Lehrbuch der rontgendiagnostischen Einstelltechnik: Begrundet von Marianne Zimmer-Brossy 6. Auflage

S. Becht R. Bittner A. Ohmstede A. Pfeiffer R. Roßdeutscher Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik Begründe...

Author: Stefanie Becht | Roland C. Bittner | Anke Ohmstede | Andreas Pfeiffer | Reinhard Ro?deutscher

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S. Becht R. Bittner A. Ohmstede A. Pfeiffer R. Roßdeutscher Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik Begründet von M. Zimmer-Brossy

Stefanie Becht Roland C. Bittner Anke Ohmstede Andreas Pfeiffer Reinhard Roßdeutscher

Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik Begründet von Marianne Zimmer-Brossy Unter Mitarbeit von Klaus Bootsveld, Volker Diehl, Hans-Hermann Dumont, Ursula Eckstein, Hilde Feldmann, Cornelia Haupt, Karl-Friedrich Kamm, Ulrich Kraemer, Matthias Linde, Thomas Plecko, Alex Riemer, Gabriele Schüler, Alexander Winter

Sechste, neubearbeitete Auflage

123

Stefanie Becht

Andreas Pfeiffer

Leitende MTRA Institut für Radiologie Unfallkrankenhaus Berlin Warener Str. 7 12683 Berlin

Servicecenter Informationstechnik Klinikum Stuttgart Kriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart

Dr. med. Roland C. Bittner Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Helios Klinikum Emil von Behring Walterhöferstraße 11 14165 Berlin

Chefarzt der Abteilung für Röntgendiagnostik Johanniter-Krankenhaus im Fläming Johanniterstr. 1 14929 Treuenbrietzen

Reinhard Roßdeutscher

Anke Ohmstede Leiterin der MTA-Schule Klinikum Oldenburg gGmbH Brandenburger Str. 19 26133 Oldenburg

ISBN 978-3-540-31708-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1962, 1974, 1982, 1992, 1998, 2008 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Dr. med. Lars Rüttinger, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Lektorat: Frauke Bahle, Karlsruhe Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN: 11592723 Gedruckt auf säurefreiem Papier

106/2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort zur 6. Auflage Wie kaum ein anderes Fach in der Medizin unterliegt die Radiologische Diagnostik durch die Fülle technischer und digitaler Neuerungen einer rasanten Anpassung. Eine Überarbeitung des Standard-Lehrwerks, 10 Jahre nach der letzten Auflage, war deshalb mehr als geboten. Die Schnittbilddiagnostik mit der CT und MRT sowie die Sonographie haben zu deutlichen Änderungen diverser Indikationsstellungen geführt; nach wie vor hat aber die Projektionsradiographie als eher strahlenarme und kostengünstige Methode ihren Stellenwert. Durch die Digitalisierung haben sich allerdings Bildaufnahme und -verarbeitung, aber auch der radiologische Workflow von der Anmeldung bis zur Abrechnung deutlich gewandelt. Über- und Unterbelichtungen kommen praktisch nicht mehr vor, es gibt keine »verloren gegangenen« Röntgenaufnahmen mehr, und das digitale Bild kann praktisch unbegrenzt reproduziert und nachbearbeitet werden. Verlag und Herausgeber waren sich einig, das Herzstück des Buches – die Einstelltechnik – einer gründlichen Revision zu unterziehen. So wurden fast alle Einstellaufnahmen und viele Röntgenbilder erneuert. Ebenso wurde die überarbeitete Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, die 2008 erscheinen wird, schon berücksichtigt. Spezielle röntgendiagnostische Methoden, wie z.B. die Mammographie, die CT, die Sonographie, die Angiographie sowie angiographische und CT-gesteuerte Interventionen sind entsprechend ihres diagnostischen bzw. therapeutischen Stellenwertes umfangreich beschrieben. Die verschiedenen Untersuchungsprotokolle bei diesen Verfahren können nur Empfehlungen sein, Hinweise auf verschiedene Internetseiten dienen der weiteren Orientierung. Die vielfältigen Möglichkeiten der radiologischen Diagnostik erfordern enormes Detailwissen. Ohne die Mitarbeit vieler Expertinnen und Experten wäre die gründliche Überarbeitung des Werkes nicht möglich gewesen. Wir bedanken uns bei allen, die mitgearbeitet haben. Unser Dank gilt auch Herrn Privatdozenten Dr. Ajay Chavan, Direktor des Instituts für Radiologie, Klinikum Oldenburg, der uns die Einstellungsaufnahmen in seinem Institut ermöglicht hat. Dem Springer-Verlag, insbesondere Herrn Dr. Lars Rüttinger, danken wir für die geduldige und dennoch stringente Unterstützung bei der aufwendigen Koordination zwischen den fünf Herausgebern. Das Buch soll ein Nachschlagewerk im Alltag sein und als Lehrbuch für die Aus- und Weiterbildung dienen. Es hat seinen Fokus auf der Einstelltechnik, ist aber um wesentliche andere Bereiche der Radiologie erweitert worden. Oktober 2007 S. Becht, R. Bittner, A. Ohmstede, A. Pfeiffer, R. Roßdeutscher

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Allgemeiner Teil . . . . . . . . . . . . . . . Der Beruf des/der MedizinischTechnischen Radiologie-assistenten/-in (MTRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.1.1 1.2

Der Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Röntgenabteilung. . . . . . . . . . . . .

1.2.1 1.2.2

Wie funktioniert eine Röntgenabteilung? Untersuchungsraum und Röntgenuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinder in der Radiologie . . . . . . . . . . . Zubehör im Röntgenraum . . . . . . . . . . Hygiene in der Röntgenabteilung . . . . . Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1

1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.7

1

1.10.1 1.10.2 1.11 1.12

Röntgenschaukasten . . . . . . . . . . . . . Monitorsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . Reproduzierbarkeit und Identifikation . . Röntgenologische Standardprojektionen

53 54 54 55

3 5

1.12.1 Richtungs- und Lagebezeichnung . . . . .

57

5

2

Ionisierende Strahlung . . . . . . . . . . . . Die Röntgenverordnung . . . . . . . . . . . Qualitätssicherung und Konstanzprüfung Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 14 18

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

19

2.11

Schwächung von Röntgenstrahlen . . Abstandsquadratgesetz . . . . . . . . . Direktradiographische Vergrößerung . Kontaktaufnahme und Nahdistanzaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brennfleck und Brennflecknennwert . Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

19 22 24

3

. . . .

25 28

. .

28

Spannung = Strahlenqualität . . . Röhrenstrom = Strahlenquantität Belichtungsautomatik. . . . . . . . Streustrahlenraster. . . . . . . . . . Analoge Bildentstehung und -verarbeitung . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

28 31 34 35

. . . . .

37

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 40 43

. . . .

. . . .

. . . .

6 8 10 10 14

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Skelettdiagnostik . . . . . . . . . . . . . Hand und Handwurzel . . . . . . . . . . . Unter- und Oberarm . . . . . . . . . . . . Schultergelenk . . . . . . . . . . . . . . . . Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . . Brustkorb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel . Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . . . Innere Organe . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxorgane . . . . . . . . . . . . . . . . Halsweichteile . . . . . . . . . . . . . . . Bauchraum (Abdomen) . . . . . . . . . . Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm). . . . . . . . . . Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum) Gallenblase und Gallenwege . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . .

59 62 94 109 127 143 148 199 217 261

. 295 . 326 . . . .

363 364 374 377

. . 383 . . 392 . . 402

4

Spezielle röntgendiagnostische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

4.1

Röntgendiagnostik der weiblichen (und männlichen) Brust . . . . . . . . . Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln . . . . . . . . . . . . .

4.2

1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.8

Verstärkungsfolien . . . . . . . Röntgenfilme . . . . . . . . . . Filmentwicklung . . . . . . . . Digitale Bildentstehung und -verarbeitung . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

44

1.8.1 1.8.2 1.9

Digitale Lumineszenzradiographie (DLR) . Digitale Flachdetektorradiographie (DR) . Archivierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 49 51

4.4

1.9.1 1.9.2 1.10

Konventionelle Archivierung . . . . . . . . Digitale Archivierung . . . . . . . . . . . . . Bildbetrachtung . . . . . . . . . . . . . . . .

51 52 53

5

4.3

5.1

. . 408

. . 421 . . 429 . . 437

Interventionelle Radiologie . . . . . . . 441 Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie) . . . . . . . 442

VIII

5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Inhaltsverzeichnis

Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA) . . . . . . . . Angiographische medikamentöse Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiographische Embolisation . . . . . . Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie) . . . . . . . . Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie) . . . . . . . . . . . . . . . . Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) und Drainage (PTCD) . . . Perkutane Nephrostomie (PTN) . . . . . . Sonstige bildgesteuerte Interventionen Perkutane Nukleotomie . . . . . . . . . .

6

Spezielle bildgebende Verfahren . . . 497

6.1 6.2 6.3 6.4

Tomographie . . . . . . . . . . . . . . . Computertomographie (CT). . . . . . Ultraschalldiagnostik (Sonographie) Magnetresonanztomographie (MRT)

. 475

7

. 483

7.1 7.2

. 487

7.3

. 492 . 493 493 . 495

7.4 7.5

Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . Röntgenkontrastmittel . . . . . . . . . . Eigenschaften der kontrastgebenden Substanzen und ihre Anwendung . . . Intravasale Kontrastmitteluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrastmittel in der MRT . . . . . . . . Ultraschallkontrastmittel . . . . . . . . .

. 467 . 473 . 475

. . . .

. . . .

. . . .

498 502 530 533

. . 541 . . 542 . . 546 . . 551 . . 554 . . 554

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Anhang: Empfehlungen zur Prophylaxe und Behandlung von Kontrastmittelzwischenfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569

IX

Verzeichnis der Einstellungen Skelettdiagnostik

Schultergelenk

Hand und Handwurzel Hand, dorsopalmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hand, schräg in »Zitherstellung« . . . . . . . . . . Hand, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelhandknochen (IV und V), schräg, palmodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Daumen, dorsopalmar . . . . . . . . . . . . . . . . . Daumen und 1. Mittelhandknochen, seitlich . . . Daumengrundgelenk, Stressaufnahme . . . . . . Daumensattelgelenk, Stressaufnahme . . . . . . . Finger II–V, dorsopalmar . . . . . . . . . . . . . . . . Finger II, seitlich, ulnoradial und Finger III, IV und V seitlich, radioulnar . . . . . . . . . . . . . Handwurzel und Handgelenk, dorsopalmar . . . Handwurzel und Handgelenk, seitlich . . . . . . . Kahnbein, Spezialaufnahmen . . . . . . . . . . . . Kahnbein, weitere Spezialeinstellungen . . . . . . Handwurzel, schräg, dorsopalmar (Dreieckbein) . Handwurzel, schräg, palmodorsal (Erbsenbein) . Mittelhandknochen I, II und Handwurzel palmodorsal, Os trapezium und Os trapezoideum . Handwurzel, schräg und Darstellung des Hamulus ossis hamati . . . . . . . . . . . . . . . Handwurzel, axial (Karpaltunnel) . . . . . . . . . .

64 66 67 69 70 74 75 76 77 79 81 83 84 86 87 88 89 91 92

Unter- und Oberarm Unterarm, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . Unterarm, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellenbogengelenk, ventrodorsal . . . . . . . . . . . Ellenbogengelenk, seitlich . . . . . . . . . . . . . . Ellenbogen, axial, bei aufliegendem Oberarm (Olekranonaufnahme) . . . . . . . . . . . . . . Ellenbogen, axial, bei aufliegendem Unterarm (Sulcus-ulnaris-Aufnahme) . . . . . . . . . . . . Radiusköpfchen, schräg, mediolateral . . . . . . . Kronenfortsatz der Ulna (Processus coronoideus ulnae), schräg, lateromedial . . . . . . . . . . . Oberarm, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberarm, seitlich, mediolateral . . . . . . . . . . . Oberarm mit Ellenbogengelenk, seitlich, lateromedial (nach Janker) . . . . . . . . . . . .

94 96 97 99 101 102 103 105 106 107 108

Schultergelenk, ventrodorsal (Glenoid-Tangentialaufnahme) . . . . . . . . Schultergelenk, »Schwedenstatus« (I–III) . . . . Schultergelenk, axial, im Liegen . . . . . . . . . . Schultergelenk, axial, im Sitzen . . . . . . . . . . Schultergelenk und Oberarm, transthorakal, stehend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schultergelenk, transskapular (Y-Aufnahme) . . Supraspinatus- oder subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«). . . . . . . . . . . . . . Schulter, tangential, Bizepssehnenkanal . . . . . Schultergelenk, Nachweis eines Hill-SachsDefekts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schultergelenk, Nachweis einer Bankart-Läsion

. . . .

110 113 116 118

. 119 . 120 . 121 . 122 . 123 . 126

Schultergürtel Schlüsselbein, dorsoventral, ventrodorsal . . . . Schlüsselbein, Tangentialaufnahme . . . . . . . Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk), ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk), Stressaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulterblatt, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . Schulterblatt, axial . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustbein, dorsoventral . . . . . . . . . . . . . . . Brustbein, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustbein-Schlüsselbein-Gelenke (Sternoklavikulargelenke), dorsoventral . . . . . . .

. 129 . 130 . 131 . . . . .

134 135 136 139 140

. 142

Brustkorb Rippen (Hemithorax), dorsoventral und ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Rippen, schräg (RAO, LAO) . . . . . . . . . . . . . . 145

Schädel Schädel, okzipitofrontal (p.-a.), in Bauchlage oder im Sitzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinterhaupt, bregmatikookzipital, Aufnahme nach Towne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesichtsschädel, Profilaufnahme . . . . . . . . . . Hypophysensattel (Sella turcica), Profilaufnahme Nasenbein, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 154 156 157 159 160

X

Verzeichnis der Einstellungen

Schädel, okzipitonasal: Gesichtsschädel (»Waters view«), Nasennebenhöhlen-(NNH-) Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel, okzipitomental: überkippte Aufnahme nach Titterington . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orbita, Vergleichs- oder Brillenaufnahme . . . . . Jochbogen, submentobregmatikal (»Henkeltopfaufnahme«) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jochbogen, Aufnahme nach Zimmer durch den geöffneten Mund . . . . . . . . . . . . . . . Schädel, axial, mit hängendem Kopf, im Liegen . Schädel, axial, submentobregmatikal (Schädelbasisaufnahme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel, überkippt axial, Aufnahme nach Welin, im Sitzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felsenbein, Aufnahme nach Stenvers . . . . . . . Felsenbein, Aufnahme nach Mayer . . . . . . . . . Felsenbein- und Warzenfortsatz, Kiefergelenk, Aufnahme nach Schüller . . . . . . . . . . . . . Felsenbein, Aufnahme nach Chaussé III . . . . . . Pyramiden- oder Felsenbein, Vergleichsaufnahme nach Altschul-Uffenorde . . . . . . . . Sehnervenkanal, Aufnahme nach Rhese-Goalwin Fremdkörperlokalisation im Auge . . . . . . . . . . Skelettfreie Aufnahme des vorderen Augenabschnitts nach Vogt . . . . . . . . . . . . . . . Aufnahme nach Vogt und Comberg . . . . . . . . Kiefergelenk, dorsoventral, Vergleichsaufnahme nach Clementschitsch . . . . . . . . . . . . . . . Unterkiefer, schräg, isolierte Unterkieferaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinn, axial (mit Bissfilm), Mundbodenaufnahme

162 165 166 167 168 170 172 175 177 182 185 187 189 190 192 192 192 195 197 198

Zähne Halbwinkeltechnik nach Cienszynski-Dieck . Flügelbissaufnahmen nach Raper . . . . . . . Rechtwinkel- oder Paralleltechnik . . . . . . . Aufbiss- oder Okklusalaufnahmen des Oberkiefers . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbissaufnahme des Unterkiefers . . . . . . Mahlzähne des Oberkiefers (obere Molaren) 8 7 6 6 7 8 . . . . . . . . Backenzähne des Oberkiefers (Prämolaren) 5 4 4 5 . . . . . . . . . . . . Eckzahn des Oberkiefers (Caninus) 3 3 (isolierte Darstellung) . . . . . . . . . . . . Schneidezähne des Oberkiefers (Incisivi) 21 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 203 . . . 207 . . . 207 . . . 208 . . . 208 . . . 210 . . . 211 . . . 212 . . . 212

Mahlzähne des Unterkiefers (untere Molaren) 8 7 6 6 7 8 . . . . . . . Backenzähne des Unterkiefers (Prämolaren) 54 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eckzahn des Unterkiefers (Caninus) 3 3 (isolierte Darstellung) . . . . . . . . . . . . Schneidezähne des Unterkiefers (Incisivi) 21 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 213 . . . 214 . . . 215 . . . 216

Wirbelsäule Halswirbelsäule, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . Atlas und Axis, ventrodorsal, transoral . . . . . . . Halswirbelsäule, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . Halswirbelsäule, schräg . . . . . . . . . . . . . . . . Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, »Wasserskifahrer« . . . . . . . . . . . . . . . . . Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang) seitlich, bei hängenden Schultern . . . . . . . . . . . . Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, im Liegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, im Liegen, horizontaler Strahlengang . . . . . . . . . . . . Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), schräg, Fechterstellung (=RAO) . . . . . . . . . . . . . . Brustwirbelsäule, ventrodorsal, im Liegen oder Stehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustwirbelsäule, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . Brustwirbelsäule, schräg, 45° (=Kostotransversalgelenke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brustwirbelsäule, schräg, 75° (=Zwischenwirbelgelenke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lendenwirbelsäule, ventrodorsal . . . . . . . . . . Lumbosakraler Übergang, ventrodorsal, im Liegen, nach Barsoni . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule, Ganzaufnahme . . . . . . . . . . . . . Lendenwirbelsäule, seitlich, im Liegen . . . . . . . Lendenwirbelsäule, schräg, im Liegen . . . . . . . Kreuzbein, ventrodorsal, im Liegen . . . . . . . . . Steißbein, ventrodorsal, im Liegen . . . . . . . . . Kreuz- und Steißbein, seitlich . . . . . . . . . . . . .

218 222 224 228

231

233

234

234

235 237 240 243 244 244 249 250 253 256 258 259 260

XI Verzeichnis der Einstellungen

Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel Beckenübersicht, ventrodorsal, im Liegen . . . . Spezialprojektionen des Beckens, Einblickaufnahmen nach Pennal I und II . . . . . . . . . . Beckenübersicht, im Stehen . . . . . . . . . . . . . Becken, axial, im Sitzen nach Martius . . . . . . . . Becken, seitlich nach Guttmann, zur Bestimmung der Conjugata vera (C.v.) . . . . Symphyse, dorsoventral . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk), ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk), schräg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenk, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhals, seitlich, kaudokranial (Sven Johansson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhals, seitlich, kraniokaudal mit Sattelkassette . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenk, nach Lauenstein I und II . . . . . . . . Hüftgelenk, schräg, Foramen-obturatumAufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenk, schräg, Ala-Aufnahme (Judet-Aufnahme) . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenk, schräg, »Faux-Profil« (Falsch-ProfilAufnahme) nach Lequesne. . . . . . . . . . . . Hüftgelenke, seitlich, 90 Beugung, 45 Abduktion, nach Imhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenke, zur Bestimmung des Antetorsionswinkels nach Rippstein . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenk, Aufnahme nach Schneider . . . . . . Hüftgelenk, Funktionsaufnahmen in Ab- und Adduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beckenübersicht bei Säugling und Kleinkind . . .

262 265 268 269 272 273

. . . . . . . . . .

311 313 315 316 317 320 321 323 324 325

Oberes Sprunggelenk (OSG), ventrodorsal . . . . Oberes Sprunggelenk, seitlich . . . . . . . . . . . . Sprunggelenk, schräg, in Innenrotation und Außenrotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezialaufnahmen des hinteren unteren Sprunggelenks, nach Brodén . . . . . . . . . . Oberes Sprunggelenk, schräg, zur Darstellung des Außenknöchels . . . . . . . . . . . . . . . . Oberes Sprunggelenk, Stressaufnahme, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberes Sprunggelenk, Stressaufnahme, seitlich . Orthoradiographie: Aufnahme zur Beinlängenbestimmung, im Liegen . . . . . . . . . . . . . Unterschenkel-Sprunggelenk, im Stehen, von hinten, Alignment-Aufnahme . . . . . . . Ganzaufnahme des Fußes (Doppelaufnahme), dorsoplantar, im Stehen . . . . . . . . . . . . . Fuß, seitlich, im Liegen . . . . . . . . . . . . . . . . . Fuß, seitlich, im Stehen (Einbeinstand) . . . . . . . Fuß, dorsoplantar, bei Säugling und Kleinkind . . Fuß, seitlich, bei Säugling und Kleinkind . . . . . . Fersenbein, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fersenbein, axial, im Stehen . . . . . . . . . . . . . Fersenbein, axial, im Liegen . . . . . . . . . . . . . . Mittel- und Vorfuß, dorsoplantar. . . . . . . . . . . Mittel- und Vorfuß, plantodorsal . . . . . . . . . . . Fuß, schräg, lateromedial . . . . . . . . . . . . . . . Zehen, dorsoplantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zehen, schräg, mediolateral, plantodorsal . . . . Großzehe, dorsoplantar . . . . . . . . . . . . . . . . Großzehe, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorfuß, tangential oder axial (Darstellung der Sesambeine der Großzehe) . . . . . . . . .

328 330

274

Sprunggelenk und Fuß 276 277 279 281 281 283 284 285 287 288 289 292 293

Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel Oberschenkel mit Hüftgelenk, ventrodorsal . . . Oberschenkel mit Hüftgelenk, seitlich . . . . . . . Oberschenkel mit Kniegelenk, ventrodorsal . . . Oberschenkel mit Kniegelenk, seitlich . . . . . . . Kniegelenk, ventrodorsal . . . . . . . . . . . . . . . Kniegelenk, seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kniegelenk, ventrodorsal, im Stehen . . . . . . . . Ganzbeinstandaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . Kniegelenk, 45° Innenrotation (Fibulaköpfchenaufnahme) und 45° Außenrotation . . . . . . Kniegelenk, ventrodorsal, nach Frik (Tunnelaufnahme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kniegelenk, Stressaufnahme, ventrodorsal . . . Kniegelenk, Stressaufnahme, seitlich . . . . . . . Kniescheibe, dorsoventral . . . . . . . . . . . . . . Kniescheibe, axial, in Bauchlage . . . . . . . . . . Kniescheibe, axial, kaudokranial . . . . . . . . . . Kniescheibe, dorsoventral nach Kuchendorf . . Unterschenkel mit Kniegelenk, ventrodorsal . . Unterschenkel mit Kniegelenk, seitlich . . . . . . Unterschenkel mit Sprunggelenk, ventrodorsal Unterschenkel mit Sprunggelenk, seitlich . . . .

298 299 300 302 303 304 306 307 309 310

331 333 335 337 338 339 341 342 344 345 347 348 349 350 351 352 354 355 356 357 358 359 360

XII

Verzeichnis der Einstellungen

Innere Organe

Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Thoraxorgane Thorax, p.-a., im Stehen, Herz-Lungen-Aufnahme Thorax, seitlich, im Stehen . . . . . . . . . . . . . . Thorax, bei Säuglingen und Kleinkindern . . . . . Thorax, in Seitenlage, horizontaler Strahlengang Lungenspitzen, a.-p., Lordoseaufnahme nach Castellani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thorax, im Liegen (»Bettaufnahme«, »Stationslunge«, »Intensivthorax«) . . . . . . .

365 368 370 371 371 373

Röntgendiagnostik der weiblichen (und männlichen) Brust Mammographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufnahme der Axilla und der vorderen Achselfalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Galaktographie (Füllung der Milchgänge mit Röntgenkontrastmittel) . . . . . . . . Ergänzende Untersuchungsmethoden . . . Digitale Mammographie . . . . . . . . . . . . . Magnetresonanztomographie der Mamma .

. . . 409 . . . 416 . . . .

. . . .

. . . .

417 418 419 420

. . . . . . .

422 424 425 425 426 428 429

Halsweichteile Halsweichteile nativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Halsweichteile nach peroraler Kontrastierung . . 376

Bauchraum (Abdomen) Abdomen in Rückenlage, vertikaler Strahlengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Abdomen in Linksseitenlage, horizontaler Strahlengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Abdomenübersicht im Stehen, dorsoventral . . . 381

Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

Arthrographie des Schultergelenks . . . . . Arthrographie des Ellenbogengelenks . . . Arthrographie des Handgelenks . . . . . . . Arthrographie des Hüftgelenks . . . . . . . Arthrographie des Kniegelenks . . . . . . . Arthrographie des oberen Sprunggelenks Arthrographie der kleinen Gelenke . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

Speiseröhre, Magen, Duodenum (Doppelkontrastmethode) . . . . . . . . . . . . 385 Ösophagus, Magen, Duodenum (wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel) . . . . . 389 Dünndarm (Doppelkontrastuntersuchung mit Sonde, Methode nach Sellink/Herlinger) . 389

Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum) Dickdarm, Doppelkontrastmethode . . . . . Dickdarm, wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . Dickdarm über Anus praeter (künstlicher Darmausgang) . . . . . . . . . . . . . . . . Defäkographie (Evakuationsproktographie)

Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

. . . 394 . . . 398 . . . 399 . . . 400

Urographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retrograde Pyelographie . . . . . . . . . . . . . . Retrograde Zystographie, Miktionszysturethrographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retrograde Urethrographie . . . . . . . . . . . . . Vasovesikulographie . . . . . . . . . . . . . . . . . Hysterosalpingographie (HSG) . . . . . . . . . . .

. 430 . 434 . . . .

435 436 436 436

Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln Sialographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Dakryozystographie oder Nasolakrimographie . 438 Fistulographie (Fisteldarstellung mit Röntgenkontrastmittel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438

Interventionelle Radiologie Gallenblase und Gallenwege Intraoperative Cholangiographie . . . . . . . . . . 403 Postoperative Cholangiographie über T-Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP). . . . . . . . . . . . 404

Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie) Übersichtsaortographie . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Angiographie der Aorta thoracalis, des Aortenbogens und der supraaortalen Äste (Halsgefäße) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

XIII Verzeichnis der Einstellungen

Selektive Angiographie der hirnversorgenden Gefäße: A. carotis interna, A. vertebralis . . . Koronarangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteriographie der Viszeralarterien (Eingeweidearterien): Zöliakographie, Mesenterikographie und indirekte Spleno-/Mesenterikoportographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektive Nierenarteriographie . . . . . . . . . . . . Arteriographie der Becken- und Beinarterien . . Arteriographie der oberen Extremitäten (inkl. Shuntdarstellung) . . . . . . . . . . . . . . Pulmonalarteriographie . . . . . . . . . . . . . . . . Pharmakoangiographie . . . . . . . . . . . . . . . .

454 456

Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten Lymphangioadenographie . . . . . . . . . . . . . . 483

Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie) 458 460 462

Lumbale Myelographie. . . . . . . . . . . . . . . . . 487 (Lumbale) Funktionsmyelographie . . . . . . . . . 490 Aszendierende Panmyelographie . . . . . . . . . . 491

464 466 467

Spezielle bildgebende Verfahren Computertomographie (CT)

Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Supraaortale Gefäße, Karotisgabel . . Nierenarterien . . . . . . . . . . . . . . . Mesenterialarterien . . . . . . . . . . . . Beckenarterien, Extremitätenarterien Nahtverschluss . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

467 469 470 471 472

Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie) Aszendierende Phlebographie des Beins (direkte Phlebographie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untere Kavographie (ggf. mit Kavaschirmeinlage) Schulter-Arm-Phlebographie und obere Kavographie (direkte Phlebographie) . . . . . Selektive (Organ-)Phlebographie bzw. selektive Venenblutentnahme . . . . . . . . . . . . . . .

476 478 480 482

CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Standard . CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Trauma/ Gesichtsschädel . . . . . . . . . . . . . . . . . CT des Schädels (CCT) bei Kindern, Standard . CT des Halses, Weichteile . . . . . . . . . . . . . . CT des Thorax, Standard . . . . . . . . . . . . . . . CT des Thorax – Angio-CT (Aorta, Pulmonalarterien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CT des Thorax, HR (High Resolution) . . . . . . . CT des Abdomens, Standard . . . . . . . . . . . . CT von HWS, BWS, LWS, Sakrum und knöchernem Becken . . . . . . . . . . . . . . CT der Extremitäten und Gelenke . . . . . . . . . Ganzkörper-CT, Polytrauma (AUDI) . . . . . . . .

. 510 . . . .

511 513 514 516

. 518 . 520 . 521 . 523 . 526 . 528

XV

Mitarbeiterverzeichnis Dr. med. Klaus Bootsveld

Dr. med. Ulrich Kraemer

Praxis Dr. Steen und Partner Hauptstr. 85 26131 Oldenburg

Leitender Oberarzt Helios Klinikum Emil von Behring Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Walterhöferstr. 11 14165 Berlin

Volker Diehl MTRA Praxis für MRT-Diagnostik Bremen Nord Dr. Markus Henschel Hammersbecker Str. 228 28755 Bremen

Matthias Linde

Hans-Hermann Dumont

MTRA-Lehrkraft MTA-Schule Klinikum Oldenburg gGmbH Brandenburger Str. 19 26133 Oldenburg

Acordialstr. 30 26129 Oldenburg

Dr. rer. nat. Thomas Plecko

Ursula Eckstein Leitende MTRA Helios Klinikum Emil von Behring Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Walterhöferstr. 11 14165 Berlin

Hilde Feldmann MTA Busestr. 75 28213 Bremen

Cornelia Haupt Philips Medizin Systeme GmbH Geschäftsbereich Röntgensysteme Philips Medizin Systeme GmbH, Hamburg Röntgenstr. 24 22331 Hamburg

Karl-Friedrich Kamm Produkt Manager Digitale Radiographie Geschäftsbereich Röntgensysteme Philips Medizin Systeme GmbH, Hamburg Röntgenstr. 24 22331 Hamburg

Zentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin Klinikum Stuttgart Kriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart

Alex Riemer Clinical Application Manager Toshiba Medical Systems GmbH Deutschland Hellersbergstr. 4 41460 Neuss

Dipl.-Phys. Gabriele Schüler Institut für Radiologie Unfallkrankenhaus Berlin Warener Str. 7 12683 Berlin

Dr. med. Alexander Winter Oberarzt Klinik für Urologie Klinikum Oldenburg gGmbH Dr.-Eden-Str. 10 26133 Oldenburg

XVII

Abkürzungsverzeichnis A. Aa. AC-Gelenk Al a.-p. APL ARO AT-Winkel atm

D DD DHC DHS DICOM

AUR a.v. AVK

Arterie Mehrzahl von A. Akromioklavikulargelenk Aluminium anterior-posterior Anthropological Line Außenrotation Antetorsionswinkel Atmosphäre (physikalische Druckmessung) Ausscheidungsurographie arteriovenös arterielle Verschlusskrankheit

B B(-Bild) B/s BaSO4 BF BL BLP BPS BV BV-TV BW(K) BWS

Bronchus Brightness (= Helligkeit, s. Ultraschall) Bild(er) pro Sekunde Bariumsulfat Belichtungsfaktor Belichtung Belichtungspunkt Belichtungspunktesystem Bildverstärker Bildverstärker-Fernsehmonitor Brustwirbel (Körper) Brustwirbelsäule

d.v.

DIN DIP d.p. DLR DSA DSI

ECA EEG EK EKG ERC ERCP

F C CAD

Zervikalwirbel Computer aided diagnostic system (computergestützte Diagnostik) CCA A. carotis communis CCD-Winkel Zentrum-Collum-Diaphysen-Winkel CCT Cranial computerized tomography (=Computertomographie des Schädels) CEA karzinoembryonales Antigen (Tumorantigen) CD-ROM digitale Bildplatte (= compact disc read only memory) CD-Winkel Collum-Diaphysen-Winkel CO2 Kohlendioxid CT Computertomographie CTA Computertomographie-Angiographie Cu Kupfer Cv Conjugata vera

FDI FDA FFA FNP FOA FOV

Dorsalwirbel Differenzialdiagnose Ductus hepatocholedochus (Gallengang) dynamische Hüftschraube Digital Imaging and Communication in Medicine Deutsches Institut für Normung e.V. distales Interphalangealgelenk (Endgelenk) dorsopalmar digitale Lumineszenzradiographie digitale Subtraktionsangiographie digital spot imaging (= digitale Zielaufnahmetechnik) dorsovolar; dorsoventral A. carotis externa Elektroenzephalographie Empfindlichkeitsklasse (Film-Folien-System) Elektrokardiogramm endoskopisch-retrograde Cholangiographie endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie French (Maßeinheit für Angiographiekatheter) Fédération Dentaire Internationale Fokus-Detektor-Abstand Fokus-Film-Abstand Feinnadelpunktion Fokus-Objekt-Abstand Field of view

Gy

Gray (Einheit der Energiedosis; Gray hat »rad« abgelöst: 1 rad = 0,01 Gy)

h HD HE

Stunde high density Hounsfield-Einheit(en) (Einheit für die Absorptions- bzw. Dichtemessung in der CT) Health language 7

HL7

XVIII

Abkürzungsverzeichnis

HRCT HSG HU HW(K) HWS Hz

High resolution CT Hysterosalpingographie Hounsfield unit (s. HE) Halswirbel(körper) Halswirbelsäule Hertz (Einheit der Frequenz)

i.a. ICA I.E. i.m. IRO ISG i.v.

intraarteriell A. carotis interna internationale Einheit(en) intramuskulär Innenrotation Iliosakralgelenk intravenös

J

Jod

KE kHz KIS KM kp kV

Kontrasteinlauf (des Kolons) Kilohertz (Frequenz im Ultraschall) Krankenhausinformationssystem Kontrastmittel Kilopond Kilovolt (Aufnahmespannung)

L l LAO

Linie; Lumbalwirbel Liter Left anterior oblique (2. schräger Durchmesser) lateral Ligamentum Mehrzahl von Lig. last image hold (Durchleuchtung) Lymphknoten Linienpaare Lendenwirbelkörper Lendenwirbelsäule

lat. Lig. Ligg. LIH LK Lp LWK LWS m M. mA mAs

MDCT MDP mg MHK MHz

Meter Musculus Milliampère Milliampèresekunde/-n, Produkt aus Milliampère und Sekunde (Belichtungswert) Mehrzeilen-Spiral-CT Magen-Darm-Passage Milligramm Mittelhandknochen Megahertz

MIP ml Mm. Mo MPG MPR MRA MRI MRT ms mSv MTRA

Maximum intensity projection Milliliter Mehrzahl von M. Molybdän Medizinproduktegesetz multiplanare Rekonstruktion Magnetresonanzangiographie Magnetic resonance imaging Magnetresonanztomographie Millisekunden Millisievert (s. Sv) medizinisch-technische(r) Radiologieassistentin/-assistent

N. NaCl NMRT Nn. NNH NPP

Nervus Natriumchlorid (Kochsalz) Nukleare Magnetresonanztomographie Mehrzahl von N. Nasennebenhöhlen Nucleus pulposus prolabs (Bandscheibenvorfall)

OBB ODA o.f. OFA o.m. OS OSG OT

Oberbauch Objekt-Detektor-Abstand okzipitofrontal Objekt-Film-Abstand okzipitomental Oberschenkel oberes Sprunggelenk Obertisch

PACS

Picture Archiving and Communicating System posterior-anterior palmodorsal positiv-endexspiratorischer Druck (»pressure«) post injectionem proximales Interphalangealgelenk (Mittelgelenk) Processus (Fortsatz) perkutane (transluminale) Angioplastie perkutane transhepatische Cholangiographie perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage perkutane transluminale coronare Angioplastie

p.-a. p.d. PEEP p.i. PIP Proc. PTA PTC PTC-D PTCA

XIX Abkürzungsverzeichnis

PTN PTT

perkutane Nephrostomie Partial thromboplastin time (= Thromboplastinzeit, Gerinnungszeit)

Qf

Querfinger

R.

Ramus; Ratio (Schachtverhältnis, Lamellenhöhe zu Lamellenabstand) Radiofluoroskopie (Durchleuchtung) Rhodium Radiologieinformationssystem Ramus interventricularis anterior region of interest Röntgenverordnung Mehrzahl von R.

RF Rh RIS RIVA ROI RöV Rr. S s SAR s.c. SC SC-Gelenk SE

Sakrum (Kreuzbein) Sekunde Subarachnoidalraum subkutan Speed Class (Empfindlichkeit digitaler Bildempfänger) Sternoklavikulargelenk seltene Erden (Folien); Spin-Echo-Sequenz

StGB StrlSchV Sv

Strafgesetzbuch Strahlenschutzverordnung Sievert (Äquivalentdosis im Strahlenschutz)

T Th T1

Tesla (Maß der Magnetfeldstärke) Thorakalwirbel longitudinale Relaxationszeit (Zeitkonstante in der MRT) transversale Relaxationszeit (Zeitkonstante in der MRT)

T2

US UT

Ultraschall; Unterschenkel Untertisch

V. v.d. VF Vol. VUR Vv.

Vene ventrodorsal; volodorsal Verstärkungsfaktor Volumen vesikoureteraler Reflux Mehrzahl von V.

W

Wolfram

1

1 Allgemeiner Teil 1.1

Der Beruf des/der Medizinisch-Technischen Radiologieassistenten/-in (MTRA) – 2

1.2

Die Röntgenabteilung – 5

1.3

Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik – 14

1.4

Qualitätssicherung und Konstanzprüfung

1.5

Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik – 19

1.6

Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen – 28

1.7

Analoge Bildentstehung und -verarbeitung – 37

1.8

Digitale Bildentstehung und -verarbeitung – 44

1.9

Archivierung

– 18

– 51

1.10 Bildbetrachtung – 53 1.11 Reproduzierbarkeit und Identifikation – 54 1.12 Röntgenologische Standardprojektionen

– 55

1

2

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.1

Der Beruf des/der MedizinischTechnischen Radiologieassistenten/-in (MTRA)

Der MTRA-Beruf hat unter den nichtärztlichen Gesundheitsfachberufen eine lange Tradition und ist im Laufe der Zeit immer wieder in der Ausbildungsstruktur verändert worden. Diese Veränderungen gingen einher mit der technischen Entwicklung in der Radiologischen Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin. Nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen von W.C. Röntgen am 8. November 1895 wurde bereits im Januar 1896 mit der Ausbildung der Röntgenfotografin an der Lette-Schule in Berlin begonnen. Seit dem wurde die Ausbildung kontinuierlich verändert. Mit der Novellierung des MTA-Gesetztes 1993 wurde die bislang unfassendste Änderung der MTA-Ausbildung vollzogen, nämlich die Verlängerung von 2 auf 3 Jahre und die konsequente Trennung von Laboratoriumsmedizin und Radiologie. Seitdem gibt es unter dem Dach des MTA-Gesetztes 4 MTA-Berufe (Radiologie [MTRA], Labor [MTLA], Funktionsdiagnostik [MTFA] und Veterinärmedizin [MTVA]). Mit der Novellierung des MTA-Gesetztes wurde 1994 auch die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung geändert. Dem Gesetzgeber war wichtig, dass die Verlängerung nicht zu einer weiteren Verschulung der Ausbildung führen sollte. So wurden die Inhalte in den theoretischen und praktischen Unterricht an der Schule und die praktische Ausbildung in Radiologischer Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin in Krankenhäusern und privaten Instituten gegliedert. Von insgesamt 4 400 Stunden sind allein 1 600 Stunden (einschließlich 230 Stunden Krankenpflege) als praktische Ausbildung zu absolvieren. Das MTA-Gesetz regelt u. a. auch das Ausbildungsziel und die vorbehaltenen Tätigkeiten. Die MTRA-Ausbildung soll dazu befähigen, unter Anwendung geeigneter Verfahren in der Radiologischen Diagnostik und anderer bildgebender Verfahren die erforderlichen Untersuchungsgänge durchzuführen sowie bei der Erkennung und Behandlung von Krankheiten in der Strahlentherapie und Nuklearmedizin mitzuwirken. In den schriftlichen, praktischen und mündlichen Prüfungen wird letztlich geprüft, ob die erlernten Fähigkeiten und Kenntnisse

die selbstständige und eigenverantwortliche Berufsausübung zulassen. Die erfolgreich bestandene Prüfung berechtigt zur Führung der Berufsbezeichnung Medizinisch-Technische/r Radiologieassistent/in und zur Ausübung der diesem Beruf vorbehaltenen Tätigkeiten (§ 9 Nr. 2 MTA-Gesetz). Vorbehaltene Tätigkeiten dienen dem Patientenschutz und sollen dafür Sorge tragen, dass Patienten nur von qualifiziertem Personal untersucht und behandelt werden. Von allen nichtärztlichen Gesundheitsfachberufen haben nur MTA aller 4 Fachrichtungen und Hebammen Vorbehaltstätigkeiten. Die Vorbehaltstätigkeiten der MTRA umfassen: 4 Durchführung der technischen Arbeiten und die Beurteilung der Qualität in der Radiologischen Diagnostik und anderen bildgebenden Verfahren einschließlich der Qualitätssicherung; 4 technische Mitwirkung in der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie einschließlich der Qualitätssicherung; 4 technische Mitwirkung in der Strahlentherapie bei der Erstellung des Bestrahlungsplans und dessen Reproduktion am Patienten einschließlich der Qualitätssicherung; 4 Durchführung messtechnischer Aufgaben in der Dosimetrie und im Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin. Das MTA-Gesetz erfüllt damit auch Artikel 17 der Richtlinie Euratom 97/43. Sie besagt, dass Personen, die berechtigt sind, in einem anerkannten Spezialgebiet tätig zu werden, eine angemessene Ausbildung erhalten und über einschlägige Kenntnisse im Strahlenschutz verfügen müssen. Weitere relevante Gesetze für die Berufsausübung als MTRA sind die Röntgenverordnung vom 1. Juli 2002 (Geltungsbereich Radiologische Diagnostik und die Behandlung mit Röntgenstrahlen) und die Strahlenschutzverordnung vom 1. August 2001 (Geltungsbereich Nuklearmedizin und Strahlentherapie). In radiologischen Abteilungen stehen eine Reihe von bildgebenden Modalitäten zur Verfügung, an denen MTRA entweder eigenständig auf Anforderung des Arztes Röntgenuntersuchungen durchführen oder aber dem Arzt assistieren, wie z. B. in der Angiographie. Bei allen Tätigkeiten steht der Patient im Mittelpunkt. MTRA haben gewissermaßen eine

3 1.1 · Der Beruf des/der Medizinisch-Technischen Radiologieassistenten/-in (MTRA)

Schlüsselposition hinsichtlich der verschiedenen Tätigkeiten in der Radiologie. Im Umgang mit Patienten sind Hilfsbereitschaft, Einfühlungsvermögen und Anpassungsfähigkeit, aber auch Geduld, Zurückhaltung und Verschwiegenheit erforderlich. Wie in jedem medizinischen Beruf muss ein/ eine MTRA im Umgang mit Schwerverletzten und Schwerkranken, mit Erste-Hilfe-Maßnahmen, Hygiene und Sauberkeit sowie Instrumentenpflege vertraut sein. Ein gesunder Menschenverstand und ein klares, rasches Denken, v. a. in Notfallsituationen, gehören dazu. MTRA stehen wie Ärzte, Rechtsanwälte und Geistliche unter dem Gebot der Schweigepflicht. Ärzte und nichtärztliches Personal, die ein Geheimnis offenbaren, das ihnen infolge ihres Berufs anvertraut worden ist und das sie in dessen Ausübung wahrgenommen haben, werden bestraft. Die Verletzung des Berufsgeheimnisses ist auch nach Beendigung der Berufsausübung oder des Studiums strafbar.

Auszug aus dem Deutschen Strafgesetzbuch (StGB) § 203, Abs. 1: Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- und Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als 1. Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehöriger eines anderen Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, 2. Berufspsychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung, 3. Rechtsanwalt usw. anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 1 Jahr oder Geldstrafe bestraft. § 203 Abs. 3: Den in Abs. 1 Genannten stehen ihre berufsmäßig tätigen Gehilfen und die Personen gleich, die bei ihnen zur Vorbereitung auf den Beruf tätig sind. § 203 Abs. 4: Die Absätze 1–3 sind auch anzuwenden, wenn der Täter das fremde Geheimnis nach dem Tode des Betroffenen unbefugt offenbart. Der Patient kann allerdings den Arzt und andere von der Schweigepflicht entbinden.

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Neben der Betreuung der Patienten hat die/der MTRA eine Reihe von technischen Aufgaben zu erledigen. Die Qualität einer Röntgenaufnahme hängt im Wesentlichen von der technischen Durchführung ab, d. h. die Lagerung des Patienten, die Auswahl der Aufnahmeparameter einschließlich FilmFolien-Kombination, Zentrieren und Begrenzen des Nutzstrahls sowie die Anwendung geeigneter Strahlenschutzmittel liegen in der Verantwortung der/des MTRA. MTRA haben einen wesentlichen Anteil an der Begrenzung der benötigten Dosis für eine Röntgenaufnahme. Die Digitalisierung in der Radiologie in den letzten Jahren führte zu weiteren Einflussgrößen auf die Bildqualität. Mithilfe von Bildbearbeitungsprogrammen können digitale Bilder nachbearbeitet werden und in einem digitalen Archiv gespeichert werden. Die Digitalisierung der Projektionsradiographie, Röntgeninformationssysteme (RIS) und elektronische Archive (PACS) veränderten die alltäglichen Anforderungen und setzen eine hohe Bereitschaft für Fort- und Weiterbildung voraus. Dies gilt auch für Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Durchleuchtung und Angiographie. Darüber hinaus gehört die Durchführung der vielfältigen Qualitätskontrollen in der Radiologie ebenso zum Aufgabengebiet der/des MTRA wie die administrativen Aufgaben.

1.1.1 Der Patient

MTRA haben eine Brückenfunktion zwischen Mensch und Technik, denn die Tätigkeit in der Radiologie bringt es mit sich, auf der einen Seite hochkomplexe Technik zu bedienen und auf der anderen Seite den Patienten durch die Untersuchung zu führen. Ein angemessener Ton und ein freundlicher Umgang mit den Patienten gehören zum Wichtigsten in der Tätigkeit eines Arztes und des nichtärztlichen Personals, seien es MTRA oder Pflegepersonal. Patienten haben ein Recht darauf, unabhängig ihres sozialen Status, ihrer Religionszugehörigkeit, ihrer Rasse, Geschlecht, Alter oder womöglich einer Behinderung behandelt zu werden. Der erste Eindruck der Röntgenabteilung prägt sich dem Patienten ein. Er beurteilt die Abteilung nicht nach gut zentrierten Röntgenaufnahmen, son-

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

dern danach, wie er behandelt und betreut wird. Das nötige Verständnis und das richtige Einfühlungsvermögen für die psychische Situation, in der sich der Patient befindet, sind insbesondere dem Berufsanfänger nicht angeboren und stellen selbst erfahrene MTRA immer wieder vor neue Herausforderungen. Anleitung durch berufserfahrene MTRA und der Besuch geeigneter Fortbildungen sind daher unerlässlich. In ein Röntgeninstitut kommen viele Menschen, die unterschiedlich auf uns wirken und unterschiedlich auftreten. Ob ein Patient z. B. sympathisch oder unsympathisch auf uns wirkt, hängt z. T. vom Patienten, z. T. aber auch von uns selbst ab. Im Folgenden sollen einige Möglichkeiten angesprochen werden, welche Patienten uns im Alltag begegnen können: 4 Der dankbare Patient tritt freundlich und bescheiden auf, befolgt, was von ihm gewünscht wird, und ist dankbar für jede Aufmerksamkeit, die ihm entgegengebracht wird. Er kann seine Dankbarkeit auch in Worten zum Ausdruck bringen. Bei diesem Patienten ist darauf zu achten, dass er möglicherweise sein Unbehagen oder seine Angst nicht äußert. 4 Der wortkarge, dankbare Patient ist nicht weniger dankbar, findet aber die richtigen Worte nicht so leicht. 4 Der wortkarge, mürrische Patient hadert evtl. mit seinem Schicksal, ist unzufrieden wegen seiner Krankheit und den damit verbundenen Unannehmlichkeiten, z. B. der Anfertigung einer Röntgenaufnahme. Er wirkt in seiner Art oft verletzend, ohne sich dessen bewusst zu sein. Vielleicht drückt der Patient sich so aus, weil er mit seiner Situation nicht zurechtkommt. Es kann sein, dass er, wenn er mit dem rechten Wort zur rechten Zeit angesprochen wird und mit Freundlichkeit, aber dennoch dezidiert behandelt wird, beim Verlassen des Instituts eine andere Miene macht und vielleicht seine Einstellung geändert hat. 4 Verängstigte Menschen bedürfen besonders entgegenkommender Betreuung. In diese Kategorie fallen meistens Kinder. Gerade in Abteilungen, in denen überwiegend Erwachsenenradiologie betrieben wird, muss das Bewusstsein vorhanden sein, dass eine Untersuchung auch einmal länger als geplant gehen kann und mehr Perso-

nal erfordert. Kinder sind in der Radiologie keine kleinen Erwachsenen und möchten außerdem nicht belogen werden. Falls eine i.v.-Injektion nötig sein sollte, ist es zwecklos, zu verheimlichen, dass der Piks weh tut. Eine Erklärung in einfachen Worten vor jeder Handlung erzeugt die nötige Kooperationsbereitschaft für eine gelungene Untersuchung. Ein Einheitsrezept für den Umgang mit Kindern gibt es nicht, hier ist viel Geduld und Erfahrung nötig. 4 Der nervöse und verängstigte Patient beobachtet oft argwöhnisch genau jede Bewegung, jeden Blick, jedes Wort und bezieht alles auf sich. Er versucht evtl. durch geschickte, vielleicht auch überrumpelnde Fragen von der/dem MTRA etwas über seine Erkrankung zu erfahren. Es ist möglich, dass sich dieser Patient so verhält, weil er befürchtet, eine Krebserkrankung zu haben. Der Umgang mit diesen Patienten ist schwierig und erfordert viel Fingerspitzengefühl. 4 Der gesprächige oder geschwätzige Patient interessiert sich schon nach dem zweiten Satz für die persönlichen und privaten Angelegenheiten der Angestellten. Die verbale Verletzung des Patienten durch barsche Antworten sollte auf jeden Fall vermieden werden. Mit einer sachlichen Gesprächsführung ist dem Patienten am besten zu begegnen. Bei technisch schwierigen Aufnahmen kann der Patient darauf hingewiesen werden, dass die einzustellende Röntgenaufnahme eine gewisse Ruhe und Konzentration verlangt. 4 Die Zahl der alten Menschen nimmt zu. Im Umgang mit ihnen ist höchste Umsicht geboten. Der alte Mensch hat häufig Mühe, sich einzuordnen, um so mehr, wenn er plötzlich krank wird, in eine fremde Umgebung kommt und mit unpersönlicher Technik konfrontiert wird. Ein Röntgenapparat wird als etwas Fremdes empfunden. Eine auf seine Bedürfnisse angepasste Kommunikation erleichtert ihm die Untersuchung. Bei gehörlosen oder sehr schwerhörigen Patienten kann auch einmal mithilfe eines Notizzettels der Ablauf erklärt werden. Es versteht sich von selbst, dass die Umgangsformen respektvoll bleiben müssen. Kein Patient soll – so alt und so gebrechlich er auch sein mag – auf sein Alter oder seine Behinderung »gestoßen« werden. Auch alte und behinderte Patienten werden nicht geduzt.

5 1.2 · Die Röntgenabteilung

Das im Krankenhaus tätige Personal muss die Kühle und Sterilität, die viele Krankenhäuser ausstrahlen, und das Unpersönliche eines Untersuchungsapparats wenigstens durch menschliche Wärme und Einfühlungsvermögen ausgleichen. Gerade weil dies bei zunehmendem Zeit- und Leistungsdruck schwieriger wird, muss man sich diesen Grundsatz immer wieder ins Gedächtnis rufen. Besonders ist darauf zu achten, ob die Patienten Hilfe benötigen, um ihnen dann beim Aus- und Anziehen, über die Türschwelle, auf die Fußbank oder den Hocker am Durchleuchtungsgerät zu helfen. Bei den fernbedienbaren Röntgengeräten ist die Mithilfe des Personals wichtig: Dem möglicherweise verängstigten Patienten muss erklärt werden, dass trotz Fernsteuerung Arzt und MTRA hilfsbereit in der Nähe sind. Privatgespräche mit Kollegen/-innen vor Patienten sollten vermieden werden. Der Patient empfindet dies in der Regel als unhöflich. Im Hörbereich des Patienten sollten Bemerkungen wie: »Der Magen sitzt in der Kabine«, »die Lunge kann sich anziehen und gehen« oder ähnliches unterbleiben. Und schließlich: Es mag nur eine Äußerlichkeit sein, aber das gepflegte Erscheinungsbild des Personals ist für den Patienten nicht ohne Bedeutung.

1.2

Die Röntgenabteilung

Anhand der folgenden Unterkapitel wird der Weg eines Patienten durch eine Röntgenabteilung von der Anmeldung bis zur fertigen Untersuchung exemplarisch dargestellt. Dies gilt sowohl für eine analog als auch für eine digital arbeitende Abteilung.

