Suchtmittel in der AINS

Dierk A. Vagts (Hrsg.) Suchtmittel in der AINS

Dierk A. Vagts (Hrsg.)

Suchtmittel in der AINS Mit 7 Abbildungen

123

PD Dr. med. habil. Dierk A. Vagts, DEAA, EDIC MSc. Krankenhausmanagement Oberarzt, Leiter der Perioperativen Intensivtherapie (PIT) Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

ISBN-13

978-3-540-33733-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Planung: Ulrike Hartmann und Dr. Anna Krätz, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Schmitt, Heidelberg Copyediting: Frauke Bahle, Karlsruhe Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg SPIN 11589945 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2122 – 5 4 3 2 1 0

V

Für Sandra, Ella und Jakko

VII

Vorwort Der Gebrauch von Suchtmitteln hat in den letzten Jahren in vielen Teilen unserer Gesellschaft stetig zugenommen, sei es in Form legalisierter berauschender Substanzen oder illegaler Drogen. Die gesundheitlichen Schäden, die für jeden Konsumenten dadurch entstehen, sind in einigen Fällen wie dem Alkohol und dem Nikotin gesellschaftlich akzeptiert oder werden zumindest in Kauf genommen, in anderen Fällen wie den Opioiden oder den modernen Designerdrogen, die gerade auf Partys »en vogue« sind, eher als gravierend angesehen. Gemeinsam ist allen Suchtmitteln jedoch, dass die Kosten, die dadurch volkswirtschaftlich, also im Wesentlichen im Bereich des Gesundheitssystems, entstehen, den »ökonomischen Nutzen« beispielsweise durch Steuereinnahmen bei weitem überwiegen. Auch für Ärzte, die in den Bereichen der Notfallmedizin, Anästhesiologie, Schmerztherapie oder Intensivmedizin arbeiten, nimmt der Kontakt mit Patienten, die unter Suchtmitteleinfluss stehen, sei es akut oder chronisch, immer mehr zu. Bei der Suche nach Informationen zum anästhesiologisch, notfall- oder intensivmedizinisch sowie schmerztherapeutisch relevanten Einfluss verschiedener Suchtmittel fällt auf, dass die Informationsquellen in der Regel weit verstreut liegen bzw. es zu einzelnen Substanzen bisher keine zusammenhängenden systematischen Arbeiten gibt. Ziel aller Autoren dieses Buches war es somit, diese Lücke zu schließen und den praktisch tätigen Kolleginnen und Kollegen eine systematische Sammlung von Informationen zu Suchtmitteln an die Hand zu geben. Wir haben uns für eine immer wiederkehrende Gliederung entschieden, die systematisch die Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und die Bedeutungen für Notfallmedizin, Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie abhandelt. Insbesondere bei den modernen Designerdrogen gibt es aber wenige oder keine kontrollierten Studien, sondern höchstens Fallberichte, sodass wir hier auf Erfahrungsberichte oder Beschreibungen von Drogenberatungsstellen oder z. B. aus dem Internet angewiesen waren. Deshalb sind wir dankbar für jeden Hinweis auf Fehler oder andere Meinungen, damit dieses Buch sich im Laufe der Zeit weiterentwickeln kann. Allen Mitautoren sei für die gute Zusammenarbeit und ihr Engagement für dieses Buch neben dem zunehmend stressreicheren klinischen Alltag ganz herzlich gedankt. Ein besonderes »Danke« gilt vor allem aber den Mitarbeitern des Springer-Verlages, die dieses Projekt ebenfalls mit viel Engagement und vor allem sehr viel Geduld betreut haben. Herauszuheben sind hier Frau Ulrike Hartmann, mit der das Buch initiiert wurde, Frau Gisela Schmitt als Projektbetreuerin, Frau Frauke Bahle als Lektorin und vor allem Frau Dr. Anna Krätz, die die Aufgaben von Frau Hartmann übernahm. Ebenso gilt ein großer Dank meiner Familie für die Unterstützung beim Korrekturlesen und vor allem für die zahlreichen Entbehrungen, die sie während der Erstellung des Buches in Kauf genommen haben.

Dierk A. Vagts Rostock im März 2007

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 D. A. Vagts

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . . . . 1 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . . .14 Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . .15 Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . . .19 Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . . . . .25

2

Opiate und Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 H. Niebergall

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . . .29 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Substitutionstherapie und Opioidentzug . . . .42 Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . . .43 Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . .45 Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . . .49 Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . . . . .49 Schwangerschaft als spezielle Situation . . . . .49

3

Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 C. E. Beck, D. A. Vagts

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . . .53 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . . .57 Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . .58 Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . . .61 Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . . . . .61

4

Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4.3 4.4 4.5 4.6

Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . . .73 Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . .73 Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . . .75 Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . . . . .75

5

Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 M. Schmidt

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . . .79 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . . .86 Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . .86 Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . . .88 Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . . . . .89

6

Nichtopioidanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . 91 V.-Ch. Steinmetz, T. Iber, D. A. Vagts

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Metamizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Acetylsalicylsäure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Diclofenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Selektive COX-2-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7

Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 J. Roesner, J. Böhnsch

7.1 7.2

Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

8

Modedrogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 V. Kurzweg

C. E. Beck 8.1 4.1 4.2

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . . .65 Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

8.2 8.3

Amphetamine, Methamphetamin, MDMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Halluzinogene Pilze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Absinth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

X

9

Inhaltsverzeichnis

Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 A. Schumacher, D. A. Vagts

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

10

Beschreibung des Suchtmittels. . . . . . . . . . . . Physiologische und pathophysiologische Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung für die Notfallmedizin . . . . . . . . . Bedeutung für die Anästhesie . . . . . . . . . . . . . Bedeutung für die Intensivmedizin . . . . . . . . Bedeutung für die Schmerztherapie . . . . . .

157 161 163 163 165 166

Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal . . . . . . . . . . . . .169 J. Kreienmeyer

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbeugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170 177 177 178 179

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . .185

XI

Autorenverzeichnis Beck, Christiane, Dr.

Roesner, Jan, Dr.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Böhnsch, Jenny

Schmidt, Marcus, Dr.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Iber, Thomas, Dr.

Schumacher, Anne, Dr.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Kreienmeyer, Jürgen, Dr.

Steinmetz, Vera-Christine

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Kurzweg, Volker, Dr.

Vagts, Dierk A., PD Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Wiederbelebung Klinikum Konstanz Luisenstr. 7 78464 Konstanz

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock

Niebergall, Henner, Dr. Spital Zollikerberg Trichtenhauser Str. 20 CH-8125 Zollikerberg

1 Alkohol D. A. Vagts 1.1

Beschreibung des Suchtmittels – 1

1.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen – 7

1.3

Bedeutung für die Notfallmedizin – 14

1.4

Bedeutung für die Anästhesie – 15

1.5

Bedeutung für die Intensivmedizin – 19

1.6

Bedeutung für die Schmerztherapie – 25

> Alkohol ist eine in unserer Gesellschaft akzeptierte Droge, deren volkswirtschaftlicher Schaden durch Kosten, die unter anderem im Gesundheitssystem entstehen, immens ist. Die Zahl der alkoholisierten oder alkoholkranken Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden müssen und einer Anästhesie bedürfen, nimmt stetig zu. Für die Behandlung eines alkoholisierten oder alkoholkranken Patienten ist Wissen über die unterschiedlichen Effekte von Alkohol auf die verschiedenen Organsysteme notwendig. Relevant sind unterschiedliche Effekte einer akuten und einer chronischen Alkoholexposition, aber auch akute Effekte auf dem Boden eines chronischen Abusus. Ebenso können sich akute und chronische Effekte des Alkohols unterschiedlich auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik anderer Arzneimittel auswirken.

1.1

Beschreibung des Suchtmittels

Alkohol ist als gesellschaftlich sanktionierte Droge nicht nur ein soziales Problem, sondern Patienten nach »Alkoholgenuss« stellen ein zunehmendes medizinisches Problem für Notfallmediziner, An-

ästhesisten, Intensivmediziner, aber auch Schmerztherapeuten dar. ! Die Zahl kranker, behandlungsbedürftiger Alkoholiker wird laut Drogenbericht der Bundesregierung für das Jahr 2000 auf mindestens 2,5 Millionen geschätzt.

Dabei können insbesondere die alkoholspezifischen Wirkungen, Nebenwirkungen und pharmakologischen Wechselwirkungen ein erhebliches Gefährdungspotenzial für die Patienten darstellen. Betrachtet man den möglichen Einfluss von Alkohol auf die Durchführung notfallmedizinischer, anästhesiologischer oder intensivmedizinischer Maßnahmen bei einem alkoholisierten oder alkoholkranken Patienten, so ist Wissen über die unterschiedlichen Effekte von Alkohol auf verschiedene Organssysteme notwendig. Relevant sind unterschiedliche Effekte einer akuten und einer chronischen Alkoholexposition, aber auch akute Effekte auf dem Boden eines chronischen Abusus. Ebenso können sich akute und chronische Effekte des Alkohols unterschiedlich auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik anderer Arzneimittel auswirken.

2

1

Kapitel 1 · Alkohol

Für das praktische Vorgehen müssen mindestens 4 verschiedene Situationen unterschieden werden: 1. Akute Effekte von Alkohol bei einem Nichtalkoholiker 2. Akute Effekte von Alkohol bei einem Alkoholiker 3. Effekte von Alkohol bei chronischem Konsum 4. Für den chronischen Alkoholiker muss zudem unterschieden werden, ob eine kompensierte oder eine dekompensierte Leberfunktion vorliegt.

1.1.1 Epidemiologie

Alkohol gehört nicht nur in unserer Gesellschaft, sondern auch weltweit zu den am weitesten verbreiteten Drogen (Lieber 1995). ! Einschließlich Kindern und Säuglingen wurden in Deutschland 2004 pro Einwohner 10,4 Liter reiner Alkohol verkauft (Deutsche Hauptstelle für Suchtgefahren 2004), in den USA waren es 1994 8,4 Liter pro Einwohner (Fresenius 2001).

Der Verbrauch an Alkoholgetränken betrug ca. 156 Liter pro Jahr (1998 und 1999). Dabei ist in Deutschland ein Drittel der Bevölkerung für zwei Drittel des Alkoholverbrauchs verantwortlich und in der Schweiz ungefähr 10% der Personen zwischen 15 und 74 Jahren für die Hälfte des Gesamtverbrauchs (Müller 1997). ! Der durch Alkoholkonsum hervorgerufene volkswirtschaftliche Schaden beläuft sich in Deutschland auf 15–40 Milliarden Euro pro Jahr (Deutsche Hauptstelle für Suchtgefahren 2004), das Steueraufkommen aus alkoholbedingten Steuern demgegenüber auf ca. 3,5 Milliarden Euro pro Jahr!

Diese epidemiologischen Daten veränderten sich über die letzten 10 Jahre nur unwesentlich. Zwischen 10 und 15% aller Krankenhausaufenthalte sind Folge alkoholbedingter Erkrankungen. Nur ein Teil davon wird auch als alkoholbedingt diagnostiziert. So sind 1997 in Deutschland rund 177 500 Patienten wegen einer Alkoholabhängigkeit behandelt worden, 36 000 wegen einer

Alkoholpsychose und 8 000 wegen einer Alkoholvergiftung. Rund 42 000 Menschen sterben jährlich an einer alkoholbedingten Erkrankung oder an alkoholbedingten Unfällen. 1999 starben 1 000 Menschen an Verkehrsunfällen unter Alkoholeinfluss, es gab 37 000 Verletzte, davon 12 000 Schwerverletzte (Drogenbericht der Bundesregierung 2000). ! 17 000 Menschen sterben in Deutschland jährlich an den Folgen einer alkoholbedingten Leberzirrhose.

Mehr als jeder zehnte Erwachsene hat in seinem Leben mindestens einmal Alkoholprobleme. Bei Krankenhauspatienten liegt die Prävalenz von Alkoholkrankheit bei 20% (Moore 1989), wobei bei Männern mit 21–29% ein höherer Anteil zu verzeichnen ist als bei Frauen mit 5–9% (Gerke 1997). Hierbei ist der Anteil der Alkoholiker in den operativen Disziplinen höher (Moore 1989) als in neurologischen und psychiatrischen Abteilungen. Neben den elektiv zu operierenden Patienten mit Alkoholkrankheit bilden vor allem traumatologische Patienten eine Problemgruppe: Patienten, die ihren Unfall unter Alkoholeinfluss erlitten, belegen bis zur Hälfte aller akut traumatologisch genutzten Krankenhausbetten (Gentilello 1995). ! Die postoperative Morbidität und Letalität alkoholkranker Patienten ist doppelt so hoch wie bei gesunden Patienten.

In Fachgebieten, in denen der Anteil alkoholkranker Patienten mit entsprechenden Nebendiagnosen besonders hoch ist, wie beispielsweise in der Tumorchirurgie der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, werden postoperative Komplikationsraten von bis zu 46% und Letalitätsraten von bis zu 27% erreicht (Kleemann 1986). Festzustellen waren bei dieser Klientel eine erhöhte Infektionsrate, eine erhöhte Rate an Nachblutungen, ein erhöhtes Risiko für Sepsis (2- bis 4-fach erhöhtes Risiko) und ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom, Jensen 1988) sowie die Entwicklung eines Entzugssyndroms (Spies 1996b). ! Die erhöhte Rate an Komplikationen verlängert den Aufenthalt auf der Intensivstation wie auf der Normalstation um mindestens 1 Woche (Jensen 1988, Tönnesen 1992, Spies 1996c).

3 1.1 · Beschreibung des Suchtmittels

1.1.2 Definition »Alkoholismus«

Als »Alkoholismus« bezeichnet man Alkoholkonsum, der zu körperlichen und/oder psychischen Schäden führt. ! Aus medizinischer Sicht wird ein Konsum von mehr als 100 g Alkohol pro Tag als Alkoholkrankheit bezeichnet.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die toxische Toleranz gegenüber Alkohol bei Männern bei 60–80 g täglich, bei Frauen mit 20–40 g jedoch deutlich niedriger liegt (Herold 2005). Eine Alkoholabhängigkeit liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden Kriterien erfüllt sind (DSM-IV-Kriterien, American Psychiatric Association 1994): ▬ starker Wunsch oder Zwang, Alkohol zu konsumieren, ▬ Unfähigkeit, den Alkoholkonsum vernünftig zu steuern: Kontrollverlust, ▬ körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung des Alkoholkonsums, ▬ Toleranzentwicklung, d. h. die Notwendigkeit immer höherer Dosen von Alkohol, ▬ fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen, ▬ anhaltender Alkoholkonsum trotz vorhandener, eindeutig schädlicher Folgen, ▬ überdurchschnittlicher täglicher Zeitverbrauch, um Alkohol zu sich zu nehmen, Alkohol zu beschaffen oder die Folgen des Alkoholkonsums auszukurieren. ! Die DSM-IV-Kriterien sehen im Gegensatz zur rein medizinischen Definition keine festgelegten Alkoholmengen vor.

Eine psychische Alkoholkrankheit kann also auch schon bei einem weit geringeren Konsum als oben angegeben auftreten. Diese ist auch schon bei einem Konsum von 20 g Alkohol pro Tag möglich, der aus pathophysiologischer Sicht in der Regel als noch unbedenklich eingestuft wird. Nach Jellinek (Dörner 1992) werden zudem verschiedene Typen von Alkoholkonsumenten unterschieden, wobei ein erhöhter Konsum noch nicht zwangsläufig das Vorhandensein der Alkoholkrankheit bedeutet: ▬ Alpha-Trinker greifen insbesondere in Stresssituationen oder bei Konflikten zum Glas.

1

▬ Beta-Trinker trinken in Gesellschaft gelegentlich mit. Viele Personen in der Gruppe der Konflikt- und Gelegenheitstrinker haben noch keine Alkoholabhängigkeit, allerdings sind sie im erhöhten Maße gefährdet, alkoholabhängig zu werden. Liegt eine Alkoholabhängigkeit vor, dann unterscheidet man zwischen 3 Typen von Trinkern: ▬ Gamma-Trinker : Alkoholkranke, die die Kontrolle über ihr Trinkverhalten verloren haben. ▬ Delta-Trinker oder Spiegeltrinker: Alkoholkranke, die einen gewissen Blutalkoholspiegel aufrechterhalten müssen, um sich psychisch zu stabilisieren. Bei Abstinenz treten bei ihnen Entzugserscheinungen auf. ▬ Epsilon-Trinker: Episodische oder Quartalstrinker mit periodisch wiederkehrenden Trinkexzessen. Im Folgenden werden die pharmakologischen und toxikologischen Wirkungen von Alkohol auf die einzelnen Organsysteme und ihre Wechselwirkungen mit anästhesiologisch und intensivmedizinisch relevanten Medikamenten sowie ihre Bedeutung für die Narkoseführung beim akut alkoholisierten und beim chronischen Alkoholiker dargestellt.

1.1.3 Pharmakologie

Metabolismus (⊡ Abb. 1.1) Alkohol (Äthanol) ist ein kleines, wasserlösliches Molekül, dessen Verteilungsvolumen deshalb dem Volumen des Körperwassers entspricht (Rall 1992). Alkohol wird hauptsächlich in der Leber über den zytoplasmatischen Alkoholdehydrogenase(ADH)-Stoffwechselweg, das mikrosomale äthanoloxidierende System des endoplasmatischen Retikulums (MEOS) – allerdings nur bei höheren Plasmaalkoholspiegeln – und durch in Peroxysomen lokalisierte Katalase metabolisiert und zu Acetaldehyd abgebaut. Die ADH ist ein Zinkmetalloenzym, das mindestens 5 Isoformen besitzt. Obgleich verschiedene

4

1

Kapitel 1 · Alkohol

Gewebe ADH besitzen und für das gastrointestinale System die Fähigkeit zum lokalen Alkoholmetabolismus beschrieben ist (Parés 1996), beträgt der Anteil der extrahepatischen Metabolisierung des Alkohols weniger als 5% (Lieber 1994). Zwar enthalten fast alle Gewebe Acetaldehyddehydrogenase, deren Aktivität ist außerhhalb der Leber aber extrem gering. In der Leber wird der Alkohol über den zytoplasmatischen ADH-Stoffwechselweg, das mikrosomale äthanoloxidierende System des endoplasmatischen Retikulums und in Peroxysomen lokalisierte Katalase metabolisiert und zu Acetaldehyd abgebaut. Das resultierende Acetaldehyd wird dann wieder in den hepatischen Mitochondrien zu Acetat oxidiert (ca. 95%). Acetaldehyddehydrogenase liegt im menschlichen Körper in verschiedenen Isoformen vor. Klasse 2 ist in den Mitochondrien, die anderen Isoenzyme sind im Zytosol lokalisiert. Etwa 50% der Asiaten besitzen eine inaktive Form der Acetaldehyddehydrogenase Klasse 2. Sie ist für bei diesen Menschen vergleichsweise höhere Acetaldehydblutspiegel nach Alkoholkonsum und damit auch für antabusähnliche Symptome wie Gesichtsrötung (Flush), kardiale Arrhythmien, Kopfschmerzen und Erbrechen verantwortlich. Acetat wiederum wird nach Aktivierung zu Acetylcoenzym A im Zitronensäurezyklus oxidiert, bei einem Überschuss an Acetat wird dieses außerhalb der Leber zu Kohlendioxid und Wasser oxidiert, ein geringer Teil auch in das Körpergewebe eingebaut.

aldehyd bindet direkt an Glutathion und verringert damit die hepatische antioxidative Kapazität. ! Chronischer Alkoholkonsum induziert beim Menschen im MEOS das Isoenzym Cytochrom P450 IIE1 und erhöht damit dessen Kapazität zur Verstoffwechselung von Alkohol.

Da das Cytochrom P450 aber auch am Metabolismus vieler Medikamente beteiligt ist, lässt sich hierüber eine gesteigerte Toleranz gegenüber diesen Medikamenten bei chronischem Alkoholabusus erklären. Die Alkoholdehydrogenase wird durch chronischen Alkoholkonsum nicht induziert! Aber die Oxidationskapazitäten der Alkoholdehydrogenase (ADH) und der Acetaldehyddehydrogenase (AADH) können unter chronischem Alkoholkonsum, aber nur unter diesen Bedingungen, noch durch andere Stoffwechselwege ersetzt bzw. erweitert werden, wobei die hierbei entstehenden Stoffwechselprodukte in der Regel eine erhöhte Toxizität und Karzinogenität besitzen: In Gehirn, Herz und Pankreas können Fettsäureethylester entstehen, die z. B. direkt toxisch auf Pankreaszellen wirken. Die Induktion des Cytochrom-P450-Systems erhöht nicht nur die Fähigkeit zur Alkoholoxidation, sondern steigert auch die Produktion freier Radikale und inhibiert die Synthese von Glutathion, das wiederum zur Reduktion freier Radikale notwendig wäre.

! Bei chronischem Alkoholkonsum ist die Fähigkeit der Mitochondrien, Acetaldehyd zu Acetat zu metabolisieren, reduziert, sodass die Acetaldehydspiegel in Plasma und Gewebe ansteigen.

Acetaldehyd reagiert dann mit Proteinen, wodurch eine normale Zellfunktion beeinträchtigt wird (Tuma 1996). Das bei chronischem Alkoholkonsum anfallende Acetaldehyd ist zudem in der Lage, chemotaktische Substanzen wie Leukotrien B4 zu induzieren, die neutrophile Granulozyten in das Leberparenchym anziehen. Zudem kann es die hepatozelluläre Plasmamembran verändern. Superoxide als zytotoxische Substanzen werden vermehrt gebildet. Acet-

Pharmakodynamik Siehe physiologische und pathophysiologische Wirkungen des Alkohols.

Pharmakokinetik und Interaktionen Chronischer Alkoholkonsum führt zu einer erhöhten Kapazität der Leber, Alkohol zu metabolisieren. Gleichzeitig kommt es zu einer pharmakodynamischen Toleranz, sodass beim Alkoholiker höhere Plasmaalkoholspiegel für eine Intoxikation notwendig sind als beim Nichtalkoholiker. Die dabei ebenfalls entstehende Kreuztoleranz gegenüber einer Reihe von sedierenden Medi-

5 1.1 · Beschreibung des Suchtmittels

1

Metabolismus von Ethanol 1)

Cytosol 90 - 95 %

Alkohol

ADH

Acetaldehyd

NAD + NADH + H +

2)

Mikrosomen 5- 8%

Alkohol

3)

Peroxisomen 2- 3%

Alkohol

4)

2- 3%

P 450 MEOS

Acetaldehyd

induzierbar !

Katalase

Alkoholkonjugation

Acetaldehyd

NADH NAD +

Mitochondrium

AADH Essigsäure NAD + NADH + H + O2 H 2O NAD + + ATP Redoxreaktionen

⊡ Abb. 1.1. Der Metabolismus von Alkohol.

kamenten wird einerseits auf die erhöhte pharmakodynamische Toleranz, andererseits auf die erhöhte Metabolisierungsrate zurückgeführt. Die Toleranz gegenüber Thiopental z. B. ist bedingt durch eine Toleranz auf zellulärer Ebene (z. B. Veränderungen in der Expression von GABA-Rezeptoren), da die Wirkdauer von Thiopental als Einleitungsmedikament durch Umverteilungsmechanismen und nicht durch Metabolisierung bestimmt wird.

Interaktion mit NSAID Die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) potenziert die Gefahr von Mukosaschäden und einer Vasokongestion durch portale Hypertension bei Leberzirrhose (Sarfeh 1981).

ken, sodass hier schon moderate Überdosierungen von Paracetamol zu Leberversagen führen können (Zimmermann 1995).

Interaktion mit Verapamil Verapamil verlängert die Alkoholelimination und die durch Alkohol ausgelösten zentralnervösen Wirkungen (Bauer 1992).

Interaktion mit Disulfiram, Metronidazol, Cephamandol Disulfiram, Metronidazol und Cephamandol inhibieren die Oxidation von Acetaldehyd und können dadurch bei gleichzeitiger Alkoholzufuhr ein Antabussyndrom auslösen, das Gesichtsrötung, Palpitationen, Hypotension, Tachykardie und Kopfschmerzen umfasst.

Interaktion mit Paracetamol Bei chronischem Alkoholabusus kann die Metabolisierung von Paracetamol zu seinen hepatotoxischen Metaboliten durch Enzyminduktion verstärkt sein. Gleichzeitig kann ein durch Fehlernährung bedingter Glutathionmangel die Detoxifikation dieser Stoffwechselprodukte einschrän-

Interaktion mit Chlorpropamid Chlorpropamid erhöht ebenfalls die Acetaldehydspiegel um ca. 30% und führt zu einem Flush im Gesicht. Diese Reaktion ist unangenehm, aber nicht als gefährlich beschrieben. Ihr Mechanismus ist bisher nicht erklärt.

6

1

Kapitel 1 · Alkohol

Interaktion mit Phenytoin Bei sehr hohem täglichem Alkoholkonsum können die Phenytoinspiegel um 30% reduziert sein. Sie sind nicht beeinflusst durch gelegentliches Trinken.

Interaktion mit Warfarin Die Halbwertszeit von Warfarin ist bei chronischem Alkoholkonsum reduziert. Gut eingestellte chronische Alkoholiker laufen jedoch beim »binge-drinking«, also bei unregelmäßiger exzessiver Alkoholzufuhr, Gefahr, zu stark antikoaguliert zu sein.

Interaktion mit Tolbutamid Tolbutamid wird bei hohem Alkoholkonsum stärker metabolisiert. Die Plasmaspiegel können auf die Hälfte absinken.

– Das Gleiche gilt für noch nicht 16jährige, wenn sie von einem Personensorgeberechtigten begleitet sind. ▬ Branntwein und branntweinhaltige Getränke und Lebensmittel dürfen nicht in Automaten angeboten werden (§ 20 Nr. 1 GastG). ▬ Auch andere alkoholische Getränke dürfen in der Öffentlichkeit nicht in Automaten angeboten werden. Ausnahmen: Solche Automaten dürfen aufgestellt werden – an einem für Kinder und Jugendliche unzugänglichen Ort oder – wenn in Gaststätten, Ladengeschäften oder anderweitig gewerblich genutzten Räumen ständige Aufsicht oder eine technische Vorrichtung sicherstellt, dass Kinder und Jugendliche keine alkoholischen Getränke entnehmen.

Interaktion mit Kokain Bei gleichzeitigem Konsum von Alkohol und Kokain kommt es zur Bildung von Ethylkokain und damit zur Inaktivierung von Kokainesterase, die wiederum normalerweise Kokain inaktiviert. Dadurch werden sowohl die Toxizität von Alkohol als auch von Kokain, das nicht inaktiviert werden kann, bei gleichzeitigem Konsum der Substanzen erhöht.

1.1.4 Rechtliche Einordnung

Alkohol ist in Deutschland eine gesellschaftlich akzeptierte Droge, deren Gebrauch nicht unter Strafe gestellt wird. Eingeschränkt wird der Gebrauch aus Jugendschutzgründen für Kinder und Jugendliche (§9 Jugendschutzgesetz): ▬ Alkoholische Getränke oder branntweinhaltige Lebensmittel dürfen an Kinder und Jugendliche in der Öffentlichkeit nicht abgegeben werden, auch deren Verzehr darf ihnen in der Öffentlichkeit nicht gestattet werden. Folgende Ausnahmen gelten: – Jugendliche ab 16 Jahren dürfen Bier, Wein, Apfelwein oder ähnliche Getränke erhalten und trinken, jedoch keinen Branntwein oder branntweinhaltige Getränke und Lebensmittel und keinesfalls, wenn sie schon erkennbar betrunken sind (§ 20 Nr. 2 GastG).

Paragraf 24a der Straßenverkehrsordnung regelt in Absatz 1: »Ordnungswidrig handelt, wer im Straßenverkehr ein Kraftfahrzeug führt, obwohl er 0,25 mg/l oder mehr Alkohol in der Atemluft oder 0,5 Promille oder mehr Alkohol im Blut oder eine Alkoholmenge im Körper hat, die zu einer solchen Atem- oder Blutalkoholkonzentration führt.« Für Berufsunfälle und andere Versicherungsleistungen gilt in der Regel, dass ein vorausgegangener Alkoholkonsum die Versicherungsleistungen aufhebt oder zumindest stark einschränkt. Die Richtlinien für die angeordnete Blutalkoholbestimmung sind auf der Seite des Bund gegen Alkohol und Drogen im Straßenverkehr im Internet zu finden (www.bads.de/downloads/richtlinien.pdf). Grundsätzlich gilt z. B. für Schockraumpatienten, dass sich eine ungezwungene Blutalkoholbestimmung, die ohne ärztliche therapeutische Konsequenz bleibt, sowohl positiv (entlastend bei negativem Ergebnis) als auch negativ (z. B. den Versicherungsschutz einschränkend bei erhöhtem Alkoholspiegel) auswirken kann. ! Es besteht keinesfalls eine ärztliche Verpflichtung, bei einem Schockraumpatienten eine Blutalkoholbestimmung vornehmen zu müssen!

7 1.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen von Alkohol

1.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen von Alkohol

1.2.1 Akuter sporadischer Konsum

Effekte auf das zentrale Nervensystem Äthanol ist als polare Substanz wasser- und fettlöslich. Es passiert nahezu ungehindert die Blut-HirnSchranke, reichert sich in der Lipidmembran der Zellen an (Rottenberg 1986) und hat am zentralen Nervensystem einen dosisabhängigen sedierenden Effekt. ! Ab Blutalkoholkonzentrationen von 2,5–3,5 mg/ml Blut kommt es zu Lähmungserscheinungen, Bewusstseinstrübung und fehlendem Erinnerungsvermögen bis hin zu tiefem, eventuell tödlichem Koma (Mutschler 1991).

Die sedierende Wirkung wird über eine Wirkung an GABA-Rezeptoren vermittelt (Dunwiddie 1995), weshalb es auch zu einer Verstärkung der hypnotischen Benzodiazepinwirkung, einer möglichen Abschwächung des Alkoholentzugssyndroms durch Benzodiazepine (Stoelting 1991) und einer Unterdrückung der REM-Schlafphasen und der Schlaftiefe kommt. Die Veränderungen des Schlafrhythmus und der schnellere Wechsel der Schlafphasen kann mit einem REM-Phasen-Rebound einhergehen, der Alpträume und nachfolgende Unruhe sowie eine Durchgangssymptomatik auslösen kann. Die Reduktion des Erinnerungsvermögens wird unter anderem durch die Inhibition von NMDARezeptoren (Ionenkanal), die normalerweise durch Glutamat aktiviert werden, ausgelöst. Durch die Inhibition dieser Ionenkanäle kommt es zu einem verminderten Kalziumeinstrom in die Zellen, was als Ursache für das gestörte Kurzzeitgedächtnis nach höherem Alkoholkonsum angesehen wird (Buller 1995). An Serotoninrezeptoren im Hippocampus konnte unter akutem Alkoholeinfluss eine erhöhte Zahl an Bindungsstellen und in dieser Folge eine Stimulation festgestellt werden (Lovinger 1994), die einen entscheidenden Faktor in der Suchtentstehung spielen soll. Krampfanfälle können unter anderem durch die Aktivierung und Hochregulierung von span-

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nungsabhängigen Kalziumkanälen begünstigt werden (Messing 1986). ! Geringe Mengen Alkohol können atemdepressiv, aber auch atemstimulierend wirken, während hohe Dosen atemdepressiv sind. Der Atemantrieb bei Kohlendioxidpartialdruckanstieg im arteriellen Blut z. B. unter Opiatwirkung wird deutlich vermindert.

Die für die Anästhesie wichtige Wirkung von Alkohol auf Opiatrezeptoren ist uneinheitlich. An den μ-Rezeptoren kommt es zu einer Steigerung der Bindungskapazität (Charness 1993), an den δ-Rezeptoren zu einer Abnahme der Affinität der Rezeptoren (Charness et al. 1983). Auch die intrazelluläre Signalübertragung über G-Proteine wird durch eine 40-prozentige Reduktion gehemmt (Charness 1988) und trägt so zum dämpfenden Effekt des Alkohols bei. Auf die Körpertemperatur hat Alkohol in geringen Dosen einen indirekten und in größeren Dosen einen direkten Einfluss: Während geringere Mengen Alkohol die Körpertemperatur über eine periphere Vasodilatation sowie eine verstärkte Schweißneigung senken, wirken große Mengen Alkohol über eine Störung der zentralen Temperaturregulation temperatursenkend.

Effekte auf das Herzkreislaufsystem Eine akute Alkoholintoxikation vermindert die Kontraktilität der Myokardmuskulatur (Gould 1970), was häufig mit ventrikulären Rhythmusstörungen einhergeht. Die Rhythmusstörungen werden durch die Verkürzung des Aktionspotenzials der Herzmuskelzellen begünstigt (Habuchi 1995). Eine periphere NO-vermittelte Vasodilatation kann aufgrund der hierdurch hervorgerufenen Blutdrucksenkung eine Reflextachykardie auslösen, die wiederum einen Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs mit der Gefahr einer Anginapectoris-Symptomatik zur Folge haben kann. Die alkoholbedingte periphere Vasodilatation wirkt nicht auf die Koronarien. Jedoch wird auch ein protektiver Einfluss des Alkohols auf die Ischämietoleranz des Myokards über ein »ischaemic preconditioning« durch das Adenosin A1 postuliert (Strotmann 1999).

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Kapitel 1 · Alkohol

Effekte auf den Gastrointestinaltrakt und das Splanchnikusgebiet Magen und Darm Akuter Alkoholkonsum erhöht die Aspirationsgefahr und ist damit anästhesiologisch relevant: Es kommt zu einer Senkung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters und zu einer Veränderung der primären Peristaltik. Da hierdurch ein verstärkter und verlängerter gastroösophagealer Reflux besteht (Vitale 1987), bedürfen diese Patienten einer Aspirationsprophylaxe sowie einer Rapid-sequence-(Ileus)-Einleitung. ! Akuter Alkoholkonsum erhöht die Aspirationsgefahr.

Es sprechen einige Argumente dafür, dass diese Patienten länger als im Rahmen der sonst üblichen Nüchternheitsgrenzen einer Aspirationsprophylaxe sowie einer Rapid-Sequence-(Ileus)-Einleitung bedürfen. Wie lange die Wirkung des Alkohols auf den unteren Ösophagussphinkter anhält, ist aus der Literatur nicht zu entnehmen. Vorliegende Daten weisen jedoch indirekt darauf hin, dass mit einer Normalisierung nicht vor 6–8 Stunden nach moderater Alkoholzufuhr (z. B. ein Bier oder ein Glas Wein) zu rechnen ist (Vitale 1987). Bei größeren Alkoholmengen verlängert sich diese Zeit.

Ösophagus An der Mukosa des Magens wie des Ösophagus führt Alkohol zu einer Endothelschädigung. H+Ionen können durch die zerstörte Mukosaschicht bis in die Basalmembran diffundieren und die Epithelzellen durch eine Senkung des pH-Werts der Umgebung zerstören (Teyssen u. Singer 1999a u. b). Eine zusätzliche Freisetzung von Entzündungsmediatoren aktiviert neutrophile Granulozyten und stimuliert die Bildung von Proteasen und reaktiv oxidierenden Metaboliten. Sie führt zudem zu einer erhöhten vaskulären Permeabilität für Flüssigkeit und Proteine und damit zur Bildung von Ödemen und Vasokongestion mit Thrombozytenaggregation. Außerdem bewirkt sie eine Vasokonstriktion in der Mukosa des Magens (Teyssen u. Singer 1999b). Diese Mechanismen führen zu einer Ischämie der Mukosa und letztlich zum Mukosaschaden und Zelltod. Klinisch äußert sich dies in einer akuten hämorrhagischen Gastritis.

! Die Schädigungen treten nach Alkoholingestion innerhalb von 30 Minuten auf, benötigen aber bei einmaliger Applikation immerhin 24 Stunden, um wieder abzuheilen (Knoll 1998).

Leber Die Leberfunktion zeigt in der Akutphase Veränderungen, die durch einen gesteigerten Sauerstoffverbrauch, eine verminderte Glukoneogenese, eine verminderte Oxidation von Fettsäuren und einen Laktatanstieg gekennzeichnet sind (Lieber 1994). Die kompetitive Situation z. B. von Barbituraten und Alkohol an den mikrosomalen Enzymen der Leberzellen führt zu einer verlängerten ß-Halbwertszeit der hepatisch verstoffwechselten Hypnotika und damit einer potenzierten Wirkdauer.

Pankreas Am Pankreas führt Alkohol zu einer Steigerung der Sekretionsleistung bei gleichzeitiger Konstriktion des Ductus pancreaticus, wodurch es zu einem Rückstau und der Auslösung einer akuten bzw. dem Erhalt einer chronischen Pankreatitis kommt (Harvey 1988). Die Mortalität der alkoholinduzierten Pankreatitis liegt bei 10%, die der nekrotisierenden Pankreatitis über 50%.

Endokrine Effekte Schilddrüse Unter Alkoholabusus sinken freies T3 (Trijodthyronin) und T4 (Thyroxin), die Kortisolkonzentration im Serum steigt. Infolge Äthanoloxidation kann es zur Hypoglykämie aufgrund verminderter Glukoneogenese, verstärkter Insulinwirkung und Reduzierung der Glykogenspeicher kommen. Die Hypoglykämie kann mit einer alkoholinduzierten Keto- und Laktatazidose sowie Hyperurikämie einhergehen.

ADH-Sekretion Die ADH-Sekretion ist nach Alkoholgabe zunächst vermindert, wodurch der »treibende« Effekt des Alkohols erklärt wird. Nach längerem akutem Verlauf kommt es jedoch zu einer gesteigerten Sekre-

9 1.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen von Alkohol

tion, die eine Verminderung der Diurese bewirkt und damit eine Hyperhydratation auslösen kann.

Hämatologische Effekte Phenolische Bestandteile des Alkohols greifen in den Arachidonsäurestoffwechsel ein, sodass die Prostaglandinsynthese stimuliert und die Thromboxansynthese gehemmt wird. Die durch ADP und Thrombin ausgelöste Thrombozytenaggregation wird abgeschwächt. Es kommt zudem zu Thrombozytopenien.

Effekte auf das Immunsystem Eine akute Alkoholingestion führt zu einer verringerten Adhäsionsfähigkeit und Chemotaxis der (neutrophilen) Leukozyten, wobei Phagozytosefähigkeit und zytotoxische Aktivität nicht beeinträchtigt sind. Die Makrophagen zeigen eine erniedrigte Ausschüttung von TNF-α (Nelson 1991) sowie eine erniedrigte Produktion des granulozytenstimulierenden Faktors (GSF, Perlino 1998) und eine eingeschränkte Superoxidaktivität. Pulmonal führt eine akute Alkoholingestion zu einer Abnahme der Zilientätigkeit des Tracheobronchialsystems mit einer eingeschränkten bakteriellen Clearance-Funktion (Heinemann 1977). ! In der Summe kommt es bei einer akuten Alkoholingestion zu Einschränkungen der Immunfunktion, die eine Invasion fremder Erreger erleichtern, bei gleichzeitig abgeschwächter primärer Abwehrreaktion.

1.2.2 Chronischer Abusus

Effekte auf das Zentralnervensystem Störungen der Feinmotorik, des Gedächtnisses und Wesensveränderungen sowie psychiatrische Krankheitsbilder wie depressive Syndrome, Phobien und Halluzinationen treten bei chronischem Alkoholkonsum häufiger auf, ebenso epileptische Anfälle. Dies ist unter anderem auf atrophische Hirnveränderungen (50% der Alkoholiker) und Demenzerkrankungen (10%) zurückzuführen (Herold 2005).

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Im Gegensatz zum akuten Alkoholkonsum kommt es bei chronischer Alkoholzufuhr zu einer Reduktion von μ-Rezeptoren und einem Anstieg von δ-Opioidrezeptoren (Charness 1993). In diesem Effekt werden zum Teil Ansatzpunkte für die Therapie des Alkoholentzugsdelirs und zur Unterstützung des therapeutischen Alkoholentzugs gesehen (O’Malley 1992).

Periphere Polyneuropathie Direkte toxische Alkoholwirkungen sowie ernährungsbedingter Vitamin-B-Mangel führen bei 20– 40% der Alkoholiker zur peripheren bis hin zur autonomen Polyneuropathie. Die Neuropathie des autonomen Nervensystems kann neben einer bestehenden Herzinsuffizienz mit einer verminderten Kompensationsmöglichkeit der Herzfrequenz auf Blutdruckabfälle, z. B. im Rahmen einer Orthostasestörung oder von Hypovolämie, einhergehen.

Zentrale pontine Myelinolyse Die zentrale pontine Myelinolyse kann im Rahmen der Korrektur einer akuten Hyponatriämie auftreten und ist anästhesiologisch insbesondere im Hinblick auf mögliche Schluckstörungen und damit eine Aspirationsgefahr relevant. Ihre Inzidenz ist aber gering.

Effekte auf das Herz-Kreislauf-System Dilatative Kardiomyopathie Bei chronischem Alkoholabusus, d. h. der Zufuhr größerer Mengen, wie z. B. mehr als 80 g Alkohol pro Tag, kann es zur dilatativen Kardiomyopathie (Kuhn 1978, McKenna 1998) mit eingeschränkter systolischer Pumpleistung (Gould 1970) und Arrhythmien, einer arteriellen Hypertonie (Klatsky 1995), koronarer Herzkrankheit und Apoplexgefahr kommen. Es treten vermehrt supraventrikuläre Tachykardien auf, jedoch können prinzipiell fast alle Formen der Rhythmusstörungen auftreten. Die direkte toxische Wirkung des Alkohols auf das kardiale Erregungsleitungssystem sowie auf das autonome Nervensystem erhöht das Risiko hierfür (Cohen 1988). In retrospektiven Studien kam es im Mittel nach 20 Jahren erhöhtem Alkoholkonsum zu einer dilatativen Kardiomyopathie. Ihr Auftreten ist aber auch schon deutlich früher möglich.

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Kapitel 1 · Alkohol

! Die chronisch erhöhten Katecholaminspiegel bei chronischem Alkoholkonsum führen zu einer Herunterregulation von β-Rezeptoren im Myokard (Koga 1993), was die Entstehung eines insuffizienten Myokards, insbesondere des linken Ventrikels, begünstigt.

Trotz seiner initial NO-vermittelten blutdrucksenkenden Effekte wirkt Alkohol in Mengen ab einer täglichen Aufnahme von mehr als 30 g blutdrucksteigernd. Tipps

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Auch nicht alkoholkranken Hypertonikern wird empfohlen, auf Alkoholkonsum zu verzichten (Keil 1998).

Pulmonale Effekte Die Verringerung des Glutathions in der Leber führt zu weiteren Organfunktionsstörungen, insbesondere der Lunge. So ist in Tierversuchen und ersten Patientenuntersuchungen mittlerweile gut belegt, dass unter den Bedingungen des chronischen Alkoholkonsums die Konzentration von Glutathion in den Alveolarzellen vom Typ II erniedrigt ist (Holguin 1998). Glutathion ist in wesentliche Abwehrprozesse der Zellen wie die Detoxifikation von Sauerstoffradikalen, die Konjugation und Exkretion toxischer Moleküle und die Kontrolle der Zytokinproduktion eingebunden. Die erhöhte Anfälligkeit für ARDS wird aus der beschriebenen Erniedrigung des Glutathiongehalts der Alveolarzellen und dem oxidativen Stress als wesentlicher pathophysiologischer Komponente dieses Krankheitsbilds abgeleitet (Burnham 2001).

Effekte auf den Gastrointestinaltrakt und das Splanchnikusgebiet Magen und Darm Chronischer Alkoholkonsum führt zu einer Veränderung der sekundären Peristaltik in den distalen zwei Dritteln des Ösophagus. Die Kontraktionsamplitude ist erhöht, ihre Dauer verlängert und es kommt zu einer Zunahme von sogenannten

»Double peaked«-Kontraktionen. Dies begünstigt zusammen mit einem direkten toxischen Effekt des Alkohols auf die Schleimhaut des Ösophagus die Refluxkrankheit (Mincis 1995). H+-Ionen können durch die zerstörte Mukosaschicht bis in die Basalmembran diffundieren und die Epithelzellen durch eine Senkung des Umgebungs-pH-Werts zerstören (Teyssen u. Singer 1999b). Neben dem immunsupprimierenden Effekt des Alkohols mag dies die Entstehung von Malignomen des oberen Gastrointestinaltrakts begünstigen, denn zwischen der Inzidenz von Neoplasien und dem Konsum von Alkohol besteht ein direkter Zusammenhang (Hill 1991). Die Beeinflussung der Magensäuresekretion muss differenziert betrachtet werden: Niedrigprozentige alkoholische Getränke (4–5%) führen zu einer signifikanten Erhöhung der Magensäureproduktion, hochprozentige Getränke (20–40%) haben, ähnlich wie Wasser, die Tendenz, die Magensäuresekretion zu hemmen. Im mittleren Bereich ist kein Einfluss erkennbar (Singer 1987). Die Art des alkoholischen Getränks hat ebenfalls einen Einfluss auf die Magensäureproduktion: Sie wird von Getränken, die durch Vergärung von Kohlenhydraten entstehen (Bier, Wein, Sherry) maximal gefördert, während destillierte Getränke (Spirituosen wie Whisky) keinen Einfluss haben (Teyssen 1997). Verantwortlich hierfür sind die Bernsteinsäure und die Maleinsäure, die bei der Destillation verloren gehen (Teyssen 1999). Die Schädigung der Dünndarmmukosa wird endoskopisch durch Schleimhautrötungen, subepithelialen Blutungen und Exfoliationen deutlich. Die hohe Empfindlichkeit der Dünndarmmukosa bei Minderperfusion und/oder Hypoxie ist unter anderem durch die besondere anatomische Situation der Darmzottendurchblutung und -oxygenierung bedingt (u. a. Plasma-Skimming und mikrovaskuläre Hämatokritreduktion durch rechtwinkligen Abgang der Zottenarterien aus den zufließenden Gefäßen sowie Sauerstoff-Shunting durch das Gegenstromprinzip der arteriellen und venösen Gefäße (Vagts 2001). Dadurch kann die Schädigung der Dünndarmmukosa durch Alkohol eine Translokation von Mikroorganismen und Endotoxinen in den Portalkreislauf auslösen oder zumindest

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begünstigen (Salaspuro 1996). Dies wird wiederum als ein Mechanismus für die Entstehung einer Sepsis bis hin zum Multiorganversagen angesehen (Meakins 1989). ! Eine alkoholbedingt vorgeschädigte Darmmukosa verfügt über noch weniger Kompensationsmöglichkeiten bei Hypoxie oder Hypoperfusion als diese ohnehin schon bestehen. Dies kann ein Grund für die deutlich erhöhte Rate septischer Komplikationen bei alkoholkranken Patienten sein.

Nicht nur für die Entstehung einer Sepsis spielt dieser Mechanismus eine Rolle, sondern nach neueren Untersuchungen auch für die Entstehung der alkoholtoxischen Leberzirrhose (Bode 1998).

Leber Der den Metabolismus steigernde Effekt, der einen erhöhten Sauerstoffbedarf der Leber mit sich bringt, kann bei gleichbleibendem und vor allem bei reduziertem Sauerstoffangebot eine Gewebehypoxie auslösen. Ein reduziertes Sauerstoffangebot entsteht durch ein Missverhältnis von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot – unter anderem durch alkoholbedingt verengte Lebersinusoide. Insbesondere in den perivenös lokalisierten Hepatozyten kann dies zu einer Zelldestruktion führen. Hier ist die Alkoholdehydrogenase lokalisiert (Rappaport-Zone 3). Pathophysiologisch besteht somit eine große Ähnlichkeit zwischen alkoholinduziertem und ischämischem Leberschaden. Chronischer Alkoholkonsum resultiert in einer erhöhten Produktion von oxidativen Stoffwechselprodukten, während die antioxidativen Schutzmechanismen der Zellen vermindert bzw. geschwächt sind. Dadurch wiederum werden grundlegende biochemische Reaktionen eingeschränkt. Es kommt zu einem vermehrten Anfall von Sauerstoffradikalen durch eine erhöhte Produktion des mikrosomalen alkoholoxidierenden Systems sowie zu einer vermehrten Sauerstoffradikalbildung durch zytosolische Oxidasen (Aldehydoxidase, Xantinoxidase) und durch Aktivierung der Kupfferschen Sternzellen (Nordmann 1994). Die gleichzeitig gesteigerte NO-Freisetzung der Hepatozyten (Oshita 1994, Nanji 1995, Wang 1995) kann mit den Sauer-

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stoffradikalen zur Bildung von wiederum hepatotoxischem Peroxynitrit führen. Die antioxidativen Komponenten von Gewebe und Plasma stehen bei chronischem Alkoholkonsum durch Verbrauch und mangelnden Ersatz bei Fehlernährung nur noch ungenügend zur Verfügung (Lauterburg 1984). Die Mechanismen der akuten Zellschädigung durch Sauerstoffradikalbildung können aber auch teilweise kompensiert werden und in eine chronische Leberdysfunktion übergehen. ! Ein Alkoholkonsum von mehr als 80 g täglich über mehr als 10 Jahre löst bei ca. 10% der Patienten eine Leberzirrhose aus.

Dabei kommt es zunächst zu einer alkoholbedingten, potenziell noch reversiblen Hepatitis, gefolgt von einer portalvenösen Hypertension und danach zur Leberzirrhose. Die alkoholbedingte Hepatitis zeichnet sich durch eine Erhöhung der Plasmatransaminasekonzentration aus. In der Hälfte der Fälle geht dies mit Aszites einher. Im weiteren Verlauf kann es zum Abfall der Plasmaalbuminkonzentration und zu einer gestörten Gerinnung kommen (Abfall des Quickwerts). Die portalvenöse Hypertension entwickelt sich erst bei chronischer alkoholbedingter Hepatitis. Sie geht häufig einher mit Hepato- und Splenomegalie. Der Aszites bei portaler Hypertension ist Ausdruck eines erniedrigten onkotischen Drucks bei Hypalbuminämie, einer erhöhten ADH-Sekretion mit Hyponatriämie und eines erhöhten hydrostatischen Drucks. Die Leberzirrhose ist eine chronische Erkrankung, die durch eine Zerstörung des Leberparenchyms und dessen Ersatz durch kollagenes Bindegewebe mit Umstrukturierung des Leberläppchen entsteht. Neben der Beeinträchtigung der physiologischen Leberfunktion durch eine Verminderung der Zahl der Hepatozyten ist die Funktion auch durch eine Reduktion des Leberblutflusses gestört. Die verminderte Leberperfusion ist durch die Widerstandserhöhung im portalvenösen System bedingt. Über physiologische Regulationsmechanismen der Leberdurchblutung (Laut 1987), die sogenannte »hepatic arterial buffer response«, steigt der Anteil der hepatoarteriellen Blutversor-

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Kapitel 1 · Alkohol

gung an der Lebergesamtperfusion. Ein Abfall des systemischen arteriellen Blutdrucks oder eine Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung der Leber durch andere Ursachen, z. B. durch Narkose oder chirurgische Manipulation, kann damit leicht zu einer Dekompensation eines grenzwertig kompensierten Systems führen. Zusammengefasst können folgende Mechanismen als Ursache der Hepato- bzw. Organotoxizität angesehen werden: Die schädigenden Wirkungen des Alkohols auf das Leberparenchym und andere Gewebe werden zurückgeführt auf ▬ die acetaldehydassoziierte Toxizität, ▬ einen veränderten Metabolismus mit relativer Hypoxie auf mikrovaskulärer Ebene, ▬ die Bildung von reaktiven Sauerstoff- und Stickstoffmetaboliten, ▬ die Depletion antioxidativer Speicher (insbesondere das Tripeptid Glutathion, Lauterburg et al. 1984, Nordmann 1994), ▬ die Bildung von »falschen« Proteinen (Struktur und Funktion). Neben dem Darm trägt die Leber als Teil des Splanchnikusgebiets, welches bei ischämischer oder hypoxischer Schädigung durch Freisetzung proinflammatorischer Zytokine, von Tumornekrosefaktor (TNF-α) und der Interleukine 1 und 6, die auch bei einer alkoholgeschädigten Leber erhöht sind (McClain 1999), am stärksten zur Entwicklung eines SIRS oder einer Sepsis bei (SIRS engl. = Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom). Die im Splanchnikusgebiet angestoßene inflammatorische Kaskade ist mitverantwortlich für die begleitenden kardialen und pulmonalen Probleme (Moss 1996).

Pankreas Eine dauernde Stimulation der exokrinen Pankreasfunktionen bei gleichzeitig durch Alkohol ausgelöster Kontraktion der Ausführungsgänge führt zu einem Rückstau der Pankreasenzyme mit resultierender Ödembildung und Entstehung von Nekrosen bis hin zur vollständigen Zerstörung des Pankreasgewebes. In 35% der Fälle ist eine akute Pankreatitis durch Alkoholkonsum ausgelöst, der meistens chronisch ist.

Endokrine Effekte Hyperglykämie Im fortgeschrittenen Stadium des Alkoholismus ist infolge Insulinmangels bei chronischer Pankreatitis und durch verstärkte Katecholaminausschüttungen aus dem Nebennierenmark auch eine Hyperglykämie möglich.

Hypoglykämie Bei vorbestehendem insulinabhängigen Diabetes mellitus (IDDM) ist das Risiko einer schweren Hypoglykämie unter Alkoholeinfluss nochmals erhöht, ebenso bei gleichzeitiger Gabe von Antidiabetika bei nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus.

Blutfette Durch die tägliche Zufuhr von maximal 40 g Alkohol pro Tag sinkt zunächst die Mortalität bei kardiovaskulären Erkrankungen, was durch günstige Effekte auf die Blutfette erklärt wird. Es kommt zu einem Anstieg von HDL2 und HDL3, gleichzeitig fällt der LDL-Anteil im Blutplasma ab (Linn 1994). Dieser protektive Effekt des Alkohols wird dabei auf eine reduzierte Atherogenese zurückgeführt. Günstige Veränderungen des Gerinnungssystems fanden sich durch Senkung des Fibrinogens, der Thrombozytenaggregationsneigung, eine erhöhte fibrinolytische Aktivität und eine Abnahme von Apolipoprotein A1 und A2 (Sharpe 1995) sowie durch eine erhöhte Freisetzung des Tissue Plasminogen Activator (tPA) aus dem Endothel.

Hämatologische Effekte Eine Anämie kann durch gastrointestinale Blutungen, Hämolyse und ernährungsbedingten Folsäuremangel entstehen. Dabei kann eine moderate chronische Anämie zunächst über eine Zunahme des MCV (Mean corpuscular volume) kompensiert werden.

Thrombozytenfunktion Die Thrombozytenzahl kann vermindert und ihre Funktion beeinträchtigt sein. Dies wird auf eine Hemmung der Aggregation und auf die verminderte Freisetzung von Thromboxan A2 zurückgeführt. Eine Reduktion der Granulozytenzahlen ist

13 1.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen von Alkohol

zu beobachten, ebenso eine verringerte Adhärenz der neutrophilen Granulozyten (MacGregor 1974).

Immunsystem Über die bereits beschriebenen indirekten Mechanismen zur Ätiologie der erhöhten Inzidenz von Sepsis und ARDS bei alkoholkranken Patienten hinaus kommt der direkten immunsuppressiven Wirkung des Alkohols eine ebenso große Bedeutung zu. ! Die immunsuppressive Wirkung des Alkohols ist unabhängig vom Ernährungszustand des chronisch alkoholkranken Patienten (Napolitano 1995).

Im Gegensatz zur akuten Alkoholingestion sind beim chronischen Alkoholabusus Zelladhäsion und Chemotaxis der (neutrophilen) Leukozyten nicht eingeschränkt, wohl aber die Superoxidaktivität. Darüberhinaus ist zusätzlich die Produktion von (neutrophilen) Leukozyten im Knochenmark erniedrigt. Alkohol kann Ursache für einen falsch-negativen Tuberkulinhauttest werden und insgesamt die Immunantwort des Körpers behindern (O’Connor 1998). Der chronische Alkoholabusus führt darüber hinaus zur gehäuften Bildung von Neoplasien, insbesondere im gesamten Gastrointestinaltrakt (Vokes 1993).

Weitere unspezifische Effekte Leberinsuffizienz Neben den bisher beschriebenen Effekten sind die unspezifischen Symptome und Komplikationen der chronischen Leberinsuffizienz zu beachten.

Hyperdyname Kreislaufsituation Oft findet sich infolge erhöhten intravasalen Volumens eine hyperdyname Kreislaufsituation, die unterstützt wird durch pulmonale AV-Shunts und eine verminderte Blutviskosität aufgrund eines erniedrigten Hämatokrits.

Arterielle Hypoxämie Trotz Hyperventilation gibt es häufig eine arterielle Hypoxämie, die möglicherweise durch eingeschränkte Zwerchfellbeweglichkeit infolge Aszites

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ausgelöst wird. Es besteht zudem ein erhöhtes Risiko für Pneumonie, da Alkohol die Phagozytoseaktivität in der Lunge hemmen kann. Die hohe Krankheitsinzidenz von chronischer Bronchitis, Bronchiektasen, Pneumonien und Lungenabszessen ist sicher als Comorbidität auf das hygienisch-soziale Umfeld und einen erhöhten Nikotinkonsum zurückzuführen, die sich häufig im Verlauf einer Alkoholkrankheit entwickeln. Aber auch toxische Wirkungen des Alkohols und seiner Metabolite spielen eine Rolle (Emirgil 1977).

Niereninsuffizienz Die Erniedrigung des renalen Blutflusses und der glomerulären Filtrationsrate im Rahmen einer Leberzirrhose kann bis zur plötzlichen Oligurie führen und hat als hepatorenales Syndrom eine Letalität von über 60%.

Duodenalulzera Die Inzidenz von Duodenalulzera ist bei Patienten mit Leberzirrhose doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung. Blutungen können durch eine erhöhte Ammoniakbelastung eine hepatische Enzephalopathie verschlimmern.

Ösophagusvarizen Ösophagusvarizen sind dilatierte, submuköse Venen, durch die das venöse Blut aus dem Splanchnikusgebiet bei portalem Hochdruck über die Venae azygos und hemiazygos abfließt. Nicht alle Patienten mit Leberzirrhose entwickeln Ösophagusvarizen und nicht alle Patienten mit Ösophagusvarizen bluten aus diesen!

Spontane bakterielle Peritonitis Durch eine ausgeprägte Schwächung des Immunsystems haben alkoholkranke Patienten eine erhöhte Anfälligkeit für Tuberkulose, bakterielle und virale Infektionen sowie eine höhere Inzidenz bei der Entwicklung von Malignomen. Etwa 10% der Patienten mit Aszites und Leberzirrhose entwickeln eine spontane bakterielle Peritonitis.

Gerinnungsstörungen Gerinnungsstörungen in einem frühen Stadium, also ohne Vorliegen einer Leberzirrhose, sind primär als zellulär bedingt anzusehen (Rubin 1994).

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Kapitel 1 · Alkohol

1.3

Bedeutung für die Notfallmedizin

1.3.1 Akute Intoxikation

Eine akute Alkoholintoxikation ist in der Regel eine Vergiftung durch den übermäßigen Konsum von Äthanol (Äthylalkohol). Allerdings sollte zur Sicherheit immer versucht werden, die Vergiftungssituation und Expositionsquelle zu erkunden (Äthanol, Methanol, Methanol in Farben, Lösungsmittelgemische, Modellflugbenzin, Scheibenwischerflüssigkeit, Frostschutzmittel, selbst gebrannter Schnaps, etc.). Je nach Anamnese der Patienten und damit auch der individuellen Toleranzgrenze kann die für die Intoxikation benötigte Äthanolmenge sehr unterschiedlich sein und hängt zudem von der Geschwindigkeit ab, mit der der Alkohol zu sich genommen wurde. ! Allgemein gilt, dass Blutalkoholkonzentrationen über 5 Promille (für Erwachsene 5–8 g/kg Körpergewicht, für Kinder 3 g/kg Körpergewicht) meist letal verlaufen.

Besonders gefährlich sind Kombinationen von Alkohol mit Schlafmitteln und Tranquilizern sowie mit Opioiden (z. B. Heroin). Bei der akuten Alkoholvergiftung werden 4 Stadien unterschieden: 1. Das exzitative Stadium geht mit Kritiklosigkeit, Verwirrtheit, Euphorie, Erregung, Affektlabilität, Verlust der Muskelkoordination und Ataxie einher. 2. Das hypnotische Stadium ist gekennzeichnet durch Erbrechen, Urin- und Stuhlinkontinenz, Apathie, Somnolenz und Stupor. 3. Das narkotische Stadium ist durch Hyporeflexie, Hypothermie, Hypotonie/Kreislaufschock und Koma gekennzeichnet. 4. Ihm folgt das asphyktische Stadium mit Atemdepression, das unbehandelt zum Tod führen kann. Bei einer akuten Alkoholintoxikation, die eines Notarztes bedarf, kommt es in der Regel zu Koma mit Ausfall der Schutzreflexe. Bei Bewusstseinsstörungen muss eine Hypoglykämie ausgeschlossen werden, ebenso eine mögliche Hypovolämie in Folge Dehydratation

und Elektrolytstörungen. Die Körpertemperatur kann durch Auskühlung deutlich absinken. Eine Alkoholvergiftung geht in der Regel mit einer metabolischen Azidose einher. Sollte der Patient noch ansprechbar und Schutzreflexe vorhanden sein, kann eine induzierte Magenentleerung hilfreich sein, wenn zu erwarten ist, dass kurze Zeit zuvor noch größere Mengen Alkohol vom Patienten zu sich genommen wurden. ! Die Gabe von Aktivkohle ist aufgrund ihrer begrenzten Absorptionskapazität für Alkohol nicht sinnvoll.

Naloxon und Flumazenil haben bei allein durch Äthanol induziertem Koma keine Wirkung. Bei bewusstseinseingeschränkten Patienten sind die Sicherung der Atemwege und das Monitoring der Vitalparameter sowie der Homöostase die notwendigen Notfallmaßnahmen. Weiterhin erfolgen eine Kontrolle der Plasmaglukosekonzentration und gegebenenfalls eine Infusion von Glucose (0,5–1,0 g/kg Körpergewicht als 40%ige Glucose bei Erwachsenen, bei Kindern höchstens 25%ige) und Thiamin (Vitamin B1, 50– 100 mg i.v. oder i.m.) zur Vermeidung einer akuten Wernicke-Enzephalopathie. Neben dieser rein symptomatischen und supportiven Therapie gibt es keine weiteren Maßnahmen mit nachgewiesenem Effekt, wenn sich der klinische Zustand unter Abwarten verbessert. Als ultima ratio kann sich bei extrem hohen Blutalkoholwerten eine Hämodialyse anbieten.

Methanolvergiftung Methanol ist deshalb besonders gefährlich, weil es über die Alkoholdehydrogenase zu Formaldehyd und Ameisensäure abgebaut wird. Die Ameisensäure ist hauptsächlich für die metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke und für die Neurotoxizität (Nervus opticus) des Methanols verantwortlich. Zu den typischen Krankheitszeichen gehören: ▬ Sehstörungen (v. a. Photophobie, Visusdefekt), ▬ Kopfschmerzen und Schwindel, ▬ metabolische Azidose, ▬ Desorientiertheit, ▬ Erbrechen,

15 1.4 · Bedeutung für die Anästhesie

▬ Abdominalschmerzen, ▬ gegebenenfalls Krampfanfälle, ▬ Sopor bis hin zum Koma und Atemdepression.

Therapie der Methanolintoxikation Eine Äthanolinfusion hemmt als Antidot kompetitiv die Alkoholdehydrogenase, verhindert dadurch eine metabolische Azidose und reduziert die ophthalmologische Toxizität durch eine verminderte Bildungsrate von Ameisensäure. Dosierung: Äthanol (10%ig) wird in Glucose (5%ig) infundiert, sodass eine Dosierung von 0,6–1,0 g/kg Körpergewicht in 20–30 Minuten erreicht wird. Die wünschenswerte Äthanolblutkonzentration liegt bei 1,0–1,5 Promille. Die Äthanolinfusion kann gestoppt werden, wenn die Methanolblutkonzentration unter 250 mg/l liegt.

Alternativ bietet sich für Äthanol auch Fomepizol (4-Methylpyrazol) an, das ebenfalls die Alkoholdehydrogenase hemmt. Fomepizol wird initial mit 15 mg/kg Körpergewicht i.v. dosiert, danach mit 10 mg/kg alle 12 Stunden. Ab der fünften Dosis werden wegen Autoinduktion wieder 15 mg/kg benötigt. Das Präparat ist aber derzeit in Deutschland noch nicht zugelassen. Zur Beschleunigung des Abbaus von Ameisensäure in CO2 kann Folsäure in einer Dosierung von 50 mg i.v. alle 4 Stunden für 2–3 Tage gegeben werden. Auch hier kann eine·Hämodialyse bei sehr schweren Vergiftungen mit Methanolblutkonzentrationen über 16 mmol/l und metabolischer Azidose (pH<7,2) sowie Sehstörungen und Niereninsuffizienz in Erwägung gezogen werden.

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Die Vergiftungen mit Ethylenglykol kann man in 3 Stadien einteilen: 1. Stadium 1 tritt ca. 1–12 Stunden nach Einnahme auf und umfasst metabolische Azidose, Hypokalzämie, Übelkeit, Erbrechen, Nystagmus bis Ophthalmoplegie, Somnolenz sowie Stupor bis hin zum Koma. 2. Stadium 2 tritt ca. 12–24 Stunden nach Ingestion mit Tachykardie, Tachypnoe, Hypertonie und Atemdepression auf. Eine Schocksymptomatik kann ebenfalls vorliegen. 3. Stadium 3 tritt 24–72 Stunden nach Einnahme auf. Es kommt zu Niereninsuffizienz in Folge akuter tubulärer Nekrose mit Oligurie und Kristallurie (Ausscheidung von Oxalatkristallen). Magenspülungen sind auch hier nur in Frühfällen (unter 1 Stunde) und bei sehr hohen Einnahmedosen sinnvoll. Aktivkohle ist hier ebenfalls unwirksam.

Therapie der Ethylenglykolintoxikation Wie bei Methanolintoxikation ist eine Äthanolinfusion oder Fomepizol i.v. indiziert. Hinzu kommen die allgemeinen Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege und des Kreislaufs. Bei schwerer metabolischer Azidose ist eine Korrektur mit Natriumbicarbonat sinnvoll. Pyridoxin (Vitamin B6) und Thiamin (Vitamin B1) sowie bei Hypomagnesiämie 1 g Magnesiumsulfat i.v. können unterstützend eingesetzt werden.

Eine Hämodialyse sollte bei Ethylenglykolblutkonzentration über 8 mmol/l und schwerer metabolischer Azidose (pH<7,2) angestrebt werden.

Ethylenglykolvergiftung Ethylenglykol ist ein Frostschutzmittel, dient aber Alkoholikern gelegentlich als Drogenersatz, wenn kein anderer Alkohol verfügbar ist. Auch Ethylenglykol wird über die Alkoholdehydrogenase in organische Säuren (Glykolsäure, Oxalat) abgebaut, woraus bei schwerer Vergiftung eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke und eine Nierenschädigung (Oxalatkristallurie) resultiert.

1.4

Bedeutung für die Anästhesie

1.4.1 Elektive Eingriffe

Woran lassen sich akut bzw. chronisch alkoholkranke Patienten erkennen? Im klinischen Alltag werden bestenfalls 24% aller alkoholkranken chirurgischen Patienten erkannt

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Kapitel 1 · Alkohol

(Möller 1987). Neben der gründlichen Anamnese, die zweifellos häufig durch eine fehlende Einsicht der Patienten oder ihrer Angehörigen in das bestehende Krankheitsbild erschwert wird oder bei analgosedierten oder intubierten Patienten nicht möglich ist, haben körperliche Untersuchungen und Laboruntersuchungen einen begrenzten Wert. Besteht bei einem Patienten der klinische oder anamnestische Verdacht auf einen chronischen Alkoholabusus, so sollte ihm der CAGE-Fragebogen vorgelegt werden. Tipps

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CAGE-Fragebogen Cut down: Haben Sie je gedacht, Sie sollten weniger trinken? Annoyed: Haben andere Leute Sie genervt, weil sie Ihnen gesagt haben, dass Sie zu viel trinken? Guilty: Haben Sie sich irgendwann einmal schuldig gefühlt, dass Sie zu viel trinken? Eye opener: Haben Sie jemals morgens etwas zu trinken gebraucht, um die Nerven zu beruhigen oder wach zu werden?

In diesem Fragebogen wird versucht, über 4 typische Verhaltensmuster über eine Alkoholkrankheit Aufschluss zu bekommen. Werden vom Patienten 3 oder mehr Fragen mit »ja« beantwortet oder findet sich ein pathologischer Laborwert (s. u.) neben 2 Antworten mit »ja«, so ist eine perioperative Delirprophylaxe erforderlich. Bei der körperlichen Untersuchung können eine Hepatomegalie sowie Palmarerytheme, Spider naevi und subkutane Blutungen infolge von Vitamin-C- und Prothrombinmangel auffallen. Hinsichtlich der Laborwerte hat sich bei Frauen eine Kombination aus γ-Glutamyl-Transferase (γGT), kohlenhydratdefizientem Transferrin (CDT) (Stibler 1991) und dem mittleren korpuskulären Erythrozytenvolumen (MCV) als am sensitivsten erwiesen. Bei Männern ist eine Kombination nur aus γGT und CDT sinnvoll. CDT sind 2 defekte Isoformen des Eisen transportierenden Proteins Transferrin. Die defekte Glykosilierung des Proteins ist bedingt durch Alkoholtoxizität an den Hepatozyten.

Die Spezifität von CDT ist höher als die von γGT und MCV, die Sensitivität des CDT sinkt jedoch mit steigender Krankenhausaufenthaltsdauer (Spies 1996d). ! CDT sollte möglichst bei Aufnahme sofort bestimmt werden.

Als prognostisch ungünstig im Hinblick auf eine sich entwickelnde Entzugssymptomatik sind hierbei pathologisch erhöhte CDT-Werte zu werten. In diesen Fällen sollte eine perioperative Prophylaxe in Erwägung gezogen werden. Für eine erhöhte γGT sind Cholestase und andere Lebererkrankungen wichtige Differenzialdiagnosen, bei einem erhöhten MCV die megaloblastäre Anämie infolge von Vitamin-B12- und Folsäuremangel. Mit anderen Untersuchungsparametern wie mitochondriale AST (mAST), 5-Hydroxytryptophan, Hämoglobinacetaldehyd-Addukte, ß-Hexosaminidase oder Phosphatidyläthanol liegen bisher nur wenig klinische Erfahrungen vor. Spies (2000) schlägt für die Entscheidung zur Prophylaxe folgende perioperative Strategie vor:

Bewertungsalgorithmus für CAGEFragebogen ▬ CAGE ≥ 3 oder CAGE ≥ 2 und mindestens 1 Laborparameter pathologisch: perioperative Prophylaxe erforderlich CAGE < 2, aber mindestens 2 Laborparameter pathologisch: Reevaluation des Patienten (CAGEFragebogen). Eine perioperative Prophylaxe sollte in Rücksprache mit dem Patienten und den behandelnden Disziplinen erwogen werden.

Perioperative Betreuung von alkoholkranken Patienten Eine plötzliche Unterbrechung der Alkoholzufuhr kann zum Alkoholentzugsdelir mit neuronaler Übererregbarkeit und vermehrter Katecholaminfreisetzung führen. Auf die Pathophysiologie sowie die Prävention und Therapie des Alkoholentzugsdelir wird in  Kap. 1.5, Abschnitt »Alkoholentzugsdelir« genauer eingegangen.

17 1.4 · Bedeutung für die Anästhesie

Narkoseführung beim abstinenten Alkoholiker Ungefähr 5–10% der Patienten mit Leberzirrhose müssen sich in den letzten 2 Lebensjahren einer Operation unterziehen. Die Morbidität ist erhöht durch verschlechterte Wundheilung sowie erhöhte Blutungs- und Infektneigung. Ziel der Narkoseführung sollte sein, Medikamente einzusetzen, die die Perfusion und Oxygenierung des Splanchnikusgebiets und hier insbesondere der Leber möglichst wenig oder gar nicht verschlechtern (Benzodiazepine, Ketamin, Isofluran, Fentanyl) und die nur in geringem Ausmaß in der Leber metabolisiert werden (Remifentanil, Cisatracurium). Kommt es bei Alkoholabusus zu einer Toleranzentwicklung, so besteht diese auch gegenüber vielen Medikamenten. Dies führt zu einem intraoperativ deutlich erhöhten Narkotikabedarf (Kleemann 1986). Kleemann stellte außerdem einen erhöhten intraoperativen Blutverlust fest sowie schwer zu behandelnde intraoperative Kreislaufinstabilitäten (vgl. Bruce 1983) mit hypo- und hypertensiven Phasen sowie Brady- und Tachykardien.

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Narkoseführung bei chronischem Alkoholismus ohne hepatische Dekompensation: ▬ Rapid sequence induction ▬ erhöhte Hypnotikadosis notwendig ▬ erhöhte Analgetikadosis notwendig ▬ Wasser- und Elektrolythaushalt ausgleichen ▬ Glukose kontrollieren ▬ auf Erhalt der Körpertemperatur achten ▬ längere postoperative Überwachung ▬ Delirprophylaxe ▬ Tonometrie bei längerer OP Narkoseführung bei chronischem Alkoholismus mit hepatischer Dekompensation: ▬ Rapid sequence induction ▬ reduzierte Hypnotikagesamtdosis notwendig ▬ reduzierte Analgetikagesamtdosis notwendig ▬ Wasser- und Elektrolythaushalt ausgleichen ▬ Glukose kontrollieren ▬ auf Erhalt der Körpertemperatur achten ▬ längere postoperative Überwachung, Tonometrie ▬ Delirprophylaxe ▬ postoperative Intensivtherapie/ Intermediate Care

Narkoseführung beim Alkoholiker Bei einer akuten und gelegentlichen Alkoholintoxikation ist auf die supraadditiven Wirkungen der Hypnotika und Analgetika zu achten, d. h. vielfach ist nur eine reduzierte Dosierung sowohl zur Einleitung als Bolus als auch als Infusion oder bei Repetitionen notwendig.

Zusammenfassung der Narkoseführung beim alkoholkranken Patienten Narkoseführung bei akuter Alkoholintoxikation: ▬ Rapid sequence induction ▬ reduzierte Hypnotikadosis notwendig ▬ reduzierte Analgetikadosis notwendig ▬ Wasser- und Elektrolythaushalt ausgleichen ▬ Glukose kontrollieren ▬ auf Erhalt der Körpertemperatur achten ▬ längere postoperative Überwachung

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Aufgrund der zytotoxischen Alkoholwirkungen, der großteils gesteigerten Magensäureproduktion und der Reduktion des Muskeltonus des unteren Ösophagussphinkters besteht eine deutlich erhöhte Aspirationsgefahr, die die Anwendung einer Ileuseinleitung (Rapid sequence induction) notwendig macht. Dies gilt in erster Linie für die akute Alkoholintoxikation, ist aber auch beim chronischen Alkoholiker dringend in Erwägung zu ziehen. Infolge der nicht kalkulierbaren Wasser- und Elektrolythaushaltsstörungen muss eine sorgfältige Kontrolle erfolgen und gegebenenfalls für einen Ausgleich gesorgt werden. Störungen des Glukosemetabolismus machen engmaschige Blutzuckerkontrollen notwendig. Die ohnehin durch Anästhetika reduzierte Fähigkeit des Körpers, seine Kerntemperatur aufrecht zu erhalten, wird durch die Alkoholwirkung weiter reduziert. Körpertemperatur erhaltende Maßnahmen wie Wärmematten und Warmluftdecken

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Kapitel 1 · Alkohol

sowie ein Monitoring der Körpertemperatur sind deshalb dringend anzuraten. Tipps

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Eine engmaschige postoperative Überwachung der Neurologie und der Vitalparameter für mindestens 24 Stunden ist im Hinblick auf verlängerte und nicht kalkulierbare Hypnotikaund Analgetikawirkungen sowie eine mögliche Entzugssymptomatik anzuraten.

Beim Patienten mit chronischem Alkoholismus ohne hepatische Dekompensation sind häufig aufgrund von Toleranz und gesteigertem Metabolismus erhöhte Hypnotikadosierungen notwendig. Gleiches gilt für Analgetika. Die Ausführungen für die akute Alkoholintoxikation bezüglich Rapid sequence induction, Wasser- und Elektrolythaushalt, Glukosemetabolismus sowie Temperaturregulation treffen auch hier zu. Zusätzlich sollte eine Delirprophylaxe durchgeführt sowie bei längeren Operationen an eine Erweiterung des Monitorings mittels Gastrotonometrie gedacht werden. Bei der Narkoseführung beim Alkoholiker mit chronischem Alkoholismus und hepatischer Dekompensation sind hingegen nach normalen Einleitungsdosierungen häufig reduzierte Hypnotikaund Analgetikadosierungen erforderlich. Die Indikation für die Aufnahme auf eine Intermediate-Care-Station oder gegebenenfalls auch auf eine Intensivstation sollte nach Abwägung des anästhesiologischen Gesamtrisikos unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, des aktuellen Zustands des Patienten, der Größe des geplanten Eingriffs sowie der Logistik des eigenen Krankenhauses großzügig in Erwägung gezogen werden. Bei der Auswahl der Medikamente spricht die geringe kreislaufdepressive Wirkung für Etomidate als Hypnotikum, aber auch Propofol hat aufgrund seiner delirprophylaktischen Wirkung einen Platz. Insbesondere bei hypovolämen Patienten ist hier jedoch auf mögliche Hypotonien zu achten. Bei der Auswahl des volatilen Anästhetikums ist die Leberperfusion und -oxygenierung immer noch durch Isofluran am wenigsten gestört (Nöldge 1990), da Isofluran in der Lage ist, trotz Reduktion des Herzzeitvolumens und des portalvenösen

Blutflusses die gesamte Leberoxygenierung durch Erhalt der »Hepatic arterial buffer response« annähernd aufrechtzuerhalten. Tipps

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Im Gegensatz zu sonstigen Empfehlungen sollte bei akut alkoholisierten Patienten ein höherer Frischgasfluss gewählt werden, um eine schnellere Abatmung des Alkohols zu ermöglichen und eine Kumulation im Kreissystem bei Niedrigflussnarkosen zu verhindern.

Zur Analgesie bieten sich aufgrund besserer Steuerbarkeit kurzwirksame Opiate (Remifentanil) bzw. Opiate mit kurzer kontextsensitiver Halbwertszeit (Sufentanil) an. Auf die Verordnung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) sollte zum Schutz der gastralen und intestinalen Mukosa sowie der Nieren vollständig verzichtet werden. Die Muskelrelaxierung mit Rocuronium oder Succinylcholin ist zur Rapid sequence induction notwendig. Eine Fortführung mit Rocuronium erfordert engmaschiges neuromuskuläres Monitoring, ebenso eine Fortführung mit Cisatracurium, dessen Vorteil in einer organunabhängigen Metabolisierung liegt. Bei bestehendem Alkoholspiegel sowie bei gleichzeitiger Alkoholgabe sind die Gabe von Metronidazol, einigen Cephalosporinen (u. a. Cefomandol, Ceftriaxon) und Chloralhydrat kontraindiziert, da sie unter diesen Umständen ein Antabussyndrom auslösen. Zudem ist gerade bei alkoholisierten traumatologischen Patienten auch schon nach Bagatelltraumen immer an die Gefahr der Entstehung eines epiduralen Hämatoms nach freiem Intervall zu denken (Patienten sind zunächst für kurze Zeit bewusstlos, wachen dann wieder auf, um erst nach Stunden wieder komatös zu werden). ! Beim Patienten mit chronischem Alkoholismus ohne hepatische Dekompensation sind häufig aufgrund von Toleranz und gesteigertem Metabolismus erhöhte Hypnotikadosierungen notwendig. Gleiches gilt prinzipiell für Opiate.

19 1.5 · Bedeutung für die Intensivmedizin

Die Ausführungen für die akute Alkoholintoxikation bezüglich Rapid sequence induction, Wasser- und Elektrolythaushalt, Glukosemetabolismus sowie Temperaturregulation treffen auch hier zu. Neben der perioperativen Delirprophylaxe muss bei längeren Operationen an eine Erweiterung des Monitorings mittels arteriellem Katheter, zentralvenösem Katheter und Gastrotonometrie zur Beurteilung der Splanchnikusperfusion gedacht werden. Hinsichtlich der Gastrotonometrie ist jedoch eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung vor dem Hintergrund möglicher Ösophagusvarizen erforderlich. Bei der Narkoseführung beim Alkoholiker mit chronischem Alkoholismus und hepatischer Dekompensation sind hingegen nach normalen Einleitungsdosierungen häufig reduzierte Hypnotikaund Analgetikadosierungen erforderlich. Neben den oben schon genannten zusätzlichen Monitoring- und Überwachungsmaßnahmen ist auch hier im Hinblick auf eine mögliche vital gefährliche Entzugssymptomatik eine postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation oder Intermediate-Care-Station dringend empfohlen.

Medikamente zur Narkoseführung beim Alkoholiker ▬ Hypnotika: Etomidate, Propofol (aber Cave: Hypotonie!), Isofluran (geringste negative Wirkungen auf Leberperfusion) ▬ Analgetika: kurzwirksame Opiate, keine NSAID ▬ Muskelrelaxantien: Rocuronium, Cisatracurium ▬ Kontraindiziert bei gleichzeitiger Alkoholgabe bzw. vorhandenem Spiegel: Metronidazol, Cephalosporine (Cefomandol, Ceftriaxon u. a.), Chloralhydrat

Regionalanästhesie beim Alkoholiker In der Konsequenz der oben geschilderten Beeinträchtigungen einer Allgemeinanästhesie durch Alkoholkonsum und des daraus resultierenden erhöhten anästhesiologischen Risikos scheint eine stärkere Berücksichtigung von regionalanästhesiologischen Verfahren durchaus sinnvoll.

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Für die Auswahl eines regionalanästhesiologischen Verfahrens gelten die gleichen Kriterien wie bei jedem anderen Patienten. Hinsichtlich einer potenziellen Gerinnungsstörung wird jedoch die Bestimmung der Gerinnungsparameter (Thrombozyten, Quick, aPTT, Verschlusszeit) dringend empfohlen. Zu bedenken ist jedoch, dass ein regionalanästhesiologisches Verfahren erstens den gleichen Nüchternheitsgeboten unterliegt wie eine Allgemeinanästhesie und zweitens einen kooperativen Patienten erfordert, der auch in der Lage ist, über einen möglicherweise längeren Zeitraum ruhig zu liegen. ! Für die Regionalanästhesie unterliegt der alkoholkranke Patient den gleichen Richtlinien wie der nicht alkoholkranke Patient.

Narkoseführung bei Notfalleingriffen Grundsätzlich sollten bei akut Alkohol intoxikierten Patienten nur Eingriffe bei vitaler Gefährdung durchgeführt werden. In Zweifelsfällen ist daran zu denken, ein Betreuungsverfahren einzuleiten. Für Notfalleingriffe bei alkoholisierten Patienten sind in der Regel regionalanästhesiologische Verfahren wegen mangelnder Compliance nicht geeignet. Für Allgemeinanästhesien gelten die für elektive Eingriffe genannten Kriterien um so mehr: ▬ Einleitung als Rapid sequence induction bei erhöhter Apirationsgefahr mit Auswahl von Rocuronium oder Succinylcholin als Muskelrelaxans, ▬ Auswahl schnell- und kurzwirksamer und damit gut steuerbarer Hypnotika wie Propofol oder die volatilen Anästhetika Isofluran oder Sevofluran, die die geringsten nachteiligen Wirkungen auf die Perfusion der Leber besitzen, sowie gut steuerbare Opioide wie Remifentanil.

1.5

Bedeutung für die Intensivmedizin

1.5.1 Entzug und Delir

Das Wort »Delir« ist vom lateinischen »delirare« abgeleitet und bedeutet »verrückt sein«, »wahnsinnig sein«, »aus der Furche bzw. Spur geraten«

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Kapitel 1 · Alkohol

(Stohwasser 1980). Medizinisch wurde der Begriff zunächst für »Wahnsinn«, später für akute geistige Störungen gebraucht. In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10 zählt das Delir zu den akuten organische Psychosen. Das Prädelir und das Delir sind Notfallindikationen, deren Pathogenese noch nicht vollständig geklärt ist. Die Diagnose des Delirs kann gestellt werden, wenn es zu Störungen in 5 Bereichen kommt (Gallinat 1999): ▬ Bewusstsein ▬ Kognition ▬ Psychomotorik ▬ Schlaf-Wach-Zyklus ▬ Affektivität Der Beginn des Delirs ist akut. Die Symptome zeigen sich mit wechselnder Intensität und dauern Tage bis Wochen. Bewusstseinsstörungen können von Aufmerksamkeitsreduktion bis hin zum Koma gehen. Auffälligkeiten des inhaltlichen Denkens, Wahrnehmungsstörungen (optische und akustische Halluzinationen) und Auffälligkeiten des formalen Denkens charakterisieren Störungen der Kognition. Während das Langzeitgedächtnis wenig beeinträchtigt ist, finden sich häufig Störungen des Kurzzeitgedächtnisses. Hinzu kommen mangelnde Orientiertheit in Bezug auf Ort und Zeit, in schweren Fällen auch zur Person. Symptome für Störungen der Psychomotorik sind meist vermehrte Aktivität wie Nesteln und aus dem Bett steigen wollen, aggressive Handlungen mit Gefährdung von sich und anderen Personen, aber auch Lethargie. Häufig kehrt sich der SchlafWach-Rhythmus um und ist von Halluzinationen begleitet. Depression, Euphorie, Angst und Reizbarkeit sind Zeichen einer veränderten Affektivität. Zu den Störungen dieser 5 Kategorien treten vegetative Symptome, wie sie weiter unten beschrieben werden. Man unterscheidet beim Delir eine »hypoaktive« und eine »hyperaktive« Form (Ross 1991). Die Art und die Schwere der Symptome lässt keine Rückschlüsse auf die Ursachen des Delirs zu. Deshalb müssen differenzialdiagnostisch beim Auftreten der Delirkriterien auch andere Ursachen als der Alkoholentzug in Betracht gezogen werden.

Zunächst ist vom akut entstehenden Delir die Demenz zu unterscheiden, die sich nur allmählich entwickelt. Zudem können die Delirsymptome durch eine Vielzahl anderer pathologischer Zustände ausgelöst werden, die es auszuschließen gilt (siehe Übersicht).

