitters funktioniert. Die Depolarisationswelle des Aktionspotenzials kann in solchen Fällen über sog. »gap junctions« direkt von Neuron zu Neuron wandern. Zunächst nahm man an, dass solche elektrischen Synapsen relativ selten sind und eher eine Ausnahme darstellen. Gegenwärtig häufen sich jedoch die Hinweise darauf, dass sie im ZNS sehr viel häufiger vorkommen als ursprünglich angenommen. Die Rolle elektrischer Synapsen bei neuropsychiatrischen Erkrankungen ist bislang nicht zuletzt auch aufgrund methodischer Probleme kaum erforscht. In diesem Kapitel soll ausschließlich auf chemische Synapsen mit ihren Neurotransmittern und Rezeptoren näher eingegangen werden.

7.3.1

Neurotransmitter

Ein Neurotransmitter ist definiert als chemische Substanz, die in einem Neuron synthetisiert und von ihm als Antwort auf einen elektrischen Impuls freigesetzt wird. Er wirkt an einem anderen Neuron, indem er dessen elektrische Eigenschaften verändert (de- oder hyperpolarisiert). Die Neurotransmission wird demnach durch folgende wesentliche Faktoren charakterisiert: Synthese des Neurotransmitters in der Zelle, Speicherung, Freisetzung, Rezeptorwirkung, Entfernung aus dem synaptischen Spalt durch Wiederaufnahme bzw. Abbau. In ⊡ Tab. 7.1 werden die wichtigsten Neurotransmitter zusammengefasst. Aminosäuren. Zu den wichtigsten und häufigsten Neuro-

transmittern des ZNS zählen Aminosäuren wie Glutamat (depolarisierend-exzitatorisch) oder Glyzin und GABA (Gamma-Aminobuttersäure, hyperpolarisierend-inhibitorisch). Diese 3 Neurotransmitter kommen schätzungs-

Aktionspotenzial Potenzialveränderungen

160

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 7.1. Eigenschaften genau umschriebener Neurotransmittersysteme

7

Neurotransmitter

Vorstufen

Synthetische Enzyme

Mittel zur Beendigung der Wirkung

Rezeptoren

Agonisten

Antagonisten

Azetylcholin

Cholin; Azetat

Cholin-Azetyltransferase

Azetylcholinesterase

Nikotinisch; muskarinisch M1, M2, M3

Karbamoylcholin; Nikotin (nikotinisch); Muskarin (nikotinisch); Oxotremorin (muskarinisch)

α-Bungarotoxin (nikotinisch); Tubokurarin (nikotinisch); Atropin (muskarinisch); Pirenzepin (M1); Scopolamin (muskarinisch)

Dopamin

Tyrosin

Tyrosinhydroxylase; aromatische L-Aminosäure-Dekarboxylase

Aufnahme; Monoaminoxidase; Aldehyd-dehydrogenase; Katechol-O-Methyltransferase

D1; D2

Apomorphin; 6,7-Dihydroxyaminotetralin (ADTN)

SCH23390 (D1); Domperidon (D2); Sulpirid (D2)

Exzitatorische Aminosäuren (Glutamat, Aspartat)

Glutamin; 2-Oxoglutarat

Glutaminase; Aspertataminound Ornithinaminotransferasen

Aufnahme; Glutaminsynthetase (glial); Oxidation (neuronal)

NMDA; AMPA; KA; L-AP4; ACPD

NMDA; AMPA, Quisqualat (AMPA); KA (KA); L-AP4 (L-AP4); Quisqualat; ACPD (ACPD)

MK801 (NMDA); CPP (NMDA); CNQX (AMPA und KA)

GABA

Glutamat

Glutaminsäuredekarboxylase

Aufnahme; GABA Aminotransferase; BernsteinsäureSemialdehyddehydrogenase

GABAA; GABAB

Muscimol (GABAA); Baclofen (GABAB); Benzodiazepine (modulieren GABAA)

Bicucullin (GABAA)

Glyzin

Serin

Serinhydroxymethyltransferase

Aufnahme

Glyzin

Glyzin

Strychnin

Histamin

Histidin

Histidindekarboxylase

Histaminmethyltransferase; Monoaminoxidase; Aldehyddehydrogenase

H1; H2; H3

2-Methylhistamin (H1); 4-Methylhistamin (H2); Dimaprit (H2); N-Methylhistamin (H3)

Mepyramin (H1); Cimetidin (H2); Ranitidin (H2); Thioperamid (H3)

5-Hydroxytryptamine

Tryptophan

Tryptophan-5Hydroxylase; aromatische L-AminosäureDekarboxylase

Aufnahme; Monoaminoxidase; Aldehyddehydrogenase

5-HT1; Untergruppen; A–D; 5-HT2; 5-HT3

80H-DPAT und Spiroxatrin (5-HT1A); Sumatriptan (5-HT1D); LSD (5-HT1C und 5HT2)

Spiperon (5-HT1A und 5-HT2); Cyanopindolol (5-HT1B); Ketanserin, Mianserin und Mesulergin (5-HT1C und 5-HT2); Ondansetron (5-HT3)

NoradrenaIin/Adrenalin

Tyrosin

Tyrosinhydroxylase; aromatische L-Aminosäure-Decarboxylase; Dopamin-β-Hydroxylase (Noradrenalin) (NMethyltransferase; Adrenalin)

Aufnahme; Monoaminoxidase; Katechol-O-Methyltransferase; Aldehyddehydrogenase

α1; α2; β1; β2

Isoprenalin (β); Methoxamm (α); Clonidin (α2)

Prazosin (α1); Idazoxan (α2); Propranolol (β)

Enkephalin/ Endorphin, Dynorphin

–

Enzyme der Eiweißsynthese

Neuropeptidasen

κ, μ, δ

Enkephaline (δ); β-Endorphin (μ, δ); Dynorphin (κ); Morphin (μ)

Naloxon

Die Informationen sind keineswegs erschöpfend, insbesondere in Anbetracht der Anzahl von Agonisten, Antagonisten und Rezeptoruntergruppen. Die aufgeführten Agonisten sind, soweit möglich, selektiv für die angegebene Rezeptoruntergruppe, ansonsten kann angenommen werden, dass sie nicht selektiv sind. Für jede Rezeptorunterklasse kann angenommen werden, dass der natürliche Agonist wirksam ist. ACPD 1-Aminocyclopentyl-1,3-Dicarboxylat; AMPA α-Amino-3-Hydroxy-5-Methylisoxazol-4-Propionat; CNQX 6-Cyano-7-Nitroquinoxalin-2,3Dion; CPP 3,3(2-Carboxypiperazin-4yl)Propyl-l-Phosphat; KA Kainin (Kainate); LAP4 L-2-Amino-4-Phosphonobutyrat; LSD Lysergsäurediäthylamid; MK801 Dibenzocycloheptenimin; NMDA N-Methyl-D-Aspartat; 80H-DPAT 8-Hydroxy-2-(Dipropyl)Aminotetralin; SCH23390 7-Chloro2,3,4,5-tetrahydro-3-methyl-5-phenyl-1H-3-benzazepin-7-ol.

161 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

weise bei 75–90% aller Neurone des Gehirns und Rückenmarks vor. Allerdings kann aus einer solchen rein quantitativen Analyse nicht auf die physiologische und pathophysiologische Relevanz eines Neurotransmitters geschlossen werden. Eine Störung eines Transmitters, der relativ selten und in niedriger Konzentration vorkommt, kann erhebliche Funktionseinbußen des betroffenen Individuums zur Folge haben. Umgekehrt kann eine massive Reduktion eines bestimmten Transmitters häufig sehr lange toleriert werden, ohne dass es zu krankheitsrelevanten Ausfällen kommt.

mitter gehören zur Gruppe der Monoamine: die Katecholamine Dopamin und Noradrenalin sowie die Indolamine Serotonin und Melatonin. Diese Systeme sind möglicherweise bei schizophrenen bzw. affektiven Psychosen alteriert.

rotransmitters in den synaptischen Spalt. Dabei handelt es sich um einen Ca2+-getriggerten Mechanismus. Die freigesetzten Neurotransmittermoleküle binden dann an prä- und postsynaptische Rezeptoren. Die Neurotransmitterwirkung wird durch enzymatischen Abbau und/ oder Rücktransport in die Nervenendigung (ReuptakeMechanismen) beendet. Ursprünglich bestand in der Neurobiologie das Dogma, dass ein bestimmtes Neuron stets einen spezifischen Neurotransmitter benutzt. Entsprechend wurden cholinerge, dopaminerge, serotoninerge, noradrenerge Neurone etc. unterschieden. Heute weiß man, dass dieses sog. Dale-Gesetz keine universelle Gültigkeit besitzt. Einige Forscher vermuten sogar, dass das Phänomen, dass verschiedene Neurotransmitter in einem einzigen Neuron des ZNS angetroffen werden können, eher die Regel als die Ausnahme ist. Meist findet man als Neurotransmitter eine Aminosäure, ein Monoamin oder Azetylcholin in Kombination mit einem Neuropeptid. Diese Kolokalisation von niedermolekularen Neurotransmittern mit einem Peptid könnte darauf hinweisen, dass Neuropeptide eine wichtige modulierende Rolle neben ihrer Hauptfunktion der Transmission des jeweils anderen »klassischen« Neurotransmitters spielen (z. B. Verlängerung und/oder Verstärkung des Neurotransmittersignals).

Peptide. Eine andere wichtige Gruppe stellen die Peptide

Angriffspunkte für Psychopharmaka

dar. Ganz bestimmte Neuropeptide besitzen spezielle Neurotransmitterfunktionen für spezifische Neuronensubtypen des ZNS. Während kleine Neurotransmittermoleküle enzymatisch synthetisiert werden, erfolgt die Neuropeptidsynthese (wie bei allen Proteinen) durch Gentranskription und Translation. Aus einem Vorläuferprotein entsteht schließlich nach Modifikationsprozessen der aktive Neurotransmitter. Diese molekularbiologischen Prozesse werden nach Entwicklung wichtiger Schlüsseltechniken (z. B. PCR) in letzter Zeit intensiv erforscht. Das Forschungsinteresse hat sich dadurch von der alleinigen Fokussierung der Synapse auf weitere Aspekte wie Genaktivierung und Signaltransduktion ausgeweitet.

Der Neurotransmitterstoffwechsel lässt sich in 5 zentrale Schritte gliedern: 1. Synthese, 2. Speicherung, 3. Freisetzung, 4. Rezeptorwirkung und 5. Elimination.

Azetylcholin. Es ist insbesondere als Transmitter der neu-

romuskulären Erregungsübertragung bekannt, besitzt aber auch in der neuronalen und interneuronalen Informationsübertragung des Gehirns Transmitterfunktion. Insbesondere beim Alzheimer-Syndrom kann es zu massiven Veränderungen des cholinergen Systems kommen. Monoamine. Weitere psychiatrisch relevante Neurotrans-

Jeder dieser Schritte ist (zumindest theoretisch) einer pharmakologischen Beeinflussung zugänglich. Tatsächlich nutzen verschiedene Psychopharmaka diese Modulationsmöglichkeiten des Neurotransmitterstoffwechsels in unterschiedlicher Weise. Dies soll im Folgenden paradigmatisch erläutert werden.

Weitere Transmitter. Weitere Transmitter sind das Gas

NO (Stickoxid), Histamin und Purine (Adenosin).

Neurotransmitterwirkung In der Regel werden die Neurotransmitter im Zellkörper der Neurone synthetisiert. In Vesikeln erfolgt der axonale Transport zu den Nervenendigungen, wo sie für die Freisetzung gespeichert werden (synaptische Vesikel). Zumindest die niedermolekularen Transmitter können zusätzlich aber auch lokal in den Axonendigungen produziert werden. Ermöglicht wird dies durch vesikulären Transport der erforderlichen Enzyme. Erreicht das Aktionspotenzial das Axonterminale, erfolgt als Depolarisationsantwort die Exozytose des Neu-

Aminpräkursoren. Durch Gabe von Aminpräkursoren

kann beispielsweise die Neurotransmittersynthese gesteigert werden. So gelingt es, durch Verabreichung von LDOPA als Vorstufe des Dopamins, die Synthese dieses bei der Parkinson-Erkrankung verminderten Transmitters zu erhöhen. Analog wurde versucht, durch Verabreichung von L-Tryptophan die Serotoninsynthese bei depressiven Patienten zu stimulieren. Im Gegensatz zu den Transmittern Dopamin und Serotonin sind die Präkursoren DOPA und Tryptophan liquorgängig. Da im Gehirn keine Substratsättigung der Tryptophanhydroxylase, einem Schlüsselenzym der Serotoninsynthese, vorliegt, führt die Applikation von L-Tryptophan tatsächlich zu

7

162

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

einer Erhöhung der Serotoninkonzentration. Im Gegensatz zur hochwirksamen L-DOPA-Therapie der Parkinson-Erkrankung besitzt die Tryptophantherapie allerdings nur eine allenfalls milde antidepressive Potenz. Entleerung synaptischer Vesikel. Reserpin führt zu einer

Entleerung synaptischer Vesikel, so dass Noradrenalin, Serotonin und Dopamin durch entsprechende Enzyme rasch metabolisiert werden. Dadurch sinkt die Konzentration dieser Neurotransmitter im Gehirn. Reserpin kann deutliche depressive Symptome hervorrufen. Dies stützt die aminergen Defizithypothesen als Ursache der Depression(en). Modulation der Rezeptorwirkung. Die Rezeptorwirkung

7

verschiedener Neurotransmitter wird durch viele klassische trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika modifiziert. Viele Antidepressiva antagonisieren den Histamin-H1-Rezeptor und besitzen ein deutliches anticholinerges Wirkprofil durch Blockade des muskarinischen Azetylcholinrezeptors. Solche Effekte sind nicht immer erwünscht und bedingen teilweise auch das Nebenwirkungsprofil von Antidepressiva. Gleichzeitig kommt es zu einer therapeutisch eher erwünschten gesteigerten Empfindlichkeit der Serotonin- sowie der Noradrenalinrezeptoren. Neuroleptika bewirken u. a. eine Dopaminrezeptorblockade. Moderne sog. atypische Antipsychotika wirken darüber hinaus häufig auch noch an einer Vielzahl nichtdopaminerger Rezeptoren. Verzögerung der Elimination. Auch die Möglichkeit, die

Elimination von Neurotransmittern aus dem synaptischen Spalt zu beeinflussen, wird psychopharmakologisch genutzt. So erhöhen Serotoninwiederaufnahmehemmer die Konzentration dieses Transmitters durch Blockade der entsprechenden Transporter. Klassische trizyklische Antidepressiva besitzen eine solche Wirkung ebenso wie moderne, ausschließlich für diesen Wirkmechanismus konzipierte selektive Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren (SSRI). Der Abbau von monoaminergen Neurotransmittern kann darüber hinaus auch durch (spezifische) Hemmung der Monoaminoxidase (MAO) reduziert werden. Dadurch kommt es ebenfalls zu einer Erhöhung der Konzentration der entsprechenden Neurotransmitter. So inhibiert Moclobemid selektiv und reversibel die MAO-A. Dadurch wird der Abbau von Noradrenalin, Adrenalin sowie Serotonin und wohl nur beschränkt auch von Dopamin reduziert. Moclobemid wird daher auch in der Behandlung von Depressionen therapeutisch eingesetzt. Kombination verschiedener Wirkungen. Neuere Thera-

piestrategien beruhen auf einer Kombination verschiedener Rezeptorwirkungen. So greifen beispielsweise moderne noradrenalin- und serotoninspezifische Antide-

pressiva (NaSSA) wie z. B. Mirtazapin gleichzeitig in die beiden entsprechenden Neurotransmittersysteme ein, von denen vermutet wird, dass sie eine wesentliche Rolle bei Depressionen spielen. Darüber hinaus besitzt Mirtazapin eine sehr differenzierte Wirkung auf das serotoninerge System: Der 5-HT1A-Rezeptor wird selektiv aktiviert, während 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren blockiert werden. Dies mag die antidepressive Effizienz ebenso beeinflussen wie das Nebenwirkungsprofil.

7.3.2

Rezeptoren

Ein Rezeptor ist definiert als ein Protein, das die Wirkung eines spezifischen Neurotransmitters auf das Zielneuron vermittelt (⊡ Tab. 7.2). Neurotransmitter binden spezifisch an bestimmte Stellen des Rezeptorproteins. Diese Bindung führt zu einer Veränderung der physikalischen Eigenschaften des Rezeptors. Das Resultat ist die Umwandlung des ursprünglich extrazellulären Signals (Neurotransmitterbindung) in ein intrazelluläres Signal, das seinerseits wiederum zu Veränderungen des funktionellen Zustands des Zielneurons führt.

Forschung Die Erforschung der Rezeptoren stützte sich viele Jahre auf die Ergebnisse direkter Bindungsstudien mit radioaktiven Liganden in Zellmembranpräparationen. Diese Technik ermöglichte die Identifikation verschiedener Rezeptoren. Außerdem konnte die Affinität bestimmter Substanzen zu diesen Rezeptoren untersucht werden. Moderne molekularbiologische Techniken (Klonierung und In-vitro-Expression) erlauben über die Identifizierung pharmakologischer Subtypen hinaus jetzt auch die weitere genetische Subtypisierung. Die Frage, inwieweit die pharmakologischen und molekularbiologischen

⊡ Tab. 7.2. Rezeptortypen verschiedener Neurotransmitter. (Nach Hyman u. Nestler 1993) Neurotransmitter

Rezeptorsubtypen

Dopamin

D1, D2, D3, D4, D5

Noradrenalin/Adrenalin

α1, α2, β1, β2, β3

Serotonin

5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1C, 5-HT1D, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT6, 5-HT7

Azetylcholin

Muskarinisch (M1, M2, M3, M4), Nikotinisch

Endorphine/Enkephaline

δ, μ, κ

Glutamat

NMDA, AMPA, Kainat, metabotrop

GABA

A, B

163 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Typen miteinander korrespondieren, bleibt bislang häufig unbeantwortet, stellt aber eine wichtige Forschungsaufgabe für die kommenden Jahre dar. Die Verknüpfung und Synthese der Einzelergebnisse molekularbiologischer Forschung mit denen der klassischen Rezeptorbindungsstudien könnte zu beachtlichen Fortschritten in der psychiatrischen Grundlagenforschung hinsichtlich Ätiopathogenese psychischer Krankheiten und ihrer Pharmakotherapie beitragen. Bisher sind die genauen anatomischen und funktionellen Unterschiede der verschiedenen Rezeptorsubtypen weitestgehend unbekannt. Sinn der großen Rezeptorheterogenität scheint es zu sein, den verschiedenen Neuronen unterschiedliche Reizantworten auf denselben Neurotransmitter zu ermöglichen. Unter pharmakotherapeutischen Gesichtspunkten kann die Rezeptorheterogenität zur Entwicklung von neuen Substanzen mit höherer Spezifität genutzt werden, die effektivere und zugleich sicherere (nebenwirkungsärmere) psychopharmakotherapeutische Strategien ermöglichen. Bislang ist es in der Praxis allerdings noch nicht gelungen, aufgrund dieser theoretischen Überlegungen tatsächlich grundsätzlich neue Psychopharmaka mit erheblich gesteigerter Effektivität bei geringem Nebenwirkungsrisiko zu entwickeln. ⊡ Abb. 7.2a, b. Rezeptorgrundtypen; a G-Protein gekoppelter Rezeptor und b Ionophor

a

b

Rezeptorgrundtypen Grundsätzlich können 2 Rezeptorgrundtypen voneinander differenziert werden: Ionophoren und G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (⊡ Abb. 7.2a, b):  Die Ionophoren besitzen transmembranäre Ionenkanäle, die durch Neurotransmitterbindung geöffnet werden können. Die transmittergesteuerten Ionenkanäle sind in geöffnetem Zustand je nach Rezeptortyp durchlässig für K+ (Eflux) und Na+ (Influx) sowie Ca2+. Manche Rezeptoren besitzen darüber hinaus regulatorische Bindungsstellen für Zn2+ und Mg2+. Der GABAA-Rezeptor, die meisten Glutamatrezeptoren und der 5-HT3-Rezeptor, ein Serotoninrezeptorsubtyp, sind z. B. Ionophoren.  Die meisten anderen Rezeptoren, einschließlich der adrenergen und dopaminergen, besitzen keinen strukturellen Ionenkanal. Daher muss der zelluläre Effekt über intrazelluläre Transduktionsproteine (GProteine) vermittelt werden. Die Bindung des Neurotransmitters an seinen Rezeptor als Prozess, der an der extrazellulären Seite der Nervenzellmembran stattfindet, muss über eine Fortsetzung der Neurotransmitteraktion nach der eigentlichen Rezeptor-

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164

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

bindung zu einer veränderten neuronalen Funktion führen. Die verschiedenen Wege, wie Neurotransmitterrezeptorinteraktionen ihre unterschiedlichen Effekte am Zielneuron ausüben können, schließen ein komplexes Netzwerk intrazellulärer Messengersysteme (G-Proteine, »second messengers«) und den Prozess der Proteinphosphorylierung ein.

Störungen der Rezeptorphysiologie

7

Unter ätiopathogenetischen Gesichtspunkten kann die Rezeptorphysiologie im Wesentlichen auf 3 verschiedenen Ebenen gestört sein:  Es kann zu Veränderungen in der Rezeptordichte kommen.  Die Rezeptoraffinität kann verändert sein.  Es können Defekte im Bereich der Rezeptoruntereinheiten bestehen, wodurch die Signaltransduktionskaskade gestört wird. Darüber hinaus sind auch alle Kombinationen dieser 3 pathophysiologischen Alterationen denkbar.

7.3.3

Azetylcholinrezeptoren, die insbesondere in der Pathophysiologie der Alzheimer-Demenz eine wichtige Rolle spielen, werden in nikotinische (nAChR) und muskarinische (mAChR) differenziert. Während 5 verschiedene mAChR-Subtypen (M1–M5) unterschieden werden können (Caulfield u. Birdsall 1998), bestehen nikotinische Azetylcholinrezeptoren aus verschiedenen α- und β-Untereinheiten. Je nach der Zusammensetzung dieser Untereinheiten, entstehen funktionell und strukturell unterschiedliche nAChR-Subtypen (Dajas-Bailador u. Wonnacott 2004).

Katecholamine Die wichtigsten Katecholamin-Neurotransmitter sind Dopamin und Noradrenalin. Sie werden enzymatisch aus der Aminosäure Tyrosin synthetisiert. ⊡ Abb. 7.3 stellt die einzelnen Syntheseschritte dar. Tyrosin passiert die Blut-Liquor-Schranke über einen aktiven, energieabhängigen Transportmechanismus. Innerhalb der katecholaminergen Neurone ist die (gesät-

Neurotransmitterrezeptorsysteme

Azetylcholin Azetylcholin war die erste chemische Substanz, die als Neurotransmitter identifiziert wurde. Synthetisiert wird sie durch enzymatische Azetylierung von Cholin mittels Cholinazetyltransferase (ChAT). Die Degradation erfolgt durch enzymatische Spaltung im synaptischen Spalt mittels Azetylcholinesterase (AChE). Freies Cholin wird dann über Transporter in die Präsynapse wiederaufgenommen und steht für die erneute Azetylcholinsynthese zur Verfügung. Die wichtigsten Kerngebiete cholinerger Projektionsneurone liegen im basalen Vorderhirn. Der Verlust cholinerger zum Hippocampus und Kortex projizierender Neurone führt zu Gedächtnisdefiziten. Solche Reduktionen der cholinergen Aktivität wurden beispielsweise bei Alzheimer-Patienten gefunden. Darüber hinaus sind cholinerge Neurone vermutlich an der Vermittlung emotionaler Stimmungszustände zum Kortex beteiligt. So finden sich cholinerge Afferenzen des basalen Vorderhirns aus dem limbischen System. Cholinerge Projektionssysteme. Zu den cholinergen Pro-

jektionssystemen des Gehirns zählt das basale Vorderhirn (mediales Septumband, diagonales Band von Broca, Nucleus basalis Meynert) mit Projektionen zum zerebralen Kortex, Hippocampus und Dienzephalon sowie das laterale Tegmentum des Hirnstamms (dorsaler Pons). Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer lokaler, intrinsischer cholinerger Zirkuits, die insbesondere innerhalb des Neostriatums liegen.

⊡ Abb. 7.3. Katecholaminsynthese

165 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

tigte) Tyrosinhydroxylase (erster Syntheseschritt zu Dopa) das limitierende Schlüsselenzym der Katecholaminsynthese. Alle anderen Enzyme sind nicht substratgesättigt, d. h. ihr Km-Wert übersteigt deutlich die Substratkonzentration, sie liegen praktisch »im Überschuss« vor.

Wirkmechanismus. Dopamin entsteht aus den Vorstufen

Abbau. Die Beendigung der Katecholaminwirkung im synaptischen Spalt erfolgt durch Wiederaufnahme über Transporter. Die Katecholamine werden in Vesikeln gespeichert oder durch Monoaminoxidase (MAO) abgebaut. Die beiden Isoenzyme MAO-A und MAO-B sind in den Mitochondrienmembranen der Präsynapse und Glia lokalisiert. Der extrazelluläre Abbau erfolgt außerdem durch Katecholamin-O-Methyltransferase (COMT). Hauptmetabolite sind Homovanillinsäure (HVS) und 3,4Dihydroxyphenylessigsäure (DOPAC). Besonders zu berücksichtigen ist die Tatsache, dass die Gliazellen, speziell die Astroglia, maßgeblich an dem Abbau der Neurotransmitter und damit an der Modulation der Neurotransmission beteiligt sind. Diese Bedeutung in der Funktion der Glia rückt erst in letzter Zeit in den Blickpunkt des Interesses, nachdem zuvor die Rolle der Glia eher unterschätzt wurde.

Tyrosin und L-DOPA unter Vermittlung der Enzyme Tyrosinhydroxylase (TH) und DOPA-Decarboxylase (AADC). D1-artige Dopaminrezeptoren (D1, D5) stimulieren nach Aktivierung unter Vermittlung des G-Proteins die Adenylatzyklase (AC). Diese ist für die Umwandlung von ATP in cAMP, das die weitere Signaltransduktion übernimmt, verantwortlich. Eine Stimulation der D2-artigen Dopaminrezeptoren (D2, D3, D4) hat eine Inhibition der Adenylatzyklase (AC) zur Folge (D2, D4) oder aber eine Alteration anderer Signaltransduktionsmechanismen (D3). Aktivierung der D2-artigen Dopaminrezeptoren führt zur Modifikation der Aktivität von Ionenkanälen, der Kalziummobilisierung und des Phophatidylinositolumsatzes. Der D2-Rezeptor ist auch präsynaptisch lokalisiert und kann die Freisetzung und Synthese von Dopamin inhibieren (Feedback-Mechanismus). Interessanterweise scheinen kontinuierliche und pulsatile Stimulationen von Dopaminrezeptoren unterschiedliche Effekte hervorzurufen. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass es physiologischerweise zumindest im nigrostriatalen System einen dualen Dopamineffekt gibt, der einerseits auf einer tonischen und andererseits einer phasischen Aktion beruht (Obeso et al. 1994).

Dopamin (⊡ Abb. 7.4a, b)

L-Dopa

Dopaminerge Kerne. Die wichtigsten dopaminergen

Bemerkenswerterweise besitzt der Dopamin-Vorläufer L-Dopa auch eigene intrinsische NeurotransmitterEigenschaften (Misu et al. 1995). L-Dopa scheint als Neurotransmitter insbesondere für die Blutdruckregulation im Hirnstamm verantwortlich zu sein. Vermutlich wird er über nikotinerge, glutamaterge und GABAerge Mechanismen reguliert und scheint u. a. im Nucleus accumbens freigesetzt zu werden

Kerne des Gehirns sind die Pars compacta der Substantia nigra mit Projektionen zum Striatum, das ventrale Tegmentum mit Projektionen zum frontalen Kortex und Gyrus cinguli sowie zum Nucleus accumbens und zu anderen Teilen des limbischen Systems sowie der Nucleus arcuatus des Hypothalamus, der für die dopaminerge Regulation der Hypophyse mitverantwortlich ist. Dopaminerges System. Eine wichtige Komponente dieses Systems ist das »nigrostriatale System«. Dopaminerge Zellen sind ferner in der Area tegmentalis ventralis (ATV) lokalisiert. Sie liegt in der Mittellinie des Mittelhirnes. Ihre Verbindungen zu den Septumkernen, dem Nucleus accumbens und dem N. amygdalae bilden das »mesolimbische System«. Der mesokortikale Trakt zieht zum frontalen Kortex, Gyrus cinguli, N. piriformis und zum entorhinalen Kortex. Gut erforscht ist auch noch das tuberoinfundibuläre System, das Nucleus infundibularis und Hypophyse verbindet. Die Dopaminrezeptoren werden nach pharmakologischen und molekularbiologischen Aspekten in 2 Hauptgruppen und 5 Rezeptortypen unterteilt:  Zur Gruppe der D1-artigen Rezeptoren zählen der D1und der D5-Rezeptor;  zur Gruppe der D2-artigen Rezeptoren gehören die D2-, D3- und D4-Rezeptoren.

Abbau. Das im synaptischen Spalt befindliche Dopamin

wird großteils über den Dopamintransporter eliminiert. Mit Hilfe der Enzyme MAO (intra- und extrazellulär) und COMT (extrazellulär) erfolgt die Metabolisierung zu 3,4Dihydroxyphenylessigsäure (DOPAC, intrazellulär) und Homovanillinsäure (HVA, extrazellulär).

Noradrenalin (⊡ Abb. 7.4a, b) Noradrenerge Projektionssysteme. Das wichtigste nor-

adrenerge Projektionssystem des menschlichen Gehirns ist der Locus coeruleus am Boden des 4. Ventrikels am rostralen Teil der Pons. Er besitzt diffuse axonale Projektionen in fast alle Areae des zerebralen Kortex, des Zerebellums, der Hirnstammkerne und des Rückenmarks. Noradrenerg sind darüber hinaus die lateralen Kerne des Tegmentums und andere Regionen der Pons und der Medulla. Ihre Endigungen reichen in das basale Vorderhirn, den Thalamus, den Hypothalamus, den Hirnstamm und in das Rückenmark.

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166

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

Azetylcholin

Azetylcholin

7

a

Azetylcholin

b ⊡ Abb. 7.4a, b. Mechanismen der neuronalen Signal-TransduktionsTranskriptions-Kopplung. a Divergenz und Konvergenz unterschiedlicher Signalkaskaden. Einige Neurotransmitter und Rezeptoren, die an unterschiedliche G-Proteine und Effektorsysteme gekoppelt sind, können eine gemeinsame Transduktionsendstrecke besitzen. So wird der Transkriptionsfaktor CREB (cAMP »response element binding protein«) nicht nur über die cAMP-abhängige Proteinkinase (PKA) stimuliert, sondern auch durch kalziumabhängige Kinasen (CaM-K) und Kinasen des Ras-Reaktionsweges (RSK-2), der durch bestimmte Wachstumsfaktoren aktiviert wird. Dagegen können Steroidhormone nach Bindung an ihren Rezeptor direkten Einfluss auf die Gentranskription nehmen (PLC Phospholipase C, AC Adenylatzyklase). b Regulation der Gentranskription durch »immediate early genes« (IEG). Second messenger wie cAMP oder Kalzium aktivieren die Transkription von IEG wie

z. B. der Gene c-jun und c-fos. Das Transkript, die entsprechende reife mRNA, wird aus dem Zellkern herausgeschleust. Die korrespondierenden Proteine Jun und Fos werden im Zytoplasma in den Ribosomen synthetisiert und translozieren anschließend in den Zellkern, wo sie selbst erneut als Transkriptionsfaktoren fungieren können, indem sie untereinander oder mit verwandten Proteinen Dimere bilden, die an die AP-1-Sequenz von bestimmten Zielgenen binden. Die Transkriptionsaktivität dieser Zielgene ist abhängig von der Induktion durch lEG-Proteine. Auf diese Weise werden Langzeitveränderungen der synaptischen Regulation induziert wie z. B. die Aktivierung von Tyrosinhydroxylase oder Neuropeptiden. Neben den genannten Second-messenger-Aktivierungswegen kann die Expression von c-Jun auch über die JNK-(c-Jun-NH2-terminale Kinase-) Kaskade stimuliert werden. Weitere Erklärungen sind im Text aufgeführt

167 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Noradrenerges System. Die wichtigsten noradrenergen

Kerne sind der Locus coeruleus (Lc) und das laterale Tegmentum (LT; ⊡ Abb. 7.4a, b). Das noradrenerge System wirkt vorwiegend stimulierend auf die motorischen und psychischen Aktivitäten. Noradrenalin entsteht aus L-Tyrosin. Dieses wird durch die Tyrosinhydroxylase (TH) zu L-DOPA hydroxyliert. L-DOPA wird durch die entsprechende Decarboxylase (AADC) zu Dopamin decarboxyliert, das dann seinerseits durch die Dopamin-β-Hydroxylase (DbH) in Noradrenalin umgewandelt wird. Wirkmechanismus. Postsynaptisch sind verschiedene Noradrenalinrezeptoren identifiziert worden. Stimulation der α1- und β1-Rezeptoren aktiviert die regulatorischen G-Proteine. Durch β1-Rezeptoraktivierung wird, vermittelt durch das Gs-Protein, die Adenylatzyklase-(AC-)Aktivität gesteigert, die ATP in die aktive Form des cAMP umwandelt. cAMP ist dann für die Aktivierung einer aus Proteinkinasen und Phosphorylierungsreaktionen bestehenden Signaltransduktionskaskade verantwortlich. Über die α1-Rezeptoren werden Go- und Gq-Proteine stimuliert, die ihrerseits die Phospholipase C (PLC) aktivieren. Dies hat die Umwandlung von Phosphoinositolbisphosphat (PIP2) in Inositoltriphosphat (IP3) und Diazylglyzerin (DAG) zur Folge, die als Second messenger fungieren. Demgegenüber üben die α2-Rezeptoren, ebenfalls GProtein-vermittelt, inhibitorische Effekte auf die Adenylatzyklase (AC) aus. Insbesondere sorgen so präsynaptisch lokalisierte α2-Rezeptoren vermittels inhibitorischer GiProteine über einen Feedback-Mechanismus für die Hemmung einer weiteren Noradrenalinausschüttung und auch -synthese. Inaktivierung. Die Inaktivierung des Noradrenalins im synaptischen Spalt erfolgt über den präsynaptischen Noradrenalintransporter, der für die Wiederaufnahme des Noradrenalins verantwortlich ist. Noradrenalin kann durch die MAO-A intra- und extraneuronal desaminiert werden. Das letztlich resultierende 3,4-Dihydroxyphenylglykol (DHPG) wird dann durch Katechol-O-Methyltransferase (COMT) zu 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglykol (MHPG) metabolisiert.

Teil der Formatio reticularis des Hirnstamms. Beide Kerne projizieren in das gesamte Kleinhirn, der NDR (Nucleus dorsalis raphe) auch in das Rückenmark. Ähnlich wie der Lc innerviert der NVR (Nucleus ventralis raphe) Kortex, Thalamus, Amygdala und über das Zingulum den Hippokampus. Der Hypothalamus und der Cortex entorhinalis sind weitere Ziele serotoninerger Bahnen aus dem NVR. Die enge Verschaltung mit dem limbischen System ist hieraus gut erkennbar. Durch Verbindungen des NVR mit der Substantia nigra und dem Striatum entsteht eine direkte Verknüpfung mit dem extrapyramidalmotorischen System. Serotonin erhöht die Schmerzschwelle und reguliert den Schlafablauf und die Stimmung. Wichtigster Vertreter der Indolamine ist das Serotonin (⊡ Abb. 7.4a, b). Es wird aus Tryptophan synthetisiert. Schlüsselenzym hierbei ist die Tryptophanhydroxylase Typ 2. Serotoninsynthese. Serotonin (5-HT = 5-Hydroxytrypta-

min) wird nach Hydroxylierung und Decarboxylierung aus L-Tryptophan über 5-HTP unter Vermittlung von Tryptophanhydroxylase Typ 2 (TRPH) synthetisiert. Wirkmechanismus. Mit Hilfe molekularbiologischer Me-

thoden konnten verschiedene 5-HT-Rezeptorsubtypen differenziert werden (⊡ Tab. 7.2).  Postsynaptisch inhibiert die Stimulation von 5-HT1ARezeptoren über Gi-Proteine die Adenylatzyklase (AC).  Aktivierung der 5-HT4,6,7-Rezeptoren führt hingegen zur Aktivierung der AC mit nachfolgendem Anstieg des cAMP (aus ATP).  Eine Stimulation der 5-HT2A,C-Rezeptoren führt zu einer Aktivitätssteigerung der Phospholipase C (PLC) mit konsekutivem Anstieg des Inositoltriphosphats (IP3) und Diazylglyzerins (DAG).  Der 5-HT3-Rezeptor ist ionenkanalgekoppelt. Seine Aktivierung führt zu einem Kationeneinstrom.  Präsynaptisch sorgen 5-HT1A- und 5-HT1B,C-Rezeptoren durch Gi-Protein-vermittelte AC-Inhibition, verminderte cAMP-Produktion und Reduktion der Impulsfrequenz zu einer verminderten Serotoninfreisetzung.

Indolamine Serotoninerge Projektionssysteme. Die serotoninergen

Inaktivierung. Serotonin wird aus dem synaptischen Spalt

Projektionssysteme im Gehirn sind die Hirnstammkerne (v. a. dorsale und mediane Raphe) mit diffusen Projektionen in die meisten Regionen des ZNS. Weiterhin finden sich serotoninerge Zellkörper auch in anderen Regionen der Pons und der Medulla. Ihre Endigungen sind weit verteilt und reichen zum zerebralen Kortex, Thalamus, Zerebellum, Rückenmark und zu den Hirnstammkernen. Die Zellen der serotoninergen Bahnen liegen im ventralen und dorsalen Raphekern (⊡ Abb. 7.4a, b). Sie sind

durch den Serotonintransporter entfernt. Die Metabolisierung zu 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) erfolgt durch MAO-A. Der Serotonintransport ist ein wesentlicher Wirkort verschiedener Antidepressiva, den selektiven Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren (SSRI), sowie partiell den NaSSAs und diverser Tri- und Tetrazyklika. Die Epiphyse synthetisiert Melatonin, ein weiteres Indolamin. Bei manchen Tieren spielt es eine wichtige Rolle

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Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

in der Vermittlung der zirkadianen Rhythmik. Möglicherweise ist eine Störung des Melatoninhaushalts auch an der Entstehung zyklothymer Erkrankungen beteiligt.

ziert werden. Die mGluRs werden in 3 Gruppen unterteilt: Gruppe I (mGluR1, mGluR5), II (mGluR2, mGluR3) und III (mGluR4, mGluR6, mGluR7, mGluR8; Kew u. Kemp 2005).

Glutamat

Glutamatantagonisten. Der NMDA-Rezeptor besitzt ver-

Glutamat ist der wichtigste exzitatorische Neurotransmitter. Typische glutamaterge Neurone sind die Granulazellen des Kleinhirns, die Pyramidenzellen des Hippocampus, kortikale Motoneurone sowie kortikale Neurone, die in die Basalganglien projizieren. Es sind verschiedene Glutamatrezeptoren (⊡ Abb. 7.5) bekannt, die nach ihren jeweils selektiven Agonisten benannt werden. Von besonderer Bedeutung ist der NMDA(N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptor. Er ist vermutlich in den Prozess der LTP (»long term potentiation«) involviert. Darunter versteht man das Phänomen, dass bestimmte Neurone (insbesondere im Hippocampus) nach wiederholter Stimulation in der Lage sind, auch nach Ausbleiben dieser Stimulation über einen längeren Zeitraum »autonom weiterzufeuern«. Diese Eigenschaft ist vermutlich für bestimmte Lern- und Gedächtnisvorgänge von erheblicher Bedeutung. Die verschiedenen Glutamatrezeptorfamilien werden derzeit folgendermaßen systematisiert, grundsätzlich werden  ionotrope (iGluRs) und  metabotrope (mGluRs) Glutamatrezeptoren unterschieden.

schiedene Bindungsstellen (für Glutamat, Glyzin) und einen nichtselektiven Ionenkanal, der für Na+ und Ca2+ durchgängig ist. Innerhalb dieses Ionenkanals befindet sich die PCP-Bindungsstelle (Phenylcyclidin), an die nichtkompetitive Glutamatantagonisten binden (z. B. PCP, Ketamin, Dizocilpin = MK-801). Diese besitzen mit Ausnahme der Aminoadamantane bei ansonst gesunden Personen einen stark psychotomimetischen Effekt. Diese Beobachtung hat zur Entwicklung der Glutamathypothese schizophrener Psychosen beigetragen. Andererseits könnten Glutamatantagonisten wie z. B. Amantadin in Abhängigkeit von ihrer Affinität auch potenziell neuroprotektiv wirken. Es gibt eine weitere Bindungsstelle, an die u. a. Opiate binden: der Sigmarezeptor. Über diesen werden evtl. auch die psychotomimetischen Effekte dieser Stoffe vermittelt. Viele Neuroleptika (z. B. Haloperidol) sind Rezeptorantagonisten.

Die iGluRs können wiederum in die bereits erwähnten NMDA-Rezeptoren (NR1, NR2A, NR2B, NR2C, NR2D, NR3A, NR3B), sowie AMPA- (GluR1, GluR2, GluR3, GluR4) und Kainat-Rezeptoren (GluR5, GluR6, GluR7, KA-1, KA-2) differen-

⊡ Abb. 7.5a, b. Glutamatrezeptor (IP Inositoltriphosphat). (Nach Zilles u. Rehkämper 1994)

Aktivierung des NMDA-Rezeptors. Die glutamaterge Ak-

tivierung des NMDA-Rezeptors erfordert die Erfüllung einer Reihe weiterer Bedingungen, die über die bloße Präsenz von Glutamat hinausgehen. Beispielsweise ist eine Aktivierung des NMDA-Rezeptorkanals ohne Glyzin wohl nicht möglich. Außerdem kann Mg2+ den Kanal blockieren. Diese Blockade kann z. B. durch Depolarisation des Zielneurons über AMPA- oder Kainat-Rezeptoren der Postsynapse aufgehoben werden.

169 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Glutamat und Zelltod. Bei Anoxie oder Hypoglykämie

fällt der energieabhängige Prozess der Glutamatkompartimentierung in der Präsynapse aus. Innerhalb von Minuten wird Glutamat in den synaptischen Spalt ausgeschüttet, und es kommt zu einer Überaktivierung exzitatorischer Rezeptoren. Große Mengen an Ca2+ können in die Zelle einströmen. Ca2+ aktiviert eine Reihe von Enzymen (einschließlich Proteasen) und es kommt über Autodigestion zum Zelltod. Dieser Prozess wird Exzitotoxizität genannt. Einige tierexperimentelle Befunde und erste klinische Daten zeigen, dass Glutamatantagonisten eine neuroprotektive (»anti-exzitatoxische«) Wirkung haben könnten.

und sind damit wesentliche Bestandteile des nigrostriatalen (dopaminerg)-strio-nigralen (GABAergen) Regelkreises. Rezeptortypen. Hinsichtlich der GABA-Rezeptoren wer-

den 2 Haupttypen – GABAA und GABAB – unterschieden. Der GABAA-Rezeptor überwiegt. Er ist für die rasche inhibitorische synaptische Transmission im Gehirn verantwortlich. Als Ionophor besteht er aus mehreren Untereinheiten: einer GABA-bindenden Einheit (β-Einheit), einer Benzodiazepin-bindenden Einheit (α-Einheit), einer aktivierenden γ-Einheit und einem Ionenkanal. Der im ZNS nicht so weit verbreitete GABAB-Rezeptor ist demgegenüber G-Protein-gekoppelt.

GABA und der Benzodiazepinrezeptor (⊡ Abb. 7.6) GABA (Gamma-Aminobuttersäure) ist einer der wichtigsten inhibitorischen Neurotransmitter. Er wird von etwa 30% aller ZNS-Neurone benutzt. GABA wird aus Glutamat unter Vermittlung der Glutamat-Decarboxylase (GAD) synthetisiert. Zur Inaktivierung der Synapseneffekte wird sie durch die mitochondriale GABA-Transaminase inaktiviert bzw. durch den GABA-Transporter wieder in die Präsynapse aufgenommen.

Glyzinsystem Ein weiteres inhibitorisches System ist das Glyzinsystem (nicht identisch mit der Glyzinbindungsstelle des NMDARezeptors). Es ist verglichen mit GABA-Rezeptoren noch wenig erforscht, scheint aber eine wichtige inhibitorische Rolle insbesondere im Hirnstamm und im Rückenmark zu spielen.

Neuropeptide Lokalisation. Anhäufungen GABAerger Neurone sind u. a. in folgenden Regionen zu finden: Thalamus, Basalganglien und Zerebellum. Darüber hinaus gibt es aber auch spezifische kleinere Interneurone des zerebralen Kortex, die GABAerg sind. GABAerge Neuronen projizieren aber auch vom Striatum zur Substantia nigra

⊡ Abb. 7.6. GABAerge Synapse (GABA Gamma-Aminobuttersäure, BZD Benzodiazepin). (Nach Benkert u. Hippius 1996)

Die Neuropeptide stellen eine sehr heterogene Gruppe nicht nur in bezug auf ihre molekulare Struktur, sondern auch hinsichtlich ihrer Verteilung und ihres Wirkmechanismus dar. In letzter Zeit rücken sie verstärkt in das Zentrum des pharmakotherapeutischen Interesses. Die verschiedenen Neuropeptidsysteme stellen möglicher-

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Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

weise wichtige Angriffspunkte für künftige neuromodulatorisch aktive Psychopharmaka dar. Beispielsweise ist CRF (»corticotropin releasing factor«) ein wichtiger Faktor in der Stressmodulation. Cholezystokinin und Neurotensin sind häufig mit Dopamin kolokalisiert und könnten für die Psychosebehandlung interessant werden.

interferieren, nicht die pharmakologische Selektivität erreichen können wie Psychopharmaka, die nur eine spezifische Unterklasse eines einzigen Rezeptors aktivieren bzw. blockieren. Trotz dieser verringerten pharmakologischen Selektivität gewinnt eine direkte Beeinflussung von Transduktionsmechanismen in den letzten Jahren immer mehr als potenzieller Wirkungsmechanismus von Psychopharmaka an Bedeutung.

Opioidpeptide

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Am besten untersucht sind die Opioidpeptide. Bisher sind mindestens 18 dieser Peptide bekannt, denen alle ein identischer Aminoterminus gemeinsam ist (Tyr-Gly-GlyPhe, dann Met oder Leu). Zu ihnen zählen beispielsweise Endorphin, Enkephalin und Dynorphin. Als »endogene Analgetika« sind sie an der Schmerzunterdrückung beteiligt. Darüber hinaus scheinen sie Stimmungszustände zu modulieren und sind möglicherweise auch in die Entstehung und Aufrechterhaltung von Suchterkrankungen involviert. Sie entfalten ihre Wirkung über spezifische Opiatrezeptoren, die gleichzeitig auch der Aktionsort exogener Opiate sind. Es werden 3 Klassen unterschieden: μ-, δ- und κ-Rezeptoren.

7.3.4

Signaltransduktion

Die Interaktion eines Neurotransmitters (First messenger) mit seinem spezifischen Rezeptor stellt lediglich den ersten Schritt innerhalb einer sog. Signaltransduktionskaskade dar. Das extrazelluläre Signal (synaptischer Spalt) wird nach Neurotransmitter-Rezeptor-Bindung über spezifische Mechanismen (z. B. sog. G-Proteine) in das Zellinnere (Zytoplasma) transportiert. Hier sind sog. Second messenger (z. B. cAMP) Träger des Signals. Über eine Reihe von weiteren Zwischenstationen wird dann das Signal in den Zellkern transportiert und auf sog. Third messenger (z. B. CREB) übertragen, bei denen es sich meist um Transkriptionsfaktoren handelt. Transkriptionsfaktoren besitzen die Eigenschaft Genexpressionsprozesse beeinflussen zu können. Dies bedeutet, dass das ursprüngliche Signal der Neurotransmitter-Rezeptor-Interaktion kaskadenartig bis in den Zellkern weitergeleitet wird, wo es dann letztlich zu einer Modifikation der Expression bestimmter Gene kommt.

Transduktionsmechanismen Die durch einen Agonisten ausgelöste Konformationsänderung eines Rezeptors kann über eine Reihe unterschiedlicher Transduktionsmechanismen in das rezeptive Neuron der zentralen Synapse weitergegeben werden (⊡ Abb. 7.4a, b). Hierbei können unterschiedliche Rezeptoren unterschiedlicher Transmitter letztlich den gleichen Transduktionsmechanismus benutzen (⊡ Abb. 7.4a, b). Dies bedeutet, dass Psychopharmaka, die mehr oder weniger spezifisch mit einem Transduktionsmechanismus

Vom Rezeptor zum Effektor und Bildung von Second messengern Löst ein Ligand nach Bindung an einen Rezeptor, d. h. einem Transmembranprotein mit Domänen auf der extrazellulären und zytoplasmatischen Seite, eine Reaktion im Zellinnern aus, bezeichnet man dies als Signalübertragung. Die Signaltransduktion ist eine Möglichkeit, das ursprüngliche Signal zu verstärken. Durch die Bindung des Neurotransmitters an die extrazelluläre Domäne des Rezeptors wird die Aktivität der Domäne der zytoplasmatischen Seite beeinflusst, der Rezeptor wird aktiviert. Im Zytosol wird ein biochemisches Signal erzeugt, dessen Amplitude sehr viel größer ist als beim extrazellulären Liganden. In vielen Fällen führt das Signal im Zytosol dazu, dass im Zellinnern die Konzentration einer niedermolekularen Verbindung ansteigt. Diese Moleküle werden als sog. »zweite Boten«(-Stoffe) bezeichnet (»second messenger«) im Gegensatz zum ersten Boten, dem extrazellulären Neurotransmitter. Verglichen mit den ionenkanalgekoppelten Rezeptoren arbeitet die Signalübertragung mit dem Second messenger verhältnismäßig langsam. Man nimmt an, dass auf diese Weise die Langzeitwirkung von Transmittern ermöglicht wird. Man unterscheidet grundsätzlich 2 Arten der Signaltransduktion: 1. Der Rezeptor kann mit einem G-Protein interagieren, das mit der Membran assoziiert ist. In seiner aktiven Form besteht das G-Protein aus einem GDP-gebundenem Trimer. Bei Rezeptoraktivierung wird GDP durch GTP ersetzt, die Untereinheiten des G-Proteins können daraufhin dissoziieren und reagieren mit einem oder mehreren Zielmolekülen. Rezeptoren, die über G-Proteine an ein Effektorsystem gekoppelt sind, werden auch als metabotrope Rezeptoren bezeichnet. 2. Der Rezeptor besitzt in seiner Zytosoldomäne eine Proteinkinase. Nach Bildung des Rezeptor-LigandenKomplexes wird die Kinase aktiviert und phosphoryliert ihre eigene zytoplasmatische Domäne. Diese Autophosphorylierung ermöglicht es dem Rezeptor, mit einem Zielprotein eine Bindung einzugehen und es gleichzeitig zu aktivieren. Das Zielprotein wiederum kann auf neue Substrate in der Zelle einwirken. Die Kinaserezeptoren sind in der Regel Tyrosinkinasen, es gibt jedoch auch einige wenige Serin-/Threoninkinaserezeptoren.

171 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

G-Proteine G-Proteine können Proteine oder Ionenkanäle aktivieren oder hemmen und lösen eine intrazelluläre Signalkaskade aus. Die G-Proteine übertragen Signale von einer Vielzahl von Rezeptoren auf viele verschiedene Moleküle. Viele klassische Neurotransmitter wirken über eine G-Proteinvermittelte Signaltransduktion. Zur Superfamilie der GProtein-gekoppelten Rezeptoren gehören u. a. die Muskarin-, die α- und β-Adrenozeptoren und Untergruppen von glutamatergen Rezeptoren (vgl. auch ⊡ Abb. 7.4a und ⊡ Tab. 7.3).

Effektoren Unter einem Effektor versteht man ein Molekül, das durch ein G-Protein aktiviert oder in selteneren Fällen inhibiert wird. Häufig handelt es sich dabei um ein anderes membranständiges Protein. Der Rezeptor befindet sich demnach »upstream« und der Effektor »downstream« von dem G-Protein. Als Effektormoleküle dienen v. a.:  Die Adenylatzyklase (AC),  die Guanylatzyklase (GC) und  die Phospholipasen A2 (PLA2) und C (PLC). ⊡ Tab. 7.3 gibt einen Überblick über die Effektoren, die mit verschiedenen Typen von G-Proteinen gekoppelt

⊡ Tab. 7.3. G-Proteinklassen unterscheiden sich durch ihre Effektoren und werden durch eine Vielzahl von Transmembranrezeptoren aktiviert G-Protein

Effektor

Second messenger

Beispiele für Rezeptoren

Gs

Aktiviert Adenylatzyklase

cAMP ↑

β-Adrenozeptor

Golf

Aktiviert Adenylatzyklase

cAMP ↑

Olfaktorische Rezeptoren

Gi

Hemmt Adenylatzyklase, öffnet K+Kanäle

cAMP ↓

M2-Azetylcholinrezeptor

Go

Schließt Ca2+-Kanäle

Membranpotenzial ↑, Membranpotenzial ↓

α2-Adrenozeptor, GABABRezeptor

Gt (Transducin)

Stimuliert die cGMPPhosphodiesterase

cGMP ↓

Rhodopsinrezeptor

Gq

Aktiviert Phospholipase Cβ

InsP3, DAG ↑

M1-Azetylcholinrezeptor, 5-HT2-Rezeptor

InsP3 Inositolbiphosphat; DAG Diacylglyzerol.

sind. Einige G-Proteine wirken auf viele Effektoren ein, die ihrerseits wiederum viele unterschiedliche Übertragungswege aktivieren. Klassische G-Proteine der Neurotransmission sind Gs und Gi: Gs aktiviert Adenylatzyklase und erhöht somit die cAMP-Konzentration, Gi hemmt umgekehrt die Adenylatzyklase und erniedrigt die cAMP-Konzentration. Es handelt sich also bei den Second messengern um Mitglieder der wichtigen Klasse der zyklischen Nukleotide. Ein weiteres klassisches G-Protein ist Gq: Es aktiviert Phospholipase C (PLC) und fördert somit die Bildung einer weiteren bedeutenden Gruppe von Second messengern, die aus kleinen Lipidmolekülen bestehen wie Inositoltrisphosphat (InsP3) und Diacylglyzerol (DAG), die aus dem Membranphospholipid (Phosphatidylinositol-4,5Biphosphat, PIP2) gebildet werden. G-Proteine oder ihre Second messenger können auch direkt auf Kalium- oder Kalziumionenkanäle wirken und diese öffnen oder schließen. Bei der Aktivierung von PLC kommt es infolge der Bildung von InsP3 zur intrazellulären Freisetzung von Kalziumionen aus dem endoplasmatischen Retikulum und wahrscheinlich über Bildung weiterer Abbauprodukte des Inositolphosphatmetabolismus (z. B. InsP4) zur Öffnung von Kalziumkanälen in der Zytoplasmamembran. Die intrazelluläre Kalziumkonzentration wird heute ebenfalls als wichtiger Second messenger der zentralen Neurotransmission angesehen. Weitergabe des Signals von Second messengern Die gebildeten Second messenger aktivieren nun ebenfalls eine Signalkaskade, an der v. a. Kinasen, Phosphatasen und Proteasen beteiligt sind. Die Substrate dieser Enzyme befinden sich entweder in der Zellmembran, dem Zytoplasma oder im Zellkern. Eine genauere Charakterisierung der zytosolischen Kinasen erfolgt im anschließenden Kapitel. cAMP aktiviert die Proteinkinase A (PKA). Bei ansteigender

cAMP-Konzentration bindet cAMP an die regulatorische Untereinheit von PKA. Dadurch wird die katalytische Untereinheit von PKA freigesetzt. Diese kann in den Zellkern wandern und phosphoryliert dort z. B. CREB (Bindungsprotein des cAMP-Response-Elements) und löst somit einen Transkriptionsprozess aus. CREB. CREB ist eines der wesentlichen Substrate der PKA

im Zellkern (⊡ Abb. 7.5). Daneben werden Proteine von ihr phosphoryliert einschließlich spannungsabhängiger Kanäle in der Zellmembran (z. B. Na+-Kanäle, Ca2+-abhängige K+-Kanäle, L-Type-Ca2+-Kanäle), Rezeptoren (z. B. GABAA-Rezeptoren, Non-NMDA-Glutamat-Rezeptoren, β-Adrenozeptoren), Na+-K+-ATPase, Synapsin I und II, Tyrosinhydroxylase, das in die Synthese der Katecholamine involviert ist. Aber auch die Expression von induzierbaren Transkriptionsfaktoren wie c-Fos werden durch CREB aktiviert. Auf diese Weise ist cAMP an der

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172

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

Kontrolle des Ionenstromes durch die Zellmembran, an der Neurotransmitterfreisetzung und der Funktion des Katecholaminsystems sowie an der neuronalen Genregulation beteiligt. Über Phosphodiesterasen wird cAMP zu 5β-Adenosin-Monophosphat inaktiviert. Somit wird die Wirkung beendet.

⊡ Tab. 7.4. Regulation und Zielgene bzw. Zielproteine von Transkriptionsfaktoren Transkriptionsfaktor

Aktivierende Kinase

Beispiele für das Zielgen bzw. Zielprotein

CREB

Proteinkinase A (PKA)

Somatostatin

Calcium-CalmodulinKinase (CaM-Kinase)

Tyrosinhydroxylase

RSK-2 (gehört zur Gruppe der Ser/ThrKinasen)

c-Fos

Fos-regulierende Kinase (FRK)

Tyrosinhydroxylase

cGMP aktiviert die Proteinkinase G (PKG). Es existieren 2

unterschiedliche Formen der PKG, einmal in löslicher Form (Typ I) und einmal in membrangebundener Form (Typ II). Typ I ist die häufigste Form und kommt auch im Gehirn – hauptsächlich im Zerebellum – vor. Bestimmte Phosphodiesterasen werden durch cGMP aktiviert oder inhibiert. Dies erlaubt eine Interaktion zwischen dem cAMP- und dem cGMP-System. So reduziert cGMP die Effekte von cAMP, indem es dessen Wirkung durch Phosphodiesteraseaktivierung beendet.

7 Diacylglyzerol (DAG) aktiviert Proteinkinase C (PKC). PKC

stellt eine Enzymfamilie dar. PKC-Isoenzyme können kalziumabhängig sein (z. B. PKC α, β und γ). Inaktive PKC kommt im Zytoplasma vor. Nach Ansteigen der intrazellulären Kalziumkonzentration transloziert PKC in die Zellmembran und bindet dort an Phospholipide. Diese Bindung ist kalziumabhängig und wird durch DAG stimuliert (Voraussetzung für die volle Enzymaktivität). Die Stimulation der PKC wird durch den Abbau der DAG und möglicherweise durch Resynthese zu PIP2 beendet. Phorbolester (z. B. Phorbol-12-Myristat-13-Acetat) können den Effekt von DAG permanent nachahmen, allerdings mit größerer Potenz und niedrigerer Metabolisierungsrate. Viele wichtige neuronale Proteine sind Substrate der PKC: spannungsabhängiger Na+-Kanal, Ca2+-abhängige K+-Kanäle, GABAA- und NMDA-Rezeptor, »growth-associated protein 43« (GAP-43 auch als Neuromodulin oder Protein B-50 bezeichnet). Dieses Protein (GAP-43) kommt hauptsächlich in Nervendigungen im adulten Gehirn vor und scheint in Plastizitäts- und Transmitterfreisetzungsprozesse involviert zu sein. Kalzium und Calmodulin aktivieren die Kalzium-Calmodulin-Kinase. Die meisten Second-messenger-Funktionen

von Kalzium setzen seine Interaktion mit einem intrazellulären kalziumbindenden Protein, dem Calmodulin, voraus. In verschiedenen neuronalen Zellen wurden neben Calmodulin noch andere kalziumbindende Proteine nachgewiesen: Parvalbumin, Calbindin oder Calretinin. Im Gegensatz zu Calmodulin ist deren exakte Funktion jedoch noch weitgehend ungeklärt. Calmodulin besteht aus einer einzelnen Polypeptidkette und besitzt 4 Bindungsstellen für Kalzium. Wenn die 4 Positionen mit Kalzium besetzt sind, ist das Protein aktiviert. Der Kalzium-Calmodulin-Komplex (CaM) reguliert direkt viele wichtige Enzyme (⊡ Tab. 7.4). Neben diesen Enzymen stimuliert CaM über eine CaM-Kinase-Kinase

c-Fosa

Synapsin I BDNF (»brain derived neurotrophic factor«)

IGF-I NGF

c-Juna

c-Jun NH2-terminale Kinase (JNK)

Fas-Ligand (CD95) Zyklooxygenase TNF-α, TNF-β, IL-2

NFκB

a

IκB-Kinase (phosphoryliert Inhibitor, der somit NFκB für Translokation in den Zellkern freigibt)

IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 TNF-α

Dimerisierungsparameter bestimmen maßgeblich, welcher Promotor aktiviert wird.

(CaMKK) die Wirkung von 5 Proteinkinasen. Die wichtigste davon ist die Kalzium-Calmodulin-abhängige Proteinkinase II (CaMK II). CaMK II ist in zentralen Neuronen angereichert, v. a. auf der postsynaptischen Seite. Substrate sind z. B. Tyrosin- und Tryptophanhydroxylase, Phospholipase A2, Adenylatzyklase, CREB, Calcineurin und Neurofilamentproteine. Deshalb ist CaM in ähnlicher Weise wie cAMP in Prozesse der synaptischen Neurotransmission involviert, sowohl auf prä- als auch auf postsynaptischer Seite. CaMK II kann im aktivierten Zustand durch Autophosphorylierung in einen stimulationsunabhängigen Zustand übergehen, welcher in LTP-(»long term potentiation«-) und Plastizitätsprozesse involviert zu sein scheint.

Rezeptortyrosinkinasen Rezeptortyrosinkinasen lösen intrazelluläre Phosphorylierungskaskaden aus (⊡ Abb. 7.5 b). Die Rezeptoren von Wachstumshormonen werden nach ihren Liganden benannt. Bei diesen handelt es sich in der Regel um kleine Polypeptide, die auch Zytokine genannt werden und die das Wachstum bestimmter Zelltypen stimulieren. Zu den Zytokinen gehören z. B.  der epidermale Wachstumsfaktor (EGF/»epidermal growth factor«),  der von Blutplättchen sezernierte Wachstumsfaktor (PDGF/»platelet derived growth factor«),  der Nervenwachstumsfaktor (NGF/»nerve growth factor«) und  Insulin.

173 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Die Bindung neurotropher Faktoren und Zytokine spielt eine sehr wichtige Rolle in der Entwicklung, Differenzierung, Funktion und Degeneration von Nervenzellen und in der Kommunikation neuronaler Netzwerke untereinander.

geschleust und phosphoryliert Transkriptionsfaktoren (ELK1 und c-Myc). ERK kann außerdem im Zytosol RSK, eine Serin-/Threonin-Kinase, aktivieren, welche dann in den Kern transloziert und dort den Transkriptionsfaktor CREB phosphoryliert (⊡ Abb. 7.4 a).

Struktur und Einteilung. Die Rezeptortyrosinkinasen haben eine allgemeine charakteristische Struktur: Als integrale Membranproteine durchqueren sie einmal die Membran und haben eine extrazelluläre N-terminale und eine intrazelluläre C-terminale Proteindomäne. Sie können aus einer einzigen Polypeptidkette (z. B. EGF) oder aus einem Dimer (z. B. Insulin) bestehen. Die Rezeptoren wirken alle auf die gleiche Weise. Sie sind Proteinkinasen, die Phosphatgruppen auf Proteine übertragen. Nach ihrer Lokalisation unterscheidet man grundsätzlich 2 Gruppen von Proteinkinasen: 1. Rezeptorproteinkinasen in der Membran und 2. zytosolische Proteinkinasen, die sich frei im Zytosol bewegen können.

Weitere Reaktionswege. Die durch die Aktivierung von

Zu jeder Gruppe gehören 2 Typen von Kinasen, die danach eingeteilt werden, welche Aminosäure am Zielprotein durch sie phosphoryliert wird. Bei den Rezeptoren überwiegen die Tyrosinkinasen, dagegen handelt es sich bei den zytosolischen Kinasen meist um Serin-/Threoninkinasen. Zu jeder Kinase gibt es eine für die entsprechenden Aminosäuren spezifische Phosphatase, die die Phosphorylierung und somit die Aktivierung rückgängig machen kann. Wirkungsweise. Bindet ein Ligand an den Tyrosinkinase-

rezeptor kommt es entweder intrazellulär zur Bildung von Second messengern (v. a. Lipide, die durch die Effektorsysteme PLC, PLA2 oder PI-Kinasen aktiviert werden) oder es kommt zu einer Proteinkinasesignalkaskade, die Second-messenger-unabhängig ist. Dabei aktiviert jede Kinase die nächste, indem sie diese phosphoryliert. Die letzte Kinase phosphoryliert in der Regel Transkriptionsfaktoren, die den Phänotyp von Zellen verändern können. Ras-Reaktionsweg. Der Reaktionsweg, der bisher am bes-

ten charakterisiert wurde, wird von Rezeptortyrosinkinasen ausgelöst und aktiviert Kinasen im Zytosol: der RasReaktionsweg (⊡ Abb. 7.4 a). Das Ras-Protein ist ein membrangebundenes Protein, dessen Aufgabe es ist, an der Zelloberfläche ausgelöste Proliferationssignale in das Zellinnere zu übertragen. Bei der Transduktionskaskade wird das Signal vom Rezeptor über einen Adaptor zu Ras weitergeleitet, das wiederum zu einer Reihe von Serin-/ Threonin-Phosphorylierungen führt. Schließlich wird das Endglied des aktivierten MAP-Kinase-(mitogenaktivierte Proteinkinase-)Reaktionswegs ERK (»extracellular signal-related kinase«, ERK1 und ERK2) in den Kern ein-

Rezeptortyrosinkinasen initiierten Signalwege können außerdem mit der apoptotischen Maschinerie interagieren und Apoptose hemmen (⊡ Abb. 7.7). Hierzu gehört z. B. der PI3K/Akt-Signalweg, der durch diverse neurotrophe Faktoren, wie z. B. Nervenwachstumsfaktor (NGF), »brain-derived neurotrophic factor« (BDNF), »glial cell line-derived neurotrophic factor« (GDNF) und »insulinlike growth factor-I« (IGF-I) aktiviert werden kann. Aktive PI3K (Phosphatidylinositol-3-Kinase) bewirkt die Phosphorylierung von Akt, das wiederum phosphoryliert, und inaktiviert das pro-apoptotische Bad und Caspase-9 (⊡ Abb. 7.7). Durch ein ausreichendes Angebot an neurotrophen Faktoren wird außerdem die Aktivität von c-Jun-NH2-terminale Kinase (JNK) und damit ein Signal zur verstärkten Expression pro-apoptotischer Bcl-2-Proteine unterdrückt (Yuan u. Yankner 2000). Andere antiapoptotische Signale, die u. a. durch Akt und MAP-Kinasen gesteuert werden, basieren z. B. auf der Aktivierung von CREB und NFkB (s. oben; ⊡ Tab. 7.4), die die Transkription anti-apoptotischer Proteine induzieren können (Mattson 2000). Die Schlüsselmoleküle der neuronalen Apoptose sind eine ganze Reihe von Proteasen, die sog. Caspasen, die der Zelle den Todesstoß versetzen, indem sie lebenswichtige Proteine zerstören. Die Aktivierung der Caspasen erfolgt nach dem Schneeballprinzip: Caspasen zerschneiden andere Caspasen und aktivieren dadurch deren proteolytische Funktion. Inzwischen sind 14 Mitglieder der Caspase-Familie bekannt. Die Caspasen lassen sich funktionell in Initiator- und Effektor-Caspasen unterteilen. Erstere – auch »Upstream-Caspasen« genannt (z. B. Caspase-8; vgl. ⊡ Abb. 7.7) – werden auf ein membranäres Signal hin aktiviert und aktivieren Caspasen der 2. Gruppe – auch als »Downstream-Caspasen« bezeichnet –, die prinzipiell für die Spaltung von Struktur- und Regulatorproteinen verantwortlich sind (z. B. Caspase-3; ⊡ Abb. 7.7). Bei der extrinsischen Apoptose wird durch die Aktivierung von sog. Todesrezeptoren auf der Zelloberfläche, wie z. B. TNF(Tumornekrosefaktor α)- oder Fas-Rezeptoren, Zelltod induziert (⊡ Abb. 7.7). Der intrinsische (mitochondriale) Apoptoseweg wird durch Stressoren wie z. B. UV-Strahlung, freie Sauerstoffradikale/oxidativen Stress oder z. B. Wachstumsfaktorentzug hervorgerufen. Er wird reguliert durch Proteine der Bcl2-Familie. Einige Proteine dieser Familie, z. B. Bcl2, BclXL, hemmen den Apoptoseprozess, andere hingegen fördern ihn, z. B. Bax, Bak, Bid, Bad. Interessanterweise besteht auch ein Crosstalk zwischen beiden Kaskaden, so

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Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

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⊡ Abb. 7.7. Apoptotische Signalwege. Bei der Oligomerisierung des Todesrezeptors durch spezifische Todesliganden werden Adaptormoleküle rekrutiert, die in die Aktivierung des JNK-Singnalweges und der Caspasen -8 und -2 involviert sind. Diese können nachfolgend Caspase-3 aktivieren. Durch die Bindung von neurotrophen Faktoren

kann aktivierte Caspase-8 bzw. -2 neben der direkten Aktivierung von Caspase-3 auch indirekt über die Spaltung von Bid zu truncated Bid, welches die Einlagerung von Bax in die äußere mitochondrilae Membran aktiviert, zur Stimulation des intrinsischen Weges führen. In den letzten Jahren gewinnt die Untersuchung der Fehlregulation apoptotischer Mechanismen bei der Schädigung von Nervenzellen zunehmend Beachtung, und eine Beteiligung bei der Pathogenese von neurodegenerativen Erkrankungen, wie z. B. Alzheimer-Demenz und Morbus Parkinson, wird derzeit diskutiert.

7.3.5

Transkriptionskopplung

Die phänotypische Vielfalt beruht größtenteils auf Unterschieden in der Expression proteinkodierter Gene, also solcher, die von der RNA-Polymerase II transkribiert werden. Hierbei wird eine RNA-Kette synthetisiert, die

an ihre Rezeptoren werden intrazellulär protektive Mechanismen über PI3K/Akt und MAP-Kinasen (MEK, ERK) induziert. Dadurch werden proapoptotische Faktoren (JNK, BAX, Bad) und die Caspase-9 gehemmt. Weitere Erläuterungen sind im Text aufgeführt

einem bestimmten Strangabschnitt einer DNA-Doppelhelix entspricht. Bevor ein Gen zur Expression gekommen ist, sind die folgenden Schritte der Reihe nach notwendig:  die strukturelle Aktivierung des Gens,  die Initiation der Transkription,  die Prozessierung des Transkripts,  der Transport des Transkripts ins Zytoplasma,  die Translation der mRNA. Die Signal-Transduktions-Transkriptions-Kopplung umfasst demnach alle Teilschritte, die von der neuronalen Erregung zur Gentranskription erfolgen. Hierbei wird die Information des ersten Reizes – wie die synaptische Stimulation durch Neurotransmitter aber auch die humorale Stimulation z. B. durch Wachstumsfaktoren – in einen von der DNA gespeicherten Molekülkode umgewandelt (⊡ Abb. 7.7).

175 7.3 · Die Neurotransmitter und ihre Rezeptoren

Die Transkription beginnt, wenn die RNA-Polymerase an einen besonderen DNA-Bereich am Anfang des Gens, den Promotor bindet. Der Promotor schließt das erste Basenpaar ein, das in RNA transkribiert wird, den sog. Startpunkt. Sequenzen, die sich vor dem Startpunkt befinden, bezeichnet man als stromaufwärts (»upstream«) gelegen. Mit der RNA-Polymerase II können sehr viele Faktoren zusammenarbeiten. Sie lassen sich in 3 Hauptgruppen einteilen: Allgemeine Transkriptionsfaktoren. Diese Faktoren sind

an allen Promotoren zur Einleitung der RNA-Synthese notwendig, legen die Initiationsstelle fest und bilden zusammen mit der RNA-Polymerase den basalen Transkriptionsapparat. Upstream-Faktoren. Diese sind DNA-bindende Proteine,

die bestimmte DNA-Sequenzen upstream vom Startpunkt erkennen. Die Aktivität der Faktoren wird nicht reguliert, sie sind ubiquitär, wirken auf jeden Promotor mit passender Bindungsstelle und erhöhen die Effizienz des Transkriptionsstarts. Wenn ein Promotor nur Elemente enthält, die von allgemeinen und Upstream-Faktoren erkannt werden, ist er für die Transkription konstitutiver Gene (»housekeepinggene«) verantwortlich. Somit kann der Promotor in jedem Zelltyp die Transkription seines Gens in Gang setzen.

⊡ Abb. 7.8. Regulation der Aktivität von Transkriptionsfaktoren z. B. durch Modifikation, durch Bindung eines Liganden oder durch Bindung eines Inhibitors

Induzierbare Faktoren. Diese binden ebenfalls an be-

stimmte DNA-Sequenzen upstream vom Startpunkt. Sie besitzen eine regulatorische Funktion. Sie werden zu bestimmten Zeiten oder in bestimmten Geweben synthetisiert oder aktiviert und sind zuständig für die Kontrolle sich zeitlich oder räumlich ändernder Transkriptionsmuster. Somit lässt sich die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren und die Expression ihrer Zielgene als eine Plastizität auf der Ebene der Genexpression begreifen. Die DNA-Sequenzen, an die sie binden, werden auch als Response-Elemente bezeichnet. Mehrere große Familien an Transkriptionsfaktoren konnten identifiziert werden, deren Einteilung sich auf die strukturellen Merkmale der Sequenzmotive bezieht, die für die DNA-Bindung notwendig sind (z. B. Zinkfingermotiv, Leucin-Reißverschluss, Steroidrezeptoren).

Aktivitätsregulierung von Transkriptionsfaktoren ! Wichtig ist es, zu verstehen, dass die Bindung eines Transkriptionsfaktors an die genregulatorische DNA-Sequenz mit einer Erhöhung oder Suppression der Transkription dieses Gens einhergeht. Wie in ⊡ Abb. 7.8 schematisch verdeutlicht, kann die Aktivität eines induzierbaren Transkriptionsfaktors auf verschiedene Weise reguliert werden:

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Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

 Die Aktivität wird durch Modifikation des Faktors kontrolliert (Beispiel: AP-1, ein Heterodimer aus den Untereinheiten c-Jun und c-Fos, wird aktiv, wenn Jun phosphoryliert wird);  durch Ligandenbindung wird der Faktor aktiviert (Beispiel: Steroidrezeptor);  der inaktive Faktor ist an die Kernhülle und an das endoplasmatische Retikulum gebunden. Bei Mangel an Sterolen (z. B. Cholesterin) wird die aktive zytosolische Domäne abgespalten, die dann im Kern als Transkriptionsfaktor fungiert;  der Faktor wird durch Verfügbarkeitsänderung aktiviert (z. B. NFkB wird durch das inhibitorische Protein I-kB im Zytoplasma zurückgehalten. Bei Phosphorylierung des Inhibitors wird NFkB frei).

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CREB. Wie schon erwähnt ist CREB ein Transkriptionsfaktor, der z. B. über die Bildung von cAMP und PKAAktivierung aktiviert wird. Aktiviertes CREB, d. h. phosphoryliertes CREB (»cAMP response element binding protein«), bindet an CRE (»cAMP response element«), eine kurze DNA-Sequenz bestehend aus nur 8 Nukleotiden (5bTGACGTCA-3b), und erhöht somit die Transkription des »downstream«-gelegenen Gens. CREB ist wesentlich an der Umsetzung des synaptischen Stimulationssignals im Langzeitgedächtnis beteiligt. Zielgene von CREB sind Gene, die für Transkriptionsfaktoren (z. B. c-Fos) sowie für andere Proteine kodieren (⊡ Tab. 7.4).

Kaskade von Transkriptionsfaktoren Transkriptionsfaktoren wirken oftmals in einer Kaskade. So induziert CREB und eine Reihe weiterer Transkriptionsfaktoren die Gruppe der »immediate-early genes« (IEG). Dazu gehören c-fos, fosB, c-Jun, JunB, JunD u. a. Die Produkte dieser IEG sind selbst wiederum Transkriptionsfaktoren (induzierbare Transkriptionsfaktoren wie z. B. c-Jun, c-Fos, JunB, FosB), denen eine bedeutende Rolle in der neuronalen Genregulation zukommt, da sie die Genexpression verstärken und spezifizieren. Jun und Fos, die zur AP-1-(»activator protein-1«-)Familie gehören, sind der Klasse der Leucin-ReißverschlussTranskriptionsfaktoren zuzuordnen. Sie neigen dazu, mit sich selbst oder mit anderen Transkriptionsfaktoren (z. B. JunB, JunD, AFT-4, NFAT) Homo- bzw Heterodimere (z. B. AP-1 bestehend aus einer c-Jun- und einer c-FosUntereinheit) zu bilden. Die Fähigkeit zur Dimerisierung ist von entscheidener Bedeutung für die Interaktion dieser Faktoren mit der DNA. Die Dimerisierungspartner bestimmen maßgeblich, welcher Promotor aktiviert wird. Der bloße Nachweis der Expression eines Transkriptionsfaktors sagt demnach noch nichts Genaues über seinen funktionalen Zustand aus. Wie der Name schon sagt, werden IEG sehr rasch exprimiert. Schon nach 30 min werden sie als Antwort auf einen adäquaten Reiz hin exprimiert, während im Ruhezustand der Zelle, also in Abwesenheit

eines Stimulus, nur sehr niedrige Spiegel an Fos und Jun vorliegen. Viele Stimuli, die Second messenger generieren (z. B. cAMP, Kalzium), können über die Aktivierung von CREB oder anderer Transkriptionsfaktoren sehr rasch die Expression von Fos induzieren (⊡ Abb. 7.4 b), indem sie an den c-fos-Promotor binden. Von daher können c-fos und andere IEG als wichtige Marker des neuronalen Aktivierungsgrads fungieren. Dimere. Fos vermag alleine nicht an DNA zu binden, wahrscheinlich weil es – im Gegensatz zu Jun – keine Homodimere bilden kann. Das Jun-Fos-Heterodimer indes bindet mit der gleichen Sequenzspezifität an DNA wie das Jun-Jun-Homodimer. Die Affinität des Heterodimers für die AP-1-Zielsequenz ist allerdings etwa 10-mal so hoch wie die des Jun-Homodimers. Der Nachweis der c-FosExpression wird demnach auch als Nachweis der Aktivität von AP-1 angesehen und allgemein akzeptiert. Ähnlich CRE stimuliert die aktivierte AP-1-Bindungsstelle die Transkription des downstream-gelegenen Gens. Der Mechanismus der Aktivierung und Wirkungsweise von Fos und Jun sind in ⊡ Abb. 7.4 b und ⊡ Tab. 7.4 zusammengefasst. Ein anderes Beispiel ist die Dimerisierung von Fos oder Jun mit ATF-Proteinen, die zur Bindung an die CREDNA-Sequenz führt. Induzierbarkeit. Die Induzierbarkeit von c-Jun und c-Fos

ist verschieden. Allgemein kann man sagen, dass c-Fos ein Mediator der synaptisch-regulierten Genexpression ist, währen c-Jun überwiegend degenerativ-regenerative und immunologische Signale vermittelt (die Involvierung von c-Jun, das über JNK aktiviert wurde, in neurodegenerativen Prozessen wird z. B. bei der Alzheimer-Demenz diskutiert; vgl. ⊡ Tab. 7.4 und ⊡ Abb. 7.7). Im Hinblick auf psychische Erkrankungen bedeutet dies, dass ihre neurobiochemischen Grundlagen nicht notwendigerweise auf Neurotransmitter und ihre Rezeptoren beschränkt sein müssen, sondern auch im Bereich transsynaptischer Prozesse (z. B. Signaltransduktionskaskaden) liegen können (Duman et al. 1999). Umgekehrt bedeutet dies, dass die Wirkung von Psychopharmaka nicht auf den synaptischen Spalt beschränkt ist. Vielmehr beeinflussen Medikamente, die mit der Neurotransmission interagieren, auch nachfolgende intrazelluläre Signalprozesse, einschließlich der Genexpression (Thome et al. 2000). Interessanterweise scheinen beispielsweise Antidepressiva insbesondere solche Gene zu beeinflussen, die in die Aufrechterhaltung neuronaler Plastizität involviert sind (Thome et al. 2002). Neben der erwähnten cAMP-PKA-CREB Signaltransduktionskaskade, die insbesondere bei serotoninergen und noradrenergen Neuronen eine wichtige Rolle spielt, gibt es eine Vielzahl weiterer solcher Kaskaden: Beispielhaft wären die MAPK-, p38K-, und JNK-Kaskaden zu nennen (Thome 2005).

177 7.5 · Klassische Neurotransmittermodelle neuropsychiatrischer Erkrankungen

7.4

Neuroanatomische Aspekte

Regelkreise und Gleichgewichtshypothesen Unter physiologischen Bedingungen wird ein ungestörtes Funktionieren des Gehirns durch ein komplexes Ineinandergreifen der verschiedenen Neurotransmittersysteme und eine komplizierte Interaktion der einzelnen zentralnervösen Funktionssysteme gewährleistet (»Symphonie der Synapsen«). Vermutlich haben neuroanatomische oder neurobiochemische Störungen in einem Neurotransmittersystem bzw. in einer zerebralen Funktionseinheit immer auch Alterationen in anderen Systemen zur Folge. Daher kann die Physiologie ebenso wie die Pathophysiologie des ZNS nur dann zufriedenstellend erfasst werden, wenn Modelle zur Anwendung kommen, die die Verschaltungen und Interaktionen zentralnervöser Strukturen und Transmittersysteme berücksichtigen. Die verschiedenen Transmittersysteme befinden sich in einer fein abgestimmten Balance, die mit einer Waage mit multiplen Gleichgewichten zwischen multiplen Transmittern und Modulatoren verglichen werden kann. Unterschiedliche Einzeleffekte können zu ähnlichen Nettoeffekten führen. Darüber hinaus müssen zeitliche Veränderungen und die Fähigkeit zur neuronalen Plastizität berücksichtigt werden. Solche komplexen, sich aus multiplen Faktoren zusammensetzende Modelle werden den realen Verhältnissen dennoch sicher eher gerecht als einfache Monotransmittermodelle. Gleichzeitig muss die neuroanatomische Strukturierung des Gehirns mit seinen verschiedenen, miteinander interagierenden und unterschiedlich vulnerablen Funktionssystemen beachtet werden (⊡ Abb. 7.9). Für die am besten untersuchten Neurotransmitter (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin, Azetylcholin) soll

⊡ Abb. 7.9. Regelkreisläufe, sog. »Loops« im Kortex (SM Supplementäres Motorfeld, PR Prämotorisches Rindenfeld, MR Motorische Rinde, GP Gyrus postcentralis, GTS Gyrus temporalis superior, GTI Gyrus temporalis inferior, GC Gyrus cinguli, CH hippocampaler Kortex, CE entorhinaler Kortex, SNc Substantia nigra, pars compacta, SNr Substantia nigra, pars reticulata, MGP medialer Globus pallidus, LGP lateraler Globus pallidus, NST Nucleus subthalamicus, VLO/VLM Thalamus ventralis lateralis, pars oralis/medialis, MD pm Thalamus medialis dorsalis, pars medialis)

kurz und stark vereinfacht ihre anatomische Lokalisation im ZNS dargestellt werden (⊡ Abb. 7.10).

7.5

Klassische Neurotransmittermodelle neuropsychiatrischer Erkrankungen

Die Erkenntnis, dass ein Dopamindefizit in der Substantia nigra im Wesentlichen für das klinische Bild des Parkinson-Syndroms verantwortlich ist und pharmakotherapeutische Interventionen, die auf eine Erhöhung der dopaminergen Aktivität abzielen, zu einer Reduktion der klinischen Symptomatik führen, hat die Vorstellung, dass auch andere neuropsychiatrische Erkrankungen durch Neurotransmitter- und/oder Rezeptorveränderungen bedingt sind, entscheidend geprägt (Birkmayer u. Riederer 1986, S. 56 ff.).

Mono-Neurotransmittertheorien Allerdings konnte bislang keine psychische Krankheit identifiziert werden, bei der in ähnlicher Weise, wie z. B. bei neurologischen Erkrankungen, ein umschriebenes Transmitterdefizit im Zentrum der pathophysiologischen Alterationen steht. Dennoch wurden gerade für Psychoseerkrankungen Neurotransmitterhypothesen aufgestellt, die heute in ihrer klassischen Form kaum mehr aufrechtzuerhalten sind. Die Simplizität der Mono-Neurotransmittertheorien hat jedoch dazu geführt, dass sie bis heute, sicher auch unter pharmazeutisch-marktstrategischen Aspekten, propagiert werden, obgleich sie große Schwächen besitzen und insbesondere nicht die komplexe Ätiopathogenese und Klinik psychischer Erkrankungen erklären können.

7

178

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

7

⊡ Abb. 7.10. Die wichtigsten noradrenergen, serotoninergen und dopaminergen Projektionsbahnen im menschlichen Gehirn. (Nach Nieuwenhuys 1985)

Gleichgewichtstheorien Sehr viel geeigneter und realitätsnäher sind sog. Gleichgewichtstheorien, die von Störungen im interagierenden System der Neurotransmitter ausgehen. Neurotransmittertheorien haben die pharmakopsychiatrische Forschung maßgeblich stimuliert, und die Effektivität von antidopaminergen oder serotoninergen Substanzen in der Behandlung von schizophrenen bzw.

affektiven Psychoseerkrankungen zeigt, dass diese Theorien zumindest einen Teilaspekt der pathologischen Grundlagen dieser Krankheitsbilder abdecken. Eine besondere Schwierigkeit in der psychiatrischen Grundlagenwissenschaft stellt das weitgehende Fehlen zufriedenstellender Tiermodelle für neuropsychiatrische Erkrankungen dar. Daher müssen sich alle Hypothesen auf mehr oder weniger indirekte Hinweise und Post-mortem-Gehirnbefunde stützen.

179 7.5 · Klassische Neurotransmittermodelle neuropsychiatrischer Erkrankungen

7.5.1

Demenz vom Alzheimer-Typ

In Gehirnen von Patienten, die an einer Demenz vom Alzheimer-Typ litten, wurde in Post-mortem-Studien ein Azetylcholindefizit im basalen Vorderhirn gefunden. Azetylcholin ist, auch im Tiermodell, ein für Lern- und Gedächtnisvorgänge besonders wichtiger Neurotransmitter (Blokland 1995). In Post-mortem-Hirngewebe von Demenzpatienten wurden folgende Reduktionen festgestellt:  ChAT um 50–85% in verschiedenen Kortexarealen und im Hippocampus,  die Muskarinrezeptorbindung im frontalen Kortex um 18%,  die Serotoninkonzentration im Hippocampus und Striatum um 21–37%,  die Noradrenalinkonzentraton im Putamen sowie frontalen und temporalen Kortex um 18–36%,  die Dopaminkonzentration im temporalen Kortex und Hippocampus um 18–27%,  die »somatostatinartige« Immunreaktivität im frontalen, temporalen und parietalen Kortex um 28–42%. Diese Zahlen zeigen, dass serotoninerge und noradrenerge Projektionen bei Demenz vom Alzheimer-Typ ebenfalls betroffen sind, allerdings in einem sehr viel geringeren Maße als cholinerge Neurone (Reinikainen et al. 1990). Dies hat dazu geführt, dass neben vielen anderen Therapieversuchen auch verschiedene Cholinesteraseinhibitoren in der Psychopharmakotherapie des AlzheimerSyndroms zur Anwendung kommen.

7.5.2

Depressionen (manisch-depressive Erkrankungen)

Bei depressiven Erkrankungen sollen in erster Linie Veränderungen in Noradrenalin- und Serotoninsystemen vorkommen.

Noradrenalinhypothese Die Noradrenalinhypothese wurde bereits in den 1960er Jahren intensiv diskutiert (Schildkraut 1965). Noradrenalinhypoaktivität führt generell zu niedrigem Blutdruck, langsamem Puls, schlaffer Körperhaltung, Verlust von Initiative, Verlangsamung von Entscheidungs- und Entschlussfähigkeit, vorzeitiger Ermüdbarkeit, apathischer Stimmungslage.

Serotoninhypothese Die Serotoninhypothese (Coppen 1967) kann sich auf folgende Befunde stützen: Serotoninmetabolite sollen im Liquor von depressiven Patienten verändert sein. In Postmortem-Studien wurden Veränderungen der Serotonin-

metaboliten in Gehirnen von Suizidopfern gefunden, auch wurde eine veränderte 5-HT2-Rezeptordichte im frontalen Kortex für diese Gruppe beschrieben (Mann et al. 2001). Antidepressive Psychopharmaka greifen in den Serotoninstoffwechsel ein. Theoretisch könnte bei Patienten mit Depressionen an verschiedenen Stellen der Synthese, des Metabolismus und der Rezeptoraktivierung des Serotonins ein Defekt vorliegen. Diskutiert werden:  Alterationen der Tryptophankonzentrationen im Plasma,  eine Veränderung des Tryptophantransports und metabolismus im Gehirn,  Veränderungen der Tryptophanhydroxylase- und Tryptophandekarboxylaseaktivitäten,  Störungen der Serotoninspeicherung, -freisetzung und -wiederaufnahme,  eine veränderte MAO-Aktivität sowie  Funktionsstörungen im Bereich der Serotoninrezeptoren und postsynaptischer Effektorsysteme. Klinische Symptome. Das serotoninerge System ist vermutlich an der Regulation der affektiven Kontrolle beteiligt. Serotoninerge Hypoaktivität ist assoziiert mit schlechtem Schlaf, körperlicher Inaktivität, Introversion und reduziertem Aktivitätsbedürfnis. Gelernte Hilflosigkeit. Im Tiermodell der »gelernten Hilf-

losigkeit«, das von einigen Wissenschaftlern als, wenn auch suboptimales, Tiermodell der Depression akzeptiert wird, wurde ein Anstieg der endogenen, kaliumabhängigen Serotoninfreisetzung im Hippocampus beobachtet. Keine Unterschiede fanden sich hingegen in der Azetylcholin-, Dopamin- und Noradrenalinausschüttung. Diese Befunde legen nahe, dass präsynaptische 5-HT-Mechanismen bei der Entstehung von »Depressionen«, zumindest im Modell der »gelernten Hilflosigkeit«, eine gewisse Rolle spielen (Edwards et al. 1992). Multiple Imbalance. Die Tatsache, dass immer häufiger

selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) zur Behandlung depressiver Syndrome erfolgreich eingesetzt werden, zeigt, dass die serotoninerge Neurotransmission in das pathogenetische Geschehen involviert sein muss. Allerdings werden auch unter SSRI-Behandlung therapieresistente Depressionen immer wieder beobachtet. Dies zeigt, dass auch im Falle depressiver Erkrankungen eine Mono-Transmitterhypothese nicht das gesamte pathophysiologische Spektrum dieser Krankheitsgruppe erfassen und erklären kann. Psychoseerkrankungen mit depressiver Symptomatik sind wahrscheinlich durch eine Imbalance multipler neuronaler Systeme bedingt (Birkmayer et al. 1972; Fritze et al. 1992) bzw. durch Störungen der Signaltransduktionskaskade (Akin et al. 2005).

7

180

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

7.5.3

7

Schizophrene Psychosen

Unter dem Begriff der schizophrenen Psychosen wird eine Gruppe heterogener Erkrankungen mit recht unterschiedlicher Ätiopathogenese, Verlauf und Prognose subsummiert. Die Tatsache, dass es bislang kein allgemein anerkanntes, auf biologischen Kriterien fußendes Einteilungsprinzip gibt, das sog. »nosologische Entitäten« fassbar und eine differenzierte Diagnostik möglich machen würde, erschwert die Erforschung dieses Symptomkomplexes ungemein. Während im Bereich der degenerativen Hirnerkrankungen ein stetiger Erkenntniszuwachs zu verzeichnen ist, bleibt die Schizophrenieforschung seit Jahrzehnten trotz erheblicher wissenschaftlicher Bemühungen und enormer Anstrengung in weiten Bereichen fruchtlos und frustran. Dennoch wurden einige Theorien zur Entstehung schizophrener Psychosen aufgestellt, die von einer gestörten Neurotransmission ausgehen. Im Zentrum des Interesses stehen dabei das dopaminerge und glutamaterge System. Die Dopamin- und die Glutamathypothese haben die biologische Erforschung schizophrener Erkrankungen ungemein stimuliert und stellen einen wichtigen Ausgangspunkt auch aktueller Forschungsbemühungen dar, wenngleich sie auch viele Fragen hinsichtlich der Entstehung dieser häufig sehr destruierenden und therapieresistenten Krankheiten offen lassen.

Vieles deutet darauf hin, dass bei schizophrenen Psychosen nicht nur dopaminerge Neurone, sondern auch andere Monoaminsysteme betroffen sind (Hsiao et al. 1993).

Glutamathypothese Die Glutamathypothese geht demgegenüber von einer glutamatergen Unterfunktion insbesondere in kortikostriatalen Projektionssystemen aus. Sie stützt sich auf folgende direkte und indirekte Befunde: Hirnregionen, die in besonderem Maße bei schizophrenen Psychosen alteriert sein sollen, wie der frontale Kortex, der Hippocampus und die Regio entorhinalis, besitzen relativ viele glutamaterge Neurone. Die bei einigen schizophrenen Patienten gefundene kortikale Atrophie und der frontale Hypometabolismus wären mit einer glutamatergen Unterfunktion gut vereinbar. Phencyclidin (PCP) löst »schizophrenoide Modellpsychosen« aus. Es gibt Hinweise, dass Glutamat im Liquor von Schizophreniepatienten erniedrigt sein könnte (Kim et al. 1980). Es wurden Veränderungen zentraler Glutamatrezeptoren bei schizophrenen Psychosen beschrieben (Bleich et al. 2001). Die Glutamatfreisetzung aus Synaptosomen des frontalen und temporalen Kortex könnte bei Schizophrenien vermindert sein (Sherman et al. 1991). Ein generell anomaler Metabolismus exzitatorischer Aminosäuren könnte viele bei Schizophrenie zu findende Phänomene erklären (Tsai et al. 1995).

Dopaminhypothese

Kombination mehrerer Störungen

Die Dopaminhypothese geht davon aus, dass schizophrenen Psychosen eine »dopaminerge Hyperaktivität« zugrunde liegt. Sie stützt sich dabei auf eher indirekte Hinweise wie die antipsychotischen Effekte von Dopaminantagonisten (Neuroleptika), biochemische Befunde an Post-mortem-Hirngewebe sowie Rezeptorbindungsstudien. Neuerdings ist es aber auch möglich, mit modernen bildgebenden Verfahren die dopaminerge Aktivität in vivo darzustellen. So zeigten sich in einer Positronenemissionstomografie-(PET-)Studie tatsächlich Unterschiede in der Verteilung von Dopaminrezeptoren bei Patienten, die unter schizophrenen Psychosen litten, und gesunden Kontrollprobanden. Im Patientenkollektiv wurde in vivo eine signifikante Dopamin-D2-RezeptorVerminderung im anterioren Zingulum gefunden (Suhara et al. 2002). Wahrscheinlich sind insbesondere dopaminerge Strukturen in den mesokortikalen und mesolimbischen Systemen für die antipsychotische Wirksamkeit von dopaminantagonistischen Neuroleptika verantwortlich. Dagegen dürfte die Dopaminrezeptorblockade im Striatum für die extrapyramidalmotorischen und die im tuberoinfundibulären System für die endokrinologischen Nebenwirkungen verantwortlich sein. Die alleinige Beteiligung dopaminerger Neurotransmittersysteme an der Entstehung schizophrener Psychosen gilt mittlerweile allerdings als sehr unwahrscheinlich.

Einige Autoren versuchen auch, die Dopamin- und die Glutamathypothese miteinander zu verknüpfen und interpretieren schizophrene Psychosen als sog. Neurotransmitterimbalancesyndrom. So könnten beispielsweise sowohl eine dopaminerge Hyperaktivität als auch eine glutamaterge Hypoaktivität in einem zentralnervösen Feedback-System über »Arousal-Modulation« dazu beitragen, dass die striatale Kontrolle über die thalamische Filterfunktion sensorischer Inputs aus der Außenwelt reduziert wird und es somit gleichsam zu einer kortikalen »Informationsüberflutung« kommt (Kornhuber et al. 1990; Carlsson 1995; Carlsson et al. 2001). Solche Hypothesen gehen davon aus, dass sowohl neurobiochemische (Glutamat und Dopamin) als auch neuroanatomische Veränderungen (kortiko-striato-thalamo-kortikaler Regelkreis) in der Pathophysiologie schizophrener Psychosen von Bedeutung sind. Neuere Ansätze gehen davon aus, dass Neurotransmitterveränderungen bei schizophrenen Psychosen lediglich ein Epiphänomen darstellen, dem pathogenetische Faktoren zugrunde liegen. Beispielsweise wäre es denkbar, dass die Neurotransmitterveränderungen lediglich eine veränderte neuronale Entwicklung reflektieren, die basierend z. B. auf einer Virus- bzw. genetisch bzw. mikrotraumatisch bedingten Störung durch biochemische Alterationen in neurotro-

181 7.5 · Klassische Neurotransmittermodelle neuropsychiatrischer Erkrankungen

phen Systemen verursacht wird (Thome et al. 1998; Hattori et al. 2002).

Impulskontrollstörungen, Sexualdelinquenz, Belastungsreaktionen; Thome u. Riederer 1995).

Modell der drei Grunddimensionen 7.5.4

Angsterkrankungen

GABA ist an der Steuerung und Verarbeitung von Angsterleben maßgeblich beteiligt. Eine gesteigerte GABAFunktion mildert Angstzustände, während sie durch eine Abnahme der GABAergen Aktivität verstärkt werden. Zusätzlich jedoch scheinen auch Serotonin und Noradrenalin involviert zu sein. Angstinduzierte Verhaltensreaktionen lassen sich im Tiermodell durch Benzodiazepine, die den inhibitorischen Effekt von GABA im ZNS verstärken, in erheblichem Maß modulieren. Gleichzeitig profitieren Patienten mit Angsterkrankung von trizyklischen Antidepressiva, die insbesondere das serotoninerge und noradrenerge Neurotransmittersystem modulieren. Bislang ist unklar, inwieweit sich die verschiedenen Angsterkrankungen (Agoraphobie, Panikattacken, einfache Phobie, soziale Phobie, generalisierte Angststörung) neurobiochemisch, d. h. hinsichtlich potenzieller Alterationen in den Neurotransmittersystemen, unterscheiden. Die Tatsache, dass diese Störungen auf pharmakotherapeutische Maßnahmen (Trizyklika, Benzodiazepine) ansprechen, legt die Vermutung nahe, dass diesen Erkrankungen eine gestörte Neurotransmission zugrunde liegt. Aufgrund des teilweise sehr unterschiedlichen Ansprechens auf verschiedene Psychopharmaka kann davon ausgegangen werden, dass es sich bei den unterschiedlichen Angsterkrankungen um verschiedene nosologische Entitäten handelt.

7.5.5

Persönlichkeitseigenschaften

Nicht nur psychische Erkrankungen, sondern auch die Persönlichkeitseigenschaften und charakteristische Verhaltensweisen gesunder Personen stehen in engem Zusammenhang mit dem Neurotransmittersystem des Gehirns. Dabei wird keine Aussage darüber gemacht, inwieweit diese Eigenschaften biologisch determiniert, »vererbt« bzw. erworben, »erlernt« sind. Sowohl die genetische Ausstattung als auch prägende Ereignisse im späteren Leben dürften auf das Neurotransmittersystem des Gehirns, eines Organs, das sich durch ein hohes Maß an Plastizität und Variabilität auszeichnet, erheblichen Einfluss haben (Birkmayer u. Riederer 1986). Insofern das Neurotransmittersystem zumindest teilweise neurobiochemisches Substrat von Persönlichkeitseigenschaften ist, spielt es auch da eine wichtige Rolle, wo Persönlichkeitseigenschaften in pathologischer Weise alteriert sind bzw. eine Prädisposition für bestimmte psychische Erkrankungen darstellen (Suchterkrankungen,

Eines der frühesten Modelle, das bestimmte Neurotransmittersysteme spezifischen Persönlichkeitsmerkmalen zuordnet, wurde in ersten Ansätzen von Birkmayer et al. (1972), Birkmayer u. Riederer (1986) und später von Cloninger (Übersicht: Cloninger et al. 1993) entwickelt. Dieses Modell hat im Laufe der Zeit einige Modifikationen erfahren. In seiner ursprünglichen Form geht Cloninger davon aus, dass sich alle Persönlichkeitsmerkmale auf 3 »Grunddimensionen« abbilden lassen:  »Novelty seeking«, das Bedürfnis nach Neuem (Explorationsverhalten, Neugierde),  »Harm avoidance«, Vermeidungsverhalten gegenüber negativen Stimuli und  »Reward dependence«, Abhängigkeit von positiven äußeren Stimuli (Belohnung). Dem Novelty seeking wird die dopaminerge, der Harm avoidance die serotoninerge und der Reward dependence die noradrenerge Aktivität zugeordnet. Interessanterweise scheinen moderne testpsychologische und molekularbiologische Studien zu zeigen, dass diese Hypothese Cloningers, die in ihrer verallgemeinernden, vereinfachenden und verabsolutierenden ursprünglichen Form sicher nicht akzeptiert werden kann, zumindest in bestimmten Teilbereichen oder unter bestimmten Bedingungen nicht ganz unzutreffend ist. So scheint vermehrtes Novelty seeking und Sensation seeking bei alkoholkranken Patienten mit Veränderungen des dopaminergen Systems einherzugehen. Mit zunehmendem Wissen um die molekulargenetischen Grundlagen der Neurotransmission kann aber auch deren Rolle für Persönlichkeitsmerkmale zunehmend besser erforscht und wissenschaftlich erfasst werden. Dabei muss aber stets die Komplexität sowohl dieser molekulargenetischen Prozessse als auch eines neuropsychiatrischen bzw. psychopathologischen »Konstrukts« wie dem des »Persönlichkeitsmerkmals« berücksichtigt werden. Ein weiterer wichtiger Faktor sind die Gen-Umwelt-Interaktionen. Schließlich erscheint es sehr unwahrscheinlich, dass ein einzelnes Gen, bzw. eine einzelne Genvariante »Persönlichkeit« determiniert. Trotz dieser Schwierigkeiten ist es aber in letzter Zeit gelungen, einige Genvarianten zu identifizieren, welche möglicherweise die Neurotransmission in einem solchen Maße unterschiedlich beeinflussen, dass unterschiedliche Persönlichkeitsmerkmale oder zumindest Tendenzen hierzu resultieren können. Hierbei scheinen insbesondere Gene, die für den Serotonintransporter sowie verschiedene dopaminerge und serotoninerge Rezeptoren codieren, eine wichtige Rolle zu spielen (Reif u. Lesch 2003).

7

182

Kapitel 7 · Störungen der Neurotransmission und Signaltransduktion als Grundlage psychischer Erkrankungen

Unzureichende Modellvorstellungen Die Vorstellung, dass Persönlichkeitseigenschaften durch Neurotransmittersysteme mitdeterminiert werden, stellt einen interessanten Ausgangspunkt für die neurobiochemische und molekulare Erforschung psychischer Störungen dar. Hierzu kommen zunehmend moderne molekularbiologische Methoden und Techniken zum Einsatz. Andererseits muss konstatiert werden, dass keine solche Modellvorstellung dem tatsächlichen Geschehen im menschlichen Gehirn auch nur annähernd gerecht wird. Die Persönlichkeitseigenschaften und differenzierten Verhaltensweisen des Menschen sind viel zu komplex und variabel, das Wissen über die Physiologie des Gehirns immer noch so bruchstückhaft, als dass die Persönlichkeit und das Verhalten des Menschen in absehbarer Zeit durch die Neurowissenschaften schlüssig erklärt werden könnten.

7 7.6

Probleme der Forschung

Obwohl es einige Befunde gibt, die nahelegen, dass Störungen der Neurotransmission eine Grundlage psychischer Erkrankungen darstellen können, und obwohl gerade das Bindungsverhalten vieler Psychopharmaka dafür spricht, dass dem so sein könnte, muss dennoch stets bedacht werden, dass ein direkter Nachweis, der einen kausalen Zusammenhang unmittelbar und zweifelsfrei beweist, bislang nicht geführt werden konnte. Die Erforschung von Störungen der Neurotransmission stößt auf eine Reihe von Schwierigkeiten, die bislang noch nicht zufriedenstellend gelöst werden konnten.

In-vivo-Untersuchungen Aussagen über den Zustand des Neurotransmittersystems in vivo sind extrem schwierig. Zwar existieren Tracer, die mit Hilfe von SPECT- oder PET-Techniken ( Kap. 25) die Darstellung bestimmter Rezeptoren im Gehirn des lebenden Menschen ermöglichen, allerdings ist die Auflösung dieser bildgebenden Verfahren nicht fein genug, um die vermuteten subtilen Veränderungen bei psychisch Kranken zweifelsfrei nachzuweisen. Hinzu kommt, dass Patienten häufig bereits medikamentös behandelt werden und auffallende Unterschiede zu Kontrollpersonen auf eine solche Psychopharmakotherapie zurückzuführen sind, dass es sich also mithin um sekundäre Veränderungen handelt, die keine Aussagen über die primären ätiopathogenetischen Ursachen zulassen. Ein längeres Absetzen der Therapie oder gar ein Verzicht darauf verbietet sich in der Regel aus ethischen Gründen. Die Untersuchung von Liquor, Blut oder Urin birgt die Schwierigkeit, dass unklar bleibt, woher Neurotransmitter und/oder deren Metaboliten stammen. Der Metabolismus muss nicht auf das Gehirn beschränkt sein, sondern kann auch aus anderen zentral- oder peripherner-

vösen Geweben stammen oder sogar aus nichtneuronalen Geweben. Außerdem lassen solche Untersuchungen keine Aussagen über die hirnanatomische Lokalisation zu.

Post-mortem-Untersuchungen Post-mortem-Untersuchungen erlauben demgegenüber zwar neurohistopathologische Aussagen, allerdings können auch hier Medikamenteneffekte ebensowenig ausgeschlossen werden wie Veränderungen aufgrund einer Alteration des Metabolismus in der Agonie. Auch hier kann es zu Verfälschungen der Ergebnisse kommen, die klare Rückschlüsse auf den Zusammenhang mit der psychischen Erkrankung erschweren. Darüber hinaus beeinflussen Variablen wie Post-mortem-Zeit, Lagerungsdauer und Präparation die Messergebnisse. Dennoch haben Post-mortem-Untersuchungen wesentlich zum Fortschritt in der neuropsychiatrischen Forschung beigetragen: Trotz der erwähnten Probleme und Schwierigkeiten, die Gruppenbildung und Vergleichbarkeit limitieren, ist es dennoch möglich, valide und wertvolle Messergebnisse zu generieren. Die so gewonnenen Forschungsergebnisse stellen nach wie vor den Eckpfeiler der Hypothesenbildung für Zellkulturexperimente und Tierversuche dar.

Entwicklung neuer Modelle Es besteht die Hoffnung, dass mit zunehmendem Einsatz modernster Techniken die Rolle der Neurotransmission bei psychischen Erkrankungen immer eingehender erforscht werden kann und neue, eindeutigere ätiopathogenetische Erkenntnisse gewonnen werden können. Die Entwicklung brauchbarer Tiermodelle wäre in dieser Beziehung auch sehr hilfreich. Naturgemäß bestehen hier aber nur geringe Möglichkeiten, da selbst die Tiermodelle für ein relativ gut determiniertes psychiatrisches Krankheitsbild wie die Demenz eher unbefriedigend sind. Die Neurotransmitterforschung hat die Pharmakotherapie von ZNS-Erkrankungen revolutioniert. Die nächste Herausforderung wird darin bestehen, die bereits erreichten Fortschritte in diesem Bereich mit Hilfe genetischer Techniken und molekularer Methoden zu erweitern. Dabei zielen die modernen Forschungsansätze längst nicht mehr nur auf Neurotransmitter und ihre Rezeptoren ab. Vielmehr gilt es, die neuropsychiatrischen Erkrankungen zugrunde liegenden zellbiologischen Vorgänge im Bereich von Signaltransduktionskaskaden und Genexpressionsprozessen im ZNS besser zu verstehen, um sie dann möglichst direkt beeinflussen und modifizieren zu können.

183 Literatur

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7

8 8 Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen R. Rupprecht, N. Müller 8.1 8.1.1 8.1.2

8.1.3

8.1.4

8.1.5

8.1.6

Psychoneuroendokrinologische Grundlagen – 186 Begriffsbestimmung und historische Aspekte der Psychoneuroendokrinologie – 186 Das hypothalamisch-hypophysär-adrenale (HHA)-System bei psychischen Erkrankungen – 186 Das hypothalamisch-hypophysärthyreoidale(HHT)-System bei psychischen Erkrankungen – 190 Das hypothalamisch-hypophysärsomatotrope(HHS)-System bei psychischen Erkrankungen – 191 Das hypothalamisch-hypophysär-gonadale (HHG)-System bei psychischen Erkrankungen – 191 Das psychopharmakologische Potenzial von neuroaktiven Steroiden – 192

8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9 8.2.10 8.2.11 8.2.12 8.2.13 8.2.14

Psychoneuroimmunologische Grundlagen – 194 Begriffsbestimmung Psychoneuroimmunologie und historische Aspekte – 194 Immunologische Grundlagen und das immunologische Gedächtnis – 195 Methodische Aspekte der Psychoneuroimmunologie – 196 Neuroendokrines System und Immunsystem – 197 Das Zytokinsystem – 197 Interaktion von Zytokinen und Neurotransmittern – 198 Blut-Hirn-Schranke – 199 Immungenetik und psychische Störungen – 199 Zelluläres Immunsystem und psychische Störungen – 201 Psychische Störungen bei Autoimmunerkrankungen – 201 Schizophrenie und Immunsystem – 201 Depression und Immunsystem – 202 Immunologische Effekte von Psychopharmaka – 203 Ausblick – 204 Literatur

– 204

> > Psychische Erkrankungen weisen eine komplexe Pathophysiologie auf, die bis heute nur ansatzweise geklärt ist. Neben Veränderungen von Neurotransmittersystemen und Rezeptoren als deren Effektorsysteme, die dann auf nachgeschaltete Signaltransduktionsprozesse einwirken, mehren sich Hinweise, dass neuroendokrinologische und immunologische Mechanismen eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie psychischer Erkrankungen spielen. Mittlerweile gibt es auch erste Ansätze, die versuchen, derartige Mechanismen im Sinne von neuartigen Therapiestrategien nutzbar zu machen.

186

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

8.1

Psychoneuroendokrinologische Grundlagen R. Rupprecht

8.1.1

Begriffsbestimmung und historische Aspekte der Psychoneuroendokrinologie

Endokrines Psychosyndrom. Die systematische Untersuchung von Wechselwirkungen zwischen Psyche und Endokrinium geht bereits auf Manfred Bleuler zurück. Einen wichtigen Anstoß hierfür lieferte die Erkenntnis, daß es bei einer Reihe endokrinologischer Erkrankungen zu einer Psychose vom sog. exogenen Reaktionstyp kommt. Insbesondere sind bei endokrinologischen Erkrankungen Störungen der Affektivität und des Antriebs zu verzeichnen, welche von Bleuler unter dem Begriff des endokrinen Psychosyndroms zusammengefasst wurden.

8

Endokrinologische Psychiatrie. Bleuler entwickelte auch

den Begriff der endokrinologischen Psychiatrie und verstand darunter die Beschreibung der psychischen Störungen bei endokrinologischen Erkrankungen und umgekehrt, die Lehre, inwieweit psychische und endokrinologische Vorgänge zusammenhängen sowie die Lehre, inwieweit sich Persönlichkeit und psychische Erkrankungen durch das Endokrinium betreffende Behandlungen beeinflussen lassen und umgekehrt. Anfang dieses Jahrhunderts wurden nicht zuletzt von Emil Kraepelin und Sigmund Freud an die endokrinologische Psychiatrie hochgespannte Erwartungen hinsichtlich der Kausalität und Therapierbarkeit psychischer Erkrankungen gerichtet. Wenn auch solche Erwartungen durch die Psychoneuroendokrinologie aus heutiger Sicht nicht erfüllt werden konnten, so vermag diese doch wichtige Einblicke in die Pathophysiologie von Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen zu geben. Ferner lassen sich auch in bestimmten Fällen therapeutische Strategien aus psychoneuroendokrinologischen Konzepten ableiten.

8.1.2

tropin(ACTH)-Sekretion, welches seinerseits die Ausschüttung von Kortisol aus der Nebennierenrinde bewirkt. Kortikosteroide ihrerseits hemmen im Sinne eines negativen Rückkopplungsprozesses die Produktion und Freisetzung von ACTH und CRH durch Interaktion mit hypophysären, hypothalamischen und vermutlich auch hippocampalen Glukokortikoid- und Mineralokortikoidrezeptoren. Weiterhin üben eine Vielzahl von Neurotransmittern und Immunopeptiden hemmende (z. B. GABA) und stimulierende (z. B. Interleukine und Interferon) Einflüsse auf den verschiedenen Ebenen des HHA-Systems aus (Holsboer u. Barden 1996; Holsboer 2000). Somit darf die Regulation des HHA-Systems keinesfalls isoliert betrachtet werden, vielmehr ist die Rolle des HHA-Systems als Mediator zwischen Neurotransmitter- und Immunsystem hervorzuheben.

Veränderte Regulation des HHA-Systems bei Depression Am besten dokumentiert sind Veränderungen der Regulation des HHA-Systems bei depressiven Patienten. Etwa

Das hypothalamisch-hypophysäradrenale(HHA)-System bei psychischen Erkrankungen

Das HHA-System stellt das wichtigste stressadaptive System dar, welches Anforderungen, die von innen oder von außen auf den Organismus einwirken, begegnet. Es unterliegt einem komplexen Regulationsgefüge, das gleichermaßen von zentralnervösen wie peripheren Faktoren beeinflusst wird (⊡ Abb. 8.1). Das hypothalamische Kortikotropin-Releasinghormon (CRH) stimuliert zusammen mit Vasopressin die hypophysäre Adrenokortiko-

⊡ Abb. 8.1. Regulation des HHA-Systems (BBB Blut-Hirn-Schranke,

POMC Proopiomelanokortin, IL Interleukin, IFN Interferon, TNF Tumornekrosefaktor, MR Mineralokortikoidrezeptor, GR Glukokortikoidrezeptor, CCK Cholezystokinin, VIP vasointestinales Polypeptid, ANP atriales natriuretisches Peptid)

187 8.1 · Psychoneuroendokrinologische Grundlagen

60 der depressiven Patienten mit einer »major depressive episode« nach DSM-III-R weisen Veränderungen der CRH-, ACTH-, oder Kortisolsekretion auf. Eine Reihe von Untersuchungen beschrieb erhöhte Kortisolspiegel bei depressiven Patienten (Holsboer u. Barden 1996; Rupprecht u. Lesch 1989), wobei detaillierte Analysen des 24 hProfils eine erhöhte Frequenz der ACTH-Peaks sowie eine erhöhte Amplitude der Kortisol-Peaks erbrachten (Linkowski et al. 1987), die sich nach klinischer Remission der Depression zurückbildeten (ebd.).

Hyperplasie der Nebennierenrinde Während die Erhöhung der Kortisolspiegel während depressiver Phasen relativ eindeutig ist, sind die Veränderungen der ACTH-Sekretion weniger eindrucksvoll. Ein verstärktes Ansprechen der Kortisolsekretion der Nebennierenrinde bei depressiven Patienten erbrachte Hinweise

⊡ Abb. 8.2. Veränderungen der Aktivität des HHASystems bei Depressionen

⊡ Abb. 8.3. Aktivität des HHA-Systems bei Patienten mit CushingSyndrom im Vergleich zu depressiven Patienten

auf eine leichte funktionelle Hyperplasie der Nebennierenrinde (Holsboer u. Barden 1996), die sich im Verlauf einer depressiven Erkrankung allmählich entwickelt (⊡ Abb. 8.2 und 8.3). Ferner wurde eine Vergrößerung der Nebennieren bei depressiven Patienten computertomografisch nachgewiesen, was ebenfalls für eine derartige funktionelle Hyperplasie spricht (Holsboer u. Barden 1996). Patienten mit Cushing-Syndrom weisen ebenfalls eine Überaktivität des HHA-Systems (⊡ Abb. 8.3) sowie eine Reihe von psychopathologischen Symptomen auf, die denen depressiver Patienten durchaus ähnlich sind (Starkmann u. Schteingart 1981; ⊡ Tab. 8.1). Anders als beim Cushing-Syndrom, welches meist durch einen Tumor im Bereich der Hypophyse oder der Nebenniere bedingt ist, wird als Ursache der erhöhten Sekretion von ACTH und Kortisol bei depressiven Patienten eine vermehrte Sekretion von hypothalamischem CRH vermutet. Hierfür spricht

8

188

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 8.1. Häufigkeit psychopathologischer Symptome bei Patienten mit Cushing-Syndrom. (Nach Starkman u. Schteingart 1981)

8

Symptom

%

Müdigkeit

100

Symptom

%

tik zwischen Patienten mit normalem und abnormem DST-Ergebnis. Daher sind metabolische Veränderungen alleine nicht geeignet, die Ursache der unzureichenden Kortisolsuppression durch Dexamethason bei depressiven Patienten zu erklären.

Schuldgefühle

37

CRH-Stimulationstests. Sie haben eine besondere Bedeu-

Energieverlust

97

Gesteigerter Appetit

34

Irritierbarkeit

86

Vermehrtes Träumen

31

Gedächtniseinbußen

83

Früherwachen

29

Depressivität

77

Formale Denkstörung

28

tung für das Verständnis der Physiologie und Pathophysiologie des HHA-Systems bei Depressionen. Untersuchungen mit humanem (Holsboer et al. 1984) oder bovinem CRH (Gold et al. 1986) erbrachten eine deutlich verminderte ACTH-Antwort bei unbeeinträchtigter Kortisolstimulation bei depressiven Patienten. Nach Blockade des endogenen Kortisols durch den 11β-HydroxylaseHemmer Metyrapon war jedoch die ACTH-Sekretion nach CRH-Stimulation bei depressiven Patienten normal (Bardeleben et al. 1988). Diese Befunde zeigen, dass eine erhöhte adrenale Kortisolsekretion bei depressiven Patienten zumindest teilweise die abgeschwächte ACTH-Antwort auf CRH-Stimulation bedingt. Andere Mechanismen, z. B. eine differenzielle Metabolisierung und Speicherung der Produkte des hypophysären ACTH-Vorläuferpeptids Proopiomelanocortin (POMC) sind in diesem Zusammenhang ebenfalls von Bedeutung (Rupprecht et al. 1989 a).

Libidoverlust

69

Appetitverlust

20

Einschlafstörung

69

Hyperaktivität

11

Angst

66

Wahrnehmungsstörung

11

Konzentrationsstörung

66

Beschleunigte Sprache

9

Weinen

63

Inhaltliche (paranoide)

9

Unruhe

60

Denkstörung

Sozialer Rückzug

46

Depersonalisation

3

Hoffnungslosigkeit

43

Derealisation

3

auch eine Hypersekretion von CRH im Liquor cerebrospinalis depressiver Patienten (Nemeroff et al. 1984). Dexamethason-Suppressionstest. Während die Gabe von

1–2 mg Dexamethason um 23 Uhr zu einer kompletten Suppression der Kortisolspiegel am darauffolgenden Tag bei gesunden Probanden führt, findet man bei depressiven Patienten in etwa 50 der Fälle eine unzureichende Suppression des Kortisols (Rupprecht u. Lesch 1989). Anfänglich wurde dieser sog. Dexamethason-Suppressionstest (DST) als hochspezifisch für bestimmte Depressionsformen angesehen (Carroll 1982), mittlerweile jedoch lässt sich eine differenzialdiagnostische Spezifität dieses Tests aufgrund einer Reihe von intervenierenden Variablen nicht mehr aufrechterhalten (Rupprecht u. Lesch 1989). Am ehesten scheint der DST als sog. »state marker« geeignet zu sein. So konnten einige Untersuchungen zeigen, dass sich der DST im Verlauf einer klinischen Befindlichkeitsverbesserung normalisiert, während ein weiter bestehendes pathologisches Testergebnis häufig einem klinischen Rückfall vorausging (Holsboer et al. 1982). Eine wesentliche Rolle für das DST-Ergebnis spielt auch der Metabolismus der Testsubstanz. Erniedrigte Dexamethasonplasmaspiegel bei Patienten mit abnormem DST-Ergebnis wurden mehrfach beschrieben (Holsboer et al. 1986; Rupprecht u. Lesch 1989). Diese sind auf eine beschleunigte Elimination oral gegebenen Dexamethasons bei diesen Patienten zurückzuführen (Holsboer et al. 1986). Bei intravenöser Gabe fanden sich jedoch keine Unterschiede in der Dexamethasonpharmakokine-

Dexamethason-CRH-Test. Im Rahmen von Untersu-

chungen mit kombinierter Gabe von Dexamethason (DEX) und CRH (DEX-CRH-Test) blockiert die Vorbehandlung mit 1,5 mg Dexamethason den CRH-induzierten ACTH-Anstieg bei gesunden Probanden vollständig, während es bei depressiven Patienten paradoxerweise zu einer Verstärkung der ACTH-Ausschüttung kommt (Holsboer et al. 1987). Im Zuge einer klinischen Remission normalisiert sich diese überschießende Sekretion jedoch wieder (ebd.). Allerdings scheint dies nicht nur ein »state marker« zu sein, da sich bei einem Teil gesunder Angehöriger ersten Grades von depressiven Patienten auffällige Ergebnisse im DEX-CRH-Test fanden (Krieg et al. 1990). Dies weist auf eine genetisch bedingte erhöhte Vulnerabilität im Zusammenhang mit einer abnormen neuroendokrinen Regulation bei solchen sog. »Hochrisikoprobanden« hin. Eine persistierende Kortisolhypersekretion trotz klinischer Remission ist ein Indikator für ein erhöhtes Rückfallrisiko während der nächsten Monate (Zobel et al. 1999). Pathophysiologisch ist das Phänomen des paradoxen DEX-CRH-Testergebnisses bei depressiven Patienten bislang unklar. Am ehesten spielen jedoch subtile Veränderungen im Bereich hippocampaler und/oder hypophysärer Steroidrezeptoren sowie des CRH-Vasopressin-Synergismus eine Rolle. Steroidresistenz. Studien zur Veränderung der Reagibili-

tät verschiedener endokriner Systeme auf Glukokortikoide (Rupprecht et al. 1989 b) deuten im Zusammenhang mit der klinischen Beobachtung, dass depressive Pa-

189 8.1 · Psychoneuroendokrinologische Grundlagen

tienten trotz des teilweise nicht unerheblichen Hyperkortisolismus keine somatischen Cushing-Symptome aufweisen, auf eine leichte Steroidresistenz in vivo hin, die vermutlich über eine Dysfunktion von Steroidrezeptoren vermittelt wird (Rupprecht et al. 1991 a). Weitere Hinweise für eine Steroidresistenz und eine mögliche Dysfunktion des Glukokortikoidrezeptors auch auf zellulärer Ebene ergaben sich aufgrund von In-vitroUntersuchungen an Lymphozyten. Der Zusatz von Glukokortikoiden in vitro ist in der Lage, die mitogeninduzierte Lymphozytenproliferation dosisabhängig zu hemmen. Eine verminderte Hemmbarkeit derselben nach In-vitro-Zusatz von Dexamethason bei Personen mit pathologischem DST-Ausfall sowie eine verminderte Reagibilität der Lymphozytenproliferation auf In-vivo-Manipulation des HHA-Systems (Rupprecht et al. 1991) wurde bei depressiven Patienten beobachtet. Die bislang vorliegenden Studien zur Pharmakologie des Glukokortikoidrezeptors bei depressiven Patienten erbrachten eine verminderte Dichte an Glukokortikoidbindungsstellen in Lymphozyten, eine verminderte »down-regulation« nach oraler Dexamethasongabe assoziiert mit pathologischem DST-Ausfall oder keine signifikanten Befunde (Rupprecht u. Lesch 1989). Neuere Untersuchungen sprechen hingegen für eine verminderte Plastizität, d. h. eine beeinträchtigte Regulations- und Adaptationsfähigkeit des Glukokortikoidrezeptors (Rupprecht et al. 1991). Dies zeigt sich darin, dass im Gegensatz zu gesunden Probanden bei depressiven Patienten keine Hochregulation der Glukokortikoidbindungsstellen in Lymphozyten nach Metyrapongabe erfolgt.

Effekte antidepressiver Pharmakotherapie Nach einer erfolgreichen Therapie depressiver Patienten mit Antidepressiva kommt es häufig zu einer Normalisierung verschiedener Parameter des HHA-Systems. Dabei muss jedoch offen bleiben, inwieweit diese Normalisierung eine Konsequenz der klinischen Besserung oder einen Effekt der antidepressiven Behandlung per se darstellt. Neuere tierexperimentelle Untersuchungen sprechen jedoch dafür, dass Antidepressiva die Aktivität des HHA-Systems verringern können, da eine Verminderung der CRH-Expression im Hypothalamus sowie Veränderungen der Steroidrezeptorexpression nach längerfristiger Gabe von Antidepressiva beobachtet wurden (Brady et al. 1991; Holsboer u. Barden 1996). Ferner bewirkte die Gabe von Antidepressiva bei transgenen Mäusen, bei denen durch Inkorporation einer Antisense-RNA gegen den Glukokortikoid-Rezeptor eine Überfunktion des HHA-Systems erzeugt worden war, eine Abschwächung dieser Überaktivität über eine Hochregulation von Glukokortikoidrezeptoren (Holsboer u. Barden 1996). Weiterhin wurde bereits nach kurzzeitigem Zusatz von Antidepressiva eine vermehrte Expression des Glukokortikoidrezeptors in zellulären Sytemen beschrie-

ben (ebd.). Inwieweit diese Beobachtungen tatsächlich mit der Neuroendokrinologie depressiver Patienten in Beziehung stehen und ob den Interaktionen zwischen Antidepressiva und HHA-System ein ätiologisch bedeutsamer Stellenwert zukommt, bedarf jedoch noch vertiefender Untersuchungen.

Hemmung der Kortisolsynthese Eine Senkung der Kortisolspiegel ist auch durch den Einsatz von Inhibitoren der Kortisolsynthese möglich. In letzter Zeit fanden sich vermehrt Hinweise, dass eine Hemmung der Kortisolsynthese zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik bei depressiven Patienten führen kann und somit möglicherweise eine alternative Behandlungsstrategie bei depressiven Störungen darstellt (Murphy et al. 1991; Wolkowitz et al. 1993). Eine Hemmung der Kortisolsynthese durch Metyrapon wird über die Inhibition der 11β-Hydroxylase, welche die Umwandlung von 11-Deoxykortisol in Kortisol katalysiert, erreicht. In einer plazebokontrollierten Studie wurde kürzlich eine deutliche Verbesserung der klinischen Symtomatik nach gleichzeitiger Gabe von Metyrapon und einer niedrigen Dosis Hydrokortison zur Kortisolsubstitution bei depressiven Patienten beschrieben (O’Dwyer et al. 1995). ! Die Kombination von Metyrapon mit anderen Inhibitoren der Kortisolsynthese, z. B. Ketoconazol oder Aminoglutethimid, war sogar bei depressiven Patienten, welche gegenüber der Behandlung mit herkömmlichen Antidepressiva therapieresistent waren, wirksam (Ghadirian et al. 1995). Ferner wurde durch zusätzliche Gabe von Metyrapon ein beschleunigtes Ansprechen auf serotonerge Antidepressiva erreicht (Jahn et al. 2004). Die der antidepressiven Wirkung von Metyrapon zugrunde liegenden Mechanismen sind allerdings bislang noch weitgehend unbekannt. Eine Möglichkeit wäre, dass die Gabe von Metyrapon über die Hemmung der Kortisolsynthese zu einer Hochregulation von Glukokortikoidrezeptoren führt, ein Effekt, der auch nach längerfristiger Gabe von Antidepressiva beobachtet wird (Holsboer u. Barden 1996). Eine weitere These ist, dass es durch die Hemmung der Kortisolsynthese kompensatorisch zu einer vermehrten Ansammlung von Kortisolvorstufen kommt. Deren Umwandlung in verschiedene neuroaktive Steroide könnte neben einer Hemmung der Kortisolsynthese ebenfalls zur antidepressiven Wirkung von Metyrapon beitragen.

Veränderte Aktivität des HHA-Systems bei anderen psychischen Erkrankungen Neben den bei depressiven Patienten erhobenen Befunden wurden gelegentlich Veränderungen der Aktivität des HHA-Systems auch bei anderen psychischen Erkran-

8

190

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

kungen, z. B. Schizophrenie, Manie, Alkoholismus, demenziellen Erkrankungen, Anorexia nervosa oder Angsterkrankungen, beobachtet. So nahmen z. B. Patienten mit Panikstörung eine Mittelstellung im DEXCRH-Test zwischen gesunden Probanden und depressiven Patienten ein (Schreiber et al. 1996). Bemerkenswert ist, dass es bei Patienten mit Panikstörung zu keiner Überaktivität des HHA-Systems während laktatinduzierter Panikattacken kommt. Hierbei spielt möglicherweise ein Anstieg von endogenem atrialen natriuretischen Peptid (ANP) eine Rolle (Kellner et al. 1995).

Neuere neuroendokrinologische Therapieansätze

8

Die Hyperaktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems während depressiver Episoden führte zu Interventionsstrategien zur Reduktion dieser Hyperaktivität seitens der pharmazeutischen Industrie. Die Entwicklung von selektiven Kortikotropin-Releasinghormon(CRH)-Rezeptor-1-Antagonisten stellt einen derartigen Therapieansatz dar. Bislang wurde ein CRH-1-Rezeptor-Antagonist (R121919) bei depressiven Patienten klinisch in einer offenen Studie bei depressiven Patienten angewendet und es wurde eine gute Verträglichkeit bei gleichzeitiger Reduktion des Schweregrads der Depression und der Angstsymptomatik beschrieben (Zobel et al. 2000). Die Substanz R121919 wurde aufgrund von Leberwerterhöhungen bei einzelnen Probanden zurückgezogen. Insofern bleibt das Ergebnis von plazebokontrollierten Doppelblindstudien mit weiteren non-peptidergen CRH1-Rezeptorantagonisten abzuwarten, bevor das therapeutische Potenzial dieser neuartigen Substanzklasse hinreichend beurteilt werden kann (Rupprecht et al. 2004). Eine weitere Strategie, die derzeit in klinischen Prüfungen verfolgt wird, ist die Entwicklung von Glukokortikoidrezeptor-Antagonisten. Diese bewirken eine Blockade der Wirkung von Kortisol am Glukokortikoidrezeptor. Fallberichte, offene Studien sowie erste plazebokontrollierte Studien liegen zum gemischten Glukokortikoid-Progesteron-Rezeptorantagonisten RU 486 vor. Es gibt Hinweise dafür, dass RU 486 insbesondere bei Patienten mit psychotischer Depression eine sinnvolle therapeutische Option darstellen könnte (Belanoff et al. 2002; Rupprecht et al. 2004). Aufgrund möglicher gynäkologischer Nebenwirkungen derartiger gemischter Antagonisten werden derzeit auch selektive Glukokortikoidrezeptorantagonisten entwickelt und klinisch als Add-on-Gabe bei schweren Depressionen geprüft. Das Ergebnis entsprechender plazebokontrollierter Doppelblindstudien bleibt abzuwarten, bevor definitive Aussagen zum klinischen Potenzial dieser Medikamente gemacht werden können. Derartige Substanzen sollen zunächst bei schwer depressiven Pa-

tienten mit ausgeprägter Hyperkortisolämie geprüft werden; publizierte Ergebnisse aus diesen Studien liegen bislang noch nicht vor. Insgesamt lässt sich festhalten, dass die Störungen neuroendokriner Funktionsabläufe bei depressiven Patienten zu neuartigen pharmakologischen Therapieansätzen geführt haben, die in den nächsten Jahren weiter verfolgt werden sollten.

8.1.3

Das hypothalamisch-hypophysärthyreoidale(HHT)-System bei psychischen Erkrankungen

Veränderte Regulation des HHT-Systems bei Depression Hinsichtlich der Regulation des HHT-Systems wurden die meisten Auffälligkeiten ebenfalls bei depressiven Erkrankungen gefunden. Im 24 h-Profil wurden bei depressiven Patienten erniedrigte TSH-Konzentrationen angesichts normaler T4-Spiegel beschrieben (Unden et al. 1986).

Low-T3-Syndrom Auffällig ist, dass bei depressiven Patienten gelegentlich ein sog. »Low-T3-Syndrom« besteht, welches durch erniedrigte T3- bei erhöhten »reverse T3«-Konzentrationen gekennzeichnet ist (Linnoila et al. 1983; Rupprecht u. Lesch 1989). ! In therapeutischer Hinsicht hat sich der Einsatz von T3 als Augmentationstherapie zu Standardantidepressiva in diesem Zusammenhang in mehreren Studien als wirksam erwiesen (Earle 1970; Rupprecht u. Lesch 1989). Ferner wurden auch mit einer Hochdosistherapie mit T4 therapeutische Erfolge bei bipolaren Depressionen erzielt (Bauer et al. 1998). Insofern zählt die Augmentation mit Schilddrüsenhormonen nach wie vor zu den experimentellen pharmakologischen Therapieansätzen. Ein Low-T3-Syndrom kann jedoch auch durch Glukokortikoide induziert werden und ist somit möglicherweise durch die erhöhte Aktivität des HHA-Systems bei depressiven Patienten bedingt (Rupprecht et al. 1989). Ferner wird auch TSH durch Glukokortikoide supprimiert. Bei depressiven Patienten ist jedoch die Supprimierbarkeit von TSH durch das Glukokortikoid Dexamethason analog zu den Befunden innerhalb des HHA-Systems deutlich abgeschwächt (ebd.). Somit ist die verminderte Reagibilität auf Glukokortikoide bei depressiven Patienten nicht auf das HHA-System beschränkt, sondern betrifft auch andere endokrine Achsen. Auch diese Befunde sind mit einer generellen Dysfunktion des

191 8.1 · Psychoneuroendokrinologische Grundlagen

Glukokortikoidrezeptors bei depressiven Patienten vereinbar. TRH-Stimulationstest. In Stimulationstests mit Thyreo-

tropin-Releasinghormon (TRH) fand man relativ häufig eine abgeschwächte Stimulierbarkeit von TSH und Prolaktin bei depressiven Erkrankungen. Diese Veränderungen sind jedoch nicht so häufig und nicht so stark ausgeprägt wie die Regulationsstörungen innerhalb des HHA-Systems und sind auch auch nicht so konsistent reproduzierbar (Loosen u. Prange 1982; Lesch u. Rupprecht 1989). Wie die Veränderungen der Aktivität des HHASystems dürfen auch die Veränderungen des HHT-Systems keinesfalls als spezifisch für depressive Störungen angesehen werden. So findet man eine verminderte Aktivität des HHT-Systems nicht nur bei depressiven, sondern auch bei schizophrenen Patienten (Rao et al. 1995) oder bei Essstörungen (Hudson u. Hudson 1984).

Veränderte Aktivität des HHS-Systems bei anderen psychischen Störungen Eine Unterfunktion des HHS-Systems besteht jedoch nicht nur bei depressiven Erkrankungen. Mit steigendem Alter nimmt die Aktivität des HHS-Systems generell ab (Steiger 1995). Ferner wurde eine abgeschwächte GHStimulation nach Gabe von GHRH auch bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ gefunden (Lesch et al. 1990). Eine gesteigerte Antwort von GH auf Stimulation mit Apomorphin hingegen wurde bei postpartalen Psychosen beobachtet und im Sinne einer Überfunktion des dopaminergen Systems interpretiert (Checkley et al. 1992). Therapeutische Ansätze zur Korrektur der Aktivität des HHS-Aktivität bei psychischen Erkrankungen gibt es bislang nicht, da keine geeigneten oral wirksamen Pharmaka zur Verfügung stehen.

8.1.5 8.1.4

Das hypothalamisch-hypophysärsomatotrope(HHS)-System bei psychischen Erkrankungen

Veränderte Regulation des HHS-Systems bei Depression Die Regulation des HHS-Systems weist bei depressiven Patienten ebenfalls Veränderungen auf. Untersuchungen des 24 h-Profils ergaben jedoch inkonsistente Befunde (Linkowski et al. 1987; Voderholzer et al. 1993). Eine Reihe von Stimulationsstests mit Desmethylimipramin (Neuhauser u. Laakmann 1988), Clonidin (Lesch u. Rupprecht 1989) und Growth-hormone-Releasinghormon (GHRH; Lesch u. Rupprecht 1989) erbrachten Hinweise für eine verminderte Responsivität von Wachstumshormon (Growth hormone/GH) bei depressiven Patienten. Möglicherweise spielen erhöhte Konzentrationen von »Insulinlike growth factor-1« (IGF-1) in diesem Zusammenhang eine Rolle (Lesch et al. 1988). Allerdings war die abgeschwächte Stimulierbarkeit von GH nach Gabe von GHRH nicht so konsistent reproduzierbar wie die verminderte ACTH-Antwort nach CRH-Stimulation (Steiger et al. 1994). Schlafstörungen. Relativ häufig kommen bei depressiven

Patienten Störungen der Schlafarchitektur mit einer Verminderung des Tiefschlafanteils und einer verkürzten REM-Latenz vor (Steiger 1995). Da GHRH tiefschlaffördernd wirkt, CRH dagegen den Tiefschlaf unterdrückt, spielt möglicherweise eine Störung der Balance zwischen der Aktivität des HHS- und des HHA-Systems mit einer Unterfunktion des HHS- und einer Überfunktion des HHA-Systems für die Genese der Schlafstörung von depressiven Patienten eine Rolle (ebd.).

Das hypothalamisch-hypophysärgonadale(HHG)-System bei psychischen Erkrankungen

Im Vergleich zu anderen endokrinen Systemen wurde das HHG-System bei depressiven Erkrankungen weniger häufig untersucht. Studien zur basalen Sekretion von gonadalen Steroiden erbrachten keine ausgeprägten Veränderungen (Rupprecht u. Lesch 1989). Auch die Stimulationsuntersuchungen mit Gonadotropin-Releasinghormon (GnRH) wiesen weniger Auffälligkeiten auf als die Stimulationstests anderer endokriner Achsen (Rupprecht u. Lesch 1989; Lesch u. Rupprecht 1989).

Psychische Störungen der Postpartalzeit Auffallend ist jedoch das in der Postpartalzeit gehäufte Auftreten von depressiven Verstimmungen sowie von psychotischen Episoden (Brockington u. Meakin 1994). In dieser Zeitspanne kommt es zu einem rapiden Abfall der Östrogen- und Progesteronsekretion innerhalb weniger Tage. Somit scheint ein plötzlicher Abfall gonadaler Steroide einen Risikofaktor für das Auftreten psychischer Störungen darzustellen. 17β-Estradiol wurde erfolgreich zur Behandlung postpartaler Depressionen als Augmentation einer Therapie mit Standardantidepressiva in einer offenen Studie eingesetzt (Gregoire et al. 1996). Kontrollierte Doppelblindstudien sowie Untersuchungen zur therapeutischen Wirksamkeit bei anderen Depressionsformen stehen bislang jedoch noch aus.

Weibliche Sexualhormone und Psychose Aufgrund epidemiologischer Untersuchungen besteht ein zeitlicher Zusammenhang zwischen psychotischer Symptomatik und Veränderungen der Sexualhormonsekretion bei der Frau. So vermutet man, dass Östrogene am höheren Erkrankungsalter der Frau an Schizophrenie

8

192

8

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

dahingehend beteiligt sind, dass ihnen möglicherweise eine schützende Wirkung zukommt. Auch das erhöhte Erkrankungsrisiko von Frauen nach der Menopause sowie die Korrelation psychiatrischer Krankenhausaufenthalte schizophrener Patientinnen mit dem Verlauf des Menstruationszyklus sprechen für diese Theorie (Häfner u. Nowotny 1995). Ferner wirken Östrogene in vitro über membranäre Mechanismen neuroprotektiv (Behl et al. 1997), sie könnten daher möglicherweise ein therapeutisches Potenzial bei demenziellen Erkrankungen besitzen. Erste Studien deuten darauf hin, dass Östrogene u. U. zu einem beschleunigten Ansprechen auf Antipsychotika bei schizophrenen Patientinnen beitragen könnten und somit auch zu einer Dosiseinsparung solcher Medikamente führen könnten (Kulkarni et al. 2001). Die bisherigen Laborergebnisse sprechen jedoch dafür, das weit weniger über den Östrogenrezeptor wirksame 17α-Estradiol statt des üblicherweise verwendeten 17β-Estradiols einzusetzen, da beide Östrogene vergleichbar neuroprotektiv wirken (ebd.), aber mit 17α-Estradiol weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind.

8.1.6

Das psychopharmakologische Potenzial von neuroaktiven Steroiden

Theoretische Grundlagen der Steroidhormonwirkung Das klassische Modell der Steroidhormonwirkung geht davon aus, dass Steroide durch passive Diffusion in das Zellinnere gelangen und dort an spezifische intrazelluläre Rezeptorproteine binden. Die Hormonbindung bewirkt eine Konformationsänderung der Rezeptoren durch Abdissoziation von umgebenden Proteinen, sog. Heatshock-Proteinen. Die Hormonrezeptorkomplexe translozieren in den Zellkern und binden dort als Dimere an sog. Response-Elemente, welche spezifische Erkennungssequenzen auf den Promotoren steroidregulierter Gene darstellen (Evans 1988). Steroidrezeptoren beeinflussen somit entscheidend die Genexpression, indem sie als Transkriptionsfaktoren wirken (ebd.). Definition neuroaktiver Steroide. In den letzten Jahren

fanden sich jedoch vermehrt Hinweise, dass bestimmte Steroide auch die neuronale Erregbarkeit über membranäre Prozesse durch Interaktionen mit entsprechenden Neurotransmitterrezeptoren modulieren können (Paul u. Purdy 1992; Rupprecht 2003). Für Steroide mit diesen speziellen Eigenschaften wurde die Bezeichnung »neuroaktive Steroide« eingeführt (Paul u. Purdy 1992). Während die Wirkungen von Steroiden auf genomischer Ebene Zeiträume von Minuten bis Stunden beanspruchen, die letztendlich von der Geschwindigkeit der Proteinbiosyn-

these bestimmt werden, spielt sich die modulatorische Wirkung neuroaktiver Steroide im Bereich von Millisekunden bis Sekunden ab. Somit stellen genomische und nongenomische Wirkungen von Steroiden im ZNS die molekulare Basis für ein breites Wirkungsspektrum dieser Steroide für neuronale Funktionen und Plastizität dar. Neurosteroide. Verschiedene neuroaktive Steroide können vom Gehirn selbst ohne Zuhilfenahme peripherer endokriner Organe synthetisiert werden (Baulieu 1991). Solche Steroide, die vom Gehirn aus Cholesterol produziert werden, werden auch als Neurosteroide bezeichnet (ebd.).

Modulation neuronaler Exzitabilität Im Jahr 1986 wurde das erste Mal gezeigt, dass die neuroaktiven Steroide Allotetrahydroprogesteron (THP) und Allotetrahydrodeoxykortikosteron (THDOC; ⊡ Abb. 8.4) die neuronale Exzitabilität über eine Interaktion mit dem GABAA-/Benzodiazepinrezeptorkomplex modulieren können (Paul u. Purdy 1992). Der GABAA-Rezeptor weist eine relativ komplexe molekulare Struktur auf. Er besteht aus einer Reihe von Untereinheiten, die letztendlich einen Ionenkanal bilden, durch welchen ein Chloridionenstrom in das Zellinnere fliesst (Rupprecht 2003). Am GABAA-Rezeptor greifen Agonisten an, z. B. GABA und Muscimol, jedoch auch Modulatoren, wie z. B. Benzodiazepine und Barbiturate. Die neuroaktiven Steroide THP und THDOC sind in der Lage, t-Butylbicylophosphorothionat (TBPS) vom Chloridionenkanal mit einer höheren Affinität als Barbiturate zu verdrängen und den GABA-induzierten Chloridionenstrom zu verstärken (Paul u. Purdy 1992). Somit stellen diese neuroaktiven Steroide effektive positive allosterische Modulatoren des GABAA-Rezeptors dar, indem sie die Anzahl und die Dauer der Öffnungen des Ionenkanals verlängern (ebd.). Während 3α-reduzierte neuroaktive Steroide wie THP und THDOC als positive allosterische Modulatoren des GABAA-Rezeptors gelten, besitzen Dehydroepiandrosteron-(DHEA-)Sulfat und Pregnenolon-Sulfat funktionellantagonistische Eigenschaften (ebd.). Somit üben endogene 3α-reduzierte neuroaktive Steroide möglicherweise funktionell bedeutsame positiv-allosterische Wirkungen am GABAA-/Benzodiazepinrezeptorkomplex aus, die sich vielleicht auch therapeutisch nutzen lassen. Bis vor kurzem ging man noch davon aus, dass Steroide entweder die Genexpression über Steroidrezeptoren im Sinne des klassischen Modells der Steroidwirkung regulieren oder aber die neuronale Exzitabilität über eine Modulation von Ionenkanälen verändern (ebd.). Dieses Modell konnte jedoch dahingehend modifiziert werden, dass 3α,5α-reduzierte neuroaktive Steroide sowohl die neuronale Exzitabilität beeinflussen als auch die Genex-

193 8.1 · Psychoneuroendokrinologische Grundlagen

⊡ Abb. 8.4. Biosynthese und Metabolismus von neuroaktiven Steroiden

pression über den Progesteronrezeptor nach intrazellulärer Oxidation regulieren (Rupprecht 2003; ⊡ Abb. 8.5). Es findet somit ein intrazelluläres Wechselspiel zwischen genomischen und nongenomischen Steroideffekten statt, bei dem die Expression der beteiligten Rezeptoren und deren Untereinheiten sowie der entsprechenden Enzyme eine wichtige Rolle spielt (vgl. ⊡ Abb. 8.5).

Anästhetische Eigenschaften Vor über 50 Jahren wurden mögliche anästhetische Wirkungen von 3α-reduzierten neuroaktiven Steroiden erstmals beschrieben. Im Tierexperiment bewirkte die intrazerebroventrikuläre Gabe von Progesteron und einigen seiner GABA-aktiven Metaboliten eine Verminderung der Schmerzschwelle (Paul u. Purdy 1992). Auch eine kli-

⊡ Abb. 8.5. Wirkungsweise von Steroiden im ZNS (SRE steroidresponsives Element, HSP 90 Heat shock Protein 90)

nische Studie konnte zeigen, dass durch Infusion einer Pregnanolonemulsion Anästhesie erzeugt wird.

Antikonvulsive Potenz Weiterhin besitzen die natürlich vorkommenden 3α-reduzierten neuroaktiven Steroide antikonvulsive Eigenschaften (Paul u. Purdy 1992; Rupprecht 2003). Darauf aufbauend wird gegenwärtig versucht, synthetische Analoga zu entwickeln, die als Antiepileptika eingesetzt werden könnten. Für eine mögliche antiepileptische Potenz solcher Steroide spricht auch, dass während eines Alkoholentzugssyndroms eine erhöhte Krampfanfälligkeit besteht und während eines solchen Entzugssyndroms erniedrigte Konzentrationen von endogenen 3α-reduzierten neuroaktiven Steroiden gemessen wurden (Rupprecht 2003).

8

194

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Sonstige therapeutische Optionen 3α,5α−reduzierte neuroaktive Steroide. Die funktionell-

8

agonistische Wirkung von 3α, 5α-reduzierten neuroaktiven Steroiden am GABAA-Rezeptor lässt Spekulationen über mögliche anxiolytische Wirkungen bei Angsterkrankungen, z. B. der Panikstörung oder der generalisierten Angststörung, zu. Eine weitere Einsatzmöglichkeit ließe sich auch für Schlafstörungen diskutieren. Schlaf-EEGUntersuchungen nach Gabe von Progesteron als Vorläufermolekül erbrachten beim Tier (Lancel et al. 1996) und beim Menschen (Friess et al. 1997) ein Schlaf-EEG-Profil mit einer Zunahme von »non rapid eye movement«(Non-REM-)Schlaf, einer Abnahme der EEG-Aktivität im Deltafrequenzbereich sowie einer Zunahme der EEGAktivität im Betafrequenzbereich ähnlich der von Benzodiazepinen und weisen daher in diese Richtung. Mittlerweile gibt es Neuentwicklungen von Anxiolytika, die darauf abzielen, die Konzentrationen endogener 3α,5αreduzierter neuroaktiver Steroide zu erhöhen. Eine derartige Substanz mit rascher anxiolytischer Wirkung ist derzeit in der klinischen Entwicklung für die Behandlung von Angsterkrankungen.

siven Störungen im Alter. Allerdings ist bei der Bewertung der ersten Studien über erniedrigte DHEA-Konzentrationen bei demenziellen Erkrankungen Vorsicht angebracht (ebd.), da in größeren epidemiologischen Untersuchungen weder Zusammenhänge zwischen dem Vorliegen einer demenziellen Erkrankung noch zwischen Messungen der kognitiven Leistungsfähigkeit bei einer älteren Normalbevölkerung (ebd.) und den Konzentrationen von DHEA gefunden wurden.

Fazit Neuroaktive Steroide besitzen eine Vielzahl bislang therapeutisch noch weitgehend ungenutzter psychopharmakologischer Eigenschaften, deren klinische Wertigkeit und Indikationsgebiet in entsprechenden klinischen Studien künftig weiter untersucht werden müssen. Die Physiologie und Pathophysiologie von neuroaktiven Steroiden schaffen die Grundlage für deren möglichen Einsatz in der Therapie neuropsychiatrischer Krankheitsbilder und tragen zum weiteren Verständnis von deren biologischen Determinanten bei.

Pregnenolon. In tierexperimentellen Verhaltensuntersu-

chungen wurde eine Verbesserung der Gedächtnisleistungen nach intrazerebroventrikulärer Gabe von Pregnenolon beschrieben. Diese Verbesserung kognitiver Funktionen sind möglicherweise den N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)rezeptoragonistischen Eigenschaften von Pregnenolonsulfat zuzuschreiben, da NMDA-Rezeptorantagonisten kognitive Funktionen beeinträchtigen können (Rupprecht 2003). Erste klinische Untersuchungen zum Einfluss einer oralen Gabe von Pregnenolon auf den Schlaf des Menschen wiesen auf eine inverse GABA-agonistische Wirkung hin (ebd.). Allerdings gibt es bislang noch keine klinischen Untersuchungen bezüglich gedächtnisfördernder Eigenschaften von Pregnenolon beim Menschen. DHEA. Da DHEA-Sulfat und Pregnenolonsulfat am GABAA-Rezeptor auf zellulärer Ebene ähnlich wirken, sind gedächtnisfördernde Eigenschaften auch nach Gabe von DHEA zu erwarten. Im Tierexperiment wurden gedächtnisfördernde Effekte bereits bei Nagetieren nachgewiesen (Flood et al. 1988). Eine klinische Schlafstudie konnte eine Zunahme von REM-Schlaf nach oraler Gabe von DHEA bei männlichen Probanden zeigen (Friess et al. 1995), welche mit potenziellen gedächtnisfördernden Effekten vereinbar wäre. DHEA-Konzentrationen nehmen mit dem Alter ab und verminderte Konzentrationen von DHEA wurden bei Patienten mit demenziellen Erkrankungen, z. B. der senilen Demenz vom Alzheimer Typ und der Multiinfarktdemenz (Rupprecht 1997), beobachtetet. Daher eröffnet eine zusätzliche Gabe von DHEA u. U. therapeutische Möglichkeiten bei Patienten mit kognitiven Defiziten, z. B. demenziellen Erkrankungen oder depres-

8.2

Psychoneuroimmunologische Grundlagen N. Müller

8.2.1

Begriffsbestimmung Psychoneuroimmunologie und historische Aspekte

Psychoneuroimmunologie ist ein Fachgebiet, das sich in den letzten Jahren sehr rasch entwickelt und die gegenseitige Beeinflussung von Nerven- und Immunsystem sowie die Auswirkungen auf das Verhalten und das Befinden zum Gegenstand hat. Das Spektrum dieses Gebietes reicht von In-vitro-Studien von Gewebe und Lymphozyten bis zu Untersuchungen von Stresseinflüssen, Stressverarbeitung und Persönlichkeitseigenschaften auf die Funktion des Immunsystems und der Rolle psychischer Faktoren bei Infektions- und Tumorerkrankungen einschließlich der Effekte psychotherapeutischer Interventionen. Fragen der Verhaltensmedizin und tierexperimentelle Untersuchungen, z. B. die Konditionierung einer Immunantwort, gehören ebenso zu diesem Gebiet. Es lässt sich also eine ganze Bandbreite von Forschungsrichtungen subsumieren.

Interaktion von Immunsystem und ZNS Zahlreiche Interaktionen des Immunsystems mit dem ZNS wurden in den letzten Jahren beschrieben. Dabei hat

195 8.2 · Psychoneuroimmunologische Grundlagen

das hohe Interesse der Forschung auf diesem Gebiet prinzipiell 2 Gründe:  Einflüsse des ZNS (einschließlich des neuroendokrinen Systems) wie psychische Prozesse und psychopathologische Auffälligkeiten modulieren mittels der Aktivität des Immunsystems die Vulnerabilität zu somatischen Erkrankungen, z. B. Infektionen.  (Direkte oder indirekte) Beeinträchtigungen des Immunsystems prädisponieren wahrscheinlich für psychische Erkrankungen, speziell für Psychosen. Die Hypothese, Immunprozesse seien an der Pathogenese psychischer Erkrankungen beteiligt, wird seit langem diskutiert. Ersten Anlass dazu gaben Befunde von Immunauffälligkeiten – besonders ausgeprägt bei katatonen Schizophrenien –, die von verschiedenen Autoren bereits lange vor Beginn der Neuroleptikaära im Blut und im Liquor schizophrener Patienten erhoben wurden (Bruce u. Peebles 1903; Dameshek 1930; Lehmann-Facius 1939). In den 1950er Jahren wurden Serumbestandteile Schizophrener mit autoaggressiven Eigenschaften gegen Hirngewebe beschrieben. Knight (1982) versuchte, die zentrale Rolle des Dopaminsystems mit der Autoimmunhypothese der Schizophrenie in Einklang zu bringen, indem er postulierte, dass dopaminrezeptorstimulierende Autoantikörper an der Pathogenese schizophrener Erkrankungen beteiligt seien. Dank moderner Methodik ist die Immunologie nun in der Lage, die verschiedenen in ihren Funktionen inzwischen besser bekannten Subgruppen des zellulären Immunsystems, aber auch die Komponenten des humoralen Immunsystems wie Zytokine, Antikörper, Akute-PhaseProteine etc. differenziert zu bestimmen und dadurch den funktionellen Zusammenhang der Immunparameter und deren Einflüsse auf die Immunpathologie darzustellen.

8.2.2

Immunologische Grundlagen und das immunologische Gedächtnis

Zellvermittelte Immunität Die Lymphozyten sind für die Immunabwehr von zentraler Bedeutung. Es werden 2 Grundtypen von Lymphozyten unterschieden, die B- und die T-Zellen. Die T-Lymphozyten erfahren ihre Ausreifung und Prägung in der Thymusrinde, ehe sie in die anderen lymphatischen Organe (Tonsillen, Lymphfollikel, Lymphknoten und Milz) auswandern. Ein Teil der aktivierten T-Zellen treten bei der Immunantwort selbst in zytolytische Zell-Zell-Interaktionen ein, wie sie z. B. bei Transplantatabstoßung oder bei Graft-versus-Host-Reaktionen nach Knochenmarktransplantationen auftreten. Die TLymphozyten werden deshalb als Träger der zellvermittelten Immunität bezeichnet. Zur Aktivierung benötigen T-Lymphozyten das entsprechende spezifische Antigen,

das zusammen mit einem Histokompatibilitätsantigen (HLA-Antigen) auf der Oberfläche einer »akzessorischen« Zelle (z. B. Makrophagen/Monozyten) der T-Zelle präsentiert wird. Zusätzlich benötigen T-Zellen zur Aktivierung und Proliferation noch ein weiteres, nicht-antigenspezifisches Signal von der akzessorischen Zelle.

Immunologisches Gedächtnis Eine wesentliche Funktion des Immunsystems ist die Unterscheidung von Selbst und Nicht-Selbst. Nicht-SelbstMoleküle funktionieren als Antigene. Die T-Gedächtniszellen (»memory cells«) merken sich die spezifischen Antigene. Bei einem Zweitkontakt mit einem Antigen wird durch sie eine starke spezifische Immunantwort ausgelöst. Natürliche Killerzellen (NK-Zellen) töten Zellen nicht spezifisch und unterliegen keiner strengen HLARestriktion. HLA-System. Das HLA-System hilft bei der Selbst-/Nicht-

selbst-Unterscheidung und ist eng gekoppelt mit der Funktion des Immunsystems, indem es entscheidet, welche spezifischen Teile (Peptide) eines Antigens nach der Prozessierung in der Zelle den T-Lymphozyten präsentiert werden. Vom HLA-System hängt entscheidend die Immunantwort ab. Es umfasst etwa ein Tausendstel des menschlichen Genoms und beinhaltet eine Reihe eng gekoppelter Loci auf dem kurzen Arm des Chromosom 6. Eine Reihe von genetischen Erkrankungen des Nervensystems, z. B. multiple Sklerose (MS) und Narkolepsie, sind mit HLA-Genen gekoppelt.

Oberflächenmarkierung und Zytokinsekretion Die Zellen des Immunsystems sind durch ihre Oberflächenmarkermoleküle und durch das Muster der Zytokine, das sie sezernieren, definiert. So stellt der CD3-Marker das Kennzeichen für die Gesamtzahl der T-Lymphozyten dar. T-Lymphozyten lassen sich in mehrere Subpopulationen unterteilen, die mit Hilfe monoklonaler Antikörper definiert werden können und die funktionell unterschiedlich sind. Die wichtigsten Subpopulationen sind die T-Helfer/Inducer-Zellen (CD4+), die eine Immunantwort induzieren und die zytotoxischen T-Zellen/T-Suppressorzellen (CD8+), die eine ausgelöste Immunantwort des Organismus regulieren, aber auch zytotoxisch wirken und Zellen lysieren. CD16+/56+ ist der Marker für NK-Zellen, CD5+/ CD19+ für die B-Lymphozyten. Die antigenpräsentierenden Zellen (z. B. Makrophagen oder bestimmte Typen von Lymphozyten) schütten z. B. aktivierende Zytokine aus und aktivieren B- und T-Lymphozyten. NK-Zellen werden primär durch Interferon-γ aktiviert. B-Lymphozyten proliferieren zu Plasmazellen, die Antikörper produzieren. CD4+- und CD8+-Zellen, die wiederum durch CD3+-TLymphozyten aktiviert werden, befinden sich normaler-

8

196

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

8 ⊡ Abb. 8.6. Übersicht über das zelluläre Immunsystem und die von Lymphozyten ausgeschütteten aktivierenden und hemmenden Zytokine

weise in einem funktionellen Gleichgewicht. Die Differenzierung in T-Helfer-1- und T-Helfer-2-Lymphozyten (ebenfalls definiert durch das Zytokinmuster, das sie ausschütten) scheint bei chronisch entzündlichen Erkrankungen von Relevanz zu sein (⊡ Abb. 8.6). Das eine schnelle Immunantwort einleitende und v. a. aus Elementen des zellulären Immunsystems bestehende T-Helfer-1-System wird bei akuten Entzündungen aktiv. Charakteristische Zytokine sind INF-g, IL-2 und IL-12. Das T-Helfer-2-System wird bei chronisch-entzündlichen Prozessen, aber auch allergischen Reaktionen aktiviert. Wichtige Zytokine, die eine Aktivierung des T-Helfer-2Systems widerspiegeln, sind IL-4 und IL-13, z. T. auch IL6. Beide Regulationssysteme stehen normalerweise in einem funktionellen Gleichgewicht.

T-Gedächtniszellen Neben dem ZNS ist das Immunsystem das einzige menschliche Organsystem, das über ein Gedächtnis verfügt. Diese Funktion nehmen die T-Gedächtniszellen + (CD45 ) wahr. Sie »merken« sich das Antigen, mit dem sie in Berührung gekommen sind, und Klone von T-Gedächtniszellen proliferieren schnell, wenn sie dieses Antigen wiedererkennen. Einer der historischen Ausgangspunkte der Psychoneuroimmunologie war eine Immunkonditionierung im Tierversuch: Bei Mäusen und Ratten ist es möglich, eine durch Cyclophosphamid (unkonditionierter Stimulus) vermittelte Immunsuppression durch gleichzeitige Gabe von Saccharin (konditionierter Stimulus) zu konditionie-

ren. Welche Elemente des Immunsystems in diese konditionierte Immunantwort involviert sind, ist bisher nicht geklärt (Ader et al. 1991). Möglicherweise spielen dabei neben den T-Memory-Zellen andere immunologische Gedächtnisfunktionen eine Rolle.

8.2.3

Methodische Aspekte der Psychoneuroimmunologie

Es ist bekannt, dass Untersuchungen des menschlichen Immunsystems eine Reihe methodischer Probleme mit sich bringen, denn verschiedene Komponenten des Immunsystems werden durch Variablen beeinflusst, die bei Humanuntersuchung nur schwer kontrollierbar sind und möglicherweise mit zu divergierenden Befunden beitragen. Dazu gehören Alter, Schlaf, Alkohol- und Drogenkonsum, Pharmaka, Ernährungsgewohnheiten, Tagesrhythmus, Stress, Rauchen und körperliches Training ebenso wie Infektionen, Tumoren etc. ! Auch klinische Krankheitsfaktoren wie Akuität, Verlauf, Erkrankungsschwere oder Psychopathologie scheinen eine Rolle zu spielen. Das zeigt, dass das Immunsystem sehr empfindlich auf verschiedenste Einflüsse reagiert, andererseits aber dank seiner hohen Komplexität und Variabilität in der Lage ist, eine funktionelle Homöostase aufrecht zu erhalten.

197 8.2 · Psychoneuroimmunologische Grundlagen

8.2.4

Neuroendokrines System und Immunsystem

Über die Interaktion von ZNS, endokrinem System und Immunsystem ist inzwischen vieles bekannt. Zytokine kommunizieren mit im ZNS exprimierten Rezeptoren und beeinflussen verschiedene Funktionen, z. B. aktiviert IL-1 einerseits die ACTH-Ausschüttung und induziert andererseits Schlaf. Glukokortikoide hemmen die Zytokinproduktion und supprimieren die Immunantwort in vivo. Von Androgenen wurden supprimierende Effekte auf die Immunantwort beobachtet, während Thyroxin, GH und Insulin sie stimulieren. Östrogene supprimieren in höheren Dosen die zelluläre Immunantwort, während niedrigere Dosen eine stimulatorische Wirkung haben. Die erhöhte Rate von Autoimmunerkrankungen wie Sklerodermie, rheumatoide Arthritis oder systemischer Lupus erythematodes bei Frauen weist auf eine mögliche Beteiligung von Sexualhormonen an einer Immundysregulation hin.

Wechselwirkungen von Immunsystem und Endokrinium Bereits seit längerer Zeit ist bekannt, dass nicht nur das Immunsystem durch das hormonelle System beeinflusst wird, sondern auch Immuneinflüsse das endokrine System steuern können und periphere Immunprozesse auch Auswirkungen auf das ZNS im Sinne eines afferenten Geschehens haben. So konnte gezeigt werden, dass nach einer Antigeninjektion bei Versuchstieren das Maximum der Antikörperproduktion von einem Anstieg der Glukokortikoidkonzentration im Blut auf das 2- bis 3fache begleitet ist und eine immunsuppressive Wirkung erzielt wird; gleichzeitig erreicht auch die Feuerungsrate hypothalamischer Nuclei ihr Maximum (Besedovsky et al. 1986). Aufgrund dieser Befunde wird postuliert, dass die immunmodulatorische Wirkung von Kortisol einer der wichtigsten physiologischen Effekte dieses Hormons sei. Andererseits weisen Befunde darauf hin, dass eine Überstimulation der HPA-Achse durch Ausschüttung von CRF-stimulierenden Zytokinen zu einer Immunsuppression wie z. B. verringerter Effektivität von Hepatitisoder Grippeimpfung führt (Pennisi 1997). Weiterhin fand sich, dass in Lymphozyten des peripheren Immunsystems Hormone produziert werden, so ACTH, β-Endorphine, TSH, GH und Prolaktin. Das Immunsystem scheint also z. T. auch Funktionen des endokrinen Systems wahrzunehmen. Es scheint, dass Peptidsignale des Immunsystems und des endokrinen Systems z. T. gemeinsame Funktionen haben und dass Funktionen und Signale des Immunsystems und des endokrinen Systems vielfach Parallelen aufweisen.

8.2.5

Das Zytokinsystem

Zytokine vermitteln Informationen zwischen Zellen des peripheren Immunsystems und des ZNS. Sie werden z. T. aktiv durch die Blut-Hirn-Schranke transportiert, jedoch auch im ZNS von aktivierten Astrozyten und Mikroglia gebildet. IL-1, IL-2, IL-6 und TNF-α sind die wichtigsten aktivierenden Zytokine, von welchen verschiedene Funktionen im ZNS bekannt sind. Befunde der letzten Jahre zeigen, dass Zytokinwirkungen auch für psychische Erkrankungen von Bedeutung sind. Seit längerer Zeit ist die enge Verbindung von ZNS, endokrinem System und Immunsystem bekannt. Zytokine im ZNS sind dabei an verschiedenen Regulationsmechanismen beteiligt. Dazu gehören:  die Initiierung eines Immunprozesses im ZNS bei entzündlichen Erkrankungen,  die Regulation der Blut-Hirn-Schranke,  die Regulierung der Hormone der HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse,  differenzielle stimulatorische und hemmende Effekte auf die dopaminerge, serotonerge, noradrenerge und cholinerge Neurotransmission.

Stimulierung von Zellen des ZNS durch Zytokine Es existieren verschiedene Wege, ZNS-Zellen durch Zytokine zu aktivieren. Erstens werden zumindest einige Zytokine wie IL-1, IL-2, IL-6 und TNF-α über aktive Transportmechanismen aus dem Blut in das ZNS transportiert; zum zweiten sezernieren Gliazellen nach Aktivierung durch antigene Reize Zytokine; schließlich konnte nachgewiesen werden, dass die Zytokinsekretion im ZNS auch durch Stimulation mit Neurotransmittern ausgelöst werden kann. Es zeigte sich, dass Noradrenalin dosisabhängig die IL-6-Produktion in Astrozyten stimuliert (Norris u. Benveniste 1993). ! Da IL-6 funktionell eng mit anderen Zytokinen wie IL-1, IL-2 und TNF-α verknüpft ist, weist dieser Befund darauf hin, dass die Kaskade der Zytokine möglicherweise auch durch Neurotransmitter angeregt werden kann. Hier könnte eine wichtige Verbindung zwischen (Auto-)Immunerkrankungen, Infektionsanfälligkeit, Befinden und psychischen Erkrankungen liegen. Darüber hinaus dringen Zytokine natürlich auch durch eine gestörte Blut-Hirn-Schranke in das ZNS ein.

Zytokinproduktion Sowohl Astrozyten als auch Mikrogliazellen sind nach Aktivierung in der Lage, Zytokine zu produzieren und auszuschütten. Interessanterweise unterscheiden sich die Wege, auf denen beide Zellarten zur Bildung von Zytoki-

8

198

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

nen angeregt werden, sowie das sezernierte Zytokinmuster. Dies legt unterschiedliche Funktionen dieser Zelltypen für die Immunantwort im ZNS nahe. Viren stimulieren Mikroglia zur Zytokinproduktion. Auf diese Weise wird – zusammen mit der Expression von zellulären Oberflächenstrukturen – bei viralen Infektionen eine Immunreaktion im ZNS eingeleitet (Liebermann et al. 1989).

Wirkmechanismus

8

Da sich Zytokinrezeptoren auf Neuronen befinden, liegt nahe, dass Zytokine direkt auf neuronale Funktionen wirken. IL-1-enthaltende Neurone wurden in verschiedenen Arealen des ZNS einschließlich Hypothalamus und Hippocampus gefunden. Der Nachweis von IL-2-RezeptormRNA (der genetischen Information für den IL-2-Rezeptor) in Neuronen – mehr als in Mikroglia und Astrozyten – spricht dafür, dass auch IL-2 direkt auf Neuronen wirkt. Andererseits konnte im Tierversuch nachgewiesen werden, dass über den N. vagus Reize, die vom Immunsystem ausgehen, z. B. von IL-1, direkt an kritische ZNS-Regionen geleitet werden, ohne dass IL-1 in das ZNS wandert. Der N. vagus stellt offensichtlich eine Verbindung dar, die Informationen des Immunsystems weitergibt. Auch die physiologische Entwicklung des ZNS kann durch eine Über- oder Unterproduktion von Zytokinen erheblich beeinträchtigt werden (Merill 1992), denn Zytokine haben auch Funktionen als Wachstumsfaktoren im ZNS. Hier besteht möglicherweise eine Verbindung zwischen einer prä- oder perinatalen Schädigung, z. B. durch ein Geburtstrauma oder eine pränatale Virusinfektion, und einer Störung der Hirnreifung, wie sie bei schizophrenen Erkrankungen postuliert wird.

8.2.6

Interaktion von Zytokinen und Neurotransmittern

Besondere Bedeutung für psychische Erkrankungen dürften die Zytokineffekte auf Neurotransmitter des Katecholaminsystems haben. IL-1 stimuliert die Katecholaminausschüttung in peripheren Körperregionen, aber auch im ZNS, besonders ausgeprägt im Hirnstamm und im Hypothalamus. Hier wurden nach intraventrikulärer, aber auch peripherer Gabe von IL-1-Erhöhungen von Noradrenalin, von Serotonin und von deren Abbauprodukten gefunden (Zalcman et al. 1994).

Interleukin-2 und dopaminerge Neurotransmission Untersuchungen belegen, dass die Stimulation der dopaminergen Neurotransmission ein wichtiger neuromodulatorischer Effekt von IL-2 ist. In vitro stimuliert IL-2 die Dopaminausschüttung (Lapchak 1992). Da dies bei phy-

siologischen Konzentrationen von IL-2 geschieht, wird eine wichtige physiologische Rolle von IL-2 für den Dopaminstoffwechsel im ZNS postuliert (Alonso et al. 1993). Periphere Gabe von IL-2 führte im Tierversuch zu erhöhtem Noradrenalinstoffwechsel im Hippocampus und erhöhtem Dopaminstoffwechsel im präfrontalen Kortex. Eine besonders hohe Dichte der IL-2-Rezeptoren in der Pyramidenzellschicht des Hippocampus weist darauf hin, dass IL-2 vermutlich an der Regulation der Neurotransmission der Pyramidenbahnen im Hippocampus beteiligt ist (Plata-Salaman 1991). Im Tierversuch zeigte sich auch, dass IL-2 selektiv die Azetylcholinfreisetzung im Hippocampus und im frontalen Kortex (Araujo et al. 1989) hemmt. Entsprechend fanden sich nach längerer IL-2-Gabe im Tierversuch ein Neuronenuntergang, degenerative Veränderungen im Hippocampus sowie eine deutliche Einschränkung der Gedächtnisfunktion (Nemni et al. 1992). Die Stimulation von Dopamin und die Hemmung von Azetylcholin scheinen 2 wesentliche ZNS-Effekte von IL-2 zu sein. Eine regulatorische Rolle der Zytokine für die Gedächtnisfunktion ist bisher wenig beachtet. Die Beteiligung von IL-2 an der Regulation striataler dopaminerger Funktionen könnte die beschriebenen motorischen Effekte (auf die Körperhaltung) von IL-2 erklären. Darüber hinaus ist auch ein sedierender Effekt von IL-2 beschrieben. Diese Effekte von IL-2 sind vermutlich v. a. über den Locus coeruleus und über den Nucleus caudatus vermittelt (Nisticò u. De Sarro 1991).

Interleukin-6 und Katecholaminsekretion IL-6 kann in vitro Neurone zur Sekretion von Dopamin, evtl. auch anderen Katecholaminen stimulieren. Im Tierversuch erhöht die periphere Gabe von IL-6 den Dopamin- und Serotonin-Turnover im Hippocampus und frontalen Kortex, ohne den Noradrenalinstoffwechsel zu beeinflussen (Zalcman et al. 1994). Umgekehrt kann Noradrenalin die IL-6-Produktion in aktivierten Astrozyten stimulieren (Norris u. Benveniste 1993).

TNF-α und Katecholaminsystem Auch TNF-α beeinflusst die Neurotransmitterbalance, wobei diese Einflüsse von der Dauer der TNF-α-Gabe abzuhängen scheinen. Während akute TNF-α-Gabe einen über ZNS-Mechanismen vermittelten stimulatorischen Effekt auf das Katecholaminsystem hat, wirkt chronische TNF-α-Gabe inaktivierend auf die Katecholaminsekretion (Soliven u. Albert 1992). Bei demenziellen Prozessen, aber auch bei den HIV-assoziierten kognitiven Einschränkungen, wird TNF-α eine Schlüsselrolle zugeschrieben. Systematische Untersuchungen zu Wirkungen von chronischer im Gegensatz zu akuter Zytokingabe – für psychiatrische Fragestellungen von hoher Relevanz – stehen für die meisten Zytokine allerdings noch aus (⊡ Tab. 8.2).

8

199 8.2 · Psychoneuroimmunologische Grundlagen

⊡ Tab. 8.2. Vermutete Funktion, Lokalisation, biologische Effekte und Bedeutung ausgewählter Zytokine im ZNS Funktion im peripheren Immunsystem

Funktion im ZNS

Lokalisation von Rezeptoren im ZNS

Produktion im ZNS

Neurotransmittereffekte

Einfluss auf psychische Funktionen

IL-1

Pleiotrope Aktivierung; Proliferation von T- und B-Zellen, zytolytische Aktivität von NK-Zellen ↑

Stimulation der HPAAchse; Fieber, Schlaf

Hippocampus; Hypothalamus; Hirnstamm

Astrozyten; Mikroglia

Serotonin, Dopamin, Noradrenalin ↑; neurodendokrine Stimulation

Schlaf, Antrieb, Stress, »Krankheitsgefühl«

IL-2

Aktivierung von T-, T-Helfer-, NK- und B-Zellen; Zytokinproduktion ↑, z. B. IL-6 in Helferzellen

Schrankenstörung; Dopamin-metabolismus

Pyramidenzellschicht des Hippocampus; Locus coeruleus

Astrozyten; Mikroglia

Dopamin; Noradrenalin; Azetylcholin

Gedächtnis, Kognition

IL-6

Entzündungsmediator, B-Zell-Stimulation, Antikörpersynthese und AkutePhase-Proteine ↑; Synergismus mit IL-1

Schrankenstörung; intrathekale IgG-Produktion

Hippocampus; präfrontaler Kortex

Astrozyten; Mikroglia

Noradrenalin; Serotonin; Dopamin

Stress?

TNF-α

Endogenes Pyrogen; Ausschüttung von IL-1, Aktivierung von Makrophagen, Zytotoxizität

Zytotoxisch; Demyelinisation; Fieber

Ubiquitär?

Astrozyten; Mikroglia

Akut: Katecholamine ↑

Kognition?

8.2.7

Blut-Hirn-Schranke

»Unspezifische« Liquorauffälligkeiten, z. B. Blut-HirnSchrankenstörungen, finden sich regelmäßig bei etwa 20–30% der psychiatrischen Patienten. Untersuchungen der Psychiatrischen Universitätsklinik München an Schizophrenen ergaben eine Blut-Hirn-Schrankenstörung bei 27% und eine intrathekale IgG-Bildung bei 15% der Patienten. ! Der Liquor-IgG-Gehalt zeigte signifikante Korrelationen mit der Psychopathologie, nämlich v. a. der schizophrenen Negativsymptomatik (Müller u. Ackenheil 1995 a). Erhöhte Immunglobuline und Schrankenstörung sind Teil eines Immunprozesses, dessen Bedeutung bisher im Einzelnen unklar ist. Die Korrelationen von Psychopathologie und IgG-Gehalt weist auf enge Zusammenhänge zwischen Immunprozess und Erkrankung hin. Eine Schrankenstörung ist mit der Aktivierung von Astrozyten verbunden, denn die kapillären Endothelzellen, die die Blut-Liquor-Schranke bilden, sind fast vollständig von Astrozyten umgeben, welche die Blut-LiquorSchranke über die Endothelialzellen der kleinen Gefäße modulieren (Benveniste 1992). Eine Störung führt vermutlich wiederum zu einer sekundären Aktivierung der Zytokinkaskade im ZNS.

Der physiologische Sinn liegt darin, dass Antigene durch einen Immunprozess im ZNS unschädlich gemacht werden. So zeigen z. B. Infektionen mit Herpesviren, die Gliazellen nicht aktivieren können, klinisch weitaus ungünstigere Verläufe als Infektionen mit Herpesviren, die Astrozyten in die Immunantwort einbeziehen (Lewandowski et al. 1994). Durch die bidirektionale Verbindung kann ein zunächst lokal im ZNS ablaufender Prozess nach Öffnung der Blut-Hirn-Schranke das periphere Immunsystem aktivieren, was zur Aktivierung eines Immunprozesses, aber auch zur Aktivierung gegenregulatorischer Prozesse und damit letztlich zur klinischen Kontrolle eines entzündlichen ZNS-Prozesses führen kann (⊡ Abb. 8.7).

8.2.8

Immungenetik und psychische Störungen

HLA-System und Schizophrenie Seit Mitte der 1970er Jahre gibt es eine Fülle von Untersuchungen, die die Assoziation von HLA-Klasse-I-Antigenen (HLA-A, -B, -C) und Schizophrenie untersuchten. Wenn Immunauffälligkeiten eine Rolle in der Pathogenese der Schizophrenie spielen, würde man Assoziationen zwischen dem HLA-System und Schizophrenie erwarten. Die Ergebnisse der HLA-Klasse-I-Untersuchungen sind

200

Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

8 ⊡ Abb. 8.7. Funktion der Blut-Hirn-Schranke und des Zytokinnetzwerks im ZNS. Unter anderem mittels der Expression von Adhäsionsmolekülen (VLA-4, LFA-1) penetrieren Lymphozyten die Gefäßwand und erkennen die auf Gliazellen exprimierten Oberflächenmoleküle

I-CAM und V-CAM. Zytokine werden von Astrozyten und Mikrogliazellen ausgeschüttet. Möglicherweise modulieren penetrierende Lymphozyten die Zytokinausschüttung der Gliazellen

allerdings inkonsistent, eine Reihe beschriebener Assoziationen konnte nicht repliziert werden. Assoziationen von HLA-A9, -A10, -A28 und -A29 mit Schizophrenie wurden allerdings von mehreren Untersuchern beobachtet (Tiwari u. Terasaki 1986). Andererseits können eine Reihe methodischer Faktoren für die Variabilität der Ergebnisse verantwortlich sein, z. B. ethnische und lokale Unterschiede, Einflüsse im »linkage desequilibrium«, Diagnosekriterien oder zu kleine Untersuchungsgruppen. Bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen konnten deutlichere Assoziationen mit dem HLA-Klasse-IISystem (HLA-DR, -DQ, -DP) als mit dem Klasse-I-System gefunden werden. Bei Schizophrenen beschäftigen sich nur wenige Studien mit dem Klasse-II-System. In einer deutschen Studie fand sich ein leichter Anstieg von HLADQB1 *0602, der auch in einer weiteren kleinen amerikanischen Studie beschrieben wurde. Dies ist besonders interessant, da HLA-DQB1 *0602 auch mit Narkolepsie und MS assoziiert ist, also möglicherweise ein gemeinsames Vulnerabilitätsgen für mehrere ZNS-Erkrankungen darstellt (Großkopf et al. 1998).

HLA-System und affektive Störungen Auch bei affektiven Erkrankungen sind in der Literatur zahlreiche Assoziationen mit Klasse-I-Antigenen beschrieben, die ebenfalls nur z. T. repliziert werden konnten.