1.2.1 Wie funktioniert eine

Röntgenabteilung? Um einen reibungslosen Untersuchungsablauf mit kurzen Wartezeiten zu gewährleisten, ist eine gute Organisation Voraussetzung. Mit einer kompetent besetzten Anmeldung steht und fällt der Erfolg des Betriebsablaufes, erst recht in einer digitalen Abteilung. Das wird häufig unterschätzt. Die Zeiten, zu denen ein Durchleuchtungsgerät und mehrere konventionelle Bucky-Arbeitsplätze vorhanden waren, sind vorbei. Eine moderne Abteilung muss kon-

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ventionelle Arbeitsplätze, Durchleuchtungsgeräte, C-Bogenanlagen für die Angiographie, Schockraum und Großgeräte wie CT und MRT im Blick haben. Eine MTRA in der Anmeldung, die die Untersuchungsabläufe, deren Zeitbedarf und die apparative Ausstattung der Abteilung kennt, kann entsprechend Geräte- und Untersuchungszeiten buchen. Unklare, unplausible oder technisch sinnlose Anforderungen werden bereits bei der Anmeldung zuverlässig aussortiert. Das Personal ist hier sehr gefordert und in Abteilungen mit vielen stationären und ambulanten Patienten sind Konfrontationen, häufig mit dem Personal anderer Abteilungen, nicht auszuschließen. Trotzdem soll jedem Patienten, Stationspersonal und allen »Fragenden« stets in gutem Ton begegnet werden; dies gilt insbesondere für den Patienten, der sich fragend und Hilfe suchend in einer neuen Umgebung bewegt. Der Patient soll das Gefühl haben, dass er willkommen ist. In den seltensten Fällen findet sich der Patient aus freien Stücken in der Abteilung ein. Grundlage für die Röntgenuntersuchung ist eine konkrete Fragestellung eines zuweisenden Arztes. Idealerweise stellt der Zuweiser eine Verdachtsdiagnose und notiert eine Fragestellung, z. B. Verdacht auf Sinusitis maxillaris. Danach obliegt es dem Facharzt (Radiologe), die rechtfertigende Indikation festzustellen. In der Routine findet sich jedoch meist das Vorgehen, dass der anfordernde Arzt bereits das gewünschte Untersuchungsverfahren angibt. Dies ändert nichts daran, dass die Anforderung vom Radiologen zu prüfen ist (§ 23 RöV). Verfahren, die ohne die Anwendung ionisierender Strahlung zur Beantwortung der Fragestellung führen, sind vorzuziehen. Vor der Röntgenuntersuchung sind von jedem Patienten die Personalien aufzunehmen: Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnort und Kostenträger, bei Kindern auch der Name des versicherten Elternteils. Wichtig ist auch die Telefonnummer, falls eine Terminänderung erforderlich wird. Wurde der Patient vorher in einem Krankenhausinformationssystem aufgenommen, werden diese Stammdaten idealerweiser an das Radiologieinformationssystem übermittelt. Die Röntgenverordnung (RöV) § 23 verpflichtet zur sog. »Strahlenanamnese«, d. h. der Patient muss nach entsprechenden vorausgegangenen röntgenologischen oder nuklearmedizinischen Untersuchun-

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

gen befragt werden. Ein Röntgennachweisheft (Röntgenpass des Patienten) erleichtert die Befragung. Vor der Durchführung einer Röntgenuntersuchung muss zumindest nach dem Röntgennachweisheft gefragt werden. Eine Verpflichtung zur Führung des Röntgenpasses besteht allerdings nicht. Wird jedoch vom Patienten ein Pass vorgelegt, so müssen die nachfolgenden Röntgenuntersuchungen eingetragen werden (§ 28 RöV). Für Patienten, die noch keinen Röntgenpass besitzen, sind derartige Pässe vorzuhalten und anzubieten. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Schwangerschaft vor Anwendung ionisierender Strahlung auszuschließen. Wird eine Magnetresonanztomographie durchgeführt, stellen ein Herzschrittmacher, ein Defibrillator oder ähnliche Implantate (z. B. Cochleaimplantat) eine absolute Kontraindikation dar. War der Patient bereits für frühere Untersuchungen in der Abteilung, sind die vorhandenen Röntgenbilder herauszusuchen. Die Voraufnahmen werden auch zur Feststellung der rechtfertigenden Indikation benötigt. Handelt es sich um einen neuen Patienten, ist eine Röntgentüte und ggf. ein Scriborstreifen anzulegen. Es ist dafür zu sorgen, dass die Unterlagen zügig am Arbeitsplatz ankommen, an dem die Untersuchung durchgeführt wird, sodass die/der dort tätige MTRA von der Anwesenheit des Patienten Kenntnis nimmt. Wird in der Abteilung mit einem RIS und einem PACS (Picture Archiving and Communication System, vgl. 7 Kap. 1.9) gearbeitet, wird zunächst die Untersuchung eingebucht und die Daten elektronisch an den Arbeitsplatz übermittelt. Die Kommunikation zwischen RIS und PACS erfolgt mit dem sog. HL7-Standard (Health Level 7). Am Arbeitsplatz sind die Patientendaten vor Untersuchungsbeginn an der Modality Worklist aufzurufen. Damit werden die angefertigten Aufnahmen dem Patienten zugeordnet. Bei Speicherfolienkassetten müssen die Kassetten vor dem Auslesen mittels Kassettenbarcode und Modality Worklist des Auslesesystems dem untersuchten Patienten zugeordnet werden. Sind Voraufnahmen vom Patienten vorhanden, müssen diese aus dem digitalen Bildarchiv an der Workstation aufgerufen werden. Dies wird bei den meisten PAC-Systemen durch eine Prefetch-Funktionalität (automatisches Vorladen relevanter Bilder aus dem Archiv) erleichtert.

Die Wartezeit wird dem Patienten in einem hellen, freundlichen, aufgeräumten und sauberen, gelüfteten und gut temperierten Wartezimmer mit Lektüre und möglichst bequemer Sitzgelegenheit verkürzt. Sitz- und Spielgelegenheiten für Kinder sollten vorhanden sein. Bei unvorhergesehen langer Wartezeit wird dem Patienten der Grund mitgeteilt und um sein Verständnis gebeten. Ganz entscheidend ist an diesem Punkt, dass der Patient wirklich kompetent informiert wird. Meistens haben die Patienten für Wartezeiten im Klinikbetrieb Verständnis. Kein Verständnis hat ein Patient jedoch dafür, dass er nicht informiert wird und nicht weiß, wie lange er warten muss. Je nach Grund der Verzögerung ist der Wartende über den Fortgang der Arbeit zu informieren, sodass er das Gefühl bekommt, nicht vergessen worden zu sein. Schwerverletzte und Verletzte haben Vorrang. Wichtig ist ein gezieltes Vorgehen und den Patienten um Mithilfe zu bitten, damit die weitere Untersuchung in seinem eigenen Interesse rasch durchgeführt werden kann. Verletzte werden auf einer Unfallliege oder im Rollstuhl möglichst umgehend in einen Röntgenraum gefahren. Bei schwersten Verletzungen, z. B. der Wirbelsäule, muss zur Lagerung ein Arzt geholt werden.

1.2.2 Untersuchungsraum

und Röntgenuntersuchung Der Patient wird erst unmittelbar vor der Untersuchung in die Kabine gerufen oder geführt. Das Wartezimmer ist zum Warten da und die Kabinen zum Aus- und Ankleiden! Das Warten in der engen, halbdunklen Kabine ist für den entkleideten Patienten unangenehm. Leider kommt es immer wieder vor, dass Patienten in der Kabine vergessen werden oder die im angrenzenden Untersuchungsraum geführten Arzt-Patienten-Gespräche und die Untersuchung miterleben müssen. Der/die aufmerksame MTRA begleitet ältere, geh- und sehbehinderte Patienten in die Kabine und fragt, ob er/sie beim Ausund Ankleiden behilflich sein kann. Schwerkranke und Schwerverletzte, die direkt in die Röntgenabteilung eingeliefert werden, werden vordringlich untersucht. Patienten mit SchulterArm-Verletzungen müssen vorsichtig ausgekleidet

7 1.2 · Die Röntgenabteilung

werden: zuerst die gesunde, unverletzte Seite von Kleidern befreien, dann das Hemd oder den Pullover bis zum Hals aufrollen und über den gebeugten Kopf nach vorne abstreifen. Beim Ankleiden beginnt man mit der verletzten Seite, dann folgt die gesunde Seite. Beim Auskleiden der Hose geht man entsprechend vor. Sie wird weit heruntergestülpt, dann zunächst am gesunden Bein weggezogen und äußerst vorsichtig am kranken Bein. Bei schwerverletzten Patienten werden die Kleidungsstücke aufgeschnitten. Dabei ist Sorge zu tragen, dass der Patient so gelagert wird, dass ihm wenig Schmerzen und wenig Anstrengung zugemutet werden. Bei Erbrechen und schweren Blutungen aus Mund und Nase müssen die Patienten in Seitenlage gebracht werden, damit sie Erbrochenes oder Blut nicht aspirieren. Eine hohe Anforderung wird an die Arbeit im interdisziplinären Team gestellt. Bei Unfallpatienten muss sich die/der MTRA den Weg zum Patienten häufig am Anästhesisten, Chirurgen und am Pflegepersonal vorbei regelrecht freikämpfen. Beim Anfertigen der Aufnahmen muss immer auch auf den Strahlenschutz der umstehenden Personen geachtet werden. Das Drängeln nach den ersten Bildern ist dabei an der Tagesordnung und kein Grund, sich verunsichern zu lassen. In großen Kliniken werden Unfallpatienten mittlerweile in sog. Schockräumen erstversorgt, die für die interdisziplinäre Zusammenarbeit konzipiert sind und über umlagerungsfreie Transportsysteme verfügen. In Schockräumen kommt meist ein CT und eine konventionelle Röntgeneinrichtung zum Einsatz. Der/die MTRA muss sich die Zeit nehmen, dem Patienten zu erläutern, was für eine Untersuchung durchgeführt wird, wie sie abläuft und evtl. wie lange sie dauert. Damit Frauen nicht mit entblößtem Oberkörper dem Arzt oder dem/der MTRA im Untersuchungsraum entgegentreten müssen, erhalten die Patientinnen ein praxis- oder krankenhauseigenes Hemd. Auf das Schamgefühl pubertierender Patienten muss ebenfalls Rücksicht genommen werden. Untersuchungen wie die Mammographie sollten nach Möglichkeit von weiblichem Personal durchgeführt werden. Der Untersuchungsraum muss sauber, aufgeräumt und belüftet sein. Es dürfen keine gebrauchten oder gar verschmutzten Gegenstände herumliegen. Der Patient soll den Eindruck haben, dass man ihn

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erwartet und er nicht die nächste »Nummer« ist. In den abgedunkelten Röntgenuntersuchungsräumen können sich ältere Patienten (ohne Brille und ohne Gehstock) oft schlecht orientieren und sind daher für Hilfe dankbar. Langes Liegen auf einem harten Untersuchungstisch kann durch eine saubere, weiche Unterlage und Kissen, ggf. noch durch eine Decke, erleichtert werden. Im Untersuchungsraum muss alles vorhanden sein, was gewöhnlich oder in Ausnahmefällen für die Untersuchung benötigt wird. Es macht einen schlechten Eindruck auf den Patienten, wenn der/ die MTRA zu Beginn der Untersuchung fortläuft, um verschiedenes Zubehör zu holen. Damit der Patient keinen Schrecken bekommt, wird darauf hingewiesen, dass sich z. B. die Röntgenröhre über dem Patienten oder der Untersuchungstisch mit dem Patienten während der Untersuchung bewegt. Der Patient sollte möglichst nur kurz im Röntgenraum allein gelassen werden. Schwerverletzte oder verwirrte Patienten, Unruhige, Bewusstlose oder Patienten mit starkem Erbrechen dürfen nicht ohne Aufsicht bleiben. Muss eine misslungene Aufnahme wiederholt werden, sollte der/die MTRA dem Patienten den wahren Grund für die Notwendigkeit einer Wiederholung der Untersuchung angeben. Wenn es das Verschulden der/des MTRA ist, sollte er/sie dies eingestehen. Das Personal macht sich unglaubwürdig, wenn es immer dem Patienten die Schuld zuschiebt, z. B. mit der Bemerkung, er habe die Röntgenaufnahme »verwackelt« oder »veratmet«. Da sich der Patient in der Regel ernsthaft bemüht, bei der Untersuchung alles richtig zu machen, schätzt er sein Fehlverhalten oder das des/der MTRA richtig ein und möchte nicht »für dumm verkauft« werden.

Wiederholungsaufnahmen sind aus strahlenhygienischen Gründen möglichst zu vermeiden. Zudem ist die rechtfertigende Indikation zu beachten.

Nach der Entwicklung bzw. dem Auslesen der Röntgenbilder ist auf die Dokumentation der in der Röntgenverordnung § 28 geforderten Parameter zu achten. Die Röntgentüte wird mit den angefertigten

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Aufnahmen vervollständigt. Ist ein PACS vorhanden, werden die Aufnahmen elektronisch archiviert.

Sind die Röntgenaufnahmen fertig oder die Röntgenuntersuchungen vom Arzt abgeschlossen, so ist das Interesse des Patienten am Ergebnis der Untersuchung verständlich. Das nichtärztliche Personal ist jedoch zu einer Auskunft über das Resultat nicht berechtigt.

Das Personal sollte auch keine Andeutungen mit Worten oder Mimik machen. Untersuchungsergebnisse teilt ausschließlich der untersuchende oder der behandelnde Arzt mit. Die Röntgenbilder bleiben Eigentum des Arztes oder der Abteilung. Sie werden dem Patienten nur in begründeten Fällen ausgehändigt oder dem behandelnden Arzt, Gutachter und krankenhausähnlichen Institutionen übergeben. Hierfür ist allerdings das Einverständnis des Patienten einzuholen. Werden aus einem PACS Archiv-CDs erstellt, soll auf DICOM-Konformität (DICOM=Digital Imaging and Communications in Medicine, vgl. 7 Kap. 1.9) geachtet und die Aufnahmen nicht in einem simplen Grafikformat (z. B. JPG oder TIFF) gespeichert werden. Dies führt sonst dazu, dass die Aufnahmen beim Betrachter ggf. nicht in ein vorhandenes PACS als Fremdaufnahmen übernommen werden können. Abschließend wird der Patient freundlich verabschiedet und zur Tür begleitet. Damit wird der sympathische Eindruck, den der Patient vom Institut erhalten hat, noch verstärkt.

1.2.3 Kinder in der Radiologie

Kinder haben in dunklen Räumen Angst und lassen sich gerne an die Hand nehmen oder tragen. Durch ein Glockenspiel, einen Teddybär oder ein besonderes Bild an der Wand können sie abgelenkt werden. Bei der Untersuchung kann die Anwesenheit eines begleitenden Elternteils auf das Kind beruhigend wirken. Allerdings darf sich der/die MTRA auch das Recht herausnehmen, die Eltern aus dem Raum zu schicken, wenn dadurch eine bessere Aufnahme gewährleistet wird. Der/die einfühlsame MTRA soll

dem Kind in angemessenen Worten erklären, was gemacht wird, dass die Untersuchung nicht schmerzhaft ist und selbst der Stich mit einer Injektionsnadel rasch vorbei ist. Sofern in der Abteilung vorhanden, kann mit einem Lokalanästhetikum in Salbenform die Injektion sogar schmerzfrei durchgeführt werden. Werden kalte Röntgenkassetten als unangenehm empfunden, können diese vorher angewärmt werden. Dies empfiehlt sich besonders für Aufnahmen auf einer neonatologischen Station. Wird dem Kind eine kleine Belohnung in Aussicht gestellt, muss das Versprechen eingehalten werden. Untersuchungen bei Kindern verlangen ein besonderes Einfühlungsvermögen, viel Zeit und Geduld. Dies sollte auch bei der Terminplanung berücksichtigt werden. Für Wartezeiten haben Kinder kein Verständnis! Aufgrund der größeren Strahlensensibilität der Kinder ist zwingend eine große Sorgfalt im Hinblick auf den Strahlenschutz notwendig und die Strahlenexposition ist mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln zu reduzieren (z. B. hochempfindliche FilmFolien-Systeme, Aufhärtung der Strahlung durch Zusatzfilter, enges Einblenden des Strahlenfeldes, gepulste Durchleuchtung). Insbesondere bei Mädchen ist zu beachten, dass sich die Gonaden während der Entwicklung von kranial nach kaudal verschieben (. Abb. 1.1). Sehr strahlensensibel ist das blutbildende rote Knochenmark. Beim Kind besteht immer die Gefahr, dass mit dem Strahlenfeld ein größerer Teil des roten Knochenmarks exponiert wird als beim Erwachsenen. Die Verteilung des roten Knochenmarks ist in . Abb. 1.2 dargestellt. In Bereichen mit viel rotem Knochenmark muss eng eingeblendet werden. Zur Belichtungssteuerung beim Kind ist darauf hinzuweisen, dass eine größere Schwärzung des Bilds mit einer höheren kV-Zahl erreicht werden soll, und nicht mit einer höheren mAs-Zahl. Wird eine geringere Schwärzung benötigt, ist vornehmlich die mAs-Zahl zu reduzieren. Dabei ist abzuwägen, ob der dadurch geringere Kontrast der Aufnahme die Befundung zu sehr beeinträchtigt. Können Aufnahmen von Frakturen etc. ohne konventionellen Gips angefertigt werden, ist dies zu tun, da sich die Dosis bei nassem Gips etwa viertelt und bei trockenem Gips etwa halbiert! Bei Baycast oder Polyurethan ist der Unterschied nicht mehr so groß, es kann etwa eine kV- oder eine mAs-Stufe gespart

9 1.2 · Die Röntgenabteilung

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. Abb. 1.1 Entwicklung der Gonaden während der Entwicklung von kranial nach kaudal

werden. Gleiches gilt für die Streustrahlenraster. Bei Aufnahmen ohne Raster kann ein Viertel der Dosis gespart werden. Abschließend sei auf eine Besonderheit bei konventionellen Film-Folien-Systemen hin-

gewiesen. Für die Pädiatrie sind Kassettensysteme mit einem Karbondeckel vorhanden, der besonders strahlendurchlässig ist. Damit lassen sich nochmals 1–2 kV- oder mAs-Stufen Dosis einsparen.

. Abb. 1.2 Verteilung des blutbildenden, roten Knochenmarks beim Kind und beim Erwachsenen

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.2.4 Zubehör im Röntgenraum

Außer dem erforderlichen Strahlenschutzzubehör (s. S. 17) gehören zum Rüstzeug einer Röntgenuntersuchung verschieden große Bleigummiabdeckungen für Kassetten oder Bleigummiabdeckungen für den Patienten, um Überbelichtungen durch Streustrahlen an den Körperkonturen zu vermeiden. Weitere unerlässliche Hilfsmittel sind Bleibuchstaben zur Seitenbezeichnung sowie Zahlen und Schriftzeichen zur Aufbelichtung auf die Filme oder Speicherfolien. Für jede Röntgenuntersuchung soll eine angemessene Anzahl an Kassetten mit geeigneten Film-Folien-Systemen bereitstehen, die nicht im Untersuchungsraum gelagert werden. Verschieden große und unterschiedlich geformte Lagerungshilfen aus Schaumstoff und Holz, Bänder und Sandsäckchen zum Fixieren, Reismehlsäckchen zum Dickenausgleich oder Ausgleichfilter (z. B. Keil-, Schulteroder Schädelfilter) und ein Kompressionsband dürfen nicht fehlen. Gerade Kompressionsbänder sind an neuen Anlagen aus der Mode gekommen, liefern jedoch z. B. bei adipösen Patienten einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Bildqualität. Zum Zubehör gehören auch spezielle Lagerungs- und Fixierungshilfen für Säuglinge (z. B. Babixhülle) und Kleinkinder sowie technische Geräte für gehaltene Aufnahmen und Gewichte für Belastungsaufnahmen. Werden häufig Aufnahmen im Stehen angefertigt, kann eine Halterung am Rasterwandstativ hilfreich sein, an der sich der Patient festhält. Auf weiteres spezielles Zubehör wird bei den entsprechenden Untersuchungen eingegangen. Für den Patienten steht am Untersuchungstisch eine Fußbank oder ein Schemel, sofern der Tisch nicht höhenverstellbar ist. Abwaschbare, strahlendurchlässige Schaumstoffunterlagen und Tücher aus Stoff oder Papier sowie Kopfkissen liegen für den Untersuchungstisch bereit. Der Patient erhält ggf. ein Abdecktuch, eine Decke oder ein Hemd. Eine Rolle unter den Knien erleichtert das ruhige Liegen. Das Zubehör muss pfleglich behandelt, mit geeigneten Desinfektionsmitteln gereinigt und täglich auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüft werden. In Unfallröntgenräumen (Schockraum) sind eine Sauerstoff- und Absaugeinrichtung wichtig. Außer den Notfallmedikamenten (s. Anhang) sollen vorhanden sein:

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Blutdruckmessgerät und Stethoskop, Stauschlauch, Schere und Pinzette, Einmalhandschuhe, Hautdesinfektionslösungen, Tupfer und sterile Kompressen, Einmalspritzen und Kanülen einschließlich Verweilkanüle, 4 Infusionen (Volumenersatz), 4 Infusionsständer, 4 Klebestreifen. Je nach Funktion des Röntgenraums können häufig benötigte Medikamente (z. B. Spasmolytikum oder Antihistaminikum) im Röntgenraum aufbewahrt werden. Für die sonst in einer Röntgenabteilung erforderlichen Medikamente sollte ein sicherer Aufbewahrungsort bestimmt werden. Röntgenkontrastmittel werden außerhalb des Röntgenraums dunkel gelagert. Medikamente, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, müssen unter Verschluss gehalten werden.

1.2.5 Hygiene in der Röntgenabteilung

In den vergangenen Jahrzehnten haben Ärzte, MTA und die Öffentlichkeit erneut lernen müssen, dass der Patient im Krankenhaus unabhängig von seiner Grunderkrankung spezifischen Gefahren infektiöser Natur ausgesetzt ist. Diese im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten werden heute als Krankenhaus-, Hospital- oder Nosokomialinfektionen bezeichnet. Eine sorgfältige Hygiene gewinnt daher zunehmend an Bedeutung. In den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts werden radiologische Einrichtungen in die Bereiche mit mittlerem Infektionsrisiko eingestuft. In Abhängigkeit von Untersuchungsart und Erkrankungen sind differente antiinfektiöse Maßnahmen erforderlich.

Konventionelles Röntgen Im Untersuchungsablauf kommt es zum Kontakt der Hände des Personals mit der Körperoberfläche des Patienten, Lagerungshilfen, Bedienelementen der Röntgenanlage, Entwicklungsmaschinen, digitale Ausleseeinheiten, Türklinken, PC-Tastaturen etc. Die hygienische Händedesinfektion ist die entschei-

11 1.2 · Die Röntgenabteilung

dende Maßnahme zur Vermeidung von Kreuzinfektionen. Leicht zugängliche Waschbecken mit Seife und Desinfektionsmittel sind obligat, das Tragen von Handschuhen bei Infektionsgefährdung angezeigt. Eine gezielte Apparatedesinfektion ist nach Kontamination mit Sekreten, Exkreten und Blut erforderlich. Untersuchungsliegen und Lagerungshilfen werden heute überwiegend durch Einwegabdeckungen vor Verschmutzung und Kontamination geschützt, ebenso Filmkassetten bei der Röntgenaufnahme am Patientenbett.

Interventionelle Radiologie Mit zunehmender Dauer und Komplexität der invasiven Eingriffe unter Durchleuchtung nimmt nicht nur die Strahlenbelastung, sondern auch die Infektionsgefährdung zu. Interventionsdiagnostische Verfahren mit Implantation von Stents, Prothesen, Filtern und Embolisationen sowie bildgesteuerte Biopsien verlangen chirurgische Händedesinfektion, sterile Schutzkleidung, Kopfbedeckung, Mund-NasenSchutz, bei zu erwartenden Blutspritzern Schutzschirm oder -brille sowie adäquate Patienten- und Apparatepräparation. Operationsähnliche Hygienestandards (Schleuse, Materiallager, Klimatechnik) sind allein schon wegen der potenziellen Notwendigkeit der Fortsetzung von Eingriffen durch offene Chirurgie im Fall von Komplikationen wünschenswert.

Immunsupprimierte Patienten Bei Aufnahmen bei immunsupprimierten Patienten mit Knochenmarktransplantation sind folgende Maßnahmen zu prüfen: 4 Einzelzimmer: Schutzkittel bei Patientenkontakt (Schutzkittel verbleibt im Zimmer oder in der Schleuse), 4 hygienische Händedesinfektion vor Betreten des Zimmers, vor aseptisch durchzuführenden Maßnahmen, nach Kontakt mit infektiösem Material, 4 Wischdesinfektion aller Kontaktflächen (z. B. Röntgenkassetten), 4 sterile Abdeckung für patientennahe Teile der Röntgenanlage.

Patienten mit MRSA Entscheidend ist die Händedesinfektion (mind. 30 Sekunden) vor und nach dem Patientenkontakt. Die

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Umgebungskontamination durch MRSA (Multiresistenter Staphylococcus aureus) kann reduziert werden, wenn sich auch der Patient vor der Untersuchung die Hände mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel desinfiziert. Durch das Tragen eines chirurgischen Mundschutzes soll verhindert werden, dass der Patient seine Hände durch Berühren der eigenen Nase (natürliches Reservoir von S. aureus) immer wieder kontaminiert. Darüber hinaus sollten Personen, die direkten Kontakt zum Patienten haben, Handschuhe und einen langärmeligen Schutzkittel tragen. Ein Mundschutz ist dann erforderlich, wenn die Möglichkeit besteht, dass man direkt angehustet wird (Gesichtzu-Gesicht-Kontakt). Eine Händedesinfektion ist zudem auch nach Berührung von Bett oder Oberflächen notwendig, die mit dem Patienten unmittelbar in Berührung kamen. In der Regel werden zwei technische Assistenten benötigt. Ein Mitarbeiter bedient die Geräte, öffnet oder schließt Türen und führt alle Tätigkeiten ohne Patientenkontakt aus. Der andere trägt die oben angegebene Schutzkleidung, lagert und betreut den Patienten und ist für die Wischdesinfektion der vom Patienten berührten Flächen zuständig. Er entsorgt nach Untersuchungsende auch evtl. verwendetes Abdeckpapier in einem geschlossenen Abfalleimer (normaler Klinikmüll). Nicht unbedingt zwingend, aber empfehlenswert, ist die Einbestellung des Patienten am Ende des jeweiligen Tagesprogramms.

Ansteckungsfähige Tuberkulose Patienten mit offener, also ansteckungsfähiger Lungentuberkulose, sollten einen chirurgischen Mundschutz tragen. Eine spezielle Klimatisierung wäre ideal, ist aber in der Regel nicht verfügbar. Daher sollten TBC-Patienten am Schluss des Tagesprogramms ohne Wartezeit im allgemeinen Wartebereich einbestellt werden. Alle Personen, die sich im gleichen Raum mit dem Patienten befinden, müssen eine Maske mindestens der Schutzstufe FFP2 tragen. Beim Anlegen ist auf sorgfältigen Dichtsitz zu achten (vorher trainieren!). Bei mechanischer Belüftung des Untersuchungsraumes muss die Klimaanlage entweder auf Unterdruck um- oder ganz abgeschaltet werden, um eine Erregerausbreitung in umliegende Räume zu vermeiden. Dementsprechend müssen die Türen zum

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

umliegenden Bereich geschlossen gehalten werden, auch in benachbarten Räumen sollten sich keine Patienten mehr aufhalten. Nach Beendigung der Untersuchung kann nach einer 30-minütigen Lüftung bei geöffnetem Fenster zum Freien hin von einer ausreichenden Verdünnung evtl. im Raum schwebender Tröpfchenkerne ausgegangen werden. Danach kann der Raum wieder normal benutzt werden. Eine Wischdesinfektion der Oberflächen ist nicht routinemäßig, aber nach Kontamination z. B. mit Sekret, erforderlich.

HIV, Hepatitis B und C Bei diesen und anderen im Krankenhausbereich durch Blutkontakt übertragenen Erkrankungen gelten die universellen Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz vor Stichverletzungen und sonstigem Blut-

kontakt einschließlich des Impfschutzes gegenüber Hepatitis B.

Verwendung von Perfusorspritzen (Injektoren) und Kontrastmittelgebinden für mehrere Patienten in Folge Die Verwendung derartiger Infusionssysteme für mehrere Patienten in Folge kann aus krankenhaushygienischer Sicht ohne Validierung durch den Hersteller nicht generell zugelassen werden. Für das jeweilige System (Perfusor und Überleitungssystem mit Rückschlagventilen) muss daher individuell durch Gutachten belegt werden, dass auch die Rückdiffusion kleiner Partikel mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Einen exemplarischen Hygieneplan für eine Röntgenabteilung zeigt . Tab. 1.1.

. Tab. 1.1. Hygieneplan für eine Röntgenabteilung

Was

Wann

Womit

Wie

Händereinigung

Bei Betreten bzw. Verlassen des Arbeitsbereiches, vor und nach Patientenkontakt

Flüssigseife aus Spender

Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen

Hygienische Händedesinfektion

z. B. vor Verbandswechsel, Injektionen, Blutabnahmen, Anlage von Blasen- und Venenkathetern; nach Kontamination (bei grober Verschmutzung vorher Hände waschen), nach Ausziehen der Handschuhe

Alkoholisches Händedesinfektionsmittel

Ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben bis Hände trocken sind; kein Wasser zugeben

Chirurgische Händedesinfektion

Vor OP-ähnlichen Eingriffen

1.

2.

Hautdesinfektion

Alkoholisches Händedesinfektionsmittel: Hände und Unterarme 1 min waschen und (bei sichtbarer Verschmutzung) Nägel und Nagelfalze bürsten, anschl. Händedesinfektionsmittel während 3 min portionsweise auf Händen und Unterarmen verreiben PVP-Iod-Seife: Hände und Unterarme 1 min waschen und dabei Nägel und Nagelfalze bürsten (nur bei sichtbarer Verschmutzung), anschl. 4 min waschen, unter fließendem Wasser abspülen, mit sterilem Handtuch abtrocknen

Vor Punktionen, bei Verbandwechsel usw.

z. B. (alkoholisches) Hautdesinfektionsmittel oder

Sprühen–wischen–sprühen– wischen (Dauer: 30 s)

Vor radiologischen Eingriffen, bei denen der Katheter nur durch eine Punktion eingeführt wird

PVP-Iod-Alkohol-Lösung

Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben; Dauer: 1 min

Vor radiologischen Eingriffen, bei denen der Zugang zum Gefäß über eine chirurgische Inzision erfolgt

Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben; Dauer: 3 min

13 1.2 · Die Röntgenabteilung

. Tab. 1.1 (Fortsetzung)

Was

Wann

Womit

Wie

Schleimhautdesinfektion

z. B. vor Anlage von Blasenkathetern

z. B. PVP-Iod-Lösung ohne Alkohol

Unverdünnt auftragen (Dauer: 30 s)

Instrumente

Nach Gebrauch

Reinigungs- und Desinfektionsautomat, verpacken, autoklavieren oder in Instrumentenreiniger einlegen, reinigen, abspülen, trocknen, verpacken, autoklavieren. Bei Verletzungsgefahr: Zusatz von (aldehydischem) Instrumentendesinfektionsmittel

Blutdruckmanschette, Kunststoff

Nach Kontamination

Mit Flächendesinfektionsmittel bzw. Isopropylalkohol (70%) abwischen, trocknen, oder Reinigungs- und Desinfektionsautomat

Blutdruckmanschette, Stoff

Nach Kontamination

In Instrumentenreiniger einlegen, abspülen, trocknen, autoklavieren, oder Reinigungs- und Desinfektionsautomat

Stethoskop

Bei Bedarf und nach Patientenkontakt

Isopropylalkohol (70%)

Abwischen

Sauerstoffanfeuchter (Gasverteiler, Wasserbehälter, Verbindungsschlauch, Maske)

Bei Patientenwechsel

Reinigungs- und Desinfektionsautomat

Trocken und staubfrei aufbewahren oder reinigen, trocknen, autoklavieren

Geräte, Mobiliar

Einmal täglich

Umweltfreundlicher Reiniger

Abwischen

Beatmungsbeutel

Nach Gebrauch

Reinigungs-und Desinfektionsautomat

Röntgentische, Röntgenscheiben, Röntgenkassetten

Nach Patientenkontakt; nach Kontamination

Flächendesinfektionsmittel

Abwischen

Waschbecken

Einmal täglich

Mit umweltfreundlichem Reiniger

Abwischen

Strahlregler

Einmal pro Woche

Reinigen, entkalken (z. B. Essigwasser, Spülmaschine)

Steckbecken, Urinflasche

Nach Gebrauch

Steckbeckenspülautomat

Fußboden

Einmal täglich

Umweltfreundlicher Reiniger

Hausübliches Reinigungssystem

Nach Kontamination

Flächendesinfektionsmittel

Wischdesinfizieren

Direkt nach Gebrauch (bei Kanülen kein Recapping)

Entsorgung in durchstichsichere und fest verschließbare Kunststoffbehälter

Abfall, bei dem Verletzungsgefahr besteht (z. B. Skalpelle, Kanülen)

Nach Kontamination: nach Kontakt mit (potenziell) infektiösem Material.

1

1

14

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.3

Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik

1.3.1 Ionisierende Strahlung

Röntgenstrahlen gehören zu den ionisierenden Strahlen und können bei der Anwendung am Menschen sowohl körperliche (somatische) als auch Schäden an den Keimzellen (genetische) hervorrufen. Trotzdem ist der Nutzen der Röntgendiagnostik in der Medizin unbestritten, sofern die Anwendung der Röntgenstrahlung aus medizinischer Sicht geboten erscheint und mit fachlicher Kompetenz erfolgt. Die Wirkung der Röntgenstrahlung auf den Organismus hängt von der übertragenen Strahlendosis und der Art des betroffenen Gewebes ab. Die Einheit für die Äquivalentdosis im Strahlenschutz ist das Sievert (Sv). Um diese Größe anschaulich zu machen, kann man auf den Wert der jährlichen natürlichen Strahlenbelastung aus dem Boden, der Umgebung (Gebäude) und dem Kosmos zurückgreifen: Die natürliche Belastung liegt in Deutschland im Jahresmittel bei 2,4 Millisievert (mSv). Je nach Wohnort und Lebensgewohnheit schwankt der Wert zwischen 1–5 mSv. Beruflich strahlenexponierte Personen unterliegen der gesetzlich vorgeschriebenen Personendosisüberwachung. Die Ergebnisse der Auswertung der Filmdosimeter über viele Jahrzehnte zeigt, dass bei 50% der beruflich strahlenexponierten Personen keine nachweisbare Dosis auftritt. Dennoch wird im statistischen Mittel die mehr hypothetische jährliche Dosisbelastung aus beruflicher Strahlenexposition in der Medizin mit 1 mSv angegeben. Etwas vereinfacht bedeutet das, dass die Strahlenbelastung der MTRA in der Schwankungsbreite der natürlichen Strahlenbelastung liegt. Die Wirkung derartig kleiner Strahlendosen ist z. T. statistischer Natur, d. h. Strahlenfolgen werden in einem großen Kollektiv nach dem Zufallsprinzip hervorgerufen. Jede Abschätzung der Strahlenfolgen ist mit einer beträchtlichen Unsicherheit versehen. Eine mögliche somatische Strahlenwirkung ist das Auftreten maligner Tumoren. In Deutschland stirbt jeder Fünfte an Krebs, d. h. das Risiko, an Krebs zu sterben, beträgt 20%. Durch die berufliche Strahlenexposition erhöht sich das vorhandene Risiko, an

Krebs zu sterben, um 0,4%. Dieses zusätzliche Risiko durch Strahlenwirkungen ist noch geringer als die äußerst geringe Wahrscheinlichkeit, einen tödlichen Unfall zu erleiden. Die besondere Sensibilität des ungeborenen Lebens gegenüber Strahlung ist bekannt. Bei vorschriftsmäßiger Anwendung des Strahlenschutzes in der Radiologie kann eine schwangere MTRA weiterhin Röntgenaufnahmen anfertigen, d. h. ihrem Beruf nachgehen, ohne das werdende Leben zu gefährden. Zur Strahlenwirkung auf die Keimzellen, also zum genetischen Risiko, gibt es bislang in keiner der bekannten Untersuchungen Hinweise auf durch Strahlung hervorgerufene, vererbbare Wirkungen am Menschen. Nicht einmal bei den Atombombenopfern in Japan zeigten sich derartige Wirkungen. Eine Zunahme von Erbschädigungen bei Kindern von Radiologen wurde ebenfalls niemals nachgewiesen. Das Strahlenrisiko wird demnach häufig aus Unwissenheit überschätzt. Dies zeigt sich v. a. dann, wenn das Strahlenrisiko mit anderen Risiken des täglichen Lebens verglichen wird. Das Gefährdungspotenzial durch liebgewonnene Gewohnheiten wie Rauchen und Alkohol oder sportliche Betätigung in der Freizeit ist um ein Vielfaches höher als durch die berufliche Strahlenexposition.

1.3.2 Die Röntgenverordnung

Es ist die Aufgabe des Strahlenschutzes, durch geeignete Schutzmaßnahmen dafür zu sorgen, das mit der Anwendung von Röntgenstrahlen verbundene Strahlenrisiko für Patienten, Personal und Umwelt so gering wie möglich zu halten. Eine Reihe von Gesetzen, Verordnungen und Richtlinien bilden die Rechtsgrundlagen für die Anwendung von Röntgenstrahlen in der Medizin. Die Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung, RöV) in ihrer geänderten Fassung von 1987 und 1990 ist seit dem 01. Juli 2002 in Kraft. In verschiedenen Richtlinien werden einzelne Aspekte der Röntgenverordnung geregelt. Auf einige wichtige Punkte soll im Folgenden eingegangen werden. Strahlenschutzverantwortlicher. Die Verantwor-

tung für die Anwendung von Röntgenstrahlen trägt

15 1.3 · Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik

der Strahlenschutzverantwortliche (SSV). Der SSV muss keine Fachkunde im Strahlenschutz besitzen, es kann eine juristische Person sein oder eine rechtsfähige Personengesellschaft. Strahlenschutzbeauftragter. Der Strahlenschutzbeauftragte (SSB) muss Fachkunde im Strahlenschutz besitzen. SSB werden vom SSV ernannt und sollten in ausreichender Zahl (entsprechend den radiologischen Arbeitsplätzen in einem Krankenhaus oder einer Praxis) eingesetzt werden. Der SSB ist für alle Fragen des Strahlenschutzes zuständig und organisiert in enger Abstimmung mit dem SSV, Betriebsrat/Personalrat und Arbeitsschutz den Strahlenschutz vor Ort. Dazu gehören beispielsweise die Organisation der Personendosimetrie, Bereitstellung von Strahlenschutzmitteln wie Bleischürze und Hodenkapsel und die jährliche Unterweisung im Strahlenschutz für das Personal.

1

die effektive Dosis im Überwachungsbereich beträgt 1 mSv–6 mSv pro Kalenderjahr (Kategorie B), während die effektive Dosis für den Kontrollbereich (Kategorie A) >6 mSv beträgt. Der Kontrollbereich ist nur Kontrollbereich bei eingeschalteter Röntgenstrahlung und muss eindeutig gekennzeichnet sein mit »Kein Zutritt – Röntgen«. Der Aufenthalt im Kontrollbereich ist auf das erforderliche Mindestmaß an Zeit zu beschränken und die Einschaltzeit des Röntgenstrahlers so kurz wie möglich zu halten. Ist der Aufenthalt im Kontrollbereich unumgänglich, sollte ein möglichst großer Abstand zum Strahler eingehalten werden.

Die Intensität der Strahlung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung (Abstandsquadratgesetz) ab, somit ist Abstand der beste Strahlenschutz.

Teleradiologie. Bei der Teleradiologie ist der ver-

antwortliche Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz nicht am Ort der technischen Durchführung. Ein Arzt mit Kenntnissen im Strahlenschutz erhebt die Anamnese für die Röntgenuntersuchung und klärt die rechtfertigende Indikationen mithilfe elektronischer Datenübermittlung und Telekommunikation mit dem verantwortlichen Arzt ab. Die Durchführung der Röntgenuntersuchung ist Aufgabe der/ des MTRA, sie/er ist verantwortlich für den technischen Teil. Die Teleradiologie muss von der zuständigen Behörde genehmigt werden. Strahlenexposition. Die Einwirkung ionisierender

Strahlung auf den menschlichen Körper wird als Strahlenexposition bezeichnet. Es wird unterschieden zwischen der Ganzkörperexposition und der Teilkörperexposition. Die Teilkörperexposition betrifft einzelne Organe, Gewebe oder Körperteile. Beruflich strahlenexponiert sind Personen, die sich zwecks Durchführung von Röntgenuntersuchungen im Strahlenbereich aufhalten. Medizinische Strahlenexposition hingegen bezieht sich auf Patienten, die sich einer Röntgenuntersuchung unterziehen. Strahlenschutzbereiche. In der Regel hält sich be-

ruflich strahlenexponiertes Personal im Überwachungsbereich auf. Der Grenzwert für Personen für

Grenzwerte (. Tab. 1.2). Für beruflich strahlenexpo-

niertes Personal darf die effektive Dosis von 20 mSv pro Kalenderjahr nicht überschritten werden. Im Einzelfall kann die zuständige Behörde eine effektive Dosis von 50 mSv für ein Jahr zulassen, wobei für 5 aufeinander folgende Jahre 100 mSv nicht überschritten werden dürfen. Die Berufslebensdosis ist die Summe aller ermittelten effektiven Dosen beruflich strahlenexponierter Personen und darf 400 mSv nicht überschreiten. Bei gebärfähigen Frauen darf die über einen Monat kumulierte Dosis von 2 mSv nicht überschritten werden. Im Gegensatz zur alten RöV gibt es kein Tätigkeits- und Aufenthaltsverbot für Schwangere im Kontrollbereich. Mit ausdrücklicher Genehmigung des SSB und der wöchentlichen Messung der Dosis an der Gebärmutter darf 1 mSv vom Zeitpunkt der Mitteilung bis zum Ende der Schwangerschaft nicht überschritten werden. Für Personen unter 18 Jahren gelten geringere Grenzwerte. Fachkunde im Strahlenschutz. Fachkunde im Strah-

lenschutz erwerben MTRA während der Ausbildung und weisen diese mit dem bestandenen Examen nach. Ärzte mit der Erlaubnis für das Gesamtgebiet der Röntgenuntersuchungen oder Teilgebiete der Röntgenuntersuchungen erwerben die Fachkunde im Strahlenschutz durch gesonderte Kurse. Personen

16

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

. Tab. 1.2. Grenzwerte der Körperdosis für beruflich strahlenexponierte Personen im Kalenderjahr

Kategorie A (mSv) Personen über 18 Jahre

Kategorie B (mSv) Personen unter 18 Jahre

Körperdosis

>6

>1

Effektive Dosis

20

1

Augenlinse

150

15

Haut, Extremitäten

500

50

Teilkörperdosis

Gebärmutter, Keimdrüsen, Knochenmark

gung zu berücksichtigen. Die rechtfertigende Indikation muss auch gestellt werden, wenn die Anforderung eines überweisenden Arztes vorliegt. Die Vermeidung von unnötigen Strahlenexpositionen gehört zu den Strahlenschutzgrundsätzen. Technische Durchführung. Die technische Durchführung von Röntgenaufnahmen obliegt der/dem MTRA. Dazu gehören Einstellen der technischen Parameter an der Röntgenanlage, Lagern des Patienten unter Beachtung der Einstelltechnik, Zentrieren und Begrenzen des Nutzstrahls, Durchführen von Strahlenschutzmaßnahmen, Auslösen der Strahlung und die Beurteilung der Bildqualität.

50

Schilddrüse, Knochenoberfläche

300

Dickdarm, Lunge, Magen, Brust, Leber, Speiseröhre, andere Organe oder Gewebe

150

Gebärmutterdosis bei gebärfähigen Frauen

2 mSv/Monat

ungeborenes Kind

1 mSv1

1 Vom Zeitpunkt der Mitteilung der Schwangerschaft bis zu deren Ende, wöchentliche Messung an der Gebärmutter

mit einer medizinischen Ausbildung können Kenntnisse im Strahlenschutz in speziellen Kursen erwerben. Sie dürfen Röntgenuntersuchungen nur unter ständiger Aufsicht und Verantwortung eines Arztes mit Fachkunde im Strahlenschutz durchführen. Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz müssen seit der Novellierung der Röntgenverordnung 2002 in einem 8-Stunden-Kurs alle 5 Jahre aktualisiert werden. Rechtfertigende Indikation. Röntgenstrahlung darf

am Menschen nur angewendet werden, wenn ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Andere Verfahren, mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder geringerer Strahlenexposition für den Patienten verbunden sind, sind bei der Abwä-

Das Stellen der rechtfertigenden Indikation, Erheben der Anamnese und die Befundung gehören ausdrücklich nicht zu den Tätigkeiten der MTRA.

Personendosimetrie. Beruflich strahlenexponierte

Personen unterliegen der gesetzlich vorgeschriebenen Personendosisüberwachung, d. h. sie tragen während ihrer Arbeit ein amtliches Filmdosimeter. Die Dosimeter werden unter der Schutzkleidung (Bleischürze) getragen und von amtlichen Messstellen ausgewertet. Bei Dosisüberschreitungen wird die zuständige Behörde darüber informiert. Das Dosimeter wird in der Regel an der Vorderseite des Rumpfes getragen. Die ermittelte Personendosis entspricht der effektiven Dosis. Ist zu erwarten, dass im Kalenderjahr die zulässige Organdosis für beispielsweise Hände (150 mSv) und Augenlinsen (45 mSv) erreicht wird, ist die Personendosis durch weitere Dosimeter an diesen Körperteilen festzustellen. Diese werden ebenso von einer amtlichen Messstelle ausgewertet. Mit einem Stab- oder Füllhalterdosimeter (kleine Ionisationskammer mit Elektrometer) kann die Dosis direkt abgelesen werden. Stabdosimeter sind zur Überwachung nicht strahlenexponierter Personen (Pflegepersonal oder Angehörige, die einen Patienten während der Röntgenaufnahme halten) geeignet. Unterweisung. Vor dem ersten Zutritt zu einem

Kontrollbereich ist das strahlenexponierte Personal

17 1.3 · Strahlenschutz in der Radiologischen Diagnostik

über die Arbeitsmethoden, die möglichen Gefahren, die anzuwendenden Sicherheits- und Schutzmaßnahmen und die wesentlichen Inhalte der Röntgenverordnung zu unterweisen. Die Unterweisung ist mindestens einmal im Jahr zu wiederholen und kann auch im Zusammenhang mit anderen arbeitsschutzrechtlichen Vorschriften verbunden werden. Andere Personen, denen der Zutritt zum Kontrollbereich gestattet wird, sind ebenfalls über mögliche Gefahren und ihre Vermeidung zu unterweisen. Inhalt und Zeitpunkt der Unterweisung sind zu dokumentieren, von den Unterwiesenen zu unterzeichnen und 5 Jahre aufzubewahren. Aufzeichnungspflichten, Röntgenpass. Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen und Röntgenaufnahmen müssen 10 Jahre aufbewahrt werden. Für Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, müssen die Unterlagen bis zum 28. Lebensjahr aufbewahrt werden. Zu den aufzubewahrenden Aufzeichnungen gehören beispielsweise Angaben zur rechtfertigenden Indikation, Zeitpunkt und Art der Anwendung und der erhobene Befund. Ebenso ist die Strahlenexposition des Patienten anzugeben, soweit sie erfasst worden ist, oder die zu deren Ermittlung erforderlichen Daten und Angaben. Röntgenbilder und die Aufzeichnungen können auf einem Bildträger oder auf anderen Datenträgern aufbewahrt werden. Es muss sichergestellt sein, dass sie während der Dauer der Aufbewahrungsfrist verfügbar sind und jederzeit in einer angemessenen Zeit lesbar gemacht werden können. Während der Aufbewahrungszeit dürfen keine Informationsveränderungen oder -verluste eintreten. Patienten haben Anspruch auf einen Röntgenpass, in dem Angaben zu Zeitpunkt und Art der Anwendung, untersuchte Körperregion und zum untersuchenden Arzt zu machen sind. Strahlenschutzvorkehrungen. Der Schutz strahlen-

exponierter Personen vor Strahlung ist vorrangig durch bauliche oder technische Vorrichtungen oder durch geeignete Arbeitsverfahren sicherzustellen. Im Kontrollbereich ist unbedingt Schutzkleidung zu tragen. Die Strahlenschutzkleidung für beruflich strahlenexponiertes Personal sowie die Strahlenschutzkleidung und Abdeckungen für Patienten sind

1

in den Ausführungsbestimmungen nach DIN EN 6133-1 zum § 15 RöV geregelt: Danach müssen beruflich strahlenexponierte Personen im Kontrollbereich Strahlenschutzschürzen, evtl. auch Strahlenschutzhandschuhe mit einem Bleigleichwert von 0,25–0,35 mm tragen.

Strahlenschutzschürzen schützen vor Sekundär(Streu-)Strahlung! Sie sind kein ausreichender Schutz vor direkter (Primär-)Strahlung.

Körperbereiche, die bei der Anwendung von Röntgenstrahlen nicht von der Nutzstrahlung getroffen werden müssen, sind von einer Strahlenexposition so weit wie möglich zu schützen. Das strahlenexponierte Personal sollte sich niemals leichtsinnig im direkten Strahlenkegel aufhalten (z. B. um einen Patienten zu stützen oder eine Kassette zu halten). Kinder sollen möglichst nicht vom strahlenexponierten Personal der Röntgenabteilung gehalten werden, allenfalls von Angehörigen, die mit einer Strahlenschutzschürze ausgerüstet werden. Nicht zulässig ist, dass der kleine Patient auf dem Schoß einer helfenden Person sitzt, die dadurch direkter Strahlung ausgesetzt wird. Für Patienten werden Strahlenschutz-Patientenschürzen, Gonadenschürzen, Patientenschutzschilde zum Schutz vor Streustrahlen mit einem Bleigleichwert von ≥ 0,5 mm gefordert. Zum Schutz vor direkter Strahlung ist zur Gonadenabdeckung (Hoden- und Ovarienschutz) ein Bleigleichwert von mindestens 1 mm Vorschrift. Bei jeder Anwendung von Röntgenstrahlen am Menschen muss mit Sorgfalt vorgegangen werden und die besonderen Schutzmaßnahmen für Keimdrüsen, Leibesfrucht, Kleinkinder und Säuglinge beachtet werden. Auf sorgfältige Einblendung bei allen Röntgenuntersuchungen, nicht nur im Kindesalter, Abdeckung der Gonaden im Kindes-, zeugungs- und gebärfähigen Alter ist unbedingt zu achten.

Jede Einblendung vermindert das Flächendosisprodukt und damit die Knochenmarkdosis!