Differenzialdiagnosen zum Alkoholentzugsdelir ▬ Pulmonal: Hypoxie, Pneumonie ▬ Kardiovaskuläre Störungen: Hyper- bzw. Hypotonie, Hypovolämie

▬ Stoffwechselentgleisungen: Diabetes, Porphyrie

▬ Infektiös: Beginn eines septischen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Geschehens Alter, Morbus Alzheimer Neurologisch: zerebrale Insulte, Epilepsie Psychiatrisch: Psychosen Toxisch: medikamenteninduziert Postoperativ

Pathophysiologie bei Alkoholentzugsdelir Eine plötzliche Unterbrechung der Alkoholzufuhr beim alkoholkranken Patienten führt zu einer neuronalen Übererregbarkeit und zu einer vermehrten Katecholaminfreisetzung (»Noradreanlinsturm«), was Entzugssymptome auslösen kann. Hierzu gehören Zittern, Schlaflosigkeit und Störungen des vegetativen Nervensystems, die sich in Hypertension, Tachykardie und Herzrhythmusstörungen äußern. Zu den zusätzlichen Symptomen gehören: ▬ Desorientiertheit, ▬ Halluzinationen, ▬ Schwitzen, ▬ Temperaturerhöhung, ▬ hämodynamische Instabilität, ▬ Krampfanfälle. ! Die unruhigen und aggressiven Patienten können sich selber und andere (Pflegepersonal, Ärzte, Angehörige) gefährden (Holzgreve 1999).

Leichte Entzugssymptome nehmen innerhalb von 48 Stunden ab oder verschwinden ganz. Bei ca.

21 1.5 · Bedeutung für die Intensivmedizin

5% der Patienten kommt es jedoch zu schweren Entzugssymptomen, die unbehandelt mit einer Mortalität bis zu 20% und behandelt mit 1–8% einhergehen und damit einen lebensbedrohlichen Notfall darstellen (Fresenius 2001). Während eines chronischen Alkoholabusus kommt es zur zahlenmäßigen Zunahme der ßRezeptoren (Hochregulation), weshalb während eines Entzugs die Reaktionen auf Katecholamine verstärkt sind (Natsuki 1991). Insgesamt kommt es zu einem Ungleichgewicht der Neurotransmitter: Die Acetylcholinsynthese wird bedingt durch eine Abnahme des zerebralen oxidativen Metabolismus verringert. Dies wird zudem durch den direkten Alkoholeffekt, die Acetylcholinfreisetzung zu hemmen, aggraviert. Therapeutisch ergibt sich hierdurch eine Option mit Physostigmin, mit dem die zerebrale Acetylcholinkonzentration wieder erhöht werden kann (Arzneimittelbrief 1987). Bei Alkoholentzug ist ferner die Aktivität der inhibierend wirkenden GABA-Rezeptoren reduziert, wodurch das Risiko für zerebrale Krampfanfälle steigt. Teilweise sind Grand-mal-Anfälle erste Zeichen einer Entzugssymptomatik (Differenzialdiagnose: Hypoglykämie). Hier liegt aber auch der therapeutische Angriffspunkt für Ben-

zodiazepine (Clonazepam, Midazolam, Diazepam, Lorazepam). Eine Hochregulation von dopaminergen Rezeptoren im limbischen System verursacht eine vegetative Übererregbarkeit und macht Halluzinationen möglich. Hier findet sich der therapeutische Ansatzpunkt für Haloperidol. Die ungebremste sympathische Aktivierung und Noradrenalinfreisetzung kann therapeutisch mit Clonidin (Ip Yam 1992) angegangen werden (s. u.). Bei Entzug kommt es zu respiratorischer Alkalose, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie. Dies erhöht das Risiko für Herzrhythmusstörungen zusätzlich. Dysbalancen, die das Delir fördern, sind ferner Zinkmangel, der die Expression von NMDA-Rezeptoren und damit einer erhöhte Exzitabilität fördert, sowie die vermehrte Freisetzung von zytotoxischen Sauerstoffradikalen, die nicht mehr durch Antioxidatien abgefangen werden können. Die Effekte von chronischem Alkoholkonsum und die Auswirkungen bei Entzug sind in ⊡ Abb. 1.2 dargestellt. Therapeutische Möglichkeiten zur Prophylaxe eines Entzugsdelirs sind in ⊡ Tab. 1.1 aufgeführt. Zur perioperativen Prophylaxe dient die Prämedikation mit Benzodiazepinen (Flunitrazepam 2 mg oder Midazolam 7,5 mg per

⊡ Tab. 1.1. Therapeutische Optionen zur Prophylaxe eines Entzugsdelirs. Benzodiazepine

Additive Maßnahmen

Alternativ zu Benzodiazepine und den additiven Maßnahmen

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Flunitrazepam

0,2–2 mg Bolus i.v., danach 0,015–0,08 mg/kg/h i.v.

Midazolam

2,5–10 mg/h i.v.

Tranxilium

200–400 mg/24 h i.v.

Clonidin

0,075–0,3 mg titriert als Bolus i.v., danach 2–6 μg/kg/h i.v.

oder Haloperidol

2,5–20 mg titriert als Bolus i.v., danach 2,5–5 mg/h i.v.

ggf. Physostigmin

2 mg in 100 ml NaCl (0,9 %) als Kurzinfusion über 30 Minuten

ggf. γ-Hydroxybuttersäure

50 mg/kg Bolus i.v., danach 10–20 mg/kg/h i.v.

ggf. Clomethiazol

2–4 Kapseln per os, zusätzlich 2 Kapseln nach 60 Minuten, maximal 8 Kapseln/Tag

Ethanol

ca. 30–60 g/24 h (max 200 g/24 h) i.v., maximal als 40%ige Lösung infundieren!

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1

Kapitel 1 · Alkohol

▬ Hochregulation von NMDA-Rezeptoren – erhöhte Exzitationsneigung wird durch Alkohol blockiert, im Entzug nicht mehr gehemmt! ▬ Herunterregulation von GABA-Effekten – d.h. verminderte Dämpfung bei vorhandenem Alkohol, Exzitation im Entzug! ▬ Hochregulation von cAMP – d.h. normalisierte Zellfunktion unter Alkoholeinfluss, aber Ursache für überschiessende Reaktionen bei Entzug! ▬ Hochregulation von ß-Rezeptoren – Kompensation zum dämpfenden Effekt des Alkohols, verstärkte Ansprechbarkeit auf Katecholamine im Entzug! ▬ Reduktion der Acetylcholinkonzentrationen – Bewußtseinsstörungen, Gedächtnisstörungen ▬ Hochregulation dopaminerger Rezeptoren im limbischen System – Affektionsstörungen durch überschießende Reaktion bei fehlendem Alkohol!

⊡ Abb. 1.2. Effekte von chronischem Alkoholkonsum und Auswirkungen bei Alkoholentzug.

os) in Kombination mit Clonidin (150 μg per os, Mayo Smith 1997). Die Kombination von Clonidin mit Flunitrazepam hat sich als gleichwertig gegenüber der Kombination Haloperidol mit Clomethiazol erwiesen (Spies 1995). Clonidin sollte jedoch nicht als Monotherapeutikum eingesetzt werden. Intraoperativ sollte die Delirprophylaxe dann mit der intravenösen Gabe von Clonidin titriert nach Kreislaufverhältnissen mit 2–6 μg/kg Körpergewicht pro Stunde fortgesetzt werden. Während der intravenösen Applikation von Clonidin ist ein engmaschiges Kreislaufmonitoring notwendig! Haloperidol, ein Butyrophenon, ist Mittel der Wahl im Falle eines schon beginnenden Delirs mit produktiven Psychosen, nicht jedoch zur präoperativen Delirprophylaxe. Seine Wirkung wird über eine antagonistische Wirkung zum Dopamin vermittelt. Eine antiepileptogene Wirkung ist für Haloperidol nicht nachgewiesen. In zu hohen Dosierungen können Neuroleptika wie Haloperidol

jedoch Dyskinesien auslösen und sowohl kardiowie auch nephrotoxisch wirken. Die γ-Hydroxybuttersäure ist ein natürlicher Bestandteil des zerebralen Neurotransmittersystems. Sie interferiert mit dem cholinergen und dem dopaminergen System. Schon vor ca. 40 Jahren wurde sie als Hypnotikum in die anästhesiologische Praxis eingeführt, konnte sich hier jedoch aufgrund von unkalkulierbarer Pharmakodynamik nicht durchsetzen. Die inhibitorische Wirkung an den GABA-Rezeptoren trägt zur Therapie der vegetativen Symptome des Alkoholentzugsdelirs bei, zur Therapie eines Prädelirs mit produktiven Psychosen (Halluzinationen) ist sie aber nicht geeignet. Sie besitzt sogar selber eine halluzinogene Wirkung, die zur Verwendung als »streetdrug« geführt hat (Stell 1996). Daneben ist die hohe Natriumbelastung des Körpers durch Applikation von γ-Hydroxybuttersäure und die Entstehung von metabolischen Alkalosen ein zu beachtendes Problem. Die Gabe von γ-Hydroxybuttersäure sollte nicht länger als 24 Stunden erfolgen. Clomethiazol per os kann auf der peripheren Station zur Delirprophylaxe hilfreich sein, darf aber nur bei fehlenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen eingesetzt werden. Auch die orale Einnahme von Clomethiazol kann zur Abhängigkeit führen und ist deshalb zeitlich zu begrenzen. Die intravenöse Anwendung hat in vielen Fällen zu bedrohlichen Atemdepressionen und bronchialer Hypersekretion geführt. Das Produkt ist allerdings inzwischen aus wirtschaftlichen Gründen vom Markt genommen worden und somit nicht mehr verfügbar. Der große Anteil, den Clomethiazol seit seiner Einführung als chemisch verändertes Vitamin B1 im Jahre 1950 zur Senkung der Mortalität des Alkoholentzugsdelirs beigetragen hat, ist unbestritten. Manchmal ist auch die kontinuierliche fortgesetzte Zufuhr von Äthanol (Spies 1995) eine mögliche Therapieform. ! Äthanol darf nicht mehr gegeben werden, wenn schon der Beginn eines Prädelirs diagnostiziert wurde.

Das Vorhandensein von Symptomen ist als »point of no return« aufzufassen, nach dem die Gabe von Alkohol keinen therapeutischen Effekt mehr

1

23 1.5 · Bedeutung für die Intensivmedizin

besitzt, sondern die Symptomatik noch verstärken kann. Die Gabe von intravenösem Äthanol muss sorgfältig abgewogen werden. Bei elektiven Operationen können mit einer perioperativen oralen Fortsetzung der Alkoholzufuhr zur Delirprophylaxe notwendige Blutalkoholspiegel aufgrund des hohen First-pass-Effekts in der Leber häufig nicht erreicht werden. Befürworter einer intravenösen Alkoholapplikation sehen in einer unkontrollierbaren Kombination von oralem Alkohol mit Benzodiazepinen oder Clonidin ein höheres Risiko als bei einer kontrollierten intravenösen Gabe. Sicher ist, dass eine intravenöse Äthanolgabe aber nur bei Patienten erfolgen darf, bei der die Alkoholabhängigkeit mit absoluter Sicherheit bekannt ist. An dieser Stelle verweisen wir auf die ausführlichere Diskussion zur ethischen und medizinischen Problematik dieser Therapieform, zu der es in der Literatur widersprüchliche Ansichten gibt (Engelhardt 1996, Krumholz 1996). ß-Blocker wurden in der Literatur (Mayo Smith 1997) wiederholt für die Prophylaxe und Therapie des Alkoholentzugsdelirs empfohlen. Sie können aber offensichtlich die schweren Symptome eines Entzugsdelirs nicht unterdrücken, sondern verdecken vegetative Anfangssymptome wie Tachykardien und arterielle Hypertonie bzw. können selber psychotische Veränderungen fördern (insbesondere Propanolol). ! Die Verwendung von ß-Blockern zur Prophylaxe eines Delirs kann derzeit nach Literaturlage nicht empfohlen werden.

Komplikationen lassen sich durch eine Prophylaxe nicht vollständig vermeiden, wohl aber reduzieren. Wie jede Therapie sollte auch die perioperative Prophylaxe zur Vermeidung einer Entzugssymptomatik bei alkoholkranken Patienten einer regelmäßigen Überwachung unterliegen. Hierfür bietet sich die »Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale« (CIWA-Ar) (Sullivan 1989) an. Die Gabe der prophylaktischen, aber auch der therapeutischen Medikamente sollte bedarfsadaptiert erfolgen (Mayo Smith 1997). Dabei gilt als Kriterium für eine erneute Medikamentengabe bzw. Dosiserhöhung ein Überschreiten des CIWA-Ar-Scores von 15 (siehe ⊡ Tab. 1.2).

Tipps

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I

Sollte aus logistischen oder in der Regel personaltechnischen Gründen eine flexible, bedarfsadaptierte Prophylaxe bzw. Therapiesteuerung nicht möglich sein, so bietet die regelmäßige, zeitlich festgelegte Applikation zwar keine optimale, aber eine gute Alternative (Mayo Smith 1997).

An dieser Stelle muss noch einmal betont werden, dass zwar die Prophylaxe des Alkoholdelirs auf der peripheren Station erfolgen kann (Heil 1990), die Therapie eines Prädelirs und eines Delirs jedoch auf der Intensivstation durchgeführt werden sollte. In den letzten 35 Jahren sind zahlreiche Studien zur Delirprophylaxe und Therapie erschienen. Jedoch ist eine Vergleichbarkeit aufgrund der unterschiedlichen Qualitäten der Studiendesigns, wie ungenügend definierte Versuchsgruppen, fehlende Kontrollgruppen, zu kleine Patientenkollektive und zum Teil nur Fallberichte, fast unmöglich (Mayo Smith 1997, Spies 1999, Imdahl 1992). In den Studien wurden mehr als 50 Substanzen zur Delirprophylaxe und -therapie beschrieben. Unter den Kriterien der »Evidence Based Medicine« kann aber derzeit nur die Verwendung von Benzodiazepinen und Clonidin zur Prophylaxe empfohlen werden. Für die Verwendung von Clomethiazol, γ-Hydroxybuttersäure, Haloperidol, Physostigmin und Äthanol unter intensivmedizinischen Bedingungen sprechen einige Studien (Spies 1995, Spies 1996a), jedoch wären für mehr Klarheit Studien mit größeren Gruppen wünschenswert. ! Insbesondere auf Intensivstationen darf man die nichtmedikamentöse Delirprophylaxe nicht außer Acht lassen. Sie besteht aus Zuwendung zum Patienten, Achtung der persönlichen Integrität und dem Gewährleisten einer ruhigen, unnötige Hektik und Lautstärke vermeidenden Umgebung.

Wichtig sind hierbei der Erhalt eines festen Tagesrhythmus für die Patienten, der Erhalt eines TagNacht-Rhythmus so weit wie möglich (kein Waschen um 4 Uhr morgens, kein »Routineröntgen« in der Nacht) und das Gewähren von Ruhephasen

24

1

Kapitel 1 · Alkohol

⊡ Tab. 1.2. CIWA-Ar-Score (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Sullivan 1989).

Punkte

Vorhandensein

5

Schwere Halluzinationen

Punkte

6

Extrem schwere Halluzinationen

Übelkeit und Erbrechen

7

Ständige Halluzinationen

0

Keine

1

Geringe Übelkeit ohne Erbrechen

Akustische Sensationen: barsche Stimmen, die Patienten erschrecken

4

Intermittierende Übelkeit, trockene Hübe, keine Magenrückflüsse

7

Vorhandensein

Ständige Übelkeit, häufiges Erbrechen, Magenrückflüsse

Tremor (Arme ausstrecken und Finger spreizen)

0

Keine

1

Sehr gering

2

Leicht

3

Moderat

4

Mittel- bis schwergradige Halluzinationen

5

Schwere Halluzinationen

6

Extrem schwere Halluzinationen Ständige Halluzinationen

0

Keiner

1

Nicht sichtbar, aber spürbar an den Fingerspitzen

4

Moderater Tremor bei ausgestreckten Armen

7

Schwerer Tremor, auch bei nicht ausgestreckten Armen

0

Keine

1

Sehr gering

7

Paroxysmales Schwitzen

Visuelle Sensationen: grelles Licht, Farbveränderungen

2

Leicht

3

Moderat

Kaum merkbar, meist nur palmare Seite der Hand

4

Mittel- bis schwergradige Halluzinationen

Schweißtropfen auf der Stirn

5

Schwere Halluzinationen

Schwere Hyperhidrose

6

Extrem schwere Halluzinationen

Angst

7

Ständige Halluzinationen

0

Keine Angst im Ruhezustand

Kopfschmerzen, Beengtheit

1

Geringe Angst

0

Keine

4

Moderate Angst oder übermäßige Vorsicht als Surrogat für Angst

1

Sehr gering

2

Leicht

7

Akute Panikattacken

3

Moderat

4

Mittel- bis schwergradig

5

Schwer

6

Extrem schwer

7

Ständig

0

Keine Hyperhidrose

1 4 7

Agitation 0

Normale Aktivität

1

Leicht gesteigerte Aktivität

4

Moderate Unruhe, Ruhelosigkeit

7

Schwere Unruhe, Bettflucht, Ziehen von Kathetern

Taktile Sensationen: Juckreiz, Nadelstiche, Brennen, Taubheit 0

Keine

1

Sehr gering

2

Leicht

3

Moderat

4

Mittel- bis schwergradige Halluzinationen

▼

Orientiertheit 0

Orientiert, kann sich auf einfache Aufgaben konzentrieren

1

Kann sich nicht konzentrieren, unsicher über Datum

2

Nicht orientiert zur Zeit (<2 Tage Abweichung)

3

Nicht orientiert zur Zeit (>2 Tage Abweichung)

4

Nicht orientiert zu Ort und Person

25 1.6 · Bedeutung für die Schmerztherapie

zwischen Untersuchungen, Physiotherapie usw. Auch die Gestaltung der Intensivstation kann einen großen Beitrag zur Delirprophylaxe leisten, wenn unnötig grelles Licht und unfreundliche Raumgestaltungen (kalte Farben, gekachelte, sterile Wände) vermieden werden.

1.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

1.6.1 Akute Schmerztherapie

Bei einer akuten Alkoholintoxikation muss beachtet werden, dass Alkohol selber eine analgetische Komponente besitzt. Die Gabe von Paracetamol sollte auch bei ansonsten uneingeschränkter Leberfunktion mit reduzierter Dosierung erfolgen. Bei chronischem Alkoholabusus und Enzyminduktion kann die Metabolisierung von Paracetamol zu hepatotoxischen Abbauprodukten führen und sollte deshalb nur mit deutlich reduzierter Dosis und unter äußerster Vorsicht und regelmäßiger Kontrolle des Patienten erfolgen. Die Compliance des Patienten muss gegeben sein. ! Bei chronischem Alkoholabusus mit Leberinsuffizienz sollte die Paracetamolgabe unterbleiben.

Bei der Opiatgabe ist unter akuter Alkoholintoxikation zu beachten, dass die atemstimulierende Reaktion des Körpers auf erhöhte Kohlendioxidpartialdruckwerte unter Alkoholeinfluss deutlich abgeschwächt ist. Eine Gabe von Opiaten sollte deshalb bei akuter Intoxikation erfolgen, wenn eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter gewährleistet ist.

1.6.2 Chronische Schmerztherapie

Die chronische Schmerztherapie sollte neben den Kriterien, wie sie für die akute Schmerztherapie gelten, im Wesentlichen von der Compliance des Patienten abhängig gemacht werden. Sehr wichtig für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist in diesem Zusammenhang die Entwöhnung des Patienten vom Alkohol.

1

Die chronische Schmerztherapie beim alkoholkranken Patienten erfordert eine noch engere Überwachung von Leberparametern und objektiven Kriterien einer erfolgreichen Schmerztherapie. Auf NSAID sollte bei Patienten, die nicht vom Alkohol entwöhnt werden können, wegen eines erhöhten Blutungs- und Ulkusrisikos verzichtet werden.  Fazit Alkohol ist eine gesellschaftlich akzeptierte Droge, deren Verwendung mit einer Reihe von aus anästhesiologischer Sicht unerwünschten Wirkungen einhergeht. Pharmakologische Interaktionen, akute sowie chronische pathophysiologische Veränderungen erhöhen das Narkoserisiko eines Patienten deutlich. Im Gegensatz zum Opiatentzug kann der Alkoholentzug vital bedrohlich sein und muss deshalb verhindert oder zumindest unter kontrollierten Bedingungen abgeschwächt werden. Hierfür ist es notwendig, Alkoholiker anhand von Anamnese und Untersuchungen zu erkennen und eine Delirprophylaxe präoperativ zu beginnen. Dafür stehen für anästhesiologische Zwecke in erster Linie Benzodiazepine allein oder in Kombination mit Clonidin zur Verfügung. Haloperidol ist Mittel der Wahl beim beginnenden Entzugsdelir mit produktiven Psychosen. Für das Abschätzen der Veränderungen pharmakologischer Dosierungen ist es notwendig zu wissen, ob es sich um einen Patienten mit gelegentlicher akuter Alkoholintoxikation, um eine chronische Alkoholintoxikation ohne Leberdekompensation oder um einen chronischen Alkoholabusus mit dekompensierter Leberfunktion handelt. Aufgrund der sowohl nach akutem als auch bei chronischem Alkoholkonsum entstehenden pathophysiologischen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt sind alkoholkranke Patienten als nicht nüchtern zu betrachten. Damit ist bei diesen Patienten eine Rapid sequence induction (»Ileuseinleitung«) wegen erhöhter Aspirationsgefahr großzügig in Erwägung zu ziehen. Die Auswahl der Narkosemedikamente muss auf eine hohe hämodynamische Stabilität mit geringst möglicher Beeinträchtigung der Leberperfusion ausgerichtet sein. Intravenösen Medi-

26

1

Kapitel 1 · Alkohol

kamenten mit einer geringen kontextsensitiven Halbwertszeit ist der Vorzug zu geben, um eine gute Steuerbarkeit der Narkose zu ermöglichen und eine Akkumulation von Medikamenten zu verhindern. Aufgrund der durch Alkohol zusätzlich eingeschränkten Temperaturregulation des Körpers ist eine perioperative Hypothermie konsequent zu vermeiden. Akut alkoholisierte Patienten und Patienten mit chronischem Alkoholkonsum benötigen postoperativ eine engmaschige Überwachung ihrer Vitalfunktionen, wie sie in der Regel nur auf einer Intermediate-CareStation oder einer Intensivstation erfolgen kann. Für den Einsatz von Regionalanästhesien gelten die gleichen Bedingungen hinsichtlich Indikationen und Kontraindikationen, insbesondere für Blutgerinnung und Kooperativität des Patienten, wie für alle anderen Patienten auch.

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Kapitel 1 · Alkohol

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2 Opiate und Opioide H. Niebergall 2.1

Beschreibung des Suchtmittels – 29

2.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen – 38

2.3

Substitutionstherapie und Opioidentzug – 42

2.4

Bedeutung für die Notfallmedizin – 43

2.5

Bedeutung für die Anästhesie – 45

2.6

Bedeutung für die Intensivmedizin – 49

2.7

Bedeutung für die Schmerztherapie – 49

2.8

Schwangerschaft als spezielle Situation

> Opiate und deren teilweise synthetischen Derivate gehören zu den ältesten medizinisch eingesetzten Substanzen. Ihre vielfältigen Effekte wurden schon immer sowohl medizinisch als auch missbräuchlich genutzt. Medizinisch wurden Opiate seit langem analgetisch und in neuerer Zeit auch narkotisch genutzt. Der Missbrauch ist gekennzeichnet durch die berauschende, sedierende Wirkung der Opioide. Opiate bzw. Opioide finden heutzutage zudem im Rahmen der Substitutionstherapie ehemaliger Abhängiger sowie in der akuten und chronischen Schmerztherapie in Form einer Opioidlangzeittherapie Anwendung. Für alle 3 Patientengruppen mit Opioiddaueranwendung sind spezifische Kenntnisse für den Fall der Überdosierung, des Entzugs, der Durchführung schmerzhafter Interventionen oder dem Auftreten akuter oder chronischer Schmerzen notwenig.

2.1

Beschreibung des Suchtmittels

2.1.1 Epidemiologie Opiate und Opioide sind sehr stark wirkende Schmerz- und Betäubungsmittel mit einem hohen

– 49

Abhängigkeitspotenzial. Die natürliche Herkunftspflanze der Opiate (Morphin, Codein, Thebain, Papaverin) ist der Schlafmohn (Papaver somniferum), aus dessen unreifen Kapseln das sogenannte Rohopium gewonnen wird. Ursprünglich im östlichen Mittelmeergebiet beheimatet, gelangte der Schlafmohn über die Türkei und Persien vermutlich im 8. Jahrhundert nach Indien und China. Dementsprechend erstrecken sich die bedeutendsten Anbaugebiete heute vor allem von der Türkei über Iran, Indien, Afghanistan, Pakistan (Goldener Halbmond) bis hin zum Südosten Asiens (Goldenes Dreieck). Opioide ist der Überbegriff für alle halb- und vollsynthetischen, zentralwirksamen Analgetika auf Morphinbasis, einschließlich der endogen gebildeten Schmerzsubstanzen (Endorphine, Enkephaline). Die Geschichte des Schlafmohns als Heilmittel und Rauschdroge reicht vermutlich Jahrtausende zurück. So sollen sich bereits 4 000 v. Chr. Sumerer und Ägypter seine heilsame und berauschende Wirkung zunutze gemacht haben. Mit seiner Kultivierung in China hielt er bald schon Einzug in die traditionelle chinesische Medizin. Hier wurden vor allem die öligen Mohnsamen als Schmerzmittel eingesetzt. Um 1500 kam in Persien und in der Türkei das Opiumessen auf und gegen Mitte des

30

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

17. Jahrhunderts wurde in China das Rauchen von Opiumpfeifen zur Mode. Später erlangte die Britische Ostindische Gesellschaft das Monopol in China und lieferte große Menge dorthin. Im Jahr 1800 waren es 2 000 Kisten reines Opium. Dies führte schon damals – wie auch heute – zu sozialen Problemen (Verelendung) und gewaltsamen politischen Konflikten (1. Opiumkrieg 1840–1842). Die negativen Auswirkungen des Opiumrauchens veranlassten die chinesische Regierung im weiteren Verlauf der Geschichte wiederholt zu staatlichen Gegenmaßnahmen. Erst 1906 wurde die Mohnkultur in China staatlicherseits eingeschränkt und ein illegaler Anbau unter strengste Strafen gestellt. Aber nicht nur im fernen China, sondern auch in Deutschland war der »Morphinismus« Ende des vorletzten und Anfang des letzten Jahrhunderts verbreitet (Stachowske 2002). 1804 war es dem deutschen Apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner erstmals gelungen, den Hauptwirkstoff des Opiums – das Alkaloid Morphin – zu isolieren. Nur wenige Jahre später kam Morphin oder »Morphium« als stark wirkendes Schmerzmittel auf den Markt und wurde beispielsweise im deutsch-französischen Krieg 1870–1871 in großem Umfang bei der Behandlung von Verwundeten eingesetzt. Die Folge war, dass zahlreiche Verwundete morphinabhängig wurden. Aber auch innerhalb des medizinischen Berufsstands nahm in jener Zeit die Zahl der Morphinabhängigen rapide zu. Mit dem Ziel, ein ähnlich schmerzstillendes, aber nicht abhängigkeitserzeugendes Mittel zu schaffen, wurde 1874 erstmals das sogenannte Diamorphin (3,5-Diacetylmorphin) von dem englischen Wissenschaftler C. R. Wright synthetisiert. Knapp 25 Jahre später wurde es von den Farbenfabriken Bayer in Elberfeld in großem Maßstab hergestellt und als Hustenmittel, Schmerzmittel bei Kopfschmerzen und als Ersatzstoff für Morphin unter dem Namen Heroin auf den Markt gebracht. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass dieses Mittel nicht nur um ein Vielfaches stärker ist als Morphin, sondern auch ein noch wesentlich höheres Abhängigkeitspotenzial als dieses besitzt. Aufgrund dessen wurde Heroin zunächst als verschreibungspflichtiges Betäubungsmittel eingestuft und

strikten internationalen Handelsbeschränkungen unterworfen, bevor es schließlich in den meisten Ländern verboten wurde. ! In Großbritannien wird Heroin gelegentlich noch zur Schmerzbehandlung krebskranker Patienten eingesetzt, während es in Deutschland nicht mehr als Arzneimittel verwendet wird.

Mit dem Verbot der Substanz setzte gleichzeitig der illegale Handel mit Heroin ein und florierte insbesondere während des Zweiten Weltkriegs. Über in Westdeutschland stationierte US-Soldaten trat dort erstmals 1968 Heroin auf. Angesichts der starken suchterzeugenden Wirkung des Morphins forschte man immer wieder nach neuen Substanzen mit ähnlich schmerzstillender Wirkung, aber ohne euphorisierende und suchterzeugende Wirkung. Vor diesem Hintergrund wurden im Laufe der Zeit zahlreiche voll- oder teilsynthetische Opioide entdeckt bzw. entwickelt. Dazu zählen auch das 1940 erstmals in Deutschland hergestellte Methadon bzw. Levomethadon, das beispielsweise unter dem Produktnamen L-Polamidon® sowohl als starkes Schmerzmittel als auch – seit 1987 – in der Opiat- und Opioidentgiftung und in der Heroinsubstitution bei intravenös Abhängigen eingesetzt wird. ! Gemäß dem UNO World Drug Report 2006 beträgt die jährliche Missbrauchsprävalenz bei 15- bis 64-Jährigen in Deutschland 0,3% (2003), in der Schweiz 0,6% (2000), in den USA 0,6% (2000) und in Russland 2,0% (2004).

In Deutschland waren im Jahr 2005 nach Schätzungen des Instituts für Therapieforschung (IFT) ca. 175 000 Personen opiatabhängig (IFT 2006). Im Jahr 2003 lag in Deutschland eine medizinische Behandlungsbedürftigkeit, die aus Drogenmissbrauch resultiert, bei den Opioiden im Vergleich zu anderen Drogen am höchsten (Opioide 66,2%, Kokain 25,6%, Amphetamine 14,9%, Ecstasy 13,4%, Halluzinogene 6,9% [UNO World Drug Report 2006-1]). Die Mortalität aufgrund von Opioidmissbrauch ist in Deutschland tendenziell rückläufig. Im Jahr 2000 sind 2 030 und im Jahr 2004 1 385

31 2.1 · Beschreibung des Suchtmittels

Personen am illegalen Konsum von Opioiden verstorben (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2006). Trotzdem ist die Konsumentenzahl und die Verwendungsart zunehmend, da Opioide inflationsbereinigt billiger werden (UNO World Drug Report 2006-2).

2

stehen aufgrund der geringen direkten organtoxischen Wirkung nicht im Vordergrund. Drogenabhängige sind primär weniger aufgrund direkter gesundheitsschädlicher Wirkung als sekundär aufgrund der sozialen Veränderungen häufig in einem schlechten gesundheitlichen Zustand. ! Gesundheitliche Schäden entstehen vor

2.1.2 Definition Opioidabhängigkeit

Der ältere Begriff »Sucht« wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1964 durch den Begriff der »Abhängigkeit« ersetzt. Abhängigkeit ist gekennzeichnet durch 4 Kriterien: ▬ unbezwingbares Verlangen zur Einnahme und Beschaffung des Mittels (Drogenhunger), ▬ Tendenz zur Dosissteigerung (Toleranz), ▬ psychische und meist auch physische Abhängigkeit von der Wirkung der Droge, verbunden mit dem Auftreten von Entzugssymptomen beim Absetzen der Substanz, ▬ Schädlichkeit für den einzelnen und/oder die Gesellschaft. Eine Unterscheidung zwischen Drogenabhängigkeit und Drogenmissbrauch wird erstmals 1992 im ICD-10 gemacht (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Disorders, 10. Revision). Aber auch der DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) kann keine klare Abgrenzung zwischen Opiatabhängigkeit im Rahmen von Missbrauch und der physischen Abhängigkeit unter einer lege artis durchgeführten Opiattherapie liefern (Jage 2005). Unter Pseudomissbrauch wird das non-compliante Verhalten von Schmerzpatienten verstanden, die unter einer begonnenen Opiattherapie keine ausreichende analgetische Wirkung erfahren (Alford 2006). Ursachen können z. B. eine falsche Schmerzdiagnose, ein nicht opiatsensibler Schmerz oder eine nicht erkannte psychiatrische Begleiterkrankung sein. Aber der Opiatmissbrauch führt in der Regel in die Abhängigkeit. Spezifisch für den Opiatmissbrauch ist aufgrund der hohen Kosten die damit einhergehende Beschaffungskriminalität, verbunden mit sozialer Ausgrenzung und Straffälligkeit. Körperliche Schäden durch Opiate und Opioide

allem sekundär durch die Einnahmeform wie z. B. Injektion mit entsprechender Verunreinigung und daraus folgenden lokalen und systemischen Infektionen (Spritzenabszesse, HIV, Hepatitis B und C, Tuberkulose).

Auch gefährdet für Opioidabhängigkeit und Missbrauch sind Personen, die regelmäßig legal mit diesen Opioiden umgehen. Die Anzahl opiatabhängiger Medizinalpersonen wird in Deutschland auf ca. 1 000 geschätzt. In wenigen Fällen führt Opioidmissbrauch nicht zwangsläufig in die Drogenabhängigkeit. Dies zeigt der selten auftretende regelmäßige und kontrollierte Heroinkonsum ohne physische Abhängigkeit oder psychosoziale Veränderungen. Wie es zu diesem Phänomen kommt, ist unklar. Chronische Schmerzpatienten unter Opioidtherapie erfüllen nur einige Kriterien der Abhängigkeit entsprechend der WHO-Definition. Bei allen chronischen Schmerzpatienten findet sich eine physische Abhängigkeit auch schon bei niedrigen Dosierungen. Dies äußert sich bei plötzlichem Absetzen in einem körperlichen Entzug, weswegen Opioide – individuell unterschiedlich – schrittweise reduziert werden müssen. Teilweise ist auch ein regelrechter Opioidentzug notwendig. Opioidmissbrauch bei chronischen Schmerzpatienten nimmt zu, da Opioide vermehrt bei nicht tumorbedingten Schmerzen angewendet werden. Bei Tumorschmerzen liegt die Inzidenz bei 2–4% (Passik 2000). Bei nicht tumorbedingten Schmerzen schwanken die Zahlenangaben aufgrund der unterschiedlichen Definition von Abhängigkeit. Inzidenzen werden im Bereich von 5–27% angegeben (Jage 2005). Hiervon schwierig abzugrenzen ist eine Dosiseskalation, die nicht auf Suchtverhalten zurückzuführen, sondern Ausdruck unzureichender Schmerztherapie ist. Beispielsweise wird aufgrund einer unzureichenden Schmerzdiagnose ein nicht

32

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

opioidsensibler Schmerz mit einem Opioid behandelt. In der Folge können extrem hohe Morphindosen bis in den Grammbereich ohne Auftreten einer suffizienten Analgesie oder starker Nebenwirkungen bei weiterhin bestehenden Schmerzen verwendet werden. In diesem Fall kann nicht von Abhängigkeit im Sinne von Opioidmissbrauch gesprochen werden.

Physiologische Grundlagen der Opioidabhängigkeit Physische und psychische Abhängigkeit wird über das dopaminerge Belohnungssystem vermittelt. Die natürlichen Bedürfnisse (Essen, Trinken, Sexualität) und auch abhängig machende Substanzen (z. B. Opioide, Cannabinoide, Alkohol, Nikotin) stimulieren die Freisetzung von Dopamin aus Neuronen der ventralen tegmentalen Region im Nucleus accumbens. Der Nucleus accumbens ist Teil des körpereigenen »Belohnungssystems«, das Euphorie und eine Verstärkung von Verhaltensweisen auslöst. Im Fall der natürlichen Bedürfnisse kommt es zur schnellen Adaptation und Gewöhnung schon nach wenigen Wiederholungen. Die Antwort auf Anwendung von Drogen ist jedoch nicht adaptiv oder beeinflusst durch Gewöhnung (Di Chiara 1999). Des Weiteren vermittelt die Dopaminfreisetzung langfristig einen assoziativen Lernprozess, der das Verlangen nach immer wieder folgender Substanzzufuhr aufgrund des ausgelösten positiven Gefühls bewirkt. Beim Auftreten von Entzugssymptomen sind nicht nur für Opioide, sondern auch für Cannabinoide, Alkohol und Nikotin erniedrigte Dopaminspiegel im Nucleus accumbens nachgewiesen worden. κ-spezifische Opiate (Bremazocin) wirken dysphorisch, da sie eine Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens vermindern. Deshalb geht von dieser Substanzgruppe ein geringeres Abhängigkeitspotenzial aus (⊡ Abb. 2.1). Die Grundlage für die physische und psychische Drogenabhängigkeit sind letztlich zelluläre und molekulare neuroplastische Veränderungen (mRNA-Synthese, Gentranskription, synaptische Verschaltung (Nestler 2001)). Die Ursache hierfür ist nicht eindeutig nachgewiesen.

⊡ Abb. 2.1. Abhängigkeitspotenzial verschiedener Opioide (Freye 2004).

! Zusammenfassend muss Drogenabhängigkeit als neuroendokrinologische Erkrankung verstanden werden.

Auch Jahre nach erfolgreichem Entzug und Abstinenz besteht immer noch eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Drogen, was die erhöhte Rückfallgefahr ausmacht. Wahrscheinlich handelt es sich um lang anhaltende neuroplastische Veränderungen, deren Art und Weise weitgehend unbekannt ist (Cami 2003, Goldmann 2002).

2.1.3 Pharmakologie

Wirkung von Opioiden Die unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften von Opioiden sind durch ihre unterschiedliche Wechselwirkung mit den verschiedenen Opioidrezeptoren im Bereich des Zentralnervensystems zu erklären (⊡ Tab. 2.1). An Bindungsstellen werden κ-, δ- und μ-Rezeptoren mit genetischen Subtypen unterschieden. Aus der Verteilung der Rezeptoren resultieren die unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen. Für das Verständnis von Wirkungen und Nebenwirkungen sind im Wesentlichen die μ-Rezeptoren von Bedeutung. Sie finden sich unter anderem besonders in den Strukturen die

33 2.1 · Beschreibung des Suchtmittels

⊡ Tab. 2.1. Zentrale Opioidwirkungen und Nebenwirkungen und ihre Lokalisation.

⊡ Tab. 2.2. Äquianalgetische Dosierung von Opioiden (i.v.=intravenös, p.o.=peroral, t.c.=transcutan).

Wirkung

Lokalisation

Substanz

Abhängigkeit, Euphorie

▬ Belohnungssystem ▬ mesolimbische Dopaminbahn

Äquianalgetische Dosis (mg)

Pethidin

Sedation, Hypnose

▬ Raphe-Kerne ▬ »Wecksystem« (»Arousal System«) in der Formatio reticularis

75 i.v. 300 p.o.

Piritramid

15 i.v.

Morphin Atemdepression

▬ Atemzentrum ▬ Hirnstamm

10 i.v. 30 p.o.

Tramal

Nausea

▬ Chemorezeptor-Triggerzone am Boden des IV Ventrikels ▬ Brechzentrum ▬ Hirnstamm ▬ Bauchorgane (N. vagus)

100 i.v. 150 p.o.

Methadon

10 i.v. 20 p.o.

2

Oxycodon

15 p.o.

Obstipation

▬ Plexus myentericus

Diacetylmorphin (Heroin)

5 i.v.

Hustendämpfung

▬ Hirnstamm

Dilauid

2 i.v.

Bradykardie

▬ Hirnstamm (Ncl. dorsalis nervi vagi)

Hydromorphon

4 p.o.

Muskelstarre

▬ Striatum ▬ verminderte Dopaminkonzentration

Levomethadon

5 i.v. 10 p.o.

Fenantyl

0,1 i.v. 12 μg/h (= 0,25 mg/24 h) t.c.

Buprenorphin

0,2 i.v. 17,5 μg/h (= 0,42 mg/ 24 h) t.c. 0,4 p.o.

Miose

▬ Mittelhirn

an der Leitung, Verarbeitung und Modulation von nozizeptiven Bahnen beteiligt sind (Analgesie), im limbischen System (Euphorie, Abhängigkeit, s. u.) sowie im Stammhirn (Vigilanz, Atemdepression, Bradykardie, Emesis). μ-Rezeptoren sind G-Protein gekoppelte Rezeptoren. Knockout-Mäuse, denen der μ-Rezeptor fehlt, entwickeln weder die durch Opioide verursachten Verhaltensänderungen noch eine physische Abhängigkeit (Cami 2003). κ-Rezeptoren vermitteln Analgesie und Dysphorie. Opioide können generell in reine Agonisten, Antagonisten, gemischtwirkende Agonisten/Antagonisten oder partielle Antagonisten unterteilt werden. Die Wirkung und Wirkstärke ist bedingt durch die Bindungsfähigkeit am Rezeptor (Affinität), was die Wirkdauer bestimmt, sowie der Fähigkeit der »Konformationsänderung« am Rezeptor, was einen Einfluss auf die intrinsische Aktivität eines Opioids hat. Die intrinsische Aktivität

bestimmt letztlich die Potenz eines Opioids. Mit zunehmender Affinität und intrinsischer Aktivität nimmt deshalb die analgetische Wirkung eines Opioids in folgender Reihenfolge zu: Pethidin < Piritramid < Morphin < Methadon < Levomethadon
Spezifische Nebenwirkungen Methadon/Levomethadon. Aufgrund der QTVerlängerung können bei vorbestehender Bradykardie ventrikuläre Rhythmusstörungen in Form einer

34

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

»Torsades des pointes«-Tachykardie auftreten (Sticherling C. 2005). Für Methadon ist dies ab Dosierungen von 200 mg pro Tag beschrieben (Gil 2003).

nös). Der tödliche Ausgang ist häufig (Kuhlmann 2003, Liappas 2004).

Pethidin. Bei lang andauernder Anwendung und hohen Dosen kann Pethidin Myoklonien und Krampfanfälle auslösen. Verantwortlich hierfür ist der Metabolit Normeperidin. Erhöht wird das Risiko durch eine vorbestehende Krampfanamnese und eingeschränkte Nierenfunktion (McHugh 1999, Simopoulos 2002). Der Pethidinabkömmling 1-Methyl-4-phenyl-1-2-3-6-tetrahydropiperidin (MPTP) ist neurotoxisch und zerstört in der Substantia nigra dopaminerge Bahnen. Bei Dosierungen über 1 g pro Tag resultiert im Laufe der Zeit eine schwere Parkinson-Symptomatik (Langston 1983, Ballard 1985).

Metabolismus

2

Transdermales Fentanyl. Die transdermale Substanzaufnahme kann bei sehr starkem Schwitzen (Sterbephase) gestört sein und im Rahmen der Sterbephase zu einer Schmerzzunahme bzw. zu Entzug führen. Da in den transdermalen Therapiesystemen bei Therapiebeendigung nach 3 Tagen noch erhebliche Mengen an Fentanyl vorhanden sind, wird der Inhalt dieser Pflaster auch missbräuchlich genutzt (oral, transmukosal, intrave-

Die hepatische Metabolisierung von Opioiden bei der Aufnahme oder Ausscheidung erfolgt in 2 Schritten. In Phase 1 werden reaktionsfähige Gruppen durch Reduktion, Oxidation oder Hydrolyse geschaffen. In Phase 2 werden durch Konjugation mit einem Molekül, wie z. B. Glukuronid, Glycin oder einer Methyl- oder Acetylgruppe, eine wasserlösliche Form geschaffen, die dann renal oder biliär ausgeschieden wird. Wichtiges Phase-1-Enzymsystem für die Metabolisierung von Opioiden ist das Cytochrom P450. Die wasserlöslichen Metabolite sind keineswegs nur pharmakologisch inaktiv. Pharmakologisch aktive Opioidmetabolite besitzen teilweise längere Halbwertszeiten als die Ausgangssubstanz (⊡ Tab. 2.3).

Pharmakogenetische Unterschiede Pharmakogenetik beschäftigt sich mit erblichen Ursachen, die die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik eines Arzneimittels beeinflussen und zu individuell unterschiedlichen Reaktionen auf

⊡ Tab. 2.3. Metabolismus der Opioide. Opioid

Metabolite (hepatische Metabolisierung)

Morphin

First-pass-Metabolismus bei oraler Anwendung

Wirkdauer

Eliminationshalbwertszeit

Ausscheidung

Ca. 60%

4h

2–3 h

10% unverändert

Morphin-3-glucuronid (55%)

Analgetisch nicht wirksam

Renal 90%

Morphin-6-glucuronid (10%) Diacetylmorphin (Heroin)

2–9 Min 6-Monoacetylmorphin Morphin

Levomethadon Buprenorphin

Renal 90%

Ca. 40 Min Ca. 60%

4h

20%

4–12 h

2 Hauptmetabolite 6–8 h

10% unverändert Renal 50%

7,7–75 h Ca. 55% (sublingual)

Glukuronid-Konjugat

2–3 h

Biliär 50% Faeces 66–90% Renal 10–33%

35 2.1 · Beschreibung des Suchtmittels

Arzneimittel führen. Genetische Varianten, wie z. B. ein Basenaustausch in einem Genlocus für ein Enzym oder einen Rezeptor, können die individuellen Reaktionen eines Patienten auf ein Medikament bestimmen. Die Folge sind eine mangelnde Wirkung oder auch Nebenwirkungen und Überdosierungserscheinungen. Das Schlüsselenzym Cytochrom P450 nimmt für die Metabolisierung von Opioiden eine zentrale Stellung ein. Der Subtyp CYP2D6 ist dabei an der Metabolisierung von Codein und Tramadol beteiligt. Je nach genetischem Polymorphismus werden »poor«, »extensive« und »ultra rapid metabolizer« unterschieden. Dies erklärt die unterschiedliche Wirksamkeit dieser Substanzen bei Individuen in derselben oder auch unterschiedlichen ethnischen Gruppen. Codein als Prodrug wird über CYP2D6 in Morphin umgewandelt und dadurch zum aktiven Metabolit. »Poor metabolizer« erfahren eine geringe Analgesie, bleiben aber von den opioidtypischen Nebenwirkungen nicht verschont. »Extensive metabolizer« erfahren einen schnellen und starken Wirkungseintritt mit überproportional hoher Nebenwirkungsrate (Lötsch 2006). Weitere genetische Polymorphismen, die die Wirkung von Opioiden beeinflussen, finden sich am Opioidrezeptor, Melanocortin-1-Rezeptor und der Catechol-O-Methyltransferase. Sie betreffen die Wirkung von Morphin, Morphin-6-glucuronid, Levomethadon und Pentazocin (Lötsch 2006).

Pharmakokinetik Die Pharmakokinetik von Opioiden ist abhängig von der Art der Aufnahme (oral, intravenös, transmukosal, transdermal, pulmonal) sowie den substanzspezifischen Eigenschaften wie Lipophilie, Rezeptorbindungseigenschaften und Metabolismus. ! Die Fähigkeit, einen »Kick« auszulösen und damit unter anderem die psychische Abhängigkeit zu fördern, hängt mit der Geschwindigkeit zusammen, mit der ein Opioid im limbischen System anflutet und dort eine intrinsische Aktivität entfalten kann.

Bei intravenöser Injektion bestimmt die Lipophilie die Geschwindigkeit, mit der die Blut-Hirn-

2

Schranke überwunden wird. Die hohe Lipophilie ist gerade bei Diacetylmorphin (Heroin) der Grund, weswegen es zu einem besonders schnellen Anfluten im limbischen System und damit zu dem sogenannten »Kick« kommt. Drogenabhängige interpretieren subjektiv und objektiv unterschiedlich empfundene Wirkungen verschiedener Opioide in der Regel als Substanzunterschiede. Tatsächlich ist die Bedeutung pharmakodynamischer Unterschiede gering. Ehemalige Drogenabhängige konnten nicht zwischen der euphorisierenden Wirkung von intravenös verabreichtem Methadon, Morphin und Heroin unterscheiden (Jasinski 1986). Für die euphorisierende Wirkung sind die verschiedenen Einnahmeformen mit der entsprechenden Kinetik sowie der situative Kontext dagegen viel wichtiger. Heroin selbst hat wegen seiner extrem hohen Lipophilie nur eine sehr kurze Plasmahalbwertszeit von 3 Minuten. Nach seiner schnellen Anflutung in das zentrale Nervensystem wird es dort zunächst zu 6-Orthomonoacetylmorphin (6-MAM) und nach Abspaltung einer Acetylgruppe zu Morphin verstoffwechselt (⊡ Tab. 2.3). 6-MAM und natürlich Morphin sind in diesem Sinne aktive Metabolite der Prodrug Heroin, die eine längere Plasmahalbwertszeit als Heroin haben (z. B. 6-MAM ca. 20 min) und im Gegensatz zur Ausgangssubstanz auch an Rezeptoren binden. Aufgrund der schnellen Metabolisierung sind Heroin und 6-MAM im Rahmen von Drogen-Screenings nur schwer nachweisbar. Es findet sich lediglich der Metabolit Morphin. 6-MAM dient im Rahmen der Haaranalyse als Hinweis für einen Heroinkosum. Die schnelle Anflutung (innerhalb von Sekunden) und Metabolisierung lösen nach intravenöser Injektion einen »Flash« genannten, blitzartig eintretenden Wonneschauer aus. Beim Inhalieren von Heroin wird dieser Effekt viel mehr als bei der intravenösen Injektion durch die Steilheit (»Slope«) und den relativen Konzentrationsanstieg im Gehirn bestimmt und kann deshalb bei chronischem Heroinkonsum deutlich reduziert sein. Morphin wiederum wird in aktive Metabolite (Morphin-6-glucuronid, Morphin-6-sulfat) und in inaktive Metabolite verstoffwechselt, sodass sich für die Ausgangssubstanz »Heroin« eine praktisch anzunehmende Plasmahalbwertszeit von 3 Stun-

36

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

den ergibt. Die analgetischen Wirkungen haben eine Dauer von 5–8 Stunden. Im Gegensatz dazu hat z. B. Methadon bei chronischer Verabreichung eine Plasmahalbwertszeit von mehr als 24 Stunden und bietet sich damit für die Substitutionstherapie an, da nur eine einmalige Applikation am Tag notwendig ist. Andere Arten, Heroin zu sich zu nehmen, bestehen über das Rauchen heroinimprägnierter Zigaretten (»Sugaretten«) oder das Folienrauchen. Dieser Zigarettenrauch setzt nur einen kleinen Teil der Heroinmenge, die den Zigaretten beigefügt wurde, frei, nämlich etwa 10% der ursprünglichen Opioiddosis. Beim Folienrauchen (»Chase the Dragon«) wird Heroin verdampft und in Form von heißem Gas vergleichsweise eine deutlich größere Dosis aufgenommen (Bioverfügbarkeit 35–40%). Entscheidend für das Suchtpotenzial von Opioiden mit kurzer Plasmahalbwertszeit wie Heroin ist, dass sie in der Regel nicht kumulieren und relativ große Plasmakonzentrationsschwankungen mit entsprechenden Veränderungen der pharmakologischen und psychischen Wirkungen zeigen. Um z. B. ein Fließgleichgewicht (»steady state«) mit Heroin zu erreichen, muss dieses häufiger als 3-mal täglich gespritzt oder inhaliert werden. Dies erklärt den hohen Bedarf bei abhängigen Personen. Ähnliches gilt für auch für alle anderen intravenös applizierbaren Opioide, außer Buprenorphin. ! Opioide, die in nicht retardierter Form eine lange Rezeptorbindung haben (Methadon, Buprenorphin, Hydromorphon, Oxycodon), sind theoretisch für die Unterdrückung von physischen Entzugserscheinungen geeignet.

NSAID. Die Kombination von NSAID mit Opioiden wirkt synergistisch und führt im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie zu einer 20– 30%igen Reduktion des Opioidbedarfs. Bei längerer Anwendung steigern Ibuprofen, Indomethacin, Paracetamol und Naproxen durch Enzyminduktion die hepatische Metabolisierung von Morphin. Alkohol. Einerseits Verstärkung der sedativen, analgetischen, atemdepressiven Wirkungen, andererseits Abschwächung der analgetischen Wirkung durch hepatische Enzyminduktion. Benzodiazepine. Clonazepam, Diazepam, Oxazepam steigern die hepatische Biotransformation von Morphin. Die Nebenwirkungen auf das Zentralnervensystem sind erhöht. Barbiturate, Neuroleptika, Antiepileptika. Die sedierende Wirkung ist verstärkt, teilweise kommt es zu Atemdepressionen. Kokain. Die das Zentralnervensystem dämpfende Wirkung ist verstärkt. SSRI, Mirtazapin, Remeron, MAO-Hemmer, Johanniskraut. Die Phenylpiperidine (Pethidin, Tramadol, Methadon) sind alle mehr oder weniger potente Serotonin- und Noradranalin-ReuptakeHemmer, die alle in Kombination mit den oben genannten Substanzen ein Serotoninsyndrom auslösen können (Gillman 2005). Besonders hervorzuheben ist hier Tramadol (Gnanadesigan 2005). Metoclopramid. Die sedierende Wirkung wird verstärkt.

Aus diesen Gründen und aufgrund der guten Verträglichkeit werden Methadon und Buprenorphin zur Opioidsubstitutionstherapie eingesetzt.

Pancuronium, Vecuronium. Die muskelrelaxierende Wirkung wird verstärkt.

Interaktionen

2.1.4 Rechtliche Einordnung

Interaktionen mit Opioiden resultieren aus einer additiven Wirkung bezüglich der Hauptnebenwirkungen Atemdepression und Sedation, einer Interaktion in der hepatischen Metabolisierung sowie spezifischen pharmakologischen Eigenschaften von Opioidgruppen (Phenylpiperidine).

Betäubungsmittelgesetz Das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) ist der direkte Nachfolger des Opiumgesetzes des Deutschen Reichs in der Fassung vom 10. Dezember 1929. Die aktuelle Fassung stammt vom 10. März 2005, geändert durch

37 2.1 · Beschreibung des Suchtmittels

die 19. Verordnung zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften (19. BtMÄndV), in Kraft getreten am 18. März 2005. Das Betäubungsmittelgesetz regelt den Umgang, Handel und Strafvorschriften beim Umgang mit Betäubungsmitteln. Im Anhang beinhaltet das BtMG 3 Listen mit einer Aufzählung der ▬ nicht verkehrsfähigen Betäubungsmittel, ▬ verkehrsfähigen, aber nicht verschreibungsfähigen Betäubungsmittel, ▬ verkehrsfähigen und verschreibungsfähigen Betäubungsmittel.

2

⊡ Tab. 2.4. Verschreibungsfähige Höchstmengen für 30 Tage. Betäubungsmittel

Menge (mg)

Buprenorphin

150

Fentanyl

1 000

Hydromorphon

5 000

Levomethadon

1500

Methadon

3 000

Morphin

20 000

Oxycodon

15 000

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) regelt den Umgang mit verkehrsfähigen und verschreibungsfähigen Betäubungsmitteln. Geregelt wird der Umgang mit Betäubungsmittelrezepten, Mengenbegrenzungen, Notfallverschreibungen und Ausnahmen. Wichtige Punkte sind: ▬ An einem Tag kann mehr als ein Betäubungsmittel verschrieben werden. ▬ Auf einem Rezept können 2 Betäubungsmittel verschrieben werden. ▬ Tageshöchstmengen entfallen, Höchstmengen für einen Zeitraum von 30 Tagen bestehen (⊡ Tab. 2.4). ▬ Bei begründeten Indikationen kann die festgesetzte Mengenbegrenzung überschritten werden (auf dem Rezept mit »A« kennzeichnen). ▬ In Notfällen kann auf einem Normalrezept oder einem Stück Papier ein Betäubungsmittel rezeptiert werden. Ein entsprechendes Betäubungsmittelrezept (BtM-Rezept) ist nachzureichen und mit »N« zu kennzeichnen. Starke Opioide können auf einem BtM-Rezept von jedem Arzt verschrieben werden. Die entsprechenden (3-teiligen) Rezeptformulare müssen vorher in Form einer Erstanforderung bei der Bundesopiumstelle beantragt werden (Bundesopiumstelle, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn. Telefon-Hotline 02 28 / 207 – 43 21, 9–11 Uhr). Frei praktiziernde Ärzte sind allerdings nicht verpflichtet, BtM-Rezepte vorrätig zu halten.

! In Notfällen kann auf einem Normalrezept oder einem Stück Papier ein Betäubungsmittel rezeptiert werden. Ein entsprechendes Betäubungsmittelrezept (BtM-Rezept) ist nachzureichen und mit »N« zu kennzeichnen.

Aktuelle Probleme im Umgang mit starken Opioiden Die Betäubungsmittelgesetzgebung mit ihrem Sprachgebrauch hält in der Bevölkerung die Angst vor starken Opioiden am Leben. Der bürokratische Aufwand hindert immer noch Ärzte am Einsatz starker Opioide. In Notfall- und Krisensituationen geschieht es immer wieder, dass Menschen möglicherweise viele Stunden warten müssen (v. a. nachts und an Wochenenden), um eine bedarfsgerechte Schmerztherapie zu erhalten, weil weder Ärzte noch Apotheken verpflichtet sind, für mögliche Krisenfälle starke Opioide vorrätig zu halten. Die Weitergabe von verordneten, aber nicht eingesetzten starken Opioiden ist nicht gestattet. Die gesetzlich vorgeschriebene Vernichtung aller übrigbleibenden Opioide führt zu erheblichen ökonomischen Verlusten. Durch eine erlaubte und kontrollierte Weitergabe starker Opioide ließen sich jährlich Kosten in Höhe von mehreren Millionen Euro im Arzneimittelbereich einsparen (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2005).

38

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

2.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

2

Effekte auf das zentrale Nervensystem Opiate und Opioide haben eine stark schmerzstillende Wirkung. Abhängig von der jeweiligen Substanz, der Dosis und der Applikationsart können jedoch auch noch zahlreiche andere Effekte hervorgerufen werden, die nach der Einnahme in individuell unterschiedlicher Ausprägung auftreten. So werden durch die Substanzen nicht nur körperliche Schmerzen betäubt, sondern auch Angst, Spannung und Unlust beseitigt. Es stellt sich ein Gefühl von Euphorie, Zufriedenheit, Angstfreiheit sowie ein lustbetontes bis ekstatisches Erleben ein. Diese Wirkungen treten akut auf und klingen rasch ab. Ein Gewöhnungseffekt tritt im Rahmen

⊡ Tab. 2.5. Symptome bei Opioidentzug (Freye 2004). Grad

Entzugssymptome

0

Verlangen nach Opioiden, Ängstlichkeit

1

Gähnzwang, Schwitzen, Tränenfluss, Unruhe, Rhinorrhoe, Insomnie, Geschmacksstörungen

2

Mydriasis, Gänsehaut, Tremor, Glieder- und Muskelschmerzen, Muskelspasmen, Hitzewallungen

3

Tachykardie, Blutdruckanstieg, Fieber, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Tachypnoe

4

Exzessives Schwitzen, Dysphorie, Gliederschmerzen, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Erbrechen

der Toleranzentwicklung ein. Es resultiert eine bei missbräuchlicher Anwendung psychische und bei jeder Art von Opioidanwendung physische Abhängigkeit. Der körperliche Entzug ist tendenziell umso stärker und anhaltender, je länger und höher dosiert ein Opioid eingenommen wurde. Bei den in ⊡ Tab. 2.5 angegebenen Symptomen handelt es sich um eine graduelle Einstufung, die aber nicht regelhaft ist. ! Mydriasis und warme Haut schließen einen Opioidentzug nahezu aus.

Zur Behandlung eines akuten Entzugs dürfen keine gemischtwirkende Agonisten/Antagonisten (Pentazocin, Nalbuphin, Butorphanol) eingesetzt werden, da sie aufgrund der antagonistischen Wirkung den Entzug verstärken können. Ein akuter Opioidentzug ist im Gegensatz zum Alkoholentzug in der Regel nicht vital gefährlich, obwohl die Symptomatik subjektiv schrecklich ist. Todesfälle können bei Dehydratation und bei opioidabhängigen Schwangeren und deren Neugeborenen auftreten (Kosten 2003). Die Dauer des Entzugs ist in ⊡ Tab. 2.6 dargestellt. Bei Patienten unter Methadonsubstitutionstherapie (bis 120 mg) besteht trotz regelmäßiger Opioideinnahme keine erhöhte Schmerztoleranz im Sinne einer Analgesie. Im Gegenteil ist bei diesen Patienten eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit zu beobachten. Patienten mit MethadonSubstitutionstherapie tolerieren schmerzhafte Kältereize (»cold pressure test«) nur halb so lange wie eine Kontrollgruppe (Doverty 2001 (a), Compton 2000).

⊡ Tab. 2.6. Zeitlicher Verlauf des Opioidentzugs in Stunden (Freye 2004). Grad

Morphin

Heroin

Buprenorphin

Methadon

0

6

4

k. A.

12

1

14

8

k. A.

24

2

16

12

k. A.

48–72

3

24–36

18–24

k. A.

>72

4

36–48

24–36

36

72–96

Gesamtdauer (Tage)

4–5

7–10

6–8

14

39 2.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

Bei mit Buprenorphin substituierten Patienten scheint dies weniger ausgeprägt zu sein. Dieser Zustand wird als opioidinduzierte Hyperalgesie beschrieben (Koppert 2005). Ursache hierfür sind neuroplastische Veränderungen im Bereich des Opioid- und NMDA-Rezeptors (Alford 2006). Dieser Umstand begründet den Einsatz von Ketamin bei Patienten unter chronischer Opioideinnahme (Substitutionstherapie oder chronische Schmerztherapie) in der perioperativen Schmerztherapie.

Muskelstarre Nach der schnellen Injektion von hochpotenten Opioiden (Sufentanil, Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil) kann ein erhöhter Muskeltonus der quergestreiften Muskulatur auftreten. Im Vordergrund steht dabei eine Muskelrigidität der Thorax- und Abdominalmuskulatur. Ursache hierfür ist ein opioidinduzierter verstärkter Abbau von Dopamin im Striatum, was zu einer erhöhten cholinergen Aktivität im nigrostriatalen System führt. Klinisch resultiert eine Tonuserhöhung der quergestreiften Muskulatur (Freye 1976).

2

Buprenorphin als partieller Agonist am μ-Rezeptor mit hoher Affinität und intrinsischer Aktivität hat bezogen auf die Atemdepression einen Ceiling-Effekt (Dahan 2006). ! Die Antagonisierung der durch Buprenorphin induzierten Atemdepression ist möglich, erfordert aber die 10-fache Naloxondosis mit nachfolgender kontinuierlicher Infusion (Van Dorp 2006).

In der chronischen Schmerztherapie ist der Schmerz ein »physiologischer Antagonist« der opioidinduzierten Atemdepression. Fälle von Atemdepression mit schwerem oder letalem Ausgang sind bei Anwendung Lege artis in der peroralen Opioidtherapie extrem selten. Risikofaktoren, die eine schnelle Anpassung der Opioidmedikation erfordern, sind plötzlich einsetzende Organfunktionsstörungen, die die Metabolisierung von Opioiden beeinflussen, z. B. Niereninsuffizienz unter Tramadoleinnahme (Barnung 1997) oder die Zusatzmedikation mit Sedativa. Eine Atemdepression ist deshalb bei peroraler Opioidgabe nicht zu befürchten, weil die atemdepressorische über der analgetischen Dosis liegt.

Miosis Unter dem Einfluss von Opioiden auf den Nucleus accessorius (Edinger-Westphal-Kern) kommt es zu einer Miosis. Sie beruht wahrscheinlich auf einer Desinhibition in diesem Kern. Bei der regelmäßigen Einnahme (chronische Schmerztherapie, Methadonsubstitution) tritt die Miosis bei einigen Patienten nicht mehr auf.

Pulmonale Effekte Alle Opioide besitzen eine atemdepressive Wirkung durch Hemmung der atemregulatorischen Zentren in Pons und Medulla oblongata aufgrund verminderter Ansprechbarkeit für den paCO2 im Blut. Abhängig von der Gesamtdosis und dem bisherigen Einnahmeverhalten (opioidnaiv oder chronischer Missbrauch, chronischer Schmerzpatient), der Applikation (i.v., p.o., s.c.) tritt eine Bradypnoe bis hin zum Atemstillstand mit nachfolgender Hypoxie und Herz-Kreislauf-Stillstand ein. Die atemdepressorische Wirkung der einzelnen Opioide bei Verabreichung äquianalgetischer Dosierungen ist dabei unterschiedlich (⊡ Abb. 2.2).

⊡ Abb. 2.2. Unterschiedlicher Grad einer Atemdepression durch Opioide nach Verabreichung äquianalgetischer Dosen.

40

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

! Beim Heroinmissbrauch sind die meisten

2

Todesfälle infolge einer Überdosierung auf die Lähmung des Atemzentrums zurückzuführen. Aspiration im Rahmen der Bewusstlosigkeit ist eine besondere Gefahr. Lungenödem und Embolie können ebenfalls als Folge einer Heroinintoxikation auftreten (Sterrett 2003).

cularis sowie auf die chemorezeptive Triggerzone in der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels. Rezeptoren sind dort D2-dopaminerge, 5-HT3serotoninerge, histaminerge und muscarinerge Rezeptoren. Deswegen wirken Dopamin-, Serotoninund Histaminantagonisten sowie Anticholinergika antiemetisch.

Magen-Darm-Trakt Da Heroin in sehr unterschiedlichen, durch den Konsumenten kaum zu kontrollierenden Qualitäten mit einem Wirkstoffgehalt von bis zu 95% auf dem illegalen Markt gehandelt wird, kann es aufgrund besonders reinen Heroins oder infolge giftiger Beimengungen sowie nach einer Phase der Abstinenz ebenfalls zu einer tödlichen Überdosis kommen.

Effekte auf das Herz-Kreislauf-System Effekte auf das Herz-Kreislauf-System sind grundsätzlich gering. Opioide verursachen via μ-Rezeptoren über den Nucleus dorsalis nervi vagi eine Bradykardie. Bei Patienten mit vorbestehenden AV-Überleitungsstörungen oder Sick-Sinus-Syndrom kann die Bradykardie extrem sein (AV-Knoten-Ersatzrhythmus) oder bis zum Herzstillstand reichen. Unter hohen Dosierungen von Methadon können »Torsades des pointes«-Tachykardien auftreten. Zentral vermitteln Opioide eine Verminderung des Sympathikotonus, was sekundär mit einer Abnahme des peripheren Widerstands verbunden ist. Beide Effekte (Bradykardie, verminderter peripherer Widerstand) können im Rahmen von Stressreaktionen sowohl von Vor- als auch von Nachteil sein. ! Beim Myokardinfarkt wird der myokardiale Sauerstoffbedarf gesenkt. Hingegen kann es bei einer nicht erkannten Hypovolämie aufgrund der Sympathikolyse zum vollständigen Kreislaufzusammenbruch kommen.

Effekte auf den Gastrointestinaltrakt Zentral vermittelte Effekte Übelkeit und gegebenenfalls Erbrechen sind häufige Nebenwirkungen von Opioiden. Opioide wirken über das Brechzentrum in der Formatio reti-

Die gastrale und intestinale Motilität wird im Wesentlichen über eine Ballance zwischen cholinergen und enkephalinergen Neuronen gesteuert. Die Opioidrezeptoren sind im Plexus myentericus Auerbachii lokalisiert und verhindern dort die Freisetzung von Acetylcholin, das propulsiv wirkt. Die meisten Rezeptoren finden sich im Antrum, Duodenum und Dünndarm. Im Kolon finden sich nur etwa 10% der Rezeptoren. Die Opioideffekte auf die unterschiedlichen Darmanteile entsprechen der Rezeptorverteilung. Enteral sowie parenteral zugeführte μ-Rezeptoragonisten führen zu einer Motilitätshemmung. Diesen Effekt haben κ-Agonisten in geringem Maße und δ-Agonisten gar nicht. Für das Ausmaß der motilitätshemmenden Wirkung scheint die Rezeptoraffinität im Plexus myentericus sowie die Applikationsart eine wesentliche Rolle zu spielen. Perorales Morphin hat eine wesentlich größere obstipierende Wirkung als transdermales Fentanyl. Aber auch schon geringe intravenös oder sogar peridural zugeführte Opioide verlängern die orozökale Transitzeit. Die Obstipationsrate für orales Morphin liegt bei 95%. Am niedrigsten ist sie bei den transdermalen Therapiesystemen (Fentanyl, Buprenorphin) sowie bei Valoron N®, dem der Opioidantagonist Naloxon zugesetzt ist, um das Abhängigkeitspotenzial zu reduzieren. Unter Methadonsubstitution beträgt die Obstipationsrate ca. 17% (Kreek 1973). ! Die Obstipation bildet sich nicht wie andere opioidinduzierte Nebenwirkungen nach einer bestimmten Anwendungsdauer zurück, weshalb eine dauerhafte Obstipationsprophylaxe obligatorisch ist.

Opioide verzögern zudem die Magenentleerung (Park 1984, Yee 1991). Ob aufgrund dieser Tatsa-

2

41 2.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

che jeder Patient unter Opioidmedikation als nicht nüchtern zu betrachten ist und deswegen eine entsprechende Form der Narkoseeinleitung benötigt, ist unklar. Es existieren keine klinisch relevanten Daten, die dieses Vorgehen routinemäßig rechtfertigen würden.

Endokrinologische Effekte Unter Opioidsubstitutionstherapie, Heroinmissbrauch und chronischer intrathekaler Opioidtherapie sind erniedrigte Testosteronspiegel beobachtet worden. Patienten unter intrathekaler Opioidtherapie haben von Testosteronsubstitution profitiert (Abs 2000, Finch 2000).

Effekte auf die Muskulatur Rhabdomyolysen nach Heroinabusus sind beschrieben. Ursache kann der direkte muskelschädigende Effekt sein, wobei nicht klar ist, ob es das Heroin selbst ist oder viel eher die Verunreinigungen durch strecken des Opioids. Eine weitere Ursache für Rhabdomyolysen sind Liegetraumata nach Opioidüberdosierung mit begleitenden Nervenläsionen durch direkte Druckläsion oder sekundärem Kompartmentsyndrom (Hecker 1985, De Gans 1985).

Effekte auf die Niere Opioide selbst sind nicht nephrotoxisch. Ursachen für ein akutes Nierenversagen bei Drogenabhängigen sind Rhabdomyolyse und Myoglobinurie oder eine Stapylokokkensepsis. Weitere Ursachen sind nekrotisierende Angitiden oder eine Glomerulosklerose als immunologische Reaktion auf die Verunreinigungen des Heroins.

Immunologische Effekte Endorphine können sowohl am μ-Rezptor, als auch an Nichtopioidrezeptoren des Immunsystems binden. Es gibt Hinweise beim Menschen, dass β-Endorphine die Killerzellaktivität erhöhen (Yaeger 1992). Bei chronischer Opioidanwendung sind im Tierversuch immunosuppressive Effekte beobachtet worden (Bryant 1988). Beim Menschen ist eine Abnahme der humoralen Immunglobulinkonzentration bei normaler zellulärer Abwehrlage nachgewiesen worden (Palm 1998). Eine klinisch relevante Immunsuppression bei chronischer Opioidanwendung für tumorbedingte und auch benigne Schmerzen scheint aber nicht aufzutreten. Die bei Opiatabhängigen zu beobachtende Verbesserung der Immunlage unter Methadonsubstitution ist am ehesten durch eine Verbesserung der Gesundheitsbedingungen verursacht.

Tipps

I

I

Klinisch werden unter Opioiddaueranwendung vermehrt eine herabgesetzte Libido bei Männern sowie unregelmäßige Monatsblutungen oder Amenorrhoe bei Frauen beobachtet (Ballantyne 2003).

Weitere mit Opiatmissbrauch verbundene Effekte Hierzu zählen: ▬ direkte körperliche Schäden aufgrund der Drogenanwendung, ▬ indirekte psychosoziale Folgen des Missbrauchs. Die direkten körperlichen Schäden werden durch die Art der Opioidaufnahme verursacht. Beim intravenösen Drogenkonsum werden neben dem Opioid aktive Substanzen (Barbiturate, Koffein, Chinin, Strychnin, Salicylate, Aminophenazon) und inaktive (Milchzucker, Mehl, Milchpulver, Traubenzucker, Zitronensäure, Ascorbinsäure) als Streckmittel injiziert. Die Drogenzubereitung und Applikation ist als unsteril anzusehen. Lokale und systemische bakterielle Infektionen sind die Folge. Hierzu zählen unter anderem jegliche Form von Abszessen, Thrombophlebitiden, Endokarditiden mit nachfolgenden septischen Embolien, Sepsis und Tetanusinfektionen (Endress 1990, Manekeller 2004). Das Keimspektrum ist meist die eigene Keimflora mit Staphylococcus aureus und Streptococcus-Arten. Kleine MRSA-Epidemien unter Drogenabhängigen sind beschrieben worden (MRSA=methicillinresist enter Staphylococcus aureus, Fleisch 2001). ! Abszesse, septische Arthritiden und Osteomyelitiden können relativ asymptomatisch mit nur geringen Schmerzen und ohne Fieber einhergehen (Gordon 2005).

42

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

Systemische Infektionen mit HIV, Hepatitis B und C sind Folge des »needle sharing« beim intravenösen Drogenkonsum. Mit HIV-Infektion und dem Lebensstil assoziiert ist eine erhöhte Rate an Lungentuberkulose, auch mit resistenten Erregern. Drogenabhängige haben ein 10-fach höheres Risiko für »community acquired« Pneumonien. Psychiatrische Erkrankungen sind teilweise vorbestehend oder resultieren aus dem Missbrauchverhalten. Hierzu gehören Depressionen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen, die separat mitbehandelt werden müssen. ! Die indirekten psychosozialen Folgen des Missbrauchs betreffen die Lebensweise von nicht mehr sozial integrierten Drogenabhängigen.

Es kommt zu eigenständigen medizinischen und sozialen Zusatzproblemen wie Mangelernährung, Obdachlosigkeit, Kriminalität, Prostitution und Verwahrlosung mit Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustands. Konkrete Zahlen, wie viele Menschen davon betroffen sind, gibt es nicht. Da dieser Personenkreis auch durch das Netz unseres öffentlichen medizinischen Versorgungssystems fällt, sind unkonventionelle Anstrengungen notwendig, dem entgegenzutreten. So hat z. B. die schweizerische Sektion von »Medicins Sans Frontières« in Zürich eine Praxis eröffnet, um unter anderem auch dieser Gruppe helfen zu können (Medicins Sans Frontières 2006).

lierte Opioidabgabe ersetzt. Erst durch psychosoziale Therapie- und Begleitung wird die psychische Abhängigkeit behandelt und durch schrittweise Dosisreduktion der körperliche Entzug durchgeführt. Behandlung der psychischen Abhängigkeit heißt Beendigung des Drogenbeikonsums und Stabilisierung der psychosozialen Situation, wodurch letztlich erst ein Ausschleichen und Absetzen der Substitutionstherapie ermöglicht wird. Der Beigebrauch von anderen Drogen unter Sustitutionstherapie ist häufig. Unter Substitutionstherapie mit Buprenorphin liegt der Beigebrauch von Kokain bei ca. 20% (Fiellin 2006). Das Rückfallrisiko ist geringer bei langsamer Dosisreduktion (3% pro Woche) als bei schneller Dosisreduktion (10% pro Woche, Fiellin 2002). Zur Rückfallprophylaxe nach erfolgreichem Entzug werden lang wirkende Opiatantagonisten wie Naltrexon eingesetzt. Ein »Kick« bei erneuter Einnahme eines schnell wirkenden und damit einen Rückfall auslösenden Opioids, wie z. B. Heroin, aber auch Fentanyl oder Sufentanyl, soll damit vermieden werden, da die Opioidrezeptoren zum größten Teil besetzt sind. Problematisch ist jedoch, dass auch eine Analgesie mit Opioidagonisten erschwert ist, vor allem bei den implantierten Naltrexonsystemen mit einer Wirkdauer von ca. 6 Wochen (O’Brian 2006). Clonidin dient beim Entzug der Behandlung von Entzugserscheinungen (⊡ Tab. 2.7).

2.3.1 Irrtümer bei der Opioid2.3

Substitutionstherapie und Opioidentzug

Ziel der Substitutionstherapie ist es, den Konsum illegaler Drogen zu beenden und die Betroffenen aus dem Drogenumfeld herauszuführen, damit wieder ein Leben außerhalb von Illegalität, Obdachlosigkeit, sozialer Ausgrenzung und Arbeitslosigkeit möglich wird. ! Für die Substitutionstherapie von Drogenabhängigen werden Methadon, Levomethadon (Polamidon), Buprenorphin (Subutex) und nur noch selten Codein eingesetzt.

Die Abhängigkeit bleibt damit vorerst erhalten, die illegale Droge wird durch eine medizinisch kontrol-

substitutionstherapie Bei der Schmerztherapie von Patienten unter Drogensubstitutionstherapie, aber auch bei Drogenabhängigen gibt es 4 Irrtümer. Drogensubstitution ist analgetisch wirksam. Die neuroplastischen Veränderungen, die mit Opioiddaueranwendung verbunden sind, vermindern die analgetische Effektivität durch Toleranzentwicklung und Hyperalgesie. Die analgetische Wirkdauer von Methadon und Buprenorphin (4–8 Stunden) ist kürzer als der Zeitraum, um Entzugserscheinungen zu unterdrücken. (24–48 Stunden). Die Dosierungen, um einen Entzug zu unterdrücken, sind niedriger als analgetisch wirksame Dosierungen. Bei Metha-

43 2.4 · Bedeutung für die Notfallmedizin

2

⊡ Tab. 2.7. Dosierungen für die Entzugs- und Substitutionstherapie (Kosten 2003).

1

Substanz

Entzug

Substitution

Dosis (mg) 1

Intervall

Methadon

Ja

Ja

20–100 p.o.

Täglich

Levomethadon (Polamidon)

Ja

Ja

10–50 p.o.

Täglich

Buprenorphin (Subutex)

Ja

Ja

2–16 s.l.

Täglich oder alle 3 Tage

Levomethadylacetat (Orlaam) 2)

Nein

Ja

25–100 p.o.

Täglich oder alle 3 Tage

Clonidin (z. B. Catapresan)

Ja

Nein

0,1–0,3 p.o.

3-mal täglich

Naltrexon (Nemexin)

Ja

Ja

50–100 p.o.

Täglich oder alle 3 Tage

Höhere Anfangsdosierungen können notwendig und effektiver sein. »Torsades des pointes«-Tachykardien in Europa vom Markt genommen (European Medicines Agency 2006).

2 Wegen

don entwickelt sich eine analgetische Kreuztoleranz für Morphin (Doverty 2001, Athanasos 2006) Schmerztherapie mit Opioiden führt zu einem Rückfall. Dieses Thema ist nur in kleinen retrospektiven Studien untersucht. Es findet sich dort kein Hinweis, dass Patienten unter Opiatsubstitutionstherapie durch den Einsatz von Opiaten im Rahmen einer postoperativen oder Tumorschmerztherapie einen Rückfall in den Drogenmissbrauch gezeigt haben (Kantor 1980, Manfredi 2001). Eher ist nicht ausreichend behandelter Schmerz ein Auslöser für erneutes Suchtverhalten (Karasz 2004). Schmerztherapie mit Opiaten führt zu Atemdepression und Sedation bei Patienten unter Opioidsubstitutionstherapie. Es gibt keine klinischen oder empirischen Daten, die diese Annahme unterstützen. Toleranzentwicklung für Atemdepression und Sedation setzt frühzeitig unter Opioideinnahme ein. Schmerz wird als ein physiologischer Antagonist für eine Atemdepression betrachtet. Trotzdem gelten auch bei der Schmerztherapie opioidsubstituierter Patienten die gleichen Vorsichtsmaßregeln wie bei opioidnaiven Patienten. Speziell wenn durch Regionalanästhesieverfahren eine sehr schnelle Analgesie erzielt wird, kann – wie auch bei chronischen Schmerzpatienten – eine relative Überdosierung eintreten (Alford 2006). Schmerzangaben von opioidabhängigen Patienten dienen dazu, das Suchtverhalten zu unterstützen. Die Vorbehalte, Drogenabhängi-

gen oder substituierten Patienten ausreichende Analgetika zu verordnen, beruhen auf der Angst, Suchtverhalten zu unterstützen. Die Angst ist vor allem bei Patienten unter Substitutionstherapie nur bedingt begründet. Bei akuten Schmerzen ist die Schmerzursache einfach zu diagnostizieren und zu therapieren. Bei chronischen Schmerzen (z. B. chronische Lumbalgie, neuropathische Schmerzen) ist dies schwieriger. Die Angst vor inadäquater Therapie aufgrund der Suchtanamnese besteht auch seitens der Patienten (Merrill 2002). Im besten Fall sollten in der Substitutionstherapie erfahrene Ärzte und Schmerztherapeuten hinzugezogen werden.

2.4

Bedeutung für die Notfallmedizin

Eine akute Opioidintoxikation tritt im Rahmen von Missbrauch oder in suizidaler Absicht auf. In beiden Situationen sollte geklärt werden, welches Opioid eingesetzt wurde und ob eine Substitutionstherapie oder Opioiddauermedikation in welcher Dosierung besteht. Neben der intravenösen und oralen Intoxikation gibt es seit Einführung der transdermalen Therapiesysteme Intoxikationen mit gebrauchten Therapiesystemen, die von Drogenabhängigen zur Unterdrückung von Entzugserscheinungen oder auch euphorisierend verwendet werden. Die Pflaster werden auseinander genommen, der Inhalt aufgelöst und gespritzt oder in besonders warme Körperregionen appliziert (bukkal, skrotal), um eine erhöhte Medikamentenabgabe zu erzielen (Roberge

44

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

2000). Für alle Applikationsformen sind Todesfälle beschrieben (Tharp 2004, Kramer 1998)

2

! Da die Pflaster sehr klein und teilweise kaum sichtbar sind, muss eine genaue körperliche Untersuchung erfolgen, um diese zu entdecken (Klockgether-Radke 2002).

Leitsymptom der Opioidintoxikation ist die Atemdepression mit nachfolgender respiratorischer Azidose. Begleitende Probleme sind Hypothermie, Dehydratation, Hypoglykämie, Aspiration und Liegetrauma mit nachfolgender Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, Kompartmentsyndrom und Plexusläsion. Die Therapie einer Opioidüberdosierung richtet sich nach dem klinischen Zustandsbild und der Situation. Sie besteht bei Bewusstlosigkeit und schwerer Atemdepression primär aus Sicherung der Atemwege, Beatmung mit Maske oder Intubation. Letzteres ist selten notwendig, da die Opiatwirkung schnell intravenös durch den Opioidantagonisten Naloxon behandelt werden kann. Die Naloxonwirkung betrifft zuerst die Atemdepression und danach die Vigilanz. Bei Vorliegen einer Opioidintoxikation außerhalb der Klinik ist nie bekannt, welches Opioid in welcher Dosierung eingenommen wurde. Bei vorbestehender Opioidtoleranz können erhebliche Dosen eingesetzt worden sein. Im Gegenteil können beim entzogenen und abstinenten Drogenabhängigen schon sehr niedrige Dosen aufgrund der erhöhten Empfindlichkeit eine Intoxikation hervorrufen. ! Eine evidenzbasierte Therapie der Opioidintoxikation gibt es nicht, weshalb die Angaben über Naloxondosierungen und Titrationsschemata schwanken.

Auf dem Boden einer aktuellen Literaturrecherche haben Clarke und Mitarbeiter (2005) einen Therapiealgorithmus aufgestellt (⊡ Abb. 2.3). Langsames auftitrieren lohnt sich, da damit akute Entzugserscheinungen und schlagartige Wachheitszustände mit aggressiv-psychotischem Verhalten verhindert werden können (Buajordet 2004). Naloxon hat eine kürzere Halbwertszeit als beispielsweise Heroin und Morphin, weshalb nach erfolgreicher Antagonisierung wieder eine Atemdepression auftreten kann.

Bei stationärer Aufnahme erfolgt intensive medizinische Überwachung und bei wiederkehrender Atemdepression wiederholte oder kontinuierliche Naloxongabe bis zum Abklingen der Opioidintoxikation. Bei langwirkenden Opioiden mit hoher Rezeptoraffinität wie Methadon und Buprenorphin können Gesamtbolusgaben bis zu 10 mg Naloxon und nachfolgende kontinuierliche Gaben von 5 mg pro Stunde notwendig sein.

2.4.1 Intrathekale Pumpensysteme

Zur chronischen Schmerztherapie werden intrathekale oder intrazerebrovenrikuläre Medikamentenpumpen mit Opioiden verwendet. Als Opiat wird in der Regel Morphin eingesetzt. Notfallsituationen sind selten, können aber lebensbedrohlich sein. Es gibt elektrische oder gasdruckbetriebene Pumpen. In der Regel werden die Pumpen subkutan im rechten oder linken Unterbach implantiert. Bei Traumen (Verkehrsunfall, externe Gewaltanwendung) kann es zu einer Katheterdislokation kommen. Weitere Ursachen sind unbemerkte Batterieerschöpfung bei elektrischen Pumpen (leiser Piepston wurde überhört) oder die fehlerhafte Befüllung einer gasdruckbetriebenen Pumpe. Nach sistieren der Opioidzufuhr treten innerhalb von 6–12 Stunden starke Entzugserscheinungen ein. Erstes Symptom sind häufig Geschmacksstörungen mit den nachfolgenden typischen Entzugssymptomen (s. ⊡ Tab. 2.5). Tipps

I

I

Die akute Therapie besteht in der intravenösen Opiatsubstitution. Die Dosierung, um Entzugserscheinungen zu unterdrücken, liegt deutlich unter der äquianalgetischen Dosis. Notwendig sind in der Regel Dosierungen im Bereich von 0,5–1 mg/Stunde Morphin i.v.

Im Pumpenpass finden sich Angaben zum Pumpentyp, der Tagesdosis und dem implantierenden Arzt. Auch Buprenorphin, Methadon und Hydromorphon werden angewandt. Die notfallmedizinische Versorgung unterscheidet sich dadurch aber im Fall eines akuten Entzugs nicht.

45 2.5 · Bedeutung für die Anästhesie

Opioidüberdosierung anamnestisch/klinisch

Legende AF=Atemfrequenz SaO2 =Sauerstoffsättigung GCS=Glasgow Coma Scale Kurz wirkendes Opioid: z. B. Heroin, Morphin Lang wirkendes Opioid: z. B. Methadon, Buprenorphin

AF<10/min oder SaO2<92% (Raumluft)

nein

ja

Überwachung 2 Stunden AF, SaO2, GCS

O 2-Gabe Maskenbeatmung

Verschlechterung

2

stabil i.v. Zugang nein

ja

Entlassung Naloxon-Bolus i.v. 0,08 mg/min Ziel: AF>10/min, GCS13-14, keine Entzugserscheinungen

Lang wirkendes Opioid

Kurz wirkendes Opioid

Naloxon-Bolus s.c. oder i.m. 0,8 mg s.c. 0,4 mg i.m.

Verschlechterung i.v.-Zugang vorhanden

Naloxon-Infusion i.v. 2/3 der initialen Bolusdosis pro Stunde + Ggf. ½ initiale Bolusdosis nach 15 min

Verschlechterung Kein i.v.-Zugang

Überwachung 2 Stunden Keine Verschlechterung

Entlassung Stationäre Aufnahme

⊡ Abb. 2.3. Schema für die Behandlung einer Opioidüberdosierung (Clarke 2005).