Problematik der HLA-Serologie Aus heutiger Sicht müssen die serologischen HLA-Untersuchungen der damaligen Zeit besonders kritisch gesehen werden, denn die HLA-Untersuchungen mit Antikörpern erbrachten vielfach falsch-positive und falsch-negative Befunde. Seit HLA-Untersuchungen mit molekulargenetischen Methoden durchgeführt werden, lassen sich validere und reliablere Analysen durchführen. Allerdings macht die Fülle der bekannten HLA-Gene die Untersuchung sehr großer Stichproben erforderlich. Nach einem Boom von HLA-Untersuchungen bis Mitte der 1980er Jahre flaute das Interesse am HLA-System ab. Mit verbesserten Labormethoden, dem heute verfügbaren Wissen über die funktionelle Bedeutung des HLA-Systems für die Immunantwort und der Erkenntnis, dass ein Schizophrenie-Suszeptibilitätsgen auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 zumindest in der Nähe der HLA-Region liegt (Schwab et al. 1995), können weitere HLA-Untersuchungen bei solchen psychischen Störungen, denen eine genetische Vulnerabilität zugrundeliegt, heute durchaus wieder vielversprechend sein.

201 8.2 · Psychoneuroimmunologische Grundlagen

8.2.9

Zelluläres Immunsystem und psychische Störungen

Mit der Entwicklung moderner immunologischer Methodik trat zunächst die zelluläre Immunologie in den Mittelpunkt des Interesses. Analysen des zellulären Immunsystems bei psychischen Erkrankungen gehen davon aus, dass sich Veränderungen im ZNS in der Zusammensetzung verschiedener funktioneller Gruppen von Lymphozyten im Blut widerspiegeln. Methodisch lehnt sich die psychoneuroimmunologische Forschung dabei an neurologische ZNS-Erkrankungen an, wie z. B. der MS, bei der sich Veränderungen in der Zusammensetzung der Lymphozytenpopulationen im Blut feststellen lassen. Heute geht man davon aus, dass zur Aufrechterhaltung oder gesunden Homöostase bestimmte Lymphozytenpopulationen permanent durch das ZNS »patroullieren« und in geringem Ausmaß ein ständiger Austausch von Lymphozyten zwischen ZNS und Blut stattfindet. Durch Signale von ZNS-Zellen – vermutlich zunächst der Präsentation eines Antigens, z. B. durch Mikrogliazellen und der folgenden Antigenerkennung durch Lymphozyten – kommt es zu einer Invasion, verbunden mit der raschen Vermehrung bestimmter Zellklone, die wahrscheinlich über das periphere Blut transportiert werden. Dieser Vorgang ist mit einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke verbunden, wobei den Adhäsionsmolekülen eine Schlüsselrolle zuzukommen scheint (Hampel et al. 1996).

Lymphozytenpopulation und Zytokinproduktion Die verschiedenen funktionellen Gruppen von Lymphozyten unterscheiden sich in ihrer Zytokinproduktion. Moderne immunologische Methoden machen es möglich, auch mittels der Analyse weniger Liquorzellen Rückschlüsse auf Veränderungen in der Zytokinproduktion oder in der Zusammensetzung der Lymphozytenpopulation zu ziehen. Bisher wurden bei psychiatrischen Patienten neben den NK-Zellen v. a. Gesamt-T-Lymphozyten (CD3+), THelfer/Inducer-Zellen (CD4+) und T-Suppressorzellen/ zytotoxische T-Zellen (CD8+) untersucht; die Befunde werden in  Abschn. 8.2.10 und 8.2.11 dargestellt.

8.2.10

Psychische Störungen bei Autoimmunerkrankungen

Dass Psychosen Folge von Immunprozessen sein können, zeigt das Auftreten psychotischer Phänomene bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom und Antiphospholipidsyndrom (Kurtz u. Müller 1994), bei denen sich ZNS-Immunprozesse nachweisen lassen.

Aus klinischer Sicht zeigen sich Parallelen zwischen Autoimmunerkrankungen und insbesondere Schizophrenien und affektiven Störungen. Dazu gehören der häufig frühe Erkrankungsbeginn, die genetische Vulnerabilität und der schub- bzw. phasenhafte Verlauf. Parallelen zwischen MS und dem gehäuften Auftreten sowohl schizophreniformer Syndrome (Stevens 1988) als auch affektiver Störungen (Berrios u. Quemada 1990) bei MS wurden v. a. gezogen, um auf eine mögliche Immunpathogenese bzw. ähnliche pathogenetische Mechanismen dieser Störungen aufmerksam zu machen.

8.2.11

Schizophrenie und Immunsystem

Lymphozytenstatus bei schizophrenen Störungen Die Befunde zu Untersuchungen des zellulären Immunsystems bei Schizophrenen sind nicht einheitlich (Müller u. Ackenheil 1995 b). Erhöhungen der CD4+-T-Lymphozyten wurden allerdings von einer ganzen Reihe von Untersuchern gefunden (Henneberg et al. 1990; Müller et al. 1991). Zusätzlich wurden auch Erhöhungen der Gesamtzahl der T-Lymphozyten (CD3+) (DeLisi et al. 1982) beschrieben, deren Anstieg wohl v. a. auf die höhere Zahl der CD4+-Zellen zurückzuführen ist. Darüber hinaus wurden vermehrte CD5+-B-Zellen beobachtet (McAllister et al. 1989). Diese Befunde wurden als Hinweis auf eine Aktivierung des Immunsystems gewertet. Allerdings ist dabei zu beachten, dass die Patienten vielfach unter Neuroleptikabehandlung standen, die deutliche Effekte auf das Immunsystem hat. Vermutlich bringt die Neuroleptikabehandlung eine Vermehrung bestimmter Subgruppen von CD4+-Zellen und von B-Zellen mit sich.

Zytokine und Schizophrenie ! In letzter Zeit rücken die Zytokine stärker in den Vordergrund der immunologischen Forschung bei psychischen Erkrankungen. Die Hypothese, dass eine überschießende IL-2-Produktion eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Schizophrenie spielt, wird u. a. von dem Befund gestützt, dass IL-2 dosisabhängig schizophrenieähnliche Symptome auslösen kann (Denicoff et al. 1987). Untersuchungen der IL-2-Produktion nach In-vitroStimulation von Lymphozyten schizophrener Patienten zeigten weitgehend übereinstimmend eine Verminderung der IL-2-Produktion (Hornberg et al. 1995). Es wurde beschrieben, dass sich die IL-2-Produktion umgekehrt proportional zur Ausprägung der Negativsymptomatik verhält, d.h. je niedriger die IL-2-Produktion, desto stärker die Negativsymptomatik. Darüber hinaus scheint die IL-2-Produktion auch zum Erkrankungszeitpunkt in Be-

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Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

zug zu stehen (Ganguli et al. 1995). Auch der Befund einer verminderten Hemmbarkeit der Lymphozytenproliferation in mehreren In-vitro-Assays bei Schizophrenen ist durch eine verringerte IL-2-Produktion erklärbar (Müller et al. 1987). Untersuchungen der löslichen IL-2-Rezeptoren (sIL2R) im Serum Schizophrener zeigten übereinstimmend eine Erhöhung der sIL-2R (Ganguli u. Rabin 1989; Rapaport et al. 1989). Hohe sIL-2R-Werte waren mit einer schlechteren Prognose assoziiert (Hornberg et al. 1995). Da die biologische Funktion der sIL-2R vermutlich v. a. eine IL-2-antagonistische Wirkung ist und sIL-2R parallel zu IL-2 hochreguliert werden, sind diese Befunde mit einer Dysregulation von IL-2 vereinbar. Allerdings sprechen neuere Befunde dafür, dass die Neuroleptikabehandlung zu der Erhöhung von sIL-2R beiträgt. Liquordiagnostik. Für Aufsehen sorgten jüngst 2 Studien,

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in denen IL-2-Liquorbestimmungen vorgenommen wurden. Eine Studie beschrieb gegenüber Kontrollen erhöhte IL-2-Spiegel im Liquor unbehandelter schizophrener Patienten (Licinio et al. 1993). Die andere Studie fand bei einem methodisch sorgfältig angelegten Design, dass IL-2 im Liquor der einzige Prädiktor für einen schizophrenen Rückfall nach dem Absetzen von Haloperidol war. Keinen signifikanten Prädiktoreffekt hatten 5HIAA und HVA im Liquor sowie psychopathologische Variablen wie Ängstlichkeit. Erst nach Herausnahme der Variablen IL-2 aus dem mathematischen Berechnungsmodell der logistischen Regression hatten auch die Katecholaminabbauprodukte sowie das Frühsymptom Angst einen signifikanten Prädiktoreffekt (McAllister et al. 1995). Dass Serum-IL-2-Spiegel keine prädiktive Aussage erlaubten, zeigt, dass zentrale IL-2-Effekte im Serum vermutlich durch periphere Prozesse maskiert sind. Entsprechend zeigten IL-2-Untersuchungen im Serum auch keine Erhöhung bei schizophrenen Patienten.

Stimulation katecholaminerger Neurotransmitter Eine Reihe von Befunden spricht dafür, dass eine erhöhte Ausschüttung aktivierender Zytokine im ZNS bei Schizophrenen vorliegt, die mit einer Stimulation des katecholaminergen Neurotransmittersystems verbunden ist. Möglicherweise wird das periphere Immunsystem zunächst nicht adäquat aktiviert, so dass eine Gegenregulation im peripheren Immunsystem und – damit verbunden – eine Kommunikation ZNS/peripheres Immunsystem nicht ausreichend möglich ist. Das könnte mit einem Defekt in der Antigenerkennung oder -präsentation zusammenhängen. Durch Neuroleptikatherapie kommt es offenbar zu einer Aktivierung des peripheren Immunsystems und möglicherweise damit zu einer Gegenregulation der Zytokinausschüttung im ZNS.

Inwieweit also die aufgeführten Befunde zu IL-2 und sIL-2R durch eine antipsychotische Medikation der Patienten bzw. durch eine sehr kurze Absetzperiode erklärt werden können, müssen weitere Untersuchungen zeigen.

8.2.12

Depression und Immunsystem

Interleukin-6 und depressive Störungen Auch bei depressiven Störungen rücken in der letzten Zeit die Veränderungen im Zytokinsystem in den Mittelpunkt des Interesses. Maes (1995) vertritt die Ansicht, eine IL-6-Hypersekretion spiele besonders bei depressiven Störungen eine Rolle. Er fand bei depressiven Patienten sowohl erhöhte Serumspiegel von IL-6 als auch von IL-6R sowie andere Zeichen einer Immunaktivierung, insbesondere der Akute-Phase-Proteine, die durch IL-6 stimuliert werden. Der parallele Anstieg von IL-6 und sIL-6R bei depressiver Störung, die sich als Komplex zusammenlagern und möglicherweise über Assoziation mit einem signalübertragenden Protein die biologische Aktivität von IL-6 steigern, unterstreicht die wichtige Rolle von IL-6. Bei depressiven Patienten wurde auch eine signifikante Korrelation von hohen IL-6-Werten mit Kortisolplasmaspiegeln beschrieben (Maes et al. 1995), der bei der bekannten stimulatorischen Wirkung von IL-6 auf die HPA-Achse zu erwarten war, wobei allerdings eine Suppression von IL-6 im peripheren Immunsystem als Gegenregulation zu erwarten wäre. Die Korrelation der in vitro erhöhten IL-6-Produktion aus Lymphozyten depressiver Patienten mit bei diesen Patienten erniedrigten Tryptophanplasmaspiegeln wird von den Autoren in Zusammenhang mit dem Einfluss von IL-6 auf den Serotoninmetabolismus gesehen (Maes et al. 1995). Die Serotoninsynthese im ZNS wird zumindest teilweise durch die Tryptophanverfügbarkeit im Blut gesteuert, so dass erniedrigte Tryptophanblutspiegel zu einer verminderten Serotoninsynthese im ZNS führen können. Major depression. Bei Patienten mit Major depression

fanden sich aber auch erhöhte sIL-2R- und IL-1-Konzentrationen (Maes 1995). Inwieweit also IL-6 bei depressiven Störungen eine Schlüsselrolle zukommt, kann erst durch weitere Untersuchungen geklärt werden. Bei einer Untergruppe depressiver Patienten scheinen auch Autoantikörper nachweisbar zu sein, so wurden »Antibrain-Antikörper« im Serum von 2 von 11 Patienten mit einer affektiven Erkrankung festgestellt (DeLisi et al. 1985). An der Psychiatrischen Universitätsklinik München erhobene Befunde von Anti-DNA-Autoantikörpern im Liquor einer depressiven Patientin mit Sklerodermie (Müller et al. 1992) weisen ebenfalls darauf hin, dass

203 8.2 · Psychoneuroimmunologische Grundlagen

Autoantikörper bei der Ausbildung depressiver Symptome eine Rolle spielen können.

Zelluläres Immunsystem und depressive Erkrankungen Die Befunde zum zellulären Immunsystem sind auch bei depressiven Störungen uneinheitlich. Die überwiegende Mehrzahl der Untersucher fand aber ebenfalls Zeichen einer Aktivierung des peripheren Immunsystems, wie die Erhöhung von CD4+-Zellen. Noch häufiger wird eine Erhöhung des CD4+/CD8+-Verhältnisses beschrieben (Syvälathi et al. 1985), während ein kleinerer Teil keine Veränderungen oder sogar eine Verminderung von CD4+-Zellen fand (Denney et al. 1988). In einer Studie fand sich ein interessanter Hinweis auf eine positive Korrelation der Hamilton-Depressionsskala mit der CD4+Zellzahl: je schwerer die Depression, desto höher die CD4+-Zellzahl (Levy et al. 1991). Einen ähnlichen Befund konnten Irwin et al. (1987) erheben, die eine positive Korrelation der Hamilton-Depressionsskalawerte mit der CD4+-Zellzahl beschrieben.

8.2.13

Immunologische Effekte von Psychopharmaka

Neuroleptika Wenn eine gesteigerte Konzentration aktivierender Zytokine im ZNS eine Rolle bei der Schizophrenie spielt, würde man einen hemmenden Effekt auf diese Zytokine unter Neuroleptikabehandlung erwarten. Bereits frühe Studien haben auf immunsuppressive Effekte von Neuroleptika hingewiesen (Baker et al. 1977), andere Untersuchungen haben keine Suppression des Immunsystems gefunden. Allerdings ist der Begriff immunsuppressiv vage – diese Effekte müssen näher spezifiziert werden. Einige In-vitroStudien beobachteten sogar eine immunaktivierende Funktion von Neuroleptika (Zarrabi et al. 1979). Die widersprüchlichen Ergebnisse legen nahe, dass In-vitro- und In-vivo-Effekte, aber auch Kurzzeit- und Langzeiteffekte unterschieden werden müssen. Es scheint, dass eine Kurzzeitbehandlung oder Einzeldosis von Neuroleptika keinen nachweisbaren Effekt bei Ex-vivo-Untersuchungen hat (McAllister et al. 1989 b), aber dies schließt keinesfalls immunmodulatorische Effekte im Rahmen einer längerzeitigen Neuroleptikabehandlung unter naturalistischen Bedingungen aus.

Hemmung aktivierender Zytokine Da sich das Immunsystem aus komplexen Regulationsmechanismen zusammensetzt, müssen die Effekte der verschiedenen Komponenten spezifiziert werden. Inzwischen liegen eine Reihe von Untersuchungen vor, die auf hemmende Effekte auf aktivierende Zytokine unter Neuroleptikabehandlung hinweisen. Übereinstimmend er-

wies sich, dass eine antipsychotische Neuroleptikabehandlung mit niedrigen Spiegeln von löslichem IL-6Rezeptor und hohen Spiegeln von löslichem IL-2-Rezeptor assoziiert ist (Pollmächer et al. 1995; Maes et al. 1996; Müller et al. 1997). Da lösliche IL-2-Rezeptoren Effekte auf das T-Helfer1-System widerspiegeln, die löslichen IL-6-Rezeptoren allerdings eher die Aktivität des monozytären Systems bzw. des TH-2-Systems, liegt es nahe, die Neuroleptikaeffekte als differenzielle Effekte auf das TH-1- und das TH2-System zu interpretieren. Es sieht so aus, als würde das TH-1-System aktiviert, das monozytäre- bzw. TH-2-System eher herunterreguliert.

Wirkmechanismen unterschiedlicher Neuroleptika Hemmende Effekte von Chlorpromazin, weniger ausgeprägt auch von anderen Neuroleptika (Haloperidol, Fluphenazin) auf die TNF-α-Produktion wurde in Tierversuchen ebenfalls beobachtet (Bertini et al. 1993). Chlorpromazin schützt auch vor toxischen Effekten von IL-1 und vor Endotoxin-induzierten toxischen TNF-Effekten bei Mäusen. Clozapin. Spezielle Aufmerksamkeit in Hinblick auf immunologische Effekte wurde dem Clozapin zuteil, denn immunologische Effekte wurden für das erhöhte Agranulozytoserisiko von Clozapin verantwortlich gemacht. Es ließ sich zeigen, dass Clozapin einen hemmenden Effekt auf den »granulocyte-macrophage colony-stimulating factor« (GM-CSF) aufweist (Sperner-Unterweger et al. 1993). Ex-vivo-Untersuchungen, Tier- und In-vitro-Untersuchungen zeigen, dass Neuroleptika hemmende Effekte auf die Produktion und/oder Ausschüttung aktivierender Zytokine haben.

Antidepressiva Im Gegensatz zu Neuroleptika wurden die immunologischen Effekte von Antidepressiva kaum untersucht (Miller u. Lackner 1989). Es liegen lediglich einige Befunde zum Zusammenhang von Serotonin- und Immunsystem sowie zu immunologischen Effekten serotonerg wirksamer Pharmaka vor. Da sich auch bei Depressionen Hinweise auf eine Überproduktion aktivierender Zytokine v. a. des monozytären Systems fanden, würde man auch von Antidepressiva hemmende Effekte auf Monozytenzytokine erwarten. In Tierversuchen ließen sich modulatorische, überwiegend inhibierende Effekte von Serotonin-wiederaufnahmehemmenden Pharmaka auf aktivierende Immunparameter nachweisen (Zhu et al. 1994). Auch auf Akute-Phase-Proteine ließen sich im Tierversuch hemmende Effekte von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern nachweisen (Song u. Leonard 1994).

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Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Bei depressiven Patienten zeigte sich eine Verminderung von IL-6 während der Behandlung mit dem Serotoninwiederaufnahmehemmer Fluoxetin (Sluzewska et al. 1995). Diese allerdings vorläufigen Ergebnisse weisen auch auf hemmende Effekte von Antidepressiva hin, allerdings sind insgesamt die immunologische Wirkung und die Effekte auf die Zytokinproduktion bisher nicht ausreichend gut untersucht.

8.2.14

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Ausblick

Dank rascher Fortschritte der Kenntnisse der funktionellen Zusammenhänge zwischen Immunprozessen und Neurotransmittern können nun ältere Befunde besser eingeordnet werden. Die bei einem Teil der Patienten auftretenden Störungen der Blut-Liquor-Schranke oder die autochthone IgG-Produktion sind Indikatoren für einen Immunprozess im ZNS bzw. einer Interaktion ZNS/peripheres Immunsystem. Ein an der Funktion des Zytokinnetzwerks im ZNS orientiertes Modell kann erklären, wie ein autochthoner Prozess unter Einbeziehung von Überträgermolekülen des Immunsystems zunächst weitgehend unabhängig von peripheren Immunprozessen einen Krankheitsprozess einleitet, welcher möglicherweise erst in einem zweiten Schritt einen peripheren Immunprozess in Gang setzt, durch dessen Eigendynamik es dann zu einer Chronifizierung des Krankheitsbildes kommen kann (Müller u. Ackenheil 1998). Auch Mechanismen des zellulären Immunsystems können nun besser eingeordnet werden, da eine differenziertere funktionelle Analyse durch genauere Kenntnis der Funktion von Subgruppen von Lymphozyten und durch methodische Fortschritte möglich ist. Kein anderes Gebiet der Medizin bringt derzeit so rasche Fortschritte wie die Immunologie. Aufgrund der leichteren Zugänglichkeit, der für viele Erkrankungen vorhandenen Tiermodelle und der Bedeutung des peripheren Immunsystems für z. B. Infektiologie, Tumorimmunologie und Transplantationsmedizin, ist der Kenntnisstand der peripheren Immunologie gegenüber dem der Neuroimmunologie und erst recht der Psychoneuroimmunologie wesentlich entwickelter. So ist die Bedeutung einer Reihe neu entdeckter Zytokine, die z. T. auch im ZNS exprimiert werden, für Vorgänge im ZNS und speziell für neuronale Vorgänge bisher völlig unbekannt. Ein Modell der Immunpathogenese psychischer Störungen muss Zytokinwirkungen im ZNS ebenso wie Funktionen des peripheren zellulären Immunsystems und der Blut-Hirn-Schranke berücksichtigen. Die Immungenetik kann zu einer erhöhten Suszeptibilität beitragen. Ein solches Modell bietet nicht nur einen faszinierenden Denkansatz – auch eine zunehmende Zahl von Befunden stützen die Annahme, dass Zytokine, mögli-

cherweise über den Weg ihres regulatorischen Einflusses auf Neurotransmitter, eine wesentliche Rolle in der Pathogenese psychischer Erkrankungen spielen. Immunologische Effekte von Psychopharmaka stellen möglicherweise nicht allein eine Nebenwirkung dar, sondern einen Teil der therapeutischen Effizienz. Dies kann weitreichende Auswirkungen auf eine zukünftige Immunpsychopharmakologie haben (Müller 1995).

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Kapitel 8 · Neuroendokrinologische und psychoneuroimmunologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

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8

9 9 Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen U. Hegerl, S. Karch , C. Mulert

9.1

Elektrophysiologie und psychische Störungen

9.4

9.4.2

Epileptische neuronale Aktivität und psychische Störungen – 218 Psychische Störungen bei nichtkonvulsiven, einfachen und komplexen fokalen Anfällen – 218 Periiktuale psychische Störungen – 220

9.5

Vegetativ-autonome Funktionen – 221

– 210 9.4.1

9.2 9.2.1

9.2.2

P300 bei Patienten mit schizophrenen Störungen – 211 Bedeutung der P300-Reduktion für pathophysiologische Modelle der Schizophrenie – 212 P300 und schizophrene Psychopathologie – 214

Literatur 9.3 9.3.1 9.3.2

Akustisch evozierte Potenziale und affektive Störungen – 216 LAAEP und zentrales serotonerges System – 216 LAAEP und Medikation mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) – 217

– 223

210

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

9.1

Elektrophysiologie und psychische Störungen

Schwere psychische Erkrankungen wie affektive oder schizophrene Störungen erfassen alle Lebensbereiche der erkrankten Person und gehen mit vielfältigen psychischen und biologischen Veränderungen einher. Es ist nicht verwunderlich, dass Parameter wie das EEG und die ereigniskorrelierten Potenziale (EKP), die in sensibler Weise funktionelle Aspekte des Zentralnervensystems (ZNS) abbilden, in vielfacher Hinsicht bei diesen Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen modifiziert sind. Wichtiger und mühsamer als der Nachweis derartiger neurophysiologischer Veränderungen ist deshalb der Weg zu ihrer weiteren Charakterisierung, z. B. hinsichtlich ihrer pathogenetischen oder klinischen Bedeutung. Auf diesem Weg stellt sich immer von neuem eine Reihe von Fragen, die in der folgenden Übersicht zusammengestellt sind. Diese Fragen, die zentrale Prüfsteine der biologisch-psychiatrischen und damit auch der neurophysiologischen Forschung sind, sollen hinsichtlich einiger Punkte in nachfolgender Übersicht erläutert werden.

9 Charakterisierung biologischer Merkmale bei psychiatrischen Patienten  Wie entsteht das Merkmal?  genetisch festgelegt  erworben – vor Erkrankungsbeginn – nach Erkrankungsbeginn  Womit steht das Merkmal in Zusammenhang?  mit Grunderkrankung oder zeitstabilen Erkrankungsaspekten (Trait-Marker)  mit zustandsabhängigen Krankheitsaspekten z. B. Psychopathologie oder Erkrankungsepisode (State-Marker)  Wie ist der konditionale Aspekt des Zusammenhangs zwischen Merkmal und Erkrankung?  Merkmal ist – notwendig und hinreichend (pathognomonisches Merkmal) – hinreichend aber nicht notwendig (spezifisches Merkmal) – notwendig aber nicht hinreichend (z. B. starker Vulnerabilitätsmarker) – weder notwendig noch hinreichend (z. B. schwacher Vulnerabilitätsmarker)  Wie ist der kausale Aspekt des Zusammenhangs?  Merkmal ist – kausaler Faktor der Erkrankung – Folge der Erkrankung direkt indirekt – Epiphänomen

Genetische vs. erworbene Anteile biologischer Merkmale Zu der Frage, ob ein Merkmal genetisch festgelegt oder erworben ist, sei angemerkt, dass die erworbenen und genetischen Anteile an einem Merkmal nicht in einem reziproken Verhältnis stehen müssen. Denkbar wäre, dass ein Merkmal Folge bestimmter ubiquitärer Umweltfaktoren ist, die jedoch nur bei einer bestimmten genetischen Disposition wirksam werden. Theoretisch wäre hier ein klarer Erbgang bei einem gleichzeitig eindeutig erworbenen Merkmal möglich.

Relation von Merkmal und psychischer Störung Bezüglich des konditionalen Aspekts des Zusammenhangs zwischen Merkmal und psychischer Störung ist festzustellen, dass sich im Bereich der biologischen Psyhiatrie bisher weder pathognomonische Merkmale noch starke Vulnerabilitätsmarker für die zentralen psychischen Erkrankungen (s. Übersicht) finden ließen. Als Grund für diese relative Erfolglosigkeit wird die pathophysiologische und -genetische Heterogenität dieser Erkrankungen angeführt. Für spezifische biologische Merkmale gibt es einige wenige Beispiele. Genannt sei der auf dem Chromosom 14 gelegene Gendefekt, der mit dem Auftreten einer Unterform der präsenilen Demenz vom Alzheimer-Typ einhergeht. Dieser Gendefekt liegt nur bei sehr wenigen Patienten mit Alzheimer-Erkrankung vor, jedoch alle Personen mit diesem Gendefekt erkranken ab einem bestimmten Alter. Neurophysiologische Beispiele für schwache Vulnerabilitätsmarker, die mit der Erkrankung korrelieren, aber nicht bei allen erkrankten Personen aufzufinden sind und andererseits auch bei nichterkrankten Personen anzutreffen sind, werden weiter unten vorgestellt. Merkmale, die eine kausale Rolle im Pathomechanismus spielen, wären von größtem Interesse, da sie einen unmittelbaren Ansatzpunkt für therapeutische Überlegungen liefern könnten. Der Nachweis eines kausalen Zusammenhangs ist jedoch schwierig, da meist aufwendige Längsschnittuntersuchungen nicht zu umgehen sind. Hinzu kommt, dass bei einem hoch-rekursiven System wie dem ZNS die Trennung von Ursache und Folge oft künstlich und willkürlich sein kann, da innerhalb des pathologischen Prozesses die Folge selbst wieder zur Ursache wird. Die Vigilanzregulationsstörung mit nächtlicher Überaktivität, wie sie bei Manie auftritt, könnte Folge des Krankheitszustandes sein, könnte diesen mit verursachen, könnte aber auch Teil einer Konstellation sich gegenseitig bedingender und stabilisierender zentralnervöser Dysfunktionen sein, in der Ursache und Folge nicht mehr zu trennen sind. Eindeutiger ist die Situation bei genetischen Merkmalen, die zwar ein Epiphänomen, jedoch nicht Folge der Erkrankung sind.

211 9.2 · P300 bei Patienten mit schizophrenen Störungen

Neurophysiologische Aspekte psychischer Erkrankungen Das EEG und in vermehrtem Maße die ereigniskorrelierten Potenziale (EKP) haben das psychiatrische Interesse dadurch geweckt, dass sich korrelative Beziehungen zu psychischen, insbesondere kognitiven Funktionen nachweisen ließen. Eine Forschungslinie beschäftigte sich deshalb mit der Frage, ob EEG/EKP-Parameter als Indikatoren umschriebener kognitiver Prozesse und damit auch kognitiver Dysfunktionen bei psychiatrischen Patienten geeignet sind. Eine zweite, anders gewichtete Forschungslinie sah die Untersuchung von EEG/EKP-Veränderungen bei psychiatrischen Patienten als einen Weg zur Klärung pathophysiologischer Prozesse bei psychischen Störungen an. Dieser zweite Weg war lange Zeit dadurch behindert, dass eine Erklärungslücke zwischen den von der Kopfhaut abgeleiteten EEG/EKP und den zugrundeliegenden mikro- und makroanatomischen Strukturen und Prozessen bestand. Diese Erklärungslücke beginnt sich in den letzten Jahren zu schließen, so dass die neurophysiologische Forschung zunehmend wieder Anschluss an andere biologisch-psychiatrische Forschungsbereiche, wie die Neurochemie oder Neuropathologie, findet. Durch Fortschritte in der Ableitetechnik ist seit einigen Jahren die simultane Erfassung von EEG und funktioneller Magnetresonanztomografie möglich. Dies stellt einen Königsweg zur Untersuchung der Hirnfunktion bei psychischen Störungen dar, da sich beide Verfahren hinsichtlich der räumlich-zeitlichen Auflösung und anderer Aspekte ergänzen.

9.2

P300 bei Patienten mit schizophrenen Störungen

Das in Verbindung mit schizophrenen Störungen am intensivsten untersuchte EKP ist die P300, oder auch P3, die Mitte der 1960er Jahre erstmals beschrieben wurde. Dabei handelt es sich um ein evoziertes Potenzial, das nach seltenen, unerwarteten Reizen, die aufgabenrelevant sind, auftritt. Gesichert ist, dass die P300-Amplitude bei schizophrenen Patienten gegenüber gesunden Kontrollprobanden reduziert ist. Dies gilt für akut erkrankte, remittierte, medizierte und unmedizierte Patienten (z. B. Rao et al. 1995; Ford et al. 1994 b; Laurent et al. 1993; Eikmeier et al. 1991; Blackwood et al. 1991 a). Wiederholt, wenn auch in weniger konsistenter Weise, wurde eine Verlängerung der P300-Latenz beobachtet. Diese Befunde wurden für visuell und akustisch evozierte Potenziale (VEP, AEP) gefunden, wobei die Veränderungen der akustischen P300 überzeugender sind (Ford et al.1994) und weniger von der Psychopathologie abzuhängen scheinen als die der visuellen P300.

Eine Amplitudenminderung der P300 ist weder ein hinreichendes noch notwendiges Merkmal einer schizophrenen Störung. Verkleinerte P300-Amplituden finden sich z. B. auch bei Demenzen und, in geringerer Ausprägung, bei affektiven Störungen. Zudem weisen nicht alle schizophrenen Patienten eine verkleinerte P300 auf, sondern vermutlich nur eine Untergruppe, wie weiter unten ausgeführt wird.

P300 als Trait-Merkmal schizophrener Patienten Die bei schizophrenen Patienten gefundene P300-Reduktion – insbesondere für die akustische Modalität – ist nicht nur Ausdruck des momentanen psychopathologischen Zustands, sondern überwiegend als ein TraitMerkmal anzusehen. Dieser für die Interpretation der P300-Befunde bei schizophrenen Patienten wichtige Aspekt wird durch die folgenden Argumente gestützt. Erstens fanden Schreiber et al. (1996) bei Kindern (Alter 7–17 Jahre) schizophrener Eltern im Vergleich zu gematchten Kontrollen in 2 Studien mit akustischem Oddball-Paradigma eine signifikant verlängerte P300-Latenz, in einer dritten Untersuchung mit einem selektiven Hörparadigma eine lediglich tendenziell verlängerte P300-Latenz und eine verkleinerte P300-Amplitude. Diese Veränderungen waren allerdings normal verteilt, so dass sich kein Hinweis auf eine Extremgruppe, die möglicherweise später manifest schizophren erkranken könnte, ergab. Auch scheinen diese P300-Veränderungen eher mit einer allgemeinen Disposition zu Verhaltensauffälligkeiten als spezifisch mit schizophrenen Störungen in Verbindung zu stehen. Mit dieser Interpretation stimmen auch die Ergebnisse von Friedman und Squire-Wheeler (1994) überein. Diese Arbeitsgruppe fand in einer prospektiven High-risk-Studie zwar keine verkleinerte P300 (visuelle und akustische Paradigmen) bei Kindern schizophrener Eltern und auch keinen Zusammenhang zwischen der P300-Reduktion bei den Jugendlichen und dem Auftreten von Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis im jungen Erwachsenenalter, dagegen bestand ein deutlicher Zusammenhang zwischen kleiner P300 im Jugendalter und dem späteren Auftreten von Persönlichkeitsauffälligkeiten (»global personality functioning scale«) im jungen Erwachsenenalter. Eine P300-Reduktion ließ sich demnach im Sinne eines Trait-Merkmals lange vor dem Auftreten manifester Verhaltensauffälligkeiten nachweisen, sie stand jedoch in keiner spezifischen Beziehung zur psychischen Erkrankung der Eltern. Zudem wurden kleinere P300-Amplituden (AEP) auch bei klinisch unauffälligen Geschwistern von Schizophrenen gefunden (Saitoh et al. 1984). Ähnliches wurde für Verwandte schizophrener Patienten berichtet, wobei jedoch Alterseffekte nicht kontrolliert wurden (Kidogami et al. 1992; Roxborough et al. 1993).

9

212

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Und letztlich wird die Reduktion der P300-Amplitude (AEP) nicht durch klinische Besserung oder neuroleptische Medikation beeinflusst (Blackwood et al. 1987; Ford et al. 1994 b; Juckel et al. 1996 b) und ist auch bei gut remittierten Schizophrenen nachweisbar (Rao et al. 1995). Hinzuweisen ist jedoch auch auf widersprüchliche Befunde, so z. B. auf Verlaufsuntersuchungen, in denen eine Normalisierung der P300 bei klinischer Besserung beobachtet wurde (Asato et al. 1996; Iwasaki et al. 1996).



P300 als schwacher Vulnerabilitätsmarker

9

Diese Argumente sprechen dafür, dass die P300-Amplitudenminderung bei schizophrenen Patienten einen bereits prämorbid vorhandenen Trait entsprechend einem »schwachen Vulnerabilitätsmarker« (s. Übersicht oben) darstellt. Nicht zu entscheiden ist beim gegenwärtigen Kenntnisstand, ob von einem erworbenen oder genetisch festgelegten Trait auszugehen ist. Die P300 käme als genetischer Trait infrage, da diese Komponente teilweise genetisch festgelegt ist und insbesondere die P300-Latenz (AEP) bei monozygoten Zwillingen eine hohe Konkordanz aufweist. Von Interesse ist auch die Beobachtung, dass die P300-Amplitude und P300-Latenz bei Kontrollpersonen und Schizophrenen normalverteilt sind (Hegerl et al. 1995), während bei nichtschizophrenen Angehörigen von Schizophrenen eine bimodale Verteilung gefunden wurde. Dies wäre bei einem genetischen Trait-Marker zu erwarten (Blackwood et al. 1991).

9.2.1

Bedeutung der P300-Reduktion für pathophysiologische Modelle der Schizophrenie

Von den möglichen pathogenetischen Faktoren schizophrener Störungen, die gegenwärtig diskutiert werden, lassen sich vor allem Hirnentwicklungsstörungen mit den P300-Ergebnissen in Verbindung bringen.

P300-Amplitudenreduktion als Folge einer kortikalen Fehlanlage Da die regelrechte laminäre und kolumnäre kortikale Organisation wichtig für die Elektrogenese der P300 ist und nur eine Untergruppe schizophrener Patienten eine verkleinerte P300 aufweist, liegt die Vermutung nahe, dass eine P300-Reduktion eine Untergruppe schizophrener Patienten mit strukturellen kortikalen Auffälligkeiten charakterisiert. Folgende Befunde und Überlegungen stützen diese Interpretation:  Strukturelle kortikale Auffälligkeiten wie Volumenminderung, verminderte Neuronenzahl und neuronale Dysorganisation in kortikolimbischen Strukturen sind bei schizophrenen Patienten beschrieben

       

und u. a. als Ausdruck einer Hirnentwicklungsstörung interpretiert worden. Derartige Veränderungen betreffen auch Strukturen wie den Gyrus temporalis superior (Barta et al. 1997), die an der Generierung der P300 beteiligt sind. Sie können deshalb die Elektrogenese der P300 beeinflussen und mit kleinen P300Amplituden einhergehen. Die P300-Amplitudenreduktion bei schizophrenen Patienten ist nicht lediglich ein Mittelungsartefakt, der sich nur aus einer erhöhten Latenzvariabilität oder dem intermittierenden Fehlen der Einzelantworten ergibt, sondern resultiert zumindest teilweise aus einer generellen Reduktion der Einzelpotenziale (Ford et al. 1994 a). Dies wäre mit einem neuroanatomischen kortikalen Erklärungsmodell der P300-Reduktion vereinbar. Diskutiert wird, ob Patienten mit einer Hirnentwicklungsstörung einer schizophrenen Kerngruppe entsprechen, die durch schlechte prämorbide Anpassung mit kognitiven Störungen, frühen und schleichenden Erkrankungsbeginn, chronisch-progredienten Verlauf, Negativsymptomatik, Neigung zu Spätdyskinesien, schlechte Prognose und Häufung bei Männern charakterisiert ist.

Eine Reihe von Studien stützt die Annahme, dass schizophrene Patienten mit kleiner P300 dieser Kerngruppe entsprechen. In einer Untersuchung an 89 ambulanten stabilisierten Patienten wies die Untergruppe mit kleiner P300 vermehrte Residualsymptomatik (überwiegend Denkstörungen), häufiger Geburtskomplikationen, eine tendenziell schlechtere prämorbide Anpassung, ein Überwiegen männlicher Patienten und ein erhöhtes Spätdyskinesierisiko auf. Zwölf der 16 Patienten, die zum Ableitezeitpunkt Zeichen einer Spätdyskinesie aufwiesen, waren in der Gruppe mit kleiner P300. Noch bemerkenswerter ist, dass die 8 Patienten, die erst später während der 2-jährigen prospektiven Verlaufsbeobachtung Spätdyskinesien entwickelten, bereits vor dem Auftreten der Spätdyskinesien eine signifikant kleinere P300 aufwiesen (⊡ Abb. 9.1; Hegerl et al. 1995). Über eine schlechte Prognose der Patienten mit P300Auffälligkeiten wurde auch von anderen Autoren berichtet. Eine kleine P300 (AEP) prädizierte ein schlechtes Ansprechen auf Neuroleptika hinsichtlich der Positivsymptomatik und eine große P300-Latenz ein schlechtes Ansprechen hinsichtlich der Negativsymptomatik (Ford et al. 1994 b). In eine ähnliche Richtung weisen die Arbeiten von Strik et al. (1996, 1993 a, b). Basierend auf Leonhard’s Unterscheidung zwischen systematischer und unsystematischer Schizophrenie einerseits und zykloiden Psychosen

9

213 9.2 · P300 bei Patienten mit schizophrenen Störungen

⊡ Abb. 9.1. Gemittelte Potenziale der 8 schizophrenen Patienten, die während der 2-jährigen Verlaufsuntersuchung Spätdyskinesien entwickelten, verglichen mit denen einer hinsichtlich Alter, Geschlecht, Medikation und Psychopathologie gematchten Patientengruppe, die keine Spätdyskinesien entwickelte. Die nur nach den seltenen Tönen auftretende P300 war bei den Patienten, die später eine Spätdyskinesie entwickelten, erniedrigt

andererseits (Leonhard 1986) wurde gefunden, dass letztere, die weitgehend »akuten vorübergehenden psychotischen Störungen« (ICD-10: F23) mit einer guten Therapieresponse und Langzeitprognose entsprechen, nicht mit einer P300-Reduktion assoziiert sind, im Gegensatz zu Schizophrenien nach Leonhard (1986). In einer weiteren Studie an 29 remittierten Patienten mit zykloiden Psychosen wurden sogar größere P300-Amplituden bei diesen Patienten als bei gesunden Kontrollpersonen gefunden. Weiter ist es in Studien mit ambulanten und remittierten schizophrenen Patienten ein recht konsistentes Ergebnis, dass Patienten mit kleiner P300 vermehrt Residualsymptomatik aufweisen, überwiegend in Form von Negativsymptomatik und Denkstörungen (⊡ Tab. 9.1). Dieser Zusammenhang ist nicht Ausdruck zustandsabhängiger Einflüsse der Residualsymptomatik auf die P300, sondern des ungünstigeren Krankheitsverlaufs der Patienten mit kleiner P300.

⊡ Tab. 9.1. Zusammenhänge zwischen den P300b-Amplituden und der Psychopathologie bei stabilisierten schizophrenen Patienten [BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale (Overall u. Gorham 1962); SANS: Scale for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen 1981)] Veröffentlichung

Negativsymptomatik

Positivsymptomatik

Pfefferbaum et al. 1989 (n = 18)

r = –0,57 p<0,05 BPRS

n. s.

EIkmeier u. Lodemann 1993 (n = 15)

r = –0,54 p<0,05 SANS

n. s.

Strik et al. 1993 (n = 18)

r = –0,58 p<0,01 SANS

n. s.

Juckel et al. 1996 a

r = –0,22

n. s.

(n = 88)

p<0,05 BPRS

Kortikale Volumetrie und P300 Die Möglichkeit, durch kortikale Volumetrie direkt den Zusammenhang zwischen P300-Amplitude und kortikalen Auffälligkeiten zu untersuchen, wurde bisher nur wenig genutzt. Die Arbeitsgruppe um McCarley fand eine verkleinerte P300 (AEP) bei schizophrenen Patienten, die zudem im Seitenvergleich bei Rechtshändern linkshemisphäral besonders ausgeprägt war (O’Donnell et al. 1995; McCarley et al. 1989). Es wurde ein deutlicher und spezifischer Zusammenhang zwischen der P300-Reduktion und P300-Asymmetrie einerseits und der Volumenreduktion der grauen Substanz im Gyrus temporalis supe-

r = Korrelationskoeffizient p = Wahrscheinlichkeit n. s. = nicht signifikant

rior (primärer akustischer Kortex und Planum temporale) andererseits gefunden. Von Interesse ist, dass das Ausmaß der Denkstörungen (Shenton et al. 1992) und der akustischen Halluzinationen (Barta et al. 1990) mit der Reduktion des linken Gyrus temporalis superior korreliert sind. Auch von Ford et al. (1996) wurde bei schizophrenen Patienten eine Vo-

214

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

lumenminderung der grauen Substanz im Frontal- und Temporalbereich gefunden, die signifikant mit der P300Amplitude in Beziehung stand. Die Hypothese eines Zusammenhangs zwischen der Ausprägung der P300 und der Größe des Corpus callosum (CC) bestätigte sich hingegen nicht (Frodl et al. 2001). Allerdings scheinen posterior gelegene Subregionen des CC mit evozierten Potenzialen assoziiert zu sein, die mit dem Oddball-Paradigma hervorgerufen wurden (Frodl et al. 2001). Dies wurde als Hinweis dafür gewertet, dass der interhemisphärische Informationsaustausch bei Patienten im Vergleich zu Gesunden verändert ist.

Die Literatur weist hier jedoch keine einheitlichen Ergebnisse auf (⊡ Tab. 9.2). Dies dürfte durch Unterschiede in der Schwere und Art der Akutsymptomatik zu erklären sein. So ist zu erwarten, dass es bei schwerer Akutsymptomatik mit deutlicher Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und Kooperationsfähigkeit der Patienten im Oddball-Paradigma zu einer Amplitudenabnahme der P300 kommt. Hierfür spricht z. B. die Beobachtung von Iwasaki et al. (1996), dass bei katatonen schizophrenen Patienten die P300-Amplitude verkleinert ist, negativ mit der Akutsymptomatik korreliert ist und sich nach Abklingen der Akutsymptomatik wieder normalisiert.

! Insgesamt wird die Annahme, dass bei schizophrenen Patienten mit kleiner P300 eine möglicherweise hirnentwicklungsbedingte kortikale Fehlanlage vorliegt, durch diese Argumente gestützt.

Methodische Probleme

9.2.2

9

P300 und schizophrene Psychopathologie

Für die Beurteilung des Zusammenhangs zwischen P300 und Psychopathologie ist es entscheidend, stabilisierte Patienten getrennt von akut psychotischen Patienten zu betrachten. P300 bei stabilisierten schizophrenen Psychosen. Bei der

Untersuchung stabilisierter, meist ambulanter Patienten wurde weitgehend übereinstimmend eine negative Korrelation zwischen der Residualsymptomatik in Form von formalen Denkstörungen und Negativsymptomatik einerseits und der P300-Amplitude andererseits gefunden (vgl. ⊡ Tab. 9.1). Diese Korrelation dürfte jedoch nicht über zustandsabhängige Effekte der Residualsymptomatik auf die P300 zustande kommen, sondern Ausdruck des ungünstigeren Krankheitsverlaufes der Patientengruppe mit kleiner P300 sein. Hierfür spricht, dass in einer Untersuchung an 56 schizophrenen Patienten, die nach etwa 9 Monaten erneut untersucht worden sind, die intraindividuellen Änderungen der Psychopathologie nicht mit entsprechenden Änderungen der P300-Amplitude korrelierten (Juckel et al. 1996 b).

Ein Teil der Inkonsistenzen dürfte auch auf methodische Probleme zurückzuführen sein. Die P300 setzt sich aus Subkomponenten, der mehr frontal betonten P300a und der zentroparietal betonten P300b zusammen, die unterschiedliche funktionelle Bedeutung haben und sich bei Ableitung von der Kopfhaut z. T. überlappen. Zudem ist die Reliabilität der P300-Parameter gering. Dipolquellenanalyse. In einer Untersuchung an gesunden Probanden konnte gezeigt werden, dass bei Vielkanalab-

⊡ Tab. 9.2. Zusammenhänge zwischen den P300b-Amplituden und der Psychopathologie bei schizophrenen Patienten mit akutem Erkrankungsschub [PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al. 1987); SAPS: Scale for the Assessment of Positive Symptoms (Andreasen 1984); PSAS: Psychiatric Symptom Assessment Scale (Bigelow u. Berthot 1989)] Veröffentlichung

Negativsymptomatik

Shenton et al. 1989;

n. s.

Positivsymptomatik r = 0,61

McCarley et al. 1989

p<0,05

(n = 11)

SAPS

Bougerol et al. 1996

n. s.

(n = 50)

r = 0,33 p<0,05 PANSS

Frodl-Bauch et al. 1998

n. s.

(n = 18)

r = 0,59 p<0,05 PANSS

P300 bei akuter Schizophrenie. Die P300-Komponente ist jedoch nicht ein reines Trait-Merkmal, sondern steht auch in einem zustandsabhängigen Zusammenhang mit der aktuellen Psychopathologie. Dies wird deutlich bei Betrachtung akut psychotischer Patienten. Hier wurden im Gegensatz zu Untersuchungen an stabilisierten Patienten positive Korrelationen zwischen P300-Amplituden und der Schwere der Positivsymptomatik gefunden (Shenton et al. 1989; McCarley et al. 1989; Bougerol et al. 1996; Frodl-Bauch et al. 1999).

Laurent et al. 1993

n. s.

(n = 88)

r = –0,67 p<0,05 SAPS

Egan et al. 1994 (n = 16)

n. s.

r = –0,59 p<0,05 PSAS

r = Korrelationskoeffizient p = Wahrscheinlichkeit n. s. = nicht signifikant

215 9.2 · P300 bei Patienten mit schizophrenen Störungen

leitungen durch spezielle Verfahren der Datenanalyse (Dipolquellenanalyse) sich überlappende Subkomponenten der P300 getrennt werden können und die Reliabilität der P300-Amplitude deutlich verbessert werden kann (Hegerl u. Frodl-Bauch 1997;  Kap. 24). Unter Verwendung der Dipolquellenanalyse ergab sich in einer Untersuchung von Frodl-Bauch et al. (1999) ein differenziertes Bild hinsichtlich der Zusammenhänge zwischen P300-Parametern und Positiv- vs. Negativsymptomatik. Positivsymptomatik war positiv mit der P300-Amplitude der temporobasalen Dipole, die der klassischen P300b-Aktivität entspricht, korreliert, Negativsymptomatik war dagegen positiv mit der P300-Amplitude der temporosuperioren Dipole, die der mehr frontal betonten P300a entspricht, korreliert. Diese Ergebnisse belegen, dass der Positiv- und Negativsymptomatik unterschiedliche neurophysiologische und neurochemische Dysfunktionen zugrunde liegen. Als Spekulation sei erwähnt, dass eine transiente NMDARezeptor-Überaktivität während des akut-psychotischen Zustands die positive Korrelation zwischen der P300Aktivität der temporobasalen Dipole und der Positivsymptomatik erklären könnte. Von Interesse ist in diesem Zusammenhang auch, dass Negativsymptomatik mit einer cholinergen Überaktivität in Verbindung gebracht wurde (Tandon et al. 1992). Da eine verstärkte cholinerge Neurotransmission zu größeren P300-Amplituden führt (Meador 1995; Dierks et al. 1994), könnte die positive Korrelation zwischen Negativsymptomatik und temporosuperiorer Dipol-P300 möglicherweise über die cholinerge Aktivität vermittelt sein. LORETA. Ein neues Verfahren zur Lokalisation hirnelektrischer Aktivität stellt die LORETA (Low Resolution Electromagnetic Tomography) dar (Pascual-Marqui et al.

1994; Pascual-Marqui et al. 1999). Bei der LORETA handelt es sich um ein Verfahren, bei dem kein Vorwissen über die Zahl und Lokalisation von Aktivierungen gemacht werden muss. In einer Reihe von Validierungsstudien mit simultaner EEG-fMRT-Messung konnte eine gute Lokalisationsgenauigkeit nachgewiesen werden (Mulert et al. 2004 a; Mulert et al. 2005). Das Verfahren erlaubt aufgrund der verwendeten »smoothness constraint« jedoch nur eine relativ niedrige räumliche Auflösung im Bereich von 1-2 cm. Im Gegensatz zu vielen anderen Software-Paketen zur Lokalisation hirnelektrischer Tätigkeit, handelt es sich bei LORETA um ein kostenloses Programmpaket, das aus dem Internet heruntergeladen werden kann (http://www.unizh.ch/keyinst/NewLORETA/ LORETA01.htm). Hinsichtlich des P300-Potentials konnten alle wesentlichen, aus invasiven intrakraniellen Mes-

sungen bekannten Aktivierungsorte mit dieser Methode wieder gefunden werden, so u. a. die temporo-parietale Junktion, der Gyrus cinguli, die Insel und der laterale frontale Kortex (Mulert et al. 2004 b). Mittels LORETA konnten die P300-Amplitudendefizite psychiatrischer Patienten (beispielsweise an einer Schizophrenie erkrankter Patienten) auch neuroanatomisch zugeordnet werden: Minderaktivierungen sind insbesondere linksseitig in mesio-temporalen und inferior-parietalen Regionen lokalisiert (Pae et al. 2003). sLORETA. Neuentwicklungen der LORETA-Methode ha-

ben in der letzten Zeit zu einer weiteren Optimierung geführt: die sogenannte sLORETA kann in der (experimentellen) Idealsituation rauschfreie Daten komplett fehlerfrei lokalisieren und in reale Verhältnisse zumeist mit recht geringem Fehler verrechnen (Pascual-Marqui 2002; Wagner et al. 2004; Soufflet u. Boeijinga 2005).

Fazit Die Befunde weisen darauf hin, dass eine kleine P300 als ein »schwacher Vulnerabilitätsmarker« eine Untergruppe schizophrener Patienten charakterisiert, bei der möglicherweise eine Hirnentwicklungsstörung pathogenetischer Faktor ist. Diese Untergruppe ist nach vorliegenden Daten durch eine schlechte prämorbide Anpassung, ein erhöhtes Spätdyskinesierisiko, vermehrte Residualsymptomatik und eine schlechte Prognose gekennzeichnet. Der korrelative Zusammenhang zwischen Psychopathologie und P300 muss differenziert betrachtet werden. Aus der schlechteren Prognose und vermehrter Residualsymptomatik der Patienten mit kleiner P300 ergibt sich bei stabilisierten Patienten eine negative Korrelation zwischen P300 und Psychopa-

thologie (Residualsymptomatik). Bei akut psychotischen Patienten dagegen findet sich eine positive Korrelation zwischen P300 und Psychopathologie. Bei schweren psychotischen Syndromen mit deutlicher Beeinträchtigung der Konzentration und Aufmerksamkeit ist jedoch wiederum mit einer Abnahme der P300 zu rechnen. Für die Beurteilung des Zusammenhangs zwischen Psychopathologie und P300 erweist sich deshalb eine getrennte Betrachtung der remittierten vs. akut-psychotischen Patienten als wichtig. Für die neurophysiologische Differenzierung der Positiv- vs. Negativsymptomatik ist die Trennung der P300-Subkomponenten, z. B. mittels der Dipolquellenanalyse, entscheidend.

9

216

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

9.3

Akustisch evozierte Potenziale und affektive Störungen

Empirische Daten und theoretische Überlegungen liefern einige Evidenz dafür, dass die Abhängigkeit der Amplitude sensorisch evozierter Potenziale von der Stimulusintensität durch die serotonerge Neurotransmission beeinflusst wird und bei Patienten mit affektiven Störungen Aussagen über die individuelle serotonerge Dysfunktion und das klinische Ansprechen auf Serotoninagonisten erlaubt. Am ausführlichsten wurde in diesem Zusammenhang die Lautstärkeabhängigkeit der akustisch evozierten Potentiale (LAAEP) untersucht.

9.3.1

LAAEP und zentrales serotonerges System

N1/P2-Komponente und Lautstärkeabhängigkeit

9

Die akustisch evozierte N1/P2-Komponente ist eine stabile, kortikal generierte Komponente der akustisch evozierten Potenziale. Diese Komponente tritt mit einer Latenz von etwa 100 ms nach der Präsentation von Tönen auf und zeigt sich in deutlicher Abhängigkeit von der Lautstärke des Stimulus. Hierbei ist jedoch eine ausgeprägte interindividuelle Variabilität zu beobachten. Während bei einigen Patienten eine Zunahme der Lautstärke zu einer deutlichen Amplitudenvergrößerung dieser Komponente führt, ist dies bei anderen Personen nicht oder nur weniger der Fall. Um diese Lautstärkeabhängigkeit zu parametrisieren, werden die Amplitudenwerte zu den verschiedenen Lautstärken aufgetragen und eine Regressionsgerade angepasst. Die Steilheit dieser Regressionsgeraden hat die Einheit mV/10dB und kann als Parameter für die Lautstärkeabhängigkeit verwendet werden. Generiert wird die N1/P2-Komponente von kortikalen Strukturen, wobei überwiegend der primäre akustische Kortex im oberen Temporalbereich sowie sekundäre akustische Areale im oberen und lateralen Temporalbereich beteiligt sind. Dipolquellenanalyse der N1/P2-Komponente. Durch spe-

zielle Analyseverfahren der mit Vielkanalableitungen gemessenen N1/P2-Komponenten (Dipolquellenanalyse) können sich überlappende Subkomponenten der N1/P2Komponente getrennt und zumindest teilweise ihren generierenden kortikalen Strukturen zugeordnet werden (Hegerl et al. 1994). So ist es möglich geworden, die LAAEP des primären akustischen Kortex zumindest teilweise getrennt von der sekundärer akustischer Areale zu untersuchen. Dies ist bedeutsam, da sich die LAAEP primärer und sekundärer akustischer Kortizes unterscheiden (Pineda et al. 1991). Zudem weist nur der primäre akustische Kortex eine sehr hohe serotonerge Innerva-

⊡ Abb. 9.2. Dipolquellenanalyse der gemittelten akustisch evozierten N1/P2-Komponente gesunder Probanden. Mit 2 Dipolen pro Hemisphäre kann mehr als 98% der Varianz der Skalppotenziale (32 Kanäle) im Zeitbereich der N1/P2-Komponente erklärt werden (RV Residual variance). Ein Großteil der Varianz wird durch die tangentialen Dipole erklärt, die überwiegend evozierte Aktivität im Bereich des oberen Temporallappens, in dem auch der primäre akustische Kortex liegt, abbilden. Die Aktivität der radialen Dipole, die Aktivität sekundärer akustischer Areale im lateralen Temporallappenbereich widerspiegeln, weist eine zeitliche Verzögerung zur Aktivität der tangentialen Dipole auf

tion auf, nicht dagegen sekundäre akustische Kortizes. Ein enger Zusammenhang zur serotonergen Neurotransmission ist deshalb nur für die LAAEP des tangentialen Dipols, welcher Aktivität v. a. des primären akustischen Kortex abbildet, anzunehmen (⊡ Abb. 9.2).

Sensorische kortikale Verarbeitung und serotonerges System Eine Vielzahl von theoretischen und empirischen Argumenten weisen nun darauf hin, dass die sensorische kortikale Verarbeitung durch das serotonerge System moduliert wird, wobei eine niedrige serotonerge Neurotransmission z. B. infolge einer geringen Feuerrate der serotonergen Neurone im Hirnstamm, mit einer starken LAAEP des primären akustischen Kortex einhergeht und umgekehrt (Hegerl u. Juckel 1993; ⊡ Abb. 9.3). Einige dieser Argumente seien kurz aufgeführt:  Das serotonerge System ist aufgrund seiner stabilen und regelmäßigen Feuerrate und seines intrakortikalen Innervationsmusters sehr gut zu einer tonischen Voraktivierung und Modulierung der sensorischen kortikalen Verarbeitung geeignet.  Für visuell evozierte Potenziale wurde gefunden, dass eine starke Intensitätsabhängigkeit mit niedrigen Serotoninmetabolitenkonzentrationen im Liquor einhergeht (von Knorring et al. 1980; von Knorring u. Perris 1981).

217 9.3 · Akustisch evozierte Potenziale und affektive Störungen

 Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI, Zimelidin) und andere Substanzen mit serotoninagonistischer Wirkung (Alkohol, Lithium) reduzieren die Intensitätsabhängigkeit sensorisch evozierter Potenziale (Knorring 1982; Hegerl et al. 1996; Buchsbaum et al. 1971; Hubbard et al. 1980).  Intraindividuelle Änderungen der Serotoninkonzentration im Vollblut weisen eine negative Korrelation mit entsprechenden Änderungen der LAAEP auf (Hegerl et al. 1991). a

b

 Persönlichkeitsmerkmale wie »Sensation Seeking«, Impulsivität und antisoziale Tendenzen, die mit einer niedrigen zentralen serotonergen Funktion in Verbindung gebracht werden, weisen in konsistenter Weise eine positive Beziehung zur LAAEP auf (Hegerl et al. 1995 a, b; Juckel et al. 1995; Carrillo-de-la-Pena 1992).  Bei depressiven, mit SSRI behandelten Patienten korreliert die LAAEP negativ sowohl mit der Schwere der serotoninbezogenen Nebenwirkungen (n = 24) als auch den Plasmaspiegeln des SSRI (Paroxetin, n = 24; Hegerl et al. 1998).  Chronischer Ecstasy-Konsum kann zur Schädigung des zentralen serotonergen Systems führen. Übereinstimmend hiermit wurde in 2 unabhängigen Studien eine größere LAAEP bei dieser Patientengruppe gefunden, verglichen mit gesunden Kontrollen oder Cannabis-Konsumenten (Croft et al. 2001; Tuchtenhagen et al. 2000).  In Untersuchungen an sich frei bewegenden Katzen konnte gezeigt werden, dass die systemische Applikation des Serotoninantagonisten Ketanserin (5-HT2Rezeptorantagonist) zu einer Zunahme der Lautstärkeabhängigkeit der über dem primären akustischen Kortex epidural abgeleiteten AEP führt (Juckel et al. 1997; s. a. Juckel et al. 1999). Auch wenn wegen der Komplexität des serotonergen Systems und der Interaktionen zwischen den verschieden neuromodulatorischen Systemen keine sehr hohe Spezifität für den Zusammenhang zwischen LAAEP und serotonerger Neurotransmission angenommen werden kann, so weisen diese Argumente doch darauf hin, dass die LAAEP Informationen über den Funktionszustand des zentralen serotonergen Systems liefert, deren klinische Relevanz im Folgenden dargestellt wird.

9.3.2

⊡ Abb. 9.3 a, b. Modell des Zusammenhangs zwischen zentraler serotonerger Aktivität und der Lautstärkeabhängigkeit der Reizantwort des primären akustischen Kortex: Durch die serotonerge Neurotransmission wird die Funktion des akustischen Kortex moduliert. Eine starke serotonerge Neurotransmission z. B. in Folge einer hohen Feuerrate (a) der serotonergen Neurone in den Raphekernen im Hirnstamm geht mit einer geringen Lautstärkeabhängigkeit der vom akustischen Kortex generierten evozierten Potenziale einher und umgekehrt (b)

LAAEP und Medikation mit selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmern (SSRI)

Naheliegend ist die Frage, ob eine starke LAAEP, die auf eine niedrige zentrale serotonerge Neurotransmission hinweist, Personen kennzeichnet, die gut auf eine Behandlung mit Serotoninagonisten ansprechen. Es gibt eine Reihe von Hinweisen, dass dieses einfache Konzept zumindest teilweise tragfähig ist. Von Bruneau et al. (1989) wurden Kinder mit autistischen Störungen untersucht. Die Autoren fanden, dass die Kinder, die vor Beginn einer Medikation mit dem Serotoninagonisten Fenfluramin eine starke LAAEP aufwiesen, am meisten von der Behandlung profitierten. Ebenso wurde von Paige et al. (1994) berichtet, dass depressive Patienten, die gut auf SSRI ansprachen, vor Medikationsbeginn eine starke LAAEP aufwiesen. Die

9

218

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

gleiche Arbeitsgruppe fand jedoch in einer weiteren Studie, dass die LAAEP auch das individuelle Ansprechen auf Bupropion, einem noradrenergen Antidepressivum prädiziert (Paige et al. 1995). Dies unterstreicht die Prädiktorqualität der LAAEP, stellt jedoch die Spezifität hinsichtlich serotonerger Antidepressiva in Frage. In einer Untersuchung der psychiatrischen Universitätsklinik München unter Verwendung der Dipolquellenanalyse konnten die von Paige et al. 1994 vorgelegten Ergebnisse bestätigt werden. Depressive Patienten, die auf eine Behandlung mit SSRI (Sertralin, Paroxetin) ansprachen, waren vor Medikationsbeginn durch eine stärkere LAAEP gekennzeichnet. Bei einer Unterteilung am Median sprachen Patienten mit großer LAAEP zu 60% und die mit kleiner LAAEP nur zu 21% auf die Behandlung mit SSRI an (Gallinat et al. 2000). ! Die Untersuchung der LAAEP könnte nach diesen Ergebnissen dem Kliniker einen Hinweis darauf geben, ob ein bestimmter Patient mit einer depressiven Störung auf einen SSRI respondiert oder nicht.

9 Fazit Die bisherigen Studien weisen darauf hin, dass bei Patienten mit affektiven Störungen eine starke LAAEP eine niedrige zentrale serotonerge Aktivität und ein gutes Ansprechen auf Serotoninagonisten wie SSRI anzeigt. Dieser Parameter könnte dem Kliniker Zusatzinformationen für die Therapieplanung liefern. Forschungsbedarf besteht zu der Frage, ob Patienten mit einer geringen LAAEP, die auf Serotoninagonisten eher nicht ansprechen, für alternative Therapieansätze geeignet oder generelle Nonresponder sind.

durch intermittierendes Feuern, über Bahnung und gegenregulatorische, inhibitorische Prozesse zu weitreichenden Gleichgewichtsverschiebungen im zentralnervösen Funktionsgefüge führen kann. Außerdem kann es durch Übererregung zu neuronaler Schädigung und Zelluntergang kommen. Derartige Veränderungen könnten die Grundlage für die bei einzelnen Patienten mit Epilepsie zu beobachtenden Persönlichkeitsveränderungen sein oder die Vulnerabilität hinsichtlich einer psychotischen Dekompensation erhöhen.

Problematik der Erfassung epileptischer Erregungssteigerung bei psychischen Störungen Schwierig ist die Abschätzung der Häufigkeit, mit der epileptische Erregungssteigerung bei psychischen Störungen eine Rolle spielt. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass umschriebene, von tiefergelegenen, z. B. limbischen Strukturen ausgehende epileptische Erregungssteigerung oft nicht an der Kopfhaut ableitbar ist. Es ist bekannt, dass mit Tiefenelektroden abgeleitete hippocampale Spitze-Welle-(SW-)Komplexe an der Kopfhaut häufig nicht mehr in Erscheinung treten oder sich lediglich als rhythmisierte θ-Aktivität ohne Spikes darstellen. Das gleiche gilt für hochamplitudige Spikes im Bereich der Amygdala oder des Nucleus accumbens. Fehlende epilepsietypische Aktivität im EEG schließt deshalb eine tiefergelegene epileptische Erregungssteigerung als pathogenetischen Faktor bei psychischen Störungen nicht aus. Erinnert sei in diesem Zusammenhang auch daran, dass Antiepileptika wie Carbamazepin oder Valproat sich einen festen Platz in der Akutbehandlung und Prophylaxe affektiver Störungen erworben haben. Ungeklärt ist, ob die Wirksamkeit dieser Substanzen bei diesen psychischen Störungen an ihre antiepileptischen Effekte oder an andere Wirkungen geknüpft ist.

9.4.1 9.4

Epileptische neuronale Aktivität und psychische Störungen

In ⊡ Abb. 9.4 sind verschiedene mögliche Kausalzusammenhänge zwischen epileptischer neuronaler Aktivität und psychischen Störungen dargestellt. Psychische Symptome treten bei bis zu 50–60% der Patienten mit einer Epilepsie auf (Marsh u. Rao 2002). Dabei können psychische Veränderungen unmittelbarer Ausdruck einer epileptischen neuronalen Aktivität sein; psychische Beeinträchtigungen und epileptische neuronale Aktivität können aber auch beide Ergebnis eines gemeinsamen dritten Faktors, z. B. einer strukturellen Schädigung, sein. Ferner können psychische Veränderungen auch sekundäre Folge eines epileptischen Herdes sein, der

Psychische Störungen bei nichtkonvulsiven, einfachen und komplexen fokalen Anfällen

Einfache, nichtkonvulsive fokale Anfälle können als Aura einem generalisierten, tonisch-klonischen Anfall vorausgehen, aber auch isoliert auftreten. Sie können mit zahlreichen psychischen Phänomen, wie plötzlicher intensiver Angst, Ärger, Glücksgefühl, illusionären Verkennungen, Halluzinationen, dysmnestischen Störungen (Déjà-vu- oder Jamais-vu-Erlebnissen), aphasischen Störungen und Derealisationserlebnissen einhergehen. Bei isoliertem Auftreten werfen Anfälle mit derartigen psychischen Phänomenen eine Reihe die Psychiatrie betreffende differenzialdiagnostische Fragen auf. Die Koppelung von umschriebener epileptischer Erregungsstei-

219 9.4 · Epileptische neuronale Aktivität und psychische Störungen

⊡ Abb. 9.4. Mögliche Kausalzusammenhänge zwischen epileptischer neuroelektrischer Aktivität und psychiatrischer Symptomatik

gerung und psychischen Symptomen kann aber auch Einblicke in die Pathomechanismen psychischer Störungen, z. B. der Panikstörung, ermöglichen.

Panikstörung Unbestritten ist, dass im Rahmen einfacher, nichtkonvulsiver Anfälle eine Symptomatik auftreten kann, die den Kriterien einer Panikattacke nach ICD-10 entspricht (Young et al. 1995; Weilburg et al. 1995). Cave Das alleinige Auftreten von Angst oder Panik ohne weitere auf eine Epilepsie hinweisende Symptome kann zur Fehldiagnose einer Panikstörung führen (Young et al. 1995, Weilburg et al. 1995, Sazgar et al. 2003) wie auch umgekehrt Panikstörungen als Epilepsie verkannt werden können (Genton et al. 1995).

Genauere Zahlen darüber, wie häufig bei Patienten, die sich mit Angstanfällen in ärztliche Behandlung begeben, nichtkonvulsive fokale Anfälle eine pathogenetische Rolle spielen, liegen nicht vor. Gerade neuere Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass die Bedeutung epileptischer neuronaler Aktivität für die Pathogenese von Panikstörungen möglicherweise bisher unterschätzt worden ist. So werden iktual auftretende plötzliche Angst oder Panikattacken bei etwa einem Drittel der Patienten mit fokalen Epilepsien beobachtet, womit es sich um ein häufiges psychisches Symptom bei fokalen Krampfanfällen handelt. In tierexperimentellen Untersuchungen und in umfangreichen Untersuchungen beim Menschen konnte eine angsterzeugende Wirkung durch kurzzeitige elektrische Stimulation limbischer Strukturen belegt werden.

Neben komplexen visuellen und akustischen Halluzinationen, Vertrautheits- und Fremdheitsgefühlen und bildlichen Erinnerungsfragmenten war das bei weitem häufigste evozierte Symptom eine plötzliche Angst von großer Intensität und Lebendigkeit, häufig in Verbindung mit aufsteigenden epigastrischen Sensationen und anderen Symptomen, die einer Panikattacke nach ICD-10 entsprechen. Die Symptomatik konnte am ehesten durch Reizung des Corpus amygdaloideum und des Hippocampus erzeugt werden. In Kasuistiken, aber auch in Studien mit größeren Fallzahlen, wurde bei Patienten mit Panikattacken ohne bekannte Epilepsie über eine Häufung epilepsietypischer EEG-Veränderungen berichtet (Jabourian et al. 1992; Weilburg et al. 1995). Beispielsweise untersuchten Jabourian et al. (1992) 300 ambulante Patienten mit Angststörungen oder Depression, bei denen keine Epilepsie bekannt war. Ein Vergleich des 24 h-EEG von je 150 medikationsfreien Patienten mit einer DSM-III-R-Diagnose einer Panikstörung und 150 Patienten mit depressiver Störung ohne paroxysmale Angst ergab, dass epilepsietypische Auffälligkeiten (temporale, aber auch generalisierte SW-Aktivität, meist gruppiert über wenige Sekunden) in der Gruppe mit Panikstörungen 4-mal häufiger (80 %) als in der Vergleichsgruppe (20 %) auftraten. Nur bei 3 Patienten konnten mittels MRT strukturelle Auffälligkeiten (Zyste im Bereich der Insel, temporale und parietale Angiome, parietaler Infarkt) gefunden werden. Ob die bei manchen Patienten mit Panikstörungen zu beobachtenden unspezifischen EEG-Veränderungen in Form von temporaler θ- und δ-Aktivität (Edlund et al. 1987; Stein u. Uhde 1989) Ausdruck einer gesteigerten neuronalen Erregbarkeit mit fehlender Darstellung der Spitzen an der Kopfhaut ist, bleibt unklar.

9

220

9

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Durch stereotaktisch platzierte Tiefenelektroden konnte ein Angstsyndrom mit akustischen Halluzinationen in Form von Liedern als ein Status epilepticus mit rechts-temporaler epileptischer neuronaler Aktivität eingeordnet werden (Wieser 1980). Auch in anderen Untersuchungen wurde bei Patienten mit Angstanfällen zeitgleich hypersynchrone Aktivität im Bereich des mediobasalen Schläfenlappens gefunden (z. B. Trimble 1988). Bei Patienten mit fokalen Krampfanfällen konnte durch MRT-Volumetrie eine signifikant stärkere Atrophie des Corpus amygdaloideum in der Gruppe mit iktualer Angst und begleitenden viszerosensorischen Symptomen als bei Patienten ohne Angstsymptome gefunden werden (Cendes et al. 1994). In die gleiche Richtung weisen Berichte über vermehrte kernspintomografisch gemessene atrophische Veränderungen im Bereich der limbischen Strukturen bei Patienten mit Panikstörungen (z. B. Fontaine et al. 1990). Auch können Veränderungen im mediotemporobasalen Bereich mit einer der Panikstörung nach ICD-10 entsprechenden Symptomatik einhergehen (Sazgar et al. 2003). Schließlich konnten in PET- und SPECT-Untersuchungen bei unbehandelten Patienten mit Panikstörungen ohne computertomografisch nachweisbare strukturelle Läsionen oder Epilepsieanamnese im panikfreien Intervall Auffälligkeiten der Sauerstoff- und Glukoseutilisation im Bereich hippocampaler Strukturen festgestellt werden (Nordahl et al. 1990; Reiman et al. 1986). In einer Untersuchung der Allgemeinbevölkerung (1.630 Personen) wurde ein Zusammenhang zwischen den Lebenszeitdiagnosen Epilepsie und Panikattacken gefunden (Pariente et al. 1991). Da sich zu einem hohen Prozentsatz fokale epileptische Aktivität nicht eindeutig im Oberflächen-EEG abbildet, ist es zzt. nicht möglich zu beurteilen, wie oft epileptische Aktivität ein pathogenetischer Faktor bei Patienten mit Panikstörungen ist. ! Die obigen Argumente sollten jedoch Anlass sein, bei jedem Patienten mit Panikstörung eine gründliche EEG-Diagnostik inklusive Provokationsmethoden wie Schlafentzug, Photostimulation und Hyperventilation durchzuführen. Bei atypischer Symptomatik der Panikstörung mit plötzlichem Beginn, raschem Abklingen, kurzer Dauer (meist eher Sekunden bis wenige Minuten) und stereotypem Wiederauftreten der Beschwerden sollte in jedem Fall an ein epileptisches Geschehen gedacht und eine mehrkanalige 24 h-EEG-Aufzeichnung mit temporalen Elektroden veranlasst werden (Überblick bei Gallinat u. Hegerl 1999).

Differenzialdiagnostische Überlegungen Wenn die unter den einfachen fokalen Anfällen beschriebenen Symptome mit Bewusstseinsstörungen einhergehen, wird von komplex-fokalen Anfällen gesprochen. Wegen der Bewusstseinsstörungen dürfte die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu psychiatrischen Diagnosen oft leichter fallen. Meist besteht auch eine retrograde Amnesie. Für den Kliniker ist es wichtig zu wissen, dass der nichtkonvulsive fokale oder generalisierte Status epilepticus eine wichtige Differenzialdiagnose des Delirs ist. Insbesondere beim nicht seltenen nichtkonvulsiven generalisierten Status epilepticus ermöglicht das EEG in den meisten Fällen die klare Diagnosestellung.

9.4.2

Periiktuale psychische Störungen

Präiktuale Symptome bei Epilepsie Präiktual ist wiederholt über eine Dysphorie und über Spannungszustände bei Patienten mit bekannter Epilepsie berichtet worden (Boylan 2002). Diese Zustände werden im Gegensatz zur Aura nicht mit zeitgleicher epileptischer neuronaler Aktivität in Verbindung gebracht.

Postiktualer Dämmerzustand Nicht selten ist der postiktuale Dämmerzustand, der meist Stunden, jedoch auch einige Tage anhalten kann. Nach ICD-10 wäre ein Delir zu diagnostizieren. Er tritt häufiger nach schweren und generalisierten als nach fokalen Anfällen auf. Neben dem Verwirrtheitszustand können Wahn, Halluzinationen und andere Verhaltensauffälligkeiten auftreten. Im EEG sind fast immer Zeichen einer globalen Funktionsstörung im Sinne einer Allgemeinveränderung mit erhöhtem Anteil langsamer Frequenzen anzutreffen. Dieser EEG-Befund zusammen mit dem vorausgegangenen Anfallsgeschehen erlaubt meist die diagnostische Einordnung.

Post- und interiktuale Psychosen Post- und interiktuale schizophreniforme und affektive Psychosen sind seltener als die postiktualen Verwirrtheitszustände und hinsichtlich ihres Bezugs zur epileptischen Aktivität schwieriger zu klassifizieren. Akute, postiktuale Psychosen ohne Bewusstseinsstörungen können sich nach einem schweren Anfall, z. T. nach Abklingen eines postiktualen Verwirrtheitszustandes oder auch nach einem symptomfreien Intervall von einigen Tagen entwickeln und klingen meist innerhalb weniger Tage wieder ab. Hier können Wahnsymptomatik, Halluzinationen und Affektschwankungen im Vordergrund stehen. Anhaltende interiktuale Psychosen, meist in Form einer schizophreniformen Psychose, treten bei Patienten mit Epilepsien möglicherweise gehäuft auf, obwohl dies

221 9.5 · Vegetativ-autonome Funktionen

kontrovers diskutiert wird (Überblick bei Schmitz 1992). Es gibt Hinweise sowohl darauf, dass häufige und schwere epileptische Anfälle das Auftreten derartiger Psychosen begünstigen können, als auch darauf, dass die Psychosen gerade bei erfolgreicher pharmakologischer Unterdrückung der Anfälle auftreten (Alternativpsychosen) und typischerweise durch einen Anfall beendet werden. EEG-Veränderungen. Entsprechend uneinheitlich sind

auch die EEG-Veränderungen. Das EEG kann während der Psychose im Vergleich zum nichtpsychotischen Zustand unverändert, pathologisiert oder auch normalisiert sein (»forcierte Normalisierung«). Mit »forcierter Normalisierung« wurde von Landolt (1955) der Rückgang oder das Verschwinden von EEG-Auffälligkeiten in Form temporaler Foci in Verbindung mit dem Wiederauftreten einer postiktualen Psychose bezeichnet. Das Phänomen der forcierten Normalisierung ist gut belegt, jedoch als seltenes Ereignis anzusehen. Diskutiert wird, ob z. B. infolge einer antiepileptischen Medikation die vom epileptischen Herd ausgehende Erregungsausbreitung in Hirnstrukturen gelenkt wird, die psychotische Symptomatik verursachen, jedoch ohne an der Kopfhaut messbare epileptische EEG-Aktivität.

9.5

Vegetativ-autonome Funktionen

Neben den neurophysiologischen Untersuchungen des zentralen Nervensystems gibt es im Bereich der Psychophysiologie auch Verfahren, um das autonome Nervensystem und körperliche Veränderungen, die in Zusammenhang mit psychischen Ereignissen auftreten, zu untersuchen. Dabei gehören die Messung der Hauttemperatur und des Hautwiderstandes zu den am häufigsten benutzten Methoden zur Objektivierung emotional-vegetativer Erregung (Birbaumer u. Schmidt 2002). Aus psychiatrischer Sicht beanspruchen wegen des Auftretens von vegetativen Funktionsstörungen insbesondere die affektiven Erkrankungen einschließlich der Angst-, Panik- und Zwangssyndrome und die schizophrenen Psychosen bevorzugtes Interesse, wenn es um Untersuchungsverfahren des ANS geht (Rechlin 1998). Ziel der Einbeziehung psychophysiologischer Parameter war die Hoffnung, zur Validierung nosologischer Einheiten in der Psychiatrie beizutragen (Rechlin 1998). Die autonomen Parameter haben sich allerdings als unspezifisch erwiesen. ⊡ Tab. 9.3 gibt eine Übersicht über Verfahren, mit denen autonom-vegetative Parameter erfasst werden können.

Elektrodermale Aktivität (EDA) Zur Messung der elektrodermalen Aktivität wird mit Hilfe von Elektroden ein schwacher, nicht spürbarer elek-

trischer Strom an der Haut angelegt; gemessen wird die zwischen 2 Elektroden aufgebaute Spannung. Die Hautleitfähigkeit und Hautwiderstand werden vor allem durch die Aktivität der Schweißdrüsen bestimmt: eine höhere Aktivität führt zu einer höheren elektrischen Hautleitfähigkeit. Klinische Studien gaben Hinweise darauf, dass schizophrene Patienten ein erhöhtes autonomes Grundniveau der EDA (tonisch) und geringere Responsivität (phasisch) zeigen: die Hyporeaktivität der EDA wird als Indikator für veränderte Informationsverarbeitungsprozesse dieser Patienten angesehen. Andere Studien ergaben, dass eine erhöhte phasische und tonische EDA assoziiert waren mit der Symptomschwere (Zahn u. Pickar 2005) vor allem der Ausprägung der Negativsymptomatik (Schell et al. 2005). Weitere Studien untersuchten z. B. den Zusammenhang zwischen elektrodermaler Aktivität und Persönlichkeitsfaktoren (Herpertz et al. 2001) und posttraumatischer Belastungsstörung (Rothbaum et al. 2001). Von besonderem Interesse sind Störungen, an deren Entstehung das Serotoninsystem beteiligt ist, da die EDA unter zentraler serotonerger Kontrolle steht. Entsprechend der Annahme einer serotonergen Dysfunktion bei Suizidalität erwies sich die Hautleitfähigkeit bei akut suizidalen Depressiven im Vergleich zu nicht-suizidalen depressiven Patienten als reduziert (Straub et al. 2003). Patienten mit endogener Depression zeigten im Vergleich zu psychogen Depressiven häufig einen phasische Hyporeaktivität (Wolfersdorf et al. 1996).

Herzfrequenzvariation (HRV) Autonome, kardiovaskuläre Tätigkeit kann mithilfe der Herzfrequenzvariation erfasst werden. Dabei wird die zeitliche Variabilität der Herzfrequenz unter Ruhebedingungen und vertiefter Atmung bestimmt. In vielen Studien findet man eine im Vergleich zu gesunden Personen erhöhte Herzrate und geringer ausgeprägte Modulation der kardialen Aktivität bei depressiven Patienten (Agelink et al. 2002). Die bei depressiven Patienten erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (Musselman et al. 1998) ist möglicherweise eine Folge davon. Eine geringe Herzratenvariabilität tritt nicht bei allen Patienten auf, ist unspezifisch und kommt auch bei einer Reihe weiterer psychischer Erkrankungen vor, z. B. in der akuten Psychose (Valkonen-Korhonen et al. 2003) oder bei Angsterkrankungen (Yeragani et al. 1993).

Pupillometrie Die Pupillometrie umfasst verschiedene Verfahren zur Messung des Pupillendurchmessers. Ziel ist die objektive Erfassung von emotionalen Reaktionen (Hess 1972). Neben emotionalen haben vielfältige kognitive Faktoren Einfluss auf die Pupillengröße z. B. mentale Beanspruchung und Aufmerksamkeit. Oszillationen der Pupillen-

9

222

Kapitel 9 · Neurophysiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 9.3. Übersicht über Verfahren zur Erfassung autonom-vegetativer Parameter

9

Methode

Einflussfaktoren (Beispiele)

Wirkung (Beispiele)

Befund/Anwendung (Beispiele)

Elektrodermale Aktivität (EDA)

– Anlegen eines schwachen, nicht spürbaren Stromes an der Haut – Messung der zwischen 2 Elektroden aufgebauten Spannung

– Starke psychische Anspannung – Emotionen

Nach emotionalem Reiz sinkt der Hautwiderstand, gleichzeitig Zunahme der Spontanfluktuationen bzw. Variabilität

– Messung der Angstreaktion bei Verhaltensstörungen – Lügendetektor

Herzfrequenzvariation (HRV)

Erfassung der zeitlichen Variation der Herzaktivität unter Ruhebedingungen und bei vertiefter Atmung

Wechsel von psychischen und physischen Anforderungen

– Anstieg der Herzfrequenz bei Stress – Abnahme der Pulsfrequenz bei Entspannung

– Ausmaß der Beanspruchung – Erfassung der kardialen parasympathischen Aktivität z. B. in depressiven Episoden und bei Angst- und Panikerkrankungen

Pupillometrie

Messung des Pupillendurchmessers

– Mentale Beanspruchung – Emotionale Reaktionen

– Pupillenerweiterung bei Freude, Schreck, Stress und Schmerz – Pupillenverengung bei Müdigkeit und Desinteresse

– Erfassung der zentralen Aktivität von Patienten (z. B. Alkoholiker; Patienten mit Essoder Angststörungen)

Flimmerverschmelzungsfrequenz (CFF)

Bestimmung der Frequenz, bei der flimmerndes Licht als konstant wahrgenommen wird (optische Fusionsschwelle)

– Schläfrigkeit/ Vigilanz – Stress

Niedrige Schwelle bei Schläfrigkeit

Einfluss von Psychopharmaka auf zentralnervöse Aktivität

weite reflektieren zentrale Aktivität und können bei psychiatrischen Patienten, z. B. Patienten mit Alkoholabhängigkeit, verändert sein (Grunberger et al. 1994, 1998). Pupillometrie wird heute vor allem in der Arbeitsmedizin und Medienforschung verwendet.

Flimmerverschmelzungsfrequenz (CFF) Die optische Fusionsschwelle wird als Indikator für zentralnervöse Aktivität angesehen. Veränderungen der CFF gelten als Indikator für Veränderungen der ZNSAktivität (Curran 1990). Sie wird extensiv genutzt, um kognitive Nebenwirkungen von Medikamenten in klinischen Studien zu untersuchen (Schmitt et al. 2002).

Fazit Die Messung von EEG/EKP ist nach wie vor das empfindlichste und direkteste Verfahren zur Untersuchung der kortikalen neuronalen Massenaktivität beim Menschen. Diese hohe Empfindlichkeit bedeutet gleichzeitig eine ausgeprägte Zustandsabhängigkeit der EEG/EKP-Aktivität, die erwünscht sein kann, wenn es um neurophysiologische Korrelate der aktuellen Psychopathologie geht, die jedoch sorgfältig kontrolliert werden muss, wenn nach zeitstabilen neurophysiologischen Grundlagen psychischer Störungen gesucht wird.

Bisher zeichnet sich zwar kein geschlossenes neurophysiologisches Modell psychischer Erkrankungen ab, die neurophysiologischen Befunde liefern jedoch wichtige Informationen zum besseren Verständnis pathophysiologischer Prozesse, die mit anderen Verfahren nicht gewonnen werden können und die vielversprechende klinische Anwendungsperspektiven eröffnen.

223 Literatur

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9

10 10 Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen G. Schüßler, A. Brunnauer

10.1

Definition und Abgrenzung – 228

10.2 Biopsychosoziales Modell – 228 10.2.1 Theoretische Grundlagen – 228 10.2.2 Grundlagen der Emotionspsychologie – 230 10.3 Neuropsychologische Grundlagen – 232 10.3.1 Modellvorstellungen der Informationsverarbeitung – 232 10.3.2 Neuropsychologie psychischer Erkrankungen – 236 10.3.3 Prädiktive Bedeutung neuropsychologischer Befunde – 238 10.4

Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie – 239 10.4.1 Das transaktionale Entwicklungsmodell – 239 10.4.2 Frühe Kindheit – 242

10.4.3 10.4.4 10.4.5 10.4.6

Bindungstheorie und ihre Bedeutung – 243 Kindheit und Jugend – 244 Erwachsenenzeit und Alter – 245 Entwicklungspsychopathologie (»developmental psychopathology«) – 246

10.5 Psychopathologische Modelle – 251 10.5.1 Verhaltens- und Kognitionsmodell – 252 10.5.2 Das psychodynamisch-psychoanalytische Krankheitsmodell – 254 10.5.3 Weiterentwicklung des psychodynamischen Konfliktmodells – 256 10.5.4 Ich- und Objektbeziehungspsychologie – 257 10.5.5 Das humanistisch-existenzielle Modell – 258 10.5.6 Sozial-interaktionelle Modelle – 259 Literatur – 260

> > Das kognitiv-behaviorale, psychodynamische, humanistisch-existenzielle und sozial-interpersonelle Modell beleuchten jeweils mit unterschiedlichem Zugang die Entstehung und Behandlung seelischer Störungen. In einem biopsychosozialen Modell lassen sich diese Theorien integrieren und mit dem biologisch-medizinischen Ansatz in Einklang bringen (»nature and nurture«). Die Neuropsychologie beschreibt die wesentlichen kognitiven Grundlagen psychischer Prozesse. Die Entwicklungspsychologie und Entwicklungspsychopathologie stellen die notwendigen Voraussetzungen bereit, um die Entstehung seelischer Störungen zu verstehen und zu erklären.

228

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Die Auseinandersetzung mit seelischen Störungen erfordert sowohl das »Erklären« (Empirie), als auch das »Verstehen« (Hermeneutik). »Durch Hineinversetzen in Seelisches verstehen wir genetisch, wie Seelisches aus Seelischem hervorgeht. Durch objektive Verknüpfung mehrerer Tatbestände zur Regelmäßigkeit aufgrund wiederholter Erfahrungen erklären wir kausal« (Jaspers 1946).

Der Versuch, seelische Störungen zu erklären und zu verstehen, erfordert eine Fülle unterschiedlicher Konzepte aus dem medizinisch-biologischen, psychologischen und sozialen Bereich.

10.1

10

Definition und Abgrenzung

Eine seelische Störung zeigt sich in psychischen und/oder biologischen Funktionsstörungen, die von der jeweiligen Gesellschaft als Störung anerkannt werden. Um seelische Störungen in ihrer Entstehung und ihrem Verlauf zu verstehen und angemessene Behandlungsschritte durchführen zu können, ist ein umfassendes Verständnis des Krankheitszustandes und der Erkrankung notwendig. Dieses darf nicht auf rein biologische Überlegungen beschränkt bleiben, vielmehr müssen unterschiedliche Ebenen berücksichtigt werden, da Gesundheit, Krankheitszustand und Krankheit relativ und multifaktoriell sind. Prädispositionen, Krankheitsbeginn, Aufrechterhaltung und Folgen einer Erkrankung haben jeweils soziale, psychische und biologische Anteile. Dies gilt auch für körperliche Erkrankungen (Schüßler 2005). Besonders bei psychischen Störungen geht es aber nicht um ein entweder »biologisch bedingt« oder »psychosozial verursacht«, sondern um das jeweilige Gewicht, welches den biologischen und psychosozialen Faktoren von Erkrankung zu Erkrankung und von Patient zu Patient zukommt. Als medizinisches Fachgebiet befasst sich die Psychiatrie und Psychotherapie mit seelischen Störungen, sowohl die biologische als auch psychologisch-psychotherapeutische und soziale Therapie umfassend. Die Klinische Psychologie beschäftigt sich ebenfalls mit der Erforschung und Behandlung abweichenden Verhaltens, ihr Schwerpunkt ist die psychologische Sichtweise und Diagnostik (Testpsychologie). Die Psychotherapie setzt in den meisten Ländern eine über die klinische Psychologie hinausgehende Ausbildung und Tätigkeit voraus (Lexikon der Psychologie Bd. 2 2001). Neuropsychologie gilt als Teilgebiet der Neurowissenschaften mit der Aufgabe, die psychischen Funktionen zu beschreiben und zu messen, bezüglich der Lokalisation und dem Ausmaß einer Schädigung (Lexikon der Psychologie Bd. 3 2001). In diesem Kapitel werden ausgehend vom biopsychosozialen Modell zuerst die Grundzüge der Neuropsychologie dargestellt. Es folgen die psychische Entwicklung und die

»auf Abwege geratene seelische Entwicklung« als Grundlage der wichtigsten psychopathologischen Modelle mit ihrem jeweiligen Verständnis von seelischer Störung und Psychotherapie.

10.2

Biopsychosoziales Modell

Das vereinfachende, linearkausale Denken (aus A folgt B) der Naturwissenschaften des 19. Jahrhunderts lebt bis heute in der Medizin weiter. In diesem Krankheitsmodell werden Krankheiten als »eine räumlich lokalisierbare Störung in einem technischen Betrieb, der zwar eine sehr komplexe, aber aufgrund des technischen Vorbildes doch überschaubare Struktur besitzt verstanden. Aus diesem allgemeinen Modell lassen sich Diagnosen für konkrete Krankheiten und spezielle Spielregeln für den Umgang mit Kurzschlüssen, Rohrbrüchen, Transportproblemen oder ähnlichen technischen Fragen ableiten. […] Für Ärzte hat das Erklärungsmodell der Maschine […] die Anziehungskraft klarer einfacher Deutungsund Handlungsanweisung«,

mit deren Hilfe sich Krankheiten als Betriebsstörung deuten lassen (Uexküll u. Wesiack 1996). Derartige linearkausale Beschreibungen werden aber den komplexen biopsychosozialen Zusammenhängen bei der Entstehung von Krankheit bzw. Aufrechterhaltung von Gesundheit nicht gerecht. Da »die Theorie bestimmt, was wir beobachten« (Albert Einstein) ist eine Besinnung auf die theoretischen Grundlagen unverzichtbar. Leider wird die tägliche Praxis allzu oft von Anschauungen bestimmt, wie sie der »monistische Materialismus« vertritt: Seelisches ist eine Ergänzung des Körperlichen und kann nicht auf das Körperliche ein- und zurückwirken. Auch der Begriff »biologische Psychiatrie« lädt zu dieser Einbahnstraße ein, in der nur Biologisches das Psychische bestimmt und nicht ebenso umgekehrt. Unabhängig von grundsätzlichen philosophischen Überlegungen ist die biopsychosoziale Grundannahme, dass es zu jedem seelischen Vorgang einen entsprechenden neurophysiologischen Ablauf gibt und umgekehrt, heute weitgehend gesichert. All unser innerpsychisches Erleben – Emotion, Kognition und Handlung – gründet auf komplexen zentralnervösen Prozessen (zur Übersicht Kandel 1999). In welcher Art und Weise sich dabei Fühlen und Denken mit Körperlichem verflechten, bedarf noch der Klärung.

10.2.1

Theoretische Grundlagen

Die Ergebnisse der Quantentheorie verdeutlichen, dass die Natur nicht aus isolierten Grundbausteinen besteht, sondern aus einem komplexen Gewebe, in dem alle Teile (inklusive dem Beobachter) zusammenwirken. Aufbauend auf der Systemtheorie (Bertalanffy 1968) beschrieb in

229 10.2 · Biopsychosoziales Modell

den 1970er Jahren G. Engel das biopsychosoziale Modell (Engel 1977, 1980). Diese Systemtheorie postuliert folgende Grundaussagen (in Anlehnung an Maturana 1982):  Ganzheit und Wechselwirkung: Jeder Einzelne ist mit der Gesamtheit so verbunden, dass seine Veränderung eine Veränderung der Gesamtheit bewirkt.  Lebende Systeme sind selbstregulierend und selbsterhaltend, selbstregulierende Prozesse gewährleisten ein Gleichgewicht (Homöostase) und die Anpassung an die Umwelt.  Lebende Systeme sind zielorientiert.  Lebende Systeme sind immer offen und befinden sich im Austausch mit der Umgebung. Dieses Modell trägt der Multikausalität und den vielfältigen Wechselwirkungen Rechnung; es geht von unterschiedlich beobachtbaren Ebenen aus, die sich gegenseitig beeinflussen. Jede Ebene stellt ein dynamisch organisiertes System dar, ein System mit seinen eigenen Qualitäten und Beziehungen. Jedes System benötigt eigene Erfassungskriterien – eine eigene Forschungssprache –, um eine Beschreibung dieses Systems zu ermöglichen. Jede höhere Ebene gewinnt neue Qualitäten, die nicht aus der Aufsummierung der unteren Ebene erklärbar sind – (Emergenz). Wie das Zusammenfügen von Stiel und Kopf zum Hammer neue Eigenschaften entstehen lässt (nämlich den Hammer) so lässt das Zusammenwirken von Milliarden von Neuronen neue, nicht aus dem einzelnen Neuron ableitbare Eigenschaften, wie z. B. Bewusstsein, aufleben (Edelmann u. Tononi 2000). Die Ebenen des biopsychosozialen Modells stehen in Wechselwirkung; das jeweilige Subsystem verfügt über eine gewisse Autonomie und wird gleichzeitig auch von dem übergeordneten Subsystem mitbestimmt. Es handelt sich um eine hierarchische Verbindung von Systemen, die gemäß kybernetischen Grundsätzen der Regulation, Rückmeldung und Gegenregulation verbunden sind.

⊡ Abb. 10.2. Integratives Modell der Depression

⊡ Abb. 10.1. Rückwirkende (transaktionale) Verursachung

Bei der Entstehung und im Verlauf einer Erkrankung sind Einflüsse der sozialen Gemeinschaft, der Familie und individuelle Verhaltensmuster ebenso von Bedeutung wie entsprechende molekulare oder organpathologische Gegebenheiten (⊡ Abb. 10.1). Jedes individuelle System (Person) ist maßgeblich geprägt durch seine individuelle Sozialisation (Ontogenese), die sich im Rahmen der biologisch-genetisch vorgegebenen Entwicklungsmöglichkeiten vollzieht (Phylogenese). Der angebliche Gegensatz zwischen Biologie und Umwelt (»nature or nurture«) ist damit hinfällig, da die Umwelt immer nur auf biologisch-genetischen Programmen aufbauen kann und beide nur in ihrer Wechselwirkung zu verstehen sind (Plomin et al. 2001). Diese bidirektionale biopsychosoziale sequenzielle Wechselwirkung findet sich im Modell zur Entstehung der Depression wieder und lässt nun unterschiedliche therapeutische Wege (medikamentöse Behandlung, Psychotherapie) verstehen (⊡ Abb. 10.2).

10

230

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Psycho- und Pharmakotherapie führen – soweit bisher erkennbar – zwar zur vergleichbaren Besserung depressiver Symptome, jedoch durch unterschiedliche Aktivierungsmuster. Psychotherapie führt im fMRI zu Topdown-Veränderungen des frontalen Metabolismus und Verstärkung des ventralen und limbischen Regionalmetabolismus. Im Gegensatz dazu vermindern Antidepressiva (SSRI) die Aktivität in (para-)hippocampalen Gebieten und im Cingulum (Roffmann et al. 2005).

Differenzierte Betrachtung psychopathogenetischer Faktoren

10

Das biopsychosoziale Modell ermöglicht ein differenziertes Verständnis:  Bei vorliegender extremer Belastung kann jede beliebige Person erkranken (z. B. posttraumatische Belastungsstörung).  Die gleiche Herausforderung kann zu verschiedenartigen Störungen führen, je nach individueller Gegebenheit und Entwicklung (z. B. können Trennungserlebnisse zu depressiven Störungen oder Angststörungen führen).  Verschiedenartige Herausforderungen können zur gleichen Krankheit führen (depressive Störungen können durch unterschiedliche psychosoziale Belastungen ausgelöst werden).  Gewisse Menschen neigen eher dazu zu erkranken als andere (z. B. Angehörige der Unterschicht).  Psychische Störungen sind historisch und kulturell geprägt (z. B. Rückgang der Konversionsstörungen im westlichen Kulturraum seit 1900; Shorter 1994). Wechselwirkungen biologischer und psychosozialer Faktoren. Im biopsychosozialen Bedingungsgefüge lassen

sich die Wechselwirkungen von biologischen und psychosozialen Faktoren darstellen: Biologisch-genetische und psychosoziale Faktoren können in einem Falle die Erkrankung ursächlich bedingen, in einem anderen Fall den Verlauf der Erkrankung bestimmen oder – als dritte Möglichkeit – als Folge der individuellen psychischen Erkrankung erscheinen.

zwischen dem Organismus und seiner Umgebung, sie vermitteln zwischen sich ändernden Situationen und den Verhaltensantworten (Scherer 1990). Emotionen sind grundlegende Informationsverarbeitungsschemata, die – sowohl angeboren wie individuell geprägt – dem Lebewesen innerhalb kürzester Zeit eine Bedeutungsbewertung ermöglichen und damit seine Handlungen leiten. Die Emotionsverarbeitung ist bereits bei Nichtsäugetieren und niedrigen Säugetieren angelegt, hier ermöglichen Schlüsselreize instinktives, reflexähnliches emotionales Antworten. Beim Menschen können emotionale Informationen, also Informationen, die emotionale Weiterverarbeitung auslösen, aus der äußeren Umgebung, aus dem eigenen Körperinterozeptiv und aus Kognitionen (Vorstellungen und Erinnerungen) entstehen (Frijda 1996). Emotionen haben eine Funktion nach innen, sie motivieren und steuern das Erleben und Verhalten (»weil ich mich freue..., weil ich ärgerlich bin ...«), sie besitzen eine soziale Funktion, d. h. sie regulieren unsere zwischenmenschlichen Beziehungen und wirken auf unsere Kognitionen (Denken und Vorstellungen, s. oben) ein. Unter Emotion (Affekt) verstehen wir den Prozess, der die Motorik, Physiologie, das Denken und das kommunikative Handeln geordnet ansteuert. Emotionen (Affekte) sind Gefühle im Sinne des inneren Erlebens verbunden mit Ausdrucksbewegungen, physiologischen Reaktionen und manifestem Verhalten. Sie entstehen, wenn ein Individuum eine persönliche bedeutsame Situation/Ereignis wahrnimmt (z. B. Nachricht über einen Unfall). Emotionen bestehen aus 6 Komponenten, die in nachfolgender Übersicht dargestellt sind.

Die 6 Komponenten des Affektsystems am Beispiel des Ärgers 1. Körperliche Seite der Emotion: (ärgerlicher Gesichtsausdruck, Muskelanspannung) 2. Physiologische Komponente (RR-Anstieg, Pulserhöhung, Hormonausschüttung) 3. Motivationale Komponente (Handlungsbereitschaft in Willkürmorotik, z. B. Faust ballen) Erlebte, seelische Seite der Emotion:

10.2.2

Grundlagen der Emotionspsychologie

Emotionen stehen seit jeher im Mittelpunkt psychiatrischen Interesses und Arbeitens. Sie sind der Kern der wichtigsten seelischen Störungen: u. a. Depression, Angst, Zwang. Das Emotionssystem ist ein Anpassungssystem, das zwischen der Umwelt und dem Organismus vermittelt und älter ist als das kognitive System, das beim Menschen überwiegend auf die soziale Außenwelt ausgerichtet ist (Krause 1998). Emotionen entstehen an der Schnittstelle

4. Die Wahrnehmung der körperlichen Korrelate (»ich fühle die Anspannung der Muskeln«) 5. Die Bennenung und Erklärung der Wahrnehmungen (»das, was ich fühle, ist Ärger«) 6. Die Wahrnehmung der situativen Bedeutung, erlebtes Gefühl, Wahrnehmung der Bedeutungsstruktur (»ich bin ärgerlich aufgrund der Zurückweisung«)

Emotionen sind somit multikomponentiell, die Komponenten können – aber müssen nicht – zugleich und zu-

231 10.2 · Biopsychosoziales Modell

sammen vorkommen. So gibt es Emotionen, die aus einem gefühlsmäßigen Erleben ohne wesentliche physiologische Komponenten bestehen, wie auch emotionale Reaktionen des Körpers ohne ein gefühltes Erleben vorkommen (Frijda 1996). Der komplexe Prozess der Emotionsentstehung und -wahrnehmung kann vielfältig gestört sein, z. B. als Unfähigkeit Trauer oder Ärger wahrzunehmen, d. h. die körperliche Seite der Emotionen zu benennen. Im Rahmen der persönlichen Entwicklung wird die Fähigkeit zu einer differenzierten Affektsteuerung erworben, d. h. die Fähigkeit, mit den unterschiedlichsten Gefühlen umzugehen, also z. B. sich nicht vom Ärger wegreißen zu lassen, sondern sich selbst einzuschränken. Die Störungen der emotionalen Organisation sind in nachfolgender Übersicht aufgelistet.

Störungen der emotionalen Organisation  Fixierung kindlicher Emotionsmuster  Emotionen als Dauersignale im Bewusstsein (dauerhafte Traurigkeit)

 Emotionale Skotome, sie entgehen der Selbstwahrnehmung systematisch (z. B. Wut)

 Emotionsabwehr durch kognitive und Abwehrprozesse, aber auch durch andere Emotionen (Aggression als Mittel der Angstabwehr, vice versa insbesondere Schamgefühl)  Gestörte Intensitätsregulation bis hin zur desintegrierten Emotionsreaktion (Struktur der Störung)

Wie werden nun emotionale Stimuli verarbeitet und wie lösen sie Emotionen aus? Es ist die alte Frage: »Schlägt unser Herz, weil wir ängstlich sind, oder fühlen wir uns ängstlich, weil unser Herz schlägt?« Auf diese Frage antworteten die Forschungsergebnisse mit »sowohl als auch«.

⊡ Abb. 10.3. Netzwerk der Emotionen

Die grobe Wahrnehmung ruft sehr schnell direkte emotionale Reaktionen (in der Regel unbewusst) hervor. Als nächster Schritt erfolgt eine verfeinerte Wahrnehmungsaufarbeitung und eine motivationale Verarbeitung, insbesondere im Bereich der Amygdala und des frontalen Kortex. Es schließt sich an die emotionale Reaktion und deren kognitive Bearbeitung (u. a. im Hirnstamm, Hypothalamus, Hippocampus und basalen Vorderhirn) an und letztlich erst als höchste Leistung und Eigenschaft die emotionale Repräsentanz mit den gefühlten Emotionen (somatosensorischer Kortex und präfrontaler Kortex; Adolphs 2003). Entscheiden wir aufgrund von kognitiven Prozessen oder aufgrund von emotionalen Prozessen bzw. beeinflussen die kognitiven die emotionalen und/oder umgekehrt (s. beispielsweise die Theorie von Lazarus mit »Primary Appraisal«)? Die neurobiologische Forschung bahnt eine Klärung an (⊡ Abb. 10.3): Entscheidungen werden kognitiv und emotional getroffen, beide Wege verlaufen parallel, manche Entscheidungen werden jedoch nur mittels des emotionalen Weges (bewusst oder unbewusst) getroffen. Diese »rein« emotionalen Entscheidungen (Bauchgefühl) sind oft sinnvoll und von hohem Nutzen (Damasio 2003). Die grundlegenden Emotionen sind allen Menschen angeboren, ihr Ausdruck findet sich in allen Kulturen gleich im Bereich des mimischen Emotionsausdrucks (»Ausdruckssprache des Gesichts«). Selbstverständlich bilden sich in der Entwicklung weitere komplexe Emotionen in dem jeweiligen individuell-kulturellen Rahmen aus. Eine Kultur stellt soziale Normen auf wann jemand bestimmte Emotionen (z. B. Ärger oder Trauer) zeigen darf oder nicht, bzw. wann gewisse Emotionen sogar erwartet werden. Emotionen zeigen sich sowohl als kurzzeitige Affekte (Wut), als Hintergrundemotionen (nach Damasio 2003) oder als Stimmungen. Hintergrundemotionen sind länger dauernde Emotionen wie Anspannung, Entspannung,

10

232

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Nervosität, Mutlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Vorfreude und manifestieren sich wie alle Emotionen in körperlichen Veränderungen, jedoch nicht so deutlich im Gesichtsausdruck (Damasio 2003). Langanhaltende Emotionen werden als Stimmungen bzw. Verstimmungen (z. B. Depressionen) bezeichnet. Auch diese weisen dieselben körperlichen Reaktionen, die typisch für Emotionen sind, auf: Veränderungen im autonomen Nervensystem, Veränderung des endokrinen Systems und muskuloskelettale Veränderungen.

10.3

10

Neuropsychologische Grundlagen

Betrachtet man die Entwicklung der Psychiatrie und Psychotherapie, so fällt auf, dass dieses Fach mehr als andere Disziplinen von philosophischen und wissenschaftstheoretischen Diskussionen geprägt war, wie etwa Fragen nach der Leib-Seele-Problematik oder dem Beitrag von Anlage und Umwelt. Bereits Kraepelin (1913) sah Störungen der Aufmerksamkeit als wesentlich für die Entstehung psychotischen Krankheitsgeschehens an. Er war zudem einer der Pioniere, der als Schüler Wundts Methoden der experimentellen Psychologie in die Psychiatrie einführte. Unter seiner Leitung fand das von Wilhelm Griesinger entwickelte interdisziplinäre Konzept zur Erforschung psychischer Störungen seine Institutionalisierung in der Gründung der Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie. Ausgehend von diesen frühen Ansätzen werden in jüngster Zeit zunehmend Methoden der neurokognitiven Funktionsbeschreibung in die Psychiatrieforschung implementiert, von denen man sich in Ergänzung zu herkömmlichen Beschreibungsebenen psychopathologischer Symptomatik, eindeutigere Verbindungen zu neurobiologischen Befunden psychischer Erkrankungen verspricht. Der Fokus liegt hierbei mehr auf Symptom-, als auf Syndrom- oder Diagnoseebene (Hohwy u. Rosenberg 2005; Martin 2002; Kandel 1998).

10.3.1

Modellvorstellungen der Informationsverarbeitung

Eine zentrale Aufgabe der Neuropsychologie ist die Objektivierung und Beschreibung kognitiver und affektiver Funktionsstörungen als Folge struktureller und/oder funktioneller Hirnschädigungen. Nach Keefe (1995) sollte sich die Neuropsychologie in der Psychiatrie vor allem den in folgender Übersicht dargestellten Aufgabengebieten zuwenden.

Beitrag der Neuropsychologie für die Psychiatrie  Entwicklung von Störungsmodellen unter Berücksichtigung funktioneller und neuroanatomischer Aspekte zur Optimierung der diagnostischen Klassifikation  Beschreibung der Zusammenhänge zwischen kognitiven Störungen und psychischen Symptomen  Identifikation kognitiver Prädiktoren für den Krankheitsverlauf und das Rehabilitationspotenzial  Entwicklung individueller kognitiver Behandlungsstrategien

Modellen der Informationsverarbeitung ist gemein, dass sie Verhalten als komplexen Informationsfluss durch ein System verschiedener Verarbeitungsstufen beschreiben. Befunde aus den Neurowissenschaften stützen die Annahme unterschiedlicher funktioneller Subsysteme, die von distribuierten zerebralen Strukturen generiert werden (u. a. Squire 2004; Posner u. Petersen 1990). Neben dem Prinzip der funktionellen Spezialisierung verschiedener Hirnregionen sind zentrale Merkmale die parallele Verarbeitung von Informationen und die Tatsache, dass Funktionen auch durch die Interaktion verschiedener Hirnregionen entstehen (Ramnani et al. 2004). Im Folgenden werden Kernbereiche kognitiver Funktionssysteme mit den entsprechenden anatomischen Netzwerken näher beschrieben. Es darf hierbei jedoch nicht übersehen werden, dass der Erklärungsabstand zwischen psychologischen Funktionen und anatomischen Strukturen teilweise noch sehr groß ist. Dennoch ist es sinnvoll, mithilfe lokaler, biologisch begründbarer Theorien, Modelle psychischer Erkrankungen und deren Auswirkungen auf mentale Prozesse zu konzipieren, und hiervon Behandlungsstrategien abzuleiten.

Aufmerksamkeit Defizite im Aufmerksamkeitsbereich gehören neben Störungen von Gedächtnisfunktionen zu den häufigsten Beeinträchtigungen nach Hirnerkrankungen unterschiedlicher Genese und können bei den Betroffenen Einschränkungen in vielen Lebensbereichen zur Folge haben (Green 1996; Green et al. 2004; Hofer et al. 2005). Auch vor dem Hintergrund der prognostischen Bewertung des funktionalen Outcome, wie etwa die berufliche (Re)Integration, kommt der differenzierten Beschreibung und Behandlung dieser Funktionen eine wichtige Bedeutung zu. Der Begriff »Aufmerksamkeit« stellt ein zentrales Konzept in vielen klassischen Theorien der Informationsverarbeitung dar. Neben der Aufrechterhaltung eines Aktivitätsniveaus ist ein wichtiges Prinzip von Aufmerksamkeitsprozessen das der Selektion. Als biologische

233 10.3 · Neuropsychologische Grundlagen

Notwendigkeit begrenzter neuronaler Verarbeitungskapazitäten muss aus der Fülle einströmender sensorischer und intrapsychischer Informationen eine Auswahl getroffen werden. Sowohl Informationsreduktion als auch Informationsintegration sind somit wesentliche Merkmale von Aufmerksamkeitsprozessen. Aufmerksamkeitsfunktionen stellen jedoch keine isolierten Leistungen dar, sondern sind an einer Vielzahl von Prozessen innerhalb der Verarbeitungsstufen beteiligt, wie Wahrnehmung, Gedächtnis oder Planen und sind deshalb sowohl konzeptuell als auch funktionell nur schwer von anderen Prozessen der Informationsverarbeitung abgrenzbar. ⊡ Tab. 10.1 gibt einen Überblick zu in der Neuropsychologie diskutierten Aufmerksamkeitskomponenten und ihren zugrunde liegenden neuronalen Netzwerken. Intensitätsaspekte der Aufmerksamkeit betreffen die Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness) und Daueraufmerksamkeit/Vigilanz; zudem werden Selektivitätsaspekte der Aufmerksamkeit unterschieden, wie sie beim Fokussieren der Aufmerksamkeit auf relevante Merkmale (selektive Aufmerksamkeit), beim gleichzeitigen Beachten mehrerer Informationsströme (geteilte Aufmerksamkeit) oder der Impulskontrolle unter Zeitdruck (exekutive Aufmerksamkeit) gefordert sind.

Gedächtnis Die Persönlichkeit eines Menschen ist maßgeblich durch die Fähigkeit bestimmt, Informationen zu speichern und auf bereits erlangtes Wissen und erworbene Erfahrungen zurückgreifen zu können. Störungen der Lern- und Merkfähigkeit stellen somit Beeinträchtigungen bei zahlreichen Aktivitäten des alltäglichen Lebens dar. Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts bezweifelten die meisten Gedächtnisforscher, dass spezielle Gedächtnisfunktionen jemals bestimmten Hirnregionen zugeordnet werden könnten.

Gängige Taxonomien zu Gedächtnissystemen treffen zum einen eine Unterscheidung anhand der zeitlichen Dimension der Speicherung zwischen Kurzzeit- bzw. Arbeitsgedächtnis und dem Langzeitgedächtnis. Darüber hinaus unterteilt man die Gedächtnissysteme auch nach inhaltlichen Gesichtspunkten. Das explizite Gedächtnis umfasst episodische Informationen und semantische Gedächtnisinhalte, während das implizite Gedächtnis alle Fähigkeiten und Erinnerungen umfasst, wie etwas zu tun ist, ohne dass in der Regel ein bewusster Vorgang damit verbunden ist. Es handelt sich im Wesentlichen um motorische und wahrnehmungsbezogene Fähigkeiten, die mit dem prozeduralen Gedächtnis und Priming-Phänomenen in Verbindung gebracht werden (⊡ Tab. 10.2). Sensorische oder intern generierte Informationen werden kurzfristig in Netzwerken des Parietal- und Frontallappens gehalten. Die weitere Bewertung setzt sich in Strukturen des limbischen Systems fort, wo Bindungsund Assoziationsprozesse vorgenommen werden. Implizites und explizites Gedächtnis können bei gewissen Störungen dissoziieren. So zeigen Patienten mit einem Korsakow-Syndrom (z. B. infolge eines chronischen Alkoholismus) Schädigungen im Bereich des frontalen Kortex und Hippocampus. Aufgrund dieser Schädigungen sind sie nicht in der Lage, sich bewusst an Ereignisse zu erinnern (explizites Gedächtnis), zeigen aber auf implizite Art und Weise, dass sie über eine Erinnerung an das Ereignis verfügen (Squire 1992; Schüßler 2002). Gedächtnisstörungen aufgrund von Funktionsstörungen des frontalen Systems sind zudem von solchen des medialen Systems unterscheidbar. Patienten mit Frontallappenläsionen zeigen meist keine Einbußen im Bereich der Lernleistungen jedoch bei Aufgaben mit hohen Anforderungen an umfassende Such- und Abrufprozesse, wie etwa bei freien Reproduktionsaufgaben (Shimamura 1995).

⊡ Tab. 10.1. Aufmerksamkeitssysteme. (Mod. nach Fernandez-Duque u. Posner 2001) Komponenten

Aufgaben

Netzwerke/Strukturen

Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness)

Reaktionszeitaufgaben in der visuellen oder akustischen Modalität gemessen

Hirnstammanteil der Formatio reticularis, rechter Frontallappen und rechter Parietallappen, intralaminare und retikuläre Thalamuskerne, Gyrus cinguli (anteriore Anteile)

Daueraufmerksamkeit und Vigilanz

Reaktionsbereitschaft über einen längeren Zeitraum (Daueraufmerksamkeit) oder zusätzlich unter Monotoniebedingungen (Vigilanz)

Noradrenerger Teil der Formatio reticularis, intralaminare Thalamuskerne, cholinerger Teil des basalen Vorderhirns, rechter präfrontaler und parietaler Kortex

Selektive Aufmerksamkeit

Fokussieren der Aufmerksamkeit auf relevante Merkmale

Parietallappen, temporo-parietaler Übergangsbereich, superiore Colliculi, frontales Augenfeld

Geteilte Aufmerksamkeit

Gleichzeitige Beachtung einer visuellen und auditiven Aufgabe

präfrontaler Kortex (bilateral), anteriore Abschnitte des Cingulum

Exekutive Aufmerksamkeit

Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus, Reaktionshemmung, Ausblenden von interferierenden Reizen

Präfrontaler Kortex (bilateral), anteriore Abschnitte des Cingulums, Basalganglien

10

234

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 10.2. Gedächtnissysteme (Mod. nach Calabrese u. Markowitsch 2003) Komponenten

Aufgaben

Netzwerke/Strukturen

Episodisches Gedächtnis

Persönliche Erlebnisse abrufen, z. B. der erste Tanzkurs – räumlich-zeitliche Zuordnung ist möglich

Limbisches System, Neokortex – v. a. Übergangsgebiet frontotemporaler Kortex rechts

Semantisches Gedächtnis (Wissenssystem)

Faktenwissen abrufen, z. B. mathematisches Wissen; kein zeitlich-kontextueller Bezug

Limbisches System, Neokortex – v. a. Übergangsgebiet frontotemporaler Kortex links

Perzeptuelles Gedächtnis

Bezieht sich auf Bekanntheit von Reizen, z. B. eine Frucht als Apfel erkennen, weil man schon viele Äpfel gesehen hat

Unimodaler und polymodaler Kortex

Priming (Bahnung)

Assoziationen herstellen – unbewusst

Zerebraler Kortex (v. a. Gebiete um die primären sensorischen Felder)

Prozedurales Gedächtnis

Automatisiertes Handeln – z. B. Fahrrad fahren, Auto fahren etc. – unbewusst

Basalganglien und Zerebellum

Lernen

10

Lernen ist mit der Veränderung neuronaler Netzwerke verbunden. Bereits einmalige künstliche Reizungen von Nervenbahnen führen zu einer Sensibilisierung der beteiligten Synapsen und einer Schwächung nichtbeteiligter Neuronenverbindungen (Kandel et al. 1995). Die neurobiologischen Lernvorgänge bestehen in assoziativem und nichtassoziativem Lernen. Beim assoziativen Lernen handelt es sich um das klassische und operante Konditionieren, das nichtassoziative Lernen besteht aus Habituation und Sensitivierung. Bei diesen Formen werden Reiztypen ein- oder mehrfach präsentiert und es kommt zu einer Reizgewöhnung mit Unterdrückung der synaptischen Signalübertragung (Habituation) oder einer Empfindlichkeitssteigerung (Sensitivierung). Die assoziativen Lernformen erlauben es, zwischen Beziehungen, die in der Umwelt verlässlich und vorhersagbar auftreten und solchen, die rein zufällig entstehen, zu unterscheiden. Dieses Erkennen von Zusammenhängen ermöglicht Adaptations- und Überlebensleistungen. So führt immer wiederkehrendes Schmerzerleben zu einem »Schmerzgedächtnis« mit entsprechenden Veränderungen im somatosensorischen Kortex. Diese Bahnung lässt verstehen, warum chronische Schmerzpatienten niedrigere Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen besitzen als gesunde Kontrollpersonen oder Patienten mit episodischen Schmerzzuständen (Flor u. Birbaumer 1994). Ebenso wie bei pharmakologischen Behandlungsmaßnahmen ist davon auszugehen, dass psychotherapeutische Prozesse auch zu neurobiologischen Veränderungen im Gehirn führen (Kandel 1998, 1999).

dächtnisses hängt eng mit Exekutivfunktionen zusammen. Kommt es zu Störungen des exekutiven Funktionssystems, wird das Verhalten unkontrolliert, enthemmt und unzusammenhängend. Bei einer Vielzahl psychischer Erkrankungen, wie schizophrenen und affektiven Psychosen (Bogerts 2002; Schneider et al. 2002), Angsterkrankungen (Wiedemann 2002) oder der Borderline- und antisozialen Persönlichkeitsstörung (Kunert et al. 2002), sind Störungen exekutiver Funktionen oftmals beobachtbar. Exekutive Dysfunktionen werden oft im Zusammenhang mit Störungen des Frontalhirns beobachtet, dürfen jedoch nicht mit präfrontalen Funktionen gleichgesetzt werden. Nicht nur aufgrund des Volumens dieser Hirnstruktur, sondern auch wegen der ausgeprägten rezipro-

⊡ Tab. 10.3. Einteilung exekutiver Funktionen Komponenten

Aufgaben

Aufmerksamkeit und Inhibition

Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf relevante Informationen sowie Hemmung irrelevanter Handlungsintentionen

Ablauforganisation

Erstellung eines Ablaufschemas für komplexe Handlungen mit raschem Wechsel zwischen den beteiligten Komponenten

Planen

Mentale Sequenzierung von Handlungsschritten zur Zielerreichung

Überwachen

Überwachung von Handlungsschritten und Abgleich der handlungsleitenden Zielintentionen mit dem aktuellen Stand der Handlung

Kodieren

Protokollierung der externen Ereignisse und internen Prozesse im Arbeitsgedächtnis

Exekutive Funktionen Die Prozesse, die mit exekutiven Funktionen beschrieben werden, sind sehr heterogen und stellen Metaprozesse dar, die den Ablauf kognitiver Prozesse steuern und optimieren (⊡ Tab. 10.3). Auch das Konstrukt des Arbeitsge-

235 10.3 · Neuropsychologische Grundlagen

ken Faserverbindungen mit anderen kortikalen und subkortikalen Strukturen, gibt es kaum eine Hirnerkrankung, bei der nicht auch exekutive Funktionen betroffen sein können. Auch wenn anatomische Deutungen von Frontalhirnsymptomen auf Störungen spezieller anatomischer Strukturen hinweisen (Grafman u. Litvan 1999), scheint eine Zuordnung spezifischer exekutiver Funktionen zu neuroanatomischen Strukturen oder Netzwerken eher fraglich zu sein. Shimamura (1995) sieht eine zentrale Funktion der frontalen Region in der inhibitorischen Kontrolle unterschiedlicher Aspekte mentaler Funktionen. Somit generieren nicht unterschiedliche frontale Bereiche unterschiedliche kognitive Funktionen, sondern sie üben inhibitorischen Einfluss auf unterschiedliche kortikale Regionen aus, die spezifische Funktionen generieren. Exekutivfunktionen entstehen somit vermutlich als Eigenschaften der Gesamtheit oder der Interaktion zwischen verschiedenen Funktionssystemen des Gehirns.

Emotion und Kognition Gefühle und Empfindungen (Affekte) sowie Denken und Vorstellungen (Kognitionen) sind neurobiologisch eng miteinander verknüpft. Es bestehen eine Vielzahl reziproker neuronaler Verbindungen zwischen dem hypothalamolimbischen System und höheren kortikalen Zentren mit einer wechselseitigen Beeinflussung von Kognition und Emotion. Aufgrund der Verflechtung und wechselseitigen Beeinflussung kann man nicht von einem Primat der Kognitionen oder einem Primat der Emotionen sprechen, denn Kognitionen können sowohl Affekte auslösen (z. B. löst eine positive Nachricht eine entsprechende Stimmungslage aus) als auch umgekehrt die Stimmungen das Denken mitbeeinflussen (⊡ Abb. 10.4). Trotz dieser wechselseitigen Abhängigkeiten weisen Untersuchungen mit

modernen bildgebenden Verfahren auf neuronale Strukturen hin, die zu einem gewissen Grad eine Spezialisierung für verschiedene emotionale Prozesse aufweisen. Für jede Untersuchung ist eine Klassifikation der Emotionen (Primär-/Sekundäraffekte) und ein Verständnis der Entwicklung der Emotionen unerlässlich (⊡ Abb. 10.4) Anhand einer Metaanalyse von mehr als 55 Aktivierungsstudien an gesunden Probanden nahmen Phan et al. (2004) eine Differenzierung neuroanatomischer Strukturen vor, die bei der Verarbeitung emotionaler Prozesse beteiligt sind (⊡ Tab. 10.4). Eine direkte Zuordnung der verschiedenen Störungen emotionalen Verhaltens zu den hier beschriebenen neuronalen Strukturen ist vor dem Hintergrund des funktionellen Charakters psychischer Erkrankungen, bei der nicht einzelne Module, sondern subkortikale und kortikale Netzwerke betroffen sind, nur begrenzt möglich.

⊡ Tab. 10.4. Emotionen und neuronale Korrelate (Nach Phan et al. 2004) Strukturen/ Netzwerke

Emotionale Prozesse

Medialer präfrontaler Kortex

Allgemein bei der Verarbeitung emotionaler Prozesse involviert (unspezifisch)

Amygdala

Vor allem angstbesetzte Eindrücke aber auch allgemein aversive und appetitive Emotionen

Area subcallosa

Wahrnehmung trauriger Stimmungen und trauriger Gesichtsausdrücke

Anteriorer Gyrus cinguli und Insula

Verarbeitung emotionaler Eindrücke, die mehr mit kognitiven Anforderungen verbunden sind

Primäraffekte Zufriedenheit

Interesse

Unbehagen Ärger

Freude

Überraschung

Wut Ekel

erste 6 Monate Trauer

Angst

zunehmendes Selbst-Bewusstsein

Verlegenheit Neid Empathie

Erwerb und Bewahrung von Standards und Regeln

Verlegenheit Stolz Scham Schuld

⊡ Abb. 10.4. Entwicklung der Emotionen in den ersten Lebensjahren

zweite Hälfte des 2. Lebensjahres

3. Lebensjahr

10

236

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Fazit In verschiedenen Untersuchungen wurde der Einfluss emotionaler Zustände auf die Informationsverarbeitung untersucht. Dabei konnte ein Aufmerksamkeitsund Gedächtnisbias sowohl von depressiven Patienten als auch Patienten mit Angststörungen belegt werden (Zindel et al. 1993). So fokussieren diese Patienten mehr und öfter auf angstbesetzte Inhalte einer Information als gesunde Kontrollpersonen mit Folgen für die Evaluation der Information, das Urteilsvermögen

10.3.2

10

Neuropsychologie psychischer Erkrankungen

Bei psychischen Erkrankungen ist das Gehirn zumeist in seinen Netzwerkeigenschaften beeinträchtigt. Psychische Erkrankungen können vor diesem Hintergrund als dysfunktionale neuronale Kommunikation zwischen verschiedenen neuronalen Funktionskreisen verstanden werden (Andreasen 1997). Es sind bei diesen Erkrankungen nicht einzelne neuronale Module betroffen, sondern Netzwerke mit einer Vielzahl reziproker Verbindungen zu kortikalen und subkortikalen Strukturen. Neuropsychologische Diagnostik in diesem Bereich muss folglich mehr auf die relationale Ausprägung von Funktionsbeeinträchtigungen fokussieren, da weitaus seltener als bei neurologischen Erkrankungen mit selektiven Ausfällen zu rechnen ist. Gerade mit dem gut evaluierten Methodeninventar der Neuropsychologie lassen sich Profile in psychischen Funktionen differenziert beschreiben und Annahmen über Interaktionen der beteiligten Systeme generieren, die Aufschluss über Organisation und Verlauf der Erkrankung sowie die sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die berufliche und soziale (Re)Integration geben können.

Schizophrene Störungen Hirnmorphologische Befunde. Es wurde schon früh ver-

mutet, dass Veränderungen höherer assoziativer kortikaler Bereiche mit schizophrenen Erkrankungen zusammenhängen. Die am besten dokumentierten morphologischen Veränderungen bestehen in einer Erweiterung der Seitenventrikel und des 3. Ventrikels, pathologischen Veränderungen der kortikalen Sulci sowie im dorsolateralen Frontalkortex und limbischen System. Vor allem frontale und limbische Regionen sowie thalamische Kerne sind besonders betroffen. Die Anomalien der kortikalen Zytoarchitektur sowie die reduzierte frontale und temporale Strukturasymmetrie deuten auf eine früh erworbene, pränatale Entwicklungsstörung als wichtigen

und den Abruf der Ereignisse aus dem Gedächtnis. Untersuchungen bei schizophrenen Patienten weisen auf Schwierigkeiten bei der Verarbeitung von emotionalen Stimuli hin (u. a. Schneider et al. 2006). Bildgebungsbefunde belegen bei Anforderungen an kognitiv-emotionale Verarbeitungsprozesse eine verminderte Aktivierung im Bereich des cingulären und des präfrontalen Kortex von schizophrenen Patienten im Vergleich zu Gesunden (Habel et al. 2005).

ätiologischen Teilfaktor hin (Übersicht in  Kap. 5 sowie Bogerts 2002). Unterschiedliche Netzwerkstörungen führen zu unterschiedlichen Symptomen und tragen damit zur klinischen Heterogenität bei. Neuropsychologische Störungen. Seit den ersten klini-

schen Beschreibungen Kraepelins (1913) hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass kognitive Störungen bei schizophrenen Patienten keine sekundär verursachten Epiphänomene darstellen, die ausschließlich durch motivationale Aspekte oder Interferenzphänomene positiver Symptomatik erklärt werden können. Bei hoher interindividueller Variabilität der Leistungsprofile stellen bei 60–80% der Patienten kognitive Einbußen ein zentrales Merkmal der Erkrankung dar (Heinrichs u. Zakzanis 1998), die auch nach weitgehender Remission der psychopathologischen Symptomatik weiterhin bestehen bleiben können (Hoff et al. 1999) und Auswirkungen auf alltagsrelevante Bereiche, wie etwa die Fahrtüchtigkeit, haben (Übersichten in Laux 2002; Brunnauer et al. 2004). Kognitive Beeinträchtigungen treten bereits vor Beginn der klinischen Symptomatik auf und sind oftmals auch bei nichtpsychotischen Angehörigen ersten Grades von schizophrenen Patienten nachweisbar (Sitskoorn 2004). Vor allem das Vorhandensein verbaler Gedächtnisdefizite scheint einen gewissen prädiktiven Wert für die Entwicklung einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis zu haben (Lencz et al. 2006). Spezifität. Schizophrene Patienten weisen in der Mehrheit der Fälle vor dem Hintergrund einer allgemein reduzierten kognitiven Leistungsfähigkeit Einbußen vor allem in den Bereichen selektive Aufmerksamkeit, explizites Gedächtnis, exekutive Funktionen und Wortflüssigkeit auf. In Abgrenzung zu nichtpsychotischen affektiven Erkrankungen konnten selektive Leistungsdefizite in erster Linie für exekutive Funktionen, das Arbeitsgedächtnis sowie in den Bereichen visuelles und verbales Gedächtnis gezeigt werden (⊡ Abb. 10.5).

10

237 10.3 · Neuropsychologische Grundlagen

⊡ Abb. 10.5. Neuropsychologische Testprofile von Schizophrenen und nichtpsychotischen Depressiven. (Nach Rund et al. 2005)

Affektive Störungen Hirnmorphologische Befunde. Auch wenn hirnorgani-

sche Auffälligkeiten nicht zwingend notwendig mit neuropsychologischen Einbußen einhergehen müssen, so weisen die Befunde neurokognitiver Messungen doch auf eine Beteiligung vor allem linkspräfrontaler Areale bei affektiven Erkrankungen hin. Bildgebende Verfahren belegen zudem Veränderungen im Bereich der Amygdala, den Basalganglien sowie dem cingulären Kortex, die in einem frontostriatalen Netzwerk verbunden sind (Übersicht in Schneider et al. 2002). Linksseitige präfrontale Dysfunktionen scheinen sich bei depressiven Patienten im Verlauf der Symptomverbesserung zu normalisieren und weisen damit auf ein zustandsabhängiges Merkmal der Erkrankung hin. Neuropsychologische Störungen. Während depressiver

Episoden sind neuropsychologische Funktionsbeeinträchtigungen häufig zu beobachten. Bei einem Teil der Patienten persistieren diese Einbußen auch nach weitgehender klinischer Remission (Veiel 1997). Die Ergebnisse von Studien, die sich auf die Ausprägung kognitiver Defizite nach Remission der psychopathologischen Symptomatik beziehen, sind uneinheitlich. Dies mag durch die unterschiedliche Gewichtung verschiedener Moderatorvariablen, wie z. B. Alter der Patienten, Subtypen der Depression oder Dauer der Erkrankung, bedingt sein.

neuropsychologischen Profil (Mansell et al. 2005). Exekutive Dysfunktionen und explizite Gedächtniseinbußen scheinen ebenso wie bei schizophrenen Erkrankungen ein potenzieller Trait-Marker bipolarer Erkrankungen zu sein (Savitz et al. 2005).

Demenzielle Syndrome Hirnmorphologische Befunde. Demenzsyndrome sind

die Folge einer Vielzahl unterschiedlicher Ätiologien mit verschiedenen Symptomkomplexen. Gängige ätiologische Unterscheidungen differenzieren u. a. zwischen kortikalen und subkortikalen Demenzen sowie den Mischtypen (kortikal/subkortikal). Bei der Alzheimer-Demenz

⊡ Tab. 10.5. Neuropsychologische Beeinträchtigungen bei Depression und Manie. (Mod. nach Beblo 2004) Funktionen

Depression

Manie

– Wahrnehmung

(↓)

(↓)

– Konstruktion

(↓)

?

– Reaktionsgeschwindigkeit

↓

(↓)

– Konzentration

↓

↓

– Kurzzeitgedächtnis

(↓)

↓

Spezifität. Ein Überblick zu neueren Befunden (⊡ Tab. 10.5)

– Arbeitsgedächtnis

↓

↓

weist darauf hin, dass bei depressiven Patienten vor dem Hintergrund allgemeiner neuropsychologischer Auffälligkeiten im Vergleich zur Manie vorrangig eine Beeinträchtigung im Bereich exekutiver Funktionen und hierbei vor allem bei Anforderungen an die kognitive Flexibilität zu beobachten ist. Depressionen im Rahmen bipolarer Erkrankungen führen zu ähnlichen, jedoch stärker ausgeprägten kognitiven Beeinträchtigungen wie unipolare Depressionen und unterscheiden sich nicht im

– Verbales Lernen

↓

?

– Kognitive Flexibilität

↓↓

(↓)

– Reaktionsinhibition

↓

↓↓

– Planen/Problemlösen

↓

↓

Visuoräumliche Funktionen

Aufmerksamkeit

Gedächtnis

Exekutive Funktionen

↓↓ ↓ (↓) ?

Ausgeprägt beeinträchtigt Beeinträchtigt Hinweise auf geringgradige Defizite keine oder unklare Datenlage

238

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

beobachtet man, meist ausgehend vom limbischen System, neurodegenerative Veränderungen in temporoparietalen Assoziationsgebieten. Die frontotemporale Demenz zeichnet sich in erster Linie durch eine Atrophie des vorderen und unteren Temporallappens sowie frontaler (orbitobasale, ventromediale, dorsolaterale) Strukturen aus. Dabei können bei dieser Erkrankungsform sowohl kortikale als auch subkortikale Areale betroffen sein. Die Gruppe der vaskulären Demenzen ist klinisch eine äußerst heterogene Gruppe, deren einzige Gemeinsamkeit eine Störung der Durchblutungsverhältnisse im ZNS darstellt. Lokalisationsabhängig kann eine Vielzahl motorischer, kognitiver und affektiver Funktionen betroffen sein. Häufig lassen sich bei Patienten mit vaskulären Demenzen auch neurodegenerative Veränderungen nachweisen. Neuropsychologische Störungen. Ein differenzialdiag-

10

nostischer Beitrag der Neuropsychologie kann nur für gering- bis mittelgradige Demenzstadien erwartet werden, da neurodegenerative Veränderungen immer größere Teile des Gehirns erfassen, bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen aller kognitiver Funktionen. Bei der Alzheimer-Demenz (AD) etwa, zeichnen sich die Stadien der Erkrankung durch eine progrediente Verschlechterung der kognitiven Leistungen aus. Frühe Zeichen kognitiver Auffälligkeiten sind meist diskrete Gedächtnis- und leichte Wortfindungsstörungen sowie Beeinträchtigungen im Bereich der Aufmerksamkeitsteilung. Im leichten Demenzstadium kommen v. a. visuokonstruktive Einbußen sowie Planungsdefizite hinzu (Übersicht in Jahn 2002). Die Frontotemporale Demenz (FTD) ist in den Anfangsstadien vor allem durch Veränderungen der Persönlichkeit gekennzeichnet. Die klinischen Merkmale der vaskulären Demenz (VD) hängen stark vom Ort, der Anzahl, der Größe und der Ursache vaskulärer Läsionen ab. Spezifität. Bemühungen, charakteristische neuropsycho-

logische Befundprofile darzustellen (⊡ Tab. 10.6), können vor dem Hintergrund unterschiedlicher Stadien der Erkrankungen sowie Mischformen der Krankheitsbilder lediglich strukturierenden Charakter haben. Im Vergleich zur AD zeigen sich bei Patienten mit subkortikaler VD bei vergleichbarer Schwere der Erkrankung eine relative Dominanz exekutiver Beeinträchtigungen und bessere Leistungen bei Anforderungen an die verbale Merkfähigkeit (Looi u. Sachdev 1999; Traykov et al. 2002). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung anhand kognitiver Parameter gegenüber anderen Demenzformen ist äußerst schwierig. Jenner und Benke (2002) kommen in ihrer Übersicht zu dem Ergebnis, dass das kognitive Profil von FTD-Patienten im Vergleich mit Gesunden wenig spezifisch ist. Eine Abgrenzung gegenüber Patienten mit AD gelingt in frühen und mittleren Erkrankungsstadien ebenfalls oft nicht befriedigend. Am ehesten scheinen

⊡ Tab. 10.6. Neuropsychologische Beeinträchtigungen bei demenziellem Syndrom. (Mod. nach Kessler u. Kalbe 2000) Funktionen

AlzheimerDemenz

Vaskuläre Demenz

Frontotemporale Demenz

Orientierung

↓

Lokalisationsabhängig

(↓)

Aufmerksamkeit/ Konzentration

↓

↓

↓

Lernen/ Gedächtnis

↓↓

↓

(↓)

Exekutive Funktionen

↓↓

Lokalisationsabhängig

↓↓

Sprache

↓

Lokalisationsabhängig

zu Beginn (↓)

↓↓ Ausgeprägt beeinträchtigt ↓ Beeinträchtigt (↓) Wenig/selten beeinträchtigt

noch relative Unterschiede in mnestischen und exekutiven Funktionen.

10.3.3

Prädiktive Bedeutung neuropsychologischer Befunde

Zunehmend stellt sich bei der Behandlung die Frage nach sogenannten patientenrelevanten Endpunkten. Eine zentrale Bedeutung kommt hierbei dem kognitiven Status der Patienten zu, da dieser weit mehr als etwa soziodemografische Faktoren oder die psychopathologische Symptomatik einen wesentlichen Prädiktor für den Erfolg psychosozialer und beruflicher Rehabilitationsbemühungen darstellt (Green 1996; Green et al. 2000, 2004). Anhand einer Meta-Analyse von 37 Studien konnten die Autoren den Zusammenhang spezifischer kognitiver Leistungen mit psychosozialen Verhaltensparametern bei schizophrenen Partienten belegen. Insbesondere verbale Gedächtnisleistungen wiesen die mit am häufigsten replizierten Zusammenhänge mit molaren Verhaltensparametern auf (⊡ Abb. 10.6). Zusammenhänge mit Vigilanzleistungen zeigen sich speziell bei Aufgaben mit Anforderungen an die soziale Problemlösefähigkeit und den Erwerb sozialer Fertigkeiten. Korrelationen mit exekutiven Funktionen bilden sich vor allem mit Beurteilungskriterien in komplexen Arbeitsabläufen ab. Einen wichtigen Faktor für den Erfolg psychosozialer Rehabilitationsbemühungen schizophrener Patienten stellt das Lernpotenzial dar, d. h. die Fähigkeit eines Patienten, von kognitiven Behandlungsprogrammen zu profitieren (Fizdon et al. 2006). Auch bei bipolar erkrankten Patienten weisen Untersuchungsergebnisse in die gleiche Richtung; so ist der

239 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

Kognition Kognitive Flexibilität

Outcome Alltagsaktivitäten/ Soziale Netzwerke Soziale Problemlösefähigkeit

Mittelfristige Behaltensleistung

Kurzzeit-/ Arbeitsgedächtnis Vigilanz

Verbale Flüssigkeit

Erwerb psychosozialer Fertigkeiten

Alltagsaktivitäten/ Soziale Netzwerke

⊡ Abb. 10.6. Zusammenhänge zwischen neuropsychologischen Funktionen und funktionellem Outcome. (Mod. nach Green et al. 2004)

Erfolg der Arbeitsintegration bei dieser Patientengruppe primär durch kognitive Ressourcen bestimmt (Zarate et al. 2000). Zusammenhänge mit der Remission, dem Verlauf sowie der Ansprechbarkeit auf eine antidepressive Behandlung von Depressionen bei älteren Patienten zeigen sich vor allem mit exekutiven Funktionen. Dysfunktionen in diesem Bereich erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls und erneuten Auftretens depressiver Symptome (Alexopoulos 2005; Potter et al. 2004). Aus diesem kurzen Überblick wird die zentrale Rolle kognitiver Fähigkeiten für den Langzeitverlauf und die Prognose neuropsychiatrischer Erkrankungen deutlich.

10.4

Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

10.4.1

Das transaktionale Entwicklungsmodell

Die bisherige Entwicklungspsychologie war in ihrem Verständnis der Entwicklung auf Kindheit und Jugend begrenzt. Entwicklung galt als eine Veränderungsreihe mit mehreren Schritten in Richtung auf einen Endzustand, der gegenüber dem Ausgangszustand höherwertig war. Diese Vorstellung ging von dem biologischen Konzept der Reifung, der gengesteuerten Entfaltung biologischer Strukturen und Funktionen aus. Diese Entwicklungskonzeption wird jedoch einer lebenslangen Entwicklung über das Erwachsenenalter hinaus bis ins höhere Alter nicht gerecht. Entwicklung in einem umfassenden Sinn meint das Zusammenspiel von Anlage und Entwicklungsbedin-

gungen; Veränderungen sind während des ganzen Lebens grundsätzlich möglich und werden hervorgerufen durch wechselnde Anforderungen, Erfahrungen und Lebensbedingungen. Psychologische Entwicklungsvariablen zeigen damit keinen End- oder Reifezustand. Seelische Entwicklung ist kein auf Entfaltung angelegter Plan des Werdens, vielmehr werden der Mensch selbst und seine Umwelt als Gestalter der Entwicklung angesehen. In diesem systemischen transaktionalen (interaktionalen) Entwicklungskonzept stehen das Entwicklungssubjekt (Kind, älterer Mensch), die Bezugspersonen (Mutter, Vater, soziales Umfeld) und die biologische Disposition in Wechselwirkung (Sameroff 1975; Ford u. Lerner 1992; ⊡ Abb. 10.7). In diesem transaktionalen Netzwerk ist beschreibbar, wie das Kind (der alte Mensch) durch seine familiäre und gesellschaftliche Umwelt geformt wird und wie es (er) auf die Familie und die gesellschaftliche Umwelt rückwirkt und sie beeinflusst (⊡ Abb. 10.8). Die Bedeutung eines negativen elterlichen Erziehungsstils als Vermittler zwischen psychischen Symptomen der Eltern und Kinder konnte in prospektiven Untersuchungen gesichert werden (Johnson et al. 2002). Als ungünstiges Erziehungsverhalten wurden bestimmt: harte Bestrafung des Kindes, unklare Regeln, wenig verbrachte Zeit mit dem Kind, geringe mütterliche Zuneigung, besitzergreifendes Verhalten, schulderzeugendes Verhalten zur Kontrolle, häufiger, lauter Streit mit dem Vater, geringe Kontrolle des Ärgers gegenüber dem Kind, geringe Kommunikation mit dem Kind, geringe Beaufsichtigung des Kindes, verbaler Missbrauch des Kindes. Bei Eltern mit psychischen Störungen fand sich ein größeres Ausmaß an fehlangepasstem elterlichen Erziehungsverhalten. Für beide Elterngruppen (mit und ohne psychische Störung) gilt jedoch ein hochsignifikanter Zusammenhang: Je mehr negative Erziehung die Kinder erlebt hatten, umso mehr psychische Störungen zeigten sie als Jugendliche. Der elterliche Erziehungsstil unterliegt in seiner Ausrichtung gerade auch historisch-kulturellen Zeitströmungen (z. B. autoritär vs. permissiv). Diese prototypischen Erziehungsstile haben Auswirkungen auf das Verhalten der Jugendlichen (Baumrind 1991).

⊡ Abb. 10.7. Transaktionales Modell der Mutter-(Bezugsperson-) Kind-Interaktion. (Schüßler u. Bertl-Schüßler 1989)

10

240

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Abb. 10.8. Günstige und ungünstige Interaktionszirkel ausgehend vom Erziehungsstil der Eltern

 Autoritäre Eltern → Die Jugendlichen sind abhängiger, passiver, gefügiger.  Permissive Eltern → Die Jugendlichen sind weniger reif und verantwortungsbewusst und stärker abhängig von Peereinflüssen.  Indifferente Eltern → Die Jugendlichen sind impulsiver und experimentieren früher mit Alkohol und Drogen.  Autoritative Eltern → Die Jugendlichen sind verantwortungsbewusst, selbstsicher und psychosozial kompetent.

10

Risikofaktoren psychischer und physischer Entwicklung Biologische und psychosoziale Risikofaktoren ergänzen sich und stehen in wechselseitiger Beziehung; insbesondere bei gemeinsamen Vorkommen entstehen Störungen der psychischen und physischen Entwicklung (Werner u. Smith 1982). Störungen entstehen in einem komplizierten Wechselgeflecht, indem die biologische Grundausstattung des Kindes, das Verhalten der Bezugspersonen (Mutter, Vater und andere) sowie die sozialen Umweltverhältnisse interagieren. Ein derartiges Modell bewahrt vor einseitigen Schuldzuweisungen zu Lasten der Eltern oder anderer Bezugspersonen. Das transaktionale Entwicklungsmodell beschreibt Entwicklung und Störungen als gelungene Passung und Passungsprobleme: Die Erwartungen und Forderungen der Umwelt gehen nicht konform mit den individuellen Fähigkeiten, der Motivation, dem Entwicklungsstand und der biologischen Disposition des Kindes (des alten Menschen). Entwicklungsprobleme bestehen aus einer Diskrepanz zwischen Entwicklungszielen und Entwicklungspotenzialen eines Individuums sowie den Entwicklungsanforderungen und Entwicklungsangeboten der Umwelt. Die Entwicklungsstörungen manifestieren sich je nach Lebensperiode, z. B. als Schulschwierigkeiten, Eheprobleme, Eltern-Kind-Probleme oder Berufsprobleme bis hin zu seelischen Störungen. Biologisch »irritierbare« Säuglinge verursachen bei Müttern mehr Ängste, Enttäuschungen bis hin zu Ablehnungen als ruhige, freundliche Säuglinge. Trotz der intu-

itiv vorhandenen Verhaltensanpassung der Betreuungspersonen an die Bedürfnisse des Säuglings, was sowohl für Väter als auch für Mütter gilt (Papousek u. Papousek 1987), ist die frühkindliche Kommunikation individuell unterschiedlich störbar, insbesondere durch Verunsicherungen von Seiten des Kindes und durch seelische Auffälligkeiten der Eltern. Werden Mütter therapeutisch geschult derartige irritierbare Kinder besser zu verstehen und zu behandeln, wird die Beziehung Mutter-Kind positiver und die Kinder der Therapiegruppe entwickeln sich günstiger, während in der Kontrollgruppe die Kinder überwiegend unsicher gebunden und in der Entwicklung benachteiligt blieben (van den Boom 1995). Kindesmisshandlung. Als ein besonders gravierendes »Passungsproblem« kann die Kindesmisshandlung verstanden werden. Die Kindesmisshandlung wurde bisher ausschließlich zurückgeführt auf soziale und pathologische Auffälligkeiten der Eltern (z. B. ungünstige Sozialisationsbedingungen, beengte Wohnverhältnisse, psychopathologische Auffälligkeiten wie Alkoholismus usw.). Zunehmend wird aber deutlich, dass es bevorzugt schwierige Kinder sind, die häufiger Opfer von Misshandlungen werden. Diese Kinder neigen als Säuglinge zum Schreien, sind leicht irritierbar und lassen sich nicht beruhigen. Später sind Ungehorsam und antisoziale Verhaltensweisen häufiger. Es sind nicht selten zu früh geborene Kinder, Kinder mit leichten zerebralen Schäden und anderen Anomalien, für die man als Außenstehender eher Rücksicht und Mitleid erwartet, die aber tatsächlich besondere Schwierigkeiten machen, mit denen belastete (und meist psychosozial auffällige) Eltern nicht fertig werden (Engfer 2002).

Individuelle Temperamentsunterschiede Unterschiedliche biologische Dispositionen im Bereich des Erlebens und Verhaltens zeigen sich in Temperamentsunterschieden, die bereits mit der Geburt feststellbar sind. Der Begriff »Temperament« umfasst Verhaltensweisen im Zusammenhang mit affektiver Expressivität, motorischer Aktivität und Sensitivität gegenüber Stimuli. Temperamentseigenschaften sind stabil, insbesondere die Faktoren der Emotionalität (wie Furcht und

241 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologiepathologie

Angst, Schüchternheit oder Kontaktfreudigkeit; Plomin et al. 2001). Bei Kindern mit schwierigem Temperament finden sich häufig Lern- und Verhaltensstörungen, im Gegensatz zu Kindern, die von den Bezugspersonen als einfach eingeschätzt werden. Kinder mit leicht zu handhabendem Temperament und hohem Aktivitätsniveau scheinen sogar gegen ungünstige Bedingungen geschützt zu sein (protektive Faktoren). Schwierige Temperamentsmerkmale, wie häufiges Weinen, hohe Reizbarkeit, starke Rückzugsreaktionen, erschweren den Eltern ihre Aufgaben und treten in Wechselwirkung mit:  elterlichen Persönlichkeitsmerkmalen (mangelndes Selbstvertrauen),  den eigenen ungünstigen Beziehungserfahrungen der Eltern in ihrer Herkunftsfamilie (negative eigene Erfahrungen mit den Eltern oder Bezugspersonen prägen den Erziehungsstil),  der ehelichen Beziehung (eine belastete Paarbeziehung führt zur Beeinträchtigung des Erziehungsverhaltens) und  den sozialen Umweltbedingungen (ungünstige Arbeitsbedingungen verschlechtern die Eltern-KindBeziehung, Eltern mit geringer sozialer Unterstützung sind weniger geduldig, schlechte soziale Bedingungen wirken sich ungünstig auf das Elternverhalten aus).

Fazit Die Annahme eines interaktiven und multidimensionalen Entwicklungsprozesses – und damit auch der Entstehung von Psychopathologie – bedeutet den Verzicht auf reduktionistisches, unikausales Denken (»die Mutter … der Vater …«). Psychopathologische Entwicklungen sind in diesem komplexen Gefüge weniger in einzelnen Erlebnissen oder Ereignissen begründet, sondern vielmehr auf lange Zeit bestehende Beziehungsmuster zurückzuführen: Eine ausgeglichene, ruhige Mutter, die ein motorisch sehr unruhiges Kind gut ertragen kann, wird die Entwicklung des Kindes fördern und stützen; ist die Mutter dagegen selbst unsicher und unruhig, wird sie auf die verstärkte Unruhe des Kindes selbst mit Unruhe bis hin zur Ablehnung reagieren.

Lebenslange Entwicklung Dieses transaktionale Modell gilt für eine kontinuierliche lebenslange Entwicklung. Entwicklung umfasst die gesamte Lebensspanne (»life-span-development«) und beinhaltet über das gesamte Leben hinweg Wachstum (Gewinn) neuer adaptiver Kapazitäten und Niedergang (Verlust) bestehender Fähigkeiten. Entwicklung bedeutet nicht nur Gewinn oder nur Verlust. Neue Funktionen

können alte ersetzen, Entwicklung ist immer auch Spezialisierung unter Vernachlässigung alternativer Optionen. Störungen entstehen aufgrund der missglückten Lösung einer psychosozialen Aufgabe oder aufgrund eines missglückten Übergangs von einer Entwicklungsaufgabe zur anderen, so z. B. Trennung von den Eltern oder Ausscheiden aus dem Berufsleben (Baltes et al. 1980).

Fluide und kristalline Intelligenz – Beispiel einer lebenslangen Entwicklung Das höhere Lebensalter ist zwar gekennzeichnet durch eine Fülle von Verlusten im biologischen und sozialen Bereich, gleichzeitig ist aber auch im Alter z. B. Wachstum im Bereich der sozialen Intelligenz, des Lebenswissens und der Lebensweisheit (kristalline Intelligenz) möglich (Baltes u. Baltes 1990). Die fluide Intelligenz – v. a. die Geschwindigkeit der Aufnahme und Verarbeitung von Informationen – nimmt ab dem frühen Erwachsenenalter ab, während die kristalline Intelligenz bis ins hohe Alter erhalten bleibt, ja sogar noch wachsen kann. So verbesserten sich 10% der 60-Jährigen über einen 7-jährigen Zeitraum noch in ihrer Intelligenzleistung, während die Mehrzahl stabil verblieb und 20–40% Verluste erlebten (Schaie 1996). Aber auch im Bereich der fluiden Intelligenz bestehen noch Entwicklungsmöglichkeiten, denn bis ins höhere Alter ist die fluide Intelligenz trainierbar – wenn auch nur bis zu einer gewissen Funktionsgrenze. So gilt für die wichtigsten psychischen Funktionen, dass Entwicklungsförderung möglich ist, jedoch in ihren Möglichkeiten biologisch begrenzt. Schwierigkeiten in spezifischen Entwicklungsgebieten können auch durch Kompensationsprozesse ausgeglichen werden.

Modell der lebenslangen Entwicklung nach Erikson Diese Sichtweise der Entwicklung über die ganze Lebensspanne hinweg erfordert eine verstärkte Berücksichtigung psychosozialer Entwicklungsschritte, die sich in entsprechenden Veränderungen des Verhaltens, Wertens, Urteilens und Erlebens niederschlagen. Jedes Lebensalter bietet spezifische Veränderungen, die neue Erfahrungsmöglichkeiten, neue Interaktionen und damit auch Störungen der Entwicklung hervorrufen können. Das erste Modell der lebenslangen Entwicklung wurde von Erikson (1950) aufgestellt. Wenn auch empirische Belege für dieses Modell fehlen, so war es wichtige Grundlage für weitere Konzepte. Erikson unterschied 8 Entwicklungsabschnitte, in denen er spezifische Herausforderungen beschrieb. Das Nichtbewältigen dieser Herausforderungen hat Störungen zur Folge. Folgende Entwicklungsabschnitte sind zu nennen:  Vertrauen vs. Misstrauen (1. Lebensjahr),  Autonomie vs. Scham und Zweifel (3. Lebensjahr),  Initiative vs. Schuldgefühle (4. und 5. Lebensjahr),

10

242

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

 Wertsinn vs. Minderwertigkeit (mittlere Kindheit),  Identität vs. Rollendiffusion (Adoleszenz),  Intimität vs. Isolation (Beginn des Erwachsenenalters),  Generativität vs. Stagnation (mittleres Erwachsenenalter),  Ich-Integrität vs. Verzweiflung (spätes Erwachsenenalter). Eine Übersicht der wichtigsten Lebensabschnitte, Entwicklungsschritte und der dazugehörigen Anforderungen gibt ⊡ Tab. 10.7. Im Folgenden werden die Grundzüge der wichtigsten Entwicklungsabschnitte skizziert. ⊡ Tab. 10.7. Lebensabschnitte und ihre Anforderungen Frühe Kindheit

– Entwicklung von »Urvertrauen« – Entwicklung der sozialen Beziehungsmuster und Bindungen – Symbolische/verbale Fähigkeiten – Sensomotorische Reifung – Präkonzeptuelles Denken, Theory of mind

Späte Kindheit

– Erwerb des geschlechtsspezifischen Verhaltens – Selbstkontrolle – Aufbau von Werten, Normen und Gewissen

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– Grundformen der persönlichen Identität – Fähigkeit zu lesen, rechnen und schreiben – Zunahme der sozialen Fähigkeiten Frühe Adoleszenz

– Aufbau der Geschlechtsidentität – Ausbau der eigenen Identität – Formale intellektuelle Operationen – Erweiterung der sozialen Bindung (Peergroups)

Späte Adoleszenz

Kommunikation von Neugeborenem und Säugling Der Säugling ist fähig zu lernen und implizite Gedächtnisspuren anzulegen. Darüber hinaus verfügt das Neugeborene bereits über verschiedene präverbale Kommunikationsweisen, die eine zielgerichtete Interaktion mit den ersten Bezugspersonen ermöglichen (Stern 1985). Das Neugeborene bevorzugt jene menschliche Stimme (besonders die der Mutter), die alle Qualitäten besitzt, um stimulierend und beruhigend zugleich zu wirken. Es ist fähig, Geräusche zu lokalisieren, was sehr früh schon auf eine intersensorische (amodale) Koordination schließen lässt. Affektive Austauschprozesse zwischen Mutter und Kind bilden die Basis der Kommunikation. Das Neugeborene ist bereits zu einfachen Nachahmungsbewegungen in der Lage. Mit der Reifung des visuellen Kortex erscheint um die 6. Woche das soziale »Widerlächeln«. In der Folgezeit intensiviert sich das Interesse am menschlichen Gesicht.

2. Hälfte des ersten Lebensjahres

– Geschlechtlichkeit und Körperveränderungen

Im Alter von 6 Monaten ist der Säugling physiologisch stabiler geworden. Mit der gereiften Verbindung zwischen den beiden Gehirnhälften sind wachsende Koordinations- und Informationsleistungen möglich. Mit 6–7 Monaten ist das Kind eindeutig in der Lage, Personen von Gegenständen zu unterscheiden. Das Kind kann eine fröhliche oder traurige Stimme dem entsprechenden Gesichtsausdruck zuordnen, sein Ausdrucksverhalten wird differenzierter. Zwischen 8 und 10 Monaten beginnen die meisten Kinder mit den ersten Formen der Fortbewegung (Lokomotion) und erreichen Objektpermanenz, d. h. sie sind in der Lage, Objekte, auch wenn sie versteckt werden, zu verfolgen. Objektpermanenz meint die Fähigkeit, das Weiterbestehen von Objekten – unabhängig von der eigenen Wahrnehmung – zu erkennen.

– Aufbau eines eigenen Lebensweges, – Partnersuche/-wahl, Trennung von Eltern – Familiengründung, Kinder – Anpassung an die Kinderentwicklung (Kleinkind, Jugendlicher) – Berufliche Belastungen – Erwachsenwerden der Kinder – Trennung von Kindern, erweiterte Familien – Aufgabenfindung für Partnerschaft/Ehe – Sorge und Hilfe für die ältere Generation – Beruf und Berentung

Alter

Die frühe Kindheit (»infancy«) umspannt die Zeit von der Geburt (einschließlich der vorgeburtlichen Phase) bis zum Ende des 2. oder 3. Lebensjahres. Die Ergebnisse der Kleinkindforschung zeigen den Säugling und das Kleinkind in einem völlig veränderten Licht: Bereits der Säugling erscheint als aktives, kompetentes und interagierendes Wesen mit differenzierter Wahrnehmungsfunktion zum Erkennen der Umwelt. Grundgegebenheiten der frühesten Kindheit sind Aktivität, die Bereitschaft zur sozialen Interaktion (insbesondere emotional) und die wachsende Fähigkeit zur Selbstregulation.

– Erwerb einer stabilen Identität

– Lebens- und Berufsfindung

Mittleres/ spätes Erwachsenenalter

Frühe Kindheit

– Ablösung von Eltern

– Abstraktes Denken Frühes Erwachsenenalter

10.4.2

– Aufrechterhalten von Beziehungen, Partnerschaften angesichts zunehmender Behinderungen – Auseinandersetzung mit dem Tod von Angehörigen, Partnern – Lebensrückschau, Integration

Achtmonatsangst. Viele Kinder entwickeln die sog. »Achtmonatsangst« oder Fremdenangst. Das »Fremdeln« hat seine Wurzeln einerseits in den zunehmenden kognitiven Fähigkeiten des Kindes (Gedächtnis, Objektperma-

243 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

nenz) und in seinen wachsenden Handlungsmöglichkeiten sowie andererseits in der zunehmenden emotionalen Bindung. Es besteht nun eine intensive Bindung zur wichtigsten Bezugsperson (meist die Mutter). Die ersten Ansätze einer kognitiven vorsprachlichen Kategorisierung, z. B. Unterscheidung zwischen Esswaren und Tieren, entstehen. In der vorsprachlichen Zeit sind Gefühle die wichtigste Ausdrucks- und Kommunikationsform. Gefühle dienen der eigenen Verhaltenssteuerung und besitzen gleichzeitig adaptive Funktion. Etwa mit einem Jahr beginnen die meisten Kinder frei zu laufen, diese neuen Erkundungs- und Explorationsmöglichkeiten treiben die kognitive Entwicklung weiter voran. Das Kind beginnt, einfache Aufforderungen zu verstehen.

2. Lebensjahr Im Alter von 18–24 Monaten erfolgen deutliche Umbrüche. Das Kind beginnt zu sprechen und entwickelt innere Vorstellungen von der Welt und seiner Beziehung zur Welt. Während Kinder sich bereits früh für einen auf ihre Nase gemalten Fleck interessieren, können sie nun zwischen dem 15. und 21. Monat diesen Fleck auf der Nase im Spiegelbild der eigenen Nase zuordnen: Sie besitzen eine Vorstellung von sich selbst und können die Veränderungen ihres Selbstbildes erkennen. Dies geht Hand in Hand mit dem Spracherwerb (Symbolisierungsfähigkeit). Diese Entwicklung des Selbst äußert sich in der wachsenden Tendenz, sich selbst zu behaupten (Trotz), einem verstärkten Bewusstsein für Empfindungen des eigenen Körpers und dem Ausbau eines eigenen Körperbildes. Mit der Sprachentwicklung, der Symbolisierungfähigkeit und dem Erlernen sozialen Verhaltens werden soziokulturelle Einflüsse immer ausgeprägter.

10.4.3

Bindungstheorie und ihre Bedeutung

Der englische Psychiater und Psychoanalytiker John Bowlby begründete in den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts die Bindungstheorie. Die wesentlichen empirischen Untersuchungen wurden von M. Ainsworth durchgeführt (zur Übersicht Seiffge-Krenke 2004). Bowlby sieht jeden Menschen mit mehreren Verhaltenssystemen ausgestattet, die seine Anpassung und sein Überleben gewährleisten. Das Bindungsverhalten trägt dafür Sorge, dass die Pflegeperson die Fürsorge für das unreife und hilflose Kind aufrechterhält, indem es das Kind an den Erwachsenen bindet (»attachment«) und beim Erwachsenen Fürsorgeverhalten hervorruft (»bonding maternal behaviour«). Das Bindungssystem ist biologisch verankert. So tritt bei allen Kindern im Rahmen der Trennung eine erhöhte Herztätigkeit auf, hingegen konnte nur bei unsicher gebundenen Kindern eine erhöhte Kortisolaus-

schüttung nachgewiesen werden. Das Bindungsverhalten entwickelt sich in unterschiedlichen Mustern (Bindungsqualitäten), je nach dem Entwicklungsstand des Kindes und gemäß seinen spezifischen Erfahrungen mit Bezugspersonen. Bindung äußert sich im Suchen und Bewahren von Nähe, indem das Kind die Bezugsperson aufsucht oder sich in deren Reichweite aufhält. Das Fehlen der Bezugsperson löst im Kind Trennungsangst und Protest aus, wie z. B. Schreien, Weinen oder Schlagen. Gelungene Bindung führt zu Sicherheit und einem Gefühl des Schutzes vor Gefahren. Bindung in diesem Sinne entsteht ab dem 7./8. Monat, wenn die Fähigkeiten zur Lokomotion und Objektpermanenz gegeben sind. Das Bindungssystem ist Voraussetzung für das Erkundungssystem. Nur wenn ein Kind bindungssicher ist, wagt es sich weiter fort und erkundet seine Umwelt. »Overprotection«. Im Laufe der Entwicklung werden die

Bindungserfahrungen verinnerlicht, es ensteht ein »inneres Arbeitsmodell« der Bindungsqualitäten. Dieses für neue Erfahrungen grundsätzlich offene System leitet das Erleben und Erfahren von zukünftigen Beziehungen. Aber auch ein zuviel an Bindung – »over protection« – kann für die Entwicklung ungünstig sein. Levy (1932) verwandte erstmals diesen Begriff, um damit die übermäßige Nähe der versorgenden Bezugsperson zu ihrem Kind bei gleichzeitiger untergründiger Aggression zu beschreiben. Overprotection meint den übermäßigen Kontakt der Mutter, die Infantilisierung des Kindes mit der Verhinderung von selbständigem Verhalten und mit einem Übermaß an mütterlicher Kontrolle.

Prüfen der Qualität der Bindungsbeziehung Die Bindungsbeziehung kann in einer standardisierten Testsituation dem »Fremden-Situations-Test« im ersten und zweiten Lebensjahr ermittelt werden. In einem nichtvertrauten, übersichtlichen Raum mit 2 Stühlen und einer Matte mit Spielzeug wird Mutter und Kind Zeit zum Eingewöhnen gegeben. Stufenweise werden dann »Belastungen« durchgeführt: Eine fremde Person nimmt erst mit der Mutter dann mit dem Kind Kontakt auf, danach verlässt die Mutter kurz den Raum, das Kind ist mit dem Fremden zusammen, später verlässt die Mutter den Raum und das Kind ist kurzfristig ganz alleine, bevor die Mutter wieder zurückkommt. Anhand der Beobachtungen dieser Situation können die Reaktionen der Kinder in 4 Bindungsqualitäten eingeteilt werden. 1. Sicher gebunden (Typ A): Kinder sind kurzzeitig beunruhigt über die Trennung von der Mutter, beginnen dann zu spielen und wenden sich der zurückkehrenden Mutter zu. 2. Unsicher-vermeidend (Typ B): Kinder zeigen wenig offene Beunruhigung über die Trennung, vermeiden Nähe und Kontakt zur zurückgekehrten Mutter.

10

244

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

3. Unsicher-ambivalent (Typ C): Trennung verängstigt die Kinder sehr (z. B. Protest), nach der Rückkehr lassen sie sich nur langsam von der Mutter beruhigen. 4. Desorganisiert/desorientiert (Typ D): Trennung ruft seltsames, ja bizzarres Verhalten hervor, es wechseln verschiedene Bindungsverhalten. In Langzeituntersuchungen zeigt das Bindungsverhalten ab dem 2. Lebensjahr eine erstaunliche Stabilität und vermag das Auftreten von Verhaltensproblemen in der Vorschulzeit vorherzusagen. Die Qualität der Bindungsbeziehung kann sich aber durch Lebensereignisse oder kompensierende Beziehungen ändern. Insbesondere kritische Lebensereignisse (ernsthafte Krankheiten, Scheidungen, Sterbefälle) sind für die weitere Entwicklung des Bindungsverhaltens wesentlich. Der kontinuierliche Einfluss von Bezugspersonen auf das Bindungsverhalten bestätigt die Sichtweise der Entwicklung als einen fortlaufenden Prozess.

»Vererbungsmodus« der Beziehungserfahrung

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Interne Bindungsmodelle sind der Niederschlag der erlebten kognitiven und emotionalen Beziehungserfahrungen mit den wesentlichen Bezugspersonen und bestimmen die Erwartungs- und Handlungsmuster der zukünftigen Beziehungsgestaltung. Kinder, die in ihrer Herkunftsfamilie ein wenig freundliches, stützendes bis hin zu feindseligem Elternverhalten erlebt hatten, zeigten als Erwachsene ihrerseits Verhaltensauffälligkeiten mit Eheproblemen und gingen erneut weniger einfühlsam mit ihren Kindern um. Auch diese Kinder zeigten wieder, wie ihre Eltern, häufiger Merkmale einer auffälligen Entwicklung. Dieser mehrgenerationale psychosoziale »Vererbungsmodus« muss jedoch nicht zwangsläufig zur Übertragung der Beziehungserfahrung auf die nächste Generation führen: Neben ungünstigen Bedingungen der frühen Eltern-Kind-Beziehung können schützende (protektive) Einflüsse im Lebensumfeld der Kinder ausgleichende Möglichkeiten eröffnen. Diese kompensierenden Erfahrungen sind sowohl in der Kindheit (Kontakt zu einer Bezugsperson) als auch in der Schule (positive Beziehungserfahrungen in der Schule), aber auch in späteren Lebensabschnitten (z. B. verlässliche und befriedigende Partnerbeziehung) möglich und führen zu einer Durchbrechung des generationsübergreifenden Zyklus der negativen Beziehungserfahrungen.

Sichere und unsichere Bindung Gebundene Kinder entwickeln ein sicheres Bild von der Welt und von ihren Interaktionen mit der Welt, indem sie auf eine Vertrauensperson aufbauen und ein positives Bild von sich selbst erwerben. Sicher gebundene Kinder zeigen im weiteren Verlauf ein gutes Sozialverhalten, mehr Phantasie, ein höheres Selbstwertgefühl und bessere kognitive Leistungen. Die Mehrzahl der Kinder weist eine Form der sicheren Bindung zur Mutter auf, wobei

kulturspezifische Sozialisationseffekte zu berücksichtigen sind. In den wenigen Untersuchungen mit Vätern zeigen sich gleiche Bindungsarten, allerdings kann das Kind zu Vater und Mutter unterschiedliche Bindungsqualitäten aufbauen. Unsichere Bindung ist kein psychopathologisches Zeichen an und für sich, sondern ist als Risikofaktor für die zukünftige Entwicklung zu werten. In den vorliegenden Untersuchungen sind unsicher gebundene Kinder im Folgezeitraum (2–6 Jahren) erheblich beeinträchtigt, v. a. im Sozialverhalten und der Impulskontrolle. Kinder, die in Multiproblemfamilien (depressive Mütter, Misshandlung usw.) aufwachsen, zeigen einen hohen Anteil unsicherer Bindungen. Heimkinder mit 2 Jahren zeigen mehr als Vergleichskinder ein unsicheres Bindungsverhalten. Dieses Bindungsverhalten und die sozialen Probleme bestehen bei den Heimkindern bis ins Schulalter weiter, während die kognitive Entwicklung keinen Rückstand zu den Vergleichskindern aufweist (Tizard u. Hodges 1978).

10.4.4

Kindheit und Jugend

Kindheit Die Kindheit reicht vom 4. bis zum 11./12. Lebensjahr und ist nicht durch spezifische Veränderungen, sondern im Wesentlichen kulturell definiert (Ariés 1975). In den westlichen Gesellschaften handelt es sich um einen umschriebenen Lebensabschnitt, in dem das Kind bestimmte Aufgaben zu bewältigen hat (z. B. die Schule), aber noch unter dem Schutz und in der Abhängigkeit der Erwachsenen steht. Die Schule mit ihren soziokulturellen Normen und ihrer Arbeitsstruktur prägt das Kind in hohem Maße. Die Übernahme von sozialen Rollen ist ein wesentlicher Teil der Entwicklung. Mit der Schule und dem Kontakt zu Gleichaltrigen schreitet die Entwicklung des Sozialverhaltens und der sozialen Kompetenz fort. Mit Eintritt in die Kindheit erwächst den Kindern die Fähigkeit, sich selbst und anderen mentale Zustände (Wissen, Glauben, Wollen, Fühlen usw.) zuzuschreiben. Dies wird als »Theory of mind« (Premack u. Wodruff 1978) oder im psychodynamischen Sinne als »Mentalization« (Fonagy u. Target 1998) bezeichnet; als Theorie, da die Zuschreibung mentaler Zustände Verhaltensvorhersagen und -erklärungen erlaubt. Dies ist Grundlage für alle sozialen Interaktionen. Weiters kommt es in diesem Alter zu einer Zunahme der exekutiven Funktionen, also von Prozessen der Verhaltens- und Emotionskontrolle, die notwendig sind, kognitive und soziale Handlungen durchführen zu können.

Jugendalter Im Jugendalter vollziehen sich eingebettet in den jeweiligen soziokulturellen Kontext im Lebenszyklus vielfäl-

245 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

tige biologische und soziale Veränderungen. Konflikte erwachsen aus der Zwischenposition des »Noch-nicht-Erwachsenseins« und »Nicht-mehr-Kindseins«. Die körperliche Hauptveränderung liegt im Bereich der Geschlechtsreifung mit der hormonellen Umstellung. In den letzten Jahrzehnten hat sich eine erhebliche Vorverlagerung dieser biologischen Reifung (Akzeleration) vollzogen. Andererseits verschiebt sich in den Industrieländern die soziale Lehr- und Lernzeit immer weiter nach hinten und vergrößert die Kluft zwischen biologischem und sozialem Erwachsensein. Die Sexualität entfaltet sich als Zusammenspiel von biologischen Faktoren, Erfahrungen und sozialen Normen. Eine stabile sexuelle Identität entsteht. Im Mittelpunkt der psychosozialen Entwicklung des Jugendlichen steht der Aufbau einer persönlichen, unverwechselbaren Individualität (Identität) und eines stabilen Selbst. Der Identitäts- und Selbstentwicklung in der Jugendzeit entspricht neurobiologisch die fortschreitende Gehirnentwicklung (vor allem frontaler Kortex), die erst mit 15–18 Jahren ihren Abschluss findet (Thompson u. Nelson 2001).

Modell des Selbst nach James Das Selbst gliedert sich in das Selbstwertgefühl (»self esteem«, affektive Komponente), in das Wissen um das eigene Selbst und die Selbstwahrnehmung (kognitive Komponente). Der Begriff des Selbst geht auf W. James (1890) zurück, der zwischen Ich, dem Erkennenden, und »me« (Selbst), dem Erkannten, unterscheidet. Der Begriff »Selbst« bezieht sich auf die gesamte Person einschließlich des Körpers. Selbst meint die Person als Subjekt; Selbstrepräsentanzen sind unbewusste, vorbewusste und bewusste Vorstellungen des körperlichen und seelischen Selbst. Das persönliche Selbst (die persönliche Identität) erfasst den biologischen Hintergrund eines Menschen, das soziale Selbst (soziale Identität) entspricht dem Bild in sozialen Beziehungen. Die gegenwärtige Sicht von sich selbst wird als Realselbst, das, was man sein möchte, als Idealselbst benannt. Jede Identität ist verbunden mit der Frage: »In Beziehung zu welchen Menschen und Aufga-

⊡ Abb. 10.9. Entwicklung des Selbst-(Identitäts-)Systems

ben?«, d. h. es gibt eine Fülle von verschiedenen Teilidentitäten (Rollen), die im konfliktfreien Fall als zusammengehörige Selbstidentität erscheinen (z. B. Geschlechtsidentität, Identität als Vater, körperliche Identität, soziale Identität, Identität als Arzt u. a.). Bevor derartige kognitive Selbstrepräsentanzen entstehen, wird ein früher emotionaler prärepräsentativer Selbstkern gebildet. Eine gelungene Identitätsbildung mit hinreichender Kontinuität führt zu einem spannungsfreien Zustand mit Wohlbefinden und Sicherheitsgefühl, ebenso wie gelungener Selbstwertregulation (⊡ Abb. 10.9). Während die Adoleszens lange als Entwicklungsabschnitt voller Unruhe, Unsicherheiten und Störungen angesehen wurde, zeigen Untersuchungen, dass sich das Selbstkonzept Jugendlicher, ihre Identität, nicht dramatisch verändert, sondern eher langsam und über lange Zeiträume stabil bleibt (Oerter u. Montada 2002).

10.4.5

Erwachsenenzeit und Alter

In der Erwachsenenzeit vollziehen sich die endgültige Loslösung von der Ursprungsfamilie, der Aufbau einer eigenen Beziehung (Familie) und die Berufsfindung und -ausübung. Die grundlegende Bedeutung der Arbeit für den Erwachsenen zeigt sich in der erhöhten Morbiditätsund Mortalitätsrate Arbeitsloser. Partnerschaft und Familie beginnen mit dem Aufbau einer Partnerbeziehung und reichen über die Geburt und Erziehung der Kinder, der Trennung der Kinder von der Familie hin zur Familienneuorientierung und der Auseinandersetzung mit dem Tod des Partners. Diese in unserer Gesellschaft und Kultur gültigen Lebensformen haben sich im letzten Jahrhundert erheblich gewandelt (Ehe ohne Kinder, Permanenz der Ehe, Ehemann als primärer Verdiener, eheliche sexuelle Exklusivität, Homosexualität usw.). Ein wachsender Anteil der Erwachsenen und Alten lebt alleine (»Singles«). In Familien vollziehen sich von ihrer Gründung bis zu ihrer Auflösung tiefgreifende Umstrukturierungen. Die Kinder beeinflussen ihre Eltern enorm. Das Elternpaar muss in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Entwicklungs-

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246

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

stand des Kindes ganz unterschiedliche Adaptationen vornehmen. Die Quantität und Qualität der Eltern-KindBeziehung verändert sich im Laufe der Entwicklung erheblich. Es besteht eine enge positive und/oder negative Wechselwirkung zwischen Eltern-Kind-Beziehungen und Paarbeziehungen. ! Die meisten Familien bewältigen die Herausforderungen und Belastungen in den verschiedenen Phasen der Familienentwicklung recht gut, was angesichts geringer außerfamiliärer Ressourcen und Unterstützung eine bemerkenswerte Leistung ist. Die Bedeutung dieser sozialen Umbrüche für die Entstehung von seelischen Störungen kann noch nicht abgeschätzt werden, auch wenn sich eine Zunahme seelischer Störungen weltweit abzeichnet. Trotz aller Änderungen in unserer Kultur ist die Familie nach wie vor der wesentliche soziale Rückhalt. Die Familie gewährt Unterstützung bei Belastungen und Erkrankungen. Ebensooft sind aber Familie und Partnerschaft das wesentliche Spannungsund Konfliktfeld, in dem seelische Erkrankungen entstehen.

Wandel des Familienbildes und dessen Folgen

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Die Dauerhaftigkeit der Familien hat durch die seit Jahrzehnten stetig ansteigende Scheidungsrate erheblich abgenommen. Auch wenn Scheidung und Trennung häufigere Anzeichen des Familienwandels sind, so stellt die Scheidung unverändert für alle Betroffenen eine außerordentliche Belastung dar. Oft lassen sich schon zu Beginn der Ehe stabile von instabilen Partnerschaften unterscheiden. Besondere Risikofaktoren sind eine kurze Bekanntschaftsdauer, starke Diskrepanzen zwischen den Partnern hinsichtlich der Beziehungsgestaltung u. a. Wie bei allen Belastungen ist der Prozess der Bewältigung abhängig von den persönlichen und sozialen Möglichkeiten der Betroffenen. Für Erwachsene ergeben sich nach einer Scheidung meist ökonomische und soziale Probleme; Hinweise auf eine erhöhte Mortalität und Morbidität im körperlichen und seelischen Bereich bestehen. Ein Teil der Scheidungskinder zeigen nach der Scheidung häufiger Störungen im Verhaltensbereich (z. B. aggressives Verhalten), in der Beziehung zu Mutter bzw. Vater und Störungen der Schulleistung. Auch langfristige Folgen der Scheidung für Kinder (z. B. Drogenmissbrauch, geringere Lebenszufriedenheit u. a.) werden beschrieben.

Alter Der Entwicklungsabschnitt des Alters gewinnt für unsere Gesellschaft aufgrund der gestiegenen und noch steigenden Lebenserwartung (2/3 aller Menschen in den Industrieländern werden älter als 70 Jahre) und den daraus folgenden sozialen und psychologischen Herausforde-

rungen immer mehr an Bedeutung. Der Prozess des Alterns ist ohne die biologischen und soziokulturellen Voraussetzungen, mit denen eine Gesellschaft dem Alter entgegentritt, nicht verstehbar. Alter und Alterserkrankungen gelten nicht mehr als unwiederbringliches Schicksal, sondern zeigen wie andere Entwicklungsabschnitte Möglichkeiten zur Kompensation und Rehabilitation. ! Altern ist kein »krankhafter« Prozess, sondern bedeutet eine breite Spanne von unterschiedlichen, auch biologischen Entwicklungsverläufen. Ältere Menschen sind keine Problemgruppe an und für sich; es gibt eine große Gruppe medizinisch und psychosozial gesunder älterer Menschen. Die Altersforschung beschreibt eine Vielfalt von Verläufen: Die hohe interindividuelle Differenz, also unterschiedliche Altersschicksale, führt weg von dem Begriff des »normalen Alterns« hin zu dem Begriff des »differenziellen Alterns«. Die Gefahr der eingeschränkten Mobilität für den geistigen und körperlichen Bereich ist im Alter groß: Was nicht genützt und geübt wird, geht verloren (»use it or loose it«); es gilt auszubauen, was ältere Menschen können, und Bereiche der Kompensation zu nutzen. Die Annahme eigener Endlichkeit und der Partnerverlust sind die schwierigsten Entwicklungsaufgaben für ältere Menschen. Die Trauerreaktion bei Verwitweten zeigt große interindividuelle Unterschiede. Generell sind Männer stärker betroffen als Frauen und zeigen höhere körperliche und seelische Erkrankungsraten nach dem Verlust des Lebenspartners (Stroebe u. Stroebe 1983).

