Psychische Storungen bei korperlichen Erkrankungen

Martin Härter Harald Baumeister Jürgen Bengel (Hrsg.) Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Martin Härter Harald Baumeister Jürgen Bengel (Hrsg.)

Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen Mit 15 Abbildungen und 17 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Härter Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hauptstraße 5, 79104 Freiburg [email protected]

Prof. Dr. med. Dr. phil. Jürgen Bengel Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Psychologie Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelbergerstraße 41, 79085 Freiburg [email protected]

Dr. phil. Harald Baumeister Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Psychologie Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelbergerstraße 41, 79085 Freiburg [email protected] ISBN-10 3-540-25455-2 ISBN-13 978-3-540-25455-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.com © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Svenja Wahl Projektmanagement: Michael Barton Copy-Editing: Friederike Moldenhauer, Hamburg Umschlaggestaltung & Layout: deblik Berlin SPIN 11325130 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Der adäquaten Diagnose und Behandlung körperlicher und psychischer Erkrankungen kommt mehr denn je eine hohe Bedeutung zu. Die Lebenserwartung der Bevölkerung steigt beständig, ohne dass dabei die Anzahl krankheitsfreier Jahre in gleichem Maße zunimmt. Der hieraus folgende erhöhte Versorgungsbedarf in unserer Gesellschaft erfordert eine ständige Verbesserung unseres Gesundheitssystems. Da das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Erkrankungen – auch Multimorbidität oder Komorbidität genannt – eher die Regel als die Ausnahme darstellt, ist deren Berücksichtigung ein wesentlicher Aspekt eines interdisziplinär arbeitenden Behandlungssystems. Das vorliegende Buch fokussiert auf Erkrankungskombinationen, die aus mehreren Gründen besonderer Beachtung bedürfen – komorbide psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen. Neben den bei mehreren Erkrankungen stets bestehenden Komplikationen, die sich aus möglichen Wechselwirkungen, wie z.B. sich gegenseitig bedingende muskuloskelettale Erkrankungen und Adipositas, ergeben, weisen komorbide psychische Störungen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen zumindest drei weitere wesentliche Problembereiche auf: 1. Komorbide psychische Störungen liegen sehr häufig vor, werden aber nur selten adäquat diagnostiziert und behandelt. 2. Komorbide psychische Störungen, insbesondere depressive Störungen, können sich im besonderen Maße ungünstig auf die Umsetzung von Behandlungsempfehlungen durch die Patienten auswirken. Darüber hinaus sind sie mit einer erhöhten somatischen Morbidität und Mortalität, erhöhten Versorgungskosten sowie einer geringeren Lebensqualität verbunden. 3. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei somato-psychischen Erkrankungskombinationen ist im Vergleich zu somato-somatischen Komorbiditäten ungünstiger und weist ein hohes Verbesserungspotential auf. Das vorliegende Buch beschäftigt sich mit diesen drei Bereichen und ist in drei größere Abschnitte gegliedert: Im ersten Abschnitt des Buches (Teil I) wird auf Grundlagen und Prävalenzen somato-psychischer Komorbiditäten eingegangen. Im zweiten Abschnitt (Teil II) werden spezifische Behandlungsansätze bei Patienten mit einer körperlichen Erkrankung und einer komorbiden psychischen Störungen beschrieben. Der dritte Abschnitt (Teil III) umfasst Beiträge, die Vorschläge zur Verbesserung der Versorgung komorbid Kranker formulieren. Eine Anmerkung zum Lesen sei vorweg genommen: Aus Gründen einer besseren Lesbarkeit wurde auf die durchgehende Nennung beider Geschlechter verzichtet; auch wenn nur die männliche Form gewählt ist, gilt, dass Frauen und Männer in gleicher Weise gemeint sind.

Teil I – Grundlagen Teil I des Buches umfasst den aktuellen Stand der Forschung zur Ätiologie, Diagnostik und Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen. 7 Kap. 1 beschreibt mögliche ätiologische Erklärungsmodelle, die dem gleichzeitigen Vorliegen somatischer Erkran-

VI

Vorwort

kungen und psychischer Störungen zugrunde liegen können. 7 Kap. 2 befasst sich mit der Diagnostik psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Es wird sowohl auf Möglichkeiten zum raschen Erkennen im Behandlungsalltag bei körperlich erkrankten Patienten als auch auf eine vertiefe Psychodiagnostik eingegangen. Besonderes Augenmerk wird hierbei differentialdiagnostischen Problemfeldern, wie z.B. der Zuordnungsproblematik von Symptomen zu somatischen Erkrankungen bzw. zu psychischen Störungen, gewidmet. 7 Kap. 3–5 geben einen Überblick über die Häufigkeit psychischer Störungen. Während 7 Kap. 3 auf der Basis von vier nationalen Bevölkerungserhebungen in Deutschland, den USA, den Niederlanden und in Australien die Häufigkeit psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung beschreibt, befassen sich die 7 Kap. 4 und 5 mit der Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen. 7 Kap. 4 basiert auf einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Allgemeinbevölkerung. In 7 Kap. 5 werden Prävalenzraten komorbider psychischer Störungen auf der Basis einer repräsentativen Stichprobe aus der medizinischen Rehabilitation berichtet.

Teil II – Behandlung psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen Im zweiten Abschnitt des Buches wird auf spezifische Aspekte der Behandlung psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen eingegangen. Während die vorausgegangenen Kapitel den Behandlungsbedarf aufzeigen, verdeutlicht 7 Kap. 6 den Anteil der psychisch komorbid erkrankten Patienten, die für eine spezifische Behandlung motiviert sind und nennt notwendige Schritte im Umgang mit Patienten ohne entsprechende Behandlungsmotivation. 7 Kap. 7 befasst sich mit der Behandlung komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen allgemein. Exemplarisch wird in den folgenden 7 Kap. 8, 9 und 10 auf die Behandlung komorbider psychischer Störungen bei kardiologischen Erkrankungen, Diabetes mellitus und onkologischen Erkrankungen eingegangen. Dabei werden spezifische Problembereiche bei der Behandlung komorbider psychischer Störungen thematisiert, wie z.B. psychotherapeutisch zu beachtende Besonderheiten körperlich erkrankter Patienten und medikamentöse Interaktionseffekte sowie spezifische Wechselbeziehungen zwischen den verschiedenen Erkrankungen. Teil III – Wissenstransfer und Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen In diesem Teil des Buches werden Möglichkeiten zur Fort- und Weiterbildung sowie zum Wissenstransfer von Forschungsergebnissen in die Praxis aufgezeigt. Forschung ohne entsprechende Überlegungen zur Umsetzung der Ergebnisse in die Praxis führte in der Vergangenheit immer wieder zu einem Nebeneinander von Wissenschaft und Praxis. Hierbei sind sowohl Überlegungen zur Umsetzungen auf der Makroebene des Gesundheitssystems als auch auf der Mikroebene der behandelnden Fachkräfte von Bedeutung. 7 Kap. 11 beschreibt ein interdisziplinäres Fortbildungskonzept zur Verbesserung psychodiagnostischer Kompetenzen für Ärzte, Psychologen und andere klinisch tätige Berufsgruppen. 7 Kap.12 zeigt Umsetzungsmöglichkeiten auf der Makroebene des Gesundheitssystems auf. Das Buch wendet sich an psychologische und ärztliche Psychotherapeuten sowie an Diplom-Psychologen und Ärzte, die sich in der psychotherapeutischen oder psychiatrischen Aus- und Weiterbildung befinden. Darüber hinaus werden insbesondere in der somatischen Medizin tätige Ärzte und Angehörige anderer Berufsgruppen, die körperlich kranke Personen betreuen, wie z.B. Pflegekräfte, Sozialarbeiter und -pädagogen, Ergo- und Physio-

VII Vorwort

therapeuten sowie weitere in der akutmedizinischen und rehabilitativen Versorgung Tätige angesprochen. Die einzelnen Kapitel dieses Buches beschreiben aus verschiedenen Blickrichtungen die besonderen Herausforderungen, die für unser Gesundheitssystem aus der Kombination von körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen erwachsen. Wenn komorbide psychische Beeinträchtigungen bei körperlich kranken Patienten von den primären Behandlern nicht erkannt werden, so können notwendige Behandlungsstrategien nicht effektiv sein. Umgekehrt gilt für die Planung therapeutischer Strategien, bei jedem Patienten sorgfältig zu klären, welche somatischen Störungen psychischen Beeinträchtigungen zugrunde liegen können. Eine Behandlung komorbider psychischer Störungen erfordert daher ein umfassendes Verstehen der individuellen Krankheitsdynamik. Fachlich qualifizierte Psychologen sowie psychiatrische und psychosomatische Fachärzte sollten die medizinischen Primärbehandler durch Erarbeitung verbesserter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bei komorbiden psychischen Störungen unterstützen. Erst dann können psychotherapeutische und psychopharmakologische Strategien bzw. kombinierte Methoden in Abhängigkeit der vorliegenden Störungen wirkungsvoll eingesetzt werden. Unser Dank als Herausgeber gilt allen Autorinnen und Autoren für ihre Beiträge, in denen sie die verschiedenen Aspekte komorbider psychischer Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen beschreiben und Anregungen sowie in der Praxis erprobte Hilfestellungen für die Diagnostik und Behandlung geben. Darüber hinaus geht unser Dank an das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), den ehemaligen Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR), die Deutsche Rentenversicherung Bund und die Südwestdeutschen Rentenversicherungsträger, die durch die über sechsjährige Forschungsförderung unserer Arbeitsgruppe im Rahmen des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen1 die Entstehung dieses Buches ermöglicht haben. Wir bedanken uns herzlich bei den zahlreichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die durch ihre aktive Mitarbeit diese Forschungsprojekte unterstützt haben und dadurch ebenfalls zum Gelingen dieses Buches beigetragen haben. Unser Dank gilt schließlich Frau Dr. Svenja Wahl und Herrn Michael Barton vom Springer Verlag für die konstruktive und effiziente Zusammenarbeit. Freiburg, im Juni 2006 Martin Härter Harald Baumeister Jürgen Bengel

1 Forschungsprojekte »Epidemiologie psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation« (BMBF-Förderkennzeichen 01 GD 9802/4 und 01 GD 0101) und »Effektivität und Effizienz, einer leitlinienorientierten Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und depressiven Störungen – PROTecD« (Fördernummer: LVA 02 804)

IX

Inhaltsverzeichnis 1

1.1 1.2 1.3

2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

3

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

4

4.1 4.2 4.3

4.4

Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . Martin Härter, Harald Baumeister Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen . . . . . . Katrin Reuter, Martin Härter Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik psychischer Phänomene . Psychodiagnostische Instrumente bei körperlichen Erkrankungen . . . . Alternative Ansätze der Psychodiagnostik bei somatischen Erkrankungen Umsetzung in die klinische Praxis . . .

. .

5 1 2 3 8

5.3 5.4 15

19

. .

22 24

Harald Baumeister, Martin Härter Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschichtlicher Hintergrund . . . . . . . Nationale Bevölkerungssurveys . . . . . Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung . . . . . Frank Jacobi Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Bundesgesundheitssurvey 1998/99 Die Häufigkeit psychischer Störungen bei ausgewählten körperlichen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . .

6

16 17

.

Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung . . . . .

5.1 5.2

6.1 6.2 6.3 6.4

Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . Martin Härter, Harald Baumeister, Jürgen Bengel Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung zur Häufigkeit psychischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

.

56

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56 59 66

Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Daniela Hahn, Harald Baumeister, Martin Härter Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsmotivation . . . . . . . . . Interventionen zur Behandlungsmotivation und Adhärenz . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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72 72

. .

77 81

Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen . . .

83

29

7 30 30 31 35 40

7.1 7.2 7.3

45

7.4

46 46

7.5

7.6 48 50

Almut Helmes, Martina Schumacher, Jürgen Bengel Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische körperliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Psychische Belastungen und Störungen bei körperlich Kranken . . . . . . . . . . . Besonderheiten des Behandlungssettings bei körperlich Kranken . . . . . Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 84 85 86

89 93

X

8

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

9

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

10

Inhaltsverzeichnis

Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit . . . . . Christian Klesse, Jürgen Barth, Martin Härter, Jürgen Bengel Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation zur Behandlung psychischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung komorbider depressiver Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Freiburger Behandlungskonzeption der Depression . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . Thomas Kubiak, Anne Weik, Bernhard Kulzer, Norbert Hermanns Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Überblick über Behandlungsansätze Störungsspezifische Behandlungsaspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapeutische Versorgungssituation in Deutschland . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

11 97

98 99 99 102 104 107

111

112 112

. .

114

. . . .

120 120

Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen . . . . . . . .

125

Katrin Reuter, Joachim Weis 10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Indikation und Behandlungsbedarf . 10.3 Systematik psychoonkologischer Interventionen . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Effektivität psychosozialer Behandlungen in der Onkologie . . . 10.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

126 127

. .

128

. . . .

132 134

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

12

Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten Daniela Hahn, Harald Baumeister, Jürgen Bengel, Martin Härter Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedarfsanalyse . . . . . . . . . . . . . . Umsetzung und Evaluation . . . . . . Ableitung eines Modellcurriculums . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

139

. . . . .

140 140 142 143 146

Wissenstransfer im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

Jörg Herdt, Barbara Kulick 12.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Umsetzungskonzepte aus anderen Disziplinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Wissenstransfer am konkreten Beispiel 12.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148 150 158

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161

148

XI

Autorenverzeichnis Barth, Jürgen, Priv.-Doz. Dr. phil. Dipl.-Psych.

Helmes, Almut, Dr. phil. Dipl.-Psych.

Universität Bern Institut für Sozial- und Präventivmedizin Abteilung Gesundheitsforschung Niesenweg 6, CH-3012 Bern [email protected]

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Psychologie Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelbergerstraße 41, 79085 Freiburg [email protected]

Baumeister, Harald, Dr. phil. Dipl.-Psych.

Herdt, Jörg, Dipl.-Psych.

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Psychologie Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelbergerstraße 41, 79085 Freiburg [email protected]

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Psychologischer Dienst Abteilung Versorgungsforschung/Qualitätssicherung Wilhelm Klein-Strasse 27, CH-4025 Basel [email protected]

Bengel, Jürgen, Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Psychologie Abteilung für Rehabilitationspsychologie Engelbergerstraße 41, 79085 Freiburg [email protected]

Hermanns, Norbert, Priv.-Doz. Dr. phil. Dipl.-Psych. Forschungsinstitut der Diabetes Akademie Mergentheim (FIDAM) Postfach 1144, 97961 Bad Mergentheim [email protected]

Hahn, Daniela, Dipl.-Psych.

Jacobi, Frank, Dr. rer. nat. Dipl.-Psych.

University of Northampton School of Social Scienes Boughton Green Road Northampton NN2 7AL, United Kingdom

Technische Universität Dresden Klinische Psychologie und Psychotherapie Chemnitzer Str. 46, 01187 Dresden [email protected]

Härter, Martin, Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych.

Klesse, Christian, Dipl.-Psych.

Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hauptstraße 5, 79104 Freiburg [email protected]

Universitätsklinikum Freiburg Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hauptstraße 5, 79104 Freiburg [email protected]

Kubiak, Thomas, Dr. phil. Dipl.-Psych. Institut für Psychologie der Universität Greifswald Franz-Mehring-Str. 47, 17487 Greifswald [email protected]

XII

Autorenverzeichnis

Kulick, Barbara, Dr. phil. Dipl.-Psych., M. Phil.

Schumacher, Martina, Dipl.-Psych.

Deutsche Rentenversicherung Rheinland-Pfalz Eichendorffstraße 4-6, 67346 Speyer [email protected]

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrische Ambulanz J 5, 68159 Mannheim [email protected]

Kulzer, Bernhard, Dr. phil. Dipl.-Psych. Diabetesklinik, Diabetes Zentrum Mergentheim Theodor-Klotzbücher-Str.12, 97980 Bad Mergentheim [email protected]

Reuter, Katrin, Dr. phil. Dipl.-Psych. Universitätsklinikum Freiburg Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Hauptstraße 5, 79104 Freiburg [email protected]

Weik, Anne, Dipl.-Psych. Diabetesklinik, Diabetes Zentrum Mergentheim Theodor-Klotzbücher-Str.12, 97980 Bad Mergentheim [email protected]

Weis, Joachim, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Klinik für Tumorbiologie der Universität Freiburg Abteilung Psychoonkologie Breisacher Straße 117, 79106 Freiburg [email protected]

1 1 Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen Martin Härter und Harald Baumeister

1.1

Einleitung

–2

1.2

Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen – 3

1.2.1 Auslösung psychischer Störungen durch somatische Erkrankungen und genetische Vulnerabilität – 3 1.2.2 Psychische Störungen als Reaktion auf eine somatische Erkrankung – 5 1.2.3 Psychische Störungen als Risikofaktor für somatische Erkrankungen – 6

1.3

Fazit

–8

Literatur – 11

1

2

Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

1.1

Einleitung

Psychische Belastungen, z.B. Erwartungsängste in Bezug auf die Prognose einer schweren Erkrankung, und behandlungsbedürftige psychische Störungen, z.B. Anpassungsstörungen, sind häufige Begleiterscheinungen bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen. Diese Beeinträchtigungen sind nicht alleine als psychische Reaktion auf die belastende Situation einer schwerwiegenden körperlichen Erkrankung (z.B. Herzinfarkt, Tumorerkrankung) zu verstehen, sondern sie sind in ein komplexes, miteinander interagierendes Bedingungsgefüge von somatischer Erkrankung, angewandten Behandlungsmaßnahmen, individuellen Bewältigungsressourcen und psychischen Störungen eingebettet (Kapfhammer, 2005). Darüber hinaus bestehen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen und gleichzeitig bestehenden psychischen Störungen komplizierte und bislang nur teilweise verstandene neurobiologische, psychologische und soziale Wechselwirkungen, die für das Verständnis der Ätiologie, Auslösung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen bedeutsam sind. Aufgrund der Häufigkeit von chronischen körperlichen Erkrankungen, z.B. muskuloskelettalen, Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen und psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung (Jacobi et al., 2004), insbesondere von ängstlichen und depressiven Syndromen, überrascht das gemeinsame Vorkommen (= Komorbidität) von somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen nicht. Komorbidität bedeutet das »Vorhandensein von mehr als einer Störung bei einer Person in einem definierten Zeitraum« (Brieger & Marneros, 2000), wobei Komorbiditäten bei somatischen Erkrankungen (z.B. koronare Herzerkrankung und Diabetes mellitus), psychischen Störungen (z.B. Alkoholabhängigkeit und soziale Phobie) und auch auf der somato-psychischen Erkrankungsebene (z.B. Mammakarzinom und depressive Störung) bestehen können.

Diese letztere Assoziation zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen soll im Rahmen dieses Kapitels näher untersucht werden. Aus wissenschaftlicher wie klinischer Perspektive bleibt in diesem Forschungsbereich v.a. zu klären, welche Einflussfaktoren und Risikobedingungen auf biologischer, psychologischer und sozialer Ebene empirisch evident die klinisch bekannte und auch in epidemiologischen Komorbiditätsuntersuchungen nachgewiesene überzufällige Assoziation von somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen erklären können. Grundsätzlich geht es in derartigen Studien sowohl um die Korrelation und den Einfluss von psychischen Belastungen bzw. Störungen auf die Entwicklung, Aufrechterhaltung sowie Verschlimmerung von somatischen Erkrankungen als auch um die Auslösung, Aufrechterhaltung sowie Chronifizierung psychischer Störungen durch schwerwiegende körperliche Erkrankungen. Zur Klärung dieser wechselseitigen Assoziation wird im Beitrag auf folgende Fragestellungen fokussiert: 1. Welche Theorieansätze können den Zusammenhang von somatischen und psychischen Erkrankungen klären? 2. Welche Evidenz gibt es in der wissenschaftlichen Literatur für diese ätiologischen Vorstellungen? Das Kapitel basiert auf einer Auswahl von Übersichts- und Originalarbeiten sowie eigenen Arbeiten, in denen die Fülle der durchgeführten klinischen, epidemiologischen und grundlagenorientierten Studien zur somato-psychischen Komorbidität in den letzten Jahren zusammengeführt wurde. Exemplarisch wird auf ätiologische Vorstellungen und Studien zur somato-psychischen Komorbidität bei Krebserkrankungen, kardiovaskulären Erkrankungen, endokrinen Störungen, muskuloskelettalen Erkrankungen sowie respiratorischen Erkrankungen einerseits und psychischen Störungen andererseits eingegangen.

3 1.2 · Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen

1.2

Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Psychische Störungen im Kontext somatischer Erkrankungen sind multifaktoriell bedingt. Eine ätiopathogenetische Diskussion von einzelnen Störungen, wie den häufigen depressiven und ängstlichen Syndromen, muss zunächst den grundlegenden Annahmen Rechnung tragen, wie sie für diese Störungen formuliert worden sind, die aber im Rahmen dieses Beitrags nicht vertieft werden (weiterführend Berger, 2004; Möller, Laux & Kapfhammer, 2005; Perrez & Baumann, 2005). Liegen eine psychische Störung und eine somatische Erkrankung gleichzeitig vor, gibt es mehrere klinisch sinnvolle, aber vereinfachte Erklärungsmöglichkeiten für die Komorbidität (7 Übersicht): Auf der Grundlage dieser Theorieannahmen wird untersucht, welche Belege in der Literatur vorliegen, die die ätiologischen Modelle stützen. Hierzu werden beispielhaft aus den genannten Indikationsbereichen Modellannahmen und Studienergebnisse referiert.

1.2.1 Auslösung psychischer

Störungen durch somatische Erkrankungen und genetische Vulnerabilität Bei dieser Modellannahme wird davon ausgegangen, dass eine körperliche Erkrankung sowie ihre Behandlung bei einer prädisponierten Person eine psychische Störung über einen biologischen Mechanismus bzw. durch krankheitsimmanente pathophysiologische Prozesse auslöst (Kapfhammer, 2005). Typische Beispiele für diesen kausalen Mechanismus sind die gehäuft beobachteten depressiven und ängstlichen Störungen bei Patienten mit endokrinen Erkrankungen, die teilweise in direktem Bezug zum entstandenen Hormonungleichgewicht stehen (z.B. Morbus Cushing, Morbus Addison, Schilddrüsenerkrankungen) (Hall & Hall, 1999; Sonino & Fava, 1998). Schät-

1

Assoziationsmöglichkeiten für somatopsychische Komorbiditäten 1. Die somatische Erkrankung oder zur Behandlung eingesetzte Medikamente verursachen oder lösen auf biologischer bzw. physiologischer Ebene die psychische Störung aus (Beispiel: eine Schilddrüsenunterfunktion verursacht bzw. löst depressive Symptome aus). 2. Die somatische Erkrankung geht der Entwicklung einer psychischen Störung bei genetisch vulnerablen Personen zeitlich voraus (Beispiel: ein Morbus Cushing geht der Episode einer Major Depression voraus). 3. Die psychische Störung entwickelt sich als Reaktion auf eine somatische Erkrankung und ihre Behandlung (Beispiel: eine Krebserkrankung löst eine schwere Anpassungsstörung aus). 4. Eine psychische Störung geht dem Beginn körperlicher Symptome bzw. Erkrankungen voraus und/oder kann sie ungünstig beeinflussen (Beispiel: eine unbehandelte depressive Störung beeinflusst den Übergang von akuten zu chronischen Rückenschmerzen). 5. Die somatische Erkrankung und psychische Störung sind nicht kausal miteinander verbunden, sondern zeitlich koinzident (Beispiel: eine posttraumatische Belastungsstörung und eine rheumatoide Arthritis).

zungen aus Studien ergaben umgekehrt, dass 8–17% depressiver und über 50% der therapierefraktär-depressiven Patienten eine subklinische Hypothyreose, die nur zu 5% in der Allgemeinbevölkerung besteht, aufweisen (Berger & van Calker, 2004). In Bezug auf die Erkrankungskombination Schmerz-Depression weist die Forschung auf vier wesentliche Neurotransmitter, die einen Einfluss auf den Verlauf von Schmerz und De-

4

1

Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

pression zu haben scheinen: Serotonin, Noradrenalin, Substanz P und Corticotropin-Releasing Faktor (Campbell, Clauw & Keefe, 2003). Darüber hinaus gibt es Assoziationen von schweren depressiven Syndromen bei Patienten mit Schlaganfällen, insbesondere wenn linksfrontale (Prävalenz depressiver Syndrome bis zu 60%) oder links in den Basalganglien gelegene Läsionen (Prävalenz bis zu 80%) vorliegen (Stevens, Merikangas & Merikangas, 1995). Ähnliche Beobachtungen werden von depressiven Parkinsonpatienten berichtet, deren Erkrankung zusätzlich mit einer ausgeprägten linkshemisphärischen Beteiligung einhergeht (Cummings, 1992).

Medikamentenwirkungen Besondere Bedeutung kommt auch der Frage von medikamentös induzierten Angst- und depressiven Syndromen zu. Hier können die verschiedensten pharmakologischen Klassen wie Analgetika (NSAR), Antihypertensiva und Antiarrhythmika (z.B. hirngängige β-Blocker, Digitalis), Kortikosteroide, Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer, Isoniazid), Zytostatika, Schilddrüsenhormone, Sympathikomimetika etc. depressio- und anxiogene Effekte haben (Berger, 2004; Kapfhammer, 2005; Massie & Popkin, 1998). Umgekehrt finden sich auch z.B. bei der psychopharmakologischen Behandlung depressiver Störungen mit Trizyklika und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) somatische Nebenwirkungen wie medikamenteninduzierte Adipositas (Stunkard, Faith & Allison, 2003) und kardiovaskuläre Effekte (Roose, 2003). Neurobiologische Mechanismen Unterschiedliche neurobiologische Mechanismen spielen eine Rolle bei der Genese psychischer Störungen: Z.B. können beim Pankreaskarzinom produzierte Antikörper möglicherweise schon im Vorfeld der Tumorerkrankung eine Depression aufgrund einer immunologisch vermittelten Kreuzreaktion mit zentralen Serotoninrezeptoren (paraneoplastischer Effekt) auslösen. Ein anderer neurobiologischer Befund scheint die mögliche Dysregulation (Überaktivität) des

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindensystems (HHN-Achse) zu sein, welche bei depressiven Patienten ohne Tumorerkrankung (mit Major Depression) und Krebspatienten mit depressiven Störungen gezeigt werden konnte. Weitere neurobiologische Untersuchungen zeigen, dass eine mit erfolgreicher antidepressiver Behandlung einhergehende Normalisierung der HHN-Achse zu einer verstärkten Immunantwort (z.B. erhöhte Killerzellen-Aktivität und Reduktion von Tumorwachstum) führt (Massie & Popkin, 1998; McDaniel et al., 1995). Die Assoziation von somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen wird darüber hinaus vermutlich auch intermediär vermittelt. So untersuchten Hurwitz und Morgenstern (1999) z.B. die Hypothese, ob frühe allergische Reaktionen (z.B. Asthma, Heuschnupfen) als Marker entzündlicher Aktivation der HHN-Achse, zu ungünstigen Reaktionen auf nachfolgende Stressoren führen. Es wurde an einer großen, epidemiologisch gewonnenen Stichprobe gezeigt, dass Depressionen und chronische Rückenschmerzen nicht nur sich wechselseitig in ihrer Auslösung bzw. Chronifizierung bedingen können, sondern möglicherweise ein zugrunde liegender biologischer Mechanismus beide Störungen triggert (allergische Reaktionen, die die HHN-Achse verändern und zu veränderter Stressreagibilität führen). Familienepidemiologische Untersuchungen deuten schließlich darauf hin, dass die Lebenszeitprävalenzen für Depressionen bei Erstgradangehörigen depressiver Diabetiker (27%) im Vergleich zu nicht depressiven Diabetikern (3%) erhöht sind, d.h. genetischen Vulnerabilitätsfaktoren möglicherweise eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer komorbiden depressiven Störung zukommt (Lustman & Harper, 1987). Untersuchungen konnten auch zeigen, dass depressive Symptome mit der Anzahl von Krankheitskomplikationen (Retinopathien, vaskuläre Erkrankungen, Neuropathien) assoziiert sind, und außerdem depressive Symptome möglicherweise die Endstrecke gestörter cerebraler Durchblutungsverhältnisse darstellen (Popkin & Lentz, 1988).

5 1.2 · Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen

1.2.2 Psychische Störungen als

Reaktion auf eine somatische Erkrankung Diese Hypothese geht davon aus, dass die psychischen Störungen einer somatischen Erkrankung zeitlich und kausal folgen. Als typische Beispiele gelten z.B. klinische Erfahrungen bei Tumor-, Herzinfarkt- und Diabetes- sowie Schmerzpatienten, die als psychologische Reaktion auf eine schwerwiegende Diagnose oder die eingreifenden Behandlungsmaßnahmen sowie die Chronizität der Beschwerden depressiv-ängstliche Anpassungsstörungen oder depressive Syndrome entwickeln. Die Fülle der Literatur zu den Zusammenhängen von psychischen Störungen (auch hier hauptsächlich zu depressiven und ängstlichen Syndromen) und somatischen Erkrankungen kann nur exemplarisch dargestellt werden. Ausgewählt wurden relativ gut untersuchte Erkrankungsbereiche wie chronische Schmerzerkrankungen, Diabetes Mellitus und Asthma bronchiale.

Schmerzstörungen Eine Prävalenzstudie zur Häufigkeit psychischer Störungen bei chronischen, stationären Rückenschmerzpatienten zeigt, dass ca. die Hälfte der Patienten vor (57%) bzw. nach Beginn (43%) der chronischen Rückenbeschwerden über psychische Störungen berichtete, wobei Angst- und Suchterkrankungen eher prämorbid, depressive Störungen je zur Hälfte vor und nach der Rückenerkrankung auftraten (Polatin et al., 1993). Chronische Rückenschmerzpatienten aus der Allgemeinbevölkerung weisen im Vergleich zu Probanden aus der Allgemeinbevölkerung ohne Rückenschmerzen ein mehr als drei Mal so hohes Risiko für eine Major Depression auf (19,8% vs. 5,9%; Currie & Wang, 2004). Trotz dieses auch in anderen Studien festgestellten Zusammenhangs zwischen Schmerz und Depression ist die Frage nach der zeitlichen Abfolge der beiden Störungen noch nicht ausreichend geklärt, da zu wenige prospektive Studien vorliegen (Averill et al., 1996; Banks

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& Kerns, 1996; Fishbain et al., 1997; Linton, 2000). Es scheint aber wohl eher so zu sein, dass depressive Störungen Folge eines chronischen Schmerzsyndroms sind (sog. »consequence and scar hypothesis«) (Fishbain et al., 1997; Campbell, Clauw & Keefe, 2003). Weitere Bestätigung findet dieses Ergebnis in familiengenetischen Untersuchungen von chronisch schmerzkranken Patienten, die keine erhöhten Depressionsraten bei Familienangehörigen von Schmerzpatienten finden konnten, was eher gegen eine kausale Assoziation beider Störungen (gemeinsamer pathophysiologischer Mechanismus) spricht. Akute und chronische Schmerzen erhöhen eher die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer psychischen Störung (Depression), ob dies auch umgekehrt zutrifft, bleibt noch zu klären (Dohrenwend et al., 1999).

Diabetes mellitus Bei Diabetespatienten konnten ähnliche Befunde gezeigt werden: In Längsschnittstudien wurde z.B. das Risiko für die Entwicklung späterer komorbider psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit insulinpflichtigem Diabetes erhoben (Kovacs et al., 1997). Im 10. Jahr nach Diagnosestellung und einem mittleren Alter von 20 Jahren hatten 47,6% der Stichprobe mindestens eine psychische Störung entwickelt, wobei die höchsten Inzidenzraten (Neuerkrankungen) ins erste Jahr nach der Diagnosestellung fielen. Depressive Störungen sind die häufigsten komorbiden Erkrankungen (27,5%), aber auch Angststörungen (18,4%) und Suchterkrankungen (8,9%) sind von Bedeutung. Bedeutsame Unterschiede finden sich hingegen bzgl. des Erkrankungsbeginns von Essstörungen bei Patienten mit Diabetes Mellitus Typ I oder Typ II: Die Mehrheit der Patienten mit (juvenilem) Diabetes vom Typ I (70%) entwickelte die Essstörung (Anorexie oder Bulimia nervosa) nach Beginn der Stoffwechselerkrankung. Hingegen wiesen 90% der Patienten mit einem (Alters-) Diabetes Typ II die Essstörung (meist eine psychogene Hyperphagie) bereits vor dem Beginn der Zuckererkrankung auf (Herpertz et al., 1998).

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Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

Asthma bronchiale Untersuchungen zur häufigen Assoziation von Asthmaerkrankungen und Angststörungen (speziell Panikstörungen) belegen, dass atmungsbezogene Bedingungen (z.B. Hyperreaktivität zentralnervöser Atmungszentren, Hyperventilation durch Asthmaanfälle, CO2-Überschuss, klassische Konditionierung von Dyspnoeempfinden) auslösend für Panikanfälle und die Ausbildung von Angststörungen sind. Auch können kognitive Fehlinterpretationen von Asthmasymptomen (z.B. Kurzatmigkeit, Brustschmerz) Angst auslösend sein (Baumeister et al., 2005; Katon et al., 2004). Allerdings kann auch eine wechselseitige Beeinflussung von asthmatischen und angstbezogenen sowie depressiven Beschwerden im Sinne eines Teufelskreises wiederum den Verlauf eines Asthma bronchiale ungünstig beeinflussen: häufigere und längere Krankenhausaufenthalte, intensivierte medikamentöse Behandlungsmaßnahmen und erhöhte Bedarfsmedikationen unabhängig von Lungenfunktionsparametern sowie eine niedrigere Lebensqualität sind die Folge (Baumeister, Balke & Härter, 2005; Baumeister et al., 2005; Katon et al., 2004).

1.2.3 Psychische Störungen als

Risikofaktor für somatische Erkrankungen Diese Hypothese geht erstens davon aus, dass psychische Beeinträchtigungen oder Syndrome mit Störungscharakter die Entstehung somatischer Erkrankungen auslösen oder beeinflussen. Zweitens beinhaltet sie die Annahme, dass psychische Störungen den Verlauf körperlicher Erkrankungen ungünstig beeinflussen. Zu diesen Annahmen ist eine Fülle von Studien publiziert worden, wobei die Datenlage zu dieser Assoziation im Bereich der kardiovaskulären und Schmerzerkrankungen sowie bei Diabetes mellitus besonders fundiert ist.

KHK und Herzinfarkt Die Bedeutung psychischer Faktoren für die Entwicklung und den Verlauf einer koronaren Herzerkrankung wurde sehr früh erkannt. Bereits in den 1960er Jahren wurde ein Zusammenhang von Angst und Depression mit der Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem Herzinfarkt beschrieben. Auch fand sich ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod bei Vorliegen von depressiven Symptomen nach Myokardinfarkt und die erleichterte Auslösbarkeit von ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern bei komorbiden depressiven Syndromen (Bruhn et al., 1974; Lebovits et al., 1967; Reich et al., 1981). Über drei Jahrzehnte wurde zudem der Frage nachgegangen, inwieweit ein bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig beschriebenes Persönlichkeits- bzw. Verhaltensmuster (Typ-A-Verhalten) einen Einfluss auf Beginn und Verlauf einer koronaren Herzerkrankung nimmt (Friedman et al., 1986; Roskies, Kearny & Spevack, 1979), wobei kritische Analysen diese Hypothese als nicht belegt sehen (McDaniel et al., 1995; Myrtek, 2001). In den letzten 10 Jahren wurden Zusammenhänge von psychischen Beeinträchtigungen bzw. klinisch manifesten psychischen Störungen mit kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere mit Herzinfarkt und frühzeitigem Herztod, untersucht. Die Frage war, ob es empirische Hinweise auf Syndrome von Angst, Depression und vitaler Erschöpfung vor Manifestation einer koronaren Herzerkrankung gibt, und ob diese Zustände negativer Affektivität eine von den klassischen Risikofaktoren unabhängige Funktion zur Vorhersage eines akuten Myokardinfarktes haben. Dieser Zusammenhang wurde früher eher über vermittelnde Prozesse erklärt, insofern psychisch erkrankte Personen zusätzlich andere Risikofaktoren für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung aufweisen (z.B. ungünstiges Gesundheitsverhalten, ungünstige Compliance, erhöhte Anzahl von Risikofaktoren). Zahlreiche, methodisch aufwändige, prospektive Studien wurden durchgeführt, die mit epide-

7 1.2 · Ätiologie komorbider psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen

miologischen Untersuchungsansätzen einerseits die Assoziation von psychischen Symptomen (Depressivität und Ängstlichkeit) und dem Risiko einer späteren koronaren Herzerkrankung und andererseits die Assoziation von komorbiden depressiven Störungen und einem Myokardinfarkt bzw. seiner Überlebenswahrscheinlichkeit untersuchten (vgl. Barth, Schumacher & HermannLingen, 2004; Carney & Freedland, 2003). Es konnte in der Mehrzahl der Studien gezeigt werden, dass sich das relative Risiko für zunächst gesunde Personen, eine kardiovaskuläre Erkrankung (KHK oder Myokardinfarkt oder Hypertonie) zu erleiden oder an einem koronaren Ereignis zu versterben, erhöht, wenn die Patienten prämorbid erhöhte Depressionsscores aufweisen (vgl. Carney & Freedland, 2003). Das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen beim Vorliegen depressiver Syndrome liegt in verschiedenen Studien zwischen 1,1 (Ferketich et al., 2000) und 4,2 (Pratt et al., 1996). Studien zeigten darüber hinaus, dass Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung und erhöhter Depressivität bzw. einer depressiven Störung eine statistisch höhere Wahrscheinlichkeit haben, in den folgenden Monaten nach dem Infarktereignis zu versterben, als Patienten ohne eine depressive Erkrankung (vgl. Barth, Schumacher & Hermann-Lingen, 2004). In mehreren Studien (Frasure-Smith, Lespérance & Talajic, 1993; Frasure-Smith et al., 2000) war das Vorliegen einer Depression mit einem gleich hohen Risiko eines früheren Versterbens assoziiert wie relevante medizinisch prognostische Faktoren (z.B. linksventrikuläre Ejektionsfraktion, maligne ventrikuläre Arrhythmien). Die Ursachen für ein erhöhtes koronares Risiko depressiver und ängstlicher initial koronargesunder Personen sind bislang aber noch nicht ausreichend erforscht. In Studien mit depressiven Koronarpatienten werden Erklärungen diskutiert, die sich auf a) den Zusammenhang von Depressivität mit somatischen Risikofaktoren, b) eine sympathikotone Hyperregulationslage, c) das Inanspruchnahmeverhalten medizinischer Dienst-

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leistungen und d) auf den Zusammenhang mit neurobiologischen und psychoimmunologischen Prozessen beziehen (Carney et al., 2002; Heßlinger et al., 2002; Musselman, Evans & Nemeroff, 1998).

Schmerzerkrankungen Zum Zusammenhang zwischen psychologischen Faktoren und Störungen zu muskulos-skelettalen Beschwerden (Nacken- und Rückenschmerzen) liegen zahlreiche Annahmen vor, die in aktuellen Übersichtsarbeiten aufbereitet wurden (Campbell, Clauw & Keefe, 2003; Linton, 2000). Die Analyse ergeben u.a., dass a) psychosoziale Variablen signifikant mit dem Übergang von einer akuten zu einer chronischen Schmerzbehinderung assoziiert sind, b) psychologische Faktoren mit dem von Patienten berichteten Beginn der Rücken- oder Nackenschmerzen zusammenhängen und c) Depression, Angst und ähnliche Emotionen mit Schmerz und der erlebten Behinderung in Beziehung stehen. Die Ergebnisse werden als Beleg gewertet, dass psychosoziale Faktoren einen integralen Teil im Entwicklungsprozess von akuten zu chronischen Schmerzzuständen darstellen, der emotionale, kognitive und verhaltensbezogene Aspekte beinhaltet. Dennoch sind die Aussagen noch nicht genügend abgesichert, da nur sehr wenige Studien bisher die zeitliche Verbindung von Risikofaktoren und Schmerzbeschwerden bzw. -behinderung untersucht haben. Außerdem wurde die wechselseitige Beziehung von Schmerz und psychischen Belastungen häufig vernachlässigt. Daher ist bislang noch wenig darüber bekannt, welche Variablen zu welchem Zeitpunkt entscheidend in diesen Entwicklungsprozess eingreifen. Es scheint aber, dass spezifische psychologische Variablen auf drei Ebenen besondere Bedeutung haben: Auf der kognitiven Ebene durch Gesundheitseinstellungen oder -überzeugungen, auf der emotionalen Ebene durch Stress, Angst und Depression und auf der sozialen Ebene durch fami-

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Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

lien- und arbeitsbezogene Variablen (Campbell, Clauw & Keefe, 2003; Linton, 2000).

Diabetes mellitus Diabetes mellitus und psychische Störungen, insbesondere depressive Störungen, stellen somatopsychische Erkrankungskombinationen dar, deren ätiologischer Zusammenhang alle in diesem Kapitel beschriebenen kausalen Mechanismen umfassen kann. Depressive Störungen können über einen biologischen Mechanismus ausgelöst werden sowie reaktiv auf eine Diabeteserkrankung folgen. Umgekehrt weisen depressive Patienten auch ein erhöhtes Risiko für Diabetes und Diabeteskomplikationen auf (Musselman et al., 2003; Lustman et al., 2005). Depression erhöht hierbei vermutlich auch über biologische Mechanismen die Auftretenswahrscheinlichkeit für Diabetes. Die in der Literatur diskutierten gemeinsamen biologischen Endstrecken sind (Musselman et al., 2003): a) eine erhöhte Ausschüttung gegenregulatorischer Hormone (Katecholamine, Kortikoide, Wachstumshormon etc.), die durch eine Erhöhung des Blutglukosegehalts der hypoglykämischen Wirkung von Insulin entgegenwirken; b) ein möglicherweise veränderter transmembranöser Glukosetransport, abgeleitet aus einem gesenkten präfrontalen Glukoseumsatz depressiver Patienten. Fraglich ist bislang jedoch noch, ob und falls ja, durch welche Mechanismen ein Zusammenhang zwischen dem präfrontalen Glukoseumsatz und einem veränderten Glukosetransport besteht; c) eine erhöhte inflammatorische Zytokinaktivität als gemeinsamer biologischer Prädiktor für Depression und Diabetes. Erste prospektive Studien deuten darüber hinaus darauf hin, dass depressive Störungen kausal mit Diabeteskomplikationen wie der Entwicklung koronarer Herzerkrankungen verbunden sind (Clouse et al., 2003; Forrest et al., 2000). Eine plausible Erklärung hierfür ist – neben den oben ge-

nannten biologischen Mechanismen – die geringer ausgeprägte Befolgung von Behandlungsempfehlungen sowie ein verschlechtertes Diabetesmanagement durch die störungsimmanente Hoffnungs- und Antriebslosigkeit depressiver Patienten (Lustman et al., 2005). Vergleichbare Hinweise gibt es für eine Vielzahl weiterer somato-psychischer Erkrankungskombination wie z.B. Adipositas-Depression (McElroy et al., 2004; Stunkard, Faith & Allison, 2003) und Tumor-Depression (Spiegel & GieseDavis, 2005).

1.3

Fazit

Chronische körperliche Erkrankungen sind von emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Reaktionen des betroffenen Menschen begleitet. Diese Antworten sind integraler Bestandteil im individuellen Adaptationsprozess an eine chronische Erkrankung. Obwohl viele Patienten die Einschränkungen und Behinderungen durch eine chronische Erkrankung erfolgreich bewältigen, sind andere Patienten von psychischen Beeinträchtigungen und Störungen betroffen, da sie die Belastungen durch die Erkrankung weniger gut verarbeiten. Epidemiologische Studien zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Belastung oder von psychischen Symptomen, die die Kriterien einer psychischen Störungen nach den derzeit gültigen Klassifikationssystemen erfüllen, bei Personen mit bestehenden chronischen Erkrankungen im Vergleich zu Personen ohne diese Indexerkrankungen deutlich erhöht ist (vgl. 7 Kap. 4 und 5). Die reziproke Natur von psychologischen Faktoren und körperlichen Erkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten immer wieder die Frage nach »Henne oder Ei« in der Verursachung der somato-psychischen Komorbidität aufgeworfen. Die Assoziationen und ätiologischen Beziehungen zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischen Belastungen bzw. Störungen sind aber derart komplex, dass vereinfachte unidirektionale

9 1.3 · Fazit

Modelle zur Erklärung der somato-psychischen Assoziationen (z.B. chronische Erkrankung »bedingt« psychische Störung oder umgekehrt) eher unwahrscheinlich sind. Genetische, neurobiologische, psychologische und soziale Faktoren stehen im Rahmen moderner, komplexer Dispositions- und Vulnerabilitätsmodelle psychischer Störungen in einem interagierenden Bedingungsgefüge und werden in unterschiedlichem Ausmaß für die somato-psychische Komorbidität verantwortlich gemacht. Diese Faktoren müssen als potenzielle Einflüsse beachtet werden und sind klinisch – auch im Einzelfall – zur Abschätzung von Risiken für die Entwicklung einer psychischen Störung von Bedeutung. Ätiopathogenetische Fragen müssen sich hierzu mit den spezifischen Gegebenheiten einer bestimmten körperlichen Erkrankung und psychischen Störung, ihren Krankheitsbedingungen,

den jeweils indizierten Behandlungsmaßnahmen, und patientenbezogenen Variablen sowie sozialen Bedingungen der Erkrankung befassen (7 Übersicht). Am besten untersucht sind bisher die häufigen Komorbiditäten von ängstlichen und depressiven Syndromen und körperlichen Erkrankungen. Weniger untersucht sind hingegen die Assoziationen von anderen prävalenten psychischen Störungen wie Suchterkrankungen, somatoformen Störungen und Essstörungen mit körperlichen Erkrankungen. Bei Suchterkrankungen, wie alkohol- oder nikotinbezogenen Störungen, sind die Wechselwirkungen mit vielen körperlichen Erkrankungen (bezogen z.B. auf das Herz-Kreislauf-, gastroenterologische sowie zentralnervöse Organsystem) wahrscheinlich weniger komplex. Alkohol und Nikotin können als schädigende Substanzen einen direkten Einfluss auf die Pathogenese körperlicher

Einflussfaktoren auf das Risiko einer psychischen Störung bei körperlichen Erkrankungen (mod. nach Kapfhammer, 2005; Massie & Popkin, 1998) 1. Art der körperlichen Erkrankung 5 (Neuro-) biologische Faktoren/Dysfunktionen in Neurotransmittersystemen (v.a. bei endokrinen und ZNS-Krankheiten, Infektions- und systemischen sowie Tumorerkrankungen) 5 Stoffwechselstörungen (z.B. Anämie, Hyperkalzämie) 2. Krankheitsbedingungen 5 Organpathologische Diagnose und anatomische Lokalisation 5 Verlaufsparameter (akut, chronisch, rezidivierend, progredient) 5 Schweregrad (Lebensbedrohung, Behinderung) 5 Funktionseinschränkungen, Selbstwert 5 Unkontrollierte Schmerzzustände 3. Behandlungsmodalitäten 5 Erfolgschancen 5 Qualität der Aufklärung/Patientenedukation

1

5 Nebenwirkungen der Behandlung 5 Medikamentenwirkungen 5 Anforderungen an Selbstfürsorge 4. Patientenbezogene Variablen 5 Biologische/genetische Vulnerabilität 5 Persönlichkeit 5 Lebensalter, Familienstatus 5 Psychologische Vulnerabilität 5 Protektive Faktoren und Bewältigungsressourcen 5 Andere psychosoziale Stressoren 5 Familiäre Belastung durch psychische Störungen 5. Soziale Bedingungen der Erkrankung 5 Arbeitsplatz und berufliche Möglichkeiten 5 Soziale Beziehungen und Unterstützung 5 Soziale Schicht

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1

Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

Erkrankungen nehmen. Bei somatoformen Störungen mit vielfältigen Symptomen und Beschwerden (z.B. bezogen auf Schmerzen) ist zu vermuten, dass sie ähnlich wie depressive und ängstliche Symptome eine wichtige Rolle in der Chronifizierung von akuten Schmerzsyndromen spielen, insbesondere dann, wenn sie nicht erkannt und behandelt werden. Eines der Hauptziele von Untersuchungen zur Komorbidität ist es, die überzufälligen Assoziationen zwischen verschiedenen Störungen und ihre Kausalität aufzuklären. Die beiden wichtigsten Theorien zur Erklärung von Zusammenhängen zwischen verschiedenen Störungsbildern sind einerseits Ansätze, die davon ausgehen, dass eine psychische oder somatische Indexerkrankung der Manifestation einer komorbiden Störung vorausgeht oder sie verursacht (causal models). Demgegenüber stehen Modelle, die Risikofaktoren annehmen, die für beide Erkrankungen auslösend bzw. mit verursachend sind, und die unterschiedlichen Störungen bedingen (shared underlying etiology models) (Merikangas & Stevens, 1997; Stevens, Merikangas & Merikangas, 1995). Zur Untersuchung dieser Alternativen eignen sich sowohl familiengenetische als auch longitudinale Studiendesigns: In familienepidemiologischen Studien lässt sich die Evidenz für gemeinsame pathophysiologische Mechanismen z.B. durch erhöhte Prävalenzraten für die komorbide Störung bei Verwandten der Patienten mit der Indexerkrankung im Vergleich zu Kontrollpersonen nachweisen. In ähnlicher Richtung stützen in Zwillingsuntersuchungen erhöhte Raten für die komorbide Störung bei Zwillingen die Annahme, dass gemeinsame pathophysiologische Mechanismen zugrunde liegen (Dohrenwend et al., 1999; Merikangas & Stevens, 1997; Stevens, Merikangas & Merikangas, 1995). Längsschnittuntersuchungen können dazu dienen, die Bedeutung komorbider Störungen für den Verlauf und die Gesundung von Patienten mit einer spezifischen Erkrankung weiter aufzuklären. Die besondere Bedeutung komorbider psychischer Störungen auf den weiteren Verlauf und die Folgen

somatischer Erkrankungen ist v.a. bei kardiovaskulären und Schmerzerkrankungen hervorgehoben worden (Carney & Freedland, 2003; Linton, 2000; Cambell, Clauw & Keefe, 2003). Darüber hinaus ist die Erforschung der Assoziation psychischer und somatischer Erkrankungen wichtig, um verschiedene Subtypen einer bestimmten Indexerkrankung zu bestimmen. Wenn beide komorbide Störungen auf denselben pathophysiologischen Prozess zurückgeführt werden können, kann die Untersuchung der Ätiologie sich auf die Risikofaktoren konzentrieren, die für die Auslösung beider Erkrankungen gemeinsam verantwortlich sind. Ätiologiemodelle, die den Zusammenhang zwischen somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen erklären, sollten die komplexen Wechselwirkungen zwischen prädisponierenden Faktoren (Lebensstil, genetische Prädispostion, Stress etc.), der psychischen Störung, der psychologischen und verhaltensbezogenen Effekte sowie der neurobiologischen Korrelate von psychischen Störungen zu beschreiben versuchen, wie es z.B. für die somato-psychische Genese von koronaren Herzerkrankungen und Myokardinfarkt inzwischen möglich erscheint (. Abb. 1.1). Das Modell berücksichtigt die Auswirkungen depressiver Syndrome auf der neurobiologischen Ebene und der psychologischen sowie verhaltensbezogenen Ebene. Diese können sich im Sinne eines »Teufelskreises« gegenseitig beeinflussen und dadurch im Zusammenspiel mit prädisponierenden Faktoren »additiv« zu einer höheren Wahrscheinlichkeit einer koronaren Erkrankung oder eines plötzlichen Herztodes führen. Neben diesen vorrangig wissenschaftlichen Fragen ist das Erkennen und Behandeln komorbider psychischer Störungen bei somatischen Erkrankungen klinisch von hoher Bedeutung. Komorbide psychische Belastungen und Störungen – unabhängig von ihrer ätiologischen Verknüpfung mit somatischen Erkrankungen – können die Adhärenz der Patienten, die Behandlungsdauer und Lebensqualität sowie die Ergebnisse von Behandlungsmaßnahmen ungünstig beein-

11 Literatur

1

. Abb. 1.1. Neurobiologische und psychosoziale Interaktionen bei Depression und kardiovaskulären Erkrankungen

flussen. Daher kommt der verbesserten Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen in den nächsten Jahren eine wichtige Funktion zu (vgl. 7 Kap. 2 und 6–10). Es ist eine große Herausforderung für unser Versorgungssystem, das gesammelte Wissen, wie psychologische, soziale und neurobiologische Faktoren interagieren, in verbesserte diagnostische und therapeutische Handlungsstrategien umzusetzen, die langfristig eine Chronifizierung von Erkrankungen vermeiden helfen.

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Kapitel 1 · Ätiologie psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen

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1

2 2 Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen Katrin Reuter und Martin Härter

2.1

Einleitung

– 16

2.2

Diagnostik psychischer Phänomene – 17

2.2.1 Diagnostische Beschreibungsebenen – 17 2.2.2 Kategoriale und dimensionale Diagnostik – 18

2.3

Psychodiagnostische Instrumente bei körperlichen Erkrankungen – 19

2.3.1 Screeninginstrumente – 19 2.3.2 Interviewverfahren – 21

2.4

Alternative Ansätze der Psychodiagnostik bei somatischen Erkrankungen – 22

2.4.1 Der Kriterien ausschließende und ersetzende Ansatz – 22 2.4.2 Diagnostische Kriterien für die psychosomatische Forschung

2.5

Umsetzung in die klinische Praxis Literatur – 25

– 24

– 23

2

16

Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

2.1

Einleitung

Sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Forschung ist der enge Zusammenhang zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen bekannt. Somato-psychische Assoziationsmodelle beschreiben sowohl die Möglichkeit kausaler Zusammenhänge zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen als auch ihr gleichzeitiges, aber unabhängiges Auftreten (vgl. 7 Kap. 1). Psychische Störungen werden nach den Kriterien der beiden aktuellen Klassifikationssysteme der WHO (International Classification of Diseases in der 10ten Revision (ICD-10)) und des im amerikanischen Raum verbreiteten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in seiner vierten revidierten Version (DSM-IV) erfasst. In beiden Systemen wurde die frühere Unterscheidung in »primäre« und »sekundäre« psychische Störungen aufgegeben, die eine zeitliche und kausale Reihenfolge des Auftretens der psychischen Symptomatik zur somatischen Erkrankung implizierte. Es ist sowohl die parallele Kodierung einer psychischen Störung und einer körperlichen Erkrankungen möglich, z.B. nach ICD-10: eine »mittelgradige depressive Episode« (F 32.1) bei einem Patienten mit »Rückenschmerzen« (M 54.x), als auch die Kodierung physiologisch assoziierter körperlicher und psychischer Erkrankungen, z.B. nach DSM-IV: »Affektive Störung aufgrund einer Schilddrüsenunterfunktion« (293.83). In beiden Systemen fehlen jedoch Kriterien, wie ätiologische Zusammenhänge von psychischen Störungen und körperlichen Erkrankungen zu sichern sind. Die in Verbindung mit körperlichen Erkrankungen wichtigsten Störungsbereiche sind depressive Störungen, die bei verschiedenen internistischen (z.B. Herz-Kreislauf-, Tumor- und Stoffwechselerkrankungen), neurologischen (z.B. Morbus Parkinson und Schlaganfall) und muskuloskelettalen Erkrankungen sowie Infektionskrankheiten (z.B. HIV) gehäuft auftreten. Angststörungen sind darüber hinaus häufig mit Atem-

wegserkrankungen (z.B. chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und Asthma bronchiale) assoziiert. Eine im medizinischen Kontext zu berücksichtigende Kategorie sind außerdem somatoforme Störungen, bei denen Patienten neben den Symptomen ihrer somatischen Erkrankung nicht objektivierbare Beschwerden aufweisen. Weiterhin gehören alkoholbezogene Störungen nicht nur zu den häufigsten psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung, sondern gehen mit zahlreichen somatischen Erkrankungen einher und beeinflussen in erheblichem Maße den Gesamtzustand der Patienten. Da ältere Menschen einen großen Anteil der körperlich kranken Patienten ausmachen, sind auch demenzielle Syndrome in die Psychodiagnostik einzubeziehen. Schließlich kommt den Anpassungsstörungen eine große Bedeutung in der somatischen Medizin zu, deren diagnostische Kriterien im Vergleich zu den zuvor genannten Kategorien jedoch unschärfer formuliert sind. Zum einen werden durch sie schwächer ausgeprägte Symptome diagnostisch klassifizierbar, zum anderen kann mit einer Anpassungsstörung der Zusammenhang psychischer Beschwerden mit körperlichen Erkrankung, i.S. einer psychischen Reaktion auf das Krankheitsereignis, beschrieben werden (Arolt & Diefenbacher, 2004; Evans et al., 2005). . Tab. 2.1 enthält eine Übersicht der relevanten Störungsbereiche nach ICD-10 und ihre Entsprechungen im DSM-IV. Unabhängig von ätiologischen Zusammenhängen der körperlichen und psychischen Beschwerden ist eine zuverlässige Diagnostik, die es ermöglicht psychische Syndrome frühzeitig zu erkennen, von weit reichender Bedeutung für die Behandlung. Obwohl der diagnostische Prozess dem Vorgehen bei Patienten mit psychischen Störungen entspricht, sind für die Diagnostik psychischer Störungen bei somatischer Grunderkrankung besondere Aspekte zu beachten. In diesem Kapitel wird auf die Prinzipien der Psychodiagnostik und ihre Besonderheiten im Zusammenhang mit körperlich Kranken eingegangen. Es wird eine Übersicht über bewährte Instrumente gegeben und die Umsetzung von

17 2.2 · Diagnostik psychischer Phänomene

2

. Tab. 2.1. Relevante Diagnosebereiche im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen

ICD-10 Diagnosen und Kodierung

DSM-IV Diagnosen

Affektive Störungen Depressive Episode F 32 Rezedivierende depressive Störungen F 33 Anhaltende affektive Störungen F 34 Organisch affektive Störung F 06.3

Major Depression Major Depression, rezidivierend Dysthyme Störung Affektive Störung aufgrund eines mediz. Krankheitsfaktor

Angststörungen Panikstörung F 41.0 Generalisierte Angststörung F 41.1 Angst und depressive Störung, gemischt F 41.2 Organische Angststörung F 06.4

Panikstörung mit/ohne Agoraphobie Generalisierte Angststörung – Angststörung aufgrund eines mediz. Krankheitsfaktor

Somatoforme Störungen Somatisierungsstörung F 45.0 Somatoforme Schmerzstörung F 45.4

Somatisierungsstörung Schmerzstörung

Störungen durch Alkohol F 10

Störungen im Zusammenhang mit Alkohol

Organische Störungen Demenz bei Alzheimer-Krankheit F 00 Vaskuläre Demenz F 01

Demenz vom Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenz

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Akute Belastungsreaktion F 43.0 Posttraumatische Belastungsstörung F 43.1 Anpassungsstörung F 43.2

Akute Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung Anpassungsstörung

Psychodiagnostik in der klinischen Praxis dargestellt.