2.5

Bedeutung für die Anästhesie

Im Vordergrund des perioperativen Managements opioidabhängiger Patienten stehen die Schmerztherapie und das Vermeiden von Entzugssymptomen. Für die Anästhesie zu unterscheidende Patientengruppen mit regelmäßiger Opioideinnahme sind: ▬ chronische Schmerzpatienten, ▬ auf stabilem Niveau opioidsubstituierte ehemalige Drogenabhängige,

▬ opioidsubstituierte Drogenabhängige mit zusätzlichem Beikonsum (Heroin, Kokain, Benzodiazepine, Marihuana, Alkohol), ▬ nichttherapierte opioidabhängige Polytoxikomane, ▬ ehemalige Opioidabhängige. Alle Patientengruppen können psychiatrische Comorbiditäten wie Angststörungen, Psychosen und Borderline-Störungen aufweisen, die für die Anästhesie wesentlich sind und spezielle Anforderungen

46

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

an die Aufklärung und Betreuung dieser Patienten stellen. Bei Unklarheiten sollte frühzeitig ein in der Suchttherapie erfahrener Psychiater oder Psychotherapeut in die Behandlung eingebunden werden. Bei den Patienten mit intravenösem Drogenabusus finden sich zudem infektiöse Begleiterkrankungen, wie z. B. HIV, Hepatitis B und C sowie Tuberkulose. Verwahrloste Drogenabhängige zeigen einen verminderten Allgemeinzustand mit Malnutrition und Immunschwäche. Neben den daraus resultierenden Organveränderungen, die für die Anästhesie relavant sind, ist vor allem an den Selbstschutz der Behandelnden zu denken (Cassidy 2004).

2.5.1 Prämedikation

Die Qualität der anästhesiologischen Versorgung hängt direkt mit der Prämedikation zusammen. ! Ziel ist es, bei chronischen Schmerzpatienten nicht nur die Art und Menge des Opioidkonsums, sondern auch die Begleitmedikation mit Co-Analgetika zu erfassen.

Bedeutend sind hier vor allem Antiepileptika (z. B. Tegretol, Gabapentin, Pregabalin) sowie trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Mirtazapin). Bei den opioidsubstituierten Patienten muss die täglich eingenommene Menge an Methadon, Levomethadon oder Buprenorphin genau erfasst werden. Um hier Klarheit zu schaffen, soll – wenn möglich – immer mit dem für die Substitution zuständigen Arzt direkt Kontakt aufgenommen werden. Sinn der Prämedikation bei diesen Patienten ist es, bei elektiven Eingriffen einen Behandlungsplan zu erstellen. Behandlungsziel ist, Entzugssymptome zu verhindern und eine ausreichende Schmerztherapie sicherzustellen. Hier Zeit zu investieren lohnt sich, da bei den üblicherweise skeptischen Patienten durch ein transparentes Konzept Vertrauen aufgebaut wird. Compliance kann gefördert und damit postoperative Komplikationen vermindert werden. Nichtsubstituierte Drogenabhängige werden häufig als Notfall in die Klinik eingewiesen. Diese Patientengruppe ist in der Regel am problematischsten und muss als solche identifiziert und intensiv betreut werden. Aus den Aussagen über die zuge-

führte Menge an Heroin kann nicht auf die reine Heroinmenge geschlossen werden, da Straßenheroin einen Wirkstoffgehalt von 5–30% aufweist. Valide Angaben über Ausmaß und Art des Beikonsums sind kaum zu erhalten. Benzodiazepinabhängigkeit führt postoperativ zu Entzugserscheinungen und Kokain zu erhöhter hämodynamischer Instabilität. ! Beim abstinenten ehemaligen Opioidabhängigen ist die Zeitdauer der Abstinenz zu erfragen, da Wochen bis Monate nach Absetzen der Opioide eine erhöhte Empfindlichkeit für opioidbedingte Nebenwirkungen (Atemdepression) besteht.

Eine Rückfallprophylaxe mit dem lang wirkenden Opioidantagonisten Naltrexon (Nemexin) sollte 24–48 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden (Gonzalez 1988). In der Folge kann postoperativ eine Up-Regulation von Opioidrezeptoren erfolgen. Aufgrund der daraus resultierenden erhöhten Opioidsensibilität können vermehrt Nebenwirkungen auftreten, sodass eine intensivmedizinische Überwachung notwendig ist. Eine übliche Naltrexondosierung besteht aus 350 mg pro Woche, z. B. montags 100 mg, mittwochs 100 mg und freitags 150 mg. Die Halbwertszeit der Rezeptorblockade beträgt 72–108 Stunden. Bei einer oralen Dosis von 50 mg jeden zweiten Tag sind nach 48 Stunden noch 70–80% der Opioidrezeptoren blockiert. Die Elimination erfolgt hauptsächlich renal.

2.5.2 Perioperative Betreuung von

Patienten unter Opioidtherapie für elektive Eingriffe Operationstag Am Operationstag sollte die übliche morgendliche Opioiddosis eingenommen werden. Transdermale Therapiesysteme (Fentanyl, Buprenorphin) sollten bei kleinen bis mittleren Eingriffen belassen werden. Die eigentliche Prämedikation erfolgt mit Benzodiazepinen und einem Analgetikum der WHO-Stufe 1 (Paracetamol, Metamizol oder saure NSAID, z. B. Ibuprofen). Bei ehemaligen Drogenabhängigen besteht immer wieder die Furcht vor dem Rückfall durch

47 2.5 · Bedeutung für die Anästhesie

eine erneute Opioidexposition. Diese Furcht besteht sowohl beim Abstinenten als auch bei den Behandelnden. Wenn möglich, sollte daher bei dieser Patientengruppe primär eine Regionalanästhesie erwogen werden, um eine Opioidexposition zu vermeiden. Ist dies nicht zu umgehen, sollten Opioide großzügig eingesetzt werden, denn starke Schmerzen führen eher wieder zu einem Rückfall in das Suchtverhalten.

2

zu erreichen ist. Klinische Untersuchungen bestätigen, dass methadonsubstituierte Patienten sehr hohe Morphindosierungen für eine ausreichende Analgesie benötigen (Athanasos 2006), weshalb Morphin möglicherweise nicht das Mittel der Wahl ist. In erster Linie sind daher Fentanyl, Sufentanil oder Piritramid einzusetzen.

Regionalanästhesie Allgemeinanästhesie Die Allgemeinanästhesie kann als TIVA (totale intravenöse Anästhesie) oder Inhalationsanästhesie durchgeführt werden. Geeignete Opioide sind Sufentanil, Alfentanil und Fentanyl mit hoher intrinsischer Aktivität und Rezeptoraffinität. Bei opioidsubstituierten Patienten ist speziell für Methadon eine Hyperalgesie nachgewiesen (Doverty 2001). Einleitungs- und Repetitionsdosen sollten um 30–100% über der üblichen Dosierung liegen. Ziel ist ein schmerzarmes bzw. schmerzfreies Erwachen, wofür deutlich höhere Opioiddosierungen notwendig sein können. Kontrollierte Studien existieren nicht. Ein praktisches Vorgehen kann sein, den Patienten in Narkose zu spontanisieren und bei Tachypnoe (Atemfrequenz > 20/Minute) das Opioid in Höhe der Repetitionsdosis zu titrieren. Zielatemfrequenz ist 8–15/Minute. Remifentanil ist für Patienten unter Opioidtherapie (chronische Schmerztherapie, Opioidsubstitution) aus verschiedenen Gründen ungeeignet. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit setzt Remifentanil bei Operationsende die Titration eines länger wirkenden Opioids voraus. Da bei Patienten unter Opioidtherapie die analgetischen Dosierungen um 30–100% erhöht werden müssen, ist hier keine sichere Dosistitration möglich, um ein schmerzfreies Erwachen zu ermöglichen (Jage 2006). Weitere kritische Eigenschaften sind die akute Toleranz- und Hyperalgesieentwicklung (Guignard 2000, Kochs 2000), weswegen Remifentanil – wann immmer möglich – bei diesen Patienten vermieden werden sollte. In der direkten postoperativen Phase zeigt die klinische Erfahrung, dass mit Morphin nur mit sehr hohen Dosierungen eine suffiziente Analgesie

Wann immer möglich, sollte ein regionales Anästhesieverfahren bevorzugt werden, das auch als Katheteranalgesie bei Eingriffen mit mittlerem oder hohem Schmerzniveau zur postoperativen Schmerztherapie weitergeführt wird. Weitere Regionalanästhesieverfahren, die auch bei einer Allgemeinanästhesie genutzt werden sollten, sind: ▬ Wundinfiltration bei Wundverschluss, auch mit Wundkatheter ▬ Gelenkinfiltration, ▬ periphere Nervenkatheter nach Amputation als Alternative zur Periduralanästhesie, wenn diese nicht möglich ist.

2.5.3 Narkoseführung bei

Notfalleingriffen Die Narkoseführung für einen Notfalleingriff bei einem opioidabhängigen Patienten unterscheidet sich nicht von der bei einem anderen Notfallpatienten. Auf Naloxon zur Antagonisierung sollte verzichtet werden. Besser ist es, bei Verdacht auf Opioidintoxikation die Indikation zur postoperativen intensivmedizinischen Betreuung und/oder elektiven Narkoseausleitung großzügig zu stellen. Dies gilt auch für ausgedehnte, sehr schmerzhafte Eingriffe bei Drogenabhängigen. Die Indikation für einen zentralvenösen Katheter sollte auch in Anbetracht schwieriger Venenverhältnisse großzügig gestellt werden.

2.5.4 Perorale Akutschmerztherapie

Die perorale Akutschmerztherapie orientiert sich am WHO-Stufenschema. In erster Linie sollte bei

48

2

Kapitel 2 · Opiate und Opioide

allen Analgesieverfahren ein Analgetikum der WHO-Stufe 1 (Paracetamol, Metamizol oder saure NSAID, z. B. Ibuprofen) als Basisanalgesie verabreicht werden. Beim ehemaligen Drogenabhängigen kann bei mittlerer Schmerzintensität zudem Tramadol in retardierter Form verabreicht werden. Tropfen sollten vermieden werden, da sie suchtauslösend wirken können. ! Beim substituierten Drogenabhängigen sowie beim chronischen Schmerzpatienten sollte die tägliche Opioiddosis beibehalten und bei Bedarf 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis als Bedarfsmedikation verabreicht werden.

Ist bei Patienten unter Substitutionstherapie die gegebene Methadon- oder Buprenorphintagesdosis unklar und auch nicht beim Hausarzt oder substituierenden Arzt in Erfahrung zu bringen, kann die Tagesdosis in 3–4 Dosierungen aufgeteilt werden, um den Effekt zu titrieren und zu überwachen. Bei schon mehrere Wochen bestehender Methadonsubstitution ist aufgrund der langen Halbwertszeit nicht in den ersten 24 Stunden mit Entzugssymptomen zu rechnen. Als Bedarfsmedikation bei Schmerzspitzen kann zusätzlich Methadon mit 5–10 mg verabreicht werden. Die analgetische Wirkdauer liegt bei 4–6 Stunden. Buprenorphin ist äquianalgetisch 40-mal potenter als Morphin. Buprenorphin besitzt eine sehr hohe Rezeptoraffinität und eine lange Rezeptorbindung. Die analgetische Wirkung von Buprenorphin beträgt 6–8 Stunden, weswegen eine Aufteilung in 3 Dosierungen empfohlen wird. Zusätzlich können einzelne Buprenorphinboli oral verabreicht werden. Tipps

I

I

Bei aktivem Heroinabusus können Entzugserscheinungen mit einer Dosis ab 20–30 mg Morphin i.v. pro 24 Stunden unterdrückt werden.

Zur Unterdrückung sympathoadrenerger Reaktionen kann Clonidin mit 3-mal 150 μg/Tag p.o. eingesetzt werden. Benzodiazepine können bei häufig vorbestehendem Benzodiazepinabusus zur Nacht verabreicht werden, um Entzugserscheinungen zu unterdrücken (z. B. Diazepam 10 mg p.o., Dikaliumchlorazepat 20 mg p.o.).

Bei Dosiseskalation und unzureichender Schmerztherapie sollte postoperativ und auch posttraumatisch immer an ein neuropathisches Schmerzsyndrom gedacht werden, das mit Opioiden häufig nicht ausreichend behandelt werden kann. Klinische Zeichen sind das sensorische und motorische Defizit sowie Dysästhesien bei Berührung, Kribbelparästhesie und blitzartig einschießende Schmerzen. Klassisches Beispiel ist das Kompartmentsyndrom oder die Plexusläsion nach Liegetrauma bei Opioidintoxikation. Hier ist der Einsatz von sogenannten Co-Analgetika erforderlich. Ein Antiepileptikum (Tegretol oder Gabapentin) wird dabei mit einem trizyklischen Antidepressivum (z. B. Amitryptilin) kombiniert: ▬ Tegretol retardiert anfänglich 200 mg p.o. zur Nacht, langsame Dosissteigerung nach Wirkung bis auf 600–1 000 mg/Tag, ▬ Gabapentin anfänglich 2-mal 200 mg p.o., langsame Dosissteigerung nach Wirkung bis 1 800 mg, ▬ Amitryptilin anfänglich 25 mg p.o. zur Nacht, Dosissteigerung auf 75 mg. 50 mg als intravenöse Gabe sind möglich (schneller Wirkeintritt).

Patientengesteuerte Analgesie (PCA) Opioidabhängigkeit ist generell keine Kontraindikation für die intravenöse PCA. Der Opioidabhängige ist in seinem Missbrauchsverhalten mehr durch unzureichende Analgesie, denn durch ein Zuviel an Opioiden gefährdet. Ist kein Regionalanästhesieverfahren möglich und eine orale Schmerztherapie auch mit retardierten Opioiden nicht möglich oder nicht ausreichend, kann für die postoperative Schmerztherapie eine intravenöse PCA-Pumpe verwendet werden. Anders als beim ehemals Opioidabhängigen wird hier initial eine normale bis höhere Bolusgröße gewählt, aber die Bolusdauer verlängert, um Nebenwirkungen wie Euphorie zu minimieren (Mitra 2004). Wesentlich ist die Aufklärung des Patienten über Sinn, Zweck und mögliche Nebenwirkungen des Verfahrens sowie die anfänglich intensive Überwachung und Betreuung. Ziel ist es zudem, einen unkontrollierten Beikonsum (z. B. Heroin, Kokain, Amphetamine, Ecstasy) bei

49 Literatur

laufender Opioidtherapie zu vermeiden, um fatale pharmakologische Interaktionen zu verhindern. Eine vorbestehende Substitutionstherapie (Methadon, Buprenorphin) kann äquianalgetisch umgerechnet werden und als Hintergrundinfusion über 24 Stunden appliziert werden. Bei stabilem Schmerzniveau und rückläufigem Opioidbedarf kann auf ein lang wirkendes oder retardiertes Opioid gewechselt werden. Dabei wird die intravenöse Opioiddosis äquianalgetisch auf eine orale Dosierung umgerechnet (vgl. ⊡ Tab. 2.2).

2

merken, dass die für die Substitutionstherapie notwendigen Dosierungen in der Regel weit unter der für die Schmerztherapie notwendigen Dosierung liegen. Auch hier gilt das Grundprinzip, dass eine Basisanalgesie mit NSAID und Co-Analgetika erzielt werden sollte, auf der bei Bedarf nach Stufenschema der WHO mit schwachen bzw. starken Opioiden aufgebaut werden kann (siehe auch Irrtümer der Opiattherapie, Seite 42). Wichtig ist, eine Dareichungsform der Opioide zu wählen, die große und schnelle Schwankungen der Plasmaspiegel und damit die »Kicks« vermeidet.

2.5.3 Fazit 2.8

Jedes Krankenhaus sollte für diese Patientengruppen auf die lokalen Gegebenheiten angepasste, standardisierte, fachübergreifende Behandlungsprotokolle erstellen, um den vielfältigen Anforderungen gerecht zu werden.

2.6

Bedeutung für die Intensivmedizin

Eine Entzugsbehandlung im Rahmen einer akuten Erkrankung macht keinen Sinn. Deshalb können in der Intensivmedizin Entzugssymptome und die damit verbundenen Probleme bei Drogenabhängigen durch adäquate Opioidsubstitution vermieden werden. Problematisch sind der erhöhte Analgetikabedarf und die erhöhte Schmerzempfindlichkeit dieser Patienten. Regionale Katheteranalgesieverfahren sind – soweit möglich – Verfahren der ersten Wahl. Ist dies nicht möglich, kann neben der kontinuierlichen intravenösen oder patientenkontrollierten Opioidgabe auch Ketamin in niedriger Dosierung (0,5–1,0 mg/kg ∙ h) verabreicht werden, da wahrscheinliche eine Up-Regulation von NMDARezeptoren Ursache für die Hyperalgesie ist.

2.7

Bedeutung für die Schmerztherapie

Den Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie in diesem Buch abzuhandeln, würde seinen Rahmen bei weitem sprengen. Im Bezug auf die Schmerztherapie bei Opiatabhängigen ist anzu-

Schwangerschaft als spezielle Situation

Methadonsubstitutionstherapie in der Schwangerschaft wird fortgeführt. Im dritten Trimester steigt der Methadonbedarf aufgrund der höheren Metabolisierung und des erhöhten Plasmavolumens an. Die Geburt selbst sollte, wann immer möglich, unter Regionalanästhesie durchgeführt werde. Eine Spinalanästhesie zur Sectio caesarea versteht sich von selbst, besser ist jedoch eine Epiduralanalgesie, da hiermit eine ausreichende Schmerztherapie in der postoperativen Phase sichergestellt werden kann, ohne auf zusätzliche intravenöse Opioide neben der Methadonsubstitution angewiesen zu sein. Stillen ist unter Methadonsubstitution möglich, da Methadon nur in geringen Mengen in die Muttermilch übertritt (Philipp 2003).

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Kapitel 2 · Opiate und Opioide

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3 Kokain C. E. Beck, D. A. Vagts

3.1

Beschreibung des Suchtmittels – 53

3.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen – 56

3.3

Bedeutung für die Notfallmedizin – 57

3.4

Bedeutung für die Anästhesie – 58

3.5

Bedeutung für die Intensivmedizin – 61

3.6

Bedeutung für die Schmerztherapie – 61

> Der Handel mit Kokain spielt auf dem illegalen Drogenmarkt eine wirtschaftlich bedeutende Rolle. Im Jahr 2004 wurden in Deutschland rund 945 kg Kokain sichergestellt. Das Institut für Therapieforschung in München schätzte schon 2001 die Zahl der Kokainkonsumenten in Deutschland auf 300 000 mit steigender Tendenz. Kokain hat sich von der sogenannten Schickeria-Droge längst in alle sozialen Schichten ausgebreitet. Im Jahr 2003 wurden in der polizeilichen Kriminalstatistik 8 823 Kokainhandelsdelikte in Deutschland registriert. Dies sind im Bundesdurchschnitt 11 Delikte auf 100 000 Einwohner. Auch die Unfälle im Straßenverkehr unter dem Einfluss von Drogen nehmen laut Bundeskriminalamt zu. Im Drogenbericht der Bundesrepublik von 2005 haben etwa ein Drittel aller 12- bis 25-Jährigen illegale Drogen probiert, wobei der Anteil an Kokain bei 2% liegt. In den USA hat Kokain nach Angaben des National Institute of Drug Abuse die größte Drogenepidemie der Geschichte verursacht. Kokain ist in den USA die Droge, die für die häufigsten drogenassoziierten Todesfälle und Aufnahmen in den Notfallambulanzen verantwortlich ist (Buchanan 2003). Es ist zu befürchten, dass auch in Deutschland die Zahl

der Patienten, die einen regelmäßigen oder gelegentlichen Kokainmissbrauch betreiben, weiter steigen wird. Damit nimmt auch die Wahrscheinlichkeit für Mediziner zu, die Kurz- und Langzeitwirkungen sowie die akuten Intoxikation von Kokain im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts von Patienten mitbehandeln zu müssen.

3.1

Beschreibung des Suchtmittels

3.1.1 Geschichte des Kokains

Kokain wird aus den getrockneten Blättern des Cocastrauchs gewonnen. Der immergrüne Cocastrauch wird seit Jahrhunderten in den Regenwäldern der Anden kultiviert. Besonders in Bolivien und Peru hat das Kauen unverarbeiteter Cocablätter eine lange Tradition. Zunächst war dies nur im Rahmen kultischer Handlungen erlaubt. Später wurde Coca als Austauschgut, Medizin, Aphrodisiakum und Heilmittel eingesetzt. Den Indianern war der Cocastrauch heilig, schien doch ein Leben im sauerstoffarmen Hochgebirge ohne dieses Rauschmittel undenkbar. Als Dopingmittel wurde Coca erstmals von den Postläufern der Inkazeit

54

3

Kapitel 3 · Kokain

eingenommen. Sie mussten im Hochgebirge gewaltige Strecken zurücklegen, die ohne den leistungssteigernden Effekt des Coca nicht möglich gewesen wären. Die Europäer kamen ab 1870 mit dem aktiven Alkaloid, dem Kokain, in Berührung. Es wurde zunächst zum Entzug von Alkohol und Morphinabhängigen sowie der Behandlung von Depressionen eingesetzt. 1884 verwendete man es erstmals als Lokalanästhetikum am Auge. In den USA waren bis 1903 einem Liter Coca-Cola 250 mg Kokain beigemengt. Erst die sich häufenden Todesfälle im Zusammenhang mit dem Genuss von Coca-Cola führten dazu, dem früher als Allheilmittel angesehenem Getränk kein Kokain mehr beizumengen. Der Gebrauch von Kokain war wegen seines inspirierenden und stimulierenden Effekts schon im letzten Jahrhundert ein sehr beliebtes Suchtmittel unter Künstlern, Musikern und Literaten. Häufig wurde es in Form des Mariani-Weins (Cocawein) konsumiert. Auch das Militär machte sich die Eigenschaft von Kokain, Müdigkeit zu überwinden, zu Nutzen und verteilte es unter den Truppen. 1914 wurde Kokain in den USA für den außerklinischen Bereich verboten und nach dem ersten Weltkrieg auch in Europa. Der höchste Pro-KopfVerbrauch an Kokain kommt Schätzungen zufolge im Silikon Valley und in der Wallstreet vor. Dies ist der konzentrationsfördernden und angstlösenden Wirkung des Kokains zuzuschreiben (Hyatt 1999, Seidel 2002).

3.1.2 Herstellung von Kokain

Das auf dem Markt erhältliche Kokain wird aus den Cocablättern extrahiert und zu Kokainhydrochlorid weiterverarbeitet. Diese farb- und geruchslose, bitter schmeckende Substanz wird mit Streckmitteln versetzt als Pulver auf dem illegalen Markt angeboten. In dieser Form kann Kokain geschnupft oder aufgelöst und gespritzt werden. Zum Rauchen wird Kokainhydrochlorid in die Kokainbase (Crack) oder durch eine Reaktion mit Ammoniak in das ebenfalls rauchbare Freebase umgewandelt. Häufig werden auch andere Medikamente und Drogen beigemischt, was zu gefährlichen Mischintoxikationen führen kann (Seidel 2002).

3.1.3 Pharmakologie

Pharmakodynamik Kokain verzögert die Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin in die präsynaptischen Speichervesikel. Dies findet sowohl im peripheren als auch im zentralen Nervensystem statt. Durch die im präsynaptischen Spalt angehäuften Neurotransmitter kommt es zu einer erhöhten Stimulation an α-, β- und Dopaminrezeptoren durch eine indirekte sympatomimetische Wirkung. Mit folgenden weiteren Wirkungen muss bei Kokaineinnahme gerechnet werden: ▬ Zunahme der Empfindlichkeit von α-, β- und Dopaminrezeptoren, ▬ Freisetzung von Noradrenalin, ▬ direkte konstriktierende Wirkung an der Gefäßmuskulatur, ▬ Hemmung der Monoaminooxidase, ▬ Blockade anticholinerger Rezeptoren. Beim chronischen Abusus von Kokain kommt es zu einer Depletion der Katecholaminspeicher (Skerman 2005). ! Durch die Depletion der Dopaminspeicher kommt es bei chronischem Abusus zu den Symptomen der starken Dysphorie. Die Depletion der Serotoninspeicher führt zu vermindertem Schlafbedürfniss.

Eine weitere das kardiovaskuläre System betreffende Wirkung des Kokains ist die Blockade der Natriumkanäle. Dadurch bekommt Kokain zusätzlich eine negativ-inotrope und arrhythmogene Wirkung. Die negativ-inotrope Wirkung übersteigt die positiv-inotrope Wirkung durch den erhöhten Sympatikotonus. Durch die Verminderung des Herzzeitvolumens und vasokonstiktionsbedingte Hypoperfusion der Organe bei gleichzeitig gesteigertem zellulärem Metabolismus kann es zu einer ausgeprägten Laktatazidose kommen. Diese wiederum begünstigt die Entstehung von Arrhythmien (Seidel 2002). Kokain aktiviert vermutlich die spannungsabhängigen Kalziumkanäle am Herzen und bewirkt dadurch eine Sensibilisierung gegenüber Noradrenalin (Brownlow 2002).

55 3.1 · Beschreibung des Suchtmittels

Pharmakokinetik Die Aufnahme von Kokain in den Körper kann über jede Schleimhaut oder intravenös erfolgen. Je nachdem welcher Weg von dem Konsumenten gewählt wird, unterscheiden sich Wirkbeginn und Wirkdauer. Der schnellste Wirkbeginn ist durch das Rauchen (Crack, Freebase) oder Spritzen von Kokain zu erzielen. Der Rauschzustand tritt nach wenigen Sekunden auf, hält allerdings auch nur 5–10 Minuten an. Beim Schnupfen (Koks, Schnee) wird die erste Wirkung nach einigen Minuten verzeichnet, der maximale Plasmaspiegel ist nach 30–60 Minuten erreicht, die psychische Wirkung hält bis zu einer Stunde an. Die körperlichen Symptome können 5–7 Stunden anhalten. Sofort nach dem Gefühl der Euphorie folgt die Dysphorie, was dazu führt, dass Kokain meistens zusammen mit anderen Drogen konsumiert wird. Vor allem Alkohol verlängert die Wirkung von Kokain (Skerman 2005). ! Die Eliminationshalbwertszeit von Kokain beträgt 30–60 Minuten nach intravenöser Gabe und 60–90 Minuten nach nasaler Aufnahme.

Kokain wird durch die Plasma- und Leberpseudocholinesterase in wasserlösliche Metabolite abgebaut und über die Nieren ausgeschieden. Die Leberpseudocholinesterase metabolisiert daneben 10% des Kokains zu Norkokain. Dieser aktive Metabolit hat eine dem Kokain ähnliche Wirkung und ist für den Langzeiteffekt verantwortlich (Vagts 2004, Rossi 1990). Bei verminderter Pseudocholinesterase (Schwangere, geriatrische Patienten, hereditärer Pseudocholinesterasemangel) wird Kokain vermehrt über die Lebercholinesterase abgebaut. Dadurch fällt ein höherer Anteil an dem aktiven Metaboliten Norkokain an, sodass die Wirkung des Kokains verstärkt und verlängert wird. Daher sind Medikamente, die über die Pseudocholinesterase abgebaut werden und Cholinesterasehemmer bei Kokainintoxikation kontraindiziert (Voigt 1995). Im Blut ist Kokain bis zu 12 Stunden nachweisbar. Die beiden Hauptmetabolite (Benzylecgonin und Methylecogninesther) sind im Urin bis zu 48 Stunden nachweisbar, in Spuren auch bis zu 6 Tage (Voigt 1995). In den Haaren kann der Kokainkonsum noch über mehrer Monate hin nachgewiesen

3

werden. Die Nachweisgrenze liegt bei 0,3 μg/ml (Seidel 2002).

3.1.4 Abhängigkeit

Die große vom Kokain ausgehende Gefahr ist die sich sehr schnell entwickelnde psychische Abhängigkeit, die sowohl bei episodischem als auch bei kontinuierlichem Konsum auftritt. Bei einer Unterbrechung der Einnahme klagen die Konsumenten über Entzugssymptome wie Müdigkeit, depressive Verstimmungen, Lustlosigkeit, Schlafstörungen und dem zwingenden Wunsch (Craving), erneut Kokain zu konsumieren. Diese Symptome können über Wochen anhalten (Kuczkowski 2004). Bisher galt Kokain als eine Droge, die ausschließlich eine psychische Abhängigkeit hervorruft. Diese Auffassung wird zunehmend in Frage gestellt. Tierexperimentell ließ sich zeigen, dass – zusätzlich zur psychischen Abhängigkeit aufgrund der Dopamindepletion – die ohne Kokain fehlende Hemmung der Glutamatrezeptoren auch eine physische Abhängigkeit bewirkt (Chiamulera 2001, Cornish 2000). Bei regelmäßigem Kokainkonsum entwickelt sich eine Toleranz, die zu einer Steigerung der Dosis beim Konsumenten führt. Bei längerer Unterbrechung des Konsums bildet sich diese Toleranz allerdings wieder zurück, sodass wieder geringere Dosen Kokain ausreichend sind (Seidel 2002).

3.1.5 Rechtliche Einordnung

Kokain gehört nach den Richtlinien des Betäubungsmittelgesetzes zu den verkehrs- und verschreibungspflichtigen Betäubungsmitteln. Die Anwendung als Rauschmittel und der Handel mit Kokain sind demnach unter Strafe gestellt. Da Kokain in jedem Rauschstadium ein unkalkulierbares Verkehrsrisiko darstellt, ist der Missbrauch auch im Straßenverkehrsrecht und im Strafgesetzbuch geregelt. Einzelheiten dazu finden sich unter www. fahndungsgruppe.de. Eine Blutund Urinentnahme im Krankenhaus oder am Unfallort kann immer auf polizeiliche Veranlassung auch gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden.

56

Kapitel 3 · Kokain

3.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

3.2.1 Akuter sporadischer Konsum

3

Effekte auf das Herz-Kreislauf-System Kardiovaskuläre Nebenwirkungen scheinen nicht dosisabhängig zu sein. Schon kleinste Dosen können mit schwersten und tödlichen Nebenwirkungen einhergehen (Kuczkowski 2004). Eine der häufigsten und gefährlichsten Wirkungen des Kokains sind schwere Tachyarrhythmien meist begleitet von hypertonen Krisen. Bei sehr ausgeprägtem Hypertonus sind auch Reflexbradykardien beobachtet worden. Die zentrale und periphere Stimulation der α-Rezeptoren führt zu generalisierten Gefäßspasmen. Dadurch kommt es zu einer vorübergehenden Minderdurchblutung aller Organe, die in der Regel jedoch reversibel ist. Besonders gefährlich sind die durch Kokainmissbrauch ausgelösten Koronarspasmen. Diese treten typischerweise in der ersten Stunde nach der Kokaineinnahme auf. Die Patienten kommen mit den Symptomen eines akuten Koronarsyndroms in die Notaufnahme. Man schätzt, dass in den USA etwa 25% aller Myokardinfarkte bei Patienten zwischen 18–45 Jahren durch Kokain ausgelöst wurden (Qureshi 2001). Im EKG zeigen sich nicht immer die typischen Ischämiezeichen, sodass eine Enzymdiagnostik zwingend notwendig ist (Buchanan 2003). In der Regel werden Myokardinfarkte nach Kokainmissbrauch durch Vasospasmen der Koronarien verbunden mit dem erhöhten Sauerstoffbedarf durch die ß-mimetische Wirkung des Kokains ausgelöst und nicht durch thromboembolische Ereignisse. In den seltensten Fällen liegen bei diesen Patienten bekannte kardiale Vorerkrankungen vor (Cregler 1986). Umstritten ist in der Literatur die Durchführung einer Lysetherapie, da das Risiko, schwerwiegende Komplikationen zu verursachen, relativ hoch scheint und das Risiko dieser Patienten, am Infarkt zu versterben, gering ist. Wann immer eine invasive Therapie notwendig erscheint, sollten diese Patienten daher eine akut PTCA (perkutane transluminale koronare Angioplastie) statt eine Lysetherapie erhalten (Boniface 2000, Buchanan 2003).

! Differenzialdiagnostisch muss bei thorakalen Schmerzen immer eine Endokarditis, Myokarditis und akute Aortendissektion in Betracht gezogen werden, da Patienten mit Kokainmissbrauch ein erhöhtes Risiko haben, an einer dieser Erkrankungen zu leiden.

Die Gefäßspasmen können auch eine Niereninsuffizienz mit vorübergehender Dialysepflichtigkeit, Querschnittslähmungen bei Minderdurchblutung des Rückenmarks oder Darmischämien zur Folge haben. Auch Rhabdomyolysen sind beschrieben worden.

Psychische Effekte Kokain führt rasch zu einer Gewöhnung. Um die gewünschten psychischen Effekte zu erreichen, muss die Dosis immer wieder erhöht werden. Die Schwelle, ab der die körperlichen Symptome einsetzen, bleibt jedoch gleich. Dies bewirkt, dass sich die notwendige Wirkdosis und die toxische Wirkdosis immer mehr annähern. ! Die geschätzte Letaldosis liegt bei 1 g für die orale Zufuhr und 200 mg für die intravenöse Zufuhr. Es besteht allerdings eine hohe individuelle Streubreite.

Die erwünschten psychischen Nebenwirkungen sind der verstärkten dopaminergen Wirkung im limbischen System und dem zerebralen Cortex sowie den hohen Katecholaminspiegeln im Blut, die eine anhaltende Stimulation der sympatoadrenalen Achse bewirken, zuzuschreiben (Birnbach 2001). So erlangen die Konsumenten ein starkes Selbstvertrauen bis hin zur Selbstüberschätzung. Die Vigilanz, das Wohlbefinden und die Konzentration werden gesteigert und eine angstlösende Wirkung erzielt. Die Einnahme geht jedoch auch mit einer verminderten Impulskontrolle bis hin zu agressivem Verhalten einher. Zusätzlich steigert Kokain das Verlangen nach Alkohol und Sex. Die verminderte Impulskontrolle stellt eine besondere Gefahr für die Teilnahme am Straßenverkehr dar.

Neurologische Effekte Die sympatomimetische Wirkung des Kokains ist auch für Kopfschmerzen, unklare Bewusstseinstörungen und Koma, ausgelöst durch Gefäßspasmen,

57 3.3 · Bedeutung für die Notfallmedizin

3

⊡ Tab. 3.1. Wirkungen bei chronischem Kokainmissbrauch. Kardial

Pulmonal

Psychisch

Sonstige

▬ Linksherzhypertrophie ▬ Linksherzdekompensation ▬ Rechtsherzinsuffizienz

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lungenödem Pneumothorax Pneumomediastinum Infiltrate Hämorrhagien Emphyseme pulmonaler Hypertonus

Depressionen Ermüdung Misstrauen Ängste Dermatozoenwahn (die Patienten glauben, es laufen Insekten unter der Haut) ▬ Reizbarkeit ▬ Kokainpsychosen (akustisch, visuell, taktil)

Hirnblutungen oder Krampfanfällen, verantwortlich. Typisch für den akuten Kokainkonsum sind weite lichtstarre Pupillen.

Weitere Effekte Eine besonders typische Nebenwirkung des geschnupften Kokains ist der Kokainschnupfen, der sogenannte »24 hour flu«. Durch die sympathische Stimulation des Thermoregulationszentrums wird eine Hyperthermie verursacht. Der Temperaturanstieg erfolgt sehr rasch und bewirkt eine Abnahme der Krampfschwelle (Skerman 2005). Kokaineinnahme führt zudem zu Hypoglykämie.

Lokalanästhetische Wirkung Als Lokalanästhetikum verwendet wirkt Kokain über die Blockade der Natriumkanäle in neuronalen Zellen. Aufgrund seiner analgetischen Wirkung an Schleimhäuten und der vasokonstriktiven Wirkung, die z. B. bei Epistaxis genutzt wird, findet es fast ausschließlich in der Augenheilkunde und der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Anwendung. Auch bei der lokalen Applikation ist die therapeutische Breite gering. Wegen seiner gefährlichen Nebenwirkungen, insbesondere Tachyarrhythmien, ist Kokain heute fast gänzlich aus dem medizinischen Gebrauch verschwunden.

3.2.2 Chronischer Konsum

Die kardiovaskulären Wirkungen bei chronischem Missbrauch von Kokain sind eine Folge des dauerhaft erhöhten Sympatikotonus. Von den pulmonalen

sexuelles Desinteresse Epistaxis Essstörungen Impotenz Schädigung der Nasenschleimhaut, der Nasennebenhöhlen ▬ soziale Isolation ▬ Verminderung von Geschmacks- und Geruchssinn ▬ Schlafstörungen

Komplikationen sind in erster Linie Crack-Raucher betroffen. Die Schädigungen der Nasenschleimhäute entsteht durch das Schnupfen von Kokain. Alle anderen Langzeitwirkungen sind unabhängig von der Form der Drogenaufnahme (⊡ Tab. 3.1).

3.3

Bedeutung für die Notfallmedizin

Drogennotfälle treten nicht nur bei den Drogenkonsumenten, sondern auch bei zwei weiteren Personengruppen auf. Sogenannte Bodypacker arbeiten als Drogenkuriere und transportieren das Kokain in Kondomen verpackt im Magen-Darm-Trakt. Zudem gibt es die Bodystuffer, die auf der Flucht vor der Polizei die in Cellophan verpackten Drogen schlucken. Beide Personengruppen haben häufig ein Vielfaches der letalen Dosis geschluckt. So kann es bei einer Undichtigkeit des Verpackungsmaterials zu einer schnellen Resorption beträchtlicher Mengen des Kokains mit allen Folgen der Intoxikation kommen. Bodypacker können außerdem mit einem Ileus auffällig werden, verursacht durch die große Anzahl der geschluckten Drogenpäckchen. Da auch geringe Kokaindosen schon eine Intoxikation auslösen können, ist es nicht unwahrscheinlich, im Rettungsdienst mit verschiedensten Ausprägungen der kardiovaskulären, pulmonalen, neurologischen und psychischen Nebenwirkungen von Kokain konfrontiert zu werden. Die Therapie bei akuter Intoxikation ist immer symptombezogen. Alle Patienten müssen in ärztlicher Begleitung in ein Krankenhaus gebracht werden, da es jederzeit zu tödlich verlaufenden Komplikationen

58

Kapitel 3 · Kokain

kommen kann. Die Therapie bei Intoxikationen ist in  Kap. 3.5 beschrieben, sichere und nicht sichere Medikamente finden sich in ⊡ Tab. 3.2. ! Wichtig ist, Kokain überhaupt als Auslöser für die Symptome des Patienten zu erkennen, denn selten findet man das typische Drogenmilieu vor.

3

3.4

Bedeutung für die Anästhesie

3.4.1 Elektive Eingriffe

Für den elektiven Eingriff sollte man unbedingt versuchen, einen Mindestabstand von 24 Stunden zwischen letzter Kokaineinnahme und Narkosebeginn einzuhalten. Damit können ein Großteil der kardiovaskulären und zentralen Komplikationen vermieden werden. Kardiovaskuläre Komplikationen sind jedoch auch bei längerer Abstinenz beschrieben (Vagts 2004), sodass eine Kokainpause von einer Woche bei elektiven Eingriffen zu empfehlen ist. Hält man sich an dieses Zeitfenster, ist nicht nur die von den erhöhten Katecholaminspiegeln ausgehende Gefahr gemindert, sondern auch eine Normalisierung der Katecholaminspeicher und der Rezeptorempfindlichkeit eingetreten. ! Elektive Eingriffe: 1 Woche Kokainpause! Eine Empfehlung für die Wahl des Narkoseverfahrens gibt es aufgrund der geringen Fallzahlen nicht. Die Entscheidung für ein Regionalverfahren oder eine Allgemeinanästhesie bleibt eine Fall-zuFall-Entscheidung. Schon die mangelnde Kooperation des Patienten kann eine Regionalanästhesie unmöglich machen. Bei einer Vollnarkose sollte auf eine sehr tiefe Narkose geachtet werden. In ⊡ Tab.3.2 sind die zur Narkose empfohlenen Medikamente aufgeführt.

Präoperative Diagnostik Auf keinen Fall sollte mit Blick auf Ischämiezeichen und Rhythmusstörungen bei den in aller Regel jungen Patienten auf ein präoperatives EKG verzichtet werden. Im Labor sollte für den Fall einer rückenmarksnahen Narkose eine Thrombozytopenie, verursacht durch Knochenmarkssuppres-

sion oder kokaininduzierte Antikörperbildung, ausgeschlossen werden (Leissinger 1990, Skerman 2005). Bei Patienten, die Kokain als Crack rauchen, sollte präoperativ ein Röntgenthorax angefertigt und in Abhängigkeit vom klinischen Befund eine Spirometrie angefordert werden. Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko pulmonaler Komplikationen. Sie leiden verstärkt unter pulmonalen Hämorrhagien, Ödemen und Infiltraten. Die Ursache ist in der Vasokonstriktion des pulmonalen Gefäßbetts mit daraus resultierender Minderversorgung des Lungengewebes und Zellschädigung zu suchen. Gehäuft kommt es auch zu Barotraumen mit Pneumothorax oder Pneumomediastinum, wenn zur Verstärkung des Rauscheffekts beim Inhalieren ein Valsalva-Manöver angewandt wird (Wilson 2004). Bei einer Vollnarkose muss mit schwerwiegenden Atemwegskomplikationen (Bronchospasmus, Pneumothorax, Blutungen, Oxygenierungsstörungen) gerechnet werden. Hohe Beatmungsdrücke sind wegen der Gefahr eines zusätzlichen Barotraumas unbedingt zu vermeiden. ! Crack-Raucher können eine um 20–30% reduzierte Diffusionskapazität aufweisen (Brownlow 2002).

Organkomplikationen Kokain kann zu einer verminderten linksventrikulären Pumpfunktion führen, die ihre Ursache in einer myokardialen Ischämie oder dem hohen peripheren Widerstand bei Vasokonstriktion hat. Es muss außerdem mit einer Ephedrin-resistenten Hypotonie gerechnet werden. Dies kann besonders bei rückenmarksnahen Narkosen eine instabile Kreislaufsituation bewirken. Zurückhaltung sollte bei Manipulationen der Schleimhäute durch Magensonden oder gar nasale Tuben geübt werden. Dies kann bei vorbestehenden Nekrosen neben starker Epistaxis auch zu Septumperforationen führen. Bei Crack-Rauchern muss zudem mit Trachealstenosen gerechnet werden.

Veränderte Medikamentenwirkung Eine Veränderung der opioiden μ- und κ-Rezeptoren durch Kokain führt zu einem erhöhten Schmerzmittelbedarf und verstärktem Schmerz-

59 3.4 · Bedeutung für die Anästhesie

3

⊡ Tab. 3.2. Medikamente zur Narkose bei Kokainkonsum Empfohlen

Kontraindiziert

Unklar

▬ ß-Blocker in Kombination mit α-Blockern ▬ ß-Blocker in Kombination mit Vasodilatatoren ▬ Barbiturate ▬ Nitroglycerin ▬ Natriumnitroprussid ▬ Opiate ▬ Isofluran (Voigt 1995) ▬ ASS ▬ Benzodiazepine (Cheng 1994)

▬ Ketamin (Cheng 1994) ▬ direkte, indirekte Sympatomimetika (Cheng 1994) ▬ MAO-Hemmer ▬ trizyklische Antidepressiva (Wirkung von Kokain verstäkt) ▬ Halothan (Sensibilisierung des Myokards für Katecholamine) ▬ Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz ▬ alleinige Gabe von ß-Blockern (Ausnahme: Esmolol) ▬ Plasmacholinesterase-Inhibitoren (Hemmung des Kokainabbaus) ▬ Chlorpromazin (verstärkt extrapyramidale Nebenwirkungen von Kokain) ▬ Pancuronium (Sympatikusaktivierung [Vagts 2004]) ▬ Desfluran (Sympatikusaktivierung [Vagts 2004]) ▬ Naloxon bei akuter Intoxikation (verstärkt Wirkung von Kokain, [Polc 1988, Burt 1991]) ▬ Theophyllin (sympatomimetische Wirkung) ▬ Haldol (senkt Krampfschwelle, kann Hyperthermie verstärken [Seidel 2002])

▬ Propofol (vermutlich sicher, keine Publikationen) ▬ Kalziumantagonisten (Skerman 2005, Seidel 2002) ▬ Enfluran (senkt Krampfschwelle bei MAC > 2) ▬ Succinylcholin (Monitoring der Muskelblockade eher vermeiden) ▬ Atropin (fraglicher Trigger für Hyperthermie [Skerman 2005]) ▬ Labetalol (Voigt 1995) ▬ Lidocain (senkt Krampfschwelle [Kuczkowski 2004, Voigt 1995]) ▬ Phenytoin (zur Krampftherapie den Benzodiazepinen unterlegen [Zimmermann 2003])

empfinden. Darauf ist auch in der postoperativen Phase ein besonderes Augenmerk zu richten. Ephedrin wird durch die Depletion der Adrenalin- und Noradrenalinspeicher bei chronischem Missbrauch unwirksam.

Postoperative Betreuung Die postoperative Überwachung sollte engmaschig unter anästhesiologischer Aufsicht erfolgen. Die Indikation für eine Überwachung über den Aufwachraum hinaus auf einer Intermediate-Care-Station oder Intensivstation sollte großzügig erfolgen, da weiterhin ein deutlich erhöhtes Risiko für jegliche Form von Komplikationen besteht. Eine ambulante Narkose bei bekannter Kokainabhängigkeit ist kontraindiziert.

3.4.2 Anästhesie bei Notfalleingriffen

Generell sollte eine Narkose nur bei vitaler Indikation für den Patienten durchgeführt werden, wenn die letzte Kokaineinnahme nicht wenigstens

24 Stunden zurückliegt. Die Indikation für ein erweitertes invasives Monitoring sollte im Hinblick auf die zu erwartenden schweren kardiovaskulären Komplikationen großzügig gestellt werden. Auf jeden Fall müssen diese Patienten postoperativ auf einer Intensivstation beobachtet werden. ! Die Risiken einer Operation und Narkose und der für den Patienten entstehenden Schäden durch das Aufschieben einer Operation müssen gemeinsam mit allen Beteiligten sehr sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Bei der Wahl des Narkoseverfahrens ist zu unterscheiden, ob bei den Patienten Symptome einer akuten Intoxikation mit einer möglicherweise präoperativ schon instabilen Kreislaufsituation vorliegen. In diesem Fall ist eine Vollnarkose einer rückenmarksnahen Narkose vorzuziehen. Bei diesen Patienten muss eine ausreichende Ventilation und Oxygenierung sichergestellt werden, eine möglichst normotone Kreislaufsituation, ein stabiler Rhythmus hergestellt und eine meta-

60

3

Kapitel 3 · Kokain

bolische Azidose ausgeglichen werden. Durch die extreme Vasokonstriktion kann ein vorhandener Volumenmangel sehr lange verschleiert werden. Kardiovaskuläre adrenerge Symptome lassen sich am Besten mit α- und β-selektiven Blockern behandeln. ! Reine nichtselektive β-Blocker sollten nicht eingesetzt werden, da sie das Risiko einer unkontrollierten α-Stimulation bergen.

Bei Zeichen von kardialen Ischämien ist die Gabe von Nitroglycerin indiziert. Da die Vasokonstriktion auch durch eine zentrale Stimulation ausgelöst wird, ist es notwendig, die Patienten mit sedierenden Substanzen zu behandeln, die auch die Krampfbereitschaft senken. Medikamente mit adrenergen Effekten sollten auf keinen Fall bei der Narkose verwendet werden (vgl. ⊡ Tab. 3.2). Besonders die Narkoseeinleitung ist ein kritischer Zeitpunkt. Durch die Hypnotika kann eine Hypovolämie demaskiert werden und zu massiver Hypotonie führen. Andererseits kann die Laryngoskopie als Stimulus eine hypertensive Krise auslösen, wenn keine ausreichende Analgesie und Narkosetiefe erreicht wird. Bis auf Halothan, das wegen seiner arrhythmogenen Wirkung nicht in Betracht kommt, und Desfluran, das eine sympatikusstimulierende Wirkung hat, können auch volatile Anästhetika zur Aufrechterhaltung der Narkose eingesetzt werden. Vermutlich ist eine Narkose mit Propofol aufgrund seiner Pharmakodynamik jedoch als günstiger anzusehen Da Patienten mit Kokainintoxikation zu Hyperthermie neigen, muss die Körpertemperatur auch bei kurzen Eingriffen überwacht werden. Die Symptome einer Hyperthermie mit begleitender Rhabdomyolyse haben eine fatale Ähnlichkeit mit den Symptomen einer malignen Hyperthermie. Es fehlt allerdings eine schwere metabolische Azidose (Skerman 2005). Patienten mit einer Crack-Lunge neigen zum Bronchospasmus, wenn die Narkose zu flach ist. Die Balance zwischen einer ausreichend tiefen Narkose bei kokainbedingt erhöhtem Bedarf und einer ausgeprägten Hypotonie bei vorhandener Hypovolämie ist schwer zu finden, besonders da die Gabe von adrenergen Substanzen zu unkontrollierten Effekten führt.

Der Blutzucker muss bei Intoxikation engmaschig überwacht werden, da ein hohes Risiko für Hypoglykämien besteht. Wegen der Gefahr von Rhabdomyolysen und des vasokonstriktiv bedingten Nierenversagens sollte auf eine ausreichende Diurese geachtet werden.

Veränderte Medikamentenwirkung Bei akut intoxikierten Patienten kann der Anästhetikabedarf verändert sein. So sind tierexperimentell erhöhte MAC-Werte (MAC = minimal alveolar concentracion) für volatile Anästhetika nachgewiesen worden (Bernards 1997, Stoelting 1975). Die Wirkung von Opiaten wird durch das Kokain jedoch verstärkt, sodass bei der akuten Intoxikation der Opiatbedarf verringert ist (Misra 1987), ganz im Gegensatz zu den Patienten ohne vorangegangene Kokaineinnahme, die einen erhöhten Opiatbedarf perioperativ haben. Zur Muskelrelaxation sollte kein Succinylcholin eingesetzt werden, da sein Abbauweg mit dem des Kokains konkurriert. Auch die Gabe von Cholinesterasehemmern sollte unterbleiben, weil sie die Wirkung von Kokain verlängern und verstärken (vgl.  Kap.3.2.2 ). Bei Anwendung von Lokalanästhetika vom Esthertyp kann es zu einer prolongierten Wirkung kommen, weil der Abbauweg derselbe wie der des Kokains ist (Skerman 2005). Auf die Gabe von Naloxon sollte verzichtet werden, weil es die Wirkung von Kokain verstärken kann (Burt 1991, Polc 1988). Kalziumkanalblocker scheinen bei Kokainintoxikation wirkungslos zu sein (Skerman 2005).

3.4.3 Kokainkonsum und Geburtshilfe

Das Zusammentreffen von Kokainkonsum und geburtshilflichen Komplikationen tritt häufiger auf als erwartet. Dies liegt zum einen daran, dass die Kokainkonsumenten überwiegend im fortpflanzungsfähigen Alter sind und das Bewusstsein für die schädigende Wirkung auf den Fetus nicht vorhanden ist oder Kokain wissentlich genutzt wird, um einen Abort auszulösen. Hinzu kommt, dass durch den Kokainkonsum vermehrt geburtshilfliche Komplikationen ausgelöst werden (⊡ Tab.3.3). Der Kokainkonsum wird wie bei fast allen an-

3

61 3.6 · Bedeutung für die Schmerztherapie

⊡ Tab. 3.3. Mütterliche und fetale Komplikationen durch Kokaineinnahme während der Schwangerschaft. Feto-maternale Komplikationen

Fetale Komplikationen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

vorzeitige Wehen vorzeitiger Blasensprung vorzeitige Plazentalösung Plazentainsuffizienz fetaler Stress fetale Tachykardie fetale Hypertension intrauteriner Fruchttod Uterusruptur Myokardinfarkt der Mutter

Entzugssymptome kardiale Ischämie Myokardinfarkt Übererregbarkeit Missbildungen Hypotrophie

deren Patienten in der Regel negiert. Auch eine pränatale Vorsorge findet häufig nicht statt. So kann die Tokolysetherapie bei vorzeitigen Wehen und nicht bekannter Kokaineinnahme zu schwer behandelbaren Tachyarrhythmien führen. Fallen akute Kokaineinnahme und Notfallsituation zusammen, können geburtshilfliche Notfälle zu kaum beherrschbaren Situationen mit maximalem mütterlichen und fetalen Risiko führen.

3.5

Bedeutung für die Intensivmedizin

Die Behandlung einer Kokainintoxikation erfolgt symptomatisch. Hypertonie und Tachykardie lassen sich am Besten mit ß-Blockern in Kombination mit der kontinuierlichen Applikation eines Vasodilatators oder in Kombination mit einem α-Blocker wie bei der Therapie eines Phäochromozytoms behandeln. Bei Zeichen einer kardialen Ischämie sollte Nitroglycerin in Kombination mit einem ß-Blocker und ASS eingesetzt werden. Lidocain wird in der Literatur zur Behandlung ventrikulärer Tachyarrhythmien eingesetzt, senkt aber die ohnehin schon erniedrigte Krampfschwelle bei Kokainintoxikation weiter. Benzodiazepine und Barbiturate sollten zur Therapie von Krampfanfällen und Agitationen eingesetzt werden, haben aber auch einen guten additiven Effekt bei der Therapie von Hypertonus und Tachykardie (Zimmermann 2003, Voigt 1995).

! Phenytoin ist den Benzodiazepinen bei der Therapie kokaininduzierter Krampfanfälle unterlegen (Zimmermann 2003).

Natriumbicarbonat kann nicht nur zur Therapie metabolischer Azidosen eingesetzt werden, es antagonisiert auch die kokaininduzierten QRS-Verlängerungen und kann zur Therapie ventrikulärer Arrhythmien bei verlängerter Reizleitung verwendet werden (Beckmann 1991). Bei Asystolie ist Adrenalin wegen des Mangels an Alternativen als das Medikament der Wahl anzusehen (Voigt 1995, Skerman 2005). Zusätzlich ist die engmaschige Kontrolle des Blutzuckers notwendig, außerdem eine Oberflächenkühlung, Rehydratation und Bilanzierung der Ausscheidung sowie Sauerstoffgabe oder Intubation bei starker Bewusstseinstrübung.

3.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

Die Veränderung der opioiden μ- und κ-Rezeptoren durch Kokainmissbrauch führen zu einem erhöhten Schmerzempfinden. Die Patienten haben daher in der postoperativen Phase einen erhöhten Bedarf an Schmerzmitteln. Tipps

I

I

Wann immer es die Art des operativen Eingriffs zulässt und keine Kontraindikationen vorliegen, sollte zur postoperativen Schmerztherapie ein regionales Katheterverfahren in Erwägung gezogen werden.

Kokain selbst wiederum verstärkt die Wirkung von Opiaten. Schon bei den Inkas wurde es als Medizin und Schmerzmittel eingesetzt. In der Behandlung von schweren Tumorschmerzen wurde Kokain in Kombination mit anderen Medikamenten lange Zeit in Großbritannien eingesetzt (Misra 1987).  Fazit Kokain ist eine Droge, die zunehmend an Bedeutung gewinnt. Das früher als Droge der Reichen und Schönen bekannte Kokain hat sich längst in alle Gesellschaftsschichten ausgebrei-

62

3

Kapitel 3 · Kokain

tet. Das Abhängigkeitspotenzial von Kokain ist wegen seiner angenehmen psychischen Wirkungen sehr hoch. Manchmal genügt die einmalige Einnahme, um eine Drogenabhängigkeit herbeizuführen. Die Nebenwirkungen bei Kokainintoxikation sind schwer und verlaufen oftmals tödlich. Die Wirkung des Kokains beruht überwiegend auf der Hemmung der Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin in die präsynaptischen Speichervesikel. Dies bewirkt eine periphere und zentrale Stimulation der α-, β- und Dopaminrezeptoren. Die zentrale Stimulation der Dopaminrezeptoren ist für die meisten der gewünschten psychischen Wirkungen von Kokain verantwortlich, z. B. für das Gefühl von Stärke, Konzentration und Omnipotenz. Bei Unterbrechung der Kokaineinnahme und bei chronischem Gebrauch kehrt sich die Wirkung bei fehlender zentraler Stimulation der Dopaminrezeptoren zu Ängsten, Unlust und Depressionen um. Neben den erwünschten psychischen Wirkungen können sich auch schon bei geringen Dosen schwere kardiovaskuläre Komplikationen einstellen. Es besteht eine ausgeprägte Neigung zu Tachyarrhythmien und arterieller Vasokonstriktion. Neben den oft tödlich verlaufenden Herzrhythmusstörungen kann es durch die Vasokonstriktion zu Organschädigungen und -ausfällen kommen. Betroffen sind alle Organe. Einer der häufigsten Gründe für das Aufsuchen einer Notfallambulanz ist ein akutes Koronarsyndrom. Das Risiko, bei einer Narkose Komplikationen zu erleiden, ist sowohl bei gelegentlichem als auch chronischem Missbrauch hoch. Aus diesem Grund sollte vor elektiven Eingriffen ein absoluter Mindestabstand von mindestens 24 Stunden möglichst sogar eine Woche zur letzten Kokaineinnahme liegen. Eine generelle Empfehlung zur Wahl des Narkoseverfahrens gibt es nicht. Prinzipiell gelten dieselben Richtlinien wie für alle Patienten. Bei der Wahl der Narkosemedikamente muss die Wirkung von Kokain auf die sympatoadrenerge Achse berücksichtigt werden. Dasselbe gilt für die Behandlung der Intoxikation sowohl im Rettungsdienst als auch auf der Intensivstation.

Literatur Beckmann KJ, Parker RB, Hariman RJ, Gallastegui JL, Javaid JI, Baumann JI: Hemodynamic and electrophysiological actions of cocain. Circulation 1991; 83: 1799–1807 Bernards CM, Cullen BF, Kern C, Powers KM: Effekt of chronic cocain administration on hemodynamic response to acute hemorrhage in awake and anesthetized sheep. J Trauma Injury Infection Critical Care 1997; 42: 42–48 Birnbach DJ: Interaction in anaesthesia: anesthetic management of the drug abusing parturient. Acta Anaesth Belg 2001; 52: 351–356 Boniface KS, Feldman JA: Thrombolytic therapy and cocainassociated acute myocardial infarction. Am J Emerg Med 2000; 18: 612–615 Brownlow HA, Pappachan J: Pathphysiologie of cocain abuse. EJA 2002; 19: 395–341 Buchanan Keller K, Lemberg L: The cocain abused heart. Am J Crit Care 2003; 12: 6 Burt DR, Kamatchi GL: GABA A receptor subtypes: from pharmacology to molecular biology. FASEB J 1991; 5: 2916– 2923 Cheng D: Perioperativ care of the cocain abusing patient. Can J Anaesth 1994; 41: 10: 883–887 Chiamulera C, Epping-Jordan MP, Zocci A, Marcon C: Reinforcing and locomotor stimulant effects of cocain are absent in mGlu R5 null mutant mice. Nat Neurosci 2001; 4: 873–874 Cornish JL, Kalivas P.W: Glutamat transmission in the nucleus accumbens mediates relapse in cocaine addiction. J Neurosci 2000; 20: RC89 Cregler LL, Mark H: Medical complication of cocain abuse. N Engl J Med 1986; 315: 1495–1500 Hyatt B, Bensky KP: Illicit drugs and anesthesia. CRNA 1999; 10: 15–23 Kuczkowski K: The cocain abusing parturient: a review of anesthetic considerations. Can J Anesth 2004; 51: 145–154 Leissinger CA: Severe thrombocytopenia associated with cocain use. Ann Intern Med 1990; 112: 708–710. Misra AL, Pontani RB, Vadlamani NL: Stereospecific potentiation of opiate analgesia by cocaine: Predominant role of noradrenalin. Pain 1987; 28: 129–138 Polc P: Electrophysiology of benzodiazepine receptor ligands: multiple mechanisms and sites of action. Prog Neurobiol 1988; 31: 349–423 Qureshi AI, Suri FK, Guterman LR: Cocain use and the likelihood of nonfatal myocardial infarction and stroke: data from the third national health and nutrition examination survey. Circulation 2001; 103: 502–506 Rossi R: Cocain und Cocain-Intoxikation. Dtsch Med Wschr 1990; 868–873 Seidel C: Kokainintoxikation. Giftzentrale, Universität Bonn 2002 Skerman J: The cocain-using patient perioperativ concerns. M E J Anesth 2005; 18: 107–122 Stoelting RK, Creasser CW, Martz RC: Effekt of cocain administration on halothane MAC in dogs. Anaesth Analg 1975; 54: 422–424

63 Literatur

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3

4 Cannabis C. E. Beck 4.1

Beschreibung des Suchtmittels – 65

4.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

4.3

Bedeutung für die Notfallmedizin – 73

4.4

Bedeutung für die Anästhesie – 73

4.5

Bedeutung für die Intensivmedizin – 75

4.6

Bedeutung für die Schmerztherapie – 75

> In Europa war Hanf lange als Kulturpflanze zur Gewinnung von Fasern bekannt, ehe im 19. Jahrhundert die Rauschwirkung bestimmter Sorten bekannt wurde. Heute ist Cannabis das am weitesten verbreitete illegale Rauschmittel in Deutschland. Laut Jahresbericht des Bundesgesundheitsministeriums für das Jahr 2004 haben 32% der 12- bis 25-Jährigen schon einmal illegale Drogen probiert. 24% der Jugendlichen haben ausschließlich Cannabis konsumiert. Ein wichtiger Kofaktor für den Konsum von Cannabis sind Alkohol und Nikotin. Jugendliche, die rauchen und Erfahrung mit einem Alkoholrausch haben, nehmen laut des Berichts deutlich häufiger Cannabis ein als Jugendliche ohne diese Erfahrungen. Auch gilt Cannabis weiterhin als Einstiegsdroge zu den sogenannten harten Drogen wie Kokain und Heroin (BZGA 2004). Heute ist Cannabis auch wieder als Medikament zur Therapie bei Mulipler Sklerose, gegen Appetitmangel bei Tumorerkrankungen, als Antiemetikum bei Chemotherapie und verschiedenen Schmerzzuständen im Gespräch und im Gebrauch. Welcher zusätzliche Nutzen oder auch

– 69

welcher Schaden von Cannabis als Medikament ausgeht, ist noch nicht abschließend geklärt. Die Wirkung des Cannabis beruht hauptsächlich auf der psychoaktiven Wirkung von δ9-Tetrahydrocannabinol. Dieses wurde erstmals 1964 isoliert. Daneben sind 66 weitere Cannabinoide bekannt, die jedoch eine untergeordnete Rolle spielen (Pertwee 2006). Erst Mitte der 60er-Jahre des 20. Jahrhunderts wurden die Forschungen an Cannabis intensiviert, als sich Cannabis als Droge rasch weltweit ausbreitete.

4.1

Beschreibung des Suchtmittels

4.1.1 Herkunft

Cannabis ist seit dem 6. Jahrtausend vor Christus bekannt und stammt vermutlich ursprünglich aus Zentralasien. Die heutigen Hauptanbaugebiete liegen in Afrika, Amerika und Asien. In Europa wird Cannabis in sogenannten Indoor-Anlagen angebaut. Diese finden sich vor allem in den Niederlanden, mit steigender Zahl allerdings auch in

66

4

Kapitel 4 · Cannabis

Deutschland. Jüngsten Berichten zufolge werden besonders in den Niederlanden durch geschickte Kreuzungen Cannabispflanzen mit einem deutlich höheren Anteil an THC (δ9-Tetrahydrocannabinol) erzeugt, jenem Wirkstoff der Pflanze, der hauptsächlich für die berauschende Wirkung verantwortlich ist. Cannabis ist der Oberbegriff für verschiedene Produkte, die aus der Hanfpflanze Cannabis sativa gewonnen werden. Als Rauschmittel bei kulturellen Riten und als Heilmittel bei Erkrankungen sowie als Beruhigungs- und Betäubungsmittel wurde es zunächst in Indien eingesetzt. Mitte des 19. Jahrhunderts wurde Cannabis als Medizin von dem Militärarzt O’Shaugnessy aus Indien nach England eingeführt (Hirst 1998). Eine weitere Verbreitung als Rauschmittel fand es in islamisch geprägten Ländern, wo es aufgrund des herrschenden Alkoholverbots bis heute seine Bedeutung als Rauschmittel behalten hat.

Hemmung der Adenylatcyclase führt. Dies hemmt die cAMP-Produktion und führt zu einer Veränderung der Ionenkanalaktivität. Dabei werden spannungsabhängige Kalziumkanäle durch die CB-Rezeptoren geschlossen, während die Natriumkanäle aktiviert werden (Kumar 2001). CB1-Rezeptoren kommen überall im zentralen und peripheren Nervensystem vor. Die größte Rezeptordichte findet man jedoch im Bereich des Hippocampus, des Cortex, des olfaktorischen Bereichs, der basalen Ganglien, des Kleinhirns und des Rückenmarks (Kumar 2001). Die Rezeptoren dieser Bereiche sind für die Wirkung der Cannabinoide auf das Gedächtnis, die Emotionen sowie die kognitiven und motorischen Fähigkeiten verantwortlich. Eine hohe Rezeptordichte findet sich außerdem im Mittelhirn im Bereich des Aquädukts und im dorsalen Horn des Rückenmarks. Diese CB1-Rezeptoren sind an der Übertragung von Schmerzempfindungen beteiligt. ! Nur sehr wenige CB1-Rezeptoren sind im

Herstellung Die getrockneten Blätter und Stängel der Pflanze werden als Marihuana bezeichnet. Der Anteil an THC beträgt zwischen 0,5–5%. Züchtungen aus niederländischen und deutschen Treibhausplantagen (Skunk, Sinsemilla) können jedoch eine deutlich höhere THC-Konzentration aufweisen. Haschisch ist das aus den weiblichen Blüten gewonnene Harz. Es wird in kleinen Blöcken verkauft. Die Konzentration von THC liegt hier zwischen 2–20%. Je dunkler und öliger die Konsistenz dieser Blöcke ist, desto höher ist der Anteil an THC. Bei Haschischöl handelt es sich um ein Konzentrat, welches mit Hilfe organischer Lösungsmittel aus Haschisch gewonnen wird. Die THC-Konzentration liegt hier bei 12–60%. Es genügen einige wenige Tropfen auf den Tabak oder in ein Getränk geträufelt, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.

4.1.2 Pharmakologie

Pharmakodynamik Cannabis wirkt über zwei Cannabinoidrezeptoren (CB1 und CB2). Beide Rezeptoren sind an GProteine gekoppelt, deren Aktivierung zu einer

Hirnstamm zu finden. Aus diesem Grund haben Cannabinoide nur eine sehr geringe atemdepressive Wirkung (Tsou 1998).

Untersuchungen an Mäusen ohne CB1-Rezeptoren zeigten ein Ausbleiben der neurologischen Symptome nach THC-Gabe. Dies unterstreicht die Wichtigkeit des CB1-Rezeptors für den Großteil der THC-Wirkung (Ledent 1999). CB2-Rezeptoren sind an Immunzellen gebunden und kommen hauptsächlich in der Milz und an Makrophagen gekoppelt vor. Sie spielen eine Rolle bei der immunsuppressiven Wirkung der Cannabinoide. Der Körper verfügt über ein endogenes Cannabinoidsystem. Es ist beteiligt an der Immunabwehr, Appetit, Übelkeit, Analgesie, Erinnerung und motorischer Aktivität. Die 3 am besten erforschten körpereigenen Liganden sind (Kumar 2001): ▬ Anandamide, ▬ 2-Arachidonylglycerol, ▬ Palmitylethanolamid. Ihre Wirkung auf die CB-Rezeptoren ist im Vergleich zu δ9-THC abgeschwächt oder auch nur partiell vorhanden. Es ist nur wenig über die physiologische Wirkung dieses Systems bekannt. Vermutlich interagiert es jedoch mit dem kör-

67 4.1 · Beschreibung des Suchtmittels

pereigenen opioiden, GABAergen, dopaminergen, noradrenergen, serotoninergen, cholinergen, glukocortinergen und dem Prostaglandinsystem (Ashton 1999). Erforscht werden auch synthetisch hergestellte Agonisten und Antagonisten des Cannabinoidsystems. Die wohl bekanntesten synthetischen Cannabinoide sind Nabilone und Dronabinol (vgl.  Kap. 4.4).

Pharmakokinetik Marihuana, Haschisch und Haschischöl können in Verbindung mit Tabak geraucht oder in Nahrungsmitteln und Getränken konsumiert werden. Für Haschisch gibt es auch spezielle im Handel erhältliche Haschischpfeifen. Ein typischer Joint enthält etwa 0,5 g–1,0 g Cannabis. Die Wirkung des THC setzt beim Rauchen innerhalb von Minuten ein. Aus diesem Grund lässt sich die gewünschte psychoaktive Wirkung wesentlich einfacher titrieren als bei der Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt. Im Magen-Darm-Trakt findet die Absorption des THC unterschiedlich schnell statt. Der Wirkbeginn liegt bei etwa einer Stunde nach Nahrungsaufnahme, hält aber mit 5–6 Stunden deutlich länger an als bei Aufnahme über die Lunge (2–4 Stunden). Bei einem gelegentlichen Konsumenten reichen 2,0–3,0 mg verfügbares THC aus, um messbare psychische und physische Effekte zu erreichen. Ein regelmäßiger Konsument benötigt entsprechend höhere Dosen, um einen Rauschzustand zu erreichen. Die beim Rauchen absorbierte Konzentration des THC beträgt 20–45%. Die nach oraler Aufnahme des THC erreichten Blutspiegel betragen nur etwa 25–30% der Konzentrationen, die bei gleicher Dosis durch Rauchen erreicht werden. Grund dafür ist ein First-pass-Metabolismus des THC in der Leber. Der dabei entstehende Metabolit 11-Hydroxy-δ9-THC ist ebenfalls psychoaktiv, wirkt jedoch mit einer Verzögerung von 0,5–2 Stunden (Ashton 1999, Hall 1998, Kuczkowski 2004). Cannabinoide haben eine hohe Fettlöslichkeit. Sie akkumulieren im Fettgewebe und werden von dort langsam über mehrere Tage wieder an den Kreislauf abgegeben. Bei wiederholtem Cannabis-

4

missbrauch werden hohe psychoaktiv wirksame Blutspiegel alleine durch die Abgabe aus dem Fettgewebe erreicht. Cannabinoide werden über die Leber metabolisiert. Es sind mehr als 20 aktive und inaktive Metabolite bekannt. Der im Wesentlichen entstehende Hauptmetabolit 11-Hydroxy-δ9-THC ist potenter als δ9-THC und ist zusätzlich für die Wirkung verantwortlich (Maykut 1985). Nachdem durch Hydroxylierung in der Leber die primären Metabolite entstanden sind, werden sie von der Leber weiter glucuronidiert und in den Intestinaltrakt abgegeben. Dort werden sie in 11-Hydroxy-δ9-THC und δ9-THC-Säure hydrolysiert. ! Die Plasmahalbwertszeit von THC liegt bei gelegentlichem Missbrauch bei 56 Stunden. Bei chronischem Missbrauch verkürzt sie sich auf etwa 28 Stunden. Bei Patienten mit Lebererkrankungen oder älteren Patienten kann die Wirkung von Cannabinoiden verlängert sein (Kumar 2001).

Die Ausscheidung der Cannabinoide erfolgt neben dem Stuhl auch über den Urin. Sie können dort noch nach 1–2 Wochen, in Extremfällen noch bis zu 3 Monate, nachgewiesen werden. In den Haaren lässt sich regelmäßiger Konsum ebenfalls über mehrere Monate nachweisen. Im Blut ist Cannabis bis zu 12 Stunden nachweisbar (Maykut 1985). Cannabinoide passieren die Plazenta und gehen in die Muttermilch über (vgl.  Kap. 4.4).

Toleranz und Abhängigkeit Eine Toleranzentwicklung bei regelmäßigem Cannabiskonsum erfolgt binnen Tagen bis Wochen. In zahlreichen Studien ließ sich nachweisen, dass besonders die Wirkung von Cannabis auf die Stimmungslage, Gedächtnisleistung, psychomotorische Effekte, EEG, Blutdruck, Herzfrequenz und antiemetische Effekte von dieser Toleranzentwicklung betroffen sind. Das Ausmaß der Toleranz ist sehr individuell und hängt unter anderem von Häufigkeit und Menge des Cannabiskonsums ab (Compton 1990). Die Toleranzentwicklung führt bei den Konsumenten zu einer häufig sehr raschen Dosissteigerung, um sich »high« zu fühlen. Um weiterhin

68

4

Kapitel 4 · Cannabis

ein rauschhaftes Erlebnis zu haben, steigen viele Konsumenten auf andere illegale Drogen um, weswegen Cannabis von vielen Experten als Einstiegsdroge bezeichnet wird. Degenhardt und Mitarbeitern (2001) zufolge erhöht eine regelmäßige Cannabiseinnahme das Risiko, auf andere und härtere Drogen umzusteigen, um das 3- bis 14-fache. Cannabis verursacht sowohl eine psychische als auch physische Abhängigkeit. Je früher mit dem Konsum der Droge begonnen wird, um so größer ist das Risiko, psychisch abhängig zu werden (Lynskey 2003). Das Risiko einer physischen Abhängigkeit scheint insgesamt nicht sehr hoch zu sein, nimmt aber mit steigenden Dosen und längerem Konsum zu (Smith 2002). Eine placebokontrollierte Studie zeigte, dass schon eine tägliche Dosis von 180 mg oral aufgenommenem THC (in etwa die Menge von 2 Joints) über einen Zeitraum von 11–21 Tagen ausreichte, um deutliche und typische Entzugssymptome bei den Probanden auszulösen (Jones 1983). In der Regel sind die beobachteten Entzugssymptome von kurzer Dauer und nicht sehr ausgeprägt. Dies liegt vermutlich an der langen Halbwertszeit und den aktiven Metaboliten des THC. In Einzelfällen sind allerdings auch sehr protrahierte Entzugserscheinungen beschrieben (Smith 1996). Eine Übersicht der Entzugssymptome findet sich in ⊡ Tab. 4.1.

⊡ Tab. 4.1. Entzugssymptome bei Cannabis. Symptom

Befund

Zittrichkeit

Tremor

Appetitlosigkeit

Salivation

Übelkeit

Gewichtsverlust

Erhöhte Transpiration

Verminderte Darmaktivität

Fiebrigkeit

Erhöhte Körpertemperatur

Frösteln

Hämokonzentration

Schlafstörungen

EEG-Veränderungen

Stimmungsschwankungen

Erhöhter Augeninnendruck

Unruhe

Hyperaktivität

Die nicht lebensbedrohlichen, aber durchaus unangenehmen Entzugssymptome von Cannabis führen häufig zu einem chronischen Konsum mit steigenden Dosen (Haney 1999, Johnston 1995). In den USA ersuchen bis zu 10 000 Menschen jährlich medizinische Hilfe wegen Cannabisabhängigkeit (Wickelgren 1997). In tierexperimentellen Untersuchungen an Ratten fand sich eine Dopaminfreisetzung aus dem Nucleus accumbens nach THC-Gabe. Diese Ergebnisse gleichen denen nach Heroingabe. Die Autoren vermuten hier eine Erklärung für die Entzugssymptome und die Abhängigkeit bei Cannabismissbrauch (Tanda 1997).

Rechtliche Einordnung Cannabis gehört nach den Richtlinien des Betäubungsmittelgesetzes zu den verkehrs- und verschreibungspflichtigen Betäubungsmitteln. Die Anwendung als Rauschmittel und der Handel mit Cannabis sind demnach unter Strafe gestellt. Das synthetische Cannabinoid Dronabinol darf seit dem 01.02.1999 auf einem Betäubungsmittelrezept verschrieben werden. Es besteht für Deutschland keine Verordnungsbeschränkung für Dronabinol. Im Gegensatz dazu besteht in den USA und in Kanada nur eine Zulassung als Antiemetikum und zur Appetitsteigerung bei Chemotherapie oder AIDS. Da bisher keine Zulassung als Arzneimittel durch die Bundesopiumstelle erfolgt ist, kann das Präparat zwar verschrieben werden, muss von den Krankenkassen jedoch nicht übernommen werden. Das Medikament ist als Importmedikament aus England oder den USA erhältlich. Ein Fertigpräparat ist in Deutschland bisher nicht im Handel. Es kann jedoch in den Apotheken angefertigt werden. Da der Konsum von Cannabis die Fahrtüchtigkeit deutlich beeinflusst, ist der Missbrauch auch im Straßenverkehrsrecht und im Strafgesetzbuch geregelt (nachzulesen unter www.fahndungsgruppe.de). Die Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit wird durch die verzögerte Reaktionszeit, Koordinationsstörungen, mangelndes Zeit- und Raumgefühl, visuelle Akkomodationsstörungen, verminderte Gefahreneinsicht und erhöhte Risi-

69 4.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

kobereitschaft erzeugt. Untersuchungen an Piloten am Flugsimulator wiesen eine Beeinträchtigung ihrer Flugfähigkeit bis zu 24 Stunden nach dem Konsum einer einmaligen Dosis nach (Leirer 1991) Anders als bei anderen Rauschmitteln gilt jedoch nicht die absolute Nullgrenze für Cannabis im Blut beim Führen eines Kraftfahrzeuges. Nach einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes von 2004 stellt der Nachweis von Cannabis im Blut nur dann eine Ordnungswidrigkeit dar, wenn die Höhe der gemessenen Konzentration es möglich erscheinen lässt, dass die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt ist. Einen absoluten Gefahrengrenzwert für das Fahren unter Cannabiseinfluss hat das Bundesverfassungsgericht nicht festgelegt, jedoch auf eine bestehende Rechtssprechung des Bayerischen Obersten Landesgerichts und der Verwaltungsgerichte hingewiesen. ! Derzeit wird bei einer THC-Konzentration von 1 ng/ml im Blut eine Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit für möglich gehalten.

Eine Blutentnahme im Krankenhaus oder am Unfallort kann immer auf polizeiliche Veranlassung auch gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden.

4.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

4

Nicht selten treten jedoch auch die gegenteiligen Effekte nach Cannabiskonsum wie Dysphorie, nicht selten begleitet von schweren Angstzuständen und Panikattacken, auf. Besonders betroffen sind unerfahrene Konsumenten oder Personen nach Einnahme zu hoher Dosen. Euphorie und Dysphorie können auch alternierend auftreten. Häufige Effekte sind außerdem Unruhe, Realitätsund Zeitverlust (Pertwee 2006). Nach der initialen Phase der Euphorie folgt in aller Regel eine Phase mit ausgeprägter Müdigkeit, bis die THC-Wirkung vollständig abgeklungen ist. Der Konsum von Cannabis kann zu ausgeprägten Psychosen führen. Beschrieben sind manische und hypomanische Zustände, akute Paranoia, Schizophrenien und delirante Zustände mit Halluzinationen, Orientierungslosigkeit und Konfusion. Konsumenten mit einer schon bestehenden psychischen Erkrankung oder einer familiären Vorbelastung mit psychischen Erkrankungen haben ein deutlich erhöhtes Risiko, eine psychiatrische Erkrankung nach dem Konsum von Cannabis auszubilden (Arseneault 2002, Pertwee 2006) Mögliche Störungen sind auch sogenannte Flashbacks. Sie treten Wochen oder Monate nach einem in der Regel unangenehmen Cannabisrausch auf. Nicht selten durchlebt der Patient die ausgelösten Ängste erneut. Diese wiederkehrenden Störungen können sich auch ohne erneuten Cannabiskonsum über Monate hinziehen (Ashton 1999, Hollister 1988).

Effekte auf die Wahrnehmung 4.2.1 Akuter sporadischer Konsum

Das Risiko einer akuten lebensbedrohlichen Intoxikation durch Cannabis ist gering. Es sind keine Todesfälle in der Literatur beschrieben, die mit der direkten Intoxikation in Verbindung stehen. Tödliche Unfälle oder Suizide im Zuge eines Cannabiskonsums sind aber sehr wohl möglich.

Effekte auf Psyche und Stimmung Cannabis löst in der Regel eine entspannte, häufig euphorische Stimmungslage aus. Die Konsumenten neigen zu Geschwätzigkeit und Lachanfällen ähnlich der Wirkung geringerer Dosen Alkohol in Gesellschaft.

Die Wahrnehmung sowohl akustischer als auch visueller Reize ist gesteigert. Farben und Töne werden verstärkt empfunden. Das Gefühl für Zeit und Raum ist ebenfalls gestört. Schon kleine Dosen Cannabis führen zu einer regelmäßigen Überschätzung der abgelaufenen Zeit (Chait 1994, Dougherty 1994).

Effekte auf das Gedächtnis In geringeren Dosen kann der Konsum von Cannabis zu einer Flut von Gedanken führen, die dem Konsumenten als ungewöhnlich tiefsinnig und einmalig erscheinen. Ähnliches wird auch bei LSD oder Alkohol beschrieben. In höheren Dosen kommt es eher zu einem Kontrollverlust der Gedankengänge mit mentaler Konfusion.

70

Kapitel 4 · Cannabis

Besonders die Leistung des Kurzzeitgedächtnisses wird durch Cannabiskonsum, auch bei erfahrenen Konsumenten, schon in geringen Dosen gestört. Dies kann bis zu 2–3 Tagen nach dem letzten Konsum anhalten (Ashton 1999).

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Effekte auf motorische und psychomotorische Funktionen Direkt im Anschluss an den akuten Cannabiskonsum ist die motorische Aktivität erhöht. Gefolgt wird diese Phase von der häufig Stunden andauernden Phase der motorischen Trägheit. Dabei können Koordinationsstörungen, Ataxie und Artikulationsstörungen auftreten. Typisch sind Auffälligkeiten beim sogenannten Finger-Nase-Versuch, der Reaktionszeit oder eine Kraftminderung. Können einfache motorische oder koordinative Aufforderungen zum Teil noch relativ gut nach geringen Dosen von THC kompensiert werden, so sind komplexe motorische Abläufe nur noch sehr eingeschränkt möglich (Kelly 1993).

Kardiovaskuläre Effekte Cannabis bewirkt bei gelegentlicher Einnahme kleiner Dosen eine sympathische Aktivierung, die sich in einer Tachykardie und einem erhöhten Herzzeitvolumen bei gleichzeitiger peripherer Vasodilatation zeigt. Das Herzzeitvolumen kann bis um 30% erhöht sein, begleitet von einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Herzens. Es kommt zudem zu einer Zunahme supraventrikulärer und ventrikulärer ektoper Aktivitäten, die in der Regel jedoch keinen lebensbedrohlichen Charakter haben. In tierexperimentellen Studien ließ sich der direkte inotrope und chronotrope Effekt von Cannabisagonisten auf myokardiale Cannabisrezeptoren nachweisen. Diese Aktivierung der myokardialen Cannabisrezeptoren wird von einer Abnahme der cAMP-Konzentration begleitet (Maslov 2004). ! Bei höheren Dosen Cannabis kommt es zu einer Blockierung des Sympathikus und einer Aktivitätszunahme des Parasympathikus. Daraus resultieren eine Bradykardie und Hypotonie.

Bei gesunden Konsumenten führen diese Veränderungen nicht zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen (Ghuran 2000). Gefährdet sind Kon-

sumenten mit vorbestehenden oder nicht bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie müssen mit einer Verschlechterung ihrer Symptome rechnen. So sind in der Literatur tachykarde Herzrhythmusstörungen, myokardiale Ischämien und apoplektische Insulte unterschiedlichster Ausprägung nach dem Konsum von Cannabis bei jungen, vorher als gesund geltenden Patienten beschrieben (Fisher 2005, Lawson 1996, Mateo 2005, MacInnes 1984)

Weitere Effekte Die periphere Dilatation kann eine Rötung der Konjunktiven bewirken. Regelmäßig wird eine Erniedrigung der Körperkerntemperatur gefunden. Mundtrockenheit und ein ausgeprägtes Hungergefühl können sich einstellen (Drewe 2003).

4.2.2 Chronischer Konsum

Psychische Störungen Untersuchungen fanden bei Patienten mit einer Schizophrenie in 40% einen Konsum von Cannabis in der Vorgeschichte (Menezes 1996). In einer großen Studie an schwedischen Rekruten, die über 27 Jahre nachuntersucht wurden, wurde bei regelmäßigem Cannabiskonsum das Risiko der Entstehung einer Schizophrenie um das 6,7-fache gegenüber den Kontrollpersonen ohne Cannabiskonsum gefunden (Zammit 1969). Dennoch scheint Cannabis nur bei vulnerablen Individuen eine Schizophrenie auch zum Ausbruch bringen zu können oder eine erfolgreich behandelte Schizophrenie wieder symptomatisch werden zu lassen (Degenhardt 2001). Entscheidend für den Ausbruch einer Schizophrenie ist möglicherweise auch das Alter bei Beginn des Cannabismissbrauchs. So fanden Arseneault und Mitarbeiter (2002) ein höheres Risiko, eine Schizophrenie zu entwickeln, wenn die Patienten beim Erstkonsum 15 Jahre alt waren im Vergleich zu Patienten, die bei ihrem Erstkonsum schon 18 Jahre alt waren. Patton und Mitarbeiter (2002) fand in ihren Untersuchungen ein erhöhtes Risiko für junge Frauen, eine Depression oder Angststörung zu entwickeln, wenn sie schon im Teenager-Alter einen regelmäßigen Cannabismissbrauch betrieben.

71 4.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

Wie auch der akute sporadische Konsum von Cannabis kann der chronische Missbrauch zu Illusionen, Halluzinationen und Flashback-Phänomenen führen. Diese können über Monate anhalten oder auch nach vielen Jahren erst wieder auftreten.

Kognitive Fähigkeiten Es sind viele Untersuchungen zu den Langzeitwirkungen von Cannabis auf die kognitiven Fähigkeiten vorgenommen worden. Störungen der Fähigkeit, sich zu konzentrieren und irrelevante Informationen herauszufiltern, und des Kurzzeitgedächtnisses für visuelle und verbale Informationen scheinen nach chronischem Abusus über einen längeren Zeitraum auch nach Abstinenz nur teilweise reversibel zu sein (Pope 1996, Solowij 2002). In CCT-Untersuchungen (CCT = kraniale Computertomographie) an Cannabiskonsumenten ließen sich jedoch keine strukturellen Veränderungen finden. Bei Untersuchungen an Affen fanden sich allerdings histopathologische Veränderungen an den Gehirnen der Tiere, nachdem diese 2–3 Monate Cannabisrauch ausgesetzt waren (Heath 1980).

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größere Mengen der Karzinogene Benzopyren und Benzanthrazen als Tabakrauch. Auch die Menge des inhalierten Teers ist bei Cannabis 3-mal höher und die Ablagerungen im Bronchialsystem sind um ein Drittel erhöht (Wu 1988). Zudem wird Cannabis in der Regel tiefer und länger inhaliert als Tabak. ! Bezüglich der Inzidenz einer akuten oder chronischen Bronchitis und der Schädigung des Bronchialepithels wird die Schädlichkeit von 3–4 Cannabiszigaretten täglich mit der von 20 Tabakzigaretten gleichgesetzt (Wu 1988).