10.4.6

Entwicklungspsychopathologie (»developmental psychopathology«)

Die Entwicklungspsychopathologie entwickelte sich in den letzten Jahrzehnten als eigenständige Disziplin (Rutter 1985). Sie befasst sich mit der Genese psychopathologischer Symptome im Verlaufe normaler und gestörter Entwicklung und beschreibt den Einfluss von psychosozialen Belastungen für die Entwicklung. Dies erfordert ausreichende Kenntnis über die in bestimmten Lebensabschnitten sich vollziehenden Entwicklungsschritte (biologisch, kognitiv, affektiv und sozial). Der früher vorherrschende retrospektive Zugang zu Kindheitsentwicklungen wird seit einigen Jahrzehnten durch prospektive Untersuchungen ergänzt. Damit ist es möglich, wichtige Erkenntnisse zu sichern, aber auch manche Theorie zu widerlegen. Zu unterscheiden sind:  individuelle Risiken (genetisch-biologische, erworbene biologische wie perinatale Komplikationen, Mangelernährung und Umweltrisiken),

247 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

 psychologische Risiken (Temperamentsmerkmale, Persönlichkeitseigenschaften),  psychosoziale Risiken (psychische Störungen eines Elternteils, Streitbeziehungen in der Familie, Delinquenz, soziale Probleme, Migration).

Grundzüge der Entwicklungspsychopathologie Der individuelle Entwicklungsprozess ist ein Bedingungsgefüge, das sich im Zusammenspiel von Risikofaktoren und protektiven Faktoren ergibt. Entwicklung vollzieht sich in einem Spannungsbogen von Kontinuität (der Stabilität von einzelnen Merkmalen über eine lange Zeit hinweg) und Diskontinuität (dem Austausch von alten Formen durch neue). Kontinuitätsannahmen, die einen direkten Zusammenhang zwischen Erlebnissen der frühen Kindheit, der Persönlichkeits- und der Problementwicklungen des Erwachsenenalters herstellen, werden einer differenzierten Betrachtung nicht mehr gerecht: Das Modell einer fortlaufenden Entwicklung, die zwischen Kontinuität und Diskontinuität pendelt, löst derartige einfache Modelle wie z. B. das sog. psychoanalytische »Fixation-Regressions-Modell« ab.

Entstehung von Entwicklungsstörungen Die Entstehung von psychopathologischen Auffälligkeiten ist nicht nur auf eine »sensitive Periode oder Phase« (der Phase, in der gewisse Verhaltens- oder Charakterbildungen geprägt werden) in der Kindheit begrenzt. Störungen entstehen in der Regel in einer fortlaufenden Entwicklung, in der nicht nur die frühesten Jahre Bedeutung besitzen. Auch die nachfolgenden Entwicklungsabschnitte, wie die spätere Kindheit und Pubertät, können konfliktbegründend, -verstärkend oder -kompensierend wirken. Daraus folgt, dass heute wirksame Verhaltensmuster zwar aus der Vergangenheit erwachsen, die Entstehung dieser Auffälligkeiten meist nicht auf spezielle Entwicklungsphasen eingegrenzt ist. Dies schmälert nicht die Bedeutung verschiedener Entwicklungsabschnitte, wie z. B. in der frühen Kindheit. Vorsicht ist aber geboten, einem Entwicklungszeitraum spezifische Konflikte oder psychopathologische Folgeerscheinungen zuzuordnen (z. B. die Annahme, Trennungserlebnisse im ersten Lebensjahr führen regelhaft zur Depression). Bereits Anna Freud (1965) entwarf ein Konzept der »Entwicklungslinien«, mit der Annahme einer fortlaufenden lebenslangen Entwicklung einschließlich zeitlich begrenzter besonderer Reifungsschritte. Entsprechend dieser Annahme gibt es Zeiträume besonderer Entwicklungsaufgaben und Verletzbarkeit, aber keine Entwicklungsphasen, in denen das Verhalten unveränderbar geprägt wird. So stellt Rutter (1985) aufgrund verschiedener Studien fest, dass Kinder auf Trennungen am empfindlichsten im Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren reagieren, während Säuglinge noch nicht die Fähigkeit zur hochselektiven

Beziehung (Bindung) entwickelt haben und ältere Kinder aufgrund ihrer kognitiven Fähigkeiten auch längere Trennungen bewältigen können. Schwere Belastungen in Kindheit und Jugend können (Rutter 1996)  unmittelbar zu Störungen führen, die dann weiter andauern,  zu Verhaltensmustern führen, die dann erst Jahre später zu einer Störung beitragen (Langzeitfolgen),  zu einer Veränderung der persönlichen kognitivaffektiven Bewertung und Bewältigung (Selbstwertgefühl, Bewältigung- und Abwehrmechanismen) führen und  zu ungünstigen sozialen Entwicklungen beitragen, die wiederum die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung fördern. Nicht alle Ausfälle und Defizite, die sich in längeren Zeiträumen entwickeln, sind jedoch kompensierbar. So zeigen die Beispiele wilder Kinder und die Findelhausuntersuchungen (Spitz 1945), dass Menschen während der Säuglings- und Kleinkindzeit eine enge Beziehung benötigen. Fehlt diese, sind die Folgen eine erhöhte Sterblichkeit oder dramatische, sozial-emotional-kognitive Defizite (Spitz 1954). Bei früher Adoption können dies Kinder aufholen, je später sie in eine günstige Entwicklungsumgebung verbracht werden, desto mehr Defizite verbleiben: Motorische und kognitive Fähigkeiten können noch mehr nachreifen als emotional-soziale, es verbleibt ein infantiles Verhalten mit ständigem Streben nach Kontakt und Beachtung, Trotz und aggressivem Verhalten mit (auto-)erotischen Verhaltensweisen (Schenk-Danzinger 1980).

Vulnerabilitäts-Resilienz-Modell Vulnerabilität meint die besondere Empfindsamkeit eines Individuums gegenüber Belastungen (⊡ Tab. 10.8). ⊡ Tab. 10.8. Grundbegriffe des Risiko-Vulnerabilitäts-Modells: Unterschiedliche Bedingungen, Bereiche und Folgen einer erhöhten seelischen Verletzbarkeit Vulnerabilität

Wahrscheinlichkeit, seelisch zu erkranken, ergibt sich aus dem Verhältnis von Verletzlichkeiten (Vulnerabilitäten) und protektiven Faktoren (Persönlichkeit und Ressourcen)

Ereignisspezifische Vulnerabilität

Erhöhte Verletzbarkeit gegenüber gewissen Belastungen, z. B. Trennungen

Funktionsspezifische Vulnerabilität

Beeinträchtigung umschriebener angeborener oder erworbener Leistungs- und Funktionssymptome, z. B. Störung der Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung bei Schizophrenien

Störungsspezifische Vulnerabilität

Spezifische psychische Dispositionen führen zu einer spezifischen seelischen Störung

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248

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Im Gegensatz dazu bezeichnet Resilienz bzw. Resistenz (Widerstandskraft) eine erfolgreiche Bewältigung auch unter Risikobedingungen. Im Vulnerabilitäts-Resilienz-Modell führen Risikofaktoren zu einer erhöhten Labilisierung und Verminderung der Belastungsfähigkeit des Individuums und können damit im Verlaufe der Entwicklung Störungen hervorrufen. Fehlende Bewältigung zeigt sich, wenn der Verlust eines Elternteils nicht nur zu vorübergehenden, sondern zu lang anhaltenden Beeinträchtigungen des Kindes führt. Das Aufwachsen mit psychisch kranken Eltern ist ebenso ein Risikofaktor wie eine chronische Erkrankung der Eltern oder des Kindes selbst. So ist die Häufigkeit seelischer Störungen bei Kindern mit chronischen Erkrankungen etwa doppelt so hoch wie bei gesunden Kindern. Obwohl Scheidung, Trennung oder der Tod eines Elternteils nicht zwangsläufig zu ungünstigen Entwicklungen führen, sind sie grundsätzlich Risikofaktoren. Verlusterlebnisse erhöhen i. Allg. nur bei mangelhafter Bewältigung die Vulnerabilität einer Person in Hinsicht auf spätere Verlustereignisse.

⊡ Tab. 10.9. Pathogene und protektive psychosoziale Faktoren in der Entstehung und im Verlauf von seelischen Störungen. (Zur Übersicht Egle et al. 2000) Pathogene psychosoziale Faktoren

Protektive psychosoziale Faktoren

1. Biografische Belastungen mit geringen persönlichen Ressourcen

1. Günstige biografische Entwicklung mit guten persönlichen Ressourcen

2 Belastende Lebensereignisse und gewisse Bewältigungsressourcen

2. Günstige Bewältigungsmöglichkeiten bei Lebensereignissen

3. Niedriger sozioökonomischer Status

3. Günstige sozioökonomische Bedingungen

4. Geringe soziale Unterstützung

4. Gute soziale Unterstützung

5. Chronische interpersonelle Belastung

5 Stabile interpersonelle Belastung

6. Chronische körperliche Erkrankung, Gesundheitsfehlverhalten

6. Körperliche Gesundheit und aktives Gesundheitsverhalten

Biologische Risikofaktoren psychopathologischer Entwicklung

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Biologische Risikofaktoren besitzen erhebliche Bedeutung für die weitere psychologische Entwicklung des Kindes und der Familie. Als biologische Risikokinder gelten Kinder mit verfrühter und/oder schwieriger Geburt, vermindertem Apgar-Wert und klinischen Auffälligkeiten unmittelbar nach der Geburt, sowie Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft gesundheitlich belastet waren. Diese Faktoren erlauben im Einzelnen noch keine Prognose für den weiteren Entwicklungsverlauf; erst eine Häufung biologischer Risiken führt im Wechselspiel mit psychosozialen Risiken zu Entwicklungsauffälligkeiten oder Störungen. So gewinnen in Familien mit deutlichen Problemen und Störungen (z. B. fehlende Unterstützung, Alkoholismus) biologische Risikofaktoren eine größere Tragweite, während gute soziale Bindung und Unterstützung der Eltern sich als Risikopuffer ausweisen. Unter günstigen psychosozialen Bedingungen können sich Kinder mit vielen biologischen Risikofaktoren sogar normal entwickeln. Treten hingegen, wie beschrieben, biologische und psychosoziale Belastungen gemeinsam auf, so ist die Entwicklungsprognose eher ungünstig (⊡ Tab. 10.9).

Risiko- versus Schutzfaktoren Erste deutschsprachige Untersuchungen zum »Risikomodell« der Entstehung seelischer Störungen gehen auf Dührssen (1984) und Meyer-Probst u. Teichmann (Rostocker Längsschnittstudie 1984) zurück. Fasst man die bis heute vorliegenden Querschnitt- und Längsschnittstudien zur Erfassung von Risikofaktoren zusammen, ergibt sich ein Kenntnisstand, der viele bisherige Einzelbefunde bestätigt. Väter und Mütter besitzen unterschiedliche

Funktionen bezüglich der Entwicklung von Kindern: Väter fördern die Selbständigkeit des Kindes, akzentuieren das Geschlecht und Körper des Kindes und betonen Spielund Freizeitaktivitäten. Väter erfüllen sowohl protektive Aufgaben (z. B. Pufferfunktion bei depressiver Mutter (Tannenbaum u. Forehand 1999), tragen aber auch zur Symptombelastung bei. Es bestehen engere Beziehungen zwischen der Störung der Väter und externalisierenden Störungen ihrer Kinder (wie Delinquenz, Aggression und antisoziales Verhalten) als zu internalisierenden Störungen ihrer Kinder (wie Depression und Ängstlichkeit). Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit von psychischen Störungen oder Erkrankungen, Schutzfaktoren mindern die Auswirkungen von Risikofaktoren, sie stärken die psychische Widerstandskraft (Resilienz). Schutzfaktoren können bei risikobehafteten Kindern und Jugendlichen (Rutter 1985) das Risiko abschwächen, negative Folgereaktionen vermindern, das Selbstwertgefühl stabilisieren und günstige soziale Rahmenbedingungen ermöglichen. Resilienz meint die Fähigkeit, sich unter schwierigen Lebensumständen gesund zu entwickeln oder sich aus einem Störungszustand eigenständig zu erholen (⊡ Abb. 10.10). Die Untersuchungen zu protektiven Faktoren konnten die Ergebnisse der bahnbrechenden Kauai-Studie (Werner u. Smith 1982) bestätigen: Auf der Hawaii-Insel Kauai wurde ein Geburtenjahrgang (n = 698) über 30 Jahre hinweg verfolgt, wobei das Hauptaugenmerk den entwicklungsrelevanten Risiko- und Schutzfaktoren galt. Ein Drittel der Kinder wurde aufgrund unterschiedlicher biologischer und psychosozialer Bedingungen als »Risikokinder« angesehen. Im Langzeitverlauf wurde nun be-

249 10.4 · Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

grenzt, sondern können in allen Altersstufen Auswirkungen zeigen, bzw. in allen Altersstufen durch positive Erfahrungen kompensiert werden. Entscheidend ist die gegenseitige Beeinflussung von Risiko- und Schutzfaktoren. Ein Risikofaktor alleine erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Störungen noch nicht wesentlich, bereits zwei Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit jedoch um das 4fache (Uhlich 1988).

Traumatisierende Lebensereignisse und ihre Folgen ⊡ Abb. 10.10. Vulnerabilität und Resilienz in der Entstehung von seelischen Störungen

obachtet, welche dieser Kinder durch welche Schutzfaktoren zu gesunden Erwachsenen heranreifen konnten. ! Risiko- und Schutzfaktoren stehen in direkter Verzahnung. Je mehr Risikofaktoren bestehen, desto mehr Schutzfaktoren werden als Gegengewicht benötigt. Generell besteht bei Jungen eine erhöhte Vulnerabilität im Kindesalter, bei Mädchen mit Beginn der Pubertät. Als wichtige gesicherte biografische Risikofaktoren für das Auftreten seelischer Störungen gelten:  niedriger sozioökonomischer Status, schlechte Schulbildung der Eltern, schlechte Wohnverhältnisse;  psychische Störung (einschließlich Kriminalität/Dissozialität) der Mutter und/oder des Vaters,  schwere körperliche Erkrankung der Mutter und/oder des Vaters,  chronische emotionale Spannung in der Familie,  Verlust der Mutter, häufig wechselnde Bezugspersonen, alleinerziehende Mutter ohne hinreichendes soziales Netz;  geringer Altersabstand der Geschwister (geringer als 18 Monate). Gesicherte biografische Schutzfaktoren dagegen sind (Egle u. Hoffmann 2000):  robustes und aktives Temperament und überdurchschnittliche Intelligenz mit stabilem Selbstwertgefühl,  dauerhafte und gute Beziehung zu mindestens einer Bezugsperson,  gute soziale Unterstützung und Einbindung durch Hilfs- und Ersatzeltern sowie fördernde Einrichtungen (Gruppen, Schule u. a.),  Mädchen sind stabiler als Jungen. Belastende und schützende Ereignisse sind nicht auf gewisse Entwicklungsabschnitte (z. B. Kleinkindzeit) be-

Allgemeine Risikobedingungen zeigen einen fließenden Übergang zur Kindesmisshandlung, d. h. der gewaltsamen psychischen und physischen Beeinträchtigung von Kindern durch Eltern und Erziehungsberechtigte, von der in der Praxis folgende, in der Regel kombiniert auftretende Formen unterschieden werden:  Vernachlässigung (»neglect«): dauerhaftes und deutliches Missachten der grundlegenden kindlichen Bedürfnisse,  emotionaler Missbrauch (»emotional abuse«): wiederholtes Drohen, Abwerten, Kritisieren, Einsperren u. a.,  körperliche Misshandlung (»child abuse«): häufige und nachhaltige körperliche Bestrafung,  sexueller Missbrauch (»sexual abuse«): Beteiligung noch nicht ausgereifter Kinder/Jugendlicher an sexuellen Akten. Viele der bisher genannten Risikofaktoren gehen einher mit Vernachlässigung oder sind Ausdruck davon: unzureichende Ernährung, Pflege, Förderung und Versorgung bzw. Beaufsichtigung von Kindern. Die schwere Misshandlung im Kindes-/Jugendalter wird als Trauma diagnostiziert. Nur ein Teil traumatisierter Kinder/ Jugendlicher entwickelt im Erwachsenenalter psychische Störungen.

Vernachlässigung Was unter »Vernachlässigung« verstanden wird, unterliegt soziokulturellen Maßstäben. Auch wenn man von einem engen Vernachlässigungsbegriff ausgeht, treten Vernachlässigungen wesentlich häufiger als Misshandlungen auf. Vernachlässigung findet sich gehäuft bei ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen, aber auch bei Kindern, deren Eltern seelisch krank sind. Vernachlässigte Kinder zeigen erhebliche Rückstände in ihrer kognitiven und sozial-emotionalen Entwicklung (→ strukturelle Störung).

Emotionale Misshandlung Vernachlässigung und emotionaler Missbrauch gehen oft Hand in Hand. Die emotionale (psychische) Misshandlung besteht aus Handlungen oder Unterlassungen, die

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Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Kinder ängstigen, überfordern oder ihnen ein Gefühl der Wertlosigkeit vermitteln, sowie die seelisch-körperliche Entwicklung beeinträchtigen. Die wichtigsten Formen sind ständiges Ausschimpfen und Drohen, Abwerten, Kritisieren, Einsperren, Kommunikationsentzug usw. (Garbarino et al. 1986). Diese Form der Misshandlung ist wenig spektakulär und wird oft übersehen. Auch im Bereich der seelischen Misshandlung ist die Grenze zwischen soziokulturell üblichem und schädigendem elterlichen Verhalten oft schwer zu ziehen; umso ungenauer sind Aussagen zur Häufigkeit der emotionalen Misshandlung, obwohl emotionale Deprivation von allen Formen die häufigste sein dürfte (Egle et al. 2000) und meist mit Vernachlässigung und/oder körperlicher Gewalt verbunden ist. Kinder, deren Mütter auf die emotionalen Signale der Kinder nicht eingingen (sie passiv ablehnten und nicht beachteten, aber hinreichend körperlich versorgten), erschienen in der Säuglingszeit noch relativ robust und kompetent. Im zweiten Lebensjahr zeigten sie einen erheblichen Abfall ihrer kognitiven und motorischen Leistungen, überwiegend waren sie unsicher gebunden. Mit 4 Jahren waren die Kinder aggressiv, unruhig, zeigten psychomotorische Auffälligkeiten und selbstzerstörerisches Verhalten (Erikson et al. 1989).

rühren und Betasten der Genitalien des Kindes, Masturbationshandlungen vor dem Kind, versuchte oder vollzogene orale, anale oder vaginale Vergewaltigung).

Körperliche Misshandlung

Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs. Die Häufigkeit des sexuellen Missbrauches ist schwierig zu bestimmen, da die polizeilichen Kriminalstatistiken einen anderen Blickwinkel eröffnen als die ausführlichen Untersuchungen von Stichproben. Die genaue Häufigkeit ist grundsätzlich schwer zu ermitteln, da gerade beim innerfamiliären sexuellen Missbrauch oft Angaben unterbleiben; der Missbrauch wird aus Scham oder Furcht verschwiegen. Geht man von einem engeren Missbrauchsbegriff aus, so zeigen internationale Studien, dass etwa bei 10% der Frauen und etwas über 2% der Männer Missbrauchserfahrungen bestehen und dass ein Drittel bis die Hälfte dieser Frauen schweren Missbrauch durchlitt. Diese Prävalenzraten gelten nicht nur für jüngere Frauen, sondern auch für ältere Geburtsjahrgänge; es ist davon auszugehen, dass auch in früheren Jahrzehnten Missbrauch häufig vorkam.

Als körperliche Misshandlungen gelten alle gewaltsamen Handlungen, die beim Kind zu Verletzungen führen können. Körperliche Misshandlung tritt, wie auch die anderen Misshandlungsformen, meist in Verbindung mit anderen ungünstigen psychosozialen Entwicklungsbedingungen auf (belastete ökonomische Situation, zerrüttete Elternehen, alleinerziehende Mutter usw.). Diese Entwicklungs- und Familienbedingungen führen in Langzeituntersuchungen der betroffenen Kinder zu erhöhter Aggressionsbereitschaft, Drogen- und Alkoholmissbrauch und anderen gravierenden emotionalen Störungen.

Sexueller Missbrauch Die Bedeutung und Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs in der Entstehung seelischer Erkrankungen wurde erst in den letzten Jahren zunehmend anerkannt. Freud wies 1896 erstmals auf die Bedeutung des sexuellen Missbrauches für die Entstehung von Neurosen hin, widerrief aber diese »Verführungstheorie« nicht zuletzt unter dem Druck der wissenschaftlichen Öffentlichkeit. Sexueller Missbrauch meint die Benutzung noch nicht ausgereifter Kinder und Jugendlicher für sexuelle Aktivitäten, deren Tragweite sie noch nicht erfassen können. Die Art der sexuellen Übergriffe ist vielfältig und reicht von leichteren Formen des sexuellen Missbrauchs (Exhibitionismus, anzügliche Bemerkungen, Beobachten eines nackten Kindes usw.) bis hin zu schweren Missbrauchshandlungen (Be-

Cave Mit unterschiedlichen Definitionen öffnet sich ein weiter Übergangsbereich. Den wirklichen Opfern wird jedoch geschadet, wenn bereits »harmlose« Verstöße gegen die sexuelle Selbstbestimmung von Mädchen und Frauen wie z. B. anzügliche Blicke als Missbrauch verstanden werden. Eine derartig weite Definition von Missbrauch (»Instrumentalisierung von Mädchen und Frauen für die sexuellen Bedürfnisse von Männern«) führt zu extremen und verzerrten Missbrauchsprävalenzen von 70–80%!

»Narrowly defined sexual abuse«. Für die klinische und

wissenschaftliche Praxis hat sich die Definition des »narrowly defined sexual abuse« (Russel 1986) bewährt:  Das Opfer ist zur Zeit des Missbrauchs unter 18 Jahre.  Es kam zu körperlich sexuellem Kontakt oder zum Versuch dazu.  Der Täter war 5 Jahre älter als sein Opfer und/oder der sexuelle Kontakt war ungewollt.

Opfer und Täter. Die Täter sind in der Regel dem Kind meist bekannt, entstammen der eigenen Familie oder sind Freunde der Familie. Der sexuelle Missbrauch findet also meist im sozialen Nahraum eines Kindes statt. Obwohl Missbrauch in allen sozialen Schichten anzutreffen ist, sind Kinder aus belasteten Familien (psychische Vernachlässigung oder emotionaler Missbrauch, Alkoholoder Drogenmissbrauch, Gewalt, schwierige soziale Verhältnisse) stärker missbrauchsgefährdet. Immerhin werden etwa 2–3% der Mädchen von ihrem leiblichen Vater missbraucht; das Risiko, von einem Stief-

251 10.5 · Psychopathologische Modelle

oder Pflegevater missbraucht zu werden, liegt deutlich höher. Opfer von sexuellem Missbrauch sind in über 90% der Fälle Mädchen, Jungen werden meist von Männern homosexuell missbraucht. Sexueller Missbrauch geschieht in allen Altersgruppen – vom Säugling bis zur erwachsenen Frau, am häufigsten betroffen sind Mädchen zwischen 6 und 14 Jahren. Bei vielen Fällen bleibt der sexuelle Missbrauch auf eine einmalige Tat beschränkt, viele Missbrauchserfahrungen erstrecken sich jedoch über Monate und Jahre. Je näher der Bekanntschaftsgrad zwischen Opfer und Täter, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu langandauernden und schwerwiegenden Formen des sexuellen Missbrauchs kommt. Folgen des sexuellen Missbrauchs. Kurzzeitfolgen des

Missbrauchs sind Reaktionen, die innerhalb von bis zu 2 Jahren nach dem Missbrauch auftreten. Es handelt sich um emotionale Symptome wie Angst, Schuld- und Schamgefühle, aggressives und antisoziales Verhalten. Aber auch depressive Verstimmungen bis hin zur Suizidalität treten auf. Im körperlichen Beschwerdebereich finden sich Schlafstörungen, verändertes Essverhalten, Kopf- und Bauchschmerzen. Auch altersunangemessene sexuelle Verhaltensweisen können eine Folge des sexuellen Missbrauchs sein. Es bestehen somit weder eindeutige körperliche noch psychische Symptome, die auf einen Missbrauch hinweisen. Die längerfristigen Folgen des (sexuellen) Missbrauchs können bisher nur retrospektiv mittels eines Vergleichs von Missbrauchten vs. Nichtmissbrauchten abgebildet werden. Regelhaft findet sich eine höhere Symptombelastung mit Angst, Depression, Aggression und sexuellen Störungen. Es zeigen sich jedoch nicht bei allen Missbrauchsopfern psychopathologische Auffälligkeiten; in den meisten Studien weisen nur etwa die Hälfte der Missbrauchsopfer psychische Beeinträchtigungen auf: Je länger und intensiver der Missbrauch war, je enger die Beziehung zwischen Täter und Opfer war und je weniger das Opfer Unterstützung bei der Enthüllung und Bewältigung des Missbrauchs erfuhr, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Symptombelastung. Selbst frühe und extreme Einschränkungen der Entwicklung können aber kompensiert werden.

Psychische Auffälligkeiten als Folge von Misshandlung Alle Formen der Misshandlung sind nicht zwangsläufig mit der Entstehung von Psychopathologie verknüpft. Zumindest finden sich bei manchen Betroffenen keine seelischen Störungen. Anna Freud (1951) berichtet eindringlich über 6 Waisenkinder aus Konzentrationslagern, die im ersten Lebensjahr ihre Eltern verloren hatten; bei die-

sen Kindern hatte die Gruppenbildung eine schützende Funktion, die zu überleben half. Zu den Folgen von lang andauerndem und schwerem Kindesmissbrauch und Misshandlungen liegen ähnliche Fallstudien vor. Spezifische Folgen sexuellen Missbrauchs. Bei seelischen

Erkrankungen findet sich ein gehäuftes Vorkommen von körperlichen Misshandlungen und sexuellem Missbrauch in der Vergangenheit. Dies gilt für Depressionen, Angstund Essstörungen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, sexuellen Funktionsstörungen, Persönlichkeits- oder Anpassungsstörungen. Sexueller Missbrauch ist jedoch nicht spezifisch für ein seelisches Störungsbild – vielleicht mit Ausnahme der chronischen Unterleibsschmerzen, der Selbstbeschädigung (Artefakterkrankung) und einiger dissoziativer Störungen (Mullen et al. 1993; Egle et al. 2000). Ein einfacher Zusammenhang »sexueller Missbrauch führt zu Essstörungen« kann somit nicht hergestellt werden – für eine Untergruppe von Patienten mit Essstörungen kann der sexuelle Missbrauch jedoch ein wichtiger Faktor im Bedingungsgefüge sein. Meist ist (sexueller) Missbrauch Teil eines Risikofaktorenbündels (gestörte Familienverhältnisse, sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen, fehlende soziale Unterstützung). Eine derartige Bündelung erhöht die Wahrscheinlichkeit von psychopathologischen Symptomen im Erwachsenenalter und ist entscheidender als der alleinige Missbrauch (Rind 1998).

10.5

Psychopathologische Modelle

Geschichtlich entwickelten sich 4 grundlegende Modelle (Paradigmen; Kuhn 1973), die darauf hinzielen, seelische Störungen psychosozial zu erklären und zu verstehen. Auf das medizinisch-biologische Modell wird an dieser Stelle nicht eingegangen. Die Modelle,  das kognitiv-behaviorale Modell,  das psychodynamische Modell,  das humanistisch-existenzielle Modell und  das sozial-interaktionelle Modell, geben uns Leitlinien für die psychotherapeutische Behandlung seelischer Störungen in die Hand. Da diese Modelle von unterschiedlichen Grundannahmen ausgehen, widersprechen sie einander teilweise. Zunehmend werden aber Konvergenzen deutlich: Die Verhaltenstherapie befasst sich mehr und mehr mit der Beziehung (Interaktion), während tiefenpsychologischanalytische Therapeuten Verhalten stärker berücksichtigen. Das Verständnis seelischer Störungen ist umso vollständiger, je mehr die unterschiedlichen Ansätze einbezogen werden.

10

252

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

10.5.1

Verhaltens- und Kognitionsmodell

Der Großteil unseres erworbenen Verhaltens ist konstruktiv und adaptiv, es hilft dem Menschen, die an ihn gestellten Aufgaben zu erfüllen und ein produktives Leben zu führen. Ebenso können jedoch ungünstige Verhaltensweisen gelernt werden. In der Lerntheorie werden seelische Störungen als Folge unerwünschter oder fehlender Lernprozesse angesehen. Vier grundlegende lerntheoretische Mechanismen sind von Bedeutung: Klassisches Konditionieren (CC). Bei genügend häufiger

10

gleichzeitiger Darbietung eines neutralen Reizes mit einem Stimulus, der reflexartige physiologische Reaktionen auslöst (UCS), gelingt es dem neutralen Reiz alleine, die physiologische Reaktion hervorzurufen. Der neutrale Reiz wird zum konditionierten Stimulus (CS). In seinem klassischen Versuch gelang es Pawlov (1849–1936), die Speichelsekretion, die reflektorisch beim Fressen im Mund des Hundes auftritt (UCS), durch einen Glockenton auszulösen (CS). Konditionierte Stimuli können sich ausbreiten (Generalisierung), so dass nicht nur der Glockenton sondern z. B. alle hellen Töne die Reaktion auslösen. In der Regel verschwindet die Konditionierung wieder (Extinktion), kann aber manchmal sogar stärker werden. In Experimenten gelang es, unterschiedlichste autonome Funktionen bis hin zum Immunsystem zu konditionieren (Ader u. Cohen 1975). Verfehlte Lernvorgänge und daraus erfolgende Symptomentstehung wurden erstmals in dem klassischen Versuch von Watson u. Rayner (1920) nachgewiesen: Spiel mit dem Kaninchen → erschrecken mit einem Gong → Angst vor Kaninchen → Generalisierung der Angst auf alles Fellartige, Bauschige → Weiterbestehen der Konditionierung über einen Monat hinaus. Während das übliche klassische Konditionieren viele Darbietungen benötigt, erfordert die überlebenswichtige Angstkonditionierung meist jedoch nur einige Erfahrungen um wirksam zu werden und ist sehr schwer löschbar (Le Doux 1998). Operantes (instrumentelles) Konditionieren. Verhalten

kann durch positive oder negative Verstärkung (direkte Belohnung oder Bestrafung) beeinflusst werden. Operantes Konditionieren gilt für den Bereich des willkürlichen Nervensystems (motorisches und verbales Verhalten). Verhaltensforscher gehen davon aus, dass vielfältige menschliche Verhaltensweisen durch operante Konditionierung erworben werden und sich seelische Störungen auch infolge von Verstärkungen entwickeln (z. B. Alkohol- und Drogenmissbrauch; Skinner 1989). Andererseits können gestörte Verhaltensweisen durch operantes Konditionieren (Ignorieren ungewöhnlicher Verhaltensweisen bei schizophrenen Patienten

oder konsequente Belohnung des angemessenen Verhaltens) verändert werden (Braginsky et al. 1969). Soziales Lernen. Soziales Lernen wird auch als Imitationsund Beobachtungslernen bezeichnet. Am häufigsten werden durch soziales Lernen komplexe Fähigkeiten, meist soziale Fertigkeiten bis hin zu einem neuen Sozialverhalten, erlangt. Eine Fülle von alltäglichen Erlebens- und Verhaltensweisen werden angeeignet; im Experiment konnte auch aggressives Verhalten durch soziales Lernen erworben werden (Bandura 1976). Einsichtiges Lernen. Komplexes kognitives Lernen findet sich bereits im Tierreich (z. B. Aufbau kognitiver Landkarten). Konzeptuelles und einsichtiges Lernen ist bei höheren Tieren zu finden. Kognitiv und emotional einsichtiges Lernen (und dessen Überlieferung) ist für den Aufbau sozialer Kulturen unverzichtbar.

Verhaltenstherapie Die Verhaltenstherapie gründet auf diesen lerntheoretischen Prinzipien. Zweifelsfrei konnten experimentelle Untersuchungen belegen, dass einzelne psychische Störungen durch Lernprozesse entstehen können. Der Nachweis jedoch, dass psychopathologische Symptome in der Regel durch gestörtes Lernen erworben werden, steht aus. Zwar können Phobien im Tierexperiment durch klassisches Konditionieren hervorgerufen werden, phobische Patienten erinnern sich jedoch nicht in allen Fällen an ein Konditionierungsereignis. Des Weiteren hat die Art des Stimulus bzw. die Situation einen deutlichen Einfluss auf den Prozess der Konditionierung und es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede in der Konditionierbarkeit. Darüber hinaus werden die Grundpfeiler der Lerntheorie (Reiz, Reaktion und Verstärkung) von neueren Lernexperimenten selbst infrage gestellt (Rescorla 1988). Die Lerntheorie hat die Entwicklung der Verhaltenstherapie angeregt und gefördert. Ob jedoch die Verhaltenstherapie eine direkte Anwendung der Lerntheorie ist, bleibt umstritten (Westmayer u. Hoffmann 1977). Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Verhaltenstheorie eine heuristische (Hilfe gebend, anleitend) Funktion für die Fundierung der verhaltenstherapeutischen Praxis besitzt (Perrez u. Zbinden 1996). Grundsätzlich sprechen aber alle psychotherapeutischen Schulen dem »therapeutischen Lernen« eine entscheidende Bedeutung für den psychotherapeutischen Prozess zu (Strupp 1986).

Kognitive Psychologie Die kognitive Psychologie versucht, die grundlegenden Mechanismen des menschlichen Denkens zu beschreiben, ihre Funktionsweise zu entschlüsseln und Zusammenhänge von bestimmten Denk- und Verhaltensstörun-

253 10.5 · Psychopathologische Modelle

gen aufzuzeigen. Ausgehend von der Untersuchungsmethode der Introspektion (Wundt 1832–1920) und der Psychophysik (Fechner 1801–1889) entstand die Kognitive Psychologie ab 1950 (»cognitive psychology«, Neisser 1967; zur Übersicht Anderson 1996). Angeregt von den Entwicklungen der Informationstheorie, der künstlichen Intelligenz und der Linguistik, wuchs die Notwendigkeit, kognitive Prozesse beim Menschen zu verstehen. Die Inhalte der Kognitiven Psychologie sind die Prozesse der Informationsverarbeitung, der Wahrnehmung und der Aufmerksamkeit, der Wissensrepräsentation und des Gedächtnisses, des Problemlösens und des logischen Denkens sowie der Sprache und des Sprachverständnisses. Mehr und mehr Bedeutung gewinnen »soziale Kognition«, also die Art und Weise der bewussten Vorstellungen über die soziale Welt, v. a. über die Beziehungen (Silbereisen u. Zinnecker 1999). Soziale Kognitionen werden in Schemata von Beziehungen abgespeichert und bestimmen als Modelle das soziale Handeln. Zur tiefenpsychologisch-analytischen Objektbeziehungspsychologie mit ihren Repräsentanzen bestehen weite Überschneidungsbereiche. Die Objektbeziehungspsychologie schließt jedoch die unbewussten Anteile mit ein. Kognitive Prozesse lassen sich unterscheiden in  automatische Prozesse, die keine Aufmerksamkeit erfordern, und  kontrollierte Prozesse, die Aufmerksamkeit beanspruchen. Viele Aspekte des motorischen Handelns (z. B. Auto fahren) und des Sprachverstehens laufen automatisch ab. Handlungen und Wissen organisieren sich in Strukturen, die sich veränderten Umweltbedingungen und Erfahrungen anpassen können. Diese Strukturen beinhalten Pläne und Schemata. Schemata sind umfassende Organisationseinheiten von Wahrnehmung, Denken und Handeln.

Entwicklung kognitiver Fähigkeiten nach Piaget Die Entwicklung kognitiver Fähigkeiten wurde erstmals – und in vielen Bereichen auch heute noch gültig – von J. Piaget (1896–1980) beschrieben: Vom Kleinkind ausgehend lässt sich der Erwerb der kognitiven Fähigkeiten in 4 Stufen einteilen:  Im 1. Lebensjahr, der sensomotorischen Stufe, entwickeln Kinder erste Schemata über die Welt;  In der 2., der präoperationalen Stufe (2.–7. Lebensjahr), wächst die Fähigkeit des Kindes zu internalem Denken über die Welt, systematisches Denken fehlt hingegen noch;  In dem Zeitraum zwischen dem 7. und 11. Lebensjahr entwickelt sich in der konkret-operationalen Stufe die Fähigkeit, mentale Operationen zu systematisieren;

 Die Fähigkeit, abstrakt zu denken, vollendet sich in der 4., der abstrakt-operationalen Stufe vom 11.–15. Lebensjahr (zur Übersicht und Kritik s. Resch 1996).

Kognitiv-behaviorale Therapie Aufbauend auf der Lerntheorie und der Kognitiven Psychologie entwickelte sich die Kognitiv-Behaviorale Therapie (KBT), die Lernprozesse und die nicht »sichtbaren« kognitiven Prozesse als ursächlich sowohl für das normale als auch gestörte Erleben und Verhalten ansieht. Der Schwerpunkt liegt dabei mehr auf den inneren Gedankenprozessen (Kognitionen, Attributionen) als auf den Verhaltensprozessen. Kognitive Theorie und Attributionstheorie gehen von gemeinsamen Grundannahmen aus:  Kognitionen beeinflussen Verhalten und Emotionen,  irrationale Kognitionen/Attributionen führen zu Störungen,  irrationale Kognitionen können verändert werden und damit verändern sich die jeweiligen Störungen. Gestörtes Erleben und Verhalten wird als Folge »fehlangepasster Annahmen oder Einstellungsprozessen« (Ellis 1962), »negativer Gedanken« (Beck 1967; Meichenbaum 1977) oder »unlogischer Denkprozesse« (Beck 1967) angesehen (⊡ Tab. 10.10). Attributionstheorie. Ein weiteres Ursachenbündel be-

schreibt die aus der Sozialforschung stammende Attributionstheorie: Menschen erklären Dinge und Vorgänge, indem sie ihnen üblicherweise bestimmte Ursachen zuschreiben (attribuieren). Diese kausalen Attributionen beeinflussen das Denken über andere Menschen – einschließlich des Eindrucks von der eigenen Person. Gegenstand sind die »naiven« Theorien, mithilfe derer Menschen ihre Lebensereignisse und ihr Leben verstehen, erklären und vorhersagen (Heider 1958).

⊡ Tab. 10.10. Drei Grundannahmen des kognitiven Modells zur Erklärung gestörten seelischen Verhaltens Fehlangepasste Annahmen

Grundlegende irrationale Annahmen führen zu unangepasstem Verhalten, z. B. »ich muss erfolgreich sein um wertvoll zu sein" oder "Menschen haben keinen Einfluss auf ihr Leben«

Negative automatische Gedanken

Negative Gedanken in Bezug zur eigenen Person, Umwelt und Zukunft (kognitive Triade der Depression); negative selbstbezogene Behauptungen (»warum immer nur mir?«)

Unlogische Denkprozese

Selektive Wahrnehmung (z. B. nur das Negative sehen), Überbewertung und Übergeneralisierung (ein Ereignis führt zu umfassenden Schlussfolgerungen)

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254

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

Theorie der »erlernten Hilflosigkeit«. Klinische Bedeu-

Definition der Psychodynamik

tung erlangt hat die Theorie der »erlernten Hilflosigkeit« (Seligman 1979): Ein Organismus, der nicht kontrollierbaren Belastungen (z. B. elektrischen Schlägen) ausgesetzt ist, bildet die Erwartung, dass auch zukünftige Ereignisse von ihm nicht kontrolliert oder gesteuert werden können (Erwartung der Nichtkontrollierbarkeit), und diese Antizipation führt dann zu Hilflosigkeit. Die Bedeutung dieses Konzepts für die Entstehung von depressiven Störungen ist empirisch noch nicht hinreichend geklärt. Noch unklarer ist die Frage, wie sich unterschiedliche Attributionsstile entwickeln, eine Frage, die auch generell für die kognitiven Theorien gilt.

Psychodynamisches Denken hat das Verständnis und die Therapie von seelischen Störungen tiefgreifend geprägt. Bereits vor Freud hatten Dichter, Philosophen und Wissenschaftler die Bedeutung des Unbewussten erkannt. Sigmund Freuds (1856–1939) Pioniertat war der Entwurf einer Theorie des Unbewussten, um normales und gestörtes Erleben und Verhalten zu verstehen. Der psychodynamische Gesichtspunkt besagt, dass unser Handeln und Fühlen von unbewussten inneren Motiven gesteuert wird: Verhalten ist damit nicht nur von außen bestimmt, sondern ebenso von inneren Wünschen, Fantasien und Gefühlen. Diese sind überwiegend nicht bewusst, vom Betroffenen nicht wahrnehmbar. Alle diese Prozesse, die dem Bewusstsein verschlossen sind, die aber das konkrete Leben mitgestalten, werden als Psychodynamik bezeichnet. In der klinischen Tätigkeit wird das psychodynamische Modell unverändert am breitesten angewandt (Hoffmann u. Schüßler 1999). Über diese Grundannahme hinaus haben sich die verschiedenen tiefenpsychologischen und psychoanalytischen Schulen theoretisch und klinisch sehr unterschiedlich weiterentwickelt. Es existiert kein Rahmengerüst für eine umfassende psychoanalytische Theorie und Praxis. Freud selbst revidierte während seines Lebens seine Vorstellungen und Erkenntnisse mehrfach.

Empirie kognitiver Theorien

10

Empirische Befunde bestätigen die kognitiven Theorien bisher in folgenden Bereichen: Depressive Patienten erinnern sich bevorzugt an negative Ereignisse und negative Beschreibungen ihrer eigenen Person. Depressive zeigen Defizite im Bereich des Gedächtnisses und beim Problemlösen. Die Stimmung depressiver Patienten verbessert sich, wenn ihnen einfache bewältigbare Aufgaben gestellt werden, gleichzeitig nehmen depressionsfördernde Gedanken ab. Bei Angststörungen sind folgende Ergebnisse gesichert: Angstpatienten wenden ihre Aufmerksamkeit bevorzugt bedrohlichen Informationen und Reizen zu, bedrohliche Gedächtnisinhalte sind eher aktivierbar und mehrdeutiges Reizmaterial wird bevorzugt als gefährlich interpretiert. Angstreaktionen sind durch angstbesetzte Reize selbst dann auszulösen, wenn die Angstauslöser nicht bewusst wahrgenommen werden können (Ehlers u. Lüer 1996). Die ursächliche Bedeutung der Veränderung depressiver Kognition im Rahmen der kognitiven Therapie in der Behandlung der Depression konnte jedoch nicht bestärkt werden; auch bei Gabe von Antidepressiva (oder anderer Therapieformen) verändern sich depressive Kognitionen, die depressiven Kognitionen sind Teil des depressiven Zustands.

10.5.2

Das psychodynamischpsychoanalytische Krankheitsmodell

In ihrer nun über 100-jährigen Geschichte hat die Tiefenpsychologie und Psychoanalyse ein reiches Wissen über die Entstehung von Konflikten und Störungen und deren Behandlung erarbeitet. Psychoanalyse und Tiefenpsychologie sind dabei Oberbegriffe einer Vielzahl von Schulen und Richtungen, die in ihrer Arbeitsweise psychodynamische Vorgänge – also die Existenz unbewusster Prozesse – anerkennen.

Grundlagen einer psychodynamischen Neurosenlehre und Psychotherapie 1. Psychologie des Unbewussten 2. Die Konflikt- und Objektpsychologie mit dem biografischen Gesichtspunkt (alles Verhalten ist Teil einer biographischen Reihe und stammt aus sozialen Interaktionen) 3. Die Bedeutung von Übertragung und Gegenübertragung 4. Die hilfreiche Beziehung als Grundlage des therapeutischen Prozesses

»Klassische Theorie« Freuds Freud ging anfangs von angeborenen Trieben aus, wobei er 2 biologische Grundtendenzen beschrieb: 1. Die Selbsterhaltung (Ich-Triebe) und 2. die Libido (sexuelle Energie) mit all ihren Schattierungen des Begehrens, der Liebe, der Eifersucht und der zärtlichen Sehnsucht. Diese Libido bestimmt das Verhalten und Erleben des Menschen von Geburt an entscheidend. Die frühkindlichen Entwicklungsphasen und die damit verbundenen Konflikte wurden als orale, anale, ödipale oder genitale Phase bekannt. Misslungene Entwicklungen wurden in-

255 10.5 · Psychopathologische Modelle

terpretiert als Fixierungen, dem Festhalten an infantilen Konflikten. Die Grundannahme dieses »Fixations-Regressions-Modells«, dass Fixierungen auf einer gewissen Stufe mit bestimmten Neurose- und Charakterformationen einhergehen, z. B. eine orale Fixierung mit einer depressiven Störung, kann heute nicht mehr aufrecht erhalten werden. Dies schmälert die Bedeutung der konflikthaften Entwicklungsthemen jedoch nicht. Über das Libidomodell hinausgehend werden heute unterschiedliche Motivationssysteme als Quelle unterschiedlicher Konfliktbereiche beschrieben (Arbeitskreis OPD 2006). Es gibt grundlegende Themen der menschlichen Konflikthaftigkeit, wie z. B. Individuation vs. Abhängigkeit, die im Laufe der Entwicklung eines Menschen immer wieder erscheinen. Dies entspricht dem bereits von Anna Freud (1965) entworfenen Konzept einer kontinuierlichen, lebenslangen Entwicklung, den »Entwicklungslinien«: Immer wiederkehrende konflikthafte Erfahrungen führen zu pathologischen Erlebens- und Interaktionsmustern, die als zeitlich überdauernde konflikthafte Erlebens- und Verhaltensweisen (neurotisches Erleben) erkennbar sind.

Dreiinstanzenmodell Zum weiteren Verständnis auch des Gesunden, führte Freud psychische Strukturen (Instanzen) ein, denen er spezifische Aufgaben und Eigenschaften zuschrieb. Das klassische Dreiinstanzenmodell umfasst Es, Ich und Über-Ich. Es. Das Es ist Quelle aller Antriebe und steht unter Herrschaft des Lustprinzips. Das Es arbeitet im Wesentlichen unbewusst und enthält alle vorbewussten und verdrängten Inhalte, also Vorstellungen und Gefühle, die unser Wachdenken stören (sei es, dass sie belastend sind oder verboten erscheinen) und die aus dem Bewusstsein verbannt werden. Diese ins Es verdrängten Inhalte behalten ihre Wirksamkeit und müssen ständig in Schach gehalten werden. Verdrängte Erlebnisinhalte erscheinen nicht nur in einer neurotischen Symptombildung, sondern auch im täglichen Leben eines jeden Menschen z. B. in Fehlhandlungen oder Träumen. Ich. Das Ich arbeitet gemäß dem Realitätsprinzip in der Auseinandersetzung mit den Trieben. Das Ich bedient sich der Abwehrmechanismen, die der Vermeidung von Angst und Unlust auslösenden Vorstellungen und Gefühlen dienen. Die grundlegenden Beschreibungen der Abwehrmechanismen gehen auf Anna Freud (1936) zurück. Abwehrmechanismen sind Überlebens- und Anpassungsleistungen des Menschen; erst der fehlende oder übermäßige Einsatz von Abwehr führt zu Störungen. Grundsätzlich kann jedes Verhalten im Sinne der Abwehr eingesetzt werden (⊡ Tab. 10.11).

Über-Ich. Das Über-Ich entwickelt sich als innerseelischer

Niederschlag der Gebote und Verbote, die wir im Laufe unserer Entwicklung erfahren. Inhalt und Gestalt nimmt das Über-Ich aus den Erfahrungen des Ichs im Umgang mit den Konflikten durch die Identifikation mit den Werten der Eltern und der Gesellschaft an. Das Über-Ich enthält dementsprechend Verbote, Einschränkungen und Strafimpulse, wobei es nicht zwischen Wunschgedanken oder Tat unterscheidet. Freud selbst hat das Über-Ich mit dem Gewissen gleichgesetzt. Bewusste und unbewusste Konflikte. Laut Freud erwach-

sen Spannungen, Konflikte und neurotische Symptome aus den äußeren Anforderungen, die an Menschen gestellt werden und den inneren Spannungen zwischen Es, Ich und Über-Ich. Widerstrebende innerseelische und zwischenmenschliche Interessen sind ein Grundbestand des menschlichen Lebens. Grundsätzlich meint Konflikt das Aufeinandertreffen entgegengesetzter Verhaltensund Erlebenstendenzen (Motivation, Bedürfnisse, Wünsche). Konflikte können der bewussten Wahrnehmung zugänglich aber auch unbewusst sein, psychodynamisch (unbewusst) wirksame Konflikte sind von bewussten »dysfunktionalen« Konflikten der Kognitionspsychologie zu unterscheiden. Ursächlich für die Entstehung seelisch unbewusster Störungen sind Konflikte, die nicht bewältigt und integriert werden können. Das Unbewusste (Freud: Trieb und Verdrängtes) hat eine erhebliche Erweiterung erfahren: Teile der symbolisch-deklarativen und emotional-prozeduralen Verarbeitungsprozesse sind dauerhaft unbewusst (Schüßler 2002).

Beispiel Eine Mutter wünscht sich, dass ihr 4-jähriger Sohn mittags schlafen solle. Der Sohn ist jedoch recht munter und möchte nicht schlafen. Diese Mutter beginnt nun, mit sich selbst zu ringen, ob sie ihre Bedürfnisse über die des Kindes stellen solle, also ihrem Bedürfnis nach Ruhe und Erholung nachgehen und das Kind mit Gewalt ins Bett bringen solle (innerer bewusster Konflikt). Um einen inneren unbewussten Konflikt handelt es sich dann, wenn bei der Mutter Ängste und Schuldgefühle auftreten, die sie sich nicht erklären kann. Den Gewissensanforderungen, eine ideale Mutter zu sein, stehen unbewusste Gefühle entgegen, wie z. B. »ich möchte, dass mein Kind von mir alles bekommt« vs. »der soll es so hart haben wie ich in meiner Kindheit«. Der innere unbewusste Konflikt besteht also aus gegensätzlichen Antrieben, Vorstellungen und Gefühlen, die sich im Leben eines Menschen immer wiederholen. Die Wiederbelebung der verinnerlichten ungelösten Konfliktmuster erfolgt in »auslösenden Situationen«; in solchen Situationen wird der Konflikt wiederbelebt (Versuchung vs. Versagung).

10

256

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 10.11. Diagnostik der Ich-Funktionen. (In Anlehnung an Bellak u. Goldsmith 1984)

10

Realitätsprüfung (Wahrnehmung)

Die Fähigkeit, innere und äußere Reize adäquat zu beurteilen

Urteilen

Fähigkeit, das eigene Tun und Handeln vorauseilend zu antizipieren und zu beurteilen

Sinn für Realität, Welt und Selbst

Das adäquate innere Erleben der äußeren/inneren Welt mit Aufrechterhaltung von Ich-Grenzen

Regulierung und Kontrolle von Impulsen

Fähigkeit, Gefühle und Antriebe zu steuern

Fähigkeit zu Objektbeziehungen

Die Fähigkeit, Kontakte aufzubauen und Beziehungen aufrechtzuerhalten und wechselseitig zu gestalten

Adaptative Prozesse

Die Fähigkeit, sich mittels Denken und Probehandeln an die äußere Notwendigkeit anzupassen bzw. sie umzugestalten

Adaptative Regression am Dienste des Ichs

Die Fähigkeit, sich regressiven Zuständen kontrolliert hinzugeben

Defensive Funktionen

Adäquater Einsatz von Abwehrmechanismen

Reizschutz

Die Fähigkeit, innere und äußere Reize zu kontrollieren

Autonomes Funktionieren

Die wesentlichen Prozesse, wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denken, Sprechen und Motorik sind in ihrer Entwicklung und Ausübung nicht durch Konflikte beeinträchtigt

Synthetischintegrative Funktion

Die Fähigkeit, die unterschiedlichen konflikthaften Forderungen von Über-Ich, Ich und Es in Einklang zu bringen

Meisterhaft und kompetent

Das Ausmaß und die Fähigkeit, mit Situationen umzugehen und Hindernisse zu überwinden

Es ist jedoch nicht die objektive Schwere und Wertigkeit einer Belastung (»life event«) gemeint, sondern der subjektive Bedeutungsinhalt, der die persönlich ungelösten Konflikte wiederbelebt. Ist eine Lösung des Konflikts nicht möglich, kommt es zur Symptombildung als unzureichender, jedoch bestmöglicher Lösung. Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn. Die entste-

henden neurotischen Symptome stellen eine missglückte Konfliktlösung dar. Die Entlastung von der Konfliktspannung wird als »primärer Krankheitsgewinn« bezeichnet. Demgegenüber resultiert der »sekundäre Krankheitsgewinn« aus dem objektiven Vorteil durch Symptome, z. B. der verstärkten Zuwendung des Ehepartners, der Krankschreibung oder der Rente.

⊡ Abb. 10.11. Psychodynamisches Konfliktmodell zur Erklärung einer neurotischen Störung. (Aus Schüßler 2005)

Kompromissbildung. »Kompromissbildung« meint den

Versuch des Ichs zwischen allen Seiten, den Wünschen und der äußeren Realität einen Kompromiss, eine Lösung herbeizuführen. In die Kompromissbildung gehen also sowohl der konflikthafte Wunsch als auch die Abwehr ein (⊡ Abb. 10.11).

10.5.3

Weiterentwicklung des psychodynamischen Konfliktmodells

Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Arbeitskreis OPD 1996, 2006) stellt den Versuch dar, die klassische Konfliktdynamik dem heutigen Kenntnisstand und den klinischen Bedürfnissen anzupassen. Vor dem Hintergrund der bisherigen psychoanalytischen Forschung sowie der Erkenntnisse der Neurobiologie und Kleinkindforschung sind in der Operationalen Psychodynamischen Diagnostik wesentliche Konfliktfelder definiert. Als Grundeinheit benutzt dieses Modell die konflikthafte Interaktionserfahrung eines Menschen: Individuation vs. Abhängigkeit, Kontrolle vs. Unterwerfung, Versorgung vs. Autarkie, Selbstwertkonflikt, Schuldkonflikt, ödipaler Konflikt, Identitätskonflikt. Auf traditionelle psychoanalytische Termini wird aufgrund der engen Bindung an entwicklungspsychologische Annahmen und aufgrund schulenspezifischer Fehldeutigkeit verzichtet. Diese zeitlich überdauernden unbewussten Konflikte entstehen vor dem Hintergrund der

257 10.5 · Psychopathologische Modelle

basalen Motivationssysteme als Niederschlag der konflikthaften interaktionellen Beziehungserfahrungen. Diese Beziehungserfahrungen bedingen Erlebnismuster eines Menschen, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen, ohne dass dies dem Menschen bewusst wäre. Diese »inneren unbewussten zeitlich überdauernden Konflikte« lassen sich erschließen im Erleben und Verhalten des Menschen, in der Übertragung und Gegenübertragung sowie durch leitende Affekte, d.h. im Vordergrund stehen Gefühle, wie z. B. Ärger und Wut bei einer narzisstischen Kränkung. Eine Wiederbelebung der konflikthaften Beziehungen und Bedürfniserfahrung löst Angst aus und verursacht damit komplexe Abwehrmaßnahmen, die bei Misslingen zu neurotischen Störungen führen. Klinisch bedeutsam sind 4 Grundformen der Angst: 1. Trennungsangst, d. h. die Angst vor Verlust der versorgenden Bezugsperson, 2. Angst vor Liebesverlust, d. h. die Angst vor Verlust der Liebe und Zuneigung, 3. Angst vor Strafe und 4. Angst vor Verletzung, d. h. die Angst vor Zerstörung oder Verlust der körperlichen Integrität.

10.5.4

Ich- und Objektbeziehungspsychologie

Eine wesentliche Erweiterung erfuhr das klassische psychodynamische Modell mit der Ich-Psychologie. In dieser wird das Ich als unabhängige und stärkere Kraft gesehen und die Entwicklung der Ich-Funktionen als unabhängig von Trieben (Konflikten) angenommen. Mittels dieser Ich-Funktionen stellt das Ich den Kontakt zur Realität her und gewährleistet Anpassung. Ich-Funktionen umfassen Gedächtnis und Wahrnehmung. Es besteht ein breiter Überschneidungsbereich zu den Ergebnissen der Kognitionspsychologie (⊡ Tab. 10.12).

⊡ Tab. 10.12. Grundbegriffe der Objektbeziehungspsychologie Ich

Zentrale Organisationseinheit des Seelischen

Selbst

Gesamtheit der Vorstellungen einer Person von sich selbst: Realselbst, Idealselbst, Selbstwert, Selbstidentität

Charakterstruktur

Typologische Beschreibung von charakterlichen Erlebens-/Verhaltensweisen mit einem Kontinuum vom Gesunden bis zur Charakterneurose oder Neurosenstruktur

Struktur des Ich, des Selbst und der Objektbeziehungen

Entwicklung und Störungen des Selbst in den Beziehungen zu Objekten

Begriff des Objekts nach Balint Zunehmend Anerkennung fand jenseits einer triebtheoretischen Betrachtung des Weiteren das grundlegende Bedürfnis des Menschen nach zwischenmenschlich tragenden Beziehungen. Dieses Bedürfnis beschrieb Balint bei Säuglingen als primäre »Objektliebe«. Der Begriff Objekt meint dabei nicht mehr die Sichtweise Freuds (der Bezugspartner als Ziel der Triebregung), vielmehr wird die Gesamtheit der in Realität und Phantasie sich darstellenden Beziehungen eines Menschen angesprochen: Die interpersonellen Beziehungen eines Menschen werden verinnerlicht und wandeln sich in psychische Strukturen (internalisierte Objekte). Endpunkt dieser Entwicklung ist der Aufbau eines intakten Selbst. Störungen zeigen sich in Defekten des Selbstsystems (Selbstwert, -identität und -repräsentanzen als Summe der inneren Bilder von sich selbst). Die innere Welt der Objekt- und Selbstrepräsentanzen bestimmt die Beziehung eines Menschen zu seiner Außenwelt. Störungen dieser Entwicklung werden als »strukturelle Ich-Störungen« bezeichnet.

Psychische Struktur Psychische Struktur meint die für den Einzelnen typische Disposition des Erlebens und Verhaltens. Der Begriff Struktur zeigt eine breite Überschneidung zu Begriffen wie Identität, Charakter oder Persönlichkeit (⊡ Tab. 10.12). Psychische Strukturen gründen sich auf angeborene Persönlichkeitsdispositionen, werden aber während der Kindheit und Jugend geformt und unterliegen im Verlauf des Lebens mehr oder weniger großen Veränderungen – obwohl der Eindruck von Konstanz überwiegt. Die Objektbeziehungsstruktur, also die Struktur des Ichs, des Selbst und der Beziehungen, muss abgegrenzt werden von traditionellen Begriffen wie Charakterstruktur oder Neurosenstruktur.

Modell des Entwicklungsschadens In Ergänzung des Modells vom Entwicklungskonflikt geht die Objektbeziehungspsychologie vom Modell des Entwicklungsschadens aus. Es geht hierbei um die Auswirkungen der Nichtberücksichtigung kindlicher Grundbedürfnisse für die Entwicklung des Selbst, der Ich-Funktionen und der Objektbeziehungen. Diese Entwicklungsbedingungen verhindern eine hinreichende Reifung und führen zu strukturellen Ich-Störungen, also Defiziten in der Entwicklung des Ichs und des Selbst. Die Konzepte des dynamischen Konflikts und des strukturellen Entwicklungsschadens sind keine gegensätzlichen, sondern sich ergänzende Vorstellungen (⊡ Abb. 10.12). Misslungenen Objektbeziehungserfahrungen werden bei der Enstehung schwerer Persönlichkeitsstörungen (wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung) eine wichtige Rolle zugeschrieben.

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258

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

bietet erhebliche Schwierigkeiten. Es überrascht daher nicht, dass psychodynamische Theorien bisher nur zum Teil wissenschaftlich überprüft wurden und die überwiegende Zahl der Ergebnisse aus Einzelfall- und Therapiestudien besteht. Das psychodynamische Theorie- und Praxisgerüst ist zur Weiterentwicklung aufgerufen. Notwendige Schritte sind die Einarbeitung der Erkenntnisse von Grenzgebieten, wie z. B. der Entwicklungs-, Emotions- und Sozialpsychologie und die verbesserte empirische Überprüfung.

⊡ Abb. 10.12. Struktur und Konflikt in der Entstehung seelischer

10.5.5

Das humanistisch-existenzielle Modell

Störungen

Konflikt und Struktur stellen in diesem Verständnis Pole einer klinischen Ergänzungsreihe dar. Zeitüberdauernde unbewusste Konflikte sind an bestimmte Ichstrukturelle Voraussetzungen geknüpft, ohne die ein solcher Konfliktprozess nicht möglich ist. Bestehen hingegen deutliche Ich-strukturelle Störungen, überwiegen Störungen der Selbstwahrnehmung, Selbststeuerung, der Abwehr, der Objektwahrnehmung, der Kommunikation und Bindung (Arbeitskreis OPD 2006).

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Ich-struktuelle Störungen. Die Entstehung Ich-struktu-

reller Störungen ist nicht auf die frühe Kindheit begrenzt. Derartige Störungen können ebenso zurückgehen auf angeborene körperliche Behinderungen und Eigenarten oder können Folge einer langen Entwicklungsgeschichte von Ablehnung, Missachtung, Verlusterfahrung und Kränkungen sein. Entwicklung vollzieht sich also auch in diesem Bereich in Entwicklungslinien und -reihen, die ein Leben lang weiterwirken. Unterschiedliche Entwicklungsbedingungen und -linien können letztendlich zu einer Störung führen. Dies sei am Beispiel der Selbstwertstörung dargelegt: Selbstwertstörungen können völlig unterschiedliche Entwicklungsbedingungen haben:  Ein Kind kann sehr früh seine Mutter verlieren (Beziehungsverlust),  die Mutter kann nicht in der Lage sein, auf die Bedürfnisse im Sinne einer wechselseitigen Stimulierung und Pflege einzugehen (fehlende Bedürfnisbefriedigung, fehlende Bindung),  die Mutter ist nicht in der Lage, das Selbstwerterleben des Kindes zu fördern (Selbstwertaufbau) oder  dem Kind wird in der Schule vermittelt, dass es den Normen und Ansprüchen der Eltern in keiner Weise genügt (Selbstwertminderung). Das psychodynamische Modell weist neben seiner Bewährung in der klinischen Praxis aber auch Lücken und Begrenzungen auf. Unbewusste Prozesse zu untersuchen,

Die humanistische Psychologie, die mit ihren Begründern (Rogers, Horney, Maslow u. a.) untrennbar verbunden ist, geht von einem phänomenologisch-subjektivistischen Zugang aus. Dabei wird die Person als Ganzes in ihrer übergreifenden Zielorientierung, in ihrer jeweiligen Individualität erfasst. Mehr als in den anderen Modellen wird hierbei die Bedeutung der persönlichen Fähigkeiten und Potenziale (Ressourcen) betont. Die humanistische Grundannahme besagt, dass der Mensch von Natur aus gut ist und über eine Fülle von meist ungenutzten Fähigkeiten verfügt. Entwicklung dient dem Ziel der Selbstverwirklichung, der Selbsterfüllung und dem persönlichen Wachstum. Abgegrenzt von den anderen Modellen ist das Verständnis von seelischer Störung und Gesundheit. Das humanistische Modell verfügt über keine eigene Krankheitslehre, in der seelische Störungen auf gewisse Bedingungen zurückgeführt werden, vielmehr werden die Schwierigkeiten bei der Bewältigung von aktuellen Lebensproblemen als ursächlich angesehen. Damit ist die Grenze zwischen »psychisch gesund« und »psychisch krank« nur in dem Maße gegeben, indem eine Person in der Lage ist, diese Schwierigkeiten im Rahmen eines Anpassungsprozesses zu bewältigen. Rogers Theorie der Entstehung psychischer Störungen.

Gemäß den Vorstellungen von Rogers (1902–1987) beginnen psychische Störungen in der Kindheit und sind Folge eines nicht erfüllten grundlegenden Bedürfnisses nach positiver Wertschätzung durch die Bezugspersonen. Derartige Menschen sind unfähig, sich selbst anzunehmen und zu einer positiven Selbstbewertung zu gelangen. Ständige Selbsttäuschung und eine fehlende Selbstverwirklichung sind die Folge und führen in Krisensituationen zu psychischen Schwierigkeiten. Das humanistische Modell ist noch weniger als andere Theorien kein einheitliches Gebäude, sondern umfasst unterschiedliche Konzeptionen und Schulen, die z. T. in ihren Grundannahmen nicht übereinstimmen (z. B. Gesprächspsychotherapie vs. Gestalttherapie). Das idealisti-

259 10.5 · Psychopathologische Modelle

sche und optimistische Bild des Menschen, das alle individuell und sozial schädigenden Verhaltensweisen als Ergebnis falscher Sozialisation betrachtet, wird von anderer Seite immer wieder problematisiert und kritisiert.

Existenzialistisches Modell Die existenzialistische Sicht der Persönlichkeit und ihr Verständnis psychischer Störungen gehen von den Ideen der europäischen Existenzphilosophen wie Karl Jaspers (1883–1969) oder Jean-Paul Sartre (1905–1980) aus. Auch im existenzialistischen Modell werden psychische Störungen auf Selbsttäuschungen zurückgeführt. Diese Selbsttäuschung besteht in einer Flucht vor der Verantwortung, das eigene Leben sinnvoll zu gestalten und persönliche Verwirklichung zu suchen. Die Selbsttäuschung führt zu einem nicht authentischen Leben mit Gefühlen der Angst, Entfremdung und Depression. Emotionale Belastungen, Verwirrungen und Konflikte führen dann zu existenziellen Krisen. Selbstakzeptanz, Sinn des Lebens und persönliche Entscheidungsfreiheit sind für ein unbeeinträchtigtes Erleben und Verhalten notwendig. Diese Aspekte sind jedoch der empirischen Forschung nur bedingt zugänglich, und oft werden empirische Methoden von den Vertretern dieses Modells als unzureichend abgelehnt. Über ihre grundsätzliche Dimension hinaus haben diese Modelle daher bislang wenig zu einem differenziellen Verständnis seelischer Störungen beigetragen.

10.5.6

Sozial-interaktionelle Modelle

Aus der sozial-interaktionellen Sicht entwickeln sich Erleben und Verhalten sowie Störungen durch soziale Ursachen und zwischenmenschliche Konflikte.

Bedeutung soziokultureller Faktoren für die Entstehung psychischer Störungen Allgemein besteht über dieses Modell hinaus weitgehend Übereinstimmung bezüglich der Bedeutung soziokultureller Faktoren für die Entstehung seelischer Störungen: Die Häufigkeit psychischer Störungen in unteren sozioökonomischen Schichten ist etwa 3-mal höher als in oberen (Dohrenwend et al. 1992). Ebenso führen gesellschaftliche Umbrüche, soziale Isolation oder Arbeitslosigkeit bis hin zu wirtschaftlichen Notsituationen zu einem vermehrten Auftreten seelischer Störungen. Soziokulturelle Traditionen beeinflussen oft auch die Art psychischer Störungen, so findet sich Alkoholismus in Gemeinschaften, die Trinken tolerieren (Westeuropäer), häufiger als in Kulturen, die es ablehnen (Islam). Historische und spezifische soziokulturelle Bedingungen begünstigen auch die Entstehung von Erkrankungen. So ist die Bulimia nervosa eine Störung, die an den Überfluss von Nahrung gebunden ist und erst seit den

60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts in den westlichen Ländern Verbreitung gefunden hat.

Antipsychiatrische Bewegung Die Extremposition des sozialen Modells – weit über diese gut belegten Ergebnisse hinaus – wird vertreten von Theoretikern wie Szaz (1961): Psychische Störungen werden als das Werk der Gesellschaft angesehen. Szaz vertritt die Position, dass es meist nur Lebensprobleme sind, die zu Krankheiten abgestempelt werden (diagnostisches Etikett), und diese führen dann zu entsprechenden Reaktionsweisen und zur Aufrechterhaltung von »Störungen«. Dem widersprechen gesicherte Befunde, dass gewisse Störungen von Gesellschaft zu Gesellschaft variieren, die schweren psychischen Erkrankungen – wie die Schizophrenie – in allen Kulturen jedoch mit vergleichbarer Häufigkeit auftreten. Obwohl in ihrer Einseitigkeit und Ausschließlichkeit nicht richtig, hat diese »antipsychiatrische Bewegung« dazu geführt, dass die soziale Seite und die soziale Verantwortung in der Psychiatrie größere Bedeutung gewonnen haben.

Systemtheorie und Familienmodell Über diese grundsätzlichen Positionen hinaus haben zwei Ansätze des soziokulturellen Modells – die Familienund die Interaktionstheorie – klinische Bedeutung gewonnen. Mit dem Aufkommen der allgemeinen Systemtheorie (Bertalanffy 1968) wurden systemische Grundgedanken auch auf das Familiensystem angewandt. Störungen eines Individuums sind in diesem Modell Folge der Störung des Familiensystems. Die Behandlung darf daher nicht bei der Behandlung des Individuums stehenbleiben, sondern muss das System, also die Familie, miteinbeziehen. Das »Familienmodell« versucht zu erklären, wie eine Familie funktioniert (Aufgabenerfüllung, Rollenverhalten, Kommunikation, Emotionalität, affektive Beziehungsaufnahme, Kontrolle sowie Werte und Normen; ⊡ Tab. 10.13) und in welchen Bereichen die Organisation der familiären Funktion versagt und Störungen auftreten (zur Übersicht Cierpka 2003). Die Familientheorie (und Therapie) hat wichtige Beiträge geleistet. Aber auch die Familie ist eingebunden in übergreifende soziale Kontexte, und eine zu sehr auf die Familie orientierte Sichtweise birgt die Gefahr, andere mitbestimmende Faktoren zu vernachlässigen. Der systemische (Therapie-)Ansatz ist eine Betrachtungsweise, die Menschen (Organisationen u. a.) und deren Verhalten in einen systemischen Kontext stellt. Mit dem radikalen (und sozialen) systemischen Konstruktivismus gibt es keine »wahren« sondern nur passende Ereignisse und gemeinsam auszuhandelnde Realitätssichten. Eine psychopathologische Klassifikation wird daher meist (außer zur Verständigung) abgelehnt und

10

260

Kapitel 10 · Psychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 10.13. Dimensionen zur Beschreibung von Familiensystemen. (In Anlehnung an Cierpka 2003) Aufgabenerfüllung

Die Familie muss die wesentlichen Aufgaben ihrer Mitglieder gewährleisten (materielle Versorgung, Entwicklung, Bewältigung von Krisen)

Rollenverhalten

Zuweisung und Übernahme von wiederholten Verhaltensmustern (Rolle)

Kommunikation

Wege des gegenseitigen Informationsaustausches

Emotionalität

Ausmaß und Qualität des gegenseitigen Interesses

Affektive Beziehungsaufnahme

Geschlossenheit und Offenheit der Familie, Zusammenhalt und individuelle Autonomie

Kontrolle

Aufrechterhaltung und Flexibilität der Familie (Rigidität)

Werte und Normen

Wertvorstellungen der Familie beeinflussen alle anderen Bereiche

hingezielt auf eine »Typologie störender Beziehungsmuster«. Die Schwierigkeiten, Verbindungen zu anderen Theorien und Sichtweisen herzustellen, sind augenscheinlich (Schlippe u. Schweitzer 2003).

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Interpersonelles Modell Auch im »interpersonellen Modell« wird nicht die einzelne Person, sondern deren Beziehungsstruktur als Grundeinheit des Erlebens und Verhaltens angesehen. Interpersonelle Theorien sind in der Psychiatrie erstmals von H. S. Sullivan (1953) eingeführt worden. Für Sullivan bedeutete Psychiatrie das Studium der interpersonellen Beziehungen, die sowohl real als auch symbolisch bestehen. Gegenstand ist die interpersonelle Situation, ohne die sich eine Störung nicht entfalten kann. Psychische Krankheiten sind in diesem Verständnis Prozesse von gestörten, ja oft selbstvernichtenden Transaktionen (transaktionales Modell, s. oben).

Komplementäre Verhaltensantworten Die interpersonelle Persönlichkeitsforschung (Leary 1957) hat mehrere Grundannahmen erarbeitet (Kiesler 1983): Die interpersonellen Handlungen einer Person rufen beim Bezugspartner komplementäre Verhaltensantworten hervor, die dann zu einer Wiederholung der ursprünglichen Handlung der Person führen. Komplementäres Verhalten organisiert sich in den unterschiedlichsten Mischungen von 2 grundlegenden Verhaltenssystemen, der Achse Kontrolle vs. Unterwerfung und der Achse Liebe vs. Hass (⊡ Abb. 10.13). So ruft dominantes Verhalten, komplementär unterwürfiges, sich unterordnendes Verhalten hervor oder im antikomplementären Sinne ein kompetitives, dominantes Entgegenhalten. Die kühle kontrollierende Art eines

⊡ Abb. 10.13. Schema des »interpersonellen Kreismodells«.

Zwangspatienten führt bei seinem Interaktionspartner zu komplementären Reaktionen, dieser wird entweder dagegenhalten und kontrollieren oder sich vorsichtig zurückziehen und entziehen.

Verhalten als transaktionales Netzwerk Menschliches Verhalten wird als transaktionales Netzwerk verstanden, in dem der Auslöser die Folge beeinflusst und umgekehrt. Die Kommunikation erfolgt dabei sowohl mittels Inhalts- wie auch mittels Beziehungsebene. Im interpersonellen Modell werden die Beziehungsauffälligkeiten als der Kern und Ursprung einer seelischen Problematik oder Störung verstanden. Interpersonelle Bedingungen werden für das Zustandekommen und den Verlauf als verantwortlich angesehen. Ein wichtiger Einwand gegen eine zu betont »interpersonelle« Sichtweise ist jedoch, dass interpersonelle Auffälligkeiten auch als Folge (Phänomene) psychischer Störungen verstanden werden können. Psychische Störungen werden in der Regel von interpersonellen Schwierigkeiten begleitet, diese wirken aber nicht immer ursächlich oder verlaufsbestimmend.

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10

11 11 Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen W. Rössler

11.1

Historischer Rückblick – 266

11.2

Art und Umfang psychischer Störungen in Europa – 267

11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5

Forschungsparadigma Schizophrenie – 267 Was sagt uns die Epidemiologie? – 268 Kulturelle Einflüsse – 268 Sozioökonomische Einflussfaktoren – 269 Einflüsse der näheren sozialen Umwelt – 270 Kritische Lebensereignisse – 271

11.4 Stigma psychischer Erkrankungen – 271 11.4.1 Psychisch krank – das Bild in der Öffentlichkeit – 271 11.4.2 Die Einstellung professioneller Helfer – 272 11.4.3 Die Sicht der Betroffenen – 273 11.4.4 Aktivitäten gegen Stigmatisierung und Diskriminierung – 273 Literatur

– 274

> > Die Sozialpsychiatrie befasst sich mit den sozialen Einflussfaktoren auf die Entstehung und den Verlauf psychischer Erkrankungen ( Kap. 3 und  Kap. 12) sowie der langfristigen Betreuung und Behandlung chronisch oder schwerer psychischer Erkrankungen ( Kap. 35–39). Der psychiatriewissenschaftliche Diskurs der 50er und 60er Jahre war in dieser Beziehung ganz vorwiegend geprägt von psycho- und soziodynamischen Diskussionen. So wurde damals aber auch anerkannt, dass psychischen Erkrankungen wie auch immer geartete, gestörte biologische Funktionen zugrunde liegen. Die Gesamtheit aller möglichen biologischen Einflussvariablen wurde allerdings mit dem Begriff »konstitutionell« abgewertet. Dieses Schicksal droht heute dem Begriff »psychosozial«. Psychosoziale Einflussfaktoren verkommen im wissenschaftlichen Diskurs zu einer häufig nicht näher beschriebenen Randvariable. Bei aller Anerkennung der enormen Wissensfortschritte der biologischen Grundlagen psychischer Erkrankungen darf dabei nicht übersehen werden, dass die sozialwissenschaftliche Forschung über einen breiten Wissensbestand psychosozialer Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen verfügt. Biologie und soziale Lebenswelt stellen kein Gegensatzpaar dar, sondern stehen in wechselnder Interaktion miteinander. Grundlage der meisten ätiologischen und Verlaufstheorien ist das sogenannte Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Diesem Modell liegt die Annahme einer wie auch immer gearteten biologischen Vulnerabilität unterschiedlichen Ausmaßes zugrunde, die bei Hinzutreten kurz- oder längerfristig wirksamer sozialer Stressoren oder anderer Umgebungsfaktoren zur Auslösung der Erkrankung bzw. zu einer Verschlechterung im Verlauf einer psychischen Erkrankung führt. In der Weiterentwicklung des Vulnerabilitäts-Stress-Modells postuliert das Interaktions-EntwicklungsModell eine aktive wechselseitige Beeinflussung von Umgebung und betroffenem Individuum. Chronische psychische Erkrankungen haben enorme Auswirkungen nicht nur auf die Betroffenen selbst, sondern auch auf die Angehörigen wie auch auf die Gesellschaft insgesamt. Die Betroffenen selbst leiden zunächst einmal vor allem unter den quälenden Symptomen ihrer psychischen Erkrankung. Durch die Erkrankung wird aber auch ihr Selbstbewusstsein wesentlich beeinträchtigt, weil sie oft nicht in der Lage sind, ihre sozialen Rollen in Gesellschaft, Beruf und Familie zu erfüllen (Rössler et al. 2005). Dies liegt aber nicht nur an der Behinderung aufgrund ihrer psychischen Erkrankung sondern auch, weil psychisch Kranke in unseren Gesellschaften stigmatisiert und diskriminiert werden (Rössler 2005).

266

Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

11.1

Historischer Rückblick

Abgeschiedene Anstalten versus »gemeindenahe Versorgung«

11

Schon die Psychiatrie des 19. Jahrhunderts vermutete schädliche Einflüsse der sozialen Lebenswelt auf die Entstehung und den Verlauf seelischer Erkrankung. Menschen mit »verwirrten Sinnen« und »entordneter Vernunft« sollten aus dem vermeintlich pathogenen Milieu ihres Lebensfelds herausgenommen werden, um in dem idealen Milieu einer psychiatrischen Anstalt die »verlorene Ordnung ihres Lebens und ihres Geistes« wieder zu finden. Die Isolation in der Stille und Ruhe geographisch von den städtischen Ballungsräumen abgeschiedener Anstalten schien die angemessene Behandlungsmethode, um den Kranken von möglichst allen pathogenen Einflüssen fernzuhalten. Ein völlig entgegengesetztes Grundsatzprogramm der Versorgung psychisch Kranker vertrat Wilhelm Griesinger (Rössler 1992). Er forderte so genannte Stadtasyle für die kurzfristige Behandlung akut Erkrankter im Verbund mit den allgemeinen Stadtkrankenhäusern. Er wies darauf hin, dass die Beschränkung auf einen kurzen stationären Aufenthalt nur im intensiven Zusammenspiel zwischen stationärer Einrichtung und dem normalen Lebensfeld des Kranken gelingen kann. Den allergrößten Teil der stationär Behandelten hielt er für entlassfähig, wenn auch manche eines beschützten Rahmens bedürften. Die von ihm vorgeschlagenen Versorgungsmaßnahmen sind heute weltweit unter dem Begriff »gemeindenahe Versorgung« umgesetzt worden.

Verwendung unterschiedlicher Begriffe Obwohl also bereits Mitte des 19. Jahrhunderts eine intensive Debatte über soziale Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf und die daraus abzuleitenden Behandlungsund Betreuungsmaßnahmen in Gang gekommen war, gab es noch nicht den dazu gehörigen Begriff »soziale Psychiatrie« oder »Sozialpsychiatrie«, unter denen wir heute diese Diskussion führen würden. Der Begriff »soziale Psychiatrie« mit eigenständigen Inhalten entstand erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts (wir folgen hier und nachfolgend den Ausführungen von Priebe u. Schmiedebach 1997). Außerhalb des engeren Feldes der Psychiatrie gab es bereits Mitte des 19. Jahrhunderts eine große Zahl von Ärzten, welche unter dem Stichwort »soziale Medizin« die Auswirkungen von Industrialisierung und Urbanisierung auf die Gesundheit intensiv diskutierten. In der weiteren Entwicklung wurde der Begriff »soziale Medizin« durch den Begriff »soziale Hygiene« ersetzt. »Soziale Hygiene« beschäftigte sich mit den Wechselwirkungen häufig vorkommender Krankheitsgruppen wie Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten und Krebskrankheiten und sozialen Lebensverhältnissen als begünstigende, vermittelnde oder beeinflussende Faktoren.

Der Begriff »sozial« erhielt zu dieser Zeit zwei auch noch heute gültige Konnotationen, und zwar einerseits im Sinne eines humanitären Ansatzes und einer ethischen Verpflichtung, andererseits im Sinne sozioökonomischer Lebensbedingungen. Es war vor allem das zweite Bedeutungsfeld, also die sozioökonomischen Lebensbedingungen, auf die sich die neu aufkommende »soziale Psychiatrie« mit vorwiegend ambulanten, sozialpsychiatrischen Betreuungskonzepten Anfang des 20. Jahrhunderts richtete ( Kap. 39). Es soll aber auch nicht verschwiegen werden, dass viele Psychiater der damaligen Zeit unter dem Begriff »soziale Psychiatrie« vorwiegend ihre rassenhygienischen Vorstellungen thematisierten. Ihre sozialpsychiatrischen Vorstellungen richteten sich auf soziale Kontrolle und Selektion der »schwer degenerierten Geisteskranken, Idioten und Epileptiker«. Die praktischen Maßnahmen, die damit verbunden waren, waren Eheverbot oder Eheerschwerung, Sterilisation, Kastration und Euthanasie. Die entsetzlichen Folgen der Rassenhygiene sind weithin bekannt. So ermordeten die Nationalsozialisten zirka 260.000 psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen, die in Heil- und Pflegeanstalten untergebracht waren, und begründeten dies mit der Notwendigkeit der Rassenhygiene (Schmiedebach u. Priebe 2004). Während also in Deutschland die soziale Psychiatrie mehr und mehr unter den Einfluss der Erbbiologie und der Rassenhygiene geriet, nahm die Entwicklung der »Social Psychiatry« in den USA einen anderen Weg. Vor allem war die amerikanische Entwicklung sehr viel mehr mit einer wissenschaftlichen Profilierung verknüpft, die sozialwissenschaftliche, soziologische und kulturanthropologische Konzepte miteinander zu integrieren versuchten. Es ist offensichtlich, dass in den deutschsprachigen Ländern als Folge der Untaten der Nationalsozialisten der Begriff »soziale Psychiatrie« nach dem zweiten Weltkrieg desavouiert war. Allerdings waren aber die damit verknüpften Versorgungsvorstellungen keineswegs hinfällig. In der Nachkriegszeit standen deshalb in deutschsprachigen Ländern ersatzweise die Begriffe der Resozialisierung und Rehabilitation im Vordergrund. Erst in den 60er Jahren mit dem Aufkommen der Bestrebungen, die veralterten psychiatrischen Versorgungsstrukturen zu reformieren, wurde der Begriff reaktiviert. Aber in Abgrenzung zu dem desavouierten Begriff »soziale Psychiatrie« wurde vorwiegend der Begriff »Sozialpsychiatrie« verwendet. ! In den deutschsprachigen Ländern ist es aber im Unterschied zum angloamerikanischen Sprachraum auch in den letzten Jahrzehnten fast nicht gelungen, Sozialpsychiatrie als wissenschaftliche Disziplin zu etablieren. Die Zahl der (wenigen) Lehrstühle für Sozialpsychiatrie im deutschsprachigen Raum ist deshalb weiterhin rück-

267 11.3 · Forschungsparadigma Schizophrenie

läufig, während im angloamerikanischen Sprachraum an allen Universitäten »Social Psychiatry« ein weithin akzeptierter Pfeiler der akademischen Psychiatrie ist.

Arbeits- und Forschungsfelder Die Sozialpsychiatrie hat sich weltweit über die Auseinandersetzungen mit praktischen Versorgungsfragen hinaus zu einer breit gefächerten Disziplin mit vielfältigen Arbeits- und Forschungsfeldern entwickelt. Neben der klassischen Versorgungsforschung, die sich mit der Entwicklung und Bewertung von Versorgungsinstitutionen beschäftigt, ist die Ursachen- und Verlaufsforschung ebenfalls zu einem wichtigen Arbeitsgebiet der Sozialpsychiatrie geworden. Ausgangspunkt vieler sozialpsychiatrischer Forschungsfelder ist v. a. die psychiatrische Epidemiologie. Sie beschäftigt sich nicht nur damit, Art und Häufigkeit psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung zu erfassen, sondern versucht, soziale Einflussfaktoren sowohl auf die Entstehung wie auf den Verlauf psychischer Störungen zu identifizieren. Die sozialpsychiatrische Forschung ist aufgrund der Komplexität des Forschungsfeldes zwangsläufig multidisziplinär. In Analogie zur biologisch orientierten psychiatrischen Forschung, die neben Medizinern Biologen, Chemiker und Pharmakologen beschäftigt, benötigt die sozialpsychiatrische Forschung Sozialwissenschaftler insbesondere Psychologen und Soziologen wie auch Biometriker, die die komplexen sozialen Verhältnisse mittels moderner statistischer Verfahren abbilden helfen.

11.2

Art und Umfang psychischer Störungen in Europa

Eine kürzliche Übersicht über 27 Studien, die sich mit Art und Umfang psychischer Störungen in Europa beschäftigen, hat gezeigt, dass psychische Störungen von enormer gesamtgesellschaftlicher Bedeutung sind. Wir können davon ausgehen, dass in Europa im Verlauf eines Jahres rund 27% der Bevölkerung zwischen 18 und 65 Jahren unter einer diagnostizierbaren psychischen Störung leiden. 68% dieser Fälle wiesen nur eine Diagnose auf, 18% jedoch zwei und 14% drei oder mehr psychiatrische Diagnosen. In Zahlen ausgedrückt heißt dies, dass fast 83 Mio. Menschen pro Jahr in Europa unter einer oder mehreren psychischen Störungen leiden. Die größten Anteile betreffen Menschen mit Depressionen und spezifischen Phobien mit 18,4 resp. 18,5 Mio. Menschen. Eine Alkoholabhängigkeit besteht bei 7,2 Mio. Menschen, während eine Abhängigkeit von illegalen Substanzen bei 2 Mio. Menschen vorliegt. Unter besonders schwerwiegenden Erkrankungen wie psychotische Störungen leiden ca. 3,7 Mio. Menschen (Wittchen u. Jacobi 2005). Die Mehrheit der analysierten Studien konnte zeigen, dass nahezu alle psychischen Störungen mit einem sub-

stanziellen Grad an Behinderung und einer erheblichen Reduktion von Lebensqualität verbunden sind sowie dass die Behinderung resp. die reduzierte Lebensqualität bei Komorbidität mehrerer psychischer Erkrankungen zunimmt. Außerdem sind viele psychische Störungen mit einem erhöhten Sterberisiko, hauptsächlich durch Suizid, verbunden. Auch sind die meisten psychischen Störungen mit einer erheblichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verbunden. Gemessen an den verlorenen Arbeitstagen weisen Menschen mit psychischen Störungen 3-mal mehr Abwesenheitstage als Menschen ohne psychische Störungen (aber anderen Erkrankungen) auf. Nicht zuletzt muss man sich die enormen Belastungen für Angehörige vergegenwärtigen. Neben dem emotionalen Stress, der zeitlichen und finanziellen Belastung, der Zurückstellung eigener Interessen, der Störungen eines »normalen« Familienlebens sind Angehörige selbst beträchtlichen somatischen und psychischen Gesundheitsrisiken mit der Folge einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitseinrichtungen ausgesetzt (z. B. Rössler et al. 2005). In einer eigenen Studie hat sich v. a. die gestörte Beziehung zwischen den Betroffenen und ihren Angehörigen als Belastungsfaktor erwiesen (Lauber et al. 2003a). Es ist mittlerweile klar, dass nur ein Bruchteil aller von einer psychischen Störung betroffenen Menschen psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung erhalten. So wissen wir aus einer Analyse von Bijl et al. (2003), dass je nach Diagnose nur zwischen 13 und 20% aller Betroffenen mit einer psychischen Störung irgendeine Art der Behandlung während der letzten 12 Monate erhalten haben. Es konnte aber auch gezeigt werden, dass die Behandlungsraten stark korrelieren mit der Schwere der Erkrankung. Die Behandlungsraten sind jedoch schwer gesamteuropäisch zu betrachten, insofern als natürlich das Gesundheits- und Versorgungssystem die Rate der Behandlungen wegen psychischer Erkrankungen wesentlich mitbeeinflusst. In den Niederlanden werden z. B. der Großteil der Betroffenen im Rahmen der primärärztlichen Versorgung betreut (74%), und 48,5% erhalten spezialisierte Behandlung, wohingegen sich in Deutschland 70% in spezialisierter Behandlung befinden und nur 39% in hausärztlicher Behandlung (Bijl et al. 2003).

11.3

Forschungsparadigma Schizophrenie

Es gibt wohl keine andere psychische Erkrankung, die mehr Forschungsaktivitäten seit ihrer »Entdeckung« vor mehr als 100 Jahren stimuliert hat als die Schizophrenie. Trotzdem besteht das »Rätsel Schizophrenie« weiter. Dies hat vermutlich damit zu tun, dass kein einzelner Faktor hinreicht, um die Krankheit auszulösen bzw. um den Verlauf der Erkrankung zu modifizieren. Die Schizophrenie ist damit zu einem Forschungsparadigma für komplexe

11

268

Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

psychische Erkrankungen geworden. Anhand dieses Krankheitsbildes soll nachfolgend der sozialwissenschaftliche bzw. sozialpsychiatrische Kenntnisstand auf die Auslösung und den Verlauf einer psychischen Erkrankung paradigmatisch dargestellt werden.

11.3.1

11

Was sagt uns die Epidemiologie?

Ein Argument, das bisher gegen einen signifikanten Einfluss von Umweltfaktoren auf die Auslösung einer Schizophrenie gesprochen hat, scheint überholt zu sein, nämlich die geringe geografische Variation im Hinblick auf das Erkrankungsrisiko der Schizophrenie. Eine Übersichtsarbeit (McGrath 2005) konnte eine beträchtliche Variationsbreite der Schizophrenieinzidenz zwischen 7,7 und 43,0 pro 100.000 Einwohner der Bevölkerung über verschiedene Studien hinweg aufzeigen. Wenngleich ein Anteil dieser Variation immer noch auf unterschiedliche Messmethoden zurückzuführen ist, bestehen kaum noch Zweifel, dass unterschiedliche Lebensbedingungen zu dieser Varianz des Erkrankungsrisikos beitragen. McGrath bezeichnet den bisherigen epidemiologischen Wissensstand als Mythos der Schizophrenieforschung, dem zwei Glaubensgrundsätze zugrunde liegen, nämlich, dass die Schizophrenie eine »außergewöhnliche« Erkrankung sei im Vergleich zu allen anderen Erkrankungen, wie auch eine »demokratische« Erkrankung. »Außergewöhnlich« in dem Sinne, dass es wohl kaum eine andere (psychische oder somatische) Erkrankung gibt, die keine Variation weltweit aufzeigen würde. »Demokratisch« in dem Sinn, dass die Schizophrenie jeden Menschen gleichermaßen treffen kann, unabhängig von irgendwelchen sozialen Einflüssen. Inzwischen ist aber klar, dass es ganz verschiedenartige soziale Einflussfaktoren für das Schizophrenierisiko gibt, die nachfolgend diskutiert werden sollen.

11.3.2

Kulturelle Einflüsse

Der Einfluss der Kultur auf die Schizophrenie hat schon seit jeher erhebliches Interesse auf sich gezogen. So wurde in verschiedenen Untersuchungen deutlich (Pfeiffer 1994), dass es zu kulturspezifischen Ausprägungen der Erkrankung kommt. Kulturvergleichende Untersuchungen lassen auch seit langem vermuten, dass Inzidenz und Prävalenz der Schizophrenie in Entwicklungsländern im Vergleich zu Industrieländern niedriger zu sein scheinen (Torrey 1980).

Migrationsstudien Der Einfluss der Umwelt auf das Erkrankungsrisiko wird durch verschiedene Migrationsstudien gestützt. So weisen eine Reihe von Studien eine im Vergleich zur Allge-

meinbevölkerung gut dokumentierte erhöhte Inzidenzrate für schizophrene Erkrankungen von Immigranten auf, z. B. von Surinamesen in Holland (Selten et al. 1997), afrikanischen Flüchtlingen in Schweden (Johansson et al. 1998), griechischen Migranten in Belgien (Charalabaki et al. 1995), skandinavischen Migranten in Dänemark (Mortensen et al. 1997) und vor allem von Immigranten aus Trinidad und Jamaika in Großbritannien (z. B. Davies et al. 1995). Wenngleich der Einfluss solcher ungünstiger Umweltbedingungen auf das Erkrankungsrisiko plausibel erscheint, müssen andere konfundierende Faktoren in Betracht gezogen werden. Der gewichtigste und seit vielen Jahren erhobene Einwand gegen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko in einer fremden und potenziell »feindlichen« Umgebung ist, dass Selektionsprozesse in der Ursprungsbevölkerung die Migration steuern, d. h. dass z. B. prämorbid belastete oder psychisch auffällige Menschen eher bereit sind auszuwandern (wiederum mit einem erheblichen Krankheitsrisiko für ihre Nachfahren). Ødegaard (1932) z. B. konnte in einer klassischen Studie ein zweifach erhöhtes Erkrankungsrisiko norwegischer Emigranten belegen. Die Studien von Häfner (1980) belegen hingegen das Gegenteil, nämlich dass die Inzidenzrate von an Schizophrenie erkrankten Türken in Deutschland im Vergleich zur deutschen Bevölkerung erniedrigt ist. Dies erklärt sich vermutlich damit, dass bei der Auswahl von Gastarbeitern für Deutschland besonders strenge Kriterien an deren (auch psychische) Gesundheit angelegt wurden. In zahlreichen neueren englischen epidemiologischen Untersuchungen (Übersicht bei Fearon u. Morgan 2006) findet sich trotz erhöhtem Krankheitsrisko für Immigranten aus Trinidad und Jamaika der zweiten Generation jedoch kein erhöhtes Erkrankungsrisiko in der Ursprungsbevölkerung. Die Ergebnisse sind inzwischen so robust, dass für diese Bevölkerungsgruppe in Großbritannien die Umwelt einen gesicherten Risikofaktor darstellt. Auch für andere Migrantengruppen gibt es gute Belege, dass die Umwelt ein Risikofaktor für das Erkrankungsrisiko ist. Die vorgenannte holländische Untersuchung fand für Zuwanderer nach Holland aus den ehemaligen Kolonien Surinam und den Holländischen Antillen ein 4fach erhöhtes Erkrankungsrisiko im Vergleich zur holländischen Allgemeinbevölkerung (Selten et al. 1997). Selektionsprozesse in der Ursprungsbevölkerung spielen für dieses Untersuchungsergebnis keine wesentliche Rolle, da große Teile der Ursprungsbevölkerung von der Wanderungsbewegung nach Holland erfasst worden waren. Wenn wir uns fragen, welche ungünstigen Lebensbedingungen genau denn das Erkrankungsrisiko von Migranten erhöhen, ist die Datenlage noch nicht überwältigend. Doch gibt es vereinzelte Studien (vgl. Fearon u. Morgan 2006), die darauf hinweisen, dass v. a. soziale Exklusion, Isolation, Arbeitslosigkeit sowie Stigmatisierung

269 11.3 · Forschungsparadigma Schizophrenie

und Diskriminierung als Umweltfaktoren zu dem Erkrankungsrisiko beitragen können. Migranten sind diesen Risiken in erhöhtem Maße ausgesetzt.

Verlaufsstudien Verschiedene Studien der Weltgesundheitsorganisation (Sartorius et al. 1972; WHO 1974, 1975) belegen zunächst einmal, dass der Verlauf der schizophrenen Erkrankung in Entwicklungsländern im Vergleich zu Industrieländern deutlich unterschiedlich ist. Schizophreniekranke in Entwicklungsländern, die bei Erkrankungsbeginn eine ähnliche Symptomatologie wie Patienten in Industrieländern aufwiesen, zeigten einen weniger chronischen Verlauf der Erkrankung, weniger Rückfälle und eine bessere soziale Anpassung (Sartorius et al. 1987; Jablensky et al. 1992). Neben dem Einflussfaktor Entwicklungs- versus Industrieländer konnten noch weitere signifikante psychosoziale Einflussfaktoren namentlich Familienstand und soziales Netzwerk identifiziert werden (Sartorius et al. 1996), die Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen. Die Erklärung für diese Verlaufsunterschiede in Industrie- und Entwicklungsländern wird dabei in den überschaubareren sozialen Interaktionsmustern in weniger komplexen Gesellschaften im Vergleich zu den komplexen, konfliktträchtigen und schwer überschaubaren Anforderungen moderner Industriegesellschaften gesucht. Alternativ muss auch diskutiert werden, ob in Entwicklungsländern weniger Anforderungen an Autonomie und Konkurrenzverhalten vulnerabler Individuen gestellt werden und gleichzeitig ein Leben in kleineren, stabileren und längerfristig angelegten sozialen Netzwerken ermöglicht wird.

11.3.3

Sozioökonomische Einflussfaktoren

Die Diskussion um sozioökonomische Einflüsse auf Entstehung und Verlauf der Schizophrenie wurden durch die von Faris und Dunham (1939) bahnbrechenden epidemiologischen Untersuchungen über die ökologische Verteilung der Schizophrenie in Chicago im Jahr 1935 initiiert. Sie fanden die höchsten Raten ersthospitalisierter Schizophreniekranker in den Slumquartieren Chicagos. Diese Verteilungsmuster wurden in verschiedenen Städten und Ländern bestätigt, so z. B. auch von Häfner und Reimann (1970) in Mannheim. Die Mannheimer Ergebnisse erwiesen sich auch im Verlauf von 15 Jahren im Wesentlichen als stabil (Weyerer u. Häfner 1989). Die ökologische Ungleichverteilung geht einher mit Häufigkeitsunterschieden Schizophreniekranker in den verschiedenen sozialen Schichten. Zahlreiche Untersuchungen fanden Schizophreniekranke in den unteren sozialen Schichten überrepräsentiert. In einer Übersichtsarbeit von Dohrenwend und Dohrenwend (1969) zeigten 5

von 7 Untersuchungen sowie in einer Übersichtsarbeit von Eaton (1974) 15 von 17 Studien dieses Ergebnis. Die Erklärung hierfür wurde vorrangig in einer verstärkten sozialen Isolation der Betroffenen bzw. einem Mangel an sozialer Unterstützung in unteren sozialen Schichten gesucht. Während zu Zeiten der Reformbewegung in den 1960er und 1970er Jahren soziale Ursachen der Schizophrenie auf der Grundlage der zuletzt genannten Befunde belegt zu sein schienen, gilt diese Interpretation heute als widerlegt. Hauptsächlich diskutiert werden heute die These des sozialen Abstiegs bzw. der sozialen Selektion. Sozialer Abstieg bezieht sich auf die sozialen Konsequenzen nach Erkrankungsbeginn und soziale Selektion auf den fehlenden sozialen Aufstieg bereits vor Erkrankungsbeginn (Häfner 1992). Der soziale Abstieg Schizophreniekranker ist hinreichend belegt. Marneros et al. (1991) fanden z. B. in ihrer Langzeitstudie einen beruflichen Abstieg von 71 der von ihnen untersuchten Schizophreniekranken. Dieser war meistens verbunden mit einem Abstieg in untere soziale Schichten. Dieser Abstieg ist dann auch wiederum häufig mit einem Umzug in Wohnviertel mit vielfältigen sozialen Problemen verknüpft. Die dort häufig herrschende Anonymität kommt unter Umständen auch Schizophreniekranken mit Störungen der Kommunikation entgegen. Nicht zuletzt sollte auch bedacht werden, dass in der Regel in urbanen Quartieren mehr Versorgungsangebote bereitgehalten werden, was die Attraktivität dieser Quartiere für Betroffene erhöhen kann. Schwieriger zu belegen ist die These der sozialen Selektion. Prämorbide Veränderungen der Persönlichkeit sind hier vermutlich von ausschlaggebender Bedeutung. Malmberg et al. (1998) konnten an einer Kohorte schwedischer Rekruten aus den Jahren 1969/70, die in den nachfolgenden 15 Jahren an einer Schizophrenie erkrankten, deutliche Defizite in der prämorbiden sozialen Anpassung aufzeigen. Wohlbekannt ist auch der sogenannte Leistungsknick im Vorfeld der Erkrankung. Ødegaard (1971) fand auf der Basis der norwegischen Fallregisterdaten bei erstmals stationär behandelten Schizophreniekranken niedrig qualifizierte Berufsgruppen deutlich überrepräsentiert. Goldberg und Morrison (1963) konnten in einer Kontrollgruppenuntersuchung aufzeigen, dass ersthospitalisierte Schizophreniekranke im Vergleich zu ihren Vätern in weniger qualifizierten Berufen beschäftigt waren. Aber auch für diese Befunde bieten sich alternative Erklärungen an. Die größte deutsche epidemiologische Studie Ersterkrankter konnte zeigen, dass ca. 4,5 Jahre zwischen dem Auftreten der ersten psychotischen Symptome überhaupt und etwa 2 Jahre zwischen dem Auftreten der ersten psychotischen Symptome und ersten psychiatrischen Hospitalisation vergehen (Häfner et al. 1998). Dies legt die Interpretation nahe, dass die im Vorfeld der

11

270

Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

Erkrankung dokumentierten sozialen Auffälligkeiten bereits frühe Zeichen des sozialen Abstiegs darstellen. Die Zusammenhänge zwischen (städtischer) Lebenswelt und Erkrankungsrisiko üben bis heute eine große Faszination aus. So analysierten Torrey et al. (1997) archivierte Zensusdaten des Jahres 1980 aus den USA. Sie fanden ein 1,6fach erhöhtes Psychoserisiko in städtischen Regionen. Marcelis et al. (1998) untersuchten mittels des nationalen psychiatrischen Fallregisters in Holland die Zusammenhänge von (städtischer) Geburt und Erkrankungsrisiko. Sie berichten mäßige aber signifikante Zusammenhänge zwischen städtischem Geburtsort und erhöhter Inzidenzrate. Auch Mortensen et al. (1999) fanden bei der Analyse des zentralen psychiatrischen Fallregisters in Dänemark ein 2,4fach erhöhtes Risiko für in der Hauptstadt geborene Schizophreniekranke. Gleichzeitig identifizierten sie ein mehr als 9fach erhöhtes relatives Risiko für Betroffene mit familiärer Belastung.

11.3.4

Einflüsse der näheren sozialen Umwelt

Frühkindliche Umgebung

11

In der sozialwissenschaftlichen Theorienbildung der 60er und 70er Jahre spielte der mutmaßliche Einfluss der frühkindlichen Umgebung auf das Erkrankungsrisiko eine besondere Rolle. Gemäß Bateson (1972; Bateson et al. 1956) sind schizophrene Denk- und Affektstörungen das Resultat einer gestörten Eltern-Kind-Beziehung. Besondere Bekanntheit in diesem Zusammenhang erzielte die sogenannte Double-bind-Theorie. Danach führen sich widersprechende Botschaften in der Kommunikation von Eltern mit ihren Kindern zwangsläufig zu schizophrenen Reaktionen der betroffenen Individuen. Nach Wynne und Singer (1966) oder Lidz (1975) führen hingegen besonders geartete Konflikte der Eltern die betroffenen Kinder in die Schizophrenie. Die Hauptschwäche dieser früheren Erklärungsansätze liegt darin, dass sie – neben einer überschießenden Theorienbildung ohne hinreichende empirische Belege – beobachtete Phänomene in den betroffenen Familien nicht nach Ursache und Folge der Erkrankung zu differenzieren vermögen. Dies erlauben hingegen prospektive Studien. Tatsächlich hat es in den vergangenen Jahren einige Arbeiten zu dem Thema einer frühkindlichen Belastung und einem erhöhten Psychoserisiko gegeben. So identifizierten von 5 Langzeitstudien mit Risikopersonen zwei dieser Untersuchungen ungünstige Familienverhältnisse als zusätzlichen Risikofaktor, an einer Schizophrenie zu erkranken (Cornblatt u. Obuchowski 1997). In der Kopenhagener Risikostudie erwiesen sich neben Geburtskomplikationen instabile frühkindliche Familienverhältnisse als besonderes Risikomerkmal (Cannon u. Mednick 1993; Cannon et al. 1994). In der finnischen Adoptionsstudie erkrankten fast ausschließ-

lich genetisch belastete Individuen, aber wiederum vorwiegend diejenigen, die in schwierigen Familienverhältnissen aufgewachsen waren (Tienari et al. 1989, 1994). In den letzten Jahren gibt es auch eine wachsende Literatur, die Missbrauch in Kindheit und Jugend als Risikofaktor für den Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung gefunden haben (Janssen et al. 2004). Wenn es auch insgesamt relativ gut gesicherte Zusammenhänge zwischen Missbrauch in Kindheit und Jugend und psychischen Erkrankungen im Erwachsenenalter gibt, wird dieser Zusammenhang mit schizophrenen Erkrankungen noch kontrovers diskutiert (Spataro et al. 2004). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es kumulativ immer mehr Hinweise darauf gibt, dass mit ungünstigen Lebensbedingungen und mit Traumatisierungen in Kindheit und Jugend der Einfluss auf das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, zunimmt. Je mehr dieser ungünstigen Lebensumstände zusammenkommen, desto größer wird das Risiko (Wicks et al. 2005).

Familienatmosphäre Nahezu parallel zur vorgenannten sozialwissenschaftlichen Theorienbildung im Hinblick auf ungünstige frühkindliche Familieneinflüsse für das Erkrankungsrisiko entwickelte sich ein empirischer Forschungszweig, der sich mit den familiären Einflüssen v. a. auf den Verlauf der schizophrenen Erkrankung beschäftigte. Ausgangspunkt dieses Forschungsschwerpunktes, der unter dem Begriff »expressed emotion« bekannt wurde, war die Beobachtung, dass aus stationärer Behandlung in die Familie entlassene Schizophreniekranke ein erhöhtes Rückfallrisiko aufwiesen (Brown 1959). In der danach von Brown et al. (1962) initiierten Studie erlitten 76% der Betroffenen, die in einer von Kritik und Feindseligkeit geprägten Familienatmosphäre lebten, einen Rückfall. Im Vergleich dazu hatten nur 26%, die wenig Kritik und Feindseligkeit in der Familie erlebten, einen Rückfall. In den nachfolgenden Jahren wurden zahlreiche empirische Untersuchungen zu einer einen Rückfall begünstigenden Familienatmosphäre durchgeführt, die überwiegend die Ergebnisse der Ausgangsstudie bestätigten. Bebbington (1995) konnte in einer Metaanalyse belegen, dass eine günstige Familienatmosphäre eine stärkere rückfallpräventive Wirkung als Medikamente besitzt. Wenngleich die Forschungsergebnisse bezüglich des Einflusses der Familienatmosphäre auf den Verlauf der schizophrenen Erkrankung relativ robust sind, darf nicht übersehen werden, dass die Familienatmosphäre auch Ausdruck des Verlaufs der Erkrankung ist. Kritik und Feindseligkeit äußern sich vorzugsweise in Familien, die mit einem ungünstigen Verlauf der Erkrankung konfrontiert sind. Wie viele der vorgenannten Forschungsergebnisse stehen damit auch diese Resultate unter dem Vorbehalt, Ursachen und Konsequenzen nicht immer eindeutig auseinanderhalten zu können.

271 11.4 · Stigma psychischer Erkrankungen

11.3.5

Kritische Lebensereignisse

Der Frage, inwieweit schwierige Lebenssituationen eine Rolle für die Auslösung psychischer Störungen im allgemeinen ( Kap. 12) und im speziellen für die Auslösung einer Schizophrenie spielen, wurde in verschiedenen Untersuchungen nachgegangen. Steinberg und Durell (1968) konnten in den der Einberufung in die Armee nachfolgenden Monaten eine signifikante Erhöhung der Erkrankung an Schizophrenie aufzeigen. Die wegweisende Studie für diesen Forschungsansatz wurde jedoch von Brown und Birley (1968) durchgeführt, die eine signifikant erhöhte Zahl kritischer Lebensereignisse vorwiegend in den 3 Wochen vor Ausbruch der Erkrankungen fanden. In den nachfolgenden Jahren analysierten eine Reihe von Studien unter unterschiedlichen kulturellen Rahmenbedingungen diese Fragestellung, jedoch ohne eindeutiges Ergebnis (Bebbington 1995). Wenn also bis heute keine sicheren Aussagen hierzu möglich sind, steht dies vor allem mit der Komplexität des Forschungsgegenstandes im Zusammenhang. Als eine Vielzahl methodischer Schwierigkeiten seien einige wenige erwähnt:  Zum einen gibt es kaum eine verbindliche Definition kritischer Lebensereignisse. Kritische Lebensereignisse gewinnen nur im persönlichen Kontext an Bedeutung.  Zudem ist aus der Sozialpsychologie bekannt, dass bei rückblickenden Erklärungsversuchen, z. B. was die schizophrene Erkrankung ausgelöst haben könnte, möglichen psychosozialen Belastungsfaktoren subjektiv viel Platz eingeräumt wird.  Zuletzt ist zu erwägen, dass eine mögliche Häufung kritischer Lebensereignisse kurz vor Krankheitsbeginn bereits Folge der sich anbahnenden Erkrankung sein könnte.

macht hatten, als säumige Schuldner oder als vom Teufel Besessene in gemeinsamen Zucht- und Tollhäusern verwahrt, wenn sie nicht die Teufelsaustreibung mit ihrem Leben bezahlen mussten. Das Zeitalter der Aufklärung befreite die psychisch Kranken von ihren Ketten und anerkannte, dass es sich um kranke Menschen handle. Wenngleich die Versorgung psychisch Kranker im 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts viele Irrungen und Wirrungen durchlief, fand die Verfolgung psychisch Kranker ihren traurigen Höhepunkt während der nationalsozialistischen Schreckensherrschaft in Deutschland mit der Ermordung und Zwangssterilisierung Hundertausender Menschen (s. oben). Das Stigma psychischer Erkrankungen ist bis heute ein brennendes Thema. In der Allgemeinbevölkerung herrscht nicht nur Unkenntnis über Art und Umfang psychischer Erkrankungen vor, sondern weit verbreitet ist auch Furcht und Angst vor psychisch Kranken – allerdings mit weniger traumatischen Folgen für die Betroffenen als im Mittelalter, aber modernen Sozialstaaten nichts desto weniger unwürdig. Die Diskriminierung psychisch Kranker ist allgegenwärtig, sei es in der Sozialversicherung, in der Rehabilitation, eigentlich bei allen Bemühungen, psychisch Kranken ihren Platz in Gesellschaft, Beruf und Familie zu sichern.

11.4.1

Psychisch krank – das Bild in der Öffentlichkeit

Die Stigmaforschung hat sich in zahlreichen Untersuchungen dem öffentlichen Bild psychisch Kranker gewidmet. Dementsprechend breit gestreut sind die Fragestellungen und Untersuchungsansätze. Bekanntheitsgrad. Die vielleicht einfachste Fragestellung

11.4

Stigma psychischer Erkrankungen

Wenn wir uns mit den sozialen Einflüssen auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen auseinandersetzen, kommen wir nicht umhin, uns auch in diesem Zusammenhang mit Stigma und Diskriminierung zu beschäftigen. Wie kaum eine andere Erkrankung unterliegen psychische Erkrankungen negativen Werturteilen einer breiteren Öffentlichkeit. Soziale Ausgrenzung und Benachteiligung sind die häufigsten Folgen für die Betroffenen. Die Stigmatisierung psychisch Kranker hat historisch betrachtet eine lange Tradition. Bis in die vorklassische Zeit reicht die Vorstellung von psychischen Erkrankungen als eine Art der Besessenheit. Im späten Mittelalter galten Armut und psychische Erkrankung als Strafe Gottes. Logischerweise wurden die, die sich schuldig ge-

richtet sich auf den öffentlichen Bekanntheitsgrad psychischer Erkrankung. Die Ergebnisse hierzu sind nicht ganz konsistent über verschiedene Länder hinweg. So scheint in England die Schizophrenie mit 74% die bekannteste Erkrankung zu sein (Wolff et al. 1996), während in den USA bei insgesamt niedrigem Kenntnisstand gleichermaßen affektive Störungen genannt werden (Phelan et al. 2000). In Australien erkannten 84% eine Schizophrenie und 72% eine Depression aufgrund einer Fallbeschreibung (Jorm et al. 1997). Für diese divergierenden Ergebnisse mögen teilweise kulturelle Unterschiede verantwortlich sein. Aktive Benennung schwieriger. Gleichermaßen wichtig

sind allerdings die Unterschiede im gewählten Untersuchungsansatz. Es macht einen Unterschied, ob die Befragten aktiv Krankheitsbilder benennen sollen, oder ob ihnen Listen oder Beschreibungen vorgelegt werden. In einer Schweizer Untersuchung wurden den Befragten

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272

Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

jeweils eine Depressions- oder eine SchizophrenieVignette vorgelegt. Nahezu 40% erkannten die Depression und 74% die Schizophrenie. Allerdings wurden auch von rund 60% die Depressions-Vignette und von rund 26% die Schizophrenie-Vignette nicht als Krankheit sondern als Krise bezeichnet. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch, dass diejenigen, die eine positive Haltung gegenüber Psychopharmaka haben, die Vignetten korrekter identifizierten, während diejenigen, die eine positive Haltung gegenüber der Gemeindepsychiatrie haben, die Fallbeschreibung eher als Krise bezeichneten. Letztgenannte Gruppe zeichnet sich auch durch ein größeres Interesse an Psychiatriethemen in den Medien aus (Lauber et al. 2003 b). Laienkonzepte zu den Ursachen. Laienkonzepte zu den

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Ursachen psychischer Erkrankung lassen sich in der Regel dichotomisieren in einerseits biologische und andererseits psychosoziale Ursachen. Insbesondere im Hinblick auf Depressionen ist sich die Öffentlichkeit international mehrheitlich darüber einig, dass die Ursachen hierfür überwiegend im psychosozialen Bereich zu suchen sind (Priest et al. 1996; Angermeyer u. Matschinger 1999). Auch in der Schweiz sucht die Mehrheit die Ursachen einer Depression im psychosozialen Bereich, insbesondere werden für eine Depression Beziehungsschwierigkeiten, berufsbedingter Stress oder auch traumatische Erlebnisse verantwortlich gemacht. Nicht so eindeutig sind die Ergebnisse im Hinblick auf die Schizophrenie. Thompson et al. (2002) und Gaebel und Müller-Spahn (2002) berichten, dass im Fall von Schizophrenie am häufigsten biologische Ursachen genannt werden. Werden hingegen Fallbeschreibungen vorgegeben, dominieren psychosoziale Erklärungsversuche (Matschinger u. Angermeyer 1996). Auch in der Schweizer Bevölkerungsstichprobe nannte ein gewichtiger Teil der Befragten psychosoziale Ursachen als Gründe für die Schizophrenie. Behandlungsempfehlungen. Die Krankheitsvorstellun-

gen wirken sich zwangsläufig auf die von der Allgemeinbevölkerung vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen aus. In der Schweizer Untersuchung ist die am häufigsten genannte Empfehlung die Inanspruchnahme eines Psychologen (68%) gefolgt vom Hausarzt (57%) und dem Psychiater (51%). Je nachdem, ob das Störungsbild als Krankheit oder als Krise wahrgenommen wird, ändern sich die Präferenzen: Psychologen werden vorzugsweise im Krisenfall, Hausärzte und Psychiater vorzugsweise im Krankheitsfall zur Inanspruchnahme empfohlen (Nordt et al. 2002). Wichtig im Zusammenhang mit Behandlungsempfehlungen ist, dass persönliche Hilfen z. B. durch Ärzte, Psychologen oder andere Berufsgruppen eine ganz überragende Bedeutung für die Allgemeinbevölkerung zu haben scheinen. Deutlich weniger werden in

diesem Zusammenhang Psychopharmaka empfohlen, und zwar zwischen 10% und 20% je nach Medikamentengruppe. Psychopharmaka gehören auch zu den Hilfeansätzen, die auf die meiste Ablehnung stoßen. Tendenziell ähnliche Ergebnisse wurden in einer Reihe internationaler Untersuchungen gefunden (z. B. Althaus et al. 2002; Angermeyer u. Matschinger 1994). Soziale Distanz. Es gibt eine Reihe von Erhebungsinstrumenten, die auf ganz unterschiedlichen Wegen und Ansätzen die öffentliche Meinung zu psychisch Kranken und in Institutionen, in denen psychisch Kranke betreut werden, erheben. Natürlich werden damit auch jeweils unterschiedliche Aspekte der Stigmatisierung erfasst. Eines der beliebtesten Maße ist die sog. »soziale Distanz«. Damit wird die Bereitschaft erfasst, mit einer bestimmten Person in eine Beziehung einzutreten. Vorgegeben werden verschiedene Beziehungssituationen, die im Grad der sozialen Nähe variieren, so z. B. die Akzeptanz einer psychisch kranken Person als Arbeitskollegen, als Untermieter, als befreundete Person, als Mitglied der eigenen Familie oder als Babysitter für die eigenen Kinder. Naturgemäß steigt die Ablehnung mit dem Ausmaß der sozialen Intimität. Generell ein hohes Maß an Ablehnung findet sich insbesondere bei Suchterkrankungen und bei der Schizophrenie, weniger ausgeprägt ist die Ablehnung von Personen mit Depressionen oder Angsterkrankungen (Angermeyer u. Matschinger 1997). Folgende Einflussfaktoren vergrößern die soziale Distanz gegenüber psychisch Kranken:  Schizophreniekranke,  die Meinung, es handle sich um eine Krankheit (also nicht »nur« um eine Krise),  negative Gefühle gegenüber psychisch Kranken (z. B. bedrohlich, gefährlich, unberechenbar etc.),  Akzeptanz von psychiatrischer Behandlung.

Eine geringere soziale Distanz oder positiver formuliert eine größere Bereitschaft zur sozialen Nähe findet sich generell, wenn die Befragten eine positive Einstellung gegenüber der Gemeindepsychiatrie oder gegenüber der Laienhilfe haben, bei Interesse an psychiatrischen Themen in den Medien und bei vorbestehendem Kontakt mit psychisch Kranken. Insbesondere der Kontakt mit psychisch Kranken wirkt sich positiv auf die Akzeptanz psychisch Kranker aus, wie sich in vielen Studien immer wieder gezeigt hat.

11.4.2

Die Einstellung professioneller Helfer

Während sich für viele Jahre die Aufmerksamkeit der Stigmaforschung nahezu ausschließlich auf die Öffentlichkeit richtete, findet zunehmend eine andere Gruppe,

273 11.4 · Stigma psychischer Erkrankungen

nämlich die professionellen Helfer, das Interesse der Forschung. Dies ist eigentlich auch nicht verwunderlich, insofern als die Betroffenen selbst häufig diesbezügliche Vorwürfe gegenüber professionellen Helfern äußern. Sind es doch auch diese, insbesondere die Psychiater, die über Zwangsbehandlung und -einweisung zu entscheiden haben. Entgegen dem in den Medien oft vermittelten Bild ist die Öffentlichkeit im Übrigen weniger besorgt, dass psychisch kranke Menschen zu Unrecht ihrer freiheitlichen Rechte beraubt werden könnten, als vielmehr, dass psychisch Kranken ob ihrer vermuteten Gefährlichkeit und Unberechenbarkeit zu viele Freiheiten eingeräumt werden könnten. In der vorgenannten Schweizer Untersuchung äußerten je nach Sprachregion zwischen 68 und 78%, dass sie eine Zwangseinweisung im Falle einer psychischen Erkrankung befürworten. Der Anteil der Befürworter steigt bei denen, die psychisch Kranke für gefährlich und unberechenbar halten (Lauber et al. 2002). Allerdings gibt es auch weniger augenfällige, für das einzelne Individuum allerdings unter Umständen nicht weniger dramatische Einschränkungen, z. B. den Entzug des Führerscheins oder des Wahlrechts im Falle einer psychischen Erkrankung. Auch hier finden sich jeweils viele Befürworter in der Schweizer Bevölkerung unterschiedlich ausgeprägt nach den verschiedenen Sprachregionen, und zwar zwischen 59 und 75% im Hinblick auf den Führerscheinentzug, zwischen 18 und 33% in Bezug auf das Wahlrecht und zwischen 26 und 39% im Hinblick auf die Befürwortung einer Schwangerschaftsunterbrechung bei einer ehemals psychisch kranken Frau (Lauber et al. 2000). Die unterschiedlichen Zahlen je nach Sprachregion machen deutlich, dass kulturelle Einflüsse Art und Ausmaß der Stigmatisierung und Diskriminierung nicht unerheblich mitbestimmen. Der Vergleich der Einstellung von niedergelassenen Psychiatern mit der Allgemeinbevölkerung zeigt zunächst einmal, dass die Psychiater nahezu einhellig (98,9%) das Instrument der Zwangseinweisung befürworten. Anderen Restriktionen stehen sie hingegen sehr ablehnend gegenüber. Der Führerscheinentzug wird nur von 6,7%, der Schwangerschaftsabbruch von 5,6% und der Stimmrechtsentzug von 1,1% befürwortet (Zogg et al. 2003). Ähnlich positiv und signifikant besser als die Allgemeinbevölkerung stehen die befragten Psychiater der Gemeindepsychiatrie gegenüber (Lauber et al. 2004). Gleichermaßen wie die Bevölkerung stimmen sie allerdings der Aussage zu, dass psychiatrische Versorgungseinrichtungen die Nachbarschaft, in der sie lokalisiert sind, abwerten. Des Weiteren irritiert, dass sich die Psychiater keineswegs im Ausmaß ihrer sozialen Distanz gegenüber psychisch Kranken von der Allgemeinbevölkerung unterscheiden. In gleichem Umfang stößt bei ihnen die Vorstellung, ehemals psychisch Kranke als Babysitter zu beschäftigen oder psychisch Kranke als Familienmitglied zu haben, auf entschiedene Ablehnung. Auch die Befragung

institutionell tätiger Psychiater erbringt kein besseres Bild (Nordt et al. 2006). In Institutionen tätige Psychiater in der Schweiz zeigen eine signifikant schlechtere Einstellung gegenüber psychisch Kranken, und zwar nicht nur im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sondern auch innerhalb der beteiligten Berufsgruppen wie z. B. Pflegepersonen oder Ergotherapeuten.

11.4.3

Die Sicht der Betroffenen

Alle Überlegungen zur Stigmatisierung sind letztlich nur auf ein Ziel gerichtet, nämlich die Situation der Betroffenen zu verbessern. Deswegen ist es auch unerlässlich, die Sichtweisen der psychisch Kranken und ihrer Angehörigen zu kennen. Deren Sichtweisen haben Schulze und Angermeyer (2003) in sog. Fokusgruppen ergründet. Sie ermittelten 4 Bewertungsdimensionen, nämlich: 1. Stigmatisierung in interpersonellen Interaktionen, 2. verzerrte Darstellung psychisch Kranker in der Öffentlichkeit, 3. reduzierter Zugang zu sozialen Rollen und 4. strukturelle Diskriminierung, z. B. in der Gesetzgebung oder in Bezug auf die Versorgungsqualität. Ähnliche Erfahrungen machen Angehörige, wenn auch mit einer anderen Schwerpunktsetzung (Angermeyer et al. 2003). Nicht zuletzt ist es die befürchtete Stigmatisierung, die Angehörige gegenüber der unter professionellen Helfern befürworteten Früherkennung von Psychosen skeptisch sein lässt (Lauber et al. 2001). Wir haben die Erfahrungen von Betroffenen bezüglich subjektiv erlebter Diskriminierung und Abwertung mit den Aussagen der Allgemeinbevölkerung verglichen im Hinblick darauf, ob psychisch Kranke ihrer Ansicht nach diskriminiert oder abgewertet werden (Graf et al. 2004). Die Ergebnisse zeigten, dass die Mehrheit der Betroffenen wie auch die Allgemeinbevölkerung glauben, dass psychisch Kranke in erheblichem Ausmaß Diskriminierung und Abwertung ausgesetzt sind. Betroffene erwarten diesbezüglich mehr Schwierigkeiten schon allein aufgrund ihres Status als Psychiatriepatienten und insbesondere bei der Arbeitssuche. Eine weiterführende Analyse machte deutlich, dass die von den Betroffenen geäußerten Befürchtungen im Hinblick auf Diskriminierung und Abwertung zu einer signifikanten Verschlechterung ihrer Lebensqualität führen.

11.4.4

Aktivitäten gegen Stigmatisierung und Diskriminierung

Zusammenfassend lässt sich folgendes sagen. Das öffentliche Bild vom psychisch Kranken ist vor dem Hintergrund eines insgesamt niedrigen Wissensstands nach wie

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274

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Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

vor von schwerwiegenden Vorurteilen geprägt. Die Öffentlichkeit ist sich aber bewusst, dass psychisch Kranke im gesellschaftlichen Kontext vielfach abgewertet und benachteiligt werden. Bei oberflächlicher Bereitschaft, psychisch Kranke in den Alltag zu integrieren, z. B. als Arbeitskollegen, werden diese im persönlichen Umfeld weitgehend abgelehnt. Diese Ablehnung ist nicht für alle Krankheitsbilder gleichermaßen ausgeprägt; bei an Schizophrenie Erkrankten ist sie besonders groß. In der Wahrnehmung der Öffentlichkeit spielen psychosoziale Auslöser für psychische Störungen eine überragende Rolle. Die Wahrnehmung einer psychischen Störung als Krise erleichtert offensichtlich die Akzeptanz eines Störungsbildes. Umgekehrt schafft die Wahrnehmung, dass es sich bei gewissen Symptomen um eine Krankheit im engeren Sinn handelt, Distanz zu den Betroffenen. Je weniger ein Krankheitsbild als psychosoziale Krise und je mehr es als Krankheit wahrgenommen wird, desto eher wird die Behandlung bei einem Psychiater empfohlen. Psychologen und Hausärzte werden im Falle psychosozialer Krisen bevorzugt. In allen Fällen werden personale Hilfen empfohlen, während Psychopharmaka weitgehend auf Ablehnung stoßen. Die Stigmatisierung psychisch Kranker beschränkt sich allerdings nicht auf eine »unwissende« Allgemeinheit, sondern reicht weit hinein in das Feld der professionellen Betreuung. Psychiater sind zwar weniger restriktiv in ihrer Haltung gegenüber psychisch Kranken und befürworten verstärkt die gemeindepsychiatrische Integration im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Jedoch weisen sie überwiegend ein ähnliches Profil auf wie die Allgemeinbevölkerung, insbesondere wünschen auch sie mehrheitlich keine psychisch Kranken in ihrem persönlichen Umfeld. Möglicherweise haben Psychiater, die im klinisch-institutionellen Setting verankert sind, sogar eine signifikant schlechtere Einstellung gegenüber psychisch Kranken als ihre anderweitig engagierten Berufskollegen. Damit wird Stigmatisierung und Diskriminierung für viele der Betroffenen zu einer Art »zweiter Krankheit«, welche sie in die Isolation treibt und die ihnen vollends die (möglicherweise schon durch die Krankheit reduzierten) Chancen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben nimmt. Im vergangenen Jahrzehnt wurden weltweit eine Reihe von Aktivitäten gegen die Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch Kranker gestartet. Der wichtigste Meilenstein in diesem Zusammenhang ist das 1996 von dem Weltverband für Psychiatrie lancierte Programm (»Fighting Stigma and Discrimination because of Schizophrenia – Open the doors«), an dem mittlerweile weit über 20 Länder beteiligt sind, so auch Deutschland, Österreich und die Schweiz. In vielen Ländern sind inzwischen Bevölkerungsumfragen oder Patientenbefragungen durchgeführt und einige konkrete Projekte erfolgreich

gestartet worden, z. B. Kultur- und Medienprojekte (Baumann et al. 2003), Polizeiprojekte (Pinfold et al. 2003) oder Schulprojekte (Meise et al. 2000). Ein anderes wichtiges Programm ist die englische Kampagne »Changing minds« des Royal College of Psychiatrists, das allerdings auf viele unterschiedliche psychiatrische Krankheitsbilder gerichtet ist. Viele der erzielten Ergebnisse sind ermutigend, unklar bleibt hingegen, ob die Änderungen der Haltungen, Meinungen und Urteile anhalten und ob sie bzw. wie sie handlungsrelevant werden. In einem nächsten Schritt müssen auch die Betroffenen selbst mehr in diese Aktivitäten involviert werden, denn es wäre ein Paradoxon, die Folgen von Stigmatisierungsprozessen anzuklagen und gleichzeitig die Betroffenen in diesem Zustand zu belassen. Auch hier gilt es zunächst einmal, an unserem eigenen, ärztlichen Hilfeverständnis anzusetzen. Ein zentraler Begriff stellt hier das »Empowerment« der Patienten dar. Empowerment stellt die Fähigkeiten und Möglichkeiten der Patienten in den Vordergrund, nicht seine Defizite und sein Nichtkönnen. Patienten wollen mitbestimmen. Verschiedene Studien (z. B. Calsyn et al. 2000) konnten zeigen, dass Patienten, die aus verschiedenen Möglichkeiten auswählen können, sich bezüglich ihrer Symptome deutlich besser entwickeln als solche, die nur eine Behandlungsmöglichkeit hatten. Professionelle Helfer sind Teil des sozialen Netzes der Betroffenen. Es sind die sozialen Netze, die die Lebensqualität chronisch psychisch Kranker positiv beeinflussen (Rössler et al. 1999). Und es sind die sozialen Netze, die am wirksamsten Stigmatisierung verhindern können (Müller et al. 2006).

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11

Kapitel 11 · Sozialpsychiatrische Aspekte psychischer Erkrankungen

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12 12 Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen A. M. Möller-Leimkühler

12.1 12.1.1 12.2 12.2.1 12.2.2

12.2.3

12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5 12.4 12.4.1

Soziologische Forschung in der Psychiatrie 278 Historische Entwicklung – 278

12.4.2

Geschlechtsspezifische Verteilungen gesundheitlicher Störungen und ihre Erklärungen – 290

Soziale Ungleichheit – 278 Schichtbegriff – 278 Empirische Ergebnisse zum Zusammenhang von Schichtzugehörigkeit und psychischen Erkrankungen – 278 Erklärungsmodelle: Soziale Verursachung oder soziale Selektion? – 280

12.5 12.5.1 12.5.2 12.5.3

Patientenzufriedenheit – 294 Der zufriedene Patient – 294 Marketingmodell von Zufriedenheit – 295 Zufriedenheit als multidimensionales Konstrukt – 295

12.6 12.6.1 12.6.2

Lebensqualität – 296 Begriffsbestimmung – 296 Objektive und subjektive Lebensqualität – 297 Subjektive Lebensqualität psychiatrischer Patienten – 298

Soziogenetisches Stressmodell – 281 Entwicklung zum soziogenetischen Modell – 281 Lebensereignisse als soziale Stressoren – 281 Chronische Belastungen als soziale Stressoren – 283 Personale Ressourcen als Mediatoren – 285 Soziale Ressourcen als Mediatoren – 286 Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen – 289 Geschlechtsrolle und Geschlechtsrollenmodelle – 289

12.6.3

12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3

Arzt-Patient-Beziehung – 298 Strukturelle Asymmetrie – 299 Interaktionsdefizite – 300 Rollenwandel: Abbau der Expertendominanz? – 300 Literatur – 302

> > Die gegenwärtige Psychiatrie geht von multifaktoriellen Modellen der Genese psychischer Erkrankungen aus. Daraus entsteht die Notwendigkeit unterschiedlicher, sich ergänzender Zugänge zum Gegenstand, um dessen biologischen, psychologischen und soziologischen Aspekten gerecht zu werden. Die Anwendung soziologischer Theorien und Methoden auf Probleme der Psychiatrie ist umfassend: Sie beinhaltet nicht nur psychosoziale Aspekte der Prädisposition, Manifestation, des Verlaufs und Ausgangs psychischer Erkrankungen, sondern auch Aspekte des Behandlungsund Wissenschaftssystems Psychiatrie sowie der gesellschaftlichen Stigmatisierung psychisch Kranker. Die vorliegende Themenauswahl ist daher zwangsläufig selektiv.

278

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

12.1

Soziologische Forschung in der Psychiatrie

12.1.1

Historische Entwicklung

Die Entwicklung soziologischer Forschung in der Psychiatrie begann in den 1930er Jahren mit Studien zur Epidemiologie und zum abweichenden Verhalten, stagnierte dann etwa 20 Jahre, steigerte sich in den 1950er und 1960er Jahren, um im Zusammenhang gesellschaftlicher Psychiatriekritik in den 70er Jahren einen Höhepunkt zu erreichen und dann wieder abzunehmen.

12

12.2

Soziale Ungleichheit

12.2.1

Schichtbegriff

Der Schichtbegriff bezeichnet eine homogene Bevölkerungsgruppe, deren Mitglieder sich durch gemeinsame Statusmerkmale von anderen Bevölkerungsgruppen innerhalb einer vertikal differenzierten Sozialstruktur unterscheiden. Schichtzugehörigkeit (analog dazu »social class« oder »socioeconomic status«/SES) verweist auf die objektive und subjektive Situation der Vergesellschaftung und bedeutet damit Teilnahme an bestimmten sozialen Erfahrungen, Lebenschancen und -risiken. Die zentralen Statusmerkmale Beruf, Bildung und Einkommen können als einzelne Kriterien in Form von Rangdaten operational erfasst oder zu (gewichteten) Schichtindizes kombiniert werden. Je nach Differenzierungsgrad der Operationalisierung, wobei die Berufstätigkeit immer vorrangiger Indikator ist, lassen sich 3 (Ober-, Mittel-, Unterschicht) oder 5 Schichten voneinander unterscheiden (Oberschicht und obere Mittelschicht, mittlere Mittelschicht, untere Mittelschicht, obere Unterschicht und untere Unterschicht).

Grenzen der Schichtungsmodelle Fortschreitende gesellschaftliche Differenzierung und Pluralisierung der Lebenslagen begrenzen allerdings die Gültigkeit von Schichtungsmodellen sozialer Ungleichheit. Schichtungsmodelle gehen von einer Kovariation der Statuskriterien Beruf, Bildung und Einkommen aus, so dass sie statusinkonsistente Lebenslagen nicht erfassen, die zunehmend wichtiger werden (z. B. hoher Bildungsgrad in Kombination mit niedrigem Einkommen und umgekehrt). Es ist davon auszugehen, dass horizontale Ungleichheiten wie Geschlecht, Alter, Generationszugehörigkeit, soziale Sicherheit oder Wohnumwelt weitere Differenzierungen schaffen, die dazu führen, dass die jeweilige Schichtzugehörigkeit nicht mehr homogene, sondern heterogen strukturierte Lebenslagen umfasst. Aus diesen und anderen, hier nicht weiter zu verfolgenden

Gründen erscheint eine mehrdimensionale Analyse sozialer Ungleichheit sinnvoll, obwohl die klassischen Statusindikatoren »berufliche Stellung« und »Ausbildungsniveau« weiterhin ihren zentralen Stellenwert behalten dürften. Dies allerdings als Variable, die nach neueren Ergebnissen der Medizinsoziologie unabhängig voneinander mit dem Auftreten von Krankheiten assoziiert sind.

12.2.2

Empirische Ergebnisse zum Zusammenhang von Schichtzugehörigkeit und psychischen Erkrankungen

Der traditionsreichste soziologische Aspekt psychischer Erkrankungen ist ihre Verteilung in der Bevölkerung, die gleichermaßen von Medizinsoziologen und Sozialepidemiologen untersucht worden ist. Wichtige Impulse zur Entwicklung der psychiatrischen Epidemiologie gingen in den 30er Jahren von Soziologen aus, die den Zusammenhang von »abweichenden« Bereichen der Gesellschaft wie Armut, Unterprivilegierung und andere Indikatoren schlechten Lebensstandards mit dem Auftreten von psychischen Störungen untersuchten. Als richtungsweisende Pionierarbeiten sind die Chicago-Studie von Faris u. Dunham (1939), die New-Haven-Studie von Hollinghead u. Redlich (1958) sowie die Midtown-Manhattan-Studie von Srole et al. (1962) zu nennen.

Hollingshead-Index Faris und Dunham fanden einerseits die höchsten Einweisungsraten für schizophrene Psychosen in den zentralen Stadtbezirken, deren Bewohner den unteren sozialen Schichten angehörten, andererseits eine uncharakteristische Verteilung der Einweisungsraten für affektive Psychosen. Hollingshead und Redlich konnten diesen Zusammenhang anhand eines »index of social position« (Hollingshead-Index aus den Faktoren »berufliche Stellung« und »Ausbildung«) bestätigen: Je niedriger die soziale Schicht, desto schwerer die psychische Erkrankung (⊡ Tab. 12.1 und 12.2) und desto länger der stationäre Aufenthalt.

⊡ Tab. 12.1. Verteilung von Neurosen und Psychosen im System sozialer Schichtung. (Nach Hollingshead u. Redlich 1958) Soziale Schicht

Neurosen (in %)

Psychosen (in %)

I

52,6

47,4

II

67,2

32,8

III

44,2

55,8

IV

23,1

76,9

V

8,4

91,6

279 12.2 · Soziale Ungleichheit

⊡ Tab. 12.2. Häufigkeit verschiedener Arten von (behandelten) Psychosen nach Sozialschichten (pro 100.000 Einwohner, alters- und geschlechtskorrigiert). (Nach Hollingshead u. Redlich 1958) Krankheitsarten

Sozialschicht I–II

III

IV

V

Affektive Psychosen

40

41

68

Alkohol- und Suchtpsychosen

15

29

32

116

9

24

46

254

111

168

300

895

21

32

60

175

Organische Psychosen Schizophrene Psychosen Alterspsychosen

105

Anhand des Hollingshead-Index wurden 5 Schichten bestimmt, denen eine repräsentative Stichprobe der Bevölkerung von New Haven (5%) zugeteilt wurde:  Schicht I (3% der Haushalte): Besitzer und Vorstandsmitglieder industrieller Unternehmen, Beamte des gehobenen Dienstes, Vertreter »freier« akademischer Berufe; Spitzeneinkommen, Alteingesessene mit ererbtem Vermögen, beste Wohngegend;  Schicht II (8,4%): Vertreter des mittleren Managements, kleinere Unternehmer, angestellte Akademiker;  Schicht III (20,4%): technische und Verwaltungsangestellte, kleine Gewerbetreibende, qualifizierte Handwerker;  Schicht IV (49,8%): gelernte und angelernte Arbeiter, Verkäufer; konsolidierte Einwanderer;  Schicht V (18,4%): angelernte und ungelernte Arbeiter, häufig unabgeschlossene Elementarschulausbildung, häufig Einwanderer aus Süd- und Osteuropa, Slumgegend. Bedenkt man, dass es sich hier um die behandelte Prävalenz handelt, dürfte die wahre Psychoserate für Unterschichtangehörige noch höher liegen, da diese seltener eine behandelnde Institution aufsuchen und dies auch nur bei schwereren Krankheitssymptomen.

Inverse Relation von sozialer Schicht und psychischen Störungen Der Befund der signifikant höheren Fallrate der schweren psychischen Störungen wie Schizophrenie, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen und Depression in den niedrigen sozialen Schichten ist trotz des bedeutenden methodologischen Fortschritts in der psychiatrischen Epidemiologie (Veränderung der Diagnosekonzepte und Standardisierung der Diagnoseinstrumente) – und nicht zuletzt trotz Veränderungen sozioökonomischer Strukturen – in klinischen und Feldstudien bis heute bemerkenswert konsistent geblieben. Allerdings steht der Aspekt der Schichtzugehörigkeit nicht mehr im Zentrum des Interesses.

Die inverse Relation zwischen Sozialschicht und psychischen Störungen ist repräsentativ für die städtische und kleinstädtische Bevölkerung – im folgenden an 2 neueren Studien verdeutlicht –, nicht aber für überwiegend ländliche Gemeinden, wo die üblichen Schichtkriterien und ihre Bewertung nicht greifen. Als Beispiel für die spezifische Sozialstruktur einer ländlichen Gemeinde in Südtirol, in der sich aufgrund der besonderen Lebensbedingungen kein gravierendes soziales Gefälle herausbilden konnte, sei auf die Studie von Hinterhuber (1982) verwiesen.

Mannheimer-Kohorten-Feldstudie In der repräsentativen Mannheimer-Kohorten-Feldstudie (Schepank 1987, 1990) verteilen sich die psychogenen Erkrankungen (Psychoneurosen, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen, funktionelle und psychosomatische Störungen), die insgesamt mit einer Punktprävalenz von 26% bei 600 untersuchten Probanden diagnostiziert wurden, entsprechend der inversen Relation folgendermaßen:  Oberschicht und obere Mittelschicht: 19,1%;  untere Mittelschicht: 20%;  obere Unterschicht: 34,2%;  untere Unterschicht: 50,1%. Dieser Schichtgradient findet sich ebenfalls in der Oberbayerischen Verlaufsuntersuchung (Fichter 1990), die eine kleinstädtisch-ländliche Region repräsentiert. Die Gesamtprävalenzrate (7-Tage-Punktprävalenz) ist am höchsten in der untersten sozialen Schicht, differenziert sich aber nach Art der Erkrankung (⊡ Abb. 12.1a, b). Während psychisch Gesunde und psychosomatisch Erkrankte in den beiden oberen Sozialschichten überrepräsentiert sind, rangieren die nichtpsychosomatisch Erkrankten (Alkoholabhängige) in den unteren 3 Schichten. Hinsichtlich der Prävalenz affektiver Erkrankungen zeigten sich keine schichtspezifischen Unterschiede. Während die Schizophrenien überproportional in den unteren Schichten vertreten sind, zeigen sich für psychosomatische Erkrankungen keine ganz eindeutigen Befunde.

Internationale Studien Der inverse Zusammenhang zwischen niedrigem Sozialstatus und schweren psychischen Störungen ist ebenfalls in neueren amerikanischen Studien, insbesondere der Epidemiological Catchment Area-Studien (Holzer et al. 1986), der Israel-Studie von Dohrenwend (vgl. Dohrenwend 1990) sowie dem National Comorbidity Survey (Kessler et al. 1994) repliziert worden.

12

280

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

⊡ Abb. 12.1. a Psychiatrische Morbidität nach sozialer Klassse. b psychosomatische und nichtpsychosomatische psychische Erkrankungen in ihrer Häufigkeit in Abhängigkeit von der sozialen Schicht. Statistischer Vergleich innerhalb desselben Querschnitts (*p<0,5, **p<0,1). (Aus Fichter 1990)

a

12 b

12.2.3

Erklärungsmodelle: Soziale Verursachung oder soziale Selektion?

Zwei konkurrierende klassische Modelle sind seit Jahrzehnten in der Diskussion um die Erklärung der schichtspezifischen Prävalenz psychischer Erkrankungen:  das Modell der sozialen Verursachung und  das Modell der sozialen Selektion.

hörige unterer Sozialschichten eher psychisch gestört, weil sie größeren Belastungen und ungünstigeren Lebensumständen ausgesetzt sind als Angehörige höherer Schichten. Nach Ergebnissen von Dohrenwend et al. (1992; Dohrenwend 2000) sowie Ritscher et al. (2001) trifft dieses Modell insbesondere auf depressive Erkrankungen bei Frauen sowie auf Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen bei Männern zu. Modell der sozialen Selektion. Demgegenüber postuliert

Modell der sozialen Verursachung. Gemäß der These der

sozialen Verursachung (»social stress«), mit der Faris u. Dunham ihre Ergebnisse zu erklären suchten, sind Ange-

die Selektions- oder Drifthypothese, dass der Krankheitsprozess zu einem sozialen Abstieg führt, bzw. dass psychisch Kranke aus unteren Schichten in diesen verblei-

281 12.3 · Soziogenetisches Stressmodell

ben, während andere sozial aufsteigen. Im Unterschied zur These der sozialen Verursachung, die empirisch schwer zu überprüfen ist, ist die Gültigkeit der Drifthypothese inzwischen eindeutiger für das Überwiegen der schizophrenen Psychosen in unteren Sozialschichten belegt: Der frühe Krankheitsbeginn kann die persönliche und soziale Entwicklung des Betroffenen bereits vor Abschluss der beruflichen Ausbildung derart behindern, dass ein sozialer Aufstieg nicht möglich ist bzw. ein sozialer Abstieg auch im Vergleich zur sozialen Position des Vaters unvermeidlich erscheint (Häfner 1998). Auch die häufige Inkongruenz zwischen Ausbildungsund Beschäftigungsniveau bei schizophrenen Patienten kann im Kontext der Drifthypothese interpretiert werden. Trotzdem lässt sich auch für diese Patientengruppe nicht ausschließen, dass pathogenetische Effekte eines niedrigen sozioökonomischen Status den Krankheitsverlauf zusätzlich ungünstig beeinflussen.

12.3

Soziogenetisches Stressmodell

12.3.1

Entwicklung zum soziogenetischen Modell

Das empirische Interesse hinsichtlich der Verursachungshypothese hat etwa seit den 80er Jahren zu einer Verschiebung des Forschungsschwerpunkts geführt: Der sozioökonomische Status als bedeutsamer ätiologischer Faktor geriet aus dem Blickfeld zugunsten des Stressparadigmas, das die unmittelbare Umwelt eines Individuums nach Risiko- und Schutzfaktoren untersucht (vgl. Angermeyer u. Klusmann 1987). Mikrosoziale Konzepte sind in einem soziogenetischen Modell unverzichtbar, erstens, weil das Schichtkonzept rein deskriptiv ist und kein eigenes Erklärungspotenzial hat, und zweitens, weil sie in einer hypothetischen Kausalkette makrosoziale und psychologische Variablen vermitteln. Waren die früheren Arbeiten noch darum bemüht, Stressoren als Effekte der sozialen Schicht zu konzipieren (beispielsweise Merkmale der Berufstätigkeit und des Arbeitsplatzes, besondere Anfälligkeit Unterschichtangehöriger für negative Wirkungen von Lebensereignissen), wird das Stresskonzept zunehmend vom Schichtkonzept abgekoppelt und als individuelle Belastung bzw. Überforderung definiert. Bei der Fokussierung auf mikrosoziale Konzepte muss jedoch berücksichtigt werden, dass soziale Stressoren sowie persönliche und soziale Ressourcen, die Krankheitsprozesse beeinflussen, durch den sozioökonomischen Status wesentlich mitbestimmt werden. So verfügen Personen mit höherem sozioökonomischen Status über bessere persönliche Ressourcen, etwa einem höheren Grad an wahrgenommener Kontrolle und höherem Selbstwertgefühl, mit denen Risikofaktoren ver-

mieden oder in ihren Wirkungen reduziert werden können. Dadurch, dass soziale Stressoren auch als Folgen gesellschaftlicher Stratifikation und Organisation konzipiert werden, die nur durch kollektive und politische Handlungen beeinflussbar sind (s. unten, Modell von Pearlin), kann eine weitere Überstrapazierung individueller Bewältigungsversuche in der Therapie und eine weitere Demoralisierung des Patienten vermieden werden. Persistierender Forschungsbedarf. Insgesamt haben For-

schungen zum soziogenetischen Modell hinreichend Belege für die substantielle Bedeutung sozialer Bedingungen für das Auftreten psychischer Störungen geliefert. Dennoch bleibt hier ein großer Forschungsbedarf, etwa hinsichtlich einer multidimensionalen Ungleichheitsanalyse (Konfigurationen sozialer Stressoren) bestehen, zumal im Unterschied zu den USA diese Thematik hierzulande nur eine untergeordnete Rolle spielt. Dies gilt nicht nur für die Psychiatrie. Merkmale der sozialen Ungleichheit werden meist wie Alter und Geschlecht als Kontrollvariable verwendet und stehen selten im Zentrum einer Studie. Dies lässt den Eindruck entstehen, als gäbe es keine offenen Fragen mehr zum Zusammenhang zwischen Schichtzugehörigkeit und Erkrankung. Die Feststellung der Existenz dieses Zusammenhangs ist jedoch nicht identisch mit seiner Erklärung.

12.3.2

Lebensereignisse als soziale Stressoren

Im soziogenetischen Stressparadigma werden Stressoren entweder als kritische Lebensereignisse (»life-change events«) oder als chronische Belastungen (»environmental demands«) konzeptualisiert. Begriff. Im Unterschied zu chronischen Belastungen, die

eine Anpassung über einen längeren Zeitraum erfordern, sind Lebensereignisse akute Veränderungen in der Umwelt eines Individuums, die schnelle und weitreichende Anpassungsleistungen verlangen (wie Tod oder schwere Erkrankung eines nahestehenden Menschen, Scheidung, Verlust des Arbeitsplatzes, Schwangerschaft und Geburt).

Lebensereignisse und psychische Störungen Während die theoretische Fundierung des Life-eventKonzeptes trotz fast 30 Jahre währender Forschung defizitär geblieben ist, ist ein empirischer Zusammenhang sowohl mit somatischen und psychosomatischen, v. a. aber mit psychischen Störungen dokumentiert. Die Varianzausbeute blieb allerdings mit 1 bis max. 9% erklärter Varianz hinter den Erwartungen zurück. Holmes u. Rahe (1967) hatten ursprünglich angenommen, dass die Gesamtzahl aller verändernden Ereignisse,

12

282

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

unabhängig von ihrer Beschaffenheit und ihrer individuellen Bedeutung, in einem definierten Zeitraum die Wiederanpassungsfähigkeit eines Individuums übersteigt und damit eine Vulnerabilität für Erkrankungen verursacht. Diese Annahme wurde bald modifiziert und differenziert, indem Lebensereignisse nach bestimmten Eigenschaften unterschieden (exits/entrances, bedrohliche und Verlustereignisse, erwünschte und unerwünschte Ereignisse) und innerhalb ihres biographischen Kontextes gesehen wurden. Brown u. Harris gehen in ihren Depressionsstudien davon aus, dass nur bei einer bereits vorliegenden Vulnerabilität schwerwiegende negative Lebensereignisse, die wenig vorhersehbar und wenig kontrollierbar sind, eine psychische Störung auslösen können (1978). Trotz der kaum zu lösenden Schwierigkeit, auszuschließen, dass Lebensereignisse nicht Ursache, sondern Folge der Erkrankung sind, wird inzwischen die Auffassung vertreten, dass ein oder mehrere kritische Lebensereignisse innerhalb eines Zeitraumes von 6–12 Monaten vor Ausbruch einer Erkrankung, deren Beginn zeitlich determiniert werden kann, als Auslöser für diese Erkrankung angesehen werden können.

So wird insbesondere im Vorfeld von Depressionen und Angststörungen von Verlusterlebnissen berichtet (⊡ Tab. 12.3).

Grenzen des Kausalmodells Das ursprüngliche einfache Kausalmodell konnte bereits in den früheren Lebensereignisstudien nicht empirisch bestätigt werden, so dass komplexere Modelle erforderlich wurden, die prädisponierende und moderierende Faktoren wie persönliche Ressourcen und soziale Unterstützung miteinbeziehen (⊡ Abb. 12.2). Die Mehrzahl der Studien, die im Vergleich zu Normalpopulationen bei psychiatrischen Patienten konsistent eine positive Korrelation zwischen Lebensereignissen und psychischen Erkrankungen finden, sind Fallkontrollstudien. Dies schränkt möglicherweise die Gültigkeit der Befunde ein, da psychiatrische Patienten sich kurz nach Beginn ihrer Erkrankung besonders gut an vorhergehende Ereignisse erinnern, nicht zuletzt deshalb, weil sie selbst eine kausale Erklärung suchen. Longitudinalstudien, in denen Lebensereignisse als Verlaufsfaktoren untersucht werden, sind aus finanziellen und methodischen Gründen (z. B. Ausschluss krank-

⊡ Tab. 12.3. Lebensereignisse bei behandelten und unbehandelten Fällen mit Angststörungen und Depressionen sowie einer Kontrollgruppe. (Nach Wittchen 1987)

12

Stationär behandelte Patienten

Fälle

Neurotische Depression

Angststörungen

Neurotische Depression

Angststörungen

Patienten

Kontrollgruppe

Patienten

Kontrollgruppe

Patienten

Kontrollgruppe

Patienten

Kontrollgruppe

Lebensbedingungen 50,5

33,5

56,0b

28,0

51,5b

28,0

50,2a

29,5

– nur positive

9,5

12,0

14,0

7,0

7,0a

2,0

7,0

4,0

– nur kritische

21,3b

7,0

28,5b

7,0

20,0b

7,0

13,5b

4,5

– nicht krankheitsbezogen

9,6

14,3

10,5

13,1

5,0

4,0

4,0

9,1

– nicht krankheitsbezogen, kritische

3,1

2,1

1,0

1,4

3,3

4,0

0,4

1,0

– gesamt

9,5a

7,0

10,0b

8,0

9,7

6,7

10,0a

6,7

– kritische

4,1a

2,0

5,8a

2,5

5,0

2,5

4,1a

2,4

– gesamt

34,0a

25,0

46,0b

18,0

34,0b

12,0

38,5a

19,0

– schwere

17,1b

2,0

24,0b

3,0

17,0b

9,2

9,5a

2,0

– gesamt

15,5b

5,5

26,0b

4,0

28,5b

6,0

11,0

6,0

– schwere

9,0

3,0

18,0

1,1

10,0b

4,0

1,0

2,0

– nicht krankheitsbezogen

2,3a

1,0

2,6

2,9

3,9a

1,0

1,0

1,0

– gesamt

Lebensereignisse

Chronische Belastungen

Verlustereignisse

a

p<0,05; b p<0,01

283 12.3 · Soziogenetisches Stressmodell

⊡ Abb. 12.2. Überblick über Annahmen der Lebensereignisforschung. (Aus Wittchen 1988)

heitsabhängiger Ereignisse!) eher selten. Sie bestätigen sowohl die auslösende Rolle von Verlustereignissen im Vorfeld der depressiven Erkrankung, weisen einen höheren »life event score« für Patienten mit wiederholten Krankheitsmanifestationen nach und belegen die Effekte chronischer Belastungen, die für den Krankheitsverlauf noch bedeutsamer zu sein scheinen als einzelne Lebensereignisse (⊡ Abb. 12.3).

12.3.3

Chronische Belastungen als soziale Stressoren

Im Unterschied zu Lebensereignissen sind Ursachen und Wirkungen chronischer Belastungen (»strain«) weniger gut untersucht. Chronische Belastungen sind v. a. Belastungen, die aus institutionalisierten Rollenkontexten erwachsen; ihnen wird deshalb eine zentrale, den Stellenwert von Lebensereignissen relativierende Bedeutung beigemessen, weil soziale Rollen konstitutiv sind für die

objektive und subjektive Vergesellschaftung eines Individuums. Insofern stellt z. B. das Belastungs-Überforderungs-Modell von Pearlin (⊡ Abb. 12.4) ein differenzierteres Brückenkonzept zwischen der makro- und der mikrosozialen Dimension dar als das Life-event-Konzept.

Ursachen chronischer Rollenbelastungen Chronische Rollenbelastungen können aus unglücklichen Partnerschaften, einem gespannten Verhältnis zu Familienmitgliedern und Vorgesetzten, dauerhaften Überoder Unterforderungen am Arbeitsplatz oder dauerhaften finanziellen Schwierigkeiten resultieren. Nach Pearlin (1989) lassen sich verschiedene Arten von Rollenstress unterscheiden:  Rollenüberforderung,  interpersonale Konflikte in komplementären Rollensets (Eltern-Kind, Arbeiter-Vorgesetzter) und  intrapersonale Rollenkonflikte (schwer vereinbare Anforderungen aus multiplen Rollen, z. B. Berufsund Familienrolle).

12

284

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

⊡ Abb. 12.3. Belastende Lebensereignisse und Lebensbedingungen, Outcome-Typus (IMPS). (Aus Wittchen 1988)

⊡ Abb. 12.4. Modell des

12

Belastungs-ÜberforderungsProzesses. (Nach Pearlin 1987; Hurrelmann 1991)

Wie für Lebensereignisse ist auch für chronische Belastungen ein signifikanter Zusammenhang mit Depressivität, Aggressivität, psychosomatischen Beschwerden und Alkoholmissbrauch nachgewiesen (u. a. Wheaton 1991; Wittchen u. Zerssen 1988; ⊡ Abb. 12.4), wobei auch hier die bereits oben diskutierte Problematik einer kausalen Interpretation berücksichtigt werden muss.

Interaktion von chronischen Belastungen und kritischen Lebensereignissen Die Frage, welcher der alternativen Konzeptionen von sozialem Stress nun die größere Erklärungskraft zukommt, kann empirisch nicht eindeutig beantwortet werden. Weiterführender als diese Überlegung erscheint dagegen die Frage, wie chronische Belastungen und kritische

285 12.3 · Soziogenetisches Stressmodell

Lebensereignisse interagieren und welche kumulativen Effekte sie haben, da sie in der Lebenspraxis komplex miteinander verwoben sind (Pearlin 1989; Thoits 1995). Dabei kommt es v. a. darauf an, Lebensereignisse und Belastungen nicht als isolierte Faktoren, sondern im zeitlichen und sozialen Zusammenhang ihrer Bedingungen, Folgen und subjektiven Bedeutung zu sehen, so beispielsweise als Cluster bzw. Kombinationen von Stressoren, als Wechselwirkungen von Stressoren (»carry-over« effects), d. h. Mechanismen der Übertragung von Stress zwischen Personen, Rollenbereichen und Lebensphasen oder als soziale Wertvorstellungen, die die subjektive Bedeutung von Stressoren beeinflussen.

Lebensereignisse und chronische Belastungen in unteren sozialen Schichten Eine kritische Sicht der Epidemiologie von sozialem Stress ergibt, dass entgegen einer verbreiteten Auffassung, Personen unterer sozialer Schichten nicht mehr unerwünschte Lebensereignisse erleben als andere (Turner et al. 1995). (Solche Ergebnisse können durch die Art der erhobenen Lebensereignisse verzerrt werden; fragt man etwa nach der Anzahl von Ereignissen innerhalb des sozialen Netzwerks, muss man berücksichtigen, dass Personen mit multiplen Rollen und größeren Netzwerken logischerweise mehr netzwerkbezogene Ereignisse angeben als Personen mit weniger Kontakten.) Im Unterschied dazu ist jedoch eine konsistente und inverse Beziehung zwischen unteren Schichten und chronischen Belastungen nachgewiesen (u. a. McLeod u. Kessler 1990), die das erhöhte Risiko für Distress und bestimmte o. g. Erkrankungen mit erklären dürfte. Als Ursache für die häufigeren belastenden Lebenserfahrungen wird eine spezifische Vulnerabilität Unterschichtangehöriger angenommen, die sich – abhängig von Ereignissen – wiederum nach sozialen Mustern verteilt: Danach erscheinen Frauen vulnerabler für »Netzwerkereignisse« (negative Ereignisse, die nahestehenden Menschen zustoßen), Männer vulnerabler für finanzielle und berufsbezogene Ereignisse (u. a. Conger et al. 1993). Diese differenzielle Vulnerabilität von Männern und Frauen ist nicht verwunderlich, reflektiert sie doch die traditionellen gesellschaftlich zugeschriebenen Rollenerwartungen an die Geschlechter, die in unteren Schichten noch ausgeprägter repräsentiert werden. Offensichtlich bleibt aber der Anteil berufstätiger Frauen in den unteren Sozialschichten, die ebenfalls eine erwerbsbezogene Vulnerabilität aufweisen müssten, hier unberücksichtigt.

12.3.4 Personale Ressourcen als Mediatoren Kognitiv-transaktionales Bewältigungsmodell Unter der Vielzahl sehr heterogener, weil aus unterschiedlichen theoretischen Richtungen stammender Konzepte

der Stressbewältigung, gilt als zentraler Ansatz das kognitiv-transaktionale Bewältigungsmodell von Lazarus und Folkman (1984). Danach umfasst Bewältigung (Coping) alle kognitiven und aktionalen Versuche, sich mit externen und/oder internen Anforderungen, welche die alltägliche Anpassungskompetenz einer Person übersteigen, auseinanderzusetzen mit dem Ziel, sie zu meistern, zu tolerieren, zu mildern oder zu vermeiden. Im Unterschied zum einfachen Reiz-Reaktions-Schema früherer Stresstheorien geht der transaktionale Ansatz davon aus,  dass die subjektive Einschätzung stärker als die objektiven Merkmale einer Situation darüber entscheidet, ob diese als belastend bewertet wird oder nicht;  dass Bewältigung ein mehrstufiger Bewertungsprozess ist, wobei der primären Bewertung der Situation eine sekundäre Bewertung folgt, in der die verfügbaren Copingressourcen und deren Konsequenzen eingeschätzt werden;  dass der Austausch zwischen Person und Umwelt das Bewältigungsgeschehen stärker beeinflusst als Persönlichkeitsdispositionen;  dass Bewältigung unabhängig von ihrem Erfolg betrachtet werden muss. Bewältigungsprozesse sind unabhängig von der Situation als bewusst und zielgerichtet definiert: Entweder wird versucht, die Belastungssituation instrumentell zu verändern oder das Problem kognitiv so umzudeuten, dass es subjektiv weniger bedrohlich erscheint (Regulation von Distress). Entsprechend dieser Funktionen lassen sich Copingstrategien als problemorientiert (z. B. Informationssuche, zielgerichtetes Handeln, aktive Anpassung, Vermeidung) oder emotionsorientiert (z. B. positive Umdeutung, Gefühlskontrolle, Aggression, Alkoholkonsum) unterscheiden.

Copingressourcen Copingressourcen bezeichnen ein persönliches oder soziales Potenzial (soziale Unterstützung, s. unten), das die Wahl der Copingstrategien steuert und damit die Effektivität der Bewältigung fördert – oder diese als Vulnerabilitätsfaktoren behindert. Personale Ressourcen sind überwiegend anhand von Konzepten untersucht worden, die allesamt Aspekte eines positiven Selbstkonzepts formulieren – wie »locus of control«, »sense of mastery«, »selfesteem«, »learned helplessness«, »self-efficacy«, »hardiness« – und sich deshalb inhaltlich stark überschneiden. In einer Fülle von Studien konnten beispielsweise für die Ressourcen »Selbstwert« und »interne Kontrollüberzeugung« sowohl direkte Effekte als auch Puffereffekte, also die signifikante Reduktion psychischer und physischer Stresssymptome in einer Belastungssituation, nachgewiesen werden.

12

286

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

! Personen mit hohem Selbstwertgefühl und interner Kontrollüberzeugung sind emotional stabiler und neigen stärker zu aktivem problemorientiertem Coping als Personen mit niedrigerem Selbstwert und einem Gefühl externer Fremdbestimmung. Letztere bevorzugen passive, vermeidende, hauptsächlich emotionsorientierte Copingformen.

Bewältigung als individualistisches Konstrukt Da die Bewältigungsforschung von einem genuin klinisch-psychologischen Interesse ausging, ist Bewältigung als individualistisches Konstrukt gefasst, in dem personale Anteile überschätzt, soziale Zwänge dagegen unterschätzt werden. Individuelles Bewältigungsgeschehen hat immer einen interaktiven und sozial-normativen Bezug (Pearlin u. Schooler 1978). Dieser impliziert gesellschaftliche Werte und Normen, die die Regeln des Umgangs mit belastenden Situationen festlegen (z. B. für Übergänge im Lebenslauf, Gefühlsnormen), lebensgeschichtliche und aktuelle lebensweltliche Faktoren sowie sozialstrukturelle Faktoren, die über statusgebundene Optionen bestimmen (Leistungs-, Belohnungs-, Zugehörigkeitsoptionen). Diese komplexen sozialen Zusammenhänge beeinflussen den gesamten Bewältigungsprozess von der subjektiven Einschätzung der Belastungssituation über die Verfügbarkeit personaler und sozialer Ressourcen, über die eingesetzten Bewältigungsstrategien bis hin zu ihren sozialen Konsequenzen.

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Soziale Verteilung von Copingressourcen Studien zum Zusammenhang von Copingressourcen und sozialstrukturellen Faktoren belegen eine soziale Ungleichverteilung von Ressourcen (u. a. Syme 1989; Mirowsky u. Ross 1988): Angehörige unterer Schichten, Frauen, Minoritäten und Unverheiratete haben deutlich schlechtere Copingressourcen (z. B. Selbstwertgefühl, interne Kontrollüberzeugung) und ineffektivere Copingstrategien. Unterschichtangehörige weisen eine geringere Rollenflexibilität auf, haben eher traditionelle und fatalistische Orientierungen, eine größere Autoritätsgläubigkeit und positionsgebundene Interaktionsstile. Geschlecht, Bildung und Einkommen sind entscheidende sozialstrukturelle Faktoren, die sich u.a. über subjektive Kontrollüberzeugung und wahrgenommene Unterstützung auf die psychische Gesundheit auswirken. Die Ausprägung dieser Ressourcen konnte in einer Studie von Ross und Mirowsky (1989) das immer wieder gefundene soziale Verteilungsmuster depressiver Störungen erklären. Diese nehmen zu, wenn der Betroffene sozioökonomisch schlechter gestellt, weiblich und unverheiratet ist.

12.3.5

Soziale Ressourcen als Mediatoren

Eine Fülle medizinsoziologischer, psychosomatischer und sozialepidemiologischer Forschung weist darauf hin, dass die sozialen Beziehungen eines Individuums die wichtigste Determinante seiner Lebenserwartung, seiner physischen und psychischen Gesundheit sowie seines allgemeinen Wohlbefindens sind. Dies belegt eine soziologische Theorietradition, die mit Durkheim und Simmel davon ausgeht, dass soziale Beziehungen einem menschlichen Grundbedürfnis entsprechen und damit eine basale Voraussetzung für Gesundheit darstellen (direkter Effekt). Umgekehrt ist soziale Isolation als Risikofaktor für eine Vielzahl von Erkrankungen und für Suizidalität nachgewiesen.

Soziale Unterstützung vs. soziales Netzwerk Soziale Beziehungen, auf einfachster Ebene als Familienstand erfasst, können als soziale Unterstützung und/ oder als soziales Netzwerk konzeptualisiert werden, wobei soziale Unterstützung eine Funktion des sozialen Netzwerks darstellt und nicht mit diesem identisch ist, wie die häufig metaphorische Verwendung des Netzwerkbegriffs und seine Vermischung mit dem der sozialen Unterstützung vermuten ließe. Die Beschaffenheit des sozialen Netzwerks kann zwar als Indikator für die soziale Integration eines Individuums gelten, nicht aber als Indikator für soziale Unterstützung.

Begriff des sozialen Netzwerks Der Begriff »soziales Netzwerk«, in den 1950er Jahren von Sozialanthropologen geprägt zur Beschreibung der interaktiven Vernetzung von Gemeindestrukturen, bezeichnet ein Geflecht sozialer Beziehungen entweder aus der Perspektive eines Individuums (egozentriert) oder als System komplexer sozialer Strukturen (makroorientiert). Der Begriff hat sich in der Soziologie zu einem komplexen analytischen Forschungsinstrument entwickelt, anhand dessen zwar die strukturelle Beschaffenheit unterschiedlicher Netzwerktypen beschrieben werden kann, dessen theoretische Fundierung allerdings hinter der mathematischen Verfeinerung zurückgeblieben ist. Die Anwendung solch komplexer Strukturmodelle erscheint auch deshalb in der angewandten psychiatrischen Forschung wenig sinnvoll, da ab einem bestimmten quantitativen Differenzierungsgrad nicht mehr auf funktionelle Eigenschaften geschlossen werden kann. Ein egozentriertes Netzwerk lässt sich anhand folgender Kriterien strukturell beschreiben:  Anzahl der Beziehungspersonen,  Zusammensetzung (Familien, Verwandte, Freunde, Nachbarn, Arbeitskollegen etc.),  Häufigkeit der Kontakte,

287 12.3 · Soziogenetisches Stressmodell

 Grad der Segmentierung, d. h. Verteilung der Kontakte über verschiedene Lebensbereiche und deren Überlappung,  geographische Erreichbarkeit der Netzwerkmitglieder,  Dichte des Netzwerks, d. h. Grad der wechselseitigen Kontakte (Vernetzung),  Homogenität bzw. Heterogenität der Netzwerkmitglieder bezüglich Alter, soziale Schicht etc.,  Qualität der Beziehungen (uniplex, d. h. nur eine Funktion erfüllend; multiplex, d.h. mehr als eine Funktion erfüllend). Es gibt keine Norm dafür, wie diese Kriterien optimal beschaffen sein müssten, damit ein soziales Netzwerk objektiv und subjektiv als Unterstützungsnetzwerk bezeichnet werden dürfte. Ein gewisser Konsens besteht darin, dass kleine, dichte, multiplexe Beziehungsnetze mit einem hohen Familienanteil bei Dauerbelastungen zwar kontinuierliche und umfassende Unterstützung leisten. Gleichzeitig weisen sie aber ein hohes Maß an sozialer Kontrolle und Sanktionsmacht auf, so dass das Unterstützungspotenzial durch ein gewisses Spannungspotenzial relativiert wird. Weniger dicht geknüpfte größere Netzwerke sind dagegen kaum kontrollierend und fremdbestimmend, aber in Dauer, Breite und Intensität ihrer Unterstützungsleistungen begrenzt.

Soziale Netzwerke schizophrener Patienten Im Vergleich zu den eben genannten Netzwerktypen unterscheiden sich die sozialen Netzwerke schizophrener Patienten signifikant in allen o. g. Merkmalen (zusammenfassend Angermeyer 1989), so dass sie – wenn überhaupt – nur sehr eingeschränkt als soziale Ressource dienen können. Sie unterscheiden sich  durch einen geringeren Umfang im Vergleich zu den Netzwerken gesunder Kontrollpersonen, alkoholabhängiger und depressiver Patienten,  durch einen dominierenden Anteil an Familienangehörigen und durch wenig selbsterworbene außerfamiliale Beziehungen,  durch wenig multiplexe Beziehungen,  durch häufig asymmetrische und wenig reziproke Beziehungen (Patienten leben oft in einseitiger Abhängigkeit von zentralen Bezugspersonen),  durch häufig kurzlebige und störanfällige Beziehungen,  durch weniger soziale Unterstützung,  durch einen mit längerer Krankheitsdauer steigenden Anteil von Mitpatienten oder von Angehörigen anderer sozialer Randgruppen. Diese quantitativen und qualitativen Beziehungsdefizite, die sich bereits zum Zeitpunkt der Erstmanifestation feststellen lassen und sich im Krankheitsverlauf verschärfen,

sind weder nur als bedeutsamer Faktor für die Entstehung und den Verlauf der schizophrenen Erkrankung, noch nur als ihre Folge zu sehen. Sie sind als interaktives Produkt aus dem Beziehungsverhalten der Kranken (sozialer Rückzug als Symptom und Selbstschutzstrategie), der Reaktion der Umwelt auf die psychische Erkrankung und den aktuellen Lebensbedingungen schizophrener Patienten zu verstehen. Hier wird deutlich, dass ein soziales Netzwerk sowohl den Charakter einer objektiven Sozialstruktur hat, die individuelles (Problemlöse-)Verhalten fördert oder behindert, als auch eine dynamische subjektiv konstruierte Realität darstellt, die durch Interaktionen reproduziert oder verändert werden kann.

Konzept der Expressed Emotions Forschungsergebnisse zum Konzept der »Expressed Emotions« (Vaughn u. Leff 1985) verweisen in diesem Zusammenhang auf die besondere Bedeutung, die qualitativen Merkmalen enger sozialer Beziehungen für den Verlauf psychischer Erkrankungen zukommt. So hat sich das emotionale Klima (EE) in den Familien Schizophrener in zahlreichen Studien als ein präziserer Prädiktor für den Krankheitsverlauf erwiesen als jede andere Patientenvariable. Es entscheidet darüber, ob der Patient innerhalb eines Jahres nach stationärer Therapie einen Rückfall erleidet oder nicht. Bei Angehörigen, die als hoch emotional (high-EE) eingestuft werden (sowohl feindselig-kritische als auch überprotektive Haltung), findet sich eine mittlere Rückfallrate von 54%, bei niedrig emotionalen Angehörigen (low-EE; tolerante, aber auch resignative Haltung) sinkt sie auf 16% (Hahlweg et al. 1993). Es sind bei schizophrenen Patienten jedoch nicht nur negative oder positive Merkmale sozialer Beziehungen verlaufssteuernd, sondern auch ihr Fehlen bzw. die soziale Isolation, welche zu einer Verlängerung der jeweiligen Episode, zu einer erhöhten Rezidivhäufigkeit und zu einem chronifizierten Verlauf beiträgt (z. B. Pietzcker u. Gaebel 1987). Ähnliche Ergebnisse liegen für den Verlauf depressiver Erkrankungen vor: Depressive, die zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung Defizite an engen Bezugspersonen angeben, sind länger depressiv, haben häufiger depressive Episoden und neigen zur Chronifizierung (zusammenfassend Laireiter 1993).

Konzept der sozialen Unterstützung Das Konzept des sozialen Netzwerks als Ressource für Belastungsbewältigung ist weit weniger untersucht als das der sozialen Unterstützung. Logischerweise stellt ersteres die objektiven Voraussetzungen für soziale Unterstützung bereit, wobei der Einfluss struktureller und qualitativer Netzwerkmerkmale auf das Vorhandensein und die Inanspruchnahme sozialer Unterstützung noch ungeklärt ist. Das Konzept der sozialen Unterstützung hat im Wesentlichen als subjektive Wahrnehmung Eingang in die

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288

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Forschung gefunden, als generalisiertes Gefühl sozioemotionalen Rückhalts (von wichtigen Bezugspersonen geliebt und anerkannt zu werden sowie bei Bedarf emotionale, kognitive und instrumentelle Hilfe zu erhalten). Dabei bleibt unklar, ob die erwartete Unterstützung in einer Krisensituation tatsächlich erhalten wird. Der Begriff der erhaltenen oder aktuellen Unterstützung steht dagegen erst am Beginn einer adäquaten Erforschung, nicht zuletzt aufgrund der Notwendigkeit einer aufwendigen Methodik. Einige Befunde deuten darauf hin, dass die subjektive Überzeugung, unterstützt zu sein, einen stärkeren positiven Effekt auf psychische Outcome-Variablen hat als die tatsächlich erhaltene soziale Unterstützung (DunkelSchetter u. Bennett 1990), was manche Autoren als Beleg dafür nehmen, soziale Unterstützung als Persönlichkeitsdisposition zu interpretieren. Auch wenn Persönlichkeitsdispositionen zweifellos eine wichtige Rolle bei der Einschätzung sozialer Ressourcen spielen (Urvertrauen, Optimismus, optimistischer Fehlschluss bei antizipierten Belastungen), bleibt soziale Unterstützung doch eine »Transaktionsvariable« (Schwarzer u. Leppin 1990), in die Merkmale des sozialen Netzwerks, Art und Quelle der Unterstützung, Art und Dauer der Belastung sowie Merkmale der bevorzugten Copingstrategien eingehen.

Haupt- und Puffereffekte

12

Modelle der Wirkung sozialer Netzwerke und sozialer Unterstützung unterscheiden Haupt- und Puffereffekte. Meist wird die Auffassung vertreten, dass Indikatoren für soziale Integration Haupteffekte und Maße für soziale

⊡ Abb. 12.5. Heuristisches Modell der Zusammenhänge zwischen sozialem Rückhalt und Gesundheit. (Aus Schwarzer u. Leppin 1990)

Unterstützung sowohl Haupt- als auch Puffereffekte haben. Als Beispiel für ein komplexes Kausalmodell sozialer Ressourcen sei auf Schwarzer u. Leppin (1990) verwiesen, deren Modell die wichtigsten Variablen und ihre Verknüpfung enthält (⊡ Abb. 12.5)

Familie als soziale Ressource Die Unterstützungsforschung belegt die zentrale Bedeutung des Ehepartners und der Familie als klassische Institutionen sozialen Rückhalts. Allein der Familienstand als grober Indikator sozialer Unterstützung gibt Aufschluss über deren protektive Wirkung: So haben Verheiratete generell deutlich niedrigere Morbiditäts- und Mortalitätsraten als Unverheiratete, was noch mehr für Männer als für Frauen gilt. Nach spezifizierteren Untersuchungen von Brown et al. (1975) ist der Einfluss von Lebensereignissen als Auslöser für eine Depression bei Frauen dann signifikant geringer, wenn diese über eine vertraute und enge Beziehung (»confidant«) verfügen. Die Familie wurde bis etwa Ende der 70er Jahre nicht nur von der Psychiatrie und Psychologie, sondern auch von der Medizinsoziologie als schwarzes Schaf und pathogener Faktor gesehen, bis sie als soziale Ressource im Rahmen der Unterstützungs- und Netzwerkforschung wiederentdeckt wurde. Mit der Psychiatriereform und dem Ausbau gemeindepsychiatrischer Angebote ist die Bedeutung der Familie zunehmend gestiegen. Zahlreiche Studien belegen die Funktionalität der Familie bei Pflegeleistungen und Krankheitsbewältigung hinsichtlich emotionaler und instrumenteller Unterstützung bei der Normalisierung des Alltags und der Reorganisation personaler und sozialer Identität.

289 12.4 · Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen

Die Familie als soziale Ressource ist jedoch u. a. aus folgenden Gründen nicht unbegrenzt belastbar (vgl. Leimkühler 1987, 1988):  Das Unterstützungspotenzial der Familie bedeutet oft eine Überforderung einzelner Familienmitglieder, meist der Mütter und Töchter.  Je nach Stigmatisierungsgrad der Krankheit verschließen sich außerfamiliale Unterstützungsmöglichkeiten für den Kranken und seine Familie (z. B. Schizophrenie, Morbus Huntington).  Die Familie kompensiert eher mangelnde Unterstützung aus dem außerfamilialen Netzwerk, als dass dieses die Familie kompensatorisch unterstützt.  Das Hilfesuchverhalten von Familien wird durch Privatheitsideologien gesteuert. Je schwerer die Krankheit, je höher ihr Stigmatisierungsgrad und je kontinuierlicher Hilfe gebraucht wird, desto weniger wird Hilfe bei Freunden und Nachbarn gesucht.  Das Unterstützungspotenzial der Familie wird sich infolge arbeitsmarktbedingter und demographischer Entwicklungen zwangsläufig reduzieren. Die vielfältigen Belastungen, die das Leben mit einem psychisch Kranken mit sich bringen, sind inzwischen gut dokumentiert (Boye et al. 2001; Baronet 1999; Jungbauer et al. 2001; Magliano et al. 1998), während der komplexe Zusammenhang zwischen Belastung, Bewältigung und Krankheitsverlauf sowie seine Determinanten weiterer Forschung bedürfen. Erste Ergebnisse einer umfassenden Verlaufsstudie (Möller-Leimkühler 2005, 2006) verweisen darauf, dass die eigenen Ressourcen/Dispositionen der Angehörigen (EE-Status, Kontrollüberzeugungen, Neurotizismus, generalisierte Stressverarbeitungsmuster) die Belastungswahrnehmung stärker beeinflussen als der Zustand des Patienten und im weiteren Krankheitsverlauf an Bedeutung gewinnen. Konsequenzen für die psychiatrische Angehörigenarbeit liegen darin, dass diese angehörigenzentriert und längerfristig angelegt sein muss und bereits bei der Ersthospitalisierung des Patienten angeboten werden sollte, um der Entwicklung von Hilflosigkeit und Depression bei den Angehörigen entgegenzuwirken.

Fazit Soziale Netzwerke und soziale Unterstützung üben in allen Phasen der Krankheitsentwicklung sowohl einen protektiven wie belastenden Einfluss aus. Stärker berücksichtigt werden müssten die vielfältigen Belastungen der Angehörigen psychisch Kranker und ihr eigenes Erkrankungsrisiko. Es erscheint dringend erforderlich, von professioneller Seite die Kooperation mit den Angehörigen zu verbessern und Interventionsangebote anzubieten, um die wichtigste soziale Ressource für den Patienten zu stärken.

12.4

Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen

12.4.1

Geschlechtsrolle und Geschlechtsrollenmodelle

Geschlecht als soziale Kategorie. Das Geschlecht ist wie

das Alter nicht nur eine biologische, sondern auch eine soziale Kategorie, ein grundlegendes Prinzip gesellschaftlicher Organisation. Das in unserer Gesellschaft trotz Chancenangleichung weiterhin hierarchische Geschlechterverhältnis hat sich auf der Basis polarer Rollenzuschreibungen durch die gesellschaftlich organisierte geschlechtsspezifische Arbeitsteilung und ihre unterschiedliche soziale Bewertung konstituiert. Es wird in der Sozialisation im Kindes- und Jugendalter vermittelt und reproduziert sich über die Verankerung in sozialen Institutionen.

