Gesundheit und Wirtschaftswachstum: Recht, Ökonomie und Ethik als Innovationsmotoren für die Medizin

Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs Reihenherausgeber Thorsten Kingreen Wolfgang Buchholz Bernhard Laux Jörg Marienhagen

Mattias G. Fischer • Stephan Meyer (Herausgeber)

Gesundheit und Wirtschaftswachstum Recht, Ökonomie und Ethik als Innovationsmotoren für die Medizin

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Herausgeber Dr. Mattias G. Fischer Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Neuere Rechtsgeschichte Universität Erfurt Nordhäuser Straße 63 99089 Erfurt Deutschland [email protected]

Dr. Stephan Meyer Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Verwaltungswissenschaft Universität Erfurt Nordhäuser Straße 63 99089 Erfurt Deutschland [email protected]

ISSN 1616-8674╅╅╅╅╅╅╅╇↜渀屮e-ISSN 1616-8682 ISBN 978-3-642-11584-4â•…â•…â•…â•… e-ISBN 978-3-642-11585-1 DOI 10.1007/978-3-642-11585-1 Springer Heidelberg Dordrecht London New York Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Einbandentwurf: WMX Design GmbH, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Vorwort

Dieser Aufsatzband geht aus einer von den Herausgebern veranstalteten interdisziplinären Tagung hervor, die im November 2008 an der Staatswissenschaftlichen Fakultät der Universität Erfurt stattfand. Unser Dank gilt Inken Braune, Tanja Florath und Julia Lischewski (Universität Erfurt) für die organisatorische Unterstützung, der Graphik-Designerin Petra Florath (Berlin) für die Gestaltung der Tagungsunterlagen sowie Sandra Krause und Anne Pintz (Universität Erfurt) für die Mitarbeit an der Herstellung dieses Bandes. Für die finanzielle und materielle Förderung der Tagung zu danken haben wir der Studienrichtung Wirtschaftswissenschaften an der Staatswissenschaftlichen Fakultät der Universität Erfurt, der Staatswissenschaftlichen Fakultät der Universität Erfurt, Herrn Professor Dr. Arno Scherzberg, Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Verwaltungswissenschaft, Herrn Professor Dr. Manfred Baldus, Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Neuere Rechtsgeschichte, beide Universität Erfurt, der Barmer Ersatzkasse Erfurt und dem HELIOS Klinikum Erfurt. Erfurt, im November 2009 

Die Herausgeber

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Inhaltsverzeichnis

Teil Iâ•… Medizinisches Innovationspotenzial und Wirtschaftswachstum 1â•…Zur Entwicklung eines kombinierten Magnetresonanz – Positronen-Emissions-Tomographie – Gerätes ����������������������������������尓���� ╇╅ 3 Karl-Josef Langen und Hans Herzog 1â•…Einleitung ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������ ╇╅ 3 2â•…Schnittbildverfahren in der Medizin ����������������������������������尓������������������� ╇╅ 4 2.1â•…Computertomographie (CT) ����������������������������������尓����������������������� ╇╅ 4 2.2â•…Magnetresonanztomographie (MRT) ����������������������������������尓��������� ╇╅ 5 2.3â•…Positronen-Emissions-Tomographie ����������������������������������尓���������� ╇╅ 7 3â•…Hybridsysteme ����������������������������������尓������������������������������������尓���������������� ╇╅ 9 3.1â•…PET-CT Hybridsystem ����������������������������������尓������������������������������ ╇╅ 9 3.2â•…MR-PET Hybridsystem ����������������������������������尓������������������������������ â•… 10 4â•…Perspektiven der MR-PET ����������������������������������尓���������������������������������� â•… 14 Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� â•… 15 2â•…Innovationshemmnisse in der ärztlichen Praxis am Beispiel der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ����������������������������������尓���� â•… Elke Conrad 1â•…Einführung ����������������������������������尓������������������������������������尓���������������������� â•… 2â•…Was ist Positronen-Emissions-Tomographie? ����������������������������������尓����� â•… 3â•…Diagnostische Innovation durch PET ����������������������������������尓����������������� â•… 3.1â•…Tumordiagnostik – Onkologie ����������������������������������尓������������������� â•… 3.2â•…Entzündungsdiagnostik ����������������������������������尓������������������������������ â•… 3.3â•…Kardiologie ����������������������������������尓������������������������������������尓������������ â•… 3.4â•…Neurologie und Psychiatrie ����������������������������������尓������������������������ â•… 4â•…Innovationshemmnis: unzureichende Kostenerstattung ����������������������� â•… 4.1â•…Kostenerstattung in den USA ����������������������������������尓��������������������� â•… 4.2â•…Kostenerstattung in Europa ����������������������������������尓������������������������ â•… 4.3â•…Kostenerstattung in Deutschland ����������������������������������尓��������������� â•… 5â•…Zusammenfassung ����������������������������������尓������������������������������������尓���������� â•… Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� â•…

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Inhaltsverzeichnis

3â•…Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstumsund Beschäftigungstreiber? ����������������������������������尓����������������������������������� â•… Anja Ranscht und Dennis A. Ostwald 1â•…Einleitung ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������ â•… 2â•…Die Branche Gesundheitswirtschaft ����������������������������������尓�������������������� â•… 3â•…Wachstumsbegriff in der Gesundheitswirtschaft ����������������������������������尓 â•… 4â•…Gesundheitsausgaben versus Wertschöpfungsansatz ���������������������������� â•… 5â•…Berechnungsergebnisse für Deutschland ����������������������������������尓������������ â•… 6â•…Fazit ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� â•… Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� â•…

31 31 32 34 36 38 44 47

Teil IIâ•… Innovationshemmnisse aus rechtlicher Sicht 4â•…Rationierungen im Leistungsrecht ����������������������������������尓������������������������ â•… Stephan Rixen 1â•…Rationierung zwischen Provokation und Tabu ����������������������������������尓��� â•… 2â•…Rationierung, Priorisierung, implizit, explizit, direkt, indirekt ������������� â•… 3â•…Rationierung als patientenferne Fremdbestimmung: Wer entscheidet nach welchen Kriterien, was medizinisch nicht notwendig ist? ����������������������������������尓������������������������������������尓����������������� â•… 4â•…Das Leistungsrecht der GKV als „Leistungsrecht ohne Patient“ – Partizipationsdefizite als pathologische Normalität der GKV ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������� â•… 5â•…Das Rationierungs- als Partizipationsproblem: Reformperspektiven ��� â•… 6â•…Ausblick: Partizipatorisch legimitierte Rationierung im Leistungsrecht ����������������������������������尓������������������������������������尓����������������� â•… 5â•…Innovationshemmnisse in der sozialgerichtlichen Praxis ���������������������� â•… Ruth Schimmelpfeng-Schütte 1â•…Einleitung ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������ â•… 2â•…Krankheitsbegriff ����������������������������������尓������������������������������������尓������������ â•… 2.1â•…Regelwidrigkeit ����������������������������������尓������������������������������������尓������ â•… 2.2â•…Behandlungsbedürftigkeit ����������������������������������尓�������������������������� â•… 2.3â•…Schranken des Krankheitsbegriffes ����������������������������������尓������������ â•… 3â•…Einschränkungen durch die Rechtsprechung ����������������������������������尓������ â•… 3.1â•…Sachleistungsprinzip ����������������������������������尓���������������������������������� â•… 3.2â•…Gemeinsamer Bundesausschuss (GemBA) ����������������������������������尓 â•… 4â•…Innovationshemmnis GemBA und Verfassungsrecht ���������������������������� â•… 4.1â•…Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und Demokratie ��������������������� â•… 4.2â•…Versicherte ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������� â•… 4.3â•…Bestimmtheitsgebot ����������������������������������尓������������������������������������尓 â•… 5â•…Fazit ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� â•…

51 51 52 53 55 57 60 63 63 63 64 64 65 65 66 67 68 69 71 71 72

6â•…Die Programmierung ärztlichen Handelns – Evidenz, Richtlinien und Leitlinien als Rechtsproblem ����������������������������������尓������ â•… 75 Stephan Meyer 1â•…Rechtswissenschaft und Medizin – verwandte Seelen �������������������������� â•… 75

Inhaltsverzeichnis

2â•…Begriff und Bedeutung der Leitlinien in der Medizin �������������������������� â•… 2.1â•…Zum Leitlinienbegriff ����������������������������������尓��������������������������������� â•… 2.2â•…Zur medizinwissenschaftsinternen Bedeutung der Leitlinien ������ â•… 3â•…Der Umgang des Rechts mit Leitlinien und der „Evidenzbasierten Medizin“ ����������������������������������尓������������������������������������尓���������� â•… 3.1â•…Zum Sozialrecht ����������������������������������尓������������������������������������尓����� â•… 3.2â•…Zum Arzthaftungsrecht ����������������������������������尓������������������������������ â•… 4â•…Leitlinien, Evidenz-basierte Medizin und Wissenschaftsfreiheit ���������� â•… 4.1â•…Die Wissenschaftsfreiheit als Rezeptionsgrenze �������������������������� â•… 4.2â•…Folgen für das Sozialrecht ����������������������������������尓������������������������� â•… 5â•…Schlussbetrachtung ����������������������������������尓������������������������������������尓��������� â•…

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Teil IIIâ•… Determinanten einer proaktiven Innovationspolitik 7â•…Medizinische Innovationen im Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung ����������������������������������尓����������������������� â•… 97 Mattias G. Fischer 1â•…Der medizinische Fortschritt als Thema der GKV �������������������������������� â•… 98 2â•…Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ������ â•… 99 2.1â•…Nutzen, Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit ����������������������������������尓 ╇ 100 2.2â•…Hat der GBA weitere Bewertungskriterien heranzuziehen?��������� ╇ 100 2.3â•…Die Frage des Bezugspunkts der Bewertungskriterien ���������������� ╇ 102 3â•…Die mit der GKV verfolgten Zwecke ����������������������������������尓������������������ ╇ 103 3.1â•…Erkennen, heilen, verhüten, lindern ����������������������������������尓����������� ╇ 104 3.2â•…Gesundheit erhalten, wiederherstellen, verbessern ���������������������� ╇ 104 3.3â•…Die „sozialen Rechte“ und das Gebot bestmöglicher Zweckverfolgung ����������������������������������尓������������������������������������尓��� ╇ 105 4â•…Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Aufnahme medizinischer Innovationen im Spiegel der Leistungszwecke ����������������������������������尓������������������������������������尓������� ╇ 107 4.1â•…Nutzen ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������� ╇ 107 4.2â•…Medizinische Notwendigkeit ����������������������������������尓��������������������� ╇ 111 4.3â•…Wirtschaftlichkeit ����������������������������������尓������������������������������������尓��� ╇ 114 4.4â•…Weitere Bewertungskriterien ����������������������������������尓���������������������� ╇ 116 5â•…Fazit ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������������������� ╇ 117 8â•…Gesundheitsleistungen in Europa ����������������������������������尓��������������������������╇ 119 Eberhard Eichenhofer 1â•…Leitperspektiven ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������� ╇ 120 2â•…Sozialer Schutz bei Krankheit ����������������������������������尓����������������������������� ╇ 120 2.1â•…Eigenheiten des Gesundheitswesens und Reformdruck ��������������� ╇ 120 2.2â•…Ziele angemessener Gesundheitsversorgung ������������������������������� ╇ 121 2.3â•…Nachhaltige Gesundheitsversorgung ����������������������������������尓���������� ╇ 122 3â•…Grenzüberschreitende Dienstleistungen ����������������������������������尓�������������� ╇ 122 3.1â•…Gesundheitsleistungen und Binnenmarkt ����������������������������������尓�� ╇ 122

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╇ 3.2â•…Gesundheitsleistungen als Universaldienste ������������������������������ ╇ 123 ╇ 3.3â•…Sozialversicherungsmonopol und Grundfreiheiten �������������������� ╇ 124 ╇ 4â•…Aktivierender Sozialstaat – neues Leitbild ����������������������������������尓������� ╇ 125 ╇ 4.1â•…Sozialstaat für eine aktive Gesellschaft ����������������������������������尓��� ╇ 125 ╇ 4.2â•…Risiken und Notlagen sind gestaltbar! ����������������������������������尓����� ╇ 126 ╇ 4.3â•…Kooperation zwischen Sozialleistungsträger und -empfänger ��� ╇ 128 ╇ 5â•…Ausblick – vom Wohlfahrtsstaat zur Wohlfahrtsgesellschaft! ������������ ╇ 130 ╇ 9â•…Möglichkeiten und Grenzen von Rationierung

und Priorisierung im Gesundheitswesen ����������������������������������尓������������� ╇ 133 Dominik Groß, Gereon Schäfer und Stefanie Westermann ╇ 1â•…Problemstellung ����������������������������������尓������������������������������������尓������������ ╇ 133 ╇ 2â•…Gesundheit um jeden Preis? Perspektiven und Positionen ����������������� ╇ 136 ╇ 3â•…Strategien der Begrenzung von Gesundheitsausgaben ����������������������� ╇ 137 ╇ 4â•…Was ist gerecht? Die Perspektive der Bevölkerung bzw. der Solidargemeinschaft ����������������������������������尓������������������������������������尓������ ╇ 140 ╇ 5â•…Was ist gerecht? Die ethische Perspektive ����������������������������������尓�������� ╇ 142 ╇ 5.1â•…Legitimation ����������������������������������尓������������������������������������尓��������� ╇ 143 ╇ 5.2â•…Partizipation ����������������������������������尓������������������������������������尓��������� ╇ 143 ╇ 5.3â•…Transparenz ����������������������������������尓������������������������������������尓���������� ╇ 144 ╇ 5.4â•…Rationierung auf der Grundlage einer (veränderlichen) Prioritätensetzung ����������������������������������尓��������� ╇ 145 ╇ 5.5â•…Konsistenz ����������������������������������尓������������������������������������尓������������ ╇ 145 ╇ 5.6â•…Gleichheitsgrundsatz ����������������������������������尓�������������������������������� ╇ 145 ╇ 5.7â•…Widerspruchsrecht ����������������������������������尓������������������������������������尓 ╇ 146 ╇ 5.8â•…Durchsetzbarkeit ����������������������������������尓������������������������������������尓�� ╇ 146 ╇ 5.9â•…Wirtschaftlichkeit und Qualität ����������������������������������尓���������������� ╇ 146 ╇ 6â•…Schlussbemerkungen ����������������������������������尓������������������������������������尓���� ╇ 146 ╇ Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������ ╇ 148

10â•…Knappe Ressourcen und das Ethos der Heilberufe ����������������������������� ╇ 151 Claudia Wiesemann ╇ 1â•…Der Hippokratische Eid ����������������������������������尓������������������������������������尓� ╇ 151 ╇ 2â•…Kollektivierung und Verwissenschaftlichung der modernen Medizin ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������� ╇ 153 ╇ 3â•…Das Ethos der modernen Medizin ����������������������������������尓��������������������� ╇ 155 ╇ 4â•…Verteilungsgerechtigkeit und knappe Ressourcen ������������������������������ ╇ 156 11â•…Technologischer Wandel in der Medizin: Wie wird er durch die Bürgerinnen und Bürger bewertet? ����������������������������������尓��������������╇ 159 Peter Zweifel ╇ 1â•…Einführung ����������������������������������尓������������������������������������尓�������������������� ╇ 159 ╇ 2â•…Ausgangslage für das Marktexperiment ����������������������������������尓������������ ╇ 161

Inhaltsverzeichnis

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╇ 3â•…Zielsetzung des Marktexperiments ����������������������������������尓������������������� ╇ 161 ╇ 4â•…Methoden und Untersuchungsgegenstand des Marktexperiments ������ ╇ 162 ╇ 4.1â•…Die Befragung ����������������������������������尓������������������������������������尓������ ╇ 162 ╇ 4.2â•…Die Änderungen des Leistungskataloges ����������������������������������尓� ╇ 162 ╇ 5â•…Auswertung des Marktexperiments ����������������������������������尓������������������� ╇ 165 ╇ 5.1â•…Einschränkung der Arztwahl ����������������������������������尓�������������������� ╇ 165 ╇ 5.2â•…Verzögerter Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten ��� ╇ 167 ╇ 5.3â•…Einschränkung der Medikamentenwahl ����������������������������������尓��� ╇ 167 ╇ 5.4â•…Einschränkung der Spitalwahl ����������������������������������尓����������������� ╇ 168 ╇ 5.5â•…Einführung einer altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung ����������������������������������尓����������������������������������� ╇ 169 ╇ 5.6â•…Fazit ����������������������������������尓������������������������������������尓���������������������� ╇ 170 ╇ 6â•…Schlussfolgerung ����������������������������������尓������������������������������������尓����������� ╇ 170 ╇ Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������ ╇ 171 12â•…Die Konsumentensicht auf Gesundheit: Ergebnisse einer explorativen empirischen Studie ����������������������������������尓��������������������������╇ 173 Thorsten Teichert ╇ 1â•…Einleitung ����������������������������������尓������������������������������������尓���������������������� ╇ 173 ╇ 1.1â•…Marktbestimmung aus Konsumentensicht ��������������������������������� ╇ 173 ╇ 1.2â•…Ausgangssituation der Anbieter ����������������������������������尓��������������� ╇ 174 ╇ 1.3â•…Identifizierter Handlungsbedarf ����������������������������������尓��������������� ╇ 175 ╇ 2â•…Konzeption einer empirischen Studie ����������������������������������尓��������������� ╇ 176 ╇ 2.1â•…Grundlagen der Marktsegmentierung ����������������������������������尓������ ╇ 176 ╇ 2.2â•…Vorgehensweise ����������������������������������尓������������������������������������尓���� ╇ 177 ╇ 3â•…Ergebnisse ����������������������������������尓������������������������������������尓��������������������� ╇ 178 ╇ 3.1â•…Annäherung an den Markt ����������������������������������尓������������������������ ╇ 178 ╇ 3.2â•…Erkundung von Marktsegmenten ����������������������������������尓������������� ╇ 182 ╇ 3.3â•…Beschreibung der Marktsegmente ����������������������������������尓������������ ╇ 183 ╇ 4â•…Implikationen für das Marketing ����������������������������������尓���������������������� ╇ 187 ╇ 5â•…Fazit ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������ ╇ 190 ╇ Literatur ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������ ╇ 191 13â•…Wahrnehmung von Preisen und Kosten aus psychologischer Sicht ����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������������尓╇ 193 Georg Felser ╇ 1â•…Menschen können keine reliablen Absoluturteile abgeben������������������ ╇ 194 ╇ 2â•…Menschen wollen lieber Verluste vermeiden als Gewinne herbeiführen����������������������������������尓������������������������������������尓������������������� ╇ 197 ╇ 3â•…Menschen sind eher daran interessiert, wie oft sie sparen als wie viel sie sparen����������������������������������尓������������������������������������尓���������� ╇ 198 ╇ 4â•…Menschen bewerten Ereignisse vor dem Hintergrund nicht realisierter Alternativen����������������������������������尓������������������������������������尓�� ╇ 202

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╇ 5â•…Fazit����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������� ╇ 203 ╇ Literatur����������������������������������尓������������������������������������尓������������������������������� ╇ 203 Über die Autoren ����������������������������������尓������������������������������������尓����������������������� ╇ 205

Zur Einführung Mattias G. Fischer und Stephan Meyer

Gesundheit ist ein transzendentales Gut: „Gesundheit gehört zu den lebenslangen Bedürfnissen, besitzt einen Ermöglichungscharakter für die Lebensführung der Individuen, da weitgehend unbeeinträchtigtes, normales körperliches Funktionieren und eine Ausübung grundlegender Fähigkeiten ohne nennenswerte Leistungseinbußen eine für jede nur denkbare Lebensgestaltung gleichermaßen unerlässliche Kontinuitäts- und Gelingensvoraussetzung ist.“ Aus dieser ethischen Perspektive ist der medizinische Fortschritt gewollt, insofern er tatsächlich dem Schutz, der Besserung und der Wiederherstellung der Gesundheit dient. Eine Standardannahme der Gesundheitsökonomie lautet allerdings, dass die Eigenheiten des medizinischen Fortschritts im Gesundheitssystem selbst bei effizienter Leistungserbringung stetige Kostensteigerungen bewirken. Aus der Kostenperspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mag der medizinische Fortschritt daher auf den ersten Blick auch als Fehlentwicklung erscheinen. Schon jetzt werden institutionelle Innovationshemmnisse im GKV-System beklagt. Unter den Stichwörtern „Priorisierung“ und „Rationierung“ wird mittlerweile in Deutschland zunehmend diskutiert, inwieweit aus finanziellen Gründen auch die Einführung medizinischer Innovationen in das öffentliche Gesundheitssystem stärkeren Restriktionen unterliegen soll. Nicht mehr die Zunahme des medizinischen Nutzens, sondern die Kosten einer Neuerung wären dann das maßgebliche Entscheidungskriterium. Damit werden ökonomisch motivierte Überlegungen gegen Forderungen von Medizin und Ethik ins Feld geführt. Doch halten derartige Antagonismen zwischen Recht, Ökonomie und (Medizin-) Ethik einer näheren Überprüfung tatsächlich stand? Oder fordern Ökonomie, Ethik und Recht gerade die Vermeidung von Innovationshemmnissen? So ist zu beden╇ Wolfgang Kersting, Gerechtigkeitsethische Überlegungen zur Gesundheitsversorgung, in: Oliver Schöffski/Johann-Matthias Graf von der Schulenburg (Hrsg.), Gesundheitsökonomische Evaluationen, 3. Aufl. 2007, S. 23 (32).

M. G. Fischer () · S. Meyer Universität Erfurt, Nordhäuser Straße 63, 99089 Erfurt, Deutschland E-Mail: [email protected], [email protected] xiii

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M. G. Fischer und S. Meyer

ken, dass der medizinische Fortschritt in der Gesundheitsökonomie auch als Motor für das Wachstum der gesamten Volkswirtschaft angesehen wird: Nach dieser Auffassung sollen zusätzliche Ausgaben im Gesundheitswesen das Volkseinkommen steigern, wenn die Mittel effizient zur Innovationsförderung eingesetzt werden. Die Frage nach dem Recht als einem selbstständigen Förderer des medizinischen Fortschritts zielt weniger auf ein immer wieder diskutiertes „Grundrecht auf Gesundheit“ – ein solches Recht kann es nicht geben, denn seine Durchsetzung könnte niemand garantieren –, sondern auf eine (Neu-)Interpretation des Rechts der GKV auf der Grundlage einer (Wieder-)Entdeckung seiner Zwecke. In den vorliegenden Beiträgen thematisieren in Wissenschaft und Praxis tätige Mediziner, Ethiker, Ökonomen, Psychologen sowie Rechts- und Staatswissenschaftler Innovationspotenziale der Medizin und die Determinanten einer proaktiven Innovationspolitik. Selbst wenn der medizinische Fortschritt nicht nur dem Wohl der Patientinnen und Patienten dienen, sondern auch für mehr Wachstum und Beschäftigung sorgen sollte, stellt sich immer noch die Frage seiner Finanzierbarkeit und – damit zusammenhängend – der politischen Durchsetzbarkeit. Ein besonderes Augenmerk liegt daher auf der Akzeptanz von Reformmaßnahmen auf Seiten der Bürgerinnen und Bürger. Im ersten Beitrag stellen Karl-Josef Langen und Hans Herzog (Jülich) die technologisch äußerst anspruchsvolle Entwicklung eines zukünftigen kombinierten Magnetresonanz- und Positronen-Emissions-Tomografen und dessen herausragenden medizinischen Nutzen vor. Bereits heute für den Praxiseinsatz verfügbar sind Positronen-Emissions-Tomografen, die entweder alleine oder in Kombination mit einem Computertomografen arbeiten. Elke Conrad (Erfurt) macht in ihrem Beitrag deutlich, dass die Verordnungsfähigkeit der beiden letztgenannten Verfahren in der GKV im Unterschied zu zahlreichen ausländischen Gesundheitssystemen stark eingeschränkt ist. Anja Ranscht und Dennis A. Ostwald (Darmstadt) zeigen in einer umfangreichen empirischen Untersuchung, dass die Gesundheitsbranche gegenwärtig ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber der deutschen Volkswirtschaft ist. Damit dies auch so bleibt, seien jedoch Änderungen der institutionellen Rahmenbedingungen vonnöten. Der zweite Teil will die im gegenwärtigen Gesundheitssystem bestehenden Innovationshemmnisse aus rechtlicher Sicht aufzeigen. Stephan Rixen (Bayreuth) thematisiert die verschiedenen Formen der Rationierung von Gesundheitsleistungen und fragt, wer überhaupt ermächtigt ist, entsprechende grundlegende Verteilungsentscheidungen zu treffen. Die Patientinnen und Patienten jedenfalls, um die es im Gesundheitswesen gehen sollte, blieben dabei gegenwärtig außen vor. Ruth Schimmelpfeng-Schütte (Celle) beschreibt Innovationshemmnisse aus der Sicht der sozialgerichtlichen Praxis. Sie wendet sich vor allem gegen die Beschränkung der Ansprüche auf einen „Leistungskatalog“ und gegen eine gesetzesgleiche Wirkung der Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnungsfähigkeit von Leistungen. Beides diene vor allem der Verhinderung oder Verzögerung medizinischer Innovationen. Stephan Meyer (Erfurt) warnt mit Blick auf die Wissenschaftsfreiheit vor einem allzu leichtfertigen Zugriff auf die Evidenz-basierte

Zur Einführung

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Medizin und auf medizin-interne Leitlinien zur Bestimmung des sozialrechtlichen Standards der Medizin. Der dritte Teil soll Determinanten einer zukünftigen, proaktiven Innovationspolitik klären. Mattias G. Fischer (Erfurt) zeigt anhand der gesetzlich normierten Zwecke der GKV am Beispiel des Bewertungsverfahrens des Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf, dass das Gesundheitsrecht nach wie vor als Motor medizinischer Innovationen gelten darf. Eberhard Eichenhofer (Jena) beschreibt, wie der hohe Stellenwert, den die Europäische Union einer nachhaltigen und hochwertigen Gesundheitsversorgung beimisst, Anstoß geben kann für die Verwirklichung eines aktivierenden, die finanziellen Handlungsspielräume erhöhenden Sozialstaats auch auf mitgliedstaatlicher Ebene. Dominik Groß, Gereon Schäfer und Stefanie Westermann (Aachen) machen auf die Unvermeidlichkeit von Rationierungen im Gesundheitswesen aufgrund der steten Begrenztheit gesellschaftlicher Ressourcen und der Konkurrenz mit anderen wichtigen Gemeinwohlgütern aufmerksam. Aus medizinethischer Sicht entwickeln sie Kriterien für einen ethisch vertretbaren Umgang mit diesem Rationierungserfordernis. Hierzu zählten unter anderem die Explizitmachung von Rationierungen, die Beteiligung der Solidargemeinschaft an Rationierungsentscheidungen und die Transparenz des Verfahrens. Claudia Wiesemann (Göttingen) zeichnet die historische Entwicklung der Medizin nach. Diese habe sich aufgrund von Kollektivierungsprozessen von einer Geheim-„Wissenschaft“ zu einer echten Wissenschaft entwickelt, die externen Wahrheits-, Effizienz- und Wirksamkeitskriterien unterliegt. Die Kostenintensität der GKV sei ein Zeichen ihrer überragenden Fähigkeit, Vertrauen zu generieren, nicht der Beweis für ihr Scheitern. Peter Zweifel (Zürich) belegt auf der Grundlage eines Marktexperiments den hohen Stellenwert technologischen Wandels bei den Versicherten, an den Akzeptanz fördernde Politikmaßnahmen anknüpfen könnten. Die sehr differenzierte Sicht der Menschen auf Gesundheit und die sich hieraus ergebenden unterschiedlichen Verhaltensdispositionen erörtert Thorsten Teichert (Hamburg) anhand einer explorativen Studie. Georg Felser (Wernigerode) zeigt schließlich aus psychologischer Sicht, wovon die subjektive Wahrnehmung der Höhe von Kosten abhängt und welche Mechanismen zu einer FördeÂ� rung der Zahlungsbereitschaft genutzt werden könnten.

Teil I

Medizinisches Innovationspotenzial und Wirtschaftswachstum

Zur Entwicklung eines kombinierten Magnetresonanz – Positronen-EmissionsTomographie – Gerätes Karl-Josef Langen und Hans Herzog

1â•…Einleitung Die bildgebenden Verfahren in der Medizin haben sich in den letzten Jahrzehnten enorm weiterentwickelt und sind aus der modernen Krankenversorgung nicht mehr fortzudenken. Bis Anfang der siebziger Jahre des letzten Jahrhunderts war die Abbildung von Veränderungen im Inneren des menschlichen Körpers weitgehend auf die Röntgendiagnostik beschränkt, deren Aussagekraft lediglich durch Einbringung von strahlenabsorbierenden Kontrastmitteln gesteigert werden konnte. In den siebziger Jahren verbreiteten sich zunächst nuklearmedizinische Verfahren, die nach Injektion oder oraler Aufnahme von radioaktiven Stoffen in den menschlichen Körper die Abbildung der Radioaktivitätsverteilung und damit die Beobachtung von Stoffwechselprozessen in zahlreichen Organsystemen ermöglichte. Die Weiterentwicklung der Computertechnik führte in den achtziger Jahren dann zu einer klinischen Verbreitung der Ultraschalluntersuchung (Sonographie), der RöntgenComputertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT). Heute gehören diese Verfahren zur Standardausstattung in der klinischen Routinediagnostik. In den neunziger Jahren kam es zu einer zunehmenden Verbreitung der Positronen-Emissions-Tomographie (PET), einem nuklearmedizinischen Verfahren, welches Positronenstrahler zur radioaktiven Markierung von stoffwechselaktiven Substanzen einsetzt. Dieses Verfahren ermöglicht die Erfassung von Stoffwechselveränderungen im Körper mit einer höheren Auflösung und Genauigkeit als bei den konventionellen nuklearmedizinischen Verfahren. In den letzten 10€Jahren konnten zahlreiche technische Weiterentwicklungen und Optimierungen der sonographischen Techniken, der CT und der MRT erreicht werden. Ein neuer Trend ist die Entwicklung von Hybridsystemen. Hierbei werden verschiedene Bildgebungsverfahren in einem Gerät kombiniert, so dass sich die Vorteile der einzelnen Verfahren addieren und Nachteile ausgeglichen werden können. K.-J. Langen () Institut für Neurowissenschaften und Biophysik – Medizin, Forschungszentrum Jülich, 52425 Jülich, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_1, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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K.-J. Langen und H. Herzog

Eine größere Anzahl von sogenannten PET-CT Hybridgeräten ist bereits im klinischen Einsatz (Tsukamoto u. Ochi 2006; Heron et€al. 2008). In den PET-CT Hybridgeräten können mit der PET z.€B. Tumore anhand des hohen Glukoseverbrauchs entdeckt und mit der CT anatomisch genauer zugeordnet werden. Da jedoch sowohl die CT als auch die PET mit einer Strahlenbelastung verbunden sind, addiert sich auch die Strahlenbelastung der beiden Untersuchungsverfahren. Die MRT erlaubt im Gegensatz zur CT eine Diagnostik von Strukturveränderungen ohne Strahlenbelastung und ermöglicht darüber hinaus eine wesentlich kontrastreichere Darstellung der Weichteilstrukturen des menschlichen Körpers. Deshalb erscheint die Entwicklung von MR-PET Hybridsystemen sehr erstrebenswert, welche die hervorragenden Eigenschaften der MR und der PET vereinen können. Allerdings stellt dies eine besondere technische Herausforderung dar, da einerseits die herkömmlichen PET-Detektoren in einem Magnetfeld nicht funktionstüchtig sind und andererseits die PET-Detektoren die MRT-Messung stören. Deshalb erfordert ein MR-PETGerät die Entwicklung von völlig neuen Detektorsystemen, die an diese besonderen Herausforderungen angepasst sind. In diesem Übersichtsartikel sollen zunächst die Funktionsweise der CT, MRT und der PET erläutert werden. Anschließend werden die technischen Probleme und Herausforderungen der MR-PET Hybridtechnik dargestellt und die Perspektiven diskutiert.

2â•…Schnittbildverfahren in der Medizin 2.1  Computertomographie (CT) Beim herkömmlichen Röntgenverfahren wird der Körper von einer Röntgenquelle durchleuchtet und auf einem Röntgenfilm abgebildet. Es entsteht eine Projektion des Volumens auf eine Fläche. Bei dieser Projektion gehen Informationen, welche die dritte Dimension des durchleuchteten Körpers betreffen, weitgehend verloren. Die unterschiedlich dichten Gewebe des menschlichen Körpers absorbieren die Röntgenstrahlen unterschiedlich stark, so dass man eine Abbildung des Körperinneren erreicht. Da die Knochen die Röntgenstrahlen besonders stark absorbieren, kann man diese im Röntgenbild besonders gut abgrenzen und z.€B. Knochenbrüche sehr gut erkennen. Die Computertomographie (CT) ist ein Schnittbildverfahren, welches auf der Röntgentechnik basiert, aber die Röntgendichte des Gewebes in vielen einzelnen Schichten des Körpers darstellen kann (Kalender 2006). Dabei umkreist die Röntgenröhre den Patienten in der Schnittebene und sendet einen feinen Röntgenstrahl durch den Patienten. Die Strahlungsschwächung wird in jeder Position von den gegenüberliegenden Detektoren gemessen. Aus den insgesamt gemessenen Werten rekonstruiert der Computer die Gewebsdichteverteilung in der Schnittebene, die dann auf einem Rechner bildlich dargestellt werden kann (Abb.€1). Zur Untersuchung eines Organs wird in der Praxis meist eine Serie von Schnittbildern angefertigt. Die Schnittebenen können zu einem Volumendatensatz zusammengefügt

Zur Entwicklung eines kombinierten Magnetresonanz

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Abb. 1↜渀 Beispiel eines Computertomogramms des Bauchraums in Höhe der Leber. Im Bereich der Leber (↜Pfeile) sind zahlreiche dunkle Bereiche zu erkennen, die man als hypodense Areale bezeichnet. Es handelt sich hierbei um Metastasen eines bösartigen Tumors

werden, aus dem man Schnittbilder in beliebigen Ebenen und 3D-Ansichten rekonstruieren kann. Die Spiral-CT ist eine Weiterentwicklung der CT. Hier dreht sich die Röntgenröhre spiralförmig und kontinuierlich um den Körper, wobei größere Körperabschnitte fortlaufend dargestellt und zu einem dreidimensionalen Bild zusammengebaut werden können. Dadurch kann die Untersuchungszeit weiter reduziert werden. Eine neuere Weiterentwicklung dieser Technik ist der Dual-Source-Computertomograph. Hier arbeiten zwei rotierende, um 90° versetzt angeordnete Röntgenstrahler gleichzeitig. Damit kann die Aufzeichnungszeit halbiert werden, was besonders für die Herzbildgebung von großem Vorteil ist. Die beiden Röhren können mit unterschiedlicher Spannung betrieben werden und ermöglichen damit auch eine bessere Differenzierung und Charakterisierung von Geweben, was sehr eindrucksvolle dreidimensionale Darstellungen der anatomischen Strukturen ermöglicht. Ein Nachteil der Computertomographie ist die Strahlenexposition. Diese ist um bis zu 1.000-mal höher als bei einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Das damit verbundene Risiko muss bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

2.2  Magnetresonanztomographie (MRT) Die Magnetresonanztomographie (auch Kernspintomographie genannt) erzeugt ähnlich der CT Schnittbilder des menschlichen Körpers (Weishaupt et€al. 2006). Sie benötigt im Gegensatz zur CT keine Röntgenstrahlen, sondern lediglich ein starkes Magnetfeld und Radiowellen. Das Kernstück des MRT-Geräts ist ein großer Magnet, dessen Feld durchschnittlich 10.000- bis 30.000-mal größer ist als das Magnetfeld der Erde. Atomkerne besitzen eine spezielle physikalische Eigenschaft, die als Kernspin bezeichnet wird. Diese physikalische Eigenschaft der Atomkerne macht sich die MRT zunutze, wobei die Wasserstoffatome des Körpers im Vorder-

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grund stehen. Die „magnetischen“ Drehachsen der Wasserstoffkerne des Körpers werden durch das starke Magnetfeld ausgerichtet. Mit Hilfe von Radiowellen mit einer genau definierten Frequenz (Resonanzfrequenz) lassen sich nun, in einem vorher festgelegten Abschnitt des Körpers, die ausgerichteten Wasserstoffkerne selektiv beeinflussen. Sobald die „störende“ Radiowelle abgeschaltet wird, richten sich die Drehachsen wieder entlang des Magnetfeldes aus. Hierbei senden die „zurückkehrenden“ Wasserstoffkerne ihrerseits schwache Radiowellen aus, das Resonanzsignal, welches mit empfindlichen Detektoren registriert und per Computer in Schnittbilder umgerechnet wird. Da die verschiedenen Gewebearten im Körper unterschiedliche Mengen an Wasser enthalten (z.€B. Fettgewebe viel, Knochen wenig), geben sie mehr oder weniger Signale ab und stellen sich damit unterschiedlich, nämlich heller oder dunkler, dar. Viele Teile des menschlichen Körpers (zum Beispiel Knorpel, Sehnen, Bindegewebe und Muskulatur oder auch unterschiedliche Gebiete des Gehirns) weisen nur sehr geringe Dichteunterschiede auf und lassen sich deshalb mit der CT nur ungenügend voneinander unterscheiden. Durch ihren unterschiedlichen Gehalt an Wasserstoffkernen und je nach Molekülstruktur unterschiedlichen Wechselwirkungen können diese Gewebe in der MRT deutlich besser differenziert werden (Abb. 2). Die Möglichkeiten der MRT gehen jedoch weit über die Darstellung der Anatomie hinaus. So können durch spezielle Techniken z.€B. auch Gefäßdarstellungen ohne Kontrastmittel oder mittels der sogenannten Magnetresonanzspektroskopie (MRS) Informationen über die Verteilung von Stoffwechselprodukten erreicht werden. Die Weiterentwicklung der Sendespulen für die Radiowellen sowie der Methoden zur Analyse des Resonanzsignals bieten hier noch ein großes Entwicklungspotential.

Abb. 2↜渀 MRT des Gehirns in Höhe der Augen und des Kleinhirns. Die Differenzierung von Weichteilstrukturen ist der CT deutlich überlegen

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2.3  Positronen-Emissions-Tomographie Die Nuklearmedizin umfasst die Anwendung offener radioaktiver Stoffe für die medizinische Diagnostik und Therapie (Kuwert et€al. 2007). Der Organismus kann radioaktive Isotope und natürlich vorkommende Elemente nicht voneinander unterscheiden und nimmt diese in gleicher Weise in den Stoffwechsel auf. Nach Verabreichung von radioaktiven Isotopen kann die räumliche Verteilung und zeitliche Veränderung der radioaktiv markierten Biomoleküle durch Messung der aus dem Körper austretenden Strahlung, der sogenannten Gammastrahlung, mit einem speziellen Detektorsystem, der Gammakamera, bildlich dargestellt und Stoffwechselvorgänge sichtbar gemacht werden. In der nuklearmedizinischen Diagnostik werden meist Isotope mit kurzer Halbwertszeit (Stunden bis Tage) verwendet, die Gammastrahlen abgeben. Diese Radioisotope verursachen eine relativ geringe Strahlenbelastung, die mit der Röntgendiagnostik vergleichbar ist. Die Verteilung der radioaktiven Stoffe im Körper kann heute durch Anwendung der Single-Photonen-EmissionsComputer-Tomographie (SPECT) auch in Schnittbildtechnik erfolgen. Bei diesem Verfahren rotiert eine Gammakamera um den Patienten und nimmt Projektionsbilder aus verschiedenen Richtungen auf. Aus diesen Daten können analog zum Rekonstruktionsverfahren bei der CT dreidimensionale Schichtbilder der Radioaktivitätsverteilung erzeugt werden. Die bei der SPECT eingesetzten Gammastrahler wie Technetium-99€m, Jod-123, Indium-111 oder Thallium-201 können allerdings nur in begrenztem Umfang zur Markierung von diagnostisch interessanten Stoffwechselsubstraten verwendet werden. Dennoch ist die nuklearmedizinische Diagnostik mit Gammakameras und der SPECT aufgrund geringerer Kosten und logistischer Vorteile bei der Bereitstellung der Radiopharmaka im Vergleich zur PET weit verbreitet und es stehen zahlreiche Radiopharmaka für die Diagnostik kommerziell zur Verfügung. Häufige Anwendungen in der medizinischen Diagnostik sind z.€B. die Knochenszintigraphie oder die Schilddrüsenszintigraphie. Neben den konventionellen Gammastrahlern gewinnt in letzter Zeit die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) immer mehr an Bedeutung. Die Positronenstrahler geben positiv geladene Positronen ab, die nach einer Strecke von wenigen Millimetern mit einem negativ geladenen Elektron kollidieren. Dabei vernichten sich die Teilchen gegenseitig und die freiwerdende Energie wird in Form von Photonenstrahlen mit einer Energie von 511€keV in einem 180°-Winkel in entgegengesetzte Richtungen abgegeben. Die hierbei emittierte Strahlung wird in einem speziellen Detektorring mittels Koinzidenzdetektion detektiert, d.€h. ein Strahlenereignis wird nur dann registriert, wenn es gleichzeitig bei zwei gegenüberliegenden Detektoren eintrifft (Abb.€3). Dies erlaubt eine genauere Lokalisation des radioaktiven Strahlers und ermöglicht eine höhere räumliche Auflösung im Vergleich zur SPECT (5–6€mm versus 10€mm). Außerdem kann die Radioaktivitätskonzentration im Gewebe genauer quantifiziert werden. Die eingesetzten Positronenstrahler haben relativ kurze Halbwertszeiten im Bereich von Minuten bis wenigen Stunden. Sie werden deshalb meist am Ort der Anwendung mittels eines Zyklotrons hergestellt und in einem komplexen radiochemischen Verfahren für die Synthese spezifischer Radiopharmaka eingesetzt (Abb.€4).



K.-J. Langen und H. Herzog Detektoren

KoinzidenzElektronik

Datenverarbeitung Elektron Positron

511 keV Photonen

18

F Kern

Schichtbild

Abb. 3↜渀 Funktionsprinzip der Positronen-Emissions-Tomographie

Radiochemie Isotop Markierter Indikator Zyklotron Isotopen-Produktion [18F, 11C, 13N, 15O]

PET-Kamera

Schichtbild

Datenverarbeitung

Abb. 4↜渀 Links: Aufbau eines PET-Zentrums: Neben einem Zyklotron zur Herstellung der kurzlebigen Positronenstrahler ist eine aufwändige Radiochemie zur raschen Synthese der radioaktiv markierten Biomoleküle erforderlich. Erst dann kann die radioaktiv markierte Substanz injiziert und die Verteilung mit der PET gemessen werden. Rechts: Darstellung der Ganzkörperverteilung radioaktiv markierter Glukose (F-18-FDG). Es kommt ein bösartiger Tumor in der rechten Lunge zur Darstellung (↜Pfeil). Rechts daneben erkennt man das Herz, welches ebenfalls einen hohen Glukoseverbrauch aufweist

Zur Entwicklung eines kombinierten Magnetresonanz

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Der wichtigste Positronenstrahler ist Fluor-18, der mit einer Halbwertszeit von knapp 2€Stunden von einer Zyklotroneinheit zu entfernter gelegenen Kliniken und Praxen transportiert werden kann. Andere Positronenstrahler wie Kohlenstoff-11, Stickstoff-13 oder Sauerstoff-15 haben kürzere Halbwertszeiten von 2 bis 20€Minuten und können nur in spezialisierten Zentren angewendet werden, die neben dem PET-Gerät über ein Zyklotron und eine radiochemische Abteilung verfügen. Da es sich bei den verwendeten Positronenstrahlern um Radioisotope von Elementen handelt, die in den Biomolekülen des Körpers sehr häufig vorkommen, ergeben sich im Prinzip unbegrenzte Markierungsmöglichkeiten von Biomolekülen, Stoffwechselsubstraten, Rezeptorliganden und Pharmazeutika. Die Erfolge der diagnostischen Anwendung der PET mit dem Glukoseanalog 18F-Fluordeoxyglukose (FDG) bei der Diagnostik von Tumoren hat inzwischen zu einer stärkeren Verbreitung dieser aufwändigen Technik geführt, so dass in Deutschland mehr als 100 PET-Geräte im Einsatz sind.

3â•…Hybridsysteme 3.1  PET-CT Hybridsystem Da die räumliche Auflösung der PET mit 5–6€mm im Vergleich zur CT und MRT relativ gering ist und anatomische Strukturen wie z.€B. die Knochen in der Regel nicht zur Darstellung kommen, ist die anatomische Zuordnung von Stoffwechselveränderungen oft schwierig. Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich in dem betroffenen Organ in der CT keine eindeutige Strukturveränderung identifizieren lässt, dem die Stoffwechselveränderung zuzuordnen ist. Deshalb wurden PET-CT Hybridgeräte entwickelt, mit denen in einem Untersuchungsgang die PET-Diagnostik und die CT durchgeführt werden kann und die Bildinformationen direkt überlagert werden (Abb.€5 und 6). Dies hat für die Routinediagnostik erhebliche Vorteile und hat dazu geführt, dass heute von der Industrie keine reinen PET-Geräte, sondern nur noch PET-CT Hybridgeräte angeboten werden. Da die austretende Strahlung in der PET durch die Körperstrukturen, insbesondere die Knochen, unterschiedlich abgeschwächt wird, müssen die Daten korrigiert

Abb. 5↜渀 Funktionsweise des PET-CT Hybridgeräts. Die CT und die PET sind in einem Gerät eingebaut und werden beim Patienten unmittelbar nacheinander durchgeführt

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Abb. 6↜渀 Schnittbild des Brustkorbs oberhalb des Herzens. Im Mediastinum, dem Zwischenraum zwischen den beiden Lungenflügeln, erkennt man im PET-Bild (↜Mitte) Knoten mit hoher Stoffwechselaktivität (↜Pfeile), die im CT-Bild (↜links) nicht eindeutig abgrenzbar sind. In der Überlagerung (↜rechts) lassen sich die Knoten, bei denen es sich um Metastasen eines bösartigen Tumors handelt, anatomisch genau zuordnen

werden, um eine korrekte Verteilung der radioaktiven Substanzen ermitteln zu können. Dies erfolgt im herkömmlichen PET durch eine Transmissionsmessung mit einer Strahlenquelle. Beim PET-CT ist diese Information in der CT-Aufnahme enthalten und kann neben der besseren räumlichen Orientierung auch für eine optimale Schwächungskorrektur der PET-Daten verwendet werden.

3.2  MR-PET Hybridsystem Wie bereits in der Einleitung erwähnt, ist sowohl die CT als auch die PET mit einer Strahlenbelastung verbunden, die sich bei der kombinierten Anwendung beider Untersuchungsverfahren addiert. In der Regel sind die Risiken, die aus der Strahlenbelastung resultieren, extrem gering im Vergleich zu dem Nutzen, den der Patient durch die Diagnostik für die Behandlung seiner Erkrankung erfährt. Dennoch wäre die MRT in diesem Zusammenhang von Vorteil, da sie im Gegensatz zur CT eine Diagnostik von Strukturveränderungen ohne Strahlenbelastung erlaubt. Darüber hinaus ermöglicht die MRT eine wesentlich kontrastreichere Darstellung der Weichteilstrukturen des menschlichen Körpers (Antoch G, Bockisch A 2009). Ein weiteres Problem der PET-CT ist die Tatsache, dass die beiden Untersuchungen nicht gleichzeitig, sondern nur hintereinander durchgeführt werden (Heiss WD 2009). Dies führt zu Problemen bei der exakten Überlagerung von Körperstrukturen, die ständig in Bewegung sind wie z.€B. dem Herzen oder der Lunge (Nekolla SG et al. 2009). Auch der Magen oder der Darm kann während der Untersuchung seine Form ändern, so dass eine exakte Überlagerung von tumorösen Veränderungen in diesen Organen nicht möglich ist. Die Entwicklung eines PET-CT, welches die simultane Aufnahme eines PET und eines CT erlaubt, ist aus physikalischen Gründen nicht möglich, da die bei der CT eingesetzte Röntgenstrahlung das PET-Signal sehr stark stört. Das Problem der Überlagerung bewegter Organe kann offensichtlich nur durch die Entwicklung von MR-PET Hybridsystemen gelöst werden, die eine simultane Aufnahme der Bildinformation mit der MR und der PET erlauben und die hervorragenden Eigenschaften der beiden Verfahren vereinen können (von Schulthess GK, Schlemmer HP 2009).

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MRT

mmol (10–3)

µmol (10–6) PET

Abb. 7↜渀 Vergleich der PET und der MRT bezüglich Sensitivität zum Nachweis von Substanzen und räumlicher Auflösung. Die PET hat zwar eine deutlich schlechtere Auflösung, ist aber der MRT in der Sensitivität im Substanznachweis um fast 6 Zehnerpotenzen überlegen

Sensitivität (Substanznachweis)

Neben der hochauflösenden Darstellung anatomischer Strukturen können mit der sogenannten funktionellen MR auch wichtige physiologische Parameter wie z.€B. die Diffusion der Protonen, die Permeabilität oder Veränderungen im Sauerstoffgehalt während der Aktivierung von Nervenzellen dargestellt werden. Durch die Injektion von paramagnetischen Kontrastmitteln wie z.€B. Gadolinium-DTPA oder Eisen-Oxid Nanopartikeln können bestimmte Zielstrukturen noch deutlicher identifiziert werden. Mit der MR-Spektroskopie kann die Verschiebung der Frequenz gemessen werden, bei der die Protonen in verschiedenen chemischen Umgebungen ihr Resonanzsignal abgeben. Dies erlaubt die Bestimmung der relativen Verteilung von Stoffwechselprodukten oder bestimmten Medikamenten. Die Protonen-MRS hat sich bei der Untersuchung von Tumoren als besonders nützlich erwiesen und bietet auch weitergehende Informationen über die Veränderungen von Nervenzellen bei degenerativen Hirnerkrankungen. Allerdings ist die Sensitivität der MR zum Nachweis von Stoffwechselprodukten und Kontrastmitteln um mehrere Größenordnungen kleiner als bei PET. Die Sensitivität der PET zum Nachweis markierter Biomoleküle ist nach dem heutigen Stand der Technik millionenfach höher als bei der MRT (Abb. 7) (Schlemmer 2009). Deshalb weisen die beiden Modalitäten deutliche Synergismen auf, da jede der beiden Methoden einzigartige Informationen liefert, die mit der anderen Modalität nicht erreicht werden kann. Heute werden PET- und MR-Bilder in separaten Geräten erzeugt und mittels spezieller Software überlagert. Dies funktioniert für Organe wie das Gehirn relativ gut, da der knöcherne Schädel die Weichteile in einer konstanten Position stabilisiert und das Gehirn mit relativ einfachen Bildverarbeitungsmethoden überlagert werden kann. Dies ist jedoch problematischer im Bereich des Thorax, des Abdomens und des Beckens, wo die Gewebe und Organe sich je nach Position des Patienten im Scanner verformen und verlagern (Kim SK et al. 2009). Außerdem kommt es, wie bereits bei der PET-CT erwähnt, zu zeitlichen Veränderungen der Organstruktur wie z.€B. bei Entleerung des Magens, Bewegung von Nahrung durch den Darm oder Füllung der Harnblase. Eine deformierbare Bildüberlagerung kann hier weiterhelfen, aber die Funktionsweise der Algorithmen ist

pmol (10–9) 1 mm

5 mm

Räumliche Auflösung

10 mm

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sehr situationsabhängig. Die Zuverlässigkeit dieser Methoden muss für klinische Fragestellungen sehr kritisch betrachtet werden. Darüber hinaus erlaubt eine zeitlich versetzte PET und MRT keinen zeitlich exakten Vergleich (Abb. 8). Biologische Systeme sind sehr dynamisch und deren Reaktion auf Medikamente und Kontrastmittel findet oft innerhalb von Minuten oder sogar Sekunden statt. Um den gleichen physiologischen Zustand sicherzustellen und den zeitlichen Verlauf des PET- und MRT-Signals auf eine Intervention zu vergleichen, ist eine simultane Messung notwendig. Ein Beispiel wäre die Beobachtung der Tumorphysiologie mit MR (Durchblutung, Zelldichte, Veränderung von Macromolekülen) während der Anflutung eines therapeutischen Radionuklids. Die simultane Erfassung der PET- und MRT-Information eröffnet deshalb ganz neue Möglichkeiten zur Beantwortung medizinischer Fragen bei dynamischen Prozessen. Das Design eines integrierten Scanners für simultane PET- und MR-Messungen ist eine erhebliche technische Herausforderung, da die Systeme sehr stark miteinander interferieren, was zu erheblichen Artefakten und Störung der Bildgebung führt. Das Hauptproblem ist zunächst die elektromagnetische Interferenz und der Effekt des Hauptmagnetfelds des MRT auf die PET-Detektoren. Diese Detektoren basieren auf Szintillator-Kristallen, die den eintreffenden Photonenstrahl in ein Lichtsignal umwandeln, welches mittels eines Photomultipliers verstärkt wird. Diese Elektronik wird durch Magnetfelder stark beeinflusst und erzeugt ihrerseits elektrische Signale, die mit der Messung des MR-Signals interferieren. Wegen ihrer starken Effekte auf das Magnetfeld dürfen die PET-Detektoren eines kombinierten MRPET-Gerätes keine ferromagnetischen Materialien enthalten. Die ersten Modelle eines MR-kompatiblen PET-Systems verwendeten sehr lange fiberoptische Fasern zwischen den Szintillatorkristallen und den Photomultipliern, um die elektromagnetische Interferenz zu vermeiden (Christensen et€al. 1995; Shao et€al. 1997; Marsden et al. 2002). Obwohl diese Systeme im Prinzip funktionierten, waren die Bildgebungseigenschaften dieser PET-Geräte im Vergleich mit herkömmlichen Systemen relativ schlecht. Eine weitere Variation verwendete einen gespaltenen Magneten, in dessen Lücke die PET-Detektoren und Glasfaserkabel

Abb. 8↜渀 Modell eines MRPET mit separaten Geräten. Die Lösung ist zwar technisch leichter zu realisieren, erlaubt jedoch keine simultane Erfassung des MR- und PET-Signals. Außerdem ist die exakte Überlagerung der Bildinformation bei bewegten Organen wie beim PET-CT nur eingeschränkt möglich

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Abb. 9↜渀 Links: Darstellung eines Photomultipliers aus einem herkömmlichen PET-Gerät, der für einen Einsatz im Magnetfeld nicht geeignet ist. Rechts: Ein MR geeigneter Detektor mit Avalanche-Photodioden (APD)

untergebracht sind (Lucas et€al. 2006). Eine viel versprechendere Entwicklung ist die Verwendung von speziellen Detektorsystemen, die mit einem starken Magnetfeld kompatibel sind (Abb. 9) (Pichler BJ et al. 2008). Dabei werden die Photomultiplier durch Magnetfeld-insensitive AvalanchePhotodioden (APD) ersetzt, die durch kurze Glasfaserbündel oder direkt mit den Szintillatorkristallen verbunden sind. Diese werden so positioniert, dass die Interferenz mit den Radiofrequenzspulen und den Gradientenspulen des MR-Gerätes auf ein Minimum reduziert wird. Nachteile der APD im Vergleich zu Photomultipliern sind ihre geringere Verstärkung des Lichtsignals aus den Kristallen und eine hohe Temperaturabhängigkeit. Auf der Basis dieser Technik konnten erste simultan arbeitende MR-PET-Scanner für Kleintiere entwickelt werden (Pichler et€al. 2006; Judenhofer et€al. 2007, 2008; Catana et€al. 2008). Seit ca. 2004 arbeitet die Firma Siemens an der Entwicklung eines MR-PETPrototypen für die Human-Bildgebung, mit dem die Funktionstüchtigkeit dieses Prinzips bereits demonstriert werden konnte (Schlemmer et€al. 2008). Neben dem statischen Hauptmagnetfeld in MRT-Geräten werden die Signale im PET-Detektor auch durch die zeitlich veränderlichen Gradientenfelder und die HochfrequenzAnregungen beeinflusst. Um die Registrierung der Strahlenereignisse durch die PET-Elektronik nicht zu stören, wurden die Detektorkassetten mit Hüllen aus dünnem Kupferblech abgeschirmt. Für diesen Prototyp wurde ein spezieller Brain-PETEinsatz konstruiert, der in einen konventionellen 3T-MR-Tomographen eingebaut werden kann und eine simultane Aufnahme von PET- und MRT-Daten erlaubt. Das Brain-PET-System verwendet APD und Kristalle aus Lutetium-Oxyorthosilikat (LSO). Der Aufbau ist in Abb.€10 dargestellt. Das Messfeld in der Längsrichtung beträgt 19,2€cm und in der Breite 35,5€cm, so dass das gesamte Gehirn in einem Untersuchungsgang simultan mit beiden Bildgebungsverfahren erfasst werden kann. Die ersten Testmessungen ergaben für das PET eine räumliche Auflösung von 2,5–3€mm, was den bisherigen klinisch eingesetzten PET-Geräten überlegen ist. Beide Systeme behalten ihre Bildgebungseigenschaften mit nur geringer gegenseitiger Beeinflussung. Der Prototyp des ersten MR-PET mit Brain-PET-Einsatz der Firma Siemens ist in Abb.€11 dargestellt.

14 Abb. 10↜渀 Modell des BrainPET-Einsatzes für den 3T-MR-Tomographen

K.-J. Langen und H. Herzog Detektormodul

6-Modul Kassette (32 Kassetten)

Patientenliege Gantry

Kopfspule Siemens

Scannermaße: 35 cm Durchm. x 20 cm FOV

Abb. 11↜渀 3T-MagnetomTrio der Firma Siemens mit Brain-PET-Einsatz

4â•…Perspektiven der MR-PET Die MR-PET eröffnet eine neue Dimension in der medizinischen Bildgebung, da mit diesem Verfahren erstmals eine exakte räumliche und zeitliche Überlagerung von anatomischen Strukturen, verschiedensten physiologischen Parametern und Stoffwechselprozessen erreicht werden kann. Dieser Ansatz der Hybrid-Bildgebung führt die herausragenden Eigenschaften der MRT zur Differenzierung von Weichteilveränderungen mit der exzellenten Sensitivität und Spezifität der PET zum Nachweis von Stoffwechselveränderungen zusammen. Für die Hirnforschung eröffnet sich erstmals die Möglichkeit, Prozesse der neuronalen Aktivierung bei speziellen Hirnleistungen mit dem Bindungsverhalten oder der Freisetzung von Neurotransmittern unmittelbar zu korrelieren. Ebenso können die Auswirkungen von Medikamenten oder Drogen simultan unter verschiedenen Aspekten untersucht werden. Diese Aspekte konnten bisher nur zeitlich versetzt untersucht werden, was die Aussagekraft dieser Studien einschränkt. Der kombinierte Einsatz dieser Untersuchungsverfahren z.€B. bei der Diagnostik der Demenz, kann dazu beitragen, die Früherkennung zu verbessern und damit den frühzeitigen und gezielten Einsatz neuroprotektiver Substanzen zu optimieren. Die erfolgreiche Testung der MR-PET für die Hirndiagnostik zeigt, dass die MRPET wahrscheinlich auch in absehbarer Zeit für die Ganzkörperdiagnostik realisiert

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werden kann. Dies löst die Probleme der PET-CT bei der exakten Überlagerung von Stoffwechselveränderungen mit Körperstrukturen, die ständig in Bewegung sind wie z.€B. dem Herzen, der Lunge oder den Organen des Gastrointestinaltrakts, die während der Untersuchung ihre Form ändern können. Als kritischer Faktor müssen sicherlich die relativ hohen Kosten in Betracht gezogen werden, die insbesondere mit dem logistischen Aufwand der PET-Technologie verbunden sind. Die Erfahrungen der letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass die Bereitstellung radioaktiv-markierter Substanzen bei entsprechendem Bedarf sehr kosteneffizient erfolgen kann. Durch den gezielteren Einsatz kostenintensiver Therapieformen wie z.€B. Bypassoperationen im Bereich des Herzens oder aufwändiger Bestrahlungstechniken bei Tumoren muss der Einsatz aufwändiger Diagnoseverfahren nicht zwangsläufig mit höheren Kosten für das Gesundheitssystem verbunden sein. Sowohl die PET als auch die MRT besitzen noch ein großes Entwicklungspotential. Bei der MRT werden ständig neue Verfahren entwickelt, um mit neuen Anregungstechniken und den resultierenden Resonanzsignalen weitergehende strukturelle und physiologische Informationen zu erzielen. Die PET-Technik hat abgesehen von den Verbesserungen in der zeitlichen und räumlichen Erfassung der Radioaktivitätsverteilung ein nahezu unerschöpfliches Potential zur Entwicklung neuer markierter Biomoleküle, die den Bedürfnissen der molekularen Medizin gezielt angepasst werden können. Die Hybrid-Bildgebung mit der MR-PET kann somit als eines der kreativsten und entwicklungsfähigsten neuen Verfahren in der modernen Medizin betrachtet werden.

Literatur Antoch G, Bockisch A (2009) Combined PET/MRI: a new dimension in whole-body oncology imaging? Eur J Nucl Med Mol Imaging 36(Suppl 1):113–120 Catana C, Procissi D, Wu Y, Judenhofer MS, Qi J, Pichler BJ, Jacobs RE, Cherry SR (2008) Simultaneous in vivo positron emission tomography and magnetic resonance imaging. Proc Natl Acad Sci U S A 105(10):3705–3710 Christensen NL, Hammer BE, Heil BG, Fetterly K (1995) Positron emission tomography within a magnetic field using photomultiplier tubes and lightguides. Phys Med Biol 40(4):691–697 Heiss WD (2009) The potential of PET/MR for brain imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36(Suppl€1):105–112 Heron DE, Andrade RS, Beriwal S, Smith RP (2008) PET-CT in radiation oncology: the impact on diagnosis, treatment planning, and assessment of treatment response. Am J Clin Oncol 31(4):352–362 (Review) Judenhofer MS, Catana C, Swann BK, Siegel SB, Jung WI, Nutt RE, Cherry SR, Claussen CD, Pichler BJ (2007) PET/MR images acquired with a compact MR-compatible PET detector in a 7-T magnet. Radiology 244(3):807–814 Judenhofer MS, Wehrl HF, Newport DF, Catana C, Siegel SB, Becker M, Thielscher A, Kneilling M, Lichy MP, Eichner M, Klingel K, Reischl G, Widmaier S, Röcken M, Nutt RE, Machulla HJ, Uludag K, Cherry SR, Claussen CD, Pichler BJ (2008) Simultaneous PET-MRI: a new approach for functional and morphological imaging. Nat Med 14(4):459–465 Kalender WA (2006) Computertomographie. Grundlagen, Gerätetechnologie, Bildqualität, Anwendungen. Publicis Corporate Publishing, München

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K.-J. Langen und H. Herzog

Kim SK, Choi HJ, Park SY, Lee HY, Seo SS, Yoo CW, Jung DC, Kang S, Cho KS (2009) Additional value of MR/PET fusion compared with PET/CT in the detection of lymph node metastases in cervical cancer patients. Eur J Cancer 45(12):2103–2109 Kuwert T et€al (2007) Nuklearmedizin. Thieme, Stuttgart Lucas AJ, Hawkes RC, Ansorge RE, Williams GB, Nutt RE, Clark JC, Fryer TD, Carpenter TA (2006) Development of a combined microPET-MR system. Technol Cancer Res Treat 5(4):337–341 Marsden PK, Strul D, Keevil SF, Williams SC, Cash D (2002) Simultaneous PET and NMR. Br J Radiol 75(Spec No):53–59 Nekolla SG, Martinez-Moeller A, Saraste A (2009) PET and MRI in cardiac imaging: from validation studies to integrated applications. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36(Suppl€1):121–130 Pichler BJ, Judenhofer MS, Catana C, Walton JH, Kneilling M, Nutt RE, Siegel SB, Claussen CD, Cherry SR (2006) Performance test of an LSO-APD detector in a 7-T MRI scanner for simultaneous PET/MRI. J Nucl Med 47(4):639–647 Pichler BJ, Wehrl HF, Kolb A, Judenhofer MS (2008) Positron emission tomography/magnetic resonance imaging: the next generation of multimodality imaging? Semin Nucl Med 38(3):199– 208 (Review) Schlemmer HP, Pichler BJ, Schmand M, Burbar Z, Michel C, Ladebeck R, Jattke K, Townsend D, Nahmias C, Jacob PK, Heiss WD, Claussen CD (2008) Simultaneous MR/PET imaging of the human brain: feasibility study. Radiology 248(3):1028–1035 Schlemmer HP, Pichler BJ, Krieg R, Heiss WD (2009) An integrated MR/PET system: prospective applications. Abdom Imaging 34(6):668–674 Shao Y, Cherry SR, Farahani K, Meadors K, Siegel S, Silverman RW, Marsden PK (1997) Simultaneous PET and MR imaging. Phys Med Biol 42(10):1965–1970 Tsukamoto E, Ochi S (2006) PET/CT today: system and its impact on cancer diagnosis. Ann Nucl Med 20(4):255–267 (Review) von Schulthess GK, Schlemmer HP (2009) A look ahead: PET/MR versus PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36(Suppl 1):3–9 Weishaupt D, Köchli VD, Marincek B (2006) Wie funktioniert MRI? Eine Einführung in Physik und Funktionsweise der Magnetresonanzbildgebung. Springer, Berlin

Innovationshemmnisse in der ärztlichen Praxis am Beispiel der Positronen-EmissionsTomographie (PET) Elke Conrad

Positron-Emission-Tomographie (PET) is the most impor�tant advance in biomedical science since the invention of the microscope (Wagner 2002)

1â•…Einführung Die Wurzeln der medizinischen Nutzung der Radioaktivität reichen weit in das letzte Jahrhundert zurück. Die Anwendung von Strahlen in der medizinischen Diagnostik begann 1895 mit der Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen. 1896 entdeckte Antoine Henri Becquerel die Uranerz-Eigenstrahlung und damit die Radioaktivität. Weitere Forschungsarbeiten durch Marie und Pierre Curie führten 1898 zur Entdeckung von Polonium und Radium als weitere natürliche Strahlenquellen. 1934 gelang Irene und Frederic Joliot-Curie der Nachweis der künstlichen Radioaktivität, womit die Vergabe des Nobelpreises für Chemie 1935 verbunden war. Auch die Entwicklung des ersten Zyklotrons zur Herstellung künstlicher Radioaktivität durch Ernest O. Lawrence wurde 1939 mit dem Nobelpreis für Physik geehrt. Ab 1942 war es möglich, radioaktive Isotope in einem von Enrico Fermi entwickelten Kernreaktor herzustellen. Parallel zum Wissenszuwachs auf physikalischem Gebiet erfolgte die Entwicklung der entsprechenden Mess- und Gerätetechnik. Seit 1928 steht das Geiger-Müller-Zählrohr zum Nachweis der Radioaktivität zur Verfügung. Die für die nuklearmedizinische Diagnostik erforderlichen Szintillationskristalle und Photomultiplier wurden in den Jahren 1944–1948 grundlegend entwickelt. Die ersten Scanner zur bildlichen Darstellung der Radioaktivität wurden ab 1951 gebaut. 1958 stellte Hal O. Anger eine Gammakamera mit der Möglichkeit zur räumlich-zeitlichen Aktivitätsmessung vor und leitete damit die rasante WeiterE. Conrad () Chefärztin Klinik für Nuklearmedizin, Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_2, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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entwicklung der Nuklearmedizin mit Etablierung verschiedener Untersuchungsmethoden ein. Ab 1963 war das Verfahren der Single-Photonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) zur Erzeugung von Schnittbildern in der Nuklearmedizin experimentell verfügbar. Basierend auf diesen Prinzipien der Bilderstellung entwickelt sich die Diagnostik durch den Einsatz neuer Tracer zur Darstellung verschiedener Organe und molekularer Strukturen sowie die ständige Verbesserung der Gerätesysteme und Auswertetechnik kontinuierlich weiter.

2â•…Was ist Positronen-Emissions-Tomographie? Die erste Positronen-Emissions-Tomographie datiert aus dem Jahr 1975. Prinzip der Bilddarstellung ist hier, wie prinzipiell in der Nuklearmedizin, die Darstellung physiologischer oder pathophysiologischer Stoffwechselvorgänge durch radioaktive Tracer. Als Strahlenquelle wird ein Positronenstrahler mit einem im Körper verstoffwechselten Molekül verbunden, am häufigsten wird heute als Radiopharmakon ein mit dem Isotop Fluor-18 markiertes Zuckermolekül, die 2(18F)-Fluoro-2-DeÂ�oxy-D-Glucose (FDG), eingesetzt. Die Tatsache, dass Glukose in stoffwechselaktivem Gewebe verbraucht wird, ist seit den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts durch die Forschungsergebnisse Otto Warburgs bekannt. Tumore verschiedener Organe mit hohem Zuckerstoffwechsel können nach venöser Injektion des Radiopharmakons durch Anreicherung der Substanz gut dargestellt werden. Der Zerfall des Strahlers führt durch sofortige Reaktion der emittierten Positronen mit Elektronen des umgebenden Gewebes zur Annihilation der Teilchen. Die dabei entstehende Vernichtungsstrahlung aus 2 Gammaquanten mit einer Energie von je 511€keV bewegt sich diametral entgegengesetzt auseinander. Das Prinzip der Bildgewinnung beruht vereinfacht erklärt auf der Messung des zeitgleichen Eintreffens dieser Strahlung an sich gegenüber stehenden Szintillationsdetektoren. Computergestützt wird anhand der gemessenen Ereignisse der Ausgangspunkt der Emission im Körper errechnet, sodass Schnittbilder erzeugt werden können. Da sich im PET nur ein Abbild des Stoffwechsels ohne Darstellung anatomischer Strukturen ergibt, war in der Anfangszeit der PET-Entwicklung die Zuordnung der Befunde zu bekannten Auffälligkeiten z.€B. aus einer Computertomographie (CT) eines Patienten schwierig. Im Laufe der Weiterentwicklung des Verfahrens wurden die Bilder beider Untersuchungen zur Verbesserung der diagnostischen Information zunächst visuell verglichen, später elektronisch überlagert. Dadurch konnten Ungenauigkeiten bei unterschiedlicher Patientenlagerung oder Bewegungsartefakten entstehen. Die Entwicklung setzte sich in Form von kombinierten Geräten fort, bei denen auch die für die PET nötige Schwächungskorrektur durch eine gleichzeitige CT möglich ist. 2001 wurde in Zürich das erste PET-CT weltweit installiert (Siehe http://www. nuk.usz.ch/lehreundforschung/ContinuingEducationPETCT/Seiten/default.aspx).

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Seit der Installation 2002 in Essen als zweites Gerät in Europa ist diese moderne Untersuchungsmethode auch in Deutschland verfügbar (Jordan 2002).

3â•…Diagnostische Innovation durch PET Ein innovatives diagnostisches Verfahren sollte Informationen bereitstellen, die die bisherige verfügbare Diagnostik nicht geben kann. Dieses Merkmal einer Innovation trifft für die PET zu, da sie Stoffwechselvorgänge im Organismus abbilden kann und sich nicht auf den Nachweis oft später auftretender morphologischer Veränderungen zur Diagnosefindung beschränken muss. Die diagnostische und therapeutische Strategie wird bei Verfügbarkeit der PET beeinflusst, wie die folgenden Beispiele der Anwendung belegen. PET bietet beispielsweise eine ausgezeichnete Möglichkeit der validen Therapiekontrolle bei Tumorerkrankungen mit resultierenden Konsequenzen. Innovationen müssen auch unter dem Aspekt der Finanzierbarkeit der Leistungen effektiv sein. Die Kosteneffizienz der Resultate ist zu betrachten, um den ökonomisch vertretbaren finanziellen Aufwand der Innovation zu zeigen. Die folgenden Beispiele sollen die Möglichkeiten der Diagnostik mit PET für verschiedene Erkrankungen kurz andeuten. Diese Aufzählung ist exemplarisch und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

3.1  Tumordiagnostik – Onkologie PET als Verfahren mit der Möglichkeit zur Darstellung des Stoffwechsels ist in der Lage, mit dem am häufigsten genutzten Nuklid F18-Fluor-Deoxyglukose den Glukoseverbrauch im Organismus darzustellen. Viele bösartige Tumore zeichnen sich durch einen erhöhten Glukoseverbrauch aus. Die klinische Aussagekraft der PET wurde in Deutschland 1998 im Rahmen von Konsensuskonferenzen auch für Tumorerkrankungen eingeordnet (Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin 1998) und nach Vorstellung und Diskussion der Expertenbewertung im Rahmen eines mit etwa 300 Teilnehmern gut besuchten Symposiums zuletzt im Jahre 2000 diskutiert sowie durch ein Expertengremium erneut interdisziplinär validiert (Reske u. Kozerke 2001). Die klinische Aussagekraft der PET wurde in 5 Klassen eingeteilt: (1a)╇ der klinische Nutzen ist ohne Einschränkung erwiesen (1b)╇ der klinische Nutzen ist wahrscheinlich (2)â•… in Einzelfällen hilfreich (3)â•… aufgrund unzureichender Daten noch nicht endgültig beurteilbar (4)â•…meistens ohne klinischen Wert (aus grundsätzlichen Überlegungen oder bei gesicherter Datenlage)

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Bereits 2000 wurden 1a-Indikationen benannt, d.€h. nach Meinung maßgebender Experten ist für diese Erkrankungen der Nutzen einer PET-Untersuchung ohne Einschränkung erwiesen: • • • • • • • •

Radiojod-negative Läsionen bei differenzierten Schilddrüsen-Karzinomen, Differenzierung der chronischen Pankreatitis gegenüber Pankreas-Karzinom, Lymphknoten-Fernmetastasen-Stadienbestimmung bei Ösophagus-Karzinom, Lymphknoten-Stadienbestimmung bei Kopf-Hals-Tumoren und Tumoren unklarer Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich, Rezidivdiagnostik dieser Tumoren und die Primär-Tumor-Suche, Klärung der Dignität (Gut- oder Bösartigkeit) von Lungenrundherden bei erhöhtem Operationsrisiko, Lymphknoten-Stadienbestimmung beim nicht kleinzelligen Lungen-Karzinom thorakal und extrathorakal, Rezidivdiagnostik der nicht kleinzelligen LungenKarzinome, Therapiekontrolle bei hoch malignen Non-Hodgkin-Lymphomen, Rezidivdiagnostik und Nachsorge bei pT3- und pT4-Melanomen oder bei Z.€n. Metastasierung.

Die Empfehlungen zur Klasse 1b mit wahrscheinlichem klinischen Nutzen umfassen den Einsatz bei zahlreichen weiteren Tumorformen (Reske u. Kozerke 2001). Durch die prätherapeutische Diagnostik kann sich bei Tumorpatienten die Therapiestrategie deutlich ändern, dies sollen die folgenden Beispiele verdeutlichen. Lungentumore zählen zu den häufigsten bösartigen Tumoren, durch radikale Operation ist in Frühstadien potenziell eine Heilung möglich. Tumorausbreitung und Befall von Lymphknoten und damit die Stadieneinteilung können mit Hilfe der PET bei den häufigsten histologischen Tumortypen der Bronchialkarzinome sehr gut nicht invasiv abgeklärt werden (Reske u. Kozerke 2001). Auch Fernmetastasen sind in der Regel mit hoher Sensitivität nachweisbar (Verhagen et€al. 2004). Eine Übersichtsarbeit von Rades in „Der Onkologe“ fasste 2008 die Ergebnisse von Studien zur Tumorsuche zusammen und zeigte, dass sich bei der Suche nach der Lokalisation eines unbekannten Primärtumors (carcinoma of unknown primary, CUP), der durch Lymphknoten- oder Organmetastasen auffällig wurde, bei durchschnittlich 33% von 300 Patienten durch den Einsatz von PET die Therapiestrategie änderte. In den einzelnen Studien schwankte der Grad der durch die PET verursachten Änderungen des therapeutischen Vorgehens zwischen 20 und 69%. Nicht nur die Erkennung des Primums, sondern auch die Darstellung weiterer Metastasen war hierbei entscheidend für einen Wandel der Behandlungsplanung. In 3 Metaanalysen von 10–16 Studien mit 221–302 Patienten lagen die Raten für die erstmalige Detektion des Primärtumors mit Hilfe der FDG-PET zwischen 25% und 43%. Die Sensitivität für die Entdeckung des Primärtumors lag bei 87–92%, die Spezifität bei 71–82%. In 3 weiteren Studien von Patienten mit einem CUP-Syndrom mit zervikalen Lymphknotenmetastasen oder Kopf-Hals-Tumoren wurden die Ergebnisse der FDG-PET mit denen anderer diagnostischer Verfahren verglichen. Die FDG-PET war den anderen diagnostischen Verfahren inklusive CT, Magnetresonanztomographie (MRT) und Panendoskopie hinsichtlich Sensi-

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tivität und Spezifität bei der Detektion des Primärtumors oder zervikaler Lymphknotenmetastasen überlegen. Da die FDG-PET diverse andere diagnostische Maßnahmen ersetzen und in vielen Fällen die weitere Diagnostik leiten kann, führt die FDG-PET, wenn sie frühzeitig eingesetzt wird, nicht zu einer Verteuerung der Diagnostik (Rades 2008). Auch für gastroenterologische Tumorerkrankungen steht die PET derzeit besonders im Fokus. Übergeordnete Ziele durch die verbesserte Diagnostik neuroendokriner Tumoren wurden beispielsweise bereits vor Jahren aus abdominal-chirurgischer Sicht definiert (Schlag et€al. 1989). Man erwartet eine Reduktion der chirurgischen Radikalität durch PET, Möglichkeiten zum präoperativen (Re-)Staging (basierend auf prospektiven und metaanalytischen Studien) und erkannte die unstrittige Notwendigkeit von NET-PET bei neuroendokrinen Tumoren beispielsweise des PanÂ� kreas an. Den Patienten können bei Rezidivverdacht zum Teil unnötige Operationen erspart werden, so im Falle der Verifikation nichtresektabler Metastasen. Andererseits kann durch eine die Chemotherapie begleitende PET-CT bei rechtzeitiger Erkennung eines fehlenden bzw. nicht ausreichenden Therapieeffektes eine Therapieoptimierung erfolgen, die nicht nur dem Patienten nützt, sondern auch kosteneffizient sein kann (DTZ 2006). In der Urologie spielen z.€B. beim Prostata-Karzinom insbesondere das Staging bzw. Restaging und die Rezidivbeurteilung eine wichtige Rolle für den Einsatz der PET-CT. Aktuelle Untersuchungen stellen hier die Positronenstrahler 11C-Acetat bzw. 18F-Cholin in den Vordergrund, die das Prostata-Karzinom einer genaueren Diagnostik zugänglich machen. Insbesondere bei operierten oder bestrahlten Patienten ist eine frühzeitige Rezidivdiagnostik bei Anstieg des Tumormarkers PSA und eine genauere Planung, z.€B. der Strahlentherapie, mittels PET möglich (Mohnike u. Hör 2006; Schroeder 1997). Bei Brustkrebs kann die FDG-PET sowohl Primärtumoren als auch Organ- und Lymphknotenmetastasen darstellen. Sie hat allerdings eine geringe Sensitivität bei der Erkennung kleiner Tumore durch deren geringe FDG-Speicherung, auch kleine Metastasen können der Darstellung im PET entgehen. Als Screeningmethode eignet sich die PET deshalb nicht. Bei fortgeschrittener Erkrankung an Brustkrebs dauern die Untersuchungen zum Wert der PET bei Rezidivverdacht, zum Nachweis von Fernmetastasen und zur Beurteilung eines Therapieansprechens an (Krause et€al. 2007). Einen besonderen Stellenwert besitzt die PET bei der Diagnostik von Lymphdrüsenkrebs. Führende Forschungsgruppen der USA bezeichnen die FDG-PET als „the most accurate tool for the assessment of treatment response and prognosis in patients with Hodgkin lymphoma and aggressive non-Hodgkin lymphoma“ (Schöder u. Moskowitz 2008). Andere Arbeitsgruppen sehen es als Tatsache, dass sich PET-CT zum Mittel der Wahl bei der Stadieneinteilung, zum Beurteilen des Therapieansprechens und der Prognose des Patienten entwickelt hat (Allen-Auerbach et€al. 2008). Bei Hirntumoren ist FDG-Glukose als PET-Radiopharmakon aufgrund des hohen Glukoseverbrauchs im Gehirn wegen geringer Kontrastunterschiede zwischen

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gesundem und bösartig wachsendem Gewebe nicht gut geeignet. Hier bietet die Diagnostik mit radioaktiv markierten Aminosäuren gegenüber der Bildgebung mit CT oder MRT deutliche Vorteile zur genaueren Darstellung der Tumorausbreitung und die entsprechende Festlegung von Resektionsgrenzen für eine Operation bzw. eine Eingrenzung der Bestrahlungsfelder für die externe Strahlentherapie (Langen et€al. 2008). Insgesamt ist die PET-Untersuchung, sofern sie verfügbar ist, im klinischen Alltag etabliert und erweist sich als hilfreich in der Diagnostik, Therapieplanung und Therapieverlaufskontrolle bei vielen Patienten mit bösartigen Tumorerkrankungen. Die Forschung und wissenschaftliche Erarbeitung weiterer Einsatzmöglichkeiten ist ein fortlaufender Prozess. Das Potential der PET ist noch nicht ausgeschöpft. Zunehmend werden weitere neue Verfahren entwickelt, die sich auf PET-Daten stützen, z.€B. um Bestrahlungspläne für Patienten genauer errechnen zu können. Die morphologische Basis der Bestrahlungsplanung bildet dabei die Computertomographie, die durch die funktionellen Informationen der PET ergänzt wird, sodass eine biologisch-funktionelle Bestrahlungsplanung möglich wird (Baumann et€al. 2008). Prinzipiell gelten die Vorteile der PET entsprechend für Tumorerkrankungen im Kindesalter hinsichtlich der genauen Ausbreitungsdiagnostik. Hier ist es besonders wichtig, frühzeitig zu erkennen, ob der Tumor auf eine Chemotherapie anspricht, um die Behandlung bei Unwirksamkeit schnell zu verändern. Auch eine genaue Bestrahlungsplanung zur Schonung des gesunden Gewebes bei vollständiger Dosisapplikation in den Tumor ist Voraussetzung zur Minimierung von Nebenwirkungen und Spätschäden durch die Behandlung bei Kindern.