Es finden sich in der Literatur Fallberichte, die einen möglichen Zusammenhang zwischen dem chronischen und massiven Rauchen von Cannabis und Tumorerkrankungen des oropharyngealen Systems und des Bronchialsystems sehen. Da jedoch größere prospektive epidemiologische Studien fehlen, die einen sicheren Hinweis auf Cannabis als Auslöser dieser Tumoren geben, bleibt die Rolle von Cannabis vorerst unklar (Ashton 1999).

Immunsuppressive Effekte Effekte auf das Herz-Kreislauf-System Die Schädigungen des kardiovaskulären Systems bei chronischem Cannabiskonsum sind ähnlich denen bei Tabakrauchen. In erster Linie handelt es sich dabei um artheriosklerotische Veränderungen. Verantwortlich dafür ist die große Menge des inhalierten Kohlenmonoxids. Da beim Konsumieren von Cannabis der Rauch meist tiefer und länger inhaliert wird als beim herkömmlichen Tabakrauchen, wird die Menge des an das Hämoglobin gebundenen Kohlenmonoxids nach einer Zigarette Cannabis 5-mal höher angegeben als nach derselben Menge Tabak (Wu 1988). Durch den chronischen Missbrauch von Cannabis kommt es zu einer Aktivierung des Parasympathikus, ähnlich der Wirkung großer Mengen im akuten Konsum.

Effekte auf das respiratorische System Gerauchtes Cannabis verursacht ähnliche Schäden am tracheobronchialen System wie Tabakrauch. So finden sich bei den Konsumenten Bronchitiden, Emphyseme und präkanzeröse Veränderungen im Bronchialsystem. Cannabisrauch enthält jedoch

In-vitro-Versuche und tierexperimentelle Untersuchungen fanden eine immunsupressive Wirkung von Cannabis. Klinisch müsste sich demnach bei Personen mit chronischem Cannabiskonsum eine erhöhte Anfälligkeit für opportunistische Erkrankungen zeigen. Große Studien an HIV-positiven Patienten, die Cannabis konsumierten, konnten jedoch keine immunsuppressive Wirkung nachweisen (Ashton 1999, Hall 1998)

Effekte auf die Fertilität Der chronische Konsum von Cannabis führt zu einer Verminderung des Testosteronspiegels im Serum. Auch die Spermiendichte und -beweglichkeit gehen zurück und die Spermienmorphologie verändert sich, ohne dass dies Einfluss auf die Fertilität zu haben scheint. Bei Frauen mit einem regelmäßigen Cannabiskonsum wird die Ovulation unterdrückt. Dieser Effekt ließ sich auch tierexperimentell nachweisen (Hollister 1988). Während der akute Konsum von Cannabis zu einem verminderten Prolaktinspiegel führt, bewirkt der chronische Konsum eine erhöhte Prolaktinkonzentration. Dies kann bei Frauen

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Kapitel 4 · Cannabis

eine Galaktorrhoe, bei Männern eine Gynäkomastie verursachen (Ashton 1999).

Weitere Effekte

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Cannabis verursacht bei chronischem Missbrauch Mundtrockenheit mit einer Prädisposition für Karies und Paradontose. Gehäuft treten auch schwere Gingivitiden und Mundschleimhauterkrankungen auf (Darling 1992).

4.2.3 Therapeutische Wirkungen

von Cannabis Der therapeutische Einsatz von Cannabis und Cannabinoiden ist nach wie vor umstritten und nicht ausreichend untersucht. Die Verordnung von Cannabis und seinen pflanzlichen Produkten ist gemäß der Single-Konvention von 1961 nicht erlaubt. Zu medizinischen Zwecken stehen jedoch die synthetischen Cannabinoide Dronabinol und Nabilone zur Verfügung. Dronabinol ist in Deutschland ohne Verordnungsbeschränkung zugelassen. Ein Problem beim Einsatz von Cannabinoiden als Medikament sind die oft sehr ausgeprägten und unerwünschten Nebenwirkungen, die auch bei geringen Dosen auftreten können. Unerwünschte Effekte, die durch eine Stimulierung des endogenen Cannabinoidsystems auftreten können, sind unter anderem Adipositas, paralytischer Ileus, Apoplex, Fertilitätsstörungen bei Frauen, Müdigkeit und natürlich die psychoaktiven Nebenwirkungen von Cannabinoiden (Pertwee 2006). Eine bessere Verträglichkeit von Nabilone in Bezug auf die Nebenwirkungen lässt sich durch eine abendliche Einnahme erreichen. Viele Patienten empfinden auch die Aufnahme des THC in seiner natürlichen Form, also als Marihuana oder Haschisch, als angenehmer und nebenwirkungsärmer als die Einnahme der synthetischen Form. Die Dosis sollte langsam gesteigert werden, wenn die Nebenwirkungen durch die rasche Gewöhnung abgeklungen sind (Hirst 1998).

Spastik In zahlreichen Untersuchungen wurde die Wirkung von Cannabinoiden auf neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzun-

gen und zerebral verursachte Lähmungen und Spastiken durch Apoplex oder Hirnblutung untersucht. Es stehen jedoch kaum Doppelblindstudien mit einer größeren Patientenzahl zur Verfügung. Nach der Einnahme von Cannabinoiden berichten jedoch viele Patienten von einer Linderung ihrer Spastik und ihrer muskulär bedingten Schmerzen (Consroe 1996, Dunn 1974, Clifford 1983, Martyn 1995). Auch eine große niederländische Studie fand heraus, dass bei Mulipler Sklerose durch die Einnahme von Cannabinoiden bei 40% der Patienten die Komedikamente zur Therapie der Spastik und Schmerzen herabgesetzt werden konnten (Janse 2004).

Schmerzbehandlung Die Bedeutung von Cannabis für die Schmerztherapie wird in  Kap. 4.6 beschrieben.

Antiemetische und appetitanregende Effekte Cannabinoide haben eine über die CB1-Rezeptoren vermittelte antiemetische Wirkung. Sie ist in etwa gleichzusetzten oder etwas überlegen gegenüber Metoclopramid, Phenothiazin und Domperidon. Cannabis wurde als Antiemetikum bei Chemotherapien eingesetzt. Allerdings leiden 50–100% der Patienten an Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Lethargie und Schwindelgefühl (Johannson 1982). Ob Cannabis in seiner antiemetischen Wirkung jedoch den 5-HT3-Antagonisten, die heutzutage erfolgreich als Antiemetika eingesetzt werden, ebenbürtig oder überlegen ist, ist nicht untersucht. Neben seiner antiemetischen Wirkung hat Cannabis auch eine appetitanregende Wirkung. Es kann daher im Endstadium einer Tumor- oder AIDS-Erkrankung zum Einsatz kommen (Beal 1995).

Effekte bei Asthma bronchiale Studien konnten nachweisen, das Cannabis geraucht oder oral aufgenommen einen bronchodilatatorischen Effekt der kleinen Atemwege besitzt, der auch bei Asthmatikern eine dem Isoprenalin ebenbürtige Dilatation bewirkt (Hollister 1988, Tashkin 1978). Cannabis-Raucher neigen jedoch auch verstärkt zu Atemwegskomplikationen ähnlich denen von Tabakrauchern, sodass Cannabis nicht zu medizinischen Zwecken bei Asthma bronchiale eingesetzt werden sollte (Wu 1988).

73 4.4 · Bedeutung für die Anästhesie

Weitere Verwendung In der chronischen Schmerztherapie und der Palliativmedizin kann Cannabis wegen seiner anxiolytischen, sedierenden und antidepressiven Wirkung eine mögliche Therapieoption sein. Cannabis senkt den Augeninnendruck bei systemischer und topischer Anwendung, sodass es eine Therapieoption beim Glaukom darstellt (Green 1978, Hepler 1971). Für die Behandlung von Epilepsie, Multipler Sklerose, Parkinson-Krankheit und Corea Huntington finden sich nur Einzelberichte. Eine kontrollierte Studie konnte bei Epilepsie eine Verlängerung der anfallsfreien Intervalle finden, wenn Cannabinoide als Zusatz zur bestehenden Anfallsprophylaxe verabreicht wurden (Cunha 1980, Hirst 1998)

4.3

Bedeutung für die Notfallmedizin

Eine Cannabisintoxikation wird ausschließlich symptomatisch therapiert. In der Notfallmedizin wird man auf Cannabis im Rahmen von Verkehrsunfällen treffen, die durch die eingeschränkte Fahrtüchtigkeit, eventuell in Kombination mit Alkohol, verursacht wurden. Auch Suizidversuche, ausgelöst durch Angstzustände oder Psychosen nach dem Konsum von Cannabis, kommen vor. Die größte Anzahl der im Rettungsdienst zu behandelnden Störungen umfassen sicherlich die durch den Konsum von Cannabis akut ausgelösten isolierten Psychosen und Angststörungen. Da diese Störungen bis zu mehrere Tage anhalten können, sollten die Patienten in eine psychiatrische Klinik eingeliefert werden. Es ist zu bedenken, dass durch diese Störungen eine erhebliche Eigengefahr für den Patienten besteht. Selten können durch diese Psychosen auch aggressive Verhaltensweisen auftreten, sodass auch eine Fremdgefährdung nicht ausgeschlossen werden kann. Diese Überlegungen sind insbesondere dann wichtig, wenn der Patient sich unwillig zeigt, einer Krankenhausaufnahme zuzustimmen. Schwere lebensgefährliche Intoxikationen bei Erwachsenen sind kaum zu erwarten. Es können jedoch durchaus komatöse Rauschzustände bei unerfahrenen Konsumenten angetroffen werden, die eine Überwachung in der Klinik notwendig machen. Selten werden tachykarde Herzrhythmusstörungen

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oder apoplektische Insulte nach dem Konsum von Cannabis eine Rolle in der Notfallmedizin spielen. ! Die Therapie bei allen diesen Symptomen und Erkrankungen richtet sich unabhängig vom auslösenden Cannabis nach dem Krankheitsbild.

Die im folgenden Kapitel beschriebenen Medikamenteninteraktionen sollten im Falle einer notwendigen Narkose beachtet werden.

4.4

Bedeutung für die Anästhesie

Der Konsum von Cannabis wird in den seltensten Fällen von den Patienten angegeben. In einer Untersuchung von Mills (2003) wurden nach intensiver Befragung im präoperativen Aufklärungsgespräch bei 14% der Patienten ein gelegentlicher oder chronischer Cannabiskonsum zugegeben. Dabei besteht zudem ein erhöhtes Risiko, dass auch andere Drogen konsumiert werden. Die Wirkung von Cannabis auf das autonome Nervensystem hat in niedrigen Dosen einen sympathomimetischen Effekt, in hohen Dosen und bei chronischem Missbrauch einen parasympathomimetischen Effekt (Tashkin 1978). ! Bei unerklärlichen intraoperativen Auffälligkeiten des autonomen Nervensystems oder des kardiovaskulären Systems sollte nach Ausschluss anderer Ursachen immer auch ein Cannabismissbrauch in Erwägung gezogen werden.

Somit muss unter der Narkose sowohl mit Tachyarrhythmien und hypertonen Kreislaufverhältnissen als auch mit Bradykardien und Hypotensionen gerechnet werden. Im Gegensatz zu anderen Drogen haben diese Kreislaufreaktionen jedoch keinen lebensbedrohenden Charakter. Da Cannabis eine Halbwertszeit zwischen 28 Stunden bei chronischem Missbrauch und 56 Stunden bei gelegentlichem Konsum hat, in Ausnahmen sogar bis zu 7 Tagen, ist ein Mindestabstand von 3 Tagen zur letzten Cannabiseinnahme vor elektiven Eingriffen zu empfehlen. Da Cannabis in der Regel jedoch keine lebensgefährlichen Organkomplikationen auslöst, liegt es nach genauer Abwägung und Aufklärung des Pa-

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Kapitel 4 · Cannabis

tienten durchaus im Ermessen des Anästhesisten, auch bei kürzerer Karenzzeit die Narkose für den elektiven Eingriff durchzuführen. Folgende Medikamente haben bei akutem Cannabismissbrauch eine verstärkte Wirkung und sollten aus diesem Grund vermieden oder in reduzierter Dosis verabreicht werden (Pertwee 2006, Kuczkowski 2004): ▬ Ein Kreuztoleranz besteht und die sedierende Wirkung ist verstärkt bei: – Alkohol, – Barbituraten, – Benzodiazepinen, – Opiaten, – Phenothiaziden. ▬ Die kardiodepressive Wirkung ist verstärkt bei: – volatilen Anästhetika. ▬ Die chronotrope Wirkung ist verstärkt bei: – Ketamin, – Pancuronium, – Atropin, – Epinephrin. Neben den Kreislaufreaktionen muss bei Cannabiskonsum mit Atemwegskomplikationen gerechnet werden. Die Schädigungen des Bronchialepithels sind vergleichbar mit denen bei Nikotinabusus. Es lassen sich einige Fallberichte in der Literatur finden, die eine Ödemneigung von Schleimhäuten und Uvula oder ein Laryngospasmus nach Cannabiskonsum und Vollnarkose beschreiben (Mallat 1996, Tennant 1971, White 2002). Zur Prophylaxe einer oberen Atemwegsverlegung wird die Einmalgabe von Kortison vor der Extubation empfohlen (Mallat 1996). Die geringe Zahl der in der Literatur erwähnten Atemwegskomplikationen bei der vermutlich sehr hohen Dunkelziffer an nicht zugegebenem Cannabiskonsum legt die Vermutung nahe, dass das Risiko von Atemwegskomplikationen nicht höher als bei Tabakrauchern ist. ! Bei chronischem Cannabiskonsum entwickelt sich eine Kreuztoleranz zwischen Cannabis und Alkohol, Barbituraten, Opioiden, Chlorpromazin und Prostaglandinen.

Aufgrund der Kreuztoleranz mit Barbituraten und Opioiden kann es zu einem massiv erhöhten Nar-

kose- und Schmerzmittelbedarf kommen (Symons 2002). Es bietet sich daher an, wo immer es operativ möglich ist, ein Regionalverfahren zur Anästhesie zu wählen und dies zur postoperativen Schmerztherapie mit einer Kathetertechnik zu kombinieren. Nachteilige Effekte von zur Regionalanästhesie verwendeten Medikamenten sind nicht bekannt. Die sedierende Eigenwirkung von Cannabis kann bei akuter Intoxikation zu einer deutlichen Verstärkung hypnotisch wirkender Medikamente führen. Schwierigkeiten können akut ablaufende Psychosen nach dem Konsum von Cannabis bereiten. Diese Patienten sind nicht wirklich für ein Regionalanästhesieverfahren geeignet, eine Verschlechterung der Psychose durch eine Vollnarkose ist jedoch durchaus möglich. Eine postoperative Nachbetreuung im Aufwachraum ist bei akutem und chronischem Cannabiskonsum in der Regel ausreichend. Abhängig vom intra- und postoperativen Verlauf kann bei Patienten, die zuverlässig erscheinen, sich an Karenzzeiten bezüglich des Konsums von Cannabis zu halten, die Narkose auch ambulant durchgeführt werden.

4.4.1 Cannabiskonsum und Geburtshilfe

In den USA konsumieren Schätzungen zufolge 9,5–27% der Frauen auch während der Schwangerschaft weiterhin Cannabis (Bell 1995). Auch in europäischen Ländern ist der gelegentliche oder regelmäßige Cannabismissbrauch unter jungen Frauen hoch (Chabrol 2000). Das Risiko, innerhalb der geburtshilflichen Anästhesie mit den Wirkungen von Cannabis konfrontiert zu werden, ist daher als nicht gering anzusehen. Da Cannabis plazentagängig ist, kommt es durch den Konsum während der Schwangerschaft zu zahlreichen Auswirkungen auf den Fetus. Viele der Kinder haben ein niedriges Geburtsgewicht (unter 2 500 g), sind klein für ihr Gestationsalter und kommen als Frühgeburt auf die Welt. Auch die Rate geburtshilflicher Komplikationen steigt an (Musty 1995, Hatch 1986). Dies ist als Folge der reduzierten uteroplazentalen Perfusion zu sehen. Auch die Produktion von Östrogen und Progeste-

75 4.6 · Bedeutung für die Schmerztherapie

ron durch die Plazenta wird beeinträchtigt (Kuczkowski 2004). Obwohl Cannabis nicht als teratogen gilt, haben Studien neurologische Auffälligkeiten bei Kindern gefunden, deren Mütter Cannabis während der Schwangerschaft konsumierten. So fanden sich bei den Kindern gehäuft Schlafstörungen, Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, Teilnahmslosigkeit und eine höhere Straffälligkeit (Kozer 2001). Sragg und Mitarbeiter (2001) meinten bei diesen Kindern sogar ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Kindstod zu finden. Drei Studien haben ein erhöhtes Risiko für Kinder gefunden, an einem Rhabdomyosarkom (Grufferman 1993), an einem Astrozytom (Kuitjen 1992) oder an einer nicht lymphoblastischen Leukämie (Robison 1989) zu erkranken, wenn ihre Mütter während der Schwangerschaft Cannabis konsumiert haben. Welches Anästhesieverfahren im Falle geburtshilflicher Komplikationen gewählt werden sollte, bleibt eine individuelle Fall-zu-Fall-Entscheidung. Mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und Blutdruckentgleisungen wie beim Kokainkonsum muss bei Cannabismissbrauch nicht gerechnet werden. Häufig stehen psychische Auffälligkeiten und Ängste bei der Gebärenden im Vordergrund, die die Handhabung der Patientin bei Regionalverfahren erschweren können. Da Cannabismissbrauch offensichtlich das Risiko von Atemwegskomplikationen durch das Auftreten von Oropharyngitiden und Uvulaödemen erhöhen kann (Kuczkowski 2004, Mallat 1996) und mit Schleimhautödemen ohnehin schon vermehrt in der geburtshilflichen Anästhesie zu rechnen ist, sollte eine Vollnarkose nach Möglichkeit gemieden werden. ! Bei der Wahl des Anästhesieverfahrens gelten auch bei Cannabismissbrauch die üblichen Kriterien der Regionalanästhesie.

4.5

Bedeutung für die Intensivmedizin

Lebensbedrohliche Verläufe von Cannabisintoxikationen bei Erwachsenen sind in der Literatur nicht beschrieben. Dennoch ist es, wenn auch selten, möglich, dass eine Cannabisintoxikation ein

4

intensivpflichtiges Krankheitsbild verursacht. So können hohe Dosen mit getrübten bis hin zum Koma reichenden Bewusstseinseinschränkungen einhergehen. Auch schwere Psychosen und Angststörungen können sicherlich eine Therapie auf einer Intensivstation notwendig machen. Die Therapie bei Cannabisintoxikation ist ausschließlich symptomatisch. Auch Krankheitsbilder, die durch den akuten Konsum von Cannabis verursacht wurden wie Apoplex oder Myokardinfarkt, unterscheiden sich in ihrer Therapie nicht von der herkömmlichen Therapie dieser Krankheitsbilder. Die Entzugssymptome bei chronischem Cannabismissbrauch sind nicht vital bedrohlich und in der Regel nicht sehr schwerwiegend, sodass keine Intensivbehandlung notwendig wird.

4.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

Es hat in der Vergangenheit viele Versuche gegeben, die nozizeptive Wirkung von Cannabis therapeutisch zu nutzen. Die wenigen randomisierten, placebokontrollierten Studien an Patienten, die sowohl den chronischen Schmerz, als auch den akuten postoperativen Schmerz im Hinblick auf die nozizeptive Wirkung durch Cannabis untersucht haben, zeigen jedoch wenig Grund zur Euphorie. In der Regel ist eine schmerzlindernde Wirkung erst zu erzielen, wenn hohe Dosen THC verabreicht werden. Leider treten bei einem Großteil der Patienten dann auch erhebliche Nebenwirkungen auf. Noyes und Mitarbeiter (1975) untersuchten in zwei placebokontrollierten Doppelblindstudien THC zur Schmerztherapie bei Krebspatienten. In der ersten Studie wurde 5, 10, 15, 20 mg THC oral an 10 Patienten verabreicht und mit einer Placebogruppe verglichen. Eine signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zur Placebogruppe wurde mit 15 und 20 mg THC erreicht. In der zweiten Studie wurden 10 und 20 mg THC oral verabreicht und mit 60 und 120 mg Codein oral an 36 Krebspatienten verglichen. 20 mg THC und 120 mg Codein konnten eine signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zur Placebokontrollgruppe erreichen. Jain (1981) verglich in einer Studie an 56 Patienten die postoperative Schmerztherapie mit dem syn-

76

4

Kapitel 4 · Cannabis

thetischen Cannabinoid Levonantradol mit einem Placebo. In höheren Dosen verabreicht konnte das Cannabinoid eine über 6 Stunden anhaltende Analgesie im Vergleich zur Placebogruppe erreichen. Buggy und Mitarbeiter konnten in einer weiteren placebokontrollierten, randomisierten Studie keine signifikante Änderung des Analgesieniveaus nach einer oralen Einzeldosis von 5 mg THC nach Hysterektomie nachweisen. Auch andere kleinere Studien konnten keinerlei Benefit in der postoperativen Schmerztherapie durch die Gabe von Cannabis nachweisen (Lindstrom 1987, Raft 1977). In tierexperimentellen Studien hat sich eine synergistische antinozizeptive Wirkung von Cannabis und μ–Opiatagonisten gezeigt. Diese führt zu einer verstärkten Analgesie, auch wenn die Medikamente in unterschwelligen Dosierungen verabreicht werden (Seeling 2006). In einer weiteren Untersuchung von Seeling (2006) wurde der koanalgetische Effekt von Cannabis in der postoperativen Schmerztherapie untersucht. Es ließ sich keine Minderung des Piritramidverbrauchs bei den Patienten nachweisen, die zusätzlich Cannabis erhalten hatten, im Vergleich zu denen, die stattdessen einen Placebo erhalten hatten. Bei den Befürwortern von THC zur Schmerztherapie handelt es sich um Einzelberichte von Patienten, die eine schmerzlindernde Wirkung von Cannabis bei neuropathischen Schmerzen und Schmerzen durch Muskelspastik beschwören, ohne dass diese Effekte wissenschaftlich untersucht wurden. Tipps

I

I

Die sedierende Komponente von hohen Dosen THC sollte bei einer Komedikation mit Opiaten bedacht werden.

Cannabis hat aufgrund dieser Datenlage keinen festen Platz in der Therapie akuter oder chronischer Schmerzzustände, sodass es immer eine Einzelfallentscheidung bleiben sollte. Cannabis kann jedoch als Ergänzungsmedikament auch in der Schmerztherapie verschrieben werden (weitere Informationen unter www.krebsinformationen.de/ schmerzmedikamente, vgl. auch  Kap. 4.1).

 Fazit Cannabis ist die in Deutschland und auch weltweit am weitesten verbreitete Droge. Sie zählt bei den Konsumenten immer noch zu den weichen Drogen, deren entspannungsfördernde und psychoaktive Wirkung ähnlich wie beim Alkohol von den Konsumenten gesucht wird. Die in der Regel zwar nicht lebensbedrohlichen, aber durchaus gesundheitsschädlichen Nebenwirkungen von Cannabis sind den meisten Konsumenten nicht bekannt. Eine der Hauptnebenwirkungen von Cannabis, mit der man im Rettungsdienst oder im Krankenhaus konfrontiert wird, sind die akut ausgelösten Psychosen und Angststörungen, die Stunden bis Jahre anhalten können oder als Flashback-Phänomen lange Zeit nach dem Cannabiskonsum wieder auftreten können. Bei vulnerablen Personen kann der Konsum von Cannabis eine Schizophrenie auslösen. Der regelmäßige Konsum von Cannabis führt schon nach kurzer Zeit zu einer psychischen und physischen Abhängigkeit. Die Entzugssymptome nehmen kein lebensbedrohliches Ausmaß an, können für den Abhängigen jedoch so unangenehm sein, dass er ohne professionelle Hilfe den Entzug nicht schafft. Unter der Narkose nach akutem Cannabismissbrauch muss mit erhöhtem Narkosebedarf gerechnet werden. Die Kreislaufsituation ist in der Regel durch einen erhöhten Sympathikotonus gekennzeichnet, kann aber auch bei chronischem Konsum überwiegend parasympathisch beeinflusst sein. Der Konsum von gerauchtem Cannabis verursacht ähnliche Schäden wie Zigarettenrauch. In Fallberichten werden erhöhte Atemwegskomplikationen nach dem Konsum von Cannabis unter Vollnarkose beschrieben. Einen bisher nicht abschließend geklärten Stellenwert hat Cannabis als Medikament zur Behandlung von Nebenwirkungen bei Chemotherapie, in der Schmerztherapie und zur Behandlung von Spastiken. Eine Zulassung ohne Anwendungsbeschränkung liegt in Deutschland für Dronabinol vor. Dieses synthetische Cannabinoid kann auf Betäubungsmittelrezept verschrieben werden.

77 Literatur

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78

4

Kapitel 4 · Cannabis

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5 Benzodiazepine M. Schmidt 5.1

Beschreibung des Suchtmittels – 79

5.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen – 83

5.3

Bedeutung für die Notfallmedizin – 86

5.4

Bedeutung für die Anästhesie – 86

5.5

Bedeutung für die Intensivmedizin – 88

5.6

Bedeutung für die Schmerztherapie – 88

> Die 12-Monatsprävalenz von Angststörungen betrug im Jahr 2006 bei Männern ca. 10% und bei Frauen ca. 20% (Wittchen 2006). Diese oft übermächtigen Ängste haben die Medizin und die Pharmaindustrie schon frühzeitig dazu bewogen, die Entwicklung von anxiolytischen Pharmaka seit Anfang der 60er-Jahre voranzutreiben, angefangen mit Chlordiazepoxid 1960 bis Midazolam 1976. Benzodiazepine sind daher weit verbreitet und in fast jeder Hausapotheke in irgendeiner Form zu finden. Durch ihre einfache Zugänglichkeit besteht die große Gefahr des anhaltenden und vor allem unkontrollierten Gebrauchs dieser Substanzgruppe. Trotz der weit verbreiteten Anwendung ist allerdings weltweit kein illegaler Handel festzustellen. Eine Ausnahme hierfür bildet das Flunitrazepam (Rohypnol), das als »Rupies« zur Überbrückung bei i.v.-Drogenkonsum häufig benutzt wird. Aus diesem Grund stufte der Gesetzgeber in Deutschland die 2-mgDarreichungsform als betäubungsmittelpflichtig ein.

5.1

Beschreibung des Suchtmittels

5.1.1 Überblick

Bezodiazepine gehören zu den tri- bzw. tetrazyklische Aromaten. Dabei ist die zentrale Einheit aller

Benzodiazepine ein Siebenerring, der mit 2 oder 3 Benzol- oder Laktamringen ligiert ist. Deren Zusammensetzung ist für die Hydrophobie bzw. Lipophilie der einzelnen Vertreter dieser Stoffklassen verantwortlich. Midazolam ist das erste wasserlösliche Benzodiazepin, das bei physiologischem pH-Wert jedoch auch gut lipidlöslich ist. Ursächlich dafür ist das Vorliegen als Base, die mit Säuren stabile Salze bildet. Damit war das Problem der schlechten Gewebeverträglichkeit älterer injizierbarer Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Flunitrazepam) gelöst, und Benzodiazepine konnten auch intramuskulär verabreicht werden. Benzodiazepine zeichnen sich durch eine allgemein beruhigende und dämpfende Wirkung aus. Therapeutisch werden dabei vor allem 4 Eigenschaften genutzt, die allen Benzodiazepinen gemeinsam sind, allerdings in unterschiedlicher Ausprägung: 1. Anxiolyse, 2. Sedierung/Hypnose, 3. zentrale Muskelrelaxation, 4. Antikonvulsion. Die Auswahl bestimmter Benzodiazepine für bestimmte Indikationen folgt, abgesehen von pharmakokinetischen Überlegungen, in erster Linie nach empirischen Erwägungen.

80

Kapitel 5 · Benzodiazepine

Indikationen

5

Zu den hauptsächlich verordnenden klinischen Fächern zählen Psychiatrie, Allgemeinmedizin, Psychosomatik, Neurologie, Anästhesiologie, Innere Medizin und Geburtshilfe. Dabei nimmt die Anxiolyse eine Hauptindikation ein. So stehen Angststörungen generell und im Rahmen von Schizophrenien und Depressionen sowie Panikattacken bei der Psychiatrie im Vordergrund. Während in der Psychosomatik die affektiv entspannende Wirkung als adjuvant geschätzt wird, kommen in der Neurologie vor allem die antikonvulsiven Eigenschaften bei der Therapie der Epilepsien und die zentral muskelrelaxierenden Effekte im Rahmen der Therapie der Spasmen der Skelettmuskulatur zum Tragen. Ebenso werden Benzodiazepine beim Alkoholentzug und bei intoxikationsbedingten zerebralen Krämpfen erfolgreich eingesetzt. Einen weiteren wichtigen, weil zahlenmäßig sehr großen Einsatzbereich stellt die Allgemeinmedizin dar. Hier werden Benzodiazepine bei allen Angst- und Erregungszuständen sowie bei Schlafstörungen verordnet. Hier liegt auch das größte Suchtpotenzial dieser Stoffklasse. In der Inneren Medizin kommen Benzodiazepine wegen ihrer guten sedierenden Eigenschaften und großen therapeutischen Breite hauptsächlich bei für den Patienten unangenehmen diagnostischen Eingriffen vor (Bronchoskopien, Gastrosund Coloskopien). Sedierende und muskelrelaxierende Eigenschaften sind auch die Hauptindikation in der Geburtshilfe (hier vor allem Midazolam, aufgrund seiner schlechten Plazentagängigkeit). In der Anästhesiologie spielen Benzodiazepine eine große Rolle, zum einen oral verabreicht in der Prämedikation zur Anxiolyse, zum anderen i.v. verabreicht zusammen mit Opioidanalgetika im Rahmen einer modifizierten Neuroleptanalgesie, beispielsweise in der Kardioanästhesie. Intensivmedizinisch gehören Benzodiazepine, insbesondere Midazolam, zum Grundkonzept der Analgosedierung.

Nebenwirkungen Die Art und das Ausmaß der Nebenwirkungen der Benzodiazepine hängen in erster Linie von der Dosierung und von der Applikationsweise ab.

Aufgrund fehlender Selektivität bezüglich der Wirkqualitäten der Benzodiazepine treten bei den für die einzelnen Indikationen ausgewählten Präparaten die nicht präferierten Qualitäten zwangsläufig als Nebenwirkungen zutage.

Suchtgefahr Bei regelmäßigem, vor allem länger anhaltendem Gebrauch von Benzodiazepinen, auch in therapeutischer Dosierung, besteht die Gefahr sowohl einer physischen als auch psychischen Abhängigkeit. Dabei scheinen vor allem Personen gefährdet zu sein, bei denen eine euphorisierende Wirkung der Benzodiazepine im Vordergrund steht oder die Gefahr einer Politoxikomanie besteht (v. a. Alkoholiker). Ungeklärt ist allerdings bis heute die Schwellendosis und die Dauer der Anwendung bis zur Auslösung einer psychischen oder physischen Abhängigkeit. Ebenso ist unklar, ob auch die Pharmakokinetik der verwendeten Benzodiazepine eine auslösende Ursache ist. Die Entzugserscheinungen zeigen sich unterschiedlich, je nach dem, ob eine physische Abhängigkeit bereits vorliegt oder nicht.

5.1.2 Pharmakologie

Metabolismus Die Biotransformation der Benzodiazepine erfolgt in der Leber und die anschließende Ausscheidung über die Niere. Intrahepatisch unterscheidet man 2 prinzipielle Abbauwege: einerseits die mikrosomale Oxidation mit N-Dealkylierung und Hydroxylierung, andererseits die Glukuronidierung. Dies ist bedeutsam, da aufgrund die beiden Abbauwege und damit die Elimination der Benzodiazepine unterschiedlich stark beeinflusst werden können. So ist beispielsweise die Konjugation weniger abhängig von äußeren Einflüssen als die Oxidation (z. B. Alter, Lebererkrankungen, Co-Medikation). Zwar unterliegen Midazolam und Diazepam beide einer Phase-I-Reaktion in der Leber (Oxidation), aber aufgrund der schnelleren Oxidation des Midazolams und hier vor allem des Imidazolringes unterliegt Midazolam einer wesentlich schnelleren Clearance als Diazepam. Auch Lorazepam

81 5.1 · Beschreibung des Suchtmittels

unterliegt einer weitaus geringeren Beeinflussung durch Enzyminduktion und andere Co-Faktoren (z. B. Cimetidin). So führt auch regelmäßiger Alkoholkonsum zu einer Erhöhung der Clearance von Midazolam. Genetische Unterschiede in der Zusammensetzung der für die Hydroxylierung verantwortlichen Isoenzyme erklären einen reduzierten Metabolismus für Diazepam. ! Die zentralnervös dämpfende Wirkung der Benzodiazepine wird durch andere inhibitorisch wirkende Substanzen verstärkt, z. B. durch Barbiturate, volatile Anästhetika, Opiate, Psychopharmaka wie tri- und tetrazyklische Antidepressiva sowie Alkohol.

Auch Biperidin, MAO-Hemmer, orale Antikoagulantien, Fluoxetin (durch vermehrte Aufnahme aus dem Darm) und Valproat durch Verdrängung aus der Proteinbindung verstärken die Benzodiazepinwirkung. Benzodiazepine können die Plasmaspiegel von hormonalen Kontrazeptiva, L-Dopa, Biperiden, MAO-Hemmern und Opiaten reduzieren. Reduziert werden kann die Wirksamkeit von Benzodiazepinen durch chronische Barbiturateinnahme (Enzyminduktion von P450), Phenytoin, Phenothiazine und Primidon. Darüber hinaus ist beim Metabolismus von Benzodiazepinen zu beachten, dass diese oft über mehrere zum Teil aktive Metabolite abgebaut werden. So wird beispielsweise Midazolam in einem ersten Schritt zu Hydroxymidazolam mit einer Aktivität im Vgl. zu Midazolam von 20–30% abgebaut. Dieser Metabolit wird aufgrund seiner langsameren Metabolisierung im Vergleich zur Muttersubstanz für die mögliche Akkumulation von Midazolam und auch für eine verlängerte postoperative Sedierung verantwortlich gemacht. Auch Diazepam wird über 2 aktive langwirksame Metabolite (Oxazepam und Desmethyldiazepam) abgebaut.

Pharmakodynamik Allen Benzodiazepinen gemeinsam sind ihre sedativ-hypnotischen, anxiolytischen, amnestischen, antikonvulsiven und zentral muskelrelaxierenden Eigenschaften. Erst seit relativer kurzer Zeit sind Benzodiazepinrezeptoren, insbesondere in den Be-

5

reichen des Kleinhirns, des Hippocampus sowie der frontalen und okzipitalen Hirnrinde, bekannt. Die Besetzung dieser Rezeptoren durch Benzodiazepine führt zu einer allosterischen Wechselwirkung mit dem benachbarten GABAA-Rezeptor, der einen ligandgesteuerten Ionenkanal darstellt. Dabei ist die pharmakologische Aktivität der Benzodiazepine abhängig von der Bindungsaffinität zu den Rezeptoren. Aus der Rezeptoraffinität ergibt sich auch die Tatsache, dass die Benzodiazepinwirkungen sättigbar sind. Benzodiazepine wirken somit als indirekte allosterische GABA-Agonisten, indem sie die Wirkungen des inhibitorischen Neurotransmitters GABA verstärken. Die anxiolytisch-sedierenden und hypnotischen Eigenschaften sind dabei vom Grad der Benzodiazepinrezeptorbesetzung abhängig: ▬ 20–30% Rezeptorbesetzung führt zu Anxiolyse, ▬ 30–50% Rezeptorbesetzung führt zu Sedierung (ante- und retrograde Amnesie), ▬ ≥60% Rezeptorbesetzung führt zu Hypnose. ! Insgesamt haben die Benzodiazepine eine relativ flache Dosis-Wirkungs-Kurve, weshalb nur schwer bzw. nur unter sehr hohen Dosierungen lebensbedrohliche Intoxikationen zu erzielen sind. Dies ist insbesondere durch den nur indirekten Wirkungsmechanismus der Benzodiazepine bedingt.

GABA (γ-Aminobuttersäure) stellt den inhibitorischen Hauptneurotransmitter des Gehirns dar. Es existieren 2 GABA-Rezeptoren, wobei der GABAA-Rezeptor den Benzodiazepinrezeptor beinhaltet. GABA-Rezeptoren kommen sowohl prä- als auch postsynaptisch vor. Der GABA-Rezeptorkomplex besteht dabei aus 3 Proteinuntereinheiten (α, β, τ) als pentamerischem Glykoproteinkomplex. Der Benzodiazepinrezeptor befindet sich hierbei auf der τ2-Untereinheit, während die GABA-Bindungsstelle auf der β-Untereinheit lokalisiert ist. Letztlich führt die allosterische Veränderung der GABA-Rezeptoren zu einer erhöhten Öffnungsfrequenz der Chloridkanäle und damit einem vermehrten Chlorideinstrom in die Zelle, wodurch es zu einer Hyperpolarisation und damit verminderten Erregbarkeit der Nervenzelle kommt.

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Kapitel 5 · Benzodiazepine

Pharmakokinetik

5

Die Pharmakokinetik der Benzodiazepine ist in erster Linie durch ihre Lipophilie bestimmt. So beträgt die Bioverfügbarkeit der meisten Benzodiazepine nach oraler Aufnahme mehr als 80% (Ausnahme Midazolam: 50–60% aufgrund seines höheren First-pass-Effekts). Die höchsten Plasmakonzentrationen werden meistens 1–2 Stunden nach oraler Applikation gemessen (Ausnahme Diazepam: 4 Stunden). Die Plasmaeiweißbindung der meisten Benzodiazepine beträgt allerdings einschließlich ihrer Metaboliten häufig ebenfalls mehr als 80%. Die hypnotische Wirkung terminiert sich durch Umverteilung, während die Länge der anxiolytisch-sedierenden Wirkung in erster Linie von der Effektivität und Schnelligkeit der überwiegend hepatischen Elimination bestimmt wird. Andere die Pharmakokinetik der Benzodiazepine beeinflussende Faktoren sind Alter, Geschlecht, Ethnologie, Enzyminduktion sowie Leber- und Nierenerkrankungen. So fällt die Clearance für Diazepam im Alter signifikant stärker ab als die für Midazolam, während sich Lorazepam zu Alter, Geschlecht und Nierenerkrankungen inert verhält. Bei Adipositas ist ein größeres Verteilungsvolumen zu berücksichtigen und deshalb mit einer verlängerten Eliminationshalbwertszeit zu rechnen. Auch ist eine vermehrte Sensitivität gerade älterer Menschen gegenüber Benzodiazepinen zu berücksichtigen.

Interaktionen Alkohol Benzodiazepine führen dosisabhängig zu einer Atem- und Kreislaufdepression in unterschiedlichem Ausmaß. Diese unerwünschten und potenziell lebensgefährlichen Nebenwirkungen dieser Stoffklasse werden bei der gleichzeitigen Einnahme von Alkohol noch wesentlich verstärkt. Ursächlich dafür ist eine synergistische Wirkung am GABARezeptor, bei dem es zu einem vermehrten Chloridionenfluss kommt. Dieser gemeinsame Wirkort beider Substanzklassen ist auch dafür verantwortlich, dass es zu einer Cross-over-Toleranz zwischen beiden Stoffklassen kommt. Dieser Effekt wird therapeutisch genutzt und Benzodiazepine stellen daher bei der Therapie eines Alkoholentzugsdelirs

Medikamente der ersten Wahl dar ( Kap. 1). Umgekehrt führt jedoch der Konsum von Alkohol auch zu einer vermehrten Absorption und gastrointestinalen Aufnahme der Benzodiazepine bei gleichzeitiger Verminderung des Alkoholmetabolismus.

H2-Rezeptorantagonisten Cimetidin, das als H2-Rezeptorantagonist therapeutisch zum Einsatz kommt, führt im Stoffwechselprozess der Leber zu einer vorübergehenden Transaminaseerhöhung einerseits und zu einer Verzögerung der Clearance andererseits. Dadurch verlängert sich die Eliminationshalbwertszeit von Diazepam und seinen Metaboliten Desmethyldiazepam. Als ursächlich dafür wird eine feste Verbindung des Cimetidin mit dem Cytocrom P450 angesehen. Bei der Verwendung des alternativen H2-Rezeptorantagonisten Ranitidin konnte dieser Effekt vermutlich aufgrund einer niedrigeren Dosierung nicht beobachtet werden. ! Eine Kombination von Cimetidin und Diazepam führt zu einer verstärkten und verlängerten sedativen Wirkung des Benzodiazepins. Im Gegensatz dazu wurde bei der Verwendung von Midazolam keine Beeinflussung durch die H2-Blockade festgestellt.

Anästhetika Bei der Wechselwirkung der Benzodiazepine, vor allem von Diazepam mit anderen Anästhetika, kommt es zu synergistischen Effekten im Sinne einer Dosisreduktion. So konnte gezeigt werden, dass bei gleichzeitiger Verwendung von Thiopental die Intubationsdosis des Barbiturates verringert werden konnte. Ebenso konnte eine Dosisreduktion von inhalativen Anästhetika registriert werden. Bei Verwendung von Diazepam führt die Gabe von Halothan zu einer Verringerung der Plasmaeliminationsrate des Benzodiazepins, wobei jedoch kein Einfluss auf die Plasmakonzentration der vom Diazepam gebildeten Metaboliten festgestellt werden konnte.

Interaktionen durch Cytochrom CYP3A-Beeinflussung Medikamente, die wie Midazolam über das Cytochrom CYP3A metabolisiert werden, können

83 5.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

ebenfalls zu einer deutlichen Wirkungsverlängerung des Midazolams führen. Hierzu gehören die Antipilzmittel Ketokonazol, Itrakonazol und Fluconazol, die Antidepressiva Fluoxitine und Norfluoxetine, der Kalziumantagonist Diltiazem sowie über einen längeren Zeitraum regelmäßig konsumierter Grapefruitsaft. Medikamente, die dieses Enzym induzieren, können zu einer Wirkungsverkürzung beitragen.

Rifampicin Benzodiazepine stellen eine bemerkenswert sichere Stoffklasse dar, die nach heutigem Erkenntnisstand frei von Allergenen ist. Darüber hinaus konnte auch keine Unterdrückung der Nebennierenfunktionen festgestellt werden. Das Hauptproblem bei der Verwendung von Midazolam stellt die Atemdepression dar. Bei den übrigen Vertretern dieser Stoffklasse ist die Hautreizung und eine auftretende Thrombophlebitis aufgrund der Wasserunlöslichkeit der Medikamente ein häufig anzutreffendes Phänomen. Aufgrund interindividueller pharmakologischer Unterschiede findet man bei dieser Stoffklasse auch unterschiedlich lange, ausgeprägte postoperative Amnesiezustände, die jedoch mit dem benzodiazepinspezifischen Antagonisten Flumazenil reversibel und gut beherrschbar sind.

5.1.3 Rechtliche Einordnung

Benzodiazepine unterliegen in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Sie sind in Anlage 3 als verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel klassifiziert. Jedoch gibt es Höchstmengen pro »abgeteilter Form« (z. B. pro Tablette oder pro Ampulle). Diese Ausnahmen sind für jeden einzelnen Wirkstoff gesondert festgelegt. Beispielsweise beträgt die zulässige Höchstdosis einer abgeteilten Form für Midazolam 15 mg, für Diazepam 10 mg und für Flunitrazepam 1 mg. Diese Präparate sind bis zur festgelegten Höchstdosis lediglich rezeptpflichtig und damit auch apothekenpflichtig. Höhere Dosierungen sind betäubungsmittelrezeptpflichtig. Eine Ausnahme ist die in der Intensivmedizin verwendete Ampulle mit 50 mg Midazolam.

5

Nach der 10. BtMÄndV vom 1.2.1998 gilt dies allerdings auch für geringere Verschreibungen von Flunitrazepam, sodass sie bei der Behandlung Heroinabhängiger nur mit BTM-Rezept verordnet werden dürfen. Von diesem Gesetz sind damit im Wesentlichen Ärzte in der Suchttherapie mit Substitutionsbehandlung betroffen. Die Regierung erweiterte den Geltungsbereich der BtMVV auch auf nicht dem BtMG unterstehende Arzneimittel, wenn damit betäubungsmittelabhängige Patienten behandelt werden. Das galt also nur für – oder gegen – substituierende Ärzte, alle anderen Ärzte sind von dieser Regelung nicht betroffen. Die Flunitrazepam-Tablette mit 2 mg wurde danach aus dem Handel gezogen, die Höchstdosis pro Tablette ist jetzt 1 mg.

5.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

5.2.1 Auswirkungen auf das zentrale

Nervensystem Benzodiazepine führen dosisabhängig zu einem Abfall des zerebralen Blutflusses und der zerebralen Sauerstoffmetabolisierungsrate. Dies konnte bei Menschen in mehreren Versuchen gezeigt werden. So führte eine Dosierung von 15 mg Midazolam bei Schädelhirntraumapatienten zu einem Abfall von 25% des zerebralen Blutflusses und der zerebralen Sauerstoffmetabolisierungsrate. Ferner konnte gezeigt werden, dass Lorazepam in Sedierungsdosierungen bei Affen zu einem zerebralen Blutflussabfall von 24% und zu einem Abfall der zerebralen Sauerstoffmetabolisierungsrate von 21% führte. Vergleichbar dazu konnte bei wachen, gesunden Freiwilligen gezeigt werden, dass es nach einer Initialdosis Midazolam von 0,15 mg/kg Körpergewicht zu einem Abfall von 30% des zerebralen Blutflusses bei einem gleichzeitigen moderaten Anstieg des CO2-Partialdrucks auf 34–39 mmHg kommt. Dieser Abfall des globalen zerebralen Blutflusses von 12% stellte sich in PET-Untersuchungen in ähnlicher Weise dar. Dabei wurden Areale bevorzugt, die in erster Linie mit der Aufmerksamkeit und Gedächtnisverarbeitung assozi-

84

5

Kapitel 5 · Benzodiazepine

iert sind. Ferner konnte die CO2-Reagibilität der zerebralen Blutversorgung aufrecht erhalten werden, was ebenfalls nur zu einem moderaten Abfall des zerebralen Blutflusses beigetragen hat. Benzodiazepine tragen damit im Gegensatz zu anderen Narkotika, vor allem Barbituraten, zu einem relativ normalen Verhältnis von zerebralem Blutfluss zu zerebraler Sauerstoffmetabolisierungsrate bei. Aus diesem Grund wird die Anwendung von Benzodiazepinen bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck bei erhaltener suffizienter Respiration als sicher angesehen. Midazolam und Diazepam zeigten in weiteren Untersuchungen dosisabhängig einen protektiven Effekt gegenüber einer zerebralen Hypoxie. Diese Protektion ist bei Midazolam jedoch weitaus weniger ausgeprägt als bei Pentobarbital. Ferner kann man feststellen, dass alle Benzodiazepine die Krampfschwelle von Lokalanästhetika erhöhen. Den antiemetischen Eigenschaften dieser Stoffklasse muss eher eine untergeordnete Bedeutung beigemessen werden. Darüber hinaus haben Untersuchungen gezeigt, dass es nach Gabe von 10 mg Midazolam i.v. zu EEG-Veränderungen kommt, bei der rhythmische Betaaktivität bei 22 Hertz innerhalb von 15–30 Sekunden nachgewiesen werden konnte. Innerhalb von 60 Sekunden wurde dann ein Betarhythmus mit 15 Hertz nachgewiesen. Im Verlauf trat nach 30 Minuten ein Alpharhythmus wieder auf, wobei nach weiteren 60 Minuten immer noch nachwirkende Betaaktivität feststellbar war. Diese EEGVeränderungen stellen einen nicht typischen Verlauf für einen leichten Schlaf dar, sodass man die Schlussfolgerung ziehen muss, dass eine Schlaftiefe bei mit Midazolam durchgeführter Anästhesie am besten in Form eines BIS-Index (Bispectral Index) monitorisiert werden sollte.

len. Der nachgewiesene Grad der Atemdepression äußert sich in einem Anstieg des arteriellen CO2Partialdrucks bei einem gleichzeitigen Abfall des Tidalvolumens. Graphisch dargestellt erscheint die CO2-Antwortkurve flacher, aber nicht nach rechts verschoben im Gegensatz zur CO2-Antwortkurve bei Opiaten. Bei der Verwendung von Midazolam ist ein schneller Wirkungseintritt von ca. 3 Minuten bei einer mittleren Dauer von 60–120 Minuten feststellbar. Die Applikationsgeschwindigkeit spielt dabei jedoch eine entscheidende Rolle. So ist festzustellen, dass je schneller Midazolam i.v. gegeben wird, desto schneller ist mit einem Wirkungseintritt zu rechnen. Ebenso ist bei Komorbiditäten, wie beispielsweise COPD, ein ausgeprägter und längerer Verlauf zu beobachten. ! Bei der Applikation bzw. Kombination von Benzodiazepinen mit Opioiden ist bezüglich der zentralen Atemdepression und dem Auftreten von Apnoe in Folge einer additiven oder synergistischen Wirkung mit ausgeprägteren Reaktionen zu rechnen.

Ferner stellen auch das Alter des Patienten bzw. weitere atemdepressive Medikamente oder Alkoholeinnahme ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Apnoephasen dar. Ein Hinweis darauf, dass es sich beim Auftreten dieser Atemdepressionsphasen um eine zentrale Atemdepression handelt, ist die Tatsache, dass die Atemmuskulatur durch die Einnahme bzw. Verabreichung von Benzodiazepinen nicht beeinflusst wird. Ferner wurde festgestellt, dass die Atemdepression durch chirurgische Stimulation zumindest teilweise reversibel ist.

5.2.3 Auswirkungen auf das

kardiovaskuläre System 5.2.2 Auswirkungen auf das

respiratorische System Alle in der klinischen Praxis verwendeten Benzodiazepine führen dosisabhängig zu einer zentralen Atemdepression. Dabei sind jedoch zum Teil große interindividuelle Unterschiede bei den einzelnen Vertretern dieser Stoffklasse festzustel-

Bei der Verwendung von Benzodiazepinen zur Narkoseeinleitung ist ein geringer Abfall des Blutdrucks feststellbar. Dieser ist bedingt durch einen Abfall des Herzzeitvolumens und des systemischen vaskulären Gefäßwiderstandes. Insgesamt entspricht dieser Blutdruckabfall in der Größenordnung von 10–20% jedoch einem natürlichen Blutdruckabfall, wie er während des natürlichen

85 5.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

Schlafs auftritt. Auch hier zeigen sich innerhalb der Stoffklasse ausgeprägte interindividuelle Unterschiede: So ist der Blutdruckabfall unter der Gabe von Midazolam stärker ausgeprägt als unter der Gabe von Diazepam. Des Weiteren ist unter der Medikation von Benzodiazepinen ein leichter Abfall der mittleren Herzfrequenz zu verzeichnen. Es konnte bereits in früheren Untersuchungen gezeigt werden, dass dieser Effekt barorezeptorvermittelt und weitaus weniger ausgeprägt ist als bei der Verwendung von volatilen Anästhetika. Diese kardiovaskulären Auswirkungen bei der Verabreichung von Benzodiazepinen können jedoch bei Hinzukommen weiterer Co-Faktor ausgeprägter in Erscheinung treten: Beispielsweise führt eine gleichzeitig vorhandene Hypovolämie zu einem ausgeprägteren Blutdruckabfall als bei Normovolämie. Die Ursache bzw. die Bedeutung eines erhöhten koronaren Blutflusses bei der Gabe von Diazepam konnte bis heute nicht eindeutig geklärt werden. Zudem sind Diazepam und Midazolam als die am besten untersuchten Vertreter der Benzodiazepine in der Lage, einen vorher erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck zu senken, wenn ebenfalls vorher ein erhöhtes Herzzeitvolumen bestanden hat. Bei Diazepam konnte zudem gezeigt werden, dass es keine direkten Wirkungen auf das sympathische Nervensystem ausübt und dementsprechend keine orthostatischen Hypotensionen verursacht. Folglich kommt es aufgrund der Aufrechterhaltung des orthostatischen Reflexmechanismus auch unter Midazolamgabe nur zu einem moderaten Abfall des Blutdruckverhaltens vergleichbar mit demjenigen bei der Gabe von Thiopental. Wie die respiratorischen Effekte sind auch die hämodynamischen Effekte, die durch die Benzodiazepine verursacht werden, dosisabhängig. Hier gilt ebenfalls: Je höher der Plasmaspiegel, desto mehr ist eine Auswirkung auf den Blutdruckabfall zu verzeichnen. Die Gabe von Midazolam verhindert jedoch keine Blutdruck- bzw. Herzfrequenzantwort auf Manipulationen im Sinne einer Intubation oder einer chirurgischen Stimulation. Benzodiazepine und Opioide haben supraadditive Effekte. Der die-

5

ser Erscheinung zugrunde liegende Mechanismus ist bis heute jedoch nicht voll verstanden. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang der Abfall der Sympathikusaktivität bei gleichzeitiger Gabe der beiden Substanzgruppen, da Benzodiazepine ebenfalls zu einem Abfall der Katecholaminspiegel beitragen.

5.2.5 Auswirkungen auf das

Skelettmuskelsystem Neben den Eigenschaften Anxiolyse, Sedierung und der Beeinflussung der Krampfschwelle wird bei Benzodiazepinen auch ihr muskelrelaxierender Effekt geschätzt und genutzt. Der muskelrelaxierende Effekt der Benzodiazepine beeinflusst spinale Neurone und das Diaphragma. Er hat jedoch keinen Einfluss auf die neuromuskuläre Verbindung. Bei der Anwendung von Diazepam kommt es dazu, dass der tonisch faszikulatorische Einfluss auf spinale Gammaneurone abnimmt, was konsekutiv zu einer Abnahme des Skelettmuskeltonus führt. Diese Abnahme des Skelettmuskeltonus führt wiederum zu einer relaxierenden Wirkung, die jedoch keine adäquate Relaxation für chirurgische Interventionen erlaubt. ! Die Gabe von Benzodiazepinen hat keinen Einfluss auf die Menge der für eine chirurgische Intervention notwendigen Gabe von depolarisierenden und nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien.

Darüber hinaus unterliegt der durch Benzodiazepine hervorgerufene relaxierende Effekt einer gewissen Toleranzentwicklung.

5.2.5 Entzug bei physischer Abhängigkeit

Bei länger andauerndem Entzug zeigen sich häufig subjektiv stark beeinträchtigende, vor allem visuelle Wahrnehmungsstörungen. Die Dauer dieser Entzugsmerkmale richtet sich in erster Linie nach der Halbwertszeit der verwendeten Benzodiazepine und ihrer möglichen aktiven Metabolite. Sie kann 5–14 Tage betragen und erst mit einer Latenz von 2–10 Tagen nach Absetzen auftreten.

86

Kapitel 5 · Benzodiazepine

! Bei abruptem Absetzen vor allem kurzwirksamer Benzodiazepine kann es zu schweren Entzugserscheinungen mit Delir und Krämpfen kommen.

5

Davon zu unterscheiden sind die Entzugssymptome bei noch nicht physisch Abhängigen, die aufgrund von Gewohnheitsbildung entstehen. Als Beispiel ist hier der regelmäßige Gebrauch von Benzodiazepinen zum Einschlafen zu nennen. Hier stehen nach abruptem Absetzen Angst, Schlafstörungen und Ruhelosigkeit im Vordergrund (Rebound-Effekt), die jedoch nach einer kurzen Dauer von wenigen Tagen meist vollständig verschwinden. Die Häufigkeit und Schwere des Auftretens von Rebound-Effkten kann durch Ausschleichen der Benzodiazepine reduziert bis verhindert werden. Ein weiteres Problem ist vor allem bei längerer Einnahme von Benzodiazepinen die Toleranzentwicklung. Als Ursache dafür werden Adaptationsvorgänge im Gehirn im Sinne einer pharmakodynamischen Toleranz, nicht jedoch Induktionsvorgänge im endoplasmatischen Retikulum in Form einer pharmakokinetischen Toleranz verantwortlich gemacht. Zu beachten ist dabei, dass aufgrund der unterschiedlichen Halbwertszeiten der zur Verfügung stehenden Benzodiazepine eine Toleranzentwicklung maskiert werden kann. Ferner können aufgrund der ausgeprägten Lipophilie dieser Substanzgruppe durch Umverteilung auch lange nach Beendigung der Gabe von Benzodiazepinen noch therapeutisch wirksame Plasmaspiegel nachgewiesen werden. Die Toleranzentwicklung steigert sich in der Reihenfolge anxiolytisch, antikonvulsiv, sedierend.

5.3

Nach der akuten Intoxikationsphase, die durch aktive Metabolite über einige Tage andauern kann, bestehen die größten Probleme in der eingeschränkten Psychomotorik der Patienten. Besondere Gefahr geht in der Regel von Kombinationsvergiftungen mit anderen Substanzen wie beispielsweise Alkohol aus. Die klinischen Zeichen einer Benzodiazepinintoxikation sind relativ unspezifisch: Übelkeit bis Erbrechen, Somnolenz bis Koma, Hyporeflexie, Ataxie, muskuläre Hypotonie, Hypotension und Tachykardie sowie in Extremfällen Ateminsuffizienz. In der Regel kann bei Benzodiazepinen auf die Induktion von Erbrechen und Magenspülungen verzichtet werden, da die Aufnahme der Substanzen meist schon längere Zeit zurückliegt. Eine Applikation von Aktivkohle wird von manchen Autoren empfohlen. Mit Flumazenil als spezifischem Antagonisten steht ein suffizientes Antidot zur Verfügung (Dosierungsempfehlung: initial 0,2 mg i.v. (langsam), danach Titration von jeweils 0,1 mg i.v. bis zur Maximaldosis 2 mg). Da Flumazenil eine deutlich kürzere Plamahalbwertszeit als alle Benzodiazepine und ihre Metaboliten besitzt, ist stetig mit einer erneuten Verschlechterung der Bewusstseinslage zu rechnen, sodass sich im Falle schwerer Intoxikationen die kontinuierliche Gabe von Flumazenil anbietet: 0,1–0,5 mg/Stunden i.v. ! Da die Benzodiazepine hochgradig an Plasmaeiweiße gebunden sind und außerdem ein wirksamer Antagonist zur Verfügung steht, spielen extrakorporale Eliminationsverfahren wie Dialyse bei Intoxikationen oder eine forcierte Diurese in der Praxis keine Rolle.

Bedeutung für die Notfallmedizin

Benzodiazepine spielen mit die größte Rolle als Aufnahmegrund von intoxikierten Patienten auf die Intensivstation und somit auch in der Notfallmedizin. Da Benzodiazepinintoxikationen mit mehr als dem 100fachen der therapeutischen Plasmakonzentrationen ohne lebensbedrohliche Symptome beschrieben worden sind, gelten Benzodiazepine auch als sichere Medikamente.

5.4

Bedeutung für die Anästhesie

Benzodiazepine stellen auch aufgrund ihrer vielfältigen Applikationsmöglichkeiten seit Jahren die Medikamente der ersten Wahl im Rahmen einer präoperativen Prämedikation dar. Dies ist auch deshalb der Fall, da bei der Verwendung der Benzodiazepine die Ziele einer Prämedikation im Sinne

87 5.4 · Bedeutung für die Anästhesie

von Anxiolyse, Sedierung, Stressreduktion und der Anhebung der Krampfschwelle vor Verabreichung von Lokalanästhetika aufgrund der multimodalen Wirkungen dieser Stoffklasse am besten zu erreichen sind. Lange Zeit galt Diazepam als Hauptvertreter für diese Indikation. Heute ist es jedoch durch Midazolam abgelöst, da dieses Medikament die vielfältigsten Applikationsformen (oral, intramuskulär, nasal, rektal, intravenös) ermöglicht. Somit ist auch eine für Kinder geeignete Form der Prämedikation realisierbar. Die Dosierung bei oraler Anwendung im Rahmen einer Kinderprämedikation beträgt üblicherweise 0,5 mg/kg Körpergewicht. Ebenso sind in diesem Zusammenhang auch Darreichungsformen mit Geschmacksverstärkern (Erdbeergeschmack und Aprikosegeschmack) möglich. Oral verabreicht ist bei Kindern innerhalb von 10 Minuten meist ein Amnesiebeginn zu verzeichnen, der ebenfalls zu einer meist ausreichenden Sedierung führt. Jedoch ist zu beachten, dass bei Kindern zwischen 2 und 5 Jahren auch nicht vorhersehbare paradoxe Reaktionen im Sinne von Unruhe und Aggitiertheit auftreten können. Bei intravenöser Applikation ist der Wirkungsbeginn trotz äquipotenter Dosierungen bei den einzelnen Benzodiazepinen unterschiedlich. Er ist bei Midazolam, sowohl kontinuierlich verabreicht als auch nach Bolusgaben, schneller als bei Diazepam und Lorazepam. Bemerkenswert ist, dass bei allen Benzodiazepinen, aber je nach Substanz in unterschiedlichem Ausmaß, häufig eine Diskrepanz zwischen der Bewusstseinslage und der noch vorhandenen Amnesie der Patienten zu beobachten ist. So erscheint der Patient häufig normal kontaktfähig, hat aber im späteren Verlauf keinerlei Erinnerungen an stattgehabte Kontakte oder Kommunikationen. In diesem Zusammenhang besitzt Lorazepam die ausgeprägteste Amnesiewirkung. Aufgrund ihrer stabilen hämodynamischen und respiratorischen Funktion besitzen die Benzodiazepine jedoch eine bessere Balance als andere Sedativa. Beispielsweise verfügt Propofol zwar über eine schnellere Aufwachphase, aber auch über eine sehr viel stärker ausgeprägte Atemdepression, was eine engmaschigere Überwachung der respiratorischen Funktion (Sauerstoffsättung, Atemfrequenz, evtl. endtidales CO2) auch bei wachen Patienten als obligat erscheinen lässt.

5

Narkoseführung Aufgrund der besseren Gewebeverträglichkeit stellt Midazolam heute das Benzodiazepin der ersten Wahl sowohl bei Narkoseeinleitung als auch bei Aufrechterhaltung einer Anästhesie dar. Bei der Einleitung mit Benzodiazepinen ist der Wirkungsbeginn nicht nur von den rein pharmakologischen Eigenschaften der einzelnen Substanzen abhängig, sondern auch von mehreren Faktoren wie der verabreichten Dosis, der Schnelligkeit der Injektion, der bereits zuvor verwendeten Prämedikation, dem ASA-Status sowie der Verwendung synergistischer Co-Medikationen (z. B. Opioiden). Die Berücksichtigung dieser Co-Faktoren führt dazu, dass bei Patienten ab ASA III und einem Lebensalter über 55 Jahren eine Dosisreduktion der Benzodiazepine von 20% und mehr zu berücksichtigen ist. Die üblicherweise verwendete Einleitungsdosis von Midazolam beträgt 0,1–0,15 mg/kg Körpergewicht. Kommt es zu einer gleichzeitigen Verabreichung von Opioiden, Thiopental oder Propofol, so ist aufgrund des Synergismus die Dosis auf ungefähr 0,05–0,1 mg/kg Körpergewicht zu reduzieren, was auch zu einem verzögerten Aufwachverhalten insbesondere bei der Kombination mit Opioiden führen kann. Da das Aufwachverhalten letztendlich durch die mengenmäßige Umverteilung der Benzodiazepine in bradytrophe Gewebe bestimmt wird, ist die Gesamtdosis der applizierten Menge an Benzodiazepinen und Co-Medikamenten für das Aufwachverhalten bestimmend. So konnte gezeigt werden, dass die Kombination Midazolam/ Fentanyl ein sehr viel längeres Aufwachverhalten zeigt als die Kombination Propofol/Fentanyl, sodass man bei kurzen operativen Eingriffen Propofol den Vorzug geben sollte. ! Benzodiazepine verursachen in erster Linie hypnotische und andere amnestische Eigenschaften, besitzen jedoch keinerlei analgetische Potenz, was die Kombination mit analgetischen Substanzen notwendig macht.

Verglichen im Bezug auf die hypnotische Komponente von Midazolam und Thiopental zeigt sich Midazolam aufgrund seiner besseren amnestischen Eigenschaften und seiner geringeren Kreislaufwirkungen überlegen. Ferner senkt Midazolam den

88

5

Kapitel 5 · Benzodiazepine

Opioidbedarf und bei einer Dosierung von 0,6 mg/ kg führt es zu einer Reduktion des MAC-Werts von Halothan um 30%. Dies gilt ebenfalls für die übrigen volatilen Anästhetika. Um eine ausreichende Narkosetiefe und Amnesie zu gewährleisten, hat sich gezeigt, dass ein Plasmaspiegel von über 50 ng/ml in Kombination mit der Gabe von Opioiden allein oder in Kombination mit volatilen Anästhetika ausreichend ist. Dies kann beispielsweise dadurch erreicht werden, indem eine Induktionsdosis von 0,05–0,15 mg/kg Midazolam verabreicht wird, gefolgt von einer kontinuierlichen Gabe von 0,25–1 μg/kg pro Minute. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass wie bei den meisten intravenös verabreichten Anästhetika auch bei der Verwendung von Benzodiazepinen sowohl bei rezidivierender Bolusgabe als auch bei kontinuierlicher Verabreichung eine Akkumulationsgefahr besteht.

Einfluss einer akuten Intoxikation Für Notfallindikationen gilt, dass unter Benzodiazepinintoxikation die Einleitungsdosis und die Erhaltungsdosis der verwendeten Hypnotika reduziert und nach Wirkung titriert werden müssen. Gleiches gilt für Analgetika (Opioide). Für Muskelrelaxantien gibt es keine klinisch relevante Interaktion, wenngleich die Verwendung von neuromuskulärem Monitoring dringend empfohlen wird. ! Unter akuter Benzodiazepinintoxikation ist eine rechtlich verbindliche Aufklärung und damit eine elektive Narkose und Operation nicht möglich.

da prinzipiell ein bestehender Einfluss von Benzodiazepinen – weil chronisch gebraucht und in seiner Wirkung noch nicht abgeklungen – dazu führen kann, dass eine Operations- oder Narkoseaufklärung nicht rechtswirksam ist. Hier gilt es, das operative und anästhesiologische Risiko gegen eine verminderte Aufklärungsfähigkeit des Patienten abzuwägen und gegebenenfalls auf eine Betreuung hinzuwirken.

5.5

Bedeutung für die Intensivmedizin

In der Intensivmedizin werden Benzodiazepine als Standardmedikamente zur Analgosedierung und zur Therapie des Delirs eingesetzt. Hier hat insbesondere das Midazolam seine Bedeutung. Wie bereits beschrieben kann es bei abrupter Beendigung einer Infusion zu Entzugserscheinungen kommen. Deshalb ist es zum einen wichtig, Benzodiazepininfusionen auszuschleichen. Zum anderen sollte – leitliniengerecht – täglich ein Aufwachversuch mit Reduktion der Benzodiazepininfusion durchgeführt werden, um damit auch die Akkumulation der Benzodiazepine und ihrer Metaboliten in den bradytrophen Geweben zu reduzieren. Im Falle von Intoxikationen besteht die wesentliche therapeutische Aufgabe in der Sicherung der Atemwege sowie der Überwachung von Oxygenierung und systemischer Hämodynamik. Bei Bedarf kann mit dem Antidot Flumazenil gearbeitet werden. Weitere therapeutische Maßnahmen sind in der Regel nicht notwendig, es sei denn bei möglichen Co-Intoxikationen.

Einfluss von chronischem Benzodiazepinabusus

5.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

Chronischer Benzodiazepinabusus führt zu Toleranzentwicklung, sodass bei Patienten mit bekannter Anamnese mit erhöhtem Bedarf an Hypnotika und Opiaten zu rechnen ist. Auch hier ist der Grad der Bedarfsveränderung aber nicht exakt vorhersehbar, sodass bei Narkoseeinleitung nach Wirkung titriert werden muss. Sehr schwierig gestaltet sich bei diesen Patienten die rechtliche Einordnung einer Aufklärung,

Einzelne Benzodiazepine wie Clonazepam haben eine Bedeutung bei der Therapie von neuropathischen Schmerzen, wo sie einschleichend eingesetzt werden, um die positiven Effekte gegen die unerwünschten Nebenwirkungen wie Benommenheit abwägen zu können. Im Übrigen finden sich Benzodiazepine eher als eigenmächtige Begleitmedikation bei chronischen Schmerzpatienten mit dem Potenzial der Suchterzeugung.

89 Literatur

Literatur Drummer OH, Syrjannen ML, Cordner SM (1993) Death involving the benzodiazepine flunitrazepam. Am J Forensic Med Pathol 14: 238–243 Höjer J, Baehrendtz S, Gustafsson L (1989) Benzodiazepin poisoning: experience of 702 admissions to an intensive care unit during a 14-year period. J Intern Med 226:117–122 Kulka PJ, Lauven PM (1992) Benzodiazepine antagonists. An update of their role in the emergency care of overdose patients. Drug Saf 7: 381–386 Wittchen H-U, Jacobi F (2006) Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie. In: Wittchen H-U, Hoyer J (Hrsg.) Lehrbuch Klinische Psychologie. Springer: Berlin, Heidelberg, New York, 53–86

5

6 Nichtopioidanalgetika V.-Ch. Steinmetz, T. Iber, D. A. Vagts 6.1

Überblick – 91

6.2

Paracetamol – 93

6.3

Metamizol – 96

6.4

Acetylsalicylsäure

6.5

Ibuprofen

6.6

Diclofenac – 104

6.7

Selektive COX-2-Hemmer – 106

– 98

– 102

> Schmerzen sind gemeinsam mit körperlichen Beschwerden einer der häufigsten Anlässe, einen Arzt aufzusuchen. Schmerz ist eine komplexe Sinnesempfindung, die oft auch mit einer starken seelischen Komponente einhergeht. Die »International Association for the Study of Pain« definiert Schmerz folgendermaßen: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit den Worten einer solchen beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv (IASP 1994). Wesentlich unterschieden werden muss hierbei zwischen akutem und chronischem Schmerz. Während akuter Schmerz definiert wird durch seine Intensität, seine Qualität und seine ihn auslösenden Faktoren, werden dem chronischen Schmerz Wechselwirkungen zwischen physiologischen, psychischen und sozialen Faktoren zugrundegelegt. Nach ihrer Entstehung unterscheidet man die Schmerzwahrnehmung mit Hilfe von Schmerzrezeptoren, den Nervenschmerz, den zentralen Schmerz und den psychosomatischen Schmerz. Es gibt bisher wenige Untersuchungen zum Thema Schmerzen, die ein zuverlässiges Bild der

Situation von Schmerzpatienten vermitteln. Ein nicht zu unterschätzender Anteil von Patienten, die ihren Arzt aufsuchen, sind von chronischen Schmerzen betroffen. Auf den ersten Plätzen der »Symptom-Hitliste« der internistischen Praxis liegen Kopfschmerzen (67,3%), Rückenschmerzen (61,9%) und Nackenschmerzen (57,2%, Köster 2005). Die Zahlen zeigen, wie bedeutend die Rolle des Schmerzes und der sich daraus häufig ergebenden medikamentösen Abhängigkeit auch für die Krankenhausbehandlung sind. Die »Selbstmedikation« mit Nichtopioidanalgetika und die sich daraus ergebenden Folgen in Form von chronischem Konsum bis hin zur Intoxikation stellen ein bedeutendes medizinisches Problem in der Notfallmedizin, Anästhesie, Intensivtherapie und Schmerztherapie dar.

6.1

Überblick

Nach ihrer Hauptwirkung lassen sich Nichtopioidanalgetika in 2 Gruppen unterteilen: ▬ antipyretische Analgetika, ▬ antiphlogistische Analgetika.

92

6

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

Gemeinsam werden sie auch als »einfache Schmerzmittel« bezeichnet. Die antipyretischen Analgetika setzen sich zusammen aus den p-Aminophenolderivaten (Wirkstoff: Paracetamol) und den Pyrazolderivaten (Wirkstoff: Metamizol). Substanzen dieser Gruppe wirken analgetisch und antipyretisch, besitzen jedoch keine antiphlogistische Wirkung. Leitsubstanz der antiphlogistischen Analgetika (NSAID) sind die Salicylate (Wirkstoff: Acetylsalicylsäure). Des Weiteren setzen sie sich zusammen aus den Arylpropionsäurederivaten (Wirkstoff: Ibuprofen, Naproxen), den Arylessigsäurederivaten (Wirkstoffe: Diclofenac, Indometacin), den Oxicamderivaten (Wirkstoff: Piroxicam) und den selektiven COX-2-Hemmern (Wirkstoffe: Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib). Substanzen dieser Gruppe wirken analgetisch, antipyretisch und auch antiphlogistisch. Die Wirkung beider Hauptgruppen beruht auf einer Verhinderung der Sensibilisierung von Nozizeptoren durch Hemmung der Prostaglandinsynthese. Über die Hemmung der Cyclooxygenase (COX 1, COX 2) kommt es zu einer Hemmung der Prostaglandinsynthese und des Weiteren der Thromboxan- und Prostazyklinbildung. COX 1: Sie induziert physiologische Effekte in gesundem Gewebe. Sie ist Vorraussetzung für die Synthese bestimmter Prostaglandine (PGE2, beeinflusst Hyperalgesie, Bronchodilatation, Exsudation, Vasodilatation, Zytoprotektion), der Prostazykline (beeinflussen Aggregationshemmung, Vasodilatation ) und des Thromboxan A2 (beeinflusst Thrombozytenaggregation, Vasokonstriktion). COX 2: Sie verfügt über komplexere Funktionen und wird sowohl durch physiologische Effekte in gesundem Gewebe als auch durch Entzündungsreize stimuliert. Über die COX 2 wird die Synthese weiterer Prostaglandine vermittelt (beeinflussen Nierendurchblutung, Uterustonus, Wundheilung, Hyperalgesie, Entzündung, Fieber). Beiden Hauptgruppen werden eine Reihe spezifischer Nebenwirkungen zugeordnet, die je nach Substanzklasse mehr oder weniger stark ausgeprägt sein können (siehe spezifische Beschreibung der jeweiligen Analgetika).

Unerwünschte Wirkungen als Folge der Cyclooxygenasehemmung Die bedeutendsten unerwünschten Wirkungen sind: ▬ erhöhte Blutungsneigung (Thrombozytenaggregationshemmung und Vasodilatation); ▬ Ödeme, Hypertonie (erhöhte Na+-Retention); ▬ verringerte Nierendurchblutung (Hemmung der Prostaglandinsynthese führt zu einer Drosselung der renalen Durchblutung; die Angiotensin-II-bedingte renale Vasokonstriktion kann nicht mehr durch lokal entstehendes Prostaglandin kompensiert werden); dies gilt besonders für Situationen mit stimuliertem RAAS (z. B. Herzinsuffizienz, intravasaler Volumenmangel und eingeschränkte Nierenfunktion) und kann zur akuten Nierenfunktionsstörung bis hin zum akuten Nierenversagen führen, ▬ Magenbeschwerden, Magenblutungen und -ulzera (verminderte Zytoprotektion, Störung der Magensaftsekretion, gastrointestinale Motilitätsstörungen); ▬ Analgetika-Asthma (weniger bronchodilatatorisch wirksamer Prostaglandine und gleichzeitiger Anstieg bronchokonstriktorisch wirksamer Leukotriene); ▬ Analgetika-Kopfschmerz; ▬ Wehenhemmung, Uteruskontraktionshemmung; ▬ Störung der Tonusregulation des Ductus arteriosus Botalli, was zu Konstriktion des Ductus arteriosus Botalli führt (wird therapeutisch bei persistierendem Ductus arteriosus Botalli genutzt, kann aber auch zum unerwünschten verfrühten Verschluss des Ductus in der Spätschwangerschaft führen).

Im Folgenden wird auf die einzelnen Substanzklassen mit ihren spezifischen pharmakologischen, pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften eingegangen. Des Weiteren werden die physiologischen und pathophysiologischen

93 6.2 · Paracetamol

Wirkungen der Analgetika als Suchtmittel sowie ihre Bedeutung in der Notfallmedizin, Anästhesie und Intensivmedizin im Einzelnen abgehandelt werden.

6.2

Paracetamol

6.2.1 Epidemiologie

Paracetamol gilt als eines der sichersten Analgetika. 1995 wurden in Deutschland 83,7 Millionen DDD (Defined Daily Dose) Paracetamol verordnet (Gleitner 1997). Dennoch nimmt man an, dass in Deutschland etwa 1,4 Millionen Personen medikamentenabhängig sind, was zum Teil zu erheblichen Organschäden führen kann. Etwa 40% der Frauen und 29% der Männer nehmen fast täglich Schmerzmittel ein. Die Gefahr der Entwicklung z. B. von chronischen Nierenschäden steigt exponentiell ab einer kumulativen Einnahme von 500 g Phenacetin, dem aktiven Metaboliten des Paracetamols, innerhalb von 5 Jahren. Bei Kombinationspräparaten (z. B. Paracetamol und Koffein) treten Schäden tendenziell früher auf, bei Monopräparaten erst nach 15 Jahren. ! Etwa 15–20% der dialysepflichtigen Niereninsuffizienzfälle werden in Deutschland auf Analgetikaabusus zurückgeführt.

6.2.2 Pharmakodynamik

Paracetamol gehört zur Gruppe der p-Aminophenolderivate und bewirkt eine reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Es besitzt einen analgetischen und antipyretischen Effekt, hat jedoch keinerlei antiphlogistische Wirkung. Die durchschnittliche Plasmahalbwertszeit beträgt 2 Stunden.

6

transformation. Die Ausscheidung der Metabolite erfolgt renal. Der Metabolismus von Paracetamol erklärt die bekannten Interaktionen mit anderen Medikamentengruppen: ▬ Durch Beeinflussung des Cytochrom-P450Systems in der Leber kommt es zu verstärkten Effekten bei Therapie mit Chloramphenicol (Reserveantibiotikum), oralen Antikoagulantien und hochdosierten Östrogenen. ▬ Durch gleichzeitige Gabe von Enzyminduktoren wie Phenytoin, Carbamazepin, Barbituraten und vor allem Alkohol kommt es zu einer verstärkten Metabolisierung von Paracetamol in seine hepatotoxischen Metabolite und somit zu einer erhöhten Lebertoxizität. Es kann dabei schon innerhalb der therapeutischen Dosen zu einem Leberschaden kommen.

6.2.4 Rechtliche Einordnung

Paracetamol gehört wie viele Nichtopioidanalgetika in die Gruppe der apothekenpflichtigen, jedoch nicht verschreibungspflichtigen Substanzen.

6.2.5 Physiologische und patho-

physiologische Wirkungen Bei akutem sporadischem Konsum Paracetamol wirkt über eine reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Sowohl der analgetische als auch der antipyretische Effekt werden über Hemmung der COX 2 vermittelt. Paracetamol gilt bei sporadischer Anwendung als »gut verträglich«, mit geringen gastrointestinalen Beschwerden. Es kommt nur selten zu Überempfindlichkeitsreaktionen, die sich besonders an der Haut abspielen, und es liegt keine bedeutsame Thrombozytenaggregationshemmung vor.

Bei chronischem Konsum 6.2.3 Pharmakokinetik und Interaktionen

Die Aufnahme von Paracetamol erfolgt über Resorption im Magen-Darm-Trakt mit anschließender Metabolisierung über die hepatische Bio-

Zu exzessiven Dosissteigerungen mit möglicher Nierenschädigung kommt es primär bei Einnahme von Kombinationspräparaten (z. B. mit Koffein oder Acetylsalicylsäure ), während sie bei Monotherapie so gut wie nicht auftreten. Aufgrund der Metabolisierung über die Leber kann es bei chroni-

94

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

schem Abusus zu hepatotoxischen Wirkungen bis hin zur Organinsuffizienz kommen. Als Kontraindikation gelten: ▬ Mangel an Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase, da dies schon bei Dosierungen im Normbereich zu hämolytischer Anämie führen kann, ▬ schwere Leberfunktionsstörungen aufgrund der Metabolisierung über das Cytochrom-P450System in der Leber, ▬ schwere Nierenfunktionsstörungen auf Grund der renalen Ausscheidung.

6

6.2.6 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Bei Einnahme übergroßer Dosen kann es zur Sättigung des Abbauwegs von Paracetamol kommen. Aus der Kumulation der dabei entstehenden toxischen Metabolite können irreversible Leberschäden resultieren. Beim Abbau von Paracetamol in der Leber kommt es zur Bildung reaktiver Metabolite, wie z. B. N-Acetylbenzochinonimin, die unter normalen Bedingungen durch Glucuronidierung und Sulfatierung entgiftet werden. Einnahmedosen von mehr als 150–200 mg/kg Körpergewicht bei Erwachsenen bzw. 150 mg/kg Körpergewicht bei Kindern können zur Ausschöpfung der notwendigen Glutathionreserve führen. Es kommt zur Kumulation toxischer Zwischenprodukte, die durch Bindung an Leberzellen zu einer dosisabhängigen Leberzellnekrose mit Gefahr des Leberversagens führen. Die durch den Leberschaden entstehenden Toxine können einen akuten Nierenschaden induzieren. Anerkannte Risikofaktoren, die die Grenze der toxischen Einnahmedosen von Paracetamol auf bis zu 75 mg/kg Körpergewicht reduzieren können sind: ▬ Umstände die zur Reduktion der hepatischen Glutathionreserven führen (Anorexia nervosa, Bulämie, HIV, cystische Fibrose), ▬ gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, die zur Induktion des Cytochrom-P450-Systems führen (Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital, chronischer Alkoholabusus [Green 2005]).

! Die Klinik der akuten Intoxikation mit Paracetamol muss rechtzeitig und richtig gedeutet werden, um eine adäquate Therapie frühzeitig beginnen zu können.

Im Initialstadium der Intoxikation (innerhalb der ersten 24 Stunden) kommt es zu primär gastrointestinalen Symptomen mit Übelkeit, Erbrechen und Magenschmerzen. In der Übergangsphase erfolgt ein im Labor nachweisbarer Anstieg der Transaminasen und des Bilirubins, begleitet von einem beginnenden Abfall des Quick-Werts. In der sogenannten hepatischen Phase kommt es dann zum Leberzellversagen mit Ikterus, kolikartigen Schmerzzuständen, verringerten Gerinnungsparametern, Nierenversagen und Enzephalopathie bis hin zum »Leberkoma«. Die Therapie der Paracetamolintoxikation unterscheidet sich je nach Stadium und Einnahmeverhalten (frühe Einfachdosisintoxikation, späte Einfachdosisintoxikation und Mehrfachdosisintoxikation).

Frühe Einfachdosisintoxikation Eine frühe Einfachintoxikation tritt weniger als 15 Stunden nach Einnahme auf. Die Prognoseabschätzung und das weitere Management werden durch die Messung des Plasmaparacetamolspiegels im Blut bestimmt. Die Messung ist nur aussagekräftig, wenn sie mindestens 4 Stunden bis maximal 24 Stunden nach Einnahme des Medikaments erfolgt. Die gemessenen Paracetamolkonzentrationen können im Prescott-Nomogramm graphisch dargestellt werden und sind Hauptrichtfaktor für den Einsatz von NAcetylcystein als Antidot. Präklinische Intoxikationen und Paracetamolkonzentrationen unterhalb der Kurve werden ausschließlich symptomatisch und gegebenenfalls mit einer Gabe von Carbo medicinalis (1 g/kg Körpergewicht) behandelt. Paracetamolkonzentrationen auf oder oberhalb der Kurve stellen eine Indikation für den Einsatz von N-Acetylcystein als Antidot dar (Green 2005). Die Gabe von N-Acetylcystein sollte möglichst frühzeitig innerhalb der ersten 10 Stunden nach Einnahme erfolgen. N-Acetylcystein wirkt als SHGruppen-Donator und ermöglicht die erneute Bindung und somit Inaktivierung der toxischen Intermediärmetabolite in der Leber. Die Dosierung der Antidotgabe folgt einem festen Schema: Begonnen

95 6.2 · Paracetamol

wird mit 150 mg/kg Körpergewicht , darauf folgend 50 mg/kg in den nächsten 4 Stunden und weitere 50 mg/kg in den nächsten 8 Stunden als Infusion in 5%iger Glukoselösung.

Späte Einfachdosisintoxikation Das Risiko einer hepatotoxischen Schädigung ist bei einer späten Einfachdosisintoxikation (mehr als 15 Stunden nach Einnahme) deutlich erhöht. Die Antidotgabe ist hier immer indiziert! Die Effektivität der N-Acetylcystein-Gabe ist im Vergleich zur frühen Intoxikation reduziert. Zum akuten Management sollten gehören: ▬ sofortige Antidotgabe, ▬ Bestimmung der Paracetamolkonzentration im Plasma, ▬ Bestimmung der INR (International normalized ratio), ▬ Bestimmung des Kreatininspiegels und des venösen Bikarbonatspiegels, ▬ Leberfunktionstest. Die Entscheidung zur Beendigung der N-Acetylcystein-Gabe basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild und der Entwicklung der Laborparameter. Die Interpretation der Plasmaparacetamolkonzentration sollte mit Vorsicht erfolgen und nicht als Basis des therapeutischen Managements verwendet werden. Klinik und Labor sind in diesem Stadium oft verlässlicher. Eine INR von über 1,3 nach einem vollständigen Kurs N-Acetylcystein (siehe unter frühe Einfachdosisintoxikation), einhergehend mit annähernd normaler Leberfunktion und normalem Kreatinin bei einem asymptomatischen Patienten deuten auf keinerlei Lebertoxizität hin und erlauben eine Beendigung der Therapie. Patienten mit Zeichen des akuten Leberversagens sollten auf einer Intensivstation untergebracht werden und frühzeitig mit Spezialisten eines Lebertransplantationszentrums diskutiert werden.

Mehrfachdosisintoxikation Paracetamolkonzentrationen im Plasma können hier nicht als Leitparameter für das therapeutische Management herangezogen werden. Die Dosierung und Dauer der Antidotgabe basieren auf der in den letzten 24 Stunden aufgenommenen Paracetamolmenge. Bei einer Dosis über 150 mg/kg

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Körpergewicht innerhalb der letzten 24 Stunden erfolgt die Gabe eines vollständigen Antidotkurses (siehe unter frühe Einfachdosisintoxikation). Im Vergleich zur Einfachdosisintoxikation, bei der der Zeitraum zwischen Einnahme und Therapiebeginn entscheidend ist, basiert die Prognose der Mehrfachdosisintoxikation auf der Gesamtmenge der eingenommenen Substanz.

6.2.7 Bedeutung für die Anästhesie

Die nicht toxische Einnahme von Paracetamol bleibt sowohl bei Anästhesien für elektive Eingriffe als auch für Notfalleingriffe ohne Konsequenzen. Vielmehr können solche Situationen als vorteilhaft im Sinne einer vorbeugenden Analgesie betrachtet werden. Elektiveingriffe bei bestehender Paracetamolintoxikation sind nicht indiziert. Bei Notfalleingriffen nach Paracetamolintoxikation muss bei der Auswahl der Anästhetika und Narkoseführung auf einen Erhalt oder möglichst geringe Einschränkung der Leberperfusion und -oxygenierung sowie eine möglichst geringe metabolische Belastung geachtet werden (vgl. Kapitel 1).