Geschlechtsrolle Auch wenn das biologische Geschlecht (»sex«) Aspekte geschlechtsspezifischen Verhaltens bedingen mag, legt es dennoch nicht das gesamte geschlechtsspezifische Verhaltensrepertoire fest. Trotzdem dient die Geschlechtszugehörigkeit als Bezugspunkt für soziale Konstruktionen von Weiblichkeit und Männlichkeit qua Geschlechtsrolle (»gender«). Diese umfasst die kulturell vorherrschenden Erwartungen und sozialen Normen, die festlegen, welche Fähigkeiten, Persönlichkeitseigenschaften, Einstellungen und Verhaltensweisen für eine Frau und für einen Mann typisch, angemessen und sozial erwünscht sind.

Eindimensionales Geschlechtsrollenmodell Im traditionellen eindimensionalen Geschlechtsrollenmodell, das bis in die 70er Jahre auch in den Sozialwissenschaften dominierte, wird davon ausgegangen, dass Maskulinität und Femininität sich einander ausschließen und jeweils Merkmale einer gelungenen männlichen und weiblichen Geschlechtsrollenidentität (-orientierung) darstellen. Dies haben Ergebnisse der Stereotypenforschung bestätigt, wonach weibliche und männliche Rollenerwartungen als gegensätzliche Pole einer Dimension identifiziert wurden:  Expressivität als weibliches Rollenstereotyp (mit den Eigenschaften passiv, angepasst, nachgiebig, vorsichtig, ängstlich, harmonisierend, abhängig, emotional, wenig selbstsicher) und  Instrumentalität als männliches Rollenstereotyp (mit den Eigenschaften aggressiv, aktiv, rational, ehrgeizig, zielorientiert, durchsetzungsfähig, unabhängig, selbstsicher, abenteuerfreudig, entscheidungsfreudig). Diese Rollenerwartungen sind nicht nur ein Maßstab für Fremdbeurteilungen, sondern auch für Selbstbeurtei-

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290

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

lungen, da sie in die Selbstkonzepte der Individuen eingehen.

12.4.2

Geschlechtsspezifische Verteilungen gesundheitlicher Störungen und ihre Erklärungen

Modell der psychischen Androgynie

12

Im Unterschied zum eindimensionalen Geschlechtsrollenmodell werden im Modell der psychischen Androgynie (Bem 1974) Maskulinität und Femininität als zwei voneinander unabhängige Dimensionen definiert, die nicht mehr auf das biologische Geschlecht bezogen werden. So kann eine Person unabhängig von ihrem Geschlecht sowohl männliche als auch weibliche Attribute aufweisen und wird je nach Ausprägungsgrad 4 Typen der Geschlechtsrollenidentität zugeordnet: dem maskulinen oder femininen Typ, dem androgynen oder undifferenzierten Typ. Das Modell der psychischen Androgynie hat den Vorteil, dass es traditionelle Geschlechtsrollenidentitäten und ihre »Abweichungen« umfasst sowie der sozialen Definition geschlechtsspezifischer Eigenschaften und dem sozialen Wandel der Geschlechtsrollen gerecht wird. Damit stellt es ein für geschlechtsspezifische Untersuchungen wichtiges – bisher noch zu selten systematisch eingesetztes – Analyseinstrument dar, mit dem zwischen biologischem und sozialem Geschlecht differenziert werden kann. Dies ist eine basale Voraussetzung für Aussagen, die über das bloße Konstatieren von Geschlechtsdifferenzen hinausgehen. Die bisher vorliegenden Daten lassen darauf schließen, dass psychisch androgyne Personen, Männer und Frauen, einen größeren Verhaltensspielraum haben als Personen mit einseitigen Ausprägungen, erfolgreicher handeln können und über ein höheres Selbstwertgefühl verfügen, das entscheidend durch den Grad der Instrumentalität bedingt ist (zusammenfassend Bierhoff-Alfermann 1989). Eine instrumentelle Orientierung korreliert negativ mit Angst und Depression, sie wirkt als Puffer bei der Bewältigung von Stress und hat positive Effekte auf das Problemlöseverhalten. Andererseits werden den Veränderungen der Geschlechtsrollenidentität (Wandel der Frauenrolle) auch gesundheitsschädigende Wirkungen zugeschrieben. So wird beispielsweise der überproportionale Anstieg des Alkoholismus bei Frauen häufig damit erklärt, dass die Auflösung traditioneller Weiblichkeitsnormen einen Risikofaktor darstelle, ohne dass diese Hypothese empirisch belegt wäre. Neuere Untersuchungen hierzu bestätigen eher das Gegenteil: Nicht hohe Instrumentalität/Maskulinität, sondern hohe Expressivität/Femininität erweist sich als Risikofaktor für Alkoholabhängigkeit bei Frauen (Möller-Leimkühler et al. 2002, 2006).

Insgesamt zeigen epidemiologische Daten, soweit sie gesicherte Aussagen zulassen, dass Frauen weder gesünder noch psychisch oder somatisch kränker sind als Männer, sondern dass sie unterschiedliche Häufigkeiten für verschiedene Krankheiten aufweisen. Frauen geben signifikant häufiger als Männer psychische, psychosomatische und vegetative Beschwerden an, die von der Frauengesundheitsforschung auch als »Frauensyndrom« bezeichnet werden. Im Vergleich zu Männern sind Frauen von psychischen Erkrankungen wie Depressionen (ausgenommen die bipolare Depression), Neurosen und Angsterkrankungen doppelt so häufig betroffen (The Women and Health Commitee 1991), bei der Agoraphobie wird sogar ein Frauenanteil von 80 angegeben. Bei der Alkoholabhängigkeit, die bis vor etwa 15 Jahren noch ausschließlich eine Domäne der Männer war, liegt die Relation Männer:Frauen mittlerweile bei 2–3:1. Umgekehrt verteilt sich die Medikamentenabhängigkeit mit einer Häufigkeitsrelation von 1:3. Der Anteil der Männer überwiegt außer beim Alkoholismus bei den Persönlichkeitsstörungen. Schizophrene Psychosen sind bei beiden Geschlechtern gleich verteilt, wobei sich Geschlechtsunterschiede im Ersterkrankungsalter (Männer erkranken 3–4 Jahre früher) und im Krankheitsverlauf zeigen (Frauen haben in den ersten Jahren einen günstigeren Verlauf; Häfner et al. 1991 a). Neuere epidemiologische Daten verweisen auf bedeutsame Veränderungen in der psychischen Morbidität von Männern: Nachgewiesen ist eine zunehmende Depressionsrate bei jungen Männern (Cavanagh u. Shajahan 1999; Klerman u. Weissman 1989) sowie eine deutlich angestiegene subjektive Stressrate (Dickstein et al. 1991). Die signifikant höhere Suizidrate (bis zu 4-mal höher als die von Frauen) hat sich insbesondere bei jungen und alten Männern weiter erhöht (Hawton 2000; McClure 2000) und kann zusammen mit der hohen Alkoholismusrate als Indikator für einen hohen Anteil an unbehandelten Depressionen gelten.

Ursachen der geschlechtsspezifischen Prävalenzunterschiede psychischer Störungen Als Ursachen für geschlechtsspezifische Prävalenzunterschiede bei psychischen Störungen und deren Veränderungen müssen neben methodologischen grundsätzlich biologische, psychische und soziale Faktoren angenommen werden, die erst im Ansatz untersucht sind; u. a. fehlt es an einer der Frauengesundheitsforschung entsprechenden Männergesundheitsforschung. Bisher liegen keine gesicherten Hinweise darauf vor, dass es eine geschlechtsspezifische biologische Vulnerabilität für bestimmte Erkrankungen gibt, allenfalls wird eine durch

291 12.4 · Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen

den Schutzfaktor Östrogen bedingte höhere Vulnerabilitätsschwelle für schizophrene Frauen angenommen, die für das spätere Ersterkrankungsalter verantwortlich sein könnte (Häfner et al. 1991 b). ! Demgegenüber bestätigen Forschungsergebnisse in den letzten 15 Jahren zunehmend, dass Geschlechtsunterschiede in Gesundheit und Krankheit weitgehend auf unterschiedliche soziale Rollen und damit zusammenhängende Risikound Protektivfaktoren zurückgeführt werden können. Auch wenn diesen bei eher genetisch verursachten Erkrankungen nur eine Auslöserfunktion zukommt, spielen sie doch für den Krankheitsverlauf eine wichtige Rolle.

Soziale Lebenslage Geschlechtsspezifische Risiken der Lebenslage und ihre subjektive Verarbeitung sind für Männer hauptsächlich hinsichtlich des Zusammenhangs kardiovaskulärer Erkrankungen und Erwerbsleben nachgewiesen, für Frauen hinsichtlich des Zusammenhangs psychischer Störungen und Familien-/Berufsorientierung. In dieser »geschlechtstypischen« Fokussierung zeigt sich bereits ein Geschlechterbias: Dadurch, dass soziogenetische Faktoren in der Depressionsforschung hauptsächlich an weiblichen Populationen untersucht wurden, lassen sich über deren Bedeutung für Vulnerabilität und Belastung bei Männern keine Aussagen machen. Risikofaktoren für Frauen. Im weiblichen Lebensverlauf

haben sich aufgrund der gestiegenen Erwerbsbeteiligung von Frauen und der damit verbundenen Wahlmöglichkeiten von Lebensformen verschiedene Risikolagen ausdifferenziert, so dass nicht mehr von einer in sich homogen strukturierten Gruppe von Frauen ausgegangen werden kann. Nach bisherigen empirischen Ergebnissen sind v. a. verheiratete Frauen zwischen 25 und 45 Jahren mit geringer Schulbildung, die unteren Sozialschichten angehören, mehrere Kinder haben und nicht berufstätig sind, stark gefährdet. Mütter mit niedrigem Sozialstatus und zunehmender Kinderzahl sind bezogen auf Bildung, Belastung, Bewältigung und sozialer Unterstützung überproportional benachteiligt. Damit haben sich die Ideale einer weiblichen Normalbiographie, Ehefrau, Mutter und Hausfrau zu sein, zumindest für Frauen unterer Schichten als spezifische Risikofaktoren für Depression erwiesen (Paykel 1991). In den Studien von Brown und Mitarbeitern (1986) erweist sich mit noch größerer Konsistenz das Fehlen einer Vertrauensbeziehung als depressionsfördernd. Dies korrespondiert – krankheitsunspezifisch – mit der Lebenssituation alleinerziehender Mütter und Väter, deren Gruppe aufgrund erhöhter Scheidungsraten und der Zunahme nichtehelich geborener Kinder in den letzten Jahrzehnten

deutlich angewachsen ist. Unabhängig davon, ob diese Lebensform bewusst gewählt oder erlitten wurde, sind Alleinerziehende überproportional in den untersten Einkommensgruppen vertreten und benachteiligt hinsichtlich der Erwerbssituation, der wirtschaftlichen und Wohnsituation, der Kinderbetreuung und der gesellschaftlichen Teilhabe. Erwerbstätigkeit als protektiver Faktor. Als ein mit der

sozialen Lage verknüpfter Protektivfaktor ist die Erwerbstätigkeit – auch von Müttern – zu sehen. Auch wenn diese in der öffentlichen und wissenschaftlichen Diskussion häufig problematisiert wird, weil sie pathogene Rollenkonflikte und Überforderung mit sich bringe, weisen empirische Daten relativ konsistent nach, dass sich die Mehrfachbelastung von Frauen durch Familie und Beruf (multiple Rollen) nicht zwangsläufig negativ auswirkt, sondern mit besserer Gesundheit, höherer Lebenszufriedenheit und besseren Copingstrategien korreliert. Allerdings zeigt sich hier, dass Merkmale der jeweiligen Erwerbstätigkeit, Einstellungen des Partners sowie sein Engagement bei der Kinderbetreuung eine moderierende Rolle spielen. Risikofaktoren für Männer. Arbeitslosigkeit, insbesondere

Langzeitarbeitslosigkeit, ist für beide Geschlechter ein Risikofaktor, führt aber bei Männern aufgrund ihrer primär auf Erwerbstätigkeit ausgerichteten Geschlechtsrolle zu ausgeprägteren physischen und psychischen Störungen, signifikant häufiger zu Alkoholmissbrauch und Suizid (Heikkinen et al. 1994; Qin et al. 2003). Daten aus Osteuropa belegen besonders deutlich die geschlechtsspezifische Ausprägung des Zusammenhangs von Arbeitslosigkeit und Gesundheit (Kopp et al. 2000). Ein weiterer sozioökonomischer Risikofaktor sind berufliche Gratifikationskrisen (Siegrist 1996), die durch ein Ungleichgewicht zwischen geringer Belohnung und hoher Verausgabung hervorgerufen werden und bei Männern nicht nur das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen, sondern auch das Risiko einer Alkoholabhängigkeit und anderer psychischer Störungen erhöhen (Head et al. 2004; Stansfeld et al. 1999). Es ist ein bekanntes Phänomen, dass die Ehe bei Männern mit besserer Gesundheit und reduzierter Mortalität korreliert. Umgekehrt ergibt sich im Falle einer Scheidung/Trennung eine höhere psychische Morbidität bei den betroffenen Männern und ein 2,5-mal höheres Suizidrisiko im Vergleich zu verheirateten Männern (Matthews u. Gump 2002).

Geschlechtsrollentypischer Blick der Experten Trotz einer gewissen Entideologisierung der Geschlechterstereotype können Männlichkeits- und Weiblichkeitsklischees weiterhin als Einflussfaktoren ärztlichen Diagnostizier- und Entscheidungsverhaltens identifiziert wer-

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Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

den. Studien aus den 1970er und 1980er Jahren konnten experimentell nachweisen, dass psychische Störungen bei Männern und Frauen unterschiedlich bewertet werden, da sie auf impliziten Normvorstellungen psychischer Gesundheit beruhen, die am Stereotyp des Mannes bzw. am Grad der Geschlechtsrollenanpassung ausgerichtet sind. Geschlechterstereotype in der ärztlichen Diagnostik. Ge-

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schlechterstereotype finden sich in standardisierten Diagnoseinstrumenten wie Persönlichkeitstests und werden durch unkritische, eindimensionale Klassifizierung weiter festgeschrieben, so z. B. im häufig benutzten Freiburger Persönlichkeitsinventar (Fahrenberg et al. 1978): In der Skala M = Maskulinität werden typisch »männliche« und typisch »weibliche« Selbstbeurteilungen erfasst, die in hoher Ausprägung als männlich (aktiv, unternehmungslustig, selbstbewusst, zuversichtlich, einsatzbereit, wenige körperliche Beschwerden, wenige psychosomatische Beschwerden etc.) und in niedriger Auswertung als weiblich klassifiziert werden (zurückhaltend, niedergedrückte Stimmung, wenig Zuversicht und Selbstvertrauen, körperliche Beschwerden, psychosomatische Allgemeinbeschwerden etc.). Entsprechend beinhalten typische Fragebögen zur Beurteilung von Depressionen, Ängstlichkeit oder zum Ausmaß psychosomatischer Beschwerden überwiegend Items, die die »weiblichen« Symptombilder abfragen. Dagegen werden Aggressivität und Wut sowie »männliche« Symptome von Angst und Depression, die sich eher kognitiv und somatisch äußern, weniger berücksichtigt. Dass Symptome je nach Erkrankung offensichtlich unterschiedliche geschlechtsspezifische Ausprägungen aufweisen und diagnosespezifische Fragebögen nach der Häufigkeit der geschilderten Symptome konstruiert werden, mag erklären, warum beispielsweise in Depressionsfragebögen die »weiblichen« Symptome überwiegen. Bei der häufigen Anwendung o. g. Fragebögen in epidemiologischen Studien besteht demnach die Gefahr, dass die diesbezügliche Morbidität von Frauen überschätzt, die von Männern dagegen unterschätzt wird. Dies ist ein wichtiges Argument der Artefakttheorie der Depression, das auch dem Konzept der »male depression« zugrunde liegt (Rutz 1999; Möller-Leimkühler et al. 2004). Therapeutische Konsequenz. Der mangelnden Berück-

sichtigung »männlicher« Symptome bei depressiven Erkrankungen entsprechen Daten, die eine systematische Unterdiagnostizierung und Unterbehandlung dieser Störungen bei Männern belegen (Wittchen et al. 1999). Werden »männliche« externalisierende Symptome wie Aggressivität, Irritabilität, antisoziales Verhalten etc. miterfasst, so ergibt sich beispielsweise bei 18-jährigen Männern ein Depressionsrisiko von 22% (Möller-Leimkühler et al. 2007). Systematische diagnostische Verzerrungen kön-

nen auch dadurch entstehen, dass identische Symptome bei Männern und Frauen infolge ähnlicher geschlechtsspezifischer Krankheitskonzepte bei Betroffenen und Experten (»gender-bias«) unterschiedlich interpretiert werden: So wird in der somatischen Medizin bei gleichen Symptomen wie Rücken-, Bauch-, Kopfschmerzen oder Erschöpfung bei Männern eher somatisch diagnostiziert und therapiert, bei Frauen eher psychisch und psychosomatisch (Conen u. Kuster 1988). Nach Befunden einer groß angelegten amerikanischen Studie (Safran et al. 1997) wird bei gleichem Symptomprofil Frauen 3-mal häufiger als Männern eine Reduktion der Aktivitäten verordnet. Die Tatsache, dass Frauen 3-mal häufiger als Männer Psychopharmaka erhalten, kann ebenfalls in diesem Zusammenhang gedeutet werden, um so mehr, als ein Drittel aller Verordnungen von Antidepressiva mit Diagnosen begründet werden, die nicht in den primären Indikationsbereich (Depression) dieser Präparate fallen (Krause-Girth 1989). Medizinische Versorgung von Frauen. Studien aus den

USA liefern empirische Belege für eine generelle Benachteiligung von Frauen insbesondere unterer Schichtzugehörigkeit in der somatischen Medizin. In der Psychiatrie ist diese Frage bisher nur selten Forschungsgegenstand gewesen, da implizit von einer Gleichbehandlung der Geschlechter ausgegangen wird. Dennoch verweisen die exemplarisch skizzierten Befunde Aspekte der Benachteiligung von Frauen auch in der Psychiatrie: Ambulant behandelte depressive Frauen wurden seltener als depressive Männer nach ihren sexuellen Problemen und nach ihren Behandlungswünschen gefragt und erhielten seltener Gruppentherapie (Olfson et al. 2001). In einer Untersuchung von Perkins u. Rowland (1991) unterschieden sich chronisch kranke Frauen im Vergleich zu Männern desselben gesundheitlichen Status deutlich in der Quantität und Qualität der ihnen zukommenden gemeindepsychiatrischen Aktivitäten. Alter und Geschlecht erwiesen sich ebenfalls als Prädiktoren für die Verlegung von Patienten in Dauerwohnheime (Leimkühler 1989). Hier zeigte sich, dass bei gleicher Diagnose der stationäre Aufenthalt für Frauen seltener als für Männer verlängert werden konnte, dass bei gleicher Diagnose Frauen seltener eine adäquate Therapie angeboten werden konnte, dass sie seltener in mehreren Heimen angemeldet waren und dass sie seltener in Heime verlegt wurden, die mehr Selbstbestimmung zuließen/ erforderten.

Geschlechtsrolle als Risikofaktor Dieser Erklärungsansatz beinhaltet 3 Aspekte:  Geschlechtsrollenspezifisches Krankheitsverhalten,  geschlechtsrollenspezifische Belastungen und  geschlechtsrollenbedingte Bewältigungsdefizite.

293 12.4 · Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen

Geschlechtsrollenspezifisches Krankheitsverhalten. Da

die subjektiven Gesundheits- und Krankheitskonzepte von Männern und Frauen mit den traditionellen bipolaren Geschlechterrollen korrespondieren, unterscheiden sie sich in dieser Hinsicht nicht von denen der Experten. ! Bei Frauen stehen psychische Aspekte emotionaler Befindlichkeit und sozialen Wohlbefindens im Vordergrund, für Männer bedeutet Gesundheit in erster Linie Leistungsfähigkeit und körperliche Funktionsfähigkeit. Aus diesen geschlechtsrollenkonformen Konstruktionen resultiert ein spezifisches Gesundheits-, Hilfesuch- und Inanspruchnahmeverhalten, das einerseits zu einer Überrepräsentation von Frauen in nahezu allen medizinischen und psychosozialen Versorgungsinstitutionen führt, andererseits zu einem definitären Hilfesuch- und Inanspruchnahmeverhalten bei Männern, das ihrem objektiven Behandlungsbedarf nicht entspricht (Möller-Leimkühler 2000. Die Ursachen für die überproportionale Inanspruchnahme durch Frauen können nicht allein auf die (sozial akzeptierte, weil rollenkonforme) größere Krankheitsbereitschaft und Klagsamkeit von Frauen oder auf gelernte Hilflosigkeit zurückgeführt werden, sondern sind Ausdruck einer tatsächlich höheren Krankheitsbelastung (Mirowsky u. Ross 1995). Höhere Stressbelastung von Frauen. Weibliches Rollen-

verhalten schließt die Sorge um das Wohlergehen für andere (Partner, Kinder, Eltern) ein, so dass beispielsweise 2/3 aller Krankheitsepisoden in der Familie und 80% aller Pflegeleistungen von Frauen erbracht werden (Grunow 1983). Um ihre eigenen Leiden zu kurieren, sind Frauen stärker als Männer auf medizinische Institutionen angewiesen, da sie selbst von ihren Familien wenig Unterstützung erhalten. Mit einem geschlechtsspezifischen Blick auf Forschungen zur sozialen Unterstützung stösst man auf ein selten thematisiertes »Geschlechterparadox« (Nestmann u. Schmerl 1990): Bei nachgewiesenen positiven Effekten von sozialer Unterstützung auf das physische und psychische Wohlbefinden und dem konsistenten Befund, dass Frauen über mehr soziale Unterstützung verfügen als Männer, müssten Frauen erwartungsgemäß weniger Krankheitsbelastungen aufweisen als dies bekanntlich der Fall ist. Erklärt wurde dieses Paradoxon mit Annahmen darüber, dass Frauen ihre sozialen Ressourcen nicht adäquat nutzen würden, dass soziale Unterstützung für Männer effektiver sei, dass Frauen offener über ihre Beschwerden sprechen und dass Vorteile sozialer Unterstützung durch weibliche Defizite konterkariert würden. Diese Annahmen konnten empirisch überwiegend nicht bestätigt werden. Dagegen hat sich die Hypothese bewährt, dass die höhere Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung bei Frauen einem höheren Bedarf ent-

spricht, der in enger Beziehung zu ihren komplexeren Rollenanforderungen steht, der jedoch nicht hinreichend gedeckt wird. Soziale Be- und Überlastung (einseitige soziale Unterstützungsleistungen in Ehe, Familie, Kinderziehung, Alten- und Krankenpflege) besteht also nicht trotz besserer Netzwerke, sondern diese werden von Frauen dazu benötigt, einerseits die Belastungen, andererseits die mangelnde Unterstützung aus ihren primären Beziehungen (»support-gap«) zu kompensieren. Defizite weiblicher Sozialisation. Eine Vielzahl empiri-

scher Befunde belegt die Hypothese, dass traditionelle weibliche Sozialisation als Lerngeschichte von Angst und Anpassung die Ausbildung effektiver Bewältigungsstrategien verhindert. Im Gegensatz zu Männern bevorzugen Frauen emotionale, nach innen gerichtete und selbstwertabträgliche Problemlösungsmuster. Nicht nur solche sozialisatorischen Defizite können als unspezifischer Risikofaktor gelten, auch der Wandel der Frauenrolle kann trotz Indiviualisierungsgewinn pathogen wirken: Dadurch, dass gesellschaftliche Autonomieanforderungen an Frauen gestiegen sind, sich die traditionellen Rollenvorstellungen aber nicht aufgelöst haben und Frauen weiterhin strukturell benachteiligt sind, entsteht ein hohes Belastungs- und Konfliktpotenzial. Ob zunehmende Handlungschancen objektiv existieren, subjektiv erkannt und auch genutzt werden, hängt von verfügbaren Optionen ab, die ihrerseits wiederum an strukturelle Bedingungen (z. B. Bildung) gebunden und über soziale Faktoren wie Milieu oder Stellung im Lebenszyklus vermittelt sind. Defizite männlicher Sozialisation. Die traditionelle männ-

liche Geschlechtsrolle, charakterisiert durch Leistungsund Erfolgsorientierung, erfordert die Bewältigung von Gefahren, Bedrohungen und Schwierigkeiten, ohne dass damit verbundene Ängste und Probleme wahrgenommen bzw. zugegeben werden dürfen. Hilfesuche ist im Männlichkeitsstereotyp nicht vorgesehen, da sie Inkompetenz und Abhängigkeit, Aufgabe von Autonomie und Selbstkontrolle signalisiert. Da Emotionalität streng kodiert ist (sozial akzeptiert sind Aggressivität, Ärger oder Feindseligkeit, nicht akzeptiert sind »weibliche« Gefühle wie Schwäche, Unsicherheit, Hilflosigkeit, Traurigkeit), kommt es zu einer dauerhaften Unterdrückung von Emotionalität. Traditionelle männliche Sozialisation produziert damit eine emotionale Hemmung, die schon früh eingeübt wird und mit zunehmendem Alter ebenfalls zunimmt. Emotionale Gehemmtheit bei Männern ist anhand von Experimenten und Selbstbeurteilungen vielfach nachgewiesen worden (Grossman u. Wood 1993) und hat zahlreiche psychosomatische Auswirkungen (Traue 1998). Insgesamt drängt sich der Verdacht auf, dass die subjektiven wie objektiven

12

294

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Kosten für Schäden und Defizite traditioneller Maskulinität inzwischen wesentlich höher liegen als deren Nutzen (Hollstein 1999). Hypothetisch lässt sich ein Zusammenhang annehmen zwischen der steigenden Depressionsund Suizidrate bei jungen Männern und Identitätsproblemen, die durch den Wandel der männlichen Geschlechtsrolle bedingt sind.

nikaufenthalt zufrieden, obwohl sich die Hälfte von ihnen mehr Informationen gewünscht hätte. Zusammenfassend haben sich als wichtigste Zufriedenheitsquelle die psychosozialen vor den materiellen und professionellen Versorgungsaspekten herausgestellt (⊡ Abb. 12.6).

Kriterien der Patientenzufriedenheit Perspektiven der geschlechtsspezifischen Verteilung psychischer Störungen. Aufgrund des Wandels der Ge-

schlechterrollen im Zusammenhang mit makrosozialen Veränderungen, die wiederum geschlechtsrollenspezifisch verarbeitet werden, ist davon auszugehen, dass sich die bekannten geschlechtsspezifischen Häufigkeitsrelationen psychischer Störungen langsam verschieben werden, wie dies am Beispiel der Alkoholabhängigkeit und Depression bereits abzulesen ist. Als ätiologische Faktoren werden in der Literatur u. a. die zunehmende Urbanisierung, größere geografische und soziale Mobilität, erhöhte Sozialisationsanforderungen, Veränderungen der Familienstrukturen und der Geschlechterrollen diskutiert.

12.5

12

Patientenzufriedenheit

Das Konzept »Patientenzufriedenheit« ist ein eigenständiges Evaluationskriterium im Rahmen der Qualitätssicherung, mit dem die subjektive Bewertung der Qualität medizinischer Versorgung erfasst werden soll. Verschiedene Gründe, insbesondere gesundheitspolitische und ökonomische, dürften die Entwicklung einer konsumentenorientierten Zufriedenheitsforschung im Medizinssystem entscheidend bestimmt haben. Ob das Konstrukt »Zufriedenheit« als Qualitätsindikator tatsächlich brauchbar ist, wird sich erst dann entscheiden, wenn empirische Studien nach soziologischen und sozialpsychologischen Erkenntnissen konzipiert werden.

12.5.1

Wichtiger als die professionellen Leistungen selbst ist den Patienten die Art und Weise, wie diese Leistungen erbracht werd7en, ob ihre Erwartungen erfüllt werden, ob sie sich individuell behandelt fühlen, sich relativ autonom bewegen können und an Entscheidungen beteiligt werden, ob positive Beziehungen zum Pflegepersonal bestehen und ob die Arzt-Patient-Kommunikation als positiv erlebt wird. Die Einschätzung der professionellen Leistungen durch den Patienten ist offenbar wesentlich davon beeinflusst, wie er die affektive Verhaltenskomponente von Arzt und Pflegepersonal wahrnimmt.

Zufriedener vs. unzufriedener Patient Wodurch unterscheidet sich der zufriedene Patient vom unzufriedenen Patienten? Aus Korrelationsstudien lässt sich auf diese Frage keine Antwort ableiten, da keine konsistenten Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit gefunden wurden. Unter den am häufigsten untersuchten soziodemographischen Einflussfaktoren findet sich eine Korrelation bei Alter und Geschlecht, wonach ältere und weibliche Patienten zufriedener sind als jüngere und männliche. Gründe dafür dürften weniger in einer besseren Behandlung älterer und weiblicher Patienten liegen als vielmehr in sozialen alters- und geschlechtsspezifischen Verhaltenserwartungen und entsprechenden subjektiven Verhaltensbereitschaften. Hinsichtlich klinischer Variablen korreliert eher die psychotische Symptomatik als die Diagnose mit Unzufriedenheit. Studien, in denen der Behandlungserfolg mit erhoben wurde, verweisen auf einen Zusammenhang zwischen selbst- und fremdeingeschätztem Behandlungserfolg und Zufriedenheitsgrad.

Der zufriedene Patient

Wenn Patienten nach ihrer globalen Zufriedenheit mit der medizinischen (einschließlich der psychiatrischen) Versorgung/Behandlung gefragt werden, ergibt sich regelmäßig der Befund einer hohen Zufriedenheit. Unabhängig von objektiven Versorgungsmerkmalen, Diagnose und Gesundheitssystem liegen die Zufriedenheitsraten kaum unter 90% (zusammenfassend Gruyters u. Priebe 1994; Leimkühler 1995; Leimkühler u. Müller 1996). Wird differenzierter nach einzelnen Aspekten der materiellen, professionellen und psychosozialen Versorgung gefragt, zeigen sich durchaus Differenzen zur Gesamtzufriedenheit: So sind z. B. Patienten insgesamt mit ihrem Kli-

⊡ Abb. 12.6. Optimale psychiatrische Versorgung aus Sicht der Patienten. (Nach Hansson et al. 1993)

295 12.5 · Patientenzufriedenheit

12.5.2

Marketingmodell von Zufriedenheit

Ebenso stimmen Patienten- und Expertenbewertungen aufgrund unterschiedlicher Erfahrungs- und Prioritätenstrukturen häufig nicht überein.

Problematik der Zufriedenheitsstudien Bisherige Studien zur Patientenzufriedenheit gehen von einem Zufriedenheitsbegriff aus, der entweder als selbstevident vorausgesetzt wird oder als Konsumentenzufriedenheit verstanden wird: Konsumentenzufriedenheit wird definiert als die Übereinstimmung zwischen Konsumentenerwartung und Motivbefriedigung bei Produkten oder Dienstleistungen und gilt als Grundlage der Kundenbindung an die Marke oder Unternehmung. Ausgehend von der Prämisse, dass Zufriedenheitsangaben des Patienten tatsächlich auf subjektive Zufriedenheit mit einer objektiv guten Versorgung schließen lassen, basieren viele Studien auf einfachen Zufriedenheitsmessungen, ohne dass Befragungsmethoden und -zeitpunkte, Behandlungssettings und Befragungspopulationen kontrolliert worden wären. So erfüllen die meisten Studien eher eine Legitimationsfunktion als die eigentliche Zielsetzung, klinische Versorgung stärker an den Bedürfnissen der Patienten auszurichten.

Grenzen medizinischer Zufriedenheitsforschung Die Grenzen bisheriger Zufriedenheitsforschung in der Medizin sind v. a. durch den reduzierten Zufriedenheitsbegriff gesteckt. Auch wenn sich die Übertragung von Marketingkonzepten auf ein sich wandelndes Gesundheitswesen zunächst anzubieten scheint, müssen doch die Voraussetzungen für eine solche Übertragung geprüft werden, die z. T. aufgrund anderer Marktmechanismen im Gesundheitswesen nicht gegeben sind. So kann die hohe Patientenzufriedenheit schwerlich als Konsumentenzufriedenheit interpretiert werden. Während sich diese noch zielgerichtet beeinflussen lässt, zeigt sich in der soziologischen Zufriedenheitsforschung, dass eine Verbesserung objektiver Bedingungen nicht zu einer höheren Zufriedenheit führt.

12.5.3 Mangelnde Untersuchung objektiver Zufriedenheitsparameter Diese Zielsetzung würde erfordern, dass Patientenbefragungen in ein umfassendes Evaluationsprogramm integriert und Zufriedenheitsitems systematisch zu objektiven Behandlungsaspekten in Beziehung gesetzt werden. Meist wird z. B. die Frage, ob der Arzt genug Zeit für den Patienten gehabt habe, nicht ergänzt durch die objektiv gemessene, mit dem Patienten verbrachte Zeit. Für eine Qualitätsbestimmung resultiert hieraus wenig Nutzen. Nach Kelstrup et al. (1993) ist eine optimale, das Patientenurteil einschließende Evaluation psychiatrischer Behandlung erst dann gegeben, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:  Beschreibung der aktuellen Behandlungsstruktur und Behandlungsprinzipien,  Definition der Therapieziele für verschiedene Patientengruppen,  Erfassung der relevanten Variablen und Indikatoren für eine qualitativ hochwertige Behandlung,  Vergleich der aktuellen Behandlungspraxis mit den definierten Zielen,  Anpassung der Ziele an die Realität und Verbesserung der Behandlungsqualität. Wie wichtig der Vergleich subjektiver Einschätzungen mit den objektiven Tatbeständen ist, belegt der vielfach bestätigte Befund aus der soziologischen Zufriedenheitsforschung, dass beide Dimensionen kaum miteinander korrelieren (s. unten). So zeigt beispielsweise ein Blick auf die Visitenforschung, dass Patienten systematisch die Gesprächsdauer mit dem Arzt überschätzen (Siegrist 1976).

Zufriedenheit als multidimensionales Konstrukt

Im Unterschied zur eindimensionalen Konsumentenzufriedenheit ist die Zufriedenheit von Patienten aus sozialwissenschaftlicher Sicht mehr als eine bloße Funktion von Erwartung und Bewertung. Soziologische Emotionstheorien, soziologische Studien zur Lebenszufriedenheit und Konzepte aus der Wohlbefindensforschung und Sozialpsychologie, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann (zusammenfassend Leimkühler u. Müller 1996), liefern komplexe Ansätze zur Zufriedenheitsbildung. Zufriedenheit wird als ein kognitiver Prozess gefasst, der durch folgende Elemente zustande kommt:  durch die Einschätzung der eigenen Situation,  durch das Abwägen positiver und negativer Gegebenheiten,  durch den Vergleich der aktuellen Situation mit angestrebten Zielen (Erwartungen, Anspruchsniveau),  durch die Bewertung der Situation nach internen und sozialen Vergleichsnormen.

Sozialwissenschaftliche Modelle Als Beispiele für sozialwissenschaftliche Modelle der Zufriedenheitsbildung seien das Modell des angepassten Anspruchsniveaus von Campbell et al. (1976) und ein Prozessmodell aus der Arbeitszufriedenheitsforschung von Bruggemann (1974) genannt. Modell des angepassten Anspruchniveaus. Dieses Modell

geht davon aus, dass sich in der subjektiven Zufriedenheit die Differenz zwischen Anspruchsniveau und wahrgenommener Situation spiegelt, wobei sich das Anspruchs-

12

296

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

niveau im Laufe der Zeit den jeweiligen objektiven Verhältnissen anpasst. Kurzfristige Veränderungen einer Situation wirken sich zwar kurzfristig auf den Grad der Zufriedenheit aus, längerfristig erfolgt aber eine Anpassung an die veränderte Situation im Sinne einer Normalisierung, so dass Anspruchsniveau und objektive Umstände sich wieder im Gleichgewicht befinden. Prozessmodell von Bruggemann. Hier werden verschie-

dene Formen von Zufriedenheit konzipiert, die aufgrund unterschiedlicher psychischer Verarbeitungsmechanismen der Soll-Ist-Differenzen entstehen. So lassen sich 3 verschiedene Ausprägungen unterscheiden: 1. die progressive und stabilisierte Zufriedenheit (die tatsächlich Zufriedenen), 2. die resignative oder Pseudozufriedenheit (die »eigentlich« Unzufriedenen, die aber auf Befragen angeben, dass sie zufrieden seien) sowie 3. die fixierte und konstruktive Unzufriedenheit (die tatsächlich Unzufriedenen). In entsprechenden empirischen Untersuchungen stellen die resigniert Zufriedenen, die ihr Anspruchsniveau auf Dauer erheblich reduziert haben, regelmäßig eine relevante Gruppe dar. Auf die Bedeutung von Zufriedenheit als Anpassungsprozess verweisen auch Befunde aus der Psychiatrie, die einen signifikanten Zusammenhang von Lebenszufriedenheit und sozialer Adaptation finden, und zwar unabhängig von objektiven Bedingungen (Franklin et al. 1986).

12

Cave Nach sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen ist Zufriedenheit ein komplexer psychosozialer Regulationsund Adaptationsprozess, der weniger durch objektive als durch subjektive Faktoren gesteuert wird. Daher müssen Zufriedenheitsmessungen in der medizinischen Evaluationsforschung, sofern sie dies nicht berücksichtigen, zu Missverständnissen führen: Möglicherweise werden statt objektiver Qualitätsmerkmale nur Anpassungsleistungen der Patienten erfasst – und diese sind, gemessen an der Zufriedenheitsrate, hoch.

12.6

Lebensqualität

Wie das Konzept der Patientenzufriedenheit ist das der Lebensqualität als ein weiteres subjektives Qualitätskriterium Ausdruck der zunehmenden Patientenorientierung in der Medizin. Es soll u. a. dazu dienen, zwischen Therapiealternativen besser entscheiden zu können, die Wirksamkeit einer Therapie nachzuweisen, Nebenwirkungen von Psychopharmaka zu erfassen sowie deren Kosten-

Nutzen-Analysen zu ergänzen. Lebensqualität soll Ziel von Rehabilitationsmaßnahmen und Kriterium für individuell angepasste Behandlungsstrategien sein. Gegenwärtig kann das Konzept Lebensqualität solchen vielfältigen Planungs- und Entscheidungsfunktionen noch nicht entsprechen, da die Lebensqualitätsforschung insbesondere in der Psychiatrie bis jetzt noch von keinem konsensfähigen Erkenntnisstand ausgehen kann.

12.6.1

Begriffsbestimmung

Lebensqualität ist ein zentraler gesellschaftlicher und individueller Wert. Aufgrund seiner Ambiguität ist der Begriff allerdings zu einem Schlagwort degeneriert, dessen Verwendung in Politik, Touristik und Werbung keinerlei Grenzen gesetzt zu sein scheint. Trotz deutlicher Skepsis gegenüber dieser alltagssprachlichen Inflation wird »Lebensqualität« weiterhin als wissenschaftlicher Terminus für eine neue Forschungsrichtung in Medizin und Gesundheitsforschung benutzt.

Entwicklung des Begriffs der Lebensqualität Ursprünglich stammt der Begriff aus der sozialwissenschaftlichen Wohlfahrtsforschung und diente dazu, anhand von makrosoziologisch definierten Sozialindikatoren Wohlfahrtsdefizite in unterprivilegierten Gruppen, Regionen und Lebensbereichen zu identifizieren. Eine weitere Verwendung des Begriffs findet sich in der Gesundheitsökonomie; hier wurde die rein quantitativ-ökonomische Nutzenbetrachtung von therapeutischen Maßnahmen ergänzt durch das Konzept der »qualitätsangepassten Lebensjahre«. Mitte der 1970er Jahre ist der Lebensqualitätsbegriff als subjektives Bewertungskriterium in die klinische Evaluationsforschung eingegangen. Anfang der 1980er Jahre ist er mit relativ pragmatischen Interessen in der Psychiatrie übernommen und zuerst bei Enthospitalisierungsmaßnahmen angewendet worden (Helmchen 1990).

Problematik der Begriffsbestimmung Nach einem Vorschlag der WHO (1995) lässt sich Lebensqualität allgemein definieren »as individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation of their goals, expectations, standards and concerns«.

Damit Lebensqualität in der Praxis ein therapie- und entscheidungsrelevantes Kriterium sein kann, muss der Begriff über ein Ziel definiert und über durch Erkrankung und Behandlung veränderliche Komponenten operationalisiert werden. Trotz einer langjährigen Diskussion über Theorie und Messung der Lebensqualität gibt es keine Einigung über eine angemessene operationale Defini-

297 12.6 · Lebensqualität

⊡ Tab. 12.4. Aspekte des Konstrukts Lebensqualität. (Aus Siegrist 1990) Handlungsvermögen

Befinden

Physisch

Mobilität, Alltagsaktivitäten

Symptome, Schmerzerfahrung

Psychisch

Konzentration, Gedächtnis, Vitalität, Regenerationsfähigkeit

Positive Stimmung (Freude, Hoffnung), negative Stimmung (Depression, Angst)

Sozial

Soziale Kompetenz (Soziabilität, Empathie), Rollenerfüllung (formell/informell)

Zugehörigkeit, Intimität, Anerkennung, Gefühl der Wirksamkeit

tion. Nach jetzigem Forschungsstand besteht lediglich ein allgemeiner Konsens darin, dass Lebensqualität  eine subjektive Größe ist,  ein multidimensionales Konstrukt ist mit einer physischen, psychischen und sozialen Dimension in Bezug auf Befindlichkeit und Handlungsvermögen in verschiedenen Lebensbereichen (⊡ Tab. 12.4) und  sowohl positive als auch negative Bewertungen beinhaltet.

12.6.2

Objektive und subjektive Lebensqualität

Lebensqualität umfasst als übergeordnetes, komplexes Konstrukt sowohl objektive als auch subjektive Indikatoren, die sich wechselseitig beeinflussen.

Objektive Indikatoren Mit objektiven Indikatoren sind objektiv beobachtbare Lebensbedingungen gemeint wie Gesundheitszustand, Wohnsituation, sozioökonomische Lage, Arbeitsbedingungen, soziale Integration. Würde Lebensqualität rein objektiv bestimmt, müssten objektive soziale bzw. gesundheits- und krankheitsspezifische Standards festgelegt werden, die als Maßstab für die individuell zu bestimmende Lebensqualität fungieren, da subjektive Gewichtungen hier außer Acht bleiben. Die Grenzen eines solchen objektivistischen Ansatzes wurden bereits von der Sozialindikatorenforschung aufgezeigt. Ebenso hat sich das alleinige Arzturteil, durch das die Lebensqualität von Patienten anfänglich definiert wurde, als nicht hinreichend erwiesen: So beurteilen Ärzte die Lebensqualität von Patienten aufgrund ihrer Erkrankung häufig negativer, durch die Therapie aber deutlich positiver beeinflusst als die Patienten selbst (Jachuk et al. 1982). Nicht nur die Problematik von Selbst- und Fremdwahrnehmung schränkt die Brauchbarkeit objektiver Be-

dingungen als einziges Lebensqualitätsmaß ein, sondern auch die geringe Korrelation von objektiven und subjektiven Indikatoren. In der soziologischen Lebensqualitätsforschung konnten nicht mehr als 10% gemeinsame Varianz zwischen objektiven Lebensumständen und subjektivem Wohlbefinden nachgewiesen werden (Glatzer 1991); soziodemographische Variablen wie Geschlecht, Alter, Rasse, Einkommen, Bildung und Beruf erklären gemeinsam nur 8–17% der Varianz von Lebenszufriedenheit (Inglehart 1989). Diese geringe Validität objektiver Faktoren für die subjektiv empfundene Lebensqualität zeigt sich auch auf der individuellen Ebene und ist in der Stadtsoziologie wie Arbeitssoziologie nachgewiesen worden: Danach sind z. B. 80% einer Stichprobe von Arbeitnehmern mit Arbeitsbedingungen zufrieden, die von Beobachtern objektiv als schlecht klassifiziert würden (Büssing 1983). Insgesamt verweisen diese Ergebnisse auf die entscheidende moderierende Bedeutung der subjektiven Wahrnehmung und Bewertung.

Subjektive Indikatoren Subjektive Indikatoren der Lebensqualität repräsentieren die subjektive Bewertung der objektiven Bedingungen und werden über subjektives Wohlbefinden (»wellbeing«) oder Zufriedenheit operationalisiert. In die subjektive Lebensqualität gehen ein:  Persönlichkeitsfaktoren sowie emotionale, kognitive und soziale Faktoren wie Attributionsstile, Einstellungen, Lebenspläne, die aktuelle Stimmungslage, soziale Ressourcen, Bewältigungsstrategien, Selbstwertgefühl und  krankheitsspezifische Faktoren wie Symptome, symptombedingte Einschränkungen, Erfahrungen mit der Erkrankung, subjektive Krankheitstheorien. Als Vergleichsmaßstab für die subjektive Bewertung werden in verschiedenen Modellen zur Lebensqualität, die jedoch noch kaum empirisch überprüft sind, subjektive Präferenzen, der Grad der Bedürfnisbefriedigung sowie soziale und biografische Vergleichsprozesse angenommen.

Subjektive vs. objektive Einschätzung der Lebensqualität Zunehmend wird Lebensqualität in der Medizin wie auch in der Soziologie und Psychologie als subjektive Lebensqualität verstanden, d. h. als subjektive Einschätzung objektiver Lebensbedingungen, Befindlichkeit und Funktionsfähigkeit. Da aber das subjektive Urteil über die Lebenssituation aufgrund interner und externer Einflussfaktoren eine veränderliche Größe ist, kann Lebensqualität weder allein durch objektive Indikatoren noch allein über subjektives Wohlbefinden definiert werden: Gutes Funktionieren im Alltag ist nicht zwangsläufig gekoppelt

12

298

Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 12.5. Typen von Lebensqualität (Nach Zapf 1984) Subjektives Wohlbefinden Gut Objektive Lebensbedingungen

Nicht gut

Gut

Well-being

Dissonanz

Nicht gut

Adaptation

Deprivation

mit Wohlbefinden, und umgekehrt kann Wohlbefinden auch trotz großer gesundheitlicher Einschränkungen empfunden werden, weil diese Defizite möglicherweise in anderen Lebensbereichen kompensiert werden können. Die Beziehungen zwischen objektiven Bedingungen und Wohlbefinden sind komplex und können im einfachsten Fall anhand der vier Lebensqualitätstypen »well-being«, »Dissonanz«, »Adaption« und »Deprivation« klassifiziert werden (⊡ Tab. 12.5). Eine Kombination objektiver und subjektiver Indikatoren ist insbesondere in der Psychiatrie für eine valide Erfassung der Lebensqualität erforderlich, wie gleich zu zeigen sein wird.

12.6.3

12

Subjektive Lebensqualität psychiatrischer Patienten

Im Unterschied zu somatisch Kranken können psychisch Kranke ihre Lebensqualität nicht unabhängig von ihrer Erkrankung wahrnehmen, da die psychische Befindlichkeit (insbesondere das Selbstwertgefühl) ein zentrales Element subjektiver Lebensqualität ist. Die besondere Schwierigkeit, die Lebensqualität psychisch Kranker zu erfassen, liegt darin, dass Lebensqualität einerseits als Folge einer zu verändernden Symptomatik verstanden wird, dass aber andererseits die Symptomatik ein wichtiger Bestandteil der subjektiven Wahrnehmung ist. Dies ist ein psychiatriespezifisches methodologisches Problem der Konfundierung, das sich in verschiedenen Lebensqualitätsskalen wiederfindet, die nicht klar zwischen Symptomatik, sozialer Anpassung sowie Selbstund Fremdwahrnehmung unterscheiden. In der für schizophrene Patienten entwickelten Quality of Life Scale (Heinrichs et al. 1984) ist beispielsweise die Konfundierung mit der Negativsymptomatik offensichtlich, so dass Lebensqualität hier kein neues Konzept, sondern nur ein neues Etikett für die Symptomerfassung darstellt. So relevant die Selbstbeurteilung der Lebensqualität grundsätzlich ist, so erscheint aus diesen Gründen zumindest für bestimmte Patientengruppen eine zusätzliche Fremdbeurteilung von Psychopathologie und objektiven Lebensbedingungen erforderlich. Aus der Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungsdaten lassen sich

dann Schlussfolgerungen über die Validität der Lebensqualität im Einzelfall ableiten. Aus empirischen Studien zur Lebensqualität psychisch Kranker (hauptsächlich Schizophrener und Depressiver) können folgende relativ konsistent bestätigte Ergebnisse zusammengefasst werden (als Übersichten vgl. Lauer 1996; Röder-Wanner u. Priebe 1995; Priebe et al. 1996):  Im Vergleich zu gesunden Vergleichspersonen und somatisch Kranken erleben psychiatrische Patienten eine geringere Lebensqualität, und zwar unabhängig von der Diagnose.  Patienten in gemeindepsychiatrischen Behandlungssettings berichten über eine bessere Lebensqualität als stationäre Langzeitpatienten.  Psychopathologische Variablen, insbesondere Angst und Depression, korellieren mit einer subjektiv schlechteren Lebensqualität, auch bei nichtpsychiatrischen Stichproben.  Unterschiedliche neuroleptische und antidepressive Substanzen haben einen unterschiedlichen Einfluss auf die Lebensqualität psychiatrischer Patienten. Wie neuere Vergleichsstudien zeigen, wird die Lebensqualität durch die Nebenwirkungen sog. atypischer Neuroleptika weniger beeinträchtigt als durch die der »klassischen« Neuroleptika. Perspektiven der psychiatrischen Lebensqualitätsforschung. In den vergangenen Jahren ist eine erhebliche

Dynamik in der psychiatrischen Lebensqualitätsforschung zu verzeichnen. Neben der vertiefenden Analyse obiger Fragestellungen bleiben weiterhin konzeptionelle und methodische Fragen zu klären (z. B. die Problematik, Lebensqualität über Zufriedenheitsskalen zu messen; s. oben.). Dabei müssten die ohnehin dominierenden psychometrischen Ansätze stärker durch qualitative Ansätze aus der Sozialforschung ergänzt werden: Da subjektive Lebensqualität durch interpretative Wahrnehmungen in sozialen Lebenswelten entsteht, ist der Zugang über standardisierte Indikatoren nur begrenzt sinnvoll.

12.7

Arzt-Patient-Beziehung

Die Arzt-Patient-Beziehung ist seit den 1950er Jahren, beginnend mit den klassischen Arbeiten von Parsons (1951), einer der ersten Schwerpunkte der medizinischen Soziologie. Obwohl die Arzt-Patient-Beziehung gut untersucht ist und zum klassischen Wissensbestand gehört, wird sie durch die Ergebnisse von Patientenbefragungen, Diskussionen zur Qualitätssicherung ärztlichen Handelns und durch neue Leitideen von Dienstleistung und Konsumentenverhalten erneut zu einem aktuellen Thema.

299 12.7 · Arzt-Patient-Beziehung

12.7.1

Strukturelle Asymmetrie

Aus soziologischer Sicht bildet die Arzt-Patient-Beziehung aufgrund der komplementären Rollenverteilung eine asymmetrische soziale Struktur, die durch soziale Kontrollfunktionen des Arztes gekennzeichnet ist und auf  Expertenmacht (professionelle Kompetenz des Arztes),  Definitionsmacht (Behandlungsrecht, Diagnosestellung, Krankschreibung) und  Steuerungsmacht (Definition von Beginn, Verlauf und Ende des Kontaktes) beruht. Diese strukturelle Asymmetrie wird durch institutionelle und soziokulturelle Einflussfaktoren gemildert oder verschärft. Hinzu kommen individuelle Einflussfaktoren des Arztes/des Patienten wie Einstellungen, Persönlichkeitsmerkmale und Übertragungs-/Gegenübertragungsphänomene sowie krankheitsspezifische Faktoren.

Institutionelle Einflussfaktoren Innerhalb der ambulanten Versorgung haben Patienten in der Regel mehr Wahlmöglichkeiten und Verhandlungsspielräume als innerhalb der stationären Versorgung. Je größer die Wettbewerbssituation unter den niedergelassenen Ärzten und je stärker der Druck zum »clientining« (Patienten finden, Patienten binden) ist, desto größer sind die Einflusschancen des Patienten. Umgekehrt reduziert eine bürokratisch/staatlich geregelte ambulante Versorgung mit der beruflichen Autonomie des Arztes auch seine Patientenzentrierung, indem sie eine unpersönliche Dienstleistungsmentalität fördert (vgl. Siegrist 1995). Der organisatorisch-institutionelle Rahmen der Krankenhausversorgung bedingt trotz des Organisationsziels »Patientenversorgung« eine starke Ausprägung der Asymmetrie, da Patienten hier vielfältigen Reglementierungen und »Vereinnahmungen« ausgesetzt sind, v. a.:  ständige Erreichbarkeit,  ständige Störbarkeit,  Wartezeiten,  kurzfristige Umdispositionen von Maßnahmen,  fehlende Wahlmöglichkeiten des Personals,  Unpersönlichkeit der Beziehungsformen und Kontaktbegrenzung,  sehr begrenzte Einflussnahme auf das Geschehen (Siegrist 1996).

Der Patient in der institutionellen Krankenversorgung Die soziale Organisation der institutionellen Aufgaben, medizinische Diagnose- und Therapieprogramme durchzuführen sowie persönliche Versorgungsbedürfnisse der Patienten sicherzustellen, ist hierarchisch strukturiert

und verfestigt die statusniedrige Position des Patienten. Diese wird bestimmt durch spezifische Verhaltens- und Gefühlsnormen wie Anpassungserwartungen an die vielfältigen Beschränkungen der Selbstbestimmung, Erwartungen an die Kontrolle negativer Affekte sowie Erwartungen an Dankbarkeit und Anerkennung dem Personal gegenüber, unabhängig von der Effektivität der Behandlung. Die institutionellen Vereinnahmungen des Patienten können eine psychosoziale Entwurzelung sowie eine relative Entpersönlichung und Infantilisierung und mit zunehmender Behandlungsdauer den sog. Hospitalismus bewirken. In den frühen soziologischen Untersuchungen amerikanischer psychiatrischer Anstalten, den »totalen Institutionen« (Goffman) – mittlerweile psychiatriehistorisch geworden – sind deren institutionelle Zwänge, Interaktionsrituale und inhumane Auswirkungen auf Personal und »Insassen« ausführlich analysiert worden (Stanton u. Schwartz 1954; besonders Goffman 1972). Aufgrund der Fortschritte der Psychopharmakotherapie und der Klinifizierung der Großkrankenhäuser hat sich der »Alltag in der Anstalt« (Fengler u. Fengler 1980) jedoch entscheidend verändert, und selbst auf psychiatrischen Akutstationen herrscht nicht nur Ordnung, sondern sogar »ein bisschen Chaos« (Floeth 1991), wie die genannten neueren soziologischen Feldstudien nachweisen.

Soziokulturelle Einflussfaktoren Die soziale Distanz zwischen Arzt und Patient wird beeinflusst durch soziokulturelle Faktoren wie Schichtzugehörigkeit, ethnische Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht (zu Geschlecht  Abschn. 12.4.2). Nach Bernstein (1972) lässt sich das kulturell vermittelte soziale Handeln anhand schichtspezifischer Sprachcodes unterscheiden. Während Ärzte in der Regel den mittelschichttypischen elaborierten Sprachcode benutzen, ist für Patienten der unteren Schichten der restringierte Sprachcode typisch, der Fähigkeiten zur Abstraktion, flexiblen Interaktion und Verbalisierung von Absichten und Bedürfnissen einschränkt. Medizinsoziologische Untersuchungen haben empirisch belegt, dass mit sinkender Schichtzugehörigkeit Patienten von sich aus weniger Fragen stellen und Erwartungen äußern und von ihren Ärzten seltener freiwillig informiert werden (vgl. zusammenfassend Siegrist 1995). Die Schichtzugehörigkeit beeinflusst nicht nur über die Sprachcodes, sondern auch über damit verbundene Denkmuster wie schichtspezifische Wertvorstellungen und Krankheitseinstellungen die Kommunikation zwischen Arzt und Patient und die daraus resultierenden Diagnose- und Therapieentscheidungen des Arztes, wie frühere Arbeiten zur Frage der sozialen Selektion nachweisen konnten.

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Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

12.7.2

Interaktionsdefizite

Folgen der strukturellen Asymmetrie der Arzt-PatientBeziehung zeigen sich v. a. in dem immer wieder in Befragungen bestätigten Informationsdefizit der Patienten. Es ist davon auszugehen, dass Patienten infolge kognitiver und emotionaler Verunsicherungen durch die Erkrankung ausgeprägte Informationsbedürfnisse haben, auch wenn sie diese aus soziokulturellen, psychologischen oder organisatorischen Gründen nicht artikulieren können oder wollen (vgl. Raspe 1983).

Informationsaustausch in der ärztlichen Visite

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Zahlreiche medizinsoziologische und soziolinguistische Untersuchungen der ärztlichen Visite kommen zu dem Ergebnis, dass, obwohl die Visite primär der Kommunikation mit dem Patienten dienen soll, etwa die Hälfte des gesamten Gesprächumfangs auf den Arzt entfällt, während der Patient im Durchschnitt pro Visite nur eine einzige Frage stellt. Dies mag nur z. T. daran liegen, dass die Visite eine strukturell überladene Arbeitsaufgabe ist, der Arzt unter Zeit- und Entscheidungsdruck steht und am ehesten beim Gespräch mit dem Patienten sparen kann (Siegrist 1995). Das typische dreiteilige Kommunikationsschema: »Arzt fragt, Patient antwortet – Arzt schätzt ein – nächste Frage« (Mishler 1984) kann auch als Versuch gesehen werden, Unsicherheiten durch Kontrollbestrebungen zu bewältigen. Unter den strukturell schwierigen Bedingungen der Visite im Allgemeinkrankenhaus wurden vier den Informationsbedürfnissen des Patienten ausweichende Kommunikationsstrategien (»asymmetrische Verbalhandlungen«) identifiziert, die zweifellos die Funktion hatten, den Arzt emotional zu entlasten, seine Unsicherheit zu verbergen und kritische Informationen zurückzuhalten, ohne dadurch mit der Expertenrolle in Konflikt zu geraten (Siegrist 1978):  Nichtbeachten, Übergehen von Patienteninitiativen,  Adressaten- oder Themenwechsel,  Verschieben der Antwort vom (gefragten) Inhalt zum Beziehungsaspekt der Kommunikation,  Mitteilung funktionaler Unsicherheit (Vorenthalten von Befunden, die dem Arzt bereits bekannt waren).

Gründe mangelnder Zufriedenheit von Patienten mit der ärztlichen Kommunikation Empirische Untersuchungen zum Kommunikationsverhalten von Nervenärzten und psychisch Kranken liegen nicht vor, doch ist zu vermuten, dass hier die Kommunikationsprobleme und Unsicherheiten noch ausgeprägter sind. In Patientenbefragungen (z. B. Oksaar 1995) zeigt sich immer wieder, dass Patienten unzufrieden sind, weil ihr Arzt

 zu wenig Zeit hat und/oder zu wenig mit ihnen kommuniziert (jeweils über 90%),  nicht genügend zuhört, sie unkonzentriert und oberflächlich behandelt, zu schnell oder zu leise spricht, Fachausdrücke verwendet und sie entmutigt, Fragen zu stellen (jeweils 80%),  sie nicht ernst zu nehmen scheint, u. a. durch eine zu familiäre, umgangssprachliche oder sozial diskriminierende Ausdrucksweise (jeweils über 70%),  er zu unpersönlich und abweisend ist, ihnen nicht alles Wichtige mitteilt, etwa Medikamente verschreibt, ohne auf Wirkung und Nebenwirkungen hinzuweisen (jeweils über 60%).

Non-Compliance Unzufriedenheiten des Patienten mit dem Verhalten des Arztes münden nicht selten in mangelnde Kooperationsbereitschaft. Non-Compliance wird durchgängig bei einem Drittel bis etwa der Hälfte der Patienten festgestellt und ist insbesondere in der Psychiatrie ein großes Problem, weil Medikamentenverordnungen komplexer, Behandlungszeiten länger und Nebenwirkungen größer sind. Außer Arztmerkmalen und Merkmalen des Patienten wie subjektive Krankheitstheorien und Kontrollbedürfnisse (vgl. Linden 1993) sind Defizite in der ArztPatient-Interaktion, die zu Erwartungsenttäuschungen des Patienten führen, eine entscheidende Bedingung für Non-Compliance. Compliance kann u. a. dadurch positiv beeinflusst werden, dass der Patient besser informiert wird und dass der Arzt auf dessen subjektive Erwartungen, Befürchtungen und Bedürfnisse eingeht.

12.7.3

Rollenwandel: Abbau der Expertendominanz?

Mit dem Aufschwung biomedizinischer Forschung ist seit den 60er Jahren ein verstärktes Interesse der Öffentlichkeit und der Wissenschaft an der Ethik ärztlichen Handelns und medizinischer Forschung zu verzeichnen. Verantwortlich dafür sind einerseits die Zunahme chronischer Erkrankungen sowie die ständig fortschreitende Technisierung und Spezialisierung der Medizin, die Handlungsnormen erfordern, welche über die tradierte paternalistische Standes- und Tugendethik der Mediziner hinausgehen. Andererseits spielen gesamtgesellschaftliche Individualisierungsprozesse eine wichtige Rolle, weil sie Werte wie individuelle Autonomie und Selbstbestimmung sowie einen neuen Kontrollbedarf institutioneller Entscheidungsprozesse in den Vordergrund rücken.

Patientenrechte in der Psychiatrie In der Psychiatrie wurden erst 1977 in der »Erklärung von Hawaii« die wichtigsten Persönlichkeitsrechte von Pa-

301 12.7 · Arzt-Patient-Beziehung

tienten fixiert, wobei das Selbstbestimmungsrecht über das eigene Leben zentral ist. Für das ärztliche Handeln folgen daraus die Pflicht zur Sorgfalt, die Pflicht zur Aufklärung, die Pflicht zur Verschwiegenheit und die Pflicht zur Einholung der Patienteneinwilligung für Therapiemaßnahmen. Für die Arzt-Patient-Beziehung folgt daraus – zumindest normativ – ein Wandel der klassischen Rollenverteilung: Der Arzt verliert auf der Interaktionsebene seine Expertendominanz, da sein Behandlungsrecht den Persönlichkeitsrechten des Patienten nachgeordnet ist. Der Patient ist nicht länger passiver Empfänger ärztlicher Leistungen, der durch die Krankenrolle aus seiner Verantwortlichkeit entlassen ist, sondern entscheidet selbstverantwortlich mit über therapeutische Maßnahmen. Die Partizipation des Patienten bei Entscheidungsprozessen setzt natürlich voraus, dass ihm entsprechende Entscheidungshilfen in Form ausreichender Information an die Hand gegeben werden. Als idealtypisch für eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient gilt das Modell des »Shared-Decision-Making«, das das Mittelfeld zwischen der traditionellen paternalistischen Entscheidung und der informierten Patientenentscheidung abdeckt. »Shared-Decision-Making« führt nicht nur über eine verbesserte Compliance zu einer höheren Effizienz therapeutischer Maßnahmen, sondern auch zu einer höheren subjektiven Kontrollüberzeugung beim Patienten (Hamann et al. 2003).

Fehlende Übertragbarkeit der Dienstleistungsideologie auf Arzt-Patient-Interaktion Zur Definition der neuen Arzt-Patient-Beziehung dient die vielbemühte Übertragung der Dienstleistungs- und Konsumentenideologie aus Industrie und Verwaltung. Diese Analogie erweist sich allerdings nicht nur als inadäquat, sondern sogar als kontraproduktiv, weil die spezifischen Bedingungen personenbezogener Dienstleistungen verfehlt werden (vgl. Badura 1996): So ist das Ergebnis einer personenbezogenen ärztlichen Dienstleistung kein Produkt, sondern eine folgenreiche, komplexe Intervention in die psychophysische Integrität und das unmittelbare soziale Umfeld eines Menschen. Im Unterschied zur Zielerreichung bei sachbezogenen Dienstleistungen ist ein medizinischer Behandlungserfolg nur unter der Bedingung erwartbar, dass der Eigenbeitrag des Patienten und die Mitarbeit seiner Angehörigen berücksichtigt werden; der »Konsument« ist also Kooperationspartner innerhalb der Dienstleistung.

Konsequenzen für die Qualitätssicherung Welche Konsequenzen können aus diesen Überlegungen für die Qualitätssicherung ärztlichen Handelns abgeleitet werden?

Wenn das aus der industriellen Fertigung stammende Konzept der Qualitätssicherung sich auf die Entwicklung objektiver Standards, Leitlinien und deren Kontrolle beschränkt, reicht dies für eine bessere Patientenversorgung nicht aus. Objektive Standards sollen dem Arzt rationale Entscheidungsvorgaben auf der Basis von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit an die Hand geben und beschränken sich deshalb auf den technischen Ablauf von Diagnose und Therapie. Dies allein sichert noch keine gute Behandlungsqualität, noch ändert sich dadurch grundsätzlich die Tatsache, dass ärztliche Entscheidungen immer Entscheidungen unter Unsicherheitsbedingungen bleiben (vgl. Linden u. Priebe 1990). Gute Behandlungsqualität ist empirisch begründet erst dann erreichbar, wenn instrumentelle Maßnahmen durch sozioemotionale Unterstützung vorbereitet, begleitet und nachbereitet werden: durch Informationen und Deutungshilfen, durch Zuwendung und Verständnis, durch soziale Anerkennung, durch Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen (vgl. Badura 1996). Dies erfordert eine Verbesserung der kommunikativen Kompetenz des Arztes, aber auch eine kritische Erkundung der Patientenbedürfnisse und -erwartungen.

Stärker patientenorientierte Arzt-Patient-Beziehung Gute Behandlungsqualität heißt Patientenorientierung, d. h. Berücksichtigung der Subjektivität des Patienten und der sozioemotionalen (affektiven, kommunikativen) Komponente ärztlichen Handelns. Patientenorientierung basiert auf einem veränderten Selbstverständnis des Arztes und setzt sich um in die Förderung von Partizipation und Empowerment des Patienten mit dem Ziel, seine (erlernte) Hilflosigkeit zu überwinden, sein Selbsthilfepotenzial und damit längerfristig seine Resilienz zu stärken. Zusammengefasst ergibt sich die Notwendigkeit einer stärker patientenorientierten Arzt-Patient-Beziehung aus  den Bedürfnissen der Patienten nach mehr Gespräch, Information und Partizipation,  der Schwierigkeit des Arztes, Therapieentscheidungen zu treffen aus einer immer größer werdenen Menge objektiver Befunddaten ohne subjektive Urteile des Patienten,  der Abhängigkeit des Behandlungserfolgs von der Kooperation des Patienten,  der Einsicht in die Wirksamkeit ärztlicher Zuwendung und Empathie, wie sie durch die Psychotherapieforschung belegt worden ist und nicht zuletzt aus  der vielfach nachgewiesenen positiven Wirkung sozialer Unterstützung.

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Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Fazit Die Psychiatrie ist eine »interdisziplinäre Wissenschaft, die sich verschiedener Zugänge zu ihrem Gegenstand bedienen muß« (Häfner 1983). Aufgrund dieses Gegenstandes und ihres gesellschaftlichen Auftrags konstituiert sich ein besonderes Verhältnis der Psychiatrie zu ihren medizinisch-naturwissenschaftlichen und sozialwissenschaftlichen Nachbardisziplinen. Die Ausführungen zu ausgewählten soziologischen Aspekten psychischer Erkrankungen zeigen zweierlei: Erstens, wieviel sozialwissenschaftliche Erkenntnisse bereits in den psychiatrischen Wissens-

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bestand eingegangen sind, und zweitens, wieviel Bedarf an sozialwissenschaftlicher Expertise weiterhin besteht, die in interdisziplinärer Zusammenarbeit noch intensiver genutzt werden sollte. Die gegenwärtige Dominanz des biologischen Paradigmas darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein Bedarf an qualifizierter Forschung und Praxis im Gebiet der psychiatrischen Soziologie besteht. Die große Herausforderung liegt für beide Disziplinen darin, die wechselseitige Beeinflussung biomedizinischer und psychosozialer Faktoren anhand biopsychosozialer Modelle zu untersuchen.

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Kapitel 12 · Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

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13 13 Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen M. Schmidt-Degenhard

13.1

Philosophische Voraussetzungen der anthropologischen Psychiatrie – 306 13.1.1 Phänomenologisch-anthropologische Psychiatrie – 306

13.4

Die Bedeutung des Einzelfalls für Forschung und Praxis der anthropologischen Psychiatrie – 313

13.5 13.2

Das Verhältnis zwischen klinischsymptomatologischer Psychiatrie und ihrer phänomenologisch-anthropologischen Auslegung – 308 13.2.1 Krankheit und Kranksein – 308 13.2.2 Die Problematik der psychiatrischen Exploration – 308 Zur Methodologie der anthropologischen Psychiatrie – 309 13.3.1 Der phänomenologische Ansatz – 309 13.3.2 Hermeneutische Ansätze – 311

Integration anthropologischer Ansätze am Beispiel der psychotischen Depression (Melancholie) – 313 13.5.1 Melancholiekonzeption Tellenbachs – 314 13.5.2 Melancholie als Verfehlen der Geschichtlichkeit des Menschen (Feldmann) – 315 13.6

Die Relevanz der anthropologischen Ansätze für die gegenwärtige Psychiatrie – 315

13.3

Literatur

– 316

306

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

13.1

Philosophische Voraussetzungen der anthropologischen Psychiatrie

Das Aufzeigen anthropologischer Aspekte seelischen Andersseins ist das Ziel der anthropologischen Psychiatrie, die in der deutschsprachigen Psychopathologie auf eine jahrzehntelange Forschungstradition zurückblicken kann (Passie 1995). Die historische Begründung dieser Richtung ist mit den Namen von L. Binswanger, V. E. von Gebsattel und E. Straus verknüpft; stellvertretend für die Kontinuität dieses Forschens seit dem 2. Weltkrieg seien hier die Arbeiten Tellenbachs, von Baeyers und Zutts sowie bis in die jüngste Gegenwart von Blankenburg genannt.

13.1.1

Phänomenologischanthropologische Psychiatrie

Das in seinen theoretischen Ausgangspunkten durchaus differente Spektrum dieser anthropologischen Ansätze konvergiert in dem Bemühen, über die Deskription der klinisch beobachtbaren Erlebens- und Verhaltensauffälligkeiten hinaus das sich im Symptombild ausdrückende und seine Existenzweise bestimmende Selbst- und Weltverhältnis des Kranken zu erfassen. Das Erfahrungs- und Forschungsfeld dieser sog. phänomenologisch-anthropologischen Psychiatrie lässt sich in problemgeschichtlicher wie systematischer Hinsicht nur in seiner Verschränkung mit den unterschiedlichen, die einzelnen Fragestellungen vorgebenden philosophischen Konzeptionen vom Wesen des Menschen verstehen (Tellenbach 1987).

13

Psychiatrie und Philosophie »Anthropologisch« bezeichnet dabei nicht nur den Gegenstand dieses Forschens, also den Menschen, sondern auch das Bemühen, einen der Eigenart der »menschlichen Natur« (Kunz 1963) angemessenen Logos des wissenschaftlichen Vorgehens zu finden. Hier zeigt sich ein thematischer Wechselbezug zwischen Philosophie und Psychiatrie, wobei die erstere für den Gang ihres Denkens auf bestimmte klinisch-psychiatrische Erfahrungstatsachen angewiesen ist, während andererseits der Psychopathologie das Erfordernis einer selbstkritischen philosophischen Besinnung ihrer Grundbegriffe deutlich wird (Blankenburg 1979; Frick 1993).

Einflüsse philosophischer Schulen Hervorzuheben sind insbesondere die Einflüsse der phänomenologischen Bewegung in der Nachfolge Husserls, der Lebensphilosophie (Bergson), der philosophischen Hermeneutik (Dilthey, Gadamer) und der philosophischen Anthropologie (Scheler, Plessner) sowie der Daseinsanalytik Heideggers.

Anthropologische Forschung in der Psychiatrie vollzieht sich also in einem wechselseitigen Begründungsverhältnis von lebensweltlich verankerter qualitativ-natürlicher Erfahrung und übergreifendem konzeptuellem Entwurf, wobei der methodologischen Reflexion auf den Gang des Erkennens und seiner Voraussetzungen eine zentrale Bedeutung zukommt. Psychische Erkrankungen als regelhafte Abwandlungen des Daseins. In solcher Perspektive erscheinen die unter-

schiedlichen psychopathologischen Phänomene als regelhafte Abwandlungen menschlichen Sich-Befindens, Erlebens und Verhaltens, die sich annäherungsweise aus der Wesensart des Menschen ableiten lassen. Die Erforschung dieser Regelhaftigkeit von psychiatrisch relevanten Abwandlungen menschlichen Daseins setzt aber eine Kenntnis der grundlegenden Bedingungen des subjektiven und intersubjektiven Erstellens von Welt, insbesondere der alltäglichen Erfahrungswelt voraus: Dieses geschieht als das bewusste Sich-Vollziehen eines jeweils einzigartigen »Ich«, dessen Weltentwurf und -erfahrung mit einem einheitlich erlebten zeitlichen Sich-Erstrecken einhergeht, aus dem die individuelle biografisch-historische Sinngestalt erwächst (Wienbruch 1996). Dieses personale Werden ist aber immer auch der biologischen Gesetzlichkeit des Organismus unterworfen, das Ich bleibt stets an einen Körper als seinen Leib gebunden. Exzentrische Positionalität nach Plessner. Für Plessner erweist sich diese exzentrisch gelebte Verschränkung von Körper-Haben und Leib-Sein als ein Schlüsselprinzip philosophischer Anthropologie, da sie die im biologischen Rahmen verbleibende und diesen gleichzeitig hin zum lebensgeschichtlichen Existenzvollzug sprengende »Doppelnatur des Menschen« ständig konkretisiert. Die im Theorem der exzentrischen Positionalität des Menschen zusammengefasste expressive Vollzugsdynamik dieser Selbstdistanz lässt sich als ein durchgehendes Strukturprinzip menschlicher Konstitution von den elementaren Gründen des Sich-Bewegens und Empfindens bis hin zu den höchsten Kulturschöpfungen aufweisen. Menschliches Dasein entfaltet sich solchermaßen zwischen den Grundbestimmungen naturaler Kreatürlichkeit (animale Ursituation im Sinne von E. Straus 1963) und der Möglichkeit schöpferischer Selbst- und Weltkonstituierung. Die Reflexion auf die Leibgegebenheit des Menschen und ihre krankheitswertigen Abwandlungen gehört zu den klassischen Themen der anthropologischen Psychiatrie. Klinische Phänomene wie Hypochondrie, Dysmorphophobie oder Herzphobie erscheinen hier als in der Conditio humana mit der Unverfügbarkeit und zugleich Kontingenz des Leiblichen begründet und erweisen sich als Einschränkungen des Transzendierens der eigenen Leiblichkeit und des Zugehens auf Welt (Fuchs 2000).

307 13.1 · Philosophische Voraussetzungen der anthropologischen Psychiatrie

Die anthropologische Psychiatrie muss daher versuchen, der Einheitlichkeit des Sich-Vollziehens eines Ich in seiner spannungsvollen Leib- und Kulturgebundenheit gerecht zu werden, und dabei berücksichtigen, dass seelisches Kranksein immer in einem konstitutiven Wechselbezug zwischen der biologisch-organismischen Bestimmtheit des Menschen einerseits und den Ereignissen und Widerfahrnissen seiner Geschichtlichkeit andererseits untersucht und behandelt werden muss. Konzeption des Endon nach Tellenbach. Einflüsse der

philosophischen Anthropologie Plessners finden sich insbesondere in Tellenbachs Konzeption des Endon als einem eigengesetzlichen intermediären Seinsbereich zwischen Mechanismus und Bedeutung bzw. biologischer Notwendigkeit und existenzieller Freiheit; dieses Endon, für Tellenbach ein Ausdruck des menschlichen Geworfenseins im Sinne von Heidegger, sei als die psychophysisch neutrale Ursprungsregion psychotischer Abwandlungen des Personseins anzusehen (Tellenbach 1961, 1983). Strukturdynamische Theorie Janzariks. Zu den aus der

Psychiatrie heraus entwickelten anthropologischen Konzeptionen gehört auch die unter anderen ideengeschichtlichen Prämissen stehende strukturdynamische Theorie

Janzariks (1988, 2004), deren integrativer Grundansatz die psychopathologischen Phänomene in ihrer (dynamischen) neurobiologischen Fundierung und (strukturell gebunden) biografischen Bedeutsamkeit durch die Annahme eines Kohärenzprinzips zu vermitteln versucht. Dabei gilt die besondere Aufmerksamkeit Janzariks der das aktuelle Erlebnisfeld weit übergreifenden imaginativen Matrix des Seelischen. Als zentrale Größe erweist sich in diesem durch eine streng-abstrakte Begrifflichkeit geprägten Verstehensmodell die lebensgeschichtlich gewordene Gesamtpersönlichkeit mit ihrem individuellen Wertgefüge.

Fazit Für das mehrdimensionale Gesamtgefüge der Psychiatrie als einer interdisziplinär konzipierten Wissenschaftskomplexion ergibt sich daher die bleibende Notwendigkeit einer Ergänzung der empirisch-kausalanalytischen Forschung durch eine an den aufgezeigten anthropologischen Prämissen orientierte Betrachtungsweise, deren nicht rein metrisch erfassbarer Erfahrungsbereich einer eigenen erkenntniskritischen und methodologischen Reflexion bedarf (⊡ Tab. 13.1).

⊡ Tab. 13.1. Forschungsansätze und Themen der anthropologischen Psychiatrie 1

Phänomenologische Ansätze

1.1 Transzendental-phänomenologische Analyse

Aufklärung der (transzendental-)konstitutiven Störungsmuster psychotischen Erlebens (z. B. Binswanger 1960,1965; Blankenburg 1958,1971; Müller-Suur 1988)

1.2 Phänomenologie der Intersubjektivität und der Lebensweltbezogenheit

Abwandlungen der sozialen Perspektivität und der Begegnungsstruktur im Wahn (z. B. Baeyer 1979; Hofer 1968; Feldmann 1995); Situagenese endogener Psychosen (Tellenbach 1983; Schmidt-Degenhard 1995 b)

2

Hermeneutische Ansätze (Interpretative Psychopathologie)

2.1 Sinn-Verstehen psychotischer Erlebnisweisen

Untersuchungen der Sinnintention und Repräsentationalität (Mimesis) im Wahn (Feldmann 1989,1991); Sinnhorizonte und imaginative Aspekte in psychotischen Erlebniswelten (Müller-Suur 1954; Schmidt-Degenhard 1993)

2.2 Daseinsanalytische Forschung

Strukturell-normative Deskription und existenzielle Deutung eines individuellen Weltentwurfs im biografischen Sinnzusammenhang; Beschreibung der spezifischen existenzialen Strukturmomente psychotischer Daseinsverfassungen: Räumlichkeit, Zeitlichkeit, Gestimmtheit, Eigentlichkeit (Binswanger 1933, 1957, 1965, 1994)

3

Anthropologische Konzeptionen

3.1 Endon

Als psychophysisch-neutraler eigengesetzlicher Seinsbereich und Ursprungsregion der »endogenen« Psychosen (z. B. Melancholie): Ausdruck der kreatürlichen »Geworfenheit« (Heidegger) des Menschen (Tellenbach 1961, 1983)

3.2 Zur Anthropologie der »animalen Ursituation«

Biologisch-organismische Determinanten menschlichen Daseins (Erwin Straus 1956, 1960, 1963)

3.3 »Konstruktiv-synthetisches« Verstehen der Welterfahrung Seelisch-Kranker

Melancholie, Depersonalisation, Zwangssyndrome (von Gebsattel 1954)

3.4 Strukturdynamische Konzeption der Persönlichkeit

Ganzheitlicher Verstehensansatz psychopathologischer Phänomene in ihrer neurobiologischen Fundierung und biografischen Bedeutsamkeit (Janzarik 1988)

13

308

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

13.2

Das Verhältnis zwischen klinisch-symptomatologischer Psychiatrie und ihrer phänomenologischanthropologischen Auslegung

13.2.1

Krankheit und Kranksein

zum Ausgangspunkt eines die Erlebniswelt des anderen erhellenden Verstehensprozesses werden kann (SchmidtDegenhard 1993; Feldmann u. Schmidt-Degenhard 2000).

13.2.2

Als eine vorrangige Frage erweist sich die methodische und ontische Klärung des Verhältnisses zwischen klinisch-symptomatologischer Empirie und ihrer anthropologischen Auslegung, dem die Unterscheidung zwischen der Krankheit und dem individuellen Kranksein eines kranken Menschen zugrunde liegt. Die Diagnose einer psychischen Erkrankung wird heute zumeist anhand eines operationalisierten Kriterieninventars gestellt, wobei als epistemische Voraussetzung eine irgendwie korrespondierende Beziehung zwischen der psychopathologischen Symptomatik und den dazugehörenden (hypothetischen) somatischen Krankheitsprozessen angenommen wird (Kraus 1991). Klinische Psychiatrie stößt also eo ipso immer auf das Fundamentalproblem des Leib-Seele-Verhältnisses. Die psychotischen, etwa schizophrenen Symptome, beziehen sich nun aber – neben ihrem morbusverweisenden Zeichencharakter – indirekt als ein Phänomen auch auf den kranken Menschen: In der klinischen Symptomatik, die demnach einen gestalthaften Charakter besitzt, erscheint also beides, sowohl die schizophrene Krankheit als auch der schizophrene Mensch.

»Schizophren« als determinierendes und modifizierendes Prädikat

13

Müller-Suur (1958) hat daher aus logisch-analytischer Sicht 2 unterschiedliche prädikative Bestimmungen von »psychotisch« bzw. »schizophren« unterschieden: Im klinisch-symptomatologischen Sinn wird »schizophren« als determinierendes Prädikat auf die angenommenen Krankheitsprozesse bezogen, während »schizophren« in der phänomenologisch-anthropologischen Forschung als modifizierendes Prädikat des Menschen selbst erscheint: »… Man spricht vom ‚Schizophrenenǥ in dieser modifizierenden Bedeutung so, wie man z. B. von der inneren Größe eines Menschen im Unterschied zu seiner messbaren äußeren Größe sprechen kann«. Entscheidend ist nun, dass dieses modifizierende Prädikat »schizophren« nur durch den in der zwischenmenschlichen Begegnung erwachsenden Eindruck des durch die schizophrene Symptomatik in seinem inneren Wesen irgendwie veränderten Menschen erfasst werden kann. Müller-Suur beschreibt diese Erfahrung des Psychiaters als das Phänomen des Eindrucks von etwas bestimmtem Unverständlichem. Auf Seiten des Begegnenden ist hier also eine innere Haltung der empathischen Bereitschaft zum Sich-beeindrucken-Lassen gefordert, die dann

Die Problematik der psychiatrischen Exploration

Psychiatrische Erfahrung in diesem Sinn kann sich daher nicht auf den rein äußerlich beobachtenden Objektbezug beschränken, sondern schließt die klärende Reflexion der eigenen Selbsterfahrung im Berührtwerden durch das Gegenüber des seelisch kranken Menschen ein. Der situative Rahmen einer solchen interpersonalen Erfahrung und der Ursprung der sich hieraus ergebenden ärztlich-wissenschaftlichen Einstellung ist die dialogisch konfigurierte psychiatrische Exploration, die sich als ein offenes Feld zwischen Betroffensein und Verstehen mit dem Ziel intersubjektiver Verständigung entfaltet (Schmidt-Degenhard 1997, 2004). Anthropologische Forschung bezieht ihre so gewonnenen Erfahrungsgrundlagen also aus den Mitteilungen der Kranken über ihr Erleben, das sich entweder im explorativen Gespräch oder aus der schriftlichen Selbstschilderung der Betroffenen erschließt. Zu bedenken bleibt dabei aber, dass diese Erlebnismitteilungen neben der erfahrenen Unmittelbarkeit des Geschilderten stets auch bereits eine diesbezügliche Reflexion des Kranken beinhalten. Der auf das Selbst- und Weltverhältnis des Patienten verweisende Eindruck seines psychotischen Anders-Seins bleibt aber unlösbar gebunden an das Auftreten der klinisch-psychopathologischen Symptomatik; dieser kommt somit eine – im phänomenologischen Erfahrungs- und Forschungsvollzug zwar »eingeklammerte« –, aber für sein Gelingen dennoch unentbehrliche Bedeutung zu.

Fazit Phänomenologisch-anthropologische Untersuchungen bedürfen also stets einer impliziten deskriptiv-psychopathologischen Erfahrungsbasis und eines klinisch-psychiatrischen Rückbezuges, der gerade die klassischen Texte dieser Forschungstradition auszeichnet und ihren anhaltenden Einfluss auf die psychiatrische Klinik zu erklären vermag. Somit besteht durchaus ein entsprechendes Abhängigkeitsverhältnis der Erforschung anthropologischer Aspekte seelischer Erkrankungen von ihrer klinisch-symptomatologischen Erfahrungsdimension, deren Vernachlässigung den Geltungsanspruch dieser Studien erheblich mindert und eine praxisirrelevante Beliebigkeit ihrer Aussagen zur Folge hat.

309 13.3 · Zur Methodologie der anthropologischen Psychiatrie

13.3

Zur Methodologie der anthropologischen Psychiatrie

In der aufgezeigten Perspektive – d. h. im Hinblick auf seinen Phänomen-Charakter (Hofer 1954; Schmoll u. Kuhlmann 2005) – erscheint die Alienation, das ja oft leidvolle Anders-Gewordensein eines psychotischen Menschens als Ausdruck einer besonders konstituierten Seinsverfassung, als eine bestimmte existenzielle Grenzform menschlicher Daseinsmöglichkeiten, die wiederum auf ein eigenartiges (schizophrenes, melancholisches oder manisches) Selbst- und Weltverständnis mit jeweils abwandlungstypischen Bedeutungsgehalten verweist. Anthropologischer Psychiatrie geht es nun um das Aufzeigen der Strukturmomente, die für die jeweilige psychotische Daseinsverfassung wesenhaft bezeichnend und offenbar auch konstitutiv sind. Hierzu dienen 2 methodologisch verschiedene Zugangswege, die sich schematisierend als  der phänomenologische und  der hermeneutisch-verstehende charakterisieren lassen. Beide ergänzen einander und umgreifen, wie das wissenschaftliche Lebenswerk L. Binswangers exemplarisch zeigt, das eigentliche Erfahrungsund Forschungsfeld der anthropologischen Psychiatrie. Methode und Thematik stehen dabei in einem Entsprechungsverhältnis, das die inhaltliche Vielfalt anthropologischer Forschung erklärt.

13.3.1

Der phänomenologische Ansatz

Die von Jaspers (1912) methodologisch reflektierte »phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie« zielt auf die anschauliche Vergegenwärtigung der Erlebnisse eines Kranken im Vollzug eines empathisch-imaginativ vermittelten Sich-hinein-Versetzens in dessen Seelenleben. Das Prinzip dieses auf die vorurteilslose Deskription des Erlebten gerichteten Erkenntnisweges ist der ausschließliche Rekurs auf die Aktvollzüge und seelischen Zustände, die der Kranke in seinem Bewusstsein erlebt, sowie auf die formalen Weisen, in denen ihm dieses Erlebte gegeben ist. Es wird also versucht, die Dimensionen des vom Kranken wirklich erlebten Lebens in ihrer Allgemeingültigkeit zu veranschaulichen und so eine deskriptive Phänomenologie des Seelisch-Anderen zu entwerfen. Die hierzu von Jaspers beschriebenen Wege des statischen und genetischen Verstehens machen allerdings deutlich, dass die von ihm als »phänomenologisch« bezeichnete Methode eigentlich den hermeneutisch-verstehenden Vorgehensweisen zuzuordnen ist. Sein psychologischer Verstehensbegriff im Sinne des Nacherlebens von eigenen oder fremden Seelenvorgängen ist (nach Rickert) zu unterscheiden von einem Verstehen kulturbedingter irrealer Sinngebilde (Sinn-Verstehen im engeren Sinn), wo-

bei letzteres allerdings eine Erkenntnisbrücke zum fremden Seelenleben schlagen kann (Schäfer 1992). Die gleichwohl unzureichende Erörterung des Fremderfahrungs- und Intersubjektivitätsproblems bei Karl Jaspers mag für die dogmatische Starre seines Unverständlichkeitstheorems psychotischer Erfahrungsweisen verantwortlich sein (Baeyer 1979).

Transzendental-phänomenologischer Aspekt Der sich direkt an Husserls Ziel einer Wesensschau anschließenden phänomenologischen Ausrichtung in der anthropologischen Psychiatrie geht es über die Beschreibung hinaus darum, die psychotische Seinsverfassung auf ihre »innere Gangstruktur«, d. h. ihre Ermöglichungsgründe und Aufbauweisen, konkret auf die konstitutiven Leistungen der psychotisch abgewandelten Subjektivität zu befragen. Herausragende Beispiele für diese transzendental-phänomenologische Forschung in der Psychopathologie sind die Studien über »Melancholie und Manie« (1960) und den Wahn (1965) des späten Binswanger sowie die beiden großen Kasuistiken von Blankenburg über einen chronisch Schizophrenen (1958) und eine an einer symptomarmen Hebephrenie leidende Patientin (1971), die sich nach mehrjährigem Verlauf ihrer Erkrankung suizidierte. Begriff der Intentionalität nach Husserl. Ausgangspunkt

der Phänomenologie Husserls ist die im Begriff der Intentionalität zentrierte Annahme der Korrelation von Bewusstsein und Welt: Bewusstsein ist immer Bewusstsein von etwas. Alles raumzeitliche Sein der Wirklichkeit ist nur insofern, als es auf ein erfahrendes, wahrnehmendes, denkendes, fühlendes Bewusstsein bezogen ist. Die Welt stellt so das (noematische) Korrelat von sinnstiftenden (noetischen) Bewusstseinsleistungen dar, die das Verstehen der Welt in ihren Bedeutungsdimensionen und hinsichtlich ihres Geltungscharakters als etwas Vorhandenes ermöglichen.

Transzendentale Subjektivität Um diese grundlegenden allgemeinen sinnkonstituierenden Leistungen des Bewusstseins aufzuzeigen, werden in der sog. transzendental-phänomenologischen Reduktion alle in der natürlichen Einstellung der Alltagswelt angenommenen Vorstellungen »eingeklammert« (Epoché). Das damit eröffnete Feld der transzendentalen Subjektivität, das eine Region des individuellen Seins darstellt, die ihren Seinssinn aber ausschließlich aus der inneren reflexiven Erfahrung schöpft, erfüllt nun jene Grundlegungsfunktion des Bewusstseins. Die Phänomenologie sieht ihre Aufgabe im Aufzeigen der allgemeinen Strukturen jener Bewusstseinsleistungen, welche die Konstitution einer möglichen Welt begründen und mit der objektiven Sinngeltung zugleich deren intentionales Korrelat, die Welt als einen univer-

13

310

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

salen Verweisungszusammenhang vertrauter Sinngeltungen konstituieren. Diese Leistungen des transzendentalen Subjekts können dann im Hinblick auf die Konstitutierungsprozesse von Ding, Raum und Zeit, objektiver Welt mit ihrer jeweils besonderen Horizontalität und Kontextualität sowie der Intersubjektivität unterschieden werden.

Transzendental-phänomenologische Forschungen Binswangers Für Binswanger liegt das Phänomenal-Wesentliche psychotischer Erlebnisabwandlungen in einer Störung, einem Bruch des konstitutiven Folgezusammenhangs der Erfahrung, denn – so Husserl (1974, S. 258): »Die reale Welt ist nur in der beständig vorgezeichneten Präsumtion, dass die Erfahrung im gleichen konstitutiven Stil beständig fortlaufen werde.« Demnach müssen also auch die psychotischen Erlebnisweisen ihre eigenen Konstituierungsprozesse besitzen, aus denen regelhaft ihre phänomenale Unterschiedenheit und je eigene thematische Typik resultieren. Die auf dieses Erkenntnisziel gerichteten Texte der anthropologischen Psychopathologie, die insbesondere auf Husserls Egologie Bezug nehmen, eröffnen einen Zugang zu den spezifischen Störungsmustern der transzendentalen Organisation psychotischer Subjektivität. Deren Analyse lässt die klinische Symptomatik als eine defiziente Sinngestalt erkennbar werden, aus der aber auch die je besondere Leidhaftigkeit dieser Zustände verstehbar wird (Müller-Suur 1986, 1988).

Beziehung zur klinischen Psychiatrie

13

Die transzendental-phänomenologische Forschungsrichtung des späten Binswanger steht mit ihrer Betonung des Defizienzcharakters psychotischen Erlebens, welche die Annahme eines dem Subjekt letztlich fremden und es entmächtigenden psychotischen Einbruchs voraussetzt, dem Morbus-Konzept der klinischen Psychiatrie durchaus nahe. Dementsprechend wurde Binswanger seinerzeit eine Vernachlässigung der daseinsanalytisch-historiologischen Aspekte seelischen Anders-Seins vorgeworfen (Kisker 1961), deren Erforschung ja gerade auch ihm im Wesentlichen zu verdanken war. Erst der heutigen Binswanger-Exegese bleibt es vorbehalten, transzendentale Phänomenologie und Daseinsanalyse (s. unten) in ihrem konstruktiven Ergänzungsbedürfnis zu erkennen, das allerdings immer der klinisch-psychopathologischen Fundierung bedarf (Holzhey-Kunz 1994; Herzog 1994). Beschreibung unterschiedlicher Wahnformen. Binswan-

ger skizziert an mehreren exemplarischen Fallschilderungen die Genese unterschiedlicher Wahnformen (Wahntexte) als Folge einer Ver-rückung bzw. des Ausden-Fugen-Geratens der transzendentalen konstitutiven Entwurfsysteme, zu denen beispielsweise die Konstitu-

tion der Mirzugehörigkeit von Erfahrung gehört. Wahnerfahrung lässt sich bis in ihre basalen perzeptiven Schichten hinab als eine »deformierte« Erfahrung aufweisen, wobei diese »Deformationen« auch in die höherstufigen Erfahrungsynthesen eingehen und so das Erleben einer in sich »logischen« Wahnwelt bedingen. Blankenburg (1971) vergleicht den Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit als ein Wesensmerkmal der (symptomarmen) schizophrenen Alienation mit dem Vorgang der phänomenologischen Reduktion, die ja gleichfalls eine methodisch intendierte »Aufhebung« der natürlichen Selbstverständlichkeit bedeutet. Allerdings unterscheidet sich die in einem Versagen der transzendentalen Organisation fundierte psychotische Intentionalitätsveränderung durch ihre pathische Unverfügbarkeit und das Stigma des Freiheitsverlustes von der frei gewählten analogen Einstellung im phänomenologischen Erkenntnisprozess.

Offene Fragen Die weitere Erforschung dieses phänomenologischen Erfahrungsfeldes birgt eine Fülle von noch zu behandelnden Problemen, deren Bearbeitung eine durch begriffliche Strenge und methodische Präzision gekennzeichnete Denkarbeit voraussetzt. Eine solche Psychopathologie bedarf des ständigen kritischen Dialogs mit der seit Husserl stetig fortgeschrittenen phänomenologischen Philosophie (Ströker u. Janssen 1989). Als die für das psychiatrische Interesse maßgebliche Frage erweist sich dabei das Problem der intersubjektiven Konstituierung des Ich-Selbst und seiner Leiblichkeit in einer gemeinsamen Lebenswelt und ihrer möglichen Verwerfungen. Die Untersuchung der veränderten Lebensweltbezogenheit in den psychotischen Daseinsformen

stellt daher ein vorrangiges Forschungsfeld dar, in dem es um die Analyse von Lebenspraxis und Daseinsbewältigung des Kranken in seiner von ihm erfahrenen und erlittenen, aber auch gestalteten mitmenschlichen Wirklichkeit (etwa in der Familie oder im therapeutisch-rehabilitativen Rahmen) geht (Blankenburg 1983, 1991; Huppertz 2000).

Wahn als Störung der Begegnung Zu verweisen ist hier auf die aus der Phänomenologie der sozialen Welt (A. Schütz) entwickelte und diese radikalisierende Forschungsrichtung der Ethnomethodologie (Weingarten 1976). In diesen wissenschaftlichen Kontext gehören die subtilen Studien von Hofer zur abgewandelten Begegnungsstruktur des wähnenden Menschen, die er als ein »Miteinander im Geschiedensein« charakterisiert (1968). Die Eigenwelt des schizophrenen Wahns ist ungeachtet der ihr inhärenten Erfahrungsdefizienzen nicht monadisch versperrt, vielmehr verbleibt ihr stets das Bezogensein auf den mitmenschlichen Anderen, der somit für die asymmetrische soziale Figur des Wähnens mitkonstitutiv wird.

311 13.3 · Zur Methodologie der anthropologischen Psychiatrie

Allerdings fehlt in der Aktualisierung des Wahns das intersubjektive Moment der Wechselseitigkeit und des gemeinsamen Verbindlichen, so dass der Wahn in seiner sozialen Situationsbedeutung als Ausdruck einer fehlenden Fähigkeit zur Perspektivenübernahme nur als eine transsubjektive Praxis aufgefasst werden kann (Feldmann 1995). Diese qualitative Erforschung der intersubjektiven Konstitution von sozialer Wirklichkeit beinhaltet aber bereits auch genuin hermeneutische Fragestellungen.

13.3.2

Hermeneutische Ansätze

Sinn-Verstehen psychotischer Erlebnisweisen Das Selbst- und Weltverständnis psychotischer Menschen ist einer hermeneutisch-verstehenden Annäherung zugänglich. Verstehen stellt in einer allgemeinen Bedeutung eine Weise des Sinnerfassens dar. Als Gegenstand und Ziel eines solchen hermeneutischen Vorgehens gelten die Auslegung des Sinnes und der Bedeutung von sprachlichen Ausdrücken, Handlungen und menschlichen Kulturschöpfungen (Ineichen 1991). Dabei ist allerdings die zirkuläre Struktur eines solchen Erkenntniswegs zu beachten, der ständig zwischen dem Vorverständnis eines Gesamtzusammenhangs und dem konkreten Verstehensobjekt, also zwischen Sinnganzem und Bedeutungselement, kritisch vermitteln muss (Gadamer 1975). Verstehen stellt einen wesenhaft sozialen Akt dar, der als ein Prozess der Verständigung zwischen einem Verstehen-Wollenden und einem zu verstehenden, verständnissuchenden Anderen zu beschreiben ist. ! Sprachliche Mitteilungen psychotischer Menschen repräsentieren immer auch einen Versuch der Selbstauslegung ihres Anders-Gewordenseins, der eine narrative Dimension der psychopathologischen Phänomene freilegt. Hier eröffnet sich das Feld der interpretativen Forschung in der Psychopathologie, die zum Verstehen der psychotischen Erlebniswelten auf interdisziplinäre Anregungen aus den unterschiedlichen Kulturwissenschaften wie der Literatur-, Kunst- und Religionswissenschaft oder auch der Ethnologie zurückgreift (Schmidt-Degenhard u. Feldmann 2003). Die Frage nach dem Bezug psychotischen Erlebens und Verhaltens zu kulturellen Mustern und Normen im Sinne von Kongruenz oder Devianz bedeutet dagegen eine Annäherung an die Kulturanthropologie.

Psychopathologische Phänomene als seelisch-geistige Sinngebilde In diesem Zusammenhang sei auf die Studien von MüllerSuur (1954, 1980) und Feldmann (1989, 1991) sowie eigene Versuche (s. unten) verwiesen: Voraussetzung dieser

Forschung ist eine Einstellung, die das psychopathologische Syndrom als ein komplex konstituiertes seelischgeistiges Sinngebilde anerkennt, das keinesfalls nur unter rein defizitären Gesichtspunkten betrachtet werden darf. Es handelt sich hier also um ein ausgesprochenes SinnVerstehen gemäß den bereits erörterten Differenzen des Verstehensbegriffes. Schizophrenes Wahnerleben. So hat Müller-Suur im schi-

zophrenen Wahnerleben die Wirksamkeit von allgemeinen (irrational-transzendenten, transzendental-formalen und mythisch-archetypischen) Sinnhorizonten aufgezeigt: Diese setzen der gegen den Sinngehalt der Erlebnisinhalte gerichteten Auflösungstendenz in der schizophrenen Erlebnisdynamik, die einer transzendental-phänomenologischen Analyse zugänglich ist, kompensatorisch den Versuch eines Sinnerhaltes entgegen. Sie ermöglichen damit eine auf formal-inhaltlicher Kongruenz beruhende Gestalthaftigkeit der psychotischen Erlebnisweisen. Feldmann hat in seinen Untersuchungen zur Wahndynamik und zur Bedeutung der Darstellungsproblematik (Mimesis) im Wahn diese sinnerhaltende Funktion im schizophrenen Erleben als ein sinngebendes Moment näher bestimmt und strukturale Affinitäten zwischen dem originär-psychotischen Erleben (im Sinne des für den Kranken einbruchhaften Psychotisch-Unverständlichen) und der konkreten Wahngestalt herausgearbeitet (vgl. auch Feldmann u. Schmidt-Degenhard 1997). Das Generieren von Sinn im Wahn erfolgt dabei prozessual gemäß den Regeln einer generativen Semantik in einzelnen semantischen Schritten: Dabei bilden sich Ketten wahnhafter Sinngebungen mit einzelnen Entscheidungspunkten, an denen der Kranke von der natürlichen Bedeutungsauffassung zugunsten der wahnhaften abweicht. Durch kontextuale Verbindungen zwischen diesen verschiedenen Bedeutungserlebnissen wird nun aber eine in sich stimmige, wahnhafte Gesamtauffassung der Situation ermöglicht, die auf eine primäre übergreifende Sinnintention verweist. Der Aufbau einer Wahnwelt ist daher als ein Versuch zu verstehen, sich die »Innenwelt« des psychotischen Erlebens transformativ wie eine mundane oder numinose Wirklichkeit mimetisch anzueignen, um sie so einem sinnvollen Selbstverständnis zuzuführen. Oneiroide Erlebnisform. Die hier gemeinte Wirklichkeit ist aber die Erlebniswirklichkeit des Imaginären, die aus

der Aktualisierung von imaginativen Potenzen des Subjekts erwächst. Der dabei aufscheinenden poietischen Grundtendenz des Seelischen gehen eigene Studien nach, die sich mit dem Bedingungsverhältnis von Wahn und Imagination sowie dem veränderten Wachbewusstseinszustand in der sog. oneiroiden Erlebnisform auseinandersetzen (Schmidt-Degenhard 1992, 1995 a, 1999). In den Oneiroiden endogen-psychotischer Kranker ebenso wie denen von Seelisch-Gesunden in existentiellen Grenz-

13

312

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

situationen lässt sich gleichermaßen ein transphänomenaler, auf die Verwirklichung von welthaft konfiguriertem Imaginärem zielender Gestaltungsdrang aufweisen: kli-

nische Beobachtungen, die den Psychiater mit der im Alltagsleben oft überdeckten Erfahrungsmöglichkeit der Realitätsträchtigkeit des Irrealen konfrontieren. Gerade an diesen Beispielen wird sichtbar, welchen Beitrag die anthropologische Auslegung des psychiatrischen Erfahrungsraumes zur Aufdeckung grundlegender Strukturen der menschlichen Daseinsverfassung zu leisten vermag. Die erörterten Texte eines Sinn-Verstehens psychotischer Erfahrungsweisen verdeutlichen, dass die Interpretation komplexer Sinngebilde nicht nur rein rekonstruktiv fungiert, sondern selbst sinnstiftend und damit therapeutisch zu wirken vermag. So finden sich verwandte Überlegungen in den Grundprinzipien der individuellen Psychotherapie Schizophrener bei Benedetti (1983) oder auch in gestaltungstherapeutischen Ansätzen.

Daseinsanalyse

13

Einen anderen Weg interpretativer Forschung beschreitet die von Binswanger begründete Daseinsanalyse, die sich als eine Hermeneutik der inneren Lebensgeschichte charakterisieren lässt. Bei ihrer Grundlegung lassen sich ideengeschichtliche Einflüsse von Heideggers »Sein und Zeit« und der Lebensphilosophie Diltheys nachweisen (vgl. Blankenburg 1977; Kuhn 1963; Herzog 1994; HolzheyKunz 2001). Der sich in die beiden Stufen von strukturell-normativer Deskription und existenzieller Deutung gliedernden Daseinsanalyse geht es um die Erschließung des Sinnzusammenhangs der in der Kontinuität ihres Lebens und Erlebens sich geschichtlich entfaltenden Person. Die sich im Zuge der biographischen Entwicklung herausbildende Lebensgestalt wird auf den ihr zugrundeliegenden individuellen Weltentwurf als den Ermöglichungsgrund des konkreten Erlebens und Verhaltens befragt. Die Untersuchung der jeweiligen Struktur dieses Weltentwurfes und seiner lebensgeschichtlichen, faktisch-ontischen Abwandlungen erfolgt am Leitfaden der Norm einer ontologischen Strukturganzheit »eigentlichen« (Heidegger) bzw. »geglückten« (Szilasi) Daseins. Als Beschreibungskriterien im Sinne von anthropologischen Dimensionen fungieren beispielsweise die Räumlichkeit, die Zeitlichkeit, die Konsistenz, das Gestimmtsein sowie das atmosphärische Kolorit (die Aura) des individuellen In-der-Welt-Seins sowie die Selbstständigkeit bzw. Uneigentlichkeit eines Daseins; anhand dieser Richtlinien lassen sich die anthropologische Proportion einer biografischen Sinngestalt bzw. die Disproportionalität der »Formen mißglückten Daseins« (Binswanger) erfassen. Daseinsanalyse vs. deskriptive Psychopathologie und Psychoanalyse. Thematik und Daseinsstil einer Lebensge-

schichte werden in der Daseinsanalyse also in ihrer wech-

selseitigen Bezogenheit erfasst, während die deskriptive Psychopathologie sich auf das Formale, die Psychoanalyse hingegen sich auf das Inhaltliche der Erlebnis- und Existenzvollzüge konzentrieren. So bleibt in diesen daseinsanalytischen Texten die Fülle der historischen Faktizität eines Lebens am meisten gewahrt. Anthropologische Proportion. Der räumliche Charakter des Zentralbegriffes der »anthropologischen Proportion« erklärt die Bevorzugung räumlicher Metaphern in den daseinsanalytischen Studien, in denen es primär um die Erfassung eines personalen Weltentwurfs hinsichtlich der Dimensionen von Weite bzw. Enge und Höhe bzw. Tiefe geht. In seinen großen Studien über »Ideenflucht« (1933) und »Schizophrenie« (1957) gelingt Binswanger eine beschreibende Explikation dieser psychotischen Daseinsformen jenseits der Alternative krank-gesund, wobei aber jetzt auf einer höheren Stufe eine analoge Unterscheidung zwischen ontologisch-normativer Struktur und faktischontischer Strukturabwandlung zum zentralen Interpretations- und Wertungsmaßstab wird. Hier finden sich durchaus Entsprechungen zu Müller-Suurs Konzeption einer individuellen Werdensnorm (1950). Im gegebenen Rahmen ist eine auch nur annähernde Skizzierung dieser beeindruckenden Kasuistiken unmöglich: Das Psychotisch-Werden einer gefährdeten, vulnerablen Persönlichkeit erscheint hier als ein mit innerer Folgerichtigkeit fortschreitender existenzieller Umwandlungsprozess, also als etwas Individuell-Gesetzliches (Simmel), dessen erste sublime Anzeichen sich als Ausdruck der Struktureigentümlichkeit des individuellen Weltentwurfs bereits lange vor dem Auftreten einer manifesten klinischen Symptomatik nachweisen lassen. Mit einer in der Psychiatriegeschichte seltenen Eindringlichkeit vergegenwärtigt Binswanger das besondere Leiden des schizophrenen Menschen, das aus der Verschränkung der Eigenart seiner Abwandlung mit dem letztlich vergeblich bleibenden Versuch einer Wiederherstellung der verlorenen Daseinsordnung resultiert: Dieses spezifische Leiden zeigt sich im Denken, Fühlen und Handeln gleichermaßen als eine progrediente Inkonsequenz oder »Erstarrung« der Erfahrung bis hin zum »Nichtmehr-ein-noch-aus-Können« eines Daseins in der unaushaltbaren Spannung der akuten Psychose.

Bedeutung der Daseinsanalyse für die klinische Psychiatrie Die Schizophreniestudien Binswangers waren von einem großen konzeptuellen Einfluss auf die Entwicklung der Psychotherapie psychotischer Menschen, der sie überhaupt erst einen systematischen Verstehenshorizont eröffneten (Hoffmann 1997). Unausgeschöpft sind bis heute auch die Möglichkeiten einer Daseinsanalyse persönlichkeitsgestörter und neurotischer Menschen (Häfner 1961). Die Bedeutung der Daseinsanalyse für die klinische Psy-

313 13.5 · Integration anthropologischer Ansätze am Beispiel der psychotischen Depression

chiatrie lässt sich zweifellos als eine in einem erweiterten Verstehen fundierte Humanisierung des Umgehens mit seelisch Kranken beschreiben, von der wesentliche Anstöße zu den sozialpsychiatrischen Reformbewegungen ausgingen (Kimmich 1978). Darüber hinaus vermittelt sie unvermindert aktuell eine begegnende Einstellung zur Person des psychotischen Menschen und seinem individuell-geschichtlichen Kranksein, ohne welche die moderne Psychiatrie sich auf die Perfektionierung ihrer immens gesteigerten therapeutisch-technischen Möglichkeiten reduzieren würde.

13.4

Die Bedeutung des Einzelfalls für Forschung und Praxis der anthropologischen Psychiatrie

Als die adäquate Erkenntnisquelle der aufgezeigten anthropologischen Forschungsansätze ist die Einzelfallstudie anzusehen (Feldmann 1974). Nicht zuletzt daher resultiert auch die nicht selten abwertende Kritik an den Aussagen anthropologischer Psychiatrie aus der Sicht einer rein nomologisch-analytisch orientierten Konzeption psychiatrischer Wissenschaft, die nur empirisch-metrisch gewonnener Erkenntnis einen wissenschaftlichen Rang zubilligt. In deren Sinne nicht exakte Forschungsergebnisse dienen dann lediglich als »vorläufige Hypothesen« bzw. werden sogar als unwissenschaftliche Spekulationen oder bestenfalls kunstvolle Narrationen denunziert.

Plausibilität und Stimmigkeit der Interpretation Hierzu ist anzumerken, dass als Gütekriterium eines interpretativen Vorgehens nicht das Richtigkeitskriterium naturwissenschaftlicher Erkenntnis fungiert, die entweder wahr oder falsch sein kann; vielmehr kommt es hier auf die Stimmigkeit und die Plausibilität einer Interpretation an, die mehr oder weniger zutreffend oder ganz unzutreffend sein kann. Das richtige Stimmen einer Interpretation kann also immer nur mehr oder weniger zutreffend sein; somit wird sich diejenige Interpretation als die »wahre« erweisen, die alle auslegbaren Aspekte eines »Verstehensobjektes« in einen kohärenten – formal und inhaltlich stimmigen – Zusammenhang bringt und so seinen Sinn konstruiert (Geldsetzer 1992). Hermeneutik als eine synthetisch konzipierte Auslegungslehre erfordert als Vorbedingung eben auch ein kritisch-analytisches Moment und muss so ihre Vorgehensweisen einer ständigen Prüfung unterziehen.

Einzelfallstudien in der phänomenologischanthropologischen Psychiatrie Der Einzelfall in der phänomenologisch-anthropologischen Psychopathologie spielt daher eine grundsätzlich andere Rolle als die eines Ausgangspunkts induktiven Schließens und daraus folgender Hypothesenbildung wie

in der kausalanalytischen Forschung. Es handelt sich hier auch nicht um die kasuistische Veranschaulichung nosologischer Klassenbegriffe und Gesetzlichkeiten, die aus der abstrahierenden Generalisierung einzelner Fälle gewonnen werden. Die referierten Texte zielen vielmehr auf eine Wesenserkenntnis des Allgemeinen am Individuellen. Das in phänomenologischer Einstellung am Einzelfall erkannte Invariante der konstitutiven Ich-Strukturen stellt bereits eine »korrelative Wesensform der mannigfaltigen wirklichen und möglichen Intentionalität« (Husserl) und damit aller individuellen Besonderungen dar, die sie somit von innen her begründet (Broekman 1965). Es geht also in der anthropologischen Psychiatrie nicht um eine Pointierung des Subjektiven im Seelischen, sondern um die Aufdeckung des intentionalen Apriori und die Erhellung der historiologischen Bedingungen von Subjektivität, auch psychotischer Subjektivität, deren

Verwirklichung sich in den individuellen Lebensgeschichten vollzieht. So mag vielleicht eine weitestgehende wissenschaftliche Annäherung an den einzelnen Kranken gelingen, der uns in der psychiatrischen Praxis in seiner einzigartigen Subjekthaftigkeit gegenübertritt. Diese liegt aber jenseits seines Verständnisses als Krankheitsfall und überschreitet damit jedes durch wissenschaftliche oder klinische Kategorien bestimmte Begriffs- und Verständigungssystem: Individuum est ineffabile.

13.5

Integration anthropologischer Ansätze am Beispiel der psychotischen Depression (Melancholie)

Seit den 1920er Jahren bildet die Auseinandersetzung mit dem Melancholieproblem ein zentrales Thema der anthropologischen Psychiatrie. Die problemgeschichtliche Rekonstruktion dieser Erkenntnisbemühungen um die Wesensgestalt der psychotischen Depression lässt eine wechselseitige Stimulation und eine Ergänzungsnotwendigkeit der unterschiedlichen methodologischen Ansätze innerhalb des anthropologischen Forschungsspektrums sichtbar werden. Die »klassischen« Studien zum Melancholieproblem (Minkowski 1933; Straus 1928, zitiert in Straus 1960; von Gebsattel 1928/1939, zitiert in von Gebsattel 1954), die deutlich unter dem geistesgeschichtlichen Einfluss der Lebensphilosophie (Dilthey, Bergson) stehen, setzen an der Zeitstruktur des seelischen Lebens und Erlebens an (Schmidt-Degenhard 1983). Die Erfahrungsgrundlage stellen auf luziden Selbstschilderungen der Kranken beruhende exemplarische Kasuistiken dar.

Erlebtes Stagnieren des inneren Zeitgeschehens Ausgehend von einer hier nur anzudeutenden Differenzierung unterschiedlicher Zeitlichkeitsmodi wird ein

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314

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Grundmoment melancholischen Erlebens in einer Verlangsamung der (erlebnisimmanenten) Ich-Zeit gegenüber der stets fortschreitenden (erlebnistranseunten) Weltzeit gesehen, die gleichzeitig eine vom Kranken sehr wohl wahrgenommene und reflektierte Dissoziation dieser beiden Zeitlichkeitsmodi beinhaltet. Aus diesem erlebten Stagnieren des inneren Zeitgeschehens, das mit einem Verlust der prospektiven Lebensmöglichkeiten und einer Ausschaltung der Zukunftsgerichtetheit einhergeht, resultiert das spezifische Leiden des melancholischen Menschen: von Gebsattel spricht von einer Hemmung des »personalen Werdedrangs«, einem basalen Nichtkönnen mit der Folge einer »Unvollziehbarkeit des eigenen Selbst«, das auch eine tiefgreifende Abwandlung der konstitutiven Begegnungsstruktur von Ich und Welt im Sinne einer »Existenzform der Leere« begründet.

Vertrauensverlust

Negation des Möglichen

13.5.1

Die Negation des Möglichen als einer zentralen Kategorie menschlicher Existenz erweist sich in dieser interpretativen Annäherung als das pathische Grundthema der psychotischen Ausformung von Depressivität. Theunissen (1991) hat aus philosophischer Sicht die referierten anthropologischen Texte bei grundsätzlicher Affirmation ihres Bedeutungsgehalts einer differenzierend-klärenden Kritik ihrer Begrifflichkeit unterzogen: ! Als ein Wesenszug der Melancholie erscheint ihm eine Störung der dimensionalen Zeitordnung mit der Folge einer – konsekutiv verlaufenden –perspektivischen Veränderung des Zukunfts-Gegenwarts- und Vergangenheitsbezuges.

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Zu einer ähnlichen Auffassung gelangt Binswanger in seinem Versuch einer phänomenologischen Klärung der transzendental-konstitutiven Ermöglichungsgründe des melancholischen Erlebens (1960).

Melancholie als Defizienz der temporalen Struktur des intentionalen Lebens Für Binswanger, der sich dabei auf die Egologie Husserls bezieht, liegen diese in einer Störung der regulativen Funktionen der transzendentalen Voraussetzungen des empirischen Ich mit der Folge eines Versagens sowohl von transzendentaler als auch empirischer Erfahrung. Dieses Versagen lässt sich in erster Hinsicht am Zeiterleben der Kranken aufweisen. Vereinfacht ausgedrückt erkennt Binswanger in der Melancholie eine Defizienz der temporalen Struktur des intentionalen Lebens mit seinem lebendigen Fluss von »protentio«, »retentio« und »praesentatio« (Husserl): Die aus diesem Versagen der inneren Zeitigung resultierende erlebnismäßige Dominanz des Vergangenen beeinträchtigt auch das lebendige präsentationale Gegenwärtighaben des Jetzt mit seinem eigenen Horizont prospektiver Möglichkeiten.

Dieser negativ-schuldhaften Neubewertung der Vergangenheit korrespondiert eine unheilvoll-determinierte Einengung der Zukunftsperspektive. Die melancholische Erfahrungsweise wird daher von einer Thematik des Ruinösen beherrscht; der Erfahrungshorizont des Kranken wird von einem durchgängigen Verlust-Stil bestimmt, der sich dann auch in den typischen melancholischen Wahnthemen konkretisiert. Die Daseinsform des melancholischen Menschen wird demnach von innen heraus durch einen tiefgreifenden Vertrauensverlust bestimmt: Der Kranke kann nicht mehr auf die transzendentale Voraussetzung des Bewusstseinslebens setzen, dass die Erfahrung ständig im bisherigen Stil der Zeitigung fortlaufen werde.

Melancholiekonzeption Tellenbachs

Die in einem umfassenden anthropologischen Kontext (s. oben) stehende Melancholiekonzeption Tellenbachs folgt einer hermeneutisch-intuitiven und auf eine eidetische Typik der klinischen Phänomene zielende Intention. Primär geht es um ein genetisches Verstehen des situativen Hineingeratens einer spezifisch gefährdeten Persönlichkeit in die psychotische Depression.

Typus melancholicus Der durch eine zu starre Ordnungstendenz bzw. Gebundenheit charakterisierte Typus melancholicus bezeichnet nach Tellenbach eine wesensmäßig auf Eingeschränktund Festgelegtsein der Lebensweise disponierte Existenzform. Situative Bedingungen des sozialen Feldes, die eine Störung der dem Typus melancholicus eigentümlichen Ordnungen bedingen, lassen diesen in die prämelancholischen Konstellationen von »Inkludenz« und »Remanenz« geraten. Gemeint ist mit ersterer ein Eingeschlossen-Werden bzw. Sich-Einschließen in Grenzen, die der melancholische Typus nicht mehr auf den regelmäßigen Vollzug seiner Ordnungen hin überschreiten kann; Remanenz hingegen bedeutet ein schuldendes Zurückbleiben hinter dem Anspruch eben dieser Ordnungen. Cave Der Typus melancholicus konstelliert gewissermaßen die Mit- und Umwelt zu seiner pathogenen Situation.

Endotrope Potenz von Inkludenz und Remanenz. Die erwähnten präpsychotischen Konstellationen Inkludenz und Remanenz besitzen damit eine endotrope Potenz: Im kritischen Umschlag der sog. Endokinese ereignet sich eine destruktive Abwandlung des Endons (s. oben) mit der Folge einer grundlegenden Änderung der prämelan-

315 13.6 · Die Relevanz der anthropologischen Ansätze für die gegenwärtige Psychiatrie

cholischen Situation. Das In-Erscheinung-Treten dieser destruktiven Abwandlung beschreibt Tellenbach als die initial-psychotische Situation der Verzweiflung, die bereits eine Entmächtigung des Selbst bedeutet und sich schließlich in die leidvolle Situation der voll ausgebildeten Melancholie erweitert. Die im Grunde rätselhaft bleibende eigentliche Umwandlung ins Psychotische, die einen Qualitätssprung impliziert, vollzieht sich im »Hiatus« zwischen prämelancholischer Konstellation und Verzweiflungssituation. Tellenbachs integrativem Entwurf gelingt es so, Melancholie in ihrem komplexen Spannungsfeld zwischen natural-biologischem Vorgang und lebensgeschichtlichem Ereignis zu umgreifen und damit weiterer phänomenologisch-anthropologischer, aber auch kausalanalytischer Forschung neue Perspektiven zu erschließen (Fuchs u. Mundt 2002).

13.5.2

Melancholie als Verfehlen der Geschichtlichkeit des Menschen (Feldmann)

Feldmann (1994) versucht das tradierte anthropologische Melancholieverständnis durch das Aufgreifen der existenziellen Kategorie der Geschichtlichkeit des Menschen

(Dilthey, Yorck von Wartenburg) zu erweitern. Geschichtlichkeit als »kritischer Selbstbefund« meint eine »innere Geschichtlichkeit des Selbstbewußtseins«, also eine Selbstbesinnung, »die mich historisch bestimmt findet« und zugleich »auf die Fülle meines Selbst gerichtet ist«. Das Selbstsein des Menschen mit seiner vorweisenden Prospektivität und der Fähigkeit zur kreativen Selbstveränderung und transzendierend-aktiven Selbstentäußerung scheint nun im Wesentlichen in einer solchen bewusstseinsimmanenten Geschichtlichkeit fundiert zu sein. Personales Selbstsein impliziert aber auch den unablässigen Versuch der Sinngebung unseres Daseins angesichts des ihm eigenen Todes. Feldmann sieht in der melancholischen Selbstentmächtigung mit ihrer »basalen Werdenshemmung« (von Gebsattel) – über diese strukturelle Abwandlung hinaus – auch ein Verfehlen der eigenen Geschichtlichkeit: Das Dasein wird nur noch in abgründiger, auf einen sinnfremden Tod vorlaufender Sinnlosigkeit erfahren, die Fähigkeit zur transzendierend-aktiven Selbstentäußerung geht verloren; die eigene Existenz gerinnt zum unentrinnbaren Unheil. Das Leiden des melancholischen Menschen und seine Suizidgefährdung erwachsen dann daraus, dass ihm in diesem Zustand krankhaft bedingter Sinnentleerung und -verunmöglichung die Möglichkeit eines geschichtlich erfüllten, sinngebenden Lebens als virtuelles existenzielles Schema noch zugänglich bleibt: Ein Schema aber, das er nicht mehr durch den eigenen Lebensvollzug zu füllen vermag. In diesem quälenden Selbstwiderspruch

mag auch das Gefühl des existenziellen Verlorenseins in der Melancholie begründet sein, das bereits 1818 der romantische Psychiater Heinroth mit metaphorischer Eindrücklichkeit gültig beschrieben hatte (Schmidt-Degenhard 1983).

Therapierelevante Aspekte der anthropologischen Forschung Für die therapeutische Begleitung des melancholischen Patienten im klinischen Alltag können diese anthropologischen Forschungsergebnisse eine Verstehensbrücke zu seiner Daseinsweise bilden: Die dadurch mögliche tiefergehende Annahme des Kranken in seinem leidvoll abgewandelten Personsein stellt eine wichtige atmosphärischemotionale Voraussetzung der in der Akutphase ja vornehmlich pharmakotherapeutisch gestützten Behandlung dar. Für eine – durchaus unterschiedlich zu gestaltende – intervalläre Psychotherapie melancholiegefährdeter Menschen mit ihrer spezifisch eingeengten Existenzform ergibt sich die Notwendigkeit, ihnen neben Möglichkeiten einer verbesserten Rollenflexibilität (Kraus 1977) auch Wege zu einer kreativen Selbsterweiterung zu eröffnen.

13.6

Die Relevanz der anthropologischen Ansätze für die gegenwärtige Psychiatrie

Erhellung anthropologischer Aspekte Das aufgezeigte Forschungs- und Erfahrungsfeld mag die Frage nach der Relevanz der anthropologischen Betrachtungsweise für die gegenwärtige Psychiatrie aufwerfen. Zunächst geht es ihr um die Erhellung bestimmter, nämlich der anthropologischen Aspekte psychischer Erkrankungen, die neben anderen, z. B. den neurobiologischen, genetischen, psychodynamischen und soziologischen Gesichtspunkten die Mehrdimensionalität der klinischen Psychiatrie mit ihrer methodologischen Vielfalt begründen. Auf das Erfordernis des klinischen Rückbezugs dieses anthropologischen Vorgehens wurde eigens hingewiesen. Anthropologische Psychiatrie darf sich auch nicht polarisierend von der empirisch-metrischen Forschung abgrenzen, sondern bedarf einer Haltung der Offenheit gegenüber deren Resultaten, die ja eine fortlaufende Erweiterung unseres Wissens vom Menschen bedeuten. Die anthropologische Reflexion kann dabei die – immer vorläufigen – kontextuellen Zusammenhänge entwickeln, in denen die empirischen Ergebnisse verstanden und miteinander verknüpft werden, um so neue Fragestellungen zu eröffnen. Zu den genuinen Aufgaben anthropologischer Psychiatrie gehören aber auch problemgeschichtliche und ideologiekritische Untersuchungen, die solche Aspekte des menschlichen Selbstverständnisses beleuchten kön-

13

316

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

nen, die im aktuellen Wissenschaftsbetrieb nur unzureichend berücksichtigt werden. Die anthropologische Betrachtungsweise könnte somit in vorsichtiger Annäherung dazu verhelfen, im Erfahrungsraum der Psychiatrie das wissenschaftlich Erforschbare von dem zu unterscheiden, was sich per se dem Zugriff wissenschaftlichen Erkennens entzieht. Angesichts des beeindruckenden Erkenntniszuwachs der neurobiologischen und molekulargenetischen Grundlagenwissenschaften scheint sich die Psychiatrie der Gegenwart in einem Paradigmenwandel ihres Selbstverständnisses zu befinden. Ein Blick in die Psychiatriegeschichte seit dem 19. Jahrhundert belegt jedoch die Abhängigkeit des Faches von ideengeschichtlichen Strömungen, Wandlungen und Umbrüchen. Es zeigt sich eine in lang hinschwingenden Wellenbewegungen ablaufende wissenschaftshistorische Dynamik, die sich zwischen den ideologischen Polen einer rein natur- oder kulturwissenschaftlichen Grundlegung erstreckt und zudem eine deutliche Zeitgeistabhängigkeit des psychiatrischen Diskurses beweist. In der aktuellen Diskussion über die Konsequenzen der neurobiologischen Forschungsergebnisse und der damit verbundenen Konzeptionen des Geist-Gehirn-Verhältnisses für unser Menschenbild finden sich nicht selten Tendenzen einer reduktionistischen Auffassung von Subjektivität und eines psychiatrischen Naturalismus bzw. Materialismus (Holzhey 2003). Die hier einsetzende kritische Denkbewegung zielt – neben einer historisch-kritischen Intention – auf die Notwendigkeit einer differenzierten Betrachtung der anthropologischen Aspekte psychiatrischer Theorie und Praxis (Fuchs 2005; Schäfer 2005).

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Umfassende Grundlegung des Gesamtfaches Über diese aspekthafte Erkenntnisintention hinaus tendieren manche anthropologischen Ansätze aber auch zu einer umfassenden Grundlegung des Gesamtfaches, die im Fragen und Suchen nach dem Menschenbild der Psychiatrie die Ergebnisse der einzelnen empirisch fundierten Forschungsansätze aus der Perspektive philosophischer Konzeptionen des menschlichen Wesens zu umgreifen und zu integrieren versucht (Tellenbach 1983). Die Ansätze zu einer solchen anthropologischen Gesamtschau müssen aber stets die geistes- und mentalitätsgeschichtliche Bedingtheit und Relativität des philosophischen Diskurses berücksichtigen und daher zu einem stetigen kritisch-interdisziplinären Dialog bereit sein. Aus dieser ihr inhärenten Spannung zwischen Aspekthaftigkeit und Grundlegungsintention resultiert nicht zuletzt die Ideologiegefährdung der anthropologischen Psychiatrie, der sie durch ständige problemgeschichtliche und methodologische Reflexion ihrer konzeptuell-ideellen Voraussetzungen und Forschungsergebnisse sowie eine weitestgehende Strenge und Präzision ihrer Begrifflichkeit entgegenarbeiten muss.

Fazit Eine anthropologische Psychiatrie wird der klinisch-ärztlichen Praxis keine konkreten therapeutischen Handlungsanweisungen vermitteln. Auch für den anthropologisch orientierten Psychiater bildet das verfügbare Spektrum der modernen Pharmako-Psycho- und Soziotherapie die unverzichtbare pragmatisch-technische Voraussetzung seines Handelns. Ausgehend vom ethischen Primat des mitmenschlichen Umgehens mit dem Kranken vor der technisch-instrumentalen Dimension der ärztlichen Tätigkeit bemüht sich die anthropologische Psychiatrie um eine Erweiterung und Verfeinerung unserer Erfahrungsweisen des Seelisch-Anderen. Hieraus kann dann eine therapeutische Einstellung erwachsen, die in der Besinnung auf die Individualität des Patienten und die existenzielle Dimension seines seelischen Krankseins ihr vorrangiges Ziel erblickt.

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13

318

Kapitel 13 · Anthropologische Aspekte psychischer Erkrankungen

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13

14 14 Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen W. Machleidt, I. T. Calliess

14.1 14.1.1 14.1.2 14.1.3

Einleitung – 320 Was ist transkulturelle Psychiatrie? – 320 Fragestellungen und Aufgaben – 320 Leitlinien zur Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht – 321

14.2 Krankheitsbilder – 322 14.2.1 Schizophrenie – 322 14.2.2 Vorübergehende akute psychotische Störungen – 327 14.2.3 Affektive Störungen – 328

14.2.4 Neurotische und dissoziative Störungen – 333 14.2.5 Kulturabhängige Syndrome – 335 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3

Migration und seelische Gesundheit – 336 Der Migrationsprozess – 337 Krankheitskonzepte – 338 Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung – 338 Literatur

– 341

> > Transkulturelle Psychiatrie ist definiert als eine Richtung der Psychiatrie, die sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, der Epidemiologie und dem Erscheinungsbild sowie der Therapie und Nachbehandlung psychischer Krankheiten befasst. Ihre beiden hauptsächlichen Aufgabenfelder liegen auf dem Gebiet der kulturvergleichenden Analyse psychischer Störungen und in der Entwicklung von Therapieverfahren mit kulturspezifischer oder auch kulturübergreifender Wirksamkeit. In dieser Hinsicht ist ihr praktisches Anliegen, eine möglichst gute psychiatrische Versorgung von ethnischen Minoritäten und Migranten zu erreichen. Für die Diagnostik und Therapie psychischer Störungen aus kultureller Sicht sind Leitlinien entwickelt worden, anhand derer Betroffene angemessener beurteilt und behandelt werden können. Schizophrenie, affektive Erkrankungen und akute vorübergehende Psychosen sind z. T. erheblichen Unterschieden in Prävalenz und Erscheinungsbild in allen Kulturen der Welt unterworfen. Gleiches gilt für neurotische Erkrankungen und für Persönlichkeitsstörungen. Eine Ausnahme bilden die kulturabhängigen Syndrome, deren Verbreitung sich auf bestimmte Regionen und Kulturkreise beschränkt. Migranten sind besonders in ihrer seelischen Gesundheit gefährdet und haben eine erhöhte Morbidität für psychosomatische und funktionelle Störungen. Die Probleme ihrer psychologisch-medizinischen Versorgung liegen auf dem Gebiet der Krankheitserkennung und -behandlung, wobei den Voraussetzungen für eine ausreichend gute Kommunikation große Bedeutung zukommt. Die transkulturelle Psychotherapie sieht sich vor 2 wesentlichen Aufgaben angesichts der Notwendigkeit, immer größere Zahlen von Migranten und Angehörigen ethnischer Minoritäten effektiv zu behandeln: Zum einen versucht sie, die Elemente westlicher Methoden transkulturell einzusetzen und auf ihre kulturübergreifende Wirksamkeit zu überprüfen. Zum anderen erprobt sie wirksame psychotherapeutische Elemente aus anderen Kulturen mit dem Ziel, diese in die westliche Behandlungsmethodik und Theoriebildung mit einzubeziehen.

320

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

14.1

Einleitung

14.1.1

Was ist transkulturelle Psychiatrie?

Ethnozentrizität gehört zu den natürlichen Bedingungen, unter denen Menschen aller Kulturen leben. Die eigene Kultur, ihre Werte und Normen gelten als selbstverständlich, universell und identitätsstiftend. Die Ursprungskultur wird von ihren Vertretern stets am höchsten bewertet. Viele Menschen begegnen Angehörigen fremder Kulturen distanziert, abweisend oder feindselig. Kultur. Kultur ist ein Schlüsselwort der transkulturellen

Psychiatrie. Kultur wird von ihr als ein neutraler, nicht als ein idealisierter Begriff gebraucht. Kultur beschreibt die Wissensbestände, Fähigkeiten, Verhaltensnormen und Glaubenseinstellungen, die Mitglieder einer sozialen Gemeinschaft, einer Ethnie (Stammesgesellschaft) oder (Industrie-)Gesellschaft miteinander verbindet und von anderen Gemeinschaften unterscheidet. Als Mitglieder ihrer Kultur sind Psychiater/Psychotherapeuten die kulturtypischen Repräsentanten ihres Fachs. Als Fachleute auf dem Gebiet der psychologischen Medizin sind sie in den kulturtypischen Wissensbeständen ihres Fachs ausgebildet und in diesem Sinne ethnozentristisch orientiert. Unter diesen Bedingungen arbeiten Psychiater und Psychotherapeuten aller Kulturen (Lewis 1985).

sund und krank auf dem Gebiet der psychologischen Medizin undenkbar ist. Die transkulturelle Psychiatrie als Wissenschaft, die abweichendes Verhalten der Individuen verschiedener Kulturen miteinander vergleicht, ist deshalb zugleich soziale Anthropologie und Ethnologie bzw. auf die Wissensbestände und Methoden dieser Nachbardisziplinen angewiesen. ! Dadurch wird die transkulturelle Psychiatrie in die Lage versetzt, das andere ihrer Kernanliegen zu erfüllen, nämlich herauszufinden, ob psychische Krankheiten in verschiedenen Kulturen unterschiedliche Erscheinungsbilder aufweisen und spezielle Krankheitsbilder überwiegend oder ausschließlich in bestimmten Kulturen vorkommen (Hoffmann u. Machleidt 1997).

Definition Wittkower (1972) prägte den Begriff der transkulturellen Psychiatrie. Er definierte diese als einen Zweig der Psychiatrie, »der sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, der Häufigkeit und Art geistiger Erkrankungen, sowie mit der Behandlung und Nachbehandlung der Kranken innerhalb einer gegebenen Einheit befasst. Der Begriff ‚Transkulturelle Psychiatrieǥ, die eine Erweiterung der kulturellen Psychiatrie ist, bedeutet, dass der wissenschaftliche Beobachter über den Bereich einer kulturellen Einheit hinausblickend andere Kulturbereiche einbezieht«.

Behandlungsbedingungen. Wie können aber Psychiater

14

und Psychotherapeuten in unserem Kulturkreis Menschen aus anderen Kulturen, dem Mittelmeerraum, dem Balkan, Osteuropa, Afrika, Asien usw. behandeln, wenn sie den Werten und Normen ihrer Ursprungsgesellschaft und deren diagnostischen und therapeutischen Standards universelle Gültigkeit zuschreiben? Die weiterführenden Fragen müssen lauten:  Wie lassen sich geeignete Behandlungsbedingungen für Menschen fremder Kulturen im europäischen zumal im deutschen Kulturraum schaffen?  Wie kann ein Türke, ein Vietnamese oder ein Afrikaner in Deutschland unter annähernd den Bedingungen Diagnostik und Therapie erfahren, die für einen Vertreter unserer Kultur selbstverständlich sind? Dies zu erreichen ist das eine Kernanliegen der transkulturellen Psychiatrie. Soziale Anthropologie und Ethnologie. Die soziale An-

thropologie und die Ethnologie als die Wissenschaften der geographischen, kulturellen und sozialpsychologischen Gegebenheiten fremder Gesellschaften haben der kulturvergleichenden »transkulturellen« Psychiatrie den Horizont eröffnet. Sie haben aufgezeigt, dass ohne die genaue Kenntnis der in einer Kultur üblichen gesellschaftlichen Normen und Werte eine Unterscheidung von ge-

14.1.2

Fragestellungen und Aufgaben

Die Fragestellungen der transkulturellen Psychiatrie wurden von ihrem Begründer, dem Psychiater E. Kraepelin (1856–1926), unter dem Begriff der »vergleichenden Psychiatrie« entwickelt und sind bis heute im Wesentlichen unverändert dieselben (Leff 1988; Bendick 1989; Boroffka 1989; Wulff 1990; Pfeiffer 1994):  Gibt es die Krankheiten, die die Psychiatrie herausgearbeitet hat, überall in der Welt?  Kommen psychische Störungen in gleicher Häufigkeit in verschiedenen Kulturen vor?  Welche psychischen Erscheinungen werden in den verschiedenen Kulturen als pathologisch, welche hingegen als normal eingestuft?  Werden psychische Störungen in verschiedenen Kulturen unterschiedlich behandelt?  Haben psychische Störungen unterschiedliche Verläufe in verschiedenen Kulturen? Voraussetzung für die Beantwortung dieser Fragen ist die sorgfältige und fachkompetente Untersuchung von Betroffenen aus unterschiedlichen Kulturen.

321 14.1 · Einleitung

14.1.3

Leitlinien zur Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht

Kultureller Bezugsrahmen Bei der psychopathologischen Bewertung von »Erscheinungen« als Symptome und der Falldefinition bedarf es von Seiten des Untersuchers einer guten Vertrautheit mit den Einzelheiten des kulturellen Bezugrahmens. Die Kenntnis der soziokulturellen Gegebenheiten, der Glaubensüberzeugungen und Rituale, der Verhaltensnormen und Erfahrungsbereiche lässt eine zuverlässigere Einschätzung eines Phänomens als normalpsychologisch oder als psychopathologisches Symptom zu (DSM-IV; Mezzich 1995). Das Sehen und Hören der Ahnengeister ist im Rahmen ritueller Handlungen in vielen Kulturen üblich und darf nicht als Manifestation einer psychotischen Störung fehldiagnostiziert werden. Die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen kann aufgrund großer transkultureller Unterschiede im Hinblick auf Kommunikationsgewohnheiten, Selbstkonzepte und Bewältigungsstile große Schwierigkeiten bereiten. Es ist von Vorteil, wenn der Untersucher selbst psychiatrische Störungsbilder in anderen Kulturen kennengelernt hat und so etwas wie eine ethnographische Distanz zum eigenen Fachwissen und professionellen Handeln gewonnen hat.

ICD-10 und DSM-IV Wichtig ist auch, sich klarzumachen, dass die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV im euroamerikanischen Kulturkreis entwickelt worden sind und vorran-

gig für diesen Gültigkeit besitzen. Bei der Anwendung in entlegenen Kulturen besteht die Gefahr, die kulturtypischen Ausgestaltungsunterschiede zu übersehen und ethnozentristische Fehlzuordnungen vorzunehmen. Ethnische und kulturelle Aspekte finden insbesondere im DSM-IV Berücksichtigung, weniger in der ICD-10. Ob allerdings alle klassifizierten Störungsbilder (Krankheitseinheiten) transkulturelle Validität besitzen, muss sich erst noch erweisen. Die Klassifikation kulturabhängiger Syndrome ist noch nicht gelungen. Es fehlt an empirisch-wissenschaftlicher Forschung auf diesem »exotischen« Gebiet. Die wesentlichen kulturabhängigen Syndrome sind im Anhang des DSM-IV (1996) aufgeführt und werden dort kurz erläutert (Anhang F, 895–902). Zur möglichen Klassifikation nach ICD-10 ⊡ Tab. 14.1.

Leitlinien Die folgenden Leitlinien nach DSM-IV (1996; ⊡ Tab. 14.2) zur Bewertung kultureller Einflüsse sollen dem Untersuchenden eine »systematische Beurteilung des kulturellen Kontextes einer Person« erleichtern und beim Abfassen eines Untersuchungsberichts, in dem auf die kulturspezifischen Zusammenhänge der psychischen Störung eingegangen wird, eine Hilfe sein (s. a. Mezzich et al. 1996). Diese Beurteilung ergänzt die multiaxiale Beurteilung um die kulturelle Dimension (DSM-IV 1996). ! Die kulturellen Aspekte umfassen den soziokulturellen Hintergrund und die Bedeutung, die dieser für den Ausdruck und die Bewertung der Symptome und die Funktionsstörungen hat, sowie die Untersucher-Betroffenen-Interaktion. Dabei sind

⊡ Tab. 14.1. Klassifikation kulturabhängiger Syndrome Syndrom

Denkbare Klassifikation nach ICD-10

Differenzialdiagnosen (ICD-10)

Koro oder Souyang

Andere neurotische Störung (F48.8)

Panikstörung (F41.0) Somatoforme Störung (F45.3)

Susto

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Anpassungsstörung (F43.2)

Somatoforme Störung (F45) Depressive Episode (F32) Generalisierte Angststörung (F41.1)

Dhat

Andere neurotische Störung (F48.8)

Hypochondrische Störung (F45.2) Phobische Störung (F40.0)

Brain-fag-Syndrom

Neurasthenie (F48.0) Anpassungsstörung (F43.2)

Angststörung (F41.1) Depressive Störung (F32.01) Somatoforme Störung (F45)

Latah

Sonstige neurotische Störung (F48.8) (?)a Sonstige näher bezeichnete dissoziative Störung (F44.88)

Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (F95.2)

Amok

Sonstige neurotische Störung (F48.8) (?)a Sonstige näher bezeichnete dissoziative Störung (F44.88) Dissoziative Fugue (F44.1)

Andere Laufsyndrome (nicht klassifiziert)

Besessenheitstrance

Trance und Besessenheitszustände (F44.3) Dissoziative Trancestörung

Akute Episode bei Schizophrenie (F20) Vorübergehende akute psychotische Störungen (F23)

a

Bisherige, fragwürdige Klassifikation

14

322

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

⊡ Tab. 14.2. Leitlinien zur Bewertung kultureller Einflüsse bei psychischen Störungen (DSM-IV) Kriterium

Kulturelle Einflüsse

Kulturelle Identität

Ethnologische Bezugsgruppe, (Teil-)Integration, Bi-Multikulturalität, Sprachkenntnisse, Religiosität

Kulturelle Erklärungsmodelle und Vorstellungen

Ausdrucksform und Bedeutung der Störung, ethnologische Krankheitsbezeichnung, ätiologische Modellvorstellungen, traditionelle Behandlungsformen

Psychosoziale Umgebung und Funktionsfähigkeiten

Kulturtypische Belastungssituation, soziale Unterstützungssysteme (Großfamilie, Religionsgemeinschaft etc.), Funktionsniveau und -fähigkeit

Kulturelle Elemente der Untersucher-Betroffenen-Interaktion

Kultur- und Sozialstatusunterschiede, (Gegen-) Übertragung, sprachliche Kommunikation, Untersucher-Betroffenen-Einflüsse auf die Diagnostik und die therapeutische Beziehung

Kulturelle Einschätzung für Diagnose und Behandlung

Berücksichtigung von kulturellen Aspekten für Diagnose und Behandlung

die kulturelle Identität des Betroffenen, seine Erklärungsmodelle für die Störung, die soziale Umgebung, seine Funktionsfähigkeit und die Einschätzung von Diagnostik zielführend.

der Schizophrenie erwuchs aus einer theoretischen Kontroverse um die weltweite Universalität der Schizophrenie einerseits versus Kulturgebundenheit andererseits (Wulff 1978; Quekelberghe 1991).

Epidemiologie

14

14.2

Krankheitsbilder

14.2.1

Schizophrenie

Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durchgeführten Untersuchungen – die internationale Pilotstudie zur Schizophrenie (WHO 1973), die Studie über Determinanten schwerer psychischer Störungen und die Studien über depressive Erkrankungen in verschiedenen Ländern (Sartorius et al. 1983) – scheinen darauf hinzuweisen, dass sich die Inzidenz psychischer Störungen, insbesondere der schweren Formen psychischer Erkrankungen, weltweit nicht wesentlich voneinander unterscheidet. Auf die Verbreitung leichterer psychischer Erkrankungen und so genannter kulturspezifischer Störungen haben soziokulturelle Gegebenheiten hingegen einen erheblichen Einfluss (Jilek u. Jilek-Aall 2000). Dass das Auftreten einer schizophrenen Störung in erster Linie biologische – einschließlich hereditärer – Faktoren bedingen, ist unstrittig (Häfner 2001). Insofern verwundert es nicht, dass schizophrene Psychosen weltweit in allen Kulturen vorkommen (Murphy 1982; Peltzer 1987; Leff 1988; Quekelberghe 1991; Pfeiffer 1994). Systematische Untersuchungen, die eine solche Feststellung allerdings auf einem empirisch wissenschaftlichen Niveau rechtfertigen, stehen in einigen Kulturen noch aus, so beispielsweise für die Ureinwohner Neuguineas oder die Indianer Südamerikas. Im Hinblick auf Prävalenz, Symptomatik und Verlauf der Schizophrenie finden sich im Kulturvergleich zum Teil deutliche Unterschiede (Jenkins u. Barrett 2004; Machleidt u. Calliess 2004; Pfeiffer 1994; Weisman et al. 2000). Das transkulturelle Interesse an der Verbreitung

Ende der 1970er Jahre wurde von der WHO eine international angelegte Untersuchung initiiert, die Studie über Determinanten schwerer psychischer Störungen [WHO Collaborative Study on the Determinants of Outcomes of Severe Mental Disorders (DOS); Jablensky et al. 1992]. Ziel dieser Arbeit war, Inzidenz und Prognose der schwerwiegenden psychischen Erkrankungen, in erster Linie aber der Schizophrenie in verschiedenen Gesellschaften zu evaluieren. Zwölf Studienzentren nahmen an der Untersuchung teil: Aarhus (Dänemark), Agra und Chandigarh (Indien), Cali (Kolumbien), Dublin (Irland), Honolulu und Rochester (USA), Ibadan (Nigeria), Moskau (Russland), Nagasaki (Japan), Nottingham (Großbritannien) und Prag (Tschechien). Methodisch wurden alle Individuen einer definierten Versorgungsregion, bei denen es wegen möglicher schizophreniformer Symptome zu einem Erstkontakt mit einer psychiatrischen Behandlungseinrichtung oder einer anderweitigen Beratungsstelle kam, im Hinblick auf die Inzidenzrate indentifiziert, untersucht und beurteilt. Die Ergebnisse zeigten (Jablensky et al. 1992), dass bei Verwendung einer breiten Definition von Schizophrenie die Inzidenzraten in den verschiedenen Studienzentren differierten. Die jährlichen Inzidenzraten schwankten jedoch nur zwischen 1,5 bis 4,2% pro 10.000 Einwohner in der Risikoaltersgruppe 15–54 Jahre. Bei Verwendung eng gefasster Forschungskriterien der Schizophrenie lag die Spannbreite der jährlichen Inzidenzraten unter den beteiligten Zentren nur noch zwischen 0,7 bis 1,4% pro 10.000 Einwohner in der genannten Risikoaltersgruppe. Die Ergebnisse der DOS-Studie der WHO sind mit den Resultaten anderer epidemiologischer Untersuchungen, die in der Vergangenheit in verschiedenen Ländern durchgeführt wurden, trotz unterschiedlicher verwendeter Methoden stimmig (Tseng 2001).

323 14.2 · Krankheitsbilder

Das Krankheitsbild der Schizophrenie findet grundsätzlich ubiquitäre Verbreitung. Nach Pfeiffer (1994) sind heute zahlreiche gut belegte Beispiele bekannt, die beweisen, dass akute und chronische schizophrene Psychosen auch in wenig berührten traditionellen Gesellschaften vorkommen. Obwohl sich die Kulturen weltweit bezüglich der Inzidenz schizophrener Störungen nicht wesentlich voneinander unterscheiden, gibt es in verschiedenen Populationen Unterschiede hinsichtlich der Prävalenz manifester schizophrener Krankheitsbilder (Sartorius 2000). Die Frage nach den Ursachen der Prävalenzunterschiede bei der Schizophrenie lässt sich abschließend nicht definitiv beantworten. Neben Einflüssen der Selektion und der Heredität sind diese Unterschiede auch auf soziokulturelle Faktoren zurückzuführen. Methodologische Aspekte müssen ebenfalls kritisch diskutiert werden: an erster Stelle ist hier – abgesehen von unterschiedlichen Erhebungsmethoden – die Schwierigkeit der differentialdiagnostischen Abgrenzung schizophrener Krankheitsbilder von Affektpsychosen und akuten reaktiven Psychosen in gewissen Populationen zu nennen; auch das subklinische Bild blander Residualzustände in traditionsbestimmten agrarischen Milieus spielt eine Rolle (Pfeiffer 1994). Cooper et al. (1972) verweisen bei einem Vergleich der diagnostischen Gewohnheiten zwischen England und USA auf den Einfluss unterschiedlicher psychiatrischer Schulen im Hinblick auf die Verwendung der Diagnose Schizophrenie. Nicht zuletzt muss unter methodologischen Gesichtspunkten die Drift-Hypothese (Dunham 1965) bedacht werden, wonach sich schizophrene Patienten in ungünstigen Wohngebieten häufen bzw. in benachteiligten Regionen verharren, während vitalere Bevölkerungsteile abwandern. Heredität. Ein gutes Beispiel für den Einfluss der Heredität bieten die epidemiologischen Untersuchungen des amerikanischen Psychiaters Dale (1981) in Mikronesien. Innerhalb der jahrhundertlang voneinander isolierten Inselgesellschaften differierte – trotz identischen ethnischen Ursprungs – die Prävalenzrate für Schizophrenie (bezogen auf 1000 Einwohner ab dem 16. Lebensjahr) zwischen 9,7 (Yap) und 0,8 (Marshall-Inseln), wofür in erster Linie die Endogamie auf bestimmten Inseln als Erklärung herangezogen wurde. Soziokulturelle Einflussfaktoren. Mit soziokulturellen

Einflussfaktoren auf differierende Prävalenzraten der Schizophrenie sind in der Regel kulturell unterschiedliche Lebensumstände gemeint, die sich auf die Neigung zur Chronifizierung auswirken. Pfeiffer (1994) hat eine Reihe von Beispielen angeführt, die sich nicht durch Selektion erklären ließen: ungewöhnlich niedrige Prävalenzraten finden sich beispielsweise bei den Hutteriten, bei indigenen Gruppen auf Taiwan und bei den Bewohnern von Tonga im Pazifik. Die Iren hingegen weisen eine beson-

ders hohe Prävalenz schizophrener Störungen auf, die sich auch nach Migration bemerkbar mache (s. a. Murphy 1982). Zur Frage der unterschiedlichen Chronifizierungsneigung schizophrener Erkrankungen im Kulturvergleich sind die Untersuchungen von Murphy und Raman (1971) auf Mauritius aufschlussreich. Die Ergebnisse der Autoren zeigten zunächst, dass die Inzidenzraten der Patientenkollektive auf Mauritius mit denen britischer Kontrollgruppen mehr oder weniger vergleichbar waren. Nachuntersuchungen ergaben jedoch, dass 72% der ehemaligen Patienten auf Mauritius, jedoch nur 56 bzw. 45% der ehemaligen Patienten der britischen Vergleichsgruppen, keine psychotischen Symptome mehr aufwiesen. Je höher die Chronifizierungstendenz in einer Kultur oder Region ist, desto höher fällt die Prävalenzrate aus. Bei Zensusuntersuchungen zur Prävalenzbestimmung werden Einwohner mit remittierten schizophrenen Episoden nicht mehr erfasst, und es resultiert eine niedrigere Prävalenz als in Regionen oder Kulturen mit höheren Chronifizierungsraten wie z. B. im europäischen oder amerikanischen Kulturraum. Untersuchungen der WHO. Überraschende Ergebnisse in

diesem Zusammenhang, nicht zuletzt für Experten, erbrachte auch die richtungweisende Follow-up Studie der International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) der WHO (1979) zum Zweijahresverlauf der Schizophrenie in verschiedenen Kulturen, wonach schizophrene Patienten in Entwicklungsländern trotz (aus westlicher Sicht) nachteiliger Therapiebedingungen bessere Prognosen haben als in entwickelten Ländern (s. a. Sartorius 2000). Bei der International Pilot Study of Schizophrenia (WHO 1973) handelt es sich um die erste Multicenterstudie, bei der mithilfe standardisierter Methoden zunächst das klinische Bild der Schizophrenie in verschiedenen Gesellschaften und verschiedenen Kulturen vergleichend untersucht wurde. Es waren 9 verschiedene Studienzentren weltweit beteiligt: Aarhus (Dänemark), Agra (Indien), Cali (Kolumbien), Ibadan (Nigeria), London (Großbritannien), Moskau (Russland), Prag (Tschechei), Taipei (Taiwan/China) und Washington (USA). Nach 2 Jahren wurde die Follow-up-Studie durchgeführt, um den Verlauf der schizophrenen Patienten in den neun beteiligten Studienzentren im Kulturvergleich zu untersuchen. So standen 75% der ursprünglich interviewten Patienten hierfür nach 2 Jahren zur Verfügung (Sartorius et al. 1977). Überraschenderweise deuteten die Ergebnisse auf einen Zusammenhang zwischen der sozioökonomischen Situation eines Landes und der kurzfristigen Prognose schizophrener Erkrankungen hin: in den Entwicklungsländern waren der klinische Verlauf und die Prognose günstiger als in industrialisierten Ländern (Sartorius et al. 1977). Es wurde argumentiert, dass dies an der größeren Häufigkeit akuter reaktiver Psychosen in Entwicklungsländern liegen könnte. Dies konnte mithilfe einer spä-

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324

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

teren WHO-Studie bezüglich der Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders (DOS; Jablensky et al. 1992) in großen Teilen widerlegt werden. Tatsächlich vermutete man, dass – neben biologischen und individuellen Gründen – familiäre und soziokulturelle Faktoren im Sinne psychopathoreaktiver Effekte für diese Situation verantwortlich seien (Sartorius et al. 1978):  Schutz und soziale Absicherung durch eine Großfamilie,  Größere Akzeptanz der Umwelt gegenüber psychotisch Kranken und folglich Aufrechterhaltung der sozialen und emotionalen Kontakte,  Integrationsvermögen traditioneller agrarischer Gesellschaften (sog. Subsistenzwirtschaften). Anlässlich einer späteren Katamneseerhebung nach 5 Jahren bezüglich der ursprünglich untersuchten Patienten konnten die Daten reproduziert werden (Leff et al. 1992). In nunmehr 8 der initial 9 beteiligten Studienzentren wurden der klinische und der soziale Verlauf sorgfältig untersucht. Es konnte wiederholt gezeigt werden, dass die Verläufe schizophren erkrankter Patienten sowohl hinsichtlich klinischer als auch hinsichtlich sozialer Parameter in den Entwicklungsländern [Agra (Indien), Ibadan (Nigeria) und hinsichtlich sozialer Parameter Cali (Kolumbien)] besser waren als in den industrialisierten Länder (Übersicht Tseng 2001; Sartorius et al. 1996). Zusammenfassend scheint man davon ausgehen zu können, dass die Lebensumstände agrarischer und traditioneller Gesellschaften hinsichtlich Stabilisierung und Integration schizophren erkrankter Patienten günstiger sind als die entwickelter Länder (Pfeiffer 1994).

te die Datenlage, dass innerhalb der einzelnen Studienzentren der paranoide Subtypus – mit Ausnahme von Agra (Indien), Cali (Kolumbien) und Moskau (Russland) – ebenfalls die größte diagnostische Subgruppe darstellte. Katatonie. Diese ist in Entwicklungsländern, wie bei-

spielsweise Indien, Nigeria, Indonesien oder Nordafrika, bis zu 5-mal häufiger als im euroamerikanischen Raum und in Asien (Taipeh). Katatoner Stupor und Bewegungssturm sind in Indien und Indonesien »sozial anerkannte Formen des Rückzugs bei überwältigenden Belastungen« und haben Vorbilder in der indonesischen Kunst und Literatur (Pfeiffer 1994). Dem entsprechen die Ergebnisse der International Pilot Study of Schizophrenia, wonach die katatone Form der Schizophrenie weltweit mit insgesamt 6,7% am seltensten vertreten war, wobei sie aus Agra (Indien) mit 22%, aus Cali (Kolumbien) mit 13% und aus Ibadan (Nigeria) mit 8,3% am häufigsten berichtet wurde. Dies bestätigt den klinischen Eindruck und frühere Arbeiten, die besagen, dass in entwickelten Ländern und Industriegesellschaften die katatone Schizophrenie sehr selten geworden ist [Aarhus (Denmark): 3,8%; London (Großbritannien): 3%; Washington (USA): 1%; auch Taipeh (Taiwan): 3,5%)], während der paranoide Subtypus an Häufigkeit zunimmt. Hebephrenie. Hebephrenie und andere undifferenzierte Subtypen treten in Entwicklungsländern doppelt so häufig auf wie in westlichen Ländern (IPSS, WHO 1979). Dies wird von Pfeiffer (1994) mit der psychologischen Entwicklung bestimmter Kulturen und Bevölkerungsgruppen erklärt.

Subtypen der Schizophrenie

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Übereinstimmend äußern sich viele Feldforscher überrascht über die große Ähnlichkeit schizophrener Syndrome in verschiedenen Kulturen (Boroffka 1994 in einer persönlichen Mitteilung: Nigeria; Pfeiffer 1994: Java; Machleidt u. Peltzer 1994: Malawi, u. v. a. m.). Die klassischen Subtypen der Schizophrenie, i. e. Schizophrenia simplex, Hebephrenie, Katatonie und paranoide Schizophrenie, sind in allen Kulturen zu finden. Paranoider Subtyp. Die Entwicklung des paranoiden Subtyps und insbesondere die Neigung zur Systematisierung werden wesentlich mit höherer Schul- und Universitätsausbildung sowie der Verbreitung logisch-kausalen Denkens in Zusammenhang gebracht. Im Vergleich zu den Industrieländern scheinen die paranoiden Subtypen in Afrika, Asien und Südamerika seltener zu sein. Sie sind dort schwer von kulturtypischen »paranoiden« Ideen, wie z. B. in Westafrika, abzugrenzen. Die »International Pilot Study of Schizophrenia« erwies, dass der paranoide Subtypus weltweit am häufigsten verbreitet ist (39,8% bezüglich aller 9 teilnehmenden Zentren). Gleichzeitig erbrach-

Unterschiede in der Symptomatik Emil Kraepelin, ein Pionier auf dem Gebiet der transkulturellen Psychiatrie, fand sein Konzept der »Dementia praecox« – 1911 abgelöst durch den nosologischen Begriff der Schizophrenie von Eugen Bleuler – bei Feldstudien an Einheimischen auf Java in Indonesien 1904 bestätigt (Bendick 1989; Boroffka 1989). Das klinische Bild der »Dementia praecox« in Indonesien unterschied sich im Vergleich zu den von Kraepelin untersuchten deutschen Patienten bezüglich einer basalen Kernsymptomatik nicht wesentlich. Differenzen fanden sich lediglich hinsichtlich der oben beschriebenen Verteilung der Subtypen. Erstmals systematisch wurde das klinische Bild der Schizophrenie im Kulturvergleich in der bereits erwähnten internationalen Pilotstudie der WHO [The International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) 1973] untersucht. In dieser ersten Multicenterstudie ihrer Art wurde mithilfe standardisierter Methoden das klinische Bild der Schizophrenie in verschiedenen Gesellschaften und verschiedenen Kulturen vergleichend untersucht.

325 14.2 · Krankheitsbilder

Die Ergebnisse erbrachten übereinstimmend in den 9 beteiligten Zentren hohe Rating-Werte bei folgenden Symptomen:  Verminderte Einsichtsfähigkeit,  Affektabflachung,  akustische Halluzinationen (mit Ausnahme des Studienzentrums in Washington),  wahnhaftes Erleben und  das Gefühl, kontrolliert zu werden. Dies zeigte, dass schizophrene Patienten aus verschiedensten Kulturen weltweit im Wesentlichen eine ähnliche Symptomatik aufweisen. Von Pfeiffer (1994) werden darüber hinaus sozioemotionaler Rückzug, Veränderungen der Psychomotorik und Gleichgültigkeit hinsichtlich der Regeln des sozialen Zusammenlebens als im Kulturvergleich ubiquitäre Kernsymptome schizophrener Störungen genannt. Affektivität. Unterschiede gibt es jedoch hinsichtlich des

Ausmaßes autistischen Verhaltens und der Modulation von Affektivität. Autismus ist in Kulturen mit intakten traditionellen Großfamilien weniger ausgeprägt als in individualistischen Kulturen. Die Kommunikation mit Angehörigen ist häufig eine Quelle für positive Stimmungsmodulation. Das Ausagieren affektiver Impulse in psychomotorischen Handlungen ist in Afrika besonders ausgeprägt. Diese werden bei traditionellen Behandlungen durch Begleitung mit Trommelrhythmen ritualisiert und konstruktiv, z. B. in Tanzform, ausgedrückt (Peltzer u. Machleidt 1992; Machleidt u. Peltzer 1994). Gefühle können grundsätzlich auf kulturell sehr verschiedene Weise, etwa im Blickkontakt oder durch Körpersprache, zum Ausdruck gebracht werden. Ihre Einschätzung erfordert daher ein besonderes Feingefühl (DSM-IV 1996). Die Stimmungslage kann erheblich von kulturellen Einflüssen abhängig sein. In euroamerikanischen Kulturen wird häufig ein negativer Affekt angetroffen. In asiatischen Kulturen ist dieser weniger ausgeprägt; hier wird eher ein neutraler oder heiter-freundlicher Affekt beschrieben (Vietnam: Wulff 1967; Java: Pfeiffer 1994). Somatisierung tritt bei Westafrikanern häufiger auf als bei Deutschen (Schmitz 1997). Halluzinationen. Halluzinatorisches Erleben gehört

grundsätzlich weltweit zu den auffälligsten Symptomen der Schizophrenie. In der Regel stehen akustische Halluzinationen, meist in Form kommentierender Stimmen, im Vordergrund. Diese Eindrücke von Feldforschern (Java: Pfeiffer 1994; Malawi: Machleidt u. Peltzer 1994; u. v. a. m.), stehen in Einklang mit den Ergebnissen der »International Pilot Study of Schizophrenia« (WHO 1973), wonach ebenfalls die akustischen Halluzinationen überwiegen. Optische Halluzinationen, meist mit akustischen einhergehend, wurden häufiger in Afrika, Indien und in

Südostasien beobachtet (Pfeiffer 1994). In diesen Teilen der Erde fehlt dem halluzinatorischen Erleben vielfach der in euro-amerikanischen Breitengraden vorherrschende Charakter des Bedrohlichen, wie beispielsweise Wulff (1967) aus Vietnam berichtete. Optische und akustische Halluzinationen wie das Sehen der Jungfrau Maria, das Hören der Stimme Gottes oder das Sehen und Hören von traditionellen Göttern und Ahnengeistern sind mitunter normalpsychologische Phänomene im Zusammenhang mit intensiver traditionell religiöser Erfahrung und dürfen nicht per se psychopathologisch gewertet werden. Die Unterscheidung allerdings zwischen Normvarianten solcher Erfahrung und Psychopathologie ist häufig nur von Angehörigen derselben Kultur sicher zu treffen. Sprachveränderungen. Schizophrene Sprachverände-

rungen sind bisher nicht systematisch im Kulturvergleich untersucht worden. Es liegen daher aus verschiedenen Kulturen lediglich vereinzelte kasuistische Beobachtungen vor. Die Erfassung desorganisierter Sprachäußerungen ist durch kulturtypische Eigentümlichkeiten der Erzählstile erschwert. Schizophrene Sprachveränderungen beginnen auf der Ebene der Artikulation und Intonation. Hier ist beispielsweise an Abwandlung in eine Kindersprache zu denken. Häufig folgen solche Sprachveränderungen auch kulturell vorgegebenen Mustern und finden sich u. a. wieder im Deklarieren von Heldenepen, dem Zitieren des Koran oder der Rezitation kultureller Texte in Singform. Bei Sprachen, die nach Höflichkeitsebenen differenzieren, wie dem Japanischen, dem Chinesischen und dem Indonesischen, ist eines der empfindlichsten Anzeichen schizophrener Sprachveränderung »das Vergreifen in den Sprachebenen«, sei es mit zu groben sei es mit übertrieben höflichen Wendungen. Solche Sprachveränderungen »verraten das Unsicherwerden in den sozialen Beziehungen und in der nuancierten Abstufung der Umgangsformen« (Pfeiffer 1994). In mehrsprachigen Kulturen besteht eine Form des schizophreniformen Danebenredens darin, in einer anderen Sprache zu antworten als der, in der man angesprochen wurde. Weitere Möglichkeiten schizophrener Sprachveränderungen stellen Xenoglossie (der Anschein, eine Fremsprache zu sprechen), Neologismus (Wortneubildung) und Wortmagie dar. Die Verleihung magischer Bedeutungen für Wörter oder auch Schriftzeichen ist beispielsweise aus dem Chinesischen bekannt. Wird die Untersuchung mit einem Dolmetscher durchgeführt, so ist dieser zu instruieren, alle Äußerungen des Betroffenen wortwörtlich zu übersetzen; insbesondere Weglassungen, Hinzufügungen oder Zusammenfassungen sollten unterlassen werden. Nur so kann wahrscheinlich gemacht werden, dass Denkstörungen nicht als ein Kunstprodukt mangelhafter Übersetzungen diagnostiziert werden. Erfolgt die Untersuchung in einer Fremdsprache, so müssen ungenügende Sprachkenntnisse bei

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326

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

der Diagnostik Berücksichtigung finden bzw. auszuschließen sein (s. a. Machleidt u. Calliess 2004).

⊡ Tab. 14.3. Kulturelle Ausdrucksvarianten von Wahn

Kulturelle Ausdrucksvarianten von Wahn

Wahnthemen

Wahninhalte

Es gibt eine Vielzahl von Ausdrucksvarianten hinsichtlich des Wahnerlebens im Kulturvergleich. Da die Grenze zwischen Realität und Vorstellung in traditionellen Kulturen nicht so scharf gezogen ist wie in westlichen, ist die Unterscheidung zwischen wahnartigen kulturbedingten Überzeugungen und Glaubensinhalten, bestimmten Formen wahnhafter dissoziativer Zustände und manifestem Wahn nur sehr schwer, wenn nicht für den kulturfremden Diagnostiker zum Teil unmöglich zu ziehen (Murphy 1980). Der Haupteinfluss der Kultur besteht in der »Natur des Problems, das durch den Wahn symbolisiert wird« (Pfeiffer 1994), wie z. B. Heirat, Religiosität oder Politik. Zu berücksichtigen sind der kulturelle und religiöse Hintergrund des Betroffenen sowie die Überzeugungen, die als kulturell akzeptiert gelten. Differenzierte und systematisierte Wahnphänomene stehen in Zusammenhang mit kognitiver Differenzierung sowie höherem Lebensalter. Ausgeprägte Wahnsysteme treten eher in solchen Kulturen auf, wo eine Neigung besteht, für persönliche Erfahrungen und Schicksale nach Kausalitäten zu forschen. Menschen, die stark verbunden mit der Natur leben und die Erfahrung machen, auf viele Ereignisse keinen Einfluss nehmen zu können, verfügen vielfach über kollektive Begründungen, die auch als Erklärungen für psychotische Erlebnisse dienen. Hier werden kaum systematisierte Wahnphänomene gefunden.

Politik

Als Spiegel der Zeitereignisse bei Erstmanifestation

Religion

Göttliche Auserwähltheit und Gabe der Prophetie bei Muslimen und Christen; Versündigung und Bestrafung bei Christen, weniger bei Muslimen, Buddhisten, Shintuisten und Hindus

Magie (s. a. unten)

Gute und böse Geistererscheinungen z. B. von verstorbenen Familienmitgliedern; Besessenheit von Geistern durch Behexung oder Verzauberung; der Betroffene fungiert als Medium des Geistes

Erotik

Auserwählung durch angesehene Persönlichkeit verknüpft mit sexuellen Phantasien meist bei Frauen; Schwangerschaftswahn z. B. bei kinderlosen Frauen in Afrika; Eifersucht

Abstammung

In Japan als »Familienvermeidungssyndrom« im Zusammenhang mit den engen Familienbindungen

Verfolgung

Seltener in nicht-westlichen Kulturen; Vater als Verfolger in traditionellen Patriarchalstrukturen z. B. bei Auslandschinesen; Schwiegermutter als Verfolgerin bei traditioneller Einheiratung von Frauen

Besitz und Technik

Leitbild des erfolgreichen wohlhabenden Mannes und des Erfinders

Verschieden, induziert (s. a. unten)

Folie à deux, à trois etc. und in Gruppen, die als Kulte organisiert sind: Besitz (CargoKult) , Erscheinen eines Messias u. a.

Wahnthemen und Wahninhalte

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In Wahnthemen und Wahninhalten kommen in besonderem Maße Leitbilder und Ängste einer Kultur in Form einer »epochalen Bedingtheit« (Pfeiffer 1994) zum Ausdruck (⊡ Tab. 14.3). Dementsprechend kann ein soziokultureller oder politischer Wandel mit einem Wandel der Wahnthematik einhergehen. Auf Westjava beispielsweise überwiegen Wahnformen mit einem gesteigerten IchGefühl (60%), wie Größenwahn (32%) oder religiöser Wahn (28%); im Gegensatz hierzu ist der Verfolgungswahn (35%) geringer ausgeprägt. In Bombay hingegen litten real gefährdete schizophren erkrankte Patienten der Unterschicht zu 90% unter Verfolgungswahn (Pfeiffer 1994). Magische Thematik. Sie ist in Entwicklungsländern auch bei Angehörigen der Mittelschicht und bei gebildeten Stadtbewohnern häufig zu finden. Unter dem Einfluss einer Psychose treten offenbar traditionelle Erlebnisweisen animistisch-magischer Prägung wieder stärker in den Vordergrund, während westliche Denk- und Glaubensinhalte in den Hintergrund geraten. Inhaltlich werden Geistererscheinungen erlebt; diese können sowohl gute als auch böse Geister beziehungsweise verstorbene Familien-

angehörige etc. symbolisieren. Häufig sind die Geistererscheinungen vergesellschaftet mit optischen und akustischen Halluzinationen. Der akut psychotisch Kranke wird häufig als »besessen« bezeichnet. Besessenheit besagt nichts anderes, als dass jemand nicht mehr für sein eigenes, befremdliches Erleben und Handeln verantwortlich gemacht werden kann. Ein bedrohlicher Geist hat von ihm Besitz ergriffen, möglicherweise durch Behexung oder Verzauberung. Das entschuldet den Kranken und macht den späteren sozialen Umgang mit ihm bei der Wiedereingliederung ohne Gesichtsverlust möglich. Die Behandlungsrituale haben häufig exorzistischen Charakter mit dem Ziel, den Geist, der Besitz von dem Kranken ergriffen hat, auszutreiben. Der Behexung entspricht im Mittelmeerraum der »böse Blick« (»mal de ojo«). Induzierter Wahn. Beim induzierten Wahn – folie à deux,

à trois etc. – kommt es zur Abspaltung von sozioemotional stark aufeinander bezogenen Individuen oder Gruppen aus der Gemeinschaft. Der Wahn geht meist von einer dominierenden Persönlichkeit aus und wird einzelnen oder einer ganzen Gruppe vermittelt bzw. von dieser

327 14.2 · Krankheitsbilder

übernommen. Gewähnt werden religiöse Offenbarung, Auserwähltheit, prophetische Gaben u. ä. Ein Wahnkranker kann eine religiöse, weltanschauliche oder politische Bewegung erfolgreich initiieren, solange er die soziokulturellen Verhaltens- und Denknormen nicht wirklich überschreitet und als »verrückt« erkannt wird. Solche auf »paranoischen« Einstellungen beruhenden Bewegungen werden auch als Kulte bezeichnet. Ein Beispiel dafür ist der Cargo-Kult. Die Anhänger des Cargo-Kults verbindet die Vorstellung, dass ihre Ahnen reich beladen mit Gütern zu ihnen zurückkehren würden und ein glückliches Zeitalter anbrechen würde. Bei Kultleitern solcher und ähnlicher Bewegungen wurden psychotische Symptome diagnostiziert. Beim diagnostischen Vorgehen ist allerdings größte Zurückhaltung geboten, denn Kulte und ihre leitenden Persönlichkeiten bewegen sich zwischen kulturellen Extremvarianten und Psychopathologie auf einem schmalen Grad. Für viele Mitglieder einer Kultur haben Kulte eine soziale Funktion, die durchaus konstruktiven gesellschaftlichen Zielen dienen kann (Pfeiffer 1994).

14.2.2

Vorübergehende akute psychotische Störungen

Die psychotischen Episoden, die unter »vorübergehende akute psychotische Störungen« (ICD-10 F23.xx; DSM-IV 298.8 »kurze psychotische Störung«) klassifiziert werden, zeigen im Kulturvergleich eine große phänomenologische Vielfalt. Die Frage, ob diese Gruppe eine nosologische Einheit darstellt, bedarf weiterer systematischer Erforschung. Es bestehen Teilkongruenzen dieser nosologischen Gruppe zur Schizophrenie, zu den affektiven Psychosen, insbesondere den manischen und den organischen psychotischen Störungen. Die Abgrenzung zur Schizophrenie, die in Entwicklungsländern einen akuteren Beginn und günstigeren Verlauf hat, ist erschwert.

Universelle Kernsymptome Zu den transkulturell universellen Kernsymptomen der kurzzeitigen akuten psychotischen Störungen zählen:  Akuter Beginn innerhalb von Stunden oder Tagen;  nichtorganische, manchmal traumartige Verworrenheit oder Versunkenheit;  heftige, wechselnde psychotische Affektivität, insbesondere Angst, aber auch Glücksgefühle und Aggression;  affektgesteuerte psychomotorische Erregung (»action by emotion«) wie katatone Erregung oder Stupor, Fugue, Amok, Selbstschädigung, Entkleidungsszenen, Tanzen, Beten etc.;  flüchtige Wahnphänomene: ängstlich (Verhexung, Besessenheit, Vergiftung) oder euphorisch (Berufung, Erleuchtung, Herausgehobensein);

 Teilamnesie, Verleugnung;  Abklingen nach Stunden oder Tagen (seltener Wochen) ohne Folgen.

Episodische periodische Psychosen Afrikanische und europäische Psychiater (Collomb, Lambo, Jilek u. a.) haben sich mit diesem Typ psychotischer Episoden wegen ihrer großen Verbreitung in Afrika besonders beschäftigt und Abgrenzungen zu den verwandten Krankheitsbildern herausgearbeitet. Trotz Überschneidungen bleibt unter Zuhilfenahme des Zeitfaktors, des akuten Beginns, des günstigen Verlaufs und der das Bild beherrschenden Affektivität eine Kerngruppe übrig, die als die Gruppe episodischer periodischer Psychosen (Synonym: »vorübergehende akute psychotische Störung« nach ICD-10) und als eigenständiges, wenn auch vielgestaltiges Krankheitsbild aufgefasst werden kann. Die große Häufigkeit dieses Krankheitsbildes wird nicht nur aus Afrika (Jilek u. Jilek-Aall 1970), sondern aus vielen Kulturen und Ländern Asiens (Vietnam, Indonesien, China, Indien), aus Neuguinea, von den Indianern Nordamerikas und aus Sibirien berichtet. Von Psychiatern aus unterschiedlichen Kulturräumen sind die kurzen akuten periodischen Psychosen mit unterschiedlichen Begriffen bezeichnet worden: »acute (convient) confusional states«, »bouffée (aigue) délirante (confusionelle) confuse et anxieuse«, »paroxysmes ideaux affectives«, »l’onirisme terrifiant – l’onirisme euphorique«, »acute Verwardheid«, »emotionele Psychose« u. a.

Klinisches Bild Am häufigsten und klinisch auffälligsten ist die Beherrschung des akuten Bildes durch heftige Affekte unterschiedlicher Qualität und Intensität – überwiegend durch existenzielle Ängste. Angst kann dabei in amokartiges aggressives Verhalten umschlagen mit der Folge der Fremdund/oder Selbstbeschädigung/-tötung. Die Gesamtsymptomatik einschließlich der flüchtigen Wahnphänomene kann als eine kognitive, sensorische und motorische Ausgestaltung des heftigen (primären) Angst-/Glücksaffektes verstanden werden. Gelingt es, diesen Affekt z. B. durch Beseitigung der auslösenden abnormen Belastung aufzulösen oder durch therapeutische Interventionen zu normalisieren, dann schwindet die Symptomatik.

Auslösesituation Murphy (1982) hob bei dem Versuch, die transkulturell psychologischen Zusammenhänge für die Manifestation dieser psychotischen Episoden zu erklären, die ausgeprägte Abhängigkeit der Menschen aus diesen Kulturen von sozialer Stützung hervor. Der plötzliche Verlust sozialer Unterstützung führe durch die kulturimmanente geringe formale bzw. individuelle Eigenständigkeit leicht zu einem Verlust der Ich-Kontrolle und zur Übergabe der Verantwortlichkeit an die Gruppe. In einem raschen Ab-

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Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

tauchen in einen psychotischen Zustand ließe sich auch eine Schutzfunktion für das Individuum sehen, die bei wiedergewonnener Ich-Stärke entfallen kann und zur alsbaldigen Restitution führt (Pfeiffer 1994).

Ähnlichkeiten mit reaktiven Psychosen und Emotionspsychosen Eine Ähnlichkeit in den Kernsymptomen besteht zu den »reaktiven Psychosen« in Europa, die insbesondere von der skandinavischen Psychiatrie erforscht wurden (Strömgren 1987), den zykloiden Psychosen (AngstGlücks-Psychosen; Leonhard 1957) und den Emotionspsychosen (Peters 1984). Die gemeinsame Grundstruktur dieser Psychosen bilden kulturübergreifend die heftigen regressiven basalen Affekte. Menschen in allen Kulturen sind bekanntlich mit den gleichen Grundgefühlen und Affektsystemen ausgestattet (Ekman et al. 1972; Machleidt et al. 1989). Die jeweilige kulturtypische Ausgestaltung kognitiver und verhaltensmäßiger Art variiert jedoch von Kultur zu Kultur erheblich. Diese der kulturtypischen Prägung unterliegenden Phänomene sind es, die die symptomatologischen Verschiedenheiten der Gruppe der kurzen akuten Psychosen ausmachen.

14.2.3

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Affektive Störungen

Das Vorkommen und die Häufigkeit schizophrener Psychosen in praktisch allen Kulturen ist weitgehend bekannt. Für die den affektiven Störungen zugehörigen depressiven Syndrome kann dies erst neuerlich mit einer vergleichbaren Sicherheit angenommen werden (Sartorius 1986). Bis zum Jahre 1958 etwa herrschte die Auffassung vor, Depressionen seien in Afrika und Asien und generell in Entwicklungsländern ein im Vergleich zu westlichen Ländern selten auftretendes Krankheitsbild. Insbesondere seien Suizide im Rahmen depressiver Erkrankungen nur ausnahmsweise zu finden. Diese Sicht stand noch ganz in der Tradition des Begründers der »vergleichenden Psychiatrie« E. Kraepelin. Bei seinen Studien auf Java im Jahre 1904 fiel ihm das »fast vollständig(e)« Fehlen »ausgeprägtere(r) Depressionszustände« auf. Bei Depressiven beobachtete er keine Selbstvorwürfe oder Suizidneigung (Bendick 1989).

Probleme der epidemiologischen Erhebung Variationsbreite der Symptomatik ! Das aktuelle wissenschaftliche Problem für repräsentative epidemiologische Erhebungen zur Depression in tropischen Regionen und Entwicklungsländern besteht darin, dass die Symptomatologie depressiver Syndrome offenbar eine erhebliche transkulturelle Variationsbreite aufweist.

Das im euroamerikanischen Kulturbereich überwiegende Bild depressiver Episoden, bei dem depressiver Stimmungsabfall, Schuldgefühl, Selbstvorwürfe, Suizidneigung und seltener Wahn mit den Themen Versündigung, Schuld und Verarmung vorherrschen, wird in tropischen Regionen und Entwicklungsländern nicht gefunden (Boroffka 1996). In diesen Kulturen ist das Bild depressiver Episoden charakterisiert durch vegetative, somatische und paranoide Symptome. Die eher »leibnahe Erlebnisweise« depressiver Symptomatologie geht einher mit einer körpernahen bildhaft-metaphorischen Darstellungsweise depressiven Erlebens (»gebrochenes Herz«, »zerbrochene Hoffnung«). Es kommt weniger als in westlichen Ländern zu einer introspektiven Psychologisierung des Verstimmungszustandes durch die Betroffenen (Pfeiffer 1996).