3.2  Entzündungsdiagnostik Entzündungszellen weisen einen hohen Glucoseverbrauch auf, so dass eine intensive Anreicherung von 18F-FDG in entzündlichen Prozessen nachweisbar ist. Die PET ist ein aussagefähiges Verfahren zur Entzündungsdiagnostik, z.€B. zur Herdsuche bei Fieber unklarer Genese, aber auch bei umschriebenen Entzündungen, z.€B. an der Wirbelsäule. Die Vorteile der F-18-FDG-PET sind die schnelle Bildgebung und eine relativ geringe Strahlenexposition (Sobottke et€al. 2008). In besonderen Fällen kann eine Unterscheidung zwischen Entzündung und Tumor Probleme bereiten.

3.3  Kardiologie Wesentliche Fortschritte wurden in den letzten Jahren bei der Untersuchung des Stoffwechsels des Herzens erzielt, sodass die PET in wissenschaftlichen Veröffentlichungen als eine zur „technischen Vielfalt“ gehörende Untersuchung wie die Kardio-MRT oder die Kardio-CT mit CT-Angiographie der Koronararterien gezählt wird (Zylka-Menhorn u. Bischoff 2008).

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3.4  Neurologie und Psychiatrie Für neurologische Erkrankungen wurde in Deutschland ebenfalls ein Konsensuspapier mit Empfehlungen zur Indikationsstellung für PET-Untersuchungen erarbeitet (Konsensus Neuro-PET 1998). Im Rahmen der Demenzdiagnostik in den Fachgebieten Neurologie und Psychiatrie erschließt die Forschung aktuell weitere Anwendungsgebiete. Hier werden deutliche Fortschritte erwartet, z.€B. bei der direkten Visualisierung von Amyloidplaques bei der Demenz vom Alzheimer-Typ (Herholz et€al. 1998, 2002). Diese Beispiele der breiten Anwendungsmöglichkeiten des Verfahrens PET in Kombination mit der Computertomographie zeigen das Potential der neuen Untersuchungsmethode. In zahlreichen Gesundheitssystemen der Welt führten diese wissenschaftlichen Erkenntnisse dazu, dass die Kosten des Verfahrens von den Krankenversicherungen übernommen werden. Im Folgenden soll die Situation in Europa und Deutschland betrachtet werden.

4â•…Innovationshemmnis: unzureichende Kostenerstattung Innovationen in der Medizin können flächendeckend dann angeboten werden, wenn den „Leistungserbringern“, wie Ärzte und medizinische Einrichtungen heute leider zunehmend bezeichnet werden, Kosten erstattet werden. Die Tatsache, dass sich angebotene Leistungen „rechnen“ müssen, betrifft bei zunehmend wettbewerbsorientiertem Gesundheitswesen gerade neue, kostenintensive Verfahren, zu denen die PET gehört. Die Kosten für ein PET-CT-Gerät liegen, abhängig von der Leistungsfähigkeit z.€B. der CT-Komponente, zwischen 1 und 2€Mio.€€. Die Investition in die Geräte muss der Anbieter durch Einnahmen durch die Untersuchungen refinanzieren. Auch die laufenden Kosten für Personal und den Verbrauch von Nukliden müssen erwirtschaftet werden.

4.1  Kostenerstattung in den USA In den Anfangsjahren der PET-Diagnostik waren auch in den USA die hohen Kosten für eine schnelle Verbreitung der Untersuchungsmethode limitierend: Es konnten nur wenige Geräte pro Jahr hergestellt werden, die Herstellung der radioaktiven Pharmaka im Zyklotron war personal-, raum- und kostenintensiv. So hatte Ende der 70er Jahre die PET-Untersuchung auch in Amerika, dem Ursprungsland der PET-Entwicklung, den Ruf einer teuren und eleganten Untersuchungsmethode mit geringem klinischen Nutzen: „Initially there was considerable scepticism about the possibility of labelling complex molecules with such short-lived radionuclides, and PET-imaging was considered an elitist, impractical device. Fortunately, the persistence and results of the pioneers proved that this was a misconception, and today

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PET is a major focus of biomedical research and medical practice.“ (Wahl u. Buchanan 2002, S.€xvi). Trotzdem ergaben die medizinischen Anwendungen und die Untersuchungen der Ergebnisse bald, dass PET eine Kosteneffektivität bei bösartigen Lungen- und Darmtumoren, bei Lymphdrüsen- und Hautkrebs aufwies. Bei 10–35% der Patienten resultierte eine geänderte Behandlungsstrategie. Dies führte dazu, dass sich das Verfahren weiter verbreitete und 1997 in den USA an 55 Standorten PET-Untersuchungen durchgeführt werden konnten. 1998 legte die Health Care Finding Administration (HCFA) in den USA Studien vor, die die deutliche Einsparung in US-Dollar bei Lungentumoren durch PET belegten (Wahl u. Buchanan 2002, S.€xvi; Müller et€al. 2001; Coleman et€al. 1995; Gambhir et€al. 1998; Larson et€al. 1994; Valk et€al. 1996, 1999). 1999 wurden PET-Radiopharmaka durch die Food and Drug Administration (FDA) zugelassen (Siehe http://www. fda.gov/cder/regulatory/PET/fdgoncologyfinal.htm). Nach primärer Zulassung zur Lungentumordetektion erfolgte kurz danach die Ausweitung der Indikationen auf Darmkrebs, Lymphdrüsenkrebs und Hautkrebs, so dass bereits im Jahre 2000 in den USA 300 PET-Standorte existierten mit permanent weiter steigenden Installationszahlen.

4.2  Kostenerstattung in Europa Bereits 2003 war die PET-Untersuchung Leistung der sozialen Gesundheitssysteme im ambulanten Bereich in zahlreichen Staaten Europas, z.€B. Belgien, Niederlande, Frankreich, Großbritannien, Italien, Dänemark, Finnland, Schweiz, Spanien und Polen. Es gab dabei lediglich graduelle Unterschiede in der Zulassung für einzelne Tumorarten, eine Übersicht dazu zeigt Abb.€1. Grundsätzlich scheint man nach Prüfung der Leistungsfähigkeit des Verfahrens anhand der international vorliegenden

Abb. 1↜渀 Verordnungsfähigkeit von PET in der Onkologie zu Lasten der GKV im europäischen Vergleich

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wissenschaftlichen Ergebnisse in diesen Ländern vom Nutzen der PET und seiner ökonomischen Anwendbarkeit überzeugt.

4.3  Kostenerstattung in Deutschland 1988 gab es 4 Einrichtungen mit PET-Scanner und Zyklotron: Hannover, Heidelberg, Köln und Jülich (Kernforschungszentrum) sowie 2 PET-Scanner ohne ZykloÂ� tron in Aachen und Düsseldorf. Bis 1997 stieg diese Zahl auf 48 Standorte, 2001 waren 70 PET-Scanner registriert. 2002 wurde die Kombination eines PET-Scanners mit einem Computertomographen in Deutschland in Essen in Betrieb genommen. Die Zahl der kombinierten Geräte wird 2006 für Deutschland mit 80–100 angegeben (Mohnike u. Hör 2006, S.€1–4). In Deutschland ist eine zweigeteilte Situation der Kostenerstattung aufgrund der beiden Krankenversicherungssysteme zu verzeichnen. 4.3.1â•…Private Krankenversicherung Die Finanzierung der Untersuchungen für privat versicherte Patienten ist nach Novellierung der amtlichen Gebührenordnung (GOÄ) seit Februar 2002 klar geregelt. Es gibt 2 Gebührenordnungspositionen, die bei Anwendung des PET zur Abrechnung gebracht werden können und Erläuterungen des Ausschusses Gebührenordnung, die die Berechnung dieser Ziffern empfehlend regeln (Bundesärztekammer 2002). Eine Untersuchung kann für privat versicherte Patienten mit ca. 1.500€€ plus Nuklidkosten von ca. 400€€ mit privaten Krankenkassen abgerechnet werden. 4.3.2â•…Gesetzliche Krankenversicherung Unübersichtlicher ist die Lage für die gesetzlich versicherten Patienten, außerdem deutlich restriktiver. Die nach Sozialgesetzbuch 5 unterschiedliche Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten und stationären Bereich, geregelt in den §§ 135 und 137c, schreibt vor, dass ambulant in der vertragsärztlichen Praxis neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur angewendet werden dürfen, wenn sie durch ein entsprechendes Gremium, den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), explizit erlaubt sind (Erlaubnisvorbehalt). Demgegenüber sind in der stationären Versorgung alle Verfahren erlaubt, solange sie nicht ausdrücklich verboten sind (Verbotsvorbehalt) (Siehe http://www.gesetze-im-internet.de/sgb5/). Das bedeutet im konkreten Fall, dass PET-Untersuchungen bei im Krankenhaus stationär behandelten Patienten durchgeführt werden dürfen. Die Kosten dafür werden dem Krankenhaus derzeit nicht erstattet, weil diese teuren Untersuchungen in

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die Kostenberechnungen für die pauschale Erstattung der stationären Behandlung bisher nicht eingeflossen sind. Untersuchungen im ambulanten Bereich sind erst durchführbar und von den Kassen regelhaft erst dann zu erstatten, wenn sie als neue Methode anerkannt sind (Siehe http://www.gesetze-im-internet.de/sgb5/; Gerst 2008). Da bei der Einführung neuer Methoden in den Erstattungskatalog der Krankenversicherungen steigende Kosten befürchtet werden, fordert man zunehmend Studien mit hohen Patientenzahlen zum Nachweis der Evidenz. Bis 2001 war auf Einzelantrag eine Erstattung der PET-Untersuchung auch für gesetzlich versicherte Patienten möglich. Sie wurde für einen nicht unbeträchtlichen Anteil der Anträge von den gesetzlichen Krankenkassen positiv bewertet, die Kosten wurden übernommen. Grundlage dafür war der Tatbestand eines sogenannten Systemversagens, da über einen längeren Zeitraum vom G-BA keine Festlegung zur Einbindung der PET in die kassenärztliche Versorgung erfolgte. Durch Nicht-Entscheidung über Sachverhalte konnte die Erstattung nicht beliebig lange verweigert werden. Im Februar 2002 kam es dann relativ überraschend zu einem Negativvotum des G-BA zur PET-Anwendung im kassenärztlichen Bereich (Siehe http://www. g-ba.de/downloads/39-261-9/2002-02-26-BUB-PET.pdf). Damit waren Einzelfallentscheidungen nicht mehr möglich und die Erstattung durch die gesetzlichen Versicherungen verboten. Die Tatsache der zunehmenden Verbreitung der Methode weltweit, die Nachfrage durch die Patienten und die Arbeiten der wissenschaftlichen Fachgesellschaften führten zu einem ersten Erfolg in der Akzeptanz des PET für gesetzlich versicherte Patienten. Am 20.12.2005 definierte der G-BA PET als eine zu Lasten der Krankenkassen im stationären Bereich für Patienten mit nicht kleinzelligem Bronchial-Karzinom und Lungenrundherd zu erbringende Leistung. Dieser Beschluss bedeutete, dass diese Untersuchung jetzt durchgeführt werden durfte und strengen Qualitätsrichtlinien unterworfen wurde. Eine Klärung der Bezahlung bzw. eine Einarbeitung in das Vergütungssystem im stationären Bereich erfolgte bisher nicht. Gut ein Jahr später, am 18.01.2007, wurde ein fast identischer Beschluss für den ambulanten Versorgungsbereich der gesetzlich Versicherten zu denselben Indikationen getroffen. Am 26.06.2008 trat ein ähnlicher Beschluss für die Indikation des kleinzelligen Lungen-Karzinoms für den stationären Bereich in Kraft, und ab dem 01.01.2009 wird eine Ausdehnung dieses Beschluss auf den ambulanten Bereich wirksam. Für weitere Diagnosen (Kolorektales Karzinom, Gliom, Pankreas-Karzinom, Melanom, Schilddrüsen-Karzinom, Kopf-/Hals-Karzinom, Ösophagus-Karzinom, Ovarial-Karzinom, Mamma-Karzinom, Knochen-/Weichteiltumoren, koronare Herzkrankheit, Epilepsie und Alzheimersche Erkrankung) beauftragte der GBA über das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) externe Gutachter mit der Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse, die den Nutzen einer PET-Untersuchung bei diesen Krankheitsbildern dokumentiert. Bis auf die Indikation kolorektales Karzinom, Gliom mit hohem

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Malignitätsgrad und Kopf-Hals-Karzinom wurden diese Berichtsaufträge (Stand 11/08) bereits wieder zurückgestellt. Für die Indikationen rezidivierendes kolorektales Karzinom wurde im September 2008 ein Forschungsauftrag an externe Sachverständige ausgeschrieben, die Forschungsaufträge für das Gliom mit hohem Malignitätsgrad und die PET und PET-CT bei Kopf- und Halstumoren befinden sich im Vergabeverfahren. Für die PET bei malignen Lymphomen existierte Ende 2008 ein Vorbericht, der den Nutzen der PET bei dieser Tumorart teilweise in Frage stellt. Die Einsprüche der Fachgesellschaften über diese Einschätzung wurden umgehend formuliert. Diese Untersuchungen des IQWiG sollen in Deutschland dazu dienen, den Einsatz der PET bei den genannten Erkrankungen zu validieren und klären, ob sie auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden dürfen – bei Verfahren, die in vielen Ländern Europas seit etwa 2003 regulärer Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Ein kürzlich veröffentlichtes Urteil des Bundessozialgerichts vom 28. Juli 2008 hat nun den Gemeinsamen Bundesausschuss und dessen Vorsitzenden Rainer Hess in der Rechtsauffassung bestärkt, dass zumindest gleiche Kriterien bei der Bewertung von ambulanten und stationären Behandlungsmethoden gelten müssen (Gerst 2008), sodass hier Veränderungen zu erwarten sind. Auch beim Versuch der objektiven Betrachtung erscheinen die Verfahrensweisen und Zeitabläufe bei der Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht geeignet, um neue Verfahren rasch in das System der gesetzlichen Krankenversicherung und die entsprechende Kostenerstattung zu integrieren und damit medizinische Innovationen zeitnah zu ihrer technischen Verfügbarkeit für die Routineanwendung bereitzustellen.

5â•…Zusammenfassung Allein die Tatsache, dass ein Untersuchungsverfahren wie die PET, welches seit über 20 Jahren weltweit in entwickelten Industrienationen erfolgreich eingesetzt, weiterentwickelt und erforscht wird, in Deutschland im Jahre 2008 erst für 2 definierte Tumorerkrankungen der Lunge für gesetzlich Versicherte anerkannt anwendbar ist, weist auf eine Diskrepanz zwischen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Akzeptanz durch die Kostenträger hin. Dies führte dazu, dass teilweise auch die Kostenträger erkennen und öffentlich einräumen, dass die Versorgung ihrer Patienten mit modernen Untersuchungsmethoden gefährdet ist. Beispielsweise sprach sich der stellvertretende Vorsitzende der Techniker Krankenkasse (TK), Christoph Straub, dafür aus, dass Kassen künftig schneller die Kosten für neue Diagnose- und Behandlungsverfahren übernehmen können. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden von der TK Versorgungsverträge mit einzelnen Anbietern der PET-CT geschlossen. In diesem Zusammenhang räumte der TK-Vorstand auch ein, dass nicht ausreichend Finanzmittel für alle medizinisch sinnvollen

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Innovationen bereitständen (Siehe http://www.aerzteblatt-student.de/doc.asp?docid=107990). Die Zunahme von innovativen, kostspieligen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden steht unter den derzeitigen Rahmenbedingungen in Deutschland durchaus in Diskrepanz zu den verfügbaren Mitteln der Krankenversorgung. Insbesondere die Deckelung der Gesundheitsausgaben der letzten Jahre, die auch offen propagiert wurde, um Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherungen und damit Lohnnebenkosten möglichst stabil zu halten, spielt eine negative Rolle und hat mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Hemmung der Verbreitung von Innovationen in der Medizin geführt. Die PET ist ein Beispiel, an dem diese Tatsache relativ deutlich zu belegen ist. Auch heute kann mit den möglichen ausschließlichen Erstattungen für Untersuchungen bei Patienten mit Lungentumoren ein PET-CT in Deutschland nicht kostendeckend betrieben werden. Es ist weiterhin ein hoher bürokratischer Aufwand erforderlich, um auch für Patienten mit anderen Tumorerkrankungen oder anderen Fragestellungen eine Erstattung der Untersuchungskosten durch die jeweiligen Kostenträger zu beantragen, die Indikationen zu begründen, gegebenenfalls in Widerspruch zu gehen und letztlich die Kostenübernahme für Untersuchungen zu „erstreiten“, die in anderen europäischen Ländern zur regulären medizinischen Versorgung gehören. Interessant dabei ist, dass der G-BA in zunehmendem Maße länger dauernde Verfahren mit Einholung von Expertenmeinungen und Studienergebnissen veranlasst, bis offensichtlich die Ergebnisse dieser Untersuchungen nicht mehr ignoriert werden können, wie im Falle des PET bei Lungenkarzinomen. Während die Entscheidungsfindung viel Zeit braucht wird die Leistung nicht erstattet: vermeintliche Kostenreduktion für die gesetzlichen Kassen und Innovationshemmnis für neue Verfahren. Die Tatsache einer älter werdenden Gesellschaft mit zunehmender Inanspruchnahme des Gesundheitswesens ist mittlerweile unbestreitbar. Insofern wäre zu begrüßen, wenn die Tatsache, dass auch aus finanziellen Erwägungen die Etablierung neuer Untersuchungsmethoden im Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen zum langwierigen Prozess wird, klar mit den Versicherten kommuniziert wird. Selbstverständlich sollen neue Methoden kritisch auf ihren Nutzen geprüft werden, aber in einem auch für die Patientenversorgung vertretbaren Zeitraum. Dabei ist bei PET noch nicht einmal klar, ob nicht durch den sinnvollen Einsatz der Methode sogar Kosten gespart werden können. Die Kosten-Nutzen-Relation hängt dabei sehr von der geeigneten Patientenauswahl, der Qualität der Untersuchung und der allgemeinen Kostenstruktur des jeweiligen Krankenversicherungssystems ab. In den USA geht man davon aus, dass der Einsatz der PET bei den dort etablierten Einsatzgebieten kosteneffektiv ist. Zu wünschen ist, dass ein Konsens über finanzierbare Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen in kürzerer Frist gefunden wird. Die im Sozialgesetzbuch 5 getroffene Aussage, dass durch die gesetzlichen Kassen medizinisch notwendige Leistungen finanziert werden, ist sehr dehnbar, da die Definition, was medizinisch notwendig ist, einem stetigen Wandel unterliegt und nicht festgeschrieben sein kann. Auch die Einklagbarkeit von Leistungen wird dadurch erschwert.

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Im Falle der PET hat diese Vorgehensweise dazu geführt, dass ein innovatives Verfahren in Deutschland nur einem geringen Teil der Bevölkerung – den privat Versicherten – seit mehreren Jahren zugänglich ist. Ob und wie viel Innovation dadurch letztlich verhindert wurde, wird nicht zu beziffern sein. Andere, heute aus der medizinischen Routine nicht mehr wegzudenkende Verfahren der Bildgebung mit ähnlicher Innovationskraft, wie z.€B. die Computertomographie oder Magnetresonanztomographie mussten vor ihrer Einführung in die klinische Routine die Effizienz der Methode glücklicherweise nicht in gleichem Maße nachweisen wie die PET. Wahrscheinlich war hier der medizinische Nutzen offensichtlicher, vielleicht waren auch die Institutionen zur Kostenkontrolle noch nicht so etabliert. Es ist zu vermuten, dass sonst der medizinische Fortschritt der Radiologie in Deutschland in den letzten Jahren ebenfalls deutlich langsamer vorangekommen wäre. Eine international wissenschaftlich als effektiv und innovativ anerkannte nuklearmedizinische Untersuchungsmethode wird in Deutschland weiterhin langwierig für Krankheitssubgruppen überprüft, jetzt bereits seit über 10 Jahren. Förderlich für Innovation in der ärztlichen Praxis ist diese Verfahrensweise nicht.

Literatur Allen-Auerbach M, de Vos S, Czernin J (2008) The impact of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in primary staging and patient management in lymphoma patients. Radiol Clin North Am 46:199–211 Baumann M, Beuthien-Baumann B, Zips D (2008) PET und Strahlentherapie. Nuklearmediziner 31:8–11 Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung (2002) Bekanntmachungen: Beschlüsse des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer. Dtsch Arztebl 99(3): A-144–145 Coleman RE, Cascade E, Gupta NC, Lawson M, Patz E, Rubin RJ (1995) Untersuchungen von solitären Lungenknoten mit PET. Electromedica 63:48–52 Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (1998). Konsensus Onko-PET. Stand Januar 1998. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/I/nukl-007.htm DTZ Berlin (2006) PET/CT als therapiesteuerndes Instrument in der onkologischen Diagnostik. In: Mohnike W (Hrsg) 4. Berliner PET/CT-Symposium. http://www.berlin-diagnostik.de/files/ symposium17052006.pdf Gambhir SS, Shepherd JE, Shah BD et€al (1998) Analytical decision model for the cost-effective management of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol 16:2113–2125 Gerst T (2008) Neue Untersuchungen und Behandlungsmethoden: gleiche Kriterien für Klinik und Praxis. Dtsch Arztebl 105(46):A-2425/C-2001 Herholz K, Nordberg A, Salmon E et€al (1998) Metabolic impairment of associations cortex predicts progression in Alzheimer’s disease: a prospective multicenter positron emission tomography study (PET). Eur J Neurol 5:24 Herholz K, Schopphoff H, Schmidt M et€al (2002) Direct comparison of spatially normalized PET and SPECT scans in Alzheimer’s disease. J Nucl Med 43:21–26 http://aerzteblatt-student.de/doc.asp?docid=107990 http://nuk.usz.ch/lehre und forschung/ContinuingEducationPETCT/Seiten/default.aspx http://www.g-ba.de/downloads/39–261-9/2002–02-26-BUB-PET.pdf http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/

30

E. Conrad

Jordan H (2002) http://idw-online.de/pages/de/news44704 Konsensus Neuro-PET (1998) Stand Januar 1998. http://www.uniduesseldorf.de/WWW/AWMF/ I/nukl-008.htm Krause B, Buck A, Schwaiger M (2007) Nuklearmedizinische Onkologie. ecomed Medizin, Landsberg Langen KJ, Tatsch K, Grosu A-L, et€al (2008) Diagnostik von Hirntumoren mit radioaktiv markierten Aminosäuren. Dtsch Arztebl 105:55–61 Larson SM, Cohen A, Cascade E et€al (1994) Clinical application and economic implications of PET in the assessment of colorectal cancer recurrence: a retrospective study. Publ no CE-color 94.0001. Institute for Clinical PET Mohnike W, Hör G (2006) PET/CT-Atlas. Springer, Berlin Müller A, Stratmann-Schöne D, Klose T, Leidl R (2001) Eine Übersicht über die ökonomische Evaluation der Positronen-Emissions-Tomographie. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 44:895–902 Rades D (2008) Bildgebende Diagnostik beim CUP-Syndrom. Onkologe 14:879–891 Reske S, Kozerke J (2001) FDG-PET for Clinical use. Results of the 3rd German interdisciplinary consensus conference, „Onko-PET III“, 21 July and 19 September 2000. Eur J Nucl Med 28:1707–1723 Schlag P, Lehner B, Strauss LG, Georgi P, Herfarth CH (1989) Scar or recurrent rectal cancer. Positron emission tomography is more helpful for diagnosis than immunoscintigraphy. Arch Surg 124:197–200 Schöder H, Moskowitz C (2008) PET imaging for response assessment in lymphoma: potential and limitations. Radiol Clin North Am 46:225–241 Schroeder F (1997) The European randomized study of screening prostate cancer (ERSCP). Br J Radiol 79:68–71 Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G et€al (2008) Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis. Dtsch Arztebl 105:181–187 Valk PE, Abella-Columna E, Haseman MK et€al (1999) Whole-body PET imaging with [18F]fluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectal cancer. Arch Surg 134:503– 513 Valk PE, Pounds TR, Tesar RD, Hopkins DM, Haseman MK (1996) Cost-effectiveness of PET imaging in clinical oncology. Nucl Med Biol 23:737–743 Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC et€al (2004) FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer 44:175–181 Wagner HN (2002) Foreword. In: Wahl, RL, Buchanan JW (eds) Principles and practice of positron emission tomography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, p. xiii Wahl RL, Buchanan JW (eds) (2002) Principles and practice of positron emission tomography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia www.fda.gov/cder/regulatory/PET/fdgoncologyfinal.htm Zylka-Menhorn V, Bischoff A (2008) Bildgebende Verfahren in der Kardiologie: Der Diagnosepfad des Patienten bestimmt die Technik. Dtsch Arztebl 105:A-2448

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstumsund Beschäftigungstreiber? Anja Ranscht und Dennis A. Ostwald

1â•…Einleitung Die Gesundheitswirtschaft wird zu den umsatzstärksten und beschäftigungsintensivsten Wirtschaftsbranchen Deutschlands gezählt. Der Befund, dass bereits heute über 4,5€Mio. Erwerbstätige in dieser Branche tätig sind, ist ebenso unstrittig wie die Annahme, dass im Zuge der Bevölkerungsalterung und als Konsequenz des medizintechnischen Fortschritts zumindest mittel- und langfristig – auch in Relation zum Bruttoinlandsprodukt – ein Anstieg der Gesundheitsausgaben zu erwarten ist. Vielfach wird daraus der Schluss gezogen, dass die Gesundheitswirtschaft insbesondere in einer alternden Wohlstandsgesellschaft wie Deutschland ein Wachstumstreiber sein müsste. In weiten Teilen der gesundheitsökonomischen Literatur wird die These vom „Wachstumstreiber Gesundheitswirtschaft“ vertreten. Diese gängige Wachstumshypothese konnte jedoch bisher für die Gesundheitswirtschaft nicht empirisch überprüft werden. Mehr intuitiv als analytisch wird versucht, diese Annahme regelmäßig anhand der Entwicklung der Gesundheitsausgaben insgesamt und insbesondere der Altersabhängigkeit der Gesundheitsausgaben pro Kopf plausibel zu machen. Gesundheitspolitische Strategien, sollen sie erfolgreich sein, setzen eine valide Datenbasis voraus. Hieran mangelt es bislang für die Gesundheitswirtschaft. Durchweg wird in Ausgaben- oder Umsatzkategorien, nicht aber – wie es eigentlich geboten ist – in Wertschöpfungskategorien diskutiert. Vgl. IKB u. Prognos 2007; Karthe et€al. 2005; Grönemeyer 2004; Lohmann u. Kehrein 2004; Nefiodow 1999; Nefiodow u. Thomas 1998; Oberender 2006; Ostwald u. Ranscht 2007; Ranscht u. Ostwald, 2006. ╇

A. Ranscht () WifOR, Mathildenstraße 11, 64285 Darmstadt, Deutschland E-Mail: [email protected], www.wifor.de Dennis A. Ostwald Institut für Volkswirtschaftslehre Fachgebiet Finanz- und Wirtschaftspolitik, Technische Universität Darmstadt, Residenzschloß, Zimmer 112, 64283 Darmstadt, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_3, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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A. Ranscht und D. A. Ostwald

Die zu untersuchende These ist, ob die Gesundheitswirtschaft tatsächlich ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber ist und somit überdurchschnittliche Werte für Wachstum und Beschäftigungszuwachs im Vergleich zur Gesamtwirtschaft erzielt werden können. Die etablierte auf Ausgabenkategorien aufbauende Gesundheitsberichterstattung ist konzeptionell nicht geeignet, den Wertschöpfungsbeitrag der Gesundheitswirtschaft auszuweisen. Daher ist es geboten, die deutsche Gesundheitswirtschaft in Kategorien der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (VGR) abzubilden. So wird die Möglichkeit geschaffen, den Beitrag der deutschen Gesundheitswirtschaft zu Wachstum und Beschäftigung – auch vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung, des medizintechnischen Fortschritts und des wirtschaftlichen Strukturwandels – zu quantifizieren. Zudem können die Wertschöpfungsbeiträge der einzelnen Wirtschaftszweige der Gesundheitswirtschaft berechnet und auch mit denen anderer Branchen, wie z.€B. dem Fahrzeugbau oder dem Tourismus, verglichen werden. Nachfolgend wird zunächst die Abgrenzung der Branche Gesundheitswirtschaft erläutert, bevor definiert wird, was unter Wachstum in der Gesundheitswirtschaft zu verstehen ist. Im Anschluss wird auf die Notwendigkeit eingegangen, die VGR als Datenbasis zur Bestimmung von Wachstums- und Beschäftigungseffekten zu verwenden. Der Beitrag schließt mit einer Analyse der Entwicklung der Gesundheitswirtschaft auf Basis der durchgeführten Berechnungen.

2â•…Die Branche Gesundheitswirtschaft Gesundheitswirtschaft ist der Oberbegriff für alle Wirtschaftszweige, die mit Gesundheit zu tun haben, wobei die Bedeutung weit gefasst wird. Bei der 1. Nationalen Branchenkonferenz Gesundheitswirtschaft wurde 2005 als Definition festgelegt: „Gesundheitswirtschaft umfasst die Erstellung und Vermarktung von Gütern und Dienstleistungen, die der Bewahrung und Wiederherstellung von Gesundheit dienen.“ Die Gesundheitswirtschaft setzt sich aus unterschiedlichen Wirtschaftsbereichen und diese setzen sich wiederum aus unterschiedlichen Wirtschaftszweigen zusammen. Das Statistische Bundesamt nimmt seit 1950 eine für den deutschen Wirtschaftsraum allgemein gültige Einordnung von Unternehmen in Wirtschaftszweige vor. Die einzelnen Wirtschaftszweige der Gesundheitswirtschaft können in einem Schichtenmodell dargestellt werden (siehe Abb.€1). ╇ Die 1. Nationale Branchenkonferenz Gesundheitswirtschaft fand am 7. und 8. Dezember 2005 in Rostock statt. ╇ Als Wirtschaftszweig wird eine Gruppe von Unternehmen, die ähnliche Produkte herstellen oder ähnliche Dienstleistungen erbringen, bezeichnet. Beispiel: Gesundheitswirtschaft (Branche); Handel (Wirtschaftsbereich); Einzelhandel mit pharmazeutischen, medizinischen und orthopädischen Erzeugnissen (Wirtschaftszweig). ╇ Die aktuelle Klassifikation von 2003 (WZ 2003) basiert auf der durch einzelne EG-Verordnungen verbindlich eingeführten statistischen Systematik der Wirtschaftszweige in der Europäischen Gemeinschaft (NACE Rev.1.1) Vgl. Statistisches Bundesamt 2002.

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Abb. 1↜渀 Schichtenmodell der Gesundheitswirtschaft. (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hilbert et€al. 2002)

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Im Kern des Modells befindet sich das Gesundheits- und Sozialwesen. Die einzelnen Teilbereiche, die über das Gesundheits- und Sozialwesen hinausgehen, sind durch konzentrische Schichten dargestellt. Diese Schichten entsprechen den Wirtschaftsbereichen der Gesundheitswirtschaft und verdeutlichen die Position der Einrichtungen bzw. der Unternehmen in der Wertschöpfungskette und dadurch auch in gewisser Weise die Distanz zur primären Behandlung von Krankheiten: 1. Schicht: Handel 2. Schicht: Verarbeitendes Gewerbe 3. Schicht: Weitere Einrichtungen 4. Schicht: Randbereiche mit ausgeprägten gesundheitlichen Bezügen Das Gesundheits- und Sozialwesen enthält die beschäftigungsintensivsten Wirtschaftszweige der Gesundheitswirtschaft. Es umfasst Leistungen, die direkt am Patienten ansetzen. Es schließt die stationäre und ambulante Gesundheitsversorgung sowie den Pflegebereich, wie z.€B. Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Pflegeeinrichtungen sowie niedergelassene Ärzte und Zahnärzte, mit ein. Die erste Schicht um den Kern beinhaltet den Bereich des Handels. Sie umfasst den Groß- und Einzelhandel mit pharmazeutischen, medizinischen und orthopädischen Erzeugnissen sowie die Apotheken. Die zweite Schicht, das Verarbeitende Gewerbe, bildet die kapital- und technologieintensive Vorleistungs- und Zulieferindustrie, wozu neben den so genannten Health Care Industries (Pharmazeutische Industrie, Medizintechnik, Bio- und Gentechnologie) auch das Gesundheitshandwerk zählt.

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A. Ranscht und D. A. Ostwald

Die dritte Schicht umfasst die Weiteren Einrichtungen im Gesundheitsbereich. Zu nennen sind hier private und gesetzliche Krankenversicherungen (incl. Pflegeversicherungen), Teile der Renten- und Unfallversicherung, die öffentliche Verwaltung auf dem Gebiet Gesundheitswesen, Organisationen des Gesundheitswesens sowie Forschung und Entwicklung im Bereich Medizin. Wird die noch weiter gefasste Abgrenzung für die Gesundheitswirtschaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Gesundheit zugrunde gelegt, so ist unter Gesundheit der Zustand des vollständigen körperlichen, mentalen und sozialen Wohlbefindens und nicht alleine die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen zu verstehen. Nach dieser Definition könnten auch noch Randbereiche und Nachbarbranchen mit ausgeprägten gesundheitlichen Bezügen, wie z.€B. Freizeit- und Tourismusbranche, Ernährung oder der Wellnessbereich zur Gesundheitswirtschaft im weitesten Sinne gezählt werden. Diese Bereiche sind in der äußersten Schicht des Modells dargestellt. Die dem Wertschöpfungsansatz zugrunde liegende Branchenabgrenzung kann anhand des Schichtenmodells dargestellt werden. Sie umfasst alle Wirtschaftszweige, die sich maßgeblich mit der Verringerung von Mortalität und Morbidität befassen. Entsprechend zählt der äußere Ring des Schichtenmodells (z.€B. Wellnessbereich) nicht zur Gesundheitswirtschaft im engeren Sinn.

3â•…Wachstumsbegriff in der Gesundheitswirtschaft Nachdem die Gesundheitswirtschaft definiert wurde, stellt sich die Frage, was unter Wachstum in der Gesundheitswirtschaft zu verstehen ist. Wachstum wird zumindest in der theoretischen Literatur regelmäßig als Zunahme des Produktionspotenzials, das heißt der hypothetischen gesamtwirtschaftlichen Wertschöpfung bei Normalauslastung der vorhandenen Kapazitäten definiert. In der tagesaktuellen wirtschaftspolitischen Diskussion spricht man dagegen von Wirtschaftswachstum, wenn das Bruttoinlandsprodukt, die tatsächliche Wertschöpfung, zunimmt. Da in der Vergangenheit die Wertschöpfung des Gesundheitsbereiches nicht ermittelt werden konnte, wurde dieser meist unter Kostengesichtspunkten betrachtet. Problematisch an der Finanzierung der Gesundheitsausgaben primär über lohnabhängige Beiträge ist, dass eine Ausweitung der Leistungen automatisch zu einer Erhöhung der Lohnnebenkosten führt und somit negative Beschäftigungseffekte bewirkt. Aufgrund dieser beschäftigungsfeindlichen Finanzierung gelten Krankheitskosten normalerweise als etwas Negatives, als Kostenfaktor, der möglichst ╇ Die gewählte Branchenabgrenzung orientiert sich an der Abgrenzung der Gesundheitsausgabenund -personalrechnung, vgl. Statistisches Bundesamt 2006a, b, 2007a, b. ╇ Andere Studien (z.€B. Henke et€al. 2006) zählen den Wellnessbereich mit zur Gesundheitswirtschaft. Allerdings kann der Umsatz bzw. die Bruttowertschöpfung in diesem Bereich nur grob abgeschätzt werden.

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

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niedrig gehalten werden sollte, um eine gesamtwirtschaftliche Belastung zu vermeiden. Die Betrachtung des Gesundheitssektors als reiner Kostenfaktor greift jedoch zu kurz. Der Gesundheitsbereich sollte nicht nur als konsumtiver Ausgabenfaktor, sondern vielmehr als produktiver, „wertschöpfender“ Teil der deutschen Volkswirtschaft betrachtet werden (vgl. Schwartz u. Busse 1998). Bis heute wird die „Branche“ Gesundheitswirtschaft in der Politik noch nicht wahrgenommen. Der Schwerpunkt der politischen Bestrebungen diesen Wirtschaftsbereich betreffend liegt auf Kostendämpfungsgesetzen, um die Gesundheitsausgaben zum Wohle der Arbeitskosten zu begrenzen. Die Reformen der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der anderen Zweige der Sozialversicherung haben maßgeblichen Einfluss auf die Wachstums- und Beschäftigungspotenziale der Zweige der Gesundheitswirtschaft. Geht man davon aus, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung bedeutet, ist verständlich, dass eine zunehmende Nachfrage nach diesen Leistungen nicht erwünscht ist. Weiterhin könnten Gesundheitsleistungen als „Reparationsleistungen“ interpretiert werden, die lediglich einen bereits erreichten Gesundheitszustand wieder herstellen und somit nicht mit Wohlstandsverbesserungen einhergehen. Diese Sichtweise blendet jedoch zum einen Präventionsleistungen und zum anderen ein gestiegenes Gesundheitsbewusstsein breiter Bevölkerungsschichten und die Bereitschaft, mit steigendem Einkommen die Nachfrage nach Gesundheitsgütern auszuweiten, aus. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steigt mit dem Volkseinkommen einer Volkswirtschaft. Mit steigendem Einkommen sind Individuen bereit, einen größeren Teil ihres Einkommens für Gesundheit auszugeben. Somit sprechen die hohen Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP, z.€B. der USA, der Schweiz oder auch Deutschlands, nicht dafür, dass der Gesundheitszustand dieser Volkswirtschaften im Vergleich zu anderen Ländern schlechter ist, sondern sind Ausdruck einer gestiegenen Bereitschaft, in die Gesundheit der Bevölkerung zu investieren. Besonders die in den letzten Jahren zunehmende Nachfrage nach Wellness, Functional Food und Gesundheitstourismus sind Ausdruck eines gestiegenen Gesundheitsbewusstseins. Gesundheit wird zunehmend nicht nur mit der Heilung von Krankheiten in Verbindung gebracht, sondern als Life-Style-Produkt angesehen. Gesundheitsleistungen dienen aus gesamtwirtschaftlicher Sicht zwar in erster Linie der Erhaltung, Wiederherstellung und Förderung der Gesundheit sowie der Linderung von Beschwerden. Jedoch birgt die steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen große Wachstums- und Beschäftigungspotenziale. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat bereits in seinem Jahresgutachten 1987 darauf hingewiesen, dass ein expandierender Gesundheitssektor auch einen Wirtschafts- und Wachstumsfaktor darstellt, der angesichts seiner überdurchschnittlichen Dienstleistungs- und damit Arbeitsintensität erhebliche Wirkungen auf dem Arbeitsmarkt ausübt.

╇

Früher: Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.

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Tragen Gesundheitsleistungen dazu bei, die Produktivität von Beschäftigten dauerhaft zu erhöhen und krankheitsbedingt arbeitsunfähige Personen wieder ins Erwerbsleben zu integrieren, erhöhen sie das Arbeitskräftepotenzial in qualitativer und quantitativer Hinsicht. Sie steigern dann nicht nur die Beschäftigung und das Wachstum des BIPs in dem betreffenden Jahr, sondern schaffen über eine Vermehrung bzw. Verbesserung des Arbeitskräftepotenzials die Voraussetzungen für ein höheres Wirtschaftswachstum auch in den zukünftigen Jahren. Zu den positiven gesamtwirtschaftlichen Wirkungen, die von den Gesundheitsleistungen ausgehen können, zählt somit nicht nur das Wachstum des BIPs, sondern auch Beschäftigungszuwächse und eine Steigerung der Produktivität der Volkswirtschaft.

4â•…Gesundheitsausgaben versus Wertschöpfungsansatz Auch wenn die Zunahme von Gesundheitsleistungen heute noch vornehmlich in Ausgabenkategorien gemessen wird, so muss doch festgehalten werden, dass die Zunahme der Gesundheitsausgaben keinen geeigneten Indikator darstellt, um Aussagen über das Wachstumspotenzial der deutschen Gesundheitswirtschaft im Hinblick auf Produktion bzw. Wertschöpfung zu machen. Die Gesundheitsausgaben werden in der Gesundheitsausgabenrechnung (GAR) ausgewiesen (vgl. Statistisches Bundesamt 2007b). Diese fasst im Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens verfügbare Datenquellen zur Ermittlung der Gesundheitsausgaben zusammen. Die GAR klassifiziert die Gesundheitsausgaben dreidimensional nach Ausgabenträgern, Leistungsarten und Einrichtungen. Die folgenden Argumente zeigen, aus welchen Gründen die Gesundheitsausgabenrechnung nicht zur Beurteilung von Wachstumspotenzialen herangezogen werden sollte. Erstens ist eine wirtschaftszweigspezifische Analyse nicht möglich. Zweitens betreffen Gesundheitsausgaben nicht nur Güter und Dienstleistungen, die im Inland zu Einkommen und Wohlstand beitragen. Drittens werden Gesundheitsausgaben im Vergleich zur Bruttowertschöpfung zu Verkaufspreisen und nicht zu Herstellungspreisen bewertet. Viertens werden bei den Umsätzen der in der Gesundheitswirtschaft tätigen Unternehmen weder Bestandsveränderungen noch selbsterstellte Anlagen berücksichtigt. Fünftens beinhalten Gesundheitsausgaben auch Vorleistungen. Sechstens kann keine regionale Differenzierung vorgenommen werden. Die GAR setzt zur Ermittlung der Gesundheitsausgaben beim letzten Verbrauch an, also am Kontakt zwischen Patient und Leistungserbringer. Aus diesem Grund werden in der Aufschlüsselung der Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen beispielsweise die Hersteller von chemischen Erzeugnissen nicht berücksichtigt, da ihre Produktion bei den Apotheken und Krankenhäusern als Vorleistung in den Produktionsprozess eingeht. Eine differenzierte Betrachtung der Wirtschaftszweige entlang der Wertschöpfungskette ist folglich nicht möglich.

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

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Ein weiterer Grund für die Untauglichkeit der Gesundheitsausgaben als Wachstumsindikator ist, dass in der Gesundheitsausgabenrechnung auch Ausgaben erfasst werden, die im Ausland zu Wertschöpfung und Beschäftigung beitragen. So können z.€B. Produkte der Medizintechnik oder Pharmazeutika, die ausschließlich im Ausland hergestellt werden, zu Gesundheitsausgaben in Deutschland führen. Des Weiteren kann ein Anstieg der Gesundheitsausgaben auf Preisanstiege, höhere Gewinnmargen, den Abbau von Lagerbeständen oder auf einen überdurchschnittlich steigenden Vorleistungsanteil ausländischer Produkte (z.€B. von medizin-technischen Geräten) zurückgeführt werden (vgl. Sinn 2005: Stichwort Basarökonomie). In diesen Fällen wären steigende Gesundheitsausgaben nicht auf ein höheres Wachstum der deutschen Gesundheitswirtschaft zurückzuführen. Zudem könnten steigende Gesundheitsausgaben aus dem Wachstum von Branchen resultieren, die Vorleistungen für die Gesundheitswirtschaft erbringen. So könnte beispielsweise das Outsourcing von Dienstleistungen (z.€B. Reinigungsdienste oder Catering) von Krankenhausbetreibern dazu führen, dass die Gesundheitsausgaben zwar in der Summe steigen, jedoch die Wertschöpfung in Branchen erwirtschaftet wird, die nicht der Gesundheitswirtschaft zuzurechnen sind. Der sechste Kritikpunkt ist darauf zurückzuführen, dass es sich bei der GAR um eine deutschlandweite Statistik handelt, deren Regionalisierung nicht vorgesehen ist. Diese Beispiele zeigen, dass steigende Gesundheitsausgaben nicht mit steigender Wertschöpfung der Gesundheitswirtschaft in Deutschland verbunden sein müssen. Die Statistiken der Gesundheitsberichterstattung sollten folglich nicht zur Quantifizierung der Wirtschaftsleistung der Gesundheitswirtschaft herangezogen werden. Vielmehr ist es geboten, die Bruttowertschöpfung (BWS) der Branche zu ermitteln. Die BWS ist ein branchenübergreifendes Wachstumsmaß. Sie ermöglicht Aussagen über die Wachstumsentwicklung in Deutschland und in einzelnen Regionen. Die BWS kann berechnet werden, indem vom Produktionswert aller in Deutschland produzierten Güter und Dienstleistungen bewertet zu Herstellungspreisen die Vorleistungen abgezogen werden. Die Wertschöpfung der Unternehmen und auch die Erwerbstätigen, die in der Gesundheitswirtschaft tätig sind, können mit dem Wertschöpfungsansatz auf Basis der Daten der VGR berechnet werden. Der Wertschöpfungsansatz setzt an der Bruttowertschöpfung bzw. den Erwerbstätigen der einzelnen Wirtschaftszweige an und aggregiert diese entsprechend der Branchenabgrenzung zu Wirtschaftsbereichen bzw. zur Gesundheitswirtschaft.

╇ In einigen Studien wurde die BWS näherungsweise abgeschätzt (z.€B. Henke et€al. 2006; IGES 2006; ISA Consult 2004). Die Schätzungen basieren zum einen auf der Annahme, dass Gesundheitsausgaben den Umsätzen entsprechen und zum anderen wird für die gesamte Gesundheitswirtschaft pauschal ein Vorleistungsanteil von 40% unterstellt. Diese Annahmen stellen jedoch eine zu starke Vereinfachung dar. ╇ Für eine detaillierte methodische Darstellung des Wertschöpfungsansatzes siehe Ostwald 2008; Ranscht 2009.

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A. Ranscht und D. A. Ostwald

Wie bereits erläutert, sind in der GAR auch Ausgaben enthalten, die im Ausland zu Wertschöpfung und Beschäftigung beitragen. Der Wertschöpfungsansatz zielt darauf ab, die Wertschöpfung in Deutschland zu ermitteln.10 Ein weiteres Ziel des Wertschöpfungsansatzes ist es, der ermittelten wirtschaftszweigspezifischen Bruttowertschöpfung die Erwerbstätigen gegenüberzustellen, die in den einzelnen Wirtschaftszweigen der Gesundheitswirtschaft die Wertschöpfung erbringen. Als Datenbasis für die Erwerbstätigenrechnung können ebenfalls die VGR herangezogen werden. Sowohl die Bruttowertschöpfung als auch die Erwerbstätigenzahlen werden von den VGR entsprechend der Klassifikation nach Wirtschaftszweigen ausgewiesen. Entsprechend kann zur Ermittlung der Erwerbstätigenzahlen die gleiche Branchenabgrenzung nach Wirtschaftszweigen wie zur Ermittlung der Bruttowertschöpfung verwendet werden. Auf Basis der VGR-Daten können mit Hilfe des Wertschöpfungsansatzes sowohl für die Erwerbstätigenzahlen als auch für die Bruttowertschöpfung wirtschaftszweigspezifische Analysen durchgeführt werden. Darüber hinaus kann die Gesundheitswirtschaft, aufgrund der Ermittlung der Bruttowertschöpfung, mit anderen Branchen bzw. mit der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung verglichen werden. Folglich lässt sich auf Basis des Wertschöpfungsansatzes auch eine Aussage darüber treffen, ob die Gesundheitsbranche tatsächlich ein Wachstumsmotor ist, d.€h. im Vergleich mit anderen Branchen oder der Gesamtwirtschaft überdurchschnittliche Wachstumsraten aufweist.

5â•…Berechnungsergebnisse für Deutschland Die eingangs aufgestellte und nun zu untersuchende These ist, ob die Gesundheitswirtschaft tatsächlich ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber ist und somit überdurchschnittliche Werte für Wachstum und Beschäftigungszuwachs im Vergleich zur Gesamtwirtschaft erzielt werden können. Um diese These belegen zu können, müssen sowohl die Bruttowertschöpfung als Indikator für das Wachstumspotenzial als auch die Erwerbstätigenzahlen als Indikator für die Beschäftigungseffekte für die Gesundheitswirtschaft bzw. die dazugehörigen Wirtschaftszweige berechnet werden. Zudem muss definiert werden, ab welcher Höhe eine Wachstumsrate tatsächlich eine treibende Wirkung ausübt. Dabei kann als Referenzgröße die durchschnittliche Wachstumsrate der BWS und die Veränderungsrate der Erwerbstätigen über alle Wirtschaftsbereiche der letzten zehn Jahre dienen. Ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber liegt vor, wenn die Wachstumsraten bzw. die Zuwachsraten der Gesundheitswirtschaft und/oder einzelner Wirtschaftszweige im Durchschnitt der letzten zehn Jahre doppelt so hoch sind, wie die Durchschnittswerte der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung. In Abb.€2 sind die Wachstumsraten der Gesundheitswirtschaft (hellgraue Linie) den WachstumsIm Gegensatz zur GAR, die dem Inländerkonzept folgt, basiert die VGR und somit auch der Wertschöpfungsansatz auf dem Inlandskonzept.

10╇

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

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8,0%

BWS ggü. Vorjahr [in %]

7,0%

BWS Gesundheitswirtschaft BWS Gesamtwirtschaft

6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

–1,0%

Abb. 2↜渀 Wachstumsraten der Gesundheitswirtschaft und der Gesamtwirtschaft. (Quelle: eigene Darstellung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2007)

raten der Gesamtwirtschaft (schwarze Linie) über den Zeitraum von 1996 bis 2005 gegenübergestellt. Im Zeitraum von 1997 bis 2005 wies die Gesundheitswirtschaft eine durchschnittliche Wachstumsrate von 3,26% auf. Diese lag somit etwas mehr als doppelt so hoch wie die durchschnittliche Wachstumsrate der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (1,51%). Es kann festgehalten werden, dass die Gesundheitswirtschaft im Betrachtungszeitraum ein Wachstumstreiber für Deutschland war. In Abb.€3 sind die absolute und die relative Veränderung der Erwerbstätigenzahlen dargestellt. Auf der linken Skalierung sind die absoluten Zahlen in 1.000 Erwerbstätigen und auf der rechten Ordinate die prozentuale Veränderung aufgetragen. Die hellgraue Fläche verdeutlicht den absoluten Anstieg der Erwerbstätigen in der deutschen Gesundheitswirtschaft, die graue Linie kennzeichnet die prozentuale Veränderung der Gesundheitswirtschaft gegenüber dem Vorjahr und der schwarze Graph verdeutlicht die Veränderung der Erwerbstätigkeit in der deutschen Gesamtwirtschaft. Die Abbildung zeigt, dass die Erwerbstätigenzahlen in der Gesundheitswirtschaft im Betrachtungszeitraum kontinuierlich zunahmen. So hat die Beschäftigung in der Branche entsprechend der bereits genannten Abgrenzung von 1996 bis 2005 von 4,195€Mio. auf 4,739€Mio. Erwerbstätige zugenommen. Folglich wurden in diesen zehn Jahren 533.000 zusätzliche Erwerbstätige in der Gesundheitswirtschaft eingestellt. Dies entspricht einem Zuwachs von 12,7% bzw. einer durchschnittlichen Zuwachsrate von 1,37% pro Jahr, während die Erwerbstätigkeit in Deutschland durchschnittlich lediglich um 0,4% pro Jahr zugenommen hat. Die Abbildung verdeutlicht, dass die Gesundheitswirtschaft im Gegensatz zur Gesamtwirtschaft durchweg Beschäftigungszunahmen verzeichnen konnte und insbesondere in schwierigen Arbeitsmarktsituationen einen positiven Beschäftigungsbeitrag leistete. Jedoch weist die Beschäftigung der Gesundheitswirtschaft wesent-

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A. Ranscht und D. A. Ostwald 5.000

5,0%

4.500

ET [in 1.000]

3.500

4,0% 3,5%

3.000

3,0%

2.500

2,5%

2.000

2,0%

1.500

1,5%

1.000

1,0%

500

0,5%

0 1996 –500 –1.000

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

0,0% 2005 –0,5%

ET Wachstum ggü. Vorjahr [in %]

4,5% ET Gesundheitswirtschaft ET Gesamtwirtschaft (%) ET Gesundheitswirtschaft (%)

4.000

–1,0%

Abb. 3↜渀 Zuwachsraten der Erwerbstätigkeit (ET) für die Gesundheitswirtschaft und die Gesamtwirtschaft. (Quelle: eigene Darstellung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2007)

lich geringere Zuwachsraten aus als die BWS der Gesundheitswirtschaft. Dies und auch das Argument, dass bei einem durchschnittlichen Zuwachs von etwas mehr als 1% nur schwierig von einer treibenden Wirkung gesprochen werden kann, könnte dazu verleiten, die starke Beschäftigungswirkung der Gesundheitswirtschaft zu unterschätzen. Im Vergleich zur Entwicklung der Erwerbstätigkeit in der Gesamtwirtschaft werden mehr als dreimal so hohe Zuwachsraten erzielt. Dies wird besonders in den Jahren 2002 und 2003 deutlich, in denen in der Gesundheitswirtschaft trotz des allgemeinen Beschäftigungsabbaus zusätzliche Arbeitsplätze geschaffen wurden. Somit kann die Gesundheitswirtschaft auch als Beschäftigungstreiber für den deutschen Arbeitsmarkt bezeichnet werden. Um jedoch neben dem Vergleich der Wachstumsraten bzw. der Veränderung der Erwerbstätigenzahlen zwischen Gesundheitswirtschaft und Gesamtwirtschaft auch die Bedeutung der Gesundheitswirtschaft für die gesamte Volkswirtschaft darzustellen, sind in der nächsten Abbildung (Abb.€4) die Beiträge der Gesundheitswirtschaft zur gesamtdeutschen BWS bzw. den gesamtdeutschen Erwerbstätigen dargestellt. Es sind die Anteile der Gesundheitswirtschaft an der Gesamtwirtschaft in Prozent für die Jahre 1996 bis 2005 aufgetragen. Der hellgraue Graph kennzeichnet die Bruttowertschöpfung und der dunkelgraue Graph die Erwerbstätigenzahlen. Beide Linienverläufe verdeutlichen die große Bedeutung – insbesondere die in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung – der Gesundheitswirtschaft für die deutsche Volkswirtschaft. Im Jahr 2005 waren über 12,2% aller Erwerbstätigen in Deutschland in der Gesundheitswirtschaft beschäftigt. Gegenüber dem Jahr 1996 ist der Anteil von 11,2% nochmals um einen Prozentpunkt gestiegen. Diese Zunahme ist auf die bereits beschriebenen überdurchschnittlichen Zuwachsraten der Erwerbstätigen in der Gesundheitswirtschaft in den Jahren 2001 bis 2003 zurückzuführen. Folglich war im

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

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Anteil Gesundheitswirtschaft [in %]

14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

BWS ET

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Abb. 4↜渀 Volkswirtschaftliche Bedeutung der deutschen Gesundheitswirtschaft. (Quelle: eigene Darstellung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2007)

Jahr 2005 mehr als jeder 9. Arbeitsplatz in Deutschland der Gesundheitswirtschaft zuzurechnen. Dieser hohe Anteil unterstreicht die hohe Bedeutung der Gesundheitswirtschaft für den deutschen Arbeitsmarkt. Weiterhin zeigt sich auch, dass der Arbeitsmarkt ein nachgelagerter Markt ist, der mit einer zeitlichen Verzögerung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung folgt. Wie die Abbildung verdeutlicht, gleicht der Verlauf des Anteils der Bruttowertschöpfung, dis in der Gesundheitswirtschaft erwirtschaftet wird, dem Verlauf des Erwerbstätigenanteils. Jedoch setzt der Bedeutungsgewinn der Gesundheitswirtschaft – gemessen durch den Anstieg des Anteils an der gesamtwirtschaftlichen Bruttowertschöpfung – bereits im Jahr 1999 ein, während dieser Effekt für die Beschäftigung erst etwa ein Jahr später folgt. Die Bedeutung der deutschen Gesundheitswirtschaft für die Volkswirtschaft unterstreicht auch der hohe Beitrag der BWS zur gesamtwirtschaftlichen BWS. Wie auch bei den Erwerbstätigen ist dieser Anteil in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Bereits im Jahr 1996 wurde mit einem Anteil von 9,5% fast jeder 10. Euro in den Wirtschaftszweigen der Gesundheitswirtschaft erwirtschaftet. Bis zum Jahr 2005 ist dieser Anteil um 1,6 Prozentpunkte auf 11,1% gestiegen. Somit wurde im Jahr 2005 in Deutschland sogar fast jeder 9. Euro in der Gesundheitswirtschaft wertgeschöpft. Es bleibt festzuhalten, dass die Gesundheitswirtschaft eine sehr hohe Bedeutung für die deutsche Volkswirtschaft besitzt. Gleichzeitig kann die Fragestellung beantwortet werden, dass die Gesundheitswirtschaft in Deutschland sowohl ein Wachstumstreiber als auch ein Beschäftigungstreiber ist. So werden mehr als doppelt so hohe Wachstumsraten und mehr als dreimal so hohe Zuwachsraten der Erwerbstätigkeit in dieser Branche erreicht. Dies gilt insbesondere, da große Teilbereiche der Gesundheitswirtschaft im Vergleich zu anderen Branchen weniger von den Auswirkungen der Globalisierung betroffen sind. Globalisierung kann z.€B. dazu führen, dass Arbeitsplätze in Standorte

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A. Ranscht und D. A. Ostwald

mit geringeren Arbeitskosten verlagert werden. Ein Großteil der Wirtschaftszweige der Gesundheitswirtschaft ist örtlich gebunden und unterliegt aus diesem Grund weniger den Verlagerungstendenzen. Gleichzeitig profitiert die Gesundheitswirtschaft hinsichtlich der zukünftigen Wachstums- und Beschäftigungsentwicklung von der demografischen Entwicklung, dem medizinisch-technischen Fortschritt und dem wirtschaftlichen Strukturwandel, d.€h. der zunehmenden Tertiärisierung. Aufgrund der beschriebenen Vorteile der Branche wird ihre Bedeutung auch in Zukunft sowohl hinsichtlich der BWS als auch der ET weiter zunehmen, jedoch gilt diese Aussage nur für einen Teil der Wirtschaftsbereiche der Gesundheitswirtschaft. Die Berechnungsergebnisse der Gesundheitswirtschaft auf Basis des Wertschöpfungsansatzes zeigen, dass die einzelnen Wirtschaftszweige der Gesundheitswirtschaft sehr differenziert betrachtet werden müssen. So gibt es Wirtschaftszweige, die z.€B. einen Wachstumstreiber darstellen, d.€h. überdurchschnittliche Zuwachsraten der Bruttowertschöpfung aufweisen, aber gleichzeitig Beschäftigung abbauen (z. B. Pharmazeutische Industrie). Weiterhin gibt es aber auch Wirtschaftszweige, die z.€B. sehr personalintensiv sind und somit als Beschäftigungsmotor bezeichnet werden können, aber deren Wachstumspotenziale aufgrund fehlender Möglichkeit der Produktivitätssteigerung begrenzt sind (z. B. Sozialwesen). Schließlich gibt es auch Wirtschaftszweige, die sowohl ein unterdurchschnittliches Wachstum als auch unterdurchschnittliche Beschäftigungszuwächse im Vergleich zur Gesamtwirtschaft verzeichnen (z. B. Weitere Einrichtungen). Somit zeichnet die Gesundheitswirtschaft ein sehr heterogenes Bild. In den Tab.€1 und 2 sind die Wirtschafts- und die Erwerbstätigenstruktur der Jahre 1996, 2004 und 200711 dargestellt. Zudem sind Wertschöpfungsquote und Erwerbstätigenquote in der letzten Zeile der Tabellen aufgeführt. Sie geben an, welchen Anteil die Gesundheitswirtschaft an der Gesamtwirtschaft einnimmt. Die größte Bedeutung für die Gesundheitswirtschaft hat das Gesundheits- und Sozialwesen. In diesem Bereich waren im Jahr 2004 drei Viertel aller Erwerbstätigen beschäftigt und es wurden 63,7% der Bruttowertschöpfung in der Gesundheitswirtschaft erwirtschaftet. Weitere 20% wurden im Verarbeitenden Gewerbe von jedoch Tab. 1↜渀 Wirtschaftsstruktur der deutschen Gesundheitswirtschaft. (Quelle: eigene Berechnung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2008; Prognos 2002) Gesundheits- und Sozialwesen (%) Handel (%) Verarbeitendes Gewerbe (%) Weitere Einrichtungen (%) Wertschöpfungsquote (%)

1996

2004

2007

2030

62,8 ╇ 7,3 19,2 10,7 ╇ 9,6

63,7 ╇ 8,5 19,6 ╇ 8,3 11,0

61,8 ╇ 8,7 22,0 ╇ 7,6 11,0

64,2 ╇ 7,4 21,5 ╇ 6,9 11,8

11╇ Die Berechnungen der Jahre 2006 und 2007 sind vorläufige Ergebnisse, da der aktuelle Rand sich zum Zeitpunkt der Berechnung im Jahr 2005 befand. D.€h. die Berechnungen der beiden aktuellen Jahre können sich durch Revisionen der VGR noch verändern.

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Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

Tab. 2↜渀 Erwerbstätigenstruktur der deutschen Gesundheitswirtschaft. (Quelle: eigene Berechnung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2008; Prognos 2002) Gesundheits- und Sozialwesen (%) Handel (%) Verarbeitendes Gewerbe (%) Weitere Einrichtungen (%) Erwerbstätigenquote (%)

1996

2004

2007

2030

71,9 ╇ 8,2 11,2 ╇ 8,8 11,2

74,5 ╇ 8,5 ╇ 9,3 ╇ 7,7 12,1

75,7 ╇ 8,2 ╇ 9,0 ╇ 7,1 12,1

79,9 ╇ 6,8 ╇ 7,1 ╇ 6,2 14,0

lediglich knapp 10% der Beschäftigten erbracht. Die übrigen 16% verteilen sich zu etwa gleichen Anteilen auf die Wirtschaftsbereiche Handel und Weitere Einrichtungen. In Zukunft wird die Bedeutung des Gesundheits- und Sozialwesens weiter steigen. Von 1996 bis 2007 ist der Anteil der Beschäftigten in der Gesundheitswirtschaft von 11,2% um 0,9 Prozentpunkte auf 12,1% gestiegen. Zukünftig kann davon ausgegangen werden, dass dieser Anteil weiter steigen wird. Die Erwerbstätigenstruktur unterstreicht die beschäftigungspolitisch hohe Bedeutung des Gesundheitsund Sozialwesens. Es ist der beschäftigungsintensivste Wirtschaftsbereich. In ihm arbeiteten im Jahr 2007 mehr als drei Viertel der Beschäftigten der Gesundheitswirtschaft. Diese zahlenmäßige Dominanz unterstreicht die Abhängigkeit der Gesundheitswirtschaft von den Entwicklungen des Gesundheits- und Sozialwesens. Von 1996 bis 2004 stieg die BWS in diesem Bereich um 31,7% auf 133,48€Mrd.€€ und die Beschäftigung um 16,0% auf 3,50€Mio. Erwerbstätige. Die BWS der Gesamtwirtschaft verzeichnete im gleichen Zeitraum lediglich einen Anstieg um 13,3% und die Zahl der Erwerbstätigen der Gesamtwirtschaft stieg um 3,7%. Betrachtet man die Entwicklung im Gesundheitswesen und die Wachstumskennzahlen im Sozialwesen differenzierter, so wird deutlich, dass die BWS im Pflegebereich im Vergleich zum Gesundheitswesen deutlich stärker gestiegen ist. Die BWS im Sozialwesen stieg von 1996 bis 2004 um 52,5%, während sie im Gesundheitswesen im gleichen Zeitraum „lediglich“ um 26,5% angestiegen ist und somit nur ein etwa halb so starkes Wachstum aufwies. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei den Erwerbstätigenzahlen. Sie haben im Pflegebereich in dem genannten Zeitraum mit 35,3% fast viermal so stark zugenommen wie die Erwerbstätigen im Gesundheitswesen (9,5%). Das Gesundheits- und Sozialwesen ist ein sehr personalintensiver Wirtschaftsbereich, in dem der Arbeitsproduktivität in großen Teilbereichen natürliche Grenzen gesetzt sind. Dies kommt auch durch den im Verhältnis zur Beschäftigungsintensität eher geringeren Beitrag zur Bruttowertschöpfung zum Ausdruck. So lässt sich z.€B. die Arbeitsproduktivität in Pflegeeinrichtungen nicht beliebig steigern. Insbesondere aufgrund der demografischen Entwicklung wird die Nachfrage nach Pflegeleistungen, aber auch nach Leistungen des Gesundheitswesens steigen. Da das Gesundheits- und Sozialwesen im Gegensatz zu vielen anderen Wirtschaftsbereichen in Deutschland eher örtlich gebunden ist, wird die gesteigerte Nachfrage

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auch nur zu geringen Anteilen durch Auslagerungsprozesse aufgrund zunehmender Globalisierung konterkariert. Somit wirkt sich die gesteigerte Nachfrage positiv auf das Wachstum und bei einer begrenzten Arbeitsproduktivität auch auf die Beschäftigung in Deutschland aus. Ein Vergleich der Tab.€1 und 2 zeigt, dass das Verarbeitende Gewerbe trotz eines sinkenden Anteils der Erwerbstätigen an der Gesundheitswirtschaft (−2,2%) über die letzten zehn Jahre dennoch einen steigenden Beitrag zur Bruttowertschöpfung geleistet hat (+0,9%). Diese gegenläufigen Tendenzen verdeutlichen das Charakteristikum des Verarbeitenden Gewerbes. Das Verarbeitende Gewerbe der Gesundheitswirtschaft setzt sich aus der pharmazeutischen Industrie, der Medizintechnik, dem Gesundheitshandwerk sowie der Herstellung von Behindertenfahrzeugen zusammen. Diese Teilbereiche sind stark vom wirtschaftlichen Strukturwandel in Deutschland betroffen. Zudem verstärkt die Globalisierung diesen Prozess. Die Produktion im Verarbeitenden Gewerbe wird zunehmend ins Ausland verlagert, dies gilt auch für die Teilbereiche des Verarbeitenden Gewerbes in der Gesundheitswirtschaft. Daher ist die Branche – um die Wettbewerbsfähigkeit in Deutschland zu erhalten – gezwungen, die Arbeitsproduktivität zu steigern. Dies geschieht vor allem durch die Spezialisierung auf Kernkompetenzen. Damit ist jedoch häufig eine Reduktion der Arbeitsplätze verbunden. Auf Basis dieser Charakteristika kann nachvollzogen werden, dass trotz einer Stagnation bzw. eines leichten Rückgangs der Beschäftigung die Wertschöpfung dieses Wirtschaftsbereiches überproportional gestiegen ist. In Tab.€3 sind zusammenfassend die Bruttowertschöpfung und die Erwerbstätigenzahlen der Gesundheitswirtschaft und der einzelnen Wirtschaftsbereiche, sowie die Veränderungsraten von 1996 bis 2004 sowie von 2004 bis 2007 dargestellt. Der Tabelle ist zu entnehmen, dass die Gesundheitswirtschaft auch in den letzten drei Jahren deutliche Zuwächse hinsichtlich der Bruttowertschöpfung und der Erwerbstätigenzahlen verzeichnet hat. Während die BWS im Zeitraum von 2004 bis 2007 um durchschnittlich 2,3% pro Jahr gewachsen ist, ist die Zahl der Erwerbstätigen um durchschnittlich 0,7% pro Jahr gestiegen. Im Jahr 2007 erwirtschafteten 4,80€Mio. Erwerbstätige in der Gesundheitswirtschaft rund 224,06€Mrd.€€ Bruttowertschöpfung.

6â•…Fazit Zur Beurteilung der Wachstums- und Beschäftigungspotenziale ist eine differenziertere Betrachtung der Gesundheitswirtschaft notwendig. Mit Hilfe der Statistiken der Gesundheitsberichterstattung des Bundes ist diese bisher nicht möglich. Mit Hilfe des Wertschöpfungsansatzes können auf Basis von VGR-Daten die Wachstums- und Beschäftigungspotenziale der deutschen Gesundheitswirtschaft ermittelt werden. Der Ansatz ermöglicht es, die Entwicklung der Bruttowertschöpfung und die Beschäftigungsentwicklung in den einzelnen Wirtschaftsbereichen differenziert zu betrachten.

Gesundheits- und Sozialwesen Gesundheitswesen Sozialwesen Handel Verarbeitendes Gewerbe Pharmaindustrie Medizintechnik Weitere Einrichtungen Gesundheitswirtschaft insgesamt Alle Wirtschaftsbereiche

Deutschland

╇ 763,46 ╇ 343,15 ╇ 468,60

╇ 335,90

╇ 131,31

╇ 367.37

╇ 4194,79 ╇ 209,66 29,8

37498,00 1913,19 13,3

╇ 20,04 ╇ 11,73 ╇ 31,06

╇ 26,22

â•… 4,75

╇ 17,33

╇ 161,50

1689,14

╇ 17,33

â•… 7,02

╇ 33,96

╇ 30,57 ╇ 17,77 ╇ 41,09

â•… 0,0

╇ 47,7

╇ 29,5

╇ 52,5 ╇ 51,4 ╇ 32,3

╇ 26,5

2252,22

╇ 81,34

102,91

2004

BWS BWS (Mrd. €) (in %) 133,48 ╇ 31,7

ET (in 1.000) 3015,68

1996

BWS (Mrd. €) 101,38

2007

−1,7

38880,00 ╇ 3,7

−2,1

17,8

20,4

╇ 5,2 ╇ 9,4 19,9

╇ 3,2

2043,30 6,8

╇ 224,06 6,9

╇ 16,97

╇ 8,27

╇ 40,88

−13,1 â•… 8,8

╇ 32,17 ╇ 19,44 ╇ 49,26

106,22

BWS BWS (Mrd. €) (in %) 138,40 ╇ 3,7

╇ 35,3 ╇ 16,3 −6,9

â•… 9,5

ET (in %) ╇ 16,0

╇ 4695,98 11,9

╇ 361,14

╇ 142,88

╇ 291,99

1032,61 ╇ 399,10 ╇ 436,21

2466,92

ET (in 1.000) 3499,53

2030

39765,00 2,3

╇ 34,7

╇ 54,4

╇ 62,7

╇ 55,6 ╇ 29,8 ╇ 61,5

╇ 55,6

2784,27 36,3

╇ 329,22 46,9

╇ 22,67

╇ 11,35

−1,1 −5,4

╇ 59,12

╇ 49,16 ╇ 24,37 ╇ 70,70

162,32

BWS BWS (Mrd. €) (in %) 211,48 ╇ 55,6

−1,5

╇ 6,9 −1,7 −1,4

╇ 2,6

ET (in %) ╇ 3,9

╇ 4799,23 2,2

╇ 341,72

╇ 141,32

╇ 287,54

1103,77 ╇ 392,39 ╇ 429,92

2531,43

ET (in 1.000) 3635,20

╇ −5,6

╇ −3,0

−18,2

╇ 17,0 ╇ −9,2 −13,2

╇ 17,0

ET (in %) ╇ 17,0

37353,14 −6,1

╇ 5234,96 ╇ 9,1

╇ 326,81

╇ 136,56

╇ 234,37

1258,70 ╇ 355,69 ╇ 371,89

2921,97

ET (in 1.000) 4180,67

Tab. 3↜渀 Übersicht der Kennzahlen für die deutsche Gesundheitswirtschaft. (Quelle: eigene Berechnung; Datenbasis: verschiedene Statistiken des Statistischen Bundesamtes 2008; Prognos 2002)

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A. Ranscht und D. A. Ostwald

Die These der wachstumstreibenden Wirkung der Gesundheitswirtschaft kann auf Basis des Wertschöpfungsansatzes empirisch valide belegt werden. Die Gesundheitswirtschaft verzeichnete in den Jahren 1996 bis 2004 überdurchschnittliche Zuwächse der Bruttowertschöpfung und der Erwerbstätigenzahlen für alle Wirtschaftsbereiche der Gesundheitswirtschaft. Jedoch zeigen die Wachstumsraten von 2004 bis 2007, dass diese treibende Wirkung hinsichtlich der Wachstums- und Beschäftigungseffekte nur noch in Teilbereichen der Gesundheitswirtschaft vorherrscht. Hervorzuheben ist, dass der Kern der Gesundheitswirtschaft – das Gesundheits- und Sozialwesen – stärker wächst als die übrigen Bereiche der Gesundheitswirtschaft. Diese Entwicklung ist maßgeblich auf die zunehmende Nachfrage nach Pflegedienstleistungen zurückzuführen.12 Die durchgeführten Berechnungen zeigen, dass die Annahme, die Alterung der Bevölkerung, der medizinisch-technische Fortschritt und eine gesteigerte Nachfrage nach Produkten und Dienstleistungen zur Erhöhung der Lebensqualität machten die Gesundheitswirtschaft automatisch zu einem Wachstums- und Beschäftigungsmotor, nicht richtig ist. Dies unterstreicht insbesondere die Entwicklung der Gesundheitswirtschaft seit dem Jahr 2004. Vielmehr lässt sich aus den Berechnungen schließen, dass Wirtschafts- und insbesondere Gesundheitspolitik gefordert sind, die institutionellen Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass ein Branchenwachstum ermöglicht wird. Leider wird die Gesundheitswirtschaft von der Politik bis heute noch nicht als Branche und gewichtiger Faktor der deutschen Volkswirtschaft wahrgenommen. Der Gesundheitsbereich wird immer noch als Kostenfaktor gesehen, den es aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen Gesundheitsausgaben und Arbeitskosten zu senken gilt.

Literatur Grönemeyer D (2004) Gesundheitswirtschaft – die Zukunft für Deutschland. ABW Wissenschaftsverlag, Berlin Henke K-D, Cobbers B, Georgi A, Schreyögg J (2006) Die Berliner Gesundheitswirtschaft – Perspektiven für Wachstum und Beschäftigung. MVW, Berlin Hilbert J, Fretschner R, Dülberg A (2002) Rahmenbedingungen und Herausforderungen der Gesundheitswirtschaft. Institut Arbeit und Technik, Gelsenkirchen IKB Deutsche Industriebank, Prognos (2007) Die Gesundheitsbranche: dynamisches Wachstum im Spannungsfeld von Innovation und Intervention, Düsseldorf Verlag: Schmitz druck & medien Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH (IGES) (2006) Gesundheitswirtschaft Brandenburg, Stand und Entwicklung, Gutachten im Auftrag des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie des Landes Brandenburg, Potsdam ISA Consult (2004) Gesundheitswirtschaft in der Grenzregion Brandenburg – Lubuskie Branchenreport. Hamburg Karthe J et€al (2005) Innovation und Wachstum im Gesundheitswesen. Roland Berger View, Berlin

Diese Ergebnisse basieren auf der Annahme konstanter institutioneller Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitssystem.

12╇

Die Gesundheitswirtschaft – ein Wachstums- und Beschäftigungstreiber?

