Endoskopisch-Chirurgische Anatomie: Topographie für die Laparoskopie, Gastroskopie und Coloskopie

Andreas Kirschniak Frank A. Granderath Ulrich Drews Endoskopisch-Chirurgische Anatomie Topographie für die Laparoskopie, Gastroskopie und Koloskopie

Andreas Kirschniak Frank A. Granderath Ulrich Drews

EndoskopischChirurgische Anatomie Topographie für die Laparoskopie, Gastroskopie und Koloskopie

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Dr. med. Andreas Kirschniak Abteilung für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie Universitätsklinik Tübingen Hoppe-Seyler-Straße 3 72074 Tübingen

Prof. Dr. med. Frank A. Granderath Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Minimal-Invasive Chirurgie Krankenhaus „Maria von den Aposteln“ Neuwerk Dünner Straße 214-216 41066 Mönchengladbach

em. Professor Dr. med. Ulrich Drews Weggentalstraße 65 72108 Rottenburg

ISBN 978-3-642-04732-9 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, desNachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Hanna Hensler-Fritton, Heidelberg Projektmanagement: Diana Kraplow, Heidelberg Illustrationen: Andreas Kirschniak und Ulrich Drews 3D-Darstellungen: Andreas Kirschniak Bildbearbeitung Videoschnitt und Videobearbeitung: Daniel Stierle, Sabrina Rütschlin SPIN: 12769520 Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Vorwort Die „Endoskopisch-Chirurgische Anatomie“ ist aus der Überlegung heraus entstanden, die topographische Anatomie aus der Perspektive des Laparoskops sowie des Endoskops darzustellen. Gerade junge Mediziner werden früh mit den minimal-invasiven Techniken konfrontiert, eine Orientierung im Situs fällt dabei sehr schwer. Mit den Übersichtszeichnungen soll es dem Leser gelingen, die makroskopische Anatomie umzusetzen und eine bessere Orientierung aus endoskopischer Sicht zu ermöglichen. Dieses Projekt ist im neuen Lehrgebäude des Anatomischen Institutes der Eberhard-Karls Universität Tübingen entstanden. Dieses Gebäude wurde für die klinische Anatomie ausgelegt. Neben den klassischen anatomischen Kursen für die Medizinstudenten werden Operationskurse für minimal-invasive Verfahren für die ärztliche Fortbildung durchgeführt. Die daraus entstandene Arbeitsgruppe für klinische Anatomie wurde getragen durch die aktive Zusammenarbeit von Präparatoren, Technikern sowie wissenschaftlichen und studentischen Mitarbeitern. Auf die erarbeiteten endoskopischen Präparationsfotos und Videos folgte die graphische Umsetzung mit Umgebungszeichungen und Orientierungsskizzen. Eine topographisch-ana-

tomische Einführung in jedes Kapitel soll auf die Schwerpunkte der Präparationsdarstellungen hinführen. Operationsbilder von Beispieloperationen ergänzen jedes Kapitel. Dieses Werk erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit aller anatomischen Varianten und Möglichkeiten. Strukturen, die bei chirurgischen Verfahren tunlichst nicht verletzt oder dargestellt werden, sind allerdings besonders hervorgehoben. Mein besonderer Dank geht an alle aktiv Mitwirkenden an der „Endoskopisch-chirurgischen Anatomie“: Frau Dr. Bensemann und Familie Steiner als Präparatorenteam des anatomischen Institutes zusammen mit Herrn Manfred Mauz sowie der studentischen Gruppe um Herrn Daniel Stierle und Frau Sabrina Rütschlin. Für die gastroskopischen und koloskopischen Aufnahmen danke ich Herrn Dr. Thomas Kratt. Das Projekt wurde als wissenschaftliche Arbeit von der Stiftung Annemarie und Richard Wolf unterstützt. Des Weiteren danke ich der Firma Ethicon Endosugery, Hamburg, insbesondere Herrn Dr. Brenner und Herrn Dr. Immenroth für das Vertrauen und die Unterstützung bei der Produktion des Werkes.

Tübingen, August 2009 Dr. med. Andreas Kirschniak

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Inhaltsverzeichnis Einleitung

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Konzept der Endoskopisch-Chirurgischen Anatomie

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Endoskopie am anatomischen Präparat

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Technische Voraussetzungen für die Laparoskopie und die flexible Endoskopie

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Leber und Gallenblase

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Projektionen, Portale und Lagerung

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Anatomische Grundlagen Facies diaphragmatica hepatis Facies visceralis hepatis Lebersegmente Entwicklung der Asymmetrie in der Leberpforte Die A. cystica im Calot-Dreieck

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Laparoskopischer Rundgang

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Station 1: Rechter Leberlappen Station 2: Linker Leberlappen Station 3: Facies visceralis hepatis Station 4: Omentum minus Station 5: Calot-Dreieck und Gallenblase Station 6: Präparation des Ligamentum hepatoduodenale

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Magen

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Projektionen, Portale und Lagerung

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Anatomische Grundlagen

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Topographie des Magens Arterielle Versorgung des Magens Vegetative Versorgung des Magens Laparoskopischer Rundgang Station 1: Fundus und Magenaufhängung Station 2: Hiatus oesophageus Station 3: Kleines Netz und Bursa omentalis Station 4: Truncus coeliacus Station 5: Corpus und Große Kurvatur Station 6: Antrum und Pylorus

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VIII

Gastroskopischer Rundgang Station 1: Gastroösophagealer Übergang Station 2: Mageneingang und Inversion Station 3: Corpus und Antrum ventriculi Station 4: Biopsie Station 4: Bulbus duodeni

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Milz

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Projektionen, Portale und Lagerung

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Anatomische Grundlagen

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Topographie der Milz Peritonealverhältnisse Laparoskopischer Rundgang Station 1: Oberer Rand und Milzpole Station 2: Durchtrennung des Ligamentum gastrosplenicum mit Darstellung der Aa. gastricae breves Station 3: Darstellung der Arteria gastroomentalis sinistra mit Variationen Station 4: Präparation der Hilusgefäße in der dorsalen Wand der Bursa omentalis Station 5: Darstellung der Arteria splenica Station 6: Herausnahme der Milz

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Kolon

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Projektionen, Portale und Lagerung

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Peritonealverhältnisse Anatomische Grundlagen Gefäßversorgung des Dickdarms Laparoskopischer Rundgang Station 1: Appendix vermiformis bei Appendektomie (Operation) Station 2: Appendix vermiformis und Zäkalregion am anatomischen Präparat Station 3: Colon ascendens, Colon transversum und linke Kolonflexur Station 4a: Pankreasoberfläche und Bursa omentalis Station 4b: Exploration der Bursa omentalis Station 5: Laparoskopische Sigmaresektion Station 6: Linker Unterbauch und kleines Becken am anatomischen Präparat Koloskopie Station 1: Rectum Station 2: Colon descendens und Colon transversum Station 3: Rechtseitiges Kolon

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Leiste

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Projektionen und Portale

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Anatomische Grundlagen

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Aufbau des Leistenkanals Nerven und Gefäße der Leistenregion Bruchpforten der Leistenregion Laparoskopische Präparation der Regio inguinalis Station 1: Die Bauchwandung von innen Station 2: Aufsuchen des Ductus deferens im inneren Leistenring Station 3: Darstellung des inneren Leistenrings und Eröffnung des Leistenkanals Station 4: Transabdominelle präperitoneale Hernioplastik rechts (TAPP)

Stichwortverzeichnis

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Einleitung

Einleitung

Konzept der Endoskopisch-Chirurgischen Anatomie In der heutigen Chirurgie spielen minimal-invasive Techniken eine immer größer werdende Rolle. Die Entwicklung von Optiken und miniaturisierten Instrumenten ermöglicht Eingriffe durch kleine Inzisionen in der Bauchdecke. Große Bauchschnitte können so vermieden werden. Grundlage für die Chirurgie ist die Anatomie. Dies gilt auch für die minimal-invasiven Verfahren. Für die makroskopische Anatomie gibt es seit der Renaissance große Lehrbücher und die Ärzte werden praktisch am anatomischen Präparat ausgebildet. Für die minimal-invasiven Techniken erfolgt der Blick auf die anatomischen Strukturen durch das Laparoskop beziehungsweise das Endoskop. Das Bild zeigt nur einen kleinen Ausschnitt, der nicht direkt, sondern nur auf dem Bildschirm zu sehen ist. Durch die Drehung der abgewinkelten Optik können die Koordinaten des Bildes frei gewählt werden und sind nicht an der klassischen Anatomie ausgerichtet. Sie hängen vielmehr von der Stellung des Operateurs und der Zugänglichkeit des Zielgebietes ab. Das Bild ist nicht dreidimensional und zeigt minimale Details in ungewohnter Perspektive. Die topographischen Leitstruktrukturen sind meist nicht sichtbar. Das vorliegende Kurzlehrbuch richtet sich an Ärzte, Studenten und im medizinischen Bereich Tätige, die nicht Spezialisten für das jeweilige Gebiet sind. Es erläutert an einigen zentralen Beispielen die endoskopische Anatomie durch Einbringen des kleinen endoskopischen Bildes in den topographischen Zusammenhang und die Darstellung der am Patienten nicht sichtbaren topographischen Leitstrukturen durch endoskopische Präparationen am anatomischen Präparat. Jedes Kapitel beginnt mit der Beschreibung der Lage der Zugänge für Optik und Instrumente (Portale) sowie zur Lagerung und Stellung des Operateurs. Die Darstellung richtet sich im Prinzip nach den chirurgischen Gegebenheiten, ist aber häufig für die anatomische Präparation etwas abgewandelt. Es folgen einige Angaben zu

den anatomischen Grundlagen, die in ihrer Kürze das anatomische Vorwissen des Lesers reaktivieren und auf die einschlägigen Lehrbücher und Atlanten verweisen. Der endoskopische Rundgang gliedert das Zielgebiet in Stationen und Einzelansichten, die sich an der Bewegung des Laparoskops bei der Exploration der Region ausrichten. Die detailierten Ausführungen der Stationen stellen den laparoskopischen Ausschnitt in Zusammenhang der umliegenden topographischen Strukturen. Dabei liegt das besondere Augenmerk auf der Herausarbeitung der laparoskopischen Perspektive und des laparoskopischen Blickwinkels, der nicht den Ansichten der klassischen Anatomie entspricht. Das abgebildete zweidimensionale laparoskopische Bild schließt sich erst in seiner Dreidimensionalität durch die zugeordnete Videosequenz. Die klinischen Hinweise und die beispielhafte Erklärung einiger Operationsvideos haben didaktischen Charakter und sollen spezifische chirurgische Darstellungen nicht ersetzen. Im Zentrum der „endoskopischen Anatomie“ steht die Laparoskopie, d.h. endoskopische Exploration der Leibeshöhle mit den Schwerpunkten Gallenblase und Leber, Magen, Milz, Kolons und Leistenregion. Sie wird ergänzt durch flexible, endoluminale Endoskopie des Magens mit Ösophagus und Duodenum sowie des Kolons. Im Weiteren wird, wie im angloamerikanischen Sprachgebrach, zwischen dem Begriff „Endoskopie“ und „Laparoskopie“ unterschieden. Dabei bezeichnet ein endoskopisches Verfahren die endoluminale Gastroskopie (Magenspiegelung) beziehungsweise Koloskopie (Darmspiegelung), die Laparoskopie die „starre Endoskopie“. Laparoskopische und endoskopische Verfahren sind wie bei der Sonographie dynamisch, d.h. nur durch die Bewegung des Bildes kann eine Orientierung stattfinden. Deshalb werden für die endoskopischen Bilder die entsprechenden Videosequenzen, aus denen das Bild stammt, auf der beiliegenden CD zur Verfügung gestellt.

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Einleitung

Endoskopie am anatomischen Präparat Das klassische anatomische Präparat wird mit Formalin konserviert und ist für endoskopische Verfahren nicht geeignet. Spezifische Fixierungen, z.B. Alkohol-Glycerol, erlauben den Erhalt der Gewebeeigenschaften und teilweise der Gewebefarben. Diese Präparate werden zur Darstellung der topographischen Leitstrukturen benutzt, die während der Operation nicht verletzt werden dürfen. Die von Thiel aus Graz etablierte Konserierungsmethode erzielt die Erhaltung noch realistischer Gewebeeigenschaften und Farben. Die Methode erfordert einen hohen Aufwand und führt zu einer hohen Ausfallrate.

Wie die Operationsvideos sind die anatomischen Bilder anonymisiert und nicht mehr mit dem Spender verbunden, der seinen Körper der Wissenschaft verfügt hat.

Thiel W. 1992. [The preservation of the whole corpse with natural colour]. Anat Anz 174:185-195. Thiel W. 2002. [Supplement to the conservation of an entire cadaver according to W. Thiel]. Ann Anat 184:267-269.

Einleitung

Technische Voraussetzungen für die Laparoskopie und die flexible Endoskopie Die endoskopischen Verfahren gehen auf die Betrachtung der Blase (Zystoskopie) und der Bronchien durch eingeführte Röhreninstrumente zurück. In diesem Bereich war der bahnbrechende Fortschritt die Entwicklung einer Faseroptik für die Beleuchtung und Bildgewinnung. Dies führt zu den flexiblen endoskopischen Verfahren für Körperhöhlen und Gefäße (Gastroskopie, Koloskopie, Bronchoskopie, Uretroskopie). Der Ansatz der starren Röhre bleibt für die Führung von Instrumenten durch Trokarhülsen bei der Laparoskopie, Arthroskopie und Cystoskopie erhalten. De Faseroptik bleibt zur Führung der Beleuchtung erhalten, während die Bildgebung über Microchip am Ende des Intruments die Linsensysteme ablöst.

Laparoskopie Das für die Aufnahmen in diesem Buch benutzte Laparoskop besteht noch aus einem Linsensystem, das in einer starren Röhre (Abb. 1, 5) angeordnet ist. Der Durchmesser des Laparoskops beträgt etwa 10 mm. Es gibt Laparoskope mit einer geraden Blickrichtung (0°) von Laparoskopen mit einer abgwinkelten Blickrichtung. Am häufigsten wird eine „30-Grad“-Optik genutzt, die es ermöglicht, durch eine axiale Drehung der Optik einen größeren Raum zu visualisieren (6). Am anderen Ende der Optik befindet sich ein Okularansatzstück, auf das eine digitale Kamera aufgesetzt wird (4), die das digitale Bild zu den Monitoren überträgt.

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Abb. 1. Laparoskop und Trokarhülse: (1) Trokarhülse, (2) Ventilsystem des Trokars mit Anschluss für die CO2Insufflation, (3) Anschluss für das Kaltlichtkabel, (4) Anschluss für Kamera, (5) Laparoskop, (6) Abgewinkeltes Laparoskopende (meist 30° Blickrichtung)

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Einleitung

Flexible Endoskopie Neben der Weiterleitung der Bildinformationen wird über das Laparoskop das nötige Licht über eine Glasfaser in die Körperhöhle, also in den Bauchraum weitergeleitet. Dabei befindet sich der Anschluss des Kaltlichtkabels (3) 180° entgegengesetzt zur Blickrichtung des Laparoskops. Das Laparoskop wird durch eine Trokarhülse in das Abdomen eingebracht. Die Hülse besteht aus einem Führungsschaft (1) und einem Ventilsystem, das die Aufrechterhaltung der Pneumoperitoneums während des Ein- und Ausbringens des Laparoskops gewährleistet. Hier besteht die Anschlussmöglichkeit für die CO2-Insufflation (2).

Das flexible Endoskop besteht aus dem flexiblen Einführungsteil (1) und der beweglichen Spitze (2) sowie dem starren Handteil zur Steuerung des Gerätes. Das Einführungsteil ist für die Gastroskopie etwa 110 cm und für die Koloskopie 180 cm lang. Durch die Handräder (3) kann die Spitze in horizontaler und vertikaler Richtung über Führungsdrähte abgebogen werden. Die Ventilknöpfe (4) am Handteil bedienen die Spül- und Saugeinheit sowie die Insufflation des Hohlorgans mit Luft. Mindestens ein Arbeitskanal (5) lässt das Einbringen von kleinen Intrumenten wie Zangen oder Abtragungsschlingen zu.

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Abb. 2. Flexibles Endoskop: (1) Einführungsteil, (2) bewegliche Spitze des Endoskops, (3) Handräder zur Steuerung der Spitze, (4) Ventiltasten für Insufflation, Saugung und Spülung, (5) Spitze des Endoskops mit Ausgang des Arbeitskanals, Linse, Lichtaustritt und Spülung.

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Leber und Gallenblase

Assistenz bei der anatomischen Präparation: Sabrina Rütschlin Daniel Stierle Sören Bachmann Video-/ und Bildbearbeitung: Cand. med. Sabrina Rütschlin Grafiken: Andreas Kirschniak Ulrich Drews

1 Leber und Gallenbase

Projektionen, Portale und Lagerung

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Abb. 1.1. Projektionen und Portale für Leber und Gallenblase: (1) Nabelport für Laparoskop oder Instrumente, (2) Rippenbogen, (3) zweites Portal zwei Querfinger unter dem Proc. xiphoideus, (4) drittes Portal in der Medioklavikularlinie unterhalb des Rippenbogens, (5) viertes Portal in der vorderen Axillarlinie unterhalb des Rippenbogens, (6) vordere Axillarlinie, (7) Medioklavicularlinie, (8) Medianlinie, (9) Leber und Gallenblase

Die Leber füllt mit ihrem Gesamtgewicht von 1500–2000 Gramm den rechten Oberbauch aus (Abb. 1.1, 9). Der linke Leberlappen reicht bis über die Medianlinie und endet mit der Appendix fibrosa hepatis (Abb. 1.3, 2) an der Unterseite des linken Zwerchfells. Nach kranial liegt die Leber mit der Facies diaphragmatica (Abb. 1.3) dem Zwerchfell an. Die Zwerchfellkuppel projiziert sich in der Medioklavicularlinie (Abb. 1.1, 7) atemabhängig auf den IV.-VII. Interkostalraum. Der untere Rand der Leber (Margo inferior) bewegt sich atemabhängig zwischen dem VII. und IX. Interkostalraum. Die Gallenblase liegt unterhalb der Leber und ist mit ihr an der Facies visceralis hepatis verwachsen (Abb. 1.4). Der Fundus der Gallenblase projeziert sich in der Medioklavicularlinie unterhalb des Rippenbogens (Abb. 1.1, 7). Bei der Vorbereitung zur Laparoskopie hebt sich

durch die Kohlendioxid-Insufflation des Abdomens das Diaphragma von der Leberoberfläche ab. Es entsteht dadurch ein Raum zwischen Zwerchfell und Leber, der als Vergrößerung des Recessus hepatodiaphragmaticus aufgefasst werden kann. Der klassische Zugang für das Laparoskop ist der Nabelport (Abb. 1.1, 1). Alternativ kann das Laparoskop auch über den Port unter dem Processus xiphoideus eingebracht werden (Abb. 1.1, 3). Der Zugang in der vorderen Axillarlinie (Abb. 1.1, 5) wird genutzt, um einen Stab oder Retraktor einzubringen, mit dem die Leber angehoben wird. Durch das Anheben der Leber wird der Zugang zur Gallenblase und zur Leberpforte erst möglich. Der Patient wird auf einem automatisch verstellbarem Operationstisch (OP-Tisch) gelagert. Bei der Lagerung gibt es zwei Varianten. Bei der ein-

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1 Leber und Gallenblase

Facies diaphragmatica hepatis Die dem Zwerchfell zugewandte Oberfläche der Leber (Abb. 1.3) wird nahezu komplett von Peritoneum viscerale bedeckt. Am kranialen Pol ist sie mit dem Zwerchfell direkt verwachsen, diese Region wird an der herausgenommenen Leber Area nuda genannt. Die Umschlagfalte des Peritoneum viscerale auf das Peritoneum parietale erfolgt über das Ligamentum coronarium und das Ligamentum falciforme hepatis (Abb. 1.3, 1 und 3). Das Ligamentum falciforme geht über in das Ligamentum teres hepatis, das zum Nabel 1

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Abb. 1.2. Rückenlagerung 7

fachen Rückenlagerung steht der Operateur links vom Patienten (Abb. 1.2). Bei der umgekehrten Trendelenburg-Lagerung steht der Operateur zwischen den Beinen. Die Fascies visceralis der Leber kann nur in Fußtieflage eingesehen werden, wenn gleichzeitig bei der Insufflation das Darmkonvolut in den Unterbauch verlagert wird. Für die Darstellung am anatomischen Präparat wurde die Rückenlagerung angewandt.

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Abb. 1.3. Facies diaphragmatica der Leber (1) Lig. coronarium, (2) Appendix fibrosa hepatis, (3) Lig. falciforme hepatis, (4) Lig. teres hepatis mit der obliterierten Vena umbilicalis, (5) Fundus vesicae biliaris, (6) Margo inferior der Leber, (7) Lobus dexter, (8) Lobus sinister 2

Anatomische Grundlagen Die laparoskopische Exploration der Leber beginnt auf der dem Zwerchfell zugewandten Oberfläche (Facies diaphragmatica) und setzt sich nach Anheben des kaudalen Leberrandes auf die dem kleinen Netz und dem Magen aufliegende Unterseite fort (Facies visceralis). Auf der Facies diaphragmatica sind die Projektionen der Lebersegmente zur Lokalisation z. B. von Tumoren von Bedeutung. Die Gallenblase und die Leberpforte liegen an der Facies visceralis. Die komplexe Topographie ergibt sich aus der Entwicklung der Asymmetrie in der Leberpforte während der Embryonalzeit. Daher werden die Lebersegmente und die Entwicklung der Asymmetrie kurz dargestellt.