6.2.8 Bedeutung für die Intensivmedizin

Jeder Intoxikationspatient mit Anzeichen einer Kreislaufinstabilität oder eines akuten Leberversagens sollte intensivtherapeutisch überwacht und behandelt werden. Der therapeutische Schwerpunkt liegt auf der Erhaltung und Überwachung lebenswichtiger Organfunktionen, die im Verlauf einer Intoxikation dynamischen Prozessen unterliegen. Hierzu gehören: ▬ Adäquate Ventilation: ausreichende Sauerstoffzufuhr über Maskenbeatmung, oro- oder nasopharyngeale Intubation als RSI (Rapid sequence induction) mit mechanischer Beatmung. ▬ Adäquate Flüssigkeitszufuhr: intravenöse Flüssigkeitszufuhr von Kristalloiden mit einem initialen Bolus von 10–20 mg/kg Körpergewicht, titriert bis zu einem kreislaufwirksamen Effekt. Bei therapieresistenter Hypotension sollte eine ZVK-Anlage mit zentralvenöser Druckmes-

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6 ▬

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Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

sung erfolgen und bei Bedarf eine Therapie mit entsprechenden inotropen Substanzen eingeleitet werden (Noradrenalin bei Intoxikationen mit peripherer Vasodilatation, Adrenalin bei Intoxikation mit direkter Beeinflussung der kardialen Pumpfunktion). Arrhythmiekontrolle: Arrhythmiezustände bei akut Intoxikierten sollten generell nicht mit Antiarrhythmika als Mittel der ersten Wahl therapiert werden. Es sollte in erster Linie eine Korrektur des Elektrolyt- und Säure-BasenHaushalts erfolgen (Azidose-, Hypokaliämie-, Hypomagnesiämie- und Hypoxiekorrektur). Erst nach Korrektur der oben genannten Parameter sollte, wenn notwendig, eine elektrische Kadioversion durchgeführt werden. Bewusstsein: Bei bewusstlosen Patienten sollte vor dem Einleiten spezieller Maßnahmen immer eine Blutzuckerkontrolle zum Ausschluss einer Hypoglykämie als Ursache des Bewusstseinsverlusts durchgeführt werden. Anhaltende Bewusstlosigkeit sollte durch Allgemeinanästhesie mit Barbituraten und EEG-Monitoring kontrolliert werden. Agitiertheit: Unruhige, agitierte Patienten sollten mit Benzodiazepinen therapiert werden, man wählt 5–10 mg Diazepam oder 2–4 mg Lorazepam als Initialdosierung, anschließend erfolgt eine Dosissteigerung in kleinen Schritten (5 mg Diazepam, 2 mg Lorazepam) alle 3–5 Minuten bis zum Erreichen der gewünschten Wirkung. Temperaturkontrolle.

Bei Auftreten eines akuten Leberversagens sollte rechtzeitig die Kontaktaufnahme mit einem Spezialisten eines Lebertransplantationszentrums erfolgen. Kriterien hierfür sind: ▬ PT (Prothrombinzeit) größer in Sekunden als die Anzahl von Stunden seit Medikamentenaufnahme, ▬ INR > 2 nach 4 Stunden, > 4 nach 48 Stunden und > 6 nach 72 Stunden, ▬ Kreatinin über 200 μmol/l, ▬ Hypoglykämie, ▬ metabolische Azidose (pH<7,35), ▬ therapieresistente Hypotension, ▬ Enzephalopathie.

6.2.9 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Paracetamol spielt unter den Nichtoipoidanalgetika mit eine der wichtigsten Rollen im Rahmen der »einfachen« Schmerztherapie. Über die Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zu einer Verhinderung der Sensibilisierung von Nozizeptoren und damit zu einer Dämpfung der Schmerzleitung. Es ist breit einsetzbar und findet auch in der Therapie von Kindern Anwendung. Haupteinsatzgebiete in der akuten Schmerztherapie sind akute postoperative oder posttraumatische Schmerzzustände, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Zahnschmerzen sowie die Therapie von Fieber.

Chronische Schmerztherapie Im Rahmen der chronischen Schmerztherapie wird Paracetamol vor allem zur Therapie schwacher Schmerzen oder bei bestehender Kontraindikation anderer verfügbarer Nichtopioidanalgetika eingesetzt.

6.3

Metamizol

6.3.1 Pharmakodynamik

Metamizol gehört zur Gruppe der Pyrazolderivate und bewirkt wie Paracetamol eine reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Es besitzt sowohl einen analgetischen, antipyretischen sowie auch leicht antiphlogistischen Effekt. Als einziges Nichtopioidanalgetikum ist bei Metamizol in oberen Dosisbereichen auch eine spasmolytische Wirkung nachweisbar. Diese kommt vor allem im Bereich der Blase und des Gastrointestinaltrakts zum tragen. Die durchschnittliche Plasmahalbwertszeit von Metamizol beträgt 1,8–4,6 Stunden.

6.3.2 Pharmakokinetik und Interaktionen

Metamizol zeichnet sich durch gute enterale Resorption und einen schnellen Wirkungseintritt aus. Die Metabolisierung erfolgt über die hepatische Biotransformation, wobei die dabei entstehenden Demethylierungsprodukte ebenfalls analgetisch

97 6.3 · Metamizol

wirksam sind. Die Elimination erfolgt renal. Wie bei Paracetamol erklären sich die bekannten Interaktionen mit anderen Medikamentengruppen aus dem Metabolisierungsweg des Metamizols in der Leber: ▬ Durch Beeinflussung des Cytochrom-P450Systems in der Leber kommt es zu verstärkten Effekten bei Therapie mit oralen Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern und Glukokortikoiden. ▬ Durch Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zu einem verminderten Effekt bei gleichzeitiger Einnahme mit Antihypertensiva. ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme von Diuretika kommt es zu einem verminderten diuretischen Effekt.

6.3.3 Rechtliche Einordnung

Metamizol gehört aufgrund seines Nebenwirkungsspektrums mit Gefahr der induzierten Agranulozytose in die Gruppe der verschreibungspflichtigen Substanzen.

6.3.4 Physiologische und patophysio-

6

tion sind vor allem bei schneller intravenöser Injektion zu beobachten; sie lassen sich wahrscheinlich auf die spasmolytische Wirkung des Metamizols an der glatten Muskulatur zurückführen; ▬ seltene gastrointestinale Beschwerden; ▬ extrem seltene toxische und allergische Knochenmarksdepression (v. a. Agranulozytose), das Risiko einer Agranulozytose wird auf 1:1 000 000 geschätzt. ! Bei Heiserkeit, Angina, Rachenulzera und Fieber nach Metamizoleinnahme sollte immer an die Differenzialdiagnose einer Agranulozytose gedacht werden.

Kontraindikationen zur Anwendung von Metamizol sind: ▬ bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Pyrazolonen, ▬ bekannte hepatische Porphyrie, Mangel an Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase aufgrund der Hämolysegefahr, ▬ bekannte Störung der Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, ▬ Säuglinge unter 3 Monaten.

logische Wirkungen von Metamizol Bei chronischem Konsum Bei akutem sporadischem Konsum Metamizol wirkt über eine reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Sowohl der analgetische, der antipyretische als auch der leicht antiphlogistische Effekt werden über Hemmung der COX 2 vermittelt. Metamizol zeichnet sich durch eine recht hohe therapeutische Breite aus und lässt auf eine langjährige gute Erfahrung in den Ländern mit Zulassung zurückblicken. In den angloamerikanischen Ländern wurde Metamizol aufgrund seiner selten auftretenden knochenmarksschädigenden Nebenwirkung vom Markt genommen. Bekannte Nebenwirkungen bei akutem sporadischem Konsum können sein: ▬ allergische Reaktionen: Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufschock, Urtikaria bis hin zum anaphylaktischen Schock; ▬ klinische Blutdruckabfälle bis hin zum Schock ohne Zeichen einer Überempfindlichkeitsreak-

Das Suchtpotenzial von Metamizol wird allgemein als gering eingeschätzt. Aufgrund des Metabolisierungswegs stehen bei chronischer Einnahme organschädigende Wirkungen vor allem im Bereich der Leber und der Niere im Vordergrund.

6.3.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Klinik und Verlauf einer akuten Intoxikation sind stark von der eingenommenen Dosis abhängig. Bei Einmaldosierungen von mehr als 5–7,5 g kann es zu gastrointestinalen Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen kommen. Aufgrund der hohen therapeutischen Breite von Metamizol treten erst bei Einnahme höherer Einmaldosen von bis zu 40 g schwerwiegende Symptomenkomplexe auf, bei denen bedingt durch

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Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

den Metabolisierungsweg mit einer Latenz von 12– 24 Stunden Organschäden der Leber und vor allem der Niere auftreten können. Des Weiteren kann es zu zentralnervösen Störungen mit Schwindel, Somnolenz bis hin zum Koma mit Konvulsionen kommen. Durch die bereits beschriebene Wirkung von Metamizol auf die glatte Muskulatur sind Symptome mit rasantem Blutdruckabfall, Tachykardie bis hin zum Schock möglich. ! Todesfälle im Zusammenhang mit einer Metamizolintoxikation sind bisher nicht dokumentiert worden!

6

Die Therapie der Metamizolintoxikation beschränkt sich innerhalb der ersten Stunde nach Medikamenteneinnahme auf die Anwendung resorptionsmindernder Maßnahmen wie die Gabe von Aktivkohle oder Durchführung einer Magenspülung. Ist ein längerer Zeitraum seit Einnahme des Medikaments vergangen, kann eine Eliminierung durch forcierte Diurese, Hämofiltration oder Hämodialyse erfolgen.

6.3.6 Bedeutung für die Anästhesie

Elektive Eingriffe sind unter Metamizolintoxikation nicht indiziert. Bei Notfalleingriffen sollte eine zügige Bestimmung der Plasmaspiegel erfolgen. Perioperativ sollte mit einer forcierten Diurese begonnen werden. Zur Narkoseführung scheinen Medikamente, die die Krampfschwelle heraufsetzen, besser geeignet (z. B. Midazolam, Propofol) als Medikamente mit potenziell selber Krampfpotenziale auslösenden Eigenschaften. Eigenschaften (z. B. Enfluran). Postoperativ ist eine Überwachung auf der Intensivstation indiziert.

6.3.7 Bedeutung für die Intensivmedizin

Jeder Intoxikationspatient mit Anzeichen einer Kreislaufinstabilität oder eines akuten Organschadens sollte intensivtherapeutisch überwacht und behandelt werden. Für das intensivtherapeutische Management einer Metamizolüberdosierung gelten dieselben pulmonalen, hämodynamischen und kreislaufstabilisierenden Maßnahmen wie bei der

Paracetamolvergiftung. Besondere Beachtung sollte der Überwachung der Nieren- und Leberfunktion sowie des hämatopoetischen Systems gelten.

6.3.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Metamizol besitzt als einziger Wirkstoff der Nichtopioidanalgetika zusätzlich zu seiner analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Wirkung auch eine spasmolytische Eigenschaft. Hauptanwendungsgebiete sind somit viszerale und kolikartige Schmerzzustände, therapierefraktäres Fieber und postoperative Tumorschmerzen. ! Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums mit dem Risiko der Agranulozytoseinduktion stellt Metamizol keine Routinemedikation dar!

Chronische Schmerztherapie Metamizol wird – wie Paracetamol – häufig im Rahmen des Stufenschemas der WHO in der chronischen Schmerztherapie verwendet. Dennoch sind die Kenntnisse über Nutzen und Risiken von Metamizol bei chronischen Schmerzen eher als ungenügend einzustufen (Hackenthal 1997).

6.4

Acetylsalicylsäure

6.4.1 Pharmakodynamik

Acetylsalicylsäure (ASS) gehört zur Gruppe der Salicylate und bewirkt als einzige Klasse der nichtsteroidalen Antiphlogistika eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase. Die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung setzt schon in relativ niedrigen Dosierungsbereichen ein. In höheren Dosierungen zeichnet sie sich durch eine gute Wirkung im analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Bereich aus. Die durchschnittliche Plasmahalbwertszeit von Acetylsalicylsäure ist wie die Wirkung dosisabhängig (Eliminationskinetik 0. Ordnung, Sättigung von Enzymsystemen): Sie beträgt für die Thrombozytenaggregationshemmung ca. 2 Stunden, für die analgetisch bzw. antipyretische Wirkung ca. 2–4 Stunden und für die

99 6.4 · Acetylsalicylsäure

antiphlogistische Wirkung ca. 5 Stunden. Sie kann im Rahmen einer akuten Intoxikation bis auf 30 Stunden ansteigen.

6.4.2 Pharmakokinetik und Interaktionen

Die Aufnahme von Acetylsalicylsäure erfolgt über enterale Resorption im Magen-Darm-Trakt und ist vor allem bei Einnahme von Brause- und Kautabletten mit einem schnellen Wirkungseintritt verbunden. Die Hydrolyse zu Salicylsäure erfolgt innerhalb der ersten 15 Minuten nach Einnahme. Anschließend folgt die weitere Metabolisierung durch Kopplung an Glycin und Glucuronsäure in der Leber. Dieser Schritt ist pH-abhängig und bei Azidose erhöht. Die Elimination in der Niere kann stark variieren und hängt von der Protonenkonzentration im Urin ab. Je niedriger die Protonenkonzentration im Urin (also je alkalischer), desto geringer ist auch die tubuläre Rückresorption der freien Salicylsäure und um so schneller verläuft die renale Ausscheidung. Dieser Mechanismus erklärt auch die deutlich längeren Plasmahalbwertszeiten im Rahmen einer Acetylsalicylsäureintoxikation. Die Kopplungsprozesse in der Leber sind überfordert und die unveränderte Salicylsäure wird im Gegensatz zu den Kopplungsprodukten in der Niere immer wieder tubulär rückresorbiert. Durch die irreversible COX-2-Hemmung und den Metabolisierungsweg kommt es zu zahlreichen Interaktionen bei gleichzeitiger Einnahme anderer Arzneimittel: ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme anderer Thrombozytenaggregationshemmer oder von Cumarinderivaten kommt es zu einem verstärkten gerinnungshemmenden Effekt. ▬ Bei chronischem Alkoholabusus oder gleichzeitiger Einnahme von Glukokortikoiden potenziert sich die Gefahr von Mukosaschäden mit gastrointestinalen Komplikationen. ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme von ACE-Hemmern vermindert sich durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese der blutdrucksenkende Effekt. ▬ Die gleichzeitige Gabe oraler Antidiabetika führt zu einer stärkeren Blutzuckersenkung.

6

▬ Der diuretische Effekt bei Diuretikagabe wird vermindert. ▬ Bei zeitgleicher Therapie mit Methotrexat oder Lithium kommt es zu einer gegenseitigen Beeinflussung der renalen Elimination. Die verzögerte Ausscheidung und die erhöhte Toxizität der genannten Substanzen muss bei Therapiebeginn berücksichtigt werden. ▬ Auch bei der gleichzeitigen Therapie mit Digoxin muss auf erhöhte Digoxinspiegel geachtet werden.

6.4.3 Rechtliche Einordnung

Acetylsalicylsäure gehört in die Gruppe der apothekenpflichtigen, jedoch nicht verschreibungspflichtigen Substanzen.

6.4.4 Physiologische und patho-

physiologische Wirkungen von Acetylsalicylsäure Bei akutem sporadischem Konsum Alle Wirkungen der Acetylsalicylsäure werden über eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase vermittelt. Der gute antiphlogistische Effekt beruht hierbei vor allem auf der Anreicherung der »sauren« ASS im entzündlichen Gewebe. Bei kurzzeitigen Anwendungen im Dosisbereich von 500–1000 mg bei akuten Schmerzen ist ASS ebenso wirksam und gut verträglich wie andere freiverkäufliche Schmerzmittel. Die Nebenwirkungen bei akutem sporadischem Konsum sind im allgemeinen harmloser Natur. Es sollte jedoch in bestimmten Fällen und besonders bei höheren Dosierungen auf Anzeichen möglicher schwerwiegender unerwünschter Wirkungen geachtet werden: ▬ An erster Stelle steht die durch Hemmung der Prostaglandinsynthese zu erwartende Schädigung der Magenschleimhaut mit Ulcusneigung und Blutungen. Sie ist dosisabhängig, kann aber auch schon bei niedrigen Dosierungen auftreten. ▬ Hämostasiologisch kommt es durch den gerinnungshemmenden Effekt zu erhöhter Blu-

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Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

tungsneigung. Da die Hemmung der Cyclooxygenase durch ASS irreversibel ist, hält die Thrombozytenaggregationshemmung mehrere Tage an und sollte bei geplanten operativen Eingriffen berücksichtigt werden. In höheren Dosierungen kann es zusätzlich zu einer Synthesehemmung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren kommen. Durch Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Angiotensin-II-bedingte Vasokonstriktion in der Niere nicht mehr kompensiert werden und es kommt zu einer Drosselung der renalen Durchblutung. Besonders bei Patienten mit bekannter Hypovolämie, Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose mit Ödemen sollte daher auf die Nierenfunktion geachtet werden. Durch eine erhöhte Wasser- und Natriumretention kann es zu Ödemen mit Gewichtszunahme kommen. Bei extrem hohen Tagesdosen (6–8 g/Tag), z. B. im Rahmen einer antirheumatischen Therapie, kann es zu zentralnervösen Erscheinungen mit Schwindel, Ohrensausen, Schwerhörigkeit, Kopfschmerz und Benommenheit kommen. Besonders bei Allergikern sollte auf frühe Symptome des »Analgetika-Asthmas« geachtet werden. Besonders schwerwiegende Nebenwirkungen können bei der Anwendung von ASS im Rahmen der Therapie von Kindern auftreten: Bei Kindern und Jugendlichen kann es im Anschluss an eine Virusinfektion und die Behandlung mit ASS zum Reye-Syndrom kommen: Es ist charakterisiert durch Leberverfettung und eine Enzephalopathie mit Hirnödem. Die Prognose ist schlecht. Ab der 36. Schwangerschaftswoche ist die Anwendung von ASS kontraindiziert, da es durch die Prostaglandinsynthesehemmung zu Wehenhemmung sowie einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli kommen kann.

Bei chronischem Konsum Da Acetylsalicylsäure nicht verschreibungspflichtig ist, ist es allgemein leicht zugänglich und wird daher häufig zur Selbstmedikation genutzt und

missbraucht. Bei Langzeittherapie steht das stark erhöhte Risiko einer Schädigung der Magenschleimhaut mit Erosionen und Blutungsneigung im Vordergrund. Besonders in der Kombination mit anderen schleimhautaggressiven Arzneimitteln sollte dies in der Behandlungsstrategie berücksichtigt werden. Bei chronischem Konsum, insbesondere bei Anwendung als Kombinationspräparat (z. B. mit Koffein oder Acetaminophen) ist aufgrund des Metabolisierungswegs die Gefahr einer Analgetikanephropathie gegeben. Bei anhaltender Dauertherapie chronischer Schmerzen (am häufigsten Kopfschmerzen) kann es zu einer Chronifizierung der Schmerzsymptomatik kommen.

6.4.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Ab einer Einmaldosis von 8–10 g kann es zu Symptomen einer akuten Acetylsalicylsäureintoxikation kommen. Klinik und Verlauf sind deutlich von der Höhe der eingenommenen Dosis abhängig. Die dabei auftretenden Symptome sind Folge einer Störung im Säure-Basen-Gleichgewicht des Blutes. Mit steigender Dosierung kommt es zu einer direkten Stimulation des Atemzentrums durch die Salicylate. Das Atemminutenvolumen nimmt deutlich zu und führt zu einem Abfall des pCO2. Es kommt zur Ausbildung einer respiratorischen Alkalose, die metabolisch durch vermehrte Bicarbonatausscheidung kompensiert wird. Gleichzeitig kommt es mit zunehmender Salicylatkonzentration zu einer Anhäufung saurer Stoffwechselprodukte und Erschöpfung des Bicarbonatsystems mit Ausbildung einer metabolischen Azidose. Das Endstadium zeigt somit eine kombinierte respiratorische Alkalose und metabolische Azidose. Die Schwere der Salicylatintoxikation und die sie begleitende Klinik variieren je nach Höhe der eingenommenen Dosis und der vergangenen Zeitspanne seit Aufnahme des Medikaments. Es werden 3 Schweregrade der Salicylatintoxikation unterschieden: ▬ Schwach (Aufnahme von mehr als 150 mg/ kg KG): Es kommt zur Stimulation des Zen-

101 6.4 · Acetylsalicylsäure

tralnervensystems mit Hyperventilation und daraus resultierender respiratorischer Alkalose. Die Patienten sind erregt und unruhig. Es kann zu Tinnitus und Schwindel mit Übelkeit und Erbrechen kommen. Durch die gleichzeitig zunehmende metabolische Azidose wird die Passage der Salicylate ins Zentralnervensystem noch zusätzlich erhöht und die renale Ausscheidung reduziert. ▬ Mittel (Aufnahme von mehr als 250 mg/kg KG): Es kommt zur peripheren Vasodilatation, starkem Schwitzen und Agitiertheit. Die deutlich herabgesetzte Thrombozytenfunktion kann zu petechialen Blutungen und subkonjunktivalen Hämorrhagien führen. Bei Kindern sollte besonders stark auf Blutzuckerentgleisung geachtet werden. ▬ Schwer (Aufnahme von mehr als 500 mg/kg KG): Durch die kombinierte metabolische und respiratorische Azidose kommt es zu einer ausgeprägten Hyperventilation bis hin zur Atemdepression. Darauf folgen Oligurie und Anurie mit akutem Nierenversagen. Es kann zu Exzitationszuständen mit Tremor, Krämpfen und Delir kommen, die langsam in eine ZNSDepression mit Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma übergehen können. Im Endstadium kommt es zum kardiovaskulären Kollaps. Die Therapie der ASS-Intoxikation unterscheidet sich je nach Höhe der Intoxikationsdosis und vergangenem Zeitraum seit der letzten Einnahme des Medikaments. Die primären Maßnahmen sollten eine wiederholte Gabe von Aktivkohle beinhalten. Bei höheren Dosen sollte innerhalb der ersten Stunde nach Medikamenteneinnahme auch eine sofortige Magenspülung in Betracht gezogen werden. Es sollte eine Bestimmung der Salicylatkonzentration erfolgen und diese Messung alle 3–4 Stunden so lange wiederholt werden, bis es zu einem Peak der Konzentrationskurve kommt. Des Weiteren sollten wiederholte Blutentnahmen erfolgen und besonders auf die Entwicklung der Elektrolyte und Retentionsparameter geachtet werden. Dem Auftreten der respiratorischen Alkalose kann durch Zusatz von Kohlendioxid zur Atemluft entgegengewirkt werden. Bei Ateminsuffizienz

6

besteht eine enge Indikation zu Intubation und Beatmung. Das Auftreten einer metabolischen Azidose gilt als negativer Prognosefaktor für die erfolgreiche Behandlung einer Salicylatvergiftung (Dargan 20002 b). Die Korrektur der Störungen im Säure-Basen- und im Elektrolythaushalt haben daher oberste Priorität im Rahmen des Therapieablaufs. Basismaßnahmen bestehen in: ▬ Volumenersatz zur Behandlung der zunehmenden Dehydratation, ▬ physikalische Kühlung zur Behandlung der Hyperthermie, ▬ Harnalkalisierung zur Steigerung der renalen Exkretion der Salicylate. ! Zur Harnalkalisierung erfolgt die Gabe von Natriumbikarbonat über einen Zeitraum von 3 Stunden. Die erforderliche Menge richtet sich nach dem Bedarf, z. B. Bicarbonatbedar f=Basenüberschuss [mmol] × Körpergewicht [kg] × 0,3.

Kalium sollte zusätzlich substituiert werden (20– 40 mmol), um die Harnalkalisierung zu unterstützen und einer Hypokaliämie vorzubeugen. Der pH-Wert des Urins sollte in einem Zielbereich zwischen 7,5 und 8,8 liegen und muss regelmäßig kontrolliert werden. Patienten mit schwerer Intoxikation nach hoher Dosiseinnahme mit zentralnervösen Symptomen wie Bewusstlosigkeit oder Koma, akutem Nierenversagen oder Lungenödem müssen eine Hämodialyse im Rahmen einer intensivtherapeutischen Therapie erhalten.

6.4.6 Bedeutung für die Anästhesie

Da ASS durch die irreversible Hemmung der Cyclooxygenase zu einer Thrombozytenaggregationshemmung von mehreren Tagen führt, sollte die Einnahme mindestens 7 Tage vor elektiv geplanten Eingriffen ausgesetzt werden. Im Zweifelsfall sollte präoperativ die Verschlusszeit (z. B. mittels PFA100) bestimmt werden. ! Elektiveingriffe dürfen bei ASS-Intoxikation nicht vorgenommen werden.

102

6

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

Bei Notfalleingriffen muss im Rahmen einer vorhergehenden ASS-Einnahme mit erhöhtem Blutungs- und Transfusionsrisiko gerechnet werden.

Analgetika mit einer höheren Potenz und einer längeren Eliminationshalbwertszeit zum Einsatz kommen (z. B. Piroxicam).

6.4.7 Bedeutung für die Intensivmedizin

6.5

Jeder Intoxikationspatient mit Anzeichen einer Kreislaufinstabilität oder eines akuten Organschadens sollte intensivtherapeutisch überwacht und behandelt werden. Für das intensivtherapeutische Management einer Salicylatüberdosierung gelten dieselben pulmonalen, hämodynamischen und kreislaufstabilisierenden Maßnahmen wie bei der Paracetamolvergiftung. Besondere Beachtung sollte der Überwachung des Säure-Basen- und des Elektrolythaushalts gelten. Um Komplikationen wie ein akutes Nierenversagen, zentralnervöse Störungen und Ateminsuffizienz zu verringern bzw. zu umgehen, sollten rechtzeitig entsprechende intensivtherapeutische Gegenmaßnahmen unternommen werden und Therapieverfahren, wie z. B. die Hämodialyse, bereit stehen.

6.5.1 Pharmakodynamik

6.4.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Durch Hemmung der Prostaglandinsynthese verhindert ASS die Sensibilisierung von Nozizeptoren. Der wichtigste Anspruch an eine Medikation zur Therapie akuter Schmerzzustände liegt hierbei in einer möglichst schnellen Aufsättigung und einem zügigen Wirkungseintritt. In der Regel ist die Anwendung als Monotherapie ausreichend. Einsatzgebiete der Acetylsalicylsäure sind akute Kopfschmerzen, rheumatisches Fieber und allgemein Erkrankungen des entzündlich rheumatischen Formenkreises. Bei jeder ASS-Anwendung sollte auf eine begrenzte Therapiedauer geachtet werden, da aufgrund der leichten Zugänglichkeit die Gefahr des Missbrauchs sehr hoch eingestuft werden muss.

Chronische Schmerztherapie ASS ist aufgrund seiner Pharmakokinetik gut für die akute, aber weniger gut für die chronische Schmerztherapie geeignet. Hier sollten eher saure

Ibuprofen

Ibuprofen gehört zur Gruppe der Arylpropionsäurederivate und bewirkt eine nichtselektive, reversible Hemmung der COX 1 und 2. Es findet dosisabhängig Anwendung als Analgetikum, Antipyretikum (niedrig dosiert) sowie Antirheumatikum (höher dosiert). In seiner Wirkung ist es teilweise der Acetylsalicylsäure überlegen und zeichnet sich durch eine bessere Verträglichkeit als andere NSAID aus. Die durchschnittliche Plasmahalbwertszeit von Ibuprofen beträgt ca. 2 Stunden. Verwandte Präparate sind Naproxen, Ketoprofen und Ketorolac.

6.5.2 Pharmakokinetik und Interaktionen

Der Metbolismus von Ibuprofen ist ähnlich dem der anderen NSAID, zeichnet sich jedoch durch eine besonders schnelle Elimination aus. Dies erklärt auch das im Vergleich zu anderen NSAID relativ geringe Nebenwirkungsspektrum. Auch Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sind denen anderer NSAID ähnlich: ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme von Antikoagulantien und/oder Thrombolytika kommt es aufgrund der Prostaglandinsynthesehemmung zu verstärkter Blutungsneigung. ▬ Bei gleichzeitiger Gabe von Lithium sollte auf erhöhte Lithiumplasmaspiegel geachtet werden, da aufgrund des gleichen renalen Eliminationswegs die Ausscheidung verlangsamt ist.

6.5.3 Rechtliche Einordnung

Bis zu einer Maximaldosis von 400 mg ist Ibuprofen apotheken-, jedoch nicht verschreibungspflichtig. Bei höheren Dosierungen unterliegt es in Deutschland der Verschreibungspflicht.

103 6.5 · Ibuprofen

6.5.4 Physiologische und

pathophysiologische Wirkungen Bei akutem sporadischem Konsum Alle Wirkungen von Ibuprofen werden über eine reversible Hemmung der Cyclooxygenase 1 und 2 vermittelt. In geringer Dosierung findet es als Analgetikum Anwendung, in höherer Dosis als NSAID. Auch das im Vergleich zu anderen NSAID geringere Nebenwirkungsspektrum ist dosisabhängig. Zu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen zählen: ▬ Gelegentlich gastrointestinale Beschwerden wie Sodbrennen, Übelkeit und Durchfall. Bei höheren Dosierungen kann es zur Schädigung der Magenschleimhaut mit Gefahr von Ulcera und Blutungsneigung kommen. Im Vergleich zu hochdosierter ASS und anderen NSAID ist es jedoch deutlich besser magenverträglich. ▬ Symptome des Zentralnervensystems mit Kopfschmerz, Schwindel, Tinnitus und Reizbarkeit können auftreten. ▬ Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautausschlag und/oder Pruritus sind möglich. ▬ Andere schwerwiegende NSAID-spezifische Nebenwirkungen wie Leber- oder Nierenfunktionsstörungen mit Blutdruckanstieg sind selten. Kontraindikationen zur Anwendung von Ibuprofen sind ähnlich denen anderer NSAID: ▬ bekannte Magen- oder Darmgeschwüre in der Krankheitsgeschichte, ▬ bekanntes Asthma bronchiale, ▬ bekannte Leber- oder Nierenerkrankungen in der Krankheitsgeschichte, ▬ bekannte kardiale Insuffizienz: nach Einnahme von Ibuprofen kann es zu einer Steigerung des Herzinfarktrisikos um 24% kommen (Hippisley-Cox 2005), ▬ Schwangerschaft und Stillzeit sowie Säuglinge in den ersten Lebensmonaten (siehe auch ASS).

Bei chronischem Konsum Genauso wie ASS ist Ibuprofen nicht verschreibungspflichtig. Aufgrund der leichten Zugänglichkeit ist die Gefahr der Selbstmedikation und des Missbrauchs relativ hoch.

6

Bei chronischem Abusus steht das erhöhte Risiko einer Schädigung der Magenschleimhaut mit Erosionen und Blutungsneigung im Vordergrund. Besonders in der Kombination mit anderen schleimhautaggressiven Arzneimitteln sollte dies in der Behandlungsstrategie berücksichtigt werden. Aufgrund der Metabolisierung und Elimination über Leber und Niere kann es zu Störungen der Organfunktionen bis hin zum Organversagen kommen. Eine längerfristige Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände (am häufigsten Kopfschmerzen) kann zu einer Chronifizierung der Schmerzsymptomatik führen.

6.5.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Ibuprofen gilt als das sicherste NSAID und wurde deshalb früh in die Selbstmedikation entlassen. In hohen Dosierungen kann Ibuprofen jedoch bereits nach einer dreitägigen Anwendung zu gastrointestinalen Blutungen führen (Ibuprofenanwender haben einen 3,64-mal höheren Blutverlust über den Darm als Kontrollpersonen, Bowen 2005). Ab einer Tagesdosis von ca. 2 400 mg sind Symptome einer akuten Intoxikation möglich. Hierbei stehen gastrointestinale Symptome mit Magenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie zentralnervöse Störungen mit Kopfschmerzen, Schwindel und eventuell Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit im Vordergrund. Bei sehr hohen Dosen kann es zu einer Entgleisung des Elektrolythaushalts mit metabolischer Azidose kommen. Auch Zustände mit starken Blutdruckabfällen sowie Atemdepression mit Cyanose durch direkte Wirkung auf das Zentralnervensystem sind beschrieben worden. Die Therapie konzentriert sich innerhalb der ersten 1–2 Stunden nach Aufnahme primär auf eine Verhinderung der Resorption. Hierzu können Maßnahmen wie Magenspülung oder die Gabe von Carbo medicinalis eingesetzt werden. Anschließend beschränkt sich die Therapie auf eine rein symptomatische Behandlung inklusive Diazepamgabe bei Konvulsionen und den Ausgleich des Elektrolyt- und Wasserhaushalts sowie Azidosekorrektur. Es sollte eine engmaschige Kontrolle

104

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

der pulmonalen Funktion und Kreislaufparameter erfolgen und besonders auf Elektrolyte und Funktionseinschränkungen einzelner Organe wie Leber und Niere geachtet werden. Eine Antidottherapie steht nicht zur Verfügung. ! Die meisten NSAID, und so auch Ibuprofen, sind verhältnismäßig wenig toxisch. Erst bei massivster Überdosierung kommt es zu schwereren Symptomen.

Chronische Schmerztherapie Ebenso wie Acetylsalicylsäure ist Ibuprofen aufgrund seiner Pharmakokinetik gut für die akute, aber weniger gut für die chronische Schmerztherapie geeignet. Hier sollten eher saure Analgetika mit einer höheren Potenz und einer längeren Eliminationshalbwertszeit zum Einsatz kommen.

6.6

Diclofenac

6.6.1 Pharmakodynamik

6

6.5.6 Bedeutung für die Anästhesie

Sowohl für elektive als auch für Notfalleingriffe gelten die Angaben wie unter Acetylsalicylsäure beschrieben.

6.5.7 Bedeutung für die Intensivmedizin

Für das intensivtherapeutische Management im Rahmen einer Intoxikation oder chronischen Einnahe von Ibuprofen gelten dieselben pulmonalen, hämodynamischen und kreislaufstabilisierenden Maßnahmen wie bei den anderen genannten NSAID (siehe ASS).

Diclofenac gehört zur Gruppe der Arylessigsäurederivate und bewirkt eine nichtselektive, reversible Hemmung der Cyclooxygenase. Wie alle NSAID verfügt es über eine analgetische, antipyretische, antiphlogistische sowie antirheumatische Wirkkomponente. Neben der Hemmung der Cyclooxygenase nimmt man zusätzlich eine inhibitorische Wirkung auf den Lipoxygenaseweg (Verminderung der Leukotrienproduktion) sowie eine Freisetzungshemmung von Arachidonsäuren an. Dieser dreifache Einwirkungsweg stellt unter den NSAID eine Besonderheit dar. Die durchschnittliche Halbwertszeit von Diclofenac beträgt 1–2 Stunden. Ein verwandtes Präparat ist Indometacin.

6.5.8 Bedeutung für die Schmerztherapie 6.6.2 Pharmakokinetik und Interaktionen

Akute Schmerztherapie Über eine nichtselektive COX-1- und COX-2-Hemmung verhindert Ibuprofen die Sensibilisierung von Nozizeptoren. Durch schnelle Aufsättigung, aber auch durch Elimination ist die Therapie in der Regel gut steuerbar und mit geringen Nebenwirkungen verbunden. Haupteinsatzgebiete von Ibuprofen sind akute Kopfschmerzen, Tumorschmerzen, postoperative oder posttraumatische Schmerzen, Zahnschmerzen und Rückenschmerzen sowie Anwendungen im Bereich der Kinderheilkunde. ! Ähnlich wie bei ASS sollte auf eine begrenzte Therapiedauer geachtet werden, da aufgrund der leichten Zugänglichkeit die Gefahr des Missbrauchs recht hoch eingestuft werden muss.

Im Vergeich mit anderen NSAID kann Diclofenac als stark wirksam eingestuft werden und wird daher in niedrigerer Dosierung gegeben. Die Metabolisierung findet fast ausschließlich hepatisch statt. Die Elimination erfolgt vorwiegend renal. Wie bei allen Nichtopioidanalgetika ergeben sich hieraus auch die spezifischen Interaktionen und Kontraindikationen: ▬ Gleichzeitige Einnahme oraler Antikoagulantien (z. B. Phenprocumon) führt zu einer erhöhten Blutungsneigung. ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme von Antihypertensiva kann es zu verringerter Blutdrucksenkung kommen. ▬ Bei gleichzeitiger Einnahme oraler Diuretika kommt es zu einem verminderten diuretischen Effekt.

105 6.6 · Diclofenac

6

▬ Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten mit geringer therapeutischer Breite und ähnlichem Metabolismus, wie z. B. Lithium, Methotrexat, Cyclosporin A oder Tacrolimus, kann zu verstärkten Effekten und erhöhter Toxizität der jeweiligen Substanz führen. ▬ Bei gleichzeitiger Digoxingabe kommt es durch Beeinflussung der Elimination zu erhöhten Medikamentenspiegeln. ▬ Gleichzeitige Einnahme von Glukokortikoiden erhöht massiv das Ulkusrisiko und die gastrointestinale Blutungsneigung.

und Herzfunktion mit erhöhten Blutdruckwerten und Ödembildung kommen. ▬ Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautreaktionen oder »Analgetika-Asthma« sind eher selten. ▬ Auch Störungen der Hämatopoese mit Leukopenie, Agranulocytose, hämolytischer Anämie, aplastischer Anämie oder Thrombocytose sind in Einzelfällen beschrieben worden. ▬ Durch Metabolisierung über Leber und Niere kann es in den jeweiligen Organen bei hohen oder Überdosierungen zu Funktionsstörungen kommen.

6.6.3 Rechtliche Einordnung

Kontraindikationen zur Anwendung von Diclofenac sind: ▬ bekannte Magen-Darm-Ulcera in der Anamnese, ▬ bekannte Störungen der Hämatopoese, ▬ bekannte Überempfindlichkeit, ▬ Vorliegen einer schweren kardialen, renalen oder hepatischen Insuffizienz, ▬ erhöhtes Herzinfarktrisiko (nach neueren Untersuchungen kommt es nach Einnahme von Diclofenac zu einer Steigerung des Herzinfarktrisikos um 55% [Hippisley-Cox 2005]), ▬ Schwangerschaft (v. a. 3. Trimenon).

Diclofenac ist in Deutschland apothekenpflichtig und unterliegt, mit Ausnahme bestimmter Präparate zur äußerlichen Anwendung, der Verschreibungspflicht.

6.6.4 Physiologische und patophysiologi-

sche Wirkungen Bei akutem sporadischem Konsum Das Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum von Diclofenac ähnelt aufgrund des vergleichbaren Wirkungsmechanismus dem anderer NSAID. Durch die dreifache Einwirkung auf den Prostaglandin-, Leukotrien- und Arachidonsäurespiegel wird Diclofenac als recht stark wirksam eingestuft und in geringeren Dosierungen als andere NSAID angewandt. Die Tagesdosierung liegt zwischen 50–150 mg pro Tag für Erwachsene und 2 mg/kg Körpergewicht pro Tag bei Kindern. Zu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen gehören: ▬ In 6–14% der Fälle kommt es zu gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Obstipation. Blutungen und Ulcera sind deutlich seltener. ▬ Im Bereich des Zentralnervensystems kann es in 5–10% der Fälle zu Symptomen mit Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Hör- und Sehstörungen kommen. ▬ Durch erhöhte Natrium- und Wasserretention kann es zu einer Verschlechterung der Nieren-

Bei chronischem Konsum Hierfür gelten dieselben unerwünschten Nebenwirkungen wie bei akutem Konsum von Diclofenac sowie bei chronischer Anwendung anderer NSAID mit entsprechenden Organdysfunktionen im Bereich der Leber, der Niere und des Herzens.

6.6.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Im Vergleich mit anderen Medikamenten seiner Klasse weist Diclofenac eine relativ große therapeutische Breite auf. Schwere Vergiftungen sind relativ selten. Toxische Dosen werden erst ab einer Blutkonzentration von mehr als 60 mg/ l erreicht. Die Symptomatik im Rahmen einer Intoxikation ähnelt der anderer NSAID und ist dosisabhängig.

106

6

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

Bei geringer Intoxikation kommt es zu gastrointestinalen Symptomen mit Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. In höheren Dosierungen kommen Herz-Kreislauf-spezifische und zentralnervöse Symptome hinzu. Es kommt zu Tachykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Somnolenz und bis hin zur Bewusstseinseintrübung. Organschäden durch Einnahme extrem hoher Einmaldosen sind selten und betreffen Niere und Leber als primär metabolisierende Organe. Die Therapie innerhalb der ersten 1–2 Stunden konzentriert sich auf die primäre Giftentfernung durch induziertes Erbrechen. Anschließend stehen resorptionsmindernde Maßnahmen wie rezidivierende Gaben von Kohle (0,5–1 g/kg KG) und induzierte Diarrhoe, z. B. mittels Tutofusin S40 oder Glaubersalz alle 6 Stunden, im Vordergrund. Eine spezifische medikamentöse Therapie steht nicht zur Verfügung. Theoretisch kann auch eine Plasmaseparation wirksam sein, sie ist jedoch in der Praxis gewöhnlich nicht erforderlich.

6.6.6 Bedeutung für die Anästhesie

Elektive Eingriffe sind unter Intoxikation nicht indiziert. Bei Notfalleingriffen muss bei sehr hohen Dosen mit einer erhöhten Blutungsneigung gerechnet werden. Eine Dauertherapie hat auf die Narkoseführung keinen Einfluss.

6.6.7 Bedeutung für die Intensivmedizin

Für das intensivtherapeutische Management im Rahmen einer Intoxikation oder chronischen Einnahme von Diclofenac gelten dieselben pulmonalen, hämodynamischen und kreislaufstabilisierenden Maßnahmen wie bei den anderen genannten NSAID (siehe ASS).

6.6.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Die Wirkung von Diclofenac erfolgt über 3 verschiedene Angriffspunkte sowohl auf den Prostaglandin-, Leukotrien- als auch auf den Arachidon-

säurespiegel. Die häufigste Anwendung findet es in der Therapie akuter Schmerz- und Entzündungszustände, die in Verbindung mit Verletzungen oder Erkrankungen des Bewegungsapparats entstehen. Hierzu gehören akute Gelenkentzündungen einschließlich Gichtanfälle, chronisch verlaufende Entzündungen der Gelenke (z. B. im Rahmen rheumatischer Erkrankungen), nichtrheumatische Entzündungen und Schwellungen, z. B. in Zusammenhang mit posttraumatischen oder postoperativen Schmerzen, Tumorschmerzen oder Rückenschmerzen.

Chronische Schmerztherapie Die Substanz ist geeignet zur Therapie von chronisch entzündlichen Schmerzen.

6.7

Selektive COX-2-Hemmer

6.7.1 Pharmakodynamik

Zur Gruppe der selektiven COX-2-Inhibitoren gehören Celecoxib, Valdecoxib (=wirksamer Metabolit, Prodrug: Parecoxib) und Rofecoxib. Über eine selektive Hemmung der COX 2 kommt es zu einem analgetischen, antipyretischen und antiinflammatorischen Effekt ohne die Nebenwirkungen der COX-1-Hemmung. Sie heben sich demnach im Vergleich zu anderen NSAID durch eine schleimhaut- schonendere Wirkung im Gastrointestinaltrakt und die fehlende Thrombozytenaggregationshemmung hervor. Die Halbwertszeiten für die einzelnen COX-2-Hemmer sind deutlich länger als die anderer NSAID. Sie betragen ca. 11 Stunden für Celecoxib, 8–11 Stunden für Valdecoxib und ca. 17 Stunden für Rofecoxib.

6.7.2 Pharmakokinetik und Interaktionen

Die neue Generation der COX-2-Hemmer ist bei chronischen Gelenkerkrankungen (Arthrose) ähnlich effektiv wie herkömmliche NSAID und weist zusätzlich den Vorteil der geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen auf. Die Metabolisierung erfolgt wie bei den meisten NSAID vorwiegend über das Cythocrom-P-System in der Leber. Die sich daraus ergebenden spezifischen Interaktionen und Anwen-

107 6.7 · Selektive COX-2-Hemmer

dungseinschränkungen sind denen von Diclofenac und Ibuprofen gleichzusetzen (siehe dort). Zusätzlich gilt für die Untergruppierungen im Einzelnen: ▬ Celecoxib: – verstärkte Effekte anderer CYP-2D6-Substrate bei gleichzeitiger Einnahme, – verminderte Celecoxib-Effekte bei gleichzeitiger Einnahme von CYP 2C9-Inhibitoren. ▬ Rofecoxib: – verstärkte Effekte anderer CYP-1A2-Substrate bei gleichzeitiger Einnahme. ▬ Valdecoxib: – verstärkte Valdecoxibeffekte bei gleichzeitiger Gabe von CYP-3A4-Inhibitoren, – verminderte Valdecoxib-Effekte bei gleichzeitiger Einnahme von CYP-3A4-Induktoren. ▬ Parecoxib: – verstärkte Parecoxibeffekte bei gleichzeitiger Einnahme von CYP-3A4- oder CYP-2C9Inhibitoren, – verminderte Parecoxibeffekte bei gleichzeitiger Einnahme von CYP-3A4-Induktoren.

6.7.3 Rechtliche Einordnung

COX-2-Hemmer sind apotheken- und verschreibungspflichtig.

6.7.4 Physiologische und pato-

physiologische Wirkungen von COX-2-Hemmern

6

▬ Gastrointestinale Nebenwirkungen sind deutlich seltener als bei anderen NSAID, können jedoch bei Einnahme hoher Dosen oder bei Langzeittherapie auftreten. Hierzu zählen Bauchschmerzen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Blähungen und Verstopfung. ▬ Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse steigt bei längerfristiger Einnahme von Coxiben um bis zu 32,6% (Celecoxib) bzw. 30,7% (Rofecoxib). Dazu gehören ein erhöhtes Herzinfarktrisiko, instabile Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen und ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. ! Aufgrund der genannten Einzelrisiken sollten Coxibe nicht als Mittel der ersten Wahl angewendet werden (Schwabe 2003).

Bei chronischem Konsum Es gelten dieselben unerwünschten Nebenwirkungen wie bei akutem Konsum der COX-2-Hemmer sowie die Nebenwirkungen einer chronischen Anwendung anderer NSAID, mit den entsprechenden Organdysfunktionen im Bereich von Leber und Niere sowie deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiken. Rofecoxib (Vioxx) wurde nach Bekanntgabe einer neuen Langzeitstudie (APPROVe) am 30. September 2004 vom Hersteller aufgrund schwerwiegender kardiovaskulärer Nebenwirkungen vom Markt genommen.

Bei akutem sporadischem Konsum Die Wirksamkeit der COX-2-Hemmer ist mit denen der klassischen NSAR vergleichbar. Durch die Reduzierung der gastrointestinalen Nebenwirkungen haben sie zwar gegenüber den klassischen NSAR Vorteile, es müssen allerdings auch die bei der Einnahme von COX-2-Hemmern bekannten Risiken, Kontraindikationen und Nebenwirkungen berücksichtigt werden: ▬ Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Hautreaktionen können auftreten. ▬ Zentralnervöse Nebenwirkungen mit Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit oder Depression sind möglich.

6.7.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation Zu einer akuten Intoxikation mit Coxiben gibt es in der Literatur kaum Berichterstattungen. Prinzipiell gleichen die dabei auftretenden Symptomenkomplexe den oben genannten Risiken und Nebenwirkungen im Rahmen von Überdosierungen oder Langzeiteinnahmen von Cox-2-Hemmern (siehe akuter und chronischer Konsum). Die therapeutischen Maßnahmen und diagnostischen Schritte entsprechen denen bei Intoxikation mit andern NSAID.

108

Kapitel 6 · Nichtopioidanalgetika

6.7.6 Bedeutung für die Anästhesie

Es gelten die bei Acetylsalicylsäure erläuterten Angaben.

6.7.7 Bedeutung für die Intensivmedizin

6

Für das intensivtherapeutische Management im Rahmen einer Intoxikation oder chronischen Einnahme von Coxiben gelten dieselben pulmonalen, hämodynamischen und kreislaufstabilisierenden Maßnahmen wie bei den anderen genannten NSAID (siehe unter ASS).

6.7.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Der größte Vorteil der Coxibe gegenüber anderen NSAID liegt in ihrer COX-2-Selektivität. Negative Eigenschaften wie die gastrointestinalen Nebenwirkungen, Ulceraentstehung und die erhöhte Blutungsneigung sind bei ihnen deutlich geringer ausgeprägt. Dem bekannten Klasseneffekt der Cox-2-Hemmer mit deutlich erhöhtem Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko sollte jedoch vor jeder Therapieeinleitung Beachtung geschenkt werden. Für die Indikationsstellung der einzelnen Coxibe gilt: ▬ Celecoxib: Einsatzgebiete sind allgemeine Reizzustände im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis sowie Osteoarthritis und Arthrose. ▬ Valdecoxib: Hier gelten die schon für Celecoxib genannten Einsatzgebiete plus einer Therapieindikation bei Dysmenorrhoe. ▬ Parecoxib: Ist ein Prodrug von Valdecoxib und wird intravenös zur postoperativen Schmerztherapie angewandt.

Chronische Schmerztherapie Für die chronische Schmerztherapie bestehen derzeit nur begrenzte Erfahrungen. Die Langzeitanwendung muss in Anbetracht bisheriger Studien eher als kritisch angesehen werden.

Literatur Bowen B, Yuan Y, James C, Rashid F, Hunt RH (2005). Time course and pattern of blood loss with ibuprofen treatment in healthy subjects. Clinic Gastroenterol Hepatol 3: 1075–1082 Dargan PI, Wallace CI, Jones AL (2002a). Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emerg Med J 19: 202–205 Dargan PI, Wallace CI, Jones AL (2002b). An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J 19: 206–209 Green SL, Dargan PI, Jones AL (2005). Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad Med J 81; 204–216 Gleitner CH (1997). Paracetamol – das sichere Analgetikum. Der Internist 38: 707–712 Hackenthal E (1997). Paracetamol und Metamizol in der Therapie chronischer Schmerzen – Übersicht über klinische Studien. Der Schmerz 11: 269–275 Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R (2005). Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 331: 1310–1316 IASP Task Force on Taxonomy (1994). IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, Classification of Chronic Pain. IASP Press, Seattle 1994: 209–214 Köster W (2005). Behandlung von chronischem Schmerz in der internistischen Praxis. Der Internist 46: 433–444 Schwabe U, Brune K (2003). Deutsches Ärzteblatt 100: A 3407

7 Psychopharmaka J. Roesner, J. Böhnsch 7.1

Neuroleptika – 109

7.2

Antidepressiva – 114

> Als Psychopharmaka gelten alle Substanzen, die in zentralnervöse Prozesse eingreifen und psychische Abläufe beeinflussen. In den letzten Jahrzehnten ist diese Substanzgruppe enorm gewachsen, da viele Pharmaka aber auch Drogen und Genussmittel durch ihre »Nebenwirkung« die o. g. Potenz haben. Gleichzeitig wurde auch das Indikationsgebiet erweitert. So ist ein Einsatz neben den klassischen psychiatrischen Indikationen auch in der Schmerztherapie und Anästhesie gängige Praxis. Die Informationsverarbeitung bzw. Weiterleitung im zentralen Nervensystem (ZNS) wird durch Hemmung und Verstärkung von Erregungsübertragung in einem diffizilen Gleichgewicht gehalten. Psychopharmaka greifen in dieses Gleichgewicht ein, wobei es gerade bei Kombination verschiedener Psychopharmaka bzw. Kombination mit andern Medikamenten mit Psychopharmakaähnlichen Nebenwirkungen schwierig ist, eine genaue Voraussage über die Art der Beeinflussung der ZNS-Prozesse zu machen. Psychopharmaka lassen sich grob in psychisch dämpfende Substanzen wie Tranquillanzien und Neuroleptika, in antipsychotisch wirkende Substanzen wie Antidepressiva und Neuroleptika und psychisch erregende Substanzen wie Stimmulanzien und Antidepressiva unterteilen. Hierbei ist

bereits auffällig, dass es große Überschneidungen bei den einzelnen Substanzgruppen gibt.

7.1

Neuroleptika

7.1.1 Epidemiologie

In einer im Jahre 2003 veröffentlichten Studie zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen (Epidemiologischer Suchtsurvey) für die Hansestadt Hamburg wurde die Einnahme von Neuroleptika bei 1,5% und von Antidepressiva bei 5% der Befragten beschrieben (Kraus 2003). Laut Drogen- und Suchtbericht 2000 der Bundesregierung gaben 17% der befragten Frauen und 12% der befragten Männer an, im vergangenen Monat mindestens einmal pro Woche psychoaktive Medikamente eingenommen zu haben (Drogen und Suchtbericht der Bundesregierung 2000).

7.1.2 Pharmakologie

Neuroleptika werden auch als Antipsychotika bezeichnet und sind Psychopharmaka mit antipsychotischer, sedierender und psychomotorisch

110

Kapitel 7 · Psychopharmaka

dämpfender Wirkung. Sie werden zur Therapie von Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Denkstörungen eingesetzt. Bei schweren Erregungs- und Unruhezuständen können sie auch zur Sedierung eingesetzt werden. Drei Gruppen von Neuroleptika werden unterschieden (vgl. ⊡ Tab. 7.1): ▬ klassische Neuroleptika (Phenothiazine, Thioxanthene, Butyrophenone, Diphenylbutylpiperidine, Dibenzepine, Benzamide, Benzisoxazole), ▬ atypische Neuroleptika, ▬ Depotneuroleptika.

7

Für die klassischen Neuroleptika gilt: Je geringer die neuroleptische Potenz, desto stärker die sedierende Wirkung. Sie nehmen zum größten Teil Einfluss auf die sogenannten Positivsymptome der Schizophrenie (Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Gedankensprünge usw., Beaumont 2000). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen der klassischen Neuroleptika sind Störungen der extrapyramidalen Motorik. Dies zeigt sich in Frühdyskinesien, Akathisien (Unfähigkeit zum Stillsitzen), Parkinsonoid und Spätdyskinesien. Die antipsychotische Wirkung der atypischen Neuroleptika ist breiter, da sie auch die Negativsymptome der Schizophrenie (Gefühlsverflachung, sozialer Rückzug, Antriebsmangel usw.) abdeckt. Die extrapyramidalen Nebenwirkungen treten seltener und in geringerer Ausprägung auf (Buckley 2001).

Pharmakodynamik Neuroleptika beeinflussen die synaptische Erregungsübertragung innerhalb des zentralen Ner-

vensystems durch Blockade von Rezeptoren, vorwiegend der dopaminergen, aber auch der serotoninergen Rezeptoren im mesolimbischen und nigrostriatalen System (Bigliani 1999). Dabei hemmen die klassischen Neuroleptika hauptsächlich D2-Rezeptoren, wohingegen die atypischen Neuroleptika hauptsächlich an D3- und D4-Rezeptoren und verschiedenen Serotoninrezeptoren (insbesondere 5-HT2A) binden. Des Weiteren sind Bindungen an muscarinerge, α1- und α2-adrenerge und histaminerge Rezeptoren bekannt (Miyamoto 2005).

Pharmakokinetik und Interaktionen Neuroleptika werden gut im Magen-Darm-Trakt resorbiert und unterliegen einer komplexen hepatischen Metabolisierung (Oxidation und Glucuronidierung), wobei teilweise aktive Metabolite entstehen können. Hydrophile Metabolite können über die Niere ausgeschieden werden. Der hepatische Abbau ist Cytochrome-P450-abhängig, daher können Interaktionen mit anderen Pharmaka auftreten, die auf dieselbe Art verstoffwechselt werden (Bridler 2003, Prior 2003, De Baerdemaeker 2005). Wie andere Psychopharmaka auch interagieren Neuroleptika mit zahlreichen Medikamenten. So verstärken sie bei gleichzeitiger Gabe die Wirkung von zentraldämpfenden Stoffen wie Anxiolytika, Hypnotika, Antihistaminika, Analgetika, Anästhetika und Alkohol (Miller 2004). Die Thermoregulation ist gestört und die postoperative Hypothermie sowie das Auftreten von Shivering ist vermehrt (Kudoh 2004). Viele an-

⊡ Tab. 7.1. Auswahl einiger Neuroleptika (nach Forth 2004). Klassische Neuroleptika

Atypische Neuroleptika

Depotneuroleptika

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ Fluspirilen ▬ Haloperidoldecanoat ▬ Flupentixoldecanoat

Chlorpromazin Levomepromazin Perazin Promazin Thioridazin Chlorprothixen Haloperidol Promethazin

Clozapin Olanzapin Quetiapin Zotepin Risperidon Ziprasidon Aripiprazol Amisulprid

111 7.1 · Neuroleptika

7

tipsychotische Medikamente können ventrikuläre Arrhythmien (Liperoti 2005) oder QT-Verlängerungen und damit verbunden Arrhythmien (Torsade de pointes) verursachen (Taylor 2003).

7.1.4 Physiologische und patho-

! Eine Kombination mit anderen proarrhyth-

Nach Einsetzen der Therapie mit Neuroleptika kommt es zunächst zur psychomotorischen Dämpfung. Diese akuten Effekte treten sowohl bei Gesunden als auch bei psychisch Erkrankten auf. Sie beruhen auf der Blockade der postsynaptischen Dopaminrezeptoren und der präsynaptischen Autorezeptoren. Durch die erhöhte Konzentration an Dopamin an den postsynaptischen Rezeptoren kann es zeitweise zur Steigerung der psychotischen Symptomatik kommen (Hughes 1999).

mischen Medikamenten oder solchen, die eine QT-Verlängerung zur Folge haben, z. B. Moxifloxacin, sollten nicht oder nur unter EKG-Kontrolle erfolgen (Marder 2004).

Extrapyramidale Nebenwirkungen in Form von Parkinsonismus, Dystonien und Akathisie treten bei einer Blockade von mehr als 75% aller Dopamin-2-Rezeptoren in den Basalganglien auf (Kapur 1998) und sind bei typischen häufiger als bei atypischen Neuroleptika zu beobachten. Tardive Dyskinesien können nach jahrelanger Therapie sowohl mit typischen als auch atypischen Neuroleptika auftreten (Modestin 2000). Unter der Therapie mit Neuroleptika, insbesondere den atypischen Neuroleptika, kann es zu einer Gewichtszunahme kommen (Blackburn 2000). Dabei scheint ein Antagonismus von zentralen 5-HT2Rezeptoren eine wichtige Rolle zu spielen (Wetterling 2001). ! Störungen der Glukosetoleranz bzw. Insulinresistenz können durch atypische Neuroleptika ausgelöst werden.

Ob hierbei ein spezifischer Wirkungsmechanismus vorliegt oder eine Gewichtszunahme als Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes mellitus angesehen werden muss, ist bisher unklar (McIntyre 2001). Bei der Therapie mit Clozapin sollte ein erhöhtes Agranulozytoserisiko beachtet werden. Regelmäßige Blutbildkontrollen – zumindest in den ersten 6 Monaten der Therapie – sind notwendig (Schulte 2006). Myelosuppressive Effekte sind auch für Olazapin und Risperidon beschrieben worden (Naumann 1999, Sluys 2004)

7.1.3 Rechtliche Einordnung

Neuroleptika sind apotheken- und verschreibungspflichtige Arzneimittel.

physiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum

Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Im Intervall nach Therapiebeginn sinkt die neurale Aktivität. Zu diesem Zeitpunkt setzt die gewünschte antipsychotische Wirkung der Neuroleptika ein und ist bei psychisch Erkrankten nach mehreren Wochen anhaltender Therapie nachzuweisen. Bei längerer Therapie besteht die Möglichkeit, dass die Sensibilität der blockierten Dopaminrezeptoren ansteigt (Jenner 1987).

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Die Symptome und Maßnahmen bei einer akuten Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Abusus werden im folgenden Kapitel beschrieben.

7.1.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikationen Medikamentenintoxikationen aus suizidaler oder akzidenteller Absicht sind häufig. Bei der Analyse der Meldungen der Giftinformationszentralen der Bundesländer Hessen und Rheinland-Pfalz im Zeitraum von 1995 bis 2004 wurden Anfragen bezüglich Neuroleptika in 11,7% der Fälle gestellt (Mach 2006). In der Giftzentrale Berlin wurden 2004 Neuroleptika bei 7,6% aller gemeldeten Suizide verwendet (Berliner Betrieb für zentrale gesundheitliche Aufgaben 2004). Bei Überdosierung können Symptome wie Miosis, Somnolenz, Koma, Atemdepression, Arrhythmi-

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

en, Long-QT-Syndrom, generalisierte Krampfanfälle, Hypotonie, Schock, extrapyramidale Symptome und Hyper- oder Hypothermie auftreten. Die Mortalität bei Neuroleptikaintoxikationen ist relativ gering. Bei Vorliegen eines malignen neuroleptischen Syndroms steigt die Mortalität auf 20–30% an. Zur Therapie empfiehlt sich eine unterstützende symptomatische Behandlung. Eine Magenspülung ist innerhalb von 2 Stunden nach Medikamentenaufnahme indiziert. Anschließend empfiehlt sich die Gabe von Aktivkohle. Hämodialyse und forcierte Diurese gelten wegen der pharmakokinetischen Eigenschaften der Neuroleptika als ineffektiv, es liegen aber auch kaum Erfahrungen damit vor. Zudem sollte eine sorgfältige Überwachung der Atmung, gegebenenfalls Intubation und Beatmung, und des kardiovaskulären Systems durchgeführt werden. Krampfanfälle sollten mit Benzodiazepinen bzw. bei Therapieversagen mit Barbituraten behandelt werden. Zur Behandlung einer Hypotonie bzw. eines Schocks sind Adrenalin und Dopamin aufgrund der Gefahr einer weiteren Blutdrucksenkung durch eine neuroleptikainduzierte α-Rezeptorenblockade (Adrenalinumkehr) eher problematisch und dürfen nur nach vorherigem Ausgleich einer Hypovolämie angewendet werden. Extrapyramidale Symptome können mit Biperiden therapiert werden. ! Differenzialdiagnostisch sollte immer ein malignes neuroleptisches Syndrom in Erwägung gezogen werden, das von nahezu allen Psychopharmaka ausgelöst werden kann.

Dabei handelt es sich um einen Symptomenkomplex, der durch eine unerwartete Veränderung der Bewusstseinslage, Katatonie, Dysarthrie, Fieber, hämodynamische Instabilität, Tachykardie, Tachypnoe, Muskelrigidität und Myoklonien einhergeht. Laborchemisch fallen eine Azidose und Hypoxie sowie eine erhöhte Kreatininkiase und Myoglobin auf. Neben supportiver Therapie werden Volumengabe, Kühlung, Benzodiazepine, Dopaminagonisten wie Bromocriptin und Dantrolen zur Behandlung eingesetzt (Pandya 2004). Des Weiteren sollte auch an ein Serotoninsyndrom gedacht werden, was sich aufgrund einer Erhöhung von Serotonin an den Synapsen des Hirnstamms und des Rückenmarks ausbildet

(Bodener 1995): Verwirrtheit, Agitation, Koma, Muskelrigidität, Myoklonie, Hyperreflexie, Fieber, Krämpfe, Diarrhoe, Tachykardie, Tachypnoe und hämodynamische Instabilität können beobachtet werden. Im weiteren Verlauf kann es zur intravasalen Gerinnung, Nierenversagen, Ateminsuffizienz und kardialen Arrhythmien kommen. Eine Verwechslung mit einem malignen neuroleptischen Syndrom kann leicht geschehen. Das Serotoninsyndrom kann durch selektive Serotoninwiederaufnahme-Inhibitoren, Monoaminooxidase-Inhibitoren, Carbamazepin, trizyklische Antidepressiva und atypische Neuroleptika ausgelöst werden (Corkeron 1995; De Baerdemaeker 2005). Die Therapie des Serotoninsyndroms ist im Allgemeinen symptomatisch und umfasst die Beendigung der Medikamentenzufuhr, eine supportive Therapie und eine intensivmedizinische Überwachung. Ein malignes neuroleptisches Syndrom sollte ausgeschlossen werden.

7.1.6 Bedeutung für die Anästhesie

Aufgrund ihrer langen Wirkdauer sollten moderne Neuroleptika nicht mehr vor elektiven Eingriffen abgesetzt werden (De Baerdemaeker 2005). Stattdessen sollte der Anästhesist ihre antidopaminerge, anticholinerge, antiadrenerge Wirkung wie auch die Interaktionen mit den verschiedensten Medikamenten (z. B. Sedativa, Barbiturate und Opiate) beachten. Auch die Pathophysiologie und Klinik eines zentralen anticholinergen Syndroms, das unter anderem durch die gleichzeitige Gabe von Neuroleptika und Atropin ausgelöst werden kann, sollte dem Anästhesisten bekannt sein. Hierbei handelt es sich um ein Krankheitsbild, bei dem die Konzentration von Acetylcholin im zentralen Nervensystem verringert ist. Eine Vielzahl an Symptomen, die denen des malignen neuroleptischen Syndroms und des Serotoninsyndroms ähneln, wie Unruhe, Angst, Delir, Krämpfe, Mydriasis, trockene gerötete Haut, Tachykardie und Bewusstseinstörungen, können auf ein zentrales anticholinerges Syndrom hinweisen. Die Therapie sollte symptomatisch durch die Gabe des zentral wirksamen Parasympathomimetikums Physostigmin erfolgen (De Keulenaer 2004, Watemberg 1999).

113 7.1 · Neuroleptika

! Alle Patienten mit einer neuroleptischen Dauertherapie sollten perioperativ sorgfältig kardiovaskulär überwacht werden. Empfehlenswert ist eine V5-Ableitung des EKG.

Die Narkose bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit ein malignes neuroleptisches Syndrom (vgl.  Kap. 7.1.7) diagnostiziert wurde, sollten mit Vorsicht und pharmakologischen und pathophysiologischen Kenntnissen durchgeführt werden. Im Zusammenhang mit der Anästhesie bei der Elektrokonvulsionstherapie wurden gute Erfahrungen mit Methohexital und Atracurium (Parke 1992), aber auch mit Propofol oder Etomidate und Succinylcholin gemacht. Die Kombination von Propofol und Vecuronium konnte erfolgreich für die Narkose bei Patienten mit malignem neuroleptischem Syndrom in der Vorgeschichte genutzt werden (Sakamoto 1999). In der Vergangenheit wurden Neuroleptika auch in der Prämedikation zur Sedierung eingesetzt. Da dies jedoch zu »psychomotorischer Entkopplung« – einem Zustand von innerer Unruhe bei äußerlich ruhiger Fassade – führen kann, werden heutzutage – und das auch immer seltener – Neuroleptika nur noch in geringer Dosierung zur Emesisprophylaxe genutzt. Hierbei empfiehlt sich eine Kombination mit Benzodiazepinen zur Verminderung der psychotropen Effekte. Zudem sollte bei Patienten mit Morbus Parkinson auf die Verabreichung von Neuroleptika verzichtet werden, da es selbst bei einmaliger Gabe zum Parkinsonoid mit Rigor, Tremor und Akinese kommen kann. Auch vom Einsatz von Phenothiazinen bei Epileptikern sollte abgesehen werden, da sich durch sie die Krampfbereitschaft des Patienten erhöhen kann. Für die Anästhesie bei Notfalleingriffe gelten die gleichen Angaben.

7.1.7 Bedeutung für die

Intensivmedizin Bei der Therapie mit Neuroleptika kann es zum Auftreten des malignen neuroleptischen Syndroms, des Serotoninsyndroms und des zentralen anticholinergen Syndroms (ZAS) kommen (s. o.).

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Beim plötzlichen Absetzen wie auch zu Beginn der Therapie oder bei plötzlicher Dosissteigerung können Frühdyskinesien auftreten. Beispiele hierfür sind schmerzhafte Schlund-, Blick- oder auch Zungenkrämpfe. Dies kann auch bei einer Therapie mit Metoclopramid auftreten, das eine hemmenden Wirkung gegenüber Dopamin hat. Frühdyskinesien sind üblicherweise nach Absetzen eines Neuroleptikums bzw. Umstellung auf ein nebenwirkungsärmeres Präparat reversibel. Biperiden – ein Anticholinergikum (Akineton) – kann die Frühdyskinesien aufheben. Die Therapie mit Neuroleptika und auch Metoclopramid sollte nach strenger Indikation und nicht unkritisch erfolgen. Bestehende Therapieregime sollten fortgesetzt werden. Das Auftreten von Frühdyskinesien bzw. Schlund-, Blick- und Zungenkrämpfen sollte mit der Neuroleptikatherapie in Verbindung gebracht und nicht mit einem zerebralen Krampfanfall verwechselt werden. Die für die Patienten sehr unangenehmen Symptome können mit Biperidin gemildert werden. Eine anxiolytische Therapie mit Benzodiazepinen könnte – entsprechend der Agitation des Patienten – zusätzlich hilfreich sein.

7.1.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Neuroleptika werden in der akuten Schmerztherapie nicht eingesetzt. Einige Neuroleptika finden ihre Anwendung allerdings in der Therapie chronischer Schmerzzustände. So wird Chlorpromazin bei schweren postoperativen Schmerzen und zur Behandlung stark juckender Dermatosen eingesetzt. Das Neuroleptikum Chlorprothixen findet Anwendung als Zusatz zu Analgetika bei schweren chronischen Schmerzen. Aufgrund seiner Aktivität im limbischen System entfaltet Haloperidol eine sedierende Wirkung und eignet sich als Adjuvans in der chronischen analgetischen Therapie. Levomepromazin und Promazin werden zu Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Obwohl Neuroleptika in der Schmerztherapie häufig eingesetzt werden, gibt es wenig Hinweise bzw. sichere Daten über deren analgetische Potenz (Nix 1998).

7

114

Kapitel 7 · Psychopharmaka

7.2

Antidepressiva

Antidepressiva sind Substanzen, die in unterschiedlicher Ausprägung krankhaft negative Grundstimmungen verbessern bzw. aufhellen, den vitalen Antrieb steigern und nach Möglichkeit depressive Wahngedanken dämpfen. Es ist schwierig, jedem Präparat eine genaue Gewichtung dieser Wirkungen zuzuordnen, da fließende Übergänge bestehen und die interindividuelle Variabilität sehr groß ist. Folgende Antidepressiva werden unterschieden: ▬ trizyklische Antidepressiva, ▬ tetrazyklische Antidepressiva, ▬ MAO-Hemmer, ▬ selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI), ▬ atypische Antidepressiva: – Noradrenalinwiederaufnahme-Hemmer (NARI), – Serotonin-Noradrenalin-WiederaufnahmeHemmer (SNRI), – Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA), – duale serotonerge Antidepressiva (DSA), – Serotoninwiederaufnahme-Verstärker (SRE), ▬ phytotherapeutische Antidepressiva, ▬ Lithium. 7.2.1 Trizyklische Antidepressiva

Die trizyklischen Antidepressiva (TAD) setzen sich chemisch aus einer dreifachen Ringstruktur zusammen. Ausgehend von ihrer Wirkungsweise können 3 Gruppen unterschieden werden: ▬ Imipramin- Typ, ▬ Amitriptylin- Typ, ▬ Desipramin-Typ. Zum Imipramin-Typ gehört neben Imipramin auch Clomipramin. Antidepressiva vom Imipramin-Typ wirken neutral auf den Antrieb. Sie werden zur Therapie von Angst- und Panikstörungen eingesetzt. Clomipramin wird zu Behandlung von Zwangsstörungen, Agoraphobie und chronischen Schmerzzuständen genutzt. Im Gegensatz dazu wirken Substanzen vom Amitriptylin-Typ, wie z.B. Trimipramin, Amitri-

ptylin und Doxepin, beruhigend und dämpfend. Antidepressiva vom Desipramin-Typ, wie z. B. Desipramin und Nortriptylin, wirken dagegen aktivierend und Antrieb steigernd. ! Aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen sind trizyklische Antidepressiva weniger Mittel der ersten Wahl und werden zumeist eingesetzt, wenn andere Substanzen nicht ansprechen.

Pharmakodynamik Die trizyklischen Antidepressiva nehmen Einfluss auf mehrere Neurotransmittersysteme. Bei kurzfristiger Gabe hemmen sie die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im synaptischen Spalt. Eine langfristige Einnahme führt hingegen zu Veränderungen der Rezeptorenaktivität im zentralen Nervensystem.

Pharmakokinetik und Interaktionen Die trizyklischen Antidepressiva werden in der Regel gut resorbiert, unterliegen aber unter physiologischen Bedingungen einem hohen First-passEffekt in der Leber, in der sie vornehmlich metabolisiert werden. ! Bei der Gabe von trizyklischen Antidepressiva ist die Interaktion mit Substanzen zu beachten, die sedierend wirken oder den Atemantrieb mindern.

Beispiele hierfür sind Barbiturate, Benzodiazepine, Neuroleptika, Hypnotika, aber auch Alkohol, Antihistaminika und Opoide. Auch bei Anticholinergika und Sympathomimetika ist eine Wirkungsverstärkung beobachtet worden. Zudem sollte die gleichzeitige Einnahme mit MAO-Hemmern aufgrund des vermehrten Auftretens von Erregungszuständen und Krämpfen vermieden werden. Durch die gleichzeitige Gabe von Clonidin oder Methyldopa werden deren hypertensive Eigenschaften vermindert. Außerdem kann es zu Interaktion mit Antiarrhythmika der Klasse 1 wie Amiodaron und Chinidin kommen, wobei dies das Auftreten von Arrhythmien begünstigen kann.

115 7.2 · Antidepressiva

Rechtliche Einordnung Die Medikamente, die zur Gruppe der trizyklischen Antidepessiva gehören, sind apotheken- und verschreibungspflichtig.

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Ein akuter, sporadischer Konsum von Antidepressiva kommt so gut wie nicht vor, entspricht aber dem Therapiebeginn mit Antidepressiva. Dabei setzt zunächst eine sedierende Wirkung gemeinsam mit den vegetativen Effekten ein. Dabei können sowohl das adrenerge als auch das cholinerge bzw. beide Systeme betroffen sein. Es kann zu Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, orthostatischer Dysregulation, Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Erregungszuständen, Mydriasis und Blasenentleerungstörungen kommen. Nach einer Latenz von bis zu 2 Wochen kommt es dann auch zur Antriebssteigerung.

Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Erst nach einigen Wochen der Therapie setzt auch die antidepressive Wirkung ein. Entsprechend der eingesetzten Substanz wird vermehrt der Antrieb gesteigert (z. B. bei MAO-Hemmern) bzw. mehr die Stimmung aufgehellt (z. B. bei trizyklischen Antidepressiva). Im Einzelfall lässt sich eine genaue Voraussage darüber, welche Wirkung zuerst bzw. verstärkt einsetzt, kaum treffen. Bei einigen trizyklischen Antidepressiva kann es aufgrund der anticholinergen Wirkung zu deliranten Zuständen, Erhöhung des Augeninnendrucks und akutem Harnverhalt kommen.

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Durch verstärkte Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin kommt es durch Akkumulation dieser Botenstoffe zum Auftreten von verschiedenen anticholinergen Effekten: Neben Mydriasis, trockener Haut und Mundtrockenheit durch eine verringerte Schweiß- und Speichelproduktion treten kardiale Symptome wie Tachykardie, Arrhythmie und Hypotension sowie

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Unruhe, Halluzinationen, Krampfanfälle bis zur Atemdepression, komatöse Zustände und Kreislaufdysregulationen bis zur Schocksymptomatik auf. ! Es zeigte sich, dass eine hohe Herzfrequenz und eine erhöhte Konzentration von Katecholaminen im Plasma mit vermehrten Veränderungen des QRS-Komplexes und somit einer erhöhten Kardiotoxizität assoziiert sind (Merigian 1991).

Zudem waren Emerman und Mitarbeiter (1987) der Ansicht, dass der Level der Bewusstseinstrübung bei Intoxikationen mit TAD als Indikator genutzt werden könne, um das Risiko für eine lebensgefährliche Komplikation abzuschätzen. So haben Patienten, die lange Zeit nach der Einnahme einer Überdosis ansprechbar und wach bleiben, ein geringeres Risiko, lebensbedrohliche Komplikation zu erleiden.

Bedeutung für die Notfallmedizin Es ist wichtig, die oben genannten Symptome einer akuten Intoxikation mit TAD richtig zu deuten, um eine adäquate Therapie beginnen zu können. Neben der symptomatischen Behandlung, wie Sicherung der Vitalfunktionen, antikonvulsive Therapie, Hyperventilation, Applikation von Aktivkohle und Natriumbikarbonat, spielt das Antidot Physostigmin eine wichtige Rolle. Dabei handelt es sich um einen reversiblen Cholinesterasehemmer, der die Blut-Hirn-Schranke passiert. Bei Erwachsenen sollte Physostigmin anfangs in einer Dosis von 0,5 mg i.m. oder i.v. appliziert werden und dann im Abstand von 10 Minuten mit 1–4 mg. ! Es sollte immer daran gedacht werden, dass es sich vielfach um eine kombinierte Intoxikation mit anderen Substanzen handelt.

Bedeutung für die Anästhesie Elektive Eingriffe Es werden unterschiedliche Meinungen über die Notwendigkeit der Unterbrechung der TAD-Therapie vor elektiven Eingriffen vertreten. Einige Experten sind der Ansicht, dass die antidepressive Therapie vor einer Operation abgesetzt wer-

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7

Kapitel 7 · Psychopharmaka

den sollte, um den zahlreichen Interaktionen, die teilweise lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können, entgegen zu wirken. Dabei sollten TAD wie Amitryptilin wegen ihrer langen Halbwertszeit schon mindestens 3 Tage und Norfluoxetin bereits 1 Woche vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden (Brandt 1995). Im Gegensatz dazu wird an vielen Kliniken die Therapie mit TAD vor geplanten Operationen nicht mehr unterbrochen. Hintergrund hierfür ist die Ansicht, dass das Anästhesierisiko bei Fortführung der Therapie nicht erhöht ist. Vielmehr wird eher eine Gefahr darin gesehen, die antidepressive Therapie zu unterbrechen, da dies zum Wiederauftreten von Depression und suizidalen Handlungen führen kann. Allerdings müssen in diesem Fall natürlich die möglichen Interaktionen von Anästhetika, die im Zusammenhang mit der TAD-Therapie stehen, ebenso wie die mit anderen Medikamenten während der Narkoseführung bedacht werden (Jelen-Esselborn 1995).

Notfalleingriffe Es empfiehlt sich, bei der Anästhesie von Patienten mit TAD-Medikation auf ein erweitertes hämodynamisches Monitoring zurückzugreifen. Zusätzlich sollte daran gedacht werden, dass die notwendige Dosis von Analgetika, Hypnotika, Sedativa, Anticholinergika, Barbituraten, Katecholaminen und anderen Medikamenten, deren Wirkungen durch TAD verstärkt werden, reduziert wird.

Bedeutung für die Intensivmedizin In der Vergangenheit sind Fälle beschrieben worden, bei denen Patienten mit nicht diagnostiziertem Phäochromozytom durch die Einnahme von TAD in einen lebensgefährlichen Zustand, unter anderem mit Tachykardie und Hypertension, kamen (Korzets 1997).

Bedeutung für die Schmerztherapie Trizyklische Antidepressiva werden für die Therapie von chronischen Schmerzen oder peripheren Neuropathien genutzt. Besonders Beschwerden wie Migränekopfschmerzen, interstitielle Zystitis, Fibromyalgie, Polyneuropathie, Phantomschmer-

zen oder Schmerzen, die durch Tumorinfiltration in periphere Nerven entstehen, sprechen auf die Behandlung mit TAD (z. B. Clomipramin) an.

Entzugssymptome Bei der Einnahme von hochdosierten TAD über eine längere Zeit kann es beim plötzlichen Abbruch der Therapie zu Entzugserscheinungen wie Angst, Unruhe und Akathesie kommen. In diesem Fall sollte die Behandlung ausgeschlichen werden.

7.2.2 Tetrazyklische Antidepressiva

Zu den tetratyzyklischen Antidepressiva gehören die Wirkstoffe Mianserin und Maprotilin. Sie wirken ähnlich wie die trizyklischen Antidepressiva des Amitriptylin-Typs stimmungsaufhellend und sedierend.

Pharmakodynamik Maprotilin ist den TAD sehr ähnlich. Jedoch unterscheidet es sich von den meisten TAD hinsichtlich der selektiven Hemmung der Noradrenalinwiederaufnahme in die präsynaptischen Neuronen. Zudem ist Maprotilin antihistaminerg und mäßig anticholinerg, es hemmt jedoch nicht die Serotoninwiederaufnahme. Mianserin führt zu einer zentralen noradrenergen Transmitterausschüttung durch α2-Rezeptorenblockade und Hemmung der Wiederaufnahme des Noradrenalins. Zudem handelt es sich hierbei um einen Antagonisten des Serotonins, der ferner antihistaminerge Eigenschaften besitzt.

Pharmakokinetik und Interaktionen Nach oraler Gabe wird Maprotilin vollständig resorbiert. Die Bioverfügbarkeit beträgt ca. 70%. Innerhalb von 8 Stunden werden maximale Konzentrationen im Blut erreicht. Das Verteilungsverhältnis zwischen Blut und Plasma beträgt 1,7. Im Liquor cerebrospinalis können Wirkstoffkonzentrationen von 2–13% der Serumkonzentrationen gemessen werden. Die Proteinbindung beträgt ca. 90% und das Verteilungsvolumen 23–27 l/kg.

117 7.2 · Antidepressiva

Maprotilin wird weitgehend metabolisiert. Der Hauptmetabolit ist das pharmakologisch aktive Desmethyl-Derivat. Maprotilin hat eine mittlere Halbwertszeit von ca. 44 Stunden. Die mittlere systemische Clearance beträgt 510–570 ml/Minute. Von einer verabreichten Einzeldosis werden innerhalb von 21 Tagen 57% im Urin und 30% in den Faeces als unveränderte Substanz und Metaboliten ausgeschieden. Die Interaktionen von Maprotilin mit andren Medikamenten entsprechen denen der TAD. Mianserin wird nach oraler Gabe schnell resorbiert und erreicht nach 3 Stunden die maximale Konzentration im Plasma. Es wird zu 95% an Plasmaproteine gebunden und besitzt eine Bioverfügbarkeit von ca. 20%. Nach 6 Tagen Therapie werden Steady-state-Bedingungen erreicht. Die Substanz wird weitgehend metabolisiert. Desmethylierung und Oxidation mit nachfolgender Konjugation sind die wichtigsten Wege der Biotransformation. Mianserin wird nach 7–9 Tagen über Urin und Faeces ausgeschieden. Mianserin verstärkt die zentralnervöse-depressorische Wirkung von Alkohol. Zudem kann es die Metabolisierung von Cumarinderivaten beeinflussen. Die gleichzeitige Einnahme von Substanzen, wie Ketokonazol und Erythromycin, die CYP 3A4 inhibieren, führt zum Anstieg der Mianserinkonzentration im Plasma. Die Kombination von Induktoren von P450 CYP 34A wie Phenobarbital, Carbamazepin und Phenytoin hingegen erhöht die Elimination und senkt so den Plasmspiegel. ! Bei Patienten mit genetisch bedingtem Enzymdefekt kann die gleichzeitige Gabe von Substanzen, die um das P450-CYP-34A-Enzymsystem konkurrieren, zu unkalkulierbaren Wirkungsverlängerungen und -verstärkungen führen.

Bei der Therapie mit Mianserin besteht die Gefahr auf eine Knochenmarkschädigung mit Agranulozytose. Deshalb sollten regelmäßige Kontrollen des Blutbildes durchgeführt werden.

Rechtliche Einordnung Tetrazyklische Antidepressiva sind apotheken- und verschreibungspflichtig.

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Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Ein akuter sporadischer Konsum tritt so gut wie nie auf und ist mit den Symptomen bei Therapiebeginn zu vergleichen. Die Wirkung ist mit der der trizyklischen Antidepressiva vergleichbar. Bei geringerem Einfluss auf den Neurotransmitterhaushalt sind die tetrazyklischen Antidepressiva weniger wirksam als trizyklische Antidepressiva, haben aber auch weiniger Nebenwirkungen. Bei Therapiebeginn können orthostatische Dysregulation, Verwirrtheit, Müdigkeit und Krampfanfälle auftreten.

Chronischer Abusus (nicht akut intoxikiert) Nach 2–4 Wochen Mianserintherapie setzt die antidepressive Wirkung ein. Neben den Symptomen der akuten Einnahme ist bei einigen Patienten eine Gewichtszunahme zu beobachten. Besonders bei Mianserintherapie sollte auf Blutbildveränderungen geachtet werden. Zu den Wirkungen einer akuten Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Abusus siehe im folgenden Abschnitt »Bedeutung für die Notfallmedizin«.

Bedeutung für die Notfallmedizin Bei einer Überdosierung von Maprotilin treten ähnliche Symptome wie bei der Überdosierung trizyklischer Antidepressiva auf. Dazu zählen kardiale Symptome wie Hypotonie, Tachykardie, Arrhythmien, Reizleitungsstörungen, Schock und Herz-Kreislauf-Stillstand sowie neurologische Störungen wie Schläfrigkeit, Stupor, Koma, gesteigerte Reflexe, Muskelstarre und Konvulsionen. ! Da es kein spezifisches Antidot gibt, ist die Behandlung hauptsächlich symptomatisch und unterstützend.

Es empfiehlt sich eine Magenspülung durchzuführen oder bei Patienten mit erhaltenem Bewusstsein Erbrechen künstlich herbeizuführen (Cave: Nicht gegen den Willen des Patienten!). Zusätzlich sollte Aktivkohle verabreicht werden. Da Physostigmin das Risiko für das Auftreten epileptischer Anfälle erhöht, sollte diese Substanz

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

nicht appliziert werden. Hämodialyse oder Peritonealdialyse sind bei einer Maprotilinintoxikation wie bei TAD unwirksam. Bei einer Intoxikation mit Mianserin können Symptome wie längere Zeit anhaltende Schläfrigkeit, selten Arrhythmien, Konvulsionen, schwere Hypotonie und Atemdepression bis zum Koma auftreten. Da es auch hier kein spezifisches Antidot gibt, besteht die Behandlung der Intoxikation ebenfalls aus Maßnahmen wie Magenspülung und symptomatischer Therapie.

Bedeutung für die Anästhesie

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Bei elektiven Eingriffen hat es sich in der Vergangenheit gezeigt, dass es sicherer ist, die Therapie mit Maprotilin fortzusetzen, als die Risiken einer Therapieunterbrechung einzugehen. Propofol sollte dabei nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da ein vermehrtes Auftreten von Krämpfen und epileptischen Anfällen beschrieben ist (Orser 1994). Zudem sollten die Interaktionen mit anderen Sustanzen beachtet werden (vgl. auch Abschn. Intensivmedizin). Die gleichen Angaben gelten für die Anästhesie bei Notfalleingriffen.