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Lohmann H, Kehrein I (Hrsg) (2004) Innovationsfaktor Gesundheitswirtschaft: die Branche mit Zukunft. Vision Gesundheit, Bd€5. WIKOM, Verlag Nefiodow LA (1999) Der sechste Kondratieff. Wege zur Produktivität und Vollbeschäftigung im Zeitalter der Information. Rhein-Sieg, Bonn Nefiodow LA, Thomas H (1998) Kondratieffs Zyklen der Wirtschaft, Busse Seewald, Herford Oberender P (2006) Gesundheitswirtschaft als Wachstumsmotor des 21. Jahrhunderts, Vortrag Deutscher Krankenhaustag – Frühjahrsforum, am 10. Mai 2006, Berlin Ostwald DA (2008) Wachstums- und Beschäftigungseffekte der Gesundheitswirtschaft in Deutschland. Dissertation, MWV, Berlin Ostwald DA, Ranscht A (2007) Wachstums- und Beschäftigungspotenziale der Gesundheitswirtschaft in Berlin-Brandenburg, Berlin Prognos (2002) Deutschland Report 2002–2020. Prognos AG, Basel Ranscht A (2009) Quantifizierung regionaler Wachstums- und Beschäftigungseffekte der Gesundheitswirtschaft – am Beispiel ausgewählter Metropolregionen. Dissertation, MWV, Berlin Ranscht A, Ostwald DA (2006) Potenziale der Gesundheitswirtschaft in der Rhein-Main-Region. Frankfurt Schwartz FW, Busse R (1998) Denken in Zusammenhängen: Gesundheitssystemforschung. In: Schwartz FW, Badura B, Leidl R, Raspe H, Siegrist J (Hrsg) Das Public Health Buch: Gesundheit und Gesundheitswesen. Urban & Schwarzenberg, München, S€385–411 Sinn H-W (2005) Ist Deutschland noch zu retten? Ifo Wochenbericht 13/05, München, Econ/ Ullstein-Verlage Statistisches Bundesamt (2002) Klassifikation der Wirtschaftszweige. Ausgabe 2003 (WZ 2003), Wiesbaden Statistisches Bundesamt (2006a) Qualitätsbericht Gesundheitsbezogene Rechensysteme Gesundheitspersonalrechnung, Wiesbaden Statistisches Bundesamt (2006b) Qualitätsbericht Gesundheitsbezogene Rechensysteme Gesundheitsausgabenrechnung, Wiesbaden Statistisches Bundesamt (2007a) Gesundheit – Personal 2005, Wiesbaden Statistisches Bundesamt (2007b) Gesundheit – Ausgaben 1996–2005, Wiesbaden

Teil II

Innovationshemmnisse aus rechtlicher Sicht

Rationierungen im Leistungsrecht Stephan Rixen

1â•…Rationierung zwischen Provokation und Tabu Es gibt kaum ein Wort, das verantwortliche Akteure des Gesundheitswesens so elektrisiert wie das Wort „Rationierung“. „Rationierung“ klingt nach letzter Ration, erinnert zumindest ältere Menschen an die Rationierung von Lebensmitteln in der Kriegs- und Nachkriegszeit und hinterlässt überhaupt den Eindruck, dass die Lage sehr ernst ist – ein Wort also, das schlechte Stimmung verbreitet. So gesehen, ist es bemerkenswert, dass immer mehr Akteure des Gesundheitswesens Debatten über Rationierungen initiieren und sich an ihnen beteiligen. Das ist nicht selbstverständlich, denn ungeachtet der sich immer mehr durchsetzenden Enttabuisierung lädt das Thema „Rationierung“ immer noch zu moralisierenden Denkverboten ein, so als ließe sich ein Problem lösen, wenn man nur kräftig genug die Augen vor ihm verschließt. Die Haltung, nach der nicht sein kann, was nicht sein darf, ist allerdings verständlich, denn es geht um säkulare Glaubensdogmen eines in Agonie befindlichen Sozialstaatskonzeptes. Es kreist um einen Überflusstraum, der eigentlich schon seit rund dreißig Jahren ausgeträumt ist, denn bekanntlich wurden die KostendämpfungsAus der neueren Diskussion: Volker Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS) 2005, S. 617 ff.; Thorsten Kingreen, Gesundheit ohne Gesetzgeber? Verfassungsrechtliche Vorgaben für Verteilungsentscheidungen im Gesundheitswesen, in: ders./Bernhard Laux (Hrsg.), Gesundheit und Medizin im interdisziplinären Diskurs, 2008, S. 147 ff.; Georg Marckmann, Gesundheit und Gerechtigkeit, Bundesgesundheitsblatt 2008, S. 887 ff.; Felix Welti, Rechtliche Rahmenbedingungen von Priorisierungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) 2009, S. 104 ff.; Ulrich Wenner, Rationierung, Priorisierung, Budgetierung: verfassungsrechtliche Vorgaben für die Begrenzung und Steuerung von Leistungen der Gesundheitsversorgung, Gesundheitsrecht (GesR) 2009, S. 169 ff. ╇ S. etwa die vom 112. Deutschen Ärztetag 2009 mit großer Mehrheit angenommene Entschließung „Patientenrechte in Zeiten der Rationierung sichern“, Beschlussprotokoll, S. 20 ff. (www. bundesaerztekammer.de, „Ärztetag“, „112. Deutscher Ärztetag 2009“). ╇

S. Rixen () Universität Bayreuth, Lehrstuhl für Öffentliches Recht I, 95440 Bayreuth, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_4, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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S. Rixen

gesetze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in den späten 1970er und den frühen 1980er Jahren erfunden. Die Knappheit der finanziellen Mittel als Problem gerade der GKV, durch die ca. 90% der Bevölkerung in Deutschland versorgt werden und die für die übrigen Gesundheitssicherungssysteme, namentlich die PKV, eine Leitbildfunktion hat, müsste demnach schon länger bekannt sein – eigentlich, wenn die Macht sozialpolitischer Träume über fiskalische Fakten nur nicht so groß wäre. Nun ist allerdings der bei aller Ungleichzeitigkeit der Denktendenzen zunehmend um sich greifende neue Realismus der Knappheit gleichwohl mit Vorsicht zu genießen, denn er könnte dazu verleiten, Knappheit als etwas Naturgegebenes misszuverstehen. Knappheit ist, zumindest dann, wenn es um finanzielle Mittel – also Geld – geht, eine relative, kulturell geschaffene Knappheit. In ihr spiegelt sich „relative Wichtigkeit“, eine politisch gestaltbare Hierarchie der Finanzierungswichtigkeiten. Was wichtig und was weniger wichtig ist, setzt entsprechende Vor- und Nachrangrelationen, also Bewertungen dessen voraus, was in einem Gesundheitssystem finanziert werden soll und was nicht. Es geht um ein Bewertungs-, ein Sollensproblem, das in jeder Entscheidung gegen oder für eine Finanzierung bestimmter Maßnahmen der Gesundheitssicherung aktualisiert wird. Knappheit ist also nicht vorgegeben, sondern aufgegeben. „Knappheitsverteilung“ ist eine Daueraufgabe (sozial-)politischer Gestaltung. Sie vollzieht sich in einem verfassungsrechtlichen Rahmen, ohne aber durch die Verfassung inhaltlich stark determiniert zu sein. Entscheidend ist die Frage, wer in welchen Verfahren und in welchen Beteiligungsformen (mit-)bestimmt, was Rationierung bedeutet, wo sie praktiziert wird und mit welchen Folgen sie als zumutbar gelten soll. Das sei nachfolgend mit Blick auf die GKV erläutert.

2â•…Rationierung, Priorisierung, implizit, explizit, direkt, indirekt Dazu, was „Rationierung“ meint, gibt es keinen Konsens. Zusätzliche Verwirrung entsteht gerade in jüngerer Zeit dadurch, dass immer häufiger der Begriff „Priorisierung“ verwandt wird. Er verdeutlicht, dass es um (Versorgungs-)Prioritäten geht, ╇ Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) v. 27.6.1977 (BGBl. I S. 1069), Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (KHKG) v. 22.12.1981 (BGBl. I S. 1568), KostendämpfungsErgänzungsgesetz (KVEG) v. 22.12.1981 (BGBl. I S. 1578). ╇ Vgl. Wenner (Fußn. 1), S. 172 f. ╇ Marckmann (Fußn. 1), S. 891. ╇ Stephan Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht – am Beispiel des Leistungserbringerrechts der gesetzlichen Krankenversicherung, 2005, S. 61 f. ╇ Rixen (Fußn. 6), S. 61. ╇ Zum Folgenden Kingreen (Fn. 1), S. 153 f.; Marckmann (Fußn. 1), S. 891; Wenner (Fußn. 1), S. 171 f. ╇ Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer, Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns

Rationierungen im Leistungsrecht

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die nicht vom Himmel fallen, sondern über die nach Maßgabe von Wichtigkeitskriterien wertend entschieden werden muss. Allerdings hat man nicht selten den Eindruck, das Wort „Priorisierung“ werde bevorzugt, weil es den in der Sache mit „Rationierung“ gemeinten Vorgang etwas freundlicher ausdrückt. Auch das, was „Rationalisierung“ – als Gegenbegriff zu „Rationierung“ – bezeichnen soll, ist abstrakt – Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven – leichter zu definieren als konkret zu bestimmen.10 Als „Rationierung“ kann man ganz generell die Vorenthaltung medizinisch verfügbarer Güter und Dienstleistungen bezeichnen. Direkt fällt sie aus, wenn sie in einer konkreten Arzt-Patienten-Behandlungsbeziehung erfolgt. Sie ist indirekt, wenn sie in deren Vorfeld angesiedelt ist, also nicht die Mikroebene berührt, sondern höher angesiedelte Ebenen der Allokationsentscheidung, auf denen darüber befunden wird (etwa durch die Höhe des Beitragssatzes oder der Summe staatlicher Zuschüsse),11 wie viel Geld der GKV überhaupt zur Verfügung steht (Makroebene) und wie sich das Geld auf die einzelnen Versorgungssektoren verteilt bzw. in ihnen aufgeteilt wird (Mesoebene). Explizit ist die Rationierung, wenn Leistungen offen, etwa infolge einer gesetzgeberischen Entscheidung, nicht gewährt werden (etwa bei bestimmten Arzneimitteln oder bei Sehhilfen).12 Implizit bzw. still fällt die Rationierung aus, wenn die Vorenthaltung stillschweigend bzw. in transparenzminimierender Weise geschieht, etwa durch finanzielle Budgets oder (informelle) Wartelisten.13 All diese begrifflichen Differenzierungen sind keine positiv-rechtlichen Unterscheidungen, sondern haben sich in den Diskursen von Gesundheitspolitik, Medizinethik und -recht sowie Versorgungsforschung herauskristallisiert, ohne dass die Begriffsverwendungen jenseits eines Kernbereichs konzeptioneller Übereinstimmungen in jeder Hinsicht deckungsgleich wären.

3â•…Rationierung als patientenferne Fremdbestimmung: Wer entscheidet nach welchen Kriterien, was medizinisch nicht notwendig ist? In der aktuellen Debatte wird das begrifflich Problematische der „Rationierung“ häufig dadurch scheinbar entschärft, dass behauptet wird, es gehe nur um die Nichtgewährung medizinisch nicht notwendiger Maßnahmen (etwa Medikamente

entscheiden?, DÄ (Deutsches Ärzteblatt) H. 15/2000, A-1017 ff.; Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer, Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), DÄ (Deutsches Ärzteblatt) H. 40/2007, A-2750 ff. (abrufbar unter www.aerzteblatt.de). 10╇ Kingreen (Fußn. 1), S. 151 f. 11╇ Vgl. § 221 und § 241 SGB V. 12╇ Vgl. § 33 Abs. 2 und § 34 SGB V. 13╇ Zu förmlichen Wartelisten vgl. § 10 Abs. 2 Transplantationsgesetz (TPG).

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ohne therapeutische Verbesserung)14 und die von den GKV-Versicherten ohne unzumutbaren finanziellen Aufwand selbst beschafft werden könnten.15 Dahinter steht die Annahme, dass Nicht-Notwendiges eigentlich nicht vorenthalten werden kann, denn niemand kann doch wohl ernsthaft verlangen, ein Solidarsystem wie die GKV müsse Unwirksames und damit Unnützes finanzieren. Der Begriff „Rationierung“ verliert auf diese Weise seinen problematischen Gehalt und mutiert fast zu einer Maßnahme des Patientenschutzes, weil Patientinnen und Patienten doch vor unnützen Gütern und Dienstleistungen geschützt werden. Das ist natürlich nur ein semantischer Trick, weil er die entscheidende Frage verschleiert: Wer entscheidet in welchen Verfahren und Beteiligungsformen nach welchen Kriterien, was medizinisch nicht notwendig ist? Die Unterscheidungskraft der Begriffe „Rationierung“, „Rationalisierung“ und „Priorisierung“ hängt von der Antwort hierauf wesentlich ab. Es erstaunt, mit welcher Großzügigkeit führende Akteure des Gesundheitswesens diese Frage bagatellisieren. So verweist der Leiter des „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG)16 auf einen krebskranken Patienten, dem die GKV die Finanzierung eines Medikaments verweigere, das „nicht (…) unbedingt notwendig“17 sei und für das eine zweckmäßige Medikamentenalternative zur Verfügung stehe. Solche ausgeschlossenen Arzneimittel „könnten Medikamente sein, deren Einnahme einfacher ist – zum Beispiel eine statt drei Tabletten pro Tag –, oder Medikamente, deren Zusatznutzen so gering ist, dass er kaum relevant für die Behandlung erscheint, zum Beispiel ein Krebsmittel, das die Überlebenszeit nur um ein paar Tage verlängert“.18 Empfindet etwa ein krebskranker Mensch die Einnahme bloß einer Tablette als angenehmer als die wiederholte Einnahme mehrerer Tabletten, dann wird ihm – so der Leiter des IQWiG – der Entzug der therapeutischen Alternative mit dem Argument verweigert, diese Empfindung sei „kaum relevant“ – selbst wenn er oder sie das anders sieht. Und auch ein Mensch, der aus nachvollziehbaren Gründen seine Überlebenszeit um einige Tage verlängern will – etwa weil sich die Ankunft eines von weit her anreisenden Angehörigen verzögert, von dem sich der sterbende Mensch unbedingt verabschieden möchte –, muss sich bescheinigen lassen, dass dieser Wunsch „kaum relevant“ sei. Gemessen woran eigentlich? Welche Kriterien geben Auskunft über das, was relevant bzw. irrelevant ist? Offensichtlich handelt es sich nicht um „objektive“ medizinische, etwa pharmakologische Daten, sondern um Bewertungen des sog. Nutzens,19 die – gemessen an einem nicht explizit gemachten Modell akzeptablen Vgl. im Einzelnen zu Arzneimitteln § 35 und § 35b SGB V. Etwa Brillengestelle und Brillengläser für volljährige Versicherte, die nicht praktisch blind sind, vgl. § 33 Abs. 2 SGB V; dazu Wenner (Fußn. 1), S. 174. 16╇ Vgl. §§ 139a ff. SGB V; Informationen unter www.iqwig.de. 17╇ Peter T. Sawicki, Unumgängliche Rationierungen im Gesundheitswesen, Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ), Nr. 185 v. 12.8.2009, S. 10. 18╇ Sawicki (Fußn. 17), S. 10. 19╇ Marckmann (Fußn. 1), S. 891. 14╇ 15╇

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Nutzens – die konkreten Präferenzen der betroffenen Patientinnen und Patienten für beachtlich oder unbeachtlich erklären. Es handelt sich um einen Akt der Fremdbestimmung, der einen Bereich betrifft, der höchstpersönlicher und intimer nicht sein könnte: die eigene Gesundheit, das eigene Sterben.

4â•…Das Leistungsrecht der GKV als „Leistungsrecht ohne Patient“ – Partizipationsdefizite als pathologische Normalität der GKV Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung lässt sich, wie diese Rationierungsbeispiele in zugespitzter Form belegen, als „Leistungsrecht ohne Patienten“ charakterisieren.20 Gepflegt wird zwar eine Rhetorik der „Patientensouveränität“21, sie kann aber die reale Einflusslosigkeit von Patientinnen und Patienten hinsichtlich Struktur und Inhalt der Versorgung nur kaschieren. Das gilt zunächst für die Gesetzgebung im Bereich des SGB V. Hier ist eine plural und interessendifferenziert strukturierte Abbildung der Präferenzen von Patientinnen und Patienten bislang nicht erkennbar. Zwar entspricht es den Usancen des parlamentarischen Betriebs, im Vorfeld der Entstehung von Gesetzentwürfen allen möglichen Interessengruppen die Gelegenheit zu eröffnen, sich zu äußern. So wichtig dies auch sein mag, so steht dennoch fest, dass es sich hierbei nicht um eine Form der Artikulation spezifischer Patienteninteressen handelt. Die von anderen Akteuren (z.€B. Versicherungsträgern oder Leistungserbringern) beanspruchte quasiadvokatorische Rolle im Interesse der Patienten bzw. Versicherten kann eine unmittelbare, transparente Abbildung von Patienteninteressen, die gleichsam „näher dran“ ist an den Patienten, nicht ersetzen. Diese Patienten-Absenz gilt ferner für die sog. Rechtskonkretisierungs- bzw. Rahmenrechtskonzeption des Bundessozialgerichts (BSG).22 Danach sind die GKVVersicherten als (potentielle) Patienten von der Definition der Leistungsinhalte, namentlich von der Entscheidung über subgesetzliche Leistungsbeschränkungen, ausgeschlossen. Aufgrund der Auffassung des BSG, dass das Leistungsrecht dem (ärztlichen) Leistungserbringerrecht folge, wird auf Versorgungsebene ein – weitgehend auf ökonomische Effizienz ausgerichteter – Paternalismus installiert, der in der allgemeinen medizinrechtlichen und -ethischen Debatte (zumindest theoretisch) als überwunden gelten darf. Die strukturelle Marginalisierung der Patientinnen und Patienten als Subjekte, die Behandlungspräferenzen haben und artikulieren können, lässt sich insbesondere

Vgl. Rixen (Fußn. 6), S. 587 f. Begründung zum GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), BT-Drucks. 15/1525, S. 72. 22╇ Zusammenfassend Rixen (Fußn. 6), S. 176 ff. 20╇ 21╇

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an der Institution des „Gemeinsamen Bundesausschusses“ (G-BA) ablesen.23 Der G-BA ist befugt, die Leistungserbringung mangels Nutzens bzw. Notwendigkeit einzuschränken und auszuschließen.24 Die Beteiligung der Patientenvertreter insbesondere an der Frage, ob es am Nutzen bzw. an der Notwendigkeit fehlt, ist auf Mitberatung, Anwesenheit bei Abstimmungen und Antragstellung beschränkt, ein Stimmrecht besteht nicht.25 Z.€T. tritt ein Recht auf schriftliche Mitteilung von Gründen für den Fall hinzu, dass einem Anliegen der Patientenvertreter nicht gefolgt wurde.26 Das Amt des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten,27 dem jede rechtserhebliche Durchsetzungsmacht fehlt, rundet die missliche Lage ab; es handelt sich um ein „institutionelles Placebo“28, das symbolpolitisch signalisieren soll, dass Patientinnen und Patienten sehr wichtig sind, mag es auch in aller Regel nicht mehr als (fast) folgenlose Nachdenklichkeit sein, mit der der Patientenbeauftragte sich befasst.29 Die Konstruktion der nach dem SGB V vorgesehenen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten30 krankt daran, dass sie das Verhältnis zwischen der Gruppe der GKV-Versicherten als Versichertengemeinschaft und der Gruppe der Patienten, soweit sie GKV-Versicherte sind, nicht thematisiert. Die Strukturen der Selbstverwaltung in der GKV31 wurden nicht zu Strukturen der Beteiligung an Versorgungsentscheidungen ausgebaut, ganz abgesehen davon, dass die auf den Versichertenstatus (nicht den Status als Patient) abstellenden sog. „Friedenswahlen“32, die nach sehr verständnisvoller Auffassung des BSG gültige „Wahlen ohne Wahlhandlung“33 sein sollen, vor Augen führen, dass das derzeitige Selbstverwaltungssystem demokratische Legitimation nur fingiert. Überdies sind Auswahl und Legitimation der derzeitigen Patienten-Interessenvertretungen in der GKV diskussionsbedürftig.34

23╇ Näher zum Folgenden Sabine Schlacke, Kontrolle durch Patientenbeteiligung im Medizin- und Gesundheitssystem, in: Arndt Schmehl/Astrid Wallrabenstein (Hrsg.), Steuerungsinstrumente im Recht des Gesundheitswesens, Bd.€3: Kontrolle, 2007, S. 41 ff. 24╇ § 92 Abs. 1 S. 1 Hs. 3 SGB V. 25╇ § 140f Abs. 2 SGB V i.V.m. § 3 Abs. 4 Geschäftsordnung des G-BA (www.g-ba.de). 26╇ § 140f Abs. 4 S. 3 SGB V. 27╇ § 140h SGB V. 28╇ Rixen (Fußn. 6), S. 587 f. 29╇ Einschlägige Eindrücke unter www.patientenbeauftragter.de. 30╇ § 140f SGB€V. 31╇ S. insb. §§ 43 ff. SGB€IV. 32╇ § 46 Abs. 3 SGB IV; dezidiert kritisch hierzu Kingreen (Fußn. 1), S. 163. 33╇ BSGE (Amtliche Sammlung der Entscheidungen des Bundessozialgerichts) Bd. 39, S. 244 (249). 34╇ § 140g SGB V i.V.m. der Patientenbeteiligungsverordnung (PatBeteiligungsV).

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5â•…Das Rationierungs- als Partizipationsproblem: Reformperspektiven Wenn das Rationierungsproblem sich im Kern als Partizipationsproblem entpuppt, soll das nicht heißen, dass sich der Verfassung keine inhaltlichen Kriterien entnehmen ließen, die Rationierungsentscheidungen steuern könnten.35 Zu denken ist etwa an den sog. Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG).36 Zwar hat der Beschluss nur bestimmte Konstellationen lebensbedrohlicher, regelmäßig tödlicher Erkrankungen vor Augen gehabt. Er hat aber, wie die Anwendungspraxis nicht zuletzt der für die GKV zuständigen Sozialgerichte zeigt, zu einer ausweitenden Tendenz geführt, der gemäß die Nichtgewährung medizinischer Güter und Dienstleistungen um so eher verfassungsrechtlich bedenklich ist, je lebensbedrohlicher die Lage und je gravierender die Auswirkungen der Nichtgewährung auf die (Über-)Lebensqualität sind.37 Die Rezeption des Nikolaus-Beschlusses in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung ist zwar noch uneinheitlich, und beim BSG regt sich Kritik an der die Ausweitungstendenzen begünstigenden verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung. Gleichwohl wird man von einer gesteigerten verfassungsrechtlichen Sensibilität im Hinblick auf das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG (Leben und körperliche Unversehrtheit) ausgehen müssen, die auch für Rationierungsentscheidungen folgenreich ist. Gerade der „Konkretisierungsprimat des demokratischen Gesetzgebers“38, der selbst die wesentlichen Regelungsentscheidungen zur Rationierung treffen muss (und diese nicht delegieren darf), wird durch den Bezug der Thematik zu Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG unterstrichen. Eine problemsensible prozedural-organisatorische Gestaltung von Rationierungsvorgängen ist ebenfalls eine Grundrechtsforderung, die zudem durch EU-rechtliche Forderungen nach gesteigerter Transparenz unterstrichen wird.39 Grundrechtlich bedeutsam sind auch die speziellen Diskriminierungsverbote des Art. 3 Abs. 3 GG.40 Im Staat des Grundgesetzes verbieten sich alle Maßnahmen, die einem Menschen gerade wegen der dort genannten Merkmale den Zugang zu einer medizinischen Maßnahme verweigern. Die Gleichheit im Sinne einer in Art. 1 Abs. 1 GG wurzelnden Gleichwürdigkeit und Gleichschutzwürdigkeit aller Menschen wird durch Art. 3 Abs. 3 GG abgesichert. 35╇ Hierzu Kingreen (Fußn. 1), S. 154 ff.; Welti (Fußn. 1), S. 105 ff.; s.€auch Wenner (Fußn. 1), S. 176 ff. 36╇ BVerfGE (Amtliche Sammlung der Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts) Bd. 115, S. 25 = Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 2006, S. 891. – „Nikolaus-Beschluss“, weil er am 6.12.2005 ergangen ist. 37╇ Hierzu Stephan Rixen, Seltene Erkrankungen als Problem des Gesundheitssozialrechts. In: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ), 2008, S. 31 ff.; außerdem Wenner (Fußn. 1), S. 176 ff. 38╇ Kingreen (Fußn. 1), S. 156. 39╇ Dazu mit weiteren Nachweisen Welti (Fußn. 1), S. 107. 40╇ Zum Folgenden vgl. Kingreen (Fußn. 1), S. 156; Welti (Fußn. 1), S. 106; Zentrale Ethikkommission (Fußn. 9), H. 40/2007, A-2750 (A-2752).

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Allerdings ist auch festzustellen, dass Art. 3 Abs. 3 GG vergleichsweise eng ausgelegt wird. Die Mehrzahl der Gleichheitsprobleme, die sich im Gesundheitswesen und damit auch im Zuge von Rationierungen stellen (etwa bei Altersgrenzen),41 sind am Maßstab des allgemeinen Gleichheitssatzes (Art. 3 Abs. 1 GG) zu messen. Über die sog. neue Formel bei der Prüfung einer möglichen Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes (Art. 3 Abs. 1 GG) kommen die einschlägigen Freiheitsrechte, sofern sie einen Personenbezug aufweisen, ins Spiel. Aber anders als bei den strikten Diskriminierungsverboten des Art. 3 Abs. 3 GG kommt noch etwas anderes ins Spiel: die Logik der Verhältnismäßigkeitsprüfungen. Bekanntlich hat sich mit der sog. neuen Formel die Prüfung möglicher Verletzungen von Art. 3 Abs. 1 GG der Prüfung möglicher Verletzungen von Freiheitsgrundrechten angenähert. Hier wie dort ist eine Verhältnismäßigkeitsprüfung angezeigt, und hier wie dort bedeutet das auf der Ebene der Geeignetheit und der Erforderlichkeit des Eingriffs bzw. der Ungleichbehandlung, dass dem Gesetzgeber ein Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum zusteht. Aus der Perspektive der grundrechtlichen Kontrolle stellt sich dann regelmäßig nur noch die Frage – was oft übersehen wird –, ob die Auffassung des Gesetzgebers, der in Rede stehende Eingriff in den Freiheitsanspruch bzw. den Anspruch auf Gleichbehandlung sei geeignet und erforderlich, vertretbar ist. Nicht zu fragen ist also, ob die Maßnahme „an sich“ – aus der Kontrollperspektive (und damit der Perspektive der justiziellen Kontrolleure) – geeignet und erforderlich ist, mag das auch in Aufbau und Semantik bundesverfassungsgerichtlicher Entscheidungen nicht immer ganz klar werden. Grundrechtskontrolle reduziert sich vor diesem Hintergrund regelmäßig auf eine Vertretbarkeitskontrolle, die nur durch eine letzte Kontrollstufe ergänzt wird (die „Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne“), die allenfalls im Sinne einer Evidenzkontrolle als allerletzter, kriteriell unscharfer und in praxi selten greifender Detektor fungiert, der Unverhältnismäßiges erkennbar macht. Im Ergebnis basiert diese Konzeption auf einem favor legislatoris, der von der Annahme lebt, der Gesetzgeber habe einen besonders großen Vertrauensvorschuss verdient. Oder anders ausgedrückt: Die Grundrechtskontrolle fährt mit demokratietheoretisch angezogener Handbremse. Umso mehr sind dann aber prozedurale Vorkehrungen vonnöten, die im Prozess der Gesetzesentstehung oder im Nachgang zu ihm Partizipation sicherstellen. Die Debatte über Rationierung im Leistungsrecht muss daher auch mit Blick auf die Grenzen der effektiven Grundrechtskontrolle, die einen relativ großen Freiraum unkontrollierten politischen Gestaltungsermessens belässt, als eine Debatte über angemessene Formen der Patientenpartizipation in der GKV geführt werden, also als eine Debatte darüber, wie die Interessen von Patientinnen und Patienten politisch effektiv artikuliert werden können. Innovative Partizipationsformen sind im Lichte der neueren demokratietheoretischen Judikatur des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur sog. funktionalen Selbstverwaltung Ulrich Becker, Die alternde Gesellschaft – Recht im Wandel, Juristenzeitung (JZ) 2004, S. 929 (936); Wolfram Höfling, Altersgrenzen aus der Sicht der Rechtswissenschaft, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hrsg.), Alter als Last und Chance, 2005, S. 522 ff.; Neumann (Fußn. 1), S. 622.

41╇

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realisierbar.42 Das setzt allerdings voraus, dass herkömmliche Formate demokratischer Partizipation nicht so verstanden werden, als sei mit ihnen der Horizont möglicher Partizipationsformen abgesteckt. Zudem ist – womit man sich auf der Grenze von dogmatischer Neureflexion und rechtspolitisch gezielt herbeigeführter Gesetzesänderung bewegt – über eine Stärkung der Patientenpartizipation durch stärkere Präferenzrechte nachzudenken: der Pflicht, Beiträge (Zuzahlungen, Eigenanteile) zu leisten, sollte ein Recht auf Durchsetzung gesundheitsökonomischer Präferenzen entsprechen.43 Der ohnehin dogmatisch eigentümlich konfigurierte Sozialversicherungsbeitrag44 könnte in dieser Hinsicht weiterentwickelt werden, um zu verhindern, dass die Beitragspflicht in den Sog der Patientenferne hinein gerät und diesen sogar noch verstärkt. Partizipation könnte überdies de lege ferenda durch Verbandsklagerechte effektuiert werden,45 die eine Überprüfung der Richtlinien des G-BA ermöglichen und damit die strukturelle Unterlegenheit des einzelnen Versicherten/Patienten kompensieren, der sich gegen (möglicherweise) ungerechtfertigte Leistungsausschlüsse wehrt. Diese Idee ist so abwegig nicht, wenn man etwa an die bereits bestehenden Verbandsklagerechte denkt, die den Verbraucherschutz46 bzw. den ordnungsgemäßen Wettbewerb47 effektuieren sollen oder (im Umwelt- und Naturschutzrecht)48 der Einhaltung öffentlich-rechtlicher Normenordnungen dienen. Außerdem sind altruistisch-advokatorische Klagerechte aus dem (in systematischer Hinsicht sozialrechtsnahen)49 Recht der behinderten Menschen bekannt.50 Wer Versicherte kategorisch auf den Individualrechtsschutz verweist und das Ganze noch mit der in Deutschland beliebten These garniert, die Verbandsklage sei wie die Popularklage für das deutsche Prozessrecht etwas Systemfremdes, der nimmt zum einen das positive Recht nicht zur Kenntnis, das, wie dargelegt, die Verbandsklage durchaus kennt, und bringt zum anderen einen Pappkameraden in Stellung, nämlich eine vom positiven Recht absehende Systemidee des Individualrechtschutzes, die bereichsspezifisch real bestehende Durchsetzungsschwächen des Individuums durch einen stärkeren „überindividuellen“ Akteur nicht wahrhaben will.51 Wie realistisch ist es denn, dass schwerstkranke, alte, gar hochaltrige Menschen sich auf den Weg des BVerfGE (Amtliche Sammlung der Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts) Bd. 107, S. 59 = Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht (NVwZ) 2003, S. 974. 43╇ Vgl. Rixen (Fußn. 6), S. 589. 44╇ Zusammenfassend Jan-Erik Schenkel, Sozialversicherung und Grundgesetz, 2008, S. 144 ff. 45╇ Hierzu Schlacke (Fußn. 23), S. 59 ff. 46╇ Vgl. § 3 Unterlassungsklagengesetz (UKlaG). 47╇ Vgl. § 8 Abs. 3 Nr. 2 UWG. 48╇ Vgl. § 61 BNatSchG, § 2 Umwelt-Rechtsbehelfsgesetz. 49╇ SGB IX. 50╇ Vgl. § 13 (Bundes-)BGG. 51╇ Niemand würde im Übrigen auf die Idee kommen, dass die prozessual abgesicherte Durchsetzungsmacht z.€B. von Betriebsräten (vgl. §§ 74 ff. BetrVG) gemessen an der Idee des Individualrechtsschutzes etwas Systemfremdes wäre. Das arbeitsrechtliche „System“ ist eben mit guten Gründen vom Gesetzgeber so und nicht anders ausgestaltet worden. 42╇

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Individualrechtsschutzes nach dem Sozialgerichtsgesetz (SGG) begeben? Der Verweis auf die Popularklage soll überdies wohl insinuieren, dass unendliche Klagefluten drohen, ein Szenario, das sich empirisch nicht belegen lässt; der vergleichende Blick auf die Handhabung der bestehenden Regelungen zum Verbandsklagerecht trägt die Behauptung jedenfalls nicht.52 Verbandsklagen, für die bspw. in erster Instanz die Landessozialgerichte zuständig sein könnten,53 würden eine zügige nachgeholte Partizipation im justiziellen Gewand ermöglichen. Schließlich sollte über eine Neukonfiguration des Amtes des Patientenbeauftragten nachgedacht werden. Bislang fehlt diesem Amt jede förmliche Durchsetzungsmacht. Anknüpfend an ausländische Vorbilder, die der Sache nach mit starken Kontroll- und Klagerechten ausgestattete Institutionen zur Durchsetzung des objektiven Rechts kennen,54 wäre es denkbar, dass auch das Amt des Patientenbeauftragten mit starken förmlichen Befugnissen ausgestattet wird. Wer sich dagegen mit den üblichen Pauschalvorwürfen wehrt („Justizialisierung des Gesundheitswesens“, „Überregulierung der Arzt-Patienten-Beziehung“), muss sich fragen lassen, ob er oder sie die strukturelle Unterlegenheit von Patienten im Gesundheitswesen – und gerade in der GKV – überhaupt zur Kenntnis nimmt und, wenn ja, wie er oder sie diese Lage denn effektiv verändern will. Wer nichts ändern möchte, muss erklären, warum er oder sie wünscht, dass alles so bleibt, wie es ist – zum Nachteil der Patientinnen und Patienten.

6â•…Ausblick: Partizipatorisch legimitierte Rationierung im Leistungsrecht Es entspricht der Eigenlogik spezifisch juristischer Weltgestaltung, nicht zu fragen, was richtig ist, sondern: wer ist zuständig zu entscheiden, was richtig ist? Erst eine reformierte Patientenpartizipation, die das Patchwork insuffizienter Partizipationsformen des geltenden Rechts hinter sich lässt, wird sicherstellen, dass inhaltliche 52╇ Umfassend zur Problematik Sabine Schlacke, Überindividueller Rechtsschutz – Phänomenologie und Systematik überindividueller Klagebefugnisse im Verwaltungs- und Gemeinschaftsrecht, insbesondere am Beispiel des Umweltrechts, 2008. 53╇ Zur derzeitigen erstinstanzlichen Zuständigkeit des LSG s. § 29 Abs. 2–5 SGB V. 54╇ Man denke insb. an den (u.€a. mit Klagerechten ausgestatteten und durch die Verfassung als unabhängiges Staatsorgan geschützten) brasilianischen „Ministério Público“ (vgl. Art. 127 Verfassung Brasiliens), der (in Anlehnung an Stellen, die im deutschen Sprachraum bekannt sind) eine mit justizieller Sanktionsmacht versehene Mischung aus Ombudsstelle, Datenschutzbeauftragtem, österreichischem Volksanwalt und Vertreter des öffentlichen Interesses (vgl. §§ 35 ff. VwGO) ist und hierbei strukturell einer nicht mit Strafsachen befassten Staatsanwaltschaft ähnelt. Er dient gemäß Art. 127 der brasilianischen Verfassung u.€a. der „Verteidigung der Rechtsordnung“ („defesa da ordem jurídica“): „O Ministério Público é instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis“. Zur Fülle der damit einhergehenden Aufgaben s. insb. Art. 129 Verfassung Brasiliens und die Lei Complementar Nº 75, de 20 de Maio de 1993 (die brasilianischen Gesetzestexte sind abrufbar unter www.presidencia.gov.br/legislacao/).

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Impulse für Rationierungsentscheidungen im Leistungsrecht aus dem Blickwinkel potentiell Betroffener effektiv zur Geltung kommen. Das kann durch veränderte Formate demokratischer Partizipation im Gesundheitswesen geschehen, die auf der Ebene der parlamentarischen Normgebung ansetzen, die die normative Feinprogrammierung im Rahmen der GKV flankieren und die auf einen dezidiert advokatorisch-überindividuellen Rechtsschutz setzen, der den für die Verhältnisse der GKV suboptimalen Individualrechtsschutz ergänzt. Rationierungen im Leistungsrecht als multiperspektivische Partizipationsfrage ernst zu nehmen, bleibt eine der zentralen Herausforderungen nicht nur der gesundheitspolitischen Debatte, sondern auch der Gesundheitsrechtswissenschaft, die hier noch am Anfang steht.55

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Zur Aufgabe der Gesundheitsrechtswissenschaft allg. Rixen (Fußn. 6), S. 592 f.

Innovationshemmnisse in der sozialgerichtlichen Praxis Ruth Schimmelpfeng-Schütte

1â•…Einleitung In der gesetzlichen Krankenversicherung ist rund 87% der bundesdeutschen Bevölkerung krankenversichert. Medizinische Innovationen rechnen sich daher in aller Regel nur, wenn sie nicht auf die private Krankenversicherung beschränkt sind, sondern auch in der gesetzlichen Krankenversicherung angewandt werden dürfen.

2â•…Krankheitsbegriff Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zentraler Begriff für die Leistungspflicht der Krankenkassen ist daher der Begriff der Krankheit. Das SGB V enthält keine gesetzliche Definition des Krankheitsbegriffes. Der Gesetzgeber hat es vielmehr der Rechtsprechung überlassen, den Krankheitsbegriff zu definieren. Das hat sie getan und den Krankheitsbegriff dynamisch definiert. Nach der richterlichen Definition liegt eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung dann vor, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand besteht, der behandlungsbedürftig ist und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die – wie ich sie bezeichnen möchte – „doppelte Dynamik“ des Krankheitsbegriffes ist in den Worten „regelwidrig“ und „behandlungsbedürftig“ zu finden.

R. Schimmelpfeng-Schütte () Felicitas-Rose-Str. 46, 29229 Celle, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_5, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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2.1  Regelwidrigkeit Als regelwidrig wird ein Zustand verstanden, der von der Norm, vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht. Die Orientierung an dem Leitbild des gesunden Menschen ermöglicht es der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Änderung in der gesellschaftlichen Auffassung von Krankheit angemessen zu berücksichtigen. Für die gesellschaftliche Akzeptanz eines Krankenversicherungssystems ist das unabdingbar. Denn eine Krankenversicherung, die nahezu die gesamte Bevölkerung erfasst, kann nur funktionieren, wenn sie in der Lage ist, gesellschaftlichem, technischem und wissenschaftlichem Wandel angemessen Rechnung zu tragen. Ändert sich in der Bevölkerung das Leitbild des gesunden Menschen, ändert sich nach der Krankheitsdefinition unmittelbar auch der Umfang des Versicherungsrisikos der gesetzlichen Krankenversicherung. Das wird in der richterlichen Praxis tagtäglich praktiziert. Das, was wir in der jetzigen Zeit, also Anfang des 21. Jahrhunderts, unter Krankheit subsumieren, umfasst ein deutlich breiteres Spektrum als das, was noch vor Jahrzehnten als Krankheit galt. Je weniger z.€B. ein altersbedingter Leistungsabbau als „normal“ akzeptiert wird, desto mehr Behandlungsfälle gibt es für die gesetzliche Krankenversicherung. So wird heute das Leitbild des gesunden 70-jährigen Mannes von anderen Kriterien geprägt als beispielsweise nach dem Zweiten Weltkrieg. Und auch die 85-jährige verlangt von der gesetzlichen Krankenversicherung die Operation des Grauen Stars, weil unser Leitbild eines gesunden 85-jährigen Menschen heute das gute Sehen auch im hohen Alter einschließt. Hinzu kommt, dass zunehmend Klagen erhoben werden, in denen die Kläger und Klägerinnen sich nur „normal“ fühlen, wenn sie gewissen Mindestanforderungen eines bestimmten Schönheitsideals entsprechen. So haben die Gerichte vermehrt mit Klagen z.€B. auf Kostenerstattung für Brustverkleinerungen, Brustvergrößerungen, Bauchstraffungen, Fettabsaugungen, Gesichtsauffüllungen zu tun – Rechtsstreitigkeiten, die vor zwanzig Jahren noch keine Rolle spielten.

2.2  Behandlungsbedürftigkeit Neben der Regelwidrigkeit öffnet auch der Begriff der Behandlungsbedürftigkeit Raum für Innovationen. Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn der regelwidrige Zustand nach den Regeln der ärztlichen Kunst – gemessen an dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft – einer Behandlung zugänglich ist mit dem Ziel der Heilung, der Besserung, der Verhütung der Verschlimmerung oder der Linderung von Krankheitsbeschwerden. Es hängt also von der Frage der Behandlungsmöglichkeit ab, ob eine Krankheit vorliegt oder nicht. Gelingt es dem medizinischen Fortschritt, für einen bestimmten, bisher nicht behandelbaren, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand eine Behandlungsmethode zu entwickeln, schafft die Wissenschaft damit ╇ Zu allem z.€B. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Stand Juli 1999, § 27 SGB V, Rz. 4 ff. mit zahlreichen Nachweisen aus der Rechtsprechung.

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für die gesetzliche Krankenversicherung eine neue Krankheit. Das bedeutet, dass medizinische Innovation und Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Krankheitsbegriff Hand in Hand gehen müssten.

2.3  Schranken des Krankheitsbegriffes Die doppelte Dynamik des Krankheitsbegriffes, die sich aus der Regelwidrigkeit und der Behandlungszugänglichkeit ergibt, hat nach der Systemstatik der gesetzlichen Krankenversicherung Grenzen. Sie liegen zum einen im Wirtschaftlichkeitsgebot. Nach den ausdrücklichen und wiederholten Vorgaben des SGB V müssen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 iVm § 12 Abs. 1 SGB V). Der Begriff der Notwendigkeit ist im SGB V nicht definiert. Er ist schwierig zu fassen und dürfte allgemeingültig nicht definierbar sein. Welche Maßnahmen bei einer Behandlung notwendig sind, muss in der Regel in der täglichen Praxis im konkreten Einzelfall entschieden werden. Zum anderen darf in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur eine qualitätsgesicherte Behandlung erfolgen. Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Auch bei dieser Formulierung ergeben sich Probleme, insbesondere aus dem Verhältnis zwischen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse einerseits und der Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts andererseits. Wie gezeigt, hat der Krankheitsbegriff eine doppelte Dynamik. Sie wird begrenzt durch das Gebot der Wirtschaftlichkeit und der Notwendigkeit und dem Gebot der Behandlung lege artis. Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit sind zwar Hemmnisse für Innovationen. Sie rechtfertigen sich aber durch das existentielle Interesse der Solidargemeinschaft daran, mit den finanziellen Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung sparsam umzugehen und jedem Versicherten nur das zu gewähren, was er notwendigerweise benötigt. Entsprechendes gilt für das Gebot der Behandlung lege artis, das sich schon aus ärztlichem Berufsrecht ergibt.

3â•…Einschränkungen durch die Rechtsprechung Das entscheidende Innovationshemmnis für das System der gesetzlichen Krankenversicherung ist jedoch durch Richterrecht entstanden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) hat die dynamische, an den gesellschaftlichen

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Verhältnissen orientierte gesetzliche Krankenversicherung in ein Krankenversicherungssystem umgewandelt, in dem die Ansprüche auf einen Leistungskatalog beschränkt sind. Die dynamische gesetzliche Krankenversicherung ist – unbemerkt von der Öffentlichkeit – in eine Katalog-Krankenversicherung umgewandelt worden. Nach dem Willen des BSG, dem sich der Gesetzgeber in § 92 Abs. 9 SGB V inzwischen angeschlossen hat, begründet heute nicht mehr die Krankheit die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Entscheidend ist vielmehr, ob die Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im sog. Leistungskatalog aufgeführt ist. Instrument der Umgestaltung war das Sachleistungsprinzip.

3.1  Sachleistungsprinzip Das Sachleistungsprinzip ist seit mehr als 120€Jahren das tragende Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Es beruhte bei seiner Einführung auf einer genialen Idee und hat sich in der Vergangenheit auch bestens bewährt. Aber es hat ausgedient und seinen Zweck erfüllt. Es ist den Anforderungen unserer modernen Zeit nicht mehr gewachsen. Sachleistung ist das Gegenstück zur Kostenerstattung, die in der privaten Krankenversicherung gilt. Dem gesetzlich versicherten Patienten steht im Sachleistungsprinzip kein Anspruch auf Behandlung gegen seinen Vertragsarzt zu. Sein Anspruch richtet sich vielmehr gegen die Krankenkasse. Die Krankenkasse ist verpflichtet, dem Versicherten die Sach- und Dienstleistungen in Natur zur Verfügung zu stellen. Deshalb erhalten die Versicherten die medizinischen Leistungen grundsätzlich ohne Geldtransfer allein über ihre Chipkarte. Da die Krankenkassen die Versicherten aber nicht selbst ärztlich behandeln können, sind sie auf Ärzte angewiesen. Sie werden kraft Zulassung Vertragsärzte und damit Mitglied ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Die Kassenärztliche Vereinigung ihrerseits hat dafür zu sorgen, dass genügend Vertragsärzte zur Verfügung stehen, damit die Krankenkassen ihre Behandlungspflichten gegenüber ihren Versicherten erfüllen können. Der Vertragsarzt, der an der gesetzlichen Krankenversicherung teilnimmt, wird auf diese Weise zum Leistungserbringer für die Krankenkassen. Mit seiner Tätigkeit erfüllt er den Behandlungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse. Konsequenterweise hat der Vertragsarzt daher keinen Honoraranspruch gegen den Versicherten, sondern nur gegenüber seiner Kassenärztliche Vereinigung. Dieses System ist nicht nur höchst differenziert, sondern auch übermäßig aufwändig und bürokratisch. Es kostet viel Geld. Graphisch lässt es sich als sog. Vierecksverhältnis darstellen (siehe Abb.1). Im Rahmen dieses Vierecksverhältnisses bestehen zwischen dem gesetzlich versicherten Patienten und dem Vertragsarzt keinerlei sozialversicherungsrechtliche Vertragsbeziehungen. Der Grund für das vor etwa 120€Jahren eingeführte Sachleistungsprinzip war die Schutzbedürftigkeit des damals vielfach mittellosen Patienten. Er war in Geld- und in Gesundheitsangelegenheiten häufig hilflos und sollte durch das Sachleistungsprinzip in die Lage versetzt werden, sich ohne finanziellen Aufwand in ärztliche

Innovationshemmnisse in der sozialgerichtlichen Praxis Abb. 1↜渀 System der Gesetzlichen Krankenversicherung

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Gesamtvergütung Krankenkasse

Beitragszahlung Versicherter

Kassenärztliche Vereinigung Honoraranspruch Vertragsarzt

Behandlung zu begeben. Obwohl die Bürger von heute in Geldangelegenheiten mündig geworden und in Gesundheitsfragen zumeist gut informiert sind, ist das Sachleistungsprinzip nach wie vor das Prinzip, das die gesetzliche Krankenversicherung entscheidend prägt.

3.2  Gemeinsamer Bundesausschuss (GemBA) Der Vertragsarzt steht also (vermittelt durch seine Kassenärztliche Vereinigung) im Lager der Krankenkassen. Er ist durch seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung an die vertragsärztlichen Bestimmungen und damit auch an die vertragsärztlichen Gebühren-Regelwerke gebunden. Das schließt seine Bindung an die Richtlinien des GemBA (früher: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) ein. Bei der Behandlung eines gesetzlich versicherten Patienten muss der Vertragarzt die Bestimmungen des Sozialrechts beachten. Als Arzt gilt für ihn daneben aber auch das ärztliche Berufsrecht einschließlich des zivilrechtlichen ärztlichen Haftungsrechts (§ 76 Abs. 4 SGB V). Das hat das BSG aber nicht davon abgehalten, den Vertragsarzt uneingeschränkt an die Vorgaben des SGB V zu binden, ungeachtet der Inkompatibilitäten zwischen Sozialrecht und Zivilrecht. Mit dem sog. Methadon-Urteil des BSG vom 20.3.1996 hat das BSG dem damaligen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen Normsetzungsqualität zuerkannt in Bezug auf seine Richtlinien betreffend die neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich. Das bedeutet, dass Richtlinien des GemBA die Versicherten, die Vertragsärzte und die Krankenkassen so binden wie ein Gesetz. Der Vertragsarzt darf demzufolge nur diejenigen neuen Untersuchungsund Behandlungsmethoden anwenden, die der GemBA ausdrücklich anerkannt hat. Alle anderen neuen Methoden scheiden aus. Es entfallen also nicht nur diejenigen neuen Methoden, die der GemBA abgelehnt hat. Vielmehr entfallen sämtliche neuen Methoden, es sei denn, der GemBA hätte sie ausdrücklich anerkannt. Der Vertragsarzt darf in ambulanter Praxis keine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anwenden, die inzwischen zwar dem medizinischen Standard entspricht, die der GemBA aber (noch) nicht anerkannt hat. Es gilt ein generelles Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. ╇

Az.: 6 RKa 62/94 in BSGE 78, 70 ff.

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Es bedurfte erst des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6.12.2005, um die Folgen der BSG-Rechtsprechung für die Versicherten etwas abzumildern. Nach dem Beschluss des BVerfG darf der Vertragsarzt eine neue Methode auch ohne deren Anerkennung durch den GemBA anwenden, wenn folgende drei Voraussetzungen erfüllt sind: 1. Der Versicherte leidet an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, und 2. es gibt für die Behandlung keine vom GemBA anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode, und 3. es besteht im Blick auf die angewandte neue Methode eine „auf Indizien gestützte“ nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Zur Begründung dieser Ausnahme hat das BVerfG darauf verwiesen, dass es mit den Grundrechten eines Versicherten und dem Sozialstaatsprinzip unvereinbar ist, ihn zwar einer Zwangsversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung und einer Beitragspflicht zu unterwerfen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, von Leistungen durch die Krankenkasse auszuschließen. Wie zu erwarten war, wendet das BSG in seinen Entscheidungen die Rechtsprechung des BVerfG restriktiv an. Die Folgen der engen und restriktiven BSG-Rechtsprechung für medizinische Innovationen im ambulanten Bereich sind enorm. Denn die Anerkennung einer neuen Methode durch den GemBA erfolgt in einem langwierigen Antragsverfahren. Antragsberechtigt sind lediglich die unparteiischen Mitglieder des GemBA, die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung, eine der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen und die Spitzen der Krankenkassen. Jedes wissenschaftliche oder ärztliche Team, das eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode entwickelt hat, muss sich also zunächst erst einmal um das Wohlwollen und die Akzeptanz eines der Antragsberechtigten bemühen, um eine Antragstellung beim GemBA zu erreichen, damit ein Anerkennungsverfahren vor dem GemBA in Gang kommt. Wie mühevoll das ist, zeigt exemplarisch der von der angesehenen Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Sommer 2004 initiierte Antrag auf Aufnahme des Neugeborenen-Hörscreenings in den Leistungskatalog. Es hat Jahre gebraucht, bis dieser Antrag vom GemBA entschieden wurde. Letztendlich wurde das Neugeborenen-Hörscreening zum 1. Januar 2009 in den Leistungskatalog aufgenommen. Es dauerte also mehr als 4€Jahre bis zur Anerkennung dieser Untersuchungsmethode, die in anderen europäischen Ländern schon längst Standard ist, so z.€B. in Schweden, in England und in Polen.

4â•…Innovationshemmnis GemBA und Verfassungsrecht Aber nicht nur die Länge der Anerkennungsverfahren begegnet Bedenken. Die Normsetzungsbefugnis des GemBA selbst wirft erhebliche verfassungsrechtliche Fragen auf.

╇

Az.: 1 BvR 347/98 in NJW 2006, 891 ff.

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4.1  Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und Demokratie In unserem Staat muss sich jede Ausübung von Staatsgewalt an der Verfassung messen lassen. Unser Staat beruht auf Rechtsstaatlichkeit und Demokratie (Art. 20 Abs. 1 und 3 Grundgesetz – GG). In einer Demokratie geht alle Staatsgewalt vom Volke aus (Art. 20 Abs. 2 Satz 1 GG). Die Staatsgewalt wird vom Volk in Wahlen und Abstimmungen durch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung ausgeübt (Art. 20 Abs. 2 Satz 2 GG). Die Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und Demokratie gelten auch und gerade bei dem Erlass verbindlicher Normen. Diese Grundsätze sind die Basis unseres Staates. Sie sind unverzichtbar. Sie gehören zu den sog. Ewigkeitsentscheidungen unserer Verfassung. Das Argument, es sei gleichgültig, wer in unserem Staat die Entscheidungen trifft, wenn das Ergebnis doch identisch ist, verletzt unsere Verfassung. Es gibt kein „Primat der Praxis“, wenn es um die Ausübung von Staatsgewalt geht. Es ist nicht egal, ob z.€B. ein privater Bewachungsdienst einen Einbrecher, der auf frischer Tat ertappt wird, für zwei Jahre einsperrt oder ob ein Strafgericht für diese Tat durch Urteil eine zweijährige Gefängnisstrafe verhängt. Der Rechtsstaat unterscheidet sich von einem autoritären Staat gerade dadurch, dass Verfahrensregeln eingehalten werden. Hiervon hängen Gerechtigkeit und Rechtsfrieden in unserer Gesellschaft ab. Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein System der sog. funktionalen Selbstverwaltung (d.€h. der mittelbaren Staatsverwaltung). Es ist anerkannt, dass der parlamentarische Gesetzgeber ein Gremium der funktionalen Selbstverwaltung zum Erlass verbindlicher Vorschriften ermächtigen kann. Die Ermächtigung darf sich aber nicht auf wesentliche Entscheidungen in unserem Staat beziehen; sie sind dem parlamentarischen Gesetzgeber vorbehalten (sog. Wesentlichkeitstheorie des BVerfG). Die Ermächtigung muss außerdem dem verfassungsrechtlichen Demokratie- und Rechtsstaatsprinzips genügen. Nach den Prinzipien des Rechtsstaats und der Demokratie darf der Gesetzgeber seine Regelungsbefugnis und seinen Einfluss auf den Inhalt der zu erlassenen Normen nicht gänzlich preisgeben. Die Ausübung von Staatsgewalt bedarf einer Legitimation, die sich auf das vom Volk gewählte Parlament zurückführen lässt. Das gilt auch für die gesetzliche Krankenversicherung. Für sie gelten die demokratischen und rechtsstaatlichen Vorgaben, die auch sonst in unserem Staat gelten. Für sie gilt kein Sonderrecht. Die gesetzliche Krankenversicherung ist kein Staat Art. 79 Abs. 3 GG: „Eine Änderung dieses Grundgesetzes, durch welche die Gliederung des Bundes in Länder, die grundsätzliche Mitwirkung der Länder bei der Gesetzgebung oder die in den Artikeln 1 und 20 niedergelegten Grundsätze berührt werden, ist unzulässig.“ ╇ Vgl. hierzu auch: Schimmelpfeng-Schütte, „Soziale Gerechtigkeit und Gesundheitswesen“ in ZRP 2006, 180 ff. ╇ Vgl. zur Delegation von Normsetzung an die Träger der funktionalen Selbstverwaltung: BVerfG u.€a. Beschluss vom 13.7.2004 – 1 BvR 1298/94 pp. – in BVerfGE 111, 191 ff. (Satzungsbefugnis von Notarkassen). ╇

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im Staat mit eigenen Regeln, die unserem demokratischen Rechtsstaat nicht entsprechen. Entschließt sich der Gesetzgeber, ein anderes Gremium zum Erlass verbindlicher Vorschriften zu ermächtigen, muss er bestimmte Vorgaben einhalten. Er darf, auch in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Ausübung normsetzender Staatsgewalt nur einem Organ überlassen, dessen Mitglieder – ähnlich wie parlamentarisch Verantwortliche – in der auf die Selbstverwaltung bezogenen politischen Verantwortung stehen. Auch bei der Ermächtigung zur Normsetzung muss klar sein, dass nach wie vor er – der Gesetzgeber – die eigentliche Verantwortung für den Regelungsinhalt trägt. Nur auf diese Weise kann die Staatsgewalt tatsächlich vom Volk ausgehen. Nur so hat das Volk die Möglichkeit, durch Wahlen Einfluss auf wesentliche Entscheidungen in unserem Staat zu nehmen. Wählt der parlamentarische Gesetzgeber für bestimmte öffentliche Aufgaben eine Organisationsform der Selbstverwaltung, muss er Vorkehrungen zur Wahrung der Interessen der dieser Selbstverwaltung unterworfenen Personen treffen. Organisation und Verfahren müssen die Gewähr dafür bieten, dass die verfolgten öffentlichen Aufgaben für diejenigen, die der Normsetzungsgewalt zwangsweise unterworfen sind, unter Berücksichtigung ihrer Interessen angemessen wahrgenommen werden. Das gilt im besonderen Maße, wenn verbindliche Entscheidungen getroffen werden sollen. Das ermächtigte Entscheidungsgremium muss nach demokratischen Grundsätzen gebildet werden. Es sind institutionelle Vorkehrungen vorzusehen, damit die Beschlüsse so gefasst werden, dass nicht einzelne Interessen bevorzugt werden. Diese Vorgaben sind bei der Delegation von Normsetzungsbefugnissen an den GemBA nicht gewahrt. Der GemBA wird nicht nach demokratischen Grundsätzen gebildet. Denn seine Mitglieder werden weder unmittelbar noch mittelbar gewählt. Sie werden auch nicht von einem Amtsträger ernannt, dessen Legitimation sich auf das Volk zurückführen lässt. Ab Sommer 2008 besteht das Plenum des GemBA aus 13 Mitgliedern. Das Plenum setzt sich zusammen aus 5 vom Spitzenverband der „Bund der Krankenkassen“, 2 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 2 von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und 1 von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung benannten Mitgliedern. Dabei sollen sich die Organisationen über die Unparteiischen „einigen“ (§ 91 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Die übrigen Mitglieder werden von ihren Organisationen „benannt“. Ob die Vertreter der Krankenkassen, der Ärzte und der Zahnärzte nach demokratischen Grundsätzen durch Wahlen „bestellt“ bzw. „benannt“ werden, ist in Juristenkreisen heftig umstritten. Klar ist aber, dass jedenfalls die ‚Einigung‘ auf die ╇ Schimmelpfeng-Schütte, „Legitimierung und/oder Institutionalisierung einer Patientenvertretung in den Lenkgremien des Gesundheitswesens“ in RPG 2005, 83 ff., 85. ╇ Vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 13.7.2004 – 1 BvR 1298/94 pp. – in BVerfGE 111, 191 ff. (Satzungsbefugnis von Notarkassen). ╇ Siehe im Einzelnen § 91 Abs. 9 SGB V in der Fassung von Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.3.2007, BGBl. I S. 378.

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3 Unparteiischen demokratisch nicht legitimiert ist.10 Sie werden nicht – auch nicht mittelbar – gewählt. Es ist vielmehr völlig offen, nach welchen Regeln die ‚Einigung‘ auf die Unparteiischen erfolgt. Entsprechendes gilt für die ‚Benennung‘ der 2 Mitglieder der DKG. Somit sind jedenfalls 5 der 13 Mitglieder des GemBA demokratisch nicht legitimiert. Folglich steht der GemBA insgesamt in keiner demokratisch legitimierten Verantwortung. Er muss für seine Entscheidungen nicht mit der Gefahr einstehen, abgewählt oder nicht wieder gewählt zu werden.

4.2  Versicherte Hinzu kommt, dass der GemBA schon von seiner Besetzung her kein Organ der Selbstverwaltung ist. Denn Selbstverwaltung bedeutet, dass die betroffenen Gruppen die Angelegenheiten regeln, die sie selbst betreffen. Wenn aber die Ärzte nur im Verhältnis 2:11 im GemBA vertreten sind, sind sie in einer hoffnungslosen Minderheit. Sie haben keine Chance, ihre Interessen auf demokratischem Wege durchzusetzen. Nach der Rechtsprechung des BVerfG hat der Gesetzgeber aber sicherzustellen, dass sich die verbindlich und autonom gesetzten Regelungen mit Eingriffscharakter als Ergebnis eines demokratischen Willensbildungsprozesses im Inneren darstellen.11 Im Übrigen gehen die Regelungen des GemBA weit über die Interessen der stimmberechtigten Mitglieder hinaus. Sie betreffen auch und vor allem die Versicherten, die der gesetzlichen Krankenversicherung zwangsweise angehören. Sie haben im GemBA überhaupt kein Stimmrecht, obwohl ihre Grundrechte aus Art. 2 GG durch Entscheidungen des GemBA massiv tangiert werden.

4.3  Bestimmtheitsgebot Hinzu kommt, dass der parlamentarische Gesetzgeber bei der Ermächtigung des GemBA zum Erlass einer Verfahrensordnung das verfassungsrechtliche Bestimmtheitsgebot missachtet hat. Bei der Delegation von Rechtssetzungsbefugnis an ein Gremium der funktionalen Selbstverwaltung muss der Gesetzgeber in Bezug auf Inhalt, Zweck und Ausmaß der methodischen Anforderungen substantiierte Vorgaben machen. Gesetzliche Vorgaben, nach welchen Kriterien die Entscheidungen in der Sache zu treffen sind, sind umso notwendiger, je größer der Gestaltungsspielraum des Entscheidungsgremiums ist.12 Vgl. u.€a.: Ziermann, „Inhaltsbestimmung und Abgrenzung der Normsetzungskompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Bewertungsausschüsse im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung“, Schriften zum Gesundheitsrecht Band 6, 2007 Berlin, S. 73 ff. mwN. 11╇ Vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 13.7.2004 – 1 BvR 1298/94 pp. – in BVerfGE 111, 191 ff. (Satzungsbefugnis von Notarkassen). 12╇ Vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 13.7.2004 – 1 BvR 1298/94 pp. – in BVerfGE 111, 191 ff. (Satzungsbefugnis von Notarkassen). 10╇

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Es ist aber völlig unbestimmt, was der Gesetzgeber unter dem „Nutzen“ einer neuen Methode versteht. Weder § 91 Abs. 3 Nr. 1 SGB V noch § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V definieren den Begriff „Nutzen“ der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Ist der „Nutzen“ einer Methode rein finanziell zu definieren, oder schließt er den immateriellen Vorteil für die Versicherten ein? Der Begriff des „Nutzens“ ermöglicht vom allgemeinen Wortverständnis her auch Rationierungsentscheidungen und damit auch die Entscheidung, den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Gewährung von Grundleistungen reduzieren. Das jedoch ist eine Frage von wesentlicher Bedeutung für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung. Sie wird das Menschenbild unserer Gesellschaft maßgeblich prägen und muss deshalb entsprechend der Wesentlichkeitstheorie des BVerfG vom parlamentarischen Gesetzgeber entschieden werden und nicht nach den gesundheitspolitischen Vorstellungen des GemBA. § 91 Abs. 3 Nr. 1 Alternative 1 SGB V ermächtigt zur Regelung der „methodischen Anforderungen“ an die Bewertung des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit für die Beschlüsse des GemBA. Die Regelung der methodischen Anforderungen an die Bewertung hat aber maßgebliche Bedeutung für die Entscheidung. Denn die methodischen Anforderungen haben entscheidende Auswirkungen auf die Anerkennung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode. Sie stellen die Weichen für die Chance einer Einbeziehung der Methode in die vertragsärztliche Versorgung. Die Anerkennungsvoraussetzungen antizipieren das Ergebnis. Für die Regelung einer Verfahrensordnung hat der Gesetzgeber dem GemBA also einen Gestaltungsspielraum eröffnet, der demokratischen und rechtsstaatlichen Anforderungen an das Bestimmtheitsgebot ebenfalls in keiner Weise genügt. Da die Ermächtigungsnorm des § 91 Abs. 3 Nr. 1 Alternative 1 SGB V keine Vorgaben in Bezug auf Inhalt, Zweck und Ausmaß der Voraussetzungen einer Anerkennung macht, steht es im völligen Belieben des GemBA, die Einbeziehung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die gesetzliche Krankenversicherung zu steuern. Er kann nach Gutdünken die Anforderungen erleichtern oder erschweren. Damit bestimmt er nach eigenen Vorstellungen, was von Nutzen für die Versicherten ist, die dieser Entscheidung wegen ihrer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausweichen können. Er bestimmt, welche Innovationen in der ambulanten Versorgung der Versicherten angewandt werden und welche ausgeschlossen bleiben.

5â•…Fazit Die Normsetzungskompetenz des GemBA bei ambulanten neuen Untersuchungsund Behandlungsmethoden wird vor allem mit dem Hinweis verteidigt, sie sei nötig, um die Qualität der Leistungserbringung zu sichern. Wie fadenscheinig diese Begründung ist, zeigt die Regelung in § 140b Abs. 3 Satz 4 SGB V zur integrierten Versorgung.

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Während es dem herkömmlichen Vertragsarzt untersagt ist, eine neue Methode anzuwenden, solange sie vom GemBA nicht anerkannt ist, stellt sich die Rechtslage im System der integrierten Versorgung völlig anders dar. In der integrierten Versorgung darf kraft der ausdrücklichen Vorschrift des § 140b Abs. 3 Satz 4 SGB V auch mit neuen, noch nicht geprüften Methoden behandelt werden. Qualitätsgesichtspunkte spielen plötzlich keine Rolle mehr. Der Gesetzgeber hätte nicht eindrucksvoller als mit dieser Regelung belegen können, dass die vom BSG entwickelte Normsetzungskompetenz des GemBA in erster Linie nicht der Qualitätssicherung dient, sondern der Verhinderung oder Verzögerung von medizinischen Innovationen.

Die Programmierung ärztlichen Handelns – Evidenz, Richtlinien und Leitlinien als Rechtsproblem Stephan Meyer

Angeblich herrscht zwischen Medizinern und Juristen seit über hundert Jahren ein kalter Krieg, entfacht von der juristischen Bewertung eines erfolgreichen Heileingriffs lege artis als tatbestandliche Körperverletzung. Ein solcher Kriegszustand wäre bedauerlich, denn beide Disziplinen verbindet mehr, als sie trennt. Angesichts der interdisziplinären Tagungskonzeption erscheint es angemessen, eingangs zunächst diesen Gemeinsamkeiten nachzuspüren (unter Abschn.€1). Gerade wegen der allgemein hohen Strukturähnlichkeit von Medizin und Rechtswissenschaft imponieren indes vereinzelte wissenschaftsprogrammatische Unterschiede. So bemüht sich die Medizin gegenwärtig, wissenschaftliche Erkenntnis in „Leitlinien“ zu gießen. Begriff und Bedeutung von Leitlinien werden zunächst erläutert (unter Abschn.€2), um dann deren Stellenwert für das Sozial- und das Arzthaftungsrecht zu ermitteln (unter Abschn.€3). Die rechtliche Grenze der Leitlinienrezeption in den beiden Rechtsgebieten wird abschließend anhand des Grundrechts der Wissenschaftsfreiheit gezogen (unter Abschn.€4).

1â•…Rechtswissenschaft und Medizin – verwandte Seelen Rechtswissenschaft und Medizin ähneln wissenschaftstheoretisch einander. Beide gelten – jedenfalls auch – als Handlungswissenschaften, sie leiten menschliches Handeln an, sind insoweit normativ. Anders als etwa zwischen Physik, Ingenieur╇ Klaus Ulsenheimer, in: Adolf Laufs/Wilhelm Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl. 2002, § 138 Rn. 1. ╇ Für die Medizin: Axel W. Bauer, Das Trilemma der Medizin zwischen Wissenschaftlichkeit, Kostendämpfung und Kundendienst, in: Dietrich von Engelhardt/Volker von Loewenich/Alfred Simon (Hrsg.), Die Heilberufe auf der Suche nach ihrer Identität, 2000, S. 94 (97); ders., Axiome der Medizin, in: Franz Ebner/Walter Pieringer (Hrsg.), Zur Philosophie der Medizin, 2000, S. 15

S. Meyer () Universität Erfurt, Nordhäuser Straße 63, 99086 Erfurt, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_6, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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wissenschaft und Technik sind Erkenntnisprozess und Anwendung nicht disziplinär getrennt und wohl auch nicht trennbar. Zu nennen sind etwa die Krankenversorgung im Universitätsklinikum einerseits, die Fortentwicklung der Rechtsdogmatik durch die Rechtsprechung andererseits. Auch verbindet beide Disziplinen die Diskussion, ob es sich jeweils überhaupt um eine Wissenschaft oder um eine Kunst oder um beides handelt. Auf Seiten der Rechtswissenschaft schätzt man das gute Judiz, in der Medizin die Intuition des erfahrenen Klinikers. Beides

(17); Heiner Raspe, Klinische Medizin, klinische Forschung und klinische Epidemiologie, Med Klin 99 (2004), S. 97 (97); Klaus Dörner, Der gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung, 2. Aufl. 2002, S. 96; Josef N. Neumann, Medizintheorie, in: Werner E. Gerabek et. al. (Hrsg.), Enzyklopädie Medizingeschichte, 2005, S. 957 (957); Franz Ebner, Thesen und Fragen zur Philosophie der Medizin, in: ders./Walter Pieringer (Hrsg.), Zur Philosophie der Medizin, 2000, S. 1 (9); W. Gerok, Grundlagen und Grenzen der wissenschaftlichen Medizin, in: J. Köbberling (Hrsg.), Die Wissenschaft in der Medizin. Selbstverständnis und Stellenwert in der Gesellschaft, 2. Aufl. 1993, S. 27 (29); Carl Friedrich Gethmann, Heilen: Können und Wissen. Zu den philosophischen Grundlagen der wissenschaftlichen Medizin, in: Jan P. Beckmann (Hrsg.), Fragen und Probleme einer medizinischen Ethik, 1996, S. 68 (69, 77); Urban Wiesing, Zur Verantwortung des Arztes, 1995, S. 25. Für die Rechtswissenschaft: Arno Scherzberg, Das Allgemeine Verwaltungsrecht zwischen Praxis und Reflexion, in: Hans-Heinrich Trute et. al. (Hrsg.), Allgemeines Verwaltungsrecht – zur Tragfähigkeit eines Konzepts, 2008, S. 837 (851 ff.); Albin Eser, Eröffnungsansprache und Schlußbetrachtungen, in: ders. (Hrsg.), Die deutsche Strafrechtswissenschaft vor der Jahrtausendwende: Rückbesinnung und Ausblick, 2000, S. 3 (8) sowie S. 437 (444). ╇ J. H. Solbakk, Diskussionsbeitrag, in: W. Deppert/H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 60; P. Hucklenbroich, Diskussionsbeitrag, in: ebd., S. 27 f.; Neumann (Fn. 2), S. 958 f.; Munson, Why Medicine Cannot Be a Science, The Journal of Medicine and Philosophy 6 (1981), S. 183 (191); Wiesing (Fn. 2), S. 27. Da auch in der Medizin Theorie- und Anwendungsebene nicht separierbar sind, geht U. Neumann, Rechtsontologie und juristische Argumentation, 1979, S. 41 f. zu Unrecht davon aus, die Separierbarkeit bedeute einen konstitutiven Unterschied zur Rechtswissenschaft. ╇ Vgl. Urban Wiesing, Wer heilt, hat Recht?, 2004, S. 25; Thorsten Kingreen/Minou Banafsche/ Tibor Szabados, Das Recht der Hochschulmedizin im hochschul-, gesundheits- und verfassungsrechtlichen Reformprozess, WissR 40 (2007), S. 283 (288 ff.). ╇ Hierzu Jan Harenburg, Die Rechtsdogmatik zwischen Wissenschaft und Praxis, 1986, S. 369 f. ╇ Dietrich von Engelhardt/Heinrich Schipperges, Die inneren Verbindungen zwischen Philosophie und Medizin im 20. Jahrhundert, 1980, S. 121; K. Danner Clouser/Arthur Zucker, Medicine as Art: An Initial Exploration, in: Arthur Zucker (Hrsg.), Introduction to the Philosophy of Science, 1996, S. 241 ff.; H. Schaefer, Die wissenschaftliche Medizin zwischen Mystik und Materialismus, in: J. Köbberling (Hrsg.), Die Wissenschaft in der Medizin. Selbstverständnis und Stellenwert in der Gesellschaft, 2. Aufl. 1993, S. 13 (14 f.); Hans-Joachim Trampisch, Stochastisches Denken als unverzichtbare Grundlage für wissenschaftliche Erkenntnis und praktisches Handeln in der Medizin, in: ebd. S. 43 (46 f.), krit.; Gethmann (Fn. 2), S. 76; H. Kliemt, Diskussionsbeitrag, in: ders./W. Deppert/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 62; Werner Krawietz, Juristische Entscheidung und wissenschaftliche Erkenntnis, 1978, S. 181 ff.; Andreas Riedel, Das Leib-Seele-Verhältnis in der Medizin als Ausdruck des Verhältnisses von Wissenschaft und Unwissenschaft, 2004, S. 45 ff. Den Wissenschaftscharakter der Medizin vollständig ablehnend Munson (Fn. 3), S. 183 ff. ╇ Vgl. Scherzberg (Fn. 2), S. 861 f., 866. ╇ Clouser/Zucker (Fn. 6), S. 242 f.; Arthur Zucker (Hrsg.), Introduction to the Philosophy of Science, 1996, S. 257; Engelhardt/Schipperges (Fn. 6), S. 99; Gerok (Fn. 2), S. 31.

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erfordert implizites Wissen und entzieht sich insoweit einer Verwissenschaftlichung. Eine weitere Parallele scheint besonders bemerkenswert und in ihren Folgen dramatisch, man könnte von einer Gewissheitskluft sprechen. Auf der Ebene der Theoriereflexion beider Disziplinen bleiben gerade diejenigen Gegenstandsmerkmale auf der Strecke,10 die für die Handlungsebene unverzichtbare Voraussetzung, gar den Handlungsgrund darstellen. Die herrschende Rechtstheorie hält für Mystizismus, was für den Rechtsanwender – und auch für den (rechtsunterworfenen) Laien – gerade der Zweck des Rechts ist: nämlich seine Adressaten zu einem bestimmten Verhalten zu verpflichten. Sowohl die Bestimmtheit11 der Rechtsgebote, als auch die Möglichkeit einer „Verpflichtung“ durch das Recht,12 gelten weithin als überwundene Fehlvorstellungen. Zu alledem erweist sich trotz der gesetzesförmigen Formulierung der Rechtsgebote das Kernelement juristischen Argumentierens als Illusion: der Subsumtionsschluss. Der Einzelfall könne dem allgemeinen Gesetz nur durch eine wertende Entscheidung zugeordnet werden, nicht etwa durch reine Deduktion.13 Kein Jurist, dem nicht des Staatsanwaltes von Kirchmann berühmte Rede von der „Werthlosigkeit der Jurisprudenz als Wissenschaft“ aus dem Jahre 1848 in den Ohren klänge.14 Die beschriebenen Schwierigkeiten gründen vor allem in der Eigenschaft des Rechts, sich als menschliche Schöpfung der Sprache zu bedienen. Gerade deshalb würde man nun vergleichbare Inkonsistenzen zwischen Handlungs- und Theorieebene in der Medizin kaum vermuten. Doch die Gewissheitskluft besteht auch hier, und sie besitzt ähnliche Struktur. Eine vollständige Kenntnis der pathogenen Prozesse oder der therapeutischen, insbesondere pharmakologischen Wirkungsweise15 bis hinunter zur molekular╇ Arno Scherzberg, Zum Umgang mit implizitem Wissen – eine disziplinübergreifende Perspektive, in: Gunnar Folke Schuppert/Andreas Voßkuhle (Hrsg.), Governance von und durch Wissen, 2008, S. 240 (244). 10╇ Vgl. hierzu Oliver Lepsius, Themen einer Rechtswissenschaftstheorie, in: ders./Matthias Jestaedt (Hrsg.), Rechtswissenschaftstheorie, 2008, S. 1 (3 f., 16: „Die Trennung von Theorie und Dogmatik scheint geradezu ein Lebenselexier der deutschen Rechtswissenschaft zu sein [..]“, krit.). 11╇ Etwa Wolfgang Hoffmann-Riem, Methoden einer anwendungsorientierten Verwaltungsrechtswissenschaft, in: ders./Eberhard Schmidt-Aßmann (Hrsg.), Methoden der Verwaltungsrechtswissenschaft, 2004, S. 9 (28 f., 39 f.); Robert Alexy, Theorie der juristischen Argumentation, 3. Aufl. 1996, S. 415 f.; Friedrich Müller/Ralf Christensen, Juristische Methodik, 9. Aufl., 2004, S. 203 ff. A. A. Stephan Meyer, Bestimmtheit und Normativität des Rechts. Eine Erwiderung auf das Paradigma diskursiver Rechtserzeugung, ARSP Beiheft 114 (2007) „Normativität und Rechtskritik“, S. 81 ff. 12╇ S. etwa Joseph Raz, The Authority of Law, 1979, S. 233 ff.; Leslie Green, The Authority of the State, 1990, S. 232 ff.; U. Neumann (Fn. 3), S. 92 ff. 13╇ Hierzu Hans-Joachim Koch/Helmut Rüßmann, Juristische Begründungslehre, 1982, § 8; Aulius Aarnio/Robert Alexy/Aleksander Peczenik, Grundlagen der juristischen Argumentation, in: Werner Krawietz/Robert Alexy (Hrsg.), Metatheorie juristischer Argumentation, 1983, S. 9 ff.; Scherzberg (Fn. 2), S. 853 ff. 14╇ Julius Hermann von Kirchmann, Die Werthlosigkeit der Jurisprudenz als Wissenschaft, 3. Aufl. 1848. 15╇ R. K. Lie, Diskussionsbeitrag, in: W. Deppert/H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 30 f., 32; J. Schaefer, Diskussionsbeitrag, in: ebd., S. 30 f., 32; Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 95; H. Schaefer (Fn. 6), S. 23.

