Rechtsfragen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst: Eine Untersuchung am Beispiel des Forschungsprojektes [email protected] (Kölner Schriften zum Medizinrecht, 2)

Kölner Schriften zum Medizinrecht Band 2 Reihenherausgeber Christian Katzenmeier

Christian Katzenmeier • Stefania Schrag-Slavu

Rechtsfragen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst Eine Untersuchung am Beispiel des Forschungsprojektes Med-on-@ix

13

Prof. Dr. iur. Christian Katzenmeier Dr. iur. Stefania Schrag-Slavu, LL.M. Institut für Medizinrecht der Universität zu Köln Albertus-Magnus-Platz 50923 Köln Deutschland [email protected] [email protected]

ISSN 1866-9662 e-ISSN 1866-9670 ISBN 978-3-540-85131-8 e-ISBN 978-3-540-85132-5 DOI 10.1007/978-3-540-85132-5 Springer Heidelberg Dordrecht London New York Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Einbandentwurf: WMXDesign GmbH, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Vorwort Telematische Anwendungen gewinnen immer größere Bedeutung in der ärztlichen Praxis, Informations- und Kommunikationstechnologien durchdringen die moderne Medizin. Häufig steht die Prozessoptimierung unter Kosten- und Effizienzgesichtspunkten im Vordergrund. Dabei darf die Qualität der Patientenversorgung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht leiden, sie muss sich stets auf dem aktuellen Wissens- und Versorgungsstand befinden. Diesem Spannungsfeld unterliegt auch die Notfallmedizin, die sich längst von der Ersten Hilfe in eine spezifische, präklinische Intensivtherapie gewandelt hat. Um die Effizienz der gesamten Prozesskette der Rettungseinsätze zu optimieren, setzt auch die Notfallversorgung große Hoffnungen in den Einsatz moderner technologischer Entwicklungen. Von einer telematischen Vernetzung des präklinischen Bereichs verspricht sich die Notfallmedizin die Verbesserung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Senkung der betrieblichen und volkswirtschaftlichen Kosten. Die vorliegende Schrift basiert auf einem Rechtsgutachten, das die Verfasser im Rahmen des Forschungsprojektes „Med-on-@ix“ erstellt haben. Die Untersuchung zeigt die vielfältigen rechtlichen Vorgaben und Anforderungen an den Probebetrieb und an die Implementierung eines teleassistierten Rettungssystems auf. Medizin-, haftungs- und datenschutzrechtliche Fragestellungen werden analysiert, darüber hinaus erfolgt eine vergleichende Betrachtung ausgewählter europäischer Rettungsdienstsysteme. Rechtsprechung und Literatur konnten bis Januar 2010 berücksichtigt werden. Köln, im März 2010

Christian Katzenmeier und Stefania Schrag-Slavu

Inhaltsverzeichnis

Teil 1: Einführung ................................................................................................. 1 I. Einsatz der Telemedizin im Gesundheits- und Rettungswesen ...................... 1 II. Begriffsbestimmung ....................................................................................... 2 1. Telematik ................................................................................................... 3 2. Gesundheitstelematik ................................................................................. 3 3. Telemedizin ............................................................................................... 4 4. Präklinische Notfallmedizin und Notfallversorgung.................................. 5 III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin ............ 7 1. Rechtliche Rahmenbedingungen................................................................ 7 2. Organisation des deutschen Rettungswesens ............................................. 8 3. Durchführung des Rettungsdienstes........................................................... 9 4. Struktur des deutschen Rettungswesens................................................... 10 a. Der Rettungsdienst .............................................................................. 10 aa. Aufgabe des Rettungsdienstes ...................................................... 10 bb. Das Rettungsfachpersonal ............................................................ 11 (1) Der Rettungsassistent ............................................................. 11 (2) Der Rettungssanitäter ............................................................. 12 (3) Der Rettungshelfer oder Rettungsdiensthelfer ....................... 13 b. Der Notarztdienst ................................................................................ 13 aa. Aufgaben ...................................................................................... 13 bb. Abgrenzung zwischen Notarztdienst im Rettungsdienst und ärztlichem Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)..... 14 (1) Notarzt im Rettungsdienst...................................................... 14 (2) Notfallarzt im ärztlichen Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung ........................................................................... 17 (3) Abgrenzungsproblematik ....................................................... 18 c. Einsatzsysteme im Rettungs- und Notarztdienst ................................. 19 aa. Stations- und Rendezvous-System................................................ 19 bb. Bewertung für die Praxis .............................................................. 19 5. Kompetenzverteilung im Rettungswesen ................................................. 20 a. Horizontale und vertikale Arbeitsteilung............................................. 20 b. Vertrauensgrundsatz ............................................................................ 21 c. Zusammenwirken von Rettungs- und Notarztdienst ........................... 22 Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst .......................................................................... 23 I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung ........... 23 1. Das Forschungsprojekt Med-on-@ix ....................................................... 23 2. Zielsetzung ............................................................................................... 24 3. Kernfragen ............................................................................................... 28 a. Rechtliche Durchführbarkeit ............................................................... 28

VIII

II.

III.

Inhaltsverzeichnis

b. Technische Anforderungen ................................................................. 28 4. Med-on-@ix und medizinische Standards ............................................... 29 a. Der medizinische Standard in der Notfallmedizin............................... 29 b. Der Facharztstandard in der Notfallmedizin ....................................... 30 c. Anspruch des Notfallpatienten auf eine telemedizinische Behandlung? ........................................................................................ 31 5. Med-on-@ix und die ärztliche Therapiefreiheit....................................... 34 Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst........................... 35 1. Notarzt vor Ort ......................................................................................... 35 a. Standesrechtliche Fragen bezüglich der Zulässigkeit telemedizinischer Anwendungen ........................................................ 35 aa. Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung ........................ 36 bb. Verbot der Fernbehandlung (§ 7 Abs. 3 MBO-Ä) ........................ 37 cc. Fazit .............................................................................................. 39 b. Einwilligung des Patienten in die telemedizinische Behandlung bei Anwesenheit des Notarztes vor Ort ..................................................... 39 2. Kein Notarzt vor Ort ................................................................................ 43 a. Allgemeines......................................................................................... 43 b. Fernbehandlungsverbot ....................................................................... 43 c. Ausübung ärztlicher Tätigkeiten durch das Rettungsfachpersonal...... 44 d. Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst ........................... 45 aa. Grundlagen der Delegation ärztlicher Leistungen ........................ 45 bb. Klassifizierung der Delegationsfähigkeit...................................... 46 (1) Nicht delegationsfähige ärztliche Leistungen ........................ 46 (2) Generell delegationsfähige ärztliche Leistungen ................... 47 (3) Im Einzelfall delegationsfähige Leistungen ........................... 47 cc. Delegationsmöglichkeit mit Hilfe telemedizinischer Systeme ..... 47 e. „Notkompetenz“ der Rettungsassistenten ........................................... 52 aa. Hintergründe ................................................................................. 52 bb. Stellungnahme der Bundesärztekammer ...................................... 53 cc. Rechtliche Würdigung .................................................................. 54 f. Substitution ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst ......................... 55 aa. Bisherige Bemühungen zur Novellierung des RettAssG .............. 55 bb. Hintergründe der Novellierung des RettAssG .............................. 57 cc. Kritik an einer Substitution ärztlicher Leistungen ........................ 59 g. Einwilligung des Patienten in die telemedizinische Behandlung bei ausschließlicher Anwesenheit des Rettungsassistenten vor Ort .......... 61 Zusammenfassende Stellungnahme.............................................................. 62

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst ................................................................................................ 67 I. Zusammenspiel von Telemedizin und Arzthaftung ...................................... 67 II. Haftungsrechtliche Grundsatzfragen ............................................................ 68 III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen ............................. 69 1. Haftung des Notarztes vor Ort ................................................................. 69 a. Vertragliche Haftung ........................................................................... 69

Inhaltsverzeichnis

IX

b. Quasivertragliche Haftung................................................................... 70 c. Deliktische Haftung ............................................................................. 72 aa. Haftung für eigenes Fehlverhalten ................................................ 73 bb. Haftung für fremdes Fehlverhalten ............................................... 74 (1) Haftungsvoraussetzungen ...................................................... 74 (2) Haftung für die Tätigkeit des Rettungsassistenten ................. 75 (3) Haftung für die Tätigkeit des Telenotarztes ........................... 76 d. Besonderheiten aus der Zusammenarbeit mit dem Telenotarzt ........... 76 2. Haftung des Telenotarztes........................................................................ 79 a. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Notarzt vor Ort...................... 79 b. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Rettungsassistenten ............... 83 c. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Patienten ............................... 84 3. Amtshaftung bei Tätigkeit der beteiligten Notärzte ................................. 85 a. Rechtliche Grundlagen ........................................................................ 85 b. Tatbestandsvoraussetzungen ............................................................... 86 aa. Ausübung eines öffentlichen Amtes durch das Rettungsdienstpersonal ................................................................. 86 (1) Entwicklung der Rechtsprechung bei Beurteilung der notärztlichen Tätigkeit ..................................................... 87 (2) Situation in Baden-Württemberg ........................................... 90 bb. Verletzung einer drittbezogenen Amtspflicht ............................... 91 cc. Innenregress und Eigenhaftung bei notärztlicher Tätigkeit .......... 92 IV. Haftung des nichtärztlichen Personals .......................................................... 92 1. Vertragliche Haftung ............................................................................... 92 2. Quasivertragliche Haftung ....................................................................... 93 3. Deliktische Haftung ................................................................................. 93 4. Amtshaftung............................................................................................. 95 a. Allgemeines ......................................................................................... 95 b. Ausübung eines öffentlichen Amtes durch das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal ........................................................................ 95 aa. Durchführung des Rettungsdienstes durch staatliche Organe ....... 95 bb. Durchführung des Rettungsdienstes durch Beliehene................... 95 cc. Durchführung des Rettungsdienstes durch Private ....................... 95 c. Einschlägiges Haftungsregime ............................................................ 96 d. Rückgriffsmöglichkeiten ..................................................................... 96 V. Haftung für Organisations- und Kommunikationsfehler .............................. 97 VI. Dokumentation im Rettungsdienst ............................................................. 101 VII. Exkurs: Strafrechtliche Verantwortung der Beteiligten.............................. 103 1. Körperverletzungs- und Tötungsdelikte ................................................. 103 2. Unterlassene Hilfeleistung (§ 323c StGB) ............................................. 105 3. Verletzung von Privatgeheimnissen (§ 203 StGB) ................................ 106 VIII. Exkurs: Telemedizin und Applikation von Betäubungsmitteln .................. 108 IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG ......... 110 1. Ziel des MPG ......................................................................................... 111 2. Definition des Medizinproduktes ........................................................... 111 3. Herstellerbegriff ..................................................................................... 113

X

X.

Inhaltsverzeichnis

4. Medizinprodukte im System Med-on-@ix ............................................ 113 5. Haftung nach MPG ................................................................................ 118 6. Ergebnis ................................................................................................. 119 Zusammenfassung ...................................................................................... 120

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst .............................................................................................. 123 I. Einleitung ................................................................................................... 123 II. Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit ................................. 124 1. Anforderungen des deutschen Datenschutzrechts.................................. 125 a. Allgemeine Grundlagen .................................................................... 125 b. Gesetzeszweck und Anwendungsbereich des BDSG ........................ 125 2. Anforderungen des europäischen Datenschutzrechts............................. 126 III. Datenschutzrechtliche Grundbegriffe ......................................................... 127 1. Personenbezogene Daten ....................................................................... 127 2. Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung von Daten ................................. 127 3. Zulässigkeit der Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung ............... 129 4. Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit ....................... 131 IV. Besonderheiten des Datenschutzes im Notarzt- und Rettungsdienst .......... 132 1. Anwendbarkeit der datenschutzrechtlichen Maßgaben im Notarztund Rettungsdienst................................................................................. 132 2. Die datenschutzrechtliche Einwilligung unter Berücksichtigung der rettungsdienstlichen Praxis .............................................................. 133 3. Datenschutz und Telemedizin im Rettungsdienst .................................. 135 4. Maßgebliche datenschutzrechtliche Vorschriften für den Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ....................................................... 137 V. Das Verhältnis des Datenschutzes zu anderen Grundsätzen ärztlicher Berufsausübung .......................................................................................... 139 1. Datenschutz und Schweigepflicht im Rettungsdienst ............................ 139 2. Datenschutz und Dokumentationspflicht im Rettungsdienst ................. 141 VI. Datenschutz und medizinische Forschung ................................................. 142 VII. Technische und organisatorische Maßnahmen zur Datensicherheit ........... 145 1. Allgemeine Grundsätze.......................................................................... 145 2. Notwendige Maßnahmen nach der Anlage zu § 9 BDSG...................... 146 3. Weitere Anforderungen im Zusammenhang mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst.............................................................. 148 4. Wartung und Archivierung von Patientendaten ..................................... 148 VIII. Zusammenfassung ...................................................................................... 149 Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern ...................................................................................... 151 I. Einleitung ................................................................................................... 151 II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich ......................................... 152 1. Rettungswesen in Schweden .................................................................. 152 2. Rettungswesen in den Niederlanden ...................................................... 154

Inhaltsverzeichnis

XI

3. Rettungswesen in Großbritannien .......................................................... 157 4. Rettungswesen in Österreich .................................................................. 159 III. Qualifikation des Rettungsfachpersonals im europäischen Vergleich ........ 161 IV. Vergleich zwischen den Notarzt- und Paramedic-Systemen ...................... 162 V. Zusammenfassende Stellungnahme ............................................................ 166 Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse ................................ 169 Teil 7: Abschließende Bewertung und Ausblick ............................................. 175 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 177 Verzeichnis der Landesgesetze über den Rettungsdienst............................... 187

Teil 1: Einführung I. Einsatz der Telemedizin im Gesundheits- und Rettungswesen Der medizinische und technische Fortschritt und die daraus resultierende Methodenvielfalt in der medizinischen Diagnostik und Therapie führen zu erweiterten Möglichkeiten der Patientenversorgung.1 Chancen und Risiken des Einsatzes moderner Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen werden im Zusammenhang mit der Gesundheitsreform und der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte seit mehreren Jahren kontrovers diskutiert. Mit Hilfe telematischer Anwendungen können jedoch zwei scheinbar widerstreitende Ziele zugleich erreicht werden: Eine zeitnahe und qualifizierte Patientenbehandlung bei gleichzeitiger Schonung von Ressourcen. Die Knappheit der zur Verfügung stehenden Mittel erfordert auch im Gesundheitswesen ein ökonomisches Denken. Gleichzeitig darf die Qualität der Patientenversorgung nicht unter wirtschaftlichen Zwängen leiden, sie soll sich vielmehr stets auf dem aktuellen Wissens- und Versorgungsstand befinden. Diesem Spannungsfeld unterliegt auch die Notfallmedizin, die sich längst von der Ersten Hilfe in eine spezifische, präklinische Intensivtherapie gewandelt hat. Der medizinische und technische Fortschritt zeigt auch in diesem Bereich seine Auswirkungen. So werden erweiterte Behandlungsmöglichkeiten wie die Frühdefibrillation oder mobile Intensivbehandlungskonzepte wie Intensiv-Transporthubschrauber und Intensiv-Transportwagen in der Notfallmedizin erschlossen. Im Gegensatz dazu erscheint die Notfallorganisation und -abwicklung noch vergleichsweise unterentwickelt. Insbesondere im Bereich der Kommunikation zwischen den am Rettungsdienst Beteiligten kommt häufig eine veraltete Systemtechnik zum Einsatz, die an die Kommunikationstechnik zu Beginn der Nachkriegszeit erinnert. In dieser Konfliktsituation gewinnt der Begriff „Qualitätsmanagement“ durch Verknüpfung von Ökonomie, Medizin und Qualität zunehmend an Bedeutung. Die seit 2004 in §§ 140a ff. SGB V 2 vorgesehene sog. integrierte Versorgung, d.h. die Versorgung eines Patienten durch den Hausarzt in Kooperation mit dem Facharzt und Klinikarzt, setzt voraus, dass alle diese Versorgungsträger über den Gesundheitszustand des Patienten gleichermaßen informiert sind. Das lässt sich in der Praxis nur unter Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien erreichen.

1

Bei allen personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewählte Form für beide Geschlechter. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung, BGBl. I S. 2477 v. 20.12.1988, zuletzt geändert am 30.7.2009, BGBl. I S. 2495.

2

Teil 1: Einführung

Obwohl das Rettungswesen in den oben erwähnten gesetzlichen Vorgaben des SGB V über die Verpflichtung aller ambulanten und stationären Einrichtungen zum Qualitätsmanagement nicht explizit aufgeführt wurde, gewann diese Thematik gerade bei den Trägern des Rettungsdienstes in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung. Der notärztlich-medizinische Bereich ist davon jedoch bisher fast unberührt geblieben. Er ist nach wie vor, von regionalen Ausnahmen abgesehen, weitgehend unstrukturiert und befindet sich – was Wirtschaftlichkeit sowie Qualitätssicherung betrifft – in einem veralteten Zustand. Insbesondere bei der Notfallorganisation und Abwicklung der Rettungsdiensteinsätze zeigt sich noch großer Verbesserungsbedarf. Aber auch im Bereich der Kommunikation zwischen den am Rettungsdienst Beteiligten und in der Dokumentation der Notfallversorgung scheinen die technisch-organisatorischen Möglichkeiten nicht annähernd ausgeschöpft zu sein. Der deutsche Rettungsdienst führt jedes Jahr ca. 10 Millionen Rettungseinsätze und Krankentransporte durch,3 bei denen in der Regel Gesundheit und Wohlbefinden eines oder mehrerer Menschen auf dem Spiel stehen. Unter Berücksichtigung der oben genannten Gegebenheiten kann festgehalten werden, dass sich die präklinische Notfallmedizin zurzeit inmitten eines Übergangsprozesses von der Industrie- zur Informationsgesellschaft befindet. Um die Effizienz der gesamten Prozesskette von Rettungseinsätzen zu optimieren, setzt die Notfallversorgung immer mehr Hoffnungen in den Einsatz moderner Kommunikations- und Informationstechnologien. Die möglichen Chancen und Risiken der neuen Kommunikationsmittel sowie der damit verbundenen telemedizinischen Anwendungen stellen eine große Herausforderung für die Notfall- und Rettungsmedizin dar. Die verschiedenen Akteure der Heilberufe im deutschen Gesundheitssystem sind aufgerufen, die technischen, medizinischen, rechtlichen und ethischen Standards und Regelungen auf nationaler und internationaler Ebene weiter zu entwickeln, damit auch telemedizinische Anwendungen ermöglicht werden. Denn nur so kann die Qualität der Patientenversorgung verbessert und ein hohes Schutzniveau der öffentlichen Gesundheit aufrechterhalten werden.

II. Begriffsbestimmung Die rechtliche Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin im Rettungswesen setzt zunächst eine Klärung der verwendeten Begriffe voraus.

3

Unfallverhütungsbericht Straßenverkehr 2004/2005 des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung, BT-Dr. 16/2100 v. 28.6.2006, S. 29 ff. Eine Übersicht über die Weiterentwicklung im Rettungswesen erfolgt nur noch in jedem zweiten Unfallverhütungsbericht. Eine Neuauflage dieser Studie ist erst für den Berichtszeitraum 2008/ 2009 geplant, wobei die Untersuchungsparameter beim Einsatzanlass „Verkehrsunfall“ um qualitative Faktoren (z.B. Art und Schwere von Verletzungen) erweitert werden sollen, vgl. Unfallverhütungsbericht Straßenverkehr 2006/2007 des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung, BT-Dr. 16/10230 v. 9.9.2008, S. 3 u. 32.

II. Begriffsbestimmung

3

1. Telematik Der Begriff „Telematik“ („tele“ = griechisch für „fern“) wurde aus den Worten „Telekommunikation“ und „Informatik“ gebildet und bezeichnet allgemein die Verwendung moderner Telekommunikationsmedien und Informatik zur Übertragung jeglicher digitaler Daten über weite Entfernungen. Bei Telematikanwendungen handelt es sich um einrichtungsübergreifende und ortsunabhängig vernetzte Anwendungen zur Überbrückung von Raum und Zeit, um damit betriebliche oder überbetriebliche Prozesse jeglicher Art ganz oder teilweise zu automatisieren.4

2. Gesundheitstelematik Der Begriff „Gesundheitstelematik“ als Kunstwort aus „Gesundheitswesen“, „Telekommunikation“ und „Informatik“ umfasst demnach die Untersuchung, Überwachung oder Behandlung von Patienten mittels Systemen, die den schnellen Zugriff auf Expertenwissen ermöglichen, unabhängig vom Aufenthaltsort des Experten. Die Europäische Kommission und der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen verstehen unter dem Begriff „Telematik im Gesundheitswesen“ die gemeinsame oder getrennte Anwendung einer Vielzahl von informations- und telekommunikationstechnischen Methoden und Systemkomponenten, welche über räumliche Entfernungen hinweg ausgeführt werden und in Medizin und Gesundheitsverwaltung Anwendung finden.5 Das erklärte Ziel der Gesundheitstelematik ist „die Gesundheitsförderung, die Kontrolle von Krankheiten und die Krankenversorgung, ebenso wie gesundheitsbezogene Ausbildung, Management und Forschung“.6 Der Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen soll daher vorrangig zur Verbesserung der Patientenversorgung beitragen und den Einstieg in die evidenzbasierte Medizin erleichtern. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Datentransparenz verbessert wird und dadurch tragfähige Grundlagen für Planungs-, Steuerungs- und Entscheidungsprozesse im Gesundheitswesen ermittelt werden. Die Effektivierung der Vorgänge und das daraus resultierende ökonomische Einsparpotential einerseits sowie die Möglichkeit der Optimierung des Ressourceneinsatzes und die Vermeidung von Versorgungslücken andererseits spielen ebenfalls eine zentrale Rolle beim Einsatz der Telemedizin.7

4

Haas, Gesundheitstelematik, S. 3 f. Vgl. das Sondergutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen „Gesundheitswesen in Deutschland, Kostenfaktor und Zukunftsbranche“ aus dem Jahr 1997, Band II, S. 35 ff. Die Kurzfassung des Sondergutachtens ist abrufbar unter http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht97/kurzf-de97.pdf. 6 World Health Organisation, A Health Telematics Policy in Support of WHO´s HealthFor-All-Strategy Health Development, Genf 1977. 7 Pfeiffer, Die Bedeutung der Telematik für Qualität und Effizienz des Gesundheitswesens, in: GVG (Hrsg.), Telematik im Gesundheitswesen, S. 23 ff.; Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 16 ff. 5

4

Teil 1: Einführung

3. Telemedizin Nach einer Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet der Begriff „Telemedizin“ ein Teilgebiet der Gesundheitstelematik. Sie dient innerhalb dieses Systems dazu, „Dienstleistungen der Patientenversorgung zu erbringen, bei denen die räumliche Entfernung einen kritischen Faktor darstellt. Darunter sind auch die Bereiche der Diagnose, der Behandlung und der Prävention von Krankheiten und Verletzungen mitzufassen sowie die Bereiche der Forschung, der Evaluation und der Fortbildung in medizinischen Berufen, all dies im Interesse der Gesundheitsförderung von Individuen und ihrer Gemeinschaften“.8 Der Begriff „Telemedizin“ bezeichnet also die konkrete Erbringung oder Unterstützung von medizinischen Dienstleistungen, insbesondere die diagnostische oder therapeutische Begleitung der Patienten durch den (Tele-)Arzt aus räumlicher Entfernung mit den Mitteln der Telematik. International hat sich der Begriff „eHealth“ etabliert. Unter den verschiedenen möglichen Definitionen sowohl für Telemedizin als auch für Gesundheitstelematik soll dieser Untersuchung die Definition von M. J. Field aus dem Jahr 1996 zugrunde gelegt werden: „Telemedicine ist the use of information and telecommunication technologies to provide and support healthcare when distance separates the participants.“9 Insgesamt ist es durch die elektronische Übertragung medizinischer Daten möglich geworden, weltweit und ohne zeitliche Verzögerung einen Konsiliararzt beizuziehen und ihm sämtliche Behandlungsdaten audiovisuell zugänglich zu machen.10 Das den Patienten unmittelbar behandelnde ärztliche oder nichtärztliche Personal erhält dadurch die Möglichkeit, am Expertenwissen der jeweiligen Spezialisten teilzunehmen und seine Behandlungsschritte abzusichern. So können teure und zeitaufwendige Untersuchungen oder Überweisungen des Patienten teilweise vermieden sowie die diagnostische und therapeutische Qualität der medizinischen Versorgung vor Ort entscheidend verbessert werden.11

8

World Health Organisation, A Health Telematics Policy in Support of WHO´s HealthFor-All-Strategy Health Development, Genf 1977. 9 „Telemedizin ist die Nutzung von Informations- und Telekommunikationstechnologien zur Erbringung und Unterstützung medizinischer Versorgung bei räumlicher Trennung der Beteiligten”. Vgl. Field, Telemedicine, S. 1; s. auch Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 4; Stanberry, The Legal and Ethical Aspects of Telemedicine, S. 1 f.; Heyers/Heyers, MDR 2001, 918. 10 Mit Hilfe der Telemedizin werden beispielsweise die deutschen Bundeswehrsoldaten betreut, die in Afghanistan oder im Kosovo stationiert sind. Auch die europäischen Astronauten auf der internationalen Raumstation ISS werden bei ihren Ausflügen ins All von den Medizinern des Europäischen Astronautenzentrums bei Köln mit modernsten telematischen Verfahren überwacht, nähere Informationen abrufbar unter www.dlr.de. Weitere Informationen über internationale telemedizinische Projekte sind abrufbar unter www.medaire.com. 11 Zahlreiche Informationen über laufende telemedizinische Projekte in Deutschland sind abrufbar unter www.aster-magdeburg.de, www.phts.de, www.it-science-center.de/seiten/ projekt-agnes.htm, www.noah-regensburg.de, www.innovacare.de/telemedizin.htm.

II. Begriffsbestimmung

5

4. Präklinische Notfallmedizin und Notfallversorgung Die präklinische Notfallmedizin nimmt im Verbundsystem der medizinischen Gesamtversorgung eine Schlüsselstellung ein. Unter den Begriffen „präklinische Notfallmedizin“ oder „Notfallrettung“ wird das Fachgebiet der aus der Klinik ausgelagerten Notfallmedizin verstanden (Abb. 1). In der Notfallmedizin fungiert vor allem der Notarzt als „vorverlagerter Arm der Klinik“, die Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Notarzteinsatzfahrzeug oder Rettungshubschrauber) mit qualifizierter Besatzung werden als „mobile klinische Einrichtungen“ angesehen.12

Abb. 1. Funktionsbereiche der präklinischen und klinischen Patientenversorgung (Grundabbildung geändert nach: Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 17)

12

Vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 16 f.; Stegers, ZMGR 2007, 65 ff.

6

Teil 1: Einführung

Generelle Aufgabe der Notfallrettung ist es, am Notfallort lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten13 durchzuführen, Leben oder Gesundheit der Betroffenen zu erhalten, deren Transportfähigkeit herzustellen und sie unter fachgerechter Betreuung in einer für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung zu befördern.14 Die lückenlose Versorgung der Notfallpatienten erfordert dabei die Abstimmung und das Ineinandergreifen verschiedener Hilfeleistungen und unterschiedlicher Einrichtungen. Die klassische Darstellung der präklinischen Notfallversorgung erfolgt im Allgemeinen durch die Erörterung der jeweiligen Elemente der sog. Rettungskette (Abb. 2), die einen kontinuierlichen, aufeinander aufbauenden Ablauf vom Eintritt des Notfalls über die Versorgung der Notfallpatienten bis hin zur Aufnahme in eine geeignete Einrichtung zur weiteren diagnostischen und therapeutischen Versorgung beinhaltet.15 Das erste Element der Rettungskette bildet dabei die Laienhilfe durch sachgerechtes Eingreifen mit Maßnahmen wie Absicherung des Notfallortes, qualifizierte Notfallmeldung und lebensrettende Sofortmaßnahmen am Notfallort (sog. Erste-Hilfe-Maßnahmen). Daran schließt sich die hier thematisierte qualifizierte Notfallversorgung an, d.h. die Behandlung des Patienten durch speziell ausgebildetes ärztliches und nichtärztliches Personal im Rahmen des Rettungswesens. Das letzte Element der Rettungskette bildet die Übergabe des Notfallpatienten an die Notaufnahme oder Intensivstation der jeweiligen geeigneten Einrichtung zur weiteren medizinischen Versorgung.16

Abb. 2. Rettungskette (Grundabbildung geändert nach: Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 18)

13

Notfallpatienten sind Personen, die sich infolge Verletzung, Krankheit oder sonstiger Umstände entweder in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten, vgl. etwa § 2 Abs. 1 S. 3 RettG NRW. 14 Vgl. etwa § 2 Abs. 1 RettG NRW sowie § 2 Abs. 2 BlnRDG. 15 Lippert/Weißauer, Das Rettungswesen, S. 133 ff.; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 1 f. 16 Ausführlich hierzu Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 17 ff.; Müller/Huber, Analyse und Strategien in der notfallmedizinischen Ausbildung, S. 32 ff.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

7

Die Notfallrettung kennt folglich zwei Arten der Versorgung: die präklinische Notfallversorgung durch das Rettungsfachpersonal und die Versorgung durch den Notarzt. Das in der Notfallrettung tätige ärztliche und nichtärztliche Personal trifft mit der Übernahme eines konkreten Einsatzauftrages eine Garantenstellung, die es verpflichtet, sämtliche erforderlichen, möglichen sowie zumutbaren Hilfeleistungen zugunsten der betroffenen Patienten durchzuführen.17 Die Versorgung in Notfallsituationen18 ist häufig gleichbedeutend mit einem Kampf gegen den meist übermächtigen Faktor Zeit. Die Effizienz des gesamten Systems der präklinischen Notfallversorgung hängt daher davon ab, dass jeder Bereich auf die Leistungsfähigkeit des nächsten Gliedes der Rettungskette abgestimmt ist und dabei keine Versorgungslücke entsteht.19 In der Notfallversorgung werden aus diesen Gründen große Hoffnungen in die Möglichkeiten der Gesundheitstelematik gesetzt, da gerade im Notfall die Qualität der Patientenversorgung entscheidend von der Kommunikation zwischen den Beteiligten (Rettungsdienst, Feuerwehr, Notarztdienst, Krankenhaus) und der Verfügbarkeit wichtiger Informationen abhängt.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin 1. Rechtliche Rahmenbedingungen Der Rettungsdienst ist ein Teil des Systems der Daseinsvorsorge und Gefahrenabwehr in der Bundesrepublik Deutschland und stellt eine öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge dar.20 Da in den Art. 73, 74 GG, die die ausschließliche und konkurrierende Gesetzgebungskompetenz des Bundes regeln, das Recht des Rettungsdienstes nicht explizit enthalten ist, liegt die Gesetzgebungskompetenz für den sicherheits- und gesundheitsrechtlichen Bereich bei den einzelnen Bundeslän-

17

Prütting, RettG NRW, § 4 Rn. 31; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 91 ff. 18 Streng gesehen sind Notfallsituationen im Sinne der ersten Hilfe solche Situationen, in denen eine lebensbedrohliche Störung der Vitalparameter (Bewusstsein, Kreislauf und Atmung) oder der Funktionskreisläufe (z.B. Stoffwechsel, Körpertemperatur) vorliegt. Darüber hinaus gibt es psychische Notsituationen, z.B. bei akuten Selbsttötungsabsichten oder Psychosen. 19 Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 17 ff.; vgl. auch § 4 Abs. 2 ThürRettG. 20 Vgl. etwa § 6 Abs. 1 RettG NRW: „Die Kreise und die kreisfreien Städte sind als Träger des Rettungsdienstes verpflichtet, die bedarfsgerechte und flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung einschließlich der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst und des Krankentransports sicherzustellen. Beide Aufgabenbereiche bilden eine medizinisch-organisatorische Einheit der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr.“; vgl. auch § 2 Abs. 1 BbgRettG; § 1 Abs. 1 BremHilfeG; § 2 Abs. 1 RettDG RPF; § 2 Abs. 1 RettDG-LSA.

8

Teil 1: Einführung

dern, Art. 72 Abs. 1 GG.21 Zur Schaffung eines möglichst hohen und gleichen Leistungsniveaus im gesamten Bundesgebiet wurde daher im Jahr 1973 von dem damaligen Bund-Länder-Ausschuss ein „Muster-Landesrettungsdienstgesetz“ erarbeitet. In rascher Folge verabschiedeten alle Bundesländer entsprechende gesetzliche Vorschriften.22 Über die Landesrettungsdienstgesetze hinaus wird der Rettungsdienst durch Richtlinien und Verwaltungsvorschriften näher ausgestaltet. Die Organisation des Rettungsdienstes ist eine kommunale Selbstverwaltungsaufgabe. Träger des Rettungsdienstes sind die Kreise und kreisfreien Städte oder Zweckverbände, die meist das Gebiet eines oder mehrerer Kreise umfassen. Auch wenn kein Bundesgesetz zur Durchführung des Rettungsdienstes existiert, verfügt die Bundesrepublik Deutschland über ein nahezu flächendeckendes Rettungswesen. Auf Grundlage der Landesrettungsdienst- oder Feuerwehrgesetze bemühen sich die Bundesländer um ein bedarfsgerechtes Gesamtsystem von ständig einsatzbereiten und leistungsfähigen Rettungsdiensten. In den Rettungsdienstgesetzen der Länder ist deshalb die unmittelbare ärztliche Mitwirkung im Bereich der präklinischen Notfallversorgung unter den Begriffen „Notarzt“ oder „Leitender Notarzt“ ausdrücklich festgeschrieben. Die Rettungsdienstgesetze verpflichten den jeweiligen Rettungsdienstträger, dafür Sorge zu tragen, dass eine hinreichende Zahl qualifizierter Ärzte im Rettungsdienst zur Verfügung steht.23 In Ausführungsbestimmungen der Rettungsdienstgesetze wie einem Landesrettungsdienstplan24 sind die Unterteilung in Rettungsdienstbereiche mit Rettungsleitstellen und Rettungswachen sowie das Vorhaltesoll an Rettungsmitteln festgelegt. In vielen Rettungsdienstgesetzen oder Ausführungsbestimmungen ist zudem eine „Hilfsfrist“ definiert und deren Dauer vorgegeben.25 Diese umfasst den Zeitraum vom Eingang der Notfallmeldung bei der zuständigen Rettungsleitstelle bis zum Eintreffen des (geeigneten) Rettungsmittels am Einsatzort.

2. Organisation des deutschen Rettungswesens Die zum Teil divergierenden Gestaltungsformen der Landesrettungsdienstgesetze weisen auf ein breites Spektrum zwischen staatlicher und privater Aufgabenerfüllung im Rettungsdienst hin. Die Trägerschaft liegt meist bei den Kreisen und kreisfreien Städten, die grundsätzlich gesetzlich verpflichtet sind, „die bedarfsgerechte und flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Not21

Abgesehen von Teilaspekten wie Beitrags- oder Vergütungsfragen erfasst die Gesetzgebungskompetenz des Bundes für das Sozialversicherungsrecht gemäß Art. 74 Nr. 12 GG nicht den Rettungsdienst, vgl. BGH NJW 2005, 429, 432. 22 Zu den Bezeichnungen der Gesetze der einzelnen Bundesländer über den Rettungsdienst siehe das „Verzeichnis der Landesgesetze über den Rettungsdienst“. 23 Vgl. etwa § 6 Abs. 1 S. 1 RettG NRW; dazu Fehn/Kupfer, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 6 RettG Rn. 9 ff. 24 Vgl. etwa § 12 Abs. 1 RettG NRW; ausführlich dazu Lechleuthner, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 12 RettG. 25 Vgl. § 3 Abs. 2 RDG B-W; § 22 Abs. 2 HRDG; § 7 Abs. 2 RDG M-V; § 8 Abs. 2 RettDG RPF; § 7 Abs. 2 RettDG-LSA.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

9

fallrettung einschließlich der ärztlichen Versorgung im Rettungsdienst und des Krankentransports sicherzustellen“.26 Obwohl die rettungsdienstlichen Tätigkeiten in allen Bundesländern nahezu vollständig übereinstimmen, ergibt sich keine länderübergreifend einheitliche Linie zur Einordnung der Aufgaben und Zuständigkeiten im Rettungsdienst. So bezeichnen Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Sachsen den Rettungsdienst als eine „öffentliche Aufgabe“,27 während das Rettungsdienstgesetz des Landes Saarland ihn als „staatliche Aufgabe“28 spezifiziert. Brandenburg, Bremen, Rheinland-Pfalz und Sachsen-Anhalt sprechen von einer öffentlichen Aufgabe der Gesundheits- oder Daseinsversorgung und Gefahrenabwehr.29 Hamburg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Thüringen definieren dagegen die Aufgaben des Rettungsdienstes ohne die Bezeichnung „öffentliche Aufgabe“ als eine Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und Gefahrenabwehr.30 Das Rettungsdienstgesetz Schleswig-Holstein definiert den Rettungsdienst als „die bedarfsgerechte und leistungsfähige Sicherstellung von Notfallrettung und Krankentransport in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft“.31 In Berlin nimmt die Feuerwehr die Notfallrettung als „Ordnungsaufgabe“ wahr.32 In BadenWürttemberg ist die Aufgabe des Rettungsdienstes lediglich als die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung mit Leistungen der Notfallrettung skizziert.33 Dadurch wird allerdings nur der Sinn des Rettungsdienstes bestimmt, nicht aber seine rechtliche Natur. Der Rettungsdienst ist dort dem Ministerium für Arbeit und Soziales übertragen und gilt für den Fall, dass die Versorgung durch die Beauftragung von Hilfsorganisationen nicht sichergestellt ist, als Pflichtaufgabe der Landund Stadtkreise.34

3. Durchführung des Rettungsdienstes Die Durchführung des Rettungsdienstes ist in Deutschland unterschiedlich geregelt. Die Rettungsdienstträger nehmen die Aufgabe des Rettungsdienstes entweder selbst wahr oder delegieren diese an einen, vielerorts auch mehrere Leistungserbringer.35 Die Durchführung des Rettungsdienstes kann von kommunalen Einrichtungen wie den Feuerwehren, oder von Hilfsorganisationen, z.B. dem Deutschen 26 Vgl. § 6 Abs. 1 S. 1 RettG NRW; ausführlich dazu Fehn/Kupfer, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 6 RettG Rn. 1 ff. 27 Art. 1 S. 2 BayRDG; § 6 Abs. 1 RDG M-V; § 1 Abs. 1 NRettDG; § 2 Abs. 1 S. 1 SächsBRKG. 28 § 5 Abs. 1 SaarRettG: „Der Rettungsdienst ist eine den Landkreisen und dem Regionalverband Saarbrücken übertragene staatliche Aufgabe.“ 29 § 2 Abs. 1 BbgRettG; § 24 Abs. 1 BremHilfeG; § 2 Abs. 1 RettDG RPF; § 2 Abs. 1 RettDG-LSA. 30 § 6 Abs. 2 S. 1 HbgRDG; § 3 Abs. 1 S. 1 HRDG; § 6 Abs. 1 S. 2 RettG NRW; § 4 Abs. 2 ThürRettG. 31 § 6 Abs. 1 S. 1 RDG S-H. 32 § 5 Abs. 1 BlnRDG. 33 § 1 Abs. 1 RDG B-W. 34 § 2 Abs. 1 und 3 RDG B-W. 35 Vgl. Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 197 f.

10

Teil 1: Einführung

Roten Kreuz, Arbeiter-Samariter-Bund, Malteser-Hilfsdienst, sowie von privaten Anbietern betrieben werden. Die Beauftragung zur Durchführung des Rettungsdienstes beruht oftmals auf historisch gewachsenen Gegebenheiten, die heute unter Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit und Effektivität zunehmend kritisch hinterfragt werden.36 Aus diesen Gründen gibt es Bestrebungen, die Durchführung des Rettungsdienstes bundesweit für einen definierten Zeitraum öffentlich auszuschreiben.37

4. Struktur des deutschen Rettungswesens Wie dargestellt, wird in der Notfallrettung zwischen der Versorgung durch das Rettungsfachpersonal und der Versorgung durch den Notarzt unterschieden.38 Auch wenn der Notarztdienst als notwendiger Bestandteil des Rettungsdienstes verstanden wird, da ein funktionierendes Rettungswesen ohne die Mitwirkung von Notärzten nicht denkbar ist, stellen Notarzt- und Rettungsdienst zwei unterschiedliche, voneinander getrennt organisierte Systeme dar.39 Da aber die Organisationen, die den Transport der Notfallpatienten durchführen (Feuerwehr, Hilfsorganisationen, Rettungsdienstunternehmen) grundsätzlich nicht über eigene Ärzte verfügen, sehen die gesetzlichen Regelungen eine Kooperation von Rettungs- und Notarztdienst vor. Denn die Notfallrettung ist insgesamt nur dann funktionsfähig, „wenn die erforderlichen rettungs- und notarztdienstlichen Maßnahmen exakt aufeinander abgestimmt sind“.40 Aus diesem Grund bilden Notarzt- und Rettungsdienst eine sachliche Funktionseinheit.41 a. Der Rettungsdienst aa. Aufgabe des Rettungsdienstes Generelle Aufgabe des Rettungsdienstes ist die Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfs- und fachgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen 36 Müller/Huber, Analyse und Strategien in der notfallmedizinischen Ausbildung, S. 32 ff.; Kühn/Luxem/Runggaldier, Rettungsdienst heute, S. 712 ff. 37 Vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier, Rettungsdienst heute, S. 719 f.; zu dahingehenden Bestrebungen innerhalb der Europäischen Union vgl. Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, S. 161 f.; Beham, Europaweite Ausschreibungen für Krankenkraftwagen und Medizinausstattung, Vortrag auf dem 10. DRK Rettungskongress in Rostock, 8.-10.5.2002; Pohl-Meuthen/Schlechtriemen et al., Notfall & Rettungsmedizin 2006, 679 ff. 38 Vgl. Teil 1 II.4. 39 BGHZ 120, 184, 191 f.; 160, 216, 223 f.; Killinger, Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, S. 11 f.; Lippert, MedR 1983, 167, 168. Das wird auch daran deutlich, dass es verschiedene Systeme zur Integrierung der Notärzte in den Rettungseinsatz gibt, wie das Stations- oder Rendezvous-System, vgl. hierzu Bremer, Das System des Notarztes, S. 15 f. 40 BGHZ 120, 184, 195 f. 41 BGHZ 160, 216, 223; 153, 268, 275; 120, 184, 191 f.; vgl. auch Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 122 f.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

11

der Notfallrettung und des Krankentransportes zu sozial tragbaren Benutzungsentgelten.42 Zum Rettungsdienst gehört in jedem Bundesland nicht nur die Notfallrettung, sondern auch der Krankentransport. Aufgabe des Krankentransports ist es, Kranken, Verletzten oder sonst Hilfsbedürftigen, soweit sie keine Notfallpatienten sind, nötigenfalls Erste Hilfe zu leisten und sie unter fachgerechter Betreuung zu befördern.43 Ein zeitgemäßer Rettungsdienst muss bereits am Notfallort entscheidende medizinische Maßnahmen durchführen, um das Leben des Notfallpatienten erhalten und irreversible, später in der Klinik nicht mehr rückgängig zu machende Gesundheitsschäden vermeiden zu können. Aufgrund der stetig gestiegenen und nach wie vor steigenden Anforderungen an die Qualität des Rettungsdienstes, muss dieser heute zunehmend auf einem Niveau realisiert werden, das der klinischen Intensivmedizin entspricht.44 bb. Das Rettungsfachpersonal In allen Rettungsdienstgesetzen der Länder wird das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal in Rettungsassistenten, Rettungssanitäter und Rettungshelfer unterteilt. (1) Der Rettungsassistent Der Begriff des Rettungsassistenten ist durch das Rettungsassistentengesetz45 (RettAssG) geprägt worden. Er bezeichnet die höchste Ausbildungsstufe im Bereich des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals. Durch das Rettungsassistentengesetz sowie die entsprechende Ausbildungs- und Prüfungsverordnung46 (RettAssPrV) wird die Ausbildung des Rettungsassistenten gesetzlich geregelt. Mit der in § 3 RettAssG geregelten Rolle des Rettungsassistenten als „Helfer des Arztes“ werden die Einordnung als nichtärztlicher Heilberuf und die entsprechen-

42 Vgl. etwa § 1 Abs. 1 RDG B-W; § 3 Abs. 1 HRDG; § 2 Abs. 1 RettDG RPF; § 4 Abs. 1 ThürRettG. 43 Vgl. § 1 Abs. 3 RDG B-W; § 2 Abs. 3 BlnRDG; § 2 Abs. 2 HRDG; § 2 Abs. 2 RettG NRW. 44 Verschiedene medizinische Studien sowie übereinstimmende Schätzungen medizinischer Experten haben ergeben, dass durch eine rechtzeitige, d.h. bereits am Notfallort eingeleitete, gezielte Therapie ca. 10-20% der durch akute oder traumatische Einflüsse verstorbenen Patienten zu retten gewesen wären. Bei der erheblich größeren Zahl der überlebenden Erkrankten oder Verletzten können durch sachgerechte Behandlung auch während des Transportes die Krankenhausliegezeiten und das Ausmaß bleibender Schäden gesenkt werden, vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 1. 45 Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und des Rettungsassistenten v. 10.7.1989, BGBl. I S. 1384. 46 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Rettungsassistentinnen und Rettungsassistenten v. 7.11.1989, BGBl. I S. 1966.

12

Teil 1: Einführung

de Assistenzfunktion festgeschrieben.47 Seine Ausbildung soll den Rettungsassistenten jedoch nicht nur zum „Helfer des Arztes“, sondern insbesondere auch dazu befähigen, „am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen und die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern (Ausbildungsziel)“. Die bundeseinheitliche Regelung für den Zugang zum Beruf des Rettungsassistenten soll daher ein regionales Leistungsgefälle vermeiden und personelle Mängel des Rettungsdienstes mildern. Aufgrund der ausdrücklichen Bestimmungen der Rettungsdienstgesetze der Länder ist davon auszugehen, dass die Qualifikation zum Rettungsassistenten nach der Intention des Gesetzgebers die Standardqualifikation für das im Rahmen von Notfalleinsätzen tätige Personal darstellt. Da sich mindestens ein Rettungsassistent stets am Notfallort befinden muss,48 wird dieser Untersuchung grundsätzlich diese Situation zugrunde gelegt, sofern nicht besondere Umstände eine Analyse der anderen Qualifikationsstufen angezeigt erscheinen lassen. (2) Der Rettungssanitäter Der Begriff des Rettungssanitäters bezeichnet zwar weder ein Berufsbild noch einen geschützten Titel. Aufgrund der zahlreich absolvierten Ausbildungen nach dem ursprünglichen, 520 Stunden umfassenden Ausbildungsprogramm ist die Qualifikation zum Rettungssanitäter aber auch über den Zeitpunkt des Inkrafttretens des RettAssG hinaus erhalten geblieben und wurde in den meisten Rettungsdienstgesetzen der Länder festgeschrieben. Der Aufgabenbereich des Rettungssanitäters ist mit dem des Rettungsassistenten in weiten Teilen vergleichbar. So obliegt dem Rettungssanitäter trotz seiner im Verhältnis zum Rettungsassistenten geringeren Qualifikation die Aufgabe, einen Notfallpatienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen am Notfallort nach notfallmedizinischen Grundsätzen zu versorgen und transportfähig zu machen. Allerdings wird dem Rettungsassistenten die Schlüsselfunktion bei der Behandlung der Notfallpatienten zukommen.49

47

Ausführlich hierzu Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 13 ff.; Prütting, RettG NRW, § 4 Rn. 27; Fehn, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 4 RettG Rn. 13 ff. 48 Vgl. Art. 43 Abs. 1 S. 2 BayRDG; § 4 Abs. 3 S. 1 RettG NRW; § 12 Abs. 2 S. 1 SächsBRKG; § 16 Abs. 2 S. 2 ThürRettG. 49 Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 75 ff.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

13

(3) Der Rettungshelfer oder Rettungsdiensthelfer Der Begriff des Rettungshelfers oder Rettungsdiensthelfers bezeichnet Personen, die an einer über die Fachdienstausbildung für den Sanitätsdienst50 hinausgehenden rettungsdienstlichen Ausbildung teilgenommen haben.51 Der Tätigkeitsschwerpunkt der Rettungshelfer liegt dabei überwiegend im Krankentransport, aber auch ihr Einsatz in der Notfallrettung ist möglich und zulässig. Die Ausbildung zum Rettungshelfer ist allerdings gesetzlich nicht geregelt und erfolgt daher bundesweit nicht einheitlich. Unterschiede bestehen sowohl auf Ebene der verschiedenen Landesverbände52 als auch auf der Ebene der einzelnen Kreisverbände der Hilfsorganisationen.53 Beim Deutschen Roten Kreuz beträgt die Ausbildung beispielsweise 320 Stunden. Durch die Zusammenarbeit mit den Rettungsassistenten und Rettungssanitätern kann jedoch trotzdem eine hohe Qualität der Notfallversorgung garantiert werden. b. Der Notarztdienst aa. Aufgaben Der Notarztdienst lässt sich als organisierte Einrichtung zur Versorgung von Notfallpatienten am Notfallort und/oder auf dem Transport durch notfallmedizinisch ausgebildete Ärzte im planmäßigen Zusammenwirken mit dem Rettungsdienst definieren.54 Der ärztliche Teil der rettungsdienstlichen Versorgung bezieht sich daher bereits durch die Anknüpfung an den Begriff des Notfallpatienten allein auf die Notfallrettung und bringt deren notfallmedizinische Prägung im Vergleich zum Krankentransport zum Ausdruck. In einigen Rettungsdienstgesetzen der Länder ist sogar ausdrücklich geregelt, dass die Bereitstellung von Notärzten (allein) zu Zwecken der Notfallrettung zu gewährleisten ist.55 Der Notarzt wird zwischenzeitlich nicht nur zur Versorgung gestörter oder beeinträchtigter Vitalfunktionen herangezogen, sondern übernimmt in zunehmendem Maße die Funktion eines kontinuierlich verfügbaren Akutmediziners. Hinzu kommt noch die Zunahme der 50 Die Ausbildung zum Sanitäter oder Sanitätshelfer stellt die am geringsten qualifizierte Ausbildung im Rettungsdienst dar. Die Sanitäter werden grundsätzlich nur bei sanitätsdienstlich betreuten Großereignissen eingesetzt, wie Sportveranstaltungen oder Konzerten. Ihre Aufgabe liegt daher in erster Linie in der Betreuung der Patienten, die nicht der Kategorie der Notfallpatienten zuzuordnen sind, vgl. Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 91 ff. 51 Eingehend Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 85 ff. m.w.N. 52 § 4 Abs. 6 RettG NRW ermächtigt z.B. das für das Gesundheitswesen zuständige Landesministerium, Näheres über die Ausbildung der Rettungshelfer durch Rechtsverordnung zu regeln. 53 Braig, Zivilrechtliche Aspekte rettungsdienstlicher Einsätze, S. 25 f. 54 Vgl. etwa § 7 Abs. 1 BlnRDG; §§ 2 Abs. 4, 4 Abs. 6 HRDG; Lippert/Weißauer, Das Rettungswesen, S. 8 f.; Lippert, NJW 1982, 2089, 2090. 55 Vgl. § 11 Abs. 2 Nr. 2 RettG NRW: „Die Träger des Rettungsdienstes wirken darauf hin, dass geeignete Krankenhäuser […] Ärzte und Ärztinnen für die Notfallrettung zur Verfügung stellen.“

14

Teil 1: Einführung

Einsätze mit psycho-sozialer Indikation, die ca. zehn Prozent aller Notarzteinsätze ausmachen.56 In der Bundesrepublik Deutschland sowie unter anderem in Österreich und in der Schweiz existiert zur planmäßigen notfallmedizinischen Versorgung ein sog. duales System, das aus der vertragsärztlichen Versorgung durch niedergelassene Ärzte und der Notfallrettung mit speziell ausgebildeten Notärzten besteht. bb. Abgrenzung zwischen Notarztdienst im Rettungsdienst und ärztlichem Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Im Bereich der ärztlichen Notfallversorgung ist zunächst festzuhalten, dass der Begriff „Notarzt“ rechtlich nicht geschützt ist, wie dies z.B. bei den Berufsbezeichnungen „Arzt“ oder „Facharzt“ der Fall ist. Auch deshalb wird der Begriff des Notarztes im allgemeinen Sprachgebrauch nicht einheitlich verwendet. Teilweise wird damit der am allgemeinen ärztlichen Notfall- oder Bereitschaftsdienst der KV teilnehmende Arzt (Notfallarzt) bezeichnet. Überwiegend wird damit jedoch der im Rettungsdienst eingesetzte und in der Soforttherapie lebensbedrohlicher Zustände besonders qualifizierte Arzt gemeint, für den nach einem Beschluss des Vorstandes der BÄK vom 15.7.1983 die Bezeichnung Rettungsarzt oder Rettungsdienstarzt gewählt werden sollte.57 (1) Notarzt im Rettungsdienst Im Jahr 1957 wurde in Köln und Heidelberg die planmäßige Beteiligung eines Arztes am Rettungsdienst eingeführt.58 Dieser sollte ab diesem Zeitpunkt regelmäßig bei schweren Verkehrsunfällen am Unfallort eingesetzt werden, was zuvor nur gelegentlich der Fall war. Das erfolgreiche Modell „Notarzt im Rettungsdienst“ verbreitete sich sehr schnell und führte zu einem nahezu flächendeckenden Einsatz von Notärzten im organisierten Rettungswesen.59 Der Rettungsarzt oder Rettungsdienstarzt leistet heute erste ärztliche Hilfe im Rahmen des in den Rettungsdienstgesetzen der einzelnen Bundesländer definierten Aufgabenbereichs. Der im Rettungsdienst eingesetzte Notarzt versorgt im Rahmen der Notfallrettung gemeinsam mit dem nichtärztlichen Rettungsfachpersonal akut erkrankte oder verletzte Menschen mit oder ohne gestörte Vitalfunktionen am Einsatzort. Die Aufgabe des Notarztdienstes ist es, die lebenswichtigen Funktionen des Patienten wiederherzustellen oder aufrechtzuerhalten, Folgeschäden zu vermeiden sowie die Transportfähigkeit der Patienten in die nächstgelegene und geeignete Weiterversorgungseinrichtung aufrechtzuerhalten oder wieder-

56

Pajonk/Bartels et al., Notfall & Rettungsmedizin 2002, 110 ff. m.w.N. Rieger, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Notarzt Rn. 1. 58 Zur Geschichte des Rettungsdienstes vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier, Rettungsdienst heute, S. 709 ff. 59 Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 200; Wenzel, in: ders. (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, Kap. 4 Rn. 44. 57

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

15

herzustellen.60 Durch den Notarztdienst wird die hoch spezialisierte präklinische Erstversorgung eines gesetzlich definierten Notfallpatienten ermöglicht. Zur Erfüllung dieser komplexen differentialdiagnostischen und therapeutischen Aufgaben werden an die Fähigkeiten und Fertigkeiten des Notarztes im Einsatz hohe Anforderungen gestellt. Rechtlich ist das Erfordernis der besonderen notärztlichen Qualifikationen in den Rettungsdienstgesetzen der Länder festgeschrieben.61 Die Anforderungen an die spezielle Qualifikation, die von Ärzten zur Teilnahme am Rettungsdienst nachgewiesen werden muss, legen die jeweiligen Landesärztekammern fest. Je nach Bundesland müssen die Ärzte entweder die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ oder den „Fachkundenachweis Rettungsdienst“ (oder analoge Bezeichnung) vorweisen können.62 Nach mehreren Konsensuskonferenzen der Landesärztekammern Ende der neunziger Jahre sowie im Rahmen der Diskussion um die (Muster)Weiterbildungsordnung63 im Jahre 2003 gibt es gegenwärtig weder in den Rettungsdienstgesetzen der Länder noch in den Weiterbildungsordnungen der Länder bundesweit einheitliche Qualifikationsanforderungen für Notärzte.64 Im Konkreten variieren die geforderten Anforderungen je nach Region, da jede Ärztekammer ihre eigene, an der Musterordnung orientierte Weiterbildungsordnung hat.65 Für die Teilnahme am Rettungsdienst muss nach der MWBO-Ä eine klinische Tätigkeit von mindestens 24 Monaten in einem Gebiet der stationären Patientenversorgung nachgewiesen werden.66 Davon müssen mindestens sechs Monate in der Intensivmedizin, Anästhesiologie oder einer gleichwertigen Einrichtung absolviert werden. Diese Mindestanforderung an die klinische Qualifikation der Notärzte im Rettungsdienst stellt den ersten entscheidenden Aspekt der Qualitätssicherung der Notarztversorgung in der Bundesrepublik Deutschland dar. Lediglich in Brandenburg, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz wurde die ur60

In diesem Sinne definieren beispielsweise Bremen, Nordrhein-Westfalen, RheinlandPfalz und Sachsen-Anhalt in ihren Rettungsdienstgesetzen den „Notarzt“. 61 Vgl. § 7 Abs. 1 S. 2 BlnRDG; Art. 2 Abs. 3 S. 2 BayRDG; § 30 Abs. 7 S. 1 BremHilfeG; § 7 Abs. 2 ThürRettG. 62 Obwohl die Zusatzbezeichnung „Arzt für Notfallmedizin“ noch nicht bundesweit als Eingangsvoraussetzung für den Notarztdienst verlangt wird, ersetzt sie nach und nach den bisherigen „Fachkundenachweis Rettungsdienst“. Bezüglich der Übergangsbestimmungen gibt die zuständige Ärztekammer Auskunft. Vgl. dazu auch das Beschlussprotokoll des 107. Deutschen Ärztetages vom 18.-21.5.2004 in Bremen, abrufbar unter http://www. baek.de/downloads/Beschluesse107.pdf. 63 Die Musterweiterbildungsordnung der Ärzte (MWBO-Ä) in der Fassung 28.03.2008 ist abrufbar unter www.arzt.de/downloads/MWBO2003_20080328.pdf. 64 Ein bundesweiter Überblick über die geforderten Notarztqualifikationen ist auf der Internetseite der Bundesärztekammer abrufbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/ downloads/Uebersicht_Notfallmedizin_lang-1.pdf. 65 Vgl. beispielsweise die Weiterbildungsordnung Nordrhein, Abschnitt C Nr. 28: ZusatzWeiterbildung „Notfallmedizin“, abrufbar unter http://www.aekno.de/htmljava/frameset.asp?typ=e&seite=weiterbildungsordnung/c/notfallmedizin.htm; vgl. auch Spengler/ Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 94 ff. 66 Für die Teilnahme am Rettungsdienst sehen die WBO Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen-Anhalt und Thüringen sogar eine klinische Tätigkeit von 30 Monaten vor.

16

Teil 1: Einführung

sprüngliche Intention der Bundesärztekammer, die Anforderungen an Notärzte anzuheben, umgangen: In den genannten Ländern existiert weiterhin die Möglichkeit, dass Ärzte mit dem „Fachkundenachweis Rettungsdienst“, der lediglich 18 Monate klinische Tätigkeit vorsieht, als Notärzte tätig sein dürfen, ohne die Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin erwerben zu müssen. 67 Als weitere Voraussetzung für die Teilnahme am Rettungsdienst sieht die MWBO-Ä einen 80-stündigen Weiterbildungskurs vor. Weitere entscheidende klinische Erfahrungen müssen die angehenden Notfallmediziner durch praktische Einsätze im Rettungsdienst erwerben. Je nach Bundesland sind 20 bis 50 Notarzteinsätze unter Aufsicht eines erfahrenen Notfallmediziners zwingend vorgesehen.68 Eine Weiterbildung zum „Facharzt für Notfallmedizin“ sieht die Musterweiterbildungsordnung der Ärzte allerdings nicht vor. Eine solche Weiterbildung wird von der European Society for Emergency Medicine sowie der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallaufnahme e.V. gefordert,69 ihr Schwerpunkt liegt jedoch auf der klinischen Notfallmedizin. Eine Tätigkeit im Rettungsdienst wird lediglich als mögliches zusätzliches Arbeitsfeld dieses Facharztes gesehen. Hinsichtlich des rechtlichen Verhältnisses zwischen Notarzt und Patient ist festzuhalten, dass bei der Notfallversorgung nie ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag zustande kommt. Denn bei der notärztlichen Tätigkeit handelt es sich um eine staatliche Reaktion auf einen gemeldeten Unglücksfall70 und damit um eine öffentlich-rechtliche Tätigkeit.71 Daher muss der Notfallpatient oder seine Krankenversicherung auch kein vertraglich vereinbartes Behandlungshonorar zahlen, sondern es ergeht ein Kostenbescheid auf Grundlage der jeweils einschlägigen kommunalen Kostenordnung.72

67 In Rheinland-Pfalz ist eine Übergansfrist zum Erwerb des Fachkundenachweises Rettungsdienst lediglich bis zum 31.12.2013 geplant; vgl. die Informationen unter www.baek.de/downloads/Notarztqualifikationen.pdf. 68 Die WBO Berlin verlangt sogar 100 Einsätze auf einem Notarztwagen oder Rettungshubschrauber. 69 Ausführliche Informationen sind abrufbar unter www.eusem.org sowie www.dgina.de. 70 Der Unglücksfall bezeichnet ein plötzlich eintretendes (unter Umständen auch vom Gefährdeten selbst verursachtes) Ereignis, das eine erhebliche Gefahr für Individualrechtsgüter hervorruft oder hervorzurufen droht. Dabei muss noch kein Schaden eingetreten sein, dessen Bevorstehen reicht aus, vgl. BGHSt 3, 66; 11, 135; Fischer, StGB, § 323c Rn. 2a. 71 BGHZ 120, 184; 153, 268; 160, 216; NJW 1991, 2954; NJW 1997, 2109; OLG München OLGR 2002, 472; OLG Schleswig-Holstein OLGR Schleswig 2007, 17 ff.; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164 m.w.N.; Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 35; Reinert, in: Bamberger/Roth/BGB, § 839 Rn. 21; Vinke, in: Soergel/BGB, § 839 Rn. 85; Zimmerling in: jurisPK-BGB, § 839 Rn. 473; Spickhoff, NJW 2004, 1710, 1716; Hausner, MedR 1994, 435, 436 f.; Ehmann, NJW 2004, 2944; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, 114, 115. 72 Ausführlich zur Finanzierung des Rettungsdienstes Esch, Rechtsfragen der Erbringung und Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen, S. 225 ff.; Kühn/Luxem/Runggaldier, Rettungsdienst heute, S. 719 ff.; vgl. auch Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 200.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

17

(2) Notfallarzt im ärztlichen Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind als Selbstverwaltungskörperschaften im Rahmen des Sicherstellungsauftrages gemäß § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V zur Einrichtung eines Notdienstes verpflichtet. Die hiernach zu erbringenden Leistungen beinhalten jedoch nur die ansonsten regelmäßig in den Sprechstunden im Rahmen der ambulanten Behandlung zu gewährende medizinische Versorgung. Vor diesem Hintergrund dient der kassenärztliche Bereitschaftsdienst (Ärztlicher Notfalldienst) der ärztlichen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter außerhalb der Sprechstunden der Vertragsärzte und ist nicht Teil des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes. Zielgruppe des KV-Notdienstes sind Patienten, die Erkrankungen oder Symptome aufweisen, die ein Zuwarten bis zur Sprechstunde unmöglich machen.73 Da die gesetzlichen Bestimmungen des § 75 Abs. 1 SGB V lediglich von der „Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten“ spricht, besteht für die KV keine Verpflichtung, über das Ausreichende hinaus Vertragsärzte bereitzuhalten. Aus diesem Grund kommt es mit zunehmender Beanspruchung des Notdienstes zwangsläufig zu erheblichen, teilweise bis zu mehreren Stunden dauernden Wartezeiten. Grundsätzlich kann von den am KV-Notdienst teilnehmenden Ärzten zudem nicht erwartet werden, dass sie über eine umfangreiche notfallmedizinische Erfahrung verfügen.74 Der am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst teilnehmende Arzt unterscheidet sich von dem im Rettungsdienst eingesetzten Arzt dadurch, dass der letztgenannte über spezifische notfallmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen verfügen muss.75 Die Ärzte im KV-Notfalldienst werden jedoch auch außerhalb des eigenen Faches eingesetzt, so dass sie sich gemäß § 26 Abs. 4 der Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä) i.V.m. den von der Ärztekammer erlassenen Richtlinien für den Notfalldienst fortzubilden haben. Das Verhältnis zwischen KV-Arzt und Patienten ist nach herrschender zivilrechtlicher Auffassung76 als Dienstvertrag im Sinne des § 611 BGB zu qualifizie-

73

Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 37 u. 39; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 8 f.; Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 200; Wenzel, in: ders. (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, Kap. 4 Rn. 45. 74 Rieger, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Notarzt Rn. 2. 75 Vgl. etwa § 4 Abs. 3 S. 2 RettG NRW: „In der Notfallrettung eingesetzten Ärzte und Ärztinnen müssen über den Fachkundennachweis Rettungsdienst einer Ärztekammer oder eine von den Ärztekammern Nordrhein oder Westfallen-Lippe als vergleichbarer anerkannte Qualifikation verfügen.“ Auf Initiative der Bundesärztekammer gelang es den Landeskammern bundeseinheitlich für Notärzte im Rettungsdienst die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ als notwendige Qualifikation durchzusetzen. 76 BGHZ 63, 306, 309; 76, 259, 261; 97, 273, 277; OLG Braunschweig VersR 1980, 853; OLG Köln VersR 1988, 1049; Lipp, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. III Rn. 26; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 99 ff. mit zahlreichen weiteren Nachweisen; a.A. die sozialrechtliche Rechtsprechung und Literatur, die das Bestehen einer Vertragsbeziehung zwischen Kassenpatient und Kassen-/Vertragsarzt verneinen, BSGE 33, 158, 160 f.; 59,

18

Teil 1: Einführung

ren. Im KV-Notdienst führt der Arzt mit seinen regelmäßig begrenzten Möglichkeiten eine ambulante Therapie der Erkrankung durch und veranlasst im Bedarfsfall weitere Maßnahmen bis hin zur stationären Krankenhausbehandlung.77 (3) Abgrenzungsproblematik Die Abgrenzung der Versorgungsbereiche von ärztlichem KV-Notdienst und Notarztdienst im Rahmen des Rettungsdienstes ist in der Praxis mit vielen Schwierigkeiten verbunden. Das Nebeneinander von Notfallarzt und Notarzt im Rettungsdienst führt zu Verwechslungen bei der Anforderung seitens der Patienten mit der Folge, dass sich notwendige Rettungsdiensteinsätze verzögern, weil zunächst irrtümlich der Notfallarzt angefordert wurde. Nicht weniger häufig kommen die Situationen vor, in denen der Rettungsarzt zu Einsätzen alarmiert wird, die eigentlich in den Zuständigkeitsbereich des ärztlichen KV-Notdienstes fallen. Diese Verwechslungen sind darauf zurückzuführen, dass der Telefondisponent in Notdienstzentralen und Rettungsleitstellen78 die Situation am anderen Ende der Telefonleitung lediglich anhand von Gesprächskriterien sowie unter Bezug auf den Patientenzustand nach pflichtgemäßer Einschätzung (korrekt) klassifizieren muss. Unter Berücksichtigung der ihm genannten Fakten muss der Disponent entscheiden, welches Rettungsmittel, d.h. ob ein KV-Arzt, der Rettungswagen oder der Notarzt im Einzelfall indikationsgerecht einzusetzen ist. Dabei muss er berücksichtigen, dass die jeweiligen Rettungsmittel nicht in unbegrenzter Zahl zu jedem Zeitpunkt zur Verfügung stehen. Der Disponent muss also unter den zahlreichen täglich eingehenden Anrufen diejenigen herausfiltern, bei denen nicht unbedingt ein Notarzteinsatz erforderlich ist. Hierbei stehen dem Leitstellendisponenten lediglich die Informationen zur Verfügung, die ihm der Anrufer gibt. Neben den ausdrücklich aus dem Gespräch hervorgehenden Informationen können der Gesprächsführung aber auch weitere Hinweise entnommen werden, wie z.B. die Tonlage des Anrufers, die Telefonnummer, über die angerufen wurde (Nr. 112 oder die Leitung des normalen Hausbesuchsdienstes),79 oder die Vehemenz, mit der ein Notarzt angefordert wird. Den Leitstellendisponenten treffen folglich entsprechend hohe Sorgfaltspflichten bezüglich der konkreten Wahl des jeweiligen Rettungsmittels.80 Um die genannten Verwechslungssituationen möglichst gering zu halten und die ärztlichen Kompetenzen in der präklinischen Notfallversorgung klarzustellen, 172, 177; Krauskopf, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 25 Rn. 6 ff. m.w.N. 77 Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 199 f. 78 Sowohl die Notdienstzentralen als auch die Rettungsleitstellen werden mit nichtärztlichem Personal besetzt. In den Rettungsleitstellen werden gewöhnlich mindestens zwei Personen gleichzeitig eingesetzt, wovon eine über die Qualifikation zum Rettungsassistenten verfügen muss, vgl. § 8 Abs. 1 RettG NRW; § 14 Abs. 4 ThürRettG. 79 Dabei ist den meisten Anrufern jedoch nicht bewusst, dass sie mit ihrem Anruf über die Leitung des Hausbesuchsdienstes bei demselben Disponenten, wie bei einem Anruf über die Notrufnummer 112 ankommen. 80 Vgl. VG Meiningen, Rettungsdienst 2007, 744 = BeckRS 2007 23233.

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

19

hat die Bundesärztekammer auf Empfehlungen der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) e.V. am 23.11.2001 einen Notarztindikationskatalog herausgegeben, der genau vorsieht, wann der Rettungsnotarzt einzusetzen ist.81 c. Einsatzsysteme im Rettungs- und Notarztdienst aa. Stations- und Rendezvous-System Die Betrachtung des heutigen Rettungswesens offenbart zwei unterschiedlich verbreitete Systeme, in denen Notärzte und Rettungsassistenten/Rettungssanitäter zusammenwirkend arbeiten: das Stationssystem und das Rendezvous-System.82 Im Stationssystem sind die Notärzte und die Rettungsassistenten/Rettungssanitäter als Besatzung sowie die Rettungsfahrzeuge in der Regel an einem Krankenhaus stationiert, von dem der Notarzt gestellt wird. Dadurch wird gewährleistet, dass das Rettungsteam gemeinsam am Einsatzort eintrifft. Das Rendezvous-System hingegen ist dadurch charakterisiert, dass Rettungsund Notarzteinsatzfahrzeuge an verschiedenen Standorten stationiert sind. In diesem System fährt dem Notarzt die Rettungsmannschaft voraus, die zum Einsatzort am nächsten gelegen ist. Der Notarzt und das nichtärztliche Personal treffen sich erst an der Einsatzstelle. Hintergrund und entscheidender Vorteil dieses Rettungssystems ist die hohe Flexibilität in der Einsatzplanung und die Tatsache, dass der Notarzt – sofern er vor Ort nicht oder nicht mehr benötigt wird, etwa wenn der Patient bereits ärztlich versorgt wurde – für weitere Einsätze bereit steht. Welche dieser beiden Organisationsformen zur Anwendung kommt, ist von vielen unterschiedlichen Faktoren innerhalb des jeweiligen Rettungswachenbereichs abhängig. Während für lange Zeit das Stationssystem vorherrschte, gab es in den letzten Jahren eine deutliche Verschiebung zugunsten des RendezvousSystems. Heute sind rund 87% aller Notarztsysteme als Rendezvous-System organisiert, während der Anteil des Stationssystems nur noch knapp 9% beträgt, die restlichen Systeme werden in Mischformen durchgeführt.83 bb. Bewertung für die Praxis Sobald ein Notruf eingeht, werden der Rettungswagen (RTW) und der Notarzt mit einer Erstklassifizierung des Notfalls alarmiert. Dies ist zunächst die einzige Information, die vorliegt, bevor die Einsatzkräfte beim Patienten vor Ort eintreffen. Hier muss die Rettungswagenbesatzung, ggf. zusammen mit dem Notarzt, unter enormem Zeitdruck die Notsituation erfassen. Bei näherer Betrachtung der genannten Rettungssysteme kann festgestellt werden, dass das Rendezvous-System bereits strukturell so angelegt ist, dass Differenzen der Ankunftszeiten des ärztli81 Der Notarztindikationskatalog ist im Internet abrufbar unter www.baek.de/downloads/ Notarzteinsatz.pdf. 82 Eingehend hierzu Lippert/Weißauer, Das Rettungswesen, Rn. 221 f. m.w.N.; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 11 ff. 83 Vgl. Kühn/Luxem/Runggaldier, Rettungsdienst heute, S. 721 f.

20

Teil 1: Einführung

chen und nichtärztlichen Personals vorprogrammiert sind. Wenn auch unter Umständen lediglich für eine Zeitspanne von wenigen Minuten, kommt es mit Regelmäßigkeit dazu, dass die Rettungsassistenten/Rettungssanitäter vor dem Notarzt an der Einsatzstelle eintreffen.84 In der Praxis hat sich bislang gezeigt, dass viele Notfallpatienten in Regionen mit praktizierendem Rendezvous-System dadurch gerettet werden konnten, dass das schon vor dem Notarzt beim Patienten eintreffende nichtärztliche Rettungsdienstpersonal ärztliche Maßnahmen durchgeführt hat, zu deren Ausführung es besonders ausgebildet wurde. Dadurch wird Zeit gewonnen, die lebensentscheidend sein kann, wenn sich der Patient in einem Zustand befindet, bei dem es für die Rettung auf eine sehr zeitnahe Behandlung ankommt.

5. Kompetenzverteilung im Rettungswesen Die moderne Medizin ist dadurch gekennzeichnet, dass eine Behandlung des Patienten ohne arbeitsteilige Zusammenarbeit mehrerer Personen oftmals nicht mehr denkbar ist. Durch Arbeitsteilung können Gefahren für den Patienten resultieren, denen durch besondere Maßnahmen begegnet werden muss. So entstehen auch im Rettungswesen spezielle Gefahren insbesondere aufgrund fehlerhafter oder fehlender Kommunikation, Koordination oder Kompetenzverteilung zwischen den Beteiligten. Ferner könnten sich erhöhte Gefahren aus der Delegation ärztlicher Aufgaben auf das nichtärztliche Personal oder bei ärztlichen Weisungen ergeben.85 a. Horizontale und vertikale Arbeitsteilung Im Rahmen einer arbeitsteiligen Zusammenarbeit ist grundsätzlich zwischen der horizontalen und der vertikalen Arbeitsteilung zu unterscheiden. Die horizontale Arbeitsteilung betrifft das Verhältnis zwischen gleichrangigen Mitarbeitern, d.h. zwischen Personen gleicher Qualifikationsstufen. Im Rettungswesen betrifft die horizontale Arbeitsteilung das Verhältnis zwischen mehreren Ärzten oder das Verhältnis zwischen nichtärztlichem Personal innerhalb der jeweiligen Ausbildungsstufen, so z.B. zwischen mehreren Rettungsassistenten. Diese Mitarbeiter werden untereinander als gleichberechtigt und eigenverantwortlich angesehen. Hieraus folgt auch, dass kein Weisungsrecht zwischen denselben Berufsgruppen besteht.86 Insofern wird die horizontale Arbeitsteilung auch als „kollegiales Prinzip der funktionsbedingten Gleichordnung“87 bezeichnet. Unter der vertikalen Arbeitsteilung wird hingegen das Verhältnis zwischen Mitarbeitern auf unterschiedlichen Qualifikationsstufen verstanden. Im Rettungswesen betrifft die vertikale Arbeitsteilung das Verhältnis zwischen ärztlichem und 84

Vgl. Lechleuthner/Funk, Notkompetenzsystem, S. 83. Ulsenheimer, MedR 1992, 128; vgl. auch Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. X Rn. 39 ff. 86 Laufs, Arztrecht, 51993, Rn. 527; Katzenmeier, MedR 2004, 34 ff. mit zahlreichen Nachweisen. 87 Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 151 ff. 85

III. Das Rettungswesen als Institution der präklinischen Notfallmedizin

21

nichtärztlichem Personal sowie zwischen Rettungsassistenten und Rettungssanitätern. Hierbei wird ebenfalls über ein hierarchisches Prinzip der fachlichen Überund Unterordnung gesprochen, in welchem der höherrangige Mitarbeiter die Gesamtverantwortung für die notfallmedizinische Versorgung des Patienten trägt. Bei dieser Form der Arbeitsteilung spielen die Bereiche der Delegation und der Weisung von Maßnahmen eine entscheidende Rolle. Wenn ärztliches und nichtärztliches Personal an der Notfallstelle tätig wird, ist es Aufgabe des Notarztes, diejenigen ärztlichen Maßnahmen anzuordnen, einzuleiten und durchzuführen, die er zur Beseitigung der Lebensgefährdung der Notfallpatienten für geeignet und ausreichend erachtet.88 b. Vertrauensgrundsatz Der sog. Vertrauensgrundsatz, der seine Anerkennung und Ausprägung zunächst in der Rechtsprechung zum Straßenverkehrsrecht gefunden hat,89 modifiziert und begrenzt die Sorgfaltsanforderungen an das ärztliche und nichtärztliche Rettungsdienstpersonal. Inhalt des Vertrauensgrundsatzes90 ist es, die einzelnen Verantwortungsbereiche der Beteiligten abzugrenzen und zu beschränken,91 indem jeder Beteiligte sich bei der Behandlung eines Patienten grundsätzlich auf die sorgfältige und fehlerfreie Mitwirkung der anderen Beteiligten verlassen kann.92 Dies führt dazu, dass grundsätzlich keine Pflicht zur gegenseitigen Überwachung besteht, weil diese anderenfalls die Vorteile der Arbeitsteilung faktisch beseitigen würde. Dieser Vertrauensgrundsatzes findet ebenfalls im Rahmen des Rettungs- und Notarztdienstes Anwendung, auch wenn umfassende Informationen über die medizinischen Kenntnisse der eingesetzten Rettungsdienstmitarbeiter, über ihre individuelle Ausbildung, ihre berufsspezifischen Erfahrungen und ihre persönliche

88

Vgl. § 4 Abs. 3 S. 3 RettG NRW: In der Notfallrettung eingesetzte Ärzte und Ärztinnen „können dem nichtärztlichen Personal in medizinischen Fragen Weisungen erteilen“; dazu Fehn, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 4 RettG Rn. 33 ff. 89 BGHSt 4, 191; 7, 118; 9, 92; 14, 97; Cramer/Sternberg-Lieben, in: Schönke/Schröder, StGB, § 15 Rn. 147 ff.; Krümpelmann, in: FS für Bockelmann, S. 453 ff.; Wasserburg, NStZ 2003, 353 ff. 90 Dieser Grundsatz ist heute auch im medizinischen Bereich im Hinblick auf das arbeitsteilige Zusammenwirken mehrerer Personen im Verhältnis verschiedener medizinischer Fachgebiete, wie zum Beispiel der Anästhesie und der Chirurgie, anerkannt, vgl. BGHSt 43, 306; BGH MedR 1989, 88 ff.; NJW 1989, 1536, 1538; NJW 1980, 650; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 35; Laufs, NJW 1999, 1758, 1766; krit. Pauge, in: FS für Hirsch, 2008, S. 423, 424 ff. 91 Der BGH hat für die zivilrechtliche Haftung den Begriff des Vertrauensgrundsatzes mit einer gewissen Zurückhaltung eingesetzt und mehr auf eine „Abgrenzung der Verantwortungsbereiche“ abgestellt, vgl. BGH NJW 1980, 649 f.; BGHZ 140, 309, 312 ff. 92 BGH NJW 1980, 649 f.; VersR 1991, 694; VersR 1994, 102; OLG Hamm MedR 1999, 35; Scholz, JR 1997, 1 ff.