Bedeutung für die Schmerztherapie In der akuten Schmerztherapie besteht keine Indikation als Adjuvans. Bei Patienten mit chronischer Einnahme von tetrazyklischen Antidepressiva gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie für die Anästhesie. Antidepressiva werden in der chronischen Schmerztherapie häufig mit dem Ziel eingesetzt, Affektionen zu beeinflussen. Für direkte analgetische Wirkungen gibt es bisher keine gesicherten Studienergebnisse. Für tetrazyklische Antideperssiva im Besonderen konnten bisher nur in vereinzelten Studien Wirkungen bei chronischen Schmerzpatienten gesichert werden. Von einer routinemäßigen Anwendung ist deshalb bei tetrazyklischen Antidepressiva noch abzuraten.

Entzugssymptome Nach Abbrechen der Behandlung mit Maprotilin oder Dosisreduktion können Symptome wie gas-

trointestinale Beschwerden, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Angst und Verschlimmerung der zugrunde liegenden Depression oder erneutes Auftreten der depressiven Verstimmung auftreten.

7.2.3 MAO-Hemmer

MAO-Hemmer (Monoaminooxidase-Hemmer) werden in der Therapie von Dysphorie, Antriebsmangel, Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten eingesetzt. Zu ihnen zählen die Wirkstoffe Moclobemid und Tranylcypromin. Heutzutage wird meist nur noch Moclobemid, ein reversibler MAOHemmer (Typ A) angewendet. Die antidepressive Therapie mit irreversiblen, nichtselektiven Hemmern der Monoaminooxidase Typ A und B wie Tranylcypromin hat in der Praxis an Bedeutung verloren. Tranylcypromin gilt als Reservetherapeutikum. Aus diesem Grund wird im Folgenden ausschließlich auf den Wirkstoff Moclobemid eingegangen.

Pharmakodynamik Durch die Hemmung der Monoaminooxidase kommt es unter anderem zum verringerten Abbau der Neurotransmitter Noradrenalin, Adrenalin, Serotonin und Dopamin und damit zum Anstieg der wirksamen Substanzkonzentrationen.

Pharmakokinetik und Interaktionen Die Absorption von oral verabreichtem Moclobemid erfolgt vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt in den Pfortaderkreislauf. In der ersten Leberpassage wird die Bioverfügbarkeit dosisabhängig um 40–80% reduziert. Moclobemid ist eine lipophile Substanz und besitzt ein Verteilungsvolumen von circa 1,0 l/kg. Die Plasmaproteinbindung (hauptsächlich an Albumin) beträgt 50%. Die maximale Konzentration im Plasma wird etwa 1 Stunde nach Einnahme erreicht. Der Wirkstoff wird fast vollständig metabolisiert. Die totale Clearance beträgt ca. 20–50 l/Stunde. Die Halbwertszeit ist mit 2–4 Stunden relativ kurz. Weniger als 1% einer Dosis wird unverändert über die Nieren ausgeschieden.

119 7.2 · Antidepressiva

Bei der Kombination von Moclobemid mit anderen Arzneimitteln, kommt es zu verschiedenen Interaktionen. Moclobemid vertstärkt die Wirkung der Opiate. Zudem sollte von der gleichzeitigen Gabe von Dextromethorphan oder Dextropropoxyphen abgesehen werden, ebenso von der Kombination mit Pethidin. Außerdem sollte Moclobemid nicht gemeinsam mit Selegilin oder anderen MAO-Hemmern gegeben werden. Cimetidin verlangsamt den Stoffwechsel von Moclobemid, was zu einem Anstieg der Moclobemidkonzentration führen kann. Zusätzlich sollte die Kombination mit Arzneimitteln, die wie die MAO-Hemmer die Serotoninkonzentration erhöhen, vermieden werden. ! Moclobemid inhibiert die Enzyme, die für den Abbau unter anderem von Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva, Dextromethorphan, gewissen Antiarrhythmika und zahlreichen Neuroleptika verantwortlich sind.

Auch die Wirkung von sympathomimetischen Stoffen oder Anorexika kann während der gleichzeitigen Behandlung mit Moclobemid verstärkt werden. Die Metabolisierung von Triptanen (z. B. Sumatriptan) wird verlängert, ohne dass sich ihre maximalen Plasmakonzentrationen erhöhen. Außerdem besteht eine Gefahr für hypertensive Krisen durch Tyramin in Nahrungsmitteln, wie z. B. Käse und Rotwein.

Rechtliche Einordnung Für MAO-Hemmer besteht eine Apotheken- und Verschreibungspflicht.

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Ein akuter sporadischer Konsum tritt so gut wie nie auf. Da eine Therapie mit MAO-Hemmern gut verträglich ist, sind kaum Symptome zu erwarten. Gelegentlich können Hypotonie, Schwindel und Durchfall auftreten. Ausnahme ist ein sporadischer Konsum in Zusammenhang mit tyraminhaltigen Nahrungsmitteln, bei dem es zu hypertensiven Krisen kommen kann.

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Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Wie bei akutem Konsum sind außer bei Aufnahme tyraminhaltiger Nahrungsmittel kaum Nebenwirkungen zu erwarten.

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Bei akuter Intoxikation sind Symptome 6–12 Stunden (Frühsymptome) bzw. 24 Stunden (Spätsymptome) nach Einnahme zu erwarten. Als Frühsymptome sind Ängstlichkeit, Agitation, Flush, Tremor, zerebrale Krämpfe, Tachykardie und Hypertonie zu nennen. Als Spätsymptome sind schwere hypertensive Krisen aber auch Hypotonie, Tachykardie und Bradykardie bis Asystolie, Palpitation und Hyperthermie möglich. Besondere Gefahr droht bei Kombination mit Drogen (Amphetaminen, LSD), Genuss tyraminhaltiger Lebensmittel oder Kombinationsintoxikation mit Phenothiazinen und Antidepressiva (Tri-, Tetrazyklika, Serotoninwiederaufnahme-Hemmer). Darunter können schwerste hypertensive Krisen und maligne Hyperthermie auftreten.

Bedeutung für die Notfallmedizin Die wichtigste Therapie der Intoxikation mit MAO-Hemmern ist die Überwachung der Vitalfunktionen. Ein Antidot besteht nicht. Bei einer kombinierten Vergiftung mit anderen serotoninergen Medikamenten oder Sympathomimetika kann es zu lebensbedrohlichen Situationen kommen. Neben serotoninergen Symptomen stehen epileptische Anfälle und Kreislaufsymptome im Vordergrund. Bei Krämpfen sollte Diazepam verabreicht werden. Bei maligner Hyperthermie musst sofort eine Therapie mit Dantrolen begonnen werden. Die Applikation von Aktivkohle und eine Magenspülung sind nur sinnvoll, wenn die Einnahme der Medikamente gerade erst stattgefunden hat. Allerdings sollte bei schon bestehender Hypertonie in diesem Zusammenhang auf die Einleitung von Erbrechen verzichtet werden, da dies die Gefahr intrakranieller Blutungen erhöhen kann.

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

Bedeutung für die Anästhesie

Bedeutung für die Schmerztherapie

Die Therapie mit MAO-Hemmern sollte 2–3 Wochen vor einem geplanten Eingriff abgesetzt werden. Dabei sollte auf die Interaktionen, wie z. B. die verstärkte Wirkung von Hypnotika und Muskelrelaxantien, geachtet werden. Zudem ist es sinnvoll, beim Einsatz von Opioiden Pethidin und Tramadol zu vermeiden (Insler 1994).

Die modernen selektiven MAO-Hemmer haben in der Schmerztherapie keine Bedeutung.

! Bei der Kombination mit Pethidin und Trama-

In der Gruppe der selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) findet man Substanzen wie Fluvoxamin, Fluoxetin, Citalopram, Sertralin und Paroxetin. SSRI dienen der Behandlung von Angststörungen und Panikattacken, da sie antriebssteigernd wirken und dabei weder sedierend noch anticholinerg sind.

dol kann es zu schweren Exzitationen mit Agitiertheit, Atemdepression, Krampfanfällen, Hyperthermie und Koma kommen.

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Bei der Kombination mit indirekten Sympathomimetika, wie z. B. Ephedrin, besteht die Gefahr von hypertensiven Krisen. In seltenen Fällen kann es zur malignen Hyperthermie kommen. Einige Experten (z. B. Martyr 1996, McFarlane 1994) empfehlen, die antidepressive Therapie mit Moclobemid nur am Tag des Eingriffs zu unterbrechen. Zudem sollte nicht auf regionale Anästhesieverfahren verzichtet und Hypotension mit Gabe von Ephedrin and Phenylephrin behandelt werden. Pavy und Mitarbeiter (1995) halten die Epiduralanästhesie für Patienten unter Langzeittherapie mit MAO-Hemmern für die Anästhesieform der Wahl, besonders im Fall einer operativen Schnittentbindung. In aktuellen Publikationen (z. B. Bryson 2004) wird die Auffassung vertreten, dass es außer in seltenen Ausnahmefällen bei einer durchgängigen Therapie mit MAO-Hemmern nicht zu perioperativen Komplikationen kommt, wenn während des operativen Eingriffs auf Pethidin und indirekte Sympathomimetika verzichtet wird. Entsprechende Angaben gelten für die Anästhesie bei Notfalleingriffen.

7.2.4 Selektive Serotoninwiederauf-

nahme-Hemmer

Pharmakodynamik Die Substanzen, die zur Gruppe der SSRI gehören, hemmen den Serotonintransport in die präsynaptischen Nervenendigungen und führen dadurch zu einem Anstieg der Serotoninkonzentration.

Pharmakokinetik und Interaktionen SSRI werden im Gastrointestinaltrakt gut resorbiert. Jedoch ist ihre Bioverfügbarkeit durch den First-pass-Effekt begrenzt. Sie erreicht bei den unterschiedlichen Substanzen maximal 90–95%. Die maximale Konzentration des SSRI wird 5–8 Stunden nach oraler Einnahme erreicht. SSRI sind zum größten Teil (77% bei Fluvoxamin, bis 99% bei Sertralin) an Plasmaproteine gebunden. Diese Klasse der Antidepressiva wird meist in der Leber metabolisiert. Die verschiedenen SSRI weisen unterschiedliche Halbwertszeiten auf. Sie schwankt zwischen 15 Stunden bei Fluvoxamin und bis zu 7 Tage bei Fluxetin bei wiederholter Gabe (Kam 1997).

Bedeutung für die Intensivmedizin

! SSRI verstärken die Wirkung sedierender und

Bei der Therapie mit MAO-Hemmern, besonders bei der Kombination mit anderen serotoninergen Substanzen, besteht die Gefahr des Serotoninsyndroms. Hierbei handelt es sich um eine serotoninerge Überstimulation mit Symptomen wie Hyperthermie, Hypertension, Erregung, Myoklonien, Vigilanzstörungen, Hypereflexie, Tremor und Schweißausbrüche.

Zudem sollten sie nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden, da die Gefahr eines Serotoninsyndroms besteht. In diesem Zusammenhang sollte auch auf die Kombination von SSRI mit anderen

atemdepressiver Substanzen, wie z. B Barbiturate, Benzodiazepine, Alkohol, Hypnotika, Narkotika, Opoide, Muskelrelaxantien und Neuroleptika.

121 7.2 · Antidepressiva

serotoninergen Substanzen wie Triptanen, Tryptophan, anderen Antidepressiva und Neuroleptika verzichtet werden. Außerdem nehmen SSRI Einfluss auf verschiedene Cytochrom-P450-Isoenzyme, sodass es zu Interaktionen mit Substanzen kommen kann, die durch diese Enzyme metabolisiert werden.

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das insbesondere bei Kombination mit anderen Antidepressiva auftritt. Dabei kommt es zu einer Serotoninüberstimulation. Unter anderem werden Hyperthermie, Hypertension, Erregung, Hypereflexie und Schweißausbrüche beobachtet.

Bedeutung für die Notfallmedizin Rechtliche Einordnung Substanzen der Gruppe der SSRI sind verschreibungspflichtig.

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Akuter, sporadischer Konsum kommt so gut wie nicht vor. Bei einmaliger bzw. gelegentlicher Einnahme könnten Symptome wie in der Einstellungsphase, d. h. bei Therapiebeginn auftreten, die aber nur von kurzer Dauer sind. Dabei sind am häufigsten Übelkeit bzw. Magen-Darm-Beschwerden, seltener Schwindelgefühle oder Kopfschmerzen und bei einigen Patienten Schwitzen zu beobachten. In aller Regel gelten SSRI aber als ausgesprochen gut verträgliche, nebenwirkungsarme Psychopharmaka.

Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Als unerwünschte Wirkungen von SSRI in der Langzeittherapie sind anticholinerge Nebenwirkungen, d. h. Mundtrockenheit, Sehprobleme und Schwitzen zu nennen. Des Weiteren werden Antriebsminderung und Schlafstörungen beobachtet. In seltenen Fällen ist ein feinschlägiger Tremor und allgemeine Unruhe beim Sitzen oder Gehen zu beobachten. Beim abrupten Absetzen von SSRI können Symptome auftreten, die dem eigentlichen Krankheitsbild ähneln und je nach Patient sehr unterschiedlicher Natur sind. Allgemein wird ein Ausschleichen der Therapie empfohlen.

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Bei Überdosierung von SSRI besteht die Gefahr, dass sich ein sog. Serotoninsyndrom entwickelt,

Symptome wie Schwindel, Übelkeit, Tachykardie, Erregungszustände, Unruhe und Hypomanie geben Hinweise auf eine mögliche Intoxikation mit SSRI. Zur Therapie sind Magenspülung und/oder Gabe von Aktivkohle zusammen mit Sorbitol indiziert. ! Dialyse, Hämoperfusion oder forcierte Diurese sind aufgrund des großen Verteilungsvolumens nicht sinnvoll.

Bei einer Intoxikation mit Fluoxetin besteht die Gefahr einer Kardiotoxizität. Es kann eine Therapie mit Bikarbonat versucht werden (Graudins 1997).

Bedeutung für die Anästhesie SSRI können bis zum Vortag des elektiven Eingriffs verabreicht werden. Jedoch kann es beim Absetzen zu Symptomen wie Unruhe und Angst kommen (s. u.). Zudem sollten Interaktionen mit gleichzeitig verabreichten Substanzen wie Pethidin, Tramadol und MAO-Hemmern beachtet werden. Es besteht die Gefahr des Serotoninsyndroms. Da auch bei SSRI die Gefahr von kardiovaskulären Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen besteht, sollte eine intensivere Überwachung des Patienten perioperativ durchgeführt werden (Kopp 2001). Für die Anästhesie bei Notfalleingriffen gelten die gleichen Angaben.

Bedeutung für die Intensivmedizin Bei der Therapie mit SSRI, besonders bei der Kombination mit anderen serotoninergen Substanzen besteht die Gefahr des Serotoninsyndroms. Hierbei handelt es sich um eine serotoninerge Überstimulation mit Symptomen wie Hyperthermie, Hypertension, Erregung, Myoklonien, Vigilanzstörungen, Hypereflexie, Tremor und Schweißausbrüche.

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

7.2.5 Atypische Antidepressiva

! Bei der Einnahme von Fluoxetin bei Patienten, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, besteht die Gefahr von Hypoglykämien.

Bedeutung für die Schmerztherapie SSRI werden für die Therpie von akuten Schmerzen, die mit diabetischer Neuropathie, Morbus Raynaud und dem prämenstruellen Syndrom assoziiert sind, genutzt (Kam 1997). Fluvoxamin kann zur Behandlung von Postzoster-Neuralgien angewendet werden (Mattia 2002). Die gleichen Angaben gelten für die chronische Schmerztherapie.

7 Entzugssymptome Beim plötzlichen Absetzen der SSRI kann es zu Tachykardie, Schwindel, Tremor, Angst, Übelkeit, Unruhe, grippeähnlichen Symptomen, Stimmungsschwankungen, Parästhesien oder sogar suizidalen Handlungen kommen. Aus diesem Grund sollte eine antidepressive Therapie mit SSRI ausgeschlichen werden.

Die atypischen Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend. Sie unterscheiden sich in ihrer chemischen Struktur von den trizyklischen Antidepressiva und zeichnen sich durch eine bessere Verträglichkeit aus. Eine Übersicht über die verschiedenen Gruppen und ihre Wirkungen gibt ⊡ Tab. 7.2.

7.2.6 Phytotherapeutische Antidepressiva

Pharmakologie Bei den phytotherapeutische Antidepressiva handelt es sich um pflanzliche Wirkstoffe, die eine stimmungsaufhellende Wirkung besitzen und zur Therapie von leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt werden. Ein Beispiel ist der Wirkstoff Hypericin, der im Johanniskraut enthalten ist. Andere Phytopharmaka sind beispielsweise Baldrian, Melisse und Hopfen, die zu Therapie von Unruhezuständen und Angst ihre Anwendung finden. Im Folgenden wird Hypericin als Beispiel für einen Wirkstoff aus der Gruppe der Phytopharmaka genauer erläutert.

⊡ Tab. 7.2. Atypische Antidepressiva. Gruppe

Beispiel

Indikation

Interaktionen

Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (NARI)

Viloxazin

Leichte bis mittelschwere Depressionen, die mit Antriebsstörungen einhergehen

Wirkungsverstärkung von Phenytoin, Carbamazepin und Theophyllin

Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmeHemmer (SNRI)

Venlafaxin

Depressionen und Angststörungen, Schmerztherapie von diabetischer Neuropathie

Wirkungsverstärkung von Clozapin, Imipramin und Haloperidol, siehe auch Interaktionen der SSRI

Noradrenalin-Serotoninselektive Antidepressiva (NaSSA)

Mirtazapin

Depressionen besonders mit Hemmung, Gewichtsverlust, Schlafstörung und Ängsten, Schmerztherpie chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Sedierende Wirkungsverstärkung der Benzodiazepine, verstärkte Metabolisierung bei Kombination mit Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, siehe auch Interaktionen der SSRI

Duale serotoninerge Antidepressiva (DSA)

Nefazodon

ängstlich-agitierte Depressionen und Angstzuständen

Siehe Interaktionen der SSRI

Serotoninwiederaufnahme-Verstärker (SRE)

Tianeptin

Depressionen, ängstlich-depressive Zustandsbilder, Somatisierung von Depression und Angst

Siehe Interaktionen der SSRI

123 7.2 · Antidepressiva

Pharmakodynamik Es wird davon ausgegangen, dass Hypericin die Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin in präsynaptischen Neuronen hemmt. Außerdem besteht die Vermutung einer DownRegulation von zentralen ß-Adrenorezeptoren und zentralen Serotoninrezeptoren. Hypericin sollte mindestens 14 Tage eingenommen werden bis es zur antidepressiven Wirkung kommt.

Pharmakokinetik und Interaktionen Nach oraler Aufnahme wird Hypericin nach ca. 120–150 Minuten resorbiert. Die Eliminationshalbwertszeit ist sehr variabel und die Bioverfügbarkeit wird bei ca. 20% vermutet. Der Metabolismus und die Ausscheidungswege von Hypericin sind bisher nicht geklärt. Das im Johanniskraut enthaltene Hypericin weist eine Vielzahl von Interaktionen auf. ! Hypericin bewirkt eine Induktion von Cytochrom P450 und nimmt Einfluss auf bestimmte Transportproteine, wie z. B. die des Digoxin oder des Theophyllins, was zu einem Absinken der Digoxin- bzw. Theophyllinkonzentration führt.

Zudem kommt es bei Hypericinzufuhr zur Reduktion der Wirkung von oralen Antikoagulantien vom Cumarin-Typ, Cyclosporin, oralen Kontrazeptiva und Proteasehemmern wie Indinavir. Vermutlich hat Hypericin auch Einfluss auf andere antiviral wirksame Substanzen, Antiepileptika und Steroidhormone. Da unter Kombination von SSRI mit Johanniskraut das Serotoninsyndrom beobachtet wurde, sollte von dieser Arzneimittelkombination abgesehen werden.

Rechtliche Einordnung Johanniskraut ist frei verkäuflich und damit auch im Supermarkt oder Reformhaus erhältlich. Dabei ist in diesen Präparaten Studien zufolge die notwendige Dosis der Wirkstoffe (u. a. Hyperforin und Hypericin) von 600 mg pro Tag nicht enthalten. Höhere Konzentrationen von Hyperforin und Hypericin sind dagegen apothekenpflichtig.

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Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Laut Herstellerinformation (Steigerwald Arzneimittelwerke GmbH, Darmstadt) ist über akute Vergiftungen durch Johanniskrautpräparate beim Menschen bisher nicht berichtet worden.

Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Bei chronischem Konsum sollte die Induktion von Cytochrom P450 beachtet werden. Bei Therapie mit Digoxin, Theophyllin, oralen Antikoagulantien vom Cumarin-Typ, Cyclosporin, oralen Kontrazeptiva, SSRI und Proteasehemmern wie Indinavir sollte die Indikation zur Johanniskrauttherapie wohl überdacht werden. Weitere wissenschaftliche Erkenntnisse zur chronischen Einnahme werden in der Zukunft zu erwarten sein, da der unkritische Einsatz von Johanniskraut enorm zugenommen hat.

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Bei Einnahme massiver Überdosen sollten die betroffenen Patienten für die Dauer von etwa 1–2 Wochen vor Sonnenlicht bzw. vor UV-Bestrahlung geschützt werden, da es zu starker Photosensibilisierung der Haut gegenüber UV-Licht kommt.

Bedeutung für die Notfallmedizin Bisher ist kein Fall von einer Hypericinintoxikation bekannt geworden. Vermutlich werden bei einer Überdosierung Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwitzen, Asthenie, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden und erhöhte Lichtempfindlichkeit verstärkt auftreten. Ebenso ist die Therapie einer Intoxikation unbekannt. Vermutlich besteht sie aus der Beendung der Zufuhr, symptomatischer Therapie der Nebenwirkungen und Meidung von direkter Sonnenund UV-Bestrahlung.

Bedeutung für die Anästhesie Vor einem elektiven Eingriff sollten generell alle pflanzlichen Arzneimittel abgesetzt werden. Viele

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

Substanzen dieser Stoffklasse haben Einfluss auf die Blutgerinnung, wie z. B Knoblauch, Ginkgo und Ginseng. Aus diesem Grund sollten reine Ginkgopräparate mindestens 3 Tage und alle anderen Phytopharmaka 7 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Bei Notfalleingriffen sollten die Pharmakodynamik und Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sowie mögliche Auswirkungen auf die Gerinnung bedacht werden.

ist noch immer nicht geklärt. Da sich das Lithiumion bei passiven Diffusionsvorgängen wie Na+ verhält und so leicht über die Na+-Kanäle in die Zelle gelangt, jedoch die Lithiumionen nur schwer über die Na+/K+-ATPase wieder herausbefördert werden, entsteht ein Lithiumgradient. Man vermutet, dass Lithium Einfluss auf mehrere neurochemische Systeme wie Ionenkanäle, Neurotransmitter (Serotonin, Dopamin und Noradrenalin) und sekundäre Botenstoffe wie Phosphoinositide und zyklisches AMP (cAMP) nimmt und so seine therapeutische Wirkung ausbildet.

Bedeutung für die Intensivmedizin

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Außer den o. g. Interaktionen ist in der Literatur kein Hinweis auf eine besondere Bedeutung bei intensivmedizinischer Behandlung von Patienten unter Johannikrauttherapie zu finden. Da keine Probleme beim Absetzen der Therapie beschrieben sind, besteht kein Grund, eine Johanniskrauttherapie während einer intensivmedizinischen Behandlung weiterzuführen.

Bedeutung für die Schmerztherapie In der Literatur finden sich keine Hinweise auf Wechselwirkungen zwischen phytotherapeutischen Antidepressiva und in der Schmerztherapie verwendeten Substanzen, sodass hier keine Hinweise auf potenzielle Gefahren oder Empfehlungen bezüglich Dosierungen bzw. Dosisanpassung gegeben werden können.

7.2.7 Lithium

Pharmakologie Lithium kann an verschiedene Salze gebunden werden, doch für die Wirkung entscheidend ist das Lithiumion. Es wird eingesetzt für die Prophylaxe und Therapie affektiver Störungen des manischdepressiven Formenkreises.

Pharmakodynamik Die volle Wirkung der Therapie mit Lithium tritt teilweise erst nach Monaten ein. Oft ist eine jahrelange andauernde Lithiumeinnahme notwendig. Der genaue Wirkungsmechanismus von Lithium

Pharmakokinetik und Interaktionen Lithiumsalze werden bei oraler Gabe fast vollständig absorbiert, die Bioverfügbarkeit beträgt rund 90%. Der Steady-state der Lithiumkonzentration stellt sich nach 4–6 Tagen ein. Lithium verteilt sich in 6–10 Stunden im gesamten Körperwasser. Dabei reichert es sich unter anderem in den Knochen, der Schilddrüse und dem Gehirn vermehrt an. Das Verteilungsvolumen von Lithium beträgt 0,7–0,9 l/kg. Die Lithiumionen binden nicht an Plasmaproteine. Die Nierenfunktion und das Körpergewicht des Patienten nehmen Einfluss auf die notwendige Lithiumdosis. Mehr als 95% wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Nach 1 Woche regelmäßiger Einnahme beträgt die Halbwertszeit ca. 24 Stunden. Die Plasmakonzentration sollte 8–10 Stunden nach der letzten Einnahme bei 0,6–0,8 mmol/l liegen. ! Die Kombination von Lithium mit anderen Medikamenten kann zu einer Vielzahl von Interaktionen führen.

Zum einen kann es zum Anstieg der Serumlithiumkonzentrationen kommen, unter anderem bei der gleichzeitigen Therapie mit Metronidazol, nichtsteroidalen Antiphlogistika, ACE-Hemmern, Diuretika (kaliumsparende Diuretika, Schleifendiuretika und Thiazide) und anderen Medikamenten, welche das Elektrolytgleichgewicht beeinflussen, wie z. B. auch Steroide. Zu einer Senkung der Serumlithiumkonzentration führen Harnstoff (Carbamid), Xanthine, alkalinisierende Stoffe wie Natriumbicarbonat und

125 7.2 · Antidepressiva

Diuretika (osmotisch wirkende Diuretika und Carbonanhydrasehemmer). Neurotoxische Reaktionen sind möglich in Kombination mit Neuroleptika, Antikonvulsiva, Carbamazepin, Methyldopa, selektiven Serotoninantagonisten, Kalziumkanalblockern und trizyklischen Antidepressiva. Zudem kann Lithium die Wirkung von Mitteln zur neuromuskulären Blockade verlängern.

Rechtliche Einordnung Bei Lithium handelt es sich um ein apotheken- und verschreibungspflichtiges Arzneimittel.

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum: Ein akuter, sporadischer Konsum tritt so gut wie nicht auf. Einmalige bzw. gelegentliche Aufnahme von Lithium hat bei gesunden Menschen keine psychotrope Wirkung. Bei erkrankten Personen setzt die akute antimanische Wirkung nach 6- bis 10-tägiger Lithiumtherapie ein.

Chronischer Konsum (nicht akut intoxikiert) Zur Prophylaxe manisch-depressiver Zustände sollte Lithium mindestens 6–12 Monate verabreicht werden. Bei der Einnahme von Lithium tritt keine Toleranzentwicklung auf. Als Nebenwirkung wird ein feinschlägiges oder auch grobschlägiges Zittern bei starkem Anstieg des Lithiumspiegels beobachtet. Die Schilddrüsenfunktion kann durch Lithium gehemmt werden, sodass das Bild einer Jodmangelstruma entstehen kann. Lithium beeinträchtigt die Nierenfunktion, was zu einer mangelnden Konzentrationsfähigkeit des Harns führt, sodass eine Polyurie mit bis zu 8 l/d auftreten kann. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Magenschmerzen und Diarhöen werden beobachtet. Gelegentlich wird Ödembildung an den unteren Extremitäten, der Bauchdecke und seltener im Gesicht beobachtet. Das Therapieende sollte durch schrittweise Reduktion der Dosis erfolgen (ausschleichen der Therapie). Bei zu raschem Ausschleichen oder gar abruptem Weglassen der Tabletten kann es zu

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Ängstlichkeit, Reizbarkeit, labiler Gemütslage und innerer Unruhe kommen.

Akute Intoxikation auf dem Boden eines chronischen Konsums Als Überdosierungserscheinungen sind Müdigkeit, Mattigkeit, Verlangsamung, Schläfrigkeit und Konzentrationsschwäche zu beobachten. Die Patienten klagen über zunehmenden Durst, vermehrtes Wasserlassen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Magenschmerzen. Dazu kommen Muskelschwäche, Muskelfaszikulationen, unsicherer Gang und verstärktes Händezittern. Als späte Symptome treten eine verwaschene Sprache, heftiger Schwindel, Lichtüberempfindlichkeit und Zittern des Unterkiefers auf.

Bedeutung für die Notfallmedizin Folgende Symptome weisen auf eine akute Lithiumintoxikationen hin: ▬ gastrointestinale Beschwerden wie Diarrhoe und Übelkeit, ▬ akute Niereninsuffizienz, ▬ neurologische Symptome wie Verwirrtheit, Schwindel, Somnolenz, Ataxie, Dysarthrie, Rigor, Tremor und Hyperreflexie. ! Bei schweren Intoxikationen kann es zu Krämpfen, Koma und Tod kommen.

Die Therapie der Intoxikation besteht aus Steigerung der Lithiumelimination und zusätzlicher Natriumchloridzufuhr. Bei einer akuten Intoxikation kann eine Magenspülung versucht werden, die Gabe von Kohle jedoch ist nicht sinnvoll. Bei leichteren Vergiftungen genügt die osmotische Diurese, in schweren Fällen sollte die Hämofiltration genutzt werden.

Bedeutung für die Anästhesie Es hat sich in der Vergangenheit als günstig erwiesen, die Lithiumtherapie 24 Stunden vor kleineren Eingriffen und 2–3 Tage vor einer größeren Operation abzusetzen. In den meisten Fällen genügt das in den Geweben gespeicherte Lithium für eine ausreichende Wirkung. Bei der Anästhesie von Patienten unter Lithiumtherapie muss

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

stets auf die zahlreichen Interaktionen geachtet werden. So ist eine verlängerte Wirkung von Barbituraten, Diazepam und Ketamin sowie eine verstärkte Wirkung von Muskelrelaxantien bekannt. In diesem Zusammenhang sollten alle Narkotika stets nach Wirkung dosiert werden und bei der Muskelrelaxation unbedingt ein Nervenstimulator zuhilfe genommen werden. ! Die Gefahr einer Lithiumintoxikation besteht

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perioperativ bei der Anwendung von Diuretika (mit Ausnahme der osmotisch wirksamen Diuretika), bei der Verabreichung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (außer Acetylsalicylsäure) und bei Hyponatriämie.

Aus diesem Grund ist es sinnvoll, dem Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Auf eine Kombination von Propofol mit anderen Medikamenten, die die Krampfschwelle senken, sollte verzichtet werden. Sehr wichtig ist es zudem, die verminderte Sympathomimetikawirkung und die Gefahr eines renalen Diabetes insipidus zu beachten. Aufgrund der Gefahr von Erregungsleitungsstörungen ist es ratsam, ein erweitertes EKG-Monitoring durchzuführen. Zusätzlich hat sich eine regelmäßige Bestimmung der Lithiumkonzentration auch postoperativ als sinnvoll erwiesen (Delis 2000). Die gleichen Angaben gelten für die Anästhesie bei Notfalleingriffen.

7.2.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Lithium hat keine Bedeutung in der akuten Schmerztherapie. In der chronischen Schmerztherapie wird Lithium in den Dosen von 600– 1500 mg zur Prophylaxe der chronischen Form des Cluster-Kopfschmerzes eingesetzt. Dabei sollte der Serumspiegel 0,6–0,8 mmol/l betragen. Lithium besitzt jedoch keine Zulassung für diese Indikation.  Fazit Psychopharmaka werden heute bei vielen Patienten bei einer Vielzahl von Erkrankungen, von denen einige nicht zu den klassischen psychiatrischen Erkrankungen zählen, eingesetzt. In den letzten Jahren hat leider auch eine unkontrollierte Verschreibungspraxis durch Ärzte, die keine Psychiater sind, zugenommen. Psychopharmaka hemmen oder verstärken Informationsprozesse im ZNS, wobei oft die genauen Wirkmechanismen nicht vollständig bekannt sind. Sehr schwer sind Interaktionen mit anderen Pharmaka vorherzusehen. Insbesondere in der Anästhesie, Notfallmedizin und Intensivtherapie werden Substanzen eingesetzt, von denen Interaktionen zu erwarten sind. Die genauen Kenntnis der einzelnen Psychopharmakagruppen, ihre Wirkmechanismen und potenziellen Nebenwirkungen helfen, unerwünschte Medikamenteninteraktionen zu erkennen und von den klassischen Nebenwirkungen bzw. Absetzphänomenen bei abrupter Beendigung der Therapie zu unterscheiden.

Bedeutung für die Intensivmedizin In der Intensivmedizin spielt die Lithiumtherapie keine Rolle. Das Lithium ist länger im Gewebe gespeichert, sodass noch längere Zeit höhere Spiegel vorhanden sind. Allerdings sollte auf abrupte Absetzungsphänomene geachtet und die Therapie, sofern das akute Krankheitsbild es zulässt, fortgesetzt werden, um einen akuten Schub des psychiatrischen Krankheitsbildes zu verhindern. Wichtig ist, die verlängerte Muskelrelaxation von Patienten zu beachten, sodass postoperativ keine vorzeitige Extubation bei restrelaxierten Patienten erfolgt. Der Einsatz eines Relaxometers ist auch auf der Intensivstation empfehlenswert.

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Kapitel 7 · Psychopharmaka

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8 Modedrogen V. Kurzweg 8.1

Amphetamine, Methamphetamin, MDMA – 130

8.2

Halluzinogene Pilze

8.3

Absinth – 151

– 146

> Dieses Kapitel befasst sich mit einer Vielzahl verschiedener Substanzen, die jedoch eines gemeinsam haben: sie sind in Mode. Auf ganz verschiedenen Wegen kamen sie in die Drogenszene, die sich in den letzten 3 Jahrzehnten verändert hat. Nicht mehr Personen aus Randgruppen oder einer klar abgrenzbaren Szene sind die Konsumenten, sondern sozial integrierte, im Alltag unauffällige Personen greifen zur »Wochenenddroge« oder konsumieren illegale Substanzen auf Partys. Mit der Technoszene kamen neue Tanzveranstaltungen auf. »Raves« finden häufig an bisher unüblichen Orten wie alten Flughäfen oder in Industriegebäuden statt. Sie dauern oft ein ganzes Wochenende lang und die Teilnehmer können mehrere Tanz-Floors nutzen. Um entsprechend lange im Musikrausch tanzen zu können, ohne zu erschöpfen, entstand der Bedarf nach neuen Aufputschmitteln. Die Stunde der »rave drugs« war gekommen. Amphetamine und deren Derivate erfüllten die Erfordernisse. Da diese Substanzen rasch verboten wurden, wurden sie chemisch gering verändert. So entstanden neue, bisher nicht verbotene Substanzen, die »Designerdrogen« genannt werden. Als bekannteste gilt 3,4-Methylendioxymethamphe-

tamin, MDMA oder »Ecstasy« genannt, obwohl es sich per Definition gar nicht um eine Designerdroge handelt ( Kap. 8.1). Aber auch Drogen, deren Modezeit vorbei zu sein schien, sind wieder im Trend. So müssen überraschend oft Patienten nach dem Genuss von LSD medizinisch behandelt werden. Neben dieser chemischen Substanz sind auch andere Halluzinogene in Mode gekommen. Sozusagen als »Biodroge« erfreuen sich halluzinogene Pflanzen, insbesondere Pilze, einer immer größeren Beliebtheit. Nicht zuletzt wegen der Möglichkeit, sie selbst zu sammeln oder zu züchten, sind Pflanzen nicht nur billig, sondern auch relativ einfach zu beschaffen ( Kap. 8.2). Der letzte Abschnitt dieses Kapitels beschäftigt sich mit einem Modegetränk, dessen Eigenschaft als Droge sehr kontrovers diskutiert wird: dem Absinth. Seine Beliebtheit ist sicherlich zu einem großen Teil nur auf das jahrzehntelange Verbot zurückzuführen. Seit das Getränk in etwas milderer Form wieder legal auf dem Markt ist, besteht eine sehr große Neugier und es erfreut sich einer großen Beliebtheit als Kultgetränk, zum Teil auch in sehr jungen Altersklassen ( Kap. 8.3).

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Kapitel 8 · Modedrogen

8.1

Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

»Ich fühle mich wohl, mir wird ganz warm und die Welt fängt sich an zu drehn, als wenn ein starker Sonnenstrahl sich über meine Seele legt. Ich fliege auf einem Wolkenmeer, das zwischen Himmel und Erde liegt. Es gibt kein grau und keine Zweifel hier, denn die Liebe hat den Hass besiegt. Jetzt kann ich die Wirkung spüren, jetzt öffnet sich eine Tür, jetzt lässt sich mein Herz entführen, jetzt bin ich bei dir. Es ist ne Flamme in mir, die plötzlich brennt ich fühl mich mal wieder so gut wie nie, mein Puls rast und mein Kopf zerspringt, denn die Flamme heißt XTC. Der Stern des Lebens leuchtet uns den Weg, er führt zum ewigen Licht, direkt aus dem Tal der Dunkelheit, die uns jeden Tag umgibt. Langsam verliert das Licht seine Kraft, alle Farben werden wieder blass. Es ist Zeit für die Rückkehr in die Einsamkeit, wenn du keine Reserven hast. Jetzt kann ich gleich nichts mehr spüren, jetzt schließt sich die Tür in mir, jetzt beginnt mein Herz zu frieren, jetzt bin ich ganz leer. Keine Flamme in mir, die für mich brennt. Ich fühl’ mich auf einmal so kalt wie nie, mein Puls ist schwach, mein Kopf zerspringt, nur noch die Asche von XTC, keine Flamme in mir. Die Toten Hosen: XTC (Andreas Meurer/Andreas Frege, 1995) – mit herzlichem Dank für die unkomplizierte Abdruckgenehmigung

Amphetamine wurden seit der ersten Beschreibung 1887 als Medikamente mit verschiedenem Wirkspektrum hergestellt. Zunächst waren sie rezeptfrei, dann rezeptpflichtig, schließlich fielen sie unter das Betäubungsmittelgesetz. Eine Sucht erzeugende Wirkung war anfangs nicht bekannt, aber Neben-

wirkungen wurden zunehmend beobachtet. Im Laufe des 20. Jahrhunderts fiel auch ein hohes Abhängigkeitspotenzial auf. Zum gezielten Missbrauch als »Droge« kam es erst gegen Ende des vergangenen Jahrhunderts. Besonders in der Disco-, später der Technoszene wurden Amphetaminpräparate in Tablettenform oder als Pulver konsumiert. Als weiteres Derivat des Amphetamins wurde illegal MDMA (3,4-Methylendioxymethamphetamin) auf den Markt gebracht. Unter dem Namen Ecstasy ist es zur »klassischen« Designerdroge geworden. Die Frage, ob MDMA nur zur Umgehung des Betäubungsmittelgesetzes auf den Drogenmarkt kam oder um eine andere, neue Wirkung zu erlangen, bleibt offen. Die toxische Wirkung und die Auswirkung auf Anästhesie, Intensiv- und Schmerztherapie und insbesondere die notfallmedizinische Relevanz sind von allen Amphetaminderivaten nahezu identisch. Deshalb werden sie alle in einem Kapitel zusammengefasst, obwohl die primäre Wirkung unterschiedlich ist.

8.1.1 Definition »Designerdroge«

»Designerdrogen: synthetische Rauschgifte, chemisch Abkömmlinge bekannter Suchtstoffe, v. a. Amphetamine, mit gleichen (z. T. stärkeren) Sucht erzeugenden Eigenschaften, oft von unberechenbarer, häufig schon in geringster Menge tödl. Wirkung; in der »Technoszene« ist z. B. Ecstasy verbreitet.« Aus: Der Brockhaus in 15 Bänden (2001). Unter einer Designerdroge versteht man eine Substanz, die durch eine geringfügige Abwandlung aus einer bekannten Droge hergestellt (»designed«) wird. Es handelt sich also um ein Derivat einer bekannten illegalen Droge. Der neu entstandene Stoff ist in der Regel nur gering modifiziert, sodass eine weitgehend gleiche Struktur auch zu einer ähnlichen Wirkungsweise führt. Das Ziel der Entwicklung von Designerdrogen ist jedoch weniger eine Veränderung der Wirkung, als vielmehr die Umgehung des Betäubungsmittelgesetzes. Die neu entwickelte Substanz ist zunächst noch nicht bekannt. Erst wenn ihre Verbreitung auffällt, kann die Analyse beginnen. Bis sie danach gesetzlich verboten wird, vergeht noch weitere Zeit. Erst danach ist sie illegal. Somit

131 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

wurde für einen Zeitraum von Monaten bis Jahren eine äquivalent wirkende Droge geschaffen, deren Handel und Konsum nicht verboten ist. Nach dieser Definition ist Ecstasy streng genommen keine Designerdroge. Einerseits wurde MDMA ursprünglich als Medikament entwickelt und nicht als Ersatz für eine illegale Droge, andererseits fällt Ecstasy bereits seit 1986 unter das BtMG. Es gilt dennoch als das Paradebeispiel einer Partydroge und machte den Begriff Designerdroge erst bekannt. Darüber hinaus dürfte Ecstasy die größte Verbreitung der synthetischen Drogen in der Szene erlangt haben. Die wirklichen Designerdrogen (zumindest für den Zeitraum bis zum Verbot) wurden häufig aus MDMA abgeleitet. Ihre Wirkung kann variieren. Da aber im Rahmen der medizinischen Behandlung nach der Einnahme eine konkrete Zuordnung der Wirksubstanz extrem kompliziert oder gar unmöglich ist, kann dieses Kapitel am Beispiel von Methamphetamin und besonders MDMA eine grobe Orientierung zu Symptomen, Diagnose und Therapie aller verwandten Stoffe geben.

Geschichtliche Entwicklung 1887 isolierte der Chemiker Edeleanu Amphetamin (auch Phenylisopropylamin oder α-Methylphenylethylamin) als Hauptalkaloid der Pflanze Ephedra vulgaris. Im gleichen Jahr gelang Ngai die Synthetisierung. Bereits 2 Jahre später führte die Firma Merck Amphetamin als Schnupfenmedikament auf dem Markt ein. Als »Benzedrin« wurde es ab 1930 von der Firma Lilly Drug Company rezeptfrei als Asthmatherapeutikum vertrieben. Unter dem Namen »Bencedrine« wurde das gleiche Präparat ab 1938 von Boehringer/Ingelheim in Deutschland eingeführt. Zunehmend traten die stimulierenden Eigenschaften in den Mittelpunkt des Interesses. Die Chemiker Temmler, Dobke und Hausschild entwickelten Methamphetamin, das aufgrund seiner leistungssteigernden und nebenbei auch noch Hunger unterdrückenden Wirkung als »Durchhaltepille« in den verschiedensten Staaten im 2. Weltkrieg zum Einsatz kam. In Deutschland wurde in den letzten Kriegstagen sogar versucht, die Schlagkraft der Armee durch die Kombination von Methamphetamin mit Kokain und Morphinderivaten zu steigern.

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Die Temmler-Werke vertrieben Methamphetamin unter dem Handelsnamen Pervitin als »zentrales Analepticum mit langanhaltender Kreislaufwirkung«. Als Indikation nannte die Verpackungsbeschriftung: »Reaktive, melancholische und leicht gehemmte Depressionen, Narkolepsie, Lethargie, Schlafmittelvergiftungen, Entziehungskuren. Hypotonie und Kreislaufkollaps (z. B. nach Malariakuren). Postenzephalistischer Parkinsonismus (hier auch kombinierte Pervitin-Scopolamin-Behandlung). Paralysis agitans. Jackson-Epilepsie.« Durch die Hemmung der Ermüdung trat ein leistungssteigernder Effekt ein, was nicht nur zu gesteigerter Arbeitsfähigkeit führte, sondern auch zu subjektivem Wohlgefühl. ! Aufgrund der langen Erholungsphase nach Pervitineinnahme wurde bereits 1941 ein Suchtpotenzial vermutet.

Auch wurde die sogenannte Amphetaminpsychose nach längerer Einnahme beobachtet. Ab den 60erJahren kam es zu einer weltweiten Begrenzung von Indikationsstellung und Produktion. 1986 wurden Amphetaminprodukte unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) gestellt und 2 Jahre später die meisten Indikationen gestrichen. Legal auf dem Markt befinden sich nur noch wenige Amphetaminderivate wie Methylphenidat (Ritalin) und Fenetyllin (Captogon), die nur mit einem Betäubungsmittelrezept erhältlich sind. Seit den 90er-Jahren wurden zunehmende Mengen Amphetaminpräparate in westeuropäischen Discos sichergestellt. Unter verschiedenen Szenenamen hatte sich die »Durchhaltepille« als Modedroge in der Tanz- und Technoszene etabliert. Mit dem Aufkommen der Technomusik und den zugehörigen Tanzveranstaltungen, den Raves, auf denen zu einem Beat von weit über 100 Schlägen pro Minute über mehrere Tage getanzt wird, wandelte sich die Kultur der Tanzszene. Zunächst war es nur ein kleiner Kreis, der die gleiche Musik hörte, später kam es zu großen Veranstaltungen, die zum Teil nicht angemeldet waren und daher im Geheimen abgehalten wurden. Das führte zu einem starken Zusammengehörigkeitsgefühl der neu entstandenen »Technofamilie«. Neben diesem Zusammengehörigkeitsgefühl wird die Szene von Gewaltfreiheit und Harmonie getragen.

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Kapitel 8 · Modedrogen

Es dauerte nicht lange und der Musikwelle folgte die eigene Droge. Mit den sogenannten Entaktogenen kamen Mittel auf den Markt, die nicht nur das Durchhaltevermögen steigern, sondern auch das Gefühl der Harmonie hervorrufen, Ängste nehmen und somit die Entspannung fördern. Als Partydrogen wurden zunehmend mehr Amphetaminderivate etabliert. Methamphetamin verbreitete sich unter dem Namen »Speed«. Durch das »Designen« neuer Substanzen aus bekannten und bereits verbotenen Stoffen entstanden immer mehr verwandte Formen, die zunächst legal waren, da bis zur Entdeckung und Analyse mit folgendem Verbot jeweils eine gewisse Zeit verstrich. Unter den als Designerdrogen bezeichneten Suchtmitteln ist 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA) unter dem Namen »Ecstasy« (Verzückung) am meisten verbreitet, aber die Palette von Derivaten und Varianten ist kaum überschaubar.

8.1.2 Beschreibung des Suchtmittels

Amphetamine und deren Derivate sind Amine, die als freie Basen oder Salze auftreten können. Als freie Basen sind sie volatil. So wurde Amphetamin zunächst als inhalatives Medikament auf den Markt gebracht. »Speed« (Methamphetamin) ist ein farbloses, geruchloses, kristallines Pulver. Es kann als Tablette oder in Kapseln eingenommen werden. Da ein schnellerer Wirkungseintritt beim Rauchen oder Schnupfen auftritt, kann es – ähnlich der Herstellung von »Crack« aus Kokain – mit Bicarbonat (Backpulver) und Wasser erhitzt und das Salz in die freie Base überführt werden (»Freebase Meth«). Aufgrund des eisähnlichen kristallinen Aussehens, aber auch wegen des Zusatzes von Trockeneis wird diese Form des Methamphetamins »Ice« oder »Crystal-Meth« genannt. MDMA ist in der Reinform ein farbloses, kristallines Pulver mit einem bitteren Geschmack. Es wird fast ausnahmslos in Tablettenform eingenommen. Die Tabletten werden häufig hochprofessionell hergestellt und sehen wie ein pharmakologisches Produkt aus. So wird der Eindruck von seriöser und sicherer Produktion erweckt. »Handelsüblich« sind Tabletten mit Einzeldosen, die

bei Bedarf auch wiederholt eingenommen werden. Typisch ist eine meistens beidseitige Prägung der Tabletten, die den Namen des Produktes festlegt. Entweder ist ein Symbol abgebildet (z. B. »Herz«, »Kleeblatt«, »VW«, »Mercedes«, »Kermit«, »Snoopy«, »Hammer und Sichel«) oder der Name in Buchstaben geprägt (z. B. »Adam«, »Love«). ! Das Erscheinungsbild der Tabletten gibt keine Sicherheit über den Inhalt. Weder der MDMA-Gehalt muss identisch sein, noch kann eine Aussage über eventuelle Beimengungen gemacht werden.

Es können sowohl pharmakologisch wirkungslose Stoffe wie Traubenzucker, Mehl oder Ascorbinsäure zugefügt sein, aber auch andere Drogen (z. B. Amphetamine, LSD, Heroin) und Medikamente (z. B. Ephedrin, Koffein, Acetylsalicylsäure), wodurch das Wirkprofil und die Suchtkomponente deutlich variieren können. Durch diese Unterschiede weiß weder der Konsument, noch ein eventuell behandelnder Arzt, wie viel Wirkstoff tatsächlich aufgenommen wurde. Unter diesem Aspekt kann auch die Gleichsetzung von Ecstasy mit MDMA nicht in jedem Fall Gültigkeit behalten. Als übliche Menge MDMA werden 50–150 mg Wirkstoff pro Tablette angenommen. Analysen zeigten jedoch eine Spanne von gar keinem MDMA oder verwandter Substanz bis zu einem Vielfachen der »normalen« Menge. Aufgrund des hohen Siedepunktes der Methylendioxygruppen können MDMA und MDEA praktisch nicht als freie Base verwendet werden. Einen Überblick über die Partydrogen und deren in der Szene gängigen Namen gibt ⊡ Tab. 8.1. ! Bei »Liquid Ecstasy« handelt es sich um γ-Hydroxybuttersäure. Es ist kein Amphetaminderivat und nicht mit »Ecstasy« verwandt!

8.1.3 Pharmakologie

Pharmakodynamik Der prinzipielle Wirkungsmechanismus von ringsubstituierten Amphetaminderivaten liegt in einem Anstieg der Monoamin-Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Es kommt zu einer Störung der Wiederaufnahme aus dem

133 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

8

⊡ Tab. 8.1. Partydrogen und deren gängige Szenenamen. Methamphetamin

Speed, Ice, Crystal-Meth

3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA)

Ecstasy, XTC (auch: Adam, Pille u.v.m.)

3,4-Methylendioxy-N-ethylamphetamin (MDEA)

Eve

3,4-Methylendioxy-N-amphetamin (MDA) Dimethoxymethylamphetamin (DOM)

DOM

N,N-Diethyltryptamin (DET ) Dimethyltryptamin (DMT ) γ-Hydroxybuttersäure

synaptischen Spalt durch die Wiederaufnahmetransporter. Dadurch wird der Mechanismus gestört und es kommt zur Konzentrationssteigerung der Transmitter im synaptischen Spalt. Zusätzlich werden die vesikulären Carrier beeinflusst. Es wird eine vermehrte Freisetzung aus den Speichervesikeln hervorgerufen, ohne dass jedoch die Produktion zunimmt. Weiterhin kommt es durch die Hemmung der Monoaminooxidase zu einem verminderten Abbau der freien Transmitter. In der Summation dieser 3 Mechanismen kommt es zu einer Erhöhung der absoluten Konzentration von Serotonin und Noradrenalin. Für Dopamin ist die Wirkungsweise ebenfalls nachgewiesen, jedoch deutlich schwächer (Halbig 2000). Die Serotoninwirkung ist verantwortlich für die psychischen Effekte, die nach Drogenaufnahme eintreten. Der Hauptwirkort ist das limbische System (Hippocampus, Gyrus cinguli), wo die Emotionalität gesteuert wird. Zur Regulation eines ausgeglichenen psychoaffektiven Verhaltens ist eine ausgeglichene Transmitterverteilung erforderlich, die durch verschiedene Drogen gestört wird. Durch den Einfluss auf die Katecholamine werden die meisten physischen Wirkungen und auch die körperlichen Nebenwirkungen hervorgerufen (Kalant 2001). MDMA und verwandte Drogen wirken als indirekte Sympathomimetika.

Pharmakokinetik und Interaktionen MDMA und Amphetaminderivate werden im Gastrointestinaltrakt komplett resorbiert. Die Anflu-

Liquid Ecstasy

tung wird nach ca. 15 Minuten für den Konsumenten spürbar. Die Plasmaspitzenkonzentration wird rund 2 Stunden nach oraler Aufnahme erreicht. Es kommt zu einer schnellen Penetration ins Gewebe und zur Bindung an Gewebebestandteile, wodurch die messbaren Plasmaspiegel gering ausfallen. So konnte bei gesunden Versuchspersonen nach der Aufnahme von 50, 75 bzw. 125 mg MDMA Plasmaspitzenspiegel von lediglich 106, 131 bzw. 236 ng/ml gemessen werden. Diese Zahlen können als Anhalt zur Beurteilung einer Intoxikation dienen, falls eine Messung der MDMA-Plasmakonzentration möglich ist (Kalant 2001). Nur ein relativ geringer Teil gelangt über die Blutbahn durch die Blut-Hirn-Schranke an die zentralen Synapsen. Die Anflutung geschieht wegen der hohen Lipidlöslichkeit der Basen jedoch schnell. Wird die Reinsubstanz eingenommen, liegt die Wirkdauer bei 4–6 Stunden. Die Wirkung lässt langsam graduell nach. Der metabolische Abbau findet in der Leber statt. Hauptsächlich wird die Spaltung durch das Enzym CYP 2D6, einer Variante des Cytochrom P450, gesteuert. Jedoch sind noch weitere Enzyme beteiligt, die teilweise bereits bei relativ geringen Konzentrationen abgesättigt sind. Werden diese Konzentrationen überschritten, kommt es zu einem überproportional hohen Anstieg des Serumspiegels und somit zu einer Wirkungssteigerung, da der Abbau nicht weiter beschleunigt werden kann. Einige Metabolite von MDMA sind weiterhin pharmakologisch aktiv. So wird z. B. der erste Metabolit 3,4-Methylendioxy-N-Amphetamin (MDA)

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Kapitel 8 · Modedrogen

selbst als Droge gehandelt. Die Metabolite werden über die Niere ausgeschieden. Die Halbwertzeit von MDMA liegt bei 8 Stunden. Bis die Substanz komplett abgebaut ist, vergehen also über 2 Tage. ! Amphetaminderivate wirken als indirekte Sympathomimetika. Dadurch verstärken sie die Wirkung anderer Stoffe, die ebenfalls eine sympathomimetische Wirkung haben.

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Insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme von Monoaminooxidase-Hemmern (Moclobemid, Tranylcypromin) besteht eine große Gefahr der übersteigerten Katecholaminwirkung durch einen maximalen Konzentrationsanstieg. Auch bei der gleichzeitigen Einnahme von Serotoninwiederaufnahme-Hemmern (z. B. Sertralin, Paroxetin, Citalopram) ist mit übersteigerten Wirkungen zu rechnen. Auch hier treten die Effekte durch den gleichen Wirkmechanismus beider Substanzen auf. Werden gleichzeitig verschiedene Rauschmittel eingenommen, kann es zur Verstärkung der Wirkung beider Rauschmittel kommen (siehe  Kap. 8.1.6).

8.1.4 Rechtliche Einordnung

Seit 1986 unterliegen in Deutschland MDMA, MDE, MDA, DOM, DET und DMT dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG), d. h. Erwerb, Besitz, Abgabe, Einfuhr und Handel sind verboten. Legale Amphetaminpräparate sind betäubungsmittelrezeptpflichtig. In der Schweiz sind in der Betäubungsmittelverordnung (BetmV) von 1996 Betäubungsmittel, psychotrope Stoffe und Vorläuferchemikalien gelistet, deren Umgang eingeschränkt oder ganz verboten ist. Hier oder in wiederholten Aktualisierungen sind alle Amphetaminderivate zu finden. In Österreich ist 1998 ein neues Suchtmittelgesetz (SMG) in Kraft getreten, das den Umgang mit den genannten Substanzen ebenfalls verbietet.

8.1.5 Physiologische und

pathophysiologische Wirkungen Die Wirkung von Amphetaminen und deren Derivaten ist zu unterscheiden in erwünschte und

unerwünschte Wirkungen, aber auch in Wirkungen durch »normale« Dosierungen und Wirkungen durch Überdosierung. Zusätzlich spielen die Regelmäßigkeit und Dauer der Einnahme eine wichtige Rolle.

Akuter, sporadischer Gebrauch Psychische Wirkung Zu den gewünschten psychischen Effekten gehört eine gesteigerte Aufmerksamkeit, innere Erregung und Ausdauer. Der Konsument fühlt sich gestärkt und energiegeladen, Schlafbedürfnis und Müdigkeit sind rückläufig. Als psychologisch erwünscht gilt eine euphorische Stimmung, ein inneres Wohlgefühl, eine geschärfte Wahrnehmung genauso wie eine gesteigerte soziale Nähe zu Mitmenschen mit erhöhter Kontaktfreude und größerer Toleranz gegenüber anderen Meinungen (Cohen 1995). Auch ein analgetischer Effekt tritt auf. Berührungen werden als angenehm empfunden. Das Langzeitgedächtnis wird aktiviert, im Gegensatz zum Kurzzeitgedächtnis, das abgeschwächt wird. Die akuten, negativen psychischen Effekte entsprechen weitgehend den gewünschten Effekten, jedoch in ungewollt starker Ausprägung. Es kann zur Hyperaktivität und zur Konzentrationsschwäche mit Gedankenflucht kommen. Leichte Halluzinationen, aber auch das Gefühl der Depersonalisierung können auftreten. Der Konsument fühlt sich von seinem Körper getrennt. Angst, Agitationen und rücksichtsloses Verhalten fallen auf. Es sind auch Panikattacken und ein delirantes Verhaltensmuster möglich. Auch vorübergehende psychotische Episoden können auftreten. Die genannten Symptome klingen in der Regel in der gleichen Zeitspanne wie die erwünschten Drogenwirkungen wieder ab. In seltenen Fällen kann es darüber hinaus zu einer Fortsetzung der Symptome kommen. Die folgenden Tage sind geprägt von Konzentrationsstörungen, depressiver, pessimistischer, ängstlicher Stimmungslage und Müdigkeit (Cohen 1995). Die Folgeerscheinungen sind nach exzessivem Genuss von Amphetaminderivaten ausgeprägter. Es kommt, ähnlich wie nach der Einnahme von Kokain, zu einem Kater, dem »Crash«, nach der euphorischen oder gar manischen Hochstimmung.

135 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

Bei nachlassender Wirkung tritt eine große Enttäuschung über das verlorene Gemeinschaftsgefühl auf. Häufig besteht das Verlangen nach einer weiteren Substanz, um nach MDMA wieder zur Ruhe zu kommen, z. B. einem Joint am Ende einer Party oder eines Raves. ! Es tritt eine schnelle Toleranzentwicklung auf. Der Konsument meint, bei jeder Einnahme mehr Substanz zu sich nehmen zu müssen, um »gut drauf« zu sein. Erst nach 6 Wochen Abstinenz kann die volle Wirkung wieder wahrgenommen werden.

Somatische Wirkung Mit Beginn des Wirkungseintritts, rund 15 Minuten nach der oralen Einnahme, treten Beklemmungen oder Druck über der Brust verbunden mit Tachykardie und leichter motorischer Unruhe auf. Diese Symptome können bei Unkenntnis und Angst zur Hyperventilation führen. Nach kurzer Zeit kehrt jedoch ein Gefühl der Ruhe und des »inneren Friedens« ein. ! Unerwünschte Effekte treten auch bereits bei moderater Dosierung auf.

Durch die Einnahme von Amphetamin wie auch von MDMA kommt es zu einer körperlichen Anspannung, die sich durch einen erhöhten Muskeltonus mit unwillkürlichen Bewegungen wie »Restless legs« und ungesteuertes Zusammenbeißen der Zähne oder Zähneknirschen (Bruxismus) äußert. Die vermehrte Muskelarbeit führt in Verbindung mit einer direkten Wirkung auf die Thermoregulation zur Hyperthermie. Dies wird zunächst als angenehmes Wärmegefühl empfunden, führt jedoch zum Flüssigkeitsverlust. Im Rahmen eines Raves kann es durch die zusätzliche Hitze im Raum und die körperliche Aktivität zur Dehydrierung kommen. Weiterhin wird von Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit sowie trockenem Mund berichtet. Veränderungen der Sinneswahrnehmungen können auftreten. So wird von einer Verschlechterung von Seh- und Hörvermögen berichtet, in seltenen Fällen jedoch auch von einem geschärften Empfinden. In der Folge können Schlaflosigkeit und dem Muskelkater ähnliche Nacken- und Glieder-

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schmerzen auftreten. Blutdruck und Herzfrequenz sind während der Drogenwirkung erhöht. In den folgenden Tagen kommt es jedoch zu einer labilen Kreislaufsituation. Nicht selten fällt bei Speed-Konsumenten ein ödematös aufgedunsenes Gesicht auf. Diese Wirkung steht jedoch in keinem Zusammenhang mit dem Wirkstoff, sondern wird hervorgerufen durch Verunreinigungen der Substanz.

Chronischer Abusus Psychische Wirkung Die akute Drogenwirkung kann von psychiatrischen Problemen um ein Vielfaches überdauert werden. Symptome können über Monate bis Jahre bestehen. Ob immer die Störung des Serotoninhaushalts verantwortlich ist, ist nicht nachgewiesen. Aber bei allen gestörten Abläufen spielt Serotonin eine entscheidende Rolle. In der Regel gilt ein zentraler Serotoninmangel als Ursache. Durch hohe Dosen MDMA werden nicht nur psychotische Symptome durch den Einfluss auf die Serotoninkonzentration hervorgerufen, sondern es werden die Serotonin freisetzenden Zellen chemisch geschädigt. Tierexperimentell konnten neben verschiedenen neuroanatomischen Veränderungen auch ein reduzierter Serotoningehalt im Gehirn nachgewiesen werden (Boot 2000). Ursächlich ist die exzessive metabolische Aktivität und Neurotransmitterfreisetzung in serotonergen Neuronen, eventuell auch in dopaminergen Neuronen. Die neurotoxischen Mechanismen sind jedoch noch nicht zweifelsfrei geklärt (Kalant 2001). Die chronischen Probleme sind sehr vielfältig. Eine klare Zuteilung zu Amphetaminen und MDMA ist bei gleichzeitiger Einnahme anderer Drogen über einen langen Zeitraum oft sehr schwierig. Klinisch auffällig können auch Patienten sein, die den Drogenkonsum bereits eingestellt haben. ! Offensichtlich besteht eine Proportionalität zwischen Ausprägung von Erinnerungsstörungen und der Intensität der früheren MDMA-Einnahme.

Allerdings gibt es auch Einzelfallberichte von Patienten, die gravierende progrediente Wirkun-

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8

Kapitel 8 · Modedrogen

gen nach einmaliger Einnahme entwickelten. Bei Abhängigen anderer Drogen können ähnlich auffällige Gedächtnisstörungen nicht festgestellt werden (Morgan 1999). Mit der klinisch relevanten Verschlechterung des Erinnerungsvermögens korrelieren Veränderungen des Serotoningehalts in SPECT-Untersuchungen des Gehirns (SPECT=single photon emission computed tomography). Klinisch auffällig kann eine gestörte Entscheidungsfindung sein. Einfache Problemlösungen fallen dem Patienten schwer. Das Erfassen von logischen Verbindungen und die Selbstkontrolle sind gestört. Die Patienten fallen durch impulsives Verhalten auf (Parrott 2000). Panikattacken können auch Monate nach der letzten MDMA-Einnahme auftreten. Schwere Depressionen, teilweise verbunden mit Suizidgedanken, können auftreten (Thomasius 1997). Die Therapie ist unter Umständen nur mit selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmern möglich (z. B. Citalopram, Paroxetin). Halluzinationen, Depolarisationsstörungen, wiederkehrende Paranoiaepisoden und psychotische Symptome können auch bei Patienten auftreten, deren letzte Drogeneinnahme lange Zeit zurückliegt (Cohen 1995). Die Frage, ob die Drogeneinnahme die Ursache für die beschriebenen Veränderungen ist oder ob ein mehr oder weniger ausgeprägtes psychiatrisches Krankheitsbild zum regelmäßigen Drogenkonsum führt, wird immer wieder diskutiert (McGuire 2000) und kann nicht abschließend für alle Patienten beantwortet werden. Für die akute Behandlung im Rahmen der Notfallmedizin, aber auch in der Anästhesie und Intensivtherapie hat diese Frage jedoch auch keinen entscheidenden Einfluss.

Somatische Wirkung Nach der beschriebenen sympathogenen Wirkung auf das hämodynamische System während der akuten Drogenwirkung kommt es als Langzeitwirkung zu einer gestörten Autoregulation von Blutdruck und Herzfrequenz. Die Patienten neigen eher zu hypotonem Blutdruck (Thomasius 1997). Besonders Methamphetaminkonsumenten fallen häufig durch einen hochroten Kopf auf. Hierzu kommt es

durch die Kombination von hohem Blutdruck und überhitztem Körper. Langzeitgebrauch von MDMA kann zu einer frühzeitigen Arteriosklerose und somit auch zur Koronarsklerose führen. Auch eine irreversible Kardiomyopathie kann auftreten. Beide Phänomene sind auf die häufig wiederholte Freisetzung von Katecholaminen und deren prolongierte Wirkung auf das Gefäßbett und das Myokard zurückzuführen (Ghuran 2000). Die neurotoxische Wirkung wird für spezielle neurologische Krankheitsbilder verantwortlich gemacht. So wurde über ein Parkinson-Syndrom in Zusammenhang mit MDMA-Einnahme berichtet (Mintzer 1999). Auch eine bilaterale Abduzensparalyse in Verbindung mit MDMA-Konsum wird auf die Störung von dopaminergen Neuronen zurückgeführt (Schroeder 2000). Bereits als akute Wirkung wurde Bruxismus (Zähneknirschen) genannt. Auch dieses Symptom kann für lange Zeit persistieren. Konsekutiv kommt es zu rascher Abnutzung der Zähne, insbesondere der Molaren. Ursächlich werden eine Muskelspannung und Spasmen der Kiefermuskulatur angegeben. Durch den gleichen Mechanismus kann es auch zu Muskelschmerzen in anderen Regionen, speziell an der Nacken- und Rückenmuskulatur, kommen (Cohen 1995). Bei der Einnahme von unsauberem Methamphetamin kann es zu ödematöser Haut, einem aufgedunsenen Gesicht, Händen und Füßen kommen. Die Ödeme entstehen durch Wasserretention, die hervorgerufen wird durch Nebenprodukte des unkontrollierten Aufkochens.

! Bei dauerhafter Einnahme von unsauberem Speed kann die Haut aufplatzen. Als Folge treten sezernierende und schlecht heilende Wunden auf, die schließlich vernarben (»Speed-scars«).

Akute Intoxikation Bei einer akuten Intoxikation mit Amphetaminderivaten stehen die somatischen Wirkungen im Vordergrund. Als typische Erscheinung bei übermäßiger Einnahme von Amphetaminen, Methamphetamin und Ecstasy, aber auch bei weiteren Derivaten

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wie MDEA, gilt eine hypertherme Entgleisung der Temperaturregulation. Weiterhin treten vorwiegend Notfallsituationen auf, die auf die toxische Wirkung am Herz-Kreislauf-System, den Nieren, der Leber und des zentralen Nervensystems zurückzuführen sind.

Effekte auf die Thermoregulation Die Hyperthermie gilt als typisch für die Einnahme von Amphetaminderivaten. Als Notfallsituation wird sie jedoch seltener gesehen, als zu erwarten ist (Liechti 2005). Bereits bei »normaler« Dosierung kommt es zum Wärmegefühl und moderat erhöhter Körpertemperatur. Es wird angenommen, dass die Thermoregulation durch eine serotonerge Überstimulation gestört wird. Die Körpertemperatur kann bis über 42 °C ansteigen. Die Drogenwirkung wird durch hohe Umgebungstemperatur und gesteigerte körperliche Aktivität weiter gesteigert, was insbesondere bei Tanzveranstaltungen fast regelmäßig zu einer Intensivierung der Symptomatik führt. Durch die gesteigerte Temperatur und gesteigerte Muskelaktivität können zum Teil lebensgefährliche Komplikationen entstehen. Bei einer Rhabdomyolyse kommt es zur Muskelschwellung und zum Ödem. Weiterhin tritt eine inflammatorische Zellinfiltration auf. Die Zellmembranen verlieren ihre Funktion und es kommt zu Elekrolytverschiebungen und schließlich zur Nekrose und zum Zelluntergang. Außer der Störung des Elektrolythaushalts tritt eine Myoglobinämie auf, die nephrotoxisch wirkt (vgl.  Kap. 8.1.8). Durch eine hohe Körpertemperatur kann es zur intravasalen Gerinnungsaktivierung kommen. Die Mechanismen der Aktivierung der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) sind weitgehend ungeklärt. Durch Gefäßverschlüsse treten Durchblutungsstörungen und Mikroinfarzierungen auf. Der Verbrauch der Gerinnungsfaktoren führt zu einem Zusammenbruch des Gerinnungssystems mit der möglichen Folge von Blutungen (Chatwick 1991).

Kardiovaskuläre Effekte Die kardiovaskulären Wirkungen gehen auf den Einfluss auf die Konzentration von Dopamin und

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besonders Noradrenalin zurück. Letztendlich sind alle akuten Erscheinungen auf die 2 Symptome Hypertonie und Tachykardie zurückzuführen. ! Durch eine hypertone Kreislaufsituation kann es zu Gefäßrupturen mit Blutungen in verschiedenen Organen kommen.

Zahlreiche Berichte wurden über intrakranielle Blutungen veröffentlicht (Schlaeppi 1999). Es liegen seltener Massenblutungen vor, als vielmehr subarachnoidale Blutungen, die offensichtlich häufig auf die Ruptur von vorbestehenden, jedoch nicht bekannten Gefäßmissbildungen zurückzuführen sind (Gledhill 1993). Petechiale Blutungen, sowohl im Gehirn als auch in anderen Organen, sowie retinale Einblutungen können auftreten. Durch Läsionen der Gefäßwände kann es zur Stimulation thrombogener Prozesse kommen. Als Folge intravaskulärer Thromben können Durchblutungsstörungen auftreten, sodass auch zerebrale Insulte möglich sind (Manchanda 1993).

Nephrotoxische Effekte Die Schädigung der Nieren wird durch die Myoglobinämie verursacht, die im Rahmen von Muskelzerfall auftritt. Neben einer direkt nephrotoxischen Wirkung durch die Abbauprodukte Ferrihämat und Globin tritt eine tubuläre Obstruktion auf, die zum Nierenversagen führt.

Hepatotoxische Effekte Wie beschrieben findet die Metabolisierung der Amphetaminderivate in der Leber statt. Einige der beteiligten Enzyme reagieren hochaktiv mit Glutathion. Hierdurch entsteht ein Mangel an freiem Glutathion, wodurch es zu biochemischen Veränderungen kommt. Es tritt unter anderem ein Kalziumeinstrom in die Hepatozyten auf und die Lipide der Zellmembran verändern ihre oxidative Kapazität. Als Folge kann der Zelluntergang eintreten (Jones 1999). Die Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein. Milde Verläufe zeigen das Bild einer unkomplizierten Hepatitis. Es sind aber auch rezidivierende Hepatitiden möglich. Fulminante Verläufe werden beschrieben, die teilweise wieder ausheilen, zu einer Fibrosierung führen oder denen nur noch durch eine Transplantation begegnet werden kann (Henry 1992).

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Kapitel 8 · Modedrogen

Neurotoxische Effekte

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Die akute Toxizität des zentralen Nervensystems entsteht nicht durch eine direkte toxische Wirkung der eingenommenen Substanzen. Durch starkes Schwitzen, das sowohl durch Amphetaminderivate, als auch durch körperliche Aktivität und eine warme Umgebung hervorgerufen wird, kommt es zu starkem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. Drogenkonsumenten, die sich auf einem Rave befinden, wissen dies und kennen die Gefahren der Exsikkose. Vorbeugend wird häufig reichlich Flüssigkeit, meistens Wasser, zu sich genommen. Der Salzverlust in Verbindung mit der Hämodilution führt zu einer Hyponatriämie. Der Effekt wird verstärkt durch eine inadäquate ADH-Sekretion. Die entstehende relative Wasserintoxikation führt zu einer Flüssigkeitsverschiebung in die Zellen. Hierdurch kann ein Hirnödem entstehen. Je nach Ausprägung des Ödems treten neurologische Symptome, die von Kopfschmerzen über Krampfanfälle bis zur Hirnstammeinklemmung mit Atem- und schließlich Kreislaufversagen reichen können (vgl.  Kap. 8.1.6 und 8.1.8, Hartung 2002).

8.1.6 Bedeutung für die Notfallmedizin

Als grundsätzliches Problem bei Notfällen mit Designer- und Partydrogen ist anzusehen, dass weder der behandelnde Arzt noch der Patient weiß, was genau eingenommen wurde. Selbst gleich bezeichnete Pillen müssen nicht immer aus den gleichen Inhaltsstoffen in gleicher Konzentration zusammengesetzt sein. Wenn eine neue Designerdroge, die noch nicht verboten ist, sich in der Szene verbreitet, weiß niemand, wie die Wirkung sein wird. Erst durch den Konsum kann festgestellt werden, zu welcher Wirkungsveränderung die Strukturveränderung geführt hat. Die Häufigkeit von Notfällen, die durch Amphetaminderivate hervorgerufen werden, kann nur geschätzt werden. Es wird eine Inzidenz von Aufnahmen in einer Notaufnahme nach Ecstasy-Einnahme von 1:10 000 angenommen (Liechti 2005). Die Inzidenz für Methamphetamin ist jedoch höher. Insbesondere die Anzahl der schwerwiegenden Notfälle, die nur durch langwierige intensivmedizinische Therapie behandelt werden

können oder letal enden und die ausschließlich auf MDMA zurückzuführen sind, ist extrem gering. Bei Todesfällen durch Ecstasy wurden in der Regel Blutkonzentrationen festgestellt, die bis zum 100-fachen der »einfachen Einnahme« betrugen (Kalant 2001). Bei Literaturrecherchen muss jedoch bedacht werden, dass bei weitem nicht jeder Todesfall veröffentlicht wird. Es ist anzunehmen, dass unter den veröffentlichten Fällen spektakuläre überhäufig auftreten (vgl. ⊡ Tab. 8.2). Aufgrund des Umfelds der Drogeneinnahme und der sozialen Situation des Amphetamin- bzw. Ecstasy-Users ist die Meinung verbreitet, dass Partydrogen meistens als einzige illegale Droge eingenommen werden (Halbig 2000). Entgegen dieser Annahme zeigen Erhebungen über Krankenhausaufnahmen nach Ecstasy-Einnahme, dass die meisten Notfälle durch gemischte Drogeneinnahme notwendig werden. Am häufigsten wurde die gleichzeitige Einnahme von Alkohol, Kokain, γ-Hydroxybuttersäure, andere Amphetamine und Cannabis dokumentiert (Liechti 2005). Von der zusätzlichen Droge hängt die Symptomatik ab: Ausschließlich nach der Einnahme von Ecstasy zusammen mit Opiaten oder γ-Hydroxybuttersäure (GHB, Liquid Ecstasy) trat ein tiefes Koma auf (Glasgow Coma Scale [GCS] 3). Negative psychische Effekte wie Verwirrung, paranoide Episoden und Angststörungen traten nach der gleichzeitigen Einnahme von Kokain auf. Die Einnahme von Alkohol zu Ecstasy führt zu einer Intensivierung und Verlängerung der Wirkung, jedoch zu keiner Veränderung des klinischen Bildes (vgl. ⊡ Tab. 8.3). Notfallmedizinisch können auch Krankheitsbilder relevant sein, die zunächst in keinem zeitlichen Zusammenhang zu einer Drogeneinnahme stehen. So wurde ein Fall einer 19-jährigen Patientin mit einem zerebralen Insult 3 Monate nach einer Methamphetamininjektion publiziert (Ohta 2005). Nur selten müssen Notfälle bei Body-Packern behandelt werden. Sollte jedoch ein Amphetaminoder Methamphetaminpäckchen perforiert werden, können hohe Mengen Wirkstoff über die Schleimhäute resorbiert werden. Die Patienten weisen häufig extrem hohe Plasmaspiegel auf (Kashani 2004). Dadurch sind auch die Intoxikationserscheinungen wesentlich ausgeprägter.

139 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

⊡ Tab. 8.2. Todesursachen nach Einnahme von Amphetaminderivaten (nach Kalant 2001). Hyperthermie

n=30

Unbekannt

n=22

Unfälle/Suizid

n=14

Zerebrale Ursachen

n=9

Kardiovaskuläre Ursachen

n=8

Leberversagen

n=4

⊡ Tab. 8.3. Symptomatik bei kombinierter Einnahme von Ecstasy mit anderen Drogen (nach Liechti 2005). Droge

Symptome

Opiate, γ-Hydroxybuttersäure

Tiefes Koma (GCS=3)

Kokain

Verwirrung, paranoide Störungen, Angststörungen

Alkohol

Intensivere, verlängerte Wirkung

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Die Therapie bei Verdacht auf eine Intoxikation mit Methamphetamin, Ecstasy oder anderen Amphetaminderivaten ist symptomatisch. Es stehen keine Medikamente zur Verfügung, die direkt antagonistisch wirken oder als Antidot eingesetzt werden können. Außer einer positiven Anamnese durch Aussage des Patienten oder Fremdanamnese kann die Diagnose bei Verdacht auf eine Drogenintoxikation mit einfachen Urinschnelltests gesichert werden. Hierdurch kann auch eine eventuelle Kombination von Drogen festgestellt werden (⊡ Abb. 8.1). In der Regel besteht unabhängig von der klinischen Symptomatik ein Volumendefizit durch hohen Flüssigkeitsverlust sowie eine Elektrolytverschiebung. Ein intravenöser Zugang ist obligat. Die Volumensubstitution sollte bei stabilen Kreislaufverhältnissen mit Vollelektrolytlösungen durchgeführt werden. Zum Monitoring sind eine EKG-Ableitung, regelmäßige Blutdruckmessungen und Pulsoxymetrie erforderlich. Regelmäßige

⊡ Abb. 8.1. Urinschnelltest. Getestete Substanzen: MOR = Opiate, COC = Kokain, BZD = Benzodiazepine, MTD = Methadon, TDA = trizyklische Antidepressiva, AMP = Amphetamine, MET = Methamphetamin (Ecstasy), THC = Cannabis, BAR=Barbiturate. Nur das Ergebnis für BZD ist positiv.

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Kapitel 8 · Modedrogen

Kontrollen der respiratorischen Funktion und des Bewusstseinszustands sind erforderlich. Beim Auftreten von Exzitationssyndromen und psychischen Auffälligkeiten ohne wesentliche Gefährdung für den Patienten oder sein Umfeld ist keine medikamentöse Therapie angezeigt. Ein beruhigendes Gespräch reicht häufig aus. Hierdurch kann oft erst die Ursache des Zustands geklärt werden und das weitere Vorgehen besprochen werden (»talk down«). Liegt ein Angstzustand vor, ist es in der Regel kein Problem, die Notwendigkeit einer Klinikeinweisung zu begründen. Bei Ablehnung durch den Patienten ist es notwendig, ihm zu verdeutlichen, dass die Wirkung offensichtlich von der »normalen« Wirkung der Droge abweicht und der weitere Verlauf somit nicht vorhersehbar ist, wodurch er großer Gefahr ausgesetzt ist. Ist die Symptomatik von schwerwiegenderen psychischen Symptomen geprägt, muss eine medikamentöse Intervention erwogen werden. Bei Agitation und starken Angst- und Panikzuständen können Benzodiazepine verabreicht werden. Vereinzelt wurde jedoch auch eine Wirkungsverstärkung beschrieben (Sternbach 1992). In diesem Fall und bei massiven psychotischen Störungen ist ein Neuroleptikum indiziert, z. B. Haloperidol (nach Wirkung titriert). Durch die indirekt sympathomimetische Wirkung können hämodynamische Nebenwirkungen auftreten, die ebenfalls zu Notfallsituationen führen können. Da jedoch die Wirkung nicht absehbar ist, sollten kurz wirksame Medikamente zum Einsatz kommen, die vorsichtig nach Effekt dosiert werden. Symptomatisch ist eine ß-Blockade bei Tachyarrhythmien durchzuführen, z. B. mit Esmolol. Bei hypertonen Krisen ist ein α1-Blocker, z. B. Urapidil, das Mittel der Wahl. Stets ist an die Möglichkeit eines akuten Koronarsyndroms zu denken. Aufgrund der oben beschriebenen Langzeitwirkung besteht bei chronischer Amphetamin- bzw. MDMA-Einnahme grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für kardiologische Komplikationen. Es ist sowohl mit einer vorbestehenden Koronarsklerose als auch mit einer Kardiomyopathie zu rechnen (Klein 2004). Liegt eine hypodyname Kreislaufsituation vor, sind kolloidale Infusionslösungen zu verabreichen

und bei Bedarf Vasokonstriktoren einzusetzen. Sollte es zur Ateminsuffizienz kommen, ist die Sauerstoffgabe obligat, gegebenenfalls muss der Patient analgosediert, intubiert und kontrolliert beatmet werden. Krampfanfälle werden nur bei nicht Sistieren behandelt. Benzodiazepine oder andere ortsübliche Antikonvulsiva können zur Anwendung kommen. Durch eine Hyponatriämie kann es zur Entwicklung eines Hirnödems kommen. Auf Hirndruckzeichen ist zu achten (vgl.  Kap. 8.1.8). ! Unbedingt sollten die initiale neurologische Situation sowie eventuelle Veränderungen erfasst und dokumentiert werden.

8.1.7 Bedeutung für die Anästhesie

Für Amphetamine und andere Phenyläthylamine wird keine Kreuztoleranz mit Opioiden, Benzodiazepinen und Barbituraten beschrieben. Beim Gebrauch von Inhalationsanästhetika ist jedoch Vorsicht geboten. Untersuchungen an Ratten, die mit Methamphetamin vorbehandelt waren, zeigten, dass unter einer Halothannarkose die extrazelluläre Dopaminkonzentration sowie die Dopaminmetabolite dosisabhängig anstiegen (Adachi 2001). Das gleiche Ergebnis wurde bei Ratten nachgewiesen, die mit Serotoninwiederaufnahme-Hemmern (Nomifensin) vorbehandelt waren. Der direkte Vergleich wurde nur für Halothan nachgewiesen, neuere Publikationen liegen nicht vor. Die Narkose muss also unter den gleichen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden, wie bei Patienten, die Antidepresssiva vom Typ der Serotoninwiederaufnahme-Hemmer einnehmen. Im Zweifelsfall ist eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA) die sicherere Möglichkeit. Die Durchführung einer Narkose ist nicht nur durch die Einnahme der Substanzen an sich als kritisch zu betrachten, als vielmehr durch die körperlichen Wirkungen und Nebenwirkungen. Aufgrund der Vielzahl von potenziell betroffenen Organen ist nicht nur eine intensive klinische Untersuchung präoperativ notwendig, sondern es muss auch intensiv nach möglichen Organdysfunktionen gesucht werden. Zu den minimalen

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präoperativen Vorbereitungen gehören sowohl beim Elektiv- als auch beim Notfalleingriff: ▬ körperliche Untersuchung einschließlich des groben neurologischen Status, ▬ Einschätzung der psychischen Situation (Vigilanz), ▬ Laboruntersuchung: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte, Kreatinkinase (bei akuter Intoxikation auch CK-MB, Troponin, Myoglobin). Wenn es beim Notfalleingriff zeitlich möglich ist oder ein dringender Verdacht auf Organdysfunktion besteht, sind weitergehende organbezogene Untersuchungen erforderlich: ▬ Röntgenthorax, ▬ Ultraschall der abdominellen Organe, ▬ Herzecho, ▬ Leberfunktionsprüfung (MegX-Test, LiMonMessung).

Elektive Eingriffe Für elektive Eingriffe sollte nur in einem drogenfreien Zeitraum eine Anästhesie durchgeführt werden. Zur Narkoseführung sind, wie auch beim alkoholkranken Patienten oder Abhängigen von anderen Drogen, Regionalanästhesieverfahren zu bevorzugen. Jedoch besteht auch hier die Gefahr fehlender Kooperation beziehungsweise unruhiger Patienten. Die Prämedikation ist mit Benzodiazepinen durchzuführen. Hierbei steht die Anxiolyse im Vordergrund. Zusätzlich wird die Krampfbereitschaft gesenkt, die potenziell beim Drogenabhängigen erhöht ist. Die Anwendung von Neuroleptika wird kontrovers diskutiert. Einerseits kann psychischen Krisensituationen suffizient begegnet werden ( Kap. 8.1.6)), andererseits spricht eine Senkung der Krampfschwelle gegen die Anwendung. Bei Vollnarkosen ist mit einem erhöhten Bedarf an Benzodiazepinen und Barbituraten zu rechnen, insbesondere, wenn schon präoperativ ein erhöhter Sympathikotonus auffällt. Aufgrund der erhöhten Krampfneigung sind zur Narkoseeinleitung Barbiturate (Thiopental), gegebenenfalls Propofol, zu bevorzugen. Zur weiteren Narkoseführung kann sowohl eine balancierte Anästhesie als auch eine

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TIVA durchgeführt werden. Die Narkose sollte jedoch stets ausreichend tief sein. ! Liegt bereits eine Leberschädigung vor, ist mit verzögertem Medikamentenabbau und entsprechend verlängerten Halbwertszeiten zu rechnen.

Wenn eine Restwirkung der Amphetaminderivate nicht auszuschließen ist oder im Urin des Patienten noch Spuren der Substanzen nachweisbar sind, muss auf volatile Anästhetika und Succinylcholin verzichtet werden. Auch darf keine Antagonisierung am Narkoseende durchgeführt werden. Ist der Patient sicher drogenfrei, können Narkosegase verwendet werden. Es ist jedoch mit einem erhöhten MAC-Wert zu rechnen, um eine suffiziente Anästhesie zu erreichen.

Notfalleingriffe Unter direkter Drogeneinwirkung ist eine Narkose nur bei vitaler Operationsindikation durchzuführen. Beim intoxikierten Patienten muss auch die Indikation zum Notfalleingriff restriktiv gestellt werden. Steht ein Amphetamin- bzw. Ecstasy-Konsument nicht unter akuter Drogeneinwirkung, sind Notfalleingriffe unter den gleichen Gesichtspunkten durchzuführen, wie für Elektiveingriffe beschrieben.