1

18

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.4

Qualitätssicherung und Konstanzprüfung

Die Qualitätssicherung von Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung am Menschen wird durch den §16 der Röntgenverordnung definiert. Die Durchführungsbestimmungen sind in der Qualitätssicherungsrichtlinie (QS-RL) und der Sachverständigenrichtlinie (SV-RL) dargelegt. Bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung von Menschen ist vor der Inbetriebnahme und nach jeder Änderung, die die Bildqualität beeinflusst oder die Exposition der Strahlung erhöhen könnte, eine Abnahmeprüfung durch den Hersteller oder Lieferanten durchzuführen. Das Ergebnis der Abnahmeprüfung ist zu dokumentieren. Zu den Aufzeichnungen gehören Prüfkörperaufnahmen und ihre visuelle und messtechnische Auswertung. Integraler Bestandteil jeder Abnahmeprüfung ist die Definition von Bezugswerten für die Konstanzprüfung (s. u.). Nach erfolgter Abnahmeprüfung ist vor der Inbetriebnahme durch den Strahlenschutzverantwortlichen eine Sachverständigenprüfung zu veranlassen. Bei wesentlichen Änderungen entsprechend SV-RL spätestens aber nach 5 Jahren muss sich ein Sachverständiger vergewissern, dass die sicherheitstechnischen Funktionen und der Strahlenschutz eingehalten werden. Wesentliche Änderungen entsprechend der SV-RL können sein: 4 Austausch der gesamten Röntgeneinrichtung, 4 Änderung des Aufstellungsortes stationärer Systeme, 4 Austausch des Röntgenstrahlers, wenn der neue Strahler nicht bauartzugelassen bzw. nicht CEgekennzeichnet ist oder eine Erhöhung der Röhrenspannung ermöglicht, 4 Austausch des Schaltgeräts oder Generators, 4 bauliche Veränderungen, 4 Änderung der Betriebsdaten, 4 Änderung der Aufenthalts- oder Arbeitsplätze innerhalb des Röntgenraums, soweit es den Kontrollbereich betrifft, 4 Film- und/oder Folienwechsel, 4 Umstellung auf digitale Bildempfänger, 4 Wechsel der digitalen Bildempfänger. Die aktuellen gesetzlichen Grundlagen für die Qualitätssicherung im Bereich der bildgebenden Diagnos-

tik sind die in das deutsche Normenwerk übernommenen Europäischen Normen (DIN EN 61223-3-1ff.) sowie die Normenreihe DIN 6868 »Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben«. Vom Anwender muss in regelmäßigen Abständen, mindestens jedoch monatlich, eine Konstanzprüfung durchgeführt werden. Ziel der Konstanzprüfung ist die Feststellung, ob repräsentative Parameter, die die Bildgüte und die Strahlenexposition beschreiben, innerhalb der zulässigen Toleranzen der Bezugswerte liegen. Der Strahlenschutzverantwortliche darf zur Durchführung der Konstanzprüfungen nur Personen beauftragen, die im Besitz der Fachkunde im Strahlenschutz sind. Konstanzprüfungen müssen an allen Komponenten der Bilderzeugung, -verarbeitung, -übertragung und -wiedergabe vorgenommen werden. Die Ergebnisse der Konstanzprüfungen sind aufzuzeichnen. Zur Dokumentation gehören die Aufnahmen der Prüfkörper, die Protokollierung der visuellen und rechentechnischen Auswertung der Bilder sowie aller gemessenen Parameter (Dosis, Dosisleistung, Leuchtdichte, optische Dichte). Alle betrachteten Größen müssen mit den Bezugswerten der Abnahmeprüfung korreliert werden. Entspricht die erforderliche Bildgüte, die Strahlenqualität oder -exposition nicht den zulässigen Toleranzen, ist unverzüglich die Ursache zu ermitteln und zu beseitigen. Die Aufzeichnungen der Konstanzprüfung sind mindestens 2 Jahre, die der Abnahmeprüfung 10 Jahre aufzubewahren und der zuständigen Behörde bzw. der Ärztlichen Stelle auf Verlangen vorzulegen. Der Gesetzgeber gestattet die digitale Archivierung aller in der Röntgendiagnostik erzeugten Bilder entsprechend der DIN 6878-1. Die Qualität einer Röntgenaufnahme wird bestimmt von den Aufnahmeparametern, den Eigenschaften des Detektorsystems und des Patienten, der Bildnachverarbeitung, dem Bildwiedergabesystem und den Betrachtungsbedingungen. Somit ist eine Konstanzprüfung nur dann sinnvoll, wenn alle prüffähigen Komponenten kontrolliert werden. Die Bildgüte bestimmenden physikalischen Parameter sind die Orts- und Kontrastauflösung, der Graustufenumfang sowie Artefakte. Diese Parameter müssen Bestandteil jeder Komponente der Konstanzprüfungskette sein. Die Konstanzprüfung der Projektionsradiographie mit Film-Folien-Systemen wird durch die DIN 6868-3

19 1.5 · Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

1

definiert. Im Rahmen dieser Prüfung sind folgende Parameter zu ermitteln: 4 Dosis, 4 optische Dichte, 4 Ortsauflösung, 4 Kontrastauflösung, 4 Abweichungen zwischen Licht- und Nutzstrahlenfeld, 4 Artefakte.

dender Bedeutung. Im Rahmen der Konstanzprüfungen wird die minimale und maximale Leuchtdichte bestimmt. Das Messprotokoll für die Konstanzprüfung muss folgende Parameter enthalten: 4 Grauwertwiedergabe und Leuchtdichteumfang, 4 geometrische Bildeigenschaften, 4 Orts- und Kontrastauflösung, 4 Bildartefakte und -stabilität, 4 Bildhomogenität, Einfärbungen.

Nach einer Abnahmeprüfung der Entwicklungsmaschine durch den Hersteller werden zur Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben arbeitstägliche Qualitätskontrollen in der Filmverarbeitung gefordert: Mithilfe eines Sensitometers, durch das ein Stufenkeil auf einen Röntgenfilm aufbelichtet wird, und eines Densitometers, das der Messung der optischen Dichte dient, werden Empfindlichkeitsindex, Kontrastindex und Grundschleier ermittelt und auf einem Formblatt festgehalten. Die Konstanzprüfung der Röntgenanlage mit digitalem Bildempfänger (Speicherfolie, Flachdetektor) beschreibt die DIN 6868-13. Der Verlust der Dosis-Schwärzung-Beziehung erfordert zusätzliche Prüfparameter: 4 Dosisindikator, 4 Pixelwerte oder Leuchtdichte, 4 Homogenität.

Artefakte und Instabilitäten werden hinsichtlich geometrischen Verzerrungen, Flimmern, Fehlstellen, Doppel- oder Pseudokonturen, Verzeichnungen, Bewegungen und Zeilenstruktur beurteilt.

Nach Ansicht der Autoren erfordert der Einsatz der Speicherfolientechnik zusätzliche Messungen, um die Ausleseeinheit und die Qualität der Speicherfolien zu beurteilen. Nur auf diese Art ist es möglich, die Reduktion der Bildqualität einer Komponente zuzuordnen und schnellstmöglich optimale Maßnahmen zu ergreifen. Bildwiedergabegeräte müssen vom Strahlenschutzverantwortlichen entsprechend ihres Einsatzes für die Befundung bzw. Betrachtung gekennzeichnet werden. Alle Monitore von Bildarbeitsplätzen haben die nichtlineare Graustufenwahrnehmung des menschlichen Sehvorgangs zu berücksichtigen. Somit muss die Monitorkennlinie (Grauwertwiedergabe) nach DICOM erfolgen. Die Wahrnehmung der Bildschärfe hängt in großem Umfang von der Anpassung des Auges an die Helligkeit ab (Adaptation). Aus diesem Grund sind der Leuchtdichteumfang des Monitors sowie die Umgebungshelligkeit von entschei-

1.5

Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

Diese Aufstellung soll weder ein physikalisches noch ein aufnahmetechnisches Kapitel sein, sondern lediglich die/den MTRA an einige Grundregeln erinnern, die auch über das Examen hinaus und für digitale Bildempfänger ihre Bedeutung für die Praxis behalten.

1.5.1 Schwächung von Röntgenstrahlen

Röntgen selbst stellte bereits klar, dass die Schwächung von Röntgenstrahlen in der Materie einerseits auf Absorption, andererseits auf Streuung beruht. Röntgenstrahlen entsprechen einer Mischung von harten bis weichen Strahlen. Greifen wir aus dieser Mischung nur ein Bündel von Röntgenstrahlen einer genau festgesetzten Wellenlänge (monochromatische Strahlung) heraus und durchdringen damit ein Objekt, so werden die Röntgenstrahlen geschwächt, und zwar bei einer dicken Schicht stark, bei einer dünnen wenig. Die Schwächung von Röntgenstrahlen hängt also von der Dicke eines Objekts ab. Die Schwächung der Röntgenstrahlen steht jedoch nicht in einer einfachen Proportionalität zur Objektdicke, wie aus . Abb. 1.3 hervorgeht. Während die Größenzunahme der Stufen 1–4 des Objekts gleich groß ist, sind die Stufen des resultierenden Reliefs (Strahlenprofil) in ihrer Höhe unterschiedlich: Von 1 nach 2 ist die Stufe höher als von 3 nach 4. Die Höhe der Stufe nimmt zwar kontinu-

20

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1

. Abb. 1.3 Das Strahlungsrelief zeigt unterschiedliche »Stufenhöhen« gegenüber der gleichmäßigen Treppe des Objekts bei Durchtritt von Röntgenstrahlung (1–5), da die monochromatische Strahlung jeweils nur um den gleichen Bruchteil geschwächt wird

. Abb. 1.4 Durchstrahlt man ein Objekt mit (monochromatischer) Röntgenstrahlung (1–6), so wird ein weiches Strahlenbündel einen starken Kontrast geben, da es nur Strahl 1 und 2 gelingt durchzudringen. Ein hartes Strahlenbündel dringt bis 5 durch und ergibt feinere Nuancen, aber ein kontrastärmeres Bild

. Abb. 1.5 Die Röntgenstrahlen 1–5 ergeben bei gleich dicken, aber verschieden dichten Objekten ein stark unterschiedliches Strahlenrelief, z. B. Strahl 2 bei Aluminium, 3 bei Eisen, 4 bei Blei, 1 und 5 bei Luft

ierlich ab, je dicker das Objekt wird; aber die Schwächung beträgt von Stufe zu Stufe stets nur den gleichen, für die Strahlung charakteristischen Bruchteil. Beträgt also z. B. die Höhe der 1. Stufe 16 Einheiten und der charakteristische Bruchteil 1/4, so beträgt die Höhe der 2. Stufe noch 4 Einheiten, die der 3. Stufe 1 Einheit, der 4. Stufe 1/4 Einheit. Röntgenstrahlen werden also beim Durchgang durch Materie geschwächt. Harte Röntgenstrahlen (hohe Spannung [kV]) werden weniger, weiche (niedrige Spannung) ungleich mehr geschwächt. Der resultierende Strahlenkontrast des sog. Strahlenreliefs ist somit verschieden (. Abb. 1.4). Röntgenstrahlen werden beim Durchgang durch Materie umso mehr geschwächt, je höher das Atomgewicht des durchstrahlten Objekts ist. Besteht ein Objekt aus verschiedenen Substanzen, nebeneinandergereiht und sind alle gleich dick, so werden die Röntgenstrahlen im Gebiet von Substanzen großer Dichte oder hoher Ordnungszahl stärker geschwächt als bei Substanzen geringer Ordnungszahl und geringer Dichte1 (. Abb. 1.5); z. B. von Blei stärker als von Silber, von Silber stärker als von Kupfer, von Kupfer stärker als von Eisen, von Eisen stärker als von Aluminium, von Aluminium stärker als von Sauer1

Ordnungszahl und Dichte sind zwar beides Schwächungsfaktoren, haben aber nichts miteinander zu tun.

21 1.5 · Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

. Abb. 1.6 Weiche Röntgenstrahlen (1–7) werden stark absorbiert, das Bild wird kontrastreich. Harte Röntgenstrahlen (8–14) werden stark gestreut. Der Bildkontrast ist dementsprechend

1

schwach. Die Schattengrenze der stark geschwärzten Stelle in der Filmmitte ist wegen der Streustrahlung nicht so scharf wie bei der Verwendung weicher Strahlung.

stoff. Röntgenstrahlen werden z. B. von Barium und von Jod relativ stark geschwächt und Knochen schwächen Röntgenstrahlen stärker als Weichteile. Weiche Strahlung wird vom Objekt stark absorbiert, harte Strahlung dagegen stark gestreut. Die Streuung ist im Verhältnis zur Absorption aber auch um so höher, je geringer die oben erwähnte Dichte der schwächenden Substanz ist. Aluminium oder Weichteilgewebe streuen stark. Wie sich die Streuung auswirkt, demonstriert . Abb. 1.6.

Ein Röntgenbild ist das Ergebnis von Absorptionsdifferenzen, die sich aus der Dicke, der Dichte und der Ordnungszahl der durchstrahlten Gewebe ergeben. Eine optimale Objektwiedergabe ist nur bei der Strahlenqualität gegeben, bei der ein günstiges Strahlenrelief entsteht. Das Strahlenrelief oder Strahlenbild ist die Gesamtheit der aus dem Körper austretenden Strahlungsintensitätsunterschiede.

. Abb. 1.7 zeigt die bildmäßige Darstellung eines

Strahlenreliefs.

Um ein kontrastreiches Röntgenbild zu erhalten, wird die Spannung (Härte der Strahlung) objektbezogen gewählt: Dünnes Objekt – unterer Spannungsbereich, dickes Objekt – oberer Spannungsbereich (Hartstrahltechnik).

. Abb. 1.7 Vom Brennfleck (F) ausgehendes Röntgenstrahlenbündel (R) und durch die Objektform (O) hervorgerufenes Strahlenrelief (SR)

Das gleiche Objekt kann sich, abhängig von seiner Stellung im Raum, verschieden im Relief und in der Kontrasttiefe, also der Filmschwärzung, abbilden. . Abb. 1.8 a–c zeigt das Strahlenrelief eines Metallstabs, das je nach dessen Stellung verschieden ausfällt. Es sei auch an die Projektionsstudie von Stieve erinnert, der bildlich demonstrierte, dass man von einem kegelförmigen, von einem zylindrischen Objekt und ebenso von einem Ball bei geeigneter Projektion röntgenologisch ein absolut gleiches Bild erzielen kann.

Zentralprojektion In der Radiologie haben alle abzubildenden Objekte eine räumliche Ausdehnung. Daher gilt: Details, die

22

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

im Bereich des Zentralstrahls liegen (bei nicht gekippter Röhre), werden ohne Verzeichnung abgebildet. Der Zentralstrahl verläuft als Achse des Strahlenbündels durch die Mitte des Strahlenaustrittfensters (DIN 6814, Teil 9, s. auch röntgenologische Standardprojektionen, S. 55f). Ein runder Körper bildet sich also nur bei Zentralprojektion rund ab (. Abb. 1.9 a), bei schräg auffallendem Strahlenbündel dagegen oval verzeichnet (. Abb. 1.9 b). Daraus ist abzuleiten, dass zur richtigen Projektion der Zentralstrahl durch die Objektmitte gehen und senkrecht auf den Film auftreffen muss. Er trifft damit auch, was ebenso wichtig ist, senkrecht auf das Streustrahlenraster. Folglich sind Patienten, bei denen eine Untersuchung in Schrägprojektion vorzunehmen ist, prinzipiell schräg zu lagern; nur in Ausnahmefällen soll der Zentralstrahl durch Kippen der Röntgenröhre schräg einfallen. Wo möglich, kann die Zentralprojektion bei angestellten Aufnahmen dadurch hergestellt werden, dass sich Röntgenröhre und Röntgenkassette parallel gegenüber stehen.

1

Eine Projektion ist die Abbildung eines Körpers z. B. durch zentrale Strahlung auf eine Ebene. Alles, was im Bereich des senkrecht auf den Film auftreffenden Zentralstrahls liegt, wird ohne Verzeichnung abgebildet.

1.5.2 Abstandsquadratgesetz

. Abb. 1.8 a–c Strahlenrelief (SR) eines Metallstabs (O) bei verschiedenen Stellungen in dem vom Brennfleck (F) ausgehenden Röntgenstrahlenbündel (R). Tiefe und Randzone der Reliefmulde entsprechen der Stellung des Stabs.

Für die Radiologie ist das Abstandsquadratgesetz von fundamentaler Bedeutung. Die Intensität der Strahlung und damit ihre bildgebende Wirkung nimmt, genau wie bei Lichtstrahlen, mit dem Quadrat der Entfernung ab, d. h. eine Aufnahme in 2 m Entfernung (Brennfleck zu Film) benötigt nicht nur die doppelte Belichtung gegenüber der Aufnahme in 1 m Abstand, weil der FFA (Fokus-Film-Abstand) doppelt so groß ist, sondern eine 4-fache Belichtung (22=2×2=4). Viele Fehlbelichtungen resultieren daraus, dass statt einer vorgeschriebenen Distanz, z. B. von 1 m, ein leicht veränderter Abstand von z. B. 140 cm genommen wurde: Dies reicht aber bereits nicht mehr

23 1.5 · Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

. Abb. 1.9 a,b Abbildung einer Kugel (O) in dem vom Brennfleck (F) ausgehenden Röntgenstrahlenbündel (R) als Strahlenrelief (SR) bzw. auf einem Röntgenbild (B). a Der Zentralstrahl fällt senkrecht

1

auf den Film und bildet die Kugel kreisrund ab. b In Schrägprojektion wird die Kugel oval abgebildet.

. Abb. 1.10 a,b Abstandsquadratgesetz. a Alle Röntgenstrahlen treffen auf das Objekt mit dem Fokusabstand r1. b Auf das Objekt mit dem größeren Abstand (r2) trifft nur ein Teil der Strahlen; die Intensität nimmt ab.

zur guten Belichtung des Films aus. Eine graphische Darstellung der Ergebnisse des Abstandsquadratgesetzes kann dies veranschaulichen (. Abb. 1.10 und 1.11). Der Fokus-Film-Abstand (FFA) muss genau eingehalten werden. Für Rasteraufnahmen unter Tisch oder am Rasterwandstativ gilt ein Abstand

von 1,15 m. Dieser Abstand erklärt sich aus dem normalen Fokus-Film-Abstand von 1 m plus des Ausgleichs für den größeren Objekt-Film-Abstand von ca. 15 cm, der durch die Rasteraufnahmetechnik zustande kommt. Eine Ausnahme bilden Lungenaufnahmen mit einem FFA von 2 m, Herzfernaufnahmen mit einem FFA von 3 m (Teleaufnahme) sowie

24

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1

system (BLP) orientieren. 1 BLP ist der Logarithmus aus der Belichtung (I·t); 1 BLP=0,1, log (I×t); s. auch »Belichtungspunktesystem«: FFA: 0,50 0,55 0,65 0,70 0,80 0,90 1,00 m, BLP: –6

–5

–4

–3

–2

–1

±0

FFA: 1,00 1,10 1,25 1,40 1,60 1,80 2,00 m. BLP: ±0

+1

+2

+3

+4

+5

+6

Eine Erhöhung bzw. Verringerung des FFA um 10 cm bedeutet 1 BLP mehr bzw. weniger. Eine Verdoppelung bzw. eine Halbierung des FFA muss mit 6 BLP korrigiert werden. . Abb. 1.11 Ändert sich der Abstand zu einer Strahlenquelle, dann ändert sich die Strahlenintensität im Quadrat des Abstands, weil mit der gleichen Dosisleistung die 4-fache Fläche belichtet wird.

weitere Fernaufnahmen zur größenrichtigen Darstellung, z. B. zur OP-Planung in der Kiefer- und Gesichtschirurgie. Übertischaufnahmen werden mit einem FFA von 1 m angefertigt. Begründung: Bei FFA=100 cm und einem Brennflecknennwert von 1 ergibt sich eine geometrische Unschärfe von ca. 0,2 mm. Bei FFA=100 cm und einem Film-Folien-System EK 200 ergibt sich eine Film-Folien-Unschärfe von ebenfalls ca. 0,2 mm. Somit wäre das Verhältnis von geometrischer Unschärfe zur Film-Folien-Unschärfe 1:1 also ideal. Da es bei der Übertischaufnahmetechnik normalerweise keinen Objekt-Film-Abstand auszugleichen gilt, bietet eine Vergrößerung des FFA keinen Vorteil. Aus einer Distanzvergrößerung resultiert nur eine Verlängerung der Belichtungszeit (erhöhte Strahlenbelastung). Wird aus irgendeinem Grund eine andere Distanz gewählt, kann man sich am Belichtungspunkte-

1.5.3 Direktradiographische

Vergrößerung Je kleiner der Brennfleck der Röntgenröhre ist, umso günstiger wird die Verhältniszahl des Schärfeindex. Es gibt Feinstfokusröhren mit einer fast punktförmigen Strahlenquelle und einem Schärfeindex von rund 2:1. Ein 0,3-mm-Brennfleck gestattet es, alles, was innerhalb der filmnahen Hälfte des FFA liegt, scharf abzubilden. Er erlaubt dementsprechend auch, ein Objekt, das üblicherweise dem Film angelagert aufgenommen werden muss, vom Film wegzurücken, bis zur Mitte zwischen Brennfleck und Film: Dabei wird es nicht nur scharf gezeichnet dargestellt, sondern auch auf das Doppelte vergrößert (. Abb. 1.12 u. 1.13). Heute gibt es Feinstfokusröhren mit einem optischen Brennfleck von 0,03–0,2 mm Kantenlänge, die Anwendung in der Vergrößerungsangio- und -mammographie finden. Es darf nicht übersehen werden, dass eine übertriebene Vergrößerung zu unscharfen Bildern führt. Die Abhängigkeit des Schärfeindex von der Brennfleckgröße hat Anlass zu anderen Aufnahmetechniken gegeben.

25 1.5 · Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

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. Abb. 1.12 a,b Vergrößerungsdarstellung eines Objekts. a Mit üblichem Brennfleck erhält man ein vergrößertes, jedoch unscharfes Bild. b Nur der Feinstfokus erlaubt die direkte Vergrößerung.

1.5.4 Kontaktaufnahme

und Nahdistanzaufnahme Das Prinzip der Kontaktaufnahme ist aus . Abb. 1.14 zu entnehmen. Sie wurde z. B. bei Aufnahmen des Kiefergelenks nach Parma und des Brustbeins angewandt.

Die Kontaktaufnahme ist wegen der hohen Strahlenbelastung der Haut nicht mehr zulässig. Sie wird hier lediglich zum besseren Verständnis der Aufnahmegeometrie noch gezeigt.

Bei der Nahdistanzaufnahme wird im Gegensatz zur Kontaktaufnahme ein möglichst kleiner Brennfleck benutzt (z. B. 0,3 mm), um eine gute Detailerkennbarkeit und eine scharfe Abbildung zu ermöglichen. Der FFA ist bei filmnaher Lagerung des aufzunehmenden Objekts nicht so klein wie bei der Kontaktaufnahme. Dadurch werden sowohl filmnahe als auch filmferne Objektdetails noch gut beurteilbar abgebildet. Durch die unterschiedlichen Vergrößerungsfaktoren von filmnahen und filmfernen Elementen erleichtert die Nahdistanzaufnahme bei der Wiedergabe komplizierter, sich vielfach überlagernder Strukturen oft die Zuordnung und Lokalisation.

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1

. Abb. 1.13 a–c Röntgenvergrößerungsstudie. a Die Stahlwolle wurde bei großem FFA und filmnah aufgenommen. b Die Stahlwolle lag in der Mitte zwischen Fokus und Film, wurde aber mit großem Fokus aufgenommen. c Die Anordnung (b) wurde beibehal-

ten, es kam aber ein Feinstfokus zur Verwendung, wodurch eine Vergrößerung auf das Doppelte (wie bei b), jedoch bei hoher Bildschärfe resultiert.

27 1.5 · Physikalische Grundlagen der Röntgentechnik

. Abb. 1.14 a–d Prinzip einer Kontaktaufnahme. a, b Ein filmnahes Objekt (On), das sich innerhalb der Schärfegrenze (p) befindet, ergibt auf dem Röntgenfilm (F) ein kontrastreiches und relativ scharfes Bild sowohl bei filmfernem Brennfleck (fB) wie in a als auch bei filmnahem Brennfleck (nB) wie in b. c Ein filmfernes Objekt (Of ) ergibt bei filmfernem Brennfleck (fB) ein vergrößertes und unscharfes Bild und bei film- und damit objektnahem

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Brennfleck (nB) sogar ein überaus stark vergrößertes, aber kontrastarmes, damit kaum sichtbares, verwaschen unscharfes Bild (d), also keine reale Abbildung mehr. Aus a–d geht also hervor, dass bei kleinem FFA, wenn der Brennfleck ganz nahe an das Objekt herangebracht wird (Kontaktaufnahme), nur unmittelbar filmnahe Bezirke bildlich dargestellt werden (b), im Gegensatz zu filmfernen (d).

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1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.5.5 Brennfleck und Brennflecknennwert

Mitentscheidend für die geometrische Unschärfe ist die Größe des optisch wirksamen Brennflecks. Den Begriff »Brennfleck« veranschaulicht . Abb. 1.15. Brennflecke werden folgendermaßen definiert (DIN 6814): 4 Der elektronische Brennfleck ist die Schnittfläche des Elektronenstrahlenbündels mit der Anodenoberfläche. 4 Der thermische Brennfleck ist der vom Elektronenstrahlenbündel getroffene Teil der Anodenoberfläche. Bei Fest- oder Stehanoden sind thermischer und elektronischer Brennfleck identisch. Bei Drehanodenröhren entsteht eine Brennfleckbahn. 4 Der optische Brennfleck oder »Brennfleck« ist die rechtwinklige Parallelprojektion des elektronischen Brennflecks auf eine zum Zentralstrahl senkrechte Ebene. 4 Der optisch wirksame Brennfleck ist die Projektion des Brennflecks auf die Bildauffangebene. Der Brennflecknennwert ist als Produkt der Nennwerte für Brennfleckbreite und Brennflecklänge anzugeben (z. B. 1,0×1,0). Sind beide Nennwerte gleich groß (quadratischer Brennfleck), so genügt eine Zahlenangabe. 4 Der Fokus ist der Mittelpunkt des elektronischen Brennflecks und der Zentralstrahl der vom Fokus ausgehende, durch die Mitte des Strahlenaustrittsfensters verlaufende Strahl. 4 Das Nutzstrahlenbündel ist die Gesamtheit der vom elektronischen Brennfleck ausgehenden Strahlen.

1.6

Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen

Überbelichtete, zu dunkle Aufnahmen ebenso wie unterbelichtete, zu helle Aufnahmen sind eine diagnostische Fehlerquelle und müssen bei rechtfertigender Indikation wiederholt werden. Folgende Komponenten bestimmen die Aufnahmequalität: 4 die Spannung (kV) – verantwortlich für die Strahlenqualität (Härte der Strahlung, Durchdringungsfähigkeit); 4 das mAs-Produkt (Produkt aus Belichtungszeit [s] und Röhrenstrom [mA] – verantwortlich für die Strahlenquantität (Menge der Strahlung); 4 der Abstand des Films vom Brennfleck (FokusFilm-Abstand=FFA) und des Objekts zum Film (OFA, s. »Abstandsquadratgesetz«, S. 19). Neben diesen 3 Hauptkomponenten spielen noch andere Faktoren eine Rolle: 4 Art des Röntgengenerators und der Röhre (Anodenart und Brennfleckgröße), 4 Netzspannungsabfall im Gerät, 4 Blenden, Streustrahlenraster, Tubus und Filter, 4 Film-Folien-Kombination, 4 Filmverarbeitung, 4 Umfang des Patienten. 1.6.1 Spannung=Strahlenqualität

Die Spannung ist maßgebend für die Strahlenqualität. Sie ist auf dem Schalttisch an einer kV-Skala direkt einzustellen. Mit der Spannung regelt man die Härte der Röntgenstrahlen, d. h. ihre Fähigkeit, ein Objekt zu durchdringen (. Abb. 1.16). Weiche Strahlen erhält man mit niedriger Spannung; hohe Spannung bewirkt harte Strahlen.

4 Weiche Strahlen: niedrige Spannung=wenig durchdringend, langwellig; 4 harte Strahlen: hohe Spannung=stark durchdringend, kurzwellig. . Abb. 1.15 Brennfleck

29 1.6 · Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen

. Abb. 1.16 a, b Beispiel für die Durchdringungsfähigkeit von Röntgenstrahlen bei niedriger und bei hoher Spannung. a Eine Springerin, die vom niedrigen Sprungbrett (=niedere Spannung=niedrige kV-Zahl) aus startet, vermag das Wasser nicht bis zum Grund zu durchdringen, ähnlich wie weiche Röntgenstrahlen, die bei niedriger Spannung ein Objekt überhaupt nicht mehr durch-

Der Spannungsbereich wird in 3 Stufen unterteilt: Von 40–60 kV spricht man vom unteren Spannungsbereich, von 60–90 kV vom mittleren; der obere Spannungsbereich erstreckt sich von 90–150 kV, wobei man ab 110 kV von Hartstrahltechnik spricht. Bei niedriger Spannung überwiegt die Absorption und bei hoher Spannung die Streuung. Die weichen Strahlen werden vom Gewebe stark absorbiert, d. h. geschwächt oder gänzlich »geschluckt«. In einem mäßig dicken Körper verschwinden sie durch Absorption großteils und nur wenigen harten Strahlen gelingt es, den ganzen Körper zu durchdringen.

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dringen können, sondern restlos absorbiert werden. b Die gleiche Springerin vom hohen Sprungbrett aus (=hohe Spannung=hohe kV-Zahl) taucht tief ein, durchdringt das Wasser bis zum Grund, also ähnlich wie harte Röntgenstrahlen bei hoher Spannung einen Körper durchdringen können.

Objekte mit stark unterschiedlichen Ordnungszahlen und damit stark unterschiedlicher Schwächung im Objekt ergeben gute Kontraste. Auch Stoffe unterschiedlicher Dichte ergeben einen guten Kontrast. Im menschlichen Körper gibt es – vereinfacht dargestellt – nur 3 große Dichtegruppen: 4 Knochen, 4 Weichteile, 4 Luft. Zwischen diesen einzelnen Dichtegruppen sind die Kontraste sehr gut. Innerhalb dieser Dichtegruppen sind keine großen Schwächungsdifferenzen zu er-

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1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

warten. Die Knochen-Weichteil-Kontraste ergeben sich in erster Linie durch die verschiedenen Ordnungszahlen. Die Weichteil-Luft-Kontraste beruhen auf der unterschiedlichen Dichte. Bei Anwendung einer niedrigen Röhrenspannung (kV), d. h. weicher Strahlung, sind die Absorptionsunterschiede im Objekt groß. Das bedeutet, dass bei niedriger Spannung die Kontraste im Röntgenbild hoch sind. Hiervon wird bei der Mammographie Gebrauch gemacht. Die Spannung darf aber nie so gering sein, dass die gesamte Strahlung im Objekt absorbiert wird. Bei hoher Röhrenspannung (kV), d. h. harter Strahlung, wird das Strahlenrelief hinter dem Objekt abgeflacht: Hohe Röhrenspannung hat weniger Einfluss auf die Ordnungszahlen, d. h. die Schwächung. Auch der Einfluss der Schichtdicke auf die Intensitätsdifferenzen ist kleiner. Daher werden bei hoher Röhrenspannung die Kontraste im Röntgenbild geringer. Es ist aber nicht angebracht, mit möglichst niedriger Spannung zu arbeiten, um gute Kontraste zu erzielen und eine bestmögliche Objektdetailwiedergabe zu erreichen. Denn: Niedrige Spannung bedeutet höhere Hautdosis. Im Interesse des Strahlenschutzes gilt das Minimierungsgebot: So viel wie nötig, so wenig wie möglich! Aus diesem Grund sollte bei der Wahl der Aufnahmespannung der Trend immer zu höheren kV-Zahlen gehen. Die Spannung sollte so hoch wie möglich, jedoch immer noch objektbezogen gewählt werden, damit ein günstiges Strahlenrelief entsteht und das Röntgenbild die erforderliche Information enthält. Rein physikalisch werden harte Strahlen mehr gestreut als weiche Strahlen. Dies würde bei einer Spannungserhöhung bedeuten, dass wesentlich mehr Streustrahlen entstehen. Die Abhängigkeit der Streustrahlung von der Spannung ist jedoch verhältnismäßig gering. Die hauptsächlichen Einflussfaktoren für die Entstehung von Streustrahlen sind die Dicke, die Dichte und die Ordnungszahl der absorbierenden Objekte. Da die Streustrahlung stark kontrastmindernd wirkt, werden verschiedene Mittel zur Reduktion von Streustrahlen eingesetzt: 4 Kompression des Objekts, 4 Streustrahlenraster,

4 Tubus, 4 Doppelschlitzblenden und v. a. 4 exakte Einblendung.

Hartstrahltechnik Die wesentlichen Vorteile dieser Technik liegen in der Verminderung der Strahlenbelastung, in der Verringerung der Bewegungsunschärfe (durch kurze Schaltzeiten) und im Verwischen der Absorptionsunterschiede bezüglich der Ordnungszahl der Materie, nicht aber der Dichte. Dichteunterschiede bleiben auch bei harten Strahlen in ihrer Auswirkung auf die Schwärzung eines Films (optische Dichte) erhalten. Man kann also sagen, dass bei Anwendung der Hartstrahltechnik der Schwächungskontrast – beruhend auf der unterschiedlichen Ordnungszahl von Einzelelementen der Organe – zurücktritt gegenüber dem Kontrast, der sich aus verschiedener Dichte und Dicke eines Organs ergibt. Bei der Thoraxaufnahme z. B. schwächen die Rippen die Strahlung nicht mehr so sehr – sie treten in den Hintergrund, sind sozusagen »überstrahlt« und überlagern nicht die Lungenstruktur. Die Dichteunterschiede zwischen Lungengewebe (1,01 g/cm3) und Luft (0,0013 g/cm3) bleiben erhalten. Dadurch sind die Lungenstruktur und kleine pathologische Veränderungen gut darstellbar. Ein weiterer Vorteil liegt in der kurzen Belichtungszeit: Je kürzer die Belichtungszeit, desto weniger wirken sich willkürliche und unwillkürliche Bewegungsabläufe auf die Bildqualität aus. Zusätzlich kann wegen der hohen Spannung, zumindest für die a.-p./p.-a.-Lungenaufnahme, der kleine Brennfleck ausgewählt werden, was zu einer höheren Detailerkennbarkeit und zur Darstellung auch kleinster wichtiger Bilddetails führt; Qualitätsanforderung: rundliche (0,7–1 mm) und streifige (0,3 mm) Strukturen müssen erkennbar sein. Außerdem wird bei exakter Organeinblendung die Strahlenbelastung für den Patienten gering gehalten, da nur absorbierte Strahlung biologische Wirksamkeit zeigt. Durch Verwendung einer geeigneten Film-Folien-Kombination (EK 400) lassen sich die Vorteile der Hartstrahltechnik noch verstärken – besonders in Bezug auf die Strahlenhygiene (Strahlenschutz). Der Hauptnachteil der Hartstrahltechnik liegt in der im Verhältnis zur Absorption größeren Streuung

31 1.6 · Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen

der Strahlen. Den Streustrahlen versucht man mit Hartstrahlrastern mit einem hohen Schachtverhältnis (Lamellenhöhe zu Lamellenabstand) entgegenzuwirken. Exakte Einblendung unterstützt auch hier das Niedrighalten von Streustrahlen, genauso wie die Kompression dicker Objekte.

Weichstrahltechnik Aus den zuvor besprochenen Fakten wird klar, dass für die Untersuchung der Weichteile (z. B. Mamma, Weichteile der oberen oder unteren Extremitäten) die Weichstrahltechnik geeignet ist. Das Kontrastoptimum liegt bei 25–35 kV. Die Weichstrahltechnik ist bei allen Veränderungen zu empfehlen, die mit Verkalkungen einhergehen. Sie eignet sich z. B. bei 4 Verkalkungen der Muskeln (Myositis ossificans), 4 Verkalkungen der Gefäße, 4 parasitären Erkrankungen, 4 Hämangiomen, 4 Verkalkungen in der Gelenkkapsel (Calcinosis localisata), 4 Kalkdepots bei Milchtrinkern,

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4 zur Fremdkörperlokalisation; 4 zur Frühdiagnostik rheumatischer Erkran-

kungen. Sie eignet sich auch gut zur Erfassung von Aufhellungen in den Weichteilen, z. B. bei Fettgeschwülsten (Lipomen), Ödemen und Gaseinschlüssen bei Gangrän und Blutergüssen.

1.6.2 Röhrenstrom=Strahlenquantität

Die Quantität der Röntgenstrahlen hängt von der Belichtung ab. Maßgebend für die Belichtung sind: 4 Strahlenmenge (mA) als Maß der Stromstärke, 4 Dauer (s) ihrer Verwendung. Die Belichtung wird errechnet aus dem Produkt der Strahlenmenge in Milliampère × Zeit in Sekunden (mA×s=mAs-Produkt). Das mAs-Produkt beeinflusst weitgehend die Bildgüte, d. h. den Kontrast. Weitere Komponenten, die den Bildkontrast beeinflussen, s. S. 32f.

. Abb. 1.17. a,b Beispiel für den hervorgerufenen Bildkontrast bei geringem (a) und bei großem (b) mAs-Produkt.

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Eine wichtige Teilkomponente für die Belichtung und damit die Kontrastgebung ist die Stromstärke (»Strahlenmenge« in mA), wie sich dies durch den in . Abb. 1.17 a, b dargestellten Vergleich zeigen lässt. Ein mageres Individuum löst, vom Sprungbrett in das Wasser springend, nur flache Wogen aus. Startet dagegen ein »Bonvivant« von gleicher Sprungbretthöhe aus, dann kommt es zu mächtigen Wellen. Die Masse des Springers entspricht dabei der höheren oder geringeren Stromstärke (mA), die zu einem schlechteren oder besseren Kontrast (analog den kleineren oder größeren Wogen) führt. Die andere wichtige Teilkomponente für die Belichtung ist die Zeit. Über die Wechselbeziehungen zwischen der Stromstärke und der Zeit orientiert

schematisch . Abb. 1.18. Die resultierenden Sandhaufen sind dann gleich groß, wenn man den Trichter mit engem Hals lange offen lässt, jenen mit weitem Hals nur kurz. Für unseren Fall heißt das: Im mAs-Produkt können wir den einen Faktor (mA) z. B. vergrößern und den anderen Faktor umgekehrt proportional verkleinern (und umgekehrt), und erhalten ein gleiches Bildergebnis. Mit anderen Worten:

Eine hohe Stromstärke (mA), kurzzeitig angewandt, führt zum gleichen mAs-Produkt wie eine niedrige Stromstärke, langzeitig angewandt.

. Abb. 1.18 a–f Wechselbeziehungen beim mAs-Produkt. a, b Beispiel für eine Belichtung bei gleich langer Zeit. In gleicher Zeit, z. B. in 1 s, fließt durch den dünnen Trichterhals (=Stromleiter=mA) weniger durch (a) als durch den Trichterhals mit großem Querschnitt (=hohe Stromstärke; b). Der resultierende Bildkontrast, als Sandhaufen dargestellt, ist im ersten Fall (a) klein, im letzteren groß (b); bei a ist das mAs-Produkt klein, bei b ist es groß. Die gleiche Belichtungszeit bei verschieden hoher mAZahl ergibt ein ungleiches mAs-Produkt, dementsprechend wenig oder viel Bildkontrast. Bei gleichbleibender Belichtungszeit kann der Bildkontrast (mAs-Produkt) durch Erhöhung oder Erniedrigung der Stromstärke reguliert werden. c,d Beispiel für eine Belichtung mit gleichbleibender Stromstärke. Der Trichterhals in c und d ist gleich groß und lässt die gleich große Menge Sand pro Zeiteinheit durch. Öffnet man den Hahn am Trichter während einer Sekunde, so resultiert ein kleiner Sandhaufen (c), öffnet man ihn mehrere Sekunden, so entsteht ein großer Sandhaufen (d). Bei gleicher Stromstärke (Querschnitt des Trichterhalses) und kurzer Belichtungszeit entsteht weniger (c), bei langer Belichtungszeit ein größerer (d) Bildkontrast; bei c ist das mAs-Produkt klein, bei d groß. Bei gleicher Stromstärke kann der Bildkontrast (mAs-Produkt) durch Änderung der Belichtungszeit reguliert werden. e,f Beispiel für die Wechselbeziehung Belichtungszeit und Stromstärke bei gleichem mAs-Produkt. Einen gleich großen Sandhaufen (=ein gleiches mAs-Produkt=ein gleich großer Bildkontrast) erhält man bei einem Trichter mit engem Hals (geringe Stromstärke), wenn der Stromdurchfluss, in Sekunden gemessen, lang anhält (e), ebenso aber auch bei einem Trichter mit weitem Hals (große Stromstärke), wenn der Stromdurchfluss in Sekunden entsprechend kurzzeitig (f) gehalten wird. Lange Belichtungszeit bei geringer Stromstärke ergibt das gleiche mAs-Produkt, also einen gleichen Bildkontrast, wie kurze Belichtungszeit bei hoher Stromstärke.

33 1.6 · Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen

An einem praktischen Zahlenbeispiel erläutert: 300 mA während 1 Sekunde ergibt 300 mA×1 s= 300 mAs. Das Gleiche erhält man aber auch, wenn man 100 mA während 3 Sekunden nimmt: 100 mA×3 s =300 mAs. Es würden auch 50 mA in 6 Sekunden wiederum zum gleichen Produkt führen. Theoretisch könnte man also mit einer enorm hohen Stromstärke arbeiten, um viel Kontrast zu erhalten, bei extrem kurzer Zeit, um kein unscharfes Bild hervorzurufen. Die Geräte- und Röhrenbelastbarkeit bezüglich der Stromstärke schränkt diese Entscheidungsfreiheit aber ein. Deshalb müssen beide Faktoren in eine zweckmäßige Relation gebracht werden, wobei vorwiegend auf die Spannungskorrektur zu achten ist. Eine Spannungserhöhung potenziert die Stromstärke. Soll nun aber eher die Stromstärke oder die Zeit verändert werden? In der Praxis ist der Zeitfaktor oft wichtig: Manche Aufnahmen müssen mit möglichst kurzer Belichtungszeit gemacht werden (z. B. Lungen- und Magenaufnahmen bei unruhigen Kindern), bei anderen Aufnahmen müssen lange Expositionszeiten gewählt werden (z. B. a.-p. Halswirbelsäule mit bewegtem Unterkiefer). Bei vielen Röntgengeräten lässt sich die Zeit frei wählen. Es gibt auch Röntgenapparate, bei denen man bezüglich der Stromstärke, der Belichtungszeit und der Spannung vollständig freie Wahl hat. Sie sind für Geübte ideal. Zum Schutz vor Überlastung des Röntgengeräts ist eine Blockierung eingebaut, die mit einem akustischen oder optischen Signal verbunden ist. Bei vielen Röntgengeräten kann man die Stromstärke nur innerhalb bestimmter Grenzen in sog. mA-Gruppen regulieren, z. B. 100, 200, 400 mA. Am einfachsten zu bedienen sind die vollautomatischen Röntgengeräte, bei denen ein Belichtungsautomat zwischen Patient und Film geschaltet ist, der auf Röntgenstrahlen anspricht und bei Erreichen der notwendigen Schwärzung den Strom automatisch abschaltet. Zusammenfassend ist Folgendes festzuhalten: Das mAs-Produkt ist besonders wichtig für die Bildgüte und den Kontrast- und Schwärzungsumfang. Es ist also mitverantwortlich für ein »schönes« Bild, wobei die Schwärzungskurve des Röntgenfilms nicht vergessen werden darf. Was passiert, wenn dieses mAs-Produkt unteroder überschritten wird? Zu wenig mAs ergibt Unterbelichtung und, ebenso wie zu geringe Spannung,

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ein flaues, kontrastarmes Bild. Zu viel mAs, ebenso wie zu hohe Spannung, führt zur Überbelichtung, zu einem grauen und dunklen Bild. Um die Ursache einer Überbelichtung festzustellen, betrachtet man die Stellen, an welchen die Strahlen durch Blei oder stark kontrastierende Stoffe absorbiert wurden (z. B. hinter Buchstaben, Zahnplomben, an den Rändern hinter der Bleiabdeckung). Wenn diese Zonen nicht rein weiß sind, sondern einen grauen Unterton aufweisen, so ist dies das Zeichen, dass das Blei oder das Metall von Strahlen durchdrungen wurde; das ist nur aufgrund erhöhter bzw. zu hoher Spannung möglich und nicht wegen eines zu hohen mAs-Produkts. Es ist auch möglich, dass die Kassette irrtümlich im Untersuchungsraum verblieb und durch Streustrahlen belichtet wurde.

Änderung der Spannung Für die Praxis gilt, dass im mittleren Spannungsbereich eine Erhöhung um 10 kV das mAs-Produkt annähernd halbiert. Eine Verringerung um 10 kV bedingt knapp eine Verdoppelung des mAs-Produkts.

Änderung des mAs-Produkts Eine Erhöhung des mAs-Produkts auf das Doppelte wird im mittleren Spannungsbereich durch Herabsetzen der Spannung um 10 kV kompensiert. Eine Erniedrigung des mAs-Produkts auf die Hälfte wird durch Erhöhung der Spannung um 10 kV ausgeglichen.

Änderung um 3 BLP=doppeltes bzw. halbes mAs-Produkt (s. . Tab. 1.4, S. 39).

Im Übrigen liefern die Röntgenapparatehersteller Belichtungstabellen mit, deren Studium jedem/r MTRA empfohlen wird.

Strahlenschutz: Wie bereits im Text erklärt, ist insbesondere das mAs-Produkt für das Flächendosisprodukt verantwortlich, also für die Strahlenmenge, die dem Patienten appliziert wird. Es sollte nach Möglichkeit versucht werden, die Belichtung insbesondere über eine höhere kV-Zahl und niedrigere mAs-Zahlen zu beeinflussen.

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.6.3 Belichtungsautomatik

Mithilfe eines Dosismessgeräts wird die auf dem Röntgenfilm auftreffende Strahlenmenge gemessen. Nach Erreichen einer genau definierten Strahlenmenge (Dosis), die für die richtige Schwärzung einer Aufnahme notwendig ist, schaltet der Generator automatisch ab. Auf jeder Röntgenaufnahme gibt es einen bildwichtigen Bereich. Diese Zone bezeichnet man als Dominante. Das Dosismessgerät (Messfeld) ermittelt die mittlere Schwärzung für die Dominante.

Die Dominante einer Lungenübersichtsaufnahme a.-p./p.-a. liegt im oberen Abschnitt der rechten und linken Lunge. Also werden die äußeren Messfelder angewählt. Die Dominante einer Wirbelsäulenaufnahme a.-p./p.-a. liegt in der Mitte des Bilds, also wird das mittlere Messfeld angewählt.

Das Messfeld muss also der Lage der Dominanten angepasst werden. Dazu hat sich eine 3-Felder-Messanordnung bewährt. Die Bezeichnung der Messfelder ist: L, M, R (links, Mitte, rechts). Die Messfelder können einzeln oder miteinander kombiniert zur Messung verwendet werden. Sie sind auf der Platte des Universalrasteraufnahmestativs markiert. Am Rasterblendentisch sind solche Markierungen nicht möglich, da das Aufnahmesystem bei den jeweiligen Aufnahmen seine Lage verändert. Man verwendet daher eine Einstellhilfe: Vor das Lichtvisier werden Plexiglasscheiben mit aufgezeichneten Messfeldmarkierungen geschoben, die sich als Schablone auf das Objekt projizieren. Bei verschiedenen Fokus-Film-Abständen müssen unterschiedlich große Schablonen eingesetzt werden. Das Messorgan eines Belichtungsautomaten berücksichtigt alle auf die Belichtungsdosis einflussnehmenden Faktoren zwischen Brennfleck und Dominante. Das sind: Fokus-Film-Abstand (FFA), Patientendicke, Strahlenhärte, Art und Schachtverhältnis des Rasters. Diese Faktoren werden bei der automatischen Bestimmung der Schaltzeit berücksichtigt. Veränderliche Einflüsse, die erst hinter dem Messorgan wirksam werden – z. B. Empfindlichkeitsschwankungen der Röntgenfilme, unterschied-

liche Verstärkungsfaktoren der Folien, unterschiedliche Filmentwicklungsbedingungen – kann der Belichtungsautomat jedoch nicht berücksichtigen. Für die praktische Anwendung eines Belichtungsautomaten müssen daher folgende Regeln beachtet werden: 4 Die Folien müssen immer den gleichen Verstärkungsfaktor haben. 4 Die Empfindlichkeit der Röntgenfilme muss immer gleich sein. 4 Die Kassetten müssen von der gleichen Sorte sein. 4 Die Filmentwicklungsbedingungen müssen konstant sein. 4 Die Messkammer muss hinter der bildwichtigsten Stelle liegen. Sie darf nicht von ungeschwächter Strahlung getroffen werden, aber auch nicht durch Einblendung oder sonstige Abschirmung des Nutzstrahlenbündels beeinträchtigt werden. 4 Der Streustrahlenanteil muss so gering wie möglich gehalten werden, da Streustrahlung sich auf das Messorgan eines Belichtungsautomaten auswirkt. Die Vorteile eines Belichtungsautomaten sind: 4 Der Röntgenfilm wird optimal geschwärzt. 4 Die Bildqualität ist bei möglichst kurzer Belichtungszeit optimal. 4 Die Dosisbelastung des Patienten ist minimal.

Fehlermöglichkeiten bei der Anwendung einer Belichtungsautomatik 4 Bei sehr dicken Objekten, z. B. für die seitliche Aufnahme der Lendenwirbelsäule eines korpulenten Patienten, muss eine entsprechend hohe Spannung gewählt werden, sonst reicht infolge hoher Strahlenabsorption die Dosisleistung an der Messkammer nicht aus, um den Generator abzuschalten. Die Überlastungsautomatik des Generators beendet dann die Belichtung und die Aufnahme ist unterbelichtet. 4 Die zu kleine Einblendung in das Messfeld führt zu überbelichteten Aufnahmen. 4 Ist das Objekt kleiner als die Messkammer, entstehen unterbelichtete Aufnahmen, weil die Messkammer von ungeschwächter Strahlung getroffen wird und die Belichtungsautomatik zu früh abschaltet.

35 1.6 · Faktoren, die die Röntgenbildqualität bestimmen

4 Wenn das Messfeld ungeeignet ist, so führt das zu Unter- oder Überbelichtung relevanter Bildabschnitte; liegt es z. B. über einem kontrastmittelgefüllten Darmabschnitt oder über Metallteilen (Hüftprothesen), so entstehen überbelichtete Aufnahmen. 4 Feuchter Gips bewirkt überbelichtete Aufnahmen. Aufnahmen mit feuchtem Gips dürfen deshalb nicht mit Belichtungsautomatik gemacht werden. 4 Die Auswahl des falschen Hilfsgeräts kann zur Überbelichtung führen, wenn z.B. die Röntgenröhre auf das Wandstativ gerichtet ist, aber die Messfelder am Untersuchungstisch angewählt werden. 4 Bewegte Objekte (willkürliche Bewegungen) können die Messgenauigkeit beeinträchtigen. 4 Durch eine verkehrt eingelegte Kassette entstehen unterbelichtete Aufnahmen.

1.6.4 Streustrahlenraster

Will man Aufnahmen mit einem hohen Detailkontrast erzielen, muss die im Körper entstehende Streustrahlung eliminiert werden. Der Anteil der Streustrahlung hängt im Wesentlichen von der durchstrahlten Schichtdicke und dem durchstrahlten Volumen ab. Bei einer Abdomenübersichtsaufnahme in Linksseitenlage kann der Streustrahlenanteil bis zu 80% betragen, d. h. die Strahlung hinter dem Objekt enthält bis zu 8-mal so viel Streustrahlung wie Primärstrahlung. Die Abhängigkeit der Streustrahlung von der Röhrenspannung kann demgegenüber vernachlässigt werden. Neben einer exakten Einblendung und einer guten Kompression des zu durchstrahlenden Objekts gelten Streustrahlenraster als das wichtigste Mittel, um Streustrahlung zu vermindern.

Streustrahlenraster dienen nicht der Verhinderung von Streustrahlung, sondern ausschließlich der Verminderung!

Da Streustrahlen den Film kontrastmindernd schwärzen, werden Raster zwischen Patient und Film angebracht (. Abb. 1.19). Raster bestehen aus dünnen Blei- oder Wolframlamellen, die in einem

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. Abb. 1.19 Streustrahlenraster: Fokussierter bewegter Linienraster. Die Neigung der Absorberlamellen stimmt mit der Divergenz des Primärstrahlenbündels überein. Die im Objekt auftretende Streustrahlung wird von den Lamellen absorbiert (aus Laubenberger 1990). 1 Objekt, 2 fokussierte divergente Lamellenanordnung, 3 Primärstrahlung, 4 Streustrahlung, 5 Film

bestimmten Abstand angeordnet sind. Die einzelnen Lamellen sind in ein strahlendurchlässiges Material eingebettet, z. B. Pressspan oder Kunststoff. Insgesamt werden sie von einer Aluminiumschicht, der Rasterebene, umgeben. Die Wirksamkeit eines Rasters hängt von seinen Konstruktionsfaktoren ab. Diese sind: 4 Linienzahl (L): Die Linienzahl bezeichnet die Anzahl der Absorberlamellen pro cm Rasterebene. Im Routinebetrieb werden Raster mit 40 Linien/cm verwendet. 4 Schachtverhältnis (r=ratio): Es gibt das Verhältnis von Lamellenhöhe zu Lamellenabstand an. Bei modernen Rastern liegt das Schachtverhältnis zwischen 5 und 12. r=12 bedeutet, dass die Lamellenhöhe 12-mal größer ist als der Abstand zwischen den einzelnen Lamellen. Je höher das Schachtverhältnis, desto besser die Rasterwirkung (. Abb. 1.20). 4 Selektivität: Sie charakterisiert die Wirksamkeit eines Rasters durch Angabe des Prozentverhältnisses von Primärstrahlendurchlässigkeit zu Streustrahlendurchlässigkeit. Die Primärstrahlendurchlässigkeit beträgt bei den meisten Rastern 60–70%. Ein Raster ist um so wirksamer, je größer die Selektivität ist. Bei hoher Spannung nimmt die Selektivität ab.