2.2

Diagnostik psychischer Phänomene

2.2.1 Diagnostische

Beschreibungsebenen Psychodiagnostik basiert auf der Unterscheidung und Hierarchisierung von drei Beschreibungsebenen psychischer Phänomene. Die elementarste Ebene stellt das Symptom dar, welches ein aus dem Verhalten oder Erleben des Patienten hervorgehendes, einzelnes Merkmal ist. Die nächste Ebene ist die der Syndrome, die nach Bleuler (1983) als »Komplexe von Symptomen, die häufig

zusammen beobachtet werden und irgendwie ihrem Wesen nach zusammenhängen« definiert werden. Syndrome werden zu Störungen mit entsprechenden Diagnosen zusammengefasst, wenn es Belege dafür gibt, dass die Symptomkonstellationen als voneinander unabhängig anzusehen sind. Auf der höchsten Ebene ist der Begriff der Krankheit anzusiedeln, der eine nachgewiesene gemeinsame Ätiologie und Behandelbarkeit verschiedener Störungskomplexe voraussetzt. Für psychische Störungen ist dies im Gegensatz zu somatischen Erkrankungen bisher kaum der Fall, deshalb werden sie auf der Störungsebene beschrieben. Da jedoch häufig auch die Unabhängigkeit der Symptomkonstellationen nicht endgültig nachgewiesen ist, haben viele Störungen eher Syndromcharakter, wodurch die Übergänge zwischen diesen beiden Beschreibungsebenen als

18

2

Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

fließend zu betrachten sind (Mojtabai & Rieder, 1998; Stieglitz, 2000). Beispielsweise sind depressive Syndrome durch verschiedene Symptome (z.B. depressive Stimmung, Interessenverlust) definiert, für die ein interindividuell überzufällig häufiges gemeinsames Auftreten gezeigt werden konnte. Auf der Diagnoseebene gehen die Syndrome in die affektiven Störungen (z.B. Major Depression, dysthyme Störung) ein, die als diagnostische Kategorien neben den Symptomkriterien durch Zeit- und Verlaufskriterien bestimmt werden.

2.2.2 Kategoriale und dimensionale

Diagnostik Die klassische Psychodiagnostik beruht auf einem kategorialen Verständnis diagnostischer Einheiten. Sowohl auf der Symptom- als auch auf der Diagnoseebene werden dabei »Alles-oder-Nichts«Entscheidungen bezüglich dem Vorliegen psychischer Phänomene getroffen. Das damit verfolgte Ziel der Zuordnung von Patienten zu diagnostischen Kategorien impliziert ihre genaue Abgrenzbarkeit anhand spezifischer Ein- und Ausschlusskriterien. Sie sind in ICD-10 und DSM-IV festgelegt und werden im Rahmen empirisch basierter Bestimmungen von Störungsentitäten international weiterentwickelt (Baumann & Stieglitz, 1994; Kendler 1990). Kategoriale Diagnostik benötigt Erhebungsinstrumente, die kriterienorientiert vorgehen. Dies ist für strukturierte klinische Interviews der Fall, die die psychopathologische Symptomatik in Zusammenhang mit Zeit-, Verlaufs- und Beeinträchtigungskriterien systematisch erfragen und somit Entscheidungen bezüglich diagnostischer Kategorien ermöglichen (z.B. SKID, vgl. 7 Kap. 2.3). Der Vorteil klassifikatorischer Diagnostik liegt insbesondere in der Reliabilität, Vergleichbarkeit und Kommunizierbarkeit der diagnostischen Ergebnisse (Stieglitz, 2000). Dimensionale Modelle der Diagnostik beschreiben psychische Phänomene anhand von

Dimensionen und bestimmen deren Relation zueinander. Sie gehen dabei von einer Repräsentation der Phänomene auf einem Kontinuum, statt einer Einteilung in diagnostische Einheiten, aus. Sie beziehen sich daher auf die Syndromebene, was sich in der begrifflichen Gleichsetzung von dimensionaler und syndromaler Diagnostik ausdrückt. Messtheoretisch basiert dimensionale Diagnostik auf Syndromskalen (vgl. 7 Kap. 2.3), deren methodischer Hintergrund die klassische Testtheorie (Itemanalysen, Skalenkonstruktion mittels Faktorenanalyse) und zunehmend auch alternative teststatistische Ansätze (z.B. RaschAnalysen) darstellen (Stieglitz, 1998). Der Vorteil dimensionaler Instrumente liegt in der differenzierten Information bezüglich Ausprägung und Schweregrad eines Phänomens, die jedoch auf Grund des Fehlens von zeitlichen und Verlaufsmerkmalen auf eine momentane Betrachtung beschränkt ist. Klinisch werden die so erfassten Phänomene unter dem Begriff der psychischen Belastung subsumiert, die aufgrund der genannten Unterschiede in der diagnostischen Methodik von psychischen Störungen klar zu unterscheiden sind. Eine Verbindung kategorialer und dimensionaler Ansätze im Rahmen multimethodaler Diagnostik wird heute allgemein zur Verbesserung der Validität diagnostischer Entscheidungen empfohlen (Angst & Merikangas, 2001; Stieglitz, 2000). Zum einen wird die mit kategorialen Ansätzen erlangte Statusdiagnostik durch dimensionale Verfahren um die Möglichkeit von Veränderungsmessungen erweitert. Zum anderen werden unterschwellige Störungsbilder quantifizierbar, die gegebenenfalls bei ausschließlich kategorialer Diagnostik unberücksichtigt bleiben. Im nachfolgenden Kapitel werden daher beide diagnostischen Ansätze vertieft, indem jeweils spezifische, im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen relevante Instrumente beschrieben werden.

19 2.3 · Psychodiagnostische Instrumente bei körperlichen Erkrankungen

2.3

Psychodiagnostische Instrumente bei körperlichen Erkrankungen

. Tab. 2.2 zeigt einen Überblick über die wich-

2.3.1 Screeninginstrumente Dimensionale Messverfahren erlauben erstens, psychische Belastungen in ihrem Ausprägungsgrad zu erfassen (z.B. Ausmaß an Depressivität mit der HADS-Depressionsskala). Darüber hinaus liefern sie bei vorliegenden validierten Cutoff Werten, die die Dimensionalität durch eine Post-hoc-Kategorisierung in psychisch auffällige und unauffällige Patienten ergänzen, Hinweise auf eine komorbide psychische Störung.

tigsten Instrumente zum Erkennen psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen, unterteilt in Verfahren zum allgemeinen psychischen Befinden und Skalen für spezifische Belastungen (Angst und Depressivität) sowie alkoholbezogene, Somatisierungsstörungen und Demenzerkrankungen. Alle aufgeführten Instrumente sind ökonomisch einsetzbar (benötigte Zeit zum Ausfüllen: 5–15 Minuten; Auswertung: 1–3 Minuten) und psychometrisch gut abgesichert. Der General Health Questionnaire (GHQ; Goldberg & Williams, 1988) liegt in vier Itemversionen vor. Die kürzeste Version umfasst 12 Items und wurde zur Erfassung allgemeiner psychischer

. Tab. 2.2. Screeninginstrumente

Fragebogen

Itemzahl

Skalierung

Zeitraum

General Health Questionnaire (GHQ)

12/28/30/60

4-stufig

Letzte Woche

Profile of Mood States (POMS / dt. ASTS)

65 / 19

5/7-stufig

Letzte Wo. /24 Std.

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D/dt. ADS)

20 (15)

4-stufig

7 Tage

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D)

14

4-stufig

7 Tage

Beck Depression Inventory for Primary Care

7

4-stufig

2 Wochen

PRIME MD Patient Health Questionnaire (PHQ and Brief PHQ / dt. Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)

16

4-stufig ja/nein

Letzte 2–4 Wo.

ICD-10 Symptom-Checklisten

4–8

ja/nein

Letzte 2–4 Wo.

Lübecker Alkoholismus Screening Test (LAST)

7

ja/nein

jemals

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

10

5-stufig

Item-abhängig

ICD-10 Symptom-Checklisten

5

ja/nein

Letzte 2–4 Wo.

68

ja/nein

2 Jahre/7 Tage

Allgemeine Skalen

Depression und/oder Angst

Alkoholbezogene Störungen

Somatisierungsstörung Screening für somatoforme Störungen (SOMS) Demenz Mini-Mental-State-Test (MMS-T und Short-MMST) Dementia Screening Test (DemTect)

2

Testung verschiedener kognitiver Funktionsbereiche

20

2

Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Beschwerden in der Primärversorgung entwickelt. Das Verfahren hat sich sowohl in epidemiologischen als auch in klinischen Studien bewährt (Picardi et al., 2004; Üstün & Sartorius, 1995). Der Profile of Mood States (POMS; McNair, Lorr & Droppelman, 1971) ist ein seit vielen Jahren bewährtes Instrument zur Erfassung psychischen Befindens auf sechs Dimensionen emotionalen Erlebens, wobei eine deutsche Kurzform unter der Bezeichnung Aktuelle Stimmungsskala vorhanden ist (ASTS; Dalbert, 1992). Die Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D; Radloff, 1977) wurde als eines der ersten depressionsspezifischen Instrumente zum gezielten Einsatz in epidemiologischen Studien entwickelt und im deutschen Sprachraum als Allgemeine Depressionsskala validiert (ADS; Hautzinger & Bailer, 1993). Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; dt. Herrmann, Buss & Snaith, 1995) ist das in der somatischen Medizin am weitesten verbreitete Instrument zur Erfassung von Angst und Depressivität. Ihr Vorteil liegt insbesondere darin, dass sie speziell für körperlich kranke Patienten entwickelt wurde und somit auf somatisch ausgerichtete Symptome zur Erfassung der psychischen Beschwerden verzichtet (zum Problem der Symptomüberschneidungen vgl. 7 Kap. 2.4.1). Der gleiche Ansatz liegt dem Beck Depression Inventory for Primary Care zu Grunde (BDI-PC; Beck et al., 1997), welches aus dem BDI für Patienten mit primär psychischen Störungen heraus entwickelt wurde und nur affektive und kognitive Symptome der Depression erfragt. Beim PRIME MD Patient Health Questionnaire (PHQ; Spitzer et al., 1999) handelt es sich um ein neueres Verfahren, welches die Prinzipien dimensionaler und kategoriale Diagnostik miteinander verbindet und sowohl eine Schweregradeinstufung der erfragten Störungsbereiche (Angst- und depressive Störungen, somatoforme Beschwerden, Essstörungen und Suchterkrankungen), als auch ihre kriterienorientierte Auswertung ermöglicht. Sowohl die ursprüngliche Version als auch die Kurzversion (Brief PHQ) zur ausschließlichen Erfassung de-

pressiver und Paniksyndrome liegen in deutscher Übersetzung vor (Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D); Löwe et al., 2002). Für ein ausschließlich kriterienorientiertes Screening sind außerdem die ICD-10 Symptom Checklisten einsetzbar, deren Fragen nach dem Vorliegen der im ICD-10 festgelegten Symptome sich durch einfache Handhabbarkeit in der Praxis ausweisen (Janca et al., 1993). Es liegen Checklisten für depressive und Angststörungen sowie für alkoholbezogene Störungen vor. Zum Screening letztgenannter Störungen wurde darüber hinaus zum Einsatz im Allgemeinkrankenhaus der Lübecker Alkoholismus Screening Test entwickelt (Rumpf, Hapke & John, 2001). Etwas umfangreicher ist der von der WHO für den internationalen Vergleich erarbeitete Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), der den Vorteil hat, diagnostische Einschätzungen nach ICD-10 zu ermöglichen und Hinweise auf riskantes oder schädliches Trinkverhalten zu erfassen (Saunders et al., 1993; dt. Wetterling & Veltrup, 1997). Zur Identifikation von Somatisierungsstörungen hat sich das Screening für Somatoforme Störungen (SOMS; Rief, Hiller & Heuser, 1997) bewährt. Durch eine Liste für das Störungsbild relevanter Beschwerden sowie einem Fragebogen zu deren Veränderungen im Wochenverlauf, integriert es Status- und Veränderungsmessung. Zur Demenzdiagnostik ist der Mini-MentalState-Test das am häufigsten eingesetzte Verfahren (MMST; Folstein, Folstein & McMugh, 1975; dt. Kessler, Denzler & Markowitsch, 1990), welches Aufgaben zur Orientierung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache und visuell-räumliche Vorstellung enthält. Für den Bereich Akut- und Palliativmedizin wurde eine Kurzversion zum sog. bedside-testing entwickelt (Short-MMST; Reischies & Diefenbacher, 2000). Ein neueres Verfahren stellt der Dementia Screening Test (DemTect; Calabrese & Kessler, 2000) dar, der sich auch für die Entdeckung früher Formen der Demenz bewährte (Kessler et al., 2000).

21 2.3 · Psychodiagnostische Instrumente bei körperlichen Erkrankungen

Die Güte von Screeninginstrumenten hinsichtlich ihres Erkennens psychischer Störungen wird im Rahmen von Validierungsstudien ermittelt. Methodisch werden dabei die durch Cut-offWerte erreichten diagnostischen Einstufungen der Instrumente (psychisch auffällig vs. unauffällig) den auf klinischen Interviews basierenden Diagnosen (Kriterium) gegenüber gestellt und überprüft. Die ermittelten statistischen Kennwerte (Sensitivität, Spezifität, Missklassifikationsraten und positiver prädiktiver Wert (PPV)) geben Auskunft über die Screeningleistung der Instrumente. Ein für diesen Zweck häufig verwendetes methodisches Verfahren ist die Receiver operating characteristics (ROC-) Analyse. Sie berechnet die Kennwerte für alle möglichen Summenscore des jeweiligen Instrumentes und ermittelt somit den Cut-off-Punkt für eine bestimmte Population, bei der Sensitivität (prozentualer Anteil an richtig positiven Einschätzungen) und Spezifität (prozentualer Anteil an richtig negativen Einschätzungen) am ausgewogensten sind. Durch die Berechnung von Diskriminationsindizes (sog. Area Under the Curve (AUC)) ermöglicht die Analyse außerdem den Vergleich zweier Instrumente hinsichtlich ihrer Screeningleistungen (Murphy et al., 1987; Zweig & Campbell, 1993). Für die in . Tab. 2.2 aufgeführten Skalen liegen die in Validierungsstudien ermittelten Sensitivitäts- und Spezifitätswerte hinsichtlich der Erkennung psychischer Störungen durchgängig zwischen 65–93% (Anthony et al., 1982; Bjelland et al., 2002; Caracciolo & Giaquinto, 2002; Gräfe et al., 2004; Kessler et al., 2000; Rief, Hiller & Heuser, 1997; Rumpf, Hapke & John, 2001; Spitzer, et al., 1999; Wetterling & Veltrup, 1997; Wilhelm et al., 2004). Hinsichtlich der Überlegenheit einzelner Instrumente zur Identifikation psychischer Störungen bei körperlich Kranken weisen Vergleichstudien zwischen GHQ-12, HADS und PHQ-D auf einen Vorteil der beiden belastungsspezifischen Verfahren (HADS und PHQ-D) gegenüber der allgemeinen Skala (GHQ-12) hin, sowohl für das Erkennen psychischer Störungen im Allgemeinen, als auch depressiver und Angst-

2

störungen im Speziellen (Härter et al., 2001; Löwe et al., 2003; Reuter & Härter, 2001). In einer aktuellen Studie an einer gemischten Stichprobe von über 500 Patienten mit muskuloskelettalen, HerzKreislauf oder Tumorerkrankungen erwies sich der Unterschied in der Diskriminationsfähigkeit insbesondere für depressive Störungen als signifikant. Während die HADS depressive Störungen mit einer Sensitivität von 74% und einer Spezifität von 80% entdeckte, erreichte der GHQ-12 eine Sensitivität von 53% und eine Spezifität von 78% sowie eine um 4% höher liegenden Missklassifikationsrate (Härter et al., 2006). In einer Stichprobe von Patienten mit Atemwegs- und komorbiden kardiologischen, onkologischen oder orthopädischen Erkrankungen erwies sich die Wahrscheinlichkeit, richtig positive Voraussagen bzgl. dem Vorliegen einer psychischen Störung zu machen (positiver prädiktiver Wert (PPV)), für den PHQ (82%), im Vergleich zu HADS (62%) und GHQ12 (52%), am höchsten (Hahn, Reuter & Härter, submitted).

2.3.2 Interviewverfahren Zur Diagnosestellung nach den diagnostischen Kriterien von DSM-IV und ICD-10 bedarf es kategorialer Verfahren, die die psychische Symptomatik kriterienorientiert erfragen. Die gebräuchlichsten Instrumente für Achse-I-Störungen sind das Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) (deutschsprachige Version: SKID; Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1994) für die primär klinische Anwendung und das Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (deutschsprachige Version: DIA-X; Wittchen et al., 1997) für trainierte Laieninterviewer. Beide Interviews erfassen die Störungsbereiche strukturiert und in mehreren Zeitfenstern (aktuelle, 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz). Das CIDI ist darüber hinaus ein standardisiertes Verfahren mit vorgegebenen Fragen und Antwortkategorien. Durch die verfügbare Computerversion kann es somit in epidemiologischen Studien mit umfangreichen

22

2

Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Patientenzahlen eingesetzt werden. Vorteil des SKID ist hingegen, dass auch die diagnostisch »mildere« und weniger scharf abgrenzbare Kategorie der Anpassungsstörungen diagnostiziert werden kann, was durch streng operationalisiertes Vorgehen mit dem CIDI nicht möglich ist. Ein weiteres strukturiertes Verfahren ist das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS; Schneider & Margraf, 2006), welches neben der Erfassung und Klassifikation psychischer Syndrome Informationen zur Therapieplanung (z.B. anamnestische Daten und soziale Belastungsfaktoren) erfragt. Das diagnostische System wurde durch eine auf die reine Diagnosestellung beschränkte Kurzversion (Mini-DIPS; Margraf, 1994) ergänzt, dass eine schnelle, überblicksartige Erfassungderfürdenpsychotherapeutischen Bereich wichtigsten psychischen Störungen ermöglicht. Für die genannten Verfahren wurden in zahlreichen Untersuchungen mit psychisch Kranken gute Reliabilitäts- und Validitätswerte nachgewiesen (Stieglitz, 2000). Es fehlen jedoch bisher Validierungsstudien für Patienten mit primär körperlichen Erkrankungen. Ihr Einsatz bei dieser Patientengruppe erfolgt somit ohne Berücksichtigung der im folgenden Abschnitt dargestellten diagnostischen Besonderheiten und Probleme, die durch Komorbidität einer somatischen und einer psychischen Störung entstehen.

2.4

Alternative Ansätze der Psychodiagnostik bei somatischen Erkrankungen

2.4.1 Der Kriterien ausschließende

und ersetzende Ansatz Sowohl die diagnostischen Kriterien psychischer Störungen als auch die entsprechenden Erhebungsinventare wurden für Patienten mit primär psychischen Störungen (ohne körperliche Erkrankungen) entwickelt. Die Diagnostik psychischer Störungen bei körperlich kranken Patienten kann

jedoch zum einen durch die häufig unzureichende Abgrenzbarkeit von Psychopathologie und Krankheitsverarbeitung (z.B. Unterscheidung von Depression und Trauer; McDaniel, Brown & Cole, 2000), zum anderen durch die zwischen psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen bestehenden Symptomüberschneidungen erschwert sein. Eine genaue Zuordnung der Symptome zur körperlichen oder psychischen Erkrankung ist in vielen Fällen schwierig, wodurch die Diagnosestellung erschwert wird bzw. die Gefahr des Nicht-Erkennens psychischer Störungen in der medizinischen Versorgung erhöht wird (Chochinov et al., 1994; McDaniel et al., 1995; Reuter et al., 2002; Spiegel, 1996). Da mögliche Symptomüberschneidungen insbesondere im Zusammenhang mit affektiven Störungen bestehen, wurden für die Diagnostik depressiver Syndrome bei somatisch kranken Patienten drei alternative Ansätze entwickelt (Creed, 1997; McDaniel, Brown & Cole, 2000). Die diagnostischen Kriterien für affektive Störungen setzen sich aus depressiven Symptomen zusammen, die jeweils einer kognitiven (Konzentrationsschwierigkeiten, Suizidgedanken, Interesse- und Selbstwertverlust), affektiven (depressive Stimmung, Schuldgefühle) oder somatischen Dimension (Schlafstörung, Energieverlust, Gewichtund Appetitverlust) zugeordnet werden (Berger & van Calker, 2004; Endicott, 1984). Das Problem der Symptomüberschneidung stellt sich v.a. für die somatischen Symptome der Depression, da sie auch Ausdruck pathophysiologischer Prozesse einer körperlichen Erkrankung bzw. Folgen ihrer Behandlungen sein können. Zum Beispiel können Energielosigkeit und Müdigkeit im Rahmen von Krebserkrankungen durch die Tumoraktivität (z.B. Produktion von Zytokinen) und/oder durch die chemo-, radio- oder hormontherapeutischen Behandlungen (z.B. Anämie nach Chemotherapie) entstehen. Diese als tumorbedingte Fatigue bezeichnete Folgestörung ist jedoch abzugrenzen von dem depressiven Symptom »Energieverlust«. Ausgehend vom einschließenden Ansatz (inclusive approach), dass dem beschreibenden Ver-

23 2.4 · Alternative Ansätze der Psychodiagnostik bei somatischen Erkrankungen

fahren der Klassifikationssysteme entspricht und alle Kriterien einbezieht, wurden daher folgende Modifikationen vorgeschlagen:

Ausschließender Ansatz (exclusive approach) Der diagnostische Ansatz basiert auf dem Ausschluss der somatischen Symptome zur Diagnosestellung. Die Kriterien für depressive Störungen verringern sich demnach um »Schlafstörungen«, »Appetitverlust« und »Müdigkeit bzw. Energieverlust«. Der Ansatz wurde erstmals von Bukberg, Peyman und Holland (1984) in der Onkologie erprobt.

Ätiologischer Ansatz (etiologic approach) Auch bei diesem Ansatz, welcher auf Spitzer und Mitarbeiter (1984, in McDaniel, Brown & Cole, 2000) zurückgeht, werden somatische Symptome zur Diagnostik ausgeschlossen. Allerdings soll dies nur für die Symptome gelten, die im jeweiligen Fall eindeutig auf die körperliche Erkrankung zurückgeführt werden können.

Ersetzender Ansatz (substitutive approach) Hierbei wird über den Ausschluss von Symptomen hinausgegangen. Der ersetzende Ansatz empfiehlt, das Problem der Überschneidung zu umgehen, indem in den diagnostischen Kriterien die somatischen Symptome durch weitere kognitive und emotionale Symptome der Depression substituiert werden. Der Ansatz wurde insbesondere von Endicott (1984) geprägt, der eine Reihe ersetzender Symptome vorschlug (z.B. Grübeln, Pessimismus). Obwohl die Überlegungen, die hinter diesen psychodiagnostischen Verfahren für somatisch Kranke stehen, sinnvoll sind, stößt ihre Umsetzung auf Schwierigkeiten. Der Vorteil, mit dem exklusiven Ansatz »falsch positive« Diagnosen zu vermeiden, wird durch eine zu geringe Sensitivität ersetzt. Studien haben nachgewiesen, dass sich die Prävalenzraten depressiver Störungen bei Verwendung des exklusiven Ansatzes gegenüber

2

dem inklusiven Ansatz halbieren (Bukberg, Penman & Holland, 1984; Koenig et al., 1997). Die Realisierung des ätiologischen Ansatzes erscheint hingegen problematisch, da gerade die ursächliche Zuordnung der Symptome zur somatischen oder psychischen Erkrankung häufig schwierig ist. Der klinisch interessante substitutive Ansatz birgt die Schwierigkeit, dass ersetzende Symptome nicht definitiv festgelegt und validiert wurden. Dennoch wurde in Studien mit Patienten verschiedener Indikationsgruppen nachgewiesen, dass es tatsächlich die affektiven und kognitiven Symptome der Depression sind, die zwischen somatisch kranken Patienten mit und ohne komorbider depressiver Störung unterscheiden (Berrios & Samuel, 1987; Clark, Cavanaugh & Gibbons, 1983; Freedland et al., 1992; Koenig et al., 1993; Wilson et al., 2001). Besondere Diskriminationsfähigkeit kommt dabei den beiden Hauptsymptomen der Depression »depressive Stimmung« und »Interessenverlust« zu (Chochinov et al., 1997; Reuter et al., 2004). Diesen Studienergebnissen zufolge gilt es auch bei der Untersuchung affektiver Störungen im Zusammenhang mit einer körperlichen Erkrankung diesen Symptomen speziellen diagnostischen Wert beizumessen. Gleichzeitig wiesen jedoch neuere Untersuchungen mit Tumorpatienten einen diagnostischen Nutzen auch für die somatischen Symptome der Depression (insbesondere Appetitveränderungen und Energieverlust) nach, was dafür spricht, weiterhin einen einschließenden, d.h. alle Kriterien berücksichtigenden diagnostischen Ansatz zu verfolgen, um psychische Syndrome nicht zu übersehen (Akechi et al., 2003; Reuter et al., 2004).

2.4.2 Diagnostische Kriterien für die

psychosomatische Forschung Den Schwierigkeiten und Grenzen psychiatrischer Diagnostik bei körperlichen Erkrankungen begegnend, setzte sich eine internationale Forschergruppe Mitte der 90er Jahre zum Ziel, in der

24

2

Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Theorie des biopsychosozialen Krankheitsmodell verankerte diagnostische Kriterien zu entwickeln. Dabei sollte es möglich werden, die spezifischen psychosozialen Problemlagen, die im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen auftreten, in ihrer Phänomenologie besser und umfassender, als im Rahmen psychiatrischer Diagnostik erfassen zu können (Fava, 1996). Die diagnostischen Kriterien von DSM und ICD blieben dazu explizit unberücksichtigt. Stattdessen wurden zwölf klinische Kategorien bzw. Cluster definiert, die psychische Zustände und emotionale Reaktionen auf somatische Erkrankungen beschreiben (Progredienzangst, Reizbarkeit, Demoralisierung, Krankheitsverleugnung, Alexithymie, Typ-A-Verhalten, Thanatophobie, Krankheitsphobie, funktionelle somatische Symptome, Somatisierung, Konversion und Reaktionen auf Jahrestage der Erkrankung). Für diese klinischen Bilder wurden Kriterien entwickelt, die mithilfe eines halb strukturierten Interview erfragt werden (Fava et al., 1995; Grassi et al., 2004). Das neu entwickelte diagnostische System (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)) wurde in mehreren Studien zusammen mit den DSM-IV-Kriterien eingesetzt und erbrachte eine höhere Erkennensrate psychischer Probleme bei Patienten mit gastrointestinalen- (Porcelli, De Carne & Fava, 2000), Stoffwechsel- (Sonino et al., 2004), Herz-Kreislauf(Grandi et al., 2001; Rafanelli et al., 2003) und Tumorerkrankungen (Grassi et al., 2005). Bis zu 40% der untersuchten Patienten erhielten eine DCPR-Diagnose, ohne die Kriterien für eine DSM-IV Diagnose zu erfüllen. Die Autoren schließen daher auf eine größere Sensitivität der DCPR gegenüber klassischer Diagnostik im Kontext körperlicher Erkrankungen (Grassi et al., 2004). Allerdings stehen Validierungen der Kategorien noch aus, auch die Überschneidungen und Abgrenzungen zu DSM-IV und ICD-10-Kriterien sind bisher nicht untersucht worden. Darüber hinaus weisen ermittelte Assoziationen zwischen den DCPR-Kategorien und Copingstrategien (z.B. Demoralisierung und Hoffnungslosigkeit)

(Grassi et al., 2004) auf eine stärkere Nähe der Konstrukte zu Dimensionen der Krankheitsverarbeitung als zu psychischer Symptomatik hin. Obwohl die DCPR-Kategorien klinisch relevante Phänomene im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen beschreiben, können sie somit zum gegenwärtigen Zeitpunkt psychiatrische Diagnostik ergänzen, jedoch nicht ersetzen.

2.5

Umsetzung in die klinische Praxis

Eines der zentralen Probleme in der Versorgung von Patienten mit körperlichen Erkrankungen ist das unzureichende Erkennen der psychischen Komorbidität (Reuter et al., 2002; Sharpe et al., 2004). Der ungünstige Einfluss unbehandelter psychischer Störungen auf den Verlauf der körperlichen Grunderkrankung, die Lebensqualität der Patienten und die Kosten im Gesundheitssystem ist vielerorts beschrieben (vgl. Baumeister, Balke & Härter, 2005; Baumeister & Härter, 2005). Zentrales Anliegen sollte daher die Verbesserung der Psychodiagnostik in den Einrichtungen sein, in denen körperlich Kranke behandelt werden (z.B. Akutkrankenhäuser, Rehabilitationskliniken, Arztpraxen, ambulante Versorgungsnetze). Dies trägt zu frühzeitigem Erkennen psychischer Symptomatik bei und ermöglicht somit, Chronifizierungsprozessen entgegen zu wirken. Trotz der dargestellten Einschränkungen bei der Übertragbarkeit der Diagnostik psychischer Störungen auf Patienten mit somatischer Erkrankung wird auf der Grundlage der verfügbaren Erkenntnisse und Instrumente (vgl. 7 Kap. 2.3 und 2.4) und in Anlehnung an internationale Expertenempfehlungen (Evans et al., 2005) ein dreistufiges Vorgehen für die klinische Praxis vorgeschlagen: 1. Routinemäßiges Screening psychischer Belastungen 2. Psychodiagnostische Untersuchung positiv gescreenter Patienten (klinisches Interview) 3. Indikationsstellung und Behandlungsplan

25 Literatur

Alle drei Stufen werden in Kapitel 11 im Rahmen eines Fortbildungskonzeptes für psychodiagnostische Kompetenzen in ihrer Umsetzung ausführlich beschrieben. Vor dem Hintergrund der genannten Besonderheiten psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen (z.B. Symptomüberschneidungen, vgl. 7 Kap. 2.4.1) kann es im Rahmen der Indikationsstellung von Bedeutung sein, die erfasste Symptomatik und ihre mögliche Ätiologie im multiprofessionellen Team zu besprechen. Obwohl die definitive Zuordnung bestimmter Symptome (z.B. Müdigkeit, Schlafstörungen) zur körperlichen (z.B. chemotherapeutisch behandelte Tumorerkrankung) oder psychischen Erkrankung (z.B. depressive Störung) häufig nicht möglich ist, können durch die gemeinsame Einschätzung verschiedener Personen bzw. Berufsgruppen wichtige Behandlungsentscheidungen getroffen werden (z.B. Behandlung der Chemotherapie bedingten Anämie vs. psychopharmakologische Behandlung mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie). Bei akut behandlungsbedürftigen psychischen Störungen (rezidivierende depressive Störungen, psychotische Störungen) stellt sich insbesondere die Frage nach einer stationären fachspezifischen Aufnahme bzw. konsiliarischer Mitbehandlung durch einen Psychiater. Bei anderen Störungsbildern (Angststörungen, anhaltende depressive Verstimmungen, Anpassungsstörungen) muss entschieden werden, ob eine Behandlung in der Einrichtung begonnen (z.B. in Rehabilitationsklinik mit psychotherapeutischem Angebot) oder eine weiterführende psychotherapeutische Behandlung empfohlen wird. Die behandelnde Einrichtung sollte somit dazu beitragen, dass auf der Basis der durchgeführten Diagnostik die Einleitung einer spezifischen Behandlung für die psychische Symptomatik erfolgt. Zur Entscheidung bzgl. adäquater Interventionen (vgl. 7 Kap. 6–10) ist es im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen darüber hinaus sinnvoll, Angaben zur Behandlungsmotivation, zu psychosozialen Problemlagen wie Krankheitsverarbeitung, sozialer Unterstützung und Belas-

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tungsfaktoren sowie durch Lebensqualitätsmessungen erhobene Funktionseinschränkungen mit einzubeziehen. Diese unterscheiden sich sowohl inhaltlich als auch in ihrer methodischen Erfassung vom diagnostischen Procedere für psychische Belastungen und Störungen. Sie sollten daher eindeutig abgegenzt und durch den Einsatz zusätzlicher Instrumente erhoben werden (Fayers & Machin, 2000). Auf diese Weise kann die symptomorientierte Psychodiagnostik, die Voraussetzung für das Erkennen und Behandeln psychischer Komorbiditäten ist, durch Informationen ergänzt werden, die relevant sind für die differenzielle Indikation, den therapeutischen Prozess und die daraus hervorzugehende, schrittweise Anpassung an die Erkrankung.

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Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

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Kapitel 2 · Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

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3 3 Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung Harald Baumeister und Martin Härter

3.1

Einleitung

– 30

3.2

Geschichtlicher Hintergrund – 30

3.3

Nationale Bevölkerungssurveys

3.4

Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung – 35

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7

Substanzbezogene Störungen – 36 Psychotische Störungen – 36 Affektive Störungen – 38 Angststörungen – 38 Somatoforme Störungen – 38 Komorbidität – 39 Soziodemographische Einflussfaktoren – 39

3.5

Ausblick

– 40

Literatur – 41

– 31

3

30

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

3.1

Einleitung

Die Häufigkeit psychischer Störungen kann auf der Ebene der Allgemeinbevölkerung oder in spezifischen Versorgungssettings (Krankenhaus, Hausarztpraxen etc.) erfasst werden. Studien in der Allgemeinbevölkerung dienen insbesondere der Untersuchung der Morbidität der Allgemeinbevölkerung und der Untersuchung der Ätiologie psychischer Störungen sowie deren Abgrenzung und Differenzierung voneinander. Darüber hinaus können Prävalenzraten psychischer Störungen der Allgemeinbevölkerung als Vergleichsbasis für die Beurteilung der Häufigkeit psychischer Störungen in verschiedenen Versorgungsbereichen (z.B. in der stationären Versorgung, in Praxen) dienen (Härter, 2000). Ziel des Kapitels ist, einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung zu geben. Aufbauend auf einem historischen Rückblick zur Erforschung der Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung werden Ablauf und Methodik aktueller bevölkerungsepidemiologischer Studien dargestellt. Im Weiteren werden anhand von vier repräsentativen nationalen Bevölkerungssurveys Prävalenzraten zu wesentlichen psychischen Störungsbereichen berichtet.

3.2

Geschichtlicher Hintergrund

Seit dem Ende des Zweiten Weltkrieges ist das Interesse an repräsentativen Untersuchungen zur Epidemiologie psychischer Störungen ständig gewachsen (Andrade et al., 2003). Aufgrund des Fehlens reliabler und valider diagnostischer Klassifikationssysteme und darauf aufbauenden Interviews war die Generalisierbarkeit und Vergleichbarkeit der Ergebnisse bis in die 1970er Jahre allerdings deutlich eingeschränkt (Tohen et al., 2000). Erst mit der Entwicklung der Feighner (Diagnostik-)Kriterien für 14 psychische Störungen mit dem zugehörigen Renard Diagnostic Interview

(RDI) Anfang der 1970er und den darauf aufbauenden Research Diagnostic Criteria mit dem zugehörigen Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) standen erstmals einheitlich operationalisierte Diagnosekriterien und strukturierte Interviews zur Erfassung psychischer Störungen zur Verfügung (Endicott & Spitzer, 1978; Feighner et al., 1972; Helzer et al., 1981). Das zuvor bestehende Defizit an validen, repräsentativen Studien zur Prävalenz psychischer Störungen wird durch die von der US-Mental Health Kommission in Auftrag gegebene Übersicht über die epidemiologischen Surveys zur Prävalenz irgendeiner psychopathologischen Auffälligkeit von 1950 bis 1975 mit einer Spannweite von 0,5% bis 69% verdeutlicht (Dohrenwend et al., 1980). Entgegen dem ursprünglichen Ziel der Studie, Ergebnisse für gesundheitspolitische Entscheidungen zu bieten, erbrachte die Übersicht, dass zuerst die methodischen Grundlagen für epidemiologische Untersuchungen psychischer Störungen zu schaffen sind. Während mit den genannten strukturierten Interviews bereits die Grundlage für eine einheitliche Erfassung psychischer Störungen vorlag, genügten sie allerdings noch nicht dem Anspruch, möglichst alle psychisch erkrankten Personen erfassen zu können (Robins et al., 1981). Ein noch größerer Nachteil des RDI und des SADS bestand darin, dass Interviewer mit klinischer Erfahrung notwendig waren. Für die angestrebten umfangreichen Bevölkerungssurveys mit Stichproben von bis zu 10.000 Personen, die auch Aussagen über weniger häufige Störungen, wie z.B. Schizophrenie, erlauben sollten, wäre die Verwendung des RDI oder des SADS nicht bezahlbar gewesen. Erst mit der Weiterentwicklung des RDI zum Diagnostic Interview Schedule (DIS) des National Institute of Mental Health (NIMH) auf der Basis des neuen DSM-III der American Psychiatric Association (APA, 1980) waren die grundlegenden Hindernisse für umfangreiche Bevölkerungssurveys überwunden (Robins et al., 1981; Weissman, 1995). Das DIS ermöglichte sowohl den Einsatz

31 3.3 · Nationale Bevölkerungssurveys

von trainierten Laieninterviewern als auch die Erfassung eines breiteren Spektrums an psychischen Störungen. In der Folge wurden in den 1980er und Anfang der 1990er unter Verwendung des DIS mehrere regionale und nationale Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt (. Tab. 3.1). Besondere Erwähnung verdient hierbei die NIMH Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study, die Anfang der 1980er weltweit die erste umfassende Erhebung psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung darstellte (Robins & Regier, 1991). Ziel der ECA-Studie war, die Prävalenz psychischer Störungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen der USA zu erheben (z.B. verschiedene ethnische Gruppen, Stadt- und Landbevölkerung, ältere Menschen) und den sich daraus ergebenden Bedarf für das Gesundheitssystem zu ermitteln. Die Datenerhebung erfolgte in fünf verschiedenen Einzugsgebieten. Ein Vergleich der 12-Monats-Prävalenz irgendeiner psychischen Störung über die fünf Erhebungszentren hinweg erbrachte die Erkenntnis, dass sich bei vergleichbarer und reliabler Methodik ähnlich hohe Prävalenzraten mit einer Spannweite von 19,1% bis 27,0% ermitteln lassen. Auf der Basis dieser Prävalenzraten war es möglich, erstmals generalisierbare Aussagen zum Versorgungsbedarf psychischer Störungen in der Bevölkerung zu treffen. Beruhend auf den jeweils aktuellen Klassifikationssystemen (DSM-III-R, DSM-IV, ICD-10) folgten eine Vielzahl weiterer regionaler und nationaler Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung, die je nach Fragestellung auf einzelne Störungsgruppen oder auf den Gesamtbereich psychischer Störungen zielten (. Tab. 3.1). Maßgeblich beteiligt an der großen Anzahl umfangreicher Bevölkerungssurveys in den verschiedenen Ländern war die World Health Organisation (WHO) und deren Bemühen, mit dem Composite International Diagnostic Interview (CIDI) ein reliables und valides Instrument

3

zur Erfassung psychischer Störungen in unterschiedlichen Sprachen zu entwickeln (Andrade et al., 2003). Das CIDI stellt eine Weiterentwicklung des DIS dar. Alle Fragen, die für DSM-III-RDiagnosen nicht notwendig waren, wurden gestrichen, eine Anpassung an die ICD-10-Kriterien erfolgte, und weitere spezifische Störungen wurden mit aufgenommen (Wittchen, 1994). Aufgrund dieser Eigenschaften des CIDI und der ökonomischen Einsatzweise durch trainierte Laieninterviewer hat sich das CIDI in seinen unterschiedlichen Versionen und Sprachen zum Standardinstrument der Erhebung psychischer Störungen in umfangreichen Bevölkerungssurveys entwickelt. Andere Interviews wie das SCAN (Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry; Wing et al., 1990) und das CIS-R (Revised Clinical Interview Schedule; Lewis et al., 1992) wurden nur selten für größere Erhebungen eingesetzt (. Tab. 3.1). Neben dem gewählten Interview unterscheiden sich die Studien auch darin, auf welchen Teil der Allgemeinbevölkerung sie fokussieren und für welchen Teil die Ergebnisse somit repräsentativ und generalisierbar sind. Die bereits oben erwähnte ECA-Studie war zwar die erste umfassende Erhebung psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung der USA, kann jedoch nur als repräsentativ für die dort untersuchten Erhebungsorte und Bevölkerungsgruppen angesehen werden. Die Prävalenzraten psychischer Störungen auf nationaler Ebene waren erst im Rahmen der Nachfolgestudie, dem National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1994; Kessler & Walters, 2002), generalisierbar. Darüber hinausgehend finden sich erste länderübergreifende Studien zur Prävalenz psychischer Störungen (. Tab. 3.1).

3.3

Nationale Bevölkerungssurveys

Zur Darstellung der Prävalenz psychischer Störungen werden in dieser Übersicht die Studien herangezogen, die repräsentative Prävalenzraten

32

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

. Tab. 3.1. Untersuchungen zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

Autor

Land

Setting

N

Alter

Instrument

Psychische Störungen

Erhebungszeitraum

Surveys der ersten Generation: DSM-III

3

Canino et al. (1987)

Puerto Rico

National

1551

17–64

DIS (DSM-III)

Insgesamt1

Frühling Herbst 1984

Hwu et al. (1989)

Taiwan

National

11004

≥ 18

DIS-CM (DSM-III)

Insgesamt1

1982–1986

Lee et al. (1990)

Korea

National

5100

18–65

DIS (DSM-III)

Insgesamt1

Nicht angegeben

Orn et al. (1988)

Kanada

Regional

3258

≥ 18

DIS (DSM-III)

Insgesamt1

Jan. 1983– Mai 1986

Robins & Regier (1991)

USA

National

13538

≥ 18

DIS (DSM-III)

Insgesamt1

1981

Wittchen et al. (1991)

Deutschland

Regional

1952

18–57

DIS (ICD-9, DSM-III)

Insgesamt1

1974, 1981

Surveys der zweiten Generation: ICD-10 / DSM-III-R / DSM-IV Abou-Saleh et al. (2001)

Vereinigte Arabische Emirate

Regional

1394

≥ 18

CIDI (ICD-10/ DSM-IV); SCID

Insgesamt1

Sept. 1996– Dec. 1997

Andrade et al. (2002)

Brasilien

Regional

1464

≥ 18

CIDI 1.1 (ICD-10/ DSM-III-R)

Insgesamt1

nicht angegeben

Andrews & Henderson (2001)

Australien

National

10641

≥ 18

CIDI (ICD-10/ DSM-IV)

Insgesamt1

1997

Angst et al. (2002)

Sechs europäische Länder

International

78458

≥ 16

MINI (DSM-III-R)

Major Depression

1995

Ayuso-Mateos et al. (2001)

Fünf europäische Länder

National

8764

18–64

PSE, CIDI, CIS-R, SCAN 2.0 (ICD-10, DSM-III/IV)

Depressive Störungen

1984; 1989– 1991; 1993– 1994; 1996

Bijl et al. (1998)

Niederlande

National

7076

18–64

CIDI 1.1 (DSM-III-R)

Insgesamt1

1996

Boyle et al. (1996)

Kanada

Regional

9953

≥ 15

CIDI (ICD-10/ DSM-III-R)

Insgesamt1

Aug.–Nov. 1990

Carlbring et al. (2002)

Schweden

National

1000

16–79

CIDI 2.1, SCID (ICD10/DSM-IV)

Panikstörung, Agoraphobie

Nicht angegeben

Faravelli et al. (1990)

Italien

Regional

1000

≥ 15

Strukturiertes Interview (DSM-III, DSM-III-R)

Affektive Störungen

Nicht angegeben

Faravelli et al. (1997)

Italien

Regional

673

≥ 14

SADS (DSM-III-R)

Somatoforme Störungen

April–Sept. 1990

3

33 3.3 · Nationale Bevölkerungssurveys

. Tab. 3.1 (Fortsetzung)

Autor

Land

Setting

N

Alter

Instrument

Psychische Störungen

Erhebungszeitraum

Farevelli et al. (2004)

Italien

Regional

2363

≥ 14

MINI, FPI, SCID (DSM-IV/ICD-10)

Insgesamt1

2001

Haarasilta et al. (2001)

Finnland

National

942

15–24

UM-CIDI-SF (DSMIII-R)

Major Depression

April–Juni 1996

Jacobi et al. (2004)

Deutschland

National

4181

18–65

M-CIDI (ICD-10/ DSM-IV)

Insgesamt1

Juni 1998– Okt. 1999

Jenkins et al. (1997a)

Großbritannien

National

10108

16–65

CIS-R, SCAN (ICD10)

Insgesamt1

1993–1994

Kessler et al. (1994)

USA

National

8098

15–54

CIDI, DIS (DSM-III-R)

Insgesamt1

Sept. 1990– Feb. 1992

Kessler et al. (2003)

USA

National

9090

≥ 18

CIDI, SCID (DSM-IV)

Major Depression

Feb. 2001– Dez. 2002

Kringlen et al. (2001)

Norwegen

Regional

2066

18–65

CIDI (DSM-III-R)

Insgesamt1

Mai 1994– Nov. 1997

McConnell et al. (2002)

Nordirland

Regional

307

18–64

SCAN (ICD-10/DSMIII-R)

Insgesamt1

Feb. 1993– Sept. 1994

Meyer et al. (2000)

Deutschland

Regional

4075

18–64

M-CIDI (ICD-10/ DSM-IV)

Insgesamt1

Juli 1996– März 1997

Roca-Bennasar et al. (2001)

Spanien

Regional

242

≥ 15

SCAN (ICD-10)

Insgesamt1

Nicht angegeben

Sandanger et al. (1999)

Norwegen

Regional

617

≥ 18

CIDI (ICD-10)

Insgesamt1

1989–1991

Stein et al. (2000)

Kanada

Regional

1956

≥ 18

CIDI 2.1 (ICD-10/ DSM-IV)

Soziale Phobie

Dez. 1996– Feb. 1997

Vega et al. (1998)

USA

Regional

3012

18–59

CIDI 1.1 (ICD-10/ DSM-III-R)

Insgesamt1

Nicht angegeben

Wacker et al. (1992)

Schweiz

Regional

470

18–65

CIDI 1.0 (ICD-10, DSM-III-R,)

Affektive und Angststörungen

Aug. 1989– Jan. 1991

Wittchen et al. (1998)

Deutschland

Regional

3021

14–24

M-CIDI (DSM-IV)

Insgesamt1

Jan. 1995– Juli 1995

WHO Survey Consortium (2004)

14 Länder weltweit

National, regional

60463

18–65

CIDI (ICD-10/DSMIV)

Insgesamt1

2001–2003

Insgesamt1 = psychische Störungen insgesamt, bestehend zumindest aus drei Unterkategorien psychischer Störungen. Abkürzungen: CIS-R = Revised Version of the Clinical Interview Schedule; CIDI = Composite International Diagnostic Interview; DIS = Diagnostic Interview Schedule; DIS-CM = Chinese modification of NIMH-Diagnostic Interview Schedule; FPI = Florence Psychiatric Interview; M-CIDI = Munich-Composite International Diagnostic Interview; MINI = Mini International Neuropsychiatric Interview; PSE = Present State Examination; SADS = Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia; SCAN = Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry; SCID = Structured Clinical Interview for DSM; UM-CIDI-SF = University of Michigan Composite International Diagnostic Interview Short-Form

34

3

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

auf nationaler Ebene erhoben haben. Im Gegensatz zu den regionalen und bevölkerungsspezifischen Studien zur Prävalenz psychischer Störungen gibt es nur wenige Allgemeinbevölkerungssurveys auf nationaler Ebene. Neben dem genannten NCS sind es vor allem der Australian National Survey of Mental Health and WellBeing (Andrews & Henderson, 2001; Henderson, Andrews & Hall, 2000), der German Health Survey – Mental Health Supplement (GHS-MHS; deutsche Bezeichnung: Bundesgesundheitssurvey 1998 – Zusatzsurvey »psychische Störungen«; Jacobi et al., 2002; Jacobi et al., 2004) und die Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS; Bijl, Ravelli & van Zessen, 1998; Bijl et al., 1998) sowie der National Survey of Psychiatric Morbidity of Great Britain (Jenkins et al., 1997a,b). Während die ersten vier als Messinstrument das CIDI verwendeten, wurden im britischen Survey in einem zweistufigen Design das CIS-R und das SCAN eingesetzt. Aus Vergleichbarkeitsgründen werden daher nur die ersten vier Surveys berücksichtigt. Im Folgenden wird ein Überblick über das methodische Vorgehen der vier nationalen Bevölkerungssurveys gegeben. Für methodische Detailfragen zu den einzelnen Studien liegen zu allen vier Surveys ausführliche Beschreibungen vor (Bijl et al., 1998; Henderson, Andrews & Hall, 2000; Jacobi et al., 2002; Kessler & Walters, 2002). Australien – Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Die Studie wurde vom aus-

tralischen Amt für Statistik in Form einer mehrstufigen Untersuchung privater Haushalte durchgeführt. Jedes Bundesland und Territorium wurde stratifiziert und jeder Haushalt innerhalb eines Gebietes hatte die gleiche Wahrscheinlichkeit zufällig ausgewählt zu werden. Insgesamt wurden 13.624 private Haushalte erfasst, aus denen randomisiert jeweils eine mindestens 18-jährige Person zur Studie ausgewählt wurde. Bei einer Teilnahmerate von 78,1% betrug die Nettostichprobe 10.641 Probanden. Die Alters- und Geschlechtsverteilung der Stichprobe wurde gewichtet, um der

Verteilung der letzten Bevölkerungszählung zu entsprechen. Personen in Kliniken, Gefängnissen, Hotels oder spärlich besiedelten Regionen wurden nicht berücksichtigt. Die Datenerhebung erfolgte mittels des WHO-CIDI in der Version 2.1 zur Erfassung der Prävalenz psychischer Störungen entsprechend dem DSM-III-R. Darüber hinaus wurden Instrumente zur Erfassung von kognitiven Einschränkungen, Persönlichkeitsstörungen, Neurasthenie, dem Chronic Fatigue Syndrom und Psychosen eingesetzt (Henderson, Andrews & Hall, 2000). Deutschland – German Health Survey – Mental Health Supplement (GHS-MHS). Die Daten aus

der deutschen Allgemeinbevölkerung wurden im Rahmen des Zusatzsurveys »Psychische Störungen« des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 erhoben (Bellach, 1999; Jacobi et al., 2002). Der Kernsurvey wurde vom Robert Koch-Institut durchgeführt, der Zusatzsurvey »Psychische Störungen«, eines von mehreren Zusatzmodulen des Kernsurveys, wurde vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München durchgeführt (vgl. 7 Kap. 4). Die Datenerhebung des Zusatzsurveys basierte auf einem zweistufigen Design: Zunächst wurden alle Teilnehmer des Kernsurveys (N = 7.124) mit dem Münchner Composite International Diagnostic Interview-Stammfragebogen (M-CIDI-S) gescreent. Daraufhin wurden alle Screening-positiven und 50% der Screening-negativen Teilnehmer mit dem M-CIDI untersucht, welches psychische Störungen nach DSM-IV ermittelt. Teilnehmer des Kernsurveys, die älter als 65 Jahre waren, wurden aus der Studie ausgeschlossen, während sich der Kernsurvey bereits auf mindestens 18-jährige Personen beschränkte. Die Stichprobengröße des Zusatzsurveys betrug N = 4.181 (Response-Rate: 87,6%). Aufgrund des häufigeren Ziehens von Probanden mit positivem Screening-Ergebnis wurden die Daten nachträglich gewichtet. Zudem erfolgte eine Gewichtung der Daten an die Alters-, Geschlechts- und Regionsverteilung in der Bundesstatistik von 1997 (Jacobi et al., 2002).

35 3.4 · Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

Niederlande – Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Die Studie ba-

siert auf einem mehrstufigen, stratifizierten und randomisierten Design. In 90 Zentren wurden über das Postregister Haushalte entsprechend der jeweiligen Bevölkerungsdichte zufällig ausgewählt. Aus jedem Haushalt wurde eine mindestens 18-jährige und maximal 64-jährige Person randomisiert ausgewählt. Insgesamt beteiligten sich 7.076 Probanden an der Studie, was einer Teilnehmerrate von 67,7% entspricht. Die Daten wurden nachträglich gewichtet, um die Verteilung wesentlicher demographischer Variablen an die niederländische Bevölkerung anzupassen. Zur Erfassung der Prävalenz psychischer Störungen nach DSM-III-R Kriterien wurde das WHOCIDI 1.1 verwendet. Probanden, die im CIDI Anzeichen auf psychotische Symptome aufwiesen, wurden zur Validitätssteigerung dieser Diagnose mit Hilfe des Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID; Spitzer et al., 1992) erneut untersucht (Bijl et al., 1998). USA – National Comorbidity Survey (NCS). Der

NCS basiert auf einer stratifizierten, mehrstufig ermittelten Stichprobe von 15- bis 54-jährigen Probanden der nicht institutionalisierten zivilen Bevölkerung der 48 zentralen Staaten der USA. Der Survey wurde zwischen September 1990 und Februar 1992 vom Survey Research Center der Michigan Universität durchgeführt. Insgesamt beteiligten sich 8.098 Probanden an der Studie, was einer Teilnehmerrate von 82,6% entspricht. Zur Vermeidung einer »Stichprobenverzerrung« (response bias) wurde mit den initial nicht teilnehmenden Probanden eine zusätzliche Untersuchung durchgeführt. Unterschiede in den Prävalenzraten zwischen den initial teilnehmenden und nicht teilnehmenden Probanden wurden mittels eines Gewichtungsfaktors berücksichtigt. Darüber hinaus wurde die Stichprobe gewichtet, um einerseits Unregelmäßigkeiten innerhalb und zwischen der Haushaltserfassung zu korrigieren und andererseits um eine Anpassung an die Verteilung wesentlicher demographischer Daten der

3

US-Bevölkerung zu erreichen. Zur Erfassung der Prävalenzraten psychischer Störungen nach DSM-III-R Kriterien wurde das UM-CIDI verwendet, welches eigens für den NCS aus dem WHOCIDI weiterentwickelt wurde. Probanden, die im CIDI Anzeichen auf psychotische Symptome aufwiesen, wurden zur Validitätssteigerung dieser Diagnose mit Hilfe des Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID; Spitzer et al., 1992) erneut untersucht (Kessler & Walters, 2002).

3.4

Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

Die im Folgenden zusammengefassten Prävalenzraten können als Vergleichsbasis für die in den weiteren Kapiteln dargestellten Prävalenzraten psychischer Störungen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen herangezogen werden. Die Ergebnisse umfassen die 12-Monats-Prävalenzraten aus den vier beschriebenen nationalen Bevölkerungssurveys, die zeigen, wie viele Personen aus der jeweiligen Allgemeinbevölkerung innerhalb der letzten 12-Monate eine psychische Störung aufweisen (. Tab. 3.2). Die Ergebnisdarstellung erfolgt entsprechend der Unterteilung psychischer Störungen nach übergeordneten Diagnosegruppen im ICD-10 (. Tab. 3.2). Berichtet werden Prävalenzraten substanzbezogener Störungen, schizophrener, schizotypischer und wahnhafter Störungen, affektiver Störungen, Angststörungen und somatoformer Störungen. Auf eine gesonderte Diskussion der Prävalenzraten organisch bedingter psychischer Störungen, die in Deutschland (GHS-MHS) bei 1,3% liegt und der Essstörungen, die 0,3%–0,4% der erwachsenen deutschen und niederländischen Bevölkerung aufweisen, wird aufgrund der geringen Häufigkeit sowie der eingeschränkten Validität verzichtet. Darüber hinaus findet auch keine umfassende Diskussion der Prävalenzraten »irgendeiner psychischen Störung« statt, da diese in Abhängigkeit der eingeschlossenen spezifi-

36

3

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

schen Störungen zu sehen sind und sich aufgrund dessen in den vier Surveys relativ stark voneinander unterscheiden (15,5%–31,1%; . Tab. 3.2). Mit jeder dritten bis siebten Person weist jedoch in allen vier Ländern ein hoher Anteil der Bevölkerung zumindest eine der jeweils eingeschlossenen spezifischen Diagnosen auf. In allen vier Surveys blieben Störungen des Kindes- und Jugendalters unberücksichtigt. Persönlichkeitsstörungen wurden nur im australischen Survey mittels des International Personality Disorder Examination ICD-10 Screener (IPDE; Loranger, Janca & Sartorius, 1997) mit einer Prävalenz von 6,5% erhoben. Eine für den klinischen Alltag weitere wichtige, aber in den verschiedenen CIDIVersionen bislang fehlende Diagnosekategorie sind die Anpassungsstörungen (vgl. 7 Kap. 2 zur Diagnostik). Eine Erfassung dieser Kategorie würde vermutlich zu einer weiteren Steigerung der Prävalenz psychischer Störungen führen. Beim Vergleich der Prävalenzraten gilt es im Folgenden zu beachten, dass der australische und deutsche Survey auf den Diagnosekriterien des DSM-IV beruhen, während die beiden anderen noch das ältere DSM-III-R zur Grundlage haben. Aufgrund der stärkeren Betonung der klinischen Bedeutsamkeit im DSM-IV, was eine Verringerung der Prävalenz nach sich zieht, ist bei der Interpretation der Prävalenzraten das zugrunde liegende Klassifikationssystem mit einzubeziehen.