Integration in die kulturellen Zusammenhänge Die Integration depressiver Verstimmungen in die kulturellen Zusammenhänge des alltäglichen Lebens, wie z. B. rituelle und religiöse, erleichtert einerseits die soziale Integration Depressiver und ihre »Therapie« mit normalpsychologischen Mitteln in einer Kultur, macht aber zum anderen die Grenzziehung zwischen gesund und krank so breit, dass eine brauchbare Abgrenzung kaum gelingen kann. Darüber hinaus verbergen sich depressive Syndrome in Entwicklungsländern unter dort sehr verbreiteten Diagnosen wie »Neurasthenie«, »Hypochondrie« und multiplen Somatisierungen. Daraus wird deutlich, dass Fragen der Epidemiologie erst nach Fragen zur ethnischen und kulturellen Symptomvielfalt abgehandelt werden können. Eine größere Validität und Reliabilität bei der Diagnostik werden die modernen Klassifikationsinstrumentarien in ICD-10 und DSM-IV bieten, gegenüber den noch zwischen »reaktiven« und »endogenen« Depressionen differenzierenden transkulturell psychiatrischen Untersuchungen der Vergangenheit, auf die diese Darstellung angewiesen ist.

Erscheinungsbild depressiver Störungen In den allgemeinmedizinischen Ambulanzen in Ländern der Dritten Welt leiden etwa 30–40% der Patienten an psychischen Erkrankungen. Unter Berücksichtigung der vom euroamerikanischen Typ unterschiedlichen Erscheinungsform der Depression in Entwicklungsländern kommen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass depressive Syndrome, z. B. in Afrika, etwa dieselbe Häufigkeit wie in westlichen Gesellschaften aufweisen (German 1987; Odejide et al. 1989). Frauen haben eine höhere Morbidität als Männer (Dech 1997; Dech u. Nato 1996). Heute wird ein transkulturell ubiquitäres Vorkommen von affektiven Störungen mit einer kulturvarianten Symptomatologie und Häufigkeit angenommen.

329 14.2 · Krankheitsbilder

Transkulturelle Symptomvariationen depressiver Syndrome Stimmungslage. Sie ist charakterisiert durch ein transkul-

turell verbindliches Kernsymptom, nämlich die intensive »vitale« Traurigkeit, verbunden mit Angst und der Unfähigkeit, Freudegefühle zu erleben. Weitere Symptome sind Interesse- und Energielosigkeit mit Gefühlen eigener Wertlosigkeit sowie kognitive Einbußen (vermindertes Konzentrations- und Erinnerungsvermögen). Bei der Beschreibung ihres subjektiven Erlebens bedienen sich die Betroffenen aus Entwicklungsländern eher einer »Organsprache« als einer emotionspsychologischen Begrifflichkeit. Psychotische Symptome. Psychotische Symptome wie

Halluzinationen und/oder depressiver Wahn sind generell im euroamerikanischen Raum häufiger als in Entwicklungsländern. Ursächlich werden dafür die in westlichen Gesellschaften verbreitete Neigung zur Introspektion und »Verbegrifflichung« verbunden mit einer eher gefühls- und körperfernen Selbstwahrnehmung angeführt. Die Wahninhalte sind bei Euroamerikanern auf die Themen Schuld, Armut und Krankheit bezogen, während bei Betroffenen aus Entwicklungsländern die Wahnthemen Körperstörungen (Hypochondrie) und Verfolgung vor den Themen Schuld und Verarmung rangieren. Verfolgungsgedanken können Ausdruck der Auffassung sein, dass die psychische Erkrankung von außen durch »aggressive Geister« hervorgerufen wurde, z. B. durch vernachlässigte Ahnengeister oder durch Hexerei, Fluch, »bösen Blick« oder andere magische Einwirkungen. In allen Kulturen der Welt ist ein Wandel der Wahnthematik im Zusammenhang mit soziokulturellen und politischen Veränderungen festzustellen (Haltenhof u. Krause 1996). Somatisierung. Somatisierungen im Sinne von körperlichen Missempfindungen und vegetativen Symptomen ohne nachweisbare organische Ursache werden in den meisten Kulturen bei depressiven Syndromen vorrangig angegeben. Weil für den überwiegenden Teil der Weltbevölkerung diese Symptome das »typische Kernsyndrom« bei depressiven Erkrankungen darstellten, entstand die Frage, warum Euroamerikaner nicht ebenfalls die körperbezogene anstelle der psychischen Ausdrucksform zeigen. In der westlichen Welt reicht das Spektrum des symptomatologischen Variantenreichtums depressiver Syndrome ebenfalls von den psychologischen bis zu den körperbetonten Ausdrucksformen. In den Entwicklungsländern werden die folgenden Symptome angegeben: vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, allgemeine Schwäche und Abgeschlagenheit) und körperliche Missempfindungen lokalisiert u. a. in Kopf, Herz, Abdomen und/oder allgemeine Missempfindungen wie Brennen, Zittern, Stei-

figkeit usw. Simon et. al (1999) fanden bei Patienten mit einer depressiven Episode (Major depression) in 15 Großstädten in 14 Ländern auf 5 Erdteilen keine kulturellen Unterschiede für somatische Symptome. Vielmehr hing die Angabe von körperlichen Symptomen von dem Ausmaß an Vertrautheit zwischen Arzt und Patient ab: Je größer die Vertrautheit, desto weniger somatische Symptome werden angegeben.

Urbaner interkultureller Vergleich somatischer Symptome bei depressiven Episoden – Major depression (1). (Simon et al. 1999) Schlussfolgerungen: 1. Somatische Symptome bei Depression sind ubiquitär 2. Ihre Häufigkeit hängt von der Definition von Somatisierung ab 3. Somatische Symptome sind genauso »primär« wie psychologische 4. Es gibt keine interkulturellen urbanen Unterschiede 5. Somatisierung ist Teil der depressiven Kernsymptomatik 6. Somatisierung ist eine »somatosensorische Verstärkung« bei psychischer Belastung

Urbaner interkultureller Vergleich somatischer Symptome bei depressiven Episoden (2). (Simon et al. 1999) Schlussfolgerungen: 7. Somatisierung ist eine »Abwehr« gegen psychische Belastungen 8. Somatisierung ist ein alternativer Ausdruck für Belastung 9. Somatisierung ist eine symbolische Körpersprache für Belastung 10. Somatisierung ist die »Eintrittskarte« in das medizinische Versorgungssystem (»Fakultative Somatisierung«) 11. Es gibt eine Korrelation zwischen einer engen Arzt-Patienten-Beziehung und Somatisierung 12. Es besteht kein Zusammenhang zwischen Somatisierung und Akkulturation

Selbstvorwürfe und Schuldgefühle. Selbstvorwürfe und

Schuldgefühle als führende Symptome im euroamerikanischen Bereich können nicht als spezifisch für den jüdisch-christlichen Kulturkreis angesehen werden. Diese Symptome werden auch in vielen anderen Kulturen beobachtet, allerdings in sehr viel geringerer Häufigkeit, ins-

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Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

besondere aber dann, wenn der Betroffene aktives Mitglied einer Religionsgemeinschaft ist. Versündigungsgefühle fehlen in Ost- und Südostasien (Japan, China, Vietnam), solange kein christlicher Einfluss wirksam ist. Je mehr allerdings das Bewusstsein kollektiver Verantwortung infolge des soziokulturellen Wandels, durch persönliche Verantwortung und individuelle Rechenschaftserwartungen abgelöst wird, desto mehr scheinen individuumsbezogene Schuldgefühle erlebnisrelevant zu werden. Kommen bei Betroffenen in Entwicklungsländern Selbstvorwürfe und Schuldgefühle vor, so richten sich diese auf die zwischenmenschlichen Beziehungen in der Ehe, in der Familie unter Einbeziehung der Ahnengeister, auf die Freunde und die gesellschaftliche Stellung des Betroffenen und nur ausnahmsweise auf abstrakte Instanzen wie Gott. Leistungsversagen. Dieses wird im Gegensatz zu Mitglie-

dern des euroamerikanischen Kulturkreises und ostasiatischer Länder wie Japan und China in den meisten tropischen Ländern nicht als Konflikt erlebt. Als Begründung dafür wird angeführt, dass in industrialisierten Ländern die Arbeitsleistung für die Beurteilung des Menschen große Bedeutung hat. In tropischen Kulturen wird dagegen die Stellung des einzelnen in der Familie und der Gesellschaft durch die Geburt festgelegt. In der Depression spielen insofern andere Themen eine Rolle, die familienorientiert sind, persönliche Eigenschaften betreffen, wie z. B. körperliche Schönheit oder sich auf wichtige Bereiche wie Sexualität und Fruchtbarkeit beziehen.

Suizidalität

14

Suizidales Verhalten ist ein alter Aspekt des menschlichen Daseins und kommt, wenn auch in der Regel als eher seltenes, so doch als »allgemein menschliches Phänomen« (Haltenhof 1999), in allen Gesellschaften und zu allen Zeiten vor. Das Interesse der psychiatrischen Wissenschaft wandte sich in den 1960er Jahren den transkulturellen Aspekten der Suizidforschung zu (s. besonders Kiev 1980; Pfeiffer 1994), um die kulturelle Bedingtheit von Suizidalität zu beschreiben. Die entscheidenden Determinanten suizidalen Verhaltens (wie Alter, Geschlecht, Schichtzugehörigkeit, Beruf, Bevölkerungsdichte, Familienstand, Religion, wirtschaftliche Lage, Kriegszustand, Methoden, Motive, psychische Störungen, Wiederholung, soziale Unterstützung) sind vermutlich von der jeweiligen Kultur geprägt und müssen daher kulturspezifisch betrachtet werden (Stubbe 1995).

Epidemiologie In nahezu jeder menschlichen Gemeinschaft kommt Suizid vor; lediglich bei einigen kleinen, isolierten Ethnien – wie beispielsweise bei den Zuni-Indianern (Pueblo-Indianer mit eigenständiger Sprache) in den südlichen

USA, bei der indigenen Bevölkerung der Andamanen (indische Inselgruppe im Golf von Bengalen) und bei australischen Stämmen – ist Suizid unbekannt (Pfeiffer 1994). Allerdings lassen sich gerade bei primitiveren Kulturen häufig Verhaltensweisen finden, die den eigenen Tod zur Folge haben, aber nicht als Suizid erscheinen, etwa ein passives Überlassen an den Tod oder ein aggressives Verhalten, welches den Gegner zur Tötung herausfordert. Wie man den Angaben des Suizidpräventionsprogramms der Weltgesundheitsorganisation vom Juni 2004 entnehmen kann (www.who.org), schwanken die Suizidraten, definiert als Jahresinzidenz auf 100.000 Einwohner, weltweit erheblich. Sie variieren von 0,0% in Jordanien, ungefähr 0,2% im Iran und 3,0% in Mexiko bis hin zu knapp 30% in Ungarn, zirka 35% in Weißrussland und über 45% in Litauen. Die Zuverlässigkeit und Aussagekraft dieser Zahlenangaben muss kritisch betrachtet werden. Fehlerhafte statistische Verfahren können auf kommunaler, nationaler und internationaler Ebene zu Fehlklassifikationen führen (Kelleher et al. 2000). Länder, die aus religiösen Gründen den Suizid sanktionieren, übermitteln der WHO vermutlich signifikant niedrigere Suizidraten (Kelleher et al. 1998). Von einem Großteil der Staaten fehlen offizielle Suizidstatistiken völlig, was insbesondere für bevölkerungsreiche Gebiete wie Indonesien und weite Teile Afrikas gilt (Pfeiffer 1994). Auch bei zurückhaltender Bewertung der Datenlage lassen sich jedoch einige Tendenzen ausmachen, die aus soziokultureller Perspektive interessant sind. Die Differenz zwischen den sehr hohen (z. B. Ungarn, Weissrussland) und sehr niedrigen Suizidraten (z. B. Iran, Mexiko) entspricht einem Faktor von über 30–40%. Diese Spannbreite in der Differenz der Suizidraten steht in großem Kontrast zu der Differenz der Inzidenzraten bei anderen psychischen Störungen. Länder mit sehr niedrigen Inzidenzraten an Suiziden sind meist muslimische oder katholische Gemeinschaften, in denen aus religiösen Gründen Verurteilungen und Sanktionen gegenüber Selbsttötung bestehen. Eine religiöse Einbindung kann grundsätzlich die Durchführung eines Suizids verhindern. Aus klinischer und soziologischer Sicht spielen für die Einschätzung des Suizidrisikos bei aktiver Religionsausübung der soziale Zusammenhalt und das Eingehen persönlicher Bindungen eine entscheidende Rolle (Kelleher et al. 2000; ⊡ Abb. 14.1). Analysen der weltweiten Suizidraten im Längsschnitt auf der Basis der verfügbaren WHO-Daten zeigen für die Jahre von 1950 bis 1994, dass einerseits in vielen Ländern die Suizidraten über Jahrzehnte hinweg recht stabil bleiben. Andererseits ziehen gravierende soziokulturelle Veränderungen oder politische Unruhen auch deutliche Schwankungen der Suizidraten nach sich (Tseng 2001), was sich am Beispiel von Japan eindrücklich verdeutlichen lässt: Nach 1935, als Japan sich im Krieg mit China befand und während seiner Beteiligung im 2. Weltkrieg,

14

331 14.2 · Krankheitsbilder

⊡ Abb. 14.1. Suizidraten per 100.000 Einwohner. (Nach WHO 2004)

90

80,7

80 70

60,3

60 50 40 30

30,5 20,4

20

8,7

7

10 0

Männer Frauen

Deutschland

Österreich

5,7

der Suizidraten in Japan im 20. Jahrhundert. (Nach Tseng 2001)

Suizidrate pro 100.000 Personen

⊡ Abb. 14.2. Entwicklung

1,6

Griechenland

sank die Suizidrate beträchtlich bis zu einem Tiefpunkt von zirka 12% im Jahre 1943. Die Entwicklung der Suizidraten in Japan unterstützt die Hypothese, dass Selbsttötungen zurückgehen, wenn sich eine Gesellschaft im Krieg mit einem äußeren Feind befindet (⊡ Abb. 14.2). Untersuchungen des Datenmaterials der WHO zeigten, dass über die letzten drei Jahrzehnte die Suizidraten innerhalb der weißen städtischen Bevölkerung Nordamerikas und Europas, insbesondere bei männlichen Adoleszenten und jungen Erwachsenen, deutlich gestiegen sind (Diekstra u. Garnefski 1995; Wasserman et al. 2005). Als mögliche Ursachen für diese Entwicklung werden der Anstieg der Prävalenzen von depressiven Störungen und Substanzabhängigkeiten, psychobiologische Veränderungen, vor allem der frühere Eintritt der Pubertät, eine Zunahme sozialer Stressoren sowie Veränderungen in der Einstellung gegenüber suizidalem Verhalten genannt (⊡ Abb. 14.3). Europäische Länder und Teile Nordamerikas mit einer hohen Lebensqualität haben höhere Suizidraten als

13,1

9,3 Belarus

Litauen

Länder, die wirtschaftlich nicht so stabil sind und bei denen große Gebiete durch Armut gekennzeichnet sind wie beispielsweise Lateinamerika und viele asiatische Länder (Inglehart 1990; LaVecchia et al. 1994). Die Betrachtung der Geschlechterverteilung weltweit mahnt nach Pfeiffer (1994) zur Vorsicht gegenüber einer Verallgemeinerung euroamerikanischer Verhältnisse. In westlichen Ländern liegt die Suizidrate bei Männern weit zur Vorsicht höher als bei Frauen (1/0,3). Demgegenüber näherten sich die Werte in vielen asiatischen Ländern einander an und seien verschiedentlich, so in Pakistan, Thailand oder Ägypten, etwa gleich hoch. In einigen Kulturen übersteigt die Suizidrate für Frauen sogar die für Männer. Diese geschlechtsspezifischen Befunde deuten auf soziokulturelle Unterschiede hin, da die Frauen in den meisten dieser Länder eine untergeordnete Stellung mit schlechten Lebensaussichten haben (Kelleher et al. 2000). Auch die Altersverteilung der Suizidraten bringt im weltweiten Vergleich kulturelle Besonderheiten zum Ausdruck. Während in westlichen Ländern die Suizidkurve mit zu-

120 100 80 60 40 20 0

20

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80

Alter (Jahre)

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

⊡ Abb. 14.3. Entwicklung der Suizidraten in westlichen Ländern, am Beispiel Tschechiens. (Nach Tseng 2001)

Suizidrate pro 100.000 Personen

332

120 100 80 60 40 20 0

20

nehmendem Lebensalter relativ gleichmäßig ansteigt, findet sich in den meisten asiatischen Ländern, soweit Daten vorliegen, eine charakteristische U-förmige Kurve. Die besondere Belastung der japanischen, insbesondere männlichen Jugendlichen wird damit erklärt, dass sie sich in einer sozialen Anomie befinden bei gleichzeitig starkem sozialem Druck und hoher Erwartungshaltung, während das mittlere Lebensalter dem Mann noch weitgehend den Schutz der patriarchalischen Gesellschaftsstruktur bietet (Pfeiffer 1994). Über die letzten 3 Jahrzehnte ist die Suizidhäufigkeit bei jungen Japanern entscheidend gesunken, so dass sich die Suizidkurve im heutigen Japan dem westlichen Typ angeglichen hat (Tseng 2001). Suizidversuche. Im Hinblick auf Suizidversuche lässt sich

14

weltweit eine Zunahme ausmachen, was insbesondere für westliche Länder gilt. Suizidversuche scheinen weltweit im Kulturvergleich gehäuft bei jungen Menschen vorzukommen (Tseng 2001). In allen Ländern – mit Ausnahme Indiens – lässt sich bezüglich Suizidversuchen ein Überwiegen der Frauen gegenüber den Männern ausmachen mit einem Verhältnis von ungefähr 2:1. Suizidversuche zeigen im Hinblick auf die Motivation unterschiedliche Charakteristika auf. Da gibt es zum einen den Versuch, durch Androhung oder Demonstration einer suizidalen Handlung an die Sympathie der Umwelt zu appellieren. Gerade in traditionsreichen patriarchalischen Kulturen, wo man den Hausherrn für das Schicksal der ihm Anvertrauten verantwortlich machte, lag hierin ein probates Druckmittel. Daneben gibt es Suizidhandlungen, die ohne jeden Todeswunsch den Charakter einer konventionellen Geste tragen (Tseng 2001). Sie helfen, sonst schwer lösbare Konflikte zu überwinden und die Situation neu zu definieren, etwa bei dem verschuldeten chinesischen Kaufmann oder dem im Examen versagenden Studenten. Suizidale Impulse können auch in andersartigen Verhaltensweisen, beispielsweise risikoreichen Unterneh-

40

60

80

Alter (Jahre)

mungen, zum Ausdruck kommen. Andererseits gibt es vital ungefährliche Handlungen, die als Äquivalent für einen Suizid eintreten können, wie die Teilnahme an Tranceritualen oder das planlose Fortlaufen in den Urwald (Pfeiffer 1994). Eine weitere Form suizidaler Handlungen stellen Selbstverstümmelungen dar, so zum Beispiel das Abschneiden des Penis, der als Sitz des Lebens empfunden wird, oder das Abschneiden eines Fingerglieds, wie es auf Neuguinea als Ausdruck der Trauer über den Tod eines Angehörigen erfolgt.

Kulturvergleichende Bewertung von Suizidalität Umfassende gesellschaftliche Veränderungen wie Migration, Krieg, Bevölkerungsexplosion, sozialer Wandel und technische Entwicklung haben zweifelsohne nicht nur Einfluss auf die Stabilität einer Gesellschaft, sondern Berühren auch die emotionale Stabilität der von diesen Veränderungen betroffenen Individuen. So können Industrialisierung und sozialer Wandel zu einer Zunahme von Suiziden führen, während traditionale Gesellschaften protektive Faktoren, etwa in Form stammesmäßiger Bindungen, aufweisen können, die eine niedrige Suizidrate begünstigen (Kiev 1980). Kiev (1980) führt aus, dass Suizid in Afrika ein verhältnismäßig ungewöhnliches Phänomen war und erst das Eindringen der technischen Zivilisation und der Modernisierung besonders in gebildeten und freiberuflichen Schichten zu steigenden Zahlen geführt habe. Dramatische Veränderungen der Lebensform vom ländlich-stammesgebundenen zum städtischen Milieu haben die religiösen Traditionen und die Stammesgemeinschaften zerrissen und zu großen Spannungen geführt. Auch Krauss (1970) postuliert einen signifikanten Zusammenhang zwischen gesellschaftlicher Komplexität und Suizidrate und betont, entscheidend sei, in welcher Weise eine Gesellschaft ihre Mitglieder in soziale Beziehungen einbinde. Die Frage jedoch, ob Suizid und steigende Suizidraten ein unausweichlicher Effekt der Industrialisierung seien, wird sehr kritisch diskutiert (s. auch Kelleher et al.

333 14.2 · Krankheitsbilder

2000; Zilboorg 1935; Stubbe 1995). Festgehalten werden kann allerdings, dass suizidales Verhalten im Hinblick auf Form, Bedeutung und Häufigkeit sehr stark von der jeweiligen Kultur beeinflusst wird, in der es vorkommt. Um suizidales Verhalten zu verstehen, ist es daher notwendig, die kulturelle Matrix, vor der es erscheint, zu kennen.

Fazit Der Einfluss der Suizidtraditionen in den verschiedenen Kulturen und Ländern wirkt unterschwellig bis heute weiter, auch wenn in unserer Zeit Suizid nirgendwo mehr als kulturell verpflichtende Verhaltensweise besteht. Auch rituell vollzogene Suizide sind nur noch in Einzelfällen anzutreffen. Für Inder und Japaner jedenfalls stellt Suizid in schwierigen Lebenssituationen auch heute noch eine nahe liegende Alternative dar. Auch im Zuge der Besinnung auf nationale Traditionen kann es zu einem Wiederaufleben solcher Bräuche kommen. Dies gilt für das Witwenopfer ebenso wie für die religiös motivierten Suizide in Indien: nach offizieller Statistik im Jahre 1964 beispielsweise immerhin 94 Fälle (Pfeiffer 1994).

14.2.4

Neurotische und dissoziative Störungen

Neurotische Störungen wie Angstsyndrome und dissoziative Störungen aber auch Persönlichkeitsstörungen sind für die meisten Kulturen nachgewiesen. Sie haben in der Sprache der indigenen Heilkundigen ihre eigenen traditionellen Bezeichnungen. Ihre Erscheinungsbilder sind stark von den soziokulturellen Kontexten geprägt, in denen sie auftreten. Die folgenden Beispiele illustrieren dies.

Soziale Phobie: Taijin Kyofu Von dem japanischen Psychiater und Psychotherapeuten Morita wurde Taijin Kyofu 1920 beschrieben, ein Syndrom, das der sozialen Phobie weitgehend ähnelt (ICD-10 F40.1) und heute in das offizielle japanische Diagnosesystem psychischer Störungen aufgenommen worden ist. Während in westlichen Ländern bei den sozialen Phobien die »egozentrische« Variante dominiert, nämlich das Gefühl, selbst den sozialen Erwartungen nicht zu genügen, sich zu blamieren oder beschämt zu werden, beherrscht in Ostasien, zumal in Japan, die »altruistische« Variante das Bild. Die Störung besteht in dem ängstlichen Gedanken, anderen zur Last zu fallen, ihren Ärger zu erregen oder ihnen sogar zu schaden. Sie ist darüber hinaus charakterisiert durch intensive Ängste, der eigene Körper oder Teile von ihm oder bestimmte eigene Verhaltenswei-

sen könnten eine andere Person beeinträchtigen. Insbesondere könnte eine andere Person das eigene Erscheinungsbild, der Gesichtsausdruck oder die natürlichen Bewegungsabläufe oder etwa auch der Körpergeruch, der Augenkontakt oder das Erröten unangenehm berühren. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Agoraphobie (ICD-10 F40.0) mit ihren spezifischen Auslösern und die Panikstörung (episodische paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0), die sich unvorhersehbar und nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände bezogen einstellt.

Zwangsstörung und Zwangssyndrome Zwangssyndrome (ICD-10 F42) sind in Afrika und Indonesien, aber auch in anderen Entwicklungsländern wesentlich seltener als in Europa und Nordamerika. Ihre Prognose ist besser sowohl im Hinblick auf die Spontanheilungsquote als auch unter Therapie. Religiöse Gebote. Ein enger Zusammenhang von Zwangs-

symptomen besteht z. B. zu den rituellen religiösen Reinheitsgeboten bei Islamiten. Beispielsweise ist bei der strenggläubigen muslimischen Bevölkerung auf Java ein umschriebenes Zwangssyndrom unter der Benennung »Waswas« bekannt (Pfeiffer 1994). Dieses Syndrom tritt bei Gläubigen in allen islamischen Ländern auf und ist auch bei Migranten in Europa zu finden. Die Betroffenen haben nach dem vorgeschriebenen 3-maligen »Nehmen des Wassers« noch nicht das Gefühl, rein zu sein für das Gebet und wiederholen die Waschung immer wieder. Auch kann sich der Wiederholungszwang auf die richtige Anrufung Gottes mit der rituellen Gebetsformel beziehen. Der Zweifel richtet sich dann auf das korrekte, vollständige, den Regeln entsprechende Hersagen der Anrufungsformel, verknüpft mit den rituellen Verhaltensweisen. Aus der Verknüpfung verwandter anthropologischer Phänomene wie Regel, Ritual und Zwang lässt sich verstehen, dass diese Verhaltensauffälligkeit im islamischen Kulturkreis als religiöses und nicht etwa psychologisches Problem gewertet wird. Indessen erlebten Waswas-Betroffene den Reinigungszwang als Ich-dyston und hatten einen Leidensdruck, den sie zu mindern suchten. Analoge Phänomene und Bewertungen sind aus dem christlichen Kulturkreis (Rosenkranz beten, Skrupulantentum bei der Beichte etc.) und aus dem Hinduismus (Hersagen von Mantras) bekannt. Diagnostik und Therapie. Zwangssymptome im Zusam-

menhang mit religiösen Riten erfreuen sich in allen Kulturen einer guten sozialen und kulturellen Einbettung und erhöhen in strenggläubigen Kreisen das Ansehen des Betroffenen. Die Übergänge zu individuellem Leiden und Beeinträchtigungen der sozialen Funktionsfähigkeit sind für kulturfremde Betrachter schwer zu ziehen. Ein wich-

14

334

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

tiges Kriterium ist das der kulturellen Norm. Angemessenheit bzw. Unangemessenheit kann am ehesten von Vertretern derselben Kultur beurteilt werden. Aus psychodynamischer Sicht wird ätiologisch transkulturell ein Ambivalenzkonflikt gegenüber Autoritätspersonen angenommen. Diagnostisch sind sowohl Zwangsgedanken (ICD-10 F42.0) als auch Zwangshandlungen (Zwangsrituale; F42.1) sowie gemischte Bilder relevant. Soziokulturell eingebundene Zwangsphänomene werden häufig nicht als pathologisch gewertet bzw. erkannt, obwohl subjektives Leiden vorhanden ist. Einzelfälle erfolgreicher Therapien wurden berichtet.

Die Geister bedienen sich, um sprechen und handeln zu können, eines menschlichen Mediums. Für das Medium besteht eine vollständige oder partielle Amnesie für alles während der Besessenheitstrance Vorgefallene und Erlebte. Nach traditioneller Auffassung ist die Gegenwart der Geister, ihr Wissen, Rat, Kraft und Zuspruch besonders erwünscht in sozialen Krisen und in Zeiten des Umbruchs und des kulturellen Wandels (»Krisenkulte«). Die Kulthandlungen dienen zur emotionalen Einstellung auf Veränderungen, die sich dem rationalen Verstehen noch entziehen. Darüber hinaus werden Besessenheits- und Trancerituale wirkungsvoll zur Heilung psychisch Kranker eingesetzt (Machleidt u. Peltzer 1991, 1994, 1997).

Trance- und Besessenheitszustände und dissoziative Trancestörung

Trance- oder Besessenheitstrancezustände mit Krankheitswert. Die pathologischen Trance- und Besessen-

Trance und Besessenheit sind zwei voneinander verschiedene, in fast allen Kulturen der Welt anzutreffende veränderte Bewusstseinszustände, die bei kulturellen und religiösen Ritualen von ethnischen Gruppen praktiziert werden und ganz beträchtliche transkulturelle Variationen zeigen.

heitszustände (ICD-10 F44.3) und die »dissoziative Trancestörung« (DSM-IV, Anhang B, Forschungskriterien) sind dadurch definiert, dass sie nicht Akzeptanz als normaler Bestandteil der allgemeinen kulturellen oder religiösen Riten finden. Sie sind auch nicht durch die ritualisierten Praktiken des betreffenden Kulturkreises ausgelöst bzw. in diese integriert, sondern treten unwillkürlich auf. Die Betroffenen leiden subjektiv erheblich darunter und sind in ihren beruflichen und sozialen Funktionen beeinträchtigt. Die pathologischen Trance- und Besessenheitstrancezustände können durch Außenstehende provoziert oder auch unterdrückt werden. Die in den kulturell üblichen Trance- und Besessenheitstrancezuständen positiv erlebten Geister werden in den pathologischen Zuständen als feindlich und fordernd erlebt. Bis zu 5 verschiedene«geistige Mächte« können nacheinander während einer Episode erlebt werden. Im Zusammenhang mit pathologischen Trance- oder Besessenheitstrancezuständen sind Suizidversuche und Unfälle bekannt geworden. Die Dauer der Episoden reicht von wenigen Minuten bis Stunden. Sie stellen je nach Ausprägung eine schwere subjektive und soziale Behinderung dar und zeigen häufig einen chronischen Verlauf.

Trance. Trance ist ein hypnoid veränderter Bewusstseinszustand, bei dem der Verlust der gewohnten Identität nicht mit der Annahme oder dem Auftauchen einer anderen Identität verbunden ist. Trance geht mit einer Wahrnehmungseinengung und selektiven Fokussierung auf die Umgebung und deren unmittelbare Reize einher. Handlungsweisen während des Trancezustandes wie konvulsive Zuckungen, Laufen, Fallen etc. sind einfach strukturiert und elementar und werden als außerhalb der eigenen Kontrolle erlebt. Hypnose, psychogene Dämmerzustände und Ekstase fallen unter den Trancebegriff. Besessenheit ohne Trance. Als Besessenheit ohne Trance

14

werden psychische Störungen wie Schizophrenie im akuten Stadium, Depression und »körperliche« Störungen wie psychogene Lähmungen, Schmerzsyndrome, Unfruchtbarkeit und Impotenz verstanden. Besessenheit ohne Krankheitswert. Besessenheitstrance

– verbreitet in fast allen Kulturen mit Ausnahme der Pygmäen, den Buschmännern und den meisten Indianerkulturen – wird als Inbesitznahme durch Geister verstanden. Besessenheitstrance ist charakterisiert durch eine episodische Veränderung des Bewusstseinszustandes, während dessen eine oder nacheinander mehrere Identitäten durch »Geister« an die Stelle der gewohnten Identität treten. Nach der zugrunde liegenden »kulturellen Theorie« werden alle stereotypisierten und kulturell festgelegten Erlebens- und Verhaltensweisen des Mediums, also des Menschen, von dem der Geist Besitz ergriffen hat, durch das »Eintreten« und das Agieren des Besessenheitsagens, des Geistes, erklärt.

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch sind die kulturell und rituell eingebundenen Zustände zu unterscheiden von deren unerwünschten Folgen und Auswirkungen auf die Betroffenen und von unwillkürlich auftretenden pathologischen Zuständen. Psychotische Störungen mit Halluzinationen und Wahn wie Schizophrenie, affektive Störung und kurze psychotische Störung können durch die fehlende kulturelle Einbindung, die längere Dauer und die charakteristischen Symptome abgegrenzt werden. Von Besessenheitstrancesymptomen kann die dissoziative Identitätsstörung (multiple Persönlichkeitsstörung) dadurch unterschieden werden, dass bei der ersteren typischerweise äußere Geister oder Wesen beschrie-

335 14.2 · Krankheitsbilder

ben werden, die in den Körper des Mediums hineinfahren und sich seiner bemächtigen.

14.2.5

Kulturabhängige Syndrome

Kulturabhängige Syndrome sind Abweichungen im Erleben und Verhalten, die in bestimmten sozialen Gemeinschaften und kulturellen Regionen vorkommen (s. a Jilek u. Jilek-Aall 1970). Die Namensgebung und Kategorisierung entsteht aus traditionellen Krankheitskonzepten und Verstehensansätzen meist in Verknüpfung mit einem kulturellen Bedeutungssystem. Aus diesem Bedeutungssystem wird dann häufig das therapeutische Vorgehen entwickelt, wie die Austreibung eines bösen Geistes, das Zurückbringen der verloren gegangenen Seele in den Körper etc. Mit zunehmender Häufigkeit werden kulturabhängige Syndrome auch bei Migranten und ethnischen Minoritäten in westlichen Industrieländern gesehen. Auch in den industrialisierten Kulturkreisen gibt es typische kulturabhängige Syndrome wie z. B. Anorexia nervosa und die dissoziative Identitätsstörung. Von den ca. 30 weltweit bekannten kulturabhängigen Syndromen, deren Zugehörigkeit zu dieser Kategorie z. T. umstritten ist, seien im Folgenden zwei der bekanntesten dargestellt. Die Zuordnung in den internationalen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV ist noch nicht befriedigend gelungen (⊡ Tab. 14.1). Diese wird anhand der Beispiele Susto und dem Brain-fag-Syndrom dargestellt.

Susto In vielen Kulturen ist die Vorstellung zu finden, dass Schreck zu akuter oder chronischer Erkrankung führen kann. In lateinamerikanischen Ländern ist Susto (»Schreck«) eine Volkskrankheit, die auch unter den Bezeichnungen Espanto, Pasmo, Tripa Ida, Perdida del almo (Verlust der Seele) und Chibih bekannt ist. Das Syndrom wird von den Betroffenen auf ein akutes, erschreckendes, gegenwärtiges oder in der Vergangenheit liegendes Erlebnis zurückgeführt. Symptomatik. Eine ganze Anzahl von Symptomen wer-

den auch retrospektiv, offenbar zur Befriedigung eines Kausalbedürfnisses, Susto zugeordnet. Relativ typisch scheinen Schwächegefühl, Appetitverlust, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, schlechte Träume, gedrückte Stimmung, mangelnde Motivation, geringes Selbstwertgefühl sowie Anfallserscheinungen zu sein. Somatische Begleitsymptome sind Schmerzen in den Muskeln, in Kopf und Magen sowie Diarrhöen. Ätiologie. Das ätiologische Laienmodell besagt, dass die Seele aufgrund des Schreckerlebnisses den Körper verlässt. Dieser Seelenverlust führt zu psychischer Beeinträchtigung und zu Krankheit. Ganz ähnliche ätio-

logische Überzeugungen und Symptomkonstellationen finden sich in den verschiedensten Kulturräumen. Auftreten. Bei der indianischen Bevölkerung in den Süd-

staaten der USA, in Südamerika und bei Latinos in Mexiko wurde Susto überwiegend im Zusammenhang mit psychogen überlagerten körperlichen Erkrankungen und bei sehr ungünstigen sozialen Umständen gefunden. In ihren Sozialfunktionen erlebten an Susto Erkrankte häufig erhebliche Spannungen, indem sie sich zentralen Lebensaufgaben nicht gewachsen fühlten. Diesen Menschen eröffnete das Leiden an einer sozial akzeptierten Volkskrankheit wie Susto einen kulturellen Freiraum zu Rückzug und Unterstützung im Sinne eines sekundären Krankheitsgewinnes. Therapie. Mit dem traditionellen indianischen Heilungs-

ritual wird das Ziel verfolgt, die Seele, die nach indianischer Auffassung von den Geistern des Wassers, der Luft und der Erde in Besitz genommen wurde, wieder zu finden und in den Körper des Betroffenen zurück zu bringen. Dazu werden die Geister durch die Opfer des Heilkundigen freundlich gestimmt (Klammer 1997). Darüber hinaus geht es um die Reinigung des Betroffenen und die Wiederherstellung des »geistigen und körperlichen Gleichgewichts«. Klassifikation. Diagnostisch stimmt das Syndrom weitge-

hend mit der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD10 F43.1) oder auch mit der Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) überein. Es bestehen aber auch Bezüge zur somatoformen Störung (ICD-10 F45), zu depressiven Episoden (ICD-10 F32) und zur generalisierten Angststörung (ICD10 F41.1).

Brain-fag-Syndrom Der Begriff dient als Bezeichnung für eine Störung, die als »Überforderung oder Übermüdung des Gehirns« bekannt ist und von Prince (1989) bei High-school- und Universitätsstudenten in Nigeria erstmals beschrieben wurde. Bei den Betroffenen findet man eine körperbetonte Symptomatik, bei der der Kopf der vorangige Ausdrucksort ist. Symptomatik. Die Betroffenen berichten über Kopfdruck,

-schmerz, Hitzegefühl, Brennen und Missempfindungen mit »Krabbeln und Bohren wie von Würmern«, darüber hinaus über Augenschmerzen und verschwommenes Sehen. Hinzu kommen psychische Beeinträchtigungen kognitiver Art wie Schwierigkeiten beim Erinnern, Denken und der Konzentration. Die Betroffenen befinden sich in einem Spannungszustand ängstlich depressiver Tönung. Ätiologie. Ätiologisch wird eine »Gehirnermüdung« und Erschöpfung von »zuviel Denken« angenommen. Nach

14

336

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

traditioneller Auffassung der Yoruba in Nigeria ist der Kopf der wichtigste Teil des Körpers und »Essenz der Persönlichkeit«. Auftreten. Das Syndrom wird überwiegend bei hoch mo-

tivierten Studierenden mit guter Begabung aus den weniger akkulturierten Bevölkerungsschichten gefunden. Der zugrunde liegende Konflikt besteht in der Erwartung und Verpflichtung zu besten Leistungen und Schuldgefühlen, die mit dem Überflügeln des elterlichen und traditionellen dörflichen Milieus und Niveaus auf intellektuellem und sozialem Gebiet verknüpft ist. Das Syndrom kommt im Zusammenhang mit gehobenen Ausbildungsansprüchen bei jungen Menschen im ganzen afrikanischen Kulturraum südlich der Sahara unter leichten Variationen der Symptomatik vor und wahrscheinlich auch in anderen Entwicklungsländern. Therapie. Behandlungen mit westlich orientierten psychotherapeutischen Verfahren waren bei Studenten in Nigeria erfolgreich (Peltzer 1995). Klassifikation. Die diagnostische Zuordnung als »Erschöpfungssyndrom« entspricht den Leitlinien der Neurasthenie (ICD-10 F48.0). Das Syndrom kann auch als Anpassungsstörung (F43.2) in Erscheinung treten. Differenzialdiagnostisch wäre eine Angststörung, eine depressive Störung oder eine somatoforme Störung abzugrenzen.

14.3

14

Migration und seelische Gesundheit

Die weltweiten Wanderungsbewegungen haben alle Staaten Europas und nicht zuletzt Deutschland erreicht. Die Migranten sind zu einem der großen politischen und sozialen Problemfelder geworden. Migranten sind alle Personen, die ihren Wohnsitz in ein anderes Land verlegen: Auswanderer, Arbeitsmigranten (»Gastarbeiter«), (Spät-)Aussiedler, Exilanten, Vertriebene, Kriegsflüchtlinge, Asylsuchende, politisch Verfolgte, illegale Zuwanderer und Remigranten. Laut Ausländerzentralregister (Bericht der Beauftragten der Bundesregierung für Ausländerfragen 2004) lebten Ende des Jahres 2003 ca. 7,335 Mio. Menschen mit einer ausländischen Staatsangehörigkeit in Deutschland. Dies entspricht einem Ausländeranteil von 8,9% an der Gesamtbevölkerung; dieser Anteil ist seit 1998 gleich geblieben. Fast die Hälfte dieser Menschen lebt bereits länger als 10 Jahre in Deutschland. In dieser Statistik sind die deutschstämmigen Aussiedler aus Osteuropa nicht mit enthalten, da sie bereits im Besitz der deutschen Staatsbürgerschaft sind oder diese unmittelbar bei Einreise erhalten. Zudem führt die Ausländerstatistik auch diejenigen Migranten nicht mehr auf, die mittlerweile eingebür-

gert wurden. Auch illegale Einwanderer sind statistisch nicht erfasst. Im Ergebnis ist der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund an der Bevölkerung deutlich höher als die Ausländerstatistik ausweist und beträgt etwa 1/5 der Bevölkerung (19%).

Herkunft Laut Ausländerzentralregister (2006) des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge lebten Ende des Jahres 2005 6,7 Mio. Menschen mit einer ausländischen Staatsangehörigkeit in Deutschland. Dies entspricht einem Ausländeranteil von 8,2% an der Gesamtbevölkerung. Ein Drittel dieser Menschen (33,9%; knapp 2,3 Mio.) lebte bereits 20 Jahre länger in Deutschland, mehr als die Hälfte (62%; 4,2 Mio.) hatten Aufenthaltszeiten von mehr als 10 Jahren. In dieser Statistik sind die deutschstämmigen Aussiedler aus Osteuropa nicht mit enthalten, da sie bereits im Besitz der deutschen Staatsbürgerschaft sind oder diese unmittelbar bei Einreise erhalten. Zudem führt die Ausländerstatistik auch diejenigen Migranten nicht mehr auf, die mittlerweile eingebürgert wurden. Auch illegale Einwanderer sind statistisch nicht erfasst. Im Ergebnis ist der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund an der Bevölkerung daher deutlich höher als die Ausländerstatistik aufweist. Die größte Gruppe der ausländischen Wohnbevölkerung bildeten die türkischen Staatsangehörigen: Ende des Jahres 2005 lebten 1,76 Mio. Migranten aus der Türkei in Deutschland, was ca. einem Viertel (26,1%) der gesamten ausländischen Wohnbevölkerung entspricht. Mit 540.810 Personen bilden die italienischen Staatsangehörigen die zweitgrößte ausländische Bevölkerungsgruppe (8% der gesamten ausländischen Bevölkerung) vor den Migranten aus Serbien & Montenegro als drittgrößter ausländischer Bevölkerungsgruppe mit 493.915 (7,3%). An vierter Stelle folgen Staatsangehörige aus Polen mit 326.596 (4,8%), dann Griechenland mit 309.794 (4,6%) und Kroaten mit 228.926 (3,4%). Rund ein Drittel aller Ende 2005 in Deutschland lebenden Ausländer besaß die Staatsangehörigkeit eines EU-Staates (31,8%).

Gesundheitliche Gefährdung Aus medizinischer Sicht ist die gesundheitliche Gefährdung von Migranten, zumal ihrer seelischen Gesundheit, im Vergleich zu den Einheimischen in das Blickfeld des wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Interesses geraten (s. a. Hegeman u. Salman 2001). Während Ende der 1970er Jahre die psychische Morbidität von »Gastarbeitern« unter der der deutschen Bevölkerung lag (Böker 1975; Häfner et al. 1977), wird heute von einer höheren psychischen Erkrankungsrate bei Migranten ausgegangen. Es fehlen allerdings bundesweite repräsentative epidemiologische Untersuchungen zu Art und Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der ausländischen Bevölkerung.

14

337 14.3 · Migration und seelische Gesundheit

Erhöhte Belastungen

kultur im Rahmen des Anpassungsprozesses zu übernehmen. In dieser Phase der kritischen Anpassung steht die »alte« Identität in Frage und eine neue »bikulturelle« oder »multikulturelle« Identität ist noch nicht vorhanden. Die Vulnerabilität für Stresskrankheiten, d. h. funktionelle und psychosomatische Störungen, ist in dieser kritischen Anpassungsphase besonders hoch. Die Gefährdung ist dann groß, wenn die notwendigen Anpassungsprozesse nur unter Schwierigkeiten erbracht werden können und letztendlich nicht erfolgreich verlaufen.  Schließlich muss die Trauer um den Verlust der Werte der Heimatkultur und der vertrauten kulturellen Einbettung verarbeitet werden.  Danach erst entsteht bei geglückter Anpassung eine neue bikulturelle Identität.

Migranten haben unter höheren Belastungen am Arbeitsplatz zu leiden. Das soziale und psychische Wohlbefinden, das zur Aufrechterhaltung der seelischen Gesundheit beiträgt, ist bei Migranten darüber hinaus durch ungünstige Wohnbedingungen, Unsicherheiten über die Dauerhaftigkeit des Aufenthalts, Arbeitslosigkeit, Diskriminierung, Fremdenfeindlichkeit, Isolation und Ausgrenzung beeinträchtigt. Solche Belastungen tragen zu einer erhöhten Rate an psychosomatischen und funktionellen Störungen bei (s. Bericht der Beauftragten der Bundesregierung für Ausländerfragen 2004; Collatz et al. 1997). Über die psychische Morbidität der (Spät-)Aussiedler, die sich als deutschstämmige von den Arbeitsmigranten in dem wichtigen Punkt der Aufenthaltssicherheit unterscheiden (Kornischka 1995), über die Asylanten, die Kriegsflüchtlinge und die Gruppe der illegalen Zuwanderer liegen wenig verlässliche oder gar keine Angaben vor.

Die Stressoren für Arbeitsmigranten in der »kritischen Anpassungsphase«, in der diese in besonderem Maße unter dem Assimilationsdruck der Aufnahmegesellschaft stehen, liegen auf unterschiedlichen Problemfeldern:  Arbeit: unsichere Arbeitsplätze mit geringem sozialen Ansehen, stärkerer Belastung, erhöhtem Gefahrenpotenzial und größerer Unfallrate; Erfordernis: finanzielle Absicherung des Lebensunterhalts durch Erwerbsarbeit.  Wohnen: schlechte Wohnverhältnisse in Migrantenghettos bzw. Stadtteilen der unteren Sozialschichten.  Familie: Auflösung der traditionellen autoritativen Familienstruktur mit der Folge von Rollen- und Generationskonflikten, z. B. bei Ausbildungs- und Partnerschaftsfragen der zweiten Generation (der Kinder).

Der Migrationsprozess

⊡ Abb. 14.4. Emotionslogik des Migrationsprozesses

“Honeymoon” Bi-/Multikulturalität

“Nachbereitung”

Freude

Agression Schmerz

Mittleres Integra-

Interesse

Vorbereitung

Migrationsakt

Migranten erleben die Annäherung und Auseinandersetzung mit der Gesellschaft des Gastlandes auf dem Wege ihrer (Teil-)Integration in verschiedenen Phasen (Machleidt 2005; modifiziert nach Sluzki 2001; ⊡ Abb. 14.4):  Die erste Begegnung mit der gewählten Kultur ist verbunden mit Neugier und Euphorie und einer Überidealisierung des Gastlandes.  Darauf folgt im Zusammenhang mit dem verunsichernden und schmerzlichen Ringen um die Grundlagen und die Absicherung der beruflich-sozialen Existenz eine gewisse Ernüchterung. Es stellt sich auch als unverzichtbar heraus, Elemente aus der Gast-

Interesse / Hunger

14.3.1

Kritische Anpassungsphase

Phase der kritischen Integration (erhöhte Vulnerabilität) ErfolgsBefriedigungsgefühle

Angst vor dem Fremden

tionsniveau

Angst

Trauer

Auseinandersetzung mit dem Fremden

Trauer um Verluste

Zeitachse

338

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

 Individualebene: Diskrepanzen zwischen Hoffnung, Erwartungshaltung, eigenen Ansprüchen und Realisierungsmöglichkeiten. Identitätskrise, Ohnmachtsgefühle und Suche nach Zukunftsorientierung, Verlust und Entwurzelungsgefühle, Trennungsängste, kräftezehrendes Durchsetzungsverhalten.  Sozialpolitische Lage: Aufenthaltsstatusfragen, Behördenwillkür, Diskriminierung und Gewaltandrohungen, Ausgrenzung und eigene Abschottung durch Minoritätenbildung.

14.3.2

14

Krankheitskonzepte

Das Krankheitsverständnis von Migranten ist keineswegs statisch, sondern in der ständigen Auseinandersetzung mit der Gastkultur einem häufig nachhaltigen Wandel unterworfen. Ist die Akkulturation an die aufnehmende Kultur bereits fortgeschritten, so findet man bei Migranten in Deutschland und bei deren größter Gruppe, den Türken, Elemente medizinisch-naturwissenschaftlicher Verstehensmodelle neben den traditionellen religiösen und magischen Sichtweisen. Individuell erfolgen ganz unterschiedliche Verknüpfungen traditioneller und moderner Vorstellungen von Krankheit miteinander. Eine Tendenz lässt sich jedoch festhalten: Die Elterngeneration, die noch im Heimatland aufgewachsen ist, fühlt sich mehr den traditionellen Erklärungsmodellen verbunden als die Angehörigen der zweiten und dritten Migrantengeneration. Die Generationen, aber auch die Individuen und Angehörige kultureller Minoritäten, vertreten verschieden stark variierende und sich überschneidende Modelle hinsichtlich der Krankheitsursachen. Traditionelle (aber auch alle anderen) Krankheitskonzepte beeinflussen die Erwartungen, die an die Therapie gestellt werden:  Wird der religiöse Verständniszugang gewählt, so wird Krankheit als Strafe von einer höheren Instanz wie Gott, den Ahnen, Dämonen oder Geistern für menschliches Fehlverhalten verstanden. Therapie hat dann die Funktion der Sühne, Medikamentengabe die Funktion der Linderung von Strafe.  In magischen Sichtweisen werden Krankheiten als Störung der sozialen Interaktion interpretiert und den negativen Einwirkungen von Mitmenschen oder Verstorbenen zugeschrieben. In den Heilungsprozess müssen folgerichtig die Mitglieder der sozialen Gruppe des Betroffenen bzw. die Großfamilie mit einbezogen werden. Diese Beispiele machen deutlich, dass insbesondere bei psychischen Erkrankungen eine Therapie gewählt werden muss, die von den individuellen Krankheitstheorien und Erwartungen des Betroffenen und seiner Angehörigen ausgeht und eine Methode zur Anwendung kommt, von der der Behandelte und seine Bezugsgruppe sich ei-

nen Erfolg versprechen. Dies erfordert von den Behandlern eine Offenheit für transkulturelle Sichtweisen von Krankheit und Genesung und ein hohes Maß an therapeutischer Flexibilität. ! Für Krankheitsvorstellungen von Migranten gilt im übrigen: Je weniger überzeugend die Therapieerfolge der westlichen naturwissenschaftlichen Medizin sind, z. B. bei chronifizierenden Krankheitsverläufen, um so eher besteht bei Migranten die Neigung, auf traditionelle Erklärungsmodelle aus ihrer Ursprungskultur zurückzugreifen (Salman 1998).

14.3.3

Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung

Diagnostik und Therapie Für eine angemessene medizinisch-psychologische Diagnostik und Therapie von Migranten gelten die in  Abschn. 14.1.3 beschriebenen Grundsätze. Hervorgehoben werden soll an dieser Stelle die besondere Bedeutung der biografischen Anamnese (DSM-IV, 1996), insbesondere:  die frühe Biographie in Kindheit und Jugend anteilig oder ganz in der Heimat bzw. dem Gastland. Welche Werte, Traditionen und Traumata wirkten fort?  Trennungs- und Verlusterlebnisse im Zusammenhang mit der Migration,  der Migrationsprozess mit seinen Etappen, Verlusten, Vorteilen und Gewinn,  aktuelles Stadium der Migrationsphase: Anpassungsstatus und -dynamik, Isolierung bzw. Integration, Diskriminierungsgefühle, Verfolgungsgedanken, Disharmonie, Fluchtgedanken,  Lebenszufriedenheit und Lebensqualität, Erwartungen, Werte, Bilder, »neue« Identität, Bedeutung von Krankheit und Gesundheit, Zukunftserwartungen.

Arzt-Patient-Interaktion und psychiatrischpsychotherapeutische Versorgung In der Arzt-Patient-Interaktion muss sich der Migrant in seinem Anliegen angenommen und verstanden fühlen. ! Grundlegende Voraussetzung dafür ist die ausreichend gute sprachliche Verständigung. Bei unzureichenden Sprachkenntnissen ist eine Zuhilfenahme gut ausgebildeter Dolmetscher von großer Wichtigkeit. Dafür sind gut ausgebaute und organisierte Dolmetscherdienste erforderlich, die es in einigen Städten bereits gibt. Die Einstellung mehrsprachiger ethnopsychiatrisch-psychotherapeutisch orientierter oder auch muttersprachlicher Ärzte, Psychologen, Sozialpädagogen, Krankenpflegekräfte z. B. türkischer Herkunft, hat sich bewährt.

339 14.3 · Migration und seelische Gesundheit

Die medizinisch-psychologische Versorgung von Migranten sollte durch das bestehende Versorgungssystem unter Einschluss der niedergelassenen Fachärzte (Psychiater, Psychotherapeuten, Nervenärzte) und der sozial-

Die 12 Sonnenberger Leitlinien. (Nach Machleidt 2002) 1. Erleichterung des Zugangs zur psychiatrisch-psychotherapeutischen und allgemeinmedizinischen Regelversorgung durch Niederschwelligkeit, Kultursensitivität und Kulturkompetenz 2. Bildung multikultureller Behandlerteams aus allen in der Psychiatrie und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstellung von MitarbeiterInnen mit Migrationshintergrund und zusätzlicher Sprachkompetenz 3. Organisation und Einsatz psychologisch geschulter FachdolmetscherInnen als zertifizierte Übersetzer und Kulturmediatoren »Face-to-Face« oder als TelefondolmetscherInnen 4. Kooperation der Dienste der Regelversorgung im gemeindepsychiatrischen Verbund und der Allgemeinmediziner mit den Migrations-, Sozial- und sonstigen Fachdiensten sowie mit Schlüsselpersonen der unterschiedlichen Migrantengruppen, -organisationen und -verbänden. Spezielle Behandlungserfordernisse können Spezialeinrichtungen notwendig machen. 5. Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden Institutionen

Sozialpsychiatrische Langzeitnachbetreuung von chronisch kranken Migranten Inwiefern gelingt die Integration von chronisch psychisch kranken Migranten in einen wichtigen Bereich des sozialpsychiatrischen Netzwerkes, nämlich den »Long-TermAfter-Care-Service« bzw. die Institutsambulanz? Dieses ist der kostenintensivste Bereich des Netzwerkes. In einer Vollerhebung im Pflichteinzugsgebiet der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule in Hannover (etwa 65.000 Einwohner) wurde für die Jahre 1987–1996 die Langzeitbetreuung chronisch psychisch kranker Migranten und Einheimischer evaluiert (Elgeti et al. 2001; Machleidt 2001). Die Studie wurde retrospektiv anhand der Daten einer differenzierten Basisdokumentation an 313 chronisch psychisch Kranken durchgeführt. Einige der Ergebnisse sind im Folgenden aufgeführt:

psychiatrischen Beratungsstellen erfolgen. In den 12 Sonnenberger Leitlinien (s. nachfolgende Übersicht) ist die Programmatik guter Versorgung skizziert (Machleidt 2002).

6. Verbesserung der Informationen durch muttersprachliche Medien und Multiplikatoren über das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot und über die niedergelassenen PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen sowie Allgemeinärztinnen/ärzte 7. Aus-, Fort- und Weiterbildung für in der Psychiatrie und Psychotherapie und in der Allgemeinmedizin tätige MitarbeiterInnen unterschiedlicher Berufsgruppen in transkultureller Psychiatrie und Psychotherapie unter Einschluss von Sprachfortbildungen 8. Entwicklung und Umsetzung familienbasierter primär und sekundär präventiver Strategien für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen aus Migrantenfamilien 9. Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen mit oder ohne professionelle Begleitung 10. Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutachtung von Migranten im Straf-, Zivil- (Asyl-) und Sozialrecht 11. Aufnahme der transkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie in die Curricula des Unterrichts für Studierende an Hochschulen 12. Initiierung von Forschungsprojekten zur seelischen Gesundheit von MigrantInnen und deren Behandlung

Merkmale der Nachsorge:  Das Ersterkrankungsalter ist bei Migranten und Einheimischen gleich.  Migranten sind bei Erstkontakt 5 Jahre jünger.  Die Zeit von Ersterkrankung bis Erstkontakt in Langzeitbetreuung ist bei Migranten halb so lang wie bei Einheimischen (3 statt 6 Jahre).  Die Schwere der chronischen psychischen Erkrankung bei Erstkontakt ist bei Migranten und Einheimischen gleich (psychosozialer Risikoscore 2,4; range 1–4).  Die Behandlungsintensität ist bei Migranten und Einheimischen gleich hoch.  Die Inanspruchnahme der Langzeitbetreuung ist bei Migranten durchschnittlich nur halb so hoch wie bei Einheimischen, jedoch mit zunehmendem Trend.

14

340

Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

Die Migranten dieses Untersuchungskollektivs lassen sich nach unseren Ergebnissen bei mittelschweren chronischen Erkrankungen schneller in das gemeindepsychiatrische Nachsorgesystem integrieren als deutsche Patienten. Dies ist ein überraschend positives Ergebnis. Die Behandlungsintensität der Migranten, d. h. der therapeutische Aufwand, ist bei Migranten und Deutschen gleich hoch, bei gleicher Schwere und Chronizität der psychischen Erkrankung. Gemessen wurde dies anhand eines von uns gebildeten psychosozialen Risikoscores. Dies ist ein wichtiges Ergebnis, da häufig berichtet wird, dass Migranten weniger und schlechtere therapeutische Leistungen erhalten als Einheimische. Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist, dass die Migranten in dem Gesamtkollektiv der Patienten zu etwa der Hälfte unterrepräsentiert sind. Also sucht etwa jeweils die Hälfte der Migranten die Langzeitnachsorge einer Institutsambulanz frühzeitig oder gar nicht auf. Wo bleibt die andere Hälfte der Migranten? Folgende Gründe können das Fernbleiben erklären:  Schlechte Erfahrungen mit kommunalen Behörden. Die Institutsambulanz ist häufig an eine kommunale Institution, nämlich den Sozialpsychiatrischen Dienst, angegliedert.  Die Somatisierung psychischer Konflikte führt zu Fehldiagnosen, und die Überweisung an psychiatrische Dienste durch Fachärzte unterbleibt.  Einige Migranten haben prinzipielle aversive Einstellungen zu psychiatrischen Diensten und nehmen diese nur in Notfällen in Anspruch.  Sprachbarriere.  Migranten nehmen eigene kulturtypische Hilfesysteme in Anspruch wie z. B. traditionelle Heiler, die auch bei chronisch Kranken z. T. gute Erfolge aufweisen können.

14

Die Gemeindepsychiatrie verfolgt die Strategie, die Integration von Migranten in das psychiatrische Versorgungssystem als einen Beitrag zur Integration von Mig-

ranten in die Gesellschaft zu begreifen und langfristig zu praktizieren. Das Hilfesuchverhalten von Migranten entwickelt sich in diese Richtung. Spezielle Institutionen für die ambulante und stationäre psychiatrische Versorgung von Migranten zu schaffen scheint – mit Ausnahme der Sinti und Roma – nicht sinnvoll, da diese eher deren Isolation statt deren gesellschaftliche Integration fördert.

Psychotherapeutische Behandlung Bei der psychotherapeutischen Behandlung sind gegensätzliche Einstellungen von Migranten und Therapeuten zu beachten, wie sie in ⊡ Tab. 14.4 aufgeführt sind. Im Gegensatz zur westlichen psychotherapeutischen Haltung und Methodik erwarten Migranten z. B. aus dem mediterranen Kulturraum von einem Therapeuten, der als hochkompetent gilt, eine klare Diagnose, eine Erläuterung der Ursachen und schnelle tätige Abhilfe. Migranten orientieren sich selbst eher an ihrer Familie und der ethnischen Gruppe, der sie sich zurechnen als an »sich selbst«. Die Arzt-Patient-Beziehung wird häufig als ein »familiär gefärbtes Autoritätsverhältnis« gestaltet. Wie ein Migrant seine Probleme darstellt, ist abhängig von seiner individuellen Bereitschaft, sich auf die psychologisierenden Konfliktmodelle der Gastkultur einzulassen. So wird man bei unterschiedlichen Migranten alle Übergänge finden zwischen einer »projektiven« Verlagerung subjektiver Probleme in den zwischenmenschlichen Bereich unter Verwendung magischer Kausalitäten, wie z. B. dem »bösen Blick«, bis hin zu einer introspektiven Konfliktbearbeitung. Die Gefahr einer ethnozentristischen Anwendung von Psychotherapie mit der Folge des Scheiterns ist besonders groß, wenn der Therapeut seine Methode nicht in transkulturell modifizierter Form zu handhaben versteht. Bei der Behandlung eines Migranten wäre ein aktiver »autoritativer« Stil häufig wirksamer, und seine kulturellen Überzeugungen und Glaubensinhalte sollten mit positiver Wertung in die Behandlung einbezogen werden.

⊡ Tab. 14.4. Gegensätzliche Einstellungen und Erwartungen von Migranten und Therapeuten (Aus Pfeiffer 1995) Patient (Migrant)

Therapeut

Befriedigung der Hilfebedürfnisse

Umgehende Hilfe durch die Autorität

Aufschieben, Mobilisieren des eigenen Potenzials

Beziehung zur Gruppe

Gruppe als Ort der Identität und Bewertung, Verhaltensregulierung durch Ansehen in der Gruppe

Autonomie, Selbstverantwortlichkeit, innerer Ort der Bewegung

Beziehung zum Therapeuten

Familiäres Autoritätsverhältnis

Sachliche oder kameradschaftliche Arbeitsbeziehung, »Übertragung«, personale Beziehung

Lokalisation von Problemen und Konflikten

Im äußeren Raum, besonders in den zwischenmenschlichen Beziehungen

In der eigenen Person, Introspektion

Verhältnis zum Körper

Erleben und Ausdruck körperbetont

Körper Ich-fern, beherrscht, ausdrucksarm

341 Literatur

Kulturübergreifende Wirkfaktoren von Psychotherapie Es stellt sich an dieser Stelle die Frage nach den gemeinsamen kulturübergreifenden Wirkfaktoren (»common factors«) bei den verschiedensten psychotherapeutischen Heilverfahren. Die Ergebnisse verschiedener europäischer und transkultureller Studien lassen die Identifikation der in der Übersicht zusammengestellten allgemeinen Wirkfaktoren zu (s. auch Frank 1961; Torrey 1972; Dittrich u. Scharfetter 1987; Grawe et al. 1995).

Wirkfaktoren einer allgemeinen Psychotherapie (Machleidt 2005)  Aktivierung gesunder Persönlichkeitsanteile (Ressourcenaktivierung, Empowerment, Salutogenese)  Erarbeitung von Problemlösungen (emotivkognitive Korrektive)  Wiederbelebung der konfliktuösen Gefühle und Kognitionen (Konfliktaktualisierung, Konfrontation, Problemvergegenwärtigung)  Analyse der emotionellen Dynamik im biographischen Zusammenhang (Motivklärung, Deutungen, Symbolverständnis)

Alle Verfahren also, die emotionelle Abläufe analysieren, wie die tiefenpsychologischen, und Verfahren, die Verhalten einüben und Kognitionen analysieren, müssten in Verknüpfung mit den jeweiligen kulturellen Kontexten transkulturell anwendbar sein, nicht zuletzt auch deshalb, weil basale Emotionen und damit assoziierte Handlungsmuster und Kognitionen transkulturell universell in allen Menschen angelegt sind.

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Kapitel 14 · Transkulturelle Aspekte psychischer Erkrankungen

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14

15 15 Methodik empirischer Forschung H.-J. Möller

15.1

Einleitung

– 346

Realwissenschaftliche Methoden empirischer Wissenschaften – 347 15.2.1 Logische Struktur der Erklärung – 347 15.2.2 Falsifikationsprinzip – 347 15.2.3 Beobachtbarkeit von Phänomenen – 348

15.3.3 Deskriptive Psychopathologie – 351 15.3.4 Psychiatrische Therapieforschung – 352

15.2

15.3

Realwissenschaftlich orientierte Bereiche der Psychiatrie – 350 15.3.1 Hypothesenfindung und Hypothesenprüfung – 350 15.3.2 Psychiatrische Diagnostik – 351

15.4

Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung – 353 15.4.1 Evaluation psychopharmakologischer Therapieverfahren – 354 15.4.2 Evaluation psychotherapeutischer Verfahren – 359 Literatur

– 365

> > Durch den Bezug der Medizin auf moderne Naturwissenschaften einerseits und andererseits die Schwierigkeit, Geistig-Seelisches objektiv zu beobachten, quantitativ zu messen und experimentell zu manipulieren, befindet sich die Psychiatrie im Spannungsfeld zwischen Natur- und Geisteswissenschaften. Diese Spannung spiegelt sich in der Diskussion um angemessene Methoden wieder. Insbesondere die polaren Gegensätze von empirischer (realwissenschaftlicher) und existenzwissenschaftlicher (hermeneutischer) Methodik stehen dabei im Zentrum. Realwissenschaften versuchen, allgemeine Gesetzesaussagen über die erfahrbare Realität zu formulieren. In der Psychiatrie werden realwissenschaftliche Methoden v. a. in der biologischen Psychiatrie, der klinischen Psychopharmakologie, aber auch in anderen Bereichen zur Hypothesenfindung und Hypothesenprüfung, im Bereich der psychiatrischen Diagnostik, Psychopathologie und Therapieforschung verwandt.

346

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

15.1

Einleitung

Die Psychiatrie als klinische Disziplin, die sich mit geistigseelischen Störungen, d. h. mit als krankhaft geltenden aktuellen Störungen und habituellen Normabweichungen des Erlebens und Verhaltens befasst, hat wie alle klinischen Disziplinen ein janusköpfiges Gesicht. Einerseits ist sie auf die Praxis im Sinne helfenden Handelns gerichtet, andererseits auf Erkenntnis, auf ein geistiges Durchdringen dessen, worauf die Praxis abzielt. Dadurch schafft sie zugleich bessere Voraussetzungen für die praktische, d. h. die diagnostische, therapeutische, rehabilitative und prophylaktische Tätigkeit des Arztes (Möller 1976; Möller u. von Zerssen 1982, 1983).

Spannungsfeld zwischen Naturund Geisteswissenschaften

15

Kaum jemand bezweifelt, dass das Eindringen der modernen Naturwissenschaften in die Medizin deren Fortschritt so beschleunigt hat, dass sich der heutige Stand von dem vor etwa 150 Jahren stärker unterscheidet als der damalige von dem der antiken Medizin. In der Psychiatrie scheint der Fortschritt nicht ganz so dramatisch, und die Rolle der »naturwissenschaftlichen Methode« der Erkenntnisgewinnung bleibt für viele immer noch umstritten. Kritische Stimmen betonen in diesem Zusammenhang, dass Geistig-Seelisches nicht in gleicher Weise wie Körperliches oder Materielles objektiv beobachtbar, quantitativ messbar und experimentell manipulierbar sei. Gern wird deshalb der Psychiatrie von manchen Autoren ein Platz in der Nähe der Geisteswissenschaften zugewiesen und die von anderen wie selbstverständlich geforderte Position im Bereich der naturwissenschaftlichen Medizin zurückgewiesen. Je nach Zeitgeist schlägt das Pendel mal mehr in die eine, mal mehr in die andere Richtung. Es sei auf die Bedeutung daseinsanalytischen Gedankenguts in der Psychiatrie unmittelbar nach dem Zweiten Weltkrieg sowie an das derzeitige Vorherrschen der biologischen Position hingewiesen. Der Widerspruch zwischen beiden Richtungen wurde bis heute nicht aufgelöst. Er gilt für viele als typisches Spannungsfeld der Psychiatrie, als ein charakteristisches Merkmal dieses Faches. Von einigen wird der Spannungsbogen zwischen geistes- und naturwissenschaftlicher Methodik als so essenziell für das Fach angesehen, dass jedes stärkere Abweichen in die eine oder andere Richtung als Entfremdung vom Fach kritisiert wird. Polarisierung der Methodendiskussion. Die hier skiz-

zierte prinzipielle Antinomie tritt in verschiedenen Schattierungen und unter verschiedenen Namen auf, letztlich geht es immer um die gleiche Polarisierung. Deshalb seien schlagwortartig weitere in diesen Zusammenhang gehörige Gegensatzpaare erwähnt:

 biografisch-ideografische Orientierung vs. nach allgemeinen Gesetzlichkeiten suchender Forschungsansatz,  verstehend-hermeneutische vs. erklärend-nomothetische (nach Gesetzesaussagen strebende) Methodik,  rein spekulative (gedanklich konstruierende) vs. empirisch-induktive Erkenntnisgewinnung,  geschichtliche vs. realwissenschaftliche Position,  ganzheitliche Sichtweise vs. analytisch-reduktionistisches Vorgehen. Diese schwer zu vereinbarenden, antagonistischen Positionen zu grundsätzlichen Methodenfragen betreffen nicht nur die Psychiatrie, sondern lassen sich ebenso in anderen Fächern, die sich mit psychosozialen Sachverhalten beschäftigen, finden. Die Methodendiskussion in der Psychologie, Soziologie und Psychotherapie macht das deutlich. So stellt sich die lerntheoretisch fundierte Psychotherapie in der Regel als empirisch orientiert dar, die Psychoanalyse hingegen wird von vielen exponierten Vertretern als hermeneutische Wissenschaft bezeichnet. Andererseits gibt es innerhalb der psychoanalytischen Methodendiskussion Debatten darüber, ob nicht die psychoanalytische Wissenschaft eher einen empirischen Ansatz habe und als hermeneutische Richtung inadäquat charakterisiert sei (Möller 1978). Methodenkombination. Von einigen Autoren wird als

Idealweg eine Kombination von nomothetischer und idiografischer Methodik vorgeschlagen, wie sie Klinikern im praktischen Alltag als besonders einleuchtend erscheint: Während sich diagnostische Abklärung, Prognose und Therapie grundsätzlich auf allgemeine Gesetzlichkeiten beziehen, wird ergänzend den Besonderheiten des Einzelfalls in seinen historischen und aktuellen Gegebenheiten Rechnung getragen und so zur individuumsadaptierten Modifikation der unterstellten allgemeinen Regelhaftigkeiten beigetragen. Diese Auffassung darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch in dieser methodologischen Variante die Notwendigkeit allgemeiner Gesetzesaussagen befürwortet wird. Es sei noch betont, dass es allgemeine Regelhaftigkeiten nicht nur im naturwissenschaftlichen Bereich gibt, sondern auch in psychologischen und soziologischen Gebieten, deren Phänomenbereich wegen der unterstellten Immaterialität gern der geisteswissenschaftlichen Betrachtungsweise zugeordnet wird. Auch können Gesetzmäßigkeiten nicht nur im Rahmen streng experimenteller Untersuchungsansätze im Sinne der Naturwissenschaften, sondern auch unter anderen Voraussetzungen erkannt werden, wie z. B. die Lernpsychologie zeigt.

347 15.2 · Realwissenschaftliche Methoden empirischer Wissenschaften

15.2

Realwissenschaftliche Methoden empirischer Wissenschaften

Mit den grundsätzlichen Methodenfragen der empirischen Wissenschaften bzw. Realwissenschaften hat sich insbesondere die analytische Wissenschaftstheorie beschäftigt. Sie basiert v. a. auf den Grundpositionen des Neorationalismus (z. B. Popper) und Neopositivismus (z. B. Carnap), die sich in einer wechselseitig korrigierenden und komplementären Weise vermischt haben. Im Folgenden wird nicht von empirischer Wissenschaft, sondern von Realwissenschaften gesprochen. Entsprechend der modernen analytischen Wissenschaftstheorie werden mit diesem Begriff Wissenschaften bezeichnet, denen es um Aussagen über die erfahrbare Realität geht, und zwar um Aussagen im Sinne allgemeiner Gesetzesaussagen und darauf basierenden Erklärungen von Einzelphänomenen (Möller 1976). ! Ziel der Realwissenschaften ist es, Einzelaussagen durch Bezugnahme auf allgemeine Gesetzesaussagen, indem ein Ereignis A mit einem Ereignis B verknüpft wird, zu erklären bzw. zu prognostizieren. Diese Gesetzesaussagen können als generelle (für jedes A trifft B zu) oder als statistische Aussagen (für A trifft in 70% der Fälle B zu) formuliert werden. Durch Kenntnisse allgemeiner Gesetzesaussagen lässt sich wirkungsvoll auf die untersuchten Phänomene Einfluss nehmen, wenn durch experimentelle oder quasiexperimentelle Untersuchungen geklärt worden ist, dass die Gesetzesaussage eine kausale Beziehung und nicht nur eine indikatorische Relation formuliert.

15.2.1

Logische Struktur der Erklärung

Die Struktur der Erklärung, gleichzeitig auch die Struktur der Prognose, steht im Zentrum realwissenschaftlicher Methodik. Die logisch adäquate Erklärungsform wurde im Hempel-Oppenheim-Schema der Erklärung dargestellt:

Beispiel Beispiel 1: Logische Struktur der Erklärung (HO-Schema)  Gesetzesaussage (G): Alle M haben die Eigenschaft D.  Antezedens (A): K ist ein M. Schlussfolgerung: K hat die Eigenschaft D.

Andere Formen der Argumentation, z. B. zirkuläre Argumentationsformen (Beispiel 2), werden damit ausdrücklich als nicht adäquat verworfen.

Beispiel Beispiel 2: Zirkuläre Argumentationsform  Jemand fragt: Warum blitzt es?  Ein anderer antwortet: Weil Zeus zornig ist.  Der erste fragt: Woher weißt du, dass Zeus zornig ist?  Der andere antwortet: Siehst du nicht, dass es blitzt!

Es lässt sich zeigen, dass nicht nur naturwissenschaftliche Erklärungen, sondern auch psychologische Argumentationen dem Hempel-Oppenheim-Schema folgen.

Beispiel Beispiel 3: Psychologisches Erklärungsargument  G: Menschen, die eine strenge Erziehung durchgemacht haben, sind intoleranter und ängstlicher als andere.  A: Hans wurde streng erzogen. Schlussfolgerung: Hans ist ängstlicher und intoleranter als andere.

Auch das Verstehen, dem seit Dilthey und Jaspers eine methodische Sonderstellung zugeschrieben wird, folgt dieser logischen Argumentationsstruktur (s. Beispiel 4). Dabei muss als methodische Besonderheit anerkannt werden, dass die Qualität der dann verwendeten Gesetzesaussagen eine andere ist (z. B. subjektive Erfahrungen bezüglich des eigenen Erlebens/Verhaltens bzw. aus der eigenen Lebenserfahrung gewonnene Aussagen über das Erleben/Verhalten anderer Menschen).

Beispiel Beispiel 4: Verstehen als Erklären  G: Wenn immer ich in der Situation S bin, dann fühle, denke, tue ich R.  A1: K ist in der Situation S.  A2: Gesetzt den Fall, ich sei K (identifizierendes Gedankenexperiment). Schlussfolgerung: Ich fühle, denke, tue R in der Situation S.

15.2.2

Falsifikationsprinzip

Einen besonderen Stellenwert in den Realwissenschaften nimmt nach Popper (1969) das Falsifikationsprinzip ein. Es besagt, dass realwissenschaftliche Gesetzesaussagen so formuliert werden sollten, dass sie prinzipiell falsifizierbar sind. Beim Falsifikationsprinzip handelt es sich um einen zentralen Pfeiler realwissenschaftlicher Methodologie. Es grenzt sich damit von einem naiven Empirismus, der im reinen Induktionsprinzip die Basis empirischer

15

348

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

Wissenschaftlichkeit sieht, und von metaphysischen Aussagen nichtrealwissenschaftlicher Disziplinen ab. Es soll versucht werden, durch exemplarische Darstellung zu verdeutlichen, warum dieses Postulat so wichtig ist und wie leicht dagegen verstoßen werden kann. Aussagen, die nicht dem Postulat der Falsifizierbarkeit entsprächen, wären im Extremfall tautologische Aussagen (s. Beispiel 5). Sie machen keine Aussagen über die Realität und widersprechen damit der grundsätzlichen Zielsetzung einer Realwissenschaft.

Beispiel Beispiel 5: Tautologische Aussage  Wenn der Hahn kräht auf dem Mist, ändert sich das Wetter oder bleibt, wie es ist.

Popper hat sich intensiv damit beschäftigt, wie Gesetzesaussagen formuliert sein müssen, damit sie prinzipiell falsifizierbar sind, bzw. mit der Frage, wie man die Falsifizierbarkeit einer Aussage verhindern kann. Im Wesentlichen geht es bei der Verhinderung von Falsifizierbarkeit um die folgenden Aspekte: Formulierung tautologischer Aussagen. Tautologische

Aussagen besitzen per definitionem keinen empirischen Gehalt. Tautologisch werden Gesetzesaussagen z. B., wenn jede mögliche in einem theoretischen Bezugssystem beschreibbare Realität als Ursache einer bestimmten Krankheit beschrieben wird (s. Beispiel 5). Unpräzise Terminologie. Begriffliche Unschärfen und In-

15

konsistenzen geben die Möglichkeit, Falsifizierungen zu entgehen, indem man jeweils betont, dass die in der überprüften Theorie vorkommenden Begriffe falsch interpretiert worden seien. Unpräzise Terminologie kann so weit gehen, dass gänzlich Heterogenes unter einen Begriff subsumiert wird.

15.2.3

Beobachtbarkeit von Phänomenen

Basissätze Gesetzesaussagen entstehen auf der Basis von Einzelbeobachtungen über die Realität bzw. Einzelbeobachtungen über den untersuchten Phänomenbereich, die in sog. Basis- oder Protokollsätzen beschrieben werden. An diese Basissätze sind verschiedene Forderungen zu stellen, mit denen sich insbesondere der Neopositivismus beschäftigt hat (Carnap 1966). Diese auf den ersten Blick für die meisten wahrscheinlich plausiblen Kriterien klingen einfach; ihre Beachtung oder Nichtbeachtung hat aber eine große Relevanz. Basissätze müssen folgende Bedingungen erfüllen:  Beschreibung singulärer Phänomene,  Beschreibung intersubjektiv prüfbarer Phänomene,  Beschreibung autochthoner Phänomene. Singulär beobachtbares Ereignis. Basissätze beschreiben

jeweils ein singuläres beobachtbares Ereignis und sollten dabei möglichst exakt die relevanten Bedingungen, z. B. eines Experiments, wiedergeben: Alle Beobachtungsaussagen sollen präzise und in der jeweiligen Wissenschaftssprache formuliert werden, damit den Fachkollegen unmissverständlich mitgeteilt wird, welcher Sachverhalt vorliegt. Wegen der Forderung nach protokollarischer Exaktheit, die bisweilen (z. B. von Anhängern des Wiener Kreises) übertrieben wurde, wurden diese Aussagen auch als »Protokollsätze« bezeichnet. Intersubjektive Nachprüfbarkeit. Die in den Basissätzen

beschriebenen Phänomene sollen intersubjektiv nachprüfbar sein: Es muss unter verschiedenen, in der betreffenden Fachdisziplin ausgebildeten Wissenschaftlern Einigkeit darüber erzielt werden können, ob das betreffende Phänomen vorhanden ist oder nicht. Es ist klar, dass dieses Methodenideal um so eher erreicht werden kann, je einfacher die Beobachtungstechnik ist. Beschreibung autochthoner Phänomene. Die in den Ba-

Mangelnde empirische Signifikanz theoretischer Begriffe.

Die Verwendung theoretischer Begriffe (s. unten), die nicht durch Zuordnungsregeln mit der Beobachtungsebene verknüpft sind und somit keine empirische Signifikanz haben, macht Aussagen unfalsifizierbar. Verwendung immunisierender Ad-hoc-Hypothesen. Eine

Gesetzesaussage wird nach Erhebung falsifizierender empirischer Daten durch Zusatzargumente so modifiziert, dass die Falsifizierung dadurch aufgehoben und ggf. eine Falsifizierung des gesamten Aussagenkomplexes unmöglich gemacht wird.

sissätzen beschriebenen Phänomene sollen autochthon sein: Das beschriebene Phänomen soll durch eine Beobachtungsmethodik gefunden werden, die gewährleistet, dass es nicht durch den Untersucher in den untersuchten Ausschnitt der Wirklichkeit hineingetragen wurde. Bereits bei der Untersuchung im physikalischen Bereich kann diese Forderung nicht vollkommen erfüllt werden, noch weniger im Humanbereich. Das bedeutet aber nicht, dass man auf sie verzichten könnte. Sie beschreibt, wie so viele Aussagen der Wissenschaftstheorie, ein Methodenideal, dem man sich so weit es geht annähern sollte.

Beobachtungsbegriff vs. theoretischer Begriff Ein weiterer zentraler Aspekt ist die Unterscheidung zwischen Beobachtungsbegriffen und theoretischen Begrif-

349 15.2 · Realwissenschaftliche Methoden empirischer Wissenschaften

fen (Konstrukten). Diese Unterscheidung entstand aus dem Widerstreit zwischen empiristischen und rationalistischen Auffassungen der Wissenschaftssprache. Es zeigte sich, dass auch eine Realwissenschaft nicht nur mit Beobachtungsbegriffen – also Begriffen, die sich auf direkt Beobachtbares beziehen – auskommt, sondern dass sie zusätzlich sog. Dispositionsbegriffe bzw. theoretische Begriffe (Konstrukte) verwenden muss. Diese Konstrukte können nur indirekt durch Bezugnahme auf beobachtbare Phänomene bzw. durch Beobachtungsbegriffe und theoretische Begriffe im Rahmen einer Theorie definiert werden (⊡ Abb. 15.1). Je mehr diese empirische Verankerung reduziert wird, desto größer wird die Gefahr, dass der Bezug zur Realität nur noch gering ist bzw. überhaupt keine Aussage über die Realität mehr gemacht werden kann. Eine Theorie, in der wichtige theoretische Begriffe nicht mehr direkt oder indirekt über andere theoretische Begriffe auf Beobachtungsbegriffe zurückgeführt werden

können, ist eine metaphysische Theorie, die per definitionem nicht mehr den Anspruch empirischer Wissenschaftlichkeit erfüllt (und aus der Sicht einer metaphysischen Disziplin auch gar nicht erfüllen muss!). In diesem Zusammenhang ist auf das Verhältnis von Theorie und Beobachtung einzugehen. Ein naiver Empirismus, der nur von der Beobachtung des zu untersuchenden Phänomenbereichs ausgeht, erscheint unangemessen. Statt dessen ist nach heutiger Auffassung eine wechselseitige Verschränkung von Theorie und Beobachtung zu unterstellen, d. h. dass fast jede wissenschaftliche Beobachtung in irgendeiner Weise hypothesengesteuert ist, u. a. im Sinne einer Fokussierung auf Phänomenbereiche, die im Rahmen einer Hypothese oder Theorie von Relevanz sind, und unter Ausschluss anderer Bereiche (⊡ Abb. 15.2). So wird durch hypothesengeleitete Beobachtungen die Hypothese bzw. Theorie weiter ausgebaut und führt dann zu anderen theoriebezogenen Beobach-

⊡ Abb. 15.1. Beziehungen zwischen theoretischen Begriffen und Beobachtungsbegriffen

A

⊡ Abb. 15.2. Beziehung zwischen Theorieebene und Beobachtungsebene

15

350

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

tungen. Dabei muss die Gefahr einer völligen Zirkularität zwischen Theorie und Erfahrung vermieden werden. Eine solche läge vor, wenn nur noch Sachverhalte beobachtet werden, die die Theorie bestätigen können, während alle anderen Sachverhalte ausgeblendet werden. Weitere Aspekte realwissenschaftlicher Methodik beziehen sich auf die axiomatische Struktur von wissenschaftlichen Theorien und die Differenzierung der Wertigkeit von unterschiedlichen Theorien zum gleichen Phänomenbereich.

15.3

Realwissenschaftlich orientierte Bereiche der Psychiatrie

In der wissenschaftlichen Psychiatrie gibt es große Bereiche, die sich den dargestellten realwissenschaftlichen Methodenidealen verpflichtet fühlen. Selbst dort, wo sich die Psychiatrie ausdrücklich als empirische Wissenschaft versteht, gibt es aber Regelverstöße gegen die oben genannten methodischen Grundprinzipien realwissenschaftlicher Methodologie. Das ist nicht verwunderlich, da ja diese wissenschaftstheoretischen Ansätze nur ein methodisches Normenideal darstellen, das in der Realität der Forschung auch in anderen Fächern aus verschiedenen Gründen nicht voll erfüllt wird (Möller 1976). Biologische Psychiatrie. Besonders nahe liegt die empi-

rische Forschungsorientierung in der biologischen Psychiatrie, wo sie gewissermaßen »in der Natur der Sache« liegt, also in der Anwendung naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und Methoden in der Erforschung und Beeinflussung psychischer Störungen. Das gilt nicht nur für die Grundlagenforschung, sondern auch für die klinisch orientierte biologische Psychiatrie bzw. Psychopharmakologie (Möller 1976; Möller u. Benkert 1980). Man denke hier z. B. an die faszinierenden Entwicklungen der psychiatrischen Genetik (Maier et al. 2006).

15

Multifaktorielle Krankheitsmodelle. Eine realwissen-

schaftliche Psychiatrie kann und muss nicht nur biologische Faktoren, sondern auch psychologische und soziologische Faktoren einbeziehen, z. B. im Sinne eines multifaktoriellen Krankheitsmodells. In diesem Zusammenhang sei z. B. auf die Forschung über die ätiopathogenetische Bedeutung von »life events« für die Depression (Paykel 1976, 1978, 1994, 2003) und über die Relevanz von »high expressed emotion« für die Schizophrenie (Vaughn u. Leff 1976; Leff u. Vaughn 1980) hingewiesen. Klinische Psychopharmakologie. Beispiel 6, das hier paradigmatisch für derartige Ansätze steht, ist dem Bereich der klinischen Pharmakologie entnommen. Es soll darauf hinweisen, dass in der klinischen Psychopharmakologie nicht nur Wirksamkeits- und Verträglichkeitsaspekte un-

tersucht werden können, sondern auch darüber hinausgehende theoretische Aspekte (Emrich et al. 1979; Möller et al. 1979).

Beispiel Beispiel 6: Experimente zur Prüfung der Hypothese: β-adrenerge Rezeptorblockade wirkt antimanisch  Experiment 1: Racemat d/l-Propranolol (β-Blocker) wirkt antimanisch.  Experiment 2: Isomer d-Propranolol (kein β-Blocker) wirkt antimanisch. Schlussfolgerung: Die β-Blockade ist kein relevantes antimanisches Wirkprinzip.

15.3.1

Hypothesenfindung und Hypothesenprüfung

Es ist wichtig, zwischen der Ebene der Hypothesenfindung und der Ebene der Hypothesenprüfung zu unterscheiden. Während die Hypothesenfindung ein kreativer Akt auf der Basis bisheriger Befunde ist, der keine wesentlichen methodischen Einengungen erfährt und somit z. B. auf rein klinisch-intuitiver Basis stattfinden kann, muss die Hypothesenprüfung verschiedenen Regeln empirischer Wissenschaftlichkeit folgen. Dazu gehören u. a. eine adäquate  exakte Formulierung der Hypothese,  Zusammenstellung der Stichproben,  Beschreibung des Phänomenbereichs,  Einbeziehung aller relevanten Parameter,  Stichprobengröße,  statistische Testmethodik. Die Nichtbeachtung dieser Kriterien kann zu massiven Fehlschlüssen führen. Lange Zeit wurde z. B. das Problem des β-Fehlers – also das Nichterkennen eines an sich vorhandenen Unterschieds zwischen 2 Gruppen – in der klinischen Psychopharmakologie bei Prüfungen von neuen Antidepressiva im Vergleich zu Standardantidepressiva nicht ausreichend beachtet und vorschnell auf die Gleichheit der therapeutischen Wirksamkeit neuer Substanzen geschlossen.

Bestätigung einer Hypothese Erst wenn sich eine Hypothese der Hypothesenprüfung unterzogen hat und die empirischen Befunde mit der Hypothese übereinstimmen, kann sie als vorläufig bestätigt angesehen werden. Der Grad der empirischen Bestätigung wächst mit weiteren Bewährungen im Rahmen von Hypothesenprüfungen durch andere Untersucher. Dieser methodische Ansatz hat in der psychiatrischen Forschung immer mehr Eingang gefunden, und zwar nicht nur in

351 15.3 · Realwissenschaftlich orientierte Bereiche der Psychiatrie

den naturwissenschaftlichen Grundlagenfächern der Psychiatrie, sondern auch im Bereich der klinischen Forschung. Ein interessantes Beispiel hierfür sind die Untersuchungen zum Dexamethason-Suppressionstest (DST). Es wurde die Hypothese aufgestellt, auf der Basis des DST könne zwischen endogenen und nichtendogenen Depressionen unterschieden werden. Diese Hypothese schien sich zunächst zu bewähren. Viele Untersucher hatten aber nicht ausreichend die verschiedenen Einflussgrößen, die z. T. mit der endogenen Depression assoziiert sind, berücksichtigt. Als im weiteren Verlauf bessere Experimente unter Berücksichtigung dieser Aspekte durchgeführt wurden, zeigte sich, dass der DST nicht geeignet ist, zwischen endogenen und nichtendogenen Depressionen zu unterscheiden und dass er überhaupt unter Krankheitsaspekten weitgehend unspezifisch ist, also z. B. auch bei Schizophrenen, Manikern und Dementen pathologisch ausfallen kann (Berger u. Klein 1984; Greden et al. 1983; Möller et al. 1986).

Grenzen der experimentellen Überprüfung Die komplexen Interaktionen, die z. B. für neuronale Vorgänge kennzeichnend sind, setzen der Analyse durch experimentelle Anordnungen Grenzen. Gleichzeitig sind Tiermodelle oft nur sehr eingeschränkt auf den zu untersuchenden Sachverhalt (z. B. Schizophrenien, Depressionen) beim Menschen zu übertragen, und experimentelle Untersuchungen am Menschen sind aus grundsätzlichen und ethisch-rechtlichen Gründen bei vielen Fragestellungen nicht durchführbar. So verwundert es nicht, dass zentrale Theorien wie die Dopaminhypothese der Schizophrenien oder die Noradrenalin- bzw. Serotoninhypothese der Depressionen (Ackenheil et al. 1978; Davis et al. 1991; Häfner 1978) weiterleben und dass verschiedene Subtheorien dazu entwickelt wurden, obwohl es eine Fülle widersprüchlicher Befunde gibt. Selbst in der biologischen Psychiatrie und Psychopharmakologie, die der empirischen Methodologie verpflichtet sind, sind Regelverstöße beobachtbar, z. B.  Oft wird bei der Hypothesengenerierung stehengeblieben und die entscheidende Hypothesenprüfung bleibt aus.  Im Rahmen der Hypothesenprüfung werden falsifizierende Schlussfolgerungen umgangen, indem z. B. nachträglich andere als die ursprünglich festgelegten statistischen Verfahren eingesetzt werden.  Selbst wenn eine Reihe von Befunden aus verschiedenen Experimenten die Falsifizierung einer Hypothese oder Theorie nahelegt, wird manchmal versucht, diese Falsifikation durch immunisierende Ad-hocHypothesen zu verhindern. Die Tendenz dazu scheint mit der hierarchischen Stellung einer Hypothese im Rahmen einer Theorie zuzunehmen.

15.3.2

Psychiatrische Diagnostik

In der psychiatrischen Diagnostik setzt sich die realwissenschaftliche Orientierung immer mehr durch. Ansätze, die primär aus der empirischen Psychologie kommen, werden zunehmend einbezogen, um die beobachtbaren Merkmale aktueller oder habitueller psychopathologischer Phänomene exakter erfassen bzw. beschreiben zu können. Insbesondere sind hier alle Versuche um eine Vereinheitlichung und Präzisierung der diagnostischen Terminologie und die Entwicklung von an der psychologischen Testmethodik orientierten psychopathometrischen Methoden zu nennen. Wichtiger Bestandteil dieser Methodik sind die testtheoretischen Gütekriterien:  Objektivität,  Reliabilität,  Validität,  Normierung. Diese Ansätze bieten neben einer validen und v. a. reliablen Erfassung gleichzeitig auch die Möglichkeit der Quantifizierung und damit die einer anspruchsvollen statistischen Analyse. Sie führen dadurch über die Möglichkeiten der klassischen deskriptiven Psychopathologie weit hinaus. Hier sind z. B. die standardisierte Befunderhebung und die Persönlichkeitsdiagnostik mit Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen, die systematische Verhaltensbeobachtung und die Testung kognitiver Fähigkeiten zu nennen (Möller 1989, 1991; von Zerssen 1979).

15.3.3

Deskriptive Psychopathologie

Ein großer Schatz der deutschen Psychiatrietradition ist sicherlich die deskriptive Psychopathologie. Ihr gelang es, mit hoher Subtilität der Beobachtung und großer Differenziertheit der Terminologie den Phänomenbereich zu erfassen. Dabei wurde allerdings den für dieses Beobachtungsfeld – wie überhaupt für jegliche Verhaltensbeobachtung – charakteristischen Reliabilitätsproblemen und Wahrnehmungsverzerrungen nicht ausreichend Rechnung getragen. Systematische Verfälschungen der Beobachtung entstehen durch:  Rosenthal-Effekt: von der Erwartungshaltung abhängige Verfälschung,  Halo-Effekt: vom Gesamteindruck abhängige Verfälschung,  logischer Fehler: theorieabhängige Tendenz zur Verfälschung,  Über- oder Unterbewertung von Störungsgraden. Das im Zuge standardisierter Beurteilungsverfahren zum psychopathologischen Befund geschaffene AMDP-System, das von der klassischen deskriptiven Psychopatho-

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352

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

logie ausging, hat im Rahmen seiner Entwicklung gezeigt, wie schwer es ist, traditionelle Symptombegriffe der deskriptiven Psychopathologie in ausreichender Weise zu operationalisieren und die mit diesen Begriffen beschriebenen psychopathologischen Phänomene ausreichend reliabel zu erfassen (Baumann u. Stieglitz 1983). Die Konsequenz aus diesen Standardisierungsbemühungen war, dass eine große Zahl von Symptomen der traditionellen Psychopathologie den Standardisierungsbemühungen geopfert werden musste, da es trotz entsprechenden Beobachtertrainings nicht gelang, für diese Symptome eine ausreichend hohe Interbeobachterreliabilität zu gewährleisten. Interessant sind in dem Zusammenhang die Ergebnisse der multivariaten Dimensionsanalysen von standardisiert erhobenen Daten über den psychopathologischen Befund (Mombour 1972). Sie zeigen u. a., dass Fremdund Selbstbeurteilung psychopathologischer Phänomene nicht kongruent sind, da offensichtlich die Selbstbeurteilung unter verschiedenen Aspekten eingeschränkt und weniger differenziert ist. Auch unterliegen Fremd- und Selbstbeurteilung, wie sich zeigte, unterschiedlichen Verfälschungstendenzen (von Zerssen 1979, 1986). Schulabhängige Konstrukte. Die verschiedenen Krank-

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heitsbeschreibungen in der Psychiatrie sind als theoretische Konstrukte aufzufassen, die durch unterschiedliche Zuordnungsregeln mit der beobachtbaren Realität zu verbinden sind. Unterschiedliche Schultraditionen haben zu unterschiedlichen Krankheitsbeschreibungen geführt und damit in erheblichem Maße zu einer diagnostischen Verwirrung beigetragen. So existieren in der Psychiatrietradition des 20. Jahrhunderts mehrere verschiedene Schizophreniebegriffe nebeneinander. Unter dem Aspekt, dass es sich dabei um schulabhängige Konstruktdefinitionen handelt, war von vornherein nicht zu erwarten, dass daraus ein einheitlicher Schizophreniebegriff werden könnte. Jedes der Diagnosesysteme operationalisiert die jeweilige Krankheit durch z. T. unterschiedliche Kriterien, entsprechend den jeweiligen konzeptuellen Vorstellungen. Weil man im wissenschaftlichen Bereich auf keine dieser speziellen Konzeptualisierungen verzichten wollte, erschien die Polydiagnostik (Katschnig u. Simhandl 1987) als der einzige Ausweg, wobei sich die Validität der einzelnen diagnostischen Konzepte im Rahmen weiterer empirischer Untersuchungen erweisen soll. Operationalisierung. Die im letzten Jahrzehnt durch die Festlegung von klar definierten Ein- und Ausschlusskriterien zunehmend eingeführte Operationalisierung psychiatrischer Krankheitsbegriffe stellt die Basis für eine reliable Krankheitsdiagnostik dar. Sie bedeutet einen wichtigen Fortschritt gegenüber den bisherigen diagnostischen Traditionen, bei denen der Einzelfall einem nur vage beschriebenen Krankheitsbild zugeordnet wurde.

Operationalisierung der nosologischen Diagnostik bedeutet, dass für jede Erkrankung ein Kriterienkatalog festgelegt wird, nach dem zu entscheiden ist, ob ein bestimmter Patient die Erkrankung hat oder nicht. Das geschieht nach dem folgenden Prinzip: Die Krankheit kann diagnostiziert werden, wenn die Symptome A, B und C, nicht aber D und E vorliegen. Das amerikanische psychiatrische Diagnosesystem (DSM-III, DSM-IV) und das international verbindliche ICD-10-System haben sich im Sinne eines Konsens auf bestimmte Operationalisierungen der einzelnen Krankheitsbilder beschränkt, wobei ungünstigerweise die Definitionen in den einander entsprechenden Kategorien nicht deckungsgleich sind (Möller 1998). Im Hinblick auf die Validität wäre es besser gewesen, auf der Basis polydiagnostischer Untersuchungsansätze zunächst – unter Einbeziehung biologischer und psychosozialer Parameter – weitere querschnitt- und längsschnittbezogene Validitätsstudien durchzuführen, um dann das optimale Diagnosesystem empirisch zu entwickeln. Immerhin ist als großer Fortschritt zu bewerten, dass es durch die Operationalisierungen der diagnostischen Begriffe in diesen neuen Diagnosesystemen zu einem Reliabilitätszuwachs in der alltäglichen Diagnostik gekommen ist. Diese Entwicklung ist u. a. die Basis für die sich derzeit in einer besonders günstigen Phase befindende psychiatrische Epidemiologie. Allerdings hat der notwendige Konsens gerade in der durch ein internationales Expertengremium entwickelten ICD-10 unter Validitätsaspekten zu z. T. willkürlich anmutenden Lösungen geführt, die auf der Basis weiterer Forschung und Diskussion sicherlich erheblich verbesserungswürdig sind.

15.3.4

Psychiatrische Therapieforschung

Pharmakotherapie. Für die psychiatrische Therapiefor-

schung liegt das Schwergewicht empirischer Ansätze in der zur biologischen Psychiatrie zählenden Pharmakotherapie. Gerade sie hat der Anwendung objektivierender Untersuchungsverfahren und statistischer Analysemethoden in der Psychiatrie zum Durchbruch verholfen (Möller u. Benkert 1980). Trotzdem lassen sich auch hier prinzipielle methodische Schwierigkeiten feststellen, so z. B. die über lange Zeit unzureichende Beachtung oder Nichtbeachtung der β-Fehler-Problematik bei der Prüfung neuer antidepressiv wirkender Substanzen im Vergleich zu Standardantidepressiva (Möller u. Haug 1988; Woggon u. Angst 1978). Neben optimaler Designplanung der Einzelstudien im Sinne ausreichender statistischer »power« (adäquate Stichprobengröße, reliable Messinstrumente, Reduzierung von störenden Einflussgrößen) kann die statistische Metaanalyse der Ergebnisse aller Studien diese Problematik lösen helfen (Schöchlin et al. 2002). Vermehrt wird aber die plazebokontrollierte Prü-

353 15.4 · Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

fung als wesentlicher Wirksamkeitsnachweises gefordert (Fritze u. Möller 2001). Psychotherapie. Im Bereich der Psychotherapie hat die psychoanalytische Therapie mit ihrem Überhang von theoretischem/spekulativem Überbau (Metatheorie) und dem dezidierten Widerstand vieler ihrer Vertreter gegen kontrollierte Wirksamkeitsprüfungen lange Zeit ein Refugium für eine nicht ausreichend empirische Forschung dargestellt. Insbesondere durch die Verhaltenstherapie zeichnet sich aber auch in der Psychotherapieforschung eine Wende ab zu einer eindeutig empirischen Orientierung in der Überprüfung der Wirksamkeit psychotherapeutischer Ansätze (von Zerssen u. Möller 1980; Murphy et al. 1995). Natürlich hat auch die so skizzierte realwissenschaftliche Psychiatrie neben den unbestreitbaren Vorteilen mögliche Schattenseiten und birgt die Gefahr von Fehlentwicklungen in sich. Die Sorge älterer Kliniker (Huber 1976; Janzarik 1989), dass eine so definierte empirische Ausrichtung der Psychiatrie evtl. zu eher oberflächlichen Erkenntnissen und ggf. sogar zu einem gedanken- und seelenlosen Zählen und Rechnen führt, ist nicht völlig von der Hand zu weisen, denn es gibt zweifellos solche Fehlentwicklungen. Sie beruhen aber zumeist auf einem mangelhaften Wissenschaftsverständnis (z. B. dem Fehlen von Intuition und Kreativität) oder auf schlichter Unkenntnis der Aussagekraft der verwendeten Methoden, z. B. bestimmter statistischer Verfahren.

15.4

Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

Aus der Vielfalt konkreter Detailaspekte der empirischen Psychiatrie werden nachfolgend exemplarisch methodische Ansätze und Probleme der psychiatrischen Therapieforschung dargestellt und zwar am Beispiel der psy-

chopharmakologischen bzw. psychotherapeutischen Forschung. Aus Platzgründen werden spezielle Vorgehensweisen der psychiatrischen Versorgungsforschung hier nicht dargestellt (Kallert 2005). Angesichts der zunehmenden Bedeutung der »evidence based« Medizin (Rosenberg u. Donald 1995; Sackett et al. 1996; Woolf 1999) ist eine solide Therapieforschung von besonderer Bedeutung, auch in der Psychiatrie. Grundsätzlich kann man die Therapieforschung unterteilen in retrospektive und prospektive, nichtexperimentelle, quasiexperimentelle und experimentelle Verfahren (Cook u. Campbell 1976). Ohne weiter auf Methodik sowie Vor- und Nachteile dieser unterschiedlichen prinzipiellen Forschungsansätze einzugehen, soll zusammenfassend ihre Wertigkeit hinsichtlich des Erkenntnisgewinns klassifiziert werden. Als hypothesengenerierende Verfahren sind nichtexperimentelle Studien, in denen korrelative Zusammenhänge beschrieben werden, fruchtbar. Dabei haben prospektive Studien (⊡ Abb. 15.3) gegenüber der retrospektiven Datenerhebung Vorrang, wegen der größeren Gefahr der Beobachtungsverfälschung und der höheren Wahrscheinlichkeit zufälliger Korrelationen bei letzterer. Die gefundenen Korrelationen können nur in experimentellen Verfahren auf das Vorhandensein kausaler Beziehungen überprüft werden. Je mehr ein quasiexperimenteller Ansatz sich hinsichtlich des Ausmaßes der Variablenkontrolle dem experimentellen Ansatz nähert, desto stringenter ist die Beweisführung (Problem der internen Validität). Allerdings wird die Generalisierbarkeit der Ergebnisse zunehmend erschwert, je reduktionistischer ein experimentelles Vorgehen ist (Problem der externen Validität; Campbell u. Stanley 1963). Ist die experimentelle Überprüfung eines im Rahmen einer nichtexperimentellen Untersuchung gefundenen korrelativen Zusammenhangs zwischen 2 Phänomenen aus ethischen oder forschungspraktischen Gründen nicht möglich, kann ein kausaler Zusammenhang nur postuliert werden, sofern dieser im Theoriekontext als plausibel hingestellt werden kann; eine empirische Beweisführung im engeren Sinne ist aber nicht möglich.

Abb. 15.3. Schematische Darstellung von prospektiven und retrospektiven Ansätzen. Große Buchstaben symbolisieren das Vorhandensein, kleine das Fehlen eines Merkmals. Die beiden Linien bedeuten jeweils die Vergleichsgruppen (왕 = Zeitpunkt der Vergleichsgruppenbildung, 쑗 = Zeitpunkt der Erfassung)

P

R

N

15

354

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

15.4.1

Evaluation psychopharmakologischer Therapieverfahren

Das experimentelle Vorgehen wird für psychopharmakologische Therapiestudien am Menschen allgemein akzeptiert und praktiziert und als methodischer Standard, z. B. für den Nachweis der Wirksamkeit eines Medikaments, angesehen. Aber auch nichtexperimentelle Verfahren spielen eine Rolle; dazu gehören z. B. retrospektive Studien an Patienten mit fraglichen Schädigungen durch Pharmaka sowie die Erfassung von möglichen Nebenwirkungen während routinemäßig durchgeführter medikamentöser Therapien. Für die Entwicklung neuer Psychopharmaka sind Tierversuche unabdingbar. Durch sie werden wichtige pharmakologische, toxikologische, biochemische, neurophysiologische und neuroendokrinologische Grunddaten zur Charakterisierung eines potenziellen Psychopharmakons gewonnen. Die Kenntnisse über diese Wirkungseigenschaften der Substanz werden dann durch weitere präklinische Untersuchungen an gesunden Probanden ergänzt. Erst in dieser Weise präklinisch gut untersuchte Substanzen sollten in therapeutischen Versuchen an psychiatrischen Patienten auf ihre Wirksamkeit hin geprüft werden.

Therapiestudien am Tier

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Für die Weiterentwicklung eines einmal erkannten psychopharmakologischen Wirkprinzips ermöglichen systematische tierpharmakologische Suchprogramme (»screenings«) wichtige Fortschritte. Dabei werden heute nicht mehr die aus vergleichenden tierpharmakologischen Untersuchungen abgeleiteten Indikatoren (z. B. für Neuroleptika: kataleptische Wirkung, ApomorphinAntagonismus, Hemmung bzw. Aufhebung bedingter Fluchtreaktionen) als absolut sichere Prädiktoren für die spezielle therapeutische Wirksamkeit eines potenziellen Psychopharmakons angesehen. Die Grenzen des tierexperimentellen Screenings wurden bei der Entdeckung der antipsychotischen Wirksamkeit des Clozapins (Stille u. Hippius 1971), das bekanntlich im Tierversuch einige der für Neuroleptika bisher als unabdingbar angesehenen Effekte nicht hat, aufgezeigt. Gerade das Fehlen von im Tiermodell darstellbaren Risiken für extrapyramidale Nebenwirkungen bei gleichzeitig guter antipsychotischer Wirksamkeit war das Innovative, die Geburtsstunde der atypischen Neuroleptika. Wenn auch die klassischen tierpharmakologischen Untersuchungsprogramme in ihrer Aussagefähigkeit bezüglich möglicher therapeutischer Wirkungen begrenzter sind, als längere Zeit angenommen wurde, so liefern sie doch eine Reihe wichtiger Daten, die für die Erprobung eines Psychopharmakons am Menschen erforderlich sind: pharmakokinetische Daten, Wirkungsprofile, toxi-

kologische Daten u. a. Sie werden ergänzt durch biochemische und neuroendokrinologische Methoden, die auch im Rahmen der präklinischen und klinischen Forschung am Menschen eingesetzt werden können. Dieser Zweig der Psychopharmakologie hat seine Bedeutung v. a. darin, dass die aus ihm erwachsenden Perspektiven in enger Beziehung zur Erforschung der Wirkmechanismen (z. B. biochemische Änderungen im Bereich der Synapsen) bekannter und neuer Psychopharmaka und v. a. auch zur Erforschung der somatischen Grundlagen psychischer Störungen beim Menschen stehen.

Therapiestudien am Menschen Experimentelle Therapiestudien am Menschen sind in der Psychopharmakologie unverzichtbar, da die Ergebnisse tierexperimenteller Studien nur begrenzt auf den Menschen übertragbar sind und es obendrein für die psychischen Erkrankungen keine zufriedenstellenden Tiermodelle gibt, an denen die spezifische Wirksamkeit eines Pharmakons überprüft werden könnte (Stille 1974; Benkert u. Hippius 1975). Die Untersuchung von Psychopharmaka am Menschen wird – wie die Prüfung anderer Pharmaka – konventionsgemäß in 4 Phasen eingeteilt (Wittenborn 1977):  Phase I: Orientierende Erkundung der Pharmakodynamik der Substanz, Analyse von Absorption, Distribution, Metabolismus, Exkretion und Verträglichkeit;  Phase II: Spezifizierte Erforschung der therapeutischen Möglichkeiten sowie Suche nach angemessenen Dosierungsmöglichkeiten und Analyse von Nebeneffekten;  Phase III: Prüfung spezieller Hypothesen über Indikationsbereich, Patiententyp und klinische Bedingungen, die für die Wirksamkeit des Medikaments mit entscheidend sind;  Phase IV: Erweiterung des Indikationsbereichs und Verbesserung der Kenntnisse über Nebenwirkungen im Rahmen von Langzeitbeobachtungen. Untersuchungen in Phase I werden i. Allg. nicht bei psychiatrischen Patienten durchgeführt; sie gehören damit zur präklinischen Forschung. Wenn Untersuchungen der Phase I in Ausnahmefällen bei psychiatrischen Patienten erfolgen, sollten Psychologen und Psychiater mitwirken, damit schon während der Verträglichkeitsuntersuchung auch pharmakopsychologische und evtl. biochemische Befunde erhoben werden, die für die Planung und Indikationsfestlegung der nachfolgenden Phase-II-Untersuchungen Hinweise liefern können. Im Allgemeinen beginnt die klinische Prüfung eines potenziellen Pharmakons mit der Phase II. Erste Erfahrungen mit einer neuen Substanz werden vom Psychiater in offenen Prüfungen an einem heterogenen Patientengut gewonnen, um den möglichen Indikationsbereich ab-

355 15.4 · Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

zugrenzen. Wenn ausreichende Hypothesen zur Wirksamkeit der Substanz in einer bestimmten Indikation vorliegen, werden heute in der Regel schon in Phase II randomisierte, plazebokontrollierte Kontrollgruppenuntersuchungen an relativ kleinen Stichproben durchgeführt, um Hinweise für Wirksamkeit und Verträglichkeit an Patienten des Indikationsbereiches zu bekommen und die diesbezüglichen optimalen Dosierungen einzugrenzen. Die Ergebnisse bilden die Planungsgrundlagen für die Untersuchungen der Phase III, in der an großen Stichproben die Wirksamkeit und Verträglichkeit gegen Plazebo oder ein Standardpräparat getestet werden. Ist ein Arzneimittel auf dem Markt eingeführt, so dient die weitere Erforschung dieses Präparates (Phase IV) durch prospektive oder retrospektive Beobachtungsstudien über lange Zeit der Verbesserung der Kenntnisse über Nebenwirkungen und der Erweiterung des Indikationsbereichs.

Überprüfung von Langzeiteffekten und Langzeitnebeneffekten von bereits eingeführten Präparaten. Die gesamte Palette dieser letztgenannten Verfahren hat in der klinischen Erprobung von Psychopharmaka ihre Berechtigung, sofern die für die einzelnen Verfahren geltenden Einschränkungen hinsichtlich des Erkenntniswertes beachtet werden. Auf Ergebnisse exemplarischer Einzelstudien, wie sie im  Kap. 27 dargestellt sind, sei verwiesen.

Strukturgleichheit von Untersuchungsgruppen Es wird gefordert, dass sich die zu vergleichenden Patientengruppen in einer psychopharmakologischen Kontrollgruppenstudie lediglich in der Medikation unterscheiden sollen. Mögliche andere Einflussgrößen sind gleichmäßig auf die Behandlungsgruppen zu verteilen (Strukturgleichheit). Um die Strukturgleichheit zu gewährleisten, werden verschiedene Verfahren angewandt (Überla 1973). Randomisierung. Durch Randomisierung wird eine streng

Klinische Prüfung Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf die klinische Prüfung von Psychopharmaka. Dabei wird der Aspekt des Wirksamkeitsnachweises in den Vordergrund gestellt. Selbstverständlich gelten die dargestellten Methoden und Probleme in analoger Weise auch für andere psychopharmakologische Fragestellungen, z. B. Verträglichkeit. Die wichtigste Methode zum Nachweis der Wirksamkeit eines Pharmakons ist das doppelblind durchgeführte Parallelgruppenverfahren. Dabei werden die Effekte einer zu prüfenden Substanz auf die randomisiert zugeteilten Patienten der Experimentalgruppe mit den Effekten eines Plazebos oder eines bereits eingeführten Pharmakons gleicher Indikation (Standardpräparat) auf die Patienten der Kontrollgruppe verglichen. Beim gekreuzten Kontrollgruppenvergleich (Crossover-Verfahren) wird nach dem Schema: Gruppe 1: Substanz A → Substanz B; Gruppe 2: Substanz B → Substanz A verfahren. Durch dieses Verfahren lässt sich die Aussagefähigkeit bei bestimmten Fragestellungen erhöhen, z. B. individuelles Ansprechen auf bestimmte Medikamente. Allerdings sind »Carry-over-Effekte« (Überhangsphänomene) zu berücksichtigen weshalb dieses Verfahren von Zulassungsbehörden nicht als ausreichend aussagekräftig angesehen wird. Je nach Fragestellung (z. B. Wirksamkeit, Wirksamkeitsvergleich, Nebenwirkungen) stehen diesen aufwändigen Verfahren ökonomischere und praktikablere gegenüber, die insbesondere im Rahmen von Erkundungsstudien über neue Psychopharmaka angewandt werden, z. B. Verfahren ohne Kontrollgruppe, einfachblinde oder nichtblinde Verfahren. Hier sind auch nichtexperimentelle Untersuchungen in Form retrospektiver oder prospektiver Verlaufsbeobachtungen zu nennen. Diese haben v. a. als heuristische Methoden ihren Stellenwert zur

zufällige Zuteilung (Münzwurfprinzip, Zufallszahlentabelle u. a.) der Patienten zur Experimentalgruppe und damit die Strukturgleichheit beider Gruppen angestrebt. Jeder Patient hat absolut die gleiche Chance, der einen oder anderen Gruppe zugeteilt zu werden. Eine zufällige Zuteilung lässt erwarten, dass störende Einflussgrößen die Ergebnisse nicht verfälschen, da sie im Gruppenvergleich gleichermaßen zu Buche schlagen. Das gilt aber nur für große Stichproben. Gerade bei kleinen Fallzahlen besteht die Gefahr, dass sich die beiden Gruppen trotz Zufallszuteilung hinsichtlich verschiedener Variablen wie psychopathologischer Befund, Erkrankungsdauer usw. unterscheiden. Dieser mangelnden Ausbalancierung muss bei der Auswertung Rechnung getragen werden, um zu vermeiden, dass dadurch bedingte unterschiedliche Resultate fälschlicherweise der therapeutischen Intervention zugeschrieben werden. Parallelisierung. Durch Parallelisierung bzw. Stratifizie-

rung (Schichtung) kann man auch bei kleinen Stichproben erreichen, dass sich die relevanten Einflussgrößen auf die beiden Gruppen gleich verteilen. Bei der Parallelisierung werden die Patienten, die sich in bestimmten Variablen ähneln, zu verschiedenen Paaren oder Blöcken zusammengefasst, so dass die Unterschiede zwischen den Beobachtungseinheiten innerhalb eines Blocks gering, aber zwischen den Blöcken relativ groß sind. Zufällig werden dann die Patienten der beiden Blöcke der Experimentalgruppe und der Kontrollgruppe zugeteilt. Mit diesem Verfahren kann man die Strukturgleichheit beider Gruppen hinsichtlich bestimmter, als relevant angesehener Variablen als gegeben ansehen. Dieses Verfahren ist zwar bei 2 oder 3 bekannten und als relevant angesehenen Einflussgrößen noch praktikabel, erreicht aber seine Grenze, wenn hinsichtlich einer größeren Zahl von Einflussgrö-

15

356

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

ßen parallelisiert werden soll. In diesen Fällen können komplizierte Verfahren weiterführen, so die von Taves (1974) vorgeschlagene »Minimalisierungsmethode«, bei der die Zuordnung der Patienten aufgrund der Differenz von einem Muster aller gegebenen Einflussgrößen erfolgt.

Beobachtungsgleichheit Neben der Strukturgleichheit der untersuchten Patientengruppen ist die Beobachtungsgleichheit wesentlich, d. h. alle Patienten sollen von den gleichen Untersuchern mit dem gleichen Verfahren zu gleichen Zeitpunkten beobachtet und beurteilt werden. Zentrales Kriterium in der psychopharmakologischen Wirksamkeitsprüfung ist der psychopathologische Befund. Neben Veränderungen des psychopathologischen Befundes müssen Veränderungen des körperlich-neurologischen Befundes sowie von klinisch oder theoretisch relevanten biochemischen Parametern registriert werden, insbesondere um Nebenwirkungen zu erfassen. Da sich die einfache klinische Befunderhebung für die psychopharmakologische Forschung als zu undifferenziert erwies, wurden standardisierte Beurteilungsskalen zur quantifizierten Befunddokumentation entwickelt.

Verblindung

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Durch Verblindung (Untersucher und/oder Untersuchte sind nicht informiert über das applizierte Medikament) sollen Erwartungshaltungen des Patienten und des Untersuchers und dadurch ausgelöste Autosuggestions- und Heterosuggestionseffekte, die das Resultat der Studie verfälschen könnten, ausgeschlossen werden. Diese methodischen Zielsetzungen werden allgemein akzeptiert, ihre Realisierbarkeit bereitet aber Probleme. Immer wieder gelingt es Untersuchern oder Patienten, an bestimmten Phänomenen (Äußerlichkeiten des Medikaments, physikochemische Eigenschaften, Nebenwirkungen) das Plazebo vom Verum zu unterscheiden. In solchen Fällen kann das Versuchsresultat maßgeblich durch Erwartungshaltungen beeinflusst werden, die in ihren Auswirkungen sehr schwer abzuschätzen sind. Grundsätzlich wäre es wünschenswert, dass der Wirksamkeitsnachweis in kontrollierten Versuchen gegen Plazebo erfolgt. Dies wird von der europäischen und der amerikanischen Zulassungsbehörde für die meisten Indikationsbereiche gefordert, ist aber aus ethischen Gründen nicht immer möglich (Baldwin et al. 2003; Adam et al. 2005). Dann wird die Wirksamkeit eines neuen Psychopharmakons nur durch Doppelblindvergleiche gegen Standardpräparate analysiert. Das führt aber zu einer Reihe methodischer Probleme, u. a. dem des β-Fehlers bei zu geringer statistischer »power«. In einem solchen Fall wird fälschlicherweise aus der Tatsache, dass ein Unterschied zwischen 2 Beobachtungsgruppen nicht gefunden werden konnte, auf die Gleichheit der Gruppen geschlossen. Diese

Problematik ist bei Prüfungen gegen Standardpräparate nicht mit ausreichend Sicherheit zu umgehen. Am aussagekräftigsten sind 3-Arm-Studien, in denen die neue Substanz mit Plazebo und einem Standardpräparat verglichen wird.

Analyse der Wirkfaktoren Univariate Dependenzanalyse In der klinischen psychopharmakologischen Forschung wie überhaupt in der Therapieforschung bei psychisch Kranken besteht die schwierige Situation, dass die unabhängige Variable, die experimentell variiert bzw. manipuliert wird, nur einen Teil der Gesamtmenge aller Variablen ausmacht, die für die Veränderung der abhängigen Variablen verantwortlich sind (⊡ Abb. 15.4). Die Effekte der übrigen Einflussgrößen (Störfaktoren) sind nicht kontrolliert und gehen als »Zufallsfehler« in das Endergebnis ein. Die Größe dieses Fehlers kann man durch das Kontrollgruppenverfahren analysieren. Obendrein kann versucht werden, durch statistische Analysen die wesentlichen Faktoren für den Zufallsfehler herauszufinden und diese ggf. in neuen Experimenten zu überprüfen. In der klinischen psychopharmakologischen Forschung wird üblicherweise eine Abstraktion von den anderen Einflussgrößen zugunsten der Wirkvariablen, dem Pharmakon (ggf. in unterschiedlichen Dosierungen), vollzogen. Dem entspricht die Bevorzugung univariater experimenteller Studien, bei denen die anderen Einflussgrößen nicht variiert oder manipuliert werden. Zumeist werden die Ergebnisse solcher univariater klinisch-psychopharmakologischer Studien lediglich sekundär unter dem Aspekt ausgewertet, korrelative Zusammenhänge zwischen bestimmten anderen Einflussgrößen und Therapieresultaten herzustellen. Dabei interessieren z. B. Zusammenhänge mit der Serumkonzentration des Medikaments oder mit anderen, durch das Medikament induzierten Veränderungen, z. B. Änderung der Konzentration von Transmittermetaboliten oder von neuroendokrinologischen Parametern. Multivariate Dependenzanalyse. Ergeben sich mehrere

therapierelevante Faktoren bzw. sind von vornherein mehrere dieser Faktoren bekannt, kann man versuchen, gleichzeitig den Effekt dieser einzelnen Faktoren sowie die Wechselwirkung zwischen den Faktoren abzuschätzen, indem man in einem Experiment mehrere Faktoren systematisch variiert (⊡ Abb. 15.5). Eine solche multivariate Dependenzanalyse ist gegenüber der oben beschriebenen univariaten Dependenzanalyse wesentlich informationsreicher. Allerdings setzt sie erheblich größere Fallzahlen voraus, insbesondere wenn man möglichst viele für die Therapie bei psychischen Krankheiten relevante Faktoren einbeziehen will. Bei nur 4 unabhängigen Variablen mit je 2 Ausprägungen oder Modalitäten ergeben sich z. B. 16 Zellen. Besetzt man jede Zelle mit nur

357 15.4 · Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

⊡ Abb. 15.4. Einflussgrößen bei

P

Therapiestudien

N

Krankheitszustand beim Abschluss der Behandlung (-Heilung-, -Besserung-)

T

U

S

5 Patienten, benötigt man bereits 80 Patienten. Wegen der großen Zahl von Einflussfaktoren stoßen multifaktorielle Ansätze in der klinischen psychopharmakologischen Therapieforschung schnell an die Grenzen der verfügbaren Patientenzahlen. Reduziert man in einem multivariaten Design die Einflussgrößen von vornherein auf wenige, entsteht das Problem, dass in den einzelnen Zellen zwar eine homogene Verteilung der als relevant angesehenen Faktoren, aber eine inhomogene Verteilung der nicht als relevant angesehenen Faktoren vorliegt und diese evtl. das Ergebnis wesentlich beeinflussen. Wegen dieser Probleme wird in der klinisch-psychopharmakologischen Therapiefor-

⊡ Abb. 15.5. Multivariates Design mit 4 unabhängigen Variablen mit je 2 Ausprägungen oder Modalitäten, 2×2×2×2Design

schung immer wieder auf das Modell univariater Dependenzanalysen unter der Hypothese zurückgegriffen, dass alle anderen Faktoren im Vergleich zu der untersuchten Variablen vernachlässigt und in weiteren statistischen Auswertungsschritten hinsichtlich ihrer Relevanz beurteilt werden können.

Statistische Auswertung Je nach Art der Studien kommen bei der Auswertung unterschiedliche statistische Verfahren zur Anwendung, die vom einfachen Mittelwertsvergleich über Korrelationsstatistiken bis hin zu multivariaten Verfahren wie Varianz- und Kovarianzanalyse und Verfahren der statisti-

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358

Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

schen Analyse von Einzelfallstudien reichen. Jeder statistische Test beruht auf Voraussetzungen, die zunächst geprüft werden müssen. Werden diese verletzt, so ist der Test in der Regel nicht mehr anwendbar. Bei allen statistischen Auswertungsmethoden, die auf Mittelwertvergleichen von Stichproben beruhen, muss damit gerechnet werden, dass man durch die Reduktion der Daten auf Mittelwerte erhebliche Informationsverluste hinnimmt. Durch zusätzliche statistische Analysen sollte versucht werden, derartige durch Mittelwertbildung bedingte Informationsverluste zu kompensieren. Wichtig ist, dass neben der »Per-protocol-Analyse«, die sich auf die Patienten bezieht, die die Therapiephase absolviert haben, auch die »Intent-to-treat-Analyse« durchgeführt wird, also das »Worst-case-Szenario« unter Einbeziehung aller »drop outs«. Die in ihren Ergebnissen im Vergleich zur Per-protocol-Analyse weniger optimistische Intent-to-treat-(ITT-)Analyse wird von den Zulassungsbehörden als Hauptentscheidungskriterium herangezogen. Bei der ITT-Analyse wird der jeweils letzte beobachtete Wert des zu untersuchenden Phänomens von Patienten, die die Untersuchung vorzeitig abgebrochen haben, weitergeführt und geht so in die Auswertung der Daten mit ein (»last observation carried forward«, LOCFMethode). In den letzten Jahren wurde zunehmend anstelle der »LOCF-Methode« die »Mixed-model-repeatedmeasures-(MMRM-)Methode« vorgeschlagen, die unter einigen Aspekten vorteilhafter scheint (Gueorguieva u. Krystal 2004; Mallinckrodt et al. 2004). ! Kommen verschiedene klinische Studien zu gleichlautenden statistisch gesicherten und klinisch relevanten Resultaten, so kann das Ergebnis als gesichert angesehen werden. Stichprobengröße. Von statistischer Seite wird an den

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klinischen Prüfer die Forderung nach ausreichender statistischer Aussagekraft der Stichprobe herangetragen, um den »Fehler der kleinen Zahl« zu verhindern. Je größer die Stichprobe, desto geringere Wirkungsunterschiede können bei der statistischen Auswertung der Daten erkannt werden. Genaue Vorschriften über die richtige Größe einer zu untersuchenden Stichprobe existieren nicht, da die adäquate Größe einer Stichprobe von der Art der Fragestellung und der Art der Stichprobe abhängt. Es gibt Formeln, nach denen man die Größe der Stichprobe in Abhängigkeit von der Fragestellung und der zu erwartenden Unterschiede des Zielparameters abschätzen kann (»Power-Analyse«). Je einheitlicher die Stichprobe bezüglich Diagnose, Erkrankungsdauer, Lebensalter, Ausprägungsgrad der Symptome u. a., desto einfacher ist die Auswertung und desto größer die Wahrscheinlichkeit eindeutiger Ergebnisse. Mit diesen Vorteilen einer homogenen Stichprobe erkauft man sich aber gleichzeitig eine schlechte Übertragbarkeit der Ergebnisse in die therapeutische Praxis

aufgrund der mangelnden Repräsentativität für die Grundgesamtheit der zu behandelnden Patienten (fehlende externe Validität). Auch unter dem Aspekt von Erkundungsstudien, die die Interferenz des Pharmakons mit bestimmten Persönlichkeits- oder Krankheitsmerkmalen analysieren, ist die Forderung nach Homogenität der Stichprobe einzuschränken. Hier kann gerade eine sehr heterogene Stichprobe intensiver zur Hypothesengeneration anregen als eine bezüglich der Merkmalspluralität reduzierte. Einen Eindruck von der Problematik der Stichprobenauswahl gibt ⊡ Abb. 15.6. Selektion der Stichprobe. In Studien einbezogene Pati-

enten stellen immer eine Selektion aus der psychiatrisch zu versorgenden Patientenpopulation sowie eine Selektion der Patienten mit einer bestimmten psychiatrischen Diagnose (⊡ Abb. 15.6) dar. Depressive Patienten z. B., die klinisch stationär behandelt werden, entsprechen hinsichtlich der Ansprechbarkeit auf Antidepressiva in der Regel nicht den ambulant behandelten Patienten, da Patienten, die schlecht auf Antidepressiva ansprechen, in der Klinik überrepräsentiert sind. Das bringt die methodische Schwierigkeit mit sich, dass die zu prüfenden Antidepressiva wahrscheinlich in der Klinik einem besonders harten Test ausgesetzt sind. Fasst man die »Antidepressiva-non-responder« als eine Subpopulation der endogenen Depressiven auf, so muss man in Erwägung ziehen, dass in der Klinik vielfach antidepressive Substanzen an Personen geprüft werden, denen aufgrund bestimmter Dispositionen nicht ausreichend mit Antidepressiva geholfen werden kann. Das führt evtl. dazu, dass die Prüfsubstanz verworfen wird, ohne an einer ambulanten Subpopulation, die besser auf Antidepressiva reagiert, geprüft worden zu sein. Zunehmend wird deswegen und u. a. auch aus Praktibilitätsgründen (schnellere Rekrutierungsmöglichkeit) die Prüfung der meisten neuen Psychopharmaka vorrangig bei ambulanten Patienten durchgeführt. Allerdings führt das offensichtlich zu neuen Problemen, z. B. einer höheren Plazeboantwort und damit geringeren Plazebo-Verum-Differenz bei Antidepressivastudien, u. a. dadurch, dass mehr Patienten mit Symptomatik geringeren Intensitätsgrades eingeschlossen werden (Kahn et al. 2002; Kirsch 2002). Selbstverständlich kann der geschilderte Zusammenhang auch in umgekehrter Weise auftreten: In der Klinik wirkt ein Medikament aufgrund der Selektion der Patientenstichprobe, während es in der ambulanten Behandlung aufgrund anderer Selektionen keine ausreichende Wirkung entfaltet. Man kann diese Probleme nur lösen, wenn auch in der ambulanten Praxis Medikamentenprüfungen durchgeführt werden. Neben solchen Aspekten der Selektion der Patienten im Rahmen von Studien, ist zu berücksichtigen, dass je stärker ein Untersuchungsansatz standardisiert und je einschränkender er in den therapeutischen Möglichkeiten

15

359 15.4 · Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

Stichprobe

Verzerrte Stichprobe (,,biased sample”)

Einstufige Stichprobe

Mehrstufige Stichprobe Klumpenstichprobe

Unverzerrte Stichprobe

Zweckbezogene Stichprobe

Homogene Stichprobe

Heterogene Stichprobe

Einfache Zufallsstichprobe

Systematische Stichprobe

Repräsentative Stichprobe

Geschichtete Stichprobe

Disproportioniert

Proportioniert

⊡ Abb. 15.6. Möglichkeiten der Stichprobenauswahl in der Relation zur Grundgesamtheit

ist, desto stärker ist auch die Patientenselektion. Diesbezüglich gehen z. B. plazebokontrollierte Studien mit der größten Patientenselektion einher, d. h. viele Patienten müssen von solchen Studien ausgeschlossen werden, während z. B. einfache Anwendungsbeobachtungen weitgehend vorraussetzungsfrei für die einzuschließenden Patienten ist. ! Wegen der Selektionsaspekte ist es wichtig, ein Medikament nicht nur in methodisch restriktiven Studienansätzen mit hoher interner Validität, aber geringer externer Validität (also schlechter Generalisierbarkeit) zu prüfen, sondern komplementär auch in weniger restriktiven Studienansätzen, deren Ergebnisse besser generalisierbar sind. Das sind einerseits Anwendungsbeobachtungen oder, wenn man Ansprüche an methodischen Standards hat, die über die naturalistischen Anwendungsbeobachtungen hinausgehen, dann sind in diesem Kontext die in den letzten Jahren so viel diskutierten »Effectiveness-« oder »Real-world-Studien« zu erwähnen, die einen methodischen Mittelweg zwischen Phase-III-Studien und Anwendungsbeobachtungen gehen (Lieberman et al. 2005; Jones et al. 2006; Rush et al. 2006).

15.4.2

Evaluation psychotherapeutischer Verfahren

Sowohl die Psychotherapieforschung als auch die Evaluationsansätze der psychiatrischen Versorgungsforschung bemühen sich heutzutage, den dargestellten MethodenIdealen der Therapieforschung wie sie am Beispiel der klinisch-psychopharmakologischen Therapieforschung dargestellt wurden, gerecht zu werden, allerdings mit den notwendigen Einschränkungen. Das gilt nicht nur für die nachfolgend beispielhaft dargestellte Psychotherapieforschung (Grawe et al. 1994; Grawe 1998; Bateman u. Fonagy 1999; Leichsenring et al. 2004; Linehan et al. 2006), sondern auch für die psychiatrische Versorgungsforschung (Kallert 2005). Stützte sich früher die Einschätzung der Wirksamkeit psychotherapeutischer Maßnahmen weitgehend auf kasuistische Mitteilungen und auf subjektive, auf Evidenzerlebnissen beruhende globale Wertungen durch den jeweiligen Psychotherapeuten, so hat sich in den letzten 30 Jahren unter dem Einfluss der z. T. stark experimentell ausgerichteten psychologischen Therapieformen eine methodisch differenzierte Psychotherapieforschung entwickelt. Es wurde versucht,  die gängigen Verfahren klinischer Therapieforschung (wie sie in der klinischen Psychopharmakologie ent-

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Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

wickelt wurden) durch entsprechende Modifikationen für den speziellen Forschungsbereich der Psychotherapie zu adaptieren,  bisher nicht genügend beachtete kritische Punkte in der klinischen Therapieforschung anzugeben und  neue Lösungsstrategien für spezielle Probleme der Psychotherapieforschung zu entwickeln. Neben der »Outcome-Forschung«, also der Untersuchung der Wirksamkeit, hat dabei auch die »Prozessforschung«, also die Untersuchung, welche Wirkfaktoren relevant sind, einen wichtigen Stellenwert bekommen (Grawe et al. 1990; Ambuhl u. Grawe 1988, 1989; Arnold u. Grawe 1989). Ausgehend von den bereits am Beispiel der klinischen Psychopharmakotherapie-Forschung dargestellten Methoden und Problemen klinischer Therapieforschung wird im Folgenden nur auf die Modifikation sowie auf einige spezielle methodische Probleme der Psychotherapieforschung eingegangen.

Komplexität der Einflussfaktoren. Die Komplexität der

Fragestellung einer differenziellen Psychotherapieforschung wird deutlich, wenn man die Vielfalt der relevanten Variablen des psychotherapeutischen Prozesses bedenkt. Die relevanten Variablen werden in der folgenden Übersicht dargestellt.Die Vielfalt der Variablen gibt zu denken, ob einfache Evaluationsverfahren, wie z. B. univariate Dependenzanalysen, überhaupt adäquate Aussagen ermöglichen. Während man in der Psychopharmakologie mit einem gewissen Recht davon ausgeht, dass die psychotrope Substanz den Haupttherapiefaktor darstellt und somit andere Einflussgrößen (z. B. Arzt-Patient-Verhältnis) weniger Bedeutung haben, ist es in der Psychotherapieforschung fragwürdig, ob die jeweils spezielle therapeutische Technik den mehr oder weniger wesentlichen Therapiefaktor darstellt und ob nicht andere Faktoren mehr oder weniger gleichrangig sind, z. B. Therapeut-Patient-Interaktion, Patientenvariablen und Therapeutenvariablen.

Einflussfaktoren bei psychotherapeutischen Verfahren  Erkrankung: Art, Intensität, Dauer, Spontanverlaufstendenz u. a.  Patient: Alter, Geschlecht, Intelligenz, Ausbildung, Einkommen, Schichtzugehörigkeit, Persönlichkeitsstruktur, biografische Fakten, Motivation, Erwartungshaltung, Umwelteinflüsse u. a.  Therapeut: Alter, Geschlecht, Schichtzugehörigkeit, Schulzugehörigkeit, Ausbildungsstand, Persönlichkeitsstruktur, Einfühlsamkeit, emotionale Wärme u. a.  Spezifische Therapiefaktoren: in der Psychoanalyse z. B. Deutung und Übertragung; in der Verhaltenstherapie z. B. Desensibilisierung, Konditionierung,

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Das würde bedeuten, dass eine Reduktion der Analyse allein auf die therapeutische Methode inadäquat ist und versucht werden muss – sofern experimentelle Forschung betrieben wird –, in multivariaten Dependenzanalysen von vornherein mehrere psychotherapeutisch relevante Faktoren systematisch zu variieren. Insgesamt gesehen wird in der Psychotherapieforschung den anderen Einflussgrößen zunehmend mehr Bedeutung beigemessen. Aus der Komplexität des psychotherapeutischen Geschehens (⊡ Abb. 15.7) wurde die Notwendigkeit einer sehr differenzierten Beschreibung aller relevanten Therapeuten-, Patienten-, Therapie- und Umweltmerkmale sowie die Notwendigkeit multivariater Forschungsstrategien experimenteller (»manipulativ-generalisierende Forschung«) und nichtexperimenteller Art (»korrelativnaturalistische Forschung«) abgeleitet (Kiesler 1977).

Modelllernen und kognitive Therapieansätze; in der nondirektiven Gesprächspsychotherapie z. B. nondirektive Gesprächsführung und bestimmte Therapeutenvariablen  Unspezifische Therapiefaktoren: Variablen der Therapeut-Patient-Interaktion und der therapeutischen Gesamtsituation (z. B. Glaubwürdigkeit, Suggestion), die von den Vertretern der jeweils zu prüfenden Therapiemethode als zweitrangig für den therapeutischen Ausgang angesehen werden  Unkontrollierte Außeneinflüsse: Änderung in der Lebenssituation, Beratung durch Freunde und Bekannte, andere Therapien u. a.

Angesichts eines so komplexen Forschungsgegenstands ist kritisch zu prüfen, ob die Praxis bisheriger Psychotherapieforschung geeignet ist, die oben formulierte Fragestellung einer differenziellen Psychotherapieforschung durch experimentelle oder korrelative Studien zu beantworten, oder ob nicht gerade eine so differenzierte Fragestellung nur beantwortet werden kann, wenn zunehmend eine überregionale Kooperation mit zentralisierter Forschungsplanung eingeführt wird.

Fremdkontrollgruppenverfahren Die für die psychopharmakologische Evaluationsforschung beschriebenen Designtypen werden in der Psychotherapieforschung grundsätzlich akzeptiert. Die in der Psychotherapieforschung allgemein stärkere Berücksichtigung intraindividueller Merkmalsunterschiede

361 15.4 · Empirische Psychiatrie am Beispiel der Therapieforschung

⊡ Abb. 15.7. Programm zur Entwicklung und Optimierung eines psychotherapeutischen Verfahrens. (Aus Gottman u. Markman 1978)

führte aber zu einer skeptischeren Bewertung von Gruppendesigns. Obendrein machten die speziellen Gegebenheiten des psychotherapeutischen Prozesses und der psychotherapeutischen Versorgung einige Modifikationen gruppenstatistischer Ansätze erforderlich. Die Vorzüge des Kontrollgruppenverfahrens – in der Psychotherapieforschung genauer als Fremdkontrollgruppenverfahren bezeichnet – werden durchaus gesehen; die Durchführung solcher Fremdkontrollgruppenvergleiche bereitet aber in der Praxis der Gruppenzusammenstellung sowie hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Gruppenzusammensetzung so starke Schwierigkeiten, dass oft das Fremdkontrollgruppenverfahren durch das Eigenkontrollgruppenverfahren ersetzt wird. Der häufige Verzicht auf eine abschließende Beurteilung psychotherapeutischer Effekte im Rahmen von Fremdkontrollgruppenvergleichen ist besonders bedauerlich, da auch Doppelblindtechniken wegen der speziellen Gegebenheiten der psychotherapeutischen Situation

unmöglich und Blindtechniken unter Anwendung von Plazebomaßnahmen (Quasi-Plazebo-Bedingungen) praktisch nur schwer realisierbar sind. Es geht damit eine Fülle von Störfaktoren, die in doppelblind durchgeführten Kontrollgruppenstudien neutralisiert werden könnten, unkontrolliert in die Auswertung ein. Plazebogruppe. Von einigen Forschergruppen wird ver-

sucht, Kontrollgruppenverfahren im Stile der klinischen Psychopharmakologie durchzuführen, bei denen die eine Gruppe psychotherapiert wird, während die andere Gruppe als Plazebogruppe fungiert. Mit den Patienten der Plazebogruppe wird keine spezifische psychotherapeutische Behandlung durchgeführt, sondern es werden nur Gespräche über neutrale Themen abgehalten. Die praktische Realisierung von Plazebogruppen fällt aber sehr schwer, da eine Eingrenzung auf neutrale Themen häufig nicht möglich ist und der Patient immer wieder versucht, seine Probleme zur Sprache zu

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Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

bringen. Außerdem wird die Plazebotherapie oft vom Patienten als unglaubwürdig empfunden, so dass es dem Therapeuten kaum gelingt, durch geeignete Instruktionen ähnliche Erwartungshaltungen wie in der Therapiegruppe zu erzeugen. Dies ist besonders problematisch, denn gerade viele Ergebnisse aus der jüngeren Psychotherapieforschung belegen die Bedeutung der Variablen Glaubwürdigkeit der Therapie und Erwartungshaltungen des Patienten (Kazdin 1978). Andere Kontrollgruppen. Zur Umgehung dieses Problems

bietet es sich an, auch die zweite Patientengruppe mit einer spezifischen psychotherapeutischen Technik zu behandeln. Allerdings werden dann nicht mehr spezifische und unspezifische Therapiefaktoren im Gruppenvergleich, sondern 2 verschiedene therapeutische Techniken analysiert. Eine andere Möglichkeit besteht darin, für die Kontrollgruppe Patienten zu nehmen, die nicht behandelt werden. Kontrollgruppen aus Patienten ohne jegliche Behandlung und ohne eigenen Behandlungswunsch sind jedoch kaum zusammenstellbar. Obendrein sind solche Gruppen gegenüber einer Patientengruppe mit Behandlungswunsch bezüglich dieser Variablen nicht äquivalent und haben meistens eine ungünstigere Prognose. Wegen dieser Problematik greift man in der Psychotherapieforschung meist für die Kontrollgruppe auf Patienten zurück, die auf der Warteliste stehen. In der praktischen Durchführung fällt es allerdings schwer, Therapiegruppe und Wartegruppe äquivalent zu halten, da man bei der Therapieentscheidung durch die aktuellen Schwierigkeiten eines Patienten, z. B. durch Suizidäußerungen, unter Druck gesetzt werden kann. Weiterhin entstehen Probleme dadurch, dass sich Patienten, die auf die Therapie warten müssen, zwischenzeitlich gezielte psychotherapeutische Hilfe oder zumindest unspezifische Hilfe durch Hausärzte, Seelsorge etc. holen.

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Einzelgruppenuntersuchungen Wegen der praktischen und methodischen Probleme des Fremdkontrollgruppenvergleichs besteht bei vielen Psychotherapieforschern die Tendenz, Einzelgruppenuntersuchungen mehr Gewicht beizumessen. Beim Eigenkontrollgruppenverfahren werden mehrere Messungen an dem gleichen Patientenkollektiv zu unterschiedlichen Zeitpunkten – beim einfachsten Einzelgruppendesign vor und nach der Therapie – durchgeführt und miteinander verglichen. Die Befürworter dieser Methode betonen, dass ihr großer Vorteil darin besteht, dass Experimentalund Kontrollgruppe (»Eigenwartegruppe«) identisch sind. Nachteil dieses Verfahrens ist die Tatsache, dass nicht bestimmbar ist, inwieweit das Therapieergebnis durch Spontanverlauf und Plazeboeffekte bedingt ist. Diese Problematik ist z. T. durch Modifikationen des einfachen

Einzelgruppenvergleichsplanes lösbar. Zu nennen sind hier das Einzelgruppenverfahren mit Zeitreihenplan sowie das Einzelgruppenverfahren mit äquivalentem Zeitstichprobenplan. Zeitreihenplan. Einzelgruppenverfahren mit Zeitreihen-

plan sind dadurch charakterisiert, dass sowohl vor als auch nach der Behandlung mehrere Messungen durchgeführt werden, z. B. bei der ersten Kontaktaufnahme, vor Beginn der Behandlung, bei Beendigung der Behandlung und bei einer Nachuntersuchung. Wichtig ist dabei, dass die Zeitabstände zwischen den einzelnen Messungen konstant gehalten werden. Ein solcher Zeitreihenplan erlaubt mehr Aussagen als eine Zweipunktemessung vor und nach der Therapie. Insbesondere hilft er, Spontanverlaufstendenzen der Krankheit abzuschätzen. Äquivalenter Zeitstichprobenplan. Das Einzelgruppen-

verfahren mit äquivalentem Zeitstichprobenplan unterscheidet sich vom eben erwähnten Design insofern, als eine wiederholte Einführung und Absetzung der therapeutischen Variablen erfolgt. Dadurch kann das Problem der Interferenz therapeutischer Effekte mit dem Spontanverlauf besser unter Kontrolle gebracht werden. Die Methode ist nur bei psychotherapeutischen Verfahren durchführbar, bei denen kurzfristige therapeutische Interventionen möglich sind, und sie setzt wegen des wiederholten Einführens und Absetzens der therapeutischen Variable eine ausreichende Dauer der Erkrankung voraus.

Einzelfallstudien Gruppendesigns werden in der Psychotherapieforschung insbesondere unter dem Aspekt kritisiert, dass gruppenstatistische Auswertungsverfahren mit einem Informationsverlust über die Einzelperson verbunden sind und damit den unterschiedlichen individuellen Gegebenheiten nicht genügend Rechnung tragen. Betont wird auch, dass die unzureichende Vergleichbarkeit der Stichprobenzusammensetzung beim Fremdkontrollgruppenverfahren zu Trugschlüssen führen könne, und dass der in einem Gruppenvergleich gefundene größere Effekt eines bestimmten Verfahrens ggf. auf eine Besserung bei nur wenigen Patienten zurückzuführen ist und somit für das Gros der Zielpopulation irrelevant sei. Weiter ist es in der klinisch-psychotherapeutischen Forschung oft gar nicht möglich, ausreichend große Gruppen von Patienten mit einer bestimmten Störung zu finden. Diese methodologischen und forschungspraktischen Überlegungen haben in der Psychotherapieforschung zu besonderem Interesse an der Durchführung und methodischen Verbesserung von Einzelfallstudien geführt (Frey et al. 1979). Grundsätzlich kann man zwischen Einzelfallstudien mit je einer Messung vor und nach der Behandlung und

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experimentellen Fallstudien unterscheiden, bei denen eine systematische Variation der therapeutischen Variablen, z. B. im Sinne eines ABAB-Designs, mit mehrfacher Messung der Veränderungen erfolgt. Dabei werden Variablen, von denen bestimmte therapeutische Effekte angenommen werden, unter experimenteller Kontrolle eingeführt, wieder zurückgenommen und wieder eingeführt, wobei jeweils die erfolgten Veränderungen gemessen werden. Für die Beurteilung der Therapieeffekte ist eine ausreichend lange Grundkurve (»baseline«) der gemessenen Variablen wichtig. Multiple Baseline-Technik. Falls das Absetzen der thera-

peutischen Variablen, wie es zum Nachweis der therapeutischen Relevanz eines Faktors erforderlich ist, aus praktisch-therapeutischen Erwägungen undurchführbar ist, existiert in der multiplen Baseline-Technik ein mögliches Alternativverfahren zum Nachweis gezielter therapeutischer Effekte. Bei dieser Untersuchungsmethode werden spezifische, voneinander unabhängige Zielverhaltensweisen definiert und in Baselines erfasst. Im Anschluss daran wird eine spezielle therapeutische Technik auf die erste Zielverhaltensweise angewandt. Wenn die Technik erfolgreich ist und die ausgewählten Zielverhaltensweisen wirklich unabhängig voneinander sind, dann sollten bei der ersten Zielverhaltensweise Veränderungen eintreten, während bei den anderen Verhaltensweisen nur geringe oder überhaupt keine Veränderungen feststellbar sein sollten. Dann wird die Technik auf eine zweite Zielverhaltensweise angewandt, und es werden wiederum die resultierenden Veränderungen, die sich nur bei dieser Verhaltensweise finden sollen, registriert. Das Design mit »multipler baseline« ist abgeschlossen, wenn die therapeutische Variable auf alle festgelegten Zielreaktionen angewandt wurde. Es gibt keine speziellen Regeln im Hinblick darauf, wie viele Zielverhaltensweisen man benötigt, um die Wirkung der Behandlung sicher nachweisen zu können, doch wird man den Effektivitätsnachweis der therapeutischen Technik wohl bei mindestens 3 Zielverhaltensweisen verlangen. Vor- und Nachteile der Einzelfallstudien. Die Ergebnisse

von Einzelfallexperimenten sind zunächst auf die untersuchte Person beschränkt. Durch ihre Wiederholung an anderen Versuchspersonen und Auswertung aller Ergebnisse ist eine Generalisierung der Einzelfallergebnisse auf größere Populationen aber prinzipiell möglich. Bei der Einzelfallauswertung entfallen Fehler, die bei der statistischen Verrechnung von Gruppenergebnissen auftreten. So können sich z. B. bei einer Therapie die Werte der Patienten in unterschiedlicher Richtung ändern, ein Phänomen, das durch die Berechnung von Durchschnittswerten verwischt wird. Die experimentelle Einzelfalluntersuchung ist hinsichtlich eines individuumzentrierten Forschungsansatzes aussagekräftiger. Sie birgt aber viele

Probleme in sich. Aus der Art des Verfahrens wird bereits klar, dass es nur für psychotherapeutische Techniken, die bereits bei kurzzeitiger Einwirkung einen Effekt haben (z. B. bestimmte verhaltenstherapeutische Techniken), durchführbar ist. Obendrein setzt dieses Verfahren voraus, dass nach Absetzen der Technik wieder eine Symptomatik nachweisbar ist. Nur so ist es möglich, bei einem zweiten Durchgang mit erneuter Einführung des therapierelevanten Faktors dessen Wirksamkeit zu zeigen. Besteht diese Möglichkeit nicht, so bleibt die Vermutung, dass externe Einflüsse bzw. der Spontanverlauf und nicht die therapeutische Intervention zur Besserung bzw. Heilung geführt haben. Insgesamt kann man sagen, dass die Einzelfalluntersuchung bei bestimmten Fragestellungen aussagefähig ist, bei anderen dagegen nicht. Interferenzen aus anhaltenden Therapieeffekten und Spontanverlauf sind bei katamnestischen Untersuchungen im Rahmen von Einzelfallstudien nicht beurteilbar. Auch die Frage der Spezifität bzw. Unspezifität der therapeutischen Einwirkung lässt sich schwer entscheiden, besonders wenn es sich nicht um sehr klar umrissene therapeutische Techniken, sondern um verschiedene Arten der Gesprächsführung handelt, bei denen der Übergang von spezifischen zu nichtspezifischen Gesprächsformen fließend ist. Schließlich lassen sich mit der Einzelfallmethodik nur begrenzt Aussagen über die unterschiedliche Wirksamkeit von 2 therapeutischen Techniken machen. Auswertung von Einzelfallstudien. Die Auswertung von

Einzelfallstudien ist durch bessere statistische Analysemöglichkeiten methodisch verbessert worden. Einzelfallanalysen implizieren eine wiederholte Messung, was – wie in allen Designs mit wiederholten Messungen – eine Fülle von Problemen aufwirft. Der Einsatz des gleichen Messinstruments führt zu Übungs- und Ermüdungseffekten und damit zur Abhängigkeit der Beobachtungen voneinander. Die seriale Abhängigkeit der sukzessiven Beobachtungen kann obendrein zu unterschiedlichen Erhebungszeitpunkten erheblich variieren. Auf den Einsatz der herkömmlichen, auf der klassischen Testtheorie beruhenden Auswertungsverfahren (Petermann et al. 1977), die die Unabhängigkeit der Einzelbeobachtungen verlangen, muss aus diesem Grunde verzichtet werden. Besonders die Zeitreihenanalyse ist zu nennen, die Aussagen in Kausalrichtung möglich macht, also über die ledigliche Feststellung von Korrelationen hinausführt (⊡ Abb. 15.8a–d). Die Zeitreihenanalyse fasst die Merkmalsausprägung zu verschiedenen Beobachtungszeitpunkten als Ausdruck eines prozessunabhängigen Verlaufs ab und strebt die Zerlegung der Entwicklung in einzelne Komponenten – Trend, Oszillation um den Trend, Fehlkomponente – an. Die einzelnen Komponenten werden systematisch geschätzt und damit wird die Frage beantwortet, welchen Anteil sie am Verlauf des Gesamtpro-

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Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

   

⊡ Abb. 15.8a–d. Einige Verläufe von quasiexperimentellen Zeitreihen mit und ohne Effekt in Phase B gegenüber A. a Kein experimenteller Effekt, aber deutliche Mittelwertsunterschiede, b experimenteller Effekt, aber keine Mittelwertsunterschiede, c experimenteller Effekt mit Niveauanhebung ohne Veränderung des Trends der beobachteten Daten, d experimenteller Effekt mit Trendveränderung ohne Niveauverlagerung

zesses haben. Dafür liegen verschiedene deterministische und stochastische Modelle vor, wobei die deterministischen wegen der großen Anzahl unbekannter Störfaktoren in der Psychotherapieforschung als weniger adäquat eingeschätzt werden (Petermann 1977; Möller et al. 1989).

Beschreibung der therapeutischen Technik

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Ein Hauptproblem in der Psychotherapieforschung besteht darin, die spezifischen Therapiefaktoren unter bestimmten Kategorien zu beschreiben. Dies ist erforderlich, weil die theoretische Ausrichtung des Therapeuten allein keine ausreichende Beschreibung darstellt. Therapeuten gleicher Schulen können völlig unterschiedliche Therapiestile innehaben. Therapeuten verschiedener Schulen können z. T. ähnliche Therapiestile aufweisen usw. Gerade das, was der Therapeut in der Therapiesituation wirklich macht, ist entscheidend, wenn man die therapeutisch relevanten Faktoren auf ihre Effektivität untersuchen will. Die Beschreibung der praktizierten therapeutischen Technik wird durch 2 Probleme erschwert. Einerseits empfinden es Psychotherapeuten als schweren Eingriff in die Therapiesituation, wenn Beobachter in irgendeiner Weise (direkte Beobachtung, audiovisuelle Verfahren) am Therapieprozess teilnehmen, auf der anderen Seite fehlen geeignete Kategorien zur Erfassung dieser therapeutischen Variablen. Eine solche Kategorisierung ist besonders wichtig, wenn man schulenübergreifende Psychotherapieforschung betreiben will und von der Hypothese ausgeht, dass letztlich in jeder psychotherapeutischen Situation bestimmte Faktoren der Therapietechnik zum Tragen kommen, deren Ausmaß und deren jeweilige Kombination in den verschiedenen Behandlungsmethoden aber noch nicht ausreichend untersucht sind (Bergin u. Strupp 1972; Grawe et al. 1994). Ein solches Kategoriensystem könnte u. a. folgende Variablen enthalten:  Konditionierungsprozesse: Belohnung und Bestrafung,  soziales Lernen einschließlich Imitation und Identifikation,

kognitives Lernen, Häufigkeit und Art der Deutungen, direktives oder nondirektives Vorgehen, Einfühlungsvermögen und Wärme des Therapeuten.

Operationale Umsetzungen solcher Kategorien in die Beobachtungsebene liegen nur begrenzt vor. Das Problem der operationalen Charakterisierung bestimmter therapeutischer Variablen ist bei weitem noch nicht gelöst. Durch weitere Forschungsarbeit muss versucht werden, die jeweiligen Schätzskalen zu verbessern. Eventuell muss aber noch mehr auf einfachere, direkt beobachtbare Merkmale zurückgegriffen werden, z. B. auf Sprache, Mimik oder Gestik, und auf dieser Ebene Interaktionssequenzen beschrieben und mit dem Therapieeffekt in Verbindung gesetzt werden.

Unspezifische Einflussfaktoren Für den Ausgang von Psychotherapiemaßnahmen sind viele Einflüsse von Bedeutung (Luborsky et al. 1971; Garfield 1973; Razin 1977). Sofern es sich dabei um Einflüsse handelt, die direkt mit dem Therapieangebot in Zusammenhang stehen, können sie als mehr oder weniger unspezifische Therapiefaktoren klassifiziert werden. ! Die Erfassung therapieinterner unspezifischer Einflussgrößen, wie z. B. die Glaubwürdigkeit der Therapiemaßnahme, ist von großer Wichtigkeit bei der Beurteilung der Effektivität der zu prüfenden Therapiefaktoren. Neben solchen therapieinternen Einflüssen sind die therapieexternen zu erwähnen, z. B. Einflüsse, die vom familiären Umfeld ausgehen oder durch zwischenzeitliche Veränderungen der persönlichen Lebenssituation (z. B. Partner- oder Arbeitsplatzwechsel) bedingt sind. Viele sonstige, bereits erwähnte Einflussgrößen wären hier noch zu nennen. Da sie wahrscheinlich von erheblicher Relevanz für das Ergebnis einer Psychotherapie sind, muss versucht werden, möglichst viele dieser Einflussgrößen standardisiert zu erfassen, um Psychotherapieresultate vergleichbar zu machen.

Effizienzkriterien Die Frage der relevanten Effizienzkriterien wird in der Psychotherapieforschung mehr diskutiert als in der klinischen Psychopharmakologie, in der v. a. Symptomreduktion und ggf. Verbesserung funktionaler Parameter (z. B. soziale Adaptation) als ausreichende Kriterien gelten. Aus allen genannten Untersuchungsergebnissen ergibt sich konsequenterweise die Forderung nach einer multimethodalen Diagnostik (Seidenstücker u. Baumann 1978), bei der Informationen aus verschiedenen Datenquellen und Datenebenen kombiniert werden, um optimale Daten über therapeutisch induzierte Veränderungen zu erhalten.

365 Literatur

Ein systemimmanenter Ansatz allein, bei dem andere Beurteilungskriterien vernachlässigt werden, ist ungenügend (Hoffmann u. Gebhardt 1973). Systemimmanente Effektivitätskriterien sind z. B.:  in der Gesprächspsychotherapie die Annäherung von Selbstkonzept und Idealkonzept,  in der Psychoanalyse die Einsicht in die psychodynamischen Hintergründe der neurotischen Symptomatik,  in der Kommunikationstherapie die Emotionalisierung der eigenen Äußerungen. Gehen derartige Veränderungen nicht mit einer Beeinflussung der beobachtbaren oder vom Patienten erlebten psychischen Störung einher, so kann kaum von einem relevanten Therapieerfolg gesprochen werden. Um zu interpretierbaren Ergebnissen zu kommen, sollte bei jeder Psychotherapieeffektivitätsprüfung sowohl die objektive Ebene des beobachtbaren Verhaltens (z. B. Symptomatik, soziale Integration) als auch die subjektive Ebene kognitiv emotionaler Prozesse (z. B. Befindlichkeit, Kognitionen) einbezogen werden. Neben allgemein vergleichbaren Veränderungsmaßen müssen dabei auch individuelle Veränderungsmaße berücksichtigt werden (Kiesler 1977).

Ergänzende Methoden in der Evaluation psychosozialer Therapieverfahren In diesem Zusammenhang seien in aller Kürze weitere alternative bzw. ergänzende Verfahren aus dem Feld der Psychotherapieforschung bzw. der psychiatrischen Versorgungsforschung (Kallert 2005) erwähnt. Interessant sind Varianten der randomisierten Kontrollgruppenstudie, die die Behandlungspräferenz der Patienten berücksichtigen (Brewin u. Bradly 1989). Dies kann erfolgen, indem ein Präferenzstudienarm, in den ebenfalls randomisiert wird, in ein Standard-RCT-Design inkludiert wird. Die zweite Variante ist die Anwendung eines Comprehensive-Cohort-Designs (Muche et al. 2003). Hierbei wird ein Vergleich zwischen den randomisierten Patienten und einer Patientengruppe, die zwar die Studienschlusskriterien erfüllen, aber einer randomisierten Therapiezuteilung nicht zustimmten, vorgenommen. Im Falle nichtdurchführbarer randomisierter oder nichtrandomisierter Kontrollgruppenansätze, werden alternativ nichtexperimentelle Verfahren zur Evaluation angesetzt. Insbesondere, wenn Routine-Outcome-Daten verfügbar sind, ist die Durchführung von CBA-(»controlled before and after«-)Studien eine Möglichkeit, um institutionell gebundene Interventionen zu evaluieren, für die Kontrollgruppen gebildet werden können, eine Randomisierung aber unmöglich oder nicht durchführbar ist. Sollte die Bildung einer adäquaten Kontrollgruppe nicht möglich sein, sind Längsschnittstudien durchzuführen, die allerdings gegenüber Effekten von Interventionen, die

gleichzeitig zu der zu untersuchenden erfolgen, nicht robust sind (Kallert 2005).

Program Development Model Im Gegensatz zu vielen klassisch experimentell orientierten Psychotherapieforschern, empfahlen Gottman u. Markman (1978) ein mehr pragmatisches und praxisnahes Vorgehen. Ausgehend von industriellen Planungsmethoden (Box u. Draper 1969) befürworten sie ein »program development model« für die Psychotherapieforschung (⊡ Abb. 15.7). Es soll durch eng aufeinander bezogene kleinere Forschungsprogramme in den einzelnen Stufen der Programmentwicklung ein für eine definierte Zielpopulation adäquates Psychotherapieverfahren entwickeln helfen. Dieses Verfahren wird durch immer wieder vorzunehmende Überprüfungen und Verbesserungen in seiner Wirksamkeit sowie hinsichtlich der Kosten-Nutzen-Relation sukzessiv optimiert. Wie aus Abb. 15.8a–d zu ersehen ist, wird dabei nicht nur auf die Patienten geachtet, die die Therapie erfolgreich abschließen, sondern es werden auch »drop-outs« und Behandlungsmisserfolge berücksichtigt. Die erfolglos Therapierten und die Therapieabbrecher werden hinsichtlich spezieller Merkmale mit den erfolgreich Therapierten verglichen, und es wird versucht, durch Änderungen im Programm auch diesen Patienten Hilfe zu geben. Zeigt die Evaluation geänderter Programme, dass dies nicht möglich ist, wird die Indikationsstellung für das Therapieprogramm modifiziert. Eine solche Evaluationsstrategie über verschiedene Etappen der Entwicklung eines therapeutischen Programms entspricht vielleicht am besten den Gegebenheiten der realen psychotherapeutischen Versorgungssituation. Es ist aber vielleicht eher mit der Phase-IV-Forschung in der Evaluation psychopharmakologischer Verfahren vergleichbar und ersetzt nicht kontrollierte Wirksamkeits-Untersuchungen analog zu den Ansätzen der Phase-III-Studien in der klinischen Psychopharmakologie.

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Kapitel 15 · Methodik empirischer Forschung

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15

II Klassifikation und Diagnostik

16

Traditionelle Klassifi aktionssysteme J. Klosterkötter

– 371

17

Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme H. J. Freyberger

18

Biografische und Krankheitsanamnese P. Hoff

19

Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung – 419 B. Widder

20

Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung – 435 H. Sass, P. Hoff

21

Standardisierte psychiatrische Befunderhebung – 455 H.-J. Möller

22

Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik – 483 R. R. Engel, K. Fast

23

Laborchemische Diagnostik und therapeutisches Drugmonitoring – 511 B. Bondy, M. Schwarz

24

Neurophysiologische Untersuchungsmethoden U. Hegerl, O. Pogarell

25

Diagnostik mit bildgebenden Verfahren – 553 H.-P. Volz, E.M. Meisenzahl

26

Psychopharmakotherapie: Pharmakologische Grundlagen – 583 W. E. Müller

– 393

– 409

– 529

16 16 Traditionelle Klassifikationssysteme J. Klosterkötter 16.1 16.1.1 16.1.2 16.1.3

Die Idee der natürlichen Einteilung – 372 Nosografische Anfänge – 372 Einheitspsychotische Stadienlehre – 373 Klinisch-nosologisches Einteilungsprogramm – 374 16.1.4 Realisierungsprobleme und Programmkritik – 376

16.2 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 16.2.5 16.2.6

Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung – 378 Psychopathologische Revision des nosologischen Programms – 378 Duales System der klinischen Psychopathologie – 380 Triadisches System der Psychiatrie – 382 Alternative Systematisierungsversuche – 385 Pragmatische Diagnoseschemata – 388 Verhältnis zur modernen Klassifikation – 389 Literatur

– 391

> > Als Trennlinie zwischen moderner und traditioneller Klassifikation wird die Einführung des Operationalisierungsprinzips in die psychiatrische Diagnostik angesehen. Die Nosographie stellte Anfang des 19. Jahrhunderts den Beginn der psychiatrischen Klassifikation dar. In der Folge entwickelte sich die auch heute den Klassifikationsprozess noch vorantreibende Idee der natürlichen Einteilung nach zugrunde liegenden Krankheitseinheiten. Griesinger hatte zunächst noch geglaubt, keine Grenzen ziehen zu können und den Begriff der Einheitspsychose geprägt. Kahlbaum forderte dann aber, bei der Diagnosestellung nicht nur den Zustand, sondern auch den Prozess der Erkrankung zu berücksichtigen und formulierte ein neues klinisch-nosologisches Einteilungsprogramm. Diese Einteilung modifizierte Kraepelin. Er unterschied exogene, endogene und psychogene Krankheitsformen, was zu einer triadischen Anordnung führte. Er prägte den Begriff »Dementia praecox« und führte damit die Dichotomie zwischen schizophrenem und manisch-depressivem Formenkreis ein. Kraepelin hielt an der Idee der natürlichen Einteilung fest. Sein Hauptkritiker war Wernicke. Jaspers forderte, sich bei einer psychischen Erkrankung sowohl die Phänomenologie zu vergegenwärtigen als auch die lebensgeschichtliche Genese nachzuvollziehen. Bei Erkrankungen, die die Sinnkontinuität der Biografie unterbrechen, nahm er eine hirnorganische Verursachung an. Schneider entwickelte daraufhin das duale System der klinischen Psychopathologie und unterschied abnorme Spielarten seelischen Wesens von Krankheitsfolgen. Huber stellte den abnormen Spielarten und den Krankheitsfolgen die endogenen Psychosen zur Seite, so dass sich wieder ein triadisches Schema ergab. Für eine internationale Klassifikation forderte Stengel in allen Kriterien explizite, klar gefasste Diagnosekategorien. Diese Forderung wurde im DSM-III erstmalig umgesetzt. Die neuen Diagnoseschemata werden von einigen als Bruch mit der Tradition empfunden. Aber es war gerade die Tradition, die Einfluss auf die programmatische Leitidee und den deskriptiven Ansatz der Neuerungen hatte.

372

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

Trennlinie zwischen traditionell und modern Als Maßstab für die Abgrenzung moderner von traditionellen Klassifikationssystemen bietet sich beim derzeitigen Entwicklungsstand die Einführung des Operationalisierungsprinzips in die psychiatrische Diagnostik (Kendell 1978) an. Dementsprechend müssen unter traditionellen Klassifikationssystemen letztlich alle Einteilungsversuche psychischer Störungen verstanden werden, die man vor der Veröffentlichung der erstmals mit dem Operationalisierungsprinzip arbeitenden 3. Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-III) der American Psychiatric Association (APA) im Jahre 1980 unternommen hat. Das DSM-III (APA 1980) ist inzwischen vom DSM-III-R (APA 1987) und diese revidierte Fassung ihrerseits schon wieder vom DSM-IV (APA 1994) abgelöst worden. Durch die methodologischen Neuerungen im DSMIII, die mit der 1991 publizierten 10. Ausgabe erstmals auch in der Internationalen Krankheitsklassifikation (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) partiell zur Geltung gekommen sind, hat man also das Endziel einer sachlich voll befriedigenden Klassifikation noch nicht erreicht. Auch die heute aktuellen Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV werden aus Gründen, die gerade der Rückblick auf die traditionellen Klassifikationssysteme deutlich macht, in absehbarer Zeit wieder revidierten Versionen weichen müssen. Die Voraussetzungen dafür, dass dieser andauernde Revisionsprozess schließlich zur Bereitstellung eines ausreichend reliablen und v. a. auch validen, weltweit akzeptablen Klassifikationssystems führt, sind aber durch die definitorische Operationalisierung der psychiatrischen Diagnosebegriffe sicherlich entscheidend verbessert worden. Daher kann man durch den Verweis auf diese methodologische Neuerung in der Tat eine Trennungslinie zwischen modernen und traditionellen Klassifikationssystemen ziehen.

16.1

Die Idee der natürlichen Einteilung

Auch das infolge umfangreicher Vorbereitungsarbeiten methodologisch am weitesten ausgereifte und empirisch am besten fundierte moderne Klassifikationssystem, das DSM-IV, stellt einen kategorialen Ansatz dar. Die an der Entwicklung beteiligten Arbeitsgruppen halten damit in abgeschwächter Form an der alten Vorstellung qualitativer Unterschiede zwischen psychischer Gestörtheit und Normalität sowie zwischen den einzelnen psychischen Störungen untereinander fest.

Natürliche Grenzsetzung Ein solcher kategorialer Ansatz ist als umso valider anzusehen, je genauer er mit den darin vorgesehenen Ein- und Ausschlusskriterien eben diese Unterschiede nachzeichnet und somit die angenommenen natürlichen Grenzen oder, verteilungsstatistisch gesprochen, Diskontinuitäten (Kendell 1978) trifft. Nur bei einer derart natürlichen Grenzsetzung würden nämlich Patienten mit Merkmalen von zwei voneinander abgetrennten Diagnosen tatsächlich signifikant seltener vorkommen als solche nur mit den Anzeichen jeweils einer dieser Kategorien. Nur so könnte man also zu nomenklatorisch klar fixierten Diagnosebegriffen im Sinne einander ausschließender Klassen mit homogenen Mitgliedern und schließlich zu einem vollständigen System mit eindeutigen diagnostischen Zuordnungsmöglichkeiten für jeden Einzelfall gelangen. Die dahinterstehende Idee einer natürlichen Einteilung der Seelenstörungen besitzt eine lange Tradition. Sie entstand bereits im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts im Zuge einer auch heute noch aufschlussreichen Entwicklungsgeschichte.

16.1.1

Nosografische Anfänge

Schwerpunktsetzung

16

Die Bemühungen um eine adäquate Einteilung der psychischen Störungen haben bereits Anfang des 19. Jahrhunderts eingesetzt, als sich die Psychiatrie allmählich als eigenständige medizinische Wissenschaft zu etablieren begann. Sie waren gerade in dieser Anfangszeit außerordentlich zahlreich und wiesen schon alleine im deutschen Sprachraum erhebliche Widersprüche untereinander auf. Eine Darstellung aller traditionellen Einteilungsversuche bis zum Entwicklungsstand von 1980 würde leicht eine umfangreiche Monografie füllen; sie wäre heute zum überwiegenden Teil auch nur noch von historischem Interesse. Vollständigkeit in diesem Sinne kann also nicht das Ziel der folgenden Darstellung sein. Der Schwerpunkt wird auf dem deutschsprachigen Raum liegen.

Erste naturwissenschaftlich orientierte Ansätze Die psychiatrische Klassifikation begann Anfang des 19. Jahrhunderts mit grundlegenden Schilderungen psychopathologischer Zustandsbilder. Von Pinel (1745–1826) und v. a. Esquirol (1772–1840), die heute zu Recht als Begründer der klinischen Psychiatrie gelten, stammen zahlreiche Schilderungen von großer Anschaulichkeit und Lebendigkeit. Den Ausgangspunkt bildeten dabei sehr sorgfältige, feine und genaue Beobachtungen der Kranken und der von ihnen gebotenen klinischen Tatbestände. In Anbetracht dieser empirischen Ausrichtung kann man in den französischen Pioniergestalten zusammen mit Gall (1758–1828) und Reil (1759–1813), die damals schon eine Frühform der Hirnlokalisationslehre vertraten und in diesem Zusammenhang vom Gehirn als dem »Organ der Seele« sprachen, zugleich auch die Begründer einer naturwissenschaftlich orientierten Psychiatrie sehen. Im deut-

373 16.1 · Die Idee der natürlichen Einteilung

schen Sprachraum ging die Entwicklung der Psychiatrie von den großen Anstalten, etwa in Winnenthal oder in Illenau, aus. Gerade die bedeutenden Vertreter dieser frühen Anstaltspsychiatrie waren in ihren Auffassungen weitgehend durch die aus Frankreich stammende Nosografie bestimmt.

Romantische Psychiatrie Bevor es zu einer klaren und dauerhaften Ausrichtung auf die damals entstehenden Grundlagenwissenschaften »physiologische Psychologie«, Neurophysiologie und Neuroanatomie kam, beeinflusste zunächst noch eine Spätform des deutschen Idealismus, nämlich die Naturphilosophie Schellings, die Entwicklung des Faches. Aus diesem Grund dominierte eine Zeit lang die romantische Bewegung in der Medizin auch in der Psychiatrie und führte hier zu dem von Heinroth (1773–1843) begründeten Standpunkt der »Psychiker«. Danach waren zwar auch durch äußere Einwirkungen auf das Nervensystem verursachte organisch-psychische Zustände anzuerkennen, aber die eigentlichen Seelenkrankheiten sollten doch aus der Seele selbst, oder besser gesagt, der Persönlichkeit und ihrer Entwicklung entstehen. Viele der Darstellungen der romantischen Psychiatrie wirken auf den heutigen Leser aufgrund ihrer theologisch-moralisierenden Ausdrucksweise irritierend spekulativ. Auf der anderen Seite ist aber nicht zu übersehen, dass darin schon einige der Grundannahmen der späteren psychoanalytischen Schulen, der Psychosomatik, der anthropologischen und daseinsanalytischen Richtungen bis hin zur Sozialpsychiatrie vorweg genommen worden sind (Janzarik 1974).

16.1.2

Einheitspsychotische Stadienlehre

Der erste umfassende Ordnungsversuch psychischer Störungen beendete den Streit der »Somatiker« und der »Psychiker« um die richtige Interpretation der nosographischen Bilder. Er geht auf den Belgier Guislain (1797– 1860), den deutschen Anstaltspsychiater Zeller (1804– 1877) und v. a. auf dessen Schüler Griesinger (1817–1868) zurück. Dieser wurde 1865 nach Berlin an die Charité berufen und war somit erster deutscher Lehrstuhlinhaber für Psychiatrie. Erst zzt. Kraepelins, dann schon in kritisch-distanzierender Absicht, wurde dieser Ordnungsversuch auf den Begriff der Einheitspsychose gebracht.

Griesingers Stadienlehre Für Griesinger war klar, dass die psychischen Krankheiten eigentlich nach ihrem Wesen einzuteilen seien. Dieses Wesen sah er ganz entschieden in den zugrunde liegenden anatomischen Veränderungen des Gehirns. Da aber hirnorganische Korrelate nur für einen kleinen Teil der verschiedenen psychischen Symptomenkomplexe, etwa für fortgeschrittene Formen des »Blödsinns« oder durch

»Paralyse komplizierte psychische Schwächezustände«, bekannt waren, konnte die Ordnung nicht nach dem eigentlich für angemessen gehaltenen anatomischen Einteilungsprinzip vorgenommen werden. Sie musste vielmehr nach Gesichtspunkten der damals auch von Griesinger herangezogenen »physiologischen Psychologie« erfolgen und diese schienen ihm schließlich gar keine wirklichen Grenzziehungen zwischen den einzelnen psychischen Störungen zu erlauben.

Psychisch-anomale Grundzustände Bei der Analyse der psychologischen Grundstruktur zeichneten sich zwar 2 große Gruppen »psychisch-anomaler Grundzustände« ab: 1. die eine gekennzeichnet durch »krankhaftes Entstehen, Herrschen, Fixiertbleiben von Affekten und affektartigen Zuständen«, 2. die andere bestimmt von »falschem Denken und Wollen« ohne tiefere Gemütsveränderung. Die Zustände der ersten Gruppe schienen aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle denen der zweiten vorauszulaufen, so dass die letzteren eher als deren Folgen oder Ausgänge zu betrachten waren. Auch innerhalb der ersten Gruppe glaubte Griesinger wieder eine gewisse Aufeinanderfolge der einzelnen Arten affektartiger Zustände feststellen zu können und sah darüberhinaus auch fließende Übergänge zur psychischen Normalität als gegeben an. So war es für ihn schließlich nur konsequent, die psychopathologischen Symptomenkonstellationen nicht als voneinander unabhängige Einzelstörungen, sondern nur verschiedene Stadien eines Krankheitsprozesses aufzufassen, der zwar »modifiziert, unterbrochen, verändert werden kann, im ganzen aber einen steten, sukzessiven Verlauf einhält, der bis zum gänzlichen Zerfall des psychischen Lebens gehen kann« (Griesinger 1861, S. 212; ⊡ Abb. 16.1).

Kontinuität zwischen Normalität und psychischer Erkrankung Die in ⊡ Abb. 16.1 skizzenhaft verdeutlichte Einordnung der nosografischen Bilder in die Einheit eines Krankheitsprozesses hat sich als erstaunlich durchsetzungsfähig erwiesen. Trotz der vielfältigen Neuansätze dieser Zeit, besonders der neuropsychiatrischen Hirnforschung, aber auch der Vererbungs- und der Degenerationslehre, hat sie die klassifikatorischen Bemühungen noch bis in das letzte Drittel des 19. Jahrhunderts hinein bestimmt. ! Dennoch hätte sie in einem Kapitel wie diesem keine Erwähnung mehr finden müssen, wenn darin nicht zum ersten und in dieser Konsequenz bisher einzigen Male die Kontinuität, die Grenzenlosigkeit fließender Übergänge bis hin zur psychischen Normalität zum Ausdruck gekommen wäre.

16

374

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

⊡ Abb. 16.1. Einheitspsychotische Stadienlehre

Dieser Gesichtspunkt ist es, der auch K. Jaspers (1913) und K. Schneider (1950) sowie später W. Janzarik (1980) und neben vielen anderen etwa auch R. E. Kendell (1978) bei ihren Grundsatzüberlegungen zur psychiatrischen Klassifikation noch interessiert hat und der auch heute angesichts neuer empirischer Befunde (Berrios u. Beer 1992; Maier 1992) wieder Aktualität besitzt. Nach den alten wie neuen Kontinuitätshypothesen müsste man nämlich dimensionale Ansätze in die modernen Klassifikationssysteme mit einbeziehen; und dies ist durchaus eine Perspektive, die mit zu den gegenwärtig diskutierten Fortentwicklungsmöglichkeiten gehört (APA 1994).

Argumente gegen die Einheitspsychose

16

Es gab auch schon im frühen 19. Jahrhundert Beobachtungen, die dem einheitspsychotischen Diagnoseschema widersprachen. Dazu gehörten etwa die klinische Abgrenzung der später auf eine ausschließlich luetische Ätiologie zurückgeführten progressiven Paralyse durch Bayle (1822) oder die Beschreibung depressiver und manischer Phasen ohne konsekutive Verrücktheit durch Falret als »folie circulaire« (1851) und durch Baillarger als »folie á double« (1854).

Beschreibung der »primären Verrücktheit« Aber erst ein Vortrag, in dem Snell 1865 insgesamt 8 Fälle mit Wahnbildung ohne melancholische oder andere affektive Prodromi vorstellte, leitete die allmähliche Distanzierung von der einheitspsychotischen Stadienlehre ein. Griesinger selbst akzeptierte 1867 die darin offenbar zum Ausdruck kommende primäre Manifestationsmöglichkeit der Verrücktheit und führte sie hypothetisch auf »anomale Aktion der Hirnrinden-Zellen« (Griesinger 1872) zurück.

Entwertung von Griesingers Ordnungsversuch. Aus heu-

tiger Sicht handelt es sich bei den von Snell beschriebenen Kranken eindeutig um Fälle von paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie. Im Rückblick erscheint es interessant, dass man beim gegenwärtigen Kenntnisstand dieser Beobachtung sicherlich kein solches Gewicht beimessen würde. Denn nach neueren, mit verfeinerter und zuverlässigerer Methodik erhobenen Befunden (Häfner et al. 1995) sind paranoid-halluzinatorische Erstmanifestationen ganz ohne vorauslaufende affektive Veränderungen – wenngleich auch nicht in den ausgeprägten, von Griesinger beschriebenen Formen, sondern mehr nach Art uncharakteristischer Depressionszustände – eher als die Ausnahme anzusehen. Damals jedenfalls entwertete die Entdeckung und Anerkennung der »primären Verrücktheit« in den Augen der Zeitgenossen Griesingers Ordnungsversuch. Diagnostisches Chaos. Infolgedessen wurden auch ande-

re abweichende Beobachtungen stärker betont und der gesamte Klassifikationsprozess mündete schließlich wieder in das gleiche diagnostische Chaos mit zahlreichen einander widersprechenden Einteilungsvorschlägen der einzelnen Lehrbuchautoren ein, wie es für die nosographische Gründerzeit bezeichnend war (Janzarik 1974).

16.1.3

Klinisch-nosologisches Einteilungsprogramm

In dieser Situation formulierte Kahlbaum (1828–1899), anfangs noch wenig beachtet und ohne größere Auswirkungen, ein neues klinisch-nosologisches Einteilungsprogramm. Danach galt es zunächst, sich – am Beispiel

375 16.1 · Die Idee der natürlichen Einteilung

der in der Körpermedizin, etwa durch Pioniere wie Koch oder Pasteur, bei der Entdeckung der Infektionskrankheiten erzielten Fortschritte – den Unterschied zwischen bloßen symptomatologischen Zustandsbildern und wirklichen Krankheitseinheiten klar zu machen. Solange man in der Psychiatrie noch wie in der nosografischen Anfangszeit einfach die gerade beobachteten und beschriebenen Symptomkonstellationen mit Krankheiten gleichsetzte, fiel es zwar leicht, einzelne Krankheitsformen zu umgrenzen; aber deren Einteilung nach einheitlichen Gesichtspunkten in Diagnosegruppen musste zwangsläufig scheitern, weil es einfach zu viele Misch- und Übergangsformen gab.