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Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

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. Abb. 1.20 h Streustrahlenraster: Schachtverhältnis r=– (aus Laubenberger D 1990)

4 Belichtungszeitverlängerungsfaktor oder Blendenfaktor: Er gibt die Beziehung zwischen Belichtungszeiten von Aufnahmen mit und ohne Raster an. Der Verlängerungsfaktor kommt weniger durch den rasterbedingten Verlust von Primärstrahlung zustande als vielmehr durch die geringere Menge der den Film treffenden Streustrahlen. 4 Rasterfokussierung: Unter Fokussierung versteht man, dass die Neigung der Absorberlamellen in einem bestimmten Abstand mit der Divergenz des Primärstrahlenbündels übereinstimmt (. Abb. 1.19). Der Fokussierungsabstand, dessen Toleranzen nach vorne ca. 20 cm und nach hinten ca. 30 cm betragen, muss auf dem Raster angegeben sein. Wird der Fokussierungsabstand nicht beachtet, kommt es zu einer sog. Defokussierung. Dies bedeutet einen Dosisabfall der Primärstrahlung in den Bildrandgebieten (. Abb. 1.21 a). Neben fokussierten Rastern mit geneigten Rasterlamellen gibt es auch die sog. Parallelraster. Diese haben einen prismatischen Querschnitt, um auch . Abb. 1.21 a,b Defokussierung und Dezentrierung. a Defokussierung. Befindet sich die Strahlenquelle außerhalb des angegebenen Fokussierungsabstands, bedeutet dies Dosisabfall der Primärstrahlung in den Bildrandgebieten. b Dezentrierung. Befindet sich der Zentralstrahl außerhalb des Rastermittelpunkts, kommt es zur Absorption von Primärstrahlung und damit zu einer ungleichmäßigen Belichtung (Fehlbelichtung des Films).

bei größeren Filmformaten am Rand noch eine ausreichende Schwärzung zu erreichen. Röntgenaufnahmen mit schräg einfallenden Strahlen sind mit Raster nur dann möglich, wenn der Zentralstrahl in Richtung der Rasterlamellen gekippt wird. Eine Dezentrierung des Rasters bewirkt einen ungleichmäßigen Dosisabfall in der Bildebene (. Abb. 1.21 b). Bei der Rastertypisierung unterscheidet man zwischen bewegten Rastern und Stehrastern. In fast jedem Rasteraufnahmetisch und Rasterwandstativ befinden sich Raster, die durch ihre Bewegung (Schwingung=Schwingraster) eine Verwischung der Absorberlamellen hervorrufen2. Die Rasterbewegung erfolgt parallel zum Film. Die Rasterlamellen sind auf dem Röntgenfilm nicht zu sehen. Die Ablaufgeschwindigkeit wird so geregelt, dass bei jeder Aufnahmezeit eine optimale Verwischung zustande kommt. Stehraster (die Lamellen sind auf dem Röntgenfilm zu sehen), finden hauptsächlich für Thoraxoder Beckenaufnahmen im Bett Verwendung. Auf jedem Raster sind die Kenngrößen angegeben: 4 Schachtverhältnis, 4 Linienzahl L oder Lamellenzahl N (pro cm), 4 Fokussierungsabstand in cm,

2

Bucky-Blende (Gustav Bucky, 1880–1963, Röntgenologe in Berlin und New York) war ursprünglich die Bezeichnung für eine Mulden- bzw. eine bewegte Aufnahmeblende. Heute werden damit alle objektnah bewegten Raster im Lagerungstisch und Wandstativ bezeichnet.

37 1.7 · Analoge Bildentstehung und -verarbeitung

1

4 die stoffliche Beschaffenheit der Rasterlamellen und 4 die Röhrenseite, damit es bei fokussierten Rastern nicht zu einer Einstrahlung von der Gegenseite kommt. Beispiel: 12/40, 150 cm, Pb, Röhre bedeutet: Das Raster hat ein Schachtverhältnis r=12, eine Linienzahl von 40 Rasterlamellen/cm. Der Fokussierungsabstand beträgt 1,5 m. Die Rasterlamellen bestehen aus Blei (Pb), und die bezeichnete Seite muss der Röhre zugewandt sein.

1.7

Analoge Bildentstehung und -verarbeitung

1.7.1 Verstärkungsfolien

Verstärkungsfolien bestehen aus fluoreszierenden Substanzen, z. B. aus seltenen Erden (SE). Röntgenstrahlen, die auf eine Fluoreszenzschicht treffen, bringen den Leuchtstoff zum Leuchten, was wiederum den Film schwärzt. SE-Folien emittieren blaues oder grünes Licht. Der Röntgenfilm muss in seiner Empfindlichkeit dem Folienlicht angepasst sein. Bei der Anwendung von Verstärkungsfolien wird der Film zu 95% durch das Fluoreszenzlicht und nur zu 5% durch Röntgenstrahlung geschwärzt. Um eine optimale Filmschwärzung zu erzielen, werden 2 Folien benutzt. Eine befindet sich vor und eine hinter dem Film. Die Folien müssen dem Film fest und plan anliegen.

Aufbau einer Folie (. Abb. 1.22) Folien bestehen aus Pappe- oder Kunststoffplatten, die einseitig mit Leuchtstoffen beschichtet sind. Die Leuchtschicht wird zusammen mit einem Bindemittel (Gelatine oder Kunststofflack) auf den Träger aufgebracht. Je nach Folienart beträgt die Belegungsdichte 10–150 mg/cm2. Die Dicke der Leuchtschicht ist Grundlage für die Einteilung der Folien in Empfindlichkeitsklassen. Die Reflexionsschicht ist weiß gefärbt und hat die Aufgabe, durch Reflexion des Lumineszenzlichts die Wirkung der Folie zu verstärken, indem sie das in der Leuchtschicht entstandene Licht auf dem Film reflektiert. Diese Schicht ist nur bei hochverstärkenden Folien vorhanden, da sie den

. Abb. 1.22 Schematischer Aufbau der Verstärkungsfolie. *Zellulose oder Kunstharz, **seltene Erden, ***Reflexionsschicht oder Absorptionsschicht (Pigmentschicht oder Farbschicht)

Nachteil hat, für eine Zunahme der Unschärfe verantwortlich zu sein. Eine sehr dünne Lackschicht schützt die Leuchtschicht vor Nässe und Verunreinigungen. Der Vorteil und Sinn der Verstärkungsfolien liegt in der Einsparung von Strahlendosis (aktiver Strahlenschutz). Mit einer Universalfolie wird die Dosis um das 16- bis 25-fache im Vergleich zu folienlosen Filmen reduziert. Folienlose Filme sind wegen der damit verbundenen hohen Strahlenbelastung nicht mehr zulässig (Ausnahme: Zahnfilme). Allerdings entsteht durch die Anwendung von Folien eine größere Bildunschärfe. Eine Verstärkungsfolie wird daher sowohl durch ihren Verstärkungsfaktor als auch durch ihre Unschärfe charakterisiert.

Verstärkungsfaktor von Folien Der relative Verstärkungsfaktor gibt an, wievielmal mehr oder weniger ein Film mit einer bestimmten Folie im Vergleich zu einer Bezugsfolie belichtet werden muss, um die gleiche Schwärzung zu erzielen. Bezugsfolie ist die Universalfolie, deren Verstärkungsfaktor aus praktischen Gründen gleich 1 gesetzt wird. In der Praxis wird anstelle des relativen Verstärkungsfaktors oft der Belichtungsfaktor angegeben, der die Umrechnung in Belichtungszeiten erleichtert. Der Belichtungsfaktor (BF) ist der Kehrwert des Verstärkungsfaktors (VF). 1 BF=1 6 VF Es gibt hochverstärkende Folien, die höher verstärken als die Universalfolie, sowie feinzeichnende Folien, die weniger stark verstärken. Der relative Ver-

38

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

stärkungsfaktor einer Folie ist abhängig von der Art des Leuchtstoffs, von der Dicke der Leuchtschicht und von der Belegungsdichte des Leuchtstoffs.

Unschärfe der Verstärkungsfolien Die folienbedingte Unschärfe ist abhängig von: 4 der Größe der Folienkristalle, 4 der Schichtdicke der Leuchtschicht. Die Leuchtkristalle einer Folie sind größer als die Silberbromidkörner des Films, was von vornherein einen gewissen Informationsverlust bedeutet. Mit zunehmender Schichtdicke steigt der Verstärkungsfaktor an, aber die Unschärfe nimmt zu, denn die Lichtstrahlen, die schräg aus der Folie austreten, verursachen eine Bildunschärfe. Der Anteil der schräg austretenden Lichtstrahlen nimmt mit steigender Schichtdicke zu. Bei Vorhandensein einer Reflexionsschicht kommt es zusätzlich zu Reflexionseffekten an der Folienrückseite, die durch Streuung des Lichts zu weiterer Unschärfe führen. Beim sog. Cross-overEffekt treten Unschärfen dadurch auf, dass intensives Fluoreszenzlicht durch die vordere Filmemulsion hindurchtritt und erst auf der hinteren Emulsion wirksam wird.

Folien mit einer EK von 400 oder 800 werden als hoch- und höchstverstärkende Folien bezeichnet. Diese Folien erlauben eine Reduzierung der Strahlendosis und eine Verkürzung der Belichtungszeit, die Zeichenschärfe nimmt allerdings ab. Ausgleichs- und Verlaufsfolien besitzen hoch-, mittel- und geringverstärkende Zonen nebeneinander. Die Abschnitte sind den topographischen Gegebenheiten der Aufnahmeobjekte angepasst, sodass sich Objekte mit starken Dichte- und Dickeunterschieden optimal darstellen (z. B. LWS seitlich, BWS a.-p., Schädel seitlich). Sie sind so gekennzeichnet, dass + eine größere und – eine geringere Verstärkung anzeigen (. Abb. 1.23 und 1.24; . Tab. 1.3). Leucht- oder fluoreszierende Substanzen sind die seltenen Erden (SE). Ihre Lumineszenzfähigkeit ist schon lange bekannt. Die SE-Elemente werden als

Folientypen und Empfindlichkeitsklassen Die Empfindlichkeitsklasse (EK) ist der Begriff für die unterschiedlichen Empfindlichkeitswerte. Die Einteilung der EK beginnt mit 12 für die Mammographie. Mit 200-er, 400-er und 800-er Folien wird in der übrigen Röntgendiagnostik gearbeitet. Die Zahlenwerte beziehen sich auf die zunehmende Dicke der Leuchtschicht der Verstärkerfolie. Die wenig empfindliche 50-er Folie zeichnet sich z. B. durch sehr hohe Detailerkennbarkeit und geringe Unschärfe aus, da die Leuchtschicht relativ dünn ist. Die Wahl der richtigen Folie hängt vom darzustellenden Objekt ab. Sie ist in den Leitlinien der Bundesärztekammer beschrieben. Die Universalfolie hat die EK 200 und ermöglicht einen Mittelweg zwischen hoher Detailerkennbarkeit und folienbedingter Unschärfe. Die Fein- und feinstzeichnenden Folien (EK <100) zeichnen sich durch hohe Zeichenschärfe aus. Dies bedeutet jedoch höhere Dosis und längere Belichtungszeiten. Verwendung finden sie u. a. bei der Mammographie (EK <50).

. Abb. 1.23 Ausgleichsspezialfolie für den seitlichen Schädel (aus Laubenberger 1990)

. Abb. 1.24 Ausgleichsfolien (aus Laubenberger 1990)

39 1.7 · Analoge Bildentstehung und -verarbeitung

. Tab. 1.3. Aufnahmebeispiel von Verlauffolien

Aufnahmeobjekt

Folientyp

Abgebildeter Bereich

LWS seitlich

-/+

Gesamte LWS bis Steißbein

BWS a.-p.

-/+

Obere bis untere BWS

BWS seitlich

+/-/+

Übergangszonen von BWS zu HWS und LWS

Lanthanide bezeichnet. Die häufigsten Lanthanide sind: 4 Lanthan (emittiert blaues Licht), 4 Gadolinium (emittiert grünes Licht), 4 Europium, 4 Terbium, 4 Yttrium. Für die grünes Licht aussendenden Folien sind grünlichtempfindliche Röntgenfilme (orthochromatisch) erforderlich. Die Dunkelkammerbeleuchtung muss angepasst werden. Mit zunehmendem Verstärkungsfaktor der SE-Folien erkennt man eine vermehrte Körnigkeit auf dem Film (Quantenrauschen).

Folienfehler und Folienpflege Das Folienlicht kann im Gegensatz zu Röntgenstrahlen undurchsichtiges Material nicht durchdringen. Jeder Fremdkörper zwischen Folie und Film, z. B. Staub und Schmutz, absorbiert das Folienlicht und verhindert die Belichtung des Films. Der Film bleibt an diesen Stellen hell, d. h. unbelichtet. Mechanische Beschädigungen der Folie bewirken ebenfalls eine unvollständige Filmbelichtung und können zur Fehldeutung eines Röntgenbilds führen. Folien sind

empfindliche Systeme, die sorgfältiger Pflege bedürfen und mindestens 4-wöchig überprüft und gereinigt werden sollen. Die Reinigung geschieht am besten mit lauwarmem Wasser. Anschließend sollte eine Behandlung mit einem Antistatikum erfolgen, um elektrostatische Entladungen zu verhindern.

Vorsicht bei SE-Folien: Sie sind hygroskopisch; deshalb gut trocknen lassen!

Belichtungspunktesystem Mit einem Belichtungspunktesystem (BLP) lassen sich erforderliche Korrekturen im kV- oder mAs-Bereich leicht berechnen (. Tab. 1.4). Das Belichtungspunktesystem leitet sich aus der Belichtung ab. Unter Belichtung (BL) versteht man das Produkt aus Strahlenintensität (I) und Wirkungszeit der Strahlung (t): BL=I×t. Um die Anwendung dieses Zahlenergebnisses praktikabel zu machen, werden die Zahlen logarithmiert (bei graphischer Darstellung wird z. B. aus einer Exponentialkurve eine gerade Linie): 1 BLP=0,1 log (I×t). Aus dem BLP-System geht hervor, dass eine Verdopplung bzw. eine Halbierung der mAs gleichbedeutend mit ±3 BLP ist. Im mittleren Spannungsbereich (60–90 kV) bedeutet eine Differenz von 10 kV 3 BLP. Im niedrigen Spannungsbereich liegen zwischen 50 und 60 kV 5 BLP und zwischen 40 und 50 kV bereits 6 BLP. Eine Erhöhung der Spannung von 90 auf 100 kV ergibt nur noch eine Differenz von 2 BLP und zwischen 100–135 kV liegt nur noch 1 BLP. 1 BLP liegt (bei nicht sensibilisierten Filmen) im Toleranzbereich.

. Tab. 1.4. Belichtungspunktesystem. Jede Stufe im kV- und mAs-Bereich bedeutet 1 Belichtungspunkt (BLP) Spannung

mAs

1

40

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Auch die Patientendicke lässt sich mit dem Belichtungspunktesystem kalkulieren: +1 cm=+1 BLP, –1 cm=–1 BLP. Eine Ausnahme stellt der Thorax dar: Hier entsprechen ±1,5 cm=±1 BLP. Auf die Belichtungspunkte im Zusammenhang mit der Änderung des Fokus-Film-Abstands wurde bereits im Kap. »Abstandsquadratgesetz« (s. S. 22) eingegangen. Der Einfluss der Folien auf die Belichtung lässt sich berechnen: 4 EK 200 (Universalfolie)=±0 BLP 4 EK 50 (feinzeichnende Folie)=+6 BLP 4 EK 100 (Standardfolie)=+3 BLP 4 EK 400 (hochverstärkende Folie)=–3 BLP 4 EK 800 (höchstverstärkende Folie)=–6 BLP. Ein folienloser Film benötigt ca. +14 BLP im Vergleich mit einem Folienfilm der Empfindlichkeitsklasse 100. Eine starke Feldeinblendung muss mit bis zu +4 BLP im mAs-Bereich korrigiert werden. Ein trockener Gipsverband benötigt +3 bis +5 BLP und ein nasser Gipsverband +5 bis +7 BLP. Eine Röntgenaufnahme ohne Raster wird im Vergleich zu einer Röntgenaufnahme mit Raster (hohe Selektivität, z. B. Pb 12/40) mit –6 BLP belichtet. In den Leitlinien der Bundesärztekammer wird bei den Aufnahmetechniken statt des Film-FolienSystems die Bildempfängerdosis angegeben. Damit ist die Einfalldosis am Ort des Bildempfängers zu verstehen. Sie charakterisiert entweder die Dosis, die zur Erzielung einer bestimmten optischen Dichte (»Schwärzung«) eines Films erforderlich ist, oder die Dosis, bei der die Automatik eine Aufnahme beendet (»Abschaltdosis«). Der Zusammenhang der Bildempfängerdosis und der Empfindlichkeit ist für digitale und analoge Systeme in der Sachverständigen-Richtlinie (SV-RL) festgelegt.

1.7.2 Röntgenfilme

Der typische Röntgenfilm ist beidseitig mit einer lichtempfindlichen Emulsion beschichtet und befindet sich lichtgeschützt in der Röntgenfilmkassette in engem Kontakt mit der Verstärkungsvorder-

und -rückfolie. Ein mangelhafter Film-Folien-Kontakt mit einem Abstand von nur 0,08 mm zwischen Folie und Film erhöht die Unschärfe einer feinzeichnenden Folie auf die Unschärfe einer Universalfolie.

Aufbau eines Röntgenfilms Ein Röntgenfilm besteht aus einem Schichtträger, 2 Haftschichten, 2 Emulsions- und 2 Schutzschichten. Schichtträger. Der Schichtträger besteht aus Polyester. Seine Dicke beträgt 0,1–0,2 mm. Filme mit dieser Trägerschicht sind schwer entflammbar und werden daher Sicherheitsfilme (»safety film«) genannt. Ohne Farbzusatz der Trägerschicht entstehen Klarsichtfilme. Bei Blaufilmen (»blue-base film«) wird die Trägerschicht blau eingefärbt. Haftschicht. Die Haftschicht befindet sich zwischen Schichtträger und Emulsionsschicht und verbindet beide Schichten haltbar miteinander. Ihre Dicke beträgt 0,001 mm. Sie besteht aus Gelatine oder Kunststoff. Emulsionsschicht. Die strahlen- bzw. lichtempfind-

liche Emulsionsschicht besteht aus einer Dispersion von Silberhalogensalzen (AgBr). Die Silberbromidkristalle haben einen Durchmesser von 0,2–1,5 μm (Mikrometer) und sind nach dem Zufallsprinzip in der Gelatine verteilt. Die Emulsion aus Gelatine und Silberhalogenkörnern wird doppelseitig auf den Film aufgegossen. Die Schichtdicke beträgt bei Folienfilmen 5–10 μm, bei folienlosen Filmen 15–35 μm. Durch die doppelseitige Beschichtung des Schichtträgers erzielt man eine doppelte Empfindlichkeit. Aus diesem Grund werden bei den beidseitig beschichteten Filmen 2 Folien verwendet. Außerdem lassen sich Entwicklungs-, Fixier- und Trocknungsvorgänge im Vergleich mit einseitig, aber doppelt so dick beschichteten Filmen beschleunigen. Einseitig beschichtete Filme (Schirmbildfilme, Bildverstärkerkamerafilme und Kinematographiefilme) besitzen an der Rückseite des Schichtträgers eine besondere Rückschicht, die das Aufrollen des Films auf der Emulsionsseite und die Reflexion von Licht verhindert.

1

41 1.7 · Analoge Bildentstehung und -verarbeitung

Schutzschicht. Die Schutzschicht besteht aus ge-

härteter Gelatine und schützt den Film vor mechanischen Einwirkungen.

Filmeigenschaften Ein Röntgenfilm hat vielfältige, in der Röntgenaufnahmetechnik und bei der Verarbeitung in der Dunkelkammer an ihn gestellte Anforderungen zu erfüllen: 4 hohe Empfindlichkeit gegenüber dem Fluoreszenzlicht der Verstärkungsfolie oder der Röntgenstrahlung bei folienlosen Filmen; 4 hoher Kontrast, um kleine Unterschiede im Strahlenbild durch möglichst große Schwärzungsunterschiede auf der Röntgenaufnahme wiederzugeben; 4 Klarheit, d. h. geringer Entwicklungsschleier; 4 Dunkelkammersicherheit, d. h. geringe Empfindlichkeit gegen Dunkelkammerbeleuchtung; 4 geringe Empfindlichkeit gegenüber mechanischer Beanspruchung; 4 hoher Schmelzpunkt der Emulsion und ausreichende Widerstandsfähigkeit gegen hohe Temperaturen beim Filmentwicklungs- und Filmtrockenvorgang; 4 kurze Fixier- und Wässerungszeit; 4 rasche Trocknung; 4 hohe Haltbarkeit (Lagerung des unbelichteten Films); 4 fehlerfreie Beschaffenheit. Die ausgeführten Eigenschaften sollen für verschiedene Emulsionsnummern und Lieferungen möglichst konstant sein. Empfindlichkeit, Schwärzung. Allgemein versteht man unter Empfindlichkeit irgendeines beliebigen Systems das Verhältnis von Wirkung und Ursache. Beim Röntgenfilm ist die Ursache die Röntgenstrahlung und die Wirkung die Filmschwärzung. Die Empfindlichkeit des Röntgenfilms ist der reziproke Wert (Kehrwert), der zur Erzielung einer bestimmten Schwärzung notwendigen Belichtung. Die Schwärzung (S) eines Röntgenfilms sagt etwas über die Lichtdurchlässigkeit aus und ist definiert als der dekadische Logarithmus der Opazität (Undurchsichtigkeit). Die Opazität ist das Verhältnis (Quotient) aus einfallender (I0) und aus- bzw. hindurchtretender (I)

. Tab. 1.5. Zusammenhang zwischen Schwärzung, Transparenz und Opazität

Schwärzung

Transparenz

Opazität

1

1/10

10

2

1/100

100

3

1/1 000

1 000

Lichtintensität. Der Kehrwert der Opazität wird als Transparenz bezeichnet. Es ergibt sich mithilfe der beiden letzten Definitionen für die Schwärzung (S) folgende Gleichung (vgl. . Tab. 1.5): (dimensionslos) Von einer Lichtquelle fällt eine bestimmte Lichtstrahlmenge I0 auf ein Messgerät. Diese Lichtintensität erzeugt auf der Skala des Messgeräts einen Ausschlag von 1. Wird ein Film dazwischen gehalten, sodass die Lichtmenge, die das Messgerät trifft, nur noch 1/10 der ursprünglichen Menge (Intensität) beträgt, errechnet sich eine Schwärzung (S) von 1. Wird 1/100 des Lichts durchgelassen, ergibt sich eine Schwärzung von 2. Schwärzungskurve und Gradation. Werden auf der Abszisse eines Koordinatensystems die Belichtungen und auf der Ordinate die entsprechenden Filmschwärzungen aufgetragen, entsteht eine S-förmige Schwärzungskurve (. Abb. 1.25): Belichtung=Strahlenintensität × Belichtungsdauer.

. Abb. 1.25 Schwärzungskurve eines Röntgenfilms. A Bereich, bei dem auch ohne Belichtung bereits eine gewisse Schwärzung, die als Grundschleier bezeichnet wird, besteht; B linearer Teil der Kurve, für die Belichtung entscheidend; C Schulter, Bereich maximaler Schwärzung (aus Felix u. Ramm 1980)

42

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Die Kurve fängt deshalb nicht bei 0 an, weil jeder Film einen »Grundschleier« hat, der durch das Trägermaterial des Films und durch unbestrahlte, aber doch entwickelte Silberkörner hervorgerufen wird. Die Schwärzung des Grundschleiers besitzt einen Wert bis max. 0,3 Schwärzungseinheiten. Der Grundschleier ist ein Helligkeitsdämpfer; wenn man also einen unbelichteten Film entwickelt und ihn vor einen Schaukasten hängt, tritt nur die Hälfte der Strahlung des Schaukastens durch den Film hindurch.

Ein Grundschleier von 0,3 führt zu einem Helligkeitsverlust von 50%!

zungseinheiten über dem Grundschleier liegt, der zweite Punkt liegt bei Röntgenaufnahmen 1,25 Schwärzungseinheiten über dem Grundschleier. Wenn γ=1 ist, wird das Aufnahmeobjekt im geradlinigen Anteil der Schwärzungskurve helligkeitsgetreu wiedergegeben. Für den Fall, dass γ>1 ist, wird gegenüber dem Objekt eine Kontraststeigerung erreicht. Bei Röntgenfilmen ist im Interesse einer möglichst kontrastreichen Wiedergabe geringer Schwärzungsunterschiede ein hoher γ-Wert oder anders ausgedrückt, eine steile Gradation wünschenswert (γ=1 bedeutet einen Steigungswinkel von 45°)! Bei Röntgenfilmen liegt der Steigungswinkel zwischen 68 und 76°, was einer Gradation von 2,5–4,0 entspricht. Der letzte Bereich der Schwärzungskurve wird auch Schulter genannt. Es ist der Bereich der Überbelichtung.

Beginnt man bei 0 und steigert die Belichtung, so ergibt sich eine erste Schwärzung, die den Grundschleier übersteigt. Diesen Belichtungswert nennt man Schwellenwert. Nach flachem Anstieg geht die Kurve dann in den entscheidenden geradlinigen (linearen) Teil über. Im geradlinigen Teil der Kurve liegt der Bereich der richtigen Belichtung. Hier besteht ein linearer Zusammenhang zwischen dem Logarithmus der Belichtung und der Schwärzung. Man bezeichnet die Steigung der Schwärzungskurve als Gradation. Die maximale Steigung der Kurve bezeichnet man als Gamma-Wert (γ-Wert). Die mittlere Gradation ergibt sich aus der Steigung einer Geraden, die durch zwei definierte Punkte der Kurve geht. Der erste ist der Punkt der Kurve, dessen Schwärzung 0,25 Schwär-

4 Der Gesamtschwärzungsumfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den maximalen und minimalen Schwärzungswerten eines Röntgenfilms. 4 Der ausnutzbare Schwärzungsumfang ergibt sich aus dem oberen und unteren Endpunkt des geradlinigen Anteils der Kurve. 4 Der Objektschwärzungsumfang ist definiert als die Differenz der maximalen und minimalen Schwärzung, mit der ein Detail abgebildet werden kann. 4 Der Belichtungsbereich entspricht dem linearen (geradlinigen) Anteil der Schwärzungskurve.

. Abb. 1.26 a–c Bildwiedergabefaktoren. a Gesamtschwärzungsumfang einschließlich Über- und Unterbelichtung (1). b Ausnutzbarer Schwärzungsumfang (2) und dazugehörender Belichtungs-

bereich (3). c Objektschwärzungsumfang (4) und dazugehörender Objektbelichtungsbereich (5). S Schwärzungsbereich, B Belichtungsbereich (aus Laubenberger 1990)

Bildwiedergabefaktoren (. Abb. 1.26)

43 1.7 · Analoge Bildentstehung und -verarbeitung

4 Der Objektbereich ist definiert durch den maximalen und minimalen Belichtungswert (Dosiswert) eines abzubildenden Objekts.

1

von unbelichteten Silberbromidkörnchen und wirken der Schleierbildung entgegen. Die für die Filmentwicklung verbrauchte Entwicklerlösung wird durch Regeneratorlösung (konzentrierte Entwicklerlösung ohne Kaliumbromid) ersetzt.

1.7.3 Filmentwicklung

Das durch Lichteinwirkung hervorgerufene, unsichtbare Bild muss durch den Prozess der photographischen Entwicklung sichtbar gemacht werden. Entwickeln heißt Sichtbarmachen des durch die Belichtung erzeugten, noch verborgenen (latenten) Bilds. Die Filmentwicklung umfasst folgende Schritte: 4 Entwicklung: Reduktion des Silberhalogenids zu metallischem Silber in einem Entwicklerbad, 4 Zwischenwässerung, 4 Fixiervorgang, 4 Schlusswässerung, 4 Trocknung. Es handelt sich hierbei um einen »nassen« Entwicklungsvorgang. Durch das Aufquellen der Emulsionsschicht in den photographischen Bädern wird die Einwirkung der Chemikalien ermöglicht und auch beschleunigt. Entwickler

Entwickler sind chemische Lösungen, die aus Reduktionsmitteln (eigentliche Entwicklersubstanz), Beschleuniger, Konservierungsmittel und Antischleiermittel bestehen. 4 Die Entwicklersubstanzen, z. B. Hydrochinon und Phenidon, reduzieren die belichteten Silberhalogenidkristalle in metallisches Silber. Unbelichtete Silberhalogenidkristalle reagieren nicht mit der Entwicklersubstanz. 4 Beschleunigungsmittel (z. B. Kaliumkarbonat, Natriumkarbonat) sind anorganische Verbindungen, die in wäßriger Lösung alkalisch wirken. Sie verstärken das Quellen der Gelatine und binden abgespaltetes Brom. 4 Als Konservierungsmittel dienen Oxidationshemmer, die die vorzeitige Oxidation des Entwicklers durch den Sauerstoff aus der Luft verhindern. 4 Antischleier- oder Verzögerungsmittel (Kaliumbromid) verhindern die weitere Entwicklung

Für jeden Entwickler wird eine Verarbeitungstemperatur angegeben, bei der die besten fotografischen Ergebnisse erzielt werden. Eine Überschreitung dieser Temperatur erhöht die Empfindlichkeitsausnutzung nur unwesentlich, aber der Grundschleier steigt deutlich an und verschlechtert die Bildqualität. Ein Absinken der Temperatur führt auch zu einer Kontrastminderung und zu einem Verlust der Filmempfindlichkeit. Der Grundschleier sinkt nur unwesentlich. Zwischenwässerung

Die Zwischenwässerung dient der Herauslösung von Entwicklersubstanz aus der Emulsion. Damit wird der Entwicklungsprozess gestoppt. Außerdem wird mit der Zwischenwässerung verhindert, dass alkalischer Entwickler ins Fixierbad verschleppt wird und das Fixierbad neutralisiert. Fixierbad

Das Fixierbad hat die Aufgabe, das unbelichtete, im Wasser unlösliche Silberbromid in ein leicht lösliches Salz umzuwandeln, das mit Wasser aus der Emulsion herausgewaschen wird. Damit wird die Aufnahme haltbar gemacht; sie verändert sich nicht mehr. 4 Das Fixier- bzw. Klärmittel (Natrium- oder Ammoniumthiosulfat) löst die unbelichteten Silberhalogenidkristalle aus der Emulsion. 4 Das Stabilisierungsmittel (Natriumsulfat) verhindert die Zersetzung der Fixierchemikalien und hilft das Bild zu klären (durchsichtig zu machen). 4 Härter (Aluminiumsalze) vermindern das Aufquellen der Emulsion und bewirken eine Härtung der Gelatine, sodass der Film widerstandsfähig wird. 4 Organische Säuren (z. B. Essigsäure) als Stabilisatoren neutralisieren die alkalische Entwicklerlösung, die möglicherweise noch mit dem Film übertragen wurde. Die Fixiergeschwindigkeit nimmt mit steigender Temperatur des Fixierbads zu. Für die Ausfixierung

44

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

ist eine ausreichende Temperatur erforderlich. Die verbrauchten Entwickler- und Fixierlösungen müssen richtig entsorgt werden, da sie Substanzen enthalten, die zu empfindlichen Störungen des biologischen Abwasserreinigungsprozesses in Kläranlagen führen! Außerdem soll aus der Fixierlösung das Silber zurückgewonnen werden. Schlusswässerung

Mit der Schlusswässerung – im fließenden Wasser – werden alle in der Emulsion enthaltenen Chemikalien ausgewaschen.

nägel und Knicke verursachen Artefakte durch Verletzung der Emulsion. 4 Eine Überschreitung der Lagerungsfrist oder unsachgemäße Lagerung der Filme bei zu hoher Temperatur und Luftfeuchtigkeit beeinträchtigen die Bildqualität durch erhöhten Grundschleier oder Bakterienfraß in der Filmemulsion. 4 Der Sicherung der Bildqualität dient die täglich durchzuführende Qualitätskontrolle nach § 16 RöV.

1.8 Trocknung

Mit der Trocknung der Filme ist die Filmentwicklung abgeschlossen.

Fehler in der Filmbearbeitung Die automatische Filmentwicklung in der Entwicklungsmaschine mit angeschlossenem Mixer zur automatischen Bereitung von Regeneratorlösungen hat die Filmbearbeitung enorm vereinfacht. Trotzdem können Filmbearbeitungsfehler auftreten, die die Bildqualität beeinträchtigen: 4 Zu hohe Entwicklertemperaturen oder zu lange Entwicklungszeiten erhöhen den Grundschleier des Films. 4 Zu niedrige Entwicklertemperaturen oder zu kurze Entwicklungszeiten vermindern den Bildkontrast. 4 Eine Überregenerierung der Entwicklerlösung bewirkt eine Erhöhung des Schleiers und eine Verringerung des Kontrasts. 4 Eine Unterregenerierung führt zu einer Verminderung der Schwärzung und des Kontrasts mit deutlichem Gelbschleier. 4 Die Überregenerierung der Fixierlösung hat keinen Einfluss auf die Bildqualität, bereitet aber unnötige Kosten einschließlich Entsorgung der Chemikalien. 4 Eine Unterregenerierung der Fixierlösung beeinträchtigt die Haltbarkeit der Röntgenbilder (Gelbschleier). 4 Wenn Entwickler in die Fixierlösung gerät, treten sog. Buntschleier (mit metallischem Schimmer) auf dem Film auf. 4 Fingerabdrücke durch feuchte oder eingefettete Hände hinterlassen Spuren auf dem Film. Finger-

Digitale Bildentstehung und -verarbeitung

Grundlagen Die radiologische Technik hat durch die vielfältigen Möglichkeiten leistungsstarker Rechner neue Impulse erfahren. So verdanken manche Untersuchungsmethoden – wie CT und MRT – der Digitaltechnik ihre Existenz, da das Bild bei diesen Verfahren durch die Verarbeitung der Messwerte in einem Bildrechner entsteht. Aber auch die konventionelle Projektionsradiographie und die Röntgendurchleuchtung werden in zunehmendem Maße durch entsprechende digitale Verfahren ersetzt. Die digitale Lumineszenzradiographie (DLR) steht seit 1983 zur Verfügung, die Flachdetektorradiographie seit Anfang 2000. Die Vorteile dieser Technik sind: 4 getrennte Optimierung von Bildaufnahme und Bildwiedergabe, 4 Verbesserung der Bilddarstellung durch Bildverarbeitung, 4 Sofortbild und Monitorbefundung, 4 digitale Speicherung und Bildübertragung, 4 verlustfrei reproduzierbare Bilder. Digitale Bildgebungsverfahren beruhen ganz wesentlich auf der Speicherung und Verarbeitung der Bildinformation in einem Computer. Zum besseren Verständnis sind daher einige Grundkenntnisse der Datenverarbeitung notwendig. Digitalrechner benutzen intern das Binär- oder Dualsystem. Die elementare Einheit dieses Systems ist das Bit (engl.: Binary digit). Ein Bit kann nur die Werte 0 oder 1 annehmen. Es entspricht der Ziffer im bekannten Dezimalsystem, die die Werte 0–9 annehmen kann. Der Vorteil des binären Zahlensys-

1

45 1.8 · Digitale Bildentstehung und -verarbeitung

. Tab.1.6. Zusammenhang zwischen Bittiefe und Anzahl der darstellbaren Graustufen Bittiefe

1

2

3

4

5

6

7

8

Anzahl Graustufen

2

4

8

16

32

64

128

256

tems ist, dass sich seine Einheit 0 und 1 leicht durch 2 elektrische Zustände (z. B. Strom an/Strom aus) realisieren lassen. Zur Darstellung größerer Zahlen im Binärsystem werden mehrere Bit zusammen gefasst. So sind mit 2 bit 4 binäre Zahlen möglich: 00, 01, 10 und 11. Allgemein gilt, dass mit n bit 2n verschiedene Zahlen dargestellt werden können. Die Anzahl n der zur Zahldarstellung benutzten Bit wird vielfach auch als Bittiefe oder Digitalisierungstiefe bezeichnet. Um die Zahlen in Bildinformationen zu wandeln, wird jedem Zahlenwert eine entsprechende Graustufe zugeordnet. . Tab. 1.6 gibt eine Übersicht, wie viele verschiedene Zahlen (bzw. Zustände, Grauwerte usw.) sich mit jeweils wie viel Bit darstellen lassen. Eine Gruppe von 8 Bit hat den Namen Byte. Diese Einheit wird insbesondere für die Organisation von Datenspeichern verwendet. So werden Pixelwerte mit einer Bittiefe von 8 Bit in einem Byte, solche mit Bittiefen von 9 bis 16 Bit in zwei Byte gespeichert. Als Angaben für größere Datenmengen sind Kilobyte (1 KB=1024 Byte), Megabyte (1 MB= 1 024 kB) und Gigabyte (1 GB=1 024 MB) gebräuchlich. Ein digitales Bild mit einer Bildmatrix von 2 048×2 048 Pixel und einer Bittiefe von 12 Bit hat einen Speicherbedarf von 8 Megabyte (MB). Die Bilddatenmenge, die in der volldigitalen Radiologieabteilung eines größeren Krankenhauses pro Jahr produziert wird, liegt in der Größenordnung Terabyte (1 TB=1 Million MB).

Grundbegriffe der digitalen Radiographie Ein wesentliches Kennzeichen digitaler Verfahren der Radiologie ist die Aufteilung des Bildgebungsprozesses in mehrere Schritte. So besteht die Bildgebungskette aus den 3 Funktionsschritten: 4 Bildaufnahme 4 Bildverarbeitung 4 Bildwiedergabe Zudem können mit den digitalen Daten auch die Funktionen Bildspeicherung und Bildübertragung

…

10

12

1024

4096

…

14 65536

bedient werden. Dies steht im Gegensatz zur konventionellen Aufnahme, bei der der Film gleichzeitig als Detektor, Darstellungs- und Speichermedium dient. Durch die Auftrennung der Funktionen ergibt sich die Möglichkeit, jede Stufe des Bildgebungsprozesses einzeln zu optimieren. Bildaufnahme. Im ersten Schritt wird das Strahlungsbild durch einen geeigneten Detektor in ein elektrisches Signal umgesetzt, das dann einem Analog-Digital-Wandler zugeführt wird. Dieser erzeugt für jeden Bildpunkt (Pixel) einen Zahlenwert, der die detektierte Intensität wiedergibt. Die Gesamtmenge der Pixel ergibt eine in Zeilen und Spalten angeordnete Bildmatrix. Je nach Anwendungsbereich und Technologie liegt die Größe der Bildmatrix heute zwischen 512×512 Pixel (z. B. CT) und bis zu 3 000×3 000 Pixel (digitale Projektionsradiographie mit elektronischen Flachdetektoren) sowie 4 000×4 000 Pixel hochauflösende Speicherfolien und bei Ganzwirbelsäule bzw. Ganzbein bis zu ca. 3 000×9 000 Pixel. Bei neueren Systemen wird nur die Matrix gespeichert, die dem belichteten Feld entspricht. Bildverarbeitung. Im zweiten Schritt können die

digitalen Bilddaten durch mathematische Operationen (Algorithmen) bearbeitet werden. Ziel hierbei ist eine Aufbereitung für die optimale Bilddarstellung, die im dritten Schritt der Bildgebungskette erfolgt. Diagnostisch wichtige Details, wie z. B. Rundherde, Gefäße, Mikrokalk, sollen hervorgehoben werden. Außerdem ist die Digitalisierung des Bildes eine Voraussetzung für die digitale Kommunikation und Speicherung der Bildinformation in einem PACS (Picture Archiving and Communication System). Bildwiedergabe. Der dritte Schritt erfordert schließlich eine Rückwandlung des digitalen in ein analoges Bild, das für das Auge des Betrachters erfassbar ist.

46

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Hierfür werden Bildschirme oder Laserkameras eingesetzt. Signalnormierung und Dosisindikator. Digitale

Bildempfänger haben in der Regel einen sehr großen Dynamikbereich, der Aufnahmen mit ganz unterschiedlichen Expositionsniveaus erlaubt. Dadurch können Über- und Unterbelichtungen wie in der konventionellen Radiographie nahezu ausgeschlossen werden (. Abb. 1.27 u.1.28) Daraus ergeben sich wichtige Anwendungsvorteile. Um einen gleichartigen Bildeindruck bei unterschiedlicher Strahlenexposition zu erzeugen, wird bei digitalen Radiographiesystemen eine Signalnormierung vorgenommen. Hierunter versteht man eine automatische Optimierung der wiedergegebenen Bildhelligkeit bzw. der Filmdichte, unabhängig vom aktuell verwendeten Dosisniveau. Bei digitalen Systemen besteht also im Gegensatz zur konventionellen Radiographie kein Zusammenhang zwischen Bildempfängerdosis, Bildhelligkeit und Filmschwärzung. Eine zu hohe oder zu niedrige Dosis macht sich nur durch vermindertes oder erhöhtes Rauschen im Bild bemerkbar. Das Verfahren zur Signalnormierung ist je nach Hersteller unterschiedlich, beruht jedoch in der Regel auf einer Auswertung des Bildhistogramms. Das Bildhistogramm beschreibt die Häufigkeitsverteilung der vorkommenden Helligkeitswerte im gesamten Bildfeld oder in Teilen davon. Aus der Analyse der Minima, Maxima und charakteristischen Häufungen kann die Lage der bildwichtigen Bereiche im Dynamikbereich erkannt und die Darstellung entsprechend angepasst werden. Die Signalnormierung entspricht in etwa einer automatischen Fenstereinstellung auf die bildwichtigen Pixelwerte.

»Das digitale Röntgenbild ist die Voraussetzung für eine erweiterte Erfassung der Wirklichkeit. Die hieraus resultierende höhere Flexibilität führt zu Freiheitsgraden bei Bearbeitung, Darstellung und Übertragung, die dem Aspekt der Verantwortung für den, der damit umgeht, eine wachsende Bedeutung gibt« (K. F. Kamm).

Da es bei digitalen Systemen nicht einfach ist, das Dosisniveau im Bild zu erkennen, wird zu jedem

Bild ein Dosisindikator angegeben, der ebenfalls aus dem Bildhistogramm gewonnen wird. Dieser Dosisindikator hängt außer von der Dosis auch noch von anderen Parametern wie Strahlungsqualität, Einblendung oder Objektumfang ab. Er ist daher nur begrenzt für quantitative Rückschlüsse auf die Dosis tauglich.

Digitale Bildempfänger Grundlegend wird das Strahlenbild in der ersten Stufe eines digitalen Radiographiesystems von der strahlenempfindlichen Schicht als Kontinuum aufgenommen. Erst danach setzt die Digitalisierung ein. Dazu sind 3 Hauptschritte erforderlich: 1. Bei der Rasterung erfolgt eine zeilen- und spaltenweise Aufteilung des Bilds in einzelne Bildelemente (Bildpunkte, Pixel). 2. Bei der Quantisierung wird das mittlere Signal je Pixel gemessen und es erfolgt eine Zuordnung zu einer vorgegebenen Anzahl möglicher Grauwerte. Alle Pixelwerte werden zu einer Matrix zusammengefasst. 3. Bei der Kodierung erfolgt die Umwandlung des Grauwertes in einen binären Zahlenwert, das Ergebnis ist eine digitale Bildmatrix mit binären Pixelwerten. Die Größe eines Bildpunktes ergibt sich aus dem Quotienten von Detektordurchmesser und Anzahl der Bildelemente pro Zeile oder Spalte der Bildmatrix. Die Pixelgröße beeinflusst die räumliche Auflösung der digitalen Bildgebung, deshalb muss sich die erforderliche Ortsauflösung im digitalen Bild nach der Größe des diagnostisch relevanten Details im menschlichen Körper richten. Die Qualität eines Bilds in der Projektionsradiographie wird primär durch die geometrische Umschärfe (Fokus), durch Objektbewegungen, Streustrahlung und das begrenzte Quantenangebot bestimmt. Deshalb ist es nicht sinnvoll, ein sehr feines Abtastraster zu wählen, um eine höhere Ortsauflösung zu erreichen. Hinzu kommt, dass der Speicherbedarf eines digitalen Bilds quadratisch zu seiner Seitenlänge steigt. So beansprucht ein Bild mit einer Matrix von 2 048u2 048 Bildelementen bereits den vierfachen Speicherplatz eines Bilds mit einer Matrix von 1 024u1 024 Pixels. Mit dem Speicherbedarf steigen entsprechend die Speicherkosten pro Bild und der

47 1.8 · Digitale Bildentstehung und -verarbeitung

1

. Abb. 1.27 Film-Folien-System: Die Belichtung ist direkt dosisabhängig.

. Abb. 1.28 Digitaler Detektor: Hier wird trotz unterschiedlicher Dosiswerte immer ein Bild mit den gleichen Grauwerten erzeugt. Lediglich das Rauschen ist in Aufnahmen mit niedrigen Dosiswerten stärker.

Zeitbedarf, um die Bilder zu digitalisieren, auf einen Datenträger zu schreiben oder sie über eine Datenleitung zu übertragen. Digitale Detektoren besitzen, im Vergleich zur Gradationskurve eines Film-Folien-Systems, eine lineare Kennlinie. Dadurch kann selbst bei sehr ungünstig gewählten Bedingungen ein auswertbares Röntgenbild entstehen. Der Belichtungsumfang wird als Dynamikbereich bezeichnet. Er ist um den Faktor 100 höher als bei konventionellen Film-Folien-Kombinationen. Betrachtet man nun den digitalen Detektor, so wird trotz unterschiedlicher Dosiswerte immer ein Bild mit den gleichen Grauwerten erzeugt. Lediglich das Rau-

schen ist in den Aufnahmen mit niedrigen Dosiswerten stärker. In manchen Fällen kann aufgrund des günstigen Dynamikbereichs in der digitalen Radiographie eine geringere Dosis gewählt werden. Hinsichtlich der Erkennbarkeit von Details sind sowohl die digitalen Speicherfolien- als auch die Flachdetektorsysteme der klassischen Film-FolienKombination überlegen. Die Bildqualität in der digitalen Radiographie wird v. a. durch 3 Faktoren bestimmt: 4 Kontrast, 4 räumliche Auflösung, 4 Rauschen.

48

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

. Abb. 1.29 Digitale Lumineszenzradiographie: Funktionszyklus des Ausleseprozesses der Speicherfolie (aus Richter 1987)

Die räumliche Auflösung von digitalen Detektoren ist kleiner als beim Film-Folien-System. Bei Kontrast und Rauschen ist das digitale System überlegen.

1.8.1 Digitale Lumineszenzradiographie

(DLR) Um die Vorteile der digitalen Bildgebung in der konventionellen Film-Folien-Radiographie anwenden zu können, wurde die digitale Lumineszenzradiographie oder Speicherfolienradiographie entwickelt. Statt einer Film-Folien-Kombination enthält die Kassette eine wiederverwendbare Bildplatte, die sog. Speicherleuchtstofffolie. Die Folie gleicht im äußeren Aufbau einer herkömmlichen Verstärkerfolie. Der Leuchtstoff besteht aus europiumdotierten Bariumsalzkristallen (BaF:Eu). Auf die Speicherleuchtstoffschicht auftreffende Röntgenstrahlen versetzen die Elektronen im Kristallgitter in einen höheren Energiezustand, in dem sie zunächst verbleiben; die Elektronen werden an den Elektronenhaftstellen (»energy traps«) im Kristallgitter festgehalten. Das auf diese Weise gespeicherte latente Bild oder Ladungsbild wird mit einem roten Laserlicht (Laser-Bild-Leseeinheit) zeilenförmig abgetastet. Der Laserstrahl regt die Folie dort stark zum Leuchten an, wo sie vorher von Röntgenstrahlung getroffen wurde. Die »Dicke«

des abtastenden Laserstrahls und die Präzision des Vorschubs der Speicherfolie beim Lesevorgang bestimmen die Auflösung des digitalen Bilds. Das Laserlicht bewirkt eine Freisetzung der gespeicherten Energie als blaues Lumineszenzlicht, das von einem Detektorsystem aufgenommen, digitalisiert und dem Bildprozessrechner zugeführt wird. Durch intensive Lichtstrahlung wird die Speicherfolie regeneriert (. Abb. 1.29). Ein Vorteil der digitalen Lumineszenz- und Detektorradiographie besteht – wie bei allen digitalen Bildverfahren einschließlich der digitalen Bildverstärkerradiographie und digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) – darin, dass ohne Änderung der klassischen Röntgentechnik mittels geeigneter Fenster- und Filtertechniken und nachträglicher Kanten- und Kontrastanhebung (»post-processing«) der Bildumfang und damit der Informationsgehalt des Röntgenbilds bei hoher Bildqualität und unter Reduktion der Strahlendosis erheblich verbessert wird. So können auf Extremitätenaufnahmen sowohl Knochen als auch Weichteilstrukturen oder auf einer Thoraxaufnahme Lungen- und Mediastinalstrukturen gut dargestellt werden (. Abb. 1.30 u. 1.31). Ein weiterer entscheidender Vorteil ist der große Dynamikbereich des Verfahrens, d. h. seine Sicherheit gegen Über- und Unterbelichtung. Eine gerin-

49 1.8 · Digitale Bildentstehung und -verarbeitung

1

. Abb. 1.30 Konventionelle Aufnahme eines Thorax

. Abb. 1.31 Digitale Aufnahme eines Thorax mit besserer Darstellung der mediastinalen Strukturen als bei der konventionellen Aufnahme

gere als die von den Film-Folien-Systemen gewohnte Bilddosis führt nicht zu einem unterbelichteten, sondern zu einem Bild normaler Grauwertverteilung mit einem allerdings (der geringeren Dosis entsprechend) höheren Quantenrauschen. Bei Problemaufnahmen, z. B. Bettaufnahmen auf Intensivstationen, liefert das Verfahren stets, d. h. ohne Wiederholungsaufnahmen, brauchbare Bilder. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass auch ein solches Verfahren Verstöße gegen die Grundlagen der Aufnahmetechnik nicht kompensiert; z. B. können Abschattungseffekte durch Dezentrierung des Streustrahlenrasters nicht ausgeglichen werden. Da sich das Röntgenbild digital-elektronisch speichern lässt, ist das System im Grundsatz mit modernen Bildarchivierungs- und Kommunikationssystemen kompatibel.

elektromechanischer Lesevorgang wie bei der Speicherfolie entfällt. Dabei erkennt das System automatisch das belichtete Feld und die applizierte Dosis. Umfangreiche Bildverarbeitungssoftware berechnet und optimiert das Bild automatisch, d. h. die Kontraste diagnoserelevanter Strukturen werden angehoben. Wenige Sekunden nach der Aufnahme ist das Bild auf dem Bildschirm zur Begutachtung verfügbar. Der digitale Flachdetektor ist in den BuckyTisch und in das Bucky-Stativ integriert. Mit dem aktiven Detektorformat von z. B. 43×43 cm werden alle sonst konventionell mit Film-Folie-System oder mit Speicherfolie hergestellten Aufnahmen durchgeführt, einschließlich der orthopädischen Sonderaufnahmen Ganzbein- und Ganzwirbelsäulenaufnahmen. Es gibt zwei unterschiedliche Detektortechnologien: 4 direkte Umwandlung von Röntgenstrahlen (auf selenbasierende Detektoren), ohne Umwandlung in die Zwischenstufe Licht; 4 indirekte Umwandlung von Röntgenstrahlen über Szintillator und lichtempfindliche Siliziumschicht (Szintillator basierend auf Bariumfluorid bzw. Cäsiumjodid).

1.8.2 Digitale Flachdetektorradiographie

(DR) Im Vergleich zur digitalen Lumineszenzradiographie mit Speicherfolien wird in der digitalen Radiographie mit der Flachdetektortechnik gearbeitet. Die Röntgenstrahlen belichten einen elektronischen Flachdetektor. Dieser erzeugt ein hochaufgelöstes digitales Bild, das im angeschlossenen Bildrechner mehrstufig weiterverarbeitet wird. Ein

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1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Prinzip der Flachdetektortechnologie mit Cäsiumjodid Das Prinzip der Flachdetektortechnologie mit Cäsiumjodid soll am Beispiel des Detektors der Firma Trixell beschrieben werden. Aufbau des Flachdetektors (. Abb. 1.32)

Der elektronische Flachdetektor besteht prinzipiell aus 2 Schichten: 4 Absorberschicht für Röntgenstrahlung (CsJSzintillator, CsJ=Cäsiumjodid), 4 aktive Sensormatrix aus amorphem Silizium.

. Abb. 1.33 Struktur von Cäsiumjodid

Die Absorberschicht wandelt die Röntgenstrahlung in Licht um. Der besondere Vorteil von CsJ ist die Nadelstruktur (. Abb. 1.33), die als Lichtleiter wirkt und Lichtstreueffekte vermeidet. In der nächstfolgenden Halbleiterschicht aus amorphem Silizium sind Photodioden integriert, die das Licht empfangen und in elektrische Signale umwandeln. Diese werden beim Auslesen des Flachdetektors verstärkt und in digitale Signale umgewandelt. Das daraus entstehende digitale Bild besteht aus ca. 9 Mio. Pixel mit 14 Bit Informationstiefe pro Pixel.