3.4.1 Substanzbezogene Störungen Alle vier Studien unterscheiden im Bereich der substanzbezogenen Störungen zwischen den spezifischen Diagnosen »Alkoholmissbrauch« und »-abhängigkeit« und der zusammengefassten Kategorie sonstiger »Drogenmissbrauch« und »-abhängigkeit« (z.B. Opioide, Cannabinoide, Sedativa), wobei der GHS-MHS die beiden Unterkategorien »Abhängigkeit« und »Missbrauch« zusammenfasst. Auf eine Widergabe der Nikotinabhängigkeit wird in den jeweiligen Publikationen

verzichtet, auch wenn zumindest der GHS-MHS diese mit erfasst hat (10,8%; Wittchen, 2000). Mit 12-Monats-Prävalenzraten für irgendeine substanzbezogene Störung von 7,2% in Deutschland (GHS-MHS) bis 11,3% in den USA (NCS) liegen die Ergebnisse der vier Studien nahe beieinander. Mit den jeweils höchsten Prävalenzraten für Alkohol- und Drogenabhängigkeit weichen die USA am stärksten von den Prävalenzraten der anderen Länder ab, was möglicherweise neben methodisch bedingten Unterschieden auch auf kulturspezifische Eigenheiten, wie z.B. Unterschiede im Substanzkonsum, Unterschiede in den Konsumfolgen, Unterschiede in der Konsumbewertung und Unterschiede in der Ausprägung sozialer Erwünschtheit beim Beantworten der Interview-Fragen zurückzuführen ist (Baumeister et al., 2004; Furr-Holden & Anthony, 2003).

3.4.2 Psychotische Störungen Mit einer Spannweite von 0,2% in den Niederlanden, 0,4% in Australien und 0,5% in den USA liegen die 12-Monats-Prävalenzraten für Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen in den drei genannten Ländern ebenfalls nahe beieinander, während in Deutschland eine Prävalenz von 2,6% ermittelt wurde. Der Unterschied zwischen Deutschland und den anderen drei Ländern dürfte in erster Linie methodisch begründet sein. Aufgrund der geringen Reliabilität und Validität der Erfassung psychotischer Symptome im CIDI (Kessler et al., 1994; Reed et al., 2000) wurden in den drei erst genannten Ländern entweder ein spezieller Screener eingesetzt oder aufbauend auf einer Verdachtsdiagnose im CIDI ein geeigneteres, strukturiertes Interview (SCID) zur Erfassung der psychotischen Störungen durchgeführt (. Tab. 3.2). Die 12-Monats-Prävalenz für diese Kategorie dürfte demnach eher im Bereich der oben genannten 0,2% bis 0,5% liegen, wobei diese Diagnosegruppe generell einer eingeschränkten Reliabilität und Validität unterliegt (Bertelsen, 2002).

3

37 3.4 · Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

. Tab. 3.2. 12-Monats-Prävalenzraten psychischer Störungen aus vier nationalen Bevölkerungssurveys

12-Monats-Prävalenzraten psychischer Störungen in % Australien1

Deutschland2

Niederlande3

USA4

Organisch bedingte psychische Störung

–

1,3

–

–

Substanzstörungen

7,9

7,2

8,9

11,3

Alkoholmissbrauch

1,9

4,6

2,5

3,7

7,2

0,5

0,8

0,8

2,8

4,1 Alkoholabhängigkeit

4,1

Drogenmissbrauch

1,0

Drogenabhängigkeit

2,0

Schizophrenie/mögl. Psychosen

0,45

2,66

0,27

0,57

Affektive Störungen

6,6

11,98

7,6

11,3

Major Depression/MD-Episode

6,3

5,8

10,3

2,3

2,5

0,8

1,1

1,3

0,7

10,7 Dysthymie

1,1

Bipolare Störung/manische Episode

–

Angststörungen

5,6

14,5

12,4

17,2

Panikstörung mit/ohne Agoraphobie

1,1

2,3

2,2

2,3

Agoraphobie ohne Panikstörung

0,5

1,6

2,8

Spezifische Phobie

–

7,1

8,8

irgendeine Phobie: 12,6

Soziale Phobie

1,3

4,8

7,9

Generalisierte Angststörung

2,6

1,5

1,2

3,1

Zwangsstörung

0,7

0,7

0,5

–

Posttraumatische Belastungsstörung

1,3

–

–

–

Somatoforme Störungen

–

11,09

–

–

Somatischer Symptom Index SSI 4,6

–

4,3

–

–

anhaltende somatoforme Schmerzstörung

–

8,1

–

–

Essstörungen

–

0,3

0,4

–

Anorexia nervosa

–

–

0,0

–

Bulimia nervosa

–

–

0,4

–

Gesamt

15,5

31,1

23,2

29,5

Komorbidität (≥ 2 psychische Störungen)

38,310,11

39,5

35,311

–

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11

Andrews et al., 2001 Jacobi et al., 2004 Bijl et al., 1998 Kessler et al., 1994 Die Prävalenzrate für Schizophrenie/mögl. Psychosen basiert auf einem 5-Item-Screener und geht nicht in die Gesamtberechnung für irgendeine psychische Störung mit ein Aufgrund der gesenkten Validität dieser Kategorie nur als Verdachtsdiagnose zu interpretieren Die Probanden die im CIDI psychotische Symptome aufwiesen, wurden nochmals mit dem SCID interviewt Umfasst Major Depression, Dysthymie, Bipolare Störung und Hypomanie Umfasst auch Somatisierungsstörung und Hypochondrie Beinhaltet hier nicht aufgeführte Neurasthenie und Persönlichkeitsstörung Eigene Berechnung aus Kennzahlen der betreffenden Artikel

38

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

3.4.3 Affektive Störungen

3

Affektive Störungen und insbesondere Major Depression gehören mit 6,6% bis 11,9% und 6,3% bis 10,3% zu den häufigsten psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Bemerkenswert sind hierbei die deutlichen Unterschiede zwischen den relativ niedrigen Prävalenzraten für affektive Störungen in Australien und den Niederlanden (6,6% und 7,6%) sowie den deutlich höheren in Deutschland und den USA (11,9% und 11,3%). Ein vergleichbarer Unterschied zeigt sich für Major Depression zwischen Australien und den Niederlanden (6,3% und 5,8%) sowie den USA (10,3%), während das Vorliegen einer Dysthymie in den drei Ländern mit 1,1% bis 2,5% relativ ähnlich häufig zu sein scheint. Im deutschen GHS-MHS wurde dagegen nicht zwischen Major Depression und Dysthymie unterschieden. Sehr nahe beieinander liegen auch die Prävalenzraten für eine bipolare Störung (0,8%–1,3%), die im australischen Survey nicht mit erhoben wurde. Unter Einbezug bipolarer Störungen würde sich somit die Prävalenz affektiver Störungen in Australien der niederländischen Prävalenz annähern. Das bei der Interpretation der Prävalenzraten das jeweilig zugrunde liegende Klassifikationssystem mit berücksichtigt werden muss, verdeutlicht die 2001–2002 durchgeführte Replikation des USamerikanischen NCS (NCS-R). Im Vergleich zur Prävalenzrate einer Major Depression von 10,3% im NCS nach DSM-III-R liegt die Prävalenz bei 6,6% nach DSM-IV und somit im Bereich der anderen Surveys (Kessler et al., 2003).

3.4.4 Angststörungen Die 12-Monats-Prävalenzraten für irgendeine Angststörung in den vier Surveys reichen von 5,6% im australischen bis 17,2% im US-amerikanischen Survey. Die große Spannweite geht jedoch in erster Linie darauf zurück, dass im australischen Survey die spezifischen Phobien nicht mit erfasst wurden, welche in der niederländischen

Untersuchung 7,1%, im US-amerikanischen Survey 8,8% der Probanden aufweisen. Auf der anderen Seite ist der australische Survey der einzige, der mit 1,3% die Prävalenzrate für postraumatische Belastungsstörungen berichtet. Ein weiterer bemerkenswerter Unterschied zwischen den Surveys findet sich für die Diagnose soziale Phobie. Während die australische Studie eine Prävalenz von 1,3% berichtet und im Schlussbericht des deutschen Surveys eine Prävalenz von 2,0% genannt wird (Wittchen, 2000), weisen der niederländische und der US-amerikanische Bericht Prävalenzraten von 4,8% und 7,9% auf. Eine mögliche Begründung könnte hierfür wiederum in den strengeren Diagnosekriterien für eine soziale Phobie im DSM-IV als im DSM-III-R liegen.

3.4.5 Somatoforme Störungen Prävalenzraten somatoformer Störungenwurden bislang nur im Rahmen des deutschen GHS-MHS berichtet. Diese Erkenntnis ist umso erstaunlicher, wenn man bedenkt, dass somatoforme Störungen mit einer 12-Monats-Prävalenzrate von 11,0% am dritthäufigsten vorkommen, wobei insbesondere die anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit 8,3% einen bedeutenden Anteil ausmacht. Ein möglicher Grund hierfür könnte in der diagnostischen Unsicherheit liegen, die durch die Kriterien des DSM-IV (und früher des DSM-III-R) für die Diagnosen Somatisierungsstörung und undifferenzierte Somatisierungsstörung verursacht wird. Während bei der Somatisierungsstörung acht somatische Symptome, die nicht durch einen medizinischen Krankheitsfaktor oder durch die direkte Wirkung einer Substanz verursacht sind, gegeben sein müssen, genügt für eine undifferenzierte Somatisierungsstörung bereits eine körperliche Beschwerde ohne medizinische Ursachen (APA, 1994). Dies führt im ersten Fall zu einer sehr niedrigen und im zweiten zu einer sehr hohen Prävalenz (Faravelli et al., 1997; Rief, Hessel & Braehler, 2001). Aufgrund dieser klassifikatorischen Schwierigkeit

39 3.4 · Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

dürfte bei der Ergebnisdarstellung im GHS-MHS auch die Entscheidung zugunsten der Widergabe des von Escobar und Kollegen (1989) beschriebenen Somatic Symptom Index (SSI4,6) anstelle der eigentlichen undifferenzierten Somatisierungsstörung gefallen sein. Beim sog. SSI 4,6 müssen bei Männern vier somatische Symptome und bei Frauen sechs somatische Symptome ohne medizinische Ursache gegeben sein. Die aktuell laufende Diskussion zur Neukonzeption des DSM-V greift die genannten Einschränkungen bei der Diagnostik somatoformer Störungen auf. Die Vorschläge reichen hier von einer verbesserten Definition und Operationalisierung (Hiller & Rief, 2005) bis hin zur Auflösung der Störungskategorie und deren Integration in bestehende und zu erweiternde Kategorien des DSM-V (Mayou et al., 2005).

3.4.6 Komorbidität Die vorangegangenen Abschnitte haben verdeutlicht, dass ein bedeutsamer Teil der Allgemeinbevölkerung im Verlauf eines Jahres eine psychische Störung aufweist. Von diesen Personen wiederum weist über ein Drittel mindestens zwei psychische Störungen innerhalb des genannten Zeitraumes auf (34,1%–39,5%). Beim Vergleich der Probanden mit einer, zwei, drei und mehr als drei psychischen Störungen innerhalb des letzten Jahres in Bezug auf deren Inanspruchnahme des Gesundheitssystems zeigt der GHS-MHS zudem, dass der Anteil der Personen, die irgendeine Intervention in Anspruch nehmen von 30,6% bei den Personen mit nur einer psychischen Störung über 43,5% und 59,6% auf bis zu 76,1% bei den Personen mit mehr als drei psychischen Störungen steigt. Dies unterstreicht noch einmal die hohe Relevanz psychisch komorbider Personen im Versorgungssystem.

3

3.4.7 Soziodemographische

Einflussfaktoren Neben der Anzahl psychischer Störungen gibt es eine Reihe soziodemographischer Variablen, die einen Zusammenhang mit der Prävalenz psychischer Störungen aufweisen. Einer der wesentlichen Risikofaktoren für eine affektive Störung, eine Angststörung und eine somatoforme Störung ist das weibliche Geschlecht mit Wahrscheinlichkeiten, ausgedrückt in Odds Ratios (OR) von 1,8 bis 2,6 in Bezug auf die 12-Monats-Prävalenzen der vier Bevölkerungssurveys. Das weibliche Geschlecht erweist sich hingegen als Protektivfaktor für eine substanzbezogene Störung (Odds Ratios von 0,2 bis 0,4). Weitere bedeutsame Risikofaktoren sind nicht verheiratet sein, arbeitslos sein und ein niedriger sozialer Status. Über alle oben genannten Störungen hinweg weisen nicht Verheiratete im Vergleich zu Verheirateten Odds Ratios von 0,9 bis 5,1 auf. Arbeitslose haben im Vergleich zu Arbeitenden ein erhöhtes Risiko (OR) von 1,6 bis 3,5 eine affektive Störung, Angststörung, substanzbezogene Störung und somatoforme Störung aufzuweisen. Personen mit einem niedrigen Bildungsgrad, einem niedrigen Einkommen und einem niedrigen sozialen Status weisen im Vergleich zu Personen mit hoher Bildung, einem hohen Einkommen und einem hohen sozialen Status Odds Ratios von 0,7 bis 2,8 für die genannten Störungen auf. Nur geringe Unterschiede in der Prävalenz psychischer Störungen zeigen sich für die Stadt- und Landbevölkerung im US-amerikanischen und im australischen Survey, während in der niederländischen Allgemeinbevölkerung Städter ein erhöhtes Risiko (OR: 1,2–1,7) für das Vorliegen einer der genannten Störungen aufweisen. In Bezug auf das Alter lässt sich kein linearer Zusammenhang zur Prävalenz psychischer Störungen aufweisen. Im GHS-MHS weist die jüngste Altersgruppe (18–34 Jahre) nur in Bezug auf substanzbezogene Störungen ein deutlich erhöhtes Risiko auf. Substanzbezogene Störungen sind auch in den drei weiteren Surveys am häufigsten in der jeweils

40

3

Kapitel 3 · Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung

jüngsten Altersgruppe. Darüber hinaus weisen im australischen und niederländischen Survey Personen ab 55 Jahren am seltensten affektive Störungen, Angststörungen und substanzbezogene Störungen auf, während sich dies im deutschen Survey nicht bestätigt.

3.5

Ausblick

Wie die dritte umfassende Erhebung psychischer Störungen in den USA im Rahmen der Replikation des National Comorbidity Surveys (NCS-R) verdeutlicht (vgl. 7 Kap. 3.2.3; Kessler et al., 2003), wird die Frage nach der Prävalenz psychischer Störungen aktuell bleiben. Mit fortschreitender Entwicklung der Klassifikationssysteme wird es notwendig sein, aktuelle Prävalenzraten psychischer Störungen mit dem jeweils entsprechend aktualisierten Messinstrument zu ermitteln. Darüber hinaus besteht – ausgehend von der WHO – das Bestreben, länderübergreifende Analysen psychischer Störungen durchzuführen, die unter der Leitung des 1997 gegründeten International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE) stattfinden sollen, wie es erstmals mit der Studie von Andrade und Kollegen (2003) umgesetzt wurde. Ein weiteres Anliegen der ICPE wird im Rahmen der World Mental Health 2000 (WMH2000) Initiative formuliert und betrifft die Förderung und Unterstützung von repräsentativen Bevölkerungssurveys in 20 Ländern, wie z.B. Brasilien, Peru, Ukraine, Israel, Südafrika, China, Japan, Indonesien und Neuseeland, mit dem Ziel, eine umfassende Übersicht zur Prävalenz psychischer Störungen zu erhalten (Kessler, 2000). Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Prävalenz psychischer Störungen länderübergreifend deutlicher variiert als in diesem Kapitel aufgezeigt, wenn man weniger entwickelte Länder und Staaten aus Asien und Afrika mit einbezieht (WHO World Mental Health Consortium, 2004). Insbesondere in asiatischen Ländern scheint die Prävalenz psychischer Störungen niedriger zu liegen als in europäischen und amerikanischen

Staaten. Da in dieser Studie jedoch die auf den westlichen Kulturkreis abgestimmte Methodik einfach auf die anderen Länder übertragen wurde, besteht die Möglichkeit, dass die Erfassung psychischer Störungen nicht den kulturspezifischen Eigenheiten dieser Länder entspricht. Die aufgezeigten interkulturellen Prävalenzunterschiede sind somit nur als vorläufige Ergebnisse zu betrachten, deren Validierung noch aussteht. Neben diesen länderübergreifenden Forschungstätigkeiten wird sich die Prävalenzforschung psychischer Störungen aber auch mit methodischen und inhaltlichen Problemen auseinandersetzen müssen, die bislang noch nicht zufrieden stellend gelöst werden konnten, wie z.B. die fehlende oder mangelhafte Erfassung spezifischer Störungen (Psychosen, somatoforme Störungen, Anpassungsstörung), das Fehlen von Prävalenzraten psychischer Störungen aus dem Kindes- und Jugendalter und die bislang nur selten erfolgte Erfassung der Persönlichkeitsstörungen (Jackson & Burgess, 2002). Den Nutzen derartiger repräsentativer, epidemiologischer Surveys verdeutlichen nicht zuletzt die aus verschiedenen Surveys hervorgegangenen Studien zur Unter-, Über- und Fehlversorgung der Bevölkerung in Bezug auf die Behandlung psychischer Störungen (Kessler et al., 2005; Brugha et al., 2004; Wittchen & Jacobi, 2001). Zwar zeichnet sich seit Anfang der 1990er eine verbesserte Versorgung der Patienten mit einer psychischen Störung ab (Kessler et al., 2005; Brugha et al., 2004), allerdings befindet sich nach wie vor nur ca. jeder dritte Patient mit einer psychischen Störung in Behandlung (Kessler et al., 2005; Wittchen & Jacobi, 2001). Ob es sich um eine der Störung angemessene Behandlung handelt, bleibt hierbei unberücksichtigt. Brugha und Kollegen berichten z.B. in ihrer Längsschnittuntersuchung zwischen 1993 und 2000 »a small but disturbing rise in the use of hypnotics and anxiolytics, despite the well-known addictive properties of these drugs and despite psychological therapy being the treatment of choice for anxiety disorders (2004, p. 382)«. Gleichfalls angestiegen ist die –

41 Literatur

insbesondere psychopharmakologische – Versorgung von Personen ohne eine diagnostizierte psychische Störung (Brugha et al., 2004). In der Studie von Kessler und Kollegen (2005) weisen nur 50% der behandelten Patienten eine psychische Störung auf. Im besten Fall handelt es sich hierbei um präventiv-therapeutische Maßnahmen bei subsyndromalen Störungen oder um eine Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden Störungen. Wahrscheinlicher dürfte allerdings auch eine zumindest zum Teil gegebene Fehlversorgung aufgrund der Vermarktung neuer, nebenwirkungsärmerer Psychopharmaka sein (Brugha et al., 2004). Die Aufgaben gesundheitspolitischer Maßnahmen erstrecken sich somit nicht nur auf die Enttabuisierung psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlungen und somit einer Steigerung der Inanspruchnahme entsprechender Versorgungsangebote, sondern vermehrt auch auf die Etablierung den Störungen angemessener Behandlungsleitlinien zur Vermeidung einer gegebenen Über- und Fehlversorgung. In diesem Kontext bedarf es, aufbauend auf den Ergebnissen der epidemiologischen Surveys, klinischer Studien zur Untersuchung effektiver Behandlungen und deren Umsetzung in das Versorgungssystem.

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4 4 Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung Frank Jacobi

4.1

Einleitung

– 46

4.2

Der Bundesgesundheitssurvey 1998/99 – 46

4.3

Die Häufigkeit psychischer Störungen bei ausgewählten körperlichen Erkrankungen – 48

4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

Irgendeine psychische Störung – 48 Substanzstörungen – 50 Depression – 50 Angststörungen – 50 Somatoforme Störungen – 50

4.4

Fazit und Ausblick – 50 Literatur – 52

4

46

Kapitel 4 · Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung

4.1

Einleitung

Die epidemiologische Forschung kann zur Komorbidität zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen verschiedene Beiträge liefern (vgl. Wittchen & Jacobi, 2006). Sie ist einerseits dazu geeignet, bio-psycho-soziale Hypothesen und Modelle zu testen, die aus umgrenzten klinischen Studien hervorgegangen sind. Zum anderen können epidemiologische Ergebnisse neue Untersuchungsfelder und Hypothesen anstoßen: so wurde z.B. in der Vergangenheit der Zusammenhang von körperlichen Erkrankungen mit Angststörungen gegenüber dem Zusammenhang mit Depressionen vernachlässigt, obwohl – wie in diesem Beitrag gezeigt – beide Störungsgruppen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen überzufällig häufig auftreten. Bei der Bewertung epidemiologischer Befunde sind sowohl Stichproben als auch die eingesetzte Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Repräsentative Bevölkerungsstichproben haben gegenüber Stichproben aus klinischen Settings den Vorteil, auch die nicht in Behandlung stehenden Personen in die Analysen einzubeziehen, denn insbesondere psychische Störungen bleiben häufig unerkannt bzw. unbehandelt (Bijl et al., 2003). Ob eine betroffene Person in Behandlung steht oder nicht, ist dabei oft von ganz anderen als krankheitsspezifischen Faktoren (z.B. »Schweregrad«) abhängig. Ein help-seeking-bias besteht z.B. für soziale Schicht oder weibliches Geschlecht, in dem Sinne, dass sich Frauen gegenüber Männern bzw. Angehörige höherer gegenüber niedrigerer sozialer Schicht gesundheitsbewusster verhalten, indem sie früher Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen (ten Have et al., 2003). Mit dem Bundesgesundheitssurvey 1998/99 und seinem Zusatzsurvey Psychische Störungen liegt für Deutschland erstmals eine repräsentative, nicht regional begrenzte Bevölkerungsstichprobe vor, an der sowohl ein breites Spektrum psychischer Störungen als auch körperlicher Erkrankungen in einer Studie mit standardisierter Diagnostik erhoben wurden. Damit ist ein Vergleich

der Ergebnisse aus Studien, die Patientenpopulationen untersucht haben, mit Allgemeinbevölkerungsdaten möglich (z.B. Baumeister et al., 2004).

4.2

Der Bundesgesundheitssurvey 1998/99

Im Kernsurvey des Bundesgesundheitssurveys (Robert-Koch-Institut, Berlin, 1998/99) wurde eine repräsentative Erwachsenenstichprobe (18–79 Jahre; N = 7.124; 120 Stichproben, sog. »samplepoints«) in städtischen und ländlichen Regionen aller Bundesländer mit einer Ausschöpfungsquote von 61% hinsichtlich des körperlichen Gesundheitsstatus von trainiertem Personal und Ärzten untersucht. Die Studienärzte befragten die Teilnehmer mit einem strukturierten computergestützten persönlichen Interview (CAPI) nach dem Vorliegen von ca. 40 Diagnosen (z.B. »Hat ein Arzt bei Ihnen jemals … festgestellt?«, »Wann ist die Krankheit letztmals aufgetreten?«, »In welchem Lebensalter ist die Krankheit erstmals aufgetreten?«). Für einige Diagnosen – u.a. Angina Pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Asthma Bronchiale – schlossen sich noch weitere differenzierende Unterfragen zum Schweregrad der Symptomatik und zum Behandlungsstatus an. Außerdem wurden bei manchen Diagnosen Laborwerte der ebenfalls im Kernsurvey enthaltenen Blutuntersuchung berücksichtigt (z.B. bei Diabetes). Die Studienärzte konnten bei ihrer Diagnosestellung auf Fragebogenangaben (»Welche der folgenden Krankheiten hatten Sie jemals?«) der Teilnehmer zurückgreifen und diese auf Grundlage des Interviews bestätigen oder verwerfen. Eine derartige »ärztliche Begutachtung« der selbst berichteten Patientenangaben kann als Vorteil gegenüber der reinen Verwendung von Fragebogenangaben (wie in großen Surveys üblich) gewertet werden. Folgende Diagnosen bzw. Diagnosegruppen sollen im vorliegenden Beitrag hinsichtlich ihres gemeinsamen Auftretens mit psychischen Stö-

47 4.2 · Der Bundesgesundheitssurvey 1998/99

rungen untersucht werden: koronare Herzerkrankungen (Angina Pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz), Krebserkrankungen, muskuloskelettale Erkrankungen (Arthrose, degenerative und entzündliche Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankungen), Atemwegserkrankungen (Asthma, chronische Bronchitis) und Diabetes mellitus (mit und ohne Insulinbehandlung). In einer Teilstichprobe der 18–65-Jährigen wurde der Zusatzsurvey Psychische Störungen durchgeführt (N = 4.181; Ausschöpfungsquote: 88%). Zur Diagnostik wurde ein computergestütztes klinisches Interview (DIA-X/M-CIDI) eingesetzt (Wittchen & Pfister, 1997), das von klinisch geschulten Interviewern in der Regel bei den Teilnehmern zu Hause durchgeführt wurde (vgl. 7 Kap. 2 zur Diagnostik bzw. 3 zu Allgemeinbevölkerungssurveys). Die durchschnittliche Interviewdauer lag bei 63 Minuten. Dieses Interview erlaubt die standardisierte und auswertungsobjektive Erfassung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen ausgewählter psychischer Stö-

4

rungen gemäß der Kriterien des DSM-IV (bzw. der Forschungskriterien der ICD-10), die Beurteilung von Beginn, Dauer und Verlauf der Syndrome sowie des klinischen und psychosozialen Schweregrades und resultierender Komplikationen. Es weist in Abhängigkeit vom erfassten Störungsbereich zufrieden stellende bis sehr gute psychometrische Eigenschaften auf. Folgende Diagnosegruppen (DSM-IV) wurden hinsichtlich ihrer 12-Monats-Prävalenz bei Personen ohne bzw. mit den oben genannten körperlichen Erkrankungen analysiert: Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol oder illegalen Substanzen, depressive Störungen (Major Depression, Dysthyme Störung), Angststörungen (einschließlich Zwangsstörungen, ohne Posttraumatische Belastungsstörung) und somatoforme Störungen (einschließlich unterschwelliger Somatisierungsstörung SSI4,6; Escobar et al., 1989). Design, Methodik und Stichprobe des Bundesgesundheitssurveys sind andernorts ausführlich

. Abb. 4.1. Geschlechterverteilung hinsichtlich der untersuchten körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen

48

Kapitel 4 · Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung

4

. Abb. 4.2. Altersverteilung hinsichtlich der untersuchten körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen

beschrieben (Jacobi et al., 2002; Wittchen et al., 2000). Da insbesondere hinsichtlich des Zusammenhangs von psychischen und chronischen Erkrankungen die Geschlechts- und Altersverteilungen bei den jeweiligen Diagnosen von Bedeutung sind, sind diese in . Abb. 4.1 und 4.2 hier gesondert aufgeführt. Die Verteilung soziodemografischer Merkmale ist über die Erkrankungs- und Störungsgruppen hinweg z.T. höchst unterschiedlich: Krebserkrankungen, depressive, Angst- und somatoforme Störungen kommen bei Frauen etwa doppelt so häufig vor wie bei Männern. Männer haben dagegen deutlich häufiger Diabetes, und bei Substanzstörung beträgt das Verhältnis sogar 4:1. Koronare und Atemwegserkrankungen kommen bei Männern und Frauen etwa gleich häufig vor. Während die körperlichen Erkrankungen stark mit dem Alter zunehmen (Ausnahme: Atemwegserkrankungen), sind die psychischen Störungen über die drei Altersgruppen hinweg etwa gleich verteilt (Ausnahme: Substanzstörungen mit ca. 60% in der jüngsten und 15% in der ältesten Gruppe). Aufgrund dieser deutlichen Geschlechts- und Alterseffekte werden im Fol-

genden die Ergebnisse für Männer und Frauen getrennt dargestellt und bei der Bestimmung der Bedeutsamkeit bzw. Signifikanz einzelner erhöhter Störungsraten Alterseffekte berücksichtigt.

4.3

Die Häufigkeit psychischer Störungen bei ausgewählten körperlichen Erkrankungen

4.3.1 Irgendeine psychische Störung Irgendeine psychische Störung bezeichnet diejenigen Personen, die eine oder mehrere der einbezogenen Diagnosen (Substanz-Missbrauch/ Abhängigkeit, depressive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen) in den vergangenen 12 Monaten aufwiesen. Aus den ersten Zeilen der . Tab. 4.1 wird ersichtlich, dass die Raten für irgendeine psychische Störung sowohl bei Männern als auch bei Frauen signifikant erhöht sind, wenn irgendeine der genannten körperlichen Erkrankungen ebenfalls im 12-Monats-Zeitraum diagnostiziert wurde. Frauen weisen sowohl bei Kranken als auch

4

49 4.3 · Die Häufigkeit psychischer Störungen

bei Gesunden deutlich höhere Prävalenzen auf, und der Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen ist stärker als bei Männern ausgeprägt (Männer: 28% vs. 24%, Frauen: 46% vs. 33%). Die Signifikanz wurde hierbei anhand sog. Odds Ratios bestimmt, die die erhöhte »Chance« bezeichnen, eine psychische Störung zu haben, wenn eine der körperlichen Erkrankungen vorliegt, verglichen damit, wenn sie nicht vorliegt (logistische Regression). Dabei wurde angesichts der oben genannten Altersabhängigkeit der Diagnosen das Alter in die Auswertung als Kontrollvariable mit einbezogen, d.h. die Altersverteilungen sind bei der Signifikanzberechnung berücksichtigt (für methodische Aspekte siehe Wittchen & Jacobi, 2006). Diese Odds Ratios und ihre zuge-

hörigen Konfidenzintervalle wurden aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht in die . Tab. 4.1 aufgenommen, jedoch wurden signifikant (p<0,05) erhöhte Werte gekennzeichnet (*). Bezüglich der körperlichen Einzeldiagnosen treten psychische Störungen bei Männern gehäuft auf bei Herzerkrankungen (37% vs. 25% bei nicht Herzerkrankten) und Atemwegserkrankungen (33% vs. 25%), bei Frauen gehäuft bei muskuloskelettalen (47% vs. 34%) und Atemwegserkrankungen (51% vs. 36%). Die ebenfalls tendenziell höheren Raten bei Herz- und Krebserkrankungen erreichen bei den Frauen keine Signifikanz. Dieses Gesamtbild soll im Folgenden hinsichtlich der Störungsgruppen differenziert werden,

. Tab. 4.1. Psychische Störungen (12-Montsprävalenz) bei ausgewählten chronischen körperlichen (12-Monats-) Diagnosen. (Bundesgesundheitssurvey 1998/99, Zusatzmodul »Psychische Störungen, N=4.181)

Keine der körperlichen Erkrankungen

Irgendeine der körperlichen Erkrankungen

Herzerkrankung

Krebserkrankung

Muskuloskelettale erkrankung

Atemwegserkrankung

Diabetes

Irgendeine psychische Störung Männer

24,1

27,5*

36,9*

29,8

26,3

32,8*

20,0

Frauen

32,7

45,6*

41,5

42,4

46,9*

51,3*

33,1

Substanzstörungen Männer

8,2

5,4

5,7

–

4,5

7,9

7,1

Frauen

1,5

2,1*

1,6

–

1,8

2,8

–

Männer

6,9

8,9

10,4

7,6

8,5

9,8

6,5

Frauen

11,3

20,0*

19,9

22,7

20,0*

22,9*

25,1*

Depressionen

Angststörungen Männer

7,4

12,6*

25,9*

29,9*

12,0*

14,4*

8,0

Frauen

16,7

25,9*

27,5

15,1

25,5*

32,7*

24,4

Somatoforme Störungen Männer

5,8

9,6*

10,6

–

10,5*

12,5*

3,1

Frauen

11,9

21,1*

12,8

13,4

23,3*

21,8*

6,6

*: bei Vorliegen der körperlichen Erkrankung signifikant erhöht (p<0.05) – : in der Stichprobe lagen keine Fälle mit beiden Diagnosen vor

50

Kapitel 4 · Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung

denn wie wir sehen werden, gibt es bedeutsame diagnosespezifische Unterschiede.

4.3.2 Substanzstörungen

4

Bei körperlich erkrankten Männern sind die Raten von Substanzstörungen für »irgendeine der körperlichen Erkrankungen« niedriger als bei Gesunden (5,4% vs. 8,2%) – allerdings werden diese Unterschiede nicht signifikant, da dieser Effekt eher mit Altersverteilungen erklärt werden kann: Jüngere haben ein deutlich höheres Risiko, eine Substanzstörungsdiagnose zu erhalten. Unter den körperlich Erkrankten sind aber kaum jüngere Männer. Bei den Frauen sind – bei deutlich niedrigerem Niveau verglichen mit den Männern – Substanzstörungen insgesamt bei körperlichen Erkrankungen leicht, aber signifikant erhöht (2,1% vs. 1,5%), was aber für die einzelnen Diagnosen aufgrund zu geringer Fallzahlen nicht mehr signifikant wird. Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol und Drogen scheint also im Zusammenhang mit den hier betrachteten Erkrankungen eine eher untergeordnete Rolle zu spielen.

4.3.3 Depression Beachtlich sind die erhöhten Raten depressiver Störungen (Major Depression und/oder Dysthymie) beim Vorliegen irgendeiner der körperlichen Diagnosen – aber nur bei den Frauen (20% vs. 11%). Bei Männern sind Depressionen nicht nur bei Gesunden (7%), sondern auch bei körperlich Erkrankten deutlich niedriger (7–11%). Bei den Frauen ist auf der Ebene der Einzeldiagnosen die Verdoppelung der Depressionsraten bei muskuloskelettalen und Atemwegserkrankungen sowie Diabetes signifikant, der deutliche Trend bei Herz- und Krebserkrankungen allerdings aufgrund niedriger Fallzahlen (d.h. niedriger Teststärke) nicht.Depressionen spielen also bei Frauen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen eine bedeutsame Rolle.

4.3.4 Angststörungen Angststörungen treten bei gleichzeitigem Vorliegen einer der einbezogenen körperlichen Erkrankungen häufiger auf als bei Gesunden (Männer: 13% vs. 7%; Frauen: 26% vs. 17%). Bei Männern gilt diese erhöhte Komorbidität bei allen Einzeldiagnosen bis auf Diabetes, mit nahezu vierfach erhöhten Raten bei Herz- und Krebserkrankungen. Bei den Frauen sind Angststörungen überzufällig häufig bei den Einzeldiagnosen muskuloskelettale und Atemwegserkrankungen. Angststörungen sind mit Raten von bis zu über 25% also bedeutsam mit körperlichen Erkrankungen assoziiert, wobei dieser Effekt bei Männern aufgrund der geringen Basisrate bei den Nicht-Erkrankten (7% vs. 17% bei den Frauen) noch stärker ins Gewicht fällt.

4.3.5 Somatoforme Störungen Schmerzen oder andere körperliche Symptome können auch bei gleichzeitigem Vorliegen körperlicher Erkrankungen als somatoforme Störung bzw. Syndrom klassifiziert werden (vgl. Fröhlich, Jacobi & Wittchen, 2006). Dennoch ist in dieser Störungsgruppe eine mögliche »künstliche« Komorbidität aufgrund von Symptomüberlappungen am wenigsten auszuschließen. Die Raten somatoformer Störungen sind sowohl bei körperlich erkrankten Männern als auch bei Frauen nahezu verdoppelt (Männer: 10% vs. 6%; Frauen: 21% vs. 12%). Hinsichtlich der hier untersuchten Einzeldiagnosen ist dieser Effekt spezifisch für muskuloskelettale und Atemwegserkrankungen.

4.4

Fazit und Ausblick

Die repräsentativen Daten des Bundesgesundheitssurveys zeigen, dass im 12-Monats-Zeitraum psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung bei Personen mit chronischen körperlichen Erkrankungen häufiger sind als bei körperlich

51 4.4 · Fazit und Ausblick

Gesunden. Dieser Befund ist jedoch hinsichtlich der Krankheitsarten und unterschiedlicher soziodemografischer Korrelate (v.a. Alter und Geschlecht) zu differenzieren: 4 Diabetes und Krebserkrankungen sind in der Allgemeinbevölkerung im Gegensatz zu Herz-, muskuloskelettalen und Atemwegserkrankungen nicht oder nur schwach mit psychischen Störungen assoziiert. 4 Männer mit Herzerkrankungen sind vergleichsweise deutlich stärker von zusätzlichen Angststörungen betroffen als Frauen. 4 Frauen haben häufiger als Männer zusätzliche depressive Störungen im Zusammenhang mit muskuloskelettalen und Atemwegserkrankungen. 4 Einige der aufgefundenen Zusammenhänge gelten vor allem für die ältere Altergruppe von 5065 Jahren, insbesondere weil einige körperliche Erkrankungen in jüngeren Altersgruppen in der Allgemeinbevölkerung so selten sind, dass im Rahmen dieser Studie darüber keine Aussagen getroffen werden können. In weiteren Analysen sollte auch die Komorbidität innerhalb der körperlichen Erkrankungen und innerhalb der psychischen Störungen mit berücksichtigt werden, denn das Gesamtausmaß an Komorbidität ist ein entscheidender Prädiktor für Gesamtbeeinträchtigung und Behandlungsbedarf bzw. Hilfesuchverhalten (z.B. Galbaud du Fort et al., 1999; Jacobi, Klose & Wittchen, 2004; Jacobi et al., 2004; Katon, 2003; von Korff et al., 2005). Für die vorliegende Übersicht wurden aggregierte Diagnosegruppen untersucht. Aber auch innerhalb dieser Gruppen (z.B. »Angststörungen«) finden sich Hinweise auf unterschiedliche Zusammenhänge mit körperlichen Erkrankungen. Es muss auch darauf hingewiesen werden, dass einige psychische Diagnosen und Syndrome, die im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen diskutiert werden, hier nicht berücksichtigt wurden, wie z.B. Anpassungsstörungen oder unterschwellige Depressionen.

4

Aufgrund des querschnittlichen Designs ist es nicht möglich, in dieser Studie kausale Aussagen über die Ursachen der ermittelten Komorbiditäten zu machen (z.B. gemeinsame Risikofaktoren, vgl. 7 Kap. 1 und Kraemer et al., 1997). Allerdings können auch die Analyse retrospektiver Angaben (z.B. zum Erstauftretensalter der jeweiligen komorbiden Diagnosen) oder das Auffinden von Dosis-Wirkungs-Beziehungen (z.B. Stärke der Assoziationen wächst mit Schweregrad, vgl. Goodwin, Jacobi & Thefeld, 2003) interessant für Beiträge zur »Ursachenforschung« sein. Während es zu den Ursachen allerdings insgesamt noch relativ wenige Arbeiten gibt (Carney et al., 2002; Grippo & Johnson, 2002; von Korff & Simon, 1996; Wulsin, 2004), ist das Forschungsfeld der Konsequenzen von Komorbidität bereits besser ausgearbeitet (Gijsen et al., 2001; Baumeister, Balke & Härter, 2005; Baumeister & Härter, 2005). Neben der Modellbildung ist die Forschung zur Komorbidität zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen auch für das Gesundheitswesen und die -politik relevant. Der Schweregrad – im Sinne assoziierter Belastungen, Beeinträchtigungen und Kosten, sowie Mortalität – nimmt bei Komorbidität überproportional zu (z.B. Baumeister, Balke & Härter, 2005; Baumeister & Härter, 2005; Kessler et al., 2003; Pennix et al., 2001; Sherbourne et al., 1996). Daher liegt es nahe, besonders belastende und kostenträchtige Komorbiditätsmuster und deren (modifizierbare) Risikofaktoren zu identifizieren und dafür gezielte, auch effektive Behandlungsstrategien zu entwickeln (z.B. Simon, von Korff & Lin, 2005; Williams & Schneiderman, 2002). Die epidemiologische Perspektive lenkt mit der Komorbiditätsforschung auch den Blick auf die Größenordnung psychischer Störungen insgesamt: Mehr als jede vierte Person, die eine körperliche Erkrankung aufweist, ist innerhalb eines Jahres – in der Allgemeinbevölkerung – von den hier einbezogenen psychischen Störungen betroffen. Oder umgekehrt: Rechnete man die hier gefundenen Raten körperlicher Erkrankungen unter den psychischen Störungen (40% vs. 32%

52

4

Kapitel 4 · Psychische Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung

bei denjenigen ohne psychische Störung) hoch, so wären unter den geschätzt 80 Mio. Erwachsenen bis 65 Jahren in der EU mit der 12-Monats-Diagnose mindestens einer psychischen Störung (Wittchen & Jacobi, 2005) ca. 30 Mio. Fälle, bei denen diese Störungen im Verbund mit einer der hier analysierten fünf Krankheitsgruppen auftritt. Zu den hier nicht einbezogenen körperlichen Erkrankungen und Gesundheitsstörungen, bei denen das ZNS direkt betroffen ist, zählen z.B. Epilepsie, Migräne, Parkinson, Schlaganfall, Hirnläsionen, Multiple Sklerose oder Demenzen (disorders of the brain; zur Größenordnung vgl. Wittchen, Jönsson & Olesen, 2005). Hier dürfte die Komorbidität noch weit höher ausfallen. Ob als ursächlicher Faktor, als Teil eines gemeinsamen Grundproblems oder als Folge einer Erkrankung: Psychische Störungen spielen im Zusammenhang mit körperlichen Gesundheitsstörungen eine signifikante Rolle – und umgekehrt.

Literatur Baumeister, H., Höfler, M., Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Bengel, J. & Härter, M. (2004). Psychische Störungen bei Patienten mit muskuloskelettalen und kardiovaskulären Erkrankungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 33, 33-41. Baumeister, H., Balke, K. & Härter, M. (2005). Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. Journal of Clinical Epidemiology, 58, 1090-1100. Baumeister, H. & Härter, M. (2005). Auswirkungen komorbider psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 14, 175-189. Bijl, R. V., de Graaf, R., Hiripi, E., Kessler, R. C., Kohn, R., Offord, D. R., Üstün, T. B., Vicente, B., Vollebergh, W. A. M., Walters, E. E., & Wittchen, H.-U. (2003). The prevalence of treated and untreated mental disorders in five countries. Health Affairs, 22, 122-133. Carney, R.M., Freedland, K.E., Miller, G.E. & Jaffe, A.S. (2002). Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanisms. Journal of Psychosomatic Research, 52, 897-902.

Escobar, J.I., Rubio Stipec, M., Canino, G. & Karno, M. (1989). Somatic Symptom Index (SSI): A new and abridged somatization construct: Prevalence and epidemiological correlates in two large community samples. Journal of Nervous and Mental Disease 177, 140-146. Fröhlich, C., Jacobi, F. & Wittchen, H.-U. (2006). DSM-IV pain disorder in the general population. An exploration of the structure and threshold of medically unexplained pain symptoms. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, online first. Galbaud du Fort, G., Newman, S.C., Boothroyd, L.J. & Bland, R.C. (1999). Treatment seeking for depression: role of depressive symptoms and comorbid psychiatric diagnoses. Journal of Affective Disorders, 52, 31-40. Gijsen, R., Hoeymans, N., Schellevis, F.G., Ruwaard, D., Satariano, W.A. & van den Bos, G.A. (2001). Causes and consequences of comorbidity: a review. Journal of Clinical Epidemiology, 54, 661-674. Goodwin, R., Jacobi, F. & Thefeld, W. (2003). Mental disorders and asthma in the community. Archives of General Psychiatry, 60, 1125-1130. Grippo, A.J. & Johnson, A.K. (2002). Biological mechanisms in the relationship between depression and heart disease. Neuroscience and Behavioral Reviews, 26, 941-962. Jacobi, F., Klose, K. & Wittchen, H.-U. (2004). Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 47, 736-744. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, Müller, N., M., & Pfister, H. & Lieb, R. (2004). Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological Medicine, 34, 597-611. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Sommer, S., Lieb, R., Höfler, M., & Pfister, H. (2002). Estimating the prevalence of mental and somatic disorders in the community: aims and methods of the German National Health Interview and Examination Survey. International Journal of Methods in Psychiatric Research 11, 1-18. Katon, W.J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biological Psychiatry, 54, 216-226. Kessler, R.C., Ormel J., Demler O. & Stang P.E. (2003). Comorbid mental disorders account for the role impairment of commonly occurring chronic physical disorders: results from the national comorbidity survey. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 45, 1257-1266. Kraemer, H.C, Kazdin, A.E., Offord, D.R., Kessler, R.C., Jensen, P. & Kupfer, D.J. (1997). Coming to terms with the terms of risk. Archives of General Psychiatry, 54, 337-343.

53 Literatur

Pennix, B.W., Beekman, A.T., Honig, A., Deeg, D.J., Schoevers, R.A., von Eijk, J.T. & Tilburg, W. (2001). Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 58, 221227. Sherbourne, C.D., Wells, K.B., Meredith, L.S., Jackson, C.A. & Camp, P (1996). Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being of chronically ill patients of general medical providers. Archives of General Psychiatry, 53, 889-895. Simon, G.E., von Korff, M. & Lin, E. (2005). Clinical and functional outcomes of depression treatment in patients with and without chronic medical illness. Psychological Medicine, 35, 271-279. Ten Have, M, Oldehinkel, A., Vollebergh, W. & Ormel, H. (2003). Does educational background explain inequalities in care service use for mental health problems in the Dutch general population? Acta Psychiatrica Scandinavica, 107, 178-187. Von Korff, M., Crane, P., Lane, M., Miglioretti, D.L., Simon, G., Saunders, K., Stang, P., Brandenburg, N. & Kessler, R. (2005). Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Pain, 113, 331-339. Von Korff, M. & Simon, G. (1996). The relationship between pain and depression. British Journal of Psychiatry, 168 (Suppl. 30), 101-108. Williams, R. & Schneiderman, N. (2002). Resolved: psychosocial Interventions can improve clinical outcomes in organic disease (Pro). Psychosomatic Medicine, 64, 552557. Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2006). Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie. In: H.-U. Wittchen & J. Hoyer (Hrsg.), Lehrbuch Klinische Psychologie. Berlin: Springer. Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2005). Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology, 15, 357-376. Wittchen, H.-U., Jönsson, B. & Olesen, J. (2005). Editorial: towards a better understanding of the size and burden and cost of brain disorders in Europe. European Neuropsychopharmacoly, 15, 355-356. Wittchen, H.U. & Pfister H. (1997). DIA-X-Interviews: Manual für Screening-Verfahren und Interview; Interviewheft Längsschnittuntersuchung (DIA-X-Lifetime); Ergänzungsheft (DIA-X-Lifetime); Interviewheft Querschnittuntersuchung (DIA-X-12 Monate); Ergänzungsheft (DIA-X-12Monate); PC-Programm zur Durchführung des Interviews (Längs- und Querschnittuntersuchung); Auswertungsprogramm. Frankfurt: Swets & Zeitlinger.

4

Wittchen, H.-U., Pfister, H., Schmidtkunz, B., Winter, S., & Müller, N. (2000). Zusatzsurvey »Psychische Störungen« (Bundesgesundheitssurvey 98): Häufigkeit, psychosoziale Beeinträchtigungen und Zusammenhänge mit körperlichen Erkrankungen. Anlagen (Anlagen zum Schlussbericht BMBFBW 01 EH 9701/8). München: Max-Planck-Institut für Psychiatrie, Klinische Psychologie und Epidemiologie. [Ein public use file des Datensatzes kann bestellt werden bei [email protected]] Wulsin, L.R. (2004). Is depression a major risk factor for coronary disease? A systematic review of the epidemiologic evidence. Harvard Review of Psychiatry, 12, 79-93.

5 5 Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung Martin Härter, Harald Baumeister und Jürgen Bengel

5.1

Einleitung

– 56

5.2

Untersuchung zur Häufigkeit psychischer Störungen – 56

5.3

Ergebnisse

– 59

5.3.1 Psychische Belastungen – 60 5.3.2 Psychische Störungen – 61 5.3.3 Psychosoziale und gesundheitsökonomische Implikationen

5.4

Fazit

– 66

Literatur – 68

– 63

5

56

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

5.1

Einleitung

Über eine enge Beziehung zwischen somatischen und psychischen, insbesondere depressiven Beschwerden und Störungen ist konsistent in vielen Studien und Übersichtsarbeiten berichtet worden (Goodwin, Jacobi & Thefeld, 2004; Baumeister et al., 2005; Honda & Goodwin, 2004; Tiemeier et al., 2004). Der hohe, stetig steigende Anteil chronisch somatisch erkrankter Patienten und die resultierenden gesundheitsökonomischen Konsequenzen (Balkrishnan, Christensen & Bowton, 2002; Baumeister & Härter, 2005; Creed et al., 2002; Ciechanowski, Katon & Russo, 2000) erfordern eine genaue Erfassung komorbider psychischer Störungen, um eine bedarfsgerechte Versorgung dieser Patienten sicherzustellen. Bislang liegt kein umfassender Überblick über die Häufigkeit psychischer Störungen bei Patienten mit chronischen somatischen Erkrankungen vor. Im Gegensatz zu den umfangreichen, methodisch hochwertigen epidemiologischen Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung (vgl. 7 Kap. 3) und in der ambulanten Versorgung (z.B. Üstün & Sartorius, 1995) basieren Prävalenzschätzungen für komorbide psychische Störungen beim Vorliegen einer chronischen somatischen Erkrankung zumeist auf klinischen, selektiven Stichproben, einem den jeweiligen Fragestellungen angepassten Studiendesign und fokussieren auf einzelne psychische Störungsgruppen (Baumeister et al., 2005; Stover et al., 2003). Die Prävalenzraten psychischer Störungen schwanken daher bei verschiedenen chronischen Erkrankungen je nach Untersuchungsfeld, Schweregrad der Erkrankung, verwendeten Messinstrumenten und dem gewählten Prävalenzzeitraum beträchtlich. Für den klinisch bedeutsamen Bereich der Behandlung chronisch somatisch kranker Patienten (medizinische Rehabilitation) liegen bislang keine Studien zur Prävalenz komorbider psychischer Störungen vor. Das folgende Kapitel gibt einen Überblick über die Prävalenzraten psychischer Störungen bei Patienten mit einer chronischen somatischen

Erkrankung. Die Prävalenzschätzungen stammen aus der von 1998 bis 2004 durchgeführten Studie Epidemiologie psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation (Härter & Bengel, 2005; Härter et al., 2002a), in der Patienten mit kardiologischen, orthopädischen, onkologischen, endokrinologischen und pneumologischen Erkrankungen im Hinblick auf das Vorliegen von psychischen Belastungen und Störungen untersucht wurden. Diese fünf Erkrankungsbereiche stellen einen Anteil von 86,5% aller in Anspruch genommen medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen (exklusive psychische Störungen) in Deutschland dar (VDR, 2003). Die Häufigkeiten psychischer Komorbiditäten beziehen sich daher primär auf Patienten, die chronisch krank sind und in diesem Zusammenhang eine spezifische Behandlungsmaßnahme (stationäre medizinische Rehabilitation) in Anspruch genommen haben. Zusammen mit 7 Kap. 4 zu Prävalenzraten psychischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung liegt somit eine umfassende Übersicht über die Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung vor.

5.2

Untersuchung zur Häufigkeit psychischer Störungen

Ziel des von 1998 bis 2004 durchgeführten Forschungsprojektes war die systematische, valide und auf einem epidemiologischen Forschungsansatz basierende Erhebung von psychischen Belastungen (mittels Fragebogen) und von psychischen Störungen nach ICD-10 (mittels Interview). Die Datengewinnung in den der fünf Indikationsbereichen erfolgte in insgesamt 19 deutschen Rehabilitationskliniken und zwei onkologischen Akutkliniken in Südwestdeutschland sowie der Schweiz. Das Studiendesign sah eine Kopplung von schriftlicher Befragung mittels Fragebogen der in den beteiligten Kliniken konsekutiv aufgenommenen Rehabilitanden mit einem standardisierten Interviewverfahren vor. Nach Durchführung von

57 5.2 · Untersuchung zur Häufigkeit psychischer Störungen

. Abb. 5.1. Studiendesign

Fragebogenscreenings (mit dem 12 Items umfassenden General Health Questionnaire GHQ-12, 7 unten) wurden schwerpunktmäßig bei Patienten Interviews durchgeführt, bei denen aufgrund der Screeningergebnisse der Verdacht auf das Vorliegen einer psychischen Beeinträchtigung bestand. Zur Erfassung psychischer Störungen wurde das Münchner Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) angewandt, ein standardisiertes, computergestütztes Interview zur Erfassung psychischer Störungen nach ICD10 (vgl. Diagnostik in 7 Kap. 2). Analog einer großen epidemiologischen Studie der WHO zu psychischen Störungen in der Versorgung (»Mental Illness in General Health Care«, Üstün & Sartorius, 1995) wurden die Patienten drei Gruppen mit niedrigen (0–4), mittleren (5–7) und hohen (8– 12) Summenwerten auf dem Screener GHQ-12 zugewiesen. Aus der Gruppe mit niedrigen Summenwerten wurde nach Zufall ein Zehntel der Patienten zum Interviewverfahren ausgewählt, aus der mittleren Gruppe ein Drittel und aus der oberen Gruppe die Hälfte der Patienten (. Abb. 5.1). Dieses Samplingverfahren erhöhte die Wahrscheinlichkeit, in der klinischen Untersuchung schwerpunktmäßig diejenigen Patienten zu untersuchen, bei denen behandlungsbedürftige psychische Störungen vorliegen. Die Datengewinnung erfolgte zu Beginn des Rehabilitationsaufenthaltes der Patienten (erste drei Tage). Die Auswahl der Patienten nach den fünf Diagnosebereichen Kardiologie, Orthopädie, Onkologie, Endokrinologie und Pneu-

5

mologie basierte auf der Grundlage ärztlich gesicherter Diagnosen, die über ein medizinisches Datenblatt erfasst wurden. Voraussetzung für die Teilnahme der Patienten an der Studie war eine Erstdiagnose aus den fünf genannten Indikationsbereichen. Insgesamt konnte eine Stichprobe von 2920 gescreenten Patienten erreicht werden (. Tab. 5.1). Soziodemographische und psychosoziale Parameter wurden im Rahmen eines umfangreichen Fragebogens zu Beginn des Rehabilitationsaufenthaltes erfasst, der folgende Selbstbeurteilungsinstrumente enthielt: 1. General Health Questionnaire (GHQ-12; Goldberg & Williams, 1988): Der GHQ-12 ist ein Screeningtest zur Entdeckung psychischer Belastungen primär in der Allgemeinbevölkerung und in nicht-psychiatrischen klinischen Settings. Bei 12 Items und einem Summenwert von 0 bis 12 weist ein Wert von >4 auf eine mittlere bis hohe Belastung hin. Der GHQ-12 weist eine gute Sensitivität (0.83) und Spezifität (0,79) auf, 2. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Herrmann, Buss & Snaith, 1995): Diese Skala ist ein kurzer Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von Ängstlichkeit und Depressivität. Er wurde zum gezielten Einsatz bei Patienten in somatisch-medizinischen Einrichtungen entwickelt. Die Skala besteht aus zwei Subskalen zu je sieben Depressivitätsund Ängstlichkeitsitems bei einer Itemausprägung von jeweils 0 bis 3 (Summenwert: 0–21 je Subskala). Ein Wert von >10 je Subskala weist auf eine mittlere bis schwere depressive oder ängstliche Belastung hin. Die interne Konsistenz beträgt 0,8, die RetestReliabilität 0,81–0,89. Zufriedenstellende Sensifivitäts- und Spezifitätswerte für psychische Störungen bei körperlich kranken Personen wurden ermittelt (Härter et al., 2006). 3. Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -Missbrauchs-Screening-Test (LAST; Rumpf, Hapke & John, 2001): Dieses 7-Item-Verfahren beruht auf einem kombinierten Einsatz der international gebräuchlichen Fragebogen-

58

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

. Tab. 5.1. Soziodemographie der Stichproben

5

Muskuloskelettale Erkrankungen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

TumorErkrankungen

Endokrinologische Erkrankungen

Pneumologische Erkrankungen

Gesamt

N = 9681 N = 1752

N =8351 N = 1652

N = 2771 N = 1322

N = 2501 N = 442

N = 5901 N = 1162

N = 2.9201 N = 6322

Geschlecht Frauen: Männer (in %)

53,3 : 46,7 44,6 : 55,4

23,4 : 76,6 19,0 : 81,0

72,6 : 27,4 69,6 : 30,4

37,1 : 62,9 39,0 : 61,0

51,0 : 49,0 47,4 : 52,6

45,0 : 55,0 45,7 : 54,3

Alter (Mittelwert / SD)

51,7 (11,5) 50,1 (11,3)

60,4 (10,8) 60,0 (10,1)

54,9 (13,3) 54,0 (12,0)

52,1 (11,4) 51,5 (11,6)

51,2 (13,5) 48,4 (14,7)

54,4 (12,5) 53,3 (12,6)

Familienstand (verheiratet, in %)

73,3 67,3

74,2 77,6

65,6 70,3

70,0 70,7

62,6 61,7

70,4 70,0

1 2

Gesamtstichprobe Interviewstichprobe

verfahren CAGE und dem Michigan Alkoholismus Screening Test sowie seinen Kurzformen, Ab einem Summenwert von >1 (Range: 0–7) liegt der Verdacht auf Alkoholmissbrauch bzw. -abhängigkeit vor. Je nach Setting (stationär; Arztpraxen) liegt die interne Konsistenz zwischen 0,69 und 0,81, die Sensititvität zwischen 0,63 und 0,87 und die Spezifität zwischen 0,88 und 0,93. 4. SF-36 Health Survey (Bullinger & Kirchberger, 1998): Diese Skala erfasst acht Dimensionen der Lebensqualität, die sich konzeptionell in die Bereiche »körperliche Gesundheit« und »psychische Gesundheit« einordnen lassen. Er eignet sich insbesondere als Messinstrument des allgemeinen Gesundheitszustandes und dessen Veränderung. Die acht Subskalen des SF-36 weisen einen Summenwert von 0–100 auf. Niedrigere Werte sprechen für eine auf die jeweilige Skala bezogene schlechtere Lebensqualität. Die interne Konsistenz der Subskalen liegt zwischen 0,57 und 0,94. 5. Fragebogen zu gesundheitsbezogenen Merkmalen: Der Fragebogen erfasst verschiedene gesundheitsbezogene Merkmale der Patienten, die zur Bewertung der psychosozialen und gesundheitsökonomischen Implikationen der Erkrankungen der Patienten dienen und wurde in Anlehnung an den Bundesge-

sundheitssurvey 1998 eingesetzt (Jacobi et al., 2002). Die Erfassung psychischer Störungen mittels standardisiertem klinischen Interview erfolgte mit dem sog. M-CIDI. 6. Das Munich-Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) (Wittchen, Weigel & Pfister, 1996) ist eine erweiterte, überarbeitete und computergestützte Version des World Health Organisation-CIDI (WHO, 1990; WHO, 1997). Es ermöglicht eine reliable und valide Erhebung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen psychischer Störungen nach ICD-10 und DSM-IV (4-Wochen-, 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz). Der Hauptvorteil dieses Verfahrens liegt in der hohen Objektivität und Interraterreliabilität (kappa: ,82 – ,98) (Wittchen et al., 1991). Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung des M-CIDI einen Vergleich der Daten mit den Ergebnissen des Bundesgesundheitssurveys (BGS), einer repräsentativen Erhebung psychischer Störungen mit dem M-CIDI an über 4000 Probanden aus der Allgemeinbevölkerung (vgl. 7 Kap. 4; und Jacobi et al., 2002/ 2004). Die Interviewer der Studie waren Psychologen, Psychologiestudenten im letzten Ausbildungsabschnitt oder Ärzte, die in klinischer Ausbildung

59 5.3 · Ergebnisse

5

. Tab. 5.2. Eingeschlossene spezifische psychische Störungen nach ICD-10 (WHO, 1991)

Kategorien

Spezifische Störungen

Affektive Störungen

Manische Episode (F30), bipolare affektive Störung (F31), depressive Episode (F32), rezidivierende depressive Störung (F33), Dysthymie (F34.1), organische affektive Störung (F06.3)

Angststörungen

Agoraphobie (F40.0), soziale Phobie (F40.1), spezifische Phobie (F40.2), nicht näher bezeichnete Phobie (F40.9), Panikstörung (F41.0), generalisierte Angststörung (F41.1), Zwangsstörung (F42), posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), organische Angststörung (F06.4)

Somatoforme Störungen

Somatisierungsstörung (F45.0), undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1), hypochondrische Störung (F45.2), anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)

Substanzabhängigkeit/-missbrauch

Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Sedativa oder Hypnotika, Kokain, andere Stimulantien einschließlich Koffein, Halluzinogene, Tabak (Abhängigkeit), flüchtige Lösungsmittel, multipler Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen (F10-F19)

Psychotische Störungen

Verdachtsdiagnose Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F2)

Essstörungen

Anorexia nervosa (F50.0/F50.1), Bulimia nervosa (F50.2/F50.3)

standen und über vertiefte klinische Erfahrungen verfügten. Sie wurden vor Studienbeginn für den Einsatz des CIDI-Interviews in einem standardisierten zweitägigen Training geschult. . Tab. 5.2 fasst die mit dem CIDI erfassten und in die Auswertung eingeschlossenen spezifischen Störungen dieser Untersuchung zusammen. Schließlich erfolgte bei allen interviewten Patienten eine Fremdbeurteilung der körperlichen, psychischen und sozialen Belastung durch den Arzt mit Hilfe eines spezifischen Medizinischen Datenblattes. Hiermit wurden die vorliegenden somatischen Diagnosen, der Schweregrad der Erkrankung und die Art der eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte mittels des Statisktikprogramms SPSS 11.5. Zur Berechnung der Prävalenzraten wurden Kreuztabellen erstellt. Zur statistischen Überprüfung von Häufigkeits- und Mittelwertsunterschieden wurden Chi-Quadrat-Tests und Varianzanalysen berechnet. Da v.a. psychisch belastete Personen mit erhöhten Fragebogenwerten (GHQ-12) für das Interview ausgewählt wurden, wurden die Patienten in den drei Stichproben (niedriger, mittlerer,

hoher GHQ-Score) je Indikationsgruppe bezüglich der individuellen Wahrscheinlichkeitsauswahl für das klinische Interview gewichtet. Diese Gewichtung glich das gezielte Überwiegen (Oversampling) von positiv gescreenten Patienten aus und erlaubte die Berechnung repräsentativer Prävalenzraten psychischer Störungen (Baumeister et al., 2004; Härter et al., 2002b).