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Abb. 1.4. Facies visceralis der Leber (1) Gallenblase, (2) Lobus quadratus, (3) Lig. teres hepatis, (4) Fissura ligamenti teretis, (5) Omentum majus, (6) Lig. hepatoduodenale mit Gallengang, V. portae und A. hepatica communis (7) Lobus dexter, (8) Lobus sinister, (9) Lobus caudatus

1 Leber und Gallenblase

führt und die obliterierte Vena umbilicalis enthält (Abb. 1.3, 4). Zwischen der Facies diaphragmatica und dem Diaphragma ist physiologisch nur ein kapillärer Spalt vorhanden. Durch die Insufflation des Abdomens mit Kohlendioxyd heben sich der Rippenbogen und das Zwerchfell von der Oberfläche der Leber ab, so dass die laparoskopische Inspektion der Oberfläche des rechten bzw. des linken Leberlappens bis hin zum Ligamentum coronarium möglich wird. Kaudal der Margo inferior hepatis wird der Fundus der Gallenblase sichtbar (Abb 1.3, 5).

Facies visceralis hepatis Bei der Laparoskopie wird die Sicht auf die Facies visceralis hepatis (Abb. 1.4) erst durch die Retraktion der Leber möglich. Dies entspricht dem Operationssitus bei Eingriffen an der Gallenblase (z.B. bei der Cholezystektomie).

Die Topographie der viszeralen Leberoberfläche wird durch die charakteristische H-Struktur der Leber bestimmt (Abb. 1.4 und 1.5). Die rechte Senkrechte des H ist die Linie zwischen Gallenblase und V. cava (Cantlie-Linie, in Abb. 1.5, 6 in der Projektion auf die Facies diaphragmatica). Die quer verlaufende Linie des H (Couinaud-Linie, Abb. 1.5, 3) entspricht der Ansatzlinie des Omentum minus mit dem auf der rechten Seite eintretenden Lig. hepatoduodenale und dem links inserierenden Lig. teres hepatis. Die rechte Senkrechte wird vom Lig. falciforme und dem Lig. venosum (ehemaliger Ductus venosus) gebildet, das an der viszeralen Oberfläche den Verlauf des Lig. teres hepatis (ehemalige Nabelvene) zur Vena cava fortsetzt (Abb. 1.5, 2 und 4). Die Gallenblase füllt und entleert sich über den Ductus cysticus, der in den Ductus hepaticus communis einmündet. Dieser wird im Lig. hepatoduodenale zum den Ductus choledochus.

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Abb. 1.5. Segmente und Gefäßarchitektur der Leber: In der Ansicht von oben sind die Segmente entlang der Lebervenen präpariert. Im Zentrum der Segmente verlaufen die Äste der V. portae und der A. hepatica (nicht dargestellt), peripher verlaufen die Lebervenen. (1) Lebervene in die V. cava inferior drainierend, (2) Lig. venosum, (3) Couinaud-Linie, (4) Lig. teres hepatis mit obliterierter Vena umbilicalis, (5) Pfortader, (6) Cantlie-Linie

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1 Leber und Gallenblase

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Abb. 1.6. Lage der Lebersegmente A Projektion auf die Facies diaphragmatica B Projektion auf die Facies viszeralis

Das Lig. hepatoduodenale ist Teil des kleinen Netzes (Omentum minus) und enthält neben dem Gallengang die Vena portae sowie die Arteria hepatica propria (Abb. 1.4, 6). Zwischen Gallenblase und Lig. teres hepatis liegt der Lobus quadratus (Abb. 1.4, 2). Der Lobus caudatus (geschwänzerter Lappen) grenzt an die Vena cava inferior. Er ist beim Blick von unten auf die Facies visceralis hinter dem kleinen Netz verborgen und nur mit einem Zipfel unter dem Lig. hepatoduodenale sichtbar (Abb. 1.4, 9).

Die funktionelle Gliederung in Lebersegmente ist an der definitiven Gefäßarchitektur der Leber ausgerichtet (Abb. 1.5). Im Zentrum der Lebersegmente verlaufen die Gallengänge sowie ein Ast der Pfortader und der Leberarterie. Die Segmentgrenzen werden von den Lebervenen gebildet, die das Blut in die Vena cava inferior führen. Damit sind die Lebersegmente den Lungensegmenten vergleichbar, die durch die Aufzweigung des Bronchus mit der Lungenarterie und dem Verlauf der Lungenvenen in den Segmentgrenzen charakterisiert sind. Der Lobus caudatus stellt Segment I dar (Abb. 1.6, B) und projiziert sich nicht auf die Facies diaphragmatica, auf der die übrigen Segmente im Uhrzeigersinn mit römischen Ziffern durchnummeriert werden. Der linke Leberlappen enthält die Segmente II und III. Funktionell sind dem linken Hauptast der Vena portae zusätzlich die rechts vom Lig. falciforme gelegenen Segmente IVb und IVa zugeordnet. Nach rechts schließen sich die Segmente der rechten Pfortader, Segment V und VIII und peripher die Segmente VI und VII an. Die dorsalen Segmente (VII, VIII, IVb, II) werden durch eine Horizontallinie (Couinaud-Linie) von den anterioren Segmenten (VI, V, IVa, III) getrennt (Abb. 1.5, 3). Entsprechend trennt die Cantilie-Linie (Abb. 1.5, 6)die Segmente des rechten von den Segmenten des linken Pfortaderastes. Die Segmente sind für die Leberchirurgie von größerer Bedeutung als die anatomische Einteilung in Leberlappen. Daher werden im Folgenden die farblich markierten Projektionen der Segmente auf die Facies diaphragmatica (Abb. 1.6 A) und viszeralis (Abb. 1.6 B) zur Orientierung benutzt.

Lebersegmente Die Leber entwickelt sich als große parenchymatöse Drüse im ventralen Mesenterium im rechten Oberbauch. Aus dem ventralen Mesenterium entsteht das Omentum minus mit dem rechts in der Leberpforte gelegenen Lig. hepatoduodenale und dem links gelegenen Lig. falciforme. Anatomisch wird die Leber durch das Lig. falciforme hepatis in einen rechten und linken Leberlappen unterteilt, zwischen denen auf der Unterseite der Lobus quadratus und der Lobus caudatus liegen.

Entwicklung der Asymmetrie in der Leberpforte Die embryonale Leber enthält ihren Blutzufluss aus den paarig angelegten Nabel- und Dottervenen (Abb. 1.7 A, 1,2). Aus der rechten Dottervene entsteht die Vena portae (Abb. 1.7 B, 13). Die Einmündung der linken Dottervene obliteriert. Daher tritt die Vena portae auf der rechten Seite der H-Struktur in die Leber ein.

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Abb. 1.7. Entwicklung der Asymmetrie in der Leberpforte A: Symmetrische Anlage in der 7. SSW: (1) Nabelvenen beidseits der Allantois und (2) Dottervenen beidseits des Dottersacks in der späteren Nabelschnur, (3) Anlage der Leber, (4) Sinus venosus des Herzens, (5) Herzschleife, (6) Kardinalvenen, (7) Darmrohr B: Entwicklung der Asymmetrie: (8) Rückgebildete rechte Nabelvene, (9) definitive (linke) Nabelvene, (10) Vena mesenterica superior, (11) Nabelschleife mit Meckel-Divertikel, (12) Anastomose der Nabelvenen über dem Duodenum, (13) Vena portae, (14) Ductus venosus, (15) Vena cava inferior C: Die “H-Struktur” in der Leberpforte des Neugborenen: (16) Vena cava inferior, (17) Lebersegment der V. cava mit einmündenden Lebervenen, (18) Pfortader, (19) Nabelvene, (20) Ductus venosus D: Definitive Anatomie der Leberpforte: (21) Lig. venosum (obliterierter Ductus venosus), (22) Recessus umbilicalis (Erweiterung der V. portae an der ehemaligen Einmündung der Nabelvene)

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1 Leber und Gallenblase

Die A. cystica im Calot-Dreieck

Bei den Nabelvenen oblitieriert die rechte Vena umbilicalis (Abb. 1.7 B, 8). Die linke Vena umbilicalis wird zur definitiven Nabelvene, die am Unterrand des Lig. falciforme vom Nabel zur Leber zieht und auf der linken Seite der HStruktur einmündet (Abb. 1.7 B,9 und C,19). Während in der Fetalzeit bildet sich mit dem Ductus venosus (Abb. 1.7 C,19) ein Kurzschluss zwischen Nabelvene und Vena cava inferior aus, der nach der Geburt auf der viszeralen Seite der Leber zwischen Lobus caudatus und dem linken Leberlappen als Lig. venosum (Abb. 1.7 D,21) den linken hinteren Ast der H-Struktur bildet. An der ehemaligen Einmündungstelle der Nabelvene in das Portalsystem bleibt eine Erweiterung zurück (Recessus umbilicalis, Abb. 1.7 D,

Bei der laparoskopischen Cholezystektomie werden der Ductus cysticus (Abb. 1.8, 10) und die A. cystica (Abb. 1.8, 12) dargestellt. Die A. cystica muss vor der Abtragung der Gallenblase unterbunden (geklippt) werden. Sie wird über die Landmarken des vor der Leberpforte im Lig. hepatoduodenale (Abb. 1.8, 6) gelegenen CalotDreiecks (Abb. 1.8, 11) aufgesucht. Die Spitze des Dreiecks ist die Einmündung des D. cysticus in den D. choledochus (Abb. 1.8, 9). Die Schenkel sind der D. cysticus und der D. hepaticus communis. Die oben im Gesichtsfeld liegende Basis des Dreiecks wird vom Unterrand des Lobus quadratus (Abb. 1.8, 3) gebildet. Durch das Calot-Dreieck zieht die A. cystica von ihrem Ursprung aus der A. hepatica dextra zum Hals der Gallenblase und kann hier aufgesucht werden. Die abfließenden Venen münden in das Portalsystem (Abb. 1.8, 8) ein und werden nicht gesondert präpariert.

22).

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Abb. 1.8. Verlauf der A. cystica im Calot-Dreieck: (1) Rechter Leberlappen, (2) Gallenblase, (3) Lobus quadratus, (4) Lig. coronarium, (5) linker Leberlappen, (6) Omentum minus, (7) D. choledochus, (8) A. hepatica communis, (9) D. choledochus, (10) D. cysticus, (11) Calot-Dreieck, (12) A. cystica

1 Leber und Gallenbase

Laparoskopischer Rundgang Station 2: Linker Leberlappen

Station 3: Facies visceralis

a

a

Station 4: Omentum minus

a

Station 1: Rechter Leberlappen

a

Station 5: Calot-Dreieck und Gallenblase

Station 6: Präparation des Lig. hepatoduodenale und Variationen

Abb. 1.9. Laparoskopischer Rundgang für Leber und Gallenblase Station 1: Rechter Leberlappen

Nach Einbringen des Laparoskops durch den Nabelzugang erscheinen die Oberfläche des rechten Leberlappens und der Fundus der Gallenblase. Die Oberfläche der funktionell zum rechten Leberlappen gehörenden Segmente V bis VIII kann beurteilt werden. Die peritonealen Umschlagfalten sind zu erkennen.

blase ist der Lobus quadratus zu erkennen. Station 4: Omentum minus

Das Omentum minus spannt sich zwischen Leber und Magen aus. Es besteht aus dem Lig. hepatogastricum und das Lig. hepatoduodenale. Nach der Durchtrennung des kleinen Netzes ist der Zugang zur Bursa omentalis sowie zum Lobus caudatus frei.

Station 2: Linker Leberlappen

Die Segmente II und III des linken Leberlappens können links des Ligamentum falciforme betrachtet werden. Die Apendix fibrosa hepatis ist ein Ausläufer des Ligamentum triangulare sinistrum und ist mit der linken Zwerchfellkuppel verwachsen.

Station 5: Calot-Dreieck und Gallenblase

Station 3: Facies visceralis

Station 6: Präparation des Ligamentum

Die Leber wird in den rechten oberen Quadranten retrahiert. Die Gallenblase wird am Fundus gegriffen und angespannt. Alle Abschnitte der Gallenblase sind einsehbar. Das Collum vesicae biliaris geht über in das Lig. hepatoduodenale. Zwischen Ligamentum teres hepatis und Gallen-

hepatoduodenale Arterien und Gallengänge verlaufen ventral der Pfortader im Ligamentum hepatoduodenale. Das Ligamentum hepatoduodenale wird präpariert und die Gefäße und Gallenwege sind laparoskopisch dargestellt.

Nach Abpräparation des Peritonealüberzugs ist der Blick auf die Gefäße frei. Durch Zug am Hals der Gallenblase breiten sich die umliegenden Gefäße aus und das Calot-Dreieck wird sichtbar.

15

16

1 Leber und Gallenblase

Station 1: Rechter Leberlappen

Zwerchfell

Lig. coronarium

Rippenbogen Trokar

linker Leberlappen

Lig. falciforme

Blickwinkel des Endoskops (zu A und B)

Magen A

Gallenblase

Lig. teres hepatis

rechter Leberlappen

IVa

VIII

IVb 1 1 4 3 2

2 5 B

C Abb. 1.10. Blick in den Recessus hepatodiaphragmaticus und auf die Oberfläche der rechten Leber. (1) Zwerchfell, (2) rechter Leberlappen, (3) Verwachsung, (4) Lig. coronarium, (5) Lig. falciforme

A Orientierung

Als Leitstruktur dient das Lig. teres hepatis, das zum Nabel zieht, der Lage des Laparoskop-Ports. Durch die Insufflation des Abdomens löst sich wie bei der klinischen Laparoskopie die Leber vom Zwerchfell (1). Hierbei eröffnet sich der Recessus hepatodiaphragmaticus. Die Oberfläche der Leber (2) kann inspiziert werden. Die Gallenblase hat sich nach rechts verlagert (vgl. Video). B Oberfläche des rechten Leberlappens Die Optik wird bis über den Fundus der Gallenblase geschoben, die Oberfläche des Segmente V

und VIII werden dadurch sichtbar. Im Bild ist eine Adhäsion von der Leberoberkante zum Zwerchfell sichtbar (3). C Lig. coronarium und Lig. falciforme

Das Lig. coronarium ist die peritoneale Umschlagsfalte zwischen Zwerchfell und Leber und geht in das Lig. falciforme über. Das Endoskop blickt in den Winkel zwischen dem Lig. coronarium auf der rechten Seite (4) und dem horizontal liegenden Lig. falciforme (5). Rechts vom Lig. falciforme ist die Oberfläche der Segmente IVa und IVb sichtbar. Diese werden von der linken Leberarterie versorgt (vgl. Abb. 1.5).

1 Leber und Gallenblase

17

Station 2: Linker Leberlappen Lig. teres hepatis linker Leberlappen Lig. falciforme Lig. coronarium

rechter Leberlappen

Blickwinkel des Endoskops

Fasszange

Zwerchfell

Gallenblase

Magen

A

II IVb III

1 2

6

3 4

10

8 9 7

5

B

C Abb. 1.11. Schwenk des Endoskops unter dem Lig. teres hepatis nach links. (1) Lig. teres hepatis, (2) Lig. falcifome, (3) Lig. coronarium, (4) Zwerchfell, (5) Lobus sinister, (6) Margo inferior des rechten Leberlappens, (7) Anteile des großen Netzes, (8) Dünndarmschlingen, (9) Fettbürzel am Lig. teres hepatis, (10) Portal in der vorderen Axillarlinie, unter dem Rippenbogen A Orientierung

Durch das Portal in der vorderen Axillarlinie (vgl. Abb. 1.1) wird mit einer Fasszange der rechte Leberlappen zurückgedrängt und das Lig. teres hepatis sowie das Lig. falciforme angehoben, so dass der Blick auf die Oberfläche des linken Leberlappens möglich wird. B Unterer Leberrand und Lig. teres hepatis

Durch den Nabelzugang wird das Laparoskop unter dem Lig. teres hepatis geführt. Bei dem nach Thiel fixiertem Präparat ist die Leber sehr weich, so dass der Leberrand (6) zeltförmig beidseits des Lig. teres hepatis (1) abfällt. Am

linken Bildrand ist das Portal in der vorderen Axillarlinie (10) knapp unterhalb des Rippenbogens zu sehen, durch die die in Abb. A dargestellte Fasszange ins Abdomen eingebracht wurde. C Oberfläche des linken Leberlappen Links des Lig. falciforme wird die Oberfläche des linken Leberlappens mit den Segmenten II und III sichtbar. Das Lig. coronarium (3) geht über in das Lig. triangulare sinistrum (in der Abbilung nicht sichtbar). Im unteren linken Bildwinkel erscheint ein Fettanhängsel des Lig. teres hepatis (9, vgl. Video)

18

1 Leber und Gallenblase

Station 3: Facies visceralis hepatis Rippenbogen

Retraktor rechter Leberlappen Lig. falciforme linker Leberlappen

Blickwinkel des Endoskops

Magen Gallenblase Lobus quadratus

A

Omentum majus

Lig. teres hepatis IVb

IVb 3 1

4 2 3 5 6

2 7 B

C Abb. 1.12. Darstellung der Gallenblase (1) Lobus dexter hepatis, (2) Gallenblase, (3) Lobus quadratus hepatis, (4) Fissura ligamenti teretis, (5) Parenchymbrücke zw. Lobus quadratus und linkem Leberlappen, (6) Lig. hepatoduodenale, (7) Foramen epiploicum A Orientierung Um die Facies visceralis der Leber zu erreichen, werden der Leberrand und der Fundus der Gallenblase mit einem Retraktor angehoben, der im Port 2 unter dem Proc. xiphoideus liegt (vgl. Abb. 1.1). Zwischen dem Lig. teres hepatis und der Gallenblase liegt der Lobus quadratus. Die Leberpforte verbirgt sich hinter dem vorgewölbten Omentum majus. B Lobus quadratus (Segment IVb) und Fundus der Gallenblase An einem weiteren anatomischen Präparat wird unter dem Rand des rechten Leberlappens (1) der Fundus der Gallenblase (2) und der Lobus quadratus (3) dargestellt. Zwischen Lobus qua-

dratus und linkem Leberlappen besteht eine parenchymatöse Brücke (5). Der Peritonealüberzug der Gallenblase ist mit dem der Leber verwachsen. An dieser Stelle wird die Gallenblase bei der Cholezytektomie aus dem Leberbett gelöst. C Hals der Gallenblase Der Hals der Gallenblase (2) sitzt dem mit Fettgewebe bedeckten Ligamentum hepatoduodenale (6) auf, unter dem sich der Eingang in die Bursa omentalis befindet (7). In der Tiefe mündet der Ductus cysticus in den Ductus choledochus. Hier befindet sich die Gallenblasenklappe, die “Heister“-Klappe (Heister, Lorenz; 16831758, Anatom u. Chirurg, Altdorf).

1 Leber und Gallenblase

19

Station 4: Omentum minus Lig. falciforme linker Leberlappen

rechter Leberlappen

Facies visceralis

a

Blickwinkel des Endoskops

Omentum minus Gallenblase A

Verwachsungen

III

III

3

I II 1 1

2

5

2 4

B

C Abb. 1.13. Blick zwischen linken Leberlappen und Omentum minus (1) Facies viseralis des Lobus sinister hepatis, (2) Omentum minus (Lig. hepatogastricum), (3) Retraktor, (4) Lobus caudatus, (5) Schnittkante des resezierten Omentum minus A Orientierung

Im normalen Situs liegt der linke Leberlappen dem Omentum minus direkt an. Das Omentum minus spannt sich zwischen der kleinen Kurvatur des Magens und dem Mesenterialumschlag am Leberhilus und am Lig. venosum auf. Nach Anheben des linken Leberlappens mit einem Trokar (3) kann die Facies visceralis des linken Leberlappens (1) und die Oberfläche des Omentum minus (2) inspiziert werden. B Omentum minus

Das Omentum minus besteht aus dem Lig. hepatoduodenale und der Peritonealduplikatur zwischen Leber und Magen, dem Lig. hepatogas-

tricum (2). Im Lig. hepatogastricum verlaufen die Gefäße der kleinen Kurvatur des Magens (die A. gastrica dextra et sinistra) sowie die zur Leberpforte ziehenden vegetativen Nervenfasern aus dem rechten N. vagus und dem Plexus coeliacus. C Lobus caudatus Das Ligamentum hepatogastricum (2) wird eröffnet. Durch das Fenster blickt man in die Bursa omentalis und auf den an der V. cava inferior gelegen Lobus caudatus (4). Er enthält das Segment I der Leber.