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genetischen Ebene ist medizinische Ausnahme. Multimorbidität und pharmakologische Wechselwirkungen verschärfen diesen Befund.16 Insofern fehlt es schon an allgemeinen Gesetzen nach Hempel/Oppenheimer.17 Die Individualität und Komplexität, vor allem die Nicht-Linearität eines Organismus, verhindert zum einen regelmäßig die vollständige Aufklärung pathogener Prozesse, zum anderen die gesetzesartige Übertragung von Erkenntnissen auf Einzelfälle.18 In den Naturwissenschaften sind Idealisierungen leichter möglich oder sogar gegenstandsadäquat – Elementarteilchen sind wohl in der Tat untereinander identisch –, sie gestatten in der Folge eine (nahezu) kausal-deterministische Anwendung von allgemeingültigen Gesetzen.19 Hingegen mag man zwar den Menschen zu einem abstrakten Vergleichsmodell des Organismus20 idealisieren. Ein solches Modell taugt aber selbst ceteris paribus nicht, um für eine je bestimmte Symptomatik rein deduktiv eine für jeden beliebigen Menschen passende Therapie abzuleiten.21 Auch in der Medizin als einer Nicht-Geisteswissenschaft scheitert somit der Subsumtionsschluss und fehlt es an inhaltlicher Gewissheit. Die Behandlung lege artis führt nicht zwingend zum erhofften Erfolg.22 Zum Teil ist daher die Rede von der Medizin als einer Wissenschaft der Einzelobjekte.23 Ob der mit diesem Begriff unterstellte Sonderstatus der Medizin unter den Wissenschaften zutrifft, oder ob es sich nur um einen graduellen, komplexitätsbedingten Unterschied handelt,24 kann hier offenbleiben. Immerhin stößt auch die Physik in der unbelebten Natur bei nichtlinearen Systemen schnell an die Grenzen ihrer Vorhersagekraft.25 Gerok (Fn. 2), S. 35 f. Vgl. Wiesing (Fn. 2), S. 96. 18╇ Clouser/Zucker (Fn. 6), S. 242 f.; P. Hucklenbroich (Fn. 3), S. 4, 7. 19╇ G. Vollmer, Diskussionsbeitrag, in: W. Deppert/H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 4; M. Stöckler, Diskussionsbeitrag, in: ebd., S. 22. 20╇ B. Lohff, Diskussionsbeitrag, in: ders./W. Deppert/H. Kliemt/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 10; Zucker (Fn. 8), S. 256 f.; für „Krankheitsbilder“ Neumann (Fn. 2), S. 958. 21╇ Zucker (Fn. 8), S. 240; Samuel Gorovitz/Alasdair Macintyre, Toward a Theory of Medical Fallibility, Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976), S. 51 ff.; Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 97; Trampisch (Fn. 6), S. 45 f.; Felix Anschütz, Geisteswissenschaftliche Grundlagen der modernen Medizin, in: Jan P. Beckmann (Hrsg.), Fragen und Probleme einer medizinischen Ethik, 1996, S. 45 (53 f.); Wiesing (Fn. 2), S. 26. 22╇ BGHZ NJW 1977, S. 1102 f.; vgl. Wiesing (Fn. 2), S. 30 ff.; dens. (Fn. 4), S. 51. 23╇ Gorovitz/Macintyre (Fn. 21), S. 51 ff.; W. Deppert, Diskussionsbeitrag, in: ders./H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 4; Walter Pieringer/Christian Fazekas, Grundzüge einer Theoretischen Pathologie, in: Franz Ebner/Walter Pieringer (Hrsg.), Zur Philosophie der Medizin, 2000, S. 89 (91); s. auch Trampisch (Fn. 6), S. 45 f.; differenziert Gethmann (Fn. 2), S. 84 f. 24╇ Hierzu Kenneth F. Schaffner, Exemplar Reasoning about Biological Models and Diseases: A Relation between the Philosophy of Medicine and the Philosophy of Science, Journal of Medicine and Philosophy 11 (1986), S. 63 ff.; Neumann (Fn. 2), S. 958; vor allem auch L. A. Forstram, The Scientific Autonomy of Clinical Medicine, Journal of Medicine and Philosophy 2 (1977), S. 8 ff. 25╇ R. Vos, Diskussionsbeitrag, in: W. Deppert/H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 16. 16╇ 17╇

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Ein Gewissheitsdefizit persistiert auch hinsichtlich der erkenntnistheoretischen Grundlagen der Medizin.26 Dieses Problem betrifft zum einen die stete und zunehmende Herausforderung durch die sogenannte alternative Medizin.27 Insoweit ist die Medizin (auch) heute „polyparadigmatisch“.28 Den „alternativen“ Methoden ist nicht alleine mit dem Argument beizukommen, diese verweigerten sich einer wissenschaftlichen Überprüfung. Denn derartige Überprüfungen finden im Rahmen des kausal-naturwissenschaftlichen Paradigmas statt, welches von den alternativen Methoden gerade abgelehnt wird.29 Und auch innerhalb dieses Paradigmas liegen die Dinge keineswegs so klar, wie der Euphemismus einer „Evidenz-basierten Medizin“ (EBM)30 suggeriert. Was als wissenschaftlicher Nachweis (engl. „evidence“) der Wirksamkeit eines Verfahrens gilt, ist Ergebnis einer wertenden Entscheidung.31 Beispielsweise ist ausgerechnet der „Goldstandard“32 der EBM, die randomisierte kontrollierte Studie als höchste Evidenzstufe des Wirksamkeitsnachweises, Gegenstand einer fortdauernden Debatte, ob Beobachtungsstudien nicht doch vergleichbar valide sind.33 Und auch die EBM als solche ist innerhalb der wissenschaftlichen Medizin keineswegs unumstritten. Die größten Unsicherheiten betreffen dabei die Frage, inwieweit selbst statistisch signifikante Studienergebnisse generalisierbar Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 95. Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 96; ders., Axiome (Fn. 2), S. 25; J. Köbberling, Gefährdung der Wissenschaft, in: ders. (Hrsg.), Die Wissenschaft in der Medizin. Selbstverständnis und Stellenwert in der Gesellschaft, 2. Aufl. 1993, S. 2; J. Windeler, Argumentationsstrukturen bei der Verteidigung nicht wissenschaftlich begründeter Verfahren in der Medizin, in: ebd., S. 83 (108); Matthias Schweiger, Medizin. Glaube, Spekulation oder Naturwissenschaft? Gibt es zur Schulmedizin eine Alternative?, 2. Aufl. 2005, S. 148 ff.; Gethmann (Fn. 2), S. 71. 28╇ Wiesing (Fn. 4), S. 9. 29╇ Windeler (Fn. 27), S. 93; Wiesing (Fn. 4), S. 79. 30╇ Hierzu unten 2.1. 31╇ Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 96; Klaus Dietrich Bock, Die Evidenz (in) der Evidence-Based Medicine, Medizinische Klinik 2001, S. 300 (303 f.); B. G. Charlton/A. Miles, The rise and fall of EBM, Q J Med 91 (1998), S. 371 (372). 32╇ Satoru Shikata et. al., Comparison of Effects in Randomized Controlled Trials With Observational Studies in Digestive Surgery, Annals of Surgery 244 (2006), S. 668 (668); John Concato et al., Randomized, Controlled Trials, Observational Studies, and the Hierarchy of Research Designs, The New England Journal of Medicine 342 (2000), S. 1887 (1887); Gerd Antes, Die Evidenz-Basis von klinischen Leitlinien, Health Technology Assessments und Patienteninformation als Grundlage für Entscheidungen in der Medizin, ZaeFQ 2004, S. 180 (181). 33╇ Ian Shrier et. al., Should Meta-Analyses of Interventions Include Oberservational Studies in Addition to Randomized Controlled Trials? A Critical Examination of Underlying Principles, Am J Epidemiol 166 (2007), S. 1203 (1203, 1207 f.); Shikata et. al. (Fn. 32), S. 668, 672 f.; Concato et€al. (Fn. 32), S. 1887, 1890 ff.; Kjell Benson/Arthur J. Hartz, A Comparison of Observational Studies and Randomized, Controlled Trials, The New England Journal of Medicine 342 (2000), S. 1878 (1878, 1884); ebenfalls kritisch zu randomisierten Studien Abraham P Schwab, Epistemic Trust, Epistemic Responsibility, and Medical Practice, Journal of Medicine and Philosophy 33 (2008), S. 302 (309); U. Tröhler, Die therapeutische „Erfahrung“ – Geschichte ihrer Bewertung zwischen subjektiv sicherem Wissen und objektiv wahrscheinlichen Kenntnissen, in: J. Köbberling (Hrsg.), Die Wissenschaft in der Medizin. Selbstverständnis und Stellenwert in der Gesellschaft, 2. Aufl. 1993, S. 65 (65); Bock (Fn. 31), S. 304; Alvan R. Feinstein/Ralph I. Horwitz, Problems in the Evidence of „Evidence-based Medicine“, Amer J Med 1997, S. 529 (530 ff.). 26╇ 27╇

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sind. Denn hierzu müssten in der späteren, klinischen Anwendung eines Verfahrens die Patienten mit der fraglichen Indikation als Grundgesamtheit den Probanden in der Studie statistisch entsprechen. Dies ist in der Regel aber gerade nicht der Fall, die Probanden werden nach bestimmten Kriterien vorselektiert. Hierzu gehören insbesondere das Alter und die Vermeidung von Multimorbiditäten. Derartige Einschränkungen bestehen in der Praxis nicht.34 Zum anderen ist die präzise Inhaltsbestimmung der im Grundsatz transparadigmatisch geteilten Handlungsziele der Medizin – Gesundheit bzw. Abwendung von Krankheit – normativer Natur,35 sie bedarf also der – wiederum streitigen – Setzung. Die Ungewissheit betrifft mithin nicht nur die „richtige“ Methode, sondern zuvor bereits die Frage, was diese Methode eigentlich bewirken soll. Die beschriebenen Gewissheitsdefizite scheinen ärztliches Handeln einem solchen Ausmaß von Unsicherheit zu unterwerfen,36 dass die Begründbarkeit von Einzelfallentscheidungen schlechterdings unmöglich erscheint.37 Doch genauso wie der staatliche Richter steht auch der Arzt unter Entscheidungszwang.38 An dieser Stelle tut sich nun die medizinische Gewissheitskluft auf: In der ärztlichen Ausbildung und Praxis werden zahllose spezifische Handlungsanleitungen gegeben und befolgt. Mit dieser Feststellung sei keinesfalls die intellektuelle Einzelleistung des Arztes im Umgang mit seinen Behandlungsfällen bezweifelt. Aber selbstverständlich wendet der Arzt unentwegt unsicherheitsabsorbierende39 Regeln an, die er im Rahmen seiner Aus- und Weiterbildung erworben und erfahrungsbasiert verfeinert hat.40 Dabei werden ihm häufig Zweifelsfragen ins Bewusstsein gelangen.41 Nicht jedoch tritt eine Handlungslähmung ein, wie sie eigentlich wegen der Ungewissheiten auf Theorieebene zu erwarten wäre. Während die theoretischen Grundlagen zerfließen, handeln Ärzte routiniert, und war die Medizin auf diese Weise schon

Zu dem Problem Hildebrand Kunath, Wie evident ist die evidenzbasierte Medizin?, Ärzteblatt Sachsen 2008, S. 556 (558); Ulrike Rothe et. al., Wie evident ist die evidenzbasierte Medizin am Beispiel der Diabetologie?, Ärzteblatt Sachsen 2008, S. 559 (562); Otto Bach, Evidenzbasierte Medizin aus psychiatrischer Sicht – wie wirklich ist die Wirklichkeit?, Ärzteblatt Sachsen 2008, S. 567 (567); Antje Bergmann, Evidenzbasierte Medizin in der Allgemeinmedizin oder der Hausarzt zwischen Metaanalyse und individualisierten Entscheidungen, Ärzteblatt Sachsen 2008, S. 575 (575 ff.); Wiesing (Fn. 4), S. 61. 35╇ Vgl. Bock, Wissenschaftliche und alternative Medizin, 1993, S. 13 f.; Wiesing (Fn. 4), S. 15; Stefanie Heidelk, Gesundheitsverletzung und Gesundheitsschaden, 2005, S. 29 ff. 36╇ Gerok (Fn. 2), S. 35; Trampisch (Fn. 6), S. 44. 37╇ Zum Problem Bauer, Das Trilemma (Fn. 2), S. 95. 38╇ W. Diederich, Diskussionsbeitrag, in: W. Deppert/H. Kliemt/B. Lohff/J. Schaefer (Hrsg.), Wissenschaftstheorien in der Medizin. Ein Symposium, 1992, S. 18; Vollmer (Fn. 19), S. 27 f.; Köbberling (Fn. 27), S. 2 f.; Trampisch (Fn. 6), S. 44; Wiesing (Fn. 2), S. 29. 39╇ Zu dieser Funktion der Regeln und die dazugehörige Sozialisation der Ärzte bereits in der Ausbildung s. Norbert Donner-Banzhoff, Umgang mit Unsicherheit in der Allgemeinmedizin, ZEFQ 2008, S. 13 (16). 40╇ Anschütz (Fn. 21), S. 67. 41╇ Anschütz (Fn. 21), S. 48. 34╇

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immer recht erfolgreich.42 Ärzte genießen gerade auch aus diesem Grund seit jeher höchstes gesellschaftliches Ansehen.43 Die sinnstiftende Entnabelung von der sinnentleerenden Rechtstheorie vollzieht die Rechtswissenschaft durch Ausbildung einer Rechtsdogmatik, die sich keineswegs als eine Summe unumstößlicher Glaubenssätze versteht, sondern als eine vorläufige Deutung geltenden Rechts. Zwar ist der Begriff der Medizindogmatik etwas aus der Mode, aber bei den beschriebenen Regeln der ärztlichen Kunst handelt es sich der Sache nach um nichts anderes. Fragte nun ein juristischer Laie einen Rechtswissenschaftler, wo denn die Rechtsdogmatik zu finden sei, löste er allerdings Verlegenheit aus. In den juristischen Lehrbüchern und Kommentaren steht durchaus Abweichendes. Und auch die juristische Argumentationsfigur der sogenannten „herrschenden Meinung“ ist durchaus umstritten.44 Vielmehr scheint die Dogmatik irgendwo in einem „Praxisdiskurs“45 zu flottieren (und sich so einer Dingfestmachung zu entziehen). Fragt man hingegen einen Mediziner, wo denn dessen Dogmatik zu finden sei, könnte er heute, vielleicht mit sarkastischem Unterton, antworten: in den evidenz-basierten Konsensus-Leitlinien. Bedenkt man, dass doch gerade den Juristen gelegentlich übersteigerter „Formalismus“ nachgesagt wird, erscheint bemerkenswert, dass die Rechtswissenschaft von der Medizin bei der förmlichen Fixierung wissenschaftlicher Erkenntnis weit übertroffen wird.

2â•…Begriff und Bedeutung der Leitlinien in der Medizin 2.1  Zum Leitlinienbegriff Leitlinien sind Entscheidungshilfen für Ärzte, die von Institutionen der medizinischen Selbstorganisation systematisch entwickelt und herausgegeben werden.46 Zu diesen Institutionen zählen insbesondere die Mitgliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und die Selbstverwaltungskörperschaften der Ärzteschaft. Auch in anderen Staaten und in internationalen Organisationen werden medizinische Leitlinien entwickelt, inzwischen

Anschütz (Fn. 21), S. 47, 66; H. Schaefer (Fn. 6), S. 14 f. H. Schaefer (Fn. 6), S. 14 f. 44╇ Vgl. Thomas Drosdeck, Die herrschende Meinung – Autorität als Rechtsquelle –, 1989, passim. 45╇ Lepsius (Fn. 10), S. 17. 46╇ Vgl. BÄK/KBV, Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997, Deutsches Ärzteblatt 1997, A-2154-5; Europarat, Methodology for drawing up guidelines on best medical practices – Recommendation No R (01)13, 2001. 42╇ 43╇

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gibt es ein „Guidelines International Network“, welches international über die Leitlinienentwicklung informiert.47 Alle Leitlinienersteller betonen den Empfehlungscharakter und die fehlende Verbindlichkeit. Die Anwendung von Leitlinien im Einzelfall könne nur in Ansehung des jeweiligen Patientenproblems erfolgen, dabei sei auch die Abweichung von einer Leitlinie möglich.48 Als Qualitätssicherungsinstrument sollen Leitlinien dem Arzt also lediglich Orientierung bei Diagnose und Therapie bieten.49 Zur Gewährleistung dieser Funktion muss allerdings die Qualität der Leitlinien selbst sichergestellt sein. Deshalb ereilte die Leitliniendiskussion eine frühe Verzahnung mit der Evidenz-basierten Medizin.50 Die „evidence-based medicine“ ist ein ursprünglich aus dem Angloamerikanischen stammendes51 Konzept, welches medizinisches Handeln auf die Basis von transparenten reproduzierbaren Daten stellen will.52 Hierzu soll individuelle klinische Expertise mit externer Evidenz aus systematischer Forschung verbunden werden.53 Die Validität medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse wird von der EBM in Evidenzstufen gemessen, die höchste Evidenzstufe liefern die schon erwähnten randomisierten Studien. Anzustreben ist medizinisches Handeln, welches auf einer möglichst hohen Evidenzstufe abgesichert ist. Dabei ist auf die best-available-evidence abzustellen, im Falle fehlender randomisierter Studien für eine bestimmte Behandlungsmethode schließt die EBM deren Anwendung also keineswegs aus. Angesichts des Fehlens solcher Studien bei den allermeisten Methoden entspricht dies denn auch einem Gebot der praktischen Vernunft. Da sich die EBM als Qualitätssicherungsinstrument der Medizin insgesamt versteht, lag es nahe, gerade auch die Leitlinien an diesem Maßstab zu messen. Höchste Qualität besitzen daher sogenannte Evidenz-basierte Konsensus-Leitlinien. Neben der Evidenz-Basierung beruhen derartige Leitlinien auf dem Konsens relevanter betroffener Gruppen.54 So gab es in Deutschland von 1999 bis 2005 ein Leitlinien-Clearingverfahren beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ).55 Das ÄZQ ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts in Trägerschaft von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Dem Verfahren Hierzu www.g-i-n.net. Vgl. Jörg-Dietrich Hoppe, Gute Leitlinien sind Orientierungshilfen und keine Checklisten, ZaeFQ 2004, S. 174 (174 f.); BÄK/KBV (Fn. 46). 49╇ Vgl. Hoppe (Fn. 48), S. 174; Dieter Hart, in: ders. (Hrsg.), Ärztliche Leitlinien im Medizin- und Gesundheitsrecht. Recht und Empirie professioneller Normbildung, 2005, S. 23 (S. 44 ff.). 50╇ Vgl. Rothe et. al. (Fn. 34), S. 559. 51╇ Vgl. Peter Wigge, Evidenz-basierte Richtlinien und Leitlinien. Qualitätssicherungs- oder Steuerungsinstrumente in der GKV?, MedR 2000, S. 574 (575). 52╇ Vgl. Dirk Bassler, Evidenz-basierte Medizin, in: ders./Gerd Antes/Johannes Forster (Hrsg.), Evidenz-basierte Medizin, 2002, S. 12 (13). 53╇ Vgl. Dieter Hart, Evidenz-basierte Medizin und Gesundheitsrecht, MedR 2000, S. 1 (1). 54╇ Antonius Helou, Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland, ZaeFQ 2000, S. 330 (332 f.). 55╇ ÄZQ, Abschlußbericht des Leitlinien-Clearingverfahrens 1999–2005 beim ÄZQ, 2006, S. 13; Günter Ollenschläger, Medizinischer Standard und Leitlinien – Definitionen und Funktionen, ZaeFQ 2004, S. 176 (176); Helou (Fn. 54), S. 330 ff. 47╇ 48╇

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zeitweilig beigetreten waren die Spitzenverbände der Gesetzlichen und der Privaten Krankenversicherungen und der Gesetzlichen Rentenversicherung sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft.56

2.2  Zur medizinwissenschaftsinternen Bedeutung der Leitlinien Mit Blick auf den Wissenschaftscharakter der Medizin wirkt eine derartige Kodifizierung gesicherten Wissens unter wissenschaftstheoretischen und wissenschaftsethischen Gesichtspunkten ein wenig irritierend. Zwar wird die Revidierbarkeit von Leitlinien, damit das Erfordernis ihrer steten Überprüfung, regelmäßig betont. Die Zementierung eines bestimmten Kenntnisstandes für die Zukunft ist also nicht beabsichtigt. Fragwürdig erscheint aber der kryptonormative Anspruch der Leitlinien. Zwar ist – jedenfalls von Seiten der Medizin – stets von fehlender Verbindlichkeit, von einem Empfehlungs- bzw. Orientierungscharakter die Rede. Nichtsdestoweniger erheben Leitlinien als Entscheidungshilfe zwangsläufig einen Richtigkeitsanspruch, sie dienen geradezu der quasiautoritativen Feststellung des Richtigen.57 In ihrer quasiautoritativen, entpersonalisierten Natur unterscheiden sich Leitlinien qualitativ von sonst üblichen Beiträgen zum wissenschaftlichen Diskurs, wie etwa von Lehrbuchauffassungen oder sonstigen fachwissenschaftlichen Stellungnahmen. Dieser qualitative Unterschied ist nicht akzidentiell, sondern konstituiert den Zweck von Leitlinien, denn es soll dem Arzt ja gerade zusätzliche Handlungssicherheit verleihen, wenn er sich an der einschlägigen Leitlinie orientiert und nicht an einer Lehrbuchmeinung. Die de facto-Inanspruchnahme salienter Fachautorität bringt die Leitlinien trotz ihrer Revisionsoffenheit in ein Spannungsverhältnis zum Prinzip der Vorläufigkeit wissenschaftlicher Erkenntnis und zur Freiheit des wissenschaftlichen Diskurses. Ein Verweis auf die Eigenschaft der Medizin als Handlungswissenschaft löst dieses Spannungsverhältnis jedenfalls nicht zwingend auf. Zwar benötigt der Arzt Handlungsanleitung. Andererseits kommt man in der Jurisprudenz als weiterer Handlungswissenschaft ohne „Leitlinien“ aus, obwohl dort ebenso existentielle Entscheidungen zu treffen sind, man denke etwa an die Diskussion um die Verfassungsmäßigkeit eines Flugzeugabschusses mit der Folge hunderter Toter. Trotz der beschriebenen Bedenken ist Ausdruck von Wissenschaftlichkeit und Wissenschaftsfreiheit aber auch, der Medizin selbst die Klärung zu überlassen, wie sie mit der Leitlinienfrage umgeht. In einem Beitrag eines Nichtmediziners sei deshalb auf eine abschließende Bewertung verzichtet.

Mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes im Jahr 2004 (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2003, S. 2190) erhielt das neu zu gründende Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gemäß § 139a Abs. 3 Nr. 3 SGB V die Aufgabe der „Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Krankheiten“. Hieraufhin wurde die Kooperation im ÄZQ beendet. 57╇ Vgl. Feinstein/Horwitz (Fn. 33), S. 535. 56╇

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3â•…Der Umgang des Rechts mit Leitlinien und der „Evidenz-basierten Medizin“ Im Folgenden sehr wohl einer Bewertung unterzogen werden soll hingegen der Umgang des Rechts mit Leitlinien. Angesichts der bereits medizininternen kryptonormativen Qualität der Leitlinien nimmt kaum wunder, dass Normsetzer und Juristen rasch auf die Idee gekommen sind, Leitlinien auch gleich mit rechtlicher Dignität zu versehen. Die Frage der Rechtsverbindlichkeit oder jedenfalls der rechtlichen Bedeutung von Leitlinien stellt sich in allen drei relevanten Rechtsgebieten, dem Sozialrecht, dem Strafrecht, und dem Zivilrecht in Gestalt des Arzthaftungsrechts.

3.1  Zum Sozialrecht Das SGB V bestimmt in § 2 Abs. 1 S. 3, Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung hätten dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen. Um die Erfüllung dieser Anforderungen sicherzustellen, sieht § 92 Abs. 1 SGB V den Beschluss von Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung vor, wobei Leistungen ausgeschlossen werden können, deren therapeutischer oder diagnostischer Nutzen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht nachgewiesen ist. Hinsichtlich der Anerkennung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird die Formel vom jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V nochmals wiederholt. Das Erfordernis einer Entsprechung von Krankenkassenleistungen mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ist angesichts der Finanzierung aus Zwangsbeiträgen unverzichtbar. Jedoch stellt sich die Frage, ob die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Ermittlung dieses Standes der medizinischen Erkenntnisse zu Recht ausschließlich die Evidenz-basierte Medizin zulässt58 und obendrein nur aus ganz besonderen Gründen ein Abweichen von der höchsten Evidenzstufe59 duldet.60 1. Kapitel § 5 Abs. 2 Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses idF vom 18.12.2008, zuletzt geändert am 19.3.2009. („Der Gemeinsame Bundesausschuss ermittelt den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin“). 59╇ 2. Kapitel § 13 Abs. 2 VerfO G-BA (Fn. 58). Aus der Rspr s. BSGE 81, 54 [67 ff.]; auch Judith Ihle, Ärztliche Leitlinien, Standards und Sozialrecht, 2007, S. 52 f. 60╇ Freilich hat der Gemeinsame Bundesausschuss dabei insoweit die Rechtsprechung auf seiner Seite, als das Bundessozialgericht für den Wirksamkeitsnachweis einer Methode „wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken“ verlangt, vgl. BSGE 84, 90 [96 f.]; 76, 194 [199]; ebenso Ernst Hauck, Medizinischer Fortschritt im Dreieck IQWiG, GBA und Fachgesellschaften: Wann wird eine innovative Therapie zur notwendigen medizinischen Maßnahme? – Rechtsgrundlagen und Rechtsprechung, NZS 2007, 461 (462 ff.). Hauck ist Richter am BSG. Und auch von poli58╇

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Denn die EBM beziehungsweise Evidenz-basierte Leitlinien sind eben lediglich Hilfsmittel, die „das praktische Handeln des Arztes im Einzelfall leiten, begleiten oder steuern soll[en]“.61 Beide sind Methoden zur besseren Erfahrungssicherung und nicht identisch mit der Erkenntnis selbst. Sonst hätte es vor Einführung der EBM in den neunziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts überhaupt keine wissenschaftliche Erkenntnis in der Medizin gegeben.62 Außerdem signalisieren die unterschiedlichen Evidenzgrade keinen Unterschied hinsichtlich der wissenschaftlichen Richtigkeit, sondern lediglich hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit der Richtigkeit. Und selbst diese Wahrscheinlichkeitsangaben sind aufgrund des eingangs beschriebenen Scheiterns des Deduktionsschemas in der Medizin unsicher. Die Einteilung von Studienergebnissen in Evidenzgrade bedeutet daher kein Urteil über die biologische Wirksamkeit des Verfahrens.63 Würde als medizinisch richtig und damit verordnungsfähig tatsächlich nur noch gelten, was Evidenz-basiert abgesichert ist, dann dürften alle ungesicherten Therapien nicht mehr angewendet werden – was von besonders engagierten Vertretern der EBM offenbar tatsächlich gefordert wird.64 Davon wäre aber der Großteil medizinischen Handelns betroffen, das heißt nach aktuellen Angaben circa neunzig Prozent.65 Klinische Erfahrung, Lehrmeinungen und die Kenntnis pathophysiologischer Zusammenhänge66 behalten jedoch ihren Stellenwert und liegen der klinischen Routine auch heute zugrunde. Was nicht Evidenz-basiert ist, ist deshalb eben gerade nicht zwingend falsch.67 Ein Beispiel aus der Literatur: Patienten mit tuberkulöser Meningitis starben innerhalb von sechs Wochen, bis Anfang der fünfziger Jahre Streptomycin verfügbar wurde, jetzt überleben fast alle. Schon aus ethischen Gründen kann diese Behandtischer Seite darf der Bundesausschuss wohl auf Unterstützung für seinen Ansatz hoffen, hierzu Constanze Mengel, Sozialrechtliche Rezeption ärztlicher Leitlinien, 2004, S. 54 ff. 61╇ Wolfgang Eich, Begründung von Leitlinien in der Psychosomatik: science-based, evidence-based, dialogue-based oder hermeneutical-based?, in: ders. et. al (Hrsg.), Wissenschaftlichkeit in der Medizin. Teil III: Von der klinischen Erfahrung zur Evidence-Based Medicine, 1999, S. 181 (182). 62╇ Vgl. Bock (Fn. 31), S. 300 f.; Hartmut Nolte, Auswirkungen von Leitlinien auf die Krankenhausbehandlung, in: Fritz Beske/Axel Olaf Kern (Hrsg.), Leitlinien und Standards in der Medizin – auf dem Weg in die Einheitsbehandlung?, 1999, S. 30 (33); Martin Kriele, Der Primat der Wissenschaft vor der medizinischen Heilkunst, in: Institut für Medizinische Kommunikation (Hrsg.), Wissenschaftspluralismus in der Medizin. Methodenkritische Ansätze einer Neuorientierung, 1989, S. 64 (69, 77). 63╇ Rothe et. al. (Fn. 34), S. 562. 64╇ Werner Hacke, Medizinische Entscheidungsfindung und klinische Praxis am Beispiel der Behandlung des akuten Schlaganfalls, in: Wolfgang Eich et. al (Hrsg.), Wissenschaftlichkeit in der Medizin. Teil III: Von der klinischen Erfahrung zur Evidence-Based Medicine, 1999, S. 169 (171, 174). 65╇ Rothe et. al. (Fn. 34), S. 565; Wiesing (Fn. 4), S. 61. 66╇ Bock (Fn. 31), S. 300 ff.; Feinstein/Horwitz (Fn. 33), S. 531, 533; Heinz-Friedrich Kienzle, Leitlinien als Behandlungsvorschrift – Einschränkung der Therapiefreiheit?, in: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e. V. (Hrsg.), Dokumentation und Leitlinienkonkurrenz – die Verschriftlichung der Medizin, 2007, S. 85 (93); Ihle (Fn. 59), S. 185; Bach (Fn. 34), S. 568, 570; Wolfgang Sauermann, Wie evident ist die evidenzbasierte Medizin im Fachgebiet Neurologie?, Ärzteblatt Sachsen 2008, S. 571 (574); Wigge (Fn. 51), S. 585; Wiesing (Fn. 4), S. 27 f., 63 f., 67. 67╇ Rothe et. al. (Fn. 34), S. 565; Wiesing (Fn. 4), S. 24; Kriele (Fn. 62), S. 70, 77.

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lung aber nicht anhand einer randomisierten Studie mit unbehandelter Kontrollgruppe abgesichert werden. Ihr medizinischer Nutzen liegt aber auf der Hand.68 Die apodiktische Bezugnahme der Bewertungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses auf die Evidenz-basierte Medizin führt also aufgrund der Rechtsverbindlichkeit der Richtlinien69 zu einer unzulässigen Vorenthaltung medizinisch nützlicher Verfahren und damit, in Widerspruch zu § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V, zu einem Verfehlen des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse.70 Der Gemeinsame Bundesausschuss schließt somit keineswegs lediglich passiv an ein vermeintlich in der Medizin herrschendes Verfahren zur Feststellung des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnis an,71 sondern setzt contra legem einen eigenen Standard fest. Die überzogenen Anforderungen an eine Evidenz-Basierung führen systematisch zu einer Verstärkung des Risikos zweiter Ordnung bei der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Diese Rechtsfigur wurde ursprünglich für das Risikoverwaltungsrecht entwickelt:72 Risiken zweiter Ordnung sind die Risiken rechtlicher Fehlsteuerung. Überschätzt eine rechtliche Regulierung das Risikopotential einer Technologie, so bewirkt sie selbst einen Schaden in Form des entgangenen Nutzens, welchen die Technologie im Falle ihrer Zulassung produziert hätte. Im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht das zu regulierende Risikopotential in einer solidarischen, besser Zwangs-Finanzierung unwirksamer medizinischer Verfahren. Das Risiko zweiter Ordnung aktualisiert sich, wenn das Regulierungsprogramm den Versicherten stattdessen nützliche Verfahren vorenthält.73 Im Übrigen können sich auch Erkenntnisse, für die bereits „Evidenz“ vorliegt, als falsch erweisen, der Anspruch der Unwiderlegbarkeit Evidenz-basierter Verfahren ist deshalb fehl am Platze.74

3.2  Zum Arzthaftungsrecht Im Arzthaftungsrecht geht die Rechtsprechung bislang meist vorbildlich an die Ermittlung des Standes der medizinischen Erkenntnis heran. Seit in der Medizin der Aus: Bock (Fn. 31), S. 301; siehe auch Wigge (Fn. 51), S. 580. § 91 Abs. 6 SGB V. Zuvor bereits die Rspr: BSGE 78, 70 [75]; 81, 54 [61]; 81, 73 [77 ff.]. In der Literatur wird diese Normsetzungsbefugnis des G-BA heftig angegriffen, s. etwa SchimmelpfengSchütte in diesem Band; Fritz Ossenbühl, Richtlinien im Vertragsarztrecht, NZS 1997, S. 497 ff. 70╇ Zur Gleichsetzung von medizinischem, haftungsrechtlichem und sozialrechtlichem Standard siehe die Nachweise bei Fußn. 103. 71╇ A. A. Klaus Engelmann, Die Kontrolle medizinischer Standards durch die Sozialgerichtsbarkeit, MedR 2006, S. 245 (251 f.). 72╇ Arno Scherzberg, Risikosteuerung durch Verwaltungsrecht: Ermöglichung oder Begrenzung von Innovationen?, VVDStRL 63 (2004), S. 214 (220 ff.). 73╇ Siehe auch Wiesing (Fn. 4), S. 24, 26 f. 74╇ So Rothe et. al. (Fn. 34), S. 561. 68╇ 69╇

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Leitlinieneinsatz forciert wird, stellt sich indes auch in diesem Rechtsgebiet die Frage eines Zusammenhangs von Leitlinienverstoß und Behandlungsfehler.75 Gelüste scheinen geweckt, das Leitlinienangebot der Medizin als schnell verfügbare Schablone zur Streitentscheidung zu gebrauchen. So heißt es bei Dieter Hart: „Jede Verfehlung der Leitlinie, die dem Standard entspricht, ist ein Behandlungsfehler [..]“.76 Diese Frage unterscheidet sich zunächst strukturell von der des Versorgungsumfanges in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Kommt es dort bei fehlender Evidenz-Basierung zum Leistungsausschluss wegen vermeintlich fehlenden Nutzens, so geht es im Arzthaftungsrecht um die Folgen der Nichtbeachtung vorhandener, weil von einer Leitlinie vermeintlich indizierter Evidenz. Deshalb scheitert die Indienstnahme von Leitlinien in diesem Rechtsgebiet nicht schon deshalb, weil Evidenz-basierte Methoden lediglich eine Teilmenge der nützlichen Behandlungen darstellen. Ob der direkte Durchgriff auf Leitlinienverstöße zur Beweisführung hinsichtlich des Vorliegens eines Behandlungsfehlers statthaft ist, soll nachfolgend der Vergleich mit dem bislang herangezogenen Maßstab des medizinischen Standards zeigen. Der Arzt schuldet aus dem Behandlungsvertrag nach § 280 BGB eine pflichtgemäße Behandlung. Die pflichtgemäße Behandlung ist auch der deliktsrechtliche Maßstab einer tatbestandsmäßigen Körperverletzung gemäß § 823 Abs. 1 BGB. Aufgrund einer objektiv-typisierenden Betrachtung wird die Pflichtverletzung praktisch immer fahrlässig im Sinne des § 276 Abs. 2 BGB und damit schuldhaft begangen.77 Beweisseitig kommt es daher für die Schadensersatzpflicht regelmäßig nur auf das Vorliegen einer Pflichtverletzung an. Ob die Behandlung pflichtgemäß war, entscheidet sich bislang78 am Maßstab des medizinischen Standards. Hierbei handelt es sich um diejenigen Maßnahmen und Sorgfaltspflichten,79 die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs (Facharztstandard) vorausgesetzt und erwartet werden. Der „Standard“-Begriff ist hier somit – entgegen seinem gängigen allgemeinsprachlichen Gebrauch – präskriptiv, er beschreibt nicht etwa nur den in der Praxis vorfindlichen „Durchschnitt“.80 Geschuldet wird dem Patienten neben einer sorgfältigen Diagnose die Vgl. Jochen Taupitz, Verbindlichkeit unterschiedlicher Leitlinien, in: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e. V. (Hrsg.), Dokumentation und Leitlinienkonkurrenz – die Verschriftlichung der Medizin, 2007, S. 101 (101). 76╇ Hart (Fn. 49), S. 103. 77╇ Maximilian G. Broglie, Materielles Arzthaftungsrecht, in: ders./Alexander P. F. Ehlers (Hrsg.), Arzthaftungsrecht, 3. Aufl. 2008, Rn. 727; Oliver Nowak, Leitlinien in der Medizin. Eine haftungsrechtliche Betrachtung, 2002, S. 66 ff.; siehe auch die Rechtsprechungsnachweise bei Fußn. 81. 78╇ Tobias Igloffstein, Regelwerke für die humanmedizinische Individualbehandlung. Eine Untersuchung der zivil-, straf- und berufsrechtlichen Bedeutung medizinischer Richt- und Leitlinien, 2003, S. 10. 79╇ Womit sich im Arzthaftungsrecht die Besonderheit ergibt, dass die Beachtung des objektiven Sorgfaltsstandards nicht nur das Vertretenmüssen gemäß § 280 BGB bestimmt, sondern bereits Teil der geschuldeten Leistung ist. Zu sich hieraus ergebenden Rechtsproblemen Heidelk (Fn. 35), S. 123 ff. 80╇ Vgl. Ihle (Fn. 59), S. 19. 75╇

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Anwendung einer Therapie, die dem jeweiligen Stand der Medizin zum Behandlungszeitpunkt entspricht.81 Das Konzept des Standards ist damit dynamisch.82 Der Standard ist freilich nirgendwo verbindlich festgelegt und auch nicht abstrakt festlegbar,83 vielmehr muss er in Bezug auf eine Einzelfrage jeweils sachverständig84 ermittelt werden.85 Der Standardbegriff hat somit auch nichts mit (aktiver) „Standardisierung“ zu tun.86 Ebenso gilt es zu betonen, dass nicht etwa zwingend nur eine einzige Vorgehensweise als Standard in Betracht kommt.87 Erneut ergibt sich eine Parallele zur Jurisprudenz. Die Bestimmung dessen, was eine Rechtsnorm besagt, geschieht bezogen auf eine spezifische Fallfrage mit Hilfe verschiedener Auslegungsmethoden. Diese Methoden stehen in keinem festgelegten Rangverhältnis, sondern sind mit Blick auf das Auslegungsproblem kunstfertig auszuwählen. Entsprechend erfolgt zur Bestimmung des medizinischen Standards eine Zusammenschau von wissenschaftlicher Erkenntnis, praktischer Erfahrung und professioneller Akzeptanz,88 wiederum ohne festgelegtes Rangverhältnis. So wurde in einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart die Kontrolle der Thrombozytenzahl nach Heparingabe als im Jahr 1995 in der medizinischen Wissenschaft bekanntes Erfordernis festgestellt und deshalb das Unterlassen dieser Kontrolle als Behandlungsfehler gewertet, obwohl nur in fünf Prozent der Kliniken damals diese Maßnahme durchgeführt wurde. Der geringe Verbreitungsgrad kam dem Beklagten allerdings doch insofern zugute, als deshalb von einem groben Behandlungsfehler nicht ausgegangen wurde.89 Inzwischen liegen aus der Rechtsprechung einige Vgl. BGHZ NJW 2003, S. 2311 (2313); NJW 1995, S. 776 (777); NJW 1988, S. 763 (764); VersR 1987, S. 686; OLG Düsseldorf AZ I-8 U 69/02 vom 7.7.2005 (Juris Rn. 32); Adolf Laufs (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl. 2002, § 99; Barbara Voß, Kostendruck und Ressourcenknappheit im Arzthaftungsrecht, 1999, S. 46. 82╇ Igloffstein (Fn. 78), S. 9; Ihle (Fn. 59), S. 20. 83╇ Vgl. Wiesing (Fn. 2), S. 94 f.; Igloffstein (Fn. 78), S. 8. 84╇ Zur Notwendigkeit der Heranziehung eines Sachverständigen BGH NJW 1995, S. 776 (777); Albrecht Wienke, Leitlinien als Mittel der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung, MedR 1998, S. 172 (172); Karl-Otto Bergmann, Leitlinien und Haftung, in: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e. V. (Hrsg.), Leitlinien, Richtlinien und Gesetz, 2003, S. 65 (67 f.). 85╇ Vgl. Erwin Deutsch/Andreas Spickhoff, Medizinrecht, 6. Aufl. 2008, Rn. 190; Christian Katzenmeier, Arzthaftung, 2002, S. 279 f.; Erwin Deutsch, Anmerkung zum Urteil des BGH vom 10.2.1987, NJW 1987, S. 1480 (1481). 86╇ Wie aber bezeichnenderweise der (heutige) Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses Rainer Hess den Begriff (miss-)versteht, s. Rainer Hess, Der Begriff des medizinischen Standards aus der Sicht der vertragsärztlichen Versorgung, in: Eckhard Nagel/Christoph Fuchs (Hrsg.), Leitlinien und Standards im Gesundheitswesen. Fortschritt in sozialer Verantwortung oder Ende der ärztlichen Therapiefreiheit?, 1997, S. 59 ff. Später allerdings kritisch zu solchen Standardisierungsvorgängen ders., Ökonomisierung der Medizin – Standards und Leitlinien: Unerwünschte Wirkungen und rechtliche Konsequenzen, ZaeFQ 2004, S. 185 (188 ff.). 87╇ Vgl. BGH NJW 1992, S. 2353 (2354). 88╇ Vgl. Gert Carstensen, Vom Heilversuch zum medizinischen Standard, Deutsches Ärzteblatt 1989, B-1736, 1737; Voß (Fn. 81), S. 44 ff.; Katzenmeier (Fn. 85), S. 278 f.; Hart (Fn. 49), S. 89; Wolfram Velten, Der medizinische Standard im Arzthaftungsprozeß, 2001, S. 41 ff. 89╇ OLG Stuttgart MedR 2002, S. 650 ff. 81╇

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Äußerungen zu der Frage vor, ob der Leitlinienverstoß eine Verletzung des medizinischen Standards zwingend indiziert. Überwiegend wird ein solcher Konnex abgelehnt. Der Sechste Zivilsenat des Bundesgerichtshofs führt aus: Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden können [..] nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Sie können kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden. Letztendlich obliegt die Feststellung des Standards der Würdigung des sachverständig beratenen Tatrichters [..]90

4â•…Leitlinien, Evidenz-basierte Medizin und Wissenschaftsfreiheit 4.1  Die Wissenschaftsfreiheit als Rezeptionsgrenze Dieser behutsame, zurückhaltende Umgang der Haftungsrechtsprechung mit Leitlinien ist verfassungsrechtlich geboten. Einschlägig ist ein Verfassungsgut, welches im Rahmen der Leitliniendiskussion bislang kaum Beachtung fand:91 die Wissenschaftsfreiheit in der Medizin. Oben wurde bereits festgestellt, dass aus wissenschaftstheoretischer und -ethischer Sicht die quasiautoritative, entpersonalisierte Kodifizierung des Standes wissenschaftlicher Erkenntnis problematisch ist. Allerdings wird man die innermedizinische Klärung, ob bzw. in welchem Ausmaß Leitlinien wünschenswert sind, der Profession überlassen können. Sobald hingegen das Recht Leitlinien rezipiert, kann der Frage nach deren wissenschaftlichen Status nicht mehr ausgewichen werden. Denn mit der zivil-, gar strafrichterlichen Feststellung eines Behandlungsfehlers wird notgedrungen der Stand der medizinischen Erkenntnis jedenfalls zum Entscheidungszeitpunkt mit staatlicher Autorität verbindlich festgestellt. Dies trifft den Kern der Wissenschaftsfreiheit, da sich dabei der Staat zwingend die Richterrolle über wissenschaftliche Auffassungen anmaßt.92 BGHZ GesR 2008, S. 361 f. Ähnlich: OLGR Bamberg 2008, S. 784 ff.; OLG Naumburg Az 1 U 1/06 vom 11.7.2006 (Juris Rn. 58); MedR 2002, S. 417 f.; OLG Hamm VersR 2004, S. 516 f.; VersR 2002, S. 857 ff. Anders: OLG Hamm Az 3 U 256/02 vom 16.06.2003 (Juris Rn. 20); LG Freiburg Az 2 O 194/06 vom 30.10.2007 (Juris Rn. 69 ff.); KG Berlin GesR 2007, S.485 ff. Aus der Literatur: Igloffstein (Fn. 78), S. 83, 135; Wolf-Dieter Dressler, Die Bedeutung von ärztlichen Leitlinien im Rechtsstreit, in: Dieter Hart (Hrsg.), Ärztliche Leitlinien – Empirie und Recht innerprofessioneller Normsetzung, 2000, S. 161 (166). 91╇ Durchaus werden aber andere rechtliche Schwierigkeiten im Falle einer (nahezu) ausschließlichen beweisrechtlichen Abstützung arzthaftungsrechtlicher Entscheidungen auf Leitlinien gesehen. Hierzu zählen die unumstrittene Notwendigkeit eines Abgleichs der Leitlinien mit den Besonderheiten des Einzelfalles sowie die Möglichkeit einer nicht von einer Leitlinie beschriebenen, aber sehr wohl standardgemäßen Vorgehensweise. Vgl. hierzu Igloffstein (Fn. 78), S. 104, 131 f.; Mengel (Fn. 60), S. 65 ff. 92╇ Zu dem Verbot, eine derartige Richterrolle einzunehmen, als Kern der Wissenschaftsfreiheit Karl Heinrich Friauf, Rechtsgutachten zur Auflösung der Akademie der Wissenschaften zu 90╇

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Hieran ändert die gutachterliche Beratung nichts, denn auch der fachlich beratene Richter fällt letzten Endes eine mit Zwangsgewalt durchsetzbare staatliche Entscheidung über den Stand der Wissenschaft, die als solche in die Eigengesetzlichkeit als Kern des Schutzguts der Wissenschaftsfreiheit93 eingreift: „Den Kernbereich wissenschaftlicher Betätigung stellen die auf wissenschaftlicher Eigengesetzlichkeit beruhenden Prozesse, Verhaltensweisen und Entscheidungen bei der Suche nach Erkenntnissen, ihrer Deutung und Weitergabe dar“.94 Diesen grundrechtlichen Stellenwert der Eigengesetzlichkeit der Wissenschaft verkennt, wer einen Grundrechtseingriff nur dort annehmen will, wo mangels Vorhandenseins in der Profession anerkannter Regeln sich das Gericht einer Mehrheitsmeinung anschließt oder gar die Sache selbst entscheidet.95 Auch wenn das Gericht sich lediglich einer in der Profession anerkannten Regel anschließt, bedeutet seine Entscheidung die staatliche Auszeichnung einer bestimmten Auffassung als „richtig“; die autoritative Natur jener Auszeichnung bleibt mit wissenschaftlicher Eigengesetzlichkeit unvereinbar. Fehl geht auch die Gleichsetzung des Stellenwerts von medizinischen Leitlinien und von technischen Regeln bei der richterlichen Entscheidungsfindung.96 Sie verkennt die disziplinäre Einheit von Erkenntnisprozess und Anwendung in der Medizin,97 die eine Abschichtung der Leitlinien vom wissenschaftlichen Diskurs verbietet. Allerdings ist der richterliche Eingriff in die Wissenschaft grundsätzlich verfassungsrechtlich gerechtfertigt, denn erst er ermöglicht den Schutz des Patienten vor einer Gesundheitsbeeinträchtigung bzw. den Ausgleich eines eingetretenen materiellen oder immateriellen Schadens.98 Hierzu ist der Richter auf ein Wahrscheinlichkeitsurteil über das Vorliegen einer Pflichtverletzung angewiesen. Jedoch hat der Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit so schonend wie möglich zu erfolgen. Auf den ersten Blick verspricht die Bezugnahme des Rechts auf die Leitlinien einen solchen schonenden Ausgleich zwischen den Verfassungsrechtsgütern zu begünstigen: Zwar liegt, wie gesagt, auch dann ein Eingriff vor, wenn das Gericht sich lediglich einer etablierten Regel anschließt, dieser Eingriff ist aber – so scheint es – wenigstens von geringerer Intensität als eine gerichtliche Feststellung des Standes der medizinischen Wissenschaft in einer Frage, die in der Medizin stark umstritten ist. Doch der erste Eindruck täuscht. Damit das Grundrecht der Wissenschaftsfreiheit nicht ins Leere läuft, muss Wissenschaft von anderen gesellschaftlichen Vorgängen abgrenzbar sein. Deshalb ist trotz des Primats der EigengesetzBerlin, in: Wissenschaftsrecht Beiheft 12 (1994), S. 77 (108 ff.); Ralf Höhne, Rechtsprobleme bei der Kontrolle der Lauterkeit in der Forschung, 2001, S. 56; Rupert Scholz, Art. 5 Abs. III, in: Maunz/Dürig, GG, Rn. 8; Kriele (Fn. 62), S. 68; Hans-Heinrich Trute, Die Forschung zwischen grundrechtlicher Freiheit und staatlicher Institutionalisierung, 1994, S. 60. 93╇ Vgl. Martin Schulte, Grund und Grenzen der Wissenschaftsfreiheit, VVDStRL 65 (2006), S. 110 (110 ff., bes. 119). 94╇ BVerfG NJW 2009, S. 2190 (2191) m. w. N. 95╇ So aber Velten (Fn. 88), S. 37 f. 96╇ Igloffstein (Fn. 78), S. 44, bes. S. 77 ff.; Mengel (Fn. 60), S. 109 ff. 97╇ Hierzu oben unter Abschn.€1. 98╇ Velten (Fn. 88), S. 16 f.

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lichkeit von Wissenschaft und damit auch der autonomen, systeminternen Bestimmung der Kriterien für Wissenschaftlichkeit eine zumindest tentative Definition des Schutzgutes erforderlich.99 Wissenschaftliche Eigengesetzlichkeit und Selbstdefinition von Wissenschaftlichkeitsstandards setzen unter anderem die Offenheit des innerwissenschaftlichen Kommunikationsprozesses voraus. Jene Offenheit ist daher ein Konstituens von Wissenschaft. Die herausgehobene, entpersönlichte und quasiautoritative Autorität von Leitlinien stört den Kommunikationsprozess und gefährdet daher die Wissenschaftlichkeit der Medizin. Wissen erscheint als von anonymen100 Instanzen „vorgegeben“. Mag der Staat eine solche innermedizinische Störung noch hinzunehmen haben,101 so darf er sie jedoch nicht weiter verstärken, indem er die Leitlinien auch noch mit pseudorechtlicher Dignität ausstattet. Deshalb handeln die ordentlichen Gerichte richtig, wenn sie weiterhin maßgeblich auf das Urteil eines Sachverständigen vertrauen. Dieser nimmt gleichberechtigt teil am medizinisch-wissenschaftlichen Kommunikationsprozess, ohne eine formale, herausgehobene Autorität beanspruchen zu können. Soweit sich der Sachverständige auf Leitlinien als Informationsquelle stützt, darf er sie nicht unhinterfragt hinnehmen, sondern muss deren Zustandekommen und deren Grundlagen im Einzelfall prüfen.102 Ansonsten würden Leitlinien in gleicher Weise staatlich sanktioniert, als griffen die Gerichte unmittelbar auf sie zu.

4.2  Folgen für das Sozialrecht Inwieweit gelten diese Befunde auch für das Sozialrecht? Wäre der Gemeinsame Bundesausschuss völlig frei in seiner Entscheidung darüber, welche Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind, so wären die soeben für das Arzthaftungsrecht geltend gemachten Bedenken hinsichtlich einer Verletzung der Wissenschaftsfreiheit nicht einschlägig. Denn die Entscheidung bedeutete dann nicht unbedingt ein Urteil über die medizinische Güte des Verfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet aber keineswegs frei. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V verlangt vielmehr hinsichtlich Qualität und Wirksamkeit der Leistungen die Bereitstellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse, mit anderen Worten des medizinischen Standards.103 Diesen Standard hat der Bundes99╇ Scholz (Fn. 92), Rn. 85 ff.; Matthias Ruffert, Grund und Grenzen der Wissenschaftsfreiheit, VVDStRL 65 (2006), S. 146 (152 ff.). 100╇ Freilich sind die leitliniensetzenden Instanzen bekannt und somit nicht in einem engeren Sinne anonym. Sie sind es aber in einem weiteren Sinne, da sie als „zuständige Stellen“ Wissen „feststellen“ und wissenschaftliche Erkenntnis daher dem äußeren Gewande nach nicht mehr als fehlbare Auffassung einzelner Wissenschaftler daherkommt. 101╇ Wobei auch dort zum Teil die „Entakademisierung“ der Medizin beklagt wird, vgl. Nolte (Fn. 62), S. 33. 102╇ Ähnlich für die Rezeption ins Sozialrecht im allgemeinen Mengel (Fn. 60), S. 101, 299 ff. 103╇ Zu dieser Entsprechung Ihle (Fn. 59), S. 65, 81; Hans Josef Kullmann, Übereinstimmung und Unterschiede im medizinischen, haftungsrechtlichen und sozialversicherungsrechtlichen Begriff

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ausschuss lediglich festzustellen. Somit bedeutet auch die Entscheidung des Bundesausschusses über die Verordnungsfähigkeit eines Verfahrens eine mit staatlicher Autorität ausgestattete Feststellung des Standes der medizinischen Wissenschaft. Anders als im Arzthaftungsrecht wird diese Feststellung des medizinischen Standards vom Bundesausschuss nicht in Bezug auf einen Einzelfall, sondern – jedenfalls innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung – sogar mit allgemeinverbindlicher Wirkung getroffen. Ein unmittelbarer Durchgriff auf bestehende Leitlinien bleibt dem Bundesausschuss daher aus dem gleichen Grunde versagt wie dem ordentlichen Richter. Vergleichbare Bedenken bestehen hinsichtlich der einseitigen methodischen Festlegung auf die Evidenz-basierte Medizin zur Ermittlung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in § 5 Abs. 2 Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie in § 139 a Abs. 4 SGB V.104 Selbst wenn die Evidenz-basierte Medizin das unbestritten vorherrschende Paradigma innerhalb der medizinischen Wissenschaft wäre, so stünde dem Staat dennoch eine einseitige Sanktionierung gerade dieses Erkenntnismittels nicht zu. Ob die Evidenz-basierte Medizin im Übrigen tatsächlich paradigmatischen Charakter besitzt, mag angesichts der zahlreichen kritischen Stimmen aus der Profession zumindest bezweifelt werden.105 An anderer Stelle ist sich der Staat seiner Zurückhaltungspflicht auch sehr bewusst. In der Approbationsordnung für Ärzte106 gehört „Naturheilkunde“107 zum verpflichtenden Ausbildungsumfang, die Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer kennt Weiterbildungen in Naturheilkunde, Akupunktur und Homöopathie.108 Und noch vor der Bezugnahme auf den „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ in Satz 3 stellt Satz 2 der krankenversicherungsrechtlichen „Grundnorm“ des § 2 Abs. 1 SGB V klar: „Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen“. Die wissenschaftliche Medizin kann sich freilich auf jenen Sondertatbestand des medizinischen Standards, VersR 1997, S. 529 (530 ff.). Siehe auch Hermann Schulte-Sasse, Erwartungen an Leitlinien aus Sicht der Kostenträger, in: Fritz Beske/Axel Olaf Kern (Hrsg.), Leitlinien und Standards in der Medizin – auf dem Weg in die Einheitsbehandlung?, 1999, S. 37 (40); Engelmann (Fn. 71), S. 246. 104╇ Krit. zu § 139 a Abs. 4 SGB V Karsten Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 2008, § 2 Rn. 5, der die Vorschrift als Aufgabe der Neutralität des Staates gegenüber unterschiedlichen wissenschaftlichen Ansätzen deutet. 105╇ Hierzu oben unter 1. 106╇ § 27 Abs. 1 S. 5 Nr. 12 ÄApprO vom 27.6.2002, BGBl. I S. 2405, zuletzt geändert durch Art. 5 G v. 2.12.2007, BGBl. I S. 2686. 107╇ Bei der Naturheilkunde geht es keineswegs (nur) um die Verwendung von Wirkstoffen „aus der Natur“ (hiergegen wären wohl auch von Seiten der wissenschaftlichen Medizin keine Einwände zu erheben), vielmehr sollen „individuelle körpereigene Ordnungs- und Heilungskräfte“ angeregt werden, ohne dass diese Begriffe operationalisiert oder die behaupteten Wirkungsweisen der „Wirk“stoffe oder Behandlungsformen aufgezeigt würden. Vgl. Wiesing (Fn. 4), S. 71 ff.; Bock (Fn. 35), S. 40 ff.; Windeler (Fn. 27), S. 93 ff. 108╇ (Muster-)Weiterbildungsordnung vom Mai 2003 idF v. 28.3.2008.

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nicht berufen, für sie gilt ausschließlich der EBM-basierte Nutzennachweis. Die gesetzliche Berücksichtigung der „Außenseitermethoden“ schmälert daher die vorstehenden kritischen Befunde nicht. kritischen Befund

e nicht. 5â•… Schlussbetrachtung 5â•…Schlussbet 

rachtung Somit sprichtSomit nichtspricht nur die nicht systematische nurdiesystematische Unterschätzung Unterschätzung des Risikos desRisikos zweiter Ordzweiter nung, sondern Ordnung, auch sondern der Schutz auch der derSchutz Wissenschaftsfreiheit der Wissenschaftsfreiheit gegen eine gegen unreflektierte eine unreflektierte Präferenz Präferenz für Evidenz-basierte für Evidenz-basierte Erkenntnisse Erkenntnisse im Recht der imGesetzlichen Recht der GesetzlicKrankenhen versicherung. Krankenversicherung. Ebenso wie Ebenso im Arzthaftungsrecht wie im Arzthaftungsrecht ist stattdessen ist stattdessen jeder Einzelfall jeder anEinzelfall hand einer anhand Gesamtschau einer Gesamtschau verfügbarerverfügbarer Erkenntnisse Erkenntnisse zu beurteilen. zu beurteilen. Wie dies aussehen Wie die 109 109 skann, aussehen sei abschließend kann, sei abschließend anhand einesanhand Rechtsprechungsbeispiels eines Rechtsprechungsbeispiels zum bildgebenzum den bildgebenden Verfahren der Verfahren Positronen-Emissions-Tomographie der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) veranschaulicht. (PET) veranschaEntulicht. gegen den Entgegen damalsden geltenden damals Richtlinien geltenden Richtlinien sollte im Jahr sollte 2002 im Jahr bei einem 2002 bei gesetzlich einem gesetzlich versicherten versicherten Patienten nach Patienten Chemonach und ChemoRadiotherapie und Radiotherapie die Abklärung die des AbklärungVorhandenseins des Vorhandenseins eines Restlymphoms eines Restlymphoms mittels PETmittels erfolgen. PETDer erfolgen. behandelnde Der behandelnde Arzt hielt Arzt dies für hieltdasdies Mittel für das der Wahl. Mittel Obwohl der Wahl. sich Obwohl die Gewinnung sich die Gewinnung zusätzlicher zusätzlicInformaher tionen Informationen gegenüber Magnetresonanztomographie gegenüber Magnetresonanztomographie (MRT) und (MRT) Computertomographie und Computert omographie (CT) bereits(CT) aus der bereits demaus Verfahren der dem zugrundeliegenden Verfahren zugrundeliegenden BiophysikBiophysik ergibt, istergieinbt, zuräumen, ist einzuräumen, dass es aufdass denestherapeutischen auf den therapeutischen Nutzen dieser Nutzen Zusatzinformation dieser Zusatzinfanormation kommt. Dieser ankommt. Nutzen Dieser magNutzen sich verlässlich mag sich verlässlich nur mittelsnur Studien mittelsfeststellen Studien feststell lassen. en Jedoch lassen. führt Jedoch das Gericht führt das aus: Gericht Das Gesetz aus: Das verlangt Gesetzlediglich verlangt einen lediglich Standard, einen Sta der ndard, dem allgemein der dem anerkannten allgemein anerkannten entspricht. entspricht. Der bislangDer allgemein bislang anerkannte allgemein anerkannt Standard eführt Standard jedochführt nichtjedoch zu besseren nicht zuErgebnissen. besseren Ergebnissen. Vielmehr kann Vielmehr nicht kann ausgeschlossen nicht ausg eschlossen werden, dass werden, das gegebenenfalls dass das gegebenenfalls gewonnenegewonnene Zeitintervall Zeitintervall mit einemmit Nutzen einem fürNutz die en Patienten für dieverbunden Patienten ist. verbunden Die Anwendung ist. Die Anwendung der PET beim derMalignen PET beim Lymphom Malignenhabe Ly mphom sich auch in der habe Praxis durchgesetzt. sich auch in der Praxis durchgesetzt. Das Gericht Das Gericht verurteilte verurteilte die Kasse die Kasse zur Kostenübernahme. zur Kostenübernahme

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SG Leipzig Az S 13 KR 22/03 vom 22.4.2004.

Teil III

Determinanten einer proaktiven Innovationspolitik

Medizinische Innovationen im Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung Mattias G. Fischer

Fortschritte in der Bekämpfung von Krankheit, Schmerz und Leiden verstehen sich nicht von selbst. So wünschenswert es sein mag, die Diagnose von Erkrankungen zu verbessern oder die Therapie von bisher als nicht behandelbar geltenden Krankheiten zu ermöglichen – der medizinische Fortschritt verlangt nach stetiger Innovationsbereitschaft und -kraft. Zu deren Sicherstellung reicht Forschungsförderung allein nicht aus, ist doch der Innovationsprozess nicht schon mit der Invention, sondern frühestens mit der Einführung der Neuheit in den Markt abgeschlossen. Auch medizinische Innovationen benötigen einen Markt. Der Gesundheitsmarkt wird in Deutschland von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geprägt. Deren Bedeutung resultiert zum einen daraus, dass die Bevölkerung zu rund 90% in der GKV versichert ist. Zum anderen zielt die GKV als Sozialversicherung nach wie vor auf einen umfassenden Krankenversicherungsschutz ab. Dementsprechend

╇ Odo Marquard, Medizinerfolg und Medizinkritik, in: ders., Skepsis und Zustimmung – Philosophische Studien, 1994, S. 99 (101 f.), rückt den medizinischen Fortschritt in die Nähe eines ethischen Gebots. Zu möglichen Gegenpositionen siehe den Beitrag von Dominik Groß, Gereon Schäfer und Stefanie Westermann in diesem Band. ╇ Unter dem medizinischen Fortschritt werden hier neuartige sowie verbesserte medizinische Verfahren und Produkte unter Einschluss der Medizintechnologie („medizinisch-technischer Fortschritt“) verstanden. ╇ Zum Innovationsprozess etwa Wolfgang Burr, Innovationen in Organisationen, 2004, S. 24 ff. oder Franz Pleschak/Helmut Sabisch, Innovationsmanagement, 1996, S. 24 ff. ╇ Dies betonend Norbert Arnold, Hauptsache gesund! – Das Knappheitsproblem im Gesundheitswesen aus Konsumentensicht, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 233 (234), zugleich aber feststellend: „Ein Verständnis für die auch dem Gesundheitswesen zugrunde liegenden Marktmechanismen scheint bei den meisten Konsumenten kaum vorhanden.“

M. G. Fischer () Universität Erfurt, Nordhäuser Straße 63, 99089 Erfurt, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_7, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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sollen die Versicherten selbst sich prinzipiell keine Leistungen außerhalb des Leistungsspektrums der GKV verschaffen müssen. Damit fällt der GKV „sehr weitgehend auch die Steuerung des Angebots an medizinischer Versorgung an sich“ zu. Die Beantwortung der Frage nach der Innovationsfreundlichkeit des deutschen Gesundheitsrechts richtet sich also zu einem wesentlichen Teil nach der Ausgestaltung des Leistungsspektrums der GKV. Je offener sich der Leistungskatalog gegenüber dem medizinischen Fortschritt zeigt, desto innovationsfreundlicher ist das Recht. Und umgekehrt: Je höher die Zugangshürden für medizinische Neuerungen sind, desto eher wirkt das Recht als Hemmschuh für die Verbreitung und damit auch für die Entwicklung neuartiger Diagnose- und Therapieformen. Freilich hängt die Entwicklung des medizinischen Fortschritts nicht ausschließlich von den Gegebenheiten des deutschen Gesundheitsmarktes ab und selbst dessen Nachfrage wird nicht allein von der GKV, sondern zu einem nicht unerheblichen Teil auch von der Erstattungspraxis der Privaten Krankenversicherung (PKV) gesteuert. Allerdings machen Fortschritte in der Bekämpfung von Krankheit, Schmerz und Leiden erst dann Sinn, wenn sie auch bei den Patientinnen und Patienten ankommen. Und darüber entscheidet in Deutschland schon wegen ihrer Ausgestaltung als Pflichtversicherung zuallererst die GKV. In gesundheitspolitischen Diskussionen wird darüber gestritten, ob und inwieweit die Versorgung der GKV-Versicherten mit Spitzenmedizin gesichert ist. Dieses Problem stellt sich in der Versorgungspraxis von Fall zu Fall immer wieder neu und lässt verallgemeinernde Antworten nicht ohne weiteres zu – es sei denn, bereits die normativen Grundlagen der GKV programmierten die Möglichkeit der Vorenthaltung des medizinischen Fortschritts. Welchen Standpunkt nimmt also das Recht gegenüber medizinischen Neuerungen ein?

1â•…Der medizinische Fortschritt als Thema der GKV Befragt man das im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelte Recht der GKV danach, welchen Stellenwert es dem medizinischen Fortschritt beimisst, stößt man bereits im Rahmen der einleitenden Bestimmungen auf dessen ausdrückliche Allerdings wirkt sich die in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V thematisierte Eigenverantwortung der Versicherten insoweit aus, als die Patientinnen und Patienten zunehmend auch an den individuell entstehenden Kosten der Gesundheitsleistungen beteiligt werden; dazu im Überblick etwa Stefan Muckel, Sozialrecht, 3. Aufl. 2009, § 8 Rn. 79 ff. ╇ Hans F. Zacher, Aktuelle Herausforderungen für die Sozialversicherung, in: Eberhard Eichenhofer (Hg.), Bismarck, die Sozialversicherung und deren Zukunft, 2000, S. 75 (87); vgl. auch Thorsten Kingreen, Legitimation und Partizipation im Gesundheitswesen – Verfassungsrechtliche Kritik und Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses, in: NZS 2007, S. 113 (118). ╇ In diesem Zusammenhang sei nur auf die fortschreitende Europäisierung auch im Bereich des Gesundheitswesens hingewiesen; vgl. dazu den Beitrag von Eberhard Eichenhofer in diesem Band. ╇

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Erwähnung. So heißt es in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V: „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen“. In aller Allgemeinheit legt diese Norm fest, dass das Leistungsspektrum nicht auf dem Stand einer einmal erreichten medizinischen Entwicklung eingefroren werden darf. Innovationen, die ihrer Natur nach dem bisherigen Erkenntnisstand nicht entsprechen, sondern diesen gerade erweitern wollen, sind „zu berücksichtigen“, müssen also Beachtung finden. Doch was heißt das konkret? Die Frage, unter welchen Voraussetzungen medizinische Neuerungen tatsächlich in den Leistungskatalog der GKV einfließen können, unter Umständen einfließen müssen, ist damit noch nicht beantwortet.

2â•…Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Erst die konkreten Voraussetzungen für die Aufnahme medizinischer Neuerungen in den Leistungskatalog der GKV sind als Lackmustest der Innovationsfreundlichkeit des deutschen Gesundheitsrechts anzusehen. Das SGB V spricht diese Thematik unter dem Titel „Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ ausdrücklich an (§§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 135 SGB V). Damit ist das Tätigkeitsfeld des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) angesprochen, der über eben diese Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV zu entscheiden hat. Im Bereich der ambulanten Versorgung gilt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ein Erlaubnisvorbehalt (§ 135 Abs. 1 SGB V),10 im Rahmen der stationären Versorgung hingegen ein Verbotsvorbehalt (§ 137c Abs. 1 SGB V).11 In der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung können medizinische Neuerungen grundsätzlich also nur dann erbracht werden, wenn der GBA auf einen entsprechenden Antrag hin eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V).12 Insoweit markiert diese Norm und auf Grund dessen die ╇ Der Einsatz von neuen Arzneimitteln – auch diese zählen grundsätzlich zu den Behandlungsmethoden – unterliegt schon im Hinblick auf das Arzneimittelrecht besonderen Voraussetzungen (dazu etwa Reimund Schmidt-De Caluwe, in: Ulrich Becker/Thorsten Kingreen, SGB V, 2008, § 135 Rn. 5 u. 9 und Robert Francke, Die regulatorischen Strukturen der Arzneimittelversorgung nach dem SGB V, in: MedR 2006, S. 683 ff.). ╇ Zum Begriff näher BSG, Urteil vom 26.09.2006, B 1 KR 3/06 R, Rn. 16 ff. (abrufbar unter www. bsg.bund.de). 10╇ Entsprechendes sieht § 138 SGB V für neue Heilmittel vor. 11╇ Zur Bedeutung dieser Differenzierung näher BSG, Urteil vom 06.05.2009, B 6 A 1/08 R, Rn. 60 f. (abrufbar unter www.bsg.bund.de). 12╇ Zur Kritik an diesem Verfahren siehe den Beitrag von Ruth Schimmelpfeng-Schütte in diesem Band; ferner Ingwer Ebsen, Der Behandlungsanspruch des Versicherten in der gesetzlichen Kran-

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Entscheidung des GBA jedenfalls prima facie gesundheitsrechtlich das eigentliche „Nadelöhr für den medizinischen Fortschritt“.13 Daher soll im Folgenden am Beispiel der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung aufgezeigt werden, welche Hürden das Recht für medizinische Innovationen im Einzelnen aufstellt.

2.1  Nutzen, Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit Häufig wird bereits in dem Erlaubnisvorbehalt als solchem ein Hemmnis für die Versorgung der GKV-Versicherten mit Innovationen gesehen.14 Letztlich entscheidend ist allerdings, nach welchen inhaltlichen Kriterien der GBA über die Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu befinden hat. § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V bestimmt, dass der Weg in den Leistungskatalog dann offen steht, wenn der GBA den diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit sowie die Wirtschaftlichkeit einer medizinischen Neuerung positiv bewertet hat. Die Trias der Bewertungskriterien postuliert das SGB V in § 92 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V als Richtschnur für alle seitens des GBA aufzustellenden Richtlinien. Als Bewertungsgrundlage soll nach dem Gesetz der jeweilige Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse dienen. Wann ist eine medizinische Neuerung nützlich, notwendig und wirtschaftlich? Bei den drei Kriterien handelt es sich um mehrdeutige bzw. unscharfe Begriffe, um so genannte unbestimmte Gesetzesbegriffe,15 die – bei isolierter Betrachtung und erst recht in der Zusammenschau – höchst interpretationsbedürftig sind,16 so dass insoweit von einem operablen Prüfprogramm noch nicht gesprochen werden kann.

2.2  Hat der GBA weitere Bewertungskriterien heranzuziehen? Dieser Eindruck wird noch dadurch verstärkt, dass nicht ohne weiteres ersichtlich ist, inwieweit der GBA bei der Entscheidung über die Aufnahme neuer kenversicherung und das Leistungserbringungsrecht, in: Wolfgang Gitter et€al. (Hg.), Festschrift für Otto Ernst Krasney, 1997, S. 81 (106). 13╇ Wolfgang Spoerr, Medizinischer Fortschritt unter Verbot mit Erlaubnisvorbehalt?, in: NJW 1999, S. 1773 (1773). 14╇ Peter Axer, Gesundheitswesen, in: Josef Isensee/Paul Kirchhof (Hg.), Handbuch des Staatsrechts, Bd. IV, 3. Aufl. 2006, § 95 Rn. 23, spricht in diesem Zusammenhang von „offener Rationierung“. 15╇ Zu dieser Klassifikation beispielsweise Hartmut Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht, 17. Aufl. 2009, § 7 Rn. 26 ff. oder Matthias Jestaedt, in: Hans-Uwe Erichsen/Dirk Ehlers (Hg.), Allgemeines Verwaltungsrecht, 13. Aufl. 2006, § 10 Rn. 23 ff. 16╇ Nach Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (2), sind die drei Kriterien in ihrer Bedeutung bis heute „nicht so weit konsentiert, wie man das nach Jahrzehnten novellierender Gesetzgebung und Rechtsanwendung erwarten dürfte“; vgl. auch ebd., S. 4, wonach die Unterschiede zwischen den drei Kriterien weitgehend ungeklärt seien.

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Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV über die Kriterientrias des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V hinaus noch weitere Voraussetzungen zu prüfen hat. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen alle Leistungen der GKV „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“. Gegenüber § 135 SGB V fehlt hier das Erfordernis „Nutzen“, stattdessen wird das Kriterium der Zweckmäßigkeit eingeführt.17 Insbesondere der kategorische Leistungsausschluss nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V spricht dafür, dass der GBA bei seiner Entscheidung auch diese Bestimmung zu beachten hat, es sich bei § 135 SGB V also keineswegs um eine das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ des § 12 SGB V verdrängende Spezialregelung handelt.18 Die Zweckmäßigkeit aller Leistungen wird auch in § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V verlangt.19 Doch damit nicht genug. § 70 SGB V, der als „Grundnorm“ des im vierten Kapitel des SGB V geregelten Leistungserbringungsrechts bezeichnet werden kann und mit „Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit“ überschrieben ist, fordert in Abs. 1 Satz 2 zudem eine Versorgung „in der fachlich gebotenen Qualität“ sowie – in Abs. 2 – eine „humane Krankenbehandlung“. Und § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V verlangt, dass die „Krankenkassen und die Leistungserbringer … eine bedarfsgerechte und gleichmäßige“ Versorgung20 gewährleisten.21 Schließlich sei noch einmal daran erinnert, dass § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, der sich auf Grund seiner gesetzessystematischen Stellung sowohl auf das Leistungs- als auch Leistungserbringungsrecht bezieht,22 nicht auf Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen abstellt, sondern auf „Qualität und Wirksamkeit“. Durchaus zutreffend wurde hinsichtlich dieser Vielzahl unbestimmter Leistungsvoraussetzungen von „babylonische(r) Sprachverwirrung“ gesprochen.23 Wie sind diese unbestimmten Gesetzesbegriffe im Einzelnen zu verstehen und zu handhaben? In welchem Verhältnis stehen die fraglichen Normen, welche die Kriterien nennen und damit die Kriterien selbst zueinander? Inwieweit handelt es Mit dem Erfordernis der „ausreichenden“ Leistung wird die Menge der zu gewährenden Leistung thematisiert. 18╇ Dementsprechend nimmt die Verfahrensordnung des GBA (Stand: 1.4.2009; abrufbar unter www.g-ba.de) im 1. Kapitel, § 1 Abs. 1 und im 2. Kapitel, § 3 Abs. 2, ausdrücklich auf § 12 Abs. 1 SGB V Bezug. 19╇ § 72 Abs. 2 SGB V stellt ebenfalls auf eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“ ab. 20╇ Zur Bedarfsgerechtigkeit von Sozialleistungen siehe auch § 33 Satz 1 SGB I. 21╇ Ausweislich der Verfahrensordnung des GBA (Stand: 1.4.2009; abrufbar unter www.g-ba.de) soll auch § 70 Abs. 1 SGB V für das Bewertungsverfahren maßgeblich sein (2. Kapitel, § 3 Abs. 2). 22╇ Die Verfahrensordnung des GBA sieht auch § 2 Abs. 1 SGB V als im Bewertungsverfahren zu beachtende Norm an (2. Kapitel, § 3 Abs. 2); so auch Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (16). 23╇ Franz Knieps, Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung und die Auswirkungen des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG), in: Bernd von Maydell (Hg.), Probleme sozialpolitischer Gesetzgebung, 1991, S. 78 (89). 17╇

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sich – wie etwa bei den Begriffen „Nutzen“ und „Zweckmäßigkeit“ – um Synonyme? Liegen sogar Zielkonflikte vor? So sollen die Leistungserbringer vor der „permanenten Herausforderung“ stehen, „einerseits Leistungen nach dem aktuellen Stand und unter Berücksichtigung der neuesten medizinischen Erkenntnisse zu erbringen (§ 2 SGB V) und andererseits die Versorgung in der gebotenen Qualität und wirtschaftlich anzubieten (§ 70 SGB V)“.24 Kann also das Kriterium der Wirtschaftlichkeit der Einführung medizinischer Innovationen entgegengehalten werden? Auch hinsichtlich der in den §§ 12 und 70 SGB V normierten Kriterien ist von „heterogene(n) Vorgaben“ die Rede, die „nicht konfliktfrei umzusetzen“ seien.25

2.3  Die Frage des Bezugspunkts der Bewertungskriterien Die Sisyphus-Arbeit der Bestimmung des gesetzlichen Prüfprogramms, der Klärung des Verhältnisses der Prüfkriterien zueinander und ihrer rechtlichen Bedeutung für die Richtlinienentscheidungen des GBA26 darf nicht den Blick darauf verstellen, dass zunächst der Bezugspunkt, der „Aufhänger“ der Bewertungskriterien ermittelt werden muss – ein Aspekt, der in der Diskussion über die Voraussetzungen einer Einbeziehung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in das Leistungsspektrum der GKV unzureichend reflektiert wird. Dieser Aspekt ist im Übrigen nicht nur für die hier zu klärende Frage der Innovationsfreundlichkeit des in § 135 SGB V normierten Verfahrens relevant, sondern auch für das bekannte Problem, ob und inwieweit der GBA in sachlich-inhaltlicher Hinsicht als ausreichend demokratisch legitimiert angesehen werden kann.27 Die Auslegung und Anwendung unbestimmter Gesetzesbegriffe verlangt nach einer Bezugnahme auf Maßstäbe, die außerhalb der Begriffe liegen. Das in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Kriterium der Zweckmäßigkeit macht dies besonDirk Sunder-Plaßmann, Transfer neuer Erkenntnisse in das Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung, in: Bundesministerium für Bildung und Forschung (Hg.), Versorgungsforschung – Ergebnisse der gemeinsamen Förderung durch das BMBF und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen (2000–2008), 2008, S. 5 (6) – Hervorhebungen nur hier. 25╇ Carl Friedrich Gethmann et al., Gesundheit nach Maß? – Eine transdiziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems, 2004, S. 180; vgl. dort auch S. 72 („konfligierende Vorgaben“). 26╇ Ein umfassendes Konzept haben unlängst Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 ff., vorgelegt. 27╇ Dazu etwa Thorsten Kingreen, Legitimation und Partizipation im Gesundheitswesen – Verfassungsrechtliche Kritik und Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses, in: NZS 2007, S. 113 (115 ff.); Karin Ziermann, Inhaltsbestimmung und Abgrenzung der Normsetzungskompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Bewertungsausschüsse im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2007, S. 86 f.; Stephan Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S. 184 ff.; Timo Hebeler, Verfassungsrechtliche Probleme „besonderer“ Rechtssetzungsformen funktionaler Selbstverwaltung, in: DÖV 2002, S. 936 (942); Hermann Butzer/Markus Kaltenborn, Die demokratische Legitimation des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, in: MedR 2001, S. 333 ff. 24╇

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ders deutlich: Die „Zweck-Mäßigkeit“ einer Leistung kann nur festgestellt werden, wenn zuvor ihr Zweck ermittelt wurde. Bei der Suche nach diesen Maßstäben oder Bezugspunkten ist der GBA keineswegs frei, kann also nicht etwa auf die von ihm aus rechtspolitischen Erwägungen heraus als „vernünftig“ angesehene Begrenzung der Ausgaben der GKV abstellen und auf Grund dessen die Bewertungskriterien restriktiv interpretieren. Es wäre vorschnell, von der Vagheit der Prüfkriterien auf eine kaum begrenzte Entscheidungskompetenz des GBA zu schließen. Die Maßstäbe, an denen sich die Auslegung der unbestimmten Gesetzesbegriffe zu orientieren hat, sind auch keineswegs primär außerrechtlicher, etwa medizinischer oder gesundheitsökonomischer Natur. Zunächst ist vielmehr das Gesetz selbst zu befragen, dem der unbestimmte Gesetzesbegriff entstammt, hier also das Sozialgesetzbuch. Herausgehobene Bedeutung kommt dabei denjenigen Bestimmungen zu, welche die Aufgaben, Ziele bzw. Zwecke des Gesetzes ausdrücklich festlegen. Unter Umständen treten übergeordnete Rechtsmaßstäbe, namentlich solche der Verfassung, hinzu.