5.3

Ergebnisse

Die folgende Darstellung gliedert sich in die beiden Abschnitte zu Häufigkeiten »Psychischer Belastungen« und »Psychischer Störungen«. Damit werden unterschiedliche Zielgrößen und die Unterscheidung in dimensionale und kategoriale Diagnostik repräsentiert (vgl. 7 Kap. 2). Abschließend folgt eine Darstellung der Assoziation von komorbiden psychischen Störungen mit psychosozialen und gesundheitsökonomischen Parametern bei Patienten mit einer somatischen Erkrankung.

60

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

5.3.1 Psychische Belastungen Insgesamt weist mit 37,7% ein erheblicher Anteil der Patienten eine mittlere bis starke psychische Belastungen auf (GHQ >4) (. Abb. 5.2). Ein erhöhtes Maß an Depressivität (HADS-D >10) liegt bei 12,3% aller Patienten vor und eine er-

höhte Ängstlichkeit (HADS-A >10) bei 16,9% (. Abb. 5.3). Ein Verdacht auf Alkoholmissbrauch (LAST >1) ist bei 15,8% aller Patienten gegeben (. Abb. 5.4). Im Vergleich der Indikationen weisen Patienten mit einer onkologischen oder einer orthopädischen Erkrankung im GHQ und der HADS jeweils die höchsten Belastungen

5

. Abb. 5.2. Psychische Belastung (GHQ-12) bei Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung (in %)

. Abb. 5.3. Depressive Belastung (HADS-D) und Ängstlichkeit (HADS-A) bei Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung (in %)

61 5.3 · Ergebnisse

5

. Abb. 5.4. Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit (LAST) bei Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung (in %)

auf, während Patienten mit einer kardiologischen und endokrinologischen Erkrankung sich am wenigsten belastet beschreiben. Ein Verdacht auf Alkoholmissbrauch ist mit Abstand am häufigsten bei Patienten mit einer endokrinologischen Erkrankung gegeben (26,0%), gefolgt von Patienten mit einer kardiologischen Erkrankung (17,9%).

5.3.2 Psychische Störungen Insgesamt erfüllt jeder fünfte Patient aktuell (4-Wochen-Prävalenz) die Kriterien für zumindest eine psychische Störung (20,9%). 7,6% weisen im selben Zeitraum mehr als eine psychische Störung auf (. Tab. 5.3). Bezogen auf die letzten 12 Monate weist über ein Drittel der untersuchten Patienten (35,4%) irgendeine psychische Störung auf, 15,8% berichten dabei mehr als eine psychische Störung (. Tab. 5.4). Über alle Zeitfenster hinweg sind affektive Störungen und Angststörungen am häufigsten. 10,1% der Patienten berichten aktuell von einer affektiven Störung, 17,9% innerhalb der letzten 12 Monate. Angststörungen weisen die Patienten zu 10,1% innerhalb der letzten 4 Wochen und zu 18,5% innerhalb des letzten Jahres auf. Depres-

sionen, Dysthymien, Agoraphobien und Panikstörungen sowie spezifische Phobien sind in diesen beiden Störungskategorien die häufigsten Diagnosen. Die Prävalenz von Angststörungen ist maßgeblich davon beeinflusst, welches Ausmaß an psychosozialer Beeinträchtigung (etwas oder stark) als Kriterium für die Diagnose herangezogen wird. Bei einem Schweregradskriterium einer starken psychosozialen Beeinträchtigung verbleiben je nach Zeitfenster zwischen ca. 40% und 70% der Angststörungen nach ICD-10 als behandlungsbedürftig bestehen. Neben den beiden häufigsten Diagnosekategorien berichten Patienten häufig somatoforme Störungen, insbesondere anhaltende somatoforme Schmerzstörungen. Substanzstörungen, psychotische Störungen und Essstörungen sind hingegen weniger häufig (. Tab. 5.3 und 5.4). Im Vergleich der fünf Indikationen untereinander weisen Patienten mit einer endokrinologischen Erkrankung die höchste Prävalenzrate und Patienten mit einer kardiologischen Erkrankung die niedrigste Prävalenzrate irgendeiner psychischen Störung auf. Patienten mit einer endokrinologischen Erkrankung weisen im Vergleich zu den anderen Indikationen besonders häufig affektive und substanzbezogene Störungen auf und sind häufig psychisch multimorbid. Patienten mit ei-

62

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

. Tab. 5.3. 4-Wochen-Prävalenz psychischer Störungen bei Rehabilitanden mit einer chronischen somatischen Erkrankung (in %)

5

Muskuloskelettale Erkrankungen N=175

Kardiovaskuläre Erkrankungen N=165

TumorErkrankungen N=132

Endokrinologische Erkrankungen N=44

Pneumologische Erkrankungen N=116

Gesamt N=632

Affektive Störungen

9,7

8,5

12,1

11,4

10,3

10,1

Depression (F32/33)

4,0

4,2

3,8

4,5

6,0

4,4

Dysthymie (F34.1)

5,1

1,2

8,3

6,8

3,4

4,6

Organisch (F06.3)

0,6

3,6

0,8

2,3

0,9

1.6

Angststörungen1

10,3 (4,6)

7,9 (3,6)

13,6 (5,3)

11,4 (6,8)

8,6 (4,3)

10,1 (4,6)

Agoraphobie/ Panikstörung (F40.0/41.0) 1

2,3 (2,3)

1,2 (0,6)

3,8 (2,3)

0

3,4 (1,7)

2,4 (1,6)

Soziale Phobie (F40.1)1

0,6 (0,6)

0,6 (0)

0,8 (0)

0

0,9 (0,9)

0,6 (0,3)

Spezifische Phobie (F40.2)1

8,0 (2,3)

4,8 (0,6)

9,1 (2,3)

11,4 (4,5)

5,2 (0,9)

7,1 (1,7)

Generalisierte Angststörung (F41.1)1

0

0

0,8 (0,8)

0

0,9 (0,9)

0,3 (0,3)

Zwangsstörung (F42)

0,6

0

1,5

0

0

0,5

PTBS (43.1)

0,6

0,6

1,5

0

0

0,6

Organisch (F06.4)

0

1,2

0

0

0,9

0,5

Somatoforme Störungen

8,0

2,4

3,0

6,8

5,2

4,9

Somatisierungsstörung undiff. (F45.1)

1,7

0

0,8

0

0

0,6

Schmerzstörung (F45.4)

8,0

1,8

2,3

6,8

5,2

4,6

5

63 5.3 · Ergebnisse

. Tab. 5.3 (Fortsetzung)

Muskuloskelettale Erkrankungen N=175

Kardiovaskuläre Erkrankungen N=165

TumorErkrankungen N=132

Endokrinologische Erkrankungen N=44

Pneumologische Erkrankungen N=116

Gesamt N=632

Substanzstörungen2

0,6

1,8

1,5

2,3

0

1,1

Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit (F10)

0,6

1,8

0,8

0

0

0,8

Andere Substanzstörung (F11-F192)

0

0

0,8

2,3

0

0,3

Nikotinabhängigkeit (F17.2)

8,0

3,6

3,8

11,4

6,9

6,0

Psychotische Störungen (F2)

0,6

0

0

2,3

0

0,3

Essstörungen (F50)

0,6

0

0,8

0

1,7

0,6

Gesamt1,3

23,4 (18,9)

16,4 (13,9)

22,0 (16,7)

25,0 (20,5)

20,7 (17,2)

20,9 (16,9)

Mehr als eine psychische Störung

7,4

6,1

8,3

9,1

8,6

7,6

1 2 3

Prävalenzraten behandlungsbedürftiger Störungen in Klammer ohne Nikotinabhängigkeit zumindest eine der genannten Störungen

ner kardiovaskulären Erkrankung weisen hingegen die niedrigsten Prävalenzraten affektiver Störungen, Angststörungen und somatoformer Störungen auf, mit Ausnahme der 12-MonatsPrävalenz von Angststörungen. Patienten mit einer onkologischen Erkrankung weisen die höchste Prävalenz von Angststörungen auf. Somatoforme Störungen werden besonders häufig bei Patienten mit einer muskuloskelettalen Erkrankung diagnostiziert.

5.3.3 Psychosoziale und gesundheits-

ökonomische Implikationen Rehabilitanden mit einer chronischen somatischen Erkrankung weisen häufig komorbide psychische Störungen auf. Zur Bewertung assoziierter gesundheitsökonomischer Aspekte wurden aus dem Fragebogen AngabenzuArbeitsunfähigkeitszeiten und zur Anzahl von Arztbesuchen erhoben. Zur Bewertung der Assoziation psychosozialer Aspekte mit komorbiden psychischen Störungen wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten mittels des SF-36 erfasst sowie Angaben zur Schmerzintensität erfragt. Die Analyse dieser Fragen erfolgt unterteilt

64

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

. Tab. 5.4. 12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen bei Rehabilitanden mit einer chronischen somatischen Erkrankung (in %)

5

Muskuloskelettale Erkrankungen N=175

Kardiovaskuläre Erkrankungen N=165

TumorErkrankungen N=132

Endokrinologische Erkrankungen N=44

Pneumologische Erkrankungen N=116

Gesamt N=632

Affektive Störungen

20,0

13,9

18,9

22,7

17,2

17,9

Depression (F32/33)

8,6

8,5

8,3

11,4

9,5

8,9

Dysthymie (F34.1)

8,0

1,8

9,1

6,8

4,3

5,9

Organisch (F06.3)

2,9

4,8

3,0

6,8

3,4

3,8

Angststörungen1

21,1 (9,7)

15,8 (4,8)

21,2 (9,8)

15,9 (9,1)

16,4 (7,8)

18,5 (8,1)

Agoraphobie/ Panikstörung (F40.0/41.0)1

4,6 (2,3)

3,0 (1,2)

5,3 (2,3)

6,8 (0,0)

4,3 (2,6)

4,4 (1,9)

Soziale Phobie (F40.1)1

1,7 (1,7)

0,6 (0,0)

1,5 (0,8)

4,5 (4,5)

1,7 (1,7)

1,6 (1,3)

Spezifische Phobie (F40.2)1

12,6 (2,9)

9,1 (1,2)

14,4 (4,5)

13,6 (9,1)

9,5 (0,9)

11,6 (2,8)

Generalisierte Angststörung (F41.1)1

3,4 (3,4)

1,2 (0,6)

2,3 (1,5)

0,0

1,7 (1,7)

2,1 (1,7)

Zwangsstörung (F42)

0,6

0,0

2,3

0,0

0,0

0,6

PTBS (43.1)

0,6

0,6

1,5

4,5

0,0

0,9

Organisch (F06.4)

0,0

1,8

0,8

0,0

3,4

1,3

Somatoforme Störungen

10,9

5,5

9,8

9,1

6,9

8,4

Somatisierungsstörung und iff. (F45.1)

2,3

0,6

1,5

0,0

0,0

1,1

Schmerzstörung (F45.4)

9,7

5,5

9,1

9,1

6,9

7,9

5

65 5.3 · Ergebnisse

. Tab. 5.4 (Fortsetzung)

Muskuloskelettale Erkrankungen N=175

Kardiovaskuläre Erkrankungen N=165

TumorErkrankungen N=132

Endokrinologische Erkrankungen N=44

Pneumologische Erkrankungen N=116

Gesamt N=632

Substanzstörungen2

1,1

2,4

1,5

6,8

0,9

1,9

Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit (F10)

1,1

2,4

1,5

4,5

0,9

1,7

Andere Substanzstörung (F11-F192)

0,0

0,0

0,8

2,3

0,0

0,3

Nikotinabhängigkeit (F17.2)

13,1

9,1

5,3

11,4

7,8

9,3

Psychotische Störungen (F2)

1,1

0,6

1,5

2,3

1,7

1,3

Essstörungen (F50)

0,6

0

1,5

0

1,7

0,8

Gesamt1,3

39,4 (30,9)

29,1 (21,8)

40,9 (35,6)

34,1 (31,8)

32,8 (27,6)

35,4 (29,0)

Mehr als eine psychische Störung

16,0

12,7

18,2

22,7

14,7

15,8

1

Prävalenzraten behandlungsbedürftiger Störungen in Klammer; 2ohne Nikotinabhängigkeit. 3zumindest eine der genannten Störungen

nach Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung und keiner, einer und mehr als einer komorbiden psychischen Störung. Mit steigender Anzahl komorbider psychischer Störungen geben die Patienten signifikant häufiger an, im vergangenen Jahr krankgeschrieben gewesen zu sein. Der Anteil der krankgeschriebenen Patienten steigt stetig von 49,4% der somatisch erkrankten Patienten ohne komorbide psychische Störung über 54,6% der Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung bis hin zu 67,1% der Patienten mit mehr als einer komorbiden psychischen Störung. Der Anteil der Patienten, die innerhalb des vergangenen Jahres zumindest 13 Mal bei einem Arzt waren, steigt ebenfalls stetig, aber nicht signifikant von 28,4% über 29,3% bis auf 35,7%.

In Bezug auf die psychosozialen Aspekte zeigt sich, dass sowohl das Ausmaß an erlebten Schmerzen als auch die Lebensqualität der Patienten negativ mit der Anzahl komorbider psychischer Störungen assoziiert ist (. Tab. 5.5). Eine höhere Schmerzintensität wird von den Patienten insbesondere im Übergang von keiner auf eine psychische Störung berichtet, während kein bedeutsamer Anstieg der Schmerzintensität von einer auf mehr als eine psychische Störung beobachtet werden kann. Die Lebensqualität sinkt auf sieben der acht Skalen stetig mit steigender Anzahl komorbider psychischer Störungen. Nur auf der Skala »körperliche Funktionsfähigkeit« zeigt sich keine signifikante Verschlechterung.

66

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

. Tab. 5.5. Psychosoziale und gesundheitsökonomische Implikationen komorbider psychischer Störung innerhalb der letzten zwölf Monate

Komorbide psychische Störungen

Statistik

0

1

≥2

Verfahren

p

Krankschreibung im vergangenen Jahr (ja in %)

49,4

54,6

67,1

χ2

≤0,05

Arztbesuche im vergangenen Jahr ≥13 (%)

28,4

29,3

35,7

χ2

NS

5 Aktuelle Schmerzen

3,4 ± 2,5

4,2 ± 2,5

4,2 ± 2,7

ANOVA

≤0,01

5 Höchstes Ausmaß an Schmerzen

6,7 ± 2,5

8,0 ± 1,8

8,1 ± 2,1

ANOVA

≤0,001

5 Körperliche Funktionsfähigkeit

57,7 ± 26,7

54,9 ± 27,7

55,1 ± 27,7

ANOVA

NS

5 Körperliche Rollenfunktion

36,9 ± 40,6

31,3 ± 39,4

20,7 ± 32,1

ANOVA

≤0,01

5 Körperliche Schmerzen

52,9 ± 30,9

44,1 ± 30,3

40,6 ± 32,0

ANOVA

≤0,001

5 Allgemeine Gesundheitswahrnehmung

50,6 ± 17,7

48,9 ± 18,4

42,8 ± 17,7

ANOVA

≤0,01

5 Vitalität

49,3 ± 19,2

40,8 ± 19,6

31,7 ± 17,5

ANOVA

≤0,001

5 Soziale Funktionsfähigkeit

70,6 ± 26,8

59,4 ± 28,1

48,3 ± 26,7

ANOVA

≤0,001

5 Emotionale Rollenfunktion

70,8 ± 41,0

58.3 ± 43.5

37.7 ± 41,6

ANOVA

≤0,001

5 Psychisches Wohlbefinden

68,0 ± 16,2

57,5 ± 20,9

47,0 ± 19,7

ANOVA

≤0,001

Schmerzen (0-10; Mittelwert; SD)

5

SF-36-Skalen (0-100; Mittelwert; ± SD)

5.4

Fazit

Für den für die aktuelle Behandlung im stationären Kontext besonders relevanten Prävalenzzeitraum der letzten vier Wochen berichten Jacobi et al. (2004) von einer Prävalenz psychischer Störungen von 19,8% in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Mit 16,4% bis 25,0% komorbider psychischer Störungen bei Patienten mit einer somatischen Erkrankung weisen stationär behandelte Rehabilitationspatienten mit Ausnahme der kardiologischen Patienten eine leicht erhöhte Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung auf. In den letzten 12 Monaten ist das Risiko für eine psychische Störung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ebenfalls etwas höher (31,1% vs. 35,4%). Bei der Bewertung der Prävalenzen ist zu beachten, dass die Raten für psychische Störungen bei den Pa-

tienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung auch deswegen relativ niedriger sind, da in dieser Stichprobe mehr Männer und ältere Patienten sind, bei denen die Prävalenz psychischer Störungen niedriger ausfallen. Es zeigt sich in verschiedenen Studien, dass Frauen eine deutlich höhere Prävalenz aufweisen als Männer und dass das Alter einen moderierenden Effekt auf die Prävalenz psychischer Störungen hat (vgl. 7 Kap. 4; Jacobi et al., 2004; Kessler et al., 1994; Robins & Regier, 1991). Hingegen dürfte die Prävalenz psychischer Störungen bei den onkologischen Patienten aufgrund des hohen Frauenanteils in dieser Untersuchung möglicherweise überschätzt sein. Für einen Vergleich der Ergebnisse mit den Daten aus der Allgemeinbevölkerung müssen daher diese möglichen Alters- und Geschlechtseffekte kontrolliert werden. Durch dieses Vorgehen wird es möglich, das auf die somatische Er-

67 5.4 · Fazit

krankung rückführbare Risiko einer psychischen Störung zu bestimmen (unter der Annahme, dass die wesentlichen Drittvariablen beachtet wurden). In einer speziellen Analyse wurde für zwei der eingeschlossenen Indikationen (muskuloskelettale und kardiovaskuläre Erkrankungen) dieser Zusammenhang geprüft (Baumeister et al., 2004). Nach der Kontrolle von Alter und Geschlecht zeigt sich, dass das relative Risiko, aktuell eine psychische Störung aufzuweisen, bei Rehabilitanden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht signifikant erhöht ist, während innerhalb der letzten 12 Monate 1,3mal so viele Patienten eine psychische Störung aufweisen. Dennoch verdeutlichen diese Ergebnisse die Relevanz psychischer Störungen bei Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung, da es sich bei der Allgemeinbevölkerung nicht um eine durchgängig somatisch gesunde Stichprobe handelt. Die geringen Unterschiede zwischen den Prävalenzraten orthopädischer und kardiologischer Patienten nach Alters- und Geschlechtskontrolle deuten zudem darauf hin, dass eher Drittvariablen, vor allem das Geschlecht der Patienten und weniger die Hauptindikation, die unterschiedlichen Prävalenzraten psychischer Störungen zwischen verschiedenen Indikationsbereichen erklären können. Über alle Indikationen und Zeitfenster hinweg sind affektive und Angststörungen am häufigsten. Die häufigsten spezifischen Diagnosen in diesen beiden Kategorien sind depressive Episoden, lang anhaltende depressive Störungen (Dysthymien), Agoraphobien und Panikstörungen sowie spezifische Phobien. Bei der Interpretation der Prävalenzraten ist ebenfalls zu beachten, dass auf der einen Seite unterschwellige Störungen (z.B. Minor Depression), die aufgrund ihrer Symptomatik als so stark beeinträchtigend erlebt werden, dass sie behandlungsbedürftig sind, nicht in die Prävalenzraten mit eingehen. Auf der anderen Seite erfüllen nur rund 45% aller nach ICD-10 diagnostizierten Angststörungen ein klinisch formuliertes Schweregradkriterium, welches ein Indikator für die Behandlungsbe-

5

dürftigkeit der Störung darstellt. Insbesondere die spezifischen Phobien werden nur von 30% der Patienten mit dieser Diagnose als stark beeinträchtigend erlebt. Die dritthäufigste Diagnosegruppe sind somatoforme Störungen. Insbesondere somatoforme Schmerzstörungen liegen mit Ausnahme der kardiologisch erkrankten Patienten häufig vor. Zudem ist wahrscheinlich anzunehmen, dass die Prävalenzraten somatoformer Störungen in einer stationären, primär somatisch erkrankten Patientengruppe aufgrund eines somatisch geprägten Attributionsstils (Annahme, dass die somatischen Symptome organisch bedingt sind) unterschätzt werden (Baumeister & Härter, 2003). Als vierte bedeutsame Kategorie psychischer Störungen sind substanzbezogene Störungen zu nennen, getrennt nach Nikotinabhängigkeit sowie sonstige Substanzstörungen. Die getrennte Betrachtung der Nikotinabhängigkeit und die Berechnung der Prävalenz psychischer Störungen insgesamt ohne Nikotinabhängigkeit erfolgten dabei aufgrund des hohen Anteils nikotinabhängiger Probanden insgesamt. Die hohe und im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (16,3%; Wittchen, 2000) zumeist deutlich erhöhte Lebenszeitprävalenz unterstreicht die Bedeutung des Rauchens als einer der wesentlichen assoziierten Faktoren bei chronischen Erkrankungen. Relativ niedrig fällt die Prävalenz von Alkoholmissbrauch und –abhängigkeit aus. Über alle drei Zeitfenster hinweg ist die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung mit 2,5% (aktuell) und mit 4,1% (12 Monate) höher als bei somatisch erkrankten Patienten, mit Ausnahme der Patienten mit einer endokrinologischen Erkrankung. Vor dem Hintergrund der deutlich höheren Screeningergebnisse (12,4%–26,0%; . Abb. 5.2) dürften die niedrigen Prävalenzraten wahrscheinlich im Sinne einer möglichen »Dissimulation« der Patienten im stationären Kontext zu interpretieren sein. Aufgrund der ungünstigen Auswirkungen psychischer Komorbidität auf Outcome-Variablen wie z.B. die Lebensqualität, Kosten für das

68

5

Kapitel 5 · Psychische Störungen bei Rehabilitanden mit einer somatischen Erkrankung

Gesundheitssystem, Mortalität und Morbidität (vgl. . Tab. 5.5; Balkrishnan et al., 2002; Baumeister, Balke & Härter, 2005; Baumeister & Härter, 2005; Bush et al., 2001; Carney et al., 2003; Creed et al., 2002; Prieto et al., 2002; Strik et al., 2004) wird deutlich, welch hoher Stellenwert einer sorgfältigen Diagnostik psychischer, insbesondere depressiver und Angst- sowie somatoformer Störungen für den weiteren Verlauf der chronischen somatischen Erkrankung zukommt. Insgesamt weist jeder fünfte somatisch erkrankte Patient aktuell eine komorbide psychische Störung auf. Gleichzeitig belegen Studien unserer Arbeitsgruppe, dass die behandlungsbedürftigen Störungen in der stationären Rehabilitation nicht ausreichend entdeckt bzw. spezifisch behandelt werden (Härter et al., 2004). Zur einfachen und validen Erfassung können Screeningverfahren wie z.B. die HADS eingesetzt werden, die hinreichend sensitiv und spezifisch psychische Störungen erkennen helfen (Härter et al., 2006). Werden komorbide Störungen diagnostiziert, gilt es eine vertiefende Diagnostik an das Screening anzuschließen und eine entsprechende Behandlung in die Wege zu leiten, um der Beeinträchtigung durch die psychische Störung entgegen zu wirken und eine weitere Chronifizierung der körperlichen Erkrankung zu verhindern (vgl. 7 Kap. 2 und 6–10).

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6 6 Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen Daniela Hahn, Harald Baumeister und Martin Härter

6.1

Einleitung

– 72

6.2

Behandlungsmotivation

– 72

6.2.1 Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen – 74

6.3

Interventionen zur Behandlungsmotivation und Adhärenz – 77

6.3.1 Motivationale Gesprächsführung – 78 6.3.2 Integratives Konzept zur Förderung der Behandlungsmotivation

6.4

Fazit

– 81

Literatur

– 81

– 79

6

72

Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

6.1

Einleitung

Ein wesentliches Ziel epidemiologischer Studien ist die Ableitung des Behandlungsbedarfs. Einigkeit besteht hierbei, dass das Vorliegen einer psychischen Störung nach ICD-10 – analog zu somatischen Erkrankungen – nicht unmittelbar mit einem direkten Behandlungsbedarf gleichzusetzen ist (Wittchen & Jacobi, 2002). Weitere Faktoren, wie z.B. der Schweregrad der Störung, der zu erwartende Spontanverlauf sowie die Variabilität resultierender Einschränkungen und Behinderungen, sind bei der Ableitung des Behandlungsbedarfs zu berücksichtigen. Darüber hinaus wird in Studien zum Behandlungsbedarf auch eine ausreichende Behandlungsmotivation der Patienten als Kriterium für die Behandlungsbedürftigkeit vorliegender ICD-10-Diagnosen hervorgehoben (Wittchen & Jacobi, 2002). Hier gilt es zwei unterschiedliche Perspektiven voneinander zu unterscheiden: Aus Sicht des Patienten besteht erst dann ein Behandlungsbedarf, wenn selbst eine ausreichende Behandlungsmotivation wahrgenommen wird. Aus versorgungsepidemiologischer und gesundheitspolitischer Sicht ist das Kriterium einer ausreichenden Behandlungsmotivation für das Vorliegen des Behandlungsbedarfs zumindest fraglich. Insbesondere in Bezug auf psychische Störungen kann das Fehlen einer ausreichenden Behandlungsmotivation Teil der zu behandelnden Störung sein. Aber auch bei der Behandlung körperlich erkrankter Patienten werden die Motivation fördernde Techniken vermehrt als Teil einer adäquaten Behandlung verstanden (Mayou, 2005). Das vorliegende Kapitel nähert sich dem Konzept Behandlungsmotivation aus einer versorgungsbezogenen Perspektive. Aufgrund einer gegebenen konzeptionellen Unschärfe des Begriffs Behandlungsmotivation und dessen Einbettung in die Konzepte Adherence bzw. Compliance erfolgt im ersten Abschnitt eine Begriffsbestimmung. Im zweiten Teil des Kapitels wird auf spezifische Aspekte der Behandlungsmotivation bei vorliegenden komorbiden psychischen

Störungen eingegangen. Der dritte Teil befasst sich mit den resultierenden Behandlungsimplikationen.

6.2

Behandlungsmotivation

Sowohl in der somatischen als auch in der psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlung von Patienten mit entsprechenden Erkrankungen besteht Einigung darüber, dass Behandlungsmaßnahmen und Handlungsempfehlungen einer Verhaltensentsprechung auf Seiten des Patienten bedürfen. In diesem Zusammenhang häufig anzutreffende Begriffe sind Compliance, Adherence (Adhärenz), Concordance und Treatment Engagement (Drieschner, Lammers, van der Staak, 2004; Tilson, 2004). Alle genannten Begriffe dienen der Beschreibung, inwiefern Therapieziele eingehalten werden. Der Begriff Compliance, der die Einhaltung der Behandlungsempfehlungen durch den Patienten beschreibt, wurde in den letzten Jahren durch den Begriff Adherence abgelöst. Sowohl Patient als auch Arzt bzw. Therapeut tragen die Verantwortung bezüglich der Zielerreichung (Tilson, 2004). Der Begriff Concordance beschreibt den Grad der Übereinstimmung zwischen Behandler und Patient bezüglich der Behandlungsziele sowie der dafür notwendigen Behandlungsschritte. Treatment Engagement unterscheidet sich von Adherence durch die geringere Betonung gemeinsam vereinbarter Behandlungsziele und -schritte. Darüber hinaus sind Treatment Engagement und Adherence synonym zu verstehen, im Sinne einer gegebenen Behandlungsmotivation unter Berücksichtigung von Einschränkungen der Willensbildung (. Abb. 6.1; Drieschner, Lammers, van der Staak, 2004). Die nicht ausreichende Einhaltung von Behandlungsempfehlungen stellt einen bedeutsamen Kostenfaktor dar. Zwar gibt es in vielen Behandlungsbereichen nachweislich effektive Behandlungsmaßnahmen, allerdings besteht eine große Lücke zwischen den in randomisierten klinischen Studien (RCTs) nachgewiesenen Effek-

73 6.2 · Behandlungsmotivation

6

. Abb. 6.1. Strukturmodell der Behandlungsmotivation und Adhärenz (nach Drieschner, Lammers & van der Staak, 2004; Heckhausen, 2006)

ten und der Wirksamkeit der Maßnahmen in der Routineversorgung. Diese Differenz ist nicht zuletzt auf einen Unterschied in der Umsetzung der Behandlungsmaßnahmen und -empfehlungen zurück zu führen (Rubin, 2005). Die durch fehlende Adhärenz jährlich entstehenden Gesundheitskosten werden in den USA auf 100 Milliarden $ geschätzt (Robiner, 2005; Osterberg & Blaschke, 2005). Einer aktuellen Übersicht zufolge gehen diese Kosten z.B. darauf zurück, dass nur 50-65% aller ambulanten Patienten die Empfehlungen zur Medikamenteneinnahme in ausreichendem Maße umsetzen (Robiner, 2005). Darüber hinaus wird geschätzt, dass 5% bis 15% aller stationären Aufnahmen älterer Patienten auf eine unzureichende Medikamenteneinnahme zurückgehen (Heidenreich, 2004). Die Gründe für eine geringe Adhärenz können vielfältig sein. Geht man vom Patienten als

Entscheidungsinstanz aus, so können externale und internale Faktoren unterschieden werden (Drieschner, Lammers & van der Staak, 2004). . Abb. 6.1 fasst diese Variablen in ein konzeptionelles »Adhärenz-Modell« zusammen. Die internalen Faktoren – die eigentliche Behandlungsmotivation – bilden hierbei den Kernbereich des Adhärenz-Prozesses, da Handlungen und deren zugrunde liegenden Intentionen stets nur internal ausgelöst werden können (Heckhausen, 2006). Hinzu kommen externe Faktoren, die den internen Entscheidungsprozess mit beeinflussen. Der Übersichtsarbeit von Drischner und Kollegen (2004) folgend, bilden sechs wesentliche internale Faktoren die Behandlungsmotivation des Patienten: der Leidensdruck, die Ergebniserwartung, das Problembewusstsein, die wahrgenommene Passung der Behandlung, die wahrge-

74

6

Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

nommenen Kosten der Behandlung sowie der wahrgenommene soziale Druck. Diese werden von einer Reihe externaler und internaler Faktoren bedingt, wie z.B. eine eingeschränkte Patient-Therapeut-Beziehung, Nebenwirkungen der Therapie, mangelnde Informationsvermittlung, Einschränkungen bedeutsamer Lebensbereiche durch die Therapie, monetäre Kosten der Therapie, soziodemographische Variablen, Einfluss bedeutsamer Dritter sowie örtliche und zeitliche Erreichbarkeit geeigneter Behandlungsmöglichkeiten (Osterberg & Balschke, 2005; Drieschner, Lammers & van der Staak, 2004; Jackson et al., 2005). Die Differenz zwischen Adhärenz im Sinne der »sichtbaren Behandlungsmotivation« und der internalen Behandlungsmotivation ergibt sich schließlich durch kognitive, neuropsychologische und sonstige Beschränkungen der Willensbildung. Bei den Begriffen Behandlungsmotivation und Adhärenz handelt es sich um dynamische Konzepte. Um die Behandlungsmotivation eines Patienten erfassen zu können, ist es bedeutsam, diese stets in Bezug auf eine spezifische Situation bzw. Intervention zu messen. Ein Patient kann zum Beispiel aufgrund eines hohen Leidensdrucks und der Hoffnung auf Verbesserung seiner Symptomatik durch eine Therapie dazu motiviert sein, eine Behandlung anzufangen. Der Patient ist in diesem Fall auch prinzipiell veränderungsmotiviert, als Ausdruck seines Wunsches nach Symptomverbesserung. Aufgrund konkurrierender Bedürfnisse und Zweifel an der Therapie kann es aber dazu kommen, dass der Patient trotz prinzipiell gegebener Behandlungsmotivation spezifischen Behandlungsempfehlungen nicht folgt. Auch kann sich eine gegebene Behandlungsmotivation in Bezug auf eine spezifische Intervention über die Zeit hinweg verändern.

6.2.1 Behandlungsmotivation von

körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen Psychische Störungen, insbesondere komorbide depressive Störungen, sind negative Prädiktoren für eine ausreichende Adhärenz (Osterberg & Blaschke, 2005). Bislang ist jedoch kaum belegt, durch welche Faktoren die Behandlungsmotivation der Patienten eingeschränkt wird. Darüber hinaus verbleibt die Frage, inwiefern somatisch erkrankte Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung für eine adäquate Behandlung der komorbiden Störung motiviert sind. Studien zur Prävalenz komorbider psychischer Störungen empfehlen zwar regelmäßig eine verbesserte Behandlung dieser Subgruppe somatisch erkrankter Patienten, jedoch ohne weiter auf die Frage der Behandlungsmotivation einzugehen. Im Rahmen der in 7 Kap. 5 vorgestellten Studie zur Häufigkeit psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation wurde den beiden oben genannten Fragen nachgegangen: 1. Unterscheidet sich die Behandlungsmotivation von Patienten mit körperlichen Erkrankungen und komorbiden psychischen Störungen von Patienten ohne komorbide psychische Störungen? 2. Weisen Patienten mit einer somatischen Erkrankung und komorbiden psychischen Störungen eine ausreichende Behandlungsmotivation in Bezug auf ihre psychischen Störungen auf? Methodik und Messinstrumente. Zwischen 2001

und 2004 wurden im Rahmen einer epidemiologischen Studie in acht Rehabilitationskliniken mit den Indikationsbereichen pneumologische, endokrinologische und muskuloskelettale Erkrankungen 1.153 Patienten mittels Screening auf psychische Belastungen hin untersucht. Die Beschreibung des Studiendesigns kann dem Kapitel 5 entnommen werden. Im Folgenden wird nur auf die für diese Teilstudie bedeutsamen methodischen Bereiche eingegangen.

75 6.2 · Behandlungsmotivation

6

Erfassung der allgemeinen Behandlungsmotivation. Die allgemeine Behandlungsmotivation

Behandlungsmotivation bzgl. komorbider psychischer Störungen. Die Inanspruchnahmebe-

wurde mithilfe des 38 Items umfassenden Patientenfragebogens zur Erfassung der Rehabilitationsmotivation (PAREMO) (Hafen et al., 2001a,b) erhoben. Er beinhaltet sechs Skalen mit vier bis acht Items. Alle Items sind vierfach gestuft (stimmt nicht – stimmt): 1. Hilfsbedürftigkeit und psychischer Leidensdruck 2. Änderungsbereitschaft hinsichtlich präventiven Verhaltens 3. Einschränkungen im Alltag aufgrund körperlicher Beschwerden 4. Reaktionen des sozialen Umfeldes auf die Erkrankung 5. Hoffnungslosigkeit und Skepsis 6. Eigeninitiative und Wissen.

reitschaft für psychotherapeutische und psychiatrische Angebote während und nach der Rehabilitation wurde mit drei Items erhoben. Die Patienten wurden gefragt, ob sie während des stationären Aufenthaltes a) auf Empfehlung und b) ohne Empfehlung des Behandlers ein psychotherapeutischen Angebot wahrnehmen würden sowie ob sie nach ihrem stationären Aufenthalt eine psychotherapeutische oder psychiatrische Anschlussbehandlung auf Empfehlung wahrnehmen würden.

Die Skalen sind weitgehend voneinander unabhängig (Interkorrelationen zwischen r = 0,25 und r = 0,43) und die testtheoretischen Kennwerte sind durchweg als gut zu bezeichnen (RetestReliabilität zwischen 0,74 und 0,84; Cronbach’s Alpha zwischen 0,61 und 0,91; Hafen et al., 2001a,b).

Komorbide psychische Störungen. Das Vorlie-

gen einer komorbider psychischen Störung wurde mittels der Hospital Anxiety and Depression Skale (HADS) in der Deutschen Version von Herrmann, Buss und Snaith (1995) geschätzt (vgl. 7 Kap. 2 und 5). Die Patienten wurden entsprechend ihrer HADS-Werte in ängstlich bzw. depressiv (≥ 11) und nicht-ängstlich bzw. –depressiv (< 11) eingeteilt. Rehabilitationsmotivation von Patienten mit komorbiden psychischen Störungen. Patienten

mit erhöhten Depressions- und Angstwerten wei-

. Abb. 6.2. Ängstlichkeit und Rehabilitationsmotivation (PAREMO; N=1153; Mittelwerte bei einer Spannweite von 1–4)

76

Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

6

. Abb. 6.3. Depressivität und Rehabilitationsmotivation (PAREMO; N=1153; Mittelwerte bei einer Spannweite von 1–4)

sen einen signifikant erhöhten Leidensdruck, eine signifikant erhöhte Änderungsbereitschaft sowie signifikant mehr Einschränkungen im Alltag auf. Darüber hinaus erhalten depressive Patienten signifikant weniger soziale Unterstützung (. Abb. 6.2 und 6.3). Nach dem Adhärenz-Modell (. Abb. 6.1) ist davon auszugehen, dass diese Prädiktoren mit einer erhöhten Behandlungsmotivation assoziiert sind. Andererseits weisen Patienten mit erhöhten Depressions- und Angstwerten eine signifikant erhöhte Hoffnungslosigkeit und Skepsis auf (. Abb. 6.2 und 6.3), was sich, über eine damit verbundene geringere Ergebniserwartung, negativ auf die Behandlungsmotivation auswirken kann (vgl. . Abb. 6.1). Inanspruchnahmebereitschaft psychosozialer Behandlungsangebote. Von einer psychothera-

peutischen oder psychiatrischen Behandlung können prinzipiell nur die Patienten profitieren, die eine derartige Behandlung aufsuchen. Diese bedeutsame, aber zunächst trivial erscheinende Aussage gewinnt insbesondere im Bereich der Versorgung von Patienten mit einer somatischen Erkrankung an Relevanz. Bei Patienten, die aufgrund ihrer körperlichen Erkrankung ein stationäres oder ambulantes Therapieangebot aufsu-

chen, gibt es häufig auch von Behandlerseite aus Vorbehalte gegenüber psychologischen, psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlungsempfehlungen. Zum einen besteht die Befürchtung, dass sich die Patienten als stigmatisiert erleben könnten. Zum anderen wird teilweise davon ausgegangen, dass eine Behandlung der körperlichen Erkrankung auch die psychischen Begleiterscheinungen behebt (Clarke, 1998). Wenig ist bislang jedoch darüber bekannt, wie die Patienten selbst zu einem psychosozialen Behandlungsangebot stehen. . Tab. 6.1 fasst hierzu in Bezug auf erhöhte Ängstlichkeit und Depressivität die prinzipielle Motivation der Patienten zusammen, ein entsprechendes Behandlungsangebot in Anspruch zu nehmen. Auf Empfehlung des behandelnden Arztes können sich ca. die Hälfe bis zu ¾ aller Patienten eine psychosoziale Behandlung vorstellen. Patienten mit einem erhöhten Belastungswert (HADS-A und –D ≥ 11) zeigen sich signifikant häufiger bereit, der Empfehlung zu folgen, als Patienten ohne eine erhöhte psychische Belastung (HADS-A und –D < 11). Fragt man nach der Inanspruchnahmebereitschaft ohne explizite Empfehlung, so zeigt sich, dass ca. 60% der Patienten mit einer erhöhten Belastung auch einen Behandlungswunsch aufweisen, während nur ein sehr

77 6.3 · Interventionen zur Behandlungsmotivation und Adhärenz

6

. Tab. 6.1. Inanspruchnahmebereitschaft für psychosoziale Behandlungsangebote von Patienten mit komorbiden psychischen Belastungen(N=1153; Bereitschaft in %)

Inanspruchnahme während der Reha auf Empfehlung

Inanspruchnahme nach der Reha auf Empfehlung

Inanspruchnahme während der Reha ohne Empfehlung

Nicht ängstlich (HADS < 11)

50,4

44,7

18,6

Ängstlich (HADS ≥ 11)

63,5**

55,6**

55,8**

Nicht depressiv (HADS < 11)

50,0

44,2

20,6

Depressiv (HADS ≥ 11)

74,8**

66,7**

61,1**

** p ≤ 0.01 (2-seitig; Chi-Quadrat-Test) ängstlich/depressive vs. nicht ängstlich/depressiv

geringer Anteil (ca. 20%) der nicht belasteten Patienten auch ohne Empfehlung eine psychotherapeutische Behandlung anstreben. Patienten mit komorbiden psychischen Belastungen in der somatisch-medizinischen Versorgung weisen den Ergebnissen zu Folge nicht nur, wie die . Abb. 6.2 und 6.3 verdeutlichen, einen deutlich erhöhten Leidensdruck und vermehrte Alltagseinschränkungen auf, sondern zeigen sich auch signifikant häufiger bereit, ein hierfür geeignetes Behandlungsangebot wahrzunehmen. Wie in 7 Kap. 6.2 betont, ist diese Inanspruchnahmemotivation allerdings von der Behandlungsmotivation in Bezug auf spezifische Interventionen zu trennen. Die gegebene Hoffnungslosigkeit und Skepsis von Patienten mit komorbiden psychischen Belastungen gilt es auch bei einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung zu beachten. Darüber hinaus verbleiben ca. 40% Patienten mit einer komorbiden psychischen Belastung, die keine psychotherapeutische Behandlung anstreben. Hier gilt es die Frage zu klären, ob es sich um Patienten mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen handelt, um gegebenenfalls anschließend die Behandlungsmotivation dieser Patienten zu fördern. Der folgende Abschnitt fasst Handlungsmöglichkeiten zusammen, die bestehen, die Be-

handlungsmotivation und die Adhärenz der Patienten zu fördern.

6.3

Interventionen zur Behandlungsmotivation und Adhärenz

Während es ein Vielzahl an Studien gibt, die belegen, dass Patienten häufig nicht den Behandlungsempfehlungen folgen und hierfür eine Vielzahl an Prädiktoren in Frage kommen (Rubin, 2005, Robiner, 2005; Heidenreich, 2004; Osterberg & Blaschke, 2005; Jackson et al., 2005), gibt es nur wenige Studien, die sich mit adäquaten Interventionen zur Steigerung der Behandlungsmotivation und Adhärenz beschäftigen (Haynes et al., 2005; Haniffa, Lasserson & Smith, 2004; Heneghan, Glasziou & Perera, 2005; Schroeder, Fahey & Ebrahim, 2004; Vermeire et al., 2005; Krousel-Wood et al., 2005; Beswick et al., 2005). Die am häufigsten untersuchten Interventionen sind Strategien zur Verbesserung der medikamentösen Adhärenz, z.B. durch Erinnerungshilfen und eine Vereinfachung der Dosierung. Während diese Interventionen bei kurzfristigen Behandlungen erfolgreich sind, bedarf es bei langfristigen Behandlungen umfassendere Ansätze zur Adhärenzsteigerung. In Bezug auf die Be-

78

6

Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

handlung von komorbiden psychischen Störungen bieten sich für einen großen Teil der Patienten die gängigen und wirksamen spezifischen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren an, wie z.B. kognitive Verhaltenstherapie für Depression (Beck, 1999) und für Angststörungen (Becker & Margraf, 2002; Schneider & Margraf, 1998; Stangier, Heidenreich & Peitz, 2003, vgl. auch 7 Kap. 7–10). Interventionen zur Förderung der Behandlungsmotivation sind implizite und explizite Bestandteile dieser Verfahren. Darüber hinaus bedarf es jedoch in der psychopharmakologischen Behandlung von Patienten mit komorbiden psychischen Störungen sowie bei einer Subgruppe der Patienten mit nicht ausreichender Behandlungsmotivation weiterführender Behandlungsmaßnahmen. In Bezug auf die Behandlung von Patienten mit substanzbezogenen, insbesondere alkoholbezogenen Störungen, hat sich die motivationale Gesprächsführung als Behandlungstechnik zur Motivationssteigerung des Patienten etabliert (Aliotta, Valsnik & DeLor, 2004; Hettema, Steele & Miller, 2005; Miller & Rollnick, 2004; Demel, 2004). Die speziell bei einer Patientengruppe mit ambivalenter, wechselnder Behandlungsmotivation abgestimmte Intervention bietet eine gute Grundlage für Therapieansätze, die verstärkt die Behandlungsmotivation der Patienten mit einbeziehen. Im folgenden werden Kernbereiche der motivationalen Gesprächsführung dargestellt.

6.3.1 Motivationale

Gesprächsführung Die motivationale Gesprächsführung als spezifische Intervention umfasst in der Regel ein bis zwei Stunden (Hettema, Steele & Miller, 2005). Zu Beginn einer Therapie kann dies zu einer signifikant höheren Behandlungsmotivation führen, mit positiven Effekten auf das Behandlungsergebnis (Rumpold et al., 2005; Schneider & Klauer, 2001). Aufgrund des dynamischen Charakters der Behandlungsmotivation sollte die motivationale

Gesprächsführung darüber hinaus jedoch auch Teil der therapeutischen Grundhaltung sein, um adäquat auf Veränderungen der Behandlungsmotivation über die Interventionen und die Zeit hinweg reagieren zu können. Fünf Kernprinzipien motivationaler Gesprächsführung lassen sich aufzeigen (Aliotta, Valsnik & DeLor, 2004): 4 Nutzen von Widerstand: Widerstand in der Therapie bietet dem Therapeuten eine bedeutsame diagnostische Basis für mögliche Hindernisse, Ambivalenzen und instrumentelle Aspekte der Störung (z.B. sekundärer Krankheitsgewinn). Erst wenn der Therapeut die Ambivalenz mit dem Patienten herausarbeitet, mögliche Lösungen für die Hindernisse bespricht und umsetzt sowie darauf aufbauend dem Patienten seine Wahlmöglichkeit (die zumeist nicht nur positiv ist) darlegt, kann sich der Patient auch willentlich auf die angestrebte Veränderung einlassen. 4 Ausdruck von Empathie: Ausdruck von Empathie umfasst verbale und nonverbale Kommunikation von für den Patienten spürbarem Verständnis für die Problematik. Dies ermöglicht dem Patienten das Einlassen auf die Therapie. Verständnis ist hierbei im Sinne einer auch affektiv vollzogenen Perspektivenübernahme gemeint. 4 Nicht argumentieren: Der Therapeut sollte nicht versuchen, den Patienten durch Argumentation und mehrfacher Darlegung seiner Sichtweise zu überreden. Dies führt im besten Fall zu einer Behandlungsmotivation, deren Grundlage wenig stabil ist, häufig jedoch auch zu Widerstand und Gegenargumentation. 4 Förderung von Diskrepanz: Durch das Herausarbeiten von bestehenden Ist- und zu erreichenden Soll-Zuständen sowie dem gemeinsamen Erarbeiten von negativen Aspekten des Ist-Zustandes, lässt sich die Veränderungsmotivation des Patienten erhöhen. 4 Förderung von erlebter Selbstwirksamkeit: Insbesondere im Zusammenspiel mit dem zuvor genannten Aspekt ist die Förderung von erlebter Selbstwirksamkeit von hoher Bedeu-

79 6.3 · Interventionen zur Behandlungsmotivation und Adhärenz

tung. Der Patient wird seinen Ist-Zustand nur verändern, wenn er daran glaubt, einen positiveren Soll-Zustand erreichen zu können. Insbesondere Patienten mit psychischen Störungen neigen dazu, dass nicht Bewältigte zu betonen. Umso bedeutsamer ist es, dass der Therapeut die bereits erfolgten Schritte in Hinblick auf das Erreichte interpretiert und dem Patienten damit verdeutlicht, dass er die Fähigkeit hat sich zu verändern. Die Metaanalyse von Hetema und Kollegen (2005) über 72 klinische Studien zu motivationaler Gesprächsführung mit Kontrollgruppen ohne spezifische motivationaler Gesprächsführungsanteile verdeutlicht, dass die Anwendung motivationaler Gesprächsführung signifikant das Therapieergebnis steigert (mit Effektstärken von durchschnittlich 0.77 bei Therapieende und 0.30 ein Jahr nach der Therapie). Die Studie zeigt aber auch eine große methodische Heterogenität zwischen den Studien. Darüber hinaus belegt auch die Literatur zu Interventionen zur Adhärenzförderung, dass eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze bestehen, denen ein gemeinsames theoretisches Konzept fehlt (Drischner, Lammers & van der Staak, 2004). Auf der Basis des in 7 Abschnitt 6.2 vorgestellten Strukturmodells der Behandlungsmotivation und Adhärenz (. Abb. 6.1) wird im Folgenden ein Integrationsversuch wesentlicher Interventionsansätze zur Förderung der Behandlungsmotivation und Adhärenz unternommen.

6.3.2 Integratives Konzept

zur Förderung der Behandlungsmotivation Basierend auf dem Strukturmodell der Behandlungsmotivation und Adhärenz (. Abb. 6.1) folgen in diesem Abschnitt Interventionsmöglichkeiten, die die jeweiligen internalen Bedingungsfaktoren der Behandlungsmotivation beeinflussen können. Die externalen und internalen Prädiktoren (vgl. . Abb. 6.1) werden hierbei jeweils spe-

6

zifisch in Bezug auf die einzelnen Bedingungsfaktoren besprochen. Zu beachten gilt darüber hinaus, ob wesentliche Einschränkungen der Willensbildung bestehen, wie z.B. Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen sowie neuropsychologische Einschränkungen. Die Interventionen und das Tempo sowie die Wiederholungshäufigkeit der Informationen sollten an die kognitiven Fähigkeiten des Patienten angepasst werden. Bei Kon zentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen bieten Manuale zur psychotherapeutischen Therapie depressiver Störungen wichtige Handlungsmöglichkeiten (Beck, 1999). 4 Leidensdruck: Der Leidensdruck sollte in erster Linie zur Indikationsstellung dienen. Ein nicht ausreichend gegebener Leidensdruck ist möglicherweise auch ein Indiz für eine (noch) nicht behandlungsbedürftige psychische Störung. Sollte man im Verlauf des diagnostischen Prozesses jedoch den Eindruck gewinnen, dass die vorliegende psychische Störung behandlungsbedürftig ist (z.B. progrediente Störung; Eigen- oder Fremdgefährdung), bietet sich insbesondere die unter 7 Kap. 6.3.1 beschriebene Förderung von Diskrepanz an, um den Leidensdruck des Patienten zu erhöhen. Darüber hinaus gilt es mögliche externale Faktoren zu überprüfen, die eine den Leidensdruck mindernde Wirkung aufweisen. Hier ist zum Beispiel ein möglicher sekundärer Krankheitsgewinn, wie z.B. familiär akzeptiertes und gefördertes Schonverhalten zu nennen. 4 Ergebniserwartung: Die Ergebniserwartung des Patienten ist ein zentraler Aspekt, ob sich der Patient auf die Therapie einlassen wird oder nicht. Ein Patient der nicht an die Veränderbarkeit seiner Problematik glaubt, wird auch nicht motiviert sein daran zu arbeiten. Wie in 7 Abschnitt 6.2.1 gezeigt, dürfte die Ergebniserwartung ein wesentlicher, einschränkender Aspekt bei der Adhärenz von körperlich kranken Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung sein. Diese weisen wenig an Hoffnung und eine hohe Skepsis auf. Zur

80

6

Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

Behandlung bieten sich insbesondere zwei Möglichkeiten an: Zum einen die unter 6.3.1 genannte Förderung der erlebten Selbstwirksamkeit und zum anderen Interventionen im Rahmen kognitiver Umstrukturierung (Beck, 1999). Darüber hinaus sollte auf ein möglicherweise gegebenes invalidierendes soziales Umfeld (»das schaffst du nicht« etc.) geachtet werden. Zudem ist die Passung der Behandlung von wesentlicher Bedeutung für die Ergebniserwartung des Patienten (siehe unten). 4 Problembewusstsein: Patienten, die eine nicht ausreichende Krankheitseinsicht aufweisen, werden sehr eingeschränkt motiviert sein, den Behandlungsmaßnahmen des Therapeuten zu folgen. Gründe für fehlendes Problembewusstsein können z.B. sein, dass Patienten die negativen Konsequenzen ihres Verhaltens nicht mit ihrer Erkrankung in Verbindung bringen (z.B. Alkoholabhängigkeit und Beziehungsproblematik), ein vom Therapeuten abweichendes pathogenetisches Erklärungsmodell ihrer Erkrankung aufweisen (z.B. somatisches Erklärungsmodell bei funktionellen körperlichen Symptomen) sowie ihre Erkrankung nicht als Problem betrachten (z.B. dissoziale Persönlichkeit; narzisstische Persönlichkeit). Interventionen sollten vom Therapeuten aufgrund dessen erst eingeführt werden, wenn Einigkeit darüber besteht, dass das Ziel der Intervention die Bewältigung eines auch vom Patienten wahrgenommenen Problems ist. Es gilt ein Problembewusstsein zu erarbeiten, indem man dem Patienten das Wissen vermittelt, um seine Erkrankung neu einzuordnen, die Diskrepanz zwischen Ist- und Soll-Zustand fördert sowie möglicherweise eine »Motivation auf Zeit« generiert (»was schadet es Ihnen, wenn Sie es einfach mal versuchen?«). Von großer Bedeutung ist dieser Motivationsaspekt aufgrund der hohen Prävalenz von Patienten mit komorbiden somatoformen Störungen (vgl. 7 Kap. 4 und 5). Aufgrund der somatischen Ausprägung der Störung haben

Patienten mit funktionellen körperlichen Symptomen häufig ein ausgeprägt somatisches Erkrankungskonzept (Baumeister & Härter, 2003 u. 2006). Die Therapie der zugrunde liegenden psycho-sozialen Auslöser (z.B. Probleme am Arbeitsplatz oder in Beziehungen) entsprechend der hierfür vorliegenden Therapiemanuale (z.B. Rief & Hiller, 1998) sollte dementsprechend einer Förderung des Problembewusstseins nachgeschaltet sein. 4 Wahrgenommene Kosten der Behandlung: die wahrgenommenen Kosten der Behandlung sind ein wesentlicher Aspekt bei der Bewertung der wahrgenommenen Passung der Behandlung. Neben den monetären Kosten, wie z.B. Zuzahlungen zu Medikamenten, sind insbesondere die nicht-monetären Kosten, wie z.B. der zeitliche Aufwand, der Verzicht auf die positiven Aspekte der Erkrankung (Vermeidung schmerzlicher Erinnerungen durch Alkoholkonsum; sekundärer Krankheitsgewinn etc.) sowie der mit einer Therapie verbundene kognitive, volitionale und emotionale Aufwand zu berücksichtigen. Zu Beginn der Therapie bzw. einer Behandlungsmaßnahme sollten die wahrgenommenen Kosten zusammen mit dem Patienten explizit gemacht und einer Realitätsprüfung unterzogen sowie gegebenenfalls modifiziert werden. Das gemeinsame Erarbeiten der wahrgenommenen Kosten kann helfen, mögliche Motivationsschwankungen je nach aktiviertem Schema (z.B. Veränderungswille während der Therapie vs. Erhalt der Vorzüge durch die Störung während dem Erleben der Vorzüge) zu minimieren. 4 Wahrgenommene Passung der Behandlung: Die wahrgenommene Passung der Behandlung wird insbesondere von den Behandlungsfaktoren bestimmt. Nach der Exploration und Bearbeitung der wahrgenommenen Kosten der Behandlung, die der Patient bereit ist aufzubringen, sowie der Klärung und Modifikation des ätiologischen Konzeptes des Patienten sollten die Behandlungsfaktoren überprüft

81 Literatur

werden. Ist es das richtige Behandlungsangebot (z.B. Psychotherapie vs. Pharmakotherapie; Verhaltenstherapie vs. tiefenpsychologisch orientierte Therapie) und der richtige Therapeut für den Patienten (Geschlecht, Alter, etc.)? Stehen die örtliche Erreichbarkeit, der Zeitaufwand, die monetären Kosten und die Nebeneffekte der Therapie in Relation zu den wahrgenommenen Kosten, die der Patient bereit ist aufzubringen? 4 Wahrgenommener sozialer Druck: Wahrgenommener Veränderungsdruck durch bedeutsame Dritte kann ein wesentlicher motivationaler Aspekt für Patienten darstellen. Psychische Störungen gehen häufig mit sozialer Isolierung und Interaktionsschwierigkeiten einher. Der Therapeut kann dabei aktiv dazu beitragen, dass der Patient vorhandenen sozialen Druck wahrnimmt. Hier bieten sich z.B. konfliktzentrierte Paartermine bzw. Familiengespräche an sowie das Bearbeiten möglicher Auswirkungen der Störung auf das soziale Umfeld. Nicht nur bei sozialen Interaktionsschwierigkeiten, sondern auch bei sozialer Isolation gilt es dem Patienten zu verdeutlichen, dass seine Symptomatik ein zu bewältigendes Hindernis hin zu weniger sozialem Druck und Ausgrenzung darstellt.