20

1 Leber und Gallenblase

Station 5: Calot-Dreieck und Gallenblase rechter Leberlappen

Lig. teres hepatis Lobus quadratus

linker Leberlappen Facies visceralis

a

Blickwinkel des Endoskops

D. hepaticus communis Lig. hepatoduodenale D. cysticus

D. choledochus

Gallenblase

A

Duodenum V

V

IVb

VI VI 1

10

1 7

5 2 4

8

3 9

B

6

Abb. 1.14. Präparation des D. cysticus und der A. cystica. (1) Gallenblase, (2) Lig. hepatoduodenale, (3) Fasszange im Foramen epiploicum, (4) Ductus cysticus, (5) Ductus hepaticus communis, (6) Ductus choledochus, (7) A. cystica, (8) A. hepatica dextra, (9) Facies visceralis des Lobus dexter, (10) Lobus quadratus A Orientierung

Bei der Cholezystektomie müssen der D. cysticus und die A. cystica aufgesucht werden. Der D. cysticus mündet in der Regel im Lig. hepatoduodenale in den D. choledochus ein. Die A. cystica entspringt aus der A. hepatica und verläuft durch das Calot-Dreieck zur Gallenblase. B Ligamentum hepatoduodenale und Foramen

epiploicum Das Ligamentum hepatoduodenale (2) verläuft von der Leberpforte zum Duodenum. Es enthält die A. hepatica dextra (8), den D. choledochus (5) sowie die Vena portae. Das Lig. hepatoduodenale bildet die ventrale Begrenzung des Fora-

men epiploicum (3), den Eingang der Bursa omentalis. C Darstellung des Calot-Dreiecks

Das Calot-Dreieck (Calot, Jean-François, 18611944, französischer Chirurg) ist definiert als Dreieck mit den Begrenzungen: Ductus cysticus (4) Ductus hepaticus communis (5), und Unterrand des Lobus quadratus (10). Das Calot-Dreieck dient als Orientierung für das Aufsuchen der A. cystica (7).

C

1 Leber und Gallenblase

21

Station 6: Präparation des Ligamentum hepatoduodenale Lobus quadratus Lig. falciforme linker Leberlappen

rechter Leberlappen

Truncus coeliacus A. gastrica dextra und sinistra

Lig. hepatoduodenale

Haltefaden

A

Fasszange 9 Lig. teres hepatis 8

1 2 Gallenblase

3 4

5 A. gastrica dextra

10 7 6

B

A. hepatica communis

D. choledochus A. gastroduodenalis

Abb. 1.15. Laparoskopische Präparation des Lig. hepatoduodenale (1) D. cysticus, (2) A. cystica, (3) A. hepatica dextra (abgeknickt), (4) D. hepaticus, (5) A. hepatica sinistra, (6) A. hepatica propria, (7) Vena portae, (8) Lobus quadratus, (9) Lig. falciforme, (10) Lobus dexter A Orientierung Durch das Lig. hepatoduodenale verlaufen als Trias in der Reihenfolge von ventral nach dorsal und von rechts nach links der D. choledochus, die A. hepatica propria und die V. portae zur Leber. Sie treten zwischen dem Lobus quadratus im oberen Bildauschnitt und dem unter dem Band gelegenen Lobus caudatus in den Hilus der Leber ein. Die A. gastrica dextra geht im vorliegenden Präparat als Variation aus der A. hepatica sinistra hervor und zieht ventral im Omentum minus über die Ebene der A. hepatica communis und A. gastroduodenalis hinweg.

B Laparoskopische Präparation Das Präparat der Station 5 wird weiter präpariert. Mit einer Fasszange wird der Fundus der Gallenblase nach oben und mit einer Schlinge die A. hepatica sinistra (5) nach links oben gezogen. Durch die Spreizung werden die Aufzweigungen der auf der Vena portae (7) und unter dem D. choledochus gelegenen A. hepatica propria (5) sichtbar. Die A. hepatica dextra (3) wird durch den Zug der Fasszange am Abgang der A. cystica (2) abgeknickt.

2

Magen

Assistenz bei der anatomischen Präparation: Cand. med. Daniel Stierle Cand. med. Sabrina Rütschlin Video-/ und Bildbearbeitung: Cand. med. Sabrina Rütschlin Grafiken: Andreas Kirschniak Ulrich Drews Daniel Stierle

2 Magen

Projektionen, Portale und Lagerung

4

5

1

2

3

Abb. 2.1. Projektionen und Portale für die Laparoskopie des Magens: (1) laterales, rechtes Portal für das Retraktionsinstrument für den linken Leberlappen, (2) rechtes Portal für Präparationsgreifer bzw. Schere, (3) Nabelportal für das 10-mm-Endoskop, (4) linkes, äußeres Portal für das zweite Präparationsinstrument, (5) Regio epigastrica

Der Magen liegt rechts unter dem Zwerchfell und projiziert sich in die Regio epigastrica (Abb. 2.1, 5). Lage und Ausdehnung des Magens variieren stark. Allerdings sind der Eingang (Cardia) und der Ausgang (Pylorus) des Magens fixiert. Die Pars cardiaca liegt auf der linken Seite in Höhe des 11. bis 12. Thorakalwirbels. Der Pylorus ist rechts in Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbels fixiert. Zwischen diesen beiden Fixpunkten verläuft die kleine Kurvatur. Sie wird im Epigastrium vom linken Leberlappen überlagert. Der direkt der vorderen Bauchwand anliegende Abschnitt entspricht dem Magenfeld (LabbéDreieck) und der durch die Leber bedeckte Anteil dem Leberfeld. Bei laparoskopischen Mageneingriffen sind die Beine nach außen gelagert (Abb. 2.2). Der der Operateur steht median zwischen den Beinen des Patienten. Der Körper wird mit den Füßen zum Boden gekippt (Anti-Trendelenburg-Lage-

rung). Das Endoskop wird durch den Nabelport eingebracht. Die drei weiteren Instrumentierportale sollten halbkreisförmig um die Regio epigastrica angelegt werden (Abb. 2.1).

Abb. 2.2. Lagerung bei Mageneingriffen

25

26

2 Magen

Anatomische Grundlagen Topographie des Magens Der intraabdominale Anteil des Gastrointestinaltraktes beginnt mit dem Pars abdominalis des Ösophagus (Abb. 2.3, 1) und öffnet sich über das Ostium cardiacum in den trichterförmigen Mageneingang, die Kardia (11). Links davon schließt sich unterhalb der linken Zwerchfellkuppel der Fundus (Magenkuppel) (3) an. Der Fundus enthält die im Magen vorhandene Luft, diese stellt sich bei der Röntgenübersichtsaufnahme im Stehen als Magenblase dar. Zwischen Fundus und Ösophagus bildet sich ein spitzer Winkel aus, die Incisura cardiaca (His-Winkel) (2). Den Hauptteil des Magens bildet der Magenkörper (4), an den sich die Pars pylorica anschließt. Sie bildet das Antrum pyloricum (7) und setzt sich zum Magenpförtner, Pylorus (8), fort. Die Vorderfläche des Magens ist zur Bauchwand, die Hinterfläche zur Bursa omentalis ausgerichtet. Rechts befindet die kleine (10) und links die große Kurvatur (5). Die kleine Kurvatur hat ihren tiefsten Punkt in der Incisura angularis (9), die den Beginn der Pars pylorica (7) kennzeichnet und aus gastroskopischer Sicht eine wichtige Landmarke darstellt (AngulusFalte). Ihr gegenüber befindet sich an der großen Kurvatur das Magenknie (6). 2 1

11

3

10

8

9

4

7 5 6 Abb. 2.3. Die Abschnitte des Magens: (1) Pars abdominalis des Ösophagus, (2) Incisura cardiaca, (3) Fundus, (4) Korpus, (5) Curvatura major, (6) Genu gastricum, (7) Pars pylorica, Antrum, (8) Pylorus, (9) Incisura angularis, (10) Curvatura minor, (11) Kardia

Die Peritonealverhältnisse und der Verlauf der Gefäße des oberen Gastrointestinaltraktes lassen sich durch die Magen-Darm-Drehung erklären. Die Magen-Darm-Drehung umfasst die Drehung und Kippung des Magens und die Drehung der Darmschleife um die Achse der A. mesenterica superior gegen den Uhrzeigersinn. Die Abbildung 2.4 A zeigt die Magenanlage (4) in der Ausgangssituation. Sie ist im mit einem ventralen (1) und einem dorsalen Meso (5) mit der Leibeswand verbunden. Die Leberknospe (2) liegt im ventralen und die Milzanlage (6) sowie das Pankreas (7) im dorsalen Meso. Der Magen dreht sich um 90° im Uhrzeigersinn um seine Längsachse (Abb. 2.4 B). Dadurch wird die große Kurvatur mit der Milz nach links und die kleine Kurvatur mit der Leber und Gallenblase nach rechts verlagert. Die Aussackung des dorsalen Mesenteriums bildet hinter dem Magen die Bursa omentalis (21). Aus dem ventralen Mesenterium wird zwischen kleiner Kurvatur und Leberhilus (3) das kleine Netz (Omentum minus) und zwischen Leber und Leibeswand das Ligamentum falciforme mit dem Ligamentum teres hepatis. Neben der Magendrehung führt der Magen eine Kippbewegung durch, die hier nicht dargestellt ist. Die Gefäße zur arteriellen Versorgung des Oberbauchs entspringen im Truncus coeliacus aus der dorsal gelegenen Aorta und verlaufen in den Mesenterien zu ihren Erfolgsorganen (Abb. 2.4 C). Das im dorsalen Mesenterium gelegene Pankreas kommt durch die Kippbewegung des Magens hinter den Magen zu liegen und weist mit seiner Spitze auf den Hilus der Milz. Zuletzt folgt die Verschmelzung des ventralen und dorsalen Anteils des Pankreas sowie des Gallen- und Pankreasganges. Die definitive Anatomie ist in Abbildung 2.5 dargestellt. Von der kleinen Kurvatur entspringt das Ligamentum hepatogastricum, das zusammen mit dem Ligamentum hepatoduodenale das kleine Netz (Omentum minus) (17) bildet. Das große Netz (Omentum majus) (18) entspringt von der großen Kurvatur des Magens und legt sich als Peritonealduplikatur über die Darmschlingen (Abb. 2.5).

2 Magen 4

5

6

3 2 8

1 7

4

6

3 5

2

8

1

7 13 14 12 15 10

16 18

11

9

Abb. 2.4. A: Ausgangssituation vor der Magen-Darm-Drehung, B: Rotation des Magens um das Darmrohr um 90°, C: Verlauf der Arterien aus dem Truncus coeliacus in den embryonalen Mesenterien: (1) Meso ventrale, (2) Leber, (3) Lig. hepatoduodenale, (4) Darmrohr, (5) Meso dorsale, (6) Milz, (7) dorsale Pankreasanlage (8) Lig. gastrosplenicum, (9) A. gastroomentalis dextra, (10) A. gastrica dextra, (11) A. gastroduodenalis, (12) A. hepatica communis, (13) A. gastrica sinistra, (14) A. splenica (15) Aa. gastrici breves, (16) A. gastroomentalis sinstra, (17) Lig. hepatoduodenale, (18) Omentum majus

27

28

2 Magen 1 2

10

Linker Leberlappen

3

Rechter Leberlappen

4 Omentum minus

9

Magen 5

6

8

Omentum majus 7

Abb. 2.5. Definitive Topographie des Oberbauchs. (1) Lig. falciforme mit Lig. teres hepatis, (2) Lig. phrenicosplenium, (3) Milz, (4) Lig. gastrosplenicum (5) Lig. splenocolicum, (6) Lig.phrenicocolicum, (7) linke Colonflexur, (8) rechte Colonflexur, (9) Bulbus duodeni, (10) Gallenblase

Embryonale Struktur

Defintive Struktur

Leitungsbahnen

Hinterer Abschnitt zwischen hinterer Leibeswand und Milz

Mit Leibeswand verwachsen Rest: Lig. gastrophrenicum

A. und V. splenica

Vorderer Abschnitt zwischen Milz und Magen

Lig. gastrosplenicum Omentum majus

Aa. gastricae breves A. gastroomentalis

Omentum minus

A. hepatica communis, A. gastrica sin. und dex. A. gastroduodenalis D. choledochus, A. hepatica propria. V. portae

Dorsales Meso

Ventrales Meso Hinterer Abschnitt zwischen Magen und Leber

mit Lig. hepatoduodenale Vorderer Abschnitt zwischen Leber und vorderer Leibeswand

Lig. falciforme Lig. teres hepatis

Obliterierte Nabelvene

Tabelle 2.1. Zuordnung der embryonalen zu den definitiven Strukturen mit Leitungsbahnen

2 Magen

Arterielle Versorgung des Magens Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt zum grössten Teil aus dem Truncus coeliacus (Abb. 2.6, 7). Die drei Hauptäste (A. hepatica communis, A. gastrica sinistra, A. splenica) (= Haller-Trias) versorgen dabei teils gemeinsam, teils alleine unterschiedliche Anteile des Magens. Die A. gastrica sinistra (8) anastomosiert mit der A. gastric dextra (3), einem Ast der A. hepatica propria (5) an der kleinen Kurvatur. An der großen Kurvatur bilden die A. gastroomentalis sinstra (11) (Ast der A. splenica) und die A. gastroomentalis dextra (12) (Ast der A. gastroduodenalis, Ast der A. hepatica communis) einen weiteren Gefäßbogen. Aus den Arterienbögen entspringen ca. 8-15 Hauptäste zur Vorder- und Hinterwand des Magens. Die Versorgung der Hinterwand im Bereich des Magenfundus übernehmen die Aa. gastricae breves (engl.:”short gastrics“)(10), die im Bereich des Milzhilus aus der A. splenica (9) bzw. aus der oberen Milzarterie entspringen und im Lig. gas-

trosplenicum zum Fundus des Magens ziehen. Die Venen des Magens drainieren das venöse Blut über die V. splenica und die V. mesenterica superior pfortaderwärts. Eine Ausnahme stellen einige Venen im Bereich des Mageneingangs dar, die eine Verbindung zum Venenplexus des Ösophagus haben und über das Azygossystem zum Einzugsgebiet der V. cava superior gehören. Bei einer portalen Hypertension und einer dadurch bedingten Flussumkehr des venösen Blutstroms, kann es durch diese Verbindung zur Ausbildung von Ösophagusvarizen kommen. Die Variationsbreite der Arterien ist groß. Anpassungen an z. B. arteriosklerotische Veränderungen können Veränderungen des Gefäßverlaufes nach sich ziehen. So kann durch einen langsamen Verschluss des Truncus coealiacus eine Versorgung über das Anastomosennetz der A. gastroduodenalis zur A. mesenterica superior die Versorung weitestgehend durch diese übernommen werden.

7 8

9

10

6 4

5

3 11

2

1

12 Abb. 2.6. Arterielle Versorgung des Magens: (1) A. pylori, (2) A. gastroduodenalis, (3) A. gastrica dextra, (4) A. hepatica propria mit Aufzweigung in A. hepatica dextra und sinistra, (5) A. hepatica communis, (6) “Krähenfuß” (engl.:“crowfoot”), (7) Truncus coeliacus, (8) A. gastrica sinistra, (9) A. splenica, (10) Aa. gastrici breves, (11) A. gastroomentalis sinistra, (12) A. gastroomentalis dextra

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30

2 Magen

Die Blutversorgung des Duodenums und des Pankreas erfolgt über die A. gastroduodenalis sowie über eine Anastomose mit der A. mesenterica superior. Die A. gastroduodenalis entspringt im Omentum minus aus der A. hepatica communis, unterkreuzt die A. gastrica dextra und verläuft hinter dem Bulbus duodeni nach dorsal, um das Duodenum und den Proc. uncinatus des Pankreaskopfes zu versorgen.

geschlossen. Die A. gastroduodenalis folgt dabei dem Verlauf des D. choledochus hinter dem Duodenum aus dem ventralen in das dorsale Mesenterium.

Die komplexe topographische Situation lässt sich aus der Entwicklungsbewegung des D. choledochus erklären. Die Einmündung des D. choledochus mit den Knospen des ventralen Pankreas wandert während der Magen-Darm-Drehung und der Retroperitonealisierung des Duodenums dorsal um das Duodenum herum. Das ventrale Pankreas legt sich dabei von hinten an das auf der rechten Seite gelegene dorsale Pankreas an. Der Stamm der Vena portae und der A. mesenterica sup. werden in Pankreasgewebe ein11

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2 3

10

9

4

8

5 7

6

Abb. 2.7. Verlauf der A. gastroduodenalis und Blutversorgung des Duodenums und Pankreas (1) Aorta, (2) A. gastrica sinistra, (3) A. splenica, (4) A. pancreatica dorsalis, (5) A. gastroomentalis dextra, (6) A. pancreaticoduodenalis inferior, (7) A. pancreaticoduodenalis superior, (8) A. gastroduodenalis, (9) A. retroduodenalis, (10) A. cystica, (11) A. hepatica communis

2 Magen

Vegetative Versorgung des Magens Das autonome intramurale Nervensystem wird am Magen – wie an allen Hohlorganen des Verdauungstrakts – von sympathischen und parasympathischen Nerven versorgt. Diese sind in drei Plexus einzuteilen: Plexus myentericus („Auerbach-Plexus“: zwischen äußerer Längsund innerer Ringmuskelschicht), Plexus submucosus (Meissner-Plexus: submukös) und Plexus subserosus.

ab. Sie übernehmen die parasympathische Kontrolle vom Bulbus duodeni und innervieren den Darmtrakt bis zum Cannon-Böhm-Punkt (zwischen 2. und 3. Drittel des C. transversum). Aus dem Truncus posterior werden Milz, Pankreas, Niere und Nebennieren parasympathisch innerviert. Über den Plexus hepaticus posterior ziehen Fasern zur Leber und zu den extrahepatischen Gallenwegen.

Der Truncus vagalis anterior (4) hat über die kleine Kurvatur eine Verbindung zum Plexus coeliacus (1). In Kardiahöhe zweigt der Plexus hepaticus anterior (2) ab, der in der Regel zum Mündungsbereich des Ductus cysticus zieht, um die Leber und die Gallenblase zu versorgen. Im Verlauf gibt er noch einen R. pyloricus (6) ab, der im kleinen Netz zum Pylorus zieht. Der Truncus vagalis anterior versorgt den ventralen Fundus- und Korpusbereich. Das Antrum kann direkt durch einen Ast des Truncus vagalis anterior versorgt werden (N. Latarjet) (5). 2/3 der Nervenfasern des Truncus vagalis posterior zweigen zum Plexus coeliacus nach dorsal

2

3

4

1

5 6

Abb. 2.7. Plexus vagalis: (1) Plexus coeliacus, (2) Plexus hepaticus anterior, (3) Truncus vagalis posterior, (4) Truncus vagalis anterior, (5) N. Latarjet, (6) R. pyloricus

31

32

2 Magen

Laparoskopischer Rundgang Station 3: Kleine Kurvatur und kleines Netz

Station 2: Hiatus oesohageus

Station 1: Fundus und Magenaufhängung

Station 4: Truncus coelicus

Station 5: Große Kurvatur

Station 6: Antrum und Pylorus

Abb. 2.8. Laparoskopischer Rundgang Station 1: Fundus und Magenaufhängung

Der Fundus des Magens ist durch das Meso dorsale mit dem oberen Milzpol verwachsen und ist mit dem linken Anteil des Zwerchfell verbunden. Das Lig. gastrophrenicum wird dargestellt, durchtrennt und der linke Schenkel des Hiatus oesophageus präpariert. Station 2: Hiatus oesophageus

Es wird die Durchtrittstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell dargestellt. Hierfür muss der linke Leberlappen mit einem Retraktor hochgehalten werden. Die Hiatusschlinge wird präpariert und der vordere Anteil des Nervus vagus dargestellt.

Station 3: Kleine Kurvatur und kleines Netz

Die kleine Kurvatur mit den Nachbarorganen sowie der Bursa omentalis wird gezeigt. Nach Eröffnung des Lig. hepatogastricum erscheint die Vena cava inferior sowie die Äste des Truncus coeliacus.

Station 4: Truncus coeliacus Der erste unpaarige Gefäßast der Aorta abdominalis mit seinen Aufzweigungen wird dargestellt und mögliche Variationen gezeigt. Station 5: Große Kurvatur

Die große Kurvatur ist über die Ligamentum gastrocolicum und Ligamentum gastrosplenicum mit dem Colon transversum und der Milz verbunden. Beide Bänder erlauben den Zugang zur Bursa omentalis. Der Pankreasschwanz ist dargestellt.

Station 6: Antrum und Pylorus

Antrum und Pylorus bilden den distalen Teil des Magens. Der Pylorus hat topographische Bezieung zur Leber und Gallenblase. Die A. pylorica ist präpariert.