3â•…Die mit der GKV verfolgten Zwecke „Der Zweck ist der Schöpfer des ganzen Rechts“, so formulierte Rudolf von Jhering bekanntlich vor über 125€Jahren.28 Mochte diese Erkenntnis, die den Ausgangspunkt auch des praktischen Umgangs mit dem Recht markieren soll, manchem schon damals geradezu banal erscheinen29 – in der Rechtsanwendung gerät sie ungeachtet der Bedeutung, die der teleologischen Auslegungsmethode im Allgemeinen zugedacht wird, bis heute gelegentlich aus dem Blick.30 Die medizinischen Leistungen sind nichts als Mittel zu bestimmten Zwecken. Dementsprechend hängt auch die Bewertungen des Nutzens, der Notwendigkeit oder der Wirtschaftlichkeit von – potenziellen – Kassenleistungen davon ab, welche Zwecke, welche Ziele mit der Leistungsgewährung tatsächlich verfolgt werden sollen.31 Ein „allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse“ kann diesen Zweck nicht liefern; auch die „Regeln der ärztlichen Kunst“ (§ 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V) sind keineswegs Selbstzweck.

Rudolf von Jhering stellte diesen Satz seinem erstmals 1877 (Bd. 1) und 1883 (Bd. 2) erschienenen Hauptwerk „Der Zweck im Recht“ als Motto voran. 29╇ „Das ist keine neue Entdeckung, ebenso wenig wie es eine neue Entdeckung ist, dass bei der Ergründung des wahren Sinnes eines Rechtssatzes vorzugsweise auf dessen Zweck Rücksicht genommen werden muss“, so Bernhard Windscheid, Rede zum 50jährigen Dienstjubiläum des Oberlandesgerichtspräsidenten Dr. Abrecht am 22.9.1889, abgedruckt in: Deutsche Juristen-Zeitung, Jg. 14, 1909, Sp. 954 (955). 30╇ In dieser Richtung auch Theo Mayer-Maly, Rechtswissenschaft, 1972, S. 35. 31╇ Zu möglichen Zielen bzw. Zwecken des Gesundheitswesens näher Jürgen Wallner, Ethik im Gesundheitssystem, 2004, S. 9 f. 28╇

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3.1  Erkennen, heilen, verhüten, lindern Die Suche nach den Leistungszwecken im Krankenversicherungsrecht führt hinsichtlich der zentralen Leistung der GKV, der Krankenbehandlung, zu § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Bestimmung, die als „Grundnorm“ des Leistungsrechts gilt,32 haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, „wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Erkennen, heilen, verhüten, lindern – dass diese Norm als gesetzliche Bestimmung der Zwecke bzw. Ziele der Krankenbehandlung angesehen werden kann,33 liegt auf der Hand. Die Formulierung „notwendig …, um …“ zeigt am Beispiel eines in § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ausdrücklich normierten Kriteriums einmal mehr und prototypisch, dass die gesetzlichen Bewertungskriterien zwingend einen Bezugspunkt voraussetzen – einen Bezugspunkt in Gestalt einer Zweckbestimmung.

3.2  Gesundheit erhalten, wiederherstellen, verbessern Die GKV will allerdings noch mehr als Krankheiten erkennen, heilen, verhüten und lindern. In § 1 Satz 1 SGB V, dem „Türöffner“ zum gesamten Krankenversicherungsrecht, heißt es: „Die Krankenversicherung … hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“ Gesetzlicher Bezugspunkt der „Krankenversicherung“ ist also nicht etwa die Krankheit. Auch wenn es zu weit geht, unter Gesundheit einen „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ zu verstehen,34 so zeigt die Norm zweifellos ein überaus ambitioniertes Aufgabenspektrum auf.35 Man mag sich daher durchaus die Frage stellen, inwieweit eine Versicherung (sic!) mit derartigen Zielen nicht von vornherein überfordert sein muss, zumal es im zweiten Satz der Gesetzesbestimmung weiter heißt, die Versicherten seien lediglich für ihre Gesundheit „mit verantwortlich“ und sollten (nur) „dazu beitragen“, den Eintritt von Krankheiten zu Heinrich Lang, in: Ulrich Becker/Thorsten Kingreen, SGB V, 2008, § 27 Rn. 2. Vgl. BT-Drs. 11/2237, S. 170; ferner Gerhard Igl/Felix Welti, Sozialrecht, 8. Aufl. 2007, § 17 Rn. 34. 34╇ So lautet bekanntlich die Definition von Gesundheit durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nimmt man diese Begriffsbestimmung beim Wort („vollständiges Wohlbefinden“), besteht die Menschheit letztlich nur aus Kranken. Vgl. dazu Peter Axer, Gesundheitswesen, in: Josef Isensee/Paul Kirchhof (Hg.), Handbuch des Staatsrechts, Bd. IV, 3. Aufl. 2006, § 95 Rn. 1. 35╇ Das Sozialgesetzbuch definiert weder Gesundheit noch Krankheit. Es stellt sich allerdings die Frage, ob und inwieweit § 1 Satz 1 SGB V Versuchen einer restriktiven Definition der Krankheit iSd. § 27 Abs. 1 SGB V entgegensteht. Siehe zum sozialrechtlichen Krankheitsbegriff näher Wolfgang Mazal, Krankheit als Rechtsbegriff, in: Nadia Mazouz et€al. (Hg.), Krankheitsbegriff und Mittelverteilung, 2004, S. 127 ff. 32╇ 33╇

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vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Kritiker der GKV sprechen angesichts dieser Herkulesaufgabe von „Hybris“ und „Realitätsferne“.36 Doch wie auch immer man die Norm rechtspolitisch bewertet: Sie hat Gesetzeskraft, sie legt den Zweck der GKV und damit den Zweck ihrer Leistungen verbindlich fest. Der vom Gesetzgeber gewünschte und damit von der GKV bestmöglich zu realisierende Zustand lautet nicht mehr und nicht weniger als: Gesundheit für alle Versicherten. Potenzielle Grenzen dieses großen Versprechens, vor allem das Problem begrenzter finanzieller Mittel, thematisiert die Norm nicht. Auf Grund seiner gesetzessystematischen Stellung wirkt § 1 Satz 1 SGB V, der die in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V normierten Leistungszwecke der GKV einschließt, nicht nur auf das Leistungsrecht, sondern auch auf das gesamte Leistungserbringungsrecht ein, so dass diese Zwecknorm bei der Auslegung der unbestimmten Gesetzesbegriffe des Bewertungsprogramms des GBA herangezogen werden muss.

3.3  D  ie „sozialen Rechte“ und das Gebot bestmöglicher Zweckverfolgung Wie wichtig, wie ernst dem Gesetzgeber diese Gesetzeszwecke tatsächlich sind, zeigt schließlich ein Blick in das erste Sozialgesetzbuch, also in den Allgemeinen Teil des SGB. Dort sind in den §§ 3 bis 10 die in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB I so genannten „sozialen Rechte“ aufgeführt; sie geben einen Überblick über die gesamten Sozialleistungen.37 Der – zumal aus der Perspektive des Rechts der GKV – eher entlegene Ort der Normierung dieser Rechte hat sie weitgehend in Vergessenheit geraten lassen. Allerdings werden dort auch die Leistungszwecke der GKV thematisiert.38 So heißt es in § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I, jeder im Rahmen der GKV Versicherte habe „ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit“. Die inhaltliche Übereinstimmung dieser Bestimmung mit den in § 1 Satz 1 SGB V normierten Zweck- bzw. Zielsetzungen ist unverkennbar; mit der Thematisierung der Leistungsfähigkeit scheint § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I den Aufgabenbereich der GKV sogar noch zu erweitern. Nun könnte man einwenden, derartige einleitende „große Worte“ erwiesen sich bei der Konkretisierung des Leistungsumfangs, bei der Bewertung einer einzelnen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode letztlich ohne Wert.39 Dagegen ist aber Bernd Schottdorf/Fritjof Haft/Wolfgang Fikentscher, Gesundheit!, 2004, S. 377. Zu diesen Bestimmungen umfassend Manfred W. Wienand, Bedeutungsgehalt und Funktionen der sozialen Rechte im Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches, jur. Diss. Freiburg/Br. 1980. 38╇ Zur Bedeutung der „sozialen Rechte“ als Zweckbestimmungen näher Manfred W. Wienand, Bedeutungsgehalt und Funktionen der sozialen Rechte im Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches, jur. Diss. Freiburg/Br. 1980, S. 208 ff., 229 f. 39╇ Vgl. Franz Knieps, Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung und die Auswirkungen des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG), in: Bernd von Maydell (Hg.), Probleme sozialpolitischer Gesetzgebung, 1991, S. 78 (80): „weitgehend wirkungslos“. 36╇ 37╇

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noch einmal zu erinnern, dass über die konkrete Zweckmäßigkeit der zu wählenden Mittel zwingend erst dann entschieden werden kann, wenn die Zwecke geklärt sind. Und die Zwecke aller Leistungen der GKV sind im Gesetz unmissverständlich formuliert – sehr allgemein, für unsere Fragestellung aber dennoch aussagekräftig genug. Schon deshalb kommt diesen Bestimmungen eine beachtliche Steuerungsfunktion für den Sozialrechtsvollzug zu.40 Auch der Umstand, dass aus den in § 1 Satz 1 SGB V und § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I normierten Zwecken keine konkreten Ansprüche abgeleitet werden können,41 vermag die aufgezeigte Bedeutung dieser Normen bei der Auslegung und Anwendung unbestimmter Gesetzesbegriffe nicht in Frage zu stellen.42 Hinzu kommt: In § 2 Abs. 2 SGB I wird explizit angeordnet, dass die in § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I genannten Zwecke der GKV „bei der Auslegung der Vorschriften dieses Gesetzbuches“, also auch bei der Interpretation der im Leistungsund Leistungserbringungsrecht genannten Leistungsvoraussetzungen, beachtet werden müssen. Dabei – so das Gesetz weiter – ist „sicherzustellen“, dass diese Zwecke „möglichst weitgehend verwirklicht werden.“ § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I gilt also als Auslegungsgrundsatz43 – und zwar im Sinne des Gebotes „maximaler Realisierung“.44 Das Gesetz greift damit die aus der juristischen Methodenlehre geläufige Regel ausdrücklich auf, dass stets „diejenige Auslegungsvariante vorzuziehen ist, die dem Zweck am weitestgehenden entspricht“.45 Nach den gesetzlichen Zweckbestimmungen zielt die GKV also auf die bestmögliche Gesundheit für alle Versicherten, und ein solcher Ansatz impliziert grundsätzlich extensive krankenversicherungsrechtliche Leistungspflichten. Das heißt freilich nicht, dass die Krankenkassen ihren Versicherten alle erforderlichen Leistungen auch ohne jegliche finanzielle Eigenbeteiligung zur Verfügung stellen müssen.46 Eine solche „Verschaffungspflicht“ reicht vielmehr nur so weit, wie diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden Dazu allgemein Helmar Bley/Ralf Kreikebohm/Andreas Marschner, Sozialrecht, 8. Aufl. 2001, Rn. 42, im Hinblick auf die im SGB I normierten „sozialen Rechte“. 41╇ So ausdrücklich § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB I in Bezug auf § 4 SGB I; vgl. ferner § 31 SGB I. 42╇ Zur rechtlichen Bedeutung der „sozialen Rechte“ näher Gunther Schwerdtfeger, Die praktische Relevanz der sozialen Rechte (§§ 2–10 SGB V), in: Wolfgang Gitter et€al. (Hg.), Im Dienst des Sozialrechts – Festschrift für Georg Wannagat, 1981, S. 543 (544 ff.). 43╇ Gerhard Igl/Felix Welti, Sozialrecht, 8. Aufl. 2007, § 76 Rn. 2; Manfred W. Wienand, Bedeutungsgehalt und Funktionen der sozialen Rechte im Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches, jur. Diss. Freiburg/Br. 1980, S. 223 ff. 44╇ Helmar Bley/Ralf Kreikebohm/Andreas Marschner, Sozialrecht, 8. Aufl. 2001, Rn. 42. Stephan Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S. 183, spricht von einer „Anspruchsoptimierungsregel“. 45╇ Joachim Vogel, Juristische Methodik, 1998, S. 126; vgl. auch Franz Bydlinski, Grundzüge der juristischen Methodenlehre, 2005, S. 21 und Karl Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 6. Aufl. 1991, S. 332. 46╇ „Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein“, BVerfG, 1 BvR 347/98 vom 6.12.2005, Rn. 58, abrufbar unter www.bverfg.de („Nikolaus-Beschluss“). 40╇

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(können).47 Die Festlegung des Umfangs der Kostenbeteiligung der Versicherten obliegt allerdings nicht der freien Entscheidung der in das System der Leistungserbringung eingebunden Akteure, steht insbesondere auch keineswegs im Ermessen des GBA, sondern muss durch den parlamentarischen Gesetzgeber erfolgen,48 der dabei verfassungsrechtliche Vorgaben zu beachten hat.49

4â•…Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Aufnahme medizinischer Innovationen im Spiegel der Leistungszwecke Welche Hürden stellen die gesetzlichen Leistungskriterien für die Aufnahme medizinischer Innovationen in den Leistungskatalog der GKV nun konkret auf? Da das Gesetz für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V explizit die Anerkennung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit durch den GBA fordert, soll der Frage zunächst anhand dieser Kriterientrias nachgegangen werden: Was ist unter Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu verstehen, wenn die GKV die bestmögliche Gesundheit für alle Versicherten erreichen will? Kann nach der Klärung des Bezugspunkts der Bewertungskriterien von einem operablen Prüfprogramm gesprochen werden?

4.1  Nutzen „Nutzen ist definiert als das positive Ergebnis oder die positive Bilanz der vergleichenden Abwägung zwischen Wirksamkeitswahrscheinlichkeit und Risiken einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode oder eines Arzneimittels unter Alltagsbedingungen im Hinblick auf das diagnostische oder therapeutische Ziel oder Teil47╇ § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V. – Aus gesundheitsökonomischer Perspektive siehe dazu Antje Musil, Stärkere Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, 2003. 48╇ Missverständlich insoweit Michael-Jürgen Polonius, Gesetzliche Vorgaben, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 69 (70), indem der Ausschluss von so genannten Lifestyle-Präparaten aus dem Leistungskatalog pauschal mit der Eigenverantwortung der Versicherten begründet wird. Dieser Ausschluss erfolgt tatsächlich allein auf Grund seiner expliziten Anordnung in § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V. 49╇ Zu den Vorgaben des Grundgesetzes siehe etwa Herbert Landau, Verfassungs- und arztrechtliche Grenzen und Leitlinien bei der Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 273 ff.; Wolfram Höfling, Anspruch auf Gesundheit – Was muss der Staat leisten? Verfassungsrechtliche Aspekte der Rationierung, in: ebd., S. 284 ff.; Martin Nettesheim, Rationierung in der Gesundheitsversorgung – verfassungsrechtliche Möglichkeiten und Grenzen, in: Verwaltungs-Archiv Bd. 93 (2002), S. 315 ff.; Ingwer Ebsen, Verfassungsrechtliche Implikationen der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen, in: NDV 1997, S. 71 ff.

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ziel der Behandlung von Patienten oder Patientengruppen“.50 In dieser Definition des Nutzens durch Francke und Hart wird die Zweckbezogenheit des Kriteriums ausdrücklich angesprochen. Für die Krankenbehandlung sind die diagnostischen und therapeutischen Ziele in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V allgemein formuliert (erkennen, heilen, verhüten, lindern); im Rahmen der Bestimmungen zur Arzneimittelversorgung verlangt das Gesetz – durchaus verallgemeinerungsfähig – noch konkreter, dass die Feststellung des „Patienten-Nutzens“ an der „Verbesserung des Gesundheitszustandes“, der „Verkürzung der Krankheitsdauer“, der „Verlängerung der Lebensdauer“, der „Verringerung der Nebenwirkungen“ sowie der „Verbesserung der Lebensqualität“ auszurichten ist.51 Das Kriterium des Nutzens stellt letztlich auf die Qualität medizinischer Neuerungen ab und steht damit einer Einbeziehung des medizinischen Fortschritts in das Leistungsspektrum nicht entgegen – im Gegenteil: Über die besagten Bezugsgrößen des Nutzens wird eine solche Einbeziehung geradezu verlangt. Für KostenErwägungen ist hier keinerlei Raum; diese bleiben Bewertungen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses vorbehalten, die von der isolierten Nutzenprüfung strikt getrennt werden müssen52 und von denen im Übrigen im Prüfprogramm des GBA nach § 135 SGB V nicht die Rede ist. Praktisch entscheidet sich die Aufnahme medizinischer Neuerungen in den Leistungskatalog der GKV hinsichtlich des Kriteriums „Nutzen“ vor allem danach, welche Anforderungen an den Nutzennachweis gestellt werden. Zu hohe Hürden können zu einer Vorenthaltung des medizinischen Fortschritts führen. Die Problematik zu geringer Anforderungen ergibt sich daraus, dass der Nutzen nicht nur eine Frage der Wirksamkeit, sondern auch eine solche des Risikos ist.53 Sie lässt sich allerdings keinesfalls auf gesundheitsökonomische Erwägungen zurückführen, denn diese dürfen – wie dargelegt – im Rahmen der Prüfung des Nutzens, die sich allein an den gesetzlichen Leistungszielen zu orientieren hat, keine Rolle spielen. Nach den Gesetzesmaterialien zum SGB V sollen neue Verfahren, „die nicht ausreichend erprobt sind“, „keinerlei Leistungspflicht der Krankenkassen auslösen“.54 Doch unter welchen Voraussetzungen kann eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als „ausreichend erprobt“ angesehen werden? In § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V wird explizit auf den „jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapieeinrichtung“ abgestellt; der Nutzennachweis muss sich also an medizinwissenschaftlichen Maßstäben orientieren. Damit ist freilich nicht zugleich gesagt, dass das Kriterium „Nutzen“ (erst) dann bejaht werden darf, wenn Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (9 u. 14). 51╇ § 35b Abs. 1 Satz 4 SGB V. 52╇ Dementsprechend wird in § 35b Abs. 1 Satz 1 SGB V explizit zwischen der Bewertung des Nutzens und Bewertungen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses differenziert. 53╇ Dementsprechend zählt nach der Verfahrensordnung des GBA (Stand: 1.4.2009; abrufbar unter www.g-ba.de) zu den Prüfkriterien des Nutzens einer neuen Methode auch die „Abwägung des Nutzens gegen die Risiken“ (2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 1 c). 54╇ BT-Drs. 11/2237, S. 157. 50╇

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eine Methode dem „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entspricht,55 also die medizinische Wissenschaft mit breiter Mehrheit von ihrem Nutzen ausgeht.56 Das Bundessozialgericht hat kürzlich in aller Zurückhaltung betont, die „bloße Annahme, es sei für eine Methode nicht auszuschließen, dass sie im Einzelfall einen potenziell spürbaren positiven Einfluss auf die Entwicklung einer Krankheit nehmen könne“, begründe jedenfalls noch keinen hinreichenden Beleg des Nutzens.57 Im Hinblick auf den Nutzen patentgeschützter Arzneimittel bestimmt das Gesetz, dessen Nachweis habe „aufgrund der Fachinformation und durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin“ zu erfolgen, „soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen“.58 Auch insoweit kann grundsätzlich von verallgemeinerungsfähigen Vorgaben zur Nutzenfeststellung gesprochen werden.59 Liegen Unterlagen der höchsten Evidenzstufe60 nicht vor, ist damit die Bejahung des Nutzens einer neuen Methode keineswegs ausgeschlossen; unter Umständen müssen die Anforderungen an den Nachweis abgesenkt werden.61 In der Verfahrensordnung des GBA heißt es hierzu: „Bei seltenen Erkrankungen, bei Methoden ohne vorhandene Alternative oder aus anderen Gründen kann es unmöglich oder unangemessen sein, Studien dieser Evidenzstufe durchzuführen oder zu fordern“.62 Hinzu kommt die im so genannten Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts63 thematisierte – und dort für einen Einzelfall bejahte – Frage, ob aus grundrechtlicher Perspektive auch der Schweregrad der Krankheit darüber Diese – vom Wortlaut des § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V abweichende – Formulierung findet sich in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Hervorhebung nur hier), doch nicht von ungefähr heißt es dort zugleich, dass Qualität und Wirksamkeit auch den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. 56╇ Dominik Roters, Die Bewertung medizinischer Methoden nach der Verfahrensordnung des GBA, in: NZS 2007, S. 176 (177); Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (9). 57╇ BSG, Urteil vom 06.05.2009, B 6 A 1/08 R, Rn. 63 (abrufbar unter www.bsg.bund.de). 58╇ § 35 Abs. 1b Satz 4 u. 5 SGB V – Hervorhebung nur hier. 59╇ Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (19). 60╇ Vgl. die Aufzählung der verschiedenen Evidenzstufen in der Verfahrensordnung des GBA (Stand: 1.4.2009; abrufbar unter www.g-ba.de), 2. Kapitel, § 11 Abs. 2 u. 3. 61╇ „Gründe für das Fehlen wissenschaftlich kontrollierter Wirksamkeitsnachweise müssen keineswegs in einer Nichtbeweisbarkeit, wie z.€B. bei manchen homöopathischen Interventionen, liegen, sondern sind unter anderem auch in den hohen Kosten einer solchen Prüfung zu finden, für die sich wegen unzureichender Amortisierungsaussichten kein Kostenträger findet“, Carl Friedrich Gethmann et al., Gesundheit nach Maß? – Eine transdiziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems, 2004, S. 97. 62╇ 2. Kapitel, § 13 Abs. 2 Satz 3. 63╇ BVerfG, 1 BvR 347/98 vom 6.12.2005 (abrufbar unter www.bverfg.de). 55╇

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entscheidet, welche Anforderungen an den Nutzennachweis zu stellen sind. Der verbreitete Wunsch nach präzise(re)n Aussagen des Rechts zum geforderten Nutzennachweis stößt schon deshalb an Grenzen, weil in der medizinischen Wissenschaft selbst nicht geklärt ist, unter welchen Voraussetzungen Erkenntnisse der höchsten Evidenzstufe überhaupt möglich sind.64 Ohnehin scheint eine strikte Methodenbindung schon wegen der Gewissheitsdefizite in der Medizin problematisch.65 Vor dem Hintergrund dieser strukturellen Unsicherheit besteht nicht nur dann eine besondere Begründungslast seitens des GBA, wenn der Nutzen auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse geringerer Evidenzstufe bejaht werden soll.66 Sie muss auch im Falle einer Ablehnung und dann gelten, wenn der GBA sich mit dem Hinweis auf unzureichende Erkenntnisse einer Entscheidung vorerst enthalten will.67 Wegen des Erlaubnisvorbehalts für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Bereich der ambulanten Versorgung gem. § 135 Abs. 1 SGB V kommt ein Nicht-Entscheiden nämlich einer Ablehnung gleich.68 Die strukturelle Unsicherheit beim Nutzennachweis (und nicht etwa das Kriterium „Nutzen“ als solches) führt zur strukturellen (also keineswegs der Institution GBA als solcher anzulastenden) Gefahr einer Vorenthaltung des von den Zielparametern der GKV getragenen medizinischen Fortschritts.69 „Im Zweifel gegen die Neuerung“ – ein derartiger Bewertungsgrundsatz wäre mit dem geltenden Krankenversicherungsrecht jedenfalls unvereinbar. Die Gefahr eines Innovationshemmnisses wird auch keineswegs über die Möglichkeit der Patientinnen und Patienten gebannt, im Einzelfall über eine stationäre Behandlung oder auf Grund eines so genannten Systemversagens70 unter Umstän-

Vgl. Nicole Schlottmann/Ina Weddehage, Verfügbarkeit medizinischer Leistungen zwischen individuellem Bedarf und allgemeiner Richtlinie des Bundesausschusses, in: NZS 2008, S. 411 (416). 65╇ Siehe dazu den Beitrag von Stephan Meyer in diesem Band. 66╇ „Die Anerkennung des medizinischen Nutzens einer Methode auf Grundlage von Unterlagen einer niedrigeren Evidenzstufe bedarf jedoch – auch unter Berücksichtigung der jeweiligen medizinischen Notwendigkeit – zum Schutz der Patientinnen und Patienten umso mehr einer Begründung, je weiter von der Evidenzstufe I abgewichen wird“ (Verfahrensordnung des GBA, 2. Kapitel, § 13 Abs. 2 Satz 5). 67╇ Vgl. zur Aussetzung der Beschlussfassung bei Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung 2. Kapitel, § 14 Abs. 4 Verfahrensordnung des GBA. 68╇ Sind allerdings die in § 135 Abs. 1 Satz 4 u. 5 SGB V normierten Voraussetzungen erfüllt, führt ein Nicht-Entscheiden dazu, dass die neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden muss. 69╇ Siehe dazu den Beitrag von Elke Conrad in diesem Band, in dem die Problematik am Beispiel der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) aufgezeigt wird. 70╇ Zum Anspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V auf Kostenerstattung im Falle eines Systemversagens etwa Thorsten Kingreen, in: Ulrich Becker/Thorsten Kingreen, SGB V, 2008, § 13 Rn. 18 ff.; zur Auswirkung des Erlaubnisvorbehalts auf den konkreten Leistungsanspruch der Versicherten näher Reimund Schmidt-De Caluwe, in: Ulrich Becker/Thorsten Kingreen, SGB V, 2008, § 135 Rn. 27 f. 64╇

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den doch zu einer entsprechenden Versorgung durch die GKV zu gelangen.71 Umso wichtiger ist nicht nur die sorgfältige Begründung ablehnender Entscheidungen, sondern vor allem auch ihre Transparenz. Anderenfalls wäre eine schon wegen der angezeigten Unsicherheiten gebotene umfassende öffentliche Kontrolle der Entscheidungspraxis kaum möglich.

4.2  Medizinische Notwendigkeit Während das Kriterium „Nutzen“ auf die Qualität der Leistungen abstellt, schon wegen der aufgezeigten Leistungszwecke ein möglichst hohes Leistungsniveau verlangt und damit als Motor des medizinischen Fortschritts angesehen werden kann, wird die Notwendigkeit vor allem als begrenzendes Maß verstanden. Dieses Erfordernis soll die GKV und damit die Versichertengemeinschaft „vor der Inanspruchnahme übermäßiger Leistungen“ schützen.72 In der Tat heißt es in § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V: „Leistungen, die nicht notwendig … sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“.73 Erweist sich damit das Kriterium der Notwendigkeit als Bremse des medizinischen Fortschritts? In diese Richtung deuten Äußerungen, wonach unter der notwendigen medizinischen Versorgung lediglich die Versorgung auf einem einmal fixierten (Mindest-)Niveau zu verstehen sei.74 Ohne einen Rekurs auf die Zwecke der Leistungen können allerdings auch die Inhalte (und Folgen) der Notwendigkeitsprüfung nicht bestimmt werden,75 wie schon die gesetzliche Normierung der Zwecke der Krankenbehandlung in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V unmissverständlich zeigt („notwendig …, um …“). Der GBA hat also zu prüfen, ob eine Innovation, deren Nutzen bereits festgestellt wurde,76 auch notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; der Einsatz der Neuerung muss insoweit „unentbehrlich und unvermeidlich“ sein.77 Für diese Prüfung ist ein Siehe dazu den Lösungsansatz von Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und –methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (10). 72╇ Gabriele Neugebauer, Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1996, S. 68. 73╇ Vgl. auch § 2 Abs. 4 SGB V: „Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen … nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden“. 74╇ Nils Schaks, Der Grundsatz der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung, 2007, S. 50 f., in Bezug auf die „notwendige medizinische Versorgung“ gem. § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V. 75╇ Karsten Scholz, in: Ulrich Becker/Thorsten Kingreen, SGB V, 2008, § 12 Rn. 7. 76╇ Leistungen, die nicht nützlich iSd. § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind, können von vornherein weder notwendig noch wirtschaftlich sein; vgl. Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und –methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (22). 77╇ Robert Francke, Die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimitteln nach dem SGB V – Rechtliche Bindung und gerichtliche Kontrolle, in: Bernd-Rüdiger Kern et€al. (Hg.), Festschrift für Adolf Laufs, 2006, S. 793 (806). 71╇

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„Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte(n) Methoden“ (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) erforderlich.78 Führt der Vergleich zu der Erkenntnis, dass die Leistungsziele nicht ebenso mit bereits bekannten diagnostischen oder therapeutischen Methoden erreicht werden können, liegt eine Versorgungslücke vor; die Notwendigkeit ist dann zu bejahen. Sofern entsprechende Vergleiche mit diagnostischen oder therapeutischen Alternativen bereits im Rahmen der Feststellung des Nutzens einer Methode vorgenommen werden,79 verwischen die Unterschiede zur Überprüfung der Notwendigkeit. Einer bereits in den Leistungskatalog aufgenommenen Methode soll nach verbreiteter Auffassung insbesondere dann der Vorzug gegeben werden, wenn diese sich als die kostengünstigere Alternative erweist80 – ein im Rahmen der Notwendigkeitsprüfung nicht unproblematischer Ansatz,81 spricht das Gesetz doch allein von der medizinischen Notwendigkeit. Die daraus folgende Zurückweisung einer medizinischen Neuerung, die zur Begrenzung der Therapievielfalt führt, ist jedenfalls nur dann zulässig, wenn der Neuerung tatsächlich keinerlei Zusatznutzen im Hinblick auf die Leistungsziele zukommt. Hingegen muss jeder Mehrwert zur Bejahung der Notwendigkeit führen – ungeachtet der Mehrkosten der fraglichen Methode.82 Die infolgedessen äußerst komplexe Notwendigkeitsprüfung kann den Leistungskatalog der GKV vor Kosten steigernden Scheininnovationen bewahren. Als Bremse des medizinischen Fortschritts in der GKV eignet sie sich hingegen nicht. Allerdings votieren Francke und Hart dafür, im Rahmen der Notwendigkeitsprüfung eine weiter gehende „gesundheitspolitische“ Bewertung vorzunehmen: Es sei eine Klärung erforderlich, ob die Neuerung tatsächlich in den Leistungskatalog aufgenommen werden soll „oder ob eine Zuordnung zum privaten Lebensbereich angezeigt wäre“.83 Gegen ein solches Verständnis des Notwendigkeitskriteriums spricht schon, dass in § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausdrücklich und ausschließlich von Vgl. dazu die Verfahrensordnung des GBA, 2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 2 c: „Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Methode … auf der Basis von Unterlagen zu diagnostischen oder therapeutischen Alternativen“. 79╇ Die Verfahrensordnung des GBA sieht dies vor (2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 1 e): „Nutzen im Vergleich zu anderen Methoden gleicher Zielsetzung“. Nicole Schlottmann/Ina Weddehage, Verfügbarkeit medizinischer Leistungen zwischen individuellem Bedarf und allgemeiner Richtlinie des Bundesausschusses, in: NZS 2008, S. 411 (415), kritisieren den Ansatz, bereits bei der Prüfung des Nutzens nach einer Überlegenheit neuer im Vergleich zu schon bekannten Methoden zu fragen. 80╇ Korbinian Höfler, in: Stephan Leitherer (Hg.), Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht (Stand: April 2009), § 12 SGB V, Rn. 40. 81╇ Vgl. dazu Robert Francke, Die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimitteln nach dem SGB V – Rechtliche Bindung und gerichtliche Kontrolle, in: BerndRüdiger Kern et€al. (Hg.), Festschrift für Adolf Laufs, 2006, S. 793 (806 f., 814). 82╇ Volker Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, in: NZS 2005, S. 617 (617); Robert Francke, Die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimitteln nach dem SGB V – Rechtliche Bindung und gerichtliche Kontrolle, in: Bernd-Rüdiger Kern et€al. (Hg.), Festschrift für Adolf Laufs, 2006, S. 793 (807). 83╇ Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (22). 78╇

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der „medizinische(n)“ Notwendigkeit die Rede ist, mithin Leistungsausschlüsse auf Grund „gesundheitspolitischer“ Erwägungen insoweit von vornherein ausgeschlossen sind: „Medizinische Gründe, etwas medizinisch Sinnvolles nicht zu tun, gibt es nun einmal nicht“.84 Doch selbst wenn dieses Beiwort fehlte, ließen wiederum die klaren, in keiner Weise relativierten gesetzlichen Zwecke der GKV-Leistungen, die die Auslegung des unbestimmten Gesetzesbegriffs „Notwendigkeit“ bestimmen, einen solchen – zweckfremden – Ansatz nicht zu. Dies umso mehr, als das Gesetz nachgerade verlangt, (auch) die Leistungskriterien dahingehend auszulegen, dass die Zwecke „möglichst weitgehend verwirklicht werden“ (§ 2 Abs. 2 Halbsatz 2 SGB I). Restriktionen aus „gesundheitspolitischen“ Gründen würden diesen Auslegungsgrundsatz konterkarieren. Sind dessen ungeachtet aus Gründen der Kostenreduktion Leistungsbegrenzungen gewollt, so muss der parlamentarische Gesetzgeber diese ausdrücklich und präzise anordnen.85 Als Beispiel seien die Bestimmungen über die Versorgung mit Arzneimitteln genannt: Das Gesetz schließt nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich vom Leistungsspektrum der GKV aus (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V);86 Entsprechendes gilt für so genannte Bagatellarzneimittel, also beispielsweise für Medikamente „zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten“ (§ 34 Abs. 1 Satz 6 Nr. 1 SGB V) oder für so genannte Lifestyle-Präparate, „bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“ (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V). Insoweit ist es irrelevant, ob derartige Arzneimittel Krankheiten heilen, ihre Verschlimmerung verhüten oder Krankheitsbeschwerden lindern können, also den gesetzlichen Zwecken der Krankenbehandlung tatsächlich entsprechen – sie zählen auf Grund ausdrücklicher gesetzlicher Anordnung von vornherein nicht zum Leistungsspektrum der GKV. Eine zweite Möglichkeit der Kostenbegrenzung neben dem ausdrücklichen Leistungsausschluss zeigt im Übrigen die Regelung über Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Dort wird explizit bestimmt, dass die Krankenkasse auch beim Vorliegen aller Leistungsvoraussetzungen nur 50% der Kosten übernimmt (§ 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V). Vergleichbare Bestimmungen, die gegen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden als solche gerichtet sind, kennt das Recht der GKV allerdings nicht.

Carl Friedrich Gethmann et al., Gesundheit nach Maß? – Eine transdiziplinäre Studie zu den Grundlagen eines dauerhaften Gesundheitssystems, 2004, S. 159. 85╇ Hans Michael Heinig, Der Sozialstaat im Dienst der Freiheit, 2008, S. 498; Volker Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, in: NZS 2005, S. 617 (618, 621); Ingwer Ebsen, Der Behandlungsanspruch des Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung und das Leistungserbringungsrecht, in: Wolfgang Gitter et€al. (Hg.), Festschrift für Otto Ernst Krasney, 1997, S. 81 (107). Zu den verfassungsrechtlichen Determinanten der Notwendigkeit gesetzlicher Regelungen vgl. auch Wolfram Höfling, Anspruch auf Gesundheit – Was muss der Staat leisten? Verfassungsrechtliche Aspekte der Rationierung, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 284 (291 ff.). 86╇ Ausnahmen sind in § 34 Abs. 1 Satz 2 u. 3 sowie Abs. 5 normiert; siehe ferner noch § 53 Abs. 5 SGB V. 84╇

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Hinsichtlich des Verfahrens nach § 135 SGB V gilt also: „Wer den Zweck will, muss auch die richtigen Mittel wollen“.87

4.3  Wirtschaftlichkeit Schließlich hat die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode auch noch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit zu erfüllen, um nach entsprechender Bewertung durch den GBA in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden zu können (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Nennt das Gesetz damit eine Leistungsvoraussetzung, die der Innovationsfreundlichkeit des Gesundheitsrechts entgegensteht? Der Umstand, dass bei diesem Begriff – im Unterschied zu den Kriterien Nutzen und Notwendigkeit – nicht innermedizinische Gesichtspunkte maßgebend sein sollen,88 scheint in diese Richtung zu deuten. Ist es dem GBA auf Grund des Wirtschaftlichkeitsgebots gestattet, ja ist er gesetzlich dazu verpflichtet, neue Untersuchungsund Behandlungsmethoden einer Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses zu unterziehen, die dazu führen kann, dass nützliche und notwendige medizinische Innovationen vom Leistungsspektrum der GKV ausgeschlossen werden, weil ein vergleichsweise geringer Zusatznutzen vergleichsweise hohen Zusatzkosten gegenübersteht?89 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit – das ökonomische Prinzip – verlangt, mit minimalem Aufwand einen möglichst hohen Ertrag zu erzielen. Damit bleibt die Forderung nach „Wirtschaftlichkeit“ ohne Bezugnahme auf inhaltliche Maßstäbe bzw. Vorgaben rein formaler Natur.90 Das Prinzip kann keineswegs von vornherein auf das Gebot einer optimalen Kosten-Nutzen-Relation im soeben angesprochenen Sinne verengt werden (Optimalprinzip), denn ein solches Verständnis setzt bereits voraus, dass weder die angestrebten Zwecke noch die Mittel festgelegt sind. Je nach inhaltlicher Vorgabe entspricht es vielmehr ebenfalls dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, wenn – ausgehend von einem feststehenden Zweck – dieser mit möglichst geringen Mitteln erreicht werden soll (Minimalprinzip). Für den Fall, dass nicht der Zweck, wohl aber die zur Verfügung stehenden Mittel vorgegeben sind und mit

Rudolf von Jhering, Der Zweck im Recht, Bd. 1, 3. Aufl. 1893 (Nachdruck 1997), S. 451 f. Robert Francke, Materielle Grenzen und rechtliche Verfahren der Festlegung eines GKVGrundleistungskataloges, in: Norbert Klusen/Christoph Straub (Hg.), Bausteine für ein neues Gesundheitswesen, 2003, S. 190 (194): „Der medizinische Standard bezieht Wirtschaftlichkeitserwägungen grundsätzlich nicht ein“. 89╇ Martin Nettesheim, Rationierung in der Gesundheitsversorgung – verfassungsrechtliche Möglichkeiten und Grenzen, in: Verwaltungs-Archiv, Bd. 93 (2002), S. 315 (338): „Ein Anspruch des gesetzlich Versicherten auf Leistungen, deren Kosten außer Verhältnis zum zu erwartenden Heileffekt liegt, besteht … nicht“; ähnlich Katrin Fastabend/Egbert Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, S. 42 f. 90╇ Vgl. Gabriele Neugebauer, Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1996, S. 29. 87╇ 88╇

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diesen ein möglichst großer Nutzen erzielt werden soll, wird das Wirtschaftlichkeitsgebot in Gestalt des Maximalprinzips verfolgt. Der GBA kann nun keineswegs frei darüber entscheiden, welchen dieser drei Ansätze er seiner Prüfung der Wirtschaftlichkeit neuer diagnostischer oder therapeutischer Methoden zu Grunde legt. Hier zeigt sich einmal mehr die Bedeutung der gesetzlichen Zweck- bzw. Zielbestimmungen, die auch ein bestimmtes Verständnis von „Wirtschaftlichkeit“ determinieren: Die GKV zielt nach ihren normativen Vorgaben auf bestmögliche Gesundheit der Versicherten; im Rahmen der Krankenbehandlung geht es darum, Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese klaren Zielvorgaben des Sozialgesetzbuchs sprechen dafür, das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne des Minimalprinzips zu verstehen:91 Festgelegte Ziele sollen mit möglichst geringen (finanziellen) Mitteln erreicht werden. Die Beachtung dieses Gebots kann, ja soll zu „möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten“ führen,92 darf aber das vorgegebene (einzige) Ziel eines möglichst hohen Versorgungsniveaus nicht beeinträchtigen. Dem entspricht es, dass das gesamte Bewertungsverfahren durch den GBA nach der Systematik des Gesetzes allein der „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung“93 dienen soll.94 Ein Vorenthalten nützlicher und notwendiger medizinischer Innovationen ist also mit einem allgemeinen Gebot der „Wirtschaftlichkeit“ nicht zu rechtfertigen; Zielkonflikte zwischen einer notwendigen Versorgung auf der einen und einer wirtschaftlichen Versorgung auf der anderen Seite können nicht entstehen. Jeder Zusatznutzen impliziert die Wirtschaftlichkeit.95 Rationierungen,96 verstanden als das

Im Ergebnis ähnlich Hans Michael Heinig, Der Sozialstaat im Dienst der Freiheit, 2008, S. 435 f.; Felix Welti, Der sozialrechtliche Rahmen ärztlicher Therapiefreiheit, in: GesR 2006, S. 1 (8); Josef Isensee, Verwaltung des Mangels im Gesundheitswesen – verfassungsrechtliche Maßstäbe der Kontingentierung, in: Alfred Söllner et€al. (Hg.), Gedächtnisschrift für Meinhard Heinze, 2005, S. 417 (421); Gabriele Neugebauer, Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1996, S. 71 ff., vgl. dort auch S. 98. – Anderer Ansicht Friedhelm Hase, Verfassungsrechtliche Bewertung der Normsetzung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, in: MedR 2005, S. 391 (397). 92╇ § 35a Abs. 2 Satz 2 SGB V hinsichtlich der Festsetzung der Festbeträge für Arzneimittel, aber durchaus verallgemeinerungsfähig. 93╇ So lautet die amtliche Abschnittsüberschrift vor § 135 SGB V – Hervorhebung nur hier. 94╇ Auch das BSG betont, bei § 135 Abs. 1 SGB V handele es sich um „eine Vorschrift der Qualitätssicherung“, Urteil vom 31.05.2006, B 6 KA 13/05 R, Rn. 55 (abrufbar unter www.bsg.bund. de); vgl. ferner BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R = NZS 2001, 259 (261): „Das präventive Verbot in § 135 Abs. 1 SGB V dient allein der Qualitätssicherung“. 95╇ BSG, Urteil vom 19.11.1997, 3 RK 6/96 = NJW 1999, 1811 (1812); vgl. aber auch BSG, Urteil vom 31.05.2006, B 6 KA 13/05 R, Rn. 74 a.E. (abrufbar unter www.bsg.bund.de), wonach „nicht jeder noch so geringe Nutzungsvorteil bei hohen Kostendifferenzen wirtschaftlich ist, dass aber bei deutlichen Nutzungsvorteilen auch durchaus höhere Kosten in Kauf genommen werden müssen“. 96╇ Zur Problematik der Rationierung siehe den Beitrag von Stephan Rixen in diesem Band. 91╇

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Vorenthalten medizinisch notwendiger Leistungen aus finanziellen Gründen,97 lässt § 135 SGB V nicht zu. Sollte der Gesetzgeber insoweit tatsächlich andere Ansätze verfolgen, muss er dies explizit regeln. So kann dem aufgezeigten Verständnis von „Wirtschaftlichkeit“ auch nicht entgegengehalten werden, dass das Gesetz sehr wohl Bewertungen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses vorsieht (§ 35b Abs. 1 Satz 1 SGB V)98 – Bewertungen, die tatsächlich „durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten“ erfolgen sollen.99 Dieser Ansatz, der dem Wirtschaftlichkeitsgebot in Gestalt des Optimalprinzips entspricht,100 ließe es zwar grundsätzlich zu, die Aufnahme von nützlichen und notwendigen medizinischen Innovationen in den Leistungskatalog unter Verweis auf zu hohe Kosten abzulehnen.101 Aber das Gesetz eröffnet eine derartige Bewertungsmöglichkeit, hinter der das Ziel der Kostenbegrenzung steht, allein für den Bereich der Arzneimittelversorgung. Im Rahmen des Bewertungsprogramms nach § 135 SGB V fehlen entsprechende Vorgaben. Leistungsausschlüsse auf Grund von Kosten-Nutzen-Vergleichen sind daher hier im Umkehrschluss unzulässig. Insoweit stellt sich die Frage, ob die Verfahrensordnung des GBA den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs entspricht, sieht die Verfahrensordnung doch über den Bereich der Arzneimittelversorgung hinaus auch hinsichtlich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach § 135 SGB V Kosten-Nutzen-Bewertungen vor.102

4.4  Weitere Bewertungskriterien Wie erwähnt, kommen neben „Nutzen“, „Notwendigkeit“ und „Wirtschaftlichkeit“ weitere Prüfkriterien in Betracht, etwa die „Zweckmäßigkeit“ (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V), die fachlich gebotene „Qualität“ (§ 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder die „WirkVolker Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, in: NZS 2005, S. 617 (618). 98╇ Dazu Helge Sodan, Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, in: NJW 2007, S. 1313 (1315). 99╇ § 35b Abs. 1 Satz 3 SGB V. 100╇ Kosten-Nutzen-Bewertungen sind also im Rahmen des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit zu diskutieren; das Kriterium der Notwendigkeit hingegen lässt – wie dargelegt – für derartige Prüfungen und daraus gegebenenfalls folgende Rationierungen keinerlei Raum. Letztere müssen daher stets als Rationierungen des Notwendigen angesehen werden. Anderer Ansicht Peter T. Sawicki, Unumgängliche Rationierungen im Gesundheitswesen, in: FAZ Nr. 185 v. 12.08.2009, S. 10. 101╇ Hans Michael Heinig, Der Sozialstaat im Dienst der Freiheit, 2008, S. 435. Zur Kritik an dieser Bestimmung ebd., S. 498. 102╇ 2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 3: „Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit einer Methode erfolgt insbesondere auf der Basis von Unterlagen zur … Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf den einzelnen Patienten oder Versicherten, Kosten-Nutzen-Abwägungen in Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten, auch Folgenkosten-Abschätzung, und Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden.“ 97╇

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samkeit“ (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Hier kann dahinstehen, inwieweit es sich dabei lediglich um Synonyme zu den Kriterien des § 135 Abs. 1 SGB handelt,103 denn an der dargestellten Innovationsfreundlichkeit vermag ein möglicherweise erweitertes Prüfprogramm nichts zu ändern: Auch die Interpretation dieser unbestimmten Gesetzesbegriffe ist an den dargelegten Zwecken der GKV auszurichten. Dem medizinischen Fortschritt können die Kriterien nicht entgegengehalten werden.

5â•…Fazit Nach § 135 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung erst dann in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden, wenn der GBA deren Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit positiv bewertet hat. Die verbreitete Auffassung, angesichts derart vager Bewertungskriterien könne der GBA weitgehend frei über die Aufnahme medizinischer Neuerungen entscheiden – auch sie hat dazu geführt, den Bundesausschuss als „kleinen Gesetzgeber“ zu bezeichnen –, geht allerdings fehl. Die Maßstäbe zur Bestimmung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit werden keineswegs durch den GBA gesetzt, sondern durch die in ihrer Bedeutung oft verkannten Ziel- und Zweckbestimmungen, die das Sozialgesetzbuch für die GKV aufstellt. Nach diesen Normen, zu nennen sind vor allem § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB I und § 1 Satz 1 SGB V, soll der GKV nicht mehr und nicht weniger als die Aufgabe zukommen, für alle Versicherten die bestmögliche Gesundheit zu gewährleisten. Dieses Ziel determiniert auch den Prüfauftrag des GBA, so dass die Kriterientrias des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erst in der Zusammenschau mit den Ziel- und Zweckbestimmungen als Lackmustest der Innovationsfreundlichkeit des deutschen Gesundheitsrechts angesehen werden kann. Wenn medizinische Neuerungen im Vergleich zu herkömmlichen Methoden tatsächlich und nachweisbar zu Verbesserungen des Gesundheitszustandes, zu Verkürzungen der Krankheitsdauer, zu Verlängerungen der Lebensdauer oder Verringerungen der Nebenwirkungen führen können, dann sind die Innovationen auch nützlich, notwendig und wirtschaftlich. Namentlich das allgemeine Gebot der Wirtschaftlichkeit kann dem medizinischen Mehrwert einer neuen Methode nicht entgegengehalten werden; Rationierungen, verstanden als das Vorenthalten medizinisch nützlicher und notwendiger Leistungen aus finanziellen Gründen, lässt das gegenwärtige Recht im Rahmen der Bewertungen neuer Methoden nach § 135 SGB V nicht zu. Insoweit erweist sich das Gesundheitsrecht also als Motor des medizinischen Fortschritts. Mit diesem Befund sollen Friktionen in der Bewertungs- und Versorgungspraxis nicht in Abrede gestellt werden; vor allem der Nachweis eines (Zusatz-)Nutzens So wird eine Bedeutungsgleichheit der Kriterien „Nutzen“, „Zweckmäßigkeit“, „Qualität“ und „Wirksamkeit“ angenommen, vgl. Robert Francke/Dieter Hart, Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, in: MedR 2008, S. 2 (8 f.).

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erweist sich als problematisch. Selbst dann, wenn der GBA eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode positiv bewertet hat, ist noch nicht gesichert, dass der medizinische Fortschritt im Einzelfall auch tatsächlich und rechtzeitig bei den Patientinnen und Patienten ankommt.104 Derartige Defizite lassen es freilich nicht zu, in den normativen Kriterien selbst, die das Sozialgesetzbuch zur Entscheidung über die Aufnahme medizinischer Neuerungen in den Leistungskatalog der GKV aufstellt, Bremsen des medizinischen Fortschritts zu sehen.105 Das Ziel einer Gesundheitsversorgung auf dem jeweils erreichten medizinischen Niveau führt allerdings zu einem Problem, das die Gesundheitspolitik schon wegen der demografischen Entwicklung106 bereits seit geraumer Zeit beschäftigt und dessen Brisanz noch zunehmen wird: zum Problem der Finanzierbarkeit der GKV.107 Medizinische Neuerungen ziehen in aller Regel Mehrkosten nach sich („Fortschrittsfalle Medizin“).108 Soll das Versorgungsniveau zukünftig nicht gesenkt werden,109 ist letztlich eine stärkere finanzielle Beteiligung der Patientinnen und Patienten unausweichlich.110 Fortschritte bei der Bekämpfung von Krankheit, Schmerz und Leiden sind wünschenswert – sie haben allerdings ihren Preis.

Siehe zur Problematik der Verknappung medizinischer Leistungen in der Versorgungspraxis, die unter dem Stichwort der impliziten (verborgenen) Rationierung diskutiert wird, den investigativen Erfahrungsbericht von Sibylle Herbert, Diagnose: unbezahlbar – Die Praxis der Zweiklassenmedizin, 2. Aufl. 2008. 105╇ Diese Differenzierung zwischen Versorgungspraxis und normativen Grundlagen ist keineswegs nur theoretischer Natur, kann doch bei konkreten Versorgungsmängeln innerhalb des Versorgungssystems, das jedem Einzelnen einen entsprechenden Versorgungsanspruch gibt, dieser Anspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V erforderlichenfalls vor den Sozialgerichten durchgesetzt werden. 106╇ Dazu beispielsweise Meinhard Miegel, Folgen des demografischen Wandels für das Gesundheitssystem, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 50 ff. 107╇ Vgl. etwa Stefan Felder/Volker Ulrich, Optionen für eine Finanzierungsreform der gesetzlichen Krankenversicherung, in: Hermann-Josef Blanke (Hg.), Die Reform des Sozialstaats zwischen Freiheitlichkeit und Solidarität, 2007, S. 117 ff., insbes. S. 118: „Aus ökonomischer Perspektive leben wir derzeit über unsere Verhältnisse. Die GKV ist derzeit nicht nachhaltig finanziert.“ 108╇ Deutlich Peter O. Oberender, Rationieren auch in der Medizin?, in: Meinhard Heinze (Hg.), Festschrift für Wolfgang Gitter, 1995, S. 701 (702): „Es gilt … die Gleichung ‚Fortschritt = Zusatzkosten‘“; hingegen auf Einsparpotenziale medizinischer Innovationen verweisend Walter Köbele, Medizinisch-pharmazeutische Innovationen und ihre Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben, in: Volker Schumpelick/Bernhard Vogel (Hg.), Was ist uns die Gesundheit wert?, 2007, S. 84 ff.; relativierend auch Norbert Schmacke, Förderung der Gesundheit, Nutzung des medizinischen Fortschritts und Förderung des Wirtschaftswachstums: Quadratur des Kreises?, in: Arbeit und Sozialpolitik, Heft 5-6/2002, S. 10 (13 f.). 109╇ Siehe dazu beispielsweise das Konzept der Reduzierung der GKV-Leistungen auf eine Grundversorgung von Stefan Huster, Medizinische Versorgung im Sozialstaat: Zur Bedeutung des Sozialhilferechts für die Bestimmung einer medizinischen Mindestsicherung, in: Nadia Mazouz et€al. (Hg.), Krankheitsbegriff und Mittelverteilung, 2004, S. 157 (159 ff.). 110╇ Fragen der Kostenakzeptanz behandelt der Beitrag von Georg Felser in diesem Band. 104╇

Gesundheitsleistungen in Europa Eberhard Eichenhofer

Spätestens seit Anfang der 1990er Jahre werden Verlautbarungen und Handeln der EU zunehmend von der Einsicht bestimmt, dass die Sozialpolitik der Mitgliedstaaten in Anlage und Gestalt fragwürdig geworden ist und deshalb vor neuen Herausforderungen steht. Diese Einsichten prägen seither maßgebend die Leitperspektiven (Abschn.€1) ihres sozialpolitischen Handelns. Aus beidem erwuchs als übergreifende Zielsetzung, umfassend erneuerte sozialstaatliche Strukturen in sämtlichen Mitgliedstaaten anzuregen und im Zusammenwirken von EU und Mitgliedstaaten praktisch zu befördern (Abschn.€2–4). Beginnend mit dem „Grünbuch über Europäische Sozialpolitik“ vom 17. November 1993 zeichnete die EU mit wachsendem Nachdruck ein klares Bild von den Herausforderungen an den Sozialstaat. Diesen stehen sämtliche Mitgliedstaaten gegenüber und auf sie versuchen alle eine Antwort zu geben. Bisher beschränkten sich jedoch ihre Bemühungen darauf, sozialpolitisch überzeugende Antworten im nationalen Alleingang zu finden. EU-Handeln zielt auf die Europäische Antwort. Der medizinische Fortschritt ermöglichte in der Vergangenheit eine Ausweitung von Diagnose und Therapie von Erkrankungen. Dementsprechend haben alle Mitgliedstaaten steigende Aufwendungen für ihr Gesundheitswesen zu verzeichnen. In allen Mitgliedstaaten wuchsen in den vergangenen Jahrzehnten deshalb die Sozialausgaben, wobei die Zuwachsraten das wirtschaftliche Wachstum eindeutig, beträchtlich und dauerhaft überschritten. Gibt es eine plausible EU-Antwort auf diese Herausforderung?

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KOM (93) 551 endg.

E. Eichenhofer () Friedrich-Schiller-Universität, 07737 Jena, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_8, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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1â•…Leitperspektiven Die Beschäftigungsfähigkeit (employability) jedes Menschen in der sich entwickelnden Dienstleistungsgesellschaft der Zukunft hängt nach einhelliger Ansicht vor allem von seiner Bildung und Gesundheit ab. Sozialpolitik hat angesichts dessen im Interesse der Chancengleichheit vor allem die Teilhabe aller Menschen am Arbeitsleben zu erstreben und Zugang zum Gesundheitswesen zu sichern. Zu diesem Zweck sind allen Menschen umfassende Bildungschancen zu eröffnen und Zuwanderer gesellschaftlich zu integrieren. Mehr und mehr rückte damit der Zusammenhang zwischen Beschäftigung und sozialem Schutz als „zentrale Komponente des europäischen Gesellschaftsmodells“ in den Mittelpunkt der sozialpolitischen Analyse. Dabei gilt als sozialer Schutz die „Gesamtheit kollektiver Transfersysteme, die dem Zweck dienen, Menschen vor sozialen Risiken zu schützen“. Der soziale Schutz dürfe trotz seiner großen wirtschaftlichen Tragweite indessen nicht nur „unter finanziellem Gesichtspunkt“ betrachtet werden: „In zunehmendem Maße wird der Sozialschutz als wichtiger Produktionsfaktor gesehen, der die Gewähr dafür bietet, dass leistungsfähige, dynamische und moderne Volkswirtschaften auf einem soliden Fundament und auf sozialer Gerechtigkeit basieren.“ Eine Politik des sozialen Schutzes sei daher als Teil des sozialökonomischen Governance zu verstehen.

2â•…Sozialer Schutz bei Krankheit 2.1  Eigenheiten des Gesundheitswesens und Reformdruck Neben Bemühungen um die Veränderung der Alterssicherung unternahm die EU Anstrengungen zur Modernisierung von Gesundheitsschutz und Langzeitpflege. Angesichts eines im weltweiten Vergleich hoch stehenden Gesundheitsschutzniveaus stellte die Kommission fest, dass die zunehmende Lebenserwartung wie die Alterung der Bevölkerung in ihren Folgen zwar nicht konkret vorhersehbar seiEbd., 26. Ebd. ╇ Ebd. ╇ Ebd., 7. ╇ Ebd., 4. ╇ Ebd., 5. ╇ Modernisierung des Sozialschutzes für die Entwicklung einer hochwertigen, zugänglichen und zukunftsfähigen Gesundheitsversorgung und Langzeitpflege, Mitteilung vom 20.4.2004, KOM (2004) 304 endg.; European Commission, Long-term care in the European Union, April 2008. ╇ Die Zukunft des Gesundheitswesens und der Altenpflege: Zugänglichkeit, Qualität und langfristige Finanzierbarkeit sichern, KOM (2001) 723 endg. ╇ ╇

Gesundheitsleistungen in Europa

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en, in der Tendenz jedoch erkennbar auf den deutlichen Anstieg der Kosten für Krankenversorgung und -pflege hindeuteten. Gerade in diesem Sektor sozialer Sicherheit führe wachsende Bildung auch typischerweise zur Ausweitung der Leistungen. Das Gesundheitswesen sei generell durch eine „angebotsseitige Nachfrage“ geprägt: Das bloße Vorhandensein von Behandlungsangeboten löse entsprechende Nachfrage nach ihnen aus.10 Des Weiteren ziehe ein höherer Lebensstandard die Ausweitung der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen nach sich. Zwar berge ein gesundes Leben ein hohes Potential zur Einsparung von Gesundheitskosten. Dem stünden aber im Zuge des weiteren medizinischen Fortschritts Ausweitungen gegenüber.11 Ein gut funktionierendes Gesundheitswesen sei eine Vorbedingung für eine produktive Wirtschaft, weil es die Leistungsfähigkeit der Beschäftigten erhalte und steigere.12 Darüber hinaus erlangt die Fortentwicklung des Gesundheitswesens angesichts seiner allgemeinen wirtschaftlichen Bedeutung erhebliches Gewicht für die künftige Entwicklung der Beschäftigung innerhalb der EU.13

2.2  Ziele angemessener Gesundheitsversorgung Auf dieser Basis verfolgt die EU das Ziel, den Zugang „zu einer hochwertigen Versorgung auf der Grundlage von Universalität, Angemessenheit und Solidarität, Verhütung des durch Krankheit, Unfall, Behinderung oder der Pflegebedürftigkeit im hohen Alter bedingten Armuts- und Ausgrenzungsrisikos sowohl für die Patienten als auch ihre Familien“14 zu sichern. Neben der Forderung nach einer hochwertigen Krankenbehandlung und Pflege für alle ohne Zugangsbeschränkung wird ein besonderer Nachdruck auf die Krankheitsprävention gelegt. Ihr kommt nicht nur bei der Kostensenkung, sondern auch bei der Erhöhung der Lebensqualität eine große Bedeutung zu. Die Erhöhung der Lebensqualität für viele geht mit der Senkung von Kosten einher: ein Mehr an sozialer Wohlfahrt wird mit dem Weniger an wirtschaftlichen Aufwendungen verknüpft. Die gesundheitspolitischen Bemühungen sollten sich darüber hinaus auf die Sicherung des allgemeinen Zugangs zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung unter besonderer Berücksichtigung der Situation älterer oder der Langzeitpflege bedürfender Menschen, die Erhöhung von Transparenz und Qualität der Gesundheitssysteme – insbesondere durch Evaluierung medizinischer Verfahren, Erzeugnisse Ebd., 6 f.; vgl. auch Gemeinsamer Bericht der Kommission und des Rates über die Unterstützung nationaler Strategien für die Zukunft der Gesundheitsversorgung und der Altenpflege, Ratsdokument vom 10.3.2003, 7166/03. 11╇ Ebd., 7 ff. 12╇ Über die gesundheitspolitische Strategie der EG vom 15.6.2000, KOM (2000) 285 endg. 13╇ Kommissionsmitteilung vom 20.4.2004, Modernisierung des Sozialschutzes, KOM (2004) 304 endg., 6. 14╇ Ebd., 9. 10╇

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und Versorgungsstrukturen – und im Übrigen eine auf Kostendämpfung zielende Reform konzentrieren, welche die öffentlichen Finanzen konsolidiert und zugleich eine angemessene Finanzierung der Gesundheitsversorgung sichert.15

2.3  Nachhaltige Gesundheitsversorgung Neue Behandlungen sollten allen Berechtigten offen stehen. Das Gesundheitssystem sollte aufgrund des medizinischen und technischen Fortschritts statt weiterer Kostenbelastungen wirtschaftliche Entlastung erfahren oder zumindest ermöglichen. Medizinischer Fortschritt sei nicht notwendig kostentreibend, sondern könne und müsse im Gegenteil kostensenkend wirken. Jedenfalls sei das Gesundheitswesen langfristig in seiner finanziellen Substanz zu sichern.16 Ein bestimmendes Element einer künftigen EU-Gesundheitspolitik sei vom Auf- und Ausbau der im Binnenmarkt die Mitgliedstaatengrenzen überschreitenden Versorgungsstrukturen zu erwarten. Durch sie könne nicht nur in den Grenzgebieten der Gemeinschaft (Euregios) ein umfassendes Versorgungsangebot für alle Bewohner einer Region gewährleistet werden, sondern durch die Ausweitung der Nachfrage nach grenzüberschreitenden Behandlungen könnten auch Wartelisten für Behandlungen ab- und der Wettbewerb innerhalb der EU zum Vorteil aller Patienten ausgebaut werden.17

3â•…Grenzüberschreitende Dienstleistungen 3.1  Gesundheitsleistungen und Binnenmarkt Die Förderung grenzüberschreitender gesundheitlicher Dienstleistungen fügt sich in die allgemeinen Bestrebungen der EU zur Ausweitung der grenzüberschreitenden Dienstleistungen ein. Nach Ansicht der Kommission sei der Binnenmarkt bei den Dienstleistungen im Vergleich zum Waren-, Kapital- und Personenverkehr unzulänglich entwickelt. Diese Schwächen sollten durch die Dienstleistungsrichtlinie überwunden werden.18 Schon heute machten Dienstleistungen 70% der Wertschöpfung der Mitgliedstaaten aus. Deshalb berge die grenzüberschreitende Entfaltung der Dienstleistungen ein besonderes Potential für ein Wirtschafts- und Bertelsmann Stiftung (Hrsg.), Europäisierung des Gesundheitswesens, 2003, S. 21. Ebd., S. 11 ff. 17╇ KOM (2004), 301 endg. 18╇ Vorschlag für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über Dienstleistungen im Binnenmarkt vom 25.2.2004, KOM (2004) 2 endg.; vgl. auch Kommission der Europäischen Gemeinschaften, Zusammenarbeit für Wachstum und Arbeitsplätze. Ein Neubeginn für die Strategie von Lissabon, KOM (2005), 24 endg., S. 5. 15╇ 16╇

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Beschäftigungswachstum. Dafür sei ein allgemeiner Rechtsrahmen für die EU-weite Erbringung von Dienstleistungen vonnöten, auch um das Ziel einer „Modernisierung der einzelstaatlichen Regelungssysteme für den Dienstleistungsverkehr“19 zu erreichen. Die Grundregel des Dienstleistungsverkehrs solle das Herkunftslandprinzip sein. Dieses wird begriffen als „Recht des Dienstleistungsempfängers, Dienstleistungen in anderen Mitgliedstaaten in Anspruch zu nehmen, ohne dabei durch … Maßnahmen seines eigenen Landes oder diskriminierende Vorgehensweisen öffentlicher Stellen oder privater Akteure behindert zu werden“.20 Diese Regel solle auch für medizinische Behandlungen gelten; allerdings sollte es statthaft sein und bleiben, dass die Krankenkassen die Auslandsbehandlung vorher billigen.21

3.2  Gesundheitsleistungen als Universaldienste In einem „Weißbuch zu Dienstleistungen von allgemeinem Interesse“ vom 12. Mai 200422 unterbreitete die Kommission für die in der Daseinsvorsorge als Monopole tätigen Unternehmen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse – Bahnen, Wasser-, Strom- und Gasversorger, Abwasserentsorger – den Vorschlag, sie für den Wettbewerb innerhalb der EU zu öffnen. Die Monopole wären danach zu ersetzen durch eine öffentliche Zulassung von miteinander im Wettbewerb stehenden privatwirtschaftlichen Dienstleistungsunternehmen. Da auch die Sozialleistungsträger zu diesen Universaldienstleistern eine Nähe aufweisen, sind auch sie öffentliche Monopole zur Sicherung von Grundbedürfnissen der Bevölkerung.23 Deshalb wurde im Hinblick auf diese ebenfalls die Frage aufgeworfen, ob auch deren Monopol alsbald abgelöst werden sollte durch das System öffentlicher Konzessionierung von privaten Dienstleistern – namentlich Versicherungen. Sie sollten sich künftig nach öffentlich gesetzten Vorgaben auf den angestammten Tätigkeitsfeldern der Sozialversicherung betätigen können.24 Die deutschen Sozialversicherungsträger25 brachten dagegen vor: „Sozialschutz, soziale Sicherheit und öffentliche Gesundheit sind keine am Markt handelbaren Wirtschaftsgüter, denen, wenn überhaupt – Gemeinwohlverpflichtungen auferlegt werden, sondern sie sind selbst Ausdruck und Sinnbild des Gemeinwohls. Das marktorientierte Konzept sozialer Rechte würde zu einer Erosion der ‚Ziele der

Ebd., 11. Ebd., 3. 21╇ Ebd., 4. 22╇ KOM (2004) 374 endg.; Grünbuch vom 21.5.2003, KOM (2003) 270 endg. 23╇ EuGH Slg. 2004, I-2493 (AOK); 2002, I-691 (INAIL). 24╇ Vgl. dazu: Gemeinsame Stellungnahme der Spitzenverbände der deutschen Sozialversicherung, Sozialversicherung als „soziale Dienstleistung“ im Binnenmarkt: Kein für Europa angemessenes Konzept, April 2005. 25╇ Ebd. 19╇ 20╇

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Sozialpolitik‘ beitragen, verbunden mit einem Verlust an demokratischen Steuerungsmöglichkeiten“.

3.3  Sozialversicherungsmonopol und Grundfreiheiten Namentlich in der Rechtsprechung des EuGH ist in der Tat anerkannt, dass das Sozialversicherungsmonopol wegen der den Sozialversicherungsträgern überantworteten öffentlichen Funktionen der Sicherung von Solidarität dem Wettbewerbsrecht standhält.26 Auch die Dienstleistungsrichtlinie27 rührt nicht an diesem Prinzip, insbesondere sieht sie nicht vor, dass Sozialversicherung oder auch die Daseinsvorsorge dem gemeinschaftsweiten Wettbewerb durch private Leistungserbringer zu öffnen seien. Damit ist freilich weder bei den Sozial- noch den Universaldienstleistungen der EU-Einfluss abgewendet. Denn gerade die öffentlichen Monopole sind den Grundfreiheiten ausgesetzt (Art. 86 II 2 EG); sie dürfen deshalb weder die in anderen Mitgliedstaaten niedergelassenen Dienstleistungserbringer vom Marktzugang fernhalten, noch die Nachfrage der Versicherten oder Kunden prinzipiell unterbinden. Daraus folgt, falls sich öffentliche Monopole privater Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen) bedienen, um ihre Pflichten gegenüber einem Versicherten zu erfüllen, dass diesen grundsätzlich das Recht zur Inanspruchnahme von Leistungserbringern aus anderen Mitgliedstaaten zustehen muss. Die erörterten Beispiele verdeutlichen daher: Die EU gebietet nicht zwingend die Privatisierung von Universaldiensten und Sozialversicherungen, wohl verlangt sie aber strikt deren Europäisierung! Im Zusammenhang mit der durch die Dienstleistungsrichtlinie angestrebten Vereinfachung und Erleichterung des Zugangs zu privaten Dienstleistungen – beispielsweise bei Transport- und Logistikverträgen, Planung, Beratung, Lagerhaltung, Bewachung, Krankenbehandlung und -pflege – stellt sich ein weiteres sozialpolitisches Problem: Kann und sollte der Dienstleistungswettbewerb in der EU auch angesichts unterschiedlicher Löhne und sonstiger Arbeitsbedingungen statthaft sein und ermöglicht werden? Für die Beschäftigten des Bau- und Reinigungsgewerbes ist diese Problematik in RL 96/71/EG28 dahin geregelt, dass die am Ort der Arbeitsleistung geltenden Mindestlöhne und -arbeitsbedingungen auch für die entsandten Arbeitnehmer zu gelten hätten – obgleich sich ihr Arbeitsverhältnis grundsätzlich nach dem Recht des entsendenden Staates richtet. Dies bedeutet z.€B., dass im Falle eines Arbeitnehmers, der bei einem in Lettland niedergelassenen Unternehmer beschäftigt ist und von jenem zur ArbeitsleisEuGH Slg. 2004, I-2493 (AOK); 2002, I-691 (INAIL). Gemeinsamer Standpunkt des Rates vom 24. Juli 2006 im Hinblick auf den Erlass einer Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über Dienstleistungen im Binnenmarkt (10003/4/06/REV 4). 28╇ Vom 16.12.1996, ABl. EG L Nr. 18 vom 21.01.1997, S. 1 ff. 26╇ 27╇

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tung nach Schweden entsandt wird, statt des lettischen Lohn- und Beschäftigungsniveaus das schwedische Mindestlohn- und Arbeitsschutzniveau zu wahren wäre – sofern beides im konkreten Fall höher wäre als jenes. Die Rechtsprechung des EuGH29 sieht es deswegen durch ein legitimes Gemeinwohl-Anliegen jedes Mitgliedstaats als gerechtfertigt an, wenn diese die Dienstleistungsfreiheit beschränken und Dienstleistungserbringern aufgeben, die Mindestarbeitsnormen und -löhne im Zielland ihren entsandten Arbeitnehmern zu zahlen. Anders als bei den Beschäftigten der Bauwirtschaft oder des Reinigungsgewerbes fordert dieses zwar nicht das EU-Recht; wohl aber dürfen die Mitgliedstaaten dazu selbst Mindestlöhne und -arbeitsbedingungen festlegen, so solche kraft allgemeinverbindlichen Tarifvertrages oder Gesetzesbestimmungen bestehen. Ob zum Schutze des Entgeltgefüges des eigenen Mitgliedstaates ein gesetzlicher Mindestlohn vorgegeben wird, hat danach jeder Mitgliedstaat selbst zu entscheiden. Führt er ihn ein, so liegt darin kein verbotener Protektionismus, sondern ein Akt der Selbstachtung, weil er den Wettbewerb auf Kosten des niedrigsten Sozialstandards unterbindet.

4â•…Aktivierender Sozialstaat – neues Leitbild 4.1  Sozialstaat für eine aktive Gesellschaft Die dargestellten Anregungen zur Fortentwicklung von Sozialstaatlichkeit in den Mitgliedstaaten der EU bedeuten weit mehr als die Aneinanderreihung einer lose verbundenen Vielzahl vager Einzelvorschläge. Aus ihnen lässt sich vielmehr eine grundsätzliche Neuausrichtung der Sozialpolitik von EU und Mitgliedstaaten erschließen. Sie folgt einer Leitvorstellung, welche die italienische Regierung in einem 2002 unterbreiteten Weißbuch über den Arbeitsmarkt als „aktive Gesellschaft“30 bezeichnet hat. Sie beruht auf der Erkenntnis, dass ein Sozialrecht, welches auf die Ausweitung von Transferleistungen ohne Gegenleistung setzt, die eigenen wirtschaftlichen Grundlagen zerstört.31 Die Sozialpolitik von EU und Mitgliedstaaten zielt auf eine Umkehr und grundsätzliche Neuausrichtung. Der angestrebte künftige Sozialstaat lässt sich als „investiver“, „vorsorgender“ oder „aktiver Sozialstaat“ umschreiben. Er soll an die Stelle des überkommenen

29╇ EuGH Slg. 1982, 223 (Seco); 1996, I-1905 (Guiot), 1999, I-8453 (Arblade); 2001, I-7831 (Finalarte). 30╇ Il libro bianco sul mercato del lavoro in Italia, in: Quale Futoro per il Diritto del Lavoro?, Milano, 2002, p. 155 et sequ. 31╇ Ferrera, Le Trappole del welfare, 1998, p. 56, spricht von „fortschreitender Sklerotisierung“ der Sozialversicherung, weil höhere Sozialleistungen höhere Beiträge fordern und so Arbeit verteuern und damit verknappen.

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„konsumtiven Sozialstaats“ treten.32 Stefano Giubboni33 spricht von einer „wettbewerblichen Neubestimmung von Solidarität“ (riorientamento competitivo della solidarietà). Er beruht auf der Grundregel aller sozialer Sicherheit,34 dass jeder Einzelne zur Sicherung seines Daseins auf die Teilnahme an Erwerbsarbeit verwiesen ist und bleibt. Auf dieser Grundlage ist der Bezug von Sozialleistungen die begründungsbedürftige Ausnahme und muss es auch künftig bleiben.