6.4

Fazit

Das vorliegende Kapitel verdeutlicht den Aspekt der Behandlungsmotivation des Patienten für dessen Adhärenz und damit auch für das Therapieergebnis. Eine geringe Behandlungsmotivation stellt sowohl in der somatischen als auch in der psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlung von Patienten mit entsprechenden Erkrankungen einen wesentlichen Prädiktor für ein negatives Therapieergebnis dar. Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen, bei denen eine Behandlung komorbider psychischer Störungen indiziert ist, kommen erschwerend ein oftmals fehlendes Problembewusstsein sowie eine mög-

6

liche Überforderung durch die Mehrfachbehandlung hinzu. Das Kapitel zeigte, dass ein Grossteil der Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung unabhängig von Behandlungsempfehlungen den Wunsch nach einer begleitenden Behandlung äußert. Somatische Erkrankungen stellen häufig einen wesentlichen Belastungsfaktor für die Patienten dar, gekennzeichnet durch eine Veränderung der Lebenssituation und körperlichen sowie damit verbundenen sozialen Einschränkungen. Eine Behandlungsempfehlung sollte somit nicht aufgrund einer falsch verstandenen Rücksichtnahme auf den Patienten (»Stigmatisierungsangst«) unterbleiben. Vielmehr sollten die in diesem Kapitel beschriebenen und in weiterführenden Therapiemanualen ausgeführten Möglichkeiten zur Förderung der Behandlungsmotivation ausgeschöpft werden, um ein bestmögliches Therapieergebnis der vorhandenen und wirksamen Interventionen zu erreichen. In den nachfolgenden Kapiteln werden am Beispiel verschiedener somatischer Indikationsbereiche entsprechende Therapiemöglichkeiten aufgezeigt (vgl. 7 Kap. 7–10).

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82

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Kapitel 6 · Behandlungsmotivation von körperlich kranken Patienten mit komorbiden psychischen Störungen

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7 7 Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen Almut Helmes, Martina Schumacher und Jürgen Bengel

7.1

Einleitung

– 84

7.2

Chronische körperliche Erkrankungen

7.3

Psychische Belastungen und Störungen bei körperlich Kranken – 85

– 84

7.3.1 Psychische Belastungen versus psychische Störungen 7.3.2 Indikationsstellung – 86

7.4

– 85

Besonderheiten des Behandlungssettings bei körperlich Kranken – 86

7.4.1 Zugang zur psychosozialen Behandlung – 87 7.4.2 Strukturelle Merkmale – 88 7.4.3 Kooperation zwischen somatischen und psychosozialen Behandlern – 88

7.5

Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen – 89

7.5.1 Psychosoziale Behandlungsangebote – 89 7.5.2 Beratung und Psychotherapie – 91 7.5.3 Pharmakologische Behandlung – 93

7.6

Ausblick

– 93

Literatur – 94

84

7.1

7

Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Einleitung

Psychische Belastungen und Störungen können körperliche Krankheiten mit verursachen, sie können Folge einer körperlichen Erkrankung sein oder sie können ohne Zusammenhang nebeneinander bestehen (7 Kap. 1). Patienten mit körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen sind »doppelt belastet«, im Sinne einer sowohl psychischen als auch körperlichen Symptomatik. Die Behandlung psychischer Störungen bei körperlich Kranken entspricht im Wesentlichen der Behandlung psychischer Störungen im Allgemeinen, sollte jedoch jener Doppelbelastung Rechnung tragen. Eine Besonderheit der psychischen Störungen als Folge einer körperlichen Erkrankung liegt darin, dass sie ohne die körperliche Erkrankung als Auslöser mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu diesem Zeitpunkt oder gar nicht aufgetreten wären. Dies ist bei vorbestehenden und kausal unabhängigen komorbiden psychischen Störungen nicht der Fall. Eine Besonderheit innerhalb der Gruppe der körperlichen Erkrankungen stellen die chronischen Erkrankungen dar, da sie wegen ihrer Langfristigkeit eine besondere Belastung mit sich bringen und besondere Anforderungen an die Krankheitsbewältigung stellen. Unabhängig von der pathogenethischen Verknüpfung der somatischen und psychischen Erkrankungen, stellt sich die Frage einer adäquaten Versorgung somatisch und psychisch erkrankter Patienten. Hierbei sind insbesondere das Behandlungssetting sowie die Behandlungsform von hoher Relevanz. Das Kapitel bietet einen Überblick über besondere Aspekte in der Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen, bevor in den Kapiteln 8–10 auf einzelne körperliche Erkrankungen eingegangen wird und die genannten Behandlungsaspekte vertieft für diese Patientengruppen diskutiert werden.

7.2

Chronische körperliche Erkrankungen

Die Diagnose einer chronischen körperlichen Erkrankung ist für viele Patienten ein Ereignis, welches als sehr einschneidend und belastend erlebt wird. Dies ist besonders dann der Fall, wenn mit der Erkrankung subjektiv und/oder objektiv eine Todesbedrohung verbunden ist (z.B. Krebs, HIV-Erkrankung) oder wenn sie weit reichende Lebensstiländerungen notwendig macht (z.B. Herzinfarkt, Diabetes). Die Belastungen durch eine solche Erkrankung sind jedoch individuell sehr unterschiedlich und hängen sowohl von der Art der Erkrankung als auch vom Schweregrad und individuellem Verlauf ab. Von entscheidender Wichtigkeit bei der Bewertung der Belastungen sind die Bewältigungsstile der Patienten. Nach dem Transaktionalen Stressmodel von Lazarus & Folkman (1984) kann die Bewertung potentieller Belastungen sehr unterschiedlich ausfallen: die chronische Erkrankung kann als existentielle Bedrohung, aber auch als Herausforderung eingeschätzt werden. Auch die Bewältigungsmöglichkeiten können unterschiedlich bewertet werden: für den einen scheint die Erkrankung nicht zu bewältigen zu sein, der andere schätzt seine Bewältigungsmöglichkeiten durchaus positiv ein. Die Bewertungen der Erkrankung und der Bewältigungsmöglichkeiten können sich im Verlauf der Erkrankung ändern, so dass ein andauernder Prozess notwendig ist. Neben den genannten Unterschieden bei chronisch körperlichen Erkrankungen gibt es auch viele Gemeinsamkeiten. Charakteristisch für chronische körperliche Erkrankungen sind die langfristigen, häufig progredienten Verläufe, in denen keine Kausaltherapie mehr möglich ist. Fast immer sind diese Patienten auf lange Zeit vom medizinischen Versorgungssystem abhängig. Den in der 7 Übersicht genannten Belastungsfaktoren kommt je nach Art der Schädigung, Schweregrad, Intensität, Dauer, Antizipationszeit, Lebensbedrohung und Kontrollierbarkeit aus der Sicht des Einzelnen eine individuell unterschiedliche Bedeutung zu.

85 7.3 · Psychische Belastungen und Störungen bei körperlich Kranken

Potentielle Belastungen chronisch körperlich Kranker (mod. nach Beutel, 1988) 5 Irreversibilität und / oder Progredienz der Erkrankung 5 Subjektive und / oder objektive Lebensbedrohung 5 Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs 5 Begrenzte Lebensplanung und Zukunftsperspektive 5 Reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit 5 Bedrohte körperliche Integrität und bedrohtes Selbstbild 5 Stigmatisierende Reaktion des Umfelds 5 Bedrohung von sozialen Beziehungen 5 Chronische Schmerzen 5 Aversiv erlebte therapeutische Maßnahmen 5 Abhängigkeit vom medizinischen System 5 (Temporäre) Hospitalisierung

7.3

Psychische Belastungen und Störungen bei körperlich Kranken

In vielen Fällen gelingt der individuelle Prozess der Krankheitsverarbeitung, in einigen Fällen stellen sich jedoch längerfristige, negative Folgen der körperlichen Belastung ein (. Tab. 7.1). Sie beeinflussen nicht nur den Prozess der Anpassung an die Krankheit, sondern haben auch we-

7

sentliche Bedeutung für den Zugang zu medizinischen Maßnahmen, den Krankheitsverlauf, die Compliance sowie den Erfolg einer Rehabilitation (Koch & Bengel, 2005).

7.3.1 Psychische Belastungen versus

psychische Störungen Auch wenn psychische Belastungen zumindest zeitweise das Erleben der körperlich Erkrankten entscheidend beeinflussen, so erfüllen sie in der Mehrzahl der Fälle nicht die Kriterien für eine psychische Störung. Andererseits weisen somatisch erkrankte Patienten sehr häufig komorbide psychische Störungen auf (vgl. 7 Kap. 4 und 5). Auch minderschwere psychische Störungen, die den psychiatrischen Diagnosekriterien nicht genügen (subsyndromal), weisen einen negativen Zusammenhang mit der somatischen Erkrankung auf: Metaanalytische Ergebnisse aus dem Bereich der koronaren Herzerkrankung beispielsweise zeigen, dass Symptome, die nicht schwer genug oder nicht genug in der Anzahl sind, um zu einer Diagnose zu führen (sogenannte »subthreshold«Syndrome, z.B. Depressivität), Krankheitswert erlangen können und die Prognose der Betroffenen deutlich verschlechtern (Barth, Schumacher & Hermann-Lingen, 2004; Herrmann-Lingen & Buss, 2002). Das unterstreicht die Bedeutung sowohl einer kategorialen als auch einer dimensionalen Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen, wie sie in 7 Kap. 2 beschrieben sind.

. Tab. 7.1. Potentielle psychosoziale Belastungsfolgen bei chronischer Krankheit (Beutel, 1988; 7 auch Koch & Weis, 1998) Probleme in der Krankheitsbewältigung

Abhängigkeitsgefühle, Selbstwertprobleme, mangelnde Zukunftsperspektive, Probleme bei der Neuorientierung des Lebensentwurfs

Problematisches Krankheitsverhalten

Geringe Compliance, gesundheitsschädigende Verhaltensmuster

Partnerschafts- und familiäre Probleme

Schwierigkeiten mit innerfamiliärer Grenzziehung, sexuelle Probleme, Probleme mit der Rollenidentität

Psychische Syndrome und Störungen

Z.B. Anpassungsstörungen, Angststörungen, depressive Störungen

Probleme mit Rollenwechsel und Statusverlust

Sozialer Rückzug, Probleme mit der beruflichen Integration

86

Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

7.3.2 Indikationsstellung

7

In der Mehrzahl der Fälle erfolgt die Bewältigung von chronischen Krankheiten und ihren Folgen ohne komorbide psychische Störungen. Aufgrund der gegebenen Belastungen und der notwendigen Lebensveränderungen sollten psychosoziale Interventionen allen Patienten mit körperlichen Erkrankungen als optionales Behandlungsangebot offen stehen. Die empirischen Befunde der letzten Jahre sprechen ebenfalls für eine beratende und unterstützende Grundversorgung für alle Patientengruppen, um den Einzelnen über die biopsychosozialen Aspekte seiner Erkrankung aufklären zu können und ihn zum Experten seiner Erkrankung zu machen (Schüssler, 1998). Es lassen sich drei unterschiedliche Patientengruppen als Zielpopulationen für psychosoziale Interventionen ausmachen: 1) körperlich Erkrankte ohne manifeste psychische Störung und ohne ausgeprägte psychische Belastung, 2) körperlich Erkrankte ohne manifeste psychische Störung, aber mit ausgeprägter psychischer Belastung und 3) körperlich Erkrankte mit psychischer Störung (s. auch Strauß, 2002). Während für Patienten ohne psychische Störung und ohne ausgeprägte psychische Belastung sowohl Maßnahmen in Form von Gesundheitsförderung oder Patientenschulung (7 Kap. 7.5.1) als auch (vor allem in Rehabilitationskliniken) Angebote aus der Kunst- und Sozialtherapie indiziert sind, haben Patienten mit ausgeprägten psychischen Belastungen zusätzlich die Möglichkeit psychologische Beratung in Anspruch zu nehmen. Patienten mit psychischen Störungen werden zusätzlich psychotherapeutische (7 Kap. 7.5.2) und/oder pharmakotherapeutische Maßnahmen (7 Kap. 7.5.3) empfohlen. Die Indikation zu psycho- oder pharmakotherapeutischen Maßnahmen bei psychischen Störungen richtet sich nach dem Schweregrad der Störung, der psychosozialen Belastung, der individuellen familiären und beruflichen Lebenssituation, der Phase der Krankheitsbewältigung und der Therapiemotivation sowie der Präferenz

der Betroffenen. Die Umsetzung der Maßnahmen kann durch mögliche Einschränkungen durch die chronische Krankheit (z.B. eingeschränkte Mobilität) und das Behandlungssetting (z.B. Dauer einer Krankenhausbehandlung, 7 auch Kap. 7.4) erschwert werden (Saupe, Diefenbacher & Härter, 2004).

7.4

Besonderheiten des Behandlungssettings bei körperlich Kranken

Körperlich kranke Patienten mit komorbiden psychischen Störungen sind sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting anzutreffen. Besonders bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen ist es häufig, dass ambulante Behandlungen und stationäre Aufenthalte zeitnah aufeinander folgen. Dadurch, dass oftmals somatische, psychotherapeutische und pharmakologische Behandlungen in verschiedenen Behandlungssettings für einen Patienten notwendig sind, ist eine gute Koordination dieser Maßnahmen notwendig, die den strukturellen Gegebenheiten angepasst sein müssen. Unabhängig von Setting, Indikationsstellung sowie der Intervention hängt der Erfolg der Behandlung einer psychischen Belastung oder Störung entscheidend von der Motivation des Patienten ab. Manche Patienten mit körperlichen Erkrankungen haben ein somatisch orientiertes Krankheitskonzept und lehnen daher die psychosozialen, besonders die psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Angebote ab (Nübling, Muthny & Bengel, 2006). Sie sind nur schwer zur Teilnahme und Mitarbeit an psychosozialen Maßnahmen zu motivieren (vgl. 7 Kap. 6). In anderen Fällen können Patienten trotz hoher Motivation keine psychosozialen Maßnahmen erhalten, da ihnen der Zugang dazu aufgrund ihrer körperlichen Erkrankung (z.B. Einschränkungen der Kommunikation, starke Schmerzen) erschwert ist.

87 7.4 · Besonderheiten des Behandlungssettings bei körperlich Kranken

7.4.1 Zugang zur psychosozialen

Behandlung Stationäre Behandlung im Akutkrankenhaus Die Behandlung von körperlich kranken Patienten in Akutkrankenhäusern ist primär auf die somatische Versorgung ausgerichtet. Psychosoziale Leistungen werden hier ergänzend zur medizinischen Versorgung angeboten und meist durch den Patienten oder Arzt initiiert. Bei der psychotherapeutischen, psychiatrischen oder psychosomatischen Versorgung von Patienten mit körperlichen Erkrankungen werden zwei Modelle unterschieden: Liaisondienst und Konsiliardienst. Beim Liaisondienst ist der Fachspezialist (z.B. Psychologe oder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) in die Versorgung systematisch eingebunden; er betreut parallel zum Arzt die Patienten und nimmt an Visiten teil. Weitaus häufiger und kostengünstiger ist der Konsiliardienst. Hier sieht der Fachspezialist den Patienten erst bei einem durch den Patient oder durch den behandelnden Arzt artikulierten Bedarf. Eine Entwicklung in den letzten Jahren stellt das System der Integrierten Versorgung dar: Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), das zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist, ist es möglich, eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren und Behandlungen voranzutreiben. Die Versorgungsangebote sollen insbesondere bei Krankheitsbildern, bei denen mehrere Fachdisziplinen zusammenarbeiten müssen, stärker als bisher vernetzt werden. Dabei besteht die Erwartung, dass auch die psychologisch-psychotherapeutische Behandlung, insbesondere bei Patienten mit einer chronischen Erkrankung wie z.B. Diabetes oder Brustkrebs, besser als bisher in das Gesamttherapieprogramm integriert werden wird.

7

Stationäre Behandlung in Rehabilitationskliniken Das biopsychosoziale Modell bildet die konzeptuelle Grundlage der modernen Rehabilitation. Psychosoziale Angebote sind der somatischen Versorgung nicht nachgeordnet sondern sind ein fester Bestandteil des Rehabilitationskonzepts. Seit Beginn der 70er Jahre ist daher die Rehabilitationspsychologie ein wesentlicher Faktor im therapeutischen Angebot von Rehabilitationskliniken (Casper, 2006). Die psychologische Betreuung der Rehabilitanden und die Mitarbeit der DiplomPsychologen im Gesundheitstraining konzentrieren sich auf die psychosozialen Aspekte der Aktivität und Partizipation (vgl. Krankheitsfolgenmodell) und tragen zum nachhaltigen Erfolg der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation bei. Die psychosoziale Behandlung findet in Rehabilitationskliniken häufig in Form von Informationsveranstaltungen, Gruppenprogrammen (z.B. Entspannungstraining, Stressbewältigung, Kunsttherapien) oder als individuelle Beratung statt. Ein besonderes Merkmal der Rehabilitation ist dabei das interdisziplinäre Team aus Psychologen, Ärzten, Sozialarbeitern, Kunst-, Musik-, Tanz-, Ergo-Therapeuten, Ernährungsberatern, Sporttherapeuten, Krankengymnasten etc. Ambulante Versorgung Auch im ambulanten Setting können körperlich kranke Patienten psychosoziale Angebote in Anspruch nehmen. Ein Zugangsweg zu diesen Angeboten kann die »Psychosomatische Grundversorgung« durch Haus- oder Fachärzte darstellen. Bei Patienten mit psychischen, psychosomatischen und somatopsychischen Krankheiten sollen im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung psychische Erkrankungen und psychosoziale Problemstellungen erkannt werden (Basisdiagnostik). Dann folgt eine Versorgung vor allem durch verbale Interventionen im Rahmen einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung (Basistherapie) und ggf. eine Vermittlung an weiterführende psychosoziale Angebote (Bundesärztekammer, 2006).

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Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

Bei Patienten mit Verdacht auf psychische Störungen sollten Haus- oder somatische Fachärzte den Patienten an einen Psychotherapeuten oder Facharzt überweisen. Dementsprechend werden körperlich erkrankte Patienten mit komorbiden psychischen Störungen im ambulanten Setting nicht selten von einem Haus- oder Facharzt zur Behandlung ihrer körperlichen Symptome und von einem Psychotherapeuten sowie einem Psychiater aufgrund der psychischen Belastungen bzw. Störungen betreut. Eine intensive Kooperation zwischen diesen Behandlern ist demnach von großer Bedeutung.

(z.B. Kurzzeitpsychotherapie) gefunden werden kann (Lueger, 2004). Aufgrund der strukturellen Merkmale können sich drei Problembereiche ergeben (Muthny et al., 2002): 1. die Abspaltung der psychologischen Versorgung von den anderen Behandlungsangeboten 2. die Delegation von »schwierigen Patienten« von Ärzten an Psychologen und damit evtl. einhergehend die Reduktion der psychosozialen (und emotionalen) Versorgung durch Ärzte und Pflegepersonal sowie die evtl. entstehende 3. Konkurrenzsituation zwischen den Berufsgruppen.

7.4.2 Strukturelle Merkmale

Im ambulanten Setting ergibt sich das abrechnungsrechtliche Problem, wie mit Patienten mit ausgeprägten psychischen Belastungen ohne Störungswert umgegangen wird. Diese könnten einer Therapie profitieren, jedoch ist keine Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung gegeben. Selbst wenn im Rahmen einer stationären Behandlung eine manifeste psychische Störung diagnostiziert und eine ambulante Weiterversorgung empfohlen wird, finden diese Patienten häufig den Zugang zum Psychotherapeuten nicht und bleiben so unversorgt. Gründe liegen sowohl in der mangelnden Vernetzung als auch im Patienten selbst (mangelnde Bereitschaft). Darüber hinaus ist eine stationäre medizinische Behandlung mit ambulanten Gesprächen aus abrechnungstechnischen Gründen nicht vereinbar, so dass vor der Entlassung meist keine Übergabe stattfindet und nach der Entlassung die stationäre Einrichtung in umgekehrter Weise nicht mehr zuständig ist.

7 Eine Reihe von strukturellen Faktoren erschweren eine psychosoziale Versorgung körperlich kranker Patienten (s. auch Bengel, Barth & Härter, im Druck): Priorität von medizinischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, möglicher Wechsel des zuständigen Arztes, kurze und weiter sinkende Verweildauern im stationären Setting. In der Versorgung von Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung werden bis zu 50% der Patienten mit einer komorbiden psychischen Störung nicht erkannt. Ca. 50% der erkannten Patienten mit psychischen Störungen werden nicht adäquat psychotherapeutisch behandelt (z.B. Tiemens, Ormel & Simon, 1996; Härter et al., 2004). Diagnostische Maßnahmen wie z.B. Screeningfragebögen können einen wichtigen Beitrag zur frühzeitigen Identifikation von Patienten leisten und Therapeuten von diagnostischen Aufgaben entlasten (vgl. 7 Kap. 2). Die im Vergleich zum Akutkrankenhaus längere Verweildauer von 3-4 Wochen in der medizinischen Rehabilitation ermöglicht hier eine intensivere Diagnostik und psychosoziale Versorgung. Psychologische Interventionen sind in der Rehabilitation integraler Bestandteil des Versorgungsangebots, so dass ein Gleichgewicht zwischen medizinischer Versorgung, Patientenschulungen und einzeltherapeutischen Interventionen

7.4.3 Kooperation zwischen soma-

tischen und psychosozialen Behandlern Eine enge Kooperation mit den behandelnden Haus- und Fachärzten (z.B. Internisten, Onkologen, Neurologen, Gynäkologen) ist für die psycho-

89 7.5 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen

sozialen Behandler in der Regel aus drei Gründen notwendig (s. auch Bengel, Barth & Härter, im Druck): 1. Die Information über zeitlich parallel laufende Behandlungsmaßnahmen und über die anstehenden diagnostischen und therapeutischen Schritte ermöglicht eine Antizipation psychischer Belastungen (z.B. Warten auf die Mitteilung der Diagnose). 2. Durch eine gute Kooperation können auch Befunde der psychosozialen Behandlung an den somatischen Behandler kommuniziert werden, welche bei der medizinischen Befunderhebung möglicherweise nicht im Fokus standen, jedoch auch bedeutsam für die medizinische Behandlung sind. 3. Eine dritte Funktion besteht gegenüber dem Patienten, der durch die Kooperation des Therapeuten mit den somatischen Behandlern das psychosoziale Angebot als integralen Bestandteil eines Gesamtbehandlungsplans erlebt. Auch zwischen verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen sind solche Absprachen notwendig. Insbesondere Patienten mit chronischen Erkrankungen haben häufig mehrere Ansprechpartner, vom Haus- über den Facharzt sowie verschiedene Fachkliniken bis hin zu Rehabilitationseinrichtungen. Hier ist die Koordination der Behandlungsangebote im Sinne eines Case Managements sehr wichtig, um Doppeluntersuchungen, unspezifische Weiterverweisungen und ähnliche Fehlversorgungen zu vermeiden.

7.5

Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

7.5.1 Psychosoziale Behandlungs-

angebote Während Psychotherapie und Psychopharmakotherapie nur für Patienten mit psychischen Stö-

7

rungen indiziert sind, sollen andere psychosoziale Maßnahmen auch von Patienten ohne psychische Störungen in Anspruch genommen werden. Inhaltlich geht es bei Angeboten der psychosozialen Behandlung hauptsächlich um die Vermittlung von Informationen (z.B. krankheitsspezifisches Wissen) oder Fertigkeiten (z.B. Stressbewältigungstraining). Diese werden in stationären Einrichtungen der Psychiatrie, Psychosomatik und in Rehabilitationskliniken, aber auch in ambulanten Nachsorgeeinrichtungen durch Mitglieder verschiedenster Disziplinen angeboten. Einen besonderen Stellenwert nehmen dabei Programme zur Gesundheitsförderung und Patientenschulung ein, die im Folgenden näher beschrieben werden.

Gesundheitsförderung Die Gesundheitsförderung geht von einem ganzheitlichen und positiven Gesundheitskonzept aus, das sowohl körperliches als auch seelisches Wohlbefinden umfasst (s. auch Bengel & Helmes, 2005). Bei der Behandlung von chronisch körperlich Kranken liegen starke Überschneidungen mit der Prävention vor: Neben der Verhinderung progredienter Krankheitsverläufe und der Reduktion von Rückfällen ist die Vermeidung von neu hinzukommenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine ebenso wichtige Zielsetzung. Weiterhin richtet sich Gesundheitsförderung an alle Patienten und nicht ausschließlich an Patienten mit bestimmten gesundheitlichen Risikofaktoren. Das Konzept der Gesundheitsförderung wurde in der Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, 1986) als umfassende Programmatik formuliert. Die Selbstbestimmung über die eigene Gesundheit soll gesteigert werden um Patienten zu befähigen, Gesundheit selbst wieder herzustellen (Bengel & Herwig, 2003). Die Gesundheitsförderung setzt nicht nur an der Veränderung individueller Verhaltensweisen an, sondern sieht das Ziel auch in der Gestaltung einer gesundheitsförderlichen Lebenswelt. Gesundheit wird nicht mehr als Zustand, sondern als ein Prozess verstanden, der sich

90

7

Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

im Zusammenspiel eines aktiv handelnden, selbst bestimmten Menschen und seiner sozialen Umwelt entwickelt. Diese Sichtweise korrespondiert mit dem Gesundheitsverständnis einer salutogenetischen Perspektive, die die Frage stellt, warum einige Menschen – trotz vieler potentiell gesundheitsgefährdender Einflüsse – gesund bleiben, während andere krank werden. Nach diesem Konzept gilt es die gesunderhaltenden Faktoren zu stärken (Antonovsky, 1987; Bartsch & Bengel, 1997; Bengel, Strittmatter & Willmann, 1998). Es gibt verschiedene publizierte Gesundheitsförderungsprogramme: Das vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) initiierte, indikationsübergreifende Gesundheitsförderungsprogramm »Aktiv Gesundheit fördern« (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 2000) besteht aus mehreren Modulen (Schutzfaktoren und soziale Unterstützung, Essen und Trinken, Bewegung und körperliches Training, Stress und Stressbewältigung sowie Alltagsdrogen). Hilfe zur Selbsthilfe stellt das zentrale Prinzip des Programms dar. Auch von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) liegt ein indikationsübergreifendes Gesundheitsbildungsprogramm vor (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 2003). Es gibt bisher nur wenige Studien zur Evaluation von Gesundheitsförderungsmaßnahmen bei chronisch körperlich Kranken und diese erfassen meist nur Einzelaspekte. So zeigten Studien, dass Patienten ein großes Interesse an Informationsveranstaltungen zu gesundheitsbezogenen Themen haben und dass eine höhere Akzeptanz der Themen Bewegung, Ernährung, Stress und Entspannung als der Themen Medikamentenmissbrauch und Alltagsdrogen besteht (z.B. Josenhans, 1995). Andere Studien fanden, dass durch Maßnahmen der Gesundheitsbildung deutliche Einstellungsänderungen (Schumacher & Saurbier, 1991) oder ein signifikanter Wissenszuwachs (Wilkening & Hartung, 1996) bewirkt werden können. Kritisch muss bemerkt werden, dass die erreichten Effekte häufig nicht langfristig beibehalten werden können (Grande, Schott & Badura,

1996, für eine Übersicht s. Jerusalem & Weber, 2003 und Naidoo & Wills, 2003).

Patientenschulung Patientenschulungen sind meist krankheitsspezifisch ausgerichtet und sollen über die Erkrankung und ihre Behandlung informieren sowie Anleitung zum Umgang mit krankheitsbedingten Problemen geben (vgl. 7 Übersicht; Jungnitsch, 1997; Mittag, 1997; Petermann, 1997; Faller & Lang, 2006). Wenn überwiegend psychologische Themen behandelt werden, wird auch der Begriff Psychoedukation verwendet (Angenendt & Stieglitz, 2004).

Komponenten einer Patientenschulung (mod. nach Faller & Lang, 2006) 5 Aufklärung und Wissensvermittlung 5 Erarbeitung eines Krankheits- und Veränderungsmodells 5 Sensibilisierung der Körperwahrnehmung 5 Vermittlung von SelbstmanagementKompetenzen 5 Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe 5 Aufbau einer gesundheitsförderlichen Lebensweise 5 Erwerb sozialer Kompetenzen und Mobilisierung sozialer Unterstützung 5 Vorbereitung auf die Rückkehr in Familie, Beruf und Gesellschaft 5 Motivierung zur ambulanten Nachbetreuung

Inhaltlich umfassen die Programme Elemente wie das Einüben von Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation oder Imaginationsübungen) sowie Seminare und Gruppen zur Raucherentwöhnung, Ernährung und Gewicht, Schlafhygiene, Stressbewältigung, sozialer Unterstützung, sozialen Problemlösefähigkeiten und gesundheitsbezogener Selbstwirksamkeitserwartung (s. auch Bengel & Helmes, 2005).

91 7.5 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen

Für unterschiedliche Indikationsgruppen wurden krankheitsspezifische Programme zur Patientenschulung entwickelt: Diabetes mellitus (z.B. Haisch, Braun & Böhm, 1995), Asthma bronchiale (z.B. Kleinhans, 1995), rheumatische Erkrankungen (z.B. Jungnitsch, 1997); kardiologische Erkrankungen (z.B. Mittag, 1997). Für die krankheitsspezifischen Elemente bildet der jeweilige Forschungsstand zu psychologischen Faktoren bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Chronifizierung von Erkrankungen die Grundlage. Beispiele für krankheitsspezifische Module sind: 4 Chronischer Schmerz: Aufmerksamkeitslenkung, Vermeidung von Passivität und Schonung 4 Diabetes: Gewichtsregulation, Compliance, Selbstkontrolle 4 Koronare Herzkrankheit: Umgang mit Stress und Überlastung, Raucherentwöhnung 4 Asthma bronchiale: Wahrnehmung von Symptomauslösern und Stressmanagement. Bei den Interventionen wird auf die kognitive, motivationale, affektive und die Handlungsebene eingegangen. In den Schulungen werden verschiedene Fertigkeiten eingeübt (z.B. Blutzuckerkontrolle) und Alltagssituationen simuliert (z.B. Rollenspiel zur sozialen Kontaktaufnahme). Die methodische Basis der Interventionen bildet die Selbstmanagement-Therapie nach Kanfer (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2006). Die Interventionen werden meist im indikationshomogenen Gruppensetting durchgeführt und je nach Thematik und Personalschlüssel sowohl von den medizinischen Berufsgruppen als auch von Mitarbeitern aus dem psychosozialen Team angeboten.

7.5.2 Beratung und Psychotherapie Psychologische Beratungsgespräche stellen eine Schnittstelle zwischen den zuvor beschriebenen psychosozialen Maßnahmen und den folgenden

7

psychotherapeutischen Interventionen dar. Inhaltlich liegen Beratungsangebote und psychotherapeutische Interventionen nahe beieinander, weswegen sie in diesem Abschnitt gemeinsam beschrieben werden. Die Abgrenzung zwischen Beratung und Psychotherapie ist in der Praxis häufig schwierig. Einen Definitionsversucht liefert Rettenbach (2005): In der Beratung werden leichtere, aktuellere Probleme in Form von eher stützenden Gesprächen bearbeitet. Sie soll die momentane Situation erleichtern und hat nicht die Umstrukturierung der Persönlichkeit und/oder Lebensgewohnheiten und Verhaltensweisen zum Ziel. Die Beratung setzt keine psychotherapeutische Weiterbildung voraus, beinhaltet eher lenkende Vorgehensweisen und erfordert meist weniger Zeit als eine Psychotherapie. Beratungs- und Psychotherapieangebote lassen sich in Einzelberatung, Beratung von Angehörigen, Einzel- und Gruppenpsychotherapie sowie Krisenintervention gliedern. Diese Maßnahmen können sowohl im stationären (Akutkrankenhaus, Rehabilitationsklinik, Psychiatrie, Psychosomatik) als auch im ambulanten (niedergelassener Psychotherapeut, Nachsorgeeinrichtung) Setting stattfinden. Die psychologische Beratung ist bei allen Problemen im Rahmen der Anpassung an die Krankheit oder Behinderung indiziert (Schüssler, 1998). Typische Anlässe für eine psychologische Beratung sind Probleme in der Krankheitsbewältigung, in der Partnerschaft, der Familie und im sozialen Umfeld sowie Fragen zur beruflichen Zukunft. Weitere Anlässe sind psychische Krisen im Verlauf der Erkrankung, Selbstwertprobleme, geringe Behandlungsmotivation und geringe Adhärenz (7 Kap. 6), hinderliche Krankheitskonzepte, Lebensstiländerung und bestehende Ängste vor therapeutischen Maßnahmen (s. auch Bengel & Helmes, 2005). Eine psychologische Beratung kann sowohl auf Initiative der Patienten, auf der Basis eines Eingangsscreenings als auch auf Anregung von anderen Mitbehandlern initiiert werden. Sie kann

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7

Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

sich auf eine Sitzung beschränken aber auch mehrere Stunden umfassen. Die Intensität hängt neben der Problemlage auch entscheidend von der Motivation und Behandlungserwartung der Patienten und der institutionellen Rahmenbedingungen (Zeitbudget der Psychologen, andere Therapiemaßnahmen) ab. Häufig werden auch Partner oder Angehörige in die Beratung mit einbezogen. In der Regel werden Einzelinterventionen, Paarberatung und Gruppeninterventionen angeboten. Obwohl Elemente aus verschiedenen Therapieverfahren in der psychologischen Beratung von chronisch Kranken und Behinderten zur Bewältigung und Anpassung an spezifische Beeinträchtigungen eingesetzt werden und eine Schulenorientierung nur eine geringe Rolle spielt, haben die verhaltensmedizinischen und rehabilitationspsychologischen Interventionen überwiegend eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Basis (Baum, Revenson & Singer, 2001; Ehlert, 2003; Ulman, 2003). Bei komorbiden psychischen Störungen ist – je nach Problemlage und Schweregrad – die Indikation zu einer psychotherapeutischen und/oder psychopharmakologischen Behandlung gegeben. Im Zeitrahmen einer stationären Akutbehandlung oder einer Rehabilitationsmaßnahme sind allerdings länger dauernde Psychotherapien nicht möglich. Dennoch können in der stationären Rehabilitation mit drei bis sechs Sitzungen bei Patienten mit Angststörungen und depressiven Störungen erste Effekte bewirkt werden (Perski et al., 1999). Da diese Effekte häufig nur von kurzer Dauer sind, ist eine weitere wichtige Aufgabe im stationären Setting der Aufbau der Motivation zu einer ambulanten, längerfristigen Psychotherapie. Eine Unterstützung bei der Suche nach wohnortnahen Psychotherapeuten schon während des stationären Aufenthaltes erleichtert es den Patienten, eine Psychotherapie zu beginnen. Psychotherapeutische Behandlungen sind in der Lage, die psychische Situation des Patienten signifikant zu verbessern (Evans et al., 2005; Hermann-Lingen, 2005; Ismael, Winkley & RabeHesketh, 2004; Lackner et al., 2004). Darüber hi-

naus gibt es Studien, die einen positiven Effekt in Bezug auf die medizinische Versorgung belegen (Ismael, Winkley & Rabe-Hesketh, 2004). Insgesamt ist die Studienlage allerdings noch relativ dünn und differenzierte Aussagen zur Wirksamkeit spezifischer Maßnahmen bisher kaum möglich (Evans et al., 2005; Lip, Lane & Millan, 2005, vgl. Baumeister & Härter, im Druck). Am besten untersucht ist bislang die kognitive Verhaltenstherapie, die sich für verschiedene somatischpsychische Erkrankungskombinationen als wirksam erwiesen hat (Evans et al., 2005; HermannLingen, 2005; Ismael, Winkley & Rabe-Hesketh, 2004; Shaw et al., 2005; vgl. a. 7 Kap. 8–10). Psychotherapien bei Patienten mit somatischen Erkrankungen und komorbiden psychischen Störungen entsprechen im Wesentlichen der Behandlung psychischer Störungen im Allgemeinen. Ausgehend von der besonderen Belastungssituation somatisch-psychisch erkrankter Patienten sollte das psychosoziale Vorgehen darüber hinaus an die in der 7 Übersicht genannten allge-

Behandlungsrichtlinien für somatischpsychisch erkrankte Patienten 5 Veränderung des Gesundheitsverhaltens und Förderung der aktiven Mitverantwortung 5 Fokus auf dem Hier und Jetzt, keine vertiefte Rekonstruktion der Biografie 5 Umschriebene Behandlungsziele, Fokussierung der Stärken und Ressourcen des Patienten 5 Flexible Dauer und Frequenz der Behandlung 5 Erlernen und erproben neuer Verhaltensweisen; Umgang mit der Erkrankung 5 Informationsvermittlung über die Erkrankung 5 Auseinandersetzung mit existenziellen Themen (bei lebensbedrohlichen und stark lebenseinschränkenden Erkrankungen) 5 Empathie und Zuhören

93 7.6 · Ausblick

meinen Behandlungsrichtlinien adaptiert werden (Faller, 2005; Herrmann-Lingen, 2005; Strauß, 2002).

7.5.3 Pharmakologische Behandlung In Abhängigkeit von der Art, des Schwergrads und des individuellen Verlaufs der psychischen Erkrankung kann auch eine psychopharmakologische Behandlung indiziert sein. Die Vorgehensweise bei komorbiden psychischen Störungen bei körperlich Kranken ist nicht grundlegend anders als bei Patienten mit psychischen Störungen ohne körperliche Erkrankung. Es gibt allerdings einige Besonderheiten wie z.B. Wechselwirkungen oder Kontraindikationen, die zu beachten sind (s. auch Baumeister & Härter, im Druck). Im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen haben sich bei der Gabe von Antidepressiva bei affektiven Störungen sowohl SerotoninWiederaufnahme-Hemmer (SSRI) als auch Trizyklische Antidepressiva (TCA) bewährt (Evans et al., 2005). Jedoch sollten beispielsweise übergewichtige oder adipöse Patienten SSRIs ohne gewichtssteigernde Nebenwirkungen erhalten (Stunkard, Faith & Allison, 2003). Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sollten keine TCAs gegeben werden, da diese eine antiarrhytmische Wirkung haben. Bei Patienten mit einer Parkinson-Erkrankung sollten SSRIs vermieden werden, da diese den Parkinson verstärken können (Evans, et al., 2005). SSRIs und Benzodiazepine sind bei Patienten mit Angststörungen prinzipiell wirksam, können aber zu negativen Interaktionseffekten bei Patienten mit komorbiden respiratorischen Erkrankungen führen (Smoller et al., 1999). Bei komorbiden Angststörungen wie auch bei komorbiden somatoformen Störungen sprechen neuere Forschungsbefunde dafür, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen den Vorzug zu geben (Baumeister & Härter, 2006; Fallon, 2004; Heuzenroeder et al., 2004; Smoller et al., 1999). Über diese allgemeinen Hinweise hinaus ist das Feld

7

aller möglichen somatisch-psychischen Erkrankungskombinationen zu umfangreich, um an dieser Stelle nähere Handlungshinweise zu geben. Für Psychopharmakotherapie im Allgemeinen sei auf die einschlägigen Lehrbücher ver wiesen (z.B. Berger, 2004). Spezifische Behandlungshinweise bieten Beiträge, die Psychopharmakotherapie in Bezug auf einzelne Erkrankungskombinationen beschreiben (z.B. Evans et al., 2005; vgl. a. 7 Kap. 8–10). Die Beispiele betonen die Bedeutung eines erkrankungsspezifischen Wissens bei der psychopharmakologischen Behandlung von körperlich erkrankten Patienten mit komorbiden psychischen Störungen und unterstreichen somit nochmals die Notwendigkeit eines vernetzten, interdiziplinär arbeitenden Versorgungssystems.

7.6

Ausblick

Die psychosoziale Versorgung von Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen wird aufgrund der demographischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung weiter an Bedeutung gewinnen. Daher ist zu erwarten, dass ein höherer Bedarf für Psychologen, Psychiater und Psychotherapeuten im psychosomatischen Konsil- und Liaisondienst an Krankenhäusern der Allgemeinversorgung, in psychosomatischen Fach- und Rehabilitationskliniken, in medizinischen Rehabilitationskliniken und in der ambulanten Versorgung entstehen wird. Liegen somatische und psychische Erkrankungen gleichzeitig vor, trifft der Patient momentan noch auf ein Versorgungssystem, welches in der Versorgungsqualität nicht ausreichend vorbereitet erscheint. Entscheidend sind daher Maßnahmen wie die Weiterbildung von niedergelassenen Ärzten (z.B. psychosomatische Grundversorgung), Qualitätszirkel, Case Management und sog. Kompetenznetze, die helfen können, diese Defizite mittelund langfristig zu verringern. In den folgenden drei Kapiteln wird auf die Behandlung psychischer Störungen bei kardiolo-

94

Kapitel 7 · Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen

gischen Erkrankungen, Diabetes mellitus und onkologischen Erkrankungen eingegangen und die genannten Behandlungsaspekte vertieft für diese Patientengruppe diskutiert.

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7

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8 8 Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit Christian Klesse, Jürgen Barth, Martin Härter und Jürgen Bengel

8.1

Einleitung

– 98

8.2

Ätiologie – 99

8.3

Indikation zur Behandlung psychischer Störungen – 99

8.3.1 Spezifische Merkmale kardiologischer Patienten – 99 8.3.2 Psychosoziale Beeinträchtigung und Leidensdruck – 100 8.3.3 Subjektive Krankheitstheorie, Psychotherapiemotivation und Inanspruchnahme – 101 8.3.4 Indikationsstellung – 101

8.4

Behandlung komorbider depressiver Störungen – 102

8.4.1 Psychopharmakotherapie – 102 8.4.2 Psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen

8.5

Freiburger Behandlungskonzeption der Depression

8.5.1 Grundprinzipien – 104 8.5.2 Behandlungsphasen – 105 8.5.3 Wirksamkeit – 107

8.6

Fazit

– 107

Literatur – 108

– 103

– 104

8

98

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

8.1

Einleitung

Kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere die koronare Herzerkrankung und ihre Folgen, zählen zu den häufigsten Erkrankungen und Todesursachen in den westlichen Industrieländern (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 2003). Die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung wird mittels eines multifaktoriellen pathogenetischen Modells erklärt, innerhalb dessen psychische Faktoren eine bedeutsame Rolle spielen (Franz, 1998; Härter & Bengel, 2001) (vgl. 7 Kap. 1). Die Prävalenz, die prognostische Relevanz und die Persistenz von krankheitswertigen affektiven und Angststörungen bei kardiologischen Patienten erfordern Behandlungskonzepte, die der patientenspezifischen Krankheitssituation, aber auch der Einbindung in die interdisziplinären Gesamtbehandlungspläne der kardiologischen Rehabilitation und Nachsorge Rechnung tragen. Empirische Studien belegen für Patienten mit kardiologischen Erkrankungen, wie z.B. akutem Myokardinfarkt, chronischer ischämischer Herzkrankheit oder Aortenklappenkrankheiten, Prävalenzraten für aktuell bestehende psychische Störungen, die deutlich über denen der Allgemeinbevölkerung liegen. Hierbei sind vorrangig depressive Störungen und Angsterkrankungen bedeutsam (Baumeister et al., 2004) (vgl. auch 7 Kap. 4 und 5 in diesem Buch). In jüngerer Zeit sind vor allem affektive Störungen bei koronarer Herzerkrankung in den Blickpunkt der Forschung gerückt. Depressive Symptome und affektive Störungen gelten hinsichtlich Morbidität und Mortalität der KHK als prognostisch bedeutsam. So fanden Rugulies und Siegrist in einer Metaanalyse ein mittleres relatives Risiko (RR) von 1,49 (CI=1,16-1,92) für das Auftreten einer KHK, wenn prämorbid depressive Symptome vorliegen, und ein RR von 2,69 (CI=1,63-4,43), soweit eine depressive Störung nach DSM-IV oder ICD-10 klinisch diagnostiziert wurde (Rugulies & Siegrist, 2002). Selbst wenige depressive Symptome erhöhen signifikant

das Risiko, nach einem Myokardinfarkt zu sterben (Baumeister & Härter, 2005). Meta-analytisch ist das Mortalitätsrisiko um den Faktor 2,24 (CI=1,37–3,60) erhöht, wenn depressive Symptome nach Diagnose einer koronaren Herzerkrankung vorliegen (Barth, Schumacher & Herrmann-Lingen, 2004). Auch nach der Adjustierung hinsichtlich anderer kardialer Risikofaktoren verbleibt ein statistisch und klinisch bedeutsam erhöhtes Risiko HRadj =1,76 (CI=1,27-2,43) (Barth, Schumacher & Herrmann-Lingen, 2004). Die prognostische Relevanz von Angst und Ängstlichkeit für sog. »harte« kardiale Endpunkte, d.h. für Re-Infarkte bzw. Mortalität, oder für die erneute Auslösung kardiovaskulärer Erkrankungen ist nicht sicher belegt. Während es in einigen Studien Anhalt dafür gibt, dass mit erhöhten Angstwerten bei einer KHK auch eine ungünstigere Prognose verbunden war, zeigte sich dieser Effekt in anderen Arbeiten nicht. Herrmann und Kollegen (Herrmann et al., 2000) fanden gar eine eindeutig bessere Prognose bei ängstlicheren KHK-Patienten. Komorbide depressive Störungen haben bei kardiologischen Patienten auch Auswirkungen auf die Versorgungskosten: Psychisch schwer belastete Patienten mit KHK verursachen durch eine erneute Hospitalisierung 4,4-mal so hohe Kosten wie Patienten ohne schwere psychische Belastung (Allison et al., 1995). Neben der signifikant größeren Zahl an Krankenhausaufenthalten weisen Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung und komorbider psychischer Störung auch eine signifikant erhöhte Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen auf (Baumeister & Härter, 2005). Patienten mit KHK und komorbider Depression haben signifikant mehr Arbeitsunfähigkeitstage als Patienten ohne komorbide Depression (OR = 9,4) (Söderman, Lisspers & Sundin, 2003). Zugleich sind Erkrankungen des Herz-KreislaufSystems, wenn eine komorbide depressive Störung oder Angststörung vorliegt, mit einem Rückgang der gesundheitsbezogenen Lebensqualität verbunden (Baumeister, Balke & Härter, 2005).

99 8.3 · Indikation zur Behandlung psychischer Störungen

8.2

Ätiologie

An der Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung sind klassische Risikofaktoren – neben (hohem) Lebensalter, (männlichem) Geschlecht und positiver Familienanamnese vor allem Hypertonus, erhöhte Plasmalipide, erhöhtes Fibrinogen, Diabetes mellitus, Adipositas, Bewegungsmangel und Zigarettenkonsum –beteiligt. Gleichwohl wird mit diesen Faktoren nur etwa die Hälfte der Varianz der KHK-Inzidenz erklärt (Härter & Bengel, 2001; Jordan, Barde & Zeiher, 2001). Wurden ursprünglich bestimmte Persönlichkeitseigenschaften, besonders das sog. Typ-AVerhalten, zur Erklärung der Restvarianz herangezogen, so zeigten prospektive Studien, dass es keine Evidenz dafür gibt, das Typ-A-Verhalten, Ärger, Ärgerausdruck und andere Persönlichkeitsmerkmale – mit Ausnahme der habituellen Feindseligkeit (Myrtek, 2000) – als eigenständigen Risikofaktor zu betrachten. Vielversprechend scheint die Verlagerung verhaltensmedizinischer Studienansätze auf die Untersuchung der Zusammenhänge zwischen psychischer Beeinträchtigung bzw. klinisch manifesten psychischen Störungen mit kardiovaskulären Erkrankungen. Obwohl die Assoziation zwischen komorbid bestehenden psychischen Störungen und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer ischämischen Herzerkrankung und dem früheren Versterben von Patienten in der Post-Myokard-Phase gut belegt ist, sind die kausalen Mechanismen dieses Zusammenhangs nicht hinreichend geklärt. Die Hypothesen gehen dahin, dass 1. atherosklerotische Prozesse als Triggermechanismen beide Störungsbilder zumindest teilweise verursachen könnten, besonders bei Depressionsbeginn in höherem Alter. 2. Außerdem könnten unterschiedliche autonom-nervöse Prozesse und Veränderungen in Blutgerinnungsparametern, aber auch 3. unterschiedliches Gesundheitsverhalten dafür verantwortlich sein (Albus & Köhle, 2003; Faller, 2005; Grippo & Johnson, 2002; Härter & Bengel, 2001; Heßlinger et al., 2002).

8

Auf der Verhaltensebene kann dies bedeuten, dass depressive Patienten u.U. eine niedrige Medikamentencompliance aufweisen. Zudem können die somatischen Symptome der Depression (z.B. verminderter Antrieb, Gewichtsverlust) die körperliche Verfassung der Patienten ungünstig beeinflussen. Die psychischen Beeinträchtigungen (depressive Stimmungslage, Selbstwertprobleme, suizidale Gedanken) gehen mit einer reduzierten Therapieadherence (z.B. Verminderung von Risikofaktoren, sportliche Betätigung, Diät) einher (vgl. 7 Kap. 1 und 6).

8.3

Indikation zur Behandlung psychischer Störungen

Die prognostische Bedeutung psychischer Störungen, vor allem unipolarer depressiver Störungen für Auftreten und Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen unterstreicht die Notwendigkeit psychosozialer, psychotherapeutischer und/ oder psychopharmakologischer Maßnahmen. Zentral bei der Indikationsstellung für eine Behandlung komorbider psychischer Störungen sind patientenseitig neben den allgemeinen Spezifika, z.B. hinsichtlich der Soziodemographie (7 Kap. 8.3.1), und dem Ausmaß an psychosozialer Beeinträchtigung und Leidensdruck (7 Kap. 8.3.2) die subjektive Krankheitstheorie sowie die Behandlungsbereitschaft bzw. die Therapiemotivation (7 Kap. 8.3.3). Eine Übersicht über diese Spezifika finden Sie in der . Tab. 8.1. Abschließend werden in diesem Abschnitt pragmatische Hinweise zur Indikationsentscheidung gegeben (7 Kap. 8.3.4).

8.3.1 Spezifische Merkmale kardio-

logischer Patienten Psychosoziale, psychotherapeutische und psychopharmakologische Interventionen bei Herzpatienten bedürfen der Abstimmung auf die Spezifika dieser Klientel (vgl. . Tab. 8.1). Patien-

100

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

. Tab. 8.1. Spezifika von KHK-Patienten

8

Soziodemographie

v.a. Männer, höheres Alter, in der Hälfte der Fälle berentet/nicht mehr berufstätig, häufiger Unterschicht überwiegend in ehelicher Beziehung lebend

Verhaltensmerkmale

gesundheitliches Risikoverhalten (Rauchen, fettreiche Ernährung, Bewegungsmangel), hohe Leistungsorientierung, Complianceprobleme

Somatische Komorbidität

häufig Multimorbidität, zum Beispiel mit Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Lipidstoffwechselstörung, Adipositas)

Psychische Belastung

geringer psychischer Leidensdruck und Verleugnung psychischer Hilfsbedürftigkeit trotz nachweisbarer Belastung

Krankheitsursachenkonzept und Behandlungserwartung

somatisch orientierte Ursachenvorstellungen und Symptomattribution, häufig somatische Behandlungserwartung mit dem Ziel der Wiederherstellung körperlicher Leistungsfähigkeit, geringe Psychotherapiemotivation

Psychosoziale Risikofaktoren

teils geringe soziale Unterstützung, soziale Isolation, niedriger sozioökonomischer Status, berufliche Überlastung, kritische Lebensereignisse u.a.

ten mit koronaren Herzerkrankungen sind in der Regel älter (mehrheitlich zwischen 55-68 Jahre), überwiegend männlichen Geschlechts (70-85%), in rund 50 Prozent der Fälle nicht berufstätig bzw. berentet, mehrheitlich verheiratet (70 bis 82%) und häufig der unteren sozialen Schicht angehörig (Baumeister et al., 2004; Farin, Follert & Jäckel, 2002; Härter & Bengel, 2001; Nübling et al., 2004; Rugulies & Siegrist, 2002; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 2003). Bereits aufgrund dieser Merkmale unterscheiden sich KHK-Patienten grundsätzlich von der üblichen psychotherapeutischen Klientel. Typischerweise liegt bei kardiologischen Patienten auch eine somatische Multimorbidität vor: Neben der kardiologischen Hauptdiagnose finden sich vor allem häufig Stoffwechselerkrankungen, z.B. Diabetes, Hypercholesterinämie oder Adipositas (Franz, 1998). Außerdem ergibt sich häufig eine Kumulation psychosozialer Risikofaktoren, wie niedriger soziookönomischer Status, Mangel an sozialer Unterstützung und soziale Isolation, Stress am Arbeitsplatz und im Privatleben, die für die Prognose bedeutsam sind (Albus et al., 2005).

8.3.2 Psychosoziale Beeinträchtigung

und Leidensdruck Nübling et al. (2004) beschrieben bei Patienten in der kardiologischen Rehabilitation – im Vergleich zu orthopädischen oder psychosomatischen Patienten – in signifikant geringerem Ausmaß eine »seelische Hilfsbedürftigkeit« sowie psychischen Leidensdruck (Nübling et al., 2004). Außerdem nahmen die Patienten stärker Reaktionen des sozialen Umfelds auf die Erkrankung als eine eigene Einschränkung im Alltag wahr. Die selbst eingeschätzte psychosoziale Belastung kardiologischer Patienten wies in den von Nübling und Mitarbeitern untersuchten Indikationsbereichen zudem den geringsten Zusammenhang zur Fremdeinschätzung der Belastetheit und entsprechender Rehabilitationsbedürftigkeit durch Ärzte und Psychologen auf. Als Erklärung hierfür bieten sich vor allem Tendenzen zur Verleugnung psychischer Hilfsbedürftigkeit sowie eine verstärkte Hinwendung zu somatischen Symptomen bei kardiologischen Patienten an, was auch die somatogene (kardiale) Attribution eigentlich psychischer Beschwerden einschließt (Faller, 1990, 1998; Nübling et al., 2004).

101 8.3 · Indikation zur Behandlung psychischer Störungen

8.3.3 Subjektive Krankheitstheorie,

Psychotherapiemotivation und Inanspruchnahme Die subjektive Krankheitstheorie eines Patienten sagt nicht nur etwas darüber aus, welche Verursachungsmodelle seiner Erkrankung er für plausibel hält, sondern auch darüber, welche Behandlungserwartungen er hat und welche Interventionen er in Anspruch nehmen möchte. Gegenüber psychosomatischen oder orthopädischen Patienten haben kardiologische Patienten Krankheitsvorstellungen, die stark körperliche und weniger seelisch bedingte Ursachen der Hauptbeschwerden betonen (Barth, 2006; Nübling et al., 2004). Obwohl die Laienätiologie beispielsweise von Herzinfarktpatienten oft von »Alltagsstress« ausgeht (Muthny, Bechtel & Spaete, 1992) und Zeitdruck, berufliche Beanspruchung und Belastung sowie hohe Leistungsanforderungen als ursächlich für den Infarkt angesehen werden, wird leistungsbezogenen Aktivitäten zur Genesung – gegenüber z.B. mehr Ruhe und Erholung – ein höherer Stellenwert eingeräumt (Fahrenberg, Myrtek & Trichtinger, 1985). Außerdem zeigt sich, dass Infarktpatienten einer psychischen Erkrankung häufig keinen eigenen Krankheitswert zuschreiben und psychische Beschwerden nicht selten somatogen attribuieren (Paul et al., 2004). Mithin wird gerade von älteren koronar Herzerkrankten eine psychische Belastung bzw. Störung als persönliches Defizit erlebt, das mit dem Selbstkonzept und der Identität nicht kompatibel ist (Kunzendorff, Scholl & Scholl, 1993). Herzinfarktpatienten stehen daher psychotherapeutischen Behandlungswünschen eher kritisch gegenüber, und ihre Psychotherapiemotivation ist tendenziell gering (Albus & Köhle, 2003; Fahrenberg, Myrtek & Trichtinger, 1985; Faller, 1998; Paul et al., 2004; vgl. auch 7 Kap. 6). Die aktive Suche nach einem psychotherapeutischen Kontakt ist folglich bei psychisch belasteten KHK-Patienten seltener zu erwarten als bei anderen somatisch kranken Patienten. In der Studie von Nübling et al. (Nübling et al., 2004) zeigte

8

sich, dass kardiologische Patienten einerseits psychotherapeutische Maßnahmen im engeren Sinne (Einzelpsychotherapie) wenig in Anspruch nehmen, andererseits aber für psychotherapeutische und psychosoziale Maßnahmen im weiteren Sinne (wie diagnosebezogene bzw. problemorientierte Gruppenarbeit, Entspannungsverfahren) eine sehr hohe Inanspruchnahme vorliegt.