22

Teil 1: Einführung

Verlässlichkeit häufig nicht allen Beteiligten bekannt sein dürften.93 Eine Überwachungspflicht hingegen würde den reibungslosen zeitlichen Ablauf hindern und dadurch ein zusätzliches Risiko für die Notfallpatienten schaffen.94 c. Zusammenwirken von Rettungs- und Notarztdienst Da die Organisationen, die den Transport der Notfallpatienten durchführen, in der Regel nicht über eigene Ärzte verfügen, sehen die gesetzlichen Regelungen eine Kooperation von Rettungs- und Notarztdienst vor.95 Selbst wenn Rettungs- und Notarztdienst von ein und demselben Rechtsträger organisiert und durchgeführt werden,96 lässt sich eine deutliche organisatorische Trennung beider Dienste feststellen. Die Trägerschaft des Rettungsdienstes wird in der Regel, wie bereits festgestellt, an die jeweiligen Kommunen oder an einen Verbund mehrerer Kommunen (Rettungszweckverbände) delegiert.97 Die notärztliche Versorgung wird aufgrund der Zusammenarbeit der Rettungsdienstträger mit den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Ärztekammern und den jeweiligen Krankenhäusern grundsätzlich von Ärzten aus dem stationären Bereich sichergestellt. Darüber hinaus können als Notärzte auch niedergelassene Ärzte eingesetzt werden. Wenn Rettungs- und Notarztdienst von unterschiedlichen, rechtlich selbständigen Organisationen durchgeführt werden, müssen diese Dienste koordiniert werden. Ziel der Koordinierung ist es, die jeweiligen Pflichten und Rechte der beteiligten Organisationen festzulegen und ihre Kompetenzen abzugrenzen, um Koordinations- und Qualifikationsmängel zu vermeiden. Denn nur wenn die erforderlichen rettungs- und notarztdienstlichen Maßnahmen exakt aufeinander abgestimmt sind, ist die Notfallrettung insgesamt funktionsfähig.98

Vgl. Laufs, Arztrecht, 51993, Rn. 506 i.V.m. Rn. 516; Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 534 f.; krit. Pauge, in: FS für Hirsch, S. 423, 424 ff. 94 BGHZ 140, 309, 312 ff.; BGH NJW 1980, 649. 95 Siehe auch die Ausführungen in Teil 1 III.4. 96 Die Bundeswehrkrankenhäuser führen beispielsweise sowohl Rettungs- als auch Notarztdienst mit eigenem Personal durch, vgl. Lippert/Weißauer, Das Rettungswesen, Rn. 425 ff. 97 Vgl. etwa Art. 4 Abs. 1 u. 3 BayRDG; § 4 Abs. 1 HRDG; § 6 RettG NRW; § 8 Abs. 1 SaarRettG; § 5 Abs. 1 ThürRettG. 98 BGHZ 120, 184, 191 f.; Killinger, Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, S. 11 f.; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 122 f. 93

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung 1. Das Forschungsprojekt Med-on-@ix Trotz vieler technischer Schwierigkeiten und rechtlicher Unklarheiten wurden auf nationale und europäische Forderungen hin verschiedene ambitionierte telemedizinische Forschungsprojekte und Anwendungserprobungen im Gesundheitswesen realisiert. Bislang blieb jedoch ihre praktische Umsetzung auf einzelne Kliniken, Städte oder Regionen beschränkt. Dies ist nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass neben der Demonstration der Funktionalität des Gesamtsystems die Implementierung der Telematik im Gesundheitswesen eine Neuformulierung der politischen, wirtschaftlichen, sozialen, ethischen und rechtlichen Rahmenbedingungen erforderlich macht. Bei dem Projekt Med-on-@ix handelt es sich um ein Forschungsvorhaben für die Einführung modernster Informationstechnologie im deutschen Rettungsdienst. Die Basis des Projekts besteht in der Entwicklung und Implementierung eines technischen und organisatorischen Rettungsassistenzsystems zur telemetrischen Datenübertragung vom und zum Einsatzort. In der präklinischen Notfallmedizin befinden sich die – unter Umständen wenig erfahrenen – Notärzte häufig in einer zeitkritischen Situation, in der sie auf sich allein gestellt sind und die sie durch rasche Entscheidungen bewältigen müssen. Treffen die Notärzte hier eine falsche Entscheidung, kann dies für den betroffenen Patienten schwerwiegende Folgen haben und zugleich eine Verletzung der gesetzlich geschützten Rechte und Rechtsgüter der Patienten mit sich bringen. Um solche Situationen weitgehend vermeiden zu können, sieht das System Med-on-@ix den Aufbau eines Kompetenzzentrums vor, das mit hochqualifizierten und erfahrenen Notfallmedizinern besetzt werden soll. Den Notärzten vor Ort würde somit eine additive Beratung durch die Notfallmediziner aus dem Kompetenzzentrum (im weiteren „Telenotärzte“ genannt) zur Seite gestellt.1 Mit Hilfe weiterentwickelter mobiler Datenübertragung sollen einsatz- und patientenbezogene Daten, wie z.B. EKG, Vitalparameter oder Videosequenzen und Bildmaterial sowie Auskultationsbefunde von der Einsatzstelle, in Echtzeit zwischen dem vor Ort tätigen ärztlichen sowie nichtärztlichen Rettungsdienstpersonal und den Telenotärzten im Kompetenzzentrum übermittelt werden können. Im Kompetenzzentrum werden diese Informationen übersichtlich auf Bildschirmen dargestellt, so dass die Telenotärzte aufgrund der übertragenen Informationen den Einsatzablauf mitverfolgen und die weitere Transport- und Behandlungstherapie koordinieren können. Das Kompetenzzentrum soll dabei eine Zugriffsmöglichkeit auf spezielle Behand1

Ausführlich hierzu Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1 ff.

24

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

lungs-, Vergiftungs-, Medikamenten- oder andere Datenbanken erhalten, die aktuelle Behandlungsleitlinien abbilden und gleichzeitig eine Dokumentationsfunktion haben. Somit können die Telenotärzte aufgrund der vorliegenden Informationen algorithmenbasiert die weitere Therapie sowohl am Einsatzort als auch während des Transportes empfehlen, so dass der medizinische Ablauf des Rettungsdiensteinsatzes stets leitliniengerecht durchgeführt werden kann. Über den fachkundigen Rat aus dem Kompetenzzentrum hinaus gewinnt diese Einsatzmöglichkeit des Systems Med-on-@ix insbesondere bei seltenen Krankheitsbildern an Bedeutung. Denn den Wertungen der ärztlichen Berufsordnung ist zu entnehmen, dass eine ärztliche Pflicht zur Hinzuziehung eines Konsiliarius immer dann besteht, wenn der Arzt an die Grenzen seines Fachbereichs oder seiner persönlichen Einsatzbereitschaft gelangt.2

2. Zielsetzung Das deutsche Rettungssystem arbeitet annähernd flächendeckend auf hohem Niveau und nimmt im internationalen Vergleich eine Spitzenstellung ein.3 Dennoch lassen sich auch hier einige Schwachstellen identifizieren, die insbesondere auf den zunehmenden Notarztmangel und die dadurch verursachte Schließung von Notarztstandorten zurückzuführen sind.4 Der erhöhte Anteil älterer Patienten und die Arbeitsverdichtung durch zunehmende Einsatzzahlen im Rettungsdienst gehen darüber hinaus mit einer Zunahme der durchschnittlichen Fallschwere infolge Multimorbidität und der Zunahme chronischer Krankheiten einher.5 Es besteht die Gefahr, dass der steigende Bedarf an Notärzten in absehbarer Zeit nicht mehr gedeckt werden kann. Vor dem Hintergrund, dass nur in relativ wenigen (ca. 14 %) der etwa 4,7 Millionen jährlichen Notfalleinsätze die physische Anwesenheit eines Notarztes direkt an der Einsatzstelle erforderlich ist,6 sowie aus sachlichen wie auch aus wirtschaftlichen Erwägungen, ist es zwingend erforderlich, dass der Einsatz der wertvollen Ressource Notarzt auf diejenigen Notfälle beschränkt wird, die dessen physische Anwesenheit unbedingt erfordern. Da Notfallpatienten auch weiterhin auf der Basis des aktuellen Standes von Wissenschaft und Technik versorgt 2 Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 36; Deutsch/ Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 208. 3 Fleischmann, Rettungsdienst 2007, 828, 831; Gries et al., Notfall & Rettungsmedizin 2005, 391 ff. m.w.N.; siehe auch die Ausführungen in Teil 1 III.4.a. u. III.4.b. 4 Vgl. dazu das Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen „Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“ aus dem Jahre 2007, S. 65 u. 395 ff.; s. auch Koch/Wendt/ Lackner/Ahnefeld, Notfall & Rettungsmedizin 2008, 1 ff. 5 Allgemein für die Entwicklung im Gesundheitswesen vgl. Bergmann, MedR 2009, 1 ff. m.w.N. 6 Vgl. Gries/Helm/Martin, Der Anästhesist 2003, 718, 720 ff.; Behrendt/Schmiedel, Notfall & Rettungsmedizin 2004, 59, 64 f.; Topp, Notfall & Hausarztmedizin 2004, A 507, A 509 f.; vgl. darüber hinaus Unfallverhütungsbericht Straßenverkehr 2004/2005 des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung, BT-Dr. 16/2100 v. 28.6.2006, S. 29 f.

I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung

25

werden müssen, ist es unumgänglich, nach funktionsfähigen Alternativen im Rettungsdienst zu suchen. Die Behebung der erwähnten Schwachstellen könnte zum einen eine weitere Qualitätssteigerung der Versorgung der Notfallpatienten mit sich bringen. Zum anderen könnten hierdurch die betriebs- wie auch volkswirtschaftlichen Kosten des Rettungsdienstsystems beträchtlich gesenkt werden. Der zunehmende Notarztmangel sowie die bevorstehende Schließung von Notarztstandorten bieten die Chance, eine adäquate Versorgungsstruktur im Rettungsdienst zu entwickeln, die sich an den tatsächlichen Erfordernissen und den vorhandenen Ressourcen orientiert. Vor diesem Hintergrund zielt das Forschungsvorhaben Med-on-@ix darauf ab, eine Verbesserung der Qualität der Notfallversorgung zu erreichen sowie die Effizienz der gesamten Prozesskette der Rettungseinsätze bei gleichzeitiger Kostenreduktion zu steigern. Med-on-@ix soll dabei helfen, die bestmögliche Versorgung für die Notfallpatienten sicherzustellen und dem – insbesondere in strukturschwachen Regionen – wachsenden Problem des Ärztemangels7 zu begegnen. Dieser weitergehende und integrierende Ansatz von Med-on-@ix soll bundesweit durch Einsatz modernster Informations- und Kommunikationstechnologien im Rettungsdienst erreicht werden. Alle teilnehmenden Partner (Rettungsleitstelle, Rettungsdienstpersonal, Notarzt und Krankenhaus) sollen in das System Med-on-@ix integriert werden. Rettungsleitstelle und Kompetenzzentrum sollen weiterhin als jeweils eigenständige Einrichtungen auftreten und kooperieren. Notrufannahme und Disposition der Rettungsmittel bleiben grundsätzlich Aufgabe der Leitstelle. Kontaktaufnahme und Datenübertragung zur aufnehmenden Klinik sowie die Rücksprache mit anderen Einrichtungen wie Hausarzt, Giftnotrufzentrale oder Kardiologie, sollen vom Kompetenzzentrum aus erfolgen (Abb. 3). Das System bietet ebenfalls die Möglichkeit einer Kommunikation zwischen Telenotarzt und Einsatzstelle durch Textnachrichten. Dieses Kommunikationsverfahren bietet im Vergleich zur alleinigen Sprechverbindung zusätzliche Sicherheit bei kritischen Informationen. So kann der Telenotarzt beispielsweise Therapieempfehlungen mit genauen Medikamentendosierungen an den Notarzt vor Ort übermitteln.8

7

Ausführlich dazu die Referate zum 111. Deutschen Ärztetag 2008 in Ulm abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de; vgl. auch Klauber/Robra/Schellschmidt (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2008/2009; Spickhoff/Seibl, NZS 2008, 50 ff.; Spickhoff, NJW 2008, 1636, 1640; Kingreen, NJW 2008, 3393, 3397; Rabbata, Ärzte brauchen Unterstützung, DÄBl. 2009, 2. 8 Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1, 7.

26

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Abb. 3. Abläufe und Vernetzung des Telenotarztes im Kompetenzzentrum (Quelle: Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1, 4)

Gleichzeitig kann die Vorlaufzeit im aufnehmenden Krankenhaus verlängert, und dadurch eine bessere Vorbereitung auf den kommenden Patienten erreicht werden. Somit wird das Rettungsteam bei seiner hauptsächlichen Aufgabe, der Patientenversorgung, unterstützt und von organisatorischen Tätigkeiten entlastet. Dies hilft, den bislang linearen Rettungsablauf zu parallelisieren und zu beschleunigen (Abb. 4).

I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung

27

Abb. 4. Parallelisierung des Rettungsdiensteinsatzes (Grundabbildung geändert nach: Leis, Der Unfallchirurg 2008, 146, 149)

Ein vordringliches Ziel des Systems Med-on-@ix ist es folglich, den Einsatz der Notärzte auf diejenigen Notfälle zu beschränken, die deren physische Anwesenheit unbedingt erfordern. Verschiedene Untersuchungen geben Grund zu der Annahme, dass bei den meisten Notarzteinsätzen nicht die manuellen Fertigkeiten, sondern insbesondere das Fachwissen des Notarztes gebraucht wird.9 Außerdem soll mit dem System Med-on-@ix der Entwicklung zu immer längeren Eintreffzeiten des Notarztes entgegengewirkt werden. Diese Ziele können über reduzierte Bindezeiten des Notarztes erreicht werden. Nach initialer Stabilisierung des Notfallpatienten kann der Transport im Rettungswagen unter zusätzlicher Überwachung durch den Telenotarzt erfolgen. Somit steht der Notarzt vor Ort schneller für den nächsten vital bedrohten Patienten zur Verfügung. Der einzelne Notarzt wäre somit im Durchschnitt häufiger einsatzbereit und befände sich schneller an einem einsatztaktisch günstigeren Ort (z.B. auf der Notarztwache).10 Damit soll eine Qualitätsverbesserung der präklinischen medizinischen Versorgung bei gleichzeitiger Optimierung der Prozesse erreicht werden. Schließlich ist bei einer Implementierung des Systems Med-on-@ix zu erwarten, dass durch die strukturierte Abfrage und Übermittlung der relevanten Informationen über den Patientenzustand die Informationsqualität im Rettungsdienst 9

Vgl. Gries/Helm/Martin, Der Anästhesist 2003, 718, 720 ff.; Gries et al., Notfall & Rettungsmedizin 2005, 391 ff. m.w.N.; vgl. darüber hinaus Korb, Ärztlicher Direktor von Vitaphone GmbH Mannheim, auf dem SimoBIT-Kongress des BMWi im Dezember 2008 in Berlin; ausführliche Informationen hierzu sind abrufbar unter www.simobit.de/de/ 198.php; siehe auch die Informationen unter www.rettungsdienst.de/2008/12/15/wenigernotarzteinsatze-dank-telematik. 10 Vgl. Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1, 5.

28

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

verbessert wird. Med-on-@ix stellt damit die konsequente Ausweitung der Telematik im Gesundheitswesen auf den Bereich der präklinischen Notfallmedizin dar.

3. Kernfragen a. Rechtliche Durchführbarkeit Telemedizinische Anwendungen zeichnen sich durch das gezielte Zusammenwirken verschiedener Beteiligter aus, ohne dass diese gleichzeitig am selben Ort tätig werden müssen. Diese Umstände können dazu führen, dass sich mehrere Rechtskreise überschneiden, rechtliche Bestimmungen widersprechen und unerwartete Rechtsfolgen offenbaren.11 Beispiele dafür sind die Haftung der Beteiligten, die Gewährleistung der Schweigepflicht, die Aufklärung und Einwilligung der Notfallpatienten oder der datenschutzrechtliche Bereich. Med-on-@ix unterfällt – wie alle neuartigen Technologien – dem Geltungsbereich bestehender Gesetze und damit den gegebenen rechtlichen Vorgaben und Schranken. Von den mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst einhergehenden Informations- und Technologiesprüngen wird zunächst rechtliche Klarheit eingefordert. Gesundheit und Allgemeinwohl des Patienten haben als hohe Individualrechtsgüter im Mittelpunkt aller telemedizinischen Überlegungen zu stehen.12 Die zentrale Frage für die Implementierung des Systems Med-on-@ix lautet daher, ob sich vor dem Hintergrund der sich in Deutschland verschärfenden Problematik des Notarztmangels und zur Verbesserung der Notfallversorgung in strukturschwachen Regionen durch dieses System die Sicherung und Steigerung der Versorgungsqualität sowie der Effizienz im Rettungswesen erreichen lassen. b. Technische Anforderungen Die Anforderungen und die Erwartungen an die telemedizinischen Möglichkeiten können je nach Fachgebiet und Fragestellung sehr unterschiedlich sein. In der Teleradiologie sind beispielsweise die Anforderungen an die Wiedergabetreue der übertragenen Daten extrem hoch, da in diesem Bereich ein sog. „befundfähiger Standard“ gefordert wird. Die auf dem Bildschirm des Telekonsiliarius wiedergegebenen Abbildungen müssen die gleiche Qualität wie das Original-Röntgenbild aufweisen, da auf deren Grundlage ein ärztlicher Befund erstellt wird. In der präklinischen Notfallmedizin hingegen geht es dem Behandelnden vor Ort überwiegend darum, anhand von einigen wenigen charakteristischen Sequenzen (wie z.B. EKG-, Bilder- oder Videoübertragung) rasch mit den Fachkollegen eines Kompetenzzentrums die nächsten Behandlungsschritte und insbesondere die Notwendigkeit einer Verlegung des Patienten in eine geeignete Klinik zu besprechen. Für die Qualität der Bildübertragung wird hier daher lediglich ein „beurteilungsfähiger“ Standard gefordert. Dafür muss die Übertragungszeit nur so kurz sein, dass 11 Vgl. Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 11; Gaidzik, GesR 2003, 229 ff. 12 Hanika, MedR 1999, 149, 161.

I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung

29

die wesentlichen Behandlungsschritte im Rahmen einer Online-Telekonferenz zwischen dem Behandelnden vor Ort und dem Telearzt zu jedem beliebigen Zeitpunkt ohne Vorbereitungszeit besprochen werden können.13

4. Med-on-@ix und medizinische Standards a. Der medizinische Standard in der Notfallmedizin Das deutsche Gesundheitssystem gewährt allen Patienten das Recht auf gleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Aus dem durch Art. 2 Abs. 2 GG geschützten Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ergibt sich die Pflicht zur Gewährleistung von Sicherheit und Qualität der medizinischen Behandlung und Versorgung. Die Vorschriften des SGB V fordern eine ärztliche Behandlung, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist, das Maß des Notwendigen nicht übersteigt, in Qualität und Wirksamkeit dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, den medizinischen Fortschritt berücksichtigt und human ist.14 Aus § 276 BGB folgt auch zivil- und damit haftungsrechtlich die Pflicht des Arztes, den Patienten nach den Regeln der Medizin – konkretisiert durch den medizinischen Standard –zu behandeln und zu versorgen.15 Den Standard in der Medizin stellt dabei das jeweilige auf naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und Erfahrungen basierende Regelverhalten dar, das sich in der praktischen Erprobung bewährt hat und zur Erreichung des Behandlungszieles erforderlich ist.16 Standards dürfen jedoch die Entwicklung neuer, zunächst vielleicht ungesicherter Verfahren, die bessere Chancen für die Patientenversorgung eröffnen, nicht verhindern. Deshalb müssen die Standards immer wieder an die Neuerungen im medizinischen sowie medizintechnischen Bereich angepasst werden. Durch die fortlaufende Erneuerung und Aktualisierung ergibt sich der dynamische Charakter der medizinischen Standards.17 Die Standards bezeichnen daher lediglich die Entwicklung der medizinischen Wissenschaft zu einem bestimmten Zeitpunkt (sog. Mindeststandards), hinter denen nicht zurückgeblieben,18 über die aber durchaus hinausgegangen werden darf und die sogar übertroffen werden sollen.19 Aus die13 Diese Aspekte werden im Kapitel über Datenschutz und Datensicherheit detaillierter untersucht, vgl. dazu Teil 4. 14 Siehe etwa §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 und 70 SGB V. 15 Katzenmeier, in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. X, Rn. 6 f.; ders., in: Katzenmeier/Bergdolt (Hrsg.), Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert, S. 45 ff. m.w.N.; Kern, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 55; Pflüger, VersR 1999, 1070, 1072. 16 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 277 ff.; Hart, MedR 1998, 8 ff.; Steffen, MedR 1995, 190 ff.; Taupitz, NJW 1986, 2851 ff. 17 Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 99 Rn. 3; Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. X, Rn. 11 f. 18 Kullmann, VersR 1997, 529, 531; Bergmann, VersR 1996, 810, 812. 19 Zur Gefahr der Standardisierung in der Medizin vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 281 ff.; Rehborn, MDR 2000, 1101, 1102; Deutsch, VersR 1998, 261, 262 f.; Franzki, MedR 1994, 171, 173.

30

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

sen Gründen wäre eine Forderung an den Gesetzgeber, den Standard der notfallmedizinischen Versorgung in Gesetzen festzulegen, verfehlt. Sinn der Telemedizin ist unter anderen eine Standardverbesserung. Die Einführung telemedizinischer Anwendungen in der Notfallmedizin könnte den bestehenden Standard erheblich beeinflussen. Der Umstand, dass durch das neue telemedizinische System Med-on-@ix ein über dem Standard liegendes Expertenwissen einfließen kann, führt jedoch nicht allein zu einer Veränderung des Standards. Wie bei jedem Verfahren im Versuchsstadium müssen sich zunächst die medizinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisse des neuen Systems bewähren, um dann „Standard“ werden zu können. b. Der Facharztstandard in der Notfallmedizin Patienten haben grundsätzlich einen Anspruch auf gute ärztliche Behandlung.20 Die Rechtsprechung erkennt in allen Bereichen der ärztlichen Versorgung einen Anspruch auf den Standard eines erfahrenen Facharztes an,21 d.h. auf eine lückenlose fachkompetente Behandlung. Dabei kommt es jedoch nicht auf den „Facharzttitel“ als Nachweis der Befähigung des durchführenden Arztes an, sondern auf die tatsächlichen Fähigkeiten des behandelnden Arztes im konkreten Fall. Der Arzt hat die Behandlung theoretisch wie praktisch so zu beherrschen, wie dies von einem Facharzt seines Faches erwartet werden kann.22 Auch in der Notfallmedizin ist dieser Standard zu gewährleisten. Doch ist zu beachten, dass ein „Facharzt für Notfallmedizin“ nach der MWBO-Ä nicht existiert.23 Auch wenn in Notfällen oftmals Abstriche von dem allgemein geforderten Facharztstandard akzeptiert werden müssen,24 wird mit der Zusatz-Weiterbildung „Notfallmedizin“ ein mit dem Facharzt vergleichbarer Qualitätsstandard gewährleistet.25 Diese Zusatz-Qualifikation ist mit Ausnahme von Brandenburg, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz zwingende Voraussetzung für die Tätigkeit als Notarzt.26 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst mit Med-on-@ix stellt sich damit die Frage, ob der Facharztstandard in der Person des behandelnden Arztes vor Ort erbracht werden muss oder ob er als Summe mehrerer Teilbeiträge ange20

BGHZ 144, 296, 305 f.; BGH NJW 1999, 1778; Franke/Hart, Charta der Patientenrechte, S. 21 ff.; Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 155; Hart, MedR 1998, 8 ff. 21 Grundlegend BGHZ 88, 248; Steffen, MedR 1995, 360; zum Facharztwesen BVerfGE 33, 125 (Facharztbeschluss); vgl. auch Starck, NJW 1972, 1489 ff.; Seeger, NJW 1974, 1410 ff. 22 Zur ärztlichen Weiterbildungspflicht vgl. Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 11 Rn. 10 ff. 23 Siehe die Ausführungen in Teil 1 III.4.b.bb.(1). 24 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654. 25 Killinger, Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, S. 206 f.; Ahnefeld/Altemeyer et al., Notfall & Rettungsmedizin 2003, 526; vgl. auch OLG Hamm VersR 2000, 1373, 402, das unter Notfallmedizinern und Nicht-Notfallmedizinern differenziert. 26 Vgl. auch die Ausführungen in Teil 1 III.4.b.bb.(1).

I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung

31

sehen werden kann. Durch die Besetzung des Kompetenzzentrums mit erfahrenen und hochkompetenten Ärzten würde die notfallmedizinische Versorgung von einem Team aus ärztlichem und nichtärztlichem Personal durchgeführt, das sowohl die medizinischen als auch die technischen Besonderheiten des Falles beherrscht.27 Aus dem geforderten Facharztstandard allein kann nicht zwingend geschlossen werden, dass der fachkundige Arzt sich unmittelbar beim Patienten befinden muss, wenn die notwendige Qualität der Behandlung auch ohne seine „körperliche Anwesenheit“ erbracht werden kann.28 Für die Berücksichtigung der Fachkenntnisse des gesamten Teams spricht nicht zuletzt die Entwicklung der einschlägigen Rechtsprechung, die in einem ähnlichen Zusammenhang (Anfängeroperation) darauf erkennt, dass die Einhaltung der Standards anhand mehrerer Teilbeiträge zu bewerten ist.29 c. Anspruch des Notfallpatienten auf eine telemedizinische Behandlung? In Deutschland ist die Telemedizin bzw. das Telekonsil bereits weit verbreitet. In der Tumorchirurgie werden beispielsweise per Hochgeschwindigkeitsvideoschaltungen Expertenmeinungen ausgetauscht und die Einhaltung von Behandlungsleitlinien überprüft, Ultraschallbefunde von Risikoschwangerschaften werden vom Hausarzt in die Universitätskliniken zur Beurteilung übermittelt und insbesondere in der Radiologie und Kardiologie ist die Telemedizin schon fast medizinischer Standard geworden. In diesen Bereichen sowie in der Diabetologie und der Pneumologie kommt insbesondere das sogenannte Telemonitoring zum Einsatz, bei dem die Patienten ambulant durch spezielle Messgeräte überwacht werden, die die Daten direkt an den behandelnden Arzt oder eine spezielle Einrichtung übermitteln.30 Bislang gibt es keine Urteile zum Einsatz oder zum unterbliebenen Einsatz telemedizinischer Maßnahmen, insbes. ist höchstrichterlich noch nicht geklärt, ob ein Patient nach derzeitigem medizinischem Standard in Deutschland einen Anspruch auf telemedizinische Behandlung hat. Diese Frage dürfte insbesondere beim Telemonitoring zu bejahen sein. Denn dabei handelt es sich vor allem in der Therapie von chronisch oder akut kranken Herzpatienten31 oder Diabetes27 Ähnlich für die Situation der Teleoperation Kern, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 55, 57 f. 28 Kern, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 55, 59 f. 29 Kern, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 155 Rn. 54 – 78. 30 Gaidzik, GesR 2003, 229, 230 f.; Kielblock/Frye et al., DMW 2007, 417 ff.; Köhler/ Schieber et al., DMW 2007, 458 ff.; Grätzel von Grätz, DMW 2007, 415 f.; Steffen, in: FS für Stoll, S. 71, 74 f.; ausführliche Informationen zum Telemonitoring sind abrufbar unter www.vitaphone.de sowie unter www.anycare.de. 31 Alleine in Deutschland leben ca. 1,4 Millionen Menschen mit Herzinsuffizienz und über 5 Millionen Menschen mit koronarer Herzkrankheit, die es heute und in Zukunft gut und ökonomisch vertretbar zu versorgen gilt, Zugck/Winkler/Rauch, Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2008, 187 ff.; siehe auch Pressemitteilung Nr. 095 des Statistischen Bundesamtes Deutschland v. 6.3.2008. Im Bereich Herzinsuffizienz z.B. werden ca. 1.200 TKund IKK-Versicherte vom Philips HeartCare Telemedicine Services in Düsseldorf über-

32

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Patienten32 um eine Methode, die zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat. Kommt ein Patient beispielsweise durch ein kardiales Ereignis bei bekannter gravierender Herzrhythmusstörung zu Schaden und der Sachverständige führt aus, eine telemedizinische Überwachung hätte bleibende Schäden verhindern können, so kann der Arzt zum Schadensersatz verpflichtet sein. Als Anknüpfungspunkt für eine Haftung kommt dabei ein Behandlungsfehler bei einer Verpflichtung des Arztes, den Patienten mittels Telemonitoring zu überwachen, in Betracht. Daneben kann auch ein Verstoß gegen die Aufklärungspflicht vorliegen, wenn der Arzt wusste, dass der Patient mit seinem speziellen Leiden mittels Telemonitoring zweckmäßiger und besser hätte behandelt werden können, er ihn hierüber jedoch nicht informiert hat.33 Denn den Arzt trifft eine Aufklärungs- und Überweisungspflicht an entsprechende Spezialisten, wenn er selbst diese Behandlungsmethode nicht anbieten kann.34 Der Patient muss über weitere diagnostische und therapeutische Möglichkeiten (sog. Behandlungsalternativen) aufgeklärt werden, die in seinem speziellen Fall möglicherweise eine schnellere und größere Heilungs- und Erfolgsaussicht versprechen.35 In diesem Zusammenhang ist nicht erforderlich, dass die wissenschaftliche Diskussion über bestimmte Risiken der alternativen Methode bereits abgeschlossen ist und zu allgemein akzeptierten Ergebnissen geführt hat. Ausreichend ist schon, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte Gefahren hinweisen und diese als gewichtige Warnungen berücksichtigt werden müssen.36

wacht, in München kooperiert die Almeda AG mit der DKV, der KKH und einigen Versicherungen der Gruppe BKK. Die Taunus BKK startete bereits im Jahr 2005 ein bundesweites telemedizinisches Projekt für chronisch Herzkranke mit dem Dienstleister Personal HealthCare Telemedicine Services GmbH (PHTS) aus Düsseldorf, vgl. ausführliche Informationen unter www.phts.de sowie unter www.vitanet.de. 32 Am 30.4.2008 wurden in München die ersten Ergebnisse des telemedizinischen Betreuungsprogramms „Diabetiva“ von der PHTS GmbH vorgestellt, das im Herbst 2006 zunächst in Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen, Sachsen und Sachsen-Anhalt als Integrationsvertrag startete. Seit Anfang April 2007 ermöglicht die Taunus BKK ihren Versicherten bundesweit eine Teilnahme an diesem Programm. Nach einem halben Jahr zusätzlicher telemedizinischer Betreuung von Diabetes-Patienten war der Diabetiva-Studie zufolge die Zahl der Krankenhauseinweisungen um 20% niedriger als bei der Kontrollgruppe. Darüber hinaus hatten die telemedizinisch betreuten Patienten mit einem Rückgang der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer im Krankenhaus um 36% einen klaren Vorteil. Neben dieser Verbesserung der Versorgungsqualität ließen sich auch die Behandlungskosten senken: Die durchschnittlichen Krankheitskosten für die telemedizinisch betreuten Patienten gingen um 30% zurück, vgl. Pressemitteilung vom 30.4.2008, abrufbar unter http://www.phts.de/phts/ uploads/media/Neue_Wege_ in_der_Versorgung_chronisch_Kranker.pdf. 33 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 331 ff.; Pflüger, MedR 2000, 6, 9. 34 Vgl. BGHZ 102, 17, 25 ff.; BGH NJW 1988, 2302; 1992, 754. 35 BGHZ 116, 376, 382 f.; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 327 ff.; Spickhoff, NJW 2001, 1757, 1764; Damm, JZ 1998, 926, 930. 36 BGH JZ 1996, 518 m. Anm. Giesen; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 331 ff.

I. Med-on-@ix – ein System zur Verbesserung der Notfallversorgung

33

Der rasche Fortschritt in der medizinischen Technik und die damit einhergehende Gewinnung immer neuer Erkenntnisse und Erfahrungen führen zwangsläufig zu Qualitätsunterschieden auch in der Behandlung von Notfallpatienten. So bestehen etwa Unterschiede je nachdem, ob sich der Notfall in einer Großstadt ereignet, wo möglicherweise die Notfallversorgung in Zusammenarbeit mit einer Stätte der Maximalversorgung wie beispielsweise einer großen Universitätsklinik sichergestellt wird, oder aber ob sie auf ländlichem Gebiet erfolgt. Vor dieser Wirklichkeit darf das Recht die Augen nicht verschließen.37 Die Anbindung des Rechts an die Möglichkeiten der Medizin kommt insbesondere darin zum Ausdruck, dass in gewissen Grenzen medizinisch wie rechtlich situationsorientiert horizontale Abstufungen bei der Qualität der geforderten Standards anerkannt werden.38 Deshalb ist bei der Bestimmung des im Einzelfall vorauszusetzenden Standards nicht generell auf den optimalen, sondern auf den unter den konkreten Gegebenheiten zu erwartenden Standard abzustellen.39 Ein bestimmter Mindeststandard darf jedoch als unverzichtbare Basisschwelle nicht unterschritten werden. Beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen muss berücksichtigt werden, dass deren qualitätssteigernde Effekte dazu führen können, „bisher geübte temporale und sektorale Differenzierungen des haftungsrechtlich maßgeblichen Standards zu verwischen und diesen flächendeckend anzuheben".40 Bei den erwähnten anerkannten Abstufungen muss im Übrigen berücksichtigt werden, dass das Haftungsrecht keine Rücksicht nimmt auf örtliche Schwächelagen, auf personelle oder instrumentelle Engpässe im konkreten Behandlungsbereich, auf die fehlende Ausbildung und Erfahrung eines Arztes oder auf Koordinationslücken in der Patientenversorgung, selbst wenn sie von einer restriktiven Haushaltspolitik vor Ort diktiert werden.41 Gegenüber solchen individuellen Defiziten muss das Recht situationsfest sein, will es das Vertrauen in die Medizin und seine Leistungsfähigkeit rechtfertigen.42 Für das System Med-on-@ix bedeutet dies, dass es für eine flächendeckende Implementierung Aufgabe der medizinischen Forschung bleibt, repräsentative Studienerkenntnisse zu präsentieren, die die Verbesserung der Qualität der Notfallversorgung belegen. Wird nachgewiesen, dass es unter Anwendung der bislang 37 Vgl. zum medizinischen Standard im Krankenhaus BGH NJW 1988, 1511; 1989, 2321; 1994, 1596; zur Vorratshaltung bei Medikamenten vgl. BGHZ 102, 17. 38 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 283 ff.; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 77; Ulsenheimer, MedR 1995, 438 f.; Kullmann, VersR 1997, 529, 530 f.; RumlerDetzel, VersR 1998, 546, 547 f. 39 Hart, MedR 1996, 60, 69: Es erfolgt „eine bereichs-, besser: organisationsbezogene rechtliche Differenzierung des medizinischen Standards. Die Begründung bezieht sich explizit auf ökonomische, d.h. Finanzierbarkeitsüberlegungen"; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 283 ff. 40 Pflüger, VersR 1999, 1070, 1072. 41 BGHZ 144, 296, 306; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 284 f.; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 72; Ulsenheimer, MedR 1995, 438, 440; Müller, GesR 2004, 257, 258; Frahm, GesR 2005, 529, 530. 42 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 284 f.; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 77; Steffen, MedR 1993, 338.

34

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

vorhandenen Ausstattung zu Schädigungen der Notfallpatienten kommt, die durch den Einsatz telemedizinischer Anwendungen vermeidbar gewesen wären, kann die Rechtsprechung unter Umständen diese Entwicklung aufgreifen und einen neuen Standard in der Notfallmedizin anerkennen. Daraus könnte sich in der Zukunft eine Sorgfaltspflicht der Rettungsdienstträger zur Einführung eines rettungsassistierten telematischen Systems entwickeln.

5. Med-on-@ix und die ärztliche Therapiefreiheit Grundsätzlich steht jedem Arzt die Freiheit zu, zwischen mehreren in Betracht kommenden Behandlungsmethoden nach Maßgabe seiner persönlichen Ausbildung, Erfahrung und Praxis zu wählen. Die Entscheidung des Arztes für eine spezifische Form der Diagnose und für ein bestimmtes therapeutisches Verfahren ist jeweils gekennzeichnet durch die Abwägung von Chancen und Risiken im Einzelfall unter Berücksichtigung vielfältiger physischer, psychischer und sozialer Aspekte.43 Bei der Entscheidung über die jeweiligen Methoden hat der Arzt allerdings die Besonderheiten des Einzelfalles, die Sicherheit des Patienten sowie die konkrete Heilungsprognose zu berücksichtigen.44 Das bedeutet indes nicht, dass keine neuen Methoden angewendet werden dürfen.45 In Bezug auf die Einführung telemedizinischer Anwendungen lässt sich feststellen, dass die herkömmlichen Verfahren (weiterhin) angeboten und durchgeführt werden können, solange sich die telemedizinischen Methoden gegenüber den herkömmlichen Verfahren noch nicht in einem solchen Maße durchgesetzt und in der Qualität derartig überlegen gezeigt haben, dass die anderen Methoden verdrängt werden. Sind indessen telemedizinische Behandlungsmethoden vorhanden und im konkreten Fall als die überlegenen Methoden anzusehen, dann sind diese einzusetzen.46 Dies bedeutet, dass der Arzt vor Ort zum Einsatz digitaler Techniken verpflichtet werden kann, soweit sie verfügbar sind und ihm notwendige Informationen vermitteln können, die er auf anderem Wege nicht erhalten kann. Insoweit wird von einem Telenotarzt stets die Prüfung verlangt, ob ihm über den Bildschirm alle Erkenntnisse, die für die Diagnosestellung und Durchführung der Behandlung notwendig sind, in der nötigen Qualität überhaupt übermittelt werden konnten und auch tatsächlich übermittelt wurden. Sollte dem Telenotarzt die Übertragungsqualität für seine Beurteilung nicht ausreichend erscheinen, wird von ihm stets gefordert, eine entsprechende Stellungnahme zu verweigern.

43

Katzenmeier, Arzthaftung, S. 304 ff. mit zahlreichen Nachweisen. Vgl. Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 44 Rn. 6 ff. m.w.N.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 21. 45 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 307 ff.; Schroeder-Printzen, MedR 1996, 376, 379; Schmid, NJW 1986, 2339, 2341. 46 Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 199. 44

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

35

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst 1. Notarzt vor Ort In der präklinischen Notfallmedizin befinden sich die – unter Umständen wenig erfahrenen – Notärzte häufig in einer zeitlichen Drucksituation, in der rasche Entscheidungen getroffen werden müssen, um der Gefahr schwerwiegender Folgen beim betreffenden Patienten entgegenzuwirken. Um solche zeitkritischen Situationen weitgehend vermeiden zu können, wird durch die Einführung der Telemedizin im Rettungsdienst den Notärzten vor Ort eine additive Beratung durch die Notfallmediziner aus dem Kompetenzzentrum zur Seite gestellt.47 Im Zusammenhang mit dieser telematischen Beratung des vor Ort tätigen Notarztes stellen sich zunächst standesrechtliche Fragen bezüglich der Zulässigkeit des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst. Weiterhin sind Fragen im Zusammenhang mit der Einwilligung der Notfallpatienten in die telemedizinische Behandlung aufgeworfen. Darüber hinaus sind haftungsrechtliche sowie datenschutzrechtliche Aspekte dieses Einsatzes zu untersuchen.48 a. Standesrechtliche Fragen bezüglich der Zulässigkeit telemedizinischer Anwendungen Das Standesrecht der Ärzte regelt die Rechtsfragen, die sich aus dem Status des Arztes als Mitglied eines freien Berufs ergeben. Von maßgeblicher Bedeutung ist hierbei die vom Deutschen Ärztetag beschlossene Musterberufsordnung der Ärzte. Diese bindet rechtlich zwar weder die einzelnen Landesärztekammern noch deren Mitglieder, jedoch findet sie regelmäßig im Wesentlichen übereinstimmende Aufnahme in das Satzungsrecht der Landesärztekammern. Maßgeblich für den einzelnen Arzt ist die jeweils gültige Fassung der Berufsordnung in seinem Kammerbezirk, über deren Einhaltung die jeweiligen Heilberufsgerichte wachen.49 Im Zusammenhang mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ist insbesondere fraglich, ob dieser mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringungspflicht des Arztes vereinbar ist sowie ob dieser gegen das Fernbehandlungsverbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä verstößt.

47

Ausführlich hierzu Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1 ff. Siehe Teile 3 und 4 der Untersuchung. 49 Der 100. Deutsche Ärztetag 1997 in Eisenach verabschiedete eine „Muster-Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte“ (MBO-Ä 1997). Die letzten Änderungen der MBO-Ä 1997 wurden vom 107. Deutschen Ärztetag 2004 in Bremen und durch den Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer in der Sitzung vom 24.11.2006 vorgenommen; zum Berufsrecht der Ärzte nach den Beschlüssen des 107. Deutschen Ärztetages vgl. Ratzel/Lippert, MedR 2004, 525 ff.; ausführlich dazu Ratzel/Lippert, Kommentar zur MBO-Ä, 2006. 48

36

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

aa. Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung Der Beziehung zwischen Arzt und Patient liegt nach herrschender zivilrechtlicher Auffassung50 ein privatrechtlicher Vertrag zugrunde, der als Dienstvertrag nach §§ 611 ff. BGB qualifiziert wird,51 in dessen Rahmen somit auch § 276 Abs. 2 BGB zu beachten ist.52 Aus dieser Einordnung wurde der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung entwickelt, der hinsichtlich der Einhaltung vertragsärztlicher Pflichten sowie hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit ärztlicher Leistungen bedeutsam ist.53 Der Auslegungsregel des § 613 S. 1 BGB ist zu entnehmen, dass der Leistungsschuldner (hier der Arzt) durch den Abschluss eines Dienstvertrages mit dem Patienten „im Zweifel“ verpflichtet ist, die von ihm geschuldete Dienstleistung persönlich zu erbringen.54 Der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung des Arztes kommt besondere Relevanz sowohl im Vertragsrecht als auch im Berufs- und Gebührenrecht fast ausschließlich vor dem Hintergrund unzulässiger Delegation ärztlicher Leistungen an ärztliches oder nichtärztliches Personal zu.55 Die persönliche Leistungserbringung wird dabei grundsätzlich nicht im Sinne einer „höchstpersönlichen“ Leistungspflicht verstanden, bei welcher der Arzt die Leistung ohne Delegation selbst erbringen muss. Persönliche Leistungserbringung bedeutet im Rahmen der Therapie vielmehr, dass die Leistung in Eigenverantwortung des behandelnden Arztes und im persönlichen Kontakt zum Patienten erbracht wird.56 Vor diesem Hintergrund könnte eine telematische Beratung durch einen nicht vor Ort befindlichen Arzt in Konflikt mit dem genannten Grundsatz geraten. Eine 50 BGHZ 63, 306, 309; 76, 259, 261; 97, 273, 277; OLG Braunschweig VersR 1980, 853; OLG Köln VersR 1988, 1049; Lipp, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. III Rn. 26; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 99 ff. mit zahlreichen weiteren Nachweisen; siehe auch die Ausführungen in Teil 1 Fn. 76. 51 Die h.M. qualifiziert den Behandlungsvertrag als Dienstvertrag. Die Werkvertragsregeln nach §§ 631 ff. BGB finden nur in Ausnahmefällen Anwendung, wenn die Herstellung eines bestimmten Zustandes oder Lieferung eines bestimmten Gegenstandes geschuldet wird (z.B. die Herstellung orthopädischer Schuheinlagen oder die technische Anfertigung oder Anpassung einer Zahnprothese), vgl. Lipp, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. III Rn. 27; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 102; zum Meinungsstand bei besonderen Formen des Arztvertrages vgl. die Darstellung von Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 39 Rn. 16 ff. 52 Vgl. u.a. Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 99 Rn. 3 m.w.N. Die Beachtung der zivilrechtlich geforderten Sorgfalt steht Privat- wie Kassenpatienten jedoch ab Behandlungsübernahme auch sozialrechtlich (vgl. § 76 Abs. 4 SGB V) und deliktsrechtlich (§ 823 Abs. 1 BGB) zu. 53 Vgl. §§ 1 Abs. 1 S. 2 u. 3, 19 Abs. 1, 17 Abs. 1 MBO-Ä; § 4 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). 54 Steffen, in: FS für Stoll, S. 71, 74 ff.; Tillmanns, Die persönliche Leistungserbringungspflicht im Arztrecht und die Telemedizin, S. 58 ff.; Peikert, MedR 2000, 352 ff. 55 Im ärztlichen Berufsrecht hat das Merkmal der persönlichen Leistungserbringung seinen Niederschlag in § 19 Abs. 1 MBO-Ä gefunden, im Vertragsarztrecht in § 32 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und in § 15 Abs. 1 des BundesmantelvertragesÄrzte. 56 Vgl. dazu BSG SozR 5533 Nr. 18 Nr. 1.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

37

Vielzahl von Rechtsnormen regelt oder erwähnt zwar die persönliche Leistungserbringungspflicht des Arztes und ordnet diese ausdrücklich oder konkludent an, ohne jedoch den verwendeten Begriff der persönlich erbrachten Leistung zu definieren.57 Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben sich im Jahre 2008 in einer erneuten Stellungnahme zu den Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung von Ärzten geäußert.58 Demnach wird nicht ausgeschlossen, dass Ärzte bestimmte Leistungen an Personen delegieren dürfen, die unter ihrer Aufsicht und Weisung stehen und die für die Leistungserbringung qualifiziert sind. Stellungnahmen der BÄK und KBV entfalten freilich keine normative Wirkung. Entscheidend ist der Telos der Norm: Sinn und Zweck des Gebotes der persönlichen ärztlichen Leistungserbringung ist in erster Linie der Schutz des Vertrauens, das der Patient dem von ihm konsultierten Arzt entgegenbringt. Der Patient soll sich darauf verlassen können, dass er von dem Arzt persönlich behandelt wird, den er wegen seiner fachlichen Qualifikation ausgesucht hat und dem er Vertrauen schenkt.59 Es soll verhindert werden, dass der Arzt dem Patienten zwar die Leistungserbringung zusagt, die Durchführung jedoch einem Dritten überträgt. Da zwischen dem Notarzt und dem Notfallpatienten kein Vertrag zustande kommt60 und der Notfallpatient sich den behandelnden oder beratenden Notarzt auch nicht wegen dessen fachlicher Kompetenz aussuchen kann, kollidiert die Erbringung ärztlicher Leistungen in der präklinischen Notfallmedizin jedenfalls nicht mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. bb. Verbot der Fernbehandlung (§ 7 Abs. 3 MBO-Ä) Die Zulässigkeit von telemedizinischen Anwendungen könnte im Widerspruch zum sogenannten „Fernbehandlungsverbot“ stehen. Nach § 7 Abs. 3 MBO-Ä darf eine „individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, weder ausschließlich brieflich noch in Zeitungen oder Zeitschriften noch ausschließlich über Kommunikationsmedien oder Computerkommunikationsnetze“ durchgeführt werden. Diese Regelung findet sich in allen Berufsordnungen der Länder.61 Ziel des Fernbehandlungsverbotes des § 7 Abs. 3 MBO-Ä ist die Sicherung einer fundierten Diagnostik und Behandlung des Patienten. Eine Fernbehandlung im Sinne des Verbotes liegt vor, wenn der Patient – oder für ihn ein Dritter – dem 57

Vgl. etwa §§ 1 Abs. 1 S. 2 u. 3, 19 Abs. 1 MBO-Ä; § 4 Abs. 2 GOÄ; vgl. auch die Grundsätze der BÄK und KÄBV zu den „Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung“, DÄBl. 1988, B-1813 ff. 58 Die Stellungnahme der BÄK und der KÄBV vom 29.8.2008 ist abrufbar unter http://www.baek.de/downloads/Delegation_2008.pdf. 59 Tillmanns, Die persönliche Leistungserbringungspflicht im Arztrecht und die Telemedizin, S. 61 f.; Steffen, in: FS für Stoll, S. 71, 74 ff.; Peikert, MedR 2000, 352 ff. 60 Vgl. Teil 1 III.4.b.bb.(1). 61 In der Berufsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg wird ein solches sogenanntes Fernbehandlungsverbot allerdings nur „grundsätzlich“ aufgestellt. Die BO-Ä Baden-Württemberg i.d.F. v. 19.9.2007 ist abrufbar unter www.aerztekammer-bw.de/20/ arztrecht/05kammerrecht/bo.pdf.

38

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Arzt, der den Patienten befunden und behandeln soll, Angaben über seine Beschwerden und Symptome ausschließlich schriftlich (per Brief, in Zeitungen oder Zeitschriften) oder ausschließlich über Kommunikationsmedien (per Telefon, Internet62) übermittelt und der Arzt, ohne den Patienten gesehen oder persönlich untersucht zu haben, eine Diagnose stellt und/oder einen Behandlungsvorschlag unterbreitet.63 Das Verbot ist auf die ausschließliche Beratung oder Behandlung begrenzt. Indem die Telemedizin bereits begrifflich der Überbrückung räumlicher Distanz bei Erbringung von medizinischen Dienstleistungen dient, scheinen Konflikte mit dem Fernbehandlungsverbot vorprogrammiert. Zu beachten ist jedoch, dass die MBO-Ä die Fernbehandlung nicht grundsätzlich verbietet. Die Betonung liegt bei der Regelung des § 7 Abs. 3 MBO-Ä auf dem Wort „ausschließlich“. Daraus folgt: Solange der fernbehandelnde Arzt nur einen Teil der Diagnose oder Behandlung übernimmt, liegt kein Verstoß gegen das Verbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä vor. Dies ist gerade dann der Fall, wenn der fernbehandelnde Arzt nur zusätzlich zu dem persönlich behandelnden Arzt tätig wird. Für den Bereich der Telemedizin gilt daher, dass eine Fernbehandlung dann möglich ist, wenn der persönlich behandelnde Arzt mithilfe der neuen technischen Möglichkeiten weiteren ärztlichen Sachverstand hinzuzieht oder ein zusätzlicher Arzt mittels Telematik zum Zwecke der Mitbehandlung dem Geschehen zugeschaltet wird.64 Nach allgemeiner Meinung schließt das Verbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä die telematische Fortführung der Behandlung nach Diagnosefindung und Therapieentscheidung nicht aus, soweit diese Behandlung dem Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht.65 Darüber hinaus ist es zulässig, Teile von Diagnostik oder Therapie telematisch durchzuführen oder durchführen zu lassen. Ebenso ist es erlaubt, telemedizinische Auskünfte und Anordnungen einstweiliger Verhaltensmaßregeln in Notfällen zu erteilen, etwa zur Überbrückung der Zeit bis zum Eintreffen eines Notarztes.66 Die Zulässigkeit derartiger „Fernbehandlungen“ kann mit der von § 7 Abs. 3 MBO-Ä bezweckten Gewährleistung einer ausreichenden ärztlichen Behandlung zum Wohle des Patienten nicht verneint, vielmehr gerade begründet werden. Ebenfalls lässt sich die Zulässigkeit dieser Maßnahmen aus dem Grundsatz der Einheit der Rechtsordnung ableiten, denn der Notarzt ist aufgrund seiner Garantenstellung gegenüber den Notfallpatienten dazu verpflichtet, dem Patienten in ei-

62

Zur ärztlichen Behandlung via Internet vgl. Kern, MedR 2001, 495 ff. Lippert, in: Ratzel/Lippert, MBO-Ä, § 7 Rn. 50; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 52 Rn. 16; Jäkel, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 168, 175. 64 Lippert, in: Ratzel/Lippert, MBO-Ä, § 7 Rn. 52. 65 Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 88 ff.; Tillmanns, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 74, 80 ff. 66 Jäkel, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 168, 175; Pielach, Haftungsfragen in der Telemedizin, S. 43; ähnlich auch Kern, MedR 2001, 495, 497; Hennies, ArztR 2001, 64, 67. 63

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

39

ner Notsituation auch aus der Ferne zu helfen, solange ihm die notwendigen technischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen.67 Die Regelung des § 7 Abs. 3 MBO-Ä soll daher keinesfalls mögliche und erforderliche Rettungsmaßnahmen verhindern.68 cc. Fazit Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass in der Notfallmedizin kein Behandlungsvertrag zwischen Notarzt und Notfallpatient zustande kommt. Darüber hinaus kann der Notfallpatient sich den behandelnden oder beratenden Notarzt schon kraft Natur der Sache nicht aussuchen. Die telematische Erbringung ärztlicher Leistungen in der präklinischen Notfallmedizin kollidiert daher nicht mit dem Sinn und Zweck des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung. Des Weiteren ist es nach den Regelungen der Berufsordnungen der jeweiligen Landesärztekammern jedenfalls nicht unzulässig, dass ärztliche Hilfe in Notfällen auf telematischem Weg aus der Ferne geleistet wird. Die Zulässigkeit einer telemedizinischen Maßnahme ist nicht lediglich formal danach zu beurteilen, ob der eine medizinische Leistung erbringende Arzt im Rahmen des gesamten Behandlungsgeschehens auch selbst einen räumlich persönlichen Kontakt mit dem betroffenen Patienten hatte. Die Einsatzmöglichkeiten einer solchen Maßnahme sind vielmehr danach zu beurteilen, ob es für die konkrete telemedizinisch erbrachte Leistung erforderlich war, dass der Telenotarzt im Rahmen der konkreten Behandlungssituation in einem unmittelbaren räumlichen Kontakt mit dem Patienten stehen musste. Der Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst, wie ihn das System Med-on-@ix zum Ziel hat, kollidiert folglich im Ergebnis grundsätzlich weder mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung noch mit dem Verbot der Fernbehandlung. b. Einwilligung des Patienten in die telemedizinische Behandlung bei Anwesenheit des Notarztes vor Ort Nach ständiger Rechtsprechung stellt jede ärztliche Heilbehandlung eine tatbestandsmäßige Körperverletzung dar, die grundsätzlich nur bei einer wirksamen Einwilligung des Betroffenen nach ordnungsgemäßer Aufklärung gerechtfertigt ist.69 Die in Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG verankerte Menschenwürde sowie das in Art. 2 Dazu ähnlich auch Laufs, Arztrecht, 51993, Rn. 145. Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 50 Rn. 17 m.w.N.; Tillmanns, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 74, 87 f.; Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 19. 69 Vgl. aus dem Strafrecht RGSt 25, 375; 78, 432, 433 ff.; BGHSt 11, 112; 16, 309; 35, 246; 43, 306; 45, 219; aus dem Zivilrecht BGHZ 29, 33; 29, 46, 49; 85, 327; 106, 391, 397 f.; 108, 153; krit. Katzenmeier, in: Katzenmeier/Bergdolt (Hrsg.), Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert, S. 45, 52 f.; ders., Arzthaftung, S. 118 ff. m.w.N.: Betroffenes Rechtsgut bei indizierten und lege artis durchgeführten aber nicht konsentierten Heileingriffen ist ausschl. das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, welches einen festen Bestandteil des allgemeinen Persönlichkeitsrechts darstellt. 67 68

40

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Abs. 2 S. 1 GG verbürgte Recht auf körperliche Unversehrtheit und letztlich das damit eng verknüpfte allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) erlauben es jedem Betroffenen, selbst über seine körperliche Unversehrtheit zu entscheiden. So kann jeder Patient grundsätzlich eine medizinische Versorgung auch dann ablehnen, wenn sie ärztlich geboten erscheint.70 Kommen mehrere gleichwertige medizinische Behandlungen oder Behandlungsmethoden in Betracht, muss der Arzt zudem über Chancen und Risiken umfassend aufklären und der Patient kann dann die anzuwendende Behandlung frei wählen. Wenn zwischen Patient und Arzt kein Konsens über die Behandlungsart oder den Behandlungsumfang hergestellt werden kann, darf der Arzt nicht handeln.71 Die Möglichkeit der Erzielung eines „informed consent“ besteht in der präklinischen Notfallmedizin jedoch meist nicht, da in diesem Bereich in der Regel sofortige Maßnahmen zur Lebenserhaltung vorgenommen werden müssen und ein ärztliches Nichthandeln zu schweren gesundheitlichen Störungen führen kann.72 Trotz dieser Besonderheiten setzen medizinische Maßnahmen auch in der Notfallmedizin grundsätzlich eine wirksame Einwilligung des Patienten voraus. Die Einwilligung ist dabei nach allgemeinen Regeln nur dann wirksam, wenn der Patient rechtzeitig vor der Behandlung aufgeklärt wurde (oder ausdrücklich darauf verzichtet hat).73 Verfügt der Patient nicht über die nötige Einsichtsfähigkeit, muss der gesetzliche Vertreter oder ein vom Betreuungsgericht (bis 1.9.2009 Vormundschaftsgericht) bestellter Betreuer der Behandlung zustimmen. Dieser hat dabei den mutmaßlichen Willen des Patienten zu beachten. Die Bestellung eines Betreuers ist entbehrlich, wenn der Patient rechtzeitig eine Person seines Vertrauens für die Zustimmung in Gesundheitsangelegenheiten bevollmächtigt hat (Vorsorgevollmacht). Bei besonders schwerwiegenden Eingriffen bedarf die Einwilligung durch einen Betreuer oder Bevollmächtigten der Genehmigung des Betreuungsgerichts, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt, der keinen Aufschub duldet. Neben der ausdrücklichen Einwilligung ist aber auch eine Einwilligung durch schlüssiges Verhalten durch den Patienten möglich. Das schlüssige Verhalten muss allerdings als solches erkennbar und eindeutig sein.74 Bei Notfallpatienten ist der Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht angesichts des meist bestehenden Zeitdrucks in der Regel eingeschränkt. So ist grundsätzlich keine Aufklärung über Behandlungsalternativen notwendig, sondern eine

70

BGHZ 29, 176, 181; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 324 f. m.w.N. Der Arzt kann die ärztliche Behandlung insbesondere dann ablehnen, wenn er der Überzeugung ist, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht, vgl. § 7 Abs. 2 S. 2 MBO-Ä. 72 Vgl. § 7 Abs. 2 S. 2 MBO-Ä; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 52 Rn. 3; Lippert, in: Ratzel/Lippert, MBO-Ä, § 7 Rn. 46. 73 Zur Aufklärungspflicht und zu den Voraussetzungen einer wirksamen Einwilligung vgl. Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 11. Kapitel. 74 Fischer, StGB, § 223 Rn. 13 ff. 71

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

41

pauschale Aufklärung wird als ausreichend angesehen.75 Im Einzelfall kann das Erfordernis zur Aufklärung bei der Notfallrettung sogar ganz entfallen.76 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst gilt ebenfalls folgender Grundsatz: Je dringlicher eine medizinische Maßnahme erscheint, umso geringer fällt die Aufklärung über Nutzen und Risiken der Einschaltung der Telenotärzte im konkreten Fall aus. Im Umkehrschluss muss aber auch in der präklinischen Notfallmedizin beachtet werden, dass die Aufklärung umso umfangreicher und genauer sein muss, je mehr Zeit zur Verfügung steht, um eine Behandlung einzuleiten.77 Dabei muss insbesondere berücksichtigt werden, dass der Patient nicht nur über die Einschaltung des Kompetenzzentrums, sondern auch über die beabsichtigten medizinischen Maßnahmen aufgeklärt werden muss. Aus diesen Gründen dürfen an den Umfang der Aufklärung in der Notfallmedizin, wie bereits gezeigt, keine zu hohen Anforderungen gestellt werden. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst muss daher im Vorfeld eine klare Unterscheidung zwischen einer Beratung des behandelnden Arztes durch den Telemediziner ohne konkreten Bezug auf den jeweiligen Patienten (sog. second opinion), der gemeinsamen Behandlung durch den Notarzt vor Ort und den Telenotarzt, und schließlich der Weiterbehandlung durch den hinzugezogenen Arzt vorgenommen werden. In den beiden letztgenannten Fällen bedarf es grundsätzlich der Zustimmung durch den Patienten. Die Einwilligung in die notfallmedizinische Behandlung muss sich dabei auch speziell auf die Hinzuziehung des Telenotarztes mittels technischer Systeme beziehen.78 Es ist folglich empfehlenswert, dass die Notärzte oder die Rettungsdienstunternehmen oder die Hilfsorganisationen im Vorfeld der Behandlung zusammen mit dem Kompetenzzentrum einen internen Aufklärungskontrollbogen erstellen, der vor Ort mit individuellem Bezug auf den konkreten Patienten ergänzt wird. Bei der Aufklärung muss insbesondere auf die Risiken der telemedizinischen Behandlung hingewiesen werden. So werden dahingehende Hinweise geboten sein, dass unter Umständen technische Systemstörungen oder Softwaremängel zu diagnostischen oder therapeutischen Fehlentscheidungen führen können.79 Die Patienten müssen daraufhin ihr Einverständnis damit erklären, dass der Notarzt vor Ort einen Spezialisten online konsultiert und dass diese Konsultation infolge der Übertragung von Patientendaten erfolgt.80 Den Inhalt des Aufklärungsge75

BGH NJW 1982, 2121; OLG München GesR 2007, 112, 114; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, Rn. 117b. 76 Bei dringlichen, nicht aufschiebbaren Maßnahmen, braucht der Arzt „mit der Einwilligung nicht viele Umstände zu machen“, so BGHSt 12, 382; s. auch Lackner/Kühl, StGB, § 228 Rn. 14. 77 Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 68 Rn. 17; ausführlich dazu Katzenmeier, Arzthaftung, S. 327 ff. mit zahlreichen Nachweisen. 78 Schwamberger, RdM 1997, 47, 48; a.A. Pflüger, VersR 1999, 1070, 1073, der eine generelle Verpflichtung verneint, jenseits der Erfordernisse des Datenschutzes und der Schweigepflicht über den Einsatz der Telemedizin aufzuklären und eine entsprechende Einwilligung einzuholen. 79 Pflüger, VersR 1999, 1070, 1073; Nentwich, RdM 1997, 175, 181 m.w.N. 80 Zu datenschutzrechtlichen Aspekten der Einwilligung vgl. Teil 4.

42

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

sprächs und die Besonderheiten des Einzelfalles hat der Arzt zu dokumentieren. Lehnt ein einwilligungsfähiger Patient die Einschaltung des Kompetenzzentrums ab, ist diese Ablehnung für das Rettungsteam vor Ort bindend. Telemedizinische Anwendungen beabsichtigen den Einsatz einer elektronischen Dokumentation (z.B. Touch- oder Notepad) im Rettungsdienst. Mit Hilfe von „Anklickfeldern“ wird die Dokumentation des Einsatzes erleichtert und das Festhalten zeitlicher Abläufe sehr exakt ermöglicht. Das Dokumentationsgerät muss für jede Maßnahme einen Zeitstempel setzen können. Fehlt die Einwilligung des Patienten und ist diese nicht oder nicht rechtzeitig einholbar, etwa weil der Patient nicht ansprechbar ist, kann nur noch auf die von Rechtsprechung und Literatur als Rechtfertigungsgrund anerkannte mutmaßliche Einwilligung abgestellt werden.81 Hiervon kann jedoch lediglich dann ausgegangen werden, wenn bei objektiver Würdigung des Einzelfalls die Einwilligung des Patienten in seine Behandlung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwarten gewesen wäre.82 Die mutmaßliche Einwilligung reicht somit bei lebensund gesundheitserhaltenden Notfallbehandlungen aus, wenn ärztliches Nichthandeln zu schweren Gesundheitsschäden führen würde.83 Der mutmaßliche Wille des Patienten sollte aber nach Möglichkeit durch Auskünfte naher Angehöriger oder enger Freunde ermittelt werden, falls sich diese Personen am Notfallort befinden und deren Befragung der Dringlichkeit der Behandlung nicht entgegensteht. Bewusstlose Patienten sind hingegen definitionsgemäß einwilligungsunfähig und damit nicht mehr in der Lage, eine ausdrückliche Einwilligung im Sinne des § 228 StGB zu erklären. Doch auch Notfallpatienten, die (noch) bei Bewusstsein sind, können einwilligungsunfähig sein, beispielsweise wenn sie unter Schock stehen oder starke Schmerzen erleiden. In diesen Situationen können die Patienten weder die Informationen über die Art, Bedeutung und Tragweite der ärztlichen Maßnahmen im konkreten Fall erfassen, bewerten oder verarbeiten noch ihren Willen entsprechend bestimmen.84 Die bewusstlosen oder sich in Schock- oder starkem Schmerzzustand befindenden Patienten können folglich in dem engen Zeitfenster, das im Notfall für die Rettungsmaßnahmen zur Verfügung steht, keine wirksame Einwilligung abgeben. In diesem Fall kommt also für jede invasivmedizinische Maßnahme die oben genannte mutmaßliche Einwilligung des Patienten in Betracht.

81

BGHSt 45, 219; Fischer, in: FS für Deutsch, S. 545 ff.; Roxin, in: FS für Welzel, S. 447 ff.; Kleinewefers/Sparwasser, VersR 1990, 1206 f. 82 BGHSt 45, 219; Fischer, StGB, § 223 Rn. 15 f.; Eser, in: Schönke/Schröder, StGB, § 223 Rn. 38; Mitsch, JZ 2005, 279. 83 BGHSt 35, 246, 249; 45, 219; BGHZ 29, 185; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 419 m.w.N. 84 Grundlegend Geilen, Einwilligung und ärztliche Aufklärung, 1963.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

43

2. Kein Notarzt vor Ort a. Allgemeines Für den Fall, dass sich kein Notarzt an der Einsatzstelle befindet, sollen teleassistierte Rettungssysteme wie Med-on-@ix die Beratung des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals vor Ort durch die Telenotärzte aus dem Kompetenzzentrum ermöglichen. Auch bei dieser Einsatzmöglichkeit stellen sich die vorstehend untersuchten standesrechtlichen Fragen bezüglich des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung und des Verbots der Fernbehandlung. Wegen gleicher Ausgangsbedingungen für die Tätigkeit der Telenotärzte kann bezüglich des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung auf die Ausführungen oben verwiesen werden.85 Das Fernbehandlungsverbot hingegen gilt es bei Abwesenheit eines Notarztes vor Ort genauer zu untersuchen. b. Fernbehandlungsverbot Wie dargelegt, ist eine Behandlung dann unzulässig, wenn sie eine „ausschließliche“ Fernbehandlung im Sinne des § 7 Abs. 3 MBO-Ä darstellt.86 Anders als in der Konstellation, in der sich neben dem Telenotarzt ein persönlich behandelnder Notarzt vor Ort befindet, stellt sich bei dessen Abwesenheit die Frage, ob in der telematischen Beratung des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals vor Ort eine ausschließliche Fernbehandlung zu sehen ist. Der Wortlaut des § 7 Abs. 3 MBO-Ä scheint dafür zu sprechen. Aber in den zu beurteilenden Fällen könnte die Zulässigkeit der Fernbehandlung teleologisch begründet werden: Zweck des Fernbehandlungsverbots ist es gerade nicht, mögliche und erforderliche Rettungsmaßnahmen zu verhindern. Die Regelung des § 7 Abs. 3 MBO-Ä dient dem Patientenschutz, indem es eine fundierte Diagnose und Behandlung ermöglichen soll.87 Der Sinn und Zweck des Fernbehandlungsverbots würde in sein Gegenteil verkehrt, wenn daraus dem Patienten ein Nachteil erwüchse. Teleassistierte Rettungssysteme wie Med-on-@ix ermöglichen aber gerade die Beratung des nichtärztlichen Personals vor Ort durch einen Arzt (den Telenotarzt). Wollte man darin einen Verstoß gegen das Fernbehandlungsverbot erblicken, würde dem Patienten die Möglichkeit genommen, wenigstens ärztlich assistiert behandelt zu werden. Beim geplanten Einsatz des Systems Med-on-@ix soll eine telemedizinische Beratung gerade in solchen Fällen stattfinden, in denen es aus logistischen Gründen nicht möglich ist, den Einsatz eines Notarztes vor Ort zu gewährleisten, oder in denen sich dessen Eintreffen am Notfallort verzögert. Die Behandlung durch den Rettungsassistenten unter Anleitung des Telemediziners stellt in dieser Konstellation für den Notfallpatienten daher nicht eine Alternative zu einer Behandlung durch einen persönlich anwesenden Arzt dar, sondern einzig 85

Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.1.a.aa. Vgl. dazu Teil 2 II.1.a.bb. 87 Lippert, in: Ratzel/Lippert, MBO-Ä, § 7 Rn. 50; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 52 Rn. 16; Jäkel, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 168, 175. 86

44

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

und allein die Alternative zu einer ausschließlichen Behandlung durch das nichtärztliche Personal (das für viele Maßnahmen nicht hinreichend ausgebildet ist und diese daher auch nicht ohne Weiteres ausführen kann und darf).88 Festzuhalten bleibt damit: Gegenüber der ausschließlichen Versorgung durch das nichtärztliche Personal stellt die Behandlung des Notfallpatienten durch das Rettungsteam vor Ort in Zusammenarbeit mit dem Telenotarzt eine qualitative Verbesserung der Notfallversorgung dar. Folglich steht das Fernbehandlungsverbot einer Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst auch in den Fällen, in denen sich kein Notarzt vor Ort befindet, nicht entgegen. Ähnlich ist auch die Situation zu beurteilen, in der der Telenotarzt im Rahmen der Telekonsultation feststellt, dass ein Krankenhausaufenthalt nicht erforderlich ist und den Patienten an einen weiteren Arzt (Hausarzt oder KV-Notfallarzt) verweist. Grundsätzlich obliegen dem Telenotarzt auch in dieser Situation besondere Sorgfaltspflichten gegenüber dem Patienten, die eine reine Fernbehandlung i.S. des § 7 Abs. 3 MBO-Ä verbieten. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ist jedoch zu berücksichtigen, dass dem Telenotarzt der Gesundheitszustand des Patienten (insb. Vitalparameter) sowie die gesamte Einsatzsituation in Echtzeit – wie einem vor Ort anwesenden Notarzt – zur Verfügung gestellt wird. Wie bereits erwähnt, kann in diesem Fall nicht mehr von einer Fernbehandlung im herkömmlichen Sinne ausgegangen werden, so dass § 7 Abs. 3 MBO-Ä der Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst nicht entgegensteht. c. Ausübung ärztlicher Tätigkeiten durch das Rettungsfachpersonal Durch die Übernahme des jeweiligen Notfalles entsteht dem nichtärztlichen Rettungsfachpersonal, ebenso wie beim ärztlichen Personal, die rechtliche Verpflichtung, im Rahmen seiner Tätigkeit vermeidbare Rechtsgutsbeeinträchtigungen für den Notfallpatienten zu verhindern.89 Eine solche Pflicht begründet auch hier eine Garantenstellung im Sinne des § 13 StGB, da der Rettungsassistent sich beruflich dem Rettungsdienst widmet und somit höheren Ansprüchen an seine Fähigkeit zur Hilfeleistung gerecht werden muss. Die Vorschrift des § 3 RettAssG umschreibt dazu generalisierend den Aufgabenbereich der Rettungsassistenten. Bei der Abgrenzung ihrer Aufgaben gegenüber dem ärztlichen Aufgabenbereich ist dabei zu unterscheiden zwischen Tätigkeiten, die die Rettungsassistenten von vornherein selbständig ausüben dürfen (sog. „Notkompetenz“ im Rahmen des rechtfertigenden Notstands, § 34 StGB), und Tätigkeiten, die sie vornehmen als Helfer des Arztes (Delegation ärztlicher Leistungen) oder aber anstelle des Arztes (Substitution ärztlicher Leistungen). Nach geltender Rechtslage ist die Ausübung der Heilkunde im Grundsatz approbierten Ärzten vorbehalten (sog. ärztliches Behandlungsmonopol). Nach § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz umfasst dies die Feststellung, Heilung oder Linderung 88

Siehe hierzu Teil 2 II.2.d. Vgl. BGHSt 2, 296; 21, 50; BGH MedR 1983, 137; Fischer, StGB, § 13 Rn. 6; Lipp, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. IV Rn. 11 ff.; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, Rn. 248 ff.; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 98 ff. 89

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

45

von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden. Daraus folgt jedoch nicht, dass alle ärztlichen und heilkundlichen Leistungen höchstpersönlich erbracht werden müssen. Vielmehr dürfen gewisse ärztliche Tätigkeiten delegiert werden, vgl. auch §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V.90 Bei der Delegation nimmt der Nichtmediziner nach ärztlicher Weisung in einem konkreten Fall und unter ärztlicher Aufsicht einen Eingriff vor, er handelt also auf Weisung des Arztes. Von der Delegation streng zu unterscheiden ist die Substitution ärztlicher Leistungen. Zwar nimmt in beiden Fällen das nichtärztliche Personal eine medizinische Maßnahme vor, deren Ausübung eigentlich dem Arzt vorbehalten ist. Während die Delegation aber die Übertragung einer Aufgabe im Einzelfall betrifft, werden bei einer Substitution ärztliche Leistungen dem Nichtmediziner originär zugewiesen (Allokation). Der Nichtmediziner handelt hierbei folglich anstelle des Arztes. Während bei der Delegation (auch) der Arzt aufgrund seiner sogenannten Letztentscheidungsbefugnis in der haftungsrechtlichen Verantwortung nach Maßgabe der §§ 278, 831 BGB steht, haftet bei der Substitution ärztlicher Leistungen allein der handelnde Nichtmediziner. d. Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst aa. Grundlagen der Delegation ärztlicher Leistungen Unter Delegation ärztlicher Leistungen wird die Übertragung der Durchführung einer medizinischen Maßnahme durch einen Arzt auf nichtärztliches Personal verstanden, wobei eine Delegation immer nur zur Assistenz und nie zu einer eigenständigen Ausübung der Heilkunde neben oder anstelle des Arztes führen kann. Bereits im Jahr 1975 hat der BGH festgestellt, dass der Einsatz nichtärztlicher Hilfspersonen in der modernen Medizin nicht (mehr) wegzudenken ist.91 Es entspricht dem Bedürfnis der fortschreitenden arbeitsteiligen Medizin, dass die Durchführung vieler Verrichtungen, die ihrer Natur nach ärztliche Maßnahmen darstellen, in zunehmendem Maße auf speziell aus- und weitergebildetes nichtärztliches Personal übertragen wird. So postuliert auch die neue „Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu den Anforderungen an die persönliche Leistungserbringungspflicht der Ärzte“ vom 29.8.2008,92 dass bestimmte ärztliche Leistungen an Personen, die unter ärztlicher Aufsicht und Weisung stehen und die für die Leistungserbringung entsprechend qualifiziert sind, delegiert werden dürfen. Ob und in welchem Umfang delegiert werden darf, hängt nach der BÄK-Stellungnahme im Wesentlichen von der Art der Leistung, der Schwere der Krankheit und der Qualifikation der nichtärztlichen 90 Vgl. § 15 Abs. 1 SGB V: „Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen diese nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.“ 91 BGH NJW 1975, 2245, 2246. 92 Die Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 29.8.2008 ist abrufbar unter http://www.baek.de/downloads/Delegation_2008. pdf.