2 Magen

Station 1: Fundus und Magenaufhängung

33

Blickwinkel des Endoskops

Zwerchfellkuppel Lig. falciforme und Omentum minus Lig. teres hepatis linker Leberlappen

Milz Fundus des Magens Greifinstrument A

7

2 2 6 3

1

3

1 4 B

5

Abb. 2.9. Lig. gastrophrenicum, Hiatus von links und His-Winkel. (1) Ösophagus, (2) Crus sinister des Hiatus oesophagus, (3) Lig. gastrophrenicum, (4) His-Winkel, (5) Fundus des Magens, (6) oberer Milzpol (7) linker Leberlappen A Topographie Der Fundus des Magens liegt direkt der vorderen Bauchwand an, während die Eintrittsstelle des Ösophagus vom linken Leberlappen überlagert wird. Der Fundus wird am anatomischen Präparat mit einem Trokar retrahiert, so dass der Eintritt des Ösophagus von links und die in der Tiefe liegende Milz unter der linken Zwerchfellkupel sichtbar werden. B Ligamentum gastrophrenicum Der Fundus des Magens (5) ist über das Lig. gastrophrenicum (3) am Zwerchfell befestigt. Es ist Teil des dorsalen Mesos und geht über in die Aufhängung des oberen Milzpols (6).

C Hiatus oesohageus, Crus sinister Der Fundus ist aus der Aufhängung ausgelöst und nach kaudal retrahiert. Durch die Retraktion des Fundus zeigt sich der Oberpol der Milz (6) und deren Facies diaphragmatica. Die Magenaufhängung ist bereits anpräpariert. Der linke Zwerchfellschenkel (2) wird sichtbar. Die Speiseröhre (1) tritt zwischen den Zwerchfellschenkeln in die Leibeshöhle ein. Zwischen Ösophagus und Fundus liegt der His-Winkel (4). Im vorliegenden Fall schließt der Hiatus nicht suffizent um die Speiseröhre (= >Hiatushernie). Oben ist der Unterrand des linken Leberlappens (7) zu erkennen.

C

34

2 Magen

Station 2: Hiatus oesophageus

1 7

1

3

8

3 2

r akto Retr

6 4

4 5

5

A

B

1

3 7

6

9

13 6 5

12

11 10 C

D Abb. 2.10. A-D Hiatus oesohageus. (1) Linker Leberlappen, (2) Appendix fibrosa hepatis, (3) Hiatus oesophageus mit Ösophagus, auf dem ein Fettanhängsel liegt (4) Omentum minus, (5) kleine Kurvatur, (6) Ösophagus, (7) Crus dexter, (8) Crus sinister, (9) Lobus caudatus, (10) V. cava inferior, (11) A. gastrica sinistra mit Begleitvene, (12) Truncus vagalis anterior (linker N. vagus), (13) Ast der A. gastrica sinistra A Unpräparierter Hiatus oesohageus

C Präparierter Hiatus oesophageus und A. gas-

Um den Hiatus der Speiseröhre zu erreichen, muss der linke Leberlappen (1) angehoben werden.

trica dextra Das Omentum minus ist abgetragen. Die A. gastrica sinistra (11) mit Begleitvene ist dargestellt. Die Arterie kommt aus dem Truncus coeliacus. Am linken Bildrand zeigt sich der Lobus caudatus (9) und links unten die Vena cava inferior (10).

B Axiale Hiatushernie

Der Hiatus oesophageus (3) wird von Muskelbündeln des Zwerchfells (Crus dexter (7) und Crus sinister (8)) gebildet. Häufig findet man wie hier die Anlage zu einer axialen Hiatushernie. Das Ösophagustor ist weiter als nötig und Patienten leiden häufig an gastroösophagealem Reflux und Sodbrennen.

D Truncus vagalis anterior

Durch den Hiatus verlaufen Ösophagus und N. vagus (Tr. vagalis posterior aus dem rechten und Tr. vagalis anterior (12) aus dem linken N. vagus). Ein aufsteigender Ast aus der A. gastrica sin. ist durch eine Gefäßfüllung dargestellt.

2 Magen

35

Station 3: Kleines Netz und Bursa omentalis Omentum minus

Lig. falciforme und Lig. teres hepatis

linker Leberlappen

Blickwinkel des Endoskops

Zwerchfellkuppel Rippenbogen

4 Schnittrand im Omentum minus 2 Milz Fundus des Magens

1 kleine Kurvatur A Haltefaden

3 5

7

3

10

11 8 9 6 1

12

B

C Abb. 2.11. Eröffnung der Bursa omentalis und Präparation des Truncus coeliacus. (1) Präparationsinstrument, (3) Schnittrand im Omentum minus, (5) Lobus caudatus, (6) Vena cava inferior, (7) Truncus coeliacus (mit Haltefaden), (8) A. hepatica communis, (9) A. splenica, (10) A. gastrica sinistra, (11) A. hepatica propria, (12) A. gastroduodenalis. A Topographie und Omentum minus Durch das Anheben des linken Leberlappens wird das Omentum minus und die kleine Kurvatur sichtbar. Das Omentum minus, das sich zwischen Magen und Leber ausspannt (Lig. hepatogastricum), ist in diesem Präparat hauchdünn. Siehe auch Kapitel 1, Station 3. B Fensterung des Omentum minus

Durch die Durchtrennung des Omentum minus wird die Bursa omentalis eröffnet. Der Lobus caudatus (5) der Leber (Seg. I) wird sichtbar. Dorsal der Leber befindet sich die Vena cava inferior (6). Sie nimmt kranial die Lebervenen auf, bevor sie durch das Diaphragma ins Medias-

tinum zum rechten Vorhof zieht. C Darstellung des Truncus coelicaus Bei weiterer Präparation medial von der Vena cava inferior trifft man an der Hinterwand der Bursa omentalis auf den Truncus coeliacus (7), der mit einem Haltefaden hochgezogen wird. Es sind die typischen Abgänge des Truncus, die A. hepatica communis (8), A. splenica (9) und A. gastrica sinistra (10), präpariert. Die Leberarterie teilt sich in die A. hepatica propria (11) und die A. gastroduodenalis (12). Siehe auch Station 4.

36

2 Magen 1

Station 4: Truncus coeliacus

2

11

3

10

4 9

5

7

6

8

1 2

12

Abb. 2.12. Truncus coeliacus und seine Abgänge mit ausgewählten Variationen. (1) T. coelicaus (2) A. gastrica sinsitra, (3) Aa. gastrici breves, (4) A. splenica, (5) A. gastroomentalis sinistra, (6) A. gastroomentalis dextra, (7) A. pylori, (8) A. gastroduodenalis, (9) A. gastrica dextra, (10) A. hepatica communis, (11) A. hepatica propria, (12) A. mesenterica superior A Der Truncus coeliacus (1) ist der erste unpaarige Ast der Aorta abdominalis und versorgt die Oberbauchorgane. In 85 % der Fälle besteht eine Aufteilung des Truncus in drei Äste, A. hepatica communis (11), A. splenica (4) und A. gastrica sinistra (2). In den häufigsten Fällen entspringt dabei die Arteria gastrica sinistra bereits proximal der Aufteilung der A. hepatica und A. splenica. Nur in ungefähr 25 % der Fälle kommt es zu einer gleichzeitigen Dreiteilung (Tripus Halleri, Albrecht von Haller, 1708-1777, Anatom in Bern, Medizinstudium in Tübingen). Weitere seltenere Varianten stellen Vierteilungen (Tetrapodus) mit gemeinsamen Abgang mit der A. pancreatica dorsalis oder gemeinsamer Ur-

sprung des Truncus mit der A. mesenterica superior dar. B Schematische Darstellung der häufigsten Form

des Truncus coeliacus C Variationen Gemeinsamer Abgang der A. mesenterica superior aus dem Truncus coeliacus, bzw. separater Abgang der A. gastrica sinstra aus der Aorta.

2 Magen

37

Station 5: Korpus und Große Kurvatur Lig. falciforme und Lig. teres hepatis

Zwerchfellkante

Milz

rechter Leberlappen

Magen Gallenblase A

2

5 6

4 1

2 3 6 B

C Abb. 2.13. Übersicht große Kurvatur und Corpus ventriculi, topographische Beziehungen. (1) Corpus ventriculi, (2) Milz, (3) Anteile es großen Netzes, (4) kleines Netz, (5) linker Leberlappen, (6) Lig. gastrosplenicum A Corpus ventriculi und große Kurvatur Die Abbildung zeigt eine Übersichtsaufnahme des Oberbauchs. Die Margo inferior des linken Leberlappens, der Magenschlauch und die Milz sind dargestellt. Der linke Leberlappen liegt auf dem kleinen Netz und verdeckt den Hiatus oesophageus sowie die Cardia des Magens. B Magenschlauch (1)

Im entleerten Zustand stellt sich der Magen als Schlauch dar. Gefüllt breitet er sich bis in die linke Zwerchfellkuppel aus und bedeckt dann die Milz.

C Lig. gastrosplenicum und Milz Durch Retraktion des Fundus und des Korpus nach rechts zeigt sich die Verbindung zwischen Magen und Milz (6), das Ligamentum gastrosplenicum. Nach oben setzt sich das Band in das Lig. gastrophrenicum bzw. Lig. splenophrenicum fort, nach kaudal in das Omentum majus und das Lig. splenocolicum. Im Lig. gastrosplenicum verlaufen die Gefässe zum Magen und der Hiatus der Milz grenzt nach dorsal an (siehe Kapitel Milz).

38

2 Magen

Station 6: Antrum und Pylorus

3 4 1 5 A

3

2

4 2

5

6

B

C Abb. 2.14. Topographische Lage des Antrums und des Pylorus. (1) Antrum, (2) Pylorus, (3)Lig. hepatoduodenale, (4) Gallenblase, (5) Lig. gastrocolicum (6) A. pylori

A Antrum und Pylorus Der distale Anteil des Magens und die benachbarten Organe sind in der Übersicht dargestellt. Das Antrum des Magens verläuft unter der Leber nach dorsal und überkreuzt die Gefässe und die Gallenwege. Nach ventral grenzt das Ligamentum hepatoduodenale (3) an. Kaudal des Antrums ist der Magen über das Lig. gastrocolicum (5) mit dem Colon transversum verbunden. Dieses Band ermöglicht neben dem natürlichen Zugang durch das Foramen epiploicum und den Präparationen durch das Onentum minus und Ligamentum gastrosplenicum den 4. möglichen Weg in die Bursa omentalis.

B Pylorus Der Schließmuskel (2) des Magens ist als derbe Struktur tastbar. Nach dem Pylorus folgt der Bulbus duodeni, dieser knickt bereits nach dorsal ab, um anschließend mit dem Pars descendens des Duodenums in den retroperitonealen Raum abzutauchen. C Präpariertes Lig. gastrocolicum und A. pylori

Das Lig. gastrocolicum ist im Bereich des Antrums präpariert. Die A. pylori (6) steigt aus der A. gastroduodenalis als kleiner Ast auf. Sie versorgt den Pylorus und Anteile des Antrums.

2 Magen

Gastroskopischer Rundgang Station 2: Exploration der Magenhöhle

A

Station 1: Gastroösophagealer Übergang

B

C D

E

F

Station 5: Bulbus duodeni

Station 4: Biopsie des Magens und mikroskopische Anatomie

Station 3: Korpus und Antrum mit mikroskopischer Anatomie

Abb. 2.15. Gastroskopischer Rundgang Station 1: Gastroösophagealer Übergang

Station 5: Bulbus duodeni

Vor Eintritt des Gastroskops in den Magen zeigt sich der Epithelübergang von Ösophagus- zu Magenschleimhaut an der Ora serrata. Durch digitale Farbenfilter können mit modernen Endoskopen solche Epithelübergänge deutlich gemacht werden.

Liegt die Endoskopspitze im Pylorus, stellt sich der Bulbus duodeni dar. Die A. gastrodudenalis verläuft hinter der posterioren Wand des Bulbus und stelle eine mögliche Blutungsqulle für Ulkusblutungen dar. Zur Gastroskopie wird der Patient in Linksseitenlage gebracht, der Assistent führt das Gastroskop und steht hinter dem Kopf. Der Endoskopeur steuert die Spitze des Endoskops und bedient die Insufflation und Absaugung (Abb. 2.16).

Station 2 A-D: Mageneingang und Inversion

Nach Insufflation des Magens ist der Einblick und die Übersicht (A) über das größte Hohlorgan des menschlichen Körpers möglich. Der Magen kann nun betrachtet werden, durch Inversion des Endoskops können Fundus (B), Kardia (C) mit His-Winkel und Angulusfalte (D) betrachtet werden. Station 3: Corpus und Antrum ventriculi mit mikroskopischer Anatomie Station 4: Biopsie und mikroskopische Anatomie des Magens Die feingewebliche Untersuchung der Magenschleimhaut zählt zu den Routineverfahren.

Abb. 2.16. Lagerung bei Gastroskopie

39

40

2 Magen

Station 1: Gastroösophagealer Übergang

1 A

3

2 4 1 B

C Abb. 2.17. Ora serrata: (1) Ora serrata, (2) Schleim, (3) Mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel des Ösophagus, (4) Hochprismatisches Epithel des Magens.

A Übersicht Gastroösophagealer Übergang Die Endoskopspitze liegt wenige Zentimeter vor dem gastroösophagealen Übergang, beim Erwachsenen zwischen 37-42 cm von der Zahnreihe entfernt. Der Epithelübergang zwischen Speiseröhren- und Magenschleimhaut ist ohne Anfärbung nur schwer zu erkennen. Die Ora serrata (1) kann glatt und rund zirkulär verlaufen oder gezackt ohne scharfe Grenze. Veränderungen der Schleimhaut in dieser Region können Hinweise auf chronische Entzündungen oder beginnende Entartungen wie Barrett-Schleimhaut oder Tumore sein. Durch digitale Farbfilter können die Epithelübergänge deutlich hervorgehoben werden.

B

Gleiche Einstellung wie A, jedoch mit “NarrowBand-Imaging”-Technik Durch digitale Farbfilter ist es möglich, Unregelmässigkeiten oder Veränderungen des Epithels sichtbar zu machen. Hier wird der Übergang zwischen Speiseröhren- und Magenepithel deutlich sichtbar. C Mikroskopische Aufnahme der Ora serrata im

Längsschnitt, 10fache Vergrößerung Das unverhornte mehrschichtige Plattenepithel des Ösophagus (3) geht scharf über in das hochprismatische Epithel des Magens (4).

2 Magen

41

Station 2: Mageneingang und Inversion

3 1

2

3

1

4

2 A

B Abb. 2.18. A. (1) Magenhöhle, (2) Curvatura major, (3) Curvatura minor,

Abb. 2.18. B. (1) Schaft des invertierten Endoskops, (2) Schleimhaut des Fundus (3) Curvatura mjor (4) Corpus ventriculi

1

4

4 1 3

2 3

2 C

D Abb. 2.18. C. (1) Schaft des invertierten Endoskops, (2) Incisura cardiaca, (3) Curvatura minor (4) Fundus ventri-

Abb. 2.18. D. (1) Incisura angularis (2) Pylorus, (3) Antrum (4) Corpus ventriculi

culi

A Blick in die Magenhöhle Nach Passage des Mageneingangs und Insufflation des Magens zeigt sich die Magenhöhle. Die Falten des Magens zeigen die Richtung der Magenstraße auf. Man blickt auf die große Kurvatur (2) und in den Corpus ventriculi. Am oberen Rand des Bildes folgt das Antrum ventriculi.

C Retrograder Blick in die Kardia Wird das Endoskop in Inversion etwas zurückgezogen, ist eine detaillierte Inspektion der Kardia und der Incisura cardiaca (2) möglich. Bei axialen Hiatushernien legt sich die Magenwand nicht an das Gerät an und ein Blick in den distalen Ösophagus wäre möglich.

B Fundus ventriculi Das Endoskop wird invertiert und man erhält einen Blick auf den Schaft des Gerätes (1). Bei halbtiefer Inversion ist die Inspektion der Schleimhaut des Corpus und des Fundus ventriculi (2) möglich. Am rechten Bildrand befindet sich die kleine Kurvatur (3).

D Angulusfalte und Pylorus-“Zweihöhlenblick”

Bei in Inversion eingeschobenem Gerät blickt man auf die Incisura angularis (1) (= Angulusfalte). Sie kommt durch Kontraktion der Ringmuskulatur des Magens zustande und ist in dieser Deutlichkeit nur endoskopisch sichtbar.

42

2 Magen

Station 3: Corpus und Antrum ventriculi 2

Epithel Lamina propria

Foveae

Area 5 1 4

3 Muscularis mucosae

tubuläre Drüsen

A

B Abb. 2.19. A. (1) Corpus ventriculi, (2) Curvatura major, (3) Curvatura minor, (4) Paries anterior, (5) Paries posterior (5) Schleimhautfalten

Abb. 2.19. B. Fundus- und Corpusschleimhaut. Übersicht 2,5x, HE.

Lymphfollikel in der Lamina propria

2

Foveae

3 1

Muscularis mucosae

C

tubuläre Schleimdrüsen

Abb. 2.19. C. (1) Antrum ventriculi, (2) Schleimhautfalte, (3) Pylorus

Abb. 2.19. D. Antrumschleimhaut. Übersicht 2,5x HE

Im Fundus- und Korpusbereich (A) bilden die Belegzellen der Drüsen HCl und die Hauptzellen Pepsin (E, Ausschnitt). Im Antrum (C ) bestehen die Drüsen nur noch aus schleimbildenden Nebenzellen (D und F). In der Lamina propria finden sich in den Peyer-Plaques des Ileums entsprechende Lymphfollikel (D und F). Durch die äußeren Muskelschichten hervorgerufene anatomische Strukturen sind die Angulusfalte und die Schleimhautfalte an der Pylorusenge (C , 2). Die Schleimhautfalten (A, 5) entstehen durch die Kontraktion der zur Schleimhaut gehörenden Muskelschicht, der Lamina muscularis mucosae (B, D und F). Die Schleimhautoberfläche

besitzt eine Felderung (B, Areae gastricae) und senkt sich in die Lamina propria (B und D) in Grübchen ein (B und E, foveae gastricae), in die die tubulären Magendrüsen einmünden. Die schützende Schleimschicht wird vom Oberflächenepithel und den Magendrüsen gebildet.

D

2 Magen

Fovea

Schleim

Querschnitt

2 3

1 E Abb. 2.19. E. Fundusschleimhaut. 10x, HE. Ausschnitt: tubuläre Drüsen mit HCl-bildenden Belegzellen und Pepsinbildenden Hauptzellen 40x, HE. (1) tubuläre Drüse in der Lamina propria, (2) Belegzelle, (3) Hauptzelle

Fovea Schlussleistennetz Querschnitt durch eine Fovea Lymphozyteninfiltration tubuläre Schleimdrüsen a

1

b 2

F Abb. 2.19. F. Antrumschleimhaut. Vergrößerung 10x, HE. (a) Einsenkungen des Oberflächenepithels (Foveae) 20x, HE. (b) Tubuläre Schleimdrüsen in der Lamina propria. 20x HE. (1) Lymphfollikel, (2) Lamina muscularis mucosae

43

44

2 Magen

Station 4: Biopsie

1 Schleimhaut (Mukosa)

2 3 1

Submukosa Muskelschichten

4 5 6

Abb. 2.20. A. Biopsie aus dem Bereich des Übergangs zwischen Korpus und Antrum (1) Biopsiezange

Abb. 2.20. B. Tiefe der Schleimhautbiopsie. (1) Epithel, (2) Lamina propria mit tubulären Drüsen, (3) Lamina muscularis mucosae, (4) Submukosa, (5) innere Ringmuskelschicht, (6) äußere Längsmuskelschicht 6 1

2 1 2

3 5

3

1 4

4

5 4 Abb. 2.20. C. Gewebestück aus dem Punktionszylinder. PJS-Färbung, 5x (1) Epithel mit PJS-positiver Schleimschicht, (2) Epitheldefekt, (3) Lamina propria mit tubulären Drüsen (4) Lamina muscularis mucosae, (5) Submukosa

Abb. 2.20. D. Lamina propria mit Zeichen der Entzündung. HE-Färbung, 20x (1) Einsekungen des Oberflächenepithels (Foveolae gastricae), (2) Schleim mit segmentkernigen neutrophilen Granulozyten, (3) entzündliches Infiltrat in der Lamina propria (4) Fibrin, (5) tubuläre Drüsen, (6) Erythrozyten im Interstitium

Bei der Biopsie der Magenschleimhaut wird eine Gewebeprobe entnommen und histologisch aufgearbeitet. Die Entnahme beschränkt sich auf die Schichten der Schleimhaut und erreicht nicht die größeren Gefäße in der Submukosa (B). In einem Gewebestück aus dem Korpusbereich (C) ist die Kuppe einer Schleimhautfalte zu erkennen. Ihre Integrität wird im histologischen Schnitt mit der PJS-Reaktion überprüft. Die PJS-Färbung zeigt einen Defekt in der Schleimschicht des Oberflächenepithels. Die

Lamina muscularis mucosae ist außergewöhnlich dick. In der HE-Färbung sind bei größerer Vergrößerung (D) die Zeichen einer unspezifischen Entzündung und eine Infiltration mit überwiegend neutrophilen Granulozyten zu erkennen.