(1856–1926) unter Anwendung gerade von Kahlbaums eigenen Gesichtspunkten wieder aufgelöst und in die übergreifende Einheit der »Dementia praecox« überführt werden. ! Aber die Programmatik selbst hatte Bestand und gewann für die Diagnosestellung immer mehr an Anerkennung und Wirkung.

Modifizierung durch Kraepelin Von Auflage zu Auflage wurden dementsprechend in Kraepelins Lehrbuch die aus der nosographischen und der einheitspsychotischen Tradition stammenden Einteilungsversuche mehr und mehr modifiziert.

Kahlbaums Definition von Diagnose Demgegenüber verlangte jetzt Kahlbaum, unter einer Diagnose nicht mehr nur die Erfassung eines psychopathologischen Zustandsbildes, sondern die Feststellung des ihm zugrundeliegenden, in der Natur, wie es die somatische Medizin zu belegen schien, als Einheit vorgegebenen pathologischen Prozesses zu verstehen. Um dies zu erreichen, schlug er 2 damals zwar keineswegs neue, aber bis dahin noch nicht mit der geforderten Strenge und Konsequenz bei den Klassifikationsbemühungen angewandte Verfahrensweisen vor: 1. Einmal sollte jetzt auch die Entstehungsgeschichte, die weitere Entwicklung und der Ausgang der jeweiligen psychischen Störung, also deren gesamter Verlauf, berücksichtigt werden. 2. Zum zweiten sollten »möglichst alle Lebenserscheinungen am einzelnen Kranken« (Kahlbaum 1878) für die Diagnosestellung verwertet werden. Diese zweite Forderung lief auf eine Zusammenfassung aller bis dahin mehr oder weniger nur einzeln verwandten Einteilungsgesichtspunkte und damit auf folgende Einteilung hinaus:  nach den symptomatologischen Merkmalen des klinischen Erscheinungs- oder Zustandsbildes,  nach Verlauf und Ausgang,  nach den hirnpathologischen Korrelaten und  nach den Ursachen als jeweils gemeinsam zu beachtenden Ein- und Ausschlusskriterien.

Klinische Anwendung Bei der Beschreibung der dem späteren paranoiden Schizophrenietyp entsprechenden »Vesania typica« hat sich Kahlbaum allerdings noch von Griesingers Stadienlehre leiten lassen. Auch misslangen ihm letztlich die ersten Umsetzungsversuche seines Programms nicht nur bei der Abgrenzung der Katatonie, sondern auch bei der gemeinsam mit seinem Schüler Hecker vorgenommenen Beschreibung der Hebephrenie. Denn diese beiden schon als Diagnoseeinheiten im neuen nosologischen Sinne verstandenen Störungen mussten später von Kraepelin

Berücksichtigung der Gesamtentwicklung. Dabei sah

Kraepelin insbesondere die erste der beiden von Kahlbaum neu vorgeschlagenen Verfahrensweisen als außerordentlich wichtig an, weil er erwartete, dass im Verlauf und Ausgang die wesentliche Symptomatik hervortreten und daher die Berücksichtigung der Gesamtentwicklung der betreffenden Seelenstörung eine Trennung der »dauernden und kennzeichnenden Symptome« von bloß »zufälligen und vorübergehenden Begleiterscheinungen« ermöglichen würde (Kraepelin 1910). Durch diese verlaufsbezogene symptomatologische Differenzierung synthetisierte er u. a. aus der »Dementia paranoides« (vor der 6. Auflage seines Lehrbuchs, 1899, »Vesania typica« genannt), Katatonie und Hebephrenie die »Dementia praecox«. E. Bleuler verwandte dann 1908 erstmals den Begriff »Schizophrenie«. Durch diese Synthese konstituierte Kraepelin zugleich die grundlegende Dichotomie zwischen dem schizophrenen und dem manisch-depressiven Formenkreis. Berücksichtigung »aller Lebenserscheinungen«. Die Um-

setzung auch der zweiten von Kahlbaum vorgeschlagenen Verfahrensweise wurde demgegenüber zwar weiterhin durch den Mangel an hirnorganischen Korrelationsbefunden und darauf bezogenen Ursachenkenntnissen behindert. Dass aber dann, wenn man die klassifikatorischen Grenzen zwischen den Formen und Formenkreisen mit Hilfe der Verlaufsbeobachtung tatsächlich genau dort ziehen könnte, wo grundsätzliche Verschiedenheiten von der Natur her vorgegeben sind, die Gruppierungen nach den beiden anderen, im Zuge weiterer Forschung noch genauer zu ermittelnden Einteilungsgesichtspunkten, dem der pathologisch-anatomischen Fundierung und dem der Ätiologie, vollkommen damit zusammenfallen würden, davon war und blieb Kraepelin überzeugt. Er hat diese Annahme immer wieder seine Grundanschauung genannt und sich damit am klarsten zur Idee der natürlichen Einteilung nach vorgegebenen Krankheitseinheiten

bekannt (⊡ Tab. 16.1).

16

376

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

⊡ Tab. 16.1. Einteilung der Seelenstörungen nach E. Kraepelin

Kraepelins Einteilung der Seelenstörungen

I.

Irresein bei Hirnverletzungen

II.

Irresein bei Hirnerkrankungen

ge des Lehrbuchs, der letzten, die zwischen 1909 und 1915 noch zu Lebzeiten Kraepelins erschienen ist. Darin werden für die Gliederung im Einzelnen das klinische Erscheinungsbild, Verlauf und Ausgang sowie, soweit als möglich, auch der anatomische Einteilungsgesichtspunkt und für die Gewinnung der großen Hauptgruppen die Verschiedenheiten in der Verursachung benutzt.

III.

Vergiftungen 1. Akute Vergiftungen 2. Chronische Vergiftungen − A. Alkoholismus − B. Morphinismus − C. Kokainismus

IV.

Infektiöses Irresein − A. Fieberdelirien − B. Infektionsdelirien − C. akute Verwirrtheit (Amentia) − D. infektiöse Schwächezustände

V.

Syphilitische Geistesstörungen

Vl.

Dementia paralytica

VII.

Seniles und präseniles Irresein − A. Präseniles Irresein − B. Arteriosklerotisches Irresein − C. Altersblödsinn

VIII.

Thyreogenes Irresein − A. Psychische Störungen bei Morbus Basedow

⊡ Tab. 16.1 zeigt den Einteilungsversuch aus der 8. Aufla-

Triadische Anordnung Da schon nach der damaligen Ursachenlehre Psychosen mit äußeren und inneren Ursachen auseinander zu halten und darüber hinaus noch ätiologisch unklare Störungen und solche mit scheinbar seelischen Ursachen zu berücksichtigen waren, entstand so im Großen eine Dreiteilung in »exogene« (I–VIII), »endogene« (IX–XI) und »psychogene« (XII–XVII) Krankheitsformen. Diese triadische Anordnung hat in der Folgezeit sehr überzeugend gewirkt und ist in den Einteilungsbemühungen der deutschsprachigen Psychiatrie letztlich bis hin zur Übernahme der modernen Klassifikationssysteme immer wiedergekehrt.

− B. Myxödematöses Irresein − C. Kretinismus IX.

Endogene Verblödungen − A. Dementia praecox − B. Paranoide Verblödungen (Paraphrenien)

X.

Epileptisches Irresein

XI.

Manisch-depressives Irresein

XII.

Psychogene Erkrankungen 1. Tätigkeitsneurosen (Ponopathien) − A. Nervöse Erschöpfung − B. Erwartungsneurose 2. Verkehrspsychosen (Homilopathien) − C. Induziertes Irresein − D. Verfolgungswahn der Schwerhörigen 3. Schicksalspsychosen (Symbantopathien) − E. Unfallsneurosen − F. Psychogene Geistesstörungen der Gefangenen − G. Querulantenwahn

XIII.

Hysterie

XIV.

Verrückheit (Paranoia)

XV.

Originäre Krankheitszustände

16

− A. Nervosität − B. Zwangsneurose

Diagnosekriterien als »brauchbare Begriffe« In den Einzelstörungen seiner Gliederung sah Kraepelin im Übrigen auch in der 8. Auflage noch keineswegs die angestrebten Krankheitseinheiten. Er sprach vielmehr davon, dass diese Diagnosekategorien bestenfalls »brauchbare Begriffe« darstellen könnten, und wählte damit interessanterweise schon dieselbe Formulierung, die heute zur Kennzeichnung der zwar zuverlässiger handhabbaren, aber auch noch nicht als valide erwiesenen Diagnoseeinheiten in ICD-10 und DSM-IV Verwendung findet (Kendell 1978; APA 1994). Mit Brauchbarkeit war damals – schon genauso wie heute wieder – in erster Linie die Eignung zur Vorhersage von Verlauf und Ausgang gemeint. Diese prognostische Validität sollte nach Kraepelins Vorstellungen im Zuge der von ihm in Gang gebrachten Anwendung des klinisch-nosologischen Programms immer weiter zunehmen, bis schließlich eine Einteilung erreicht wäre, die den natürlichen Krankheitsvorgängen mit ihrer jeweiligen Ätiopathogenese voll entspräche.

− C. Impulsives Irresein − D. Geschlechtliche Verirrungen XVI.

Psychopathische Persönlichkeiten − A. die Erregbaren

16.1.4

Realisierungsprobleme und Programmkritik

− B. die Haltlosen − C. die Triebmenschen − D. die Verschrobenen − E. die Lügner und Schwindler − F. die Gesellschaftsfeinde (Antisozialen) − G. die Streitsüchtigen XVII.

Allgemeine psychische Entwicklungshemmungen (Oligophrenien)

Die Idee der natürlichen Einteilung blieb nicht unumstritten. Schon während ihrer konsequenten Ausarbeitung in der Folge seiner Lehrbuchausgaben hat sich Kraepelin in zunehmendem Maße mit ernstzunehmenden Gegenpositionen auseinandersetzen müssen. Erst recht kam es dann in den ersten beiden Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts zu großen Kontroversen um die Frage der Realisierbarkeit

377 16.1 · Die Idee der natürlichen Einteilung

des klinisch-nosologischen Programms, die auch Kraepelin selber noch zu der Überlegung veranlasst haben, ob nicht das anatomische Einteilungsprinzip besser mit Hilfe der frühen hirnbiologischen Evolutionstheorie zu fassen sei (Kraepelin 1920).

Wernicke als Kraepelins Kritiker Bedeutung Wernickes. Die Einwände, auf die Kraepelin

selbst immer wieder einging, stammten von Wernicke (1848–1905). Das ist in mehrfacher Hinsicht interessant. Einerseits sahen schon die Zeitgenossen in diesem Neuropsychiater einen überlegenen Geist, der die gesamte psychiatrische Diskussion seiner Zeit auf ein höheres Niveau hätte heben können, wenn er nicht so früh durch einen Unfall ums Leben gekommen wäre. Andererseits ging von ihm und seinen plastischen Beschreibungen neuartiger psychopathologischer Syndrome wie etwa der »Angst-« oder »Motilitätspsychose« auch eine eigene Entwicklungslinie der traditionellen Klassifikationsbemühungen über Bonhoeffer (1910, 1917) und Kleist (1937, 1953) bis hin zu Leonhard (1957) aus ( Abschn. 16.2.4). Schließlich war er mit dem relevanten anatomischen Wissen seiner Zeit noch besser als Kraepelin vertraut, da er neurologische Herdstörungen auch als hirnorganischen Interpretationsrahmen für die Entstehung psychopathologischer Syndrome nutzte. Verschiedene Ursachen mit gleicher Wirkung. Für Wer-

nicke hing die Beschaffenheit der psychischen Störungen allein von der Lokalisation der betreffenden Hirnschädigung ab. Unterschiedlich lokalisierte Hirnschädigungen konnten auf ein und denselben Krankheitsvorgang zurückzuführen sein und umgekehrt auch Hirnschädigungen mit ein und demselben Angriffspunkt auf unterschiedlichen Krankheitsvorgängen beruhen. Somit würde, modern gesprochen, in der besonderen Beschaffenheit einer psychischen Störung grundsätzlich immer nur eine bestimmte pathogenetische Endstrecke möglicherweise auch unterschiedlicher Ursachenfaktoren zum Ausdruck kommen (Wernicke 1899). Folgerungen aus Wernickes Kritik. Das aber bedeutete

klar und unmissverständlich, dass man sowohl an die hirnanatomischen Befunde als auch an die Ursachenkenntnisse zu große Erwartungen knüpfte, wenn man mit ihrer Hilfe die klinische Klassifikation zu einer natürlichen Einteilung gemäß vorgegebenen Krankheitseinheiten fortentwickeln wollte. Ätiologie, Hirnanatomie und klinisches Erscheinungsbild mit Verlauf und Ausgang würden sicher immer wieder auch einmal zu übereinstimmenden Grenzziehungen führen. Dies aber regelhaft zu erwarten im Sinne der fundamentalen Prämisse, die dem klinisch-nosologischen Programm zugrunde lag, wäre prinzipiell verfehlt. Kraepelin hat bemerkt, dass diese

Einwände genau seine Grundanschauung betrafen, und sie demgemäß immer wieder mit großer Vehemenz auszuräumen versucht. Sein zentrales Argument bestand in dem Hinweis darauf, dass hirnanatomische und Ursachenforschung noch gar nicht weit genug fortgeschritten seien, um auch feine und feinste lokalisatorische Unterschiede erfassen und möglicherweise doch monokausal mit bestimmten Noxen in Verbindung bringen zu können (Kraepelin 1910).

Bonhoeffers Analyse der exogenen Psychosen Das Beweismaterial, das schon Wernicke für seine Auffassungen anführen konnte, war allerdings schwerwiegend. Es wurde in der Folge durch Bonhoeffers (1910, 1917) subtile Analyse der exogenen Psychosen noch weiter angereichert. Danach ließ sich schließlich nicht mehr gut bezweifeln, dass die damals bekannten hirneigenen oder hirnbeteiligenden Krankheiten immer wieder zu der gleichen, aus der vorstehenden Übersicht zu ersehenden, begrenzten Zahl von psychopathologischen Zustandsbildern führten und keines davon für die jeweilige Grunderkrankung spezifisch war. Es handelte sich also offenbar um »diagnostisch unspezifische Reaktions- oder Prädilektionstypen«, deren besondere psychopathologische Beschaffenheit tatsächlich mehr im Sinne Wernickes mit hypothetisch anzunehmenden ätiopathogenetischen Bindegliedern als mit den jeweiligen somatischen Noxen zusammenzuhängen schien.

Nosologiekritische Vorstellungen von Hoche Aus diesen empirischen Belegen für die Triftigkeit der Gegenpositionen hätten noch weitergehendere Konsequenzen gezogen werden können, als dies dann tatsächlich geschah. Wäre man beispielsweise den damals auch in die Kontroversen mit eingebrachten, radikal nosologiekritischen Vorstellungen von Hoche (1912) gefolgt, hätte man die Idee der natürlichen Einteilung überhaupt aufgeben und sich statt dessen in der Zukunft auf reine Syndromatologien beschränken müssen. Denn er sah in den psychischen Störungen durchweg »Symptomverkoppelungen«, die als Ausdruck »präformierter Reaktionstypen« gesetzmäßig immer wiederkehren und nur fälschlicherweise je nach ihrem Zusammenschluss im individuellen Krankheitsfall einmal als klinische Krankheitseinheit imponieren können. Kraepelin ist dem am Ende selber nahegekommen, als er beispielsweise die deliranten, hysterischen oder schizophrenen Äußerungsformen des Irreseins mit freigesetzten Funktionen verschiedener evolutionstheoretisch früherer hirnbiologischer Entwicklungsstufen in Verbindung bringen wollte. Er hielt dabei aber dennoch an der Realisierbarkeit des klinisch-nosologischen Programms in der Zukunft fest (Kraepelin 1920).

16

378

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

Exogene Reaktionstypen nach K. Bonhoeffer  Delir  Deutlich ausgeprägte Bewusstseinstrübung, Desorientiertheit, Halluzinationen von szenischem und traumähnlichem Charakter (vorwiegend optisch, aber auch akustisch und haptisch), wahnähnliche Erlebnisse, Personen- und Situationsverkennungen, Tremor, vegetative Störungen, »Flockenlesen«, »Nesteln«, »Fädenziehen«, nachfolgende Amnesie.

 Verwirrtheit  Leichtgradige Bewusstseinstrübung, Desorientiert-

 Dämmerzustand  Geringgradige Bewusstseinstrübung, Umlenkung der Aufmerksamkeit auf Innenvorgänge, Desorientiertheit, stuporöse Psychomotorik, unvermittelte Affektdurchbrüche, nachfolgende Amnesie.

 Amnestische Symptomenkomplexe  Desorientiertheit in Raum und Zeit, hochgradige

heit, inkohärent-widerspruchsvolle Gedankengänge, angstvoll-oneiroide Erlebnisweisen, agitiert-expansive Psychomotorik, nachfolgende Amnesie.

Merkfähigkeitsstörung (Unfähigkeit zur Einordnung in das Zeitgitter und übergreifende Sinnzusammenhänge), u. U. Konfabulationen (Pseudoreminiszenzen).

 Amentia  Nur angedeutete Bewusstseinstrübung, Desorien-

 Hyperästhetisch-emotionelle Schwächezustände  Klagen über Konzentrations- und Merkschwäche,

tiertheit, Inkohärenz des Denkens in Verbindung mit Ratlosigkeit, illusionäre Verkennungen, wahn-

abnorme Ermüd- und Erschöpfbarkeit, gesteigerte emotionale Labilität und Erregbarkeit.

16.2

Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

Die Idee der natürlichen Einteilung wurde durch die gegen sie ins Feld geführten theoretischen Argumente und empirischen Befunde jedoch keineswegs so weitgehend entwertet wie zuvor die einheitspsychotische Stadienlehre. Sie erhielt vielmehr nur eine andere, klinisch-psychopathologisch abgeschwächte Form, in der sie die wichtigsten Gegenpositionen mit aufnehmen konnte, blieb aber ansonsten als maßgeblicher Orientierungsgesichtspunkt weiterhin in Kraft.

16.2.1

16

hafte Verarbeitung von Umweltereignissen, nachfolgende Amnesie.

Psychopathologische Revision des nosologischen Programms

Diese Geltungsbewahrung durch Modifikation ist wohl nicht so sehr Kraepelins eigenem Einfluss oder dem Engagement einer der Persönlichkeiten zu verdanken, die damals in seinem Sinne unmittelbar in die programmatischen Kontroversen eingegriffen haben. Sie dürfte, so scheint es jedenfalls im heutigen Rückblick, hauptsächlich auf die breiten und nachhaltigen Auswirkungen der 1913 von Jaspers mit seinem psychiatrischen Hauptwerk, der »Allgemeinen Psychopathologie«, in Gang gebrachten Methodenreflektion zurückzuführen sein.

Jaspers »Allgemeine Psychopathologie« Wenn die seelischen Störungen nach den jeweils abnormen Phänomenen sowie auch dem Verlauf und Aus-

gang voneinander abgegrenzt werden sollen, dann setzt dies neben der Verhaltensbeobachtung folgendes voraus:  eine Vergegenwärtigung der einzelnen fremdseelischen Erlebnistatbestände und  einen Nachvollzug des möglichen Auseinanderhervorgehens von Seelischem aus Seelischem. Die Vergegenwärtigung hat Jaspers zur Aufgabe der Phänomenologie oder des statischen und den Nachvollzug zu der des genetischen Verstehens bestimmt. Wenn es dagegen die psychischen Störungen nach hirnanatomischen Befunden und nichtpsychogenen Ursachen voneinander abzutrennen gilt, setzt dies die Anwendung aller organmedizinischen Untersuchungsverfahren voraus, die nach dem jeweiligen Wissensstand am besten zur Erfassung hirneigener oder hirnbeteiligender Erkrankungen geeignet sind. Im Erfolgsfall werden unterschiedliche psychische Einzelstörungen auf bestimmte hirnorganische Funktionsstörungen zurückgeführt und somit wie naturwissenschaftliche Gegenstände kausal erklärt.

Sachimmanenter Dualismus Das klinisch-nosologische Einteilungsprogramm schließt also nach Jaspers wie selbstverständlich zwei grundverschiedene Betrachtungs- und Erforschungsweisen des seelisch Abnormen von vornherein fest zusammen. Diesen sachimmanenten Dualismus hatte man sich vor seiner Methodenreflektion aus Gründen, die mit der Entwicklungsgeschichte der Erkenntnistheorie zusammenhängen, in der deutschen und auch der internationalen Psychiatrie als solchen noch niemals richtig klarmachen können, auch

379 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

nicht in der Zeit des Streits der »Somatiker« mit den »Psychikern«. Einmal aufgedeckt und umfassend dargestellt, musste er aber natürlich auch Konsequenzen für die Bewertung der Idee der natürlichen Einteilung mit sich bringen. Entsprechend nennt Jaspers die seit den nosographischen Anfängen eigentlich durchgehend – mit Ausnahme der Etappe der romantischen Psychiatrie – anerkannte Gleichsetzung der Geistes- mit Gehirnerkrankungen kritisch-distanzierend ein »Dogma«. Dieses »Dogma« habe die Psychopathologie »gegenüber der Neurologie und Medizin in einer Knechtschaft« gehalten und werde in dieser fesselnden Auswirkung nun durch sein Methodenbuch erstmals überwunden (Jaspers 1973, S. 4).

Kritik an Kahlbaum und Kraepelin In dieselbe Richtung ging auch zunächst seine Auseinandersetzung mit Kahlbaums Programm und dessen Umsetzung durch Kraepelin: Alle nosologiekritischen Einwände aus den großen Kontroversen vom Anfang des Jahrhunderts wurden aufgenommen und zu dem Ergebnis zugespitzt, dass eigentlich doch die Konzeption der Einheitspsychose mit der Verneinung natürlicher Grenzen zwischen den seelischen Störungen Recht behalten habe. Irgendeine reale Krankheitseinheit sei jedenfalls auf diesem Wege nicht gefunden worden und auch die Hoffnung, die nach kennzeichnenden Symptomen, Verlauf und Ausgang abgetrennten Diagnosegruppen nachträglich durch Hirnbefunde bestätigen zu können, habe sich nicht erfüllt. Klar begrenzbare Krankheitsprozesse seien immer nur völlig unabhängig von der Psychopathologie durch die Hirnforschung selbst herausgearbeitet worden und von ihnen, etwa der Paralyse, habe sich dann gezeigt, dass sie eine ganze Reihe verschiedenartiger psychischer Einzelstörungen hervorrufen können. Der Begriff der Krankheitseinheit rücke damit aus dem Bereich der Psychopathologie in den der Neurologie und die klinische Psychiatrie könne nur gründlich untersuchte Einzelfälle nach gemeinsamen Merkmalen zu Typen ohne scharfe Grenzen zusammenzufassen versuchen (Jaspers 1973, S. 474–476).

Kraepelins Grundanschauung als fruchtbare Zielvorstellung Dieses Resümee passt sichtlich gut zu dem in der »Allgemeinen Psychopathologie« herausgearbeiteten Dualismus, der ja die Einteilung nach Erscheinungsbild, Verlauf und Ausgang als etwas methodisch grundsätzlich anderes als die nach Hirnbefunden und deren Ursachen erscheinen lässt. Man hätte daher erwarten können, dass Jaspers Überlegungen schließlich in eine Ablehnung der Idee der Krankheitseinheit und der Verwendung des medizinischen Krankheitsbegriffes für die psychiatrische Diagnostik einmünden würden. Dazu kam es aber interessanterweise gerade nicht. Vielmehr wurde am Ende Kraepelins Grundanschauung dennoch als fruchtbare

Zielvorstellung bekräftigt und sogar zum Gipfelpunkt des psychopathologischen Strebens erklärt, der allerdings in einer unendlich fernen Zukunft liege. »Die Idee der Krankheitseinheit ist in Wahrheit eine Idee im Kantischen Sinne: Der Begriff einer Aufgabe, deren Ziel zur Erreichung unmöglich ist, da das Ziel in der Unendlichkeit liegt; die uns aber trotzdem die fruchtbare Forschungsrichtung weist und die ein wahrer Orientierungspunkt für empirische Einzelforschung bedeutet« (Jaspers 1973, S. 476). Jaspers stand bei dieser Anerkennung vor Augen, dass sich Kraepelins Einteilung v. a. mit der Dichotomie zwischen schizophrenem und manisch-depressivem Formenkreis bereits auf der ganzen Welt durchgesetzt hatte. Er würdigte damit auch den Fortschritt, den es bedeutete, unter der Idee der Krankheitseinheit von den früheren Riesengruppen weg zu viel »natürlicheren« Diagnoseeinheiten gelangt zu sein. Solche pragmatischen Gründe allein hätten aber bei einem unabhängigen, kritischen Geist wie ihm nicht zur Bekräftigung des nosologischen Programms ausgereicht. Vielmehr musste es dafür auch noch einen sachlichen Grund geben und der konnte nur darin bestehen, dass doch auch vom phänomenologischen und genetischen Verstehen her eine Identifikation von Krankhaftem im medizinischen Sinne möglich erschien. Diese Möglichkeit hat Jaspers in der Tat bejaht und in seinen Ausführungen zur psychopathologischen Grundfrage, Entwicklung einer Persönlichkeit oder Prozess, ausführlich dargestellt (Jaspers 1973, S. 590). Lassen sich psychische Störungen nicht mehr aus der Biografie der Betroffenen ableiten, erweisen sie sich also beim Versuch ihres genetischen Verstehens als eine Unterbrechung in der Sinnkontinuität der jeweiligen Lebensentwicklung, dann spricht dies nach ihm für eine hirnorganische Begründung, auch wenn der so hypothetisch nahegelegte Krankheitsprozess mit den verfügbaren Untersuchungstechniken noch nicht nachweisbar und ätiopathogenetisch bestimmbar ist. Also erscheint Kraepelins Vorstellung, durch die klinische Einteilung der hirnpathologischen und der ätiologischen Forschung gewissermaßen vorarbeiten zu können, auch in Anbetracht des Methodendualismus nicht von vornherein verfehlt. Verstehensgrenzen. Man kann immerhin über die phäno-

menologische Differenzierung noch einen Schritt hinausgehen und die Versteh- oder Unverstehbarkeit als Kriterium dafür benutzen, ob bei den typologisch voneinander abgegrenzten Störungen die Suche nach hirnorganischen Begründungsfaktoren sinnvoll und notwendig ist oder nicht. Ob in dem durch die Verstehensgrenzen abgesteckten Suchfeld tatsächlich Krankheitseinheiten zu finden sind, ist eine Frage, deren Beantwortung der weiteren psychiatrischen Hirnforschung überlassen bleiben muss. Sollten wirklich einzelne voneinander distinkte Krankheitsprozesse nachgewiesen werden können, kann man

16

380

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

im Anschluss daran wieder phänomenologisch überprüfen, inwieweit sich die klinische Einteilung damit deckt. Nicht von ungefähr hat Jaspers das lebensgeschichtliche genetische Verstehen und die hirnorganische Kausalerklärung psychischer Störungen, wie unterschiedlich diese beiden Verfahrensweisen in methodologischer Hinsicht auch sein mögen, als unzertrennliche und gleichgewichtige Aufgaben der Psychopathologie angesehen (Klosterkötter 1989).

16.2.2

Duales System der klinischen Psychopathologie

Jaspers triadischer Entwurf In der »Allgemeinen Psychopathologie« findet sich von der 4. Auflage aus dem Jahre 1946 an auch ein von Jaspers selbst entworfenes Diagnoseschema. Darin werden »die bekannten somatischen Krankheiten mit Seelenstörungen«, »die drei Kreise der großen Psychosen« und »die Psychopathien« als Hauptgruppen voneinander unterschieden. Als Kriterium für die Hauptgruppenbildung fungiert also wieder das ätiologische Einteilungsprinzip, aus dem sich eine triadische Gesamtstruktur für die Gliederung ergibt. Hiermit sowie auch mit der Auffassung der genuinen Epilepsie als einen der 3 Kreise der großen Psychosen und darüberhinaus auch mit vielen einzelnen Diagnosedefinitionen erweist sich Jaspers Entwurf noch stark von Kraepelins Vorgabe her bestimmt. Die psychopathologische Revision des nosologischen Programms lässt sich darin noch wenig erkennen. Deshalb ist es auch nicht dieses von Jaspers entworfene Schema gewesen, über das seine eigentümliche Bekräftigung der nosologischen Zielvorstellungen durch Abschwächung zur re-

⊡ Abb. 16.2. Systemik der klinischen Psychopathologie. (Nach Schneider 1987)

16

gulativen Idee Einfluss auf die Weiterentwicklung der

psychiatrischen Klassifikation nahm. Dazu kam es vielmehr erst durch K. Schneiders Aneignung der in der »Allgemeinen Psychopathologie« entwickelten Gesichtspunkte und ihre Umsetzung in eine klinische Systematik, die nun ganz dem Ergebnis von Jaspers Methodenreflektion entsprach (⊡ Abb. 16.2).

Schneiders klinische Systematik »Falls nicht eine erkenntnismäßig oberflächliche, nur scheinbare Ordnung herauskommen soll« (Schneider 1973, S. 1), muss das System der klinischen Psychopathologie zugleich auch das der klinischen Psychiatrie sein. Mit dieser Feststellung hat K. Schneider seine 1948 erstmals veröffentlichten und dann in sein Hauptwerk, die »Klinische Psychopathologie«, übernommenen Ausführungen zur klinischen Systematik und zum Krankheitsbegriff in der Psychiatrie begonnen. Nach den psychopathologischen Gesichtspunkten, die er auch in der Klassifizierung der klinischen Formen zum Ausdruck gebracht wissen wollte, hätte bereits Jaspers sein Diagnoseschema konsequenterweise ausrichten können. Empirischer Dualismus

Der erste dieser Gesichtspunkte ergibt sich aus dem Methodendualismus, den K. Schneider jetzt vereinfachend zu einem allgemein üblichen »empirischen Dualismus« erklärt. Danach stellen die psychischen Störungen entweder kausal erklärbare Folgen von Krankheiten dar oder abnorme Spielarten seelischen Wesens, für die es zwar auch hirnstrukturelle und hirnfunktionelle Korrelate gibt, aber nicht von krankhafter Art, sondern nur so, wie auch dem normalen Seelenleben natürliche körperliche Vorgänge entsprechen (⊡ Abb. 16.2).

381 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

Abnorme Spielarten seelischen Wesens Im Zuge der fortschreitenden Verfeinerung der neurobiologischen Untersuchungstechniken sind inzwischen z. B. auch Zwangs-, Angst- oder bestimmte Persönlichkeitsstörungen zum Gegenstand der Hirnforschung geworden. Man interessiert sich bei solchen, nach Schneiders Systematik den abnormen Spielarten zuzurechnenden Störungen genauso für mögliche neurobiologische Fundierungen wie bei den psychopathologischen Syndromen, die danach als Folge von Krankheiten zu gelten haben. Deshalb ist aus heutiger Sicht der hier gemeinte Unterschied möglicherweise gar nicht mehr richtig nachvollziehbar. Er ist aber nach wie vor wichtig, wenn es um die Bewertung neurobiologischer Korrelationsbefunde und die daraus für die Therapie zu ziehenden Konsequenzen geht. Für K. Schneider machte es keinen Sinn, »etwa dann, wenn ein Mensch auf ein Erlebnis mit Verzweiflung reagiert« (Schneider 1973, S. 31), in den selbstverständlich vorhandenen und heute zunehmend besser fassbaren körperlichen Entsprechungen die Ursache für diese Erlebnisreaktion zu suchen. ! Dagegen käme es nach ihm – beispielsweise bei einem depressiven Syndrom im Rahmen eines Persönlichkeitsabbaus – gerade umgekehrt auf die Untersuchung der neurobiologischen Korrelate mit dem Ziel der Aufdeckung einer ursächlichen hirneigenen oder hirnbeteiligenden Erkrankung an.

Folgen von Krankheiten Für die abnormen Spielarten ist somit der pathologischanatomische Einteilungsgesichtspunkt irrelevant; sie entziehen sich von vornherein aus prinzipiellen Gründen dem nosologischen Programm. Demgegenüber bleibt diese Programmatik auf die Krankheitsfolgen anwendbar, aber nur in einer abgeschwächten Form. Das ist nun der zweite von K. Schneider neu in die klinische Systematik eingebrachte psychopathologische Gesichtspunkt. Wenn nämlich die körperlich begründbaren Psychosen, wie dies die großen Debatten um das nosologische Programm letztlich ergeben haben, »unspezifische Reaktionstypen« im Sinne v. a. von Bonhoeffer darstellen, dann kann ihre Einteilung nicht mehr nach den Grunderkrankungen vorgenommen werden. Sie muss vielmehr in einer eigenständigen psychologischen oder symptomatologischen Ordnung erfolgen und die Diagnostik muss dementsprechend immer zweispurig angelegt sein. Somatologische vs. psychologische Ordnung. In der so-

matologischen oder ätiologischen Ordnung werden die verschiedenen hirneigenen oder hirnbeteiligenden Grunderkrankungen voneinander differenziert. In der

psychologischen oder symptomatologischen Ordnung erfolgt unabhängig davon die Einteilung der psychopathologischen Folgen solcher Krankheiten oder Missbildungen. Akut vs. chronisch. Die Bewusstseinstrübung wird jetzt

als gemeinsames Merkmal der meisten der von Bonhoeffer beschriebenen »exogenen Reaktionstypen« zum zentralen Leitsyndrom der akuten körperlich begründbaren Psychosen aufgewertet. Persönlichkeitsabbau und Demenz werden als entsprechende Leitsyndrome der chronischen körperlich begründbaren Psychosyndrome voneinander abgegrenzt.

Zyklothymie und Schizophrenie Interessanterweise hat K. Schneider unter den Krankheitsfolgen in der psychologischen Ordnung auch Zyklothymie und Schizophrenie mit angeführt und diesen psychopathologischen Syndromen, wie ⊡ Abb. 16.2 zeigt, in der somatologischen Ordnung jeweils ein Fragezeichen zugeordnet. Die schon von Kraepelin »endogen« genannten Psychosen bekommen also in seiner Systematik zum ersten – und übrigens in der deutschsprachigen Tradition auch einzigen – Male keine eigene Position gegenüber den körperlich begründbaren Störungen eingeräumt. Kriterium der Verstehensgrenze. An dieser Handhabung

zeigt sich gleichfalls, wie konsequent K. Schneider bei der Umsetzung der Ergebnisse von K. Jaspers Methodenreflektion war. Denn die Hauptgründe für diese Zuordnung sah er nicht in der häufigen Erblichkeit oder den Bindungen an die Generationsvorgänge, auch nicht in den oft vorhandenen allgemeinen körperlichen Veränderungen oder dem unbestreitbaren Vorrang der somatischen Therapie. Neben den psychopathologischen Beobachtungen, dass bestimmte bei der Zyklothymie und der Schizophrenie vorkommende Symptome im normalen Seelenleben und seinen abnormen Variationen keine Analogie haben und diese Psychosen sich nur sehr selten an Erlebnisse anschließen, war es v. a. die durch sie bewirkte Unterbrechung in der Sinnkontinuität der Lebensentwicklung, die aus seiner Sicht für eine hirnorganische Begründung sprach. Er hielt sich somit letztlich an das Kriterium der Verstehensgrenze (Schneider 1973, S. 9), wenngleich im Falle gewisser paranoider Psychosen nicht ohne Anfechtung. Heuristisches Prinzip. Ihre Unverstehbarkeit grenzte

Zyklothymie und Schizophrenie genauso wie die Psychosen mit fassbarer Entsprechung in der somatologischen Ordnung von den abnormen Spielarten seelischen Wesens ab. Also mussten konsequenterweise auch sie als Krankheitsfolgen aufgefasst werden und zwar genau in dem von Jaspers angegebenen Sinne eines Postulats, einer Hypothese oder eines heuristischen Prinzips, das hier ein

16

382

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

Arbeitsfeld für die weitere Hirnforschung umreißt und den Versuch einer Auflösung der Fragezeichen in der somatologischen Ordnung zur Aufgabe macht. Im Übrigen sah K. Schneider auch von der klinischen Verlaufsbeobachtung her Übergänge zwischen abnormen Persönlichkeiten und Erlebnisreaktionen einerseits und den schizophrenen und zyklothymen Psychosen andererseits nicht als gegeben an, so dass ihm hier eine wirkliche Differenzialdiagnostik möglich schien. Dagegen verstand er die Grenzziehung zwischen Schizophrenie und Zyklothymie im Hinblick auf die klinisch vorkommenden »Zwischen-Fälle« lediglich als eine Differenzialtypologie.

16.2.3

Triadisches System der Psychiatrie

K. Schneider hat mit seiner klinischen Umsetzung der »Allgemeinen Psychopathologie« die klassifikatorischen Bemühungen der deutschsprachigen Psychiatrie im 20. Jahrhundert sicherlich wie kein anderer bestimmt. Seine auch in viele andere Sprachen übersetzte »Klinische Psychopathologie« ist bis zur 8. Auflage (1967) noch von ihm selbst herausgegeben worden. Danach übernahm sein Schüler G. Huber die Herausgeberschaft und führt sie bis heute fort. Von Huber (1994) stammt auch die in ⊡ Abb. 16.3 skizzierte Modifikation des Systems der klinischen Psychopathologie zum System der Psychiatrie.

Endogene Psychosen Darin erscheinen zum einen die endogenen Psychosen erneut als eigene Gruppe und die Systematik bekommt dadurch wieder eine triadische Konfiguration. Sie gelten

16

⊡ Abb. 16.3. Systemik der klinischen Psychiatrie. (Nach Huber 1994)

aber weiterhin als Folgen von Krankheiten; durch die eigene Positionierung wird nur der hypothetische Charakter dieser Annahme etwas stärker als nur durch die Fragezeichen in der somatologischen Ordnung betont.

Körperlich begründbare Psychosen Des Weiteren erscheinen jetzt unter den nach psychopathologisch-symptomatologischen Kriterien voneinander differenzierten körperlich begründbaren Psychosen 2 neue Leitsyndrome. Einmal handelt es sich um das den akuten Formen zuzurechnende, von Wieck (1977) konzipierte Durchgangssyndrom, auf das auch Schneider schon Bezug genommen hatte, ohne es jedoch in seine Systematik mit einzufügen. Zum zweiten wird bei den chronischen Formen jetzt von der Demenz und der organischen Persönlichkeitsveränderung noch das sog. pseudoneurasthenische Syndrom unterschieden.

Akut körperlich begründbare Psychosen Durchgangssyndrom. Mit Durchgangssyndromen waren, wie dies ⊡ Abb. 16.4 zeigt, solche Psychosen gemeint, die körperlich begründbar sind und vorübergehend auftreten, ohne dass sie jedoch das für die akuten und/oder reversiblen organisch bedingten psychischen Störungen wegweisende Merkmal der Bewusstseinstrübung erkennen lassen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass etwa die kognitiven Funktionen bei derartigen Psychosen unbeeinträchtigt blieben. Im Gegenteil sind hier psychometrisch (Wieck 1977) oder bei schweren Ausprägungsgraden auch klinisch explorativ fassbare Störungen der Auffassung, der Aufmerksamkeit und der Gedächtnisleistungen nach-

383 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

⊡ Abb. 16.4. Akute (reversible) körperlich begründbare Psychosen. (Nach Huber 1994)

weisbar. Sie stehen jedoch im klinischen Bild, zumal bei den affektiven, produktiven und halluzinatorischen Prägnanztypen oft so sehr im Hintergrund, dass Durchgangssyndrome mit solchen fakultativen Ausgestaltungen »endoform« oder »endogenomorph« wirken und dadurch Abgrenzungsschwierigkeiten von den entsprechenden »endogenen«, affektiven oder schizophrenen Psychosen hervorrufen können. Desorientiertheit weist immer dann, wenn nicht zugleich auch die Bewusstseinstrübung genannte Störung der Helligkeit des Bewusstseins oder Wachheit vorliegt, auf Störungen der Merkfähigkeit hin und wird bei der fakultativen Ausgestaltung zum »akuten Korsakow« noch durch Konfabulationen ergänzt. In der seltenen Ausgestaltung zum »orientierten Dämmerzustand« kann es bei nicht desorientierten, äußerlich geordnet wirkenden und auch zur Ausführung komplexer Handlungen fähigen Patienten zu persönlichkeitsfremden Verhaltensweisen bis hin zu Gewalt- oder Sexualverbrechen kommen, weil hier eine Einbuße an Steuerungs- und Besinnungsfähigkeit (Störring 1949) besteht. Auch in Bonhoeffers Aufstellung der »exogenen Reaktionstypen« waren ja im übrigen schon 2 psychopathologische Zustandsbilder ohne Bewusstseinstrübung enthalten (vgl. Übersicht oben), die »amnestischen Symptomenkomplexe« und die »hyperästhetisch-emotionellen Schwächezustände«, denen in Wiecks Prägnanztypologie die amnestischen und die pseudoneurasthenischen Durchgangssyndrome entsprachen. Durchgangs- vs. Trübungssymdrome. Das Verhältnis der

Durchgangs- zu den Trübungssyndromen hat man sich nach dieser traditionellen Einteilung im Hinblick auf die kognitive Beeinträchtigung als graduell und vom klinischen Verlauf her als einen fließenden Übergang vorzustellen.

Ob eine Störung der Vigilanz – von leichter Benommenheit bis zum Koma – als unübersehbarer Indikator für die körperliche Begründbarkeit zu den bei den Durchgangssyndromen auch zu findenden Störungen der Auffassung, der Aufmerksamkeit und der Gedächtnisleistungen hinzutritt oder nicht, wird als abhängig vom Ausmaß der hirnorganischen Schädigung angesehen. Entsprechend gilt von den Durchgangssyndromen dann auch, dass sie im klinischen Verlauf den Trübungssyndromen vorausgehen oder ihnen nachfolgen, je nachdem, ob das Ausmaß der hirnorganischen Funktionsstörungen in Zuoder Abnahme begriffen ist. Unter den qualitativ-produktiven Ausgestaltungen der Bewusstseinstrübung werden wiederum im Anschluss an Bonhoeffers Beschreibung der »unspezifischen exogenen Reaktionstypen« (s. Übersicht oben) v. a. die Syndrome der Verwirrtheit, des Delirs und des Dämmerzustands voneinander differenziert. Bezüglich der Zeitbegriffe sollen Möglichkeiten des Übergangs und der Kombination beachtet werden. Denn nach den in diese Einteilung eingegangenen klinischen Erfahrungen können auch akut aufgetretene körperlich begründbare Psychosen gelegentlich irreversibel bleiben oder umgekehrt chronisch verlaufende sich als reversibel erweisen.

Chronische körperlich begründbare Psychosen Auch die chronischen körperlich begründbaren Psychosyndrome werden in obligate Leit- oder Achsensyndrome und bloß fakultative prägnanztypische Ausgestaltungen differenziert. Die aus ⊡ Abb. 16.5 zu ersehende Charakterisierung der organischen Persönlichkeitsveränderung durch 3 unterschiedliche Vorzugstypen stammt von Schneider selbst. Pseudoneurasthenisches Syndrom. Huber hat dann im

Anschluss an Bonhoeffer der organischen Persönlichkeitsveränderung als dem mittleren und der Demenz als

16

384

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

⊡ Abb. 16.5. Chronische (irreversible) körperlich begründbare Psychosyndrome. (Nach Huber 1994)

16

dem schwersten noch das pseudoneurasthenische Syndrom als den leichtesten Ausprägungsgrad dieser organisch bedingten Abbausyndrome vorangestellt. Nach seiner Beobachtung manifestierten sich nämlich hirnorganische Abbauprozesse oft in Form genau solcher Beschwerdebilder, wie sie Bonhoeffer als »hyperästhetischemotionelle Schwächezustände« beschrieben hatte (s. Übersicht oben) und wie sie demgemäß auch unter den Durchgangssyndromen (⊡ Abb. 16.4) Berücksichtigung fanden, bevor die Symptomatik auf dem Wege über organische Persönlichkeitsveränderungen schließlich in das Vollbild einer Demenz übergeht. Die für diese Syndrome hier wie auch in der Prägnanztypologie der Durchgangssyndrome neu gewählte Bezeichnung soll anzeigen, dass das Erscheinungsbild weitgehend mit den neurasthenischen Symptomenkomplexen der Neurotiker übereinstimmen kann, aber gleichwohl körperlich begründbar ist. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sind hierbei oft in der klinischen und auch der testpsychologischen Untersuchung noch gar nicht objektivierbar und auch die Reizbarkeit erreicht noch nicht das Ausmaß, wie es dann insbesondere für den reizbar-explosibel-enthemmten Typus der organischen Persönlichkeitsveränderung typisch ist, sondern fällt allenfalls nahestehenden, mit dem Betroffenen gut Vertrauten auf. Der Beschwerdedruck durch diese noch weitgehend im Subjektiven verbleibenden affektiv-kognitiven Veränderungen kann jedoch schon ganz erheblich sein und zu sozialen Behinderungen führen.

Abnorme Varianten seelischen Wesens Abnorme Persönlichkeiten. Was weiter die abnormen Va-

riationen seelischen Lebens angeht, so ist insbesondere die dazu gehörige Diagnosegruppe der abnormen Persönlichkeiten von Schneider in subtiler Weise typologisch ausdifferenziert worden. Unter dem dabei verwandten Normbegriff wollte er nur die Durchschnittsnorm,

nicht aber irgendeine Wertnorm verstanden wissen. Von den vom Durchschnitt abweichenden Persönlichkeiten galten ihm nur diejenigen als psychopathisch, die unter ihrer Abnormität leiden oder unter deren Abnormität die Gesellschaft leidet. Die folgende Übersicht zeigt die Typologie Schneiders in einer durch Huber schematisierten und um einige Vorbeschreibungen von Kretschmer (1977) ergänzten Form.

Einzeltypen psychopathischer Persönlichkeiten I. Hyperthyme Persönlichkeiten II. Depressive Persönlichkeiten III. Selbstunsichere (sensitive und anankastische) Persönlichkeiten IV. Fanatische (und querulatorische) Persönlichkeiten V. Geltungsbedürftige (geltungssüchtige, »hysterische«) Persönlichkeiten VI. Stimmungslabile Persönlichkeiten VII. Explosible Persönlichkeiten VIII. Gemütsarme (gemütlose) Persönlichkeiten IX. Schizoide (und paranoide) Persönlichkeiten X. Willenlose Persönlichkeiten XI. Asthenische Persönlichkeiten

Abnorme Erlebnisreaktionen. Auch die Diagnosegruppe

der abnormen Erlebnisreaktionen wurde, wie dies die nun folgende Übersicht zeigt, breit typologisch ausdifferenziert, um möglichst allen bedeutsamen traditionellen Vorbeschreibungen Rechnung tragen zu können. Dabei flossen in die Typologie der neurotischen Entwicklungen auch die wichtigsten psychodynamisch-interpretativen Einteilungsgesichtspunkte der tiefenpsychologischen Schulen mit ein.

385 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

Schizophreniekonzept von Bleuler Abnorme Erlebnisreaktionen a) Unmittelbare Reaktionen auf Erlebnisse 1. Mehr übercharakterlich depressive, Schreck- und Angstreaktionen; pychogene Körperstörungen 2. Mehr charakterogen Wutreaktion; Eifersuchtswahn; paranoide Reaktionen; »sensitive Beziehungsreaktion«; andere innere Konfliktreaktionen; »hysterische Reaktionen«; »induzierte Reaktion« b) Einfache erlebnisreaktive Entwicklungen c) Neurotische Entwicklungen 1. Vorwiegend psychische Symptome Phobie; Angstneurose; »neurotische Depression«; »Zwangsneurose« 2. Psychische und somatische Symptome neurotisches psychovegetatives Erschöpfungssyndrom; »neurotische Depersonalisation«; »Anorexia mentalis« 3. Vorwiegend somatische Symptome Konversionsneurose (»Organneurose«, »Konversionshysterie«, psychosomatische Symptome); psychosomatische Krankheiten d) Zweckreaktionen (Tendenzreaktionen) Rentenwunsch-, Unfall-, Pensionsreaktionen; Haftreaktionen: Ganser-Syndrom, Puerilismus, Pseudodemenz

16.2.4

Alternative Systematisierungsversuche

Als Kraepelin Katatonie, Hebephrenie und »Dementia paranoides« zur »Dementia praecox« zusammenschloss, hob er diese neue mutmaßliche Krankheitseinheit damit zugleich vom manisch-depressiven Formenkreis ab und konstituierte so die bis heute mit seinem Namen verbunden gebliebene Dichotomie der endogenen Psychosen. Die Synthese des in der Folge Schizophrenie (Bleuler 1911) genannten Formenkreises hatte sich für ihn nur folgerichtig aus seiner erstmals so konsequent betriebenen Verlaufsbeobachtung ergeben. Denn danach schienen die 3 vorher für selbstständige Krankheitseinheiten gehaltenen Syndrome nicht nur im Verlauf fließend ineinander überzugehen, sondern auch alle in denselben defektuösen Ausgang einzumünden. Wurden also jetzt Verlauf und Ausgang mit als Einteilungsprinzip benutzt, konnte man nicht mehr zwischen Katatonie, Hebephrenie und »Dementia paranoides«, sondern nur noch zwischen der diesen 3 Syndromen scheinbar zugrunde liegenden Einheit der »Dementia praecox« und dem manisch-depressiven Formenkreis eine klassifikatorische Grenze ziehen.

Seither galten die Schizophrenien als Störungen, die eine ungünstige Prognose besitzen und nur in Ausnahmefällen ausheilen, und die manisch-depressiven Erkrankungen umgekehrt als Störungen, die prognostisch günstig sind und bei denen es nur ausnahmsweise einmal nicht zur Heilung kommt. Bleuler hat in der Folge den ungünstigen Ausgang nicht mehr so stark betont und die Gruppe der Schizophrenien mehr theoriegeleitet durch eine gemeinsame assoziationspsychologische Grundstruktur definiert (Bleuler 1911). Dadurch verschob sich in seinem Schizophreniekonzept die dichotomische Grenze; der schizophrene Formenkreis wurde weiter und der manisch-depressive enger als in Kraepelins Ursprungskonzept gefasst.

Schizophreniekonzept von Schneider Schneider schließlich orientierte sich bei seiner Schizophreniedefinition schon ganz modern an dem pragmatischen Ziel der zuverlässigen Erfass- und Verwendbarkeit der Kriterien. Nach diesem Gesichtspunkt stellte er eine Rangordnung auf und unterschied Symptome mit erstrangiger von solchen mit zweitrangiger und Ausdruckssymptomen mit nur geringer Brauchbarkeit für die Diagnosestellung:  Die Symptome ersten Ranges sollten jeweils allein für die Annahme einer schizophrenen Störung ausreichend sein.  Die Symptome zweiten Ranges und die Ausdruckssymptome schienen ihm nur verwertbar, wenn auch der »klinische Gesamtzusammenhang« (Schneider 1973, S. 136) in dieselbe Richtung wies. Um dies beurteilen zu können, mussten neben allen anderen relevanten klinischen Merkmalen natürlich auch Verlauf und Ausgang mit berücksichtigt werden. Aber Kraepelins Ausgangskriterium spielte damit nur noch eine untergeordnete Rolle. Wenn Symptome ersten Ranges vorlagen, konnte der Verlauf durchaus auch einmal phasisch und der Ausgang defektfrei sein. Das hinderte dann nicht daran, die jeweilige Störung als Schizophrenie anzusprechen. So ergab sich auch aus Schneiders Definition ein breiter Einschlussbereich für die Diagnosegruppe der Schizophrenien und ein entsprechend enger für die der Zyklothymien. Wie groß jedoch die Ausdehnung des Schizophreniebegriffs im Vergleich zum ursprünglichen »Dementia-praecox«-Konzept schließlich auch war, die Dichotomie selber blieb dabei gleichwohl anerkannt. Schneider räumte zwar ein, dass es auch wirkliche »Zwischen-Fälle« gäbe, bei denen sich die Differenzialtypologie Schizophrenie oder Zyklothymie nicht entscheiden ließe. Er hielt sie aber für selten und sah darin keinen Grund, in das Gesamtfeld der »endogenen« Psychosen noch weitere klassifikatorische Grenzen einzuziehen.

16

386

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

Schizophreniekonzept von Wernicke, Kleist und Leonhard Bei dem sich auch hier wieder zeigenden Fortbestand von Kraepelins Grundpositionen in der psychopathologisch revidierten klinischen Systematik wundert es nicht, dass die wichtigsten alternativen Klassifikationsversuche im deutschen Sprachraum von seinem großen Gegenspieler Wernicke ausgegangen sind. Dessen schon vor der »Dementia praecox«-Konzeption entstandene Beschreibungen besonderer klinischer Bilder wurden nämlich von seinem Schüler Kleist mitsamt den darauf bezogenen Hirnlokalisationstheoremen aufgenommen, zu einer »Gliederung der neuropsychischen Erkrankungen« (1937) ausgearbeitet und später in eine vereinfachte Diagnosetabelle (1953) umgesetzt. Darin findet man beispielsweise systematische und unsystematische Schizophrenien mit atrophisierenden Systemerkrankungen und metabolischen Störungen wie der amaurotischen Idiotie zu einer Gruppe der fortschreitenden neurogenen Erkrankungen oder Abbaukrankheiten zusammengefasst. Als maßgebliches Einteilungsprinzip fungierten so, wie das Wernicke vorgegeben und gegen Kraepelins nosologisches Programm ausgespielt hatte, Unterschiede in der Hirnlokalisation. Sie mussten aber damals bei den meisten psychischen Störungen rein hypothetisch unterstellt werden und verliehen dadurch Kleists Einteilung einen theoretisch-spekulativen Charakter, der selbst den neuropsychiatrisch orientierten Zeitgenossen zu weitgehend schien.

Aufteilung der endogenen Psychosen Von solcher Theorielastigkeit hat aber der Kleist-Schüler Leonhard diese Entwicklungslinie der psychiatrischen Klassifikation in der Folge befreit und nun in der aus der folgenden Übersicht zu ersehenden »Aufteilung der endogenen Psychosen« (1957) interessanterweise wieder Kraepelins Hauptargument für die ursprüngliche Syntheseleistung, nämlich den defektuösen Ausgang, zum maßgeblichen Orientierungspunkt gemacht. Systematische Schizophrenien. Als Schizophrenien im

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engeren Sinne haben nämlich nach Leonhard eigentlich nur diejenigen Erkrankungsformen zu gelten, die schleichend-progredient verlaufen und zu Defekten führen. Sie erscheinen in seiner Aufteilung dementsprechend wie vorher schon bei Kleist unter dem Begriff der systematischen Schizophrenien.

Aufteilung der endogenen Psychosen nach Leonhard I.

Die phasischen Psychosen 1. Manisch-depressive Krankheit 2. reine Melancholie und reine Manie A. reine Melancholie B. reine Manie 3. reine Depression und reine Euphorien A. reine Depression – gehetzte Depression – hypochondrische Depression – selbstquälerische Depression – argwöhnische Depression – teilnahmsarme Depression; B. reine Euphorien – unproduktive Euphorie – hypochondrische Euphorie – schwärmerische Euphorie – konfabulatorische Euphorie – teilnahmsarme Euphorie II. Die zykloiden Psychosen 1. Angst-Glücks-Psychose 2. erregt-gehemmte Verwirrtheit 3. hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychose III. Die unsystematischen Schizophrenien 1. affektvolle Paraphrenie 2. Schizophasie 3. periodische Katatonie IV. Die systematischen Schizophrenien 1. einfach-systematische Schizophrenien A. katatone Formen – parakinetische Katatonie – manirierte Katatonie – proskinetische Katatonie – negativistische Katatonie – sprechbereite Katatonie – sprechträge Katatonie B. hebephrene Formen – läppische Hebephrenie – verschrobene Hebephrenie – flache Hebephrenie – autistische Hebephrenie C. paranoide Formen – hypochondrische Paraphrenie – phonemische Paraphrenie – inkohärente Paraphrenie – phantastische Paraphrenie – konfabulatorische Paraphrenie – expansive Paraphrenie 2. kombiniert-systematische Schizophrenien A. kombiniert-systematische Katatonien B. kombiniert-systematische Hebephrenien C. kombiniert-systematische Paraphrenien

387 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

Unsystematische Schizophrenien. Schon für die von die-

sen unterschiedenen, in dieser Traditionslinie als »unsystematische« Schizophrenien bezeichneten Störungsbilder hat er betont, dass sie eigentlich ihrem Wesen nach den phasischen Psychosen näher stünden. Sie münden zwar auch in einen defektuösen Ausgang ein und werden deshalb weiter unter dem Begriff der Schizophrenie geführt, verlaufen aber remittierend oder sogar klar periodisch. Zykloide Pschosen. Erst recht soll dies dann für die

»zykloid« genannten Psychosen gelten, die man nach Leonhard auch direkt zu den phasischen Psychosen rechnen könnte (Leonhard 1957, S. 120). Denn sie führen nun in der Tat aus seiner Sicht niemals zu Defekten und verlaufen zudem genauso bipolar wie die manisch-depressive Erkrankung, so dass nur ihre besondere affektive oder kognitive oder psychomotorische Akzentuierung und insgesamt die Vielgestaltigkeit als Unterscheidungsmerkmal verbleiben. Schizoaffektive Psychose. In der anglo-amerikanischen

Psychiatrie wurde von Kasanin (1933) der Begriff der schizoaffektiven Psychose geprägt. Für die damit gemeinten Erkrankungsformen sollten nach seiner ursprünglichen Definition  die gleichzeitige Manifestation von schizophrenen und schwerwiegenden depressiven oder manischen Symptomen mit plötzlichem Beginn nach vorher durchgemachter Konfliktsituation und  das vorwiegend jugendliche Alter der Betroffenen sowie  ihre prämorbid unauffällige Persönlichkeit und ihre Abstammung aus günstigen sozialen Verhältnissen bezeichnend sein. Auch hinter dieser Konzeption stand letztlich wieder Kraepelins Ausgangskriterium. Kasanin glaubte nämlich, derartige Störungen deshalb von den Schizophrenien abgrenzen zu müssen, weil sie nach meist nur kurzem Verlauf immer zu einer Vollremission zu führen schienen. Auch während der akuten Krankheitsphase war bei den von ihm beobachteten Fällen mit einer solchen Störung für den Untersucher nie der Eindruck einer defektuösen Veränderung entstanden. Die durchweg erhaltene Kommunikationsfähigkeit schien sich ihm sogar für die Prognose des günstigen Ausgangs verwerten zu lassen. Schizophrenieforme und reaktive Psychosen. Auch in der skandinavischen Psychiatrie gab es interessanterweise eine vergleichbare Entwicklungslinie. Hier fasste zuerst Langfeldt (1937) Störungen mit psychoreaktiver Auslösung, akutem Beginn und gleichzeitiger Manifestation von schizophrenen und depressiven oder manischen Symptomen unter dem Begriff der schizophreniformen

Psychosen zusammen. In der Folge ist das Merkmal der psychoreaktiven Auslösung aus dieser Definition wieder herausgelöst und stattdessen in das Konzept der reaktiven Psychosen eingefügt worden, für das synonym auch die Begriffe psychogene, konstitutionelle oder atypische Psychose Verwendung fanden (Strömgren 1989). Bei den damit gemeinten Störungen handelte es sich nicht um »Mischpsychosen« mit Symptomen beider Formenkreise, sondern um stilreine schizophrene Psychosen, nur mit akutem Beginn und psychoreaktiver oder somatischer Auslösung. Dass aber auch sie wie die schizophreniformen Psychosen im skandinavischen Begriffssinn von den Schizophrenien abgehoben wurden, hatte wieder denselben Grund. Beide Störungsgruppen schienen nämlich prognostisch günstig zu sein und erfüllten damit nicht das Kriterium eines defektuösen Ausgangs in »eigenartige Schwächezustände«, Kraepelins entscheidendes Definitionsmerkmal für die Schizophrenien.

Einengung des Schizophreniebegriffs Die wichtigsten alternativen Klassifikationsversuche laufen also alle auf die Separierung eines intermediären Bereichs zwischen dem schizophrenen und dem zyklothymen Formenkreis hinaus. Dabei dient merkwürdigerweise gerade das Ausgangskriterium als Rechtfertigungsgrundlage, mit dem Kraepelin seine Dichotomie begründet hatte. Es wird so zugespitzt und stark betont, dass es zu einer Einengung des Schizophreniebegriffs nicht nur gegenüber den Ansätzen von Bleuler und Schneider, sondern auch gegenüber dem Ursprungskonzept der »Dementia praecox« führt. Folgerichtig reicht so die alte Dichotomie nicht mehr aus, und es müssen zwischen den enger gefassten Polen der Schizophrenie und der Zyklothymie noch andere Formen endogener Psychosen Berücksichtigung finden.

Weitere Entwicklung In der weiteren Entwicklung hat beispielsweise Perris (1986) an Leonhards Aufteilung angeknüpft und seine Definition der zykloiden Psychosen, allerdings unter nicht unerheblicher Ausweitung des Begriffs, zu operationalisieren versucht. In der deutschen Psychiatrie ist heute v. a. die Arbeitsgruppe um Beckmann (Franzek u. Beckmann 1996) um eine biologische Validierung von Leonhards Diagnosegruppen bemüht. Sowohl der Begriff der zykloiden Psychosen als auch Kasanins Definition der schizoaffektiven Psychosen weisen Berührungspunkte mit dem in der französischen Psychiatrie nach wie vor aktuellen Konzept der »bouffés delirantes« auf (Perris 1986; Pichot 1986). In der anglo-amerikanischen Weiterentwicklung ist aber von den von Kasanin angegebenen Definitionsmerkmalen eigentlich nur noch die gleichzeitige Manifestation von schizophrenen und depressiven oder manischen Symptomen übrig geblieben und immer wieder unter-

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388

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

schiedlich operationalisiert worden. Insbesondere in den 1980er Jahren hat man die Fragen, ob ein »schizoaffektiver Zwischenbereich« (Janzarik 1980) separiert werden sollte, welche einzelnen Störungsformen darin zu unterscheiden und welche von ihnen als selbständig oder als mehr dem schizophrenen oder dem manisch-depressiven Formenkreis zugehörig anzusehen wären, wieder international und auch in Deutschland (Marneros et al. 1991) breit diskutiert.

Aktuelle Klassifikationssysteme Ein Blick auf die modernen aktuellen Klassifikationssysteme zeigt jedoch, dass sich die alternativen Einteilungsversuche letztlich doch nicht gegen Kraepelins Dichotomie durchsetzen konnten. Sowohl in der ICD-10 (WHO 1991) als auch im DSM-IV (APA 1994) gibt es zwar eine Diagnosekategorie für schizoaffektive Störungen. Sie bleibt aber entgegen den traditionellen Separierungsabsichten mit den schizophrenen Störungen in der Großgruppe eines Kapitels zusammengeschlossen. Des Weiteren finden sich in der ICD-10 mit der »akuten polymorphen psychotischen Störung«, den »anderen akuten vorwiegend wahnhaften« und den »anderen vorübergehenden psychotischen Störungen« auch Kategorien, in die man »zykloide Psychosen«, Bilder im Sinne der »bouffés delirantes« oder »reaktive Psychosen« einordnen könnte. Sie stellen aber nicht mehr als ein vergleichsweise undifferenziertes kriteriologisches Sammelbecken zur Aufnahme der in den verschiedenen nationalen Traditionen berücksichtigten Sonderformen dar und werden zudem gleichfalls mit den schizophrenen Störungen zusammengefasst.

16.2.5

Pragmatische Diagnoseschemata

Schema findet man die psychischen Störungen in insgesamt 21 Gruppen eingeteilt. Es handelt sich bei dieser Gruppierung um nichts anderes als eine Vereinfachung von Kraepelins Systematik für die praktischen Zwecke der damaligen Reichsstatistik. Auch K. Schneider hat sich damit 1932, noch vor der offiziellen Annahme, auseinandergesetzt, hinsichtlich der reaktiven Depression sowie paranoider und depressiver Bilder mit Präsenium noch einige dann auch berücksichtigte Verbesserungsvorschläge mit eingebracht und das Schema im ganzen nach praktischen Gesichtspunkten als brauchbar befunden (Schneider 1932). Diese Einschätzung wurde offenbar von vielen geteilt und führte dazu, dass man die Diagnosetabelle in Westdeutschland auch nach dem Zweiten Weltkrieg noch bis in die 1970er Jahre hinein benutzte.

Diagnoseschemata anderer Länder Dem Würzburger Schema und seiner Prägung durch Kraepelins Systematik standen auch die in Japan, in Spanien, in der Schweiz, in der Türkei und in den Niederlanden verwandten Diagnosetabellen und -karteien nahe (Meyer 1961). Dagegen zeichneten sich die offiziellen Diagnoseschemata in der UdSSR durch eine weitergehende Differenzierung der Schizophrenien, in Italien durch eine differenziertere Unterteilung der körperlich begründbaren Psychosen, in Frankreich gemäß der eigenen nationalen Tradition durch eine subtilere Unterteilung der chronischen Wahnsyndrome und ihre vollständige Separierung von den Schizophrenien und in Dänemark, Norwegen und Schweden durch die besondere Orientierung an dem schon charakterisierten Konzept der reaktiven Psychosen aus.

Internationale Klassifikation

16

Für alle bisher dargestellten traditionellen Klassifikationsbemühungen war es bezeichnend, dass sie das psychiatrische Fachwissen insgesamt in einer dem jeweiligen methodologischen Entwicklungsstand möglichst adäquaten Weise ordnen wollten. Dagegen sind die Umsetzungsversuche der wissenschaftlichen Systematik in Diagnoseschemata oder Diagnosetabellen meist pragmatisch den Zwecken der statistischen Datengewinnung für Gesundheitsbehörden oder einzelne Institutionen gefolgt.

In Finnland, Griechenland, Großbritannien, Irland, Jugoslawien, Portugal und Ungarn sowie an einzelnen psychiatrischen Krankenanstalten in Holland, Schweden und Peru wurde in der gleichen Zeit schon die Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen der WHO benutzt. Deren 6. Ausgabe aus dem Jahre 1948, die noch stark durch ein nationales pragmatisches Begriffssystem, nämlich das der »Veterans Administration« in den USA geprägt war, enthielt erstmals ein Kapitel über psychische Störungen.

Würzburger Schema

DSM und ICD-6. Auch die erste Ausgabe des amerikani-

So wurde beispielsweise in Deutschland durch eine Kommission unter dem Vorsitz von Wilmanns (1930) eine Diagnosetabelle zur Statistik der Geisteskrankheiten erarbeitet, ab 1930 in einer Reihe von Anstalten und Kliniken erprobt und 1933 bei der Jahresversammlung des Deutschen Vereins für Psychiatrie in Würzburg zur allgemeinen Verwendung empfohlen. In diesem sog. Würzburger

schen DSM aus dem Jahre 1952 stellte eigentlich nur eine Variante der ICD-6 dar, deren einzige Besonderheit in der durchgängigen Verwendung des Begriffs »Reaktion« bestand. Darin zeigte sich der große Einfluss des emigrierten Schweizer Psychiaters Adolf Meyer auf den damals verantwortlichen APA-Ausschuss für Nomenklatur und Statistik. Nach dessen psychobiologischer Konzeption

389 16.2 · Der bisherige Annäherungsprozess an die Idee der natürlichen Einteilung

hatte man nämlich in jeder psychischen Störung immer die Reaktion eines Individuums auf psychische, soziale und biologische Faktoren zu sehen (Meyer 1908). DSM-II und ICD-7. Sowohl ICD-6 als auch die damit noch

weitgehend übereinstimmende ICD-7 und genauso auch das DSM-II, aus dem der Begriff Reaktion wieder entfernt worden war, stießen aber in vielen Ländern auch auf Ablehnung. Man vermisste beispielsweise die triadische Einteilung, die in allen damaligen nationalen Diagnoseschemata, mit Ausnahme des französischen, gebräuchlich war oder beanstandete terminologische Unstimmigkeiten sowie Mängel in der Gliederung und in der praktischen Handhabbarkeit (Meyer 1961). Arbeitsgruppe um Stengel. Teilweise aufgrund dieser

mangelnden Akzeptanz beauftragte die WHO den britischen Psychiater Stengel mit einer umfassenden Bestandsaufnahme, aus der als wichtigstes Ergebnis hervorgehen sollte, welche Anforderungen an eine wirklich international in allen Ländern verwendbare Klassifikation psychischer Störungen zu stellen wären. ! Die von ihm und seiner Arbeitsgruppe daraufhin durchgeführte und mit ihren wichtigsten Ergebnissen 1959 veröffentlichte Studie gilt heute zu Recht als ein Meilenstein in der Entwicklung. Denn darin wurde das vorgegebene Ziel in der Tat erreicht und insbesondere unmissverständlich herausgestellt, dass sich eine Klassifikation nur dann über unterschiedliche Institutionen und Länder hinweg in konsistenter und reproduzierbarer Weise anwenden lässt, wenn die Diagnosekriterien klar gefasst und mit allen ihren einzelnen Kriterien explizit dargestellt sind (Stengel 1959). DSM-III. Bei der Entwicklung von ICD-8 und auch noch

der von ICD-9 folgte man diesen Empfehlungen vorerst nur im geringen Maße, aber im DSM-III wurden sie dann umso entschiedener umgesetzt. So entstand das erste, nach dem einleitend angegebenen Kriterium modern zu nennende Klassifikationssystem mit operationalisierten Diagnosedefinitionen, einem multiaxialen Aufbau und einer insgesamt deskriptiven Ausrichtung, die Neutralität gegenüber den unterschiedlichen Theorien zur Ätiologie zu wahren versucht.

16.2.6

Verhältnis zur modernen Klassifikation

Die Globalisierungbestrebungen der WHO und der APA, nach denen alle Psychiater weltweit auf die Benutzung der modernen Klassifikationssysteme verpflichtet werden sollen, treffen auch heute durchaus noch auf Vorbehalte. Sie sind zwar längst nicht mehr so verbreitet wie noch in

den 1960er und 1970er Jahren, als man an ICD-6 und -7 noch zahlreiche Unzulänglichkeiten auszusetzen hatte. ICD-8 und v. a. ICD-9 waren schon eher für eine Internationalisierung geeignet und wurden dementsprechend auch leichter akzeptiert. Nachdem aber die erstmals im DSM-III verwirklichten methodologischen Neuerungen nun auch in der ICD-10 teilweise Eingang gefunden haben und zudem im DSM-III-R und DSM-IV noch konsequenter umgesetzt worden sind, erscheinen diese Systeme als vergleichsweise neuartig und darum in manchen Augen auch als ein Bruch mit der Tradition. So werden beispielsweise in der ICD-10 die psychischen Störungen nicht mehr wie in den meisten traditionellen Klassifikationssystemen seit Kraepelins erstmaliger Anwendung des nosologischen Programms in 3 große Hauptgruppen, sondern in 9 zweistellige Diagnosekategorien eingeteilt (WHO 1991). Auch die DSM-IV-Einteilung scheint sich auf den ersten Blick weit von der traditionellen triadischen Hauptgruppendifferenzierung entfernt zu haben (APA 1994). Multiaxialer Aufbau. Nach diesem System werden die her-

kömmlich als Neurosen angesprochenen psychischen Veränderungen bei der multiaxialen Beurteilung den von K. Schneider als Krankheitsfolgen aufgefassten Störungen beiseite gestellt (Achse I). Die Persönlichkeitsstörungen und die geistige Behinderung, also die anderen traditionell den abnormen Spielarten seelischen Wesens zugerechneten Störungen (Achse II), sowie die früher in der somatologischen Ordnung voneinander differenzierten medizinischen Krankheitsfaktoren (Achse III) werden jeweils auf einer anderen Achse erfasst.

Weitere Begriffsänderungen Im DSM-IV kommt der Terminus »organisch bedingte psychische Störungen«, die Nachfolgebezeichnung für den Begriff der exogenen Psychosen, unter dem man traditionell immer die erste der 3 Hauptgruppen gefasst hatte, gar nicht mehr vor. Durch seine Verwendung wäre nach Meinung der Autoren weiterhin die Annahme nahegelegt worden, dass »nichtorganische« oder »funktionelle« Störungen keine organischen Grundlagen besitzen könnten; diese fälschliche Implikation wollten sie angesichts des neurobiologischen Wissenszuwachses vermieden sehen (APA 1994). Mit diesem Verzicht auf den Terminus »organisch bedingte psychische Störungen« als Hauptgruppenbezeichnung hängt eine weitere Neuerung im DSM-System zusammen. In der 4. Ausgabe werden erstmals auch die in der deutschen Tradition Durchgangssyndrome genannten, durch einen medizinischen Krankheitsfaktor bedingten oder durch eine Substanz induzierten psychopathologischen Bilder mit den entsprechenden, erscheinungsbildlich gleichartigen »primären« Störungen zusammengefasst. So findet man beispielsweise jetzt die

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Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

endogenomorphen schizophrenieähnlichen Durchgangssyndrome als »psychotische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors« oder »substanzinduzierte psychotische Störungen« im Kapitel »Schizophrenie und andere psychotische Störungen«. Dadurch wird der syndromale Charakter der psychotischen oder auch affektiven Störungen als gemeinsame pathogenetische Endstrecke möglicher unterschiedlicher biologischer Ursachenfaktoren noch stärker als in der Tradition betont. Auf der anderen Seite ist aber in den modernen Klassifikationssystemen auch eine gegenläufige Tendenz zu erkennen. Die frühere Trennung zwischen somatologischer und psychologischer Ordnung, mit der K. Schneider der ätiologischen Unspezifität der psychoorganischen Störung Rechnung tragen wollte, wird partiell aufgehoben. So werden beispielsweise in der ICD-10 so viele ätiologisch spezifizierte Demenzformen wie möglich aufgeführt und von der Demenz als ätiologisch unspezifischem psychopathologischen Syndrom unterschieden; im DSMIV kommt das generelle Demenzsyndrom gar nicht mehr als eigene Diagnoseeinheit vor. Des Weiteren wird nur folgerichtig auch der alte Begriff der »Endogenität« nicht mehr verwandt, der in den traditionellen Klassifikationssystemen zur Bezeichnung der zweiten Hauptgruppe diente. Somit sucht man also sowohl die »exogenen« als auch die »endogenen« Psychosen und darüber hinaus auch die »abnormen Spielarten seelischen Wesens« als in sich zusammenhängend gedachte Hauptgruppe vergebens. Neben vielen anderen Unterschieden, kann v. a. diese Veränderung den Eindruck hervorrufen, die Kontinuität zwischen traditioneller und moderner Klassifikation sei weitgehend unterbrochen.

Tradition als Grundlage der Veränderungen

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Genau das Gegenteil ist jedoch der Fall. Die so neuartig wirkenden Veränderungen entstanden gerade deshalb, weil man in den verantwortlichen Kommissionen der Tradition – und insbesondere der aus dem Ursprungsland der psychiatrischen Klassifikation stammenden deutschsprachigen – weitgehend treu geblieben ist. Schon Kraepelin hatte 1904 anlässlich seiner Beobachtungen in der Anstalt Buitenzorg auf Java beklagt, dass die Voraussetzungen für eine vergleichende Psychiatrie noch nicht geschaffen seien. Auch Jaspers sah in der Entwicklung einer landes- und weltweit einheitlich verwendbaren Terminologie eine wichtige Zukunftsaufgabe, die er allerdings zu seiner Zeit noch nicht für erfüllbar hielt. Beiden war klar, dass sich eine natürliche Einteilung der seelischen Störungen nur verwirklichen lassen würde, wenn sich die Forschung eines jeden Landes an der Suche nach den wirklichen Grenzen beteiligen könnte. Denn natürliche Grenzen müssen als solche weltweit in derselben Weise nachweisbar sein. Daher kann nur ein Suchprozess auf internationaler Ebene letztlich zu Ergebnissen führen,

anhand derer sich entscheiden lässt, ob es solche Grenzen tatsächlich gibt.

Operationalisierung der Diagnosedefinitionen Mit dieser Operationalisierung sind in den modernen Klassifikationssystemen gemäß den von Stengel gestellten Forderungen erstmals die Voraussetzungen für eine reliable Verwendung über Landesgrenzen hinweg geschaffen worden. Damit sind die Bemühungen um die Beantwortung der Frage, ob sich die klinische Einteilung nach Erscheinungsbild, Verlauf und Ausgang durch hirnorganische und ätiologische Befunde validieren lässt, in ein neues Stadium eingetreten. Programmatische Leitidee bleibt dabei jedoch Kraepelins Grundanschauung, dass es nämlich für diesen Validierungsprozess einen Zielpunkt gibt, in dem das klinische Einteilungsprinzip mit dem hirnanatomischen und dem ätiologischen zusammenfällt. Explikation herkömmlicher Diagnosebegriffe. Mit Ope-

rationalisierung ist im Übrigen nur die Explikation der in den herkömmlichen Diagnosebegriffen enthaltenen Einzelelemente gemeint. Deshalb stellen die modernen Diagnosekriterien auch nichts anderes als eine Auflistung und Gewichtung eben dieser Merkmale dar. Folgerichtig findet sich zu fast jedem der in der traditionellen Systematik aufgeführten Syndrome in den modernen Diagnosesystemen eine mehr oder weniger genaue Entsprechung, wenn auch nicht selten unter anderer Bezeichnung und in anderer Gruppenzuordnung. Das gilt selbst von einer auf die deutsche Tradition beschränkt gebliebenen Konzeption wie der der »Durchgangssyndrome«. Jede der in der traditionellen Prägnanztypologie voneinander differenzierten Formen (⊡ Abb. 16.4) erscheint wieder in der ICD-10 und im DSMV-IV, obwohl der Begriff der »Durchgangssyndrome« selbst darin keine Verwendung findet. Von der Sache her sind die modernen Diagnosekategorien nahezu durchweg durch die traditionellen Klassifikationssysteme vorgegeben worden. Das trifft beispielsweise auch für eine so zentrale Kategorie wie die der schizophrenen Störungen zu. Die hierfür in der ICD-10 und im DSM-IV angegebenen Diagnosekriterien explizieren und formalisieren in durchaus überzeugender Weise nur K. Schneiders symptomatologische Rangeinteilung und fügen ihr noch wichtige Gesichtspunkte aus E. Bleulers Schizophrenielehre und Kraepelins ursprünglichem Dementia-praecox-Konzept hinzu. Man mag auf den ersten Blick die triadische Grundeinteilung und manche nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr verwandte ehemalige Grundbegriffe wie den der »Psychose«, der »Neurose« oder der »Endogenität« in den modernen Klassifikationssystemen vermissen. Wer aber bei näherer Betrachtung die Gründe für solche Veränderungen zur Kenntnis nimmt, wird darin keinen Traditionsbruch mehr sehen.

391 Literatur

Deskriptiver Ansatz Schon Kraepelin hatte seine klinischen Einteilungseinheiten vorerst nur als »brauchbare Begriffe« aufgefasst und damit gerechnet, dass sie im Zuge des Validierungsprozesses möglicherweise wieder aufgegeben werden müssten. Von Jaspers stammt die Warnung davor, dass »statt der Idee« der Krankheitseinheit »der Schein der erreichten Idee gegeben«, nämlich die jeweilige Einteilung – und damit auch die in »exogene«, »endogene Psychosen« und »Neurosen« – bereits als validiert angesehen wird (Jaspers 1973, S. 477). Wenn also die Autoren der modernen Klassifikationssysteme einen deskripten Ansatz verwirklichen und theorielastige Begriffe der Tradition vermieden wissen wollen, bewegen sie sich damit auf der von Kraepelin vorgegebenen und von Jaspers bestätigten Entwicklungslinie. Deshalb erscheint auch ihre Warnung vor einer vorschnellen Gleichsetzung der durch definitorische Operationalisierung verbesserten Reliabilität mit schon erreichter Validität nur konsequent. Danach stellen auch die modernen Diagnosekategorien nur brauchbare Begriffe dar, bei denen das bisher durch Literatursichtung, Reanalyse der vorhandenen Datensätze und Feldstudien gewonnene Beweismaterial für ihre mögliche Gültigkeit immerhin konsequente Validitätsprüfungen gerechtfertigt erscheinen lässt (Kendell 1978; APA 1994).

Fazit Ob sich dabei am Ende die traditionelle Leitidee der natürlichen Einteilung als richtig und somit das medizinische Validierungsparadigma als angemessen herausstellen wird, bleibt weiterhin offen. Man kann vorerst nur feststellen, dass die Chancen für eine endgültige Beantwortung dieser nunmehr schon fast eineinhalb Jahrhunderte alten Frage durch die Modernisierung der psychiatrischen Klassifikationssysteme in der Tat entscheidend verbessert worden sind.

Literatur American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn (DSM-III). American Psychiatric Press, Washington American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn revised (DSM-III-R). American Psychiatric Press, Washington American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn (DSM-IV). American Psychiatric Press, Washington Berrios GE, Beer D (1992) Unitary psychosis in english speaking psychiatry: a conceptual history. In: Mundt C, Saß H (Hrsg) Für und wider die Einheitspsychose. Thieme, Stuttgart, S 12–21

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16

392

Kapitel 16 · Traditionelle Klassifikationssysteme

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16

17 17 Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme H. J. Freyberger

17.1 17.2

Einleitung

– 394

Prinzipien der operationalisierten Diagnostik – 394 17.2.1 Deskriptiver diagnostischer Ansatz – 394 17.2.2 Das Komorbiditätsprinzip – 398 17.2.3 Multiaxiale Diagnostik – 400

17.3 Der diagnostische Prozess – 402 17.3.1 Ausbildung und Training – 402 17.3.2 Weitere Fehlerquellen im diagnostischen Prozess – 403 17.3.3 Instrumente – 403 Literatur

– 407

> > Hauptprinzipien der operationalisierten Diagnostik sind zum einen der deskriptive diagnostische Ansatz mit genau festgelegten psychopathologischen Kriterien, Ausschlusskriterien und Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln, zum anderen das Komorbiditätsprinzip und die multiaxiale Diagnostik. Durch diese Operationalisierung konnte v. a. die Interraterreliabilität verschiedener Studien entscheidend verbessert werden. Durch das Komorbiditätsprinzip und die multiaxiale Diagnostik ist es möglich, die Komplexität der klinischen Bedingungen eines Patienten besser abzubilden, z. B. gleichzeitig psychische und körperliche Erkrankungen sowie psychosoziale Belastungsfaktoren.

394

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

17.1

Einleitung

In den vergangenen Jahren hat die Klassifikation psychischer Störungen in der klinischen Praxis und in der Forschung wieder an Relevanz gewonnen, nachdem sie aus methodischen und inhaltlichen Gründen über Jahre hinweg umstritten war. Ausgangspunkt der methodischen Kritik bildeten dabei Studien zur Anwendungsübereinstimmung (Interraterreliabilität) aus den 1960er und 1970er Jahren (zusammenfassend Stieglitz u. Freyberger 2002). In diesen Studien konnte gezeigt werden, dass v. a. für die affektiven, die neurotischen und die Persönlichkeitsstörungen die zwischen unabhängigen Diagnostikern erreichte Übereinstimmung in einem völlig unzureichenden Bereich lag.

17.2

Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

Unzureichende Reliabilität. Von Spitzer u. Fleiss (1974),

17.2.1

Deskriptiver diagnostischer Ansatz

die die bis dahin veröffentlichten Untersuchungen zusammenfassten, wurde die unzureichende Reliabilität im Wesentlichen auf 2 Faktoren zurückgeführt:  Die sog. Beurteilungsvarianz, d. h. die diagnostische Varianz, die durch unterschiedliche Urteile und Bewertungen über Vorhandensein und Relevanz der vorliegenden Symptome bzw. diagnostischen Merkmale durch verschiedene Untersucher zustande kommt.  Die sog. Kriterienvarianz, d. h. die diagnostische Varianz, die durch die Verwendung unterschiedlicher diagnostischer Kriterien für die Diagnose derselben Störung durch verschiedene Untersucher verursacht wird.

Der Begriff der operationalen Definition geht auf den Engländer Bridgeman zurück, der diesen bereits in den 20er Jahren verwendete. Heute wird unter dem Begriff der operationalisierten psychiatrischen Diagnostik in der Psychiatrie ein Vorgehen zusammengefasst, bei dem psychische Störungen definiert werden durch  die explizite Vorgabe psychopathologischer Kriterien (Ein- und Ausschlusskriterien), die durch bestimmte Anforderungen an ihr zeitliches Bestehen und den sich ergebenen Verlauf ergänzt werden und  durch diagnostische Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln (sog. Algorithmen) für die diagnostischen Kriterien.

Der Beurteilungsvarianz wurde in der folgenden Entwicklung durch die Einführung strukturierter und standardisierter Erhebungsverfahren Rechnung getragen, während die Kriterienvarianz durch die Prinzipien der sog. operationalisierten Diagnostik reduziert wurde. Inhaltliche Kritik. Die wichtigsten Aspekte der inhaltlichen

17

Diagnostik sich ausschließlich an sog. Oberflächenmaterial orientiere und die für die Indikation und Durchführung von Psychotherapien entscheidenderen Variablen wie etwa Beziehungsfähigkeit, Konfliktkonstellation und Persönlichkeitsstruktur systematisch vernachlässige (Schneider u. Freyberger 1990, 1994). Eine Konsequenz dieser inhaltlichen Kritik ist in der Aufsplitterung verschiedener diagnostischer Betrachtungsebenen (oder Achsen) in sog. multiaxialen diagnostischen Systemen und deren konsequenter Operationalisierung zu sehen.

Kritik bezogen sich einerseits auf die möglichen sozialen Konsequenzen psychiatrischer Diagnosen für die Patienten, die in erster Linie von soziologischen aber auch von sog. antipsychiatrischen Autoren unter den Stichworten Etikettierung abweichenden Verhaltens, Stigmatisierung und soziale Kontrolle veröffentlicht wurden (vgl. Saß 1987). Andererseits wurde die unzureichende Bedeutung der Klassifikation bei der Indikation und Durchführung von Therapien kritisiert. Von biologisch-psychiatrischer Seite wurde dabei v. a. die unzureichende Syndrombezogenheit im Hinblick auf die Differenzialindikation für verschiedene psychopharmakologische und andere biologische Therapieinterventionen hingewiesen. Von psychoanalytischen Autoren wurde betont, dass eine rein symptomorientierte

Psychopathologische Kriterien. Dabei handelt es sich in der Regel um vergleichsweise beobachtungsnahe, kein zu hohes Abstraktions- oder Interpretationsniveau erfordernde Merkmale, wie etwa bestimmte Ich-Störungen oder Wahninhalte bei der Schizophrenie (s. Übersicht weiter unten). Eine weit weniger präzise Definition wurde im Hinblick auf die Zeit- und Verlaufskriterien verfolgt, die von unbestimmten Dauerangaben (z. B. »einige Tage«) bis hin zu exakten Zeitvorgaben reichen (z. B. »Symptomatik von zumindest 2 Wochen Dauer durch wenigsten 2 Monate normaler Stimmung getrennt«; vgl. Dittmann et al. 1990 a). Ausschlusskriterien. Sie werden in der Regel »Merkmale«

genannt, die bei ähnlicher Symptomatik die Zuordnung zu einer anderen Störungsgruppe rechtfertigen, wie sie für die schizophrenen Störungen in der Übersicht wiedergegeben sind. Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln. Diagnostische

Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln legen die Anzahl und Zusammensetzung der für die Diagnose mindestens geforderten einzelnen Symptome für ein definiertes

395 17.2 · Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

Zeitintervall fest. So werden für die Diagnose einer Schizophrenie in einem geforderten Zeitintervall von zumindest einem Monat zumindest ein Symptom aus der Symptomgruppe 1 oder mindestens 2 Symptome aus der Symptomgruppe 2 gefordert (vgl. Übersicht).

Diagnostische Eingangskriterien für die Diagnose einer Schizophrenie nach ICD-10. (Nach Dilling u. Freyberger 2005) G1. Während eines Zeitraumes von mindestens einem Monat sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder mit mindestens 2 der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen. 1. Mindestens eines der folgenden Merkmale: a) Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder -ausbreitung b) Kontroll-, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmung c) kommentierende oder dialogische Stimmen oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen d) anhaltender kulturell unangemessener Wahn 2. Oder mindestens 2 der folgenden Merkmale: e) anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von flüchtigen Wahngedanken oder von langanhaltenden überwertigen Ideen f ) Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Neologismen oder Danebenreden führt g) katatone Symptome (wie Erregung, Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus, Stupor) h) »negative« Symptome (wie Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte)

men weitgehend frei zu sein und nahezu allein der phänomenologisch-symptomorientierten Störungsbeschreibung zu dienen. Bei genauerer Betrachtung erweisen sich allerdings die operationalen Klassifikationssysteme keineswegs als ätiologiefrei: Neben der an ätiologischen Prinzipien orientierten Charakterisierung organischer psychischer Störungen und der Störungen durch psychotrope Substanzen werden in weiten Bereichen biologische Paradigmen berücksichtigt, wie etwa bei der Kategorisierung der depressiven und der Angststörungen. Bereits die Einteilung in die verschiedenen diagnostischen Hauptgruppen der ICD-10 (vgl. folgende Übersicht) zeigt eine Aufsplitterung und Neugruppierung der Störungsklassen. Dabei ergeben sich die in der Übersicht beschriebenen grundlegenden Veränderungen: Organische psychische Störungen (F0). Der Demenzbe-

griff wurde durch die Einführung eines Sechsmonatszeitkriteriums ausgeweitet und das nicht durch psychotrope Substanzen verursachte Delir neben dem amnestischen Syndrom, symptomatischen organischen Störungen und den organischen Persönlichkeitsstörungen als neue oder anders beschriebene Kategorien etabliert. Störungen durch psychotrope Substanzen (F1). Sie wur-

den konsequenter als in der ICD-9 von den organischen Störungen getrennt und die diagnostischen Schwellen für das Missbrauchs- (»schädlicher Gebrauch«) und Abhängigkeitssyndrom heruntergesetzt. So ist »schädlicher Gebrauch« zukünftig bereits zu diagnostizieren, wenn psychische oder körperliche Folgen des Substanzkonsums evident werden. Klassifiziert werden mit den ersten 3 Kodierungsziffern (F1x) die Substanzen und mit den weiteren Ziffern (F1x. xx) die jetzt weiter differenzierten klinischen Syndrome. Polyvalente Abhängigkeit darf zukünftig nur bei wahllosem Konsum von mehr als 3 Substanzen klassifiziert werden, was allein in diesem Bereich zu einer Zunahme der zu stellenden Einzeldiagnosen führen dürfte.

G2. Häufigste Ausschlusskriterien:

Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen (F2).

1. Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische (F30) oder eine depressive Episode (F32) erfüllen, müssen die oben unter G1.1. und G1.2. aufgelisteten Kriterien vor der affektiven Störung aufgetreten sein 2. Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung (F00–F09) oder einer Störung durch psychotrope Substanzen (F1) zugeordnet werden

Bei ihrer Klassifikation ist v. a. die Etablierung der schizotypen Störungen und einer Gruppe akuter, vorübergehender Psychosen neu, deren Einführung an das traditionelle Konzept der »psychogenen Psychose« erinnert.

Veränderungen durch die neue Einteilung Der deskriptive diagnostische Ansatz verfolgt damit den Anspruch, von theoretischen und ätiologischen Annah-

Affektive (F3) bzw. neurotische Belastungs- und somatoforme Störungen (F4). Hier wurden die wahrscheinlich

folgenreichsten Veränderungen vorgenommen. Die traditionelle Unterscheidung von neurotischer und endogener Depression wurde zugunsten einer verlaufs- und schweregradorientierten Klassifikation aufgegeben, während die neurotischen Störungen entsprechend der im Vordergrund stehenden Symptomatik differenziert wurden. Auf das psychoanalytische Neurosenmodell wurde

17

396

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

Die diagnostischen Hauptgruppen des Kapitels V (F) der ICD-10 F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit F01 vaskuläre Demenz F02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Erkrankungen F03 nicht näher bezeichnete Demenz F04 organisches amnestisches Syndrom F05 Delir F06 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F10 Alkohol F11 Opioide F12 Cannabinoide F13 Sedativa oder Hypnotika F14 Kokain F15 sonstige Stimulanzien einschließlich Koffein F16 Halluzinogene F17 Tabak F18 flüchtige Lösungsmittel F19 multipler Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen F1x. 0 akute Intoxikation F1x. 1 schädlicher Gebrauch F1x. 2 Abhängigkeitssyndrom F1x. 3 Entzugsyndrom F1x. 4 Entzugssyndrom mit Delir F1x. 5 psychotische Störung F1x. 6 amnestisches Syndrom F1x. 7 und verzögert auftretende psychotische Störung

17

F2 Schizophrenie, schizoptype und wahnhafte Störungen F20 Schizophrenie F21 schizotype Störung F22 anhaltende wahnhafte Störung F23 akute vorübergehende psychotische Störungen F24 induzierte wahnhafte Störung F25 schizoaffektive Störungen F3 Affektive Störungen F30 manische Episode

F31 F32 F33 F34 F38

bipolare affektive Störung depressive Episode rezidivierende depressive Störung anhaltende affektive Störungen sonstige affektive Störungen

F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F40 phobische Angststörungen F41 sonstige Angststörungen F42 Zwangsstörung F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45 somatoforme Störungen F48 sonstige neurotische Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Faktoren F50 Essstörungen F51 nichtorganische Schlafstörungen F52 nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen F53 psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett F54 psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten F55 Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F60 Persönlichkeitsstörungen F61 kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen F62 andauernde Persönlichkeitsänderungen F63 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64 Störungen der Geschlechtsidentität F65 Störungen der Sexualpräferenz F66 psychische und Verhaltensprobleme in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung F68 sonstige Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F70 leichte Intelligenzminderung F71 mittelgradige Intelligenzminderung F72 schwere Intelligenzminderung F73 schwerste Intelligenzminderung

▼

397 17.2 · Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

F8 Entwicklungsstörungen F80 umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache F81 umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten F82 umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen F83 kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen F84 tiefgreifende Entwicklungsstörungen

als Paradigma verzichtet, da es den Autoren operationalisierter Klassifikationssysteme nicht hinreichend validiert erschien. Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Faktoren (F5). In diesem Abschnitt wur-

den mehrheitlich psychosomatische und somatopsychische Störungen gruppiert. Einen Bruch mit dem Prinzip der Ätiologiefreiheit stellt die Berücksichtigung der psychischen Störungen im Wochenbett dar, die neben dem Missbrauch nicht-abhängigkeitserzeugender Substanzen hier mit aufgenommen wurden. Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6). Ähnlich wie im DSM-III-R und im DSM-IV wurden in dieser Gruppe die spezifischen Persönlichkeitsstörungen durch niedrigschwelligere Eingangskriterien aufgewertet, traditionelle Störungsgruppen wie die Perversionen neu geordnet und einige neue Kategorien, wie die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung neu eingeführt. Bei den Persönlichkeitsstörungen kommt es oft dazu, dass bei zahlreichen Patienten nicht nur eine, sondern häufig mehrere Persönlichkeitsstörungsdiagnosen zu stellen sind. Die liegt z. T. an den niedrigschwelligen Eingangskriterien und z. T. an den sich bei einzelnen Störungsbeschreibungen überlappenden diagnostischen Kriterien. Obwohl eine kombiniert kategoriale und dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen von zahlreichen Autoren in den letzten Jahren gefordert wurde, verzichten ICD-10 und DSM-IV auf einen derartigen Ansatz.

F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F90 hyperkinetische Störungen F91 Störung des Sozialverhaltens F92 kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F93 emotionale Störung des Kindesalters F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F95 Ticstörungen F98 sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

(F9). Mit diesen Abschnitten wurden eigenständige

diagnostische Gruppen für den Bereich kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen etabliert (vgl. Knölker u. Schulte-Markwort 2002).

Hierarchische Gliederung ICD-10. Wie aus ⊡ Tab. 17.1 wiederum am Beispiel der

schizophrenen Störungen hervorgeht, ist die ICD-10 hierarchisch angeordnet. Mit der 1. Stelle (Fx) wird die diagnostische Hauptkategorie und mit der 2. Stelle (Fxx) die diagnostische Hauptgruppe beschrieben. Die 3. Stelle (Fxx. x) kennzeichnet die eigentliche diagnostische Kategorie und mit der 5. Kodierungsstelle werden optional distinkte Verlaufstypen und Schweregradklassifizierungen kodiert. Durch die z. T. strikte Operationalisierung der einzelnen Störungen werden sog. diagnostische Restkategorien (Fxx. 8 andere und Fxx. 9 nicht näher bezeichnete) aufgewertet, da eine größere Anzahl von Patienten nicht die spezifischen Kriterien erfüllt und hier diagnostisch abgebildet werden muss.

⊡ Tab. 17.1. Kodierungsebenen und Verlaufsklassifizierung am Beispiel der schizophrenen Störungen nach ICD-10. (Nach Stieglitz u. Freyberger 2002) Ebene

Kodierung

Bezeichnung

2-stellig

F2

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

3-stellig

F20

Schizophrenie

Intelligenzminderung (F7). In diesem Abschnitt wurde

4-stellig

F20.0

Paranoide Schizophrenie

neben der neuen Terminologie eine mehrdimensionale Diagnostik etabliert, in der neben dem Intelligenzniveau zusätzlich begleitende Verhaltensauffälligkeiten verschlüsselbar werden.

5-stellig

F20.00 F20.01

Kontinuierlicher Verlauf Episodisch, mit zunehmendem Residuum Episodisch, mit stabilem Residuum Episodisch remittierend Unvollständige Remission Vollständige Remission

Entwicklungsstörungen (F8) und Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn der Kindheit und Jugend

F20.02 F20.03 F20.04 F20.05

17

398

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

DSM-IV. Im DSM-IV wurde die Einteilung in diagnostische Klassen noch konsequenter nach deskriptiven Gesichtspunkten durchgeführt. So werden etwa die organischen Störungen entsprechend ihrer im Vordergrund stehenden Symptomatologie den anderen Kategorien zugeordnet und erscheinen nicht mehr als eigenes Kapitel. Wichtige Unterschiede zwischen den beiden Klassifikationssystemen betreffen  die abweichende Klassifikation affektiver Störungen im DSM-IV, die weiterhin dem Konzept der Major Depression folgt,  die im DSM-IV bei den Angststörungen vorgenommene Präferierung der Panikstörung, die in der diagnostischen Hierarchisierung Vorrang vor den phobischen Störungen und insbesondere der Agoraphobie erhält, während die ICD-10 die Panikstörung als Schweregradindikator der Agoraphobie betrachtet,  die abweichende Operationalisierung und Zusammenstellung von Persönlichkeitsstörungen im DSMIV und deren Anordnung in Clustern.

Diagnostische Manuale Während das DSM-IV in einer Standardversion für den klinischen und wissenschaftlichen Gebrauch publiziert wurde, etabliert die ICD-10 den deskriptiven Ansatz auch auf der Ebene der diagnostischen Manuale. Hier wurden je nach Verwendungszweck die Operationalisierungen der einzelnen Störungen unterschiedlich restriktiv gefasst (⊡ Tab. 17.2). Während die klinisch-diagnostischen Leitlinien durch vergleichsweise offen formulierte Zeit- und Verlaufskriterien sowie Verknüpfungsregeln dem Diagnostiker Leitlinien anbieten, die noch viel Raum für individuelle diagnostische Zuordnungen lassen, streben die Forschungskriterien über restriktive Operationalisierungen eine psychopathologisch präzisere Klassifizierung an, mit Hilfe derer eine weitreichendere Stichprobenhomogenisierung erreicht werden soll. Administrativen Zwecken dient die lediglich 4-stellig ausgelegte Kurzfassung mit kurzen und pragmatischen Beschreibungen der Störungsgruppen.

17

⊡ Tab. 17.2. Versionen des Kapitels V (F) der ICD-10 Verwendungszweck

Klinische Diagnostik

Klinische Diagnostik

Klinisch-diagnostische Leitlinien (WHO 1992; Dilling et al. 2004)

Forschung

Forschungskriterien (WHO 1994; Dilling u. Freyberger 2005)

Administration

Kurzfassung im Rahmen der Gesamt-ICD (DIMDI 1994)

Primärversorung

»Primary health care classification« (PHC; WHO 1995; Müßigbrodt et al. 2006)

»Primary Health Care Classification«. Mit dieser wird dar-

über hinaus ein auf der Ebene der Kategorisierung stark vereinfachter und auf die epidemiologisch häufigsten Störungen beschränkter Ansatz vorgelegt, den die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zudem mit spezifizierten Handlungsanweisungen etwa für Therapiegestaltung und -indikation verbunden hat. Zielvorstellung bei der Veröffentlichung dieses Manuals war es, der unzureichend präzisen Diagnostik in der primären Gesundheitsversorgung Rechnung zu tragen und die damit zusammenhängende niedrige Qualität differenzieller Therapieindikationen zu verbessern (Sartorius et al. 1993; Üstün u. Sartorius 1995; Müssigbrodt et al. 2006)

Erzielte Verbesserungen In zahlreichen empirischen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch eine Operationalisierung psychischer Störungen insbesondere im Hinblick auf die Interraterreliabilität deutliche Verbesserungen erzielen lassen (vgl. z. B. Freyberger et al. 1990, 1995; Wittchen 1993), die die Kommunizierbarkeit diagnostischer Einschätzungen erleichtern und wissenschaftlich relevante Stichprobenvergleiche präziser machen.

17.2.2

Das Komorbiditätsprinzip

Eine weitere wesentliche Neuerung in operationalisierten Klassifikationssystemen stellt die Einführung des Komorbiditätsprinzips dar. Komorbidität bedeutet dabei das gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person. Unterschieden wird zwischen  simultaner oder Querschnittskomorbidität und  sukzessiver oder Längsschnittkomorbidität. Vor allem für wissenschaftliche Fragestellungen ist zudem der Zeitraum, auf den sich die Komorbidität bezieht, von Relevanz. Unterschieden wird hier u. a. zwischen »Life-time-Komorbidität«, Sechsmonats- oder Einjahreskomorbidität und Komorbidität im Rahmen für das Gesamtverständnis der psychischen Erkrankungen relevanter sog. »repräsentativer« Störungsepisoden.

Haupt- und Nebendiagnosen Nach ICD-10 und DSM-IV sind so viele psychiatrische Diagnosen zu verschlüsseln, wie für die Beschreibung des gesamten klinischen Bildes notwendig sind. Bei mehr als einer Diagnose soll zwischen Haupt- und Nebendiagnosen differenziert werden, wobei der Diagnose Priorität eingeräumt wird, der die größte klinische Bedeutung zukommt. In einem gewissen Sinne kommt dabei den Nebendiagnosen die Bedeutung verlaufsmodifizierender Variablen zu. Da nach den Konzept operationaler Klassifikationssysteme Syndrome zu verschlüsseln sind und

399 17.2 · Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

damit sog. »komplexe Diagnosen«, unter denen früher verschiedene Symptomcluster subsummiert wurden, aufgelöst werden, kommt es bei konsequenter Anwendung operationaler Prinzipien zu einer deutlichen Zunahme diagnostisch abzubildender Störungen. Das Komorbiditätsprinzip erlaubt abgesehen von bestimmten, in den einzelnen Systemen definierten Ausnahmen, einerseits Diagnosen aus verschiedenen Klassen (z. B. Angst- und Depressionsbereich) und andererseits Diagnosen innerhalb einer diagnostischen Klasse (z. B. Persönlichkeitsstörungen) zu stellen. Dabei ist zu beachten, dass in bestimmten Störungsbereichen, wie z. B. bei den Angst- und depressiven Störungen, eine überzufällig häufige Assoziation vorliegt und Einzelsymptome oder Symptomcluster, die unterhalb der diagnostischen Schwelle spezifischer Störungen liegen (sog. »subthreshold«-Diagnosen) für den Krankheitsverlauf eine hohe Bedeutung haben können. Für den Bereich der affektiven Störungen konnte u. a. Angst (1994) zeigen, dass in der Allgemeinbevölkerung Patienten mit sog. kurzen rezidivierenden depressiven Störungen, die etwa das diagnostische Zeitkriterium der depressiven Episode in der ICD-10 nicht erfüllen, infolge der störungsassoziierten psychosozialen Beeinträchtigungen als erkrankt aufzufassen sind, was entsprechende Konsequenzen für die Therapie und Prognose nach sich zieht. Multimorbidität. In Abgrenzung vom Konzept der Komorbidität wird von Multimorbidität gesprochen, wenn neben einer oder mehreren psychischen Störungen auch noch zusätzlich körperliche Erkrankungen vorliegen, von denen auch ein verlaufsmodifizierender Einfluss ausgeht. Die Relevanz der Multimorbidität ist im Bereich der organischen psychischen Störungen bisher am besten untersucht.

Bedeutung des Komorbiditätsprinzips Das Komorbiditätsprinzip ist von erheblicher konzeptueller Bedeutung, da es eine Abkehr von Jaspers Hierarchiekonzept darstellt, wie es z. B. noch in der ICD-9 gilt. Danach sind die psychischen Erkrankungen in Schichten angeordnet (von organischen Störungen über affektive Störungen bis hin zu Neurosen). Jede »tieferliegende Erkrankung« kann das Erscheinungsbild der darüberliegenden annehmen. Die eigentliche Diagnose muss anhand der tieferliegenden Erkrankung erfolgen. Der erste Schritt operationalisierter Diagnostik ist entsprechend des Komorbiditätsprinzips in einer rein klinisch orientierten Hierarchisierung syndromaler Diagnosen zu sehen, der, wie oben bereits ausgeführt wurde, auf diese Art definierter »komplexer Diagnosen« verzichtet. Theoretische Aspekte. Die Etablierung des Komorbidi-

tätsprinzips hat darüber hinausgehende theoretische und therapeutische Implikationen. So kann aus wissenschaft-

licher Sicht das gemeinsame Auftreten bestimmter Störungen Hinweise auf eine gemeinsame Ätiologie bzw. Pathogenese liefern, wie in zahlreichen Familienstudien gezeigt werden konnte. Prinzipiell kann dabei eine Störung die Voraussetzung für die Entwicklung einer zweiten Störung darstellen, wie dies etwa bei Patienten mit einer Substanzmittelabhängigkeit der Fall ist, die eine erhebliche Tendenz aufweisen, auch Abhängigkeitssyndrome von weiteren Substanzen zu entwickeln (Regier et al. 1990). Interne Komorbidität in diesem Bereich kann somit gemeinsame Risiko- und pathogenetische Faktoren repräsentieren, für die sich aus der klinischen und tierexperimentellen Forschung neurobiologische und genetische Hinweise ergeben. Klinische Aspekte. Aus klinischer Sicht kann der Behandlungserfolg bei komorbiden Patienten schwerer zu erreichen sein, mit den entsprechenden Implikationen für die Planung und Durchführung von Therapieinterventionen und den Verlauf. Patienten mit mehr als einer Diagnose dürften darüber hinaus auch in weiten Bereichen als die schwerer kranken Patienten angesehen werden. So konnte z. B. für den Bereich der Komorbidität zwischen schizophrenen Störungen einerseits und Störungen durch psychotrope Substanzen andererseits in den vergangenen Jahren gezeigt werden, dass spezielle Behandlungsprogramme erforderlich sind, um gegenüber »monomorbiden« schizophrenen Patienten auch nur annähernd gleiche Therapieresultate erzielen zu können.

! Die damit zusammenhängenden methodischen Schlussfolgerungen für Therapiestudien jeder Art dürften, obgleich dies bisher nicht ausreichend wissenschaftlich geklärt ist, folgenreich sein, da sich komorbide und nichtkomorbide Patienten möglicherweise nicht oder nur sehr eingeschränkt miteinander vergleichen lassen. Schwachpunkte des Komorbiditätsprinzips. Ein wesent-

liches, bisher empirisch nicht hinreichend bearbeitetes Problem des Komorbiditätskonzepts ist, dass im Rahmen des deskriptiven Ansatzes auf eine sequenziell-ätiologische Reihung der phänomenologischen Diagnosen ebenso verzichtet wird, wie auf die Formulierung eines komplexen Störungsmodells. Auf die Charakterisierung zeitlich und pathogenetisch primärer und sekundärer Störungen wird verzichtet, so dass die Beziehung der Störungen untereinander offen bleibt. Damit bleiben ätiologisch relevante Konzepte, etwa im Bereich der Alkoholund Drogenabhängigkeit unberücksichtigt, die im Rahmen von Familienstudien gut abgesichert wurden und den verlaufsmodifizierenden Charakter dieser Störungsklasse vernachlässigen. Durch den Verzicht auf komplexe Störungsmodelle wird der Diagnostiker zudem gezwungen, eine Vielzahl von Diagnosen abzubilden, ohne diese in Beziehung setzen zu können.

17

400

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

17.2.3

Multiaxiale Diagnostik

⊡ Tab. 17.3. Das multiaxiale System der ICD-10. (Nach Siebel et al. 1997)

Ein weiterer wichtiger Fortschritt in der Entwicklung operationalisierter Diagnosesysteme stellt die Etablierung des multiaxialen Ansatzes (Synonyme: multiaxiale Klassifikation, multiaxiale Diagnostik) dar. Das Konzept der multiaxialen Diagnostik hat in der Psychiatrie eine lange Tradition (vgl. Dittmann et al. 1990 b), wurde von Kretschmer bereits ansatzweise mit dem Begriff der »mehrdimensionalen Diagnostik« umschrieben, von EssenMöller u. Wohlfahrt 1947 erstmalig konzeptualisiert und 1969 durch die Arbeitsgruppe um Rutter (Rutter et al. 1975) konsequent auf den Bereich der kinder- und jugendpsychiatrischen Erkankungen angewandt (vgl. Remschmidt et al. 2006). In der Erwachsenenpsychiatrie wurde er erst mit Einführung des DSM-III weiter verbreitet. Grundgedanke der Vielzahl zwischenzeitlich publizierter Ansätze ist, der Komplexität der klinischen Bedingungen eines Patienten dadurch gerecht zu werden, dass dieser anhand von klinisch als bedeutsam angesehenen Merkmalen, Merkmalsbereichen oder Betrachtungsebenen, die auch als sog. Achsen bezeichnet werden, beschrieben wird. Hinsichtlich der Frage, welche Achsen zur Beschreibung herangezogen werden, herrscht allerdings bisher kein Konsens (Mezzich u. Bergenza 2005). Das multiaxiale System der ICD-10 verankert auf der Achse I insofern das Komorbiditätsprinzip, als dass neben der Kerngruppe psychischer Störungen auf separaten Subachsen Persönlichkeitsstörungen und Störungen durch psychotrope Substanzen als die wichtigsten verlaufsmodifizierenden Zusatzdiagnosen abgebildet werden (⊡ Tab. 17.3). Diese getrennte Klassifizierung beruht zudem auf Befunden, die zeigen, dass diese Störungen bei einer derartigen Verankerung in einem multiaxialen System häufiger und adäquater abgebildet werden (Michels et al. 1996). Im DSM-III-R und DSM-IV werden in einer nahezu analogen Differenzierung auf den Achsen I und II neben den psychischen Störungen Entwicklungs-, Intelligenzund Persönlichkeitsstörungen erfasst (⊡ Tab. 17.4). Psychosoziale Funktionseinschränkungen. Der in der

17

ICD-10 weitgehend fehlenden Berücksichtigung psychosozialer Funktionseinschränkungen in den diagnostischen Kriterienbeschreibungen wird dadurch Rechnung getragen, dass eine entsprechende, vergleichsweise einfach und damit benutzerfreundlich konstruierte Fremdbeurteilungsskala (WHO-DDS: Disablement Diagnostic Scale) berücksichtigt wird, die die Abbildung sozialer Funktionseinschränkungen in verschiedenen Bereichen erlaubt (vgl. ⊡ Tab. 17.3). Dabei ist die weitgehend fehlende Berücksichtigung dieser Aspekte in den Kriterienbeschreibungen der ICD-10 darauf zurückzuführen, dass die Kriterien psychosozialer Funktionseinschränkungen interkulturell stark variieren, so dass die ICD-10 mit

Achse I

Psychische Störungen und körperliche Erkrankungen la

Achse II

Psychische Störungen

Ib

Persönlichkeitsstörungen

Ic

Störungen durch psychotrope Substanzen

Id

Körperliche Störungen

Beurteilung der sozialen Funktionseinschränkung (WHO Disablement Scale) IIa Selbstfürsorge (Körperhygiene, Kleidung, Ernährung usw.) IIb Beruf (bezahlte Arbeit, Studium, Hausarbeit usw.) IIc Familie und Haushalt [Interaktion mit dem (Ehe-)Partner, Eltern, Kindern, und anderen Verwandten] IId Funktionsfähigkeit im weiteren sozialem Kontext (Beziehung zu Gemeindemitgliedern, Teilnahme an Freizeit- und sozialen Aktivitäten) IIe Globaleinschätzung (Gesamtbeeinträchtigung)

Achse III

Psychosoziale Belastungsfaktoren Ereignisse und Merkmale aus folgenden Bereichen: 1. Negative Erlebnisse in der Kindheit 2. Erziehung und Bildung 3. Primäre Bezugsgruppe einschließlich Familie 4. Soziale Umgebung 5. Wohnungsbedingungen und finanzielle Verhältnisse 6. Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit 7. Umweltbelastungen 8. Psychosoziale oder juristische Probleme, 9. Krankheiten oder Behinderungen in der Familie 10. Lebensführung/Lebensbewältigung

ihrem Anspruch einer internationalen Klassifikation mit dieser Skala eher allgemeine Konstrukte abbildet. Mit der seit langem etablierten Global Assessment of Functioning Scale (GAF) wird auf der Achse V des DSMIII-R und DSM-IV ein vergleichbarer Ansatz verfolgt (vgl. ⊡ Tab. 17.4). Von der WHO werden zudem gegenwärtig Anstrengungen aus den 70er Jahren fortgesetzt, separat einen Diagnosenschlüssel zu »disabilities, impairments und handicaps« zu entwickeln, die ebenfalls auf der syndromalen Achse nicht hinreichend beschrieben sind (vgl. Matthesius et al. 1995). In diesem Zusammenhang wird an einer Weiterentwicklung des von der WHO 1988 herausgegebenen »Psychiatric Disability Assessment Schedule« gearbeitet, mit dem die Erfassung sozialer Behinderung auf der Grundlage der Beurteilung sozialer Interaktionen und der Erfüllung kulturell bedeutsamer Normen erfolgte.

401 17.2 · Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

⊡ Tab. 17.4. Multiaxiale Ansätze im DSM-III-R und DSM-IV Achse I

Achse II

Achse III

Achse IV

DSM-III-R:

Klinische Syndrome und »V-Kodierungen«

DSM-IV:

Klinische Störungen und andere klinische Zustandsbilder

DSM-III-R:

Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen

DSM-IV:

Persönlichkeitsstörungen, Intelligenzstörungen

DSM-III-R:

Körperliche Störungen und Zustände

DSM-IV:

Allgemeine medizinische Zustandsbilder

DSM-III-R:

Schweregrad psychosozialer Belastungsfaktoren – überwiegend akute Ereignisse (Dauer weniger als 6 Monate), – überwiegend länger andauernde Umstände bzw. Lebensbedingungen (Dauer mehr als 6 Monate)

Achse V

DSM-IV:

Psychosoziale und Umgebungsfaktoren

DSM-III-R:

Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (Global Assessment of Functioning Scale/GAP) – derzeit, – höchster Funktionszustand im letzten Jahr

DSM-IV:

Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (GAF-Skala)

V-Kodierungen im DSM-III-R stehen für andere, klinisch relevante Zustandsbilder, wie etwa Missbrauchserfahrungen.

Psychosoziale Belastungsfaktoren. Ebenfalls in beiden

Systemen wurden zudem Achsen etabliert, mit deren Hilfe Merkmale und Faktoren klassifiziert werden können, die mit der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen in Zusammenhang stehen. In dem multiaxialen System der ICD-10 findet sich hierzu die mit dem entsprechenden Ansatz im DSM-IV weitgehend kompatible Achse III, mit der in Anlehnung an den Lifeevent-Ansatz psychosoziale Belastungsfaktoren abgebildet werden. In dem multiaxialen System der Kinder- und Jugendpsychiatrie findet sich hierzu die Entwicklung eines speziellen Glossars (Remschmidt et al. 2006).

Optionale Achsen Mit multiaxialen diagnostischen Systemen lassen sich darüber hinaus eine Reihe weiterer therapie- und verlaufsrelevanter Aspekte abbilden. Sie wurden aus Reliabilitätsgründen wie aus Gründen der besseren Kommunizierbarkeit aus der auf die syndromale Ebene beschränkten Störungsdiagnostik eliminiert. So finden sich im DSMIII-R und DSM-IV verschiedene optionale Achsen:

 Skala zur Erfassung der Abwehrmechanismen und Copingstile mit Glossar,  Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus von Beziehungen (GARF),  Skala zur Erfassung des sozialen und beruflichen Funktionsniveaus (SOFAS).

Operationalisierte psychodynamische Diagnostik Von einer Gruppe psychodynamisch orientierter Wissenschaftler wurde in den vergangenen Jahren das multiaxiale System der »operationalisierten psychodynamischen Diagnostik/OPD« entwickelt (Arbeitskreis OPD 2006) und in ersten Studien empirisch überprüft (Freyberger et al. 1998; Rudolf et al. 1996). Leitgedanke dieses multiaxialen Systems ist es, auf der Grundlage einer konsequenten Operationalisierung und Manualisierung, psychodynamische Konstrukte auf einer vergleichsweise beobachtungsnahen Ebene erfassbar zu machen, um so reliablere Daten für differenzielle Therapieindikationen und die Betrachtung des psychotherapeutischen Prozesses zu gewinnen.  Mit der Achse I werden Merkmale der Krankheitsverarbeitung und der Behandlungsvoraussetzungen erfasst, die sich u. a. mit dem Schweregrad der vorliegenden Erkrankungen und dem Inanspruchnahmeverhalten in Beziehung setzen lassen (⊡ Tab. 17.5).  Den Konzepten von Kreismodellen interpersonellen Verhaltens folgend, werden mit der Achse II (Beziehung) repetitive dysfunktionale Beziehungsmuster abgebildet, die anhand vorgegebener Beziehungsmerkmale aus der Perspektive des Patienten- bzw. Untersuchererlebens kodiert werden.  Die Achse III (Konflikt) ist der Einschätzung intrapsychischer und interpersoneller repetitiver Konfliktmuster vorbehalten, die anhand umschriebener faktischer Lebensbereiche in einem passiven und aktiven (kontraphobischen) Modus definiert wurden.  Mit der Achse IV (Struktur) werden persönlichkeitsstrukturelle Merkmale entsprechend ihrem Integrationsniveau abgebildet.  Die Achse V schließlich definiert unter Verwendung des ICD-10-Ansatzes Syndromdiagnosen.

Vorteil multiaxialer Ansätze Wie insgesamt gezeigt werden konnte, liegt der prinzipielle Vorteil multiaxialer Ansätze in einer ausführlichen Betrachtung der Umstände des Einzelfalls im Rahmen eines biopsychosozialen Ansatzes, in der systematischen Erfassung und Dokumentation klinisch bedeutsamer Merkmale, der systematischen Erfassung von Informationen für Behandlungsplanung und -prognose, als didaktisches Hilfsmittel sowie als wichtiges Instrument einer klinisch und epidemiologisch orientierten Forschung.

17

402

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

⊡ Tab. 17.5. Das multiaxiale diagnostische System zur Opera-

(Fortsetzung) ⊡ Tab. 17.5. Das multiaxiale diagnostische System zur Opera-

tionalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD)

tionalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD)

Achse I

7. Identitätskonflikte (Identität vs. Dissonanz)

Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen [4-stufige Fremdeinschätzung von 1 (= niedriger) bis 4 (= hoher Ausprägungsgrad)] 1. Beurteilung des Schweregrads der somatischen Erkrankung

8. Fehlende Konflikt- und Gefühlswahrnehmung 9. Aktualkonflikte Achse IV

Struktur [Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 1 (= gut integriert) bis 4 (= desintegriert)]

2. Beurteilung des Schweregrades der psychischen Erkrankung

1. Selbstwahrnehmung

3. Leidensdruck

3. Abwehr

4. Beeinträchtigung des Selbsterlebens

4. Objektwahrnehmung

5. Ausmaß der körperlichen Behinderung

5. Kommunikation

6. Sekundärer Krankheitsgewinn

6. Bindung

7. Einsichtsfähigkeit in psychodynamische Zusammenhänge 8. Einsichtsfähigkeit für somatopsychische Zusammenhänge 9. Einschätzung der geeigneten Behandlungsform (Psychotherapie) 10. Einschätzung der geeigneten Behandlungsform (körperliche Behandlung)

2. Selbststeuerung

7. Gesamtniveau Achse V

Psychische und psychosomatische Störungen nach dem Kapitel V (F) der ICD-10

Achse Va

Psychische Störungen

Achse Vb

Persönlichkeitsstörungen (Kategorien F60 und F61 der ICD-10)

Achse Vc

Körperliche Erkrankungen (andere Kapitel der ICD-10)

11. Motivation zur Psychotherapie 12. Motivation zur körperlichen Behandlung 13. Compliance 14. Symptomdarbietung: somatische Symptomatik steht im Vordergrund

17.3

Der diagnostische Prozess

15. Symptomdarbietung: psychische Symptomatik steht im Vordergrund

17.3.1

Ausbildung und Training

16. Psychosoziale Integration 17. Persönliche Ressourcen 18. Soziale Unterstützung 19. Angemessenheit der subjektiven Beeinträchtigung zum Ausmaß der Erkrankung Achse II

Beziehung (dysfunktionelles habituelles Beziehungsverhalten; Fremdeinschätzung von jeweils 2 im Sinne interpersoneller Kreismodelle definierten nach Relevanz gewichteten Merkmalen je Perspektive und Dimension) 1. Perspektive A: Das Erleben des Patienten mit den Dimensionen »Der Patient erlebt sich immer wieder so, dass er ...« und »der Patient erlebt andere immer wieder so, dass er ...« 2. Perspektive B: Das Erleben des Interviewers mit den Dimensionen »Der Untersucher erlebt den Patienten immer wieder so, dass er ...« und »Der Untersucher erlebt sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, dass er ...«

17

3. Psychodynamische Formulierung des dysfunktionalen Beziehungsverhaltens (Option) Achse III

Konflikt [Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 0 (= nicht vorhanden) bis 3 (= hoch) für jeden definierten Konflikt] 1. Abhängigkeit vs. Autonomie 2. Kontrolle vs. Unterwerfung 3. Versorgung vs. Autarkie 4. Selbstwertkonflikte (narzisstische Konflikte, Selbst- vs. Objektwert) 5. Über-Ich- und Schuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen) 6. Ödipale und sexuelle Konflikte

Die Anwendung operationalisierter Diagnosensysteme setzt die Beachtung einer Reihe methodischer Bedingungen voraus. Wie bereits eingangs dieses Kapitels erwähnt wurde, bilden Beobachtungs- und Kriterienvarianz bedeutsame Fehlerquellen des diagnostischen Prozesses, die zumindest auf der Ebene der Störungsdefinitionen durch operationalisierte Systeme in ihrer Bedeutung reduziert werden konnten. Wie bereits die Erfahrung mit lange etablierten Systemen zur psychopathologischen Befunderhebung, wie etwa dem AMDP-System (Haug u. Stieglitz 1997) zeigt, setzt die angemessene Anwendung ein umfassendes Training voraus, durch das die Reflektion der individuellen Aspekte der Beobachtungs- und Kriterienvarianz und das Erlernen der diagnostischen Kriterien gewährleistet werden soll. So werden seit längerem von Arbeitsgruppen der Diagnosenkommission der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde ICD10-Trainingsseminare angeboten, die einem Curriculum mit Grund- und Aufbaukursen folgen und unterschiedliches didaktisches Material verwenden (vgl. z. B. Freyberger u. Dilling 1993; Dilling et al. 1997). Während für die mit den Klassifikationssystemen verbundenen strukturierten und standardisierten diagnostischen Interviews spezielle Trainingsseminare mit einem z. T. beträchtlichen Aufwand verbunden sind, ist etwa das Erlernen des multiaxialen Ansatzes der OPD mit mindes-

403 17.3 · Der diagnostische Prozess

tens 3 Grund- und Aufbaukursen verknüpft, die, wie bei den anderen Systemen auch, für eine spätere reliable Anwendung unerlässlich sind.

17.3.2

Weitere Fehlerquellen im diagnostischen Prozess

Nichtbeachtung der diagnostischen Kriterien. Der diag-

nostische Prozess wird darüber hinaus von einer Reihe möglicher Urteilsfehler beeinflusst, die einerseits direkt mit der Konzeption operationalisierter Diagnosensysteme in Zusammenhang zu bringen sind, andererseits aber auch allgemeinpsychologische Gesichtspunkte berühren (vgl. nachfolgende Übersicht). Die unter dem Aspekt von Ausbildung und Training bereits genannte wesentlichste Fehlerquelle stellt die Nichtbeachtung der diagnostischen Kriterien dar.

rakter in nur einer komplexen Diagnose abzubilden, kann als eine der Fehlerquellen in der operationalisierten Diagnostik gelten. Etwa für den Bereich der Komorbidität zwischen schizophrenen und Suchtstörungen konnte in der Vergangenheit gezeigt werden, dass vor diesem Hintergrund überzufällig häufig die Suchtdiagnosen nicht gestellt und damit inadäquate Entscheidungen im Hinblick auf weitere Therapieinterventionen getroffen wurden (Krausz u. Haasen 1996). Andere theoretische Konzepte. Diagnostiker werden al-

lerdings auch häufig von theoretischen Konzepten in ihrer Diagnosenstellung beeinflusst, die keinen oder keinen unmittelbaren Zusammenhang zur operationalisierten Diagnostik aufweisen. So weicht etwa das BorderlineKonzept der ICD-10 in wesentlichen Anteilen von psychodynamischen Konzepten ab, wie sie etwa von Gundersson oder Kernberg entwickelt wurden. Diagnostische Unsicherheit. Darüber hinaus führt diag-

In der Praxis auftretende Fehlerquellen im diagnostischen Prozess. (Nach Stieglitz u. Freyberger 1996) 1. 2. 3. 4.

Nichtbeachtung der Symptom- und Zeitkriterien Nichtberücksichtigung der Ausschlusskriterien Nichtberücksichtigung des Komorbiditätsprinzips Beeinflussung durch theoretische Konzepte, die nichts mit operationalisierter Diagnostik zu tun haben (z. B. verschiedenen Borderline-Konzepten) 5. Einfluss eigener diagnostischer Unsicherheit bei der Entscheidung für eine Diagnose (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung, schizoaffektive Störung) 6. Rückschluss auf eine Diagnose aufgrund eines singulären Phänomens (z. B. hysterisch = hysterische Persönlichkeitsstörung) 7. Falsche Schlussfolgerungen (z. B. Halo-Effekt)

Mangelnde Informationserhebung. Darüber hinaus setzt

die Anwendung operationalisierter Diagnosensysteme auf mehreren Ebenen die Vollständigkeit der Informationserhebung voraus. Psychopathologische Merkmalsbereiche müssen systematisch erfragt bzw. erfasst werden, um entsprechend dem Komorbiditätsprinzip multiple Diagnosen überhaupt abbilden bzw. ausschließen zu können. In diesem Bereich stehen als (didaktisch wertvolle) Unterstützung für den Untersucher zahlreiche strukturierte und standardisierte Interviewverfahren und Symptomchecklisten zur Verfügung. Vernachlässigung und Komorbidität. Entsprechend dem

traditionellen diagnostischen Prinzip, verschiedene Syndrome insbesondere bei Störungen mit hohem Signalcha-

nostische Unsicherheit zur Zuweisung von Patienten zu diagnostischen Kategorien, die sich im Grenzbereich zwischen verschieden Störungsgruppen finden (z. B. schizoaffektive Störungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen). In diesen Bereich fallen zweifelsohne auch die falschen Rückschlüsse auf eine Diagnose aufgrund eines singulären Phänomens (z. B. theatralisches Verhalten = histrionische Persönlichkeitsstörung) sowie falsche Schlussfolgerungen (z. B. Halo-Effekt = ein besonders markantes Merkmal beeinflusst die Wahrnehmung anderer Merkmale).

17.3.3

Instrumente

Zur Reduktion der verschiedenen diagnostischen Fehlerquellen sind in den vergangenen Jahren eine Reihe von Instrumenten zur klassifikatorischen Diagnostik entwickelt worden. Unterschieden werden heute strukturierte bzw. standardisierte Interviews und sog. Symptomchecklisten. Die Mehrzahl dieser Instrumente ist modular aufgebaut, d. h. dass einzelne Störungsgruppen mit separaten Interview- oder Checklistenabschnitten erfasst werden können. Die meisten Instrumente erlauben zudem ein polydiagnostisches Vorgehen, d. h. dass Diagnosen verschiedener Klassifikationssysteme (z. B. DSM-IV und ICD-10) gestellt werden können.

Standardisiertes Interview Bei den standardisierten Interviews werden alle Ebenen des diagnostischen Vorgehens präzise festgeschrieben, d. h. der Ablauf der Untersuchung, die Art und die Reihenfolge der Fragen, die Art der Kodierung der Informationen und die Diagnosenstellung erlauben dem Untersucher keinen individuellen Spielraum. Wie die in ⊡ Abb. 17.1

17

404

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

⊡ Abb. 17.1. Eingangsfragen der Sektion D (Angststörungen) des Composite International Diagnostic Interview (CIDI). (Nach Wittchen u. Semmler 1992)

SEKTION D D1 Hatten Sie schon einmal einen Angstanfall, d. h. wurden Sie ganz plötzlich und unerwartet von einem Gefühl starker Angst oder Beklommenheit überfallen, und zwar in Situationen, in denen die meisten Menschen nicht ängstlich wären?

NEIN (o D11) . . . . . . . . . . . . 1 JA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

D2 Solche Angstanfälle treten manchmal auf, wenn man in ernster Gefahr ist oder wenn man im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer steht. Trat(en) Ihr(e) Angstanfall/-fälle auch unabhängig von solchen Situationen auf?

PRB: 1 2 3 4 5

WENN JA, FRAGE VOR DEN PRÜFFRAGEN: Können Sie mir einen dieser Angstanfälle etwas näher beschreiben? BEISPIEL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. DR.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PB.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WENN D2 mit PRB 1 KODIERT WURDE, GEHE ZU D11 D3 SPRACH DER PB. MIT EINEM ARZT DARÜBER (D2)?

D4 Versuchen Sie jetzt bitte, sich an einen Ihrer schwersten Angstanfälle zurückzuerinnern und an die körperlichen Symptome, die Sie dabei hatten. KODIERE IN SPALTE 1, WIEDERHOLE FALLS NÖTIG: »Hatten Sie während dieses Angstanfalls . . . !« 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Atemnot oder Schwierigkeiten, Luft zu bekommen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzklopfen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwindel, Benommenheitsgefühle?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie ein Engegefühl oder Schmerzen in Brust oder Magen? . . . . . . . Hatten Sie Kribbel- oder Taubheitsgefühle in den Fingern oder Füßen? . . Hatten Sie Erstickungsgefühle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fühlten Sie sich einer Ohnmacht nahe?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haben Sie geschwitzt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haben Sie gezittert oder gebebt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie Hitzewallungen oder Kälteschauer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfanden Sie sich selbst oder die Dinge um Sie herum als unwirklich? . Hatten Sie die Befürchtung, dass Sie sterben könnten?. . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie die Befürchtung, verrückt zu werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verspürten Sie einen Brechreiz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie Bauchschmerzen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie Atemnot oder Beklemmungsgefühle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hatten Sie einen trockenen Mund? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 JA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

SPALTE I NEIN JA 1 5* 1 5* 1 5* 1 5* 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5* 1 5* 1 5 1 5

SPALTE II NEIN JA 1 5 1 5 1 5 1 5

1 1

5 5

FRAGE FÜR JEDES MIT 5* KODIERTE SYMPTOM IN SPALTE I: Litten Sie unter . . . (SX) jemals auch in anderen Situationen, also wenn Sie keinen Angstanfall hatten? KODIERE IN SPALTE II.

17

D5 WURDE IN D4 1–17 MEHR ALS EINE 5/5* KODIERT?

NEIN (o D11) . . . . . . . . . . 1 JA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

D6 Wann hatten Sie zum (ersten/letzten) Mal einen derartigen Angstanfall, mit einigen der genannten Symptome wie z. B. . . . (NENNE EINIGE MIT 5/5* KODIERTEN SYMPTOME AUS D4, 1–17)?

ONS: 1 2 3 4 5 6 ALTER ONS: _ /_ REC: 1 2 3 4 5 6 ALTER REC: _ /_

D7 Gab es jemals eine Zeitspanne von mehr als einem Monat, in der Sie jede Woche mindestens 4 solcher Angstanfälle hatten?

NEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 JA (o D10) . . . . . . . . . . . . . 5

D8 Hatten Sie jemals 4 Angstanfälle innerhalb von 4 aufeinanderfolgenden Wochen?

NEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 JA (o D10) . . . . . . . . . . . . . 5

gezeigten Eingangsfragen aus der Angstsektion des Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zeigen, weisen derartige Interviews die folgende Struktur auf:  Mit einem definierten Interviewabschnitt (hier die Fragen D1–D4) werden die in den Diagnosensystemen operationalisierten Kriterien für eine umschriebene Störung (hier Panikstörung) erfasst.  Mittels einer Eingangsfrage (hier D1) wird ein Screening vorgenommen, das im Falle einer positiven Antwort zu einer weiteren Überprüfung der diagnostischen Kriterien führt (Fragen D2–D4).

 Im Falle einer negativen Antwort findet ein Sprungvermerk Anwendung (hier springe zu Frage D11), der den Interviewer zur nächsten Subsektion des Interviews (hier generalisierte Angststörungen) gelangen lässt.  Zur weiteren Symptomerfassung werden dann entweder standardierte Interviewtechniken (sog. Prüffragen, vgl. Frage D2) verwendet, die eine Kodierung entsprechend der Genese des betreffenden Symptoms beinhalten (Kodierung PRB 1 2 3 4 5) oder einfache Antwortalternativen (vgl. Frage D4) vorgeben.

405 17.3 · Der diagnostische Prozess

Bei einem Teil der Fragen können zusätzlich Beispiele angegeben (Frage D2) oder eine Experteneinschätzung (Kodierung Dr. für Doktor, Pb für Proband) mit den Angaben des Probanden kontrastiert werden, um eine Post-hocValidierung zu ermöglichen. Im Übrigen werden für eine computerisierte oder auf einer Handauswertung beruhende Diagnosenstellung bestimmte Auswertungsalgorithmen vorgelegt, wobei die im Einzelnen erfassten Symptome und Kriterien definierte Bezeichnungen erhalten (linke Spalte in ⊡ Abb. 17.1).

der Regel stichwortartig zusammengefasst (⊡ Abb. 17.2). Dem Untersucher steht es offen, selbst Fragen zu formulieren und eine entsprechende Kodierung vorzunehmen. Der Ablauf der Informationserhebung bleibt ebenfalls dem Untersucher vorbehalten. Damit zeichnen sich die Checklisten durch eine besondere Benutzerfreundlichkeit aus; ihre Anwendung setzt allerdings eine breite klinische Erfahrung voraus. Zudem sind sie bezüglich des Zeitaufwands ökonomisch einsetzbar und erlauben z. T. auch eine Erhebung anhand von Krankengeschichten.

Strukturiertes Interview Strukturierte Interviews geben demgegenüber einfach die Reihenfolge der zu erhebenden psychopathologischen Merkmale, Zeit- und Verlaufskriterien sowie der anderen diagnostisch relevanten Variablen vor. Für den schrittweisen Gang der Exploration finden sich vorformulierte, aber in der Regel weniger elaborierte Fragen sowie Zusatzfragen zur Verifizierung der erhobenen Informationen. Für die Bewertung und Gewichtung der erhobenen Informationen werden in der Regel Einschätzungskriterien angegeben; dem klinischen Urteil des Untersuchers wird allerdings ein relativ breiter Spielraum gegeben. Dies hat zur Folge, dass strukturierte Interviews nur von klinisch erfahrenen und trainierten Untersuchern angewendet werden können. ! Im Vergleich zu strukturierten Interviews ist mit standardisierten Verfahren eine entsprechend höhere Interraterübereinstimmung zu erreichen. Zudem lassen sich standardisierte Interviews auch von gut trainierten Laien einsetzen, was für große epidemiologische Studien von erhebungsökonomischer Relevanz ist.

Vor- und Nachteile der Interviewverfahren Prinzipiell gilt, dass sich die Komorbidität in der Regel mit Interviewverfahren adäquater abbilden lässt, da weniger Störungen übersehen werden. Zudem erreichen Interviews bei Patienten entgegen vieler Erwartungen eine durchaus gute Akzeptanz. Vor allem für Forschungsfragestellungen und die Klärung schwieriger differenzialdiagnostischer Fragen können diese Verfahren empfohlen werden. Dem steht jedoch auch eine Reihe von Nachteilen gegenüber. Mit dem Ausmaß der Strukturierung bzw. Standardisierung des diagnostischen Interviews gehen subjektive, emotionale und szenische Informationen wie auch das psychotherapeutische Element des Erstgesprächs verloren; subjektiven Akzentuierungen der Patienten wird ein geringer Stellenwert eingeräumt. Zudem ist der Zeitaufwand, der für die umfassenden Verfahren z. T. mehrere Stunden beträgt, erheblich. Durch die Vielzahl der erhobenen Informationen kann die Auswertung in der Regel nur computerisiert erfolgen, wobei aber nur für einen Teil der vorliegenden Interviews bisher Programme vorliegen.

Check- und Merkmalslisten

Übersicht gebräuchlicher Instrumente

Bei den Check- oder Merkmalslisten sind die interessierenden Symptome oder diagnostischen Kriterien in

⊡ Tab. 17.6 gibt einen Überblick zu einer Auswahl gegen-

wärtig vorliegender Instrumente. Dabei ist zu berücksich-

⊡ Tab. 17.6. Untersuchungsinstrumente zur Diagnostik nach ICD-10 und DSM-III-R. (Nach Stieglitz u. Freyberger 1996) Bereich

Gruppe

Bezeichnung/Abkürzung

System

Gesamtbereich psychischer Störungen

StrI

Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-III-R (SKID)

DSM-III-R

StrI

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)

ICD-10, DSM-IIII-R

StrI

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)

DSM-III-R

StaI

Composite International Diagnostic Interview (CIDI)

ICD-10, DSM-IIII-R

CL

Internationale Diagnosenchecklisten (IDCL)

ICD-10, DSM-IV ICD-10

CL

Merkmalsliste (ICDML)

Persönlichkeitsstörungen

StrI

International Personality Disorder Examination (IPDE)

ICD-10, DSM-IIII-R

StrI

Standardized Assessment of Personality (SAP)

ICD-10

CL

Internationale Diagnosenchecklisten für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P)

ICD-10, DSM-IV

Demenz

StrI

Strukturiertes Interview für die Diagnose von Demenzen (SIDAM)

StrI: strukturiertes Interview; Stal: standardisiertes Interview; CL: Checklisten

17

406

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

IDCL

Internationale Diagnosen Checkliste für ICD-10

Schizophrenie G1 • •

Ermitteln Sie die Art der psychotischen Symptomatik Zeitkriterien für alle Symptome: die meiste Zeit in einer mindestens einen Monat dauernden psychotischen Episode (oder irgendwann während der meisten Tage)

Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, jeden Tag für mindestens einen Monat, • begleitet von (flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten) Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, • oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen. b Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedakenfluss, was zu Zerfahrenheit oder danebenreden führt. c Katatone Symptome z. B. Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus, Mutismus, Stupor. d »Negative« Symptome, nicht verursacht durch Depression oder Neuroleptika z. B. auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt.

Kriterium G1 ist unter folgenden Bedingungen erfüllt: • Mindestens 1 Merkmal aus 1a bis 1d trifft zu • oder mindestens 2 Merkmale aus 2a bis 2d treffen zu

❑ ❑ ❑

Ja

82219-7

Schizophrenie

Seite 3

Hebephrene Schizophrenie

o Verdacht

F20. 1 x

• • •

F20. 2 x

Ja

❑

❑ ❑ ❑ ❑

Ja

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

o Verdacht

17

• • •

Eines oder mehrere der folgenden katatonen Symptome stehen im Vordergrund für einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen: Stupor (deutliche Verminderung der Reaktionen auf die Umgebung und Verminderung der spontanen Bewegungen und Aktivität), oder Mutismus Erregung (anscheinend sinnlose motorische Aktivität, die nicht durch äußere Reize beeinflusst ist) Haltungsstereotypien (freiwilliges Einnehmen und Beibehalten unsinniger und bizarrer Haltungen) Negativismus (ein anscheinend unmotivierter Widerstand gegenüber Aufforderungen oder Versuchen, bewegt zu werden, oder Bewegungen in die entgegengesetzte Richtung) Rigidität (Beibehaltung einer steifen Haltung gegenüber Versuchen, bewegt zu werden) Wächserne Biegsamkeit (Verharren von Gliedern und Körper in Haltungen, die von außen auferlegt sind) Befehlsautomatismus (automatische Befolgung von Anweisungen)

❑

Ja

❑

Nein Verdacht Ja

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Undifferenzierte Schizophrenie F20. 3 x oVerdacht ❑ Ja ❑ • • •

Kriterium G2/1 ist erfüllt, wenn die Kriterien einer manischen oder depressiven Episode nicht erfüllt sind. Kriterium G2/1 ist erfüllt, wenn die Kriterien einer manischen oder depressiven Episode zwar erfüllt sind, aber Kriterium G1 der Schizophrenie bereits vor der Entwicklung der nicht Verdacht affektiven Symptome bestanden hatte. erfüllt | erfüllt Ende m

Beurteilen Sie Kriterium G2/1:

G2/2

Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien für die Subtypen paranoide Schizophrenie, hebephrene Schizophrenie, katatone Schizophrenie, postschizophrene Depression oder schizophrenes Residuum; oder so zahlreiche Symptome, dass die Kriterien für mehr als einen dieser Subtypen erfüllt sind

❑

❑

Verdacht | Nein

❑

❑

erfüllt Verdacht

Schizophrenie

nicht erfüllt

•

Überprüfen Sie, welche der anderen untenstehenden Diagnosen für psychotische Störungen in Frage kommen (falls möglich, mit Hilfe der entsprechenden IDCL).

• • • • • •

Schizophrenia simplex

Verdacht

Schizoaffektive Störung

Verdacht

Wahnhafte Störung

Verdacht

❑ ❑ ❑

Ja Ja Ja

•

❑ ❑ ❑

Bestimmen Sie den Typus der Schizophrenie und die entsprechende Diagnose (Seiten 3 und 4).

Vorübergehende psychotische Störung

Verdacht

Affektive Störung mit psychotischen Symptomen

Verdacht

Andere (F28)/nicht näher bezeichnete (F29) nichtorg. Störung

Verdacht

❑ ❑ ❑

Schizophrenie

Zur Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

Nein Verdacht Ja * Deutliche Affektverflachung * Passivität und Initiativemangel * Psychomotorische Verlangsamung oder verminderte Aktivität

❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Ja

❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Nein Verdacht Ja * Verarmung der Sprache (Menge oder Inhalt * Vernachlässigung in sozialer Leistung oder Körperpflege * Geringe nonverbale Kommunikation durch Mimik, Blickkontakt, Stimmmodulation oder Körperhaltung

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

8 = Andere Schizophrenie 9 = Nicht näher bezeichnete Schizophrenie

F 2 0.

❑ ❑ ❑

Nein Verdacht Ja

Die allgemeinen Kriterien der Schizophrenie (Typus F20.0–F20.3) waren einmal in der Vergangenheit erfüllt, sie sind derzeit jedoch nicht erfüllt. Mindestens vier der folgenden »negativen« Symptome waren in den letzten 12 Monaten durchgehend vorhanden.

Diagnose:

Ja

Ja

F20. 5 x oVerdacht ❑

Zur Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

•

Ja

Nein Verdacht Ja

Die allgemeinen Kriterien der Schizophrenie (Typus F20.0–F20.3) waren während der letzten 12 Monate erfüllt, sie sind derzeit jedoch nicht erfüllt; eines der Symptome G1(2) a, b, c oder d besteht derzeit noch. Depressive Symptome sind anhaltend, schwer und umfassend genug, um mind. die Kriterien einer leichten depressiven Episode zu erfüllen.

Schizophrenes Residuum

•

Ja

Seite 4

Postschizophrene Depression F20. 4 x oVerdacht ❑

•

❑

Schließen Sie aus: Organische Ätiologie Die Störung ist auf eine Erkrankung des Gehirns oder Ja auf alkohol- oder drogenbedingte Intoxikation, Abhängigkeit oder Entzug zurückzuführen. Ende m ❑

❑

Nein Verdacht Ja

Zur Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

• •

Schließen Sie aus: Schizoaffektive oder affektive Störung

• •

•

o Verdacht

Eindeutige u. anhaltende Verlachung o. Oberflächlichkeit d. Affekts, oder eindeutiger u. anhaltender inadäquater o. unangebrachter Affekt. Verhalten ist ziellos und unzusammenhängend statt zielstrebig, oder eindeutige Denkstörung, die sich in unzusammenhängender, weitschweifiger oder zerfahrener Sprache zeigt. Das klinische Bild ist nicht beherrscht von Halluzinationen oder Wahn (obwohl diese Symptome in leichter Form vorhanden sein können).

Katatone Schizophrenie

❑

Nein Verdacht Ja

Zur Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

G2/1

❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑

Wahn oder Halluzinationen stehen im Vordergrund Das klinische Bild ist nicht beherrscht von verflachtem oder inadäquatem Affekt, katatonen Symptomen oder Zerfahrenheit (obwohl diese Symptome in leichter Form vorhanden sein können).

Früher: Symptomatik bestand zu einem früheren Zeitpunkt (angeben: ___________)

❑ ❑ ❑

© 1995 Verlag Hans Huber, Bern

F20. 0 x

❑ Ja ❑ Verdacht

Derzeit und früher: Symptomatik besteht derzeit und lag auch zu einem früheren Zeitraum vor.

Falls Kriterien G1, G2/1 und G2/2 erfüllt:

Verdacht Nein |

Zur Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

❑ Ja ❑ Verdacht

Derzeit: Symptomatik besteht derzeit erstmalig.

❑ ❑ ❑

Ende

Paranoide Schizophrenie

❑ Ja ❑ Verdacht

Verdacht Nein | Ja

Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug ❑ ❑ ❑ oder Gedankenausbreitung b Kontroll- oder Beeinflussungswahl oder Gefühl des Gemachten, ❑ ❑ ❑ deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder auf bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahrnehmung. c Hören von Stimmen, ❑ ❑ ❑ • die das Verhalten des Patienten laufend kommentieren, • oder die im Dialog über ihn sprechen, • oder andere Formen von Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen. d Anderer anhaltender Wahn, ❑ ❑ ❑ der kulturell unangemessen und völlig unmöglich ist z. B. das Wetter kontrollieren zu können oder mit Wesen einer anderen Welt in Beziehung zu stehen.

2a

Seite 2

Ordnen Sie die angekreuzte Symptomatik zeitlich ein:

Name: ___________________________ Alter: _______ Datum: _____________

1a

• •

Schizophrenie

F20.

x oVerdacht ❑

Ja

Tragen Sie ein: 4. Stelle der Diagnose Typus der Schizophrenie Tragen Sie ein: 5. Stelle der Diagnose Verlaufsbild

kontinuierlich (keine Remission psychotischer Symptome im Beobachtungszeitraum) episodisch, mit zunehmender Entwicklung »negativer« Symptome zwischen den Episoden episodisch, mit anhaltenden, aber nicht zunehmenden »negativen« Symptomen episodisch remittierend, mit (fast) vollständigen Remissionen zwischen den Episoden unvollständige Remission vollständige Remission anderes Verlaufsbild Verlauf unsicher, Beobachtungszeitraum weniger als ein Jahr

⊡ Abb. 17.2. Internationale Diagnosencheckliste für die Eingangskriterien einer Schizophrenie. (Nach Hiller et al. 1996)

= = = = = = = =

0 1 2 3 4 5 8 9

❑

407 Literatur

tigen, dass alle Interviewverfahren, die den Anspruch verfolgen, den Gesamtbereich psychischer Störungen abzubilden, die Persönlichkeitsstörungen nicht erfassen. Das wahrscheinlich international am weitesten verbreitete Interviewverfahren ist das für epidemiologische Untersuchungsansätze entwickelte CIDI (zur Erklärung der Abkürzungen vgl. ⊡ Tab. 17.6), für das zudem ein computerisierter Auswertungsalgorithmus sowie eine interaktive Laptopversion für Patienten vorliegt. Ebenfalls in Zusammenarbeit mit Arbeitsgruppen der WHO wurde das SCAN entwickelt, das als abwärtskompatibles Nachfolgeinstrument des v. a. in der Schizophrenieforschung breit verwendeten Present State Examination (PSE) von einiger Bedeutung ist. Vor allem für Familienstudien wurde von amerikanischen Arbeitsgruppen das SADS entwickelt, das neben dem SKID v. a. in den USA häufig verwendet wird. Für diese Instrumente liegen deutsche Übersetzungen vor, die DSM-IV-Kriterien werden gegenwärtig integriert. Zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen kann das IPDE als das international führende Interviewverfahren herausgestellt werden, während für den Bereich der Demenzen das SIDAM am anerkanntesten ist. Bezüglich ihrer Reliabilität und Validität gut untersucht, sind die Internationalen Diagnosenchecklisten für den Gesamtbereich psychischer Störungen, die durch spezielle Checklisten für die Erfassung von Persönlichkeitsstörungen erweitert wurden.

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17

408

Kapitel 17 · Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme

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17

18 18 Biografische und Krankheitsanamnese P. Hoff

18.1 Einführung – 410 18.1.1 Die Anamneseerhebung im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung – 411 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4 18.2.5 18.2.6 18.2.7 18.2.8

Biografische Anamnese – 411 Herkunftsfamilie – 412 Schwangerschaft und Geburt – 412 Frühe Kindheit und Vorschulalter – 412 Schulische Entwicklung – 413 Pubertät und Adoleszenz – 413 Ausbildung und Beruf – 413 Beziehungsanamnese – 413 Aktuelle Lebenssituation – 414

18.3

Angaben zur Sexualität und zu Lebenspartnerschaften – 414

18.4

Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf

18.5 Psychiatrische Krankheitsanamnese – 415 18.5.1 Aktuelle Anamnese – 415 18.5.2 Spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes – 415 18.5.3 Allgemeine psychiatrische Anamnese – 415 18.6

Suchtanamnese

18.7

Familienanamnese – 416

18.8

Somatische Krankheitsanamnese – 417

18.9

Forensische Anamnese – 417

18.10 Fremdanamnese Literatur

– 416

– 417

– 417

– 414

> > Die sorgfältige Anamneseerhebung ist Voraussetzung, ja sogar integraler Bestandteil jeder psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie. Die hier vorgestellte Systematik spricht die wesentlichen Bereiche an; im Interesse einer möglichst vollständigen Datenerhebung empfiehlt sich die konsequente Anwendung eines derartigen Schemas. Jenseits dieses formalen Aspekts kommt es aber entscheidend darauf an, die Balance zu halten zwischen umfassender Datensammlung auf der einen und Respekt vor der Individualität und Intimität des Patienten auf der anderen Seite. Hier wird jeder Untersucher mit wachsender Erfahrung einen eigenen »Stil« entwickeln müssen. Dies steht keineswegs im Gegensatz zu einem strukturierten Vorgehen wie dem hier vorgeschlagenen. Im Gegenteil: Erst die persönliche Ausgestaltung der vorgegebenen Struktur stellt die dem individuellen Patienten angemessene Weise der Anamneseerhebung dar.

410

Kapitel 18 · Biografische und Krankheitsanamnese

18.1

Einführung

Die Erhebung der Vorgeschichte, die Anamnese, stellt einen unabdingbaren Bestandteil jeder medizinischen Untersuchung dar. In der Psychiatrie gilt dies umso mehr, als die hier zu erkennenden und behandelnden Erkrankungen oft besonders eng mit der Biografie und der aktuellen Lebenssituation des Patienten verwoben sind (Dahmer 2006; Deegener 1984; Hersen u. Turner 1985; Kind u. Haug 2002; Leon 1982; MacKinnon u. Yudofsky 1986; Schmidt u. Kessler 1976). Nun geht es bei der psychiatrischen Anamneseerhebung um sehr vielgestaltige Phänomene, deren Bedeutung für den jeweiligen Einzelfall zu Beginn einer Behandlung oft noch gar nicht endgültig abgeschätzt werden kann, etwa die Selbstschilderung des Patienten, Angaben seiner Angehörigen oder frühere somatische Befunde. Diese außerordentliche Vielfalt des abzubildenden Materials sowohl in quantitativer wie qualitativer Hinsicht hat die Anamneseerhebung mit der Erfassung des psychopathologischen Befundes gemeinsam. Auch dort ist das Problem ohne klare Begrifflichkeit und ebenso klare gedankliche Strukturierung, die sich bis zu einer straffen Operationalisierung erstrecken kann, nicht lösbar.

hat. In der englischsprachigen Literatur wird auch der Begriff »psychiatric database« verwandt. Die Kernstruktur dieser »psychiatrischen Datensammlung« vermittelt die nachfolgende Übersicht. Diese Grundstruktur enthält freilich noch nicht alle für die psychiatrische Diagnostik erforderlichen Angaben, etwa den gesamten somatischen Bereich. Dieser wird ebenso wie die psychopathologische Befunderhebung an anderer Stelle des vorliegenden Bandes besprochen. Hier, im Kontext der Anamneseerhebung, ist es sinnvoll, die im Schema dargestellte Datenbasis noch weiter aufzufächern, um der tatsächlichen Differenziertheit des untersuchten Patienten gerecht werden zu können. Der in der folgenden Übersicht skizzierten Aufteilung wird die weitere Darstellung folgen.

Essenzielle Bestandteile jeder psychiatrischen Datensammlung (Silberman u. Certa 1997)        

»Psychiatrisches Anamnesenmosaik« Die Erhebung der biografischen und der Krankheitsanamnese ist eingebettet in die gesamte psychiatrische Befunderhebung und damit Teil dessen, was Dilling (1986) das »psychiatrische Anamnesenmosaik« genannt

Persönliche Grunddaten Hauptbeschwerden aktuelle Vorgeschichte psychiatrische Anamnese somatische Anamnese Familienanamnese biografische Anamnese psychopathologischer Befund

Die einzelnen Bereiche der Anamneseerhebung  Biografische Anamnese:  Herkunftsfamilie  Schwangerschaft und Geburt  frühe Kindheit und Vorschulalter  schulische Entwicklung  Pubertät und Adoleszenz  Ausbildung und Beruf  Beziehungsanamnese  aktuelle Lebenssituation  Partnerschafts- und Sexualanamnese  Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf

18

Überschneidung der Anamnesebereiche Diese Unterteilung, die zur besseren Übersicht dienen und die Anamneseerhebung praktikabler machen soll, darf nicht dahingehend missverstanden werden, dass die genannten Bereiche unabhängig voneinander und inhaltlich scharf getrennt seien. Ganz im Gegenteil: Sie sind aufs engste miteinander verbunden und überlappen sich oft. Die Verkennung dieses Umstands kann nachteilig für den

 Psychiatrische Krankheitsanamnese:

    

 aktuelle Anamnese  spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes  allgemeine psychiatrische Anamnese Suchtanamnese Familienanamnese Somatische Krankheitsanamnese Forensische Anamnese Fremdanamnese

diagnostischen Prozess und die darauf aufbauenden therapeutischen Maßnahmen sein. Dies zeigt sich etwa im Fall der beiden Bereiche »Biografie« und »Krankheitsanamnese«: Deren schroffe Trennung beinhaltet die Gefahr, wichtige Zusammenhänge psychopathologischer Phänomene mit Lebensereignissen oder -entwicklungen zu unterschätzen oder gar zu übersehen.

411 18.2 · Biografische Anamnese

Cave Ein aussagefähiges Beispiel für eine Überakzentuierung eines Teilaspekts ist der Begriff der »Primärpersönlichkeit«. Er suggeriert nämlich eine eindeutige Grenze zwischen der vor der Erkrankung bestehenden Persönlichkeit und den Persönlichkeitsmerkmalen im Laufe der Erkrankung bis hin zum aktuellen Untersuchungszeitpunkt. Implizit legt er sogar die völlige Unabhängigkeit von Persönlichkeit und seelischer Störung nahe, eine Annahme, die durch empirische Untersuchungen älteren und jüngeren Datums nicht gestützt wird.

Weniger anfällig für Fehldeutungen ist die Bezeichnung »prämorbide Persönlichkeit«, die nur auf den zeitlichen Aspekt abhebt, oder schlicht die Rede von »der Persönlichkeit« des Patienten, die sich im Laufe der Biografie einschließlich der Krankheitszeiten auf bestimmte Art entwickelt oder verändert hat. Selbst wenn sich also zwischen den genannten Bereichen im konkreten Fall immer wieder deutliche Überlappungsbereiche zeigen sollten, so ist es doch sinnvoll, sich für die Anamneseerhebung eines Schemas zu bedienen, um wesentliche Aspekte nicht zu übersehen.

18.1.1

Die Anamneseerhebung im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung

Die Exploration muss bestimmten minimalen äußeren Anforderungen genügen: Sie sollte in einem ansprechenden Raum und unter 4 Augen erfolgen und, soweit möglich, nicht durch Telefonate oder andere Nebenbeschäftigungen gestört werden. Vor allem wenn der Patient erstmalig psychiatrisch untersucht wird, empfiehlt es sich, ihm Art und Umfang der vorgesehenen diagnostischen Maßnahmen verständlich zu erläutern und ihn zu Rückfragen zu ermuntern. Erfahrungsgemäß kann durch ein solches Vorgehen schon viel von der Anspannung und Zurückhaltung abgefangen werden, die manche Patienten zu Untersuchungsbeginn verspüren (Reiser u. Schroder 1980; Schüffel u. Schonecke 1973). Ein wichtiger Punkt ist der Umfang der zu erhebenden Daten. Die Lebensgeschichte eines Menschen ist ein nahezu unerschöpfliches Reservoir von Ideen, Verhaltensweisen, Erinnerungen, Gefühlen, Meinungen und Sachverhalten. Aus dem an sich richtigen Bemühen, der Individualität des Patienten gerecht zu werden, erwächst insbesondere für den unerfahrenen Untersucher die Gefahr, sich in unwichtigen Details zu verlieren. Er scheut es, manches nicht weiter zu vertiefen oder nicht zu dokumentieren und kann paradoxerweise gerade dadurch den für das biografische Verständnis entscheidenden Überblick verlieren. Das andere Extrem stellt der erfahrene

Psychiater dar, der sich auf seine gewachsene Intuition verlässt und jeglichen Strukturierungs- oder gar Operationalisierungsversuchen in der Anamnese- und Befunderhebung wegen der damit verbundenen Einengung mit großer Skepsis begegnet. Eine thematische Vorstrukturierung des zu erwartenden Materials ist aber unabdingbar. Freilich wird und soll jeder Untersucher im Laufe der Zeit einen eigenen Stil entwickeln. Die Grundlinien sollten aber insoweit übereinstimmen, als die im Folgenden angesprochenen wesentlichen Bereiche in die Exploration einfließen. Das »Vergessen« eines wichtigen anamnestischen Aspekts, etwa weil sich die Exploration vorwiegend mit dem aktuellen Zustandsbild beschäftigt, ist nicht akzeptabel.

18.2

Biografische Anamnese

Objektive und subjektive Lebensgeschichte Oft wird die »äußere« Biografie, bei der die relevanten objektiven Daten erhoben werden, unterschieden von der »inneren« Lebensgeschichte, die sich mit den persönlichen Erinnerungen und vor allem Bewertungen früherer Ereignisse, Erlebnisse oder Vorstellungen beschäftigt. Ob man diese beiden Bereiche nun auch in der Gesprächsführung klar voreinander trennt oder nicht, ist von untergeordneter Bedeutung. Zwar stellt die gleichzeitige Erfassung beider Aspekte die für Patient und Untersucher zweifellos natürlichste und vom zu erzielenden Informationsgewinn her günstigste Vorgehensweise dar, sie ist aber auch die schwierigste. Gerade bei sehr umfangreichen Biografien, bei schwer explorierbaren Patienten oder im Fall eines unerfahrenen Untersuchers ist daher nichts dagegen einzuwenden, verschiedene Aspekte der Biografie getrennt zu besprechen. Es erleichtert den Kontakt zum Patienten erheblich, wenn man ihn an dieser Stelle noch einmal kurz über den geplanten Ablauf des Gesprächs und den Sinn der Fragen informiert. Schließlich empfinden es viele Personen als ungewohnt und unangenehm, mit einem anderen Menschen, den sie nur ganz kurz kennen, umfassend und offen über die eigene Lebensgeschichte zu sprechen. Erst recht gilt dies natürlich für Patienten, die unfreiwillig zur stationären Untersuchung und allenfalls auch Behandlung gebracht worden sind. Diesem Umstand muss die Art der Gesprächsführung im Allgemeinen und der Anamneseerhebung im Speziellen in vertrauensbildender Weise Rechnung tragen.

Reihenfolge der Themen Auch mit Blick auf die Reihenfolge der anzusprechenden Themen gibt es verschiedene Möglichkeiten, die jeweils Vor- und Nachteile haben. Beginn mit Themenwahl des Patienten. Man kann bei der

Thematik beginnen, die der Patient auf eine ganz offene

18

412

Kapitel 18 · Biografische und Krankheitsanamnese

Frage nach dem Verlauf seines Lebens spontan anbietet. Dies wirkt auf den Patienten am wenigsten gezwungen, doch bleibt der Untersucher über die Motive des Patienten für gerade diese Themenwahl zunächst im Unklaren, was das Verständnis erschweren kann. Chronologisches Vorgehen. Man kann entlang der Zeit-

achse vorgehen, was die einfachste und keiner besonderen Begründung bedürfende Strukturierung darstellt. Von Nachteil ist dabei, dass es auf den Patienten eigenartig wirken kann, in Anbetracht seiner in der Regel drängenden aktuellen Probleme und Konflikte zunächst einmal auf die eigene Schwangerschaft, Geburt und früheste Kindheit angesprochen zu werden. Flexible Abfolge vorgegebener Themenbereiche. Schließ-

lich – und dies dürfte bei flexibler Anwendung die probateste Methode sein – kann man sich inhaltlich an die im folgenden genannten Bereiche anlehnen, deren Reihenfolge jedoch dem Gesprächsverlauf und der Art der vorliegenden seelischen Störung anpassen. Hier verbindet sich der Vorteil einer strukturierten Gesprächsführung, nämlich das geringere Risiko, Wesentliches zu übersehen oder zu vergessen, mit einer Beziehungsgestaltung, die aus der Sicht des Patienten offen wirkt und den Eindruck starrer Raster oder des bloßen Abhakens vorgegebener Themen vermeidet.

18.2.1

18

Herkunftsfamilie

Der Patient wird um eine Schilderung der sozialen Situation gebeten, in die er »hineingeboren« wurde. Dabei geht es um  äußere Gegebenheiten, etwa Berufe der Eltern, finanzielle Verhältnisse, Größe der Wohnung,  die persönlichen Eigenschaften der entscheidenden Bezugspersonen. Das werden in der Regel, müssen aber nicht, die Eltern sein. Es sollte nach allen Personen, die im elterlichen Haushalt lebten, und nach den sonstigen, aus der Erinnerung des Patienten bedeutsamen Menschen gefragt werden.  Die Partnerschaftssituation der Eltern zum Zeitpunkt der Geburt ist ein wesentlicher Aspekt.  In Zusammenhang damit wird man auch zu erfragen versuchen, ob der Patient ein erwünschtes Kind war oder nicht. Obwohl viele Patienten dazu kaum Angaben machen können, weil in der Familie tatsächlich nicht über dieses Thema gesprochen worden ist, trifft man nicht selten auf Patienten, die über diese Aussprachemöglichkeit geradezu erleichtert sind und betroffen schildern, dass sie ein völlig unerwünschtes Kind gewesen seien oder sogar – ein besonders heikler Punkt – hätten abgetrieben oder zur Adoption freigegeben werden sollen.

Umgang mit schwierigen Themen. Es sei an dieser Stelle

daran erinnert, dass die Angaben des Patienten nicht ohne weiteres als historische Tatsachen anzusehen sind, sondern dass nachträgliche Deutungen und Erinnerungsverformungen auf unterschiedlichster Grundlage in Rechnung zu stellen sind. Nun gilt dies zwar grundsätzlich für alle Anamnesebereiche, eine schwierige Gesprächssituation ergibt sich aber v. a. im soeben besprochenen Kontext oder etwa bei Angaben über einen stattgefundenen sexuellen Missbrauch. Die Exploration solcher Zusammenhänge, über die der Patient bislang kaum oder noch nie gesprochen hat, erfordert Erfahrung, Gespür und einen persönlichen »Stil« des Untersuchers. Er sollte dem Patienten den Eindruck vermitteln können, dass er ein echtes Interesse an seiner Person hat, sich nicht durch ausweichendes Verhalten des Patienten von seiner Linie abbringen lässt, gleichzeitig aber die Individualität und Intimität des anderen respektiert.

18.2.2

Schwangerschaft und Geburt

Zu fragen ist nach dem Alter der Eltern bei der Geburt des Patienten, nach dem Schwangerschaftsverlauf bei der Mutter, insbesondere nach der medizinischen Betreuung und nach aufgetretenen körperlichen oder psychischen Störungen einschließlich eines Substanzmissbrauchs. Manche Patienten können recht präzise Angaben über die Umstände ihrer Geburt machen:  Zu Hause oder in der Klinik?  Termingerecht?  Spontan oder eingeleitet?  Gewicht?  Zangengeburt?  Kaiserschnitt?  Postpartale Störungen bei Mutter und Kind? Auch den unmittelbar anschließenden Zeitraum sollte man ansprechen und den Patienten fragen, ob er etwas über diese Periode der Neugestaltung der familiären Strukturen erfahren hat. Dies schließt die Frage nach etwaigen seelischen Störungen der Eltern in zeitlichem Zusammenhang mit der Geburt des Patienten ein, z. B. eine postpartale Depression oder Psychose oder ein reaktualisierter oder neu entstandener Partnerkonflikt.

18.2.3

Frühe Kindheit und Vorschulalter

Hier geht es zunächst um die zeitliche Abfolge beim Erwerb sensomotorischer, sozialer und sprachlicher Kompetenzen und um die Frage nach frühen Ernährungs- und Entwicklungsstörungen. Der Erziehungsstil der Eltern wird ebenso zur Sprache kommen wie Art und Zeitpunkt

413 18.2 · Biografische Anamnese

der Reinlichkeitserziehung, die Reaktion auf die Geburt von Geschwistern und evtl. aufgetretene Ängste oder anderweitige Störungen der Emotionalität und des Verhaltens, etwa Bettnässen, Nägelkauen oder Pavor nocturnus. Eine große Rolle spielen:  Art und Intensität der Beziehungen zu Eltern, Geschwistern und Spielkameraden,  der Umgang mit konflikthaften oder schmerzlichen Situationen wie Trennungen vom Elternhaus und Getrenntleben der Eltern sowie schließlich  das Verhalten im Kindergarten. Viele Patienten können aus eigener Erinnerung und aus Schilderungen von Bezugspersonen recht plastisch über ihre persönlichen Eigenschaften, ihr »Temperament«, als Kleinkind und Schulkind berichten. Als Hintergrundinformation ist dabei stets die soziale Situation des Elternhauses zu bedenken, etwa im Hinblick auf finanzielle Probleme, Arbeitslosigkeit oder Wohnungswechsel.

18.2.4

Schulische Entwicklung

Neben der vorwiegend kognitiven Entwicklung (Schulleistung im engeren Sinn, Erlernen von Grundfertigkeiten) sollte großer Wert auf den Aspekt der emotionalen und sozialen Kompetenz gelegt werden. Im Schulalter zeigt sich dies an der Art der Integration in den Klassenverband, der Beziehung zu Lehrern, zu Freunden und an der Freizeitgestaltung. Trennungsängste manifestieren sich zu Beginn der Schulzeit oft besonders deutlich. Zu fragen ist nach affektiven Auffälligkeiten depressiver, ängstlichasthenischer oder impulsiv-aggressiver Tönung sowie nach Besonderheiten der motorischen Entwicklung, z. B. Hyperaktivität, besonderes Interesse für Sport oder auffallende motorische Ungeschicklichkeit. Die in dieser Lebensphase zu erlernende Teilautonomie zeigt sich z. B. daran, dass das Kind ab einem bestimmten Zeitpunkt ohne Angst alleine bleiben kann oder dass ihm kleinere Aufgaben im häuslichen Bereich in verantwortlicher Weise übertragen werden können. Auch die Art, in der der Patient als Kind mit starken Belastungssituationen, etwa eigene Erkrankung oder Erkrankung der Eltern, umgegangen ist, kann hier angesprochen werden.

sorgfältig in der Anamneseerhebung zur Sprache kommen. Verstärkt wird man auf die spannungsreichen Beziehungsaspekte achten. Familiäre und schulische Konflikte sind v. a. dann genau zu explorieren, wenn sie dauerhaften Charakter haben. Gab es ausgeprägte krisenhafte Zuspitzungen mit »Weglaufen« von zu Hause oder abrupte Wechsel von persönlichen Einstellungen und Verhaltensweisen? Die Einbindung in den Freundeskreis, die dort eingenommenen oder angestrebten Rollen, die Entwicklung sexueller Beziehungen sind weitere wesentliche Punkte. Hier ergeben sich freilich Überschneidungen zum  Abschn. 18.3. Zusammenfassend sollten alle Personen, Gruppen, Institutionen, Weltanschauungen und »Kulturen«, die für den Patienten in diesem prägenden Lebensabschnitt von Bedeutung waren, Gegenstand des Gesprächs sein.

18.2.6

Im Zentrum steht hier zunächst die Wahl einer bestimmten Ausbildung und eines entsprechenden Berufsziels. Wichtig ist die Frage, ob diese Entscheidungen wesentlich vom Patienten selbst getroffen wurden oder von den Eltern oder anderen Bezugspersonen. Neben dem äußeren Ausbildungsgang (Dauer, Zwischen- und Abschlussprüfungen, Finanzierung, Wohnsituation) sind die Einstellung zur gewählten Ausbildung und zum angestrebten Beruf, der Grad der Zufriedenheit und die realen und imaginierten Zukunftsperspektiven von Bedeutung. Besonders wichtig sind natürlich die äußeren und inneren Gründe für den Wechsel oder Verlust eines Arbeitsplatzes. Die konkrete Situation am Arbeitsplatz sollte durchaus im Detail erörtert werden, da dies oft wesentliche Aufschlüsse über soziale Kompetenzen und Persönlichkeitsmerkmale gibt, aber auch über mögliche Auslöser oder Verstärker von seelischen Störungen. Bei männlichen Patienten sollte die Wehr- oder Zivildienstpflicht angesprochen werden, weil dieser Zeitabschnitt durch einen im Leben des Betreffenden häufig erstmaligen längeren Ortsund Situationswechsel charakterisiert ist. Allein dadurch können konflikthafte seelische Momente deutlicher in Erscheinung treten oder neu entstehen.

18.2.7

18.2.5

Pubertät und Adoleszenz

Das Thema der Verselbständigung im »äußeren« Sinn (Loslösung vom Elternhaus), aber auch im »inneren« Sinn (Selbstfindung, sexuelle Identität, Vorstellungen zur Berufsausbildung, Lebensziele) steht in dieser Lebensphase im Vordergrund des Erlebens und sollte entsprechend

Ausbildung und Beruf

Beziehungsanamnese

Der Patient wird gebeten, seine typischen Erlebens- und Verhaltensmuster in zwischenmenschlichen Beziehungen zu schildern. Dabei kommt es nicht etwa nur auf »Auffälliges« oder »Krankhaftes« an, sondern auf Eigenschaften, die der Patient aus der eigenen Sicht und aus der ihm erkennbaren Perspektive Dritter als kennzeichnend für seinen Umgang mit anderen Personen erlebt.

18

414

Kapitel 18 · Biografische und Krankheitsanamnese

    

Zu fragen ist nach dem Bestehen oder Fehlen fester Freundschaften, dem Alter, den Persönlichkeitsmerkmalen und dem sozialen Status der Partner, der eigenen Position innerhalb von Zweierbeziehungen, dem Erleben in Gruppen und der Einnahme typischer Rollen, etwa derjenigen des »Anführers« oder des »Sündenbocks«.

Wenn auch jede künstliche Trennung vermieden werden sollte, so wird es doch oft sinnvoll sein, der Beziehung zu einem festen Lebenspartner einen eigenen Gesprächsabschnitt zu widmen ( Abschn. 18.3). So kann man mit gutem Grund auch mit dem sexuellen Bereich verfahren. Vor allem die in psychiatrischen Krankengeschichten nicht selten zu beobachtende dürftige bis ganz fehlende Erwähnung der Sexualität macht ein solches Vorgehen sinnvoll. Doch wird man auch hier die jeweilige Situation des Einzelfalls berücksichtigen.

18.2.8

Aktuelle Lebenssituation

Gerade am Ende der biografischen Anamnese bietet es sich an, den Patienten ausführlich über die aktuelle Lebenssituation berichten zu lassen. Dabei werden manche Aspekte des Untersuchungsgesprächs noch einmal aufgegriffen, etwa die berufliche, finanzielle und partnerschaftliche Situation, aber eben – und dies ist wichtig – unter dem Blickwinkel der aktuellen und nicht rückschauenden Bewertung, selbst wenn diese aktuelle Sicht des Patienten im Einzelfall auch stark von der vorliegenden seelischen Störung geprägt sein mag.

18.3

18

Angaben zur Sexualität und zu Lebenspartnerschaften

Sofern nicht bereits im Kontext der biografischen und Beziehungsanamnese angesprochen, wird hier auf die sexuelle Entwicklung des Patienten eingegangen. Da das Thema nicht selten als peinlich oder irritierend erlebt wird (und dies nicht nur auf Patientenseite), sind besonderer Takt, aber auch eine gewisse Nachhaltigkeit am Platz, um Verleugnungstendenzen nicht zu unterstützen. Nicht ausgespart werden sollte der Bereich der kindlichen Sexualität, etwa in bezug auf die sog. »Doktorspiele«. Besonderen Augenmerk wird man auf die Art der sexuellen Aufklärung legen und auf die Entwicklung des sexuellen Erlebens und Verhaltens während und in der Phase direkt nach der Pubertät (Masturbation, erste sexuelle Partnererfahrungen, homosexuelle Kontakte, sich abzeichnende sexuelle Identitätsstörungen bis hin zu Transvestitismus, Transsexualität und Perversionen).

Lebenspartnerschaft Wenn eine feste Lebenspartnerschaft besteht, so sollte deren Entwicklung eigens besprochen werden. Dabei kommt es auf die Qualität der Beziehung im weitesten Sinne an. Aspekte der Nähe und Distanz zwischen den Partnern, der Offenheit im Umgang, nicht zuletzt auch im Hinblick auf die beim Patienten vorliegende seelische Störung, der Existenz und Relevanz weltanschaulich-religiöser Grundüberzeugungen sowie der Konfliktfähigkeit sind von zentraler Bedeutung. Gleiches gilt für den sexuellen Bereich, der in der Regel bei den gerade aufgezählten Themen bereits zur Sprache gekommen ist:  Regelmäßige sexuelle Kontakte?  Sexuelle Funktionsstörungen wie Impotenz, Anorgasmie, Vaginismus?  Gleichartige oder stark divergierende sexuelle Interessen der Partner?  Sexualpartner außerhalb der festen Beziehung?  Allgemeine Einstellung zur Sexualität? Besonderen Wert wird man auf die Frage nach einer gemeinsamen Lebensplanung legen:  Ist die Bewertung der aktuellen Lebenssituation übereinstimmend oder nicht?  Teilen beide Partner langfristige Ziele oder verfolgen sie getrennt evtl. konkurrierende Ziele?  Familienplanung?  Einstellungen zu Erziehungs- und Ausbildungsfragen hinsichtlich der Kinder?

18.4

Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf

Selbstwahrnehmung und Selbsteinschätzung sind Bereiche, die bei der Erhebung sowohl der Vorgeschichte als auch des psychopathologischen Befundes eine große Rolle spielen. Hier geht es um den Aspekt der zeitlichen Entwicklung der Selbstwahrnehmung im Verlauf der Biografie. Nun wirkt die Frage, wie er sich denn selbst sehe, was er für wesentliche Eigenschaften habe, auf den Patienten oft überraschend und führt nicht selten zu der Antwort, darüber könne er nichts sagen, darüber habe er noch nie so richtig nachgedacht. Dennoch sollte man das Gespräch weiter in diese Richtung treiben, da das Selbstbild ein wesentliches Moment bei der Beurteilung seelischer Störungen darstellt. Dies gilt sowohl für die Selbsteinschätzung vor Beginn der aktuellen Störung, sofern eine zeitliche Grenze zwischen gesund und krank im Einzelfall überhaupt so klar erkennbar wird, als auch für das Selbstbild während der aktuellen Krankheitsphase. Wenn es gelingt, den Patienten zu differenzierten Äußerungen zu diesem Bereich zu bewegen, so erlebt er dies oft als erleichternd und bereichernd. Außerdem ergeben sich hier gute Ansatzpunkte für therapeutische Interventionen

415 18.5 · Psychiatrische Krankheitsanamnese

und deren Evaluation im weiteren Verlauf. Das frei geschilderte Selbstbild kann durch Fragebogenerhebungen ergänzt werden, doch sollte das Vieraugengespräch nie fehlen.

18.5

Psychiatrische Krankheitsanamnese

Hier ist zu unterscheiden zwischen der aktuellen Anamnese, die auf den Zeitraum unmittelbar vor der jetzigen Behandlung abzielt, der speziellen Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes, die – etwa im Falle einer chronischen Psychose – lange Zeiträume umfassen kann, und der allgemeinen psychiatrischen Anamnese, die nach dem früheren Auftreten irgendwelcher seelischer Störungen fragt, die mit der aktuellen Erkrankung in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen.

18.5.1

Aktuelle Anamnese

Die aktuelle Anamnese ist derjenige Teil, der aus der Sicht des Patienten neben der Erhebung des Befundes der wichtigste ist. Er erfasst die unmittelbare Vorgeschichte des zur ambulanten, teilstationären oder stationären Behandlung führenden Zustands. Hier wird man fragen,  welche Beschwerden wie lange in welcher Intensität bestehen,  in welchem lebensgeschichtlichen Kontext sie aufgetreten sind und  wie der Patient sie subjektiv einschätzt hinsichtlich des Beeinträchtigungsgrades, den sie hervorrufen. ! Zu achten ist auf komplizierende Faktoren, die im Kontext ganz unterschiedlicher seelischer Störungen auftreten können, etwa Selbstbeschädigungsneigung, Missbrauch psychotroper Substanzen, suizidale Phantasien, Gedanken und Handlungen sowie delinquentes Verhalten. Dieser Bereich überlappt sich z. T. mit der Erhebung des psychopathologischen Befundes, aber auch mit anderen anamnestischen Bereichen, z. B. wenn der Beginn der Störung im zeitlichen Zusammenhang mit einem Partnerkonflikt oder mit hohem Alkoholkonsum steht. Wichtig sind Fragen nach bereits eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen medikamentöser, psychotherapeutischer oder sozialpsychiatrischer Art und der dazu bestehenden Einstellung des Patienten (Compliance). Dies leitet über zu den ebenfalls anzusprechenden Erwartungen, die der Patient an die jetzige Therapie hat und an die Motivation, die er dafür aufbringt.

18.5.2

Spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes

Die spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes konzentriert sich auf den Langzeitverlauf dieser besonderen seelischen Störung, etwa einer bipolaren affektiven Störung, bei dem gerade untersuchten Patienten. Zu fragen ist nach früheren Erkrankungsmanifestationen (z. B. nach Anzahl, Intensität, jahreszeitlicher Häufung), nach situativen und somatischen Auslösefaktoren, nach dem Ansprechen auf die Behandlung einschließlich einer eventuellen Langzeitmedikation.