46

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Berufstätigen ab. Die Stellungnahme lässt allerdings offen, ab welchem Krankheitsschweregrad eine Delegation generell als problematisch angesehen wird. Regelmäßig wird sie jedenfalls erschwert, wenn die praktische und theoretische Komplikationsdichte und die damit einhergehende Gefährdung des Patienten erhöht sind. Erleichtert wird die Delegation hingegen, wenn es sich um standardisierte Leistungen oder Routineeingriffe handelt. Auch im Bereich des Rettungsdienstes ist es gängige Praxis, dass ärztliche Tätigkeiten an das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal übertragen werden, da der Notarzt nicht alle Tätigkeiten im Rahmen der Notfallbehandlung selbst durchführen kann. Delegationsfähig sind in diesem Zusammenhang insbesondere diejenigen Leistungen, die zum Pflichtbestandteil der Ausbildung zum Rettungsassistenten gehören. bb. Klassifizierung der Delegationsfähigkeit Bei der Delegation ärztlicher Maßnahmen im Rettungsdienst werden, wie auch in den anderen medizinischen Bereichen, grundsätzlich drei Kategorien unterschieden: nicht delegationsfähige Leistungen, generell delegationsfähige Leistungen und im Einzelfall delegationsfähige Leistungen.93 (1) Nicht delegationsfähige ärztliche Leistungen Nicht delegationsfähig sind solche ärztlichen Maßnahmen, die wegen ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen besonderes ärztliches Fachwissen voraussetzen und deshalb nur vom Arzt persönlich durchgeführt werden können.94 Dies bedeutet, dass der sog. Kernbereich ärztlichen Handels, der grundsätzlich im Stellen der Diagnose und in der Therapieentscheidung besteht, nicht delegiert werden darf. Hierzu zählen in der Regel insbesondere die Diagnostik, die Beratung des Patienten, operative Eingriffe, invasive diagnostische Eingriffe, schwierige Injektionen95 sowie die Entscheidung über therapeutische Maßnahmen und die Psychotherapie96.

93

Vgl. Stellungnahme der BÄK vom 16.2.1974, DMW 1974, 1380; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 47 Rn. 4 f. m.w.N.; Peikert, MedR 2000, 352 ff.; Narr, MedR 1989, 215 ff.; Andreas, ArztR 2008, 144, 145 ff.; ders., ArztR 1988, 321 ff. 94 Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 47 Rn. 4; Narr, MedR 1989, 215, 216; Peikert, MedR 2000, 352 ff. 95 Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 101 Rn. 12 m.w.N. 96 Notfallpatienten leiden vorrangig an somatischen Erkrankungen und Verletzungen. Einer Vitalbedrohung liegen, bis auf die akute Selbstgefährdung suizidaler Patienten, zu über 90% somatisch-pathophysiologische Prozesse zugrunde. Diese Beeinträchtigungen der Körperlichkeit bei wachen, aber auch oberflächlich bewusstlosen Patienten werden jedoch zwangsläufig begleitet durch schwerwiegende Auswirkungen auf die Psyche. Daher ist in der heutigen Notfallversorgung auch eine „psychische Erste Hilfe“ notwendig, genauso wie sich in der gesamten Medizin zunehmend eine ganzheitliche Betrachtung durchsetzt, die den Menschen in seiner umfassenden Personalität als Einheit von Körper, Geist und Seele sehen und heilen will, vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter,

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

47

(2) Generell delegationsfähige ärztliche Leistungen Zu den generell delegationsfähigen Leistungen gehören dagegen solche Verrichtungen, für deren Erbringung besonderes ärztliches Fachwissen nicht erforderlich ist. Generell delegationsfähig sind all diejenigen Leistungen, die zum Pflichtbestandteil der Ausbildung des Gesundheitsfachberufs gehören, wie etwa Laboruntersuchungen, radiologische oder physikalisch-medizinische Leistungen, einfache Messverfahren (z.B. Ton- und Sprachaudiometrie), Routinemedikation, Dauerkatheterwechsel oder der Wechsel einfacher Verbände.97 (3) Im Einzelfall delegationsfähige Leistungen Weiterhin besteht auch im Rettungsdienst die Möglichkeit der Einzelfalldelegation bestimmter Leistungen, d.h. der Arzt delegiert in einem konkreten Fall die Ausführung einer konkreten ärztlichen Maßnahme (z.B. Legen eines venösen Zugangs) an seinen Gehilfen. Es handelt sich hier um Leistungen, bei denen der Arzt im Einzelfall zu entscheiden hat, ob eine Delegation an nichtärztliches Hilfspersonal mit den medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren ist oder nicht. Als im Einzelfall delegationsfähige Leistungen werden solche Verrichtungen angesehen, die vom entsprechend qualifizierten nichtärztlichen Personal sicher ausgeführt werden können und die nach Art des Eingriffs, Komplikationsdichte oder Schweregrad der Krankheit oder Verletzung ein persönliches Tätigwerden des Arztes nicht voraussetzen. Der Arzt hat hier jedoch eine Überwachungspflicht dahingehend, dass der nichtärztliche Mitarbeiter, auf den die entsprechende Maßnahme übertragen wird, die erforderliche Qualifikation und Erfahrung besitzt.98 Auf ärztliche Anweisung und unter ärztlicher Aufsicht dürfen die Rettungsassistenten z.B. bestimmte Medikamente durch subkutane, intramuskuläre Injektionen, intravenöse Infusionen und unter bestimmten Umständen auch intravenöse Injektionen applizieren.99 Auch Blutentnahmen fallen unter diese Kategorie der im Einzelfall delegierbaren ärztlichen Tätigkeiten. cc. Delegationsmöglichkeit mit Hilfe telemedizinischer Systeme Die Rettungsnotärzte können zwar grundsätzlich bestimmte ärztliche Tätigkeiten an das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal übertragen.100 Wenn sich kein NotS. 121 ff.; Fertig, in: Lipp/Domres (Hrsg.), Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, S. 350 ff. 97 Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 47 Rn. 4; Peikert, MedR 2000, 352, 355 ff. m.w.N.; Narr, MedR 1989, 215, 216. 98 Vgl. Stellungnahme der BÄK vom 16.2.1974, DMW 1974, 1380; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 47 Rn. 5 m.w.N. 99 Vgl. Stellungnahme der BÄK zur Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen durch das Krankenpflegepersonal vom 11.03.1980, DÄBl. 1980, 1709 f.; Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 101 Rn. 11; Prütting, RettG NRW, § 4 Rn. 29. 100 Vgl. Fehn, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 4 RettG Rn. 36 f.; s. auch die Ausführungen in Teil 2 II.2.d.aa.

48

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

arzt vor Ort befindet, könnte ein Arzt aus dem Kompetenzzentrum mit Hilfe moderner Telekommunikationsmittel zur Einsatzstelle zugeschaltet werden. In dieser Konstellation ist die zentrale Frage, ob ärztliche Maßnahmen auch telematisch delegiert werden können. Hinsichtlich der Pflicht zur ärztlichen Anordnung ändert sich bei einem Einsatz von Telekommunikationsmitteln nichts, denn auch in diesem Fall verbleibt die Anordnungsverantwortung nach wie vor beim (Tele-)Notarzt. Der Telemediziner kann folglich seine Anweisungen auf telematischem Wege einem vor Ort anwesenden Rettungsdienstmitarbeiter entsprechend erteilen. Werden ärztliche Maßnahmen beim Einsatz der Telemedizin aus dem Kompetenzzentrum auf das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal übertragen, erstreckt sich die Verantwortung des Telenotarztes zunächst darauf, zu entscheiden, ob sich die jeweilige Maßnahme zur Übertragung auf den Rettungsdienstmitarbeiter eignet.101 Darüber hinaus muss sich der Arzt bei einer Delegation davon überzeugen, dass derjenige, dem die Ausführung übertragen wird, die dafür notwendige Qualifikation besitzt. Der Telenotarzt muss also stets darauf achten, dass der beauftragte nichtärztliche Mitarbeiter die erforderliche Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie die generellen und speziellen Anweisungen erhalten hat, die zur Vermeidung von Durchführungsfehlern notwendig sind. Aus diesen Gründen stellt sich bei der telematischen Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst die Frage, wie der Telenotarzt sich überhaupt von den vorhandenen Fähigkeiten und Kenntnissen des Rettungsdienstmitarbeiters überzeugen kann. Dies wird in der Praxis nicht immer möglich sein, insbesondere dann, wenn der Telenotarzt den Rettungsassistenten nicht persönlich kennt. Die Problematik besteht jedoch auch bereits im heutigen Rettungsdienstsystem, da der Notarzt keinen Einfluss auf die Auswahl der ihm zur Verfügung gestellten Mitarbeiter hat. Dies kann folglich kein entscheidendes Kriterium für die Zulässigkeit der Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst sein. Ein Beispiel zeigt, dass eine Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliches Rettungsdienstpersonal aus der Ferne auch gegenwärtig gängige Praxis ist, und dass die Rettungsassistenten nicht stets der Überwachung der anwesenden Notärzte unterliegen: Bei einem Serienunfall im Nebel auf einer Autobahn ist der Notarzt durch die Versorgung Schwerverletzter im Unfallkern gebunden. Rettungsassistenten und Rettungssanitäter stoßen bei den Folgeunfällen auf weitere Verletzte. Zusätzliche Notärzte sind jedoch nicht verfügbar. Aus diesem Grund genehmigt der leitende Notarzt über Funk die an sich Ärzten vorbehaltenen Maßnahmen der Venenpunktion und Infusion, ohne alle betroffenen Patienten selbst gesehen zu haben und ohne alle eingesetzten Rettungsassistenten und -sanitäter persönlich zu kennen.102 In einer solchen Einsatzsituation darf der leitende Notarzt – solange keine schwerwiegenden Qualifikations- und Sorgfaltsmängel auftreten – darauf vertrau101 Vgl. Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 47 Rn. 4 f. m.w.N.; Narr, MedR 1989, 215 ff.; Peikert, MedR 2000, 352 ff.; Andreas, ArztR 1988, 321 ff.; Lippert, MedR 1995, 235, 236 f. 102 Beispiel nach Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen nichtärztlicher medizinischer Hilfspersonen, S. 9.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

49

en, dass die den Rettungsdienst durchführenden Organisationen ihren Bereich ordentlich verwalten und dass ihm fähiges Personal in einem einsatzbereiten, ordnungsgemäß ausgestatteten Fahrzeug zur Verfügung steht. Der Notarzt kann sich folglich darauf verlassen, dass ein nichtärztlicher Mitarbeiter, der eine berufsqualifizierende Prüfung bestanden hat, auch diejenigen Kenntnisse und Fähigkeiten besitzt, die er sowohl in der staatlichen Prüfung als auch in der kontinuierlichen Fort- und Weiterbildung nachweisen musste. Wenn der Notarzt die praktische Erfahrung des Rettungsassistenten anzweifelt, muss er den Rettungsassistenten über seine praktische Erfahrung in Bezug auf die zu übertragende Maßnahme befragen. Dies ist umso mehr erforderlich, als in der derzeitigen Ausbildung der Rettungsassistenten kein einheitlicher Standard erkennbar ist. Die Fehleinschätzung des Notarztes geht dabei grundsätzlich zu seinen Lasten.103 Schließlich hat der Notarzt eine ordnungsgemäße Überwachung der Durchführung der delegierten Maßnahme sicherzustellen. Die ärztliche Überwachungspflicht dient generell der Kontrolle des Verhaltens der Hilfspersonen, um zu gewährleisten, dass ihre Tätigkeit in Übereinstimmung mit den vorhandenen Richtlinien, Leitlinien oder Behandlungsalgorithmen ausgeübt wird. Eine kontinuierliche physische Anwesenheit des Arztes bei der Durchführung ist jedoch nicht erforderlich.104 Die Aufsicht hat vielmehr nur im Sinne einer zeitlichen Kontinuität zu erfolgen, z.B. mittels eines technisch möglichen interaktiven Kontaktes zu und von dem ausführenden Mitarbeiter. Distanz in räumlicher Hinsicht ist daher möglich und zulässig.105 Die Anforderungen an die Aufsichtsintensität sind je nach Gefahrenintensität der medizinischen Maßnahme allerdings unterschiedlich hoch. Voraussetzung in diesem Zusammenhang ist aber immer, dass ärztliche Hilfe in medizinisch verantwortbarer Zeit verfügbar ist. Die Beurteilung, was „medizinisch verantwortbare Zeit“ im konkreten Fall bedeutet, muss den jeweiligen delegierenden Ärzten obliegen. Federführend für diese Beurteilung sind medizinische Sachverständige sowie medizinische Fachgesellschaften und Berufsverbände. Die Stellung des Telenotarztes beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ist durchaus vergleichbar mit der Situation des Notarztes vor Ort bei dem im Beispielsfall beschriebenen Notfalleinsatz. Die dargelegte, weite Auslegungsmöglichkeit der Überwachungspflicht des delegierenden Notarztes ermöglicht auch bei der Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst die fernmündliche Übertragung ärztlicher Maßnahmen vom Kompetenzzentrum auf den Rettungsassistenten. Denn im Bereich der präklinischen Notfallmedizin muss generell sofort gehandelt werden, um schwere gesundheitliche Schäden des Notfallpatienten abzuwehren oder eine schnelle Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erreichen. Verzögerungen durch die Nachalarmierung eines Notarztes können in der Notfallrettung unter Umständen zu irreversiblen gesundheitlichen Folgen führen. Ein sofortiges Handeln ist dabei auch bei einem Algorithmus notwendig, bei welchem nach dem 103 Vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 524 f.; Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 203. 104 Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 203 f. 105 Steffen, in: FS für Stoll, S. 71, 74 ff.; Tillmanns, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 74, 77 ff.

50

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Indikationskatalog ein Notarzt sofort alarmiert werden muss.106 Das Ziel der staatlichen Ausbildung zum Rettungsassistenten ist es daher, ihn insbesondere dazu zu befähigen, lebensrettende Maßnahmen am Notfallort durchzuführen. Dadurch wird sichergestellt, dass den Notfallpatienten eine erste fachgerechte Hilfe zugute kommt. Eine andere Auslegung der Überwachungspflicht würde zudem dem Sinn und Zweck der Delegationsmöglichkeit ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst nicht gerecht.107 Denn diese soll den effektiven Einsatz ärztlicher Ressourcen bei Gewährleistung größtmöglicher Sicherheit für den Patienten ermöglichen. Dieses Ziel kann effektiv unter Umständen aber nur durch telematische Delegation ärztlicher Leistungen auf das Rettungsdienstpersonal erreicht werden, wenn der handelnde Rettungsassistent ausreichendes Wissen sowie hinlängliche Erfahrung nachweisen kann. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund erforderlich, dass die auf den Rettungsassistenten delegierbaren Maßnahmen risikobehaftet sind und die individuelle Beherrschung dieser Maßnahmen nicht allein durch das Erreichen des Ausbildungsziels als Rettungsassistent gewährleistet ist. Für die sichere Durchführung dieser Maßnahmen bedarf es daher der fortlaufenden und nachweisbaren Übung. Die sichere Beherrschung der Maßnahmen hat der zuständige „Ärztliche Leiter Rettungsdienst“ (ÄLRD)108 des jeweiligen Rettungsdienstträgers somit stets festzustellen. Im Hinblick auf organisatorische Aspekte und eine fachgerechte Organisation des Rettungsdienstes hat er fortdauernd dafür Sorge zu tragen, dass das nachgeordnete ärztliche und nichtärztliche Personal über die erforderliche fachliche Qualifikation ohne persönliche Mängel verfügt.109 Bei der Implementierung telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst ist folglich zu empfehlen, die telematische Übertragung ärztlicher Maßnahmen auf staatlich geprüfte Rettungsassistenten zu beschränken. Nur bei dieser Berufsgruppe kann der Telenotarzt auf hinreichende Qualifikation vertrauen und somit den Vorwurf des Auswahlverschuldens vermeiden. Für die Implementierung eines ärztlich teleassistierten Rettungsdienstsystems spricht darüber hinaus die Tatsache, dass im heutigen Rettungsdienst die Anwesenheit von häufig jungen und unerfahrenen Notärzten die im konkreten Fall an der Einsatzstelle erforderliche Sachkunde nicht gewährleisten kann.110 Aufgrund der zu erwartenden Effektivität bestehen 106 Vgl. Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der BÄK unter http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notarzteinsatz.pdf. 107 Vgl. Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 203 f. 108 Die Bundesärztekammer forderte in ihrer „Empfehlung zum Ärztlichen Leiter Rettungsdienst“ vom 9.12.1994 die Institutionalisierung dieses Berufsbildes auf regionaler und überregionaler Ebene. Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst nimmt die medizinische Kontrolle über den Rettungsdienst wahr und ist für die Effektivität und Effizienz der präklinischen notfallmedizinischen Patientenversorgung und -betreuung verantwortlich. Die Empfehlung ist abrufbar unter http://www.baek.de/downloads/Aerztlicher_Leiter_Rettungsdienst_Empfehlung_BAeK_06_11_23_.pdf. 109 Vgl. zu den Organisationspflichten des Krankenhausträgers Bergmann/Kienzle, Krankenhaushaftung, Rn. 537. 110 Das BVerfG hat in seinem Urteil vom 24.10.2002 die „heil(hilfs)kundliche Qualität“ der Altenpflege bejaht, weil „die Altenpfleger vielfach auf sich alleine gestellt sind und ei-

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

51

gegen die Zulässigkeit der telematischen Übertragung ärztlicher Maßnahmen in der präklinischen Notfallmedizin auf adäquat geschulte Rettungsassistenten keine Bedenken. Für die rettungsdienstliche Praxis ist weiterhin zu empfehlen, dass der Rettungsdienstträger oder der für die Erstellung der Dienstpläne und der Einsätze zuständige Mitarbeiter mit dem diensthabenden Notarzt den jeweiligen Dienstablauf unter dem Gesichtspunkt der Qualifikation des nichtärztlichen Personals abspricht. Die Delegation ärztlicher Leistungen mit Hilfe der Telemedizin ist somit als eine erweiterte Handlungsmöglichkeit im Rettungsdienst anzusehen, die dazu führen kann, dass strukturelle und funktionelle Defizite der flächendeckenden notärztlichen Versorgung der Bevölkerung überwunden und zumindest auf telematischem Wege eine ärztliche Versorgung sichergestellt wird. Telemedizinische Anwendungen ermöglichen eine solche Entwicklung im Rettungsdienst durch die telenotärztliche Begleitung des Rettungsfachpersonals während des gesamten Einsatzes. Dies kann die Qualität des bestehenden Rettungsdienstsystems sichern und darüber hinaus insofern zu einer Qualitätsverbesserung der Notfallversorgung führen, als den Notfallpatienten eine ärztlicherseits unterstützte Erstversorgung ermöglicht wird. Dieses Ziel kann bei unvermeidbarer Abwesenheit oder nicht rechtzeitiger Erreichbarkeit eines Notarztes nur durch telematische Delegation ärztlicher Leistungen auf das Rettungsdienstpersonal erreicht werden, wenn der handelnde Rettungsassistent ausreichendes Wissen sowie hinlängliche Erfahrung nachweisen kann. Insbesondere durch die Einrichtung eines „Call-back-Systems“, wodurch die Rettungsassistenten vor Ort einen qualifizierten Notarzt zwecks eventueller Rückfragen jederzeit erreichen können, werden notärztliche Ressourcen gebündelt bei Gewährleistung größtmöglicher Patientensicherheit. Im Interesse der Patientensicherheit ist über das genannte „Call-Back-System“ hinaus sicherzustellen, dass im Bedarfsfall auch ein Notarzt von den Rettungsassistenten zur Einsatzstelle nachalarmiert werden kann. Um die Akzeptanz dieses neuen Systems zu erhöhen, ist zu empfehlen, dass eine diesbezügliche Entscheidung nach wie vor beim Rettungsassistenten verbleibt.111 Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sowie verschiedene technische Schwierigkeiten oder auch die Art der auszuführenden ärztlichen Maßnahme können der telematischen Übertragung jedoch Grenzen setzen. Wenn der Rettungsassistent, der eine ärztliche Maßnahme zur Ausführung übertragen bekommt, unsicher ist oder im konkreten Fall Bedenken gegen die Ausführung hat (z.B. wegen technischer Schwierigkeiten, fehlender manueller Fähigkeiten oder vermeintlich falscher Therapie), kann und muss er immer noch die Durchführung ablehnen. Dem Rettungsassistenten kann zwar nicht zugemutet werden, die Qualität jeder genverantwortlich und selbstständig medizinisch relevante Entscheidungen auch in Notsituationen fällen müssen“, BVerfGE 106, 62, 119 ff. Diese Argumentation trifft weitgehend auch für Rettungsassistenten zu. 111 Auch im heutigen System haben die Rettungsassistenten die Möglichkeit, nach einer ersten Einschätzung der Einsatzsituation einen Notarzt nachzualarmieren. Darüber hinaus können sie einen von der Rettungsleitstelle alarmierten und sich auf der Fahrt zur Einsatzstelle befindenden Notarzt „abbestellen“, wenn sich vor Ort herausstellt, dass kein Notarzt gebraucht wird.

52

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

der ihm übertragenen medizinischen Maßnahmen zu überprüfen. Er hat aber im Rahmen seiner Stellung als Helfer des Arztes jederzeit die Möglichkeit und gleichzeitig die Verpflichtung, Vorschläge zur Behandlung des Patienten zu unterbreiten oder eigene Vorbehalte gegenüber angeordneten Maßnahmen zu äußern. Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen dem Rettungsassistenten und dem Telenotarzt sollte der Rettungsdienstmitarbeiter dann den diensthabenden Notarzt einschalten, auch wenn der Telenotarzt eine gegenteilige Weisung erteilt. Zeitraubende Auseinandersetzungen sollten in der Praxis dadurch vermieden werden, dass die Befolgung der Empfehlungen des Telenotarztes vom jeweiligen Rettungsdienstträger als Dienstanweisung ohne großen Spielraum für das Rettungsdienstpersonal vorgegeben wird. e. „Notkompetenz“ der Rettungsassistenten aa. Hintergründe Wie ausgeführt, ist das nichtärztliche Personal grundsätzlich nicht zur selbständigen Ausübung ärztlicher Tätigkeiten befugt, was sich ausdrücklich aus dem Arztvorbehalt für die Ausübung der Heilkunde nach § 1 des Heilpraktikergesetzes ergibt.112 Trotz der Einrichtung und Ausstattung von Notarztstandorten ist in der rettungsdienstlichen Praxis aber zunehmend zu beobachten, dass notärztliche Hilfe nicht in allen Situationen gewährleistet werden kann, so etwa wenn der Notarzt infolge schlechter Wetterverhältnisse, hohen Verkehrsaufkommens oder anderweitiger Alarmierung die Einsatzstelle nicht oder nur verspätet erreichen kann oder wenn er zwar rechtzeitig vor Ort ist, aber auf mehrere Verletzte trifft, die er nicht gleichzeitig behandeln kann. Das Gleiche gilt bei einem Massenunfall, wenn der Notarzt durch die Versorgung Schwerverletzter im Unfallkern gebunden ist. Bedingt durch die größere Anzahl und die dezentrale Stationierung nicht-arztbesetzter im Vergleich zu den arzt-besetzten Rettungsfahrzeugen erreicht das Rettungsfachpersonal den Notfallpatienten in vielen Fällen vor dem Notarzt.113 Aus diesem Grund sind für den Rettungsassistenten Situationen denkbar, in denen er nach eigener Entscheidung, ohne ärztliche Delegation und Weisung, und damit in eigener Verantwortung, überbrückende Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen durchführen muss, die ihrer Art nach ärztliche Maßnahmen darstellen.114 Die sog. „Notkompetenz“ der Rettungsassistenten folgt aus der allgemeinen Hilfeleistungspflicht und der gegenüber § 323c StGB gesteigerten Pflicht zur Hilfeleistung, die sich aus der Garantenpflicht ergibt, die das Rettungsdienstpersonal durch seine Einbindung in den Rettungsdienst dem Notfallpatienten gegenüber innehat.115 Das nichtärztliche Ret112

Siehe die Ausführungen in Teil 2 II.2.c; vgl. auch §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V. Siehe Teil 1 III.4.c. 114 Vgl. Lechleuthner/Funk, Notkompetenzsystem, S. 98: „Aus der Not heraus, dass am Einsatzort kein Arzt zur Verfügung steht, folgt die Notkompetenz des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals.“; Neupert, MedR 2004, S. 134 ff.; Lippert, MedR 1995, 235 ff.; Boll, MedR 2002, 232, 233 f. 115 Vgl. die Ausführungen Teil 2 II.2.c. 113

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

53

tungsdienstpersonal geht oft mit der Ungewissheit in die Patientenversorgung, ob überhaupt ein Arzt, und wenn ja, welcher Arzt mit welchen Kenntnissen und Erfahrungen hinzukommt. Insoweit bestehen ein Zielkonflikt und eine Pflichtenkollision für den Rettungsassistenten.116 Deshalb wurden neben den „klassischen Maßnahmen“ der Rettungsassistenten in den letzten Jahren vermehrt auch einzelne Notfallmaßnahmen in die Ausbildung zum Rettungsassistenten integriert, die an sich zwar als ärztliche Aufgaben angesehen, in der Praxis jedoch sehr häufig von Rettungsassistenten durchgeführt werden. bb. Stellungnahme der Bundesärztekammer Da ursprünglich nicht geklärt war, unter welchen Voraussetzungen, insbesondere im Hinblick auf juristische Konsequenzen, das Rettungsdienstpersonal solche Maßnahmen ausführen durfte oder sogar musste, sah sich die Bundesärztekammer im Jahr 1992 zu einer Stellungnahme veranlasst. Sie erarbeitete einen Maßnahmenkatalog für einzelne ihrer Art nach „ärztliche Maßnahmen zur Überbrückung der Zeit, die ein Rettungsassistent selbständig in einer Notsituation bei Abwesenheit eines Arztes zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen am Notfallpatienten durchführen kann“.117 Die aufgestellten Grundsätze sind rechtlich nicht verbindlich, sie besitzen keine Gesetzeskraft. Als eine Art vorweggenommenes Sachverständigengutachten werden sie aber insbesondere im Haftungsprozess zur rechtlichen Würdigung der Tätigkeit der Rettungsassistenten in „Notsituationen ohne Notarzt“ hinzugezogen. Ein Handeln unter Berufung auf die „Notkompetenz“ setzt nach der Stellungnahme der Bundesärztekammer voraus, dass der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitige ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar ist. Darüber hinaus muss die aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung des Rettungsassistenten getroffene Maßnahme erforderlich sein (d.h. eine Behandlung muss geboten sein und die gewählte Maßnahme das mildeste in Betracht kommende Mittel darstellen). Schließlich muss der Rettungsassistent die betreffende Maßnahme erlernt haben und deren sichere Ausführung im Zeitpunkt der Durchführung gewährleisten können. Nach dem wissenschaftlichen Stand der Notfallmedizin kommen zur Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten folgende spezifisch ärztliche Maßnahmen zur Durchführung für den Rettungsassistenten im Rahmen einer „Notkompetenz“ in Betracht: die Intubation ohne Relaxantien, die Venenpunktion, die Applikation kristalloider Infusionen, die Applikation ausgewählter Medikamente118 und die Frühdefibrillation. 116

Ausführlich dazu ArbG Koblenz MedR 2009, 542; s. auch Boll, MedR 2002, 232 ff.; Kill et al., Notfall & Rettungsmedizin 2007, 266 ff. 117 Die „Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst“ vom 16.10.1992 ist abgedruckt in MedR 1993, 42; s. auch Hellhammer-Hawig, MedR 2007, 214, 215 f. 118 Die Stellungnahme vom 16.10.1992 wurde auf Empfehlung des Ausschusses „Notfall-, Katastrophenmedizin und Sanitätswesen“ der Bundesärztekammer um eine Liste (Stand: 20.10.2003) und Erläuterungen (Stand: 11.03.2004) zu ausgewählten Notfallmedikamenten

54

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund erforderlich, dass alle für den Rettungsassistenten im Rahmen der „Notkompetenz“ in Frage kommenden Maßnahmen risikoträchtig sind und die individuelle Beherrschung dieser Maßnahmen nicht allein durch das Erreichen des Ausbildungszieles als Rettungsassistent gewährleistet ist. Da sie insbesondere auch manuelle Fertigkeiten erfordern, bedürfen die genannten Maßnahmen der fortlaufenden und nachweisbaren Übung. Zum Schutz der Notfallpatienten muss sichergestellt sein, dass der Rettungsassistent die betreffende Maßnahme im Zeitpunkt ihrer Ausführung auch sicher beherrscht. Die individuelle Überprüfung, welche Maßnahmen der einzelne Rettungsassistent im Rahmen der „Notkompetenz“ übernehmen kann, sowie die sichere Beherrschung der Maßnahmen unterliegen der fortlaufenden ärztlichen Kontrolle.119 Die Überwachung soll entweder durch einen Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes oder einen hierfür von den Durchführenden des Rettungsdienstes (wie Feuerwehren oder Hilfsorganisationen) beauftragten Arzt erfolgen.120 cc. Rechtliche Würdigung Soweit die Rettungsassistenten im Rahmen der „Notkompetenz“ ärztlichem Personal vorbehaltene Aufgaben eigenverantwortlich durchführen, stellt dies zwar zunächst einen Verstoß gegen das ärztliche Behandlungsmonopol dar. Aufgrund des bestehenden rechtfertigenden Notstandes ist dieser Verstoß jedoch gemäß § 34 StGB nicht rechtswidrig. Ein solcher rechtfertigender Notstand liegt immer dann vor, wenn eine Kollision von Rechtsgütern in der Weise besteht, dass der Handelnde durch ein und dieselbe Tat zwar einerseits ein Rechtsgut verletzt, andererseits aber gleichzeitig die Gefahr von einem anderen Rechtsgut abwendet.121 Das heißt, die im Rahmen der Notkompetenz agierenden Rettungsassistenten verstoßen damit zwar gegen das ärztliche Behandlungsmonopol, die durchgeführten Maßnahmen sind jedoch zur Abwehr von Lebens- oder Gesundheitsschäden der Notfallpatienten erforderlich. Wichtige juristische Konsequenz der Notkompetenz ist, dass das Handeln der Rettungsassistenten gemäß § 34 StGB gerechtfertigt und somit nicht strafbar ist. Wird der Rettungsassistent im Rahmen der „Notkompetenz“ tätig, so darf er aber nicht beliebig Methoden und Mittel anwenden, die er beherrscht und die ihm im konkreten Einzelfall geeignet erscheinen. In Ausübung der „Notkompetenz“ sind ausschließlich Maßnahmen zulässig, die für die Erhaltung von Leben und Gesundheit unbedingt notwendig sind. Diese Einschränkung ergibt sich bereits aus erweitert, deren Applikation von Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz durchgeführt werden kann. Die Liste ist abrufbar unter http://www.baek.de/downloads/Notfallkompetenz__Medikamente.pdf; s. auch Fehn, Der Notarzt 2009 1 ff.; ders., Der Notarzt 2009, 37 ff. 119 Vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 527 f.; Kill et al., Notfall & Rettungsmedizin 2007, 266 ff. 120 Lechleuthner/Funk, Notkompetenzsystem, S. 100. 121 Fischer, StGB, § 34 Rn. 7 ff.; Lenckner/Perron, in: Schönke/Schröder, StGB, § 34 Rn. 8 ff.; Roxin, in: FS für Oehler, S. 183; Boll, MedR 2002, 232 ff.; Kill et al., Notfall & Rettungsmedizin 2007, 266 ff.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

55

der Natur des rechtfertigenden Notstandes.122 Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit muss der Rettungsassistent entscheiden, welche Maßnahme zur Versorgung des Notfallpatienten am Notfallort und beim Transport ausreicht und die körperliche Integrität des Patienten am wenigsten beeinträchtigt.123 Ist beispielsweise eine Beatmung mit einem Beatmungsbeutel effektiv, so ist eine Intubation mit ihren entsprechend höheren Gefahren unzulässig mit der Folge, dass sich der Rettungsassistent bei entstehenden Schäden für den Notfallpatienten nicht mehr auf rechtfertigenden Notstand berufen kann.124 Für die rechtliche Beurteilung seines Verhaltens sind der Zeitpunkt des Handelns und die äußeren Umstände am Notfallort von entscheidender Bedeutung.125 f. Substitution ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst Unter Substitution ärztlicher Leistungen wird die Allokation der Durchführung einer medizinischen Maßnahme bei dem nichtärztlichen Personal verstanden. Die Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten auf andere Medizinalberufe ist ein Versuch, dem Ärztemangel zu begegnen. aa. Bisherige Bemühungen zur Novellierung des RettAssG Am 1.9.1989 trat das Rettungsassistentengesetz in Kraft, welches keine ausdrückliche Substitution ärztlicher Leistungen beinhaltet. Kurz nach der Verabschiedung dieses Gesetzes hat daher die Frage, ob und wann Rettungsassistenten befugt sein können, ärztliche Maßnahmen bereits vor Eintreffen des Notarztes anzuwenden, zu kontroversen Diskussionen geführt. Die Bundesärztekammer sah sich infolgedessen im Jahr 1992 dazu veranlasst, ihre Stellungnahme zur Notkompetenz der Rettungsassistenten“126 zu veröffentlichen. Im Zusammenhang mit der „Notkompetenz“ der Rettungsassistenten und der sich verschärfenden Problematik des Notarztmangels wird bereits seit mehreren Jahren zunehmend eine Novellierung des RettAssG und damit einhergehend die Neuordnung von Aufgaben des Rettungsdienstpersonals diskutiert. Im Jahr 1996 wurde bereits in dem sog. „Reisensburger Memorandum“ der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands e.V. (BAND) festgestellt, dass die vorgesehene zweijährige Dauer und Struktur der Ausbildung zum Rettungsassistenten nicht den rettungsdienstlichen Erfordernissen entsprechen.127 Neben zahlreichen weiteren Anregungen wurde in Analogie zu anderen medizinischen Assistenzberufen die Forderung nach einer zukünftig dreijährigen Ausbil122

Fischer, StGB, § 34 Rn. 14 ff. Ausführlich dazu ArbG Koblenz MedR 2009, 542; Heuchemer/Bolsinger, MedR 2009, 524 ff. 124 Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 94 f.; Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen, S. 30 ff. 125 Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 526 ff. 126 Siehe Teil 2 II. 2. e. bb.; weiterführend dort die Ausführungen in Fn. 118. 127 Das „Reisensburger Memorandum“ ist abgedruckt bei Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 551 ff.; es ist auch abrufbar unter http://www.lehrbuch-rettungsdienst.de/Service/reisenburger-memo.pdf. 123

56

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

dung erhoben. Die BAND e.V. nahm dabei im Jahr 1999 die „Gesundheitsstrukturreform“ erneut zum Anlass, eine Novellierung des RettAssG im Sinne des Reisensburger Memorandums zu fordern.128 Im Jahr 2006 stellte die Bundestagsfraktion der FDP einen Antrag zur Novellierung,129 der 2007 im Gesundheitsausschuss des Bundestages zur Anhörung stand.130 Der Deutsche Bundestag, heißt es in dem Antrag, fordere die Bundesregierung auf, das RettAssG von 1989 zu überarbeiten. Dabei seien die Vorschläge der Ständigen Konferenz für den Rettungsdienst131 aufzugreifen, die bereits im Jahr 2005 ein „Eckpunkte-Papier zur dringenden Novellierung des Rettungsassistentengesetzes“ veröffentlichte.132 Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages schloss seine Beratungen zur Novellierung des RettAssG schließlich im Oktober 2007 ab und empfahl als Ergebnis der durchgeführten Beratungen mit verschiedenen Interessenverbänden, den Antrag der FDP-Fraktion abzulehnen. Zwar erachten alle Fraktionen und die Bundesregierung eine Novellierung des RettAssG für notwendig, jedoch gebe es zu viele „schwierige Details“, die vor einem Gesetzgebungsverfahren geklärt werden müssten.133 Hauptforderung der Reform ist die Neuordnung der Kompetenzen der Rettungsassistenten sowie eine Kompetenzerweiterung hinsichtlich solcher Maßnahmen, die gegenwärtig noch unter Arztvorbehalt stehen. Die Diskussion um die Novellierung des RettAssG erhielt dabei im Jahr 2007 besonderen Auftrieb durch das Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen „Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“134, das nicht nur eine neue Arbeitsaufteilung zwischen den Gesundheitsberufen forderte, sondern auch eine Neufassung des Begriffs der Heilkunde im Heilpraktikergesetz und ernsthafte Bemühungen um die Abgrenzungen der Tätigkeitsgebiete, darunter auch ein Erprobungsmodell zu Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen zum Ausdruck brachte.135 Der Rat sprach sich für eine Höherqualifizierung der nichtärztlichen Gesundheitsberufe aus, um so Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung insgesamt zu verbessern. Die derzeitige „Arztzentriertheit“ betrachtete er als ineffizient, stattdessen seien flache, vernetzte Teamstrukturen aus ärztli128

Vgl. Der Notarzt 1999, A 65. Antrag der FDP-Fraktion „Dem Beruf des Rettungsassistenten eine Zukunftsperspektive geben – Das Rettungsassistentengesetz novellieren“, BT-Drucks. 16/3343 v. 8.11.2006. 130 Vgl. BT-Drucks. 16/6798 v. 24.10.2007. 131 Die Ständige Konferenz für den Rettungsdienst wurde im Jahr 1993 gegründet. Sie besteht aus Mitgliedern der Hilfsorganisationen für den Rettungsdienst, der Berufsfeuerwehr, der Bundesärztekammer, der Notarztvereinigungen, der Gewerkschaft Verdi, des Ausschusses „Rettungswesen“ und der Krankenkassen. 132 In der Sitzung vom 4.5.2007 der Ständigen Konferenz für den Rettungsdienst wurde dieses Eckpunkte-Papier noch einmal ausführlich diskutiert und einstimmig von allen beteiligten Organisationen verabschiedet. 133 Vgl. BT-Meldung v. 24.10.2007 abrufbar unter www.bundestag.de/dokumente/textarchiv/2007/gesundheit_kw27/index.html. 134 Vgl. BT-Drucks. 16/6339 v. 7.9.2007, S. 171 ff. 135 Vgl. Spickhoff/Seibl, MedR 2008, 463; Andreas, ArztR 2008, 144; Bergmann, MedR 2009, 1. 129

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

57

chem und nichtärztlichem Personal zu bilden.136 Als Hauptgründe für die Notwendigkeit einer stärkeren Einbeziehung nichtärztlicher Heilberufe in die Gesundheitsversorgung werden neben dem Kostendruck auch veränderte Rahmenbedingungen, insbesondere der anhaltende Ärztemangel auf allen Gebieten sowie die unzureichende Flexibilität der Arbeitszeiten durch das neu gefasste Arbeitszeitgesetz137 und die Arbeitszeitrichtlinie der Europäischen Union genannt.138 bb. Hintergründe der Novellierung des RettAssG Auch im Rettungswesen stellt sich die Frage, ob eine Neuordnung der Kompetenzen der Rettungsassistenten sowie eine Kompetenzerweiterung hinsichtlich solcher Maßnahmen, die gegenwärtig noch unter Arztvorbehalt stehen, erforderlich sind. Die zunehmende Verknappung der „Ressource Notarzt“ legt es nahe, zukünftig delegierbare „technische“ Leistungen generell auf qualifiziertes Rettungsfachpersonal zu übertragen, damit der Notarzt gezielter eingesetzt werden kann. Das Rettungsfachpersonal erlernt in seiner Ausbildung zahlreiche invasive Maßnahmen, die es im Einzelfall zugunsten der Notfallpatienten einsetzen könnte, wenn ihm dies gesetzlich erlaubt wäre. Reformanstrengungen wurden daher insbesondere durch die auf den Rettungsassistenten lastende Rechtsunsicherheit in der Zeit bis zum Eintreffen des Notarztes ausgelöst. Einerseits wollen die Rettungsassistenten dem Patienten bestmöglich helfen, andererseits sind sie keine ausgebildeten Ärzte. Einerseits machen sich die Rettungsassistenten unter Umständen strafbar, wenn sie ärztliche Maßnahmen ergreifen, andererseits können sie sich aber 136

Vgl. BT-Drucks. 16/6339 v. 7.9.2007, S.171 ff. Arbeitszeitgesetz (ArbZG) v. 6.6.1994, BGBl. I S. 1170, zuletzt geändert durch Artikel 229 der Verordnung vom 31.10.2006, BGBl. I S. 2407. Der deutsche Gesetzgeber trug der EU-Arbeitszeitrichtlinie mit erheblicher Verzögerung durch eine zum 1.1.2004 in Kraft getretene Reform des Arbeitszeitgesetzes Rechnung. Das ArbZG in seiner Reformfassung stellt entsprechend den Vorgaben des EuGH klar, dass Bereitschaftsdienstzeiten als Arbeitszeit zu werten sind. Erst nach einer allerletzten zweijährigen Übergangsfrist, die in § 25 ArbZG zugunsten der Betreiber von Kliniken und Pflegeeinrichtigen enthalten ist, ist die neue EU-rechtliche Rechtslage ab dem 1.1.2007 auch in Deutschland bzw. in deutschen Kliniken „angekommen“, dazu Spickhoff/Seibl, NZS 2008, 50 ff.; Diegeler/Debong/ Hacker/Warnecke, DÄBl. 2006, A-1802. 138 Die Richtlinie 2003/88/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 04.11.2003 über bestimmte Aspekte der Arbeitszeitgestaltung regelt wie ihre im Wesentlichen inhaltsgleichen Vorgängerrichtlinien die Höchstarbeitszeit von Arbeitnehmern. Sie enthält eine Reihe von praktisch sehr wichtigen Beschränkungen der Arbeitszeiten von abhängig beschäftigten Personen, zu denen unter anderem auch Krankenhausärzte oder Feuerwehrbeamte zählen. Wegen der durch diese Rechtsentwicklung verringerten Höchstarbeitszeit im ärztlichen Dienst kam es zu finanziellen Mehrbelastungen für die Betreiber von Kliniken. In Reaktion auf jahrelange Lobbyarbeit der Krankenhausbetreiber verschiedener europäischer Staaten beschloss der EU-Ministerrat im Juni 2008 eine Änderung der Arbeitszeitrichtlinie. Das Europäische Parlament hat allerdings am 17.12.2008 den Neuentwurf der Arbeitszeitrichtlinie mit absoluter Mehrheit in zweiter Lesung abgelehnt. Das Scheitern eines Kompromisses zwischen Ministerrat und EU-Parlament im Vermittlungsausschuss über einen gemeinsamen Entwurf bezüglich der Arbeitszeitrichtlinie wurde am 28.4.2009 durch das EU-Parlament bekannt gegeben, vgl. http://www.europarl.europa.eu. 137

58

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

gerade dadurch strafbar machen, dass sie die erforderliche Hilfeleistung unterlassen. Um ihre Fähigkeiten am Einsatzort einzubringen, fehlt ihnen eine eindeutig zugewiesene Kompetenz. Bislang wurde das Berufsfeld des Rettungsassistenten vor allem unzureichend definiert, außerdem wird die derzeitige Rettungsassistentenausbildung dem komplexen Berufsbild des Rettungsfachpersonals nicht mehr gerecht. Ziel der gesetzlichen Änderung ist es daher, durch die Statuierung klarer Entscheidungsvorgaben ohne Prüfung der Notstandsvoraussetzungen und Abwägung der Zumutbarkeit eines Abwartens auf den Notarzt Rechtssicherheit für die agierenden Rettungsassistenten zu schaffen. Die bisher bestehende Unsicherheit einer rechtlich nicht eindeutig definierten Kompetenz der Rettungsassistenten spiegelt sich nicht zuletzt in den zahlreichen Dienstanweisungen, Empfehlungen oder Stellungnahmen für die Rettungsassistenten wider. Sie wird zudem durch das beschriebene „Notkompetenzsystem“ verstärkt.139 Darüber hinaus sprechen die ungleiche und ungenügende Ausbildung sowie die unterschiedlich geregelten Zuständigkeiten für die Ausbildungsqualifikationen in den Bundesländern für die Notwendigkeit einer Novellierung des RettAssG und damit einhergehend der RettAssAPrV.140 Insbesondere eine bundesweit einheitliche und qualitativ hochwertige Ausbildung zum Rettungsassistenten erscheint dabei zur Sicherstellung eines gleichmäßigen Leistungsniveaus sinnvoll, auch wenn der Rettungsdienst durch die Rettungsdienstgesetze der einzelnen Bundesländer unterschiedlich gestaltet ist. Im Rahmen der Novellierung des RettAssG wird weiterhin die Erweiterung der Rettungsassistentenausbildung auf drei Jahre gefordert. Diese zeitliche Änderung könnte die gesamte Handlungskompetenz der Rettungsassistenten durch die Integration zusätzlicher Ausbildungsmodule stärken, d.h. die theoretischen Voraussetzungen sowie die praktischen Fähigkeiten und manuellen Fertigkeiten des Rettungsfachpersonals in der präklinischen Notfallversorgung verbessern. Bei einer Gesetzesänderung sollte jedoch vor einer Ausdehnung der Ausbildungsdauer zunächst überprüft werden, inwiefern die derzeitige Ausbildung zum Rettungsassistenten überhaupt fachlich unzureichend ist. Bereits mit der Änderung der Ausbildungsinhalte könnte eine höhere Qualifikation der Rettungsassistenten erreicht werden, ohne dass die Ausbildungsdauer zwingend verlängert werden muss. Grundsätzlich soll aber der Rettungsassistent – analog zu den Regelungen der anderen medizinischen Assistenzberufe – auch künftig als „Helfer des Arztes“ tätig werden. Der Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst kann dabei zu einer erweiterten, ärztlich assistierten Handlungskompetenz der Rettungsassistenten führen. Das System Med-on-@ix beispielsweise unterscheidet sich insgesamt von der herkömmlichen „Notkompetenz“ dadurch, dass selbst die jetzt als „Notkompetenzmaßnahmen“ bezeichneten Maßnahmen nicht (mehr) selbstständig vom Rettungsassistenten durchgeführt werden, bevor ein Notarzt eintrifft. Bei einem Med-on-@ix-Einsatz ist die ärztliche Unterstützung durch den 139 Vgl. auch Lipp, in: Lipp/Domres (Hrsg.), Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, S. 133 ff. 140 So ist z.B. in einigen Bundesländern für die Rettungssanitäterausbildung das Innenministerium, für die Rettungsassistentenausbildung jedoch das Gesundheitsministerium zuständig, vgl. etwa § 5 RettDG RPF u. § 20 BbgRettG.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

59

kontinuierlichen Kontakt zum Telenotarzt permanent gewährleistet. Bei der Durchführung ärztlicher Maßnahmen durch den Rettungsassistenten, auch unter Einsatz der Telemedizin, muss immer die Frage maßgeblich sein, ob das Rettungsfachpersonal die jeweilige Maßnahme hinreichend erlernt und oft genug durchgeführt hat und damit letztlich sicher beherrscht. cc. Kritik an einer Substitution ärztlicher Leistungen Inhaltlich wird gegen eine Substitution ärztlicher Leistungen grundsätzlich eingewandt, dass Diagnose und Behandlung von Krankheiten in umfassender Ausbildung erworbene Erkenntnisse und praktische ärztliche Erfahrungen voraussetzen. Von nichtakademischen Gesundheitsfachberufen können aber die notwendigen multifaktoriellen, ganzheitlich systemischen Kenntnisse nicht erwartet werden.141 Im Zusammenhang mit dem Gesetzentwurf zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz,142 das am 1.7.2008 in Kraft getreten ist und erstmals die Substitution ärztlicher Leistungen ermöglicht, haben sich die Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung in einer gemeinsamen Stellungnahme daher nachdrücklich gegen die Substitution ausgesprochen.143 Sie betonen, dass der Arztvorbehalt die hohe Qualität der Behandlung hierzulande verbürge und warnen vor einer „Medizin light“, die die Patientensicherheit gefährde. Die Bedenken gelten auch für die Erbringung ärztlicher Maßnahmen durch das Rettungsdienstpersonal, obgleich die Bundesärztekammer grundsätzlich eine Höherqualifizierung der Rettungsassistenten befürwortet.144 Die aktuelle Debatte um die Einführung einer „Regelkompetenz“ des Rettungsassistenten zur Durchführung medizinischer Maßnahmen verfehlt weitgehend ihr Ziel, eine gesetzlich verankerte Sicherheit für das eingesetzte Rettungsfachpersonal zu erreichen. Die begrenzte Anzahl an Handlungsmöglichkeiten für die Rettungsassistenten nach dem „Notkompetenz-System“145 wird in der Praxis die Fra141

Stellungnahme BÄK/KBV v. 10.1.2008, abrufbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Pflege_Weiterentwicklungsgesetz.pdf. 142 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, BGBl. I S. 874; abrufbar unter www.bmg.bund.de. 143 Vgl. Stellungnahme BÄK/KBV v. 10.1.2008; Vizepräsident der BÄK Montgomery spricht von einer „ideologiebehafteten Alibimaßnahme“, die dazu diene, von der Budgetknappheit abzulenken. 144 Vgl. Stellungnahme der BÄK zum Antrag der Fraktion der FDP „Dem Beruf des Rettungsassistenten eine Zukunftsperspektive geben – Das Rettungsassistentengesetz novellieren“, BT-Drucks. 16/3343; dazu auch Merten, DÄBl 2007, A-2236 f. 145 Nicht alle „Notkompetenz-Maßnahmen“, z.B. die Venenpunktion und die Applikation kristalloider Infusionen, stellen unmittelbar lebensrettende Maßnahmen dar. Die Rettungsdienstträger sollten daher deren Durchführung, ebenso wie die Applikation ausgewählter Medikamente, in die Notfallversorgung durch Rettungsassistenten integrieren. Zu den Notfallmedikamenten, die im Rahmen einer erweiterten Kompetenz durch Rettungsassistenten appliziert werden können, gehören derzeit nach Meinung der BAND e.V. folgende Medikamente: Adrenalin, Glukose 40%, ȕ2-Sympathomimetikum als Spray, Nitrat-Spray/Kapseln, Diazepam-Rectiole und ein Analgetikum, vgl. Positionspapier der BAND e.V. zur zukünftigen Regelkompetenz des Rettungsassistenten, Der Notarzt 2002, 175 ff.

60

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

ge nach der Durchführung weiterer Maßnahmen auslösen, die in der eventuell gesetzlich normierten „Regelkompetenz“ nicht ausgeführt werden. Die Rettungsassistenten werden auch nach der gesetzlichen Verankerung der NotkompetenzMaßnahmen mit Situationen konfrontiert, in denen sie ärztliche Maßnahmen zur Rettung der Notfallpatienten alleine durchführen müssen. Auch wenn eine Novellierung des RettAssG von ärztlichen wie von nichtärztlichen Fachkreisen befürwortet wird, gilt es dabei jedoch nach beiden Seiten wachsam zu bleiben. Es geht hierbei weder darum, den Notarzt entbehrlich zu machen und den Notfallpatienten einer minder qualifizierten Versorgung zu überlassen, noch um die Durchsetzung berufs- oder standespolitischer Interessen. Die aktuelle „Notkompetenz“ des Rettungsfachpersonals ist eine mühsame Errungenschaft im deutschen Gesundheitswesen, die gestärkt werden muss, damit die Notfallpatienten die schnellst- und bestmögliche Hilfe erfahren. Vor einer alleinigen Umwandlung der jetzigen „Notkompetenz“ in eine „Regelkompetenz“ im Hinblick auf die Übernahme und eigenständige Durchführung ärztlich vorbehaltener invasiver Tätigkeiten wird daher nicht nur in der BÄK-Stellungnahme gewarnt.146 Bei den Reformanstrengungen sollte eine eventuell erweiterte Kompetenz der Rettungsassistenten vor allem mit einer jährlichen Fortbildungspflicht unter ärztlicher Kontrolle und einem umfassenden Qualitätsmanagement einhergehen, damit die Rettungsassistenten ihren neuen Handlungsmöglichkeiten auch gerecht werden. Aufgrund der erhöhten Gefahren und der Komplikationsdichte, die mit den Notfallmaßnahmen verbunden sind, ist es angezeigt, gerade im Rettungsdienst anstelle einer Substitution ärztlicher Leistungen erweiterte Handlungsmöglichkeiten zur Delegation zu etablieren, wie sie beispielsweise das neue System Med-on-@ix bietet. Die Entwicklung von Behandlungsalgorithmen für häufige Med-on-@ixEinsatzindikationen kann den Versorgungsbeginn vor Eintreffen des Notarztes ermöglichen und die Verfügbarkeit der Notarztsysteme bei vital bedrohlichen Ereignissen sichern. Der Einsatz eines teleassistierten Rettungsdienstsystems sollte aber insbesondere im Probebetrieb auf die Anwendungssicherheit bei Delegation an Rettungsassistenten hin untersucht werden. In diesem Zusammenhang ist besonders hervorzuheben, dass die durch telemedizinische Anwendungen geschaffenen Möglichkeiten einer erweiterten Delegation anstatt einer Substitution ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst auch haftungsrechtlich zu einer besseren Stellung der Notfallpatienten führen. Denn die Delegation erfordert stets eine gesonderte ärztliche Anordnung, Überwachung und Dokumentation. Anders als bei einer Substitution, bei der der Arzt im Falle eines eingetretenen Fehlers nicht haftet (keine „Letztverantwortung“ ohne „Letztentscheidungsbefugnis“), bleibt der Arzt im Falle einer Delegation verantwortlich nach Maßgabe der §§ 278, 831, ggf. § 823 Abs. 1 BGB.147 146 Stellungnahme BÄK zur Anhörung des Ausschusses für Gesundheit vom 4.7.2007 im Zusammenhang mit dem FDP-Antrag zur Novellierung des RettAssG v. 22.6.2007, BTDrucks. 16/3343; abrufbar unter www.arzt.de/downloads/Rettungsassistentengesetz_FDP_ 22062007.pdf. 147 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 94 ff., 111 ff.; Großkopf/Klein, Recht in Medizin und Pflege, 3. Aufl. 2007; zur Haftung wegen Organisationsverschuldens Katzenmeier, ZaeFQ 2007, 531 ff.

II. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin im Rettungsdienst

61

Im Zusammenhang mit der Frage nach einer Substitution oder einer Delegation ärztlicher Leistungen ist darüber hinaus aufzuzeigen, dass sich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung allgemein nicht durch den Aufbau von Paralleloder gar Konkurrenzstrukturen auf der Primärversorgungsebene verbessern lassen,148 sondern dass vielmehr die Gesundheitsberufe eng und in wechselseitiger Kenntnis der Kompetenzen zusammenarbeiten müssen. Moderne medizinische Kooperationsformen, wie Etablierung eines hochqualifizierten, arztbesetzten Kompetenzzentrums und damit einhergehend das Entstehen multiprofessioneller, hochspezialisierter Behandlungsteams im Rettungsdienst, können die heute festzustellende Fragmentierung in der Notfallversorgung überwinden. Bei den Anstrengungen zur Verbesserung der Behandlungsqualität in der präklinischen Notfallmedizin soll es nicht um die Frage „Notarzt oder Rettungsassistent“ gehen, sondern vielmehr um deren zielführende Zusammenarbeit im Rettungsteam. Auch zukünftig soll besonders die adäquate Versorgung von Notfallpatienten eine gemeinsame Aufgabe von Notärzten und nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal bleiben, ohne dass jedoch garantiert werden kann, dass immer jeder Notfallpatient durch einen Notarzt zeitlich adäquat, direkt an der Einsatzstelle erstversorgt wird. Erweiterte Kompetenzen des Rettungsfachpersonals auf der Grundlage einer möglichen Delegation ärztlicher Leistungen aus der Ferne werden die ärztliche Heilkunde in der präklinischen Notfallmedizin nicht ersetzen können. Zusammen mit dem Einsatz der Telemedizin können sie jedoch helfen, strukturelle und funktionelle Defizite der flächendeckenden notärztlichen Versorgung der Bevölkerung zu überwinden und auf telematischem Wege eine ärztliche Notfallversorgung sicherzustellen. Teleassistierte Rettungssysteme ermöglichen eine solche Entwicklung im Rettungsdienst durch die telenotärztliche Begleitung des Rettungsfachpersonals während des gesamten Einsatzes. Dadurch können sowohl Qualität als auch Wirtschaftlichkeit des bestehenden Rettungsdienstsystems gesichert und darüber hinaus insofern eine Qualitätsverbesserung der Notfallversorgung erreicht werden, als die Notfallpatienten zumindest ärztlicherseits assistiert erstversorgt werden. Die präklinische Notfallversorgung soll daher gemäß den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften über sektorenübergreifende interne und externe Qualitätsmanagementprogramme abgesichert werden. g. Einwilligung des Patienten in die telemedizinische Behandlung bei ausschließlicher Anwesenheit des Rettungsassistenten vor Ort Die Zulässigkeit der Anwendung telemedizinischer Systeme hängt, wie die Zulässigkeit jeder anderen invasiv-medizinischen Maßnahme, von der ausdrücklichen oder mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ab.149 Die Ausführungen zur Patienteneinwilligung bei Anwesenheit eines Notarztes150 gelten schließlich uneinge148

Kritik der BÄK/KBV am Entwurf des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes, s. Stellungnahme vom 10.1.2008, S. 17. 149 Vgl. etwa RGZ 78, 432, 433 ff.; BGHZ 29, 46, 49; 106, 391, 397 f.; BGHSt 35, 246, 249 ff. 150 Siehe die Ausführungen in Teil 2 II.1.b.

62

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

schränkt auch für die Situation, in der sich kein ärztliches Personal am Notfallort befindet. Die Implementierung telemedizinischer Systeme wird somit durch den (mutmaßlichen) Patientenwillen begrenzt, gleich ob man sich der Frage aus der Perspektive der sog. „Notkompetenz“ oder der Delegation ärztlicher Leistungen auf das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal nähert. Eine Rechtfertigung stellt dabei nicht auf bestimmte Qualifikationen oder Fähigkeiten der durchführenden Person ab und unterscheidet nicht danach, ob ein Arzt oder ein Rettungsassistent den Eingriff vornimmt. Die Norm stellt vielmehr ausschließlich auf die Zustimmung des Verletzten, also hier des Notfallpatienten, ab. Das Gesetz geht dabei von dem Regelfall aus, dass der Patient seine Einwilligung ausdrücklich erklärt. Eine Einwilligung kann aber nur wirksam erklärt werden, wenn der Patient über ausreichende Informationen über Nutzen und Risiken der invasiven Maßnahme verfügt sowie sich der Tragweite seiner Entscheidung bewusst, also noch einwilligungsfähig ist.151 Bei einwilligungsfähigen Notfallpatienten muss folglich eine situationsgerechte Aufklärung der Patienten erfolgen und eine ausdrückliche Einwilligung herbeigeführt werden. Bei nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten sind die in Art. 1 Abs. 1 GG verankerte Menschenwürde sowie das daraus resultierende Selbstbestimmungsrecht152 und damit der Patientenwille ebenfalls nach Möglichkeit zu beachten. Der Behandelnde muss anhand möglichst objektiver Kriterien den Willen des Patienten ermitteln und sich dabei an den persönlichen Umständen und Interessen des Betroffenen orientieren.153 Dabei darf der Rettungsdienstmitarbeiter im Rahmen der mutmaßlichen Einwilligung aber grundsätzlich davon ausgehen, dass der Patient alles Erforderliche zur Rettung seines Lebens wünscht.154 In Zweifelsfällen haben die Rettungsassistenten jedoch Rücksprache mit einem Notarzt oder Telenotarzt zu nehmen und ggf. einen Notarzt nachzualarmieren. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst muss sich die Einwilligung des Notfallpatienten auch auf die Hinzuziehung des Telenotarztes mittels technischer Systeme beziehen. Die obigen Ausführungen zur Einwilligung in die telematische Begleitung des Notarztes vor Ort gelten auch für die Begleitung des Rettungsassistenten entsprechend.155

III. Zusammenfassende Stellungnahme Festzuhalten bleibt, dass ein Einsatz telemedizinischer Behandlungen im Rettungsdienst grundsätzlich den bestehenden gesetzlichen Bestimmungen entspricht. Die Einschaltung eines Kompetenzzentrums, wie dies beispielsweise im System Med-on-@ix beabsichtigt wird, ist jedenfalls zulässig, wenn sich ein Notarzt 151

Vgl. Teil 2 II.1.b. BGHSt 11, 112; 35, 246; BGHZ 85, 327; 108, 153. 153 BGHSt 35, 246 = JZ 1988, 1021 m. krit. Anm. Geppert, JZ 1988, 1025 ff. u. Giesen, JZ 1988, 1030 ff.; Fischer, StGB, § 223 Rn. 15; Hellhammer-Hawig, MedR 2007, 214 f. 154 Roxin/Schroth, Medizinstrafrecht, § 18 Rn. 25; Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 165 ff.; Fehn, Medizin im Dialog 2001, 1, 6. 155 Vgl. Teil 2 II.1.b. 152

III. Zusammenfassende Stellungnahme

63

am Notfallort befindet. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung sowie das sog. Fernbehandlungsverbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä müssen angesichts moderner Technik und vorhandener Kommunikationsmittel dahingehend interpretiert werden, dass ärztliche Hilfe in Notfallsituationen auch aus der Ferne geleistet werden kann. Die Zulässigkeit dieser „Fernbehandlungen“ wird mit der von § 7 Abs. 3 MBO-Ä bezweckten Gewährleistung einer ausreichenden ärztlichen Behandlung zum Wohle des Patienten begründet.156 Inwieweit jedoch die jeweilige telemedizinische Maßnahme im Einzelfall zulässig ist, muss anhand der Umstände des konkreten Falles beurteilt werden. Dabei sind insbesondere die bestehenden Sicherheitsvorkehrungen und die Qualifikation des Personals vor Ort von entscheidender Bedeutung. Bei gleicher Fachkompetenz der beteiligten Ärzte besteht die Aufgabe des Telenotarztes in erster Linie in der Unterstützung des Notarztes vor Ort bei dessen diagnostischer und therapeutischer Meinungsbildung. Aus diesen Gründen muss die Letztentscheidungskompetenz stets bei dem Notarzt vor Ort verbleiben. Durch die physische Anwesenheit des Notarztes an der Einsatzstelle ist jedenfalls auch die „Fachaufsicht“ über die Hilfskräfte und die ärztliche Notversorgung gesichert. Die Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst in den Fällen, in denen kein Arzt vor Ort anwesend ist, bedeutet ebenfalls eine qualitative Verbesserung im Vergleich zum Status quo in der Notfallversorgung, da die Notfallpatienten durch die telenotärztliche Unterstützung der Rettungsassistenten bei Diagnosestellung und Durchführung der Maßnahmen zumindest ärztlich assistiert erstversorgt werden. Was allerdings die Kompetenz des Rettungsfachpersonals vor Ort betrifft, wäre eine einheitliche und eindeutige Definition der Maßnahmen wünschenswert, die die Rettungsdienstmitarbeiter während des Einsatzes in eigener Verantwortung konkret anwenden dürfen, z.B. in Form von Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften oder Behandlungsalgorithmen für die Entscheidungskriterien, die bei der obligatorischen Hinzuziehung des Notarztes in Abhängigkeit von Patientenzustand und Interventionserfolg berücksichtigt werden müssen. Eine klare Kompetenzzuordnung könnte in der Praxis dahingehend genutzt werden, dass die Alarmierung des Notarztes durch die Leitstellen nur noch bei Meldebildern erfolgt, bei denen die Kompetenz der Rettungsassistenten nicht ausreicht. Eine einheitliche, überregionale Aufgabenaufteilung zwischen Notärzten und Rettungsassistenten könnte gegebenenfalls auch zu Einsparungen führen, sofern hierdurch überflüssige Notarzteinsätze vermieden werden. So könnten im Einzelfall notärztliche Ressourcen für tatsächlich vital bedrohte Patienten vorgehalten und die nötigen Therapien frühzeitiger eingeleitet werden. Für die anderen Einsatzsituationen stehen den Rettungsassistenten dagegen die Telenotärzte aus dem Kompetenzzentrum zur Seite. So können sie beispielsweise einen unregelmäßigen Herzrhythmus abschließend beurteilen, die Abgrenzung einer von Rettungsassistenten gestellten Diagnose zu einem anderen verwandten Krankheitsbild vornehmen, die Entscheidung zum Transport des Notfallpatienten in ein geeignetes Krankenhaus bestätigen und die Überwachung während des Transports übernehmen. 156

Siehe Ausführungen in Teil 2 II.1.a.bb u. Teil 2 II.2.b.

64

Teil 2: Medizinrechtliche Fragestellungen

Die eröffnete Möglichkeit der telematischen Delegation mit Hilfe von Rettungssystemen wie Med-on-@ix bedeutet damit insgesamt eine Verbesserung der Notfallversorgung, da ein erfahrener Notarzt den Rettungsassistenten bei Stellung der Diagnose und Durchführung der unter Umständen unter „Notkompetenz“ fallenden ärztlichen Maßnahmen anleiten und kontinuierlich begleiten kann. Die präklinische Notfallversorgung sollte gemäß den anerkannten Leitlinien der Fachgesellschaften über sektorenübergreifende interne und externe Qualitätsmanagementprogramme abgesichert werden. Die Einführung der Telemedizin im Rettungsdienst verspricht auch insofern eine Verbesserung der Notfallversorgung, als die Rettungsdiensteinsätze erstmals auf ihre Effizienz hin überprüft werden. In Zusammenhang mit der geplanten Novellierung des RettAssG sind alle Verantwortlichen (die Bundesärztekammer, Hilfsorganisationen und Fachgremien157 sowie der Gesetzgeber) aufgefordert, an einer Reform mitzuwirken, die die Funktionalität des deutschen Rettungswesens – als gelungenes gemischtes System aus notärztlicher Versorgung und qualitativ hochwertigem Rettungsdienst – sichert. Bei der Reform ist anzuregen, dass die selbständige Anwendung erweiterter Notfalltherapieverfahren durch Rettungsassistenten unter ärztlicher Aufsicht stattfindet. Darüber hinaus soll eine jährliche Fortbildungspflicht für Rettungsassistenten in allen Bundesländern gesetzlich festgeschrieben werden.158 Die Inhalte müssen sich an den Fortentwicklungen der Notfallmedizin orientieren, die in den Leitlinien nationaler und internationaler Fachgesellschaften abgebildet werden. Sinnvoll erscheint in diesem Zusammenhang auch eine thematische Eingrenzung der Fortbildungsmaßnahmen, die neben theoretischen Inhalten auch praktische Fertigkeiten vermitteln müssen. Mit einer einheitlichen Forderung nach einer adäquaten Aus- und Fortbildung für das Rettungsfachpersonal werden darüber hinaus die Weichen für einen zukunftsorientierten, qualifizierten Rettungsdienst in Europa gestellt. Bei Implementierung eines telemedizinischen Systems sind über die jährliche Fortbildung hinaus auch spezielle Schulungen des Rettungsfachpersonals erforderlich, um die technische Handhabung des Systems sicherzustellen und die rechtlichen Anforderungen zu verdeutlichen. Dabei muss insbesondere das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in eine Anwendung des Systems vermittelt werden. Eine erweiterte Kompetenz der Rettungsassistenten sowie eine erweiterte Delegationsmöglichkeit ärztlicher Tätigkeiten auf das Rettungsfachpersonal erfordern ebenfalls die Einführung eines Qualitätsmanagements, das ebenfalls in Zusammenarbeit mit der Ärzteschaft durchgeführt werden sollte. Abschließend bleibt im Hinblick auf die Delegation und Substitution ärztlicher Aufgaben auf das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal aber festzuhalten, dass der 157

Insbesondere die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) und die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands e.V. (BAND), die als Vertretung der in Deutschland tätigen Notärzte grundsätzlich die Bemühungen unterstützen, die zu einer adäquaten Qualifikation der Notärzte wie des Rettungsdienstfachpersonals führen. Vgl. auch das „Positionspapier zur zukünftigen Regelkompetenz des Rettungsassistenten“ der BAND, Der Notarzt 2002, 175 ff. 158 Vgl. § 5 Abs. 5 RettG NW; dazu Fehn, in: Steegmann (Hrsg.), Recht des Feuerschutzes und Rettungsdienstes NW, § 5 RettG Rn. 70 f.

III. Zusammenfassende Stellungnahme

65

Kreis übertragbarer Aufgaben nicht durch Gesetz, sondern grundsätzlich von der Medizin und den medizinischen Fachberufsgruppen selbst festzulegen ist. Mit interprofessionellen, evidenzbasierten Leitlinien kann ein Beitrag zur Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen geleistet und die notwendige Akzeptanz für eine flächendeckende Umsetzung des neuen rettungsassistierten Systems geschaffen werden.

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst I. Zusammenspiel von Telemedizin und Arzthaftung Das Potential der Telematik im Gesundheitswesen ist in den letzten Jahren zunehmend in den Blickpunkt der öffentlichen Diskussion gerückt. Die Etablierung einer geeigneten umfassenden Kommunikationsinfrastruktur (Telematikplattform), die bereits bestehende telematische „Insellösungen“ integrieren soll, steht vor dem entscheidenden Durchbruch. Von Seiten der Gesundheitspolitik und der Industrie werden die Einführung einer Telematik-Architektur und der Aufbau einer flächendeckenden Telematik-Infrastruktur für das deutsche Gesundheitswesen vorbereitet. So wurde bereits im Jahr 1999 unter dem Dach der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) das Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen (ATG) gegründet, das sich im Laufe der folgenden Jahre zu einer Plattform der Debatte und konsentierten Entwicklung der Telematik konsolidiert und bis 2005 die wesentlichen Grundsteine für die Implementierung telematischer Anwendungen im deutschen Gesundheitssystem gelegt hat.1 Im internationalen Vergleich besteht Nachholbedarf.2 Vor dem Hintergrund der ständig zunehmenden Innovationsgeschwindigkeit der Telekommunikations- und Informationstechnologie wird die Telemedizin auch in Deutschland ein gewichtiger Bestandteil der Patientenversorgung werden.3 Dabei geht aufgrund zahlreicher demographischer Faktoren, fortschreitender Möglichkeiten der Intensivmedizin sowie zunehmender Professionalisierungsbestrebungen im Rettungsdienst einerseits, aber auch aufgrund eines gestiegenen Anspruchsdenkens der Patienten gegenüber dem medizinischen Personal andererseits mit dem Einsatz der Telemedizin im Gesundheitswesen eine Bedeutungszunahme der Arzthaftung einher. Und so ist eine juristische Würdigung des rettungsdienstlichen Einsatzgeschehens immer dringlicher erforderlich. Dabei werden verschiedene, längst aus Arzthaftungsprozessen bekannte Problemstellungen, Haftungsgrundsätze und Verantwortungsprinzipien4 auf die präklinische Notfallmedizin übertragen, auch wenn sie modifi1

Zahlreiche Informationen über das Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen sind abrufbar unter http://ehealth.gvg-koeln.de. 2 In Holland wird z.B. die psychotherapeutische Beratung unbekannter Patienten über das Internet als zulässig angesehen und angeboten, vgl. www.interapy.nl; zur Rechtslage in der Schweiz, vgl. Oswald, Ärztliche Beratung via Internet, Schweizerische Ärztezeitung 2001, 2230 ff.; Informationen zur Telemedizingesetzgebung in den USA sind abrufbar unter http://tie.telemed.org/legal/legislation.asp; Informationen zur EKG-Live-Übertragung über GPRS im rumänischen Rettungsdienst, vgl. http://www.corpuls.com/de/pressliveromania.html; s. auch Hanika, MedR 2001, 107 ff. 3 Bereits früh Pflüger, VersR 1999, 1070, 1071. 4 Das deutsche Recht kennt, wie die meisten Rechtssysteme der Welt, keine speziellen Vorschriften zur Regelung der zivilrechtlichen Arzthaftung. Bei der Beurteilung der Einstandspflicht des Arztes sind daher die allgemeinen Haftungsvorschriften heranzuzie-

68

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

ziert oder an die Besonderheiten des Rettungswesens angepasst werden. Daher gilt es, die komplexen haftungsrechtlichen Konstellationen zu untersuchen, die im Rahmen des Einsatzes telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst in Betracht kommen.

II. Haftungsrechtliche Grundsatzfragen Einem durch Arztverschulden geschädigten Patienten stehen Ersatzansprüche regelmäßig sowohl aus Behandlungsvertrag als auch gemäß dem Recht der unerlaubten Handlungen zu.5 Bei der zivilrechtlichen Haftung für Behandlungsfehler kommt es auf Qualitätsmängel der medizinischen Behandlung an. Wie bei jeder anderen Berufshaftung ist das Unterschreiten des einzuhaltenden medizinischen Qualitätsstandards6 maßgebend für die Haftungsbegründung, soweit der sich daraus ergebende Behandlungsfehler und seine Ursächlichkeit für die Schädigung des Patienten festgestellt wurden.7 Der Behandlungsfehler wird nicht gesetzlich definiert, er ist vielmehr ein von der Rechtsprechung ausgestalteter Begriff. Im umfassenden Sinne bezeichnet er das nach dem Stande der Medizin unsachgemäße Verhalten des Arztes, das sowohl in einem Tun als auch in einem Unterlassen liegen kann, in der Vornahme eines nicht indizierten wie in der Nichtvornahme eines gebotenen Eingriffs, in Fehlmaßnahmen und unrichtigen Dispositionen des Arztes bei der Anamnese, Diagnose oder Therapie.8 Erfasst werden dabei nicht nur die „klassischen“ Fehler bei der Behandlung selbst, sondern auch die Fehler im Behandlungsumfeld.9 Zweck der zivilrechtlichen Haftung ist es, dem Patienten bei Unterschreiten des gebotenen medizinischen Standards zumindest einen finanziellen Ausgleich zu gewähren.10 Der zivilrechtliche Haftungsmaßstab stellt hierbei darauf ab, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt oder einer seiner Hilfspersonen in der konkreten Behandlungssituation und zum Zeitpunkt der Behandlung nach dem anerkannten medizinischen Standard erwartet werden konnte.11 hen. Das Fehlen spezieller Regelungen hat dazu geführt, dass der größte Teil des modernen Arzthaftungsrechts von der richterlichen Spruchpraxis geschaffen wurde, vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 76 ff. m.w.N. 5 Vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 79 ff. 6 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 277 ff. mit zahlreichen Nachweisen; Hart, MedR 1998, 8 ff.; Kullmann, VersR 1997, 529, 530; vgl. auch die Ausführungen in Teil 2 I.4.a. 7 BGHZ 99, 391; 144, 296. 8 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 276 f. m.w.N. 9 Vgl. Eb. Schmidt, in: Ponsold, Lehrbuch der gerichtlichen Medizin, S. 45 f.; Engisch, Die rechtliche Bedeutung der ärztlichen Operation, S. 22 f.; Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 99 Rn. 5 ff.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 204 ff.; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 273 ff. m.w.N. 10 Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 133. 11 BGHZ 113, 297; 140, 309; 144, 296; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 283 ff.; Steffen/ Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 133 m.w.N.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

69

Bei der Erbringung telemedizinischer Leistungen gilt es, die Grundsatzfrage zu beantworten, wie die Verantwortung in den verschiedenen Konstellationen zwischen den beteiligten Ärzten und nichtärztlichen Mitarbeitern verteilt ist. Wie bemerkt,12 verfügen die Organisationen, die den Transport der Notfallpatienten durchführen, in der Regel über kein ärztliches Personal. Aus diesem Grund sehen die landesgesetzlichen Bestimmungen eine andauernde Zusammenarbeit zwischen Rettungs- und Notarztdienst vor. Aus dieser Kooperation ergeben sich zahlreiche Probleme, wie die Kompetenzabgrenzung zwischen den am Rettungsdienst Beteiligten, arbeitsrechtliche Fragen bezüglich des eingesetzten Personals, insbesondere aber haftungsrechtliche Fragen gegenüber den Notfallpatienten. Abhängig von der Konstellation bei Erbringung telemedizinischer haften die Ärzte entweder gemeinsam oder es haftet ein Arzt allein. Dabei kann die Haftung entweder durch Verletzung des Behandlungsvertrages begründet werden, soweit zwischen den Beteiligten ein Vertrag abgeschlossen wurde und der Arzt wegen Pflichtwidrigkeit haften muss (§ 280 Abs. 1 BGB), oder sich aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677 ff. BGB) oder aufgrund einer Fehlbehandlung aus dem deliktischen Tatbestand der Körper- oder Gesundheitsverletzung (§ 823 Abs. 1 BGB) ergeben. In den verschiedenen Konstellationen kommt jeweils eine Haftung der beteiligten Ärzte als Gesamtschuldner in Betracht. Dies bedeutet, dass der geschädigte Patient wählen kann, ob er Schadensersatz von allen oder nur von einzelnen oder einem der Ärzte verlangt. Nimmt er etwa nur einen der Ärzte in Anspruch, so steht diesem gegenüber den anderen Ärzten ein Ausgleichsanspruch zu. Da es sich bei dem in den Rettungsdienstgesetzen der Länder geregelten Rettungsdienst allgemein um eine hoheitliche Aufgabe der Gefahrenabwehr und Daseinsvorsorge handelt, so dass die Ausübung eines öffentlichen Amtes im staatshaftungsrechtlichen Sinne vorliegt, haftet der Rettungsdienstträger nach den Grundsätzen der Amtshaftung (§ 839 Abs. 1 S. 1 BGB i.v.M. Art 34 S. 1 GG) für Schäden der Notfallpatienten, die durch fehlerhaftes Handeln des ärztlichen oder nichtärztlichen Personals verursacht wurden.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen 1. Haftung des Notarztes vor Ort Im Verhältnis zwischen dem Patienten und dem Primärbehandler kommen grundsätzlich Haftungsansprüche aus Vertrag, aus Geschäftsführung ohne Auftrag sowie wegen unerlaubter Handlung (Delikt) in Betracht. a. Vertragliche Haftung Da im öffentlich-rechtlich organisierten Rettungsdienst kein wirksamer Vertrag zwischen behandelndem Notarzt und Notfallpatienten zustande kommt,13 besteht in diesem Bereich keine Haftung aus dem Behandlungsvertrag. Lediglich in Ba12 13

Siehe die Ausführungen in Teil 1 III.5.c. Vgl. Teil 1 III.4.b.bb.(1).