Wirkung auf das hämodynamische System Besonders aufgrund des erhöhten Sympathikotonus sind Interaktionen zu erwarten, deren Auswirkung nicht vorher abgeschätzt werden kann. Das Narkoserisiko ist dadurch deutlich erhöht. Durch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminspiegel kommt es zur Tachykardie, Hypertonie und erhöhtem systemischem Gefäßwiderstand. Die Neigung zu Rhythmusstörungen ist erhöht. Die Anwendung von α- und ß-Blockern zum Gegensteuern ist jedoch nur mit kurzwirksamen Medikamenten durchzuführen, da es aufgrund von Überstimulation mit anschließender Entleerung der Katecholaminspeicher auch schlagartig zu einer hypodynamen Kreislaufsituation kommen kann. Es tritt plötzlich ein Low-output-Syndrom mit ausgeprägter Hypotonie auf. Beim chronischen

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Kapitel 8 · Modedrogen

Amphetamin- bzw. MDMA-Konsumenten ist mit einem erhöhten Risiko für Koronarspasmen und zerebralen Insulten zu rechnen (vgl.  Kap. 8.1.5). Die Indikation zur Anlage eines zentralvenösen Katheters und der invasiven Blutdruckmessung ist somit großzügig zu stellen. In Abhängigkeit von Komorbidität, Art und Dauer der Operation und präoperativer hämodynamischer Situation ist auch ein erweitertes invasives Monitoring mit Pulmonaliskatheter bzw. PiCCO-Katheter zu erwägen (PiCCO = Pulscontour continous cardiac output). Selbst beim dringlichen Eingriff muss zunächst eine potenzielle Hypovolämie ausgeglichen werden. Besonders nach der Drogeneinnahme im Rahmen von Raves oder anderen Tanzveranstaltungen über viele Stunden oder gar mehrere Tage ist von einem vital bedrohlichen Volumen- und Elektrolytmangel auszugehen. Reicht die Zeit zur Labordiagnostik, sollte eine Elektrolytverschiebung gezielt korrigiert werden. Liegen noch keine Laborwerte vor, ist die Volumensubstitution mit Vollelektrolytlösung durchzuführen, bei ausgeprägter Hypotonie sind Kolloide angezeigt.

myoplasmatische Kalziumkonzentration. So werden in vitro Muskelkontrakturen, die unter anderem durch Halothan induziert werden, gesteigert (Denborough 1997). Dieser Mechanismus entspricht dem der malignen Hyperthermie. Es empfielt sich somit die bekannten Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie zu vermeiden. Eine Abnahme der muskulären Wärmeproduktion kann durch Dantrolen erreicht werden. Die frühe Gabe könnte somit neurotoxische Schäden durch MDMA begrenzen. Die Annahme wurde bislang jedoch nicht durch kontrollierte Studien belegt und ist in der Literatur umstritten. Zum momentanen Zeitpunkt kann keine generelle Empfehlung zur Dantrolengabe ausgesprochen werden, sie stellt aber eine Option bei ausgeprägter Hyperthermie dar (Krause 2004). Bei der Abwägung muss auch bedacht werden, dass ein MDMA-induzierter Temperaturanstieg, der intraoperativ auftritt, klinisch nicht von einer malignen Hyperthermie unterschieden werden kann. ! Die möglichst frühzeitige kontinuierliche Temperaturmessung ist obligat.

Wirkung auf das respiratorische System Im Bewusstsein des Volumenverlusts während des Raves bei gleichzeitiger Drogeneinnahme versuchen viele Ecstasy-User durch reichliche Flüssigkeitszufuhr vorzubeugen. Da jedoch nicht der Elektrolytverlust adäquat ausgeglichen wird, besteht die Gefahr einer Hyponatriämie. Im Rahmen dieser relativen Wasserintoxikation kann es zu einem Lungenödem kommen, das unter Umständen erst während der kontrollierten Beatmung auffällt und klinische Relevanz erlangt. ! Differenzialdiagnostisch muss auch an ein Lungenödem durch ein akutes Pumpversagen bei vorbestehender Kardiomyopathie durch langjährige Drogeneinnahme gedacht werden.

Wirkung auf die Temperaturregulation Einer der am häufigsten beschriebenen Effekte der MDMA-Intoxikation ist die Hyperthermie. Patienten mit Prädisposition zur malignen Hyperthermie scheinen auch durch die Einnahme von MDMA gefährdet zu sein (Dar 1996). MDMA steigert die

Neurologische Wirkungen Insbesondere beim intoxikierten Patienten ist mit einer deutlich gesenkten Krampfschwelle zu rechnen. Die Narkoseführung sollte also wie beim Epileptiker durchgeführt werden (vgl. Abschnitt über elektive Eingriffe). Auf Hirndruckzeichen ist zu achten, auch muss an die Möglichkeit eines zerebralen Insults als Komplikation gedacht werden. Eine Mydriasis ist als Amphetaminwirkung zu betrachten und sollte nicht zu Fehlbeurteilungen bezüglich der Narkosetiefe oder eventueller neurologischer Komplikationen führen. Bei Notfalleingriffen an Patienten, die unter akuter Amphetamin- bzw. MDMA-Wirkung stehen oder wenn eine Intoxikation vorliegt, ist aufgrund des Risikoprofils eine TIVA zu empfehlen. Für kürzere Eingriffe kann sie mit Opiat und Propofol durchgeführt werden, bei längeren Eingriffen oder zu erwartender Nachbeatmung kann auch eine Opiat/Benzodiazepin-Narkose durchgeführt werden. Trotz der oben erwähnten fehlenden Kreuztoleranz mit anderen Medikamenten ist mit übersteigerten Wirkungen von Opiaten zu rech-

143 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

nen. Bei Opiatmissbrauch in Kombination mit der Einnahme von MDMA traten fatale Verläufe mit tiefem Koma auf (Liechti 2005). ! Neben dem Standardmonitoring sollte frühzeitig ein invasives hämodynamisches Monitoring erwogen werden. Die kontinuierliche Temperaturmessung und die Anlage eines Blasenkatheters sind obligat.

8.1.8 Bedeutung für die Intensivtherapie

Die Ursachen für eine notwendige Intensivtherapie beim Patienten, der entweder regelmäßig Amphetaminderivate einnimmt oder akut intoxikiert ist, können vielfältig sein. So kann eine Intoxikation direkt zum Aufenthalt auf einer Intensivstation führen, es kann aber auch zu Unfällen unter Drogeneinwirkung kommen. Schließlich können auch Patienten, die zum Kreis der Amphetamin- oder Methamphetamin-Konsumenten gehören, nach elektiven Operationen intensivpflichtig sein. In jedem Fall sind die Auswirkungen auf die einzelnen Organsysteme von Bedeutung.

Hämodynamisches System Die Problematik der hämodynamischen Instabilität, die bereits für das Vorgehen in der Anästhesie beschrieben wurde, besteht genauso in der Intensivmedizin. Zunächst beherrscht die sympathomimetische Wirkung das klinische Bild. Hypertonie und Tachykardie sind häufig nur schwer zu beeinflussen. Die Indikation zum invasiven Monitoring ist großzügig zu stellen. Aufgrund der Möglichkeit eines vorgeschädigten Gefäßsystems und Myokards ist stets an die Möglichkeit eines Myokardinfarkts auf dem Boden einer Koronarsklerose oder einer Kardiomyopathie zu denken (Ghuran 2000). Als Trigger kann eine akute Intoxikation bestehen, aber auch der Stress z. B. einer elektiven großen Operation oder einer drogenunabhängigen Situation, die zur Aufnahme auf eine Intensivstation führt.

Nierenfunktion Bei einer Ecstasy-Intoxikation besteht die Gefahr des akuten Nierenversagens. Ursächlich hierfür

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sind einerseits das Auftreten einer Rhabdomyolyse (Crowe 2000) und andererseits einer intravasalen Gerinnungsstörung. Tritt eine Rhabdomyolyse auf, kommt es unbehandelt stets zum akuten Nierenversagen. Ursächlich ist ein multifaktorieller Mechanismus. Neben einer direkt myotoxischen Wirkung und vorbestehenden Elektrolytverschiebungen ist eine längere Kompression von Muskelgewebe von Bedeutung. Hierzu reicht unter Umständen unbemerkter Druck durch das Körpergewicht des Patienten aus. Ein derartiger Mechanismus ist beim bewusstlosen, tief schlafenden oder lange apathischen Patienten unter Drogeneinfluss vorstellbar. Durch Sequestrierung extrazellulärer Flüssigkeit und zunehmender Elektrolytverschiebung wird die Muskulatur weiter geschädigt. Es kommt zur Ischämie und schließlich zum Untergang von Muskelgewebe. Patienten mit einer Rhabdomyolyse klagen häufig über empfindliche, schmerzhafte und geschwollene Muskulatur. Die Symptomatik ist jedoch derart unspezifisch, dass sie höchstens einen Hinweis geben kann. Entscheidend ist eine frühzeitige Diagnosesicherung durch die Labordiagnostik. Bereits beim Vorliegen einer entsprechenden präklinischen Situation sollten die notwendigen Untersuchungen eingeleitet werden. Typischerweise ist im Urin Myoglobin nachweisbar. Im Urinstix werden Hämoglobin positiv, Erythrozyten hingegen negativ getestet. Eine Verfärbung des Urins muss zu diesem Zeitpunkt noch nicht vorliegen. Im Serum ist eine massive Erhöhung der Kreatinkinase (CK) wegweisend. Für den CK-Anstieg ist ein Anstieg des Isoenzyms CK-MM entscheidend. Kann die CK-MM nicht gemessen werden, fällt jedoch ein CK-Anstieg bei niedrig bleibender CK-MB auf. Wenn die CK ihren Spitzenwert erreicht hat, was in der Regel innerhalb der ersten 24 Stunden passiert, halbiert sie sich alle 48 Stunden. Passiert dies nicht, muss von einer anhaltenden Muskelkompression ausgegangen werden. Ein Kompartmentsyndrom sollte ausgeschlossen werden. Die Elektrolytverschiebung fällt hauptsächlich durch eine frühe ausgeprägte Hypokalzämie auf. Kalzium lagert sich im geschädigten Gewebe ab.

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Kapitel 8 · Modedrogen

Zusätzlich kommt es im Verlauf durch Freisetzung aus nekrotischem Gewebe zur Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie. Das freie Myoglobin, das ebenfalls im Serum zu finden ist, ist verantwortlich für eine tubuläre Obstruktion. Myoglobin wirkt aber zusätzlich direkt nephrotoxisch durch die Aufspaltung in Ferrihämat und Globin. Mit zunehmender Verschlechterung der Nierenfunktion steigen die Retentionswerte an und die Elektrolytverschiebungen können aggraviert werden. ! Therapeutisch entscheidend ist die Vermeidung bzw. der Ausgleich einer Hypovolämie. Dies ist besonders wichtig bei bestehender Myoglobinurie und gleichzeitiger diuretischer Therapie.

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Durch die forcierte Flüssigkeitszufuhr soll die Konzentration der toxischen Substanzen verringert werden. Durch eine Alkalisierung des Urins mit Natriumbicarbonat wird die Spaltung des Myoglobins verhindert und somit der toxische Effekt reduziert. Ein Ausgleich der Elektrolytverschiebungen ist nur teilweise sinnvoll. Einer Hyperkaliämie muss rasch begegnet werden, zunächst mit Austauschharzen und Glukose/Insulin-Therapie. Die Zufuhr von Kalzium führt jedoch zu einer weiteren Ablagerung im geschädigten Gewebe. Kalzium sollte also nur substituiert werden, wenn eine Gefährdung durch Rhythmusstörungen besteht. Zeigen die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen keine rasche Wirkung, ist frühzeitig an eine Filtration (CVVHF= kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration) zu denken. Ein vorübergehender Harnverhalt nach der kombinierten Einnahme von MDMA und Methamphetamin wurde beschrieben. Hierbei ist die α-Adrenorezeptorstimulation als Ursache anzunehmen (Delgado 2004).

Wärmeregulation Besteht die oben beschriebene Hyperthermie noch bei der Aufnahme auf die Intensivstation ist die Dantrolentherapie zu erwägen bzw. weiterzuführen (Krause 2004) und physikalisch zu kühlen. Kühldecken und Kältepackungen sind zwar wirksam, zeigen jedoch nur einen langsamen Effekt. Es empfiehlt sich die zusätzliche Gabe von gekühlten Infusionslösungen und bei schweren Fällen kalte

Blasenspülungen und Einläufe. Zeigen alle Maßnahmen keine ausreichende Wirkung, kann über eine CVVHF oder intravasal gekühlt werden.

Leberfunktion Berichte über Hepatitiden, die nach Ecstasy-Genuss auffällig werden, liegen vor (Henry 1992). Zusätzlich gibt es Berichte über Leberversagen, zum Teil auch über fulminante Verläufe. Bei letalem Ausgang stellt die Leberfunktionsstörung häufig die Todesursache dar (Ellis 1996). Hepatitiden werden symptomatisch behandelt. Im Falle eines kompletten Leberausfalls ist eine Transplantation die einzige Therapieoption. Ob eine vorübergehende Ersatztherapie (MARS) den Zeitraum bis zu einer Regeneration überbrücken kann, ist derzeit nicht beschrieben. Hingegen konnte bei einem kleinen Patientenkollektiv festgestellt werden, dass es mehrfach zur Spontanremission kam, bevor ein Spenderorgan zur Verfügung stand (Henry 1992).

Neurologie Wie bereits mehrfach beschrieben, treten durch den hohen Flüssigkeitsverlust durch Schwitzen und eventuelle Verdünnung durch den Versuch, dem Flüssigkeitsverlust vorzubeugen, Elektrolytverschiebungen auf. Der veränderte osmotische Gradient führt sekundär zu einer Flüssigkeitsverschiebung in die Zellen. Insbesondere eine Hyponatriämie kann zu einem Hirnödem führen (Hartung 2002). Die Symptome treten offensichtlich erst mit einer Verzögerung von rund 8 Stunden nach der MDMA-Einnahme auf. Ohne adäquate Therapie kann es zur raschen Progredienz kommen. Zunächst treten diffuse neurologischen Anzeichen wie Erbrechen, Benommenheit, Kopfschmerzen, visuelle und akustische Effekte auf, die im Rahmen einer Drogenintoxikation leicht fehlgedeutet werden können. Auch bei zunehmender Symptomatik mit Mydriasis, Somnolenz und Bradykardie, eventuell auch Krampfanfällen, gibt es noch keinen klinischen Beweis, da die Symptome auch auf die Droge direkt zurückzuführen sein könnten. Umso wichtiger ist die bildgebende Diagnostik bereits beim Verdacht auf ein zerebrales Geschehen bzw. beim Vorliegen einer Hyponatriämie und beginnender Symptomatik. Kommt es zur Hirnstammeinklemmung, tritt eine Bradykardie,

145 8.1 · Amphetamine, Methamphetamin, MDMA

Ateminsuffizienz und schließlich Apnoe und Asystolie auf (Balmelli 2001). ! Der wichtigste therapeutische Ansatz ist der Elektrolytausgleich. Besteht ein manifestes Hirnödem, muss mit einer Osmotherapie begonnen werden.

Unter Umständen ist die Anlage einer Hirndrucksonde erforderlich, um den systemischen Mitteldruck mittels Katecholaminen ausreichend hoch zu halten und einen adäquaten zerebralen Perfusionsdruck sicher zu stellen. Als weitere neurologische Komplikation ist ein zerebraler Insult aufgrund von Vasospasmen oder thrombogenen Ereignissen möglich (Manchanda 1993). Jedoch kann auch eine akute intrakranielle Blutung und ein Insult erst zeitverzögert auffallen.

8.1.9 Bedeutung für die Schmerztherapie

Akute Schmerztherapie Ein Drogenentzug direkt postoperativ oder posttraumatisch wird nicht empfohlen. Wenn die Ursache des Schmerzes es zulässt, ist auch hier ein Regionalanästhesieverfahren anzuraten. Bei ausreichender Compliance des Patienten bieten sich Periduralkatheter sowie kontinuierliche periphere Nervenblockaden an. Die systemische Therapie kann mit Metamizol und Paracetamol häufig suffizient durchgeführt werden. Sollten Opiate erforderlich sein, ist dies prinzipiell möglich. Versuche am Kleintiermodell zeigten jedoch eine verstärkte Wirkung von Morphium nach Vorbehandlung mit Methamphetamin (Sprague 1978). Es ist also mit verstärkter Wirkung zu rechnen, bei polytoxikomanen Patienten jedoch auch mit gewohnheitsbedingter abgeschwächter Wirkung. Eine vorsichtige Titrierung nach Wirkung ist unerlässlich, eine ausreichende Überwachung muss gewährleistet sein. Um Wirkspitzen zu vermeiden, empfiehlt sich die kontinuierliche Applikation von Opiaten.

Chronische Schmerztherapie Prinzipiell bestehen keine Einschränkungen in der medikamentösen Auswahl, vorausgesetzt es besteht

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keine Polytoxikomanie und keine Kontraindikation aufgrund des körperlichen Zustands des Patienten. Multimodale Konzepte sind zu empfehlen. Schwierigkeiten können jedoch bei der Patientenführung entstehen, da neben einer potenziell erhöhten psychischen Labilität mit einer eingeschränkten Compliance zu rechnen ist.  Fazit Amphetaminderivate, insbesondere MDMA (»Ecstasy«) und daraus abgeleitete Designerdrogen sind Modedrogen, die seit rund 2 Jahrzehnten auf dem Markt sind. Besondere Verbreitung haben sie in der Technoszene. Sie sind aber auch als Party- und Wochenenddroge weit verbreitet. Die Problematik für die medizinische Behandlung von Patienten unter Einfluss dieser Substanzen liegt darin, dass weder der Konsument noch der behandelnde Arzt genaue Kenntnis über den Wirkstoff und dessen Menge haben. Von besonderer Bedeutung ist das rasche Erkennen der Situation. Das Umfeld des Patienten oder die Aussagen von Dritten können wichtige Hinweise geben. Auch bei nur geringem Verdacht auf die Einnahme von Amphetaminderivaten sollte ein Urinschnelltest angefertigt werden. So können Komplikationen in den Bereichen Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie früh erkannt werden und ihnen suffizient begegnet werden. Da zahlreiche Organsysteme betroffen sein können, ist auch das klinische Bild vielfältig. Typisch für diese Substanzklasse ist eine Störung der Temperaturregulation. Bei chronischer Einnahme ist mit einer für das Alter ausgeprägten Arteriosklerose zu rechnen. Hierdurch können kardiale und zerebrovaskuläre Notfallsituationen entstehen. Weitere schwerwiegende Organdysfunktionen, wie akutes Nierenversagen durch Rhabdomyolyse oder neurologische Ausfälle, können auftreten, sind jedoch auch durch die Einnahme von anderen Drogen möglich. In der Anästhesie und Intensivmeizin ist die Indikation zum invasiven Monitoring, gegebenenfalls auch mit Pulmonalarterien- oder PiCCOKatheter, je nach aktueller hämodynamischer Situation und Komorbidität des Patienten großzügig zu stellen.

8

146

Kapitel 8 · Modedrogen

8.2

Halluzinogene Pilze

»Die erste Wirkung, die Blank spürte, war, dass ihm das Trommeln nicht mehr auf die Nerven ging. Benny hatte auf kleinen Bongos zu spielen begonnen. Blank wäre am liebsten aufgestanden und gegangen. Aber jetzt, nach einer Viertelstunde, störte es ihn nicht mehr. Um ehrlich zu sein: Es fing an ihm zu gefallen. … Die nächste Wirkung, die er verspürte, war, dass er selbst spielte. Er hatte plötzlich eine Schellentrommel in der Hand und begleitete die jam session mit wachsendem Selbstbewusstsein. … Er, Urs Blank, der sehr mittelmäßige Tänzer, der unbegabte Klavierschüler, der falsche Sänger, war plötzlich der fleischgewordene Rhythmus geworden. Mit einem Mal verstand er die Musik – alle Musik – in ihrem innersten Wesen. Er spürte die Klänge des Universums, bündelte und fächerte sie zum endgültigen Opus, nach dessen Uraufführung keine Musik mehr möglich sein würde. Der Boden kippte. Blank musste sich setzen. Der Boden kippte auf die andere Seite. Blank legte seine Trommel beiseite und hielt sich am Boden fest. Er fixierte die Spitze des Tipi, dort, wo sich die Zeltstangen trafen und ein Stück blauer Himmel sichtbar war. Der Himmel kippte nach hinten weg. Blank schloss die Augen, aber er sah immer noch das Stück blauen Himmel. Es schwang zurück wie ein Pendel. Er öffnete die Augen. Kein Unterschied. Das blaue Pendel begann zu kreisen. Immer enger wurde der Kreis, immer rasender drehte er sich. … Blank befand sich im Innern der Wiese. Dort war es hell, wie in einer Sonne. Das Licht drang durch seine Augenlider und verwandelte sich in Bildpunkte, die in grellen Farben explodierten. Er war ein gläserner Behälter, der sich bei jeder Explosion mit einer anderen Farbe füllte. Zitronenfaltergelb, Himbeersiruprot, Pistaziengrün.« Martin Suter: Die dunkle Seite des Mondes (2000) mit herzlichem Dank für die Abdruckgenehmigung durch Diogenes

Jahrhundertealte Drogen erleben in den letzten Jahrzehnten eine Renaissance: Sowohl die Zahl erfasster Fälle von Vergiftungen mit Pflanzendrogen als auch Nachfragen bei Vergiftungszentralen über

verschiedene berauschende Pflanzen zeigen, dass pflanzliche Rauschmittel mit einer langen Vergangenheit wieder neu entdeckt wurden. Die wichtigsten biogenen Drogen sind – neben Cannabis – tropanalkaloidhaltige Pflanzenpräparate, halluzinogene Pilze und andere halluzinogene Pflanzen (⊡ Tab. 8.4). Obwohl Vergiftungsfälle mit tropanalkaloidhaltigen Pflanzen häufiger sind, zeigen Umfragen unter Drogenabhängigen, dass der Konsum von Pilzen an erster Stelle steht (Hermanns-Clausen 2003). Die Beschreibung aller berauschenden Pflanzen würde Bücher für sich füllen. Deshalb werden im Folgenden exemplarisch die halluzinogenen Pilze heraus gegriffen. Untersuchungen über die Auswirkungen für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie sind jedoch nur wenige in der Fachliteratur zu finden sind. Auf der Suche nach Veröffentlichungen über den psychotropen Wirkstoff der Pilze »Psilocybin« sind im PubMed 543 Veröffentlichungen (gemeinsam mit der englischen Schreibweise »psilocibin« 976) zu finden, die sich meistens mit psychiatrischen Wirkungen oder biochemischen Zusammenhängen befassen. Sucht man bei »Google«, gibt es jedoch 839 000 Treffer! Das Verhältnis für das Suchwort »magic mushrooms« ist mit 30:3 410 000 noch auffälliger. Diese Zahlen zeigen, dass das öffentliche Interesse offensichtlich das wissenschaftliche um ein Vielfaches übertrifft. ⊡ Tab. 8.4. Beispiele für biogene Drogen. Tropanalkaloidhaltige Pflanzendrogen

▬ Engelstrompete (Brugmansia spec.) ▬ Stechapfel (Datura stramonium) ▬ Tollkirsche (Atropa belladonna)

Halluzinogene Pilze (psilocybinhaltige Arten)

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Weitere halluzinogene Pflanzen

▬ Hawaiianische Holzrose (Argyreia nervosa) ▬ Muskatnuss (Myristica fragrans)

Kahlköpfe (Psilocybe spec.) Träuschlinge (Stropharia spec.) Risspilze (Inocybe spec.) Düngerlinge (Panaeolus spec.) Flämmlinge (Gymnopilus spec.) Samthäubchen (Conocybe spec.) Schwefelköpfe (Hypholoma spec.)

147 8.2 · Halluzinogene Pilze

In Ermangelung fachspezifischer Literatur, insbesondere für die Auswirkungen auf Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, ist es auch für dieses Kapitel notwendig gewesen, auf populärwissenschaftliche Artikel und Veröffentlichungen auf Internetseiten von Drogenberatungsstellen und Vergiftungszentralen zurückzugreifen.

8.2.1 Beschreibung des Suchtmittels

Als »halluzinogene Pilze« werden Pilze mit den berauschenden Wirkstoffen Psilocybin und Psilocin bezeichnet. Synonym verwendete Namen sind »Magic mushrooms«, »Zauberpilze«, »Rauschpilze« und »Psilos«. Der Konsument kann die Pilze im Wald und auf Wiesen suchen, was zwar mühsam, aber sehr wohl möglich und besonders preisgünstig ist. Eine weitere Möglichkeit ist die Zucht. Schließlich gibt es unzählige Internetseiten, die berauschende Pilze zum Verkauf anbieten. Hier sind sie getrocknet oder in Fresh- oder Grow-Boxes erhältlich. Der Preis liegt zwischen dem einer billigen Flasche Schnaps und dem einer besseren Spirituose. Besonders beliebt sind Pilze mit einem relativ hohen und besonders konstanten Wirkstoffgehalt. Dies trifft auf Stropharia cubensis (benannt nach Cuba, wo er zuerst gefunden wurde. Synonym: »Mexikaner«) zu, der jedoch nicht in Europa wächst. Deshalb floriert der Handel mit diesem häufig gezüchteten Pilz. Im deutschsprachigen Raum anzutreffen und von ähnlichem Psilocybingehalt ist der Spitzkegelige Kahlkopf (Psilocybe semilanceata). Psilocin und Psilocybin werden in Anwesenheit von Sauerstoff bei hohen Temperaturen (> 50 °C) abgebaut. Bei luftdichter, gekühlter Lagerung sind getrocknete Pilze mehrere Jahre haltbar und verlieren ihre Wirkung nicht.

Geschichtliche Entwicklung Die Geschichte der halluzinogenen Pilze kann bis in die vorspanische Zeit Mexikos zurückverfolgt werden. So wurden Pilzdarstellungen bei Ausgrabungen der Maya gefunden, wo sie Kultstatus

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hatten. Als »heilige Pilze« wurden sie von den Azteken verehrt. Offensichtlich wurden sie nur bei spirituellen Sitzungen, Schicksalsbefragungen oder Opferfesten verwendet. Möglicherweise war die Opferbereitschaft von Menschenopfern nicht nur auf die spirituellen Hintergründe zurückzuführen, sondern auch auf die Wirkung der Pilze. In hohen Dosierungen werden Selbstvernichtungswünsche und Selbstmordgedanken beschrieben. Die halluziogenen Pilze gerieten aber in Vergessenheit oder wurden lange Zeit nicht mehr beachtet. Erst in den 1950er-Jahren wurde die halluzinogene Wirkung wieder entdeckt. Das Ehepaar Wasson beschrieb die Historie und den Pilzkult. Heim und Singer führten die mykologische Gattungs- und Artbestimmung durch (Vetulani 2001). Schließlich gelang es Alfred Hofmann 1958 bei seinen Forschungsarbeiten für die Firma Sandoz AG in Basel die psychoaktiven Substanzen zu isolieren und zu identifizieren (Hofmann 1959). Hofmann war bereits bekannt als Entdecker des LSD. In den folgenden Jahren begann der Einsatz von Psilocybin in der Psychoanalyse und Psychotherapie. Die Hippieszene ebnete den halluzinogenen Pilzen den Weg zur Modedroge. Die Beliebtheit war besonders auch aufgrund der preisgünstigen Anschaffung groß. Häufig wird der Missbrauch in kleinen Zirkeln betrieben. Die Pilze werden unter rituellen Vorgaben eingenommen und ein mystisch erscheinender Kult wird betrieben.

8.2.2 Pharmakologie

Psilocybin (4-Phosphoryloxy-N,N-dimethyltryptamin) und Psilocin (4-Hydroxy-N,N-dimethyltryptamin) sind Indole, die den Mutterkornalkaloiden, wie z. B. Lysergsäure, strukturell ähnlich sind. Aufgrund ihrer strukturellen Ähnlichkeit mit Neurotransmittern wirken sie an den Serotoninrezeptoren. Die entfaltete Wirkung am 5HT1ARezeptor ist agonistisch, die am 5HT2-Rezeptor antagonistisch. Im Thalamus wird normalerweise die Flut von Sinneseindrücken, die den Körper erreichen, gefiltert und auf das wesentliche reduziert. Durch Psilocybin wird diese schützende Funktion vor einer Überflutung von Sinneseindrücken, die nicht mehr

148

Kapitel 8 · Modedrogen

sinnvoll verarbeitet werden können, außer Kraft gesetzt. Eine Reizüberflutung ist die Folge. ! Durch fehlende Interpretation der aufgenommenen Reize kommt es zu einer veränderten Wahrnehmung der Umwelt und der eigenen Person.

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Visuelle, akustische und taktile Halluzinationen treten auf. Dabei kann die Realitätswahrnehmung noch vorhanden sein, häufig ist sie jedoch verzerrt. Im Körper entsteht aus Psilocybin durch Hydrolyse Psilocin, die eigentlich psychoaktive Form. Etwa ein Viertel wird unverändert renal ausgeschieden. 65% werden metabolisiert und 10% werden zunächst im Fettgewebe gespeichert und erst nach Tagen umverteilt und eliminiert. Psilocybin verfärbt sich unter Luftoxidation blau. Die blaue Verfärbung von psychotropen Pilzen ist deshalb charakteristisch, aber auch andere Pilze, z. B. einige Lamellenpilze und viele Röhrenpilze, enthalten Indole und zeigen somit die gleiche Reaktion.

8.2.3 Rechtliche Einordnung

Psilocybin und Psilocin fallen in Deutschland seit 1971 unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Es sind also Handlungen, die zur Anreicherung, Konservierung, Isolierung oder Synthese führen, verboten. Somit wird das Trocknen (Konservierung) und Verarbeiten der Pilze sowie die Extraktion der Wirkstoffe strafrechtlich verfolgt. Die Pilze selbst als Pflanze fallen seit 1998 unter das BtMG, sofern Kauf, Zucht oder Sammeln dem Konsum als Droge dient. Es sind keine Fälle bekannt, in denen der sofortige Eigenkonsum zu strafrechtlicher Verfolgung geführt hat (Ziegler 2006). In der Schweiz sind in der Verordnung vom 29.05.1996 über Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelverordnung BetmV) im Anhang d »Verzeichnis der verbotenen Betäubungsmittel« Psilocin, Psilocybin sowie halluzinogene Pilze der Gattungen Conocybe, Panaeolus, Psilocybe und Stropharia verzeichnet. Das österreichische Suchtmittelgesetz (SMG) vom 01.01.1998 verbietet Ein- und Ausfuhr, Erwerb, Besitz, Erzeugung, Weitergabe und Verkauf

von Psilocin und Psilocybin. Pilze sind nicht ausdrücklich erwähnt, der Anbau von Pflanzen zur Gewinnung von Suchtgiften ist jedoch strafbar.

8.2.4 Physiologische und patho-

physiologische Wirkungen Der Wirkstoffgehalt variiert abhängig von der Pilzart, aber auch innerhalb der Art. Er beträgt im Durchschnitt 0,1–1,0% des Trockengewichts, also etwa 0,01–0,1% des Gewichts von frischen Pilzen. Als Pilzmahlzeit werden 10–20 mg Psilocybin betrachtet. Es werden also 1–20 g getrocknete oder 10–200 g frische Pilze benötigt. Grob orientierend sind 10 mg Psilocybin in etwa 2 g getrockneten Stropharia cubensis (Träuschling, »Mexikaner«), 1 g getrockneten oder 10 g frischen Psilocybe semilanceata (Spitzkegeliger Kahlkopf) oder in 0,5 g getrockneten bzw. 5 g frischen Psilocybe cyanescens (Blauer Kahlkopf) oder P. azurescens (Stattlicher Kahlkopf) enthalten. 20–30 Minuten nach der Einnahme kommt es zu einem berauschenden Gefühl. Neben einem inneren Wärmegefühl fällt eine aphrodisierende Wirkung auf. Eine Stunde nach dem Verzehr beginnen die Halluzinationen, die nach einer weiteren Stunde ihren Höhepunkt erreichen und rund 5 Stunden lang anhalten können. Das Ausklingen wird als weich bezeichnet. Auch ist das Auftreten von Bad-trips oder einem »Drogenkater« nur selten beschrieben. ! Bei Mengen, die 20 mg überschreiten, kommt es zu zunehmenden Gleichgewichts- und Orientierungsstörungen. Die unerwünschten physischen Wirkungen können im Sinne einer Pilzvergiftung angesehen werden.

Die Wirkungen sind dosisabhängig und individuell sehr verschieden. Neben Schwindel und Gleichgewichtsstörungen treten Kopfschmerzen und variierende Benommenheit auf. Muskelschwäche und Parästhesien (Kribbeln oder Taubheitsgefühl) werden beschrieben. Allgemeines Unwohlsein, aber auch Übelkeit und Erbrechen sind Symptome, die bereits kurz nach dem Verzehr der Pilze, die meistens einen unangenehmen Geschmack haben, auftreten können. Das Kreislaufverhalten ist nicht ein-

149 8.2 · Halluzinogene Pilze

heitlich. Eine sympathomimetische Reaktion mit Tachykardie und Hypertonie ist möglich. Seltener werden Bradykardie und Hypotonie beschrieben. Das häufigste Symptom ist die Mydriasis (Peden 1982). Auch Fälle von Inkontinenz wurden berichtet. Außerdem ist eine Erhöhung der Körpertemperatur möglich. In diesem Fall bestehen die gleichen Gefahren, wie unter Amphetamine/Ecstasy beschrieben. Insbesondere wegen der Summation dieser ähnlichen Symptome ist die Kombination von Designerdrogen mit halluzinogenen Pilzen extrem gefählich. Psychisch dominieren die Halluzinationen, die durch die oben genannte Reizüberflutung entstehen. In Abhängigkeit von der Grundeinstellung des Konsumenten kann es zu Glücksgefühl, innerer Wärme, Zuneigung zu anderen Menschen, Euphorie und auch zu einem allgemein amüsierten Empfinden, das in Lachanfällen enden kann, kommen. Tritt ein seltener »Bad trip« auf, steht Angst und Unruhe im Vordergrund. Es kommt zu Panikattacken und auch zu Gewaltausbrüche. Der Übergang in ein Delirium ist möglich. In dieser Situation besteht Suizidgefahr. Bei hohen Dosen können verdrängte, eventuell traumatische Erlebnisse wieder bewusst werden, deren Verarbeitung ohne fremde Hilfe nicht unbedingt möglich ist. In seltenen Fällen treten anhaltende Symptome über Monate bis Jahre auf (Espiard 2005). Als schwerwiegende psychische Störung ist die Hallucinogen persisting perception disorder (HPPD) anzusehen. Unter fortbestehenden Wahrnehmungsstörungen nach Halluzinogengebrauch versteht man immer wieder auftretende Pseudohalluzinationen, obwohl der Auslöser oder seine Metabolite nicht mehr im Körper nachweisbar sind. ! Als beim Menschen letale Dosis werden 20 g Psilocybin angenommen.

Bei häufiger Einnahme kommt es zu einer schnellen Toleranzentwicklung, die nach einer Woche Abstinenz wieder aufgehoben ist. Es werden auch bei langjährigem Gebrauch keine ernsthaften Organschäden beschrieben. Genauso gibt es keine Hinweise auf eine physische Abhängigkeit. Von einer psychischen Abhängigkeit nach dauerhafter Einnahme muss jedoch ausgegangen werden.

8

8.2.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Die Alarmierung des Notarztes aufgrund der Einnahme von halluzinogenen Pilzen ist eher selten. Der Vergiftungs-Informations-Zentrale Freiburg sind nur leichte und mittelschwere Vergiftungsfälle bekannt. Insbesondere sind bis 2003 keine Todesfälle bekannt geworden (Hermanns-Clausen 2003). Die eintretenden Notfallsituationen können auf Pilzverwechslungen zurückzuführen sein. Sowohl eine Pilzvergiftung als auch ein nicht erwarteter Rausch können zur Notfallsituation werden. Werden die Pilze bewusst als Rauschmittel eingenommen, wird medizinische Hilfe meistens nur notwendig, wenn der Patient oder anwesende Dritte die Wirkung falsch eingeschätzt haben und Angst oder Panik bekommen. Eine offensichtlich nicht ganz seltene Variante der »Panscherei« von Drogenhändlern ist die Beimischung von LSD zu gewöhnlichen getrockneten Pilzen. Diese Situation kann jedoch ohne laborchemischen Nachweis nicht festgestellt werden.

Akute Intoxikation Das Bild einer akuten Intoxikation kann die oben genannten Erscheinungen in besonders ausgeprägtem Maße beinhalten. Steht jedoch nicht die positive Stimmung im Vordergrund, sondern eher Benommenheit und Somnolenz, kann der Zustand nicht in jedem Fall von einer »klassischen« Pilzvergiftung unterschieden werden. Hinweise geben neben der Eigen- oder Fremdanamnese die Situation, in der der Patient aufgefunden wird. Da Pilze häufig in rituellen Zeremonien eingenommen werden, ist möglicherweise das Setting erkennbar, auch ohne einen Hinweis von Dritten. In Notfallsituationen ist auf jeden Fall eine stationäre Aufnahme angezeigt. Eine Magenspülung wird nicht empfohlen, da die Aufnahme schon zu lange zurückliegt. Die Gabe von medizinischer Kohle ist umstritten. Stehen psychische Symptome im Vordergrund ist in der Regel eine Besserung durch Zuspruch und angemessene Betreuung im Sinne eines »talk down« ausreichend. Bei besonders agitierten Patienten sind Benzodiazepine indiziert, nur selten müssen Neuroleptika zum Einsatz kommen.

150

Kapitel 8 · Modedrogen

Bei einigen Rauschpilzen besteht für den unerfahrenen Sammler große Gefahr der Verwechslung mit giftigen Pilzen. So gibt es neben den berauschenden Inocybe-Arten auch Risspilze, die Muskarin enthalten. Auch Psilocybe-Arten, die auf Holz wachsen, können mit ähnlich aussehenden Gallerina-Arten, die Amanitin enthalten, verwechselt werden. Die letale Dosis von Psilocybin liegt etwa beim 100 bis 200-fachen einer einfachen Einnahme. Im Gegensatz zu synthetischen Drogen kann der Gehalt des Wirkstoffes nicht konzentriert werden. Um die letale Dosis zu erreichen, müsste also eine Unzahl Pilze konsumiert werden. ! Es muss bei schweren Intoxikationserscheinungen stets von einer Verwechslung von Pilzen ausgegangen werden (Mills 1979).

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In jedem Fall ist es schwer, die Menge abzuschätzen. Auch kann nicht mit Sicherheit festgestellt werden, um welche Pilze es sich handelte. Sollten Reste asserviert werden können, müssen diese unbedingt in die Klinik mitgebracht werden.

8.2.6 Bedeutung für die Anästhesie

Wie auch für andere Drogen gilt für halluzinogene Pilze, dass eine Narkose im Zustand der akuten Drogenwirkung vermieden werden sollte. Nur im vitalen Notfall sollte eine Anästhesie durchgeführt werden. Der Versuch einer Regionalanästhesie dürfte unter anhaltenden Halluzinationen jedoch sinnlos sein. Wenn keine akute Rauschwirkung mehr besteht und kein Psilocybin laborchemisch nachweisbar ist, spricht nichts gegen eine Narkose. Aufgrund der unwahrscheinlichen Organschäden bei chronischer Einnahme ist nicht mit wesentlichen Komplikationen, die auf den Drogenabusus zurückzuführen sind, zu rechnen. Kreislaufschwankungen können auftreten. Die Indikation zum erweiterten Monitoring kann großzügig gestellt werden. Die kontinuierliche Messung der Körpertemperatur wird empfohlen. Ähnlich wie bei anderen Drogen, die an Serotoninrezeptoren wirken, muss die gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern und selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmern vermieden werden.

8.2.7 Bedeutung für die Intensivtherapie

Die Überwachung von Patienten, die nach akuter Rauschpilzeinnahme aufgenommen werden, muss in dunkler, ruhiger Umgebung stattfinden. Die Abschirmung des Patienten vor äußeren Reizen ist besonders wichtig. Eine medikamentöse Therapie ist nur selten notwendig. Benzodiazepine können zum Einsatz kommen. Unter Umständen ist die Therapie mit Neuroleptika zu erwägen. Es liegen Berichte über Rhabdomyolyse, akutes Nierenversagen und Enzephalopathien vor (Bickel 2005). Dabei handelt es sich jedoch um Einzelfallberichte. Es muss nicht mit einem regelmäßigen Auftreten derartiger Komplikationen gerechnet werden. Die Möglichkeit des Auftretens sollte jedoch bekannt sein, um frühe Symptome richtig zu deuten (vgl.  Kap. 8.1).

8.2.8 Bedeutung für die Schmerztherapie

Es liegen keine Beobachtungen über Interferenzen in der Schmerztherapie vor. Jüngste Veröffentlichungen zeigen jedoch die Möglichkeit, ClusterKopfschmerzen durch die Einnahme von Psilocybin zu bessern bzw. zu unterbrechen (Sewell 2006). Inwieweit diese Beobachtungen auf andere Schmerzzustände übertragen werden können, ist bislang nicht untersucht worden.  Fazit Halluzinogene Pilze, die aufgrund ihrer psychotropen Inhaltsstoffe Psilocin und Psilocybin berauschend wirken, haben eine Tradition von mehreren Jahrhunderten. Sie sind in den letzten Dekaden wieder in Mode gekommen. Konsumiert werden sie häufig von Gruppen bei rituellen Zeremonien. Neben der erwünschten halluzinogenen Wirkung, Euphorie und innerem Wohlgefühl können somatische Störungen im Sinne von Kreislaufschwankungen, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Weitere körperliche Symptome sind möglich. Das Spektrum gleicht dem der Amphetaminderivate. Es gibt jedoch nur wenige Einzellfälle, die dokumentiert sind. Insgesamt treten nur selten schwerwiegende Störungen und Notfallsituationen auf. Die Komplikationen sind symptomatisch zu behandeln. Da

151 8.3 · Absinth

auch eine Verwechslung von Pilzen möglich ist, muss stets an die Möglichkeit einer Pilzvergiftung gedacht werden. Stehen die psychischen Störungen im Vordergrund, kann durch »talk down« häufig eine suffiziente Besserung erzielt werden. Gegebenenfalls kommen Benzodiazepine und selten Neuroleptika zum Einsatz. Der Patient muss von äußeren Reizen abgeschottet überwacht werden.

8.3

Absinth »Nach dem ersten Glas siehst Du die Dinge wie Du wünschst, dass sie wären. Nach dem zweiten, siehst Du die Dinge, wie sie nicht sind. Zum Schluss siehst Du die Dinge, wie sie wirklich sind, und dies ist das schrecklichste auf der Welt.« Oscar Wilde

Absinth ist eine hochprozentige Spirituose und bedürfte eigentlich keiner eigenen Darstellung, da die entsprechende Problematik im Kapitel »Alkohol« ( Kap. 1) abgehandelt ist, wäre nicht ein wesentlicher Bestandteil des Absinths das Wermutöl, das wiederum Thujon enthält. Die Wirkung von Thujon aber geht über die des hochprozentigen Alkohols hinaus. Zwar ist umstritten, ob durch Absinthgenuss wirklich eine toxische Thujonwirkung eintreten kann. Da aber Absinth seit Beginn des 20. Jahrhunderts in den meisten europäischen Ländern verboten war, erlangte es nach der Wiederzulassung einen Kultstatus und wurde zum Modegetränk. Deshalb wird in diesem speziellen Abschnitt im Kapitel »Modedrogen« die spezielle Problematik von Absinth beleuchtet.

8.3.1 Beschreibung des Suchtmittels

Absinth ist ein alkoholisches Getränk, das sich aus Auszügen aus Anis, Fenchel, Melisse und Wermut (Artemisia absinthium) zusammensetzt. Im ätherischen Wermutöl befinden sich 25–70% Thujon, das eine neurotoxische Wirkung hat. Die Relation der 2 Diastereomere, dem aktiveren α- und dem weniger aktiven β-Thujon, kann bedeutsam differieren.

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! Der Thujongehalt im Absinth schwankt zwischen unter der Nachweisgrenze bis weit über dem erlaubten Grenzwert von maximal 35 mg/l. Der Alkoholgehalt beträgt bis zu 66%.

Das Getränk ist aufgrund seines hohen Chlorophyllgehalts smaragdgrün, weshalb es auch als »grüne Fee« bezeichnet wird. Wegen des hohen Gehalts an pflanzlichen Bitterstoffen wird es in der Regel mit Wasser (oder anderen Getränken) verdünnt. Hierbei fallen die ätherischen Öle aus und die Flüssigkeit wird milchig getrübt. Thujon ist ein bizyklisches Monoterpen. Otto Wallach entdeckte es als Bestandteil des Thujaöls des Lebensbaums. Es ist außer in der Wermutpflanze und dem Lebensbaum (Thuja occidentale) auch in Beifuß, Salbei und dem Rainfarn enthalten. Im ebenfalls aus der Wermutpflanze hergestellten Wermutwein befinden sich keine relevanten Thujonkonzentrationen, da hierfür wässrige Auszüge verwendet werden und Thujon nicht wasserlöslich ist.

Geschichtliche Entwicklung Wermuthaltige Getränke werden seit Jahrhunderten beschrieben. So hat bereits Plinius d. Ä. (23–79 n. Chr.) von einem Wein namens Absinthites berichtet, der Wermutextrakt enthielt. Bekannt waren neben einer neutralisierenden Wirkung bei Opiatvergiftungen eine wurmtötende sowie eine uterusstimulierende Wirkung. Im Mittelalter wurde in England »Tansy« sehr geschätzt, ein Getränk, das aus dem thujonhaltigen Rainfarn, Sahne und Eiern hergestellt wurde. Und auch von einem Bier, das Thujon enthält, wird berichtet (Arnold 1989). Ab dem 18. Jahrhundert begann schließlich die Geschichte des beliebtesten thujonhaltigen Getränks, des Absinths. Der genaue Ursprung ist unbekannt. Dr. Pierre Ordinaire wird die Entdeckung in einem Kloster im Val de Travers in der Schweiz nachgesagt (Haines 1998), jedoch schreibt man auch den Schwestern Henriod die Erstherstellung zu. Sicher ist, dass diese das Rezept an Major Dubied verkauften, der 1797 mit seinem Sohn und seinem Schwiegersohn Henri-Louis Pernod eine Absinthbrennerei gründete. Durch eine zunehmende Produktion und Firmenvergrößerung

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Kapitel 8 · Modedrogen

unter dem Sohn Pernods verbreitete sich das Getränk über die Grenzen Frankreichs und der französischen Schweiz hinaus (Conrad 1988). ! Zunehmend mehr Firmen nahmen die Produktion auf. Neben dem »Absinthe ordinaire« mit 47 Vol.-% Alkohol, gab es den »Absinthe demi-fine« (68 Vol-%) und den »Absinthe suisse« mit 80 Vol.-% Äthanol!

8

Zum Kultgetränk avancierte der Absinth durch zahlreiche Künstler, die sich durch das Getränk inspiriert fühlten. Nicht nur einzelne Werke (Picassos »Absinthtrinker«), sondern ganze Schaffensepochen (van Goghs »gelbe Phase«) werden dem regelmäßigen Absinthgenuss als Ursache zugesprochen. Neben Oscar Wilde, der den Begriff der »grünen Fee« prägte, zählten weitere Dichter wie Charles Baudelaire, Arthur Rimbaud, später Ernest Hemingway sowie die Maler Henry ToulouseLautrec und Paul Gauguin zu den bekennenden Absinthtrinkern. Die größte Beliebtheit hatte das Getränk in Frankreich, wo nachmittags die »heure verte«, die »grüne Stunde«, in den Straßencafés zelebriert wurde. Beim klassischen tschechischen Trinkritual wird Zucker in Absinth getränkt, auf einem speziellen gelöcherten Absinthlöffel angezündet und wenn die Flamme erloschen ist, im Glas verrührt. Anschließend wird das Getränk mit Wasser aufgegossen. Alternativ wird der Zucker mit dem Wasser übergossen. Historisch wurde das Getränk 1:5 mit kaltem Wasser gemischt und langsam getrunken. Der Begriff des Absinthismus bezeichnete seit 1850 ein Syndrom mit den Leitsymptomen Übererregbarkeit und Halluzination in Verbindung mit der Sucht nach Absinth. In den darauf folgenden Jahren beobachtete man vermehrte Selbstmordversuche und sprach von der Absinthepilepsie (Vogt 1982). Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts wurde im Tierversuch die toxische Wirkung des Absinths untersucht (Amory 1868, Magnan 1869). Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurden aufgrund zunehmenden Konsums und somit auch zunehmender Nebenwirkungen gesetzliche Maßnahmen vorangetrieben. Zum ersten Verbot kam es 1905 in Belgien. Es folgten die Schweiz, die USA und Italien. In Frankreich wurde das Verbot direkt nach dem Beginn des ersten Weltkriegs aus

Sorge um die Einsatzfähigkeit des Militärs verhängt. In Deutschland verbot das Absinthgesetz vom 27.04.1923 sowohl die Herstellung als auch den Import, die Lagerhaltung und den Verkauf von Absinth, vergleichbarer Getränke und auch von deren Grundstoffen. In Europa blieb nur in Großbritannien, Spanien, Portugal und der ehemaligen Tschechoslowakei die Herstellung von Absinth erlaubt. Als Nebenprodukt des Verbots kam der Pastis auf den Markt: Die Firma Pernod verzichtete auf das Wermutöl und beließ die Rezeptur ansonsten unverändert. In Deutschland wurde das Absinthgesetz 1981 aufgehoben, durch die bestehende Aromenverordnung (vom 02.04.1985) war jedoch unverändert die Verwendung von Wermutöl nicht erlaubt. Nach der Umsetzung der EU-Richtlinie zur Angleichung europäischer Rechtsvorschriften über Aromen von 1988 ist die Verwendung von Wermutextrakten wieder möglich (vgl.  Kap. 8.3.3). Zunächst wurde nur über die Länder, in denen die Produktion nie verboten war, die neu entstandene Nachfrage gedeckt. Rasch entstand jedoch ein neuer Markt und die Produktion des jetzt als Mode- und Szenegetränk geltenden Absinth wurde wieder in zahlreichen Ländern aufgenommen (Hein 2001). Geworben wird unter anderem mit stimulierender und euphorisierender Wirkung und einer halluzinogenen Kraft, was zeigt, dass die Wirkungen nicht mehr nur in Kauf genommen werden, sondern im Vordergrund beim Konsumenten stehen oder stehen sollen.

8.3.2 Pharmakologie

Pharmakodynamik Thujon bindet aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit zu Tetrahydrocannabinol (THC), dem wichtigsten Wirkstoff von Cannabis, an den Cannaboidrezeptor des menschlichen Gehirns, ohne dass eine biologische Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte (Meschler 1999). Am inhibitorischen GABAA-Rezeptor wirkt Thujon antagonistisch. Durch GABA-Blockade ist die hemmende Wirkung auf die Reizleitung gestört, wodurch sich die Krampfbereitschaft erhöht. Hierdurch werden tonisch-klonische Krampfan-

153 8.3 · Absinth

fälle erklärt. Die Hemmung ist durch Benzodiazepin- und Barbituratgabe im Tierversuch reversibel (Höld 2000). Eine klinische Unterscheidung zur erhöhten Krampfneigung von Alkoholikern kann jedoch nicht mit Sicherheit getroffen werden. ! Durch Nikotin kommt es zu einer Wirkungsverstärkung.

Im Gegensatz zum GABAA-Rezeptor vermittelt der Serotoninrezeptor 5-HT3 eine exzitatorische, also erregende Wirkung. Er vermittelt eine erhöhte Aktivität visceroaffektiver Neurone, was Übelkeit und Erbrechen zur Folge hat, eine verminderte synaptische Ausschüttung von Acetylcholin und Noradrenalin sowie eine vermehrte Ausschüttung von GABA und Dopamin (Hüther 2000). Ein Antagonismus an diesem Rezeptor hat einen antipsychotischen, stimmungsaufhellenden und anxiolytischen Effekt. α-Thujon vermindert indirekt die 5-HT3-Rezeptoraktivität, was psychotrope Wirkungen erklären kann (Deiml 2003).

8

EWG vom 22.06.1988 (Richtlinie des Rates vom 22.06.1988 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedsstaaten über Aromen zur Verwendung in Lebensmitteln und über Ausgangsstoffe für ihre Herstellung) kam es wieder zur Zulassung. In Deutschland erlaubt die angeglichene Aromenverordnung (»Verordnung zur Änderung der Aromen und anderer lebensmittelrechtlicher Verordnungen«, in Kraft getreten am 29.10.1991; Bundesgesetzblatt 1991, Teil I) in alkoholischen Getränken bis zu 25 Vol.-% Alkohol einen Thujongehalt von maximal 5 mg/l, in Spirituosen über 25 Vol.-% 10 mg/l und in Bitterspirituosen 35 mg/l. Im Gegensatz dazu fanden sich in Destillaten nach Rezepten aus dem 19. Jahrhundert 260–350 mg/l. Die direkte Verwendung von Thujon bleibt zwar verboten, nicht aber von thujonhaltigen Pflanzenextrakten. Maßgeblich ist die Einhaltung der Grenzwerte in den Spirituosen.

! Die neurologische und psychiatrische Wirkung von Thujon wird über GABAA- und Serotoninrezeptoren vermittelt.

Es kommt, wie auch durch andere Terpene, zu einer gesteigerten Porphyrinproduktion der Leber, wodurch eine akute intermittierende Porphyrie ausgelöst werden kann. Eine besondere Gefahr besteht für Patienten mit einer intermittierenden Porphyrie oder anderweitig – teilweise unerkannten – fehlerhaften Hämsynthese.

8.3.4 Physiologische und patho-

physiologische Wirkungen Akuter, sporadischer Konsum Bei gelegentlichem Absinthgenuss ist mit keinen gesundheitsschädlichen Folgen durch Thujon zu rechnen. Eventuelle Symptome wie Bewusstseinsstörungen oder Übelkeit sind dem Alkohol zuzuschreiben.

Pharmakokinetik

Chronischer Abusus

Thujon wird in der Leber durch Cytochrom P450 abgebaut. In Tierversuchen zeigen die Metabolite 7-Hydroxy-α-Thujon, Dehydro-α-thujon, Thujol und Neothujol eine deutlich geringere letale Wirkung an Drosophila bzw. keine letale Wirkung an Mäusen (Höld 2000).

Als Syndrom des chronischen Absinthmissbrauchs, dem Absinthismus, wird eine Kombination aus gastrointestinalen Beschwerden, neurologischen und psychotischen Erscheinungen verstanden. Es kommt zu starken Reizerscheinungen des MagenDarm-Trakts. Epileptiforme Anfälle können auftreten. Hinzu kommen Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Halluzinationen und Bewusstseinsstörungen. Es treten neurologische Symptome wie Tremor, Paralysen und sogar Krampfanfälle auf. Der Begriff der Absinthepilepsie wurde bereits im 19. Jahrhundert geprägt (Magnan 1869). Ab welchen Thujonmengen degenerative Veränderun-

8.3.3 Rechtliche Einordnung

Absinth wurde zu Beginn des 20. Jahrhunderts in zahlreichen europäischen Staaten und den USA verboten. Durch die EU-Richtlinie 88/388/

154

Kapitel 8 · Modedrogen

gen des zentralen Nervensystems auftreten können ist unklar. Auch ist bei der Ursache des völligen psychischen und physischen Verfalls nicht mit Sicherheit zu differenzieren, ob Thujon oder die hohen Alkoholmengen mehr Einfluss haben. Symptome des Absinthismus sind (Amory 1868) ▬ gastrointestinale Problem, ▬ akute akustische und visuelle Halluzinationen, ▬ Epilepsie, ▬ Hirnschäden, ▬ erhöhtes Risiko für psychiatrische Erkrankungen und Suizid.

8

trat eine Rhabdomyolyse mit folgendem Nierenversagen auf (Weisbord 1997). Tiermodelle zeigten, dass die Symptome nach intravenöser oder intraperitonealer Gabe von Thujon unter Applikation von Benzodiazepinen und Barbituraten geringer ausgeprägt waren oder ausblieben (Höld 2000).

8.3.5 Bedeutung für die Notfallmedizin

Akute Intoxikation

Sollte eine akute Porphyrie ausgelöst werden, kommt es zu Abdominal- und Extremitätenschmerzen, Tachykardie und Krampfanfälle sind möglich. Bei schwieriger Differenzialdiagnose gelingt eine Diagnosesicherung nur über den Nachweis von erhöhten Porphobilinogenspiegeln und Aminolavulinkonzentrationen im 24-Stunden-Urin. Aber auch bei positivem Nachweis kann nicht mit Sicherheit ein Zusammenhang zur Thujonaufnahme bewiesen werden.

Eine akute »Absinthintoxikation« ist geprägt von der alkoholischen Wirkung und muss notfallmedizinisch entsprechend behandelt werden. Beim seltenen Fall einer Thujonintoxikation steht eine symptomatische Behandlung der Krampfanfälle im Vordergrund. Im Rahmen einer akuten Porphyrie ist primär die Rehydratation und Glukosegabe durchzuführen. Weiterhin ist eine adäquate Analgesie mit Morphin erforderlich. Bei akut einsetzenden psychotischen Zuständen ist eine fachärztliche Abklärung angeraten, gegebenenfalls ist eine Sedierung mit Benzodiazepinen nicht zu vermeiden.

Akute Intoxikation

8.3.6 Bedeutung für die Anästhesie

Das Bild einer akuten »Absinthintoxikation« ist ebenfalls vom aufgenommenen Alkohol geprägt. Da ein hoher Thujongehalt nur in hochprozentigen Spirituosen erlaubt ist, wird ein hoher Blutalkoholspiegel erreicht, bevor eine akute neurotoxische Wirkung des Thujon zu erwarten wäre. Thujonintoxikationen sind möglich durch Einnahme großer Mengen thujonhaltiger Pflanzen, z. B. Wermut, Rainfarn und Salbei als Abortivum oder Wurmmittel. Auch sind akzidentelle Einnahmen beschrieben. Es treten tonische und klonische Krämpfe auf, Mydriasis und im Verlauf Leber- und Nierenschäden. Nach 1–3,5 Stunden nach Aufnahme ist der Tod durch Kreislauf- und Atemstillstand möglich. Als letale Dosis werden beim Menschen 15–30 g ätherisches Öl betrachtet. Eine genaue Zuordnung zum Symptomkomplex erscheint nur schwer möglich, da die Menge des aufgenommenen Thujons nicht definiert werden kann. Eine Einzelfallbeschreibung berichtet von der Ingestion von 10 ml purem Wermutöl. Als Folge

Elektive Eingriffe Für elektive Eingriffe wäre eine Phase der Abstinenz sinnvoll. Es gibt jedoch keine Untersuchungen, nach welcher Dauer nicht mehr mit Komplikationen zu rechnen ist. Durch die erhöhte Inzidenz von Krampfanfällen ist Thiopental das Hypnotikum der Wahl zur Vollnarkose. Die Möglichkeit einer Regionalanästhesie sollte stets überdacht werden. Hierbei muss jedoch abgewogen werden, ob die Compliance des Patienten zur sicheren Durchführung ausreicht (vgl. auch  Kap. 1). Zur Sedierung ist Midazolam der Vorzug zu geben.

Notfalleingriffe Bei eiligen Entscheidungen und Notfalleingriffen dürfte es fast unmöglich sein, die Anamnese des Absinthismus zu stellen. Sollte es doch bekannt sein, z. B. durch Fremdanamnese, ist so vorzugehen, wie bei elektiven Eingriffen.

155 Literatur

8

8.3.7 Bedeutung für die Intensivtherapie

8.3.9 Bedeutung für die Schmerztherapie

Bei Aufnahmen aufgrund einer Thujonintoxikation oder massivem Rausch nach Absinthgenuss muss mit einer Rhabdomyolyse gerechnet werden. Als Folge tritt unbehandelt ein myoglobinurisches akutes Nierenversagen auf. Das Leitsymptom ist der hypovolämische und hypokalzämische Schock. Es kommt zur Sequestrierung extrazellulärer Flüssigkeit und des Kalziumgehalts durch Permeabilitätsstörungen. Flüssigkeit, Natrium und Kalzium werden rasch in die geschädigte Muskulatur aufgenommen. Charakteristisch sind neben der Myoglobinämie und Myoglobinurie eine massive CKErhöhung (bis über 10 000 U/l), Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie, Hyperurikämie und metabolische Azidose. Neben der tubulären Obstruktion in der Niere wird ein Nierenversagen durch die direkt toxische Wirkung von Myoglobin durch die bei Rhabdomyolyse auftretende Dissoziation in Ferrihämat und Globin, besonders bei erniedrigtem Urin-pH ausgelöst.

Über Interaktionen mit Schmerzmitteln liegen keine Beobachtungen vor.

! Symptomatisch sind zunächst eine reichliche Volumentherapie und eine möglichst rasche Korrektur der Elektrolytverschiebung erforderlich.

Zusätzlich muss die Diurese mit Mannitol forciert und eine Alkalisierung mit Bikarbonat erreicht werden. Die hyperonkotische Wirkung des Mannitols mobilisiert die Ödeme und dekomprimiert somit die Muskulatur. Zusätzlich kommt es zu einer Steigerung des tubulären Flüssigkeitstransports. Durch die Alkalisierung des Urins wird die toxische Wirkung des Myoglobins und der Harnsäure reduziert. Bei Oliguanurie und Hyperkaliämie sowie bei Myoglobinwerten über 10 000 U/l ist frühzeitig mit der Hämodialyse oder Filtration zu beginnen.

8.3.8 Entzug/Delir

Es liegen keine Erkenntnisse über speziellen Thujonentzug oder Interaktionen mit Arzneimitteln vor. Prinzipiell ist aber, wenn eine echte Absinthabhängigkeit vorliegt, mit einer Alkoholentzugssymptomatik zu rechnen ( Kap. 1).

 Fazit Experimentell konnte eine toxische Wirkung von Thujon nachgewiesen werden, die über die des Alkohols hinausgeht und toxikologische Relevanz im Falle einer hochdosierten Ingestion aufweist. Es ist jedoch anzunehmen, dass durch den Genuss von Absinth keine relevante Menge Thujon aufgenommen werden kann und somit eine Thujonintoxikation durch Absinth keine klinische Bedeutung hat.

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156

8

Kapitel 8 · Modedrogen

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9 Nikotin A. Schumacher, D. A. Vagts 9.1

Beschreibung des Suchtmittels – 157

9.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

9.3

Bedeutung für die Notfallmedizin – 163

9.4

Bedeutung für die Anästhesie – 163

9.5

Bedeutung für die Intensivmedizin – 165

9.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

> Nikotin ist in Form von Zigaretten, Zigarren oder Tabak jeglicher Art für Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr legal erwerbbar. Da die Anzahl gerade der jugendlichen Raucher in den letzten Jahren weiterhin anstieg, ist das Wissen um die Auswirkungen des akuten und chronischen Nikotingenusses auf den menschlichen Organismus im Zusammenhang mit Arzneimittelinteraktionen im Notfall oder bei operativen Eingriffen unerlässlich.

9.1

Beschreibung des Suchtmittels

Zu den Pflanzen, die Columbus von seiner Amerikareise 1492 mit nach Europa brachte, gehörte auch die Tabakpflanze (Nicotiana tabacum), deren getrocknete Pflanzenblätter die Ureinwohner Amerikas zum Genuss und aus rituellen Gründen rauchten. Die Tabakpflanze gehört zu den Nachtschattengewächsen. In ihren Wurzeln wird das Tabakalkaloid Nikotin gebildet, das mit zunehmender Reife der Pflanze in die Blätter wandert. Es kommt dort in hoher Konzentration mit einem Massenanteil von 5% vor. Ihren wissenschaftlichen Namen hat die Tabakpflanze von dem Gesandten Jean Nicot, der die Pflanze am französischen Hof einführte. Der Hauptwirkstoff der Tabakpflanze, das Nikotin, wurde 1828 erstmals von dem Mediziner

– 161

– 166

Posselt und dem Chemiker Reiman in Heidelberg isoliert und wird seitdem in Zigaretten, Zigarren, Kautabak oder Schnupftabak konsumiert. Nikotin (3-(1-Methyl-2-pyrrolidinyl)-pyridin) ist ein starkes Gift, das früher auch als Pflanzenschutzmittel z. B. gegen Blattläuse eingesetzt wurde, was aber bei den ausbringenden Bauern in den notwendigen hohen Dosierungen zu Vergiftungserscheinungen führte. ! In den herkömmlichen Zigarettenmarken sind ca. 6 mg Nikotin pro Zigarette enthalten. Beim Rauchen nimmt man davon 0,8 mg auf. Für einen nicht an Nikotin gewöhnten Menschen kann die einmalige Gabe von 50–60 mg tödlich wirken.

Nikotin gehört neben Teer zu den 10% festen Bestandteilen des Zigarettenrauchs, die restlichen 90% bestehen aus Stickstoff, Sauerstoff, Kohlenmonoxid, Stickstoffmonoxid, Ammoniak und Formaldehyd (Schumacher 2003).

9.1.1 Epidemiologie

Nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen wurden im Jahr 2004 in Deutschland 111,7 Milliarden Zigaretten geraucht. Dies entspricht einer Abnahme um 15,8% gegenüber dem

158

Kapitel 9 · Nikotin

Vorjahr (www.dhs.de). Raucher büßen als Folge ihrer Nikotinsucht ca. 9 Jahre ihres Lebens ein. Jährlich versterben ungefähr 111 000 Menschen an den Folgen des Nikotinkonsums. ! In Deutschland ist nach Angabe epidemiologischer Zentren derzeit von 17,8 Millionen Rauchern (Altersgruppe 18–59 Jahre) auszugehen.

9

Von der Nikotinsucht waren deutlich mehr Männer als Frauen betroffen. Rund 6,7 Millionen dieser Raucher sind als starke Raucher (mehr als 20 Zigaretten pro Tag) einzustufen. Unabhängig davon ist eine erschreckende Zunahme unter Frauen und vor allem unter Kindern und Jugendlichen zu verzeichnen. Um diesen Aufwärtstrend zu bremsen und die enormen Kosten für das Gesundheitssystem nicht explodieren zu lassen, wurde in Deutschland nach amerikanischem Vorbild zunächst die Zigarettenwerbung verboten. Zum jetzigen Zeitpunkt setzt sich immer häufiger ein Rauchverbot in öffentlichen Gebäuden wie Büros, Bahnhöfen etc. durch, was zumindest in den Vereinigten Staaten von Amerika zu einem erfreulichen Rückgang der Nikotinsucht geführt hat. Im Gegensatz zu anderen Suchterkrankungen wie Alkohol- oder Drogensucht liegt dem Nikotingenuss moralisch kein negatives Image bei. Es gilt in unserer Gesellschaft als lange akzeptiert.

9.1.2 Pharmakologie

Die Summenformel des Nikotins lautet C10H14N2. Es hat bei Zimmertemperatur eine farblose, flüssig-ölige Konsistenz und ist mit Wasser mischbar. Nikotin färbt sich an der Luft rasch braun. Der Siedepunkt liegt bei 247 °C bei normalem Luftdruck.

Ebenso kann diese Wirkung über eine Lähmung parasympathischer Ganglien entstehen. Andererseits kann Nikotin in hoher Dosierung im Sinne einer Intoxikation die Herzfrequenz durch Blockierung der sympathischen Ganglien bzw. Erregung parasympathischer Ganglien verlangsamen (Hammond 1985). Des Weiteren führt Nikotin zur Freisetzung von Katecholaminen aus dem Nebennierenmark. Folglich kann es zu folgenden Symptomen kommen: ▬ Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks, ▬ Tachykardie, ▬ Verstärkung myokardialer Kontraktionen, ▬ Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, ▬ Zunahme der peripheren Vasokonstriktion, ▬ Gewichtsabnahme. Ebenso bewirkt Nikotin eine zunehmende Atemstimulation durch Aktivierung der nikotinergen Rezeptoren im Bereich der Glomera carotica und aortica. Außerdem wird das Brechzentrum angeregt (Haustein 2001).

9.1.4 Pharmakokinetik und Interaktionen

Nikotin wird aus den verschiedenen Tabakzubereitungen unterschiedlich schnell resorbiert. Durch Kauen oder Schnupfen von Tabak werden große Mengen des Alkaloids langsamer als aus der Zigarette aufgenommen. Auch aus Nikotinpräparaten wird Nikotin langsamer vom Organismus aufgenommen als durch das Inhalieren. Beim Konsum von Nikotin über Zigarren oder Pfeifen kommt es zu einer überwiegenden Resorption über die Schleimhäute der Mundhöhle.

9.1.3 Pharmakodynamik

! Die schnellste Anflutung erfolgt aus inhalier-

Nikotin ist ein stark giftiges Alkaloid, welches eine hoch spezifische Affinität und Wirkaktivität zu cholinergen Rezeptoren der motorischen Endplatte und der vegetativen Ganglien aufweist. Es führt in niedriger bis mäßiger Dosierung durch die Stimulation sympathischer Ganglien über nikotinerge Rezeptoren zu einem Anstieg der Herzfrequenz.

Beim Inhalieren wird das Nikotin sehr rasch über das Epithel der Lungenalveolen aufgenommen und gelangt unter Umgehung der Leber in das Gehirn, wo es zentral stimulierend wirkt. Die Halbwertszeit beträgt 2 Stunden, sodass Nikotin selbst trotz seiner hohen Toxizität nach eine Karenz über Nacht

tem Zigarettenrauch (Inhalat > Nasalspray > Kaugummi > Pflaster).

159 9.1 · Beschreibung des Suchtmittels

im Plasma nicht mehr nachweisbar ist (Beckers 1991). Die täglich beim Rauchen aufgenommene Nikotinmenge ist abhängig von der Anzahl der inhalierten Zigaretten, deren Nikotingehalt sowie von der Anzahl und Tiefe der Züge. Der Nikotinabbau erfolgt in der Leber durch oxidative Prozesse. Etwa 10% des aufgenommenen Nikotins verlassen den Organismus unverändert. Die restlichen 90% werden zu Cotinin umgewan-

⊡ Tab. 9.1. Pharmakokinetische Interaktionen zwischen Nikotin und Arzneimitteln. Arzneimittel

Effekte

Chlorpromazin

Verminderte AUC, verminderte Halbwertszeit von N-desmethyldiazepam

Clozapin

Verminderte Clearance, verminderte Plasmakonzentration

Codein

Effekte auf AUC, Halbwertszeit und Serumkonzentration

Flecainide

Erhöhte Clearance, verminderte Serumkonzentration, erhöhter Dosisbedarf

Fluvoxamin

Erhöhte Clearance, verminderte AUC, verminderte Plasmakonzentration

Haloperidol

Erhöhte Clearance, verminderte Plasmakonzentration, klinische Signifikanz unklar

Heparin

Erhöhte Clearance, verminderte Halbwertszeit

Imipramin

Verminderte Serumkonzentration ohne klinischen Effekt

Insulin

Höhere Dosierung nötig durch verminderte subkutane Absorption

Lidocain

Verminderte AUC

Propranolol

Erhöhte orale Clearance

Theophyllin

Erhöhte metaboliche Clearance, verminderte Halbwertszeit

9

delt, welches pharmakologisch unwirksam ist. Cotinin wird jedoch aufgrund der längeren Halbwertszeit von ca. 20–30 Stunden langsamer eliminiert und kann aus diesem Grund kumulieren. Es wird deshalb zu Nachweiszwecken bei Rauchern und Passivrauchern genutzt (Haustein 2001). Über eine Vielzahl biologischer Effekte kommt es durch das Rauchen zur Induktion verschiedener metabolisierender Enzyme in der Leber. Dieses kann zu Veränderungen des Metabolismus zahlreicher Medikamente führen. Jedoch sind nicht alle Arzneimittelinteraktionen von klinischer Relevanz und führen zwangsläufig zu einer Dosisanpassung (⊡ Tab. 9.1). ! Die überwiegenden Interaktionen sind pharmakokinetischer Genese durch Enzyminduktion.

Pharmakodynamische Arzneimittelinteraktionen im Zusammenhang mit Nikotinabusus erklären sich in erster Linie aus den pharmakologischen Wirkungen des Zigarettenrauchs, vor allem aus seinen kardiovaskulären Effekten. Die durch Nikotingenuss verursachten sympathischen Stimulationen betreffen sowohl das zentrale als auch das periphere Nervensystem. Die zentrale sympathische Stimulation erfolgt über eine Aktivierung von Chemorezeptoren und einen direkten Einfluss auf den Hirnstamm und das Rückenmark. Im Bereich des peripheren Nervensystems kommt es überwiegend zu einer Freisetzung von Katecholaminen aus den Nebennieren. Beide Effekte bewirken einen Anstieg der Herzfrequenz sowie die Erhöhung des arteriellen Blutdrucks. Weiterhin verursacht Nikotin eine Vasokonstriktion im Bereich der Koronarien und der Haut, was zu einer verminderten Hauttemperatur führt. ⊡ Tab. 9.2 gibt einen Überblick über die pharmako-

⊡ Tab. 9.2. Pharmakodynamische Interaktionen zwischen Nikotin und Arzneimitteln. Arzneimittel

Interaktion

Mechanismus

Benzodiazepine

Verminderte Sedierung und Schläfrigkeit

ZNS-Stimulation

Betablocker

Verminderter anthihypertensiver und antitachykarder Effekt

Verminderte Organantwort durch sympathische Aktivierung des Nikotins

Opiate

Verminderter analgetischer Effekt bei Rauchern, Dosisanpassung erforderlich

Unbekannt

160

Kapitel 9 · Nikotin

dynamischen Interaktionen zwischen Nikotingenuss und Arzneimitteln.

Interaktion mit Theophyllin

9

Über den Effekt des Nikotins auf den Theophyllinmetabolismus gibt es zahlreiche Studien. Die Metabolisierung des Theophyllins erfolgt über das CYP-1A2-System. Hierbei handelt es sich um ein hepatisches Enzym, welches für die Metabolisierung verschiedener Arzneimittel verantwortlich ist. In den letzten Jahren wurde deutlich, dass es im Vergleich zwischen Rauchern und Nichtrauchern zu einer gesteigerten Clearance und zu einer fast 2-fach verminderten Halbwertszeit bei Rauchern kommt. Innerhalb von 7 Tagen Nikotinabstinenz kann die Theophyllinclearance um 35% fallen. Es ist deshalb bei Rauchern, die während des Klinikaufenthalts eine unbeabsichtigte Nikotinkarenz einhalten müssen, darauf zu achten, dass eine Dosisanpassung bei der Gabe von Theophyllin zu erfolgen hat (Zevin 1999).

Interaktion mit Benzodiazepinen Im Bereich der Benzodiazepine kommt es im Vergleich zwischen Rauchern und Nichtrauchern zu einer verminderten pharmakologischen Wirkung der Sedierung. Diese Interaktion ist eher pharmakodynamischer denn pharmakokinetischer Natur, da kein Unterschied im Bereich der pharmakokinetischen Parameter von Diazepam, Lorazepam und Midazolam gefunden werden konnte (Rodrigo 2000, Zevin 1999).

gischer Interaktion zwischen Chlorpromazin und dem Nikotinabusus schwierig zu interpretieren. Auch bei der Applikation von Haloperidol bei Rauchern muss mit einer verminderten Wirkung aufgrund einer erhöhten Clearance gerechnet werden (Jann 1986).

Interaktion mit β-Blockern In der Gruppe der β-Blocker zeigte sich eine verminderte antihypertensive und antitachykarde Wirkung bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern (Bolli 1990, Buhler 1988). Diese Tatsache wird in erster Linie den pharmakodynamischen Veränderungen bei Rauchern angeschuldet, da Nikotingenuss durch die freigesetzten Katecholamine zu einer Beschleunigung der Herzfrequenz und einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks führt. Aber auch pharmakokinetische Ursachen kommen bei β-Blockern in Frage. So ist eine um 50% verminderte AUC bei Propranolol nach einmaliger Applikation bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern bekannt.

Interaktion mit Antiarrhythmika Auch im Bereich der Antiarrhythmika wurde beispielsweise für Flecainid eine erhöhte metabolische Clearance bei Rauchern ermittelt. Daraus resultiert ein erhöhter Bedarf zur Rhythmusstabilisierung (Holtzman 1989). Auch die orale Clearance von Lidocain wurde bei Rauchern höher ermittelt als bei Nichtrauchern, wobei kein Unterschied in der systemischen Clearance gefunden werden konnte.

Interaktion mit Heparin Interaktion mit Psychopharmaka Nikotin hat ebenfalls einen Einfluss auf die Wirkung von Psychopharmaka. Bei Chlorpromazin wurde eine verminderte Schläfrigkeit sowie eine weniger ausgeprägte hypotone Wirkung bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern ermittelt. Obwohl keine Korrelation zwischen den Symptomen und der Plasmakonzentration nachgewiesen werden konnte, waren die AUC (area under the curve, Maß für die Plasmakonzentration) und die maximale Wirkkonzentration des Chlorpromazin bei Rauchern leicht erniedrigt. Ebenso musste eine große individuelle Streubreite in beiden Gruppen festgestellt werden. Aus diesem Grund ist eine zusammenfassende Beurteilung bei pharmakolo-

Raucher benötigen ebenfalls eine höhere Heparindosierung als Nichtraucher, was bei der Therapie des akuten Myokardinfarkts oder einer absoluten Arrhythmie zu berücksichtigen ist. Als Ursache wird eine erhöhte Bindung des Heparins an Antithrombin vermutet (Mathiesen 1984).

Interaktion mit Insulin Bei der Behandlung der Hyperglykämie muss eine Dosisanpassung bei der subkutanen Applikation von Insulin bei Rauchern erfolgen. Da Nikotin eine Vasokonstriktion auch im Bereich der Haut verursacht, kommt es zu einer Verminderung des subkutanen Blutflusses und somit zu einer verminderten Resorption des Insulins (Mathiesen 1984).

161 9.2 · Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

9.1.5 Rechtliche Einordnung

Nikotin ist in Form von Zigaretten, Zigarren oder Tabak jeglicher Art für Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr legal erwerbbar. Das Rauchen von Tabak ist ein von der Gesellschaft akzeptiertes Verhalten und führt zumindest in Europa noch nicht zur sozialen Isolation.

9.2

Physiologische und pathophysiologische Wirkungen

9.2.1 Akuter sporadischer Konsum

Der sporadische Nikotinkonsum führt zu einer Reihe reversibler physiologischer Veränderungen, die im Rahmen der perioperativen Morbidität eine große Rolle spielen.

Effekte auf das Herz-Kreislauf-System Im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems kommt es zum Anstieg der Herzfrequenz und des arteriellen Blutdrucks, was wiederum zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf führt (Mark 1990). Andererseits ist das Sauerstoffangebot durch verschiedene Mechanismen stark eingeschränkt: Zum einen führt ein direkter vasokonstriktorischer Effekt zu einem erhöhten vaskulären Widerstand und somit zu einem verminderten koronaren Blutfluss. Zum anderen kommt es durch das Kohlenmonoxid des Zigarettenrauchs und seine hohe Affinität zum Hämoglobin (200-fach im Vergleich zu Sauerstoff) zu einer Verdrängung des Sauerstoffs aus der Hämoglobinverbindung und somit zu einer Blockierung des Sauerstofftransports. Neben der Blockierung des Hämoglobins weist das noch unblockierte Hämoglobin eine linksverlagerte Sauerstoffbindungskurve auf, sodass die Sauerstoffpartialdrücke in den Gewebekapillaren noch weiter absinken (Akrawi 1991, Beckers 1991, Schmidt 2005). Kompensatorisch kommt es zu einer Vermehrung der Erythrozyten und somit zu einer sekundären Polyzythämie. Zusätzlich weist Kohlenmonoxid eine Bindung zur Cytochromoxidase und zum Myoglobin auf, sodass es zur Beeinträchtigung der mitochondri-

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alen Funktion und der Muskelkontraktion sowie zu einer negativ inotropen Wirkung kommt. Alle diese Effekte führen letztendlich zu einer Sauerstoffminderversorgung des Myokards. ! Rauchen verursacht also ein deutliches Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf.

Normalerweise führt das zu einer erhöhten Sauerstoffausschöpfung. Diese ist in den Koronarien aber schon unter physiologischen Bedingungen nur sehr eingeschränkt möglich. Auch das Risiko gehäuft auftretender Arrhythmien konnte unter akutem Nikotingenuss beobachtet werden (Forrest 1992, Gordon 1969).

Effekte auf das Respirationssystem Im Bereich des Respirationssystems kann es ebenfalls selbst bei sporadischem Rauchen zu erheblichen physiologischen Veränderungen kommen. So verursacht die Inhalation des in Zigarettenrauch vorkommenden Teers Irritationen der Luftwege wie zum Beispiel Bronchokonstriktion und erhöhte Reaktivität. Die maximale Bronchokonstriktion wurde 2–3 Minuten nach der Inhalation beobachtet. Eine Erholung tritt jedoch bereits nach 20 Minuten ein (Beckers 1991). Die Ziliotoxine des Zigarettenrauchs, wie z. B. Ammoniak, Akrolein, Formaldehyd und Acetaldehyd, führen zu einer Schädigung der Zilien und somit zu einer Beeinträchtigung der endobronchialen Clearance. Schleimansammlungen in den Bronchien und folglich ein erhöhter Atemwegswiderstand sind das Resultat (Beckers 1991, Schmidt 2005).

9.2.2 Chronischer Abusus

Das Rauchen hat nachweislich chronische, teils irreversible Auswirkungen auf zahlreiche Organsysteme.

Effekte auf das Gefäßsystem Rauchen ist eng verbunden mit der Entstehung von Arteriosklerose, welche sich in unterschiedlichen

162

Kapitel 9 · Nikotin

Krankheitsbildern wie peripherer arterieller Verschlusskrankheit, koronarer Herzkrankheit (KHK) oder zerebraler Arteriosklerose manifestieren kann. ! Raucher haben ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln und ein 3,5-fach erhöhtes Risiko, einen akuten Myokardinfarkt zu erleiden.

9

Bei der Entstehung der Arteriosklerose spielt mit großer Wahrscheinlichkeit das Stickstoffmonoxid des Zigarettenrauchs eine übergeordnete Rolle. Das Inhalieren von Zigarettenrauch und somit von Stickstoffmonoxid führt zu einer Hemmung der körpereigenen Stickstoffmonoxidproduktion, die als endogener Regulator des arteriellen Blutdrucks fungiert. Man nimmt an, dass die hohe exogen zugeführte Stickstoffmonoxidkonzentration einen negativen Feed-back-Mechanismus verursacht. Eine chronisch verminderte endogene Stickstoffmonoxidproduktion wäre somit eine wahrscheinliche Ursache für eine endotheliale Dysfunktion und somit ein wichtiger Faktor in der Entstehung der Arteriosklerose (Schilling 1994). Es wurden weiterhin nachgewiesen, dass die Entwicklung der Arteriosklerose bei Rauchern durch die zusätzlich verstärkte Thrombozytenaggregation beschleunigt wurde.

höhere Cholesterinkonzentrationen im Vergleich zu Nichtrauchern ermittelt. Auch die durchschnittliche Triglyceridkonzentration war bei Rauchern um 9,1% erhöht (Akrawi 1991, Beckers 1991).

Effekte auf den Gastrointestinaltrakt Raucher tragen ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an einem Ulcus ventriculi bzw. duodeni zu erkranken, wodurch ihre Mortalitätsrate im Vergleich zu Nichtrauchern auf das 2- bis 3-fache ansteigt (Hammond 1985). Eine erhöhte Magensäuresekretion bei chronischem Nikotinabusus ist jedoch nicht eindeutig belegt. Möglicherweise spielt hierbei aber auch die erhöhte Motilität des Gastrointestinaltrakts mit beschleunigter Magen-Darm-Passage eine Rolle.

Effekte auf das Immunsystem Auch im Bereich des Immunsystems kommt es durch Veränderungen im Bereich der pulmonalen Makrophagen, der Immunmediatoren, der Leukozyten und der Immunglobuline zu Beeinflussungen sowohl der zellulären als auch der humoralen Abwehr durch das Rauchen. Diese Faktoren sind verantwortlich für die hohe Infektanfälligkeit, was sich postoperativ besonders in pulmonalen Infekten und Wundheilungsstörungen widerspiegelt.

Effekte auf das Respirationssystem Im Bereich des Respirationssystems führt die durch die Ziliotoxine eingeschränkte bronchopulmonale Clearance über längere Zeit zum Auftreten einer chronischen Entzündung der Bronchialschleimhaut. Im Laufe der chronischen Entwicklung resultiert die chronische obstruktive Ventilationsstörung in Form der chronischen Bronchitis. In fortgeschrittenen Stadien kann eine zunehmende pulmonale Hypertonie sowie ein Cor pulmonale folgen. Jeder zweite Raucher im Alter von über 40 Jahren leidet an einer chronischen Bronchitis (Classen 2004).

Effekte auf den Lipidhaushalt Die Entstehung der Arteriosklerose wird auch durch Veränderungen im Lipidhaushalt (Hyperlipoproteinämie) begünstigt, wie sie bei Rauchern gehäuft beobachtet wurde. So wurden durchschnittlich ca. 3%

Karzinomrisiko Von besonderer Bedeutung für die Pathogenese des chronischen Nikotinabusus sind die im Tabakrauch enthaltenen Karzinogene und Kokarzinogene wie polyzyklische Alkohole, Phenole und Fettsäuren. Entsprechend werden Platten- und kleinzellige Karzinome der Lunge bei Rauchern 20-mal häufiger beobachtet als bei Nichtrauchern. ! Es besteht eine eindeutige Korrelation zwischen dem Nikotinabusus und dem Auftreten von Bronchialkarzinomen. Das diesbezügliche Risiko bei Rauchern von mehr als 20 Zigaretten pro Tag ist gegenüber Nichtrauchern um den Faktor 20 erhöht.

Aber auch extrapulmonale Karzinome im Bereich des Oropharynx, Larynx, Ösophagus sowie der Harnblase und des Genitalsystems treten als Lang-

163 9.4 · Bedeutung für die Anästhesie

zeitfolge des Rauchens in Erscheinung. Auch hier besteht eine enge Abhängigkeit zwischen Zigarettenkonsum und der Entwicklung von Tumoren. Etwa 81% aller Larynxkarzinome bei Männern und 87% bei Frauen gehen auf einen gesteigerten Nikotinabusus zurück. Bei Personen, die mehr als 25 Zigaretten am Tag rauchen, ist das Risiko, an einem Larynxkarzinom zu erkranken, um das 20bis 30-fache erhöht.

9

cierte Diurese. Mit Biperiden (Akineton) als Antidot wurde in einer Dosierung von 0,04 mg/kg Körpergewicht ein positiver Effekt beobachtet. In der Literatur der letzten Jahre sind jedoch keine letalen Nikotinintoxikationen bei Erwachsenen nach Zigaretteningestion beschrieben worden (Metzler 2005).

9.4

Bedeutung für die Anästhesie

9.4.1 Elektive Eingriffe 9.3

Bedeutung für die Notfallmedizin

9.3.1 Akute Intoxikation

Bei einem Nichtraucher genügen schon wenige Milligramm inhalierten Nikotins, um Vergiftungserscheinungen hervorzurufen. Auch die enterale Zufuhr von 7–20 Zigaretten kann zu einer Intoxikation führen. Symptome einer Nikotinintoxikation sind unter anderem: ▬ Agitiertheit, ▬ Hypertonie, ▬ Tachykardie, ▬ Schwindel, ▬ Übelkeit. Bei einer Nikotinmenge von 20 mg treten bei Gewohnheitsrauchern Vergiftungserscheinungen wie Kopfschmerzen, Zittern, Agitiertheit, Hypertonie, Tachykardie, Husten, Schwindel und Übelkeit auf. Höhere Dosen lösen Krämpfe aus. Intoxikationen führen zu einer zentralen Erregung und zur Atemlähmung durch einen Depolarisationsblock mit Hemmung der neuromuskulären Übertragung sowie zum hämodynamischen Schock. Die lethale Dosis für den Menschen beträgt 50–60 mg (Haustein 2001). Diese werden beim Rauchen aber wegen des raschen Abbaus des Nikotins im Körper selbst von Kettenrauchern nicht erreicht und erfordern eine Ingestion. ! Für einen Säugling oder ein Kleinkind kann bereits eine einzige verschluckte Zigarette tödlich sein.