Gesamtverlauf Wichtig ist der Gesamtverlauf: Dieser kann phasenhaft sein und jeweils mit Vollremissionen einhergehen, schubförmig mit Besserungen, die den Patienten aber nicht das frühere (»prämorbide«) Funktionsniveau erreichen lassen, oder chronisch, sei es im Sinne eines zeitlich stabilen Defizits oder – im ungünstigsten Fall – einer progredienten Verschlechterung. Die Grenzen zwischen phasenhaftem, schubförmigem und primär chronischem Verlaufstyp sind allerdings in zweierlei Hinsicht unscharf: Zum einen kann der Verlaufstyp beim selben Patienten im Laufe der Jahre wechseln, etwa von einem phasenhaften zu einem schubförmigen, weitaus seltener umgekehrt, zum anderen hängen die Begriffe »Phase« und »Schub« entscheidend von der Definition von »Vollremission« ab. Voreilige Schlüsse vom Verlaufstyp auf die Diagnose müssen vermieden werden: Ein schubförmiger Verlauf ist zwar bei schizophrenen Störungen häufig, aber keineswegs zwingend; schizophrene Psychosen können voll remittieren, affektive hingegen zu bleibenden Defiziten führen und insoweit auch einen »schubweisen« Verlauf nehmen. Das subjektive Moment der Wahrnehmung der eigenen Erkrankung durch den Patienten muss besonders ernst genommen und in der Exploration entsprechend gewichtet werden, spielt es doch für den Langzeitverlauf, also auch für die Langzeitprognose, oft eine bedeutsame Rolle.

18.5.3

Allgemeine psychiatrische Anamnese

Frühere Erkrankungen und Komorbiditätsprinzip.

Schließlich ist der Patient auf das frühere Auftreten anderer seelischer Störungen als der aktuell vorliegenden anzusprechen. In den letzten Jahren ist in Forschung und Praxis auf den Aspekt der Komorbidität besonderer Wert gelegt worden. Es wird betont, welche unzulässige und für die Therapieplanung ungünstige Einengung es darstellt, etwa beim Vorliegen einer schizophrenen Psychose wichtige Bereiche wie die Persönlichkeit, die Suchtanamnese

18

416

Kapitel 18 · Biografische und Krankheitsanamnese

oder den affektiven Bereich wenig oder gar nicht zu berücksichtigen. Schichtenregel nach Jaspers. Bei einer derartigen Verkürzung, die sich tatsächlich in vielen Krankengeschichten finden lässt, mag die – dann allerdings zu eng ausgelegte – Schichtenregel von Jaspers Pate gestanden haben, wonach die »tiefste« erreichte Schicht den Ausschlag für die Diagnose gibt. Ein Beispiel: Wenn sich bei einer Persönlichkeitsstörung (Schicht 1) überraschenderweise typische produktiv-psychotische Symptome einstellten (Schicht 2), sei insgesamt eine Schizophrenie zu diagnostizieren, und wenn noch Desorientierung und Bewusstseinsstörung hinzuträten (Schicht 3), eine körperlich begründbare Psychose. Schichtenregel und Komorbiditätsprinzip. Jaspers selbst

hat auf den pragmatischen Wert, aber eben auch auf die theoretischen Schwächen dieser Schichtenregel hingewiesen. Um dringliche Therapiemaßnahmen nicht zu verschleppen, ist sie klinisch nach wie vor nützlich, etwa wenn ein Patient mit einer bereits länger bestehenden depressiven Symptomatik akut eine Bewusstseinsstörung entwickelt, woraufhin ein Hirntumor festgestellt wird (Bewusstseinsstörung als »führendes« Symptom). Sie sollte jedoch nicht als Widerspruch zum Komorbiditätsprinzip verstanden werden: Selbstverständlich können mehrere seelische Störungen aus verschiedenen »Schichten« zur gleichen Zeit oder zeitversetzt dasselbe Individuum betreffen. Diese Situation ist z. B. gegeben, wenn ein Patient mit selbstunsicherer Persönlichkeit eine paranoid-halluzinatorische Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis, später eine Alkoholabhängigkeit sowie in deren Gefolge eine Korsakow-Psychose und eine Demenz entwickelt. Die Frage, ob früher ein Substanzmissbrauch oder eine Sucht vorgelegen haben, kann bereits an dieser Stelle des Untersuchungsgespräches erörtert werden.

18.6

Suchtanamnese

Stoffgebundene Süchte. Der Umgang mit suchterzeu-

18

genden Substanzen für die gesamte Lebensspanne ist zu erfragen. Bedeutsam sind die Einstellungen des Elternhauses, des Freundeskreises und späterer wesentlicher sozialer Bezugsgruppen etwa zu Alkohol, Nikotin und Drogen. Einer gerade hier oft anzutreffenden Beschönigungstendenz des Patienten sollte nicht nachgegeben werden. Vielmehr sind die Details eines missbräuchlichen oder abhängigen Verhaltens bezüglich Substanz, Menge und Häufigkeit sowie bevorzugte Situation des Konsums, Art der Beschaffung und Rückwirkungen auf das familiäre und berufliche Umfeld genau zu erörtern. Auch frühere therapeutische Maßnahmen wie Entziehung,

Entwöhnung (stationär oder ambulant, mit oder ohne medikamentöse Unterstützung) und Rückfälle (wie häufig, wie schwer, aus welchem Kontext heraus, Einstellung des Patienten zum Rückfall) müssen erfragt werden. Nichtstoffgebundene Süchte. Die im Falle der stoffgebundenen Süchte schon schwer zu ziehende Grenze zwischen »normalem« und schädlichem Gebrauch sowie zwischen Missbrauch und Abhängigkeit stellt bei den nichtstoffgebundenen Süchten ein besonderes Problem dar. Die bloße Häufung eines bestimmten Verhaltens, sei es Glücksspiel, Ladendiebstahl oder Brandstiftung, macht noch keine Sucht aus. Die Anamneseerhebung in diesem schwierigen, oft auch forensisch relevanten Bereich muss der Verknüpfung des fraglich süchtigen Verhaltens mit der Persönlichkeit, der Biografie und der aktuellen Lebenssituation besonderes Augenmerk widmen.

18.7

Familienanamnese

Hier geht es um mehr als die knappe Beantwortung der Frage, ob in der näheren und weiteren Verwandtschaft seelische Störungen aufgetreten sind oder nicht. Vielmehr sollen wesentliche psychosoziale Informationen über die Herkunftsfamilie des Patienten eingeholt werden, wobei sich Überlappungen mit der biografischen Anamnese ergeben werden. Es sollte nach der Großeltern-, Eltern- und Patientengeneration, ggf. auch nach den Nachkommen gefragt werden. In einem ersten Schritt verschafft man sich durch die Grunddaten wie Alter, Beruf, Familienstand, Wohnverhältnisse einen Überblick, um dann die Informationen über eine eventuelle familiäre Belastung mit seelischen Auffälligkeiten oder körperlichen Krankheiten besser einordnen zu können. ! Dabei interessieren nicht nur die eindeutig psychotischen Störungen, sondern gerade auch die »leichteren« seelischen Auffälligkeiten, die nicht unbedingt sofort in diagnostische Begriffe umgesetzt werden müssen. Im Zweifel sollten die Schilderungen des Patienten möglichst wortgetreu wiedergegeben werden, etwa im Falle auffälliger Persönlichkeitszüge oder eines fraglichen Substanzmissbrauchs bei einem Verwandten. Suizide, Suizidversuche und dissoziales oder delinquentes Verhalten sollten hier erörtert werden, wobei ausdrücklich auch die weitere Verwandtschaft einzubeziehen ist. Beharrliches Nachfragen kann nützlich sein, da der offene Bericht über einen seelisch kranken Verwandten für viele Patienten mit Schamgefühlen und Verunsicherung verbunden ist und daher gerne vermieden wird. Durch entsprechende Gesprächsführung sind diese negativen Af-

417 Literatur

fekte aber meist zu überwinden. Bei weitverzweigten Familien mit unterschiedlichen seelischen Störungen legt man zweckmäßigerweise einen Stammbaum an.

18.8

Somatische Krankheitsanamnese

Zu erfragen sind körperliche Erkrankungen, die im Leben des Patienten aufgetreten sind, begonnen mit den »Kinderkrankheiten« bis hin zu neueren, möglicherweise noch bestehenden und behandlungsbedürftigen Störungen. Besonderen Wert wird man zwar auf solche körperlichen Erkrankungen legen, bei denen direkte oder indirekte psychische Auswirkungen wahrscheinlich sind (z. B. Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma, neurologische Systemerkrankungen, chronische Herzerkrankungen), doch sollte man diese Grenze nicht zu eng ziehen. Eine Medikation, die über längere Zeit verabreicht wurde, ist ebenso zu erfassen wie die aktuell eingenommene. Nach ambulanten und stationären Behandlungen einschließlich nachfolgender Rehabilitationsmaßnahmen muss gefragt werden.

einem kritischen Punkt kann die Frage werden, ob der Patient bei der Erhebung der Fremdanamnese anwesend sein soll bzw. darf oder nicht. Hier lässt sich keine verbindliche Regel formulieren, die Entscheidung ist vom Einzelfall abhängig. Dem Patienten muss aber stets klar sein, dass seine gesundheitlichen und persönlichen Belange im Vordergrund der ärztlichen Bemühungen stehen und bei konkurrierenden Interessenslagen – drastisches Beispiel: spontane fremdanamnestische Angaben eines Arbeitgebers, der im Gegenzug Informationen über die Erkrankung und ihre Prognose erwartet – eindeutige Priorität haben. ! Jeder Eindruck, dass Dinge hinter dem Rücken des Patienten geschehen, muss sorgfältig vermieden werden. Selbstverständlich gilt die ärztliche Schweigepflicht auch gegenüber Familienangehörigen, was nicht ausschließt, dass diese nach entsprechender Information des Patienten und mit seinem Einverständnis in die Therapie mit einbezogen werden.

Fazit 18.9

Forensische Anamnese

Hier geht es zum einen um die Frage, ob es im Leben des Patienten zu Gesetzesübertretungen gekommen ist, die juristische Folgen nach sich gezogen haben, zum anderen aber auch darum, ob etwaige strafrechtlich relevante Fehlverhaltensweisen in Zusammenhang mit einer seelischen Störung standen. Man wird im Rahmen der psychiatrischen Anamneseerhebung diese dem ausführlichen Gutachten vorbehaltene Frage nicht erschöpfend erörtern können, doch sollte der Themenkreis nicht völlig ausgespart bleiben. Wie bei anderen potenziell heiklen Bereichen muss hier taktvoll und umsichtig gefragt werden, um die Auskunftsbereitschaft des Patienten nicht zu untergraben. Ein gesonderter Hinweis auf die ärztliche Schweigepflicht kann nützen, nicht zuletzt um die diesbezüglich sehr unterschiedlichen Rollen des behandelnden Arztes und des Gutachters hervorzuheben. Mit Blick auf die Sozialgerichtsbarkeit hat Zeit (1997) die Problematik der fachspezifischen Anamnese herausgearbeitet.

18.10

Fremdanamnese

Es handelt sich um Informationen über den Patienten, die nicht unmittelbar von diesem selbst stammen, sondern von seinem sozialen Umfeld im weitesten Sinne, also von Familienangehörigen, Freunden, Verwandten, Nachbarn, Berufskollegen, aber auch von früher behandelnden Ärzten oder vom akut hinzugezogenen (Not-)Arzt. Zu

Ein weiterer sensibler Punkt ist der soeben erwähnte Kontakt des behandelnden Arztes zu Arbeitskollegen bzw. zum Arbeitgeber des Patienten. Natürlich kann ein solcher Kontakt nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen unter kritischer Abwägung von Vorteilen, etwa der Erhebung diagnostisch und therapeutisch relevanter Informationen über die Lebenssituation des Patienten, und Nachteilen, etwa der Entstehung von Vorurteilen am Arbeitsplatz bis hin zur dessen Gefährdung durch das Bekanntwerden einer psychischen Störung.

Literatur Dahmer J (2006) Anamnese und Befund: Die ärztliche Untersuchung als Grundlage klinischer Diagnostik, 10. Aufl. Thieme, Stuttgart Deegener G (1995) Anamnese und Biographie im Kindes- und Jugendalter, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen Dilling H (1986) Das psychiatrische Anamnesenmosaik. Nervenarzt 57: 374–377 Hersen M, Turner S M (1985) Diagnostic interviewing. Plenum, New York Kind H, Haug HJ (2002) Psychiatrische Untersuchung: Ein Leitfaden für Studierende und Ärzte in Praxis und Klinik, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Leon RL (1982) Psychiatric interviewing. Elsevier, North Holland New York MacKinnon RA, Yudofsky SC (1986) The psychiatric evaluation in clinical practice. Lippincott, Philadelphia Reiser DE, Schroder AK (1980) Patient interviewing: the human dimension. Williams & Wilkins, Baltimore

18

418

Kapitel 18 · Biografische und Krankheitsanamnese

Schmidt LR, Kessler BH (1976) Anamnese. Methodische Probleme, Erhebungsstrategien und Schemata. Beltz, Weinheim Schüffel W, Schonecke OW (1973) Die Anamneseerhebung als Gespräch. Therapiewoche 23: 2478–2484 Silberman EK, Certa K (1997) Psychiatric interview: settings and techniques. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds) Psychiatry, vol 1. Saunders, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokio, pp 19–39 Zeit Th (1997) Psychiatrische Anamnesen im Gutachten: Konsequenzen für Gerichtsgutachten im Sozialrecht. Gentner, Stuttgart

18

19 19 Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung B. Widder

19.1

Allgemeinmedizinische Untersuchung

19.2

Neurologische Untersuchung wacher Patienten – 420 Hirnnerven – 420 Reflexe – 423 Motorik – 424 Sensibilität – 424 Bewegungskoordination – 425 Sprache – 426

19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6 19.3

19.4

Untersuchung bewusstseinsgestörter Patienten – 426

– 420

19.5

»Red flags« der neurologischen Untersuchung – 429

19.6

Bildgebende Diagnostik – 430

19.7

Elektrophysiologische Diagnostik – 431

19.8 19.8.1 19.8.2 19.8.3

Ultraschalldiagnostik – 431 Neurovaskuläre Ultraschalldiagnostik – 431 Hirnparenchymsonografie – 432 Nervensonografie – 432

19.9

Liquordiagnostik – 432

Erkennen psychogener neurologischer Ausfälle – 428

> > Der gründlichen allgemeinmedizinischen und neurologischen Untersuchung kommt auch in der Psychiatrie wesentliche Bedeutung zu. Aufgrund der engen Überschneidungen zwischen dem neurologischen und psychiatrischen Fachgebiet steht dabei die neurologische Befunderhebung im Vordergrund. Das vorliegende Kapitel enthält die für den Psychiater wichtigsten Techniken. Die allgemeinmedizinische Untersuchung wird demgegenüber nur kurz gestreift. Zu Details sei auf entsprechende Lehrbücher und Manuale verwiesen.

420

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

19.1

Allgemeinmedizinische Untersuchung

Zumindest im stationären, im Einzelfall jedoch auch im ambulanten Rahmen gehört zur psychiatrischen Untersuchung auch eine allgemeinmedizinische Befunderhebung. Das hierfür erforderliche »Minimalprogramm« findet sich in ⊡ Tab. 19.1. Weitere Untersuchungen erfolgen einzelfall- und symptombezogen (z. B. digitale Untersuchung des Afters und der Prostata, Beurteilung des Stütz- und Bewegungsapparates, Inspektion der Ohren).

19.2

Neurologische Untersuchung wacher Patienten

Außerhalb von Notfallsituationen, bei denen sich die neurologische Untersuchung auf die Erhebung von für die unmittelbare Versorgung wesentlichen Befunden beschränken muss ( Abschn. 19.3), empfiehlt sich ein möglichst gleichbleibender Ablauf, da der Untersucher auf diese Weise pathologische Befunde am wenigsten übersieht. Dabei kann der Untersuchungsablauf häufig da-

⊡ Tab. 19.1. »Minimalprogamm« der körperlichen Untersuchung bei psychiatrischen Patienten Untersuchung

Wesentliche Punkte der Befunderhebung

Inspektiona

 Allgemein- und Ernährungszustand einschließlich Körperpflege  Zustand der Zähne und des Zahnfleisches  Farbe, Durchblutung, Turgor und Trophik der Haut (insbesondere Hände und Füße)  Verletzungen und Narben am Stamm und den Extremitäten

Lymphknotenb

 Zervikale und axilläre Lymphknoten

Brust- und Bauchorgane

 Auskultation von Herz, Lunge und Abdomen  Tastbefund im Bereich des Abdomens und der Nierenlager (Abwehrspannung, umschriebener Druckschmerz)

Gefäßstatusc

 Auskultation der Halsgefäße  Seitenvergleichende Tastung der Radialis- und Fußpulse  Bestimmung des Blutdrucks – bei seitenunterschiedlichem Pulstastbefund beidseitig – und der Herzrate

19

a b

c

am bis auf die Unterwäsche entkleideten Patienten. wesentliche Bedeutung für systemische neoplastische und entzündliche Erkrankungen (z. B. HIV). einschließlich Anamnese vaskulärer Risikofaktoren (Nikotin, Alkohol, Diabetes mellitus, Übergewicht).

durch zeitgerecht gestaltet werden, dass Ausfälle beim kooperativen Patienten bereits durch entsprechendes Befragen ausgeschlossen werden bzw. Funktionsprüfungen zusammen erfolgen können (z. B. Zeigeversuche zusammen mit dem Romberg-Versuch).

19.2.1

Hirnnerven

Die 12 Hirnnerven geben über die Funktion des Hirnstamms sowie über die peripheren Leitungsbahnen im Bereich des Kopfes Auskunft. Ausfälle der Hirnerven III–IV deuten auf eine Schädigung im Mittelhirn, der Hirnnerven VI–VIII auf eine pontine Läsion hin. Läsionen der Hirnnerven IX–XII sind der Medulla oblongata zuzurechnen. Lediglich der N. trigeminus (N. V) ist aufgrund seines langgestreckten Verlaufs sowohl bei Schädigungen des Pons als auch der Medulla oblongata betroffen. Der Vorschlag eines diagnostischen »Minimalprogamms« zur Untersuchung der Hirnnerven findet sich in ⊡ Tab. 19.2.

Riechvermögen (N. olfactorius) Die ausführliche Prüfung des Geruchssinnes erfolgt durch seitengetrennte Darbietung aromatischer Substanzen (z. B. Kaffee, parfümierte Desinfektionsmittel). Beim wachen, kooperativen Patienten genügt im Allgemeinen die Frage nach Veränderungen in der Wahrnehmung von Umgebungsgerüchen oder von Speisen und Getränken. Wird eine Hypo- oder Anosmie angegeben, sind »Gegenprüfungen« sinnvoll:  Schleimhautreizende Substanzen (z. B. Ammoniak, Essigsäure): Sie führen auch bei vollständiger Anosmie zu einem Brennen in der Nase (Versorgung der Nasenschleimhaut über den N. trigeminus).  Prüfung des Geschmacksinns: Der Geschmackssinn mit seinen 4 Qualitäten süß, sauer, salzig und bitter wird geprüft. Das Geschmacksempfinden ist nicht dem N. olfactorius zuzuordnen, sondern dessen Bahn verläuft für die Qualitäten süß/sauer/salzig zunächst über den N. trigeminus (R. mandibularis), dann nach »Passage« über die Chorda tympani weiter über den N. facialis. Bittere Geschmacksstoffe werden im hinteren Drittel der Zunge wahrgenommen, die Weiterleitung erfolgt über den N. glossopharyngeus. Zentrale Ausfälle des Geschmackssinnes gehören zu den Raritäten. ! Die Angabe einer kombinierten Geruchs- und Geschmacksstörung (ggf. einschließlich fehlender Wahrnehmung von Trigeminusreizstoffen) ohne entsprechende strukturelle Läsionen im Schädelbereich und ohne Mitbetroffensein weiterer Hirnnerven deutet angesichts der komplexen Nervenversorgung auf eine psychogene Ursache hin.

421 19.2 · Neurologische Untersuchung wacher Patienten

⊡ Tab. 19.2. »Minimalprogramm« einer Routineuntersuchung der Hirnnerven zum Ausschluss einer Hirnnervenläsion Hirnnerv

Funktion

Technik

»Minimalprogramm«

I

Riechvermögen

Anamnese

Veränderter »Geschmack« von Speisen?

II

Sehvermögen Gesichtsfeld

Anamnese Untersuchung

Probleme beim Lesen (trotz Sehhilfe)? 4 Quadranten des Gesichtsfelds

II, III

Pupillomotorik

Untersuchung

Direkte und indirekte Lichtreaktion

III, IV, VI

Okulomotorik

Untersuchung

Augenfolgebewegungen nach allen Richtungen

V

Gesichtssensibilität

Anamnese

Taubes Gefühl im Gesicht und/oder Mund?

VII

Gesichtsmotorik

Untersuchung

Mimische Muskulatur

VIII

Hörvermögen Gleichgewicht

Anamnese Untersuchung

Schlechteres Hörvermögen, Ohrgeräusch? Stand- und Gangsicherheit

IX, X

Schlundmuskulatur

Untersuchung

Hebung des Gaumensegels

XI

Halsmuskulatur

Untersuchung

Kopfdrehung und Schulterhebung, Muskelrelief Hals-/Schultermuskulatur

XII

Zungenmuskulatur

Untersuchung

Herausstrecken der Zunge

Sehvermögen (N. opticus) Die seitengetrennte Testung des Sehvermögens kann mit entsprechenden Visustafeln, im einfachsten Fall durch Verwendung einer Zeitung mit verschiedenen Schriftgrößen erfolgen. Sehprobleme werden von Patienten jedoch auf Befragung meist auch spontan berichtet. Der ophthalmoskopischen Beurteilung des Augenhintergrunds kommt angesichts der verfügbaren Schichtbildgebung (CT, MRT) und mangels der für eine zuverlässige Beurteilung erforderlichen Übung heute nur noch untergeordnete Bedeutung zu.

Gesichtsfeld (N. opticus) Häufig spontan nicht bemerkt werden demgegenüber Gesichtsfeldausfälle. Für eine orientierende Prüfung genügt es, den Patienten zu bitten, auf die Nase des vor ihm stehenden Untersuchers zu sehen, und dann in der Mitte zwischen Patient und Untersucher die Erkennbarkeit von Fingerbewegungen in den 4 Quadranten zu erfragen. Detailliertere Prüfungen sind Aufgabe der augenärztlichen Untersuchung.

Pupillomotorik (N. opticus, N. oculomotorius) Weite und Form der Pupillen sind wichtige Beobachtungsparameter (z. B. Miosis beim Horner-Syndrom), zusätzlich gilt es die direkte und konsensuelle Reaktion auf kurzzeitige Beleuchtung der Pupille z. B. mit einer Taschenlampe zu beurteilen. Die Konvergenzreaktion wird nur bei fehlender Lichtreaktion geprüft. Primär weite Pupillen deuten auf einen hohen Sympathikotonus bzw. auf Medikamenteneffekte hin, sehr enge Pupillen finden sich bei Opiatkonsum oder beim Glaukom. Bei Vorliegen einer Anisokorie sollte zunächst durch Vergleich mit Fotografien (z. B. Passbild) beurteilt werden, ob diese schon länger besteht oder jetzt erst neu aufgetreten ist.

In hellen Räumen genügt häufig das kurzzeitige Verdecken der Augen mit der Hand bei anschließender Beobachtung der Pupillenreaktion nach Wegziehen der Hand. Bei primär bereits eng gestellten Pupillen ist die Lichtreaktion oft schwer zu beurteilen. Hier kann entweder der Raum abgedunkelt oder der Patient gebeten werden nach oben in die zu einem »Sonnendach« geformte Hand des Untersuchers zu blicken.

Okulomotorik (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens) Zwar wird das Bestehen von Doppelbildern meist bereits spontan von den betroffenen Patienten berichtet, trotzdem gehört die Beurteilung der Augenfolgebewegungen auch ohne derartige Klagen zum Standard jeder neurologischen Untersuchung, da hiermit wichtige Informationen zu erhalten sind. Hierzu gehören:  Ein disharmonischer Ablauf der Augenbewegungen (»sakkadierte Blickfolge«) ergibt Hinweise auf das Vorliegen einer zerebellären Störung.  Das Vorliegen eines – vor allem asymmetrischen – Blickrichtungsnystagmus deutet auf eine Störung des Gleichgewichtssystems hin (s. unten). Er darf nicht mit dem physiologischen, symmetrischen Endstellnystagmus bei Extremstellungen der Augenbulbi verwechselt werden.  Ein »Nachhinken« der Adduktion eines Auges bei schnellen Augenfolgebewegungen zeigt eine internukleäre Ophthalmoplegie (»INOP«) durch eine Schädigung der zwischen den verschiedenen Kernen verlaufenden Bahn (»mediales Längsbündel«) an.  Eine verminderte vertikale Augenbeweglichkeit kann auf eine supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) hindeuten.

19

422

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

Gesichtssensibilität (N. trigeminus) Das Vorliegen von Gefühlsstörungen im Gesicht wird vom wachen und kooperativen Patienten auf Nachfrage stets (ausführlich) beschrieben, so dass sich eine detailliertere Untersuchung im nicht-pathologischen Fall erübrigt. Als objektiver Parameter bei geklagten Sensibilitätsstörungen dienen die seitenvergleichende Prüfung des Kornealreflexes sowie der »Festigkeit« der Kaumuskulatur beim Zusammenbeißen der Zähne, die vom N. trigeminus motorisch versorgt wird. Außerdem ist die unterschiedliche topografische Zuordnung bei zentralen und peripheren Trigeminusläsionen zu berücksichtigen (⊡ Abb. 19.1).

Gesichtsmotorik (N. facialis) Bei der Prüfung der vom N. facialis versorgten mimischen Muskulatur sind gleichermaßen – wenn auch anatomisch nicht ganz korrekt – zentrale und periphere Läsionen zu unterscheiden, bedingt durch die Tatsache, dass die zentralen Fasern zur Innervation der Stirnmuskulatur sowohl zum ipsi- als auch kontralateralen Fazialiskern ziehen. Ein Mitbetroffensein der Stirnmuskulatur sowie eine vorhandene Geschmacksstörung der ipsilateralen vorderen Zungenhälfte (sauer/süß/salzig) deuten demnach auf eine Läsion peripherer Nervenfasern im langen Verlauf des N. facialis hin. ! Von Fazialisparesen abzugrenzen sind nichtpathologische Gesichtsasymmetrien vor allem im Mundbereich, die typischerweise bei Prüfung der einzelnen mimischen Muskeln verschwinden.

Hörvermögen (N. cochlearis) Hörstörungen werden von kooperativen Patienten regelmmäßig spontan berichtet, so dass sich eine seitenvergleichende Prüfung (z. B. leichtes Fingerreiben) im Nor-

malfall erübrigt. Detailliertere Untersuchungen (Weber-, Rinne-Versuch) sind Aufgabe des HNO-Arztes.

Gleichgewicht (N. vestibularis) Zum Nachweis von Störungen des Vestibularapparates (und anderer Formen von Gleichgewichtsstörungen) dienen verschiedene Stand- und Gangprüfungen. Die wichtigsten sind:  Romberg-Versuch: Hierbei wird das sichere Stehen mit geschlossenen Augen bei eng zusammenstehenden Füßen geprüft. Verschwindet eine auftretende Schwankneigung bei Ablenkung (z. B. gleichzeitiger Finger-Nase-Versuch), ist dies als eindeutiges Zeichen einer psychogenen Gleichgewichtsstörung zu werten.  Unterberger-Versuch: Eine Drehung um mehr als 45° nach Treten auf der Stelle mit geschlossenen Augen deutet auf eine homolaterale Vestibularisstörung hin.  Seiltänzergang: Balancieren auf einem imaginären Seil (mit offenen und geschlossenen Augen) stellt bereits hohe Anforderungen an das Gleichgewicht.  Einbeinstand: Die sensibelste, vor allem für den Seitenvergleich taugliche Prüfung ist das Stehen auf einem Bein mit – nach Ausbalancieren – geschlossenen Augen. Auch Gesunde schaffen dies kaum länger als 5–10 s.

Schlundmuskulatur (N. glossopharyngeus, N. vagus) Routinemäßig beurteilt wird die symmetrische Hebung des Gaumensegels bei Phonation (Cave: Asymmetrien nach Tonsillenoperation). Die seitenvergleichende Prüfung des Würgreflexes kann, da von Patienten häufig als sehr unangenehm empfunden, auf die Fälle beschränkt werden, bei denen sich aufgrund einer heiseren oder nä-

1 2 3 19 ⊡ Abb. 19.1. Unterschiedliche Verteilung von Sensibilitätsstörungen im Gesicht bei peripheren (links) und zentralen (rechts) Trigeminusläsionen. 1 N. ophthalmicus, 2 N. maxillaris, 3 N. mandibularis

423 19.2 · Neurologische Untersuchung wacher Patienten

selnden Sprache (N. recurrens des N. vagus) bzw. berichteter Schluckstörungen klinische Anhaltspunkte für eine mögliche Störung der Schlundmotorik ergeben.

Halsmuskulatur (N. accessorius) Auch hier erscheint eine detailliertere Prüfung der Kopfwendung (M. sternocleidomastoideus) und der Schulterhebung (M. trapezius) nur erforderlich, wenn sich bei der Beobachtung der Spontanmotorik entsprechende Hinweise ergeben bzw. (asymmetrische) Atrophien der Schultergürtelmuskulatur erkennbar sind.

Zungenmuskulatur (N. hypoglossus) Isoliertes Abweichen der Zunge oder fehlendes Herausstrecken auf Aufforderung hat nicht selten eine psychogene Ursache. Bei Bestehen über mehr als einige Tage hinaus sind Störungen der Zungenmotorik daher nur dann als pathologisch zu werten, wenn sich gleichzeitig eine (einseitige) runzlige Atrophie der Zunge abgrenzen lässt.

19.2.2

Reflexe

Eine ausführliche Prüfung der Reflexe gehört zum »Standardprogramm« jeder neurologischen Untersuchung, da diese – im Vergleich zu vielen anderen Prüfungen – weitgehend von der Kooperation des Patienten unabhängig sind und daher als objektive Parameter Bedeutung besitzen. Unterschieden werden Eigen- und Fremdreflexe.

Muskeleigenreflexe Routinemäßig zu prüfen sind: Bizepssehnenreflex (BSR), Trizepssehnenreflex (TSR), Patellarsehnenreflex (PSR) und Achillessehnenreflex (ASR) (⊡ Tab. 19.5). Bei nicht auszulösenden Eigenreflexen sollte stets eine Fazilitation durch Bahnung (Jendrassik-Handgriff) versucht werden (Armeigenreflexe: Zähne zusammenbeißen; Beineigenreflexe: Auseinanderziehen der Hände). Im Einzelfall weitere wichtige Muskeleigenreflexe sind:  Radiusperiostreflex (RPR): Schlag auf das distale Drittel des Radius in Mittelstellung zwischen Pronation und Supination. Der RPR kann sehr gut im Seitenvergleich geprüft werden und gibt ggf. Hinweise auf das Vorliegen einer Radialisparese.  Trömner-Reflex: Beobachtung der Daumenbeugung nach schnellender Bewegung von volar gegen die Fingerkuppen II–V. Dieser Reflex ist nur inkonstant bei hohem Reflexniveau auslösbar, eignet sich dann jedoch hervorragend für den Seitenvergleich.  Adduktorenreflex: Adduktion der Beine bei Schlag auf die Innenseite des Kniegelenks. Ein »Übersprechen« auf die kontralaterale Seite deutet auf ein Betroffensein »langer motorischer Bahnen« (Pyramidenbahnschädigung) hin.

 Fußklonus: Hierbei handelt es sich um eine rhythmische Folge von Eigenreflexen der Wadenmuskulatur, ausgelöst durch ruckartige Dorsalbewegung des Fußes. Bei lebhaftem Reflexniveau ist die Zahl der Zuckungen bis zum Abklingen (»erschöpflicher« Fußklonus) hervorragend für den Seitenvergleich geeignet, ein »unerschöpflicher« Fußklonus ist so gut wie immer Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung. Das wichtigste Beurteilungskriterium der Muskeleigenreflexe sind Seitenunterschiede, wobei asymmetrisch auslösbare Reflexe zunächst nichts darüber aussagen, ob diese auf einer Seite aufgrund einer peripheren Nervenläsion abgeschwächt oder auf der anderen Seite aufgrund einer Schädigung zentraler langer Bahnen (Pyramidenbahnläsion) pathologisch gesteigert sind. Einschätzungen sind daher nur im klinischen Gesamtkontext möglich. Zu beachten sind auch Unterschiede zwischen Arm- und Beineigenreflexen. Sind letztere wesentlich lebhafter auslösbar als die Reflexe an den Armen, kann dies auf eine Schädigung des thorakalen Rückenmarks hinwiesen. ! Klinische Bedeutung der Muskeleigenreflexe:  Steigerung = Zentrale Läsion (Gehirn oder Rückenmark),  Abschwächung = Periphere Läsion (Nervenwurzel oder peripherer Nerv).

Fremdreflexe Im Gegensatz zur monosynaptischen Auslösung der Muskeleigenreflexe ist der Reflexbogen hier polysynaptisch, d. h. ein taktiler Reiz führt – erschöpflich (!) – zu einer motorischen Antwort. Die wichtigsten Fremdreflexe sind:  Bauchhautreflexe: Symmetrisch in allen Etagen nicht auslösbaren Bauchhautrreflexen (Segmente Th5– Th12) kommt keine Bedeutung zu. Einseitig nicht auslösbare Bauchhautreflexe sind jedoch ein sehr sensibles Zeichen für das Vorliegen einer zentralen Schädigung. Eine geklagte Hemihypästhesie bei gut auslösbaren, symmetrischen Bauchhautreflexen deutet auf eine psychogene Störung hin.  Kremasterreflex: Beim Mann führt Bestreichen der Innenseite des Oberschenkels zur Hebung des gleichseitigen Hodens (M. cremaster).  Analreflex: Bei angegebenen Mastdarmstörungen und (artefiziell?) vermindertem Analsphinktertonus schließt ein auslösbarer Analreflex eine relevante Kaudasymptomatik aus, ist allerdings nur inkonstant auslösbar.  Babinski-Reflex: Definitionsgemäß immer pathologisch ist ein positiver Babinskireflex als Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung. Bei fehlender Sensibilität der Fußsohle z. B. im Rahmen einer Polyneuropathie (»stumme Sohle«) kann dieser jedoch auch fehlen.

19

424

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

⊡ Tab. 19.3. Wichtigste Formen von Spontanbewegungen der Muskeln Begriff

Bewegungseffekt

Vorkommen

Fibrillieren

Zuckungen einzelner Muskelfasern, optisch nur an der Zunge sichtbar, ansonsten im EMG nachweisbar (»Spontanaktivität«)

Wie Faszikulieren

Faszikulieren

Sichtbare Zuckungen von wechselnden Muskelfaserbündeln (Faszikeln) ohne Bewegungseffekt

Bei Schädigung des peripheren motorischen Neurons, jedoch auch »benignes« Faszikulieren möglich

Myoklonien

Nichtrhythmische, blitzartige Kontraktionen von Muskeln mit Bewegungseffekt

Physiologisch als »Einschlafmyoklonien«, familiär, bei verschiedenen Hirnkrankheiten

Hyperkinese

Schnelle, unwillkürliche Bewegungen

Chorea, Medikamentenüberdosierung bei Parkinson, Neuroleptika

Athetose

Langsame, »wurmartige« Bewegungen

Schädigung der Basalganglien

19.2.3

Motorik

Bei der Prüfung der Motorik kommt der Beobachtung des Patienten herausragende Bedeutung zu. Die detaillierte Muskelprüfung dient oft lediglich der Quantifizierung der bereits festgestellten Befunde. Wesentliche Kriterien der Beobachtung sind:  Muskelatrophien (z. B. isolierte Atrophie eines Muskels bei peripherer Nervenläsion, Inaktivitätsatrophie einer gesamten Gliedmaße bei Schonhaltung, »Storchenbeine« bei Polyneuropathie);  Spontanbewegungen der Muskulatur: Hierbei sind die in ⊡ Tab. 19.3 genannten Formen zu unterscheiden;  Stand- und Gangbild (z. B. hinkender Gang mit steif gehaltenem Bein bei psychogener Parese, demgegenüber zirkumduzierender »Wernicke-Mann-Gang« bei spastischer Parese);  Bewegungsmuster (z. B. vermindertes Mitschwingen eines Armes beim Hemiparkinson, eng an den Körper angepresster Arm bei psychogener Parese, Vernachlässigung einer Seite bei Neglekt).

Zentrale motorische Störung

19

Zum Ausschluss bzw. zur Sicherung einer zentralen Parese gilt es vor allem komplexe muskelübergreifende Bewegungen zu untersuchen, während die detaillierte Prüfung einzelner Muskeln (⊡ Tab. 19.5) wenig Sinn macht. Die Angabe des Kraftgrades (⊡ Tab. 19.4) sollte sich demnach auch lediglich auf muskelübergreifende Funktionen beschränken (z. B. 0/5 Handfunktion). Die Untersuchung umfasst hauptsächlich folgende Punkte:  Muskeltonus: Das Vorhandensein einer vor allem bei ruckartigen passiven Bewegungen auftretendenden spastischen Tonuserhöhung weist auf eine Schädigung der Pyramidenbahn hin, während ein »wächserner« Rigor Ausdruck einer extrapyramidalen Bewegungsstörung (z. B. Parkinson, Medikamenteneffekt) ist.

⊡ Tab. 19.4. Beurteilung des Kraftgrades bei radikulären und peripheren Nervenläsionen Kraftgrad

Ergebnis

0

Fehlende Muskelkontraktion

1

Eben sichtbare Muskelanspannung

2

Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft

3

Bewegung gegen Schwerkraft

4

Aktive Anspannung gegen mäßigen Widerstand

5

Normale Kraftentfaltung

 Vorhalteversuche: Eine Absinktendenz beim Armvorhalteversuch mit Pronation weist auf eine zentrale Parese hin. Fehlt die Pronation, ist an eine psychogene Parese zu denken.  Bewegungskoordination: ( Abschn. 19.2.5).

Periphere motorische Störung Radikuläre und periphere Nervenläsionen führen zu umschriebenen schlaffen Paresen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen, der Kraftgrad der betroffenen Muskeln ist nach der international üblichen Skala (z. B. Armbeugung 3/5) zu bewerten (⊡ Tab. 19.4). Die Kennmuskeln bzw. Muskelfunktionen radikulärer und peripherer Nervenläsionen finden sich in ⊡ Tab. 19.5. Durch gezielte Selektion geeigneter Funktionsprüfungen lässt sich auf diese Weise schnell eine Untersuchung aller wichtigen Nervenwurzeln und peripheren Nerven durchführen.

19.2.4

Sensibilität

Unter klinischen Gesichtspunkten sind aufgrund der unterschiedlichen anatomischen Bahn 2 Arten der Sensibilität zu unterscheiden:

425 19.2 · Neurologische Untersuchung wacher Patienten

⊡ Tab. 19.5. Wichtigste Kennmuskeln und Reflexe zervikaler und lumbosakraler Nervenwurzeln und peripherer Nerven Zervikale Nervenwurzeln Segment

Kennfunktion

Reflex

C5

Abduktion in der Schulter

Deltoideusreflex, BSR

C6

Armbeugung im Ellbogen

BSR, RPR

C7

Armstreckung im Ellbogen

TSR

C8

Kleinfingerabduktion

Trömner-Reflex

schiedlichem Aufwand zur Verfügung (z. B. Berührungsempfindung mit einem Wattestäbchen, Lageempfindung in Gelenken, Erkennen von auf die Haut geschriebenen Zahlen, Vibrationsempfindung). Aufgrund der Möglichkeit zur Quantifizierung besitzt vor allem die Beurteilung der Vibrationsempfindung mit der skalierten Stimmgabel Bedeutung z. B. bei der Verlaufsbeobachtung diabetischer Polyneuropathien. Die Untersuchung unterliegt jedoch der Kooperation des Untersuchten, was zu berücksichtigen ist. Temperatur- und Schmerzempfindung. Temperatur- und

Periphere Armnerven Nerv

Kennfunktion

Reflex

N. axillaris

Abduktion in der Schulter

Deltoideusreflex

N. musculocutaneus

Armbeugung (supiniert)

BSR

N. medianus

Daumenopposition

–

N. radialis

Daumenstreckung

RPR

N. ulnaris

Kleinfingerabduktion

–

Lumbosakrale Nervenwurzeln Segment

Kennfunktion

Reflex

L2

Hüftbeugung

Kremasterreflex

L3

Hüftadduktion, (Kniestreckung)

PSR

L4

Fußhebung

PSR

L5

Großzehenhebung, Hüftabduktion

Tibialis-posteriorReflex

S1

Fußsenkung

ASR

S2–5

Analsphinkter

Analreflex

Schmerzempfindung mit Kreuzung zur Gegenseite bereits auf der entsprechenden Rückenmarksebene und Verlauf über die kontralateralen Tractus spinothalamici. Für eine orientierende Temperaturprüfung im Seitenvergleich bzw. zum Vergleich verschiedener Körperteile genügt die Verwendung eines hinreichend kalten Metallteils (z. B. Reflexhammer) oder einer Mineralwasserflasche. Detaillierte Prüfungen erfordern z. B. Reagenzgläser mit unterschiedlich temperiertem Wasser. Die Schmerzempfindung kann unschwer mit einer Nadel geprüft werden, wobei sich die »Spitz-stumpf-Empfindung« gleichermaßen wie das oben genannten Zahlenschreiben für eine »Forced Choice«-Untersuchung zur Erkennung psychogener Sensibilitätsstörungen eignet (s. Übersicht unter  Abschn. 19.4). Beim wachen, kooperativen Patienten kann die Untersuchung sehr reduziert durchgeführt werden, da umschriebene Sensibilitätsstörungen letztlich vom Betroffenen besser als bei jeder Untersuchung bemerkt werden. Lediglich sich langsam entwickelnde Störungen der Tiefensensiblität (z. B. bei Polyneuropathie) entgehen der Beobachtung und müssen zusätzlich erfragt werden (Unsicherheit beim Gehen im Dunkeln und/oder auf unebenem Boden). Gleiches gilt für – bei Syringomyelien häufig bereits seit Kindheit bestehenden – Störungen der Schmerz- und Temperaturempfindung, die dann meist jedoch mit Verbrennungsnarben und sonstigen Verletzungsfolgen einhergehen.

Periphere Beinnerven Nerv

Kennfunktion

Reflex

N. femoralis

Kniestreckung

PSR

N. peroneus

Fußhebung

–

N. tibialis

Fußsenkung

ASR

N. obturatorius

Hüftadduktion

Adduktorenreflex

Oberflächen- und Tiefensensibilität. Oberflächen- und Tiefensensibilität mit ipsilateralem Verlauf über die Hinterstänge nach kranial bis zum Hirnstamm (erst dort erfolgt die Kreuzung zur Gegenseite). Für die Prüfung steht ein beachtliches Arsenal an Möglichkeiten mit unter-

19.2.5

Bewegungskoordination

Koordination ist die Zusammenfassung von einzelnen Innervationen zu geordneten, fein dosierten oder zielgerichteten Bewegungen. Die Untersuchung umfasst im Wesentlichen folgende Elemente:  Beobachtung eines vorhandenen Tremors (⊡ Tab. 19.6);  Zeigeversuche mit Finger-Nase- und Knie-HackenVersuch. Konstantes Vorbeizeigen deutet auf eine psychogenes Geschehen hin;  Prüfung der Feinmotorik vor allem durch Beobachtung des Auf- und Zuknöpfens der Kleidung;

19

426

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

⊡ Tab. 19.6. Wichtigste Tremorformen

⊡ Tab. 19.7. Orientierende Einteilung von Sprach- und Sprechstörungen

Tremor

Symptomatik

Ursache Störung

Leitsymptome

Expressive Sprachstörung

Wortfindungsstörungen, Wortverwechslungen (Paraphasien), Beschränkung auf Einfachsätze (Agrammatismus), gestörter Sprachfluss

Essenzieller (familiärer) Tremor

Rezeptive Sprachstörung

Gestörtes Sprachverständnis, Entwicklung einer »Privatsprache« mit Wortneubildungen (Neologismen) bei ungestörtem Sprachfluss

Zitterbewegungen kurz vor Erreichen eines Ziels (z. B. Finger-Nase-Versuch)

Zerebelläre Schädigung

Artikulationsstörung

Verwaschene, unartikulierte Sprache bei erhaltener Wortwahl

Gemischter Tremor

Nicht an bestimmte Aktionen gebundener Tremor

Alkoholentzugstremor

Flattertremor (flapping tremor)

Langsamer (1–3/s), meist grobschlägiger Tremor (»Flügelschlagen«)

Hepatische oder urämische Enzephalopathie

Ruhetremor

Vor allem in Ruhe bestehender Antagonistentremor (»Pillendrehertremor«) mit Verstärkung bei Emotionen

ParkinsonSyndrom

Haltetremor

Zittern beim Halten von Gegenständen, jedoch auch Kopf(Halte)tremor, Besserung unter Alkohol

Intentionstremor

 Prüfung der Diadochokinese, d. h. der Fähigkeit zu rasch aufeinander folgenden Bewegungen, durch z. B. »Klavierspielen« oder »Einschrauben einer Glühbirne«;  Stand- und Gangprüfungen wurden bereits bei der Prüfung des Gleichgewichts beschrieben.

19.2.6

19

Sprache

Bei Vorliegen von Auffälligkeiten des Sprachverständnisses und/oder der Sprache gilt es, diese – soweit allein aufgrund der Exploration ohne entsprechende Sprachtests möglich – charakteristischen pathologischen Mustern zuzuordnen. Sprachstörungen (Aphasien) werden im deutschen Sprachraum üblicherweise in 4 Haupttypen (amnestische Aphasie, Broca-Aphasie, Wernicke-Aphasie, globale Aphasie) eingeteilt. Aufgrund der häufig bestehenden Überschneidungen erscheint es in der klinischen Praxis sinnvoller, lediglich die ICD-10-Unterteilung zu verwenden, die in (eher) expressive oder rezeptive Sprachstörungen unterscheidet (⊡ Tab. 19.7). Zusätzlich gilt es, Sprachstörungen von Sprechstörungen (Dysarthrie, Dysarthrophonie, Artikulationsstörung) aufgrund einer Koordinationsstörung der Sprechmuskulatur abzugrenzen. Es versteht sich von selbst, dass Mischformen jeder Art bis hin zur oben genannten »globalen« Aphasie auftreten können.

19.3

Untersuchung bewusstseinsgestörter Patienten

Bei der Untersuchung bewusstseinsgestörter Patienten mit entsprechend fehlender Kooperation sind die meisten der in  Abschn. 19.2 genannten Untersuchungstechniken nicht einsetzbar. Zusätzlich handelt es sich regelmäßig um Notfallsituationen, bei denen weniger die Vollständigkeit der Untersuchung als das schnelle Ziehen diagnostischer und/oder therapeutischer Konsequenzen im Vordergrund steht. Die Notfalluntersuchung beinhaltet daher einige wenige, für die weitere Versorgung jedoch entscheidende diagnostische Maßnahmen (⊡ Tab. 19.8). Vom Rettungsdienst gebrachte Patienten bringen regelmäßig ein Notarztprotokoll mit, auf dem neben Angaben zur kardiopulmonalen Situation beim Erstkontakt auch eine Einschätzung nach der Glasgow Coma Scale

⊡ Tab. 19.8. Notfalluntersuchung bewusstseinsgestörter Patienten Fremdanamnese

Notarzt, Notarztprotokoll, Angehörige Einnahme von Medikamenten

Beobachtung

Verletzungszeichen, Hautturgor und -farbe, kardiopulmonale Parameter, Einstichstellen, Atemgeruch

Tiefe der Bewusstseinsstörung

Reaktion auf Ansprache und Schmerzreize

Neurologische Untersuchung

Nackensteifigkeit Hirnstammfunktionen Beurteilung motorischer Funktionen Reflexstatus

Notfall-Labor

Elektrolyte, Blutzucker, Kreatinin, GPT, CK, kleines Blutbild, Gerinnung, ggf. Blutgase

19

427 19.3 · Untersuchung bewusstseinsgestörter PAtienten

vorliegt (⊡ Tab. 19.9), so dass sich hieraus erste diagnostische Schlüsse ziehen lassen. Wesentliche Bedeutung kommt auch Angaben zur Einnahme von Medikamenten aufgrund der Notarztbeobachtung bzw. der Rückfrage bei Angehörigen zu. Die körperliche Notfalluntersuchung umfasst neben einer eingehenden Inspektion eine Einschätzung der Tiefe der Bewusstseinsstörung (⊡ Tab. 19.10) sowie eine auf wenige Parameter beschränkte neurologische Untersuchung.

⊡ Tab. 19.9. Glasgow Coma Scale (GCS) zur Beurteilung bewusstseinsgestörter Patienten Untersuchungsparameter Augenöffnen

Verbale Reaktion

Motorische Reaktion

Reaktion

Punkte

Spontan

4

Nach Aufforderung

3

Auf Schmerzreize

2

Kein Augenöffnen

1

Orientiert

5

Verwirrt

4

Inadäquat

3

! Die Untersuchung auf einen bestehenden Meningismus gehört bei geklagten Kopfschmerzen und/oder bewusstseinsgetrübten Patienten zu den zwingend zu erhebenden und dokumentierenden Befunden.

2

Hirnstammfunktionen

Keine verbale Reaktion

1

Kommt Aufforderungen angemessen nach

6

Wesentliche Bedeutung kommt der Untersuchung der sog. Hirnstammreflexe zu, die unabhängig von der Kooperation des Patienten zu untersuchen sind und Aufschlüsse über die Lokalisation und Ausdehnung einer Hirnstammschädigung geben (⊡ Tab. 19.11). Neben den bereits in  Abschn. 19.1 beschriebenen Funktionen gehört hierzu auch die Prüfung des okulozephalen Reflexes. Dieser wird durch schnelles Drehen oder Kippen des Kopfes geprüft. Beim wachen, jedoch auch beim hirntoten Patienten bleiben die Augen während dieses Tests ohne Reaktion in ihrer Ausgangsstellung. Bei komatösen, nicht hirntoten Patienten kommt es demgegenüber zu einer langsamen Gegenbewegung der Augen. Hieraus resultiert der Name des »Puppenkopfphänomens«.

Nur halbseitig

5

Normale Beugung z. B. auf Schmerzreize

4

Abnorme Beugungsbewegung

3

Strecken

2

Keine Reaktion

1

(quantitativen) Bewusstseinsstörungen Begriff

Leitsymptome

Somnolenz

Schläfrigkeit, jedoch Weckbarkeit auf Anrufe und/oder leichte Schmerzreize

Sopor

Tiefschlafähnlicher Zustand, der durch erhebliche Außenreize kurz unterbrochen werden kann

Koma Grad II

Die Beurteilung eines Meningismus als Leitsymptom einer akut entzündlichen Hirnerkrankung oder einer Subarachnoidalblutung gehört zu den unverzichtbaren Bestandteilen der Untersuchung bei bewusstseinsgetrübten Patienten und/oder bei akutem Kopfschmerz, und auch das Nicht-Vorliegen eines solchen sollte aus forensischen Gründen zwingend dokumentiert werden. Differenzialdiagnostische Probleme ergeben sich in 2 Situationen: 1. Bei komatösen Patienten kann trotz Vorliegen einer meningealen Reizung die reflektorische Muskelverkrampfung nicht mehr nachweisbar sein, so dass in diesem Fall keine Aussage möglich ist. 2. Bei schmerzhafter Blockierung der Halswirbelsäule kann ein »Pseudo-Meningismus« bestehen. Die schmerzhafte Muskelanspannung zeigt sich jedoch typischerweise dann nicht nur bei der Nackenbeugung, sondern auch bei Rotation des Kopfes.

Unverständlich

⊡ Tab. 19.10. Neurologische Einschätzung der Tiefe von

Koma Grad I

Nackensteife

Auf Schmerzreize konstant gezielte Abwehrbewegungen Auf Schmerzreize konstant ungezielte Abwehrbewegungen

⊡ Tab. 19.11. Prüfung der Hirnstammreflexe bei Bewusstlosen Hirnstammreflex

Hirnnerv

Pupillenweite und -reaktion

II, III

Okulozephaler Reflex (»Puppenkopfphänomen«)

III–VIII

Kornealreflex

V, VII

Koma Grad III

Auf Schmerzreize inkonstant Bewegungen, vor allem Beuge- und Strecksynergismen

Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusbereich

V

Koma Grad IV

Keine Reaktion auf Schmerzreize

Trachealreflex (Würgreiz)

IX, X

428

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

⊡ Tab. 19.12. Synopsis der Symptomatik bei der Entwicklung von Hirnstammsyndromen Mittelhirnsyndrom 1

Bulbärhirnsyndrom 2

3

4

1

2

Komatiefe

Somnolent

Soporös

Koma

Koma

Koma

Koma

Spontanmotorik

+

(+)

–

–

–

–

Schmerzreize

+

+

Streckung

Beugung

–

Babinski

–

+

+

+

(+)

–

Pupillenweite

Eng

Mittelweit

Weit

Lichtreaktion

+

+

(+)

(+)

–

–

Bulbusstellung

Konvergenz

Divergenz

Divergenz

Divergenz

–

–

Bulbusbewegungen

Schwimmend

–

–

–

–

–

Okulozephaler Reflex

–

+

+

–

–

–

Kornealreflex

+

+

+

(+)

(+)

–

Trachealreflex

+

+

+

+

(+)

–

Atmung

Cheyne-Stokes

Schnappatmung

–

–

–

–

+ = vorhanden; (+) = eingeschränkt bzw. fraglich; – = fehlend

Beurteilung motorischer Funktionen Bei bewusstseinsgestörten, jedoch nicht tief komatösen Patienten kommt es bei Setzen von Schmerzreizen zu motorischen Reaktionen, die indirekt Aufschluss über bestehende Paresen geben. Ausnahmen sind hier die – an ihrem uniform reproduzierbaren Auftreten erkennbaren – Beuge- und Streckbewegungen der Arme und/oder Beine auf Schmerzreize (»Synergismen«), die Folge einer spinalen Enthemmung sind und typisches Merkmal tiefer Mittelhirnsyndrome sind (⊡ Tab. 19.12).

Reflexstatus Insbesondere in der Erkennung von Halbseitensymptomen kommt auch der Prüfung der Eigen- und Fremdreflexe wesentliche Bedeutung zu. Das Auftreten eines beidseitigen Babinski-Reflexes spricht beim bewusstseinsgestörten Patienten für eine generalisierte Hirnstammläsion z. B. im Rahmen einer Basilaristhrombose, beim wachen Patienten für eine Rückenmarkläsion. Ein einseitiger Babinski-Reflex lässt demgegenüber an eine umschriebene Hirnläsion denken.

Atmung

19

Selbstverständlicher Bestandteil der Untersuchung bewusstseinsgestörter Patienten ist die Beurteilung der Atmung einschließlich einer Blutgasanalyse bzw. zumindest einer Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Bluts. Das Auftreten insuffizienter Atmungsformen (⊡ Tab. 19.12) erfordert ggf. eine kontrollierte Beatmung.

19.4

Erkennen psychogener neurologischer Ausfälle

Psychogene neurologische Symptome sind bemerkenswert häufig, und es gibt so gut wie kein neurologisches Beschwerdebild, das nicht auch psychogen verursacht sein kann. Die Differenzierung psychogener von körperlich begründbaren neurologischen Ausfällen stellt für den Untersucher stets eine erhebliche Herausforderung dar. Die Angst vor dem Übersehen einer »echten« Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems führt häufig zu umfangreichen Abklärungen, die dissoziative Störungen weiter »zementieren« und eine erfolgreiche Behandlung erschweren können. Es ist daher von wesentlicher Bedeutung, die wichtigsten differenzialdiagnostischen Kriterien zu kennen, um möglichst frühzeitig eine entsprechende Verdachtsdiagnose stellen zu können. Charakteristische Befunde bei allen Formen psychogener neurologischer Ausfälle sind:  Widerspruch zwischen geltend gemachten Symptomen und objektiven Untersuchungsbefunden,  fehlende Übereinstimmung mit den bekannten anatomischen Bahnen und physiologischen Mechanismen aufgrund der laienhaften Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Erkrankung,  auffällige Gleichgültigkeit gegenüber der Störung im Sinne einer »belle indifférence« (allerdings nur bei einem Teil der Betroffenen). Darüber hinaus zeigt die nachfolgende Übersicht eine Synopsis der für die Differenzialdiagnose wichtigsten Befunde bei klinisch häufigen dissoziativen Symptomkonstellationen.

429 19.5 · »Red flags« der neurologischen Untersuchung

Charakteristische Befunde bei psychogenen neurologischen Symptomen  Psychogene Bewusstseinsstörungen  Normale Atmungs- und Kreislaufparameter  Regelmäßige Schluckbewegungen am Kehlkopf

 Aktiver Widerstand beim passiven Öffnen der Augenlider

 Fehlender okulozephaler Reflex (⊡ Tab. 19.11)

 Normales EEG

 Psychogene Anfälle  Regellose, ausfahrende »Krampfbewegungen«

 Keine weite lichtstarre Pupille oder Blickdeviation

 Erhaltener Kornealreflex (Blinzelreflex)  Fehlen von Blutdruckspitzen oder Zyanose  Zungenbiss sehr selten, dann jedoch eher multipel oder an der Zungenspitze

 Einnässen und Einkoten nur sehr selten  Normales EEG während und kurze Zeit nach dem Anfall

 Normaler Prolaktinspiegel im Blutserum 15–30 min nach dem Anfall

 Zeitlicher Zusammenhang zwischen den Anfällen und belastenden Situationen

 Psychogene Sehstörungen  Häufig Verlust der Sehschärfe, Abnahme der Tiefenschärfe, Verschwommen- oder »Tunnelsehen«, selten komplette Blindheit  Beim »Tunnelsehen« fehlende Gesichtsfeldzunahme bei größerer Entfernung  Häufig gute Orientierung im Raum trotz geklagter Sehstörung  Erhaltene Pupillomotorik  Erhaltener optokinetischer Nystagmus (Fixieren eines Objektes im bewegten Gesichtsfeld)  Unauffällige visuell evozierte Potenziale (ggf. Halb- und Viertelfeldreizung)  Psychogene Lähmungen  Unauffällige Muskeleigenreflexe, fehlende Pyramidenbahnzeichen  Unauffälliger Muskeltonus

19.5

»Red flags« der neurologischen Untersuchung

Neben den einzelnen Untersuchungsbefunden sollten jedem Psychiater auch die kritischen Befundkonstellationen (»red flags«) geläufig sein, die unverzüglich (!)

 Fehlen von Muskelatrophien (bei längerem Bestehen bedeutsam)

 Bei inkompletten Lähmungen sakkadierter Einsatz der Muskelkraft

 Übertrieben wirkende Kraftanstrengungen bei Muskelprüfungen

 Aufgehobene Lähmungen im Schlaf und bei Routinetätigkeiten  Nach Halten und anschließendem plötzlichen Loslassen fällt die Extremität beim liegenden Patienten nicht den Erwartungen der Schwerkraft entsprechend (z. B. auf das Gesicht) und auch nicht sofort herab  Bei Ablenkung synergistische Mitinnervation angeblich gelähmter Muskeln  Gleichzeitige Aktivierung agonistischer und antagonistischer Muskelgruppen  Unauffällige magnetisch evozierte Potenziale (beweisend)  Psychogene Sensibilitätsstörungen  Abgrenzung der Sensibilitätsstörung entspricht nicht dem Muster einer radikulären oder peripheren Nervenläsion (meist handschuh- bzw. strumpfförmig, den Begrenzungen von Kleidungsstücken entsprechend)  Bei halbseitigen Sensibilitätsstörungen strenge Mittellinienbegrenzung  Adäquates Betasten von Gegenständen trotz angegebener völliger Gefühllosigkeit  Vermehrt Fehlantworten bei schnell wechselnden »Forced-choice-Prüfungen« (z. B. regelmäßig spitz als stumpf und stumpf als »gar nichts gespürt« angegeben)  Unauffällige somatosensibel evozierte Potenziale (beweisend bei guter Reproduzierbarkeit)  Psychogene Gleichgewichtsstörungen  Häufig wild gestikulierende Ausgleichsbewegungen  So gut wie keine Stürze mit Verletzungen  Unsicherheit beim Stehen mit geschlossenen Augen verschwindet bei Ablenkung (z. B. gleichzeitig durchgeführte Zeigeversuche)

Anlass zu weiteren diagnostischen Maßnahmen und/oder zur Heranziehung eines Fachneurologen geben sollten, da in diesen Fällen durch schuldhaftes Zögern möglicherweise deletäre Folgen entstehen können. Die wichtigsten dieser Befundkonstellationen finden sich in ⊡ Tab. 19.13.

19

430

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

⊡ Tab. 19.13. Kritische Befundkonstellationen (»red flags«) mit der Erfordernis unverzüglicher diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen Symptomkonstellation

Verdachtsdiagnose

Mögliche Konsequenzen

Akute Bewusstseinsstörung  Mit Ateminsuffizienz

Variable Ursachen

Maschinelle Beatmung

 Mit beidseits positivem Babinski-Reflex

Basilaristhrombose

Lysetherapie

 Mit anhaltenden motorischen Entäußerungen (ggf. auch nur Nesteln oder Schmatzen)

(Komplex-fokaler) Anfallsstatus

Antiepileptika, ggf. Narkose

 Mit Meningismus

Meningitis/Subarachnoidalblutung

Antibiotikatherapie/Aneurysmaausschaltung

 Mit Krampfanfall

Sinusvenenthrombose

Antikoagulation

 Mit Entzündungszeichen und/oder Meningismus

Herpesenzephalitis

Virustatika

 Mit Störung der Okulomotorik und/oder Sehstörungen

Basilaristhrombose (Basilarisspitzensyndrom)

Lysetherapie

Akute Halbseitenlähmung

Hirninfarkt/-blutung

Lysetherapie nach Ausschluss einer Hirnblutung/operative Entlastung

Umschriebener Rückenschmerz mit erhöhtem CRP im Labor

Abszess im Bereich der Wirbelsäule

Antibiotikatherapie/operative Entlastung

Aufsteigende Beinschwäche mit Verlust der Muskeleigenreflexe

Polyradikulitis

Maschinelle Ventilation bei Ateminsuffizienz/Immunglobuline

Akute Blasen-/Mastdarmstörung

Rückenmarks-/Kaudaläsion

Operative Entlastung

Akuter Kopfschmerz

Psychotische Symptome

Sonstige Symptome

19.6

Bildgebende Diagnostik

Die Kernspintomografie (MRT) einschließlich der damit verbundenen Gefäßdiagnostik (MRA) ist heute Methode der Wahl zur Erkennung bzw. zum Ausschluss der meisten neurologischen Störungen. Die (native) Computertomografie (CT) ist dem gegenüber nurmehr bei bestimmten Indikationen sowie in Notfallsituationen von

Bedeutung (nachfolgende Übersicht). Röntgen-Kontrastmitteluntersuchungen (digitale Subtraktionsangiografie, Myelografie, Kontrastmittel-CT) spielen in der Routinediagnostik kaum mehr eine Rolle und sollten aufgrund der möglichen Gefährdung des Patienten nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden, wenn andere Methoden nicht einsetzbar sind. Zu Details  Kap. 25.

Wichtigste Indikationen zur Durchführung von CT-Untersuchungen von Kopf und Wirbelsäule  Notfalldiagnostik  Untersuchungen bei unruhigen Patienten  Beurteilung knöcherner Strukturen (z. B. Schädelknochen, kraniozervikaler Übergang, Wirbelsäule)  Generelle MRT-Kontraindikation [Herzschrittmacher, ferromagnetische Teile im Körper; nichtmagnetische Metalle (z. B. Aneurysma-Clips) stellen keine Kontra-

19

indikation dar, können jedoch aufgrund von Artefakten ggf. die Beurteilung unmöglich machen]  Beantwortung spezieller Fragen (z. B. äußere und innere Liquorräume, Atrophiezeichen)  Kontrastmitteldarstellung des Spinalraums (»MyeloCT«)

431 19.8 · Ultraschalldiagnostik

19.7

Elektrophysiologische Diagnostik

Die verschiedenen Methoden der elektrophysiologischen Diagnostisk (⊡ Tab. 19.14) ermöglichen insbesondere bei klinisch unklarer Symptomatik eine umfassende Beurteilung der Funktion des zentralen und peripheren Nervensystems. Zu Details der Elektroenzephalografie  Kap. 24.

19.8

Ultraschalldiagnostik

19.8.1

Neurovaskuläre Ultraschalldiagnostik

Die Ultraschalldiagnostik in Form der extra- und transkraniellen Duplexsonografie hat mit den heute zur Verfügung stehenden Geräten ein hohes diagnostisches Niveau erreicht. Insbesondere in Ergänzung zur Magnetresonanzangiografie (MRA) ist damit eine zuverlässige Er-

⊡ Tab. 19.14. Methoden der elektrophysiologischen Diagnostik mit ihren wichtigsten Beurteilungskriterien und Problemen Elektroenzephalografie (EEG) Ziel

Erkennung und Differenzierung zerebraler Krampfanfälle, diffuser Hirnfunktionsstörungen sowie Schlafstörungen, Einsatz in der sog. »Hirntoddiagnostik«

Technik

Ableitung der Hirnpotenziale mit Oberflächen-, im Einzelfall auch Nadelelektroden

Kriterien

Allgemeinveränderung (Verlangsamung des Grundrhythmus) Epilepsietypische Potenziale (z. B. Spike-wave-Komplexe) Herdbefund (angesichts bildgebender Befunde heute ohne Bedeutung)

Probleme

Artefakte bei unruhigen, stark schwitzenden und adipösen Patienten

Elektromyografie (EMG) Ziel

Erkennung und Differenzierung von Neuro- und Myopathien

Technik

Ableitung typischer Kennmuskeln mit Nadelelektroden

Kriterien

Willküraktivität: Polyphasische, verbreiterte Potenziale als Hinweis auf eine ältere neurogene Schädigung (hohe Amplituden) oder auch Myopathie (niedrige Amplituden) Spontanaktivität: Fibrillationen und positive scharfe Wellen als Hinweis für eine frische neurogene Schädigung

Probleme

Nach akuter Nervenschädigung EMG erst nach ca. 14 Tagen »positiv«

Elektroneurografie Ziel

Prüfung der Intaktheit der peripheren motorischen und sensiblen Nervenleitung

Technik

Elektrische Reizung von Nerven und Ableitung der motorischen bzw. sensiblen Antwort vom Muskel bzw. Nerv

Kriterien

Distale Latenz: verlängert vor allem bei distalen Engpasssyndromen (z. B. Karpaltunnelsyndrom) Nervenleitgeschwindigkeit: verlangsamt bei demyelinisierenden Nervenschäden Amplitude des Antwortpotenzials: vermindert bei axonalen Nervenschäden F-Welle: Prüfung der proximalen motorischen Strecke bis zum Rückenmark

Probleme

Selten Ableiteprobleme bei ausgeprägter Adipositas und/oder Ödemen

Visuell/akustisch/somatosensibel evozierte Potenziale (VEP, AEP, SEP) Ziel

Prüfung der Intaktheit von Nervenbahnen bis zum Kortex

Technik

Visuelle, akustische oder sensible Reizung und Ableitung kortikaler (bei SEP auch spinaler) Antwortpotenziale

Kriterien

Latenz zwischen Reiz und Antwort als Kriterium für Intaktheit der sensiblen Nervenbahn, zusätzliche Hinweise anhand der Amplituden (Normwerte, Seitenvergleich)

Probleme

Relativ störempfindlich und abhängig von der Kooperation des Patienten

Magnetisch evozierte Potenziale (MEP) Ziel

Prüfung der Intaktheit der zentralen und peripheren motorischen Bahn, nur minimal abhängig von der Kooperation des Patienten

Technik

Gezielte Magnetstimulation des Kortex bzw. spinal und Ableitung der betreffenden Muskelkontraktion

Kriterien

Latenz zwischen Reiz und Antwort sowie Amplitude als Kriterium für Intaktheit der motorischen Nervenbahn (Normwerte, Seitenvergleich)

Probleme

Nicht einsetzbar bei Herzschrittmacher und ferromagnetischen Gegenständen in der Nähe der Stimulation

19

432

Kapitel 19 · Allgemeinmedizinische und neurologische Befunderhebung

kennung und Bewertung von Stenosen und Verschlüssen der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien möglich. Die »einfache« Dopplersonografie mit der Stiftsonde besitzt demgegenüber nur noch bei einigen weni-

gen klar definierten Fragestellungen Bedeutung. Die nachfolgende Übersicht nennt die wichtigsten Indikationen zur Durchführung neurovaskulärer Ultraschalluntersuchungen.

Wichtigste Indikationen zur Ultraschalldiagnostik an den hirnversorgenden Arterien  Extrakranielle Dopplersonografie  Erkennung und Verlaufsbeobachtung hochgradiger Stenosen der extrakraniellen A. carotis  Erkennung eines Subclavian-Steal-Effekts bei größeren Blutdruckdifferenzen an den Armen  Extrakranielle Duplexsonografie  Erkennung und Abklärung therapeutischer Konsequenzen bei Karotisstenosen und -verschlüssen  Beurteilung von Durchblutungsstörungen im vertebrobasilären System  Abklärung pulsierender Halstumoren

19.8.2

Hirnparenchymsonografie

Eine relativ junge sonografische Methode, die jedoch auch für den Psychiater von Bedeutung sein könnte, stellt die Darstellung von Hirnstrukturen, insbesondere des Mittelhirns, dar. Nach aktuellem Kenntnisstand sind dabei 2 therapierelevante Aussagen möglich: 1. Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom zeigt sich eine vermehrte Echogenität im Bereich der Substantia nigra, die sich bei anderen extrapyramidalen Erkrankungen mit Ausnahme der kortikobasalen Degeneration nicht findet. 2. Die Echogenität der Hirnstamm-Raphe scheint ein Prädiktor für den Therapieerfolg mit Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei depressiven Störungen zu sein.

19.8.3

19

Nervensonografie

Bislang nur relativ wenig verbreitet ist die sonografische Diagnostik von Nervenläsionen. Mit Hilfe hochfrequenter Sonden (10–13 MHz) lassen sich die wichtigsten peripheren Nerven sonografisch darstellen und in ihrem Verlauf verfolgen. Insbesondere das Karpaltunnel- und das Sulcus-ulnaris-Syndrom als häufigste Engpasssyndrome können auf diese Weise zuverlässig diagnostiziert werden, da die typische Einschnürung des Nerven und der Verlust der faszikulären Struktur bildlich darstellbar ist.

 Transkranielle Dopplersonografie (TCD)  Ausschluss intrakranieller Gefäßsstenosen  Beurteilung der zerebrovaskulären Reservekapazität bei Karotisverschlüssen

 Nachweis eines kardialen Rechts-Links-Shunts (offenes Foramen ovale)

 Erkennen und Verlaufsbeobachtung von Vasospasmen

 Erkennen des zerebralen Kreislaufstillstands

 Transkranielle Duplexsonografie – wie TCD,

zusätzlich  Erkennung und Verlaufsbeobachtung intrakranieller Gefäßverschlüsse und -stenosen  Gefäßdiagnostik beim akuten Schlaganfall

19.9

Liquordiagnostik

Die wichtigsten Indikationen zur Durchführung einer Liquordiagnostik finden sich in nachfolgender Übersicht. Voraussetzungen für die Durchführung von Liquorpunktionen sind:  Ausschluss eines wesentlichen Hirndrucks im CT oder MRT (die ophthalmoskopische Untersuchung auf das Vorliegen einer Stauungspapille ist heute als obsolet anzusehen),  Ausschluss einer relevanten Gerinnungsstörung (Thrombozyten <50.000/μl, Quick <50%) Die wichtigsten Parameter der Liquordiagnostik sind in ⊡ Tab. 19.15 zusammengefasst. Zu weiteren Details  Kap. 23.

Wichtigste Indikationen zur Liquordiagnostik Bei Verdacht auf:  Akut entzündlichen ZNS-Prozess (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Abszess)  Chronisch entzündlichen ZNS-Prozess (z. B. multiple Sklerose, Neuroborreliose)  Neoplastischen ZNS-Prozess (z. B. Meningeosis carcinomatosa, Lymphom)  Polyradikulitis (hohes Eiweiß bei allenfalls leicht erhöhter Zellzahl)  Subarachnoidalblutung (»xanthochromer Liquor«)

433 Literatur

⊡ Tab. 19.15. Wichtigste Parameter der Liquordiagnostik und deren Bedeutung Basisparameter

Normwerte

Bedeutung

Zellzahl

<5/μl

Erhöht bei entzündlichen ZNS-Prozessen

Zelldifferenzierung

überwiegend Lymphozyten

Erhöhter Anteil an Granulozyten bei bakteriellen ZNSErkrankungen (Ausnahme Tuberkulose)

Gesamteiweiß

<50 mg/dl

Erhöht bei Störungen der Blut-Liquor-Schranke, jedoch auch bei Störungen der Liquorzirkulation, bei intrathekaler Proteinsynthese, Blutung in die Liquorräume oder artefiziellen Blutbeimengungen. Ggf. weitere Differenzierung erforderlich

Laktat bzw. Glukose

Laktat <2,1 mmol/l bzw. Liquorglukose ≥50% der Serumglukose

Ergänzungsparameter bei erhöhter Zellzahl zur Differenzierung bakterieller und viraler entzündlicher ZNSProzesse

Erweiterte Diagnostik

Bedeutung

Immunglobuline (IgM/IgG/IgA)

Liquor-Serum-Quotient zum Nachweis einer intrathekalen Immunglobulinsynthese

Oligoklonale Banden

Empfindlicher Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese (vor allem bei multipler Sklerose)

Liquorzytologie

Erkennung maligner Zellen

Erregerspezifische Antikörper

Vergleich IgM/IgG-Antikörper im Liquor und Serum zur Charakterisierung akuter und chronischer Entzündungen

Erregerspezifische Proteine

Nachweis akuter Entzündungen mittels PCR

Hirneigne Proteine

z. B. Nachweis von Protein 14-3-3 in der Diagnostik der Creutzfeld-Jakob-Krankheit

Tumormarker

Diagnostik maligner Prozesse

Literatur Berlit P (Hrsg) Klinische Neurologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Dahmer J (2006) Anamnese und Befund: Die ärztliche Untersuchung als Grundlage klinischer Diagnostik. 10. Aufl. Thieme, Stuttgart Grüne S, Schölmerich J (Hrsg) (2007) Anamnese – Untersuchung – Diagnostik. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo Hufschmidt A, Lücking CH (Hrsg) (2006) Neurologie compact. Für Klinik und Praxis. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart Kornhuber ME, Hierz S (Hrsg) (2005) Die neurologische Untersuchung. Steinkopff, Darmstadt Poeck K, Hacke W (2006) Neurologie. 12. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

19

20 20

Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung H. Saß, P. Hoff

20.1

Einführung

20.2 20.2.1 20.2.2

Theoretischer Hintergrund – 437 Zur Definition von Deskription – 437 Jede Deskription geht von einem psychopathologischen Grundverständnis aus: Drei prägnante Beispiele – 438

20.3

Wegbereiter der aktuellen deskriptiven Psychopathologie – 440 Karl Jaspers – 440 Kurt Schneider – 441

20.3.1 20.3.2 20.4 20.4.1

– 437

Deskriptive Erfassung des psychopathologischen Befundes Erscheinungsbild und Art der Kontaktaufnahme – 442

– 442

20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6 20.4.7 20.4.8 20.4.9 20.4.10 20.4.11 20.4.12 20.4.13

Psychomotorik – 442 Bewusstsein und Orientierung – 443 Aufmerksamkeit und Gedächtnis – 444 Denken und Sprechen – 445 Befürchtungen und Zwänge – 446 Wahn – 446 Sinnestäuschungen – 447 Ich-Störungen – 448 Affektivität – 448 Antrieb, Intentionalität, Wille – 450 Persönlichkeitsmerkmale – 450 Weitere Symptome und Symptombereiche – 451 Literatur – 453

> > Deskriptive psychopathologische Befunderhebung – dieser Begriff meint zum einen ein methodenkritisches Vorgehen bei weitgehender Vermeidung impliziter theoretischer Vorannahmen und stellt insoweit eine wesentliche Grundlage für jede sorgfältige psychiatrische Diagnostik dar. Zum anderen aber stößt er seinerseits an methodische und konzeptionelle Grenzen, an die es zu denken gilt, um bei der Untersuchung und Beschreibung der abnormen seelischen Phänomene keine Vorurteile und unzulässigen Verkürzungen wirksam werden zu lassen. Der Begriff der deskriptiven Psychopathologie ist viel älter als die heute gebräuchlichen Diagnosesysteme, doch heben diese ganz wesentlich auf den von ihnen praktizierten deskriptiven Zugangsweg ab. Freilich sind operationale Diagnostik und deskriptive Psychopathologie keineswegs deckungsgleich. Ein großer Vorteil jedes – auch und gerade eines stark operationalisierten – deskriptiven Ansatzes liegt in der deutlich verminderten Gefahr der Verquickung ungeprüfter ätiopathogenetischer Hypothesen mit dem diagnostischen und auch mit dem therapeutischen Prozess. Die sorgfältige deskriptive Erfassung klar definierter psychopathologischer Symptome bringt eine deutlich höhere Reliabilität mit sich, sofern der Untersucher mit dem angewandten Begriffsapparat hinreichend vertraut ist. Wird Deskription allerdings zu eng gefasst, etwa als eindeutiges Abbilden eines objektiven Tatbestandes beim Patienten durch ein ebenso objektives Medium, den Untersucher, so werden sehr rasch die Nachteile des Ansatzes deutlich: Zu nennen sind hier vor allem das Überwiegen der formalen zuungunsten der inhaltlichen Aspekte, die zwar unumgängliche, aber eben problematische Reduktion der klinischen Gesamtheit auf das deskriptiv Erfassbare und qua Expertenkonsens operationalisierbare und schließlich das Unterschätzen, ja Vernachläs-

sigen von komplexen subjektiven Erlebensweisen, die oft auch die Beziehungsebene betreffen. Sie sind insoweit von bloßen Verhaltensmerkmalen deutlich unterschieden, was der wesentliche Grund dafür ist, dass sie sich in den Kriterienkatalogen der gegenwärtigen Klassifikationsmanuale nicht oder nur sehr verkürzt wiederfinden (können). Sei nun die Rede von der ursprünglichen deskriptiven Psychopathologie im Sinne Karl Jaspers’ (»phänomenologische Richtung«) und Kurt Schneiders (»deskriptiv-analytische Methode«) oder von den zum Teil über sie hinausgehenden, zum Teil hinter sie zurückfallenden aktuellen operationalisierten Befunderfassungs- und Diagnosesystemen, in jedem Fall ist die empathisch-verstehende Grundhaltung die wesentliche Basis einer sorgfältigen und damit patientengerechten Erhebung des psychopathologischen Befundes. Denn sie schafft erst den Raum für eine offene, nicht voreilig interpretierende Deskription. Unabhängig davon, dass auch eine kundige psychopathologische Deskription keine unmittelbare Verknüpfung mit der ätiologischen Ebene darstellt, worauf Angst (1997) mit skeptischem Unterton hingewiesen hat, bleibt diese doch notwendige Voraussetzung jeder psychiatrischen Arbeit in der Diagnostik, Therapie und Forschung.

437 20.2 · Theoretischer Hintergrund

20.1

Einführung

Der psychopathologische Befund stellt den Kern der psychiatrischen Diagnostik dar. Diese auf den ersten Blick selbstverständlich erscheinende Feststellung ist heute nicht mehr allgemein konsensfähig, was mit 2 Tatsachen zu tun hat: Zum einen ist die bei der Erhebung des psychopathologischen Befundes anzuwendende Methodik im Laufe der Psychiatriegeschichte – und bis heute – stets sehr umstritten gewesen, und zum anderen haben begleitende diagnostische Maßnahmen, etwa neuropsychologischer, neurophysiologischer und bildgebender Art, durch die wissenschaftliche Entwicklung der letzten Jahrzehnte stark an Gewicht und Ansehen zugenommen. Wenn im Folgenden von deskriptiv-psychopathologischer Befunderhebung zu handeln sein wird, so sei dem vorausgeschickt, dass es die Psychopathologie mit komplexen, sich notwendigerweise auch im rein subjektiven und im interpersonalen Bereich bewegenden seelischen Phänomenen zu tun hat. Nun können im vorliegenden Rahmen weder die theoretischen Grundfragen umfassend erörtert noch jedes einzelne seelische Phänomen beschrieben werden; und in mancher Hinsicht sind eine weitere konzeptionelle Vertiefung und begriffliche Vervollständigung wünschenswert. Auf jeden Fall aber gilt, dass »Deskription« nicht Vereinfachung oder Objektivierung um jeden Preis bedeuten darf. Die erwähnten zusätzlichen diagnostischen Verfahren stellen eine notwendige Bereicherung und keineswegs eine unerwünschte »Konkurrenz« dar. Sie können aber ihrerseits nicht den Anspruch erheben, die psychopathologische Ebene zu ersetzen (Saß 1987 a, 1994).

20.2

Theoretischer Hintergrund

20.2.1

Zur Definition von Deskription

Die Bezeichnung einer psychopathologischen Arbeitsweise als »deskriptiv«, also »beschreibend«, stellt den Anspruch in den Mittelpunkt, eine vorliegende Symptomatik möglichst einfach, überprüfbar und übersichtlich gegliedert zu erfassen und zu benennen, ohne in diese Phase des diagnostischen Prozesses bereits ätiologische Vorannahmen, pathogenetische Hypothesen und deutende Elemente über den individuellen, bezugsgruppentypischen oder gesellschaftlichen »Sinn« bestimmter Symptome einfließen zu lassen.

Zeichen vs. Symptome Vielfach wird die Auffassung vertreten, dass Symptome, deren Vorhandensein nicht »festgestellt«, sondern nur erschlossen werden kann, vorwiegend aus Gründen der

Messmethodik weniger Berücksichtigung finden sollen (vgl. Möller 1976). Dies erinnert an die im englischsprachigen Raum etablierte, hierzulande hingegen weniger bekannte Unterscheidung zwischen Zeichen und Symptom (»sign and symptom«): So definiert das DSM-IV das Zeichen als »objektive Manifestation eines pathologischen Zustandes«, die »eher vom Untersucher beobachtet als vom Betroffenen mitgeteilt wird«, und das Symptom als »subjektive Manifestation eines pathologischen Zustandes«, die »eher vom Betroffenen berichtet als vom Untersucher beobachtet wird«. Diese Unterscheidung ist eine nützliche methodische Richtschnur, um eine Konfundierung objektiver und subjektiver Informationsquellen zu vermeiden. In der Praxis auch und gerade der deskriptiven psychopathologischen Befunderhebung kann sie so eindeutig meist nicht durchgehalten werden. Dies belegen v. a. die psychomotorischen Symptome, bei denen es um den Ausdruckscharakter von Bewegungen und Körperhaltungen geht, also um die gerade nicht trennbare Verbindung subjektiver Momente, die etwa die Stimmung betreffen, mit objektivem, unmittelbar beobachtbarem motorischen Verhalten. Ohne Frage stellt die vorurteilsfreie Erfassung der psychischen Phänomene, also dessen, was der Patient schildert und erlebt, woran er sich erinnert, was er plant, und der Art, wie er handelt, eine entscheidende Voraussetzung jeder sorgfältigen psychiatrischen Praxis und Forschung dar. Allerdings wäre es voreilig, dieses Ziel bereits dadurch für erreichbar (oder gar für erreicht) zu halten, dass ein beschreibender Zugang gewählt wird. Keiner der bislang eingeschlagenen methodischen Wege, auch nicht der deskriptive, hat die Eigenschaft, frei von theoretischen Vorannahmen zu sein. Dies kann im Übrigen in gleicher Weise auf die nosologische Ebene bezogen werden: Die dritte Fassung des »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« der amerikanischen psychiatrischen Fachgesellschaft APA, das 1980 erschienene »DSM-III«, war das erste standardisierte Diagnosemanual, welches die Unabhängigkeit der beschreibenden von der ätiologischen Ebene geradezu ins Zentrum rückte und mit dem etwas vorschnell gewählten Begriff des »Atheoretischen« bezeichnete. Zwischenzeitlich hat ein Prozess der Differenzierung stattgefunden, wodurch klarer hervorgehoben wird, dass nicht die – grundsätzlich unmögliche – Freiheit von jeder theoretischen Vorannahme, sondern von impliziten Annahmen über die Verursachung des jeweiligen Symptoms bzw. der jeweiligen Störung gemeint war und ist. Um die Entstehung oder Verfestigung wissenschaftlicher Vorurteile im Laufe des diagnostischen Prozesses zu verhindern, ist das Erkennen impliziter Vorannahmen von entscheidender Bedeutung, sei es auf der Symptom-, der Syndrom- oder der nosologischen Ebene.

20

438

Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

»Deskription« ruft rasch die Assoziation des nüchtern-sachlichen Nachzeichnens von etwas »objektiv« Vorhandenem hervor, vergleichbar der letztlich rein passiven Funktion eines vom Benutzer gut justierten Fotoapparats. Zu bedenken ist aber, dass es sich beim Beschreiben eines psychopathologischen Symptoms ungeachtet aller prinzipiellen Störbarkeit und konkreten Gestörtheit um eine Kommunikation zwischen Patient und Untersucher handelt. Freilich wird man ein Symptom wie »örtlich desorientiert« eindeutiger und »objektiver« feststellen können als Vorliegen und Ausprägungsgrad von »Gedankenausbreitung«. Dies ändert aber nichts an der grundsätzlichen Natur der psychopathologischen Deskription als eines Vorgangs, der wesentlich durch den Beziehungsaspekt charakterisiert wird. Letzterer kann auch zu komplexeren zwischenmenschlichen Bedeutungszuschreibungen führen, etwa im Falle der – auch diagnostisch – wichtigen, gemeinhin als »Übertragung« und »Gegenübertragung« bezeichneten Beziehungsmomente. Allgemein ausgedrückt: Das Beschreiben hängt stark von der Art des Symptoms ab, denn beobachtbares Verhalten kann einfacher beschrieben werden als inneres Erleben. Karl Jaspers legte großen Wert auf die Feststellung, dass sich »Seelisches« gar nicht unmittelbar zeige (also auch nicht unmittelbar beobachtet werden könne), sondern nur mittelbar über Sprache, Schrift, Gestik, Mimik, künstlerische Äußerung, Verhalten. Umso wichtiger ist, sich stets darüber im Klaren zu sein, was eigentlich bei der deskriptiven Vorgehensweise »beschrieben« wird, also etwa  das äußerlich erkennbare Verhalten des Patienten,  seine eigenen Angaben über das aktuelle Erleben,  Annahmen über das aktuelle subjektive Erleben des Patienten, die der Untersucher aufgrund bestimmter (welcher? warum gerade dieser?) Wahrnehmungen und Wertungen hat, obwohl der Patient selbst sich dazu vielleicht ganz anders oder gar nicht erklärt,  Angaben Dritter über das Verhalten und Erleben des Patienten.

20

Diese wenigen Beispiele verdeutlichen, dass »Deskription« auch in der Psychopathologie kein selbsterklärender, einfacher Begriff ist. Es geht aber nicht nur um die kritische Berücksichtigung der jeweiligen Quellen des zu Beschreibenden und eines bestimmten Beziehungskontextes. Die Sachlage wird vielmehr noch dadurch kompliziert, dass sich das Bemühen um die beschreibende Erfassung des Befundes grundsätzlich nicht völlig trennen lässt von einem psychopathologischen Grundverständnis und dem darin wirksamen Menschenbild (Hoff 1998). Freilich muss dies kein Nachteil sein, solange daraus im diagnostischen Prozess keine Vorurteile erwachsen.

20.2.2

Jede Deskription geht von einem psychopathologischen Grundverständnis aus: Drei prägnante Beispiele

In aller Kürze sollen hier 3 Antworten auf die Frage skizziert werden, was eigentlich das Ziel jeder psychiatrischen Diagnostik, auch der deskriptiven, sei. Diese 3 Antworten stellen beispielhafte Prägnanztypen dar, die in der jüngeren Psychiatriegeschichte, also im Laufe des 19. und 20. Jahrhunderts, formuliert worden sind. Sie werden hier aus Gründen der Deutlichkeit stark kontrastierend und vielleicht etwas überzeichnet skizziert, um als klare Orientierungsmarken dienen zu können, sie wurden aber in den Grundzügen durchaus so vertreten. Bei allen drei Positionen geht es um die Frage des Verhältnisses von Patient, Arzt und vorliegender Krankheit (Hoff 2005).

Biografisch-individuelles Erfassen von psychischen Krankheiten Der auch psychiatriehistorisch erste Prägnanztyp zielt auf das biografisch-individuelle Erfassen von Kranksein ab. In charakteristischer Form kam dieser Ansatz in der Psychiatrie der Romantik im frühen 19. Jahrhundert zur Geltung. Für Autoren dieser Ausrichtung sind psychische Störungen in erster Linie Ausdruck einer nur individuell zu verstehenden biographischen Fehlentwicklung der betreffenden Person, wodurch die Grenze zwischen dem Patienten und seiner Krankheit sich stark verwischt, ja geradezu verschwindet. Dieser Ansatz ist markant subjektorientiert und versteht, in aller Kürze gesagt, seelische Störungen, insbesondere deren affektiv akzentuierte psychotische Formen, als Ausdruck des individuellen Scheiterns eines Lebensentwurfes. Dies wurde von einigen Autoren, z. B. Heinroth (1818), auf den Hintergrund des schuldhaften Verfehlens normativer Maßstäbe projiziert, etwa wenn eine Person ihre »Leidenschaften« – ein typischer Begriff im Kontext des romantischen Lebensgefühls – nur mangelhaft steuert oder gar rücksichtslos auslebt und damit bestimmten Grundvorstellungen menschlichen Zusammenlebens widerspricht. Wesentliche Momente dieses Ansatzes sind später im 19. und auch im 20. Jahrhundert aufgegriffen worden. Die anthropologische Psychiatrie etwa, die sich unter Berufung v. a. auf Heidegger bemühte, eine ganzheitliche Sicht von seelischer Gesundheit und Krankheit zu entwickeln und die heute unberechtigterweise nur noch marginal wahrgenommen wird, hat in manchem vergleichbare Grundlinien. Welche Rolle spielt in dieser Perspektive der psychopathologische Befund? Er ist in erster Linie Teil der konkreten klinischen Situation zwischen Patient und Untersucher. Zwar darf eine person-orientierte Vorgehensweise, unabhängig von der theoretischen Ausrichtung des Untersuchers, als allgemeine Voraussetzung jeder sorg-

439 20.2 · Theoretischer Hintergrund

fältigen psychiatrischen Diagnostik und Behandlung angesehen werden, doch hat im Rahmen dieses ersten Prägnanztyps das Subjektiv-Individuelle eindeutig und kategorial den Vorrang vor jeder vorgefertigten, auf den Einzelfall bloß anzuwendenden Begrifflichkeit. Symptomatische Kriterien können nützlich sein, haben aber keinen entscheidenden Stellenwert. Im Gegenteil, es zeigt sich bei allen dieser Perspektive verpflichteten Richtungen eine gewisse Skepsis gegenüber solchen deskriptiven Ansätzen in der Psychopathologie, die Objektivität und überindividuelle Gültigkeit anstreben.

Realdefinition von psychischen Krankheiten Der gedankliche Kern des zweiten Prägnanztyps lautet: Psychische Krankheiten existieren real, quasi als Gegenstände, als objektiv-naturwissenschaftlich fassbare »Dinge«. Besonders nachhaltig hat diese, in ihren Grundzügen auf Kahlbaum zurückgehende Auffassung Emil Kraepelin vertreten, der von den »natürlichen Krankheitseinheiten« sprach, die es in der Psychiatrie ebenso wie in allen anderen medizinischen Fächern gebe und die – in ihrer Eigenschaft als biologische Entitäten – ganz unabhängig davon existierten, welcher konkrete Patient nun an ihnen leide oder welcher Psychiater sich mit ihnen klinisch oder wissenschaftlich befasse. Daraus folge auch zwingend, dass es irrelevant sei, von welcher wissenschaftlich-methodischen Warte man sich diesen Krankheitseinheiten nähere: Es könne sich um die pathologische Anatomie handeln, um die Ätiologie oder die klinisch-psychopathologische Symptomatologie, wobei letztere nach Kraepelins Grundüberzeugung besonders den Verlauf einzubeziehen habe. Hinreichendes methodisches Rüstzeug als vorhanden unterstellt, werde die Forschung notwendigerweise immer wieder auf dieselben, ohnehin a priori festliegenden, eben die »natürlichen« Krankheitseinheiten stoßen. Kraepelin prägte das Selbstverständnis der Psychiatrie nicht zuletzt über sein einflussreiches Lehrbuch, das zwischen 1883 und 1927 in 9 Auflagen erschien, wobei die noch in Heidelberg entstandene 5. Auflage von 1896 hinsichtlich der angesprochenen Grundsatzfragen die entscheidende ist (Hoff 1994). Die Trennung zwischen den drei Bereichen Patient, Arzt und Krankheit ist hier in diametralem Gegensatz zur ersten Position eine vollständige. Die Formulierung »der Patient hat eine Krankheit« ist in diesem Fall angemessener als »der Patient ist krank«. Es handelt sich um Realdefinitionen des Typus »die Schizophrenie ist …«. Die Krankheit wird zur realen Sache, sie wird »reifiziert«. Die Betonung liegt ganz auf der objektiven, quasi fotografischen Abbildung des vorgegebenen krankhaften Sachverhalts durch den Arzt bzw. Forscher und nicht etwa um eine durch diesen vorgenommene theoretische Konstruktion eines bestimmten Krankheitskonzeptes. Was bedeutet dies für eine deskriptive Befunderhebung? Wählt man die engste Definition von Deskription,

nämlich das objektive Beschreiben von ebenso objektiven Anzeichen einer real, d. h. messbar vorhandenen Krankheit, dann käme der so verstandene deskriptive Ansatz unserem zweiten Prägnanztyp psychiatrischer Krankheitsmodelle sehr entgegen. Die beiden Autoren, die im 20. Jahrhundert die Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik wohl am nachhaltigsten geprägt haben, Karl Jaspers und Kurt Schneider, hatten allerdings keinen so eingeengten Deskriptionsbegriff im Auge. Vor allem teilten sie nicht Kraepelins mit dem Bemühen um Objektivität begründete erhebliche Skepsis gegenüber allem »bloß Subjektiven«. Dessen in den späteren Auflagen des Lehrbuches oft mehrere hundert Seiten in Anspruch nehmende »Deskription« typischer Befunde bei endogenen wie exogenen Psychosen, Persönlichkeitsstörungen wie psychogenen Erkrankungen erhielt dadurch eine zwar sehr sorgfältige, oft aber unsystematisch summierende, Symptome kaum gewichtende Note. Eine solche »mosaikartige Aufreihung dessen, was vorkommt« sei, wie Mayer-Groß (1932, S. 294) kritisch anmerkte, zu vermeiden.

Nominaldefinition von psychischen Krankheiten Der dritte und letzte Prägnanztyp arbeitet, ganz anders wiederum als der zweite, mit Nominaldefinitionen. Nach dieser Auffassung sind diagnostische Termini, mit denen psychische Störungen beschrieben werden, begriffliche Konstrukte, die von Experten nach bestimmten Kriterien entsprechend dem jeweils aktuellen Wissensstand definiert werden. Es handelt sich dabei z. B. um die Nominaldefinition dessen, was zu einem gegebenen Zeitpunkt unter »schizophrener Störung« verstanden wird. Letztlich sind Nominaldefinitionen in diesem Zusammenhang psychopathologische Konventionen (Janzarik 1989). Freilich sind diese nicht beliebig, sondern haben alle verfügbaren wissenschaftlichen Argumente angemessen zu berücksichtigen. Konsequenterweise wird hier auch nicht mehr von psychischen »Krankheiten« gesprochen, da dies zu sehr der »reifizierenden« Position ähneln würde, sondern, ätiologisch und pathogenetisch möglichst neutral, von psychischen »Störungen«. ! Das Moment der aktiven Konstruktion eines Konzeptes durch den Arzt steht hier also im Vordergrund. Der Zustand eines Patienten wird als ein bestimmtes Störungsbild bezeichnet. Nicht was die Schizophrenie ist, sondern unter welchen Umständen wir begründet von Schizophrenie sprechen, ist Gegenstand der psychiatrischen Diagnostikforschung. Nominaldefinition heißt in diesem Fall auch, dass keine Aussage darüber getroffen wird, was die Schizophrenie »wirklich ist«, welche Ätiologie und Pathogenese sie hat, ob es sie als »natürliche Entität«, als »reale Krankheitseinheit« überhaupt gibt.

20

440

Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

Wo ist hier der Bezug zur Befunderhebung? Er liegt in der großen Nähe dieses Prägnanztyps psychiatrischen Krankheitsverständnisses zu den theoretischen Grundlagen der aktuellen operationalisierten psychiatrischen Diagnostik. Sie begann mit dem bereits erwähnten DSM-III der APA im Jahre 1980 und setzte sich in dessen neueren Fassungen bis hin zum aktuellen DSM-IV-TR (APA 2000/2003) ebenso fort wie in der ähnlichen, aber nicht identischen ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1991. Nach diesen Systemen werden psychiatrische Diagnosen in erster Linie auf der Basis deskriptiver psychopathologischer und Verlaufskriterien gestellt, wohingegen das Einfließen ätiopathogenetischer Vorannahmen so weit wie möglich vermieden werden soll. Dies hat, wenn nicht zur Abschaffung, doch zumindest zur wissenschaftlichen Diskreditierung so vertrauter Begriffe wie Endogenität, Psychose und Neurose geführt sowie, v. a. bei den depressiven Störungen, zur Orientierung mehr am Schweregrad des klinischen Bildes als an qualitativen Merkmalen. Die deskriptive Psychopathologie kann also im Umfeld der modernen Diagnostikforschung mit besonders großer Akzeptanz rechnen; sie darf aber nicht unbesehen mit der operationalen Diagnostik gleichgesetzt werden. Letztlich kreisen die 3 hier nur prototypisch vorgestellten Positionen um die Grundfrage des Verhältnisses zwischen subjektiven und objektiven Momenten der psychiatrischen Diagnostik – wie übrigens auch der Therapie – sowie deren jeweils zugestandener wissenschaftlicher Wertigkeit. Diesen Aspekt fasst ⊡ Tab. 20.1. in starker Vereinfachung zusammen (vgl. Hoff 1995).

⊡ Tab. 20.1. Wissenschaftliche Wertigkeit subjektiver und objektiver Momente bei der psychopathologischen Befunderhebung Begriff

Subjektiv

Objektiv

20

Wissenschaftliche Bewertung (Beispiele) Positiv

Negativ

– Betont Individualität und Verantwortung

– Gefahr der Beliebigkeit

– Bezieht komplexe Handlungsebene ein

– Kaum messbar

– Ist Grundlage auch der Erkenntnis des »Objektiven«

– Nicht (beliebig) reproduzierbar

– Idiografisch

– Verfälscht »objektive« Daten

– Eindeutig

– Distanziert

– Messbar

– Ignoriert Individualität

– Reproduzierbar

– Bloß am äußeren Verhalten orientiert

– Nomothetisch

– »Psychologie ohne Seele«

20.3

Wegbereiter der aktuellen deskriptiven Psychopathologie

20.3.1

Karl Jaspers

Im Gegensatz zu Kraepelin, der sich zumindest explizit kaum mit theoretischen Fragen des Fachs beschäftigt hat, standen diese für Karl Jaspers ganz im Mittelpunkt seiner psychiatrischen Lehre. Sein Werk »Allgemeine Psychopathologie« (1913) wird zu Recht als der eigentliche Beginn einer wissenschaftlich reflektierten, sich gegen Dogmatismen jeder Art zur Wehr setzenden Psychopathologie angesehen.

Stellenwert des Subjektiven Psychische Vorgänge sind für ihn im Unterschied zu vielen physikalischen Naturereignissen niemals unmittelbar beobachtbar, sondern nur über den Ausdruck bzw. die Äußerungen des Erlebenden. Das Subjektive erhält bei Jaspers einen wissenschaftlichen Stellenwert, der es in der angemessenen »Mitte« hält zwischen der sehr subjektzentrierten romantischen Psychiatrie und der somatisch ausgerichteten »Gehirnpsychiatrie« des späten 19. Jahrhunderts, die die Existenz des Subjektiven nolens volens als gegeben, den wissenschaftlichen Diskurs aber störend hingenommen hatte.

Erklären vs. Verstehen Jaspers unterschied streng zwischen dem naturwissenschaftlichen Erklären, das auf Kausalität fußt, und dem Verstehen, das auf das Nachempfinden seelischer Inhalte eines anderen Menschen abzielt. Er sprach in diesem Zusammenhang auch von der »phänomenologischen Richtung« in der Psychopathologie, womit er v. a. das respektvolle und sorgfältige Sich-Einlassen des Untersuchers auf die Selbstschilderung des Patienten meinte; er warnte davor, dem vermeintlichen Zwang zur Objektivität und Vereinheitlichung des Befundes voreilig nachzugeben.

Klare Begrifflichkeit Dabei war Jaspers vollkommen bewusst, wie wichtig eine klare Begrifflichkeit für die Psychopathologie ist. Den jeder Befunderhebung inhärenten Spannungsbogen zwischen subjektivem Erleben und Standardisierung spricht er in dieser Weise an: »Das Vergegenwärtigen seelischer Erlebnisse und Zustände, deren Abgrenzung und Festlegung, so dass man mit den Begriffen immer dasselbe meinen kann, ist die Aufgabe der Phänomenologie.« (Jaspers 1973, S. 22f.) Als erster, unverzichtbarer Schritt gebe ein solch phänomenologisches Vorgehen dem Untersucher aber nur »eine Reihe von Bruchstücken des wirklich erlebten Seelischen in die Hand«, er vergegenwärtige sich »einzelne Qualitäten, einzelne als ruhend angesehene Zustände« und betreibe damit »statisches Verstehen«.

441 20.3 · Wegbereiter der aktuellen deskriptiven Psychopathologie

Wichtiger noch erscheint im psychopathologischen Befund das »genetische Verstehen«, dem es um die Zusammenhänge zwischen einzelnen seelischen Zuständen geht, in Jaspers’ Worten um das Verständnis, »wie Seelisches aus Seelischem mit Evidenz hervorgeht« (ebd., S. 23). ⊡ Abb. 20.1 veranschaulicht das Verhältnis der genannten Begriffe zueinander, wobei allerdings manche von Jaspers vorgenommenen Differenzierungen hier stark vereinfacht werden.

Biografisch gewordene Einzigartigkeit Fruchtbar erscheint dieser Ansatz auch mit Blick auf das genetische Verstehen biografischer Zusammenhänge. Man könnte sogar Berührungspunkte mit psychodynamischen Überlegungen sehen, auch wenn diese, wie etwa im Fall der Psychoanalyse, vor dem Hintergrund eines anderen Menschenbildes entstanden sind. Jaspers beschrieb nicht nur die klinisch-psychopathologischen Phänomene mit beeindruckender Prägnanz und oft ergänzt durch Kasuistiken, sondern ebenso die Grundlagen des gesunden Seelenlebens. Der Erfassung der Ganzheit des seelisch gesunden oder gestörten Menschen könne man sich – dies ist einer der Kerngedanken – nur über die biografisch gewordene Einzigartigkeit des jeweiligen Patienten annähern. Vollständig erreichbar, so Jaspers, sei diese Ganzheit aber mit wissenschaftlichen Mitteln nie.

20.3.2

Kurt Schneider

Wie Jaspers so ist auch Kurt Schneider ein wesentlicher Vertreter der deutschsprachigen Psychiatrietradition. Methodenkritik, gedankliche Stringenz und Selbstbeschränkung prägen sein bekanntestes Werk, die »Klinische Psychopathologie«. Es wurde in einzelnen Beiträgen seit den 20er Jahren fortwährend weiterentwickelt und unter diesem Titel erstmalig 1950 veröffentlicht; 1992 erschien es in der 14. Auflage.

Deskriptiv-analytisches Verfahren Kurt Schneider entwarf eine vorwiegend deskriptive Psychopathologie, die aber – dies entspricht genau Jaspers’ ⊡ Abb. 20.1. Wissenschaftliche Erfassung von Zusammenhängen. (Nach Jaspers 1913)

Intention – das Psychische gerade nicht in unverbunden nebeneinander stehende Einzelelemente aufsplitterte, sondern den verstehenden Gesamtzusammenhang wahrte. Er nannte dieses Verfahren »deskriptiv-analytisch« (Huber 1998). Deutlicher noch als bei Jaspers ging es Kurt Schneider um eine sorgfältig klinisch begründete, möglichst trennscharfe psychopathologische Begrifflichkeit, die zur Richtschnur für den diagnostischen Prozess werden sollte. Bekanntestes Beispiel sind die von ihm herausgearbeiteten »Symptome ersten und zweiten Ranges« für die Diagnose einer schizophrenen Psychose. Dieses Bemühen um möglichst eindeutige und allgemein akzeptierte diagnostische Kriterien in der Psychiatrie, verbunden mit dem nominaldefinitorischen Verständnis psychiatrischer Diagnosen, machte Kurt Schneider zum wesentlichen Wegbereiter der heutigen operationalisierten psychiatrischen Diagnostik im Sinne von DSM-IV und ICD-10. Eine ganz andere, hier nicht weiter zu verfolgende Frage ist aber, ob die genannten Diagnosesysteme in ihrer Kriterien- und Reliabilitätsorientierung nicht über die von Kurt Schneider – und erst recht von Karl Jaspers – gesetzten Ziele methodologisch reflektierter psychopathologischer Begrifflichkeit hinausgeschossen und damit, paradoxerweise, in mancherlei Hinsicht hinter diese beiden Autoren zurückgefallen sind, etwa was das »genetische Verstehen« oder die »deskriptiv-analytische« Methode anbetrifft. In jüngster Zeit wurden Anstrengungen unternommen, auch stärker theoretisch befrachtete und ebenfalls nicht unmittelbar zu beobachtende psychopathologische Sachverhalte – etwa Beziehungsaspekte und »Abwehrniveau« – deskriptiv und operational zu erfassen. Sie stellen einen Ergänzungsversuch im Sinne einer operationalen psychodynamischen Diagnostik (OPD; Freyberger et al. 1996) dar. Zusammenfassend ist am Ende dieses einleitenden Abschnittes festzuhalten, dass jede psychopathologische Befunderhebung, also auch die »deskriptive«, es mit den unvermeidlichen inneren Spannungen ihres »Gegenstandes« zu tun hat. Sie bewegt sich notwendigerweise zwi-

20

442

Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

schen den Polen des subjektiven Erlebens auf Patientenund Untersucherseite, des Beziehungsaspektes und der objektivierenden Feststellung von Tatsachen.

20.4

Deskriptive Erfassung des psychopathologischen Befundes

Die hier vorgestellte deskriptive Form der Erfassung des psychopathologischen Befundes lehnt sich an den von der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) vorgelegten und kürzlich in revidierter Fassung veröffentlichten Vorschlag an (AMDP 2007). Dieser Bezugsrahmen wurde deswegen gewählt, weil er die kontinentaleuropäische psychopathologische Tradition am umfassendsten widerspiegelt und bei aller Differenziertheit v. a. im Bereich produktiv-psychotischer und affektiver Symptome klinisch wie wissenschaftlich gut handhabbar ist. Erweiterungen wurden vorgenommen, soweit bestimmte Bereiche im AMDP-System nur knapp oder gar nicht erfasst werden, etwa die Psychomotorik, schizophrene Basisstörungen, Persönlichkeitsmerkmale und manche bei »neurotischen« Störungen häufigen Symptome. Um diesen Defiziten insbesondere mit Blick auf die Anwendung in der psychiatrischen Forschung Rechnung zu tragen, werden zzt. zusätzliche »Module« für das AMDP-System entwickelt.

Teilaspekte des psychopathologischen Befundes Der psychopathologische Befund bezieht sich nicht ausschließlich auf eindeutig »Gestörtes« oder »Krankhaftes«, sondern auch auf normale seelische Abläufe und deren fließenden Übergang in die Störung. Er lässt sich in die folgenden Bereiche gliedern:  Äußeres Erscheinungsbild, Art der Kontaktaufnahme, genereller »Tenor« des Untersuchungsgespräches,  Psychomotorik,  Bewusstsein und Orientierung,  Aufmerksamkeit und Gedächtnis,  Denken und sprachliche Äußerung,  Befürchtungen und Zwänge,  Wahn,  Sinnestäuschungen,  Ich-Störungen,  Affektivität,  Antrieb, Intentionalität, Wille,  Persönlichkeitsmerkmale,  weitere Symptome.

20

20.4.1

Erscheinungsbild und Art der Kontaktaufnahme

Durch Kriterien kaum zuverlässig zu erfassen, aber dennoch wichtig, ist die Art der Kontaktaufnahme zwischen Patient und Untersucher zu Beginn der Untersuchungssituation. Dabei spielen sowohl das äußere Erscheinungsbild als auch das verbale und averbale Verhalten eine Rolle, geben sie doch einen ersten – und nicht selten nachhaltigen – Aufschluss über die psychosozialen Kompetenzen des Patienten, über seine Behandlungsmotivation, mitunter auch bereits über relevante Persönlichkeitsmerkmale. In der Psychotherapieforschung wurde die Bedeutung des ersten Gesprächskontaktes, der Beziehungsgestaltung und der so geschaffenen »Situation« besonders hervorgehoben. Dieser Bereich umfasst auch die psychomotorischen Aspekte menschlichen Erlebens und Verhaltens. Aus diesem Grund und wegen ihrer herausgehobenen Bedeutung für den psychopathologischen Befund werden sie im Folgenden noch vor den üblicherweise an dieser Stelle erörterten Störungen des Bewusstseins und der Orientierung dargestellt.

20.4.2

Psychomotorik

Der Begriff Psychomotorik zielt auf die Prägung von Bewegungsabläufen und Körperhaltungen durch seelische Vorgänge ab. Der Sachverhalt als solcher ist allen Individuen gemeinsam. Die konkrete Ausgestaltung hingegen ist oft derart charakteristisch für eine bestimmte Person – ganz unabhängig im Übrigen vom Vorliegen einer seelischen Störung –, dass sie als zeitlich stabiles Erkennungsmerkmal aufgefasst werden kann. Störungen der Psychomotorik sind insoweit Störungen des »In-Erscheinung-Tretens« der Person oder, moderner formuliert, Ausdrucksstörungen.

Zustandsabhängige und dauerhafte Variablen Zustandsabhängige »State-Variablen«, z. B. Zittern, bebende Stimme und Angespanntheit im Rahmen einer Angstattacke, können von dauerhaften »Trait-Variablen«, etwa einer habituellen bedächtig-langsamen Psychomotorik, unterschieden werden. Für den Untersucher kommt es nun darauf an, sowohl diejenigen psychomotorischen Merkmale zu erkennen und zu beschreiben, die mit der aktuell vorliegenden seelischen Störung verknüpft sind, als auch diejenigen, die unabhängig davon bestehen. Wichtige Bereiche sind Mimik, Gestik, Körperhaltung und Sprechweise.

443 20.4 · Deskriptive Erfassung des psychopathologischen ‚Befundes

Bewusstsein und Orientierung

Beispiele für psychomotorische Ausdrucksformen

20.4.3

Erregung und Hemmung, Hypo- und Hyperkinese sind Pole, zwischen denen sich zahlreiche psychomotorische Auffälligkeiten einordnen lassen, etwa die Agitiertheit, der Erregungszustand, der Stupor.

Eine allgemein anerkannte Definition des Bewusstseins existiert nicht. Deshalb vermeidet man es in der klinischen Praxis vielfach, Bewusstsein positiv zu definieren und nähert sich dem Begriff von der anderen Seite, nämlich der psychopathologischen Erfahrung mit Störungen des Bewusstseins bei seelischen Erkrankungen. »Bewusstseinsstörungen« sind stets Störungen des gesamten Erlebens und Verhaltens. Als Ausdruck dafür gelten Störungen der Aktivität, der Klarheit und Zielgerichtetheit in der Zuwendung zur Umwelt, der Aufmerksamkeit, der Sinneswahrnehmung im engeren Sinne, der Ansprechbarkeit, thematischen Fixierbarkeit, Reagibilität auf Umweltreize, Orientierung des Denkens, Wollens und Handelns auf personal verankerte und ausgerichtete Ziele. Zur Erfassung von Bewusstseinsstörungen kann man sich eines quantitativen (Bewusstseinsverminderung) und dreier qualitativer Merkmale (Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsverschiebung) bedienen. Im neurologischen Bereich wird diese Unterscheidung von quantitativen und qualitativen Störungen des Bewusstseins zumeist nicht praktiziert, sondern Bewusstsein weitgehend mit Vigilanz gleichgesetzt. Auf die noch einmal völlig andere Konnotation des Begriffs »Bewusstseinsstörung« in der juristischen Fachsprache kann hier nur hingewiesen werden. Wichtig wird dies v. a. bei der psychiatrischen Begutachtung zur Frage der Schuldfähigkeit (gesetzliches Merkmal der »tiefgreifenden Bewusstseinsstörung« in den §§ 20 und 21 StGB; Saß 1983).

Stupor. Beim stuporösen Patienten liegt in der Regel keine Bewusstseins-, sondern eine Kommunikationsstörung vor: Es erfolgt keine Reaktion auf Versuche der Kontaktaufnahme, der Gesichtsausdruck ist starr, abwesend, Spontanbewegungen fehlen.

! Zu beachten ist, dass im englischsprachigen Raum »stupor« mitunter in scharfem Kontrast zum kontinentaleuropäischen Verständnis im Sinne von »organisch begründete Bewusstlosigkeit« gebraucht wird. Parakinesen und Stereotypien. Katatone Syndrome un-

terschiedlicher Ätiologie werden von Störungen der Psychomotorik dominiert. Der Oberbegriff Parakinesen zielt auf ganz unterschiedliche psychopathologische Symptome ab, nämlich qualitativ abnorme, meist komplexe Bewegungen, die häufig die Gestik, die Mimik und die Sprechweise betreffen. Unter Stereotypien versteht man Äußerungen auf sprachlichem und motorischem Gebiet, die die Tendenz aufweisen, oft längere Zeit hindurch in immer gleicher Form wiederholt zu werden; im Gegensatz zur Perseveration ist hier aber kein Zusammenhang zu früher im Gespräch gebrauchten Worten und Gesten erkennbar. Wichtig sind ferner die Verbigeration (Wortstereotypien), die in der Regel mit starker Muskeltonuserhöhung einhergehende Katalepsie (Haltungsstereotypien) und die Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit). Manieriertheit und Theatralik. Alltägliche Bewegungen

und Handlungen, erkennbar an Gestik, Mimik und Sprache, des manierierten Patienten erscheinen dem Untersucher verstiegen, verschroben, unnatürlich, posenhaft und verschnörkelt. Dieses Symptom überlappt sich z. T. mit dem viel häufiger zu beobachtenden theatralischen Verhalten, bei dem die Patienten den Eindruck hinterlassen, sie stellten sich selber auf einer Bühne dar. Hier dominiert das Moment des Drastischen, des Überziehens, nicht aber – im Gegensatz zur Manieriertheit – das des Befremdlichen. Mutismus und Logorrhö. Ausgeprägte Wortkargheit bis hin zu völligem Nichtsprechen wird als Mutismus be-

zeichnet, ein Symptom, das häufig, aber keineswegs immer in Verbindung mit einem Stupor beobachtet wird. Der logorrhöische Patient hingegen zeigt einen verstärkten Redefluss, wobei sein Denken weder inkohärent noch beschleunigt sein muss.

Bewusstseinsverminderung. Bei dieser besteht eine Stö-

rung der Wachheit oder Vigilanz, die von der Benommenheit über die Somnolenz und den Sopor bis hin zum Koma reichen kann. Die Patienten sind in unterschiedlichem Maße schläfrig, aspontan und verlangsamt. Es handelt sich um eine vorwiegend quantitative Veränderung. Bewusstseinstrübung. Sie stellt dagegen eine v. a. qualita-

tive Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit dar. Die Fähigkeit, verschiedene Aspekte der eigenen Person und der Umwelt zu verstehen, sinnvoll miteinander zu verbinden und sich entsprechend mitzuteilen und zu handeln, ist beeinträchtigt. Einzelne Erlebnisgruppen können scheinbar ohne Beziehung zueinander ablaufen bis hin zum Zerfall des Erlebens. Eine weitgehende Abkehr von der Außenwelt, stark gestörte Auffassungsgabe, Ablenkbarkeit und Schwerbesinnlichkeit begleiten den Zustand häufig. Bewusstseinstrübung wird bei deliranten Bildern, beim (seltenen) Oneiroid und bei manchen Dämmerzuständen beobachtet.

20

444

Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

Bewusstseinseinengung. Sie ist durch eine Fokussierung

des aktuellen seelischen Feldes auf wenige Themen gekennzeichnet. Charakteristisch ist dabei die verminderte Ansprechbarkeit auf Außenreize. Die Metapher vom »Lichtkegel des Bewusstseins« bietet sich zur Erläuterung an: Danach ist hier von einem engwinkligen und zugleich wenig beweglichen Lichtkegel zu sprechen. Der Patient wirkt auf innere Erlebnisse oder äußere Gegebenheiten fixiert. Bewusstseinseinengung kann therapeutisch induziert werden, etwa beim autogenen Training und in der Hypnose; beim Gesunden tritt sie auch bei starker Konzentration auf ein bestimmtes Thema auf. Bewusstseinsverschiebung. Es handelt sich um eine fast

völlig im Subjektiven bleibende Form der Bewusstseinsstörung, bei der über eine »Erweiterung« des Erlebens berichtet wird, eine Steigerung der Wachheit, intensivierte Wahrnehmung von Raum, Zeit und verschiedenen Sinnesempfindungen. Die Betroffenen wirken meist sehr wach, lebendig, offen, lebhaft. Das emotionale Erleben, sei es positiv oder negativ, wird als besonders intensiv bezeichnet. Derartige Zustände kommen spontan vor oder auch intendiert, etwa bei Meditation und tiefer Hypnose, unter dem Einfluss von Halluzinogenen oder Entaktogenen [z. B. »Ecstasy« = 3,4-Methylen-Dioxy-N-Methylamphetamin (MDMA)] und schließlich bei schizophrenen und affektiven (meist manischen) Psychosen. Orientierung. Man unterscheidet die Orientierung zur

Person, zum aktuellen Aufenthaltsort, Zeitpunkt und zur gegebenen Situation.

20.4.4

Aufmerksamkeit und Gedächtnis

Auffassungsstörung. Sie beeinträchtigt die Fähigkeit,

Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen, sinnvoll miteinander zu verbinden und in den gesamten individuellen und sozialen Erfahrungshorizont zu integrieren. Die Auffassung kann fehlerhaft sein oder verlangsamt – der Patient wirkt »schwerbesinnlich« –, sie kann auch ganz fehlen. Eine klinische Graduierung des Ausprägungsgrades wird oft unter Zuhilfenahme von Sprichwörtern, Bildgeschichten oder kurzen Erzählungen versucht, die der Patient deuten soll. Damit werden auch eine Reihe anderer psychopathologischer Symptombereiche berührt, etwa Gedächtnis, formales Denken, Affektivität.

20

Konzentrationsstörungen. Hierbei ist die Fähigkeit vermindert, die Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden. Subtraktionsaufgaben (z. B. von 100 immer wieder 7 zu subtrahieren) oder das rasche Nen-

nen der Wochentage oder Monatsnamen in umgekehrter Reihenfolge können zur Prüfung eingesetzt werden. Merkfähigkeitsstörungen. Sie äußern sich in dem reduzierten Vermögen, aktuelle Sachverhalte über kurze Zeiträume von einigen Minuten zu speichern. Die Prüfung ist unter den wenig standardisierten klinischen Untersuchungsbedingungen natürlich schwieriger und fehleranfälliger als eine ausführliche testpsychologische Diagnostik. Wegen der Bedeutung affektiver Komponenten für das Erinnerungsvermögen empfiehlt es sich, für die Untersuchung möglichst neutrales Material zu verwenden, etwa die Wortfolge »34, Oslo, Aschenbecher«. Der Patient wird gebeten, sich diese Begriffe zu merken und sollte sie zunächst ein-mal nachsprechen, um eine Auffassungsstörung auszuschließen; einige Minuten später im Gespräch wird er dann aufgefordert, die Begriffe zu reproduzieren. Gedächtnisstörungen. Damit ist die Herabsetzung bis

Aufhebung der Fähigkeit gemeint, Inhalte längerfristig (länger als etwa 10 min) zu speichern und Erlerntes gezielt aus dem Gedächtnis abzurufen. In der klinischen Situation wird zumeist mit der groben Einteilung in Frisch- und Altgedächtnis gearbeitet; die neuropsychologische Forschung nimmt dagegen weit differenziertere Nuancierungen der Gedächtnisleistungen vor und stellt entsprechende Untersuchungsverfahren bereit. Zu den klinisch relevanten Gedächtnisstörungen zählen auch die Amnesien, also zeitlich wie inhaltlich begrenzte Gedächtnislücken, sowie die »Zeitgitterstörung«, womit die Unfähigkeit gemeint ist, in sachlich zutreffender und den biografischen Gesamtzusammenhang angemessen berücksichtigender Weise über frühere Erlebnisse zu berichten. Konfabulationen. Dies sind erfundene, aber nicht als Erfindung erkannte, sondern für Erinnerungen gehaltene Berichte des Patienten, mit denen er Erinnerungslücken ausfüllt. Charakteristisch ist, dass bei mehrmaligem Nachfragen immer wieder andere Inhalte angeboten werden. Entsteht in der Exploration der Eindruck einer Konfabulation, so sollte daher dieselbe Frage mehrfach gestellt werden. Paramnesien. Dieser Sammelbegriff umfasst die fol-

genden Phänomene:  Vermeintliches Wiedererkennen bzw. vermeintliche Vertrautheit, das Erleben also – oft mit dem Charakter der Gewissheit –, etwas Bestimmtes schon einmal gesehen, gehört, durchlebt zu haben, »déjà-vu«,  vermeintliche Fremdheit, das Erleben, etwas objektiv Bekanntes noch nie wahrgenommen oder durchlebt zu haben, »jamais-vu«,

445 20.4 · Deskriptive Erfassung des psychopathologischen ‚Befundes

 Ekmnesie als Störung des Zeiterlebens bzw. der zeitlichen Einordnung, bei der die Vergangenheit als Gegenwart erlebt wird (etwa bei der senilen Demenz, aber auch in affektiven Ausnahmezuständen),  Hypermnesie als ungewöhnliche, keineswegs immer positiv erlebte Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (etwa bei exogenen, oft drogeninduzierten Psychosen, aber auch bei schwer psychotischen schizophrenen Patienten).

gen Themen und die gedankliche Fixierung auf wenige Zielvorstellungen sind hier gemeint. Perseveration. Verwandt, aber nicht identisch ist die Perseveration, bei der der Patient weniger an komplexen Themen, sondern vielmehr an zuvor gebrauchten Worten oder Angaben haftet, die im aktuellen Zusammenhang nicht mehr sinnvoll sind und die Kommunikation wesentlich beeinträchtigen. Grübeln. Dies meint das nahezu unablässige Beschäftigt-

20.4.5

Denken und Sprechen

Die v. a. in der deutschsprachigen psychiatrischen Tradition übliche, heute aber zunehmend in Frage gestellte kategoriale Unterscheidung von Form und Inhalt eines psychopathologischen Symptoms findet ihren deutlichsten Ausdruck in der Trennung der formalen und inhaltlichen Störungen des Denkens und des Sprechens (Andreasen 1979). Obwohl das Verhältnis zwischen Form und Inhalt weitaus komplexer ist, als die genannte einfache Zweiteilung vermuten lässt, ist diese doch für die Praxis der psychopathologischen Befunderhebung gut geeignet. Im Folgenden wird zunächst der »formale« Aspekt behandelt, der »inhaltliche« folgt in den Abschnitten über Zwänge und Wahn. Denkhemmung. Hierbei wird das Denken und oft auch

das Aussprechen der Gedanken vom Patienten als gebremst oder blockiert erlebt, als liefen diese Vorgänge gegen einen inneren Widerstand ab. Trotz offensichtlicher Bemühung kann der Patient diese Hemmung nicht überwinden. Im Extremfall äußert er, überhaupt nicht mehr denken zu können. Denkverlangsamung. Demgegenüber zeigt der Patient

mit Denkverlangsamung zwar auch einen schleppenden, trägen Denkablauf sowie ein entsprechendes Gesprächsverhalten, doch fehlt hier der Eindruck des Ankämpfens gegen einen Widerstand. Umständliches, weitschweifiges Denken. Der im Denken

umständliche, weitschweifige Patient trennt das Wesentliche nicht vom Unwesentlichen, verliert sich in Details, wahrt aber den inhaltlichen Gesamtzusammenhang. Dieses Symptom ist sowohl von der Inkohärenz/Zerfahrenheit als auch von der Ideenflucht verschieden. Eingeengtes Denken. Dieses liegt vor, wenn der Umfang

möglicher Denkinhalte eingeschränkt ist, wobei natürlich die Bezugsgröße, der »Normwert«, stark von der intellektuellen Ausgangsverfassung des Patienten abhängt. Auch das Haften an einem bestimmten Thema oder ganz weni-

sein mit vorwiegend, aber nicht ausschließlich unangenehmen Themen. Die Gedanken kreisen immer wieder um die gleichen Inhalte, sind nur mit Mühe oder gar nicht für längere Zeit zu unterbrechen, führen daher zu Leidensdruck, werden aber nicht als fremd erlebt. Dies stellt ein diskriminierendes Merkmal zur Gruppe der Zwangsphänomene dar. Gedankendrängen. Hierbei sieht sich der Patient dem

Druck vieler verschiedener Einfälle oder Gedanken ausgesetzt und kann diese Fülle oft kaum noch kontrollieren. Die Gedanken können als sinnvoll oder sinnlos erlebt werden, können sich überstürzen oder wie automatisch ablaufen. Das Denken muss dabei nicht beschleunigt sein. Ideenflucht. Sie ist gekennzeichnet von einer Vermeh-

rung von Einfällen, die aber nicht mehr von einer klaren Zielvorstellung geleitet werden. Das Ziel des Denkens kann durch ständig intervenierende Assoziationen oft wechseln oder ganz verloren gehen. Der Ideenflüchtige gerät vom Hundertsten ins Tausendste, führt einen Gedanken oder Satz oft nicht zu Ende. Die Sprache kann sich mitunter vorwiegend an Klangassoziationen orientieren und dabei die inhaltlichen Zusammenhänge völlig aus dem Auge verlieren. Auch das Denken des Ideenflüchtigen muss nicht beschleunigt sein. Vorbeireden. Der vorbeiredende Patient geht nicht auf die

gestellte Frage ein, bringt etwas inhaltlich Unpassendes vor, obwohl aus seiner Antwort bzw. der Situation ersichtlich ist, dass er die Frage verstanden hat. Ein absichtliches Verweigern oder Verzerren der Antwort ist hier freilich nicht gemeint. Sperrung und Gedankenabreißen. Hiervon spricht man,

wenn der Patient über den plötzlichen Abbruch eines sonst flüssigen Gedankengangs berichtet oder der Untersucher das abrupte Ende eines bereits begonnenen, gesprochenen Satzes beobachtet, jeweils ohne dass ein erkennbarer Grund vorliegt. In diesem Fall ist klar zwischen Fremdbeurteilung (Sperrung) und Selbstbeurteilung (Gedankenabreißen) zu unterscheiden.

20

446

Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

Inkohärenz und Zerfahrenheit. Eine zuverlässige Unter-

scheidung zwischen Inkohärenz und Zerfahrenheit ist nicht möglich. Problematischerweise wird der eine Terminus, nämlich »inkohärent«, in der Praxis meist mit den hirnorganisch begründbaren und der andere, nämlich »zerfahren«, mit den schizophrenen Psychosen in Verbindung gebracht. Diese unzulässige »automatische« Verknüpfung der psychopathologischen mit der nosologischen Ebene widerspricht der Grundintention sowohl der deskriptiv orientierten Psychopathologie als auch der darauf aufbauenden operationalen Diagnosesysteme wie DSM-IV und ICD-10. Ohne damit weitergehende theoretische Annahmen zu verknüpfen, insbesondere ohne eine durch empirische Befunde validierte Trennung beider Begriffe für die Zukunft grundsätzlich auszuschließen, sollten sie beim jetzigen Wissensstand synonym gebraucht werden. Bei inkohärenten bzw. zerfahrenen Patienten beobachtet man folgendes:  Denken und Sprechen verlieren für den Untersucher ihren verständlichen Zusammenhang (Paralogik).  Im Extremfall sind sie in einzelne, scheinbar zufällig durcheinander gewürfelte Sätze, Satzgruppen oder Worte fragmentiert (Paragrammatismus, Sprachzerfall). Assoziierte, untereinander überlappende und vorwiegend dem Bereich der Denkzerfahrenheit zugeordnete Phänomene sind (wobei bei einigen dieser Phänomene die Grenze zwischen formalem und inhaltlichem Denken verwischt wird):  die Kontamination (Verschmelzung heterogener Sachverhalte),  die Verdichtung (Zusammenziehen von mehreren, nicht unbedingt widersprüchlichen Ideen),  die Entgleisung des Denkens (Abgleiten von der Hauptgedankenreihe auf Nebengedanken, die sich ungeordnet in die Hauptreihe hineindrängen),  die Sprunghaftigkeit und  die »Verschrobenheit« des Denkens.

20.4.6

Befürchtungen und Zwänge

Befürchtungen Der misstrauische Mensch bezieht Wahrnehmungen in oft ängstlicher oder verunsicherter Weise auf die eigene Person und unterstellt anderen eine feindselige Haltung. Dabei ist das Misstrauen in erster Linie aus dem Verhalten des Patienten im Kontakt mit dem Untersucher zu erschließen, kann mitunter aber auch vom Patienten als subjektives Erleben unmittelbar angegeben werden. Die ängstlich getönte Beziehung zum eigenen Körper, bei der etwa leichtere Missempfindungen intensiv wahrgenommen werden und zu der offensichtlich unbegründeten Befürchtung beitragen, körperlich krank zu sein oder zu werden, wird hypochondrisch genannt. Dies ist im jetzigen Zusammenhang aber als Bezeichnung eines psychopathologischen Symptoms und nicht einer Diagnose zu verstehen.

Zwangssymptome Sie zeichnen sich dadurch aus, dass der Betroffene ihren Ritualcharakter, ihre Unsinnigkeit und Schädlichkeit zwar erkennt, darunter auch leidet, sie aber dennoch nicht unterdrücken oder unterlassen kann, ohne in starke Unruhe und Angst zu geraten. Zwangsgedanken. Sie werden oft nicht handlungsrelevant und können abgegrenzt werden von den Zwangsimpulsen. Zwangsimpulse. Sie sind im Einzelfall mehr oder weniger steuerbar und äußern sich im Verhalten, etwa die Impulse, zu kontrollieren, sich oder andere zu schädigen, obszöne Worte auszustoßen (Koprolalie), zu zählen und zu rechnen. Zwangshandlungen. Sie beziehen stets die Handlungse-

bene mit ein. Zwangsimpulse und Zwangsgedanken sind oft Auslöser für Zwangshandlungen – etwa exzessiv häufiges ritualisiertes Händewaschen –, zumindest bei noch nicht chronifizierten Zwangsstörungen.

Neologismen. Im Grenzgebiet von formalem und inhalt-

lichem Denken angesiedelt, bezeichnen sie Wortneubildungen, die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen und oft nicht unmittelbar oder gar nicht verständlich sind. Im Extremfall benutzt der Patient eine »Privatsprache«. Begriffe, die in Subkulturen gebräuchlich, dem Untersucher aber unbekannt sind, sind hier freilich nicht gemeint.

Zwangslachen und -weinen. Dies sind seltene Symptome.

Das gezeigte Verhalten steht typischerweise in krassem Gegensatz zur Situation, was dem Betroffenen bewusst ist und ihn erheblich beeinträchtigt. Diese Symptome können, müssen aber nicht in Verbindung mit Affektlabilität oder Affektinkontinenz (s. unten) auftreten.

20.4.7

20

Wahn

Wahn entsteht auf dem Boden einer allgemeinen Veränderung des Erlebens und imponiert oft – aber nicht notwendigerweise – als krasse Fehlbeurteilung der Realität,

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die mit weitgehend erfahrungsunabhängiger Gewissheit vertreten wird, auch wenn sie im Widerspruch zur Wirklichkeit der Mitmenschen steht.

Einteilung der Wahnsymptome Wahnstimmung. Sie bezeichnet die erlebte Atmosphäre

des Betroffenseins, der Erwartungsspannung in einer als verändert erlebten Welt oder auch durch ein als verändert erlebtes Ich-Bewusstsein. Häufig besteht eine Stimmung von Unheimlichkeit, Erschüttert- und Erschrecktsein, Bedrohung, Angst, Argwohn, Ratlosigkeit, seltener auch Gehobenheit, Euphorie und Zuversicht.

Kurt Schneider (1950) sprach im Zusammenhang mit den Wahnthemen, die charakteristischerweise bei der wahnhaften Depression auftreten, von den 3 Urängsten des Menschen, nämlich der Sorge um das Seelenheil, die Gesundheit und den Besitz. Freilich ist die Zahl möglicher Wahnthemen ebenso unbegrenzt wie die Themen des ungestörten Denkens und Urteilens.

Unspezifität von Wahnsymptomen

neswahrnehmungen (1. Schritt) eine abnorme Bedeutung (2. Schritt) (»Zweigliedrigkeit« nach Kurt Schneider), und zwar meist im Sinne der Eigenbeziehung.

Wichtig ist der für alle psychopathologischen Symptome geltende Umstand, dass Wahnsymptome nosologisch und ätiologisch unspezifisch sind, also keine zwingenden Rückschlüsse auf die Diagnose und die Verursachung zulassen. Aus dem Vorliegen von Größenwahn unmittelbar auf eine manische Psychose zu schließen, ist daher ebenso unzulässig wie der Schluss von einem Verfolgungswahn auf die paranoide Schizophrenie.

Wahneinfall. Hierbei kommt es zum oft unvermittelten,

Begriffliche Besonderheiten

sich nicht in erster Linie auf Sinneswahrnehmungen berufenden, im Sinne von Kurt Schneider »eingliedrigen« Auftreten von wahnhaften Vorstellungen und Überzeugungen.

Paranoid. Das Adjektiv »paranoid« wird leider recht un-

Wahnwahrnehmungen. Hierbei erhalten korrekte Sin-

Wahngedanken und systematischer Wahn. Im Laufe der

zunehmenden Strukturierung kann es zu Wahngedanken und schließlich zu systematisiertem Wahn kommen. Entscheidend ist der Grad der Verknüpfung einzelner Wahnsymptome mit anderen Wahnphänomenen, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen oder auch nicht krankhaft veränderten Beobachtungen und Erlebnissen. Zwischen einzelnen Elementen werden Verbindungen hergestellt, die oft einen kausalen oder finalen Charakter besitzen und vom Patienten als Beweise und Bestätigungen angesehen werden.

einheitlich gebraucht. Während es in unserem Sprachraum überwiegend – und unabhängig vom Inhalt – synonym mit »wahnhaft« benutzt wird, schränken andere, vorwiegend angloamerikanische Autoren seine Bedeutung ein auf den Aspekt des »Verfolgungswahns«. Überwertige Idee. Der von Wernicke eingeführte Begriff

der überwertigen Idee darf nicht mit Wahn gleichgesetzt werden, obwohl es natürlich Übergänge zwischen beiden Phänomenen gibt. Die überwertige Idee knüpft sich oft an ein besonders wichtiges, mit heftigen Affekten verbundenes Ereignis oder an eine entsprechende Vorstellung an und gewinnt einen immer dominierenderen Einfluss auf Erleben, Planen und Verhalten des Betroffenen.

Sinnestäuschungen

Wahndynamik. Sie meint die stets vorhandene, aber in

20.4.8

ihrer Intensität intra- und interindividuell stark schwankende affektive Anteilnahme am Wahn.

Illusionen

Wahnthemen Thematisch ist zu unterscheiden zwischen:  Beziehungswahn, bei dem in wahnhafter Eigenbeziehung selbst belanglose Ereignisse auf den paranoid Erlebenden bezogen werden;  dies verbindet sich oft mit einem Beeinträchtigungsund Verfolgungswahn.  Beim Eifersuchtswahn steht die wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner betrogen und hintergangen zu werden, ganz im Vordergrund.  Im Falle des Schuldwahns erlebt der Betroffenene in nicht nachvollziehbarer Weise persönliche Verantwortlichkeit.  Analoges gilt für den Verarmungswahn, den hypochondrischen und den Größenwahn.

Sie bezeichnen verfälschte wirkliche Wahrnehmungen. Die objektiv vorhandene Reizquelle wird verkannt – dies im Gegensatz zur Wahnwahrnehmung, bei der es um die Bedeutungszuweisung geht. Häufig liegt eine affektiv angespannte Situation, etwa starke ängstliche Erregung, vor, die die Richtung der Verfälschung bestimmt.

Halluzinationen Diese sind Wahrnehmungserlebnisse ohne physikalische Reizquelle, die auf jedem Sinnesgebiet auftreten können. Klinisch am bedeutsamsten sind die akustischen und optischen Halluzinationen. Stimmenhören. Das Stimmenhören, also die Wahrneh-

mung menschlicher Stimmen, ohne dass tatsächlich jemand spricht, kann sich auf eine einzelne Stimme bezie-

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Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

hen, aber auch auf mehrere, die wiederum voneinander unabhängig sind oder miteinander sprechen (dialogisierende Stimmen). Besonderer Erwähnung bedürfen die kommentierenden und befehlenden (imperativen) Stimmen wegen ihres möglichen Einflusses auf das Verhalten des Patienten, etwa im Sinne einer Aufforderung zum Suizid. Akoasmen. Akustische Halluzinationen, die nicht dem

Stimmenhören entsprechen, werden als Akoasmen bezeichnet, etwa das Hören von Klopfen oder Hämmern. Aber auch Musik kann halluziniert werden. Optische Halluzinationen. Hierbei werden Lichtblitze, Muster, Gegenstände, Personen oder ganze Szenen ohne entsprechende äußere Reizquelle wahrgenommen. Körperhalluzinationen. Sie kommen vor als taktile Halluzinationen, bei denen die Berührung nicht vorhandener Objekte empfunden wird, und als Zoenästhesien, worun-

ter qualitativ abnorme, fremdartige sowie häufig negativ getönte Leibsensationen zu verstehen sind. Sie werden von den Betroffenen oft in Gestalt bizarrer Metaphern beschrieben. Sie können gleichförmig und streng umschrieben, aber auch oft wechselnd in Qualität und Ausdehnung ( Abschn. 20.4.13) sein. Schließlich ist noch auf die Geruchs- und Geschmackshalluzinationen hinzuweisen (olfaktorische und gustatorische Sinnesqualität).

Im Falle der Depersonalisation liegt eine Störung des aktuellen Einheitserlebens der Person vor oder der subjektiven Identität in bezug auf den ganzen Lebenslauf. Der Betroffene erlebt sich als fremd, unwirklich, verändert, uneinheitlich.

Gedankenausbreitung, -entzug und -eingebung Die im Folgenden beschriebenen Ich-Störungen wurden – neben einigen anderen – von Kurt Schneider als »Symptome ersten Ranges« für die Schizophreniediagnose bezeichnet, sind aber, was auch Kurt Schneider betonte, nicht pathognomonisch für Schizophrenie, sondern kommen beispielsweise bei einer ganzen Reihe von exogenen Psychosen vor.  Gedankenausbreitung meint das konkrete subjektive Erleben, dass die Gedanken nicht mehr dem Patienten alleine gehören, dass andere daran Anteil haben und wissen, was er denkt (Gedankenlesen).  Beim Gedankenentzug wird über das Wegnehmen eigener Gedanken berichtet.  Bei der Gedankeneingebung schildert der Patient das Implantieren fremder Gedanken und Vorstellungen in das eigene Erleben im Sinne einer von außen gesteuerten Beeinflussung und Lenkung. Dieses wichtige Kriterium des »Von-außen-Gemachten« findet sich ebenso bei anderen Beeinflussungserlebnissen, etwa in bezug auf Bewegungen, Handlungen, Absichten und Gefühle.

20.4.10 Affektivität 20.4.9

Ich-Störungen

Ich-Störungen sind Störungen in der subjektiven Wahrnehmung der eigenen Person, der Umwelt und der Beziehung dieser beiden Bereiche zueinander. Der Begriff »Ich« ist dabei pragmatisch-empirisch zu verstehen und insoweit nicht Ausdruck eines spezifischen philosophischen Vorverständnisses, etwa eines existenzphilosophischen (vgl. auch Scharfetter 1991). Im Unterschied zur hier vertretenen Auffassung werden die Ich-Störungen, soweit sie im Kontext psychotischer Störungen auftreten und die Auflösung von IchGrenzen meinen, im angloamerikanischen Raum oft nicht als eigenständiger psychopathologischer Merkmalsbereich aufgefasst, sondern den psychotischen Störungen des inhaltlichen Denkens, also dem Wahn, zugeordnet.

Derealisation und Depersonalisation

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Bei der Derealisation erscheinen Personen, Gegenstände, oft die gesamte Umgebung unwirklich, fremdartig, räumlich verändert und damit unvertraut, sonderbar, gespenstisch.

Der Oberbegriff Affektivität umfasst unterschiedliche seelische Phänomene. Gemeinhin wird mit »Stimmung« auf das überdauernde, allenfalls in »langwelligen« Schwankungen verlaufende Moment abgehoben und mit »Affekt« auf das kurze, spontane, aus der jeweiligen Situation entstandene. ! Störungen der Affektivität unterliegen mitunter einer ausgeprägten Tagesrhythmik. Auf derartige zirkadiane Besonderheiten gilt es zu achten, etwa auf ein morgendliches Stimmungs- und Antriebstief. Depressivität. Die Bezeichnung »depressiv« umfasst ein

breites Spektrum von negativ getönten Gefühlszuständen: Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Lustlosigkeit, Interessenverlust, Sorge, Gram, Hilflosigkeit, innere Qual, Verzweiflung, Anspannung, untergründige – seltener auch offene – Gereiztheit und Aggressivität. Die Hoffnungslosigkeit mit ihrer pessimistischen Grundstimmung und fehlenden Zukunftsorientierung gehört in diesen Zusammenhang.

449 20.4 · Deskriptive Erfassung des psychopathologischen ‚Befundes

Gefühllosigkeit. Der zunächst innerlich widersprüchlich

erscheinende Begriff des Gefühls der Gefühllosigkeit zielt ab auf die Reduktion allen affektiven Erlebens, unabhängig von der thematischen Zuordnung des Affekts, und eine subjektiv wahrgenommene Gefühlsleere. Als besonders quälend wird dabei die Unfähigkeit geschildert, Trauer zu erleben oder in einer entsprechenden Situation weinen zu können. Anhedonie. Umfasst die Störung nicht alle Gefühlsquali-

täten, sondern vorwiegend das Erleben von Freude und Wohlgefühl, so spricht man von Anhedonie – ein typisches, wenn auch keineswegs spezifisches Merkmal des schizophrenen Residuums. Dabei handelt es sich ebenso wie beim Gefühl der Gefühllosigkeit um die subjektive Seite von Affektarmut und Affektstarre. Affektarmut und Affektstarre. Sie werden vorwiegend

vom Beurteiler wahrgenommen. Bei ersterer ist das Spektrum gezeigter Gefühle vermindert. Nur wenige oder nur sehr dürftige Affekte sind beobachtbar. Letztere ist Ausdruck einer verminderten Auslenkbarkeit der durchaus vorhandenen einzelnen Affekte, bildlich gesprochen also eine Verminderung der Amplitude affektiver Äußerungen.

für die Diagnose einer Panikstörung darstellt. Es handelt sich um eine schwere Angstattacke, deren Auftreten nicht an besondere situative Umstände gekoppelt ist und die daher für den Betroffenen auch nicht vorhersehbar ist. Ihre Dauer liegt in der Regel zwischen 5 und 15 min. Ausgeprägte Angst geht charakteristischerweise mit vegetativer Begleitsymptomatik wie Schwitzen, Zittern, Herzklopfen oder Ohnmachtsgefühlen einher. Ratlosigkeit. Der ratlose Patient wirkt stimmungsmäßig

wie jemand, der sich nicht mehr zurechtfindet und seine Situation kaum oder gar nicht mehr begreift. Auf den Untersucher wirkt er verwundert und hilflos. Häufig kommt es zu der typischen Konstellation einer ratlosen Verwirrtheit. Diese Verwendung des Wortes »ratlos« unterscheidet sich somit stark von der umgangssprachlichen. Euphorie und Dysphorie. Euphorie meint in psychopatho-

logischer Bedeutung einen Zustand des übersteigerten Wohlbefindens, Behagens, der Heiterkeit, Zuversicht, des gesteigerten Vitalgefühls, Dysphorie hingegen missmutige Verstimmtheit, Übellaunigkeit, Unzufriedenheit, Ärgerlichkeit. Letztere überlappt sich mit der Gereiztheit, die sich bis hin zu aggressiver Gespanntheit steigern kann.

Störungen der Vitalgefühle. Mit diesem nur schwer zu

operationalisierenden Merkmal ist eine allgemeine Herabsetzung des Gefühls von Kraft und Lebendigkeit gemeint. Die Betroffenen klagen darüber, dass sie sich beschwert und geradezu körperlich niedergedrückt fühlten, kraftlos und müde. Dieses Symptom steht häufig im Kontext von Depressivität und Antriebsstörung. Ängstlichkeit. Sie ist ebenfalls ein recht globales psycho-

pathologisches Symptom, das als solches weder hinsichtlich seiner Ätiologie noch seiner genauen diagnostischen Zuordnung eindeutige Schlüsse zulässt. Zu unterscheiden ist zwischen generalisierter und phobischer Ängstlichkeit und der Panikattacke:  Generalisierte Angst. Sie wird oft als »frei flottierend« bezeichnet und hat kein konkretes Objekt. Die betroffenen Patienten sprechen etwa von »unbestimmter Angst«, der »Angst vor allem« oder der »Angst vor dem Leben«.  Phobische Angst. Phobisch nennt man demgegenüber Ängste vor ganz bestimmten, von den Patienten klar zu bezeichnenden Situationen oder Objekten. Derartige Ängste haben meist Vermeidungsreaktionen zur Folge. Oft wird diese Angst als unbegründet und unangemessen erkannt, ohne dass dies zu einer Erleichterung führt.  Panikattacke. Die Bezeichnung Panikattacke geht zwar bereits über die Symptomebene hinaus, soll hier aber erwähnt werden, da sie das wesentliche Merkmal

Innere Unruhe und Klagsamkeit. Einen affektiven und

psychomotorischen Anteil hat die oft als sehr quälend erlebte innere Unruhe, bei der der Betroffene sich aufgewühlt, getrieben, ja gehetzt fühlt. Der Bewegungsaspekt wird dabei vorwiegend durch die Begriffe »Agitiertheit« und »motorische Unruhe« ausgedrückt ( Abschn. 20.4.2 und 20.4.11). Werden die erlebten negativen Affekte sprachlich, mimisch und gestisch ausdrucksstark vorgetragen, so spricht man von Klagsamkeit. Störungen des Selbstwertgefühls. Insuffizienzgefühle

drücken das verlorengegangene Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit oder gar den »Wert« der eigenen Person aus. Ein extremes klinisches Beispiel ist der Patient mit einem nihilistischen Wahn, der bestreitet, als Person überhaupt noch zu existieren, geschweige denn einen Wert für sich oder andere darzustellen. Der umgekehrte Fall ist beim gesteigerten Selbstwertgefühl gegeben. Schuld- und Verarmungsgefühle. Der Schuldgefühle äu-

ßernde Patient macht sich Vorwürfe wegen aus seiner Sicht verfehlter Handlungen, Gedanken oder Wünsche. Dies kann, muss aber nicht in depressives Erleben eingebettet sein, kann, muss aber nicht wahnhaftes Ausmaß annehmen (Schuldwahn). Analoges gilt für die Verarmungsgefühle als Ausdruck der Befürchtung, die Mittel für den Lebensunterhalt nicht mehr bestreiten zu können.

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Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

Ambivalenz und Parathymie

Antriebsstörungen

Ambivalenz wird, ähnlich wie Ratlosigkeit, im psychopa-

Antriebsarmut. Ein Mangel an Energie, Initiative und An-

thologischen Kontext sehr viel enger und qualitativ anders gefasst als umgangssprachlich. Sie berührt den Bereich der Affektivität ebenso wie denjenigen des Willens. Gemeint ist die gleichzeitige Existenz widersprüchlicher Gefühle, Vorstellungen, Wünsche, Intentionen, Impulse, was meist als außerordentlich unangenehm, ja quälend erlebt wird. Bei der Parathymie stimmen Gefühlsausdruck und berichteter Erlebnisinhalt nicht überein, es entsteht der Eindruck des Inadäquaten, mitunter auch Paradoxen.

teilnahme an der Umgebung wird als Antriebsarmut bezeichnet. Sie wird subjektiv vom Patienten erlebt und kann dem Untersucher etwa an einer der spärlichen spontanen Motorik oder der mangelnden Initiative im Gespräch deutlich werden. Die Begriffe »Apathie« und, mehr auf den Aspekt der Willensbildung abzielend, »Abulie« gehören in diesen Kontext.

Affektlabilität und Affektinkontinenz Die Affektlabilität ist gekennzeichnet durch schnelle Stimmungswechsel, die sowohl als Reaktionen auf Außenreize im Sinne einer erhöhten affektiven Ansprechbarkeit als auch scheinbar spontan auftreten können. Stärkster Ausprägungsgrad dieses Symptoms ist die Affektinkontinenz, bei der die affektiven Reaktionen schon bei geringem Anlass massiv sind und vom Patienten nicht beherrscht werden können.

20.4.11 Antrieb, Intentionalität, Wille Diese 3 Begriffe, die aus unterschiedlichem ideengeschichtlichen und konzeptuellen Kontext stammen, überlappen sich in ihrer Bedeutung.

Antriebshemmung. Das Phänomen der Antriebshemmung bezieht sich demgegenüber – vergleichbar der Denkhemmung – ausschließlich auf die subjektive Perspektive des Patienten: Initiative- und Planungsfähigkeit sind vorhanden, werden aber als gebremst oder blockiert erlebt. Wünsche und Absichten können geäußert, aber nicht in entsprechende Handlungen umgesetzt werden. Die Intentionalität ist hier – im Unterschied zur Antriebsarmut – nicht oder zumindest nicht notwendigerweise eingeschränkt. Antriebssteigerung. Es findet sich eine Zunahme an En-

ergie, an Aktivität und Planung, wobei dies bei stärkerer Ausprägung mit zunehmend unorganisiertem Verhalten einhergehen kann. Häufig findet sich begleitend eine motorische Unruhe im Sinne einer gesteigerten und ungerichteten motorischen Aktivität. Hier besteht eine inhaltliche Nähe zum psychomotorischen Symptom der Agitiertheit.

Willensstörungen Antrieb. Antrieb meint Initiative, Schwung, Lebendigkeit,

Energie, Zuwendung, Tatkraft, Unternehmungsgeist. In erster Linie wird er erkennbar am Aktivitätsniveau und an der Psychomotorik. Wille. Der Willensbegriff, der noch im 19. Jahrhundert zu

den zentralen Elementen der Psychiatrie und Psychologie gehörte (die Bedeutung des Willensbegriff war damals so groß, dass eine auf ihn gegründete philosophisch-psychologische Weltanschauung, der »Voluntarismus«, entstand), hat wegen seiner besonders schwierigen Operationalisierbarkeit und Quantifizierbarkeit sowie seiner Verankerung in einer heute nicht mehr akzeptierten Vermögens- oder Elementenpsychologie an Bedeutung verloren.

Im Kontext eines katatonen Syndroms kommt es häufig zu komplexen psychopathologischen Phänomenen, die auf eine Willensstörung hinweisen: Im Falle des Befehlsautomatismus führt der Patient Anweisungen auch dann gleichsam »automatenhaft« aus, wenn dies den eigenen Absichten zuwiderläuft und ein willentlicher Entschluss zum Handeln subjektiv gar nicht vorliegt. Negativistische Kranke hingegen tun gerade das nicht, was man von ihnen erwartet oder verlangt (passiver Negativismus), oder sie tun genau das Gegenteil (aktiver Negativismus). Auch die bereits erwähnte Ambivalenz ist oft Ausdruck einer Willensstörung.

20.4.12 Persönlichkeitsmerkmale

Intentionalität. Im Unterschied dazu ist es gelungen, das

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ebenfalls um die Jahrhundertwende entworfene Konzept der »Intentionalität« in aktuelle psychopathologische Forschungsstrategien einzubinden und somit empirischer Überprüfung zugänglich zu machen (Mundt 1985). In der pragmatischen Fassung des Begriffes meint Intentionalität die Fähigkeit, Zielvorstellungen für die unmittelbare und fernere Zukunft entwickeln und entsprechende Handlungsstrategien entwerfen und durchhalten zu können.

Die Einschätzung tragender Persönlichkeitsmerkmale geht auf eine lange, wechselvolle Ideengeschichte zurück und stellt einen wesentlichen, wenn auch besonders schwierigen Bereich bei der psychopathologischen Befunderhebung dar (Saß 1987 b). Der immer wieder anzutreffende Begriff der »Primärpersönlichkeit« sollte dabei vermieden werden, da er zum einen eine sowohl temporale wie kategoriale Trennung

451 20.4 · Deskriptive Erfassung des psychopathologischen ‚Befundes

von Persönlichkeitsentwicklung und späterer seelischer, insbesondere psychotischer Erkrankung suggeriert, was durch die vorliegenden Forschungsergebnisse gerade nicht nahegelegt wird, und zum anderen zur Vernachlässigung der Persönlichkeitsforschung bei bereits psychotisch Erkrankten führen kann.

Persönlichkeitsbeschreibung Wesentliche Felder, zu denen bei der Persönlichkeitsbeschreibung Stellung genommen werden sollte, sind dauerhafte Muster in der Art der Selbstwahrnehmung des Patienten und der Wahrnehmung anderer, sein Wertgefüge, der Umgang mit (Selbst-)Kontrolle und Impulsivität, dauerhafte Charakteristika von Antrieb und Stimmung (»Temperament«), soziale Kompetenzen im Sinne von Beziehungs- und Kommunikationsfähigkeit und die besonderen Modi des Umgangs mit aversiven Affekten und Konflikten (»Abwehrmechanismen«).

Voneinander abzugrenzen sind dabei: Passive Todeswünsche, suizidale Phantasien, Suizidgedanken, konkrete Pläne, sich das Leben zu nehmen, mit entsprechenden, möglicherweise mehrfach abgebrochenen Vorbereitungen und  ausgeführte Suizidversuche.    

Parasuizidale Handlungen und selbstschädigendes Verhalten. Der Begriff der »parasuizidalen Handlung« verlässt

die Ebene des deskriptiven psychopathologischen Befundes, da er bereits eine Befundinterpretation darstellt. Seine Verwendung sollte entsprechend vorsichtig erfolgen. Bei selbstschädigendem Verhalten kommt es oft zu Selbstverletzungen zunächst ohne Suizidabsichten. Freilich kommen alle Übergänge zu suizidalem Verhalten vor. Sozialer Rückzug. Er ist ein bei psychischen Störungen

Persönlichkeitszüge. Dabei kann man sich hinsichtlich der vorliegenden Persönlichkeitszüge an den ausgeprägteren Formen der Persönlichkeitsstörungen orien-

tieren: So unterscheidet das DSM-IV 3 Cluster:  Zum einen die paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung (sonderbar-exzentrische Züge),  zum anderen die antisoziale, Borderline-, histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörung (emotional instabile Züge) und schließlich  die selbstunsichere, dependente, zwanghafte und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (ängstlichfurchtsame Züge).

häufig beobachtbares Symptom. In ausgeprägten Fällen hat der Betroffene kaum noch Kontakt zu Freunden und Bekannten, zieht sich bei stationärer Behandlung auf der Station häufig ins Zimmer zurück und spricht von sich aus kaum mit anderen Personen. Dieses Phänomen tritt oft im Kontext schizophrener Negativsymptomatik auf, ebenso wie Störungen von Antrieb und Intentionalität, des Denkens und seiner sprachlichen Äußerung sowie der affektiven Resonanz. Da bei der deskriptiven Befunderhebung ätiologische Konnotationen so weit wie möglich vermieden werden sollen, werden diese aus unterschiedlichen Symptombereichen stammenden »Negativsymptome« im jeweiligen Abschnitt beschrieben.

Intelligenz. In den Zusammenhang der Persönlichkeits-

Soziale Umtriebigkeit und Aggressivität. Im Falle sozialer

beschreibung gehört auch die Einschätzung der Intelligenz. Eine allgemeinverbindliche Definition von Intelligenz gibt es nicht. Sicher ist aber, dass Intelligenz mehr ist als die Summe einzelner kognitiver Funktionen und insoweit nur vor dem Hintergrund eines umfassenden psychopathologischen Befundes beurteilt werden kann. Im Rahmen des deskriptiven Vorgehens gewinnt man über die bereits besprochenen Bereiche der Aufmerksamkeit, des Denkens und Gedächtnisses einen Eindruck vom Intelligenzniveau. Eine differenzierte Quantifizierung ermöglichen testpsychologische Verfahren, die methodisch aber jenseits der deskriptiven Ebene angesiedelt sind.

Umtriebigkeit sind die Kontakte zu anderen Personen deutlich vermehrt. Der Patient wendet sich an viele Menschen, ist dabei häufig kritiklos, anklammernd und distanzlos. Dies kann vergesellschaftet sein mit Aggressivität, bei der das Spektrum von mühsam unterdrücktem Schimpfen über Schreien, Beschädigen und Zerstören von Gegenständen bis hin zu Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder gegen andere reicht.

20.4.13 Weitere Symptome

und Symptombereiche Suizidalität. Ein besonders wichtiger Bestandteil jeder

psychopathologischen Befunderhebung – ganz unabhängig von der vermuteten Diagnose – ist die aktive Exploration und Beurteilung der Suizidalität.

Krankheitsgefühl und -einsicht. Hinsichtlich der Einstel-

lung des Patienten zu seiner Störung sind 2 Aspekte zu berücksichtigen, die sich in mancherlei Hinsicht berühren, aber keineswegs identisch sind: das Krankheitsgefühl und die Krankheitseinsicht. Von mangelndem Krankheitsgefühl spricht man, wenn der Patient bei deutlicher psychopathologischer Symptomatik – etwa einem gereizt-manischen Syndrom oder einer schweren schizophrenen Negativsymptomatik – angibt, sich in keiner Weise krank oder gestört zu fühlen.

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Kapitel 20 · Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung

Beim Mangel an Krankheitseinsicht räumt der Patient zwar ein, seelisch verändert zu sein, ja sogar unter dieser Veränderung zu leiden, weist aber die Einstufung seines Erlebens und Verhaltens als krankhaft weit von sich. Dies führt nicht selten zur Ablehnung der Behandlung oder zu deren Abbruch. »Vegetative Symptome«. Ein wichtiger Zwischenbereich zwischen psychopathologischem und körperlichem Befund sind:  Schlaf- und Vigilanzstörungen (Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, Verkürzung der Schlafdauer, Früherwachen, verschiedene Formen der Hypersomnie),  Appetenzstörungen (sie beziehen sich auf den Appetit, den Durst und das sexuelle Erleben und Verhalten),  gastrointestinale Störungen (wie Hypersalivation, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden, Obstipation, Diarrhö),  kardio-respiratorische Symptome (wie Atembeschwerden, Herzklopfen, Herzdruck) sowie  Akkommodationsstörungen.  Im Falle des Globusgefühls berichtet der Patient über einen »Kloß im Hals«, der vorwiegend in angespannten, ängstlich getönten Situationen auftritt. Hier besteht ein fließender Übergang zu den Konversionssymptomen. Konversionssymptome. Sie sind auf seelischer Grundlage

entstandene, die willkürlichen motorischen oder sensorischen Funktionen betreffende Symptome, die zunächst an ein mehr oder minder umschriebenes neurologisches Defizit denken lassen, etwa Aphonie, Blindheit, Lähmung und Sensibilitätsstörung, Gang- oder Standataxie (Abasie/Astasie) sowie psychogene Anfälle. Konversionssymptome sind als solche deskriptivpsychopathologisch gar nicht abzubilden, da der Begriff stets eine pathogenetische Hypothese mit sich führt. Sie lassen sich nur im Zusammenhang mit dieser Hypothese sowie mit der unauffälligen organischen Befunderhebung erfassen. Somatoforme Störungen. Ähnliche Schwierigkeiten er-

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geben sich bei der Beschreibung der außerordentlich vielgestaltigen Symptombilder, die die somatoformen Störungen ganz allgemein kennzeichnen. Häufig sind die folgenden Bereiche betroffen:  Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen,  gastrointestinale Symptome,  sexuelle Störungen,  urologische Symptome,  Müdigkeit, Appetitlosigkeit,

 übermäßige Beschäftigung mit einer nicht oder nur in sehr geringem Ausmaß vorhandenen körperlichen Auffälligkeit (etwa die Gesichtsform, die Haut oder die Haare betreffend). Da diese Symptome in das gesamte Erleben des Patienten eingebettet sind und aus dessen Sicht einen großen, wenn nicht sogar dominierenden Einfluss auf sein Leben haben, müssen sie im Befund sorgfältig erfasst werden. Sie überlappen sich allerdings mit einer ganzen Reihe von Symptombereichen, etwa den Störungen der Affektivität, der Psychomotorik und den Auffälligkeiten der Persönlichkeit. Basissymptome schizophrener Störungen. Im Zusam-

menhang mit deskriptiver psychopathologischer Befunderhebung bedarf das von der Bonner Arbeitsgruppe um Huber und Gross auf empirischer Grundlage erarbeitete Basisstörungskonzept schizophrener Störungen besonderer Erwähnung (Huber et al. 1979). Es beinhaltet eine differenzierte Systematik von »Basissymptomen«, die als uncharakteristische – und daher nosologisch unspezifische – psychopathologische wie körperliche Erscheinungen dem Auftreten der floriden Psychose um Jahre vorausgehen können (Klosterkötter 1992). Basissymptome bleiben allerdings überwiegend im Subjektiven und sind daher nur anhand der Selbstschilderungen der Patienten zu erkennen, was sie für einen sehr eng gefassten, die Verhaltensebene bevorzugenden deskriptiven Zugang problematisch macht. Ein eigens entwickeltes standardisiertes Erhebungsinstrument (Bonner Skala zur Dokumentation von Basissymptomen, BSABS) ermöglicht ihre Erfassung gemäß festgelegter Kriterien. Die Basissymptome überlappen sich natürlich in vielen Punkten mit den oben beschriebenen psychopathologischen Symptombereichen, werden im Rahmen des Basisstörungskonzeptes jedoch häufig in ihrer Bedeutung anders nuanciert als etwa im AMDP-System. Hauptkategorien von Basisstörungen sind:  Dynamische Defizienzen mit direkten oder indirekten Minussymptomen (erhöhtes Schlafbedürfnis, Entschlussschwäche, Störung der Kontaktfähigkeit, erhöhte Beeindruckbarkeit und Erregbarkeit),  kognitive Denk-, Wahrnehmungs- und Handlungsstörungen (Gedankendrängen, Konkretismus, Geräuschüberempfindlichkeit, sensorische Überwachheit, Mikro- und Makropsie),  Zoenästhesien (Taubheitsgefühle, wandernde Missempfindungen, Bewegungs-, Zug- und Druckempfindungen im Körperinnern, Erlebnisse der Verkleinerung und Schrumpfung),  zentralvegetative Störungen (paroxysmale Tachykardien, Übelkeit, Schlafstörungen).

453 Literatur

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20

21 21 Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik H.-J. Möller

21.1

Einleitung

– 456

21.2

Skalierung, Scorebildung und Gütekriterien von standardisierten Untersuchungsverfahren – 456

Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds – 460 21.3.1 Häufig verwendete Fremdbeurteilungsskalen zur Befunderhebung – 467

21.3.2 Häufig verwendete Selbstbeurteilungsskalen zur Befunderhebung – 472 21.4

Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik – 474

21.5

Systematische Verhaltensbeobachtung – 476

21.3

Literatur

– 477

> > Ziel der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung ist es, psychopathologische Symptome objektivierbar und quantifizierbar zu machen. Als Methoden werden Fremd- oder Selbstbeurteilungsskalen zur Erfassung aktueller psychopathologischer Symptomatik bzw. habitueller Persönlichkeitszüge sowie aber auch Persönlichkeitsfragebögen und systematische Verhaltensbeobachtungen eingesetzt. Standardisierte Untersuchungsverfahren müssen so weit wie möglich den testtheoretischen Gütekriterien entsprechen. Auch objektive Tests können zu den Verfahren der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung gezählt werden. Sie gehen aber in ihrer methodischen Stringenz über das Niveau der sonstigen Verfahren der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung hinaus.

456

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

21.1

Einleitung

Durch die Anwendung standardisierter Untersuchungsverfahren in der Psychiatrie sollen psychopathologische Phänomene oder sonstige klinisch relevante Aspekte objektiviert und quantifiziert werden, um sie damit besser kommunizierbar, nachprüfbar und statistisch auswertbar zu machen (Stieglitz u. Baumann 1994; Möller et al. 1996; Rösler 1998; Gaebel et al. 1998; Stieglitz 1998). Die standardisierten Untersuchungsmethoden können nach ihrer Methode unterteilt werden in  standardisierte Beurteilungsskalen,  systematische Verhaltensbeobachtung und  objektive Tests im engeren Sinne des Wortes (v. Zerssen u. Möller 1980). Standardisierte Beurteilungsskalen. Unter diesen Verfah-

ren (auch Schätzskalen genannt) versteht man die durch Merkmallisten und ggf. dazugehörige Merkmalsbeschreibung strukturierte Einschätzungen über gegenwärtiges und/oder vergangenes Verhalten und/oder Erleben. Der Grad der Standardisierung schwankt von der einfachen Symptomliste, die auf der Basis freier Exploration ausgefüllt wird, bis zum semi- oder vollstrukturierten Interviewleitfaden. Diese standardisierten Beurteilungsverfahren sind geeignet für die Erfassung des Gesamtspektrums psychiatrischer Symptomatik und besonders praktikabel, da sie weniger restriktiv sind als die anderen Verfahren. Eine Reihe von allgemein gebräuchlichen Untersuchungsinstrumenten steht zur Verfügung. Zu den standardisierten Beurteilungsskalen können auch Persönlichkeitsfragebögen gezählt werden.

Systematische Verhaltensbeobachtung Dabei werden nach einem festgelegten Kategoriensystem Anzahl und Art von Verhaltensweisen (z. B. Ausdruck, Handlung) während festgelegter Beobachtungsabschnitte (Zeitstichprobenverfahren, Ereignisstichprobenverfahren) erfasst. Dieses Verfahren zielt in der Regel auf manifestes Verhalten ab, wobei die Kategoriensysteme oft speziell für die jeweilige Fragestellung entwickelt werden. Sie wird insbesondere gern im Rahmen der Verhaltenstherapie und der Erforschung von Ausdrucks- und Interaktionsphänomenen angewendet. Objektive Tests. Objektive Tests messen Reaktionen auf standardisiert vorgegebenes »Reizmaterial«. Sie dienen der Analyse bestimmter psychischer Funktionen wie Wahrnehmung, Konzentration, Merkfähigkeit, Intelligenz u. a., überwiegend unter dem Aspekt der Leistung. Dazu gehören z. B. Konzentrationsleistungstests, Vigilanztests, Intelligenztests, Bestimmung der Flimmerverschmelzungsfrequenz. Diese Tests heißen »objektiv«, weil sie kaum durch den Untersucher oder Probanden verfälschbar sind und feste Auswertungs- und an Normen orien-

tierte Beurteilungsmaßstäbe vorlegen. Sie gehen damit in der methodischen Stringenz über die Beurteilungsskalen und die systematische Verhaltensbeobachtung hinaus. Vorzüge der standardisierten Beurteilungsskalen. Wegen

ihrer hohen Praktikabilität wird in der klinisch psychiatrischen Forschung, z. B. bei der klinischen Prüfung von Psychopharmaka, bei Langzeitverlaufsanalysen, in der klinischen Routinedokumentation oder in epidemiologischen Untersuchungen (Cronholm u. Daly 1982; Möller et al. 1983), den standardisierten Beurteilungsskalen in vielen Bereichen der Vorzug gegeben gegenüber den anderen genannten Methoden, obwohl die Beurteilungsskalen den objektiven Tests und der systematischen Verhaltensbeobachtung hinsichtlich des Präzisionsniveaus methodisch unterlegen sind. Wegen der breiten Anwendung der standardisierten Beurteilungsverfahren in der psychiatrischen Praxis und Forschung werden diese ins Zentrum der folgenden Darstellung gerückt. Die testpsychologischen Verfahren werden in einem eigenen Kapitel ( Kap. 22) dargestellt.

21.2

Skalierung, Scorebildung und Gütekriterien von standardisierten Untersuchungsverfahren

Skalierung Standardisierte Untersuchungsverfahren erfassen, sofern sie quantifizierend vorgehen, die Ausprägung psychischer Normabweichungen in Zahlenwerten. Die möglichen Ausprägungsgrade sind auf Skalen des jeweiligen Messinstruments, vorgegeben. Im einfachsten Falle einer Skalierung (z. B. bei einer Symptom-Checkliste) wird lediglich das Vorhandensein eines Symptoms oder eines Merkmalskomplexes durch die Zahlenwerte 1 bzw. 0 registriert. Eine differenziertere Beurteilung wird dadurch möglich, dass die Skalierung mehrere Abstufungen der Merkmalsausprägung umfasst. Da die Gefahr besteht, dass verschiedene Beurteiler bei der Bewertung unterschiedliche Maßstäbe zugrunde legen, ist es sinnvoll, den Beurteilungsspielraum durch Angabe von Eichpunkten festzulegen, z. B. durch Angabe von Handlungsbeispielen, die für einen bestimmten Skalenpunkt charakteristisch sind. Eine zu weit gehende Differenzierung der Beurteilung im Sinne einer zu großen Skalenbreite ist nicht sinnvoll, da u. U. im Extrembereich durch höhere Skalenwerte keine echten Unterschiede der untersuchten Phänomene mehr erfasst und somit nur noch Scheindifferenzierungen vorgenommen werden. Es gibt auch standardisierte Untersuchungsverfahren, die kontinuierlich variierende Werte liefern und dadurch eine beliebig feine Skalierung ermöglichen: z. B. grafische Einstufungsmethoden zur Befindlichkeit (Luria 1975).

457 21.2 · Skalierung, Scorebildung und Gütekriterien von standardisierten Untersuchungsverfahren

Wegen der prinzipiellen Ungenauigkeit der Beurteilung psychischer Phänomene ist allerdings zumeist eine grobe Skalierung ausreichend, insbesondere für interindividuelle Vergleiche. Eine Feinskalierung kann allenfalls für intraindividuelle Vergleiche von Vorteil sein. Eine Verbesserung der Messgenauigkeit ist aber i. Allg. nicht durch eine Verfeinerung der Skalierung zu erreichen, sondern nur durch eine Verbesserung der Messinstrumente (v. Zerssen 1977).

Summenscore Die Zusammengehörigkeit von Merkmalen im Sinne eines Syndroms wird bei der Testkonstruktion (s. unten) durch Anwendung multivariater statistischer Verfahren (Faktoren- bzw. Clusteranalyse) empirisch ermittelt. Die Zahlenwerte für zusammengehörige Merkmale (z. B. die Einzelsymptome eines Syndroms) können zu einem Summenscore addiert werden. Eventuell wird bei bestimmten Items eine Multiplikation mit Gewichtszahlen gemäß den Ladungen auf den jeweiligen Faktoren vorgenommen, die die Bedeutung des jeweiligen Merkmals für den Merkmalskomplex repräsentieren, bevor die Ausprägungsgrade der Einzelmerkmale zu einem Summenscore addiert werden.

Skalenniveau Mit standardisierten Untersuchungsskalen gewonnene psychopathometrische Messdaten haben meist nur das Messniveau von Ordinalskalen, d. h. sie geben eine Rangordnung an und haben nicht das Messniveau einer Intervallskala (z. B. Zentimetermaß), bei der die Maßeinheiten äquidistante Intervalle angeben. Dieser Nachteil wird aber in Kauf genommen wegen gleichzeitiger andersgerichteter Vorteile. Ein Grundproblem psychometrischer Verfahren ist, dass Messungen mit höherem Skalenniveau und besserer Messgenauigkeit auch größere Restriktionen gegenüber den zu messenden Sachverhalten mit sich bringen. Das bedeutet in der Regel, dass mit zunehmender Qualität des Messens eine zunehmende Abstraktion vom theoretischen oder konventionellen Vorverständnis dieses Merkmals verbunden ist (ReliabilitätsValiditäts-Dilemma).

Testtheoretische Gütekriterien Standardisierte Untersuchungsverfahren sollten so weit wie möglich den folgenden testtheoretischen Gütekriterien entsprechen (Lienert 1969; Fischer 1974; Sarris u. Rey 1981):  Objektivität: Unabhängigkeit der Ergebnisse vom Untersucher und Auswerter. Durchführung, und Interpretation sollten soweit standardisiert sein, dass – von wem auch immer die Untersuchung durchgeführt, ausgewertet oder interpretiert wird – möglichst gleiche Ergebnisse resultieren.  Reliabilität: Zuverlässigkeit, mit der ein standardisiertes Untersuchungsverfahren ein Merkmal erfasst. Bei

Messwiederholung sollte möglichst das gleiche Ergebnis resultieren.  Validität: Genauigkeit, mit der das erfasst wird, was erfasst werden soll. Der Zusammenhang des Messresultats mit dem jeweiligen Außenkriterium für das zu Messende sollte möglichst eng sein.  Normierung: Vorliegen von Referenzwerten über verschiedenartig zusammengesetzte klinische Gruppen und verschiedene Gruppen normaler Probanden sowie ggf. einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung.  Praktikabilität: Der zeitliche, personelle und materielle Aufwand für die Durchführung des standardisierten Untersuchungsverfahrens sollte möglichst gering sein. ! Ausdrücklich betont sei, dass bei Übersetzung einer Skala von einer Sprache in die andere unbedingt erneute Validierungsuntersuchungen mit der übersetzten Version durchgeführt werden müssen.

Normwerte Während die Angabe von Normwerten für psychologische Testverfahren im engeren Sinne nahezu eine Selbstverständlichkeit geworden ist, wird bei den standardisierten Beurteilungsverfahren großzügiger verfahren. So ist z. B. die Inpatient Multidimensional Psychiatrie Scale (IMPS; Lorr 1974) die einzige Fremdbeurteilungsskala zur Psychopathologie, die Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung angibt (Hiller et al. 1986). Mehrere klinische Beurteilungsskalen geben Referenzwerte für bestimmte Diagnosegruppen an. Durch die Bezugnahme auf Normwerte bzw. Referenzwerte wird die Interpretation von Ergebnissen erheblich verbessert, z. B. haben mäßiggradige Scorewerte im Bereich des paranoiden Syndroms eine ganz andere Bedeutung als mäßiggradige Werte im depressiven Syndrom, da in der Allgemeinbevölkerung Depressivität weit verbreitet ist, hingegen paranoide Symptomatik nicht. Bezug zur Normalverteilung. Bei der Angabe von Normen bzw. Referenzwerten für ein standardisiertes Untersu-

chungsverfahren wird bei den meisten Verfahren von der Normalverteilung der Messwerte ausgegangen. Dies ist gleichzeitig die Voraussetzung für die Angabe von Vertrauensbereichen (s. unten) sowie die Anwendung bestimmter statistischer Verfahren (z. B. Produkt-MomentKorrelation). Zur Beschreibung einer speziellen Normalverteilung müssen 2 Kennwerte angegeben sein: das arithmetische Mittel X aller Testwerte Xi und ein Maß für die Streuung der Werte um diesen Mittelwert, meist als Standardabweichung s angegeben. Die Gesetzmäßigkeiten der Gauß-Kurve ermöglichen es, Angaben darüber zu machen, wieviele Patienten jeweils einen bestimmten Testwert haben. So haben z. B. 68% der Patienten einen Testwert von X+/–1 s, etwa 95 einen Testwert von X+/–2 s.

21

458

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

Aufgrund der Normwerte kann angegeben werden, an welcher Stelle das Individuum A im Vergleich zu einer Referenzpopulation steht (⊡ Abb. 21.1). Mittelwert als Standardverteilung. Als einfaches Verfah-

ren zur Charakterisierung der Norm können Mittelwert und Standardabweichung angegeben werden. Bereits daraus lässt sich eine Angabe über die Position des Probanden im Vergleich zu einer Referenzpopulation machen. Die Bezugnahme auf die Standardabweichung eines speziellen Tests hat aber den Nachteil, dass es schwerfällt, die Ergebnisse mehrerer Tests eines Probanden zu vergleichen. Um dies zu ermöglichen, kann man auf Standardnormwerte, z. B. z-Werte umrechnen, d. h. das Ergebnis eines jeden Tests wird in Einheiten der testspezifischen

Standardabweichung ausgedrückt. Ähnlich lassen sich durch Angabe von Prozentrangplätzen die Ergebnisse eines Probanden in verschiedenen Tests vergleichen, indem eine Aussage darüber gemacht wird, wieviel Prozent der Referenzpopulation niedrigere oder höhere Werte haben. Bedeutung von Normwerten. Die Relevanz von Norm-

werten sei am Beispiel der IMPS verdeutlicht. Diese Normwerte machen deutlich, dass Rohwerte zur Befundskala, die numerisch gleich sind, eine völlig unterschiedliche psychopathologische Relevanz haben, je nachdem, ob ein bestimmtes Symptom häufiger in der Durchschnittsbevölkerung auftritt – wie z. B. Depressivität – oder extrem selten – wie z. B. Wahn (Hiller et al. 1986).

⊡ Abb. 21.1. Die Beziehung einiger gebräuchlicher Normskalen zur Normalverteilungskurve

Leicht kann man sich an der grafischen Darstellung in ⊡ Abb. 21.2 orientieren. Dort ist in einem Profilblatt (Pd) auf Achsen für jedes IMPSSyndrom angegeben, wie häufig die einzelnen Rohwerte (RW) in der repräsentativen Bevölkerungsstichprobe vorgekommen sind (Angaben in Prozent). Rohwert 1 hat im EXC-Syndrom (euphorische Erregtheit) eine mittlere Auftretenshäufigkeit von 79%. Wenn nur solche Werte als »unauffällig« definiert würden, die mindestens 75% aller Personen der Bevölkerungsstichprobe erreichen (gemeint ist die mittlere Auftretenshäufigkeit), so würde RW 1 nicht mehr in diesen Bereich fallen. Für Syndrom GRN (Größenwahn) andererseits ist ein RW 1 in der Bevölkerungsstichprobe so selten, dass durchschnittlich nur 2% diesen GRN-Score (Größenwahn) oder einen höheren Wert erreichen. Man kann die Syndromrohwerte einer beurteilten Person in ein Profilblatt eintragen, wie es in ⊡ Abb. 21.2 abgebildet ist, und würde so ein Syndromprofil erhalten, das die Relation der erhaltenen Rohwerte zur Auftretenswahrscheinlichkeit in der Normalbevölkerung beschreibt.  Werden nur Werte unterhalb einer mittleren Auftretenswahrscheinlichkeit von 75% als unauffällig angesehen, so sind für IMP (Erschöpftheit/Vitalstörungen) ein RW 1, für alle anderen Syndrome nur Werte von 0 akzeptabel.  Häufig wird der Bereich nichtpathologischer, unauffälliger Symptomatik durch Syndromwerte definiert, die in der Normalbevölke-

rung bei durchschnittlich bis zu 90% aller untersuchten Personen auftreten. Dann sind folgende Werte tolerabel:  RW 1 für HOS (dysphorische Erregtheit), ANX (depressives Syndrom), RTD (Verlangsamung/ Apathie),  RW 2 für EXC (euphorische Erregtheit),  RW 3 für IMP (Erschöpftheit/Vitalstörungen).  Syndromwerte im Bereich einer mittleren Auftretenswahrscheinlichkeit zwischen 95 und 99% werden häufig als »auffällig« gekennzeichnet. Die für diese Zone relevanten Rohwerte sind leicht aus ⊡ Abb. 21.2 ersichtlich.  Als »stark auffällig« lassen sich Syndromwerte charakterisieren, die nur in weniger als 1% aller Fälle in der Normalbevölkerung auftreten. Das ergibt für die vorliegende Stichprobe folgende Grenzen:  RW 1 oder größer für PCP (Trugwahrnehmungen),  RW 2 oder größer für GRN (Größenwahn), MTR (katatones Syndrom), CNP (formale Denkstörungen),  RW 3 oder größer für OBS (phobisch-anankastisches Syndrom),  RW 4 oder größer für PAR (paranoides Syndrom),  RW 6 oder größer für HOS (dysphorische Erregtheit), RTD (Verlangsamung/Apathie),  RW 7 oder größer für ANX (depressives Syndrom),  RW 8 oder größer für EXC (euphorische Erregtheit), DIS (Desorientiertheit),  RW 11 oder größer für IMP (Erschöpftheit/Vitalstörungen).