70

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

den-Württemberg liegt der Rettungsdienst grundsätzlich in Händen nichtstaatlicher, privatrechtlich organisierter Leistungsträger. Hier könnten vertragliche Ansprüche der Notfallpatienten in Betracht kommen, die allerdings nur gegen den jeweiligen Anstellungsträger des im Rettungsdienst tätigen Personals geltend gemacht werden können. Denn das Rettungsdienstpersonal schließt keinen entsprechenden Vertrag mit dem Notfallpatienten ab, sondern wird vielmehr nur als Erfüllungsgehilfe des betreffenden Anstellungsträgers tätig.14 Direkte vertragliche Ansprüche der Notfallpatienten gegen das im Rettungsdienst tätige Personal sind somit auch hier ausgeschlossen. b. Quasivertragliche Haftung Gerade im Bereich der präklinischen Notfallmedizin kommt es regelmäßig vor, dass der Patient bewusstlos oder durch starke Verletzungen oder Schmerzen in seiner Entscheidungsfähigkeit in Bezug auf die ärztliche Behandlung beeinträchtigt ist. Versorgt der Notarzt einen Bewusstlosen oder einen nicht (voll) geschäftsfähigen Patienten, so bestimmt sich das Behandlungsgeschehen nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag, §§ 677 ff. BGB.15 Eine Geschäftsführung ohne Auftrag im Sinne der §§ 677 ff. BGB liegt vor, wenn jemand in der wirtschaftlichen oder privaten Interessensphäre eines anderen tätig wird, ohne von diesem beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein.16 Rechtsfolge der Geschäftsführung ohne Auftrag ist einerseits, dass der Geschäftsführer Ersatz für die Aufwendungen, die er zu diesem Zwecke getätigt hat, vom Geschäftsherrn ersetzt verlangen kann, §§ 683, 670 BGB. Andererseits kann er sich dem Geschäftsherrn gegenüber schadensersatzpflichtig machen. Eine solche Ersatzpflicht kommt in Betracht, wenn der Geschäftsführer bei der Geschäftsbesorgung das erkennbare Interesse und den Willen des Geschäftsherrn nicht berücksichtigt, § 678 BGB (sog. Übernahmeverschulden). Ebenfalls kann sich eine Ersatzpflicht dann ergeben, wenn der Geschäftsführer allgemein die ihm gegenüber dem Geschäftsherrn – aufgrund des sich aus der Geschäftsführung ohne Auftrag ergebenden Rechtsverhältnisses – obliegende Sorgfaltspflicht schuldhaft verletzt, § 280 Abs. 1 i.V.m. §§ 241 Abs. 2, 677, 276 Abs. 2 BGB (sog. Ausführungsverschulden). Das vom auftragslosen Geschäftsführer besorgte Geschäft muss nicht nur ein eigenes, sondern (zumindest auch) ein fremdes sein, d.h. der Geschäftsführer muss mit dem Bewusstsein, der Erkenntnis und dem Willen, (auch) im Interesse eines

14 Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 622 ff.; Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 200; Lissel, Rechtsfragen im Rettungswesen, Rn. 150. 15 Lipp, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. III, Rn. 52; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 109 ff.; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 124 u. 36, 75; umfassend Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, Diss. Köln 2009. 16 Eingehend dazu Bergmann, in: Staudinger/BGB, Vorbem zu §§ 677 ff. Rn. 46 ff.; Schwab, in: AnwKom/BGB, § 677 Rn. 1; Ehmann, in: Erman/BGB, Vor § 677 Rn. 1; Sprau, in: Palandt/BGB, Einf. v. § 677 Rn. 1.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

71

anderen zu handeln, tätig werden.17 Nach der gängigen Formel der Rechtsprechung und der ihr folgenden herrschenden Meinung ist ein Geschäft objektiv fremd, wenn es schon nach seinem Inhalt in einen fremden Rechts- und Interessenkreis eingreift.18 Diese Voraussetzung liegt in der Notfallmedizin regelmäßig vor, wenn der Patient ärztlich behandelt oder durch das eingetroffene Rettungsdienstpersonal versorgt wird,19 da regelmäßig Hilfe für verletzte Personen geleistet wird und jede notfallmedizinische Maßnahme grundsätzlich den gesundheitlichen Interessen der Notfallpatienten dient.20 Der Geschäftsführer muss dabei nicht notwendigerweise selbst handeln. Es ist ausreichend, wenn er sich seiner Hilfspersonen oder Dritter bedient.21 Der Geschäftsführer muss ferner auch auf subjektiver Ebene das Bewusstsein und den Willen haben, zumindest auch im Interesse eines anderen tätig zu werden.22 Dabei kann der Geschäftsführer zugleich eigene Interessen verfolgen. So ist der erforderliche Fremdgeschäftsführungswille auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass für den Geschäftsführer eine öffentlich-rechtliche Pflicht zum Tätigwerden – wie im Rettungswesen – besteht: Besorgt die öffentliche Hand bei ihrer Tätigkeit zugleich ein Geschäft des Geschäftsherrn auf der Ebene des Privatrechts mit, so steht dies der Anwendbarkeit der zivilrechtlichen Vorschriften über die Geschäftsführung ohne Auftrag nach ständiger Rechtsprechung nicht entgegen.23 Eine rechtsgeschäftliche Willenserklärung des Notfallpatienten, die sich auf Begründung des gesetzlichen Schuldverhältnisses richtet, ist somit nicht erforderlich.24 Dies gilt nicht nur im Verhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern auch im Hinblick auf die Beziehung zwischen Patient und der den Rettungsdienst durchführenden Organisation, da auch in dieser Konstellation die Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag Anwendung finden.25 Eine notfallmedizinische Behandlung stellt immer dann auch eine berechtigte Geschäftsführung ohne Auf17

BGH NJW 2000, 72; Bergmann, in: Staudinger/BGB, Vorbem zu §§ 677 ff. Rn. 128 ff.; Sprau, in: Palandt/BGB, § 677 Rn. 3. 18 BGHZ 33, 251, 254 ff.; 43, 188, 191 f.; 47, 370, 371; Ehmann, in: Erman/BGB, Vor § 677 Rn. 5; Schulze, in: Hk-BGB, § 677 Rn. 3; Giesen, Jura 1996, 225, 228. 19 BGHZ 33, 251 stellte fest, dass eine Geschäftsbesorgung bei der ärztlichen Behandlung eines Bewusstlosen vorliegt, aber auch bei der Bemühung jedes Hilfeleistenden, die sofortige notwendige ärztliche Behandlung eines Verletzten zu ermöglichen. Vgl. auch OLG München MedR 2006, 478; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 40 Rn. 6 ff. 20 Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 625; zum Einsatz der Feuerwehr und der Polizei vgl. Bergmann, in: Staudinger/BGB, Vorbem zu §§ 677 ff. Rn. 284. 21 BGHZ 67, 368. 22 Bergmann, in: Staudinger/BGB, Vorbem zu §§ 677 ff. Rn. 163 ff.; Ehmann, in: Erman/BGB, Vor § 677 Rn. 5. 23 BGHZ 40, 28, 30; 54, 157, 160; 65, 384, 387; Seiler, in: MüKo/BGB, Vor § 677 Rn. 23 ff.; Bergmann, in: Staudinger/BGB, Vorbem zu §§ 677 ff. Rn. 281 ff. mit zahlreichen Nachweisen. 24 Sprau, in: Palandt/BGB, Einf. v. § 677 Rn. 2. 25 Sprau, in: Palandt/BGB, § 683 Rn. 4 m.w.N.; Lippert, NJW 1982, 2089, 2093; Frahm/ Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 30; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 109 ff.

72

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

trag dar, wenn ihre Übernahme im Interesse des Patienten und auch in seinem wirklichen oder mutmaßlichen Willen liegt, § 677 BGB.26 Hinsichtlich des Umfangs der durchzuführenden Maßnahmen ist das zulässige ärztliche Handeln im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag zunächst auf vital oder absolut indizierte Maßnahmen beschränkt. Lediglich relativ indizierte, mit Risiken verbundene Behandlungsmaßnahmen sind der Entscheidung des Patienten vorbehalten und kommen daher nur in Betracht, soweit der Patient einen entsprechenden Behandlungswillen äußern kann.27 Auch kommt den professionellen Nothelfern nach herrschender Meinung keine Haftungsprivilegierung nach § 680 BGB zugute, da diese zwangsläufig mit Notfällen konfrontiert werden, sich freiwillig für die Hilfeleistung in Notsituationen zur Verfügung gestellt haben und dafür die berufsentsprechende Vergütung erhalten.28 Der Sorgfaltsmaßstab ist aus diesen Gründen nicht generell niedriger anzusetzen, er entspricht somit dem der Vertragshaftung. Die Sorgfaltsanforderungen müssen allerdings an die gegebenen besonderen Umstände des Einzelfalles angepasst werden. Erforderlich ist, was in der konkreten Notsituation vorhersehbar und möglich ist.29 Sofern der Arzt mit seinen Kenntnissen und seinen technischen Fähigkeiten vor Ort ein erhöhtes Risiko für den Patienten nicht ausschließen kann, ist er verpflichtet, diesen einer stationären Behandlung zuzuführen.30 c. Deliktische Haftung Neben der Haftung aus Geschäftsführung ohne Auftrag kommen beim Fehlverhalten des Notarztes auch deliktische Haftungsgrundlagen in Betracht. Dabei ist zwischen der Haftung für eigenes und fremdes Fehlverhalten zu unterscheiden. Hinsichtlich des einschlägigen Sorgfaltsmaßstabs ist festzuhalten, dass im Zivilrecht, 26

Der wirkliche Willen ist grundsätzlich durch Befragung von Angehörigen festzustellen. Da diese jedoch in den meisten Notsituationen nicht vor Ort sind, ist im Notfall eine objektivierte, mutmaßliche Einwilligung des Patienten anzunehmen, die regelmäßig zur Behandlung führt, vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 109; Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 625 f.; Lippert, NJW 1982, 2089, 2093, der allerdings infolge seiner damaligen grundsätzlichen Annahme eines Behandlungsvertrages die Geschäftsführung ohne Auftrag nur bei bewusstlosen Patienten annimmt. 27 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 109 f.; zu den verschiedenen Gruppen der Indikation ärztlicher Maßnahmen vgl. Nüßgens, in: RGRK, § 823 Anh. II, Rn. 40 u. 117 ff.: Vital indiziert ist eine ärztliche Behandlung, die der Abwehr einer unmittelbaren Lebensgefahr dient; absolut indiziert sind Maßnahmen, die der Abwehr einer erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigung dienen; bei relativer Indikation sind die ärztlichen Maßnahmen angezeigt, aber nicht notwendig. 28 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 100; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 37; Gehrlein, Grundriss der Arzthaftpflicht, Rn. A 17; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 131 f.; Wenzel, in Wenzel (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, Kap. 4 Rn. 46. Dies gilt ebenso wenig mit Blick auf die eilige Situation oder die Fachfremdheit des jeweiligen Einsatzes. 29 Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 65; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 37 u. 124. 30 Rehborn, MDR 1999, 1069, 1071; ders., MDR 2000, 1101, 1105.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

73

anders als im Strafrecht, kein individueller, sondern ein objektiv-abstrakter Sorgfaltsmaßstab gilt.31 Denn das Zivilrecht kann die ihm obliegende Aufgabe einer angemessenen Schadensverteilung nur mit Hilfe eines für alle Rechtsgenossen prinzipiell gleichen Sorgfaltsmaßstabs erfüllen. Da die Objektivierung dem Schutz des Rechtsverkehrs dient und ein hinreichender Schutz nur in einem System fester, nach generellen Kriterien bestimmter Verantwortungskreise gegeben ist, kann im Zivilrecht auf individuelle Unzulänglichkeiten keine Rücksicht genommen werden.32 Das bedeutet, dass es für die Haftung des Notarztes vor Ort nicht auf die Qualifikation und Fähigkeiten des betreffenden Arztes ankommt, sondern auf die Frage, was grundsätzlich von einem gewissenhaften Notarzt in der konkreten Situation erwartet werden konnte. aa. Haftung für eigenes Fehlverhalten Jeder an der Behandlung des Patienten Beteiligte haftet für eigenes Behandlungsverschulden aus unerlaubter Handlung persönlich, unabhängig davon, ob er die Verletzung mittelbar oder unmittelbar verursacht hat.33 Eine ärztliche Schadensersatzpflicht aus unerlaubter Handlung wird grundsätzlich dadurch ausgelöst, dass der Arzt den Patienten nicht mit der gebotenen Sorgfalt behandelt hat. Denn die gesetzlichen Pflichten gemäß §§ 823 ff. BGB zum Schutz und zur Erhaltung der Gesundheit des Patienten ergeben sich aus der tatsächlichen Behandlungsübernahme oder aus der Beteiligung daran.34 Grundsätzlich wird im medizinischen Bereich nur für Verschulden, d.h. für Vorsatz und Fahrlässigkeit gehaftet. Fahrlässigkeit ist als Außerachtlassung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt definiert, § 276 Abs. 2 BGB. Da die Verkehrserwartung die Sorgfalt als sozialbezogenen Begriff kennzeichnet, kommt es für den zu erwartenden ärztlichen Standard grundsätzlich auf die äußeren Umstände an. In Notsituationen ändern sich folglich auch die ärztlichen Sorgfaltspflichten, da der Ausgangspunkt der präklinischen Notfallbehandlung ein überraschender und nicht vorhersehbarer Zwischenfall ist.35 Erfahrungsgemäß steht den Ärzten in Notfallsituationen nur ein beschränktes Instrumentarium bei knapper Reaktionszeit zur Verfügung. Die Notfallversorgung ist daher oft auch ein Kampf gegen den übermächtigen Faktor Zeit. Fahrlässig i.S.d. § 276 Abs. 1 BGB handelt der Notarzt, wenn er gegen den medizinischen Standard verstößt. Im Ergebnis ist ein Anspruch auf Schadensersatz zu bejahen, wenn der Notarzt rechtswidrig und schuldhaft ge31

BGHZ 39, 283; 106, 323; BGH NJW 2000, 2812; 2003, 2022. Larenz, Schludrecht I, § 20 III; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 160 ff. mit zahlreichen Nachweisen. 33 BGH NJW 1980, 1905, 1907. 34 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 127 ff. Neben Ansprüchen wegen Behandlungsfehlers sind Schadensersatzansprüche gegen den verantwortlichen Notarzt dann denkbar, wenn er den Eingriff zwar lege artis, aber ohne Zustimmung des Notfallpatienten oder mit Zustimmung eines nur ungenügend aufgeklärten Patienten vornimmt, sog. eigenmächtige Behandlung. Zu den Anforderungen an die Patientenaufklärung im Rettungsdienst vgl. Teil 2 II.1.b. 35 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 656 f. 32

74

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

gen seine Pflichten zum Schutz und zur Erhaltung der Gesundheit des Patienten verstößt. Eine deliktische Haftung des vor Ort tätigen Notarztes kommt insbesondere im Rahmen fehlerhafter standardnotfallmedizinischer Diagnosen oder Maßnahmen in Betracht, da deren ordnungsgemäße Stellung und Durchführung von jedem für den Notarztdienst qualifizierten Arzt unabhängig von seiner Fachrichtung erwartet werden kann. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst kann die Haftung des Notarztes vor Ort beispielsweise dadurch ausgelöst werden, dass er eine richtige Empfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und eine andere, nicht indizierte oder nicht standardgerechte Maßnahme durchführt, die einen Schaden des Notfallpatienten verursacht. Der Notarzt vor Ort haftet ebenfalls, wenn er eine falsche Therapieempfehlung des Telenotarztes befolgt, weil er deren offensichtliche Fehlerhaftigkeit nicht erkennt. In solchen Fällen haften grundsätzlich beide Ärzte gegenüber dem Notfallpatienten als Gesamtschuldner. Insofern bestehen hier keine Unterschiede zum derzeitigen Haftungssystem bei einer Behandlung der Notfallpatienten durch mehrere Notärzte. bb. Haftung für fremdes Fehlverhalten Neben der Haftung des Handelnden nach § 823 Abs. 1 BGB sieht das Deliktsrecht in § 831 BGB eine Haftung des Anweisenden (hier des Notarztes) für sein weisungsabhängiges Hilfspersonal als Verrichtungsgehilfen vor. Der Notarzt kann damit nicht nur für seine von ihm selbst ausgeführten Maßnahmen haftbar sein, sondern auch für das Handeln der übrigen Beteiligten, soweit diese i.S.d. § 831 BGB auf seine Weisung hin tätig werden. Mit dem § 831 Abs. 1 S. 1 BGB steht dem Patienten eine gegen den Anweisenden gerichtete selbständige Anspruchsgrundlage zur Verfügung. Diese Haftung des anweisenden Notarztes vor Ort wird durch sein eigenes Verschulden bei der Auswahl, Anleitung und Überwachung der Hilfsperson begründet, wobei ein solches Verschulden gemäß § 831 Abs. 1 S. 2 BGB vermutet wird.36 Die Vermutung bezieht sich sowohl darauf, dass ein Verschulden vorliegt, als auch darauf, dass das Verschulden für den Schaden des Notfallpatienten ursächlich geworden ist. Die zum Schadensersatz verpflichtende Handlung ist das Unterlassen der ordnungsgemäßen Auswahl, Anleitung oder Überwachung der Hilfsperson, wobei die Haftung durch deren rechtswidriges Fehlverhalten ausgelöst wird.37 Die Verschuldensvermutung des § 831 BGB zu Lasten des Notarztes hat zur Folge, dass den Arzt die Beweispflicht trifft, dass er seine Verrichtungsgehilfen sorgfältig ausgewählt, angeleitet und überwacht hat. (1) Haftungsvoraussetzungen Verrichtungsgehilfe i.S.d. § 831 BGB ist, wer mit Wissen und Wollen des Geschäftsherrn in dessen Geschäftskreis tätig wird und von dessen Weisungen abhängig ist.38 Erforderlich ist die Anweisung zu einer Verrichtung, deren Vornahme 36 37 38

Larenz/Canaris, Schuldrecht II/2, § 79 III.1.a.; Brüggemeier, Deliktsrecht, Rn. 880. Vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 128 ff. m.w.N. BGHZ 45, 311, 313; 103, 298, 303; Wagner, in: MüKo/BGB, § 831 Rn. 14 ff.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

75

in den Herrschafts- und Organisationsbereich des Anweisenden gehört, und zwar derart, dass eine weisungsbedürftige Abhängigkeit des Gehilfen von dem Anweisenden gegeben ist.39 Ein soziales Abhängigkeitsverhältnis ist nicht erforderlich. Die Rechtsprechung betont dabei, dass das Weisungsrecht nicht bis ins Einzelne zu gehen braucht; es reicht aus, dass der Anweisende die Bestellung der Hilfsperson jederzeit widerrufen sowie die Tätigkeit des Handelnden beschränken, entziehen oder nach Zeit, Art und Umfang bestimmen kann.40 Der Gehilfe muss den objektiven Tatbestand einer unerlaubten Handlung verwirklichen. Schuldhaft muss das Handeln des Verrichtungsgehilfen indes nicht sein, da § 831 BGB eine Haftung für eigenes Verschulden des Anweisenden begründet.41 Die unerlaubte Handlung muss in Ausführung der Verrichtung (und nicht nur bei Gelegenheit) geschehen sein. Es muss ein unmittelbarer innerer Zusammenhang zwischen der dem Verrichtungsgehilfen aufgetragenen Verrichtung nach Art und Zweck einerseits und der schädigenden Handlung andererseits vorliegen.42 Die Verpflichtung des Gehilfen, persönlich für aus eigenem Verschulden verursachte Schäden gemäß § 823 BGB einzustehen, wird durch die Haftung des Geschäftsherrn aus § 831 BGB nicht berührt. Soweit also dem Gehilfen ebenfalls ein Verschulden zur Last fällt, haftet dieser dem Geschädigten gegenüber gemeinsam mit dem Anweisenden als Gesamtschuldner (§ 840 Abs. 1 BGB). (2) Haftung für die Tätigkeit des Rettungsassistenten Hinsichtlich der Zusammenarbeit von Rettungsassistenten und Rettungssanitätern mit dem Notarzt wurde bereits festgestellt, dass sie als Helfer des behandelnden Arztes an der Einsatzstelle agieren. Im vorherigen Kapitel wurden ebenfalls die Voraussetzungen dargestellt, unter denen eine Übertragung ärztlicher Maßnahmen auf nichtärztliches Personal zulässig ist.43 Im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Leistungen stellt sich in der Praxis häufig die Frage, inwieweit der Arzt an der Notfallstelle eine Weisungsbefugnis gegenüber den Rettungsassistenten besitzt. Im Rahmen der präklinischen Versorgung eines Notfallpatienten hat der behandelnde Notarzt nach den rettungsdienstlichen Vorschriften der Länder während des Einsatzes grundsätzlich Weisungskompetenz gegenüber dem nichtärztlichen

39

RGZ 92, 345, 346; Katzenmeier, in: AnwKom/BGB, § 831 Rn. 15; Sprau, in: Palandt/BGB, § 831 Rn. 5; Teichmann, in: Jauernig/BGB, § 831 Rn. 5; Kupisch, JuS 1984, 250, 251 f. 40 BGHZ 45, 311, 313; 103, 298, 303; Katzenmeier, in: AnwKom/BGB, § 831 Rn. 15; Sprau, in: Palandt/BGB, § 831 Rn. 5. 41 Schiemann, in: Erman/BGB, § 831 Rn. 1; Kupisch, JuS 1984, 250, 251 ff. 42 BGHZ 49, 19, 23; BGH NJW 1971, 31, 32; NJW 1964, 1413; Katzenmeier, in: AnwKom/BGB, § 831 Rn. 28; Kötz/Wagner, Deliktsrecht, Rn. 282 f.; Kupisch, JuS 1984, 250, 254. 43 Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.2.d.

76

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Rettungsdienstpersonal.44 Da der Notarzt während des Einsatzes gegenüber dem rettungsdienstlichen Personal in medizinischen Fragen weisungsbefugt ist, kommt auch beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst eine Haftung des Notarztes gemäß § 831 BGB in Betracht, wenn und soweit das Rettungsdienstpersonal auf Anweisung des Arztes notfallmedizinische Maßnahmen durchführt. Dies gilt jedoch nicht, wenn ein niedergelassener Arzt die Erstbehandlung des Patienten übernimmt und im Nachhinein den Rettungsdienst anruft. Falls Diagnose, Handlungsvorgaben oder Anweisungen des niedergelassenen Arztes in einer solchen Situation nicht der Ausbildung, den betrieblichen Vorgaben oder den persönlichen Erfahrungen des Rettungsdienstmitarbeiters entsprechen oder er der Auffassung ist, dass das weitere Vorgehen des Arztes zum Nachteil des Patienten führen kann, so ist der Rettungsdienstmitarbeiter verpflichtet, dies dem Arzt anzuzeigen. Dabei ist in der Praxis allerdings zu beachten, dass der Arzt aufgrund seiner beruflichen Qualifikation sowie des bestehenden Behandlungsverhältnisses zu dem Patienten die konkrete Situation in der Regel besser beurteilen kann. Damit weitere Auseinandersetzungen zwischen Arzt und Rettungsdienstmitarbeitern vermieden werden, sollte der Rettungsdienstmitarbeiter einen Notarzt einschalten, auch wenn der niedergelassene Arzt eine gegenteilige Weisung erteilt. In der Praxis sollte dieses Vorgehen auch vom jeweiligen Rettungsdienstträger als Dienstanweisung ohne großen Spielraum für das Rettungsdienstpersonal vorgegeben werden.45 (3) Haftung für die Tätigkeit des Telenotarztes Eine Haftung des Notarztes vor Ort aus § 831 BGB für Fehler des Telenotarztes ist grundsätzlich nicht möglich, da der Telenotarzt mangels Weisungsgebundenheit nicht als Verrichtungsgehilfe gegenüber dem Notarzt vor Ort qualifiziert werden kann. Denn Sinn teleassistierter Rettungssysteme ist es gerade, dass der Telenotarzt den Notarzt vor Ort berät und ihm Informationen zu in Betracht kommenden Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen übermittelt, nicht dass er auf Weisung des Notarztes selbst Maßnahmen ergreift. Der Telenotarzt kann somit keiner die Behandlung betreffenden Weisungsbefugnis des Notarztes vor Ort unterliegen. Zudem kann den Notarzt vor Ort bezüglich des Telenotarztes weder ein Auswahlnoch ein Überwachungsverschulden im Sinne des § 831 BGB treffen, da er auf die Auswahl des Telemediziners keinen Einfluss und zu dessen Überwachung von der Einsatzstelle aus keine Möglichkeit hat. d. Besonderheiten aus der Zusammenarbeit mit dem Telenotarzt Insbesondere den Wertungen der ärztlichen Berufsordnung ist zu entnehmen, dass der behandelnde Arzt verpflichtet ist, immer dann einen Konsiliarius hinzuzuziehen, wenn die Grenzen seines Fachbereichs oder seiner persönlichen Einsatzbe44

Vgl. § 4 Abs. 3 S. 3 RettG NRW: In der Notfallrettung eingesetzte Ärzte und Ärztinnen „können dem nichtärztlichen Personal in medizinischen Fragen Weisungen erteilen“; vgl. auch Art. 14 Abs. 6 BayRDG. 45 Vgl. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 525 ff.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

77

reitschaft erreicht werden oder die eigenen sachlichen Mittel zur notwendigen Patientenversorgung nicht mehr ausreichen.46 Überschreitet der behandelnde Arzt diese Grenzen, ohne einen Konsiliarius hinzuzuziehen, und erleidet der Patient dadurch einen Schaden, kann dies nicht nur zu einer zivilrechtlichen, sondern auch zu einer strafrechtlichen Verantwortung des Arztes wegen Übernahmeverschuldens führen. Bereits in der Übernahme einer Tätigkeit, zu deren ordnungsgemäßer Durchführung dem Handelnden die notwendige fachliche Kompetenz fehlt, liegt eine Sorgfaltswidrigkeit, die zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet, sofern alle weiteren für einen Ersatzanspruch erforderlichen Voraussetzungen vorliegen. Ein Übernahmeverschulden kann auch dadurch begründet werden, dass ein Berufsanfänger, wie dies unter Umständen in der präklinischen Notfallmedizin der Fall sein kann, eine Behandlung übernimmt, der er fachlich oder persönlich (noch) nicht gewachsen ist.47 Insbesondere in diesem Zusammenhang gewinnt die Rechtsfigur des Übernahmeverschuldens beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst an Bedeutung. Denn der vor Ort anwesende Notarzt darf nur solche medizinischen Eingriffe vornehmen, die er infolge der vorhandenen Kenntnisse und Erfahrungen ordnungsgemäß durchführen und beenden kann. Die Übernahme einer medizinischen Maßnahme, die der Notarzt vor Ort nicht beherrscht, ist jedenfalls unzulässig, auch wenn sie von einem Telemediziner indiziert oder befürwortet wird. Bei dieser Einsatzmöglichkeit der Telemedizin im Rettungsdienst ist die Teilnahme der Ärzte aus dem Kompetenzzentrum nur als Unterstützung, als eine sog. additive Beratung des Notarztes vor Ort anzusehen, bei voller (gegebenenfalls gesamtschuldnerischer) Verantwortlichkeit des Arztes vor Ort. Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass die Verantwortlichkeit allein dem behandelnden Notarzt vor Ort obliegt, wenn er die gleiche Fachkompetenz wie der Telenotarzt beanspruchen kann und eigenverantwortlich entscheidet, welche Diagnose und welche Therapie er seiner Behandlung zugrunde legt. Bei Bedenken hinsichtlich der einzuleitenden Maßnahmen oder Meinungsverschiedenheiten mit dem Telenotarzt sollte der Notarzt vor Ort den Notfallpatienten unverzüglich in die nächstgelegene medizinische Einrichtung befördern. Denn die unterlassene Einweisung eines Notfallpatienten in eine geeignete Einrichtung zur Weiterversorgung ist als Behandlungsfehler im Rettungsdienst zu qualifizieren, eben wie die unterlassene Nachforderung von notwendigem fachspezifischem Personal oder Rettungsmitteln an den jeweiligen Einsatzort. Diese Überlegungen entsprechen durchaus der ständigen ärztlichen Praxis. Insbesondere in schwierigen Fällen werden interne Expertengespräche mit ärztlichen Kollegen durchgeführt, um Diagnosen abzuklären und kompetenten Rat einzuholen. Hierbei werden z.B. ärztliche Befunde im Rahmen einer Telefon- oder Online-Konferenz ohne Nennung von Namen und Adressen der Patienten diskutiert. Derjenige Arzt, der den Konsiliarius einschaltet, darf auf dessen Fachwissen und 46 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 208; Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 41 Rn. 17 u . § 43 Rn. 2; Laufs, Arztrecht, 51993, Rn. 483; Lippert, in: Ratzel/Lippert, MBO-Ä, C 2 Rn. 6 ff. 47 Vgl. Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 36.

78

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

besondere Erfahrung vertrauen,48 es sei denn dieser begeht einen offensichtlichen Fehler. Bei diesem sog. internen Konsultationsverfahren kommt kein Behandlungsverhältnis zwischen Patient und Konsiliarius zustande. Die Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst hat auch Auswirkungen auf die Beweissituation der beteiligten Ärzte in einem eventuellen Arzthaftungsprozess. Besonders hinzuweisen ist auf den Fall, dass der Notarzt vor Ort eine richtige Empfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und eine andere, nicht indizierte oder nicht standardgerechte Maßnahme durchführt, wodurch der Notfallpatient einen Schaden erleidet. Auch wenn in der konkreten Situation objektiv nachvollziehbare Beweggründe für die anders lautende Entscheidung des Notarztes vor Ort vorgelegen haben, wird dem Notarzt in einem eventuellen Arzthaftungsprozess der Beweis kaum gelingen, dass er die richtige Maßnahme ergriffen hat. Seine Beweissituation wird insbesondere dadurch erschwert, dass der Telenotarzt die sachgerechte Maßnahme trotz Abwesenheit vom Notfallort erkannt und empfohlen hat. Darüber hinaus dürfte der Telenotarzt beweisen können, dass er nicht zuletzt zur Absicherung seiner eigenen Rechtsstellung seinen Kollegen vor Ort auf die Fehlerhaftigkeit seines Handelns hingewiesen hat.49 Zu Gunsten des Notarztes vor Ort würden unter Umständen die näheren Einzelheiten der Einsatzsituation sprechen, wie z.B. Zeitpunkt des Einsatzes, Anzahl der Verletzten, Schweregrad der Verletzungen sowie die zur Verfügung stehenden Rettungsmittel und Mitarbeiter. Die Klärung der genannten Haftungskonstellationen gewinnt insbesondere im strafrechtlichen Bereich an Bedeutung, da der Notarzt vor Ort unter Umständen sogar der Begehung eines Vorsatzdelikts beschuldigt werden kann, wenn er – trotz ausdrücklicher Empfehlung des Telenotarztes oder dessen ausdrücklichen Hinweises auf das fehlerhafte Handeln – eine anders lautende Maßnahme ergriffen hat und der Notfallpatient dadurch zu Schaden gekommen ist. Bei Ansiedlung des Kompetenzzentrums beim Träger des Rettungsdienstes haftet dieser alleine für notärztliche Fehler nach den Grundsätzen der Amtshaftung gemäß § 839 Abs. 1 S. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG. Dies gilt auch für den Fall, dass das Kompetenzzentrum in einem Krankenhaus angesiedelt wird, das sich gegenüber dem Rettungsdienstträger verpflichtet, die notärztliche Versorgung sicherzustellen. Das Krankenhaus bündelt in dieser Situation die Pflichten seiner Angestellten, um seinen Vertrag mit dem Rettungsdienstträger zu erfüllen, der wiederum für notärztliche Fehler haftet. Eine offizielle Beauftragung des Kompetenzzentrums durch den Träger des Rettungsdienstes ist daher unentbehrlich. Wer konkret welche Pflichten im Einzelfall einzuhalten hat, hängt letztendlich von der organisatorischen und vertraglichen Einbindung des Kompetenzzentrums in den rettungsdienstlichen Betrieb ab.

48

OLG Hamm MedR 1999, 35; Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 72. 49 Ähnlich BGH NJW 1989, 1536, 1538; Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/ Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 75 f.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

79

2. Haftung des Telenotarztes Im Rahmen des Einsatzes telemedizinischer Anwendungen gewinnen die rechtlichen Fragen bezüglich der Haftung des Telemediziners zunehmend an Bedeutung. Denn Telemediziner sind in der Regel Spezialisten, die von anderen Ärzten zu ihrer Behandlung aufgrund besonderer Fähigkeiten, Fachkenntnisse und/oder Gerätschaften hinzugezogen werden. Ein unmittelbarer Kontakt zwischen Patient und Telemediziner besteht grundsätzlich nicht. Bei der Frage nach einem eventuellen Sorgfaltspflichtverstoß ergeben sich bei Verstößen gegen den medizinischen Standard durch den Einsatz der Telemedizin keine Besonderheiten gegenüber dem allgemeinen Arzthaftungsrecht. Das Maß der erforderlichen Sorgfalt manifestiert sich auch beim Einsatz der Telemedizin in medizinischen Standards. Der hinzugezogene Telenotarzt schuldet daher, ebenso wie jeder andere Arzt, die Einhaltung des Facharztstandards.50 Verfügt der Telenotarzt über Spezialkenntnisse, was regelmäßig der Grund seines Einsatzes sein wird, so ist er verpflichtet, diese bei der Behandlung des Patienten einzusetzen.51 Die neuen Möglichkeiten der Telemedizin können daher dazu führen, dass bisher übliche temporale wie sektorale Differenzierungen des haftungsrechtlich maßgeblichen medizinischen Standards weitgehend hinfällig werden mit der Konsequenz, dass der medizinische Standard flächendeckend angehoben wird. Besonderheiten werden sich jedoch weiterhin dann ergeben, wenn der Sorgfaltspflichtverstoß auf der speziellen Situation der Erbringung telemedizinischer Maßnahmen beruht.52 Um die Haftung des Telemediziners analysieren zu können, ist es erforderlich, seine Rechtsstellung im Verhältnis zum Notarzt vor Ort, zum Rettungsassistenten sowie zum Patienten zu bestimmen. Denn für die Beurteilung der Haftung des Telemediziners kommt es nicht zuletzt auf den Zweck seiner Einschaltung an.53 a. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Notarzt vor Ort Das Tätigkeitsfeld des Telemediziners lässt sich grundsätzlich unter die Definition des Konsiliararztes subsumieren, da das Handeln des Konsiliarius sich auf die Durchführung derjenigen Untersuchungen beschränkt, die für die persönliche Meinungsbildung des Primärbehandlers und dessen darauf aufbauendes diagnostisches und therapeutisches Votum notwendig sind.54 Bei der additiven Beratung des Notarztes vor Ort durch den Telenotarzt geht es, genauso wie bei der Hinzuziehung eines Konsiliararztes, um eine fachspezifische Hilfestellung zugunsten des Primärbehandlers. Die Aufgabe des Telenotarztes besteht daher in erster Linie in der Unterstützung des Notarztes vor Ort bei dessen diagnostischer und thera-

50

BGH VersR 1994, 1303; NJW 1992, 1560; siehe auch die Ausführungen in Teil 2 I.4.b. BGH NJW 1987, 1479. 52 Dazu Teil 3 V. „Haftung für Organisations- und Kommunikationsfehler“. 53 Vgl. auch die Ausführungen zur Einwilligung des Patienten in die telemedizinische Beratung unter Teil 2 II.1.b. sowie Teil 2 II.2.g. 54 Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 31; Westermann, NJW 1974, 577, 580. 51

80

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

peutischer Meinungsbildung. Aus diesen Gründen muss die Letztentscheidungskompetenz stets bei dem Notarzt vor Ort verbleiben.55 Zieht der Notarzt vor Ort einen Telenotarzt aus dem Kompetenzzentrum hinzu, wird dieser grundsätzlich nicht zum mitbehandelnden Arzt. Da der Telenotarzt mangels entsprechender Vereinbarungen auch nicht Mitarbeiter des Primärbehandlers ist, sondern vielmehr eine vom Behandlungsgeschehen unabhängige Stellung einnimmt, obliegt die Verantwortlichkeit grundsätzlich allein dem behandelnden Arzt vor Ort, wenn er entscheidet, welche Diagnose er seiner Notfallbehandlung zugrunde legt. Der Telenotarzt haftet allerdings dann gesamtschuldnerisch neben dem Notarzt vor Ort, wenn dieser für den Telenotarzt erkennbar nicht über eine vergleichbare Fachkompetenz verfügt und daher auf eine fehlerhafte Anordnung des Telearztes vertraut hat. Insoweit kann beispielsweise vom Standard eines Notarztes mit der Facharztbezeichnung Chirurgie gesprochen werden, von dem in einem chirurgischen Notfall mehr erwartet werden kann, als von einem Notarzt, der die Facharztbezeichnung Chirurgie nicht führt, sondern der beispielsweise Facharzt für Anästhesiologie ist. Da die Voraussetzungen für die Tätigkeit als Notarzt grundsätzlich bundesweit einheitlich sind,56 wird für den Telenotarzt in der Praxis schwierig sein, die fachliche Kompetenz des Notarztes vor Ort in der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit umfassend zu bewerten. Anders ist jedoch die Situation zu beurteilen, wenn der Telenotarzt mit der Facharztbezeichnung Chirurgie seinen Kollegen vor Ort, der sich in einer anderen Fachrichtung spezialisiert hat (z.B. Pädiatrie), bei einem chirurgisch geprägten Notfall unterstützt. Dies gilt jedoch nur unter der Einschränkung, dass die Besonderheiten des Notarzteinsatzes angemessen zu berücksichtigen sind, denn ein Facharzt im Bereich Pädiatrie kann im Krankenhaus einen anderen Standard garantieren als an der Unfallstelle vor Ort. Deliktsrechtlich haftet der Telenotarzt selbstständig für Schäden, die ihre Ursachen in seinem verschuldet fehlerhaften Konsilium haben.57 Das Gleiche gilt, wenn der Notarzt vor Ort zwar grundsätzlich die gleiche Fachkompetenz wie der Telenotarzt für sich beanspruchen kann, aber im konkreten Einzelfall weitergehende fachliche Hilfe benötigt und deshalb auf die Empfehlung seiner Kollegen aus dem Kompetenzzentrum vertraut. Fehler des Telenotarztes können dem Notarztes vor Ort nicht zugerechnet werden, da die Telenotärzte eigene Pflichten erfüllen, nicht etwa die der Kollegen vor Ort. Aufgrund ihrer eigenen Verpflichtung und mangels Weisungsabhängigkeit sind die Telenotärzte – bei fachlicher wie persönlicher Gleichordnung – nicht von den Notärzten vor Ort zu einer Behandlung als ihre Verrichtungsgehilfen bestellt. Bei der deliktischen Haftung des Telenotarztes für eigene Fehler gelten folglich die oben erwähnten allgemeinen Grundsätze.58 Stellt der Telenotarzt eine Fehldiagnose oder erteilt er eine falsche Auskunft 55

Vgl. Teil 2 II.2.c. sowie Teil 2 III. Siehe die Ausführungen in Teil 1 III.4.b.bb.(1) sowie Teil 2 I.4.b. 57 Vgl. Roland-Berger-Gutachten, Telematik im Gesundheitswesen, S. 109; Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 31 ff.; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 199; Pflüger, VersR 1999, 1070, 1073. 58 Siehe in Teil 3 III.1.c.aa. 56

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

81

oder Anweisung, so haftet er selbständig, wenn sein Fehler einen schuldhaften Sorgfaltspflichtverstoß darstellt und gleichzeitig kausal für den Schaden des Notfallpatienten ist. Die Ratschläge des hinzugezogenen Arztes entbinden den behandelnden Arzt im Übrigen zwar prinzipiell nicht von der Pflicht zur eigenverantwortlichen medizinischen Prüfung der einzuleitenden Maßnahmen. Bei der Haftung ist allerdings stets zu bedenken, dass nach dem Wesen der Konsiliartätigkeit der Primärbehandler immer mit einer eigenen ärztlichen Entscheidung in die Kausalkette eingreifen wird. Nach der sogenannten „horizontalen Arbeitsteilung“ hat jedoch jeder Arzt den Gefahren zu begegnen, die in seinem Aufgabenbereich entstehen. Damit darf sich der Notarzt vor Ort, solange bei der Beratung durch den konsiliarisch tätigen Telenotarzt keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen zu erkennen sind, darauf verlassen, dass dieser seine Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt.59 Der Notarzt vor Ort darf auf das Fachwissen und die besondere Erfahrung des Telenotarztes insbesondere dann vertrauen, wenn der Telenotarzt bei einem Notfall seiner speziellen Fachrichtung (z.B. Intensivmedizin) den Kollegen vor Ort unterstützt, der über eine andere Fachqualifikation verfügt (z.B. Pädiatrie). Aber auch, wenn beide Ärzte das gleiche Fachwissen nachweisen können, ist von einem gewissen Wissensvorsprung des Telemediziners aufgrund seiner Zugriffsmöglichkeit auf spezielle Behandlungsleitlinien, Vergiftungs-, Medikamenten- und andere Datenbanken auszugehen. Der Notarzt vor Ort kann sich in dieser Konstellation trotzdem nicht entlasten, so dass beide Ärzte als Gesamtschuldner dem Notfallpatienten gegenüber haften müssen. Eine direkte deliktische Haftung des Telemediziners ist bei den notfallmedizinischen Standarddiagnosen und -maßnahmen denkbar, da deren ordnungsgemäße Stellung oder Durchführung von jedem Notarzt unabhängig von seiner Fachqualifikation erwartet werden kann. In diesem Fall haften bei Fehlbehandlungen der Notarzt vor Ort und der Telemediziner ebenfalls als Gesamtschuldner, soweit sie selbst schuldhaft falsch gehandelt haben. Das Gleiche gilt, wenn der Telemediziner einen offensichtlichen Fehler begeht und der primär behandelnde Arzt diesen Fehler nicht erkennt, obwohl er ihn hätte erkennen müssen.60 Für offensichtliche Fehler des Telenotarztes ist in solchen Fällen eine direkte deliktische Haftung des Notarztes vor Ort möglich, nicht zuletzt aufgrund seiner eigenen primären Sorgfaltspflichtverletzung. In diesem Zusammenhang muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Kausalkette, die der Telenotarzt durch seinen Fehler in Gang setzt, trotz des Fehlers des Primärbehandlers nicht unterbrochen wird. Denn nach wie vor bleibt der Fehler des Telenotarztes adäquat kausal für den Schaden des Patienten und ist auch vom Schutzzweck der Norm erfasst.61 59

Vgl. OLG Hamm MedR 1999, 35; OLG Köln VersR 1993, 1157; Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 72; Deutsch, VersR 2007, 1323, 1324; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 199; Häser, Der Klinikarzt 2008, 340 f. 60 Vgl. BGHSt 43, 306; BGH NJW 1998, 1803; VersR 1989, 186; OLG Düsseldorf NJWRR 1996, 669, 670; OLG Naumburg VersR 1998, 1983; Deutsch, VersR 2006, 40. 61 Vgl. Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 72 ff.

82

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Bei der Beurteilung der Haftung des Telenotarztes stellt sich umgekehrt auch die Frage, ob der Telenotarzt für Fehler des Notarztes vor Ort haften muss. Grundsätzlich dürfte diese Frage zu verneinen sein, da der Notarzt vor Ort genauso wenig Verrichtungsgehilfe des Telemediziners ist, wie der Telemediziner Verrichtungsgehilfe des Notarztes vor Ort sein kann. Der Telenotarzt wird wegen seines Spezialwissens eingeschaltet und „schuldet“ jeweils nur seinen konsiliarischen Rat oder Befund, ohne sich dabei der Hilfe des Notarztes vor Ort zu bedienen. Fehler des Primärbehandlers werden dem Telenotarzt daher grundsätzlich nicht zugerechnet, so dass er insoweit nicht haftet. Wenn beispielsweise der Telemediziner eine Auskunft erteilt, die auf Grundlage der ihm zur Verfügung gestellten Patientendaten zwar an sich richtig ist, sich tatsächlich aber als fehlerhaft erweist, weil die vom Notarzt vor Ort dem Telemediziner übermittelten Daten falsch waren, haftet nur der Notarzt vor Ort für sein Verschulden, nicht aber der Telemediziner. Eine direkte deliktische Haftung des Telenotarztes kann nur dann bejaht werden, wenn dieser erkennt oder erkennen muss, dass der Notarzt vor Ort eine indizierte Maßnahme fehlerhaft oder eine nicht indizierte Maßnahme zum Nachteil des Patienten ausführt, und es unterlässt, den Notarzt vor Ort auf diesen Fehler aufmerksam zu machen. Zwar begeht der Telenotarzt dadurch keinen Behandlungsfehler, sein Unterlassen ist aber kausal für den eingetretenen Gesundheitsschaden des Patienten. Darüber hinaus ist für offensichtliche Fehler des Primärbehandlers eine Haftung des Telenotarztes für seine eigene primäre Sorgfaltspflichtverletzung möglich, da er die ihm vorgelegten Befunde oder Patientendaten einer gewissen Plausibilitätskontrolle unterziehen muss.62 Der Telenotarzt ist daher stets gehalten, mit gebotener Sorgfalt zu überprüfen, ob ihm die für die Abgabe seines Rates oder Befundes notwendigen Informationen in der erforderlichen Qualität und Zeitspanne zur Verfügung stehen. Darunter ist zwar keine Kontroll- oder Überwachungspflicht des Telenotarztes im Sinne einer sekundären Sorgfaltspflicht zu verstehen, aber eine eigene Aufgabe des Telenotarztes als Teil der Behandlung des Notfallpatienten.63 Denn kein Arzt, „der es besser weiß, darf sehenden Auges eine Gefährdung seines Patienten hinnehmen, wenn ein anderer Arzt seiner Ansicht nach etwas falsch gemacht hat oder er jedenfalls den dringenden Verdacht haben muss, es könne ein Fehler vorgekommen sein“.64 Vom Telenotarzt kann folglich lediglich verlangt werden, dass er offensichtliche Fehler des Notarztes vor Ort erkennt und entsprechend korrigiert. Das gebietet der Schutz des dem Arzt anvertrauten Patienten. Bei der Klärung der rechtlichen Situation des Telenotarztes zum Primärbehandler stellt sich schließlich die Frage, ob der hinzugezogene Telenotarzt für die Aufklärung des Notfallpatienten zuständig ist. Grundsätzlich ist diese Frage zu verneinen, der Telenotarzt muss sich jedoch vergewissern, dass der Notarzt vor Ort 62

Zu denken ist beispielsweise an eine Patientenverwechslung, wenn das Geschlecht oder das Alter in den mitgeteilten Patientendaten nicht mit den übermittelten Bildern übereinstimmen. 63 Ähnlich Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 75 f. 64 BGH NJW 1989, 1536, 1538.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

83

seinen Patienten ordnungsgemäß aufgeklärt hat und somit eine wirksame Einwilligung vorliegt.65 Die Einwilligung in die notfallmedizinische Behandlung muss sich auch speziell auf die Hinzuziehung des Telenotarztes mittels technischer Systeme beziehen.66 Die Patienten müssen daraufhin ihr Einverständnis damit erklären, dass der Notarzt vor Ort einen Spezialisten online konsultiert und dass diese Konsultation infolge der Übertragung von Patientendaten erfolgt.67 b. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Rettungsassistenten Auch im Verhältnis zum Rettungsassistenten stellt sich die Frage, ob der Telenotarzt aus dem Kompetenzzentrum ein Weisungsrecht hat, da der Telemediziner in der Regel nicht der diensthabende Notarzt des Rettungsassistenten sein wird, der wiederum das Zentrum einschaltet. Im Verhältnis zwischen Telenotarzt und Rettungsassistent könnte zunächst eine beratende Stellung des Telenotarztes angenommen werden. Dann bliebe bei mangelndem Weisungsrecht des Telenotarztes die Hauptverantwortung für den Einsatzablauf beim einsatzleitenden Rettungsassistenten. Diese Situation ist vergleichbar mit der oben beschriebenen Stellung des niedergelassenen Arztes, der den Rettungsdienst anruft.68 In der hier zu untersuchenden Konstellation wäre bei der Zusammenarbeit der Rettungsassistenten mit dem Telenotarzt der Ermessensspielraum des Rettungsdienstmitarbeiters hinsichtlich der indizierten Diagnose oder Therapie relativ begrenzt. Bei der Implementierung telemedizinischer Systeme wie Med-on-@ix können solche zeitspieligen Auseinandersetzungen in der Praxis dadurch vermieden werden, dass die Befolgung der Empfehlungen des Telenotarztes vom jeweiligen Rettungsdienstträger als Dienstanweisung ohne größeren Spielraum für das Rettungsdienstpersonal vorgegeben wird. Dahingehend wird im Rahmen der Einführung des neuen Systems Med-on-@ix sowohl eine offizielle Beauftragung des Kompetenzzentrums durch den Rettungsdienstträger als auch eine Zusammenarbeit des Zentrums mit der Leitstelle beabsichtigt. Somit könnten die Telenotärzte die Stellung als medizinische Einsatzleiter des jeweiligen Notfalleinsatzes einnehmen, so wie dies im heutigen Rettungsdienstsystem für die Notärzte teilweise gesetzlich vorgeschrieben wird.69 Die Telenotärzte werden dadurch zu Fachvorgesetzten der Rettungsassistenten, so dass ihnen ein Weisungsrecht gegenüber den am Einsatzort anwesenden Rettungsassistenten zusteht. Den Telenotärzten obliegt in dieser Konstellation entsprechend aber auch die rechtliche Hauptverantwortung für den Einsatzablauf.

65

Vgl. Teil 2 II.2.g. Schwamberger, RdM 1997, 47, 48; a.A. Pflüger, VersR 1999, 1070, 1073, der eine generelle Verpflichtung verneint, jenseits der Erfordernisse des Datenschutzes und der Schweigepflicht über den Einsatz der Telemedizin aufzuklären und eine entsprechende Einwilligung einzuholen. 67 Vgl. eingehend zu datenschutzrechtlichen Aspekten der Einwilligung Teil 4. 68 Vgl. die Ausführungen in Teil 3 III.1.c.bb.(2). 69 Ähnlich wie die Stellung des Notarztes nach § 4 Abs. 3 S. 3 RettG NRW oder Art. 14 Abs. 6 BayRDG. 66

84

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Die grundsätzliche Organisation der Einsätze fällt in die Delegationsverantwortung des zuständigen Ärztlichen Leiters des Rettungsdienstes. Ihn trifft folglich ebenfalls die Verantwortung dafür, dass in seinem Zuständigkeitsbereich der Rettungsdienst so organisiert wird, dass für bestimmte Situationen kein Notarzt mehr alarmiert, sondern (zumindest zunächst) grundsätzlich (eventuell nach Behandlungsalgorithmen oder Indikationskatalog) eine Beratung durch die Ärzte aus dem Kompetenzzentrum stattfinden wird. Für Zweifelsfälle oder Komplikationen müssen jedoch kompensierende organisatorische Vorkehrungen getroffen werden. Insbesondere muss die Möglichkeit der Entsendung eines Notarztes zur Einsatzstelle jederzeit gegeben sein. In Bezug auf die Zusammenarbeit zwischen Telenotarzt und Rettungsassistenten muss weiterhin hervorgehoben werden, dass der Telenotarzt stets einen Wissensvorsprung gegenüber dem Rettungsassistenten hat. Unabhängig von seiner Stellung als ärztlicher Berater oder medizinischer Einsatzleiter muss an den Telenotarzt, anders als an einen Notarzt vor Ort,70 ein gesteigerter Sorgfaltsmaßstab angelegt werden. Da es dem Rettungsassistenten aufgrund seiner geringeren fachlichen Qualifikation nicht möglich ist, die gestellte Diagnose und empfohlenen Therapiemaßnahmen des Telenotarztes auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen, trägt der Telenotarzt – gleich einem vor Ort anwesenden Notarzt – die alleinige Verantwortung für eine schadensursächliche fehlerhafte Anweisung des nichtärztlichen Personals. Folglich haftet der Telenotarzt beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst gemäß § 831 BGB, ggf. nach § 823 Abs. 1 BGB.71 c. Rechtliche Stellung im Verhältnis zum Patienten Der Notfallpatient, der einen Schadensersatzanspruch geltend machen will, kann sich neben dem behandelnden Notarzt grundsätzlich auch an den Telenotarzt selbst wenden. Vertragliche Ansprüche des Patienten gegenüber dem Telenotarzt scheiden aus, da zwischen dem Telenotarzt und dem Notfallpatienten, ebenso wie für den Fall der herkömmlichen Versorgung durch einen Notarzt vor Ort bereits festgestellt,72 kein Behandlungsvertrag zustande kommt. Eine Haftung wegen Geschäftsführung ohne Auftrag kommt in Betracht, wenn die Einwilligung des Patienten in die Einschaltung des Telenotarztes fehlt und diese nicht oder nicht rechtzeitig einholbar ist. Die notfallmedizinische Behandlung und die Sicherstellung des Überlebens des Patienten liegen in seinem Interesse und entsprechen daher seinem mutmaßlichen Willen. Der Telenotarzt nimmt durch die Übernahme der telemedizinischen Betreuung des Notfallpatienten ebenso wie der Notarzt vor Ort eine Garantenstellung im Sinne des § 13 StGB ein, so dass eine auftragslose Geschäftsführung begründet wird.73

70

Vgl. die Ausführungen in Teil 1 III.5. sowie in Teil 3 III.1.c.bb.(2). Vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 94 ff., 111 ff.; zur Haftung wegen Organisationsfehlern Katzenmeier, ZaeFQ 2007, 531 ff. 72 Vgl. Teil 1 III.4.b.bb.(1). 73 Vgl. dazu auch die Ausführungen in Teil 3 III.1.b. 71

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

85

Neben der Haftung nach §§ 677 ff. BGB kommt beim Fehlverhalten des Telenotarztes auch dessen deliktische Haftung nach §§ 823 ff. BGB in Betracht. Hierbei wird der Telenotarzt für seine eigenen Fehler meist der alleinige Haftungsschuldner sein, da eine Stellung als Verrichtungsgehilfe des Primärbehandlers gemäß § 831 BGB wegen fehlender Weisungsgebundenheit nicht angenommen werden kann.74 Schließlich kommt eine deliktische Haftung des Telenotarztes wegen der Verletzung eines Schutzgesetzes i.S.d. § 823 Abs. 2 BGB in Form der fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung durch Unterlassen gem. §§ 222, 229, 13 StGB in Betracht, wenn er eine Notarzt-Indikation erkennt und es trotzdem unterlässt, einen Notarzt rechtzeitig zur Einsatzstelle zu entsenden, wodurch der Patient einen Schaden erleidet. In dieser Konstellation kommt ebenfalls die Haftung des Rettungsassistenten in Betracht, der die Erforderlichkeit eines Notarztes an der Einsatzstelle nicht erkannt hat.

3. Amtshaftung bei Tätigkeit der beteiligten Notärzte Die persönliche Inanspruchnahme des Notarztes ist allerdings ausgeschlossen, wenn der Anspruch des geschädigten Patienten im Wege der Amtshaftung nach § 839 BGB i.V.m. Art 34 GG auf den Träger, in dessen Dienst der Notarzt steht, übergeleitet wird. Eine solche Überleitung hat zur Folge, dass im Außenverhältnis zum Patienten nicht mehr der Arzt selbst, sondern allein der Rettungsdienstträger haftet. Da es sich bei der Durchführung des Rettungsdienstes um eine gefahrträchtige Tätigkeit handelt, die bisweilen zu Lebens- oder Gesundheitsschäden führen kann, ist das Haftungsrisiko des Rettungspersonals hoch. Praktisch bedeutsam ist daher die Frage, ob der Geschädigte unmittelbar den Rettungsdienstträger selbst nach den Grundsätzen der Amtshaftung in Anspruch nehmen kann. Den Schadensereignissen im Rettungsdienst liegen typischerweise Ursachen aus zwei verschiedenen Risikosphären zugrunde: Der eingetretene Schaden kann entweder auf einem individuellen Fehlverhalten des ärztlichen oder nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals oder auf einem organisatorischen Mangel des öffentlichen Rettungswesens75 beruhen. In beiden Fällen müssen für eine Überleitung des Anspruchs die allgemeinen Voraussetzungen der Amtshaftung erfüllt sein. a. Rechtliche Grundlagen § 839 BGB nennt als Voraussetzungen für die Amtshaftung, dass ein Beamter in Ausübung eines öffentlichen Amtes eine drittbezogene Amtspflicht verletzt hat und hierdurch dem Anspruchsteller ein Schaden entstanden ist, bezüglich dessen ihm keine andere Ersatzmöglichkeit zur Verfügung steht (sog. Eigenhaftung).76 74

Vgl. Teil 3 III.1.c.bb.(3). Vgl. dazu die Ausführungen in Teil 3 V. 76 BGHZ 34, 99, 104; 43, 178, 183; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 119 ff.; Esser/ Weyers, Schuldrecht II/2, § 59 II.1. Die Haftung aus § 839 Abs. 1 S. 1 BGB ist umfassen75

86

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Art. 34 S. 1 GG ergänzt diese Regelung dahingehend, dass die Verantwortlichkeit für den Schaden grundsätzlich auf den Staat oder die tragende Körperschaft übergeleitet wird, in deren Dienst der Beamte sich befindet und für die er eine öffentliche Aufgabe erfüllt.77 Die Anstellungskörperschaft tritt folglich in die Eigenhaftung des Beamten ein (sog. Staatshaftung). Anders als bei § 831 BGB, der eine Haftung des Anweisenden neben dem Handelnden zur Folge hat, haftet infolge der Überleitung nach Art. 34 GG nur der Staat gegenüber dem Geschädigten. Im Außenverhältnis zum Geschädigten wird der Handelnde freigestellt.78 Sinn und Zweck dieser Haftungsüberleitung ist es, die Entscheidungsfreudigkeit der öffentlichen Bediensteten aufrechtzuerhalten. Sie sollen bei der Ausführung der ihnen anvertrauten öffentlichen Aufgaben nicht durch die Angst vor Fehlern und die damit zusammenhängenden vermögensrechtlichen Konsequenzen gehemmt werden. b. Tatbestandsvoraussetzungen aa. Ausübung eines öffentlichen Amtes durch das Rettungsdienstpersonal Während § 839 BGB das Handeln eines „Beamten“ fordert, verlangt Art. 34 GG lediglich, dass „jemand“ ein ihm anvertrautes öffentliches Amt ausübt. Hinsichtlich § 839 BGB gilt der sog. „haftungsrechtliche Beamtenbegriff“.79 Während das staatsrechtliche Verständnis eines Beamten auf Statusrecht abstellt, also darauf, ob jemand infolge seiner förmlichen Ernennung zum Staatsdiener in einem beamtenrechtlichen Dienst- und Treueverhältnis steht, ist der haftungsrechtliche Beamtenbegriff weiter und fordert lediglich, dass jemandem von der zuständigen Stelle die Ausübung eines öffentlichen Amtes anvertraut worden ist.80 Er umfasst daher auch andere Angehörige des öffentlichen Dienstes (Angestellte und Arbeiter) sowie Personen in sonstigen öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnissen wie etwa Soldaten, Zivildienstleistende und Richter. Ebenso fallen unter den haftungsrechtlichen Beamtenbegriff Personen in öffentlich-rechtlichen Amtsverhältnissen (z.B. Bürgermeister oder Mitglieder der Bundes- oder Landesregierungen) wie auch – in begrenztem Umfang – private Helfer der öffentlichen Verwaltung.81 der als die Haftung aus § 823 Abs. 1 BGB, da § 839 selbst dann eingreift, wenn die Tatbestandsvoraussetzungen des § 823 Abs. 1 BGB nicht erfüllt sind, vgl. Sprau, in: Palandt/ BGB, § 839 Rn. 2 u. 50. 77 Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 122 ff.; v. Stein, in: AnwKom/BGB, § 839 Rn. 4; Fehn/Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 144 ff.; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 142 ff. m.w.N. 78 Wieland, in: Dreier/GG, Art. 34 Rn. 33 ff.; Ossenbühl, Staatshaftungsrecht, S. 10 f.; Windthorst, JuS 1995, 791 f. 79 Vgl. Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 129 ff. m.w.N.; Rinne/Schlick, NJW 2005, 3541 ff. 80 Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 37 ff.; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 17 f. u. 129 ff. m.w.N. 81 Private Helfer sind Zivilpersonen, die mit einer hoheitsrechtlichen Funktion betraut sind, vgl. Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 132 ff.; Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 37 ff. m.w.N.

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

87

Amtsträger im Sinne des Art. 34 GG ist damit jeder, der in Erfüllung öffentlichrechtlicher Pflichten gegenüber Dritten für den Hoheitsträger tätig wird. Dieser Auffassung hat sich auch der BGH weitgehend angeschlossen und sieht in dem privaten Unternehmer dann einen Amtsträger i.S.d. Art. 34 GG, „wenn der Private mit der von dem Hoheitsträger zu erfüllenden Aufgabe in einer so engen Verbindung steht und bei der Ausführung seiner Tätigkeit einen derart begrenzten Entscheidungsspielraum hat“, dass diese Einordnung gerechtfertigt ist.82 So bestimmt sich die Frage, ob ein bestimmtes Verhalten einer Person als Ausübung eines öffentlichen Amtes anzusehen ist, nach ständiger Rechtsprechung danach, ob die eigentliche Zielsetzung, in deren Sinn die Person tätig wurde (hier: Sicherstellung und Durchführung des Rettungsdienstes), hoheitlicher Tätigkeit zuzurechnen ist, und ob zwischen dieser Zielsetzung und der schädigenden Handlung ein so enger äußerer und innerer Zusammenhang besteht, dass die Handlung ebenfalls noch als dem Bereich hoheitlicher Betätigung angehörend angesehen werden muss.83 Dabei ist nicht auf die Person des Handelnden, sondern auf seine Funktion abzustellen, das heißt auf die Aufgabe, deren Wahrnehmung die im konkreten Fall ausgeübte Tätigkeit dient.84 (1) Entwicklung der Rechtsprechung bei Beurteilung der notärztlichen Tätigkeit Ob die Notärzte in ihrem Dienst eine ihnen anvertraute öffentliche Aufgabe ausüben, geht letztlich auf die Frage zurück, ob der Rettungsdienst privatrechtlich85 oder als öffentliche Aufgabe86 ausgestaltet ist. Früher wurde die Haftung für notärztliche Behandlungsfehler bundesweit nach privatrechtlichen Grundsätzen beurteilt, unabhängig davon, ob die Organisation des Rettungsdienstes in dem jeweiligen Bundesland öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich einzustufen war. Der Notarztdienst wurde als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, die im Rahmen des Sicherstellungsauftrages durch Vertragsärzte erbracht werden muss.87 Nach der vormaligen Auffassung des BGH beruhte die ärztliche Behandlung des Notfallpatienten, auch wenn sie 82

BGHZ 121, 161, 165 = JZ 1993, 1001 m. Anm. Osterloh; BGHZ 125, 19, 24 f. = JZ 1994, 784 m. Anm. Ossenbühl; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 17 f. u. 360 ff. 83 BGHZ 42, 176, 179; 68, 217, 218; 69, 128, 130 f.; 108, 230, 232; Reinert, in: Bamberger/Roth/BGB, § 839 Rn. 15; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 123 ff. 84 BGHZ 118, 304, 305 = NJW 1992, 2882. 85 Vgl. OLG Stuttgart NJW 2004, 2987; Lippert/Weißauer, Das Rettungswesen, Rn. 414 ff. u. 499 ff. m.w.N. 86 Vgl. BGHZ 118, 304, 306 f. = NJW 1992, 2882 m. Anm. Lüdemann/Windthorst; 120, 184; 160, 216; 153, 268 = GesR 2003, 201 m. Anm. Petry; OLG München OLGR 2002, 472; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164 m.w.N.; Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 35; Fehn/Lechleutner, MedR 2000, 114; Ehmann, NJW 2004, 2944; Bloch, NJW 1993, 1513, 1514 f. 87 BGHZ 120, 184, 189 ff. = VersR 1993, 316 = NJW 1993, 1526; BGH NJW 1991, 2954; BGHR BGB § 839 I 1 – Notarzt 1 (NRW); BSG MedR 1988, 106; BVerwG NJW 1996, 1608.

88

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

aus Vorgängen des öffentlichen Rechts resultiert, auf einem privatrechtlichen Rechtsverhältnis, sei es mit dem behandelnden Arzt selbst, sei es mit dem Träger des Krankenhauses, in dessen Dienst dieser stand.88 Grundlage dieses Rechtsverhältnisses war entweder ein Behandlungsvertrag oder die Geschäftsführung ohne Auftrag. Mit der Änderung des § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V durch das zweite GKV-Neuordnungsgesetz89 im Jahr 1997 wurde die notärztliche Versorgung aber ausdrücklich vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen ausgenommen, das Notarztwesen somit auf die einzelnen Bundesländer übertragen.90 Die Kreise und Gemeinden nehmen seither – als Träger des Rettungsdienstes und der Rettungswachen – die Aufgaben nach dem jeweiligen Landesgesetz über den Rettungsdienst als Pflichtaufgaben zur Erfüllung nach Weisung wahr. Die rettungsdienstliche Tätigkeit ist einerseits Bestandteil der staatlichen Daseins- und Gesundheitsvorsorge, andererseits aber auch klassische Aufgabe der Gefahrenabwehr, insbesondere im Bereich der Notfallrettung.91 Der Rettungsdienst ist nun in nahezu allen Bundesländern öffentlich-rechtlich organisiert.92 Mit seinen Grundsatzentscheidungen vom 9.1.200393 und 16.9.200494 hat der III. Zivilsenat des BGH die Tätigkeit der Notärzte im bayrischen Rettungsdienst als hoheitliche Tätigkeit im Sinne des Art. 34 S. 1 GG qualifiziert. Danach sind Behandlungsfehler eines Notarztes im Rettungsdiensteinsatz nach Amtshaftungsgrundsätzen zu beurteilen. Das setzt freilich voraus, dass die Wahrnehmung rettungsdienstlicher Aufgaben insgesamt hoheitlicher Betätigung zuzurechnen ist. Der III. Zivilsenat des BGH betonte, dass der Notarzt für die Folgen seines Behandlungsfehlers grundsätzlich nicht persönlich verantwortlich gemacht werden könne, sondern die zivilrechtliche Haftung auf den passivlegitimierten Rettungsdienstträgers überzuleiten sei. 95 Träger des Rettungsdienstes ist je nach Bundesland und konkreter Ausgestaltung das Land, der Landkreis, die kreisfreie Stadt 88

Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 625 m.w.N; Lippert, VersR 2004, 839, 840 f. Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung v. 23.6.1997, BGBl. I S. 1520. Diese Fassung war bis 18.8.2006 gültig, dann wurde sie abgelöst durch § 217 des Gesetzes über die Bereinigung von Bundesrecht im Zuständigkeitsbereich des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales und des Bundesministeriums für Gesundheit v. 14.8.2006, BGBl. I S. 1869. 90 Abgesehen von Teilaspekten wie Beitrags- oder Vergütungsfragen erfasst die Gesetzgebungskompetenz des Bundes für das Sozialversicherungsrecht gemäß Art. 74 Nr. 12 GG nicht den Rettungsdienst, vgl. BGH NJW 2005, 429, 432; zur Gesetzgebungskompetenz siehe Neupert, MedR 2004, 134. 91 Vgl. § 2 Abs. 1 BbgRettG; § 3 Abs. 1 BremHilfeG; § 2 Abs. 1 RettDG RPF; § 2 Abs. 1 RettDG-LSA; § 6 Abs. 1 RettG NRW; dazu ausführlich Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, 114 ff. m.w.N.; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 122 ff. 92 BGHZ 120, 184; 153, 268; 160, 216; NJW 1991, 2954; NJW 1997, 2109; OLG München OLGR 2002, 472; OLG Schleswig-Holstein OLGR Schleswig 2007, 17 ff.; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164 m.w.N.; Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 35; Ehmann, NJW 2004, 2944; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, 114, 117 f.; Bloch, NJW 1993, 1513, 1514 f. 93 BGHZ 153, 268 = MedR 2003, 455 = VersR 2003, 732. 94 BGHZ 160, 216 = MedR 2005, 162 = VersR 2005, 688. 95 BGHZ 160, 216, 227 f.; vgl. dazu Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 360 ff. m.w.N. 89

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

89

oder der Rettungsdienstzweckverband als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Der Leitsatz der Entscheidung vom 9.1.2003 lautet: „Ist - wie in Bayern - die Wahrnehmung der rettungsdienstlichen Aufgaben sowohl im Ganzen wie im Einzelfall der hoheitlichen Betätigung zuzurechnen, so sind auch Behandlungsfehler des „Notarztes im Rettungsdiensteinsatz" nach Amtshaftungsgrundsätzen zu beurteilen. Die Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch stehen dem nicht (mehr) entgegen, da nach § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V in der Fassung des 2. GKVNeuordnungs-gesetzes vom 23. 6. 1997 (BGBl. I S. 1520) die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in Fällen des Notdienstes nur (noch) die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notfalldienst), nicht (mehr) die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes (Notarztdienst) umfasst. Dies ist auch dann nicht anders zu beurteilen, wenn der Landesgesetzgeber - wie in Bayern - von der durch § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V n.F. eröffneten Möglichkeit, die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes (wieder) zum Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung zu machen, Gebrauch gemacht hat.“

Mit dieser Grundsatzentscheidung hat der BGH seine frühere Rechtsprechung96 vor dem Hintergrund der im Jahre 1997 erfolgten Änderung des § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V angepasst. Die Anwendbarkeit der Amtshaftungsgrundsätze für die am öffentlichen Rettungsdienst Beteiligten entspricht der einflussreichen Stellung, die der Staat im gesamten öffentlichen Rettungsdienst für sich beansprucht.97 Darüber hinaus verschafft ein solcher Lösungsansatz das insbesondere bei ehrenamtlicher Tätigkeit der Hilfsorganisationen dringend benötigte Haftungsprivileg. Der BGH differenziert in seiner Rechtsprechung zum Rettungsdienst nunmehr danach, ob dieser Bereich in dem betreffenden Bundesland öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich organisiert ist.98 Maßgebend ist danach, wer Träger der Rettungsdienste, der Rettungswachen oder der zu errichtenden und zu unterhaltenden Rettungsleitstellen ist und wer die Rettungsmittel, insbesondere Krankenkraftwagen und Personal für die erforderlichen Einsätze zur Verfügung stellt.99 Behandlungsfehler des Notarztes im Rettungsdiensteinsatz sind demnach nach den Grundsätzen der Amtshaftung zu beurteilen, wenn die Wahrnehmung der rettungsdienstlichen Aufgaben sowohl im Ganzen als auch im Einzelfall der hoheitlichen Betätigung zuzurechnen ist.100 Aus dem Umstand, dass der Notarzt nur im Auftrag des Rettungsdienstträgers handelt, ergibt sich unmittelbar, dass eventuelle 96

BGHZ 120, 184, 189 ff.; BGH NJW 1991, 2954. Vgl. BGH VersR 1991, 1053; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164 m.w.N.; Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 35; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 124 ff.; Hausner, MedR 1994, 435, 436 f. 98 BGHZ 153, 268; 160, 216; BGH MedR 2008, 211; zur Rechtsprechung des BGH siehe Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 624 ff. m.w.N. 99 BGHZ 153, 268; 160, 216; siehe auch BGH NJW 1991, 2954; Engelhardt, NVwZ 1992, 1052, 1053. 100 BGHZ 153, 268; BGH MedR 2005, 162; Reinert, in: Bamberger/Roth/BGB, § 839 Rn. 21a; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 130; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 112; Frahm/Nixdorf/Walter, Arzthaftungsrecht, Rn. 4; Ehmann, NJW 2004, 2944; Schlund, ArztR 2004, 244. 97

90

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Schadensersatzansprüche der Notfallpatienten auf den Auftraggeber übergeleitet werden, § 839 Abs. 1 S. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG.101 Soweit die Amtshaftung reicht, kann sich der in Anspruch genommene Notarzt im Rettungsdiensteinsatz auf Art. 34 GG berufen102 und scheidet seine direkte Haftung nach den Vorschriften der §§ 823 ff. BGB aus. Eine unmittelbare Inanspruchnahme des Notarztes kommt somit nicht in Betracht. (2) Situation in Baden-Württemberg Während die Ausgestaltung des Rettungsdienstes in beinahe allen Bundesländern öffentlich-rechtlich ist, ist die Einordnung des Rettungsdienstes in BadenWürttemberg problematisch.103 Auf der Grundlage des RDG Baden-Württemberg a.F. vom 19.11.1991104 hatte der BGH ohne nähere Begründung die dortige rettungsdienstliche Tätigkeit als privatrechtlich beurteilt.105 Eine Amtshaftung des Staates bestehe grundsätzlich nicht, soweit sich diese nicht aus anderen Gründen ergebe.106 Nach der mit Wirkung vom 16.6.2007 geltenden Neufassung des RDG Baden-Württemberg107 sowie den erwähnten Grundsatzentscheidungen des BGH vom 9.1.2003 und 16.9.2004 dürften jedoch die rettungsdienstlichen Leistungen auch in Baden-Württemberg in einem anderen Licht zu sehen sein, da die dort angeführten Argumente für die notärztliche Haftung in Bayern ebenso auf den Rettungsdienst in Baden-Württemberg zutreffen. Diese zunächst gewonnene Ansicht wurde jedoch mit dem Urteil des Kartellsenats des BGH vom 25.9.2007108 relativiert, das erneut die Frage aufgreift, ob die Notfallrettung und der Krankentransport in Baden-Württemberg in den Handlungsformen des Privatrechts oder des öffentlichen Rechts erfolgen. Auch wenn der Kartellsenat die Frage der Amtshaftungsproblematik für den Notarzt in Baden-Württemberg letztendlich offen lässt, distanziert er sich in gewisser Weise von den oben genannten Grundsatzentscheidungen des III. Zivilsenats, wenn er ausführt, dass „die Notfallrettung und der Krankentransport in Baden-Württemberg weiterhin in den Handlungsformen des Privatrechts erfolgen mögen (Hervorhebung durch Verf.)“.109 Für die Zukunft bleibt abzuwarten, ob die Rechtsprechung die Tätigkeit des Notarztes in BadenWürttemberg ebenfalls nach den Grundsätzen der Amtshaftung beurteilen wird.110 101

Sprau, in: Palandt/BGB, § 839 Rn. 134 i.V.m Rn. 11 ff. BGHZ 153, 268; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 112. 103 Hier liegt der Rettungsdienst grundsätzlich in Händen nichtstaatlicher, privatrechtlich organisierter Leistungsträger, vgl. auch Teil 3 III.1.a. 104 Gesetz über den Rettungsdienst des Landes Baden-Württemberg, Gesetzblatt (GBl.) Baden-Württemberg 1991, S. 713. 105 BGHZ 118, 304 = NJW 1992, 2882. 106 BGHZ 118, 304, 306 = NJW 1992, 2882; vgl. auch OLG Stuttgart NJW 2004, 2987. 107 Gesetz über den Rettungsdienst des Landes Baden-Württemberg v. 16.7.1998, GBl. Baden-Württemberg 1998, S. 437, zuletzt geändert durch Art. 1 ÄndG v. 10.11.2009, GBl. Baden-Württemberg 2009, S. 643. 108 BGH MedR 2008, 211 mit kritischer Besprechung Fehn, MedR 2008, 203 ff. 109 BGH MedR 2008, 211. 110 Vgl. auch Fehn, MedR 2008, 203, 206. 102

III. Haftung der beteiligten Ärzte / Haftungskonstellationen

91

Denn es reicht für die Einordnung des Rettungsdienstes als privatrechtlich nicht aus, dass dessen Ausführung regelmäßig in die Hände privatrechtlich organisierter Leistungsträger gegeben wird. Entscheidend ist vielmehr der enge Maßstab öffentlich-rechtlicher Vorgaben für die organisatorische Gestaltung und Durchführung des Rettungsdienstes. Im Übrigen kommt auch der VGH Baden-Württemberg zu dem Ergebnis, dass „das Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg den Rettungsdienst als öffentlich-rechtlich organisiertes System zur Gesundheitsvorsorge und Gefahrenabwehr regelt“.111 Der VGH Baden-Württemberg differenziert somit nicht zwischen der isolierten Tätigkeit der Leitstellen und dem Rettungsdienst im Übrigen, sondern geht – im Gegensatz zum Kartellsenat des BGH – von einer öffentlich-rechtlichen Organisation des Rettungswesens insgesamt aus. Lediglich die Durchführung dieser öffentlich-rechtlichen Aufgabe ist unter Koordination des Ministeriums für Arbeit und Soziales privatrechtlichen Rettungsdienstorganisationen anvertraut. Aufgrund der weit überwiegend öffentlich-rechtlichen Organisation des deutschen Rettungsdienstes112 ist bei der Implementierung telemedizinischer Systeme wie Med-on-@ix empfehlenswert, das Kompetenzzentrum beim Träger des Rettungsdienstes anzusiedeln. In diesem Fall wird der Rettungsdienstträger nach den Grundsätzen der Amtshaftung als Haftungsschuldner an die Stelle des Notarztes vor Ort oder des Telenotarztes treten. Gleiches gilt für den Fall, dass das Kompetenzzentrum in einem Krankenhaus angesiedelt wird, das sich gegenüber dem Rettungsdienstträger verpflichtet, die notärztliche Versorgung sicherzustellen. Das Krankenhaus bündelt in dieser Situation die Pflichten seiner Angestellten, um seinen öffentlich-rechtlichen Vertrag mit dem Rettungsdienstträger zu erfüllen, der wiederum für notärztliche Fehler haftet. Eine offizielle Beauftragung des Kompetenzzentrums durch den Träger des Rettungsdienstes ist daher unentbehrlich. bb. Verletzung einer drittbezogenen Amtspflicht Die Amtshaftung knüpft bestimmte Anforderungen an die Art der verletzten Amtspflicht, um die Amtshaftung nicht völlig ausufern zu lassen. Die verletzte Amtspflicht muss dem Amtsträger zumindest auch und gerade dem Verletzten gegenüber obliegen.113 Das ist unter anderem dann der Fall, wenn die Pflichtverletzung eines der Rechtsgüter des § 823 Abs. 1 BGB betrifft.114 Bei Verstößen gegen die Pflichten eines Notarztes im Rettungsdienst werden die Beeinträchtigungen 111

VGH Baden-Württemberg, Beschl. v. 21.4.2004, 6 S 17/04, BeckRS 2004 22522; vgl. auch BGH MedR 2008, 211; VGH Mannheim, Urt. v. 28.02.2008, 6 S 2643/06, BeckRS 2008 34475; vgl. auch Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 125 f. 112 BGHZ 120, 184; 153, 268; 160, 216; NJW 1991, 2954; NJW 1997, 2109; OLG München OLGR 2002, 472; OLG Schleswig-Holstein OLGR Schleswig 2007, 17 ff.; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164 m.w.N.; Hecker, in: Erman/BGB, § 839 Rn. 35; Ehmann, NJW 2004, 2944; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, 114, 117 f.; Bloch, NJW 1993, 1513, 1514 f. 113 BGHZ 56, 40, 45 f.; 109, 162, 167 f.; 117, 240, 244 f.; 122, 317, 321; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 227 m.w.N.; Teichmann, in: Jauernig/BGB, § 839 Rn. 12. 114 Hierbei ist freilich zu beachten, dass § 839 BGB an sich gerade keine Rechtsgutsverletzung, sondern lediglich ein Fehlverhalten des Amtsträgers und einen Schaden voraussetzt.