Die 3k-Matrix hat eine Größe von 43×43 cm. Die Auflösung (3,5 Lp/mm, 143 μm Pixelgröße) macht auch feinste Strukturen sichtbar. Die hohe Empfindlichkeit, der große Dynamikumfang des Flachdetektors und die projektionsangepassten Verarbeitungsparameter zeigen eine sehr gute Bildqualität. Bei digitalen Detektoren lässt das Bild keine Rückschlüsse auf die gewählte Dosis zu. Der Exposure Index (EI) zeigt den Maßstab für die eingesetzte Dosis.

. Abb. 1.32 Aufbau eines Flachdetektors

51 1.9 · Archivierung

Schritte zum digitalen Röntgenbild

4 Rasterung: zeilen- und spaltenweise Aufteilung des Bilds in einzelne Bildelemente, 5 Ergebnis: Bildpunkte (Pixel); 4 Quantisierung: Messung des mittleren Signals je Pixel und Zuordnung zu einer vorgegebenen Anzahl möglicher Signalstufen (Grauwerte), 5 Ergebnis: mittlerer Intensitätswert pro Pixel, alle Pixelwerte werden zu einer Matrix zusammengefasst; 4 Kodierung: Umwandlung des Grauwerts in einen binären Zahlenwert, 5 Ergebnis: digitale Bildmatrix mit Pixelwerten. Bilddarstellung

Die Bilddarstellung wird in 4 Schritten optimiert: 1. direkt auf den Flachdetektor abgestimmte Bildvorverarbeitung; 2. Erfassen des entsprechenden Bildbereiches: der eingeblendete Bildbereich auf dem Detektor wird automatisch erfasst und für die weitere Verarbeitung ausgewählt; nur der relevante, belichtete Bildbereich wird archiviert; 3. applikationsabhängige Bildverarbeitung: das Bild wird in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung und der anatomischen Region weiterverarbeitet; diese Bildverarbeitung läuft automatisch ab; 4. Anpassung auf das Ausgabemedium: das Bild wird für die Darstellung auf dem jeweiligen Ausgabemedium – Monitor oder Film – optimiert. Bildverarbeitungssoftware UNIQUE

Bildverarbeitungssoftware, wie z. B. UNIQUE (Fa. Philips) kombiniert größte Dichteunterschiede mit höchstem Detailkontrast. Der zentrale Vorteil liegt in der noch weiter verbesserten Bildqualität. Um alle Bereiche eines Bilds zu optimieren, vollzieht UNIQUE 3 Arbeitsschritte: 1. Zunächst wird das Originalbild in mehrere Einzelbilder aufgeteilt. 2. Jedes Einzelbild wird dann entsprechend seiner Struktur optimiert. 3. Zum Schluss werden die optimierten Einzelbilder wieder miteinander verschmolzen. Der Autoshutter sucht zunächst den relevanten Bildteil, indem die Kanten der Tiefenblende auf der Auf-

1

nahme detektiert werden. So werden unwesentliche Informationen gefiltert. Der Ranger ist für die Festlegung der wichtigsten Strukturen im Bild zuständig. Durch die Lage und Größe werden Knochenstrukturen bzw. Lungenparenchym und Abdomen detektiert. Die Bildverarbeitung schließlich erfolgt mittels Kontrast- und Helligkeitsanpassung des Bildes sowie der Verstärkung von kleinen Details und schwachen Kontrasten im Bild. Die Bildverarbeitungssoftware 4 harmonisiert Kontraste, 4 hebt schwache Details hervor und erzielt Detailgenauigkeit in allen Bereichen, 4 vermeidet Prozessierungsartefakte, z. B. bei Prothesen, 4 ermöglicht einen optisch einheitlichen Eindruck für unterschiedliche Aufnahmeverfahren, 4 liefert konstant hohe Bildqualität, auch bei variierenden Untersuchungsbedingungen.

Empfohlende Literatur Freyschmidt J (2003) Handbuch diagnostische Radiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Loewenhardt B (2006) Bildgebende Diagnostik. Wissenschaftlicher Selbstverlag Dr. med. Björn Loewenhardt, Fulda Ewen K (1997) Moderne Bildgebung. Thieme, Stuttgart

1.9

Archivierung

1.9.1 Konventionelle Archivierung

Laut RöV müssen Röntgenaufnahmen mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden. Röntgenfilme werden bei der konventionellen Archivierung in Röntgentüten gesammelt. In Abteilungen, in denen noch kein RIS vorhanden ist, werden z. T. noch Patientenkarteikarten geführt. Diese Karten enthalten alle gewünschten Daten über Röntgenuntersuchungen inklusive der Patientennummer, die zugleich Ablagekennzeichen der abgelegten Röntgenfilme ist. Die Karteikarten werden entsprechend den Anfangsbuchstaben der Patienten alphabetisch eingeordnet. Dieses Verfahren ist auch heute noch in kleinen Instituten üblich. Bei der nummerischen Sortierung eignet sich das Geburtsdatum des Patienten und der Anfangsbuchstabe des Nachnamens. Mithilfe von Randreitern oder farbigen Randmarkierungen wer-

52

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

den die Röntgenfilmtüten im Archiv für den schnellen Zugriff geordnet. Durchschnittlich werden pro laufenden Meter eines Archivregals etwa 500 Röntgentüten aufgereiht. Archivraum und Bearbeitung großräumiger Archive sind sehr kostspielig. Daher werden Röntgenfilme z. T. auf kleinere Filmformate kopiert oder mikroverfilmt. Bei der Umstellung auf ein digitales Archiv empfiehlt es sich, bei Kontrolluntersuchungen nur die unmittelbaren Voraufnahmen und ggf. die Unfallaufnahmen der Patienten digital zu scannen und im PACS abzulegen. Zusätzlich empfiehlt es sich, nach Einführung des PACS auf das Ausdrucken der Röntgenfilme innerhalb des Krankenhauses oder der Praxis zu verzichten. In der Richtlinie »Aufzeichnungen nach RöV« wird auf die Überlassung von Aufzeichnungen an später untersuchende oder weiterbehandelnde Ärzte oder Zahnärzte nach § 28 Abs. 8 RöV hingewiesen. Demnach ist der untersuchende Arzt oder Zahnarzt verpflichtet, einem später behandelnden Arzt oder Zahnarzt Auskünfte über Datum und Art der vorherigen Untersuchungen zu erteilen und ihm die Aufzeichnungen und Bilder möglichst unverzüglich zu überlassen. Auf elektronischen Datenträgern aufbewahrte Röntgenbilder oder Aufzeichnungen müssen einem mit- oder weiterbehandelnden Arzt oder der ärztlichen oder zahnärztlichen Stelle in einer geeigneten Form zugänglich gemacht werden (§ 28 Abs. 6 Satz 1 RöV). Eine Übergabe von aufzubewahrenden Röntgenbildern an den Patienten zur dauerhaften Aufbewahrung ist nicht statthaft. Die Aufbewahrungspflicht verbleibt beim Strahlenschutzverantwortlichen.

1.9.2 Digitale Archivierung

Grundlagen Die Modalitäten einer radiologischen Abteilung tauschen untereinander Daten aus und verwenden dabei als gemeinsame Sprache DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Dieser internationale Standard legt für alle Modalitäten fest, wie die Daten aufbereitet werden müssen, sodass der Empfänger sie auch richtig versteht. Durch diesen gemeinsamen Standard wird z. B. auch die Kommunikation zwischen RIS und PACS ermöglicht. DICOM verarbeitet sowohl Bilddaten von Modali-

täten (z. B. CT, MRT) als auch Organisationsdaten, wie z. B. die Modality-Worklist am entsprechenden Untersuchungsgerät. Der Aufbau eines DICOM-Datensatzes wird an einem digitalen Röntgenbild deutlich. Damit ein Bild vom Empfänger verarbeitet werden kann, genügt nicht die reine Übertragung der Bildpunkte. Es muss neben der Bildübertragung auch die Information zum Aufbau des Bilds mitgeliefert werden. Zu jedem Bilddatensatz gibt es außerdem Tabellen, die Auskunft über die Serie, die Studie und den Patienten geben. Damit jedes Bild immer einem Patienten, einer Studie und einer Serie zugeordnet werden kann, werden diese Tabellen eindeutig identifiziert: 4 die Studien und Serien durch UID (Unique Identifier), eine einmalige eindeutige Nummernkombination, 4 der Patient durch eine im Krankenhaus eindeutige Patienten-ID, die bereits im KIS (Krankenhausinformationssystem) angelegt und in das RIS übertragen wird. Der DICOM-Standard ermöglicht einem bildgebenden Gerät, eine Liste von Arbeitsaufträgen zusammen mit demographischen Patientendaten direkt vom RIS zu übernehmen, womit die fehleranfällige Neueingabe an der Gerätekonsole entfällt (ModalityWorklist).

Das digitale Archiv – PACS Der Begriff PACS (Picture Archiving and Communication System) bezeichnet in der Medizin Bildarchivierungs- und Kommunikationssysteme auf Basis digitaler Rechner und Netzwerke. Im Unterschied zu herkömmlichen Verfahrensweisen, bei dem Bilder auf Röntgenfilmen dokumentiert und archiviert werden, arbeiten PAC-Systeme mit digitalen Bilddaten. Dadurch können Kontrast- und Helligkeitsumfang den jeweiligen Erfordernissen angepasst werden. Belichtungsbedingte Fehlaufnahmen können damit (fast) vermieden werden. In der Schnittbilddiagnostik lassen sich Serien animieren, der Betrachter kann sich durch die Bilder scrollen, Vergrößerungen, Messungen und Winkelbestimmungen sind einfach und schnell am Monitor möglich. Ein wesentlicher Vorteil des PACS ist die Erhöhung der Effektivität und Effizienz von Arbeitsabläufen. Vor Durchführung

1

53 1.10 · Bildbetrachtung

. Tab. 1.7. Vergleich der Bilddatenvolumina, Matrixgrößen, Kompressionsfaktoren und des erforderlichen Speicherplatzbedarfs für einzelne digitale Systeme (mod. nach Loewenhardt 2006)

Untersuchung

Bilder/ Untersuchung

CT

40–60

MRT Angiographie

Matrix

Bildtiefe (Bit)

Kompressionsfaktor

Speicherplatz pro Bild (komprimiert [MB])

Speicherplatz pro Bild (unkomprimiert [MB])

512

12

2:1

0,25

0,5

60–80

512

12

2:1

0,25

0,5

10–20

1 024

8

2:1

0,52

1,05

Skelett (DLR)

4

2 048

10

2:1

4

8

Skelett (DR)

4

3 000

14

2:1

9

18

einer Untersuchung können Voraufnahmen im PACS »auf Knopfdruck« aufgerufen werden. Aufbau eines PACS

Alle Modalitäten geben ihre Bilder über die DICOMSchnittstelle an das PACS. Dieses besteht – neben einem Datenbanksystem – aus einem ultraschnellen Zwischenspeicher, dem RAID. Ein RAID-System (Redundant Array of Inexpensive/Independent Disks) dient zur Organisation von mehreren Festplatten bei einem Computer und ist in der Lage, Daten redundant zu speichern. Im Fall eines Festplattendefekts gehen keine gespeicherten Daten verloren. Aktuell haben diese RAID-Systeme eine Speicherkapazität von ca. 2 TB (1 Terabyte=1012 Byte). Entscheidend für die Größe des RAID ist das Datenvolumen in der Radiologie (vgl. . Tab. 1.7). Die Langzeitarchivierung kann softwaregesteuert auf einem weiteren RAID-System erfolgen, das Speicherkapazitäten von über 10 TB haben kann. Zusätzlich können die Daten auch mit einer verlustfreien Kompression versehen werden, womit sich – je nach Kompressionsfaktor – die Speicherkapazität verdoppelt. Diese Daten werden zusätzlich auf einem weiteren Speichermedium gesichert (z. B. Bandroboter) und ausgelagert. Die Röntgenverordnung sieht im § 28 (3) vor, dass Röntgenbilder 10 Jahre lang nach der letzten Untersuchung aufzubewahren sind. Aufzeichnungen von Röntgenuntersuchungen einer Person, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, sind bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres dieser Person aufzubewahren.

Im Hinblick darauf, das weitere Schadenersatzansprüche von Patienten erst nach 30 Jahren verjähren (§199 Abs. 2 BGB), kann es zweckmäßig sein, Aufzeichnungen einschließlich der Röntgenbilder bis zu 30 Jahre aufzubewahren.

1.10

Bildbetrachtung

1.10.1 Röntgenschaukasten

Um den Informationsgehalt eines analogen Röntgenbilds voll ausschöpfen zu können, sind große Bildbetrachtungsgeräte mit ausreichender Helligkeit und gleichmäßiger Ausleuchtung der Betrachtungsfläche erforderlich. Eine Kennzeichnung – z. B. »zur Befundung« – und Abnahmeprüfung ist nur an Filmbetrachtungsgeräten erforderlich, mit deren Hilfe Befundungen vorgenommen werden. Die Filmbetrachtungsgeräte müssen die entsprechenden Werte der DIN 6856-1 erfüllen. An Irisleuchten lassen sich Helligkeit und Blendendurchmesser regulieren, sodass auch dunkle Bildabschnitte ausgeleuchtet werden können. Für die Befundung der Röntgenbilder ist eine Einblendung der Betrachtungsfläche auf Filmformatgröße oder einen Filmausschnitt durch Jalousien oder Masken erforderlich.

54

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

1.10.2 Monitorsysteme

Bei den sog. Bildwiedergabegeräten (BWG) ist gemäß der Qualitätssicherungsrichtlinie (QS-RL) zur Röntgenverordnung zwischen Monitorsystemen zur Betrachtung und zur Befundung zu unterscheiden. An Monitorsysteme zur Befundung werden höhere Anforderungen gestellt. Auch hier sind die zur Befundung zugelassenen Monitore entsprechend zu kennzeichnen und einer Abnahmeprüfung zu unterziehen. Die Anforderungen sind der QS-RL und der DIN 6868-57 zu entnehmen. An den zur Befundung zugelassenen Monitoren muss arbeitstäglich eine visuelle Kontrolle der Grauwertwiedergabe vorgenommen werden. Weitere Kenngrößen müssen im Rahmen einer Konstanzprüfung in monatlichen, viertel- und halbjährlichen Abständen gemessen werden. Bei der Befundung digitaler Röntgenaufnahmen hat sich mittlerweile der 3-Monitor-Arbeitsplatz etabliert. Dabei dienen 2 identische, nebeneinander stehende Monitore zur Bildbefundung sowie ein dritter Monitor zur Steuerung des Bild- und Befundaufrufes aus dem RIS und ggf. auch zur Steuerung des digitalen Diktats.

1.11

Reproduzierbarkeit und Identifikation

Die Röntgenuntersuchung eines Skelettabschnitts besteht aus mindestens 2 Aufnahmen, die in 2 senkrecht zueinanderstehenden Ebenen angefertigt werden. Standardaufnahmen können durch Spezialprojektionen ergänzt werden. Eine einzelne Spezialaufnahme ist für die Diagnostik meist nicht ausreichend. Die röntgenologischen Standardprojektionen und die standardisierten Spezialaufnahmen gewährleisten reproduzierbare Aufnahmen. Die Reproduzierbarkeit gilt jedoch nicht nur für die Projektion (Einstelltechnik), sondern auch für die technischen Daten (Aufnahmetechnik). Das bedeutet in der Praxis, dass die/der MTRA sich frühere Aufnahmen vor der Röntgenuntersuchung ansieht und bei guter Bildqualität die protokollierten Belichtungsdaten übernimmt (Voraussetzung sind Röntgengeräte gleicher Leistung) bzw. bei schlechten Aufnahmen entsprechende Korrekturen vornimmt.

. Abb. 1.34 Ellenbogengelenk eines 8-jährigen Kindes mit Knochenkernen (Epiphyse, Apophyse) und Wachstumsfugen. 1 Apophyse, 2 Epiphyse, 3 Epiphysenfuge

Bei Skelettaufnahmen von Kindern können Vergleichsaufnahmen der Gegenseite erforderlich sein, wenn es darum geht, Wachstumsstörungen, Lage und Formveränderungen von Epiphysen (gelenknahe Knochenkerne), Epiphysenfugen (Wachstumsfugen) und Apophysen (Knochenkerne an Sehnenansätzen) oder Apophysenfugen nach einem Unfall festzustellen (. Abb. 1.34). Organe und Skelettabschnitte müssen mit einer Seitenbezeichnung versehen werden. Der Buchstabe zur Seitenbezeichnung wird in der Regel an die Außenseite des zu bezeichnenden Organ- oder Skelettabschnitts so positioniert, dass die Basis des Buchstabens fußwärts zeigt (also nicht auf dem Kopf steht). In den Leitlinien der Bundesärztekammer wird die korrekte Seitenbezeichung während der Aufnahme gefordert, die Aufbelichtung erfolgt also mit Röntgenstrahlen. Der Buchstabe wird leserlich angebracht, wenn der Patient mit dem Rücken zum Film sitzt und spiegelbildlich, wenn sich die Vorderseite des Patienten filmnahe befindet. Bei seitlichen Aufnahmen ist die filmanliegende Körperseite bezeichnet. Gerade in der Speicherfolien- und Direktradiographie ist die Verwendung der Bleibuchstaben für die Seitenbezeichnung während der Aufnahme notwendig. Durch die Möglichkeit der Bildnachver-

55 1.12 · Röntgenologische Standardprojektionen

arbeitung (darunter fällt u. a. auch die Spiegelung der Aufnahme) kann es sonst zu nicht mehr nachvollziehbaren Projektionen kommen. Grundsätzlich können aber alle Informationen, die eine eindeutige Seitenbezeichnung und Spezialprojektion betreffen, nachträglich an der Workstation oder im PACS vermerkt werden. Die Identifikation enthält Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten, Herstellungsort (z. B. Krankenhaus, Röntgenpraxis) und Datum der Röntgenaufnahme. Sie wird bei Röntgenfilmen mithilfe eines Aufbelichtungsgerätes so aufgebracht, dass sie bei der üblichen Betrachtung des Röntgenbilds leserlich, also nicht spiegelverkehrt ist und keine Röntgenbildabschnitte verdeckt. Außerdem werden, wie bereits oben erwähnt, die Seitenbezeichnung oder andere Zusatzbezeichnungen (z. B. »im Stehen«, »im Liegen«, »nach Miktion« usw.) aufbelichtet. Die Identifikation in der digitalen Radiologie erfolgt über den DICOM-Standard. DICOM verarbeitet sowohl Bilddaten von Modalitäten als auch Organisationsdaten (z. B. Arbeitslisten an den Modalitäten). Die Modalität, an der die Untersuchung durchgeführt wird, liefert alle Daten, die zu einer nicht mehr veränderbaren Identifikation der Aufnahme führen. In der Speicherfolienradiographie werden die Patientendaten, die eindeutige PatientenIdentifikationsnummer, das Datum, die Uhrzeit und die Art der Untersuchung mittels eines Barcodes der Speicherfolie zugeordnet. Bei der Prozessierung werden Empfindlichkeitswerte (die auch als Dosisindikator dienen) registriert und z. B. auch das Kassettenformat in dem sog. DICOM-Header abgelegt. Die Nachverarbeitung (post-processing) dieses Röntgenbilds erfolgt an einer Workstation, die ein entsprechendes Verarbeitungsprotokoll über die Bilddaten legt. Das so prozessierte Bild kann an einem Laserdrucker ausgedruckt oder in einem PACS gespeichert werden. In der Flachdetektorradiographie entfällt der Prozess der Barcodezuordnung. Hier werden nach Auswahl des Patienten und der Untersuchung an der Modalität, die i.d.R. vorher im RIS gebucht wird, alle relevanten Werte mit der detektierten und prozessierten Aufnahme im PACS abgelegt.

1

. Abb. 1.35 a–c Der Senkrechtstrahl (unterbrochene Linie) ist das Lot von der Strahlenquelle auf den Film. Durch Verkippung des Zentralstrahls zur Projektionsebene übernimmt jeweils ein anderer Strahl des Strahlenbündels die Position des Senkrechtstrahls. b Der Senkrechtstrahl entspricht dem Zentralstrahl; F Fokus

1.12

Röntgenologische Standardprojektionen

Die Nomenklatur für die Einstelltechnik orientiert sich an der Richtung des Zentralstrahls (Mittelstrahl des Röntgenstrahlenbündels) durch den menschlichen Körper. Zentralstrahl

Der Zentralstrahl entspricht dem Mittelstrahl (Achse) des Strahlenbündels. In der Einstelltechnik ist der Punkt benannt, auf den der Zentralstrahl auf den Körper (Fußpunkt des Zentralstrahls) auftritt. Senkrechtstrahl

Der Senkrechtstrahl ist der senkrecht (im Lot=im Winkel von 90°) auf den Film treffende Röntgenstrahl. Häufig entspricht der Senkrechtstrahl dem Zentralstrahl (. Abb. 1.35). Bei folgender Situation übernimmt der Senkrechtstrahl die Funktion des Zentralstrahls: Für die Röntgenaufnahme des Unterarms mit Handgelenk wird der Zentralstrahl auf die Mitte des Unterarms gerichtet. Infolgedessen stellen sich die Gelenkflächen nicht planparallel dar und der Handgelenkspalt ist nicht einsehbar. Zentriert man aber auf das Handgelenk und kippt dann die Röhre so weit in Richtung Unterarm, bis das Filmformat ausgeleuchtet ist, nimmt der Senkrechtstrahl in Bezug auf das Handgelenk die Funktion des Zentralstrahls ein; das Gelenk wird orthograd getroffen, d. h. es ist einsehbar.

56

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

. Abb. 1.36 Strahlengangrichtungen

Strahlengang

Mit Strahlengang wird die Richtung und ggf. der Einfallwinkel benannt, in dem der Zentralstrahl den Körper durchdringt und auf den Film trifft: 4 a.-p. (=anterior-posterior): der Zentralstrahl fällt von vorne (anterior oder ventral, Venter=Bauch) ein und tritt hinten (posterior oder dorsal, Dorsum=Rücken) aus und trifft dann auf den Film auf. 4 p.-a. (=posterior-anterior): der Zentralstrahl tritt hinten am Menschen ein und vorne aus. Streng genommen muss es d.v. (dorsoventral) statt p.-a. heißen. 4 Bei Handaufnahmen bedeutet d.v. (=dorsovolar, Dorsum=Rücken, Vola= Innenfläche der Hand= Hohlhand). Am Fuß spricht man von d.p. (=dorso-plantar, Planta=Fußsohle). Der missverständliche Ausdruck »sagittal« statt a.-p. bzw. p.-a. sollte nicht benutzt werden, ebenso wenig der Ausdruck frontal oder auch transversal für eine seitliche Aufnahme. 4 Würde man den Körper in zwei gleiche Hälften (eine rechte und eine linke) zerlegen, so entspräche dies einem Schnitt durch die Medianebene (. Abb. 1.36). Medial ist alles, was zur Mitte, zur Medianebene hin liegt, lateral alles, was zur

Seite hin liegt. Die Medianebene (auch als mediane Sagittalebene bezeichnet) teilt den menschlichen Körper in zwei symmetrische Hälften. Die Sagittalebene (=laterale Sagittalebene) liegt parallel zur medianen Sagittalebene. Eine Röntgenaufnahme der Median- oder Sagittalebene bedeutet ein Profilbild=seitliche Aufnahme. Es gibt Aufnahmen von links nach rechts (s.d.=sinistrodextral) oder von rechts nach links (d.s.=dextrosinistral, dexter=rechts, sinister= links). 4 Die Frontalebene erstreckt sich senkrecht zur Sagittalebene (=Aufnahme von vorne oder hinten). 4 Von einem axialen Bild, einem Bild in der Transversalebene (=Horizontalebene), spricht man, wenn die Strahlengangrichtung mit der Längsachse des Körpers zusammenfällt. Eine axiale Schädelaufnahme z. B. wird vom Mundboden zum Schädeldach bzw. umgekehrt zentriert. Auch die computertomographischen Schnittbilder stellen axiale Schnittebenen dar. 4 Bei Schrägaufnahmen werden Aufnahmen im 1. und im 2. schrägen Durchmesser unterschieden. Diese Ausdrücke werden oft verwechselt, je nachdem, ob der Patient mit der Brust oder mit dem Rücken am Film liegt. Aus diesem Grund ist

57 1.12 · Röntgenologische Standardprojektionen

1

4 Eine transbukkale Aufnahme (z. B. des Atlas) wird durch den offenen Mund vorgenommen. 4 Einige Aufnahmen müssen genauer bezeichnet werden, wenn es verschiedene Möglichkeiten bei der gleichen Strahlengangrichtung durch den Körper gibt. Bei einer Aufnahme des Schädels im dorsoventralen Strahlengang kann man diese z. B. in okzipitofrontaler (Os occipitale=Hinterhauptsbein, Os frontale=Stirnbein) oder okzipitonasaler (Os nasale=Nasenbein) Richtung vornehmen. Diese genauere Bezeichnung für bestimmte Aufnahmearten verdrängt den allgemeiner gehaltenen Ausdruck dorsoventral. Die besprochenen Strahlengangrichtungen sind in . Abb. 1.36 festgehalten.

1.12.1 Richtungs- und Lagebezeichnung

. Abb. 1.37 a,b Bezeichnung der schrägen Durchmesser. a Fechterstellung oder 1. schräger Durchmesser, RAO (Merkhilfe: Fechter/Erster), b Boxerstellung oder 2. schräger Durchmesser, LAO

es einfacher, statt vom 1. schrägen Durchmesser von Fechterstellung zu sprechen, und statt vom 2. schrägen Durchmesser von Boxerstellung. Aus dem Angloamerikanischen stammt die Bezeichnung RAO (right-anterior-oblique) für den 1. schrägen Durchmesser oder die Fechterstellung (rechte Schulter vorne) und LAO (left-anterioroblique) für den 2. schrägen Durchmesser oder die Boxerstellung (linke Schulter vorne). . Abb. 1.37 soll dies veranschaulichen. Sie zeigt auch, dass es bei Fechterstellung völlig egal ist, ob der Film an die rechte Schulter vorne oder an die linke Schulter hinten angelehnt wird. Jedes Mal werden die Strahlen den Körper im 1. schrägen Durchmesser (ob von rechts vorne nach links hinten oder von links hinten nach rechts vorne) traversieren. 4 Unter tangentialer Aufnahme versteht man eine Aufnahme, bei der der Zentralstrahl die Hautstelle des Körpers nur so streift, wie die Tangente an einem Kreisbogen liegt. Dadurch, dass die Körperoberfläche gerundet ist, kann jeder Punkt der Oberfläche randständig getroffen werden.

Die Bezeichnungen sind verschieden, je nachdem, ob sie Kopf (Cranium= Schädel), Körperstamm (Corpus) oder Gliedmaßen (Extremitäten) betreffen. Die Vorderfläche des Körperstamms nennen wir ventral (Bauchseite, Venter=Bauch); sie entspricht auch der Volarseite (Beugeseite, Vola=Hohlhand) der Arme und der Hände und der Fazialseite (Gesichtsseite, Facies=Gesicht) des Kopfs. Die Rückseite ist die Dorsalseite (Dorsum= Rücken), an Arm und Hand gleichbedeutend mit Streckseite, am Bein jedoch mit der Beugeseite, am Kopf mit dem Okziput (Hinterhaupt). Am Bein wird statt medial tibial und statt lateral fibular gesagt, am Arm statt medial ulnar und statt lateral radial (Handfläche schaut »anatomisch« nach vorne). Statt kopfwärts wird auch kranial (Cranium), statt fußwärts kaudal (Cauda=Schwanz) gesagt. Herzwärts gelegene Teile werden als proximal bezeichnet, nach der Peripherie, also extremitätenwärts gelegene als distal. Eine Stelle, die oberhalb einer anderen liegt, trägt die Vorsilbe supra-, unterhalb gelegene infra- bzw. sub-. Beugt man sich, so vollzieht man eine Flexion, streckt man sich nach hinten, eine Extension. Bei der Wirbelsäule sprechen wir bei einer Buckelbildung von Kyphose, bei einem hohlen Kreuz von Lordose, bei einer seitlichen Krümmung von Skoliose.

58

1

Kapitel 1 · Allgemeiner Teil

Die Hand kann man in verschiedene Richtungen bewegen und drehen. Legt man die Handfläche flach auf den Tisch und winkelt das Handgelenk dann stark kleinfingerwärts ab, so ist dies eine Abduktion, daumenwärts dagegen eine Adduktion. Führt man mit der Hand eine Drehbewegung aus, sodass die Handfläche nach oben schaut (wie ein Suppenlöffel), so spricht man von Supination. Dreht man sie in der Gegenrichtung, sodass der Handrücken nach oben schaut, also in der Art, wie man eine Brotschnitte hält, so spricht man von Pronation. Dreht man das Bein so, dass die Großzehe nach innen schaut, so handelt es sich um eine Innenrotation, dreht man den Fuß nach außen, so spricht man von Außenrotation. Unter Varusstellung, z. B. beim Knie, ist ein O-Bein zu verstehen, im Gegensatz zur Valgusstellung (X-Bein). Bei einem Röhrenknochen wird der Schaft als Diaphyse, das Ende als Epiphyse bezeichnet. Zwischen beiden wird die Übergangszone Metaphyse benannt. Die Epiphyse beim Kind wird als Knochenkern angelegt, der später an der Knorpelfuge (Epiphysenfuge) mit dem Knochen verschmilzt. Die

Knorpelseite der Epiphyse sieht man im Röntgenbild nicht, da Knorpel (also auch Menisken im Knie) keinen Schatten geben. Ein gelenkbildender Knochenkern heißt Epiphyse. Ein Knochenkern am Sehnenansatz heißt Apophyse (. Abb. 1.34). Ein Knochen gliedert sich in einen weitmaschigen Innenraum, die Spongiosa, und in die harte Randzone, die Kortikalis oder Kompakta, die von der Knochenhaut, dem Periost, überdeckt wird. Ein kleiner überzähliger Knochen ist ein Akzessorium; ist er in die Sehne eingelagert, wird er als Sesambein bezeichnet. Ein Knochenfortsatz ist ein Processus, ein Höcker ist ein Tuber, ein kleiner Höcker ein Tuberculum. Man bezeichnet einen kugelförmigen Knochenteil als Caput, einen kleinen kugelförmigen Knochenteil als Capitulum und einen rollenförmigen Knochenteil als Trochlea. Die lateinische Bezeichnung für eine Entzündung endet auf -itis, eine degenerative Erkrankung auf -osis. Statt von Krebs spricht man von Karzinom (Ca.) oder Malignom.

2

2 Skelettdiagnostik 2.1

Hand und Handwurzel

– 62

2.2

Unter- und Oberarm

2.3

Schultergelenk

2.4

Schultergürtel

2.5

Brustkorb

2.6

Schädel

2.7

Zähne

2.8

Wirbelsäule

2.9

Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

– 94

– 109 – 127

– 143 – 148

– 199 – 217 – 261

2.10 Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel – 295 2.11 Sprunggelenk und Fuß

– 326

60

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Die Besprechung der einzelnen Röntgeneinstellungen folgt der angegebenen anatomisch-topographischen Reihenfolge (. Abb. 2.1 a,b). Begonnen wird mit der oberen Extremität und dem Brustkorb bis hin zum Schädel. Es folgen Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule mit dem Becken und die unteren Extremitäten. Nach den Standardaufnahmen werden Spezialaufnahmen angeführt. Abgebildet ist jeweils die rechte Körperseite. Den Röntgenuntersuchungen oder Röntgenaufnahmen der einzelnen Skelett- und Körperabschnitte ist ein anatomischer Überblick vorangestellt, der durch anatomische Skizzen ergänzt wird. Den technischen Aufnahmedaten liegen die Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und die Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen zugrunde. Die Leitlinien fassen die ärztlichen Qualitätsanforderungen, die Empfehlungen für die Aufnahmetechnik und die physikalischen und technischen Parameter des Bilderzeugunssystems zusammen, mit denen eine gute diagnostische Qualität zu erreichen ist. Unter Leitlinien versteht man systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über eine angemessene Vorgehensweise bei speziellen diagnostischen und therapeutischen Fragestellungen. Im Gegensatz zu Richtlinien, deren Nichtbeachtung Sanktionen nach sich ziehen können, lassen Leitlinien dem Arzt die Möglichkeit, in begründeten Einzelfällen davon abzuweichen. Die folgenden Aufnahmedaten beziehen sich meist auf erwachsene Patienten. Außer bei Aufnahmen von Hand, Finger, Fußwurzel, Vorfuß und Zehen wird bei Kindern grundsätzlich ein Zusatzfilter (1 mm Al, 0,1 mm Cu) verwendet. In den Leitlinien der Bundesärztekammer werden die für Neugeborene, Säuglinge und Kinder geltenden Kriterien als pädiatrische Besonderheiten aufgeführt. Sie modifizieren die für die Untersuchung erwachsener Patienten gültigen Kriterien oder sind zusätzlich zu beachten. In Anlehnung an die SV-RL (Sachverständigen Richtlinie) und die Leitlinien der Bundesärztekammer wird statt dem Film-Folien-System (EK) die Bildempfängerdosis mit Bezug zur Speedclass (SC) des Film-Folien-Systems angegeben. Für die Bildempfängerdosis digitaler Systeme wird auf die RL-SV und die Leitlinien der Bundesärztekammer Bezug genom-

. Abb. 2.1 a

a

61 Skelettdiagnostik

b . Abb. 2.1 a,b Schema der Richtungs- und Lagebezeichnungen am menschlichen Körper. Blaue Pfeile: Reihenfolge der Besprechung der einzelnen Röntgenaufnahmen für die verschiedenen Körperabschnitte

2

62

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.1 c Anlegen des Gonadenschutzes beim Mann (die Hodenkapsel liegt parallel zu den Beinen)

den Fotografien wurde v. a. für die Aufnahmen der unteren Wirbelsäule und des Beckens auf das Anlegen eines Gonadenschutzes verzichtet. Das richtige Anlegen des Gonadenschutzes ist exemplarisch in . Abb. 2.1 c und d illustriert.

Zeichenerklärung

. Abb. 2.1 d Anlegen des Gonadenschutzes bei der Frau. Der Unterrand des Gonadenschutzes befindet sich etwa 1 QF oberhalb der Symphyse. Je nach Patientenalter sind verschiedene Größen erhältlich

= Fußpunkt des Zentralstrahls auf der Haut des Patienten bei senkrecht einfallendem Zentralstrahl. = Fußpunkt des Zentralstrahls auf der Haut des Patienten bei schräg einfallendem Zentralstrahl. = Strahlengang.

2.1

men. Der Fokus-Detektor-Abstand (FDA) entspricht dem Fokus-Film-Abstand (FFA). Für die Schweiz gelten die Weisungen des Bundesamt für Gesundheit (BAG), Abteilung Strahlenschutz, Sektion Aufsicht und Bewilligungen, entsprechend. Die Einstelltechnik und v. a. die Lagerungen des Patienten werden durch Fotografien verdeutlicht. Ein Röntgenbild erläutert das Einstellergebnis. Auf

Hand und Handwurzel

Allgemeine Strahlenschutzmaßnahmen bei Röntgenaufnahmen der oberen Extremitäten: Der Patient sitzt immer seitlich am Untersuchungstisch zum Schutz vor direkter Strahlung und trägt eine Strahlenschutzschürze zum Schutz vor Streustrahlen. Der Kopf wird wegen der strahlenempfindlichen Augenlinse zur Gegenseite gedreht.

63 2.1 · Hand und Handwurzel

Anatomie An der Hand unterscheidet man die Handwurzel (Carpus) mit den kleinen Handwurzelknochen (Ossa carpi), die Mittelhand mit den Mittelhandknochen (Ossa metacarpalia) und die Finger (Phalanges; . Abb. 2.2). Die Finger haben 3 Glieder (Phalanx proximalis, Phalanx media und Phalanx distalis) und 3 Gelenke (Articulationes), nämlich das Grund- (Metakarpophalangealgelenk), das Mittel- und das Endgelenk (proximales und distales Interphalangealgelenk= PIP und DIP). Der Daumen bildet eine Ausnahme, da er nur aus 2 Gliedern besteht, nämlich der Phalanx proximalis und der Phalanx distalis. Der 1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I) darf nicht irrtümlich als Daumengrundglied angesehen werden!

. Abb. 2.2 Anatomie der Hand und des Handgelenks

2

Die Grund- und Mittelglieder werden unterteilt in Basis, Schaft und Köpfchen (Capitulum); beim Endglied heißt das Köpfchen Nagelkranz (Tuberositas unguicularis). Die langen Mittelhandknochen (Ossa metacarpalia) werden ebenfalls unterteilt in Basis, Schaft und Köpfchen. Die Gelenke zwischen der Handwurzel (Carpus) und der Mittelhand (Metacarpus) werden als Karpometakarpalgelenke bezeichnet. Am Daumengrundgelenk findet man meist 2 erbsgroße Sesambeine. Die Handwurzel (Carpus) setzt sich aus 8 Knochen zusammen, die in 2 Reihen angeordnet sind. In der distalen Reihe (fingerwärts) grenzen das große Trapezbein (Os trapezium=Os multangulum majus) und das kleine Trapezbein (Os trapezoideum=Os multangulum minus) an den 1. Mittelhandknochen

64

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

(Os metacarpale I). Es folgen das Kopfbein (Os capitatum) und das Hakenbein (Os hamatum) mit einem hakenförmigen Fortsatz (Hamulus). In der proximalen Reihe (armwärts) liegen von medial nach lateral das Kahnbein (Os scaphoideum=Os naviculare manus), das Mondbein (Os lunatum), das Dreieckbein (Os triquetrum) und vor diesem palmar das Erbsenbein (Os pisiforme). Das Os pisiforme ist ein Sesambein (in Bänder oder Sehnen eingelagertes Schaltknöchelchen). Die proximale Reihe der Handwurzelknochen (Ossa carpi, auch Carpalia) grenzt an die Speiche (Radius) auf der Seite des Daumens und an die Elle (Ulna) auf der Kleinfingerseite. (Merkvers für die Handwurzelknochen von radial nach ulnar,

an der proximalen Reihe beginnend: »Ein Schifflein fuhr im Mondenschein dreieckig um das Erbsenbein. Vieleck groß und Vieleck klein, der Kopf der muss beim Haken sein«). An der Hand wird »handrückenseitig« mit dorsal und »hohlhandseitig« (»Handteller« und Fingerbeugeseite) mit palmar (oder auch volar) bezeichnet (Palma=Hohlhand). Alle Hand- und Unterarmaufnahmen werden zum Schutz des Patienten so eingestellt, dass weder Oberschenkel noch Gonaden des Patienten im Strahlengang liegen! Deshalb sollte der Patient auf dem Untersuchungstisch liegen oder seitlich neben dem Untersuchungstisch sitzen.

Hand, dorsopalmar Indikationen Frakturen, Luxationen, Verlaufskontrollen nach Frakturen, Arthrosen, Entzündungen, Tumoren.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1 mAs

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt bequem auf dem Tisch. Die Handfläche wird flach auf dem Bildemp-

fänger gelagert; Finger und Daumen sind leicht gespreizt. Das Grundgelenk des 3. Fingers (Mittelfinger) liegt in der Bildempfängermitte. Der Unterarm wird mit einem Sandsack fixiert. Finger evtl. mit Reismehlsäckchen abdecken oder Ausgleichsfilter zum Ausgleich des Dickeunterschieds von Fingern und Mittelhand einsetzen (. Abb. 2.3 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Mittelfingergrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die ganze Hand einschließlich Weichteilmantel ist gut beurteilbar. Die Fingergelenke müssen einsehbar sein. Die Finger sollten nicht verkippt (schräg) dargestellt sein (. Abb. 2.3 b). i Zur Früherkennung der Osteoporose, der renalen Osteopathie sowie der primärchronischen Polyarthritis wird die Röntgenuntersuchung der Hand in Weichstrahltechnik empfohlen.

65 2.1 · Hand und Handwurzel

. Abb. 2.3. a

. Abb. 2.3. b 1 Mittelhandknochen I–V (Os metacarpale I–V) 2 Grund-, Mittel- und Endglied (Phalanx) 3 Handwurzel (Carpus) 4 Speiche (Radius) 5 Elle (Ulna)

2

66

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Hand, schräg in »Zitherstellung«

2

Indikationen

Zentrierung

Als Ergänzung (2. Ebene) zur Aufnahme »Hand, dorsopalmar«, zur seitlichen Betrachtung der Finger- und Mittelhandknochen, auch als 2. Ebene bei Mittelhandtrauma geeignet.

Zentralstrahl: senkrecht auf die Köpfchen des 2. und 3. Mittelhandknochens (Ossa metacarpalia II–III) und die Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 64.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Mittelhandknochen und die Fingergelenke müssen trotz der Schrägstellung möglichst seitlich projiziert sein, wobei je nach Fragestellung die Finger leicht gebeugt oder gestreckt aufgenommen werden (. Abb. 2.4 b u. 2.5 c).

Lagerung des Patienten

Der Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Hand und Unterarm liegen auf dem Untersuchungstisch. Die Hand wird radial (daumenseitig) 45° angehoben; Daumen und Zeigefinger auf ein Keilkissen gestützt und die Finger II–V in schräger bis seitlicher Lage fächerförmig (Zitherstellung) angeordnet. Die Fingergrundgelenke liegen etwa auf Bildempfängermitte. Finger mit Reismehlsäckchen abdecken oder Ausgleichsfilter zum Dickenausgleich einsetzen. Fixierung des Unterarms mit einem Sandsack (. Abb. 2.4 a).

i Bei chronischer Polyarthritis (cP) wird die sog. Ballspieleraufnahme nach Nørgaard empfohlen: Beide Handrücken liegen auf dem Tisch und werden daumenseitig angehoben und unterstützt. Dabei ist der Gelenkspalt zwischen Os lunatum und Os pisiforme einsehbar.

67 2.1 · Hand und Handwurzel

2

. Abb. 2.4 a

. Abb. 2.4 b 1 Mittelhandknochen I–V (Os metacarpale I–V) 2 Grund-, Mittel- und Endglied (Phalanx) 3 Handwurzel (Carpus) 4 Speiche (Radius) 5 Elle (Ulna)

Hand, seitlich Indikationen

Lagerung des Patienten

Stellungskontrollen bei Mittelhand-(Metakarpal-) Frakturen, Fremdkörperlokalisation, 2. Ebene zur Aufnahme »Hand, dorsopalmar«, Beurteilung der Achse von Os capitatum, Os lunatum und Radius.

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt bequem auf dem Tisch. Die Hand wird mit der Außen- oder Kleinfingerseite streng seitlich auf den Bildempfänger gelegt. Die Finger II–V sind gestreckt und liegen senkrecht übereinander. Der Daumen wird leicht abgespreizt und auf ein Keilkissen gestützt. Das 5. Fingergrundgelenk liegt auf Bildempfängermitte. Der Unterarm wird mit einem Sandsack fixiert (. Abb. 2.5 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 64.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen.

68

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.5 a

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf das Grundgelenk des 2. Fingers und auf Filmmitte Strahlengang: radioulnar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Mittelhandknochen II–V sowie die Phalangen des 2.–5. Fingers sind deckungsgleich abgebildet. Daumen und 1. Mittelhandknochen sind in dorsopalmarer Projektion dargestellt, Weichteilkonturen sind erkennbar (. Abb. 2.5 b). i Wenn der Patient die Finger fächerartig spreizt mit leichter Abstützung der Finger II–IV an einem Keilkissen oder auf einer Schaumstofftreppe, gelingt eine Darstellung der Finger II–V seitlich mit guter Beurteilbarkeit der proximalen und distalen Interphalangealgelenke (PIP und DIP, . Abb. 2.5 c).

. Abb. 2.5 b 1 1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I) 2 2. Mittelhandknochen (Os metacarpale II) 3 3. Mittelhandknochen (Os metacarpale III) 4 4. Mittelhandknochen (Os metacarpale IV) 5 5. Mittelhandknochen (Os metacarpale V) 6 Großes Trapezbein (Os trapezium) 7 Kahnbein (Os scaphoideum) 8 Mondbein (Os lunatum) 9 Dreieckbein (Os triquetrum)

69 2.1 · Hand und Handwurzel

2

. Abb. 2.5 c 1 Fingerendgelenk (distales Interphalangealgelenk=DIP) 2 Fingermittelgelenk (proximales Interphalangealgelenk=PIP) 3 Mittelhandknochen II–V (Os metacarpale II–V) 4 Mittelhandknochen (Os metacarpale I) 5 Daumengrund- und -endglied (5’)

Mittelhandknochen (IV und V), schräg, palmodorsal Indikationen Frakturen des 4. und 5. Mittelhandknochens, Stellungskontrolle nach Reposition. Die Aufnahme ist der Schrägaufnahme in »Zitherstellung« vorzuziehen, insbesondere zur Stellungskontrolle der Mittelhandfrakturen IV und V im Faustgips.

ger. Der Handrücken wird mit einem 45°-Keilkissen abgestützt. Daumen abspreizen (. Abb. 2.6 a). Zentrierung

Siehe Seite 64.

Zentralstrahl: senkrecht auf den 5. Mittelhandknochen und Bildempfängermitte Strahlengang: palmodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich anbringen bei gewohnter Betrachtung.

Einstelltechnik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten

Vorbereitung des Patienten

Handgelenk frei machen, Schmuck (Ringe) und Uhren ablegen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch und legt die Hand in Supinationsstellung (Hohlhand nach oben) schräg kleinfingerseitig auf den Bildempfän-

Vollständige und überlagerungsfreie Darstellung des 5. Mittelhandknochens. Gute Beurteilbarkeit des 4. Mittelhandknochens. Weichteilkonturen und -strukturen sind erkennbar (. Abb. 2.6 b).

70

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.6 a

. Abb. 2.6 b 1 4. Mittelhandknochen (=MHK, Os metacarpale IV) 2 5. Mittelhandknochen (Os metacarpale V) 3 Hakenfortsatz am Hakenbein (Hamulus ossis hamati) 4 Erbsenbein (Os pisiforme) X Basisfraktur des 5. MHK

Daumen, dorsopalmar Anatomie

Indikationen

Der Daumen besteht aus dem Grundglied (Phalanx proximalis) und dem Endglied (Phalanx distalis). Der 1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I) und das Daumengrundglied (Phalanx proximalis) bilden das Daumengrundgelenk (Metakarpophalangealgelenk I). Das Karpometakarpalgelenk (Daumensattelgelenk) wird durch den 1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I) und das große Trapezbein (Os trapezium=Multangulum majus) gebildet. Daneben liegt das kleine Trapezbein (Os trapezoideum= Multangulum minus, . Abb. 2.7 a).

Frakturen, Luxationen. Typische Verletzungen bei Skifahrern sind die ulnare Bandverletzung und/ oder der knöcherne Ausriss an der Basis des Daumengrundglieds (s. S. 75) sowie Luxationsfrakturen der Basis des 1. Mittelhandknochens (BennettFraktur).

71 2.1 · Hand und Handwurzel

Aufnahmedaten

2

Daumen und 1. Mittelhandknochen, palmodorsal Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 0,8–1 mAs Pädiatrische Besonderheiten: Bildempfängerdosis entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Die Hand des Patienten wird so weit nach innen gedreht, dass der Daumen mit der dorsalen Seite auf dem Bildempfänger liegt (. Abb. 2.7 b). Rückseite der Hand, falls notwendig, mit Sandsäcken abstützen. Unterarm und Handgelenk mit einem Sandsack fixieren. Oder: Der Patient sitzt mit dem Rücken zum Untersuchungstisch und legt bei nach hinten gestrecktem Arm den abgespreizten Daumen handrückenseitig auf den Bildempfänger.

Einstelltechnik

Zentrierung

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: senkrecht auf Daumengrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: palmodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Gonadenschutz anlegen. Daumen, dorsopalmar Lagerung des Patienten

Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Daumen wird abgespreizt und flach mit der palmaren Seite auf den Bildempfänger gelegt. Der Bildempfänger sollte leicht erhöht auf dem Aufnahmetisch liegen, z. B. auf einem Holzklotz, sodass die übrigen Finger die Unterlage umfassen können. Handgelenk und Unterarm werden mit Sandsäcken fixiert.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der 1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I), Daumengrund- und Daumenendglied sowie die angrenzenden Handwurzelknochen – großes Trapezbein (Os trapezium) und kleines Trapezbein (Os trapezoideum) – sollen vollständig (einschließlich Weichteilmantel) und scharf abgebildet sein (. Abb. 2.7 d).

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Daumengrundglied und Filmmitte Strahlengang: dorsopalmar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Daumengrund- und -endglied einschließlich Weichteilmantel sollen vollständig und scharf abgebildet und die Gelenke einsehbar sein (. Abb. 2.7 c).

Alternative Lagerung des Patienten

Die Hand liegt seitlich, etwas dorsal flektiert auf dem Untersuchungstisch, der Daumen wird mäßig abgespreizt und unterpolstert, sodass der 1. Mittelhandknochen und Daumen parallel zum Untersuchungstisch positioniert sind (vergrößerter Objekt-FilmAbstand). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Daumengrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Einblenden auf Objekt mit Seitenbezeichnung.

72

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.7 a Anatomie des Daumens

. Abb. 2.7 c 1 Daumenendglied 2 Daumengrundglied 3 Köpfchen des 1. Mittelhandknochens . Abb. 2.7 b

73 2.1 · Hand und Handwurzel

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Daumenend- und -grundglied sowie 1. Mittelhandknochen und angrenzende Handwurzelknochen (großes und kleines Trapezbein) kommen nicht verkippt zur Darstellung. Die Gelenke sind gut einsehbar und die Weichteile mit ihren Konturen gut erkennbar. Durch den vergrößerten Objekt-Detektor-Abstand müssen eine geringe Vergrößerung des Daumens sowie gewisse Strukturund Konturunschärfen in Kauf genommen oder der Fokus-Detektor-Abstand vergrößert werden (. Abb. 2.5 a,b).

. Abb. 2.7 d 1 Kahnbein (Os scaphoideum) 2 Großes Trapezbein (Os trapezium) 3 Mittelhandknochen I (Os metacarpale I) 4 Daumengrundglied (Grundphalanx, Phalanx proximalis) 5 Endglied (Endphalanx, Phalanx distalis) 6 Sesambein

74

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Daumen und 1. Mittelhandknochen, seitlich Indikationen

2

2. Ebene zur dorsopalmaren oder palmodorsalen Aufnahme.

II–V kleinfingerwärts (ulnar) abbiegen und leicht mit einem Keilkissen anheben. Unterarm mit Sandsack fixieren (. Abb. 2.8 a).

Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 71.

Zentralstrahl: senkrecht auf Daumengrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ulnoradial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Gonadenschutz anlegen. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lagerung des Patienten

Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Unterarm wird bequem auf den Untersuchungstisch gelagert. Daumen mit der lateralen (radialen) Seite gestreckt auf den Bildempfänger legen; Daumengrundgelenk auf die Bildempfängermitte. Finger

. Abb. 2.8 a

1. Mittelhandknochen (Os metacarpale I), Daumengrund- und Daumenendglied sowie Handwurzel-Mittelhand-Gelenk (Karpometakarpalgelenk) sollen überlagerungsfrei abgebildet und die Weichteile erkennbar sein (. Abb. 2.8 b).

. Abb. 2.8 b 1 Daumenendglied (Phalanx distalis) 2 Daumengrundglied (Phalanx proximalis) 3 Mittelhandknochen I (Os metacarpale I) 4 Sesambein

75 2.1 · Hand und Handwurzel

2

Daumengrundgelenk, Stressaufnahme Indikationen Bandverletzungen. Die ulnare Seitenbandverletzung am Daumengrundgelenk ist eine typische Skifahrerverletzung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 71.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Unterarm und ulnare Handkante liegen bequem auf dem Untersuchungstisch. Der gegenübersitzende Untersucher hält den abgespreizten Daumen so über den Bildempfänger, dass das Daumengrundglied mit der palmaren Seite parallel zum Bildempfänger ausgerichtet ist. Der Untersucher übt mit einer Hand nach dem Dreipunkteprinzip Druck auf den 1. Mittelhandknochen nach ulnar und auf das Daumenendgelenk nach radial aus. Mit der anderen Hand hält er die Hand oder den Unterarm des Patienten fest (. Abb. 2.9 a).

. Abb. 2.9 a

Der Untersucher trägt Strahlenschutzhandschuhe und Bleigummischürze. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Daumengrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Daumengrundgelenk muss exakt dorsopalmar dargestellt sein (. Abb. 2.9 b). i Wenn kein Untersucher zur Verfügung steht, der das Daumengrundgelenk für die Stressaufnahme hält, hilft man sich damit, dass der Patient beide Daumen gleichzeitig gegen den Untersuchungstisch oder ein fixiertes, für diese Zwecke zugeschnittenes Brett presst. Diese Methode ist allerdings nicht sehr zuverlässig, da der Patient bei Schmerzen nicht ausreichend Druck ausübt. Eine andere Methode besteht darin, dass der Patient beide Daumen in die Kerbe einer senkrechten Holzplatte legt und an den Zeigefingern mittels zweier »Mädchenfänger« kontrolliert gezogen wird (. Abb. 2.9 c,d).