Als mögliche Therapieoption gelten bei Ingestion die üblichen primären Gifteliminationsverfahren wie Magenspülung, medizinische Kohle und for-

Ein chronischer Nikotinabusus von mehr als 10 Zigaretten pro Tag führt zu pathophysiologischen Veränderungen im Bereich des Herz-KreislaufSystems, des Respirationssystems, des Gastrointestinalsystems sowie des Immun- und Gerinnungssystems. Diese Veränderungen sind, abhängig von der Halbwertszeit der inhalierten Toxine, unterschiedlich schnell reversibel.

Herz-Kreislauf-System Wie bereits erwähnt ist bei Rauchern durch die Minderperfusion des Myokards sowie die negative Inotropie und Arrhythmieneigung ein vermindertes Sauerstoffangebot zu beobachten. Andererseits begünstigt die von Nikotin verursachte Tachykardie und Hypertonie einen erhöhten Sauerstoffverbrauch. Dieses Missverhältnis kann bereits unter stabilen Verhältnissen eine Myokardischämie hervorrufen. Wird dieses stabile Verhältnis bei operativen Eingriffen in Allgemein- oder Regionalanästhesie aufgehoben, kann dies zum perioperativen Myokardinfarkt, einer akuten Herzinsuffizienz oder sogar zum plötzlichen Herztod führen. Myokardischämien treten beim koronarkranken Raucher prä-, intra- und postoperativ mit einer durchschnittlichen Häufigkeit von 36% auf. Im Vergleich dazu bieten koronargesunde Patienten eine Ischämiehäufigkeit von 0,1–0,66% ! Die größte Infarktgefahr besteht in den ersten 3 postoperativen Tagen mit einem Maximum am 3. postoperativen Tag, während das intraoperative Infarktrisiko nur bei etwa 20% liegt (Larsen 2002).

164

Kapitel 9 · Nikotin

Intraoperativ sind folgende Faktoren als besonders kritisch zu betrachten: ▬ Laryngoskopie und endotracheale Intubation, ▬ starke chirurgische Stimulation bei unzureichender Anästhesietiefe, ▬ Oberbaucheingriffe und intrathorakale Eingriffe, ▬ Narkoseausleitung.

9

Perioperativ werden Myokardischämien in erste Linie durch Hypotension, Hypertonie oder Tachykardie hervorgerufen. Ein großer Teil der perioperativen Infarkte verläuft dabei ohne Schmerzen. Die Wahl des Anästhesieverfahrens, also Allgemeinoder Regionalanästhesie, scheint keinen Einfluss auf die perioperative Infarkthäufigkeit zu haben. In erster Linie ist bei Patienten mit langjährigem Nikotinabusus und manifester koronarer Herzkrankheit also auf ein Gleichgewicht des myokardialen Sauerstoffbedarfs und Sauerstoffverbrauchs zu achten. ! Perioperative Hypertonie, Hypotonie, Tachykardie und Hypoxie sollten unbedingt vermieden werden.

Aufgrund der relativ niedrigen Halbwertszeiten des Nikotins und des Kohlenmonoxids reicht bei den meisten Rauchern eine 12-stündige Nikotinkarenz aus, um das Risiko einer perioperativen Myokardischämie zu senken. Patienten, die sich einer Operation und einer Anästhesie unterziehen müssen, profitieren bereits von dieser kurzfristigen Nikotinkarenz.

Respirationssystem Perioperative pulmonale Komplikationen wie Pneumonie, Bronchospasmus und Atelektasenbildung werden bei Rauchern 2- bis 6-fach häufiger beobachtet als bei Nichtrauchern. Diese Effekte resultieren aus Veränderungen des Lungenvolumens, der Lungen-Compliance, der bronchialen Reaktivität, der Schleimsekretion, der tracheobronchialen Clearance und der alveolär-kapillären Diffusion. So führen z. B. Teerinhalationen zu Irritationen der Luftwege, die in Bronchokonstriktion und erhöhte Reaktivität münden können. Ebenso verursachen die Ziliotoxine des Zigarettenrauchs eine Schädigung der tracheobronchialen Zilien, wodurch ein regel-

rechter Schleimtransport nicht mehr gewährleistet werden kann. All das mündet mehr oder weniger in einer Erhöhung des Atemwegswiderstands. ! Rauchen gehört somit zu den größten perioperativen Risikofaktoren.

Von besonderer Bedeutung scheint, dass die daraus resultierenden vielfältigen Veränderungen besonders bei jungen Rauchern zu unvorhersehbaren postoperativen pulmonalen Komplikationen führen können, ohne dass es präoperativ auffällige Lungenfunktionsparameter gab. Anders als bei der Regeneration des HerzKreislauf-Systems kann eine 12-stündige Nikotinkarenz die Inzidenz postoperativer pulmonaler Komplikationen wie Atelektasenbildung und Pneumonie nicht reduzieren. Für die Erholung des Respirationssystems sind mindestens 8 Wochen präoperative Nikotinkarenz notwendig. Eine kürzere Zeit scheint eher mit einem erhöhten pulmonalen Risiko einherzugehen.

Gastrointestinaltrakt Hinsichtlich der Aspirationsgefahr im Rahmen der Narkoseeinleitung scheint es kein signifikant höheres Risiko für Raucher zu geben. Zwar kommt es unmittelbar nach dem Nikotingenuss zu einer Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters und somit zu einem scheinbar erhöhten Aspirationsrisiko. Untersuchungsdaten konnten jedoch beweisen, dass dieser Effekt bereits nach 8 Minuten reversibel und somit für die präoperative Narkosevorbereitung so gut wie unbedeutend ist. Ebenso gibt es durch vergleichende Untersuchungen hinsichtlich pH-Wert und Restmagenvolumen zwischen Rauchern und Nichtrauchern bis jetzt keinen Hinweis für eine erhöhte Magensäuresekretion bei Rauchern. Die Neigung zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen scheint bei Rauchern sogar vermindert zu sein (Rodrigo 2000).

9.4.2 Notfalleingriffe

Herz-Kreislauf-System Während es dem Patienten in Vorbereitung auf einen Elektiveingriff durch Einhaltung einer mehr

165 9.5 · Bedeutung für die Intensivmedizin

oder weiniger langen Nikotinkarenz möglich ist, sein perioperatives Anästhesierisiko zu reduzieren, ist dagegen bei Notfalleingriffen ein deutlich erhöhtes Risiko bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern zu beobachten.

Respirationssystem Ebenso ist das pulmonale Risiko bei Notfalleingriffen durch das Nichteinhalten der oben genannten Nikotinkarenz bei rauchenden Notfallpatienten um das 2- bis 6-fache erhöht (Dilworth 1992). Das Risiko für intra- bzw. postoperative Komplikationen wie Pneumonie, Atelektasen und Bronchospasmus kann bei Rauchern durch folgende Begleitumstände potenziert sein: ▬ chronische Lungenerkrankungen, ▬ pathologische Lungenfunktionsprüfung, ▬ Alter über 60 Jahre, ▬ Thorax- und Oberbaucheingriffe, ▬ Adipositas, ▬ Operationszeit über 3 Stunden. Aus diesen Gründen ist bei chronischen Rauchern, wenn möglich, ein Regionalanästhesieverfahren vorzuziehen.

9.5

Bedeutung für die Intensivmedizin

9.5.1 Entzug und Delir

Tabak ist neben Alkohol das verbreitetste legale Suchtmittel. Der Griff zur Zigarette wird rasch zum festen Bestandteil in vielen Situationen des täglichen Lebens. Die Motive zu rauchen ändern sich und sind häufig miteinander verknüpft: ▬ Stress, ▬ Langeweile, ▬ Anregung, ▬ Genuss, ▬ Ablenkung, ▬ Gewohnheit, ▬ Gewichtsreduktion. Dieses Einprägen in tägliches Verhalten geht einher mit auftretenden Entzugserscheinungen bei

9

ausbleibender Nikotinzufuhr, da der Körper sich rasch an die durch Nikotin ausgelösten Effekte gewöhnt. Nach einiger Zeit verlangt der Körper nach den durch Nikotin auslösenden Wirkungen. Die Dosis muss gesteigert werden, um die angenehmen Wirkungen des Nikotins erneut zu erzielen. Wird dem Körper das gewohnte Nikotin vermindert angeboten oder gar entzogen, kann er sehr heftig mit unterschiedlichen Symptomen darauf reagieren. Als Suchtkriterien für das Rauchen gelten: ▬ starkes Verlangen oder der Zwang zu rauchen, ▬ häufiger erfolgloser Wunsch der Abstinenz, ▬ Rückfälle nach Entzugsversuchen, ▬ verringerte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge, ▬ Weiterrauchen trotz wiederholten Auftretens negativer Auswirkungen, ▬ Auftreten körperlicher Entzugserscheinungen bei Abstinenz, ▬ Aufnahme des Rauchens, um gezielt diese Entzugserscheinungen aufzuheben. Entzugserscheinungen, die mit dem Verzicht des Suchtstoffs Nikotin einhergehen können, treten individuell in unterschiedlicher Stärke und Ausprägung auf. Zu den häufig beobachteten Erscheinungen zählen: ▬ Nervosität und Unruhe, ▬ abnehmende Stresstoleranz und Gereiztheit, ▬ Aggressivität, ▬ Schlafstörungen, ▬ Konzentrationsstörungen, ▬ Depressionen, ▬ gesteigerter Appetit. Für die Tabakabhängigkeit gelten grundsätzlich die gleichen Voraussetzungen wie für andere Abhängigkeiten wie Alkohol- oder Rauschmittelabhängigkeit. Als wesentlicher Unterschied weist Rauchen jedoch keine persönlichkeitsverändernden (psychotoxischen) Effekte auf, während Alkohol- und Drogenabhängigkeit leicht zu auffälligem Verhalten führen, das wiederum leicht in gesellschaftlicher Isolation (Arbeitsplatzverlust, Partnerverlust) enden kann. Im Gegensatz zum Alkoholentzug ist Nikotinentzug zudem nicht lebensgefährlich.

9

166

Kapitel 9 · Nikotin

9.6

Bedeutung für die Schmerztherapie

In den letzten Jahren wurde beobachtet, dass ein chronischer Nikotinabusus zu einer verminderten Schmerztoleranz führen kann (Miller 1989). Zusätzlich kann es bei Rauchern zu einer Veränderung der Metabolisierung zahlreicher Analgetika kommen. Im Bereich der akuten Schmerztherapie spielt die veränderte Metabolisierung der Opiate eine besondere Rolle. Seit längerer Zeit bekannt ist zum Beispiel eine schnellere Metabolisierung von Fentanyl und Pentazocin bei Rauchern (Stanley 1984). Bei Ratten konnte in Studien eine schnellere Metabolisierung der Opiate Morphin und Meperidin beobachtet werden, dieser Effekt wurde allerdings bei Meperidin am Menschen nicht bestätigt. Ebenso ist eine Erhöhung des Metabolismus bei Phenylbutazon beschrieben worden (Mathiesen 1984). Die Halbwertszeit von Codein zeigte keine Änderung bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern. Auch bei peripheren Analgetika, wie z. B. Paracetamol, konnte kein veränderter Metabolismus bei Rauchern beobachtet werden (Beckers 1991, Zevin 1999). Eine große Rolle scheint auch die Interaktion von Nikotin und Muskelrelaxantien zu spielen. Dabei wurden in mehreren Studien bei verschiedenen Relaxantien unterschiedliche Beobachtungen angestellt. Das Muskelrelaxanz Vecuronium weist bei Rauchern sowohl eine höhere Effektivdosis (ED 95) als auch eine höhere Erhaltungsdosis auf als bei Nichtrauchern (Teira 1996). Die Studienlage bei Rocuronium ist dagegen etwas unterschiedlich. So scheint es keinen Unterschied im Bereich der Anschlagzeit und der Erholungszeit zwischen Rauchern und Nichtrauchern zu geben (Latorre 1997), es muss allerdings aufgrund der gesteigerten Metabolisierung mit einer Erhöhung der Erhaltungsdosis gerechnet werden (Rautoma 1998).  Fazit Hinsichtlich der Fakten über die Auswirkungen des Rauchens auf die unterschiedlichen Organe muss bei Rauchern im Bereich der Anästhesiologie und auch bei Notfällen sowohl mit respiratorischen und hämodynamischen Komplikationen als auch mit pharmakodynamischen

Arzneimittelinteraktionen gerechnet werden. Bei geplanten operativen Eingriffen sollte es daher für jeden Anästhesisten selbstverständlich sein, den Patienten über das Risiko der perioperativen Komplikationen zu unterrichten und ihm die Vorteile einer rechtzeitigen Nikotinkarenz aufzeigen. Hierbei wird aufgrund der langen Regenerationszeit des Respirationssystems eine präoperative Nikotinkarenz von mindestens 8 Wochen empfohlen. Bei Notfallindikationen im Rahmen einer Operation oder eines Aufenthalts auf der Intensivstadion sollte der behandelnde Arzt bei Kenntnis der Nikotinanamnese durch entsprechende Vorsichtsmaßnahmen vorbeugen bzw. eine entsprechende Dosisanpassung der notwendigen Medikamente vornehmen. In der Regel ist bei Rauchern von einem erhöhten Arzneimittelbedarf auszugehen, was vor allem bei der Dosierung der Analgetika zu berücksichtigen ist.

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9

10 Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal J. Kreienmeyer 10.1 Prävalenz 10.2 Folgen

– 170

– 177

10.3 Risikofaktoren 10.4 Prognose

– 177

– 178

10.5 Vorbeugung

– 179

> Der Gebrauch von legalen und illegalen Suchtmitteln ist weit verbreitet (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004, Office of Applied Studies 2005). Dabei wurden und werden die gleichen Substanzen von verschiedenen Gesellschaften durchaus unterschiedlich beurteilt, wobei die Einschätzung nicht unbedingt rationalen Gründen folgt (Hurrelmann 2004). Beispiele dafür sind die Prohibition in den USA in den 1920er-Jahren, die unterschiedliche Einschätzung von Cannabisprodukten in den Niederlanden und Deutschland oder der weit verbreitete Gebrauch von Kokablättern in Südamerika. Demzufolge spricht die World Health Organization (WHO) auch in einer sehr lesenswerten Monographie wertungsneutral von psychoaktiven Substanzen (World Health Organization 2004). Im allgemeinen Sprachgebrauch werden die gesellschaftlich akzeptierten legalen Suchtmittel Alkohol, Koffein und Nikotin meistens als Genussmittel bezeichnet. Zahlreiche psychoaktive Substanzen werden auch als Medikamente eingesetzt. Während aber für Abhängigkeitserkrankungen eindeutige Kriterien vorliegen, z. B. nach dem »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM-IV) der Fachgesellschaft der ame-

rikanischen Psychiater (American Psychiatric Association 2000), sind die Grenzen zwischen Gebrauch und Missbrauch bei diesen Substanzen fließend. Die persönlichen, wirtschaftlichen und sozialen Folgen des Suchtmittelgebrauchs sind enorm. Bei medizinischem Personal kommt zum Risiko für die eigene Gesundheit unter Umständen noch eine erhebliche Fremdgefährdung hinzu. Demzufolge droht in den meistens Staaten Ärzten, und teilweise auch anderem medizinischen Personal, bei nicht indiziertem Suchtmittelgebrauch der Entzug ihrer Zulassung. Trotzdem soll der Gebrauch – und Missbrauch – psychoaktiver Substanzen bei medizinischem Personal nicht seltener sein als in der Gesamtbevölkerung. Es wird sogar ein erhöhtes Missbrauchspotenzial unterstellt. Die Figur des süchtigen Arztes ist in der Literatur, wie z. B. in John Irvings »Gottes Werk und Teufels Beitrag«, oder auch in Fernsehserien wie »Emergency Room« durchaus nicht ungewöhnlich und auch in Fachveröffentlichungen wird »eine erhöhte Suchtgefährdung bei Ärzten ... als gesichert angenommen« (Reimer 2001b). Dabei beruhen diese Einschätzungen aber häufig eher auf Mythen als auf realen Fakten.

170

Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

10.1

Prävalenz

10.1.1 Datenlage

10

Genaue Zahlen über den Gebrauch von Suchtmitteln sind naturgemäß schwer zu beschaffen. Über den Gebrauch von Alkohol und Nikotin wird im Arzt-Patient-Verhältnis noch relativ freimütig gesprochen, wobei hier viele Anästhesisten die Praxis entwickelt haben, die vom Patienten angegebenen Mengen zu verdoppeln. Auch viele Benutzer von illegalen Suchtmitteln geben dies vor Narkosen an, wenn ihnen gesagt wird, dass der unbekannte Konsum z. B. von Kokain ernsthafte Folgen während einer Narkose haben kann. Inwieweit diese Offenheit bei anonymisierten Umfragen, sei es im Rahmen von Studien oder durch Behörden, ebenfalls besteht, kann bezweifelt werden. Je nach Vertrauen in die Anonymität der Datenerhebung finden sich bei der gleichen Bevölkerungsgruppe unterschiedliche Prävalenzen des Suchtmittelgebrauchs (Colliver 2001). In einer Studie von Jacobs gaben selbst bei gleichzeitig durchgeführtem Drogen-Screening nicht alle Teilnehmer ihren Suchtmittelgebrauch an (Jacobs 2004). Die umfassendsten Datenquellen für die Gesamtbevölkerung sind der Drogenbericht der Bundesregierung (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004), der Jahresbericht der Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht der Europäischen Union (EBDD) und ihrer nationalen Referenzstellen (Deutsche Referenzstelle der EBDD 2005, Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005) und für die USA der »National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)« , ein Bericht des Office of Applied Studies (OAS), einer Abteilung des U.S. Department of Health and Human Services (Office of Applied Studies 2005). Erfasst werden in der Regel die sogenannte Lebenszeiterfahrung mit einer Substanz, der Gebrauch innerhalb der letzten 12 Monate sowie der Gebrauch innerhalb der letzten 30 Tage. ! Die Lebenszeiterfahrung charakterisiert vor allem das Probierverhalten, während der aktuelle Konsum am besten durch die Monatsprävalenz beschrieben wird.

Bei Medikamenten spricht man von Missbrauch, wenn sie ohne medizinische Indikation und/oder ohne ärztliche Überwachung benutzt werden. Schädlicher Gebrauch liegt vor, wenn psychoaktive Substanzen in einer Menge konsumiert werden, bei der mit somatischen Schäden zu rechnen ist. Insgesamt muss man davon ausgehen, dass die Dunkelziffer des Suchtmittelgebrauchs in allen Erhebungen umso größer ist, je illegaler die Substanz ist. Noch schwieriger ist deshalb auch die Frage der Prävalenz des Suchtmittelgebrauchs in einer bestimmten Berufsgruppe, wie z. B. Ärzten oder Pflegepersonal, zu beantworten. Weder im Drogenbericht der Bundesregierung noch im Jahresbericht der Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht der Europäischen Union wird nach Berufen differenziert. Im NSDUH gibt es eine größere Gruppe medizinischer Berufe, in der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, aber auch Diätassistenten und Röntgen-MTA zusammengefasst werden, sowie Krankenschwestern als eigenständige Gruppe. Leider werden in dem US-Bericht so detailliert nur abhängig Vollzeitbeschäftigte von 18–49 Jahren erfasst (Office of Applied Studies 1996). Außerdem gibt es erhebliche Unterschiede im Drogenkonsum zwischen einzelnen Ländern, sodass die US-amerikanischen Ergebnisse nur eingeschränkt auf europäische oder deutsche Verhältnisse übertragen werden können (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005). Im englischsprachigen Raum begann man Mitte der 1970er-Jahre des letzten Jahrhunderts, sich mit dem Problem des Suchtmittelgebrauchs durch medizinisches Personal und insbesondere durch Ärzte zu beschäftigen (Gastfriend 2005). Es wurden etliche Untersuchungen zu diesem Thema publiziert. Allerdings beruhen diese Studien zum großen Teil auf retrospektiven anonymen Umfragen, die häufig auch nur auf einzelne Fachrichtungen beschränkt sind (O’Connor 2001). Außerdem wurden teilweise sehr unterschiedliche Definitionen des Suchtmittelgebrauchs bzw. Missbrauchs verwendet sowie unterschiedliche Zeiträume untersucht. Daten aus Rehabilitationsprogrammen und Therapieeinrichtungen zeigen einerseits nur die Spitze des Eisbergs. So lag die Dauer des von der Umgebung nicht wahrgenommenen Opioid-

171 10.1 · Prävalenz

missbrauchs der Teilnehmer eines australischen Rehabilitationsprogramms bei bis zu 10 Jahren (Cadmann 1998). Andererseits haben Ärzte häufig leichteren Zugang zu medizinischen Ressourcen wie Behandlungsplätzen in Rehabilitationseinrichtungen und sind daher unter Umständen in Therapieeinrichtungen überrepräsentiert. ! Zusammenfassend sind, trotz aller Publikationen, reale Zahlen über den Gebrauch psychoaktiver Substanzen durch medizinisches Personal nach wie vor kaum vorhanden (Weir 2000).

Studien aus dem deutschsprachigen Raum liegen praktisch nicht vor, so dass allen Einschränkungen zum Trotz im Folgenden vor allem angloamerikanische Untersuchungen als Grundlage herangezogen werden müssen.

10.1.2 Nikotin

Das Suchtpotenzial von Nikotin ist mindestens genauso hoch wie das aller anderen psychoaktiven Substanzen (Hurrelmann 2000, World Health Organization 2004). In Deutschland rauchen aktuell ca. 35% der über 15-Jährigen, wobei im Erwachsenenalter mehr Männer (37%) als Frauen (30%) rauchen (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004). Der Anteil der rauchenden Männer ist dabei seit Jahren rückläufig. In den USA gebrauchen ca. 30% aller über 12-Jährigen Tabakprodukte (36% der Männer und 23% der Frauen [Office of Applied Studies 2005]). Eine berufsgruppenbezogene Analyse wurde hier nicht durchgeführt. Es fand sich aber eine negative Korrelation zwischen dem sozioökonomischen Status und dem Tabakkonsum (Office of Applied Studies 2002). Der Raucheranteil unter Hochschulabsolventen insgesamt lag bei lediglich 14%. Bereits 1990 lag der Anteil der rauchenden Ärzte in den USA unter 10% (Davis 1993) und ist seitdem noch weiter gesunken (Josseran 2000). Auch in den meisten neueren Untersuchungen aus anderen Staaten liegt der Raucheranteil bei Ärzten unter dem Anteil vergleichbarer sozioökonomischer Gruppen, so in Bahrain (Hamadeh 1999), Belgien (Prignot 2000), Estland (Pärna 2005), Finnland (Barengo 2004) oder Japan (Ohida 2001).

10

Japanische Krankenschwestern rauchten allerdings häufiger als eine entsprechende Vergleichsgruppe (Ohida 1999). Lediglich in Mexiko (Tapia-Conyer 1997) und Frankreich (Josseran 2000, 2005) war der Raucheranteil bei Ärztinnen respektive Ärzten der Allgemeinbevölkerung vergleichbar. In einer Umfrage unter deutschen Medizinstudenten im Jahr 1996 lag der Raucheranteil bei 17,6% der Frauen und 29,2% der Männer und damit deutlich höher als z. B. bei britischen oder amerikanischen Medizinstudenten (Brenner 1996). Falls sich die amerikanischen Ergebnisse eines insgesamt niedrigen Raucheranteils unter Hochschulabsolventen auf Deutschland übertragen lassen, bedeutet dies, dass hier erheblich mehr Ärzte rauchen als Menschen aus vergleichbaren sozioökonomischen Gruppen. ! Deutschland ist damit einer der wenigen Staaten, in denen Ärzte mehr rauchen als vergleichbare sozioökonomische Gruppen.

Für diese Annahme spricht auch, dass bei 2 deutschen Umfragen unter – nicht nur medizinischem – Krankenhauspersonal der Raucheranteil deutlich über dem Bevölkerungsdurchschnitt lag. In einer Untersuchung von Schulz (2004) rauchten 37% der Ärzte und 44% des Pflegepersonals. In dieser Studie erreichten Mitarbeiter im Schichtdienst bei gleichem Raucheranteil einen signifikant höheren Wert im Fagerström-Test auf Nikotinabhängigkeit (Heatherton 1991), waren also stärker nikotinabhängig als die Nichtschichtdienstler. In einer weiteren Untersuchung lag der Raucheranteil aller Krankenhausmitarbeiter bei 47,3% (Michaelsen 2002). Von lediglich 38 Ärzten, die an dieser Umfrage teilnahmen, rauchten 9 (23,7%), beim Pflegepersonal lag der Raucheranteil bei 57,2%, bei männlichen Pflegekräften sogar bei über 90%. Wenn auch weltweit der Raucheranteil bei Klinikpersonal häufig relativ hoch ist, fanden sich im Vergleich mit internationalen Studien nur in Spanien höhere Raucherprävalenzen bei Krankenhausmitarbeitern. Die Ursachen für diese Unterschiede sind unklar. Möglicherweise spielt der unterschiedliche Stresslevel in verschiedenen Gesundheitssystemen eine Rolle. Bei griechischen Krankenschwestern fand sich eine Korrelation des Nikotingebrauchs

172

Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

mit dem Angstlevel (Tselebis 2001). Auch in Frankreich war der Nikotingebrauch negativ mit der Berufszufriedenheit korreliert (Josseran 2005).

10.1.3 Alkohol

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Nach dem Drogenbericht 2004 der Bundesregierung (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004) konsumierten im Jahr 2003 12,3% der Erwachsenen mehr als 30 g (Männer) bzw. 20 g (Frauen) reinen Alkohol pro Tag und gelten damit als Risikotrinker. Ungefähr 3% der Erwachsenen (1,5 Millionen) sind nach den DSM-IV-Kriterien alkoholabhängig (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2005). Nach den Erhebungen des US Department of Health and Human Services (Office of Applied Studies 2005) sind 6,9% aller US-Amerikaner über 12 Jahren als schwere Trinker einzustufen, definiert als der Konsum von mehr als 5 Trinkeinheiten bei mehr als 5 Gelegenheiten innerhalb der letzten 30 Tage. 22,8% hatten zumindest einmal in diesem Zeitraum mehr als 5 Trinkeinheiten zu sich genommen und wurden als sogenannte Binge-Trinker eingestuft. Zum Alkoholgebrauch unter medizinischem Personal liegen unterschiedliche Ergebnisse vor. Vor allem ältere britische Untersuchungen fanden eine deutlich erhöhte Prävalenz von Alkoholmissbrauch unter Ärzten insgesamt (Galambos 2003, Kelly 1995). Auch in einer Untersuchung aus dem Jahr 2003 wurden fast 50% aller britischen Zahnärzte im ersten Jahr ihrer Berufstätigkeit als Binge-Trinker eingestuft (Underwood 2003), ca. 35% galten als Risiko- und 4% als schwere Trinker. Auch in den USA fanden ältere Studien einen höheren Alkoholkonsum bei Ärzten (Hughes 1992). Neuere Studien zeigen ein etwas anderes Bild. In einer aktuellen Erhebung von Kenna und Wood lag der Alkoholgebrauch bei medizinischem Personal insgesamt unter dem der Gesamtbevölkerung (Kenna 2004). Ungefähr 10% fielen in die Gruppe der Binge-Trinker und weniger als 2% in die Gruppe der schweren Trinker. Allerdings nahm im Gegensatz zum Trend in der Gesamtbevölkerung der Alkoholkonsum bei über 50-Jährigen weiter zu. Auffällig war weiterhin, dass Ärztinnen genauso viel Alkohol tranken wie Ärzte, was die Ergebnisse der mehr als 10 Jahre älteren Unter-

suchung von Hughes bestätigt. Auch in den USA tranken Zahnärzte deutlich mehr Alkohol als Angehörige anderer Gesundheitsberufe, mit 16% Binge-Trinker und 1% schweren Trinkern aber immer noch weniger als die Gesamtbevölkerung (Kenna 2005b). Allerdings bezeichneten sich auch fast 2% der befragten Ärzte selbst als schwere Trinker und genauso viele gaben an, aufgrund ihres Alkoholkonsums ihre Patienten nicht optimal versorgt zu haben (Kenna 2004). Offensichtlich gibt es nicht nur Unterschiede zwischen einzelnen Staaten, sondern auch zwischen verschiedenen Fachrichtungen. So gaben in einer 1999 veröffentlichen Untersuchung von Hughes und Mitarbeitern, die allerdings auf einer Umfrage aus dem Jahr 1989 beruht, fast 8% aller Psychiater zumindest zeitweisen Alkoholmissbrauch an. Der Durchschnittswert aller Fachrichtungen lag bei 4,2% (Hughes 1999). Auch wenn der Konsum in den letzten Jahren etwas abgenommen zu haben scheint, gebrauchen Ärzte, die durch den Missbrauch psychoaktiver Substanzen auffällig oder in Therapieprogramme aufgenommen werden, immer noch zu fast 60% Alkohol, entweder allein oder in Kombination mit anderen Substanzen (Berry 2000, Domino 2005). ! Insbesondere niedergelassene Fachärzte trinken mehr Alkohol als der Bevölkerungsdurchschnitt. Ärztinnen trinken genauso viel Alkohol wie männliche Ärzte. Fast zwei Drittel aller Ärzte in Therapieprogrammen haben ein Alkoholproblem.

10.1.4 Psychopharmaka

Psychopharmaka gehören weltweit zu den am meisten verordneten Medikamenten. Der jährliche Gesamtumsatz in Deutschland liegt bei mehr als 1 Milliarde Euro. Es wird geschätzt, dass ca. ein Drittel davon nicht wegen akuter Probleme, sondern langfristig zur Suchterhaltung und zur Vermeidung von Entzugssyndromen eingenommen wird (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2005). Die Gesamtzahl der Medikamentenabhängigen – einschließlich von Analgetika Abhängiger – wird auf 1,4 Millionen geschätzt, davon sind al-

173 10.1 · Prävalenz

lein 1,1 Millionen (ca. 1,4% der Bevölkerung) von Benzodiazepinen abhängig. In den USA liegt die Monatsprävalenz des nichtbestimmungsgemäßen Gebrauchs von Tranquilizern und Sedativa bei ungefähr 0,8% der erwachsenen Bevölkerung (Office of Applied Studies 2005). Tranquilizer waren in einer Studie von Baldwin (1991) die einzige psychoaktive Substanz, deren Gebrauch während des Medizinstudiums zunahm. Auch in einer neueren Studie von Croen (1997) nahm der Gebrauch von Benzodiazepinen durch Medizinstudenten im Verlauf des Studiums zu und unterschied sich mit einer Jahresprävalenz von 5,8% nicht von Studenten anderer Fachrichtungen. Nach einer Studie von Hughes (1992) lagen die Jahresprävalenz des nichtbestimmungsgemäßen Gebrauchs von Psychopharmaka durch amerikanische Fachärzte bei 14% und die Monatsprävalenz bei 6%. Damit waren beide deutlich höher als bei der übrigen Bevölkerung. In einer norwegischen Studie von Rosvold (1998) lag die Monatsprävalenz des Psychopharmakagebrauchs durch Ärzte bei 12,2% ohne Geschlechtsunterschiede. Damit lag die Prävalenz bei Ärzten mehr als doppelt so hoch wie der Durchschnitt aller norwegischen Männer (5,6%), während sich Ärztinnen nicht von der weiblichen Vergleichsbevölkerung unterschieden. Auch bei Schweizer Ärzten lag die Jahresprävalenz des Psychopharmakagebrauchs mit 37,1% höher als in der Gesamtbevölkerung (21,1%) oder vergleichbarer sozioökonomischer Gruppen (25,6%) (Domenighetti 1991). Der überwiegende Anteil der befragten Ärzte nahm Psychopharmaka primär zur Selbstmedikation ein (Hughes 1992). ! Der nicht bestimmungsgemäße Gebrauch von Psychopharmaka, primär im Sinne einer Selbstmedikation, ist demnach bei Ärzten verbreiteter als in vergleichbaren Bevölkerungsgruppen.

10.1.5 Opioide

Opioidanalgetika sind ein unverzichtbarer Bestandteil der Therapie bei mittleren bis starken Schmerzen. In Deutschland scheint die Missbrauchsrate

10

sowohl von Opioidanalgetika als auch von nichtverschreibungsfähigen Opioiden (Heroin) relativ gering zu sein (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2005, Die Dogenbeauftragte der Bundesregierung 2004). Dem gegenüber liegt die Monatsprävalenz für den nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch opioidhaltiger Analgetika in den USA bei fast 2% und die Jahresprävalenz bei 5%. Mehr als 15% aller Amerikaner zwischen 18 und 25 Jahren gaben an, schon einmal kodeinhaltige Analgetika ohne medizinische Indikation eingenommen zu haben (Office of Applied Studies 2005). Die Prävalenz des Heroingebrauchs ist mit ca. 0,1% auch in den USA eher niedrig. ! Ärzte gebrauchen deutlich häufiger Analgetika als die Normalbevölkerung, vor allem niedrig potente Opioide (O’Connor 2001, Storr 2000).

In der bereits erwähnten Studie von Hughes lag die Monatsprävalenz bei 2% und die Jahresprävalenz bei fast 18% (Hughes 1992). Auch in einer Studie von Lutsky (1993) unter amerikanischen Anästhesisten gebrauchten aktuell 5,5% Opioide. ! Im Gegensatz zu anderen Fachrichtungen verwendeten Anästhesisten als einzige auch kurzwirksame hochpotente Opioide wie Fentanyl oder Sufentanil (Lutsky 1994).

Ebenso wie Psychopharmaka werden Opioide von Ärzten primär zur Selbstmedikation eingenommen (Hughes 1992). Trotz der insgesamt geringen Verbreitung des Missbrauchs hochpotenter Opioide stehen Behandlungsnachfragen sowohl in der Normalbevölkerung (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005) als auch bei Ärzten (Domino 2005) häufig in Zusammenhang mit Opioiden.

10.1.6 Cannabis

Nach Alkohol und Nikotin sind Cannabis-Produkte die mit Abstand am häufigsten gebrauchten Suchtmittel. Die Tendenz ist weiter steigend. Nach dem NSDUH 2004 (Office of Applied Studies 2005) lag die Monatsprävalenz für den Gebrauch von Cannabinoiden bei 8% aller US-Amerikaner

174

10

Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

über 12 Jahren. In Deutschland lag die Monatsprävalenz im Jahr 2004 bei etwas über 3% (Deutsche Referenzstelle der EBDD 2005). Weltweit liegt die Prävalenz in den Altersgruppen unter 25 Jahren deutlich höher (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005), in den USA bei ca. 20% und in Deutschland bei ca. 12%. Ungefähr ein Drittel aller Cannabisbenutzer gelten als abhängig (Office of Applied Studies 2005). Auch bei medizinischem Personal sind Cannabisprodukte das am häufigsten gebrauchte illegale Suchtmittel. So lag die Monatsprävalenz unter amerikanischen Medizinstudenten im Jahr 1993 bei 10% und damit in der gleichen Größenordnung wie unter Studenten anderer Fachrichtungen (Flaherty 1993). Mit zunehmendem Alter nahm der Gebrauch von Cannabisprodukten ab (Croen 1997). Unter britischen Medizinstudenten war Cannabis ebenfalls das am häufigsten gebrauchte illegale Suchtmittel, allerdings insgesamt seltener als in der Gesamtbevölkerung (Ghodse 1994). Bei amerikanischen Ärzten lag die Jahresprävalenz im Mittel bei 4,1% im Jahr 1989 (Hughes 1999) bzw. 3,8% im Jahr 2002 (Kenna 2005) und damit halb so hoch wie in der altersentsprechenden Normalbevölkerung. Ein ähnliches Ergebnis fanden Trinkoff und Storr (1998) mit einer Jahresprävalenz von 3,6% bei amerikanischen Krankenschwestern. Auch nach einer Übersichtsarbeit von O’Connor und Spickard (2001) gebrauchten sowohl Fachärzte als auch Ärzte in Weiterbildung seltener Cannabisprodukte als der altersentsprechende Bevölkerungsdurchschnitt. ! Cannabisprodukte sind demnach auch bei Ärzten die am häufigsten gebrauchte illegale psychoaktive Substanz. Insgesamt liegt die Prävalenz aber deutlich niedriger als in der Vergleichsbevölkerung.

Eine Ausnahme bilden die Fachrichtungen Anästhesie, Notfallmedizin und Psychiatrie. Sowohl bei den Ärzten als auch beim Pflegepersonal lag die Jahresprävalenz des Cannabisgebrauchs in den Fachrichtungen Notfallmedizin und Psychiatrie mit bis zu 10%, bei Ärzten in der Anästhesie mit 5,8% (beim Pflegepersonal nicht erfasst) und beim Pflegepersonal in der Intensivmedizin mit 6,6%

(bei Ärzten nicht erfasst) deutlich höher (Hughes 1999, Trinkoff 1998].

10.1.7 Kokain

Der Gebrauch von Kokain ist seit vielen Jahrhunderten vor allem in Südamerika verbreitet. In Europa wurde es Ende des 19. Jahrhunderts zuerst von Freud im größeren Rahmen untersucht und auch über mehrere Jahre selbst gebraucht (Freud 1884). Die Sucht erzeugende Wirkung des Kokains wurde aber zunächst nicht erkannt und so wurde es, neben zahlreichen anderen Indikationen, sogar als Medikament gegen Entzugserscheinungen bei Morphiumsüchtigen eingesetzt. Gegenwärtig ist Kokain noch als Lokalanästhetikum vor allem im Bereich der Ophthalmologie und der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde im medizinischen Gebrauch (Berde 2000). Die Jahresprävalenz des Kokaingebrauchs der 18- bis 59-Jährigen liegt in Deutschland bei 0,8%, bei den unter 35-Jährigen bei 1,6% (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004). Die meisten anderen europäischen Staaten melden ähnliche Zahlen. In den USA lag die Jahresprävalenz der über 12-Jährigen bei 2,5%, die Monatsprävalenz bei ca. 0,8% (Office of Applied Studies 2005). Von den 18- bis 25-Jährigen hatten 2,1% im letzten Monat Kokain benutzt. In einer Untersuchung von Baldwin (1991) gaben 2,8% der befragten Medizinstudenten an, im letzten Monat Kokain genommen zu haben. Zu dieser Zeit lag die Monatsprävalenz in den altersentsprechenden Vergleichsgruppen bei 4,8% für Studenten anderer Fachrichtungen und bei 8,1% bei Nichtakademikern. Auch in einer Longitudinalstudie von Croen (1997) lag die Jahresprävalenz mit 2,4% im ersten bzw. 3,6% im dritten Studienjahr deutlich unter der der Studenten insgesamt. In einer niederländischen Studie aus dem Jahr 2001 bei Zahnmedizinstudenten gaben weniger als 2% der Befragten an, im letzten Jahr Kokain benutzt zu haben (Plasschaert 2001), was in etwa dem niederländischen Durchschnittswert bei jungen Erwachsenen entsprach (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005). Bei amerikanischen Krankenschwestern lag die Monatsprävalenz des Kokaingebrauchs unter 0,5% (Collins 1999).

175 10.1 · Prävalenz

! Für Ärzte wurde in den meisten Untersuchungen ein geringerer aktueller Kokaingebrauch als in der übrigen Bevölkerung gefunden.

Nach einer Umfrage von Kenna (2005) aus dem Jahr 2002 lag die Jahresprävalenz des Kokaingebrauchs bei 1%. Zum gleichen Ergebnis war Hughes (1999) für die Jahre 1989/1990 gekommen. In 2 Studien von Lutsky (1993, 1994)lag die Lebenszeitprävalenz des Kokaingebrauchs je nach Fachrichtung zwischen 5 und 9%. Gegenwärtig ist als interessantes neues Konzept der Suchttherapie ein Kokainimpfstoff in der klinischen Erprobung (Martell 2005).

10.1.8 Amphetamine, MDMA

Amphetamine als Hauptvertreter der Stimulantien werden weltweit immer häufiger zur Therapie des Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndroms sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen eingesetzt. Damit erhöht sich auch die Verfügbarkeit reiner Substanzen. Der nicht medizinisch indizierte Gebrauch bei Erwachsenen liegt in den USA bei ca. 2%, in Deutschland bei ca. 0,9% (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004, Office of Applied Studies 2005). Dabei lag der Gebrauch in den Bevölkerungsgruppen bis ca. 25 Jahren deutlich höher. Amerikanische Medizinstudenten benutzten Stimulantien mit ca. 5% Jahresprävalenz genauso häufig wie Collegestudenten anderer Fachrichtungen (McCabe 2005, Newbury-Birch 2000). Der Gebrauch von Amphetaminen ging aber häufig mit dem Gebrauch anderer Suchtmittel einher (McCabe 2005). In Untersuchungen Anfang der 1990er-Jahre wurde der nicht medizinisch indizierte Gebrauch von Amphetaminen oder anderen Stimulantien durch Ärzte noch mit über 5% angegeben. Gegenwärtig scheint der Stimulantienmissbrauch durch medizinisches Personal allerdings gegen Null zu gehen (Fry 2005, Kenna 2005b). Lediglich amerikanische Krankenschwestern lagen mit einer Jahresprävalenz von 2,3% beim Bevölkerungsdurchschnitt (Kenna 2005a).

10

! Amphetamine spielen als psychoaktive Substanz bei Ärzten demnach keine Rolle.

Ecstasy oder MDMA ist chemisch gesehen ebenfalls ein Amphetamin (3,4-Methylendioxymetamphetamin), das aber zusätzlich kokainartige und halluzinogene Eigenschaften hat und daher zusammen mit ähnlichen Verbindungen häufig in eine eigene Gruppe eingeteilt wird (World Health Organization 2004). Weltweit ist der Konsum zunehmend, unterliegt aber großen Schwankungen zwischen einzelnen Staaten und Altersgruppen. In den USA liegt die Jahresprävalenz zurzeit bei 0,9% aller über 12-Jährigen und bei 3,7% in der Gruppe zwischen 18 und 25 Jahren (Office of Applied Studies 2005). Deutschland ist eines der wenigen Länder, in denen der Konsum nicht zunimmt (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 2005). Die Jahresprävalenz beträgt hier 0,8% bei allen Erwachsenen und 2,1% bei den 18- bis 24-Jährigen (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004). Bei Umfragen unter medizinischem Personal wurde lediglich in einer Arbeit explizit nach Ecstasy gefragt. Bei britischen Zahnärzten im ersten Berufsjahr lag die Monatsprävalenz bei 1,7% und die Lebenszeitprävalenz bei 8,3% (Underwood 2003). Im Vergleich dazu lag die Lebenszeitprävalenz aller Briten zwischen 15 und 34 Jahren bei fast 14%.

10.1.9 Halluzinogene

Zahlreiche Substanzen können dosisabhängig Halluzinationen hervorrufen, so z. B. Lysergsäurediethylamid (LSD), Psilocybin, Mescalin, Phenylcyclidin, Ketamin und Atropin. Auch Ecstasy und Cannabis gehören zu den Halluzinogenen, werden wegen ihrer Bedeutung aber gesondert behandelt (World Health Organization 2004). Die Jahresprävalenz des Gebrauchs der übrigen Halluzinogene liegt in den USA bei ca. 0,8% und in Deutschland bei ca. 1,6% (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2004, Office of Applied Studies 2005). In einer Untersuchung unter amerikanischen Ärzten lag zwar die Jahresprävalenz des Halluzinogengebrauchs mit 1,9% höher als in der altersentsprechenden Gesamtbevölkerung (Kenna 2005b),

176

Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

die Monatsprävalenz wurde allerdings mit Null angegeben. Auch bei anderen medizinischen Berufen lag die Prävalenz nahe Null (Kenna 2005a).

10.1.10

10

Volatile Substanzen

Wesentliche Gemeinsamkeit dieser chemisch sehr heterogenen Gruppe, zu der z. B. verschiedenste Lösungsmittel, Klebstoffe, Farben und volatile Anästhetika gezählt werden, ist ihre Aufnahme über die Atemwege. Viele Substanzen sind in zahlreichen haushaltsüblichen Produkten enthalten und daher leicht verfügbar. Dementsprechend werden sie häufig von Heranwachsenden gebraucht oder als Ersatz, wenn andere Suchtmittel nicht verfügbar sind (World Health Organization 2004). Die Monatsprävalenz in den USA liegt bei 0,4% aller über 12-Jährigen und bei 1,4% in der Altersgruppe von 12–17 Jahren (Office of Applied Studies 2005). Ähnliche Zahlen finden sich auch in deutschen Erhebungen (Deutsche Referenzstelle der EBDD 2005). Für medizinisches Personal wird in einer Untersuchung von Booth (2002) berichtet, dass von insgesamt 167 drogenabhängigen amerikanischen Anästhesisten 5 Lachgas und 2 Halothan benutzten, was einer Häufigkeit von ca. 4% der abhängigen und 0,06% aller Anästhesisten entspricht. Auch in einer australischen Untersuchung aus dem Jahr 2005 benutzten 5% aller wegen Suchtmittelmissbrauchs auffällig gewordenen Anästhesisten Inhalationsanästhetika (Fry 2005). In einem Weiterbildungscurriculum der American Society of Anesthesiologists werden Inhalationsanästhetika als potenzielle Suchtmittel erwähnt (American Society of Anesthesiologists 2003). Insgesamt scheint es sich um sehr fachspezifische Suchtmittel zu handeln. Schon Horace Wells, einer der Gründungsväter der Anästhesiologie, soll Chloroformabusus betrieben haben (Westhorpe 1996).

10.1.11 Nicht substanzgebundene

Suchtmittel Neben den bekannten substanzgebundenen Süchten sind in den letzten Jahren auch nicht substanz-

gebundene Süchte wie Spiel- oder Internetsucht ins Blickfeld gerückt (Ermann 2004). ! Im ärztlichen Umfeld ist besonders die Arbeitssucht von Relevanz. Untersuchungen über die Prävalenz liegen allerdings nicht vor.

Es ist aber bekannt, dass nahezu zwei Drittel aller Ärzte ihre Arbeitsbelastung als gesundheitsschädigend empfinden (Jurkat 2001) und trotzdem ihre Lebensweise nicht ändern. Obwohl außerdem bekannt ist, dass schon mäßige Überarbeitung, wie z. B. ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst ohne richtige Ruhepause, die Leistungsfähigkeit mehr einschränkt als ein Blutalkoholspiegel von 1‰ (Dawson 1997), wird entsprechendes Verhalten zur Zeit leider eher noch gefördert und teilweise auch gefordert.

10.1.12

Gesamtprävalenz

Nach neueren Untersuchungen unterscheidet sich die Häufigkeit des Suchtmittelgebrauchs sowohl bei Ärzten als auch bei Pflegepersonal insgesamt nicht wesentlich von der Gesamtbevölkerung (Flaherty 1993, Storr 2000). Die Prävalenz des übermäßigen Suchtmittelgebrauchs – ohne Nikotin – liegt bei ungefähr 10% (Cadman 1998, Farber 2005, Gastfriend 2005, Weir 2000). ! Es scheint allerdings einige »Hochrisikofachrichtungen« zu geben, zu denen regelmäßig Anästhesie, Notfall- und Intensivmedizin sowie Psychiatrie gehören (Storr 2000).

Angehörige dieser Fachgebiete geben nicht nur bei Umfragen einen höheren Gebrauch psychoaktiver Substanzen an, sondern sind auch in Therapieprogrammen überrepräsentiert (Domino 2005, Paris 1999). In einzelnen Untersuchungen wurde auch bei Allgemeinmedizinern ein höherer Suchtmittelgebrauch gefunden. Fachrichtungen mit regelmäßig niedrigem Suchtmittelgebrauch sind Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Pädiatrie, Pathologie sowie Radiologie. Unabhängig von der Fachrichtung sind niedergelassene Ärzte deutlich überrepräsentiert (Mäulen 1996). Während sich die Lebenszeitprävalenz für den Gebrauch einzelner psychoaktiver Substanzen bei

177 10.3 · Risikofaktoren

Ärzten nicht von altersentsprechenden Kontrollgruppen unterscheidet, gibt es Unterschiede beim aktuellen Gebrauch. ! Ärzte trinken mehr Alkohol und gebrauchen häufiger Opioide und Psychopharmaka als die Vergleichsbevölkerung, während alle anderen psychoaktiven Substanzen deutlich seltener gebraucht werden (Hughes 1992).

10.2

Folgen

Die kurz- und langfristigen somatischen Folgen des Suchtmittelgebrauchs sind bekannt. Weltweit sind Suchtmittel, vor allem Alkohol- und Nikotinmissbrauch, für 12,4% der Mortalität verantwortlich, mit einem deutlich höheren Anteil in entwickelten Staaten. Nur 0,4% entfallen auf illegale Suchtmittel (World Health Organization 2004). Auch die psychischen und sozialen Konsequenzen sind bei medizinischem Personal prinzipiell keine anderen als beim Rest der Bevölkerung. Allerdings scheint es auch hier fachspezifische Unterschiede zu geben. So war die Scheidungsrate bei abhängigen Anästhesisten mit 34,5% mehr fast 5-mal so hoch wie bei abhängigen Ärzten anderer Fachrichtungen (Lutsky 1994). Ärzte haben im Allgemeinen einen besseren Gesundheitszustand als Angehörige anderer vergleichbarer sozioökonomischer Gruppen. Eine Ausnahme bildet das in zahlreichen Untersuchungen deutlich erhöhte Suizidrisiko von Ärzten (Swanson 2003, Torre 2005), nicht nur im Vergleich zur Gesamtbevölkerung (Aasland 2001, Mäulen 2002, Prather 2005, Sonneck 1996) sondern vor allem auch im Vergleich mit anderen akademischen Berufen (Aasland 2001, Lindemann 1997). Während im Allgemeinen Männer eine deutlich höhere Suizidrate als Frauen haben, gibt es bei Ärzten nur geringe Geschlechtsunterschiede. Selbst in Studien in denen für männliche Ärzte keine erhöhte Suizidrate gefunden wurde (Lindemann 1997), lag das Suizidrisiko für Ärztinnen immer noch mehr als doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung. Ob Ärzte tatsächlich mehr Suizidversuche unternehmen oder aufgrund ihrer Kenntnisse nur häufiger erfolgreich sind, ist unklar. So lag in einer

10

amerikanischen Untersuchung von Frank (1999) die Rate erfolgloser Suizidversuche bei Ärztinnen niedriger als im Bevölkerungsdurchschnitt. Suchtmittelmissbrauch ist dabei ein Risikofaktor für einen Suizidversuch (Center 2003, Sonneck 1996, Swanson 2003). In den meisten Untersuchungen unter Ärzten war das Suizidrisiko in den Fachrichtungen mit dem höchsten Suchtmittelgebrauch, also Psychiatrie und Anästhesie, ebenfalls höher als im Durchschnitt aller Ärzte (Hawton 2001). So fiel in einer aktuellen australischen Untersuchung von Fry (2005) unter Anästhesisten in 15% der Fälle der Suchtmittelmissbrauch erst durch den nichtnatürlichen Tod des Arztes auf, weitere 6 Ärzte (14,4%) starben nach Bekanntwerden ihres Suchtmittelmissbrauchs durch Suizid und 3 in Folge einer Überdosis. ! Der Suchtmittelgebrauch durch medizinisches Personal hat auch Einfluss auf die Patientenversorgung.

So unternehmen z. B. rauchende Ärzte deutlich weniger Anstrengungen, ihre Patienten zur Nikotinabstinenz zu bewegen als nicht rauchende Ärzte. 2,9% der Ärzte gaben an, bereits einmal wegen Suchtmittelgebrauchs ihre Patienten suboptimal versorgt zu haben (Kenna 2005b) und 4,9% der befragten Krankenschwestern gaben Versorgungsmängel durch Alkoholgebrauch an (Kenna 2004). In der bereits erwähnten Studie von Fry war in immerhin 4 Fällen (10%) ein schwerer Zwischenfall oder sogar der Tod eines Patienten erstes Zeichen des Suchtmittelmissbrauchs, und nahezu alle Anästhesisten mit Suchtmittelmissbrauch fielen durch schlechtere Arbeitsleistung auf (Fry 2005).

10.3

Risikofaktoren

Spezifische Prädiktoren für Suchtmittelgebrauch oder Entwicklung einer Abhängigkeit gibt es nicht. Allgemeine anerkannte Risikofaktoren sind eine positive Familienanamnese, das Vorliegen einer psychischen Erkrankung und genetische Faktoren (Rahn 2005, World Health Organization 2004). Männer sind regelmäßig häufiger betroffen, dies gilt auch für Ärzte (McGovern 1998). Außerdem ist in verschiedenen Untersuchungen der Gebrauch der

178

10

Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

legalen Suchtmittel Alkohol und Nikotin mit dem Gebrauch illegaler Substanzen korreliert (Wadsworth 2004). Auch bei Ärzten ist nach Studien von Kenna (Kenna 2005a) und Lutsky (Lutsky 1994) eine positive Familienanamnese ein Risikofaktor für Suchtmittelmissbrauch. Immer wieder wird diskutiert, ob die Verfügbarkeit von psychoaktiven Substanzen ihren Gebrauch fördert. So konnten Trinkoff und Mitarbeiter (Trinkoff 2000) zeigen, dass bei amerikanischen Krankenschwestern die Verfügbarkeit von psychoaktiven Substanzen am Arbeitsplatz prädiktiv für den Konsum war. Andererseits liegt der Beginn des Suchtmittelgebrauchs bei Ärzten häufig schon vor Beginn der Facharztweiterbildung (Lutsky 1993). Abhängige Anästhesisten gaben die leichte Verfügbarkeit psychoaktiver Substanzen als Hauptgrund für die Wahl ihrer Fachrichtung an (Collins 2005). Es ist anzunehmen, dass suchtgefährdete Ärzte insgesamt – bewusst oder unbewusst – ihre Fachrichtung nach der Verfügbarkeit psychoaktiver Substanzen auswählen. Alle Suchtmittel aktivieren das endogene Selbstbelohnungssystem im limbischen System. Daher kann ein frustrierendes Arbeitsumfeld den Gebrauch psychoaktiver Substanzen fördern. Nach einer Langzeitstudie von Flaherty (1993) haben Medizinstudenten mit narzistischer Persönlichkeitsstruktur und entsprechend geringerer Frustrationstoleranz ein höheres Risiko, einen problematischen Alkoholkonsum zu entwickeln. In verschiedenen Umfragen (Reimer 2000, 2001b) waren substanzabhängige Ärzte sowohl mit ihrem Berufs- als auch mit ihrem Privatleben deutlich unzufriedener als eine Kontrollgruppe. Dass in Fachrichtungen mit einem hohen Frustrationspotenzial häufig ein höherer Suchtmittelgebrauch vorliegt, kann daher nicht überraschen. Wie bereits erwähnt, sind psychische Erkrankungen ein Risikofaktor für Suchtmittelgebrauch. Dementsprechend war auch in einer Studie von Newbury-Birch bei Medizinstudenten eine psychotische Persönlichkeitsstruktur mit dem Gebrauch psychoaktiver Substanzen assoziiert (NewburyBirch 2000). Ärzte tendieren generell dazu, sich selbst zu behandeln, was auch für psychische Erkrankungen gilt (Tory 2000). In den meistens Staaten ist die Selbstmedikation mit potenziell Sucht

erzeugenden Pharmaka auch legal. Damit besteht jedoch die Gefahr, dass aus einem zunächst indizierten Gebrauch ohne Überwachung durch einen Kollegen ein Missbrauch entsteht. ! Risikofaktoren für den Gebrauch psychoaktiver Substanzen oder die Entwicklung einer Suchterkrankung sind auch bei Ärzten eine positive Familienanamnese, psychische Erkrankungen, männliches Geschlecht und genetische Faktoren. Zusätzliche Faktoren können der leichte Zugang zu psychoaktiven Substanzen, berufliche Frustration und die Tendenz zur Selbstmedikation darstellen.

10.4

Prognose

Insgesamt scheint die Prognose abhängiger Ärzte trotz der hohen Suizidrate deutlich besser zu sein als in der Allgemeinbevölkerung (Hall 2005, Jacobs 2004). So lag in einer retrospektiven Untersuchung abhängiger Ärzte aus dem Rehabilitationsprogramm der New Jersey Medical Society die kurzfristige Rückfallquote zwar bei ungefähr 40%, langfristig konnten aber über 80% der Teilnehmer erfolgreich rehabilitiert werden und ihre Berufstätigkeit wieder voll aufnehmen (Paris 1999). Ein Unterschied zwischen verschiedenen Fachrichtungen wurde nicht gefunden, allerdings wurde überproportional mehr Anästhesisten nahegelegt, die Fachrichtung zu wechseln. Ähnliche Zahlen fanden sich im USBundesstaat Washington (Domino 2005). Hier lag die Rückfallquote bei 25%. Im australischen Bundesstaat New South Wales konnten allerdings nur 41% der Teilnehmer eines ähnlichen Programms ihren Beruf uneingeschränkt wieder ausüben, weitere 28% unter Auflagen (Cadmann 1998). Nach den vorliegenden Zahlen haben Anästhesisten nicht nur ein höheres Risiko für Suchtmittelmissbrauch, sondern auch ein schlechteres Outcome. In einer Untersuchung von Collins (2005) konnten langfristig nur 46% der abhängigen Anästhesisten in ihrem Fachgebiet weiterarbeiten, weitere 10% wechselten die Fachrichtung. In einer weiteren Studie konnten von 44 australischen Anästhesisten mit Suchtmittelmissbrauch (ohne Alkohol) nur 8 ihre Berufstätigkeit langfristig wieder

179 10.5 · Vorbeugung

aufnehmen (Fry 2005). Auch nach der Studie von Domino (2005) haben Anästhesisten ein höheres Rückfallsrisiko. Als Ursache wird unter anderem angenommen, dass das Fachgebiet Anästhesie quasi einen Selbstbedienungsladen für Suchtmittel darstellt. Außerdem gebrauchen Anästhesisten häufiger als andere Ärzte hochpotente Opioide, was allein schon das Rückfallrisiko verdoppelt. Prognostisch günstig scheint der Umstand, dass abhängige Ärzte in der Regel in ihrem sozialen Umfeld bleiben, während sonstige Abhängige, insbesondere Benutzer illegaler Suchtmittel, häufiger in einer Drogensubkultur leben (Kumar 2000). Auch im Vergleich zu abhängigen Krankenschwestern wird bei sonst im Wesentlichen gleichen Ausgangsbedingungen das soziale Umfeld der Ärzte als prognostisch günstiger eingeschätzt (Shaw 2004). Die insgesamt hohen Rehabilitationsquoten sind auf die in fast allen angloamerikanischen Staaten eingerichteten und speziell auf Ärzte zugeschnittenen »Physicians Health Programs« zurückzuführen (Bohigian 1996). In diesen in den letzten 30 Jahren entwickelten Programmen werden vor allem abhängige, aber auch psychisch erkrankte Ärzte über Jahre intensiv betreut. In Deutschland sind ähnliche Konzepte nur in Ansätzen vorhanden (Bundesärztekammer). Soweit dem Autor bekannt, existieren bisher lediglich in Hamburg (Ärztekammer Hamburg, Beelmann 2003) und, seit März 2006, in Schleswig-Holstein (Ärztekammer Schleswig-Holstein) vergleichbare Angebote. Außerdem gibt es einige Fachkliniken, die Entzugsprogramme für Ärzte anbieten und zumindest nach ihrer Eigendarstellung auch bei Kurzzeittherapien ähnliche Erfolgsquoten haben wie die deutlich langfristiger angelegten angloamerikanischen Programme. ! Das langfristige Outcome von Ärzten mit einer Suchterkrankung ist gut, falls adäquate Therapieeinrichtungen zur Verfügung stehen.

10.5

Vorbeugung

Ein grundsätzliches Problem aller prophylaktischen Maßnahmen ist, dass offensichtlich in allen Gesellschaften der Bedarf nach psychoaktiven und

10

potenziell Sucht erzeugenden Substanzen besteht. Durch gesetzgeberische Maßnahmen kann der Zugang zu Suchtmitteln erschwert (Alkoholgesetzgebung der USA, deutsches Betäubungsmittelrecht), ihr Gebrauch aber letztendlich nicht verhindert werden. Strafrechtliche Sanktionen füllen zwar die Gefängnisse – bis zu 50% der deutschen Strafgefangenen sitzen in irgendeinem Zusammenhang mit illegalen Drogen im Gefängnis – sind aber in Hinblick auf das Grundproblem kontraproduktiv (Böllinger 2005). Unter amerikanischen Anästhesisten konnte durch eine verbesserte Information und streng überwachten Zugang zu Suchtmitteln die Prävalenz des Opioidmissbrauchs nicht vermindert werden (Booth 2002). In der gleichen Untersuchung wird angezweifelt, ob die in den USA verbreiteten zufälligen Urinproben bei Arbeitnehmern zu einer Verringerung des Suchtmittelgebrauchs geführt haben. Zwar gibt es Berufsgruppen mit einer geringen Testrate und hohem Suchtmittelgebrauch (z. B. Künstler im weitesten Sinne) und umgekehrt hoher Testrate und niedrigem Suchtmittelgebrauch (Polizei, Feuerwehr). Die Gruppe der mit 50% höchsten Testrate (LKW-Fahrer) liegt allerdings beim Gebrauch illegaler Suchtmittel genau beim Durchschnitt (Office of Applied Studies 1996). Auch fehlt bisher der Nachweis einer erhöhten Patientensicherheit durch Drogentest beim Personal (Levine 2004). Unabhängig davon, dass solche Maßnahmen einen massiven Eingriff in Persönlichkeitsrechte darstellen, werden damit natürlich nur Personen erfasst, die bereits Suchtmittel gebrauchen, sind also nicht wirklich prophylaktisch. Auch als Abschreckungsmaßnahme scheinen Drogentests nicht geeignet zu sein. So fielen trotz Ankündigung und Einverständnisses der Teilnehmer 6–7% der von deutschen Chemieunternehmen durchgeführten Tests positiv aus (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2001). Außerdem stellt sich die Frage, ob und welche Konsequenzen aus einem positiven Testergebnis gezogen werden. Im Rahmen von Rehabilitationsprogrammen haben unangekündigte Drogentest allerdings einen eindeutigen Nutzen (Flaherty 1993, Jacobs 2004). Unter ethischen Aspekten noch problematischer als Drogentests wären Untersuchungen auf

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Kapitel 10 · Suchtmittelgebrauch bei medizinischem Personal

genetische Risikofaktoren für Suchtmittelgebrauch oder Persönlichkeitstests, z. B. als Vorraussetzung zur Zulassung zum Medizinstudium. Kritiker der weltweit im Wesentlichen auf Restriktionen und Sanktionen beruhenden Drogenpolitik wie Hurrelmann fordern unter anderem die Legalisierung aller psychoaktiven Substanzen, da die Einteilung in legale und illegale Suchtmittel ohnehin rational nicht nachvollziehbar ist. Damit soll nicht nur das kriminelle Umfeld ausgetrocknet werden, sondern auch Konsumenten bei Bedarf der Zugang zu Hilfsangeboten ohne Angst vor Kriminalisierung und Stigmatisierung erleichtert werden. ! Wirkliche Prophylaxe kann nur bedeuten, Lebens- und Arbeitsbedingungen zu schaffen, die den Gebrauch psychoaktiver Substanzen als Ersatzbefriedigung entbehrlich machen (Hurrelmann 2000).

10

Bestimmte Belastungen der medizinischen Tätigkeit lassen sich natürlich nicht aus der Welt schaffen. Daher wird immer wieder(z. B. Reimer 2001b) darauf hingewiesen, dass Ärzte ausreichend Abstand von ihrer Arbeit gewinnen und auf ein angemessenes Privatleben achten sollten. Besonders bedenklich in diesem Zusammenhang ist, dass fast zwei Drittel aller deutschen Ärzte ihren Lebensstil als beeinträchtigend für ihre Gesundheit empfanden (Jurkat 2001). Als Sekundärprophylaxe wird im angloamerikanischen Schrifttum immer wieder auf die Bedeutung der bereits erwähnten »Physicians Health Programs« hingewiesen (Center 2003, Gastfriend 2005). Diese Programme vermitteln nicht nur Therapieangebote für abhängige Ärzte, sondern versuchen, auch durch möglichst frühzeitige Intervention sowohl objektiv oder subjektiv gefährdeten Ärzten zu helfen (Hulse 2004, Mansky 1996) als auch Patientenschäden vorzubeugen. Außerdem informieren sie regelmäßig über Warnzeichen eines möglichen Suchtmittelmissbrauchs (z. B. Khong 2002). Auch in den wenigen deutschsprachigen Publikationen zu diesem Thema wird die Einrichtung solcher Programme angeregt (Mäulen 1996, Reimer 2001a), bisher leider aber ohne große Resonanz.

 Fazit Die Häufigkeit des Suchtmittelgebrauchs bei Ärzten insgesamt unterscheidet sich nicht wesentlich von der Gesamtbevölkerung. Unterschiede gibt es bei den einzelnen Substanzen. Ärzte, insbesondere Ärztinnen und ältere Ärzte, gebrauchen mehr Alkohol als die altersentsprechende Vergleichsbevölkerung. Der nichtbestimmungsgemäße Gebrauch von Opioiden und Psychopharmaka ist bei Ärzten verbreiteter als in der Gesamtbevölkerung. Alle anderen Suchtmittel werden von Ärzten deutlich seltener gebraucht. In einzelnen Staaten, so auch in Deutschland, gibt es einen relativ hohen Raucheranteil bei Ärzten. Bei abhängigen Ärzten sind die Fachrichtungen Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Psychiatrie überrepräsentiert. Die Rehabilitationsrate insgesamt ist hoch, allerdings haben Anästhesisten ein schlechteres Outcome, insbesondere wenn sie im Fachgebiet bleiben. Suchtmittelgebrauch ist wahrscheinlich eine Ursache der bei Ärzten und vor allem Ärztinnen erhöhten Suizidrate. Auch erhebliche Behandlungsfehler unter Suchtmittelgebrauch sind bekannt. Während in den angloamerikanischen Staaten das Problem des Suchtmittelgebrauchs durch Ärzte seit 30 Jahren bewusst ist und entsprechende Hilfsprogramme initiiert wurden, besteht in Deutschland ein erheblicher Nachholbedarf.

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Stichwortverzeichnis

A Abhängigkeitserkrankung 169 Absinthepilepsie 153 Absinthgesetz 152 Absinthismus 152, 153 Acetaldehyd 4 Acetaldehyddehydrogenase 4 Acetylcholinsynthese 21 Adipositas 82 Adrenalinumkehr 112 Agranulozytose – Metamizol 97 – Neuroleptika 111 Aktivkohle – Neuroleptika 112 – tetrazyklische Antidepressiva 117 Aldehydoxidase 11 Alkalose, respiratorische 100, 101 Alkohol – Abhängigkeit 3 – Delirprophylaxe 16, 18, 19 – DSM-IV 3 – Karzinogenität 4 – Kreuztoleranz 4

– Toleranz 3, 4 – Toxizität 4, 6 Alkoholdehydrogenase – gastrointestinales System 4 Alkoholentzug – Benzodiazepine 80 Alkoholentzugssyndrom 3 – Benzodiazepine 7 Alkoholismus 3 Alkoholkrankheit 2 Alpha-Trinker 3 Ameisensäure 14 Amitriptylin 114 Analgetika – antiphlogistische 91 – antipyretische 91 – Asthma 100 – periphere 166 Anämie, megaloblastäre 16 Anästhetika, volatile 176 Anästhetikabedarf, Kokain 60 Angina pectoris, COX-2-Hemmer 107 Angststörung, Cannabis 70, 73 Antabus 5, 18 Antagonisierung 39

Antikonvulsion 79 Anxiolyse 79 Apolipoprotein A1 12 Arachidonsäure 104 Arbeitsbelastung 176 Arbeitsleistung 177 Arbeitssucht 176 ARDS 10, 13 Arrhythmie 111 – Paracetamol 96 Arteriosklerose – MDMA 136 – Nikotin 162 Arylessigsäurederivate 104 Ärzte, suchtgefährdete 178 Aspirationsgefahr 9 – Alkohol 8 – Nikotin 164 AST 16 Aszites 11, 13 Atemantrieb, Alkohol 7 Atemdepression – Benzodiazepine 84 – Opioide 39, 43, 44 Äthanol 3, 14, 22 Äthanolinfusion 15 Äthylalkohol 14

186

Stichwortverzeichnis

Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom 175 Azidose, metabolische – Acetylsalicylsäure 101 – Ibuprofen 103 – Paracetamol 96

B β-Blocker 23 – Kokain 60 – Nikotin 160 β-Halbwertszeit, Hypnotika 8 β-Hexosaminidase 16 β-Rezeptoren 10 Baldrian 122 Benzodiazepinabusus 88 Benzodiazepine – Antidot 86 – Delirprophylaxe 21 – Entzugserscheinungen 85 – First-pass-Effekt 82 – Metabolite 82 – Prämedikation 86 – Suchtgefahr 80 – Toleranzentwicklung 86 Benzodiazepinintoxikation 88 Benzodiazepinrezeptor 81 Bereitschaftsdienst 176 Bernsteinsäure 10 Beta-Trinker 3 Betäubungsmittelgesetz 36 Betreuungsverfahren 19 Bicarbonatbedarf 101 Binge-Trinker 6, 172 Blut-Hirn-Schranke – Äthanol 7 – trizyklische Antidepressiva 115 Blutalkoholbestimmung 6 Bradykardie, Cannabis 70 Branntwein 6 Bronchiektase 13 Bronchitis – Alkohol 13 – Cannabis 71

– Nikotin 162 Bruxismus 135, 136 Bundesopiumstelle 37 Buprenorphin 39, 42 Butyrophenon 22

C CAGE-Fragebogen 16 Cannabinoide 66, 67 Cannabinoidrezeptoren 66 Cannabis – Abbau 67 – Blutspiegel 67 – Halbwertszeit 73 – Intoxikation 73, 75 – Kreuztoleranz 74 – Medikamenteninteraktionen 74 – Nachweis 67 – Plasmahalbwertszeit 67 – therapeutische Wirkung 72, 73 – Toleranz 67 Captogon 131 Catechol-O-Methyltransferase 35 Cefomandol 18 Ceftriaxon 18 Ceiling-Effekt 39 Cephalosporine 18 Cephamandol 5 Chemotaxis 13 Chloralhydrat 18 Chloroformabusus 176 Chlorpropamid 5 Cimetidin 82 CIWA-Ar 23 Clearance, bronchiale 161, 162, 164 Clomethiazol 22 Clonazepam 21 Clonidin 22 Cluster-Kopfschmerzen 150 Coca 53 – Cocablätter 53, 54

Compliance – Alkohol 19, 25 – Opioide 46 Cor pulmonale 162 Cotinin 159 COX 1 102, 104 COX 2 93, 97, 99, 102, 104 Crack 54 Cyclooxygenase 92 Cytochrom CYP3A 82 Cytochrom P450 – Alkohol 4 – Nichtopioidanalgetika 93, 94, 97 – Opioide 34, 35 – Phytopharmaka 123 Cytocrom P450 82

D δ-Rezeptoren – Alkohol 7 – Opioide 32 Delta-Trinker 3 Denkstörungen 110 Depression, Cannabis 70 Designerdrogen 130 Desipramin 114 DET (N,N-Diethyltryptamin) 133 Diabetes mellitus – Neuroleptika 111 – SerotoninwiederaufnahmeHemmer 122 Diamorphin 30 Diazepam 21 Disulfiram 5 Diurese 9 – Kokain 60 – Lithium 125 – Neuroleptika 112 DMT (Dimethoxymethylamphetamin) 133 DOM (Dimethyltryptamin) 133 Dopamin 22 Dosiseskalation 48 – Opioide 31

187 Stichwortverzeichnis

Drogenbeikonsum 42 Drogenhunger – Dopaminfreisetzung 32 – Opioide 31 Drogenpolitik 180 Drogensubkultur 179 Drogentests 179 Dronabinol 67, 68, 72 Ductus arteriosus Botalli 100 Düngerlinge 146 Dunkelziffer 170 Durchgangssymptomatik 7 Dyskinesien 111

E Ecstasy 130, 132 EKG, V5-Ableitung 113 Elektrolythaushalt 19 Endorphine 29 Endothelschädigung 8 Enkephaline 29 Entzugserscheinungen – Nikotin 165 Entzugsprogramme 179 Entzugssymptome – Cannabis 68 – Kokain 55 – Nikotin 165 – Opioide 31, 32, 38 – SerotoninwiederaufnahmeHemmer 122 – tetrazyklische Antidepressiva 118 – trizyklische Antidepressiva 116 Enzephalopathie 96 Epileptiker 113 epileptische Anfälle, Alkohol 9 Epsilon-Trinker 3 Erythrozytenvolumen 16 Ethylenglykol 15 Ethylkokain 6 Etomidate 18 Eve 133 extensive metabolizer 35 extrapyramidale Symptome 112

F Fagerström-Test 171 Familienanamnese 177 Fenetyllin 131 Fentanyl 34 Fibromyalgie 116 Flashback 69, 71 Flumazenil 14, 83 Flunitrazepam 21, 79 Fluoxetin 122 Fluvoxamin 120 Folsäure 15 Folsäuremangel 16 Fomepizol 15 Formaldehyd 14 Freebase 54 Fremdgefährdung 169 Frischgasfluss 18 Frostschutzmittel 14, 15 Frustrationstoleranz 178

G γ-Hydroxybuttersäure 22, 133, 138 γGT 16 G-Proteine 7 GABA-Rezeptoren 5, 7, 81 Gamma-Trinker 3 Ganglien – parasympathische 158 – sympathische 158 Gastritis, hämorrhagische 8 Gastrotonometrie 18, 19 Gefäßspasmus 56 genetische Faktoren 177, 180 Gerinnungsstörung 19 Gesichtsrötung, Alkohol 4, 5 Gesundheitszustand 177 Gewöhnung 32 Ginkgo 124 Ginseng 124 Glukoneogenese 8 Glutathion 4, 10

A–H

– Mangel 5 – Reserve 94 Grand-mal-Anfälle 21 Granulozyten, neutrophile 4 GSF 9

H 5-Hydroxytryptophan 16 hallucinogen persisting perception disorder 149 Halluzinationen – Absinth 153 – Alkohol 9 – Neuroleptika 110 – Rauschpilze 149 Haloperidol 21, 22 Halothan 176 Hämatom, epidurales 18 Hämodialyse 15 – Alkohol 14 – Metamizol 98 – Neuroleptika 112 – tetrazyklische Antidepressiva 118 Hämofiltration – Lithium 125 – Metamizol 98 Hämoglobinacetaldehyd-Addukte 16 Harnalkalisierung 101 Harnstoff 124 Haschisch 66, 67 hepatic arterial buffer response 11, 18 Hepatitis 42, 46 Heroin 30, 40 – DAM-Zigaretten 36 – Wirkstoffgehalt 40, 46 Herzinfarktrisiko – COX-2-Hemmer 107 – Diclofenac 105 – Ibuprofen 103 – Kokain 56 Herzkrankheit, koronare 162

188

Stichwortverzeichnis

Herzrhythmusstörungen – Alkohol 7 – COX-2-Hemmer 107 Hirnödem 138, 144 HIV-Infektion 46 Hochrisikofachrichtung 176 Höchstmengen, Opioide 37 Hopfen 122 Hypalbuminämie 11 Hyperalgesie, Opioide 42, 47 Hyperhydratation 9 Hypericin 122 – Interaktionen 123 – Intoxikation 123 Hyperlipoproteinämie 162 Hyperthermie – Amphetamine 137 – Dantrolen 142 – Kokain 60 – MDMA 135, 142, 144 – Triggersubstanzen 142 Hypertonie – portalvenöse 11 – pulmonale 162 Hyperurikämie 8 Hypnose 79 Hypoglykämie – Alkohol 8 – Paracetamol 96 Hypomagnesiämie 15 Hypotonie 112 – Cannabis 70 Hypoxämie 13 Hypoxie 39

I ICD-10 20 Ice 132 Ileuseinleitung 8 Imipramin 114 Indometacin 104 Inhalationsanästhetika 176 Inocybe spec. 146 Internetsucht 176

ischaemic preconditioning, Alkohol 7 Ischämie 8 Isofluran 18

J Johanniskraut 122 Jugendschutzgesetz 6

K Kahlköpfe 146 Kalziumkanalblocker 125 Kardiomyopathie, dilatative 9 Karzinome, Tabakrauch 162 Katalase 3 Katecholamine 158, 160 Katecholaminfreisetzung 20 Katecholaminspiegel 10 Ketamin 49 Ketoazidose 8 Ketoprofen 102 Ketorolac 102 Kick 35 Klebstoffe 176 Knoblauch 124 Kokain 6, 54, 55, 56 – Intoxikation 57 – Pause 58 Kokainesterase 6 Kokainimpfstoff 175 Koks 55 Koma, Alkohol 7 Konsumentenzahl, Opioide 31 Kontrollverlust, Alkohol 3 Koronarsklerose 136 Körpertemperatur, Alkohol 7 Krampfanfälle, Alkohol 7 Kriminalisierung 180 Kriminalität 42 Kupfferschen Sternzellen 11

L L-Polamidon 30 Lachgas 176 Laktatazidose 8 – Kokain 54 Lebenszeiterfahrung 170 Lebertoxizität, Paracetamol 93 Leberversagen 5 – MDMA 144 Leberzirrhose 2, 5, 11 Legalisierung 180 Leukotrien B4 4 Leukozyten 9 Levomethadon 30, 33 Liegetrauma 44 limbisches System 178 Lipidmembran 7 liquid Ecstasy 133, 138 Lokalanästhetikum, Kokain 54, 57 Lorazepam 21, 80 Lösungsmittel 176 Lungenabszess 13 Lungenödem 142

M 4-Methylpyrazol 15 6-MAM 35 μ-Rezeptoren – Alkohol 7, 9 – Opioide 32 Magenentleerung 40 Magensäuresekretion 10 Magenspülung – Alkohol 15 – tetrazyklische Antidepressiva 117 magic mushrooms 147 Maleinsäure 10 Marihuana 66, 67 MCV 16 MDA 133 MDEA 133

189 Stichwortverzeichnis

MDMA 132, 133 – Intoxikation, Therapie 139 – kombinierte Einnahme 139 – Metabolisierung 137 – Metabolite 134 – Plasmakonzentration 133 – Succinylcholin 141 – Toleranz 135 – volatile Anästhetika 141 – Vollnarkose 141 Medikamentenabhängige 172 medizinisches Personal – Fachrichtungen 172, 173, 174 – Opioidabhängigkeit 31 Melanocortin-1-Rezeptor 35 Melisse 122 MEOS 4 Metamizol – MDMA 145 – Opioide 48 Methadon 30, 33, 40 – Muttermilch 49 Methadonsubstitutionstherapie 38 Methamphetamin 132 Methanol 14 – Neurotoxizität 14 Methylphenidat 131 Metronidazol 5, 18 Midazolam 21, 79 Migräne 116 mikrosomales äthanoloxidierendes System 3 Misanserin, Interaktionen 117 Mitochondrien 4 Moclobemid 118 Monitoring, invasives 142, 143 Monoaminooxidase-Hemmer 134 Morphin-6-glucuronid 35 Morphin-6-sulfat 35 Morphiumsucht 174 Mukosa 8 Mukosaschäden 5 Mundtrockenheit 115 Muskelrelaxantien, Nikotin 166 Muskelrelaxation 79 Muskelstarre, Opioide 39 Mydriasis 115

N N-Acetylcystein 94 Nabilone 67, 72 Naloxon 14 Naltrexonsysteme, implantierte 42 Naproxen 102 Narkose – Kokainkonsumenten 58 – Monitoring 59 Natriumbicarbonat 15, 124 neuroplastische Veränderungen 32 Niereninsuffizienz 125 Nierenversagen – Acetylsalicylsäure 101 – Neuroleptika 112 Nikotin – Abbau 159 – Arzneimittelinteraktionen 159 – Aufnahme 158 – Enzyminduktion 159 – Intoxikation 163 – letale Dosis 163 – Metabolismus 159 – Nachweis 159 – Sauerstoffbindungskurve 161 – Sauerstoffpartialdruck 161 – sympathische Stimulation 159 Nikotinkarenz 164, 165 NMDA-Rezeptoren 7, 21 NO 11 Noradreanlinsturm 20 Noradrenalinfreisetzung 21 NSAID 18 – Alkohol 5 – Opioide 48 Nüchternheitsgebot 19

O 6-Orthomonoacetylmorphin 35 Ödeme – Lithium 125 – Speed 136

H–P

Opiatmetabolismus, Nikotin 166 Opiatrezeptoren – Alkohol 7 – Kokain 61 Opioidabhängige – abstinente 44 Opioide – Abhängigkeit 31 – Agonisten 33 – Alkohol 14 – analgetische Potenz 33 – Antagonisten 33 – äquianalgetische Dosierung 33 – intrinsische Aktivität 33 – motilitätshemmende Wirkung 40 – Streckmittel 41 – Toleranz 31, 38, 47 – Wirkdauer 33 – Wirkstärke 33 – Wirkung 31 Opioidintoxikation 44 Opioidmissbrauch 30, 31, 32 – psychosoziale Folgen 42 Opioidrezeptoren – Alkohol 9 Opiumrauchen 30 Ösophagussphinkter 8

P p-Aminophenolderivate 93 Panaeolus spec. 146 Pankreas 4 Pankreatitis 8 Paracetamol – Alkohol 5, 25 – MDMA 145 – Opioide 48 Paracetamolkonzenration 95 Pastis 152 Patientensicherheit 179 PCA 48 Peristaltik 8

190

Stichwortverzeichnis

Peroxynitrit 11 Peroxysomen 3 Persönlichkeitsstruktur – narzistische 178 – psychotische 178 Persönlichkeitstest 180 Pervitin 131 Pethidin 34, 120 Phantomschmerzen 116 Phosphatidyläthanol 16 Physicians Health Program 179, 180 Physostigmin 115 Plexus myentericus 40 Pneumonie 13 Polyneuropathie 116 – periphere 9 poor metabolizer 35 Porphyrie 154 Postzoster-Neuralgien 122 Prescott-Normogramm 94 Probierverhalten 170 Propofol 18 Prostaglandine 92 Prostaglandinsynthese 9 Prostazykline 92 Prostitution 42 Proteasen 8 Pseudomissbrauch 31 Psilocin 147, 148 Psilocybe semilanceata 147 Psilocybin 147, 148 – letale Dosis 149, 150 – Toleranz 149 – Wirkstoffgehalt 148 Psilos 147 psychiatrische Erkrankungen 42 psychische Erkrankung 177 Psychosen, Cannabis 69, 73 Pumpsysteme, intrathekale 44 Pyrazolderivate 96 Pyridoxin 15

Q QT-Syndrom 112

R Radikale, freie 4 rapid sequence induction 8, 19, 95 Rausch, Cannabis 67 Rauschpilze 147 – MAO-Hemmer 150 Reflextachykardie, Alkohol 7 Reflux 8, 10 Rehabilitationsprogramme 170, 178, 179 REM-Phase, Alkohol 7 Remifentanil – Alkohol 18 – Opioide 47 Retikulum, endoplasmatisches 4 Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale 23 Reye-Syndrom 100 Rezeptoren – dopaminerge 21 – histaminerge 110 – serotoninerge – – Neuroleptika 110 – – Psilocybin 147 – – Thujon 153 Rhabdomyolyse – Absinth 155 – akutes Nierenversagen 143 – Amphetamine 137 – Kokain 60 – Myoglobinämie 137 – Opioide 41 – Thujon 155 Risikotrinker 172 Risspilze 146 Ritalin 131 Rocuronium 18 Rückfallgefahr, Opioide 32 Rückfallprophylaxe 46 – Naltrexon 46 Rückfallquote 178

S Salicylate 98 Sauerstoffradikalbildung 11 Schichtdienst 171 Schizophrenie 70 Schlafmohn 29 Schlaganfallrisiko, COX-2-Hemmer 107 Schluckstörungen 9 Schmerzen – akute 91 – chronische 91 – neuropathische 43 Schmerztherapie – Opioidabhängige 43 – Stufenschema der WHO 98 Schock 112 Schwangerschaft – Cannabis 74 – Kokain 60 – Opioide 49 Sedierung 80 – Neuroleptika 110 – trizyklische Antidepressiva 115 Sekundärprophylaxe 180 Selbstbelohnungssystem 178 Selbstmedikation 173, 178 Serotoninrezeptoren 7 SerotoninwiederaufnahmeHemmer – MDMA 134, 136 – Rauschpilze 150 Sertralin 120 Sertürner, F.W. 30 Sevofluran 19 Speed 132 Speed-scars 136 Spielsucht 176 Spitzkegeliger Kahlkopf 147 Strafgefangene 179 Stropharia cubensis 147 Stropharia spec. 146 Substitutionstherapie 42 – Irrtümer 42 – Rückfall 42, 43 Subutex 42

191 Stichwortverzeichnis

Succinylcholin 18 Sucht, Definition 31 Suchtmittelgebrauch, Datenquellen 170 Suchtpotenzial, Opioide 36 Sufentanil 18 Suizidrisiko 177 Superoxide 4

T Tabak 157 Tachykardie, Torsades des pointes 40 Tagesrhythmus 23 Teer 157 Testosteronspiegel 41 Tetrahydrocannabinol (THC) 66 Theophyllin 160 Therapieeinrichtungen 170 Therapieprogramme 172 Thermoregulation – Kokain 57 – Neuroleptika 110 Thiamin 15 Thiopental 5 Thromboxansynthese 9 Thromboxan A2 92 Thrombozytenaggregation 9 Thrombozytenaggregationshemmung 98, 100, 101 Thujon 151 – GABAA-Rezeptor 152 – Intoxikation 154 – letale Dosis 154 tissue Plasminogen Activator 12 TNF-α 9 Tramadol 120 Tranquilizer, Alkohol 14 Transferrin 16 Tranylcypromin 118 Träuschlinge 146 Triggerzone, chemorezeptive 40 Tuberkulinhauttest 13 Tuberkulose 13, 46 Tyramin 119

U Überarbeitung 176 Ulcus duodeni 162 Ulcus ventriculi 162 Ulkusrisiko 105 Urinproben 179 Urinschnelltest 139

V Vasodilatation, Alkohol 7 Vasokongestion 5 Verapamil 5 Verkehrstüchtigkeit, Cannabis 68 Verschlusskrankheit, periphere arterielle 162 Versicherungsleistungen 6 Verwahrlosung 42 Vitamin-B12-Mangel 16 Vitamin B6 15

W Wahnvorstellungen 110 Wermutöl 151 Wernicke-Enzephalopathie 14

X Xanthine 124 Xantinoxidase 11

Z Zauberpilze 147 Zelladhäsion 13

zerebraler Insult 145 Zinkmangel 21 Zitronensäurezyklus 4

P–Z