2 Magen

45

Station 4: Bulbus duodeni

A. hepatica communis

A. gastrica dex. und sin.

A. gastroduodenalis

Lage des Endoskops

Abgang der A. gastroomentalis dex. A

4 2

2 3

B

C Abb. 2.21. Bulbus duodeni (1) Pylorusblende, (2) Duodenalhinterwand, (3) A. gastroduodenalis, (4) A. hepatica communis

A Bulbus duodeni Die Endoskopspitze liegt in der „Pylorusblende” und blickt aufgrund der intragastralen Lage eher nach kranial, auf der rechten Seite des Bildschirms befindet sich daher die dorsale Wand des Bulbus. B Endoskopisches Bild in den Bulbus duodeni kommt die Spitze des Endoskops im Pylorus zum Liegen, stellt sich die Hinterwand des Duodenums rechts dar. In der Entfernung zieht das Duodenum nach hinten unten weiter.

C Die 3D-Rekonstruktion des Blicks des Endoskops durch die Hinterwand des Bulbus duodeni zeigt den Verlauf der A. gastroduodenalis (3) aus der endoskopischen Perspektive auf. Sie stellt ein häufig arrodiertes Gefäß bei oberen gastrointestinalen Blutungen aufgrund eines Ulcus duodeni dar. Bedingt durch die intragastrale Lage des Endoskops entlang der großen Kurvatur, verläuft die Arterie direkt auf das Endoskop zu.

3

Milz

Assistenz bei der anatomischen Präparation: Cand. med. Daniel Stierle Cand. med. Sabrina Rütschlin Video-/ und Bildbearbeitung: Cand. med. Sabrina Rütschlin Grafiken: Andreas Kirschniak Ulrich Drews Timo Schmidt

3 Milz

Projektionen, Portale und Lagerung

5 6 1 2 7 3

4

10 9 8

Abb. 3.1. Projektionen und Portale: (1) kraniales Portal unter dem Xiphoid für den Retraktor des Magens, (2) laterales, rechtes Portal für Präparationsgreifer bzw. Schere, (3) mittleres Portal für das 10-mm-Endoskop, (4) linkes, äußeres Portal für das zweite Präparationsinstrument, (5) Medianlinie, (6) Medioklavicularlinie, (7) vordere Axillarlinie, (8) Rippenbogen, (9) Milz, (10) Zwerchfelllinie.

Die Milz liegt links unmittelbar unter dem Zwerchfell. Die Lage ist variabel und von den Atembewegungen und der Körperhaltung abhängig. Die Längsachse verläuft parallel zur 11. Rippe. Die Milz ist beim Gesunden auch bei tiefer Inspiration nicht unter dem Rippenbogen tastbar. Die Blutdrainage erfolgt über das Pfortadersystem. Bei portaler Hypertension nimmt die Milz an Volumen zu (Splenomegalie) und tritt dann unter dem Rippenbogen hervor. Splenomegalie ist auch ein Symptom bei hämatologischen Erkrankungen und Infektionen. Die Abb. 3.1 zeigt die Lage der Milz in der Exspirationsphase. Diese Stellung nimmt die Milz auch am anatomischen Präparat ein. Die eingezeichneten Portale wurden auch bei der anatomisch laparoskopischen Präparation benutzt. Der Patient wird in Fußtief- und Rechtsseitenlage und mit überstrecktem Lendenbereich gelagert (Abb. 3.2). Abb. 3.2. Lagerung

49

50

3 Milz

Anatomische Grundlagen Topographie der Milz

Peritonealverhältnisse

Die weiße Pulpa der Milz ist das größte lymphatische Organ des menschlichen Körpers, die rote Pulpa der Ort der Erythrozytenmauserung. Beim gesunden Erwachsenen ist die Milz etwa 11 cm lang, 7 cm breit und 4 cm dick. Mit der konvexen Facies diaphragmatica liegt sie dem Zwerchfell an. Kaudal liegt sie der im Retroperitoneum gelegene Niere und Nebenniere an. Die konkave Oberfläche, die Facies visceralis, wird von einen Teil der großen Kurvatur des Magen und der linken Kolonflexur bedeckt (Abb. 3.3). Am anatomischen, fixierten Präparat können auf der Facies viszeralis die jeweiligen Impressionen, die auf Grund der topographischen Beziehung entstanden sind, nachvollzogen werden (Impressio gastrica, Impressio colica). Die Kante zwischen der Facies diaphragmatica und der Facies viszeralis (Margo superior) tritt hinter dem Magen hervor.

A Milzhilus Die Abb. 3.4 stellt die komplexe Situation der

10

8

peritonealen Umschlagfalten des Milzhilus dar. Die Bauchfellduplikaturen sind die Bänder der Milz. Die Milzarterie (8) verläuft in den Milzhilus und ist im Ligamentum splenorenale (7) eingebettet. Die Gefäße zum Magenfundus und zur großen Magenkurvatur verlaufen im Ligamentum gastrosplenicum (3). Die obere und untere Verschmelzung der Ligamenta gastrosplenicum und splenorenale (7) begrenzen den Recessus splenicus der Bursa omentalis und heißen Ligamentum splenophrenicum (1) und Ligamentum splenocolicum (6). 1

2 3 4

1 7 9

5

2 3

6

4

Abb. 3.4. Milzhilus: (1) Lig. splenophrenicum, (2) Aa. gastrici breves, (3) Lig. gastrosplenicum, (4) Bursa omentalis, (5) A. gastro-omentalis sinistra, (6) Lig. splenocolicum, (7) Lig. splenorenale, (8) Vasa splenica.

5

B Schematischer Horizontalschnitt durch den

8 7

6

Abb. 3.3. Plastinat, Facies visceralis: (1) Extremitas posterior, (2) Impressio gastrica, (3) Margo superior, (4) Impressio colica, (5) Extremitas anterior, (6) Umriss der Niere, (7) V. splenica, (8) A. splenica, (9) Umriss der Nebenniere, (10) Lig. phrenicosplenicum

Milzhilus Die Milz entwickelt sich intraperitoneal im Mesogastrium dorsale. Bei der Magendrehung wird die Milz in den linken Oberbauch verlagert. Aus der Aussackung des dorsalen Mesogastriums nach links entsteht hinter dem Magen die Bursa omentalis. Vom Abgang der Arteria splenica aus dem Truncus coeliacus bis zum Milzhilus verschmilzt das dorsale Mesogastrium mit der hinteren Leibeswand. Nach kaudal bildet das an der großen Kurvatur des Magens angeheftete dorsale Mesogastrium eine Aussackung über dem Colon

3 Milz

transversum, deren Blätter zum Omentum majus verschmelzen. Folgende Bänder gehen aus dem dorsalem Mesogastrium hervor: 1. Eine Peritonealduplikatur am oberen Milzpol, die vom Chirurgen als Ligamentum splenophrenicum bezeichnet wird und in der anatomischen Nomenklatur nicht klassifiziert ist. 2. Das Ligamentum splenorenale, das von der ventralen Oberfläche der Niere kommt und in der die Arteria und Vena splenica verläuft.

3. Das Ligamentum gastrosplenicum, das breitflächig von der großen Kurvatur des Magens zum Milzhilus verläuft und die Arteriae gastricae breves und die Arteria gastroomentalis sinistra enthält. 4. Das Ligamentum splenocolicum, das zwischen unterem Milzpol und rechter Kolonflexur verläuft und zum Ligamentum gastrocolicum gezählt werden muss.

Mesogastrium dorsale

6 Mesogastrium ventrale

7 1 1

Dorsaler Abschnitt

2 Milz 5 3 4

Ventraler Abschnitt

8 Magen Omentum majus

9

Abb. 3.5. Schematischer Horizontalschnitt durch die Oberbauchregion: (1) Truncus coelicaus, (2) A. hepatica communis, (3) A. gastroduodenalis, (4) A. gastrica dextra, (5) A. hepatica propria, (6) A. gastrica sinistra, (7) A. splenica, (8) A. gastroomentalis sinistra, (9) A. gastrooemtalis dextra

51

52

3 Milz C Frontalansicht Die Abbildung 3.6 zeigt die topographischen Beziehungen der Milz zu deren Nachbarorganen. Das Ligamentum gastrosplenicum (8) ist eröffnet und man blickt auf die Rückwand des Recessus splenicus der Bursa omentalis (3), hinter der die großen Gefäße (Vasa splenica (12)) und die Bauchspeicheldrüse liegen (hier nicht eingezeichnet).

Die Verschmelzung dieser Rückwand mit dem Ligamentum gastrosplenicum nach kranial und kaudal bildet somit die anatomische Grenze der Bursa omentalis. Kranial verläuft das Ligamentum phrenicosplenicum (6) zur linken Zwerchfellkuppel und kaudal als Anteil der peritonealen Verbindungen zwischen Magen und Kolon das Ligamentum splenocolicum (10). 6 7

2

1

8

12

9

3

10 11

5 4 Abb. 3.6. Frontalansicht: (1) Magen, (2) Milz, (3) Bursa omentalis, (4) Omentum majus, (5) Flexura coli sinistra, (6) Lig. phrenicosplenicum, (7) Aa. gastrici breves, (8) eröffnetes Lig. gastrosplenicum, (9) Endast der A. et V. gastro-omentalis, (10) Lig. splenocolicum, (11) Lig. phrenicocolicum (12) Vasa splenica.

3 Milz

Laparoskopischer Rundgang Station 2: Lig. gastrosplenicum

Station 3: A. gastroomentalis sinistra Station 4: Hilus

Station 5: A. splenica Station 1: Oberer Rand Station 6: Extirpation der Milz Abb. 3.7. Laparoskopischer Rundgang Station 1: Oberer Rand und Milzpole

Station 4: Präparation der Hilusgefäße in der

Der endoskopische Rundgang beginnt mit der Betrachtung der Margo superior und der konkaven Seite der Milz, die den Eingeweiden zugewandt ist. Der obere, hintere Pol mit dem Ligamentum phrenicosplenicum und anschließend der untere, vordere Pol mit dem Ligamentum splenocolicum, einem Teil des Omentum majus, wird dargestellt.

dorsalen Wand der Bursa omentalis Nach Eröffnung der Bursa omentalis kann die hintere Wand der Bursa dargestellt werden. Verwachsungen bzw. Verklebungen zwischen den aufeinanderliegenden Peritonealschichten werden gelöst und die Bursa kann hinter dem Magen eingesehen werden. Station 5: Darstellung der Arteria splenica

Station 2: Durchtrennung des Ligamentum

gastrosplenicum mit Darstellung der Aa. gastricae breves Nach Retraktion des Magenfundus stellt sich das Mesogastrium dorsale zwischen Magen und Milz dar (Ligamentum gastrosplenicum). Im kranialen Bereich des Ligamentum gastrosplenicum werden die kurzen Magenfundusgefäße aufgesucht, die von der oberen Milzpolarterie entspringen. Station 3: Darstellung der Arteria

gastroomentalis sinistra mit Variationen Wird das Ligamentum gastrosplenicum weiter nach kaudal nach Gefäßen abgesucht, stößt man auf die Arteria gastroomentalis sinistra.

Nach der Präparation der Arteria gastroomentalis sinistra kann nach proximal die untere Polarterie sowie die Arteria splenica aufgesucht werden. Die Arteria splenica und ihre Aufteilungen werden besprochen, und relevante Varianten werden aufgezeigt. Station 6: Extirpation der Milz

Bei der anatomischen Entferung der Milz werden die peritonealen Umschlagfalten durchtrennt. Nach der Retraktion der Milz aus der Milzloge zeigt sich der obere Pol der Niere.

53

54

3 Milz

Station 1: Oberer Rand und Milzpole Hiatus oesophageii

Zwerchfell

1

4

3

2

A

8

6 5

7

B

C Abb. 3.8. (1) Magenfundus, (2) linke Kolonflexur, (3) Omentum majus, (4) Margo superior der Milz, (5) Lig. phrenicosplenicum, (6) Lig. phrenicocolicum, (7) oberer Milzpol, (8) unterer Milzpol. A Orientierung

Hinter dem Fundus des Magens liegt im linken Oberbauch die Milz. Die retroperitoneal lienden Organe Niere und Nebenniere sind direkte Nachbarorgane der Milz. Die Milz als intraperitoneal liegendes Organ ist über das Ligamentum gastrosplenicum mit dem Magen und dem Lig. splenorenale mit der hinteren Leibeswand verbunden. B Ligamentum phrenicosplenicum und

oberer Milzpol Die oberen und unteren Ausläufer des Ligamentum gastrosplenicum verkleben mit dem Ligamentum splenorenale. Kranial verbindet das Ligamentum phrenicosplenicum den oberen Milz-

pol mit dem Zwerchfell. Die Tasche zwischen Magenfundus, Milz und Ligamentum phrenicosplenicum stellt das Pendant zum MorrisonPouch auf der rechten Seite dar. Bei Flüssigkeit im Abdomen und Kopftieflage des Körpers sammelt sich hier die Flüssigkeit. C Ligamentum splenocolicum und unterer

Milzpol Das Ligamentum gastrosplenicum geht am kaudalen Milzpol über in das Ligamentum phrenicocolicum, das waagerecht als Lager der Milz von der linken Kolonflexur zur Bauchwandung zieht. Als Verstärkungszug vom unteren Milzpol ausgehend, verläuft das Ligamentum splenocolicum (siehe auch Abb. 3.6).

3 Milz

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Station 2: Durchtrennung des Ligamentum gastrosplenicum mit Darstellung der Aa. gastricae breves Hiatus oesophageii

Zwerchfell

1 2 3

Lig. colophrenicum A

2

2 5

4 3 3

B Abb. 3.9. (1) retrahierter Magenfundus, (2) Facies visceralis der Milz, (3) Lig. gastrosplenicum, (4) Inzision des Lig. gastrosplenicum, (5) A. gastrici breves, (6) A. splenica, (7) A. gastro-omentalis sinstra. A Orientierung Nach Retraktion des Magenfundus wird die Milz mit der Facies visceralis sichtbar. Das Ligamentum gastrosplenicum ist die peritoneale Duplikatur zwischen Magen und Milz. Es ist die ventrale Begrenzung der Bursa omentalis. Im Ligamentum gastrosplenicum verlaufen die kurzen Magengefäße (Arteriae gastricae breves) sowie die Arteria gastroomentalis sinistra von den Milzgefäßen zum Magen. Es ist das Relikt des ventralen Anteiles des Mesogastrium dorsale zwischen dem Darmrohr und der Milzanlage. Der dorsale Anteil des Mesogastrium dorsale zwischen Milzanlage und dorsale Bauchwandung ist das Ligamentum splenorenale und birgt die Milzgefäße.

6

7

B Eröffnete Bursa omentalis Durch Inzision des Ligamentum gastrosplenicum wird der Recessus splenicus der Bursa omentalis eröffnet. Das Band ist in diesem Bereich mit kleinen Gefäßen durchzogen, die aus der oberen Milzpolarterie zum Magenfundus ziehen. C Arteria gastrica brevis Die kleinen Blutgefäße (5) sind für die Blutversorgung des Fundus zuständig. Sie ziehen von der oberen Milzpolarterie durch das Ligamentum gastrosplenicum. Die A. splenica (6)•zieht hinter dem Magen in den Milzhilus

C

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3 Milz

Station 3: Darstellung der Arteria gastroomentalis sinistra mit Variationen

Zwerchfell

3

1 1

4

2 2

5

7

7

A

5

reas

k Pan

B

6 7

C D Abb. 3.10. (1) Retrahierter Magenfundus, (2) unterer Milzpol, (3) Truncus coeliacus, (4) A. hepatica communis, (5) A. splenica, (6) untere Milzpolarterie, (7) A. gastroomentalis sinistra.

A Orientierung

Die Arteria gastroomentalis sinistra entspringt aus dem Versorgungsgebiet der Arteria splenica. Sie versorgt die große Kurvatur des Magens, das Omentum majus und das Ligamentum gastrocolicum. Von der Milzarterie zieht die Arteria gastroomentalis sinistra durch das Ligamentum gastrosplenicum. B–D Variationen

Die Arteria gastroomentalis sinistra kann direkt aus der Arteria splenica entspringen (26 % der Fälle) In den meisten Fällen entspringt sie allerdings aus der unteren Milzpolarterie (66 %). Sel-

ten entspringt diese Arterie aus den Aa. terminales kurz vor dem Eintritt in das Milzparenchym. Je nach Abgangsort der Arteria gastroomentalis sinistra ist die Bursa omentalis mit dem Recessus splenicus unterschiedlich ausgebildet. Das Gefäß zieht aus dem dorsalen Anteil des Mesogastrium dorsale über den ventralen Anteil zum Darmrohr. Bei frühem Abgang der Arteria gastroomentalis sinistra ist die Bursa omentalis nach links nicht ausgebildet. In der Übersichtsdarstellung zeigt sich ein Präparat mit spätem Abgang der A. gastroomentalis sinistra aus einer unteren Milzarterie (D)

3 Milz

57

Station 4: Präparation der Hilusgefäße in der dorsalen Wand der Bursa omentalis

1

2 3 4

A

3 3

2 4 B

C Abb. 3.11. (1) Retrahierter Magenfundus, (2) A. splenica, (3) Fascia visceralis der Milz, (4) Pankreasschwanz

A Orientierung Nach Resektion des Ligamentum gastrosplenicum ist die Bursa omentalis eröffnet, und man blickt in den Recessus splenicus der Bursa. Die Bursa ist eine auf Grund der Magen-Darm-Drehung entstandene Höhle zwischen dem Magen und vor der Bauchspeicheldrüse. An die Bursa omentalis grenzen außerdem Nebenniere und Duodenum. Der natürliche Eingang in die Bursa omentalis ist das Foramen epiploicum hinter dem Ligamentum hepatoduodenale. B Milzhilus Nach Präparation in den Milzhilus können die zuführenden Gefäße dargestellt werden.

C Präparierte Arteria splenica Die Arteria splenica verläuft in den meisten Fällen auf dem oberen Rand der Bauchspeicheldrüse. In seltenen Fällen läuft das Gefäß hinter oder vor der Bauchspeicheldrüse. Die Aufzweigung der Arterie in die obere und untere Milzpolarterie ist dargestellt.

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3 Milz

Station 5: Darstellung der Arteria splenica

4 1

2

3

6

5

A Magen

B

Y

8

T

7

C D Abb. 3.12. (1) Retrahierter Magenfundus, (2) Milz, (3) A. splenica, (4) obere Milzpolarterie, (5) untere Milzpolarterie, (6) Pankreasschwanz, (7) A. pancreatica dorsalis, (8) Aa. pancreaticae.

A Orientierung Nach Resektion der hinteren Wand der Bursa omentalis zeigt sich der Verlauf der Arteria splenica. Sie verläuft am kranialen Rand der Bauchspeicheldrüse. B Gefäßübersicht

Die Arteria splenica entspringt als größter Ast aus dem Truncus coeliacus. Ihr Versorgungsgebiet ist somit auch der anliegende Anteil des Pankreas sowie der Milz und Gefäße zur Versorgung des Magens, speziell des Fundus durch die Arteriae gastricae breves und der großen Kurvatur durch die Arteria gastroomentalis sinistra.

Die Milzarterie teilt sich in eine obere und untere Polarterie. Gelegentlich ist eine dritte und eine vierte Segmentarterie vorhanden. Die Aufzweigung der Milzarterie in die Segmentarterien erfolgt im Mittel 3–4 cm vor dem Milzhilus. Die Arteria pancreatica dorsalis versorgt den Pankreasschwanz und anastomisiert mit den arkadenförmig angelegten Arteriae pancreaticae. C Liegender T-Typ D Liegender Y-Typ

3 Milz

59

Station 6: Herausnahme der Milz

3

2 2

1 1

A

B Abb. 3.13. A Durchtrenntes Lig. phrenicosplenicum (1), (2) oberer Milzpol, (3) Ast der A. phrenica inferior.

Abb. 3.13. B Anpräparation des Lig. splenocolicum (1), (2) unterer Milzpol.

2 2 1 3

1

C

D Abb. 3.13. C Präparation der A. gastroomentalis sinistra (1), (2) unterer Milzpol.

Abb. 3.13. D Durchtrennung des Lig. splenorenale (1) und Herauslösen der Milz (2), (3) Nebenniere/ Niere.

A Präparation des Ligamentum

des Ligamentum gastrosplenicum erhalten. Dieses wird unter Berücksichtigung der Aa. gastricae breves ebenfalls durchtrennt.

phrenicosplenicum Die obere Befestigung der Milz wird präpariert und durchtrennt. Im Bild sind die Zwerchfellgefäße zu erkennen. B–C Präparation des Ligamentum

splenocolicum Das Ligamentum splenocolicum wird anpräparatiert. In diesem Präparat erscheinen relativ große Gefäße. Bei der weiteren Verfolgung zeigt sich, dass es sich um die Vasa gastroomentales sinistrae handelt (C). Sind die oberen und unteren Befestigungen durchtrennt, bleibt im Hilusbereich ein Anteil

D Extirpation der Milz

Sind die Anteile des ehemals ventralen Anteils des Mesogastrium dorsale durchtrennt, ist die Milz nur noch am Ligamentum splenorenale dorsal befestigt. Die großen Milzgefäße werden durchtrennt, und die Milz kann ausgelöst werden. Es erscheint nun die Silhouette der Niere und der Nebenniere.