8.3.4 Indikationsstellung Die Therapie psychischer Störungen bei Herzpatienten verlangt, weil bezüglich komorbider psychischer Störungen von einer geringen Entdeckungsrate ausgegangen werden muss (Härter et al., 2004), zunächst eine sensitive, spezifische, praktikable und auch effiziente Diagnostik (Herrmann-Lingen, 2001). Diese kann darin bestehen, dass bei der kardiologischen Anamneseerhebung gezielt nach gedrückter Stimmung, Gefühlen von Angst oder Hoffnungslosigkeit sowie Verlust von Interesse und Lebensfreude gefragt wird, zumal diese spontan nicht unbedingt berichtet werden. Es kann auch ein routinemäßiges Screening mit einem Selbstbeurteilungsfragebogen (vgl. 7 Kap. 2), eingesetzt werden. Ergeben Anamnese und Screening Hinweise auf eine psychische Störung, sollte eine Diagnosestellung nach ICD-10 oder DSM-IV realisiert werden (Herrmann-Lingen, 2001). Zeigen Anamnese und Screening, dass für die individuelle Krankheitsverarbeitung und Prognose relevante psychische bzw. psychosoziale Beschwerden und Belastungen vorliegen, sollte der behandelnde Arzt dem Patienten im Bedarfsfall einen Psychotherapeuten vermitteln. Folgende Fragen sollten im Gespräch mit dem Patienten geklärt werden: 4 Welcher Art ist die psychische/psychosoziale Problematik? 4 Welche psychischen, kognitiven und sozialen Ressourcen liegen vor, die die Krankheitsverarbeitung günstig beeinflussen? 4 Wie stark ist die Veränderungsmotivation?

102

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

4 Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen faktisch zur Verfügung?

8

Abhängig von Problematik und Setting (Akutklinik in der Akutphase bzw. haus- oder fachärztliche Praxis oder stationäre bzw. ambulante Rehabilitationseinrichtung in der chronischen Phase) eröffnet sich dann ein breites therapeutisches Spektrum (vgl. 7 Kap. 8.8.4). Liegt zum Beispiel eine Anpassungsstörung vor, kann eine Krisenintervention oder eine psychotherapeutische Kurzzeittherapie bzw. Beratung indiziert sein. Bei schweren Depressionen, ausgeprägter Dysthymie oder einer gravierenden Angststörung hingegen wäre die Indikation für eine längere Einzel- oder Gruppentherapie, eventuell in Kombination mit einem Antidepressivum (bei schwerer Depression lege artis, vgl. 7 Kap. 8.4.1), zu stellen. Begleitende Maßnahmen wie Risikofaktorenreduktion, Raucherentwöhnung oder die Teilnahme an einer Herzsportgruppe sind zu empfehlen. Gerade Patienten, die eine geringe Psychotherapiemotivation aufweisen bzw. Widerstand gegen eine psychotherapeutische Behandlung zeigen, können z.B. von niederschwelligen externen Angeboten wie Entspannungskursen oder Herzsportgruppen gleichwohl profitieren. Eine aerobe Bewegungstherapie hat ebenfalls einen günstigen Effekt auf die Depressivität und ist kurzfristig ähnlich effektiv wie kurze kognitiv-behaviorale bzw. edukative Interventionen (Dunn et al., 2005; Kugler, Seelbach & Krüskemper, 1994; Lavie & Milani, 2004).

8.4

Behandlung komorbider depressiver Störungen

8.4.1 Psychopharmakotherapie Die Frage, ob eine psychopharmakologische Intervention indiziert sein könnte, stellt sich sowohl für affektive Störungen wie für Angststörungen, die komorbid bei kardiovaskulären Erkrankungen auftreten. In der Praxis wird eine Indikation zur

medikamentösen Behandlung eher zurückhaltend gestellt, zumindest bei depressiven Patienten. Diese Zurückhaltung liegt z.B. an der Sorge der Behandler vor kardiovaskulären (anticholinergen und Klasse-Ia-antiarrhytmischen) Nebenwirkungen (Heßlinger et al., 2002). Tri- und tetrazyklische Antidepressiva, die im Allgemeinen bei depressiven und Angststörungen wirksam sind, sind nach den Ergebnissen der CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial-) Studie aufgrund ihrer kardialen Nebenwirkungen bei bekannter koronarer Herzerkrankung, v.a. wegen ihres natriumantagonistischen Effekts auf die Reizleitung des Herzens, in der Tat als problematisch anzusehen (Herrmann-Lingen, 2001; Heßlinger et al., 2002; The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) Investigators, 1989). Unter den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) wird jedoch insbesondere Sertralin eine signifikante Verbesserung schwerer depressiver Symptomatik bei KHK-Patienten ohne negativen Einfluss auf kardiale Parameter zugesprochen; bei leicht- oder mittelgradiger Ausprägung der depressiven Symptomatik dagegen ist Sertralin einem Placebo nicht mehr überlegen (Glassman et al., 2002; Shapiro et al., 1999). In der SADHARTStudie zeigte sich unter Sertralin gegenüber Placebo eine signifikant geringere Depressivität, wobei 62,5% der Patienten als »Responder« eingestuft wurden (Shapiro et al., 1999). Herzfrequenz, Blutdruck, Erregungsleitung, Ejektionsfraktion und ventrikuläre Extrasystolie wurden bei diesen Patienten in der instabilen Post-MI-Phase durch Sertralin nicht signifikant beeinträchtigt. Sertralin ist auch als probates Mittel zur Behandlung der Panikstörung, die häufig mit dem so genannten Mitralklappensyndrom assoziiert ist, bekannt (Benkert & Hippius, 2005). Obwohl Sertralin Depressivität reduziert, zeigten sich unter diesem SSRI gegenüber Placebo in der SADHART-Studie (Glassman et al., 2002) keine statistisch signifikanten Differenzen bezüglich des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse (wie Myokardinfarkt, Angina pectoris oder kongestive Herzinsuffizienz bis hin zu Mortalität). Benzodiazepine werden

103 8.4 · Behandlung komorbider depressiver Störungen

häufig initial zur Angstbehandlung von akuter depressiver Störung und Angststörung mit dämpfender und spannungsmindernder Wirkung eingesetzt, bergen jedoch bei längerfristiger Gabe ein Abhängigkeitsrisiko mit kardial bedrohlichen Entzugssymptomen (Heßlinger et al., 2002). Insgesamt gilt, dass pharmakologische Interventionen im Einzelfall auf ihre kardiale Verträglichkeit und Nebenwirkungen hin überprüft werden müssen.

8.4.2 Psychosoziale und psychothera-

peutische Interventionen Psychologische Interventionen zur Beeinflussung des Verlaufs kardiovaskulärer Erkrankungen zielen auf die Modifikation derjenigen psychischen Variablen ab, die sich empirisch als krankheitsrelevant erwiesen haben. Sie orientieren sich am Risikofaktorenmodell der KHK einschließlich psychischer und sozialer Merkmale wie emotionale Probleme, mangelnde soziale Unterstützung, gravierende lebensverändernde Ereignisse, berufliche Überbeanspruchung und ungünstige sozioökonomische Bedingungen (Budde & Langosch, 2004). Blumenthal und Emery schlagen entsprechend eine Einteilung von psychologischen Interventionen bei Patienten mit KHK in behaviorale Verfahren zum Abbau von Risikoverhalten (z.B. Rauchen, Fehlernährung, körperliche Inaktivität) (Barth, Critchley & Bengel, 2006) und in Verfahren zum Abbau von psychosozialem Distress vor (Blumenthal & Emery, 1988). Meta-analytisch zeigt sich, dass psychosoziale Interventionen auf das mittelfristige Überleben von Koronarpatienten einen ähnlich günstigen Effekt bewirken wie etablierte kardiologische Behandlungsoptionen (Dusseldorp et al., 1999; Linden, Stossel & Maurice, 1996). Linden und Kollegen (1996) demonstrierten zudem, dass zusätzliche psychosoziale Interventionen die Effektivität der als wirksam anzusehenden Standardversorgung von KHK-Patienten mit Medikation, Bewegungstherapie und diätetischer Beratung wesentlich steigern können,

8

und zwar hinsichtlich der Verminderung von psychischem Distress (Angst und Depressivität), systolischem Blutdruck, Herzfrequenz und Plasmacholesterinspiegel. Allerdings zeigt sich dieser Effekt nur dann, wenn auch eine Indikation zu einer psychosozialen Maßnahme vorliegt: In ihrer Multi-Center-Studie zur Evaluation von psychologischer Beratung und Therapie für Herzinfarktpatienten verzichteten Jones und West (Jones & West, 1996) auf Bewegungstherapie und Interventionen zur Veränderung von Risikofaktoren, was dazu führte, dass diejenigen Patienten, die in der postakuten Infarktphase an dem Gruppenprogramm mit somatischer Krankheitsedukation, Stressmanagement, Aufbau günstiger Copingstrategien und Wiederherstellung von Selbstvertrauen teilnahmen, hinsichtlich somatischer und psychologischer Parameter keine Unterschiede gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe aufwiesen. Bei Analyse der Ausgangswerte wird jedoch deutlich, dass 70–80 % der Patienten psychisch bereits gut adaptiert waren. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass ein BodenEffekt durch fehlende Indikation bei einem Großteil der Patienten vorgelegen hat (Budde & Langosch, 2004). Zur Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Behandlung von psychischen Störungen bei Patienten mit organischer Herzerkrankung liegen noch sehr wenige Studien vor. Carney und Mitarbeiter (Carney et al., 2000) behandelten chronisch koronar herzkranke depressive Patienten mit acht bis 16 Sitzungen kognitiv-behavioraler Einzeltherapie und erzielten bei 27% der Fälle eine Vollremission, in weiteren 60% eine Teilremission. Im Rahmen der ENRICHD-Studie (Carney et al., 2004; ENRICHD Investigators, 2003) wurden Patienten in der Post-Myokardphase, die eine majore oder minore Depression und/oder geringe soziale Unterstützung aufwiesen, mit kognitiv-behavioraler Einzel- und, soweit im Multi-Center-Design machbar, einer zusätzlichen Gruppentherapie von bis zu sechs Monaten Dauer behandelt. Bei schwerer depressiver Symptomatik wurde außerdem mit Sertralin mediziert.

104

8

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

Die Interventionsteilnehmer erreichten gegenüber der unbehandelten Kontrollgruppe signifikante Besserungen bezüglich Depression und sozialer Unterstützung; auf das Vorkommen kardialer Ereignisse und das Überleben im 29-Monats-Follow-up-Zeitraum hatte die Behandlung allerdings keinen Einfluss. Eine Post-hoc-Analyse deckte allerdings Unterschiede auf zwischen denjenigen Patienten, die bereits im Vorfeld eines Myokardinfarkts zumindest eine Episode einer Major Depression erlebt hatten und post-infarktal nach sechs Monaten im Beck Depressions Inventar (BDI) trotz Intervention eine Verschlechterung der Depressivität um 10 Punkte aufwiesen, und jenen, die im BDI eine Verbesserung um 10 Punkte im BDI erfuhren. Erstere hatten ein um das 2,5-fach erhöhte Mortalitätsrisiko gegenüber den Patienten mit gebesserter Depressivität und immerhin noch eine 1,6-fache Risikoerhöhung gegenüber jenen Patienten, deren Depressivität sich trotz Intervention nicht veränderte (Carney et al., 2004). Zur gezielten Behandlung von Angststörungen bei KHK-Patienten gibt es bislang noch keine Studien. Mayou et al. (1997) demonstrierten jedoch die Überlegenheit kognitiver Verhaltenstherapie gegenüber der Standardbehandlung bei Patienten mit nicht-kardialen Thoraxschmerzen, die häufig auf Angsterkrankungen basieren. Rees et al. (2004) kommen in einem systematischen Review zum Schluss, dass psychologische Interventionen keinen Einfluss auf die Mortalität oder die Wahrscheinlichkeit eines Re-Infarkts ausüben bzw. dass es unklar sei, inwieweit die gefundenen Effekte auf Befindlichkeit und ReInfarktrate einen Effekt der psychologischen Behandlung oder anderen Behandlungskomponenten zuzuschreiben sind. Auf Angst und Depressivität hingegen sollen psychologische Interventionen durchgängig zumindest einen kleinen Effekt haben (Rees et al., 2004).

8.5

Freiburger Behandlungskonzeption der Depression

Im Rahmen einer Studie des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbunds Freiburg/ Bad Säckingen (»Psychotherapeutic Resource Orientated Treatment for Cardiac Patients with Depression, PROTeCD)« wurde zur Behandlung komorbider affektiver Störungen in der kardiologischen Rehabilitation eine psychotherapeutische und psychopharmakologische Intervention konzipiert, die in manualisierter Form vorliegt (Barth et al., 2005). Behandlungsziele sind die Reduktion der depressiven Symptomatik, der Aufbau eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses und eine Verbesserung der Lebensqualität von KHK-Patienten mit depressiver Störung, Dysthymie oder depressiver Anpassungsstörung (Barth et al., 2006). Außerdem ist es ein therapeutisches Anliegen, dass Patienten die psychische Störung in ihr Krankheitskonzept integrieren. Durch einen Psychotherapeuten werden während des üblicherweise 3- bis 4-wöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalts (Anschlussheilbehandlung) vier bis sechs Einzelsitzungen à 50 Minuten angeboten. Dieses Angebot trägt den strukturellen Notwendigkeiten (Dauer, Interdisziplinarität, Integration in die Rehabilitation) Rechnung, geht aber über die momentane Versorgungssituation hinaus, auch wenn keine umfassende Psychotherapie geleistet wird. Prinzipiell ist das Behandlungsmodell auch auf Angststörungen adaptierbar, zumal sich auch das Vorgehen der kognitiven Therapie, derer sich die psychotherapeutische Konzeption explizit bedient, im Kern nur hinsichtlich der störungsspezifischen Inhalte, nicht aber bezüglich des therapeutischen Vorgehens unterscheidet (Beck, 1999a; Beck, 1999b; Ellis, 1997; Rachman, 2000).

8.5.1 Grundprinzipien Für die therapeutische Arbeit wurden zwei Grundprinzipien festgelegt, die die Passung an

105 8.5 · Freiburger Behandlungskonzeption der Depression

die Bedürfnisse und Potenziale der Patienten und an das Behandlungssetting verbessern sollen. Berücksichtigt sind insbesondere die »Aktive Beteiligung des Patienten an der Behandlung und Transparenz« (Grundprinzip 1) sowie das der »Ressourcenorientierung« (Grundprinzip 2).

Grundprinzip 1: Aktive Patientenbeteiligung und Transparenz Die therapeutischen Strategien werden mit dem Patienten transparent gesprochen und die Patienten sind aktiv an der psychotherapeutischen Arbeit beteiligt. Diese Maxime soll Scham und Vorurteile gegenüber Psychotherapie abbauen und die erlebte Autonomie von Patienten stärken. Die verwendeten Therapiematerialien (Broschüren, Arbeitsblätter) werden jeweils individuell erarbeitet. Der Patient wird gezielt zu Rückfragen motiviert, um ein individuelles psychologisches Störungsmodell zu entwickeln. Bei der Formulierung therapeutischer Ziele und vor der Kommunikation der Befunde an den ambulanten Behandler (Entlassbrief) wird der Patient aktiv einbezogen, um eine möglichst hohe Transparenz zu schaffen. Integraler Bestandteil des Vorgehens ist es, dass die Patienten eine möglichst hohe Kontrolle über die Kommunikation diagnostischer Befunde haben, damit Schamgefühle, die durch das Vorliegen einer psychischen Störung entstehen können, noch in der aktuellen Psychotherapie bearbeitet werden können. Grundprinzip 2: Ressourcenorientierung Die Ressourcenorientierung während der Psychotherapie bildet eine wichtige Ergänzung der Problemorientierung in der Behandlung und ist ein zentraler Wirkfaktor psychotherapeutischer Interventionen (Grawe & Grawe-Gerber, 1999; Grawe, 2000): Bei der Therapie depressiver Störungen ist die Veränderung der patientenseitig wahrgenommenen Ressourcen sehr bedeutsam, da diese mit einer positiveren Wahrnehmung des Selbstbilds einhergehen. Dazu werden in früheren Krisen (z.B. andere Erkrankung) bereits erfolgreiche Bewältigungsstrategien angesprochen und aktiviert

8

sowie aktuelle Bewältigungsfertigkeiten verstärkt (Schüßler, 1998). Darüber hinaus werden auch Potenziale, die vor der körperlichen Erkrankung vorhanden waren (z. B. Interessen, soziale Kontakte), herausgearbeitet und auf ihre Funktionalität überprüft. Bei der Frage, welche Ressourcen besonders aktiviert werden sollen, ist die Patientenperspektive vorrangig; es wird bewusst darauf verzichtet, sie a priori inhaltlich zu spezifizieren.

8.5.2 Behandlungsphasen Patienten mit mittelgradiger oder schwerer depressiver Störung erhielten nach einem psychiatrischen Konsil gegebenenfalls die Empfehlung einer zusätzlichen antidepressiven Medikation, zum Beispiel mit einem SSRI. Die psychotherapeutische Behandlung gliedert sich in drei Phasen (vgl. . Abb. 8.1), nämlich Initialphase (1), Veränderungsphase (2) und Abschlussphase (3).

1. Initialphase Bestandteil der Initialphase sind die Module »Rückmeldung der Diagnose«, »Patientenedukation« sowie »Motivation und Zielbestimmung«. Dabei wird in einer einheitlichen Sprachregelung von einer »Depression« gesprochen und der Patient darüber aufgeklärt, dass dies eine häufige Reaktion nach einem kardialen Ereignis sein kann. Zur Patientenedukation wird eine Broschüre eingesetzt, die über den Zusammenhang depressiver und koronarer Erkrankungen informiert und Lösungswege skizziert (Modul II). Behandlungsziele werden in Modul III schriftlich in einem spezifischen Behandlungstagebuch vereinbart. Hierbei wird auch eine Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen getroffen: Liegen faktische Krisensituationen (z.B. drohender Arbeitsplatzverlust, Partnerschaft) oder Anzeichen von Hoffnungslosigkeit vor, wird die Notwendigkeit einer Krisenintervention zur Stabilisierung des Patienten (Modul IVa) geprüft, falls nicht, erfolgt eine antidepressive Therapie (Modul IVb).

106

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

8

. Abb. 8.1. Ablauf und Module der Freiburger Behandlungskonzeption (Barth et al., 2005)

2. Veränderungsphase Die Veränderungsphase umfasst die Module Krisenmanagement (IVa) und antidepressive Behandlung (IVb). Im Zuge des Krisenmanagements stehen psychosoziale Probleme des Patienten am Wohnort (Ehe, Wohnung, Finanzen), die aufgrund der körperlichen Erkrankung und der damit einhergehenden Verunsicherung aktualisiert werden, im Vordergrund. Diese Problemlagen erfordern eine psychologische Krisenintervention und zusätzliche sozialtherapeutische Maßnahmen, die im Gesamten als Krisenmanagement bezeichnet werden. Da sich die Lebensperspektive des Patienten durch die körperliche Erkrankung stark einschränken kann, werden suizidale Impulse stets abgefragt und gegebenenfalls konsiliarisch durch einen Psychiater abgeklärt. Das psychotherapeutische Vorgehen konzentriert sich auf die emotionale Stabilisierung des Patienten durch eine Klärung von Problemlagen am Wohnort des Patienten, u.U. auch unter Einbeziehung des

Partners. Zur kontinuierlichen Behandlung ist die frühzeitige Bahnung einer Weiterbehandlung nach der stationären Intervention ein wesentlicher Bestandteil des Krisenmanagements. Ist kein Krisenmanagement angezeigt, erfolgt die Bearbeitung depressiver Kognitionen auf der Grundlage eines vereinfachten ABC-Modells von Ellis. Die Bedeutung von Überzeugungen und Gedanken (B; beliefs) bei der Bewertung von Situationen (A; activating event) wird zu emotionalen Konsequenzen (C; consequences) in Beziehung gesetzt. Die Patienten werden zu alternativen Bewertungen durch den Therapeuten angeleitet. Ein wichtiger Nebeneffekt besteht in der edukativen Wirkung, da für Patienten Zusammenhänge zwischen Situationen, Kognitionen und Emotionen nachvollziehbar und besser kontrollierbar werden. Weiterhin werden innerhalb der Sitzung aktuelle Aktivitäten des Patienten gewürdigt, wie etwa die Teilnahme an der Bewegungstherapie trotz depressiver Stimmung und geringem Antrieb, und Zusammenhänge von Aktivität und Stimmung verdeut-

107 8.6 · Fazit

licht. Der Patient wird motiviert, durch seine Aktivitäten möglichst viele Erfolgserlebnisse im Rahmen der stationären Behandlung zu erreichen. Bereits vor der Erkrankung etablierte Freizeitaktivitäten werden innerhalb der Psychotherapie angesprochen und Möglichkeiten zu deren Umsetzung auch innerhalb der stationären Behandlung besprochen.

weisbar (Barth et al., 2005). Die Effektmaße der stationären Rehabilitation waren jedoch nach sechs Monaten wesentlich geringer, und es konnten nur noch geringe bis mittlere Effekte auf die depressive Symptomatik nachgewiesen werden (BDI ES =0,35).

8.6 3. Abschlussphase Der Behandlungsabschluss besteht in einer Rückschau auf die vorangegangene Psychotherapie sowie einer Planung der Weiterbehandlung. In Absprache mit dem Patienten wird ein Brief für den ambulanten ärztlichen Behandler formuliert; dieser enthält die psychodiagnostischen Befunde, Angaben zum Verlauf der Behandlung und die Absprache bezüglich einer weiteren psychotherapeutischen Behandlung. Ist eine psychotherapeutische Behandlung indiziert und vom Patienten gewünscht, so wird der Patient möglichst direkt an einen ambulanten Psychotherapeuten vermittelt. In der Abschlussphase erhält der Patient eine zweite Broschüre mit Informationen zur Stabilisierung erreichter Ziele und zur Rückfallprophylaxe bei depressiven Störungen; sie enthält auch Informationen für Angehörige zum Störungsbild und zum Umgang mit Patienten mit einer Depression.

8.5.3 Wirksamkeit Die in unserer Studie ermittelten Effektstärken zeigen, dass die durch PROTeCD initiierte psychotherapeutische Intervention im Rahmen der stationären Rehabilitation kurz-, mittel- und langfristig keinen additiven Effekt in den überprüften klinischen Dimensionen Depressivität, Lebensqualität und Ängstlichkeit hatte (Barth, Härter & Bengel, 2006). Die stationäre Rehabilitation alleine hatte kurzfristig, d.h. im Prä-Post-Vergleich zum Entlasszeitpunkt, eine sehr hohe Effektstärke im BDI (ES = 0,90); diese Effekte waren auch in Fremdbeurteilungsinstrumenten (BRMS) nach-

8

Fazit

Psychische Störungen besitzen hohe Relevanz für die Entstehung und Prognose bei kardiologischen Erkrankungen. Psychotherapie stellt für viele Patienten mit koronarer Herzerkrankung und komorbider psychischer Störung eine sinnvolle und wirksame Ergänzung der kardiologischen und hausärztlichen Behandlung dar; idealerweise steht der ärztliche oder psychologische Psychotherapeut in engem Kontakt zu kardiologischen Behandlungsteams und Hausärzten (Budde & Langosch, 2004; Herrmann-Lingen, 2005). Entscheidend für den Nutzen ist ein individueller Zugang zum einzelnen Patienten, der sicherstellt, dass auf der Grundlage einer suffizienten Diagnostik jeweils geeignete Therapieoptionen – u. a. einzel- oder gruppenpsychotherapeutische Interventionen, psychosoziale Maßnahmen, themenspezifische Gruppenangebote, Psychopharmakotherapie – ausgewählt werden. Berücksichtigt werden muss dabei, dass sich die Patienten zunächst vital bedroht sehen, was sich auf die Compliance, die therapeutische Beziehung und die Behandlungsmotivation stark auswirken kann. Medizinische Behandlungsmaßnahmen sind hier unmittelbar notwendig und haben einen hohen Stellenwert für die Patienten. Kurzfristig scheint das derzeitige Versorgungssystem günstige Rahmenbedingungen für Patienten mit komorbiden psychischen Störungen bereit zu halten. Mittelfristig ist jedoch vor allem bei Patienten mit psychosozialen Risikokonstellationen (z.B. geringe soziale Unterstützung) von einer Chronifizierung der psychischen Symptomatik auszugehen. Hier besteht ein deutlicher Veränderungsbedarf für innovative Angebote für eine spezifische Patientengruppe.

108

Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

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110

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Kapitel 8 · Behandlung psychischer Störungen bei koronarer Herzkrankheit

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9 9 Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus Thomas Kubiak, Anne Weik, Bernhard Kulzer und Norbert Hermanns

9.1

Einleitung

– 112

9.2

Überblick über Behandlungsansätze – 112

9.2.1 Psychopharmakologische Interventionen – 112 9.2.2 Psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen

– 113

9.3

Störungsspezifische Behandlungsaspekte – 114

9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4

Angststörungen – 114 Depression – 117 Essstörungen – 118 Alkoholabhängigkeit – 119

9.4

Psychotherapeutische Versorgungssituation in Deutschland – 120

9.5

Fazit

– 120

Literatur – 121

9

112

Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

9.1

Einleitung

In der modernen Diabetesversorgung nehmen verhaltensmedizinische Konzeptionen eine zentrale Stellung ein (Herpertz et al., 2003). Der Diabetes mellitus wird hierbei oft als Modellparadigma für eine moderne Verhaltensmedizin angesehen (Kulzer, 2004). Diabetes mellitus als chronische Störung des Kohlenhydratstoffwechsels bedeutet für den betroffenen Menschen ein lebenslanges Selbstmanagement der Erkrankung, um gravierende Akut- und vor allem Folgekomplikationen zu vermeiden (Schatz, 2004). Dies gilt sowohl für den stets insulinpflichtigen Typ 1 Diabetes als auch für den Typ 2 Diabetes, bei dem zusätzlich der Lebensstiländerung (sog. lifestyleModifikation), im Sinne einer Gewichtsreduktion durch adäquates Bewegungs- und Ernährungsverhalten, eine große Bedeutung zukommt. Die Notwendigkeit einer kompetenten psychosozialen und psychotherapeutischen Versorgung ist in der Diabetesversorgung unbestritten, denn die potenzielle Interaktion zwischen psychischer Störung und dem Selbstbehandlungsverhalten des Patienten ist bei Diabetes mellitus besonders deutlich. Psychosoziale Probleme und psychische Störungen zählen mit zu den häufigsten Barrieren für ein erfolgreiches Selbstbehandlungsverhalten (z.B. Grant et al., 2003). Nur durch ein effektives Selbstbehandlungsverhalten können eine langfristig stabile Stoffwechsellage und eine normoglykämische Blutglukoseeinstellung erreicht werden. Dies ist für die Vermeidung oder Verzögerung gravierender diabetischer Folgeerkrankungen, wie z.B. Schäden an Augen, Nieren oder kardiovaskuläre Folgekomplikationen, unabdingbar (The UKPDS Group, 1998; The DCCT Research Group, 1993). Der negative Einfluss komorbider psychischer Störungen auf das Diabetes-Selbstmanagement der Betroffenen und damit auf die Stoffwechseleinstellung und die Prognose des Diabetes ist vielfach nachgewiesen. Blutglukoseschwankungen, insbesondere hypoglykämische Stoffwechselentgleisungen, und diabetische Folgeerkrankungen wiederum sind be-

deutsame diabetesspezifische Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen. In diesem Kapitel soll nach einer kurzen Systematisierung relevanter Behandlungsansätze bei Diabetes ein Überblick über klinisch relevante Aspekte bei der Behandlung von Diabetespatienten mit psychischen Störungen gegeben werden.

9.2

Überblick über Behandlungsansätze

9.2.1 Psychopharmakologische

Interventionen Psychopharmakologische Behandlungsansätze orientieren sich an den entsprechenden Behandlungsempfehlungen für nichtdiabetische Patienten. Ein besonderes Augenmerk muss allerdings auf die Nebenwirkungsprofile einzelner Medikamente und mögliche Interaktionen mit dem Diabetes mellitus gerichtet werden. Dies betrifft in erster Linie die antidepressive Pharmakotherapie der Depression und die Behandlung mit Neuroleptika. 4 Trizyklische Antidepressiva führen häufig zu einer Gewichtszunahme und einer Verschlechterung der glykämischen Kontrolle bei Diabetespatienten (Lustman et al., 1997). Dieses ungünstige Nebenwirkungsprofil sollte nur in Kauf genommen werden, wenn eine zusätzliche Indikation für den Einsatz von Trizyklika besteht. Dies ist z.B. bei komorbider diabetischer Neuropathie und damit assoziiertem Schmerzsyndromen in der klinischen Praxis häufiger der Fall (vgl. Boulton et al., 2005). 4 Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) sind bei einer antidepressiven Medikation im Regelfall die Substanzgruppe der ersten Wahl. Für den Typ 2 Diabetes ist hier zusätzlich auf die Erleichterung der Gewichtsreduktion und damit die Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage unter SSRI hinzuweisen (Norris et al., 2004). Allerdings ist zu

113 9.2 · Überblick über Behandlungsansätze

berücksichtigen, dass unter SSRI der Insulinbedarf infolge einer erhöhten Insulinsensitivität sinken und eine Anpassung der Insulintherapie notwendig werden kann, um Unterzuckerungen zu vermeiden (vgl. Goodnick et al., 1997). 4 Ist eine antipsychotische Medikation indiziert, muss berücksichtigt werden, dass diese unter Umständen massiv in die Glukoregulation und den Fettstoffwechsel eingreifen und zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage führen können. Ein potenzieller diabetogener Effekt einer antipsychotischen Medikation wird insbesondere für die Substanzklasse der atypischen Neuroleptika diskutiert (Holt, Bushe & Citrome, 2005). Bei Diabetespatienten unter (adjuvanter) neuroleptischer Medikation ist infolge der möglichen Auswirkungen auf Glukose- und Lipidstoffwechsel ein engmaschiges Monitoring insbesondere zu Therapiebeginn empfehlenswert, um gegebenenfalls frühzeitig die Therapie auf ein anderes Präparat umstellen zu können (American Diabetes Association et al., 2004). Gerade bei Diabetespatienten mit längerer Krankheitsdauer und bereits bestehenden Folgeerkrankungen sind infolge der häufigen Polymedikation (z.B. Blutdruckbehandlung in Kombinationsbehandlung mit mehreren Präparaten, analgetische Medikation) bei der Wahl eines Psychopharmakons mögliche Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Substanzen zu bedenken.

9.2.2 Psychosoziale und psycho-

therapeutische Interventionen Psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen bei Diabetes mellitus lassen sich wie folgt systematisieren (vgl. Herpertz et al., 2003): 4 Patientenschulung im Sinne einer modernen, Selbstmanagement-orientierten Schulung (Mensing et al., 2005), die zum Ziel hat, nicht nur Wissen zu vermitteln, sondern auch durch

9

aktive Einbeziehung des Patienten diesen zu motivieren, individuelle Ziele zu setzen und Verhaltensänderungen zu unterstützen; 4 verhaltensmedizinisch-psychosoziale Interventionen und problemspezifische Patientenschulungen, wie z.B. ein Behandlungsmodul für Diabetespatienten, die unter einer erektilen Dysfunktion leiden (Kulzer, Maier & Hermanns, 2004), oder Programme für Patienten mit Problemen, Unterzuckerungen wahrzunehmen (Cox et al., 2001; FehmWolfsdorf, Kerner & Peters, 1998; Kubiak et al., 2006); 4 Psychotherapie psychischer Störungen im engeren Sinne. Die Abgrenzung psychotherapeutischer Interventionen, die Schwerpunkt dieses Kapitels sind, gegenüber der Patientenschulung ist sicherlich sinnvoll (Ismail, Winkley & Rabe-Hesketh, 2004). Dennoch darf nicht vergessen werden, dass die Grenzen zwischen den beschriebenen Interventionsansätzen bisweilen fließend sind. Insbesondere sind im Bereich der problemspezifischen Schulungs- und Behandlungsprogramme zahlreiche psychologische Interventionen wie Motivational Interviewing (eine bewährte Gesprächsführungsstrategie zur Verhaltens- und Lebensstiländerung; Miller & Rollnick, 2002) und kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken erfolgreich integriert (vgl. Steed, Cooke & Newman, 2003). Eine kürzlich erschienene Metaanalyse zur Effektivität genuin psychologischer bzw. psychotherapeutischer Maßnahmen im Rahmen von Patientenprogrammen konnte positive Effekte auf die erlebten psychischen Belastungen, aber auch die Stoffwechsellage identifizieren (Ismail et al., 2004). Ebenso konnte gezeigt werden, dass Patientenschulung an sich schon eine Reduktion von Ängsten und der Depressivität bewirken kann (z.B. Cox et al., 1995). Eine potenziell große Bedeutung von Schulung und verhaltensmedizinischen/psychosozialen Angeboten ist vor diesem Hintergrund auch in der Prävention psychischer Störungen

114

9

Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

bei Diabetes mellitus zu sehen, ein Gebiet, das bislang kaum untersucht wurde. Psychische Störungen treten beispielsweise oft bei Patienten auf, die von diabetischen Folgeerkankungen oder rezidivierenden Unterzuckerungen betroffen sind. Dies legt die Annahme nahe, dass durch frühzeitige Unterstützungsangebote, z.B. zur Bewältigung von diabetischen Folgeerkrankungen, die Exazerberation zu einer klinisch signifikanten psychischen Störung verhindert werden könnte. In den verbleibenden Abschnitten des Kapitels wird – störungsspezifisch gegliedert – auf diabetesspezifische Aspekte und Besonderheiten der Psychotherapie bei Menschen mit Diabetes eingegangen. Da (kognitiv-)verhaltenstherapeutische Ansätze in der Forschung und Versorgung von Diabetespatienten mit komorbiden psychischen Störungen am verbreitetsten sind und sich bewährt haben, werden schwerpunktmäßig diabetesspezifische Strategien im Rahmen einer verhaltenstherapeutischen Behandlung skizziert.

9.3

Störungsspezifische Behandlungsaspekte

Obwohl der Stellenwert psychosozialer und psychotherapeutischer Angebote im Rahmen der Diabetesversorgung unbestritten ist, besteht ein auffallendes Missverhältnis zwischen der Studienlage zur Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus und Arbeiten zu Diagnostik und Epidemiologie auf diesem Gebiet. Im Folgenden soll ein Überblick über diabetespezifische Aspekte der in diesem Zusammenhang relevantesten Störungsgruppen gegeben werden (vgl. Rubin & Peyrot, 2001). Die Relevanz im Zusammenhang mit Diabetes mellitus ist hierbei u.a. begründet durch die hohe Prävalenz (Depression, Angststörungen), das besonders hohe akute Selbstgefährdungspotenzial (Essstörungen, Alkoholabhängigkeit) und die Spezifika im Zusammenhang mit der Behandlung (Hypoglykämieangst).

9.3.1 Angststörungen Angststörungen gehören zu den häufigsten komorbiden psychischen Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen im Allgemeinen (vgl. 7 Kap. 4 und 5 in diesem Buch) und Diabetes mellitus im Speziellen (Grigsby et al., 2002; Hermanns et al., 2005; Kruse, Schmitz & Thefeld, 2003). Neben erwartbaren für Diabetes unspezifischen Variablen, wie dem Geschlecht, spielen spezifische Risikofaktoren eine wichtige Rolle, u. a. das Vorliegen diabetischer Folgekomplikationen und der Diabetestyp, mit einem eher höheren Risiko bei Menschen, die an Typ 2 Diabetes erkrankt sind (Hermanns et al., 2005; Peyrot & Rubin, 1997). Die negativen Auswirkungen einer Angststörung bzw. erhöhten Angstsymptomatik auf Diabetes-Selbstmanagement und Behandlungsergebnis sind gut belegt (Anderson et al., 2002). Im Folgenden werden drei für den Diabetes relevante Angstbereiche exemplarisch herausgegriffen: die Angst vor Unterzuckerungen, die Angst vor Insulininjektionen bzw. Blutglukoseselbstkontrollen sowie die Angst vor der Umstellung auf eine Insulintherapie.

Hypoglykämieangst Unterzuckerungen (Hypoglykämien), d.h. unphysiologisch niedrige Blutglukosespiegel, sind bei Menschen mit einem Typ 1 Diabetes im Rahmen einer normnahen Stoffwechseleinstellung nicht vollständig zu vermeiden, bei Typ 2 Diabetes mit blutglukosesenkender Medikation treten sie dagegen eher selten auf (vgl. Kulzer et al., 2004). Im Regelfall werden Unterzuckerungen von den Betroffenen rechtzeitig wahrgenommen. Für die Wahrnehmung sind hierbei charakteristische Symptome einer Unterzuckerung von entscheidender Bedeutung, wie zum Beispiel Zittern, Schwitzen oder Konzentrationsprobleme, die durch die physiologischen Effekte eines niedrigen Blutglukosespiegels ausgelöst werden. Der Blutglukosespiegel kann dann z.B. durch Traubenzuckereinnahme rasch wieder in den Nor-

115 9.3 · Störungsspezifische Behandlungsaspekte

malbereich gebracht werden. Wird die Hypoglykämie aber nicht rechtzeitig behandelt, kann eine so genannte schwere Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit oder auch einem Krampfanfall eintreten. Ausgeprägte Unterzuckerungsängste betreffen meist nur Patienten mit einem Typ 1 Diabetes. Sorgen bezüglich Hypoglykämien sind allerdings auch bei Typ 2 Diabetespatienten mit objektiv geringer Hypoglykämiegefährdung zu beobachten. Dies ist sicher zum Teil darauf zurückzuführen, dass gerade bei Menschen mit Typ 2 Diabetes und unzureichender Stoffwechseleinstellung starke autonome Unterzuckerungssymptome schon bei physiologisch normalen Blutglukosespiegeln auftreten können (Mühlhauser, 1995), die die Patienten dann verunsichern. Bei der Behandlung von Hypoglykämieängsten sind mehrere Aspekte zu berücksichtigen (vgl. Kulzer, 1995): 4 Unterzuckerungen bergen durchaus das Risiko der Fremd- und Eigengefährdung (z.B. Unfallgefahr). Ein gewisses Maß an Vorsicht im Umgang mit Unterzuckerungen, verglichen mit einem zu sorglosen Umgang, ist als funktional anzusehen. 4 Die autonome Aktivierung, die physiologisch durch eine Hypoglykämie ausgelöst wird, ist weitgehend deckungsgleich mit dem physiologischen Erregungsmuster und der Symptomatik einer Angstreaktion. Viele Patienten mit ausgeprägten Ängsten vor Unterzuckerungen sehen sich also zusätzlich mit einem Diskriminationsproblem »Angstreaktion vs. Hypoglykämie« konfrontiert. 4 In der klinischen Praxis haben Patienten mit Hypoglykämieängsten häufig in der Vergangenheit tatsächlich ein traumatisches Ereignis in Zusammenhang mit Unterzuckerungen erlebt (z.B. Hilflosigkeit und erlebter Kontrollverlust in persönlich bedeutsamer Situation, Unterzuckerungen in Situation mit objektiver oder subjektiven Selbst-/Fremdgefährdung).

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4 Bei starken Unterzuckerungsängste kann sich auch ein entsprechendes Vermeidungsverhalten manifestieren, d.h. der Patient schränkt seine Aktivitäten ein und verlässt z.B. aus Angst vor Hypoglykämien seine Wohnung nicht. Eine klinisch bedeutsame weitere Form des Vermeidungsverhaltens ist die konsequente Vermeidung von Hypoglykämien durch die Patienten durch ein mitunter drastisches »Höherlegen« des Blutglukosespiegels aus Angst vor Unterzuckerungen. Bereits Blutzuckerspiegel im Normalbereich werden dabei oft von den Patienten durch »prophylaktische« Aufnahme von Kohlenhydraten angehoben und Insulin sehr zurückhaltend dosiert. Klinisch besonders auffällig sind dabei – neben oft deutlich erhöhten Langzeitglukosemarkern (HbA1, HbA1c) – eine exzessive Häufigkeit der Blutglukoseselbstmessungen und eine ausgeprägte Angst und Unsicherheit in Situationen, in denen Selbsttestungen nicht möglich sind (z.B. wenn der Patient sein Messgerät nicht dabei hat). Eine Besonderheit ist eine Hypoglykämieangst bei Patienten mit einer so genannten gestörten Hypoglykämiewahrnehmung (impaired hypoglycemia awareness). Diese Diabetespatienten bemerken ihre Unterzuckerungen nur noch schlecht oder überhaupt nicht mehr. Typische, frühzeitige Warnsymptome bleiben aus (Frier, 1999): Unterzuckerungen werden aus Sicht der Patienten zu einem weitgehend unvorhersehbaren und unkontrollierbaren Ereignis. Die Ursache der Wahrnehmungsstörung liegt in einer Adaptation der Symptome an eine vermehrte Exposition gegenüber niedrigen Blutglukosespiegeln (hypoglycemiaassociated autonomic failure; Cryer, 1997). Die Symptomintensität nimmt ab bzw. sie treten erst bei niedrigeren Blutglukosespiegeln auf. Sowohl Strategien der Insulintherapie zur rigorosen Hypoglykämievermeidung (z.B. Fanelli et al., 1993) als auch spezifische verhaltensmedizinische Trainingsprogramme (Blood Glucose Awareness Training, BGAT; Cox et al., 2001; Cox et al., 1995)

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Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

können die Wahrnehmungsfähigkeit der betroffenen Patienten sehr effektiv verbessern und, wie im Falle des BGAT-Programms belegt, Hypoglykämieängste reduzieren. Vor diesem Hintergrund sollte bei Patienten mit Hypoglykämieängsten immer auch die objektive Belastung durch (schwere) Unterzuckerungen und die Hypoglykämiewahrnehmung überprüft und gegebenenfalls ein entsprechendes Wahrnehmungstraining initiiert werden. Bei Hypoglykämieängsten haben sich Einstellungsmodifikationen im Sinne der Erarbeitung einer realistischen Gefährlichkeitseinschätzung und gegebenenfalls ein Diskriminationstraining (Unterzuckerungssymptome vs. Angstreaktion) therapeutisch bewährt (Kulzer, 1995). Im Rahmen eines Diskriminationstrainings kommen dabei Übungen zur Selbst- und Symptomwahrnehmung sowie systematische Selbstbeobachtungsverfahren zum Einsatz. Der Patient protokolliert dabei u.a. über einen Zeitraum von einigen Wochen in einem Tagebuch Anzeichen, die mit einem hypoglykämischen Blutzuckerspiegel einhergehen, um seine individuellen Hypoglykämiesymptome genauer zu charakterisieren zu lernen. Bei starken Unterzuckerungsängsten mit Vermeidungsverhalten können Konfrontationsverfahren zur Anwendung kommen. Ein wichtiges Sicherheitssignal für viele Diabetespatienten mit klinisch signifikanter Hypoglykämieangst stellt das eigene Blutzuckermessgerät dar bzw. die Möglichkeit, jederzeit eine Blutzuckermessung durchführen zu können, um Sicherheit zu erlangen. Dies sollte bei der Therapie berücksichtigt werden, zum Beispiel im Rahmen einer Exposition, bei welcher der Patient auf das Mitführen des Blutzuckermessgerätes verzichtet bzw. der Therapeut dieses während der Exposition an sich nimmt. Hierbei darf allerdings nicht außer Acht gelassen werden, dass ein – in Abhängigkeit der Stoffwechseleinstellung des Patienten unterschiedliches – reales Risiko einer Unterzuckerung während einer derartigen Exposition besteht. Dieses kann z.B. durch adäquate Insulindosisanpassungen im Vorfeld der Exposition minimiert und

sollte im Rahmen der kognitiven Vorbereitung gemeinsam mit dem Patienten thematisiert werden. Eine weitere Option, insbesondere bei Patienten mit einem starken Vermeidungsverhalten im Sinne des beschriebenen »Höherlegens« des Blutzuckers, ist die »Konfrontation« mit Unterzuckerungen (z.B. durch eine künstlich herbeigeführte Hypoglykämie unter ärztlicher Aufsicht). Ein im Rahmen der Behandlung gut geeignetes Instrument ist hier das Hypoglykämieangstinventar (HAI) von Kulzer (1995), das eine differenzierte Erfassung von auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren der Hypoglykämieangst zur Therapieplanung und Verlaufskontrolle ermöglicht.

Ängste vor Insulininjektionen und Blutglukoseselbstkontrollen Die Therapie des insulinpflichtigen Diabetes mellitus erfordert mehrmals täglich Insulininjektionen in das subkutane Fettgewebe und Blutglukoseselbstmessungen. Während nachvollziehbare Vorbehalte und Ängste kurz nach der Erstmanifestation der Erkrankung bzw. der Behandlungsinitiation im Regelfall durch eine kompetente Diabetesberatung ausgeräumt und aufgefangen werden können, stellen persistierende Ängste ein gravierendes Hindernis für eine effektive Selbstbehandlung dar. So können ausgeprägte Ängste im Sinne einer spezifischen Phobie dazu führen, dass erforderliche Insulininjektionen oder Selbstkontrollen nicht durchgeführt werden und so keine befriedigende glykämische Kontrolle erreicht werden kann (Zambanini et al., 1999). Ebenso erhöht ein derartiges dysfunktionales Selbstbehandlungsverhalten das Risiko für Akutkomplikationen (Hypoglykämien, hyperglykämische Stoffwechselentgleisungen). Fast die Hälfte der Menschen mit Diabetes, die unter einer stark ausgeprägten Injektionsangst leiden, sind auch von Ängsten bezüglich der Blutglukoseselbstkontrollen (die eine eigenhändige Kapillarblutgewinnung erfordern, die in der Regel mit einer so genannten Stechhilfe an der Fingerbeere durchgeführt wird) betroffen

117 9.3 · Störungsspezifische Behandlungsaspekte

(Mollema et al., 2001). Auch für nicht insulinbehandelte Typ 2 Diabetespatienten können Blutglukoseselbstkontrollen eine psychische Belastung darstellen (Franciosi et al., 2001). Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese Patientengruppe nicht unmittelbar auf erhöhte Blutglukosewerte mit einer Insulingabe reagieren kann, sondern diese mittelfristig über das Bewegungs- und Ernährungsverhalten beeinflusst werden. Im Hinblick auf die Behandlung einer Injektionsangst bei Diabetes bzw. Angst vor Blutglukoseselbstmessungen entspricht das Vorgehen den therapeutischen Strategien einer spezifischen Phobie durch Konfrontationsverfahren (siehe Hamm, 2006). Dieses Vorgehen hat sich auch bei subklinischen Injektionsängsten bewährt.

Angst vor der Insulintherapie Der natürliche Verlauf des Typ 2 Diabetes erfordert ab einem gewissen Zeitpunkt, an dem diätetische Maßnahmen und die Einnahme oraler Antidiabetika nicht mehr zu befriedigenden Blutglukosewerten führen, häufig den Beginn einer Insulintherapie (Schatz, 2004). Viele Menschen mit Typ 2 Diabetes haben große Ängste vor diesem Schritt. Zu den meist genannten Befürchtungen zählen (Rubin & Peyrot, 2001): 4 Ängste vor Einschränkungen im Alltag: durch die Insulintherapie werde der Alltag verkompliziert. 4 Krankheitskonzept: die Notwendigkeit der Insulinbehandlung bedeute, eine schwerere Erkrankung zu haben. 4 Schuldzuweisung: der Patient denkt, er habe Schuld dran, dass eine Insulinbehandlung notwendig wurde, weil er sich nicht an Ernährungsempfehlungen u.ä. gehalten habe. 4 Ängste vor antizipierten Unterzuckerungen unter einer Insulintherapie. Obwohl diese Vorbehalte und Ängste selten die Kriterien für eine psychische Störung erfüllen, können sie in der Praxis ein großes Behandlungshindernis darstellen, so dass eine professionelle

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psychologische Begleitung sinnvoll sein kann (Kulzer et al., 2004). Wichtig sind hier die Aufklärung (z.B. bezüglich des eher niedrigen Hypoglykämierisikos bei Typ 2 Diabetes mellitus) sowie die Modifikation dysfunktionaler Einstellungen des Patienten (z.B. wenn die Patienten sich selbst die Schuld an der Insulinpflicht geben oder bei antizipierter Überforderung durch eine Insulintherapie). In diesem Zusammenhang haben sich auch moderierte Gruppensitzungen mit anderen, bereits mit Insulin behandelten Diabetespatienten als hilfreich erwiesen. Differentialdiagnostisch ist hier, insbesondere wenn die skizzierten niederschwelligen Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, auch an das Vorliegen einer Spritzenphobie zu denken, die dann im zeitnah behandelt werden sollte, um die indizierte Umstellung auf eine Insulintherapie durchführen zu können.

9.3.2 Depression Menschen mit Diabetes leiden unter einem doppelt so hohen Risiko für depressive Störungen wie Stoffwechselgesunde, mit einer Prävalenz von bis zu 30% (Kapitel 4 und 5; Anderson et al., 2001). Weniger als ein Drittel aller Patienten mit komorbider Depression wird diagnostiziert (Rubin et al., 2004). Bei bis zu 75% der Diabetespatienten mit Depression ist dieser Verlauf chronisch im Sinne rezidivierender depressiver Episoden (Lustman, Griffith & Clouse, 1997). Die Befundlage hinsichtlich der negativen Auswirkungen einer komorbiden Depression auf die Prognose des Diabetes ist eindeutig. Eine Depression geht einher mit einer schlechteren Stoffwechseleinstellung bzw. ist mit Komplikationen assoziiert (Lustman et al., 2000; de Groot et al., 2001). Die Daten einer repräsentativen Studie belegen ein signifikant erhöhtes Risiko bei älteren Typ 2 Diabetespatienten mit Depressivitätssymptomatik, u.a. für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen und diabetische Folgekomplikationen, verglichen mit Menschen mit Diabetes

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Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

ohne Depression und selbst mit Menschen ohne Diabetes und erhöhten Depressivitätsscores (Black, 1999; Black, Markides & Ray, 2003). Ebenso erhöht eine komorbide Depression das Risiko für funktionelle Einschränkungen im Alltag und führt zu deutlichen Zusatzkosten in der Versorgung (Egede, 2004; Egede, Zheng & Simpson, 2002). Neben diabetesunspezifischen Variablen, wie z.B. Geschlecht, soziale Unterstützungsmöglichkeiten und Familienstand, spielen diabetesspezifische Risikofaktoren im Hinblick auf Depressivität eine wichtige Rolle (Hermanns et al., 2005; Peyrot & Rubin, 1997), u.a.: 4 das Vorliegen diabetischer Folgekomplikationen. Diabetesbedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen stellen einen wichtigen Risikofaktor dar und führen zu einer fast sechsfachen Erhöhung des Risikos für eine Major Depression (Egede & Zheng, 2003); 4 Akutkomplikationen wie schwere Unterzuckerungen, deren Behandlung Fremdhilfe erfordert. Hier spielt oft das Gefühl der Hilflosigkeit bzw. der Unkontrollierbarkeit der Blutzuckerentgleisungen eine zentrale Rolle, insbesondere wenn der Patient unter einer schlechten Unterzuckerungswahrnehmung leidet; 4 schlechtere Blutglukosestoffwechsellage (d.h. höhere Langzeitglukosewerte, HbA1, HbA1c); 4 der Diabetestyp, mit einem eher höheren Risiko bei Menschen, die an Typ 2 Diabetes erkrankt sind, insbesondere wenn diese mit Insulin behandelt werden. Dieser Befund kann unter anderem durch die höhere Prävalenz diabetischer Folgeerkrankungen in dieser Patientengruppe sowie die häufig bestehenden dysfunktionalen Kognitionen bzw. Schuldgefühle mit erklärt werden. Diese diabetesspezifischen, einfach zu erhebenden Belastungsfaktoren können in der Diabetesversorgung zur leichten Identifikation von Risikopopulationen herangezogen werden.

Im Hinblick auf die Behandlung der Depression bei Menschen mit Diabetes hat sich in einer der wenigen Therapiestudien die kognitivbehaviorale Gruppentherapie in Kombination mit einer psychoedukativen Maßnahme als effektiv erwiesen (Lustman et al., 1998). Die evidenzbasierten Leitlinien nennen weiterhin die interpersonelle Therapie sowie tiefenpsychologische Behandlungsansätze (Herpertz et al., 2003). Zentrales Thema, das im Rahmen der Therapie bearbeitet werden sollte, sind oft Sorgen und Zukunftsängste aufgrund bestehender oder drohender diabetischer Folgeerkrankungen und dysfunktionale Kognitionen, wie persistierende Selbstvorwürfe und Schuldgefühle. Ebenso ist an eine Überforderung durch das Diabetes-Selbstmanagement und subjektiv wahrgenommene Einschränkungen der Lebensführung durch den Diabetes zu denken, denen z.B. durch die Vermittlung und Stärkung der Selbstbehandlungskompetenzen oder das Aufzeigen von Ressourcen, insbesondere der sozialen Unterstützung im Alltag, begegnet werden kann.

9.3.3 Essstörungen Das tägliche Selbstmanagement des Diabetes mellitus erfordert von dem betroffenen Menschen eine gedankliche Beschäftigung mit Nahrungsmitteln und deren Zusammensetzung (insbesondere des Kohlenhydratgehalts), die in diesem Ausmaß bei Menschen ohne Diabetes in der Regel nicht notwendig ist. Andererseits stellt die ständige gedankliche Beschäftigung mit Nahrung und Nahrungsaufnahme ein Kardinalsymptom von Essstörungen dar. Die darauf basierende intuitive Einschätzung, dass Diabetes mit einem erhöhten Risiko für Essstörungen einhergeht, deckt sich allerdings in dieser Form nicht mit der gegenwärtigen Befundlage, die gegen eine erhöhte Prävalenz der Bulimia und Anorexia nervosa bei Diabetespatienten spricht (Nielsen & Mølbak, 1998, Jones et al.,

119 9.3 · Störungsspezifische Behandlungsaspekte

2000). Die von Jones und Mitarbeitern (2000) berichtete Prävalenz von nicht näher bezeichneten Essstörungen bei jungen Frauen mit Typ 1 Diabetes ist dagegen fast doppelt so hoch wie bei gleichaltrigen Frauen ohne Diabetes (»eating disorders not otherwise specified« im Sinne des DSM IV; Essstörungen, die die Kriterien für eine Anorexia bzw. Bulimia nervosa nicht erfüllen). Zu diesen nicht näher spezifizierten Essstörungen zählen beispielsweise die binge eating-Störung, die charakterisiert ist durch »Fressattacken« ohne nachfolgendes Erbrechen. In einer Querschnittsstudie bei Frauen im frühen Jugendalter mit Typ 1 Diabetes konnte bei 10% eine »eating disorder not otherwise specified« festgestellt werden (Colton et al., 2004). Die deutlichen negativen Effekte einer komorbiden Essstörung auf die glykämische Kontrolle sind gut belegt (Herpertz et al., 2001; Herpertz et al., 1998). Einige Befunde sprechen zudem für eine hohe Chronifizierungstendenz (Herpertz et al., 2001). In Bezug auf die Komorbidität mit Diabetes mellitus ist es darüber hinaus sinnvoll, eine Form eines gestörten Essverhaltens gesondert herauszugreifen: das so genannte Insulin Purging. Wird bei einem Typ 1 Diabetes die Insulindosis gekürzt oder werden Insulininjektionen ausgelassen, kann es rasch zu einer ausgeprägten Hyperglykämie kommen, die – bei Überschreiten eines bestimmten Schwellenwertes – zur Ausscheidung von Glukose im Urin (Glukosurie) und damit zu einem Energieverlust führt. Zusätzlich wird durch eine längerdauernde Hyperglykämie der verstärkte Abbau von Körperfett (Lipolyse) induziert. Der Insulinmangel führt also rasch zu einem stark katabolen Zustand. Bei Menschen mit Diabetes mellitus und komorbider Bulimia nervosa ist das Weglassen bzw. die Dosisreduktion von Insulin ein sehr effektives, diabetesspezifisches Instrument des Purging und wird in der ICD-10 gesondert aufgeführt. Wie häufig das Insulin Purging als Ausdruck eines gestörten Essverhaltens ist, ist unklar: die Prävalenzen des Insulin Purging bei jungen Frauen mit Typ 1 Diabetes mellitus bewegen sich zwischen 12 und 40% (Bryden et al.,

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1999; Jones et al., 2000: Peveler et al., 2005). Es besteht die Gefahr lebensgefährlicher akuter Stoffwechselentgleisungen (diabetische Ketoazidose, so genanntes »diabetisches Koma«). Chronische Hyperglykämien (Blutzuckertagebücher der Patienten, Messwertespeicher der Blutglukosemessgeräte, stark erhöhte HbA1/HbA1CWerte) und vor allen Dingen rezidivierende ketoazidotische Episoden sollten für den Behandler Anlass sein, auch das bewusste Weglassen von Insulin durch den Patienten zur Beeinflussung des Körpergewichts als Ursache in Betracht zu ziehen (Rubin & Peyrot, 2001). Wie bei anderen Formen des Purging-Verhaltens, sollte hier zu Beginn der Behandlung eine funktionale Bedingungsanalyse erfolgen, um auslösende Faktoren des Insulin Purging identifizieren zu können. Das therapeutische Vorgehen bei der Behandlung von Essstörungen bei Diabetes mellitus unterscheidet sich nicht grundsätzlich von dem, das bei nicht diabetischen Menschen zum Einsatz kommt. Die zentralen Ziele einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung umfassen hier eine Normalisierung des Essverhaltens, die Verbesserung der Wahrnehmung des eigenen Körpers und die Bearbeitung insbesondere interpersoneller Probleme bei gleichzeitigem Aufbau sozialer Fertigkeiten (siehe Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

9.3.4 Alkoholabhängigkeit Der klinischen Versorgung von Alkoholabhängigkeit kommt aufgrund gravierender Wechselwirkungen mit dem Diabetes mellitus ein wichtiger Stellenwert zu. So erhöht chronischer Alkoholabusus direkt das Risiko für diabetische Folgeerkrankungen (z.B. Polyneuropathie, Adler et al., 1997) und gravierende Begleiterkrankungen (z.B. Hypertonus; Lorenzo et al., 2002) beträchtlich. Hinzu kommt der negative Einfluss auf das Selbstbehandlungsverhalten (z.B. Vernachlässigung der Blutglukoseselbstmessungen, einge-

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Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

schränkte Hypoglykämiewahrnehmungsfähigkeit im alkoholisierten Zustand).Von Bedeutung ist auch, dass Alkohol und dessen Wirkung auf die Leber einen deutlichen Einfluss auf hormonelle glukoregulatorische Mechanismen (Hemmung der so genannten hepatischen Glukoneogenese) haben. Alkoholabusus ist mit einem erhöhten Risiko für akute Blutglukoseentgleisungen assoziiert (erhöhtes Unterzuckerungsrisiko; Cryer, Davis & Shamoon, 2003; Richardson et al., 2005). Als klinisches Korrelat zeigen sich auch häufig stark schwankende Blutglukoseverläufe bei den betroffenen Patienten. Aufgrund der potenziell gravierenden Wechselwirkung zwischen der Alkoholabhängigkeit und dem Diabetes mellitus ist eine frühzeitige Diagnosestellung und Behandlungsinitiation entscheidend (Herpertz et al., 2003). Spezifische Behandlungskonzepte zur Therapie der Alkoholabhängigkeit bei Diabetes mellitus sind nicht verfügbar, so dass auf bewährte, bei nicht-diabetischen Patienten erprobte Behandlungsstrategien zurückgegriffen werden sollte (siehe z.B. Lindenmeyer, 2005). Diese umfassen u.a. eine individuelle detaillierte Abhängigkeitsanalyse und Erarbeitung der individuellen Abhängigkeitsentwicklung, sowie Verhaltensproben und Expositionsübungen. Im Rahmen der Abhängigkeitsanalyse ist dabei auch zu hinterfragen, ob der Alkoholkonsum Ausdruck eines dysfunktionalen Bewältigungsverhaltens angesichts diabetesspezifischer Belastungen ist. Es ist weiterhin wichtig, frühzeitig Wechselwirkungen zwischen Alkoholkonsum, Glukosestoffwechsel bei den Betroffenen zu thematisieren. Dies gilt insbesondere für die erhöhte Hypoglykämieneigung bei Alkoholkonsum, um dem Patienten das notwendige Selbstbehandlungswissen zu vermitteln, wie er akuten metabolischen Entgleisungen vorbeugen kann. Es betrifft aber auch die Auswirkungen des Alkoholabusus auf die mittel- bis langfristige Entwicklung diabetischer Folgeerkrankungen. Falls ein rascher Entwöhnungserfolg nicht realistisch ist, sollte die Diabetestherapie entsprechend angepasst werden, u.a. mit dem Ziel, das Risiko gefährlicher akuter

Blutglukoseentgleisungen weitgehend zu minimieren (Herpertz et al., 2003).