. Abb. 2.9 b 1 Daumengrundgelenk

76

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2 . Abb. 2.9 d

. Abb. 2.9 c

Daumensattelgelenk, Stressaufnahme Indikationen Instabilität, Subluxation, kleine knöcherne Ausrisse aus der Basis des 1. Mittelhandknochens.

empfänger. Die Daumen werden in Bildempfängermitte seitlich gegeneinander gepresst (. Abb. 2.10 a). Zentrierung

Aufnahmedaten Siehe Seite 71.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: senkrecht auf Bildempfängermitte zwischen die beiden Daumensattelgelenke Strahlengang: dorsopalmar Eng auf das Objekt einblenden, Seitenbezeichnung, Aufnahme als »Stressaufnahme« kennzeichnen.

Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Beide Hände liegen mit der Handinnenfläche auf dem Bild-

Seitenvergleichbare Darstellung der Daumensattelgelenke (Karpometakarpalgelenk I; . Abb. 2.10 b).

77 2.1 · Hand und Handwurzel

2

. Abb. 2.10 a

. Abb. 2.10 b 1 Daumensattelgelenk

Finger II–V, dorsopalmar Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen und Luxationen, degenerative und entzündliche Gelenkveränderungen, Tumoren.

Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt bequem auf dem Untersuchungstisch. Die Finger II–V mit der Palmarseite flach und gestreckt auf den Bildempfänger legen, sodass sich das Mittelgelenk des zu untersuchenden Fingers auf der Bildempfängermitte befindet; übrige Finger abspreizen. Handgelenk und Unterarm mit Sandsäcken fixieren (. Abb. 2.11 a–d).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 0,8–1 mAs Pädiatrische Besonderheiten: Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Fingermittelgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Auf Objekt einblenden, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Exakt dorsopalmare Einstellung der Phalangen mit überlagerungsfreier Darstellung der Fingergelenke. Scharfe Abbildung des Nagelkranzes und erkennbare Weichteile. Bezeichnung des Fingers auf dem Bildempfänger nicht vergessen (z. B. DI, DII; . Abb. 2.11 e–h).

78

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.11 a, b

. Abb. 2.11 c, d

1 Endglied (Phalanx distalis) 2 Mittelglied (Phalanx medialis) 3 Grundglied (Phalanx proximalis) 4 Mittelhandknochen (Os metacarpale) . Abb. 2.11 e 2. Finger

. Abb. 2.11 f 3. Finger

. Abb. 2.11 g 4. Finger

. Abb. 2.11 h 5. Finger

79 2.1 · Hand und Handwurzel

2

Finger II, seitlich, ulnoradial und Finger III, IV und V seitlich, radioulnar Indikationen Frakturen und Luxationen, Tumoren, entzündliche und degenerative Gelenkveränderungen.

Aufnahmedaten

unterpolstert auf dem Bildempfänger. Der 2. und 3. Finger werden nach dorsal abgespreizt. Für die seitliche Aufnahme des 5. Fingers werden die übrigen Finger einschließlich des Daumens gebeugt und unterpolstert.

Siehe Seite 77. Zentrierung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fingerringe entfernen, Gonadenschutz anlegen.

Zentralstrahl: senkrecht auf Fingermittelgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ulnoradial für Finger II, radioulnar für Finger III, IV und V Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Unterarm und Hand liegen für die Aufnahmen des 2. Fingers mit der radialen Seite (daumenseitig), für den 3., 4. und 5. Finger mit der ulnaren Seite (kleinfingerseitig) auf dem Untersuchungstisch (. Abb. 2.12 a–d). Für die seitliche Aufnahme des 2. Fingers wird dieser gestreckt auf den Bildempfänger gelegt, der Daumen abgespreizt und die übrigen Finger zur Faust geschlossen. Für die seitliche Aufnahme des 3. Fingers werden die übrigen Finger ebenfalls zur Faust geschlossen. Der 3. Finger muss mit einem Polster unterlagert werden, damit er sich parallel zur Kassette befindet. Für die seitliche Aufnahme des 4. Fingers wird der 5. Finger gebeugt und vom Daumen in der Beugestellung gehalten. Der 4. Finger liegt gestreckt und

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Exakt seitliche Einstellung der Fingerglieder mit überlagerungsfreier Darstellung der Gelenke einschließlich des Grundgelenks. Die überlagerungsfreie Darstellung des 4. und 5. Fingergrundgelenks gelingt aus anatomischen Gründen kaum. Gute Darstellung der Weichteile (. Abb. 2.12 e–h). i Die willkürliche Streckung eines Fingers und die Beugung der übrigen Finger sind oft schwierig, sodass eine Fixierung mithilfe der anderen Hand oder eines Hilfsmittels (z. B. Spatel) vorgenommen werden muss. Der zu untersuchende Finger sollte nicht passiv in Streckstellung fixiert werden, da so Strecksehnenverletzungen, die mit einer Beugestellung im betroffenen Gelenk einhergehen, röntgenologisch nicht erkennbar sind.

80

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.12 a,b

. Abb. 2.12 c,d

1 Endglied (Phalanx distalis), 2 Mittelglied (Phalanx medialis), 3 Grundglied (Phalanx proximalis), 4 Mittelhandknochen (Os metacarpale) . Abb. 2.12 e 2. Finger

. Abb. 2.12 f 3. Finger

. Abb. 2.12 g 4. Finger

. Abb. 2.12 h 5. Finger

81 2.1 · Hand und Handwurzel

2

Handwurzel und Handgelenk, dorsopalmar Anatomie Siehe . Abb. 2.13 a.

Indikationen Frakturen und Luxationen der Handwurzel und der distalen Unterarmknochen, Lunatummalazie und Kahnbeinfrakturen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertisch ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand : 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1,3–2 mAs Pädiatrische Besonderheiten: Bildempfängerdosis entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Arm frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt auf oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt flach auf dem

. Abb. 2.13 a Anatomie der Handwurzel und des Handgelenks

Tisch, die Hand mit der palmaren Seite auf dem Bildempfänger. Der 2.–5. Finger werden im End- und Mittelgelenk ganz leicht gebeugt. Der Daumen liegt seitlich auf dem Bildempfänger (. Abb. 2.13 b). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Mondbein (Os lunatum) und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar Auf Handwurzel und Handgelenk einblenden, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe Darstellung der Handwurzelknochen einschließlich distalem Unterarm und proximalem Abschnitt der Mittelhandknochen. Weichteile und Fettstreifen am Handgelenk erkennbar (. Abb. 2.13 c). Bei Verdacht auf Fissuren können Aufnahmen bei gleich bleibender Lagerung des Objekts, jedoch mit geringer Änderung der Einfallsrichtung des Zentralstrahls, weiterhelfen: 1. leicht schräg von distal, 2. leicht schräg von proximal, 3. leicht schräg von radial, 4. leicht schräg von ulnar. Bei Kindern ist zur Beurteilung der Knochenkerne und des Skelettalters gelegentlich eine Vergleichsaufnahme der Gegenseite erforderlich.

82

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.13 b

. Abb. 2.13 c 1 Speiche (Radius) 2 Elle (Ulna) 3 Kahnbein (Os scaphoideum) 4 Mondbein (Os lunatum) 5 Dreieckbein (Os triquetrum) 6 Erbsenbein (Os pisiforme) 7 Großes Trapezbein (Os trapezium) 8 Kleines Trapezbein (Os trapezoideum) 9 Kopfbein (Os capitatum) 10 Hakenbein (Os hamatum) mit Hakenfortsatz (Hamulus) 11 Mittelhandknochen

83 2.1 · Hand und Handwurzel

2

Handwurzel und Handgelenk, seitlich Indikationen 2. Ebene zur dorsopalmaren Aufnahme. Zur Beurteilung der Längsachse von Os capitatum, Os lunatum und Radius nach Luxationsfrakturen der Handwurzel und des Radius (karpale Instabilität). Entzündliche und rheumatische Gelenkveränderungen, distale Unterarmfraktur.

Aufnahmedaten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Radius und Ulna sollen deckungsgleich zur Darstellung kommen und Weichteilkonturen erkennbar sein (. Abb. 2.14 b). i Bei Verdacht auf Subluxation des Mondbeins (Os lunatum) wird die seitliche Aufnahme bei Flexion (Beugung) oder Retroflexion (Überstreckung) der Hand angefertigt.

Siehe Seite 81.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck entfernen, Arm frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient liegt auf dem oder sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt so auf dem Tisch, dass das Handgelenk mit der ulnaren Seite (Kleinfingerseite) auf dem Bildempfänger ruht; Daumen und Finger sind gestreckt. Handwurzel und Handgelenk werden so gelagert, dass Daumen und Kleinfingerballen sowie Elle und Speiche übereinander liegen. Das Handgelenk ist dabei ca. 5° nach dorsal gekippt (. Abb. 2.14 a). Bei Verdacht auf Radiusfraktur wird der distale Unterarm auf Bildempfängermitte gelegt. Unterarm sowie Finger und Daumen mit Sandsäcken fixieren. Zur Achsenbestimmung und -berechnung der Handwurzelknochen und des Radius nach Frakturen und/oder Luxationen ist eine äußerst korrekt eingestellte seitliche Aufnahme erforderlich: Dies gelingt mit einem Brettchen oder Buch, das längs am Handrücken und Unterarm anstellt wird. Der Daumen darf nicht abgespreizt werden. Die Untersuchung muss am sitzenden Patienten, Oberarm am Körper (nicht abduziert) durchgeführt werden. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Handgelenk (radiokarpaler Gelenkspalt) und Bildempfängermitte Strahlengang: radioulnar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.14 a

84

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.14 b 1 Mittelhandknochen II–V (Os metacarpale II–V) 2 Kopfbein (Os capitatum) 3 Mondbein (Os lunatum) 4 Griffelfortsatz der Elle (Processus styloideus ulnae) 5 Speiche (Radius) 6 Kahnbein (Os scaphoideum) 7 Großes Trapezbein (Os trapezium) 8 Mittelhandknochen I (Os metacarpale I)

Kahnbein, Spezialaufnahmen Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen des Kahnbeins (Os scaphoideum oder Os naviculare manus=Kahnbein der Hand im Gegensatz zum Os naviculare pedis am Fuß).

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt flach auf dem Tisch und das Handgelenk mit der palmaren Seite auf dem Bildempfänger. Die Finger II–V werden stark im End- und Mittelgelenk gebeugt und die Hand kräftig ulnar (kleinfingerwärts) abduziert. Der Daumen liegt seitlich auf dem Bildempfänger; Handwurzel bzw. Kahnbein in Filmmitte. Unterarm mit Sandsäcken fixieren (. Abb. 2.15 a).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1,3–2 mAs

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Kahnbein und Kassette Strahlengang: dorsopalmar Sehr eng auf Objekt einblenden, Seitenbezeichnung.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Hand und Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Kahnbein stellt sich scharf konturiert, lang gestreckt und weitgehend überlagerungsfrei dar (. Abb. 2.15 b).

85 2.1 · Hand und Handwurzel

i Eine übersichtliche Darstellung des Kahnbeins wird durch Röhrenverschiebung fingerwärts und Kippung der Röntgenröhre um ca. 20° aus der Vertikalen erzielt. Der Zentralstrahl ist auf das Kahnbein (Os scaphoideum) gerichtet. Das Kahnbein stellt sich lang gestreckt und weitgehend überlagerungsfrei dar (. Abb. 2.15 c). Bei gleicher Röhrenverschiebung und -kippung mit Zentralstrahl auf das Handgelenk erhält man eine Röntgenaufnahme, auf der die Gelenkfläche des Radius orthograd getroffen und überlagerungsfrei zur Darstellung kommt.

. Abb. 2.15 b

. Abb. 2.15 a

. Abb. 2.15 c

. Abb. 2.15 b,c 1 Kahnbein (Os scaphoideum) 2 Mondbein (Os lunatum) 3 Dreieckbein (Os triquetrum) 4 Erbsenbein (Os pisiforme) 5 Großes Trapezbein (Os trapezium)

6 Kleines Trapezbein (Os trapezoideum) 7 Kopfbein (Os capitatum) 8 Hakenbein (Os hamatum) mit Hakenfortsatz (Hamulus) 9 Speiche (Radius) 10 Elle (Ulna)

2

86

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Kahnbein, weitere Spezialeinstellungen Indikationen

2

Die Spezialeinstellungen sind zum Nachweis versteckter Frakturen am Kahnbein erforderlich. Nicht diagnostizierte Kahnbeinfrakturen können Pseudarthrosenbildungen (Falschgelenkbildung durch ausbleibende Knochenbruchheilung) und Beschwerden zur Folge haben.

tion des Kahnbeins zur Erkennung von Querfrakturen erreicht. Das Handgelenk wird bei leichter ulnarer Abduktion radial um 20° (Schreibfederhaltung, . Abb. 2.16 a) und für die nächste Aufnahme um 40° angehoben. Für die 3. und 4. Aufnahme wird das Handgelenk ulnar (kleinfingerseitig) zunächst um 20° und anschließend um 40° angehoben (. Abb. 2.16 b). Lagerungshilfe mit Keilkissen vornehmen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 84.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Kahnbein und Bildempfänger Strahlengang: dorsopalmar Auf Objekt einblenden, übrige Kassette mit Bleigummi abdecken, Seitenbezeichnung.

Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt flach auf dem Tisch, das Handgelenk befindet sich mit der palmaren Seite (Hohlhand) auf dem Bildempfänger. Die Finger II–V sind im Mittelgelenk gebeugt. Damit wird eine günstigere Projek-

. Abb. 2.16 a,b

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe, weitgehend überlagerungsfreie Darstellung des Kahnbeins und der angrenzenden Handwurzelknochen in unterschiedlichen Projektionen (. Abb. 2.16 c–f ).

87 2.1 · Hand und Handwurzel

2

. Abb. 2.16 c–f Os-scaphoideum-Quartett; c 20° radial angehoben, d 40° radial angehoben, e 20° ulnar angehoben, f 40° ulnar angehoben 1 Kahnbein (Os scaphoideum) 2 Großes Trapezbein (Os trapezium) 3 Kleines Trapezbein (Os trapezoideum) 4 Mondbein (Os lunatum) 5 Dreieckbein (Os triquetrum) 6 Kopfbein (Os capitatum) 7 Hakenbein (Os hamatum) 8 Erbsenbein (Os pisiforme)

i Die Vielzahl der empfohlenen Kahnbeinaufnahmen belegt die Notwendigkeit eines sicheren Nachweises oder Ausschlusses einer Kahnbeinfraktur. Die konventionelle Tomographie oder die Computertomographie werden zur weiteren Diagnostik eingesetzt.

Handwurzel, schräg, dorsopalmar (Dreieckbein) Indikationen Spezialaufnahme des Dreieckbeins (Os triquetrum) bei knöchernen Ausrissen aus dessen Dorsalseite.

Aufnahmedaten

angehoben und mit einem Keilkissen unterstützt. Das Dreieckbein liegt in Bildempfängermitte, sodass seine Dorsalseite tangential getroffen wird (. Abb. 2.17 a). Unterarm mit einem Sandsack fixieren.

Siehe Seite 84. Zentrierung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Hand und Unterarm liegen bequem mit der Handinnenfläche auf dem Tisch; die Finger sind gestreckt. Hand und Handgelenk werden radial (daumenseitig) 45°

Zentralstrahl: senkrecht auf Dreieckbein (ulnarseitig) und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsopalmar, das Dreieckbein tangential streifend Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung der dorsalen Fläche des Os triquetrum (. Abb. 2.17 b).

88

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.17 a

. Abb. 2.17 b 1 Dreieckbein (Os triquetrum) 2 Mondbein (Os lunatum) 3 Kahnbein (Os scaphoideum) 4 Elle (Ulna) mit Griffelfortsatz (Processus styloideus ulnae) 5 Speiche (Radius)

Handwurzel, schräg, palmodorsal (Erbsenbein) Indikationen Isolierte Fraktur, degenerierte oder entzündliche Veränderungen am Erbsenbein (Os pisiforme).

und mit Keilkissen unterpolstert. Das Erbsenbein befindet sich auf Bildempfängermitte. Fixierung des Unterarms mit Sandsäcken (. Abb. 2.18 a).

Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 84.

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: senkrecht auf Erbsenbein und Bildempfängermitte Strahlengang: palmodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Unterarm und Hand von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Einstelltechnik

Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Unterarm und Hand liegen ulnar (kleinfingerseitig) auf dem Tisch; Finger und Daumen sind gestreckt. Hand und Handgelenk werden 30° nach dorsal gekippt

Das Erbsenbein stellt sich überlagerungsfrei dar (. Abb. 2.18 b). i Die palmodorsale Aufnahme eignet sich auch als 2. Ebene zur überlagerungsfreien Darstellung des 5. Mittelhandknochens (s. S. 69).

89 2.1 · Hand und Handwurzel

2

. Abb. 2.18 a

. Abb. 2.18 b 1 Erbsenbein (Os pisiforme)

Mittelhandknochen I, II und Handwurzel palmodorsal, Os trapezium und Os trapezoideum Indikationen Frakturen und Luxationen an der Basis des 1. und 2. Mittelhandknochens, Os trapezium und Os trapezoideum (großes und kleines Trapezbein).

Aufnahmedaten Siehe Seite 84.

wird dann so weit daumenwärts überdreht (Hypersupination), dass der Handrücken mit der Unterlage einen nach dorsal offenen Winkel von ca. 30° bildet (. Abb. 2.19 a). Der Handrücken wird mit einem flachen Keilkissen abgestützt, Unterarm und Handgelenk mit einem Sandsäckchen fixiert. Die Finger und das Handgelenk bleiben gestreckt (vgl. S. 70ff, Daumen und 1. Mittelhandknochen).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Zentrierung

Handgelenk und Finger von Schmuck und Kleidung frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Zentralstrahl: senkrecht auf radiale Handwurzel und Bildempfängermitte Strahlengang: palmodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Die Hand liegt mit dem Handrücken auf dem Tisch und

90

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.19 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Os trapezium und Os trapezoideum sowie die Basis des 1. und 2. Mittelhandknochens kommen überlagerungsfrei zur Darstellung. Die Karpometakarpalgelenke I und II sind gut einsehbar (. Abb. 2.19 b).

. Abb. 2.19 b 1 Basis 1. Mittelhandknochen (MHK, Os metacarpale I) 2 Basis 2. Mittelhandknochen (MHK) 3 Großes Trapezbein (Os trapezium) 4 Kleines Trapezbein (Os trapezoideum) 5 Kahnbein (Os scaphoideum)

91 2.1 · Hand und Handwurzel

2

Handwurzel, schräg und Darstellung des Hamulus ossis hamati Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen des Hakenfortsatzes am Hakenbein (Hamulus ossis hamati).

Der Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch, der Unterarm liegt kleinfingerseitig auf. Die Hand wird radialseitig adduziert und mit einem 45°-Keilkissen kleinfingerseitig abgestützt. Die Finger bleiben gestreckt und der Daumen wird abduziert. Unterarm mit Sandsack fixieren (. Abb. 2.20 a).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 2,0 mAs

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterarm und Hand von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: schräg von den Fingerspitzen nach proximal, auf die ulnare Seite der Handwurzelknochen gezielt und auf Bildempfängermitte Strahlengang: 30–40° akroradioulnar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Zwischen dem 1. und den übrigen Mittelhandknochen projizieren sich der Hamulus ossis hamati und das Erbsenbein (Os pisiforme, . Abb. 2.20 b).

. Abb. 2.20 a

. Abb. 2.20 b 1 Basis des 5. Mittelhandknochens 2 Hakenfortsatz am Hakenbein (Hamulus ossis hamati) 3 Erbsenbein (Os pisiforme) 4 Mittelhandknochen I (Os metacarpale I)

92

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Handwurzel, axial (Karpaltunnel) Anatomie

2

. Abb. 2.21 zeigt die Handwurzelknochen bei einer axialen Aufnahme der Handwurzel zur Darstellung des Karpaltunnels (Handwurzelbogen für den Durchtritt von Sehnen und Nerven).

Indikationen Verletzungen, Nervenschädigungen, degenerative und entzündliche Erkrankungen, v. a. der Beugesehnen, Spezialaufnahme des Erbsenbeins (Os pisiforme) und des Hakens (Hamulus) am Hakenbein (Os hamatum).

. Abb. 2.21 Handwurzelknochen

Zentrierung

Aufnahmedaten Siehe Seite 91.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterarm und Hand von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Die Aufnahme des Karpaltunnels axial kann in 2 Positionen durchgeführt werden. Aufnahme im Sitzen Lagerung des Patienten

Patient sitzt am Untersuchungstisch. Der Unterarm liegt flach mit der Beugeseite auf dem Tisch. Die Hand wird stark (ca. 80° zur Tischebene) nach dorsal abgewinkelt, wobei der Patient mit der anderen Hand oder mit einem Kompressionsband die Finger nach hinten zieht. Distale Handwurzelreihe in Bildempfängermitte (. Abb. 2.22 a,b).

Zentralstrahl: ca. 45° tangential auf Handwurzelbogen und Bildempfängermitte Strahlengang: von distal nach proximal. Bei ungenügender Überstreckung im Handgelenk muss der Winkel des Zentralstrahls zur Tischplatte kleiner als 45° sein. Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Der Patient steht am Untersuchungstisch und stützt die Handinnenfläche auf den Bildempfänger. Der Unterarm steht senkrecht zur Hand (. Abb. 2.22 c). Zentrierung

Zentralstrahl: 45° tangential auf die Handwurzel Strahlengang: von proximal nach distal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale U-förmige Darstellung des Karpaltunnels. Überlagerungsfreie Darstellung des Os pisiforme, des Hamulus ossis hamati und des Daumensattelgelenks (. Abb. 2.22 d).

93 2.1 · Hand und Handwurzel

. Abb. 2.22 a

. Abb. 2.22 b

. Abb. 2.22 c

. Abb. 2.22 d 1 Erbsenbein (Os pisiforme) 2 Hakenfortsatz am Hakenbein (Hamulus ossis hamati) 3 Kahnbein (Os scaphoideum) 4 Großes Trapezbein (Os trapezium) 5 Daumensattelgelenk (Karpometakarpalgelenk)

2

2

94

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2.2

Unter- und Oberarm

Unterarm, ventrodorsal Anatomie Der Unterarm besteht aus 2 Knochen: Speiche (Radius) und Elle (Ulna; . Abb. 2.23). Die Speiche ist distal (handwärts) breit und bildet mit den Handwurzelknochen das Handgelenk (Radiokarpalgelenk). Proximal (ellenbogenwärts) befindet sich das zierliche Köpfchen (Caput radii). Die Elle weist dagegen distal ein schmales Ende auf und proximal den vorderen Fortsatz (Kronenfortsatz=Processus coronoideus) und den großen hinteren Fortsatz, den Ellenbogen (Hakenfortsatz=Olecranon). Das Ellenbogengelenk ist ein Winkel- oder Scharniergelenk. Es besteht funktionell aus 3 Gelenken, die aus 3 miteinander artikulierenden Knochen gebildet werden: dem Radiusköpfchen (Caput radii), dem sattelförmig ausgebildeten proximalen Ulnaabschnitt (Olecranon) und dem gelenkbildenden Teil des Oberarmknochens (Condylus humeri). Die Gelenkfläche des flachen Radiusköpfchens ist so gestaltet, dass sie Drehbewegungen einerseits gegenüber der Elle (radioulnares Gelenk), andererseits gegenüber dem Oberarmknochen (radiohumerales Gelenk) erlaubt. Im radioulnaren Gelenk wird die Hand supiniert (Handinnenfläche nach oben)

und proniert (Handrücken nach oben). Das Radiusköpfchen artikuliert mit dem Capitulum humeri. Das halbmondförmige proximale Ende der Elle umgreift die rollenförmige Gelenkfläche des Oberarmknochens (Trochlea humeri)=humeroulnares Gelenk. Oberhalb der Gelenkrolle des Oberarms befinden sich medial und lateral höckerige Auswüchse. Sie werden als Epicondylus ulnaris oder medialis und Epicondylus radialis oder lateralis bezeichnet. Bei starker Streckung des Arms findet das Olekranon Platz in der Fossa olecrani, die dorsalseitig zwischen den beiden Epikondylen des Humerus liegt. An den gelenkbildenden Abschnitten des Oberarmknochens schließt sich der Humerusschaft an. Am proximalen Ende des Oberarms befindet sich der Oberarmkopf (Caput humeri, s. S. 107).

Indikationen Frakturen und Luxationen, entzündliche und tumoröse Knochenerkrankungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1,6-2,0 mAs

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

. Abb. 2.23 Unterarm

Patient sitzt neben oder liegt auf dem Untersuchungstisch. Der Unterarm wird mit gestrecktem Ellenbogengelenk mit der Dorsalseite flach und bequem auf dem Bildempfänger gelagert. Damit Unterarm und

95 2.2 · Unter- und Oberarm

Oberarm beim sitzenden Patienten in einer Ebene liegen, muss entweder der Patient tief sitzen oder der Untersuchungstisch angehoben werden bzw. der Bildempfänger mithilfe von Holzklötzen höher gelagert werden. Mitte des Unterarms auf Bildempfängermitte legen. Fixierung mit Kompressionsband über der Ellenbeuge und Sandsäckchen auf der Hand (. Abb. 2.24 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Unterarm- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, evtl. zweite Hälfte des Bildempfängers mit Bleigummi abdecken, Seitenbezeichnung.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie parallele Darstellung beider Unterarmknochen und mindestens eines Gelenks (Handgelenk oder Ellenbogengelenk). Skelettnahe Weichteile erkennbar (. Abb. 2.24 b). i Häufige Fehleinstellung: Unterarm in Pronation (Handfläche auf Kassette). In dieser Position kreuzen sich die Unterarmknochen ellenbogennah (. Abb. 2.24 c). Projektionsbedingt stellt sich das Handgelenk auf der Standardaufnahme des Unterarms nicht überlagerungsfrei dar: Eine orthograde Darstellung des Handgelenks erreicht man auf der Unterarmaufnahme dadurch, dass auf das Handgelenk zentriert und dann die Röhre unterarmwärts gekippt wird. Dadurch wird der Senkrechtstrahl zum Zentralstrahl für das Handgelenk (s. S. 55).

. Abb. 2.24 b . Abb. 2.24 c . Abb. 2.24 a 1 Speiche (Radius), 2 Elle (Ulna), 3 Griffelfortsatz der Speiche (Processus styloideus radii), 4 Griffelfortsatz der Elle (Processus styloideus ulnae), 5 Kahnbein (Os scaphoideum), 6 Mondbein (Os lunatum), Dreieckbein (Os triquetrum, verschmolzen), 7 Erbsenbein (Os pisiforme)

96

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Unterarm, seitlich

2

Indikationen

Zentrierung

2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Siehe Seite 94.

Zentralstrahl: senkrecht auf Unterarm- und Bildempfängermitte Strahlengang: radioulnar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Einstelltechnik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten

Vorbereitung des Patienten

Elle und Speiche überlagern sich weitgehend. Handgelenk oder Ellenbogengelenk sind seitlich abgebildet. Skelettnahe Weichteile erkennbar (. Abb. 2.25 b).

Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Oberund Unterarm liegen in einer Ebene auf dem Tisch. Der Arm wird im Ellenbogen 90° gebeugt. Der Unterarm liegt seitlich (Daumen nach oben) auf dem Bildempfänger. Daumen und Finger sind gestreckt. Unterarmmitte auf Bildempfängermitte. Fixierung mit Kompressionsband über dem Ellenbogen (. Abb. 2.25 a).

i Eine orthograde Darstellung des Handgelenks wird dadurch erzielt, dass auf das Handgelenk zentriert wird, dann eine Röhrenkippung in Richtung auf den Unterarm erfolgt, sodass der Senkrechtstrahl zum Zentralstrahl für das Handgelenk wird (s. auch ventrodorsale Aufnahme).

. Abb. 2.25 b 1 Speiche (Radius) 2 Elle (Ulna) 3 Kahnbein (os scaphoideum) 4 Mondbein (Os lunatum) 5 Großes Trapezbein (Os trapezium) . Abb. 2.25 a

. Abb. 2.25 b

97 2.2 · Unter- und Oberarm

2

Ellenbogengelenk, ventrodorsal Anatomie

Einstelltechnik

Siehe Seite 94 und . Abb. 2.26. Vorbereitung des Patienten

Indikationen Frakturen und Luxationen im Ellenbogengelenk (typische Frakturen: suprakondyläre und perkondyläre Oberarmfraktur), Abrisse oder Ausrisse an den Oberarmepikondylen, entzündliche (»Tennisarm«) und tumoröse Erkrankungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1,6–2,5 mAs Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Unterarm und Ellenbogengelenk von Schmuck und Kleidung frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Das Ellenbogengelenk liegt mit gestrecktem Unterarm – Handfläche nach oben – auf dem Bildempfänger. Damit Oberarm, Ellenbogen und Unterarm in einer Ebene sind, muss der Ellenbogen auf einem Holzklotz oder ähnliches gelagert werden; Hand und Finger strecken. Fixierung mit Kompressionsband über den Oberarm und mit Sandsäcken auf dem Unterarm (. Abb. 2.27 a–c). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Ellenbogengelenkmitte (Beugeseite) und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Orthograde Darstellung des Gelenkspalts. Gute Transparenz des Oberarmkondylus, sodass auch das Olekranon beurteilt werden kann. Außerdem erkennbare Weichteilkonturen (. Abb. 2.27 d).

. Abb. 2.26 Ellenbogengelenk

i Ober- und Unterarm müssen gestreckt in einer Ebene liegen (Abb. 2.27 a–c). Die . Abb. 2.27 e und f zeigen eine falsche Stellung des Ober- bzw. Unterarms, die nur bei einer Streckhemmung gestattet ist. In diesem Fall oder im Gipsverband wird die Aufnahme nicht nur in »Mittelstellung«, sondern je eine Aufnahme mit Flachlagerung des Unterarms (. Abb. 2.27 e) und eine Aufnahme mit Flachlagerung des Oberarms (. Abb. 2.27 f) angefertigt. Bei Aufnahmen im Gipsverband und bekannter Frakturlokalisation beschränkt man sich auf die gezielte Aufnahme: auf den Unterarm bei Radiusköpfchenfraktur bzw. auf den Oberarm bei suprakondylärer Oberarmfraktur. Bei Kindern und Jugendlichen kann in Zweifelsfällen zur Beurteilung der Knochenkerne eine Vergleichsaufnahme der Gegenseite erforderlich sein.

98

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.27 a

. Abb. 2.27 d 1 Speichenköpfchen (Caput radii) 2 Hakenfortsatz (Olecranon) 3 Oberarm (Humerus) 4 Epicondylus lateralis (radialis) 5 Epicondylus medialis (ulnaris)

. Abb. 2.27 b, c

. Abb. 2.27 e,f Fehleinstellungen

99 2.2 · Unter- und Oberarm

2

Ellenbogengelenk, seitlich Anatomie Siehe . Abb. 2.28.

Indikationen 2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 97.

Einstelltechnik

Aufnahme im Sitzen Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Oberund Unterarm mit Lagerungshilfe auf Schultergelenkhöhe anheben. Ellenbogengelenk rechtwinklig beugen und mit ulnarer Seite (kleinfingerseitig) auf die Bildempfängermitte legen. Handgelenk liegt seitlich auf der Unterlage mit nach oben gerichtetem Daumen. Fixierung mit Sandsack über dem Unterarm (. Abb. 2.29 a,b).

Vorbereitung des Patienten

Ober und Unterarm von Schmuck und Kleidung frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Ellenbogengelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: radioulnar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Bei Unfallpatienten, die auf dem Rastertisch oder auf der Untersuchungstrage liegen, wird folgendermaßen verfahren: Der Arm wird 90° abduziert, auf der Unterlage unterpolstert und im Ellenbogengelenk ca. 90° gebeugt. Eine Hilfsperson hält den Arm in dieser Position. Kopfwärts wird eine Kassette an Ober- und Unterarm angestellt. Zentrierung . Abb. 2.28 Ellenbogengelenk

Zentralstrahl: auf Ellenbogengelenk Strahlengang: horizontal, von medial nach lateral durch das Ellenbogengelenk

100

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Überlagerungsfreie Darstellung des humeroulnaren Gelenks. Die Oberarmkondylen projizieren sich exakt aufeinander. Gute Darstellung des Radiusköpfchens. Weichteilstrukturen (Fettstreifen) und -konturen müssen erkennbar sein (. Abb. 2.29 c).

. Abb. 2.29 a

i Fehleinstellungen: Hand in Pronation statt streng seitlich (. Abb. 2.29 d). Oberarm schräg herabhängend statt horizontal liegend (. Abb. 2.29 e). Bei sehr kräftigem Oberarm wird das Herabhängen des Unterarms durch Unterlegen der Hand mit einem flachen Keilkissen vermieden oder der Patient schiebt die Finger der Gegenseite unter das Handgelenk. Bei Kindern evtl. Vergleichsaufnahme der Gegenseite anfertigen.

. Abb. 2.29 b

d

. Abb. 2.29 c 1 Speiche (Radius) 2 Elle (Ulna) 3 Hakenfortsatz (Olecranon) 4 Oberarm (Humerus) 5 Gelenkrolle (Condylus humeri) 6 Humeroulneares Gelenk

e . Abb. 2.29 d,e Fehleinstellungen

101 2.2 · Unter- und Oberarm

Ellenbogen, axial, bei aufliegendem Oberarm (Olekranonaufnahme) Die axiale Aufnahme des Ellenbogens kann in 2 unterschiedlichen Armpositionen und Strahlengangrichtungen angefertigt werden, die trotz sehr ähnlicher Einstellung verschiedene Bildergebnisse liefern. Die Einstellung richtet sich nach der klinischen Fragestellung.

Anatomie Zwischen der Gelenkrolle (Trochlea humeri) für das Olekranon und dem ulnaren (medialen) Gelenkhöcker (Epicondylus ulnaris=medialis) verläuft die Rinne (Sulcus nervi ulnaris) für den N. ulnaris, der bei Kondylenbrüchen verletzt werden kann.

. Abb. 2.30 a

Indikationen Olekranonverletzungen, Läsionen des N. ulnaris nach Verletzungen, Epikondylitis (»Tennisarm«).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 2,5 mAs

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt am Untersuchungstisch. Rückseite des Oberarms durch Unterlegen von Holzklötzen auf Schulterhöhe anheben. Der Unterarm wird maximal gebeugt (die Finger berühren die Schulter). Ellenbogengelenk auf Bildempfängermitte. Fixierung mit Sandsack über dem Oberarm (. Abb. 2.30 a).

. Abb. 2.30 b 1 Speichenköpfchen (Caput radii) 2 Epicondylus lateralis (radialis) 3 Hakenfortsatz (Olecranon) 4 Knochenrinne für N. ulnaris (Sulcus nervi ulnaris) 5 Epicondylus medialis (ulnaris)

2

102

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: senkrecht auf Ellenbogengelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: axial, durch Unter- und Oberarm Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Darstellung von Olekranon, Trochlea und Capitulum humeri sowie des radialen und ulnaren Epikondylus. Die Unterarmknochen projizieren sich auf den Oberarmknochen (. Abb. 2.30 b).

Ellenbogen, axial, bei aufliegendem Unterarm (Sulcus-ulnaris-Aufnahme) Indikationen Darstellung des Sulcus nervi ulnaris (knöcherne Rinne für den N. ulnaris), der bei dieser Einstellung gut abgebildet wird. Beurteilung der Oberarmhöcker bei Epikondylitis (»Tennisellenbogen«).

Aufnahmedaten Siehe Seite 101.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt seitlich am Untersuchungstisch. Die Rückseite des Unterarms und der Hand liegen auf dem Untersuchungstisch. Die Handinnenfläche ist nach oben gerichtet. Der Ellenbogen wird so weit wie möglich angewinkelt (Oberkörper nach vorn beugen). Ellenbogengelenk auf Bildempfängermitte. Fixierung mit Kompressionsband über Unterarm (. Abb. 2.31 a).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Darstellung des ulnaren (medialen) und radialen (lateralen) Epikondylus sowie der an der Rückseite des Oberarms gelegenen Rinne für den N. ulnaris. Den Sulcus nervi ulnaris erkennt man neben dem stark vorspringenden Epicondylus ulnaris (medialis). Nur ein Teil des Olekranons ist – tangential getroffen – dargestellt (. Abb. 2.31 b). i Besonders gut lässt sich der Sulcus nervi ulnaris durch Verschiebung der Röntgenröhre nach lateral und Kippen um 10° gegenüber der Vertikalen darstellen (Zentralstrahl auf das Ellenbogengelenk). Mit dieser Aufnahme kommt der Epicondylus ulnaris (medialis) am übersichtlichsten zur Darstellung (. Abb. 2.31 c). Außerdem erhält man eine gute Abbildung des humeroradialen Gelenks mit Radiusköpfchen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Ellenbogengelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: axial, durch Ober- und Unterarm Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.31 a

103 2.2 · Unter- und Oberarm

. Abb. 2.31 b

2

. Abb. 2.31 c 1 Speichenköpfchen (Caput radii) 2 Epicondylus lateralis (radialis) 3 Epicondylus medialis (ulnaris) 4 Knochenrinne für N. ulnaris (Sulcus nervi ulnaris) 5 Hakenfortsatz (Olecranon) 6 Oberarm (Humerus) 7 Elle (Ulna)

Radiusköpfchen, schräg, mediolateral Anatomie

Aufnahmedaten

Siehe . Abb. 2.32.

Siehe Seite 101.

Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen des Radiusköpfchens, die die Drehbewegungen des Unterarms (Pronation und Supination) einschränken. Typische Frakturen sind Meißelfraktur des Radiusköpfchens und Radiushalsfraktur.

Vorbereitung des Patienten

Unter- und Oberarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Aufnahme in Supination Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Oberund Unterarm liegen gestreckt in Supination (Handfläche nach oben) auf dem Untersuchungstisch. Ellenbogengelenk evtl. leicht beugen (»en couvette«) und Unterarm mit Sandsäcken stützen. Fixierung mit Kompressionsband über dem Handgelenk (. Abb. 2.33 a). . Abb. 2.32 Radiusköpfchen

104

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: auf Radiusköpfchen bzw. Mitte der Ellenbeuge und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral im Winkel von 45° zur Tischebene Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahme in Hypersupination Lagerung des Patienten

Der in Supinationsstellung auf dem Untersuchungstisch liegende Arm wird im Ellenbogengelenk leicht gebeugt und so weit nach außen gedreht (Hypersupination), bis das Olekranon und der laterale Epicondylus humeri dem Bildempfänger anliegen. Ellenbogen innenseitig mit Keilkissen abstützen. Zentrierung

Zentralstrahl: auf Mitte der Ellenbeuge und Bildempfängermitte Strahlengang: senkrecht, ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Radiusköpfchens. Gute Beurteilung des humeroradialen Gelenks (. Abb. 2.33 b). . Abb. 2.33 a

. Abb. 2.33 b,c 1 Speichenköpfchen (Caput radii) 2 Hakenfortsatz der Elle (Olecranon) 3 Gelenkrolle (Capitulum humeri) 4 Oberarmschaft (Humerus)

105 2.2 · Unter- und Oberarm

2

Kronenfortsatz der Ulna (Processus coronoideus ulnae), schräg, lateromedial Anatomie Siehe . Abb. 2.34.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Processus coronoideus ulnae (. Abb. 2.35 b).

Indikationen Fraktur des Processus coronoideus ulnae.

Aufnahmedaten Siehe Seite 101.

i Zur Vermeidung einer verzerrten und vergrößerten Aufnahme des Ellenbogengelenks wird der gestreckte Arm im Schultergelenk 45° einwärts gedreht und die Aufnahme ohne Röhrenkippung angefertigt.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterarm von Schmuck und Kleidung frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Oberund Unterarm liegen gestreckt in Supination (Handfläche nach oben) auf dem Untersuchungstisch. Das Ellenbogengelenk liegt auf Bildempfängermitte, lateral (daumenseitig) mit Keilkissen leicht angehoben, Hand durch einen Sandsack leicht abgestützt. Fixierung mit Kompressionsband über der Hand und dem Oberarm (. Abb. 2.35 a). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Processus coronoideus bzw. in Ellenbeuge und Bildempfängermitte Strahlengang: 45°-Winkel von lateral nach medial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.34 Kronenfortsatz der Elle

. Abb. 2.35 a

. Abb. 2.35 b 1 Kronenfortsatz der Elle (Processus coronoideus ulnae) 2 Gelenkrolle (Condylus) medialis (ulnaris) 3 Gelenkrolle (Epicondylus) medialis (ulnaris) 4 Hakenfortsatz (Olecranon) 5 Oberarm (Humerus)

106

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Oberarm, ventrodorsal Indikationen

2

Oberarmfrakturen, Knochen- und Weichteilprozesse.

Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Aufnahmespannung: 60–70 kV, ggf. ohne Raster Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (800)

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster oder mit Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Feld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Aufnahmezeit: <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Oberarm, Unterarm und Hand liegen in Supination (Handfläche nach oben), gestreckt und leicht vom Körper abgespreizt auf dem Bildemp-

. Abb. 2.36 a, b 1 Oberarmschaft (Humerus), 2 Epicondylus medialis (ulnaris), 3 Gelenkrolle (Capitulum humeri), 4 Speichenköpfchen (Caput radii), 5 Hakenfortsatz der Elle (Olecranon), 6 Oberarmkopf (Caput humeri), 7 Großer Gelenkhöcker (Tuberculum majus), 8 Kleiner Gelenkhöcker (Tuberculum minus), 9 Schultereckgelenk (AC=Akromioklavikulargelenk, Articulatio acromioclavicularis)

107 2.2 · Unter- und Oberarm

fänger; Oberarm auf Bildempfängermitte. Fixierung mit Sandsack über dem Handgelenk (. Abb. 2.36 a). Oder: Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ. Oberarm leicht abgespreizt. Hand in Supination (Handfläche nach vorn); Oberarm auf Bildempfängermitte. Der Kopf soll zur Gegenseite gedreht werden (Strahlenschutz der Augenlinse).

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Oberarmknochens (Humerus) mit Schulter- und Ellenbogengelenk. Wichtig ist die freie Darstellung des Oberarmkopfes und -halses mit dem Tuberculum majus, das als kleiner Höcker lateral am Oberarmkopf erkennbar ist. Die Weichteile sollen erkennbar sein (. Abb. 2.36 b).

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Oberarm- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Oberarm, seitlich, mediolateral Anatomie Siehe . Abb. 2.37.

Indikationen 2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 106.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterarm von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz anlegen.

arm bei angestellter Kassette in Filmmitte abgebildet wird). Unterarm und Hand in Supination (Handinnenfläche nach oben), Ellenbogengelenk wenig gebeugt und mit einem Keil abgestützt. Der Bildempfänger wird an der radialen Seite des Oberarms angestellt und mit Sandsäcken fixiert. Oder: Patient steht am Rasterwandstativ, der Oberarm wird rechtwinklig abduziert und im Ellenbogengelenk gebeugt, die Hand steht in Supination. Eine Halterung am Stativ erleichtert die Armstellung. Der Kopf ist zur Gegenseite gedreht (. Abb. 2.38 a). Zentrierung

Lagerung des Patienten

Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Der Oberarm wird 90° zur Körperlängsachse abgespreizt und streckseitig mit einer Lagerungshilfe etwas hochgelagert (damit der Ober-

. Abb. 2.37 Oberarm

Zentralstrahl: senkrecht auf Oberarm- und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal und mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

108

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Gute Darstellung des Oberarmknochens mit Weichteilen, mindestens ein Gelenk muss mit abgebildet sein. Auf einer korrekt seitlichen Aufnahme des Oberarms ist auch das Ellenbogengelenk exakt seitlich getroffen. Der Weichteilmantel soll erkennbar sein (. Abb. 2.38 b).

. Abb. 2.38 a

i Eine 2. Ebene des Oberarms erzielt man auch mit einer transthorakalen Aufnahme (s. S. 119), z. B. zur Stellungskontrolle einer Oberarmfraktur.

. Abb. 2.38 b 1 Oberarmschaft (Humerus) 2 Gelenkrolle des Oberarms (Condylus humeri) 3 Hakenfortsatz der Elle (Olecranon) 4 Speichenköpfchen (Caput radii) 5 Oberarmkopf (Caput humeri) 6 Schultereckgelenk (AC=Akromioklavikulargelenk, Articulatio acromioclavicularis)

Oberarm mit Ellenbogengelenk, seitlich, lateromedial (nach Janker) Indikationen 2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 106.

nach oben). Kassette zwischen lateraler Thoraxwand und Oberarm aufstellen, so weit wie möglich in die Achsel schieben (. Abb. 2.39 a). Zentrierung

Oberkörper von Kleidung und Schmuck frei machen, Gonadenschutz seitlich anlegen.

Zentralstrahl: senkrecht auf Oberarm- und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal und lateromedial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Lagerung des Patienten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Patient liegt in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Oberarm und Schulter erhöht lagern und unterpolstern, Unterarm in Supination (Handfläche

Gute Darstellung des Oberarmknochens und der umgebenden Weichteile mit exakt seitlich getroffenem Ellenbogengelenk (. Abb. 2.39 b).

109 2.3 · Schultergelenk

2

. Abb. 2.39 a

. Abb. 2.39 b 1 Oberarmschaft (Humerus) mit Verriegelungsnagel bei Fraktur 2 Gelenkrolle des Oberarms (Condylus humeri) 3 Speichenköpfchen (Caput radii) 4 Hakenfortsatz der Elle (Olecranon)

2.3

Schultergelenk

Anatomie Das Schultergelenk (Humeroglenoidalgelenk) ist als Kugelgelenk angelegt, wobei ein Missverhältnis zwischen dem großen Kopf und der kleinen Pfanne besteht (. Abb. 2.40). Die Stabilität des Schultergelenks ist durch Muskeln und Sehnen (Rotatorenmanschette) gewährleistet. Das Schultergelenk bildet mit dem Schultereckgelenk (Akromioklavikular gelenk=AC-Gelenk) und dem Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Sternoklavikulargelenk) eine funktionelle Einheit. Das proximale Ende des Oberarmschafts (Humerus) weist lateral einen großen Höcker (Tuberculum majus) und vorne einen kleinen Höcker (Tuberculum minus) auf. Die dazwischen liegende Rinne (Sulcus bicipitalis) nimmt die Sehne des M. biceps brachii auf. Der Übergang zur knorpelüberzogenen Halbkugel des Humeruskopfes (Caput

humeri) wird durch einen zirkulären Einschnitt, den Hals (Collum anatomicum), markiert. Wenn der Humeruskopf bricht, dann meistens am Übergang vom Schaft zum Kopfgebiet (subkapitale Oberarmfraktur), also distal von Tuberculum majus und minus am Collum chirurgicum. Der Humeruskopf artikuliert mit der Schulterpfanne (Fossaglenoidalis). Das knöcherne Dach des Schultergelenks wird von einem Fortsatz des Schulterblatts (=Schulterhöhe, Acromion) und dem Schlüsselbein (Clavicula) gebildet. . Tab. 2.1 (S. 112 f) soll die Indikationen für die zahlreichen Einstellungen am Schultergelenk und Schultergürtel aufzeigen und bei der Entscheidung helfen, welche Röntgenaufnahmen für welche Fragestellung geeignet sind. Abweichungen von diesem Schema und in der Einstelltechnik einzelner Aufnahmen sind je nach Fragestellung, z. B. in der Akutdiagnostik, möglich und/oder nötig.

110

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.40 Schultergelenk

Schultergelenk, ventrodorsal (Glenoid-Tangentialaufnahme) Die Röntgenuntersuchung der Schulter (Humeroglenoidal- und Akromioklavikulargelenk) besteht aus wenigsten 2 Aufnahmen in unterschiedlicher Projektion, je nach Fragestellung.

Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Aufnahmespannung: 60–70 kV, ggf. ohne Raster Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (800)

Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen und Luxationen, entzündliche, degenerative und tumoröse Erkrankungen (z. B. Periarthropathia humeroscapularis=schmerzhafte Schultersteife). Nachweis von Kalkablagerungen in der Rotatorenmanschette (. Tab. 2.1, S. 112 f).

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: mit oder ohne Raster Belichtungsautomatik: mittleres Feld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): <100 ms (10–12,5 mAs) Streustrahlenraster: r8 (12)

Oberkörper frei machen, Gonadenschutz anlegen. Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Patient steht mit flach anliegendem Schulterblatt am Rasterwandstativ, d. h. Gegenseite ca. 45° nach vorne gedreht. Neutralstellung, außenrotiert: Der Oberarm hängt nach unten mit nach vorne gerichteter Handinnenfläche. Der Kopf wird zur Gegenseite gedreht (Schutz der strahlenempfindlichen Augenlinse). Fixierung des Patienten mit 45°-Keilkissen zwischen Schulter der Gegenseite und Wandstativ (. Abb. 2.41 a).

111 2.3 · Schultergelenk

. Abb. 2.41 a Schultergelenk, Neutralstellung

2

. Abb. 2.41 b Schultergelenk (Glenoid-Tangentialaufnahme), Neutralstellung 1 Großer Muskelansatzhöcker (Tuberculum majus) 2 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus) 3 Oberarmkopf (Caput humeri) 4 Schulterblatt (Scapula) 5 Schlüsselbein (Clavicula) 6 Schulterhöhe (Acromion) 7 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk) 8 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 9 Subakromialraum 10 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis)

Zentrierung

Zentralstrahl: 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf Schultergelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und 15–20° kraniokaudal Auf Hautgrenze einblenden, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Das Schulterblatt muss durch Anheben der Gegenseite und Unterstützen mit Keilkissen flach auf dem Bildempfänger liegen. Der Arm wird etwas abgespreizt und die Handinnenfläche schaut nach oben (. Abb. 2.42 a,b). Zentrierung

Zentralstrahl: 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf Schultergelenk gerichtet Strahlengang: 25° kraniokaudal und 15° mediolateral

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Humeruskopfes und des Schultergelenks mit strichförmiger bis schmal-ovalärer Abbildung der Gelenkpfanne (Glenoid-Tangentialaufnahme). Der Subakromialraum ist gut einsehbar. Weichteilstrukturen und Verkalkungen müssen erkennbar sein. Akromioklavikulargelenk und lateraler Klavikulaabschnitt sind auf dieser Aufnahme nicht überlagerungsfrei dargestellt (. Abb. 2.41 b). i Bei polytraumatisierten Patienten begnügt man sich in der Akutdiagnostik mit einer großformatigen Übersichtsaufnahme mit Darstellung des Schlüsselbeins und des Schulterblatts ohne Röhrenkippung (. Tab. 2.1).

112

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.42. a,b

. Tab. 2.1. Indikationen der Röntgenaufnahmen des Schultergelenks und Schultergürtels

Indikation/Fragestellung

Röntgenaufnahme

Traumatologie Basisdiagnostik

Schultergelenk in 2 Ebenen 1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 f ) 2. Axiale Schulteraufnahme (s. S. 116 ff )

Subkapitale Oberarmfraktur: Beurteilung der Fragmentdislokation und Achsenabweichung

1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 f ) 2. Transthorakale Schulteraufnahme (s. S. 119)

Schulterluxation: vordere und hintere Luxation, Stellungskontrolle nach Reposition

1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 f ) 2. Transskapulare oder Y-Aufnahme (s. S. 120 f )

Fraktur des Tuberculum majus (häufig kombiniert mit subkapitaler Oberarmfraktur oder Schulterluxation)

1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 f ) 2. Aufnahme in Innenrotation (IRO, s. S. 113 ff ) und/oder 3. Aufnahme in Außenrotation (ARO, s. S. 113 ff )

Fraktur des Tuberculum minus

1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 f ) 2. Axiale Schulteraufnahme (s. S. 116 ff ) 3. Schulter, tangential (s. S. 122 ff )

Lockerung oder Sprengung des Schultereck(AC-)Gelenks

1. Aufnahme des Schultereckgelenks (s. S. 131 ff ) 2. »Schwedenstatus« III (s. S. 113 ff ) 3. Stressaufnahme des Schultereckgelenks (s. S. 134 f )

Schlüsselbeinfraktur

1. Schlüsselbeinaufnahme dorsoventral oder im Liegen ventrodorsal (s. S. 129 ff ) 2. Tangential- oder Axialaufnahme des Schlüsselbeins (s. S. 130 f )

Schulterblattfraktur

1. Schulterblatt ventrodrosal (s. S. 135 f ) 2. Axiale Schulterblattaufnahme (s. S. 136 ff )

113 2.3 · Schultergelenk

2

. Tab. 2.1 (Fortsetzung)

Indikation/Fragestellung

Röntgenaufnahme

Fraktur des Akromions, Fraktur des Processus coracoideus

1. 2. 3. 4.

Aufname des Schultergelenks (s. S 110 ff ) »Schwedenstatus« III (s. S. 113 ff ) Axiale Schulteraufnahme (s. S. 116 ff ) Subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«, s. S. 121 f )

Hill-Sachs-Defekt (Impressionsfraktur am Oberarmkopf dorsolateral) nach Schulterluxation

1. 2. 3. 4.