92

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

regelmäßig das Leben, den Körper oder die Gesundheit des Patienten betreffen, in einzelnen Fällen eventuell auch das Eigentum, so dass dem Erfordernis der Drittbezogenheit genügt ist. cc. Innenregress und Eigenhaftung bei notärztlicher Tätigkeit Trotz Anwendbarkeit der Amtshaftungsgrundsätze kann ein Notarzt unter bestimmten Voraussetzungen selbst in Anspruch genommen werden, allerdings nicht vom Patienten, sondern vom Rettungsdienstträger. Das Grundgesetz kompensiert die beschriebene umfassende Haftung des Staates oder Rechtsträgers im Außenverhältnis für Amtspflichtverletzungen gemäß Art. 34 S. 1 GG durch die Regressmöglichkeit gegenüber dem pflichtwidrig handelnden Amtsträger.115 Das heißt, dass der gegenüber dem Patienten im Außenverhältnis haftende Rettungsdienstträger sich im Innenverhältnis an den für den Schaden verantwortlichen Amtsträger halten und diesen in Regress nehmen kann. Jedoch schränkt Art. 34 S. 2 GG die Reichweite der Regressmöglichkeit ein: Rückgriff kann im Anwendungsbereich des Art. 34 S. 1 GG nur im Falle einer vorsätzlichen116 oder grob fahrlässigen Amtspflichtverletzung117 genommen werden.118 Die Rückgriffsbeschränkung gilt auch für die Ausübung einer öffentlichrechtlichen Tätigkeit durch als Verwaltungshelfer herangezogene selbständige niedergelassene Ärzte oder private Unternehmer.119 Dies gilt überdies für die freiwilligen Hilfsorganisationen und privaten Anbieter, welche die Durchführung rettungsdienstlicher Aufgaben übernehmen.120

IV. Haftung des nichtärztlichen Personals 1. Vertragliche Haftung Eine vertragliche Haftung des Rettungsassistenten auf Schadensersatz scheidet bereits deshalb aus, weil er selbst weder einen Behandlungs- noch einen Transportvertrag mit dem Notfallpatienten abschließt. Der Rettungsassistent agiert lediglich als Erfüllungsgehilfe der Institution (Feuerwehr, Rettungsdienstunternehmen oder Hilfsorganisation), die sich dem Rettungsdienstträger gegenüber zur Durchführung des Rettungsdienstes verpflichtet hat. Durch den Einsatz der Telemedizin im 115

Vgl. v. Stein, in: AnwKom/BGB, § 839 Rn. 328. Dazu BGHZ 34, 375, 381. 117 Vgl. dazu BGHZ 89, 153, 161. 118 BGHZ 153, 268; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 369 ff. m.w.N.; Wieland, in Dreier/ GG, Art. 34 Rn. 59; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 130; Killinger, Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, S. 187 ff. 119 BGH VersR 1991, 1053; Vinke, in: Soergel/BGB, § 839 Rn. 257; Ossenbühl, Staatshaftungsrecht, S. 120; a.A. v. Stein, in: AnwKom/BGB, § 839 Rn. 333; Stelkens, JZ 2004, 656, 660 f. 120 Der Staat ist durch die Verfassung jedoch nicht zum Rückgriff gezwungen, sondern kann – mit Blick auf seine Fürsorgepflicht – darauf auch verzichten; vgl. dazu Wieland, in Dreier/GG, Art. 34 Rn. 59 m.w.N. 116

IV. Haftung des nichtärztlichen Personals

93

Rettungsdienst ändert sich nichts an der bisherigen Position des Rettungsfachpersonals.

2. Quasivertragliche Haftung In Fällen, in denen der Notfallpatient nicht bei Bewusstsein oder nicht willensfähig ist, können unter Umständen die Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag gelten. Diese Grundsätze finden auch beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst Anwendung. Die obigen Ausführungen zur Haftung des Notarztes gelten für die Haftung des Rettungsassistenten entsprechend.121

3. Deliktische Haftung Der Notfallpatient kann schließlich Schadensersatzansprüche gegen das Rettungspersonal aus dem Recht der unerlaubten Handlungen herleiten. Neben der Hilfsorganisation oder dem Rettungsdienstunternehmen haftet auch der schadensverursachende Rettungsdienstmitarbeiter selbst auf Schadensersatz, sofern durch sein Fehlverhalten ein in § 823 Abs. 1 BGB genanntes Rechtsgut oder ein dem Schutz des Patienten dienendes Schutzgesetz i.S.d. § 823 Abs. 2 BGB (z.B. Gerätesicherheitsgesetz oder Medizinproduktegesetz) rechtswidrig und schuldhaft verletzt wurde. Neben materiellen Einbußen122 sind auch immaterielle Schäden nach § 253 Abs. 2 BGB zu ersetzen (Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes). Soweit die oben beschriebenen Voraussetzungen für die Delegation ärztlicher Leistungen auf das nichtärztliche Personal123 nicht vorliegen, kommt eine Haftung der Rettungsassistenten oder der Rettungssanitäter unter dem Aspekt des Übernahme- oder Durchführungsverschuldens in Betracht. Es wird also zwischen der Übernahme der Aufgabe und ihrer Durchführung differenziert. Bei der Übernahme einer delegierten ärztlichen Maßnahme haben die Rettungsdienstmitarbeiter im konkreten Fall die Pflicht, die Durchführung der Maßnahme abzulehnen, wenn sie sich bezüglich ihrer Fähigkeiten unsicher sind oder sogar ihre mangelnde Eignung für die zu übernehmende Maßnahme erkennen. Kein Rettungsdienstmitarbeiter darf eine Behandlung übernehmen, wenn entweder die persönlichen Fähigkeiten oder die sachlichen Voraussetzungen für eine dem zu fordernden Qualitätsstandard entsprechende Behandlung fehlen. Wird die Maßnahme trotzdem übernommen, liegt ein Übernahmeverschulden vor, das mit einem Organisationsverschulden des Leiters der jeweiligen Rettungswache korrespondiert. Das Gleiche gilt für den Fall, dass die Maßnahmen durch einen Telenotarzt aus dem Kompetenzzentrum angeordnet oder empfohlen werden, es macht

121

Vgl. Teil 3 III.1.b. Es handelt sich dabei um Arztbehandlungskosten, Verdienstausfall, Kosten für einen behindertengerechten Wohnungsumbau etc. 123 Siehe die Ausführungen unter Teil 2 II.2.d. 122

94

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

somit keinen Unterschied, ob der Delegierende ein herkömmlicher Notarzt vor Ort oder ein Telenotarzt ist. Soweit der Rettungsassistent oder Rettungssanitäter im konkreten Fall dagegen die Maßnahme zwar beherrscht und somit eigentlich für die korrekte Durchführung ausreichend qualifiziert ist, er jedoch bei der Durchführung die im Verkehr erforderliche Sorgfalt nicht beachtet und ihm dadurch ein Fehler unterläuft, trifft ihn ein Durchführungsverschulden. So begeht der Rettungsassistent oder der Rettungssanitäter einen Behandlungsfehler, wenn er während eines Notfalleinsatzes eine Maßnahme unsorgfältig ausführt, obwohl er aufgrund seiner Ausbildung und seiner persönlichen Fähigkeiten diese Maßnahme sorgfältiger hätte ausführen können und müssen.124 Aufgrund der höheren fachlichen Qualifikation des Telenotarztes kann davon ausgegangen werden, dass der Rettungsassistent sich auf dessen Diagnose- und Therapieempfehlungen verlassen kann und muss. Die Schädigung des Patienten infolge einer fehlerhaften Anweisung durch den Telemediziner hat der ausführende Rettungsassistent nicht zu verantworten, es sei denn, er hat die Fehlerhaftigkeit der Empfehlung erkannt oder hätte sie erkennen können. Das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal haftet lediglich für die in seinen Einfluss- und Kompetenzbereich fallenden Aufgaben.125 Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen dem Rettungsassistenten und Telenotarzt sollte der Rettungsdienstmitarbeiter seinen diensthabenden Notarzt einschalten, auch wenn der Telenotarzt eine gegenteilige Weisung erteilt. Denn die unterlassene Nachforderung von notwendigem fachspezifischem Personal oder Rettungsmitteln an den jeweiligen Einsatzort ist als Behandlungsfehler zu qualifizieren. Hier kommt insbesondere die Nachforderung des Notarztes zu einem Notfallpatienten in Frage. Entscheidend ist dabei, dass die Notwendigkeit einer entsprechenden Nachforderung dem Personal vor Ort erkennbar sein muss. Hierfür wurden entsprechende Indikationengruppen herausgearbeitet, bei deren Vorliegen grundsätzlich die Hinzuziehung fachspezifischen Personals unabdingbar ist. Die Situationen, in denen die erforderliche Nachforderung eines Notarztes indiziert ist, sind in den einzelnen Anlagen des jeweiligen Landesrettungsgesetzes verankert.126 Als Grundlage der Dispositionsentscheidung dienen heute meist verschiedene symptom- oder notfallorientierte Kataloge oder Protokolle, die überwiegend auf Grundlage des Notarztindikationskatalogs der Bundesärztekammer und auf Empfehlungen der BAND e.V. entwickelt wurden.127 Darüber hinaus ist jedenfalls bei allen unklaren Krankheitsbildern die Nachforderung des Notarztes notwendig.128

124

Braig, Zivilrechtliche Aspekte rettungsdienstlicher Einsätze, S. 172. Vgl. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 316 f. 126 Vgl. Anlage 1 zur Dienstanweisung für Rettungsleitstellen in Baden-Württemberg; Anlage 1 des Landesrettungsdienstplans für den Freistaat Thüringen; zum Notarztindikationen-Katalog in Bayern vgl. BayÄBl. 2002, S. 370, abrufbar unter http://www.rd-bayern.de/ pdf/bayerisches_aerzteblatt/NA_ Indikationskatalog.pdf. 127 Der Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der BÄK ist abrufbar unter http://www. bundesaerztekammer.de/downloads/Notarzteinsatz.pdf. 128 Lechleuthner/Funk, Notkompetenzsystem, S. 39 f. 125

IV. Haftung des nichtärztlichen Personals

95

4. Amtshaftung a. Allgemeines Die rettungsdienstliche Tätigkeit wird nahezu in allen Bundesländern als öffentlich-rechtliche Aufgabe eingeordnet.129 Sie ist einerseits als Bestandteil der Daseins- und Gesundheitsvorsorge anzusehen, andererseits aber auch als klassische Aufgabe der Gefahrenabwehr, insbesondere im Bereich der Notfallrettung. b. Ausübung eines öffentlichen Amtes durch das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal Bei der Frage, ob ein bestimmtes Verhalten des eingeschalteten nichtärztlichen Mitarbeiters als Ausübung eines öffentlichen Amtes angesehen werden kann, ist darauf abzustellen, ob die Tätigkeit der Hilfsperson unmittelbar in den hoheitlichen Aufgabenbereich des passivlegitimierten Rettungsdienstträgers fällt.130 Im Rettungswesen sind folgende Konstellationen in der Praxis zu finden: aa. Durchführung des Rettungsdienstes durch staatliche Organe Sofern der Rettungsdienst von staatlichen Organen durchgeführt wird, z.B. durch die Beamten einer Berufsfeuerwehr, wie dies zum Teil in Nordrhein-Westfalen der Fall ist, kann davon ausgegangen werden, dass die Rettungsdienstmitarbeiter ein öffentliches Amt ausüben. bb. Durchführung des Rettungsdienstes durch Beliehene Die Amtshaftungsgrundsätze sind auch auf die Tätigkeit Beliehener anwendbar, da diesen Personen die selbständige Erfüllung einer hoheitlichen Aufgabe übertragen wird und sie somit in einem staatlichen Aufgabenbereich tätig werden. Dies ist z.B. der Fall in den Ländern Berlin, Niedersachsen und Saarland, in denen die Notfallrettung mit einem staatlichen Verwaltungsmonopol belegt ist.131 cc. Durchführung des Rettungsdienstes durch Private In den Bundesländern, in denen der Gesetzgeber im Bereich des Rettungsdienstes lediglich eine staatliche Sicherstellungsgarantie festgelegt hat,132 ohne diesen gleichzeitig mit einem Verwaltungsmonopol zu belegen, können sich private Unternehmen an der Durchführung des Rettungsdienstes beteiligen. Hier gilt es zu

129 130 131 132

Vgl. dazu die Ausführungen in Teil 1 III.2. BGHZ 39, 358; 49, 108; 108, 230. § 5 Abs. 1 BlnRDG; §§ 1 Abs. 1, 5 Abs. 2 NRettDG; § 2 Abs. 1 SaarRettG. § 2 Abs. 3 RDG B-W.

96

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

klären, ob diese Tätigkeit zugleich als Ausübung eines öffentlichen Amtes zu klassifizieren ist. Dies ist umstritten.133 Wie bereits festgehalten, kommt es bei der Anwendung der Amtshaftungsgrundsätze nicht darauf an, in welcher Rechtsform die privaten Unternehmen tätig werden, sondern darauf, welchem Funktionskreis sie zugeordnet werden. Die Zuordnung der Tätigkeit Privater im Rettungsdienst zum staatlichen Funktionskreis erscheint sachgerecht. Der Staat muss dann auch für das Fehlverhalten seiner privaten Helfer haften und wird dadurch gehindert, sich durch die Einschaltung Privater der primär übernommenen Verantwortung (hier: Rettungswesen als integrierter Teil des staatlichen Systems zur Daseinsvorsorge und Gefahrenabwehr) zu entziehen. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass Private, die am öffentlichen Rettungsdienst mitwirken, als Amtsträger i.S.d. Art. 34 GG zu qualifizieren sind. Ein solches Vorgehen verschafft nicht nur den ehrenamtlichen Hilfsorganisationen das benötigte Haftungsprivileg, sondern entspricht auch der einflussreichen Stellung, welche der Staat im gesamten öffentlichen Rettungsdienst für sich beansprucht.134 Dabei ist jedoch darauf hinzuweisen, dass nur diejenigen privaten Leistungsanbieter ein öffentliches Amt i.S.d. Art. 34 GG bekleiden, die innerhalb der staatlichen Sicherstellungsgarantie – und somit auch innerhalb des öffentlichen Rettungsdienstes – tätig werden. c. Einschlägiges Haftungsregime Da die Aufgaben des Rettungsdienstes der allgemeinen Gefahrenabwehrfunktion der öffentlichen Gewalt zuzuordnen sind, wird das rettungsdienstliche Hilfspersonal als Erfüllungsgehilfe des jeweiligen Rettungsdienstträgers gemäß § 278 BGB betrachtet. Soweit der Rettungsdienst nach der betreffenden landesgesetzlichen Organisation öffentlich-rechtlich durchgeführt wird, werden die dort eingesetzten Mitarbeiter als Amtsträger hoheitlich tätig. Die oben untersuchten Grundsätze der Amtshaftung für die Notärzte135 gelten somit auch für die Rettungsassistenten und Rettungssanitäter, die als Regelbesatzung von Krankenkraftwagen gesetzlich vorgeschrieben sind. d. Rückgriffsmöglichkeiten Trotz der Anwendbarkeit der Amtshaftungsgrundsätze kann das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal unter bestimmten Voraussetzungen in Anspruch genommen werden, allerdings nicht unmittelbar vom Patienten, sondern von dem nach Amtshaftungsrecht einstandspflichtigen Träger des Rettungsdienstes. 133

Ausführlich dazu Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 100 ff.; zur Amtshaftung im Rettungsdienst Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 624 m.w.N.; vgl. auch Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 164. 134 BGHZ 118, 304, 306 f. m. Anm. Lüdemann/Windthorst, DVBl. 1993, 1084 f.; BGHZ 152, 380; Papier, in: MüKo/BGB, § 839 Rn. 132 ff.; Brennecke, Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, S. 124 ff.; Killinger, Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, S. 189. 135 Siehe Teil 3 III.3.

V. Haftung für Organisations- und Kommunikationsfehler

97

Die Rettungsdienstgesetze der Bundesländer regeln im Einzelnen u.a. die Trägerschaft im öffentlichen Rettungsdienst sowie die Organisation und Durchführung der rettungsdienstlichen Aufgaben. Wird der Rettungsdienst von der Berufsfeuerwehr durchgeführt, kommen in der Regel Beamte zum Einsatz, so dass ihre rechtliche Stellung sich nach den Beamtengesetzen der Bundesländer richtet.136 In dieser Konstellation finden die Grundsätze der Amtshaftung auch bezüglich der Rückgriffsmöglichkeiten Anwendung, so dass der Träger des Rettungsdienstes den für den Schaden verantwortlichen Amtsträger gemäß Art. 34 S. 2 GG bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit in Regress nehmen kann.137 Dies gilt überdies für die freiwilligen Hilfsorganisationen und privaten Anbieter, welche die Durchführung rettungsdienstlicher Aufgaben übernehmen. Das heißt der gegenüber dem Patienten im Außenverhältnis haftende Rettungsdienstträger kann sich im Innenverhältnis an den für den Schaden verantwortlichen Amtsträger (etwa die Anstellungskörperschaft oder deren Angestellten) halten und diesen in Regress nehmen. Die anstellende Körperschaft und deren nichtärztliches Personal haben den gleichen Dienstherrn (etwa den Rettungszweckverband), so dass für beide in gleicher Weise ein Regress für leichte Fahrlässigkeit wegen § 839 BGB, Art. 34 S. 2 GG ausgeschlossen ist. Soweit ein Schaden durch Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit der anstellenden Körperschaft oder des nichtärztlichen Personals entstanden und ein Rückgriff des Dienstherrn auf den Amtsträger möglich ist, haftet der jeweilige Verantwortliche selbst. Dabei kommt es auch für das (Innen-)Verhältnis zwischen der Hilfsorganisation und Rettungsassistenten nicht auf die Grundsätze des innerbetrieblichen haftungsausgleiches an, weil auch nach diesen Grundsätzen die Verantwortlichkeit für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit weder Freistellung noch Regress nach sich zieht.

V. Haftung für Organisations- und Kommunikationsfehler Im Folgenden wird die Haftung des Rettungsdienstträgers für Schäden analysiert, die auf einer mangelhaften Organisation des Rettungsdienstes beruhen. Die organisatorischen Sorgfaltspflichten des Rettungsdienstträgers gewinnen sowohl unter vertrags- als auch deliktsrechtlichem Aspekt an Bedeutung. Denn je größer die Zahl der an Diagnose und Therapie beteiligten Ärzte und Hilfspersonen, je komplizierter und gefährlicher die apparativen und medikamentösen Mittel, je komplexer die arbeitsteilige medizinische Zusammenarbeit in einem großen Betrieb, desto mehr Sorgfalt und Einsatz erfordern Planung, Koordination und Kontrolle der organisatorischen Abläufe.138 Die mit der Durchführung des Rettungsdienstes beauftragten Hilfsorganisationen oder Rettungsdienstunternehmen haben nach § 831 BGB für sogenannte „Or136

Für NRW vgl. § 117 Landesbeamtengesetz NRW v. 21.4.2009, GV. NRW 2009 S. 224. Vgl. Ausführungen in Teil 3 III.3.b.dd. 138 Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 102; Katzenmeier, ZaeFQ 2007, 531 ff.; ausführlich zu dieser Thematik Brandes, Die Haftung für Organisationspflichtverletzung, 1994; Kunz-Schmidt, MedR 2009, 517 ff. 137

98

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

ganisationsmängel“ einzustehen. Insbesondere aus mangelnder Qualifikation des ärztlichen und nichtärztlichen Personals sowie aus unzulänglicher Kommunikation und Koordination der Beteiligten erwachsen erhöhte Gefahren für die Notfallpatienten. Im Bereich des Organisationsverschuldens sind zumeist Pflichten des Rettungsdienstträgers verletzt, beispielsweise der hygienische und apparative Standard der Rettungsmittel, die standardgerechte Medikamentenvorhaltung sowie Geräte- und Verrichtungssicherheit, der personelle Ausstattungsstandard (das Vorliegen besonderer fachlicher Anforderungen zur Teilnahme am Rettungsdienst) oder die Regelung des Dienstablaufes (Beachtung von Richtlinien, Dienstanweisungen, Arbeitszeitgesetz). Eine mangelhafte Organisation des Rettungsdienstes kann z.B. dann angenommen werden, wenn ein Notfallpatient durch verspäteten Behandlungsbeginn gesundheitliche Schäden erleidet und die Verlängerung des therapiefreien Intervalls durch eine unzureichende Personal- und Fahrzeughaltung verursacht wurde.139 Die Notwendigkeit rascher Hilfeleistung setzt ein flächendeckendes Rettungs- und Notarzt-System ständig einsatzfähiger personeller und sachlicher Hilfsmittel voraus, die innerhalb des zu betreuenden Bezirks in möglichst geringer Entfernung von jedem denkbaren Einsatzort stationiert sind.140 Die Verteilung der Standorte richtet sich dabei nach der Bevölkerungsdichte des jeweiligen Bezirks, der verkehrstechnischen Anbindung, dem Standort und der Ausstattung der benachbarten Krankenhäuser und nicht zuletzt nach der Zahl und dem Ausbildungsstand der zur Verfügung stehenden Notärzte und Rettungsassistenten. Eine unzureichende Personalplanung und Fahrzeughaltung im Rettungsdienst kann dadurch entstehen, dass eine Rettungswache über zu wenig Rettungsmittel verfügt oder die Rettungswachen nicht flächendeckend verteilt sind. Derartige Organisationsentscheidungen fallen in allen Bundesländern in den Verantwortungsbereich des Rettungsdienstträgers. Somit ist die Amtshaftungsvoraussetzung des „Handelns in Ausübung eines öffentlichen Amtes“ erfüllt. Für die Begründung der Amtshaftung ist darüber hinaus erforderlich, dass durch die genannten organisatorischen Fehlentscheidungen eine drittbezogene Amtspflicht verletzt wurde. In allen Bundesländern dient der Rettungsdienst der ausreichenden Versorgung der Bevölkerung mit rettungsdienstlichen Leistungen. Dieser Organisationspflicht kann folglich ein drittschützender Charakter beigemessen werden,141 so dass einem Notfallpatienten grundsätzlich ein Amtshaftungsanspruch gegen den Träger des öffentlichen Rettungsdienstes bei Pflichtverletzungen zusteht, die sich aus einer mangelnden Organisation des Rettungsdienstes ergeben. Ein solcher Fall liegt immer dann vor, wenn aufgrund mangelhafter Organisation des Rettungsdienstes die vorgeschriebene Hilfsfrist nicht eingehalten werden kann und dadurch der Notfallpatient einen Schaden erleidet.

139

Vgl. BGH MedR 1993, 104. Vgl. Art. 7 BayRDG; BGH MedR 1993, 104, 107 f.; Nellessen, NJW 1979, 1919, 1920. 141 BGH NJW 1991, 2954; Wurm, in: Staudinger/BGB, § 839 Rn. 624 ff. m.w.N.; Hausner, MedR 1994, 435. 140

V. Haftung für Organisations- und Kommunikationsfehler

99

In diesem organisatorischen Bereich, in dem es um die Vermeidung voll beherrschbarer Risiken geht, fordert die Rechtsprechung absolute Fehlerfreiheit und bürdet die Beweislast regelmäßig der Behandlungsseite auf.142 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst treffen den jeweiligen Träger dabei weitere Organisationspflichten, insbesondere hinsichtlich der Beschaffung und Wartung der notwendigen Geräte und Software-Programme sowie der Personalschulung.143 Um dem haftungsrechtlichen Vorwurf des Organisationsverschuldens zu entgehen, hat der Rettungsdienstträger sowohl die Qualifikation der eigenen Mitarbeiter sowie die Beschaffenheit und Einsatztauglichkeit der Rettungsmittel, z.B. der Krankenkraftwagen, fortwährend zu überprüfen, als auch den gesamten Ablauf der Betriebsvorgänge durch geeignete organisatorische Vorkehrungen, z.B. durch Dienstanweisungen, so zu organisieren und zu überwachen, dass Drittschäden vermieden werden.144 Die fehlerhafte Auswahl der geeigneten Einrichtung zur weiteren Versorgung durch das Rettungspersonal am Einsatzort oder durch die jeweilige Rettungsleitstelle kann einen Behandlungsfehler im Bereich des Rettungsdienstes darstellen. In diesem Zusammenhang ist insbesondere zu beachten, dass Notfallpatienten grundsätzlich in die zeitlich am schnellsten erreichbare geeignete Einrichtung zur weiteren Versorgung zu transportieren sind.145 Dies ist deshalb von entscheidender Bedeutung, da insbesondere polytraumatisierte Patienten in den ersten Stunden nach einem Unfall vor allem durch Schock oder Organversagen vital gefährdet sind, so dass die möglichst schnelle Stabilisierung der Vitalfunktionen vor der Versorgung in einer speziellen Fachabteilung zunächst Vorrang hat.146 Einen weiteren Behandlungsfehler kann die fehlerhafte oder fehlende Voranmeldung oder Übergabe des Patienten ohne erforderliche Daten zur weiteren Behandlung oder Betreuung darstellen. Es ist allgemein anerkannt, dass bei Notfällen die für die Weiterversorgung zuständige geeignete Einrichtung vor der Ankunft des Patienten durch die Rettungsleitstelle oder direkt durch die Fahrzeugbesatzung informiert werden muss.147 Die Mitteilung der ungefähren Ankunftszeit sowie die Mitteilung wichtiger Informationen, wie Diagnose, Krankheitsverlauf, durchgeführte Maßnahmen, verabreichte Medikamente oder aktueller Zustand, können von entscheidender Bedeutung für die Vorbereitung der weiteren klinischen Versorgung des Patienten sein. Vor diesem Hintergrund stellt es einen (groben) Behandlungsfehler dar, wenn beispielsweise der behandelnde Arzt bei der

142

BGHZ 89, 263, 269; BGH NJW 1978, 1683; NJW 1984, 1403; NJW 1991, 1541; OLG Köln VersR 1991, 695; OLG Hamm VersR 1998, 1243; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 485 f. m.w.N.; Kunz-Schmidt, MedR 2009, 517 ff. 143 Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 200. 144 BGHZ 95, 63, 71 ff.; 121, 107, 112; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 135 f. mit zahlreichen weiteren Nachweisen. 145 Vgl. § 8 Abs. 2 der Dienstanweisung für Rettungsleitstellen in Baden-Württemberg. 146 Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 157 ff. 147 Vgl. § 5 Abs. 2 der Landesverordnung zur Durchführung des Rettungsdienstgesetzes in Schleswig-Holstein v. 22.11.2993, abrufbar unter http://sh.juris.de/sh/RettDGDV_SH_ rahmen.htm.

100

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Noteinweisung eines sich in akuter Erstickungsgefahr befindenden Patienten keine telefonische Voranmeldung in der aufnehmenden Klinik veranlasst.148 Im Schadensfall muss der beklagte Rettungsdienstträger den Beweis erbringen, dass ihm bei der Gestaltung betrieblicher Abläufe und bei der Personalauswahl kein Verschuldensvorwurf gemacht werden kann oder ein unterlaufener Fehler für den eingetretenen Schaden des Patienten jedenfalls nicht ursächlich war. Damit gewinnt die Durchführung regelmäßiger Mitarbeiterschulungen, Fortbildungsveranstaltungen und Qualitätskontrollen nicht nur im Interesse einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung, sondern auch aus haftungsrechtlicher Sicht erheblich an Bedeutung. Der beschriebenen Problematik einer mangelhaften Organisation könnte mit der Implementierung eines teleassistierten Systems wie Med-on-@ix sowohl durch einen früheren Behandlungsbeginn als auch durch eine Verkürzung des therapiefreien Intervalls entgegengewirkt werden. Mit Hilfe der Telemedizin können die Ärzte aus dem Kompetenzzentrum die aufnehmende Klinik über den Zustand des Patienten vor dessen Ankunft ausführlich informieren. Dadurch kann wertvolle Zeit in die anschließende Behandlung des Patienten investiert werden, die derzeit teilweise durch Aufnahmeformalitäten verloren geht. Durch den optimierten Einsatz der Notärzte mit Hilfe eines Systems wie Med-on-@ix und die damit verbundene Reduzierung der notärztlichen Fehleinsatzquoten im Rettungsdienst könnte weiterhin dem zunehmenden Notarztmangel begegnet werden. Die Erreichbarkeit der Notärzte unabhängig von deren Standort mit Hilfe der Telematik stellt sicher, dass dem Notfallpatienten unverzüglich ärztliche Hilfe zukommt. Dadurch können die Rettungsdienstträger auch den Vorwurf einer mangelhaften Organisation entkräften. Sollten sich mehrere Träger an dem Einsatz telemedizinischer Anwendungen beteiligen, etwa ein Rettungsdienstträger und der Träger des Krankenhauses, in dem das Kompetenzzentrum angesiedelt ist, dann müssten die beteiligten Träger Absprachen bezüglich der erwähnten Organisationspflichten treffen. Um eine einheitliche Regelung zu erreichen und Konkurrenzsituationen zwischen verschiedenen Trägern zu vermeiden, wird empfohlen, diese Pflichten im Organisationsbereich des jeweiligen Rettungsdienstträgers anzusiedeln. Denn durch die Beibehaltung dieses Bereichs in öffentlicher Hand könnte ein einheitlicher Standard im öffentlich-rechtlich organisierten Rettungsdienst geschaffen werden. Für Fehler bei der Datenübermittlung haftet ebenfalls die Behandlungsseite. Um ein Organisationsverschulden zu vermeiden, müssen sich der Zuständige für die Organisation des Rettungsdienstes (in der Regel der Ärztliche Leiter des Rettungsdienstes) oder der telemedizinisch tätige Notarzt versichern, dass die eingesetzten Geräte und EDV-Lösungen ordnungsgemäß funktionieren, nach dem gegenwärtigen Stand der Technik gewartet werden und diese Wartung dokumentiert wird. Wenn diese Kontrolle unterlassen wird oder diese Kontrolltätigkeit nicht nachgewiesen werden kann und es durch den Einsatz entsprechend fehlerhafter telemedizinischer Systeme zu Gesundheitsschäden des Notfallpatienten kommt, ist in der Regel von einer Sorgfaltspflichtverletzung auszugehen. Falls es sich um 148

Vgl. OLG Stuttgart VersR 1979, 630.

VI. Dokumentation im Rettungsdienst

101

vom Anwender unvermeidbare Störungen, insbesondere Softwarefehler, handelt, fallen diese in den Zuständigkeitsbereich der Computerexperten. Hier entstehen Ansprüche gegen den Hersteller der telemedizinischen Systeme nach den Regeln der Produkthaftung.149

VI. Dokumentation im Rettungsdienst Dem Notfallpatienten ist die Beweisführung in einem eventuellen Haftungsprozess gegen das ärztliche oder nichtärztliche Rettungsdienstpersonal in der Regel nur möglich, wenn Unterlagen über das Behandlungsgeschehen wie z.B. DIVIEinsatzprotokolle150 vorliegen, die die vorgenommenen Maßnahmen dokumentieren. Entgegen früherem Verständnis151 wird die Dokumentation des Behandlungsgeschehens heute allgemein als eine Pflicht des Arztes gegenüber dem Patienten anerkannt152 und findet sich auch in den ärztlichen Berufsordnungen wieder.153 Das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal ist ebenso wie der behandelnde Notarzt zur ordnungsgemäßen Dokumentation verpflichtet. Diese Pflicht ergibt sich entweder aus dem jeweiligen Landesrettungsdienstgesetz154, aus dessen Ausführungsbestimmungen oder aus den Dienstanweisungen der Rettungsdienstträger. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst stellt sich ähnlich wie bei einem telefonischen Konsil die Frage der Behandlungsdokumentation, da die durchgeführten Gespräche nicht dauerhaft gespeichert werden. Im Zweifelsfall kann ausschließlich auf das jeweilige Erinnerungsvermögen der an der Behandlung Beteiligten zurückgegriffen werden. Aus diesen Gründen müssen bei telemedizinischen Anwendungen geeignete Aufzeichnungsmöglichkeiten vorgesehen werden, z.B. in Form eines Fragebogens oder stichwortartigen Gesprächsprotokolls. Im Rahmen des Systems Med-on-@ix etwa ist geplant, dass die Telenotärzte aus dem Kompetenzzentrum eine spezielle Software nutzen, die nicht nur aktuelle Behandlungsleitlinien abbildet, sondern gleichzeitig eine Dokumentationsfunktion hat. Zur Dokumentation an der Einsatzstelle wird ein elektronisches Dokumentations149

Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 324 ff.; Wirbel-Rusch, Telemedizin, S. 88 ff.; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 200. 150 Das DIVI-Protokoll wird als standardisiertes Rettungsdiensteinsatzprotokoll von den meisten Rettungsdienstträgern verwendet. Ausführliche Informationen dazu unter www.divi-org.de sowie www.nawdat.de. 151 BGH NJW 1963, 389 = JZ 1963, 369 m. Anm. Steindorff. 152 BGHZ 72, 132; NJW 1978, 1681; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 470 ff. m.w.N.; Uhlenbruck/Schlund, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 59 Rn. 1 ff. 153 Vgl. etwa § 10 Abs. 1 MBO-Ä: „Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.“ 154 Vgl. dazu 46 Abs. 1 S. 1 BayRDG: „Das im Rettungsdienst mitwirkende ärztliche und nichtärztliche Persoanl ist verpflichtet, Einsätze und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen ausreichend zu dokumentieren.“

102

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

system auf Basis eines sog. „Tablet-Computers“ entwickelt. In dieses System wird eine direkte Plausibilitätsprüfung integriert. Dadurch sind eine direkte Qualitätskontrolle und ein Feedback an das Rettungsteam möglich. Die Dokumentationsinhalte dieses Systems werden in Echtzeit an das Kompetenzzentrum übertragen und bieten dem Telenotarzt eine weitere Möglichkeit, einen detaillierten Einblick in das Einsatzgeschehen zu bekommen.155 Die Frage der Dokumentation stellt sich ebenfalls bei der Übertragung ärztlicher Aufgaben auf das nichtärztliche Rettungspersonal. Der Notarzt vor Ort sowie der Telenotarzt müssen die delegierte Maßnahme wie jede ärztliche Anordnung dokumentieren. Diese Pflicht zur Dokumentation der Delegation bezieht sich jedoch lediglich auf die schriftliche Niederlegung, dass eine bestimmte Aufgabe delegiert wurde unter Angabe der ausführenden Person. Das ärztliche Berufsrecht und die ärztliche Sorgfaltspflicht verlangen lediglich, dass die Anordnung klar und eindeutig formuliert wurde und die Übertragung der konkreten Maßnahme zulässig ist.156 Der Rettungsdienstträger oder der jeweilige Ärztliche Leiter des Rettungsdienstes hat nachzuweisen, dass seine Organisationspflichten hinsichtlich Auswahl, Überwachung und Einsatz des Rettungsdienstpersonals mit der erforderlichen Sorgfalt erfüllt wurden. Von einem objektiven Mangel wird auf ein planwidriges Verhalten geschlossen. Insofern besteht eine erhöhte Dokumentationspflicht bei der Übertragung ärztlicher Aufgaben im Rettungsdienst. Der Umfang der Dokumentationspflicht im Einzelfall ist jedoch nach ihrem Schutzzweck zu bestimmen. Die Dokumentation dient zuallererst medizinischen Zwecken, da spätere Maßnahmen teilweise maßgeblich von früher erhobenen Befunden, verabreichten Medikamenten und durchgeführten Eingriffen abhängen können. Sie dient darüber hinaus der Sicherung der ordnungsgemäßen Behandlung und Aufklärung des Notfallpatienten und der Information anderer behandelnder Ärzte (Telenotärzte oder Klinikärzte). Die Rechtsprechung spricht von der „Notwendigkeit einer ordnungsgemäßen Dokumentation“ und von einer Pflicht des Arztes zu „angemessener Dokumentation“, wie es „gutem ärztlichem Brauch“ entspreche.157 Feste Maßstäbe zur Durchführung der Dokumentation und allgemein gültige Abgrenzungskriterien lassen sich daher in diesem Zusammenhang schwerlich entwickeln. Es bleibt in erster Linie Aufgabe der Medizin, Standards zur Dokumentation zu entwickeln und fortzubilden.158

155 156 157 158

Ausführlich hierzu Skorning/Bergrath et al., Der Anästhesist 2009, 1, 7. Vgl. Bergmann, MedR 2009, 1, 7. BGHZ 72, 132; NJW 1978, 1681, 1682. Vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, S. 473 ff. m.w.N.

VII. Exkurs: Strafrechtliche Verantwortung der Beteiligten

103

VII. Exkurs: Strafrechtliche Verantwortung der Beteiligten 1. Körperverletzungs- und Tötungsdelikte Im Falle einer Gesundheitsschädigung ist eine Strafbarkeit des Rettungsdienstpersonals wegen Körperverletzung (vorsätzlich gemäß §§ 223 ff. StGB159 oder fahrlässig gemäß § 229 StGB) in Erwägung zu ziehen, im Falle des Todes des Notfallpatienten eine Strafbarkeit wegen Totschlags (§ 212 StGB) oder fahrlässiger Tötung (§ 222 StGB)160. Da bei den im Rettungsdienst durchzuführenden lebensrettenden Maßnahmen jedoch davon ausgegangen werden kann, dass die ärztliche oder nichtärztliche Hilfsperson den Notfallpatienten gerade retten und nicht schädigen will, spielen die Vorsatzdelikte eine untergeordnete Rolle. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass es insoweit ausreicht, wenn der Betreffende die Gesundheitsschädigung oder den Tod für möglich gehalten und billigend in Kauf genommen hat (dolus eventualis). Nähere Betrachtung verdienen die Fahrlässigkeitsdelikte, namentlich fahrlässige Körperverletzung und fahrlässige Tötung. Bei den beiden Delikten handelt es sich um konkrete Gefährdungstatbestände, welche nur den strafrechtlichen Erfolg benennen, das heißt, ob im Ergebnis jemand verletzt oder getötet wurde. Hierbei ist es für die Strafbarkeit unerheblich, ob der Erfolg durch aktives Tun oder durch ein Unterlassen (§ 13 StGB) verursacht wurde. Denn spätestens mit der Übernahme eines konkreten Einsatzauftrags von der Rettungsleitstelle tritt das ärztliche und nichtärztliche Rettungsfachpersonal in eine strafrechtlich bewährte Garantenstellung ein, die es verpflichtet, sämtliche erforderlichen, ihm möglichen und zumutbaren Hilfeleistungen am Notfallpatienten durchzuführen und weiteren Schaden vom Patienten fernzuhalten. Unterlässt es die insoweit gebotene Hilfe und erleidet der Patient hierdurch einen weiteren Schaden, kommt eine Bestrafung wegen Körperverletzung oder gar Tötung, begangen durch Unterlassen, in Betracht.161 Lediglich im Rahmen der Straf159

Eine Verurteilung wegen vorsätzlicher Körperverletzung kann beispielsweise beim Verschreiben von Suchtmitteln in Betracht kommen, vgl. OLG Frankfurt ArztR 1988, 329. Es entspricht zwar ständiger Rechtsprechung, dass das Aufrechterhalten einer Sucht durch das ärztlich unbegründete Verschreiben von Arznei- oder Betäubungsmitteln den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen kann, weil dadurch eine Perpetuierung der Sucht eintreten und Therapiemöglichkeiten zerstört oder erschwert werden können, vgl. RGSt 77, 17, 18; BGH NJW 1970, 519; OLG Frankfurt NStZ 1988, 25, 26. Dies ist jedoch anders zu beurteilen, wenn die Vergabe von Suchtersatzmitteln aufgrund eines übergesetzlichen Notstandes gerechtfertigt ist, etwa um den Patienten vor schwereren Verletzungen zu bewahren oder seine Transportfähigkeit herzustellen, wie es im Rettungsdienst häufig der Fall ist, vgl. BayObLG NJW 1995, 797; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 479. 160 Eine Strafbarkeit wegen fahrlässiger Tötung setzt voraus, dass der Tod des Patienten „bei pflichtgemäßem Verhalten mit einer für die Verurteilung erforderlichen Sicherheit hätte hinausgeschoben werden können“, vgl. BGHSt 21, 59, 61; BGH MDR 1988, 100; NJW 1987, 2940; OLG Düsseldorf VersR 1994, 487. 161 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 479; Fehn/Selen, Rechtshandbuch Feuerwehr und Rettungsdienst, S. 303; Lissel, Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, S. 91 ff.

104

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

zumessung kann sich im Falle der Strafbarkeit eines Unterlassungsdelikts ein Unterschied in der Form ergeben, dass das Unterlassen milder bestraft werden kann (nicht muss, vgl. § 13 Abs. 2 StGB) als das aktive Tun. Von der Garantenpflicht sind jedoch solche Maßnahmen, die über die Ausbildung der Betroffenen hinausgehen, nicht erfasst.162 Voraussetzung für die strafrechtliche Verantwortung des Rettungspersonals ist ein medizinischer Fehler, der dem Arzt oder dem Rettungsdienstmitarbeiter zum persönlichen Vorwurf gemacht werden kann. Im Strafrecht gilt für die Frage der Fahrlässigkeit nicht der objektive Sorgfaltsmaßstab des Zivilrechts, vielmehr geht es um die Frage individueller Schuld. Dabei werden die im konkreten Fall zu beachtenden objektiven Standards sowie die persönlichen Kenntnisse und Fähigkeiten der betroffenen ärztlichen oder nichtärztlichen Hilfsperson berücksichtigt.163 Trifft das Rettungsdienstpersonal an der Einsatzstelle Maßnahmen, die sich im Nachhinein als falsch erweisen, so ist bei der Prüfung, ob ihm hieraus ein strafrechtsrelevanter Vorwurf gemacht werden kann, zum einen darauf abzustellen, was im konkreten Fall richtig und geboten gewesen wäre, und zum anderen, ob der Betroffene aufgrund seiner persönlichen Möglichkeiten zur Erfüllung dessen in der Lage gewesen wäre. Allerdings kann sich ein Arzt nicht darauf berufen, dass ihm eine bestimmte Fähigkeit fehlt, die er sich im Rahmen einer Fortbildung hätte aneignen müssen. Ein Arzt, der eine in sein Fachgebiet fallende Behandlungsmethode nicht beherrscht, muss sich demnach dennoch daran messen lassen, was von einem Arzt seiner Fachrichtung üblicherweise erwartet werden konnte.164 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst kommt zunächst eine Strafbarkeit des Notarztes oder des Rettungsassistenten vor Ort in Betracht, wenn die Einschaltung eines vorhandenen Telenotarztes trotz entsprechender Indikation unterlassen wurde. Dem vor Ort anwesenden Rettungsdienstpersonal kann darüber hinaus ein strafrechtlicher Vorwurf wegen Missachtung oder fehlerhafter Ausführung einer richtigen Empfehlung des Telenotarztes gemacht werden. Eine Strafbarkeit des vor Ort anwesenden Personals kann auch beim Nichterkennen eines offensichtlichen Fehlers des Telenotarztes in Betracht kommen. Gleiches gilt auch für den Telenotarzt, wenn er eine fehlerhaft durchgeführte oder nicht indizierte Maßnahme des Personals vor Ort nicht erkennt. Diese Überwachungspflicht trifft den Telenotarzt insbesondere dann, wenn sich an der Einsatzstelle lediglich nichtärztliches Personal befindet. In dieser Konstellation kommt eine Strafbarkeit des Telenotarztes vor allem dann in Betracht, wenn er schuldhaft eine fehlerhafte Diagnose stellt, auf deren Grundlage die Notfallversorgung durch die Rettungsassistenten vor Ort durchgeführt wird. Gleiches gilt für fehlerhafte Therapieanweisungen an das nichtärztliche Personal vor Ort. Der Vorwurf eines Unterlassungsdelikts kann dem Telenotarzt in dem Fall gemacht werden, in dem er die Delegation einer ärztlichen Maßnahme auf das Rettungsfachpersonal trotz gebotener Indikation unterlässt und deshalb die Maßnahme unterbleibt. Auch eine Strafbarkeit wegen Körperverletzung in mittelbarer Täterschaft könnte beim Einsatz eines Tele162 163 164

Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen, S. 183. Vgl. BGHSt 43, 306; BGHZ 88, 248; NJW 1991, 1535; NJW 2000, 2754 m.w.N. Vgl. BGHSt 43, 306.

VII. Exkurs: Strafrechtliche Verantwortung der Beteiligten

105

notarztes in Erwägung gezogen werden. Mittelbare Täterschaft bedeutet, dass der eigentliche Täter nicht selbst handelt, sondern sich einer weiteren Person als einer Art menschlichen Werkzeugs bedient. Hierzu bedarf es der sog. Tatherrschaft des Täters. Der Täter (hier der Telenotarzt) muss sich der Schädlichkeit des Eingriffs bewusst sein und ebenso bewusst eine Person zu dem Eingriff anweisen, die  etwa weil sie ihrerseits die Schädlichkeit nicht erkennt  den Patienten unwissentlich schädigt. Weist der Telemediziner den Rettungsassistenten beispielsweise zum Heileingriff an, wird er regelmäßig weder den Patienten bewusst schädigen noch hierzu bewusst seine Tatherrschaft ausnutzen wollen, so dass Körperverletzungs- oder Tötungsdelikte in mittelbarer Täterschaft ausscheiden.

2. Unterlassene Hilfeleistung (§ 323c StGB) § 323c StGB ist gegenüber der in besonderen Fällen greifenden Strafbarkeit wegen Unterlassens nach § 13 StGB subsidiär.165 In seltenen Fällen ist jedoch auch eine Strafbarkeit des Garanten wegen unterlassener Hilfeleistung gemäß § 323c StGB denkbar, wenn der Notfallpatient durch die Unterlassung einer insoweit gebotenen Hilfeleistung keinen Schaden erleidet. Die Frage einer Strafbarkeit nach § 323c StGB stellt sich weiterhin, wenn eine Strafbarkeit wegen unechter Unterlassungsdelikte am fehlenden Nachweis der Kausalität scheitert.166 Als Strafgrund der unterlassenen Hilfeleistung wird in solchen Situationen das Versäumen der Gelegenheit zur erforderlichen Schadensabwendung angesehen.167 Nach der aus § 323c StGB folgenden Hilfeleistungspflicht ist jedermann, gleich ob Rettungsdienstpersonal, Arzt oder Dritter, dazu verpflichtet, bei Unglücksfällen, gemeiner Gefahr oder Not Hilfe zu leisten, wenn dies erforderlich, ihm den Umständen nach zumutbar und insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist.168 Für das ärztliche und nichtärztliche Rettungsdienstpersonal ergibt sich daraus die Pflicht, weiterführende zur Verfügung stehende medizinische Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich bereits durchgeführte Hilfsmaßnahmen erkennbar als nutzlos erwiesen haben.169 Diese Pflicht kann unter Umständen auch darin bestehen, einen vorhandenen Telenotarzt einzuschalten. In einer solchen Situation trifft auch den Telenotarzt die Pflicht zur Hilfeleistung, obwohl dieser nicht vor Ort ist.170 Wenn er von der Einsatzstelle 165 Vgl. Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 80 ff. 166 Allgemein zur Strafbarkeit wegen unterlassener Hilfeleistung beim Einsatz der Telemedizin vgl. Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 80 ff. 167 BGHSt 14, 213, 215; NJW 1962, 1212; Ulsenheimer, Arztstrafrecht, Rn. 247 f. 168 BGHSt 14, 213, 216; Cramer/Sternberg-Lieben, in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c Rn. 12 ff. m.w.N. 169 Vgl. Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen, S. 186 ff. 170 Vgl. Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 141 Rn. 23a; Ulsenheimer/Erlinger, in: Dierks/Feussner/Wienke (Hrsg.), Rechtsfragen der Telemedizin, S. 67, 81; Schütze/Kroll/Peuker/Filler, DMW 2004, 1935, 1937, die richtigerweise eine un-

106

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

zur Befundung von Notfalldaten eingeschaltet wird, weil die Fachkenntnis vor Ort fehlt und eine Online-Verbindung technisch leicht herzustellen ist, dann ist der Telemediziner wegen der Bestimmungen des § 323c StGB gehalten, medizinische Hilfe zu leisten. Dabei muss der Telenotarzt stets prüfen, ob ihm über den Bildschirm überhaupt alle für die Diagnosestellung und Therapieempfehlung notwendigen Informationen in der erforderlichen Qualität zur Verfügung stehen. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass selbst der BGH die Grenze der Hilfeleistungspflicht nicht im Sinne einer örtlichen Beziehung des Hilfepflichtigen zu dem betreffenden Geschehen zieht, sondern über das Zumutbarkeitskriterium und das Vorsatzerfordernis im Sinne einer sinnvollen Beschränkung der Pflicht zur Hilfeleistung.171 Diese Problematik gewinnt im Rahmen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst nicht nur hinsichtlich der Strafbarkeit der Telenotärzte an erheblicher praktischer Brisanz, sondern auch im Hinblick auf die strafrechtliche Verantwortung des Fachpersonals vor Ort. Denn sie wären, wie bereits ausgeführt, dazu verpflichtet, die auswärtigen Spezialisten aus dem Kompetenzzentrum einzuschalten, um das mangelnde Fachwissen vor Ort zu kompensieren und somit den Notfallpatienten qualifizierte Hilfe zukommen zu lassen. Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst sind daher die rechtlichen Beziehungen zwischen allen am Rettungsdienst Beteiligten sowie deren Beziehung zum Rettungsdienstträger für die Beurteilung der strafrechtlichen Verantwortlichkeit i.S.d. § 323c StGB von entscheidender Bedeutung.

3. Verletzung von Privatgeheimnissen (§ 203 StGB) § 203 StGB stellt die unbefugte Verletzung von Privatgeheimnissen unter Strafe. Die Vorschrift schützt nach überwiegender Auffassung in Rechtsprechung und Lehre vorrangig die Geheim- und Individualsphäre des Einzelnen, die im verfassungsrechtlich geschützten allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) verankert ist172 und im Recht auf informationelle Selbstbestimmung ihren Ausdruck findet.173 Dieses Recht ist ein besonderer Ausdruck des heute allgemein anerkannten Grundrechtsverständnisses, das jeder Person die Möglichkeit zur selbstbestimmten Entfaltung ihrer Persönlichkeit in der freien Gesellschaft verleiht. Das Bundesverfassungsgericht leitet aus den genannten verfassungsrechtlichen Bestimmungen im Ergebnis eine Befugnis des Einzelnen her,

terlassene Hilfeleistung „bei Gelegenheit“ ausreichen lassen und keine räumliche und zeitliche Anwesenheit erfordern. 171 BGHSt 17, 166, 170; Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 141 Rn. 23a. 172 BGHZ 24, 72; 26, 349; 35, 363, 367 f.; BVerfGE 32, 373; Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. IX Rn. 2 ff.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 483. 173 BVerfGE 65, 1, 43.

VII. Exkurs: Strafrechtliche Verantwortung der Beteiligten

107

grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen.174 Die Vorschrift des § 203 StGB umfasst das Allgemeininteresse an der Verschwiegenheit der Angehörigen medizinischer Heilberufsgruppen als geschütztes Rechtsgut.175 Gemäß Abs. 1 Nr. 1 der Vorschrift ist es nicht erlaubt, unbefugt ein Geheimnis zu offenbaren, das einem „Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist“. Notärzte und Telenotärzte fallen unter die ausdrücklich genannte Gruppe der Ärzte und gehören somit zum Kreis der potentiellen Täter. Der Beruf des Rettungsassistenten erfordert – anders als der des Rettungssanitäters – eine staatlich geregelte Ausbildung und ist als Berufsbezeichnung geschützt.176 Daher kann der Rettungsassistent als Geheimnisträger im Sinne des § 203 StGB sich ebenfalls hiernach strafbar machen.177 Der Rettungssanitäter gehört nicht zu den in § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB genannten Personen. Allerdings stehen diesen Personen gem. Abs. 3 S. 2 der Norm auch „ihre berufsmäßig tätigen Gehilfen“ gleich. Demnach können sich auch diejenigen nach § 203 StGB strafbar machen, die die zuvor genannten Personen bei deren beruflicher Tätigkeit in einer Weise unterstützen, die die Kenntnis von Privatgeheimnissen mit sich bringt.178 Hierunter fallen unter anderem auch Rettungssanitäter, so dass sich das gesamte Rettungsdienstpersonal – unabhängig von seiner Qualifikation – grundsätzlich nach § 203 StGB strafbar machen kann. Geheimnisse im Sinne dieser Vorschrift sind alle Tatsachen, die nur einem beschränkten Personenkreis bekannt sind und an deren Geheimhaltung derjenige, den sie betreffen (der Geheimnisträger), ein von seinem Standpunkt aus sachlich begründetes Interesse hat oder bei Kenntnis der Tatsache haben würde.179 Hierunter fallen demnach grundsätzlich auch sämtliche Informationen über den Gesundheitszustand des Patienten, da dieser aufgrund ihrer Sensibilität naturgemäß üblicherweise nicht möchte, dass diese Informationen an Dritte weitergegeben werden. Eine solche Weitergabe an Dritte stellt aber auch die Übertragung der Patientendaten an einen Telemediziner dar, so dass jeder Einsatz eines teleassistierten Systems auch einen potentiellen Verstoß gegen § 203 StGB birgt. Unbefugt im Sinne der Vorschrift ist die Offenbarung dann, wenn keine ausdrückliche oder mutmaßliche Einwilligung des Geheimnisträgers oder des Verfügungsberechtigten vorliegt. Daher ist es unter dem Gesichtspunkt der Strafbarkeit nach § 203 StGB notwendig, dass der Patient in die Weitergabe seiner Daten im 174

BVerfGE 65, 1, 41 f.; 78, 84; 80, 373; 84, 194; Mand, MedR 2003, 393, 394. BGHSt 38, 369; OLG Köln NJW 2000, 3657; Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, § 203 Rn. 12 ff.; Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 70 Rn. 15. 176 Vgl. Teil 1 III.4.a.bb.(1). 177 Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, § 203 Rn. 35. 178 Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, § 203 Rn. 64; Tries, Strafrechtliche Probleme im Rettungsdienst, S. 66. 179 Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, § 203 Rn. 5 m.w.N. 175

108

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Wege der telemedizinischen Behandlung einwilligt. In bestimmten Notsituationen kann eine Verletzung von Privatgeheimnissen allerdings auch ohne eine solche Einwilligung des Patienten gemäß § 34 StGB gerechtfertigt sein, wenn hierdurch drohende gesundheitliche Schäden vom Geheimnisträger abgewendet werden. Die Durchbrechung der Schweigepflicht nach den Grundsätzen des rechtfertigenden Notstands i.S.d. § 34 StGB bleibt in der präklinischen Notfallversorgung auch beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen stets der pflichtgemäßen gewissenhaften Interessenabwägung des Notarztes oder des Rettungsfachspersonals überlassen. Neben strafrechtlichen Sanktionen kann die Verletzung der Schweigepflicht auch zivilrechtliche Schadensersatzansprüche gem. § 823 Abs. 2 BGB i.V.m. § 203 StGB nach sich ziehen, weil ihre Einhaltung zu den Berufspflichten der Rettungsdienstmitarbeiter gehört.

VIII. Exkurs: Telemedizin und Applikation von Betäubungsmitteln In einer schuldhaft fehlerhaften Verschreibung, Verabreichung oder Verbrauchsüberlassung von Betäubungsmitteln (falsch dosiert, nicht indiziert oder sogar kontraindiziert) liegt grundsätzlich ein Behandlungsfehler vor, der die zivilrechtliche Haftung des anweisenden Arztes auslöst. Die Applikation von Betäubungsmitteln beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ist rechtlich unproblematisch, wenn sich ein Notarzt an der Einsatzstelle befindet. Fraglich ist die Situation, in der sich lediglich nichtärztliches Personal vor Ort befindet. Die Applikation von Betäubungsmitteln durch das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal auf Anweisung des Telenotarztes wird aufgrund der Einschlägigkeit des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG)180 näher erörtert. Betäubungsmittel im Sinne der Anlage III zu § 1 Abs. 1 BtMG dürfen gemäß § 13 Abs. 1 S. 1 BtMG grundsätzlich „nur von Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten und nur dann verschrieben oder im Rahmen einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Behandlung einschließlich der ärztlichen Behandlung einer Betäubungsmittelabhängigkeit verabreicht oder einem anderen zum unmittelbaren Verbrauch überlassen werden, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper begründet ist“. Eine Anwendung ist insbesondere dann nicht begründet, wenn der beabsichtigte Zweck auf andere Weise erreicht werden kann, § 13 Abs. 1 S. 2 BtMG. Die allgemein gehaltene Formulierung „im Rahmen einer ärztlichen Behandlung“ umfasst implizit auch die notärztliche Behandlung von Notfallpatienten im Rahmen rettungsdienstlicher Einsätze und damit auch das nichtärztliche Hilfsper-

180 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) in der Fassung der Bekanntmachung v. 1.3.1994, BGBl. I S. 358, zuletzt geändert durch Art. 1, Art. 2 der 24. BetäubungsmittelrechtsÄndVO v. 18.12.2009, BGBl. I S. 3944.

VIII. Exkurs: Telemedizin und Applikation von Betäubungsmitteln

109

sonal des Notarztes.181 Rettungsassistenten dürfen Betäubungsmittel jedoch nur dann verabreichen, wenn sie durch einen Arzt besonders angewiesen, beauftragt, eingewiesen und kontrolliert werden. Hierbei müssen die genannten Voraussetzungen für die Einzelfalldelegation ärztlicher Leistungen vorliegen.182 Aufgrund des hohen Gefährdungs- und Missbrauchspotentials dürfen Betäubungsmittel von Rettungsassistenten folglich nicht auf der Grundlage einer autonomen Entscheidung an den Notfallpatienten verabreicht werden. Aus rechtlicher Sicht darf die Applikation von Betäubungsmitteln durch Rettungsassistenten am Notfallort nur dann erfolgen, wenn sich der Arzt über deren Fähigkeiten und Zuverlässigkeit vergewissert hat und ggf. korrigierend eingreifen kann. Durch entsprechende organisatorische Vorkehrungen im jeweiligen Rettungsdienstbereich muss sichergestellt werden, dass für jeden Einzelfall eine konkrete Anweisung und Verschreibung des Betäubungsmittels durch einen Notarzt erfolgt.183 Hinsichtlich der Verschreibung ist der Notarzt an die Vorgaben der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)184 gebunden. So muss das Betäubungsmittelrezept die Angaben gemäß § 9 Abs. 1 BtMVV enthalten (sog. BtM-Rezept185) und der Notarzt muss die Maximaldosen gemäß § 2 Abs. 1 BtMVV beachten.186 In diesem Zusammenhang muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass in der präklinischen Notfallmedizin unter Umständen die sofortige Gabe von Betäubungsmitteln, insb. Morphium, zur Rettung des Lebens des Patienten oder zur Abwehr akuter schwerwiegender Gesundheitsschäden angeordnet werden kann, ohne dass noch die Erstellung eines konkreten Rezeptes aus zeitlichen Gründen möglich ist. In solchen Ausnahmefällen greift zugunsten der handelnden Person der Rechtfertigungsgrund des rechtfertigenden Notstandes. Eine Rechtfertigung nach § 34 StGB kommt dann in Betracht, wenn die Gefahr nicht anders als durch die Gabe von Betäubungsmitteln abgewendet werden konnte. Daraus folgt, dass die Notstandshandlung zur Abwendung der drohenden Gefahr geeignet sein muss und dass bei mehreren in Betracht kommenden Alternativen kein milderes Mittel zur Verfügung stehen darf. 187 Bei der Verschreibung von Arzneimitteln, einschließlich Betäubungsmitteln obliegen dem Arzt besondere Sorgfaltspflichten gegenüber dem Patienten.188 Und so stellt sich beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst die Frage, ob die Verschreibung von Betäubungsmitteln aus der Ferne zulässig ist. Wie dargestellt, 181

Fehn, Der Notarzt 2009, 37, 38; vgl. auch BT-Drucks. 8/3551, S. 32; Weber, BtMG, § 13 Rn. 6; Körner, BtMG, § 13 Rn. 75. 182 Siehe die Ausführungen unter Teil 2 II.2.d.bb.(3). 183 Vgl. Fehn, Der Notarzt 2009, 37, 38 f. 184 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) v. 20.1.1998, BGBl. I S. 74, 80, zuletzt geändert durch Art. 3 des Gesetzes v. 15.7.2009, BGBl. I S. 1801. 185 Vgl. Körner, BtMG, § 13 Rn. 1530. 186 Eine Verschreibung mit unvollständigen Angaben stellt eine Ordnungswidrigkeit dar gemäß § 17 Nr. 1 i.V.m. § 9 Abs. 1 BtMVV. Strafbar ist gemäß § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 14 BtMG sogar die Überschreitung der zulässigen Höchstmenge des Betäubungsmittels (§ 16 Nr. 2a i.V.m. § 2 Abs. 1 BtMVV), vgl. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 494 f. 187 Vgl. OLG Karlsruhe NJW 2004, 3645; Weber, BtMG, § 3 Rn. 126 ff. m.w.N. 188 Uhlenbruck/Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 54 Rn. 7 m.w.N.

110

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

wird auch im System Med-on-@ix dem Telenotarzt der Gesundheitszustand des Patienten (insb. Vitalparameter) sowie die gesamte Einsatzsituation in Echtzeit – wie einem vor Ort anwesenden Notarzt – zur Verfügung gestellt. Da in dieser Konstellation keine Fernbehandlung im herkömmlichen Sinne vorliegt, steht auch § 7 Abs. 3 MBO-Ä der Verschreibung von Betäubungsmitteln nicht entgegen. Der Telenotarzt kann die Applikation von Betäubungsmitteln durch vor Ort anwesende Rettungsassistenten anordnen, wenn er sich hinsichtlich der Diagnose und der Notwendigkeit der Verschreibung von Betäubungsmitteln sicher ist und die Gabe noch vor Eintreffen eines Notarztes an der Einsatzstelle im Interesse des Notfallpatienten geboten ist. In solchen Fällen müssen die Rettungsassistenten über ihre Berufsausbildung und Staatsprüfung hinaus für die Applikation von Betäubungsmitteln speziell geschult sein. Hinsichtlich der Haftung für die Verschreibung, Verabreichung oder Verbrauchsüberlassung von Betäubungsmitteln trägt in erster Linie der anordnende Notarzt die rechtliche Verantwortung. Soweit es in diesem Bereich zu Fehlern kommt, greifen in zivilrechtlicher Sicht die Grundsätze der Amtshaftung gemäß § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG zu Lasten des Rettungsdienstträgers. Hierbei bleibt jedoch das Risiko der Annahme einer grob fahrlässigen Amtspflichtverletzung, die zu einer Regressforderung des Rettungsdienstträgers gegen den Telenotarzt führen kann, da die Anweisung zur Verabreichung von Betäubungsmitteln und die Festlegung der Dosierung ohne persönliche Untersuchung des Notfallpatienten erfolgten. Insbesondere ist in diesem Zusammenhang zu bedenken, dass von der intravenösen Gabe eines Betäubungsmittels (z.B. Morphium) bis zum Wirkungseintritt mehrere Minuten vergehen können. Es bleibt Aufgabe der Rechtsprechung zu beurteilen, ob der Zeitverzug bis zum Wirkungseintritt des telematisch angeordneten Betäubungsmittels nicht zugunsten einer persönlichen Begutachtung des Patienten durch einen (nachalarmierten) Notarzt genutzt werden sollte.189

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst nach dem Medizinproduktegesetz (MPG)190 Die heutige Medizin hat ihre diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nicht zuletzt den Methoden und Verfahren der Informationstechnologie zu verdanken. Die Zahl von Medizinprodukten steigt angesichts des medizintechnischen Fortschritts kontinuierlich an, diese sind aus keinem Bereich des Gesundheitswesens mehr hinwegzudenken. Auch die Medizintechnik nutzt in zunehmendem 189

So Fehn, Der Notarzt 2009, 37, 38 f. Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz - MPG) i.d.F. der Bekanntmachung v. 7.8.2002, BGBl. I S. 3146, zuletzt geändert durch Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften v. 14.6.2007, BGBl. I S. 1066; zur Entstehungsgeschichte vgl. Ratzel, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Medizinprodukte Rn. 1. 190

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG

111

Maße die Möglichkeiten moderner Informationstechnologien. Damit verbunden ist eine zunehmende Regulierung aus Gründen des Gesundheitsschutzes sowohl auf europäischer als auch auf nationaler Ebene. Das Medizinprodukterecht ist – ebenso wie das Arzneimittelrecht – ein Rechtsgebiet, in dem die Europäisierung bereits weit vorangeschritten ist.191 Das deutsche MPG und die MedizinprodukteVerordnung (MPV)192 beruhen auf entsprechenden EU-Richtlinien.193 Mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst soll eine verbesserte Kommunikation zwischen den am Rettungsdienst Beteiligten (Rettungsleitstelle, Rettungsdienstpersonal, Notarzt und Krankenhaus) ermöglicht werden. Bei der Einführung solcher Systeme stellt sich die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen diese in den Anwendungsbereich des Medizinprodukterechts fallen und welche Anforderungen in diesem Zusammenhang zu beachten sind.

1. Ziel des MPG Das MPG richtet sich im Wesentlichen an den Hersteller (einschließlich Fachhändler) und den Betreiber und Anwender von Medizinprodukten mit dem vordergründigen Ziel, eine ordnungsgemäße Medizinprodukteversorgung sicherzustellen, die medizinische und technische Sicherheit, Eignung und Leistung von Medizinprodukten zu gewährleisten und dadurch insbesondere für die Gesundheit und den erforderlichen Schutz der Patienten zu sorgen, § 1 MPG.194

2. Definition des Medizinproduktes Der sachliche Anwendungsbereich des MPG wird bestimmt durch den Begriff des Medizinproduktes, dieser ist in § 3 Nr. 1 MPG legaldefiniert. Ein Medizinprodukt wird durch verschiedene positive Voraussetzungen charakterisiert, aber auch negativ durch Abgrenzungen von anderen Produktkategorien, wie vor allem jener

191

ff.

Ausführlich dazu Pannenbecker, in: Terbille (Hrsg.), MüAH Medizinrecht, § 9 Rn. 250

Verordnung über Medizinprodukte (Medizinprodukte-Verordnung  MPV) v. 20.12.2001, BGBl. I S. 3854, zuletzt geändert durch Art. 1 der Verordnung vom 16.2.2007, BGBl. I S. 155. 193 Vgl. RL 90/385/EG des Rates v. 20.6.1990 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über aktive implantierbare medizinische Geräte, ABl. 1990, L 189, S. 17, zuletzt geändert durch Art. 1 der RL 2007/47/EG, ABl. 2007 L 247, S. 21; RL 98/79/EG des Europäischen Parlaments und des Rates v. 27.10.1998 über In-vitro-Diagnostika, ABl. 1998 L 331, S. 1, zuletzt geändert durch Verordnung (EG) Nr. 1882/2003 des Europäischen Parlaments und des Rates v. 29.9.2003, ABl. 2003 L 284, S. 7, 49 f.; RL 93/42/EG des Rates v. 14.6.1999 über Medizinprodukte, ABl. 1993 L 169, S. 1, zuletzt geändert durch Art. 2 der RL 2007/47/EG, ABl. 2007 L 247, S. 21. 194 Rehmann, in: Rehmann/Wagner, MPG, § 1 Rn. 1; Deutsch, in: Deutsch/Lippert/Ratzel, MPG, § 1 Rn. 4 ff.; Kage, Das Medizinproduktegesetz, S. 19 ff. m.w.N. 192

112

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

der Arzneimittel.195 Medizinprodukte im Sinne des MPG sind danach „alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände einschließlich der für ein einwandfreies Funktionieren des Medizinproduktes eingesetzten Software, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke a) der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, b) der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen, c) der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder d) der Empfängnisregelung zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann“. Der Begriff „Medizinprodukt“ ist somit ein Oberbegriff für eine ganze Palette unterschiedlicher Produkte, die einzeln oder miteinander verbunden verwendet werden. In diesem Zusammenhang ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass auch eine Software, die ein Medizinprodukt steuert oder dessen Anwendung beeinflusst, in den Anwendungsbereich des MPG fällt und aufgrund der Begriffsbestimmung von § 3 Nr. 1 MPG zunächst grundsätzlich als Medizinprodukt zu werten ist. Dabei kann die Software entweder in das Medizinprodukt integriert oder aber von diesem separiert sein. Diese allgemeine Feststellung ist jedoch dahingehend zu relativieren, dass bei dem Medizinprodukt „Software“ grundsätzlich zwischen „Betriebssoftware“ und „Applikationssoftware“ unterschieden wird. Die Betriebs- oder Systemsoftware ist grundsätzlich Teil eines Medizinprodukts und damit auch bereits zusammen mit dem Medizinprodukt klassifiziert und im Konformitätsbewertungsverfahren196 des Herstellers einer Bewertung im Hinblick auf die Einhaltung der grundlegenden Anforderungen unterzogen. Somit ist eine eigenständige, zusätzliche Klassifizierung und Konformitätsbewertung der Betriebssoftware nicht erforderlich.197 Bei der Applikationssoftware handelt es sich um ein eigenständiges Medizinprodukt, wenn vom Hersteller in einer eigenen Zweckbestimmung für die Software eine der im § 3 Nr. 1 MPG genannten medizinischen Anwendungen vorgesehen ist. Im Umkehrschluss ist festzustellen, dass ein telemedizinisches Produkt 195 Deutsch, in: Deutsch/Lippert/Ratzel, MPG, § 3 Rn. 8 ff.; Pannenbecker, in: Terbille (Hrsg.), MüAH Medizinrecht, § 9 Rn. 260; Schrenk, Medizinproduktegesetz und Arzthaftung, S. 124 ff. mit zahlreichen Nachweisen. 196 Ausführlich dazu Pannenbecker, in: Terbille (Hrsg.), MüAH Medizinrecht, § 9 Rn. 281 ff. 197 Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 53.

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG

113

dann nicht dem Medizinprodukterecht unterliegt, wenn keine medizinische Anwendung i.S.v. § 3 Nr. 1 MPG vorgesehen ist. Wird jedoch die Zweckbestimmung des Systems durch die Applikationssoftware ausgeweitet, z.B. über die reine Archivierung von Untersuchungsergebnissen hinaus auf diagnostische Anwendungen, so ist eine derartige Software als Medizinprodukt zu klassifizieren und nach den Anforderungen des Medizinprodukterechts in den Verkehr zu bringen.198

3. Herstellerbegriff Der Herstellerbegriff des § 3 Nr. 15 MPG stellt nicht auf die faktische, sondern auf die rechtliche Herstellerstellung ab. Hersteller ist danach „die natürliche oder juristische Person, die für die Auslegung, Herstellung, Verpackung und Kennzeichnung eines Medizinproduktes im Hinblick auf das erstmalige Inverkehrbringen im eigenen Namen verantwortlich ist, unabhängig davon, ob diese Tätigkeiten von dieser Person oder stellvertretend für diese von einer dritten Person ausgeführt werden“. Hersteller ist folglich auch derjenige, der von anderen gefertigte Medizinprodukte unter eigenem Namen an andere abgibt. Ausschlaggebend ist dabei die Verantwortung für die Abgabe der Medizinprodukte an andere, nicht das Ausmaß des Eingebundenseins in den Herstellungsprozess.199

4. Medizinprodukte im System Med-on-@ix Bei der Einführung des Systems Med-on-@ix werden einsatz- und patientenbezogene Daten, wie z.B. EKG, Vitalparameter oder Videosequenzen und Bildmaterial sowie Auskultationsbefunde, in Echtzeit zwischen dem vor Ort tätigen ärztlichen sowie nichtärztlichen Rettungsdienstpersonal und den Telenotärzten im Kompetenzzentrum übertragen. Im Kompetenzzentrum werden diese Informationen übersichtlich auf Bildschirmen dargestellt, so dass die Telenotärzte aufgrund der übertragenen Daten den Einsatzablauf mitverfolgen und die weitere Transport- und Behandlungstherapie koordinieren können. Eine derartige Übertragungskette kann dabei sowohl aus Medizinprodukten als auch aus Nicht-Medizinprodukten bestehen (Abb. 5).

198

Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 53 f. 199 Deutsch, in: Deutsch/Lippert/Ratzel, MPG, § 3 Rn. 26; Ratzel, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Medizinprodukte Rn. 28; Pannenbecker, in: Terbille (Hrsg.), MüAH Medizinrecht, § 9 Rn. 274.

114

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Abb. 5. Schematische Darstellung der möglichen Übertragungskette im System Med-on@ix im Sinne des MPG (Grundabbildung geändert nach: Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 57)

Die Informationsgewinnung an der Einsatzstelle wird im System Med-on-@ix voraussichtlich durch ein oder mehrere Medizinprodukte (z.B. EKG/DefibrillatorEinheit, elektronisches Stethoskop) erfolgen. Die Schnittstelle zur Informationsübertragung (z.B. Ethernetkarte, DSL-Modem oder ISDN-Anschluss) sowie die eigentliche Informationsübertragung erfolgen über ein Nicht-Medizinprodukt (z.B. öffentliches Telefonnetz, Internet oder WLAN). Die Informationsdarstellung im Kompetenzzentrum kann entweder durch ein Medizinprodukt (z.B. EKG-Monitor, Stethoskop-Lautsprecher oder DICOM Befund-Arbeitsplatz) oder durch ein Nicht-Medizinprodukt (z.B. PC-Arbeitsplatz) erfolgen.200

200

Ausführliche Informationen dazu unter www.medonaix.de.