9.4

Psychotherapeutische Versorgungssituation in Deutschland

Es ist eine zunehmende Professionalisierung der psychologischen Versorgung im Diabetesbereich beobachtbar, sowohl im Hinblick auf die Curricularisierung einer Weiterbildung als auch die Verankerung psychologischer Angebote in Katalogen zur Strukturqualität in der Diabetesversorgung: von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) wurde bereits 1999 die Weiterbildung zum Fachpsychologen Diabetes DDG eingeführt. Gegenstand dieser strukturierten Weiterbildung sind Kenntnisse und Fertigkeiten in diabetesspezifischen psychologischen Therapieangeboten und diabetologisches Fachwissen. Eine aktuelle Behandlerliste akkreditierter Fachpsychologen DDG im ambulanten und stationären Bereich ist online abrufbar (http://www.diabetes-psychologie.de). Von der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz wurde 2004 die Weiterbildung Psychodiabetologie für psychologische Psychotherapeuten/-therapeutinneneingeführt(führungsfähige Zusatzbezeichnung Psychodiabetologe/ -diabetologin). In die Richtlinien zur Zertifizierung von Behandlungseinrichtungen für Diabetes mellitus wurde die Verfügbarkeit einer qualifizierten psychologischen bzw. psychotherapeutischen Betreuung als Merkmal der Strukturqualität eingeführt (Deutsche Diabetes Gesellschaft, 2004) und evidenzbasierte Leitlinien der DDG für die psychosoziale Versorgung von Menschen mit Diabetes veröffentlicht (Herpertz et al., 2003).

9.5

Fazit

Komorbide psychische Störungen bei Diabetes mellitus stellen ein wesentliches Behandlungshindernis dar, insbesondere durch deren negative

121 Literatur

Auswirkungen auf das individuelle Selbstbehandlungsverhalten, das für die Erreichung eines optimalen Therapieergebnisses entscheidend ist. In der psychotherapeutischen Behandlung von Menschen mit Diabetes und komorbider psychischer Störung finden bewährte Strategien der Psychotherapie Anwendung. Die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft nennen u.a. die (kognitve) Verhaltenstherapie, Interpersonelle Therapie und tiefenpsychologisch fundierte Therapien (Herpertz et al., 2003). Zusätzlich sind eingehende Kenntnisse des Klinikers auf dem Gebiet des Diabetes mellitus andererseits in der psychotherapeutischen Behandlung von zentraler Bedeutung, um diabetesspezifischen Aspekten der jeweiligen Störung gerecht zu werden, wie sie in diesem Kapitel skizziert wurden. Hier ist neben der Etablierung und Umsetzung evidenzbasierter Behandlungsleitlinien eine zunehmende Professionalisierung der Weiterbildung zu beobachten. Infolge der negativen Auswirkungen einer komorbiden psychischen Störung auf Behandlungserfolg und Prognose des Diabetes mellitus ist eine frühzeitige Behandlungsinitiation von besonderer Bedeutung. Einfach zu erhebende diabetesspezifische Risikomarker für psychische Störungen sind bekannt und allgemeine (vgl. Kap. 2) sowie diabetesspezifische Screeningverfahren (z.B. Problem Areas in Diabetes-Fragebogen, PAID; Polonsky et al., 1995; Hermanns et al., im Druck) sind verfügbar. Damit ist eine rasche Identifikation von Patienten mit psychischen Störungen bzw. Hochrisikogruppen auch im diabetologischen Versorgungssetting (Fachkrankenhaus, diabetologische Schwerpunktpraxis) möglich.

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122

9

Kapitel 9 · Behandlung psychischer Störungen bei Diabetes mellitus

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10 10

Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen Katrin Reuter und Joachim Weis

10.1

Einleitung – 126

10.2

Indikation und Behandlungsbedarf – 127

10.3

Systematik psychoonkologischer Interventionen – 128

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6

Allgemeine Behandlungsziele und Versorgungsbereiche Einzelbehandlungen – 129 Psychopharmakologische Behandlungen – 129 Gruppenbehandlungen – 130 Übende Verfahren – 131 Künstlerische Therapien – 132

10.4

Effektivität psycho-sozialer Behandlungen in der Onkologie – 132

10.5

Fazit

– 134

Literatur

– 134

– 128

126

10.1

10

Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

Einleitung

Tumorerkrankungen und ihre medizinischen Behandlungen stellen für betroffene Patienten einen starken Einschnitt in ihr Leben dar, der mit zahlreichen körperlichen, psychischen und sozialen Belastungsfaktoren einhergeht. Unter dem Begriff Psychoonkologie hat sich eine Disziplin etabliert, deren Ziel es ist, die psychosozialen Aspekte in Entstehung, Behandlung und Verlauf von Krebserkrankungen wissenschaftlich zu untersuchen und die entsprechenden Erkenntnisse in die Versorgung und Betreuung der Patienten umzusetzen (Holland, 1998). Im Rahmen dessen wurden, ausgehend von ersten Behandlungsansätzen in den frühen 70er Jahren, in den letzten 25 Jahren psychologische Behandlungskonzepte für die Betreuung von Krebspatienten entwickelt und wissenschaftlich evaluiert (Koch & Weis 1998; Tschuschke, 2002). Das Spektrum psychoonkologischer Interventionen reicht heute von der Beratung über begleitende, supportive Betreuung bis hin zur psychotherapeutischen Behandlung spezifischer Problembereiche und psychopharmakologischen Behandlung komorbider psychischer Syndrome und Störungen. Darüber hinaus umfas-

sen sie auch Maßnahmen der Prävention und Schulung der Patienten im Sinne der Psychoedukation, übende Verfahren wie Entspannung oder gelenkte Imagination sowie neuropsychologische Trainingsverfahren. Neben den betroffenen Patienten selbst sind auch die Partner und Angehörigen eine wichtige Zielgruppe für psychosoziale Beratungs- und Behandlungsangebote (. Abb. 10.1). Unter dem Blickwinkel der psychotherapeutischen Methoden sind psychoonkologische Interventionen weniger durch die Zuordnung zu einer Therapieschule, als vielmehr durch einen verschiedene Methoden integrierenden und patientenzentrierten Ansatz geprägt. Hinsichtlich der eingesetzten Therapiekonzepte ist das gesamte Spektrum der etablierten psychotherapeutischen Schulen vertreten, jedoch haben insbesondere die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie, die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie sowie die systemische und die Hypnotherapie wesentlich zur Entwicklung spezifischer Interventionen für Krebspatienten beigetragen. In der Behandlung partnerschaftlicher und familiärer Folgeprobleme kommen paar- und familientherapeutische Ansätze zur Anwendung. Insge-

. Abb. 10.1. Übersicht psychoonkologischer Behandlungen (adaptiert aus Weis, 2005)

127 10.2 · Indikation und Behandlungsbedarf

samt verstehen sich die Konzepte psychoonkologischer Behandlungen als supportive und adjuvante Therapieformen, die zusätzlich zu den medizinischen Therapiemaßnahmen angeboten werden (Holland, 2002). Das Kapitel hat zum Ziel, einen Überblick über die klinisch relevanten Aspekte in der Versorgung von psychisch belasteten Tumorpatienten zu geben und die heute verfügbaren Behandlungsansätze in ihren therapeutischen Vorgehensweisen und ihrer Wirksamkeit darzustellen.

10.2

Indikation und Behandlungsbedarf

Im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung und ihren Behandlungen entstehen in vielen Fällen Beeinträchtigungen des psychischen Befindens, die je nach Schweregrad auch die Ausprägung psychischer Störungen annehmen können (vgl. 7 Kap. 4 und 5, sowie zur Unterscheidung von psychischen Belastungen und Störungen 7 Kap. 2). Durch die medizinischen Behandlungen und die Erkrankung selbst treten häufig in verschiedenen Bereichen funktionelle Belastungen und Störungen auf (z.B. Schmerzen, Sexualität, Einschränkung der körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit, Sensibilität). Weiterhin wirkt sich die Krankheit oftmals auf Partnerschaft und Familie aus, wobei nicht selten Probleme im Bereich der Kommunikation aufgrund veränderter Rollenverhältnisse (z.B.: Patient kann aufgrund seiner Erkrankung nicht mehr Hauptversorger der Familie sein) entstehen. Vor diesem Hintergrund ist die Hauptaufgabe der psychoonkologischen Diagnostik, die individuellen Belastungsfaktoren zu identifizieren, psychische Belastungen und psychische Störungen differenzialdiagnostisch abzuklären und den Behandlungsbedarf gezielt festzustellen (Reuter et al., 2004; 2005; Weis, 2005). Psychoonkologischer Behandlungsbedarf kann dabei über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg in verschiedenen Phasen bestehen (vgl. 7 Übersicht).

10

Krankheitsphasen mit möglichem psychosozialem Interventionsbedarf 5 5 5 5 5 5

Mitteilung und Erfahrung der Diagnose Behandlung und ihre Nebenwirkungen Abschluss der Behandlung Rehabilitation und Nachsorge Rezidiv bzw. Auftreten von Metastasen Palliative bzw. terminale Phase

Nicht alle Krebspatienten benötigen entsprechende psychoonkologische Unterstützung. Ein Teil der Patienten bewältigt die auftretenden Belastungen mit ihren eigenen personalen oder sozialen Ressourcen (Scheier & Carver, 2001). Je nach Versorgungsbereich, Tumorart, Schweregrad und Geschlecht weisen jedoch 30-40% der Patienten eine komorbide psychische Störung innerhalb der letzten 12 Monate auf (vgl. 7 Kap. 5). Nach deutschen und internationalen Studienergebnissen hat etwa ein Viertel der Tumorpatienten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsbedarf (Evans et al., 2005; Härter et al., 2000; 2001). Da depressive und Angststörungen am häufigsten sind, sollte ihnen bei der Diagnostik besondere Beachtung geschenkt werden. Für Patienten ohne komorbide psychische Störung oder mit subsyndromal ausgeprägter psychischer Symptomatik basieren empirisch gesicherte Angaben zur Abschätzung des Betreuungsbedarfs bislang nur auf wenigen Studien, da der Betreuungsbedarf – bedingt durch zahlreiche Einflussfaktoren – methodisch schwer zu erfassen ist. Strittmatter (1997) fand bei Berücksichtigung der subjektiven Einschätzung der Patienten, dass etwa ein Drittel aller Krebspatienten im Verlauf der Erkrankung einer spezifischen psychoonkologischen Behandlung bedarf. Neben der psychischen Symptomatik sind es insbesondere psychovegetative Symptome (Schlafstörungen, Müdigkeit und Erschöpfung), körperliche Beeinträchtigungen und Schmerzen sowie familiäre und partnerschaftliche Belastungen, die auf psychoonkologischen Interventionsbedarf hinweisen

128

Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

und vom medizinischen Personal (Ärzte, Pflegepersonal) frühzeitig erkannt werden sollten.

10

10.3

Systematik psychoonkologischer Interventionen

10.3.1

Allgemeine Behandlungsziele und Versorgungsbereiche

Psychoonkologische Interventionen haben als übergeordnete Behandlungsziele die Verbesserung der Krankheitsverarbeitung und des psychischen Befindens sowie die Förderung der personalen und sozialen Ressourcen. Je nach Problemlage und in Abhängigkeit von der Dauer der psychoonkologischen Betreuung können jedoch auch neurotische Konflikte, Probleme in Partnerschaft oder lebensbiografische Themen im Zentrum der psychoonkologischen Behandlung stehen. Die spezifischen Behandlungsziele reichen von psychotherapeutischen Zielsetzungen im Bereich der Linderung psychischer Belastungen und Störungen, der Verbesserung von Problemlösefähigkeiten und Traumaverarbeitung, bis hin zur Verbesserung der beruflich-sozialen Integration (vgl. 7 Übersicht) (Andersen, 2001; Koch & Weis, 1998; Schwarz, 2000). Bei der Auswahl und Bewertung psychosozialer Interventionen gilt es zu beachten, dass sich die onkologischen Behandlungssettings voneinander unterscheiden und somit unterschiedliche therapeutische Ansätze erfordern (Weis, 2001). Psychoonkologische Betreuung im Akutkrankenhaus ist häufig therapeutische Arbeit direkt am Krankenbett, teilweise in Mehrbettzimmer und muss sich stark am körperlichen Zustand des Patienten ausrichten. Es wird vom Psychoonkologen ein Höchstmaß an Flexibilität und Integrationsfähigkeit erfordert, um innerhalb kurzer Zeit ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufzubauen. Da die psychologische Betreuung in der Regel im Rahmen von Konsil- und Liaison-

Spezifische Behandlungsziele psychoonkologischer Interventionen Psychische und körperliche Symptomatik 5 Reduktion von Angst, Depression, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit 5 Symptomreduktion bzw. -kontrolle von Krankheits- und Therapiefolgen (z.B. Schmerzen, Übelkeit) 5 Verbesserung von spezifischen Funktionseinschränkungen (z.B. neuropsychologische Störungen, Schlafstörungen, Fatigue) 5 Reduktion von Traumasymptomen in Zusammenhang mit der Erkrankung 5 Behandlung komorbider psychischer Störungen bzw. Überweisung in psychiatrische Mitbehandlung Krankheitsbewältigung 5 Entlastung der Patienten durch Ausdruck von Gefühlen, insbesondere Angst, Wut und Trauer 5 Verbesserung des Selbstwertgefühls und der mentalen Einstellung zur Krebserkrankung (z.B. Akzeptanz, aktive Krankheitsverarbeitung, Werte, Sinnfindung) 5 Vermittlung von Selbsthilfe- und Selbstkontrollstrategien 5 Hilfe bei der Klärung lebensbiographischer Konflikte 5 Erarbeitung von neuen Lebenszielen und Lebensperspektiven 5 Hilfestellung in der Auseinandersetzung mit spirituellen Fragen Soziale Unterstützung und Integration 5 Verbesserung der Beziehung zwischen Patient, Partner und Angehörigen (z.B. Kommunikation, Rollenveränderungen, Sexualität) 5 Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung 5 Förderung der beruflich-sozialen Integration

129 10.3 · Systematik psychoonkologischer Interventionen

10

diensten erfolgt, stehen meist nur wenige und kurze Gespräche zur Verfügung. In der stationären Rehabilitation ist es möglich, Patienten – je nach personeller Ausstattung und Behandlungskonzept der Einrichtungen – ein breites Spektrum an psychosozialen Maßnahmen anzubieten. Aufgrund der Kürze der Aufenthalte von in der Regel drei Wochen sind kontinuierliche therapeutische Prozesse jedoch auch hier nur in begrenztem Umfang möglich. Die ambulante psychosoziale Versorgung von Tumorpatienten wird zum einen über Beratungsstellen gewährleistet, die jedoch nicht flächendeckend ausgebaut sind und bei denen starke regionale Unterschiede hinsichtlich der Versorgungsdichte bestehen. Zum anderen werden im ambulanten Sektor Tumorpatienten im Rahmen von Kassenpsychotherapien behandelt, die eine intensivere Bearbeitung psychischer Probleme im Zusammenhang mit der Erkrankung ermöglichen. Allerdings ist eine klassische Psychotherapie nur für einen Teil der Tumorpatienten indiziert und es stehen nur wenige Therapieplätze bei psychoonkologisch weitergebildeten Psychotherapeuten zur Verfügung. Neue Impulse erfährt die ambulante Versorgung derzeit durch die Einführung des Disease Management Programms »Brustkrebs« der Krankenkassen sowie der Zertifizierung von Brustkrebszentren, die psychoonkologische Behandlungen als integralen Bestandteil der Versorgung von Tumorpatienten festschreiben und somit der Etablierung psychosozialer Angebote neben der Richtlinien-Psychotherapie Vorschub leisten.

Beratung oder Krisenintervention zur Therapie sind oft fließend. Problemzentrierte Beratungsgespräche können als niederschwellige Angebote den Patienten helfen, eine erste Orientierung zu finden und Fragen nach einem adäquaten Umgang mit krankheits- oder behandlungsbedingten Einschränkungen beantworten. Nicht selten kann sich hieraus auch eine weiterführende psychotherapeutische Betreuung entwickeln. Die Vermittlung von Hoffnung und die gemeinsame Erarbeitung von Perspektiven spielen dabei eine große Rolle. Vor dem Hintergrund des Salutogenese-Modells, d.h. den Vorstellungen zu gesundheitsfördernden Eigenschaften und Einstellungen (Antonovsky, 1987), wird der Fokus auf die Wahrnehmung, Schaffung und Nutzung der personalen und sozialen Ressourcen ausgerichtet. Dadurch können Patienten lernen, ihre Stärken sowie Selbsthilfepotenziale zu entdecken und konstruktiv zu nutzen (Weis, 2005). Häufige Themen in der psychoonkologischen Einzelbehandlung sind darüber hinaus die Bearbeitung subjektiver Krankheitstheorien und die Klärung der Bedeutung der Krankheit in der Lebensgeschichte. Liegt die Diagnose einer psychischen Störung vor (z.B. depressive Störung oder generalisierte Angststörung), ist eine Einzelpsychotherapie das Verfahren der Wahl und sollte im Sinne klassischer Psychotherapie zunächst auf die Reduktion der psychischen Symptomatik ausgerichtet sein.

Einzelbehandlungen

Entsprechend den Leitlinien zur Behandlung nicht-onkologischer Patienten mit psychischen Störungen nach ICD-10 oder DSM-IV ist auch bei Tumorpatienten mit komorbiden psychischen Störungen eine die psychotherapeutischen Interventionen ergänzende psychopharmakologische Behandlung zu prüfen. Obwohl erst wenige randomisierte, placebo-kontrollierte Studien zu antidepressiver Pharmakotherapie bei Tumorpatien-

10.3.2

Der Schwerpunkt der psychotherapeutischen Einzelbehandlung liegt in der supportiven Psychotherapie. Die Einzeltherapie dient dazu, individuelle Problemlösungen für Konflikte im persönlichen oder sozialen Bereich im Zusammenhang mit der Erkrankung, aber auch außerhalb der Erkrankung zu erarbeiten. Die Übergänge von der

10.3.3

Psychopharmakologische Behandlungen

130

10

Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

ten durchgeführt wurden, wird insbesondere bei ausgeprägten depressiven Störungen (mittelgradigen und schweren depressiven Episoden) eine (Mit-)Behandlung durch Antidepressiva empfohlen (Evans et al., 2005). Häufig werden die nebenwirkungsärmeren Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) genutzt, jedoch auch trizyklische Antidepressiva (TCA) werden zur Behandlung komorbider depressiver und Angststörungen eingesetzt (Roth, McClear & Massie, 2000). Die bisher einzige Vergleichsstudie von SSRIs und TCAs bei onkologischen Patienten zeigte keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede zwischen zwei Präparaten (Paroxetin vs. Desipramin) (Musselman et al., 2006). Neben der Behandlung depressiver Störungen wurde aufgrund der klinischen Relevanz tumorbedingter Fatigue (Erschöpfung) und den Überschneidungen in der Symptomatik zwischen Fatigue und Depressionen begonnen, antidepressive Behandlungen auch bei anhaltenden Fatiguesyndromen zu untersuchen. Dabei konnten im Gegensatz zum Rückgang depressiver Symptome keine Effekte der Behandlung mit Paroxetin auf die Fatiguesymptomatik festgestellt werden (Morrow et al., 2003; Roscoe et al., 2005). Einen weiteren Einsatzbereich von Antidepressiva stellt in der Onkologie die präventive Medikation bei Hochdosistherapien mit Interferon-α (z.B. bei der Behandlung maligner Melanome) dar. Musselman et al. (2001) zeigten in einer doppel-blinden Studie, dass sich die Prävalenz interferoninduzierter depressiver Störungen durch die präventive Gabe von Paroxetin signifikant verringert. Im Bereich der palliativen Onkologie ist die Behandlung mit Antidepressiva darüber hinaus häufig Bestandteil einer komplexen tumorspezifischen Schmerztherapie (Shuster, Chochinov & Greenberg, 2000).

10.3.4

Gruppenbehandlungen

Neben den einzeltherapeutischen Angeboten haben sich psychoonkologische Gruppenangebote für Patienten als hilfreich erwiesen, insbesondere

durch die Einbettung des psychotherapeutischen Prozesses in einen sozialen Kontext (Gore-Felton & Spiegel, 2000). Die Gruppenangebote kombinieren psychotherapeutische Vorgehensweisen mit Methoden der Psychoedukation sowie der Gesundheitsförderung. In dem breiten Spektrum verschiedener Gruppenangebote lassen sich zwei wesentliche Ansätze unterscheiden: Ein eher auf emotionale Entlastung abzielender Ansatz (vgl. Spiegel, Bloom & Yalom, 1981) sowie ein stärker edukativ ausgerichtetes Konzept (Fawzy & Fawzy, 1998). Wenngleich die Übergänge fließend sein können, lassen sich doch unterschiedliche Merkmale beider Gruppenkonzepte feststellen.

Psychoedukative Gruppen Psychoedukative Gruppenkonzepte sind in den kognitiv-behavioralen Therapiemodellen verankert und verfolgen eine strukturierte, d.h. für jede Sitzung Themen vorgebende Vorgehensweise. Sie sind in der Regel durch einen begrenzten zeitlichen Rahmen von etwa 6 bis 12 Sitzungen charakterisiert. Sie dienen zum einen der zielgerichteten Vermittlung von Informationen und Problemlösestrategien im Umgang mit der Erkrankung. Durch den Zuwachs an Wissen über die Erkrankung und deren Behandlungen sollen Ängste und Gefühle von Hilflosigkeit und Kontrollverlust reduziert werden. Zum anderen enthalten die Ansätze Anleitungen zum Stressmanagement (z.B. Übungen zur Wahrnehmung und Identifikation von Überlastung) sowie die Vermittlung von Selbstkontrollstrategien (z.B. Entspannungstechniken). Sie zielen damit auf die Förderung bzw. Veränderung von gesundheitsbezogenen Einstellungen sowie deren Umsetzung in konkretes Verhalten ab (z.B. Ernährungsumstellung). Darüber hinaus werden über erlebensorientierte Verfahren (z.B. Gedichte) die emotionale Auseinandersetzung mit der Erkrankung gefördert und durch Hausaufgaben die kognitiven und Verhaltensmodifikationen angeregt (Fawzy, Fawzy & Canada, 2001; Weis, 2003; Weis & Heckl, 2005). Um den spezifischen Erfordernissen verschiedener Diagnosegruppen

131 10.3 · Systematik psychoonkologischer Interventionen

(wie z.B. Frauen nach Brustkrebs) oder spezifischer Behandlungsformen (z.B. Patienten nach Hochdosistherapie) gerecht zu werden, werden oft zielgruppenspezifische Gruppenkonzepte angeboten.

Supportiv-expressive Gruppentherapie Dieser gruppentherapeutische Ansatz wurde Ende der 70er Jahre von Yalom und Spiegel speziell für die Psychotherapie mit Krebspatienten entwickelt (Spiegel, Bloom & Yalom, 1981; Yalom & Greaves, 1977). Während der Ansatz zunächst ausschließlich als Langzeitintervention (> 1 Jahr) bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs durchgeführt wurde, erfuhr er in den 90er Jahren durch eine Kurzzeitintervention (12 Sitzungen) für Patientinnen mit primärem Brustkrebs eine Erweiterung (Classen et al., 2001; Spiegel et al., 1999; Spiegel & Classen, 2000). Darüber hinaus wurde der therapeutische Ansatz in den vergangenen Jahren sowohl für Patienten mit gynäkologischen Tumoren und Tumoren der Prostata als auch mit anderen schweren körperlichen Erkrankungen (AIDS, Multiple Sklerose, Lupus erythematodes) adaptiert (Caldwell et al., 2003; Dobkin et al., 2002; Kelly et al., 1993; Mohr et al., 2001). Grundlagen des therapeutischen Vorgehens sind die Arbeiten Yaloms zur existenziellen Psychotherapie, die das Bewusstsein der eigenen Sterblichkeit, die grundlegende Isoliertheit des Menschen, die Freiheit, die Verantwortung für das eigene Leben, die Wechselhaftigkeit des Daseins, die Unvorhersehbarkeit des Lebens und die Sinnfrage betonen (Yalom & Gremmler-Fuhr, 1989). Im Gegensatz zu strukturierten Interventionen mit psychoedukativem Charakter werden die Themen der einzelnen Sitzungen bei diesem Verfahren nicht vorgegeben, sondern entstehen aus dem Gruppenprozess heraus und werden von den Therapeuten aufgegriffen und vertieft. Zentraler Bestandteil des Ansatzes ist erstens der Aufbau unterstützender Beziehungen der Patienten untereinander, wodurch eine Erweiterung ihres sozialen Netzwerkes erreicht wird. Der Austausch bezüglich der Krebserkrankung, den Erkran-

10

kungsfolgen und des individuellen Umgangs damit wird explizit gefördert. Die Patienten lernen voneinander und miteinander und werden zu gegenseitigen Rollenmodellen hinsichtlich Strategien der Krankheitsverarbeitung. Die Möglichkeit, eigene Erfahrungen weiter zu geben und anderen in ähnlicher Lebenslage zu helfen, wirkt für die Patienten außerdem Selbstwert stärkend. Zweitens wird entsprechend der existenzial-psychologischen Ausrichtung des Ansatzes die Auseinandersetzung mit den lebensbedrohenden Aspekten der Erkrankung angestrebt. Indem die Ängste vor Tod und Sterben offen besprochen und die Vermeidung der damit verbundenen Themen reduziert werden, haben die Patienten Gelegenheit ihre Prioritäten im Leben neu zu ordnen und ein höheres Maß an Selbstkontrolle über ihr internales und interpersonelles Leben zu erfahren (Leszcz, 2004). Weitere zentrale Themen, die bewusst vertieft und auf ihr emotionales Erleben fokussiert werden, sind die durch die Erkrankung erlebten Veränderungen der sozialen Beziehungen, die Integration eines veränderten Körper- und Selbstbildes sowie die Trauer um den durch die Krankheit hervorgerufenen Verlust von Rollen und Aufgaben. Insgesamt wird somit eine emotionsgesteuerte Bewältigung angestrebt (Folkman & Greer, 2000).

10.3.5

Übende Verfahren

Entspannungstechniken und die Verfahren der gelenkten Imagination ergänzen als übende Verfahren das Spektrum psychoonkologischer Interventionen. Hier sind neben den bekannten Entspannungstechniken wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung besonders die Verfahren der gelenkten Imagination zu nennen, die dem Patienten Strategien an die Hand geben, Stresssituationen und Belastungen in Zusammenhang mit der Erkrankung, Diagnostik oder Behandlung besser bewältigen zu können (Spiegel & Moore 1997). Unter dem Begriff der Imaginationsverfahren wird eine Reihe von ver-

132

10

Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

schiedenen Techniken zusammengefasst, deren gemeinsame Basis die Arbeit mit inneren Vorstellungsbildern ist. Hier sind Verfahren wie das katathyme Bildererleben ebenso zu subsumieren, wie die Visualisierungsübungen nach Simonton oder die eher verhaltenstherapeutisch orientierten Strategien der gelenkten Imagination (Vaitl, 2000). Die Arbeit mit inneren Bildern ist eine in der Psychotherapie verbreitete Technik, die die kreativen Ressourcen der Patienten im Umgang mit verschiedenen Problemfeldern stärken kann (Lazarus, 1979). Wenngleich die in früheren Arbeiten angenommenen einfachen Vorstellungen über eine direkte Beeinflussung der Tumorerkrankung durch imaginative Vorstellungen (vgl. Simonton et al., 1982) heute als überholt gelten, sind Imaginationsübungen Ressourcen stärkende Therapieelemente in der Psychoonkologie. Mit Hilfe von Imaginationsübungen wird es den Patienten möglich, emotional belastende Themen im Zusammenhang mit ihrer Erkrankung gezielt und kontrolliert bearbeiten zu können. Zudem kann auch eine geistig-spirituelle Verarbeitung der Krankheit durch die symbolische Imagination erreicht werden. Spezifische Anwendungsbereiche liegen in der psychologischen Schmerzkontrolle, bei Schlafstörungen, Übelkeit- und Erbrechen oder auch bei Angststörungen (Syrjala, 1995). Ein in der Onkologie noch neuer Ansatz, der sich in anderen Indikationsbereichen (z.B. HerzKreislauf-Erkrankungen, Fibromyalgie, chronische Schmerzen) als wirksames und nachhaltiges Verfahren der Stressregulation erwies (Grossman et al., 2004), ist die achtsamkeitsbasierte Stressbewältigung (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR) nach Kabat-Zinn (1990). Das AchtWochen Programm vereint Achtsamkeitsmeditation und Yoga mit der Schulung von Gewahrsein und Selbstaufmerksamkeit und erreicht durch die Implementierung intensiver individueller Übungssequenzen der Patienten zwischen den Sitzungen die Übernahme von mehr gesundheitlicher Selbstverantwortung sowie Verhaltens- und Symptomveränderungen (Carlson et al., 2001; Speca et al., 2000).

10.3.6

Künstlerische Therapien

Künstlerische Therapie stellt einen Sammelbegriff für ein breites Spektrum verschiedener Therapierichtungen dar. Unterschieden werden je nach verwendeten künstlerischen Medien die Maltherapie, Musik-, Tanz- und Bewegungstherapie, das therapeutische Plastizieren sowie die Poesie- und Bibliotherapie. Künstlerische Therapien sind im weitesten Sinne als psychotherapeutische Verfahren zu verstehen und zielen darauf ab, über verschiedene kreative Medien Wachstum und Weiterentwicklung der Person zu fördern. Sie sprechen das kreative Potenzial des Einzelnen an, unterstützen die geistig-seelische Auseinandersetzung mit der Erkrankung und den damit verbundenen Problembereichen und werden somit mit ähnlichen Zielsetzungen wie die psychoonkologische Einzeltherapie eingesetzt (Herlen-Pelzer & Rechenberg, 1998; Rose, Brand & Weis, 2004). Zentraler Ausgangspunkt vieler kunsttherapeutischer Behandlungsansätze ist die Förderung der Selbstwahrnehmung der Patienten zur Unterstützung bei ihrer individuellen Krankheitsverarbeitung oder ihrem seelisch-geistigen Gesundungsprozess (Baukus & Thies, 1993). Der primär nonverbale Zugang der Kunsttherapie kann neue Wege zur Krankheitsverarbeitung bahnen, insbesondere dann, wenn die emotionale Erschütterung und Abwehrprozesse noch sehr stark vorherrschen. Kunsttherapien werden hauptsächlich in der onkologischen Rehabilitation und Nachsorge angewandt. Sie werden durch eigens dafür ausgebildete Kunsttherapeuten angeboten, können jedoch auch von Psychotherapeuten in die psychoonkologische Arbeit integriert werden.

10.4

Effektivität psychosozialer Behandlungen in der Onkologie

Eine systematische Erforschung psychosozialer Interventionen begann in den frühen 70er Jahren mit der Evaluation kognitiv-behavioraler Ein-

133 10.4 · Effektivität psychosozialer Behandlungen in der Onkologie

zeltherapie bei spezifischen Problembereichen der Akutbehandlung, wie z.B. antizipatorische Übelkeit und Erbrechen (Morrow & Morell, 1982). In den 80er Jahren folgten die ersten randomisierten Studien mit gruppentherapeutischen Interventionen, wobei sich die meisten Studien auf die Zielgruppe der Frauen mit Brustkrebs konzentrierten. Andere Diagnosegruppen wurden bislang vergleichsweise wenig untersucht (Greer et al., 1992; Spiegel et al., 1999). Heute liegen mehrere Reviews und Meta-Analysen vor, die durchschnittlich kleine bis mittlere statistische, aber klinisch relevante Effekte psychosozialer Interventionen bei Krebspatienten beschreiben (Devine, 2003; Meyer & Mark, 1995; Sheard & Maguire, 1999). Ein umfassendes Review zur Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen hinsichtlich psychosozialer Variablen bei Tumorpatienten sowie ein spezifisches Cochrane Review zu psychosozialen Interventionen bei Frauen mit metastasiertem Brustkrebs weisen auf eine mögliche Überlegenheit gruppentherapeutischer Ansätze gegenüber einzeltherapeutischen Verfahren hin (Edwards, Hailey & Maxwell, 2004; Newell, Sanson-Fisher & Savolainen, 2002). Die empirische Evidenz psychoonkologischer Interventionen bezieht sich insbesondere auf die Reduktion psychischer Belastungen (Angst und Depressivität) und die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Darüber hinaus wurden in einigen Interventionsstudien eine verbesserte Krankheitsverarbeitung, verstärkte soziale Unterstützung und Selbstwirksamkeit nachgewiesen, wobei diese und andere psychosoziale Variablen (z.B. Kontrollerwartungen, Optimismus, emotionale Ausdrucksfähigkeit) auch als Mediatoren verringerter psychischer Belastung und verbesserter Lebensqualität diskutiert werden (Antoni et al., 2001; Giese-Davis et al., 2002). Hinsichtlich des Einflusses psychologischer Interventionen auf somatische Verlaufsparameter ist die wissenschaftliche Sachlage uneinheitlich. Der in der Studie von Spiegel et al. (1989) festge-

10

stellte Überlebensvorteil der psychotherapeutisch behandelten Patientinnen konnte weder in der Replikationsstudie noch in den meisten nachfolgenden Interventionsstudien bestätigt werden (Goodwin et al., 2001; Smedslund & Ringdal, 2004). Im Rahmen psychoneuroimmunologischer Forschungsansätze werden in den letzten Jahren zunehmend biologische Ergebnisparameter in Interventionsstudien mit aufgenommen (Miller & Cohen, 2001). Dabei handelt es sich insbesondere um Immun- (z.B. NK-Zellaktivität) und endokrine Parameter (z.B. Cortisol), die Hinweis auf die Regulation der Stressverarbeitung liefern. Obwohl erste Studien Zusammenhänge zwischen psychoonkologischer Behandlung und Immun- und/oder endokrinologischen Reaktionen nachweisen konnten, sind die psychobiologischen Mechanismen bisher ungeklärt (Andersen et al., 2004). In den meisten Studien zeigte sich, dass die Patienten mit hohen psychischen Belastungswerten zu Beginn der Intervention am stärksten von den psychoonkologischen Maßnahmen profitierten. Allerdings erfolgte eine Diagnostik psychischer Störungen auf der Grundlage aktueller Klassifikationssysteme (ICD-10/DSM-IV) und die Untersuchung ihrer Beeinflussbarkeit durch eine Intervention bisher nur in zwei Studien (Kissane et al., 2003; Love et al., 2003). Insgesamt konnte nachgewiesen werden, dass bereits Interventionsangebote von 6-8 Sitzungen in der Lage sind, psychosoziale Effekte zu erzielen, die über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr aufrecht gehalten werden können. Bei differenzierter Betrachtung der Studienergebnisse zeichnet sich ab, dass Kurzzeitinterventionen bei Patienten in frühen Stadien der Erkrankung wirksam sind, für Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien jedoch längerfristige Interventionen notwendig sind (Sherman et al., 2005). Studien, die die therapeutischen, insbesondere die gruppentherapeutischen Konzepte miteinander verglichen und somit Rückschlüsse auf differenzielle Wirksamkeiten (»was hilft wem«) ermöglichen, fehlen bis heute weitestgehend. Auch die Untersuchung der

134

10

Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

Wirkfaktoren im therapeutischen Prozess mit Einfluss auf die Therapieergebnisse wird in zukünftigen Studien stärker berücksichtigt werden müssen (Sherman et al., 2005). Als wesentlicher, die Therapieergebnisse mit beeinflussender Faktor, hat sich in einigen Studien der Ausbildungs- und berufliche Erfahrungshintergrund der Therapeuten herausgestellt (Classen et al., 1997; Sheard & Maguire, 1999). Wichtige Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Psychoonkologie sind daher neben dem Einsatz von Dokumentationssystemen zur Basis-, Prozessund Ergebnisdokumentation, regelmäßige Fortund Weiterbildung sowie die externe Supervision. Die Besonderheiten psychoonkologischer Interventionen, die spezifischen Anforderungen durch die Behandlung schwer kranker Patienten sowie die wachsende Wissensentwicklung in der Onkologie und Psychoonkologie erfordern neben klinischer Erfahrung eine entsprechende Weiterbildung und lassen regelmäßige Fortbildung der psychosozialen Mitarbeiter sowie Hilfestellungen im Umgang mit den beruflichen Belastungen notwendig erscheinen.

10.5

Fazit

Es gilt festzuhalten, dass sich das vergleichsweise noch recht junge Fach der Psychoonkologie mit seinem interdisziplinären Ansatz in den letzten Jahren zusehends als eigene Fachdisziplin etabliert hat und für die heutige moderne Krebsmedizin mit der Zielsetzung einer patientenzentrierten Behandlung und Versorgung unverzichtbar geworden ist. Für die Zukunft ist es daher von großer Bedeutung, die erreichten Fortschritte in der Etablierung psychoonkologischer Fachkompetenz im stationären Akutbereich, der Rehabilitation und der ambulanten Versorgung sowie in den neuen Versorgungsstrukturen (z.B. Brustzentren, Comprehensive Cancer Centers) zu verankern und auch unter sich verändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen weiter auszubauen.

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Kapitel 10 · Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen

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10

11 11 Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten Daniela Hahn, Harald Baumeister, Jürgen Bengel und Martin Härter

11.1 Einleitung

– 140

11.2 Bedarfsanalyse

– 140

11.3 Umsetzung und Evaluation – 142 11.4 Ableitung eines Modellcurriculums – 143 11.5 Fazit

– 146

Literatur – 146

140

Kapitel 11 · Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten

11.1 Einleitung

11

Die Grundlagenkapitel dieses Buches belegen die Relevanz komorbider psychischer Störungen bei Patienten mit somatischen Erkrankungen. Sie führen in die Diagnostik psychischer Störungen ein und referieren Prävalenzraten in der Allgemeinbevölkerung und bei Rehabilitationspatienten sowie Probleme bzgl. den Entdeckungsund Behandlungsraten. Um dieses spezifische Wissen aus den durchgeführten Studien in die klinische Praxis zu transferieren, wurde zwischen 1998 und 2004 ein Fortbildungsprogramm entwickelt, durchgeführt und evaluiert. Ein beträchtlicher Anteil von Patienten mit einer somatischen Erkrankung weist komorbide psychische Belastungen und Störungen auf. Diese werden jedoch nur zum Teil erkannt und spezifisch behandelt (Reuter et al., 2002; Härter et al., 2004). Dabei können verschiedene Ursachen auf Behandlerseite genannt werden: Speziell bei körperlich erkrankten Patienten mit depressiven Erkrankungen ist eine Überlappung von somatischen und psychischen Symptome möglich. Einerseits können z.B. spezifische somatische Beschwerden (Symptome) Teil eines depressiven Syndroms sein, andererseits können körperliche Erkrankungen Symptome, die typisch für eine depressive Störung sind, »maskieren« (vgl. 7 Kap. 2 zur Diagnostik). Ebenso werden psychische Belastungen und Störungen wegen der Dominanz und des primären Fokus auf körperlichen Beschwerden häufig unterschätzt. Auch eine geringe Kenntnis bzgl. psychischer Störungen, psychischer Symptome und diagnostischer Messinstrumente auf Behandlerseite sind Ursachen für die niedrigen Entdeckungsraten psychischer Störungen. Mit dem hier beschriebenen Fortbildungsprogramm sollen insbesondere die Erkennens- und Behandlungsraten bzgl. psychischer Störungen in primär somatisch ausgerichteten medizinischen Versorgungsbereichen verbessert werden. Die Kernelemente des hier dargestellten Fortbildungsprogramms können nicht nur in der medizinischen Rehabilitation, sondern auch – nach Adaption des

Curriculums an die jeweils spezifischen Rahmenbedingungen – als Basis für Fortbildungskonzepte in der akut-stationären sowie ambulanten Versorgung somatisch erkrankter Patienten eingesetzt werden. Das Fortbildungsprogramm wurde in drei Phasen entwickelt. Dazu wurden im ersten Schritt 54 kooperierende Kliniken aus dem Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbund Freiburg/Bad Säckingen mittels Fragebogen (N=435 Mitarbeiter) zum Fortbildungsbedarf befragt (Phase I). Nach Auswertung der Daten wurden im zweiten Schritt 14 Fortbildungsveranstaltungen in Rehabilitationskliniken mit insgesamt 148 Teilnehmern durchgeführt. Diese wurden anhand eines Fragebogens evaluiert (Phase II). Nach Durchführung der Fortbildungen und Evaluation wurde aus den Daten der Fragebogenerhebung (Phase I) und den Ergebnissen der Evaluation (Phase II) ein Modellcurriculum entwickelt (Phase III).

11.2 Bedarfsanalyse Um valide Informationen über den Umgang mit psychischen Störungen zu bekommen, wurde zunächst eine Fragebogenerhebung durchgeführt. Dies geschah mittels eines eigens dafür entwickelten Fragebogens, in dem spezifische Informationen über die derzeitige klinische Routine im Umgang mit psychisch belasteten Patienten und der Fortbildungsbedarf im Bereich komorbider psychischer Störungen erfasst wurden. Befragt wurden Ärzte, Psychologen und weitere medizinische Fachkräfte aus medizinischen Rehabilitationskliniken. Die Teilnehmer der Erhebung sollten Angaben zu ihrem Arbeitsprofil, zu ihrer Einstellung, wer für das Erkennen psychischer Belastungen und Störungen verantwortlich ist, zur Anwendung von Screenern und zu den gewünschten Rahmenbedingungen sowie zu den Inhalten für eine Fortbildung machen. Die Psychologen gaben an, etwa 5% ihrer Arbeitszeit für die Diagnostik psychischer Stö-

141 11.2 · Bedarfsanalyse

11

. Abb. 11.1. Arbeitsprofil von Psychologen in % (N = 37)

rungen, 10% für die Dokumentation und 8% für Teamsitzungen aufzuwenden (. Abb. 11.1; Hahn, Bengel & Härter, 2005a). Die meiste Zeit verwendeten sie auf Einzelgespräche mit Patienten (45%) und Gruppenangebote (29%), wie z.B. Stressbewältigungstrainings.

Ärzte und Psychologen sehen sich gleichermaßen für das Erkennen psychischer Störungen verantwortlich (. Abb. 11.2). Für die Diagnostik, die Behandlung, die Beratung und die Motivation zur Anschlussbehandlung psychischer Störungen fühlen sich 76-98% der Psychologen zuständig.

. Abb. 11.2. Einstellungen von Ärzten (N = 55) und Psychologen (N = 41) zur Zuständigkeit bzgl. Erkennen, Diagnose und Behandlung psychischer Störungen (in %)

142

Kapitel 11 · Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten

Rund ein Drittel aller Ärzte betrachten die genannten Behandlungs- und Diagnostikbereiche als ihren Aufgabenbereich (26–38%). Die Zuweisung zu psychosozialen Angeboten erfolgt in den meisten Fällen über den behandelnden Arzt, in seltenen Fällen wenden sich die Patienten direkt an den psychologischen Dienst. Die Zuweisungsentscheidung wird hauptsächlich durch das Aufnahmegespräch beeinflusst. Routinemäßiges Screening mittels Fragebogen zur Identifikation von Patienten mit psychischen Belastungen findet bisher fast nicht statt, deren Einsatz wird aber grundsätzlich als sinnvoll betrachtet. Gleichzeitig gaben sowohl ein hoher Anteil der Ärzte (67%) als auch der Psychologen (44%) an, dass ihre Kenntnisse in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik psychischer Störungen relativ gering sind. Dementsprechend wird ein großes Interesse hinsichtlich gezielter Fortbildungsmaßnahmen zur Diagnostik psychischer Störungen angegeben (Hahn, Bengel & Härter, 2005a).

11 11.3 Umsetzung und Evaluation Zwischen 2002 und 2003 wurden 14 Fortbildungsveranstaltungen mit insgesamt 148 Teilnehmern unterschiedlicher Professionen in Rehabilitationskliniken und auf Fachkongressen durchgeführt und formativ evaluiert (vgl. auch Hahn, Bengel & Härter, 2005b). Das durchschnittliche Alter der Teilnehmer lag bei 43 Jahre. Die prozentuale Verteilung von Frauen und Männern (F:M) und Berufsgruppen (Ärzte, Psychologen, sonstige Mitarbeiter) war ausgeglichen. Mehr als ein Drittel aller Befragten hatten 0-5 Jahre, ein Fünftel zwischen 6-10 Jahre Berufserfahrung in der medizinischen Rehabilitation. Die meisten arbeiteten zwischen 11 und mehr als 30 Jahre in diesem Versorgungsbereich. Die Fortbildung umfasste drei Zeitstunden, in denen das behandelnde Team über die Auftretenshäufigkeiten psychischer Belastungen und Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkran-

kungen informiert wurden. Dies geschah zum einen durch die Darstellung der Studienergebnisse (vgl. 7 Kap. 5), wie auch durch die Präsentation der spezifischen Prävalenzdaten aus der jeweiligen Klinik. In einem zweiten Schritt wurden die Teilnehmer in die Theorie und Anwendung von Screeninginstrumenten, z.B. der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Herrmann, Buss & Snaith, 1995), dem Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D; Spitzer et al., 1999) und dem General Health Questionnaire (GHQ-12; Goldberg & Williams 1988) eingeführt (vgl. 7 Kap. 2). Ein wichtiger Bestandteil der Veranstaltung war die Diskussion mit dem gesamten Behandlungsteam über Umgang mit psychisch belasteten Patienten und die diagnostischen Abläufe in der Klinik. Hierzu wurden notwendige Veränderungen erörtert und Vorschläge für eine optimierte Zuweisung zu psychosozialen Angeboten gemacht, wie beispielsweise die Einführung eines routinemäßigen Screenings psychischer Störungen und einer darauf folgenden vertieften Diagnostik Screening-positiver Patienten durch Fachkräfte. Die Evaluation der Veranstaltungen verdeutlichte ein großes Interesse seitens der Mitarbeiter an der Fortbildung. Die Rahmenbedingungen hinsichtlich den Möglichkeiten zur Diskussion, Leitung und Moderation, Didaktik und Präsentation sowie die Möglichkeit eigene Beiträge einzubringen wurden gleichermaßen als sehr gut bis gut eingestuft. Insgesamt gaben alle Teilnehmer einen hohen fachlichen Gewinn durch die Fortbildung an. Am meisten profitierten die Teilnehmer durch die Einführung in die Anwendung von Screeningverfahren zum Erkennen psychischer Belastungen sowie die Diskussion über konkrete Umsetzungsschritte zu einer verbesserten Psychodiagnostik in ihrer Klinik. Dieses Ergebnis hat besondere Relevanz, da es auf die Offenheit der beteiligten Berufsgruppen für Veränderungen im Ablauf der Rehabilitation hinweist und für eine gezielte Umsetzung in die Praxis mittels Strategien des Wissensmanagement spricht (vgl. 7 Kap. 12).

143 11.4 · Ableitung eines Modellcurriculums

11.4 Ableitung eines Modell-

curriculums Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Bedarfsanalyse (Phase I) und der Evaluation der Fortbildungsveranstaltungen (Phase II) wurde schließlich ein Modellcurriculum zum Erkennen und Diagnostizieren psychischer Belastungen und Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen entwickelt. Das Curriculum zur Diagnostik psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation besteht aus vier Modulen, die aufeinander aufbauen und in einzelnen Sitzungen nacheinander angeboten werden können (. Tab. 11.1). Alle Mitglieder des behandelnden Teams (z.B. Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, Ergotherapeuten) werden mit diesem Angebot angesprochen. Der zeitliche Rahmen für die einzelnen Module liegt bei mindestens drei Zeitstunden. Hinsichtlich der didaktischen Vorgehensweisen wechseln sich Kurzvorträge, strukturierte Patientenbeispiele, Demonstrationen der diagnostischen Hilfsmittel mit Falldiskussionen und spezifischer Kleingruppenarbeit ab.

11

Modul I: Häufigkeiten psychischer Belastungen und Störungen Die Inhalte des ersten Moduls sind darauf ausgerichtet, die Teilnehmer hinsichtlich der Häufigkeit und Relevanz psychischer Belastungen und Störungen zu sensibilisieren. Dazu wird den Teilnehmer das Konzept der psychischen Komorbidität mittels Fallvignetten vorgestellt (. Abb. 11.3). Die Erläuterung somato-psychischer Störungsmodelle erfolgt anhand der Darstellung aktueller Studienergebnisse und vermittelt ein Verständnis über die Ätiologie komorbider psychischer Störungen (vgl. 7 Kap. 1). Ein direkter Bezug zum Versorgungsfeld der Rehabilitation wird durch die Präsentation der Studienergebnisse zur Prävalenz psychischer Belastungen und Störungen hergestellt (vgl. 7 Kap. 5). Im Anschluss wird die Relevanz für die Versorgung somatisch kranker Patienten herausgearbeitet. Die abschließende Diskussion regt den Erfahrungsaustausch über Umgang mit psychischen Belastungen und Störungen, Kriterien psychischer Störungen, diagnostischer Möglichkeiten, Zuweisungsentscheidungen und Überweisungsmöglichkeiten an.

. Tab. 11.1. Struktur, Inhalte und Didaktik der Fortbildung

Struktur der Fortbildung

Lernziele

Didaktik

Modul I Häufigkeiten psychischer Belastungen und Störungen

Psychische Komorbidität Somato-psychische Störungsmodelle Prävalenzraten psychischer Belastungen und Störungen Relevanz für die Versorgung

Kurzvorträge Diskussion Erfahrungsaustausch

Modul II Screening psychischer Störungen in der Rehabilitation

Einführung Sensitivität, Spezifität und klinische Nutzung Darstellung ausgewählter Screener Anwendung und Auswertung

Kurzvortrag Diskussion Training

Modul III Diagnostik psychischer Störungen in der Rehabilitation

Einführung in psychologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik Ausgewählte Fragebogenverfahren Interviewverfahren Anwendung

Kurzvortrag Erfahrungsaustausch Fallarbeit Training

Modul IV Umsetzung

Abläufe in der Klinik Stufenmodell für diagnostische Abläufe Umsetzung und Organisationsentwicklung

Kurzvortrag Diskussion

144

Kapitel 11 · Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten

. Abb. 11.3. Fallvignette

11

Modul II: Screening psychischer Störungen Bei diesem Modul werden den Teilnehmern erprobte diagnostische Hilfsmittel für das frühzeitige Erkennen psychischer Belastungen vorgestellt (vgl. 7 Kap. 2). Im Rahmen eines Kurzvortrags werden die Möglichkeiten und Grenzen des Screenings erläutert. Wichtige Begriffe wie Sensitivität, Spezifität, negativer prädiktiver Wert (NPV) und positiver prädiktiver Wert (PPV) werden eingeführt und durch Studienergebnisse zu den relevanten Screenern belegt. Es wird aufgezeigt, wie sich der Patientenzugang zu psychologischen Angeboten durch Anhebung oder Absenkung der Schwellenwerte des Instruments je nach personellen Ressourcen der Klinik variieren lässt und wie sich die Wahl des Cut-Offs auf die Erkennensraten von psychischen Störungen auswirkt. Dadurch wird verdeutlicht, dass ein routinemäßiges Screening nicht nur zur Arbeitserleichterung, sondern vor allem auch zu einer verbesserten Patientenversorgung beitragen kann. Modul III: Diagnostik psychischer Störungen Im dritten Modul wird eine Einführung in die Diagnostik psychischer Störungen gegeben.

Hierzu wird zunächst ein Überblick über die hierarchischen diagnostischen Beschreibungsebenen (Symptom, Syndrom, Störung) sowie den Aufbau der gängigen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV gegeben. In beiden Systemen werden psychische Störungen durch diagnostische Kriterien, psychopathologische Symptome, den Schweregrad sowie Zeit- und Verlaufskriterien klassifiziert. Darüber hinaus werden Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für die Kriterien angegeben. Daraufhin werden die verschiedenen Möglichkeiten zur Erhebung einer Diagnose mittels ausgewählter klinischer Interviews dargestellt. Es wird thematisiert, dass je nach Anwendungsbereich störungsspezifische und störungsübergreifende Verfahren existieren und die Auswahl eines Verfahrens auf den Kontext angepasst werden sollte. Die am häufigsten eingesetzten störungsübergreifenden Instrumente für die kriteriengeleitete Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV, das »Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV« (SKID) (Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1994) und das »Composite International Diagnostic Interview« (CIDI) (dt. Version: Wittchen, Weigel & Pfister, 1996) werden vorgestellt. Beim SKID handelt es sich um ein Instrument, das primär in

145 11.4 · Ableitung eines Modellcurriculums

klinischen Kontexten zur Anwendung kommt, während das CIDI zusätzlich für den Forschungskontext geeignet ist. Das CIDI kann auch durch trainierte Laieninterviewer, Ärzte und Krankenpflegepersonal angewendet werden. Aus diesem Grund erhalten die Teilnehmer nach einer kurzen Demonstration des CIDI in der PC-Version Informationen zum Aufbau und die Handhabung des Interviews. Mit einer Kleingruppenübung, in der einzelne Sektionen des Interviews trainiert werden sollen, endet dieser Block.

Modul IV: Umsetzung Im vierten Block werden die bisherigen Abläufe zur Diagnostik psychischer Störungen in der Klinik erhoben und die Konsequenzen dieses Vorgehens unter Berücksichtigung der Module I-III diskutiert. Darüber hinaus werden mögliche Veränderungen hinsichtlich des frühzeitigen Erkennens, Diagnostizierens, der Zuweisung zu psychosozialen Maßnahmen sowie der Weitervermittlung nach der stationären Behandlung erarbeitet. Darauf folgt die Vorstellung eines Stufenplans zur Diagnostik psychischer Störungen. Dieser soll die Psychodiagnostik psychisch belasteter Patienten verbessern und das frühzeitige Erkennen psychischer Belastungen und Störungen ermöglichen. Der Stufenplan besteht aus drei Schritten: einem routinemäßigem Eingangscreening (1), der darauf folgenden vertieften psychodiagnostischen Untersuchung positiv gescreenter Patienten (2) und der Behandlungsentscheidung (3). Schritt 1: Eingangsscreening. Alle Patienten sol-

len vor oder zu Beginn der stationären Behandlung routinemäßig mittels geeigneten Screeninginstrumenten untersucht werden. Geeignete Screener sind z.B. die HADS und der PHQ-D. Die Steuerungsfunktion der Screener (Anhebung/Absenkung der Cut-Offs) sollte beim Festsetzen der Cut-Offs Berücksichtigung finden. Ein empfohlener Cut-Off-Wert liegt z.B. für die HADS (Gesamtscore >18) und für den PHQ (Depressionsscore >15) vor (Härter et al., 2001;

11

Härter et al., 2006; Reuter & Härter, 2001). Für eine möglichst hohe Erkennensrate (hohe Sensitivität) bedarf es jedoch niedrigerer Cut-OffWerte. Schritt 2: Psychodiagnostische Untersuchung.

Alle Patienten, die erhöhte Werte aufweisen, sollen von speziell dafür geschultem Fachpersonal (Psychologen oder in Psychodiagnostik geschulte Ärzte) vertieft psychodiagnostisch untersucht werden. Als Hilfsmittel zur Diagnosestellung werden strukturierte klinische Interviewverfahren, wie das SKID oder die ICD-10-Checklisten empfohlen. Schritt 3: Behandlungsentscheidung. Werden

psychische Störungen diagnostiziert, sollte entschieden werden, ob und welche Indikation für eine psychotherapeutische oder pharmakologische Behandlung besteht. 4 Besteht eine Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung, stellt sich die Frage, ob diese im stationären Rahmen begonnen oder gezielt die Motivation für eine Behandlung nach Abschluss gefördert werden soll. 4 Neben der Diagnosestellung sollte ebenfalls die Behandlungsmotivation und die Inanspruchnahmebereitschaft für psychotherapeutische und /oder psychopharmakologische Hilfe erhoben und gefördert werden. 4 Die komorbiden psychischen Störungen sollten spezifiziert neben den somatischen Diagnosen im Entlassbericht genannt werden. Dazu zählen auch die in der Klinik durchgeführten Motivationsmaßnahmen für eine ambulante Weiterbehandlung. Zur Implementierung der im Modellcurriculum vermittelten und im Stufenplan genannten Veränderungen zur Verbesserung der psychodiagnostischen Kompetenz bedarf es struktureller Voraussetzungen. Auf der Basis der mit den Fortbildungsteilnehmern erfolgten Diskussion nötiger Arbeitsstrukturen sowie der aus dem Stufenplan

146

Kapitel 11 · Interdisziplinäres Fortbildungsprogramm zur Psychodiagnostik bei körperlich erkrankten Patienten

abgeleiteten strukturellen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung ergeben sich folgende Aspekte: 4 Das Stellenprofil der betroffenen Berufsgruppen bezüglich der Tätigkeitsinhalte und Arbeitsabläufe sollte überprüft und ggf. spezifisch angepasst werden, 4 Zuweisungsentscheidungen sollten multidisziplinär getroffen werden, 4 Screener und strukturierte Interviews müssen verfügbar sein, 4 die Ressourcen für die Diagnostik und Auswertung müssen verfügbar sein.