4.2  Risiken und Notlagen sind gestaltbar! Der aktivierende, investive oder vorsorgende Sozialstaat stützt sich auf die Grundüberzeugung, dass Armut, Alter, Krankheit oder Erwerbsunfähigkeit gesellschaftlich bedingt sind und deswegen auch gesellschaftlich beherrscht und überwunden werden können. Gewiss sind einige der genannten Risiken und Notlagen – namentlich Krankheit und Pflegebedürftigkeit auch natur- und anlagebedingt. Dennoch können auch sie gesellschaftlich und individuell beeinflusst werden. Arbeitslosigkeit entsteht nicht nur, wenn die Nachfrage nach Arbeit das Angebot übertrifft – also Arbeitsplätze fehlen. Sie stellt sich auch wegen fehlender Bildung, Mängeln in der Transparenz des Arbeitsmarktes und der Flexibilität des Arbeitsrechts, wegen vorliegender Stereotypen oder ausbleibendem Wettbewerb ein. Krankheit kann durch eine ungesunde Lebensführung hervorgerufen und durch gezielte Eigeninitiative und gesundheitsbewusstes Verhalten überwunden oder in den Folgen gelindert werden. Behinderung – als eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung, welche der Ausübung von Erwerbstätigkeit entgegensteht35 – ist keine medizinisch zu definierende Konstante. Sie ist vielmehr nur im Hinblick auf die Arbeitswelt und die sich darin für Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen bietenden oder gebotenen Beschäftigungsmöglichkeiten zu bestimmen. Ist die Arbeitswelt für behinderte Menschen aufnahmefähig und -willig, so steht auch den behinderten Menschen der Zugang zum Arbeitsmarkt offen. Die Zugänglichkeit des Arbeitsmarktes wird – anders formuliert – weit mehr durch die noch vorhandenen Stereotypen und mentalen Ausschlüsse gegenüber gesundheitlich beeinträchtigten Menschen als durch die gesundheitliche Beeinträchtigung selbst bestimmt. Gesundheit und Krankheit hängen von Anlagen und Schicksalsschlägen, aber auch von gesellschaftlich bedingten zivilisatorischen Einflüssen ab. Was Gesundheit von Krankheit unterscheidet, bestimmt letztlich der Stand der Medizin. Sie entscheidet darüber, welche Krankheiten diagnostizierbar und auf welche Weise sie

Ferrera, Nuovo Europa e nuovo welfare, 2001. Guibboni, Diritti sociali e mercato, 2003, p. 270 et sequ. 34╇ Zacher, Sozialrecht und soziale Marktwirtschaft, in: ders., Abhandlungen zum Sozialrecht, 1993, S. 166 ff. 35╇ Welti, Behinderung und Rehabilitation im sozialen Rechtsstaat, 2005. 32╇ 33╇

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therapierbar sind. Dies wurde schon vor 200 Jahren von Wilhelm von Humboldt klar erfasst: „Ehe es Ärzte gab, kannte man nur Gesundheit oder Tod.“36 Aus dieser Einsicht heraus bemüht sich der aktivierende, vorsorgende, investive Wohlfahrtsstaat, soziale Not- und Risikolagen nicht länger hinzunehmen, sondern ihrer Entstehung oder Fortdauer entgegenzuwirken. Dieses Bemühen leitet sich auch aus der Erfahrung ab, dass Sozialleistungsfälle nicht selten bewusst geschaffen werden, ohne dass darin ein strafwürdiges Verhalten läge. Auch eine Krankenversicherung, die Kontingentierung – d.€h. Beschränkung der Behandlungen auf diejenigen, die ihrer wirklich bedürfen – als vorgeblich unmenschlich und unsozial verdammt, ermöglicht massenhaft Verträge zu Lasten der Solidargemeinschaft: Der Patient, der grundlos die Leistung fordert, ist zufrieden und der ohne dringende Indikation verordnende Arzt wird dafür aus der Solidargemeinschaft bezahlt, ganz so, als ob diese ein unerschöpflicher Quell sozialer Wohltaten wäre! Ein solches System der Krankenversicherung, das Prämien auf grundlose Inanspruchnahme seiner Leistungen vergibt, ist falsch konstruiert, weil es die Kosten in die Höhe treibt, um die Illusion einer unbeschränkten und unbeschränkbaren Beherrschbarkeit von Krankheit zu fördern. Diese soziale Bedingtheit der anerkannten Not- und Risikolagen veranlasste den englischen Soziologen und früheren Leiter der London School of Economics Anthony Giddens zu der Beobachtung: „Die gegenwärtigen Probleme des Sozialstaats sollten nicht als Finanzierungskrise …, sondern als eine Krise des Risikomanagements verstanden werden.“37 Dabei beruhte bereits die Sozialversicherung selbst auf dem Gedanken der Kontrolle sozialer und wirtschaftlicher Risiken.38 Der Sozialstaat der Zukunft müsse deswegen – so Giddens weiter – in der Bearbeitung sozialer Risiken über den traditionellen Ansatz der Sozialversicherung hinausgehen und zum sozial gestaltenden Sozialstaat werden. Giddens formuliert die Orientierung des Staates als „positive Wohlfahrt“ (positive welfare): „Der Sozialstaat entstand als Schutz gegen die den Menschen zustoßenden Schicksalsschläge … er wandte sich dem Einzelnen zu, nachdem das Missgeschick eingetreten war. Positive Wohlfahrt legt im Gegensatz mehr Nachdruck auf die Ingangsetzung von lebenslangen Maßnahmen, die ihrerseits darauf zielen, Selbständigkeit mit persönlicher und kollektiver Verantwortlichkeit zu verbinden.“39 Dementsprechend soll der sozialpolitische Hauptakzent auf die Schaffung von Arbeitsplätzen, Bildung, Beseitigung der Anreize zur Inanspruchnahme

36╇ Wilhelm von Humboldt, Ideen zu einem Versuch, die Grenzen der Wirksamkeit des Staates zu bestimmen (1792), 1995, S. 35. 37╇ Giddens, Beyond Left and Right, 1994, p. 180, Übersetzung aus dem Englischen E.E.: „The current problems of the Welfare State should not be seen as a fiscal crisis …, but one of the management of risk.“ 38╇ Ebd., p. 130. 39╇ Ebd., p. 18 et sequ. „The Welfare State grew up as a mode of protecting against misfortune that ‚happen‘ to people … it essentially picks up pieces after mishaps have occurred. Positive welfare, by contrast, places much greater emphasis on the mobilising of life-political measures, aimed once more at connecting autonomy with personal and collective responsibilities.“

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von Sozialleistungen und die Beseitigung von Hindernissen für die Arbeitsaufnahme gelegt werden.40 Positive Wohlfahrt bedeutet, finanzielle Anreize auf sozial richtiges Verhalten zu setzen41 und den Hauptakzent statt auf Geld- auf die sozialen Dienstleistungen zu legen.42 Sozialpolitik müsse deshalb auch und vor allem die Ausweitung der Zahl der Beschäftigten und damit zugleich die Absenkung des Kreises der Sozialleistungsberechtigten zielen, weil die Sozialleistungssysteme nur so auf Dauer belastbar bleiben und nachhaltig gesichert werden könnten.43 Daraus entsteht das gewiss anspruchsvolle und im Folgenden noch in Umrissen zu skizzierende umrissene Konzept des „aktiven und dynamischen Wohlfahrtstaats“.44 In dieser Perspektive wird aber klar, dass der Sozialstaat den Einzelnen in seinem Lebensverlauf (life course perspective) umgibt, seine Leistungen bereits vor der Geburt in Gestalt von Früherkennung von Krankheiten und Mutterschutz beginnen, dass er ihn durch sein Leben begleitet, um ihn dereinst sogar in Gestalt der Hinterbliebenenversorgung zu überdauern.45

4.3  Kooperation zwischen Sozialleistungsträger und -empfänger Ein sozialpolitischen Zielen und Ergebnissen verpflichteter Staat verändert auch die Beziehungen zwischen Sozialverwaltungen und Sozialleistungsberechtigten. Statt eines auf Leistungsaustausch und die Befriedigung von Leistungsansprüchen gerichteten Ansatzes werden Kooperationsbeziehungen zwischen Verwaltung und Berechtigtem begründet. „Fall-“ und „Vertragsmanagement“ (deutschsprachige Umschreibung der englischsprachigen Begriffe „Case“ und „Contract management“) nehmen im Sozial- und Gesundheitsrecht allgemein konkrete Gestalt an. Australischen Vorbildern

Glennerster, Which Welfare States are most likely to Survive, in: 8 (1999), Int Journal of Social Welfare, p. 2 et sequ. 41╇ Ebd., p. 7. 42╇ Ebd., p. 10. 43╇ Esping-Andersen, Welfare States in Transition. National Adaptations in Global Economies, 1997; Sarfati/Bonoli (eds.), Labour Market and social Protection Reforms in international perspective, 2002; zum Erfolg: Whiteford, Increasing Employment among older workers: Social Security Reform in OECD countries – A Survey and Assessment, in: Han, Emanuel, Ageing and the Labour Market: Issues and Solutions or are There?, 2006, p. 11 et sequ; Schulte, Behindertenpolitik und Behindertenrecht in der Europäischen Union als Gemeinschaftsprojekt, in: Maydell, Bernd von/ Pitschas, Rainer/Schulte, Bernd (Hrsg.), Behinderung in Asien und Europa in Politik und Rechtsvergleich, Baden-Baden 2003, S. 479 ff. 44╇ von Maydell, Enabling Social Europe, 2006, p. 74. 45╇ Ebd., p. 84 et sequ. 40╇

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folgend,46 hat das Modell namentlich in den Niederlanden47 und im Vereinigten Königreich48 schon in den 1990er Jahren in der dortigen Arbeitsverwaltung Anklang, Aufnahme und Verbreitung gefunden. Fall- und Vertragsmanagement finden sich inzwischen auch außerhalb der Arbeitsverwaltung im Gesundheitswesen unter dem Stichwort „managed care“, in der Bildung: Übereinkünfte zwischen Eltern und Schule, Student und Universität (learning agreements) oder bei der Sanktionierung von Straftaten in Gestalt von durch Mediation erzielte Übereinkünfte zwischen dem Opfer und Täter einer Straftat (Täter-Opfer-Ausgleich) werden entwickelt und entfaltet. „Give a hand, not a handout!“ (Gib eine Hand, nicht ein Almosen!) – diese Handlungsmaxime, welche einst John F. Kennedy formulierte, kennzeichnet das Leitmotiv des aktivierenden Wohlfahrtsstaates. Der Staat hat nicht – vor allem nicht auf Dauer – dem Bedürftigen Hilfe zu gewähren, sondern alle öffentliche Hilfe ist in erster Linie als Hilfe zur Selbsthilfe auszugestalten.49 Daraus folgt im Blick auf soziale Rechte: „No rights without responsibilities!“50: Keine Rechte ohne Verantwortlichkeit! Im Fallmanagement sollen dem Einzelnen Wege aufgezeigt und bei deren Beschreiten zu helfen versucht werden, die angesichts einer Vielzahl und Vielfalt von Handlungsmöglichkeiten bestehen, um das Ziel zu erreichen.51 Vertragsmanagement bedeutet, dass nach den betriebswirtschaftlichen Prinzipien des managements by objectives (d.€h. Führung und Verwaltung durch Zielvorgabe und Zielsetzungen) seitens der Regierung der Sozialverwaltung einzelne Ziele vorgegeben und mittels Ziel- und Einzelvereinbarungen angegangen werden.

Carney/Ramia, From Rights to Management: Contract, New Public Management and Employment Service, 2002, p. 1 et sequ; O’Donell/Mitchell, Employment Agencies – The Regulation of Public and Private Employment Agencies in Australia, in: 23 (2001) Comparative Labour Law & Policy Journal, No. 1, p. 7 et sequ. 47╇ Sol/Hoogtanders, The Road to Privatisation. The Amsterdam Case, in: Sol, Els/Westerveld, Mies, Contractualism in Employment Services 2005; van Oorschot, The Dutch Welfare State: Recent Trends and Challenges in Historical Perspective, in: 8 (2006), European Journal of Social Security, p. 57 et sequ. 48╇ Freedland/King, Contractual governance and illiberal contracts: Some problems of contractualism as an instrument of behaviour. Management by agencies of government, in: 27 (2003), Cambridge Journal of Economics, p. 465; Finn, United Kingdom. The Role of contracts and the private sector in delivering Britain’s „Employment First“ welfare state, in: Sol, Els/Westerveld, Mies (eds.), Contractualism in employment services, 2005, p. 101; Freedland/King, Client contractualism between the Employment Service and Jobseekers in the United Kingdom, in: Sol, Els/Westerfeld, Mies (eds.), Contractualism in Employment Services, 2005, p. 119; Clasen, Reforming European Welfare States, 2005. 49╇ Gilbert, Welfare Justice: Restoring social equity, 1995, p. 151, 165; ders., A Remodeling Social Welfare, in: 35 (1998), Society, p. 8 et sequ. 50╇ Giddens, Beyond Left and Right, 1994, p. 65. 51╇ Miller, Plan implementation and coordination: Case Management in an Employee Assistance Program, in: Vourlekis, Betsy S./Greene, Roberta R. (eds.), Social Work Case Management, 1992, p. 125, 133. 46╇

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In diesem, fälschlich als „neoliberal“ abqualifizierten, indes letztlich dem Kommunitarismus52 verpflichteten Denken werden Sozialverwaltung und Sozialleistungsberechtigte als Unternehmer und „Kunde“ verstanden und so auch bezeichnet. Sie regeln ihr wechselseitiges Verhältnis konkret mittels einer Eingliederungsvereinbarung, die Strategien der Integration des Berechtigten in den Arbeitsmarkt festhält. Der Vertrag bestimmt die vom Leistungsempfänger erwarteten Mitwirkungen. Die darin getroffenen Festlegungen werden zu Maßstäben, deren Sinn sich vor allem zeigt, falls der Sozialleistungsempfänger seinen Zusagen nicht nachkommt. Dann wird die Begrenzung oder der Entzug von Leistungen auf die in der Eingliederungsvereinbarung getroffenen Festsetzungen gestützt. Mit solcher Bindung an die gegebenen Versprechen wird die Verantwortung jedes Berechtigten und Empfängers von Leistungen eingefordert.

5â•…Ausblick – vom Wohlfahrtsstaat zur Wohlfahrtsgesellschaft! Wenn das Europäische Sozialmodell weniger auf den Schutz erworbener Rechte und mehr auf Prävention und aktive Überwindung von Notlagen setzt, so steht es damit im Einklang mit den Traditionen der nordischen oder sozialdemokratischen Wohlfahrtsstaaten.53 Sie waren seit alters von einer starken erzieherischen Komponente des Sozialstaatsziels bestimmt und stehen damit im Einklang mit der Genese des Sozialstaats, der seit jeher Fördern mit Fordern verknüpfte. Sie forderten sozial nützliches Verhalten – protestantischer Tradition folgend – rigoroser als die in dieser Hinsicht „liberaleren“ Staaten in der Mitte oder im katholischen Süden des Kontinents. Ein weiteres Element des neuen Sozialstaatsverständnisses liegt in der Stärkung privater Wohlfahrt. Dies hat mehrere Dimensionen. Es ist zunächst und vor allem die Einsicht, dass Sozialleistungsfälle vom Einzelnen bewusst geschaffen und vom Einzelnen daher auch durch zielgerichtetes Handeln überwunden werden können. Stärkung privater Elemente – auch anders formuliert: mehr Eigenverantwortung – heißt deshalb zunächst und vor allem die Forderung an jeden Einzelnen, aus entstandenen Not- und Risikolagen möglichst durch eigene Anstrengung herauszukommen. Darin liegt die moralische Grundlage des veränderten Sozialstaats.54 Dem System verbriefter sozialstaatlicher Rechte wird deshalb die Idee einer „Wohlfahrtsgesellschaft“ (welfare society) entgegengesetzt und gegenübergestellt, die eine gesellschaftliche Ordnung voraussetzt, in der kulturelle Erwartungen in das

Etzioni, Die Verantwortungsgesellschaft, 1997, der auf der Idee beruht, jeder sei Teil von Gemeinschaften, aus denen eigene Pflichten wie Rechte erwachsen. 53╇ Schmidt, Wohlfahrtsstaatliche Politik unter bürgerlichen und sozialdemokratischen Regierungen, 1982, S. 214 ff, 220. 54╇ Rodger, From a welfare state to a welfare society: the changing context of social policy in a postmodern era, 2000, p. 3. 52╇

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Alltagsleben organisch eingebettet sind.55 Privatisierung bedeutet zunächst Eigenverantwortung, aber auch, dass die herkömmlich sozial getragenen und finanzierten Risiken des Einzelnen künftig zum Teil ergänzend privat getragen werden, sei es durch betriebliche Vorsorge, sei es durch private Versicherungen. In der skizzierten Sozialpolitik der EU kommen beide Elemente von Privatisierung vor. Das bedeutet, der Sozialstaat übernimmt seinerseits stärker sozial ordnende Aufgaben, die er mit Diskriminierungsverboten und Anforderungen an gesundheitsbewusstes Verhalten (z.€B. Verbot des Rauchens in öffentlichen Räumen) verknüpft. Er eröffnet aber gleichzeitig privater Vorsorge mehr Raum, wobei der Sozialstaat in diesem Falle seine Aufgabe in der Bereitstellung einer Rechtsordnung sowie einer beschränkt möglichen finanziellen Förderung sieht. Ein auf private Eigenvorsorge setzender sozialer Schutz kann auch transnational gewährleistet werden, weil private Träger von Vorsorge auch international agieren können. Privatrechtliche Vorsorge kann deshalb auch an Versicherungen mit Sitz in anderen Mitgliedstaaten übertragen werden. Es kommt insoweit zu einer Entgrenzung des nationalen Schutzes und gleichzeitig zu einer Pluralität von WohlÂ� fahrtseinrichtungen.56 Diese Veränderungen sind auf dem Boden des überkommenen Sozialstaats herangereift und geben diesem damit neue Ausrichtungen, Aufgaben und Institutionen.

Ebd., p. 8. Powell/Hewitt, The End of the Welfare State?, in: 32 (1998), Social Policy & Administration, p. 1 et sequ.; Jenson/Kessler, Le fédéralisme social. Les défis de la gouvernance à niveaux multiples, Lien social et politique, No. 5, 2006.

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Möglichkeiten und Grenzen von Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen Anmerkungen aus medizinethischer Sicht Dominik Groß, Gereon Schäfer und Stefanie Westermann

1â•…Problemstellung Um die Ausgaben für das Gesundheitssystem zu begrenzen, werden vor allem drei Strategien diskutiert: Die Effizienzsteigerung durch den wirksamen Einsatz aller Ressourcen (Rationalisierung), die Zuteilung knapper Gesundheitsgüter unter der Prämisse, dass die Nachfrage das finanzierbare Angebot übersteigt (Rationierung) und die Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Therapiemethoden bei gleichzeitiger Beschränkung der Finanzierung auf die Optionen mit hoher Priorität (Priorisierung). Mit seinen Forderungen nach offener Rationierung medizinischer Leistungen und der Festschreibung einer Prioritätenliste hat der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, im Mai 2009 die öffentliche Diskussion um den Reformbedarf des Gesundheitswesens verschärft. Hoppe forderte im Umfeld des 112. Ärztetages in Mainz das Eingeständnis der Politik, dass angesichts knapper Kassen und einer alternden Gesellschaft nicht mehr alle Behandlungen von der Solidargemeinschaft finanziert werden können. Er verwies zugleich auf das Beispiel anderer europäischer Staaten, die bereits seit vielen Jahren an einer Prioritätenliste arbeiten. Gleichzeitig forderte er die Einrichtung eines „Gesundheitsrates“, der unter anderem aus Medizinern, Medizinethikern, Gesundheitsökonomen und Juristen Im Folgenden beziehen wir uns in Teilen auf Publikationen von Groß et€al. aus den Jahren 2007 bis 2009, insb. auf Groß (2007, 2008) und Müller u. Groß (2009). ╇ Rabbata u. Meißner (2009, S. C837–C839). Ärztetag. Protest gegen Rationierung von Therapien, 21.05.2009, 2009 Financial Times Deutschland: http://www.ftd.de/politik/deutschland/:%C4rztetagProtest-gegen-Rationierung-von-Therapien/517004.html [letzter Aufruf: 31.5.2009]; Prioritätenliste. Empörung über Ärztelobby, Focus online 20.05.2009: http://www.focus.de/politik/deutschland/ gesundheitspolitik/prioritaetenliste-empoerung-ueber-aerztelobby_aid_400856.html [letzter Aufruf: 31.5.2009]. Vgl. auch Nationaler Ethikrat (2007). ╇

D. Groß () Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Wendlingweg 2, 52074 Aachen, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_9, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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D. Groß et al.

bestehen und sich mit der Frage der Priorisierung von Leistungen beschäftigen solle (Rabbata u. Meißner 2009, S. C838). Die Finanzierungsprobleme im Bereich des deutschen Gesundheitswesens sind ein Faktum. Auch Rationierungsentscheidungen sind kein realitätsfernes Szenario von Ärztefunktionären oder Berufsskeptikern, sondern bereits alltägliche Praxis. Implizite, d.€h. verborgene Rationierungen gibt es in Deutschland nicht erst seit der Einführung von Budgetierungen und Diagnosis Related Groups (DRGs). Auch explizite Rationierungen, d.€h. öffentlich bekannte Leistungseinschränkungen bestimmter medizinisch sinnvoller Leistungen (Beispiele: Zahnkronen und Reiseschutzimpfungen) sowie direkte Rationierung durch den Ausschluss bestimmter Personengruppen von der Bezahlung bestimmter medizinischer Leistungen (z.€B. volljährige Frauen von der Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs) sind bereits Realität. Daneben besteht in einigen Bereichen eine indirekte Rationierung über Wartelisten (z.€B. für manche Operationen) oder höhere Zuzahlungen (z.€B. bei Zahnersatz). Vor diesem Hintergrund weist der Kölner Medizinrechtler Christian Katzenmeier darauf hin, dass der Staat eindeutige Regeln für den Umgang mit der Ressourcenknappheit aufstellen müsse. Das „Sparen auf einer höheren Ebene“ sei notwendig, da dem Arzt sonst „die Rolle eines Funktionärs austeilender Gerechtigkeit“ drohe, die den besonderen Charakter seiner Heilstätigkeit grundlegend verändere. Rationierungen im Sinne eines Vorenthaltens von Versorgungsnotwendigkeiten und -chancen sind also inzwischen unbestreitbarer Teil der medizinischen Versorgungswirklichkeit. Folglich ist es aus medizinethischer Sicht wenig hilfreich, sich auf idealtypische Szenarien zu beziehen und die bestehenden Finanzierungsprobleme zu ignorieren, bis die verfügbaren „Handlungsspielräume aufgezehrt sind“ (Breyer 2006, S. 160). Eine praxis- und lösungsorientierte Beschäftigung mit ethischen Fragen im Gesundheitswesen muss sich vielmehr am Machbaren und an konkreten Erfordernissen orientieren. Tatsächlich scheint es weder sinnvoll noch möglich, die (bereits erheblichen) Beitragssätze zu den gesetzlichen Krankenversicherungen ad infinitum zu steigern. Auch Mittelumschichtungen aus anderen staatlichen Sektoren zur Finanzierung des Gesundheitswesens bieten keinen Ausweg aus dem beschriebenen Dilemma: Kürzungen im Bildungswesen, von sozialen Leistungen, beim Umweltschutz, bei der inneren Sicherheit oder dem Verkehrswesen hätten ebenfalls schwerwiegende Folgen – gerade auch in gesundheitspolitischer Hinsicht, da viele Investitionen in den Bereichen soziale Maßnahmen, Arbeitsschutz, Bildung und Umweltschutz nachweislich Rückwirkungen auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung zeigen. ╇ Pressemitteilung der Bundesärztekammer. Ärztetag fordert Regeln für den Umgang mit der Mittelknappheit. Mainz, 20.05.2009: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=3.71.6895.71 72.7225 [letzter Aufruf: 31.5.2009]. ╇ Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. In diesen gehen hauptsächlich die Beiträge aus der Hauptgruppe der erwerbstätigen Versicherten ein, der Arbeitnehmer und ihrer Arbeitgeber. Die Beitragssätze betragen seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 gem. GKV-BSV Vorlage bundeseinheitlich: allgemein: 15,5% (ab 1. Juli 2009: 14,9%), ermäßigt: 14,9% (ohne Anspruch auf Krankengeld, ab 1. Juli 2009: 14,3%), jeweils inklusive 0,9% Zusatzbeitrag für Versicherungsnehmer.

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Daher lautet die ethisch relevante Frage nicht, ob rationiert und ggf. priorisiert werden sollte, sondern vielmehr, wie dies geschehen könnte. Der vorliegende Beitrag geht somit von der Hypothese aus, dass die Rationierung als Maßnahme zur Stabilisierung des Gesundheitssystems ohne Alternative ist. Somit bedarf es vor allem einer konkreten Verständigung darüber, wie die vorhandenen Mittel im Gesundheitswesen verteilt werden können, ohne dass dies zu sozialen Verwerfungen führt. An dieser Stelle offenbart sich ein zentrales Problem: In der breiten Öffentlichkeit herrscht weiterhin die Meinung vor, dass das konditionale Gut „Gesundheit“ keiner Abwägung mit anderen Gütern unterliegen dürfe. Dementsprechend werden Rationierungsmaßnahmen – bzw. das, was darunter verstanden wird – ungeachtet der bestehenden Mittelknappheit derzeit (noch) von der großen Mehrheit der deutschen Bevölkerung abgelehnt. Eine weitere grundsätzliche Schwierigkeit zeigt sich in dem Faktum, dass zwar ungerechte Verteilungen der Lebenschancen zumindest teilweise durch gesundheitspolitische Maßnahmen ausgeglichen werden können, dass aber Gesundheit als solche nicht gerecht verteilt werden kann. Sie ist vielmehr de facto ungerecht verteilt. Dies lehrt bereits unsere Alltagserfahrung: Bestimmte Krankheiten treffen auch Menschen mit präventionsorientierter Lebensweise und führen u.€U. trotz optimaler Gesundheitsversorgung unweigerlich zum Tod der Betroffenen; andere Personen erreichen trotz Missachtung der Regeln einer gesunden Lebensführung ein hohes Alter bei bester Gesundheit, ohne hierbei in nennenswertem Umfang auf Maßnahmen der Gesundheitsfürsorge zurückgreifen zu müssen. Gesundheit ist also nicht immer zu erhalten oder wiederherzustellen; sie ist damit auch nur bedingt eine Frage des Geldes. Der Sozialstaat stellt zwar eine Korrekturinstanz für Benachteiligungen dar; seine Reichweite ist jedoch – wie geschildert – im Hinblick auf den Ausgleich von Ungerechtigkeiten bei der Verteilung von Lebenschancen deutlich begrenzt. Welche konzeptionellen Vorstellungen sollte man also unter den Rahmenbedingungen der Sozialstaatlichkeit bei einer Reform des Gesundheitswesens zugrunde legen – ausgehend von der doppelten Prämisse, dass eine adäquate Gesundheitsversorgung einerseits Bestandteil sozialstaatlicher Fürsorge ist, dass aber andererseits der Anspruch auf medizinische Versorgung durch die vorhandenen finanziellen Ressourcen einer Limitierung unterliegt? Der vorliegende Beitrag geht dieser Frage in drei Schritten nach: Zunächst stehen die verschiedenen Perspektiven auf das Gut Gesundheit im Mittelpunkt (Abschn.€2), danach gilt es die diskutierten Strategien der Begrenzung von Gesundheitsausgaben ╇ Zum vergleichsweise geringen Einfluss medizinischer Leistungen auf den allgemeinen Gesundheitszustand vgl. Kopetsch (2001, S. 87 ff.) – auch bei Huster (2006, S. 122). ╇ Vgl. hierzu Abschn.€4 dieses Beitrages. ╇ Die Frage nach der Finanzierbarkeit von Gesundheit offenbart zudem ein ethisches Dilemma: Angesichts der Mittelknappheit muss eine Bewertung menschlichen Lebens unter finanziellen Aspekten erfolgen. Andererseits teilt das Gros der Bevölkerung die Grundüberzeugung, dass menschliches Leben unbezahlbar bzw. nicht in Geldwerten zu bemessen ist. Dies erklärt z.€B. die Kritik an der Festlegung von Obergrenzen von Leistungen oder bei ökonomischen Evaluationen auf der Grundlage von QUALYS (Quality Adjusted Life Years).

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einer vergleichenden Betrachtung zu unterziehen (Abschn.€3). Schließlich geht es um die Frage „Was ist gerecht?“ bzw. was sind die Möglichkeiten und wo liegen die Grenzen von Rationierung und Priorisierung. Hierbei sollen zum einen die Meinung der Bevölkerung (Abschn.€4), zum anderen allgemeine ethische Aspekte kritisch diskutiert werden (Abschn.€5).

2â•…Gesundheit um jeden Preis? Perspektiven und Positionen Konditionale Güter sind Güter, die wir als zentrale Voraussetzung für die Realisierung von Lebensplänen ansehen. Es spricht vieles dafür, Gesundheit als ein solches Gut zu betrachten. Der plakative Ausspruch Gesundheit ist zwar nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts ist Ausdruck einer solchen Überzeugung. Der Medizinethiker Norman Daniels (Daniels 1985, 1998) sieht beispielsweise in der Verwirklichung von Gesundheit eine Grundbedingung für die Chancengleichheit in der Gesellschaft. Konsequent zu Ende gedacht hieße dies aber, dass wir auf diesem Sektor keine wesentlichen Einschränkungen hinnehmen sollten. Das Ergebnis wäre: Gesundheit um jeden Preis. Der Medizinethiker Daniel Callahan sieht demgegenüber die Ausrottung von Krankheit als verfehltes Ziel an, als eine Art „Fortschrittsfalle“: Gesundheit sei nur eine von mehreren Voraussetzungen von Glück. Krankheit und Tod könnten niemals „besiegt“ werden. Die moderne Medizin müsse demzufolge einen Weg finden, sich dauerhaft mit den „Übeln“ zu arrangieren. Zudem könne es sich keine Gesellschaft mehr länger leisten, das Ideal eines unbegrenzten (medizinischen) Fortschritts aufrechtzuerhalten (Callahan 1998). In der gesellschaftlichen Realität bewegen wir uns zwischen diesen beiden Positionen. Während die Bevölkerung Rationierungen weiterhin ablehnend gegenüber steht, geht der wissenschaftliche Diskurs der Experten längst von anderen Prämissen aus. Hier lautet die zentrale Frage nicht mehr: Was können wir tun, um uns weiterhin alles leisten zu können? Im Mittelpunkt der Diskussion steht vielmehr die Fragestellung: Welches Gesundheitssystem können und wollen wir uns (noch) leisten, und zu welchem Preis? Beide Fragen führen indessen zu unterschiedlichen Problemlösungsstrategien. Wenn wir nämlich fragen Was können wir tun, um uns weiterhin alle (medizinisch sinnvollen) Maßnahmen leisten zu können?, verharrt unser Blick im Wesentlichen bei Rationalisierungsmaßnahmen. Wenn wir indessen die Frage stellen: Welches Gesundheitssystem können und wollen wir uns zu welchem Preis leisten?, öffnen wir uns gedanklich für weitergehende Maßnahmen wie Rationierungen und Priorisierungen. An dieser Stelle zeigt sich die besondere gesellschaftspolitische Relevanz der Frage, ob eine Abwägung und Relativierung des Gutes Gesundheit überhaupt zuläs╇

Vgl. hierzu auch Abschn.€4 dieses Beitrages.

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sig ist und falls ja, ob dafür die Notwendigkeit besteht: Es ist evident, dass Gelder, die in die Gesundheitsversorgung fließen, nicht mehr für andere Sektoren verfügbar sind. Möglicherweise könnte aber ab einem bestimmten Standard der Gesundheitsversorgung durch Bildungsmaßnahmen, eine Optimierung der Wohnverhältnisse oder eine Verbesserung der Umwelt- und Hygienebedingungen mehr für den Gesundheitszustand der Bevölkerung getan werden, als wenn dieselben Mittel in (zusätzliche) kostenintensive medizinische Leistungen mit geringem Grenznutzen investiert würden. Wenn wir umgekehrt vermehrt Mittel in den Umweltschutz investierten (ohne weitere Variablen10 zu verändern), träfen wir damit implizit eine Entscheidung gegen ihren Einsatz im Gesundheitswesen. Es bedarf darüber hinaus einer konkreten Verständigung darüber, wie die letztlich vorhandenen Mittel innerhalb des Gesundheitswesens verteilt werden können, ohne dass dies zu sozial unverträglichen Ergebnissen führt. Vor diesem Hintergrund ist der effiziente Umgang mit knappen Ressourcen ist nicht nur ethisch zu rechtfertigen, sondern vielmehr ethisch geboten.

3â•…Strategien der Begrenzung von Gesundheitsausgaben Was charakterisiert nun die drei eingangs genannten Problemlösungsstrategien (Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung), und worin bestehen aus normativer Sicht die wesentlichen Unterschiede? Rationalisierung bedeutet Effizienzsteigerung durch das Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven und den wirksamen Einsatz von Mitteln. Hierunter fallen Verbesserungen an den Schnittstellen zwischen ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung und Optimierungen der Versorgungsqualität. Weitere Rationalisierungspotentiale finden sich in der Verwaltung von Krankenhäusern wie auch von Krankenkassen und auf Seiten der Behandlungsmaßnahmen, etwa durch die Fokussierung auf evidenzbasierte und effiziente Therapien – zumindest in Bereichen, in denen auf entsprechende Studien zurückgegriffen werden kann. Deutliche Einsparungseffekte könnten auch erreicht werden, wenn, wie in den meisten anderen europäischen Ländern, eine staatliche Behörde die Arzneimittelpreise mit den Pharmakonzernen aushandeln würde. Prävention und Gesundheitsaufklärung bieten ebenfalls weiteres Potential zur Kostendämpfung. Rationalisierungsmaßnahmen wie die genannten sind aus ethischer Sicht nicht umstritten. Das eigentliche Problem besteht indessen darin, dass derartige Maßnah╇ Grenznutzen ist ein Begriff aus der Ökonomie, der von der Erkenntnis ausgeht, dass mit zunehmendem Verbrauch der Nutzen eines Gutes für das betroffene Individuum abnimmt. Er bezeichnet den Nutzenzuwachs, der durch die jeweils letzte verbrauchte Einheit erzielt wurde (z.€B. Wie viel mehr an Gesundheitsfürsorge bringt eine dritte gegenüber einer zweiten Nachkontrolle nach erfolgter Wundversorgung?). 10╇ Zum Beispiel Kürzungen in anderen Bereichen oder Steuererhöhungen.

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men nach Meinung der meisten Experten unter den Bedingungen der wachsenden Mittelknappheit bei weitem nicht ausreichen, um das deutsche Gesundheitssystem zu sanieren und zukunftsfähig zu halten. Der Begriff Rationierung beschreibt demgegenüber die Zuteilung von knappen Gütern unter der Annahme, dass die Nachfrage das finanzierbare Angebot übersteigt. Allerdings wird unter Rationierung teilweise auch das Vorenthalten bestimmter Leistungen verstanden. In jedem Fall steht Rationierung unter der Prämisse, dass nicht jeder alles haben kann. Rationierungen sind aus ethischer Perspektive weitaus differenzierter zu betrachten als Rationalisierungen: Zu unterscheiden sind implizite (verborgene) versus explizite (d.€h. öffentlich bekannte) Rationierungen, weiche versus harte Rationierungen sowie direkte versus indirekte Rationierungen. Verborgene Rationierungen, wie z.€B. Budgetierungen, sind aus ethischer Sicht grundsätzlich kritischer zu sehen als öffentliche Rationierungen. So weiß der gesetzlich versicherte Patient z.€B. in der Regel nicht, dass er eine bestimmte Leistung aufgrund einer Budgetierung nicht erhält. Kritische oder misstrauische Patienten mögen dies vielleicht mutmaßen, aber in der Regel wird es vielfach nicht offen thematisiert.11 Daneben kennen wir aus vielen Staaten, insbesondere aus Großbritannien, aber teilweise auch aus Deutschland, weitere implizite Rationierungspraktiken. Beispiele sind die Festlegungen, a) Patienten ab einem bestimmten Lebensalter nicht mehr auf Intensivstationen aufzunehmen oder nicht mehr zu dialysieren (denial), b) Patienten in der Langzeitpflege vom staatlichen Gesundheitssystem an den privaten Sektor weiterzuleiten (deflection), c) Patienten längere Wartezeiten für einen Beratungs- bzw. Behandlungstermin beim Spezialisten zuzumuten (delay), d) das Betreuungsverhältnis zwischen Pflegepersonal und Patienten herabzusetzen (dilution) oder e) Patienten (z.€B. durch hohe Verordnungs- oder Rezeptgebühren) von der Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung abzuschrecken (deterrence) (Smith 1998, S. B1924€f.; Kjellstrand 1997, S. 129–136; Aaron u. Schwartz 1984). Anders verhält es sich mit öffentlichen Rationierungen: So kann etwa seit einiger Zeit in Deutschland nur einmal im Jahr eine Zahnsteinentfernung als Kassenleistung abgerechnet werden; diese Festlegung ist womöglich aus zahnmedizinischer Sicht unangemessen, aber die Maßgabe ist öffentlich und transparent und damit aus ethischer Sicht weniger problematisch. Kennzeichnend für eine harte Rationierung ist der Umstand, dass nur gewisse Leistungen angeboten werden und ein Mehr an Leistungen grundsätzlich auch bei Zuzahlungsbereitschaft ausgeschlossen ist. Bei der weichen Rationierung finden sich ebenfalls nur gewisse Leistungen im Katalog der gesetzlichen Kassen; allerdings sind hier ein privater Zukauf von Gesundheitsleistungen oder Zugeständnisse der Krankenkasse in begründeten Einzelfällen möglich. Aus ethischer Sicht ist die harte Rationierung abzulehnen; sie verstößt potentiell gegen die Autonomie des Pa-

11╇ Eine solche Thematisierung erfolgt auch deshalb nicht, weil der Arzt die Budgetierung nach Kassenrecht nicht an den Patienten weitergeben darf und er sich im Grunde vertragsbrüchig verhält.

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tienten, der in einen umfassenden Gesundheitsschutz investieren möchte, aber auch gegen die Hilfeleistungspflicht der Ärzte. Ähnlich unterschiedlich sind direkte und indirekte Rationierungen zu bewerten. Eine direkte Rationierung wäre z.€B. der Ausschluss einer bestimmten Person oder Personengruppe von einer Leistungszuteilung. Ein theoretisches, aber in der Vergangenheit bereits diskutiertes Beispiel ist der Ausschluss von Alkoholkranken von der Möglichkeit einer Lebertransplantation unter Verweis auf unterdurchschnittliche Erfolgschancen. Eine indirekte Maßnahme wäre dagegen etwa die Rationierung über Wartelisten oder Zuzahlungsmodi. Direkte Rationierungen wirken diskriminierend bzw. stigmatisierend, weil sie bestimmte Gruppierungen betreffen, und sind folglich aus ethischer Sicht höchst umstritten. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass Rationierungen nicht länger im Verborgenen erfolgen dürfen, sondern explizit gemacht werden müssen. Patienten verlieren eher das Vertrauen in ihre Ärzte wie in die Politik, wenn sie getäuscht werden, als wenn Rationierungen offen diskutiert, plausibilisiert und kommuniziert werden. Ebenso sollte keine direkte Rationierung erfolgen: so ist beispielsweise eine feste Altersgrenze für bestimmte Maßnahmen diskriminierend, da sie das ethisch problematische Urteil beinhaltet, dass Lebenswert und Lebensrecht mit zunehmendem Alter abnehmen.12 Der Terminus Priorisierung bezeichnet schließlich die Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen. Ausgangspunkt ist hierbei die Frage: Welche Gesundheitsziele sind uns am wichtigsten, welche sind weniger wichtig, welche entbehrlich (Raspe 2001). Die Priorisierung folgt, zumindest in der Theorie, einer einfachen Logik: Wenn sich die Mittel verknappen, müssen eben Prioritäten gesetzt werden. In den Niederlanden (1991), Schweden (1992), Finnland (1994) und Dänemark (1996) wird seit den 1990er Jahren an Priorisierungskonzepten gearbeitet (Preusker 2007). Der US-Bundesstaat Oregon weist die größte Erfahrung mit Prioritätenlisten auf: Als Reaktion auf massive öffentliche Kritik nach dem Tod eines Kindes, dem von Medicaid eine notwendige Knochenmarkstransplantation verweigert worden war, hatte Oregon 1990 eine Prioritätenliste auf Basis einer Bevölkerungsbefragung erstellt. Diese konnte allerdings Gesundheitsexperten nicht zufrieden stellen: So hatten z.€B. Zahnkronen eine höhere Priorität erhalten als Blinddarmoperationen. Daher wurde die Prioritätenliste fortwährend umgearbeitet, bis der Leistungsumfang größer war als vor der Implementierung des Oregon Health Plan (Marckmann u. Siebert 2002). Dies zeigt bereits, wie schwierig es de facto sein kann, mittels Priorisierung Akzeptanz herzustellen und gleichzeitig den Finanzierungsbedarf zu senken. Ethische Kriterien wurden in Oregon bei der Prioritätensetzung nicht explizit berücksichtigt. Doch welche Prinzipien legen andere Länder ihren Priorisierungsversuchen zugrunde? Zur Beantwortung dieser Frage mögen zwei unterschiedliche Beispiele genügen: die Niederlande und Schweden (Dunning Report 1992; SweDes ungeachtet können im Einzelfall bestimmte Behandlungsalternativen auch ohne feste Altersgrenzen mangels Erfolgsaussicht ausscheiden, wenn z.€B. bestimmte, ggf. altersbedingte (Begleit-)Erkrankungen vorliegen.

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dish Parliamentary Priorities Commission 1995; Grinten u. Kasdorp 1999; Raspe u. Meyer 2009). In den Niederlanden sind die Notwendigkeit, die Wirksamkeit und die Effizienz der Leistungen zu den Grundprinzipien erhoben worden. Schweden dagegen hat die Menschenwürde zum wichtigsten Kriterium erklärt. Betont wird hier die Gleichheit der Bürger, ungeachtet ihrer persönlichen Merkmale und ihrer sozialen Funktionen. Eine Diskriminierung aufgrund von Alter, Lebensgewohnheiten und vermeintlich selbstverschuldeter Krankheit ist demnach nicht zulässig. An zweiter Stelle erst kommt in Schweden die Notwendigkeit, an dritter das KostenNutzen-Verhältnis der jeweiligen Leistung. Diese unterschiedlichen Ansätze zeigen, wie wichtig es ist, dass jede Gesellschaft die jeweils vorherrschenden Wertehaltungen kritisch reflektiert. Jede Solidargemeinschaft muss zunächst eruieren, was sie für gerechte Kriterien hält, und diesbezüglich einen Konsens herstellen.

4â•…Was ist gerecht? Die Perspektive der Bevölkerung bzw. der Solidargemeinschaft13 Die Einstellung der deutschen Bevölkerung gegenüber Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen ist bisher nur wenig erforscht. Dies gilt für die grundsätzliche Frage der Akzeptanz von Rationierungen, aber auch für deren konkrete Umsetzung und die mögliche Rolle einer (vorausgehenden) Prioritätensetzung. Von Interesse sind hierbei mögliche Einflussfaktoren auf die Einstellung gegenüber Rationierung wie z.€B. das Geschlecht, das Alter, das Vorliegen einer chronischen Krankheit, der Versicherungsstatus, der Schulabschluss, das Haushaltsnettoeinkommen sowie der Wohnsitz in den alten bzw. neuen Bundesländern. Auch die Frage, inwieweit die Bevölkerung an gesundheitspolitischen Entscheidungen partizipieren will, ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung. Sabine Müller und Dominik Groß (2009) gelangen in einer aktuellen Analyse auf der Grundlage einer repräsentativen Meinungsumfrage des „Gesundheitsmonitors“ der Bertelsmann-Stiftung zu bemerkenswerten Ergebnissen:14 Nur knapp 9% der Befragten meinen demnach, dass man in Deutschland die Ausgaben für die medizinische Versorgung in Zukunft begrenzen sollte, so dass bestimmte (jetzt noch von der GKV bezahlte) Leistungen privat bezahlt bzw. durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt werden müssten. Rund 80% wollen die steigenden Wenngleich im Folgenden die Einstellung der deutschen Bevölkerung referiert wird, soll an dieser Stelle betont werden, dass die Solidargemeinschaft mit der Bevölkerung nicht deckungsgleich ist. Unter Solidargemeinschaft sind stricto sensu die gesetzlich Versicherten zu verstehen, die ca. 90% der deutschen Bevölkerung ausmachen. Andererseits wird derzeit bekanntlich auch die Frage einer stärkeren Beteiligung der privat Versicherten an der solidarisch finanzierten GKV intensiv diskutiert. 14╇ Für die statistischen Rahmenbedingungen der Umfrage, die Analysedaten und die Diskussion der Ergebnisse sei auf den „Gesundheitsmonitor 2009“ und hierin auf den Beitrag von Müller u. Groß (2009) verwiesen. 13╇

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Kosten des Gesundheitssystems durch staatliche Einsparungen in anderen Bereichen finanziert sehen. Besonders hoch ist die Zustimmung zu diesem Vorgehen bei GKV-Mitgliedern, bei chronisch Kranken sowie bei Personen mit mittlerem Haushaltsnettoeinkommen (2.000 bis 3.000€€). Signifikant häufiger werden Leistungsbegrenzungen der GKV von Personen befürwortet, die davon entweder nicht betroffen wären (PKV-Mitglieder) oder Leistungsbegrenzungen eher durch private Finanzierung kompensieren könnten (Personen mit höherem Schulabschluss, in mittlerem Alter sowie mit höherem Einkommen). Wenngleich Maßnahmen der Rationierung und Priorisierung von der großen Mehrheit der Bevölkerung abgelehnt werden, wurden die Befragten um Aufschluss über ihre Präferenzen gebeten. Es wurde zunächst gefragt, welche Bevölkerungsgruppen im Bedarfsfall weniger Leistungen erhalten sollten, falls es keine andere Möglichkeit der Kosteneingrenzung als die einer Rationierung gäbe. Nur rund 10% erklärten sich damit einverstanden, dass Rationierungen, falls sie unvermeidlich wären, nach allgemeingültigen, exakt definierten Regeln ohne Ausnahme erfolgen sollten (z.€B. genereller Ausschluss der Behandlung bestimmter Krankheiten oder bestimmter Therapien ab einem bestimmten Alter). Für die geringe Akzeptanz dürfte hier der Aspekt der (impliziten) Diskriminierung der genannten Bevölkerungsgruppen ursächlich sein. Die Mehrheit befürwortete demgegenüber Einzelfallentscheidungen; 30,3% sind unentschieden. Die höchste Akzeptanz fand die Aussage, dass wohlhabende Patienten, die medizinische Leistungen problemlos selbst bezahlen könnten, ggf. weniger Leistungen erhalten sollten (ca. 70%). Auch waren ca. 65% dafür, Patienten mit einer gesundheitsschädigenden Lebensweise (z.€B. Raucher oder Alkoholiker) im Bedarfsfall weniger Leistungen zu gewähren. Demgegenüber sprachen sich nur 6% dafür aus, Patienten ab einem bestimmten Alter weniger Leistungen zu gewähren. Ähnlich gering fiel die Bereitschaft zu Leistungseinschränkungen bei unheilbar kranken Patienten (ca. 8%) und chronisch Kranken (ca. 14%) aus. Auch die Einführung einer Prioritätenliste wird in Deutschland eher kritisch beurteilt: Nur ca. 42% sprachen sich in der betreffenden Umfrage für eine Priorisierung aus, und zwar signifikant häufiger Personen ohne chronische Krankheit. Des ungeachtet wurde erfragt, nach welchen Kriterien die Bevölkerung eine Priorisierung medizinischer Leistungen vornehmen würde. Dazu sollten die Befragten in einem „Experiment“ eine Reihe von 10 vorgegebenen medizinischen Leistungen in eine Rangfolge nach Wichtigkeit und gewünschter Finanzierung bringen, wobei es sich bewusst um vollkommen unterschiedliche Kategorien von Leistungen handelte, die zudem in der Liste nur beispielhaft abgebildet werden konnten (1: die wichtigste Leistung, für die auf jeden Fall Geld im Gesundheitssystem verfügbar sein sollte, 10: die Leistung mit der geringsten Bedeutung, deren Finanzierung an letzter Stelle steht). Die höchste Priorität (1) erreichten hierbei Schutzimpfungen für Kinder bzw. (2) Intensivmedizin für Neugeborene. Es folgten (3) Früherkennungsuntersuchungen für Brustkrebs, (4) die allgemeinärztliche Behandlung alltäglicher Krankheiten, (5) Herztransplantationen, (6) die Unterstützung für pflegende Angehörige, (7) der Einsatz künstlicher Hüftgelenke sowie (8) eine Nichtrauchererziehung für Kinder. Die beiden letzten Positionen nahmen die Behandlung von

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Schizophrenie (9) sowie eine Krebstherapie für Raucher (10) ein. Die Befragung zur Priorisierung medizinischer Leistungen offenbart somit eine hohe Akzeptanz des sog. Selbstverantwortungsprinzips als Kriterium für die Rationierung medizinischer Leistungen. Nur so erklärt sich die Bereitschaft, am ehesten Rauchern eine solidarisch finanzierte Krebstherapie vorzuenthalten. Eine große Mehrheit – ca. 80% – wünscht eine stärkere Beteiligung der Bevölkerung bei zukünftigen Entscheidungen über die Rationierung medizinischer Leistungen. Von großer Bedeutung ist daher auch die Frage, welchen gesellschaftlichen Gruppen eine Einflussnahme zugebilligt werden sollte: Ein sehr großer Einfluss wurde der Umfrage zufolge allein den behandelnden Ärzten zugestanden. Einen mittelgroßen Einfluss wurde Patientenorganisationen, Ethik-Gremien, Verbraucherschutzorganisationen, Selbsthilfegruppen, Wissenschaftlern und Krankenversicherungen zugebilligt. Sehr gering sollte dagegen der Einfluss von Politikern und Kirchenvertretern ausfallen.15 Auch der Grad der Information über Entwicklungen im Gesundheitssystem (z.€B. zur Rationierung) wurde als verbesserungsbedürftig angesehen: Nur ein knappes Drittel sah die Information der Öffentlichkeit als völlig oder meistens ausreichend an; die Mehrheit erachtete sie als manchmal bzw. als grundsätzlich unzureichend.

5â•…Was ist gerecht? Die ethische Perspektive So wichtig es ist, bei zentralen gesundheitspolitischen Entscheidungen die Interessen der Bevölkerung zu kennen und zu berücksichtigen, so wenig sinnvoll ist es, die Meinung der Mehrheit automatisch und unreflektiert in politische Maßnahmen umsetzen zu wollen. Drei Beispiele mögen genügen, um dies zu illustrieren: Ginge es nach dem Willen der Mehrheit, sollten die Ausgaben für die medizinische Versorgung auch in Zukunft keiner Limitierung unterliegen. Tatsächlich scheint es aber angesichts der begrenzten Mittel unvermeidlich, eine Gesundheitsreform mit einer solchen Zielsetzung auf den Weg zu bringen. Auch die oben erwähnte Posteriorisierung einer solidarisch finanzierten Krebstherapie für Raucher ist mit den medizinethischen Prinzipien Benefizienz und Gerechtigkeit kaum zu vereinbaren. Wissenschaftlich nicht haltbar ist auch die geringe Priorität, die der Behandlung von Schizophrenie beigemessen wird, da es sich dabei um eine schwere – und zudem nicht selbst verschuldete – Krankheit handelt, für die effektive Therapien verfügbar sind. Mit anderen Worten: Die Frage nach gerechten Kriterien im Gesundheitswesen ist nicht ausschließlich mittels Mehrheitsentscheidungen zu beantworten, sondern bedarf der Einbindung verschiedener Blickwinkel und Expertisen. Hierzu gehört fraglos auch eine medizinethische Perspektive. Allerdings ist einzuräumen, dass die Im Hintergrund steht möglicherweise die Ansicht, dass eine Rationierung innerhalb einer Solidargemeinschaft nicht über politische Instanzen, sondern über demokratisch legitimierte Gremien dieser Solidargemeinschaft laufen sollte.

15╇

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Medizinethik in einem solchen Entscheidungsprozess keine übergeordnete Position einnimmt. Sie bietet zudem – wie der oben erwähnte Diskurs von Norman Daniels und Daniel Callahan um den adäquaten Umgang mit Krankheit zeigt – selten einfache, eindeutige und alternativlose Antworten auf konkrete dilemmahafte Fragen. Gleichwohl kann sie „Orientierungswissen“ bereitstellen, Frage- und Argumentationsweisen aufzeigen, Wertehaltungen überprüfen helfen und prozedurale wie inhaltliche Kriterien für den anstehenden Reformprozess benennen. Wie also könnten diese Kriterien aussehen?16

5.1  Legitimation Bisher ist Gesundheitspolitik größtenteils paternalistisch geprägt, wobei einzelne politische Akteure und eine Reihe von Stakeholdern über das Wohl vieler bestimmen. Derartige Systeme schwächen nicht nur die Eigenverantwortung, sondern auch die Bereitschaft des einzelnen Bürgers, den Reformbedarf als persönliche Herausforderung anzunehmen und zu akzeptieren. Verteilungsentscheidungen bedürfen einer gesellschaftlichen Legitimierung; nur so kann eine breite gesellschaftliche Abstützung erreicht werden. Sinnvoll wäre hier ein – im Einzelnen von der Ausgestaltung des Versorgungssystems abhängiges – Entscheidungsverfahren, das demokratisch bzw. von den Mitgliedern der Solidargemeinschaft legitimierte Institutionen und Expertenwissen zusammenführt (Huster 2006, S. 138). Die beteiligten Institutionen sollen überdies ausreichend Distanz zur Regierung besitzen.

5.2  Partizipation Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Bevölkerung nach den Ergebnissen der zitierten Befragung offensichtlich stärker in Entscheidungsprozesse über die Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen eingebunden werden will. Tatsächlich sollten Bürger teilhaben an Entscheidungsprozessen, die ihr Leben beeinflussen oder gar – wie im Fall der Gesundheitspolitik – ihre vitalen Interessen berühren. Zu fordern ist daher ein partizipativer Diskussionsstil, bei dem verschiedene Repräsentanten, Interessenvertreter und -organisationen eingebunden sind: Angefangen bei legitimierten Vertretern der Bevölkerung bzw. der Solidargemeinschaft über die Fachgesellschaften der Gesundheitsberufe, die Vertreter der Interessenorganisationen der Gesundheitsbranche, und Gesundheitsexperten (z.€B. Gesundheitsökonomen, Versorgungsforscher und Medizinethiker) bis hin zu Selbsthilfegruppen. Auch diejenigen, die sich nicht das notwendige Gehör verschaffen können, brauchen kompetente Fürsprecher, wie etwa Patientenanwälte und -organisationen, die ihre Interessen im Diskurs vertreten. 16╇

Für die nachfolgenden Kriterien vgl. auch Daniels u. Sabin (1997) sowie Wallner (2004).

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), entscheidende Instanz bei vielen Fragen zur gesundheitlichen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, zeigt bisher Ansätze einer solchen Partizipation.17 Ein vielzitiertes internationales Beispiel für Partizipation ist der NICE Citizens Council in Großbritannien (Vgl. Rawlins 2007, S. 80). Es handelt sich um einen Bürgerrat, der vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) vor acht Jahren einberufen wurde. Dem Rat gehören Personen an, die repräsentativ für die Bevölkerung sind; es handelt sich durchweg um medizinische Laien. Der Rat verfügt über 30 Mitglieder; ein Drittel der Mitglieder wird jedes Jahr neu bestimmt. Der Council unterbreitet dem National Institute regelmäßig Berichte, die die Arbeit des Instituts unterstützen sollen. Auf der offiziellen Homepage von NICE heißt es hierzu: „The Citizens Council brings the views of the public to NICE decision-making about guidance on the promotion of good health and the prevention and treatment of ill health. A group of 30 people drawn from all walks of life, the Citizens Council tackles challenging questions about values – such as fairness and need.“ Daneben verfügt NICE über eine Reihe weiterer Aktivitäten im Bereich „Patient and public involvement policy“.18

5.3  Transparenz Offenheit und Transparenz im Umgang mit der Frage, wie die Solidargemeinschaft bzw. die Gesellschaft mit der Mittelknappheit im Gesundheitsbereich umgehen möchte, sind essentiell und entsprechen dem Gebot der Wahrhaftigkeit. Nur so ist sicherzustellen, dass z.€B. die durch Budgetierung bedingte Vorenthaltung bestimmter medizinischer Leistungen nicht als ärztliche Willkür erscheint und das Verhältnis zwischen Arzt und Patient belastet.19 Entscheidungen über Leistungsbegrenzungen müssen demnach öffentlich zugänglich und die Entscheidungsfindungsprozesse nachvollziehbar sein. Ein weiterer wichtiger Eckpunkt ist Kostentransparenz: Die Kosten für Kassenleistungen sind grundsätzlich offen zu legen. Der gesetzlich Versicherte sollte – anders als bisher praktiziert – eine konkrete Vorstellung haben, was im Einzelfall an Behandlungskosten entsteht. Nur so können wir auf die Eigenverantwortung und das persönliche Engagement des Patienten hoffen. Wir benötigen außerdem Interessentransparenz: Verflechtungen zwischen Industrie, Leistungser-

Patientenvertreter nehmen im Ausschuss mit beratender Stimme teil; diese werden vom Deutschen Behindertenrat, der BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen, der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.€V. sowie der Verbraucherzentrale Bundesverband benannt. 18╇ http://www.nice.org.uk/getinvolved/patientandpublicinvolvement/patientandpublicinvolve mentpolicy/patient_and_public_involvement_policy.jsp [letzter Aufruf: 31.5.2009]. 19╇ Pressemitteilung der Bundesärztekammer. Ärztetag fordert Regeln für den Umgang mit der Mittelknappheit. Mainz, 20.05.2009: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=3.71.6895.71 72.7225 [letzter Aufruf: 31.5.2009]. 17╇

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bringern, Kassenverwaltungen, Gewerkschaften und politischen Parteien sind offen zu legen und gegebenenfalls zu unterbinden. Dort, wo Rationierungsbedarf besteht, sollte er deutlich gemacht und offen kommuniziert werden, d.€h. Rationierungen sollten explizit sein.

5.4  R  ationierung auf der Grundlage einer (veränderlichen) Prioritätensetzung Wichtig ist des Weiteren, dass die Festsetzung von Prioritäten einer Rationierung vorausgeht. Nur so kann sichergestellt werden, dass die Rationierungsmaßnahmen keine Gesundheitsleistungen (be)treffen, die unsere Gesellschaft als vorrangig ansieht. Ebenso bedeutsam ist die Einsicht, dass Prioritäten veränderlich sind: Jede gebildete Rangfolge trägt bereits ihr „Verfallsdatum“ in sich und muss daher fortlaufend überprüft werden. Was die inhaltlichen Kriterien einer Priorisierung betrifft, so können z.€B. die in den Niederlanden festgelegten Grundprinzipien (Notwendigkeit, Wirksamkeit und Effizienz von Leistungen) als Diskussionsgrundlage dienen. Grundsätzlich ist aus ethischer Sicht insbesondere auf das Prinzip der medizinischen Bedürftigkeit zu achten, welche sich u.€a. am Schweregrad der Erkrankung und der Dringlichkeit der Behandlung, aber auch an der Vulnerabilität der betrachteten Personengruppe orientiert. Ebenso sollte dem erwarteten medizinischen Nutzen (evidenzbasierte Medizin) bzw. – soweit darstellbar – der Kosten-Nutzen-Bewertung eine besondere Bedeutung beigemessen werden.

5.5  Konsistenz Ein weiteres maßgebliches Kriterium ist aus medizinethischer Sicht die Konsistenz der Zuteilungsregeln, d.€h. Patienten in vergleichbarer gesundheitlicher Lage sollten gleiche Therapieoptionen erhalten. Die Gründe für die Entscheidungen müssen von unparteiischen Personen als relevant, die zugrunde liegende Argumentation als in sich schlüssig angesehen werden. Ebenso sollte jede Leistungsbegrenzung begründet werden, wobei diese Begründung allen Akteuren (Versicherern, Leistungsanbietern, Patienten) zugänglich sein sollte.

5.6  Gleichheitsgrundsatz Grundsätzlich muss sichergestellt werden, dass nicht allein eine gleiche, sondern auch eine gerechte Versorgung erfolgt (Rauprich 2006; Zimmermann-Acklin u. Halter 2007). Gerade für den letztgenannten Aspekt sind Kriterien wie Partizipation, Widerspruchsrecht und Begründungspflicht bei Leistungsbegrenzungen von

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besonderer Bedeutung. Aus denselben Gründen sollte es keine direkte Rationierung geben, die bestimmte Personengruppen (Raucher, Alkoholkranke, Senioren) betrifft. Folglich sollte von einer streng utilitaristischen Orientierung Abstand genommen werden. Ein utilitaristisches Vorgehen zielt auf den größten Nutzen für die Gemeinschaft; dies würde aber u.€U. zu einer Diskriminierung von Patienten führen, die an seltenen und/oder chronischen Krankheiten leiden bzw. multimorbid oder mit sonstigen „Risiken“ behaftet sind.

5.7  Widerspruchsrecht Es muss möglich sein, im begründeten Einzelfall Widerspruch gegen eine Entscheidung einzulegen und neue Argumente und Aspekte einzubringen. Jeder Krankheitsfall ist anders, und spezielle „Patientenfälle“ benötigen spezielle Maßnahmen. Widerspruchsrechte sollten es ermöglichen, die Feststellung von Prioritäten anzugreifen. Für besonders dringende, komplizierte oder seltene Fälle sollten dementsprechend schnelle, unbürokratische Einzelfallentscheidungen (z.€B. durch Anrufung einer hierfür zuständigen Instanz) möglich sein.

5.8  Durchsetzbarkeit Die vorgenannten Kriterien und Maßnahmen müssen eingehalten bzw. durchgesetzt werden können; dies hat eine durch die Solidargemeinschaft öffentlich bestellte und kontrollierte Institution sicherzustellen.

5.9  Wirtschaftlichkeit und Qualität Rationalisierungspotentiale sind unter Wahrung der Qualitätsstandards auszuschöpfen. Leistungserbringer sollten, sobald diese verfügbar sind, nach klaren Qualitätsstandards arbeiten, die regelmäßig kontrolliert werden und sich auf die Vergütung auswirken (können). Auch die Wirksamkeit der Leistungen ist nachzuweisen, soweit dies im Rahmen der evidenzbasierten Medizin möglich ist (Angebotsqualität). Kosten-Nutzen-Berechnungen sind ein sozialethisches Gebot. Ressourcenaufstockungen sind nur dann legitim, wenn sie à la longue für eine Effizienzsteigerung notwendig sind.

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6â•…Schlussbemerkungen Es ist an der Zeit, öffentlich und vorurteilsfrei über die Möglichkeiten und Grenzen von Rationierung und Priorisierung zu diskutieren. Die Kluft zwischen dem medizinisch Machbaren und dem Finanzierbaren wird (auch angesichts des demographischen Wandels) zusehends größer. Angesichts der Tatsache, dass den Krankenkassen, den Krankenhäusern und den Vertretern der Gesundheitsberufe begrenzte bzw. kontingentierte Mittel zur Verfügung stehen, ist es unplausibel, unbegrenzte Gesundheitsleistungen zu erwarten. Die verdeckte Rationierung medizinischer Leistungen ist überdies längst Realität. Wenn für Intensivpatienten keine Betten mehr frei sind, weil diese aus Kostengründen abgebaut wurden, wenn nicht mehr das Medikament mit den wenigsten Nebenwirkungen bezahlt wird, sondern eine preiswertere Alternative, wenn Behandlungen in das nachfolgende Quartal verschoben oder die Betreuungsrelation von stationären Patienten aufgelockert wird, liegen zweifelsfrei Rationierungsmaßnahmen vor. Statt die betroffenen Versicherten der GKV ehrlich und konstruktiv über den drängenden Reformbedarf zu informieren und den Diskurs auf eine breite gesellschaftliche Basis zu stellen, weisen sich die maßgeblichen Akteure (Gesundheitspolitiker, Standespolitiker der Gesundheitsberufe, Kassenfunktionäre, Vertreter der pharmazeutischen Industrie, Gesundheitsjournalisten etc.) wechselseitig die Verantwortung für die bestehenden Finanzierungsengpässe zu. Besonders bedauerlich ist hierbei der Umstand, dass die derzeitige Kultur der wechselseitigen Schuldzuweisungen auch vor einer Verängstigung und Instrumentalisierung des Patienten nicht halt macht. Aktuelle Schlagzeilen wie „Priorisierung ginge ‚auf Kosten der ärmeren Bevölkerungsschichten‘“20, „Der Onkel Doktor in Zukunft teurer Luxus?“21, „Gesundheitswesen: Kein Platz für unbegrenzte Nächstenliebe“22 sind beredte Zeugnisse dieses Phänomens, das Patienten nicht zum Teilhaber gesundheitspolitisch relevanter Entscheidungen macht, sondern diese vielmehr aus interessenpolitischen Gründen – wie es eine weitere Schlagzeile formuliert – als „Geisel“ (Seils 2009) nimmt. So unverantwortlich einerseits das Schüren von Patientenängsten ist, so verfehlt scheint es andererseits, die bestehenden Finanzierungsprobleme aussitzen oder schönreden zu wollen. Unbegrenzte Teilhabe am medizinischen Fortschritt kann es künftig ebenso wenig geben wie unbegrenzte Gesundheitsleistungen. Daher wird die Politik ihr stets wiederholtes Versprechen, allen Versicherten auch in Zukunft eine umfassende medizinische Versorgung zu ermöglichen, nicht einlösen können. Umso wichtiger wäre es, anstelle des gezielten Spiels mit Patientenängsten bzw. anstelle der Abgabe uneinlösbarer (Wahl-)Versprechen in einen offenen und konstruktiven Dialog einzutreten, der immer auch Chancen und http://www.dradio.de/dlf/sendungen/interview_dlf/968519/ [letzter Aufruf: 31.5.2009]. http://www.zeitjung.de/TAGSCHAU/tagschau,2892,Der-Onkel-Doktor-in-Zukunft-teurerLuxus,1242750875.html [letzter Aufruf: 31.5.2009]. 22╇ http://www.focus.de/finanzen/versicherungen/krankenversicherung/tid-14345/gesundheitswesenkein-platz-fuer-unbegrenzte-naechstenliebe_aid_401173.html [letzter Aufruf: 31.5.2009]. 20╇

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Potentiale bietet. Die Aufgabe, das deutsche Gesundheitssystem umzugestalten und zukunftsfähig zu machen, stellt eine große Herausforderung dar – und zudem ist sie ein ethisches Gebot.

Literatur Aaron HJ, Schwartz WB (1984) The painful prescription: rationing hospital care. Studies in Social Economics, vol 23. Brookings Institution, Washington Breyer F (2006) Das Lebensalter als Abgrenzungskriterium für Grund- und Wahlleistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung? In: Schöne-Seifert B, Buyx AM, Ach JS (Hrsg) Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen. Mentis, Paderborn, S€149–161 Callahan D (1998) False hopes: why America’s quest for perfect health is a recipe for failure. Simon & Schuster, New York Daniels N (1985) Just health care. Studies in philosophy and health policy. Cambridge University Press, Cambridge Daniels N (1998) Is there a right to health care and, if so, what does it encompass? In: Kuhse H, Singer P (eds) A companion to bioethics. Blackwell, Oxford, pp 316–328 Daniels N, Sabin JE (1997) Limits to health care: fair procedures, democratic deliberation, and the legitimacy problem for insurers. Philos Public Aff, 26(4):303–350 Government Committee on Choices in Health Care, Zoetermeer (1992) Choices in health care: Dunning report. Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, Rijswijk Groß D (2007) Rationierung im Gesundheitswesen aus der Sicht der medizinischen Ethik. In: Schumpelick V, Vogel B (Hrsg) Was ist uns die Gesundheit wert? Gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressourcen. Herder, Freiburg i. B., S€335–353 Groß D (2008) Sozialstaatliche Fürsorge und „Wettbewerb“ im Gesundheitswesen – Überlegungen aus medizinethischer Sicht. In: Schumpelick V, Vogel B (Hrsg) Medizin zwischen Humanität und Wettbewerb. Herder, Freiburg i. B., S€444–469 Huster S (2006) Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. In: SchöneSeifert B, Buyx AM, Ach JS (Hrsg) Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen. Mentis, Paderborn, S€121–145 Kjellstrand C (1997) All elderly patients should be offered dialysis. Editorial Comment. Geriatr Nephrol Urol 6:129–136 Kopetsch T (2001) Zur Rationierung medizinischer Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Nomos, Baden-Baden Marckmann G, Siebert U (2002) Prioritäten in der Gesundheitsversorgung: was können wir aus dem „Oregon Health Plan“ lernen? Dtsch Med Wochenschr 127:1601–1604 Müller S, Groß D (2009) Zur Akzeptanz von Leistungsbegrenzungen im Gesundheitswesen: Strategien, Kriterien und Finanzierungsmodelle unter Berücksichtigung ethischer Aspekte. In: Böcken J, Braun B, Amhof R (Hrsg) Gesundheitsmonitor 2009: Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive der Bevölkerung. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh, S 258–279 Nationaler Ethikrat (2007) Gesundheit für alle – wie lange noch? Nationaler Ethikrat, Berlin Preusker UK (2007) Lösungsansätze im Ländervergleich: Skandinavien. In: Schumpelick V, Vogel B (Hrsg) Was ist uns die Gesundheit wert? Gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressourcen. Herder, Freiburg i. B., S€418–470 Rabbata S, Meißner M (2009) Hoppe verlangt Mut zur Wahrheit. Dtsch Arztebl 106(21):C837– C839 Raspe H (2001) Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden? In: Taupitz J, Brewe M (Hrsg)

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Biomedizin im Zeitalter der Globalisierung und medizinische Versorgung in Zeiten knapper Kassen. Springer, Berlin, S€45–48 Raspe H, Meyer T (2009) Priorisierung. Vom schwedischen Vorbild lernen. Dtsch Arztebl 106(21): C855–858 Rauprich O (2006) Gerechte Gesundheit und soziale Gleichheit. In: Schöne-Seifert B, Buyx AM, Ach JS (Hrsg) Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen. Mentis, Paderborn, S€51–87 Rawlins M (2007) Das Beispiel Großbritannien. In: Nationaler Ethikrat (Hrsg) Gesundheit für alle – wie lange noch? Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. Jahrestagung des Nationalen Ethikrates 2006. Nationaler Ethikrat, Berlin, S€75–81 Seils C (2009) Gesundheitssystem. Der Patient als Geisel, Zeit online 20.05.2009: http://www.zeit. de/online/2009/22/gesundheitssystem-hoppe-aerztekammer Smith R (1998) Plädoyer für eine offene Rationierungsdebatte. Dtsch Arztebl 95(8):B1924€f Swedish Parliamentary Priorities Commission (1995) Priorities in health care. Ministry of Health and Social Affairs, Stockholm van der Grinten TED, Kasdorp JP (1999) Choices in Dutch health care: mixing strategies and responsibilities. Health Policy 50(1–2):105–22 Wallner J (2004) Ethik im Gesundheitssystem. Eine Einführung, Facultas, Wien Zimmermann-Acklin M, Halter H (Hrsg) (2007) Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. Beiträge zur Debatte in der Schweiz, EMH Schweizerischer ÄrzteVerlag, Basel

Knappe Ressourcen und das Ethos der Heilberufe Claudia Wiesemann

1â•…Der Hippokratische Eid Keine ethische Selbstverpflichtung hat das Ethos des Arztberufs so stilprägend und Epochen überdauernd ausgedrückt wie der aus der Antike stammende und noch heute allseits populäre Hippokratische Eid: „Ärztliche Verordnungen werde ich treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden.“

Weniger bekannt ist ein weiterer Abschnitt dieses Eids, dessen unzweifelhafte Bedeutung für die Zeitgenossen man jedoch an seiner herausgehobenen Position gleich am Anfang des Textes im Anschluss an die Anrufung der Götter erkennen kann: „Und ich werde an Vorschriften, Vorlesungen und aller übrigen Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die vertraglich verpflichteten und nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden.“

Ein Geheimhaltungsgebot! Der Hippokratische Eid ist nicht nur eine hehre Selbstverpflichtung gegenüber dem Patienten, sondern zugleich ein Vertrag zwischen Lehrer und Lehrling und regelt im Detail die Pflichten des zukünftigen Heilkundigen gegenüber seinem Ausbilder. Ökonomische Basis dieser Gruppe aus Erfahrenen und Unerfahrenen ist das gemeinsam gehütete Wissen um Heilmittel und Heileingriffe, mit dem man sich auf dem Markt der Heilkundigen zu behaupten hat. Und dieser ist auch in der Antike schon vielgestaltig. Ohnehin regelt zu diesen Zeiten ╇ Hippokrates: Ausgewählte Schriften. Übersetzt und herausgegeben von Hans Diller. Mit einem bibliographischen Anhang von Karl-Heinz Leven. Stuttgart 1994, S. 8–10. S.€a. Kudlien, F., 1988. Der ärztliche Beruf in Staat und Gesellschaft der Antike. Jahrbuch des Instituts für Geschichte der Medizin der Robert Bosch Stiftung, 7, 41–73; Wittern, R., 1996. Die Anfänge der griechischen Medizin. In: Ricken, Friedo, eds. Philosophen der Antike I. Stuttgart, Berlin: Kohlhammer, 145–159.

C. Wiesemann () Abteilung Ethik und Geschichte der Medizin, Universität Göttingen, Humboldtallee 36, 37073 Göttingen, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_10, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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keine Verordnung, kein Gesetz, wer sich Arzt nennen darf. Im besonderen Wissen der jeweiligen Arztsippe und ihrem darauf gründenden Ansehen liegt ihr Marktwert begründet. Dieser Welt ist die Vorstellung, medizinische Ressourcen könnten gerecht verteilt werden müssen, fremd. Geheimhaltung ist Selbstverständlichkeit und ökonomische Notwendigkeit, nicht nur in der Antike, sondern auch noch in den darauf folgenden Epochen, solange die Qualität einer ärztlichen Behandlung nicht nach allgemeinverbindlichen Kriterien gemessen wird. Das Arcanum, das Geheimmittel, kennzeichnet nicht den Quacksalber und Scharlatan, sondern den Wissenden. In einer professionellen Welt, die auf dem Geheimmittel fußt, ist auch die Arzt-Patient-Beziehung davon geprägt. Das Geheimmittel hat verlockende wie verschreckende Seiten. Sollen seine verlockenden Seiten wirksam werden, muss die Begegnung von Arzt und Patient besonders gestaltet sein. Patient oder Familie müssen das ärztliche Handeln wenigstens in einigen Aspekten kontrollieren können, um in anderen Bereichen Vertrauen zu gewähren. Das Geheimmittel selbst ist für den Patienten und seine Familie nicht kontrollierbar, also müssen die sozialen Bedingungen, unter denen es eingesetzt wird, Überschaubarkeit ermöglichen. Vom Arzt wird z.€B. eine Persönlichkeit erwartet, die den sozialen Konventionen entspricht; das Mittel wird unter den Augen aufmerksamer Beobachter eingesetzt (denn der Kranke wird meist von einer Reihe von nahestehenden Personen begleitet); die Verbesserung des subjektiven Empfindens steht im Vordergrund; die Bezahlung erfolgt direkt durch den Patienten oder seine Familie in Kenntnis von Wirksamkeit oder Unwirksamkeit des Arcanums. In einem solchen System sozialer Kontrolle kann Vertrauen generiert werden, sogar unter den Bedingungen der inszenierten Geheimhaltung des wirksamen Agens. In Antike, Mittelalter und früher Neuzeit entwickelte sich ein komplexes System medizinischer Angebote. Eine Vielfalt von Heilkundigen – die Bader und Barbiere, Wundärzte, Hebammen, Steinschneider und Starstecher, Zahnzieher, Kräuterweiblein, Henker und Gesundbeter – teilte sich den Markt untereinander auf, indem sie Leistungen zu unterschiedlichen Preisen – gegen Geld oder Sachleistungen – anboten und damit Behandlung auch für ärmere Schichten möglich machten. Das Ansehen des einzelnen Heilers konnte in dieser Zeit sehr gut sein, das Ansehen des gesamten „Berufs“-Standes hingegen war es nicht. Daran änderten auch die wenigen studierten Ärzten nichts, die ihre Diplome seit dem 12. Jahrhundert auf den Universitäten von Bologna oder Montpellier, später Erfurt, Prag oder Paris, noch später Göttingen oder Halle erwarben, und die doch bis ins 19. Jahrhundert eine Minderheit unter den Heilkundigen darstellten. Im Gegenteil: Ihr Kampf gegen die ungebildeten Heiler trug kaum dazu bei, das Ansehen des gesamten Standes zu heben.

╇ Vgl. Jütte, R., 1991. Ärzte, Heiler und Patienten. Medizinischer Alltag in der frühen Neuzeit. München, Zürich: Artemis & Winkler.

Knappe Ressourcen und das Ethos der Heilberufe

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2â•…Kollektivierung und Verwissenschaftlichung der modernen Medizin Heute hingegen wird es kein approbierter Arzt wagen, sich auf ein Geheimmittel zu berufen. Wer dies tut, begibt sich außerhalb des Kreises der anerkannten Ärzteschaft in die Gruppe der Esoteriker, innerhalb derer noch die Vertrauens-Bedingungen der alten Arzt-Patient-Beziehung fortwirken. Zum Repertoire des modernen Arztes gehört das Geheimmittel nicht mehr, vielmehr negierte es heute dessen Status und Ethos. Dass sich diese Revolution im ärztlichen Selbstverständnis und in der Arzt-Patient-Beziehung vollzog, haben wir nicht nur einfach dem Aufstieg der Vernunft zu danken – man denke nur an den hohen Stellenwert der Vernunft in der griechischen Philosophie –, dies ist vielmehr das Resultat verschiedener Kollektivierungsprozesse in der Medizin, welche die Bedeutung des einzelnen Arztes schwächte und die der Ärzte als Kollektiv in den Vordergrund rückte. Zwei sich wechselseitig verstärkende historische Prozesse haben dies vollbracht; sie brachten einen neuen Typus des Arztes bzw. der Medizin hervor. Dies war zum einen die über die traditionell für den Kranken verantwortliche Familie hinausreichende kollektiv-solidarische Krankenversorgung, zum anderen die Verwissenschaftlichung der Medizin. Der Wechsel von der individualisierenden hin zu einer kollektiven Medizin findet in der westlichen Welt im 19. Jahrhundert statt. Die Verbreitung der Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen im 19. Jahrhundert, meist in Verbindung mit der Gründung von Allgemeinen Krankenhäusern, sowie die Einführung der Sozialversicherungspflicht im Deutschen Reich 1884/85 markieren einen, die Einführung des ärztlichen „Einheitsstands“ als Gesamtheit aller wissenschaftlich-akademisch ausgebildeten Ärzte in Preußen 1852 einen anderen Meilenstein dieser Entwicklung. Beide Prozesse revolutionieren die Arzt-PatientBeziehung und verändern ihre Vertrauensbasis, indem sie externen Wahrheits-, Effizienz- und Wirksamkeitskriterien für ärztliches Handeln den Weg bereiten. Man kann sich die Verwissenschaftlichung der Medizin in den letzten 150 Jahren nicht denken ohne ihr Alter Ego, die solidarische Krankenversicherung. Denn ╇ Frevert, U., 1984. Krankheit als politisches Problem 1770–1880. Soziale Unterschichten in Preußen zwischen medizinischer Polizei und staatlicher Sozialversicherung. Göttingen (Kritische Studien zur Geschichtswissenschaft, Bd. 62): Vandenhoeck und Ruprecht; Spree, R., 1995. Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts. Historische Zeitschrift, 260, 75–105; Jütte, R., 1997. Geschichte der deutschen Ärzteschaft. Organisierte Berufs- und Gesundheitspolitik im 19. und 20. Jahrhundert. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. ╇ Dies hat zu dieser Zeit vielen Ärzten nicht gefallen. So beklagt z.€B. C. W. Hufeland das mangelnde „Individualisieren“ der in den Krankenhäusern ausgebildeten jungen Ärzte. Wiesemann, C., 1996. Reform, Revolution, Homöopathie? Samuel Hahnemann und die Medizin seiner Zeit im Widerstreit von Praxis und Wissenschaft. In: Foester, Hubertus, eds. Heilpraktiker-Jahrbuch. 1. ed. Bonn: Jahrbuch-Verlag Foester und Partner, 12–29. Die Ende des 19. Jahrhunderts von den Krankenkassen verpflichteten Ärzte verwahrten sich gegen die Einmischung der Kassenvorstände in ihre Behandlungsentscheidungen. Huerkamp, C., 1985. Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionellen Experten. Das Beispiel Preußens. Göttingen (Kritische Studien zu Geschichtswissenschaft, Bd. 68): Vandenhoeck und Ruprecht.