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG

115

Abb. 6. Mögliches Med-on-@ix Schichtenmodell

Daraus ergibt sich, dass bei dem dargestellten Übertragungssystem ein oder mehrere Nicht-Medizinprodukte (z.B. Videokamera, öffentliches Telefonnetz, PCArbeitsplatz) mit Medizinprodukten kombiniert werden. Das System wird somit nicht i.S. des § 10 MPG erstmalig in den Verkehr gebracht201 und auch nicht erstmalig als System in Betrieb genommen202. Hierfür einschlägig ist die Vorschrift des § 2 Abs. 3 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV)203, die vorsieht, dass „miteinander verbundene Medizinprodukte sowie mit Zubehör einschließlich Software oder mit anderen Gegenständen verbundene Medizinprodukte nur betrieben und angewendet werden dürfen“, wenn die Einzelkomponenten unter Berücksichtigung ihrer Zweckbestimmung204 dazu geeignet sind und die Sicherheit der Patienten, Anwender, Beschäftigten oder Dritten gewährleistet ist. § 2 MPBetreibV will sicherstellen, dass beim Errichten, Betreiben, Anwenden und Instandhalten von Medizinprodukten nur Personen eingesetzt werden, „die dafür die erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen“.205 201

Zum Merkmal des Inverkehrbringens siehe die Legaldefinition in § 3 Nr. 11 MPG; dazu Rehmann, in: Rehmann/Wagner, MPG, § 3 Rn. 11; Ambs, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, § 3 MPG Rn. 13. 202 Zum Merkmal der Inbetriebnahme siehe die Legaldefinition in § 3 Nr. 12 MPG, vgl. Ambs, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, § 3 MPG Rn. 14. 203 Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung - MPBetreibV) v. 29.6.1998, BGBl. I S. 1762, in der Fassung der Bekanntmachung v. 21.8.2002, BGBl. I S 3396, zuletzt geändert durch Art. 4 Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher Vorschriften v. 29.7.2009, BGBl. I S. 2326. 204 Zum Merkmal der Zweckbestimmung siehe die Legaldefinition in § 3 Nr. 10 MPG; Ambs, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, § 3 MPG Rn. 12. 205 Vgl. § 2 Abs. 2 MPBetreibV.

116

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

Für die Einhaltung dieser Rechtsvorschrift ist zunächst der Betreiber des Systems verantwortlich. „Betreiben“ bedeutet die im Anschluss an die Inbetriebnahme weitere zweckentsprechende fortgesetzte Nutzung. Keine Inbetriebnahme in diesem Sinne ist die Verwendung des Systems im Rahmen eines Probelaufs, sondern nur im Rahmen seines Verwendungszwecks.206 Betreiber ist derjenige, der die Sachherrschaft über das Medizinprodukt ausübt. Er hat dafür Sorge zu tragen, dass nur ausreichend befähigtes Personal Medizinprodukte anwendet.207 Angewendet wird ein Medizinprodukt durch seinen praktischen Gebrauch, wobei es auf die Häufigkeit nicht ankommt.208 Der Anwender muss zunächst die allgemeinen Anforderungen des § 2 Abs. 2 MPBetreibV erfüllen und zusätzlich der Pflicht zur Funktionsprüfung aus § 2 Abs. 5 MPBetreibV209 nachkommen. Bei der Anwendung von aktiven Medizinprodukten210 tritt nach § 5 MPBetreibV noch die entsprechende auch zu dokumentierende Einweisung in die sachgerechte Handhabung des jeweiligen Medizinprodukts hinzu.211 Als Anwender kommen im System Med-on-@ix im wesentlichen Ärzte und medizinisch-technisch geschultes Fachpersonal in Betracht. Aus diesem Grund gewinnt bei der Implementierung des Systems Med-on-@ix die Durchführung regelmäßiger Mitarbeiterschulungen erheblich an Bedeutung, um die technische Handhabung des Systems sicherzustellen und die rechtlichen Anforderungen zu verdeutlichen. Ein Anwender darf folglich das Med-on-@ix System nur dann anwenden, wenn es die in § 2 Abs. 3 MPBetreibV genannten Voraussetzungen erfüllt. In diesem Zusammenhang kann insbesondere die Datenübertragung durch ein NichtMedizinprodukt problematisch sein, wenn bei diesem die Einhaltung der in § 1 MPG geforderten, grundlegenden Anforderungen nicht nachgewiesen ist oder nicht nachgewiesen werden kann. Die in § 2 Abs. 3 MPBetreibV geforderte Eignung dieser Produkte im Hinblick auf die Sicherheit der Patienten, Anwender, Beschäftigten oder Dritten kann in solchen Fällen u.U. ebenfalls nicht belegt werden. Für die Beurteilung eines solchen aus Medizin- und Nicht-Medizinprodukten bestehenden Systems, bei dem die Informationsübertragung durch ein NichtMedizinprodukt erfolgt, wie dies bei Med-on-@ix der Fall ist, ist die Konformitätsbewertung des Herstellers entscheidend. Wenn der Hersteller des Medizinprodukts die Verbindung zu einem Datennetz (z.B. Internet oder öffentlichem Tele206

Ambs, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, § 2 MPBetreibV Rn. 1. Ratzel, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Medizinprodukte Rn. 37. 208 Ambs, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, § 2 MPBetreibV Rn. 1. 209 § 2 Abs. 5 MPBetreibV: „Der Anwender hat sich vor der Anwendung eines Medizinproduktes von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie die sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten. Satz 1 gilt entsprechend für die mit dem Medizinprodukt zur Anwendung miteinander verbundenen Medizinprodukte sowie Zubehör einschließlich Software und anderen Gegenständen.“ 210 Bei den aktiven Medizinprodukten handelt es sich grundsätzlich um Medizinprodukte, deren Funktion durch eine Energiequelle, in der Regel Strom, unterstützt oder ermöglicht wird, vgl. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 1621. 211 Ratzel, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Medizinprodukte Rn. 38. 207

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG

117

fonnetz) in seine Konformitätsbewertung mit einbezogen hat, kann davon ausgegangen werden, dass ggf. bestehende Risiken (z.B. bedingt durch das Übertragungssystem) im Hinblick auf den bestehenden Nutzen bewertet und für vertretbar eingestuft wurden. Alternativ kann der Hersteller des Medizinprodukts die Vermeidung der möglichen Risiken durch geeignete Maßnahmen sicherstellen.212 In solchen Fällen wird die Eignung der Verbindung von dem Medizinprodukt zu einem Datennetz durch ein Nicht-Medizinprodukt als nachgewiesen angesehen i.S.d. § 2 Abs. 3 MPBetreibV. Der Hersteller des Medizinprodukts wird in der Regel die „Freigabe“ der Schnittstelle zu einem Datennetz in seiner Zweckbestimmung angeben. Darüber hinaus kann der Hersteller in der Gebrauchsanweisung oder den „sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen und Instandhaltungshinweisen“213 die Kombinationsmöglichkeiten des jeweiligen Medizinprodukts mit Nicht-Medizinprodukten einschließlich entsprechender Anforderungen an die Verbindung zu einem Datennetz benennen.214 Bei der Verbindung mit dem Datennetz sind dann diese zusätzlichen Angaben des Herstellers zu beachten. Anders ist die Situation zu beurteilen, wenn der Hersteller des Medizinprodukts die Verbindung mit Datennetzen ausdrücklich nicht „freigegeben“ hat oder seine Gebrauchsanweisung keine Angaben bezüglich einer solchen Verbindung beinhaltet. In solchen Fällen hat der Hersteller die Verbindung des Medizinprodukts zu einem Datennetz nicht in seine Konformitätsbewertung mit einbezogen und die damit möglicherweise bestehenden Risiken auch nicht bewertet. Diese Bewertung kann nachgeholt werden. In diesem Fall muss der Hersteller seine Gebrauchsanweisung mit den neuen Angaben ergänzen. Auch der Lieferant des Medizinprodukts kann gegebenenfalls nach § 10 Abs. 2 MPG das System aus Medizin- und Nicht-Medizinprodukten einem Konformitätsbewertungsverfahren nach Maßgabe der MPV unterziehen lassen. Nach einer erfolgreichen Konformitätsbewertung kann der Lieferant eine neue CE-Kennzeichnung an dem Medizinprodukt mit der Schnittstelle zu einem Datennetz anbringen und ihm die entsprechenden ergänzenden Unterlagen beilegen.215 Bei der Verbindung mit dem Datennetz sind in solchen Fällen die Angaben des Lieferanten zu beachten.

212

Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 58. 213 Vgl. § 2 Abs. 5 MPBetreibV. 214 Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 58 f. 215 Böckmann, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 49, 59.

118

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

5. Haftung nach MPG Das MPG enthält keine spezifischen Haftungsnormen, die Haftung richtet sich vielmehr nach dem Produkthaftungsgesetz (ProdHaftG) und dem BGB (Vertrag und Delikt).216 § 6 Abs. 4 MPG stellt lediglich klar, dass die Durchführung von Konformitätsbewertungsverfahren die zivil- und strafrechtliche Verantwortlichkeit der nach § 5 MPG für das Inverkehrbringen Verantwortlichen unberührt lässt.217 Je nach Sachverhaltskonstellation kommen folglich unterschiedliche Anspruchsgegner in Betracht: der Hersteller des Medizinprodukts, der Aufbereiter, der Betreiber, der Anwender und dessen Hilfspersonen, die Benannte Stelle (§ 3 Nr. 20 MPG) sowie im Rahmen eines Amtshaftungsanspruchs die für ihre Akkreditierung zuständige Behörde.218 Nach § 1 Abs. 1 S. 1 ProdHaftG haftet der Hersteller eines Produktes für den Schaden, der durch den Fehler seines Produktes an Leben, Körper, Gesundheit oder Eigentum einer anderen Person entsteht. Anders als bei der Haftung nach den §§ 823 ff. BGB ist Verschulden keine Anspruchsvoraussetzung, weshalb ein Schadensersatzanspruch aus § 1 ProdHaftG in der Regel einfacher darzulegen ist. Die deliktische Haftung und die aus § 1 ProdHaftG sind nebeneinander anwendbar (§ 15 Abs. 2 ProdHaftG). Der Geschädigte hat den Fehler, den Schaden und den ursächlichen Zusammenhang zwischen Fehler und Schaden zu beweisen.219 Hinsichtlich der Haftung nach dem ProdHaftG ist nicht der Herstellerbegriff des § 3 Nr. 15 MPG, sondern die Begriffsbestimmung des § 4 ProdHaftG maßgeblich. Danach haftet als Hersteller nach § 1 Abs. 1 S. 1 ProdHaftG, wer das Endprodukt, einen Grundstoff oder ein Teilprodukt hergestellt hat, zudem jeder, der sich durch das Anbringen seines Namens, seiner Marke oder eines anderen unterscheidungskräftigen Kennzeichens als Hersteller ausgibt (sog. Quasi-Hersteller).220 Der Betreiber oder Anwender eines Medizinprodukts ist dann Hersteller i.S.d. § 4 ProdHaftG, wenn er aus zugelieferten Produkten oder Produktteilen ein neues Medizinprodukt herstellt. Besondere Bedeutung erlangt in diesem Zusammenhang § 2 Abs. 3 MPBetreibV, wonach ein Betreiben und Anwenden verboten ist, wenn verschiedene Medizinprodukte miteinander oder mit Zubehör, Software oder anderen Gegenständen verbunden werden, obwohl sie dazu unter Berücksichtigung der Zweckbestimmung und der Sicherheit der Patienten, Anwender, Beschäftigten oder Dritten nicht geeignet sind. Wird die Zweckbestimmung des Herstellers verletzt, erlischt dessen Verantwortlichkeit. Der Betreiber oder Anwender tritt dann

216

Rehmann, in: Rehmann/Wagner, MPG, Einführung Rn. 76 ff.; Heil, in: Anhalt/Dieners (Hrsg.), Handbuch des Medizinprodukterechts, § 22 Rn. 49 ff.; Deutsch, VersR 2006, 1145, 1146 ff. 217 Rehmann, in: Rehmann/Wagner, MPG, Einführung Rn. 76. 218 Ausführlich dazu Pannenbecker, in: Terbille (Hrsg.), MüAH Medizinrecht, § 9 Rn. 325 ff. m.w.N.; vgl. auch Deutsch, in: Deutsch/Lippert/Ratzel, MPG, § 3 Rn. 31; Deutsch/ Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 1638. 219 Katzenmeier, in: AnwKom/BGB, § 823 Rn. 332. 220 Katzenmeier, in: AnwKom/BGB, § 823 Rn. 299 ff. m.w.N.

IX. Exkurs: Beurteilung des Einsatzes der Telemedizin nach dem MPG

119

an die Stelle des Herstellers und kann auf Schadensersatz in Anspruch genommen werden. Für Schäden infolge fehlerhafter Datenübermittlung im Rahmen der Anwendung des Systems Med-on-@ix haftet die Behandlungsseite nach Maßgabe der vorgenannten Vorschriften. In diesem organisatorischen Bereich, in dem es um voll beherrschbare Risiken geht, fordert die Rechtsprechung absolute Fehlerfreiheit und bürdet die Beweislast regelmäßig der Behandlungsseite auf.221 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst treffen den jeweiligen Träger dabei weitere Organisationspflichten, insbesondere hinsichtlich der Beschaffung und Wartung der notwendigen Geräte und Software-Programme sowie der Personalschulung.222 Um ein Organisationsverschulden zu vermeiden, müssen sich der für die Organisation des Rettungsdienstes Zuständige (in der Regel der Ärztliche Leiter des Rettungsdienstes) oder der telemedizinisch tätige Notarzt vergewissern, dass die eingesetzten Geräte und EDV-Lösungen ordnungsgemäß funktionieren, nach dem gegenwärtigen Stand der Technik gewartet werden und diese Wartung dokumentiert wird. Falls es sich um vom Anwender unvermeidbare Störungen, insbesondere Softwarefehler, handelt, fallen diese in den Zuständigkeitsbereich der Computerexperten. Hier entstehen Ansprüche gegen den Hersteller nach den Regeln der Produkthaftung.223

6. Ergebnis Am Beispiel des Systems Med-on-@ix wurde aufgezeigt, dass bei dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst ein oder mehrere Nicht-Medizinprodukte (z.B. Videokamera, öffentliches Telefonnetz, PC-Arbeitsplatz) mit Medizinprodukten kombiniert werden können. Ein derartiges System wird in den betreffenden Fällen nicht erstmalig in den Verkehr gebracht und auch nicht erstmalig als System in Betrieb genommen i.S.d. § 10 MPG. Einschlägig ist die Vorschrift des § 2 Abs. 3 MPBetreibV. Danach dürfen miteinander verbundene Medizinprodukte sowie mit Zubehör einschließlich Software oder mit anderen Gegenständen verbundene Medizinprodukte nur dann betrieben und angewendet werden, wenn die Einzelkomponenten unter Berücksichtigung ihrer Zweckbestimmung dazu geeignet sind und die Sicherheit der Patienten, Anwender, Beschäftigten oder Dritten gewährleistet ist. Für die Beurteilung des teleassistierten Systems Med-on-@ix ist die Konformitätsbewertung des Herstellers entscheidend, wenn die Informationsübertragung durch ein Nicht-Medizinprodukt erfolgt. Wurde die Verbindung zu einem Datennetz vom Hersteller des Medizinprodukts in seine Konformitätsbewertung mit einbezogen, dann sind die Angaben des Herstellers zu Kombinationsmöglichkei221

BGHZ 89, 263, 269; BGH NJW 1978, 1683; NJW 1984, 1403; NJW 1991, 1541; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 485 f. m.w.N.; vgl. auch die Ausführungen in Teil 3 V. 222 Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 200. 223 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 1671 i.V.m. 412 ff.; Wirbel-Rusch, Telemedizin, S. 88 ff.; Hobusch/Ochs, MedR 2009, 15, 21; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 200.

120

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

ten des jeweiligen Medizinprodukts mit Nicht-Medizinprodukten zu beachten. Wurde die Verbindung zu einem Datennetz hingegen in die Konformitätsbewertung des Herstellers nicht mit einbezogen, besteht für den Hersteller und ggf. für den Lieferanten des Medizinprodukts die Möglichkeit, eine solche Verbindung bezüglich der Einhaltung der in § 1 MPG genannten grundlegenden Anforderungen nachträglich bewerten zu lassen. Da im System Med-on-@ix jedoch eine konsortiale Zusammenarbeit mit Philips Medizin Systeme GmbH besteht, gibt es Grund zu der Annahme, dass Philips die Schnittstelle zu einem Datennetz in seine Konformitätsbewertung mit einbeziehen und somit ggf. bestehende Risiken im Hinblick auf den bestehenden Nutzen bewerten wird.224

X. Zusammenfassung Bei der rechtlichen Bewertung des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst ist zunächst der öffentlich-rechtliche Charakter der rettungsdienstlichen Leistungen und der weite Gestaltungsspielraum des Staates bei der Durchführung solcher hoheitlicher Leistungen der Gefahrenabwehr und Daseinsvorsorge hervorzuheben.225 Solange der Staat bei der Organisation und Durchführung des Rettungswesens nicht gegen Rechtsvorschriften verstößt, bestehen keine Bedenken gegen die telematische Übertragung ärztlicher Maßnahmen in der präklinischen Notfallmedizin auf adäquat geschulte Rettungsassistenten. Das Gleiche gilt für die Anwendung eines teleassistierten Rettungsdienstsystems, wenn sich ein Notarzt an der Einsatzstelle befindet. In dieser Situation ist die „Fachaufsicht“ über die Hilfskräfte jedenfalls gesichert. Festzuhalten bleibt, dass ein Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst grundsätzlich den gesetzlichen Bestimmungen entspricht. Bezüglich der Haftung der Beteiligten lässt sich zusammenfassend feststellen, dass beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst sowohl das ärztliche Personal (Notarzt vor Ort oder Telenotarzt) als auch das nichtärztliche Personal gegebenenfalls in die zivilrechtliche und/oder strafrechtliche Verantwortung genommen werden kann. Bei gleichgestellter Fachkompetenz der beteiligten Ärzte besteht die Aufgabe des Telenotarztes in erster Linie in der Unterstützung des Notarztes vor Ort bei dessen diagnostischer und therapeutischer Meinungsbildung. Aus diesen Gründen muss die Letztentscheidungskompetenz stets bei dem Notarzt vor Ort verbleiben. Dieser haftet daher, wenn er eine Therapieempfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und der Patient dadurch einen Schaden erleidet. Dies gilt auch für den Fall, dass der Notarzt vor Ort einen offensichtlichen Fehler des Telenotarztes 224 Im Rahmen des Forschungsprojektes Med-on-@ix soll der Konsortialpartner Philips Medizin Systeme GmbH beispielsweise die drahtlose Übertragung der Vitalparameter der EKG/Defibrillator-Einheit zum Notepad mit digitalem Notarzteinsatzprotokoll sowie die Darstellung der Vitalparameter sicherstellen. Ausführliche Informationen dazu unter www.medonaix.de. 225 Vgl. § 2 Abs. 1 BbgRettG; § 3 Abs. 1 BremHilfeG; § 2 Abs. 1 RettDG RPF; § 2 Abs. 1 RettDG-LSA; dazu ausführlich Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, 114 ff. m.w.N.

X. Zusammenfassung

121

nicht erkennt oder eine Anweisung des Telenotarztes befolgt, obwohl er erkennt, dass sie fehlerhaft ist. Verfügt der Notarzt vor Ort jedoch nicht über eine vergleichbare Fachkompetenz wie der Telenotarzt, so haftet jener neben dem Notarzt vor Ort als Gesamtschuldner. Der Telenotarzt haftet deliktsrechtlich für Schäden, deren Ursachen in seinem verschuldet fehlerhaften Konsilium liegen.226 Da die Aufgaben des Rettungsdienstes jedoch eine Konsequenz der allgemeinen Gefahrenabwehrfunktion der öffentlichen Gewalt sind, haftet der jeweilige Rettungsdienstträger nach den Grundsätzen der Amtshaftung (§ 839 Abs. 1 S. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG) für Schäden der Notfallpatienten, die durch fehlerhaftes Handeln des ärztlichen oder nichtärztlichen Personals verursacht wurden. Die durch die neue BGH-Rechtsprechung bewirkte Vereinheitlichung des Haftungsmaßstabs für alle am Einsatz beteiligten Personen ist zu begrüßen. Im Ergebnis kann und muss der geschädigte Patient sich daher mit seinen Schadensersatzansprüchen an den nach Amtshaftungsrecht einstandspflichtigen Rettungsdienstträger als Verantwortlichen im Sinne des Art. 34 GG wenden. Dies gilt auch für Schadensersatzansprüche, die auf eine schuldhaft fehlerhafte Verschreibung, Verabreichung oder Verbrauchsüberlassung von Betäubungsmitteln (falsch dosiert, nicht indiziert oder sogar kontraindiziert) zurückzuführen sind. Ein Vorgehen des Notfallpatienten gegen den (Tele-)Notarzt oder den Rettungsassistenten wegen behandlungsfehlerhaft ausgeführter Geschäftsführung ohne Auftrag verbietet sich daher in gleicher Weise wie ein Vorgehen wegen unerlaubter Handlung. Der Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst erfordert außerdem hohe Anforderungen an die Qualität der Technik wie auch der dem Behandlungsverlauf zugrunde liegenden organisatorischen Abläufe, um auf organisatorische Versäumnisse beruhende Behandlungsfehler auszuschließen. Die Rechtsprechung stellt dementsprechend hohe Anforderungen an die Sorgfalt im organisatorischen Bereich der Rettungsdienstträger. Im Vordergrund der organisatorischen Pflichten stehen die Überwachung des eingesetzten Personals und die Organisation der einzelnen Betriebsabläufe in Diagnostik und Therapie in einer Art und Weise, dass jede denkbare Gefährdung der Notfallpatienten ausgeschlossen ist. Wer konkret welche Pflichten einzuhalten hat, hängt schließlich von der organisatorischen Einbindung des Kompetenzzentrums und der Telenotärzte in den rettungsdienstlichen Betrieb ab. In strafrechtlicher Hinsicht sind für die Notärzte vor Ort und die Telenotärzte sowie für das Rettungsdienstpersonal insbesondere die Körperverletzungs- oder Tötungsdelikte bedeutsam. Durch Einführung der Telemedizin können im Rettungsdienst bei Meinungsverschiedenheiten der Beteiligten neue Strafbarkeitsrisiken entstehen. So kann sich das Personal vor Ort beispielsweise wegen vorsätzlichen Handels strafbar machen, wenn es eine richtige Therapieempfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und eine andere (nicht indizierte) Maßnahme ergreift, infolge derer der Notfallpatient geschädigt wird, und die Möglichkeit dieser Schädigung billigend in Kauf genommen wurde. Darüber hinaus können sich sowohl der Notarzt vor Ort als auch der Telenotarzt wegen eines Fahrlässigkeitsde226

Vgl. Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 31 ff.; Pflüger, VersR 1999, 1070, 1073; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 199.

122

Teil 3: Haftungsrechtliche Fragestellungen

likts strafbar machen, wenn sie einen offensichtlichen Fehler des anderen Arztes nicht erkennen und der Notfallpatient dadurch zu Schaden kommt. Eine Strafbarkeit kommt für die beteiligten Telenotärzte ebenfalls in der Situation in Betracht, in der sich an der Einsatzstelle lediglich nichtärztliches Personal befindet. Fehler des Rettungsdienstpersonals können daneben eine Strafbarkeit wegen unterlassener Hilfeleistung oder Verletzung von Privatgeheimnissen begründen.

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst I. Einleitung Die vertrauensvolle Kommunikation zwischen Ärzten untereinander und zwischen Arzt und Patient ist ein wesentlicher Teil der medizinischen Behandlung. Die ärztlichen Berufspflichten, insbesondere die Schweigepflicht des Arztes für seine Tätigkeit und für die Interessen der Patienten sind von wesentlicher Bedeutung. Gleichzeitig wird jeder Arzt durch das allgemeine Datenschutzrecht gerade auch bei der Verwendung technischer Kommunikationswege zu einem restriktiven Umgang mit den Patientendaten verpflichtet. Die Wahrung der Vertraulichkeit ist nicht nur eine Grundvoraussetzung für die Akzeptanz jeglicher Form von Datenverarbeitung im Gesundheitswesen, sondern auch Grundlage des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient. Das Patientengeheimnis wird berufs-, zivilund strafrechtlich gegen die unbefugte Offenbarung und Verwertung geschützt.1 Überdies wird es datenschutzrechtlich abgesichert gegen die unbefugte Verarbeitung oder Nutzung.2 In immer mehr Bereichen des täglichen Lebens konnten in den letzten Jahren signifikante Zeit- und Kosteneinsparungen durch den Einsatz elektronischer Datenverarbeitungssysteme erzielt werden. Auch im Gesundheitswesen spielt die elektronische Kommunikation zwischen den beteiligten Institutionen eine immer größere Rolle, telemedizinische Anwendungen können die Leistungsprozesse optimieren und damit Qualität und Effizienz der Patientenversorgung insgesamt steigern. Mit der gesteigerten Nutzbarkeit der durch die Informationstechnik enorm ausgeweiteten Datenverarbeitungskapazitäten ist jedoch zugleich eine erhöhte Gefahr der Beeinträchtigung von Persönlichkeitsrechten der Betroffenen verbunden, stärker als dies bei der „traditionellen“ stationären und papiergebundenen Medizin der Fall ist. Daher sind bei der Bewertung telemedizinischer Projekte immer auch datenschutzrechtliche Aspekte zu berücksichtigen. Bei der Verarbeitung personenbezogener Daten sind die verfassungsrechtlichen Grundsätze der Erforderlichkeit, Zweckbindung und Verhältnismäßigkeit in Bezug auf das Recht auf informa-

1

Z.B. durch § 9 MBO-Ä, § 823 Abs. 2 BGB i.V.m. § 203 StGB oder durch den zivilrechtlichen Behandlungsvertrag. 2 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) in der Fassung der Bekanntmachung v. 14.1.2003, BGBl. I S. 66, zuletzt geändert am 14.8.2009, BGBl. I S. 2814; vgl. etwa § 1 Abs. 1 i.V.m. § 3 Abs. 9 BDSG, § 13 Abs. 2 Nr. 7 BDSG, § 14 Abs. 6 BDSG; zu den Daten über die Gesundheit zählen nicht nur medizinische oder Patientendaten, sondern auch sämtliche Angaben über die körperliche und psychische Konstitution des Einzelnen, also nicht nur Angaben mit Krankheitswert, sondern auch solche Informationen, die einen normalen oder hervorragenden Gesundheitszustand umschreiben, wie z.B. „kerngesund und äußerst belastbar“, vgl. Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 260; Dix, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 35 Rn. 29.

124

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

tionelle Selbstbestimmung3 zu beachten, unabhängig davon, auf welche Weise die Datenverarbeitung geschieht. Beim Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien sind darüber hinaus die Zweck- und Aufbewahrungsbestimmungen durch technische Maßnahmen einzuhalten. Die Rechte gemäß den Datenschutzvorschriften – etwa Ansprüche auf Akteneinsicht, Rechte auf Auskunft, Berichtigung und Löschung – müssen zu jeder Zeit gewährleistet werden. Der Datenschutz wird auch im Rettungsdienst maßgeblich von der verfassungsrechtlichen Wertung und Anerkennung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung geprägt. Im Rahmen innovativer und zukunftsweisender Projekte wie dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst droht der im klassischen ArztPatienten-Verhältnis gesicherten Abschottung der Patientendaten eine zunehmende Aushöhlung. Es gilt, die Vereinbarkeit von telemedizinischen Anwendungen mit den datenschutzrechtlichen Vorschriften sicherzustellen. Anforderungen an die Datenverarbeitung und Restriktionen ergeben sich nicht nur aus zahlreichen Rechtsnormen4 (z.B. aus der EG-Datenschutzrichtlinie 95/46, dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), den Landesdatenschutzgesetzen, dem Sozialgesetzbuch (SGB) oder Strafgesetzbuch (StGB), den Krankenhausgesetzen, den spezialrechtlichen Regelungen (z.B. Infektionsschutzgesetz) oder aus den Berufsordnungen der Länder), sondern auch aus den Anforderungen der Rechtsprechung an die moderne IT-Infrastruktur und Leistungserbringung im Hinblick auf die zu wahrenden Patientenrechte.5

II. Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit Zunehmend gewinnen Medizinnetze an Bedeutung, mit denen die Kommunikation zwischen den Beteiligten im medizinischen Bereich verbessert und Leistungsprozesse optimiert werden können. Aus Gründen des Datenschutzes und der Schweigepflicht sind auch hier besondere Maßnahmen erforderlich, um den im Rahmen telemedizinischer Anwendungen erfolgenden Datenfluss kontrollieren zu können. Insbesondere im Bereich der Telemedizin besteht Klärungsbedarf, inwieweit patientenbezogene Daten über telematische Netze verschickt werden dürfen und welche Voraussetzungen bezüglich des Datenschutzes sowie der Kompatibilität der Daten herrschen müssen. Offen ist insbesondere, ob der Patient explizit zustimmen muss, wenn etwa zur Begutachtung und Auswertung seiner Behandlungsdaten ein anderer Arzt hinzugezogen wird.

3

Vgl. BVerfGE 65, 1, 41 f. (Volkszählungsurteil vom 15.12.1983); siehe auch die Ausführungen in Teil 2 Fn. 69. 4 Eine Auflistung von bereichsspezifischen Normen, die entweder überwiegend datenschutzrechtliche Ziele verfolgen oder zumindest datenschutzrechtliche Tatbestände erfassen, liefert Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Datenschutz Rn. 9 ff. 5 Vgl. BGHZ 115, 123; NJW 1992, 2348.

II. Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit

125

1. Anforderungen des deutschen Datenschutzrechts a. Allgemeine Grundlagen Die verfassungsrechtlichen Rahmenbedingungen des Datenschutzrechts hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Volkszählungsurteil neu definiert. Aus dem grundrechtlichen Schutz der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) und der freien Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 GG) leitete das Gericht ein umfassendes Recht auf informationelle Selbstbestimmung her. Dieses Grundrecht wird zugleich als „das rechtliche Gegengewicht gegen eine immer weiter um sich greifende, zunehmend technisierte und systematisierte Verarbeitung personenbezogener Daten“ angesehen.6 Erhebliche Veränderungen des Datenschutzrechts ergaben sich im Jahr 2001, in dem der deutsche Gesetzgeber die Vorgaben der EG-Datenschutzrichtlinie 95/467 durch eine Novellierung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) in nationales Recht umgesetzt hat. Das BDSG und die Datenschutzgesetze der Länder konkretisieren die verfassungsrechtlichen Anforderungen an den Datenschutz. Art. 20 Abs. 1 der EG-Datenschutzrichtlinie bestimmt, dass die Mitgliedstaaten festzulegen haben, welche Arten der Datenverarbeitung spezifische Risiken bergen und deshalb vor Beginn der Verarbeitung von der zuständigen Kontrollstelle oder dem Datenschutzbeauftragten kontrolliert werden müssen (Vorabprüfung). Diese Festlegung erfolgt in Deutschland in § 4d Abs. 5 Nr. 1 i.V.m. § 3 Abs. 9 BDSG, wonach die Vorabprüfung unter anderem bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten über die Gesundheit stattzufinden hat. Bei dieser Vorabprüfung ist zudem auch die datenschutzgerechte technisch-organisatorische Ausgestaltung des Verfahrens zu bewerten. b. Gesetzeszweck und Anwendungsbereich des BDSG Das BDSG gibt in seinem § 1 Abs. 1 den Zweck des Gesetzes an und legt seinen Auslegungsrahmen fest. Es ist bezeichnend, dass bei der Umsetzung der EGDatenschutzrichtlinie der deutsche Gesetzgeber den Begriff „Datenschutz“ nicht erwähnt. Geschützt werden durch das BDSG nicht die Personendaten als solche, vielmehr der einzelne Betroffene vor den Gefahren, die der „Umgang mit seinen personenbezogenen Daten“ mit sich bringt.8 § 1 Abs. 2 BDSG legt fest, welche Stellen vom Gesetz angesprochen werden, wenn sie mit personenbezogenen Daten umgehen. Nach § 1 Abs. 2 Nr. 1 BDSG ist die gesamte öffentlich-rechtliche Tätigkeit des Bundes erfasst, unabhängig da-

6 Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 27; Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Datenschutz Rn. 2. 7 Richtlinie 95/46/EG zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr, Amtsblatt EG Nr. L 281 vom 23.11.1995, S. 31 ff.; vertiefend dazu Haratsch, EuR 2000, 42 ff. m.w.N. 8 Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 23 ff.; Wank, in: Erfurter Kom. zum ArbeitsR, § 1 BDSG Rn. 1.

126

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

von, ob sie von Bundesbehörden selbst oder von bundesunmittelbaren Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts ausgeübt wird.9 Nach § 1 Abs. 2 Nr. 2 BDSG gilt das Gesetz auch für die öffentlichen Stellen der Länder. Dies jedoch nur, soweit „der Datenschutz nicht durch Landesrecht geregelt ist“.10 Die Vorschrift ist inzwischen gegenstandslos geworden, da alle Bundesländer ein Landesdatenschutzgesetz (LDSG) erlassen haben. Die Befugnis der Länder, den Datenschutz in ihrer Verwaltung einheitlich zu regeln, gilt jedoch nur für die in § 2 Abs. 2 und 3 S. 2 BDSG definierten Bereiche, d.h. für die öffentlichen Stellen der Länder und deren – ggf. privatrechtliche – Vereinigungen, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrnehmen.11 Öffentliche Stellen der Länder sind nach § 2 Abs. 2 BDSG u.a. Landesbehörden und öffentlich-rechtlich organisierte Einrichtungen der Länder und Gemeinden. Unabhängig davon, wer in den einzelnen Ländern den Rettungsdienst durchführt, handelt es sich bei dem jeweiligen Rettungsdienstträger um eine öffentliche Stelle des Landes. Für den Rettungsdienst sind somit die Vorschriften des jeweiligen Landesdatenschutzgesetzes einschlägig. Darüber hinaus sind die speziellen Datenschutzgesetze zu bestimmten Regelungskomplexen zu beachten, wie die jeweiligen Landeskrankenhausgesetze oder Gesundheitsdatenschutzgesetze.12

2. Anforderungen des europäischen Datenschutzrechts Für Medizinnetze ist auf europäischer Ebene die allgemeine Datenschutzrichtlinie 95/46 einschlägig,13 die in Anlehnung an die Europaratskonvention zum Datenschutz gemäß ihrem Art. 8 Abs. 1 die Mitgliedstaaten auffordert, die Verarbeitung personenbezogener Daten über die Gesundheit zu untersagen.14 Die explizite Erwähnung eines grundsätzlichen Verarbeitungsverbots für besondere Datenarten ist von der Europäischen Kommission damit begründet worden, „dass es bestimmte Kategorien von Daten gibt, die aufgrund ihres Inhalts das Risiko mit sich bringen, das Recht der betroffenen Person auf Privatsphäre zu verletzen“. Allerdings kennt diese radikale Bestimmung eine Reihe von Ausnahmen.15 So kann gemäß Art. 8 Abs. 2 der Richtlinie die Verarbeitung auf die „ausdrückliche“ Einwilligung der Betroffenen gestützt werden. Hervorzuheben sind in diesem Zusammenhang auch die qualifizierten Anforderungen, die die Europäische Datenschutzrichtlinie 9

Gola/Schomerus, BDSG, § 1 Rn. 19. Eingehend dazu Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 120 ff. 11 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 2 Rn. 59 ff.; Gola/Schomerus, BDSG, § 2 Rn. 4 ff. 12 Vgl. für NRW das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten im Gesundheitswesen (Gesundheitsdatenschutzgesetz - GDSG NRW) v. 22.2.1994, GV. NRW. 1994 S. 84, zuletzt geändert durch Art. 2 KrebsregistereinrichtungsG v. 5. 4. 2005, GV. NRW. S. 414. 13 Amtsblatt EG Nr. C 311 vom 27.11.1992, S. 18. 14 Vgl. allgemein zur Kategorie „sensitive Daten“ Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 250 ff.; ders., in: FS für Pedrazzini, S. 469 ff. 15 Simitis, NJW 1997, 281, 287 befürchtet aufgrund der zahlreichen Ausnahmeregelungen sogar die Wirkungslosigkeit dieser Vorschrift. 10

III. Datenschutzrechtliche Grundbegriffe

127

an die Wirksamkeit von Einwilligungen der Betroffenen in die Datenverarbeitung stellt. Die Einwilligung kann jedoch entfallen, wenn die Verarbeitung personenbezogener Daten „zum Schutz lebenswichtiger Interessen der betroffenen Person oder eines Dritten erforderlich ist, sofern die Person aus physischen oder rechtlichen Gründen außerstande ist, ihre Einwilligung zu geben“ (Art. 8 Abs. 2 Nr. c). Außerdem sieht Art. 8 Abs. 3 der genannten EG-Richtlinie vor, dass die Verarbeitung personenbezogener Daten dann möglich ist, wenn sie „zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung oder Behandlung oder für die Verwaltung von Gesundheitsdiensten erforderlich ist und die Verarbeitung dieser Daten durch ärztliches Personal erfolgt, das nach dem einzelstaatlichen Recht, einschließlich der von den zuständigen einzelstaatlichen Stellen erlassenen Regelungen, dem Berufsgeheimnis unterliegt, oder durch sonstige Personen, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen“. Diese Ausnahmevorschrift ermöglicht somit sowohl dem Arzt als auch dem übrigen Rettungsdienstpersonal die Erhebung und Speicherung von Patientendaten, da sie im Sinne dieser Vorschrift Träger des Berufsgeheimnisses sind, welches in Deutschland über die Berufsordnungen der Landesärztekammern und § 203 Abs. 1 StGB geschützt wird.16

III. Datenschutzrechtliche Grundbegriffe 1. Personenbezogene Daten Der Datenschutz knüpft zunächst am Personenbezug der Daten an, § 3 Abs. 1 BDSG. Als personenbezogen gelten Daten, die sich auf eine bestimmte oder bestimmbare natürliche Person beziehen. Die im Rettungsdienst verwendeten Patientendaten informieren über das Krankheitsbild und die übrigen für die Behandlung relevanten Fakten aus dem Leben des Patienten.17 Sie erhalten Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse einer bestimmten oder bestimmbaren natürlichen Person, so dass es sich dabei um personenbezogene Daten im Sinne des § 3 Abs. 1 BDSG handelt.

2. Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung von Daten § 3 Abs. 3 BDSG definiert das Erheben als „das Beschaffen von Daten über den Betroffenen“. Die Erhebung wurde definitorisch nicht als Phase der Datenverarbeitung gefasst, sondern als eigenständiger Begriff davon abgehoben. Jeder Vorgang, der als Ergebnis die Kenntnis eines personenbezogenen Datums zur Folge hat oder die Verfügungsmöglichkeit über dieses begründet, stellt nach dieser Vorschrift eine Erhebung dar. Zu der objektiven Tatsache der Begründung der Verfü16 Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 62 f.; Schirmer, DuD 1998, 69, 71. 17 Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 62 f.

128

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

gungsmöglichkeit über die Daten muss ein aktives Handeln kommen, das von einem entsprechenden der erhebenden Stelle zurechenbaren Willen der handelnden Person getragen wird.18 Daraus ergibt sich für den rettungsdienstlichen Bereich, dass jedes Auskunftsersuchen seitens des Rettungsdienstpersonals oder auch die durchgeführten Untersuchungen selbst schon eine Datenerhebung darstellen.19 Anderes gilt nur, wenn Daten aus bereits vorhandenen Unterlagen zusammengestellt oder zusammengesucht werden.20 § 3 Abs. 4 BDSG enthält Begriffsbestimmungen zu den fünf im Begriff „verarbeiten“ zusammengefassten Verarbeitungsphasen. Unter Datenverarbeitung wird folglich das Speichern, Verändern, Übermitteln, Sperren und Löschen personenbezogener Daten verstanden. Der Begriff „speichern“ stellt die wichtigste Phase der Datenverarbeitung dar. Datenspeicherung bedeutet nach § 3 Abs. 4 S. 2 Nr. 1 BDSG „das Erfassen, Aufnehmen oder Aufbewahren personenbezogener Daten auf einem Datenträger zum Zwecke ihrer weiteren Verarbeitung oder Nutzung“. Datenträger kann dabei jedes Medium sein, auf dem Daten lesbar festgehalten werden können. Auf die Art des Lesens, etwa die Notwendigkeit technischer Instrumente, kommt es nicht an. Entscheidend ist allein, dass die gespeicherten Informationen wiedergegeben werden können.21 Daher kommen nicht nur elektronische Medien, sondern es kommt jedes Material in Betracht, das beschriftet werden kann (z.B. ein Stück Papier) oder in anderer Weise Informationen aufnehmen kann.22 Daraufhin ist eine Speicherung immer schon dann anzunehmen, wenn der Arzt oder das Rettungsdienstpersonal die Ergebnisse seiner Untersuchungen auf Papier aufschreibt oder in das elektronische Divi-Protokoll eingibt.23 Wenn der Rettungsdienstmitarbeiter die Ergebnisse seiner Patientenbefragung niederschreibt, dann speichert er diese, d.h. er verarbeitet unmittelbar personenbezogene Patientendaten.24 Aufgrund der Dokumentationspflicht ist sowohl der Arzt als auch der Rettungsassistent nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet, den gesamten Behandlungs- und Einsatzverlauf sorgfältig zu dokumentieren.25 Eine unvollständige Dokumentation kann im Arzthaftungsprozess beweisrechtliche Konsequenzen haben.26 Die Datenübermittlung stellt neben dem Speichern die wichtigste Phase der Datenverarbeitung dar. Übermitteln bedeutet nach § 3 Abs. 4 S. 2 Nr. 3 BDSG das 18

Gola/Schomerus, BDSG, § 3 Rn. 24; Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 102. 19 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 109. 20 Stähler/Pohler, DSG NRW, § 3 Rn. 10; Gola/Schomerus, BDSG, § 3 Rn. 24. 21 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 114 ff. 22 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 118; Stähler/Pohler, DSG NRW, § 3 Rn. 11. 23 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 115. 24 Vgl. BÄK, Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis, ÄBl. 1996, A-2809, A-2810; Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 64 f. 25 BGH NJW 1978, 1681; BGHZ 72, 132; 85, 327; NJW 1987, 1482. 26 BGH NJW 1993, 2375; NJW 1994, 1596; NJW 1999, 3408; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 470 ff.

III. Datenschutzrechtliche Grundbegriffe

129

„Bekanntgeben gespeicherter oder durch Datenverarbeitung gewonnener personenbezogener Daten“ durch die verantwortliche Stelle an einen Dritten. Die Legaldefinition des Übermittelns enthält folglich drei Komponenten: Eine Übermittlung setzt zunächst voraus, dass die Daten bewusst zum Zwecke der Kenntnisnahme durch einen Dritten bekannt gegeben werden. Die Datenbekanntgabe erfolgt in der Form des Weitergebens (Nr. 3 a) oder der Einsicht oder des Abrufs (Nr. 3 b). Ein Übermittlungsvorgang sieht weiterhin die Beteiligung der verantwortlichen Stelle27 als bekannt gebende Instanz vor. Schließlich muss der Adressat der Datenübermittlung ein Dritter sein.28 Es ist für die Datenübermittlung nicht begriffsnotwendig, dass die verarbeitende Stelle selbst handelt, sondern es genügt, wenn Daten aus dem Bereich der verantwortlichen Stelle einem Dritten bekannt gegeben werden.29 Nach § 3 Abs. 5 BDSG ist Nutzung „jede Verwendung personenbezogener Daten, soweit es sich dabei nicht um Verarbeitung handelt“. Die Nutzung wird folglich als Auffangtatbestand verstanden, der immer dann greift, wenn die Verwendung der Daten von den im § 3 Abs. 4 BDSG genannten Phasen der Datenverarbeitung nicht erfasst wird.30 Das Gesetz löst sich insoweit von den vorgenannten Phasen der Datenverarbeitung und dehnt seinen Geltungsbereich auf jeden Gebrauch personenbezogener Daten aus. Die Ausgrenzung der Verarbeitung aus dem Nutzungsbegriff bewirkt, dass Verarbeitungsvorgänge ausschließlich an den Vorschriften zur Verarbeitung zu messen und lediglich die verbleibenden Verwendungen nach den Vorschriften zur Nutzung personenbezogener Daten zu beurteilen sind.31 Eine Nutzung der Daten liegt somit dann vor, wenn eine Handlung mit erkennbarer Wirkung vorgenommen wird. Die gespeicherten Daten müssen also mit einer bestimmten Zweckbestimmung ausgewertet, zusammengestellt, abgerufen oder auch nur ansonsten zielgerichtet zur Kenntnis genommen werden.32 Eine Nutzung der Daten setzt schließlich eine personenbezogene Verwendung voraus, die dazu führt, dass statistische Auswertungen den Tatbestand des § 3 Abs. 5 BDSG nicht erfüllen.33

3. Zulässigkeit der Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ist ein gemeinschaftsbezogenes Grundrecht.34 Dementsprechend hat das Bundesverfassungsgericht Beschränkun27

Vgl. § 3 Abs. 7 BDSG. Vgl. § 3 Abs. 8 S. 2 BDSG. 29 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 156 ff. 30 Gola/Schomerus, BDSG, § 3 Rn. 41 f.; vgl. auch Stähler/Pohler, DSG NRW, § 3 Rn. 16. 31 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 193. 32 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 189. 33 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 191; Gola/Schomerus, BDSG, § 3 Rn. 42a. 34 Vgl. Ausführungen in Teil 4 I u. Teil 4 II.1. 28

130

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

gen dieses Rechts grundsätzlich nur im überwiegenden Allgemeininteresse als zulässig erachtet.35 An die Rechtfertigung eines Eingriffs sind hohe Anforderungen zu stellen. Alle Datenschutzgesetze der Bundesländer sowie das Bundesdatenschutzgesetz36 enthalten für Eingriffe in das Recht auf informationelle Selbstbestimmung durch eine Datenerhebung, -verarbeitung oder -nutzung ein generelles Verbot mit Erlaubnisvorbehalt.37 Das bedeutet, dass ein Eingriff nur dann zulässig ist, wenn der Betroffene eingewilligt hat oder ein Gesetz oder eine andere Rechtsvorschrift dies erlaubt, § 4 Abs. 1 BDSG.38 Bei der Übermittlung der Daten unterscheidet das BDSG nach dem Übermittlungsempfänger: Nach § 15 Abs. 1 BDSG dürfen personenbezogene Daten an öffentliche Stellen (z.B. an Rettungsdienstträger) übermittelt werden, wenn sie „zur Erfüllung der in der Zuständigkeit der übermittelnden Stelle oder des Empfängers liegenden Aufgaben erforderlich“ sind. Solche übermittelnden Stellen können auch Notärzte oder Rettungsdienstmitarbeiter sein. Zusätzlich zur Erforderlichkeit zur Aufgabenerfüllung verlangt das Gesetz, dass die Übermittlung im Interesse des Betroffenen liegt.39 Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 BDSG dürfen personenbezogene Daten auch an nichtöffentliche Stellen übermittelt werden, wenn dies „zur Erfüllung der in der Zuständigkeit der übermittelnden Stelle liegenden Aufgaben erforderlich ist“ und die Nutzungsvoraussetzungen des § 14 BDSG vorliegen.40 Die Übermittlung kann insbesondere zur Erfüllung von Aufgaben der Strafverfolgung, der Gesundheitsfürsorge oder Gefahrenabwehr zulässig sein.41 Nach § 16 Abs. 1 Nr. 2 BDSG ist eine Übermittlung personenbezogener Daten auch dann zulässig, wenn der Empfänger „ein berechtigtes Interesse an ihrer Kenntnis glaubhaft darlegt und der Betroffene kein schützwürdiges Interesse an dem Ausschluss der Übermittlung hat“. Mit der Übermittlung im Privatinteresse gelangen die personenbezogenen Daten in den weniger geschützten nichtöffentlichen Bereich. Daher sind die Zulässigkeitsvoraussetzungen anhand strengerer Maßstäbe zu beurteilen. 35

BVerfGE 65, 1, 44. Vgl. § 4 Abs. 1 BDSG: Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten sind nur zulässig, soweit dieses Gesetz oder eine andere Rechtsvorschrift dies erlaubt oder anordnet oder der Betroffene eingewilligt hat. 37 Grundgedanke ist dabei, dass für den Betroffenen nachvollziehbar sein muss, unter welchen Bedingungen die Verarbeitung seiner Daten überhaupt möglich ist, vgl. Walz, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 4 Rn. 3. 38 Eingriffe in das Recht auf informationelle Selbstbestimmung können durch jede materielle Rechtsnorm gerechtfertigt sein, d.h. durch ein Bundes- oder Landesgesetz, durch eine Rechtsverordnung oder eine autonome Satzung, die von einem vom Staat mit Rechtssetzungsbefugnis ausgestatteten Verband erlassen wurde (z.B. Kreise, Gemeinden, Universitäten), vgl. Walz, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 4 Rn. 8 ff. u. 12 ff. 39 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 15 Rn. 4 ff.; Gola/Schomerus, BDSG, § 15 Rn. 5 ff.; vgl. auch Stähler/Pohler, DSG NRW, § 16 Rn. 3 ff. 40 Gola/Schomerus, BDSG, § 16 Rn. 5 ff.; Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 16 Rn. 10 ff. 41 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 16 Rn. 13 m.w.N. 36

III. Datenschutzrechtliche Grundbegriffe

131

Bezogen auf den telemedizinischen Rettungsdienst bedeutet dies, dass unabhängig davon, ob es sich bei dem Kompetenzzentrum als Übermittlungsempfänger um eine öffentliche oder eine nicht-öffentliche Stelle handelt, eine Datenübertragung zulässig ist, soweit die übermittelnde Einrichtung (Rettungsdienstpersonal vor Ort im Auftrag des Rettungsdienstträgers) im Rahmen ihrer Zuständigkeit für den Rettungsdienst und somit zum Zwecke der Gesundheitsfürsorge tätig wird.

4. Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit Bei der Novellierung des Bundesdatenschutzgesetzes im Jahre 2001 hat der Gesetzgeber einen „Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit“ aufgestellt (§ 3a BDSG), der auf den ersten Blick dem Einsatz der Telemedizin hinderlich erscheint.42 Dabei geht es grundsätzlich darum, die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten möglichst gering zu halten. Dies bedeutet in der Praxis, dass vor jeder Datenerhebung sowie vor jedem Schritt der Verarbeitung oder Nutzung geprüft werden muss, ob personenbezogene Daten überhaupt benötigt werden.43 Wird diese Frage bejaht, muss in einem zweiten Schritt geprüft werden, welche dieser personenbezogenen Daten zur Erreichung des konkret angestrebten Zwecks tatsächlich erforderlich sind. Die „Einbecker Empfehlungen zu Rechtsfragen der Telemedizin“44 der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) fordern ebenfalls die Ärzte auf, im Interesse einer größtmöglichen Datensicherheit die übermittelten Datenmengen bei telemedizinischen Anwendungen auf das absolut Notwendige zu beschränken. Für telemedizinische Anwendungen ist insbesondere von Bedeutung, dass das BDSG den Einzelnen vor Beeinträchtigungen seines Rechts auf informationelle Selbstbestimmung durch die Verwendung von Daten schützen soll. Es findet insoweit Anwendung, als dieses Recht beeinträchtigt werden könnte.45 Daher ist beim Einsatz der Telemedizin die Anonymisierung46 oder Pseudonymisierung47 42 So liegt es bereits im Wesen der Telemedizin, dass im Vergleich zu einem üblichen Arzt-Patienten-Verhältnis eine erhöhte Datenübertragung erforderlich ist, Berg, MedR 2004, 411, 413. 43 Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 44. 44 Auf Einladung der DGMR kamen im Oktober 1999 im niedersächsischen Einbeck 30 Mediziner und Juristen zusammen, um die wesentlichen Probleme der Gesundheitstelematik zu identifizieren und zu strukturieren, den Entwicklungsstand der Telemedizin in Deutschland zu erfassen und die rechtlichen Vorgaben zu beleuchten. Die Teilnehmer waren sich darin einig, dass die Telemedizin zwar nicht die Medizin revolutionieren wird, aber die Umstände der Erbringung medizinischer Leistungen, ihrer Allokation und Rationalisierung erheblich beeinflussen kann. Als Ergebnis der Tagung wurden 20 Empfehlungen verabschiedet, die als „Einbecker Empfehlungen zu Rechtsfragen der Telemedizin“ veröffentlicht wurden, vgl. MedR 1999, 557 f. Diese Empfehlungen haben jedoch keinen (verbindlichen) Rechtscharakter. 45 Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 23 ff. 46 Vgl. § 3 Abs. 6 BDSG: „Anonymisieren ist das Verändern personenbezogener Daten derart, dass die Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse nicht mehr oder nur mit einem unverhältnismäßig großen Aufwand an Zeit, Kosten und Arbeitskraft

132

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

der übermittelten Daten anzustreben.48 Mit der Aufhebung des Personenbezugs mit Hilfe wirksamer Anonymisierungs- oder Pseudonymisierungstechniken entfällt der Schutzbedarf und die datenschutzrechtlichen Regelungen finden keine Anwendung mehr. Da telemedizinische Anwendungen sich grundsätzlich auch mit nicht personenbezogenen Patientendaten durchführen lassen, können zahlreiche Datenschutzprobleme aus dem Weg geräumt werden.

IV. Besonderheiten des Datenschutzes im Notarzt- und Rettungsdienst 1. Anwendbarkeit der datenschutzrechtlichen Maßgaben im Notarzt- und Rettungsdienst Wie stets stellen sich datenschutzrechtliche Fragen auch beim Einsatz der Telemedizin im Notarzt- und Rettungsdienst nur dann, wenn personenbezogene Daten bearbeitet werden. Das BDSG findet auf medizinische Daten nur Anwendung, soweit diese Daten von den in § 1 Abs. 2 BDSG benannten Stellen erfasst werden. Im Übrigen ist das BDSG gemäß seinem § 1 Abs. 2 Nr. 2 nicht anwendbar, sofern ein Bundesland den Datenschutz durch Landesgesetz geregelt hat. Das BDSG gilt allerdings nur insofern subsidiär, als die konkurrierende Vorschrift exakt den Sachverhalt regelt, der auch Gegenstand der Regelung des BDSG ist.49 Darüber hinaus ist im Bereich der präklinischen Notfallmedizin zu berücksichtigen, dass es in den Rettungsdienstgesetzen der Länder bestimmte Spezialregelungen gibt, die dem Bundesdatenschutzgesetz oder den allgemeinen Datenschutzgesetzen der Länder vorgehen.50 Solche Spezialregelungen zum Datenschutz finden sich beispielsweise in Art. 47 BayRDG, § 4 BlnRDG sowie § 19 BbgRettG.

einer bestimmten oder bestimmbaren natürlichen Person zugeordnet werden können.“ Als „unverhältnismäßig“ kann ein Aufwand dann qualifiziert werden, wenn er in einem ungünstigen Verhältnis zum wirtschaftlichen Vorteil aus dem vermeintlichen Erkenntnisgewinn steht, vgl. Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 198 ff. 47 Vgl. § 3 Abs. 6a BDSG: „Pseudonymisieren ist das Ersetzen des Namens und anderer Identifikationsmerkmale durch ein Kennzeichen zu dem Zweck, die Bestimmung des Betroffenen auszuschließen oder wesentlich zu erschweren.“ Pseudonymisierung setzt im Unterschied zur Anonymisierung immer eine Regel oder Funktion voraus, aus der sich die Zuordnung des Kennzeichens zu einer bestimmten Person ergibt, vgl. Bizer, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 212 ff. 48 Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 44 ff.; Berg, MedR 2004, 411, 412. 49 Gola/Schomerus, BDSG, § 1 Rn. 23 ff. 50 Jäkel, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 174 mit Beispielen für Brandenburg und Berlin; Lissel, Rechtsfragen im Rettungswesen, Rn. 150.

IV. Besonderheiten des Datenschutzes im Notarzt- und Rettungsdienst

133

2. Die datenschutzrechtliche Einwilligung unter Berücksichtigung der rettungsdienstlichen Praxis Der Arzt darf personenbezogene Patientendaten nur im Rahmen der datenschutzrechtlichen Vorschriften und insbesondere nicht unbefugt im Sinne von § 203 StGB offenbaren. Eine Befugnis zur Offenbarung kann sich aus einer gesetzlichen Regelung (z.B. Infektionsschutzgesetz, Gesundheitsdatenschutzgesetz oder Krebsregistergesetz des jeweiligen Landes51), aus dem jeweiligen Behandlungsvertrag oder einer speziellen Einwilligung des Patienten ergeben. Das Datenschutzrecht stellt spezielle Anforderungen, die eingehalten werden müssen, damit die erteilte Einwilligung wirksam ist. Insbesondere muss gewährleistet sein, dass der Betroffene zuvor über Umfang und Zweck der geplanten Erhebung oder Verarbeitung seiner Daten sowie über die Möglichkeit des Widerrufs seiner Einwilligung informiert wurde.52 Aus diesem Grund sind Blanko-Einwilligungen sowie pauschale Einwilligungserklärungen insofern unzulässig, als der Betroffene deren Tragweite nicht einschätzen kann.53 Die datenschutzrechtliche Einwilligung bedarf außerdem der Schriftform, soweit nicht wegen besonderer Umstände des Einzelfalles eine andere Form angemessen ist, § 4a Abs. 1 S. 3 BDSG. Auch eine besondere Eilbedürftigkeit kann die Schriftform verzichtbar werden lassen. Wenn die datenschutzrechtliche Einwilligung mit anderen Erklärungen zusammen abgegeben wird, muss sie besonders hervorgehoben werden und hinreichend bestimmt sein.54 Eine mündlich erteilte Einwilligung, die aufgrund der Gegebenheiten der präklinischen Notfallmedizin den Regelfall darstellt, ist schriftlich oder u.U. elektronisch zu dokumentieren. Gemäß § 4 Abs. 3 BDSG obliegt es der verantwortlichen Stelle, den Betroffenen über die Nutzung seiner Daten hinzuweisen sowie über eine vorgesehene Übermittlung der Daten an andere Empfänger zu unterrichten. Die Unterrichtungspflicht entfällt, soweit der Betroffene nach den Umständen des Einzelfalles nicht mit der Übermittlung rechnen muss. Schließlich ist der Betroffene, soweit nach den Umständen des Einzelfalles erforderlich oder auf Verlangen, auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen.55 Hervorzuheben ist, dass die Einwilligung in eine ärztliche Behandlung noch keine Einwilligung in jede Form der Datenverarbeitung darstellt. Der Arzt muss dem Patienten eine beabsichtigte Übermittlung der Daten an Dritte derart mitteilen, dass der Betroffene eine im Wesentlichen zutreffende Vorstellung davon hat, worin er einwilligt. Ziel ist es sicherzustellen, dass der Patient die Bedeutung und 51

Ausführliche Informationen zu den bevölkerungsbezogenen Krebsregistern in Deutschland sind auf der Internetseite der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. abrufbar unter http://www.gekid.de. 52 Vgl. § 4a Abs. 1 S. 1 u. 2 BDSG: „Die Einwilligung ist nur wirksam, wenn sie auf der freien Entscheidung des Betroffenen beruht. Er ist auf den vorgesehenen Zweck der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung [...] hinzuweisen.“ 53 BGHZ 95, 362, 367 f.; 116, 268, 273; Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4a Rn. 77 ff. 54 Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4a Rn. 40 ff.; Gola/Schomerus, BDSG, § 4a Rn. 13. 55 Vgl. § 4a Abs. 1 S. 2 BDSG; Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4a Rn. 70 ff.

134

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

Tragweite seiner Einwilligung selbst einschätzen kann.56 Demzufolge ist eine Einwilligung des Betroffenen in die Verarbeitung seiner Daten beispielsweise dann unwirksam, wenn sie gegen die Menschenwürde verstößt, in einer gegen Treu und Glauben verstoßenden Weise eingeholt wird oder unter Androhung von Nachteilen abgegeben wurde.57 Im medizinischen Bereich ist dies der Fall, wenn die ärztliche Behandlung von der Abgabe der Einwilligung abhängig gemacht wird. So wenn beim Patienten der Eindruck erweckt wird, dass ihm lediglich die Möglichkeit verbleibt, in die Datenverarbeitung einzuwilligen, da er ansonsten den angestrebten Erfolg, nämlich die ärztliche Behandlung, aufs Spiel setzen würde.58 Das Gleiche muss für die Gestaltung des Einwilligungsverfahrens beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst gelten. Bei rettungsdienstlichen Einsätzen ist eine Kontrolle der Entscheidungsfreiheit und Wirksamkeit der Patienteneinwilligung kaum möglich. In der Regel muss der Betroffene in die Erhebung und Verarbeitung seiner Daten einwilligen, um überhaupt eine medizinische Leistung zu erhalten, die für ihn unentbehrlich ist.59 Insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin ist auch stets das psychologische Element zu beachten, dass viele Patienten ihren Ärzten ohne Bedenken vertrauen, wenn diese sie auffordern, in die Behandlung einzuwilligen.60 Wie bereits erwähnt, ist die mündlich erteilte Einwilligung schriftlich festzuhalten. Telemedizinische Verfahren und eine immer komplexer werdende IT-Infrastruktur ermöglichen unter Umständen den Abruf von Patientendaten über ein Datennetz. Ein solcher Abruf unterscheidet sich von der Datenübermittlung. Während bei der Übermittlung eine zur Erhebung der Daten berechtigte Stelle die Daten an eine andere versendet, greift beim Abruf über ein Datennetz diese letztgenannte Stelle von sich aus auf die Daten zu. Im Gegensatz zur der Übermittlung ist ein solcher Datenzugriff in der Regel nicht zur Erfüllung der Aufgaben erforderlich, die in der Zuständigkeit der abrufenden Stelle liegen. Er entspricht nicht den datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Die über ein Datennetz gespeicherten Daten können nur nach Erteilung einer entsprechenden Einwilligung des Patienten im Einzelfall für einen Abruf durch den Berechtigten freigegeben werden. Eine Bereitstellung von Patientendaten durch einen Arzt zum Abruf über ein Datennetz ist nach der gegenwärtigen Rechtslage nicht erlaubt.61 Das Bereithalten von Patientendaten für einen Abruf durch andere Behandlungseinrichtungen, der durch die Einwilligung des Patienten nicht gedeckt ist, kann zur Strafbarkeit des speichernden Arztes nach § 203 StGB führen. Vor jeder Übermittlung von Patientendaten ist der Arzt daher verpflichtet zu prüfen, ob eine Befugnis zur Offenbarung der Daten an den Dritten vorliegt. 56

Auernhammer, BDSG, § 4 Rn. 9; Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 4 Rn. 39 ff. Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 162 ff. 58 Vgl. allgemein zum Zeitpunkt der Einwilligung Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4 Rn. 27 ff. 59 Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4a Rn. 20 ff. 60 Vgl. Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 162 ff. 61 BVerfGE 65, 1, 46; Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 101; Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 28 Rn. 59. 57

IV. Besonderheiten des Datenschutzes im Notarzt- und Rettungsdienst

135

Diese Aspekte müssen gerade auch in der Notfallrettung berücksichtigt werden, auch wenn Notfallpatienten vornehmlich das Ziel der Erhaltung von Leben und Gesundheit vor Augen haben und weniger auf die Preisgabe ihrer personenbezogenen Daten achten.

3. Datenschutz und Telemedizin im Rettungsdienst Wie stets stellen sich auch beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst datenschutzrechtliche Fragen, soweit es um die Verarbeitung personenbezogener Daten geht. Solche unterliegen dem Schutz durch das BDSG (§ 1 Abs. 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 BDSG).62 Vorbehalte gegen die Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst werden insoweit nicht nur erhoben, als eine Übertragung von Videosequenzen vom Notfallort zum Kompetenzzentrum in Erwägung gezogen wird. Vielmehr ist auch bereits die Erhebung und Speicherung von Patientendaten63 datenschutzrechtlich nicht unbedenklich. Um dem Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung gerecht zu werden, empfiehlt sich bei der Implementierung telemedizinischer Systeme zunächst eine verschlüsselte Datenübertragung durch Codierung oder Kryptographie vom und zum Einsatzort sowie vom Kompetenzzentrum in die aufnehmende Klinik. Darüber hinaus ist, wie bereits angesprochen, eine Anonymisierung oder Pseudonymisierung der übertragenen Patientendaten nach Möglichkeit in Erwägung zu ziehen.64 Kein Verstoß gegen datenschutzrechtliche Vorgaben ist anzunehmen, wenn bei einer Telemedizinbehandlung lediglich Daten oder Befunde ohne Identifikationsmerkmale, also ohne Namen, Anschrift, Alter oder Personenkennzeichen, übermittelt werden. In solchen Fällen ist eine Zuordnung der übermittelten Daten zu einem bestimmten oder bestimmbaren Patienten nicht möglich, so dass sie keine datenschutzrechtliche Relevanz mehr entfalten.65 Für eventuelle Folgebehandlungen, die bei den Notfallpatienten vermutet werden und einen Zugriff auf die erhobenen Daten erfordern, empfiehlt es sich, beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst für die gespeicherten Daten nach Abschluss des Einsatzes Pseudonymisierungstechniken anzuwenden. Dabei ist maßgeblich, dass der Empfängerstelle, in der Regel dem Kompetenzzentrum, die Zuordnungsregel unzugänglich ist, die den Personenbezug prinzipiell wieder herstel-

62 Schurig, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 40. Das Teledatenschutzgesetz umfasst jedoch nicht den Schutz von Patientendaten, Pielach, Haftungsfragen Telemedizin, S. 186; vgl. auch die Ausführungen in Teil 4 II.1.b. 63 Zur Dokumentationspflicht des Arztes Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 111 Rn. 2; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 523. 64 Vgl. auch die Ausführungen in Teil 4 III.4. 65 Zur Definition der Anonymisierung vgl. § 3 Abs. 6 BDSG; Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 196 f.; Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 56; Dierks, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 16 f.; „Einbecker Empfehlungen zu Rechtsfragen der Telemedizin“, MedR 1999, 557, 558.

136

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

len kann.66 Der Zuordnungsschlüssel könnte beispielsweise einem externen Datenschutzbeauftragten überlassen werden. Anders fällt die Beurteilung nicht anonymisierter Daten aus. Hier gilt zunächst das Verarbeitungsverbot gemäß § 4 Abs. 1 BDSG. Freilich sind auch diese Daten nicht jeglicher Verarbeitung entzogen. Daten über die Gesundheit des Patienten werden gemäß § 3 Abs. 9 BDSG als besonders schutzwürdig qualifiziert. Nach der neuen Fassung von § 13 BDSG kann sich die Zulässigkeit der Erhebung dieser Daten nicht mehr allein aus der Zweckmäßigkeit des Behandlungsverhältnisses ergeben.67 Grundsätzlich ist hier eine ausdrückliche Einwilligung gem. § 4a Abs. 3 BDSG des Betroffenen erforderlich. Etwas anderes kann gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 3 BDSG in Notfällen gelten, denn, soweit es um den „Schutz lebenswichtiger Interessen des Betroffenen oder eines Dritten“ geht, sind datenschutzrechtliche Aspekte als sekundär zu betrachten.68 So ist die geplante Erhebung der Patientendaten im neuen System Med-on-@ix sowie die kurzzeitige Speicherung (beispielsweise für 48 Stunden69) datenschutzrechtlich unbedenklich, solange die Durchführung telemedizinischer Anwendungen zur medizinischen Diagnostik und Behandlung erforderlich ist. Doch aus Gebot der Erforderlichkeit folgt, dass der Arzt auch in Notfällen eine Nutzen-Risiko-Abwägung hinsichtlich der telemedizinischen Datenübertragung vorzunehmen hat.70 Zudem bedarf es gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 7 BDSG keiner qualifizierten Einwilligung, wenn die Erhebung für medizinische Zwecke erforderlich ist und der Datenerheber Geheimhaltungspflichten i.S.d. § 203 StGB unterliegt.71 Jedoch kann gerade das Erforderlichkeitskriterium72 eine nicht zu unterschätzende Grenze für den telemedizinischen Bereich bilden. Ein unnötiges Eindringen in den Persönlichkeitsbereich eines Patienten und ein willkürliches Zusammentragen von Daten über eine Person zu einem umfassenden Persönlichkeitsbild gilt es zu verhindern.

66

Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 27 ff. Pielach, Haftungsfragen Telemedizin, S. 190; Berg, MedR 2004, 411, 412; Dierks/ Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 46. 68 Pielach, Haftungsfragen Telemedizin, S. 191. 69 Bei der Bestimmung des genauen Zeitraums für die Speicherung der Einsatzdaten wird empfohlen, sich an der Praxis der jeweiligen Rettungsleitstelle zu orientieren. Eine Speicherung der Patientendaten für 48 Stunden und deren anschließende standardmäßige Löschung ist nach hier vertretener Rechtsauffassung datenschutzrechtlich zulässig. Sollten nach 48 Stunden die Patientendaten für wissenschaftliche Zwecke weiterhin erhalten bleiben, dann sind sie zu anonymisieren. Alternativ kann die Einwilligung des Patienten zur Verarbeitung oder Nutzung seiner Daten für wissenschaftliche Forschung nachträglich eingeholt werden. 70 Hennies, ArztR 2001, 64, 66. 71 Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 33 i.V.m. 41; Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 46 ff. 72 Ausführlich dazu Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 25 ff.; Pardey, in: Geigel, Der Haftpflichtprozess, 4. Kapitel Rn. 27 ff. mit zahlreichen weiteren Nachweisen. 67

IV. Besonderheiten des Datenschutzes im Notarzt- und Rettungsdienst

137

Auch die Tatsache, dass der Rettungsdienst in den meisten Bundesländern öffentlich-rechtlich organisiert ist und die Rettungsdienstträger als öffentlichrechtliche Stellen i.S.v. § 2 BDSG angesehen werden können, führt im Prinzip zum gleichen Ergebnis. Denn auch hier stößt man stets auf das Kriterium der Erforderlichkeit (siehe § 13 Abs. 1, 2 Nr. 7, § 14 Abs. 5 Nr. 1 BDSG etc.). Nicht zuletzt wegen des erhöhten Risikos der Persönlichkeitsrechtsverletzung bei der Übertragung von Patientendaten ist es geboten, die automatisierte Verarbeitung solcher Daten in der Telemedizin auf das medizinisch Erforderliche zu beschränken. Praktisch bedeutet dies, dass schon vor jeder Datenerhebung ebenso wie vor jedem Schritt der Verarbeitung und Nutzung geprüft werden muss, ob überhaupt personenbezogene Daten benötigt werden. Wird dies bejaht, ist weiter zu prüfen, welche dieser Daten zur Erreichung des konkreten Zwecks tatsächlich erforderlich sind.73 Es bleibt Aufgabe der Rechtsprechung, über die Erforderlichkeit und die Voraussetzungen einer Übertragung von bestimmten oder bestimmbaren Patientendaten vom Notfallort zum Kompetenzzentrum zu entscheiden. Festzuhalten bleibt, dass die Erhebung und Verarbeitung der Patientendaten während des Einsatzes aus datenschutzrechtlicher Sicht zulässig ist, es sei denn, der Patient widerspricht ausdrücklich dem Einsatz telemedizinischer Anwendungen. Auch die Übermittlung der Patientendaten vom Kompetenzzentrum in die für den konkreten Notfall ausgewählte Aufnahmeklinik ist zulässig, solange diese Übermittlung zur weiteren Behandlung erforderlich ist und die Verarbeitung der Daten durch ärztliches oder sonstiges Personal erfolgt, das einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegt. Sobald die Patientendaten an die aufnehmende Klinik übermittelt werden, sind sie Teil der Behandlungsakte des jeweiligen Patienten.

4. Maßgebliche datenschutzrechtliche Vorschriften für den Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst Für die Beurteilung der Vereinbarkeit des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst mit den datenschutzrechtlichen Bestimmungen erweisen sich die Maßgaben des § 13 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 7 BDSG als wichtig. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 BDSG ist die Erhebung besonderer Arten personenbezogener Daten (§ 3 Abs. 9) ohne ausdrückliche Einwilligung des Betroffenen nur zulässig, „soweit dies zum Schutz lebenswichtiger Interessen des Betroffenen oder eines Dritten erforderlich ist, sofern der Betroffene aus physischen oder rechtlichen Gründen außerstande ist, seine Einwilligung zu geben“. Diese Voraussetzungen sind im Rettungsdienst regelmäßig gegeben. Zwar nennt die Vorschrift nur die beiden Voraussetzungen, dass die Erhebung lebenswichtigen Interessen dient und der Patient aus objektiven Gründen physischer oder rechtlicher Natur außerstande ist, in die Datenerhebung einzuwilligen. Lebenswichtige Interessen dürften jedoch vor allem im Bereich des Schutzes vor gefähr-

73

Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 25 ff.; Berg, MedR 2004, 411, 412.

138

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

lichen Krankheiten liegen. Dieser Ausnahmetatbestand muss dahingehend ausgelegt werden, dass der betroffene Patient, wenn er könnte, die erforderliche Einwilligung auch erteilen würde (mutmaßliche Einwilligung).74 Hiervon kann nur dann ausgegangen werden, wenn bei objektiver Würdigung der konkreten Situation die Einwilligung des Patienten in die Erhebung seiner Daten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwarten gewesen wäre.75 Diese zusätzliche Voraussetzung darf allerdings nicht soweit gehen, dass eine ärztliche Behandlung unterbleibt, wenn die Erhebung sensibler Daten im lebenswichtigen Interesse des Betroffenen liegt, aber nicht zu klären ist, ob er auch die erforderliche ausdrückliche Einwilligung erteilen würde.76 Nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 BDSG ist die Erhebung besonderer Arten personenbezogener Daten (§ 3 Abs. 9) nur dann zulässig, wenn „dies zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung oder Behandlung oder für die Verwaltung von Gesundheitsdiensten erforderlich ist und die Verarbeitung dieser Daten durch ärztliches Personal oder durch sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen“. Von dem datenschutzrechtlichen Einwilligungserfordernis für das Erheben oder die Verarbeitung personenbezogener Daten macht § 13 Abs. 2 Nr. 7 BDSG eine wichtige Ausnahme. Nach dieser Bestimmung ist eine qualifizierte Einwilligung des Patienten gemäß § 4a Abs. 3 BDSG in dem ausdrücklich genannten Bereich nicht erforderlich, so dass die übliche stillschweigende Einwilligung weiterhin ermöglicht wird.77 Der Schutz der erhobenen Daten durch die Regelungen des Arztgeheimnisses (§ 1 Abs. 3 S. 2 BDSG) bleibt in vollem Umfang erhalten. Erfasst wird der gesamte medizinische Bereich, von der Gesundheitsvorsorge bis hin zur Abrechnung.78 Für einen Telearzt bedeutet dies, dass eine ausdrücklich auf die Übermittlung der Gesundheitsdaten bezogene Einwilligung des Patienten dann nicht erforderlich ist, wenn die Durchführung der telematischen Beratung (des Telekonsils) zur medizinischen Diagnostik und unmittelbaren Behandlung als notwendig qualifiziert wird. Bei der Anwendung der Telemedizin im Rettungsdienst bleibt es Aufgabe des Personals vor Ort über die Erforderlichkeit der Einschaltung des sog. Kompetenzzentrums zu entscheiden, die mit Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten verbunden ist. Wird die Anwendung der Telemedizin im Einzelfall für erforderlich gehalten, so kann die qualifizierte, datenschutzrechtliche Einwilligung des Patienten entfallen. Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass sich eine medizinisch erforderliche und datenschutztechnisch hinreichend sicher ausgestaltete Erhebung und Verwendung 74

Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.1.b. sowie Teil 2 II.2.g. BGHSt 35, 246; Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, Vorbem §§ 32 ff. Rn. 54 ff.; Giesen, JZ 1988, 1031 mit Verweis auf BVerfGE 52, 131; ähnlich auch BVerfG VersR 2002, 1405. 76 Vgl. Gola/Schomerus, BDSG, § 13 Rn. 17. 77 Gola/Schomerus, BDSG, § 13 Rn. 22; Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 41. 78 Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 41; nicht erfasst sind allerdings Krankenversicherungen; sie müssen die Einwilligung der betroffenen Person nach § 4a Abs. 3 BDSG einholen. 75

V. Verhältnis Datenschutz – andere Grundsätze ärztlicher Berufsausübung

139

von Patientendaten auf eine wirksame Einwilligung der Betroffenen stützen muss. Sie ist nicht nach datenschutzrechtlichen, sondern nach berufs-, zivil- und strafrechtlichen Bestimmungen zu beurteilen. Dies gilt nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 BDSG insbesondere für eine Übermittlung personenbezogener Daten zwischen Personen, die der Geheimhaltungspflicht unterliegen.79 Im Gegensatz zu einer datenschutzrechtlichen Einwilligung muss die Einwilligung in diesem Bereich nicht schriftlich erfolgen. Vielmehr genügt eine mündliche oder stillschweigende Einwilligung des Betroffenen.80 Problematisch bleibt in diesem Zusammenhang lediglich die Reichweite der (mutmaßlichen) Einwilligung eines Notfallpatienten.