4

Kolon

Klinischer Aufnahmen: Prof. Dr. Frank Alexander Granderath Dr. med. Thomas Kratt Assistenz bei der anatomischen Präparation: Cand. med. Daniel Stierle Cand. med. Sabrina Rütschlin Video-/ und Bildbearbeitung: Cand. med. Sabrina Rütschlin Grafiken: Andreas Kirschniak Ulrich Drews

4 Colon

Projektionen, Portale und Lagerung

1

2

3

4

5

Abb. 4.1. Projektionen und Portale: (1) Nabelport für das Endoskop, (2)+(3), Instrumentenports, (4) Spina iliaca anterior superior, (5) Verbindungslinie zwischen den Spinae

Der Kolonrahmen projiziert sich über alle vier Quadranten des Abdomens. Alle Abschnitte des Kolonrahmens können über den Nabelport mit dem Laparoskop dargestellt werden (Abb. 4.1, 1). Die Portale für die Instrumente werden dem Operationsgebiet angepasst. Bei Operationen im rechten Unterbauch, vor allem bei der laparoskopischen Appendektomie, werden in der Regel zwei Instrumentiertrokare semizirkulär um den McBurney-Punkt angelegt. Für Eingriffe am Colon sigmoideum werden entsprechend zwei Zugänge auf der linken Seite benutzt. Die Appendix vermiformis lässt sich klinisch durch die Bauchdecke am häufigsten zwischen der rechten Spina iliaca (5) und dem Nabel (1) lokalisieren (McBurney-Punkt, McBurney, Charles, Chirurg aus New York, 1845-1914). Als weitere Orientierung dient der Punkt zwischen rechtem und mittlerem Drittel der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae

(Lanz Punkt, Otto Lanz, Chirurg aus Bern, Amsterdam und München, 1865-1935). Häufige Eingriffe sind neben der Appendektomie die laparoskopisch assistierte Sigmaresektion, bei der die Präparation des Sigmas laparoskopisch durchgeführt wird. Über eine kleine Inzision wird der laparoskopisch moblisierte Dickdarm suprapubisch nach extrakorporal luxiert, reseziert und so für die Anastomose vorbereitet (vgl. Station 5). Die Lagerung des Patienten hängt von der Operationsregion ab. Eingriffe im kleinen Becken und am Sigma benötigen eine Kopftieflage, um den Dünndarm in den Oberbauch zu verlagern und somit Zugang zum kleinen Becken zu erhalten. Seitenlagerungen können helfen, das aufoder absteigende Kolon darzustellen.

63

64

4 Colon

Anatomische Grundlagen Peritonealverhältnisse Die definitive Lage der Mesenterien und die Gefäßversorgung des Darms lässt sich aus der embryonalen Entwicklung ableiten. Dies ist schematisch in Abbildung 4.2 dargestellt. Im Oberbauch findet die Magendrehung (1) und im Unterbauch die Drehung der Nabelschleife (7) statt. Bei der Magendrehung verlagert sich die große Kurvatur des Magens nach links, so dass hinter dem Magen die Bursa omentalis entsteht (vgl. Abb. 3.5 Kapitel Milz). Die Nabelschleife dreht um eine von der A. mesenterica superior gebildete Achse gegen den Uhrzeigersinn um 180°. Der unten gelegene proximale Abschnitt der Schleife bildet das Dünndarmkonvolut, während aus dem distalen Abschnitt der Kolonrahmen hervorgeht. Die Drehung der Nabelschleife erfolgt außerhalb der Leibeshöhle im physiologischen Nabelbruch. Die Rückkehr in die Leibeshöhle beginnt mit der Verlagerung des Dünndarmkonvolutes und endet mit der Ausbildung des Kolonrahmens. Der Kolonrahmen führt dabei eine Drehung gegen den Uhrzeigersinn durch, dessen Achse wiederum die A. mesenterica superior ist (7). In der Mesenterialwurzel verlaufen die Gefäße von der Aorta zum Darm.

Die A. mesenterica superior (14) versorgt das Dünndarmkonvolut und den Kolonrahmen bis etwa zur linken Kolonflexur und die A. mesenterica inferior (11) den Rest des Colons. Die A. mesenterica superior versorgt über die Mesenterialwurzel die Dünndarmschlingen. Sie überkreuzt das Duodenum und zieht unter dem Colon transversum und dem freien Mesocolon transversum hindurch. Hier gibt sie die A. colica media (5) ab. Das Mesocolon ascendens und descendens verschmilzt mit der dorsalen Leibeswand. Die A. colica dextra (12) aus der A. mesenterica superior und die A. colica sinstra (9) der A. mesenterica inferior kommen dadurch direkt auf der hinteren Leibeswand zu liegen. Es entstehen jedoch keine Anastomosen zu den retroperitonealen Gefäßen. Die Verschmelzungszonen werden zu chirurgischen Zugangswegen und Präparationsflächen. Das Mesocolon transversum (6) bleibt als freies Mesenterium erhalten und dient als Zugangsweg zur Bursa omentalis.

4 Colon

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1

17

16 2

15 3

4 14

5 13

6

7

12

8

11

9

10

Abb. 4.2. Magen-Darm-Drehung und Mesenterien: (1) Magendrehung, (2) Milz, (3) Pankreas, (4) Vena mesenterica inferior (5) A. colica media, (6) Mesocolon transversum, (7) Darmdrehung, (8) Colon descendens, (9) A. colica sinistra, (10) Mesocolon sigmoideum, (11) A. mesenterica inferior, (12) A. colica dextra, (13) Colon ascendens, (14) A. mesenterica superior, (15) V. portae, (16) Leber, (17) Truncus coeliacus

66

4 Colon

Gefässversorgung des Dickdarms Die Blutversorgung des Dickdarms erfolgt durch die A. mesenterica superior (Abb. 4.3, A) und die A. mesenterica inferior (B). Dabei versorgt die A. mesenterica superior (7) den proximalen Anteil des Dickdarms bis zur Hälfte des Colon transversum, und die A. mesenterica inferior (8) das Colon descendens und das Colon sigmoideum sowie über die A. rectalis superior (11) die oberen Abschnitte des Rektums. Der distale Abschnitt des Rektums wird über Äste der A. iliaca interna, die A. rectalis media und inferior, versorgt. Die Arterien bilden im Mesenterium Arkaden, von denen die Endarterien zum Darm ziehen. Die Endarterien (A. ileocolica (1), A. colica dextra (2), A. colica media (3) aus der A. mesenterica superior und A. colica sinistra (5), Aa. sigmoideae (6), A. rectalis superior (8) aus der A. mesenterica inferior) sind untereinander über diese Arkaden verbunden. So können durch die Umgehungskreisläufe bei chronischem Verschluss der Arterienstämme Durchblutungsstörungen kompensiert werden. Die Verbindungen zwischen den Arkaden der A. coli media aus der A. mesenterica superior und der A. coli sinistra,

aus der A. mesenterica inferior (5) (Drummonds Arterie, 1914) (Riolan-Anastomose, Riolan, Jean, Anatom, Botaniker, Pharmakologe 5801657) (4) sowie der A. coli sinstra und der A. sigmoidea (A. marginalis coli) (Nach Paul Sudeck, 1866–1945, Chirurg, Hamburg) sind klinisch relevant. Der Bereich des Colon transversum, der nur durch die Riolan-Anastomose (5) versorgt wird und nicht von einem großen Gefäß durchzogen wird, wird zur Anlage eines retrokolischen Gastrostomiezugangs sowie als Zugang zur Bursa omentalis und dem Pankreas genutzt (Area Riolani nach Michels 1967 und Schwartz 1979). Die damit verbundene Einschränkung der Blutversorgung der linken Kolonflexur ist relevant für die Kolonchirurgie. Bei Resektionen muss gewährleistet sein, dass beide Resektionsenden des Kolons gut durchblutet sind. Die parasysmpathische Innerveration des Dickdarms erfolgt proximal vom N. vagus (bis 2/3 des C. transversum) und distal aus dem Sakralmark (=> Cannon-Böhm-Punkt, Cannon, Walter, Physiologe, Boston, 1871-1945, Böhm, Gottfried, Radiologe 1880-1952, München).

4 Aorta B

A

5 6 8 9

7 3

Radix mesentierii

10

11 1

12

2

Abb. 4.3. Blutversorgung des Dickdarms: A) Versorgungsgebiet der A. mesenterica superior, B) Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior (1) A. ileocolica, (2) A. appendicularis (3), A. colica dextra, (4) A. colica media, (5) A. marginalis coli, Riolan-Anastomose, (6) Beginn Ileum, (7) A. mesenterica superior, (8) A. mesenterica inferior, (9) A. colica sinistra, (10) Aa. sigmoideae, (11) A. rectalis superior, (12) Sudeck-Anastomose

4 Colon

Laparoskopischer Rundgang Milz Station 3:

Colon transversum

Station 4:

Pankreas und Bursa omentalis

Station 2:

Zäkalregion am anatomischen Präparat

Station 5:

OP-Situs einer laparoskopischen Sigmaresektion Station 6: Station 1:

OP-Situs einer laparoskopischen Appendektomie

Retroperitoneale Leitungsbahnen am anatomischen Präparat

Abb. 4.4. Laparoskopischer Rundgang Station 1: OP-Situs einer laparoskopischen Ap-

pendektomie Bei der laparoskopischen Appendektomie steht der Operateur links. Das Endoskop blickt vom Nabel schräg Richtung rechten Unterbauch. Auf dem Monitorbild zeigt sich die Vorwölbung der Iliakalgefäße am Eingang in das kleine Becken in der linken unteren Ecke. Bei der Operation wird das Meso der Appendix vermiformis präpariert, die A. appendicularis geclippt und durchtrennt und die Appendix abgetragen.

Durch das Fenster blickt man in die Bursa omentalis. Station 4: Pankreas und Bursa omentalis

Durch den Zugang ins Mesocolon transversum wird die Oberfläche des Pankreas, der Lobus caudatus der Leber, das Lig. hepatodoudonale von hinten und in der Tiefe die Vena cava inferior sowie die Zwerchfellschenkel des Hiatus betrachtet. Station 5: OP-Situs einer laparoskopischen Sig-

Station 2: Zäkalregion am anatomischen Präpa-

rat Zunächst wird die A. appendicularis präpariert. Nach Entferung des Kolons werden Ureter und retroperitoneale Leitungsbahnen dargestellt, die bei einer Operation nicht tangiert werden dürfen. Station 3: Colon transversum Die rechte und linke Kolonflexur werden anatomisch dargestellt. Unter dem Colon transversum wird das Mesocolon transversum gefenstert.

maresektion Die Topographie von Sigma und Rektum wird in einem Operationssitus bei einer Sigmaresektion dargestellt. Station 6: Linker Unterbauch und kleines Becken am anatomischen Präparat An die klinische Darstellung schließt sich die anatomische Präparation der in der OP nicht sichtbaren retroperitonealen Leitungsbahnen an.

67

68

4 Colon

Station 1: Appendix vermiformis bei Appendektomie (Operation)

1 2

2

3

1

4

3 5 B

A Abb. 4.5. A Appendix vermiformis: (1) Zäkum, (2) Appendix vermiformis, (3) Vasa iliaca interna.

Abb. 4.5. B Appendix vermiformis und rechter Ureter: (1 Mesoappendix, (2) Appendix vermiformis, (3) Vasa iliaca interna, (4) Adhäsionen, (5) rechter Ureter

2 1

4

1

2 3 D

C Abb. 4.5. C Präparierte und geclippte A. appendicularis: (1) Zäkum, (2) Appendix vermiformis, (3) Vasa iliaca, (4) A. appendicularis A Appendix vermiformis Das Endoskop wird durch den Nabel eingefüht und inspiziert den rechten Unterbauch. Der Wurmfortsatz ist umgeschlagen und liegt auf den Iliakalgefäßen. Zur Orientierung ist der Verlauf der A. und V. iliaca interna eingezeichnet. Es zeigt sich eine vermehrte Gefäßzeichung der Appendix als Zeichen einer beginnenden Entzündung. B Appendix vermiformis und rechter Ureter Der Wurmfortsatz wird an der Spitze nach oben gestreckt. Das Mesoappendix, in dem die A. appendicularis verläuft, spannt sich auf. Bei diesem Patienten verläuft der Ureter unter der Appendixbasis im Retroperitoneum und zeigt im Video

Abb. 4.5. D Absetzungsnaht der Appendix vermiformis: (1) Zäkum, (2) Absetzungsnaht der Appendix vermiformis

eine deutliche Peristaltik. C Präparierte und geclippte A. appendicularis

Nach vorsichtigem Präparieren des Meso appendicularis stellt sich die versorgende Arterie dar. Clips verschließen das Gefäß, bevor es zwischen dem obersten und mittleren Clip durchtrennt wird. D Absetzungsnaht der Appendix vermiformis Das Absetzen des Wurmfortsatzes kann entweder nach Verschluss mit 2 Röder-Schlingen oder mittels Stapler erfolgen. Bei der konventionellen Appendektomie wird der Stumpf unter einer Tabaksbeutelnaht versengt und zusätzlich mittels Z-Naht gesichert.

4 Colon

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Station 2: Appendix vermiformis und Caecalregion am anatomischen Präparat

3

2

1

1

2 3

A

B Abb. 4.6. A Mesoappendix: (1) Appendix vermiformis, (2) Mesoappendix, (3) Adhäsion

Abb. 4.6. B A. appendicularis: (1) Zäkum, (2) Appendix vermiformis, (3) A. appendicularis

1

2

3 1

4

3 6 2 4

5

C

D Abb. 4.6. C Zäkalpol und terminales Ileum (1) Zäkum, (2) terminales Ileum, (3) A.ilaca interna, (4) Dünndarmschlinge

Abb. 4.6. D Retroperitoneum im rechten Unterbauch (1) M. psoas, (2) N. ilio-inguinalis, (3) N. cutaneus femoris lateralis, (4) A. testicularis, (5) Ureter, (6) A. iliaca externa

A Mesoappendix am anatomischen Präparat

sich im Bild horizontal projezieren.

B A. appendicularis

D Retroperitonale Leitungsbahnen im rechten Unterbauch Das Darmkonvulut, der Dickdarm und das parietale Blat des Peritoneums sind entfernt. Unter dem M. psoas (1) treten der N. ileoinguinalis (2) und N. cutaneus femoris lateralis (3) hervor. Die Vasa testicularia (4) ziehen zum Anulus inguinalis profundus und kreuzen die Vasa iliaca externa, von denen nur die Arterie (6) prominent hervortritt. Medial wird die A. ilaca externa vom rechten Ureter überkreuzt (5).

Die Spitze der Appendix vermiformis (2) wird nach oben gezogen. Die A. appendicularis (3) als Ast der A. ileocolica wird endoskopisch präpariert. Sie versorgt bis die Appendix über kleine Gefäßästchen. C Zäkalpol und terminales Ileum

An einem weiteren Präparat (Zustand nach Appendektomie) wird die Topographie der retroperitonealen Leitungsbahnen dargestellt. Das Endoskop blickt von links oben nach rechts unten, so dass der M. psoas und die Iliakalgefäße

70

4 Colon

Station 3: Colon ascendens, Colon transversum und linke Kolonflexur Lig. falciforme Milz

Leber D

Lig. phrenicocolicum dextrum

Lig. phrenicocolicum sinistrum C

B

Colon ascendens E Mesocolon transversum Fensterung im Mesocolon transversum A

1 2 3 5 4 3 1

2 B

B

C

Abb. 4.7. B Colon ascendens: (1) Lobus dexter hepatis (2) Sulcus paracolicus, (3) Colon ascendens, (4) Inzision des Peritoneums, (5) Lig. phrenicocolicum dextrum 4

Abb. 4.7. C Flexura coli sinstra: (1) Flexura coli sinistra, (2) Milz, (3) Lig. phrenicocolicum sinistrum

5 2

1

3

1

3

2

D Abb. 4.7. D Colon transversum: (1) Colon transversum mit Tenia libera, (2) Hochgeschlagenes Omentum majus, (3) Meso colicum, (4)Lig. teres hepatis, (5) Leber

Abb. 4.7. E Mesocolon transversum (1) Colon transversum, (2) Mesocolon transversum (3) Inzision ins Mesocolon transversum, Eröffnung der Bursa omentalis

E

4 Colon

B Colon ascendens

Das Colon ascendens (3) ist mit der hinteren Leibeswand verwachsen (sekundär retroperitoneal) und geht in die rechte Kolonflexur unterhalb des rechten Leberlappens über (1). Zur Mobilisierung des Colon ascendens ist eine Durchtrennung des Peritoneums im parakolischem Sulkus nötig (4). In diesem Präparat ist ein deutliches Lig. phrenicocolicum dextrum als Dupliakatur des Peritoneums vorhanden, in das die Spitze des rechten Leberlappens eingebettet ist. C Flexura coli sinstra

Das Colon transversum geht in der Flexura coli sinstra (1) in das sekundär retroperitoneal liegende Colon descendens über. Das Lig. phrenicocolicum sinistrum (3) bildet die Aufhängung des Kolons und ist die Auflagefläche der Milz (2) (s. Kap. 3).

D Colon transversum Das Quercolon (1) verläuft intraperitoneal und besitzt ein Mesokolon transversum (3). Nach kranial ist das Kolon mit dem Magen über das Lig. gastrocolicum verbunden. Das Omentum majus ist hochgeschlagen (2). Das Lig. teres hepatis (4) zieht zum Nabel und auf das Endoskop zu. E Mesocolon transversum Das Colon transversum (1) wird angehoben und das Mesokolon (2) wird gefenstert. Die Bursa omentalis ist eröffnet. Der Zugang zur Bauchspeicheldrüse ist möglich.

71

72

4 Colon

Station 4a: Pankreasoberfläche und Bursa omentalis

Kleine Kurvatur des Magens Eröffnetes Mesocolon transversum

Pankreas

Rechte Kolonflexur

A

3 2

2

1 1

B

C Abb. 4.8. A Zugang zur Bursa omentalis durch das Mesocolon transversum: (1) Corpus pancreaticus (2) Eröffnetes Mesocolon transversum

Abb. 4.8. B Recessus splenicus: (1) Cauda pancreaticus, (2) Magenhinterwand, (3) Zwerchfellkuppel

A Übersicht und Eintritt in die Bursa omentalis Das Mesocolon transversum wird eröffnet Der Weg in die Bursa omentalis wird frei. Dieser anatomische Zugang ermöglicht einen guten Überblick auf die Oberfläche des Pankreas. Alternativ könnte auch das Lig. gastrocolicum eröffnet werden.

men der Insulinomen beziehungsweise Probeentnahmen sein.

B Zugang zur Bursa omentalis durch das Meso-

colon transversum Das Dach der Bursa wird von der Magenhinterwand gebildet, am Boden liegt das Pankreas. Laparoskopische Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse gehören nicht zu den Standardverfahren. Indikationen können die Resektion von Adeno-

B Recessus splenicus Das Endoskop blickt nach links. Die Bursa erstreckt sich mit dem Pankreasschwanz bis zum Milzpol.

4 Colon

73

Station 4b: Exploration der Bursa omentalis

Leber

Lobus caudatus unter Omentum minus

Lig. teres hepatis

Hiatus oesophagei Gallenblase mit D. choledochus

Magen Colon transversum

Eröffnetes Mesocolicum tranversum D

1 2 4 5

6

1

2

3 E

F Abb. 4.8. C Hinterwand der Bursa omentalis: (1) Hiatus oesophageus (2) Lobus caudatus, (3) D. choledochus, (4) A. hepatica communis, (5) V. portae, (6) V. cava inferior

Abb. 4.8. D Hiatus ösopahgeus von dorsal: (1) Crus dexter (2) Crus sinister

D Übersicht Durch das Endoskop kann die Bursa omentalis von Innen betrachtet werden. Der Blick nach rechts zeigt den Lobus caudatus der Leber und das Lig. hepatoduodenale von hinten. Der Blick nach links oben richtet sich auf den Hiatus oesophageus mit der Commissur der Zwerchfellschenkel.

patica communis (4) und der V. portae (5) sind farblich markiert.

E Hinterwand der Bursa omentalis Links bildet der Lobus caudatus der Leber (2) die seitliche Begrenzung der Bursa omentalis. Am Boden zeigt sich die Vena cava inferior (6). Rechts oben verläuft das Ligamentum hepatoduodenale. Ductus choledochus (3), die A. he-

F Hiatus oesophageus von caudal

In der Tiefe der Bursa omentalis blickt man auf den Hiatus oesophageus. Beiderseits der nach oben geschlagenen Kardia des Magens liegen die V-förmig zusammenlaufenden muskulären Zwerchfellschenkel.