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die neuen therapeutisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse werden in den solidarisch finanzierten Krankenhäusern mit Hilfe der auf diese Form der Krankenversorgung angewiesenen Unterschichtklientel entwickelt und an ihr erprobt. Die allgemeinen Krankenversicherungen rekrutieren der medizinischen Wissenschaft und den nach ihren Prinzipien arbeitenden Ärzten eine Gesellschaftsschicht, die mit kollektiven Behandlungsmethoden „von der Stange“ zufrieden ist, weil die Alternative unzureichende, schlechte oder schlimmstenfalls gar keine Versorgung bedeutet. Ein frühes Beispiel ist das zu seiner Zeit berühmte Bamberger Allgemeine Krankenhaus, eröffnet 1789, betrieben durch Mittel einer Dienstboten- und Gesellenkrankenkasse, in dem die Wirksamkeit der Behandlungsmethoden wissenschaftlich-statistisch geprüft und die Unwirksamkeit des zu dieser Zeit überaus populären Aderlasses in vielen Krankheiten aufgezeigt wurde. Die Entwicklung von Qualitätsstandards der modernen Medizin wird durch die solidarische Krankenversicherung finanziert. Die Rationalität des kollektiven Systems lässt die Prinzipien Effektivität und Effizienz – und nicht mehr individuelle Zufriedenheit des Patienten – in den Mittelpunkt treten. Denn die Ressourcen sind von Anfang an knapp. Die Armenkästen und Industriearbeiterkassen müssen mit beschränkten Einnahmen wirtschaften und diese nach objektivierbaren Kriterien verteilen. Knappheit initiiert einen Prozess, an dessen Ende eine qualitätskontrollierte Standardversorgung steht. Diese wurde schließlich auch für wohlhabende Schichten höchst attraktiv. Wenn also bis dahin Wahrheit, Wirksamkeit und Effizienz nach je individuellen Kriterien eingeschätzt worden waren, so erfolgte dies nun auf der Basis externer, wissenschaftlicher und an Kollektiven orientierter Kriterien. Dies hatte beachtliche Folgen sowohl für den individuellen Patienten wie auch für größere Gruppen von Patienten, ja gar für Gesunde. Externe Wirksamkeitskriterien erlauben es inzwischen nicht nur, wirksamere und nebenwirkungsärmere Behandlungen einzusetzen, sondern auch solche, für die nur ein geringer und noch dazu fern liegender potentieller Nutzen nachgewiesen ist. Für die Abschätzung von Risiko und Nutzen im Einzelfall können Kenntnisse aus großen Kollektiven herangezogen werden. Der Kollektivnutzen kann in die Berechnung einbezogen werden, insbesondere dann, wenn der Kollektivnutzen langfristig wiederum dem einzelnen Individuum Gewinn verspricht, wie bei der Forschung am Menschen oder der Impfung. Die Impfung ist ein gutes Beispiel für den neuen Handlungsspielraum bei der Einschätzung von Wirksamkeit und Effizienz. Erst durch kollektive Erforschung und kollektive Behandlung lässt sich ein ausreichender Gesamt- und Individualnutzen nachweisen, erbringen und verstetigen. Auch andere Präventionsprogramme ╇ Elkeles, B., 1985. Medizinische Menschenversuche gegen Ende des 19. Jahrhunderts und der Fall Neisser. Medizinhistorisches Journal, 20, 135–148. ╇ Tsouyopoulos, N., 1976. Reformen am Bamberger Krankenhaus – Theorie und Praxis der Medizin um 1800. Historia Hospitalium, 11, 103–122; Bleker, J., 1997. To Benefit the Poor and Advance Medical Science: Hospitals and Hospital Care in Germany, 1820–1870. In: Berg, Manfred and Cocks, Geoffrey, eds. Medicine and Modernity. Public Health and Medical Care in Nineteenth- and Twentieth-Century Germany. Cambridge: German Historical Institute and Cambridge University Press, 17–34.

Knappe Ressourcen und das Ethos der Heilberufe

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und die Behandlung chronischer Erkrankungen sowie gefährliche Eingriffe konnten aufgrund dieser Bedingungen systematisch verbessert werden. Wie viel Kapital an Vertrauen in die Leistungsfähigkeit der modernen Medizin unter diesen neuen Bedingungen erwirtschaftet wird, zeigt sich darin, dass wir inzwischen bereit sind, mit Hilfe unserer Versicherungssysteme hochkomplexe, lang dauernde, selten angewendete und ausgesprochen teure Behandlungen wie Knochenmarkstransplantationen durchführen zu lassen und zu finanzieren, weil der Wert auch solcher Behandlungen systematisch erforscht und belegt werden konnte.

3â•…Das Ethos der modernen Medizin Die große Attraktivität dieses Vertrauen generierenden Systems beweist sich letztlich sogar auf dem freien Markt der Gesundheitsleistungen, also dort, wo niemand gezwungen ist, mit den Leistungen der wissenschaftlichen Medizin vorlieb zu nehmen. Doch auch dort genießt sie höchstes Ansehen. Der chinesische Tycoon nimmt ihre Leistungen genauso in Anspruch wie der amerikanische Dotcom-Unternehmer. Selbst Esoteriker und Scharlatane bedienen sich heute des Vokabulars der Wissenschaft, um das Vertrauen ihrer Kundschaft zu generieren. In der Folge ist das Ethos des modernen Arztes jedoch nicht mehr das hippokratische. Der antike Arzt gelobte, ärztliche Verordnungen zum Nutzen der Kranken nach seiner Fähigkeit und seinem Urteil zu treffen. Heute hingegen ist das Kriterium nicht mehr allein die eigene Fähigkeit und das eigene Urteil, sondern die Fähigkeit eines gut ausgebildeten Arztes, der so genannte Facharzt-Standard, und das Urteil der wissenschaftlichen Medizin. Und der Arzt von heute hütet sich nicht nur davor, seine Verordnungen absichtlich oder unabsichtlich zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden, sondern auch davor, Schaden durch Unkenntnis und Unbildung, durch Kompetenzüberschreitung oder Wagemut, durch Faulheit oder Fahrlässigkeit zu verursachen. Aber mehr noch: Er steht mit seiner Person für die Integrität und Verlässlichkeit des ganzen Berufsstandes. In Standardsituationen der Medizin gibt nicht mehr die individuelle Überzeugungskraft und Persönlichkeit des Arztes den Ausschlag. Der den Patienten behandelnde Arzt kann sogar ausgetauscht werden – dies ist in den modernen Krankenhäusern durchaus üblich –, trotzdem garantiert das System weitgehend gleiche Qualität. Und schließlich ermöglicht es das kollektiv-solidarische System der Gesundheitsversorgung dem Arzt, seinen Lebensunterhalt zu verdienen und zugleich seine Fähigkeiten gerecht allen Patienten zugutekommen zu lassen. Dies entlastet den Arzt von dem menschlichen und moralischen Dilemma, aus Gründen der Selbsterhaltung nur jene Kranken zu behandeln, die ihn bezahlen können. Für all diese Vorzüge muss auch ein Preis gezahlt werden. Immer dann, wenn die Medizin keine gute, unumstrittene Standardantwort auf ein gravierendes Problem – z.€B. bei chronischen Schmerzpatienten, bei Demenz, bei sterbenden Patienten – vorzuweisen hat, kann sich die Entindividualisierung des Arzt-Patient-Verhältnisses

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und die Objektivierung der Krankheit als Last erweisen. Seit das individuelle Leiden des Patienten nicht mehr den Ausschlag gibt bei der Feststellung dessen, was als Krankheit zu gelten hat, ist der Krankheitsbegriff überdies selbst zum Problem geworden. Was als krank und damit als behandlungsbedürftig angesehen wird ist Ergebnis eines gesellschaftlichen Aushandlungsprozesses, in dem unterschiedliche Gruppen um Aufmerksamkeit und Definitionshoheit kämpfen. Die Entscheidungen am Krankenbett werden von neuen Interessenkonflikten überschattet, denn der Arzt muss seine Verpflichtungen gegenüber seinem Patienten mit der Loyalität gegenüber seinem Arbeitgeber sowie den Interessen der Wissenschaft, der Krankenkassen, der Industrie und der Gesellschaft vereinbaren. Je umfangreicher die für das Gesundheitswesen bereitgestellten Mittel, desto mehr Fragen von Verteilungsgerechtigkeit treten auf. Im Jahr 2006 wurden in Deutschland laut OECD-Bericht 10,6 % des Bruttosozialprodukts zur Finanzierung des Gesundheitswesens aufgebracht. Das erzeugt zwangsläufig eine Vielzahl von Allokationsproblemen. Übertherapie stellt in manchen Bereichen ein ebenso großes Problem dar wie Untertherapie.

4â•…Verteilungsgerechtigkeit und knappe Ressourcen Diese Probleme können dazu verleiten, das System der kollektiven Wissensgenerierung und solidarischen Krankheitsversorgung in Frage zu stellen. Darüber ließe sich mit guten Gründen streiten. Kein Grund zur Liquidierung dieses Systems hingegen ist die Feststellung, jene Ressourcen, die innerhalb des Systems zu verteilen sind, seien knapp. Knappheit ist nicht die Folge, sondern der Ausgangspunkt des modernen Gesundheitswesens. Sie initiierte erst jene vertrauensgenerierende MaÂ� trix von Objektivität, Effektivität und Effizienz, die die Medizin von heute auch für den Privatzahler attraktiv macht. Das Modell war wie kein anderes zuvor in der Lage, soziales und finanzielles Kapital für die wissenschaftlich fundierte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung aus der Bevölkerung zu akquirieren. Dass das öffentliche Gesundheitswesen teuer ist und noch teurer zu werden droht, ist ein Zeichen seiner überragenden Fähigkeit, Vertrauen zu generieren, nicht der Beweis für sein Scheitern. Es ist eine Frage der Gerechtigkeit, dass jene Erkenntnisse, die unter den Bedingungen dieses Systems generiert worden sind, auch wieder in das System eingespeist und seinen Mitgliedern zur Verfügung gestellt werden. In einem gerechten, kollektiv finanzierten Gesundheitswesen sind Erbringer und Nutznießer des Wissens, d.€h. also jene Gruppe der Patienten, die an Forschung teilnimmt, und jene, die davon profitieren kann, identisch. Nachteile und Vorteile sind damit gleich verteilt. Wenn derzeit über die Leistungsfähigkeit und Reformierungsbedürftigkeit des Gesundheitswesens debattiert wird, wird der Aspekt der Wissensgenerierung jedoch außer Acht gelassen. Die ethischen Auseinandersetzungen drehen sich ausschließlich um das Problem der Verteilung der schon vorhandenen, aber knappen Ressour╇

http://www.oecd.org/dataoecd/42/9/40902483.xls, aufgerufen am 26.5.2009.

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cen. Aus dieser Perspektive ist z.€B. die Entscheidung für mehr Wahlmöglichkeit der Versicherten eine Frage der individuellen Risikopräferenzen. Wer weniger Wert auf Sicherheit legt, wird sich gegen weniger Risiken versichern wollen. Doch die wissenschaftliche Medizin erzeugt auch ein kollektives Risiko bei der Erforschung und Entwicklung neuer Therapien, das in der Bilanz berücksichtigt werden muss. Je größer die Zahl jener Personen, die sich für individuelle Risiken nicht versichern und im Krankheitsfall die Behandlung aus der eigenen Tasche finanzieren, die so genannten free riders, ist, desto ungleichmäßiger werden auch die kollektiven Nachteile und Risiken der Wissensgenerierung auf den Schultern nur jener abgeladen, die durch ihren Beitrag der Wissenschaftsentwicklung eine finanzielle Basis verschaffen. In die allgemeine Gerechtigkeitsbilanz muss daher der Aspekt der Risikogerechtigkeit neben jenem der Nutzengerechtigkeit einbezogen werden. Das Gesundheitswesen der USA zum Beispiel mit seinem hohen Anteil an – freiwilligen oder unfreiwilligen – free riders erzeugt eine typische Risikoungerechtigkeit: Der wohlhabende free rider erhält im Erkrankungsfall eine wissenschaftlich fundierte Behandlung, die er aus eigener Tasche bezahlt. Der arme free rider kann sich das nicht leisten; ihm steht unter Umständen nur die Möglichkeit offen, sich in den auf Forschung ausgerichteten, mit Bundesmitteln finanzierten National InÂ� stitutes of Health kostenlos behandeln zu lassen, aber unter der Bedingung, sich als wissenschaftlicher Proband zur Verfügung zu stellen. Die Risiken der Entwicklung von Therapien sind ungleich verteilt. Dies ist ein Problem der Risikogerechtigkeit. Wer also als Arzt oder Patient außerhalb des kollektiv-solidarischen Modells der Wissensgenerierung und Gesundheitsversorgung von dessen Leistungen profitieren will, ist ein Nutznießer des Systems, ohne seine Nachteile und Risiken in Kauf zu nehmen. Aus Gründen der Gerechtigkeit müsste der free rider eigentlich wieder mit dem Geheimmittel vorlieb nehmen.

╇ So heißt es z.€B. auf der Seite des National Heart Lung and Blood Institute: „… we want to provide you with information about our research and about your disease to help you decide whether to volunteer for participation in one of our studies. If you qualify for a study, then treatment, evaluation and, in some cases, transportation are FREE.“ http://patientrecruitment.nhlbi.nih.gov/, aufgerufen am 26.5.2009.

Technologischer Wandel in der Medizin: Wie wird er durch die Bürgerinnen und Bürger bewertet? Peter Zweifel

1â•…Einführung Technologischer Wandel bedeutet einen maßgeblichen Wettbewerbsfaktor moderner Industriestaaten. Politik und Gesellschaft begrüßen und fördern ihn daher im Allgemeinen. Für das Gesundheitswesen gilt diese Aussage allerdings höchstens eingeschränkt, dort wird technologischer Wandel vielfach gefürchtet. Wie kommt es zu derart unterschiedlichen Bewertungen? Eine mögliche Antwort auf diese Frage könnte lauten, dass die Mischung zwischen Produkt- und Prozessinnovation im Gesundheitswesen verzerrt ist. Bei Prozessinnovationen wird erwartet, dass eine Beschleunigung des Produktionsprozesses und/oder eine Kostensenkung eintreten. Die Zahlungsbereitschaft der Käufer bleibt hiervon allerdings unberührt. Die Beschäftigten der Unternehmen stehen solchen Innovationen eher abwehrend gegenüber. Produktinnovationen sind demgegenüber mit der Erwartung verbunden, dass eine Qualitätsverbesserung sowie die Hinzufügung neuer Produkteigenschaften erfolgt, die erhöhte Produktionskosten erlauben. Denn eine Verbesserung der Produkte steigert die Zahlungsbereitschaft der Käufer. Die Beschäftigten der Unternehmen unterstützen daher Produktinnovationen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass die Mischung zwischen den beiden Innovationsarten von den Nutzen-Kosten-Abwägungen der Käufer abhängt. Im Gesundheitswesen besteht ein besonderer Einfluss der Krankenversicherung auf den Innovationsmix. Prozessinnovationen sind für die Patienten wenig interessant, da die Kostensenkungen wegen der Versicherungsdeckung kaum auf sie durchschlagen. Und auch die Leistungserbringer stehen dieser Innovationsform eher distanziert gegenüber, weil sie kaum nachfragewirksam wird. Die Innovatoren schließlich sind an Prozessinnovationen nur dann interessiert, wenn ganz erhebliche Kostensenkungen in Aussicht stehen. Hingegen besteht an Produktinnovationen auf Seiten der Patienten ein großes Interesse: Neben der Hoffnung auf verbesserte

P. Zweifel () Sozialökonomisches Institut, Universität Zürich, Hottingerstraße 10, CH-8032 Zürich, Schweiz E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_11, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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Gesundheit lockt die Erwartung eventuell geringerer Zeitkosten, weil die Behandlung rascher wirkt. Leistungserbringer haben ebenfalls ein gesteigertes Interesse an dieser Form von Innovationen, den Markterfolg einer Produktinnovation sehen sie als praktisch garantiert an, sobald sie in den Leistungskatalog der sozialen Krankenversicherung aufgenommen ist. Insofern verzerrt die Krankenversicherung im Ergebnis den Innovationsmix zu Gunsten der Produktinnovation. Zur Erfassung der Bewertung von Innovationen durch Versicherte und Patienten existiert ein einfaches Kriterium: Der Kauf erfolgt, wenn die Zahlungsbereitschaft größer ist als der Preis. Nicht jede Innovation besteht diesen Test. Dies gilt auch dann, wenn sie noch so viel zum Wachstum beisteuern würde. Für die beobachtete Marktverzerrung ergeben sich zwei Gründe: zum einen die Aufblähung der Zahlungsbereitschaft durch die Krankenversicherung und zum anderen der Umstand, dass administrierte Preise statt der Marktpreise bestehen. Experimentelle Evidenz zur Zahlungsbereitschaft ist unter diesen Umständen wertvoll. Hierfür eignen sich Marktexperimente insbesondere vom Discrete-ChoiceTyp. Die Teilnehmer werden gebeten, wiederholt zwischen dem Status quo und verschiedenen Alternativen zu wählen. Sie legen dadurch ihre Präferenzen offen. Die nachfolgende Abb. 1 illustriert das Verfahren. Ihr zentrales Element ist die sog. Indifferenzkurve für zwei Güter, beispielsweise den Zugang zu neuen Therapien und für das verfügbare Resteinkommen nach Bezahlung der Krankenversicherungsprämie. Sie enthält alle (subjektiv) gleich bewerteten Kombinationen. Ihre Steigung ist von besonderem Interesse, zeigt sie doch das Ausmaß der erforderlichen finanziellen Kompensation (Prämienreduktion) eines verzögerten Zugangs zu neuen Therapien, also Produktinnovationen. Die Indifferenzkurve wird im Marktexperiment wie folgt ermittelt. Falls der Teilnehmer bei der Wahl zwischen dem Status quo und der Alternative A dem Status quo S den Vorzug gibt, muss A auf einer höherwertigen Indifferenzkurve als S liegen (wie in der Grafik angenommen). Als Nächstes wird die Alternative B vorgeschlagen. Falls der Teilnehmer für B statt für den Status quo S optiert, muss S auf einer niedriger bewerteten Indifferenzkurve liegen. Durch mehrfache Wiederholung solcher Wahlhandlungen wird es offensichtlich möglich, für diese Person die Indifferenzkurve und ihre Steigung zu interpolieren. Die Kurvatur der Indifferenzkurve lässt sich wie folgt begründen. Verzögert sich der Zugang zu neuen Therapien lediglich um ein Jahr, so genügt eine geringfügige Resteinkommen nach Krankenversicherungsprämie Indifferenzkurve

B Prämienreduktion A

Status quo

Abb. 1↜渀 Experimentelle Ermittlung einer Indifferenzkurve

2 Jahre verzögert

1 Jahr verzögert

S Status quo (rasch)

Zugang zu neuen Therapien

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Prämienreduktion gegenüber dem Status quo als Kompensation, um für das abgebildete Individuum die Indifferenz zu gewährleisten. Bei einer Verzögerung um zwei Jahre müsste dagegen eine spürbare Prämienreduktion als Kompensation angeboten werden, so dass dem Versicherten ein noch größeres Resteinkommen zur Verfügung steht. Der zu kompensierende Nutzenverlust nimmt also mit der Verzögerung des Zugangs zu neuen Therapien zu.

2â•…Ausgangslage für das Marktexperiment Für die industrialisierten Länder bedeuten die Organisation und die Ausgestaltung des Gesundheitssystems eine erhebliche Herausforderung. Aufgrund der demographischen Entwicklung und dem gleichzeitigen medizinischen Fortschritt findet eine vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen statt. Dies hat eine Erhöhung der Versicherungsprämien zur Folge. Die daraus resultierende erhöhte finanzielle Belastung der Bevölkerung durch das Gesundheitswesen steht im Mittelpunkt der politischen und gesetzgeberischen Diskussion. Die in der Schweiz (aber auch in anderen Ländern) geführte Debatte über die zukünftige Ausgestaltung des Gesundheitswesens fokussiert sich deshalb fast ausschließlich auf die Kostenaspekte (Telser et€al. 2004, S.€15). In den Hintergrund rückt dabei häufig, dass den Kosten des Gesundheitswesens häufig auch ein Nutzen gegenüber steht. Dies führt dazu, dass Entscheidungen etwa hinsichtlich der Definition und der Optimierung der Leistungsaspekte auf einer ungenügenden Informationsgrundlage basieren. Die Rationalität des Entscheidungsprozesses erscheint dadurch fraglich (Telser et€al. 2004, S.€15). Auch im Rahmen vieler empirischer Studien zum Gesundheitswesen steht die Kostenbetrachtung im Vordergrund. Obwohl für einige Bereiche versucht wird, die Nutzenseite über die Frage der Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen zu erfassen, mangelt es an systematischen Untersuchungen des Nutzens des Gesundheitswesens. Eine im Jahre 2003 durchgeführte Studie ermittelt erstmals für die Schweiz den Nutzen, den Patienten, Prämien- und Steuerzahler aus diversen Leistungen des Gesundheitssystems ziehen (Telser et€al. 2004, S.€15€f).

3â•…Zielsetzung des Marktexperiments Die Studie ermittelt die Zahlungsbereitschaft bzw. die Nutzenverluste für ausgewählte Reformen im Gesundheitswesen. Sie soll die bislang ausschließlich auf Kostenaspekte fokussierte Diskussion über die Zukunft des Gesundheitswesens anreichern. Die Nutzenverluste wurden bei den Personen erhoben, welche direkt von den Reformen betroffen sind. Dadurch wird eine Gegenüberstellung von den mit einer Reformvorlage verbundenen Kostenauswirkungen und den bei den Betroffenen anfallenden Nutzengewinnen bzw. -verlusten erreicht (Telser et€al. 2004, S.€16).

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Gegenstand des Experiments bildet neben der Erfassung der Zufriedenheit mit dem schweizerischen Gesundheitswesen die Frage, mit welchem Nutzenverlust verschiedene Änderungen des Leistungskatalogs der obligatorischen Krankenversicherung verbunden wären. Darüber hinaus soll untersucht werden, welche Rolle der Gesundheitszustand, das Alter, die Sprachzugehörigkeit und das Geschlecht bei der Bewertung des schweizerischen Gesundheitswesens bzw. der untersuchten Änderungen spielen (Telser et€al. 2004, S.€9, 17).

4â•…Methoden und Untersuchungsgegenstand des Marktexperiments 4.1  Die Befragung Die Basis zur Ermittlung der Beurteilung des schweizerischen Gesundheitswesens bildete eine repräsentative Bevölkerungsbefragung, welche im Herbst 2003 in der Deutschschweiz und der Romandie durchgeführt wurde. Circa 1.000 Probanden mit einem Mindestalter von 25 Jahren nahmen an der Studie teil. Die Studie war repräsentativ für die beiden Sprachregionen Deutschschweiz und Romandie (ohne Tessin), das Geschlecht und das Alter (Zweifel 2006, S.€319, 324). Der Fragebogen bestand aus zwei Teilen. Während im ersten Teil die Einstellung zum schweizerischen Gesundheitswesen sowie die Beurteilung der Kompetenz und der sozialen Verantwortung verschiedener Exponenten des Gesundheitswesens erfragt wurden, beinhaltete der zweite Teil das Marktexperiment. Hier mussten die Probanden insgesamt zehn Mal zwischen ihrer derzeitigen Grundversicherung und einem alternativen Versicherungspaket eine Entscheidung treffen. Die Alternativen wiesen jeweils Unterschiede hinsichtlich einzelner Aspekte und der monatlichen Prämie auf (Telser et€al. 2004, S.€19). Um die Qualität der Ergebnisse und ein einheitliches Verständnis der vorgeschlagenen Alternativen unter den Befragten zu gewährleisten, erfolgte ein zweistufiges Vorgehen. Zunächst wurden in einem telefonischen Erstkontakt zufällig ausgewählte Personen im Hinblick auf ihre Bereitschaft zur Teilnahme am Experiment befragt. Anschließend fand die Zustellung des Informationsmaterials an die Teilnehmenden statt, welches einen kurzen Hinweis zum Vorgehen und eine Beschreibung der verschiedenen untersuchten Änderungen enthielt. Die Durchführung der Befragung sowie der Marktexperimente erfolgten in einem Zweitkontakt (Zweifel 2006, S.€319, 324).

4.2  Die Änderungen des Leistungskataloges Die Marktexperimente dienten der Messung der Zahlungsbereitschaft für bestimmte Aspekte des Leistungskatalogs in der Grundversicherung bzw. des Nut-

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zenverlustes, der entsteht, wenn diese Angebote nicht mehr oder reduziert angeboten werden. Wie bereits ausgeführt, mussten die Probanden jeweils zehn Mal zwischen ihrem aktuellen und einem alternativen Versicherungsangebot wählen (Zweifel 2006, S.€319, 324). Innerhalb der Versicherungspakete wurden dabei jeweils 6 Eigenschaften in unterschiedlichen Kombinationen variiert. Dies waren im Einzelnen: • Die Einschränkung der Arztwahl • Der um zwei Jahre verzögerte Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten • Eine eingeschränkte Medikamentenwahl − durch Kostenerstattung nur für Generika, falls solche vorhanden sind − durch Verzicht auf Medikamente für Bagatellerkrankungen • Eine eingeschränkte Spitalliste ohne kleine, lokale Spitäler • Die Einführung einer altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung • Die monatliche Prämie für das Versicherungspaket Die untersuchten Änderungen des obligatorischen Leistungskataloges bedeuteten ausgenommen der Einführung einer Pflegeversicherung eine Einschränkung gegenüber dem heutigen Angebot (Telser et€al. 2004, S.€20). Im Anschluss erfolgt eine nähere Beschreibung der Änderungen, welche auch den Probanden zuvor zugestellt wurde, um ein einheitliches Verständnis der Modifikationen der Verträge sicherzustellen. Einschränkungen bei der Arztwahl:╇ Während im Rahmen der bestehenden Grundversicherung eine freie Arztwahl bestand, wurden alternative Versicherungspakete definiert, in denen die Arztwahl begrenzt wurde. So wurden nur noch Leistungen von Ärzten vergütet, welche auf einer Liste aufgeführt sind (Telser et€al. 2004, S.€20€f). Für die Arztwahl wurden drei Varianten untersucht: • Die Auswahl der Ärzte erfolgt nach Kostenüberlegungen • Die Auswahl der Ärzte erfolgt nach Qualitätskriterien • Die Auswahl der Ärzte erfolgt sowohl nach Kosten- als auch nach Qualitätskriterien (Zweifel 2006, S.€319, 324). Zudem wurden alle Kosten berücksichtigt, die durch den Arzt bei der Behandlung ausgelöst werden, beispielsweise verschriebene Medikamente oder die Überweisung an einen Physiotherapeuten (Telser 2004, S.€21). Verzögerter Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten:╇ Die zweite Änderung der Grundversicherung stellt einen zeitlich begrenzten Verzicht auf neue Methoden und Medikamente dar. Nach dem Ausgangsmodell werden die Kosten für neue Behandlungs- und Diagnosemethoden sowie für neue Medikamente nach erfolgter Prüfung und Bestätigung ihrer Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit in den Leistungskatalog aufgenommen. Die neuen Methoden und Medikamente stellen dabei Verbesserungen von bereits bestehenden Alternativen dar und liefern somit eine bessere Wirksamkeit sowie eine erhöhte Lebensqualität. Darüber hinaus sind sie mit weniger Nebenwirkungen verbunden oder allgemein patientenfreundlicher (Telser 2004, S.€21).

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Im Zuge der Änderung werden neue Methoden und Medikamente erst nach dem Ablauf von zwei Jahren in den Leistungskatalog aufgenommen. Während dieser Zeit werden lediglich jene Methoden und Medikamente bezahlt, die bisher bereits angewendet worden sind (Zweifel 2006, S.€319, 324). Einschränkungen bei der Medikamentenwahl:╇ Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für alle Medikamente, welche vom Arzt verschrieben werden und in der sog. „Spezialitätenliste“ aufgeführt sind. Die Alternative schlug eine Anpassung der Grundversicherung vor, bei der die Liste der vergüteten Medikamente verkleinert wird. Im Rahmen dieser Einschränkung wurden zwei Formen unterschieden. So sollte bei dem Vorhandensein von Generika lediglich deren Kosten übernommen werden unabhängig davon, ob ein eigener Kauf oder die Abgabe durch den Arzt bzw. das Spital erfolgte. Die zweite Form der Einschränkung bestand darin, dass keine Medikamente vergütet werden, die für die Behandlung von Bagatellerkrankungen zum Einsatz kommen. Dies sind unter anderem Medikamente gegen Schnupfen, Wunddesinfektionsmittel oder Badezusätze (Zweifel 2006, S.€319, 324). Einschränkungen bei der Spitalwahl:╇ In der Grundversicherung werden die Behandlung und der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung des Spitals bezahlt, sofern sich dieses auf der Spitalliste des Wohnkantons befindet. Bei einer Behandlung außerhalb des Wohnkantons, etwa in einem Notfall, werden die Kosten ebenfalls übernommen, wenn das Spital auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist. Als Änderung der Grundversicherung soll eine Einschränkung der Spitalliste erfolgen. Die Listen sollen dabei insoweit verkleinert werden, dass kleinere, lokale Spitäler geschlossen und zu Zentrumsspitälern zusammengefasst werden. Nun würden Spitalaufenthalte nur noch vergütet, wenn sie in Spitälern erfolgen, die sich auf der eingeschränkten Spitalliste befinden. Diese Änderung hätte unter Umständen verglichen mit der gegenwärtigen Situation einen weiteren Weg für einen Spitalbesuch zur Folge (Telser et€al. 2004, S.€22). Einführung einer altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung:╇ Die gegenwärtige Grundversicherung übernimmt die medizinischen Kosten vollständig und die Kosten für pflegerische Leistungen teilweise. Im Zuge der letzten Änderung soll eine Pflegeversicherung eingeführt werden, was eine Ausweitung des Leistungskatalogs der Grundversicherung zur Folge hätte. Die zusätzliche Pflegeversicherung wird allerdings lediglich von Personen getragen, die älter als 50 Jahre sind. Konkret sollten alle Personen über 50 Jahre zusätzlich zu ihrer normalen Krankenkassenprämie noch einen monatlichen Betrag von CHF€50 (1€CHF entspricht rd. 0,65€€) für die Pflegeversicherung zahlen (Telser et€al. 2004, S.€22€f; Zweifel 2006, S.€319, 324). Variation der Prämie:╇ Jedem Versicherungspaket wurde eine Prämie zugewiesen. Der Tarif der Grundversicherung wurde durch die Probanden anhand ihrer effektiven monatlichen Krankenkassenprämie ermittelt. Aufgrund unterschiedlicher Tarife wurden nur jene von Personen über 25 Jahren berücksichtigt. Ebenfalls abgefragt wurde die Möglichkeit die Prämienhöhe durch eine Wahlfranchise oder die Wahl

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einer Managed-Care-Versicherung (Hausarztmodell, HMO) zu senken (Telser et€al. 2004, S.€23). Die alternativen Versicherungspakete gingen mit einer Prämienreduktion zwischen CHF€10 und 60 einher. Eine zusätzliche Prämienerhöhung von CHF€50 wurde bei den Versicherungspaketen, die die Einführung einer Pflegeversicherung beinhalten, für alle über 50-Jährigen vorgesehen. Daraus resultierte, dass sich für diese Probanden entweder die mit dem alternativen Versicherungspaket verbundene Prämieneinsparung verkleinerte oder sogar eine Prämienerhöhung vorlag (Telser et€al. 2004, S.€23).

5â•…Auswertung des Marktexperiments Im Folgenden sollen die Resultate des Marktexperiments dargestellt werden. Hierbei wurden, wie bereits ausgeführt, fünf mögliche Änderungen für die obligatorische Grundversicherung untersucht. So liefert das Experiment Informationen darüber, welche Kombination dieser Änderungen – zusammen mit der Anpassung der Krankenkassenprämie – die Probanden dazu veranlassen, der Alternative gegenüber dem Status quo den Vorzug zu geben. Ein solcher Übergang findet jedoch nur statt, wenn er mit einem Nutzengewinn einhergeht. Die Erreichung des Ziels, die Variation des Nutzens in Franken zu messen, erfolgt in zwei Schritten. Zunächst erfolgt mittels ökonometrischer Verfahren die Berechnung, wie sehr jede der fünf betrachteten Änderungen zum Wechsel zugunsten der Alternative beiträgt. Je größer dieser Effekt ist, desto größer muss der Nutzen dieses Merkmals sein. Bei einer Hemmung des Übergangs zur Alternative ist damit augenscheinlich ein Nutzenverlust verbunden. Aufgrund der wiederholten Entscheidungen vieler Probanden ist so eine Zuordnung eines mittleren Nutzenwertes zu jeder Änderung möglich. Dies geschieht jeweils in Abhängigkeit von den erhobenen sozioökonomischen Eigenschaften (Telser et€al. 2004, S.€53). Der zweite Schritt besteht in der Umrechnung dieser Nutzenwerte in Geldbeträge. Dazu bedarf es des Wissens über die Wichtigkeit des Geldes, d.€h. des Einkommens, im Vergleich zu den fünf anderen Aspekten für die Probanden. Die Veränderung des Einkommens wird durch die Prämie angegeben, welche zusätzlich bezahlt werden muss oder eingespart werden kann. Je weniger Einfluss die Prämie auf die Entscheidung besitzt, desto größer fällt die gewährte Prämienreduktion aus, um das Individuum für die Einschränkung gegenüber dem Status quo zu kompensieren. In ökonomischen Termini bezeichnet dies den Grenznutzen des Einkommens (Telser et€al. 2004, S.€53€f).

5.1  Einschränkung der Arztwahl Der Nutzenverlust aus der Einschränkung der Arztwahl ist substanziell. Die größte Einschränkung empfinden die Probanden, wenn bei der Erstellung der

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Ärztelisten lediglich Kostenüberlegungen in Betracht gezogen werden. Um diesen Nutzenverlust zu kompensieren, müssten die Durchschnittsbürger mit monatlich rund CHF€100 Prämienersparnis entschädigt werden. Bei einer Gestaltung der Ärzteliste nach Qualitätskriterien erklären sich die Probanden eher bereit, Einschränkungen bei der Arztwahl hinzunehmen. Der anfallende Nutzenverlust beträgt mit CHF€50 nur noch die Hälfte. Berücksichtigt man allerdings bei der Erstellung der Ärztelisten Kosten- und Qualitätskriterien gleichermaßen, so wäre lediglich eine durchschnittliche Prämiengewährung von etwa CHF€40 erforderlich, um den Nutzenverlust durch die begrenzte Arztwahl zu kompensieren (Zweifel 2006, S.€319, 325€f). In Bezug auf Geschlechtsunterschiede ergibt sich, dass Frauen einen leicht größeren Nutzenverlust aus der eingeschränkten Arztwahl aufweisen. Dieser Unterschied wird insbesondere bei der Ausgestaltung der Ärzteliste nach Effizienzkriterien deutlich, wo der Nutzenverlust bei den Männern lediglich halb so groß ist. Dies legt die Vermutung nahe, dass die Frauen hinsichtlich der Arztwahl weniger zu einer Einschränkung bereit sind und die Männer sich vor allem bei einer gleichzeitigen Berücksichtigung von Kosten- und Qualitätskriterien einschränken lassen (Telser et€al. 2004, S.€56). Im Rahmen der Altersbetrachtung wird ersichtlich, dass der Nutzenverlust aus einer eingeschränkten Arztwahl bei jungen weniger groß ist als bei älteren Personen. So müssten den über 64-Jährigen mindestens doppelt so hohe Prämiennachlässe gewährt werden als den 25- bis 39-Jährigen. Der Hauptgrund bildet die im Alter abnehmende Relevanz der Prämienreduktion im Verhältnis zu den übrigen Eigenschaften des Versicherungsvertrages. Somit sind geringere Prämiennachlässe erforderlich, um eine Kompensation des Nutzenverlustes herbeizuführen (Telser et€al. 2004, S.€56). Auch regional zeigen sich einige Unterschiede. So ist der Nutzenverlust in der Romandie deutlich größer als in der Deutschschweiz. Darüber hinaus wird eine klare Ablehnung der Maßnahme durch die Romands ersichtlich, so dass ein großer Nutzenverlust von rund CHF€135 bei der Gestaltung der Ärztelisten sowohl nach Kosten- als auch nach Qualitätskriterien auftritt. In der Deutschschweiz hingegen wäre der entstehende Nutzenverlust mit lediglich CHF€25 monatlich zu kompensieren (Telser et€al. 2004, S.€56). Eine Erhöhung des Nutzenverlusts ergibt sich auch proportional zum Einkommen. Ähnlich wie beim Alter spielt auch hier die Relevanz der Prämienreduktion eine entscheidende Rolle. So ist diese für die Bezieher niedriger Einkommen wesentlich höher und sie sind dadurch eher bereit eine Einschränkung der Arztwahl in Kauf zu nehmen. Hinsichtlich des Gesundheitszustandes fällt auf, dass kranke Personen, die entweder zum Befragungszeitpunkt in Behandlung waren oder innerhalb der letzten 12 Monate einen Spitalaufenthalt hinter sich hatten, einen bis zu 60% höheren Nutzerverlust erleiden als Gesunde und damit entsprechend höher kompensiert werden müssten (Telser et€al. 2004, S.€56€f). Hinsichtlich der Verantwortung für die Erstellung der Ärzteliste bevorzugen fast 50% der Probanden die Variante, in der die Krankenversicherer die Liste erarbeiten

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und der Kanton diese anschließend noch einer nachträglichen Prüfung unterzieht (Telser et€al. 2004, S.€57).

5.2  Verzögerter Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten Der durchschnittliche Nutzenverlust bei einem verzögerten Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten beträgt CHF€65 pro Versicherten und Monat. Geschlechtsunterschiede ergeben sich hierbei jedoch kaum (Telser et€al. 2004, S.€57). Diese Information ist für die Bewertung des technologischen Wandels in der Medizin von besonderer Bedeutung. Sie besagt nämlich, dass die Schweizer mit CHF€65 (das ist rd. ein Viertel der damaligen landesweiten Durchschnittsprämie von CHF€270 monatlich) kompensiert werden müssten, um eine Verzögerung um nur gerade zwei Jahre beim Zugang zu den neuesten Therapiemöglichkeiten hinzunehmen. Dies zeigt den hohen Stellenwert des technologischen Wandels in der Medizin vermutlich nicht nur in der Schweiz, sondern in kulturell ähnlichen Ländern wie Deutschland und Österreich. Jedoch zeigen sich deutliche regionale Unterschiede. Ähnlich wie bei der Arztwahl ist auch hier der Nutzenverlust in der Romandie deutlich größer als in der Deutschschweiz. Ein Deutschschweizer müsste mit ca. CHF€55 für den Nutzenverlust entschädigt werden, wohingegen in der Westschweiz doppelt so viel, rund CHF€115, aufgewendet werden müsste (Telser et€al. 2004, S.€57). Hinsichtlich des Einkommens und des Gesundheitszustandes wird offensichtlich, dass Reiche und Kranke einen größeren Nutzenverlust aus dem verzögerten Zugang zu neuen Methoden und Medikamenten erleiden als Arme und Gesunde. Besonders deutlich wird dies bei Probanden mit einem Spitalaufenthalt. Dieser Befund ist insoweit wenig überraschend, da gerade diese Gruppe am ehesten in den Genuss von neuen Behandlungsmethoden, Medikamenten und Spitzenmedizin gelangt (Telser et€al. 2004, S.€58). Bei der Betrachtung des Alters zeigt sich, dass in der mittleren Alterskategorie ein etwa doppelt so hoher Nutzenverlust entsteht als bei den 25 bis 39-Jährigen und dieser Verlust bei den über 64-Jährigen wieder signifikant abnimmt. Demnach sind die älteren Probanden eher bereit auf den Zugang zu neueren Methoden und Medikamenten zu verzichten. Dennoch befindet sich die dazu erforderliche Kompensation mit etwa CHF€80 auf einem hohen Niveau (Telser et€al. 2004, S.€58).

5.3  Einschränkung der Medikamentenwahl Bezüglich der Nutzenverluste bei der Einschränkung der Medikamentenwahl wird deutlich, dass sich diese durchgehend im Bereich von CHF€0 bewegen. Da die Generika und Bagatellmedikamente keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die

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P. Zweifel

Entscheidung zwischen Status quo und dem alternativen Versicherungspaket besaßen, war es für die Probanden irrelevant, ob der vorgeschlagene Alternativvertrag Einschränkungen durch die Generika, den Verzicht auf Bagatellmedikamente oder keine dieser beiden Einschränkungen umfasste. Dementsprechend klein fielen die Nutzenverluste für die Einschränkungen aus. Während dieser Wert bei den Generika rund CHF€−5 beträgt, resultiert bei den Bagatellmedikamenten sogar ein Nutzengewinn von rund CHF€+5 (Telser et€al. 2004, S.€60€f). Bei dem aus der Einschränkung bei den Bagatellmedikamenten resultierenden Nutzengewinn handelt es sich um einen sog. „Warm-Glow-Effekt“. Dieser besagt, dass die Individuen einen Nutzen aus der Tatsache haben, dass sie sich einschränken, wenn sie dabei glauben, etwas Gutes zu tun. Innerhalb des Experiments könnte dieser Effekt vorliegen, wenn die Probanden davon ausgehen, mit ihrem Verzicht auf Bagatellmedikamente etwas zur Kostensenkung im Gesundheitswesen beizutragen (Zweifel 2006, S.€319, 326). Der „Warm-Glow-Effekt“ tritt zudem in allen Bevölkerungsgruppen auf und weist zudem keine starke Variation auf. Deutlich wird allerdings, dass die Personen in Behandlung die einzige sozioökonomische Gruppe bilden, bei welcher sich ein Nutzenverlust von monatlich CHF€21 aus dieser Einschränkung ergibt (Telser et€al. 2004, S.€61). Bei den Generika findet sich kein eindeutiger Hinweis auf einen „Warm-GlowEffekt“. Zwar schwanken die Werte um null, ergeben allerdings wahrscheinlich einen kleinen durchschnittlichen Nutzenverlust. Die Kranken besitzen dabei den größten Nutzenverlust aus einem Verzicht auf Originalpräparate zugunsten von Generika. Er beträgt für Personen in Behandlung CHF€10 und für jene mit einer Spitalbehandlung sogar rund CHF€30 (Telser et€al. 2004, S.€61).

5.4  Einschränkung der Spitalwahl Im Durchschnitt entstand bei der Einschränkung der Spitalwahl ein beachtlicher Nutzenverlust von circa CHF€35. Die Frauen besaßen einen deutlich höheren Nutzenverlust aus der eingeschränkten Spitalliste als Männer. Regional bestätigte sich der allgemeine Trend, dass die Romandie etwa doppelt so große Nutzenverluste zu verzeichnen hatte als die Deutschschweiz (Telser et€al. 2004, S.€62€f). Bezüglich des Alters und des Einkommens zeigten sich allerdings keine klaren Tendenzen, während beim Gesundheitszustand erwartungsgemäß ein höherer Nutzenverlust bei Personen eintrat, die sich im letzten Jahr einer Spitalbehandlung unterziehen mussten. Interessanterweise ist diese Einschränkung für Personen in Behandlung etwa identisch derer für Gesunde. Der Grund hiefür liegt darin, dass jemand, der sich zwar in Behandlung befindet, jedoch an der Befragung teilnehmen kann, in aller Regel nicht mit einem Spitalaufenthalt rechnen muss (Telser et€al. 2004, S.€63). Bei der Frage, wer die Spitalliste erstellen sollte, gaben 50% der Probanden diese Aufgabe in die Verantwortung der Kantone. Etwa die Hälfte davon befürwortete eine nachträgliche Überprüfung der Liste durch den Bund. Aber auch die Erstellung

Technologischer Wandel in der Medizin

169

der Spitalliste durch die Krankenversicherer erhielt mit 18% einigen Zuspruch. Dagegen fand eine Spitalplanung durch den Bund mit 12% den wenigsten Anklang unter den Befragten (Telser et€al. 2004, S.€63€f). Hinsichtlich der Kriterien, nach denen die Spitalliste erstellt werden soll, sprachen sich 61% der Probanden für die Berücksichtigung sowohl der Qualitäts- als auch der Kostenkriterien aus. Dagegen wurde eine Liste, die nur nach Kostenüberlegungen erstellt wird, eher abgelehnt. Lediglich 4% sahen darin eine Alternative gegenüber dem Status quo. Eine Liste nach Qualitätskriterien erreichte mit 13% das Mittelfeld und wurde somit jener nach Kostenkriterien deutlich vorgezogen. Regionale Gesichtspunkte oder Beschäftigungsüberlegungen stuften die Probanden mit 12 bzw. 2% Nennungen als zweitrangig ein (Telser et€al. 2004, S.€63€f).

5.5  E  inführung einer altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung Die untersuchte Variante der Pflegeversicherung, die eine Ausweitung des Leistungskataloges darstellt, besaß die Besonderheit, dass sie nur von Personen über 50 Jahren zu finanzieren wäre. Dieser Aspekt stellt höchstwahrscheinlich den Hauptgrund für die ablehnende Haltung der Probanden gegenüber dieser Alternative dar. Im Durchschnitt ergibt sich hierfür ein Nutzenverlust von etwa CHF€25 (Telser et€al. 2004, S.€63€f). Bezüglich der Alterskomponente ist erkennbar, dass auch für die unter 50-Jährigen ein Nutzenverlust von circa CHF€20 resultiert, obwohl diese Gruppe sich nicht an der Finanzierung der Pflegeversicherung beteiligen muss. Für dieses Resultat könnten zwei Gründe vorrangig sein: Zum einen werden die meisten unter 50-Jährigen auch einmal über 50 Jahre alt sein und müssten dann ebenfalls die Zusatzprämie von CHF€50 aufbringen. Ebenso könnte ein Solidaritätseffekt vorliegen, der zur Ablehnung der altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung durch die jüngeren Menschen führt. Für das Vorliegen dieser Umstände spricht, dass der Nutzenverlust in der Gruppe der 25- bis 39-Jährigen kleiner ist als jener der 40- bis 49-Jährigen. Doch ist dieser mit CHF€13 noch weit von einem Nutzengewinn entfernt (Telser et€al. 2004, S.€65). Weiterhin fällt auf, dass der Nutzenverlust der über 49-Jährigen doppelt so groß ist wie bei den Jüngeren und circa CHF€45 beträgt. Folglich liegt der Nutzenverlust bei den Älteren etwa gleichauf mit dem Finanzierungsbetrag von CHF€50 pro Monat, den sie leisten müssten. Dies bedeutet zudem, dass die zusätzliche Versicherungsdeckung als solche keinen positiven Wert aufweist. Dieses Resultat könnte durch zwei Faktoren beeinflusst worden sein. So ist einerseits davon auszugehen, dass die Probanden das Risiko, selbst pflegebedürftig zu werden und die finanziellen Folgen zu tragen, als sehr gering einschätzen. Auf der anderen Seite befinden sich die Vorteile einer Pflegeversicherung für eine Vielzahl der Probanden in ferner Zukunft, so dass diese auf die Gegenwart bezogen kaum ins Gewicht fallen (Telser et€al. 2004, S.€65€f).

170

P. Zweifel

Bezüglich regionaler Gesichtspunkte wird ersichtlich, dass entgegen dem generellen Trend die Nutzenverluste in der Romandie nur geringfügig größer sind als in der Deutschschweiz (etwa CHF€30 gegenüber CHF€25). Demnach scheinen die Romands einer altersabhängig finanzierten Pflegeversicherung weniger distanziert gegenüberzustehen als den übrigen Varianten (Telser et€al. 2004, S.€66).

5.6  Fazit Im Rahmen des Marktexperiments konnte gezeigt werden, dass die untersuchten Vorschläge zur Einschränkung der obligatorischen Grundversicherung mit teilweise beträchtlichen Nutzenverlusten in der Bevölkerung verbunden wären. Anhand dieses Aspekts wird die Gefahr einer Politik, die sich lediglich auf Kostenaspekte stützt, offenkundig. Eine Realisierung der Einschränkungen wäre allerdings aus volkswirtschaftlicher Sicht nur dann sinnvoll, wenn die Kosteneinsparungen größer sind als der Nutzenverlust bei der Bevölkerung, der aus den einschränkenden Maßnahmen resultiert. Wie die Resultate zeigen, ist dies allerdings bei den meisten vorgeschlagenen Einschränkungen zu bezweifeln, da diese große durchschnittliche Nutzenverluste zur Folge haben, die kaum durch Kosteneinsparungen zu kompensieren sind. Auch aufgrund der Tatsache, dass es sich bei den ermittelten Nutzenverlusten lediglich um Durchschnittswerte für die Bevölkerung handelt, erscheint eine politische Umsetzung allgemeiner Einschränkungen durchaus schwierig (Telser et€al. 2004, S.€69).

6â•…Schlussfolgerung Regelmäßig kommt es innerhalb der Wirtschaft zu Prozessinnovationen („das Gleiche kostengünstiger“) und Produktinnovationen („es darf etwas mehr kosten“). Dadurch, dass die Krankenversicherung den Patienten den Zugang zu den Produktinnovationen in der Regel ohne eine Zuzahlung aus der eigenen Tasche ermöglicht, verzerrt sie die Mischung zu Gunsten der kostentreibenden Produktinnovation im Gesundheitswesen. Es stellt sich die Frage, ob deshalb die Rate der Produktinnovationen gesenkt werden sollte. Dies ist allerdings nur zu bejahen, wenn die (wahre) Zahlungsbereitschaft der Versicherten nicht ausreicht, um die zusätzlichen Kosten zu decken. So geht aus dem zuvor skizzierten Marktexperiment unter anderem hervor, dass in der Schweiz ein um 2 Jahre verzögerter Zugang zu den neuesten Therapien mit CHF€65, also rund einem Viertel der Durchschnittsprämie von CHF€270, kompensiert werden müsste. In der französischen Schweiz erreicht dieser Betrag sogar CHF€115 pro Monat, also nicht weniger als 43% der Durchschnittsprämie. Da ein „Innovationsstopp“ allerdings eine Verzögerung von deutlich mehr als 2 Jahren

Technologischer Wandel in der Medizin

171

bedeuten würde, müsste er wesentlich mehr als diese Werte an Prämienreduktion bringen, um den Präferenzen der Schweizer zu entsprechen. Abschließend liegt zudem die Vermutung nahe, dass auch in Deutschland die erzielbaren Einsparungen nicht ausreichen dürften, um einen „Innovationsstopp“ aus der Sicht der Versicherten zu rechtfertigen.

Literatur Telser H, Vaterlaus S, Zweifel P, Eugster P (2004) Was leistet unser Gesundheitswesen? Verlag Rüegger, Zürich/Chur Zweifel P, Telser H, Vaterlaus S (2006) Consumer resistance against regulation: the case of health care. J Regul Econ 29(3):319€ff

Die Konsumentensicht auf Gesundheit: Ergebnisse einer explorativen empirischen Studie1 Thorsten Teichert

1â•…Einleitung 1.1  Marktbestimmung aus Konsumentensicht Der Gesundheitsmarkt wandelt sich vielschichtig und nachhaltig. Erst seit Kurzem entsteht ein Markt, in dem der Bürger als Konsument aktiv nach Gesundheitserlebnissen strebt (Divine u. Lepisto 2005). Gesundheit erhält damit eine starke und nicht zu vernachlässigende Genuss- und Glückskomponente. Was früher vor allem ein Markt pharmazeutisch-medizinischer Produkte war, hat sich über die isolierte Wellnessphase hinaus zu einem breit gefächerten Markt mit neuen Konsumentenbedürfnissen entwickelt (Langwieser 2009). Gesundheit wird dabei zunehmend ganzheitlich als Lebenskonzept verstanden. Aufgrund der Sättigung in anderen Lebensbereichen steht dabei die Rückbesinnung auf das eigene „Ich“ im Mittelpunkt. Durch diesen Trend entsteht ein zukunftsträchtiger Markt, der Chancen auf nachhaltige Marktpotenziale insbesondere bei kaufkräftigen Käuferschichten bietet. Vergleichbare drastische Marktveränderungen haben sich bereits früher ereignet: So haben technischer und kultureller Wandel der Gesellschaft in den vergangenen Jahrzehnten immer wieder neue Trends hervorgebracht, aus denen sich Massenmärkte entwickelten (Featherstone 1987): Die 70er-Jahre begründeten beispielsweise das ökologische Bewusstsein, die 80er-Jahre erweckten den Lifestyle zum zentralen Lebenselement und in den 90er-Jahren entwickelte sich die Dynamisierung der Gesellschaft durch Digitalisierung und Globalisierung. Seit 2000 werden diese Ent╇ Die diesem Beitrag zugrunde liegende empirische Studie wurde als wissenschaftliches Kooperationsvorhaben mit der Life&Health Verlagsgesellschaft mbH, 20459 Hamburg, durchgeführt. Ein besonderer Dank gebührt den Teammitgliedern der Anzeigenleitung von Healthy Living, die das Projekt als Experten aus der Praxis aktiv mit begleitet haben.

T. Teichert () Institut für Marketing und Medien, Arbeitsbereich Marketing und Innovation, Universität Hamburg, Von-Melle-Park 5, 20146, Hamburg, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_12, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

173

174

T. Teichert

wicklungen in einer Welt der neuen Mobilität, der Virtualisierung und Automatisierung durch ein humanzentrisches Paradigma erweitert. Wellness, Authentizität und Gesundheit sind die neuen Determinanten heutiger Wachstumsmärkte. Ein aktueller Trend auf dem Gesundheitsmarkt ist der sogenannte Lifestyle of Health and Sustainability (LOHAS). Dieser gesunde und nachhaltige Lebensstil wird von Menschen geprägt, die die Welt ganzheitlich verstehen, verantwortlich handeln und dabei dennoch ein genussvolles Leben führen wollen (Kirig u. Wenzel 2009). Diese Gruppe umfasst demnach in Deutschland ca. 12,5€Mio. Menschen. Entsprechend gängiger Definitionen lassen sich LOHAS-Anhänger auch durch folgende Eigenschaften charakterisieren: Sie sind prinzipiell postmateriell eingestellt, haben eine Affinität zu spirituellen Dingen und sind medienkritisch, kulturinteressiert sowie informationsorientiert. Weiterhin setzen sie z.€B. auf Qualität statt Discount, auf Partizipation statt Repräsentation und auf Werte statt kurzfristigen Moden. Glaubt man den Vorhersagen von Trendforschern, wird dieser komplexe Lebensentwurf unsere Gesellschaft in den nächsten zehn Jahren grundlegend verändern. So verwundert es nicht, dass dem Gesundheitsmarkt in zahlreichen Studien eine blühende Zukunft vorausgesagt wird. Speziell im Bereich der privaten Gesundheitsausgaben – jenseits der Ausgaben für klassische Pharmazeutik, Krankenkassen- und Versicherungsbeiträge – entsteht in Deutschland ein voluminöser und schnell wachsender Markt, der noch viele gewinnträchtige Marktanteile, dazu vielschichtige und kaufkräftige Käuferschichten sowie noch ungenutzte Marktpotenziale bietet (Wenzel et€al. 2006). Die Trendforscher beziffern die aktuellen Pro-Kopf-Ausgaben der Deutschen für Gesundheit auf jährlich ca. 3.000€€ – Tendenz steigend. So betrug die Gesamtsumme selbstfinanzierter Gesundheitsausgaben im Jahr 2007 schätzungsweise 60€Mrd.€€ und könnte – konservativ geschätzt – bis zum Jahr 2020 auf über 75€Mrd.€€ ansteigen (Kartte u. Neumann 2007).

1.2  Ausgangssituation der Anbieter Mit der Bildung eines Marktes für Gesundheit ändern sich die Rahmenbedingungen für die beteiligten Organisationen. So war medizinischer Fortschritt in der Vergangenheit vorrangig durch einen Technology-Push geprägt, das heißt, auf Basis neu erfundener Technologien wurde nach konkreten Einsatzgebieten für eben diese gesucht und erst in einem späteren Schritt eine Marktsegmentierung und Kundenansprache durchgeführt. Ein prominentes Beispiel sind die technologischen Trajektorien auf dem Gebiet der bildgebenden Verfahren: Sowohl die Entwicklungen der Röntgentechnologie als auch die Nachfolgetechnologie der funktionellen Magnetresonanztomografie sind durch einen hohen Kapitaleinsatz sowie durch Dominanz der Technologien bei der Ermittlung von Zielmärkten und Einsatzgebieten geprägt. Erfolgreiche Innovationen in der angrenzenden Nahrungsmittelindustrie gingen hingegen den umgekehrten Weg des Market-Pulls (Moskowitz et€al. 2008): Bei diesem wird auf Basis eines erkannten Konsumentenbedürfnisses sowie entsprechend

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

175

artikulierter Anforderungen an einen Lösungsansatz nach geeigneten Technologien gesucht, um die latente Nachfrage zielgerecht zu befriedigen. Der Erfolg sogenannter probiotischer Drinks wie Actimel sei hier als Beispiel für diese Innovationsrichtung genannt. Zu erwarten ist, dass mit einer weiteren Herausbildung des sekundären Gesundheitsmarktes die Bedeutung der Konsumentensicht bei der Einführung von Produktneuheiten und somit auch bei der medizinischen Forschung als Grundlage von Innovationen zunimmt (Shiu et€al. 2004). Dies erfordert eine stärkere Zuwendung zum Konsumenten und führt zu einer gewandelten Rolle des Kunden im Gesundheitsmarkt. Mit der sich abzeichnenden Entwicklung in Richtung Käufermarkt wird die Gesundheitsbranche einen Prozess durchlaufen, der sich in den letzten Jahrzehnten bereits in den meisten Industrie- und Dienstleistungsbranchen vollzogen hat. So wird der Kunde beim modernen Marketing nicht mehr als passiver Konsument, sondern als aktiver Mitgestalter im Marktgeschehen betrachtet, der sogar aktiv bei der Entwicklung neuer Produkte mitwirken kann (Urban u. von Hippel 1988). Dieser Perspektivenwechsel führt zu einem grundlegenden Wandel der Einstellung von Unternehmen zu ihren Kunden: Wurden in den 70er- und 80er-Jahren Käufergruppen noch im Voraus bestimmt und wandelte sich der Kunde zur individuellen statistischen Größe in den 80er- und 90er-Jahren, so wird der Kunde heute als Individuum wie auch als Teil eines sich entwickelnden Marktgefüges betrachtet (Prahalad u. Ramaswamy 2000). Entsprechend wird über Instrumente der herkömmlichen Marktforschung hinaus auf eine sorgfältige Beziehung zum Kunden und auf dessen aktive Einbindung in Prozesse der Neuproduktentwicklung geachtet. Voraussetzung für eine verstärkte Orientierung am Kunden bei der Gestaltung des eigenen Produkt- und Serviceprogramms ist ein vertieftes Verständnis über relevante Konsumentenbedürfnisse und bestehende Heterogenitäten am Markt. Hier hat sich insbesondere der Ansatz der Lebensstil-Segmentierung als geeignet erwiesen, bereits im Vorfeld der Produktentwicklung Aufschluss über generische Bedürfnisse von relevanten Zielgruppen zu erlangen. Auf Basis einer solchen Segmentierung können dann zum Beispiel Conjoint-Analysen (Teichert 2001) eingesetzt werden, um bereits im Vorfeld der Produktentwicklung konkrete Rückschlüsse für die Produktgestaltung zu erhalten. Während sich dieses Verfahren z.€B. im Bereich gesunder Ernährung bereits weit etabliert hat (z.€B. Moskowitz et€al. 2008), werden ganzheitliche Gesundheitsfragestellungen erst ansatzweise aufgegriffen.

1.3  Identifizierter Handlungsbedarf Konsumenten mit einem neuen Gesundheitsverständnis suchen aktiv nach neuen Lösungen: Das Spektrum nachgefragter Services und Produkte reicht von medizinisch-therapeutischen Dienstleistungen über pharmazeutische Produkte bis hin zu hedonischen Freizeitangeboten, wie Wellness- und Fitnessreisen. Gleichzeitig ist der Gesundheitsmarkt in seiner heutigen Form von starker Diskrepanz zwischen

176

T. Teichert

Angebot und Nachfrage geprägt, sodass individuelle Konsumpräferenzen derzeit nur unzureichend befriedigt werden können. Eine differenzierende Gesamtsicht auf den Markt und seine grundlegenden Personensegmente existiert derzeit nicht bzw. nur ansatzweise (Divine u. Lepisto 2005). Anbieter adressieren den Konsumenten aus ihrer eigenen, sehr spezifischen Sicht. Ein fehlendes Grundverständnis über relevante sowie generalisierbare Marktfaktoren und realitätsnahe Kundensegmente führt zu isolierten Angeboten und erschwert eine zielgruppenadäquate Kommunikation (Shiu et€al. 2004). Dies beinhaltet das Risiko, im strategischen Marketing falsche Maßnahmen und Angebote zu initiieren und Neuprodukte am Bedarf vorbei zu entwickeln. Entsprechend der gestiegenen Relevanz von Marktforschung im Gesundheitsmarkt ist es ein erklärtes Ziel der vorliegenden Untersuchung, ein vertieftes Verständnis der Konsumentenvorstellungen zum Thema Gesundheit zu ermitteln, um allgemeingültige Handlungsempfehlungen für die Produktentwicklung zu gewinnen. Speziell zielt diese empirische Studie darauf ab, Zielgruppen zu identifizieren, die als Trendtypen den aktuellen Gesundheitsmarkt repräsentieren und durch bisherige Marktsegmentierungen nicht entdeckt bzw. in dieser Form noch nicht charakterisiert worden sind. Weiterhin sollen sowohl produktpolitische als auch kommunikationspolitische Implikationen abgeleitet sowie Markttrends auf verschiedenen Ebenen aufgezeigt werden, um fundierte Entscheidungen zu Cross-Selling-Maßnahmen, Neuproduktentwicklungen und Markterschließungen treffen zu können.

2â•…Konzeption einer empirischen Studie 2.1  Grundlagen der Marktsegmentierung Eine konstituierende Überlegung bei der Definition eines relevanten Marktes ist, dass Konsumenten und nicht Produkte die jeweiligen Märkte definieren. Hieraus folgt, dass ein und dasselbe Produkt beziehungsweise ein und dieselbe Technologie verschiedene Konsumentenbedürfnisse und somit Märkte adressieren können. Zugleich folgt hieraus, dass verschiedene Technologien auf einem Markt miteinander in Wettbewerb stehen können, sich auf einem anderen Markt hingegen nicht einmal berühren. Auch dies dokumentiert die besondere Relevanz einer Segmentierung des Gesundheitsmarktes aus Konsumentenperspektive. Grundidee der Marktsegmentierung (Wedel u. Kamakura 1999) ist es, Konsumentengruppen entsprechend ihrer Präferenz für Marktangebote zusammenzufassen, um eine gezielte Ansprache mit den Instrumenten des Marketingmix zu ermöglichen. Marktsegmente sind hierbei Gruppen von Konsumenten, die ähnliche Präferenzen hinsichtlich eines Produkt- oder Serviceangebotes aufweisen. Um eine derartige Einteilung des Gesamtmarktes zu erzielen, werden in Marktforschungsstudien differenzierende Merkmale als Segmentierungsbasis erhoben. Eine erfolgreiche Segmentierung ist dadurch gekennzeichnet, dass die Nutzenvorstellungen

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

177

der Konsumenten innerhalb der gebildeten Segmente möglichst homogen sind und sich die Nutzenvorstellungen von Konsumenten verschiedener Segmente zugleich deutlich voneinander unterscheiden. Während bei Marktforschungsstudien für einzelne Produkte artikulierte Präferenzen oder auch vergangene Kaufentscheidungen als Segmentierungsbasis genutzt werden können, erfordert die Zielsetzung einer ganzheitlichen Betrachtung des Gesundheitsmarktes eine allgemeingültige Klassifizierung. Hier stellt das AIOKonzept (Plumer 1974) einen bewährten Ansatz dar, differenzierende Kriterien zur Marktsegmentierung zu ermitteln. Bei diesem Konzept werden mit allgemeinen Fragen Aktivitäten (A), Interessen (I) und Meinungen (O = Opinions) über den interessierenden Themenbereich erfragt, um auf diesem Wege typische Marktsegmente zu identifizieren. Der Vorteil dieses Ansatzes liegt darin, dass er über die Analyse von Entscheidungsverhalten in konkreten Situationen hinausgeht, zugleich jedoch eine größere Nähe zu späteren Entscheidungsmustern aufweist als eine generische Analyse von Lebensstilen. Die Erfassung psychografischer Merkmale ermöglicht eine grundlegende Abbildung von Bedürfnissen, Wertevorstellungen und dem Umgang mit Gesundheitsthemen. So ist es die Persönlichkeit und nicht z.€B. das Alter, welche die Gesundheitsorientierung und die damit einhergehende Nachfrage nach Gesundheitsprodukten manifestiert (siehe z.€B. Kraft u. Goodell 1993). Dieser Ansatz hat sich in der Vergangenheit bereits für ein breites Spektrum an Einsatzmöglichkeiten bewährt. So nutzten Brunso et€al. (1996) einen adaptierten Lebensstilansatz zur Segmentierung des Teilmarktes für gesunde Ernährung. Später überprüfte Vyncke (2002) den Ansatz in vier sehr unterschiedlichen Branchen: dem Automobilsektor, dem Tourismusmarkt, einem Not-for-Profit-Markt sowie der Medienbranche. Entsprechend der positiven Befunde vergangener Studien soll der AIO-Ansatz als Grundlage für die nachfolgende empirische Studie dienen.

2.2  Vorgehensweise Die empirische Erhebung basiert auf einem übergreifenden, strukturierten Ansatz, um den Gesundheitsmarkt nicht aus einer isolierten Betrachtung, sondern aus einer holistischen Perspektive zu verstehen. Hierzu verlief die Erhebung in mehreren, aufeinander aufbauenden Phasen. Zum Zwecke der qualitativen Exploration des Untersuchungsfeldes wurden zunächst acht Interviews mit ausgewählten Experten aus verschiedenen Gesundheitsbereichen durchgeführt. Hier wurde zunächst erkundet, welche Facetten Gesundheit heutzutage annimmt (Luomala et€al. 2006) und wie Menschen gegenüber körperlicher, geistiger und seelischer Fitness und gesunder Ernährung eingestellt sind. Für eine vertiefte Themenexploration aus Konsumentensicht und zur Ergänzung der theoretischen Perspektive wurden zudem Analysen in zwei Fokusgruppen durchgeführt (vgl. Marsden 2002). Im Rahmen von Assoziationsanalysen (Teichert et€al. 2004, 2008) wurden schließlich insgesamt 21 Tiefeninterviews durchgeführt.

178

T. Teichert

Im Mittelpunkt stand hier die Erfassung konsumrelevanter Assoziationen, um die allgemeine Wahrnehmung der Konsumenten in Bezug auf ihr Gesundheitsverständnis zu analysieren. Diese qualitativen Erhebungen zeigen, dass Konsumenten unter dem Thema Gesundheit verschiedene Dimensionen subsumieren: Neben körperlicher Gesundheit werden sowohl geistige als auch seelische Gesundheit sowie gesunde Ernährung als eigenständige Dimensionen verstanden. Diese vier Bereiche sind durch reichhaltige Assoziationen geprägt (für den Teilbereich Ernährung siehe auch Rozin et€al. (2002)). Gesundheit ist somit aus Konsumentensicht nicht die Abwesenheit von Krankheit, sondern geht deutlich darüber hinaus und beinhaltet insbesondere emotionale Aspekte des Wellbeings. Bereits diese Erkenntnis ist für Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen von hoher Relevanz. Sie zeigt, dass Bedürfnisse nach Gesundheit weit über das originäre medizinische Produkt- und Leistungsangebot hinausgehen und dass der Wettbewerb im Markt für Gesundheit entsprechend ein weites Spektrum an Branchen umfasst. Als zentrales Instrument der quantitativen Forschung wurde im Anschluss eine repräsentative Befragung durchgeführt. Als Erhebungsgrundlage wurde eine repräsentative Stichprobe der bundesdeutschen Bevölkerung im Alter von 18 bis 65 Jahren gezogen. Diese Eingrenzung auf die Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter wurde bewusst vorgenommen, da das Thema Gesundheit bei der älteren Bevölkerung einen anderen Stellenwert hat und dies nicht Gegenstand der Untersuchung war. Die Daten wurden mittels CATI-Erhebung (Computer Assisted Telephone Interview) von einem Marktforschungsunternehmen in einem dreiwöchigen Zeitraum im Frühjahr 2008 erhoben. Insgesamt wurden 1.014 Personen in Deutschland im Alter von 18 bis 65 Jahren befragt. Ziel dieser Hauptuntersuchung war es, unter Einbeziehung neuartiger Segmentierungsvariablen zu einem komplexen und aussagekräftigen Bild des zeitgenössischen Gesundheitskonsumenten zu gelangen. Hierfür haben sich einfache soziodemografische Variablen als nur wenig geeignet erwiesen (siehe z.€B. Von Ah et€al. 2004). Als Basis zur Differenzierung von Gesundheitstypen wird das in anderen Branchen etablierte psychografische Marktsegmentierungsmodell „AIO“ adaptiert und erweitert. Für generische Konstrukte, wie Meinungsführerschaft oder auch Innovationsorientierung, wurde auf Standardskalen zurückgegriffen. Spezifische Indikatoren wurden mittels qualitativer Vorerhebungen ergänzend ermittelt. Die so generierte Fragenbatterie umfasste insgesamt über 150 Fragen.

3â•…Ergebnisse 3.1  Annäherung an den Markt Um ein erstes Verständnis über grundlegende Dimensionen des Gesundheitsmarktes zu erlangen, wurde in einem ersten Schritt eine Faktorenanalyse zur

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

179

Datenreduktion angewandt (Backhaus et€al. 2008). Dieses statistische Verfahren ermöglicht eine Reduktion einer Vielzahl von Variablen auf eine geringe Anzahl voneinander unabhängiger Einflussfaktoren. Je nach Ausgangslage kann es explorativ eingesetzt werden, wenn im Voraus die Struktur der Zusammenhänge nicht bekannt ist, oder aber auch konfirmativ, falls vermutete Zusammenhänge zu überprüfen sind. In der vorliegenden Studie wurden beide Verfahrensvarianten entsprechend des jeweilig vorab vorliegenden Kenntnisstandes eingesetzt: Bezüglich allgemeiner Faktoren, wie der Kommunikation bzw. Meinungsführerschaft (Flynn et€al. 1996) sowie des hedonischen Erlebnisses (Voss et€al. 2003) von Gesundheit, konnte auf etablierte Skalen aus der Literatur zurückgegriffen werden. Für diese beiden Dimensionen wurde entsprechend eine konfirmatorische Faktorenanalyse durchgeführt. Die weiteren Fragen zu Aktivitäten, Interessen wie auch Meinungen zum Thema Gesundheit wurden mittels exploratorischer Faktorenanalyse verdichtet (Backhaus et€al. 2008). Hier zeigt sich (Tab.€1), dass sowohl die Fragestellungen zum gelebten Gesundheitsverhalten, zum Interesse an Gesundheitsthemen, wie auch die Fragestellungen zur verfolgten Außenwirkung jeweils zu separaten Faktoren verdichtet werden können. Dieses Ergebnis bestärkt die in den qualitativen Voruntersuchungen gewonnene Vermutung, wonach sich die verschiedenen Facetten von Gesundheit – Ernährung, Körper, Seele sowie Geist – nicht voneinander trennen lassen, sondern als ein übergreifendes Konstrukt verstanden werden. Entsprechend werden die drei Faktoren als gesunder Lebensstil, Gesundheitsinteresse sowie Status/Anerkennung bezeichnet. Ein vierter, explorativ ermittelter Faktor subsumiert grundlegende Fragen zur Relevanz des Themas Gesundheit. Er wird entsprechend als Lebenskonzept charakterisiert. Als letzter explorativ ermittelter Faktor ergibt sich die Langfristorientierung auf Basis der beiden Indikatoren der allgemeinen Bedeutung von Gesundheit sowie des zugrunde gelegten Zeitrahmens für gesundes Verhalten. Eine detaillierte Betrachtung der Zuordnungen der einzelnen Fragen zu den gebildeten Faktoren zeigt, dass diese zumeist trennscharf jeweils nur einem Faktor zugeordnet werden können. So ist lediglich der Indikator Anerkennung für gesunde Ernährung mit varimax-rotierten Faktorladungen von jeweils über 0,4 zwei Faktoren zuzuordnen. Hierin dokumentiert sich eine zentrale Funktion, welche gesunde Ernährung im Gesundheitsbewusstsein des Konsumenten einnimmt. Zur Überprüfung der statistischen Güte der gebildeten Faktoren wird anschließend eine Reliabilitätsanalyse durchgeführt (Tab.€2). Die Reliabilität der Faktoren ist insgesamt als ausreichend zu bezeichnen. Lediglich die Faktoren Langfristorientierung und hedonisches Erlebnis weisen Reliabilitäten leicht unter dem üblich geforderten Maß von 0,4–0,5 auf. In Summe ergibt sich aus den Faktorenanalysen ein Satz von sieben Faktoren, welche entlang des AIO-Konzeptes sich ergänzende Dimensionen der Gesundheitsorientierung aus Konsumentenperspektive widerspiegeln. Diese sieben Dimensionen sollen im Folgenden als Grundlage zur Einteilung der bundesdeutschen Bevölkerung in Gesundheitstypen dienen.

10% Summe

12%

16%

F4: Lebenskonzept

╇ 0,39

╇ 0,56

╇ 0,77

╇ 0,78

╇ 0,5

F3: Status/ Anerkennung

╇ 0,73 ╇ 0,62 ╇ 0,55

╇ 0,38

14%

╇ 0,50

╇ 0,57 ╇ 0,57 ╇ 0,54

╇ 0,74 ╇ 0,6 ╇ 0,59

F2: Gesundheitsinteresse ╇ 0,81 ╇ 0,79 ╇ 0,69

F1: Gesunder Lifestyle

Gesundheitsfaktoren

Anm.: Faktorladungen mittels varimax-rotierter Hauptkomponentenanalyse

Wie stark interessieren Sie sich für seelisches Wohlbefinden? Wie stark interessieren Sie sich für geistige Fitness? Wie stark interessieren für körperliche Gesundheit? Mein Lebensstil ist äußerst gesund Gesundheit ist für mich ein tägliches Thema Ich mag es, mich mit gesunden Produkten in der Öffentlichkeit zu zeigen Anerkennung von Kollegen/Bekannten finde ich durch Ernährung Wie stark interessieren Sie sich für gesunde Ernährung? Gesundheit genießt in meinem Leben einen hohen Stellenwert Anerkennung von Kollegen/Bekannten finde ich durch geistige Fitness Anerkennung von Kollegen/Bekannten finde ich durch seelisches Wohlbefinden Anerkennung von Kollegen/Bekannten finde ich durch körperliche Gesundheit Das Wohl meiner Umwelt beeinflusst mein Wohlbefinden Gesundheit bedeutet für mich, eine Familie gründen zu können Gesund zu sein stellt für mich einen Sinn im Leben dar Gesundheit ist mehr als Abwesenheit von Krankheit, bedeutet Energie zu haben Gesundes Verhalten zahlt sich nicht sofort aus, sondern braucht bis es wirkt Erklärte Varianz

Indikator

Tab. 1↜渀 Explorative Faktorenanalyse spezifischer Gesundheitsindikatoren

58%

╇ 6%

╇ 0,7

╇ 0,83

F5: Langfristorientierung

180 T. Teichert

Interesse (seelisch) Interesse (geistig) Interesse (körperlich) Gesunder Lebensstil Gesundheit als tägliches Thema Gesundheit zeigen (Öffentlichkeit) Anerkennung für gesunde Ernährung Interesse an gesunder Ernährung Stellenwert von Gesundheit Anerkennung für Gesundheit (geistig) Anerkennung für Gesundheit (seelisch) Anerkennung für körperl. Gesundheit Umwelteinfluss auf Wohlbefinden Gesundheit bedeutet, Familie gründen Gesundheit ist Lebenskonzept Bedeutung von Gesundheit Zeitrahmen von gesundem Verhalten Austausch über Gesundheit Unterstützen von Freunden (Gesundheit) Meinungsbeeinflussung zu Gesundheit Umwelterlebnis Stimmungserlebnis durch gutes Essen Hedonischer Charakter von Gesundheit

F1: Gesundheitsinteresse

a

Indikatorreliabilität 0,64 0,45 0,37 0,53 0,25 0,24 0,32 0,44 0,42 0,49 0,42 0,23 0,17 0,25 0,44 0,56 0,46 0,30 0,49 0,11 0,11

Standard. Faktorladung 0,80 0,67 0,61 0,73 0,50 0,49 0,57 0,66 0,65 0,70 0,65 0,48 0,41 0,50 0,66 0,75 0,68 0,55 0,70 0,33 0,33

Der Faktor Langfristorientierung basiert auf 2 Items, eine CFA aufgrund Unterbestimmtheit nicht berechenbar

F7: Hedonisches Erlebnis

F6: Meinungsführer

F5: Langfristorientierunga

F4: Lebenskonzept

F3: Status/Anerkennung

F2: Gesunder Lifestyle

Indikator

Konstrukt

Tab. 2↜渀 Ergebnisse der konfirmatorischen Faktoranalysen

0,46

0,40

0,38

0,51

0,62

0,51

0,58

0,70

0,52

0,71

0,47

0,69

0,63

0,76

0,61

0,76

0,80

Durchsch. erfasste Varianz 0,65

0,35

Konstruktreliabilität 0,74

α

Die Konsumentensicht auf Gesundheit 181

T. Teichert

182

3.2  Erkundung von Marktsegmenten Zur Ermittlung von in sich aussagekräftigen Marktsegmenten wird das statistische Verfahren der Clusteranalyse angewandt (Backhaus et€al. 2008). Hierbei werden Objekte, das heißt in diesem Falle Personen, auf Basis ihrer Ähnlichkeit so zu Gruppen zusammengefasst, dass sowohl die Homogenität innerhalb der Gruppen als auch die Heterogenität zwischen den Gruppen möglichst hoch ist. Da die vorliegende Studie darauf abzielt, möglichst generische Gesundheitsdaten zu identifizieren, wird das Ward-Verfahren eingesetzt. Dieses Verfahren hat sich unter den zahlreichen statistischen Verfahrensalternativen, welche zur Ermittlung von Clustern herangezogen werden können, als prominentes Verfahren in zahlreichen Anwendungen etabliert (Punj u. Stewart 1983). Es basiert auf einem Agglomerationsalgorithmus, der im Ergebnis zu tendenziell ähnlich großen Segmentgruppen führt. Somit werden auf Kosten der Akzentuierung sehr spezifischer, aber selten auftretender Profile allgemeine Grundmuster identifiziert. Dies entspricht der Zielsetzung der vorliegenden Studie. Nach Festlegung des Clusteralgorithmus gilt es, eine optimale Clusterlösung aus statistischen wie auch aus inhaltlichen Überlegungen heraus zu identifizieren. Das Ward-Verfahren führt als hierarchisches Verfahren zu alternativen, in sich geschachtelten Lösungen, welche sich jeweils voneinander durch die weitere Ausdifferenzierung einer Gruppe in zwei Teilgruppen unterscheiden (Tab.€3). Somit gibt eine Verlaufsanalyse der ermittelten Clusterlösungen darüber Aufschluss, welche Teilgruppen auf der jeweiligen Ebene zusätzlich getrennt werden können. Entsprechend der Zielsetzung der vorliegenden Studie – das heißt die Ermittlung typischer Muster – werden Gruppen so lange weiter unterteilt, wie eine Mindestbelegung von über 50 Beobachtungen pro gebildeter Gruppe (= 5% der Population) gewährleistet ist. Zugleich wird es als erstrebenswert angesehen, dass keine der gebildeten Gruppen mehr als ein Drittel der Gesamtpopulation ausmacht, da sich aus Marketingsicht eine weiter differenzierte Marktansprache bei einer derart großen Gruppe anbietet. Die diesbezüglichen Ergebnisse sind in Tab.€3 zusammengefasst. Hieraus ist erkennbar, dass sich die Gesamtpopulation zunächst in zwei annähernd gleich große Gruppen aufteilt, welche in Folge in verschiedene Teilgruppen unterteilt werden Tab. 3↜渀 Ermittlung der optimalen Cluster-Segmentlösung Anfängli2-Cluster- 3-Cluster- 4-Cluster- 5-Cluster- 6-Cluster- 7-Clusterche Cluster lösung lösung lösung lösung lösung lösung 1 ╇ 571 ╇ 293 ╇ 293 ╇ 293 ╇ 293 ╇╇ 59 ╇ 234 ╇ 278 ╇ 278 ╇ 203 ╇ 203 ╇ 203 ╇╇ 75 ╇╇ 75 ╇╇ 75

Endgültige Cluster 1 2 3 4

2

╇ 443

╇ 443

╇ 278

╇ 278

Summe

1014

1014

╇ 165 1014

╇ 165 1014

5 6 7

╇ 214 ╇╇ 64 ╇ 165 1014

╇ 214 ╇╇ 64 ╇ 165 1014

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

183

können. Bis zu der 6-Clusterlösung bleiben annähernd 30% der Population in einer Auffanggruppe. Diese Gruppe wird erst bei der 7-Clusterlösung weiter unterteilt. Hingegen wird bei der weiteren Differenzierung zu einer 8-Clusterlösung eine Gruppe mit nur 31 Beobachtungen gebildet. Daher wird die 7-Clusterlösung unter Beachtung von Heterogenitätskriterien wie auch aus Handhabbarkeitsüberlegungen als Lösung gewählt. Zur ersten, groben Beschreibung der gebildeten Cluster-Segmente wird zunächst ausschließlich das Kriterium gesunder Lebensstil herangezogen (Tab.€4). Daraus lässt sich erkennen, dass zwei der Gruppen durch einen besonders ungesunden Lebensstil geprägt sind, zwei Gruppen sich eher im Mittelmaß befinden und drei weitere Gruppen als praktizierend gesund lebende Personen zu beschreiben sind. Diese grobe Einteilung der sieben gebildeten Gesundheitstypen kann anhand der oben beschriebenen Verlaufsanalyse der gebildeten Clusterlösungen (Tab.€3) bestätigt werden: Da bei dem hierarchischen Verfahren der Ward-Analyse zunächst die sich besonders unterscheidenden Gruppen voneinander getrennt werden, gibt die Reihenfolge der gebildeten Aufteilungen einen unmittelbaren Rückschluss auf das Ausmaß der Unterschiedlichkeit. Eine Analyse der Geschlechterverteilung der Typen zeigt deutlich und in Übereinstimmung zu früheren Untersuchungen (Divine u. Lepisto 2005), dass der Anteil der Frauen bei den drei Trendtypen mit einer gesünderen Lebensweise mit 61% größer ist als der Anteil der Männer mit 39%. Hingegen sind die Männer stärker bei den vier ungesünderen Typen mit 58% im Vergleich zum weiblichen Anteil von 42% vertreten. Im Vergleich der Gruppen kann festgehalten werden, dass jenseits des Kriteriums gesunder Lebensstil, welches die Gesamtbevölkerung in drei Stufen unterteilt, weitere Aspekte bei der Ausdifferenzierung der identifizierten Marktsegmente wirken. Tabelle€4 gibt hierzu eine Gesamtübersicht über die zur Gruppenbildung herangezogenen sieben Faktoren und deren jeweiligen Ausprägungen in den gebildeten Marktsegmenten. Hieraus ist erkennbar, dass sich die Gruppen nicht auf Basis einer Normalverteilung mit einer „klassischen Mitte“ ergeben, sondern sieben distinkt unterschiedliche Profile darstellen.