459 21.2 · Skalierung, Scorebildung und Gütekriterien von standardisierten Untersuchungsverfahren

⊡ Abb. 21.2. Profilblatt für IMPSWerte in der Durchschnittsbevölkerung (BRD). Angegeben sind durchschnittliche Auftretenswahrscheinlichkeiten von Rohwerten (RW) in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe (auf der Senkrechten). Auf den 12 Achsen sind einzeln für jedes IMPS-Syndrom alle jeweils möglichen Rohwerte eingetragen. Der in dem Einzelbefund ermittelte Rohwert kann hier markiert werden. (EXS euphorische Erregtheit/»exitement«, HOS dysphorische Erregtheit/»hostile belligerence«, PAR paranoides Syndrom/»paranoid projection«, GRN Größenwahn, PCP Trugwahrnehmungen, ANX depressives Syndrom/ »anxious depression«, RTD Verlangsamung/Apathie, DIS Desorientiertheit/»disorientation«, MTR katatones Syndrom/»motor disturbance«, CNP formale Denkstörungen/»conceptual disorganization«, IMP Erschöpftheit/ Vitalstörungen, OBS phobisch-anankastisches Syndrom/»obsessive phobic«). (Hiller et al. 1986)

21

460

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

Bereinigte Stichproben Zusätzlich bietet sich die Möglichkeit, die errechneten Syndromwerte mit Durchschnittswerten für eine von »psychiatrischen Fällen« bereinigte Stichprobe zu vergleichen (Kriterium: keine Diagnose nach den Systemen ICD und DSM-III).

Referenzwerte Eine analoge Funktion wie die Normwerte haben Referenzwerte von verschiedenen klinischen Diagnosegruppen. Sie verhelfen dazu, den Einzelbefund eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose in Relation zu setzen zu einer Gruppe von Patienten mit derselben Diagnose. Die unterschiedliche Relevanz eines Syndromwerts wird aus den Syndromprofilen für verschiedene Diagnosegruppen deutlich.

21.3

Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

Standardisierte Beurteilungsverfahren beziehen sich auf vergangenes oder gegenwärtiges Verhalten bzw. Erleben. Der Ausprägungsgrad psychischer Normabweichungen wird auf vorgegebenen Skalen geschätzt. Die Schätzskalen können sich auf einen Aspekt (eindimensionale Skalen),

z. B. Angst, oder mehrere Aspekte (mehrdimensionale Skalen, ⊡ Abb. 21.3) der Psychopathologie beziehen. Die Beurteilung eines Aspekts kann jeweils global erfolgen oder sich auf einzelne Merkmale des zu beurteilenden Aspekts beziehen, z. B. auf die einzelnen Symptome des depressiven Syndroms. Im letzteren Fall wird der zugehörige Skalenwert erst im Anschluss an die Beurteilung durch Summation aus den Werten der einzelnen Merkmale errechnet.

Standardisierung Die standardisierten Beurteilungsskalen, auch Schätzskalen genannt, stehen hinsichtlich Standardisierung in der Mitte zwischen freier klinischer Beurteilung und objektiven Tests. Die Standardisierung beschränkt sich bei einigen dieser Instrumente auf die Vorgabe der Items und der zugehörigen Beurteilungskategorien sowie auf den Auswertungsmodus (man errechnet gewöhnlich einen oder mehrere Summenscores). Bei anderen schließt sie den zu beurteilenden Zeitraum, bei weiteren auch die Beobachtungssituation selber ein. Wenn dem Untersucher keine Möglichkeit zu freier Exploration verbleibt, sondern er lediglich vorgegebene Fragen eines Interviewleitfadens in der vorgegebene Reihenfolge vorliest und die Antworten kodiert, spricht man von einem vollstrukturierten oder standardisierten Interview. Je weiter die Standardisierung fortgeführt wird, desto größer wird

45 40

Schizophrene Psychose n = 76

35 30 25 20 15 10 5 0 45

PARHAL

NAMDP

APA

DEPRES

MANI

HOST

ZWANG

VEGET

PSYORG

PARHAL

NAMDP

APA

DEPRES

MANI

HOST

ZWANG

VEGET

PSYORG

40

Affektive Psychose

35

n = 32

20

30 25

15 10 5 0

⊡ Abb. 21.3. Profile der AMDP-Syndrome bei Einweisung schizophrener Patienten und Patienten mit affektiven Psychosen (Möller et al. Unveröffentlichte Daten. Psychiatrisches Universitäts Hospital, Bonn). PARHAL Paranoid-hallozinatorisches Syndrom; NAMDP

Negatives Syndrom; APA Apathisches Syndrom; DEPRES Depressives Syndrom; MANI Manisches Syndrom; HOST Hostilitätssyndrom; Zwang Zwangssyndrom; VEGET Vegetatives Syndrom; PSYORG Psychoorganisches Syndrom

461 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

i. Allg. die Reliabilität eines Schätzverfahrens. Zugleich büßt ein stärker standardisiertes Verfahren aber an Praktikabilität ein. Deshalb werden gerade im klinischen Alltag wie auch bei mit geringerem Aufwand durchgeführten Forschungsvorhaben die einfachen Schätzskalen den voll strukturierten, z. B. dem »Present State Examination«

(PSE; Wing et al. 1978), vorgezogen. Letztere setzen ein voll strukturiertes Interview voraus, während die einfachen Schätzskalen nach einer üblichen psychiatrischen Exploration ausgefüllt werden können. Auch dabei sollten allerdings gewisse Standardisierungsregeln beachtet werden (s. Übersicht)

Allgemeine Regeln zur Beurteilung von Symptomen im Rahmen einer Fremdbeurteilungsskalenuntersuchung. [Mod. Version der allgemeinen Beurteilungsregeln der IMPS (Hiller et al. 1986)] 1. Beurteilen Sie den Patienten nur aufgrund ihres eigenen Interviews. Berücksichtigen Sie nur, was der Patient tut, was er spontan berichtet und was er auf Befragen angibt. Lassen Sie frühere Stations- und Explorationsdaten sowie frühere sozialanamnestische Beschreibungen unberücksichtigt. 2. Richten Sie sich nur nach Verhalten und Angaben des Patienten. Wird ein Verhalten nicht berichtet und ist es auch nicht beobachtbar, so schätzen Sie es als nicht gegeben ein, auch wenn Sie aufgrund anderer Daten davon überzeugt sind, dass der Patient ein solches Verhalten zeigt. 3. Vergleichen Sie den Patienten mit normalen Personen. Als Standard für einen Vergleich sollte das typische Benehmen oder Verhalten eines Menschen vergleichbaren Alters, gleichen Geschlechts und vergleichbarer sozialer Schicht sein. 4. Dokumentieren Sie, was am typischsten und am charakteristischsten ist. Das Verhalten, das während des Interviews gezeigt wird, kann variieren. Versuchen Sie, auf das hinzuweisen, was am charakteristischsten erscheint. 5. Beurteilen Sie gegenwärtiges, nicht zurückliegendes Verhalten und Erleben. Die Betonung liegt auf dem hier und jetzt gezeigten Verhalten sowie auf Berichten über gegenwärtige Gedanken und Gefühle. Ggf. werden genauere zeitliche Festlegungen in der Skala vorgegeben. 6. Berücksichtigen Sie jede Frage unabhängig von anderen Fragen.

Die Interbeobachterübereinstimmung insbesondere der einfachen Schätzskalen kann bei Fremdbeurteilungsverfahren durch systematisches gemeinsames Training der Untersucher verbessert werden (Heimann et al. 1977). Die bei mit großem personellem Aufwand durchgeführten Untersuchungen einsetzbaren vollstrukturierten Interviewmethoden garantieren prinzipiell eine bessere Inter-

7.

8.

9.

10.

11.

Bemühen Sie sich nicht, ein in sich stimmiges Bild oder ein geschlossenes dynamisches Modell zu zeichnen. Es ist allzu bekannt, dass Patienten aus dynamischen Gründen sehr wohl ein scheinbar gegensätzliches Verhalten offenbaren können. Schließen Sie nicht vom Vorhandensein oder Fehlen eines Merkmals auf eine anderes Merkmal. Vermeiden Sie psychodynamische Interpretationen. Soweit möglich, richten Sie ihre Beurteilung nach den sichtbaren Verhaltensweisen des Patienten und dem unmittelbaren ersten Eindruck. Wenn beispielsweise ein Patient übertrieben höflich und ehrerbietig ist, schätzen Sie ihn nicht als (unbewusst) feindselig ein. Berücksichtigen Sie die Reaktionen des Patienten Ihnen gegenüber. Bei der Beurteilung von Merkmalen wie Feindseligkeit, dominierendem Verhalten oder gefühlsbetonten Reaktionsweisen berücksichtigen Sie das Verhalten des Patienten Ihnen gegenüber zusammen mit seinen eigenen Aussagen. Benutzen Sie extreme Schätzungen, wann immer es gerechtfertigt erscheint. Vermeiden Sie bei allen Items die Tendenz, im Bereich des mittleren Teils zu schätzen. Beurteilen Sie jeden Punkt schnell. Wenn Sie nicht in der Lage sind, eine Entscheidung zu fällen, gehen Sie zur nächsten Frage über und kommen auf die übersprungene Frage später wieder zurück. Beurteilen Sie jede Frage. Wenn Informationen, die zur Beantwortung einer Frage benötigt werden, nicht erhalten werden können, schätzen Sie »nicht vorhanden«.

beobachterübereinstimmung und sind deswegen insbesondere bei multizentrischen multinationalen Studien, in denen mit großen Diskrepanzen nicht nur hinsichtlich der Befundbeurteilung, sondern auch hinsichtlich der psychiatrischen Untersuchungstechnik zu rechnen ist, von Vorteil.

21

462

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

Fremdbeurteilungsskalen

Schwerpunkt der Fremdbeurteilungsskalen. Fremdbeur-

Die standardisierten Beurteilungsskalen lassen sich nach dem Beurteiler in Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen unterteilen. Bei Fremdbeurteilungsverfahren wird die Beurteilung psychopathologischer Normabweichungen durch geschulte Beurteiler (Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, ad hoc geschulte Laien u. ä.) oder durch Bezugspersonen (Partner, Angehörige, Freunde u. a.) durchgeführt. Die Beurteilung bezieht sich auf Verhalten und/ oder Erleben des Patienten und stützt sich auf eigene Beobachtungen des Untersuchers und/oder die Angaben des Patienten. Fremdbeurteilungsskalen müssen so konstruiert sein, dass sie dem speziellen Ausbildungsniveau des jeweiligen Untersuchers angemessen sind. Dementsprechend gibt es Skalen, für psychiatrisch geschulte Ärzte z. B. das AMDP-System (Baumann u. Stieglitz 1983), für klinische Psychologen z. B. das »Structured Clinical Interview« (SCI; Burdock u. Hardesty 1969), für psychiatrisch geschultes Pflegepersonal z. B. die »Nurses’ Observation Scale für Inpatient Evaluation« (NOSIE; Honigfeld u. Klett 1965) und Skalen für Angehörige des Patienten z. B. die »Symptoms and Social Behavior Rating Scale for Relatives« (Katz u. Lyerly 1963).

teilungsskalen beziehen sich zumeist auf den psychopathologischen Befund, entweder  unter der globalen epidemiologischen Fragestellung »Fall oder Nichtfall«, z. B. das Interview von Goldberg et al. (Goldberg 1972),  oder mit dem Ziel, Teilaspekte des psychopathologischen Befunds wie Depressivität oder Angst, z. B. mit der Hamilton-Depressionsskala bzw. der Hamilton-Angstskala (Hamilton 1959, 1967) bzw.  die gesamte Bandbreite der Psychopathologie, z. B. AMDP-Befundbogen (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 2000) differenziert zu erfassen. Bei den die gesamte Psychopathologie erfassenden Skalen ist eine Akzentuierung üblich, insbesondere die Symptomatik funktioneller Psychosen betreffend, während organische Symptomatik wie auch neurotische Symptomatik meist nur in beschränktem Ausmaß berücksichtigt wird. Zur speziellen Erhebung dieser Bereiche empfehlen sich Skalen, die besonders auf diese Symptomatik abzielen (⊡ Tab. 21.1). Auch im Rahmen des AMDP-Systems wurden Skalen zur Erfassung spezieller Syndrome entwickelt (Freyberger u. Möller 2004).

⊡ Tab. 21.1. Übersicht zu klinischen Fremdbeurteilungsskalen zur Erfassung psychopathologischer Symptomatik Verfahren

Abkürzung

Kennzeichen

Brief Psychiatric Rating Scale (Overall u. Gorham 1976)

BPRS

18 Symptomkomplexe, Gesamtwert und 5 Subskalen

Comprehensive Psychiatric Rating Scale (Asberg et al. 1978; Kuny et al. 1982)

CPRS

65 Items, 4 Subskalen, 2 übergeordnete Skalen

Befundbogen des AMDP Systems (AMDP 2000)

AMDP

140 Items, 9 Subskalen, 3 übergeordnete Skalen

Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (Hiller et al. 1986)

IMPS

90 Items, Gesamtwert, 12 Subskalen

1. Gesamtpsychopathologie

2. Depressivität Hamilton Depression Scale (Hamilton 1976 a)

HAMD

17–21 Items, 2–6 Subskalen

Montgomery-Asberg-Depression-Scale (Montgomery u. Asberg 1979)

MADRS

10 Items, Gesamtwert

BRMAS

11 Items, Gesamtwert

PANSS

30 Items, Gesamtwert, 3 Subskalen

Anxiety Status Inventory (Zung et al. 1976 a)

ASI

20 Items, Gesamtwert

Hamilton Anxiety Scale (Hamilton 1976 b)

HAMA

14 Items, Gesamtwert

Y-BOCS

10–19 Items, 1 Gesamtwert, 2 Subskalen

Arbeitsgemeinschaft für Gerontopsychiatrie (Gutzmann et al. 1989)

AGP-System

176 Items, 6 Subskalen

Alzheimer Dementia Assessment Scale (Ihl u. Weyer 1993)

ADAS

21 Items, 1 Gesamtwert, 2 Subscores

3. Manie Bech-Rafaelsen Mania Scale (Bech et al. 1978, 1991) 4. Schizophrenie Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al. 1988) 5. Angststörungen

6. Zwangsstörungen Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Goodman et al. 1989 a, b) 7. Demenz

463 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

Erhebung anderer Merkmalsbereiche. Außer dem psy-

chopathologischen Befund können andere Merkmalsbereiche durch Fremdbeurteilungsskalen erfasst werden, z. B. die soziale Adaptation (Weissman et al. 1981) oder die Lebensqualität (Faltermaier et al. 1987). Auch Persönlichkeitszüge (Möller u. v. Zerssen 1987) und Persönlichkeitsstörungen lassen sich so abbilden, wie u. a. die diesbezügliche Skalenentwicklung für die standardisierte Beurteilung der Achse II (Persönlichkeitsstörungen) des DSM-III, DSM-IV bzw. der ICD-10 zeigt (Pfohl et al. 1989; Saß 1986; Stangl et al. 1985; Hyler et al. 1988; Loranger et al. 1994; Trull et al. 2007; Fossati et al. 2006). Auch besteht die Möglichkeit, Begleitwirkungen einer Psychopharmakotherapie mit standardisierten Beurteilungsverfahren darzustellen, so z. B. extrapyramidalmotorische Störungen mit der diesbezüglichen Skala von Simpson und Angus (1970) oder das gesamte Spektrum von Nebenwirkungen mit der »UKU Side Effect Rating Scale« (Lingjaerde et al. 1987).

Kombination von Skalen Man sollte berücksichtigen, dass Dimensionen oder Syndrome, die in den jeweiligen Skalen gleich benannt wurden, hinsichtlich der einbezogenen Items durchaus unterschiedlich sein können und dass die Korrelation zwischen den analogen Syndromscores nicht immer sehr eng ist. Je mehr Syndrome in einer Skala repräsentiert sind, desto größer ist ihr Anwendungsbereich. Trotzdem ist auch bei einer so breit angelegten mehrdimensionalen Beurteilungsskala manchmal unter bestimmten Fragestellungen die Kombination mit einer oder mehreren speziellen Fremdbeurteilungsskalen erforderlich, z. B. bei Schizophrenen die Kombination mit speziellen Skalen zur genauen Erfassung des Negativsyndroms (Andreasen 1982). Aus Ökonomiegründen ist es sinnvoll, bei umgrenzten Fragestellungen – z. B. die Depressivität betreffend – darauf abzielende spezielle Skalen einzusetzen. Da verschiedene Skalen zur Erfassung desselben Bereichs (z. B. Depressivität) ggf. unterschiedliche Teilaspekte erfassen (Mombour 1977), kann es sinnvoll sein, diese miteinander bei entsprechend spezifizierter Fragestellung zu kombinieren. Ein Nachteil des Einsatzes auf spezielle Syndrome abzielender Skalen besteht darin, dass man einen im Verlauf der Untersuchung ggf. stattfindenden Syndromwechsel nicht erfassen kann, z. B. den Umschlag eines depressiven in ein manisches Syndrom. Insbesondere bei psychischen Störungen, bei denen ein Syndromwechsel zu erwarten ist, wie z. B. bei bipolaren Erkrankungen, sollte immer zumindest eine weitere syndromspezifische Skala zur Erfassung des anderen Syndrombereiches eingesetzt werden.

Verfälschung der Beobachtung Bei den Fremdbeurteilungsverfahren wird dem fachlich geschulten Untersucher zugestanden, dass er bei der Ein-

stufung die Aussagen des Patienten bewertet. Diese Beurteilung durch den Experten führt einerseits zu einer Verringerung von Fehleinschätzungen durch eine gestörte Selbstwahrnehmung des Patienten, andererseits bringt sie die Gefahr beurteilerbedingter Verzerrungen (Untersucherbias) mit sich. Eine systematische Verfälschung der Beobachtung seitens des Beurteilers (Hasemann 1971) beruht insbesondere auf folgenden Faktoren:  Rosenthal-Effekt: Das Ergebnis einer Untersuchung wird durch die Erwartungshaltung des Untersuchers mitgeprägt.  Tendenz des Untersuchers zur Über- oder Unterbewertung von Störungsgraden.  Haloeffekt: Das Ergebnis der Untersuchung eines Merkmals wird durch Kenntnisse anderer Eigenschaften bzw. durch den Gesamteindruck des Probanden beeinflusst.  Logischer Fehler: Das Ergebnis einer Untersuchung wird dadurch mitgeprägt, dass ein Untersucher nur solche Detailbeobachtungen heranzieht, die ihm im Rahmen seines vorgegebenen theoretischen und logischen Konzepts sinnvoll erscheinen.

Selbstbeurteilungsskalen Diese Fehler können durch gleichzeitige Anwendung von Selbstbeurteilungsskalen z. T. kompensiert werden (v. Zerssen 1979, 1982; v. Zerssen u. Möller 1980). Bei den Selbstbeurteilungsverfahren kann der Patient selbst vergangenes oder gegenwärtiges Verhalten bzw. Erleben auf vorgegebenen Schätzskalen einstufen. Die Selbstbeurteilung hat zwar den Vorteil, dass sie für den Untersucher sehr ökonomisch ist und der Untersucherbias ausgeschaltet wird, gleichzeitig aber bringt sie den Nachteil mit sich, dass bewusste oder unbewusste Verfälschungstendenzen (Aggravierungstendenz, Dissimulationstendenz, Antworttendenz im Sinne des Ja-Sagens oder der sozialen Erwünschtheit u. a.) des Patienten stärker ins Gewicht fallen, die nur z. T. durch Kontrollskalen (sog. Lügenskalen u. a.) aufgedeckt werden können.

Einsatz von Selbstbeurteilungsskalen Selbstbeurteilungsverfahren werden insbesondere zur Erfassung von habituellen Persönlichkeitsdispositionen (s. unten) sowie von aktuellen psychischen Störungen, z. B. die »Klinischen Selbstbeurteilungsskalen« (KSbS; v. Zerssen 1976, 1986), oder das Self-Report Symptom Inventory (SCL-90; Derogatis 1977) eingesetzt. Wie mit den Fremdbeurteilungsskalen kann man auch mit den Selbstbeurteilungsskalen andere Bereiche als psychopathologische Auffälligkeiten erfassen, so z. B. soziale Adaptation (Weissman u. Bothwell 1976), Lebensqualität (Möller et al. 1996; Pukrop et al. 1999, 2000, 2003), Nebenwirkungen von Psychopharmaka (National Institute of Mental Health 1976) und Patientenzufriedenheit (Möller-Leimkühler et al. 2002).

21

464

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

Beurteilung spezieller Aspekte. Abgesehen von einigen

wenigen Skalen über den aktuellen psychischen Zustand, die, wie z. B. das Self-Report Symptom Inventory (SCL90), ein sehr breites Spektrum psychopathologischer Symptome erfassen, konzentrieren sich die meisten Selbstbeurteilungsskalen auf spezielle Aspekte der Gestörtheit subjektiven Erlebens (⊡ Tab. 21.2), wie z. B. sog. Beschwerdenlisten auf körperliche und allgemeine Beschwerden (Fahrenberg 1975; v. Zerssen 1976), Depressionsskalen auf depressive Symptomatik (Beck et al. 1961; Zung 1965; v. Zerssen 1976) oder Befindlichkeitsskalen auf Störungen der Befindlichkeit (Janke u. Debus 1977; v. Zerssen 1976). Dies bringt u. a. den Vorteil einer Verringerung der Itemmenge mit sich, was insbesondere bei schwer gestörten psychiatrischen Patienten von großem Vorteil ist. Um in Querschnittsuntersuchungen ein ausreichend differenziertes Bild vom aktuellen Befund auf subjektiver Ebene zu gewinnen, sollte man anstelle einer isolierten Anwendung von Adjektivlisten zur allgemeinen Beurteilung von Befindlichkeitsstörungen auf jeden Fall eine Beschwerdenliste in Kombination mit anderen symptomorientierten Skalen, z. B. mit der Paranoid-Depressivitäts-Skala (v. Zerssen 1976), verwenden. Selbstbeurteilungsskalen in der Form visueller Analogskalen, sog. Barometerskalen, auf denen bestimmte Dimensionen des aktuellen Erlebens grafisch dargestellt werden, sind insbesondere für intraindividuelle Verlaufsstudien indiziert (Luria 1975).

Übereinstimmung von Selbstund Fremdbeurteilung Die Übereinstimmung von Selbst- und Fremdbeurteilung ist unterschiedlich und hängt u. a. von der Art der Störung und der Schwere der Symptomatik ab (Heimann u. Schmocker 1974; Prusoff et al. 1972 a, b; White et al. 1984). So ist z. B. die Übereinstimmung bei schwer ausgeprägter depressiver Symptomatik, z. B. bei Klinikaufnahme, wesentlich geringer als nach teilweiser Remission der Symptomatik bei Entlassung (⊡ Abb. 21.4). Das hängt wahrscheinlich mit einer stärkeren Einschränkung der Selbstbeobachtungsfähigkeit des schwer Depressiven zusammen und

Tage

⊡ Abb. 21.4. Korrelation verschiedener Skalen während antidepressiver Therapie (n = 25). (Möller 1991)

wohl auch damit, dass die schwer ausgeprägte depressive Symptomatik stärker auf der nichtverbalen Ebene für den Untersucher erkennbar ist, die schwächere depressive Symptomatik hingegen vorwiegend auf der verbalen Ebene. Patienten mit neurotischen Depressionen zeigen im Vergleich zu Patienten mit endogenen Depressionen eine Aggravationstendenz. Die Entsprechungen zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung depressiver Symptomatik sind hinsichtlich der Veränderungswerte bei Verlaufsuntersuchungen, z. B. im Rahmen von Therapiestudien (⊡ Abb. 21.5 a, b), wesentlich höher als bei Erfassung psychopathologischer Phänomene im zeitlichen Querschnitt (v. Zerssen 1986; Möller u. v. Zerssen 1995).

Kombination von Selbstund Fremdbeurteilungsskalen Die kombinierte Anwendung von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen im Sinne einer multimethodalen Diagnostik (Möller et al. 1983; Seidenstücker u. Baumann 1978)

⊡ Tab. 21.2. Klinische Selbstbeurteilungsverfahren (Beispiele). (Mod. nach Möller u. Engel 1999) Bereiche

Verfahren

Abkürzung

Autor(en)

Gesamtpsychopathologie

Self-Report Symptom Inventory

SCL-90 SCL-90R

Derogatis et al. 1976 CIPS 1996

Befindlichkeit

Befindlichkeitsskala Depressivitätsskala Beck-Depressionsinventar

Bf-S DS BDI

v. Zerssen 1976 (Teil c) v. Zerssen 1976 (Teil b) Beck et al. 1986

Angststörungen

Self-Rating Anxiety Scale State-Trait Angstinventar

SAS STAI

Zung 1976 b; s. auch CIPS 1996 Laux et al.1981

Zwang

Hamburger Zwangsinventar

HZI

Zaworka et al. 1983 Klepsch 1989

465 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

⊡ Abb. 21.5a, b. Durchschnittswerte und Standardabweichungen (a) der Hamilton-Gesamtscores (21 Items) und (b) der Befindlichkeitsskale (Bf-S; v. Zerssen 1976) für 2 Behandlungsgruppen (Brofaromin, Imipra-

min) depressiver Patienten in einer 8-wöchigen doppelblinden randomisierten Kontrollgruppenstudie. (Möller u. Volz 1992)

bietet die beste Gewähr, dass subjektiver und objektiver psychopathologischer Befund ausreichend abgebildet werden, ein Aspekt, der in der Lebensqualitätsforschung, die sich vorwiegend auf Selbstbeurteilungsinstrumente stützt, derzeit kaum berücksichtigt wird. Bei einigen Untersuchungsinstrumenten ist eine solche Kombination fest vorgegeben, so z. B. beim »Münchner AlkoholismusTest« (MALT; Feuerlein et al. 1979). Auch das »Nürnberger Altersinventar« sieht eine feste Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen vor, die noch durch Leistungstests ergänzt werden (Oswald 1979).

den, wie z. B. bestimmte Verfahren der Zeitreihenanalyse, machen eine adäquate Auswertung interventionsbezogener Veränderungen solcher serieller Daten möglich (Möller et al. 1987, 1989).

Verlaufsbeschreibung mit standardisierten Beurteilungsskalen Die meisten standardisierten Beurteilungsskalen dienen der Zustandsbeschreibung (Statusdiagnostik). Ohne speziell für Messwiederholung konstruiert zu sein, werden sie bei Messwiederholung auch zur Verlaufsbeschreibung (Veränderungsdiagnostik) eingesetzt (Möller et al. 2002; Möller et al. 1998; Jäger et al. 2007), so z. B. in Therapieund Katamnesestudien (⊡ Abb. 21.6). Durch Anwendung von Befindlichkeitsskalen bzw. Barometerskalen, die aktuelle Befindlichkeitsstörungen messen und sich besonders gut zur seriellen Messwiederholung anbieten, kann man ohne großen Untersucheraufwand das Ansprechen auf bestimmte therapeutische Interventionen auf der Selbstbeurteilungsebene abbilden (⊡ Abb. 21.7 a–d). Moderne statistische Analysemetho-

Versuch der nosologischen Zuordnung Grundsätzlich kann bei jedem mehrdimensionalen Instrument zur psychopathologischen Befunderhebung versucht werden, über bestimmte Algorithmen, z. B. über Charakteristika der Syndromprofile, eine nosologische Zuordnung zu treffen. Allerdings sind die Ergebnisse, wenn allein auf der Basis reiner Psychopathologieskalen nosologische Zuordnungen getroffen werden, erwartungsgemäß meist nicht sehr befriedigend (Möller u. v. Zerssen 1980), da in eine nosologische Diagnose auch anamnestische Informationen und hypothetische Annahmen über die Ursache der Erkrankung eingehen. Das von Wing et al. entwickelte »CATEGO«-System zur computerisierten Diagnoseerstellung basiert auf dem Present State Examination, einem komplexen Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung psychopathologischer Symptome und einer zusätzlichen anamnestischen Skala. Mit diesem System sind sehr befriedigende diagnostische Ergebnisse im Bereich der funktionellen Psychosen möglich. Das Verfahren wurde in mehreren großen nationalen und internationalen Forschungsprojekten eingesetzt (Wing et al. 1974) und machte eine befriedigende nosologische Zuordnung möglich.

21

Prozentwert des theoretisch max. Syndrom-Summenscores Prozentwert des theoretisch max. Syndrom-Summenscores

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

Prozentwert des theoretisch max. Syndrom-Summenscores

466

⊡ Abb. 21.6a–c. AMDP-Verlaufsdaten aus der Münchener 15-JahresKatamnesestudie. Aufnahme, Entlassung, 15-Jahres-Katamnese (basiert teilweise auf Daten aus Möller et al. 2002). a AMDP-Syndrome bei schizophrenen Störungen im zeitlichen Verlauf (n = 76). b AMDPSyndrome bei affektiven Störungen im zeitlichen Verlauf (n = 32).

Vollstandardisierte Erhebungsinstrumente Im Zusammenhang mit der Entwicklung operationalisierter Diagnosesysteme, wie z. B. den »Research Diagnostic Criteria« (RDC) und dem »Diagnostic and Statistical Manual III-R und IV« (DSM-III-R, DSM-IV) wurden vollstandardisierte Erhebungsinstrumente geschaffen, mit denen der anamnestische und psychopathologische Merkmalsbestand, der in die operationalisierten Diagnosekriterien eingeht, exploriert werden kann und eine compute-

c AMDP-Syndrome bei schizoaffektiven Störungen im zeitlichen Verlauf (n = 38). (APA apathisches Syndrom, DEPRES depressives Syndrom, HOST Hostilitätssyndrom, MANI manisches Syndrom, PARHAL paranoidhalluzinatorisches Syndrom, PSYORG psychoorganisches Syndrom, VEGET vegetatives Syndrom, ZWANG Zwangssyndrom)

risierte Diagnosezuordnung durchgeführt werden kann. Da die RDC nur den Bereich der endogenen Psychosen umfassen, können entsprechende Erhebungsinstrumente natürlich wesentlich kürzer sein als die für das aufwendige, alle Diagnosen abdeckende DSM-III-System. Speziell für die RDC wurde die Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia (SADS; Spitzer et al. 1975) entwickelt. Für das alle diagnostischen Kategorien berücksichtigende DSM-III wurde zunächst die Diagnostic

467 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

⊡ Abb. 21.7a–d. Responder (a, b) und 2 Nonresponder (c, d) unter antidepressiver Therapie durch Psychiaterbeurteilung (HAMD) und durch Selbstbeurteilung (Bf-S). (Möller 1991)

Interview Schedule (DIS; Robins et al. 1982) erarbeitet, und zwar mit der Zielsetzung, dass sie auch von Nichtpsychiatern, z. B. trainierten Sozialarbeitern in der epidemiologischen Feldforschung, angewandt werden kann. Diese Konzeption führte aber nicht zu völlig befriedigenden Resultaten (Wittchen et al. 1985) und bedurfte weiterer Entwicklung. In den letzten 20 Jahren wurde die Entwicklung von vollstrukturierten Untersuchungsinstrumenten und Diagnoseintrumenten zum Abschluss gebrachte, die sich auf ICD-10- und DSM-III-R- bzw. DSM-IV-Diagnosen beziehen, das CIDI, das SKID und das SCAN (Wittchen u. Semler 1991; WHO 1991; Wittchen et al. 1991, Wittchen et al. 1997, WHO 1997, WHO 1999; ⊡ Tab. 21.3 und 21.4).

21.3.1

Häufig verwendete Fremdbeurteilungsskalen zur Befunderhebung

Nachfolgend werden Fremdbeurteilungsskalen die in der deutschsprachigen Psychiatry entwickelt wurden, bzw. soweit es sich um primär in der angloamerikanischen Psychiatrie entwickelte Skalen handelt, in der deutschsprachigen Psychiatry häufig eingesetzt werden. Zu weiteren Detailinformationen über diese oder andere

Fremdbeurteilungsskalen sei auf Skalensammlung des Collegiums Internationale Psychiatric Scalarum – CIPS – hingewiesen (CIPS 1996, CIPS 2005). CIPS hat auch eine Skalensammlung herausgebracht, in der wichtige Skalen in mehreren Sprachen zur Verfügung gestellt werden (AMDP und CIPS 1990).

AMDP-System Am häufigsten verwendet wird in der deutschsprachigen Psychiatrie das AMDP-System (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 2000). Es umfasst neben dem Bogen für den psychopathologischen Befund auch Bögen für Anamnese und körperlichen Befund. Der Befundbogen zur Psychopathologie enthält in seinen ca. 100 Items die wichtigsten Symptome endogener und körperlich begründbarer Psychosen sowie schwerer Neurosen. Er wird ergänzt durch einen Bogen mit 40 Merkmalen aus dem körperlich-vegetativen Bereich. Die Items sind in psychiatrischer Terminologie formuliert, die in einem Glossar erläutert wird. »Subjektive« und »objektive« Angaben werden gemeinsam verwertet. Dabei ergeben sich, wie auch von anderen Skalen bekannt, Probleme insbesondere bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Patienten in verschiedenen Bereichen (z. B. Gedächtnis, Konzentration), da die Aussagen über

21

468

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

⊡ Tab. 21.3. Strukturierte und standardisierte Interviews für die ICD-10. (Aus Stieglitz et al. 1992) Name

Abkürzung

Autor(en)

Strukturiertes klinisches Interview für DSM-III-R (Version 2.0)

SKID

Wittchen et al. 1990 (engl.: Spitzer et al. 1988)

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry

SCAN

Wing et al. 1990

Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multiinfarktdemenz und Demenzen anderer Ätiologie

SIDAM

Zaudig et al. 1990

International Personality Disorders Examination

IPDE

Loranger et al. 1987

Standardized Assessment of Personality

SAP

Pilgrim u. Maurer 1990

Composite Diagnostic Evaluation

CODE

Ban 1989, 1990

Composite International Diagnostic Interview (Version 1.0)

CIDI

Wittchen u. Semler 1990

diese Bereiche durch die bei depressiven Syndromen auftretenden Insuffizienzgefühle geprägt sein können (Busch et al. 1975). Durch entsprechende Kodierungsregeln wurde versucht, diese Probleme zu lösen. In den Reliabilitätsstudien zeigten sich befriedigende Resultate, insbesondere nach entsprechendem Beurteilertraining (Busch et al. 1975, 1980; Gebhardt u. Helmchen 1973; Kuny et al. 1983; Renfordt et al. 1983; Woggon et al. 1978). Probleme bei der Interbeobachterübereinstimmung treten nicht so sehr bezüglich des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Symptomen auf, sondern v. a. bezüglich der Graduierung. Dies ist auch aus den Erfahrungen mit anderen Beurteilungssystemen bekannt und ist, wie auch bei diesen, u. a. dadurch bedingt, dass bei der Beurteilung die Intensität der Ausprägung eines Merkmals und dessen zeitliche Dauer zusammengefasst beurteilt werden müssen. Validitätsstudien. Für die Validität der Skala sprechen

u. a. die diagnostische Differenzierbarkeit verschiedener psychiatrischer Gruppen, die Korrelation der Ergebnisse mit simultan benutzten anderen Skalen sowie die Sensi⊡ Tab. 21.4. SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry). (Mod. nach Stieglitz et al. 1992) Standarderhebung

 Present State Examination (PSE-10)

Wahlweise Erhebung

   

Pathologiefragebogen (PATHEP) Item-Group-Checklist (IGCLIST) Klinische Informationsskala (CLX) Spezielle Fragebögen (SCAN-SF, SCAN-SD)

Auswertung

    

CATEGO-V-Computerprogramm Aggregierung der Items/Symptome Itemgruppen Syndromprofile Diagnosen: ICD-10, -9, -8, DSM-III-R

Teil I: Nichtpsychotische Symptome, Screening (bei Fehlen psychotischer Symptome) Teil II: Psychotische Symptome, Verhaltensbeurteilung

bilität für therapiebedingte bzw. verlaufsabhängige psychopathologische Veränderungen (Baumann u. Stieglitz 1983; Bente et al. 1974; Mombour et al. 1973; Pietzcker et al. 1981; Möller et al. 2002; Bottlender et al. 2000). Faktorenlösungen. In mehreren Untersuchungen an verschiedenen Patientenstichproben wurden Faktorenlösungen erarbeitet, die sich, abgesehen von gewissen Unterschieden in der Merkmalszuordnung, weitgehend ähneln (Baumann u. Stieglitz 1983). Allerdings sind die ermittelten Faktoren, im Gegensatz z. B. zur IMPS (s. unten), keineswegs repräsentativ für die Gesamtheit des AMDP-Befunds, denn die gefundenen Faktoren erklären zusammen nur etwa 30% der Varianz der Symptome des psychischen Befunds (Sulz-Blume et al. 1979). Die Untersuchung an über 2000 psychiatrischen Patienten ermittelte eine für die Auswertung des AMDP-Systems verbindliche Faktorenlösung (Gebhardt et al. 1983), die sich bei Kreuzvalidierungsuntersuchungen an verschiedenen Teilstichproben als ausreichend reproduzierbar und stabil erwies und als die jetzt verbindliche Faktorenlösung des AMDP-Systems angesehen wird (Baumann u. Stieglitz 1983). Es handelt sich um die durch Faktorenanalyse ermittelten 8 Symptombereiche: 1. Paranoid-halluzinatorisches Syndrom, 2. depressives Syndrom, 3. psychoorganisches Syndrom, 4. manisches Syndrom, 5. Hostilitätssyndrom, 6. vegetatives Syndrom, 7. apathisches Syndrom, 8. Zwangssyndrom.

Ergänzend wurde das neurologische Syndrom hinzugezogen. Aus den vorliegenden Referenzwerten für verschiedene psychiatrische Diagnosegruppen kann auf die Stellung des untersuchten Patienten bzw. der untersuchten Patientenstichprobe in Bezug zu diesen Eichstichproben geschlossen werden (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 1995).

469 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

AGP-System

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

Das analoge, aber zusätzlich für gerontopsychiatrische Erkrankungen spezifische Symptome umfassende System für die Anwendung in der Gerontopsychiatrie, das AGPSystem, ist nicht so gut evaluiert worden wie das AMDPSystem. Es ist aber trotzdem durchaus zu empfehlen (Gutzmann et al. 2000).

Die Brief Psychiatric Rating Scale (Overall u. Gorham 1962, 1976) ist durch Reduktion aus 2 (u. a. IMPS) von Lorr und Mitarbeitern entwickelten Skalen entstanden. Aufgenommen wurden im Wesentlichen solche Symptome, die unter psychopharmakologischer Therapie eine deutliche Änderung zeigten (⊡ Abb. 21.8). Die ursprüng-

⊡ Abb. 21.8. Ausschnitt aus dem BPRS in der Version der CIPS (1996)

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470

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

liche Form enthält 16, eine modifizierte Form 18 Items (Overall u. Gorham 1976), die Symptomkomplexe insbesondere aus dem Bereich endogener Psychosen erfassen. Aufgrund faktorenanalytischer Studien an Schizophrenen wurden 5 Faktoren ermittelt, denen die einzelnen Items in der Auswertung zugeordnet werden können. Die Interbeobachterreliabilität erreicht eine befriedigende Größenordnung (Cicchetti u. Aivano 1976; Overall u. Gorham 1962). Anhand der BPRS konnten bei Validitätsstudien Patienten unterschiedlicher Diagnosegruppen differenziert werden, und die Scores korrelierten größtenteils relativ eng mit analogen Scores anderer Skalen (Freudenthal et al. 1977; Mombour et al. 1975; Woggon et al. 1979). Die Brauchbarkeit dieser international sehr häufig eingesetzten Skala zur diagnostischen Erfassung psychopharmakologischer Therapieresultate wurde, auch im deutschsprachigen Raum, wiederholt belegt (Overall u. Klett 1972). Die Skala bietet trotz ihrer Kürze und einiger Mängel in der Itemformulierung relativ gute diagnostische Möglichkeiten. Für eine detailliertere Diagnostik ist sie allerdings nicht geeignet. Da recht globale Kategorien beurteilt werden müssen, ist allerdings stärker als bei umfangreicheren Skalen die Gefahr eines Untersucherbias gegeben. Gerade wegen ihrer Kürze und Praktikabilität ist sie in der amerikanischen Psychiatrie die am häufigsten eingesetzte Skala bei Patienten mit schizophrenen Psychosen. Die BPRS ist allerdings in der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) enthalten. Auch in der deutschsprachigen Psychiatrie wird sie sehr häufig, oft auch in Ergänzung zum AMDP-System oder zur IMPS, eingesetzt, u.a. um Vergleichbarkeit mit amerikanischen Studien zu gewährleisten. Die deutsche Version ist bisher nicht so gut unter methodischen Aspekten untersucht wie z. B. die deutsche Version der IMPS (Cairns et al. 1983 a, b; Hiller et al. 1986). Obwohl die BPRS, insbesondere in der psychopharmakologischen Forschung, zur Beurteilung schizophrener Forschung weiterhin als »gold standard« gilt, wird sie zunehmend ersetzt durch die PANSS, die »Positive and Negativ Syndrome Scale« (Kay et al. 1988), die neben der Produktivsymptomatik besser die Negativsymptomatik erfasst. In der PANSS ist allerdings die BPRS integriert, so dass bei vorliegenden PANSS-Daten auch der BPRS-Score berechnet werden kann.

17 Items, spätere Versionen 21 oder gar 24. Die Formulierung der Items ist z. T. nicht präzise genug, wesentlich schlechter z. B. als in der Montgomery-Asberg Depression Scale (MADR; Schmidtke et al. 1988). Bei der Beurteilung können zusätzliche Informationen von Verwandten und Freunden etc. berücksichtigt werden.

Hamilton-Depressionsskala

Gerade hieran wird die Problematik deutlich, dass Verlaufsdiagnostik meist mit Skalen gemacht wird, die an sich für die Statusdiagnostik konzipiert wurden. Unter dem Gesichtspunkt der Homogenität der Skala und der Stabilität der Faktorenstruktur bei Messwiederholungen unter einer Therapie wurde die Skala einer Reihe kritischer testtheoretischer Analysen unterworfen (Bech 1981; Maier et al. 1985; Steinmeyer u. Möller 1992; Möller

Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD; Hamilton 1960, 1967) bezieht sich nur auf depressive Symptomatik (⊡ Abb. 21.9). Als eine der ersten Fremdbeurteilungsskalen für Depressivität hat sie sich weltweit durchgesetzt, obwohl sie zunehmend wegen ihrer Mängel (s. unten) kritisiert wird. Die ursprüngliche Version dieser auch in einer deutschen Version vorliegenden Skala enthält

Scorebildung und Gütekriterien. Neben der Möglichkeit,

einen Gesamtscore zu bilden, besteht bei der Auswertung die Möglichkeit, Faktorenscores zu berechnen (Hamilton 1960). Diesbezüglich gibt es aber noch keine einheitliche Lösung, da die Ergebnisse faktorenanalytischer Untersuchungen Lösungen von 2–6 Faktoren (Baumann 1976; Hamilton 1960, 1967) ergaben. Die Interraterreliabilität ist zumindest auf der Ebene des Gesamtscores als sehr hoch anzusehen (Hamilton 1960; Waldron u. Bates 1965). Für die Validität der Skala spricht die Korrelation zur globalen klinischen Beurteilung der Depressivität (Welner 1972) und die in zahlreichen Antidepressivastudien gezeigte Sensibilität zur Erfassung antidepressivabedingter Änderungen. Es sollte versucht werden, eine für den deutschsprachigen Raum verbindliche Faktorenlösung mit entsprechenden Referenzwerten zu finden. Inhaltliche Probleme. Allerdings blieben damit einige weitere, u. a. inhaltliche Probleme der Skala bestehen. So erfasst sie bestimmte, diagnostisch spezifische Bereiche nicht, die sich z. T. in anderen Depressionsskalen abbilden. Problematisch ist, dass Schlafstörungen mit 3 Items eine zu große Bedeutung für die Summenscorebildung bekommen. Dies wird insbesondere ein Problem, wenn z. B. ein sedierendes mit einem nichtsedierenden Antidepressivum verglichen wird. Das sedierende Antidepressivum erscheint dann ggf. allein dadurch als »stärker antidepressiv« (Möller et al. 1998, 2000, 2001)! Cave Inhaltlich ist fragwürdig, dass das Merkmal »Tagesschwankungen« im Sinne eines höheren Depressivitätsscores zu Buche schlägt. Dies kann angesichts der klinischen Erfahrung, dass schwerste endogene Depressionen häufig zunächst keine Tagesschwankungen aufweisen und diese erst bei Besserung des schweren Verstimmungszustandes auftreten können, zu Ungereimtheiten bei der Verlaufsdiagnostik führen.

471 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

⊡ Abb. 21.9. Auszug aus der HAMD in der Version der CIPS (1996)

2001) und auf dieser Basis u. a. modifiziert zu der aus 11 Items bestehenden Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS; Bech 1981, 1984), die nur noch 6 der originären Items enthält.

MADRS Obwohl die HAM-D nach wie vor weitgehend akzeptiert wird, gewinnt die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery u. Asberg 1979) dank ihrer Prägnanz und vor allem ihrer besseren Definition

der Merkmale zunehmend an Bedeutung. Die Tatsache, dass diese Skala gemäß dem Prinzip Veränderungssensivität entwickelt wurde, ist von Vorteil bei behandlungsbezogenen Studien (Montgomery et al. 1978; Montgomery u. Montgomery 1980). Die Skala schließt die folgenden 10 Items ein: beobachtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innerliche Anspannung, reduzierter Schlaf, verminderter Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Niedergeschlagenheit, Unfähigkeit zu Fühlen, pessimistische Gedanken, suizi-

21

472

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

dale Gedanken. Die Skala soll die Hauptsymptome von depressiven Krankheiten beinhalten, auch wenn verschiedene wichtige Bereiche (z. B. psychomotorische Retardierung, Tendenz zur Somatisierung) als Folge der Item-Selektion ausgelassen wurden (Kearns et al. 1982). Insgesamt zeigen die Faktorenanalysen und -korrelationen mit der Hamilton-Skala (besonders mit den verschiedenen Subskalen), dass die MADRS im Vergleich zur HAM-D vor allem auf die psychologischen Symptome fokussiert (Montgomery u. Asberg 1979; Kearns et al. 1982). Faktorenanalysen zeigen, dass die MADRS-Items keine eindimensionale Skala ergeben. Vier-Faktor-Lösungen die 51–54% der Gesamtvarianz in allen Analysen berücksichtigen, erweisen sich als relativ stabil. In diesen Analysen wurden die durch die MADRS-Items abgedeckten Aspekte unter den Dimensionen Traurigkeit/pessimistische Gedanken, innerliche Anspannung, Unfähigkeit zu Fühlen und verminderte Appetit zusammengefasst.

21.3.2

Häufig verwendete Selbstbeurteilungsskalen zur Befunderhebung

Selbstbeurteilungsskalen wurden insbesondere zur Erfassung von ängstlicher und depressiver Symptomatik sowie Befindlichkeitsstörungen entwickelt (Möller 2003). Nach-

folgend wird fokussiert auf Skalen, die für den deutschen Sprachraum besonders sorgfältig validiert wurden, bzw. die unabhängig davon in der deutschen Psychiatrie häufig eingesetzt werden. Hinsichtlich weiterer Detailinformationen zu verschiedenen Selbstbeurteilungsskalen sei auf die schon erwähnte CIPS-Skalensammlung verwiesen (AMDP und CIPS 1990; CIPS 1996, 2001).

Paranoid-Depressivitäts-Skalen Die Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S; v. Zerssen 1976), die in 2 Parallelformen vorliegt, besteht aus 43 Items. Sie erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch emotionelle Reduktion vom Typ ängstlichdepressiver Gestimmtheit – diese Items liegen auch auf einer separaten Depressivitätsskala (⊡ Abb. 21.10) vor – sowie eine davon zu unterscheidende kognitive Dimension zur Feststellung von Misstrauenshaltung und Realitätsfremdheit. Außerdem enthält sie 8 Kontrollitems zur Messung der Krankheitsverleugnung sowie 3 Items zur Feststellung der Motivation. Mit der Skala werden in differenzierter Weise psychisch erlebte Störungen erfasst, wie sie insbesondere bei psychiatrisch Kranken einschließlich der Psychotiker vorkommen. Das Ausfüllen der Skala dauert bei psychisch Kranken 2–15 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu Faktorenwerten zusammengefasst. Für die Validität sprechen u. a. Korrelationen der Parano-

⊡ Abb. 21.10. Auszug aus der Depressivitätsskala von v. Zerssen in der Version der CIPS (1996)

473 21.3 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

idskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe schizophrener Patienten, Korrelationen der Depressivitätsskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe depressiv verstimmter Patienten, Korrelationen mit entsprechenden Faktoren anderer Skalen sowie Sensibilität bei der Erfassung therapeutisch induzierter Veränderungen. Es liegen Normwerte für eine repräsentative Stichprobe aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Diagnosegruppen).

Beschwerdenliste (BL) Die 24 Items umfassende Beschwerdenliste (v. Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor, die inhaltlich ergänzt werden können durch einen Ergänzungsbogen mit 17 Items (⊡ Abb. 21.11). Die BL erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch körperliche und allgemeine Beschwerden. Die BL ist indiziert zur Erfassung von Störungen des körperlichen oder allgemeinen Befindens im Zusammenhang mit körperlichen, psychosomatischen und psychischen Erkrankungen. Die Ausfülldauer beträgt 1–7 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu einem Gesamtscore addiert. Gute Korrelationen mit dem Kriterium der Zuge-

hörigkeit zu einer entsprechenden klinischen Gruppe, Korrelationen mit analogen Testskalen sowie die Sensibilität zur Erfassung von therapiebedingten Änderungen sprechen für ihre Validität. Es liegen Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Krankheitsformen).

Die Befindlichkeitsskala (Bf-S) Die 28 Items umfassende Befindlichkeitsskala (v. Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor. Sie erfasst das Ausmaß momentaner Beeinträchtigung subjektiven Befindens. Die Skala ist speziell für Verlaufsbeschreibungen bei häufig zu wiederholenden Testungen indiziert. Sie eignet sich für Gesunde, körperlich Kranke und psychisch Kranke, insbesondere für psychisch Kranke mit affektiven Störungen. Die Zeit zum Ausfüllen beträgt bei psychisch Kranken 1–4, selten bis zu 10 min. Die Werte der Einzelitems werden zu einem Gesamtscore addiert, der die Beeinträchtigung des subjektiven Befindens angibt. Hohe inter- und intraindividuelle Korrelationen mit globalen Einschätzungen der depressiven Verstimmung sowie die Sensibilität für die Erfassung von therapiebedingten Veränderungen belegen die Validität. Es existieren Normwerte einer repräsentativen Stichpro-

⊡ Abb. 21.11. Auszug aus der Beschwerdenliste (Selbstbeurteilungsskala) von v. Zerssen in der Version der CIPS (1996)

21

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

⊡ Abb. 21.12. Verlauf der Medianwerte der SCL-90-R Subskala Angst; im Rahmen einer Behandlungsstudie bei Patienten mit generalisierter Angststörung (n = 218, Möller u. Volz 2001)

2

Angst (SCL-90R)

474

Plazebo

1,5

Opipramol Alprazolam

1

0,5 -7

0

7

14

28

Tage der Behandlung

be aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen.

Beck Depression Inventar (BDI) Eine weitere, häufig genutzte Selbstbeurteilungsskala ist die Beck Depression Inventory (Beck et al. 1961; Beck u. Beamsderfer 1974), die ursprünglich als Fremdbeurteilungsskala entwickelt wurde. Sie hat 21 Items und wird nach wie vor häufig angewandt. Sie hat einen speziellen Fokus auf kognitive Aspekte der Depression. Möglicherweise erklärt dies die Tatsache, dass diese Skala im Rahmen psychologischer Behandlungen präferenziell angewendet wird, wohingegen sie in psychopharmakologischen Studien selten benutzt wird. Die psychometrischen Kriterien bezüglich Reliabilität und Validität sind zufriedenstellend (Steer et al. 1986).

Self-Report Symptom Inventory (SLC-90) Die Self-Report Symptom Inventory 90 Items (Derogatis et al. 1973, 1974, 1977) ist die revidierte Version der Hopkins Symptom Check List. Diese Skala wird zur Selbstbeurteilung der Patienten in Hinsicht auf verschiedene belastende Symptome genutzt. Sie erlaubt die Erfassung von 9 Syndrombereichen und wurde speziell erstellt, um Effekte der medikamentösen Behandlung zu erfassen (⊡ Abb. 21.12). Diese Skala hat sich diesbezüglich in verschiedenen klinischen Studien mit Neuroleptika, Sedativa und Antidepressiva bewiesen (Möller et al. 2001; Volz et al. 2000).

21.4

Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik

Die meisten standardisierten Beurteilungsverfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik sind Selbstbeurteilungsverfahren.

MMPI Eines der ältesten Verfahren, das Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Hathaway u. McKinley 1943; deutsche Ausgabe MMPI-Saarbrücken von Spreen 1963) ist zugleich auch immer noch das am häufigsten weltweit eingesetzte. Auch in der deutschen Psychiatrie hat der MMPI weiterhin eine gewisse Verbreitung. Der MMPI enthält in seiner Langform 566 auf klinischer Erfahrung basierende Items, die in der Standardauswertung Skalenwerte für 10 klinische und 3 Validitätsskalen liefern. Daneben gibt es etliche Kurzformen, darunter eine deutsche von Gehring u. Blaser (1993). Seit 1989 gibt es eine revidierte und neu standardisierte amerikanische Ausgabe (MMPI-2; Hathaway u. McKinley 1989; Hathaway et al. 2003), die auch in deutscher Version vorliegt. Der Inhalt der MMPI-Items reicht von allgemeinen Feststellungen (»Ich lese gerne technische Zeitschriften«), die Interessen und Charaktereigenschaften beschreiben, bis zu Aussagen über manifeste psychiatrische Symptome (»Ich höre manchmal Stimmen, wenn andere Leute keine hören«). Die Selektion der Items zu Skalen wurden aufgrund der jeweiligen Trennschärfe zwischen klinischen Zielgruppen, z. B. depressive Patienten, und einer Referenzgruppe, z. B. nichtdepressive psychiatrische Patienten, durchgeführt (Butcher u. Rouse 1996; Meehl 1973; Wiggins 1973; Angleitner u. Wiggins 1986). Die Vermischung von habituellen Störungen (Persönlichkeitsmerkmalen) und aktuellen psychischen Störungen (psychopathologischer Symptomatik) ist aus klinischer Sicht unbefriedigend, wird aber z. T. auch in den neuentwickelten Persönlichkeitstests weiter fortgesetzt, so z. B. in dem Personality Assessment Inventory (PAI) – (Morey 1991) und dem Basic Personality Inventory (BPI) – (Jackson 1989). Offensichtlich wird darin von bestimmten Experten auch ein Vorteil gesehen, ggf. z. B. im Hinblick darauf, dass sich bei Personen mit manifester psychischer Erkrankung habituelle Persönlichkeitszüge durch aktuelle psychische Symptomatik überlappt. So

475 21.4 · Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik

führt z. B. aktuelle depressive Symptomatik zu einer Erhöhung der Neurotizismuswerte (Möller u. v. Zerssen 1987).

Faktorenanalytisch konstruierte Tests Andere Persönlichkeitsfragebögen wurden auf der Grundlage von Eigenschaftswörterlisten und einer faktorenanalytischen Methodik entwickelt. Dahinter steht die Annahme, dass auf diese Weise eine ökonomischere und stabilere Persönlichkeitsbeschreibung möglich ist. In der Praxis konnte sich diese theoretisch vermutete Überlegenheit nicht erweisen. Es gibt empirische Daten die zeigen, dass die verschiedenen methodischen Ansätze zu qualitativ ähnlichen Resultaten führen (Burisch 1984). Beispiele für faktorenanalytisch konstruierte Instrumente zur Persönlichkeitsdiagnostik sind u. a.:  Der »16 PF« von Cattell (deutsche Version: Schneewind et al. 1994),  verschiedene Persönlichkeits-Fragebögen von Eysenck (zuletzt EPI, Eysenck 1983),  das Freiburger Persönlichkeitsinventar – FPI – (Fahrenberg et al. 1970; Fahrenberg et al. 1994),

 die »big-five«-Fragebögen Neo-PIR und Neo-FFI von Costa u. McCrae (1992, deutsche Version von Borkenau u. Ostendorf 1993), die in der Persönlichkeitspsychologie der letzten Jahre wichtige Akzente gesetzt haben.

Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) Im deutschen Sprachraum hat sich das Freiburger Persönlichkeitsinventar sowohl in seiner alten Fassung von 1970 (Fahrenberg et al. 1970) als auch in der revidierten Version FPI-R von 1994 (Fahrenberg et al. 1994) zum meistgebrauchten Persönlichkeitstest entwickelt (Schorr 1995). Das FPI-R umfasst inhaltlich neben Charaktereigenschaften im engeren Sinne (z. B. Gehemmtheit, Erregbarkeit, Aggressivität, Offenheit u. a.) auch psychosomatische Konzepte wie körperliche Beschwerden, Lebensunzufriedenheit und Gesundheitssorgen (⊡ Abb. 21.13). Es reicht damit über den relativ engen Gültigkeitsbereich einiger anderer Persönlichkeitsinventare wie dem 16-PF (Schneewind et al. 1994), den Big-five-Fragebögen NEOPI und NEO-FFI oder dem primär auf der Basis klinischpsychiatrischer Persönlichkeitskonzepte entwickelten Datum Prozent

Rohwert Normstichprobe

4 7 12 17 20 17 12 7 4

Standardwert

9 8 7 6 5 4 3 2 1 54%

Stanine

1. Lebenszufriedenheit lebenszufrieden, gute Laune, zuversichtlich

unzufrieden, bedrückt negative Lebenseinstellung

2. Soziale Orientierung sozial verantwortlich hilfbereit, mitmenschlich

Eigenverantwortung in Notlagen betonend, selbstbezogen, unsolidarisch

3. Leistungsorientierung leistungsorientiert, aktiv, schnellhandelnd, ehrgeizig-konkurrierend

wenig leistungsorientiert oder energisch, wenig ehrgeizig-konkurrierend

4. Gehemmtheit gehemmt, unsicher, kontaktscheu

ungezwungen, selbstsicher, kontaktbereit

5. Erregbarkeit erregbar, empfindlich, unbeherrscht

ruhig, gelassen, selbstbeherrscht

6. Aggressivität aggressives Verhalten, spontan und reaktiv, sich durchsetzend

wenig aggressiv, kontrolliert zurückhaltend

7. Beanspruchung angespannt, überfordert sich oft ,,im Stress” fühlend

wenig beansprucht, nicht überfordert, belastbar

8. Körperliche Beschwerden viele Beschwerden, psychosomatisch gestört

wenige Beschwerden psychosomatisch nicht gestört

9. Gesundheitssorgen Furcht vor Erkrankungen, gesundheitsbewusst, sich schonend

wenig Gesundheitssorgen gesundheitlich unbekümmert, robust

10. Offenheit offenes Zugeben kleiner Schwächen und alltäglicher Normverletzungen, ungeniert, unkonventionell

an Umgangsnormen orientiert, auf guten Eindruck bedacht, mangelnde Selbstkritik, verschlossen (Achtung bei Stanine 1 bis 3)

E. Extraversion extravertiert, gesellig impulsiv, unternehmungslustig N. Emotionalität emotional labil, empfindlich änstlich, viele Probleme und körperliche Beschwerden

introvertiert, zurückhaltend überlegt, ernst

54%

emotional stabil, gelassen selbstvertrauend, lebenszufrieden

⊡ Abb. 21.13. FPI-R-Persönlichkeitsprofil einer 25-jährigen Patientin mit psychoreaktiver Störung (Möller 2005)

21

476

21

Kapitel 21 · Standardisierte psychiatrische Befunddiagnostik

MPT (v. Zerssen et al. 1988) – um nur einige zu erwähnen – hinaus. Einen ähnlichen Anwendungsbereich deckt auch der »Gießen-Test« (GT; Beckmann et al. 1990) ab, wobei aber sozialpsychologische Konzepte (die Skalen lauten Dominanz, Durchlässigkeit, soziale Kompetenz, Kontrolle und Grundstimmung) im Vordergrund stehen. Der Test wurde auf der Grundlage tiefenpsychologischer Theorien konstruiert.

Erfassung der Primärpersönlichkeit Ein wichtiges Thema der Psychopathologieforschung, das international noch wenig Resonanz gefunden hat, ist die Erfassung der Primärpersönlichkeit bei psychiatrischen Patienten, also der nicht durch aktuelle prodromale oder residuale Krankheitssymptomatik geprägten Persönlichkeitsstruktur und deren möglicher Einfluss auf Vulnerabilität und Verlauf. Hierzu hat insbesondere v. Zerssen (zusammenfassend 1993, 1994) sowohl Konzepte als auch Instrumente (MPT; v. Zerssen et al. 1988) beigetragen.

Persönlichkeitsfragebögen und operationalisierte Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Im Zusammenhang mit der Einführung operationalisierter Definitionen von Persönlichkeitsstörungen im DSMIII (DSM-IV, DSM-IV-TR; APA 2003) und in der ICD-10 wurde diskutiert, inwieweit Selbstbeurteilungsbögen oder spezielle Persönlichkeitsfragebögen eine Ergänzung oder sogar eine eigenständige ökonomische Screeningmethode zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen bieten können. Auch wenn dies sowohl auf der Basis existierender Instrumente (z. B. MMPI; Morey et al. 1985; Colligan et al. 1994) als auch mit neuen z. B. Neo-PIR (de Fruyt et al. 2006) bzw. eigens dafür konstruierten Bögen (MCMI; zuletzt Millon et al. 1994) versucht wurde, verlangt man doch zuviel und wahrscheinlich auch das Falsche von Persönlichkeitsfragebögen, wenn man kategorielle Übereinstimmung mit Diagnosen an Stelle von dimensionaler Übereinstimmung mit Syndromen erwartet (Engel 1981; Dittmann u. Stieglitz 1994). Um dieses Dilemma zu vermeiden, wurden spezielle Beurteilungsinstrumente zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen entwickelt, die auf den DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV und ICD-10-Konzepten basieren. Im Wesentlichen wurden dabei Fremdbeurteilungsansätze erprobt (Bronisch et al. 1995; Hyler et al. 1988; Loranger et al. 1994; Pfohl et al. 1989; Trull et al. 2007; Fossati et al. 2006).

21.5

Systematische Verhaltensbeobachtung

Einen höheren Grad an Objektivität im Vergleich zu standardisierten Beurteilungsverfahren erreicht die systema-

tische Verhaltensbeobachtung, bei der nur direkt beobachtbares Verhalten erfasst wird, z. B. Auszählen bestimmter Verhaltensdetails oder Verhaltenskomplexe in definierten Beobachtungsabschnitten (v. Cranach u. Frenz 1969; Fassnacht 1979; Goldfried 1976; Fassnacht 2006). Durch audiovisuelle Aufzeichnung des beobachteten Verhaltens stehen dieser Methode weitere Möglichkeiten offen (Helmchen u. Renfordt 1978). Wegen des großen Aufwands hat aber die systematische Verhaltensbeobachtung, abgesehen von der Verhaltenstherapie, in der klinischen Versorgung keine Bedeutung erlangt, sondern ist nahezu ausschließlich Forschungszwecken vorbehalten geblieben und wird auch dort vorwiegend bei personell besonders gut ausgestatteten Projekten, z. B. mit psychotherapeutischer Fragestellung, eingesetzt. Verhaltensbeobachtung komplexer sozialer Phänomene.

Besonders adäquat erscheint die systematische Verhaltensbeobachtung bei komplexen sozialen Phänomenen, z. B. zur Analyse der Arzt-Patienten-Beziehung, zur Analyse von Interaktionen zwischen Partnern u. a. (Scholz 1982), die durch einfache Schätzskalen nicht detailliert genug abbildbar sind. Es geht bei der Interaktionsanalyse darum, nicht nur einfachere, wie z. B. Augenkontakt (Wagner et al. 1983), und komplexere Verhaltensweisen, z. B. Sprachinhalte (Winkler u. Ellgring 1981), zu erfassen, sondern auch deren Abfolge und eventuelle Regelhaftigkeiten ihrer Sequenzen zu bestimmen (Hahlweg et al. 1984; Hirschbrunner et al. 1981). Nonverbale Verhaltensaspekte. Zum Studium nonverbaler Verhaltensaspekte (Ellgring 1981) ist die systematische Verhaltensbeobachtung das am besten geeignete Forschungsmittel. Hier eröffnet sich ein breites Anwendungsfeld. Für den Kliniker erscheint die Methode besonders interessant im Rahmen von Diagnostik- und Therapiestudien, z. B. von depressiven Patienten (Ellgring u. Clarke 1978). Solche Verfahren können sich nur auf mimische Aspekte beziehen (Ekman u. Friesen 1978; Ellgring 1986; Ellgring u. Nagel 1986; Polzer et al. 1992), oder aber die Erfassung der gesamten Psychomotorik zum Ziel haben (Frey et al. 1979, 1981). Verbale Verhaltensaspekte. Aber nicht nur nonverbale,

sondern auch verbale Phänomene sind der systematischen Verhaltensbeobachtung zugänglich (Matarazzo u. Wiens 1977; Weintraub u. Aronson 1967; Winkler u. Ellgring 1981). Sprachanalysen können sich auf formale, z. B. Lautstärke, Stimmfrequenz, Wortfrequenz, Sprechdauer u. a., oder auf inhaltliche Aspekte beziehen. Bekannte Methoden sind u. a. die Inhaltsanalyse nach dem Gottschalkund-Gleser-Verfahren (Gottschalk u. Gleser 1969) sowie die Ulmer Methode zur computerisierten Analyse formaler und inhaltlicher Aspekte der psychotherapeutischen Kommunikation (Kächele 1976; Mergenthaler 1985).

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22 22 Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik R. R. Engel, K. Fast

22.1 22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5

Allgemeiner Teil – 484 Einleitung – 484 Begriffsbestimmungen – 484 Konzepte – 486 Indikationen – 488 Praxis – 489

22.2 22.2.1 22.2.2 22.2.3 22.2.4

Funktionsbereiche und Verfahren – 490 Globale kognitive Leistung und Intelligenz – 490 Spezielle kognitive Fähigkeiten – 492 Persönlichkeit – 502 Störungsspezifische Diagnostik – 503 Literatur

– 506

> > Psychologische Testdiagnostik hat u. a. die Erhebung von kognitiver Leistungsfähigkeit, Leistungseinbußen und Persönlichkeitsmaßen zum Ziel. Bei der neuropsychologischen Diagnostik steht die Verbindung mit Krankheitsprozessen im Mittelpunkt der Betrachtung. Sie erfasst dazu spezifische Funktionsstörungen in den Bereichen Wahrnehmung und Informationsverarbeitung, Aufmerksamkeit und Orientierung, Lernen und Gedächtnis, Planung, Handlungsregulation, problemlösendes Denken, Sprache, Visomotorik und Emotionsverarbeitung. Typische Indikationsbereiche sind:  Erfassung der allgemeinen kognitiven Leistungsfähigkeit, z. B. zur Abgrenzung von Minderbegabungen,  Abklärung von eignungsspezifischen Leistungsschwächen und -stärken (z. B. Beratung bei der beruflichen Integration),  Abklärung von störungsspezifischen Leistungsdefiziten (sehr häufig bei Demenzen, aber auch bei anderen psychischen Störungen),  Mithilfe bei der Diagnostik durch die Anwendung von klinischen Persönlichkeitsfragebögen,  Mehrfacherhebungen zur Messung von Verläufen.

484

22

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

22.1

Allgemeiner Teil

22.1.1

Einleitung

Psychologische Tests haben in der Psychiatrie eine lange Tradition, die zurückgeht bis zu den Anfängen der experimentellen Methodik in der Psychologie. Während die Väter der experimentellen Psychologie (Wilhelm Wundt in seinem 1879 in Leipzig gegründeten Institut für experimentelle Psychologie, Hermann Ebbinghaus als Schöpfer der experimentellen Gedächtnisforschung) sich eher für die allgemeinen Gesetzmäßigkeiten der psychischen Funktionen interessierten, begannen Mitarbeiter und Schüler schon sehr bald damit, dieselben Aufgaben und Versuchsanordnungen auch für die systematische Prüfung von Unterschieden zwischen Personen zu verwenden (s. z. B. Kraepelin 1896). Emil Kraepelin übertrug Wundts experimentell-psychologische Methodik auch auf die Untersuchung der Wirkung ZNS-aktiver Substanzen wie Tee, Kaffee und Alkohol und gilt als Begründer der modernen Pharmakopsychologie. Zur Erfassung der zentralen Wirkung von Arzneimitteln wurden dabei Aufgaben wie Lesegeschwindigkeit oder fortlaufende Additionen über 5 min, Zeitschätzung, Reaktionszeitmessungen und Erlernen von 12-stelligen Zahlenreihen eingesetzt (Debus 1992; Hoff 1992; Spiegel 1988). Ziel der testpsychologischen und neuropsychologischen Diagnostik in der Psychiatrie ist:  die Dokumentation der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit eines Patienten,  die Bestimmung von Art, Ausmaß und differenzialdiagnostischer Bedeutung kognitiver Leistungseinbußen,  die testpsychologische Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen,  die Beantwortung prognostischer (z. B. eignungsdiagnostischer) Fragen bei krankheitsbedingten Leistungsdefiziten sowie  die testpsychologische Verlaufsdokumentation im Rahmen von Längsschnitterhebungen z. B. bei der Dokumentation von Therapieverläufen.

Literatur Im deutschsprachigen Raum trugen Lautenbacher u. Gauggel (2004) erstmals Beiträge aus der Neuropsychologie für die Erfassung psychischer Störungen in einem Lehrbuch zusammen. Die allgemeinen Aspekte der testpsychologischen Diagnostik lassen sich aus Standardwerken wie Amelang u. Schmidt-Atzert (2006) oder Jäger und Petermann (1999) entnehmen, den methodischen Hintergrund gibt z. B. Krauth (1995) für die klassische und Rost (2004) für die probabilistische Testtheorie. Ein nahezu vollständiges Kompendium klassischer und international bekannter neuropsychologischer Testverfahren findet sich bei Lezak, Howieson und Loring (2004). Als klinisch orientierte

Handbücher neuropsychologischer Diagnostik können Hartje u. Poeck (2002), Lehrner et al. (2006), Goldenberg (2002), von Cramon et al. (1993), Prosiegel (2002) und Vanderploeg (1999) empfohlen werden. Eine gute Übersicht über neuropsychologische und neurobiologische Grundlagen geben Devinsky u. D’Esposito (2004), D’Esposito (2003), Gazzaniga (2004), Kandel et al. (2000), Karnath und Thier (2006) und Kolb und Whishaw (2003).

22.1.2

Begriffsbestimmungen

Definition: Psychologischer Test Die wesentlichen Bestimmungselemente eines psychologischen Tests sind in der Definition von Lienert (1961, S. 7) enthalten: »Ein Test ist ein wissenschaftliches Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung.«

Diese Definition ist einerseits breit genug, um auch projektive Verfahren (s. unten) noch einzuschließen, sie betont aber auch, dass ein Test nur empirisch abgrenzbare Merkmale möglichst quantitativ erfassen soll. Die Definition umfasst keine Instrumente, die ad hoc nach rein inhaltlichen Kriterien zusammengestellt werden. Der Begriff »wissenschaftliches Routineverfahren« bedingt, dass bei der Konstruktion eines Tests bestimmte Regeln vor dem Hintergrund der klassischen oder probabilistischen Testtheorie (s. unten) beachtet werden. Im Wesentlichen handelt es sich um folgende Schritte:  Sammlung von Fragen oder Aufgaben (Testitems) unter Beachtung inhaltlicher wie formaler Konzepte,  Vorgabe des Tests bei einer Stichprobe der Population, für die der Test Gültigkeit haben soll,  Analyse der Items nach statistischen Konzepten in Abhängigkeit von der zugrunde gelegten Testtheorie,  Auswahl der Items und Erstellung der Testendform,  Vorgabe des Tests an einer repräsentativen Stichprobe der Zielpopulation (Normierung),  Publikation des Tests und des Testhandbuchs.

Verfügbare Instrumente In der Psychiatrie dienen Testverfahren vorwiegend der Persönlichkeitsbeschreibung und der funktionalen Messung von Fähigkeiten und Defiziten des Patienten. In der Praxis besteht heute ein fließender Übergang zwischen  einfachen Prüffragen in der psychiatrischen Exploration (z. B.: Wiederholen Sie die 5 Wörter, die ich Ihnen zuvor genannt habe! Was ist der Unterschied zwischen Hecke und Zaun?), die eine ökonomische Zuordnung zu den Kategorien gesund und gestört erlauben,

485 22.1 · Allgemeiner Teil

 Bedside-Tests, die am Krankenbett durchführbar sind, wie z. B. der AABT (Aachener-Aphasie-BedsideTest) von Biniek (1993),  einfachen, bereits quantifizierenden Screening- und Schweregradsmaßen wie dem Mini-Mental State (ein 10-minütiges, international gebräuchliches Demenzscreeningmaß u. a. mit Fragen zur Orientierung und zum Benennen von Gegenständen,  Abschn. 22.2.4),  Ratingskalen und strukturierten klinischen Interviews (s. Kap. 21),  umfangreichen normierten Testverfahren wie dem Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE; Aster et al. 2006),  änderungssensitiven und isolierte kognitive Funktionen erfassenden experimentellen Verfahren und  automatischen Testvorgabe-, Auswertungs- und Interpretationssystemen mit eingebauten Datenbanken wie dem Wiener-Testsystem (Schuhfried 2006) oder dem Hogrefe-Testsystem (Hänsgen 2006). Derzeit sind in Deutschland über 750 Testverfahren und Fragebogen käuflich erhältlich [Übersicht z. B. auf der Webseite der Testzentrale (http://www.testzentrale.de/) oder über Verlagskataloge], die wichtigsten davon sind in Brickenkamps Handbuch (2002 b) ausführlich besprochen. Hinzu kommen spezifisch neuropsychologische Verfahren, wie sie häufig aus experimentellen Untersuchungen ihren Weg in die Routinediagnostik gefunden haben und über die man zusammenfassend am besten aus Lehr- und Handbüchern informiert wird (Mitrushina et al. 2005, Spreen u. Strauß 1998, Strauß et al. 2006, Lezak et al. 2004). Bedenkt man, dass das Erstellen eines qualitativ hochwertigen Testverfahrens jahrelange Entwicklungsarbeit erfordert, wird deutlich, welchen Wert die heute für die unterschiedlichsten Fragestellungen vorliegenden Testverfahren darstellen.

Skalenniveau und Normierung Testergebnisse von psychologischen Tests werden nur selten in absoluten Zahlen (z. B. Anzahl gelöster Aufga-

⊡ Abb. 22.1. Normalverteilung und zugeordnete Standardskalen

ben, Fehlerhäufigkeit, kurz: Rohwerte) mitgeteilt, sondern meist in statistische Maßzahlen (Standardwerte) umgerechnet, die die Stellung des Probanden im Vergleich mit der oder den Normstichproben angeben. Die dafür verwendeten Skalen sind alle der Normalverteilung (Gauß-Glockenkurve, ⊡ Abb. 22.1) entlehnt, da komplexe Persönlichkeitsmerkmale in der Bevölkerung normalverteilt sind. Psychologische Testergebnisse in Form von Standardwerten lassen sich deshalb auch direkt in sog. Prozentränge umrechnen, die die Stellung eines Probanden im Vergleich mit der Norm in Prozent angeben. ⊡ Abb. 22.1 zeigt die gebräuchlichsten Messskalen für psychologische Tests und ihre Beziehungen zur Normalverteilung. Absolute Messwerte vs. statistische Maßzahlen. Dem

Vorteil der unmittelbaren Interpretierbarkeit standardisierter Testwerte steht die Aufgabe der absoluten Messskala als Nachteil gegenüber. Bei psychologischen Tests bedeuten absolute Messwerte nicht viel, schon gar nicht im Vergleich zwischen verschiedenen Tests. In den Naturwissenschaften ist das anders: hier liegen die primären Messwerte meistens – wenn auch keineswegs immer, siehe z. B. die semiquantitativen Ergebnisse einiger bildgebender Verfahren – als physikalische Maßeinheiten vor, die sich als sog. Verhältnisskalen miteinander mathematisch verrechnen und in Beziehung setzen lassen (etwa ml/kg). Die Aufgabe dieser Eigenschaft wäre ein erheblicher Nachteil. Laborwerte werden deshalb meist in Form von Rohwerten mitgeteilt, für deren medizinische Interpretation man auf Referenztabellen zurückgreifen muss. Vergleichbarkeit von Tests. Ein Hauptproblem standardi-

sierter Testwerte ist die oft mangelhafte Vergleichbarkeit von Tests, die auf der Grundlage unterschiedlicher Normstichproben standardisiert wurden. Einem IQ von 100 im Test A muss keineswegs ein IQ von 100 in einem inhaltlich vergleichbaren Test B entsprechen, obwohl gerade das durch die Normierung beabsichtigt ist. Stichproben-

22

486

22

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

verzerrungen, Merkmalsänderungen über die Zeit (und dementsprechend unterschiedliche Standardwerte bei älteren im Vergleich zu neueren Standardisierungen) und Zufallseffekte bei kleinen Normierungsstichproben spielen hier eine relativ große Rolle. Im Abschnitt über die Intelligenzmessung wird dies an einem Beispiel näher erläutert.

Gütekriterien Zu den primären Gütekriterien eines Tests zählen:  die Objektivität,  die Zuverlässigkeit (Reliabilität) und  die Gültigkeit (Validität). ! Für jedes der 3 Kriterien sind Verfahren festgelegt, mit deren Hilfe sich ein oder mehrere Kennwerte gewinnen lassen. Im Fall der Objektivität und – mit Einschränkungen – der Reliabilität sind diese ohne theoretischen Hintergrund verständlich und nachvollziehbar. Koeffizienten für die Validität lassen sich dagegen oft nur im Rahmen der zugrundeliegenden Testtheorie interpretieren. Objektivität. Ein Test ist objektiv, wenn er von der Person des Untersuchers und/oder Auswerters unabhängig ist. Das Ausmaß der Übereinstimmung verschiedener Untersucher oder Auswerter lässt sich mit einem Korrelationskoeffizienten quantitativ angeben und sollte über 0,90 liegen. Reliabilität. Zu den Kennwerten der Zuverlässigkeit zählen:  Testhomogenität oder interne Konsistenz: Messen die einzelnen Aufgaben eines Test (oder Subtests, falls es sich um eine Testbatterie handelt) ein ähnliches Konzept, konkret: Korrelieren sie hoch miteinander?  (Zeitliche) Stabilität oder Wiederholungsreliabilität: Die meisten psychologischen Tests messen Merkmale, die per definitionem mehr oder weniger zeitstabil sein sollen. Deshalb erwartet man bei wiederholter Testdarbietung einen ähnlichen Messwert. Die Korrelation zwischen erster und zweiter Testdarbietung ergibt den Kennwert der Stabilität. Es ist klar, dass dieser Kennwert nicht nur von der instrumentellen Güte des Messinstruments, sondern auch von der zeitlichen Stabilität des gemessenen Merkmals abhängt.  Paralleltestreliabilität: Viele Leistungstests lassen sich in kurzem Zeitabstand nicht gut wiederholen, weil die Aufgaben leichter durchzuführen sind, wenn sie schon einmal bearbeitet oder sogar gelöst wurden. Manchmal werden deshalb bereits bei der Testkonstruktion 2 oder mehr Parallelversionen eines Tests erstellt, deren Korrelation miteinander bei zeitnaher Vorgabe ein Maß für die Güte der Instrumente ist.

Validität. Zu den Kennwerten der Validität zählen:  Externe Validität: Im Allgemeinen versteht man hier-

unter die Korrelation des Tests mit einem externen Kriterium, das der Test schätzen soll. Dies kann schon gleichzeitig vorliegen (konkurrente Validität, dabei hat der Test den Charakter einer Leistungsprobe oder Prüfung) oder erst in der Zukunft erhebbar sein (prädiktive Validität, z. B. Eignungstest).  Interne Validität oder Konstruktvalidität: Hierunter versteht man die Gültigkeit eines Tests vor dem Hintergrund einer Theorie. In der Praxis kommen Schätzwerte für die interne Validität aus Korrelationen mit anderen Tests, aus Ergebnissen von Faktoren- oder Pfadanalysen sowie aus experimentellen Untersuchungen.

Sekundäre Gütemerkmale Daneben gibt es noch sekundäre Gütemerkmale, die nicht so spezifisch für psychologische Tests sind, sondern mehr oder weniger für alle diagnostischen Verfahren gelten: Adäquatheit der Normierung, Bandbreite, Ökonomie, Relevanz, Zumutbarkeit, Verfälschbarkeit und andere. Die bei diagnostischen Maßnahmen zur Trennung eines dichotomen Kriteriums wichtigen Gütekriterien der  Sensitivität (Verhältnis der durch den Test als krank identifizierten Personen zu allen tatsächlich Kranken) und  Spezifität (Verhältnis der im Test als gesund Identifizierten zu allen tatsächlich Gesunden) spielen bei psychologischen Tests eher eine untergeordnete Rolle, da von ihnen meist quantitative Vorhersagen und keine Ja-/Nein-Entscheidungen verlangt werden.

22.1.3

Konzepte

Testtheorie Klassische Testtheorie. Die sog. klassische Testtheorie,

nach der die Mehrzahl der derzeit erhältlichen Tests konstruiert ist, ist im Wesentlichen eine Fehlertheorie, die Annahmen über Art und Verteilung auftretender Messfehler macht. Vor ihrem Hintergrund lassen sich Aussagen über Homogenität, Reliabilität, Validität sowie den Standardmessfehler eines Tests (= Vertrauensbereich einer Messung unter Berücksichtigung der Reliabilität) machen. Die klassische Testtheorie bietet keine Beurteilungsgrundlage für die Güte und Adäquatheit der Messskalen selbst. Latent Trait Theory. Dies wird erst durch neuere Modelle

nach der Latent Trait Theory gewährleistet, deren Anspruch darin liegt, auch Aussagen über die der Messung zugrunde liegende Skala zu geben. Beispiele für solche Modelle sind das in Europa (zumindest in der Theorie)

487 22.1 · Allgemeiner Teil

recht populäre Modell von Rasch (1960) und die auf Lord (1950) zurückgehende Item Response Theory. Bisher wurden in der klinischen Psychodiagnostik nur wenige Tests nach diesen Modellen konstruiert; allerdings ist ihre potenzielle Bedeutung groß, v. a. bei computerunterstützten Tests, bei denen die Itemauswahl vom Leistungsniveau des jeweiligen Probanden abhängt (computerunterstützte adaptive Tests, s. z. B. Wainer 2000).

Fähigkeitskonzepte vs. neuropsychologisch orientierte Defizitmessung Für die Kategorisierung kognitiver Leistungen gibt es 2 theoretische Wurzeln, die lange wenig miteinander zu tun hatten: 1. die differenzielle Psychologie kognitiver Leistungen und 2. die Neuropsychologie kognitiver Leistungen. Während die differenzielle Psychologie (Amelang u. Bartussek 2001) bestrebt ist, die kognitiven Leistungen gesunder Probanden möglichst genau zu messen und mit Hilfe von statistischen Verfahren (zum Beispiel der Faktorenanalyse) inhaltlich zu kategorisieren, liegt der Hauptaspekt der neuropsychologischen Forschung auf einer Kategorisierung, die den Bezug zu anatomischen und/oder funktionalen zentralnervösen Strukturen erleichtert (Lezak et al. 2004). Beide Begriffssysteme lassen sich nur ungenügend aufeinander abbilden. Obwohl weitgehend identische Aufgaben vorgegeben werden, werden die gemessenen Leistungen unterschiedlichen Prozessen zugeschrieben, was in der Praxis z. B. dazu führen kann, dass ein und dieselbe Reaktionszeitaufgabe für den einen nur Aufmerksamkeit, für den anderen motorische Geschwindigkeit und für einen dritten »mental speed« als eine basale biologische Intelligenzkomponente (Vernon 1987) misst. Die psychologische Leistungsdiagnostik in der Psychiatrie muss versuchen, beiden Begriffssystemen gerecht zu werden, da innerhalb beider sinnvolle Fragestellungen formuliert werden können und demzufolge auch beantwortet werden müssen. Aufgrund der Erkenntnisse aus struktureller und funktioneller Bildgebung wird zunehmend die Berücksichtigung beider Sichtweisen unerlässlich. An einem Beispiel lässt sich dies leicht verdeutlichen: Bei einem Berufsunfähigkeitsgutachten über einen Patienten mit einer psychischen Störung muss der Gutachter zweierlei leisten – zum einen muss er die aktuellen Fähigkeiten des Patienten testen und im Hinblick auf die Erfordernisse seines Berufs bewerten. Dazu ist eine Diagnostik der Fähigkeitsstruktur notwendig. Zum anderen muss er aber auch einen Blick dafür haben, ob die eventuell gemessenen Defizite neuropsychologisch gesehen mit der vorliegenden Störung vereinbar sind.

Altersbedingte Veränderungen kognitiver Leistungen Es ist eine aufgrund von Alltagserfahrung und klinischer Beobachtung bekannte Tatsache, dass es Fähigkeiten gibt, die empfindlich auf Faktoren wie Alter, Krankheit, ZNSaktive Substanzen, Schlafentzug, Doppelbelastung oder Übung reagieren, während andere Fähigkeiten weitgehend stabil gegenüber diesen Einflüssen sind. Insbesondere die umfangreichen Ergebnisse zum Verlauf einzelner kognitiver Fähigkeiten über die Lebensspanne aus Querschnitt- und Längsschnittstudien bei Gesunden sind ein Anhaltspunkt zur Beurteilung der Änderungssensitivität spezifischer Fähigkeiten. ⊡ Abb. 22.2 zeigt exemplarisch wie in einer nach Alter und Intelligenz stratifizierten Gruppe Gesunder Wortschatz und Allgemeinbildung bis ins hohe Alter stabil bleiben, während Motorik, Gedächtnis und Konzeptbildung mit zunehmendem Lebensalter einem Abfall unterliegen. Cattell (1971) hat in seinem faktorenanalytischen Modell dafür die Begriffe »kristallisierte« (abbaustabile) und »fluide« (abbauanfällige) Komponente der Intelligenz eingeführt. Bereits früh wurde auf die Ähnlichkeit zwischen Verfahren, die besonders empfindlich für solche altersbezogenen Veränderungen sind und solchen, die sensitiv für organische Hirnschäden in einer gemischten neuropsychiatrischen Gruppe mit Hirnläsionen verschiedener Lokalisation und Ausmaß sind, hingewiesen (Salthouse 1991, S. 11ff.).  Als eher resistent gelten: sprachliche und bildungsabhängige Fähigkeiten, gut bekannte, überlernte und häufig praktizierte Tätigkeiten, Spezialisierungen, früher erworbene Erfahrungen und Metawissen.  Als alters- und abbausensitiv gelten: episodisches Gedächtnis, Psychomotorik, geschwindigkeitsbetonte und perzeptuell-konstruktive Fertigkeiten, Konzentration, problemlösendes Denken bei neuartigen Anforderungen, Anpassungsfähigkeit, Flexibilität und die rasche Verarbeitung zahlreicher komplexer Informationen. Aus qualitativ hochwertigen Einzelitemantworten, aus der höchsten Leistung in abbaustabilen Tests oder aus der Kombination mehrerer abbaustabiler Tests lassen sich deshalb bei krankheits- oder altersbedingten Veränderungen oft Rückschlüsse auf das prämorbide Leistungsniveau ziehen.

Interpretation von Abbaumaßen Bei der Interpretation derartiger Abbaumaße sind jedoch einige Einschränkungen im Einzelfall zu beachten: Lokalisierte und schwere Hirnschäden vs. diffuse Schäden und Netzwerkstörungen. Alterssensitive Verfahren,

deren Rationale auf der Messung einer globalen Leistungseinbuße im Sinne einer Voralterung des Gehirns

22

488

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

1,5 1,0 Zunahme ,5 Leistungsänderung

22

0,0 MehrfachwahlWortschatz-Test

-,5 -1,0

Allgemeines Wissen

-1,5

Halstead Category Test

-2,0

Freie Wiedergabe von 25 Wörtern

-2,5

Mosaik-Test

-3,0 Abnahme -3,5 18-29

Zahlen-Symbol-Test 30-39

40-49

50-59

60-69

70-85

Altersgruppen ⊡ Abb. 22.2. Psychologische Testverfahren mit typischen Verläufen über die Altersspanne von 18–85 Jahren (Leistungsänderung in z-Werten)

beruhen, sind bestenfalls zum Nachweis diffuser Hirnschädigungen geeignet; die Auswirkungen lokalisierter Hirnschäden sind mit ihnen nicht zu erfassen. Ferner gibt es Einbußen wie z. B. Aphasien oder Orientierungsstörungen, die spezifisch für schwere Hirnschäden sind und bei Gesunden auch im hohen Alter nicht auftreten. Künstliche Erhöhung und Erniedrigung. Sowohl abbau-

stabile als auch abbausensitive Fähigkeiten können künstlich oder berufsbedingt erhöht oder erniedrigt sein und daher nur bedingt als Maß der prämorbiden Leistungsfähigkeit oder als Indikator für eine kognitive Einbuße geeignet sein. Prämorbid niedriges Leistungsniveau. Bei Patienten mit

bereits prämorbid sehr niedrigem Leistungsniveau ist ein Leistungsabfall generell nur schwer nachzuweisen. Prämorbid hohe fluide Fähigkeiten. Bei Patienten mit

prämorbid durchschnittlichen sprachlichen, aber überdurchschnittlichen geschwindigkeitsabhängigen (»fluiden«) Fähigkeiten, die durch eine Hirnschädigung in den fluiden Leistungen auf ein durchschnittliches Niveau absinken, hat man mit diesem Ansatz kaum eine Möglichkeit, den Abfall nachzuweisen.

22.1.4

Indikationen

Typische Fragestellungen für psychologische Testverfahren in der Psychiatrie sind:  kognitive Leistungsfähigkeit allgemein,  Berentung, Schulprobleme allgemein,

 Leistungsfähigkeit bei Leistungsversagen im Rahmen einer psychischen Erkrankung,  inhibitorische und disinhibitorische Symptome (Herrmann et al. 1999),  soziale Kompetenz und Entwicklungsstand/-störung,  Persönlichkeit allgemein,  Mithilfe bei der Differenzialdiagnose,  Therapiekontrolle, Verlaufsmessung. Einen großen Bereich bilden Fragen nach der kognitiven Leistungsfähigkeit, sei es als globale Fragestellung im Sinne einer Messung von Intelligenz, Anpassung (v. a. bei Kindern) oder Kompetenz (v. a. bei dementen Patienten) oder sei es als spezifische Frage nach Einbußen in der Leistungsfähigkeit. Einen weiteren Bereich bilden diejenigen Fragestellungen, bei denen die diagnostische Abklärung mehr im Vordergrund steht. Die früher häufig zu findenden Fragen nach der Abgrenzung von Neurose und Psychose sind selten geworden, nicht zuletzt durch die stärkere Operationalisierung der psychiatrischen Diagnostik durch ICD10 und DSM-IV. Vermehrt haben sich hingegen Fragen an den neuropsychologischen Spezialisten um Mithilfe bei der Aufklärung von Zusammenhängen zwischen organischen Beeinträchtigungen und gestörtem Leistungsverhalten. Dabei liefern psychologische Tests stets adjunktive Daten, die einer klinischen Gewichtung bedürfen. Sie sind ein gutes quantitatives Hilfsmittel z. B. für die Erstellung einer Diagnose, die Bestimmung des Schweregrades einer Beeinträchtigung, die Evaluation von Therapien, die Bestimmung von Ein- und Ausschlusskriterien für eine Spe-

489 22.1 · Allgemeiner Teil

zialuntersuchung oder die Charakterisierung von Patientengruppen im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen. Oft unverzichtbare Informationsquellen zur Abklärung der ICD-10-Diagnosen »organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen, psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen« und »Intelligenzminderung« sind psychologische Leistungstests. Zur Abklärung von »Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen« sind Persönlichkeitsfragebogen geeignet.

und Auswertung begegnet werden. Gerade im psychiatrisch-neurologischen Bereich ist eine extrem starre, am Wortlaut des Testhandbuchs haftende Testvorgabe oft weder sinnvoll noch zu realisieren, wenn das Leistungsoptimum eines Patienten erfasst werden soll. Vanderploeg (ebd., S. 19 ff.) weist darauf hin, dass hier Standardisierung weniger das immer gleiche Testleiterverhalten bedeutet, sondern eher das gleiche Verstehen der Aufgabe auf Seiten des Patienten beinhaltet. Verfälschen der Testleistung. Ein gewisses Problem ergibt

22.1.5

Praxis

Die Organisation der Testdiagnostik obliegt i. Allg. einem hinreichend ausgebildeten und diagnostisch erfahrenen Psychologen, die/der die Testauswahl (sowohl allgemein als auch jeweils für den Einzelfall) vornimmt. Unter ihrer/ seiner Anleitung führen psychologisch-technische Assistenten die Tests durch und nehmen die Auswertung vor. Den Psychologen obliegt wiederum die Abfassung des Befundberichts, der neben den Testwerten selbst auch die Beantwortung der diagnostischen Fragestellung enthält. Rahmenbedingungen. Für die Durchführung der Unter-

suchung sind bestimmte Rahmenbedingungen notwendig. Wichtig sind ein ruhiger Raum, in dem sich nur Proband und Testleiter aufhalten sowie eine ausreichende Wahrnehmung (Brille, Hörgerät) auf Seiten der Probanden. Den Testleitern obliegt die Herstellung einer vertrauensvollen Arbeitsatmosphäre, nachdem am besten schon der Überweisende dem Patienten Art und Notwendigkeit der Untersuchung dargelegt hat.

Störeinflüsse Die Aussagekraft psychologischer Testergebnisse kann durch eine Reihe von Störeinflüssen eingeschränkt sein (s. a. Übersicht bei Vanderploeg 1994 a). Unsicherheit und reduziertes Leistungsvermögen des Patienten, Verständnisprobleme, Verfälschungstendenzen oder der Einfluss von Psychopharmaka sind mögliche Störeinflüsse auf Seiten des Patienten. Untersucher können Fehler machen durch eine falsche Selektion von Testinstrumenten (zu schwer, zu leicht) oder Verfahrensfehler bei der Testvorgabe oder Auswertung. Auch schlecht standardisierte Umgebungsbedingungen können Testergebnisse verändern. Testleiterverfahren. Einschränkungen der Durchfüh-

rungs- oder Auswertungsobjektivität wie dem »examiner drift«, einem vom Testleiter selbst nicht wahrgenommenen Abweichen von den Durchführungsvorschriften des Testmanuals bei langjähriger Testanwendung (Vanderploeg 1994 a), kann u. a. durch regelmäßige gegenseitige Qualitätskontrollen oder PC-gestützte Testvorgabe

sich daraus, dass einerseits Patienten und Allgemeinheit ein Recht zu umfassender Aufklärung über Art und Aussagekraft von psychologischen Testverfahren haben, andererseits Testverfahren jedoch andere Fähigkeiten messen, wenn die Lösungsstrategie teilweise bekannt oder der Lösungsweg beispielsweise über Zeitungsartikel oder »Testknacker« überlernt ist. Generell müssen Patienten zu Beginn der Testuntersuchung nach Testvorerfahrungen befragt werden. Ein weiteres Problem stellen unbewusste oder auch bewusste Verfälschungen von Testleistungen im Sinne einer Leistungsverschlechterung durch die Patienten dar, vor allem in Gutachtensituationen (Lezak 1995, S. 330 ff.):  Bei der Aggravation handelt es sich um eine bewusste und willentliche Übertreibung von (z. B. subjektiv empfundenen) Defiziten;  Bei der Simulation handelt es sich um eine ebenfalls bewusste und willentliche Vortäuschung von Defiziten mit der Absicht, einen erkennbaren Vorteil zu erlangen;  Die selbstmanipulierte Krankheit, z. B. MünchhausenSyndrom, unterliegt zwar anteilig einer willentlichen Kontrolle, doch kann der Betroffene sich ihrer nicht erwehren. Diese Patienten verfolgen Ziele, denen sie »unfreiwillig« unterworfen sind, die ihnen letztlich nicht bewusst sind. Es existieren eine Reihe von Strategien und Verfahren zur Erhärtung des Verdachts auf eine willentliche Verfälschung der Testergebnisse. Anhand großer Vergleichszahlen lassen sich zum Beispiel Konsistenzprüfungen von Testkonfigurationen durchführen. In den letzten Jahren sind eine Reihe von Verfahren konstruiert worden, die unter der Bezeichnung »Symptom Validity Tests« zusammengefasst werden. Beispiele dafür sind der »Test of Memory Malingering« (TOMM; Tombaugh 1996) oder der Word Memory Test (WMT; Green et al. 2005). Häufig benutzt wird auch der 15-Items-Memorization-Test von Rey (Cimino 1994; Heubrock 1995). In Deutschland haben Heubrock u. Petermann mit der »Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie« eine ganze Sammlung einschlägiger Verfahren vorgelegt (2000).

22

490

22

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

22.2

Funktionsbereiche und Verfahren

22.2.1

Globale kognitive Leistung und Intelligenz

Die kognitive Leistungsfähigkeit psychiatrischer Patienten ist häufig allgemein beeinträchtigt. Hierfür kommen zahlreiche verursachende Faktoren wie die psychiatrische Grunderkrankung, allgemeine körperliche Begleiterkrankungen, vordiagnostizierte oder noch nicht bekannte Hirnschäden, Entwicklungsstörungen, Hospitalisierung und sozialer Rückzug, emotionale und motivationale Störungen, medikamentöse Nebenwirkungen und Intoxikationen in Betracht.

prämorbiden Leistungsfähigkeit mittels auf demografischen Daten basierenden Formeln in einem beträchtlichen Anteil der Einzelfälle insbesondere in Extrembereichen der Leistungsfähigkeit zu Werten, die zu tatsächlich gemessenen Leistungsergebnissen deutlich diskrepant sind (Vanderploeg 1994 b, S.56). Abbaustabile Testergebnisse. Ein früheres Leistungs-

niveau lässt sich aus einer gegenwärtigen Testuntersuchung extrapolieren, wenn man selektiv nur die weitgehend abbaustabilen Testergebnisse betrachtet. Eine Integration dieser Daten mit vorliegenden anamnestischen Informationen dürfte in der Praxis der am häufigsten beschrittene Weg sein.

Wechsler Intelligenztests Querschnittmessung vs. Defizitmessung Will man wissen, um wie viel sich die kognitive Leistungsfähigkeit vermindert hat, muss man streng genommen eine Differenz aus 2 Messungen bilden: eine Messung der kognitiven Leistungsfähigkeit vor und eine Messung nach der Erkrankung. Nur in Ausnahmefällen wird ein solcher direkter Leistungsvergleich möglich sein, etwa wenn frühere bei Schulberatung, Bundeswehr, TÜV oder Arbeitsamt erhobene normierte Leistungsmaße verfügbar sind. Denkbar ist auch der Fall einer echten Messwiederholung mit demselben Testverfahren, wenn beispielsweise ein älterer Patient mit einer depressiven Episode einige Jahre später mit der Frage nach einer beginnenden Demenz erneut testpsychologisch untersucht wird oder Vorbefunde im Rahmen von testpsychologischen Gutachten vorliegen.

Schätzung des früheren Leistungsniveaus In den meisten Fällen werden testpsychologische Vorbefunde jedoch fehlen, und das frühere Leistungsniveau muss geschätzt werden. Als Referenz für das geschätzte frühere Leistungsniveau wurden im Wesentlichen 3 Vorgehensweisen vorgeschlagen, die in der Praxis sinnvollerweise kombiniert eingesetzt werden: Werdegang des Patienten. Schulischer und beruflicher

Werdegang, besondere Einzelqualifikationen, Hinweise auf frühere handwerkliche, organisatorische, grafische, planerische Fertigkeiten, Hinweise auf Belastbarkeit, Eigen- und Fremdanamnese sowie Zeugnisauskünfte und Beurteilungen durch Vorgesetzte oder Verwandte stellen zentrale Informationsquellen dar. Demografische Daten. Mittels regressionsanalytisch ge-

wonnener Formeln, in die krankheitsunabhängige demografische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Händigkeit, Bildung, Beruf, geographische Herkunft und einzelne Testleistungen eingehen können, lassen sich prämorbide Fähigkeiten schätzen. Allerdings führt die Schätzung der

Die Intelligenztests von David Wechsler sind seit rund 50 Jahren die im klinischen Bereich international am weitesten verbreiteten Tests. Es gibt Versionen für Erwachsene, Schulkinder und Vorschulkinder. Der aktuelle deutsche Test für Erwachsene ist der »Wechsler Intelligenztest für Erwachsene« (WIE – Aster et al. 2006), der auf der »Wechsler Adult Intelligence Scale – III« basiert (WAISIII – Wechsler 1997 a). Der WIE löst den »HamburgWechsler Intelligenztest für Erwachsene – Revision« (HAWIE-R – Tewes 1991) ab. Alle Tests von Wechsler basieren bislang auf einem eher globalen Intelligenzbegriff, der lediglich bestimmte Facetten (Verbalintelligenz, Handlungsintelligenz) aufweist, die durch mehrere Untertests gemessen werden. Auch die Untertests sind nicht so konstruiert, dass sie Primärfunktionen erfassen (seien diese nach kognitionspsychologischen oder nach neuropsychologischen Modellen konzipiert). Die Zusammenstellung der Subtests geschah aufgrund historischer Vorbilder nach dem Prinzip, dass sie einerseits unterschiedliche Inhalte erfassen, gleichzeitig aber möglichst hoch mit dem Gesamt-IQ korrelieren sollen. In dieser Hinsicht entsprechen die Verfahren Wechslers also nicht mehr den modernen Ansprüchen einer kognitionswissenschaftlichen (Amelang 1995; Jäger 1984) oder neuropsychologischen Komponentenforschung. Die Tests sind jedoch gerade im klinischen Bereich aus mehreren Gründen gut bewährt:  Sie verfügen über eine hohe Augenscheingültigkeit;  die Subtests bestehen aus vielfältigen Materialien, was für eine gewisse Abwechslung sorgt;  durch den direkten Kontakt zwischen Proband und Testleiter gibt es gute Möglichkeiten zu einer zusätzlichen Motivierung der Patienten;  die Subtests oder bestimmte Konstellationen von Subtests haben für manche klinischen Fragestellungen eine hohe Relevanz. Vergleich WIE und HAWIE-R. Im Vergleich zum HAWIE-R

(Tewes 1991) wurde der WIE (Aster et al. 2006) um 3 auf

491 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

nun 14 Untertests erweitert (neue Untertests: Symbolsuche, Buchstaben-Zahlen-Folge, Matrizen-Test; ⊡ Tab. 22.1. für eine Übersicht über alle Subtests). Obwohl das Grundkonzept Wechslers beibehalten wurde, weist der Test auf Aufgaben- und Skalenebene grundlegende Unterschiede zu seiner Vorgängerversion auf, die über die üblichen Aktualisierungen der Iteminhalte und der Normwerte hinausgehen. Beim WIE liegt ein flexibleres Untersuchungskonzept vor, bei dem einige

Untertests wahlweise eingesetzt werden können. Die ursprünglich 3-stufige hierarchische Struktur der Ergebnisinterpretation wurde auf 4 Ebenen ausgeweitet – neben Gesamt-IQ, Verbal- und Handlungs-IQ und Subtestergebnis können im WIE Indexwerte für verschiedene Teilleistungsbereiche bestimmt werden (⊡ Tab. 22.2): Sprachliches Verständnis (SV), Wahrnehmungsorganisation (WO), Arbeitsgedächtnis (AGD) und Arbeitsgeschwindigkeit (AGS). Die neuen Leistungskomponenten

⊡ Tab. 22.1. Untertests des Wechsler Intelligenztests für Erwachsene Untertest

Geprüfte Funktion

Beispiele, die den WIE-Testaufgaben ähnlich sind

Verbalteil

7 sprachgebundene Untertests

Wortschatz-Test

Verbale Ausdrucksfähigkeit, Fähigkeit, Wortbedeutungen zu erläutern, sprachliche Entwicklung, semantisches Lexikon

Was ist ein Gipfel? Ein Hurrikan?

Gemeinsamkeitenfinden

Sprachliche Konzeptbildung, sprachliche Abstraktionsfähigkeit

Was ist das Gemeinsame bei einer Birke und einer Eiche?

Rechnerisches Denken

Rechenfähigkeit unter Zeitdruck, logisches Denken, Arbeitsgedächtnis, Konzentration

Wie viele CDs kann man für 200 Euro kaufen, wenn eine CD 40 Euro kostet?

Zahlennachsprechen

Zahlenspanne, akustische Merkfähigkeit, Arbeitsgedächtnis, Konzentrationsfähigkeit

Sprechen Sie bitte die Zahlen »5-7-3-6« rückwärts nach!

Allgemeines Wissen

Allgemeinbildung, Interesse an der Umwelt, kulturspezifische Kenntnisse, Langzeitgedächtnis für Fakten

Wer erfand die Glühbirne? Seit wann existiert menschliches Leben auf der Erde?

Allgemeines Verständnis

Verständnis sozialer und ethischer Normen, praktisches Urteilsvermögen

Warum verdienen Minderheiten einen besonderen Schutz?

Buchstaben-Zahlen-Folgen

Akustische Merkfähigkeit, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit u. Konzentrationsfähigkeit

Bitte wiederholen sie S-7-A-2 und ordnen sie dabei zuerst die Zahlen in aufsteigender Folge und dann die Buchstaben in alphabetischer Folge, also »2-7A-S«!

Handlungsteil

7 handlungsgebundene und geschwindigkeitsabhängige Untertests

Bilderergänzen

Wahrnehmungsgenauigkeit, Unterscheidung zwischen wichtigen und unwichtigen Details, Unterscheidung von Wesentlichem u. Unwesentlichem, logisches Schlussfolgern

Fehlende Details sollen auf Bildkärtchen erkannt werden

Zahlen-Symbol-Test

Visumotorische Geschwindigkeit und Koordination, visuelles assoziatives Kurzzeitgedächtnis, Konzentration

Symbole müssen unter Zeitdruck Zahlen zugeordnet werden

Mosaik-Test

Visuell-analytische Wahrnehmung, Unterscheidung von Teilen und Ganzem, visuomotorische Koordination, Handlungsregulation, Problemlösen

Mit verschieden farbigen Würfeln müssen geometrische Muster nachgelegt werden

Matrizen-Test

Visuelle Informationsverarbeitung, abstraktes Denken, induktives Denken, Erkennen visueller Analogien, fluide Intelligenz

Aus 5 möglichen Lösungsalternativen muss entsprechend der vorgegebenen Regel ein richtiges Muster ausgewählt werden

Bilderordnen

Erfassen komplexer Handlungszusammenhänge in ihrer zeitlichen Abfolge, logisches Denken

Bildkärtchen müssen zu einer sinnvollen Geschichte zusammengelegt werden.

Symbolsuche

Beobachtungsgenauigkeit u. Konzentration, Geschwindigkeit geistiger Verarbeitungsprozesse

Detektion von jeweils maximal 2 Symbolen in einer Reihe von 5 Symbolen

Figurenlegen

bildhafte Vorstellungsfähigkeit, Gestalterfassung

Zerschnittene Figuren müssen ohne Vorlage zusammengelegt werden

22

492

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

⊡ Tab. 22.2. Zuordnung der Untertests zu den Indexwertskalen. (Nach Aster et al. 2006)

22

Sprachliches Verständnis

Wahrnehmungsorganisation

Arbeitsgedächtnis

Arbeitsgeschwindigkeit

Wortschatztest

Bilderergänzen

Rechnerisches Denken

Zahlen-Symbol-Test

Gemeinsamkeitenfinden

Mosaik-Test

Zahlennachsprechen

Symbolsuche

Allgemeines Wissen

Matrizen-Test

Buchstaben-Zahlen-Folgen

Die Untertests sind nach der Reihenfolge der Vorgabe nummeriert. Die Untertests Bilderordnen, Allgemeines Verständnis und Figurenlegen gehen nicht in die Berechnung der Index-Werte ein

kommen einer inhaltlichen Interpretation entgegen, weil sie im Gegensatz zu der Unterteilung nach verbalen und handlungsbezogenen Leistungen in 2 Testteile, relativ homogene Komponenten kognitiver Fähigkeiten messen, die sowohl kognitionspsychologischen als auch neuropsychologischen Modellen entsprechen. Insbesondere werden Arbeitsgedächtnis und Arbeitsgeschwindigkeit als zentrale Leistungskomponenten berücksichtigt. ! Die obere Altersgrenze für die Testanwendung wurde auf 89 Jahre erhöht, so dass der WIE jetzt auch für die Untersuchung gerontopsychiatrischer Fragestellungen eingesetzt werden kann. Die neue Normierung wurde in Deutschland, der Schweiz und Österreich vorgenommen. Leider liegen noch keine Normenvergleichsstudien zwischen HAWIE-R und WIE vor. Bei früheren Überarbeitungen und Neunormierungen der Wechsler-Tests wurden jeweils massive Normunterschiede gefunden, ohne deren Kenntnis und Beachtung eine Verlaufsbeurteilung kaum möglich ist (z. B. vom HAWIE zum HAWIE-R: Satzger et al. 1996).

Andere Intelligenztests Neben den Wechsler-Tests gibt es im deutschen Sprachraum eine ganze Reihe weiterer Intelligenztestbatterien, z. B. den Intelligenz-Struktur-Test (IST2000R) von Amthauer et al. (2001), das Leistungsprüfsystem (LPS) von Horn (1983), eine Version für ältere Probanden als LPS50+ von Sturm et al. (1993), den Mannheimer Intelligenztest (MIT) von Conrad et al. (1986) und den Berliner Intelligenzstruktur-Test (Süß et al. 1997). Im klinischen Bereich konnte sich keines dieser Instrumente nennenswert etablieren.

Kurzverfahren Kurzverfahren zur Abschätzung der Intelligenz werden dagegen sehr häufig eingesetzt, auch wenn deren Gütekriterien nicht immer befriedigend sind. Zwei Gruppen von Verfahren lassen sich unterscheiden:  die Vorgabe von Wortschatztests zur Messung der kristallisierten Intelligenz,  die Vorgabe von weitestgehend als sprachfrei angelegten Tests zur Messung der Denkfähigkeit.

Wortschatztests. Beispiele sind der Wortschatztest (WST)

von Schmidt u. Metzler (1992) oder der MehrfachwahlWortschatz-Intelligenztest (MWT-B; Lehrl 1989), die beide in einem Multiple-Choice-Format vorliegen und somit nicht die dauernde Anwesenheit eines Testleiters erfordern. Beide korrelieren, wie auch der Subtest »Wortschatztest« der Wechsler Intelligenztests, sehr hoch mit dem Gesamt- und Verbal-IQ und sind für eine Abschätzung der kristallisierten Intelligenz in den meisten Fällen durchaus ausreichend. Auch bei dieser Schätzung des IQ aus dem Wortschatz dürfte die mangelnde Vergleichbarkeit der Normen in der Praxis weit größere Probleme machen als die mangelnde Vergleichbarkeit der Tests an sich. Speziell der MWT-B überschätzt die mit dem HAWIE-R gemessenen Intelligenzquotienten erheblich, während der WST geringere Normabweichungen vom HAWIE-R zeigte (Satzger et al. 2002). Sprachfreie Tests. Bei den (mehr oder weniger) sprach-

freien Tests zur Abschätzung der allgemeinen Intelligenz sind v. a. die verschiedenen Versionen des Raven-Tests (Raven 1996) zu nennen. Er misst die Fähigkeit zum folgerichtigen Denken, wobei allerdings auch große Anforderungen an die visuelle Auffassungsgabe, an die Motivation und an die Fähigkeit, durch Versuch und Irrtum zu Lösungen zu kommen, gestellt werden. Ähnlich wie der Mosaiktest aus dem HAWIE-R korreliert er in der Größenordnung von r = 0,70 mit dem Gesamt-IQ. Lange Zeit hatte man die Hoffnung, dass sprachfreie oder spracharme Tests zugleich auch eine größere Testfairness gegenüber Angehörigen anderer Kulturkreise hätten. Diese Hoffnung konnte nicht erfüllt werden (Jensen u. McGurk 1987).

22.2.2

Spezielle kognitive Fähigkeiten

Aufmerksamkeit Unter Aufmerksamkeit versteht man die Fähigkeit eines Menschen, Reize über eine gewisse Zeitspanne schnell und korrekt wahrzunehmen. Dabei wird eine korrekte Wahrnehmungsfähigkeit auf der Ebene des jeweiligen Sinnesorgans vorausgesetzt. Eine reduzierte Aufmerksamkeit wirkt sich verschlechternd auf nahezu alle ande-

493 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

ren kognitiven Testleistungen aus, da i. Allg. die korrekte und schnelle Identifikation von Reizen bei allen Tätigkeiten von Vorteil ist. Die Klärung von Aufmerksamkeitseinbußen ist deshalb von großer Wichtigkeit, um Fehlinterpretationen bei anderen Tests zu vermeiden. Ideal wäre es, wenn man Aufmerksamkeit mit einem Test messen könnte, der gleichzeitig keine anderen kognitiven Leistungen verlangt. In der Praxis ist dies natürlich nicht möglich, man kann sich lediglich auf möglichst einfache Reaktionen beschränken. Aufmerksamkeit als basale kognitive Fähigkeit steht im Zentrum vieler psychologischer Theorien (Broadbent 1958; Deutsch u. Deutsch 1963; Treisman u. Gelade 1980; Posner u. Rafal 1987; Shiffrin u. Schneider 1977; van Zomeren u. Brouwer 1994). Entsprechend detailliert ist die Unterscheidung verschiedener Aspekte der Aufmerksamkeit. Van Zomeren u. Brouwer (1994) unterscheiden nach Intensitäts- und Selektivitätsaspekten der Aufmerksamkeit. Diese beiden Dimensionen sind wiederum in Subkomponenten zerlegbar: Die Intensitätsdimension der Aufmerksamkeit umfasst die Komponenten Alertness (Reaktionsbereitschaft) und Vigilanz als basale Prozesse der kurz- sowie längerfristigen Aufmerksamkeitsaktivierung bzw. -aufrechterhaltung. Die Selektivitätsdimension ist unterteilbar in die fokussierte bzw. selektive Aufmerksamkeit und in die geteilte Aufmerksamkeit. Diese Unterteilung ermöglicht eine recht gute Zuordnung von typischen Untersuchungsparadigmen für die verschiedenen

Aufmerksamkeitsbereiche (⊡ Abb. 22.3; s. a. Sturm u. Zimmermann 2000). Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Alertness.

Die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Reaktionsbereitschaft kann am reinsten durch Reaktionszeitmessungen (z. B. im Wiener Determinationsgerät oder in der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) von Zimmermann und Fimm (2002) erfasst werden. Indirekt ist auch eine (quasi über einen längeren Zeitraum integrierende) Messung durch Papier-Bleistift-Tests wie den Zahlen-Verbindungs-Test (Oswald u. Roth 1987) oder den Teil A des Trail-Making-Tests (»Pfadfindertest«, z. B. Spreen u. Strauss 1998) möglich, bei denen quasi eine Serie von Reaktionszeiten über einen längeren Zeitraum integriert gemessen wird. Wichtig ist, dass die Aufgabe einfach ist und nicht höhere kognitive Fähigkeiten für die Durchführung notwendig oder auch nur förderlich sind. Deshalb wäre z. B. der Teil B des Trail-Making-Tests ungeeignet. Selektive und fokussierte Aufmerksamkeit. Für die

Messung der selektiven Aufmerksamkeit ist im deutschen Sprachraum der Test d2 (Aufmerksamkeits-BelastungsTest) üblich und zweckmäßig (Brickenkamp 2002 a). Aus der Aufmerksamkeitstestbatterie von Zimmermann und Fimm (2002) ist der Subtest »Go/No Go« geeignet.

⊡ Abb. 22.3. Aufmerksamkeitsdimensionen und -bereiche, denen spezifische Untersuchungsparadigmen zugeordnet werden können. [Nach van Zomeren u. Brouwer (1994); Sturm u. Zimmermann (2000)]

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Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

Geteilte Aufmerksamkeit. Die Verteilung der Auf-

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merksamkeit auf eingehende Informationen aus verschiedenen Informationskanälen wird in der Regel anhand sog. Dual-Task-Aufgaben erfasst, zum Beispiel mit dem Subtest »Geteilte Aufmerksamkeit« aus der Aufmerksamkeitstestbatterie von Zimmermann und Fimm (2002). Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus und kognitive Flexibilität. Unter dem Aufmerksamkeitswechsel wird in der

Regel der Wechsel des Fokus von einem räumlichen Stimulus zu einem anderen verstanden. Aus der Aufmerksamkeitstestbatterie von Zimmermann u. Fimm (2002) sind die Subtests »Reaktionswechsel« sowie »Verdeckte Aufmerksamkeitsverschiebung« geeignet, um die Fähigkeit des Wechsels der Aufmerksamkeit auf verschieden lokalisierte Stimuli zu prüfen. Die kognitive Flexibilität, wie sie z. B. mit dem Trail-Making-Test Teil B (Reitan 1958) geprüft wird, kann auch den exekutiven Funktionen zugeordnet werden (s. unter »Exekutive Funktionen«). Vigilanz. Die meisten der Verfahren zur Messung der

Daueraufmerksamkeit oder Vigilanz kommen eher aus dem Bereich der Arbeitspsychologie und eignen sich zur Beurteilung der Fähigkeit zum Monitoring von Industrieanlagen und ähnlichem. Von dort kommt ursprünglich auch die Continuous Performance Task (CPT; Cornblatt u. Keilp 1994; Kathmann et al. 1996), ein Test, der v. a. in der Schizophrenieforschung eingesetzt wird und von dem vermutet wird, dass er Defizite der Daueraufmerksamkeit bei diesen Patienten gut quantifizieren kann. Alle Aufmerksamkeitstests (mit Ausnahme der Vigilanztests) erfordern eine schnelle motorische Reaktion. Falls Gründe für die Annahme einer rein motorisch bedingten Verlangsamung bestehen, kann auch der ein-

fachste Aufmerksamkeitstest nicht mehr eindeutig interpretiert werden.

Visuomotorische Koordination, Steuerung und Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit Motorische Geschwindigkeit und konstruktive Fähigkeiten zählen neben Gedächtnisparametern zu den altersund abbausensitivsten kognitiven Funktionen (Salthouse 1991). Das verfügbare Testinstrumentarium ist reichhaltig und liegt teilweise in wenig veränderter Form seit vielen Jahrzehnten vor.

Visumotoriktests Als allgemeiner Test sei hier das Wiener Testsystem (Schuhfried 2006) erwähnt, das zahlreiche Subtests dazu anbietet. Im psychiatrischen Bereich bekanntere Visumotoriktests sind der Purdue Pegboard Test (Tiffin 1968), bei dem der Patient Metallstifte mit jeder Hand einzeln und mit beiden Händen gleichzeitig in eine Reihe Löcher in einem Holzbrett stecken muss. Testwert ist die Anzahl von eingesteckten Stiften in jeweils 30 s. Beim Grooved Pegboard (Klove 1963) ist die Aufgabe dadurch erschwert, dass die Stifte an einer Längsseite mit einer Metallfeder versehen sind und nur in einem bestimmten Winkel in die mit einer Nut versehenen Löcher eingesteckt werden können. Zahlen-Symbol-Test. Der bekannteste Papier- und Bleistifttest, der Zahlen-Symbol-Test aus den Wechsler Intelligenztests, enthält neben einer Aufmerksamkeits- und einer Gedächtniskomponente eine starke motorische Komponente. In einer Beispielzeile sind den Zahlen von 1–9 Symbole wie »–«, »o« oder »x« zugeordnet, die nach einer kurzen Übungsphase in leere Kästchen unter einer Zufallsfolge einstelliger Zahlen übertragen werden müssen (⊡ Abb. 22.4). Gemessen wird die Anzahl korrekt

⊡ Abb. 22.4. Modifizierte, nicht zur Testdurchführung bestimmte Version des Zahlen-Symbol-Tests

495 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

übertragener Symbole in der Testzeit von 90 s. Während 20- bis 24-Jährige im Durchschnitt 55 Symbole übertragen können, schaffen 70- bis 74-Jährige im Durchschnitt nur 26,5 Symbole.

in Aufgaben zur vorstellungsmäßigen Ausführung räumlicher Operationen wie Rotation, Spiegelung, Faltung etc. wie sie z. B. in Untertests des Leistungsprüfssystems (Horn 1983) enthalten sind.

Zahlen-Verbindungs-Tests. Diese Tests haben eine lange

Visuelle Konstruktion. Weitere Verfahren prüfen über die

testpsychologische Tradition. Der Trail-Making Test (deutsch: Pfadfindertest; Reitan 1958) liegt in 2 Formen vor. In der ersten Form sind die über das Blatt Papier verstreuten Zahlen von 1 bis 25, in der zweiten Form abwechselnd die Zahlen 1 bis 13 und die Buchstaben A bis L (also 1-A-2-B-3-C …) möglichst schnell mit Bleistiftstrichen zu verbinden. Neben den einzelnen Zeiten als organisch sensitiven Maßen ist auch die Differenz der Testzeiten B–A ein Hinweis auf eine abbaubedingte Flexibilitätseinbuße. Eine einfachere Variante des Tests ist der nach informationstheoretischen Gesichtspunkten aufgebaute Zahlen-Verbindungs-Test (Oswald u. Roth 1987), der unter anderem durch 3 Übungsdurchgänge und den Mittelwert aus 2 eigentlichen Testbögen die Wiederholungsreliabilität des Tests zu verbessern sucht.

Wahrnehmungsorganisation hinaus auch die Rekonstruktion von visuell dargebotenen oder erinnerten Objekte im zwei- bzw. dreidimensionalen Raum. Die bei weitem bekannteste konstruktive Aufgabe ist der Untertest »Mosaiktest« aus den Wechsler Intelligenztests. Der Mosaiktest besteht aus 9 Würfeln mit je einer weißen, roten, blauen und gelben Seitenfläche sowie einer entlang der Diagonale geteilten weiß-roten bzw. einer blau-gelben Seitenfläche. Insgesamt müssen 9 zunehmend komplexere Muster nachgelegt werden, wobei Schnelligkeit und Richtigkeit gewertet werden. Der Mosaiktest korreliert relativ hoch mit dem Gesamt-IQ (etwa r = 0.70). Auch das Kopieren der Rey-Osterrieth Complex Figure (Rey 1941) erfordert über die visuelle Analyse der Vorlage hinaus die Rekonstruktion der Figur. Aufgabe ist es, die abstrakte Figur möglichst exakt abzuzeichnen. Die Geschwindigkeit geht dabei nicht in die Bewertung ein. Die Leistung wird von der visuomotorischen Informationsverarbeitung und der Planungsfähigkeit mitbestimmt (⊡ Abb. 22.5).

Wahrnehmung Eine ausführliche Prüfung von Wahrnehmungsfunktionen wie z. B. bei von Cramon et al. (1993) beschrieben, wird meist Patienten mit neurologischen Störungen vorbehalten bleiben. Bei psychiatrischen Patienten sollte im Rahmen der Testuntersuchung zumindest orientierend eine ausreichende Sehschärfe (z. B. über die Vorlage einer Sehtafel) und – v. a. bei älteren Patienten – ein ausreichendes Hörvermögen sichergestellt werden. Visuelle Wahrnehmung. Die visuelle Wahrnehmungsorganisation und Analysefähigkeit kann durch eine Vielzahl von Aufgabenarten wie die Tafeln zur Farbenblindheit (Ishihara 1979), das Verfolgen von Linien in einem Linienknäuel, Linienorientierung, visuelle Vergleichsaufgaben, Erkennen fragmentierter, in komplexeren Figuren versteckter, zerschnittener, übereinandergezeichneter oder maskierter geometrischer Figuren und Gegenstände erfasst werden. Bekannte Aufgaben für die 2-dimensionale Wahrnehmung hierfür sind der Hooper Visual Organisation Test (Hooper 1983) und die Untertests 10 (versteckte Muster erkennen) und 11 (unfertig gezeichnete Bilder erkennen) des Leistungsprüfsystems (Horn 1983). Der Test Judgment of Line Orientation (Benton 1978) sowie der Uhrentest (Goodglass u. Kaplan 1983) prüfen die Fähigkeit zur Einschätzung räumlicher Relationen und die Umsetzung von Konzepten. Störungen der 3-dimensionalen visuellen Wahrnehmung manifestieren sich in der Unfähigkeit, sich in der näheren oder weiteren Umgebung zurechtzufinden (topografische und geografische Desorientierung; z. B. Zeichnen des Wohnungsgrundrisses, der Einkaufswege, der Station, des Staates mit wichtigen Hauptstädten) und

Visueller Neglekt. Beim Neglekt handelt es sich um ein

Syndrom der halbseitigen, kontralateralen Vernachlässigung von sensorischen Reizen und/oder motorischen Funktionen, welches auch als Störung der räumlichen Aufmerksamkeit aufgefasst werden kann. Visuelle Neglektphänomene lassen sich u. a. durch folgende einfache Testverfahren erfassen: Der Patient durchkreuzt auf dem Blatt Papier verstreut aufgemalte Linien, streicht auf dem Blatt Papier zwischen andere Objekte eingestreute seltene Objekte an (ähnlich im Subtest »Neglektprüfung« der TAP, Zimmermann u. Fimm 2002) oder muss den Mittelpunkt unterschiedlich langer Linien markieren. Eine Zusammenstellung von 15 Einzeltests findet sich im Neglekt-Test (NET, Fels u. Geissner 1996) und von 9 Subtests im VS-Programm (Kerkhoff u. Marquardt 1998), während der Kölner Neglect Test die Symptomatik anhand von 7 Subtests erfasst (Kessler et al. 1995). Im englischsprachigen Raum ist das gängigste Verfahren der Behavioral Inattention Test (BIT; Wilson et al. 1987), welches sowohl für die Status als auch die Verlaufsdokumentation des Neglekts geeignet ist. Wahrnehmung anderer sensorischer Modalitäten. Über

den paarweisen Vergleich von Takten im Seashore Rhythm Test aus der Halstead-Reitan Battery (Reitan u. Wolfson 1993) kann die nonverbale auditive Wahrnehmung geprüft werden. Taktile Wahrnehmung wird u. a. in Subtests der Halstead-Reitan Battery (Reitan u. Wolf-

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Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

son 1993) und der Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (Golden et al. 1985) erfasst. Ein normiertes Verfahren zur Erfassung des Geruchssinnes stellt der Smell Identification Test (SIT; Doty 1984) dar.

Apraxie Apraxien sind mögliche Folgesymptome linkshemisphärischer Läsionen oder Dysfunktionen (Goldenberg 2000). Die Leitsymptome sind motorische Fehlhandlungen, die nicht auf eine motorische Behinderung zurückführbar sind. Apraxien bezeichnen eine Vielzahl von Störungen mit unterschiedlichen zugrunde liegenden neuronalen Funktionsstörungen (Goldenberg 1999). Die Diagnostik der Gliedmaßenapraxien erfolgt über die Prüfung der Imitationsfähigkeit von Gesten, der Durchführung von Gesten nach Aufforderung sowie des Objektgebrauchs (Goldenberg 1999). Bei der bukkofazialen Apraxie bezieht sich die Störung ausschließlich auf das Gesicht. Von unterschiedlichen Neuropsychologen wurden Normwerte ihrer eigenen Apraxieprüfungen veröffentlicht (z. B. de Renzi et al. 1980; Goldenberg 1996, Goldenberg u. Hagmann 1998).

Agnosie Agnosie bedeutet soviel wie »Nichterkennen« und bezeichnet die Schwierigkeiten beim Erkennen von Dingen, bzw. von Konzepten und Handlungsabläufen. Neben den visuellen Agnosien wie z. B. der Formagnosie, dem Fehlerkennen und Misslingen des Vergleiches einfacher Formen (z. B. Benton Test) oder wie der Prosopagnosie, dem fehlerhaften Erkennen von Gesichtern (de Renzi et al., 1991; z. B. Famous Faces Test – Fast et al. 2006 a; oder Facial Recognition Test – Benton et al. 1994) existieren weitere Agnosietypen wie z. B. die sogenannte Autotopagnosie, die Schwierigkeit Körpterteile auf Aufforderung hin zu zeigen (Personal Orientation Test – Weinstein 1964), oder die Unfähigkeit, die Finger zu benennen (Fingeragnosie; z. B. Finger Localisation Test – Benton et al. 1994). Je nach Schädigungslokalisation ist das Auftreten von Agnosien anderer Sinnesmodalitäten möglich, z. B. auditive oder auch taktile Agnosie.

Sprache Sprachstörungen werden formal unterteilt in:  Sprachstörungen bei psychischen Krankheiten (z. B. Sprachstörungen bei schizophrenen Psychosen, Mutismus bei Katatonie, monotones Sprechen bei Depression oder Aphonie bei Hysterie),  periphere Sprachmotorik- und Artikulationsstörungen und  zentrale hirnorganisch bedingte Sprachstörungen (Aphasien; Mumenthaler 1979, S. 221ff.). Aphasien, Störungen der höheren integrativen Sprachfunktionen bei weitgehend erhaltener peripherer Sprach-

motorik und weitgehend erhaltener Intelligenz, gelten neben Agnosie und Apraxie als klinisch auffälligste der 3 sog. »Werkzeugstörungen«. Testbatterien zur Aphasieprüfung umfassen in der Regel Aufgaben zur Spontansprache, zum Nachsprechen, zum Sprachverständnis, zum Benennen, zum Lesen und zum Schreiben. Die Prüfung der Sprache ist vor allem bei der Differenzialdiagnostik im Bereich der progredienten Erkrankungen des Alters von Bedeutung. So stellen Sprech- und Sprachstörungen vor allem bei der frontotemporalen Demenz (FTD), der primär progredienten Aphasie (PPA), der semantischen Demenz (SD), der frontotemporalen Demenz mit Parkinsonismus bei Mutation auf dem Chromosom 17, der kortikobasalen Degeneration (CBD), die in der neueren Literatur ab 1998 dem Pick-Komplex zugerechnet wird, aber auch beim Verlauf der Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) wichtige differenzialdiagnostische Funktionen da. Token-Test. Der am weitesten verbreitete Aphasie-Scree-

ningtest ist der Token-Test (Originalversion: De Renzi u. Vignolo 1962; deutsche Version: Orgass 1981). Der TokenTest besteht in der Originalversion aus 20 Plättchen aus Holz oder Plastik (großen und kleinen Kreisen oder Rechtecken in 5 Farben), mit denen der Proband 62 mündliche Anweisungen des Testleiters (z. B. »Zeigen Sie das kleine grüne Viereck«, »Legen Sie den roten Kreis zwischen das gelbe Rechteck und das grüne Rechteck«) ausführen soll, und erfasst primär das Sprachverständnis. Gesunde machen in diesem Test in der Regel weniger als 5 Fehler (Mittelwert 1,25, SD 0,48). Der Token-Test ist relativ leicht durchzuführen und auszuwerten, reliabel und wies in wiederholten Studien eine hohe Zuordnungsgenauigkeit auf. Beispielsweise klassifizierte der Test 88% einer Gruppe Gesunder und Hirngeschädigter mit und ohne Aphasie korrekt (Boller u. Vignolo 1966). Aachener Aphasietest. Zur Unterscheidung verschiedener Unterformen der Aphasie (amnestische, globale, Broca-, Wernicke-Aphasie und Mischformen) hat sich im deutschen Sprachraum der Aachener Aphasietest (AAT) mit den 6 Untertests Spontansprache, Token-Test, Nachsprechen, Schriftsprache, Benennen und Sprachverständnis durchgesetzt (Huber et al. 1983). Der komplette AAT ist jedoch relativ zeitaufwendig (Durchführung 30– 90 min, Auswertung 30–60 min).

Gedächtnis Was man im Alltag als Gedächtnis bezeichnet, ist genauer betrachtet ein nur locker zusammenhängender Verbund unterschiedlicher Fähigkeiten mit jeweils eigenen kortikalen Verarbeitungsarealen, die von Krankheitsprozessen auch in unterschiedlicher Weise in Mitleidenschaft gezogen werden (zur Übersicht ⊡ Tab. 22.3). Während das explizite episodische Gedächtnis bei zahlreichen neurolo-

497 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

⊡ Tab. 22.3. Gedächtnissysteme, Beschreibung, Abrufmodus und Hirnstrukturen. [Nach Tulving (1995); Brand u. Markowitsch (2003)]

System

Prozedurales Gedächtnis

Zugeordnete Hirnstrukturen

Alternative Bezeichnung

Beschreibung und Subsystem

Abrufmodus und zugeordnete Bewusstseinsstufe

Enkodieren

Speicherung

Abruf

Nichtdeklaratives Gedächtnis

Motorische und einfache kognitive Fertigkeiten, basales Konditionieren, einfaches assoziatives Lernen

Implizit, anoetisch

Basalganglien, Zerebellum

Basalganglien, Zerebellum

Basalganglien, Zerebellum

Beschreibungen von Strukturen, erhöhte Wiedererkennenswahrscheinlichkeit

Implizit, anoetisch

Primäre Assoziationskortizes

Primäre Assoziationskortizes

Primäre Assoziationskortizes

Wiedererkennen durch Bekanntheit auf der Basis sensorischer Eigenschaften

Implizit, noetisch

Posteriorer sensorischer Kortex

Posteriorer sensorischer Kortex

Posteriorer sensorischer Kortex

Verknüpftes Gedächtnis, räumliches Gedächtnis

Implizit, noetisch

Zerebraler Kortex, limbisches System

Zerebraler Kortex, Assoziationsareale

Frontotemporaler Kortex links

Explizit, noetisch

Präfrontaler Kortex, Assoziationsareale

Präfrontaler Kortex, Assoziationsareale

Präfrontaler Kortex, Assoziationsareale

Explizit, noetisch

Präfrontaler Kortex, Limbisches System

Zerebraler Kortex (Assoziationsareale), limibsches System

Frontotemporaler Kortex rechts, limbisches System

Perzeptuelles Repräsentationssystem Priming Perzeptuelles Gedächtnis

Semantisches Gedächtnis

Faktenwissen, generisches Gedächtnis

Primäres Gedächtnis

Kurzzeitgedächtnis, Arbeitsgedächtnis

Episodisches Gedächtnis

Persönliches Gedächtnis, Ereignisgedächtnis

Visuell, auditiv

gischen und psychiatrischen Krankheiten oft deutlich beeinträchtigt ist, sind überlernte, semantische und implizite Gedächtnisprozesse wie Priming, Konditionierung oder motorisches Lernen eher krankheitsresistent (Markowitsch 1997; Petersen u. Weingartner 1991). Die episodische Gedächtnisleistung ist zudem stark von situativen Einflüssen wie Anstrengungsbereitschaft, Stimmung, Einsatz von Gedächtnisstrategien, Übungseffekten, Distraktion, Medikamenteneinwirkung, materialspezifischen Aspekten und dem Alter des Patienten abhängig. Werte für die konkordante Validität und die Retestreliabilität liegen daher oft bedeutend niedriger als Reliabilitätskoeffizienten für Intelligenztests (Bäumler 1974; Gauggel et al. 1991). Bei der Vorgabe mehrerer episodischer Gedächtnistests sind uneinheitliche Ergebnisse eher die Regel als die Ausnahme. Die Auswahl eines geeigneten Gedächtnistests richtet sich nach Kriterien wie Alter des Patienten, Art und Schweregrad der Erkrankung, Frage nach Statusoder Verlaufsmessung, ökologische Validität und Verfügbarkeit des Testinstruments. Aus praktischen Gründen unterscheidet man zwischen Gedächtnistestbatterien, die unterschiedliche Aspekte des Gedächtnisses in einem

gemeinsam normierten Verfahren zusammenschließen, und Einzeltests.

Gedächtnistestbatterien Wechsler Memory Scale (WMS). Sie wurde von Wechsler

mit dem Gedanken entwickelt, einen dem IQ entsprechenden Gedächtnisquotienten zu bestimmen (Wechsler 1974). Inzwischen liegt sie auf englisch in der 3. Aufl. vor (»WMS-III« Wechsler 1997 b). Die deutsche Ausgabe (Härting et al. 2000) ist eine Adaptation der 2. Aufl. der Testbatterie (»WMS-R«), die in den USA seit 1987 im Einsatz war. Die WMS-R besteht aus 13 Untertests, aus denen sich 4 Indizes berechnen lassen: verbales Gedächtnis, visuelles Gedächtnis (beide zusammen bilden den allgemeinen Gedächtnis-Index), Aufmerksamkeit/ Konzentration und verzögerte Wiedergabe. Ein zusätzlicher Subtest misst Information und Orientierung – ein Bereich, der ziemlich am Rand dessen liegt, was man gemeinhin als Gedächtnis bezeichnet und folgerichtig auch nicht in die aus den anderen 13 Subtests berechneten Indizes eingeschlossen wird. Die deutsche WMS-R ist für den Altersbereich von 15–75 Jahren normiert und eignet sich besonders gut für den klinischen Einsatz. Der Test kann

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Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

(ähnlich wie die Wechsler-Intelligenztests) nur als Individualtest vorgegeben werden. Im Vergleich zu den Wechsler-Intelligenztests wurde die WMS von einer Ausgabe zur nächsten stark verändert. Die ursprüngliche Form hatte nur 7 Subtests, die revidierte Form hat 14. Auch die WMS-III wurde wieder stark verändert, u. a. um der Kritik einer zu starken Sprachlastigkeit zu begegnen: nur 7 Subtests aus der WMS-R wurden beibehalten, 4 dafür neu konstruiert, von denen 2 explizit nichtsprachlich kodierte Informationen (Gesichter, Familienbilder) enthalten. Weitere Gedächtnistestbatterien. Dazu zählen der Lern-

und Gedächtnistest (LGT-3, Bäumler 1974), der Tempoleistungs- und Merkfähigkeitstest Erwachsener (TME; Roether 1984), der Berliner Amnesietest (BAT; Metzler et al. 1992), der Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT; Wilson et al. 1985), der speziell alltagsnahe Testaufgaben benutzt, sowie die weitestgehend sprachfreie Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB; Robbins et al. 1994), die neben exekutiven Funktionen auch die Erfassung der visuellen Wahrnehmung und des visuellen Gedächtnisses ermöglicht.

Verbale Gedächtnistests Auditory Verbal Learning Test. Der Auditory Verbal

Learning Test (AVLT; Rey 1964) liegt seit 2001 in einer deutschen Version als verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT; Helmstaedter et al. 2001) vor. Er besteht aus einer Liste A mit 15 Wörtern, die dem Patienten 5-mal vorgelesen werden und die nach jedem Lerndurchgang unmittelbar anschließend vom Patienten in beliebiger Reihenfolge frei wiedergegeben werden sollen. Nach der einmaligen Vorgabe und freien Wiedergabe einer Liste B mit ebenfalls 15 Wörtern sollen die Wörter der Liste A vom Patienten unmittelbar und nach etwa 30 min nochmals ohne weitere Darbietungen frei wiedergegeben werden. Die Vorgabe einer Wiedererkennensliste mit 50 Wörtern (alle Wörter aus Liste A und B sowie 20 Distraktoren) kann sich anschließen, wobei der Patient lediglich Wörter der ersten Liste markieren soll. Vorteil des AVLT ist, dass durch die 5-malige Darbietung in den Lerndurchgängen dem Patienten ausreichend Gelegenheit gegeben wird, sich die Wörter der ersten Liste einzuprägen. Zahlreiche Ergebnismaße können berechnet werden, von denen das wichtigste die Anzahl der frei erinnerten Wörter ist. California Verbal Learning Test. Der California Verbal

Learning Test (CVLT; Delis et al. 2000) unterscheidet sich vom AVLT v. a. darin, dass jedes der 16 Wörter der Liste A zu einer von 4 Kategorien (Früchte, Gewürze, Kleidungsstücke und Werkzeuge) gehört. Insofern prüft der Test daher auch die Effizienz konzeptueller Lernstrategi-

en und die Wirksamkeit der Vorgabe der 4 Kategorien als Hinweisreize beim freien Abruf. Selective Reminding. Bei der Methode des Selective Reminding (Buschke u. Altman-Fuld 1974; eine deutsche Version ist in dem Demenztest von Kessler et al. 1988 enthalten) wird eine Wortliste zur unmittelbar anschließenden freien Wiedergabe dargeboten. In allen folgenden Darbietungen der Wortliste werden nur diejenigen Wörter erneut vorgegeben, die der Proband in der jeweils vorhergehenden Wiedergabe nicht nennen konnte. Der Test erlaubt die Berechnung verschiedener Gedächtnisparameter zum Kurz- und Langzeitgedächtnis, die allerdings untereinander relativ hoch korrelieren, und erfordert insbesondere bei älteren oder dementen Patienten eine erhöhte Belastbarkeit, da der Patient einerseits im Kopf behalten muss, jedes Mal alle Wörter wiederzugeben, sich durch die Vorgabe lediglich der zuvor nicht genannten Wörter jedoch die Darbietungsreihenfolge jedes Mal ändert und der Patient so stets auch an seine Fehler erinnert wird.

Figurale Gedächtnistests International bekannte Tests zum figuralen Gedächtnis sind der Benton-Test (Benton 1981; in der Standardversion Nachzeichnen von 10 Vorlagetafeln mit 1–3 einfachen geometrischen Formen nach 10 s Darbietung), der ReyOsterrieth Complex Figure Test (Rey 1941; Abzeichnen, unmittelbare und verzögerte freie Reproduktion einer komplexen Zeichnung, ⊡ Abb. 22.5), der Rey Visual Desgin Learning Test (Rey 1964) und der »Recurring Figures Test« (Kimura 1963; deutsche Versionen von Hartje u. Rixecker 1978; Sturm u. Willmes 1997; aus einem Satz von 20 sukzessive zuvor gezeigten Stimuluskarten mit geometrischen und irregulären Mustern kommen 8 Stimuluskarten in den folgenden 140 Testkarten 7-mal erneut vor). Als deutsche Eigenentwicklung ist das Diagnostikum für Zerebralschädigung (DCS; Weidlich et al. 2001) zu erwähnen, in dem der Patient vorher gezeigte Figuren aus dem Gedächtnis mit 5 Holzstäbchen nachlegt. Das DCS liegt inzwischen in 4. Aufl. vor und verfügt über umfangreiche Normen für den Altersbereich von 6–79 Jahren.

Gesichtererkennen Im Bereich des Erlernens und Wiedererkennens von Gesichtern wurde von Warrington (1984) der RecognitionMemory-Test für Gesichter entwickelt. Andere Verfahren erfassen die Fähigkeit, zu Gesichtern Namen oder Berufe zu lernen (Namen-Gesichter Assoziationstest – Kessler et al. 1999; Gesichter-Namen Lerntest – Schuri u. Benz 2000; Gedächtnis-für-Personen-Test – Pahlke u. Bulla-Hellwig 2002).

499 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

Implizite Gedächtnistests

a

Der Fragmentierte Bildertest (Kessler et al. 1993) wurde entsprechend einem von Gollin (1960) entwickelten Prinzip erstellt. Hierbei werden fragmentierte Strichzeichnungen von Gegenständen dargeboten, die bei jeder neuen Vorlage zunehmend besser erkennbar sind. Aufgabe des Probanden ist es, möglichst schnell die dargestellten Objekte zu erkennen. Das implizite Gedächtnis wird durch eine wiederholte Vorgabe derselben Strichzeichnungen geprüft, ausgehend von der Annahme, dass bei einem intakten impliziten Gedächtnis die Objekte früher identifiziert werden. Andere implizite Gedächtnistests sind der Supra-Blockspanne Test (Corsi 1972; Schellig 1997) und der Wortkomplettierungstest (Graf et al. 1984).

Tests für Altgedächtnis

b

c ⊡ Abb. 22.5.a-c. Rey-Osterrieth-Complex Figure einer 45-jährigen schizophrenen Patientin nach Rey (1941). a Kopie der Figur, b unmittelbare freie Wiedergabe der Figur, c verzögerte freie Wiedergabe der Figur

Der Kieler Altgedächtnistest (Leplow et al. 1993) besteht aus Multiple-Choice-Fragen zu 106 trennscharfen »famous events«, die zum Zeitpunkt der Tagesaktualität nur von über 21 Jahre alten Probanden sicher beantwortet werden können (z. B. ähnliche Items wie: Wodurch starben im Juni 1998 über 100 Menschen im Norden Deutschlands? A Flugzeugabsturz, B Tanklastzugexplosion, C Zugunglück, D Amokläufer, E Schiffsunglück, F ich kann mich nicht erinnern) und erlaubt eine Erfassung des Verlaufs retrograder Amnesien für Faktenwissen. Ähnliche Verfahren sind der Famous Faces Test von Fast, Fujiwara und Markowitsch (2007) und der »Berühmte-PersonenTest des Altgedächtnisses für öffentliche Daten 1961–1995« von Vollmer-Schmolck, Garbelotto und Schmidtke (2000). Während diese Verfahren die Abbildung eines zeitlichen Gradienten der Gedächtnisleistungen ermöglichen, kann mit dem »semantischen Altgedächtnisinventar« (Schmidtke u. Vollmer-Schmolck 1999) überlerntes Weltwissen, d. h. die Kenntnis allgemeiner Fakten ohne speziellen raum-zeitlichen Kontext, geprüft werden. Letzteres ist mit Wissenstests wie z. B. dem Subtest »Allgemeines Wissen« der Wechsler Intelligenztests vergleichbar. Zwei weitere deutschsprachige Testverfahren zur quantitativen Erfassung retrograder Gedächtnisstörungen im Bereich des autobiografisch-episodischen Altgedächtnisses stellen das autobiographische Gedächtnisinventar (Kopelman et al. 1990; in deutscher Überarbeitung Fast et al. 2007) sowie das autobiographische Altgedächtnisinterview (Schmidtke u. Vollmer-Schmolck 1999) dar. Beide Verfahren dienen der Erfassung der Erinnerungsfähigkeit an Episoden und Wissen der eigenen Biografie aus verschiedenen Lebensphasen.

Exekutive Funktionen Unter der Störung exekutiver Funktionen wird in der Regel die Störung äußerst verschiedenartiger, komplexer

22

500

22

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

kognitiver Prozesse höherer Ordnung verstanden, denen in der Fachliteratur Begriffe wie Konzeptbildung, kognitive Flexibilität, Umstellungsfähigkeit, Koordination von Informationen/Prozessen, Sequenzierung, Zielüberwachung, Antizipation, Planungsfähigkeit, Initiierung, Inhibition und Problemlösen zugeordnet werden. Exekutive Beeinträchtigungen finden sich häufig nach Läsionen oder Funktionsbeeinträchtigungen des präfrontalen Kortex, sie können jedoch auch im Zusammenhang mit Dysfunktionen anderer Hirnareale auftreten (Lezak 1995; Luria 1966; Tranel et al. 1994). Der Begriff der Exekutivfunktion bezieht sich demnach auf ein multioperationales System, in welchem verschiedene kognitive Funktionen gebündelt sind, welche vor allem von den präfrontalen Hirnarealen und deren reziproken kortikalen sowie subkortikalen Verknüpfungen gesteuert werden (Stuss u. Benson 1986). Dieses System höherer Ordnung umfasst wiederum untergeordnete kognitive Funktionen, von denen das Arbeitsgedächtnis sicherlich eine der wichtigsten darstellt (Friedman et al. 2006; Tranel et al. 1994). Arbeitsgedächtnis. Das von Baddeley und Hitch (1974; vgl. auch Baddeley 1997) konzipierte Arbeitsgedächtniskonzept revidiert die Vorstellung eines einheitlichen Kurzzeitgedächtnisses und postuliert stattdessen die Existenz mehrerer kurzzeitiger Speichersysteme, die durch eine übergeordnete Instanz (zentrale Exekutive) überwacht und koordiniert werden. Es dient dem Halten und Manipulieren von Informationen, wie es für Leistungen wie z. B. das Verstehen von Sätzen, Kopfrechnen, Lernen im Allgemeinen benötigt wird. Es wird als die Schnittstelle zwischen Gedächtnis und komplexen kognitiven Prozessen verstanden. Die Annahme eines zentralen Kontrollprozesses legt eine Zuordnung des Arbeitsgedächtnisses zu den exekutiven Funktionen nahe. Die klinische Untersuchung des Arbeitsgedächtnisses beinhaltete traditionell die Erfassung einfacher Gedächtnisspannen für verbale und visuelle Informationen (z. B. in den Wechsler Gedächtnis- und Intelligenzbatterien). Da einfache Gedächtnisspannen relativ störunanfällig sind, wird dieses Konzept zunehmend kritisiert und die Messung durch komplexere Aufgaben ersetzt (Subtest Buchstaben-Zahlen-Folgen im WIE – Aster et al. 2006; Subtest Arbeitsgedächtnis in der TAP – Zimmermann u. Fimm 2002). Diese Aufgaben erfordern sowohl das Halten von Informationen als auch das gleichzeitige Bearbeiten dieser Informationen.

strategisches und effektives Handeln. Einen Überblick über die beschriebenen testpsychologischen Verfahren zum problemlösenden Denken und planvollen Handeln findet sich bei Lezak, Howieson und Loring (2004). Zwei Konzeptbildungstests wurden häufig zur Abklärung einer Dysfunktion des Frontallappens nach Schädel-HirnTrauma oder bei Schizophrenie eingesetzt und werden im Folgenden ausführlicher dargestellt. Halstead Category Test. Der Halstead Category Test (HCT;

Halstead 1947, DeFilippis et al. 1979, in überarbeiteter PCForm Engel u. Fast 2007) besteht aus 208 visuell nacheinander dargebotenen Items, die in 7 Untertests nach unterschiedlichen Prinzipien gruppiert sind. In den ersten 6 Untertests sind die Items nach 4 Prinzipien geordnet (römische Zahlen von I–IV, Anzahl der Bildelemente von 1–4, Position 1–4 von hervorgehobenen Bildelementen horizontal und als Quadranten im Uhrzeigersinn angeordnet, Anteil durchgezogener im Vergleich zu punktiert markierten Bildelementen; ⊡ Abb. 22.6). Der 7. Untertest enthält Items aus den vorangegangenen Untertests und prüft die Erinnerungsfähigkeit. Aufgabe des Probanden ist es, bei jedem Item eine Zahl zwischen 1 und 4 anzugeben und über die Rückmeldung über die Richtigkeit der von ihm genannten Zahl zu prüfen, ob das von ihm gewählte Prinzip für den jeweiligen Subtest zutreffend ist. Der HCT stellt daher eher ein Lernexperiment als einen klassisch konstruierten Test dar. Von dem Test, der ein Bestandteil der Halstead Reitan Test Battery ist, existieren mehrere Versionen, die bezüglich Itemzahl (84–360) und Darbietungsart (Dia, Papier, PC) variieren. Am ökonomischsten dürfte die PC-Version mit den klassischen 208 Items im Hogrefe Testsystem sein, die in Kürze erscheinen wird (Engel u. Fast 2007). Der HCT gilt als Standardmaß für Konzeptbildung und abstrahierendes Denken, prüft aber auch die Fähigkeit, flexibel Rückmeldung in den weiteren Lösungsprozess zu integrieren, selbständig-kreatives Denken und v. a. Frustrationstoleranz. Patienten mit diffusen hirnorganischen Schäden schneiden in dem Test oft schlecht ab. Eine von Halstead (1947) angenommene Spezifität für frontale Läsionen ließ sich in Folgestudien nicht bestätigen (DeFilippis et al. 1979; Wang 1987). Bei der Interpretation ist zu berücksichtigen, dass die Leistung im HCT mit zunehmendem Lebensalter abnimmt und der Test eine wenigstens durchschnittliche Intelligenz voraussetzt. Wisconsin Card Sorting Test. Beim Wisconsin Card Sort-

Konzeptbildung, Planungsfähigkeit, Denken Problemlösen als höchste kognitive Fähigkeit erfordert neben intakten grundlegenden Funktionen wie Wahrnehmung, Motorik, Sprache und Gedächtnis meist konvergentes und divergentes Denken sowie sog. exekutive Fähigkeiten wie Willenskraft, Planen und zielgerichtetes,

ing Test (WCST; Berg 1948) soll der Proband 4 Stimuluskarten Antwortkarten nach den Kategorien Farbe, Form und Anzahl zuordnen und flexibel auf den vom Versuchsleiter nicht angekündigten Wechsel der Kategorie reagieren (⊡ Abb. 22.7).

501 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

⊡ Abb. 22.6. Beispiel-Item des Halstead Category Tests im Hogrefe-Test-System (Engel u. Fast 2007)

Beispiel Vor dem Probanden liegen dabei 4 Stimuluskarten, die ein rotes Dreieck, 2 grüne Sterne, 3 gelbe Kreuze bzw. 4 blaue Kreise zeigen, in einer horizontalen Reihe. In der Standardversion soll der Proband 128 Antwortkarten, die 1–4 Symbole (Dreiecke, Sterne, Kreuze oder Kreise) in den Farben Rot, Grün, Gelb und Blau zeigen, nacheinander vor die 4 Stimuluskarten legen. Der Proband beginnt einfach zu legen und erfährt aus der Rückmeldung (»richtig«, »falsch«), ob die Zuordnung der vom Testleiter zuvor ausgewählten Kategorie entspricht. Ist die Kategorie des Testleiters beispielsweise Farbe, muss eine Antwortkarte mit 1 gelben Stern unter die Stimuluskarte mit den 3 gelben Sternen gelegt werden. Nach jeweils 10 richtigen Reaktionen des Probanden wechselt der Testleiter ohne Ankündigung das Konzept. Der Test beginnt mit der Kategorie Farbe, wechselt zu Form und Anzahl, dann nochmals zu den Kategorien Farbe, Form und Anzahl und endet, wenn die 6 Kategorien richtig (d. h. 10-mal nacheinander) gelegt wurden, der Proband den Testablauf entweder offensichtlich nicht versteht oder den Test korrekt erklären kann.

Die wichtigsten Auswertungskategorien sind die Anzahl der vollständig erreichten Kategorien (maximal 6), die Anzahl perseverativer Fehler (Beibehalten einer falschen Kategorie zu Beginn des Tests oder einer richtigen Kategorie, nachdem der Testleiter das Prinzip gewechselt hat) und das vorzeitige Verlassen einer richtigen Kategorie. Modifizierte Version. In einer modifizierten Version des

Wisconsin Card Sorting Tests (MWCST; Nelson 1976), die

⊡ Abb. 22.7. Wisconsin Card Sorting Test, wird im Beispiel erklärt

inzwischen die am häufigsten benutzte ist (Grant u. Berg 1993), wird der Wechsel der Kategorie durch den Testleiter angekündigt, werden Karten, die mehreren Kategorien zugleich zugeordnet werden können, entfernt, und der Patient legt durch seine Wahl beim ersten Item die erste Kategorie selbst fest. Der MWCST ist daher für Patienten leichter als der WCST und wird auf der Basis von 48 Antwortkarten durchgeführt. Diagnostischer Wert. Insbesondere die Anzahl persevera-

tiver Fehler im WCST ist bei Patienten mit Frontalhirnläsionen höher als bei gesunden Kontrollen (Lezak 1995, S. 632). Innerhalb von Patientenpopulationen ist der WCST auch sensitiv für diffuse Hirnschäden und Leistungseinbußen u. a. bei Demenz, Alkoholismus, Morbus Parkinson und multipler Sklerose (Lezak 1995, S. 624).

22

502

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

Verbale Assoziationsfähigkeit, Wortflüssigkeit

22

Wortflüssigkeitstests fordern vom Testnehmer, in begrenzter Zeit möglichst viele Wörter zu nennen, die mit einem bestimmten Anfangsbuchstaben beginnen (»lexikalische Wortflüssigkeit«) oder Elemente einer bestimmten Kategorie (z. B. Tiere) sind (»semantische Wortflüssigkeit«). Sie lassen sich schnell durchführen und sind nicht zuletzt deshalb als Elemente von Testbatterien beliebt, zum Beispiel im Leistungsprüfsystem (LPS, Horn 1983) oder in der CERAD-Testbatterie (s. unten). Für eine umfassende Testung steht seit einigen Jahren der Regensburger Wortflüssigkeitstest zur Verfügung (RWT; Aschenbrenner et al. 2000).

Testbatterien für exekutive Funktionen Wilson et al. haben 1996 das »Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome« (BADS) publiziert, eine Testbatterie mit 6 Subtests zu den Bereichen Planungsfähigkeit und Konzeptbildung. Für diesen Test gibt es auch eine deutsche Testanweisung, aber (noch) keine deutschen Normen. Auf Grund der für einen neuen Test schon recht umfangreichen Validitätsangaben dürfte dieses Verfahren im Vergleich mit den oben genannten Einzeltests gewisse Vorteile bei der klinischen Anwendung haben.

22.2.3

Persönlichkeit

In der Praxis sind 2 ihrer Konstruktion nach sehr unterschiedliche Methoden zur Erfassung der Persönlichkeitsstruktur üblich: 1. die psychometrischen Persönlichkeitstests (meist Persönlichkeitsfragebögen) einerseits und 2. die projektiven Tests andererseits. Persönlichkeitsfragebögen. Sie füllt ein Proband oder Pa-

tient meist selbständig aus. Er gibt quasi eine Art schriftliche Selbstauskunft ab. Diese Tests sind ähnlich objektiv wie Leistungstests, d. h. sie sind von der Person des Untersuchers oder Auswerters weitgehend unabhängig. Auch hinsichtlich Zuverlässigkeit und Gültigkeit lassen sich die von den Leistungstests her bekannten Regeln und Verfahren anwenden. Ein wichtiger Unterschied, der gerade im klinischen Bereich gelegentlich Probleme bereitet, liegt in der größeren Verfälschbarkeit: Leistungstests provozieren eine maximale Leistung und sind – sieht man einmal von gezielten Vorbereitungsmaßnahmen auf den Test ab – nur in eine Richtung willkürlich verfälschbar (man kann willkürlich nur eine schlechtere Leistung als die geforderte produzieren). Dagegen fordern Persönlichkeitstests ein typisches Verhalten, weshalb sowohl eine Simulation auffälliger Verhaltensweisen bei Gesunden als auch eine Dissimulation bei Kranken möglich ist.

Als Standard für psychometrische Persönlichkeitsfragebögen haben sich in der akademischen differenziellen Psychologie für den Bereich der Normalpersönlichkeit Fragebögen auf dem Hintergrund der Fünf-FaktorenTheorie der Persönlichkeit etabliert. Zu nennen sind vor allem das NEO-Persönlichkeitsinventar nach Costa und McCrae, revidierte Fassung (NEO-PI-R – Ostendorf u. Angleitner 2004, s. a. Costa u. McCrae 1992) und dessen Kurzfassung, das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEOFFI, Borkenau u. Ostendorf 1993). In Deutschland konstruierte, aber bisher weniger verbreitete Tests dieser Art sind das TIPI (Trierer integriertes Persönlichkeitsinventar – Becker 2002) und das HPI (Hamburger Persönlichkeitsinventar – Andresen 2002). Für die Anwendung in der Psychiatrie sind diese Persönlichkeitstests, die explizit die Beschreibung der Normalpersönlichkeit anstreben (ein weiteres Beispiel dafür ist der 16 PF-Persönlichkeitstest von Cattell, Schneewind et al. 1998), meist wenig ergiebig. Im Folgenden werden deshalb nur Fragebögen besprochen, bei denen die Erfassung von klinisch relevanten Normabweichungen im Vordergrund steht. Freiburger Persönlichkeitsinventar. Es erfasst in seiner

revidierten Version (FPI-R; Fahrenberg et al. 2001) 10 relativ unabhängige Persönlichkeitsdimensionen und die beiden übergreifenden Faktoren Extraversion und Emotionalität (in anderen Bögen als Neurotizismus bezeichnet). Zu den Dimensionen zählen neben Charaktereigenschaften im engeren Sinne (Lebenszufriedenheit, soziale Orientierung, Leistungsorientierung, Gehemmtheit, Erregbarkeit, Aggressivität, Beanspruchung, Offenheit) auch psychosomatische Konzepte wie körperliche Beschwerden und Gesundheitssorgen. Damit reicht das FPI über den relativ engen Gültigkeitsbereich »normaler« Persönlichkeitsinventare (s. oben) hinaus, ohne jedoch den Bereich psychischer Störungen komplett abzubilden. Für das FPI liegen umfangreiche Hinweise zur faktoriellen Validität wie zur Kriterienvalidität vor. Gießen-Test. Einen ähnlichen Anwendungsbereich deckt auch der Gießen-Test (Beckmann et al. 1990) ab, wobei aber sozialpsychologische Konzepte wie Dominanz, Durchlässigkeit, soziale Potenz, soziale Resonanz, Kontrolle und Grundstimmung im Vordergrund stehen. MMPI-2. Das Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Hathaway u. McKinley 2000) deckt den Merkmalsbereich psychischer Störungen am vollständigsten ab. In den 1930er Jahren wurde das Instrument aus einem psychiatrischen Fragenkatalog von gut 1000 Fragen entwickelt. Die derzeit gültige Version enthält 567 Items, die sich sowohl auf überdauernde Persönlichkeitsmerkmale als auch auf Symptome psychischer Störungen beziehen. Die Standardauswertung, für die nur

503 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

die ersten 370 Items des MMPI-2 notwendig sind, erfolgt auf der Basis von 3 Validitätsskalen und 10 klinischen Standardskalen. Mit allen Items können 15 weitere Inhaltsskalen und 3 weitere Validitätsskalen ausgewertet werden. In der Praxis geben die 3 (bzw. 6) Validitätsskalen dem Anwender eine relativ zuverlässige Information über die Gültigkeit des Testprofils, ein Aspekt, der gerade bei psychiatrischen Patienten von besonderer Wichtigkeit ist. Die klinischen Skalen erfassen inhaltlich den gesamten Bereich psychischer Störungen. Es existiert eine reichhaltige, in großen Teilen empirisch abgesicherte Hintergrundinformation zur Häufigkeit von Skalenerhöhungen (Profilkonfigurationen) bei bestimmten Patientengruppen, die auch systematisch für computerisierte Testinterpretationen verwendet wird (Engel 1980). Mit dem MMPI-2 ist es möglich, relativ ökonomisch eine umfassende Selbstauskunft über Persönlichkeit und Beschwerden eines psychiatrischen Patienten zu erhalten. Neben der Handauswertung bietet der Verlag auch einen Auswertungs- und Interpretationsservice per Fax an. Projektive Testverfahren. Ihr Wesen liegt darin, aus Reaktionen einer Person auf wenig strukturiertes Reizmaterial Rückschlüsse auf wichtige Komponenten der Persönlichkeit zu ziehen. Auf sie trifft das Merkmal der Objektivität in weit geringerem Maße zu: Hier sind sowohl die Darbietungsregeln als auch v. a. die Auswertungsverfahren weniger präzise und intersubjektiv gültig zu formulieren. Projektive Verfahren haben mehr den Charakter einer klinischen Untersuchung, in der mit Hilfe von Bildmaterial Geschichten oder Deutungen verlangt werden. Die Interpretation erfolgt aufgrund empirischer oder (häufiger!) nur theoretisch erwarteter Beziehungen zwischen Eigenheiten der Antworten wie z. B. Wahrnehmungsschärfe, Kontextabhängigkeit, Inhalt oder Realitätsnähe und deren Vorkommen bei Persönlichkeitstypen oder klinischen Gruppen. Für die meisten projektiven Verfahren gibt es mehrere Interpretationssysteme. Die wichtigsten projektiven Tests sind das RorschachVerfahren (Rorschach 1992) und der Thematische Apperzeptionstest (Murray 1991). Beide sind international gebräuchlich, und es gibt eine Fülle an Literatur über die Tests. Für den Rorschach-Test ist im deutschen Sprachraum die Anleitung von Bohm (1995) weit verbreitet, daneben gibt es auch eine deutsche Anleitung nach dem Verfahren von Klopfer u. Davidson (1974). Das bei weitem am besten standardisierte Auswertungssystem von Exner (1993), das sich in den USA großer Wertschätzung erfreut, konnte sich hier noch wenig durchsetzen, es gibt auch keine deutsche Übersetzung. Die projektiven Verfahren haben sich v. a. in der forensischen Gutachtenspraxis eine gewisse Stellung erhalten. Sie werden hier wegen ihrer vermutlich geringeren Verfälschbarkeit den Fragebogenverfahren vorgezogen.

22.2.4

Störungsspezifische Diagnostik

Neben dem diagnostischen Ziel, abgrenzbare Persönlichkeitsmerkmale durch Tests zu erfassen, sind gerade in der diagnostischen Praxis der Psychiatrie Verfahren verbreitet, die störungsspezifische Einbußen messen sollen. Ihr Ziel liegt in der zusammenfassenden Beurteilung von Leistungen (bzw. Leistungsdefiziten), die für eine bestimmte Störung typisch sind. Der aus methodischen Gründen i. Allg. angestrebte Wunsch nach Homogenität von Tests bzw. Subtests wird damit explizit aufgegeben. Am häufigsten sind solche Verfahren im Bereich der Demenzdiagnostik. Allerdings lassen sich auch manche neuropsychologischen Testbatterien hierunter subsumieren, weil bei ihnen (s. unten) ein Test oder Subtest eher einzelne Symptome einer Störung misst und nicht in erster Linie ein zusammenhängendes und bei allen Personen erhebbares Merkmal kognitiver Leistungsfähigkeit. Die Abgrenzung der in diesem Abschnitt diskutierten Verfahren von den standardisierten Verfahren zur Einschätzung von Existenz und Schweregrad einer psychischen Störung bzw. zur Erhebung von Diagnosen ( Kap. 21) ist unscharf. Entsprechend der geänderten Zielsetzung sind sie meistens nicht an einer Normstichprobe geeicht und liefern dementsprechend keine standardisierten Scores. An die Stelle einer statistisch definierten Normdeviation (z. B. eine oder zwei Standardabweichungen) treten bei diesen Verfahren inhaltlich festgelegte Kriterien für das Vorliegen einer Störung. Diese Kriterien beziehen sich i. Allg. nicht auf einzelne Skalen sondern auf Konfigurationen mehrerer Merkmale. In diesem Abschnitt sind die entsprechenden Verfahren dann aufgenommen worden, wenn zu ihrer Anwendung kein klinisches Wissen notwendig ist und sie von Hilfspersonal durchgeführt werden können.

Demenz Bei der Demenz stehen Störungen der Kognition im Mittelpunkt der Symptomatik. Daraus ergibt sich direkt die hohe Relevanz, die einer neuropsychologischen Testuntersuchung für diese Diagnose zukommt. Für die Abgrenzung einer Demenz von einer altersgemäß durchschnittlichen Kognition gibt es viele relativ einfache und schnelle Testverfahren (z. B. MMSE, s. unten). Die diagnostische Sicherung einer Demenz bei einem kognitiv Minderbegabten kann dagegen schon höchst komplex sein (s. a. Jahn 2004). Zudem gewinnen in der Demenzdiagnostik zunehmend Fragen der Frühdiagnostik (Collie u. Maruff 2000) und der Differenzialdiagnostik verschiedener Demenzformen (Kessler u. Kalbe 2000) an Relevanz. Auch die Abgrenzung der Demenz von anderen psychiatrischen Krankheitsbildern gewinnt an Bedeutung: Während die Differenzialdiagnose von Demenz, Pseudodemenz und Depression schon lange untersucht wird (Beblo u. Herrmann 2000), weisen jüngere Studien auch auf die Rele-

22

504

22

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

vanz der Abgrenzung von spät beginnender Schizophrenie oder bipolarer Störung von der Demenz hin (Arciniegas 2006; Kitabayashi et al. 2005; Young et al. 2006). Aus diesen differenzialdiagnostischen Fragestellungen ergibt sich häufig die Notwendigkeit, neben den kurzen Screening-Verfahren auch standardisierte Testbatterien zur Leistungsprofilerstellung einzusetzen (s. a. Dunn et al. 2000). Mini-Mental State Examination. Ein einfaches und häufig

gebrauchtes Screening-Verfahren zur Erfassung schwerer kognitiver Störungen und zur Einschätzung des Schweregrads einer Demenz ist der MMSE (Mini Mental State Examination) von Folstein et al. (1975), der auch in mehreren Versionen auf Deutsch vorliegt (z. B. Folstein et al. 1990). Innerhalb von 5–10 min werden Fragen und Aufgaben in den Bereichen Orientierung, Aufmerksamkeit, Rechnen, Gedächtnis, Sprache und Ausführung einfacher Handlungen vorgegeben und zu einem Globalscore verrechnet (⊡ Tab. 22.4). Mit dem MMSE wird insbesondere bei klinischen Prüfungen, aber auch bei anderen wissenschaftlichen Untersuchungen, der Schweregrad der untersuchten Stichprobe dementer Patienten beschrieben. Der MMSE erfordert kein spezifisch klinisches Wissen und kann problemlos von angelernten Personen vorgegeben werden. Zu fordern ist lediglich, dass diese generell mit der Durchführung von Tests bei kognitiv beeinträchtigten Patienten vertraut sind. Alzheimer`s Disease Assessment Scale. Eine erweiterte

Form des MMSE ist die »Alzheimer’s Disease Assessment Scale« (ADAS – Rosen et al. 1993), die über einen kognitiven Testteil und einen nichtkognitiven Ratingteil verfügt. Der kognitive Teil dauert mit 30–40 min erheblich länger als der MMSE, gewichtet Gedächtnisdefizite aber auch viel stärker und wird damit den spezifischen Defiziten Dementer besser gerecht. CERAD-Batterie. Im Rahmen einer Zusammenarbeit amerikanischer Gedächtnisambulanzen entstand Ende der

80er Jahre eine Screening-Testbatterie zur (Früh-)Erkennung von Demenzen (The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease/CERAD – Morris et al. 1989; Welsh et al. 1991; Welsh et al. 1994), die ebenfalls Gedächtnisstörungen betont. Inzwischen ist diese CERAD-Batterie auch in andere Sprachen übersetzt und wird als Screening-Instrument häufig verwendet. Eine deutsche Version haben Thalmann et al. (1998) publiziert. Das Testmaterial kann man frei über das Internet herunterladen, es gibt auch einen Auswertungsservice für den Test. Zusammen mit Validierungsdaten haben Satzger et al. (2001) eine einfache grafische Auswertung vorgelegt.

RBANS-Batterie. Aus den letzten Jahren ist eine weitere Testbatterie für den Einsatz in der Demenzzdiagnostik zu nennen, die Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) von Randolph (1998). In 12 kurzen Subtests werden Leistungen in den Bereichen Aufmerksamkeit, Sprache, Visuomotorik, Lernfähigkeit und Gedächtnis erfasst. Im Vergleich zur CERAD bietet die RBANS vor allem eine umfassendere Gedächtnisprüfung. Die differenzialdiagnostische Eignung beider Batterien ist durch die fehlende Erhebung exekutiver Funktionen eingeschränkt, deren Erfassung vor allem für frontalhirnbetonten Demenzen wichtig ist. Für eine ergänzende Diagnostik sind weitere Verfahren notwendig, zum Beispiel zur Erfassung der Handlungsplanung und -regulation (Turm von London – Culbertson u. Zilmer 2001; Planungstest – Kohler u. Beck 2000), des Problemlösens (Standardisierte Linksche Probe – Metzler 2000) und des flexiblen Denkens (Halstead Category Test – DeFilippis et al. 1979). Frontal Assessment Battery (FAB). Die FAB ist ein als

»Bedsidetest« angelegtes kurzes Screeningverfahren, das frontalhirnassoziierte kognitive und behaviorale Funktionen untersucht. In 6 Untertests werden die Funktionen Kategorienbildung, mentale Flexibilität, motorische Programmierung, exekutive Handlungskontrolle, Interferenzanfälligkeit, Selbstregulation, Inhibitionsfähigkeit und Unabhängigkeit von Umweltreizen geprüft (Dubois et al. 2000).

Neuropsychologische Testbatterien Aus der großen Mannigfaltigkeit neuropsychologischer Testverfahren, von denen viele eher ad hoc konstruierten experimentellen Prüfungen gleichen, deren Gültigkeit mehr durch Einzelfälle als durch breite Validitätsuntersuchungen belegt ist und deren Darstellung den Rahmen dieses Kapitels bei weitem sprengen würde, ragen einige Verfahren heraus, die als neuropsychologische Testbatterien breitere Anwendung auch in der Psychiatrie gefunden haben. Testbatterien. Die Halstead-Reitan Neuropsychologische Testbatterie (Heaton et al. 1991; Reitan u. Wolfson 1993)

ist eine Sammlung von Tests, über die es v. a. in den USA umfangreiche Untersuchungen gibt. In Deutschland sind nur einzelne Teile dieser Batterie (v. a. Category-Test und Trail-Making-Test) in Gebrauch. Daneben gibt es Testbatterien aus den Arbeitsgruppen von Arthur Benton (Benton et al. 1994) und Larry Squire (Davis et al. 1995). Charakteristisch für diese Verfahren ist ein normorientierter Ansatz bei der Konstruktion der Tests, ein einfacher Testaufbau, der eine Anwendung durch Hilfskräfte möglich macht, und das Ziel einer gruppenstatistischen Validierung.

22

505 22.2 · Funktionsbereiche und Verfahren

⊡ Tab. 22.4. Modifizierte, nicht zur Testdurchführung bestimmte Version des Mini-Mental-Status-Test: Beispielaufgaben in Anlehnung an die Originalform Nummer

Punktzahl

1

Welcher Wochentag ist heute?

1

2

Welches Datum?

1

3

Welcher Monat?

1

4

Welche Jahreszeit?

1

5

Welches Jahr?

1

6

Wo sind wir hier? (zuhause, Krankenhaus, Heim)

1

7

Welches Stockwerk?

1

8

In welchem Ort, in welcher Stadt?

1

9

In welchem Bundesland?

1

10

In welchem Land?

11

Sprechen Sie nach (1 Wort pro Sekunde; bei Verständnisschwierigkeiten bis zu 5-mal vorsagen)

1

12 13

Apfel

1

Becher

1

Seil

1

14–18

Buchstabieren Sie rückwärts! Stier (jeder richtige Buchstabe in rückwärtiger Reihenfolge zählt als ein Punkt):

Wenn » r-e-i-t-s« buchstabiert wird

5

19

Welches waren die 3 Wörter, die vorhin nachzusprechen waren?

Wenn »Apfel« genannt wird

1

20

Wenn »Becher« genannt wird

1

21

Wenn »Seil« genannt wird

1

22

Was ist das? (Stift wird vorgezeigt)

Wenn »Stift« gesagt wird

1

23

Was ist das? (Uhr wird vorgezeigt)

Wenn »Uhr« gesagt wird

1

24

Sprechen Sie nach: »Bitte keine warum und weshalb«

Wenn »Bitte keine warum und weshalb« gesagt wird

1

25

Ausführen von Befehlen

Nehmen Sie ein Blatt Papier!

1

26

Falten Sie es in der Mitte!

1

27

Legen Sie es auf den Stuhl!

1

»Öffnen Sie den Mund!«

1

Vorgabe einer Figur

1

28

Lesen und anschließendes Ausführen eines auf Papier gut lesbaren Befehls

29

Schreiben Sie auf dieses leere Blatt irgendeinen Satz

30

Zeichnen Sie diese Figur ab

Gesamtpunktzahl

Neuropsychological Assessment Battery (NAB). Die NAB

(Stern u. White 2003) ist eine neue, umfassende, integrative und modular aufgebaute Batterie von 33 neuen neuropsychologischen Tests, die Störungen einer Vielzahl neuropsychologischer Fertigkeiten und Funktionen bei Erwachsenen zwischen 18 und 97 Jahren erfasst. Die Batterie setzt sich aus den Modulen Aufmerksamkeit, Sprache, Gedächtnis, räumlich-visuelle Fähigkeiten und exekutive Funktionen zusammen und bietet zusätzlich eine Screening-Version mit 14 Subtests aus den genannten Bereichen. Es ist eine adaptive Vorgehensweise möglich, bei

1

max. 30

der man zunächst die Screening-Version vorgibt und danach nur die Bereiche intensiv untersucht, bei denen sich Defizite ergeben haben. Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB). Die CANTAB (Robbins et al. 1994) ist eine PC-

gestützte Testbatterie, die in 12 Untertests weitestgehend sprachfrei Lernfähigkeit und Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, räumlich-visuelle Analyse, Arbeitsgedächtnis, Problemlösen und planerische Fähigkeiten prüft. Neben der ausführlichen Ge-

506

Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

dächtnisprüfung liegt ein Schwergewicht auf der Erfassung exekutiver Funktionen. Bisher wurde sie vorwiegend im Rahmen klinischer Prüfungen eingesetzt.

22

Ausblick Die psychologische Testdiagnostik blickt auf eine 100jährige Tradition zurück. Phasen der Euphorie über neue Methoden und neue Tests wurden abgelöst von Phasen der Skepsis, wobei letztere mehr durch inhaltliche Vorbehalte gegen den Zweck der Testung als durch Einwände gegen die Testmethodik per se gekennzeichnet waren. Beispiele dafür sind gesellschaftskritische Einwände gegen Auswahlverfahren insgesamt (Pulver et al. 1978), speziell gegen die Fairness der Tests bei Minoritäten (Equal Employment Opportunity Commission 1974), oder auch der absichtliche Verzicht auf normorientierte Diagnostik (zugunsten einer individuumszentrierten Verhaltensanalyse) in der Frühzeit der Verhaltenstherapie. Die verbesserte Kooperation von Psychiatrie, Neurowissenschaften und Neuropsychologie hat in den letzten 20 Jahren unsere Kenntnisse über die neuronalen Grundlagen menschlichen Erlebens und Verhaltens erheblich verbreitert, sowohl im Bereich kognitiver Prozesse (»Cognitive Neurosciene«) als auch für das Erleben und den Ausdruck von Affekten (»Affective Neuroscience«). Die Integration von Bildgebung, Neuropathologie und Neuropsychologie könnte das diagnostische Vorgehen in Psychiatrie und Psychosomatik in den nächsten Jahrzehnten verändern, weil der systematische Erkenntnisgewinn einer objektiven integrativen Diagnostik zu neuen Diagnosekonventionen führen sollte, die mehr als bisher auch neurowissenschaftliche Erkenntnisse einbeziehen.

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Kapitel 22 · Klinisch-psychologische und neuropsychologische Testdiagnostik

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23 23 Laborchemische Diagnostik und therapeutisches Drugmonitoring B. Bondy, M. J. Schwarz

23.1 Klinische Routineuntersuchung – 512 23.1.1 Laborkontrollen im Rahmen der medikamentösen Therapie – 512 23.1.2 Lues-Screening – 513 23.1.3 Schilddrüsenuntersuchung – 513 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3

Liquordiagnostik – 514 Liquorpunktion und erste Untersuchungen – 515 Quantitative Bestimmungen – 515 Isoelektrische Fokussierung zum Nachweis oligoklonaler Banden (IEF) – 516 23.2.4 Zellpopulationen im Liquor – 516 23.3 Biochemische Marker des Alkoholismus – 517 23.3.1 Klinisch-chemische Parameter bei Alkoholismus – 517 23.3.2 Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT) – 519 23.3.3 Ethylglucuronid – 520

23.4 Alzheimer-Demenz (AD) – 520 23.4.1 Apolipoprotein E (ApoE) – 520 23.4.2 β-Amyloid(1-42), τ-Protein und phospho-τ Protein im Liquor cerebrospinalis – 521 23.5 Therapeutisches Drugmonitoring (TDM) – 522 23.5.1 Indikationen für TDM psychotroper Medikamente – 522 23.5.2 TDM der Antidepressiva – 524 23.5.3 TDM der Antipsychotika – 524 23.5.4 Phasenprophylaktika und Antiepileptika – 525 23.5.5 Andere psychotrope Medikamente – 526 23.5.6 Methodische Aspekte – 526 23.5.7 Empfohlene therapeutische Bereiche – 526 Literatur

– 527

> > Die Psychiatrie ist mehr als andere Bereiche der Medizin abhängig von der klinischen Untersuchung der Symptome; sie kann sich bisher nicht darauf verlassen, anhand von Laborbefunden eine Diagnose definitiv bestätigen oder auszuschließen zu können. Dennoch führte die zunehmende Etablierung psychopharmakologischer Behandlungsstrategien und auch die wachsende Erkenntnis, dass zahlreiche organische Störungen psychische Symptome induzieren können dazu, dass heute die psychiatrische Diagnostik verschiedene Laborparameter mit einbezieht. Ein weites Spektrum an Möglichkeiten steht dabei zur Verfügung. Neben den in der Allgemeinmedizin üblichen klinisch chemischen, serologischen oder hämatologischen Methoden werden zunehmend auch biochemische, molekularbiologische oder immunologische Untersuchungsstrategien herangezogen. Außer der Aufklärung zugrundeliegender organischer Störungen wird von diese