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4 Colon

Station 5: Laparoskopische Sigmaresektion

2

3 1 2

1

3

A

B Abb. 4.9. A Colon sigmoideum und kleines Becken (w) (1) Colon sigmoideum, (2) A. iliaca externa, (3) Uterus

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1

Abb. 4.9. B Präparation und Verschluss der Vasa sigmoidae (vgl. 4.10b): (1) Mesocolon sigmoideum, (2) Vena sigmoidea (3) A. sigmoidea, bereits durchtrennt

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1

C

D Abb. 4.9. C Präparation des Rektums: (1) Rektum (2) Peritoneale Umschlagfalte, (3) Uterus

Abb. 4.9. D Anastomose (Descendorektostomie) nach Sigmaresektion: (1) Colon descendens, (2 Anastomose, (3) Uterus

A Colon sigmoideum und kleines Becken (w) Ausgangssituation bei der laparoskopischen Resektion des Sigmas. Das Prinzip der der laparoskopischen Sigmaresektion ist die laparoskopische Mobilisation des C. sigmoideum und die Resektion des erkrankten Bereichs, z.B. bei der Sigmadivertikulitis. B Päparation und Verschluss der Vasa sigmoidea Nach Mobilisation dese Sigmas erfolgt die Präparation des Mesos und das Auffinden der zuführenden Gefäße. Diese werden selektiv mittels Clips verschlossen und durchtrennt. C Präparation des Rektums Das Colon sigmoideum wird dann weiter bis zum Rektum freigelegt, das nach Durchtren-

nung der A. rectalis superior zirkulär aus der Retro- bzw. Extraperitoneum gelöst wird. Die Resektion erfolgt mittels Schneide- und Klammernahtgeräte (“Stapler”). Das Sigma wird nach einer Minilaparotomie extrakorporal vom Colon descendens getrennt. Ebenso extrakorporal wird der Staplerkopf in das Ende des Colon descendens genäht. D Anastomose (Descendorektostomie) nach laparoskopischer Sigmaresektion Der eingenähte Staplerkopf wird dann mi einem transanal eingeführten Stapler verbunden Eine zirkuläre Klammernaht stellt die Verbindung zwischen Rektum und Colon descendens wieder her.

4 Colon

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Station 6: Linker Unterbauch und kleines Becken am anatomischen Präparat

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4 A

B Abb. 4.10. A Douglas-Raum und Sigma: (1) Colon sigmoideum, (2) Uterus, (3) DouglasRaum

Abb. 4.10. B Mesocolon sigmoideum: (1) Colon sigmoideum, (2) Mesocolon sigmoideum, (3) Dünndarmschlinge, (4) Silhouette der Iliacalgefässe 2

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1 1 2 5 C

D Abb. 4.10. C Überkreuzung des linken Ureters über die A. iliaca communis: (1) Ureter sinister, (2)A. iliaca communis, (3) Colon sigmoideum

Abb. 4.10. D A. sigmoidea und A. rectalis superior: (1) Ureter sinster, (2) A. iliaca communis, (3) Colon sigmoideum, (4) A. sigmoidea, (5) A. rectalis superior

A Douglas-Raum und Sigma Die Einstellung am anatomischen Präparat entspricht Abbildung 4.9 A. Das Colon sigmoideum geht über in das Rektum (1). Das kleine Becken ist von weiteren Darmanteilen befreit worden und der Blick in den DouglasRaum (3) ist möglich (Douglas, James, Anatom, Chirurg und Gynäkologe, 1675-1742, London)

C Überkreuzung des linken Ureters über die Ilia-

B Mesocolon sigmoideum

Das Sigma wird am Mesocolicum sigmoideum angespannt. Hier erfolgt bei der Sigmaresektion die Darstellung der Sigmagefäße. Im Folgenden werden die zu schonenden retroperitoeal verlaufenden Strukturen dargestellt.

calgefäße Der linke Ureter überkreuzt die Iliakalgefäße. Bei der Präpation der zum Sigma laufenden Gefäße muss der Ureter sicher geschont werden. D A. sigmoidea und A. rectalis superior

Die zuführenden Gefäße für das Colon sigmoideum und das proximale Rektum sind dargestellt.

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4 Colon

Koloskopie Station 1: Rektum

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A

B Abb. 4.13. A Antegrade Blick Rectum: (1) Kohlrausch´sche Falte, (2) Plica transversa recti, (3) Entzündliche Veränderungen

Abb. 4.13. B Inversion im Rektum: (1) kleines Fibrom, (2) Linea dentata, (3) Zona transitonalis analis, (4) Schaft des invertierten Endoskops

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verhornt

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1 unverhornt

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Colonepithel

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C

D Abb. 4.13. C Inversion im Rektum mit NBI: (1) Linea dentata, (2) Schaft des Invertierten Endoskops

Abb. 4.13. A Sigma/Rektum: (1) unverhorntes Plattenepithel, (2) Anokutaner Übergang, (3) Äußerer Venenplexus, (4) M. sphincter internus, (5) innerer Venenplexus, (6) Sphincter ani externus

A Antegrader Blick in die Ampulla recti Nach Passage des Analkanals und Insufflation ist die Beurteilung der Schleimhaut möglich. Die roten Flecken (3) der Schleimhaut sind entzündliche Veränderunngen nach Radiatio des kleinen Beckens (Poststrahlenproktitis). Die Plicae transversae recti (Querfalten), etwa 7-8 cm vom Analkanal entfernt, wölben sich in das Lumen vor. Die von rechts erscheinende größere Falte (1) (Kohlrausch-Falte, nacht Otto Ludwig Bernhard Kohlrausch, Arzt aus Hannover, 1954) wird von ein bis zwei cm von links eintretenden Querfalten ergänzt. B Inversion des Endoskop in der Rektumampulle Der Übergang zwischen Rektumampulle und Analkanal ist sichtbar. Die Linea dentata (= Linea pectinea) ist der Übergang zwischen dem hoch-

prismatischem Epithel des Kolons und dem unverhornten mehrschichtigem Plattenepithel der Zona transitionalis (Zwischenzone). Hämorrhoidalleiden ab Grad 2 können in Inversion dargestellt werden. C Invertierter Blick mit “Narrow band imaging”Technik Durch Einschalten digitaler Farbfilter für die Grundfarben können Epithelveränderungen und -grenzen dargestellt werden. Das mehrschichtige unverhornte Plattenepithel erscheint grün. D Histologie des Analkanals Das verhornte Epithel der Haut geht in unverhorntes Plattenepithel der Übergangszone über. Daran schließt sich das hochprismatische Epithel der Kolonschleimhaut an.

4 Colon

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Station 2: Colon descendens und Colon transversum

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A

B Abb. 4.14. A Colon descendens: (1) Einschnürrungen des Kolons, (2) Lumen des Colon descendens

1

Abb. 4.14. B linke Colonflexur mit Milzschatten: (1) Schleimhaut des Kolons in der linken Flexur, (2) Milzschatten

1

C

D Abb. 4.14. C Colon transversum (1) Dreieck erecheindens Lumen des Colon transversums

Abb. 4.14. D Rechte Kolonflexur mit Leberschatten: (1) Leberschatten

A Colon descendens

dreieckigem Lumen dar. Hierfür sind die 3 freien Taenien verantwortlich. Je nach Konfiguration kann das Colon transversum geradstreckig oder kurvenreich sein.

Das Lumen des Colon descendens stellt sich während der Koloskopie rundlich dar. Die Falten als Einschnürungen der Ringmuskulatur engen das Lumen ein.

D Rechte Kolonflexur B Linke Kolonflexur

Nach der Passage des Colon descendens folgt die linke Kolonflexur. Bei optimalen Bedingungen ist die Milz als Schatten durch die Kolonwand erkennbar. C Colon transversum Das Colon transversum stellt sich im Gegensatz zu den anderen Kolonabschnitten mit einem

Ebenso wie in er linken Kolonflexur kann durch die rechte der Leberschatten erkennbar sein.

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4 Colon

Station 3: Rechtseitiges Kolon

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2

1 1 A

B Abb. 4.15. A Colon ascendens mit Blick ins Ceacum: (1)Bauhin-Klappe, (2) Zäkum

Abb. 4.15. B Bauhin-Klappe: (1)Bauhin-Klappe (2) Zäkalpol

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C

D Abb. 4.15. C Zäkalpol: (1) Zusammenlaufende Taenien, (2) Appenidxabgang, (3) Schleim

Abb. 4.15. D Terminales Ileum: (1) Zottrige Schleimhaut des Ileums

A Colon ascendens mit Blick ins Zäkum Nach Passage der rechten Kolonflexur ist der Blick Richtung Zäkum möglich. an der rechten unteren Bildkante stellt sich die Valva ileocaecalis (Bauhin-Klappe nach Caspar Bauhin 15601624, Anatom aus Basel) als verdickte Falte dar.

C Zäkalpol mit Appendixabgang

B Bauhin-Klappe Nach Manipulation mit einem Greifer und Hervorziehen ist die Mündung des Ileums und die Valva ileocaecalis sichtbar. Zur kompletten Koloskopie gehört immer die Inspektion des terminalen Ileums, die Passage durch die Klappe kann aber je nach Konfiguration technisch schwierig sein.

Im Zäkalpol laufen die Taenien zusammen und treffen sich in der Basis der Appendix vermiformis. Die Basis des Appendix vermiformis ist sichtbar. Nach Appendektomie kann diese Stelle als Pseudopolyp imponieren, eine Abtragung des vermeindlichen Polypen kann an dieser Stelle schnell zu einer Perforation führen. D Schleimhaut des terminalen Ileums

Nach Passage der Valva ileocaecalis kann die zottenreiche Schleimhaut des terminalen Ileums beurteilt werden. Hier können sich chronisch entzündliche Erkrankungen manifestieren.

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Leiste

Assistenz bei der anatomischen Präparation: Sören Bachmann Daniel Stierle Video-/ und Bildbearbeitung: Cand. med. Sabrina Rütschlin Grafiken: Andreas Kirschniak Ulrich Drews

5 Leiste

Projektionen und Portale

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Abb. 5.1. Projektionen und Portale: (1) Nabelport, für das Laparoskop, (2) linker Port für Greifinstrument, (3) Rechter Port für Präparierschere, (4) Tastpunkt der Spina iliaca anterior superior (5) Tastpunkt des Tuberculum pubicum, (6) Lig. inguinale, (7) Leistenkanal mit inneren (gepünkelt) und äußerem Leistenring, (8) Samenstrang (Funiculus spermaticus), (9) vordere Gefäß-Nervenstraße des Beines, (10) Regio inguinalis, (11) Regio lateralis abdominis, (12) Regio umbilicalis, (13) Regio pubica

Für die endoskopische Darstellung der Leistenregion wird der transperitoneale Zugang gewählt. Alternativ ist ein präperitonealer Zugnang möglich. Das Portal für das Endoskop wird durch den Nabel gelegt. Die für die anatomischlaparoskopische Präparation benötigten Instrumente werden durch zwei 5-mm-Portale eingebracht, die in Nabelhöhe links und rechts des Nabelports angelegt werden (Abb. 5.1). Die Regio inguinalis (Abb. 5.1, 10) liegt kaudal der der Regio lateralis (11) und lateral zur Regio pubica (13). Das Leistenband (6) spannt sich zwischen der Spina iliaca anterior superior (4) und dem Tuberculum pubicum (5) aus. Dies sind zugleich die Tastpunkte zur sicheren Orientierung in dieser Region. Die Hautfalte der Leiste läuft meist weiter kaudal, so dass sie nicht zum Auffinden des Leistenbandes herangezogen werden sollte. Durch die Lacuna vasorum unterhalb des Leistenbandes verlaufen die A. und V. femo-

ralis. Der N. femoralis liegt unter der Fascie des M. iliopsoas und zieht lateral durch die Lacuna musculorum (8). Der Leistenkanal (7) durchbricht die Leibeswand in einem schrägen Verlauf von kranial und lateral nach kaudal und medial. Der Eingang in den Leistenkanal projeziert sich oberhalb und 2 cm lateral von der Mitte des Leistenbandes. Der Anulus inguinalis superficialis liegt etwa 1 cm lateral und kranial vom Tuberculum pubicum. Zur anatomischen Präparation befindet sich der Körper in regulärer Rückenlage.

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5 Leiste

Anatomische Grundlagen Aufbau des Leistenkanals Durch den Leistenkanal steigt während der Fetalzeit der Hoden aus der Leibeshöhle in das Skrotum herab (Descensus testis). Beim Mann zieht der Samenleiter und die A. und V. testicularis durch den Leistenkanal. Bei der Frau verläuft dort das Lig. teres uteri, das aus dem unteren Abschnitt des kaudalen Keimdrüsenbandes entsteht. Das Ligamentum teres uteri fächert sich in den großen Labien auf, die den Skrotalsäcken beim Mann entsprechen. In Abb. 5.2 ist der Descensus des Hodens schematisch dargestellt. Auf der rechten Seite befindet sich der Hoden in Höhe der Nieren, seinem ursprünglichen Entstehungsort (Abb. 5.2, 1). Die versorgenden Gefäße (3) ziehen retroperitoneal ventral des Ureters (2) zum Hoden. Das Gubernakulum (11) zieht den retroperitoneal gelegenen Hoden in einer Aussackung des Leibeswand (6) in das von der (5) gebildete Skrotum. Beim Durchtritt durch den Leistenkanal bildet sich als Leitstruktur eine vor dem Hoden gelegene Aussackung des Peritoneums, der Re3

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cessus vaginalis (13). Das distale Ende des Processus vaginalis kommt als Cavum peritonei testis (12) auf die Ventralseite des Hodens zun liegen. Der im Leistenkanal verlaufende Stiel des Processus vaginalis obliteriert. Wenn die Rückbildung der Aussackung des Peritoneums im Leistenkanal unterbleibt, liegt eine Anlage für eine (angeborene) Hernie vor. Bei nur teilweiser Rückbildung können Zysten entstehen. Der Leistenkanal kann als Aussackung der Leibeswand aufgefasst werden, deren Schichten sich als die Hüllen des Samenstrangs in das Skrotum fortsetzen. Der innere Leistenring (Abb. 5.3 und 5.4, 4) ist der Eingang in den Leistenkanal an der Innenseite der Leibeswand. Er wird von der Fascia transversalis (2) gebildet und ist von Peritoneum (3) bedeckt. Der retroperitoneal gelegene Ductus deferens (5) steigt von unten aus dem kleinen Becken auf, um durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal einzutreten. Der Ductus deferens trifft dabei auf die von oben ebenfalls retroperitoneal herabziehenden Vasa spermatica. Der Ductus deferens und die begleitenden Gefäße nehmen

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Abb. 5.2. Descensus des Hoden und Nebenhodens: (1) Testis, (2) Ureter, (3) Vasa testicularia, (4) Ductus deferens, (5) Haut, (6) Leibeswand, (7) Peritoneum, (8) Darmrohr, (9) Blase, (10) Anulus inguinalis superficialis, (11) Gubernakulum, (12) Cavum peritonei testis, (13) Recessus vaginalis

Abb. 5.3. Schematische Darstellung des Aufbaus des Leistenkanals, Ansicht von innen: (1) Muskelplatte der Mm. transversus und obliquus internus abdominis, (2) Fascia transversalis, (3) Peritoneum, (4) Anulus inguinalis profundus mit mit A. und V. testicularis, (5) Ductus deferens, (6) Aponeurose des M. obliquus externus abdominis, (7) Fascia spermatica externa, (8) M. cremaster, (9) Fascia spermatica interna, (10) Lig. inguinale

5 Leiste 13

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Abb. 5.4. Schematische Darstellung des Leistenkanals, Ansicht von außen: (1) Muskelplatte der Mm. transversus und obliquus internus abdominis, (2) Fascia transversalis, (3) Peritoneum, (4) Anulus inguinalis profundus mit A. und V. testicularis, (5) Ductus deferens, (6) Aponeurose des M. obliquus externus abdominis, (7) Fascia spermatica externa, (8) M. cremaster, (9) Fascia spermatica interna, (10) Lig. inguinale, (11) N. ilio-inguinalis

Muskeln

Verlauf

M. obliquus externus abdominis

U: 5.-12. Rippe, Außenseite Nn. intercostales V-VII A: Crista iliaca, Lig. inguinale, Rektusscheide

Innervation

Relevanz

M. obliquus internus abdominis

U: Fascia thoracolumbalis, Crista ilia- Nn. intercostales VIII-XII, Nn. iliohypo- Hauptanteil des ca, Lig. inguinale gastricus und ilioinguinalis M. cremaster, A: 10.-12. Rippe, Rektusscheide Dach des Leistenkanals

M. transversus abdominis

U: Innenfläche 7.-12. Rippe, Fascia Nn. intercostales VII-XII, Nn. iliohypo- Anteile für den thoracolumbalis, Crista iliaca, lat. Lig. gastricus, ilioinguinalis und genitofe- M. cremaster, Dach des Leistenkanals inguinale moralis A: Rektumscheide

Bänder

Verlauf

Lig. inguinale1 - Lig. lacunare2 - Lig. pectineum3 - Lig. reflexum4

Spina iliaca anterior superior zum Ossis pubis. Boden des Leistenkanals - Am medialen Ansatz des Lig. inguinale bogenförmig zum Os pubis ziehend - Lateraler Fortsatz des Lig. lacunare zum Pecten ossis pubis ziehend - Bogenförmige Fasern des Lig. inguinale, am medialen des äußeren Leisten- - Mediale Auskleidung des Anulus ing. superf. rings Rand nach oben ziehend

Fascia transversalis - Lig. interfoveolare5

Faszie zwischen der Bauchwandmuskulatur und Peritoneum Dorsale Begrenzung des - Verstärkungsstreifen der Fascia transversalis hinter dem Leistenkanal medial Leistenkanals des Anulus inguinalis profundus Die Faszie geht über in die Fascia sperm. interna

Ventrale Begrenzung des Leistenkanals Aponeurose geht über in Fascia sperm. externa

Relevanz

Tabelle 5.1. Anatomische Strukturen der Regio inguinalis: (1) Poupart-Band, (2) Gimbernat-Band, (3) Cooper-Band, (4) Colles-Band, (5) Hesselbach-Band.

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5 Leiste

als innere Hülle Faserzüge der Fascia transversalis als Fascia spermatica interna (9) in den Leistenkanal mit hinein. Den Boden des Leistenkanals bildet das Ligamentum inguinale (10). Es geht vorne in die Sehnenplatte der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis (6) und hinten in die Fascia transversalis (2) über. Das Leistenband kann als Y-förmige Verstärkung der Externusaponeurose aufgefasst werden. Das Dach des Leistenkanals wird von der Internus-Transversus-Platte gebildet (1). Die Muskelplatte entsteht durch die radiär von der Spina iliaca anterior superior absteigenden Fasern des M. obliquus abdominis internus mit dem M. tranversus abdominis. Die Aponeurosen beider Muskelkomponenten strahlen in die vordere Rektusscheide ein. Der Musculus cremaster (8) ist eine Fortsetzung von quergestreifen Muskelfasern aus der Internus-Transversus-Muskelplatte in den Samenstrang (Funiculus spermaticus). Die äußere Hülle des Samenstrangs, die Fascia spermatica externa (7) ist eine Fortsetzung von Fasern der Externusaponeurose. Als äußerer Leistenring wird die Durchtrittsstelle des Samenstrangs über und etwa einen Zentime2

Rectusmuskulatur

ter lateral vom Tuberculum pubicum durch die Externusaponeurose bezeichnet. Die Faserbündel der Externusaponeurose verlaufen als Crus mediale oberhalb und als Crus laterale unterhalb des äußeren Leistenringes. Der Spalt zwischen den Fasersträngen wird von zarten Fibrae intercrurales oberhalb des Leistenringes überbrückt.

Nerven und Gefäße der Leistenregion In der Umgebung des Leistenbandes verlaufen Gefäße und Nerven für die Versorgung der unteren Extremität, den unteren Anteil der vorderen Bauchwand und der Keimdrüsen. Die durch den Descensus des Hodens herabziehenden Gefäße, Arteria und Vena testicularis ziehen als am ventralsten liegenden Gefäße zusammen mit dem Ductus deferens in den Leistenkanal. Der Ductus deferens (Abb. 5.5, 2) verläuft vom Blasenhals aufsteigend zum inneren Leistenring Die A. iliaca communis teilt sich in ihren inneren und äußeren Ast. Ein relevanter Ast für die Leistenregion aus der A. iliaca interna ist die A. obturatoria (Abb. 5.5, 11), die entweder aus der A. pudenda interna, A. glutea superior oder infe-

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Innerer Leistenring

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Symphyse

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Abb. 5.5. Die Regio inguinalis aus der Sicht des Laparoskops: (1) A. epigastrica inferior, (2) Ductus deferens, (3) Fascia transversalis, (4) Peritoneum, (5) Lig. inguinale mit Arcus ileopectineum, (6) A. circumflexa ilium profunda, (7) A. et V. testicularis, (8) N. femoralis, (9) A. iliaca externa, (10) V. iliaca externa, (11) A. obturatoria, (12) Corona mortis

5 Leiste

rior oder der A. iliaca interna selbst entspringt. Die Arteria epigastrica inferior entspringt aus der A. iliaca externa, die sich unter dem Leistenband als A. femoralis fortsetzt. Sie liegt unter dem Peritoneum direkt hinter dem Leistenband zwischen der Projektion des inneren und äußeren Leistenringes und setzt sich in die Rektusscheide fort. Eine häufig vorkommende Anastomose zwischen der A. epigastrica inferior und der A. obturatoria wird als “Corona mortis” bezeichnet, weil die Variante bei der klasischen Leistenhernienoperation übersehen werden kann und bei einer Blutung hinter der Symphyse von außen nicht erreicht werden kann, so dass ein intraabdominaler Zugang notwendig wird (=> Corona mortis, Abb. 5.5, 12).