3.3  Beschreibung der Marktsegmente Zur detaillierten Beschreibung der Marktsegmente werden im Nachfolgenden alle erhobenen Dimensionen der Gesundheitsorientierung genutzt. Zusätzlich werden im Fragebogen erhobene Kovariaten zur Beschreibung des jeweiligen Marktsegmentes herangezogen, wenn ihre Ausprägungen im jeweiligen Segment signifikant von der Grundpopulation abweichen. Der erste, besonders ungesund lebende Konsumententyp zeichnet sich demnach durch eine fehlende Langfristorientierung aus. Hingegen hat er eine hohe Einschätzung von Gesundheit als mögliches Lebenskonzept (Abb.€1). Auch ist dieser Typ nicht dem Thema Gesundheit abgeneigt, so prägen wohl ein allgemein hohes Ge-

C1: Blockierte (n = 59) C7: Unbekümmerte (n = 234) C5: Desinteressierte (n = 203) C4: Individualisten (n = 214) C2: Konsumorientierte (n = 214) C6: Instinktive (n = 64) C3: Vorreiter (n = 165)

Marktsegmente

−1,08 ╇ 0,12 −0,69 ╇ 0,06 −0,22 ╇ 0,06 −0,30 ╇ 0,10 ╇ 0,76 ╇ 0,04 ╇ 0,87 ╇ 0,09 ╇ 0,45 ╇ 0,06

F1: Gesunder Lifestyle

F3: Status/ Anerkennung ╇ 0,68 ╇ 0,08 ╇ 0,38 ╇ 0,04 −0,67 ╇ 0,06 −1,41 ╇ 0,13 ╇ 0,28 ╇ 0,05 −0,18 ╇ 0,08 ╇ 0,39 ╇ 0,08

F2: Gesundheitsinteresse

╇ 0,16 ╇ 0,09 ╇ 0,13 ╇ 0,06 −0,83 ╇ 0,07 ╇ 0,65 ╇ 0,08 −0,17 ╇ 0,07 ╇ 0,76 ╇ 0,09 ╇ 0,42 ╇ 0,05

Gesundheitsfaktoren

╇ 0,53 ╇ 0,10 −0,48 ╇ 0,06 −0,17 ╇ 0,07 ╇ 0,86 ╇ 0,10 ╇ 0,26 ╇ 0,05 −1,34 ╇ 0,09 ╇ 0,49 ╇ 0,05

F4: Lebenskonzept

Tab. 4↜渀 Beschreibung der 7-Cluster-Segmentlösung anhand der normierten Faktorwerte

−1,01 ╇ 0,08 ╇ 0,30 ╇ 0,06 ╇ 0,00 ╇ 0,06 −0,28 ╇ 0,08 −0,67 ╇ 0,06 −0,22 ╇ 0,09 ╇ 1,03 ╇ 0,05

F5: Langfristorientierung −0,54 ╇ 0,12 −0,49 ╇ 0,06 −0,64 ╇ 0,06 ╇ 0,08 ╇ 0,08 ╇ 0,71 ╇ 0,05 ╇ 0,16 ╇ 0,11 ╇ 0,66 ╇ 0,06

F6: Meinungsführer

╇ 0,21 ╇ 0,10 −0,80 ╇ 0,06 −0,58 ╇ 0,05 ╇ 0,32 ╇ 0,08 ╇ 0,64 ╇ 0,05 ╇ 0,57 ╇ 0,10 ╇ 0,58 ╇ 0,06

F7: Hedonisches Erlebnis

184 T. Teichert

Die Konsumentensicht auf Gesundheit Segment 1: „Blockierte“

185 Segment 2: „Unbekümmerte“

Gesunder Lifestyle

Gesunder Lifestyle 1

1 Langfristorientierung

0,5 0

Kommunikation (Meinungsführer)

Langfristorientierung

0,5

Kommunikation (Meinungsführer)

0 –0,5

–0,5

–1

–1

–1,5

–1,5

Gesundheitsinteresse

Lebenskonzept Lebenskonzept

Hedonisches Erlebnis

Gesundheitsinteresse

Status (Anerkennung)

Hedonisches Erlebnis

Status (Anerkennung)

Abb. 1↜渀 Charakterisierung der Segmente „Blockierte“ sowie „Unbekümmerte“

sundheitsinteresse als auch die Suche nach Status und Anerkennung mittels Gesundheit diesen Typen. Dieser starke Widerspruch zwischen gelebten Aktivitäten und gezeigten Interessen legt nahe, diesen Gruppentypus als Blockierte zu bezeichnen. Eine Untersuchung der Kovariaten zeigt, dass diese Diskrepanz auf das Lebensumfeld dieser Personen zurückgeführt werden kann. So finden sich hier überproportional häufig männliche Vertreter im vorangeschrittenen Berufsleben. Besondere Defizite zeigen sich in der Ernährung, welche von den Befragten überproportional ungesund und unausgewogen eingeschätzt wird. Der zweite, ebenfalls noch deutlich ungesund lebende Konsumententyp weist einen deutlich anderen Hintergrund auf (Abb.€1). Zwar ist er ebenfalls dadurch charakterisiert, dass er eine niedrige Einschätzung von Gesundheit als mögliches Lebenskonzept hat. Diese Einschätzung fundiert hingegen darin, dass Gesundheit weder als Mittel zum Erlangen von Status oder Anerkennung, noch als Spaß bringendes, hedonisches Erlebnis eingestuft wird. Somit ist eine höhere Distanz zum Thema Gesundheit festzustellen. Eine Analyse der Kovariaten zeigt, dass dies im noch relativ jungen Alter der typischen Repräsentanten begründet sein kann. So leben die Unbekümmerten tendenziell selbstbezogen und scheinen die Konsequenzen eines ungesunden Lebens noch nicht für sich erkannt zu haben. Der dritte Gesundheitstyp (Abb.€2) weist negative Werte in quasi allen sieben Gesundheitsdimensionen auf. Obwohl der ungesunde Lebensstil hier weniger stark ausgeprägt ist als in den beiden vorangegangenen Gruppen, stößt das Thema Gesundheit auf weitestgehende Zurückweisung. Somit scheint es gerechtfertigt, den Typen als Desinteressierten zu kennzeichnen. Die Gleichgültigkeit gegenüber Gesundheitsthemen artikuliert sich zugleich in wenig ausgeprägten Meinungen zum Thema Gesundheit wie auch in fehlendem Interesse an Kommunikation zu Gesundheitsthemen. Somit ist dieser Typ aus Marketingsicht besonders problematisch, da eine Ansprache zu Gesundheitsthemen schwierig, wenn nicht unmöglich ist. Der ebenfalls im Mittelfeld eines praktizierten gesunden Lebensstils stehende vierte Gesundheitstyp weist eine diametral entgegengesetzte Interessenslage sowie Einstellung auf (Abb.€2). So liegt nicht nur ein hohes Interesse an Gesundheitsthe-

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Segment 3: „Desinteressierte“

Segment 4: „Individualisten“

Gesunder Lifestyle 1 Langfristorientierung

Gesunder Lifestyle 1

0,5

Kommunikation (Meinungsführer)

0

Langfristorientierung

0,5

Kommunikation (Meinungsführer)

0

–0,5

–0,5

–1

–1

–1,5

–1,5 Gesundheitsinteresse

Lebenskonzept

Gesundheitsinteresse

Lebenskonzept

Status (Anerkennung)

Hedonisches Erlebnis

Status (Anerkennung)

Hedonisches Erlebnis

Abb. 2↜渀 Charakterisierung der Segmente „Desinteressierte“ sowie „Individualisten“

men vor, sondern Gesundheit wird auch als Lebenskonzept verstanden. Zugleich scheint eine hohe intrinsische Motivation vorzuliegen, da Gesundheit mit einem hedonischen Erlebnis in Verbindung gebracht wird, hingegen das Erzielen von Status beziehungsweise sozialer Anerkennung verneint wird. Somit soll dieser Typ als Individualist bezeichnet werden. Auch die drei Gruppen, die sich durch einen überdurchschnittlich gesund praktizierten Lebensstil auszeichnen, weisen sehr unterschiedliche Interessens- und Motivationslagen auf: Bei dem fünften Segment koppelt sich die Suche nach hedonischen Erlebnissen mit der Suche nach Kommunikation (Abb.€3). Gesundheit als Lebenskonzept wird hier in kurzfristiger Wirkung verstanden. Gesundheit dient zugleich mehr dem Erzielen von Status und Anerkennung, als dass das Thema an sich auf inneres Interesse stößt. Eine Analyse der Kovariaten zeigt, dass sich in diesem Segment Personen befinden, die als markenaffine Konsumenten offen für Neuerungen am Markt sind und sich insbesondere für Ernährung und andere aktuelle Trends, wie Trendsportarten, interessieren. Vor diesem Hintergrund lassen sich diese Personen als Konsumorientierte beschreiben. Segment 5: „Konsumorientierte“

Segment 6: „Instinktive“

Gesunder Lifestyle

Gesunder Lifestyle 1

1 Langfristorientierung

0,5 0

Kommunikation (Meinungsführer)

Langfristorientierung

Hedonisches Erlebnis

Kommunikation (Meinungsführer)

0 –0,5

–0,5

Lebenskonzept

0,5

–1

–1

–1,5

–1,5 Gesundheitsinteresse

Status (Anerkennung)

Lebenskonzept

Hedonisches Erlebnis

Gesundheitsinteresse

Status (Anerkennung)

Abb. 3↜渀 Charakterisierung der Segmente „Konsumorientierte“ sowie „Instinktive“

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

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Das sechste Segment zeichnet sich durch ein stark kommunikatives, hedonisch geprägtes Gesundheitsinteresse aus. Zugleich wird Gesundheit jedoch weder zum Erlangen von Status beziehungsweise Anerkennung noch als Lebenskonzept an sich verstanden (Abb.€3). In diesem Segment der Instinktiven befinden sich überproportional viele spirituell eingestellte Personen, die überproportionales Gewicht auf mentale Fitness wie auch auf seelische Gesundheit legen. Daher lässt sich vermuten, dass Gesundheit hier als ein Mittel zum Erreichen übergeordneter Lebensziele verstanden wird. Das siebente Segment zeichnet sich als einziges Segment durch positive Ausprägungen in sämtlichen sieben Gesundheitsdimensionen aus (daher wird auf eine Abbildung verzichtet). Besonders stark ist die Langfristorientierung auf Gesundheit ausgeprägt. Dies geht einher mit einer hohen ökologischen Orientierung, hoher Innovationsneigung und Merkmalen von Meinungsführern. Die so beschriebenen Vorreiter können somit mit dem Lebensstil der LOHAS in Beziehung gesetzt werden, die Wert auf ein gesundes, ökologisches wie auch sozial orientiertes Konsumverhalten legen.

4â•…Implikationen für das Marketing Die ermittelten, oben näher beschriebenen Konsumentensegmente verdeutlichen eine hohe Heterogenität des Gesundheitsmarktes. Dies ist bei der Konzeption von Produkt- und Dienstleistungsprogrammen zu berücksichtigen, da ein global ausgerichtetes, homogenes Leistungsangebot mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht die spezifischen Nutzenvorstellungen der Marktsegmente treffen wird. Vielmehr gilt es, eine gezielte Auswahl von zu adressierenden Marktsegmenten vorzunehmen und das Produkt- und Leistungsprogramm hierauf auszurichten. Hierzu werden im Folgenden die sieben Marktsegmente praxeologisch aus Marketingsicht interpretiert und jeweils konkrete Implikationen für die Produktpolitik und die Kommunikation skizziert. Diese rein indikativen Ausführungen werden zudem durch exemplarische Fallbeispiele aus der gegenwärtigen Marketingpraxis unterlegt. Auch diese Beispiele sind nicht repräsentativ zu verstehen, sondern dienen ausschließlich der Veranschaulichung für den Marketingpraktiker. Die Blockierten leben einerseits sehr ungesund, sind kurzfristig orientiert und beteiligen sich kaum an Gesprächen über die Gesundheit. Andererseits verstehen sie Gesundheit durchaus als Lebenskonzept und zeigen ein erstaunlich hohes Interesse daran. Um die aufgezeigte Blockade zu lösen und eine Konvertierung zu erreichen, bieten sich folgende Lösungen an: Zunächst könnte eine Marketingstrategie darauf basieren, Erfolgschancen durch persönliches Engagement aufzuzeigen. Weiterhin sollten vorhandene Barrieren bzw. Blockaden visualisiert werden. Nur wenn sich der Blockierte seiner Probleme bewusst wird, ist er in der Lage, diese entsprechend anzugehen. Um die Blockade zu lösen, sind konkrete Produktversprechen herauszustellen. Diese Versprechen sollten aufzeigen, wie die Blockierten aus ihrem gewohnten Handeln ausbrechen können, und fungieren damit als Brücke zur

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Handlung. Ad hoc werden die Blockierten jedoch kaum auf vollwertige Gesundheitsprodukte umsteigen. Daher ist das Angebot von „Intermediate“-Produkten ratsam, die eine Brücke schlagen zwischen traditionell ungesunden Produkten und gesunden Einstiegsprodukten, wie z.€B. „Healthy Fast Food“. Die Unbekümmerten leben im Hier und Jetzt und fühlen sich prinzipiell gesund, obwohl sie relativ ungesund leben. Über die Notwendigkeit zukünftigen Engagements sind sie sich zwar bewusst, aktuell folgen dieser Erkenntnis jedoch keine Aktivitäten. Entsprechend sind die aktuelle Dringlichkeit und der unverzügliche Wirkungszusammenhang zwischen dem gesunden Leben heute und der nachhaltigen Wirkung auf die Gesundheit morgen herauszustellen. Die Marketingstrategie sollte an die Eigenverantwortung appellieren und die Gesundheit als Lifestyle transportieren, indem moderne Facetten von Gesundheit kommuniziert werden. So könnten Gesundheitsprodukte dieses Bewusstsein aufgreifen, den aktuellen Lebensstil jedoch nicht zu stark einschränken. Ein Beispiel hierfür ist ein Riegel auf Basis von Sojaproteinen als gesunde Alternative zum klassischen Schokoladenriegel für zwischendurch. Der Anbieter vertreibt das Produkt unter dem Werbespruch „Fortified with optimism“. Dieser Slogan trifft in das Herz der Unbekümmerten, da sie mit einer besonders positiven Zukunftseinstellung durchs Leben gehen. Die Desinteressierten stellen eine besonders unzugängliche Zielgruppe dar, und es ist daher zu erwägen, ob diese „verlorene Mitte“ überhaupt profitabel angesprochen werden kann. Wie sich Affekte, Emotionen und Gespür für Gesundheit wecken lassen, wo Apathie vorherrschend ist, ist eine komplexe und nur langfristig lösbare Fragestellung. Daher sollten Anbieter zunächst die übrigen Zielgruppen fokussieren. Wer dieses Segment dennoch ansprechen möchte, dem sei als Kommunikationsstrategie empfohlen, durch moderates Schockieren bzw. Wachrütteln Interesse zu wecken. Für die Desinteressierten kommen zugleich unkonventionelle Produktideen in Betracht, die durch einen Überraschungseffekt Interesse wecken könnten. Gesundheitsprodukte aus dem Bereich der Süßwaren könnten den Desinteressierten ansprechen, da er seine Konsumgewohnheiten nur wenig umstellen müsste. So bietet z.€B. Mars ein gesundes Komplementärprodukt zur klassischen Schokolade an und bewirbt Cocoavia als ein cholesterinsenkendes Produkt. Gleichgeartete Produkte drängen zunehmend auch auf den deutschen Markt. Die Individualisten sind durch eine entsprechend individuelle Kommunikationsund Produktpolitik zu erreichen. Das Verständnis von Gesundheit als Lebenskonzept und als hedonisches Erlebnis sowie ein ausgeprägtes Gesundheitsinteresse bilden die Grundlage für ein Gesundheitsleben in Eigenregie. Fraglich ist nur, wie sich die autarken Positionen erreichen und positiv beeinflussen lassen? Zunächst sollten kommunikationspolitische Ansätze darauf abzielen, die vorhandene Selbstreflexion zu intensivieren. Der Aspekt „Anerkennung durch Gesundheit“ ist hingegen zu vernachlässigen. Vielmehr sollten Gelegenheiten dargestellt werden, die die Einzigartigkeit bzw. den eigenen Individualismus zelebrieren. Zu diesem Zweck sollten harmonische Produkterlebnisse kommuniziert werden, die die Individualisten in ihrer autarken Position unterstützen und fördern. Ein gesunder Lebensstil und das hedonische Erlebnis an Gesundheit kennzeichnet die Konsumorientierten. Diese sind die aktivste Gruppe der Trendtypen und

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

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streben besonders nach einer Signalwirkung ihres Gesundheitsverhaltens. Konsumpräferenzen sind dementsprechend vor allem lifestyle- und markenorientiert, während Funktionalitäten eher von nachrangiger Bedeutung sind. Die Konsumorientierten neigen dazu, ihr tendenziell schwächer ausgeprägtes Selbstbewusstsein durch starken Konsum zu kompensieren. Demnach sollten Produkte mit einer glamourösen Kampagne vertrieben werden, bei der farbenfrohe Markenwelten beworben werden. Als Beispiel für trendorientierte gesunde Bekleidung seien die Croc Shoes genannt, die vor allem durch hippe Kampagnen vertrieben werden und neben dem coolen Style vor allem die gesunde Funktionalität betonen. Die Konsumorientierten sind darüber hinaus eine prädestinierte Zielgruppe für alle Formen der mediagesteuerten Sportaktivitäten. Instinkt, ein gesunder Lifestyle, Gesundheitsinteresse und das hedonische Erlebnis stehen bei den Instinktiven im Vordergrund. Dieser Gesundheitstypus verhält sich tendenziell intuitiv im Einklang mit Körper und Gesundheit. Entsprechend der Integration von Konsum in ein natürliches Leben funktionaler Esoterik fokussiert dieser Typus weniger Trendprodukte oder lässt sich durch ein Gesundheitspostulat bekehren. Vielmehr nutzen die Instinktiven die Produkte des Umfeldes, um ihren tendenziell spirituellen Organismus in Balance zu halten. Exemplarisch lässt sich das Brauereierzeugnis Red Bridge der Anheuser-Bush-Gruppe anführen. Dieses vollständig aus Sorghumhirse gebraute Bier verzichtet auf die Verwendung von Weizen und Gerste, ohne das vollmundige Aroma klassischer Biere vermissen zu lassen. Aufgrund der glutenfreien Erzeugung ist es besonders verträglich. Kommunikative Maßnahmen in diesem Segment sollten darauf ausgerichtet sein, spontan Sympathie zu generieren. Weiterhin scheinen spirituelle Thematiken vielversprechend, da es dieser Zielgruppe um weit mehr als konventionelle Gesundheit geht. Entsprechend ist die Darstellung balancierter (Lebens-)Welten zielführend. Die Vorreiter – sie leben schon heute am gesündesten. Nach dem Motto „in einem gesunden Körper lebt ein gesunder Geist“ weist diese Gruppe offensichtliche Parallelen zum Lebensstil der LOHAS auf: Die Vorreiter weisen eine hohe Bereitschaft zur Verwendung innovativ gesunder und ökologischer Produkte hoher Qualität auf. Entsprechend gilt es, für diese Zielgruppe Komplettangebote zu entwickeln, die die verschiedenen Facetten von Gesundheit integrieren. Weiterhin müssen diese Aspekte glaubhaft und nicht oberflächlich kommuniziert werden. Plakative Werbeslogans sind hier wenig zielführend, nur eine direkte Ansprache und der zusätzliche Verweis auf eine Genusskomponente führen zum Erfolg. Insbesondere sollten Vorreiter auf solche Produkte positiv reagieren, die ihr – bereits vollkommen auf Gesundheit ausgerichtetes Leben – nachhaltig unterstützen. Hierzu bietet z.€B. die Manufactum Apotheke eine neuartige Produktpalette bei gleichzeitigem Redesign der klassischen Verkaufsräume an. In einer transparenten Atmosphäre werden natürlich verträgliche Arzneimittel und Kosmetikprodukte veräußert. Pillen werden von dieser Apotheke selbstständig gemäß dem Konzept hergestellt und von Hand gedreht. Die Herstellungsprozesse der Produkte weisen eine direkte Nachvollziehbarkeit für den Kunden sowie ein hohes Maß an individueller Spezifität auf. Dies vermittelt den Vorreitern das Gefühl, eine Präventivinvestition in ihre Gesundheit, im Gegensatz zu der reaktiven Behebung bestehender Krankheit, zu tätigen.

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5â•…Fazit Als Fazit der Untersuchungen lässt sich provokativ postulieren, dass aus Konsumentensicht das „gesunde Zeitalter“ begonnen hat. Die zunächst durchgeführten Tiefeninterviews zeigen, dass der Begriff heute nicht mehr nur für die Abwesenheit von Krankheit steht, sondern auch Aspekte wie Energie, Vitalität, Status und sinngebenden Lifestyle beinhaltet. Mit Gesundheit wird Vielschichtiges assoziiert, besonders die Glücks- und Genusskomponenten wirken als Treiber. Gesundheit gilt als Energiequelle, als neues Statussymbol und manifestiert einen körperlich, mental und seelisch ausgeglichenen Lifestyle. Gesundheit schafft einen Sinn im Leben und ist zugleich ein menschliches Grundbedürfnis, das mehr und mehr Aufmerksamkeit erhält. Diese neue Perspektive erweitert den oft zitierten LOHAS-Trend (Lifestyle of Health and Sustainability), der eine auf Gesundheit und Nachhaltigkeit ausgerichtete Lebensweise beschreibt und als Treiber der bisherigen Dynamik im Gesundheitsmarkt gilt. Die Ergebnisse unserer großzahligen quantitativen Erhebungen zeigen, dass sich die zahlreichen Facetten von Gesundheit in vier grundlegende Bereiche nämlich Ernährung, körperliche, seelische und geistige Fitness verdichten lassen. Als Basis zur Differenzierung neuer Gesundheitstypen wurde das in anderen Branchen etablierte psychografische Marktsegmentierungsmodell „AIO“ (Activities, Interests, Opinions) adaptiert und erweitert. Anhand einer Faktoranalyse wurden trennscharfe Variablen zur Segmentierung von Health Styles abgeleitet. Sieben Typen bilden marktrepräsentative Zielgruppen auf dem Gesundheitsmarkt: die Blockierten, die Unbekümmerten, die Desinteressierten, die Individualisten, die Konsumorientierten, die Instinktiven und die Vorreiter. Als Praxisimplikation ließen sich zu jedem Stil spezifische Produkt- und Kommunikationspolitiken für Leistungsanbieter im Gesundheitsmarkt skizzieren: Die Blockierten zeigen Einsicht, Interesse und vielversprechende Anknüpfungspunkte – doch ihr Leben ist ungesund. Es besteht ein hohes Konvertierungspotenzial. Die Unbekümmerten leben selbstbezogen und haben die Konsequenzen eines ungesunden Lebens noch nicht erkannt. Aber auch sie lassen sich gut erreichen. Die Desinteressierten leben unter Gesundheitsaspekten in der Isolation und sind durch fehlende Leidenschaft für das Thema geprägt. Sie sind nur schwer zu erreichen. Die Individualisten leben die Facetten von Gesundheit überwiegend autonom aus. Hier besteht weiteres Marktpotenzial. Die Konsumorientierten zeigen hedonischen Gesundheitsaktionismus für Spaß und Signalwirkung. Sie sind stets auf der Suche nach Neuem. Die Instinktiven messen allen Gesundheitsdimensionen und intuitiver Balance einen hohen Stellenwert bei. Hier gilt es, kurzfristige Impulse zu setzen. Die letzte Gruppe bilden die Vorreiter als personifizierte Gesundheit mit einer ganzheitlichen und sozialen Lebensphilosophie. Eine Zielansprache sollte vor allem nachhaltig argumentieren. Für Anbieter bestehen Erfolg versprechende Chancen, sich diesen noch nicht verteilten Zukunftsmarkt zu erschließen. Dafür ist es allerdings notwendig, den sich wandelnden Gesundheitsmarkt, seine Zielgruppen und aufkeimenden Facetten

Die Konsumentensicht auf Gesundheit

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frühzeitig zu verstehen, um so angebotene Produkte und Dienste wettbewerbsfähig ausrichten zu können.

Literatur Backhaus K, Erichson B, Plinke W, Weiber R (2008) Multivariate Analysemethoden: eine anwendungsorientierte Einführung. Springer, Berlin Brunso K, Grunert K, Bredahl L (1996) An analysis of national and cross-national consumer segments using the food-related lifestyle instrument in Denmark, France, Germany, and Great Britain. MAPP working paper, no 35. The Aarhus School of Business, Aarhus Divine R, Lepisto L (2005) Analysis of the healthy lifestyle consumer. J Consum Mark 22(4/5): 275–283 Featherstone M (1987) Lifestyle and consumer culture. Theory Cult Soc 4:55–70 Flynn L, Goldsmith R, Eastman J (1996) Opinion leaders and opinion seekers: two new measurement scales. J Acad Mark Sci 24(2):137–147 Kartte J, Neumann K (2007) Der zweite Gesundheitsmarkt: die Kunden verstehen, Geschäftschancen nutzen. Roland Berger, Berlin Kirig A, Wenzel E (2009) Lohas: bewusst grün – alles über die neuen Lebenswelten. Redline, München Kraft F, Goodell P (1993) Identifying the health conscious consumer. J Health Care Mark 13(3):18–26 Langwieser C (2009) Healthstyle ist der neue Lifestyle: Die Gesundheitswelt der Zukunft. New Business, Hamburg Luomala H, Paasovaara R, Lehtola K (2006) Exploring consumers’ health meaning categories: towards a health consumption meaning model. J Consum Behav 5:269–279 Marsden P (2002) What healthy-living means to consumers: trialling a new qualitative research technique. Int J Mark Res 44:223–234 Moskowitz H, Beckley J, Luckow T, Paulus K (2008) Cross-national segments for food products. J Database Mark Cust Strategy Manag 15(3):191–206 Plumer J (1974) The concept of lifestyle segmentation. J Mark 38:33–37 Prahalad C, Ramaswamy V (2000) Wenn Kundenkompetenz das Geschäftsmodell mitbestimmt. Harv Bus Manager 22(4):64–75 Punj G, Stewart D (1983) Clusteranalysis in marketing research: review and suggestions for applications. J Mark Res 20:134–148 Rozin P, Kurzer N, Cohen AB (2002) Free associations to ‘food’: the effects of gender, generation and culture. J Res Pers 36:419–441 Shui E, Dawson J, Marshall D (2004) Segmenting the convenience and health trends in the British food market. Br Food J 106:106–127 Teichert T (2001) Nutzenschätzung in Conjoint-Analysen. Gabler & Deutscher Universitäts-Verlag, Wiesbaden Teichert T, Valta K, von Weissenfluh D (2004) Entwicklung einer „Marke Bern“. In: Zerres C (Hrsg) Markenforschung. Reiner Hampp, München, S€311–329 Teichert T, Heyer G, Schöntag K, Marif P (2008) Co-word analysis for assessing consumer associations: a case study in market research. In: Workshop Proceedings, LREC-Conference, Marrakech, Morocco, 27 May 2008. S€102–106 Urban GL, von Hippel E (1988) Lead user analyses for the development of new industrial products. Manage Sci 34(5):569–582 Von Ah D, Ebert S, Ngamvitrov A, Parj N, Kang D (2004) Predictors of health behaviors in college students. J Adv Nurs 48(5):463–474 Voss KE, Spangenherg E, Grohmann B (2003) Measuring the hedonic and utilitarian dimensions of consumer attitude. J Mark Res 40:310–320

192

T. Teichert

Vyncke P (2002) Lifestyle segmentation: from attitudes, interests and opinions to values, aesthetic styles, life visions and media preferences. Eur J Commun 17:444–463 Wedel M, Kamakura WA (1999) Market segmentation: conceptual and methodological foundations. Kluwer, Norwell Wenzel E, Kirig A, Huesmann A (2006) Gesundheitstrends 2010. Zukunftsinstitut, Kelkheim

Wahrnehmung von Preisen und Kosten aus psychologischer Sicht Georg Felser

Psychologen und Ökonomen haben manchmal unterschiedliche Vorstellungen darüber, wie sich Menschen im Markt verhalten. Zwar glauben heute vermutlich die wenigsten Fachleute in Fragen des Markts oder Konsums noch an einen „Homo Oeconomicus“. Was aber genau Menschen davon abhält, ökonomisch rational zu entscheiden, ist bis heute ein eher vernachlässigter Aspekt der Wirtschaftswissenschaften, zumindest soweit die Ausbildung der künftigen Ökonomen betroffen ist. Dabei kann man aus Sicht der Psychologie unterstreichen: Auch das scheinbar irrationale Verhalten von Menschen folgt Regeln, und diese Regeln sind sogar in vielen Situationen und Umwelten adaptiv. Wenn Verhalten und Entscheidungen von Menschen nicht rational erscheinen, wird gerne von Emotionen, gerne auch von einem „Bauchgefühl“ gesprochen. Diese Redeweise ist in zweifacher Hinsicht problematisch: Zum einen sind nicht alle Einflüsse auf unser Verhalten, die den Prinzipien ökonomischer Rationalität widersprechen, automatisch emotional. Zum anderen scheint die Redeweise vom „Bauch“ als Quelle der Entscheidungen zu suggerieren, hier seien – im Unterschied zum Kopf – weitgehend unergründliche, diffuse, schwer vorhersehbare Einflüsse am Werk. Wer einem „Bauchgefühl“ folgt, will uns – zumindest im Alltag – mitteilen, dass er den Grund für seine Entscheidung selbst nicht kennt. Dass der Bauch allerdings, wenn er denn mit uns spricht, durchaus klare und meistens vorhersagbare Beiträge zu unserem Verhalten leistet (siehe z.€B. Gigerenzer 2008), entspricht so gar nicht diesem alltäglichen Verständnis – vielleicht sollte man im Lichte dieser Erkenntnisse die Redeweise von „Bauchgefühlen“ lieber ganz aufgeben. Im Bereich der Preiswahrnehmung zeigen sich Abweichungen von dem, was „eigentlich rational“ ist, besonders eklatant, denn Gewinne oder Verluste, Vor- und Nachteile sind ja ökonomisch gesehen exakt bestimmbar. Tatsächlich zeigt sich aber, dass nicht diese objektiven und tatsächlichen Preise die Entscheidung von G. Felser () Hochschule-Harz – Fachbereich Wirtschaftswissenschaften, Wirtschaftspsychologie, Friedrichstraße 57-59, 38855 Wernigerode, Deutschland E-Mail: [email protected] M. G. Fischer, S. Meyer (Hrsg.), Gesundheit und Wirtschaftswachstum, DOI 10.1007/978-3-642-11585-1_13, ©Â€Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

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Konsumenten bestimmen, sondern subjektiv erlebte (Bauer 2000), gewissermaßen „gefühlte“ Preise. Die kommenden Veränderungen im Gesundheitssystem werden insbesondere Veränderungen in den Kosten nach sich ziehen. Wie diese Kosten von Bürgern, Versicherten und Patienten erlebt, ob sie akzeptiert oder abgelehnt werden, hängt offenbar nicht allein davon ab, wie hoch sie objektiv sind und was man für diese Kosten als Gegenleistung erhält. Die folgenden Ausführungen geben einen Einblick in die Faktoren, von denen – über die absolute Höhe hinaus – noch abhängt, ob ein Preis akzeptiert bzw. wie er erlebt wird. Vier Thesen aus der Psychologie der Preiswahrnehmung sollen hierbei als Richtschnur dienen. Sie bezeichnen zentrale Regeln einer „Preis-Psychologie“, können aber freilich nicht den Anspruch erheben, die vier wichtigsten zu sein. Wichtig sind sie aber insofern, als sie meist der alltäglichen oder ökonomischen Intuition widersprechen. Insofern sind sie vielleicht besonders gut geeignet, den interdisziplinären Dialog anzuregen. Die vier Thesen, die im Folgenden ausgeführt werden, lauten: 1. Menschen sind nicht in der Lage, nur auf der Grundlage ihrer Präferenzen zu sagen, was ihnen ein Gut wert ist. 2. Menschen sind grundsätzlich eher motiviert, Verluste zu vermeiden als gleichwertige und gleich wahrscheinliche Gewinne herbeizuführen. 3. Menschen sind eher daran interessiert, wie oft sie sparen als wie viel sie sparen. 4. Menschen bewerten Ereignisse vor dem Hintergrund nicht realisierter Alternativen. Dabei ist die Zufriedenheit in der Regel größer, wenn keine bessere nicht realisierte Alternative verfügbar (plausibel) ist.

1â•…Menschen können keine reliablen Absoluturteile abgeben Was soll uns die Gesundheit wert sein? Wie viel sind wir bereit auszugeben für Medikamente, Operation, Versicherungsprämie, die freie Arztwahl und so weiter? Das sind wichtige Fragen, nicht nur für jeden individuell, sondern erst recht für die Gesundheitspolitik. Aber wie wird eine solche Frage beantwortet und was genau enthält die Antwort dann? Wir müssen hier nämlich ein gravierendes psychologisches Problem beachten: Menschen haben keinen „Sinn“ für „viel“ und „wenig“, jedenfalls nicht in einem absoluten Verständnis. Darum haben sie auch keinen Sinn für „teuer“ und „billig“. Zum Beispiel können wir nicht – nur auf Basis unserer Präferenzen und Bedürfnisse – sagen, was uns ein Gut wert ist. Um eine solche Frage trotzdem zu beantworten, greifen wir auf externe Informationen zurück – gelegentlich auch auf unbrauchbare. Dies zeigt sich anschaulich am Beispiel der folgenden „Auktion“ (siehe Ariely 2008). Teilnehmer eines Seminars können eine Flasche Rotwein ersteigern,

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indem sie ein Gebot auf einen Zettel schreiben. Das höchste Gebot erhält den Zuschlag. Zuvor sollen sie die letzten beiden Ziffern ihrer Sozialversicherungsnummer auf dem Zettel notieren, ein Dollarzeichen davor malen und die Frage beantworten: „Wären Sie bereit, den Betrag $ xx für die Flasche zu bieten?“ Die Zahl hatte offensichtlich nichts mit dem Wein zu tun. Trotzdem variierten die Gebote deutlich mit der Endziffer (im Durchschnitt $€8,64 für eine niedrige und $€27,91 für eine hohe Endziffer). Verantwortlich hierfür ist der Ankereffekt: Bei numerischen Schätzungen orientieren wir uns an Referenzwerten (Ankern) und entfernen uns nur wenig davon. Bei Preisurteilen können Anker sinnvoll (z.€B. bisheriger Preis) oder sinnlos sein (z.€B. Sozialversicherungsnummer), beide wirken. Zum Beispiel geben Gäste im Restaurant Studio 97 im Schnitt acht Dollar mehr aus als Gäste im Studio 17 (Critcher u. Gilovich 2008). Der Ankereffekt sagt auch vorher, dass Menschen eine höhere Zahlungsbereitschaft haben, wenn sie bereits viel (im Unterschied zu wenig) ausgegeben haben. Auch dies ist ökonomisch auf den ersten Blick unplausibel, denn eine Ausgabe von €Â€1.000 wird ja nicht kleiner dadurch, dass vorher bereits €Â€10.000 ausgegeben wurden. Der hohe Anker von €Â€10.000 jedoch lässt die €Â€1.000 geringer erscheinen und senkt damit auch die Schwelle, diesen Betrag auch noch auszugeben. Dieses letztere Phänomen allerdings kann man auch anders erklären: Aus der Wahrnehmungspsychologie weiß man, dass derselbe Unterschied zwischen zwei Reizen unterschiedlich stark erlebt wird, je nachdem, wie hoch der Ausgangsreiz war. Ein Unterschied von zehn Dezibel wird als sehr groß erlebt, wenn er den Sprung von 20 auf 30€dB bedeutet. Die Veränderung von 80 auf 90€dB ist zwar objektiv gleich groß, wird aber subjektiv deutlich weniger stark bemerkt. Diese Regel, dass also die Unterschiedsschwelle von der Höhe eines Ausgangsreizes abhängt, gilt offenbar auch bei der Wahrnehmung von Preisen (Christensen 1989, vgl. Abb. 1). Nun war das Eingangsbeispiel vielleicht nicht ganz fair: Immerhin musste bei der Wein-Auktion ein Gut bewertet werden, dessen Wert schwer zu schätzen ist. Das dürfte zwar auch für die meisten Kosten und Ausgaben im Gesundheitswesen gelten, trotzdem kann man ja fragen, ob Preisurteile zu Gütern mit wohlbekanntem Marktwert nicht doch zuverlässiger sind.

Abb. 1↜渀 Das Weber’sche Gesetz und die Preissensibilität: Der gleiche Unterschied zwischen verschiedenen Preisen wird umso weniger gravierend erlebt, je höher der Ausgangspreis ist

subjektive Empfindung

teuer 14 12 10

billig

8 6 4 2 0

0

10

20

30

40

Absolute Geldbeträge

50

60

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Zum Beispiel wissen die meisten Menschen doch recht gut, was üblicherweise CDs kosten und darum sollte es auch keine Schwierigkeit sein, für eine einzelne CD anzugeben, was sie einem wert sei. Bauer (2000) konfrontierte seine Probanden mit folgender Situation: „Sie haben sich bereits entschlossen, zwei CDs zu kaufen und wollen nun noch eine dritte hinzunehmen.“ Nun sollten sie zwei Fragen beantworten: 1. „Wie viel würden Sie für die dritte CD noch maximal ausgeben?“ 2. „Wie viel würden Sie ausgeben, wenn die ersten beiden CDs zum ‚Nice Price‘ von DM€14,95 verkauft werden?“ Im klassischen Preismanagement sollten diese Fragen keine Herausforderung darstellen. Natürlich sollte es genügen zu wissen, was auf der CD enthalten ist, welchen Nutzen man also davon hat und wie dieser sich zu den eigenen Präferenzen verhält. Auf dieser Basis sollte man sagen können, was man zu zahlen bereit ist und da sollte es keine Rolle spielen, was vorausgehende Produkteinheiten gekostet haben. Dieser Maximalpreis drückt die Präferenz aus, daher darf er sich nicht ändern, auch wenn sich der Preis der vorangehenden Einheiten ändert. Nach der Idee des klassischen Preismanagements sollten die Probanden keine Schwierigkeiten haben, den Preis für die dritte CD zu nennen, auch wenn sie den Preis für die ersten beiden nicht kennen; um so mehr, als sie ja normalerweise sehr gut wissen, was eine CD im Allgemeinen kostet. Was ihnen die CD wert ist, dürfte nicht davon abhängen, was die anderen kosten. Daher dürften sie ihren geschätzten Preis nicht ändern, wenn sie den (günstigen) Preis für die anderen CDs erfahren. Tatsächlich verhielt sich weniger als ein Viertel der Probanden so, wie es klassischerweise vorhergesagt würde: Nur 52% der Probanden gaben überhaupt einen Maximalpreis an, und von denen änderten über die Hälfte diese Angabe, als sie den Preis für die anderen Produkteinheiten erfuhren. Offenbar sind Maximalpreise und damit auch die Präferenzen der Konsumenten keine stabilen Größen. Sie können stärker vom Preis abhängen als von der Leistung, dem Produkt selbst. Was bedeutet das für die Kosten im Gesundheitssystem? Was Menschen für ihre Gesundheit zu zahlen bereit sind, ist nicht allein eine Frage des Wertes, den sie der Gesundheit beimessen. Es ist zum Beispiel auch eine Frage der Anker, die sie verwenden. Wir dürfen daher auch Preisurteile nicht als Ausdruck echter Präferenzen missverstehen. Wenn wir die Frage von oben stellen: „Was sind Sie bereit für Medikamente auszugeben?“, dann ist die Antwort auf diese Frage erst interpretierbar, wenn wir die Anker kennen, die die Befragten dabei verwendet haben. Keinesfalls darf dieser Wert als eine absolute oder auch nur reliable Größe angesehen werden: Er würde sich ändern, sobald sich die Bezugspunkte und Randinformationen ändern. Das heißt natürlich nicht, dass die Angaben zur Preisbereitschaft bei Gesundheitskosten (z.€B. Zweifel et€al. 2006) uninterpretierbar wären. Zum Beispiel gibt es in vielen Fällen sehr naheliegende Anker: Die meisten Menschen werden vermutlich bei den Fragen nach den Gesundheitskosten den Status quo, also ihre aktuellen Kosten verwenden. In diesem Fall wären für die Befragten die Anker weitgehend

Wahrnehmung von Preisen und Kosten aus psychologischer Sicht

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identisch und man kann Angaben vergleichen (auch wenn man die Absolutwerte natürlich immer noch nicht interpretieren sollte). Diese Überlegung setzt allerdings voraus, dass die Anker auch wirklich identisch waren. Im oben genannten Fall wird zum Beispiel vorausgesetzt, dass die Befragten ihre tatsächlichen Kosten wirklich kennen oder, wenn sie sie nicht kennen, dass alle ungefähr den gleichen Schätzfehler begehen. Um dieses Problem zu umgehen, könnte man den Anker künstlich für alle Personen konstant halten. In einer Befragung könnte man zum Beispiel einleiten: „Sie zahlen zur Zeit €Â€120 für XY. Wie müsste sich dieser Wert verändern, damit Sie bereit sind, auf die Komponente Z zu verzichten?“ Die absolute Höhe der Antwort hängt dann in hohem Maße von der Vorgabe von €Â€120 ab, aber die ist wenigstens für alle gleich und erlaubt nun differentielle Betrachtungen wie etwa: welche Bevölkerungsgruppe von diesem Wert stärker abweicht als welche andere. Wie gesagt: Dass die Befragten überhaupt einen Anker verwenden, wird man ohnehin nicht verhindern können – sie haben eben keinen eingeborenen Sinn für „viel“ und „wenig“ oder „teuer“ und „billig“.

2â•…Menschen wollen lieber Verluste vermeiden als Gewinne herbeiführen Eine der ersten Erkenntnisse über das Verhalten von Menschen im Markt ist sicher die, dass Verluste sehr viel stärker erlebt werden und daher auch sehr viel stärker motivieren, als gleich große und gleich wahrscheinliche Gewinne (z.€B. Kahneman u. Tversky 1979). Diese Tatsache bedeutet zum Beispiel einen generellen Vorteil von Versicherungen gegenüber Lotterien: Bei gleichen Erwartungswerten (gleiche Wahrscheinlichkeiten und gleich hoher Gewinn bzw. Verlust) investieren Menschen deutlich mehr in eine Versicherung. Um die Zahlungsbereitschaft zu erhöhen, muss man daher deutlich machen, was Personen verlieren könnten bzw. was sie durch die Versicherung bewahren würden. Das lässt sich in manchen Fällen bereits durch relativ beliebig erscheinende, inhaltlich irrelevante Umformulierungen desselben Sachverhalts erreichen: Dieselbe Transaktion ist attraktiver, wenn man sie als Vermeidung eines Verlustes darstellt, im Unterschied zur Darstellung als Gewinn. In der Literatur spricht man hierbei von „Framing-Effekten“, also sozusagen von Effekten der bloßen Darstellung, des kognitiven „Rahmens“. Dabei ist der Verlustrahmen (loss frame) deutlich motivierender als der Gewinnrahmen (gain frame, zu Framing-Effekten siehe Tversky u. Kahneman 1981). Betrachten wir hierzu folgende beiden Formulierungen: Vermeidung eines Verlustes: „Sie haben ein Recht auf eine Zuzahlung der Krankenkasse bei Ihrem Zahnersatz. Sie verspielen 10% dieser Zuzahlung, wenn Sie nicht regelmäßig zum Zahnarzt gehen.“ Herbeiführung eines Gewinnes: „Wenn Sie regelmäßig zum Zahnarzt gehen, können Sie die Zuzahlung Ihrer Krankenkasse zum Zahnersatz um 10% erhöhen.“

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Die erste Formulierung sollte eine höhere Motivation zum Zahnarztbesuch nach sich ziehen als die zweite. Dies legen Daten einer amerikanischen Gesundheitskampagne nahe, in der Frauen von der regelmäßigen Selbstuntersuchung auf Brustkrebs überzeugt werden sollten: Die Motivation ist deutlich höher, wenn das Verhalten so dargestellt wird, als bestehe es in der Vermeidung eines Verlustes (Meyerowitz u. Chaiken 1987). Nun mag man vielleicht einwenden, dass man ja nicht jedes Gut, das man verlieren könnte, auch wirklich subjektiv als Eigentum erlebt. Vermutlich wissen viele Menschen gar nicht, welches Geld ihnen zusteht und welches nicht. Allerdings ist dieser Umstand für die Effekte der Verlustaversion unerheblich. Tatsächlich setzen die damit verbundenen Prozesse ein, sobald ein Mensch erfährt, dass ihm ein Gut gehört oder zusteht. Er muss das Gut nicht einmal jemals begehrt oder gewählt haben. Dies zeigt sich eindrucksvoll in einer Untersuchung von Kahneman, Knetsch u. Thaler (1990). Sie schenkten ihren Probanden unvermittelt einen Kaffeebecher – wohlgemerkt ohne dass die Probanden den Becher gewollt oder gewählt hätten. Später konnten die Probanden wählen, ob sie den Becher verkaufen wollen und stattdessen Geld mit nach Hause nehmen. Im Durchschnitt wurde der Becher für $€7,12 verkauft. In einer Kontrollbedingung hatten andere Probanden die Möglichkeit, einen gleichen Kaffeebecher zu kaufen: Der mittlere Preis lag hier bei $€2,88. Mit anderen Worten: Der bloße Besitz des Bechers wertet ihn für die Besitzer auf und führt dazu, dass sie Gebote ablehnen, auf die ein Käufer, dem der Becher noch nicht gehört, nie gekommen wäre. Aus einem ganz ähnlichen Grund ist es für Lotteriebetreiber sinnvoll, in ihrer Werbung den Gewinn so darzustellen, als gehöre er Ihnen schon. In manchen Fällen erhalten Sie bereits ausgefüllte Wagenpapiere mit Ihrem Namen darin und weitere, genau auf Sie zugeschnittene Dokumente, die Sie als Gewinner ausweisen. Wenn Sie diese Papiere wegwerfen, lassen Sie subjektiv nicht einfach nur die Chance auf den Gewinn fahren – sie verlieren etwas, was Ihnen praktisch schon gehört hat. Es sollte also keinen wesentlichen Unterschied machen, ob Personen beispielsweise von der Zuzahlung ihrer Krankenkasse etwas wussten oder nicht. Auch Besitztümer, die subjektiv „aus heiterem Himmel“ kommen, lösen die Verlustaversion aus.

3â•…Menschen sind eher daran interessiert, wie oft sie sparen als wie viel sie sparen Stellen Sie sich vor, ein Freund zeigt Ihnen ein Angebot für ein neues Auto. Das Grundmodell kostet rund €Â€22.000. Dann hat er noch einige Extras hinzugenommen, und zwar: • Allradantrieb für €Â€689 • Klimaanlage für €Â€519 • Leichtmetallfelgen für €Â€349 Was würden Sie sagen, ist das ein günstiges Angebot?

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Die meisten Konsumenten wissen, dass Allradantrieb und Klimaanlagen nicht eben günstige Ausstattungselemente eines Autos sind. Die Preise von €Â€689 und €Â€519 klingen vor diesem Hintergrund nicht übertrieben. Allzu teuer scheint das Auto also nicht zu sein. Bauer (2000) erstellte zwei Angebots-Versionen für ein Auto. Sowohl der effektive Preis als auch die Ausstattung waren identisch. Der Unterschied dieser Angebote bestand nur darin, wie sich dieser Preis zusammensetzt. Abbildung€2 zeigt die beiden Angebote (die Preise noch in DM). Die Probanden sollen nach dem Betrachten des Angebotes unter anderem angeben, wie günstig sie dieses Angebot finden. Obwohl Preis und Leistung in beiden Fällen exakt identisch waren, wurde das linke der beiden Angebote deutlich günstiger erlebt als das rechte. Dieser Unterschied geht übrigens nicht darauf zurück, dass der tatsächliche Preis in den beiden Bedingungen unterschiedlich erinnert wird. Zusätzlich wurden die Probanden nämlich danach gefragt, wie hoch nach ihrer Erinnerung der Preis in DM war. Die Schätzungen unterschieden sich nicht. Es wird also offenbar ein numerisch identischer Preis für dieselbe Sache entweder als hoch oder als niedrig empfunden. Dieser Effekt wird plausibler, wenn man sich die Regeln vor Augen führt, mit denen Menschen sich solche Einschätzungsaufgaben erleichtern. Wir haben oben schon gesehen, dass Menschen nicht in der Lage sind, absolut, also ohne einen Referenzpunkt, zu sagen, was ein Gut wert ist. Im Falle des Autos bedeutet dies, dass vor allem die Preiselemente zur Bewertung herangezogen werden, zu denen man

VARIATION DER PREISGÜNSTIGKEITSDIMENSION IN EXPERIMENT 3 Leistung

Grundmodell mit Ausstattungselement

Zusätzlich zu bezahlende Ausstattungselemente

Preis

Bedingung 1: „günstig“

Bedingung 2: „teuer“

Beifahrer-Airbag Nebelscheinwerfer Alarmanalage

Beifahrer-Airbag Nebelscheinwerfer Alarmanalage

Zentralverriegelung elektr. Antenne Fußmatten

Allradantrieb Klimaanlage Leichtmetallfelgen

Allradantrieb Klimaanlage Leichtmetallfelgen

Zentralverriegelung elektr. Antenne Fußmatten

Abb. 2↜渀 Unterschiedliche Angebotsversionen für dasselbe Auto (aus Bauer 2000)

42.479,–

1.349,– 1.015,– 682,–

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solche Referenzpunkte hat – also eher die klar umrissenen Elemente wie Klimaanlage und Fußmatten und nicht so sehr das eher komplexe Grundmodell. Die nächsten Schritte der Vereinfachung beschreibt Bauer (2000) in seiner „Theorie der relativen Einzelurteile“: Menschen berechnen nun nicht den Gesamtnutzen, den sie bei der Transaktion realisieren. Sie bilden vielmehr eine Reihe von (relativen) Einzelurteilen. Zur Gesamtbewertung kommen sie, indem sie diese Einzelurteile kompensatorisch und gleichgewichtig integrieren. „Kompensatorisch“ bedeutet, dass ein positives Element durch ein negatives aufgewogen werden kann. Bei dem Auto-Angebot sind insgesamt vier Einzelurteile möglich. Dabei zeigt sich zum Beispiel in Bedingung 2, also der „teuren“, dass drei von vier Elementen deutlich überteuert sind. Das kann durch einen günstigen Gesamtpreis nicht aufgewogen werden – damit ist das Angebot insgesamt teuer. Aus dieser Beschreibung wird auch schon deutlich, was es bedeutet, dass die Einzelurteile gleichgewichtig integriert werden: Offenbar bleibt dabei völlig unberücksichtigt, dass der Gesamtpreises zu 93% aus dem Preis für das Grundmodell besteht und dass die drei Einzelelemente, die zu der negativen Bewertung führen, nur zwischen zwei und drei Prozent des Gesamtpreises ausmachen. Diesen Befund illustriert nachfolgende Abb.€3 noch einmal in beeindruckender Weise. Die Probanden wurden gebeten, zu jedem einzelnen Element wie auch zum Gesamtangebot anzugeben, wie billig oder teuer sie es jeweils finden. Die Korrelation der Einzelbewertungen mit dem Gesamturteil lässt sich als das Gewicht interpretieren, mit dem die Einzelbewertung in die Gesamtbewertung einfließt. Ökonomisch sinnvoll wäre es, wenn hierbei die Bewertung des Grundmodells das größte Gewicht erhält, denn der Preis des Grundmodells hat den bei weitem größten Anteil am Gesamtpreis. Tatsächlich aber findet sich von einer solchen Differenzierung keine Spur. Wie es scheint, geht in der Tat jedes Einzelurteil mit dem gleichen Gewicht in das Gesamturteil ein. Dies ist gemeint mit der Behauptung in der Überschrift: Offenbar sind hier die Konsumenten weniger daran interessiert wie viel sie sparen, sondern nur, wie oft sie sparen. Was bedeuten diese Befunde für das Gesundheitssystem? Bei einer Veränderung in den Kosten werden die Menschen kein Gesamturteil bilden, sondern lokale Ein-

Einschätzung der Preisgünstigkeit für…

Abb. 3↜渀 Bivariate Korrelationen einzelner Bewertung mit der Gesamtbewertung im Auto-Experiment von Bauer (2000)

Grundmodell DM 42.479

.47

Ausstattungselement 1 DM 1.349

.51

Ausstattungselement 2 DM 1.015

.40

Ausstattungselement 3 DM 682

.59

Einschätzung der Preisgünstigkeit insgesamt

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zelvergleiche gegenüber „früher“ ziehen. Dabei werden diese Einzelvergleiche im Sinne eines „gleich“, „teurer“ und „billiger“ gezogen – es wird kaum berücksichtigt, um wie viel etwas teurer geworden ist. Daraus ergibt sich eine klare Handlungsanweisung für die Kommunikation von Preisen: „Bündele alles, worin du eher teuer erscheinst und teile alles, worin du günstig aussiehst“ (siehe auch Bauer 2000). Was sich also im Gesundheitssystem subjektiv gegenüber früher verteuert (verschlechtert), sollte gebündelt kommuniziert werden: „Pauschal ändert sich XYZ …“. Was sich subjektiv verbessert, sollte einzeln kommuniziert werden: „Es ändert sich A, es ändert sich B, es ändert sich C.“ Dies dämpft den Eindruck, dass sich alles nur verschlechtert (verteuert). Wichtig ist hierbei der Grundgedanke: Menschen integrieren bei ihren Entscheidungen in der Regel nicht alle Aspekte der Optionen und beurteilen ihre Möglichkeiten auf der Basis eines Gesamtnutzens. Dies ist zwar eine zentrale Annahme ökonomischer Theorien, sie ist aber psychologisch unplausibel und empirisch nicht gedeckt (z.€B. Bauer 2000). Es ist wesentlich plausibler, dass Menschen ihre Urteile auf der Basis lokaler Einzelvergleiche bilden. Dieses Phänomen haben wir ganz ähnlich bei der Euro-Umstellung erlebt: Auch hier wurde das Image des Euro meist weniger von der Gesamtveränderung geprägt als vielmehr von den Ergebnissen einzelner Vergleiche von „früher“ und „heute“. Solche Einzelvergleiche begünstigten damals die Illusion einer Verteuerung durch den Euro. In einer Reihe von Experimenten zeigte Traut-Mattausch (siehe TrautMattausch et€al. 2004) den Mechanismus hinter dieser Fehleinschätzung: Um den neuen Preis gegenüber dem alten zu bewerten, rechnen Menschen normalerweise nicht genau nach, sondern überschlagen das Ergebnis. Hierbei spielt es eine entscheidende Rolle, ob es zu dem Ergebnis bereits eine Erwartung gibt. Dies war beim Euro der Fall: Es wurde befürchtet, durch die neue Währung würde alles teurer. Wenn sich nun im Vergleich von DM und Euro-Preisen eine geschätzte Verteuerung ergab, bestätigte dies die Erwartung. Damit war die Schätzung plausibel und musste nicht mehr geprüft werden. Wenn sich dagegen eine Verbilligung ergab, wurde die Schätzung durch genaues Nachrechnen geprüft und gegebenenfalls korrigiert. Wenn man nun voraussetzt, dass sich bei Schätzungen immer einmal wieder und unsystematisch Fehler ergeben, ergibt sich aus diesem Vorgehen eine deutliche Urteilsverzerrung: Die Einzelurteile, die auf eine Verteuerung durch den Euro hinauslaufen, enthalten sowohl korrekte Schätzungen als auch falsche, die nicht korrigiert wurden. Die Schätzungen, die eine Verbilligung durch den Euro anzeigen, waren dagegen erwartungsdiskrepant und wurden daher noch einmal geprüft: Hier finden sich nur noch korrekte Ergebnisse. Dies muss zwangsläufig zu einer Überschätzung der Ergebnisse zugunsten der Verteuerung führen. Wenn man wissen will, wie die Kostenentwicklung im Gesundheitssystem wahrgenommen wird, muss man daher auch wissen, welche Erwartungen die Bürger und Patienten haben: Diese Erwartungen prägen offenbar unter anderem Rechenergebnisse.

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4â•…Menschen bewerten Ereignisse vor dem Hintergrund nicht realisierter Alternativen Um zu verstehen, wie Menschen zu einer Bewertung kommen, muss man wissen, welche nicht realisierten Alternativen sie vor Augen haben. Ein Beispiel: Sie entdecken auf dem Flohmarkt ein Gemälde, das eigentlich ganz gut in Ihre Diele passen würde. Natürlich wissen Sie nicht, ob es etwas wert ist – zögernd bieten Sie €Â€150 und der Verkäufer schlägt sofort ein. Was ist die unweigerliche Folge dieser Reaktion? Vermutlich denken Sie: „Das hätte ich auch billiger haben können.“ In der Tat sind Konsumenten mit einem Verhandlungsergebnis weniger zufrieden, wenn dabei ihr erstes Angebot sofort akzeptiert wird als wenn ihm „harte Verhandlungen“ vorausgegangen sind. Das gilt sogar dann, wenn das Ergebnis nach einer Verhandlung schlechter ist als die Akzeptanz des ersten Angebots gewesen wäre. Ihr Verkäufer hätte also leicht seinerseits €Â€250 verlangen und sich dann auf €Â€190 herunterhandeln lassen können. Ihnen hätte das immer noch besser gefallen als die €Â€150, die Sie bei der ersten Lösung bezahlt hätten (vgl. Galinsky et€al. 2002). Objektiv ist das Ergebnis besser, subjektiv wird es aber schlechter bewertet. Dies liegt daran, dass Ihnen in den beiden Ausgängen bessere Alternativen in unterschiedlichem Grade geistig verfügbar waren. Im ersten Fall bewerten Sie den erzielten Preis vor dem Hintergrund einer billigeren Alternative. Durch die sofortige Akzeptanz ist diese Alternative gedanklich hochgradig verfügbar. Im Fall der „harten Verhandlungen“ denken Sie gar nicht, dass noch ein anderer Preis hätte zustande kommen können. Damit ist subjektiv keine wesentlich bessere Alternative verfügbar. Dies gilt generell: Unsere Zufriedenheit ist in der Regel größer, wenn wir davon ausgehen, dass die Umstände sich nicht verändern lassen (siehe hierzu auch Gilbert u. Ebert 2002). Wer davon ausgeht, dass die Umstände sind, wie sie sind, und unveränderlich feststehen, hat auch subjektiv keine bessere, nicht realisierte Alternative verfügbar. Die Wahrnehmung von Kosten im Gesundheitssystem wird wesentlich von solchen Vergleichen abhängen. Vergleiche können angestellt werden mit einem früheren Zustand. Vergleiche können aber auch gezogen werden mit anderen Gesundheitssystemen in anderen Ländern. Vor diesem Hintergrund werden Änderungen bewertet. Dass Vergleiche gezogen werden, habe ich oben schon mehrfach betont. Hier kommt als wichtiger Gedanke die kognitive Verfügbarkeit der (besseren) Alternativen hinzu. Es macht einen großen Unterschied, ob Sie Ihre Situation mit einem Schlaraffenland vergleichen, das Sie selbst für fiktiv halten und das daher nur gering „verfügbar“ ist, oder ob Sie glauben, die Dinge könnten sehr wohl ganz anders sein. Es spielt also eine große Rolle, ob in der öffentlichen Wahrnehmung die Meinung vorherrscht, das Gesundheitssystem der Vergangenheit habe tadellos funktioniert.

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Diese Überzeugung macht die bessere Alternative kognitiv hoch verfügbar – mit entsprechenden emotionalen Konsequenzen. Einen ähnlichen Effekt haben Systeme aus anderen Ländern, die aus der Außenperspektive eben lauter Vorteile, aber kaum Nachteile haben. Zufriedenheit und Zahlungsbereitschaft werden dagegen steigen, wenn die Menschen davon ausgehen, dass es zu dem realisierten Gesundheitssystem keine Alternative gibt. Dies ist z.€B. zu erwarten, wenn alle Gesundheitssysteme in wesentlichen Punkten gleich sind. In der Kommunikation sollte auf jeden Fall darauf geachtet werden, dass zumindest einmal keine unrealistische Plastizität und Formbarkeit der bestehenden Regelungen suggeriert wird. Eine unterstellte und, mehr noch, eine sichtbare Möglichkeit von (subjektiv) besseren Alternativen untergräbt Zufriedenheit und Zahlungsbereitschaft.

5â•…Fazit Die vorangegangenen Ausführungen sollten zeigen, dass psychologisch gesehen viel Raum besteht für sehr unterschiedliche Wahrnehmungen derselben Kosten. Dies kann zu einer ungerechtfertigten Unzufriedenheit führen. Es kann aber auch durch sinnvolle und geschickte Kommunikation eine erhöhte Zahlungsbereitschaft für Fortschritte in der gesundheitlichen Versorgung geschaffen werden. Die psychologischen Mechanismen hinter der Kostenwahrnehmung bieten freilich auch Raum für Täuschung und Übervorteilung von Konsumenten oder Patienten. Sie verlangen verantwortliches Handeln – sowohl auf Seiten derer, die Kosten und Preise festlegen und kommunizieren, als auch bei den Konsumenten selbst. Oft genug ist es die Verantwortung des Einzelnen dort, wo er sich verrechnen oder verschätzen könnte, den Taschenrechner zu Rate zu ziehen. Der Einblick in die Psychologie von Konsumenten zeigt aber auch, dass es für Wirtschaft und Politik häufig nur eine bequeme Ausrede ist, auf den „mündigen Verbraucher“ zu verweisen. Der mündige Verbraucher denkt und urteilt eben so, wie alle Menschen denken und urteilen – und diese Regeln machen ihn auch immer wieder anfällig gegen Verzerrungen und ökonomisch unsinnige Entscheidungen. Diese Anfälligkeit muss berücksichtigt, sie darf aber nicht ausgenutzt werden.

Literatur Ariely D (2008) Denken hilft zwar, nützt aber nichts. Droemer, München Bauer F (2000) Die Psychologie der Preisstruktur. Entwicklung der „Entscheidungspsychologischen Preisstrukturgestaltung“ zur Erklärung und Vorhersage nicht-normativer Einflüsse der Preisstruktur auf die Kaufentscheidung. CS Press, München Christensen C (1989) The psychophysics of spending. J Behav Decis Mak 2:69–80 Critcher C, Gilovich T (2008) Incidental environmental anchors. J Behav Dec Mak 21:241–251

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Galinsky AG, Seiden VL, Kim PH, Medvec VH (2002) The dissatisfaction of having your first offer accepted: the role of counterfactual thinking in negotiations. Pers Soc Psychol Bull 28:271–283 Gigerenzer G (2008) Bauchentscheidungen. Die Intelligenz des Unbewußten und die Macht der Intuition. Goldmann, München Gilbert DT, Ebert JEJ (2002) Decisions and revisions: the affective forecasting of changeable outcomes. J Pers Soc Psychol 82(4):503–514 Kahneman D, Tversky A (1979) Prospect theory: an analysis of decision under risk. Econometrica 47:263–291 Kahneman D, Knetsch JL, Thaler RH (1990) Experimental test of the endowment effect and the coase theorem. J Polit Economy 98:1325–1347 Meyerowitz B, Chaiken S (1987) The effect of message framing on breast self-examination attitudes, intentions and behavior. J Pers Soc Psychol 52:500–510 Traut-Mattausch E, Schulz-Hardt S, Greitmeyer T, Frey D (2004) Expectancy confirmation in spite of disconfirming evidence: the case of price increases due to the introduction of the Euro. Eur J Soc Psychol 34:739–760 Tversky A, Kahneman D (1981) The framing of decisions and the psychology of choice. Science 211:453–458 Zweifel P, Telser H, Vaterlaus S (2006) Consumer resistance against regulation: the case of health care. J Regul Econ 29:319–332

Über die Autoren

Elke Conrad, geboren 1961 in Erfurt, Studium der Humanmedizin an der Universität Leipzig (1981–1983) und der Medizinischen Akademie Erfurt (1983–1987). Promotion zum Dr. med. (1988), Facharzt für Radiologische Diagnostik (1993), Facharzt für Nuklearmedizin (1998). Seit 2008 Chefärztin der Klinik für Nuklearmedizin am HELIOS Klinikum Erfurt. Eberhard Eichenhofer, geboren 1950 in Ulm, Studium in Tübingen und Saarbrücken, 1979 Promotion („Leitende Angestellte als Begriff des Unternehmensrechts“), 1980–1982 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Bundessozialgericht, 1982–1989 wissenschaftlicher Referent am Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht (Aufgaben: Internationales und Europäisches Sozialrecht, Sozialrecht Nordamerikas), 1987 Habilitation Saarbrücken (Lehrbefugnis: Bürgerliches Recht, Internationales Privatrecht, deutsches und internationales Arbeits- und Sozialrecht), seit 1989 Professor für Bürgerliches Recht und Sozialrecht an den Universitäten Osnabrück (bis 1997) und Jena, 2002 Gutachter des 64. Deutschen Juristentages, 2003 Ehrendoktor der Universität Göteborg. Georg Felser, geboren 1965 in Koblenz, Studium der Psychologie, Philosophie, Germanistik und italienischen Philologie in Trier (1984–1991). Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Trier (1991–1999), Promotion in Psychologie (1998), Wissenschaftlicher Assistent (C1) an der Martin Luther-Universität Halle (1999–2001). Seit 1.10.2001 Professor für Markt- und Konsumpsychologie an der Hochschule Harz in Wernigerode. Mattias G. Fischer, geboren 1971 in Göttingen, Studium der Rechtswissenschaften und Politikwissenschaften an der Georg-August-Universität Göttingen 1991–1996, Erstes Juristisches Staatsexamen 1996, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Zivilprozessrecht und Deutsche Rechtsgeschichte an der Juristischen Fakultät der Georg-August-Universität Göttingen 1996–2000, Promotion zum Dr. iur. 2002, Zweites Juristisches Staatsexamen 2003, Tätigkeit als Rechtsanwalt 2003–2004, wissenschaftlicher Assistent am Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Neuere Rechtsgeschichte an der Staatswissenschaftlichen Fakultät der Universität Erfurt seit 2004.

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Über die Autoren

Dominik Groß, geboren 1964 in St. Wendel (Saarland), Zahnärztliche Prüfung 1989, Magister Artium (Geschichte) 1990, Ärztliche Prüfung 2000, Dr. med. dent. 1990, Dr. phil. 1993, Dr. med. 2001, Habilitation 1998, Universität Würzburg, 1998–2005 Privatdozent ebenda, seit 1996 Ordinarius für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der RWTH Aachen University und Direktor des gleichnamigen Instituts, Vorsitzender des Klinischen Ethik-Komitees des Universitätsklinikums Aachen. Hans Herzog, geboren 1948 in Aachen, Studium der Elektrotechnik und Medizin an der RWTH Aachen (1967–1975), Diplom der Elektrotechnik (1973), Ärztliches Staatsexamen, Teil 1 (1975), Promotion zum Dr.-Ing. (1981), Habilitation für das Fach Theoretische Nuklearmedizin an der medizinischen Fakultät der HeinrichHeine Universität Düsseldorf, Außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (2001), Wissenschaftler im Institut für Neurowissenschaften und Medizin (seit 1981), Leiter der Arbeitsgruppe PET-Physik im Institut für Neurowissenschaften und Medizin (seit 1985). Karl-Josef Langen, geboren 1959 in Immerath/Heinsberg. Studium der Medizin an der RWTH Aachen (1978–1985), Promotion (1986), Facharzt für Nuklearmedizin (1989), Habilitation für das Fach Nuklearmedizin (1991), Stellvertretender Direktor der Nuklearmedizinischen Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (1994), Außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (1997), Leitender Arzt der Neurowissenschaftlichen Bettenstation des Forschungszentrums Jülich (2005), Ruf als W2-Professor für Nuklearmedizin an die Universität-Düsseldorf (2007), Leiter der Arbeitsgruppe Nuklearmedizinische Hirntumordiagnostik im Institut für Neurowissenschaften und Medizin (seit 1989). Stephan Meyer, geboren 1971 in Speyer (Rheinland-Pfalz). Studium der Staatswissenschaften an der Universität der Bundeswehr München (1995–1998), Promotion in Staatswissenschaften (2004), Wissenschaftlicher Assistent am Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Verwaltungswissenschaft, Staatswissenschaftliche Fakultät der Universität Erfurt (seit 2004). Dennis Alexander Ostwald, geboren 1977 in Darmstadt (Hessen), Studium des Wirtschaftsingenieurwesens mit technischer Fachrichtung Maschinenbau an der Technischen Universität Darmstadt (1998–2004), seit 2004 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Fachgebiet Finanz- und Wirtschaftspolitik (Prof. Bert Rürup) an der Technischen Universität Darmstadt, Promotion zum Dr. rer. pol. (2008), seit Februar 2009 geschäftsführender Gesellschafter der WifOR GmbH, einem offiziellen Spin-off der Technischen Universität Darmstadt. Anja Ranscht, geboren 1978 in Bad Hersfeld (Hessen). Studium des Wirtschaftsingenieurwesens mit technischer Fachrichtung Maschinenbau an der Technischen Universität Darmstadt (1997–2003), Master of Science an der Universität Linköping, Schweden (2000–2002), wissenschaftliche Mitarbeiterin am Fachgebiet Finanz- und Wirtschaftspolitik (Prof. Bert Rürup) an der Technischen Universität

Über die Autoren

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Darmstadt (2003–2009), Promotion zum Dr. rer. pol. (2008), Assistentin des Herausgebers der Zeitschrift „Sozialer Fortschritt“ (2003–2009), Mitgesellschafterin der WifOR GmbH, ab Oktober 2009 Regierungsrätin am Hessischen Rechnungshof. Stephan Rixen, geboren 1967 in Düren-Birkesdorf, Studium der Rechtswissenschaft in Tübingen und Löwen, Stipendiat im DFG-geförderten Graduiertenkolleg „Ethik in den Wissenschaften“ beim Interfakultären Zentrum für Ethik in den Wissenschaften (IZEW) der Universität Tübingen, 1998 Promotion in Gießen, 2000/2001 Rechtsanwalt in Berlin, danach Wissenschaftlicher Assistent am Institut für Staatsrecht der Universität zu Köln und der dem Institut zugeordneten Forschungsstelle für das Recht des Gesundheitswesens, 2004 Habilitation in Köln (Lehrbefugnis: Staats- und Verwaltungsrecht, öffentliches Wirtschaftsrecht sowie deutsches und europäisches Sozialrecht), 2007 Univ.-Prof. (W 3) für das „Recht sozialer Dienstleistungen und Einrichtungen“ im Institut für Sozialpolitik und Organisation Sozialer Dienste des Fachbereichs Sozialwesen der Universität Kassel, 2010 Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht I (Öffentliches Recht, Sozialwirtschafts- und Gesundheitsrecht) an der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Universität Bayreuth. Gereon Schäfer, geboren 1963 in Frankfurt am Main, Studium der Zahnheilkunde sowie der Romanistik, Klassischen Archäologie und Geschichte an der Universität des Saarlandes (1985–1989), Zahnärztliche Prüfung (1989) und Promotion zum Dr. med. dent. (1995) in Homburg (Saar), seit 2007 Wissenschaftlicher Angestellter am Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der RWTH Aachen University, seit 2008 Lehrkoordinator und Stellvertreter des Institutsdirektors. Ruth Schimmelpfeng-Schütte, geboren 1946 in Marburg an der Lahn. Studium der Rechtswissenschaften an den Universitäten in Marburg, Berlin und Tübingen (1966–1971). Rechtsreferendariat in Kassel. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Bundessozialgericht, zuletzt Regierungsrätin (1974–1977). Richterin am Sozialgericht in Hannover (1974–1979), danach am Landessozialgericht NiedersachsenBremen in Celle. Präsidialrichterin. Seit 1992 Vorsitzende Richterin am Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, zuständig für die gesetzliche Krankenversicherung. Thorsten Teichert, geboren 1963 in Berlin, Master of Business Administration am Union College, Schenectady, NY (1987), Diplom-Ingenieur an der TU Berlin (1990), Promotion an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel (1994), Industrietätigkeiten in der deutschen Automobilindustrie, Habilitation an der Wissenschaftlichen Hochschule für Unternehmensführung WHU in Koblenz (2001), Ordinarius für Betriebswirtschaftslehre an der Universität Bern (2001–2004), seit Oktober 2004 Lehrstuhlinhaber (C4) für Betriebswirtschaftslehre, insbes. Marketing und Innovation, an der Universität Hamburg. Stefanie Westermann, geboren in Lünen/Westfalen, Studium der Geschichte und Politikwissenschaft an der Universität Osnabrück zur Magistra Artium (M.A.), Pro-

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Über die Autoren

motion 2009 am Max-Weber-Kolleg Erfurt, seit 2009 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der RWTH Aachen, Geschäftsführung des Aachener Kompetenzzentrums für Wissenschaftsgeschichte (AKWG). Claudia Wiesemann, geboren 1958, ist Direktorin des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Göttingen. Als Präsidentin der Akademie für Ethik in der Medizin leitet sie die größte deutschsprachige wissenschaftliche Gesellschaft für Medizinethik. Sie hat Medizin, Philosophie und Medizingeschichte studiert und sich 1996 mit einer Arbeit über die Geschichte des Suchtbegriffs habilitiert. Sie forscht seit Jahren zu Themen der Philosophie der Medizin. 2008 erschien der von ihr postum editierte Band der jüngst verstorbenen Münsteraner Medizinphilosophin Nelly Tsouyopoulos: „Asklepios und die Philosophen. Paradigmawechsel in der Medizin im 19. Jahrhundert“. Peter Zweifel, geboren 1946 in Zürich, 1965–1969 Studium der Wirtschaftswissenschaften an der Universität Zürich, 1974–1975 Promotion, dann Honorary Fellow am Dept. of Economics der University of Wisconsin in Madison USA, 1982 Habilitation an der Universität Zürich, dann 1982/83 Gastdozent an der Universität der Bundeswehr in München (Neubiberg), 1983 Assistenzprofessor, ab 1990 ord. Professor für Angewandte Mikroökonomie an der Universität Zürich (Außenwirtschaft, Gesundheitsökonomie, Energieökonomie, Versicherungswirtschaft). Seither Gastprofessuren an der University of California in Santa Barbara, Wharton School der University of Pennsylvania in Philadelphia, Duke University in Durham NC, Witwatersrand University in Johannesburg, Humboldt Universität in Berlin, Curtin University in Perth, Western Australia, University of Western Australia in Perth, Australian National University in Canberra. 1996–2005 Mitglied der schweizerischen Wettbewerbsbehörde.