11.5 Fazit

11

In der somatischen Medizin besteht ein hoher Bedarf an Fortbildungen zur Diagnostik psychischer Störungen und spezifischer Maßnahmen. Das Modellcurriculum bietet einen Leitfaden zur Durchführung von Mitarbeiterschulungen, der die notwendigen Inhalte und Schritte zur Verbesserung der psychodiagnostischen Kompetenz umfasst und in dieser Form von den teilnehmenden Mitarbeitern als positiv und Kompetenz steigernd erlebt wurde. Der Stufenplan zeigt die notwendigen Veränderungen im Arbeitsablauf hin zu einer Routinediagnostik psychischer Störungen und darauf aufbauenden weiterführender Maßnahmen auf. Auf dieser Basis ist eine weitere Verbesserung der bio-psycho-sozialen Versorgung von Patienten mit einer somatischen Erkrankung möglich. Voraussetzung hierfür ist die Anpassung der Organisations- und Arbeitsstrukturen in Kliniken an die zu verändernden Abläufe.

Literatur Goldberg, D. & Williams, P. (1988). A user’s guide to the General Health Questionnaire. Londond: Nfer-Nelson. Hahn, D., Bengel, J. & Härter, M. (2005a). Psychological comorbidity in medical rehabilitation – the need for education. Disability and Rehabilitation, 27, 911-916. Hahn, D., Bengel, J. & Härter, M. (2005b). Umsetzung und Bewertung einer Fortbildungsmaßnahme zum Erkennen und zur Diagnostik psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation, 44, 202-207. Härter, M., Reuter, K., Groß-Hardt, K. & Bengel, J. (2001). Screening of anxiety, depressive and somatoform disorders in rehabilitation – validity of HADS and GHQ-12 in patients with musculoskeletal disease. Disability and Rehabilitation, 23, 737-744. Härter, M., Woll, S., Wunsch, A., Bengel, J. & Reuter, K. (2004). Recognition of psychiatric disorders in musculoskeletal and cardiovascular rehabilitation patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87, 1192-1197. Härter, M., Woll, S., Wunsch, A., Bengel, J. & Reuter, K. (2006). Screening for mental disorders in cancer, cardiovascular- and musculoskeletal diseases: Comparison of HADS and GHQ-12. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 56-62. Herrmann, C., Buss, U. & Snaith, R.P. (1995). Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version. Bern: Huber. Reuter, K. & Härter, M. (2001). Screening for mental disorders in cancer patients – discriminant validity of HADS and GHQ-12 assessed by standardized clinical interview. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 10, 86-96. Reuter, K., Woll, S., Stadelmann, S., Bengel, J. & Härter M. (2002). Erkennen und Behandeln psychischer Belastungen und Störungen in der orthopädischen Rehabilitation. Zeitschrift für klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie, 50, 313-327. Spitzer, R.L., Kroenke, K., Williams, J.B.W. & the Patient Health Questionnaire Primary Care Study Group. (1999). Validation and utility of a self-report version of Prime-MD. JAMA, 282, 1737-1744. Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Fydrich, T. (1994). Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV: SKID. Göttingen: Hogrefe. Wittchen, H.-U., Weigel, A. & Pfister, H. (1996). DIA-X – Diagnostisches Expertensystem. Frankfurt: Swets Test Services.

12 12

Wissenstransfer im Gesundheitswesen Jörg Herdt und Barbara Kulick

12.1

Einleitung

– 148

12.2

Umsetzungskonzepte aus anderen Disziplinen – 148

12.2.1 12.2.2 12.2.3

Wissensmanagement – 148 Evidenzbasierte Medizin (EbM) – 149 Public Health – 149

12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3

Praktische Konsequenzen aus Sicht der Interessengruppen – 151 Gezielte Umsetzungsförderung – 153 Längerfristige Planungen der Rentenversicherung – 157

12.4

Fazit

Wissenstransfer am konkreten Beispiel – 150

– 158

Literatur – 159

148

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

12.1

12

Einleitung

Der vorliegende Band dokumentiert aktuelle Forschungsergebnisse zu Prävalenz, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Das Vorliegen von wissenschaftlichen Erkenntnissen allein führt allerdings nicht dazu, dass sich dieses Wissen in der Behandlungspraxis angemessen niederschlägt. Die gezielte Fort- und Weiterbildung ist ein für die praktische Umsetzung wesentliches Instrument (7 Kap. 11). Daneben bestehen weitere Möglichkeiten, wie die Umsetzung oder, oft synonym verwendet, die Verwertung von Forschungsergebnissen in der Praxis unterstützt werden kann. Im folgenden Abschnitt werden solche Möglichkeiten vorgestellt, die ursprünglich in anderen Bereichen entwickelt wurden und sich auf das Gebiet der Gesundheitsversorgung übertragen lassen. Basierend auf den Forschungsergebnissen des Projektes »Psychische Störungen in der medizinischen Rehabilitation« wird beispielhaft beschrieben, wie die Umsetzung von Forschungsergebnissen in das Gesundheitswesen durch entsprechende Maßnahmen gefördert werden kann.

12.2

Umsetzungskonzepte aus anderen Disziplinen

In verschiedenen Disziplinen wurden Konzepte und Ansätze zum Thema Umsetzung und Verwer-

tung entwickelt. Diese sind auch nutzbar im Bereich der Gesundheitsversorgung. Praktische Umsetzung und Verwertbarkeit werden als zentrale Themen vor allem im betriebswirtschaftlichen Kontext unter dem Begriff Wissensmanagement behandelt, im Gesundheitswesen existieren Konzepte im Rahmen der Evidenzbasierten Medizin und im Bereich der Public Health.

12.2.1

Wissensmanagement

Unter dem Begriff Wissensmanagement werden eine Vielzahl verschiedener Modelle und Ansätze zusammengefasst. Die Gemeinsamkeiten dieser Ansätze bringen Classen und Becker (1999) auf die einfache Formel: Wissensmanagement befasst sich mit der Verfügbarkeit von vorhandenem Wissen (Output-Dimension) einerseits und mit dem Wissens-Input, also der Frage, wie Wissen in das System gelangt, andererseits. Alle grundlegenden Konzepte, die übereinstimmend in verschiedenen Publikationen beschrieben werden, stellen Wissensmanagement als eine Gesamtheit verschiedener Module oder Prozesse dar. Reinmann-Rothmeier et al. (2001) unterscheiden die folgenden Prozesskategorien des Wissensmanagements: 4 Wissensgenerierung 4 Wissensrepräsentation 4 Wissensnutzung 4 Wissenskommunikation

. Tab. 12.1. Ebenen des Wissensmanagements. Nach Mandl & Reinmann-Rothmeier (2000), S. 8 und Dick & Wehner (2002), S. 8

Ebene

Perspektive

Wissensmanagement als

Wissenschaftlicher Kontext

Individuum

psychologisch (»Wissensarbeiter«)

individuelle Kompetenz

Therapeuten, Anwender

Gruppe, Organisation

organisationstheoretisch (»Wissensorganisation«)

organisationale Methode

Kliniken, Leistungsträger

Gesellschaft

sozio-kulturell bzw. sozioökonomisch (»Wissensgesellschaft«)

gesellschaftliche Aufgabe

epidemiologische Relevanz, rechtliche Rahmenbedingungen, Leistungsansprüche

149 12.2 · Umsetzungskonzepte aus anderen Disziplinen

Damit Wissen in der Praxis genutzt wird, sollten diese Prozesse optimiert werden. So ist beispielsweise hinsichtlich der Wissensrepräsentation zu fragen, wie Wissen dokumentiert und archiviert werden kann, damit möglichst viele Personen oder Einrichtungen darauf zugreifen können. Wissenskommunikation beinhaltet die Prüfung, welche Arbeitsteilung und welche Kooperationsformen besonders hilfreich sind. Neben diesen Prozessen lassen sich Mandl und Reinmann-Rothmeier (2000) sowie Dick und Wehner (2002) zufolge unabhängig von den verschiedenen Modellen mehrere Ebenen unterscheiden, die im Wissensmanagement zu berücksichtigen sind. . Tab. 12.1 stellt diese Ebenen im Überblick dar, wobei in der rechten Spalte die Übertragung auf den rehabilitationswissenschaftlichen Kontext beispielhaft dargestellt ist. Wissensmanagement befasst sich also nicht nur mit der Fragestellung, wie der individuelle Lerntransfer optimiert werden kann, sondern umfasst darüber hinaus Aspekte der jeweiligen Organisation und des gesellschaftlichen Hintergrunds. Wendet man Wissensmanagement in der Rehabilitation an mit der Zielsetzung der Verwertung von Ergebnissen aus den Rehabilitationswissenschaften, sollte auf alle Ebenen eingewirkt und die betreffenden Interessengruppen und -vertreter einbezogen werden.

Ein Schwerpunkt der EbM-Aktivitäten liegt deshalb darauf, den klinisch Tätigen Zugangsmöglichkeiten und Interpretationshilfen über elektronische Datenbanken wie die Cochrane Library mit Übersichten zu systematischen Reviews zur Verfügung zu stellen. Die Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com) ist eine elektronische Datenbank, deren Ziel die Bereitstellung der besten verfügbaren Evidenz zu therapeutischen Fragestellungen ist. Unter der Perspektive des Wissensmanagements handelt es sich hierbei um einen Ansatz, der durch die Darstellung und Strukturierung von Wissensinhalten die Prozesse der Wissensrepräsentation und der Wissensnutzung fokussiert. Eng verbunden mit dem Konzept der EbM ist die Entwicklung von Leitlinien, die bei der wissenschaftlichen Fundierung klinisch-praktischen Handelns eine wichtige Aufgabe erfüllen können (Haynes & Haines, 1998). Um die methodischen Standards von Leitlinien sicherzustellen, wurden Verfahren entwickelt, z.B. das Leitlinien-Clearingverfahren des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ, z.B. ÄZQ, 2000). Die Darstellung der Ergebnisse des Leitlinien-Clearings erfolgt unter anderem im Internet (http:// www.leitlinien.de), nutzt also auch einen technischen Wissensmanagementansatz.

12.2.3 12.2.2

Evidenzbasierte Medizin (EbM)

Porzsolt und Kollegen (2003) sehen das Grundkonzept der EbM darin, gesundheitsbezogene Entscheidungen auf der Grundlage einer Synthese aus interner und externer Evidenz zu treffen. Interne Evidenz verstehen die Autoren als Konglomerat aus Wissen durch Ausbildung und Übung, allgemeine Erfahrung durch die tägliche Praxis und spezifische Erfahrung aufgrund der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung. Externe Evidenz ist die verfügbare Information anhand von Forschungsergebnissen.

12

Public Health

Als anwendungsorientierter Wissenschaftsansatz mit Schnittstellen zu verschiedenen Grundlagendisziplinen weist die Public Health deutliche Ähnlichkeiten zu den Rehabilitationswissenschaften auf (siehe ausführlicher in Herdt, Bengel & Jäckel, 2003). Es gibt in Deutschland bereits vielfältige Beispiele für mehr oder weniger ausgearbeitete Konzepte der Verbreitung von Ergebnissen in verschiedenen Zielgruppen: Niedergelassene Ärzte (Niederstadt, 1997), Fachöffentlichkeit (Twisselmann, Ruckstuhl & Somaini, 1997), oder auch die allgemeine Öffentlichkeit (Bundesministerium für Bildung und Forschung & Deutsche

150

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

Rentenversicherung, 2000; Ministerium für Umwelt und Verkehr Baden-Württemberg, 1998). Die wesentliche Frage ist, welches die zentralen Interessengruppen und Entscheidungsträger für eine bestimmte Thematik sind. Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Outcome-Forschung in Public Health hat Zielgruppen definiert, die für den Transfer von gesundheitsbezogenen Ergebnissen (Health Outcomes) relevant sind und deshalb zielgruppenspezifisch, bzw. mit den Worten der Autoren »adressatenorientiert«, angesprochen werden sollten (Dierks et al, 2000): 4 Scientific Community 4 Anwender in der ambulanten und stationären Versorgung 4 Multiplikatoren auf individueller Ebene (z.B. Beratungseinrichtungen) 4 Multiplikatoren im öffentlichen Bereich (z.B. Presse) 4 Multiplikatoren in der Aus-, Fort- und Weiterbildung 4 Entscheidungs-, Leistungs- und Kostenträger 4 Patienten, Nutzer und Konsumenten.

12 12.3

Wissenstransfer am konkreten Beispiel

Am Beispiel der Studie »Psychische Störungen in der medizinischen Rehabilitation« (vgl. 7 Kap. 5; Härter et al., 2002) wird im Folgenden erläutert, wie die vorgestellten Konzepte genutzt werden können, um die Umsetzung von Ergebnissen eines Forschungsprojektes in die Praxis der Gesundheitsversorgung, in diesem Fall in die Praxis der medizinischen Rehabilitation, zu unterstützen. Das genannte Projekt war eines von insgesamt 25 Vorhaben des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/ Bad Säckingen (RFV). Dieser wurde im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und der Gesetzlichen Rentenversicherung eingerichteten Förderschwerpunkts Rehabilitationswissenschaften gefördert. Der

Hintergrund dieses Förderschwerpunktes war, dass sich die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung in den letzten 15 Jahren den Rehabilitationswissenschaften und der Qualitätssicherung geöffnet (s.a. Reha-Kommission und Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung) und erhebliche Mittel in die Forschungsförderung investiert hat. Das Förderprogramm umfasste zwei Förderphasen im Zeitraum von 1998 bis 2005. Eines der zentralen Ziele war die Weiterentwicklung der Rehabilitationspraxis, in die die erarbeiteten Forschungsergebnisse Eingang finden sollten. Die fördernden Institutionen hatten von Beginn an auf die Notwendigkeit der sogenannten Verwertung der erarbeiteten Forschungsergebnisse hingewiesen: Die »Forschungsförderung durch die öffentliche Hand oder durch einen Sozialleistungsträger ist letztendlich nur dann gerechtfertigt, wenn ihre Ergebnisse auch zum Wohle der Bürger bzw. der Versicherten umgesetzt werden« (Bundesministerium für Bildung und Forschung, 2000, S.1). Die Forschungsergebnisse sollten nicht nur die Effektivität der medizinischen Rehabilitation belegen, sondern auch handlungsrelevante Entscheidungshilfen für bedarfsgerechte Konzepte und Behandlungsformen sowie evidenzbasierte Handlungsstrategien zur Leitlinienentwicklung liefern. Diese Aufgabe legitimiert die Rehabilitationsforschung gegenüber dem Förderer Rentenversicherung. Um die Verwertung zu unterstützen, haben das BMBF und die Deutsche Rentenversicherung spezifische Maßnahmen initiiert, z.B. die Einrichtung einer Stelle zur Unterstützung der Verwertung oder die Förderung spezifischer Verwertungsprojekte, die auf die Ergebnisse der durchgeführten Projekte aufbauen (siehe z.B. Buschmann-Steinhage & Zwingmann, 2003). Neben diesen spezifischen, die Forschungsförderung betreffenden Rahmenbedingungen bestehen vor allem zwischen Public Health und Rehabilitationswissenschaften eine Reihe von Gemeinsamkeiten hinsichtlich der Wissensrepräsentation und der Wissensnutzung (Bengel &

151 12.3 · Wissenstransfer am konkreten Beispiel

Koch, 2000). Aus den dargestellten Arbeiten zu relevanten Zielgruppen bzw. Adressaten des Transfers sowie den zu beachtenden Besonderheiten in Rehabilitationsforschung und -praxis lassen sich die für einen erfolgreichen Transfer entscheidenden Zielgruppen in der Rehabilitation ableiten. Während die Scientific Community und die Multiplikatoren im öffentlichen Bereich für beide Felder gleich oder doch sehr ähnlich sind, bestehen bei anderen Zielgruppen Unterschiede, die bei der Übertragung in die Rehabilitationswissenschaften zu berücksichtigen sind und eine Adaptation erforderlich machen. Die Zielgruppe der Anwender, die die erarbeiteten Forschungsergebnisse in ihrer praktischen Arbeit umsetzen sollen, ist zwar auch in der ambulanten Versorgung tätig. Der Schwerpunkt der Forschungsprojekte im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften lag allerdings auf Vorhaben aus dem stationären Bereich, so dass die primäre Transferzielgruppe die der in der stationären Rehabilitation tätigen Behandler ist. Als Multiplikatoren auf individueller Ebene kommen in der medizinischen Rehabilitation die niedergelassenen Ärzte und Beratungseinrichtungen der Leistungsträger in Frage. Multiplikatoren in der Aus-, Fort- und Weiterbildung sind zum einen die bereits bestehenden Anbieter (z.B. universitäre Einrichtungen im Rahmen verschiedener rehabilitationsrelevanter Ausbildungsgänge). Hahn, Bengel und Härter beschreiben im vorangehenden Kapitel das von ihnen entwickelte Fort- und Weiterbildungskonzept, in dem die erarbeiteten Forschungsergebnisse aufbereitet wurden und den praktisch Tätigen zur Verfügung gestellt wurden. Im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften besteht die Besonderheit, dass durch die gemeinsame Förderung von BMBF und Deutscher Rentenversicherung die Auftraggeber und die Entscheidungsträger identisch sind. Zumindest die in der Deutschen Rentenversicherung zusammengefassten Leistungsträger sind Förderer (und Auftraggeber) der durch den Förderschwerpunkt initiierten rehabilitationswissen-

12

schaftlichen Forschungsaktivitäten. Die für den Bereich Public Health getroffene Differenzierung des adressatenorientierten Transfers zwischen diesen beiden Zielgruppen wird dadurch hinfällig. Im folgenden Modell für den Transfer von Ergebnissen in die Versorgungspraxis sind die bei der Entwicklung des Transfers notwendigen und zu berücksichtigenden Zielgruppen zusammengefasst. Außerdem werden mögliche kurz-, mittel- und langfristige Aufgaben und Ziele dargestellt (zur Modellentwicklung im Detail siehe Herdt, Bengel & Jäckel, 2003). Wie aus der Modellmatrix (. Tab. 12.2) ersichtlich wird, sind jeder für den Transfer relevanten Zielgruppe sowohl Aufgaben als auch Ziele zugeordnet. Die Zielgruppen sind also nicht ausschließlich passive Rezipienten von unterstützenden Transfermaßnahmen. Vielmehr soll das Handlungsmodell veranschaulichen, dass die Zielgruppen aktiv in den Entwicklungsprozess der Transfermaßnahmen einbezogen werden. Die dargestellten Aufgaben und Ziele verstehen sich als beispielhafte Vorschläge. Welche Aufgaben und Ziele letzten Endes verfolgt werden, welche Arbeitsteilung und welche Kooperationsformen im Einzelfall sinnvoll sind – im Sprachgebrauch des Wissensmanagements also die optimale Wissenskommunikation – lässt sich nur in der konkreten Zusammenarbeit der einzelnen Gruppen (z.B. im Rahmen eines Workshops) gemeinsam entwickeln. Das vorgestellte Modell bildet den Hintergrund für das weitere Vorgehen bei der Unterstützung der Umsetzung der Ergebnisse zu psychischen Störungen in der medizinischen Rehabilitation.

12.3.1

Praktische Konsequenzen aus Sicht der Interessengruppen

Auf die Bedeutung psychischer Beeinträchtigungen in der medizinischen Rehabilitation, ihre

152

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

. Tab. 12.2. Modellmatrix Beteiligte Zielgruppe Aufgaben und Ziele

Forscher (beteiligte Reha-Wissenschaftler)

Anwender in RehaKliniken

Multiplikatoren in der Aus-, Fort- & Weiterbildung (beteiligte Reha-Wissenschaftler, RFVFortbildungsprogramm)

Entscheidungsträger (beteiligte Rehabilitationsträger)

Auftraggeber (Förderer)

Formative Evaluation (Reha-Wissenschaftler)

kurzfristige Aufgabe

Aufbereitung der Ergebnisse; Definition möglicher Maßnahmen

Definition möglicher Maßnahmen; Informationsveranstaltungen im Haus

Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes

Unterstützung des Modellvorhabens; Definition möglicher Maßnahmen

Definition möglicher Maßnahmen; Unterstützung der Implementierung

Entwicklung eines Evaluationskonzeptes; Befragung der Stakeholder

kurzfristiges Ziel

Publikation; Erstellung eines Leitfadens, Flussdiagramm, Fortbildungsmodule, …

Akzeptanz schaffen für Einführung neuer Maßnahmen im Haus

Vorstellung und Veröffentlichung des Konzeptes und einzelner Module

Bewilligung des Modellvorhabens; Unterstützung der Maßnahmen in den belegten Kliniken

Förderung des Modells, Bereitstellung von Mitteln

Definition von Zielkriterien/

Weiterführende Perspektive mittelfristige Aufgabe

Erprobung der erstellten Elemente

Einführung der Maßnahmen

Angebot der Fortbildungsmaßnahmen

Anreize für Modellkliniken setzen, Maßnahmenunterstützung

Unterstützung des Modells und der Evaluation

Begleitung und Dokumentation der Implementation, Evaluation der Verwertung

mittelfristiges Ziel

Veröffentlichung evaluierter Elemente/ Maßnahmen

Fortbildung der Mitarbeiter; Qualitätszirkel

Durchführung des Fortbildungskonzeptes

Veröffentlichung von Empfehlungen für die Kliniken; Bereitstellung von Mitteln

Veröffentlichung von Empfehlungen

Messung der Zielerreichung (mittelfristig); Bewertung des Modells, Bericht

langfristige Aufgabe

Aufbereitung neuer Ergebnisse, ggf. Generalisierung

Routinisierung, Dokumentation

Dauerhaftes Angebot, Ausweitung auf andere Kliniken

Unterstützung der Routinisierung und der Leitlinienentwicklung

Dauerhafte Implementierung des Verwertungsmodells

Generalisierung des Modells

langfristiges Ziel

Publikation und Verbreitung der Ergebnisse

Dauerhafte Einführung der innovativen Maßnahmen

Standardangebot der Fortbildungsmaßnahmen

Bei Praxisbewährung: Aufnahme der innovativen Maßnahme in Leitlinien und Katalog Therapeutischer Leistungen, Berücksichtigung im Qualitätssicherungsprogramm

Aufnahme des Verwertungsmodells in die Forschungsförderung; Definition von Anforderungen; Übernahme von Maßnahmen in neue Förderprogramme

Empfehlungen für Reha-Wissenschaften und andere Bereiche; Publikation der Ergebnisse

12

12

153 12.3 · Wissenstransfer am konkreten Beispiel

geringe Erkennungsrate und die Notwendigkeit ihrer Berücksichtigung im rehabilitativen Behandlungsprogramm haben übereinstimmend bereits Korsukéwitz und Kollegen (1999) sowie Irle und Kollegen (2002) aufgrund von Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund (ehemals BfA) hingewiesen. Mögliche Ursachen für diese Situation auf Behandlerseite wurden in vorangegangenen Kapiteln diskutiert. Auch die sozialmedizinischen Prognosedaten der Reha-Verlaufsstatistik der Deutschen Rentenversicherung sowie Jahresstatistiken der Krankenversicherung, die einen zunehmenden Einfluss psychischer Störungen bei Erwerbspersonen auf Arbeitsunfähigkeitszeiten und Frühberentung vermuten lassen, unterstreichen den Handlungsbedarf für den Rentenversicherungsträger in diesem Rehabilitationsfeld. Die Ergebnisse der Studie von Härter und Kollegen (vgl. 7 Kap. 5) untermauern somit bisherige Erkenntnisse der Leistungsträger und haben den Kenntnisstand durch externe Evidenz erheblich erweitert. Ihr Potential als wichtiger Impulsgeber für Leistungsträger und Leistungserbringer, bisherige Strategien zur Identifizierung von Versicherten mit psychischen Begleitstörungen und deren Mitbehandlung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation zu überdenken und notwendige konzeptionelle und strukturelle Änderungen einzuleiten, wurde vom Forschungsverbund Freiburg/Bad Säckingen modellhaft aufgegriffen. Die oben dargestellten Umsetzungskonzepte zeigen, dass die Einbeziehung relevanter Zielbzw. Interessengruppen für die praktische Verwertung von Forschungsergebnissen zentral ist. Um die Sichtweise dieser Gruppen zur Frage der praktischen Konsequenzen möglichst umfassend berücksichtigen zu können, führte die Geschäftsstelle des RFV von Februar bis Mai 2003 eine schriftliche Befragung der Berufsgruppen in insgesamt 54 Rehabilitationskliniken sowie bei Vertretern der Rentenversicherungsträger in der Verbundregion (Südwestdeutschland) durch. Die klinisch tätigen Berufsgruppen (Ärzte, Psychologen, weitere Mitarbeiter) wurden über die Leitenden Ärzte, die Verwaltungsleitung wurde jeweils

. Tab. 12.3. Berücksichtigte Berufs- und Interessengruppen

Berufs-/Interessengruppe

Anzahl

Ärzte

55

Andere Mitarbeiter

45

Psychologen

44

Klinikverwaltung

9

Rentenversicherung

4

Gesamt

157

direkt angeschrieben. Der Rücklauf betrug, je nach Gruppe, zwischen 28% und 42%, bei den Klinikverwaltungen 16%. . Tab. 12.3 zeigt die Stichprobe, auf der die Rückmeldungen basieren. Den befragten Personen wurde eine kurze Zusammenfassung der zentralen Studienergebnisse (v.a. die niedrige Erkennensrate psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation und die ungenügende Versorgung betroffener Patienten) vorgelegt. Weiter erhielten die Befragten einen Maßnahmenkatalog mit der Bitte, die Maßnahmen in eine Reihenfolge (Rangreihe) zu bringen nach den Kriterien Notwendigkeit, Umsetzbarkeit und eigene Einflussmöglichkeit. Außerdem bestand die Möglichkeit, weitere Maßnahmen vorzuschlagen. In der 7 Übersicht sind die Ergebnisse der Befragung zusammengefasst. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden vier Cluster von Maßnahmen gebildet.

12.3.2

Gezielte Umsetzungsförderung

Die Ergebnisse der Befragung wurden dazu verwendet, um in einem nächsten Umsetzungsschritt einen Workshop vorzubereiten, dessen Ziel die weitere Planung konkreter Umsetzungsschritte war. Entsprechend der beschriebenen Modellmatrix sollten möglichst viele der genannten Interessengruppen einbezogen werden, um reali-

154

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

Beurteilung möglicher Maßnahmen durch die Befragten 1. Maßnahmen, die von allen Gruppen als sehr notwendig, leicht umsetzbar und am ehesten beeinflussbar eingeschätzt werden (über 50% der Befragten vergeben die ersten vier Rangplätze): 5 Leitfadenerstellung zu Diagnostik, Behandlung und Nachsorgeempfehlungen 5 Spezifisches Fortbildungsangebot für Mitarbeitende 2. Maßnahmen, die als sehr bzw. mittel notwendig, umsetzbar und beeinflussbar bewertet werden (über 75% der Befragten vergeben die ersten acht Rangplätze): 5 Erstellen von Patienteninformationsbroschüren zur psychischen Komorbidität 5 Ergänzung der diagnostischen Prozesse in der Klinik 5 Ergänzung des therapeutischen Angebots in der Klinik

12

sierbare Umsetzungsmöglichkeiten erarbeiten zu können. Die Organisation dieses Umsetzungsworkshops erfolgte gemeinsam mit der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz (vormals Landesversicherungsanstalt Rheinland-Pfalz), die den Forschungsverbund finanziell unterstützt und im Vorstand des RFV vertreten ist. Eingeladen wurden Vertreter von Rehabilitationskliniken, ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, Leistungsträgern, Multiplikatoren der Fort- und Weiterbildung, Rehabilitationswissenschaftlern und Forschungsförderern (siehe die in der Modellmatrix dargestellten Zielgruppen). Im Rahmen des Workshops erfolgte: 4 die Bewertung der Ergebnisse aus Sicht der Interessenvertreter, 4 die Diskussion und die Priorisierung der vorgeschlagenen Maßnahmen hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit,

5 Intensivierung der institutionsübergreifenden Zusammenarbeit 5 Bereitstellung genauer Informationen zu Instrumenten, Methoden, Screeningverfahren 3. Maßnahmen, die als unterschiedlich notwendig eingeschätzt werden: 5 Änderung des Personalschlüssels in der Klinik 5 Gründung einer zentralen Informationsstelle für Reha-Mitarbeitende 5 Mehr Psychologenstellen in der Klinik schaffen 5 Veränderung des Personalschlüssels (mehr Psychologenstellen) 4. Maßnahmen, die von allen Gruppen als unnötig eingeschätzt werden (mehr als 50% der Befragten vergeben die letzten vier Rangplätze): 5 Bereitstellung eines Austausch- und Informationsforums im Internet

4 die Verabschiedung von Empfehlungen zur konkreten Umsetzung, 4 die Definition eines Arbeits- und Zeitplans zum Erreichen der gesetzten Umsetzungsziele. Ein zentrales Ergebnis des Workshops stellte die Verabschiedung von »Empfehlungen für die Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung psychisch belasteter Patienten in der medizinischen Rehabilitation bei somatischen Indikationen« dar. Folgende 7 Übersicht beinhaltet die wesentlichen Aspekte des Papiers. Der vollständige Wortlaut der Empfehlungen wurde im Internet veröffentlicht. Erstmals definierten damit Leistungserbringer ebenso wie Leistungsträger und Rehabilitationswissenschaftler Vorgaben für die weitere politische wie versorgungsbezogene Bearbeitung des Themas.

155 12.3 · Wissenstransfer am konkreten Beispiel

12

Speyrer Empfehlungen 1. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation körperlicher Erkrankungen müssen die psychosozialen Belastungen angemessen berücksichtigt werden. 5 Auch bei primär somatischen Krankheiten müssen wegen des häufigen Auftretens komorbider psychischer Störungen psychosoziale Belastungen routinemäßig gescreent und gegebenenfalls diagnostisch abgeklärt werden. 5 Das therapeutische Angebot muss sich an dem Bedarf orientieren, der sich aufgrund der individuellen Problemlagen der PatientInnen ergibt. Die Behandlung in somatisch orientierten Rehabilitationseinrichtungen muss deshalb geeignete Angebote für psychisch belastete PatientInnen beinhalten. 2. Komorbide psychische Störungen stellen besondere Anforderungen an die Leistungserbringer in der medizinischen Rehabilitation. Maßnahmen, die den kompetenten Umgang mit betroffenen PatientInnen fördern, sind zu unterstützen. 5 Die Behandlung psychischer Störungen und psychosozialer Belastungen im Rahmen einer Rehabilitationsbehandlung erfordert auf Seiten der Behandler spezifische Kompetenzen. Dem bestehenden Bedarf an der Vermittlung dieser Kompetenzen ist durch entsprechende Angebote in der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu begegnen. 3. Es ist erforderlich, das bestehende Wissen zu psychischer Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen zusammenzufassen und aufzubereiten. Diese Informationen unterstützen Leistungsträger, Leistungserbringer und PatientInnen bei der Ent-

scheidung für angemessene Behandlungsangebote. 5 Informationsmaterialien zu Screening-/ Diagnoseverfahren und Behandlungsleitfäden sowie Patienteninformationen bilden die Grundlage einer angemessenen Diagnostik und Behandlung komorbider psychischer Störungen. Sie erleichtern die Kommunikation zwischen den beteiligten Akteuren. Ihre Erarbeitung und Bereitstellung wird deshalb unterstützt. 4. Komorbide psychische Störungen können im Rahmen zeitlich eng begrenzter Rehabilitationsmaßnahmen häufig nicht ausreichend behandelt werden. Der Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtungen und Anbietern entsprechender ambulanter psychosozialer Angebote kommt deshalb eine zentrale Bedeutung im Rehabilitationsprozess zu. 5 Angebot und Inanspruchnahme medizinischer Nachsorgeleistungen auch im psychosozialen Bereich müssen gezielt gefördert werden. 5 Die im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen ausgesprochenen Weiterbehandlungsempfehlungen müssen bei den betroffenen PatientInnen unbedingt auch Möglichkeiten einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung aufgreifen. 5 Die institutionsübergreifende Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtungen und ambulanten Leistungsanbietern mit psychotherapeutischem Schwerpunkt ist intensiv zu verfolgen.

156

12

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

Tatsächlich fanden die Empfehlungen bereits kurze Zeit später Berücksichtigung bei dem Expertengespräch zur psychologisch-psychotherapeutischen Versorgung in der stationären medizinischen Rehabilitation Die Empfehlungen wurden von den Beteiligten (Bundespsychotherapeutenkammer, Arbeitskreis Klinische Psychologie in der Rehabilitation im Berufsverband Deutscher Psychologen, Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie) aufgegriffen und werden von den Verbänden dazu genutzt, ihre eigenen Positionen zu formulieren und auf politischer Ebene einzubringen. Ein weiteres wichtiges Ergebnis des Workshops war die Gründung der Arbeitsgruppe Screeningverfahren. Damit wurde ein Gremium geschaffen, das sich mit wesentlichen Aspekten der notwendigen umzusetzenden Maßnahmen auseinandersetzt. Nach der Gründung arbeiteten die in der Arbeitsgruppe beteiligten Vertreter der verschiedenen Interessengruppen zum Thema »Einsatz von Screeningverfahren«. Ziele der Arbeitsgruppe waren die Zusammenstellung möglicher Verfahren, die Darstellung angemessener Organisationsformen, die Erarbeitung möglicher Interventionen aufgrund von Screeningergebnissen, sowie die Vorbereitung der Evaluation von Screeningverfahren. Die Ergebnisse dieser Arbeitsgruppe können für die verschiedenen Bereiche der ausgesprochenen Empfehlungen genutzt werden. Der Einsatz von Screeningverfahren trägt zur angemessenen Berücksichtigung psychischer Störungen in der medizinischen Rehabilitation bei, ist für die Kompetenzvermittlung durch Aus-, Fort- und Weiterbildung nutzbar und dient vor allem der Zusammenfassung und Aufbereitung des vorhandenen Wissens in Form von Informationsmaterialien. Die Forschungsergebnisse und die Transferinitiative des Forschungsverbundes haben auch bereits Eingang gefunden in Überlegungen zur Weiterentwicklung von Diagnostik, Rehabilitationsgestaltung und Nachsorge in Fachgremien

und auf Bundesebene. Beispielsweise werden die Empfehlungen der Arbeitsgruppe Screeningverfahren in die Entwicklung von Selbstauskunftsbögen durch die zuständige Kommission der Deutschen Rentenversicherung einfließen und hinsichtlich ihrer Mitverwendung überprüft werden. Auch finden die Ergebnisse Eingang in die bundesweite Entwicklung von Behandlungsleitlinien für die somatischen Indikationen der Rentenversicherung. Die Deutsche Rentenversicherung RheinlandPfalz fördert als Leistungsträger mit Strukturverantwortung in Rheinland-Pfalz die Umsetzung der Forschungsergebnisse durch gezielte Maßnahmen. Sie achtet bei somatisch orientierten stationären Rehabilitationseinrichtungen verstärkt auf Angebote zur Stressbewältigung, Schmerzbewältigung, auf Gruppenangebote für Patienten mit Depressionen und Angststörungen und fordert insbesondere beim Auf- und Ausbau ambulanter Rehabilitation in somatisch orientierten Rehabilitationszentren eine routinemäßige Psychodiagnostik und spezifische Angebote für psychisch belastete Patienten im Rehabilitationskonzept und Rehabilitationsprogramm verpflichtend ein. Sie unterstützt bei stationären und ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, insbesondere im orthopädischen Indikationsbereich, die Entwicklung indikativer Behandlungsmodule für Fallgruppen mit psychischer Komorbidität, z. B. bei chronischen Rückenschmerzen und sozialmedizinischen Problemkonstellationen. Die Umsetzung dieser Maßnahmen im Einzelfall ist aus der KTL-Dokumentation (Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation) in den Entlassungsberichten nachvollziehbar. In die medizinischen Nachsorgeleistungen, die die Deutsche Rentenversicherung RheinlandPfalz nach einem spezifischen Nachsorgekonzept (MERENA) bei somatischen Indikationen anbietet, wurde das Modul psychotherapeutische Einzel- und Gruppengespräche aufgenommen. Über einen Zeitraum von drei Monaten können bei

157 12.3 · Wissenstransfer am konkreten Beispiel

Patienten mit komorbiden Beeinträchtigungen nach Entlassung aus stationärer und ambulanter Rehabilitation die psychotherapeutischen Einzelund Gruppengespräche entweder in derselben oder einer anderen Rehabilitationseinrichtung fortgesetzt werden. Diese Nachsorgeleistungen sind auch dann sinnvoll, wenn sich eine ambulante Psychotherapie anschließen soll, eine Vermittlung aber nicht nahtlos erfolgen kann. Die Deutsche Rentenversicherung RheinlandPfalz beteiligt sich an der gezielten Umsetzungsförderung weiterhin durch Mitwirkung ihrer Fachdienste an der Arbeitsgruppe Screeningverfahren und wird das erarbeitete Verfahren gemeinsam mit anderen beteiligten Rentenversicherungsträgern in ihrem Zuständigkeitsbereich erproben.

12.3.3

Längerfristige Planungen der Rentenversicherung

Die genannten, eher kurzfristigen Transfermöglichkeiten sind durch längerfristige konzeptgeleitete Umsetzungsstrategien zu ergänzen. Für das Beispiel psychischer Komorbidität in der medizinischen Rehabilitation lassen sich folgende Handlungsstränge entwerfen: Als vordringlichste Maßnahme aus Leistungsträgersicht werden zum einen die Sensibilisierung und Schulung von rehabilitationseinleitenden Hausärzten, somatisch ausgebildeten Prüfärzten der Leistungsträger und der Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen gesehen. Informationsmaterial, regelmäßige Fortbildungen und Schulungen in Gesprächsführung und Hospitationen sind als konkreter Schritt zur Qualifizierung vorzuschlagen. Darüber hinaus sollte es gelingen, z.B. durch Vergabe von Punkten im Rahmen der Ärztefortbildung, das Interesse am Erkennen und Behandlung psychischer Beeinträchtigungen zu wecken und die Unverzichtbarkeit der Beachtung psychischer Begleitstörungen zu unterstreichen. Nicht weniger vordringlich ist neben Screening-Verfahren die Bereitstellung von psychodiag-

12

nostischen Standardverfahren, damit komorbide psychische Störungen frühzeitig erkannt und in der Rehabilitation von Anfang an mit berücksichtigt werden. Auch sind verbindlich vereinbarte Kooperationen zwischen Rehabilitationseinrichtungen und Akut-Krankenhäusern mit dem Ziel frühzeitiger Diagnostik und Weichenstellung für die weitere bestmögliche Behandlung psychischer Störungen aufzubauen. Bei der Behandlung ist eine stärkere Individualisierung medizinischer Rehabilitationsleistungen mit indikativen Angeboten, z. B. zur Angstund Depressionsbehandlung, zur Problembewältigung und zur Minderung der Suchtgefährdung, zu fordern. Psychologische Interventionen sollten verpflichtend und nicht nur auf Wunsch des Patienten zur Verfügung stehen. Psychologische Diagnostik und psychologische Interventionen müssen als bedeutsamer und selbstverständlicher Bestandteil des Entlassungsberichts und als eine wesentliche Grundlage der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung anerkannt und genutzt werden. Der Personalplan der Einrichtungen muss eine ausreichende psychologische Kompetenz erkennen lassen. Zur Optimierung vorhandener Ressourcen können z. B. verstärkt Gruppeninterventionen statt Einzelbehandlung, mehr Einbindung von Ärzten in psychologische Gruppenangebote, kotherapeutischer Einsatz von Pflegekräften und anderen Assistenzpersonen beitragen. Auf diese Weise können die Einführung und Überwachung personeller und konzeptioneller Qualitätsstandards vom Leistungsträger übernommen werden. Die vorgeschlagenen Informationsund Schulungsmaßnahmen sowie die methodische Ausrüstung sollten in gemeinschaftlicher Erarbeitung von Kliniken, Forschern und Leistungsträgern erfolgen. Forschung und Praxis, d. h. Klinik- und Verwaltungspraxis, müssen sich ergänzen, wechselseitig anstoßen und korrigieren. Durch verbindliche Kommunikationsstrukturen und ein angemessenes Wissensmanagement wird das Transferproblem entschärft und die Unver-

158

Kapitel 12 · Wissenstransfer im Gesundheitswesen

zichtbarkeit der Rehabilitationsforschung augenfällig. Abschließend bleibt anzuregen, institutionalisierte Gesprächsforen und Kooperationen zu etablieren, möglichst im überschaubaren Kreis und in regionalen Forschungsverbünden, in denen Forscher, Kliniker und Leistungsträger sich in regelmäßigen Treffen (ständiges Gremium) über Ziele, Strategien, konkrete Umsetzungsmöglichkeiten sowie Bewertung der Umsetzungsergebnisse austauschen und zu konkreten Handlungsempfehlungen gelangen. Dabei wäre eine gemeinsame Schnittmenge an Basiskompetenz (Sozialrecht, Rehabilitationsstrategien, Evaluationsmethodik) bei allen Beteiligten der Verständigung und Zielerreichung förderlich. Beim Rentenversicherungsträger kann dies durch Forschungsförderung und Wissenstransfer, unterstützt durch einen wissenschaftlich qualifizierten Mitarbeiter im eigenen Hause, gewährleistet werden.

12.4

12

Fazit

Mit der Initiative des Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen zur Umsetzung der Forschungsergebnisse und ihrer Verwertung in der Rehabilitationspraxis unter Beteiligung der wesentlichen Interessen- und Entscheidungsgruppen ist ein modellhafter Transfereinsatz »Rehabilitationsforschung für die Praxis« gelungen. Die Entwicklung und Anwendung des dargestellten Modells zur Unterstützung der Umsetzung der Forschungsergebnisse hat gezeigt, dass mit entsprechendem Aufwand tatsächlich der practice impact (Einfluss auf die Behandlungspraxis) bzw. der policy impact (Einfluss auf die Gesundheitspolitik) von Forschung erhöht werden kann. Zunächst lässt sich festhalten, dass Arbeiten aus anderen Bereichen prinzipiell auf das Feld der Rehabilitationswissenschaften übertragbar sind. Die dargestellten Ansätze des Wissensmanagements, der Evidenzbasierten Medizin, und der Public Health machen deutlich, dass ein Begriff

wie Forschung-Praxis-Transfer nicht nur einen isolierten Prozess umfasst. Vielmehr handelt es sich bei der Implementierung von Wissen in die Praxis um eine ganze Reihe von Prozessen, von der Generierung über die Aufbereitung und die Nutzung des Wissens bis zu dessen Verteilung. Dabei sind die Besonderheiten des Anwendungsfeldes und der beteiligten Zielgruppen angemessen zu berücksichtigen, und auch hierbei können die Rehabilitationswissenschaften von den Erfahrungen der anderen Bereiche profitieren. Bezüglich der konkreten Umsetzung in der medizinischen Rehabilitation wurde deutlich, dass Maßnahmen, die auf die Förderung von Wissenszuwachs bei den involvierten therapeutisch tätigen Berufsgruppen abzielen (Leitfadenentwicklung, Darstellung von Handlungsempfehlungen, Fortbildungsmassnahmen), als relativ einfach umsetzbar wahrgenommen werden. Zugleich sind es auch diese Maßnahmen, die die Beteiligten als selbst beeinflussbar wahrnehmen. Es ist also folgerichtig, dass die als Ergebnis des Umsetzungsworkshops gegründete Arbeitsgruppe »Screeningverfahren« sich besonders der Grundlagen für Handlungsempfehlungen und Fortbildungsmassnahmen (welche Screeninginstrumente sind einsetzbar, wie werden diese gehandhabt etc.) angenommen hat. Aufwändiger umzusetzen sind Maßnahmen, die in die klinikinternen Abläufe eingreifen, wie die Ergänzung der diagnostischen und der therapeutischen Prozesse oder die Intensivierung der institutionsübergreifenden Zusammenarbeit. Es ist deshalb als Erfolg des Umsetzungsworkshops anzusehen, dass auch die Behandlung dieser organisatorischen Prozesse zum Arbeitsauftrag der Arbeitsgruppe gehört und nicht wegen zu erwartender Widerstände zurückgestellt wurde. Noch kann nicht abschliessend bewertet werden, ob die dargestellten Schritte in Richtung Umsetzung – fortlaufender Workshop, Arbeitsgruppe, Verbreitung von Empfehlungen – tatsächlich zu einer verbesserten Versorgung der Patienten in der medizinischen Rehabilitation führen werden. Immerhin werden wichtige Vorarbeiten dazu ge-

159 Literatur

leistet, die sich im Laufe der Zeit in der Versorgungsqualität niederschlagen sollten. Insgesamt stellt sich die Umsetzung und Verwertung der Forschungsergebnisse in der Praxis als sehr aufwändiges Verfahren dar. In anwendungsorientierten Forschungsbereichen sollten daher bei künftigen Projekten unbedingt auch unterstützende Maßnahmen zur Förderung der Umsetzung von Beginn an eingeplant werden. Die rege Beteiligung an den dargestellten Umsetzungsaktivitäten zeigt, dass eine prinzipielle Offenheit und Bereitschaft der involvierten Berufsund Interessengruppen besteht, sich aktiv mit der praktischen Umsetzung auseinander zu setzen, und rechtfertigt den betriebenen Aufwand.

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12

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Sachverzeichnis

162

Sachverzeichnis

A Adhärenz 10, 11, 72, 74, 77 Affektive Störung 16, 22, 35, 37, 38, 59, 61, 67, 98 Alcohol Use Disorders Identification Test 19, 20 Alexithymie 24 Allgemeine Depressionsskala 20 Anämie 22 Änderungsbereitschaft 76 Angststörungen 2, 6, 16, 25, 35, 37, 38, 46, 50, 59, 61, 67, 93, 98, 102, 104, 114, 156 – Agoraphobie 37, 62 – generalisierte 37, 62 – Panikstörung 6, 37, 62 – Phobie – – soziale 2, 38, 62 – – spezifische 37, 62 – posttraumatische Belastungsstörung 37, 38, 62 – Zwangsstörung 37, 62 Anpassungsstörungen 2, 3, 5, 16, 25, 36, 51, 102 Antidepressiva 4, 25, 93, 102, 112, 130, – Serotoninwiederaufnahmehemmer 4, 93, 102, 112, 130 – trizyklische 4, 93, 112, 130 Area under the curve 21 Arrhythmie 7 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 149 Atemwegserkrankung 46, 47, 48, 49, 91 – Asthma bronchiale 6, 46, 91 – chronische Bronchitis 47 Australian National Survey of Mental Health and WellBeing 34

B Beck Depression Inventory for Primary Care 19, 20 Beck Depressions-Inventar 104 Bedarfsanalyse 140 Behandlungsbedarf 72, 127 Behandlungsmotivation 25, 72, 74, 77, 81 Belastungen – psychische 2, 24, 56, 60, 127, 133 – psychosoziale 155 Benzodiazepine 93, 102 Beratung 86, 91, 92 Bewältigungsressourcen 9 Bewältigungsstil 84 Bewegungstherapie 102, 132 Bibliotherapie 132 Bilderleben, katathymes 132 Brustkrebszentren 129, 134 Bundes-Gesundheitssurvey 34, 39, 46, 58 – GHS-MHS 39 – Zusatzsurvey Psychische Störungen 46

C CAGE 58 Case Management 89, 93 CAST-Studie 102 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale 19, 20 Cochrane Library 149 Composite International Diagnostic Interview 21, 31, 33, 34, 36, 47, 58, 144 Comprehensive Cancer Center 134 Concordance 72 Cut-off-Wert 145

D Dementia Screening Test 19, 20 Demoralisierung 24 Depression – depressive Anpassungsstörungen 104 – depressive Episoden 67 – – mittelgradige 16 – – rezidivierende 117 – depressive Störungen 2, 4, 8, 16, 25, 47, 48, 98, 104, 140 – – rezidivierende 25 – – unipolare 99 – depressive Verstimmungen, anhaltende 25 – dysthyme Störung 18, 47 – Dysthymie 38, 62, 102, 104 – Major 3, 4, 5, 18, 38, 47, 103 – Minor 67, 103 – unterschwellige 51 Deutsche Rentenversicherung 150, 153 Diabetes mellitus 2, 5, 8, 91, 100, 112 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 16 Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research 24 Diagnostic Interview Schedule 30, 31, 33 Diagnostik 18, 59, 85 – dimensionale 18, 59, 85 – kategoriale 18, 59, 85 – multimethodale 18 – syndromale 18 Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen 22 Disease Management Programm 129 Diskriminationstraining 116 Druck, sozialer 74, 81 Dysfunktion, erektile 113

163 Sachverzeichnis

E Ejektionsfraktion, linksventrikuläre 7 ENRICHD-Studie 103 Entspannungsverfahren 90 – Autogenes Training 90 – Imaginationsübungen 90, 131 – Progressive Muskelrelaxation 90 Endokrinologische Erkrankungen 56, 61, 91, 100, 112 – Morbus Addison 3 – Morbus Cushing 3 Epidemiologische Studiendesigns 10 Essstörungen – Adipositas 8 – Anorexia nervosa 5, 37, 118, 119 – Binge eating 119 – Bulimia nervosa 5, 37, 118 – Insulin purging 119 – psychogene Hyperphagie 5 Etiologic approach 23 Evidenzbasierte Medizin 148, 149 Exclusive approach 23

F Facharzt 87, 88 – Psychiatrie und Psychotherapie 87 – Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 87 Fachpsychologe Diabetes DDG 120 Fatigue 22, 130 Feighner (Diagnostik-) Kriterien 30

G General Health Questionnaire 19, 58, 142 German Health Survey – Mental Health Supplement 34, 39, 46, 58 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung 87 Gesprächsführung, motivationale 78 Gesprächspsychotherapie, klientenzentrierte 126 Gesundheitsförderung 86, 89, 90, 130 Gesundheitsfragebogen für Patienten 142 Gesundheitsverhalten 11, 99 Grundversorgung – psychosomatische 87, 93

H HbA1c 15, 119 Help-seeking-bias 46 Herz-Kreislauferkrankungen – Angina pectoris 46, 102 – chronische ischämische Herzkrankheit 98 – Herzinfarkt 2, 6, 46, 84 – Herzinsuffizienz 46, 102 – Hypertonie 7 – koronare Herzkrankheit 2, 6, 11, 47, 49, 91 – Mitralklappensyndrom 102 – Myokardinfarkt 6, 10, 11, 98, 102 – plötzlicher Herztod 11 Herzsportgruppe 102 HIV-Erkrankung 84

A–K

Hospital Anxiety and Depression Scale 19, 20, 58, 75, 142 Hypercholesterinämie 100 Hypnotherapie 126 Hypoglykämieangst 114, 115 Hypoglykämieangstinventar 116 Hypoglykämiewahrnehmung 115 Hypothalamus-HypophysenNebennierenrindensystem 4

I ICD-10-Symptom-Checkliste 20, 145 Inanspruchnahmebereitschaft 76, 77 Inclusive approach 22 Indexerkrankung 10 Injektionsangst 116, 117 Insulin 113, 116 – Sensitivität 113 International Classification of Diseases 16 International Consortium in Psychiatric Epidemiology 40 International Personality Disorder Examination 36

K Katecholamine 8 Ketoazidose, diabetische 119 Komorbidität 2, 3, 37, 39, 46, 50, 51, 155 Konfrontationsverfahren 116, 117 Konsiliardienst 87, 128 Konversion 24 Krankheitsbewältigung 85, 91

164

Sachverzeichnis

Krankheitsgewinn, sekundärer 79, 80 Krankheitsphobie 24 Krankheitstheorie, subjektive 129 Krankheitsverarbeitung 25, 128 Krankheitsverleugnung 24 Krankheitsvorstellungen 101 Krebserkrankung 47, 48, 84 KTL-Dokumentation 156

L Laieninterviewer 31 Lebensqualität 58, 67, 98 – gesundheitsbezogene 63, 65, 133 Lebensstil 10 Leistungsbeurteilung, sozialmedizinische 157 Leitlinie 121, 149 Liaisondienst 87, 128 Lübecker Alkoholabhängigkeitsund -Missbrauchs-ScreeningTest 19, 20, 58

M Maltherapie 132 Michigan Alkoholismus Screening Test 58 Mindfulness Based Stress Reduction 132 Mini International Neuropsychiatric Interview 33 Mini-Mental-State-Test 19, 20 Myokardinfarkt 6, 10, 11, 98, 102 Modell, biopsychosoziales 87 Motivational Interviewing 113 Multimorbidität 100

Münchner Composite International Diagnostic InterviewStammfragebogen 34 Musiktherapie 132 Muskuloskelettale Erkrankungen 47, 49, 63 – Arthrose 47 – Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankungen, degenerative und entzündliche 47

N National Comorbidity Survey 31, 35, 38, 40 National Institute of Mental Health 30 National Survey of Psychiatric Morbidity of Great Britain 34 Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study 34, 35 Negativer prädiktiver Wert 144 Neurasthenie 37 Neuroleptika, atypische 113 Neurologische Erkrankungen 52 – Epilepsie 52 – Hirnläsionen 52 – Migräne 52 – Multiple Sklerose 52 – Parkinson 16, 52 – Schlaganfall 52 Neuropathie, diabetische 112 Neurotransmitter 3 – Corticotropin-Releasing Faktor 4 – Noradrenalin 4 – Serotonin 4 – Substanz P 4 NIMH Epidemiologic Catchment Area Study 31

O Odds Ratio 39, 49 Onkologie, palliative 130 Onkologische Erkrankungen 56, 63

P Panikstörung 6, 62 – mit/ohne Agoraphobie 37 Pankreaskarzinom 4 Patientenbeteiligung 105 Patientenschulung 86, 90, 91, 105, 113 Patient-Therapeut-Beziehung 74 Persönlichkeitsstörung 37, 40 Policy impact 158 Phobie – soziale 2, 38, 62 – spezifische 37, 62 Polyneuropathie 119 Positiver prädiktiver Wert 144 Posttraumatische Belastungsstörung 37, 38, 62 Practice impact 158 Prävalenz 98, 114 – Lebenszeitprävalenz 67 – Prävalenzrate 30, 35, 36, 56 – 4-Wochen-Prävalenz 61 – 12-Monats-Prävalenz 31, 35, 36 Prävention 89, 113, 126 Present State Examination 33 Prime MD Patient Health Questionnaire 20 Problem Areas in DiabetesFragebogen 121 Profile of Mood States 19, 20 Progredienzangst 24 Psychodiagnostik 16, 24, 25, 156 Psychoedukation 90, 126, 130

165 Sachverzeichnis

Psychodiabetologie 120 Psychoonkologie 126 Psychopharmakotherapie 93, 102, 107 Psychotherapie 25, 81, 113 – Einzelpsychotherapie 91 – Gruppenpsychotherapie 91, 107 – interpersonelle Therapie 121 – kognitiv-behaviorale Gruppentherapie 118 – Krisenintervention 91, 106 – Kurzzeittherapie 102 – supportiv-expressive Gruppentherapie 131 – tiefenpsychologisch fundierte Therapie 118, 121, 126 – Verhaltenstherapie 121 Psychotherapiemotivation 101 Psychotische Störungen 25, 36, 59, 61 – schizophrene 35 – schizotype 36 – schizotypische 35 Public Health 148, 149, 150

Q Qualitätszirkel 93

R Raucherentwöhnung 90, 102 Receiver operating characteristics 21 Rehabilitation, medizinische 56, 129 Rehabilitationsmotivation 75 Rehabilitationspsychologie 87 Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund 140, 150

Relatives Risiko 7, 67, 98 Renard Diagnostic Interview 30 Research Diagnostic Criteria 30 Response bias 35 Ressourcenorientierung 105 Review, systematischer 149 Revised Clinical Interview Schedule 31, 33, 34 Risikofaktor 39, 99, 103, 118 Robert Koch-Institut 34 Rückenschmerzen 3, 4, 5, 7 – akute 3 – chronische 3, 4, 5

S SADHART-Studie 102 Salutogenese-Modell 129 Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia 30, 33 Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry 31, 33, 34 Screener 145 Screening 24, 101 – für somatoforme Störungen 19, 20 Screeninginstrument 19, 142, 158 Screeningverfahren 68, 121, 155 Selbstwirksamkeit 78, 80 Sensitivität 21, 23, 24, 144, 145 SF-36 Health Survey 58 Somatic Symptom Index 39 Somatoforme Störungen 9, 10, 16, 25, 35, 37, 38, 47, 48, 50, 59, 61, 62, 67, 93 – Hypochondrie 37 – Schmerzstörung 62, 67 – Schmerzstörung, anhaltende 38, 61, 62

K–T

– Somatisierungsstörung 37, 38, 62 – Somatisierungsstörung, undifferenzierte 38 Speyrer Empfehlungen 155 Spezifität 21, 144 Status, sozioökonomischer 100 Stoffwechsel 113 – Glukosestoffwechsel 113 – Lipidstoffwechsel 113 Stoffwechselstörung – Anämie 9 – Hyperkalzämie 9 Störungsmodell, somatopsychisches 143 Stressbewältigung 90, 132, 156 Stressbewältigungstraining 89 Stressmanagement 103, 130 Structured Clinical Interview 21, 22, 33, 35, 36, 144 Substanzbezogene Störungen 9, 35, 36, 50, 59, 61, 63, 67 – Alkoholabhängigkeit 2, 16, 36, 63, 119 – Alkoholmissbrauch 36, 60, 63 – Drogenabhängigkeit, -missbrauch 36 – Nikotinabhängigkeit 36, 63 Substitutive approach 23

T Tanztherapie 132 Thanatophobie 24 Therapiemotivation 99 Training, neuropsychologisches 126 Traumaverarbeitung 128 Typ-A-Verhalten 6, 24, 99

166

Sachverzeichnis

U Umstrukturierung, kognitive 80 Unterstützung, soziale 25, 100, 103

V Veränderungsmotivation 101 Verhaltensmedizin 112

Verhaltenstherapie 78, 81, 126 Versorgung – Fehlversorgung 40, 41 – integrierte 87 – Überversorgung 40, 41 – Unterversorgung 40 Versorgungskosten 98

W Wahnhafte Störung 35, 36 Wissensmanagement 148

Wissenstransfer 158 World Health Organization 31

Z Zwangsstörung 37, 62 Zytokinaktivität, inflammatorische 8