Bruchpforten der Leistenregion In Abbildung 7.6 sind die unterschiedlichen Hernien in der Leistenregion schematisch dargestellt. Man unterscheidet die laterale (indirekte) (2) und mediale (direkte) (4) Leistenhernie sowie die Schenkelhernie (6). Die Schenkelhernie findet ihren Weg unterhalb des Leistenbandes und tritt durch die Lacuna vasorum. Die Leistenhernien befinden sich oberhalb des Leistenbandes. Die mediale Leistenhernie hat ihre Eintrittspforte medial der Vasa epigastrica inferiores (3) und tritt aus dem Anulus inguinalis superficialis (5) aus. Die laterale Leistenhernie dagegen hat als Eintrittspforte den Anulus inguinalis profundus (1) und folgt dem Weg des Deszendus des Hodens. Bei den indirekten, angeborenen Hernien liegt der Bruchinhalt im nicht obliterierten Recessus vaginalis und damit zwischen den Gebilden des Funiculus speraticus. Bei der direkten Hernie entsteht ein neuer Bruchsach außerhalb des Samenstrangs. Dies ist für die Präparation und Abtragung des Bruchsackes wichtig.

Die Arteria iliaca externa (Abb. 5.5, 9) verläuft zunächst ohne Verästelung bis kurz vor dem Leistenband. Hier gibt sie die A. circumflexa ilium profunda (Abb. 5.5, 6) und die A. pubica zur zirkulären Versorgung ab. Außerdem entspringt hier die Arteria epigastrica inferior (Abb. 5.5, 1) und zieht zur ventralen Bauchwand.

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Abb. 5.6. Schematische Darstellung des Aufbaus des Leistenkanals: (1) Anulus inguinalis profundus, (2) Bruchweg der indirekten (lateralen) Hernie, (3) A. epigastrica inferior, (4) Bruchweg der direkten (medialen) Hernie, (5) Anulus inguinalis superficialis, (6) Bruchweg der Schenkelhernie, (7) A. femoralis, (8) Lig. inguinale

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5 Leiste

Laparoskopische Präparation der Regio inguinalis Station 1: Die Bauchwand von Innen

Station 2: Aufsuchen des Ductus deferens

Station 4: Transabdominelle Hernioplastik

Station 3: Darstellung des inneren Leistenrings und Eröffnung des Leistenkanals Abb. 5.7. Präparationsschritte

Station 1: Die Bauchwandung von innen

Das Endoskop wird durch den Nabelport eingeführt und die 30°-Optik wird so gedreht, dass der Blick in Richtung Bauchdecke gerichtet ist. Die Bauchwandung zeigt sich mit den Plicae umbilicales. Es wird der prinzipielle Aufbau der vorderen Bauchwand erklärt und die relevanten Schichten dargestellt. Station 2: Aufsuchen des Ductus deferens Die Regio inguinalis wird mit dem Laparoskop eingestellt, sie ist medial begrenzt durch die Plica umbilicalis medialis und wird durch die unteren epigastrischen Gefäße unterteilt in einen lateralen und medialen Bereich. Dies stellen zugleich die inneren Bruchpforten für die Leistenbrüche dar. Nach sicherer Identifizierung der A. und V. epigastrica inferior wird das Peritoneum sichelförmig eingeschnitten und nach medial geklappt. Der Anulus inguinalis profundus wird mit dem Samenstrang und den epigastrischen Gefäßen sichtbar.

Station 3: Darstellung des inneren Leistenrings und Eröffnung des Leistenkanals Nach Abpräparation des präperitonealem Fettes kommt der innere Leistenring besser zur Darstellung. Er wird gebildet durch eine Verstärkung der Facia transversalis, dem Lig. interfoveolare. Dieses wird von der Mitte des Leistenringes nach medial bis zum Tuberculum pubicum scharf eröffnet und der Blick in den Leistenkanal wird frei. Station 4: Transabdominelle präperitoneale

Hernioplastik (TAPP) Das Prinzip der der präperitonealen Hernioplastik ist die Präparation des Bruchsackes aus der Bruchpforte und die Stärkung der Fascia transversalis mit einem Polypropylene-Netz. Dabei sollte dieses Netz die typischen Bruckpforten abdecken, um Rezidive zu vermeiden.

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Station 1: Die Bauchwandung von innen 1 2

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C Abb. 5.8. (1) Vasa epigastrica inferiora, (2) M. rectus abdominis, (3) M. obliquus externus und Aponeurose, (4) M. obliquus internus abdominis und Aponeurose, (5) M. transversus abdominis mit Aponeurose, (6) Fascia transversalis und Peritoneum, (7) Plica umbilicalis mediana (8) Plica umbilicalis medialis, (9) Linea vesicalis transversa, (10) Blase, (11) Plica umbilicalis lateralis, (12) Rectum, (13) Regio supravesicalis, (14) Regio inguinalis, (15) L. arcurata A Orientierung Das Relief der Innenseite der Bauchwand zeigt mit ihren Falten den Verlauf der Gefäße zum Nabel. In der Plica umbilicalis mediana (7) verläuft der ursprüngliche Urachus zur Blase. In den Plicae umbilicales mediales (8) verbergen sich die obliterierten Nabelarterien. In der Abb. 5.8 A ist schematisch der unterschiedliche Aufbau der Rektusscheide kranial und kaudal der Linea arcuata (Douglas-Linie) (15) dargestellt. Unterhalb der Linie verschmelzen der M. obliquus internus und der M. transversus miteinander. Die gemeinsame Aponeurose zieht in das vordere Blatt der Rektusscheide. Das hintere Blatt wird nur von der Fascia transversalis gebildet.

B Regio supravesicalis Durch weiteres Vorschieben des Endoskops erhält man einen Blick auf die kaudale Bauchwand und ins kleine Becken. Dorsal schlängelt sich das Colon sigmoideum nach distal. Die Blase ist nicht gefüllt, die Plica transversalis vesicae (9) ist eingezeichnet. C Regio inguinalis Lateral der Plica umbilicalis medialis (8) befindet sich die Regio inguinalis (14), die durch die Plica umbilicalis lateralis (11) in den seitlichen und lateralen Bereich unterteilt wird. Die Regio inguinalis lateralis ist die Bruchpforte für die indirekten Leistenbrüche, die mediale für die direkten.

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5 Leiste

Station 2: Aufsuchen des Ductus deferens im inneren Leistenring

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B Abb. 5.9. A Präperation des Peritoneums. (1) Plica umbilicalis medialis, (2) Vasa epigastrica inferiores, (3) Regio inguinalis medialis. (4) Inzision Peritoneum

Abb. 5.9. B Vasa epigastricae inferiores (1) Vasa epigastricae inferiores, (2) Plica umbilicalis medialis, (3) Regio inguinalis lateralis, (4) präperitoneales Fett

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D Abb. 5.9. C Anulus inguinalis profundus (1) Vasa epigastriace inferiores, (2) A. und V. testicularis, (3) Anulus inguinalis profundus, (4) Tuberulum pubicum

Abb. 5.9. D Ductus deferens (1) Schleimhaut, (2) Spiralig verlaufende Muskelzüge (innen bevorzugt zirkulär und außen wieder längs), (3) Arterie, (4) Vene, (5) Nerv

A Präparation des Peritoneums

scheideblatts und versorgen den M. rectus abdominis.

Zur Darstellung der Regio inguinalis wird das Peritoneum sichelförmig von der Plica umbilicalis medialis nach lateral eingeschnitten von der Fascia transversalis gelöst. Die epigastrischen Gefäße in der Plica umbilicalis lateralis bleiben erhalten. B Vasa epigastrica inferiora

Die unteren epigastrischen Gefäße ziehen aus der A. iliaca externa kurz vor dem Durchtritt unter dem Leistenband nach kranial zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum. In der Höhe der Linea arcuata (Douglas-Linie) ziehen sie verzweigt ventral des hinteren Rektum-

C Anulus inguinalis profundus Der innere Leistenring wird medial begrenzt durch die Fascia transversalis, Lig. interfoveolare (Hesselbach-Band). Der Samenstrang zieht retroperitoneal in den Leistenring ein und überkreuzt die unteren epigastrischen Gefäße. D Ductus deferens

Der Samenleiter ist durch seine sehr kräftige, muskulöse Wand und durch das mit Stereocilien besetzte mehrreihige Epithel charakterisiert. In der Adventitia liegen Gefäße und Äste des N. ilioinguinalis.

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Station 3: Darstellung des inneren Leistenrings und Eröffnung des Leistenkanals

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A

B Abb. 5.10. A Vasa testicularia und Ductus deferens (1) A.+V. epigastrica inferior, (2) Anulus inguinalis profundus, (3) A.+V. testicularis. (4) Ductus deferens, (5) Os pubis

Abb. 5.10. B Ligamentum interfoveluare (1) A.+V. epigastrica inferior, (2) Anulus inguinalis profundus, (3) Ligamentum interfoveolare, (4) A. und V. testicularis

1 2

7

1

5

3 5 2

4

4

2

6

C

D Abb. 5.10. C Eröffnung des Leistenkanals 1) A.+V. epigastrica inferior, (2) Schnittkante des Lig. interfovleare (3) Samenstrang, (4) Ductus deferens, (5) A.+V. testicularis, (6) A.+V. femoralis, (7) Leistenband

Abb. 5.10. D Mediale Bruchpforte 1) A.+V. epigastrica inferior, (2) A. und V. testicularis (3) Untere Kante des M. transversus und M. obliquus internus abdominis (4) Leistenbamd (5) Externusaponeurose

A Vasa testicularia und Ductus deferens Am inneren Leistenring treffen sich der aus dem kleinen Becken heraufziehende Ductus deferens und die im Retroperitonealraum absteigenden A. und V. testicularis und treten in den Leistenkanal ein.

tenkanal ist möglich. Die untere Kante der Mm. transversus und obliquus internus bildet das Dach des Leistenkanals, der Boden wird durch das Lig. inguinale gebildet.

B Ligamentum interfoveolare

(= Hesselbach-Band) Die Verstärkung der Fascia transversalis bildet die mediale Begrenzung des Anulus inguinalis profundus. C Eröffnung des Leistenkanals Die Fascia transversalis wird bis zum Tuberculum pubicum eröffnet. Der Einblick in den Leis-

D Mediale Bruchpforte

Nach der Eröffnung des Leistenkanals ist der Einblick bis auf die Externusaponeurose möglich. Medial der epigastrischen Gefäße ist die Bruchpforte für die medialen, direkten Leistenhernien. Die Austrittpforte des Bruchs ist wie bei den lateralen Hernien der Anulus inguinalis superficialis. Dieser ist nur bei der konventionellen Präparation von außen zu sehen.

90

5 Leiste

Station 4: Transabdominelle präperitoneale Hernioplastik rechts (TAPP)

2 2

1 1

4 4

3

3

A

Abb. 5.11. A Direkte Leistenhernie der rechten Seite (1) Bruchlücke, (2) Vasa epigastrica, (3) A.+V. testicularis (4) Ductus deferens

B Abb. 5.11. B Ductus deferens und Vasa testicularis (1) Eröffnetes Peritoneum, (2) Fascia transversalis, (3) A.+V. testicularis (4) Ductus deferens

1 1

2

3

2

C

D Abb. 5.11. C Mediale Präparation bis zur Symphyse (1) Peritoneum, (2) Symphyse, (3) Ductus deferens

Abb. 5.11. D Platzierung des Netzes (1) Peritoneum, (2) Netzimplantat

A Regio inguinalis und Präparation des Peritoneums Die hier dargestellte direkte Hernie der rechten Seite wird dargestellt. Durch das dünne Peritoneum schimmern die epigastrischen Gefäße sowie die Hodengefäße durch.

bar. Der Bruchsack wird aus der Bruchpforte gelöst.

B Ductus deferens und Vasa testicularis Nach Eröffnen des Peritoneums stellen sich die Vasa testicularis und der Ductus deferens dar. C Mediale Präparation bis zur Symphyse Das Peritoneum wird aufgespannt und die Präparation erfolgt bis zur Symphyse im prävesikalen Raum. Das Periost der Symphyse ist sicht-

D Platzierung des Netzes

Das Netz wird über der Leistenregion eingelegt. Es muss die Bruchpforten sicher abdecken und muss nach medial bis über die Symphyse reichen. Die Fixierung des Netzes in diesen Raum erfolgt entweder mit Spiraltackern oder mit Fibrinkleber. Das Peritoneum wird abschließend wieder über dem Netz verschlossen.

Stichwortverzeichnis

92

Stichwortverzeichnis A A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.

appendicularis 66, 68, 69 circumflexa ilium profunda 84 colica dextra 65, 66 colica media 65, 66 colica sinistra 65, 66 cystica 14, 20, 30 epigastrica inferior 84, 85, 89 femoralis 85, 89 gastrica dextra 27, 29, 36, 51 gastrica sinistra 27, 29, 30, 34, 35, 36, 51 gastroduodenalis 27, 29, 30, 35, 36, 45, 51 gastroomentalis dextra 27, 29, 30, 36, 51 gastroomentalis sinistra 27, 29, 36, 50, 51, 55, 56, 59 A. hepatica communis 14, 21, 27, 29, 30, 35, 36, 45, 51, 56, 73 A. hepatica dextra 20, 21 A. hepatica propria 21, 29, 35, 36, 51 A. hepatica sinistra 21 A. ileocolica 66 A. iliaca communis 75 A. iliaca externa 69, 84 A. iliaca interna 69 A. marginalis coli 66 A. mesenterica inferior 65, 66 A. mesenterica superior 26, 36, 65, 66 A. obturatoria 84 A. pancreatica dorsalis 30, 58 A. pancreaticoduodenalis inferior 30 A. pancreaticoduodenalis superior 30 A. phrenica inferior 59 A. pylori 29, 36, 38 A. rectalis superior 66, 75 A. retroduodenalis 30 A. splenica 29, 30, 50, 51, 55 ff A. testicularis 69, 83 ff Aa. gastrici breves 29, 50, 52, 55 Aa. pancreaticae 58 Aa. sigmoideae 66 Allantois 13 Angulusfalte 41 Anokutaner Übergang 76 Antrum ventriculi 42, 43 Anulus inguinalis profundus 82 ff Anulus inguinalis superficialis 82, 85 Aorta 30 Apex fibrosa hepatis 34 Appendektomie 68 Appendix fibrosa hepatis 10, 34 Appendix vermiformis 68, 69 Arcus ileopectineum 84 Auerbach-Plexus 31 Asymmetrie der Leberpforte 12 B Barrett-Schleimhaut 40 Bauchspeicheldrüse 57 Bauhin-Klappe 78 Belegzellen 42, 43

Biopsie der Magenschleimhaut 44 Bruchpforten der Leistenregion 85 Bulbus duodeni 28, 45 Bursa omentalis 35, 52, 55, 57, 72 C Calot-Dreieck 14, 20 Cannon-Böhm-Punkt 31, 66 Cantlie-Linie 11 Cauda pancreaticus 72 Cavum peritonei testis 82 Colles-Band 83 Colonflexur, linke 28, 77 Colonflexur, rechte 28 Cooper-Band 83 Corona mortis 84 Corpus ventriculi 37, 42 Corpusschleimhaut 42 Couinaud-Linie 11 Crus dexter 34, 73 Crus sinister 33, 34, 73 Curvatura major 26, 41 Curvatura minor 26, 41 D D. choledochus 10, 14, 20, 21 D. cysticus 10, 14, 20, 21 Darmdrehung 65 Descendorektostomie 74 Descensus testis 82 Dottersack 13 Dottervenen 12, 13 Douglas-Linie 87 Douglas-Raum 75 Drummonds Arterie 66 Ductus deferens 82 ff F Facies diaphragmatica hepatis 10 Facies visceralis der Milz 55 Facies visceralis hepatis 10, 11, 18, 19, 20 Fascia spermatica externa 82, 83 Fascia spermatica interna 82, 83 Fascia transversalis 82 ff Fissura ligamenti teretis 10, 18 Foramen epiploicum 18, 20 Foveolae gastricae 43, 44 Fundes des Magens 26, 33 Fundus vesicae biliaris 10 G Gallenblase 7 ff, 28, 38 Gastroösophagealer Übergang Genu gastricum 26 Gimbernat-Band 83 Gubernakulum 82 H Haller, von Albrecht Haller-Trias 29

36

40

Stichwortverzeichnis Heister-Klappe 18 Hernie, direkte (mediale) 85 Hernioplastik, transabdominelle, präperitoneale Herzschleife 13 Hesselbach-Band 83, 88 Hiatus oesophageus 33, 34, 73 Hiatushernie 34 His-Winkel 26, 33 H-Struktur der Leber 11

90

I Ileum, terminales 69, 78 Impressio colica 50 Impressio gastrica 50 Incisura angularis 26, 41 Incisura cardiaca 26 K Kardia 26 Kardinalvenen 13 Kohlrausch’sche Falte Koloskopie 76 Krähenfuß 29

76

L L. arcurata 87 Lanz 63 Leber 7, 65 Leberlappen, linker 17, 33, 34, 37 Leberlappen, rechter 16 Leberschatten 77 Lebersegmente 12 Lebervene 11 Leibeswand 82 Leistenband 89 ff Leistenhernie 90 Lig. coronarium 10, 14, 16, 17 Lig. falciforme 10, 16, 17, 21, 28 Lig. gastrocolicum 38, 51, 72 Lig. gastrophrenicum 33 Lig. gastrosplenicum 27, 28, 37, 55, 59 Lig. hepatoduodenale 10, 14, 18, 20, 27, 38, 73 Lig. hepatogastricum 19 Lig. inguinale 81 ff Lig. interfoveolare 83, 89 Lig. lacunare 83 Lig. pectineum 83 Lig. phrenicocolicum 28, 52, 54, 70 Lig. phrenicosplenicum 28, 52, 54, 59 Lig. reflexum 83 Lig. splenocolicum 28, 50, 52, 59 Lig. splenorenale 50 ff Lig. teres hepatis 10 ff, 17 Lig. teres uteri 82 Lig. triangulare sinistrum 17 Lig. venosum 11 Linea dentata 76 Linea vesicalis transversa 87 Lobus caudatus 10 ff, 19, 34, 35, 73 Lobus quadratus 18

M M. cremaster 82, 83 M. obliquus externus abdominis 82, 83, 87 M. obliquus internus abdominis 82 ff M. psoas 69 M. rectus abdominis 87 M. sphinkter internus 76 M. transversus abdominis 83, 89 Magenaufhängung 33 Magen-Darm-Drehung 26, 27 Mageneingang 41 Magenfundus 54 Magenknie 26 Magenpförtner 26 Margo inferior der Leber 10, 17 Margo superior der Milz 50, 54 McBurney-Punkt 63 Meckel-Divertikel 13 Meissner-Plexus 31 Mesoappendix 68, 69 Mesocolon sigmoideum 65, 75 Mesocolon transversum 65, 70, 71, 72 Milz 27 ff, 37, 65 Milzhilus 50 Milzpol, oberer 33 Milzpol, unterer 56 Milzpolarterie, untere 56 Milzschatten 77 N N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis 84 N. ileoinguinalis 69 N. Latarjet 31 N. vagus 66 Nabelvenen 13 Nebenniere 59 Niere 59 O Omentum minus 19 Ora serrata 40 Ösophagus 33, 34 Ostium cardiacum 26 P Pankreas 65 Pankreasanlage, dorsale 27 Pankreasoberfläche 72 Pankreasschwanz 57, 58 Pepsin 42 Peyer-Plaques 42 Plexus coeliacus 31 Plexus hepaticus anterior 31 Plexus myentericus 31 Plexus submucosus 31 Plexus subserosus 31 Plica transversa recti 76 Plica transversalis vesicae 87 Plica umbilicalis 87

69

93

94

Stichwortverzeichnis Poupart-Band 83 Pylorus 26, 38, 41, 45 R Recessus hepatodiaphragmaticus Recessus splenicus 72 Recessus vaginalis 82 Rectum 87 Regio epigastrica 25 Regio inguinalis 81, 87, 88 Regio lateralis abdominis 81 Regio pubica 81 Regio supravesicalis 87 Regio umbilicalis 81 Riolan-Anastomose 66

9, 16

S Samenstrang 81, 89 Schenkelhernie 85 Segmente und Gefäßarchitektur der Leber Sigmaresektion 74 Sinus venosus 13 Speiseröhre 33, 34 Sphincter ani externus 76 Spina iliaca anterior superior 81 Sudeck-Anastomose 66 Symphyse 90 T Testis 82 Truncus coeliacus 29, 35, 36, 51, 56, 56 Truncus vagalis anterior 31, 34 Truncus vagalis posterior 31 Tuberculum pubicum 81, 88 U Urachus 87 Ureter 68, 69, 75, 82 Uterus 74, 75 V V. cava inferior 11, 19, 35, 73 V. epigastrica inferior 89 V. femoralis 89 V. gastro-omentalis 52 V. iliaca externa 84 V. mesenterica inferior 65 V. mesenterica superior 13 V. portae 10, 21, 65, 73 V. splenica 50 Vasa testicularis 82, 90 Z Zäkalpol 78 Zäkum 68, 69 Zona transitonalis analis 76 Zweihöhlenblick 41 Zwerchfell 16, 17 Zwerchfellkuppel 9, 26

11