Aufnahme in Innenrotation (IRO, s. S. 113 ff ) Axiale Schulteraufnahme (s. S. 116 ff ) Spezialaufnahmen (s. S. 126 f ) Weiterführende Diagnostik: Sonographie, MRT, Arthro-CT

Bankart-Läsion (knöcherne Absprengung am Pfannenrand ventrokaudal) nach Schulterluxation

1. Spezialaufnahmen (s. S. 126 f ) 2. Weiterführende Diagnostik: Arthro-CT, Sonographie, MRT

Rotatorenmanschettenruptur

Schultersonographie, Artho-CT, MRT

Orthopädie/Rheumatologie Degenerative, entzündliche, rheumatische oder destruierende Veränderungen am Schultergelenk, Sehnenansatzverkalkungen (Periarthropathia humeroscapularis)

1. Glenoid-Tangentialaufnahme in Neutralstellung (=Standardaufnahme, s. S. 110 ff ) 2. Aufnahme in Innenrotation (IRO, s. S. 113 ff ) 3. Aufnahme in Außenrotation (ARO, s. S. 113 ff ) 4. Axiale Schulteraufnahme (s. S. 116 f ) 5. Subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«, s. S. 121 f )

Degenerative und deformierende Veränderungen am Akromion und Schulter-(AC-)Gelenk, Beurteilung des Subakromialraums

1. Aufnahme des Schultereckgelenks (s. S. 131 f ) 2. Subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«, s. S. 121 f )

Degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette

Schultersonographie, Artho-CT, MRT

Schultergelenk, »Schwedenstatus« (I–III) Indikationen

Aufnahme in Innenrotation (IRO=I)

Entzündliche und degenerative Erkrankungen der Schulter und des Schultereckgelenks, Impressionsfrakturen am Oberarmkopf nach Schulterluxation, Frakturen (. Tab. 2.1).

Siehe . Abb. 2.43 a und b.

Aufnahmedaten Siehe Seite 110.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Lagerung des Patienten

Wie bei Standardaufnahme: Schulterblatt dem Bildempfänger oder dem Stativ anliegend, d. h. Gegenseite ca. 45° angehoben. Oberarm adduziert (dem Körper anliegend), Ellenbogengelenk 90° gebeugt, Unterarm liegt dem Oberbauch an und die Hand befindet sich in Supinationsstellung, d. h. Handinnenfläche schaut nach oben. Kopf zur Gegenseite drehen (Strahlenschutz der Augenlinse, . Abb. 2.43 a).

114

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.43 a Schultergelenk, Innenrotation (IRO)

Zentrierung

Zentralstrahl: 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf Schultergelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und 15–20° kraniokaudal

. Abb. 2.43 b 1 Großer Muskelansatzhöcker (Tuberculum majus) 2 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus) 3 Oberarmkopf (Caput humeri) 4 Schulterblatt (Scapula) 5 Schlüsselbein (Clavicula) 6 Schulterhöhe (Acromion) 7 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk) 8 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 9 Subakromialraum 10 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis)

Strahlengang: ventrodorsal und 15–20° kraniokaudal Aufnahme in Außenrotation und Elevation (=III)

Siehe . Abb. 2.45 a und b.

Aufnahme in Außenrotation (ARO=II)

Lagerung des Patienten

Siehe . Abb. 2.44 a und b.

Aus der Grundstellung wird der Arm 90° abduziert und außenrotiert, im Ellenbogengelenk 90° gebeugt; damit befindet sich die Handinnenfläche in Höhe des Kopfes. Kopf zur Gegenseite drehen (. Abb. 2.45 a).

Lagerung des Patienten

Aus der IRO-Stellung wird der Arm nach außen rotiert. Der Unterarm bleibt dabei in Supination und liegt dem Wandstativ an. Kopf zur Gegenseite drehen (. Abb. 2.44 a). Zentrierung

Zentralstrahl: 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf Schultergelenk und Bildempfängermitte

Zentrierung

Zentralstrahl: 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf Schultergelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und ca. 10° kaudokranial

115 2.3 · Schultergelenk

. Abb. 2.44 a Schultergelenk, Außenrotation (ARO)

2

. Abb. 2.45 a Schultergelenk, Außenrotation (ARO) und Elevation

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Oberarmkopfes und des Gelenks mit strichförmiger bis schmal ovalärer Abbildung der Gelenkpfanne. Der subakromiale Raum ist auf der Aufnahme in Innen- und Außenrotation (. Abb. 2.43 b und 2.44 b) gut einsehbar. Auf der Aufnahme in Außenrotation und Elevation (. Abb. 2.45 b) überlagert der Oberarmkopf das Akromion, trotzdem ist das Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk) gut zu beurteilen. Der Weichteilmantel der Schulter muss erkennbar sein.

. Abb. 2.44 b 1 Großer Muskelansatzhöcker (Tuberculum majus) 2 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus)

i Wird der Arm so hoch gehoben, dass er bei gebeugtem Ellenbogengelenk auf dem Kopf ruht, erzielt man eine Aufnahme, die auch als »halbaxiale Schulteraufnahme« bezeichnet wird, aber nichts anderes ist als eine Glenoid-Tangentialaufnahme mit eleviertem Arm. Das Akromioklavikulargelenk kommt auf dieser Aufnahme gut zur Darstellung (s. S. 131 ff ).

116

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.45 b 1 Oberarmkopf (Caput humeri) 2 Großer Muskelansatzhöcker (Tuberculum majus) 3 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus) 4 Bizepskanal (Sulcus bicipitalis) 5 Schulterhöhe (Acromion)

6 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk) 7 Schlüsselbein (Clavicula) 8 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 9 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 10 Schulterblatt (Scapula)

Schultergelenk, axial, im Liegen Indikationen 2. Ebene zur Schulterstandardaufnahme: entzündliche und degenerative Gelenkerkrankungen. Frakturen. Bei Frakturen und Luxationen lässt sich diese Aufnahme nur mit einer ärztlichen Halteperson durchführen.

Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems). Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): 10–12,5 mAs Streustrahlenraster: ohne

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen.

117 2.3 · Schultergelenk

Lagerung des Patienten

Patient liegt mit dem Rücken auf festem Schaumstoffpolster auf dem Untersuchungstisch. Oberarm rechtwinklig abspreizen und ebenfalls auf Schaumstoffkissen betten, damit das Schultergelenk auf Filmmitte abgebildet wird. Kopf zur Gegenseite drehen. Der Bildempfänger wird senkrecht an der Schulteroberkante angestellt und mit Keilkissen fixiert. Frauen sollen mit der anderen Hand die Brust der aufzunehmenden Seite zur Körpermitte drücken (. Abb. 2.46 a,b). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Mitte der Achselhöhle, parallel zur lateralen Thoraxwand und senkrecht auf die Bildempfängermitte

Strahlengang: horizontal bzw. auf die Körperlängsachse bezogen kaudokranial Objektbezogen einblenden, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Übersichtliche Darstellung von Oberarmkopf, Gelenkpfanne, Processus coracoideus und des vom Oberarmkopf überlagerten Akromioklavikulargelenks. Die Schulterweichteile müssen erkennbar sein (. Abb. 2.46 c). i Zum Nachweis einer dorsalen Instabilität kann mit Druck auf den Oberarm von oben eine Luxation nach hinten provoziert und dokumentiert werden.

b . Abb. 2.46 a,b

. Abb. 2.46 c 1 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 2 Schlüsselbein (Clavicula) 3 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 4 Schulterhöhe (Acromion) 5 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk) 6 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus) 7 Oberarmkopf (Caput humeri)

2

118

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schultergelenk, axial, im Sitzen Indikationen

2

Wie »Schultergelenk, axial, im Liegen«.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung (evtl. Sattelkassette) Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: ca. 70 kV mit Sattelkassette, ca. 73 kV ohne Sattelkassette Belichtungswert(e): 10–12,5 mAs mit und ohne Sattelkassette

. Abb. 2.47 a

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen und Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt neben dem Untersuchungstisch. Der abduzierte Arm wird im Ellenbogengelenk rechtwinklig gebeugt. Oberarm und Unterarm werden bis Schulterhöhe mit Holzklötzen und Schaumstoffkeilen auf dem Tisch hochgelagert. Der Unterarm liegt in Pronationsstellung (Handrücken nach oben) tischparallel. Der Bildempfänger wird so in die Achselhöhle gelegt, dass sich das Schultergelenk über dem Bildempfänger in Bildempfängermitte befindet. Wenn keine Sattelkassette zur Verfügung steht, wird die flache Kassette zwischen Rechteckkeil und 45°Keil gelegt. Der Kopf wird zur Gegenseite gedreht. Frauen müssen zur Vermeidung von Überlagerungen ggf. die Brust mit der anderen Hand weghalten (. Abb. 2.47 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht oder leicht (10°) nach lateral gerichtet auf Schulter- und Bildempfängermitte Strahlengang: kraniokaudal Objektbezogen einblenden, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

. Abb. 2.47 b 1 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 2 Schlüsselbein (Clavicula) 3 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 4 Schulterhöhe (Acromion) 5 Schultergelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk) 6 Oberarmkopf (Caput humeri) 7 Kleiner Muskelansatzhöcker (Tuberculum minus)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Unverzerrte Darstellung des Schulter-(Humeroglenoidal-)Gelenks mit überlagerungsfreier Darstellung des Processus coracoideus. Auf den Oberarmkopf projiziert sich das Akromioklavikulargelenk. Weichteilmantel erkennbar (. Abb. 2.47 b).

119 2.3 · Schultergelenk

2

Schultergelenk und Oberarm, transthorakal, stehend Indikationen (Subkapitale) Oberarmfrakturen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–85 kV Aufnahmezeit: <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz seitlich anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht oder sitzt seitlich mit der aufzunehmenden Schulter am Rasterwandstativ. Arm hängen lassen. Unterarm in Supination, d. h. Handfläche nach vorne. Der filmferne Arm wird auf den Kopf gelegt,

. Abb. 2.48 a . Abb. 2.48 b Schultergelenk, transthorakal 1 Oberarmkopf (Caput humeri), 2 Schulterblatt (Scapula) , 3 Schulterhöhe (Acromion) , 4 Schlüsselbein (Clavicula)

dadurch steht die filmnahe Schulter tiefer und eine Überlagerung der beiden Schultergelenke wird vermieden. Außerdem wird der Patient mit der gesunden Seite etwas nach hinten gedreht (. Abb. 2.48 a). Zentrierung

Zentralstrahl: auf einen Punkt zwischen Achselhöhle und Brustwarze beim Mann oder in der vorderen Axillarlinie handbreit unterhalb der Achselhöhle, senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, transthorakal und am Oberarm mediolateral Objektbezogen einblenden, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der Oberarm projiziert sich zwischen Wirbelsäule und Brustbein. Der Oberarmkopf überlagert teilweise die Gelenkpfanne (. Abb. 2.48 b). i Die Aufnahme ist nicht zur Beurteilung der Knochenfeinstrukturen geeignet. Bei dieser Aufnahme geht es in der Regel um Stellungskontrollen nach Oberarmfrakturen oder Schulterluxation.

120

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schultergelenk, transskapular (Y-Aufnahme)

2

Indikationen

Einstelltechnik

Vordere und hintere Schulterluxationen.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz seitlich anlegen.

Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–77 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

. Abb. 2.49 a Schultergelenk, transskapular (Y-Aufnahme)

Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Wie zur axialen Schulterblattaufnahme (s. S. 136). Der Patient steht seitlich mit der zu untersuchenden Schulter am Stativ und lässt die Arme hängen. Aus der Profilstellung wird die zu untersuchende Schulter 30–45° nach hinten gedreht (gesunde Schulter nach vorne), sodass der platte Schulterblattknochen senkrecht zur Filmebene steht (. Abb. 2.49 a).

. Abb. 2.49 b 1 Oberarmkopf (Caput humeri) 2 Schulterhöhe (Acromion) 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 4 Schlüsselbein (Clavicula) 5 Schultergräte (Spina scapulae) 6 Schulterblatt (Scapula) 7 Oberarmschaft (Humerus)

121 2.3 · Schultergelenk

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Schulterblatt- und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, quer durch das Schulterblatt und tangential zur Thoraxwand Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Bei nicht stehfähigen Patienten wird die Aufnahme auf dem Rastertisch in Rückenlage angefertigt. Der Patient wird auf der betroffenen Seite 30–45° angehoben, dadurch stellt sich das Schulterblatt senkrecht zum Rastertisch ein.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Schulterblatt (Scapula) stellt sich Y-förmig ohne Ripperüberlagerung dar. Die kurzen Schenkel der Y-Figur entsprechen dem Processus coracoideus und dem Akromion. Der lange Schenkel ist das tangential getroffene Schulterblatt. Im Schnittpunkt der 3 Schenkel kommt die Gelenkpfanne in Aufsicht (»en face«) zur Darstellung. Auf die Pfanne projiziert sich der Oberarmkopf. Im Falle einer Luxation ist die Pfanne »leer« (. Abb. 2.49 b). i Die Y-Aufnahme des Schulterblatts lässt sich auch als Zielaufnahme unter Durchleuchtungskontrolle anfertigen.

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Schulterblatt- und Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal, lateromedial durch das Schulterblatt

Supraspinatus- oder subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«) Indikationen

Zentrierung

Verkalkungen im Bereich der Rotatorenmanschette, Beurteilung der Form des Akromions, das bei einer ausgeprägten hakenförmigen (»hook«) Konfiguration den subakromialen Raum einengt und zum sog. Impingement-Syndrom führt.

Zentralstrahl: auf die Schulterhöhe (Akromion) Strahlengang: 10–15° kraniokaudal zwischen Schulterblatt und Thoraxwand

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–77 kV Belichtungswert(e): 5–6,4 mAs

Einstelltechnik Vorbereitung und Lagerung des Patienten

Wie Y-Aufnahme (s. S. 120 f). Darauf achten, dass der Patient aufrecht steht und die Schulter hängen lässt.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Schulterblatt (Scapula) stellt sich Y-förmig ohne Rippenüberlagerung dar. Auf den Kreuzungspunkt des »Y« projiziert sich der Oberarmkopf. Die kurzen Schenkel des »Y« werden vom Schultereck-(Akromioklavikular-)Gelenk flachbogig überspannt. Darunter befindet sich der subakromiale Raum, der von den Rotatoren ausgefüllt ist. Die Belichtung muss so sein, dass Form und Konturen des Akromions, aber auch kleine Verkalkungen im subakromialen Raum erkennbar sind (. Abb. 2.50). i Bei sehr breitschultrigen, kräftigen oder untersetzten Patienten, die etwas krumm am Stativ stehen, muss ein steilerer kraniokaudaler Einfallswinkel gewählt werden. Bei zu steilem Winkel kommt es allerdings zu einer stark verzerrten Projektion des Akromions und des Subakromialraums.

122

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.50 1 Schulterhöhe (Acromion) 2 Schlüsselbein (Clavicula) 3 Oberarmkopf (Caput humeri) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Subakromialraum

Schulter, tangential, Bizepssehnenkanal Anatomie

Einstelltechnik

Die lange Bizepssehne des zweiköpfigen Armmuskels (M. biceps brachii) verläuft in einer knöchernen Rinne (Sulcus bicipitalis) ventrolateral zwischen großem und kleinem Muskelansatzhöcker (Tuberculum majus und minus) am Oberarmkopf (. Abb. 2.51 a).

Vorbereitung des Patienten

Indikationen

Patient in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Arm in Supination, d. h. Handrücken auf dem Tisch, Schulter evtl. etwas unterpolstern. Der Bildempfänger wird senkrecht auf dem Tisch an der Oberkante der Schulter aufgestellt und mit Keilkissen oder Sandsäcken fixiert. Kopf zur Gegenseite drehen (. Abb. 2.51 b).

Frakturen des Oberarmkopfes, des kleinen und großen Muskelansatzhöckers (Tuberculum majus und minus) mit Verletzung der knöchernen Rinne für die Bizepssehne und schmerzhafter Einschränkung der Innen- und Außenrotation.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70 kV Belichtungswert(e): 3,2 mAs

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Zentrierung

Zentralstrahl: parallel am Oberarm entlang leicht von unten, den Oberarmkopf ventrolateral tangierend, d. h. zwischen Tuberculum minus und majus senkrecht auf die Bildempfängermitte zielend. Strahlengang: horizontal, leicht von kaudal parallel zur Oberarmachse Auf Objekt einblenden, Seitenbezeichnung.

123 2.3 · Schultergelenk

2

. Abb. 2.51 a

. Abb. 2.51 c 1 Bizepssehnenkanal (Sulcus bicipitalis)

. Abb. 2.51 b

Aufnahme im Sitzen Lagerung des Patienten

Patient sitzt seitlich neben dem Untersuchungstisch und legt den Unterarm in Supinationsstellung auf den Tisch. Der Bildempfänger liegt flach auf der Hand. Der Ellenbogen wird so weit zurückgenommen, dass sich der Oberarmkopf bei von oben einfallendem Röntgenstrahl auf Bildempfängermitte projiziert. Kopf zur Gegenseite drehen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht, den Oberarmkopf ventrolateral tangierend auf Bildempfängermitte Strahlengang: kraniokaudal > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Zwischen Tuberculum majus und minus stellt sich der Bizepssehnenkanal (Sulcus bicipitalis) dar (. Abb. 2.51 c).

Schultergelenk, Nachweis eines Hill-Sachs-Defekts Indikationen

Aufnahmedaten

Schulterinstabilität nach Luxation, Beurteilung der Stellung des Oberarmkopfes zur Pfanne, Impressionsfraktur am Humeruskopf dorsolateral (HillSachs-Defekt) nach Schulterluxationen. Auf einer Schulteraufnahme in Innenrotation kommt die Impressionsfraktur am Humeruskopf nicht immer zur Darstellung. Zum besseren Nachweis dienen Spezialprojektionen.

Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–73 kV Belichtungswert(e): ca. 3,2 mAs

124

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Einstelltechnik

Zentrierung

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: 45° kaudokranial auf Oberarmkopf und unteres Drittel der unter der Schulter liegenden Bildempfänger zielend Strahlengang: dorsoventral

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. 45° kraniokaudale Aufnahme Lagerung des Patienten

Aufnahme nach Mukherjee-Sivaya

Patient in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch, Arme am Oberkörper (. Abb. 2.52 a).

Siehe . Abb. 2.52 e,f. Diese Aufnahme dient auch zur Bestimmung des Rotationswinkels des Humerus.

Zentrierung

Lagerung des Patienten

Zentralstrahl: 45° kraniokaudal auf Oberarmkopf und Bildempfängermitte

Patient neben dem Untersuchungstisch sitzend, den Oberarm etwas eleviert, d. h. nach vorne geschoben. Unterarm abgewinkelt auf dem Tisch und dem Bildempfänger liegend; in Supination (Handinnenfläche nach oben, . Abb. 2.52 e).

45° kaudokraniale Aufnahme (Stryker-Aufnahme) Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch, Arm erhoben, Hand am Kopf (Außenrotation, . Abb. 2.52 b).

Zentrierung

Zentralstrahl: von kranial durch die Schulter senkrecht auf Bildempfängermitte

Zentrierung

Zentralstrahl: 45° kaudokranial auf Oberarmkopf und Bildempfängermitte. Andere Autoren geben eine Röhrenkippung von nur 10° an. Tangentialaufnahme nach Hermodsson Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage, Arm innenrotiert und retroflektiert (unter dem Rücken), Bildempfänger zwischen Hals und Schulter aufstellen (. Abb. 2.52 c). Zentrierung

Zentralstrahl: 30° zur Oberarmlängsachse, senkrecht auf Kassette Strahlengang: horizontal, tangential Didiee-Aufnahme Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage, der Arm liegt auf dem Rücken (innenrotiert und retroflektiert), der Kopf ist zur Gegenseite gedreht (. Abb. 2.52 d).

i Auf durchleuchtungsgezielten Aufnahmen des 70° innenrotierten, leicht abduzierten und retroflektierten Oberarms gelingt die Darstellung des typischen Humeruskopfdefekts in den meisten Fällen. Eine wichtige Ergänzung der konventionellen Röntgenaufnahmen in Standard- und Spezialprojektionen sind Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Computerarthrographie, d. h. CT nach Einbringen von Kontrastmittel und/oder Luft zur Erkennung kleiner und kleinster knöcherner Verletzungen sowie von Knorpel-, Kapsel- und Bandläsionen. Auch sonographisch lässt sich ein Hill-Sachs-Defekt nachweisen.

125 2.3 · Schultergelenk

. Abb. 2.52 a–e Projektionen in der konventionellen Schultergelenkdiagnostik (nach Rosenthal u. Galanski 1988)

. Abb. 2.52 f 1 Oberarmkopf (Caput humeri) 2 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Hill-Sachs-Defekt

2

126

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schultergelenk, Nachweis einer Bankart-Läsion

2

Indikationen

Einstelltechnik

Knöcherne Absprengung am Pfannenrand ventrokaudal (Bankart-Läsion) nach Schulterluxation, Schulterinstabilität, Beurteilung der Stellung von Oberarmkopf zu Pfanne.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–77 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. Aufnahme nach Bernageau Lagerung des Patienten

Mit erhobenem, nach außen rotiertem und im Ellenbogengelenk um 90° gebeugtem Arm steht der Patient dem Stativ zugewandt in einem Winkel von 70° zwischen der frontalen Ebene und der Bildempfängerebene, wobei die zu untersuchende Schulter dem Stativ anliegt. Der andere Arm wird nach vorne genommen (. Abb. 2.53 a). Zentrierung

Zentralstrahl: 20° kraniokaudal aus der Horizontalen auf Schultergelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: von dorsal zwischen Wirbelsäule und medialer Schulterblattbegrenzung, transthorakal auf das Schultergelenk West-Point-Aufnahme Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage, beide Schultern mit stabilen Schaumstoffkissen unterpolstert. Der zu untersuchende Arm wird 90° abduziert und hängt über dem Tisch herab. Der Bildempfänger wird über der Schulter angestellt. Der Kopf ist zur Gegenseite gedreht (. Abb. 2.53 b).

. Abb. 2.53 a,b

127 2.4 · Schultergürtel

. Abb. 2.53 c Aufnahme nach Bernageau 1 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 2 Vorderer unterer Pfannenrand 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 4 Schlüsselbein (Clavicula) 5 Schulterblatt (Scapula) 6 Oberarmkopf (Caput humeri)

Zentrierung

Zentralstrahl: Röhre aus der Vertikalen 65° nach kaudal und 25° nach lateral gekippt Strahlengang: von kaudolateral auf die Achselhöhle durch das Schultergelenk, möglichst auf Bildempfängermitte (Variante der axialen Schultergelenkaufnahme) > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der vordere, untere Pfannenrand stellt sich als spitzer Schnabel dar. Die West-Point-Aufnahme ist auch zum Nachweis eines Hill-Sachs-Defekts geeignet (. Abb. 2.53 c,d).

2

. Abb. 2.53 d West-Point-Aufnahme 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Schulterhöhe (Acromion) 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 4 Vorderer unterer Gelenkpfannenrand 5 Oberarmkopf (Caput humeri) 6 Hill-Sachs-Region

i Besser als mit konventionellen Röntgenaufnahmen lassen sich kleine knöcherne Absprengungen, Knorpelabrisse, Kapsel- und Bandläsionen computertomographisch und/oder mithilfe der Computerarthrographie oder MRT feststellen.

2.4

Schultergürtel

Anatomie Der Schultergürtel (. Abb. 2.54) besteht aus: 4 Schulterblatt (Scapula), 4 Schlüsselbein (Clavicula), 4 Brustbein (Sternum), 4 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk), 4 Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Sternoklavikulargelenk, SC-Gelenk). Die symmetrische Anordnung dieser Knochen bildet zusammen einen unvollständigen Ring oder Gürtel, den Schultergürtel. Er ist hinten offen. Der Oberarm ist durch den Schultergürtel mit dem Rumpf verbunden.

128

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.54 Schultergürtel

Das Schulterblatt (Scapula) ist ein großer, dreieckiger, platter, dünner Knochen, der dem Rippengitter des Rückens frei beweglich aufliegt und die kleine, ovale und flache Schulterpfanne trägt. Das Schulterblatt besitzt 2 Fortsätze: der hakenförmige Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) zieht nach vorn; der große Fortsatz, das Akromion, entspringt kammerartig auf der Dorsalseite des Schulterblatts (Schulterblattgräte=Spina scapulae), biegt nach vorne um und bildet die Schulterhöhe. Das Akromion ergibt mit dem Schlüsselbein das Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk). Das flach S-förmig gebogene Schlüsselbein (Clavicula) überbrückt die oberen Rippen und bildet medial mit dem Brustbein das Sternoklavikulargelenk.

Das Brustbein (Sternum), das vordere Stück des Schultergürtels, ist ein dünner, platter Knochen, der aus 3 Abschnitten besteht: Manubrium (Handgriff) sterni, Corpus (Körper) sterni und Processus ensiformis oder Processus xiphoideus (Schwertfortsatz). Die 1. Rippe setzt am Manubrium an, die 2. Rippe am Übergang vom Manubrium zum Corpus (Synchondrosis sternalis). Für den Ansatz des 3.–7. Rippenpaars befinden sich kleine Gruben an den Seitenrändern des Corpus sterni. Das Manubrium sterni weist nach kranial eine muldenförmige Vertiefung auf, die als Drosselgrube (Jugulum) bezeichnet wird.

129 2.4 · Schultergürtel

2

Schlüsselbein, dorsoventral, ventrodorsal Indikationen Schlüsselbeinfrakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: mit/ohne Raster Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115/105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70 kV Belichtungswert(e): <100 ms/3,2 mAs Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Der Patient steht am Rasterwandstativ und lehnt sich mit dem zu untersuchenden Schlüsselbein eng an den Bildempfänger an; Kopf zur Gegenseite drehen. Der Arm der zu untersuchenden Seite wird nach innen rotiert (proniert), sodass der Handrücken zum Stativ zeigt (. Abb. 2.55 a). Zentrierung

Zentralstrahl: ca. 3 Querfinger unterhalb der Schulter-Haut-Grenze auf die Mitte der Klavikula und Kassette zielend Strahlengang: horizontal, dorsoventral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Vorbereitung des Patienten

Der Patient liegt mit dem Rücken auf dem Rasteraufnahmetisch. Arm am Körper; Schulter etwas unterpolstern.

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Einstelltechnik

Zentralstrahl: auf die Mitte des Schlüsselbeins und auf Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal, ventrodorsal

. Abb. 2.55 b 1 Schlüsselbein (Clavicula). Die Fraktur mit Kallus wird von der Rippe überlagert (. Abb. 2.56d) 2 Schulterhöhe (Acromion) 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 4 Oberarmkopf (Caput humeri)

. Abb. 2.55 a

130

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Darstellung des gesamten Schlüsselbeins mit guter Beurteilbarkeit der Knochenstrukturen und -konturen. Nur der mediale Abschnitt des Schlüsselbeins darf von der Lungenspitze überlagert sein (. Abb. 2.55 b).

Schlüsselbein, Tangentialaufnahme Anatomie

Zentrierung

Siehe . Abb. 2.56 a.

Zentralstrahl: auf Schlüsselbein- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal, 25–35° kaudokranial Diese Aufnahme muss – im Gegensatz zur Standardeinstellung – in ventrodorsalem Strahlengang angefertigt werden, damit sich das Schlüsselbein überlagerungsfrei darstellt.

Indikationen 2. Ebene zur Standardeinstellung, Beurteilung der Fragmentstellung bei Frakturen und der Knochenbruchheilung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 129.

Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Einstelltechnik

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch, die Arme neben dem Körper. Die zu untersuchende Seite wird mit einem Keilkissen unterpolstert, damit sie parallel zum Tisch liegt. Der Kopf ist zur Gegenseite gedreht und geneigt. Der Bildempfänger steht senkrecht auf dem Tisch, d. h. er wird der Schulterhöhe angelegt und mit Keilkissen fixiert (. Abb. 2.56 b,c).

Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen, Sternum mit Bleigummistreifen abdecken (Strahlenschutz). Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ, dreht den Kopf zur Gegenseite und rotiert den Oberarm der zu untersuchenden Seite nach außen.

. Abb. 2.56 a Schlüsselbein von vorn und schräg unten

Zentrierung

Zentralstrahl: evtl. leicht mediolateral, entlang der vorderen Brustkorbwand auf Klavikulamitte. Der

131 2.4 · Schultergürtel

. Abb. 2.56 b

2

. Abb. 2.56 c

Zentralstrahl trifft zwischen den Rippen und dem darüber liegenden Schlüsselbein hindurch auf die Bildempfängermitte. Strahlengang: ca. 65° kaudokranial und tangential Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vollständige und mit Ausnahme des sternalen Endes überlagerungsfreie Darstellung des Schlüsselbeins (. Abb. 2.56 d). i Bei korpulenten Patienten können Schwierigkeiten bei der Zentrierung entlang der vorderen Brustkorbwand auftreten. In diesem Fall wird der Bildempfänger nach hinten geneigt, sodass der Zentralstrahl in einem Winkel von ca. 25° kaudokranial senkrecht auf die Bildempfängermitte trifft.

. Abb. 2.56 d 1 Schlüsselbein (Clavicula). Die Fraktur mit Kallus ist frei projiziert (vgl. . Abb. 2.55b) 2 Schulterhöhe (Acromion) 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 4 Oberarmkopf (Caput humeri)

Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk), ventrodorsal Indikationen

Einstelltechnik

Knöcherne Verletzungen im Bereich des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenk) oder Zerreißungen (Sprengungen) des Akromioklavikulargelenks.

Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen, Sternum mit Bleigummistreifen abdecken.

Aufnahmedaten Siehe Seite 129.

Aufnahme mit gestrecktem, anliegendem Arm Lagerung des Patienten

Patient steht ganz gerade mit dem Rücken am Rasterwandstativ oder befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Arm am Körper, Handinnenfläche am Oberschenkel (. Abb. 2.58 a).

132

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Schultereckgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal wie für die Schulterstandardaufnahme ohne Kippung der Röhre Oder: Röhrenkippung mit 15–25° kaudokraniale Strahlengang Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Zentralstrahl: senkrecht auf das Schultereckgelenk und die Bildempfängermitte (s. S. 114 f, »Schwedenstatus« III) Strahlengang: horizontal oder 10° kaudokranial

Aufnahme mit abduziertem Arm Lagerung des Patienten

Patient steht ganz gerade am Rasterwandstativ. Arm 90° abduzieren und Ellenbogen beugen, sodass sich die Handinnenfläche in Höhe des Kopfes befindet (s. S. 115). Hand am Kopf oder (Infusions-)Ständer abstützen. Eine gute Darstellung des Processus coracoideus wird erzielt, wenn der Arm über die Horizontale gehoben wird (. Abb. 2.57 a).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Bei senkrecht auf das AC-Gelenk einfallendem Röntgenstrahl wird das Akromioklavikulargelenk orthograd getroffen, ist aber vom Akromion überlagert (. Abb. 2.57 b). Bei 25° kaudokranial einfallendem Röntgenstrahl (. Abb. 2.57 c) oder bei 90° abduziertem Arm (. Abb. 2.57 d) stellt sich das AC-Gelenk überlagerungsfrei dar. Weichteilkonturen sollen erkennbar sein. i Aufnahmen des Akromioklavikulargelenks können auch im p.-a.-Strahlengang angefertigt werden (Akromioklavikulargelenk filmnah) mit horizontalem Strahlengang oder mit 10° kraniokaudal auf Akromioklavikulargelenk und Bildempfängermitte gerichtetem Zentralstrahl.

. Abb. 2.57 a 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Schultereckgelenk (AC-Gelenk, Akromioklavikulargelenk) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Oberarmkopf (Caput humeri)

133 2.4 · Schultergürtel

. Abb. 2.57 b 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Schultereckgelenk (AC-Gelenk, Akromioklavikulargelenk) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Oberarmkopf (Caput humeri)

. Abb. 2.57 c 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Schultereckgelenk (AC-Gelenk, Akromioklavikulargelenk) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Oberarmkopf (Caput humeri)

. Abb. 2.57 d 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Schultereckgelenk (AC-Gelenk, Akromioklavikulargelenk) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Oberarmkopf (Caput humeri)

2

134

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk), Stressaufnahme Indikationen

2

Verletzungen des Schultereckgelenks, insbesondere im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen bei Lockerung oder Sprengung des AC-Gelenks. Die Verletzungen werden nach Tossy in 3 Grade eingeteilt.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlickeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm; 120 cm bei Vergleichsaufnahme Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): 3,2 mAs

Kassette (18/24 cm, quer) angebracht. Der Zentralstrahl ist auf das mit Bleigummi abgedeckte Jugulum zum Strahlenschutz des Brustbeins (Sternum) gerichtet (. Abb. 2.58 a). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des Schultereckgelenks. Zieht der Patient zur Entlastung die Schulter hoch, wird diese am Hochstand des Oberarmkopfes, der sich auf das Akromion projiziert, erkennbar (. Abb. 2.57 b u. 2.58 b).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ mit maximal zurückgezogenen Schultern. Er hält, entsprechend seiner Belastbarkeit, in jeder Hand einen 5–10 kg schweren Sandsack (oder gefüllten Kanister oder ein Eisengewicht, wie es in der Traumatologie zur Extension verwendet wird). Die Gewichte müssen Zug auf die Schultern ausüben und dürfen nicht zur Entlastung der Schultern mit angewinkelten Ellenbogen gehalten werden (. Abb. 2.58 a). Zentrierung

Zentralstrahl: annähernd senkrecht auf Akromioklavikulargelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal, horizontal oder 10° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, auf der Röntgenaufnahme Belastung in Kilopond (kp) verzeichnen. Aufnahme in Atemstillstand. Oder: Zum Seitenvergleich werden Röntgenaufnahmen beider AC-Gelenke unter Belastung mit einem »Schuss« angefertigt: Für jedes AC-Gelenk wird eine

. Abb. 2.58 a

135 2.4 · Schultergürtel

2

. Abb. 2.58 b 1 Schultereckgelenk (AC-Gelenk, Akromioklavikulargelenk, Tossy-II-Verletzung)

Schulterblatt, ventrodorsal Indikationen

Zentrierung

Frakturen und tumoröse Veränderungen des Schulterblatts, Übersichtsaufnahme der gesamten Schulter.

Zentralstrahl: ca. 3 Querfinger unterhalb des Schlüsselbeins auf die Medioklavikularlinie, senkrecht auf Schulterblatt- und Bildempfängermitte (oberer Kassettenrand in Höhe der Schulterhautgrenze) Strahlengang: ventrodorsal Objektbezogene Einblendung, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 110.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper entkleiden, Schmuck entfernen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Übersichtliche Darstellung der Schulter und des Schulterblatts, dessen medialer Rand von den Rippen überlagert ist (. Abb. 2.59 b).

Lagerung des Patienten

Patient steht mit dem Rücken zum Rasterwandstativ, die zu untersuchende Seite ein wenig zum Stativ gedreht, damit das Schulterblatt filmparallel liegt. Der Oberarm der zu untersuchenden Seite wird leicht abduziert und die Hand in die Hüfte gestemmt. Auf diese Weise lassen sich der laterale Schulterblattrand und die Schulterblattspitze von den Rippen frei projizieren (. Abb. 2.59 a).

i Bei nicht gehfähigen Patienten wird die Aufnahme auf dem Rasteraufnahmetisch angefertigt.

136

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.59 a

. Abb. 2.59 b 1 Schulterblatt (Scapula), 2 Schultergelenkpfanne (Cavitas glenoidalis), 3 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus), 4 Schulterhöhe (Acromion), 5 Schultergräte (Spina scapulae), 6 Schlüsselbein (Clavicula), 7 Oberarmkopf (Caput humeri), 8 Schulterblattspitze (Angulus inferior), 9 Rippe (Costa)

Schulterblatt, axial Anatomie

2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–75 kV Belichtungswert(e): ≤100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Aufnahmedaten

Einstelltechnik

Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Vorbereitung des Patienten

Siehe . Abb. 2.60 a.

Indikationen

Oberkörper entkleiden, Schmuck entfernen, Gonadenschutz dorsal und ventral anlegen.

137 2.4 · Schultergürtel

Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

2

Zentrierung

Schulterblatt tangential: Patient steht mit der zu untersuchenden Seite am Rasterwandstativ (. Abb. 2.60 b). Der plattenferne Arm wird hochgehoben und der Unterarm auf den Kopf gelegt, der plattennahe Arm etwas nach hinten genommen und die Hand in die Hüfte gestemmt. Durch das Zurücknehmen des Arms hebt sich das Schulterblatt an der Spitze vom Thorax ab (. Abb. 2.60 c). Oder Schulterblatt axial: Patient steht mit der zu untersuchenden Seite am Rasterwandstativ. Der plattennahe Arm wird hochgehoben und der Unterarm auf den Kopf gelegt. Der Arm der Gegenseite hängt herunter oder wird etwas nach vorne genommen. Nun wird der Patient mit der zu untersuchenden Schulter so weit nach hinten gedreht, bis das Schulterblatt senkrecht zum Film steht. Dies wird bei einem Winkel von ca. 45° zwischen Stativwand und vorderer Thoraxwand erreicht (. Abb. 2.60 d).

. Abb. 2.60 a

. Abb. 2.60 b

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte des plattennahen medialen Schulterblattrands und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal zwischen Schulterblatt und Rippen hindurch Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahme im Liegen (Schulterblatt axial) Lagerung des Patienten

Am liegenden Patienten wird der Arm der zu untersuchenden Seite quer über die Brust herübergezogen, sodass sich auch der Thorax mitdreht. Das Schulterblatt stellt sich so senkrecht zur Aufnahmerichtung (lateromedialer Strahlengang) dar. Diese Einstellung lässt sich auch bei polytraumatisierten Patienten vornehmen (. Abb. 2.60 e).

138

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: senkrecht auf lateralen Schulterblattrand und auf Bildempfängermitte Strahlengang: lateromedial durch das Schulterblatt > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Tangentiale Aufnahme des Schulterblatts. Die Rippen dürfen das Schulterblatt nicht überlagern (. Abb. 2.60 c–e).

. Abb. 2.60 c 1 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 2 Schultergräte (Spina scapulae) 3 Schulterblatt (Scapula) 4 Oberarm (Humerus)

. Abb. 2.60 d 1 Schulterblatt (Scapula) 2 Schultergräte (Spina scapulae) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 6 Oberarm (Humerus) 7 Schlüsselbein (Clavicula) X Exostose an der Schulterblattinnenseite

139 2.4 · Schultergürtel

2

. Abb. 2.60 e 1 Schulterblatt (Scapula) 2 Schultergräte (Spina scapulae) 3 Schulterhöhe (Acromion) 4 Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 5 Schultergelenkpfanne (Fossa glenoidalis) 6 Oberarm (Humerus) 7 Schlüsselbein (Clavicula) 8 Rippen

Brustbein, dorsoventral Indikationen Frakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmespannung: 70–75 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Aufnahmedaten

Einstelltechnik

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3

Vorbereitung des Patienten

Oberkörper entkleiden, Schmuck entfernen, Gonadenschutz dorsal anlegen. Lagerung des Patienten

Damit das Brustbein nicht von der Wirbelsäule und dem Herzen überlagert wird, liegt der Patient in

140

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Bauchlage auf dem Rasteraufnahmetisch, linker Arm längs des Körpers. Die rechte Körperseite wird 10–15° angehoben und durch Keilkissen unterstützt. Den Kopf zur rechten Seite drehen und die Körperdrehung durch Abstützen mit dem rechten Arm einhalten (. Abb. 2.61 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt ca. 2 Querfinger rechts paravertebral in Höhe des 7. Brustwirbels und auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoventral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand oder bei flacher Atmung zur Verwischung der Rippen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Brustbein projiziert sich neben die Wirbelsäule. Die Rippenüberlagerung muss in Kauf genommen werden (. Abb. 2.61 b).

. Abb. 2.61 b 1 »Handgriff« des Brustbeins (Manubrium sterni) 2 Synchondrosis manubriosternalis 3 Brustbeinkörper (Corpus sterni) 4 Schwertfortsatz (Processus xiphoideus oder Processus ensiformis)

. Abb. 2.61 a

Brustbein, seitlich Indikationen 2. Ebene zur dorsoventralen Aufnahme.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 130 cm

Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–85 kV Belichtungswert(e): <100 ms, 16–20 mAs Streustrahlenraster: Parallelraster (Rasterkassette oder Rastertunnel) oder r 8 (12)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper entkleiden, Schmuck entfernen, Gonadenschutz seitlich anlegen.

141 2.4 · Schultergürtel

Lagerung des Patienten

Patient steht seitlich am Rasterwandstativ. Beide Arme werden hinter dem Rücken verschränkt, sodass die Schultern weit nach hinten gezogen sind. Außerdem wird der Patient aufgefordert, die Brust vorzustrecken (»Brust raus«), damit das Brustbein vorne frei ist. Patient mit Rückenstütze (Pelotte) fixieren (. Abb. 2.62 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Brustbein- und Bildempfängermitte

. Abb. 2.62 a

. Abb. 2.62 b 1 »Handgriff« des Brustbeins (Manubrium sterni) 2 Straffes Gelenk zwischen Manubrium und Corpus sterni (Synchondrosis sternalis) 3 Brustbeinkörper (Corpus sterni) 4 Schwertfortsatz (Processus xiphoideus oder Processus ensiformis)

2

Strahlengang: horizontal, tangential zur vorderen Brustwand Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Inspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Darstellung des gesamten Brustbeins einschließlich Schwertfortsatz (Processus ensiformis oder xiphoideus). Gut einsehbares Gelenk zwischen Manubrium und Corpus sterni (. Abb. 2.62 b). i Die Aufnahme kann ebenso im Liegen mit horizontalem Strahlengang angefertigt werden.

142

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Brustbein-Schlüsselbein-Gelenke (Sternoklavikulargelenke), dorsoventral Indikationen

2

Frakturen, Luxationen, Entzündungen.

Doppelaufnahme der Sternoklavikulargelenke (nach Zimmer) Lagerung des Patienten

Aufnahmedaten

Wie zur Übersichtsaufnahme.

Siehe Seite 139. Zentrierung, 1. Aufnahme (. Abb. 2.63 c)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper entkleiden, Schmuck entfernen, Gonadenschutz dorsal anlegen.

Zentralstrahl: ca. 2 Querfinger rechts paravertebral, in Höhe des 2.–3. Brustwirbels, senkrecht auf den Bildempfänger Strahlengang: dorsoventral, transthorakal, 15–20° kaudokranial

Lagerung des Patienten

Patient liegt in Bauchlage auf dem Rasteraufnahmetisch, beide Arme längs am Körper. Schultern weit nach vorne ziehen. Der Bildempfänger wird mit einem Keilkissen um 15–20° kranial angehoben und so unter den oberen Thorax geschoben, dass die Sternoklavikulargelenke auf die Bildempfängermitte liegen. Kopf über den Kassettenoberrand hängen lassen (. Abb. 2.63 a).

Zentrierung, 2. Aufnahme (Abb. 2.63 c)

Zentralstrahl: Verschiebung der Röhre oder der Tischplatte, ca. 2 Querfinger links paravertebral in Höhe des 2.–3. Brustwirbels

Zentrierung

Zentralstrahl: in Höhe des 3.–4. Brustwirbels, senkrecht auf den Bildempfänger Strahlengang: dorsoventral, 15–20° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale

. Abb. 2.63 a

Seitengleiche Darstellung der Sternoklavikulargelenke (. Abb. 2.63 b). i Eine gute Darstellung des Sternoklavikulargelenks erzielt man mit leichter Schrägaufnahme bei dorsoventralem Strahlengang: Durch Anheben der rechten Seite (ca. 20°) wird das rechte Sternoklavikulargelenk einsehbar und umgekehrt. Unter Durchleuchtungskontrolle lassen sich die Sternoklavikulargelenke ebenfalls gut »herauszielen«. Da die Sternoklavikulargelenke von den Rippen überlagert sind, wird zur weiteren Abklärung eine konventionelle Tomographie oder CT empfohlen. Von Zimmer wurde die Doppelaufnahme der Sternoklavikulargelenke empfohlen.

. Abb. 2.63 b 1 Brustbeinnahes (sternales) Ende des Schlüsselbeins 2 Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Sternoklavikulargelenk) 3 Brustbein (Sternum) 4 4. Brustwirbel

143 2.5 · Brustkorb

2

. Abb. 2.63 c Prinzip der Doppelaufnahme der Sternoklavikulargelenke. Erste Aufnahme von Position I aus, zweite Aufnahme von Position II aus, beide senkrecht auf den Film zentriert, beide auf demselben Film

Strahlengang: dorsoventral, transthorakal, 15–20° kaudokranial Eng auf das jeweilige Sternoklavikulargelenk einblenden. Die Brustwirbelsäule wirkt bei dieser Aufnahmeanordnung als Scheidewand.

2.5

Brustkorb

Anatomie Der Brustkorb (Thorax) besteht aus 12 Rippenpaaren, 12 Brustwirbeln und dem Brustbein. Nach oben und unten ist der Brustkorb offen (obere und untere Thoraxapertur). Die Rippe (Costa) ist ein mit der Brustwirbelsäule gelenkig verbundener, langer, bogenförmiger, abgeplatteter Röhrenknochen. Jede Rippe besteht aus einem knöchernen Teil (Os costale) und einem knorpeligen Teil, dem Rippenknorpel (Cartilago costalis). An den Rippenknochen sind 3 Abschnitte zu unterscheiden: der Kopf (Caput), der Hals (Collum) und

der Körper (Corpus costae). Die Rippen sind durch 2 Gelenke mit dem Brustwirbel verbunden: am Köpfchen (Articulatio capitis) und am Höcker (Articulatio costotransversaria). Das Köpfchen der Rippen II–X artikuliert mit 2 benachbarten Wirbeln, während die 1., 11. und 12. Rippe nur mit dem entsprechenden Wirbel gelenkig verbunden ist. Die Rippen sind verschieden lang. Am längsten sind die 7. und 8. Rippe, am kürzesten die 1. und 12. Rippe. Die 1. Rippe ist kürzer, breiter und stärker gekrümmt und ihr knorpeliger Anteil stark verknöchert. Die ersten 7 Rippenpaare erreichen mit ihrem ventralen Anteil das Brustbein und werden als Costae sternales bezeichnet. Das 8., 9. und 10. Rippenpaar beteiligt sich mit seinem knorpeligen ventralen Abschnitt an der Bildung des Rippenbogens (Arcus costarum). Die 11. und 12. Rippe enden frei in der dorsalen Bauchwand. Die Rippen einer Seite werden als Hemithorax bezeichnet.

144

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Rippen (Hemithorax), dorsoventral und ventrodorsal Indikationen

2

Frakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Expositionszeit: <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Brennflecknennwert: 0,6 mm (≤1,3) Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400)

Einstelltechnik

. Abb. 2.64

hälfte in der Tischmitte. Die Schulter der zu untersuchenden Seite wird auf ein Keilkissen hoch gelagert, der Arm nach innen rotiert, damit schiebt sich das Schulterblatt seitlich weg (. Abb. 2.65 a).

Vorbereitung des Patienten

Zentrierung

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, evtl. Markierung der schmerzhaften Stelle mit Bleimarke, Gonadenschutz anlegen.

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt handbreit über der Brustbeinspitze und in die Mitte zwischen Brustbein und äußerer Thoraxwand Strahlengang: ventrodorsal, transthorakal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Vordere Rippenabschnitte, dorsoventral Lagerung des Patienten

Patient liegt in Bauchlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Die zu untersuchende Seite befindet sich in der Tischmitte. Die Arme etwas abspreizen, Handrücken an der Hüfte. Der Kopf wird zur anderen Seite gedreht (. Abb. 2.64). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt in Höhe der Schulterblattspitze und in der Mitte zwischen Wirbelsäule und äußerer Thoraxwand Strahlengang: dorsoventral, transthorakal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand. Hintere Rippenabschnitte, ventrodorsal Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch, mit der zu untersuchenden Thorax-

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Rippen müssen vollständig abgebildet und die Knochenstrukturen und -konturen gut erkennbar sein. In Abhängigkeit von der Fragestellung sollen die skelettnahen Weichteile mit dargestellt sein (. Abb. 2.65 b). i Die Rippenaufnahmen können bei stehfähigen Patienten auch am Rasterwandstativ angefertigt werden. Um einen Belichtungsausgleich zwischen oberen und unteren Rippen zu schaffen, wird ein Ausgleichsfilter oder eine Verlaufsfolie (±) verwendet. Die Hartstrahltechnik ist für die Rippen ungeeignet. Sie dient der Darstellung der Lungenstruktur und soll die Rippen durchstrahlen (»unsichtbar«) machen.

145 2.5 · Brustkorb

2

Bei der Aufnahme der hinteren Rippenabschnitte, ventrodorsal, lassen sich die unteren Rippen durch Drehung des Patienten um 30–40° zur Gegenseite und durch Neigen des Rumpfes zur Gegenseite aus dem Zwerchfell heraus und freiprojizieren.

. Abb. 2.65 a

. Abb. 2.65 b 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Hinterer Rippenabschnitt (2. Rippe) 3 Schulterblatt (Scapula) 4 Vorderer Rippenabschnitt (2. Rippe) 5 Brustwirbel

Rippen, schräg (RAO, LAO) Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen. Da sich der laterale Rippenabschnitt bei der ventrodorsalen und dorsoventralen Rippenaufnahme verkürzt darstellt, werden zur Diagnostik der Rippen Schrägaufnahmen im 1. schrägen Durchmesser (RAO) und im 2. schrägen Durchmesser (LAO) bevorzugt.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Siehe Seite 144.

Oberkörper frei machen, Schmuck ablegen, evtl. Bleimarke auf schmerzhafte Stelle legen, Gonadenschutz anlegen. Aufnahme im 1. schrägen Durchmesser (RAO) Lagerung des Patienten

Aus der Rückenlage wird bei Zielaufnahmen der Rippen rechts die betroffene Seite um ca. 45° angehoben und mit Keilpolstern abgestützt. Der Patient dreht den Kopf zur Gegenseite.

146

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: senkrecht, auf die Mamille zielend und auf Bildempfängermitte treffend Strahlengang: ventrodorsal, transthorakal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. Aufnahme im 2. schrägen Durchmesser (LAO) Lagerung des Patienten

Aus der Rückenlage wird die Gegenseite ca. 30–45° angehoben und der Rücken mit Keilkissen stabilisiert. Der Patient dreht den Kopf zur nicht betroffenen Seite. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Brustbeinspitze zielend und auf Bildempfängermitte treffend Strahlengang: ventrodorsal, transthorakal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Rippen sollen gut beurteilbar (nicht über- und nicht unterbelichtet) zur Darstellung kommen. Ein Problem ist die unterschiedliche Strahlenabsorption im oberen Thoraxabschnitt durch die Lunge und im unteren Abschnitt durch die Bauchorgane. Ausgleichsfolien und Keilfilter sind hilfreich. Gegebenenfalls müssen 2 Aufnahmen, eine vom oberen und eine vom unteren Rippenabschnitt, angefertigt werden (s. S. 144 f, . Abb. 2.66 a,b). i Die Röntgenaufnahmen der Rippen können auch am Rasterwandstativ angefertigt werden: Der Patient nimmt den Arm über den Kopf oder spreizt ihn in Innenrotation ab. Die RAO-Aufnahme wird am besten mit dorsoventralem und die LAO-Aufnahme mit ventrodorsalem Strahlengang angefertigt, damit der große Rippenabschnitt filmnah liegt. Für die Diagnostik ist es hilfreich, wenn auf die schmerzhafte Stelle mit einer röntgendichten Markierung (z. B. Bleikügelchen oder auch Büroklammer) hingewiesen wird.

. Abb. 2.66 a Rippen, schräg (RAO) 1 Vorderer Rippenabschnitt (2. Rippe) 2 Hinterer Rippenabschnitt (2. Rippe) 3 Querfortsatz des Brustwirbels (Processus transversus) 4 Schlüsselbein (Clavicula) 5 Schlüsselblatt (Scapula) 6 Brustwirbel (5. BWK)

147 2.5 · Brustkorb

. Abb. 2.66 b Rippen, schräg (LAO)

2

148

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2.6

Schädel

Der menschliche Schädel (Cranium) setzt sich aus 2 Hauptteilen zusammen, dem sog. Hirnschädel (Neurocranium) und dem Gesichtsschädel (Viscerooder Splanchnocranium; . Abb. 2.67 a,b).

Die Spitze des V zeigt gegen den Hypophysensattel. Im Inneren der Felsenbeine sind der Gehör- und der Gleichgewichtsapparat untergebracht. Durch das große Hinterhauptloch (Foramen occipitale magnum), eine Öffnung in der hinteren Schädelgrube, tritt das Rückenmark in den Wirbelkanal ein.