V. Das Verhältnis des Datenschutzes zu anderen Grundsätzen ärztlicher Berufsausübung 1. Datenschutz und Schweigepflicht im Rettungsdienst Im Sinne des Datenschutzes müssen die allgemeinen Rechtsgrundsätze auch beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen Geltung beanspruchen. So ist beispielsweise die Vertraulichkeit der Patientendaten durch Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht81 im Sinne von § 9 MBO-Ä und § 203 StGB zu gewährleisten. Sowohl die ärztliche Schweigepflicht (§ 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB) als auch das Datengeheimnis (§ 5 BDSG), das den Beschäftigten im Gesundheitswesen die Verarbeitung von Patientendaten nur im Rahmen der Zweckbestimmung des Behandlungsauftrages gestattet, verbieten es, Patientendaten über die unmittelbare Zweckbindung hinaus auszutauschen und zu verwenden. Das Gleiche gilt für das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal, ungeachtet seiner Qualifikation und seines Beschäftigungsstatus, da es ebenfalls der gesetzlichen Schweigepflicht nach § 203 StGB unterliegt.82 Die Schweigepflicht wird durch die Regelungen zum Datenschutz ergänzt. Auch wenn beide Rechtsinstitutionen Ähnlichkeiten besitzen, ist die Schweigepflicht vom Datenschutz zu unterscheiden. Während sich der Datenschutz auf den gesamten Umgang mit personenbezogenen Daten (Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) bezieht,83 ist die Schweigepflicht nicht nur auf datenschutzrechtlich relevante Vorgänge gerichtet.84 Denn der ärztlichen Pflicht zur Verschwiegenheit entspricht das individuelle Recht des Patienten, dass grundsätzlich nichts von seiner Krankheit nach außen getragen wird. Der Patient soll sich bedenkenlos dem ärztli79

Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 48. Gola/Schomerus, BDSG, § 13 Rn. 22; Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 41; Berg, MedR 2004, 411, 414. 81 Schurig, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 41. 82 Ausführlich dazu Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 378 ff. 83 Vgl. dazu Teil 4 III.2. 84 Walz, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 187 m.w.N.; Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 84 ff.; Deutsch, VersR 2001, 1471 ff. 80

140

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

chen und nichtärztlichen Personal anvertrauen können,85 ohne befürchten zu müssen, dass schützenswerte Informationen, insbesondere über seinen Gesundheitszustand, an Dritte gelangen.86 Die Reichweite der Schweigepflicht wird in der Praxis oft unterschätzt: Bereits vermeintlich „unverfängliche“ Angaben personenbezogener Daten, wie der Name oder die Anschrift des Patienten oder allein die Tatsache, dass ein Patient sich in ärztlicher Behandlung befindet, dürfen nur im Falle einer wirksam erteilten Einwilligung des Patienten weitergegeben werden.87 Ein weit verbreiteter Irrtum innerhalb der medizinischen Berufe ist die Vorstellung, ein Arzt oder seine Hilfspersonen unterlägen gegenüber einem anderen Arzt oder dessen Hilfspersonal bei Informationen über Patienten außerhalb jeder Form der Einwilligung grundsätzlich nicht der Schweigepflicht.88 Diese beansprucht auch dann Geltung, wenn Patientendaten zwischen zwei Ärzten ausgetauscht werden, so dass auch hier grundsätzlich eine Einwilligung des Patienten erforderlich ist.89 Der Arzt hat stets die Geheimnisse seines Patienten zu wahren, die ärztliche Schweigepflicht kann nur in wenigen Ausnahmefällen durchbrochen werden. Grundsätzlich ist dies nur möglich, wenn der Patient zugestimmt hat oder wichtige öffentliche Interessen vorliegen, die im Rahmen einer Erlaubnisvorschrift als solche anerkannt sind. Die ärztliche Schweigepflicht gilt uneingeschränkt auch für den Einsatz telemedizinischer Anwendungen. Denn solche Anwendungen begründen keinesfalls ein öffentliches Interesse, das eine Offenbarung der Patientendaten rechtfertigen würde. Anders ist die Situation im Rettungsdienst zu beurteilen, wenn ein Rettungsassistent bereits erhobene Patientendaten an den Notarzt weitergibt oder eine Verdachtsdiagnose gegenüber dem übernehmenden Klinikpersonal äußert.90 Bei der Weitergabe der Patientendaten an den mit- oder nachalarmierten Notarzt oder bei der Übergabe in einem Krankenhaus kann davon ausgegangen werden, dass der Patient mit der Weitergabe von behandlungsrelevanten Informationen einverstanden ist (mutmaßliche Einwilligung).91 Die gleiche Ausnahme gilt gemäß § 9 Abs. 4 MBO-Ä auch für die Weitergabe von Patientendaten von Arzt zu Arzt, „wenn mehrere Ärzte gleichzeitig oder nacheinander denselben Patienten untersuchen oder behandeln“. Unter diesen

85

Fischer, StGB, § 203 Rn. 6; ausführlich dazu Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 76; Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 378 ff.; Tries, Strafrechtliche Probleme im Rettungsdienst, S. 65; Andreas, ArztR 2000, 297. 86 Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, Kap. IX Rn. 2; Lenckner, in: Schönke/Schröder, StGB, § 203 Rn. 7. 87 BGHSt 33, 148, 151 m.w.N.; 45, 363, 366, m. zust. Anm. Kühne, JZ 2000, 684; OLG Karlsruhe MedR 2007, 253. 88 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 606. 89 Schurig, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 39; Pielach, Haftungsfragen Telemedizin, S. 178. 90 Lissel, Notfall & Rettungsmedizin 2006, 205, 207 f. 91 Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 625 f.; Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 531 f.

V. Verhältnis Datenschutz – andere Grundsätze ärztlicher Berufsausübung

141

Umständen sind die Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht insoweit befreit, „als das Einverständnis des Patienten vorliegt oder anzunehmen ist“.92 Bezogen auf den telemedizinischen Rettungsdienst bedeutet dies, dass im Rahmen einer gemeinsamen Behandlung von Telenotarzt und Notarzt von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten hinsichtlich der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ausgegangen werden darf.93 Dies gilt auch für die Übermittlung der Patientendaten vom Kompetenzzentrum an die aufnehmende Klinik. Diese muss bestimmt sein: Es ist berufs- und datenschutzrechtlich nicht erlaubt, dass das Kompetenzzentrum die Patientendaten an mehrere Kliniken mit der Anfrage nach Aufnahmekapazitäten versendet. Festzuhalten bleibt, dass das Datenschutzrecht die ärztliche Schweigepflicht ergänzt und umgekehrt. Wenn der Schutz der Schweigepflicht weitergehend ist als die datenschutzrechtlichen Vorschriften, gilt dieser. Ist hingegen das Schutzniveau der Schweigepflicht geringer, dann gelten die strengeren Bestimmungen des Datenschutzrechts.94 Die datenschutzrechtlichen Vorschriften stellen hiernach den für diese Daten einzuhaltenden Mindeststandard dar.95

2. Datenschutz und Dokumentationspflicht im Rettungsdienst Wie stets bei einer medizinischen Behandlung ist der Arzt auch beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst verpflichtet, die ihm anvertrauten Informationen zu dokumentieren, soweit sie mit dem Behandlungsprozess im Zusammenhang stehen,96 und die ärztlichen Aufzeichnungen vor einer unbefugten Kenntnisnahme zu schützen.97 Das Gleiche gilt auch für das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal, ungeachtet seiner Qualifikation und seines Beschäftigungsstatus, da es ebenfalls wie das ärztliche Personal der Schweigepflicht gemäß § 203 StGB unterliegt.98 Mit dem System Med-on-@ix etwa wird die Einführung einer elektronischen Dokumentation (z.B. Notepad) beabsichtigt, ähnlich wie das bisher benutzte DiviProtokoll. Mit Hilfe von „Anklickfeldern“ wird die Dokumentation des Einsatzes 92

Hanika, in: Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.), HK-AKM, Telemedizin Rn. 76. Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 47. 94 BGH MedR 1992, 104 ff.; OLG Bremen MedR 1992, 168 ff.; Walz, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 1 Rn. 187; Schlund, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 76 Rn. 37; Bongen/Kremer, NJW 1990, 2911, 2914. 95 Schlund, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 76 Rn. 24 ff.; Lewinski, MedR 2004, 95 ff. 96 BGHZ 72, 132; 99, 391; BGH VersR 1983, 983; NJW 1986, 2365; NJW 1988, 762; ausführlich hierzu Uhlenbruck/Schlund, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 59; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 470 ff. mit zahlreichen Nachweisen; vgl. auch die Ausführungen in Teil 3 VI. 97 BGH NJW 1978, 2337, 2339; VersR 1986, 983; NJW 1987, 1482 f.; Hermeler, Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, S. 83 f.; Bäumler, MedR 1998, 400 ff. 98 Ausführlich dazu Spengler/Eichelbrönner, Rettungsdienstrecht in der Praxis, Rn. 378 ff.; vgl. auch die Ausführungen in Teil 3 VII.3. 93

142

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

erleichtert und das Festhalten zeitlicher Abläufe sehr exakt ermöglicht. Das Dokumentationsgerät muss für jede Maßnahme einen Zeitstempel setzen können.99 Darüber hinaus haben die datenschutzrechtlichen Maßgaben zur Folge, dass der Betroffene über die Verwendung seiner personenbezogenen Daten selbst bestimmen kann. So wird auch dem Patienten ein Recht auf Auskunft über und Einblick in seine Krankenunterlagen eingeräumt.100 Dokumentationspflicht des Arztes wie Einsichtsrecht des Patienten in die Behandlungsunterlagen werden zunehmend unter dem Aspekt des allgemeinen Persönlichkeitsrechts thematisiert.101 Abschließend kann festgehalten werden, dass die Dokumentationspflicht im Rettungsdienst dementsprechend durch das Datenschutzrecht beeinflusst wird. Sowohl das ärztliche als auch das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal muss aufgrund der datenschutzrechtlichen Vorschriften eine unbefugte Kenntnisnahme der Patientendaten verhindern.

VI. Datenschutz und medizinische Forschung Eine besondere Problematik bildet der Datenschutz im Bereich der medizinischwissenschaftlichen Forschung. Denn bei der medizinischen Forschung stellt sich stets die Frage nach dem Verhältnis von Datenschutz und ärztlicher Verschwiegenheit einerseits und dem in Art. 5 Abs. 3 GG verankerten Grundrecht der Wissenschaftsfreiheit andererseits.102 Bezogen auf den telemedizinischen Rettungsdienst bedeutet dies, dass die Ziele, die durch eine statistische Auswertung der im Rahmen telemedizinischer Projekte erlangten Daten verfolgt werden, etwa die schrittweise Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung und somit ein Zugewinn an Qualität und Wirtschaftlichkeit im Rettungsdienst, mit dem Schutz des Persönlichkeitsrechts des Patienten abzuwägen sind. Da mit Hilfe eines repräsentativen Datenbestands über Notfallpatienten bedeutsame Erkenntnisse im Bereich der Notfallmedizin gewonnen werden können, ist die medizinische Forschung an Notfallpatienten von großer Bedeutung. Erst die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen am Rettungsdienst beteiligten Akteuren ermöglicht es, das für Forschungsergebnisse notwendige aussagekräftige Datenmaterial zusammenzutragen. Für die Implementierung telemedizinischer Systeme werden insbesondere die Erkenntnisse aus der jeweiligen Erprobungsphase ausschlaggebend sein. Bei der Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung erweist sich insbesondere der Grundsatz der Zweckbindung als problematisch. Inwieweit die anlässlich der medizinischen Behandlung bereits gespeicherten Patientendaten zu Forschungszwecken verwendet werden dürfen, hängt davon ab, welches Rechtsgut im Einzelfall überwiegt, die 99

Siehe auch Teil 2 II.1.b. BGHZ 85, 327; 106, 146; BGH NJW 1985, 674; Uhlenbruck/Schlund, in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 60 m.w.N.; Gehrlein, NJW 2001, 2773 f. 101 BGHZ 85, 327; 99, 391; 106, 146; BGH VersR 1984, 1171; BVerfG MedR 1999, 180. 102 Vgl. BVerfG NJW 1981, 1995. 100

VI. Datenschutz und medizinische Forschung

143

Volksgesundheit oder der Schutz des Individuums.103 Da die Einwilligung in die medizinische Behandlung lediglich eine Befugnis zur Datenverarbeitung für Behandlungszwecke enthält, bedarf es für die zusätzliche Auswertung der Daten zu Forschungszwecken grundsätzlich einer gesonderten Einwilligung, die den allgemeinen Anforderungen entsprechen muss. So hat sie sich insbesondere konkret auf das jeweilige Forschungsprojekt zu beziehen; pauschale Einwilligungen für Forschungszwecke genügen nicht.104 Die Frage nach dem Verhältnis von Datenschutz und medizinischer Forschung muss daher dahingehend beantwortet werden, dass der Zugang zu den Patientendaten für medizinische Forschungsprojekte, genauso wie jede andere Verwendung, das Einverständnis der Betroffenen voraussetzt. Im Fall der Einwilligung des Patienten kommt es folglich zu keinem Konflikt zwischen dem Persönlichkeitsrecht des Betroffenen und den Interessen der Forschung, weil die jeweilige Person ihre eigenen Daten freiwillig der wissenschaftlichen Forschung zur Verfügung stellt. Die meisten Notfallpatienten sind jedoch bewusstlos, so dass sie ihre Einwilligung weder zur Behandlung noch zur Erhebung oder Verarbeitung ihrer Daten für Forschungszwecke erteilen können.105 Sorge um den Betroffenen berechtigt folglich nicht dazu, sein Entscheidungsrecht zu unterlaufen. Ebensowenig rechtfertigt sie es, Patientendaten für Forschungszwecke zu nutzen, die durchaus rechtmäßig im Hinblick auf eine Therapie erhoben wurden.106 Insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin liegen Situationen vor, in denen entweder objektive Schwierigkeiten der Einholung der Einwilligung entgegenstehen oder das Bekanntwerden des Forschungsvorhabens dessen Zweck in unverhältnismäßiger Weise erschweren kann. Damit in solchen Fällen die wissenschaftliche Forschung nicht scheitert, haben der Bundes- sowie die Landesgesetzgeber unter bestimmten Voraussetzungen die Verarbeitung personenbezogener Daten auch ohne Einwilligung der betroffenen Person zugelassen.107 Nach § 13 Abs. 2 Nr. 8 BDSG ist die Erhebung sensitiver personenbezogener Daten zulässig, soweit „dies zur Durchführung wissenschaftlicher Forschung erforderlich ist, das wissenschaftliche Interesse an der Durchführung des Forschungsvorhabens das Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Erhebung erheblich überwiegt und der Zweck der Forschung auf andere Weise nicht oder nur mit unverhältnismäßigem Aufwand erreicht werden kann“. Diese Ausnahmeregelung zugunsten der wissenschaftlichen Forschung hat ihre Basis in Art. 8 Abs. 2 i.V.m. Art. 8 Abs. 4 EU-Datenschutzrichtlinie.

103

Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 14 Rn. 88 ff.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 621. 104 Mand, MedR 2003, 393, 399. 105 Ausführlich zur Forschung am einwilligungsunfähigen Notfallpatienten Rittner, MedR 2007, 340 ff. 106 BVerfG NJW 1981, 1995; Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 4a Rn. 55; Hollmann, MedR 1992, 177 ff.; Kilian, MedR 1986, 7 ff.; Simitis, NJW 1984, 398 ff. 107 Vgl. § 13 Abs. 2 Nr. 8 BDSG; § 28 Abs. 4 Nr. 2 DSG NRW; § 15 Abs. 7 S. 1 Nr. 7 BayDSG; § 12 Nr. 5 DSG Rheinland-Pfalz; § 26 Abs. 1 Nr. 6 DSG Sachsen-Anhalt.

144

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

Voraussetzung für die Zulässigkeit der Erhebung sensitiver Daten für wissenschaftliche Zwecke ist, wie bereits erwähnt, eine Interessenabwägung. Dabei sind sowohl die Volksgesundheit als auch der Wunsch des Patienten nach Anonymität hoch einzustufen. Bei der Interessenabwägung muss stets berücksichtigt werden, dass der Schutz des Patienten gegenüber der Sammlung persönlicher Daten nur insofern eingeschränkt werden kann, als ein wissenschaftlicher Zweck verfolgt wird und damit offensichtlich kein Risiko einer Verletzung der Privatsphäre einhergeht.108 Für die Ausnahmeregelung des § 13 Abs. 2 Nr. 8 muss daher das wissenschaftliche Interesse an der Durchführung des Forschungsprojektes das Interesse des Betroffenen an der Nichterhebung seiner Daten erheblich überwiegen. Dies kann dann der Fall sein, wenn das Forschungsvorhaben positive Auswirkungen für die Gesundheit der Bevölkerung verspricht.109 Die beispielsweise im Rahmen des Forschungsprojektes Med-on-@ix zu erhebenden Patientendaten können darunter fallen, da das System der Verbesserung der Notfallversorgung und der organisatorisch-logistischen Optimierung der gesamten Rettungskette dient. Um einerseits Schaden durch die Anwendung nicht validierter Behandlungsmethoden vom Notfallpatienten abzuwenden, ihm andererseits aber nicht ein möglicherweise überlegenes Verfahren vorzuenthalten, müssen Nutzen und Risiken des jeweiligen Forschungsprojektes sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Das Med-on-@ixVorhaben verspricht neue Erkenntnisse in der präklinischen Notfallmedizin, so dass das verfolgte Forschungsziel, etwa die schrittweise Verbesserung der Notfallversorgung, das Interesse des Notfallpatienten an einem Ausschluss der Erhebung seiner Daten überwiegen dürfte. Die Datenerhebung ohne Einwilligung des Betroffenen nach § 13 Abs. 2 Nr. 8 BDSG setzt weiterhin voraus, dass der Zweck der wissenschaftlichen Forschung auf andere Weise nicht oder nur mit unverhältnismäßigem Aufwand erreicht werden kann. Für die Frage, welcher Aufwand dabei noch als angemessen anzusehen ist, können keine abstrakten Regeln aufgestellt werden. Dabei kommt es vielmehr auf eine objektive Bewertung der betroffenen Interessen an. Weitere Voraussetzung für den Umgang mit den Daten, die für wissenschaftliche Forschungszwecke gewonnen wurden, ist, dass die Forschung durch ärztliches Personal oder durch sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen.110 Für die Erprobungsphase telemedizinischer Forschungsprojekte bedeutet dies, dass die erhobenen Patientendaten auch für Forschungszwecke verarbeitet werden können, wenn die genannten gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Der Verwendungszweck, die Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung, grenzt die Verwendungsmöglichkeiten der Patientendaten ein, die Qualifikation der für die Verarbeitung verantwortlichen Personen und ihre Verpflichtung zur Verschwiegenheit beugen der Zweckentfremdung vor. 108

Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 42; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 621; Graalmann-Scheerer, NStZ 2005, 434 ff. 109 Gola/Schomerus, BDSG, § 13 Rn. 23; Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 42; Stähler/Pohler, DSG NRW, § 28 Rn. 6; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 621 f. 110 Sokol, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 13 Rn. 41.

VII. Technische und organisatorische Maßnahmen zur Datensicherheit

145

Schließlich ist zu beachten, dass im Bereich der Forschung nach § 40 Abs. 2 BDSG grundsätzlich die Pflicht besteht, die erhobenen oder übermittelt erhaltenen,111 personenbezogenen Daten zu anonymisieren, „sobald dies nach dem Forschungszweck möglich ist“. Der Gesetzgeber konkretisiert und unterstreicht damit die in § 3a BDSG ausdrücklich angesprochene Verpflichtung jeder verantwortlichen Stelle, von einer Verwendung personenbezogener Daten nach Möglichkeit abzusehen.112 Darüber hinaus will das Gesetz mit dieser Regelung daran erinnern, dass die Forschung nur ausnahmsweise auf Daten angewiesen ist, die die vollen Identifikationsmerkmale der Betroffenen beinhalten. Je nachdem, ob die Daten lediglich ausgewertet oder aber zunächst auch mit anderen Daten verknüpft werden sollen, können die Identifikationsmerkmale vor der Nutzung oder der Übermittlung ganz oder zum größeren Teil aus dem Datenbestand entfernt werden, ohne das Forschungsziel zu gefährden.113 Allerdings setzt ein Anonymisieren im datenschutzrechtlichen Sinne nicht voraus, dass die Daten unter keinen Umständen reidentifizierbar114 sind. Gemäß § 3 Abs. 6 BDSG genügt hierfür vielmehr, dass die Daten nur mit einem unverhältnismäßig großen Aufwand an Zeit, Kosten und Arbeitskraft einer bestimmbaren natürlichen Person wieder zugeordnet werden können (sogenannte faktische Anonymität).115 Ob die Reidentifikation einen solchen unverhältnismäßigen Aufwand erfordert, ist eine Frage des Einzelfalls.

VII. Technische und organisatorische Maßnahmen zur Datensicherheit 1. Allgemeine Grundsätze Die Patientendaten sind nach dem Stand der Technik zu schützen, wobei das Prinzip der Verhältnismäßigkeit zu beachten ist. Insbesondere für medizinische Daten ist wegen ihrer Sensitivität ein entsprechend hoher technischer Aufwand zur Realisierung der Datensicherheit geboten. Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist zu gewährleisten, dass nur der zuständige Arzt und, soweit für die Behandlung nötig, die mitbehandelnden Ärzte oder das Hilfspersonal sowie sonstige berechtigte Personen die Patientendaten lesen oder im zulässigen Rahmen weitergeben können.116 111

Gola/Schomerus, BDSG, § 40 Rn. 1 u. 12. Simitis, in: ders. (Hrsg.), BDSG, § 40 Rn. 65; Bizer, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3a Rn. 34 ff. 113 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 14 Rn. 90; Gorgaß/Ahnefeld/Rossi, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 531 f. 114 Eine Reidentifizierung der Betroffenen könnte zum Beispiel im Rahmen einer klinischen Studie erforderlich sein, um die Teilnehmer über eventuelle auftretende unerwartete und kritische Nebenwirkungen einer Therapieform zu unterrichten. Weitere Beispiele bei Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 622; Kilian, NJW 1984, 1792. 115 Dammann, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 3 Rn. 166 ff. 116 Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 57; siehe auch Roland-Berger-Gutachten „Telematik im Gesundheitswesen“, S. 106. 112

146

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

Im medizinischen Bereich kommt insbesondere dem Gebot, personenbezogene Daten technisch gegen Missbrauch und Fehlgebrauch zu sichern, große Bedeutung zu. Der Schutz des Patienten vor Beeinträchtigungen seines Persönlichkeitsrechts beim Umgang mit seinen Daten kann nur dann verwirklicht werden, wenn die Patientendaten durch entsprechende Vorkehrungen dem unbefugten Zugriff Dritter entzogen werden. Der Arzt muss alle technischen und organisatorischen Maßnahmen ergreifen, um den Geheimnisschutz und den Schutz sensibler Patientendaten sicherzustellen. Auch im BDSG werden die allgemeinen datenschutzrechtlichen Grundsätze durch Anforderungen an die Datensicherheit ergänzt.117 § 9 BDSG sieht ausdrücklich die Notwendigkeit vor, alle organisatorischen und technischen Maßnahmen vorzunehmen, um „einen unzulässigen Umgang mit personenbezogenen Daten zu verhindern und die Integrität sowie die Verfügbarkeit der Daten und die zu deren Verarbeitung eingesetzten technischen Einrichtungen zu erhalten“. Durch die Novellierung des BDSG im Jahr 2001 wurde auch die Anlage zu § 9 S. 1 BDSG eingefügt, die die besondere Bedeutung einer datenschutzgerechten Organisation der Verfahren hervorhebt.

2. Notwendige Maßnahmen nach der Anlage zu § 9 BDSG Die Anlage zu § 9 S. 1 BDSG verpflichtet alle Stellen, die personenbezogene Daten verarbeiten oder nutzen, die gesamte Organisation auf die besonderen Anforderungen des Datenschutzes abzustellen. Dabei sollen nicht nur die gängigen Maßnahmen ergriffen werden, sondern vielmehr solche, die dem jeweiligen technischen Stand entsprechend höchste Sicherheit bieten.118 Die technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen, die bei der Verarbeitung personenbezogener Daten eingehalten werden müssen, sind in der genannten Anlage in acht Punkten detailliert beschrieben. Da sich die dort geregelten Vorgaben stark an den technischen Komponenten von Datenverarbeitungsanlagen orientieren, werden an dieser Stelle lediglich die Sicherheitsziele stichwortartig dargestellt, die von den Systemen zur medizinischen Datenverarbeitung gewährleistet werden müssen:119  Durch die „Zutrittskontrolle“ nach Nr. 1 ist Unbefugten der Zutritt zu Datenverarbeitungsanlagen zu verwehren, mit denen personenbezogene Daten verarbeitet oder genutzt werden.  Die „Zugangskontrolle“ nach Nr. 2 knüpft im Gegensatz zur Zutrittskontrolle nicht an die Datenverarbeitungsanlage, sondern an das Datenverarbeitungssystem an. Die Authentizität der Daten ist somit gegeben, da der Urheber von patientenbezogenen Daten sowie der Verantwortliche für einen Verarbeitungsvorgang jederzeit eindeutig festgestellt werden kann. 117

Vgl. Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 2 f. Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 57; vgl. Dierks, in: Niederlag/Dierks/ Rienhoff/Lemke (Hrsg.), Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 17. 119 Ausführlich hierzu Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 68 ff. 118

VII. Technische und organisatorische Maßnahmen zur Datensicherheit

147

 Durch die „Zugriffskontrolle“ nach Nr. 3 soll gewährleistet werden, dass der Zugriff für einen zur Benutzung eines Datenverarbeitungssystems an sich Berechtigten auf die im Rahmen seiner Zugriffsberechtigung liegenden Daten begrenzt wird. Hierbei müssen eventuell Nutzerkreise und Nutzungszwecke definiert oder abgestufte Nutzungsrechte, ggf. Nutzungsausschlüsse festgelegt werden.  Durch die „Weitergabekontrolle“ nach Nr. 4 soll in Ergänzung zu der Zugriffskontrolle sichergestellt werden, dass sämtliche Aspekte der Weitergabe personenbezogener Daten durch Datenübertragung überprüfbar wie nachvollziehbar sind und der Zugriff Unbefugter auf dem Transportweg verhindert wird.  Die „Eingabekontrolle“ nach Nr. 5 zielt auf die Prüf- und Nachvollziehbarkeit sowie Revisionsfähigkeit der Verarbeitungsprozesse ab und stellt insofern einen Fall präventiver Maßnahmen dar. Dadurch soll lückenlos festgestellt werden können, wer wann welche patientenbezogenen Daten auf welche Weise (z.B. Eingabe, Veränderung oder Entfernung) verarbeitet hat.  Die „Auftragskontrolle“ nach Nr. 6 dient der Durchführung der Vorschriften über die Datenverarbeitung im Auftrag nach § 11 BDSG. Hierbei werden personenbezogene Daten im Auftrag durch andere Stellen erhoben, verarbeitet oder genutzt. Die Auftragskontrolle richtet sich in erster Linie an die beauftragte Stelle und erfordert technische und organisatorische Maßnahmen, die die lückenlose Einhaltung des Weisungsprinzips in der Praxis gewährleisten.  Die „Verfügbarkeitskontrolle“ nach Nr. 7 dient der Gewährleistung der zeitgerechten Verfügbarkeit der personenbezogenen Daten. Wenn die Patientendaten nicht zeitgerecht zur Verfügung stehen oder sich nicht ordnungsgemäß verarbeiten lassen, kann der Behandlungsauftrag unter Umständen nicht erfolgreich erfüllt werden. Dies kann zum einen zu gesundheitlichen Schäden für den Patienten und haftungsrechtlichen Konsequenzen für den Mediziner führen. Zum anderen drohen dadurch auch Effizienzschäden, etwa wenn unnötige Doppeluntersuchungen vorgenommen werden.  Mit der Verpflichtung zur Gewährleistung der Zweckbindung nach Nr. 8 soll gewährleistet werden, dass zu unterschiedlichen Zwecken erhobene Daten getrennt verarbeitet werden können. Somit hat der Betreiber eines Datenverarbeitungssystems dieses so auszulegen, dass personenbezogene Daten, die aus unterschiedlichen Zwecken erhoben werden (z.B. beim System Med-on-@ix aus Zwecken des Qualitätsmanagements oder der medizinischen Forschung), auch getrennt verarbeitet werden können. Diese Trennung kann beispielsweise dadurch erfolgen, dass die Daten getrennt auf verschiedenen Servern verarbeitet werden, oder dass innerhalb des Systems eine logische Trennung zwischen den Daten bzw. den unterschiedlichen Zwecken vorgenommen wird. Die letztgenannte Anwendung ist zu bevorzugen, da sie den Zugriff auf bestimmte Datensätze nur über Anwendungen und mit unterschiedlichen Verschlüsselungen zulässt, die bereits bei der Programmierung des Systems für bestimmte Zwecke festgelegt wurden.

148

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

3. Weitere Anforderungen im Zusammenhang mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst Die genannten Datensicherungsmaßnahmen stellen insbesondere bei mehrfachvernetzten Kommunikationssystemen erhebliche Anforderungen an die Ausgestaltung der benutzten Datenverarbeitungsanlagen, wie Übertragungsnetze, Kontrolleinrichtungen, Überwachungstechnik oder Archivierungssysteme. Ausgangspunkt für die Prüfung, welche Sicherheitsmaßnahmen für die jeweilige Anwendung erforderlich sind, ist der angestrebte Schutzzweck. § 9 S. 2 BDSG macht zwar die Erforderlichkeit der genannten Schutzmaßnahmen von der Verhältnismäßigkeit zwischen dem technischen und organisatorischen Aufwand und dem angestrebten Schutzzweck abhängig. Diese Schutzvorkehrungen müssen jedoch im medizinischen Bereich stets erfüllt werden, da die sensiblen Patientendaten ein hochwertiges Schutzgut darstellen.120 Für die Frage nach der Verhältnismäßigkeit der technischen und organisatorischen Maßnahmen in Bezug auf die mit telemedizinischen Projekten verfolgten Ziele ist entscheidend, welche Gefährdung die Verarbeitung der Patientendaten im Einzelfall für das Persönlichkeitsrecht der Notfallpatienten darstellt. Des Weiteren sind bei dieser Abwägung die Aufgaben zu berücksichtigen, welche die verarbeitende Stelle (hier die Rettungsdienstträger als öffentlich-rechtliche Einrichtungen) etwa kraft gesetzlichen Auftrags (hier zur Sicherstellung der notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung) mit den erhobenen Daten zu erfüllen hat. Darüber hinaus ist auf den mit den staatlichen Aufgaben in Zusammenhang stehenden Nutzwert der Daten abzustellen, so dass der Einzelne wegen eines überwiegenden Interesses der Allgemeinheit unter Umständen Einschränkungen seines Persönlichkeitsrechts hinzunehmen hat.121

4. Wartung und Archivierung von Patientendaten Ein anderes Problem, welches der Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst mit sich bringt, stellt die eröffnete Möglichkeit der Verarbeitung der personenbezogenen medizinischen Daten durch externe Dritte dar (z.B. Archivierung oder Fernwartung von Daten, Schreibarbeiten). Eine Auftragsdatenverarbeitung durch einen externen Dritten ist jedoch keine Datenübermittlung im Sinne der datenschutzrechtlichen Bestimmungen, wenn der Rettungsdienstträger als Auftraggeber die datenverarbeitende Stelle bleibt.122 Bei einer externen Auftragsdatenverarbeitung muss stets sichergestellt werden, dass der Auftragnehmer keine personenbezogenen medizinischen Daten zur Kenntnis nehmen kann. Insgesamt müssen die erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Datensicherheit getroffen werden, die bei der Vorabprüfung des Verfahrens bewertet werden.123 Bei120

Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 28 ff.; Stähler/Pohler, DSG NRW, § 9 Rn. 4; Ulsenheimer/Heinemann, MedR 1999, 197, 201 f. 121 BVerfGE 63, 43 ff.; Ernestus, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 9 Rn. 32 f. 122 Schurig, in: Niederlag/Dierks/Rienhoff/Lemke, Rechtliche Aspekte der Telemedizin, S. 37, 40 f. 123 Vgl. Teil 4 VII.2.

VIII. Zusammenfassung

149

spielsweise wird eine Verschlüsselung der Patientendaten und eine Zugriffsberechtigung für die externe verarbeitende Stelle ausreichen, um keine Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht annehmen zu können. Da im Rahmen des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst überwiegend sensible personenbezogene Daten mit spezifischen Risiken für die Rechte und Freiheiten der Betroffenen verarbeitet werden, muss gerade bei den Wartungs- und Archivierungsarbeiten sichergestellt werden, dass der externe Auftragnehmer nicht auf personenbezogene Daten zugreifen kann. Für den Fall, dass ein Zugriff auf Patientendaten nicht ausgeschlossen werden kann, sieht § 11 Abs. 5 BDSG die entsprechende Anwendung des § 11 Abs. 1 - Abs. 4 BDSG vor.124 So muss vor Beginn der Verarbeitung durch einen externen Dritten u.U. eine Vorabkontrolle durch den Datenschutzbeauftragten des Auftraggebers durchgeführt werden, bei der auch die datenschutzgerechte technisch-organisato-rische Ausgestaltung des Verfahrens zu bewerten ist.125 Der „Eingangszugang“ zu den Patientendaten soll ebenfalls dem Auftraggeber vorbehalten bleiben, z.B. dem Administrator des Kompetenzzentrums. Die externen Dritten, die die Verarbeitung, Wartung oder Archivierung der Patientendaten durchführen sollen, müssen namentlich benannt werden und ebenfalls eine Verschwiegenheitserklärung unterschreiben.

VIII. Zusammenfassung Der schnelle, umfassende und zuverlässige Austausch von Patientendaten zwischen Leistungserbringern untereinander sowie zwischen Leistungsträgern kann zur Verbesserung der Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung führen. Der immer umfangreicher werdende Informationstransfer im Gesundheitswesen droht jedoch, das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu beeinträchtigen. Dieses Spannungsverhältnis zwischen den Interessen des Einzelnen und der Gesellschaft aufzulösen, gehört zu den schwierigsten Aufgaben bei der Weiterentwicklung des Gesundheitssystems. Bei immer komplexer werdenden telemedizinischen Verfahren müssen daher die rechtlichen Voraussetzungen und Anforderungen bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Patientendaten mit besonderem Nachdruck beachtet werden. Hierbei sind die verfassungsrechtlichen Grundsätze der Erforderlichkeit, Zweckbindung und Verhältnismäßigkeit sowie das Recht auf informationelle Selbstbestimmung zu beachten, unabhängig davon, auf welche Weise die Datenverarbeitung geschieht. Beim Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien ist insbesondere die Einhaltung der Zweck- und Aufbewahrungsbestimmungen durch technische Maßnahmen zu gewährleisten. Auch die betroffenen Rechte gemäß den Datenschutzvorschriften – z.B. die Patientenansprüche auf Akteneinsicht oder die Rechte auf Auskunft, Berichtigung und Löschung der Einträge – müssen zu jeder Zeit gewahrt werden. Der Arzt darf Dritten private Informationen über den Patienten in der Regel nur dann mitteilen, wenn der Patient zugestimmt hat. Andere Erlaubnis124 125

Ausführlich dazu Walz, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 11 Rn. 85 ff. i.V.m. 40 ff. Vgl. § 4d Abs. 5 BDSG; dazu Petri, in: Simitis (Hrsg.), BDSG, § 4d Rn. 31 ff. m.w.N.

150

Teil 4: Datenschutzrechtliche Aspekte

vorschriften greifen lediglich in wenigen Ausnahmefällen und rechtfertigen nicht zwingend den Einsatz der Telemedizin. Festzuhalten bleibt, dass ein wirksamer Datenschutz die selbstverständliche Basis aller telemedizinischen Anwendungen sein muss. Der Datenschutz ist nur dann wirksam, „wenn er die Technik, die die elektronische Datenverarbeitung hervorgebracht hat, dazu einsetzt, um die Gefahren dieser Technik wieder einzugrenzen. Es bedarf aller Anstrengungen zur technischen Innovation, um die wechselseitige Abschottung der Informationssysteme mit den Zielen des Persönlichkeits- und Geheimnisschutzes auszubauen und zu sichern“.126 Obwohl dem Bundesdatenschutzgesetz ein Schutzgedanke zu Grunde liegt, der auf den ersten Blick der Telemedizin hinderlich erscheint,127 nämlich die „Datenvermeidung und Datensparsamkeit“ (§ 3a BDSG), stehen die geltenden Bestimmungen dem Einsatz telemedizischer Anwendungen im Rettungsdienst nicht entgegen. Die erwähnten Ausnahmen des Datenverarbeitungsverbotes ermöglichen einen angemessenen Schutz des Patienten, ohne der fortschrittlichen Telemedizin grundsätzlich ein Hindernis zu sein. Der Sicherung der Patientenrechte kann daher auch beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst nachgekommen werden. Auch indem dem Telemediziner bereits bei stillschweigender Einwilligung des Patienten personenbezogene Daten übermittelt werden können, droht keine Aushöhlung des Datenschutzes, da vorher stets sowohl der Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit als auch das Erforderlichkeitskriterium beachtet werden müssen.

126

Berg, MedR 2004, 411, 414. So liegt es bereits im Wesen der Telemedizin, dass im Vergleich zu einem üblichen Arzt-Patienten-Verhältnis eine erhöhte Datenübertragung erforderlich ist, Berg, MedR 2004, 411, 413. Siehe auch Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 134, die „die bestehenden Rechtsunsicherheiten im Datenschutz“ als „Hemmschuh in der Entwicklung telematischer Anwendungen“ bezeichnen. 127

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern I. Einleitung Mit dem Zusammenwachsen der Länder der Europäischen Union nimmt auch die Bedeutung des grenzüberschreitenden Rettungsdienstes zu. Die Bemühungen der Europäischen Union, die Zusammenarbeit innerhalb der grenznahen Regionen (Euregios) zu fördern, zeigen ebenso Wirkung wie die Aufhebung der Grenzkontrollen innerhalb der Union und die damit verbundenen politischen Entwicklungen. Die Abkommen der Bundesrepublik Deutschland mit allen Anrainerstaaten über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit kommunaler Gebietskörperschaften im Rettungsdienst ermöglichen es heute, auch auf lokaler Ebene Kooperationsvereinbarungen abzuschließen.1 Darüber hinaus bestehen seit über 20 Jahren verschiedene Abkommen der Bundesrepublik Deutschland mit den Nachbarländern über die gegenseitige Hilfeleistung bei Katastrophen und schweren Unglücksfällen (Katastrophenschutzabkommen). Angesichts des gerade im Gesundheitswesen immer stärker werdenden Kostendrucks wird in zunehmendem Maße auch für die präklinische Notfallmedizin der Nachweis einer effektiven und effizienten Arbeitsweise gefordert. Nicht nur in Deutschland, sondern auch im europäischen Ausland wird mehr Transparenz von Leistungen und Kosten, Kostensenkung und Kostenbegrenzung sowie insbesondere eine umfassende Qualitätssicherung und -kontrolle von den Rettungsdienstanbietern verlangt. Dabei soll nicht nur die klinische Wirksamkeit oder Effektivität der notfallmedizinischen Leistungen, sondern auch das Verhältnis von finanziellem Aufwand zur erreichten Qualität nachgewiesen werden. Im Gesundheitswesen der EU-Mitgliedstaaten haben sich unterschiedliche Systeme der präklinischen notfallmedizinischen Versorgung etabliert:2 Zum einen reine Paramedic-Systeme, d.h. Systeme, die in der Regel ohne operative Beteiligung von Ärzten organisiert sind; solche Systeme finden sich z.B. in den Niederlanden, in Großbritannien, Irland, Schweden und Dänemark. Zum anderen arztzentrierte Systeme, d.h. Systeme, in denen in der Regel ärztliches Personal im Rettungsdienst direkt operativ am Patienten eingesetzt wird; typische Beispiele für arztzentrierte Systeme in Europa sind Belgien, Frankreich und Spanien. Und letztlich Mischsysteme unterschiedlicher Ausprägung, d.h. Systeme, in denen in der Regel sowohl Ärzte als auch hochqualifiziertes Rettungsfachpersonal operativ am Patienten zum Einsatz kommen; solche Systeme werden beispielsweise in Deutschland, Österreich und der Schweiz angewendet. Bei systematisierender Betrachtung der unterschiedlichen rettungsdienstlichen Organisationsformen besteht Grund zu der Annahme, dass die Implementierung eines ärztlich assistierten Rettungssystems zu einer Qualitätssteigerung in der Not1 2

Pohl-Meuthen/Schlechtriemen et al., Notfall & Rettungsmedizin 2006, 679 ff. Überblick bei Fleischmann, Emergency Medicine Australasia 2007, 300 ff.

152

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

fallversorgung in den Ländern mit Paramedic-Rettungsdienstsystemen führen würde. Die Telemedizin würde in diesen Ländern einen „Qualitätssprung“ in der präklinischen Notfallmedizin bedeuten, da sich in diesen Ländern kein Arzt vor Ort befindet. Mit einem System wie Med-on-@ix wäre erstmalig die Möglichkeit gegeben, die Notfallpatienten unter ärztlicher Aufsicht zu versorgen. Für die Bewertung der Implementierung eines ärztlich teleassistierten Rettungsdienstsystems in den Ländern mit Paramedic-Systemen, ist ein Blick auf Struktur und Organisation des Rettungsdienstes in einigen europäischen Ländern erforderlich.

II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich Ein Grund für die verschiedenen Organisationsformen des Rettungsdiensts ist, dass in Deutschland, Frankreich und Belgien der Arztvorbehalt3 bedeutend weiter als in den meisten anderen europäischen Ländern reicht. Dies gilt auch für die ärztliche Beteiligung am Rettungsdienst. In Deutschland sowie in Frankreich oder Italien und in den ehemaligen Ostblockstaaten werden häufig Ärzte in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt. In der Schweiz, Dänemark, Großbritannien, Griechenland, Irland und Finnland kommen Ärzte selten zum Einsatz, in den Benelux-Staaten sowie in Schweden ist zumeist keine ärztliche Beteiligung am Rettungsdienst festzustellen. Zu ca. 50% wird der Bereich der präklinischen Notfallmedizin durch eine Zusammenarbeit nationaler, regionaler und lokaler Organisationen abgedeckt. Die Vielfalt der geographischen, kulturellen und politischen Unterschiede führt im europäischen Vergleich zu erheblichen Qualitätsunterschieden in der Notfallversorgung. Bezogen auf das Rettungsfachpersonal verfügen alle Staaten der Europäischen Union – mit Ausnahme Spaniens – über spezifisches und standardisiert ausgebildetes Rettungsfachpersonal. Studien der „World Association of Emergency and Disaster Medicine“ über verschiedene nationale Rettungssysteme und die notfallmedizinische Versorgung zeigen,4 dass weltweit zu ca. 60 % bodengebundene Rettungsmittel Verwendung finden, die mit Paramedics oder Krankenpflegepersonal besetzt und bei einem Rettungsdienstträger stationiert sind. Allerdings ist die jeweilige Qualifikation des nichtärztlichen Personals abhängig vom jeweiligen Rettungsdienstsystem.

1. Rettungswesen in Schweden In Schweden leben auf einem Territorium, das größer ist als Deutschland, lediglich neun Millionen Einwohner. Das Land ist verwaltungstechnisch in 21 Provinzen (Länder) aufgeteilt, die gemeinsam mit den Kommunen die Verantwortung für das Gesundheitswesen übernehmen. Die schwedischen Provinzen und Kommunen 3

Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.2.c. Die Ergebnisse der Studien der World Association of Emergency and Disaster Medicine werden abgedruckt in Journal of Prehospital and Disaster Medicine und sind abrufbar unter http://pdm.medicine.wisc.edu/index.html.

4

II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich

153

trifft dabei auch die Verantwortung für den Rettungsdienst. Die gesetzliche Grundlage hier bildet eine Richtlinie des schwedischen Gesundheitsministeriums, in der die Organisation des Rettungsdienstes dem Gesundheitswesen zugeordnet wird. In Schweden gibt es hingegen keine gemeinsame, einheitliche Struktur des Rettungsdienstes. Die Kreise (Landstingene) müssen den Rettungsdienst nicht unbedingt in eigener Regie betreiben, sondern können ihn kommunalen Berufsfeuerwehren oder privaten Rettungsdienst- oder Transportunternehmen überlassen.5 Es muss nur insgesamt gewährleistet werden, dass für den rettungsdienstlichen Einsatz sowohl ausreichende personelle als auch materielle Kapazitäten vorhanden sind. Darüber hinaus muss sichergestellt werden, dass für die Ausbildung des Personals sowie für die Rettungsmittel und deren Ausrüstung entsprechende Anforderungen eingehalten werden. Bezüglich einer Hilfsfrist bestehen in Schweden allerdings keine gesetzlichen zeitlichen Vorgaben. Einzelne Kreise haben zwar Bestimmungen für die sog. „Aktivierungszeit“ erlassen, d.h. die Zeit von der Alarmierung bis zum Startzeitpunkt des Rettungseinsatzes. Im Durchschnitt liegt die maximale Aktivierungszeit zwischen 60 und 120 Sekunden. Der Zeitraum von der Alarmierung bis zum Eintreffen des Rettungsmittels an der Einsatzstelle ist jedoch nicht vorgeschrieben, er kann in den entfernt gelegenen Außenbezirken einer Ambulanzzentrale bis zu 40 Minuten betragen.6 Da es in Schweden kein Notarztsystem kontinental-europäischer Prägung gibt, wird die Notfallversorgung von spezialisierten Paramedics übernommen,7 die in der Regel eine zweijährige Grundausbildung in der Krankenpflege nachweisen müssen. Aufgrund der teilweise großen Entfernungen zwischen den rettungsdienstlichen Standorten sowie der vergleichsweise knappen rettungsdienstlichen Ressourcen8 wird zudem großer Wert auf die Ausbildung der Bevölkerung in Erster Hilfe gelegt. So gibt es in den Gymnasien seit 1985 neben einem obligatorischen zweijährigen Gesundheits-Leistungsfach eine spezielle Ausbildung in Ambulanzwagen-Krankenpflege. Die schwedische Zentralverwaltung des Sozialwesens, die u.a. die Kommunen über Ausbildungsanforderungen im Rettungsdienst berät, hat 1990 empfohlen, dass bei Neueinstellungen von Ambulanzpersonal diese zusätzliche Grundausbildung in Krankenpflege gefordert werden soll. Aufgrund dieser umfassenden Ausbildung können die Paramedics im schwedischen Rettungsdienst selbständig entscheiden, welche Maßnahmen im Einzelfall durchzuführen sind. Im Vergleich zum Rettungsfachpersonal der Länder mit NotarztSystem können die schwedischen Paramedics folglich Maßnahmen ausführen, die in anderen Ländern dem ärztlich ausgebildeten Personal vorbehalten sind, z.B. die 5

Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, S. 124. 6 Vgl. Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, S. 125 f. mit weiteren Beispielen. 7 Fleischmann, Emergency Medicine Australasia 2007, 300, 301; Karlsten/Sjöqvist, Journal of Telemedicine and Telecare 2000, 1 ff. 8 Bezogen auf die ca. 9 Millionen Einwohner stehen in Schweden ca. 600 Ambulanzfahrzeuge zur Verfügung, d.h. ein Ambulanzfahrzeug kommt auf knapp 15.000 Einwohner.

154

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

Verabreichung von bestimmten Arzneimitteln wie Morphium oder Novaminsulfon. Seit 1991 wird im schwedischen Rettungsdienst ein telemedizinisches System implementiert, das die Integration des Rettungsdienstes in die klinische Versorgung, insbesondere bei akut kardial gefährdeten Patienten, sichern soll. Das System MobiMed ermöglicht seit 2001 die routinemäßige Übertragung eines 12Kanal-EKG in das aufnehmende Krankenhaus sowie die Übertragung von sog. „einfachen elektronischen Notfallakten“.9 Seit 2005 läuft im schwedischen Rettungsdienst zudem eine Pilotphase des Projektes MobiMed für die Übertragung von komplexen Notfallakten in die aufnehmenden medizinischen Einrichtungen. Bislang wurden bereits 70 Prozent der Rettungswagen mit dem System MobiMed ausgerüstet. Von 1995 bis 2005 konnte damit die Mortalität nach Myokardinfarkt in Schweden beträchtlich gesenkt werden.10 Ebenfalls seit 2001 wird in Schweden versucht, ein Telekommunikationssystem zu implementieren, das sowohl umfangreiche Notfall-Checklisten als auch vordefinierte Einsatzprotokolle beinhaltet, die den Paramedics den rettungsdienstlichen Alltag, insbesondere die Entscheidung über die Versorgung im Einzelfall erleichtern sollen.11

2. Rettungswesen in den Niederlanden In den Niederlanden wurde die rettungsdienstliche Versorgung zunächst von verschiedenen Erste-Hilfe-Organisationen (vergleichbar mit dem Roten Kreuz oder der Johanniter-Unfall-Hilfe) übernommen. Das Personal dieser Organisationen war gemeinsam mit verschiedenen Privatunternehmen, die über einen Krankenwagen verfügten, wie z.B. mit Taxiunternehmen, am Notfallort tätig.12 In größeren Städten wurde die notfallmedizinische Versorgung dagegen von städtischen Gesundheitsämtern übernommen. Aufgrund der mangelnden Kommunikationsmöglichkeit zwischen den genannten Diensten und der daraus resultierenden ungenügenden Organisation und Strukturierung des Rettungsdienstes wurde in den Niederlanden im Jahr 1971 die Grundfassung des Rettungsdienstgesetzes (Wet Ambulancevervoer) verabschiedet und bis zum Jahre 1979 stufenweise landesweit eingeführt. Ziel dieses Gesetzes war die Etablierung eines flächendeckenden Sys-

9

Vgl. dazu Karlsten/Sjöqvist, Journal of Telemedicine and Telecare 2000, 1, 4 ff. Laut Bengt Arne Sjöqvist, Gesundheitsinformatiker und Vizepräsident der schwedischen Firma Ortivus, die das System MobiMed entwickelt hat, verringerte sich die Mortalitätsrate nach Myokardinfarkt um 10 Prozent, laut einer anderen Untersuchung gar um 30 Prozent, vgl. Zeitung für die Diabetologie, Januar 2007, abrufbar unter http://www. diabetes-news.de/news/nachrichten-2007/telemedizin.htm. 11 Dieses System wurde ausführlich beschrieben von Karlsten/Sjöqvist, Journal of Telemedicine and Telecare 2000, 1 ff. 12 Müller/Huber, Analyse und Strategien in der notfallmedizinischen Ausbildung, S. 117 ff. 10

II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich

155

tems von Leitstellen für alle bislang bestehenden Rettungsdienste.13 Das Rettungsdienstgesetz sah die Verantwortung der niederländischen Provinzen für die Festlegung der Standplätze und der Anzahl der bei den Rettungsleitstellen angeschlossenen Rettungsfahrzeuge vor. Die medizinische Notfallversorgung in den Niederlanden wird somit heute per Gesetz zentral geregelt. Die Organisation obliegt den einzelnen Provinzen, die in Zusammenarbeit mit privaten Unternehmen die präklinische Notfallversorgung gewährleisten. Als Hilfsfrist wurde gesetzlich ein Zeitraum von 15 Minuten festgelegt, in dem nach Eintreffen der Notfallmeldung das Rettungsmittel die Einsatzstelle erreicht haben muss. Dieser Standard wird derzeit in ca. 95% aller Einsätze eingehalten.14 In den Niederlanden gibt es – ebenso wie in Schweden – kein Notarztsystem. Ärzte sind für die medizinischen Belange in der Leitstelle sowie für die entsprechenden angeschlossenen Rettungsdienste verantwortlich. Sie sind lediglich als medizinische Berater oder ärztliche Leiter bei den Leitstellen tätig. Das ärztliche Personal kommt in den Niederlanden nur ausnahmsweise bei Großschadensereignissen oder bei Unfällen mit eingeklemmten Personen zum Einsatz. In solchen Situationen werden sie von einer Fachkrankenpflegekraft unterstützt (sog. CrashTeams oder Mobile Medical Teams).15 Diese Teams haben sich in den letzten Jahren in den Niederlanden etabliert, da sie auch von einem kleineren Krankenhaus personell besetzt werden können. Außerdem sind sie einfacher zu alarmieren und schneller einsatzfähig als ein gesamtes Notarztteam. Die Crash-Teams, die über keine eigenen Rettungswagen verfügen, werden dabei vom regionalen Rettungsdienst abgeholt und zur Einsatzstelle befördert.16 Das niederländische Rettungsdienstgesetz von 1971 führte zu grundlegenden Veränderungen hinsichtlich der Ausbildung des eingesetzten Personals und der Ausrüstung der Rettungsmittel. Durch die einschlägigen Verträge mit der niederländischen Regierung sind die Rettungsdienstunternehmen verpflichtet, die gesetzlich vorgeschriebenen Standards bezüglich Fahrzeugausstattung sowie medizinischer Ausrüstung einzuhalten. Die Anforderungen an das eingesetzte Personal wurden ebenfalls durch das Rettungsdienstgesetz und dessen nachträglichen Novellierungen modifiziert. Hinsichtlich der Ausbildungsinhalte hat sich ein Trend zur Anästhesiepflege herauskristallisiert, welcher immer mehr Eingang in den Rettungsdienst gefunden hat. Auf dieser Basis wurden neue Ausbildungsprogramme entwickelt, wie beispielsweise eine 16-monatige Ausbildung zum Notfall-Kran13 Um eine bessere Zusammenarbeit zwischen Feuerwehr, Polizei und Rettungsdienst in den Niederlanden zu erreichen, unterhielten diese Hilfsorganisationen zunächst eine gemeinsame Leitstelle. Diese ist seit 1990 über eine landesweit einheitliche Notrufnummer 112 für alle Notfälle zu erreichen. Derzeit zeichnet sich jedoch eine Entwicklung hin zur organisatorischen Trennung der Leitstellen vom Rettungsdienst ab, vor allem wegen des Umstandes, dass die privaten Rettungsdienste immer mehr an Bedeutung gewinnen und die Rettungsleitstellen zumeist kommunal geleitet werden. 14 Vgl. Wulterkens, Journal of Emergency Medical Services 2005, abrufbar unter www.jems.com/news_and_articles/articles/EMS_in_The_Netherlands.html. 15 Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, S. 109. 16 Vgl. http://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_medical_services_in_the_Netherlands.

156

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

kenpfleger, die sowohl für das Personal im Rettungsdienst als auch für das Personal der Notaufnahme in den Krankenhäusern konzipiert wurde.17 Seit 1992 ist es weiterhin gesetzlich vorgeschrieben, dass jederzeit für alle Krankenwagen primär hauptamtliches Krankenpflegepersonal (Paramedics/Nurses) zur Verfügung steht. Die Ausbildung für den Rettungsdienst (Paramedics) umfasst den Bereich der allgemeinen Krankenpflege (Nurse) mit zusätzlicher Spezialpflegeausbildung aus den Bereichen Anästhesie, Intensive Care und Kardiologie, die bis zu zwei Jahre dauern kann. Vor der Spezialpflegeausbildung muss das Rettungsdienstpersonal ein Praxisjahr absolviert haben.18 Wie in den meisten Ländern muss auch in den Niederlanden ein Rettungsfahrzeug mit zwei Personen besetzt sein, von denen mindestens eine die Ausbildung zum Paramedic nachweisen muss. Für den Fahrer eines Rettungsmittels wird insbesondere in ländlichen Regionen aufgrund der niedrigen Einsatzzahlen lediglich eine Erste-Hilfe-Ausbildung verlangt. Von fast allen gemeindeeigenen Rettungsdiensten wird jedoch zusätzlich die Teilnahme an einem Reanimationskurs gefordert, obwohl es dem Fahrer nicht erlaubt ist, bei der Versorgung der Notfallpatienten mitzuwirken. In den Niederlanden gibt es, wie in Schweden, kein einheitliches Berufsbild für das nichtärztliche Personal im Rettungsdienst. Verschiedene Institutionen und Organisationen beschäftigen sich mit dem Rettungssystem, darunter vorrangig die Stiftung für die Aus- und Fortbildung für das Rettungswesen (Stichting Opleidingen en Scholing ten behoeve van de Ambulancehulpverlening, SOSA). Diese Organisation hat im Laufe der Jahre verschiedene einheitliche Richtlinien für die Ausbildung des Rettungsdienstpersonals ausgearbeitet und nimmt im niederländischen Rettungsdienst derzeit eine Spitzenposition ein. Das gesamte Ausbildungsangebot in den Niederlanden wird gegenwärtig erneut überarbeitet mit dem Ziel, durch ein Krankenpflegediplom und adäquate umfassende Rettungsdienstkurse und Pflichtfortbildungen ein ausreichendes Niveau der rettungsdienstlichen Versorgung im Land sicherzustellen. Manche Rettungsleitstellen in den Niederlanden bieten auch andere ärztliche Dienste an, wie z.B. den ärztlichen oder psychiatrischen Notdienst.19 Für die beratende oder leitende Tätigkeit im Rettungsdienst gibt es in den Niederlanden keine einheitlichen Vorschriften hinsichtlich der ärztlichen Ausbildung und Qualifikation. Die Ärzte sind hier insbesondere in Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst und den regionalen Krankenhäusern für die Erstellung von Ablaufplänen oder Einsatzprotokollen (Standing Orders) zuständig. Diese Protokolle sind nicht gesetzlich vorgeschrieben, sie haben sich in der rettungsdienstlichen Praxis jedoch als wertvoller Leitfaden für die Hilfestellung vor Ort bewährt, z.B. die Protokolle für Kardiologie, Epilepsie, Traumatologie, Diabetes oder Drogenintoxikation. Die 17

Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, S. 110 f. 18 Für weiterführende Informationen vgl. http://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_medical_services_ in_the_Netherlands. 19 Müller/Huber, Analyse und Strategien in der notfallmedizinischen Ausbildung, S. 122 ff.

II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich

157

Anzahl und der Umfang solcher Protokolle ist abhängig vom Niveau des regionalen Rettungsdienstes sowie der Entwicklung der – in seinem festgelegten Gebiet – zur Verfügung stehenden Krankenhäuser. In den Einsatzprotokollen sind auch die jeweiligen Medikamentengaben mit eingearbeitet. Folglich werden bei der Erstellung neuer Protokolle und bei der Überarbeitung älterer Standing Orders auch neue Medikamente berücksichtigt. Der Rettungsdienstträger kann die Rettungsdienstanbieter zum Einsatz dieser Protokolle verpflichten. Die rettungsdienstliche Behandlung ist daher in den Niederlanden qualitativ nahezu gleich. Denn die Rettungsdiensteinsätze werden in den Niederlanden überwiegend anhand von diesen landesweit einheitlichen Protokollen durchgeführt, die intensiv eingeübt und alle zwei Jahre aktualisiert werden. Abweichungen von diesen Protokollen können nur in Ausnahmefällen erfolgen, wenn hierfür gute Argumente vorliegen oder der Zustand des Notfallpatienten dies erfordert. In solchen Situationen haben die niederländischen Paramedics die Möglichkeit, den ärztlichen Leiter auf der Leitstelle um weiterführende Empfehlungen zu kontaktieren oder die Hilfe eines mobilen Crash-Teams in Anspruch zu nehmen. Durch die Bestrebungen, die Standing Orders landesweit einzuführen, wird in den Niederlanden versucht, das Niveau der präklinischen Versorgung auf ein einheitliches qualitatives Mindestniveau zu bringen.

3. Rettungswesen in Großbritannien Der Rettungsdienst in Großbritannien fällt, wie nahezu alle medizinischen Einrichtungen, hauptsächlich in die Zuständigkeit des Nationalen Gesundheitssystems (National Health Service, NHS). Grundlage dafür ist das Gesetz zum Nationalen Gesundheitsdienst (National Health Service Act) aus dem Jahr 1977, nach dem die Gesundheitsbehörden der Kommunen und Bezirke mit der Sicherstellung der medizinischen, zahnärztlichen und rettungsdienstlichen Versorgung beauftragt werden. Die den Rettungsdienst beaufsichtigenden örtlichen Behörden sind zentral dem Gesundheitsministerium unterstellt.20 England ist seit 2007 in 11 Rettungsdienstbereiche (NHS Ambulance Trusts) mit je einer Leitstelle gegliedert.21 Die unter staatlicher Führung stehenden Leitstellen sind über die landeseinheitliche nationale Rufnummer 999 erreichbar, arbeiten mit speziell geschulten Mitarbeitern (keine Ärzte) in eigenen Gebäuden und verfügen oft über eine technisch hochwertige Ausrüstung. Es bestehen außerdem vielfältige Kommunikationsmöglichkeiten zu anderen Stellen des Gesundheitsdienstes. In England, so wie im ganzen Vereinigten Königreich, existiert hingegen kein Notarztsystem kontinentaler Prägung. Die Rettungsdienste verfügen aber in der Regel über eine große Zahl von gut und auch für erweiterte Maßnahmen ausgebildeten Rettungsassistenten (Paramedics), so dass nur ein geringer Bedarf gesehen wird, Ärzte in den Rettungsdienst einzubinden. 20 Für weiterführende Informationen vgl. http://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_medical_services_ in_the_United_Kingdom. 21 Ausführliche Informationen sind abrufbar unter www.nhs.uk/nhsengland/aboutnhsservices/Pages/NHSServices.aspx.

158

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

Grundsätzlich wird der Rettungsdienst (Ambulance Service) in England unterteilt in Notfallrettung (Emergency and Urgent Ambulance Service) und Krankentransport (Non-Emergency Ambulance and other Patient Transport). Die Notfallrettung umfasst Notfälle (emergency cases oder A-Calls), dringende Fälle (urgent cases oder B-Calls) und sonstige Notfälle (other emergencies oder C-Calls). Bei den Krankentransporten (Non-Emergency Patient Transport) handelt es sich in der Regel um Transporte zu und von unterschiedlichen Behandlungszentren. Jeder Rettungswagen muss mit mindestens einem vollständig ausgebildeten Rettungsassistenten besetzt sein. Die dreistufige britische Rettungsdienstausbildung (Unqualified Ambulance Man, Emercency Medical Technician und Paramedic) erfolgt in regionalen Schulen (Regional Training Schools) nach Lehrplänen des auch für diesen Bereich zuständigen National Health Service. Das nicht weiter qualifizierte Ambulanzpersonal (Unqualified Ambulance Man) erhält eine vierwöchige Grundausbildung, die sich aus zwei Wochen Einführungslehrgang in Erster Hilfe, Lagerungstechniken, Materialkunde und Umgang mit dem Patienten sowie aus einem zweiwöchigen Fahrertraining (basic nonemergency city driving) zusammensetzt. Das nicht qualifizierte Ambulanzpersonal wird nur im Krankentransport und nicht in der Notfallrettung eingesetzt. Die Ausbildung zum Emergency Medical Technician oder Qualified Ambulance Man dauert insgesamt 520 Stunden. Auf dieser Grundlage dürfen die Emergency Medical Technicians bestimmte Medikamente, wie Acetylsalicylsäure, Sauerstoff und Entonox verabreichen. Darüber hinaus sind sie berechtigt, halbautomatisch zu defibrillieren, dürfen aber nicht intubieren. Die Ausbildung zum Paramedic oder Extended Qualified Ambulance Man baut auf die Ausbildung zum Emergency Medical Technician auf und dauert drei Jahre.22 Paramedics dürfen das gesamte Spektrum der erweiterten Reanimationsmaßnahmen (Advanced Life Support-Maßnahmen) durchführen, d.h. halbautomatische und manuelle Defibrillation, endobronchiale Intubation, Legen venöser Zugänge sowie intravenöse Verabreichung von Medikamenten.23 Aufgrund der erhöhten Risiken, die für Notfallpatienten als Folge der Tätigkeit der Paramedics entstehen können, ist in Großbritannien alle drei Jahre eine Wiederholung der kompletten Paramedic-Prüfung vorgesehen. Nach den Standards der National- und Patientencharta gibt es in England verschiedene, von der Art der Notfälle abhängige Hilfsfristen, die von 8 Minuten im städtischen Bereich bis zu 19 Minuten im ländlichen Bereich differieren.24

22

Ausführliche Informationen sind abrufbar unter http://www.londonambulance.nhs.uk. Eine Liste der Medikamente, die von Paramedics grundsätzlich verabreicht werden dürfen, ist abrufbar unter http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedic#Skills_common_to_all_ EMTs_and_Paramedics. 24 Im Jahr 2001 wurden zum Beispiel in Birmingham und den angrenzenden Gemeinden vertragliche Vorgaben für die Hilfsfristen eingeführt. So mussten 75% aller Einsätze der Kategorie A (A-Calls) innerhalb von 8 Minuten und 95% aller Einsätze (A-, B- und CCalls) innerhalb von 14 Minuten erfolgen, s. Wierich, Effektivitäts- und Effizienzvergleich der Rettungsdienstsysteme in Bonn (D) und Birmingham (UK), S. 33. 23

II. Das Rettungswesen im europäischen Vergleich

159

4. Rettungswesen in Österreich Im föderal strukturierten Österreich fällt das Rettungswesen, wie in Deutschland, in die Kompetenz der Bundesländer. Diese verpflichten die Gemeinden, die rettungsdienstliche Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Die Gemeinden beauftragen dann die bestehenden Rettungsdienstorganisationen mit der Durchführung des Rettungsdienstes und beteiligen sich finanziell daran. Die Rettungsdienste sind meist für mehrere Gemeinden zuständig. Daneben hat der Bund die organisatorische Verantwortung für die „Luftrettung“. Die Kommunen bedienen sich schließlich zur Erfüllung der rettungsdienstlichen Aufgaben der Hilfsorganisationen, mit denen sie zu diesem Zweck vertragliche Vereinbarungen schließen. Die wichtigste Organisation, die in Österreich den Rettungsdienst durchführt, ist das Österreichische Rote Kreuz. Neben diesem gibt es noch lokal verschieden stark vertretene Organisationen, wie den ArbeiterSamariter-Bund Österreichs, die Johanniter-Unfall-Hilfe Österreichs und den Malteser Hospitaldienst Austria. Zusätzlich führen einige private Anbieter Krankentransporte durch. Die tatsächliche Hilfsfrist beträgt in Österreich durchschnittlich 15 Minuten. In Österreich kommen in der Regel sowohl Ärzte als auch hochqualifiziertes Rettungsfachpersonal direkt am Notfallort zum Einsatz. Das gesamte rettungsdienstliche Einsatzgeschehen wird, genauso wie in Deutschland, durch Leitstellen gelenkt. Sie werden entweder von einer staatlichen Stelle, der Gemeinde oder einer Hilfsorganisation betrieben. Die Leitstellen sind landesweit unter der einheitlichen Rufnummer 144 erreichbar. Der Rettungsdienst in Österreich wurde im Jahre 2002 neu organisiert. Mit dem Bundesgesetz über Ausbildung, Tätigkeiten und Beruf der Sanitäter (Sanitätergesetz)25 wurden zwei Berufe geschaffen, die stufenweise aufeinander aufbauen: der Rettungssanitäter (RS, für Rettungs- und Krankentransportdienst, Ambulanzdienste) und der Notfallsanitäter (NFS, für Notarztsystem, Gerätebetreuung, Forschung). Die Ausbildung zum Rettungssanitäter ist, was Ausbildungsdauer und Lehrinhalte betrifft, auch nach der Reform im Jahre 2002 annähernd gleich geblieben. Die theoretische Ausbildung umfasst nun 100 Stunden, parallel dazu sind 160 Stunden Praktikum in einem Rettungswagen zu absolvieren. Für Mitarbeiter, die in einem hauptberuflichen Dienstverhältnis den Beruf des Sanitäters ausüben wollen, ist zusätzlich ein Berufsmodul von 40 Stunden erforderlich. Darin werden arbeitsrechtliche Grundlagen vermittelt. Das Sanitätergesetz sieht allerdings keine Mindestanzahl von Einsätzen während des Praktikums vor. Dies wird von den einzelnen Organisationen daher unterschiedlich gehandhabt. Die Ausbildung zum Rettungssanitäter endet mit einer Abschlussprüfung. Aufbauend auf die Ausbildung zum Rettungssanitäter kann die Ausbildung zum Notfallsanitäter begonnen werden. Voraussetzung dafür sind 160 Stunden Einsatzerfahrung sowie das Bestehen eines Eingangstests. Die Ausbildung zum 25

Das Sanitätergesetz, BGBl. Österreich I Nr. 30/2002 vom 18.1.2002, ist abrufbar unter www.agn.at/dokumente/Sanitaetergesetz_2002.pdf.

160

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

Notfallsanitäter zielt primär darauf ab, dem Notarzt einen qualifizierten Helfer zur Seite zu stellen, der mit den notfallmedizinischen Geräten sowie mit den durchgeführten Maßnahmen vertraut ist und ihm dabei assistieren kann. Die Ausbildung zum Notfallsanitäter umfasst 480 Stunden, davon 160 Stunden Theorie, 40 Stunden Praktikum in einem Krankenhaus und 280 Stunden Praktikum in einem Notarztsystem (NAW oder NEF). Eine Neuerung der Reform des österreichischen Rettungsdienstes ist die Einführung der Notfallkompetenzen für Notfallsanitäter. Das Sanitätergesetz von 2002 sieht ausdrücklich vor, dass speziell ausgebildete Notfallsanitäter bis zum Eintreffen des Notarztes erweiterte Maßnahmen am Patienten durchführen dürfen, wie beispielsweise die Medikamentenverabreichung26 oder das Legen eines peripheren Venenzugangs sowie die endotracheale Intubation. Weitere Notfallkompetenzen können bei Bedarf, etwa bei neuen technischen Entwicklungen, durch Verordnung zeitnah festgelegt werden. Für den Erwerb aller möglichen Kompetenzen im Rettungsdienst ist eine Ausbildung im Umfang von 1.640 Stunden erforderlich. Diese Tätigkeiten werden im Sanitätergesetz explizit als Notfallkompetenzen bezeichnet, weil die Regelkompetenz, wie im deutschen Rettungsdienst, dem Notarzt vorbehalten ist. Ein Notfallsanitäter darf nur invasive Maßnahmen ergreifen, wenn ein Notarzt nicht oder nicht rechtzeitig verfügbar ist und keine weniger invasiven Maßnahmen die Situation des Notfallpatienten verbessern können. Das Sanitätergesetz unterscheidet dabei allgemein zwischen der Ausübung als Beruf (Arbeitsverhältnis) und als Tätigkeit (z.B. Ehrenamt oder Zivildienst). Die österreichischen Rettungs- und Notfallsanitäter sind verpflichtet, eine regelmäßige Fortbildung von mindestens 16 Stunden einschlägiger Schulungen sowie die Rezertifizierung (Überprüfung der Kenntnisse in Herz-Lungen-Wiederbelebung und Defibrillation) innerhalb von zwei Jahren nachzuweisen. Was die Zusammensetzung der Rettungsteams angeht, besteht eine Rettungsmannschaft in Österreich aus mindestens zwei Rettungssanitätern, wobei immer häufiger wenigstens ein Besatzungsmitglied die erweiterte Ausbildung zum Notfallsanitäter abgeschlossen hat. Ein Team eines Notarzteinsatzfahrzeugs besteht aus einem Notfallsanitäter und einem Notarzt. Vor allem in ländlichen Regionen gibt es jedoch immer noch Gebiete, in denen der Notarzt alleine mit dem Notarzteinsatzfahrzeug zur Einsatzstelle anrückt. In dieser Konstellation muss die Mannschaft des Rettungswagens, wie im deutschen Rendezvous-System, die Notarztassistenz übernehmen. Des Weiteren existiert in manchen Teilen Österreichs noch das Notarztwagen-System. Die Besatzung eines Notarztwagens besteht dabei in der Regel aus mindestens einem Notfallsanitäter, einem Rettungssanitäter und einem Notarzt. In Österreich ist fast ausnahmslos ein flächendeckender Notarztdienst verfügbar. Wo noch kein bodengebundener Notarzt zur Verfügung steht, wird die Versorgung im Rahmen der witterungsabhängigen Möglichkeiten durch Rettungshub-

26 Eine Liste der Arzneimittel, die von jedem Notfallsanitäter eigenverantwortlich verabreicht werden dürfen, ist abrufbar unter www.agn.at.

III. Qualifikation des Rettungsfachpersonals im europäischen Vergleich

161

schrauber sichergestellt. Das österreichische Ärztegesetz27 schreibt Ärzten für die Mitwirkung im organisierten Notarztdienst eine Teilnahme an einem 60stündigen theoretischen und praktischen Lehrgang sowie regelmäßige Fortbildungen vor.

III. Qualifikation des Rettungsfachpersonals im europäischen Vergleich Unabhängig vom Rettungsdienstsystem des jeweiligen Landes ist die Qualifikation des Rettungsfachpersonals immer entscheidend für die Qualität der präklinischen Notfallmedizin. Je stärker die Ärzte in den Rettungsdienst eingebunden werden, desto geringer fällt die Qualifikation des Rettungsfachpersonals in der Regel aus. In vielen Ländern, in denen kein oder nur in geringem Maße ein Notarztsystem existiert, darf das Rettungsfachpersonal zahlreiche Maßnahmen durchführen, die in anderen Ländern einem Arztvorbehalt unterliegen. Hierzu gehören z.B. die Venenpunktion, die Intubation, die Infusionstherapie, die Defibrillation oder die eigenständige Applikation ausgewählter Arzneimittel. So darf das Rettungsfachpersonal z.B. in Schweden, Dänemark, Niederlande, Großbritannien oder Irland nach einer entsprechenden Ausbildung explizit die zuvor aufgeführten Maßnahmen innerhalb eines eigenen Kompetenzrahmens eigenverantwortlich anwenden und darüber hinaus auf ein breites Spektrum an Notfallmedikamenten zurückgreifen. Die den Paramedics zugestandenen Maßnahmen, beispielsweise im Rahmen eines erweiterten Atemwegsmanagements, umfassen die endotracheale Intubation, Larynxmaske und Koniotomie. Auch werden Thoraxentlastungspunktionen in Monaldi-Technik oder das Legen intraossärer Zugänge trainiert.28 Bei Betrachtung der Ausbildungsstandards in den genannten Ländern lassen sich erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Dauer und der damit verbundenen Qualifikation der einzelnen paramedizinischen Ausbildungen im Rettungsdienst feststellen. Die meisten Staaten sehen mehrere Ausbildungsstufen vor, die in der Regel zu unterschiedlichen notfallmedizinischen Kompetenzen führen. So sind besonders kurze Ausbildungen in der Regel nicht für eine berufliche Qualifikation, sondern für freiwillige oder ehrenamtliche Mitarbeiter als Hilfskräfte im Rettungsdienst gedacht. So wird in den meisten Ländern eine niedrigere Qualifikation für den Fahrer eines Rettungswagens als für den Beifahrer vorgesehen und geringere Qualifikationen für reine Krankentransportleistungen als für solche der Notfallrettung. In vielen europäischen Ländern, wie beispielsweise in den Niederlanden und Großbritannien erfolgt die präklinische notfallmedizinische Versorgung ausschließlich durch Rettungsdienstfachpersonal. In diesen Ländern wird auch Krankenpflegepersonal im Rettungsdienst eingesetzt, das in unterschiedlichem Ausmaß über rettungsdienstliche bzw. notfallmedizinische Zusatzqualifikationen 27 Das Ärztegesetz, BGBl. Österreich I Nr. 169/1998 vom 18.11.1998, ist abrufbar unter www.ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblPdf/1998_169_1/1998_169_1.pdf. 28 Ausführliche Informationen zu den Maßnahmen, die von Paramedics und EMTs angewendet werden dürfen, sind abrufbar unter http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedic#Skills_ common_to_all_EMTs_and_Paramedics.

162

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

verfügt. Hier werden naturgemäß hohe Anforderungen an die Qualifikation des rettungsdienstlichen Einsatzpersonals gestellt. In den Ländern hingegen, in denen die notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung weitgehend von Ärzten durchgeführt wird, wie in Frankreich, Belgien oder Spanien, wird der notfallmedizinischen Qualifikation des nichtärztlichen Personals eine geringere Bedeutung beigemessen. Auch hinsichtlich der angebotenen oder verpflichtenden Fortbildungen bestehen innerhalb der Länder zeitliche und inhaltliche Unterschiede, allerdings sind hier keine so erheblichen Schwankungen zu verzeichnen wie im Bereich der Ausbildung selbst.

IV. Vergleich zwischen den Notarzt- und ParamedicSystemen Verschiedene Studien der „World Association of Emergency and Disaster Medicine“ lassen erkennen, dass zukünftige Änderungen in der präklinischen Notfallmedizin mit einem verbesserten Informationsaustausch zwischen den verschiedenen beteiligten Organisationen und Einrichtungen in diesem Bereich einhergehen müssen. Unter der Prämisse, dass in einem geeinten Europa annähernd gleichwertige Lebensverhältnisse angestrebt werden, können und dürfen die Bürger der Europäischen Union in naher Zukunft auch ein gleich hohes präklinisches Versorgungsniveau erwarten. Zur Verbesserung der Notfallversorgung ist es wichtig und wäre es wünschenswert, einheitliche Standards in Europa zu definieren und einzuführen. Die Anpassung bzw. Angleichung der Standards darf jedoch nicht schlichte Nivellierung bedeuten, sondern muss Weiterentwicklung der bestehenden Notarztsysteme, Sicherung der Aus- und Fortbildung des nichtärztlichen Personals sowie der technischen und medizinisch-technischen Standards der Rettungsmittel auf möglichst hohem Niveau bedeuten. Präklinische Daten aus Ländern ohne Notarztsystem sind wegen der unterschiedlichen Rettungsdienstsysteme lediglich eingeschränkt mit der Situation in den Ländern mit notärztlicher Beteiligung zu vergleichen. Darüber hinaus kann eine retrospektive Datenerhebung nicht alle Komplikationen und unerwünschten Ereignisse erfassen, die sich im Zusammenhang mit den präklinischen Interventionen am Notfallort ereignen. Des Weiteren verbietet ein rein organisatorischer Aspekt, das Paramedic-System mit dem deutschen arztgestützten System gleichzusetzen. In den Paramedic-Systemen resultiert der schnelle Transport29 ohne invasive Maßnahmen aus der in Ballungsgebieten engen Stationierung von Rettungsmitteln mit kurzen Eintreffzeiten und aus den in großen Städten sehr kurzen Transportwegen in eine Notfallbehandlungseinheit. Dort stehen spezialisierte Notfallärzte zur Verfügung, die die Funktion des Notarztes übernehmen.

29

In den Ländern mit Paramedic-System wird der Maßgabe der zeitaufwändigen „Transportstabilität“ nicht der gleiche Stellenwert wie im deutschen Rettungssystem zugemessen. Besonders in großen Städten sind i.d.R. lange Transportzeiten nicht notwendig.

IV. Vergleich zwischen den Notarzt- und Paramedic-Systemen

163

In den Rettungsdienstsystemen mit notärztlicher Beteiligung ergeben sich längere Fahrzeiten bis zum Eintreffen beim Patienten.30 Direkt an der Einsatzstelle werden komplexere invasive Maßnahmen vorgenommen, wodurch sich die Eintreffzeiten im Krankenhaus verlängern. Der Transport erfolgt nicht in eine Notaufnahme, wie in den Ländern mit Paramedic-System, sondern oft in das nächstgelegene Krankenhaus, in dem unterschiedlichen Fachdisziplinen zugeordnete Ärzte – ohne spezielle Kenntnisse in der Notfallmedizin – die primäre Versorgung nach Zuweisung durch den Notarzt direkt übernehmen. Direkte Vergleichsstudien zwischen den beiden Systemen sind aus diesen Gründen selten geblieben. Die verfügbaren Daten zeigen, dass die Versorgung polytraumatisierter Patienten im deutschen Notarzt-System einen erfreulichen Stand erreicht hat: Patienten mit Thoraxtrauma werden zu 81% und solche mit einer Glasgow-Coma-Scale <9 zu 100% intubiert und beatmet.31 Darüber hinaus liefern die Studienergebnisse Hinweise dafür, dass durch eine Umstellung vom NAWauf ein NEF-System die Rate primär und sekundär erfolgreicher Reanimationen erhöht werden konnte.32 Auch die in den letzten Jahren festzustellende Verminderung der Mortalität polytraumatisierter Patienten bei geringer Minderung der Erwerbstätigkeit belegt die qualitativ bessere Notfallversorgung im Rettungsdienstsystem mit ärztlicher Beteiligung als im Rettungsdienst mit Paramedic-System.33 Auch wenn die Paramedics aufgrund ihrer langen Ausbildung berechtigt sind, präklinisch bestimmte therapeutische Maßnahmen im Interesse des Notfallpatienten vorzunehmen, ergibt sich bei einer Analyse dieser Maßnahmen doch eine erstaunlich hohe Komplikationsrate in der präklinischen Versorgung.34 In einer Untersuchung an 270 durch Paramedics intubierten Kindern findet sich eine Fehlerquote von 22,6%.35 In einer anderen Untersuchung aus den USA über präklinisch durchgeführte Intubationen bei Trumapatienten wird sogar über eine Fehlerquote von 47% berichtet.36 In Abhängigkeit von der Ausbildung des Personals, der verwendeten Technik, dem Einsatz von Anästhetika sowie der Ursache der Atemstörung des Patienten betrug die absolute Erfolgsrate der Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege durch nichtärztliches Personal zwischen 50% und 97%.37 Dieser Zahl steht eine Erfolgsquote von 99,1% bei von Notärzten durchgeführten Intuba-

30 Die gesetzlich definierten Hilfsfristen geben vor, dass für 90-95% aller Notfälle eine Eintreffzeit zwischen 8 und 17 Minuten sicherzustellen ist. 31 Vgl. Aufmkolk/Flüchter et al., Intensivmedizin 2002, 427 ff. 32 Lischke/Schwieder/Lotz/Byhahn/Kessler, Intensivmedizin 2002, 448 ff. 33 Matthes/Seifert et al., Der Unfallchirurg 2005, 288 ff.; Gries/Sikinger et al., Der Anästhesist 2008, 562 ff. m.w.N. 34 Vgl. Kühl/Braithwaite, Rettungsdienst 2007, 596 ff. m.w.N. 35 Brownstein, Annals of Emergency Medicine 1996, 34 ff. 36 Karch/Lewis/Young/Hales, Journal of Emergency Medicine 1996, 617 ff. 37 Wang/Kupas/Paris, Academic Emergency Medicine 2003, 717 ff. m.w.N.; Pointer, Journal of Emergency Medicine 1988, 505 ff.; Karch/Lewis/Young/Hales, Journal of Emergency Medicine 1996, 617 ff.

164

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

tionen gegenüber, obwohl in 10,8% der Fälle eine schwierige Intubation vorlag.38 Auch in Deutschland sind die Sicherheitsstandards präklinischer Intubationen durch Notärzte hoch, wie eine bei insgesamt 598 Patienten durchgeführte Studie zeigt.39 Bei den durch Anästhesisten als Notärzte intubierten Patienten lag die absolute Erfolgsquote für die Sicherung der Atemwege bei 100%. Kein Patient, der einer Sicherung der Atemwege bedurfte, wurde mit ungesicherten Atemwegen, z.B. unter Beutel-Masken-Beatmung, in eine Klinik eingeliefert. Von den 598 dokumentierten Notfällen verliefen 479 (80,1%) unauffällig. Das am häufigsten dokumentierte unerwünschte Ereignis war die Notwendigkeit von mehr als einem Intubationsversuch zur Sicherung der Atemwege. Bei 85,4% aller Patienten gelang die endotracheale Intubation im ersten Versuch. Bei lediglich 1,5% (9 Patienten) wurden nach dem dritten erfolglosen Intubationsversuch supralaryngeale Hilfsmittel angewendet.40 Diese Studie belegt, dass die Sicherung der Atemwege durch Notärzte, die im Rahmen ihrer Tätigkeit als Anästhesisten regelmäßig mit diesbezüglichen Problemen konfrontiert werden, zu einer hohen Erfolgsrate bei der Intubation und einer geringen Quote von Komplikationen und unerwünschten Ergebnissen führt. Weitere Studien zur Evaluierung der präklinischen Versorgungsqualität in der Europäischen Union41 zeigen, dass in den notärztlichen Rettungsdienstsystemen, wie in Deutschland, Österreich, Belgien42, Spanien43 oder Frankreich44, eine um38 Die Studie wurde an 691 Patienten in Frankreich durchgeführt, vgl. Adnet/Jouriles/ Toumelin, Annals of Emergency Medicine 1998, 454 ff.; Scherhag, Notfall & Rettungsmedizin 1999, 516 f. 39 Die Untersuchung wurde in einem Zeitraum von 36 Monaten von August 1999 bis Juli 2002 bei allen Patienten erhoben, bei denen die Notärzte eines deutschen Standortes eine präklinische Sicherung der Atemwege vornahmen. Der Notarztstandort versorgt ca. 250.000 Einwohner, die in einer mittelgroßen Stadt und in Teilen eines Landkreises auf einer Fläche von rund 500 km2 leben. Als generelle Indikation zur Sicherung der Atemwege galten für die erwähnte Untersuchung die Kriterien „Apnoe“, „ausgeprägte respiratorische Insuffizienz“, „ein Wert von weniger als 9 im Glasgow-Coma-Score“, Patienten mit Polyoder schweren Schädel-Hirn-Traumata sowie großer Aspirationsgefahr, die sich nicht mit weniger invasiven Maßnahmen beseitigen ließ, vgl. Thierbach/Piepho et al., Der Anästhesist 2004, 543 ff. 40 Thierbach/Piepho et al., Der Anästhesist 2004, 543, 544 f. m.w.N. 41 Vgl. Wierich, Effektivitäts- und Effizienzvergleich der Rettungsdienstsysteme in Bonn (D) und Birmingham (UK), 2005, mit zahlreichen Beispielen; Pohl-Meuten/Koch/Kuschinsky, Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, 1999; vgl. darüber hinaus Adnet/ Jouriles/Toumelin, Annals of Emergency Medicine 1998, 454 ff.; Brownstein, Annals of Emergency Medicine 1996, 34 ff.; Lehmann/Grotz et al., Der Unfallchirurg 1995, 442 ff.; Schmidt/Muggia-Sullam et al., Der Unfallchirurg 1993, 287 ff. 42 In Belgien ist der öffentliche Rettungsdienst ausschließlich für die Notfallrettung zuständig und wird von Notarztteams durchgeführt. In der belgischen präklinischen Notfallmedizin kommen nur Ärzte zum Einsatz, die besondere Kenntnisse in den notfallrelevanten Fachrichtungen Chirurgie, Anästhesie oder Innere Medizin nachweisen können. Der Ärztliche Leiter des Rettungsdienstes muss über eine mindestens achtjährige Berufserfahrung als Notfallmediziner verfügen. Weitere Informationen über den belgischen Rettungsdienst sind abrufbar unter www.dglive.be.

IV. Vergleich zwischen den Notarzt- und Paramedic-Systemen

165

fangreichere präklinische Therapie durchgeführt wird als in den ParamedicSystemen der angelsächsischen Länder, der Niederlande oder Schwedens. Die deutlichen Qualitätsunterschiede der Notfallversorgung im Notarzt- im Vergleich zum Paramedic-System sind auf die persönliche Erfahrung der beteiligten Notärzte mit schwierigen Notsituationen und die Verfügbarkeit bestimmter ärztlicher Fachkenntnisse zurückzuführen. Darüber hinaus können unerwünschte Ereignisse und Komplikationen durch ein standardisiertes Vorgehen anhand von Algorithmen, die die einzelnen Schritte zur erfolgreichen Durchführung einer Notfallmaßnahme in Abhängigkeit vom aktuellen Stand der Wissenschaft, von der Qualifikation des eingesetzten Personals sowie der verfügbaren Ausrüstung festschreiben, reduziert werden.45 Das Vorgehen anhand bestimmter Algorithmen vereinfacht außerdem die Kommunikation im Rettungsteam und die Durchführung der Maßnahmen, wenn alle Teammitglieder die Abfolge der erforderlichen Schritte und den Einsatz der vorhandenen Ausrüstung kennen. Die im Vorfeld festgelegte Anwendung alternativer Notfallmaßnahmen und -techniken bei bestimmten Indikationen stellt eine weitere Möglichkeit zur Verbesserung der Notfallversorgung und somit der Sicherheit der Patienten dar. Die erwähnten Studienergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass die Implementierung eines ärztlich assistierten Rettungsdienstsystems in den Ländern mit Paramedic-Rettungsdienstsystem eine wesentliche Qualitätssteigerung in der Notfallversorgung mit sich bringen würde. Mit einem System wie Med-on-@ix wäre in diesen Ländern erstmalig die Möglichkeit eröffnet, die Notfallpatienten unter ärztlicher Aufsicht zu versorgen. Denn unter den Umständen am Unfallort ist es den Paramedics oft schwierig bis unmöglich ausschließlich auf der Basis der vorgegebenen Standing Orders zu handeln. Vor allem bei komplexen Notfällen ist auch das qualifizierte Paramedic-Personal überfordert, da es in der Notfallmedizin nicht um die Umsetzung von einfachen Handlungsanweisungen geht, sondern um notwendige invasive Maßnahmen als Folge plötzlicher oder sich rasch entwickelnder Veränderungen der Vitalfunktionen, die aufgrund ihrer Komplexität die ärztliche Kompetenz erforderlich machen. Aus diesen Gründen kann die telemedizinische notärztliche Unterstützung in den Ländern mit Paramedic-System sowohl 43 Der Rettungsdienst ist in Spanien integraler Bestandteil des Gesundheitssystems. Dadurch bedingt ist der Rettungsdienst nicht spezifisch gesetzlich geregelt, so dass jede autonome Region ihr eigenes System entwickelt hat. Das spanische Rettungsdienstsystem ist ein typisch arztzentriertes System, d.h. die Notfallrettung wird grundsätzlich nur von Ärzten unter Beteiligung von Krankenpflegepersonal durchgeführt. Es kommt im Bereich der Notfallrettung somit auch kein spezielles Rettungsfachpersonal zum Einsatz. Nicht zuletzt deshalb gibt es in Spanien keine flächendeckende systematische spezielle Ausbildung für das Rettungsfachpersonal. Außerdem gibt es in Spanien keine gesetzlichen Qualifikationsanforderungen zur Besetzung der Rettungsmittel, vgl. Runggaldier, Die Ausbildung des Rettungsfachpersonals im europäischen Vergleich, 10. DRK Rettungskongress, Rostock, 8.-10.5.2002. 44 In Frankreich so wie in Spanien wird die gesamte medizinische Notfallversorgung, von der Disposition bis zum Einsatz vor Ort, ärztlich geleitet, so dass es sich bei diesem Rettungsdienst um ein ärztlich gelenktes System handelt, vgl. www.samaritan.info. 45 Vgl. Heidegger/Gerig/Keller, Der Anästhesist 2003, 381 ff.

166

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

zur Verbesserung der Notfallversorgung als auch zu Kosteneinsparungen führen. Zwar sind mit der Einführung eines mit telenotärztlicher Beteiligung durchgeführten Rettungssystems zunächst hohe Investitionen verbunden, ein solches System wird sich aber längerfristig als ökonomisch effizient erweisen. Durch den Einsatz eines Telenotarztes können beispielsweise bei den nicht akut erkrankten Patienten stationäre Einweisungen und damit die erheblichen stationären Kosten vermieden werden. Eine kausale Behandlung oder der Ausschluss einer umgehenden Behandlungsnotwendigkeit können so einen wesentlichen Beitrag zur Kosteneinsparung leisten. Diesen Vorteil des notärztlichen Systems belegen unter anderem Zahlen aus den USA, wo sich nach einer ärztlichen Untersuchung in der Notaufnahme bei Patienten, die durch Paramedics eingeliefert wurden, zeigte, dass ca. 27% keiner weiteren Behandlung bedurften.46

V. Zusammenfassende Stellungnahme In der Europäischen Union haben sich unterschiedliche Systeme der präklinischen notfallmedizinischen Versorgung etabliert. Wesentliche Faktoren für die Ausgestaltung des jeweiligen Rettungsdienstes stellen historische, geographische, administrative und infrastrukturelle Gegebenheiten sowie das System der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung dar. Ein weiterer wesentlicher Faktor für Unterschiede in der Organisation des Rettungsdienstes in den einzelnen Ländern ergibt sich daraus, dass die rettungsdienstliche Versorgung entweder als eigenständiger Bereich organisiert ist oder im Rahmen der allgemeinen gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung durchgeführt wird. Besondere Bedeutung für die Ausgestaltung der rettungsdienstlichen Infrastruktur kommt der Zusammenarbeit der medizinischen Notfallversorgung mit den anderen staatlichen Institutionen der Hilfeleistung zu (Polizei, Feuerwehr etc.). Die Notfallmedizin ist systematisch stets nicht nur dem Bereich der gesundheitlichen Versorgung, sondern auch dem Bereich der Gefahrenabwehr zuzuordnen.47 Dies kommt insbesondere darin zum Ausdruck, dass in allen betrachteten Ländern die Feuerwehr in unterschiedlich starkem Ausmaß am Rettungsdienst beteiligt ist. Einen weiteren wichtigen Faktor der rettungsdienstlichen Struktur stellen Art und Umfang der ärztlichen Einbindung im Rahmen der notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung dar. Dadurch bedingt existieren europaweit nicht nur unterschiedliche Aufgaben und Anforderungen an den Rettungsdienst, sondern auch unterschiedliche Ausbildungen, Qualifikationen und Kompetenzen des eingesetzten Rettungspersonals. Wenn in einem geeinten Europa gleichwertige Lebensverhältnisse angestrebt werden und die Bürger der Europäischen Union ein gleich hohes Versorgungsniveau im Rahmen der präklinischen (Notfall-)Versorgung erwarten dürfen, dann müssen entsprechende Grundvoraussetzungen geschaffen werden, die gewährleisten, dass Angleichung der Standards nicht Nivellierung oder Absenken bedeutet, 46 Vgl. Martin-Gill et al., Prehospital Emergency Care 2009, 179 ff.; Bisell et al., Prehospital Emergency Care 1999, 140 ff. m.w.N.; s. auch Hanika, MedR 2001, 107 f. 47 Vgl. Ausführungen in Teil 1 III.2.

V. Zusammenfassende Stellungnahme

167

sondern eine dynamische Weiterentwicklung bewährter Prinzipien und Strukturen der bestehenden Notarztsysteme, Sicherung der Aus- und Fortbildung des nichtärztlichen Personals sowie der technischen und medizinisch-technischen Standards der Rettungsmittel. Neben einer Verständigung über die Begriffe trägt ein Gedanken- und Erfahrungsaustausch über die unterschiedlichen rettungsdienstlichen Konzepte, eine verstärkte Kooperation und Kommunikation zwischen den verschiedenen Organisationen vor Ort sowie eine qualifizierte Aus- und Fortbildung des ärztlichen und nichtärztlichen Personals zu einer konstruktiven Weiterentwicklung der rettungsdienstlichen Systeme in einem geeinten Europa bei. In diesem Zusammenhang kann auch auf die Bemühungen der EU-Kommission verwiesen werden, die es innerhalb verschiedener Aktionsprogramme für erforderlich hält, unter den Beteiligten am Rettungsdienst einen besseren Informations- und Erfahrungsaustausch anzustreben. Eine gute notfallmedizinische Versorgung darf im Rahmen der Europäischen Union nicht vom Zufall und Ort des eingetretenen Notfalls abhängig gemacht werden. Vielmehr muss ein gut ausgebautes Notfall- und Rettungswesen in das kontinuierlich zusammenwachsende Europa eingebracht werden. In einer sozialen und politischen Union der europäischen Staaten wird sich die qualifizierte, internationalen Standards entsprechende notfallmedizinische Versorgung als wesentliche Aufgabe der sozialen Prävention darstellen. Der weitgehende Wegfall der nationalen Grenzen, der damit verbundene verstärkte grenzüberschreitende Verkehr sowie die weitreichenden allgemeinen Veränderungen der sozialen und politischen Rahmenbedingungen innerhalb der Europäischen Union werden langfristig auch zu einer Angleichung der gegenwärtig noch sehr unterschiedlichen Rettungs- und präklinischen Versorgungssysteme in den europäischen Ländern führen. Die medizinische Notfallversorgung sollte daher nicht in der weitgehenden Verantwortung von Paramedics oder sonstigen Heilhilfsberufen stehen, sondern primär zu einer Aufgabe des dafür ausgebildeten Arztes werden. Mit Hilfe telemedizinischer Anwendungen, wie sie das System Med-on-@ix bietet, kann die Mitwirkung von Notärzten im Rettungsdienst in ganz Europa zum unverzichtbaren Bestandteil einer effektiven Notfallversorgung werden. Grundsätzlich sollte innerhalb der Europäischen Union angestrebt werden, dass bei Symptomen, wie sie z.B. in der Bundesrepublik Deutschland im so genannten „Notarztkatalog“ enthalten sind, überall zumindest telematisch ein in der Notfallmedizin ausgebildeter Arzt hinzugezogen wird. Unabdingbar ist in diesem Zusammenhang auch die Forderung im Rahmen der Einzelermächtigung grundsätzlich dem Arzt vorbehaltene Maßnahmen in Situationen, in denen ärztliche Hilfe nicht sofort vor Ort gewährleistet werden kann, über eine erweiterte Delegationsmöglichkeit,48 Standing Orders oder medizinische Dienstanweisungen an entsprechend ausgebildetes nichtärztliches Rettungspersonal bis zum Eintreffen qualifizierter (ärztlicher) Hilfe oder bis zum Eintreffen im Krankenhaus zu übertragen. Entsprechend ihren Zielsetzungen hat die Europäische Union nicht nur eine wirtschaftliche und politische, sondern auch eine humanitäre und vor allem so-

48

Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.d.cc.

168

Teil 5: Implementierung des Systems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern

ziale Funktion. Der Rettungsdienst kann und soll Beweis für diese Forderung werden. Festzuhalten bleibt, dass eine Implementierung des Rettungsassistenzsystems Med-on-@ix gerade auch in den Ländern, die nicht über ein Notarztsystem verfügen, große Vorteile für die Versorgung der Notfallpatienten mit sich brächte. Denn durch den Einsatz professionellen ärztlichen Fachwissens in Diagnostik und Therapie wird größtmögliche Sicherheit für die Patienten erreicht. Dies ist im Bereich der Notfallrettung besonders dringlich, da hier regelmäßig sofortige Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Schäden vorgenommen werden müssen. Es ist daher wichtig und wäre wünschenswert, einheitliche Standards in Europa zu definieren und zu implementieren.

Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass der Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst eine ganze Reihe von Fragen aus verschiedenen Rechtsgebieten aufwirft. Auch wenn hierbei keine grundsätzlich neuen Rechtsfragen geklärt werden müssen, so sind doch viele Aspekte neu in der rechtswissenschaftlichen Diskussion und entwickeln sich ständig fort. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass ein Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst, wie ihn das Forschungsprojekt Med-on-@ix zum Ziel hat, gesetzeskonform erfolgen kann. Die Untersuchung erweist, dass mit der Implementierung eines telemedizinischen Systems im Rettungsdienst eine Optimierung des Rettungsablaufs und damit einhergehend eine Qualitätssteigerung in der Notfallversorgung bei gleichzeitiger Kostenreduktion zu erwarten ist. Alle am Rettungsdienst Beteiligten sollten in das neue System integriert werden, so dass der bislang seriell verlaufende Ablauf der Rettungsdiensteinsätze parallelisiert und dadurch beschleunigt wird. Zudem könnten durch telematische Systeme die Informationen über den Zustand des Patienten schneller der aufnehmenden medizinischen Einrichtung zur Verfügung gestellt werden, so dass eine bessere Vorbereitung der Weiterbehandlung des Patienten zu erwarten ist. Insbesondere die Organisation der (Intensiv)Patientenversorgung könnte früher als dies bislang der Fall ist anlaufen. Die telematische Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal kann zur Entlastung und zu einem gezielten Einsatz der Notärzte, insbesondere in strukturschwachen Regionen führen. Die Effizienzsteigerung der Notarzteinsätze muss analysiert werden und gleichzeitig eine Prozessoptimierung der gesamten Prozesskette von Rettungseinsätzen und der Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements im Rettungsdienst erfolgen. Im Zusammenhang mit den Fragen zum ärztlichen Standesrecht wurde aufgezeigt, dass der Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringungspflicht des Arztes vereinbar ist und nicht gegen das sog. Fernbehandlungsverbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä verstößt.1 Die Einschaltung des Kompetenzzentrums ist jedenfalls zulässig, wenn sich ein Notarzt an der Einsatzstelle befindet. Die Anwendung teleassistierter Rettungssysteme bedeutet gerade in den Fällen, in denen kein Arzt vor Ort anwesend ist, ebenfalls eine qualitative Verbesserung in der Notfallversorgung im Vergleich zum jetzigen Statusquo, da die Notfallpatienten durch die telenotärztliche Unterstützung der Rettungsassistenten bei Diagnosestellung und Durchführung der Maßnahmen zumindest ärztlich assistiert erstversorgt werden. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung sowie das Fernbehandlungsverbot des § 7 Abs. 3 MBO-Ä müssen angesichts der modernen technischen Informations- und Kommunikationsmittel dahingehend interpretiert werden, dass ärztliche Hilfe in Notfallsituationen auch aus der Ferne geleistet werden kann. Die 1

Vgl. Teil 2 II.1.a. sowie Teil 2 II.2.a. u. Teil 2 II.1.b.

170

Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse

Zulässigkeit dieser „Fernbehandlungen“ wird mit der von § 7 Abs. 3 MBO-Ä bezweckten Gewährleistung einer ausreichenden ärztlichen Behandlung zum Wohle des Patienten teleologisch begründet. Inwieweit jedoch die jeweilige telemedizinische Maßnahme im Einzelfall zulässig ist, muss anhand der Umstände des konkreten Notfalles beurteilt werden. Von entscheidender Bedeutung sind dabei insbesondere die einzuhaltenden Sicherheitsvorkehrungen und die Qualifikation des unmittelbar beim Patienten anwesenden Personals. Was die Befugnisse des nichtärztlichen Rettungspersonals betrifft,2 ist eine einheitliche und eindeutige Definition der Maßnahmen zu empfehlen, die die Rettungsdienstmitarbeiter während des Einsatzes konkret anwenden dürfen, etwa in Form von verbindlichen Indikations- oder Notarzteinsatzkatalogen, Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften oder Behandlungsalgorithmen für die Entscheidungskriterien, die bei der obligatorischen Hinzuziehung des Notarztes in Abhängigkeit von Patientenzustand und Interventionserfolg berücksichtigt werden müssen. Eine klare Kompetenzzuordnung könnte in der Praxis dahingehend genutzt werden, dass die Alarmierung der Telenotärzte durch die Leitstellen oder das nichtärztliche Personal vor Ort nur noch bei Meldebildern erfolgt, bei denen die Kompetenz der Rettungsassistenten nicht ausreicht. Eine einheitliche, überregionale Aufgabenaufteilung zwischen Notärzten, Telenotärzten und Rettungsassistenten könnte gegebenenfalls auch zu Einsparungen führen, sofern hierdurch nicht erforderliche Notarzteinsätze vermieden werden. Aus haftungsrechtlicher Sicht wurde aufgezeigt, dass bei einem Fehlverhalten, insbesondere bei fahrlässigem Handeln die am Rettungsdienst Beteiligten sowohl zivilrechtlich als auch strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden können. 3 Ein vor Ort anwesender Notarzt haftet auch beim Einsatz der Telemedizin für Schäden, die durch sein schuldhaft fehlerhaftes Verhalten verursacht wurden. Dem Notarzt vor Ort soll bei einem telematischen Konsilium nach wie vor die Letztentscheidungskompetenz in Diagnose und Therapie zustehen, da bei gleichgestellter Fachkompetenz der beteiligten Ärzte die Aufgabe des Telenotarztes in erster Linie in der Unterstützung des Notarztes vor Ort bei dessen Meinungsbildung besteht. Der Notarzt vor Ort haftet daher, wenn er eine Therapieempfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und der Patient dadurch einen Schaden erleidet. Dies gilt auch für den Fall, dass der Notarzt vor Ort einen offensichtlichen Fehler des Telenotarztes nicht erkennt oder eine Anweisung des Telenotarztes befolgt, obwohl er erkennt, dass sie fehlerhaft ist. Der Telenotarzt haftet gesamtschuldnerisch neben dem Notarzt vor Ort, wenn dieser für den Telenotarzt erkennbar nicht über eine vergleichbare Fachkompetenz verfügt und daher auf eine fehlerhafte Anordnung des Telearztes vertraut hat. Der Telenotarzt haftet also zivilrechtlich für solche Schäden, die ihre Ursachen in seinem verschuldet fehlerhaften Konsilium haben. Doch ist Folgendes zu beachten: Da die Aufgaben des Rettungsdienstes der allgemeinen Gefahrabwehrfunktion der öffentlichen Gewalt zuzuordnen sind, sind die Behandlungsfehler des Rettungsdienstpersonals nach den Grundsätzen der 2 3

Vgl. Teil 2 II.2.c.-f. Vgl. die Ausführungen in Teil 3.

Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse

171

Amtshaftung gemäß § 839 Abs. 1 S. 1 BGB i.V.m. Art. 34 S. 1 GG zu beurteilen.4 Als Konsequenz der Haftungsüberleitung gemäß Art. 34 GG konzentriert sich die Haftung für Schäden der Notfallpatienten, die durch fehlerhaftes Handeln des ärztlichen oder nichtärztlichen Personals verursacht wurden, somit ausschließlich bei dem jeweiligen Rettungsdienstträger. Zusätzlich verstärkt wird dies durch die Beschränkung der Regressmöglichkeiten des Staates gem. Art. 34 S. 2 GG auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Ein Vorgehen des Notfallpatienten gegen das ärztliche oder nichtärztliche Rettungsdienstpersonal wegen behandlungsfehlerhaft ausgeführter Geschäftsführung ohne Auftrag verbietet sich folglich in gleicher Weise wie ein Vorgehen wegen unerlaubter Handlung.5 Beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst muss grundsätzlich stets – ebenso wie bei der Durchführung jeder anderen invasiv-medizinischen Maßnahme im Rettungsdienst – die Einwilligung des Notfallpatienten eingeholt werden.6 Die Einwilligung ist dabei nach allgemeinen Regeln nur dann wirksam, wenn der Patient rechtzeitig vor der Behandlung aufgeklärt wurde oder ausdrücklich darauf verzichtet hat. In der präklinischen Notfallmedizin muss der Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht angesichts des meist bestehenden Zeitdrucks in der Regel eingeschränkt werden. Im Einzelfall kann das Erfordernis zur Aufklärung sogar ganz entfallen, z.B. bei dringlichen, nicht aufschiebbaren Maßnahmen. Neben der ausdrücklichen Einwilligung ist auch eine Einwilligung durch schlüssiges Verhalten des Patienten möglich, das allerdings als solches erkennbar und eindeutig sein muss. Fehlt die Einwilligung des Patienten und ist diese nicht oder nicht rechtzeitig einholbar, etwa weil der Patient nicht ansprechbar ist, kann nur noch auf die gesetzlich nicht geregelte, aber von Rechtsprechung und Literatur als Rechtfertigungsgrund anerkannte mutmaßliche Einwilligung abgestellt werden. Hiervon kann jedoch lediglich dann ausgegangen werden, wenn bei objektiver Würdigung des Einzelfalls die Einwilligung des Patienten in seine Behandlung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwarten gewesen wäre. Die mutmaßliche Einwilligung reicht somit bei lebens- und gesundheitserhaltenden Notfallbehandlungen aus, wenn ärztliches Nichthandeln zu schweren Gesundheitsschäden führen würde. In strafrechtlicher Hinsicht wurde festgestellt,7 dass auch bei einem Einsatz der Telemedizin für die am Rettungsdienst Beteiligten insbesondere Tötungs- oder Körperverletzungsdelikte von Bedeutung sein können. Durch die Einführung der Telemedizin können insbesondere bei Meinungsverschiedenheiten zwischen den Beteiligten neue Strafbarkeitsrisiken entstehen. So können sich sowohl der Notarzt als auch der Telenotarzt wegen Fahrlässigkeitsdelikten strafbar machen, wenn sie einen offensichtlichen Fehler des anderen Arztes nicht erkennen und der Notfallpatient dadurch zu Schaden kommt. Darüber hinaus kann sich das Personal vor Ort wegen einer Vorsatztat strafbar machen, wenn es eine richtige Therapieempfehlung des Telenotarztes schuldhaft missachtet und eine andere (nicht indizierte) 4 5 6 7

Vgl. Teil 3 III.3. u. Teil 3 IV.4. Siehe Teil 3 III.3.b.cc. sowie Teil 3 IV.4.d. Vgl. die Ausführungen in Teil 2 II.1.b. sowie Teil 2 II.2.g. Siehe Teil 3 VII.

172

Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse

Maßnahme ergreift, wodurch der Notfallpatient geschädigt wird und die Möglichkeit dieser Schädigung erkannt und billigend in Kauf genommen hat (bedingter Vorsatz). Eine Strafbarkeit kommt für die beteiligten Telenotärzte ebenfalls in der Situation in Betracht, in der sich an der Einsatzstelle lediglich nichtärztliches Personal befindet. In dieser Konstellation ist die Verantwortung des Telenotarztes aufgrund seines Wissensvorsprungs gesteigert. Fehler der am Rettungsdienst Beteiligten können darüber hinaus auch beim Einsatz der Telemedizin unter dem Gesichtspunkt der unterlassenen Hilfeleistung oder der Verletzung von Privatgeheimnissen strafrechtlich relevant sein. Im Rahmen der Untersuchung wurde weiterhin aufgezeigt, dass bei einem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst hohe Anforderungen an die Qualität der eingesetzten Technik wie auch an die dem Behandlungsverlauf zugrunde liegenden organisatorischen Abläufe zu stellen sind, um auf organisatorische Versäumnisse beruhende Behandlungsfehler auszuschließen.8 Die Rechtsprechung statuiert weitreichende Organisationspflichten, deren Verletzung zu einer Haftung der Rettungsdienstträger führen kann. Im Vordergrund stehen die Überwachung des eingesetzten Personals und die Organisation der einzelnen Betriebsabläufe in Diagnostik und Therapie in einer Art und Weise, dass Gefährdungen der Notfallpatienten ausgeschlossen sind. Wen schließlich welche Pflichten beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst treffen, hängt von der organisatorischen Einbindung des Kompetenzzentrums und der Telenotärzte in den rettungsdienstlichen Betrieb ab. Näher betrachtet wurde im Rahmen dieser Untersuchung auch die Vereinbarkeit des Einsatzes der Telemedizin im Rettungsdienst mit den einschlägigen Vorschriften des Datenschutzrechts.9 Es wurde aufgezeigt, dass bei der Implementierung eines telemedizinischen Systems wie Med-on-@ix die besonderen Voraussetzungen und Anforderungen bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Patientendaten eingehalten werden müssen. Darüber hinaus sind die verfassungsrechtlichen Grundsätze der Zweckbindung, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit sowie das Recht des Patienten auf informationelle Selbstbestimmung zu beachten, unabhängig davon, auf welche Weise die Datenverarbeitung geschieht. Obwohl dem Bundesdatenschutzgesetz wie auch den Datenschutzgesetzen der Länder der Schutzgedanke der Datenvermeidung und Datensparsamkeit (§ 3a BDSG) zugrunde liegt und dieser auf den ersten Blick dem Einsatz der Telemedizin hinderlich erscheint, ist die Etablierung eines teleassistierten Systems im Rettungsdienst mit den gesetzlichen Bestimmungen des Datenschutzes vereinbar. Die erwähnten Ausnahmen des Datenverarbeitungsverbotes ermöglichen einen angemessenen Schutz des Patienten, ohne der fortschrittlichen Telemedizin entgegenzustehen.10 Der gebotenen Sicherheit der Patientendaten kann 8

Vgl. Teil 3 V. Siehe die Ausführungen in Teil 4. 10 Siehe auch Dierks/Nitz/Grau, Gesundheitstelematik und Recht, S. 134, die „die bestehenden Rechtsunsicherheiten im Datenschutz“ als „Hemmschuh in der Entwicklung telematischer Anwendungen“ bezeichnen. 9

Teil 6: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse

173

durch entsprechende technische Vorkehrungen und Schutzmaßnahmen beim Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst nachgekommen werden. Dem widerspricht nicht, dass dem Telemediziner bereits bei stillschweigender Einwilligung des Patienten personenbezogene Daten übermittelt werden können, da vorher stets sowohl der Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit als auch das Erforderlichkeitskriterium beachtet werden müssen. Schließlich wurden die Möglichkeiten einer Implementierung des Rettungsassistenzsystems Med-on-@ix in anderen europäischen Ländern eruiert.11 Dabei wurde festgestellt, dass eine solche Implementierung gerade auch in den Ländern, die nicht über ein Notarztsystem verfügen, Verbesserungen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Notfallversorgung bewirken kann. Denn die Technologie von Med-on-@ix wird insbesondere im Bereich der Notfallrettung benötigt, in dem sofortige Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen vorgenommen werden müssen. Dem am Einsatzort agierenden Rettungsdienstmitarbeiter wird mit Hilfe des Systems Med-on-@ix die Möglichkeit gegeben, sich mit Spezialisten aus dem Kompetenzzentrum auszutauschen, die sie anleiten und kontinuierlich begleiten können. Auf diese Weise würde den Notfallpatienten in den Ländern mit Paramedic-System durch „Vorortbringen“ professionellen ärztlichen Fachwissens in Diagnostik und Therapie erstmalig ärztliche Hilfe geboten. Wichtig ist anlässlich der Einführung eines telematischen Rettungsassistenzsystems in anderen europäischen Ländern nicht zuletzt die Definition und Implementierung einheitlicher Rettungsdienststandards. Dabei ist zu gewährleisten, dass Angleichung der Standards nicht Nivellierung oder Absenkung bedeutet, vielmehr dynamische Weiterentwicklung bewährter Prinzipien und Strukturen der bestehenden Notarztsysteme, Sicherung der Aus- und Fortbildung des eingesetzten Personals sowie der medizinisch-technischen Standards der Rettungsmittel.

11

Vgl. die Ausführungen in Teil 5.

Teil 7: Abschließende Bewertung und Ausblick Telemedizinische Verfahren vermögen die heilberuflichen Kompetenzen zu vernetzen und zu verzahnen. Durch den verstärkten Einsatz von Informations- und Telekommunikationstechnologien sowie durch die bereits weit fortgeschrittene Regelungsdichte telemedizinischer Anwendungen auf internationaler und nationaler Ebene wird ein weiteres Anwachsen ermöglicht. Potentiale einer Anwendung der Telemedizin im Gesundheitswesen werden insbesondere in der Verbesserung der medizinischen Versorgung der Patienten und der Möglichkeiten der medizinischen Forschung bei gleichzeitiger Kostenreduktion gesehen. Im Bereich der präklinischen Notfallmedizin kann die Einführung telematischer Anwendungen dazu beitragen, ärztliches Spezialwissen ortsunabhängig zur Verfügung zu stellen, logistische Aspekte zu verbessern, neue Kooperationsformen zu entwickeln und somit den Behandlungsprozess insgesamt zu optimieren. Konsequent angewandte telemedizinische Anwendungen können zusammen mit Qualitätskontrollsystemen und hochmodernen medizinisch-technischen Geräten eine Gesundheits- und Notfallversorgung ermöglichen, die eine effektive Patientenversorgung gewährleistet. Da das deutsche Gesundheitssystem sektoral gegliedert ist, bedarf der Einsatz der Telemedizin einer zwischen allen Partnern des Gesundheitssystems abgestimmten Strategie und eines in großen Teilen ebenfalls abgestimmten Umsetzungskonzeptes. Das Gleiche gilt für die Etablierung eines telematischen Rettungsdienstes als öffentliche Aufgabe der Gesundheitsfürsorge und integrierter Teil des Systems zur Daseinsvorsorge und Gefahrenabwehr in der Bundesrepublik Deutschland. Getreu dem Motto „move the information, not the doctor“ entstehen beim Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst zahlreiche Möglichkeiten einer Versorgung von Notfallpatienten, die weit über das bestehende Rettungsdienstsystem hinausgehen. Die Telemedizin kann beispielsweise bewirken, dass in Regionen ohne hochspezialisierte Versorgungsstätten wie Unikliniken dieses Defizit durch die Nutzung moderner Kommunikationssysteme zumindest partiell ausgeglichen wird. Durch die virtuelle Konsultation der Telenotärzte aus den Kompetenzzentren können hochspezialisierte Ärzte in die Behandlung von Notfallpatienten in weniger gut ausgestatteten Regionen einbezogen werden, ohne dass die Patienten zu den – oft weit entfernt liegenden – Kliniken transportiert werden müssen. Es müssen folglich weder der Arzt noch seine Patienten „bewegt“ werden, sondern ausschließlich die für die Behandlung entsprechend notwendigen Daten. Dadurch entsteht bereits im Bereich der präklinischen Notfallmedizin ein Ansatzpunkt für die interprofessionelle Verzahnung einer zunehmend spezialisierten Medizin. Dies kann geschehen, nicht indem die jeweiligen Leistungserbringer in die entsprechenden Organisationen und Örtlichkeiten eingebracht, sondern indem sie elektronisch verkoppelt werden. Telemedizinische Dienstleistungen können im deutschen Rettungswesen angeboten und genutzt werden, soweit der Notfallpatient über Vor- und Nachteile der telemedizinischen Methode aufgeklärt wird, die Qualität der Notfallversorgung durch den Einsatz der Telemedizin nicht verschlechtert

176

Teil 7: Abschließende Bewertung und Ausblick

wird und der Datenschutz gewahrt bleibt (insbesondere durch den Einsatz von Anonymisierungs- oder Pseudonymisierungsverfahren). Durch eine zusätzliche telemedizische Beratung des Notarztes vor Ort kann die Qualität der Behandlung im Rettungsdienst bisweilen erheblich gesteigert werden. Die telematische Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal kann zudem zur Entlastung und zu einer gezielten Einsetzung der Notärzte, insbesondere in strukturschwachen Regionen führen. Die Zuweisung neuer Tätigkeiten an das nichtärztliche Personal bedarf einer gründlichen Prüfung, auch ob diese Berufsgruppe nicht möglicherweise selbst eine Entlastung benötigt, so dass eine Tätigkeitsübertragung von Rettungsassistenten auf Rettungssanitäter oder Rettungshelfer erforderlich wird. Die Steigerung der Effizienz der Notarzteinsätze muss folglich gleichzeitig mit einer Prozessoptimierung der gesamten Prozesskette von Rettungseinsätzen analysiert werden. Im Ergebnis darf der Einsatz telemedizinischer Anwendungen im Rettungsdienst bei allen Vorteilen, die zu erwarten sind, nicht dazu führen, dass Notfallpatienten nur noch von nichtärztlichem Personal betreut werden, das lediglich die Anweisungen des Telenotarztes aus dem Kompetenzzentrum umsetzt. Denn dies würde den angeführten Zielsetzungen, vor allem der zu erwartenden Qualitätssteigerung im Rettungswesen, nicht gerecht. Auch beim „Vorortbringen“ ärztlichen Wissens durch unterschiedliche telematische Systeme kann auf die Qualifikation des vor Ort tätigen Personals nicht verzichtet werden. Die Rechtssicherheit für die Patienten erfordert eine möglichst weitgehende Festlegung der Neuordnung der Kompetenzbereiche im Rettungsdienst durch Richt- oder Leitlinien der berufsspezifischen Fachausschüsse, -gesellschaften und -körperschaften. Bei der Implementierung neuer telematischer Anwendungen muss darauf geachtet werden, dass eine digitale Kommunikation nicht die menschliche ersetzt, sondern vielmehr eine neue Form interpersoneller Kommunikation bewirkt. Angestrebt wird mit dem Einsatz der Telemedizin im Rettungsdienst nunmehr eine Gesamtschau und Harmonisierung zum Zwecke der Garantie bestmöglicher Behandlungsqualität, Absicherung der Patientensicherheit und Gewährleistung der Freiheit verantwortungsbewusster Berufsausübung für Ärzteschaft und Rettungsfachpersonal in einem unter zunehmendem ökonomischem Druck stehenden Gesundheitswesen. Um die angestrebte verbesserte Qualität der Versorgung der Notfallpatienten zu erreichen, ist auch ein umfassendes Qualitätsmanagement erforderlich. Ziel bleibt die Weiterentwicklung der Telemedizin im Rettungsdienst durch eine Fortführung und weitere Vertiefung der Diskussion. Insbesondere die beteiligten Mediziner und Juristen sowie die berufsspezifischen Fachgremien bleiben aufgerufen, durch kooperatives Handeln sichere Grundlagen für den Einsatz der Telemedizin auszubilden und fortzuentwickeln, Regelungslücken zu schließen, Gefährdungspotenziale zu minimieren, und so die bestmögliche Patientenversorgung im Rettungsdienst sicherzustellen.

Literaturverzeichnis Andreas, Manfred: Die persönliche Leistung in der privaten und kassenärztlichen Behandlung, in: ArztR 1988, S. 321-328. ders.: Ärztliche Schweigepflicht im Zeitalter der EDV, in: ArztR 2000, S. 296-304. ders.: Delegation ärztlicher Tätigkeit auf nichtärztliches Personal, in: ArztR 2008, S. 144152. Anhalt, Ehrhard/Dieners, Peter: Handbuch des Medizinprodukterechts, München 2003. Anwaltkommentar BGB: Dauner-Lieb, Barbara/Heidel, Thomas/Ring, Gerhard (Gesamtherausgeber), Bd. 2: Schuldrecht, Teilbd. 2, §§ 611-853, Köln 2005. Aufmkolk, Michael/Flüchter, B./Andreß, Hans Joachim/Baacke, Markus G./Bahlmann, Ludger/Nast-Kolb, Dieter: Stand der primären klinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten, in: Intensivmedizin und Notfallmedizin 2002, S. 427–436. Bamberger, Heinz Georg/Roth, Herbert (Hrsg.): Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, Bd. 2: §§ 611-1296 (AGG-ErbbauVO-WEG), 2. Aufl., München 2008. Bäumler, Helmut: Medizinische Dokumentation und Datenschutzrecht, in: MedR 1998, S. 400-405. Berg, Wilfried: Telemedizin und Datenschutz, in: MedR 2004, S. 411-414. Berger, Roland: Telematik im Gesundheitswesen – Perspektive der Telemedizin in Deutschland. Studie der Roland-Berger-Partner-GmbH im Auftrag des Bundsministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie sowie des Bundesministeriums für Gesundheit, Bonn 1998. Bergmann, Karl Otto: Die Organisation des Krankenhauses unter haftungsrechtlichen Gesichtspunkten, in: VersR 1996, S. 810-817. ders.: Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen auf/durch nichtärztliches Personal, in: MedR 2009, S. 1-10. ders./Kienzle, Hans Friedrich: Krankenhaushaftung, 2. Aufl., Düsseldorf 2003. Bloch, Corin: Zur Amtshaftung bei rettungsdienstlichem Notarzteinsatz, in: NJW 1993, S. 1513-1515. Boll, Matthias: Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen nichtärztlicher medizinischer Hilfspersonen in Notsituationen, Berlin/Heidelberg 2001. ders.: Rettungsdienstliche Kompetenzgrenzen und das Strafrecht, in: MedR 2002, S. 232234. Bongen, Wolfgang/Kremer, Ralf: Probleme der Abwicklung ärztlicher Privatliquidation durch externe Verrechnungsstellen, in: NJW 1990, S. 2911-2915. Braig, Ulrich: Zivilrechtliche Aspekte rettungsdienstlicher Einsätze, Hamburg 2007. Brandes, Thomas: Die Haftung für Organisationspflichtverletzung, Frankfurt 1994. Brennecke, Philipp: Ärztliche Geschäftsführung ohne Auftrag, Berlin/Heidelberg 2010.

178

Literaturverzeichnis

Brüggemeier, Gert: Deliktsrecht, Baden-Baden 1986. ders.: Haftungsrecht, Berlin/Heidelberg 2006. Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) e.V.: Positionspapier zur zukünftigen Regelkompetenz des Rettungsassistenten, in: Der Notarzt 2002, S. 175-177. Damm, Reinhard: Persönlichkeitsschutz und medizintechnische Entwicklung, in: JZ 1998, S. 926-938. Deutsch, Erwin: Ressourcenbeschränkung und Haftungsmaßstab im Medizinrecht, in: VersR 1998, S. 261-265. ders.: Schweigepflicht und Infektiosität, in: VersR 2001, S. 1471-1475. ders.: Das internationale Privatrecht und das Internationale Versicherungsrecht der klinischen Forschung, in: VersR 2006, S. 577-582. ders.: Die Auslagerung medizinischer Maßnahmen in das In- und Ausland – Haftungsrechtliche und versicherungsrechtliche Aspekte der Telemedizin und des Outsourcings diagnostischer, therapeutischer und experimenteller Behandlung –, in: VersR 2007, S. 1323-1329. ders./Lippert, Hans-Dieter/Ratzel/Rudolf: Medizinproduktegesetz, Köln u.a. 2002. ders./Spickhoff, Andreas: Medizinrecht, 6. Aufl., Berlin/Heidelberg 2008. Dierks, Christian/Feussner, Hubertus/Wienke, Albrecht: Rechtsfragen der Telemedizin, Berlin/Heidelberg 2001. Dierks, Christian/Nitz, Gerhard/Grau, Ulrich: Gesundheitstelematik und Recht – Rechtliche Rahmenbedingungen und legislativer Anpassungsbedarf, Frankfurt a.M. 2003. Dreier, Horst (Hrsg.): Grundgesetz – Kommentar, Bd. II: Art. 20-82, 2. Aufl., Tübingen 2006. Ehmann, Frank: Anwendung von Amtshaftungsgrundsätzen für die rettungsdienstliche Tätigkeit, in: NJW 2004, S. 2944-2946. Engelhardt, Hanns: Neue Rechtsprechung des BGH zum Staatshaftungsrecht, in: NVwZ 1992, S. 1052-1066. Engisch, Karl: Die rechtliche Bedeutung der ärztlichen Operation, Jena 1958. Erman, Walter (Begr.): Handkommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, 12. Aufl., Köln 2008. Esser, Josef/Weyers, Hans-Leo: Schuldrecht, Bd. II, Besonderer Teil, Teilband 1: Verträge, 8. Aufl., Heidelberg 1998; Teilband 2: Gesetzliche Schuldverhältnisse, 8. Aufl., Heidelberg 2000. Fehn, Karsten: Die rechtliche Bedeutung des ärztlichen Behandlungsfehlers, Teil 1, in: Medizin im Dialog Heft 4/2001, S. 1-6. ders.: Zur Rechtsnatur des Rettungsdienstes am Beispiel von Baden-Württemberg und Bayern, in: MedR 2008, S. 203-206.

Literaturverzeichnis

179

ders.: Zur rechtlichen Zulässigkeit einer arztfreien Analgosedierung im Rettungsdienst, in: Der Notarzt 2009, S. 1-10 (Teil 1), S. 37-40 (Teil 2). ders./Lechleuthner, Alexander: Amtshaftung bei notärztlichem Behandlungsfehler, in: MedR 2000, S. 114-122. ders./Selen, Sinan: Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, 2. Aufl., Edewecht/ Wien 2003. Field, Marilyn J.: Telemedicine, Washington D.C. 1996. Fischer, Thomas: Strafgesetzbuch und Nebengesetze, 55. Aufl., München 2008. Fleischmann, Thomas/Fulde, Gordian: Emergency medicine in modern Europe, in: Emergency Medicine Australasia Heft 4/2007, S. 300 -302. Frahm, Wolfgang: Einschränkungen der Therapiefreiheit durch das Haftungsrecht, in: GesR 2005, S. 529-533. ders./Nixdorf, Wolfgang/Walter, Alexander: Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., Karlsruhe 2009. Francke, Robert/Hart, Dieter: Charta der Patientenrechte, Baden-Baden 1999. Franzki, Harald: Von der Verantwortung des Richters für die Medizin – Entwicklungen und Fehlentwicklungen der Rechtsprechung, in: MedR 1994, S. 171-179. Gaidzik, Peter W.: Möglichkeiten und Grenzen der Telemedizin, in: GesR 2003, S. 229233. Gehrlein, Markus: Kein Anspruch des Patienten auf Ablichtung seiner Krankenunterlagen, in: NJW 2001, S. 2773 f. Geigel, Robert/Schlegelmilch, Günter (Hrsg.): Der Haftpflichtprozess, 25. Aufl., München 2008. Geilen, Gerd: Einwilligung und ärztliche Aufklärungspflicht, Bielefeld 1963. Geiß, Karlmann/Greiner, Hans-Peter: Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., München 2009. Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG) e.V. (Hrsg.): Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen, Baden-Baden 2000. dies.: Telematik im Gesundheitswesen, Berlin 2005. Giesen, Dieter: Zu Zweifelsfragen der mutmaßlichen Einwilligung eines Patienten in einen operationserweiternden ärztlichen Eingriff aus zivilrechtlicher Sicht, in: JZ 1988, S. 1031-1032. ders.: Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., Tübingen 1995. Gola, Peter/Schomerus, Rudolf: Bundesdatenschutzgesetz Kommentar, 9. Aufl., München 2007. Gorgaß, Bodo/Ahnefeld, Friedrich W./Rossi, Rolando: Rettungsassistent und Rettungssanitäter, 6. Aufl., Heidelberg 2001. Grätzel von Grätz, Philipp: Neue Vorsilben oder Konstituierung eines eigenen Fachgebiets, in: DMW 2007, S. 414. ders.: Vom Pilotprojekt zur klinischen Routine, in: DMW 2007, S. 415-416.

180

Literaturverzeichnis

Gries, Andre et al.: Zukunft der präklinischen Notfallmedizin in Deutschland, in: Der Anästhesist 2003, S. 718-724. Großkopf, Volker/Klein, Hubert: Recht in Medizin und Pflege, 3. Aufl., Balingen 2007. Hanika, Heinrich: Patientencharta, in: MedR 1999, S. 149-161. ders.: Telemedizin - Handlungs- und Weiterentwicklungsbedarf, in: MedR 2001, S. 107111. Haratsch, Andreas: Vorweisungstechnik und gemeinschaftsgerichtete EG-Richtlinien, in: EuR 2000, S. 42-61. Hart, Dieter: Rechtliche Grenzen der "Ökonomisierung", in: MedR 1996, S. 60-71. ders.: Ärztliche Leitlinien – Definitionen, Funktionen, rechtliche Bewertungen, in: MedR 1998, S. 8-16. Häser, Isabel: Fehler des Konsiliararztes – Haften Krankenhausträger und Chefarzt?, in: Der Klinikarzt 2008, S. 340 f. Hausner, Helmut: Staatshaftung im Rettungswesen, in: MedR 1994, S. 435-437. Heidegger, T./Gerig, H. J./Keller, C.: Vergleich von Algorithmen für das Management des schwierigen Atemweges, in: Der Anästhesist 2003, S. 381-392. Hellhammer-Hawig, Giso: Leitlinien bei sog. Notkompetenzmaßnahmen im Rettungsdienst, in: MedR 2007, S. 214-217. Hennies, Günter: Patientenrechte und Patientenschutz in der Telemedizin und beim Einsatz von Operationsrobotern, in: ArztR 2001, S. 64-69. Hermeler, Angelika Elisabeth: Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin, München 2000. Heyers, Johannes/Heyers, Hermann Josef: Arzthaftung – Einsatz von Telematik im Behandlungsprozess, in: MDR 2001, S. 918-925. Hobusch, Sandra/Ochs, Sebastian: Rechtsprechungsübersicht zum Medizinprodukterecht und angrenzenden Gebieten, in: MedR 2009, S. 15-25. Hollmann, Angela: Patientengeheimnis und medizinische Forschung, in: MedR 1992, S. 177-182. Jäkel, Christian: Behandlungspflichten des Notarztes trotz Behandlungsverweigerung durch den Patienten, in: Der Notarzt 1999, S. 145-148. ders.: Berührungspunkte des Notarztes mit der Rechtsordnung – Systematik und praktische Empfehlungen für die notärztliche Tätigkeit, in: Der Notarzt 2000, S. 83-86. ders.: Abbruch der begonnenen Laienreanimation durch den Notfallarzt als Behandlungsfehler, in: Der Notarzt 2002, S. 62-63. ders.: Behandlungsfehler bei Reanimation, in: Der Notarzt 2005, S. 22-25. Jauernig, Othmar (Hrsg.): Bürgerliches Gesetzbuch mit Allgemeinem Gleichbehandlungsgesetz (Auszug), 12. Aufl., München 2007. Kage, Uwe: Das Medizinproduktegesetz, Heidelberg 2005.

Literaturverzeichnis

181

Karlsten, R./Sjöqvist, B. A.: Telemedicine and decision support in emergency ambulances in Uppsala, in: Journal of Telemedicine and Telecare 2000, S. 1-7. Katzenmeier, Christian: Arzthaftung, Tübingen 2002. ders.: Schuldrechtsmodernisierung und Schadensersatzrechtsänderung – Umbruch in der Arzthaftung, in: VersR 2002, S. 1066-1074. ders.: Arbeitsteilung, Teamarbeit und Haftung, in: MedR 2004, S. 34-40. ders.: Aufklärung über neue medizinische Behandlungsmethoden, in: NJW 2006, S. 27382741. ders.: Grundlagen und Entwicklungen des Organisationsverschuldens, in: ZaeFQ 2007, S. 531- 535. ders.: Kostendruck und Standard medizinischer Versorgung - Wirtschaftlichkeitspostulat versus Sorgfaltsgebot?, in: Festschrift für Gerda Müller, Köln/Berlin/Bonn/München 2009, S. 237 - 252. ders.: Verrechtlichung der Medizin, in: Katzenmeier, Christian/Bergdolt, Klaus (Hrsg.), Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert, Berlin/Heidelberg, 2009 S. 45-59. ders./Bergdolt, Klaus (Hrsg.), Das Bild des Arztes im 21. Jahrhundert, Berlin/Heidelberg 2009. Kern, Bernd-Rüdiger: Zur Zulässigkeit der ärztlichen Behandlung im Internet, in: MedR 2001, S. 495-498. Kilian, Wolgang: Rechtsgrundlagen der medizinischen Forschung mit Patientendaten in den USA, in: NJW 1984, S. 1792-1798. ders.: Rechtsprobleme der Behandlung von Patientendaten im Krankenhaus, in: MedR 1986, S. 7-14. Kill, Clemens et al.: Kompetenzentwicklung im Rettungsdienst: Ein Pilotprojekt zur erweiterten Notfalltherapie durch Rettungsassistenten, in: Notfall & Rettungsmedizin 2007, S. 266-272. Killinger, Elmar: Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, Heidelberg 2009. Kingreen, Thorsten: Die Entwicklung des Gesundheitsrechts, in: NJW 2008, S. 3393-3399; 2009, 3552-3560. Klauber, Jürgen/Robra, Bernt-Peter/Schellschmidt, Henner (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2008/2009, Stuttgart 2009. Kleinewefers, Herbert/Sparwasser, Herbert H.: Zur Aufklärungspflicht des Arztes, in: VersR 1990, S. 1205-1208. Kötz, Hein/Wagner, Gerhard: Deliktsrecht, 10. Aufl., München 2006. Koyuncu, Adem: Forschung in der Notfallmedizin – das Haftungsgefüge, in: Notfall & Rettungsmedizin 2006, S. 376-383. Kühn, Dietmar/Luxem, Jürgen/Runggaldier, Klaus: Rettungsdienst heute, 4. Aufl., München 2007.

182

Literaturverzeichnis

Kullmann, Hans Josef: Übereinstimmungen und Unterschiede im medizinischen, haftungsrechtlichen und sozialversicherungsrechtlichen Begriff des medizinischen Standards, in: VersR 1997, S. 529-532. Kupisch, Berthold: Die Haftung für Verrichtungsgehilfen (§ 831 BGB), in: JuS 1984, S. 250-256. Lackner, Karl/Kühl, Kristian: Strafgesetzbuch Kommentar, 26. Aufl., München 2007. Larenz, Karl: Lehrbuch des Schuldrechts, Bd. I, Allgemeiner Teil, 14. Aufl., München 1987. ders./Canaris, Claus-Wilhelm: Lehrbuch des Schuldrechts, Bd. II, Besonderer Teil, 2. Halbband, 13. Aufl., München 1994. Laufs, Adolf: Arztrecht, 5. Aufl., München 1993. ders.: Arzt, Patient und Recht am Ende des Jahrhunderts, in: NJW 1999, S. 1758-1769. ders./ Katzenmeier, Christian/Lipp, Volker: Arztrecht, 6. Aufl., München 2009. ders./Uhlenbruck, Wilhelm (Hrsg.): Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl., München 2002. Lechleuthner, Alex/Funk, Peter: Notkompetenzsystem – Struktur, Konzept, Qualitätssicherung, Edewecht 1996. Leis, Alexander: Telemedizin heute, in: Der Unfallchirurg 2008, S. 146-154. Lewinski, Kai: Schweigepflicht von Arzt und Apotheker, Datenschutzrecht und aufsichtsrechtliche Kontrolle, in: MedR 2004, S. 95-104. Lipp, Roland/Domres, Bernd (Hrsg.): Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin: Bd. 4 Berufskunde, Organisation und Einsatztaktik, Arbeitsplatz Rettungsdienst, 2. Aufl., Edewecht/Wien 2000. Lippert, Hans-Dieter: Rechtsprobleme bei der Durchführung von Notarzt- und Rettungsdienst, in: NJW 1982, S. 2089-2094. ders.: Die Defibrillation - delegierte ärztliche Aufgabe oder eine eigene Aufgabe des Rettungsassistenten, in: MedR 1995, S. 235-238. ders.: Die Haftung des Notarztes für Fehlbehandlungen – oder die liebe Not mit dem Staatshaftungsrecht, in: VersR 2004, S. 839-842. ders./Weissauer, Walther: Das Rettungswesen, Heidelberg 1984. Lischke, V./Schwieder, J./Lotz, G./Byhahn, C./Kessler, P.: Verbessert das Rendezvoussystem die rettungsdienstliche Versorgungsqualität?, in: Intensivmedizin 2002, S. 448-456. Lissel, Patrick M.: Strafrechtliche Verantwortung in der präklinischen Notfallmedizin, Frankfurt a.M. 2001. ders.: Rechtsfragen im Rettungswesen, 2. Aufl., Stuttgart/München u.a. 2006. ders.: Die Schweigepflicht bei der Behandlung von Patienten, in: Notfall & Rettungsmedizin 2006, S. 205-211. Mand, Elmar: Datenschutz in Medizinnetzen, in: MedR 2003, S. 393-400.

Literaturverzeichnis

183

Martin-Gill, Christian/Hostler, David/Callaway, Clifton W./Prunty, Heather/Roth, Ronald N.: Management of Prehospital Seizure Patients by Paramedics, in: Prehospital Emergency Care Heft 2/2009, S. 179-184. Matthes, G./Seifert, J.: Alter und Überlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma, in: Der Unfallchirurg 2005, S. 288-292. Merten, Martina: Reform des Rettungsassistentengesetzes – Schwierige Gratwanderung, in: DÄBl 2007, A-2236-A-2238. Müller, Christian D./Huber, Silvia K.: Analyse und Strategien in der notfallmedizinischen Ausbildung des nichtärztlichen Sanitätspersonals im Rettungsdienst. Österreichische Akademie für Gesundheitswesen, 3. Aufl., Wien 1995. Müller, Gerda: Macht und Grenzen ärztlichen Handelns, in: GesR 2004, S. 257-266. Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, hrsg. v. Franz Jürgen Säcker/Roland Rixecker, Bd. 2: Schuldrecht Allgemeiner Teil (§§ 241-432), 5. Aufl., München 2007; Bd. 3: Schuldrecht Besonderer Teil I (§§ 433-610), 5. Aufl., München 2008; Bd. 4: Schuldrecht Besonderer Teil II (§§ 611-704), 5. Aufl., München 2009; Bd. 5: Schuldrecht Besonderer Teil III (§§ 705- 853), 5. Aufl., München 2009. Münchener AnwaltsHandbuch Medizinrecht, hrsg. v. Michael Terbille, München 2009. Narr, Helmut: Zur persönlichen Leistungserbringung des Chefarztes aus der Sicht der GOÄ und des Kassenarztrechtes, in: MedR 1989, S. 215-222. Nentwich, Michael: Digitalisierung der Medizin – Zur Klärung einiger rechtlicher Fragen der Telemedizin, in: RdM 1997, S. 175-181. Neupert, Michael: Die konkurrierende Gesetzgebung im Gesundheitswesen am Beispiel der "Regelkompetenz" von Rettungsassistenten, in: MedR 2004, S. 134-138. Niederlag, Wolfgang/Dierks, Christian/Rienhoff, Otto/Lemke, Heinz U.: Rechtliche Aspekte der Telemedizin, Dresden 2006. Ossenbühl, Fritz: Staatshaftungsrecht, 5. Aufl., München 1998. Palandt, Otto (Begr.): Bürgerliches Gesetzbuch. Kommentar, 68. Aufl., München 2009. Pauge, Burkhard: Ärztliche Arbeitsteilung – Vertrauen und Verantwortlichkeit, in: Festschrift für Günter Hirsch, München 2008, S. 423-429. Peikert, Peter: Persönliche Leistungserbringungspflicht, in: MedR 2000, S. 352-359. Pflüger, Frank: Haftungsfragen der Telemedizin, in: VersR 1999, S. 1070-1075. Pielach, Claudia: Haftungsfragen in der Telemedizin, Hamburg 2005. Pohl-Meuthen, Ulrike/Koch, Bernhard/Kuschinsky, Beate: Rettungsdienst in Staaten der Europäischen Union, Nottuln 1999. Ponsold, Albert: Lehrbuch der gerichtlichen Medizin, 3. Aufl., Stuttgart 1967. Prütting, Dorothea: Rettungsgesetz Nordrhein-Westfalen. Kommentar, 3. Aufl., Stuttgart 2001. dies. (Hrsg.): Fachanwaltskommentar Medizinrecht, Köln 2010. Quaas, Michael/Zuck, Rüdiger: Medizinrecht, 2. Aufl., München 2008.

184

Literaturverzeichnis

Ratzel, Rudolf/Lippert, Hans-Dieter: Das Berufsrecht der Ärzte nach den Beschlüssen des 107. Deutschen Ärztetages in Bremen, in: MedR 2004, S. 525-533. dies: Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte (MBO), 4. Aufl., Berlin/ Heidelberg 2006. Rehborn, Martin: Aktuelle Entwicklungen im Arzthaftungsrecht, in: MDR 1999, S. 10691076. ders.: Aktuelle Entwicklungen im Arzthaftungsrecht, in: MDR 2000, S. 1101-1110. Rehmann, Wolfgang A./Wagner, Susanne A.: Medizinproduktegesetz, München 2005. Rieger, Hans-Jürgen/Dahm, Franz-Josef/Steinhilper, Gernot: Heidelberger Kommentar Arztrecht, Krankenhausrecht, Medizinrecht, 3 Bde., Heidelberg 2008 ff. Rinne, Eberhard/Schlick, Wolfgang: Die Rechtsprechung des BGH zu den öffentlichrechtlichen Ersatzleistungen, in: NJW 2005, S. 3541-3550. Rittner, Christian: Ein Modell für die Forschung am einwilligungsunfähigen (bewusstlosen) Notfallpatienten, in: MedR 2007, S. 340-344. Roxin, Claus: Über die mutmaßliche Einwilligung, in: Festschrift für Hans Welzel, Berlin/New York 1974, S. 447-475. ders.: Die notstandsähnliche Lage – ein Strafunrechtsausschließungsgrund?, in: Festschrift für Dietrich Oehler, Köln 1985, S. 181-196. ders./Schroth, Ulrich (Hrsg.): Handbuch des Medizinstrafrechts, 3. Aufl., Stuttgart 2007. Rümelin, Max: Haftung im klinischen Betrieb, Tübingen 1913. Rumler-Detzel, Pia: Budgetierung – Rationalisierung – Rationierung. Einflüsse auf die medizinische Leistungsfähigkeit oder Senkung des medizinischen Standards?, in: VersR 1998, S. 546-551. Schirmer, Horst Dieter: Die Entwicklung einer ärztlichen Kommunikationsordnung, in: DuD 1998, S. 69-74. Schlund, Gerhard: Juristische Einzelaspekte beim Notarzteinsatz, in: ArztR 2004, S. 244249. Schmid, Hugo: Die Grenzen der Therapiefreiheit, in: NJW 1986, S. 2339-2343. Schmidt, Benjamin: Der Anwendungsbereich der berechtigten Geschäftsführung ohne Auftrag, in: JuS 2004, S. 862-867. Schönke, Adolf/Schröder, Horst: Strafgesetzbuch, 27. Aufl., München 2006. Schrenk, Christoph: Medizinproduktegesetz und Arzthaftung, Köln u.a. 2004. Schroeder-Printzen, Günther: Zur Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Drogensubstitution mit Remedacen und zur Kostenübernahme von alternativen Behandlungsmethoden, in: MedR 1996, S. 376-379. Schütze, Bernd/Peuker, E. T./Kroll, M./Filler, T. J.: Gesetzliche Rahmenbedingungen der Telemedizin in Deutschland, in: DMW 2004, S. 1935-1938. Schwamberger, Helmut: Teleoperation – rechtliche Aspekte, in: RdM 1997, S. 47 f.

Literaturverzeichnis

185

Simitis, Spiros: Die informationelle Selbstbestimmung - Grundbedingung einer verfassungskonformen Informationsordnung, in: NJW 1984, S. 398-405. ders. (Hrsg.): Bundesdatenschutzgesetz Kommentar, 6. Aufl., Baden-Baden 2006. Skorning, Max/Bergrath, Sebastian et al.: „E-Health“ in der Notfallmedizin – das Forschungsprojekt Med-on-@ix, in: Der Anästhesist 2009, S. 285-292. Soergel, Hans Theodor (Begr.)/Siebert, Wolfgang (Hrsg.): Bürgerliches Gesetzbuch, Bd. 12: Schuldrecht 10 (§§ 823-853), 13. Aufl., Stuttgart 2005. Spengler, Bernd/Eichelbrönner, Nicolas: Rettungsdienstrecht in der Praxis, Ulm 2001. Spickhoff, Andreas: Medizin und Recht zu Beginn des neuen Jahrhunderts - Die Entwicklung des Medizinrechts 2000/2001, in: NJW 2001, S. 1757-1768. ders.: Forschung an nicht-einwilligungsfähigen Notfallpatienten, in: MedR 2006, S. 707715. ders.: Die Entwicklung des Arztrechts 2007/2008, in: NJW 2008, S. 1636-1643. ders./Seibl, Maximilian: Die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen bei Delegation an nichtärztliches Personal, in: NZS 2008, S. 57-65. Staak, Michael./Uhlenbruck, Wilhelm, Die Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Patient. Vom Sonderrecht zum Dienstvertrag, in: Festschrift für Günter Schewe, Berlin/Heidelberg 1991, S. 142-153. Stähler, Franz-Gerd/Pohler, Vera: Datenschutzgesetz NRW Kommentar, 3. Aufl., Stuttgart 2003. Stanberry, Benedict: The Legal and Ethical Aspects of Telemedicine, London 1998. v. Staudinger, Julius: Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Buch 2. Recht der Schuldverhältnisse §§ 657-704 (Geschäftsbesorgung), Neubearbeitung Februar 2006, Berlin 2006; Buch 2. Recht der Schuldverhältnisse § 823 (Unerlaubte Handlungen), Neubearbeitung August 2009; Berlin 2009; §§ 839, 839a (Unerlaubte Handlungen – Amtshaftung), Neubearbeitung Februar 2007, Berlin 2007. Steegmann, Christoph (Hrsg.): Recht des Feuerschutzes und des Rettungsdienstes in Nordrhein-Westfalen, 4. Aufl. (25. Aktualisierung), Heidelberg 2007. Steffen, Erich: Kostendämpfung und ärztlicher Standard - Anforderungen des Haftungsrechts, in: MedR 1993, S. 338. ders.: Einfluss verminderter Ressourcen und von Finanzierungsgrenzen aus dem Gesundheitsstrukturgesetz auf die Arzthaftung, in: MedR 1995, S. 190 f. ders.: Der sogenannte Facharztstatus aus der Sicht der Rechtsprechung des BGH, in: MedR 1995, S. 360 f. ders.: Einige Überlegungen zur Haftung für Arztfehler in der Telemedizin, in: Festschrift für Hans Stoll, Tübingen 2001, S. 71-89. ders./Pauge, Burkhard: Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Köln 2006. Stegers, Christoph-M.: Haftungsrechtliche Probleme der Behandlung in der Notfallaufnahme, in: ZMGR 2007, S. 65-69.

186

Literaturverzeichnis

Stelkens, Ulrich: Amtshaftung und Regress bei Schädigungen durch Verwaltungshelfer, in: JZ 2004, S. 656-661. Taupitz, Jochen: Rechtliche Bindungen des Arztes – Erscheinungsweisen, Funktionen, Sanktionen, in: NJW 1986, S. 2851-2861. Thierbach, A./Piepho, T./Wolcke, B./Küster, S./Dick, W.: Präklinische Sicherung der Atemwege, in: Der Anästhesist 2004, S. 543-550. Tillmanns, Christian: Die persönliche Leistungserbringungspflicht im Arztrecht und die Telemedizin, Frankfurt a.M. 2006. Tries, Ralf: Strafrechtliche Probleme im Rettungsdienst, 2. Aufl., Edewecht/Wien 2000. Ulsenheimer, Klaus: Qualitätssicherung und risk-management im Spannungsverhältnis zwischen Kostendruck und medizinischem Standard, in: MedR 1995, S. 438-442. ders.: Arztstrafrecht in der Praxis, 4. Aufl., Heidelberg 2008. ders./Heinemann, Nicola: Rechtliche Aspekte der Telemedizin – Grenzen der Telemedizin?, in: MedR 1999, S. 197-203. Wenzel, Frank (Hrsg.): Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 2. Aufl., Köln 2009. Wierich, Dierk: Effektivitäts- und Effizienzvergleich der Rettungsdienstsysteme in Bonn (D) und Birmingham (UK), Bonn 2005. Windthorst, Kay: Staatshaftungsrecht, in: JuS 1995, S. 791-796. Wirbel-Rusch, Angelika: Telemedizin – Haftungsfragen, Wien 2001.

Verzeichnis der Landesgesetze über den Rettungsdienst Baden-Württemberg

Gesetz über den Rettungsdienst in der Fassung v. 16.7.1998, GBl. S. 437, zuletzt geändert durch Art. 1 ÄndG v. 10.11.2009, GBl. S. 643. (zitiert: RDG B-W)

Bayern

Bayerisches Rettungsdienstgesetz v. 22.7.2008, GVBl. S. 429. (zitiert: BayRDG)

Berlin

Gesetz über den Rettungsdienst für das Land Berlin v. 8.7.1993, GVBl. S. 313, zuletzt geändert durch Nr. 33 der Anlage zu § 1 Abs. 1 des Gesetzes v. 4.3.2005, GVBl. S. 125. (zitiert: BlnRDG)

Brandenburg

Gesetz über den Rettungsdienst im Land Brandenburg v. 14.7.2008, GVBl. I S. 186. (zitiert: BbgRettG)

Bremen

Bremisches Hilfeleistungsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung v. 19.3.2009, Brem.GBl. S. 105. (zitiert: BremHilfeG)

Hamburg

Hamburgisches Rettungsdienstgesetz v. 9.6.1992, HmbGVBl. Nr. 27/1992, S. 117, zuletzt geändert durch Gesetz v. 14.12.2007, HmbGVBl. 2008, S. 11. (zitiert: HbgRDG)

Hessen

Gesetz zur Neuordnung des Rettungsdienstes in Hessen v. 24.11.1998, GVBl. I S. 499, zuletzt geändert durch Art. 21 Zweites Verwaltungsverfahrensrechts-ÄndG v. 21.3.2005, GVBl. I S. 218. (zitiert: HRDG)

MecklenburgVorpommern

Gesetz über den Rettungsdienst für das Land MecklenburgVorpommern v. 1.7.1993, GVOBl. M-V S. 623, ber. S. 736, zuletzt geändert durch Art. 8 des Gesetzes zur Förderung der elektronischen Kommunikation im Verwaltungsverfahren v. 17.12.2003, GVOBl. M-V 2004 S. 2. (zitiert: RDG M-V)

Niedersachsen

Niedersächsisches Rettungsdienstgesetz in der Fassung v. 2.10.2007, Nds.GVBl. S. 473. (zitiert: NRettDG)

188

Verzeichnis der Landesgesetze über den Rettungsdienst

Nordrhein-Westfalen

Gesetz über den Rettungsdienst sowie die Notfallrettung und den Krankentransport durch Unternehmen v. 24.11.1992, GV. 1992 S. 458, zuletzt geändert durch Art. 2 des Gesetzes zur Änderung gesundheitsrechtlicher Vorschriften v. 8.12.2009, GV. 2009 S. 750. (zitiert: RettG NRW)

Rheinland-Pfalz

Landesgesetz über den Rettungsdienst sowie den Notfallund Krankentransport in der Fassung v. 22.4.1991, GVBl. 1991 S. 217, zuletzt geändert durch Gesetz v. 12.6.2007, GVBl. 2007 S. 91. (zitiert: RettDG RPF)

Saarland

Saarländisches Rettungsdienstgesetz in der Fassung der Bekanntmachung v. 13.1.2004, Amtsbl. 2004 S. 170, zuletzt geändert durch Art. 5 Abs. 38 VerwaltungsstrukturreformG v. 21.11.2007, Amtsbl. 2007 S. 2393. (zitiert: SaarRettG)

Sachsen

Sächsisches Gesetz über den Brandschutz, Rettungsdienst und Katastrophenschutz in der Fassung v. 24.6.2004, SächsGVBl. S. 245, ber. S. 647, zuletzt geändert durch Art. 10b Landkreis-NeugliederungsG v. 29.1.2008, SächsGVBl. S. 102. (zitiert: SächsBRKG)

Sachsen-Anhalt

Rettungsdienstgesetz Sachsen-Anhalt v. 21.3.2006, GVBl. LSA S. 84, zuletzt geändert durch Art. 4 des Gesetzes zur Änderung des Gesetzes über die Kammern für Heilberufe Sachsen-Anhalt und zur Änderung anderer Gesetze v. 13.12.2007, GVBl. LSA S. 402. (zitiert: RettDG-LSA)

Schleswig-Holstein

Gesetz über die Notfallrettung und den Krankentransport v. 29.11.1991, GVOBl. Schl.-H. S. 579, ber. S. 691 und 1992 S. 32, zuletzt geändert durch Art. 87 LandesVO zur Anpassung von Rechtsvorschriften an geänderten Zuständigkeiten der obersten Landesbehörden und geänderten Ressortbezeichnungen v. 12.10.2005, GVOBl. Sch.-H. S. 487. (zitiert: RDG S-H)

Thüringen

Thüringer Rettungsdienstgesetz in der Fassung v. 16.7.2008, GVBl. S. 233. (zitiert: ThürRettG)