Hirnschädel

Gesichtsschädel

Der Hirnschädel besteht aus dem Stirnbein (Os frontale), das die Stirnhöhle (Sinus frontalis) umschließt, den beiden Scheitelbeinen (Os parietale), dem Hinterhauptbein (Os occipitale) und den beiden Schläfenbeinen (Os temporale). Die Innenseiten der Schädelknochen weisen Vertiefungen auf, die von Gefäßkanälen und von den fingerförmigen Eindrücken (Impressiones digitatae) der Hirnwindungen gebildet werden. Die gezähnelten Knochennähte heißen Suturen. Die Schädelknochen oder Schädelkalotte umschließen das Gehirn (Cerebrum). Das Gehirn liegt der Schädelbasis (Basis cranii) auf, die ihrerseits 3 muldenförmige Vertiefungen bildet, die vordere, mittlere und hintere Schädelgrube. In der Mitte der vorderen Schädelgrube befindet sich das Siebbein (Os ethmoidale) mit kleinen luftgefüllten Hohlräumen, den Siebbeinzellen (Sinus ethmoida les), die zu den Nasennebenhöhlen gehören. Im Zentrum der mittleren Schädelgrube befindet sich der Türken- oder Hypophysensattel (Sella turcica) für die Hypophyse, eine lebenswichtige innersekretorische Drüse. Über ihn hinweg ragen vorne und hinten zwei Fortsätze, Processus clinoides anteriores et posteriores. Unter dem Sellaboden liegt die Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), ebenfalls eine Nasennebenhöhle. Links und rechts des Türkensattels befinden sich Löcher, durch die Nerven und Gefäße ziehen. Röntgenologisch sind folgende Gefäß- und Nervenaustrittslöcher bedeutsam: Foramen rotundum für den 2. Ast (V2=N. maxillaris) des 5. Hirnnervs (N. trigeminus), Foramen ovale für den 3. Ast (V3=N. mandibularis) des 5. Hirnnervs, Foramen spinosum für die A. meningea media. Den Übergang von der mittleren zur hinteren Schädelgrube bildet das Felsenbein (Pars petrosa) oder Pyramide, ein Teil des Schläfenbeins. Die beiden Felsenbeinpyramiden liegen einander V-förmig in einem Winkel von 45° zur Medianlinie gegenüber.

Der Gesichtsschädel lässt sich in 4 Abschnitte gliedern. Der erste Abschnitt besteht aus der Stirnhöhle (Sinus frontalis), einem Teil der Nasennebenhöhlen. Es folgt das Mittelgesicht mit der Augenhöhle (Orbita), dem Nasengerüst (Os nasale), der Kieferhöhle (Sinus maxillaris), umschlossen von Jochbein (Os zygomaticum) und Oberkiefer (Maxilla). An den Boden der Kieferhöhle schließt sich der Oberkiefer (Maxilla) an, der die Zähne trägt. Sie stecken in den Zahnfächern (Alveolen) des Oberkiefers. Vorne sind die Schneidezähne (Incisives), daran anschließend der Eckzahn (Caninus), die vorderen Backenzähne (Prämolaren) und die hinteren Backenzähne (Molaren; s. S. 199 ff). Der Unterkiefer (Mandibula) ist durch das Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) gelenkig mit der Schädelbasis verbunden. Der aufsteigende Ast des Unterkiefers (Ramus mandibulae) wird vom Processus condylaris mit Kieferköpfchen (Caput mandibulae) und vom Processus coronoideus für den Ansatz eines Kaumuskels (M. temporalis) gebildet. Das Kinn (Protuberantia mentalis) bildet die Mitte des horizontalen Unterkieferastes (Corpus mandibulae). Unterhalb des Eckzahns befindet sich im Unterkiefer ein kleines Loch (Foramen mentale), durch das der N. mandibularis austritt.

Anatomie

2

Messlinien

Die röntgendiagnostische Einstelltechnik bedient sich mehrerer Messlinien am Schädel. Die bekanntesten sind: 4 Die Deutsche Horizontale (APL= »anthropological line«, Messlinie für die Einstellung von Schädelaufnahmen): Sie verbindet den unteren Orbitarand mit dem Oberrand des äußeren Gehörgangs. 4 Die orbitomeatale Linie: Sie verbindet den äußeren Gehörgang mit dem mittleren lateralen Orbitarandabschnitt.

149 2.6 · Schädel

4 Die Chamberlain-Linie: Sie verbindet den hinteren oberen Rand des harten Gaumens mit dem Hinterrand des Foramen magnum (palatookzipitale Linie; . Abb. 2.67 c u. 2.69 c).

. Abb. 2.67 a Medianschnitt durch den Schädel

a

. Abb. 2.67 b Schädelseitansicht

b

2

Mithilfe definierter Messlinien wird der Schädel oder werden einzelne Schädelknochen in verschiedenen standardisierten, d. h. allgemein anerkannten Strahlengangrichtungen aufgenommen. Jede dieser Einstellungen dient der Darstellung be-

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.67 c Medianschnitt 1 Nasenbein (Os nasale) 2 Türkensattel (Sella turcica) 3 Protuberantia occipitalis interna 4 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 5 Zahn des 2. Halswirbels (Dens axis) 6 Harter Gaumen (Os palatinum) 7 Chamberlain-Linie

stimmter Skelettabschnitte und hat ihre eigene Indikation.

Empfehlungen der Strahlenschutzkommission zur Röntgenuntersuchung des Schädels in der Unfalldiagnostik Als Grundlage der Röntgendiagnostik dienen Aufnahmen des Schädels in 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen. Folgende Richtlinien gelten für die Untersuchung bei Schädelverletzungen: Wenn ein leichtes Schädeltrauma ohne wesentliche klinische Symptome vorliegt, der Patient voll orientiert ist, keine Amnesie und keine neurologischen Defizite hat, ist die Röntgenaufnahme kontraindiziert.

Liegt ein mittelhohes Risiko einer intrakraniellen Verletzung vor, das eine Bewusstlosigkeit und Amnesie bewirkt und mit neurologischen Defiziten einhergeht, ist die Durchführung einer Computertomographie Pflicht. Hier ist die Durchführung einer Röntgenaufnahme des Schädels kontraindiziert. Bei Kindern wird nach einem Schädeltrauma ohne klinische Symptomatik kein radiologisches Untersuchungsverfahren empfohlen. Im Säuglingsalter kann alternativ eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. Bei kindlichen Schädeltraumen mit neurologischen Defiziten ist die Durchführung einer Computertomographie Pflicht, um Blutungen auszuschließen. In der Notfalldiagnostik und zur Akutversorgung eines Patienten sind keine Spezialaufnahmen wie Schüller-, Stenvers- oder Mayer-Aufnahmen erforderlich. Die Anfertigung einer axialen Schädelbasisaufnahme ist bei Schwerverletzten oft schwierig, gefährdet den Patienten und bringt selten eine zusätzliche Information. Zur Diagnostik von Mittelgesichtsfrakturen eignet sich eine Gesichtsschädelaufnahme (s. S. 162ff) oder eine sagittale kranial-exzentrische (»überkippte«) Aufnahme des Gesichtsschädels nach Titterington (s. S. 165f). Auf beiden Aufnahmen können Stirnhöhle, Orbitakonturen, Kieferhöhle und Jochbein mit Jochbogen sowie der Unterkiefer beurteilt werden. Die Orbitavergleichsaufnahme (s. S. 166) dient der Beurteilung von Orbita und Stirnhöhle. Da ca. ein Drittel der schweren Schädel-HirnVerletzungen mit Verletzungen der Halswirbelsäule einhergehen, müssen bei schwerverletzten Patienten Schädel und Halswirbelsäule radiologisch untersucht werden.

151 2.6 · Schädel

2

Schädel, okzipitofrontal (p.-a.), in Bauchlage oder im Sitzen Indikationen

Zentrierung

Ergänzung zur Profil- (seitlichen) Schädelaufnahme, Frakturen der Schädelkalotte, Beurteilung der Stirnhöhlen und Siebbeinzellen sowie der Felsenbeine (. Abb. 2.68 a).

Zentralstrahl: Der Zentralstrahl trifft senkrecht auf den Hinterhaupthöcker auf. Sein Austrittspunkt ist in Höhe des Sinus frontalis (was äußerlich ungefähr der Nasenwurzel entspricht) und trifft auf Bildempfängermitte. Strahlengang: okzipitofrontal Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertisch, Rasterwandgerät oder Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 (90–150) cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–85 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: p.a.- oder a.p.-Projektion Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Aufnahmespannung: 65–75 kV Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) Streustrahlenraster: r 8

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Knöpfe entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage auf dem Rasteraufnahmetisch (oder sitzend am Rasterwandstativ). Arme am Körper. Der Kopf liegt mit der Nase dem Tisch bzw. dem Bildempfänger auf und das Kinn ist kassettennahe. Die Medianebene des Schädels verläuft senkrecht zur Tischebene. Beide Gehörgänge müssen gleich weit vom Tischrand entfernt sein. Nasenwurzel in Tisch- bzw. Bildempfängermitte (. Abb. 2.68 b,c). Fixierung des Patienten, Kompressionsband über die Schädelkalotte bzw. Pelotten seitlich. Das Anlegen einer anmodellierbaren Bleilamelle (»Indianer«, »Strahlenkranz«) verbessert die Bildqualität durch Streustrahlenabsorption.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische Darstellung der Schädelkalotte und der Siebbeinzellen, Nasenscheidewand streng in der Mitte. Die Felsenbeine projizieren sich in das untere bis mittlere Drittel der Orbita und die Felsenbeinspitze in den mittleren Abschnitt der medialen Orbitawand (. Abb. 2.68 d). i Die okzipitofrontale Schädelaufnahme eignet sich besonders gut zur Beurteilung der Felsenbeine. Von oben und unten eingeblendet handelt es sich um eine transorbitale Felsenbeinvergleichsaufnahme. Legt man bei der okzipitofrontalen Aufnahme den Patienten auf den oberen Stirnbereich, so projiziert sich das Dorsum sellae in die Stirnhöhle. Um eine bessere Übersicht über die Stirnhöhle, die Siebbeinzellen und die unteren Anteile der Kieferhöhle zu bekommen, lässt man die Stirn des Patienten vom Tisch abstehen oder richtet den Zentralstrahl ca. 15° kraniokaudal (Aufnahme nach Caldwell). Bei dieser Einstellung projiziert sich das Felsenbein in den Orbitaboden oder etwas darunter. Bei traumatisierten oder nicht kooperationsfähigen Patienten wird die Aufnahme in Rückenlage angefertigt. Das Kinn möglichst weit anziehen lassen oder den Zentralstrahl entsprechend der Lage des Patienten kraniokaudal bei ventrodorsalem (a.-p.) Strahlengang richten (Abb. 2.68 e; falsche Einstellung siehe . Abb. 2.68 f ). Bei Kindern muss das Kinn eher angehoben werden, da Kinder eine physiologische Kyphose der Halswirbelsäule haben, im Gegensatz zur Lordose der Erwachsenen.

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.68 a

. Abb. 2.68 b (Aufnahme im Sitzen)

. Abb. 2.68 c (Aufnahme im Sitzen)

153 2.6 · Schädel

. Abb. 2.68 d 1 Stirnbein (Os frontale) 2 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 3 Felsenbein-(Pyramiden)Oberkante, die sich in die Augenhöhle (Orbita) projiziert 4 Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) 5 Warzenfortsatz (Processus mastoideus) 6 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 7 Kieferast mit Weisheitszahn (Ramus mandibulae mit Dens serotinus) 8 Foramen rotundum (für N. maxillaris) 9 Linea innominata 10 Augenhöhlendachspalte (Fissura orbitalis superior, für Hirnnerven III, IV, VI, V/1) 11 Kleiner Keilbeinflügel (Ala minor ossis sphenoidalis) 12 Nasenscheidewand (Septum nasi) 13 Zahn des 2. Halswirbels (Dens axis)

. Abb. 2.68 e Man beachte die richtige Stellung des Kinns!

. Abb. 2.68 f Falsche Stellung

2

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schädel, seitlich

2

Indikationen

Zentrierung

Frakturen, postoperative Verlaufskontrollen, Frakturheilung, Fehl- und Missbildungen, Fremdkörperlokalisation im Bereich der Schädelkalotte und des Gesichtsschädels, generalisierte und umschriebene Knochenveränderungen.

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt 1 Querfinger oberhalb und 1 Querfinger vor dem äußeren Gehörgang auf Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal von rechts nach links oder umgekehrt Einblendung auf Format, evtl. »Strahlenkranz« zur Kontrastanhebung der Schädelkalotte durch Streustrahlenabsorption. Die Seitenbezeichnung wird nach der dem Film anliegenden Seite vorgenommen. Aufnahme in Atemstillstand. Anschließend den Zahnersatz zurückgeben!

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck, Hals- und Kopfbekleidung (auch Perücke) sowie Zahnersatz entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Rasteraufnahmetisch; die zu untersuchende Schädelseite liegt dem Tisch auf. Das Kinn und die dem Gesicht zugewandte Schulter werden mit Keilkissen so unterpolstert, dass sowohl die Medianebene des Schädels als auch die Längsachse des Gesichtsschädels parallel zur Tischebene verlaufen (. Abb. 2.69 a,b). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Kopf.

. Abb. 2.69 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der Schädel darf an keiner Stelle »abgeschnitten« sein. Weitgehende Deckung der Konturen der vorderen und hinteren Schädelgrube, des Gesichtsschädels mit Unterkiefer und Kieferköpfchen, Orbita, Jochbein, Kieferhöhle. Deckungsgleiche Darstellung der kleinen Keilbeinflügel und der äußeren Gehörgänge. Scharfe Konturen des Sellabodens und keine doppelkonturige Darstellung der Klinoidfortsätze. Erkennbar scharfe Wiedergabe der Tabula interna und externa der Schädelkalotte, der Gefäßkanäle und der Trabekelstruktur der Knochen (. Abb. 2.69 c).

. Abb. 2.69 b

155 2.6 · Schädel

. Abb. 2.69 c 1 Unterkiefer (Mandibula), 2 Oberkiefer (Maxilla), 3 Harter Gaumen (Os palatinum), 4 Kieferhöhle (Sinus maxillaris), 5 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), 6 Türkensattel (Sella turcica), für die Hypophyse , 7 Augenhöhle (Orbita), 8 Stirnhöhle (Sinus frontalis), 9 Stirnbein (Os frontale), 10 Kranznaht (Sutura coronalis), 11 Verkalkung des Plexus choroideus, 12 Scheitelbein (Os parietale), 13 Hinterhauptnaht (Sutura lambdoidea), 14 Hinterhauptbein (Os occipitale), 15 Warzenfortsatz des Schläfenbeins (Processus mastoideus), 16 Schläfenbein (Os temporale) mit Felsenbeinpyramide, (Pars petrosa

i Die Profilaufnahme des Schädels kann auch am sitzenden Patienten durchgeführt werden. Dabei ist ebenfalls auf eine exakt seitliche Lagerung zu achten. Strahlengang: horizontal, von rechts nach links oder umgekehrt. Bei (poly)traumatisierten oder nicht kooperationsfähigen Patienten wird die Profilaufnahme mithilfe einer Rasterkassette oder eines Rastertunnels angefertigt. Der Bildempfänger wird rechts oder links der zu untersuchenden Seite angestellt, wobei darauf zu achten ist, dass der Kopf des Patienten auf einer röntgendurchlässigen Unterlage liegt, um

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[Pyramis]), 17 Kieferköpfchen (Caput mandibulae/Processus condylaris), 18 Mittlere Schädelgrube (Fossa cranii media), 19 Hinterwand der Kieferhöhle mit Flügelfortsatz (Processus pterygoideus), 20 Kieferwinkel, 21 Siebbeinzellen (Sinus ethmoidales), 22 Äußerer Gehörgang (Meatus acusticus externus), 23 Hinterhaupthöcker (Protuberantia occipitalis externa), 24 Chamberlain-Linie (palatookzipitale Linie), 25 Deutsche Horizontale (Verbindung zwischen unterem Orbitarand und oberem Rand des äußeren Gehörgangs [Porus acusticus externus])

ein »Abschneiden« des Hinterhaupts zu vermeiden. Die Profilaufnahme mit angestellter Kassette und horizontalem Strahlengang hat den Vorteil, dass Flüssigkeits- und Blutansammlungen in Kiefer- und Keilbeinhöhle als »Flüssigkeitsspiegel« zu erkennen sind. Um einen Belichtungsausgleich zwischen dem dicken und dichten Hirnschädel- und dünnwandigen Gesichtsschädelknochen zu erreichen, sind Verlaufsfolien (+/–) einem Aluminiumkeilfilter vorzuziehen.

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Hinterhaupt, bregmatikookzipital, Aufnahme nach Towne

2

Indikationen

Zentrierung

Darstellung des Hinterhauptlochs (Foramen magnum) und des hinteren Atlasbogens sowie vergleichende Betrachtung der Pyramiden und des inneren Gehörgangs (z. B. bei Akustikusneurinom), Frakturen im Bereich des Hinterhaupts und der Scheitelbeine.

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: Röhre kopfwärts verschieben und um 45° kraniokaudal kippen, sodass der Zentralstrahl auf einen Punkt am Übergang vom Stirn- zum Scheitelbein – auf die Medianebene des Scheitels gerichtet – zum Hinterhauptloch auf Bildempfängermitte zielt. Strahlengang: bregmatikookzipital, d. h. vom Scheitel (Bregma) zum Hinterhaupt (Occiput) und schräg auf den Bildempfänger einfallend Abschließend den Fokus-Detektor-Abstand von 115 cm nochmals korrigieren. Seitenbezeichnung, Aufnahme in Atemstillstand.

Haarklammern, Schmuck, Zahnersatz und Knöpfe entfernen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Einstelltechnik

Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Das Kinn bei geschlossenem Mund auf die Brust ziehen lassen. Kopf bzw. Hinterkopf mit 15°-Keilkissen unterpolstern, bis die Deutsche Horizontale senkrecht zum Film steht. Bildempfänger exzentrisch, d. h. fußwärts in die Rasterlade einlegen. Bei Belichtungsautomatik Rasterlade mit Bildempfänger fußwärts verschieben, damit Messfeld im Zentralstrahlbereich bleibt. Der untere Bildempfängerrand liegt in Höhe der Schulterblätter (. Abb. 2.70 a,b). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über das straff an den Hals gezogene Kinn. Strahlenkranz anlegen.

. Abb. 2.70 a

Freie Darstellung der Hinterhauptschuppe mit Hinterhauptloch, in das sich der hintere Atlasbogen projiziert. Symmetrische Darstellung der Pyramiden (. Abb. 2.70 c). i Die ursprünglich von Grashey beschriebene Aufnahme wird als Aufnahme nach Towne bezeichnet; dieser Autor empfiehlt einen Einfallswinkel von 30°. Die Aufnahme nach Altschul-Uffenorde mit einem Einfallswinkel von 35° ist eine gute Vergleichsaufnahme der Pyramiden und erlaubt, wenn der Zentralstrahl handbreit tiefer, d. h. weiter kaudal einfällt, eine Beurteilung der Jochbögen und der Kieferköpfchen (s. S. 189f ).

. Abb. 2.70 b

157 2.6 · Schädel

2

. Abb. 2.70 c 1 Hinterhauptschuppe (Squama occipitalis) 2 Felsenbeinpyramide (Pars petrosa [Pyramis]) 3 Warzenfortsatz-(Mastoid-)Zellen 4 Hinterhauptloch (Foramen magnum) 5 Hinterer Atlasbogen

Schädel, nuchofrontal, nach Haas Die Hinterhauptaufnahme lässt sich auch im dorsoventralen Strahlengang (p.-a.) in Bauchlage des Patienten oder am Rasterwandstativ anfertigen: Das Kinn ist dann stark angezogen, Stirn und Nase liegen dem Untersuchungstisch auf bzw. dem Rasterwandstativ an. Der in der Medianebene verlaufende Zentralstrahl ist mit einem Winkel von 35–40° kranial gerichtet und trifft etwa 3–4 Querfinger unterhalb

des Hinterhaupthöckers (Protuberantia occipitalis externa) auf. Sein Austrittspunkt liegt 3–4 Querfinger oberhalb des oberen Orbitarands. Die Seitenbezeichnung wird in diesem Fall spiegelbildlich angebracht. Bei dieser Einstellung projiziert sich der hintere Atlasbogen in die obere Hälfte des Hinterhauptlochs (Foramen magnum). Das Dorsum sellae wird dabei vom Atlasbogen überlagert.

Gesichtsschädel, Profilaufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Entzündliche und tumoröse Erkrankungen der Stirnund Kieferhöhlen sowie der Keilbeinhöhle, Ergussbildungen oder Blutansammlungen in den Nasennebenhöhlen, Frakturen des Gesichtsschädels, Fremdkörperlokalisation.

Vorbereitung des Patienten

Haarklammern und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Kragenknöpfchen entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Schädel seitlich (s. S. 154).

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2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt knapp unterhalb der Mitte des Jochbogens und auf Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal, von rechts nach links bzw. umgekehrt Seitenbezeichnung: Es wird die dem Bildempfänger anliegende Gesichtsseite gekennzeichnet. Auf der Aufnahme wird vermerkt, wenn diese im Liegen angefertigt wurde. Aufnahme in Atemstillstand.

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt knapp unterhalb der Mitte des Jochbogens und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal Seitenbezeichnung wie oben.

Aufnahme im Sitzen Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt seitlich am Rasterwandstativ. Die Medianebene des Schädels bzw. die Längsachse des Gesichtsschädels verläuft parallel zum Rasterwandstativ. Anliegende Schulter etwas zurücknehmen und Kinn wenig anheben. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt knapp unterhalb der Mitte des Jochbogens und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal Seitenbezeichnung wie bei Aufnahme im Liegen. Aufnahme in Rückenlage Lagerung des Patienten

In Rückenlage mit angestellter Kassette.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe Konturen des Gesichtsschädels und der Weichteile. Vordere Schädelbasis und harter Gaumen in einer Ebene. Deckungsgleiche Darstellung des schmalen V-förmigen Processus pterygoideus, des Jochbeins und der Kieferköpfchen (. Abb. 2.71). i Prinzipiell sollen Nasennebenhöhlenaufnahmen im Sitzen angefertigt werden, da sich Flüssigkeitsansammlungen in den Nasennebenhöhlen am Flüssigkeitsspiegel zu erkennen geben. Am liegenden Patienten wird daher die Profilaufnahme bei horizontalem Strahlengang und angestellter Kassette angefertigt. Die Profilaufnahme verträgt keine Überbelichtung, da Stirn- und Kieferhöhlenvorderwand sowie Schleimhautschwellungen sonst nicht beurteilbar sind. Zur Beurteilung der Stirnhöhlenvorder- und -hinterwand bei Frakturen wird auf einen Punkt über der Augenbraue zentriert und auf die Stirnhöhle eingeblendet.

159 2.6 · Schädel

2

. Abb. 2.71 1 Stirnhöhle (Sinus frontalis), 2 Vordere Schädelgrube (Planum sphenoidale), 3 Lateraler Orbitarand (Processus frontalis) des Jochbeins (Os zygomaticum), 4 Siebbeinzellen (Sinus ethmoidales), 5 Augenhöhle (Orbita), 6 Orbitaboden, 7 Jochbeinkörper (Os zygomaticum), 8 Vordere Kieferhöhlenwand, 9 Kieferhöhle (Sinus maxillaris), 10 Hintere Kieferhöhlenwand, begrenzt durch den Processus pterygoideus, 11 Harter Gaumen (Os palatinum), 12 Unterkiefer (Mandibula), 13 Kieferköpfchen (Caput mandibulae), 14 Äußerer Gehörgang (Meatus acusticus externus), 15 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), 16 Hypophysen-(Türken-)Sattel (Sella turcica), 17 Vorderer Atlasbogen, 18 2. Halswirbelkörper (Axis)

Hypophysensattel (Sella turcica), Profilaufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Tumoren der Hypophyse, Hirndruckzeichen.

Vorbereitung und Lagerung des Patienten

Schädel seitlich (s. S. 154f).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Aufnahmetisch, Rastertisch, Rasterwand oder Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt 2 Querfinger oberhalb und 2 Querfinger vor dem äußeren Gehörgang Strahlengang: horizontal bzw. vertikal Seitenbezeichnung: Es wird die dem Bildempfänger anliegende Schädelseite bezeichnet. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfkonturige Darstellung der Sella turcica. Die vorderen und hinteren Klinoidfortsätze überdecken sich jeweils weitgehend (. Abb. 2.72).

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2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Falls eine seitliche Schädelaufnahme (Profilaufnahme) vorliegt, wird die Sella-turcica-Aufnahme mit umgekehrter Strahlengangrichtung angefertigt. Die seitliche Aufnahme der Sella turcica kann auch am sitzenden Patienten angefertigt werden. Bei der Suche nach Tumoren sollte die Tomographie bzw. die CT bzw. MRT herangezogen werden. Tomographien der Hypophyse werden aufgrund

der geringen räumlichen Ausdehnung in 2-mmAbständen durchgeführt. Dabei muss rechts und links noch etwas weiter geschichtet werden, da sich Tumoren, z. B. Adenome, in dieser Zone weit nach lateral ausbreiten. Im Hinblick auf die Ausbreitungstendenz von Adenomen nach lateral ist es sinnvoll, zusätzlich eine okzipitofrontale Aufnahme anzufertigen.

. Abb. 2.72 1 Lamina cribrosa (ossis ethmoidalis), Planum sphenoidale, 2 Kleiner Keilbeinflügel (Ala minor ossis sphenoidalis), 3 Vorderer Klinoidfortsatz (Processus clinoideus anterior), 4 Sellavorderwand (Tuberculum sellae), 5 Sellaboden (Doppelkontur bei Hypophysentumor!), 6 Hinterer Klinoidfortsatz (Processus clinoideus posterior), 7 Sellahinterwand (Dorsum sellae), 8 Clivus, 9 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), 10 Äußerer Gehörgang (Heatus acusticus externus), 11 Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis), 12 Flügelfortsatz (Processus pterygoideus), 13 Kieferhöhle (Sinus maxillaris), 14 Kieferköpfchen (Caput mandibulae)

Nasenbein, seitlich Anatomie Die beiden Nasenbeine bilden das knöcherne Gerüst für den Nasenrücken. Das Nasenbein (Os nasale) ist ein kleiner, viereckiger Knochen. Sein Oberrand steht mit dem Stirnbein, sein lateraler Rand mit dem Processus frontalis des Oberkiefers in Verbindung. Der untere Rand beteiligt sich an der knorpeligen Umrandung. Die Nasenbeine bilden das knöcherne Dach der beiden Nasenhöhlen, die durch das knorpelige Nasenseptum voneinander getrennt sind (. Abb. 2.73 a).

Die Spina nasalis anterior geht aus dem Gaumenfortsatz (Processus palatinus) des Oberkiefers hervor. Verletzungen der Spina nasalis anterior sind äußerst schmerzhaft.

Indikationen Frakturen, Profildarstellung der Nasenweichteile (vor Nasenplastik).

161 2.6 · Schädel

2

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: Rastertisch, Rasterwandgerät oder Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: ohne oder mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): <50 ms Streustrahlenraster: ohne oder r 8

Der Patient sitzt seitlich am Rasterwandstativ oder liegt in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch mit zur Seite gedrehtem Kopf. Anliegende Schulter zurücknehmen und tischferne Schulter mit einem Keilkissen unterpolstern. Die Augen-Ohr-Linie steht senkrecht zum Film (. Abb. 2.73 b).

Einstelltechnik

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Nasenwurzel und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal von rechts nach links bzw. umgekehrt Aufnahme in Atemstillstand.

Vorbereitung des Patienten

Gonadenschutz anlegen.

. Abb. 2.73 a

. Abb. 2.73 b

. Abb. 2.73 c 1 Nasenbein (Os nasale) 2 Sulcus ethmoidalis 3 Nasenweichteile 4 Nasenöffnung 5 Spina nasalis anterior 6 Sutura frontonasalis

162

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

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Die Aufnahme darf nicht zu hart sein. Die Nasenweichteile sollen beurteilbar sein. Sutura nasomaxillaris, Sutura frontonasalis und Sulcus ethmoidalis für den gleichnamigen Nerv sowie die Spina nasalis anterior sind dargestellt (. Abb. 2.73 c).

i Zur Beurteilung des Nasenskeletts in einer 2. Ebene wird die okzipitonasale Gesichtsschädelaufnahme (s. u.) herangezogen.

Schädel, okzipitonasal: Gesichtsschädel (»Waters view«), Nasennebenhöhlen-(NNH-)Aufnahme Indikationen

Lagerung des Patienten

Entzündliche und tumoröse Erkrankungen der Stirnund Kieferhöhlen (von den Siebbeinzellen wird bei dieser Projektion nur der untere Abschnitt dargestellt), Frakturen des Gesichtsschädels, Darstellung des unteren Anteils der Keilbeinhöhle.

Patient in Bauchlage oder besser am Rasterwandstativ sitzend. Kinn liegt auf, die Nasenspitze berührt die Tischunterlage oder die Stativwand. Der Mund ist weit offen und wird mithilfe eines Korkens zwischen den Zähnen offen gehalten. Durch den offenen Mund wird der Blick auf den hinteren Abschnitt der Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) frei (. Abb. 2.74 a,b). Auf eine symmetrische Einstellung achten. Obere Zahnreihe in Bildempfängermitte. Die »Deutsche Horizontale« bildet einen Winkel von 45° zur Filmebene. Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Kopf.

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Knöpfe entfernen, Gonadenschutz anlegen.

. Abb. 2.74 a R muss spiegelbildlich aufgelegt werden!

. Abb. 2.74 b

163 2.6 · Schädel

. Abb. 2.74 c Richtig: ohne Überdeckung der Kieferhöhlen

Zentrierung

Zentralstrahl: 2 Querfinger oberhalb des Hinterhaupthöckers senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: okzipitonasal Bei nicht ausreichender Reklinationsfähigkeit muss die Röntgenröhre nach kranial verschoben und der Zentralstrahl 15–20° kaudal gerichtet werden. Einblenden auf Objektgröße, evtl. Irisblende, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand. Auf der Aufnahme vermerken, ob sie am liegenden oder sitzenden Patienten angefertigt wurde. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische Abbildung des Gesichtsschädels: seitengleiche Distanz zwischen lateralem Rand der Augenhöhle und äußerer Schädelkontur. Die Pyramidenoberkanten projizieren sich unmittelbar unterhalb des Kieferhöhlenbodens (. Abb. 2.74 c), also in die obere Zahnreihe, sodass die Kieferhöhlen überlagerungsfrei zur Darstellung kommen (im Gegensatz zur Fehleinstellung, . Abb. 2.74 d). i Diese Aufnahmetechnik, ursprünglich von Tschebull angegeben, ist in den USA unter der Bezeichnung »Waters view« oder »Waters method« bekannt. Zahnlose Patienten müssen besonders stark auf dem Kinn aufliegen und erhalten einen hohen Korken zwischen Ober- und Unterkiefer geklemmt.

2

. Abb. 2.74 d Falsch: Der Kieferhöhlenboden wird von den Felsenbeinen verschattet.

Patienten mit kurzem Kinn sollten das Kinn weniger auflegen als Patienten mit stark vorstehendem Kinn. Um eine symmetrische Aufnahme zu erzielen, darf man sich nicht nach der Nase des Patienten richten (sie ist meistens schief ), sondern sollte sich an den äußeren Gehörgängen (mit den Fingern ertasten), der Stirn oder den Jochbeinen orientieren. Zur Beurteilung der Nasennebenhöhlen wird die Aufnahme (. Abb. 2.74 g) immer am sitzenden Patienten vorgenommen, da nur bei parallel einfallenden Röntgenstrahlen ein Flüssigkeitsniveau als solches zur Darstellung kommt (Luft über dem Sekretspiegel am Boden der Höhle; . Abb. 2.74 f ). Auf der Aufnahme in Bauchlage sammelt sich das Sekret im vorderen Abschnitt der Nebenhöhlenkammer an und die Röntgenstrahlen treffen senkrecht auf das Flüssigkeitsniveau, sodass kein Flüssigkeitsspiegel erkennbar ist, sondern nur eine homogene Verschattung (. Abb. 2.74e). Eine einheitliche Technik (z. B. alle Nebenhöhlen prinzipiell sitzend, alle sonstigen Schädelaufnahmen liegend anzufertigen), ist hilfreich. Zur Unterscheidung eines Ergusses von einer Schleimhautschwellung fertigt man eine weitere Aufnahme mit gleicher Strahlengangrichtung, aber mit Seitneigung des Kopfes an. Ein Flüssigkeitsspiegel stellt sich in der schräggestellten Kiefer- oder Stirnhöhle wieder horizontal ein.

164

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.74 e Aufnahme bei liegendem Patienten: homogene Verschattung der Nebenhöhlen durch den Erguss

. Abb. 2.74 f Aufnahme am sitzenden Patienten: Der Erguss zeigt Spiegelbildung

. Abb. 2.74 g 1 Linea innominata 2 Jochbeinkörper (Os zygomaticum) 3 Jochbogen (Arcus zygomaticus) 4 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 5 Augenhöhle (Orbita) 6 Nasenhöhle (Cavum nasi) mit Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) 7 Unterer Orbitarand (Margo infraorbitalis) 8 Orbitaboden 9 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 10 Zähne im Oberkiefer (Dentes maxillaris) 11 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 12 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) 13 Unterkiefer (Mandibula) 14 Nasenscheidewand (Septum nasi osseum)

165 2.6 · Schädel

Fehleinstellungen Projizieren sich die Felsenbeine in die Kieferhöhle, ist der Kopf zu wenig rekliniert. Projizieren sich die Felsenbeine weit unterhalb der oberen Zahnreihe, ist der Kopf zu weit rekliniert (überkippte Aufnahme nach Titterington). Beachte: Nicht jede Fehleinstellung ist eine Fehlaufnahme! Der Radiologe sollte jede Fehleinstellung auf ausreichenden Informations-

2

gehalt prüfen, bevor die Aufnahme verworfen und wiederholt wird. Da die Aufnahme zur Beurteilung der Nasennebenhöhlen angefertigt wird, ist auf eine symmetrische Darstellung des Gesichtsschädels zu achten. Eine Verdrehung zur Seite verursacht eine scheinbare Verschattung der Siebbeinzellen.

Schädel, okzipitomental: überkippte Aufnahme nach Titterington Indikationen Ergänzung zur okzipitonasalen Aufnahme, insbesondere bei Mittelgesichtsfrakturen.

offen gehalten. Durch den geöffneten Mund wird der untere Abschnitt der Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) einsehbar. Auf symmetrische Einstellung achten!

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Knöpfe entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage oder besser am Rasterwandstativ sitzend. Der Kopf ist rekliniert, das Kinn liegt dem Rasterwandstativ an. Der weit geöffnete Mund wird mithilfe eines Korkens zwischen den Zähnen

. Abb. 2.75 1 Orbitarand 2 Orbitaboden 3 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 4 Jochbein (Os zygomaticum) 5 Jochbogen (Arcus zygomaticum) 6 Processus coronoideus

Zentrierung

Zentralstrahl: Der auf einen Punkt 2–3 Querfinger oberhalb des Hinterhaupthöckers gerichtete Zentralstrahl tritt am Kinn aus und trifft auf die Bildempfängermitte. Strahlengang: okzipitomental Bei nicht ausreichender Reklination der HWS wird die Röntgenröhre nach kranial verschoben und der Zentralstrahl bis 25° kraniokaudal gerichtet. Einblenden auf Objektgröße, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand. Auf der Aufnahme ist zu vermerken, ob sie am liegenden oder sitzenden Patienten angefertigt wurde.

166

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Die Pyramidenoberkanten projizieren sich unterhalb der oberen Zahnreihe. Symmetrische Einstellung des Jochbeins und des Jochbogens. Seitengleiche doppelkonturige untere Orbitabegrenzung. Überlagerungsfreie Darstellung der Kieferhöhlen und gute Darstellung des Processus coronoideus (Processus muscularis) am Unterkiefer (. Abb. 2.75).

i Diese Aufnahme lässt sich auch am liegenden Patienten in Rückenlage (z. B. in der Akutdiagnostik zur Beurteilung von Mittelgesichtsfrakturen) anfertigen: Der Patient nimmt das Kinn so weit wie möglich hoch. Die Röhre wird fußwärts verschoben und der Zentralstrahl kaudokranial, je nach Reklinationsfähigkeit des Kopfes in einem Winkel von 25–45° auf die Kinnspitze gerichtet. Kassette bzw. Rasterlade mit Messfeld entsprechend kopfwärts verschieben.

Orbita, Vergleichs- oder Brillenaufnahme Indikationen Fremdkörperlokalisation. Frakturen der vorderen Schädelgrube (=frontobasale Frakturen und Orbitafrakturen, z. B. Blow-out-Fraktur des Orbitabodens), Darstellung der Fissura orbitalis superior, des großen und kleinen Keilbeinflügels und der Siebbeinzellen sowie der Stirnhöhlen.

Aufnahmedaten

Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Kopf.

Zentrierung Zentralstrahl: senkrecht auf einen Punkt 2 Querfinger oberhalb des Hinterhaupthöckers und auf Bildempfängermitte Strahlengang: okzipitoorbital Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Siehe Seite 151.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern entfernen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung der Augenhöhlen. Die Felsenbeine projizieren sich in die Kieferhöhle. Der Orbitaboden und der Orbitarand (Margo infraorbitalis) bilden eine Linie (. Abb. 2.76).

Lagerung des Patienten

Wie bei okzipitonasaler Einstellung, aber Mund bleibt geschlossen. In Bauchlage das Kinn leicht unterpolstern. Am sitzenden Patienten: Kinn und Nase am Rasterwandstativ anlegen, die Nase dabei stärker belasten.

i Bei Frakturen des Orbitadachs oder bei Blow-out(Orbitaboden-)Frakturen empfiehlt sich eine Tomographie der Augenhöhlen bzw. CT in koronaler Schnittführung.

. Abb. 2.76 1 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 2 Augenhöhle (Orbita) 3 Linea innominata 4 Orbitaboden 5 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 6 Felsenbein (Pars petrosa)

167 2.6 · Schädel

2

Jochbogen, submentobregmatikal (»Henkeltopfaufnahme«) Anatomie

Zentrierung

Der Jochbogen (Arcus zygomaticus) ist eine Brücke, die von den Knochenfortsätzen des Schläfenbeins und des Jochbeins gebildet wird.

Zentralstrahl: Der Zentralstrahl trifft am Übergang vom Hals zum Mundboden auf und zielt zum oberen Stirnbereich. Er zielt senkrecht auf den Bildempfänger. Der Neigungswinkel des Bildempfängers richtet sich nach dem Ausmaß der Reklination des Kopfes. In jedem Fall muss der Zentralstrahl senkrecht auf den Bildempfänger treffen. Strahlengang: submentobregmatikal Seitenbezeichnung, Aufnahme in Atemstillstand.

Indikationen Frakturen des Jochbogens.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Aufnahmetisch Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 70 cm Brennflecknennwert: <1,3 Aufnahmespannung: 70 kV Expositionswert: 10 mAs ohne Raster Wenn mit Streustrahlenraster: Rastertunnel, Rasterkassette

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohrringe und Zahnersatz entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt auf dem Rücken, Kissen unter den Schultern, Kopf so weit wie möglich nach hinten gestreckt. Die Rasterkassette wird hinter dem Kopf aufgestellt, um 10–15° nach hinten geneigt und mit Keilkissen und Sandsäckchen fixiert. Fixierung des Patienten mit einem Kompressionsband über die Stirn.

. Abb. 2.77 1 Jochbogen (Arcus zygomaticum)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Aufnahme darf nicht zu hart sein, um die frei projizierten Jochbögen nicht zu überstrahlen. Durch die Divergenz des Strahlenbündels bei verkürztem Fokus-Film-Abstand projizieren sich die Jochbögen außerhalb des Schädels (. Abb. 2.77). i Die Vergleichsaufnahme der Jochbögen kann auch im Sitzen am Rasterwandstativ angefertigt werden: Der Patient sitzt mit dem Rücken am Stativ und beugt den Kopf weit nach hinten, sodass der Scheitel die senkrecht stehende Kassette im unteren Drittel berührt. Die Deutsche Horizontale verläuft parallel zur Filmebene. Der Zentralstrahl zielt in einem Winkel von 45–50° zur Horizontalen von kaudal nach kranial auf die Kinnspitze. Auch bei dieser Aufnahme bewirkt der Fokus-Detektor-Abstand von 70 cm, dass sich die Jochbögen durch die Divergenz des Strahlenbündels außerhalb des Schädels frei projizieren.

168

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Jochbogen, Aufnahme nach Zimmer, durch den geöffneten Mund Indikationen

2

Frakturen des Jochbogens.

Aufnahmedaten Siehe Seite 167.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern und Zahnersatz entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient liegt auf dem Untersuchungstisch in Rückenlage, Arme am Körper entlang. Die Medianebene des Kopfes steht senkrecht zur Tischebene. Das Kinn leicht nach vorne strecken lassen. Die Röntgenröhre so schwenken, dass der Zentralstrahl durch die Jochbogenmitte und durch einen zweiten Punkt am Unterrand des Unterkiefers der gleichen Seite in Höhe des Eckzahns verläuft. Der Bildempfänger wird senkrecht zum Zentralstrahl aufgestellt und mit Keilkissen und Sandsäcken fixiert (. Abb. 2.78 a–c). Schaut man in Richtung des Zentralstrahls, ergibt sich ein Bild wie in . Abb. 2.78 d. Lässt man den Patienten den Mund öffnen, rückt der Unterkiefer weg und gibt die Sicht auf den Jochbogen frei (. Abb. 2.78 e). Dem Patienten wird dazu ein Korken zwischen die Zähne geschoben. Um eine Überlagerung des Jochbogens durch den Unterkiefer zu vermeiden, lässt man den Patienten nicht nur den Mund öffnen, sondern den Unterkiefer durch einen sog. »Schrägbiss« maximal zur anderen Seite hin verschieben. Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über die Stirn.

. Abb. 2.78 a–c Grundeinstellung bei geschlossenem Mund.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Zentrierung

Siehe . Abb. 2.78 f–h.

(. Abb. 2.78 i) Überlagerungsfreie und übersichtliche Projektion des Jochbogens. Die Strahlendivergenz bei verkürztem Fokus-Detektor-Abstand bewirkt eine Projektion des Jochbogens nach lateral.

169 2.6 · Schädel

. Abb. 2.78 d Bei geschlossenem Mund ist der Jochbogen großteils überdeckt

2

. Abb. 2.78 e Bei Öffnung des Munds, aber gleichbleibender Lage des übrigen Schädels, wird der Jochbogen vollständig frei projiziert

. Abb. 2.78 f–h Nach der Grundeinstellung soll der Patient, ohne Bewegung des übrigen Schädels, den Mund öffnen

170

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Die Einstellung für die isolierte Jochbogenaufnahme lässt sich vereinfachen, indem der Kopf mit angehobenem Kinn gerade liegen bleibt, der Bildempfänger hinter dem Scheitel wie zur Jochbogenvergleichsaufnahme aufgestellt und 10–15° nach hinten gekippt wird. Die Röhre wird aus der Medianebene um einige Zentimeter zu der zu untersuchenden Jochbogenseite verschoben und um ca. 5° nach lateral gekippt, sodass der Zentralstrahl senkrecht auf die Mitte des Jochbogens und die Mitte der exzentrisch hinter dem Kopf aufgestellten Kassette trifft. Der Fokus-Detektor-Abstand beträgt 70 cm. Bei Kleinkindern sind die Jochbögen noch nicht so prominent. Es empfiehlt sich, zunächst eine Gesichtsschädelaufnahme im okzipitonasalen oder eine überkippte Gesichtsschädelaufnahme im okzipitomentalen Strahlengang (s. S. 162ff u. 165f ) durchzuführen, auf der die Jochbögen meist gut beurteilbar sind.

. Abb. 2.78 i 1 Vorderer Jochbogenansatz

Schädel, axial, mit hängendem Kopf, im Liegen Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen und Tumoren der Schädelbasis, Patienten, die nicht sitzen können oder Patienten mit schmerzhaften Trigeminusneuralgien.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: Rasterkassette oder Rastertunnel, evtl. Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: keine oder mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 100 bzw. 115 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 75–85 kV Belichtungswert(e): 16 mAs bzw. <100 ms Streustrahlenraster: mindestens 60 Linien/cm Rasterebene

Patient in Rückenlage auf dem Rastertisch, Arme entlang des Körpers. Der Kopf muss so weit nach hinten hinunterhängen, dass er mit dem Scheitel auf dem darunter liegenden Bildempfänger aufliegt, wobei die Schädelbasis (Deutsche Horizontale) parallel zum Film liegt. Der Bildempfänger wird, z. B. mittels Holzbrettern, auf die entsprechende Höhe eingestellt (. Abb. 2.79 a). Dieses Hintenüberhängen des Kopfes ist schon für den Gesunden unangenehm. Bei Schwerverletzten mit Schädelbasisbrüchen ist die Untersuchung kontraindiziert. Bei Patienten mit Trigeminusneuralgien, die zu den schmerzhaftesten Affektionen gehören, ist eine besonders umsichtige Vorbereitung nötig.

Haarklammern, Zahnersatz, Knöpfe entfernen, Kleider weit öffnen, Gonadenschutz anlegen.

171 2.6 · Schädel

2

. Abb. 2.79 a

. Abb. 2.79 b

Der Patient wird über den oberen Tischrand gezogen, wobei sein Kopf aber in der Tischebene gehalten wird, um dann ganz langsam nach hinten unten gesenkt zu werden, bis der Schädel vollständig hängt und sich die Schädelbasis (Deutsche Horizontale) ungefähr in die Horizontalebene einstellt. In dieser Einstellung erreicht der Scheitel seinen tiefsten Punkt, der Film wird durch Aufschichten von Holzbrettern bis auf diese Höhe gehoben. Der Kopf des Patienten wird, in den Händen ruhend, sofort wieder nach oben bewegt. Jetzt werden am Apparat alle Belichtungsdaten eingestellt und die Röhre in die richtige Zentrierung gebracht. Erst kurz vor der Aufnahme wird der Kopf nach hinten hängend mit dem Schädeldach auf den Bildempfänger gelegt. Nach erfolgter Exposition wird der Kopf des Patienten sofort wieder in eine bequemere Lage gebracht. Bei Patienten mit starken Schmerzen gelingt es oft nicht, den Kopf so tief zu lagern. Nach einer Probe, die Auskunft gibt, wie tief der Patient den Kopf hängen lassen kann, platziert man den Bildempfänger auf Holzbrettern bzw. auf Kissen (. Abb. 2.79 b) und in seiner Neigung gerade so,

dass er zur Schädelbasis weitgehend parallel verläuft. Der Zentralstrahl wird entsprechend eingestellt. Zentrierung

Zentralstrahl: auf Mundboden- und Filmmitte Strahlengang: axial, submentobregmatikal, d. h. vom Kinn zum Scheitel Auf Objekt einblenden, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Siehe Seite 173. i Die CT liefert mit der axialen Schnittebene Aufnahmen der Schädelbasis, sodass sie die konventionelle Schädelbasisaufnahme ersetzen kann. Bei Schwerverletzten ist die konventionelle Aufnahme kontraindiziert, da sie den Patienten gefährdet, selten eine zusätzliche Information bringt und eine unnötige Strahlenbelastung bedeutet. In der Notfalldiagnostik und bei Verdacht auf Schädelbasisfrakturen sind Schrägaufnahmen des Schädels (45° LAO und RAO) ausreichend oder eine CT angezeigt (s. S. 150, »Empfehlungen zur Röntgenuntersuchung des Schädels in der Unfalldiagnostik«).

172

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schädel, axial, submentobregmatikal (Schädelbasisaufnahme)

2

Anatomie

Aufnahmedaten

Die Schädelbasis besteht aus 3 muldenförmigen Abschnitten: der vorderen Schädelgrube, unter der die Siebbeinzellen (Sinus ethmoidales) angeordnet sind; der mittleren Schädelgrube, die in ihrem zentralen Abschnitt den Türkensattel (Sella turcica) enthält. Darunter liegt die Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis). Lateral davon befinden sich 2 Löcher, Foramen ovale für den N. mandibularis (V3) und Foramen spinosum für die A. meningea media. Die Grenze zur hinteren Schädelgrube bildet das Felsenbein. In der hinteren Schädelgrube – aus dem Hinterhaupt (Occiput) bestehend – befindet sich das große Schädelloch (Foramen occipitale magnum, . Abb. 2.80 a,b).

Siehe Seite 170.

Indikationen Frakturen (nicht für Akutdiagnostik geeignet!) und Tumoren der Schädelbasis.

. Abb. 2.80 a

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt aufrecht am Rasterwandstativ. Arme hängen lassen, Kopf so weit nach hinten neigen, dass die Deutsche Horizontale (unterer Orbitarand – äußerer Gehörgang) parallel zur Filmebene verläuft. Patient lehnt sich mit dem Vertex (dem höchsten Punkt des Schädeldachs) auf den Bildempfänger bzw. an das Rasterwandstativ. Einstellhilfe: Die Nasenspitze wirft ihren Schatten auf den Bildempfänger. Auf eine symmetrische Schädeleinstellung muss geachtet werden (. Abb. 2.80 c). Fixierung des Patienten mit Pelotten auf beiden Seiten des Schädels.

173 2.6 · Schädel

. Abb. 2.80 b 1 Chiasma opticum im Sulcus chiasmatis 2 Canalis opticus (Durchgang für N. opticus, A. ophthalmica) 3 Kleiner Keilbeinflügel (Ala minor) 4 Mittlere Schädelgrube (Fossa cranii media) 5 Foramen rotundum (Durchgang für N. maxillaris) 6 Dorsum sellae mit seitlichem Vorsprung 7 A. carotis interna, dorsal mit Foramen lacerum (Austritt der A. carotis) 8 Foramen ovale (Durchgang für N. mandibularis) 9 Foramen spinosum (Durchgang für A. meningea, R. meningeus) 10 Felsenbeinspitze 11 Oberkante der Pyramide mit Sulcus sinus petrosi superior

12 Porus acusticus internus 13 Foramen jugulare, Sinus sigmoideus und Sinus petrosus inferior (Durchgang für V. jugularis interna) 14 Öffnung des Canalis condylaris zum Sinus sigmoideus (beidseits) 15 Clivus 16 Großes Hinterhauptloch (Foramen occipitale magnum) 17 Condylus occipitalis 18 Varietät 19 Processus clinoideus posterior, der in eine Sellabrücke übergeht 20 Fissura orbitalis superior, V. ophthalmica superior 21 Processus clinoideus anterior 22 Vordere Schädelgrube (Fossa cranii anterior)

Zentrierung

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Zentralstrahl: senkrecht auf das Zentrum des Mundbodens und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal axial,submentobregmatikal, also vom Mundboden zum Scheitel Einblendung nicht zu eng, Seitenbezeichnung. Der Patient sollte durch die Nase atmen, um die Weichteile des Nasopharynx darzustellen.

Symmetrische Darstellung der Schädelbasis. Das Kinn projiziert sich auf die Stirnhöhle. Die Kieferköpfchen sind beidseits gleich weit von Schädelkalotte entfernt. Foramen ovale und spinosum müssen sichtbar und die Felsenbeine gut beurteilbar sein (. Abb. 2.80 d).

2

174

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.80 c Ansicht von der Seite her: Patient sitzt aufrecht gerade, nur der Kopf hängt stark nach hinten über

d

i Wenn der Patient den Kopf nicht so weit nach hinten fallenlassen kann, dass sich die Deutsche Horizontale parallel zum Film befindet, wird die Röntgenröhre fußwärts verschoben und der Strahlengang kaudokranial gerichtet. Da der Zentralstrahl schräg von unten nach oben zielt, muss der Bildempfänger in der Rasterlade nach oben über die Stirn hinaus eingelegt werden. Achtung: Die Schädelbasisaufnahme ist nicht für die Akutdiagnostik von Schädel-Hirn-Verletzten geeignet. Die Reklination kann den Patienten gefährden! Die Kopfhaltung für die axiale Schädelbasisaufnahme auf . Abb. 2.80 e ist falsch: Der Kopf hängt nicht genügend nach hinten; der Patient sitzt nicht aufrecht, sondern schräg nach hinten geneigt und gleitet deshalb mit dem Gesäß zu weit nach vorne. Die gestrichelten Linien geben an, wie in einem solchen Fall zentriert werden muss. Zentralstrahl immer senkrecht zur Deutschen Horizontalen!

. Abb. 2.80 d 1 Kinn (Mentum) 2 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 3 Siebbeinzellen/Nasenhaupthöhle 4 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) 5 Foramen ovale, für N. mandibularis (V3) 6 Foramen spinosum, für A. meningea media 7 Äußerer Gehörgang (Meatus acusticus externus) 8 Vorderer Atlasbogen 9 Felsenbeinpyramide (Pyramis) 10 Dens axis (C2)

175 2.6 · Schädel

Bei gleicher Einstellung und geringerer Belichtung erzielt man eine Vergleichsaufnahme der Jochbögen, die sich bei symmetrischer Schädeleinstellung lateral der Schädelwand darstellen. Um die Jochbögen noch besser darzustellen, verkürzt man den Fokus-Detektor-Abstand auf ca. 70 cm. Hierbei wird die Strahlendivergenz dazu genutzt, die Jochbögen frei zu projizieren. Dosisverringerung beachten!

. Abb. 2.80 e Falsche Kopfhaltung

Schädel, überkippt axial, Aufnahme nach Welin, im Sitzen Indikationen Entzündliche und tumoröse Erkrankungen der Nasennebenhöhlen, v. a. der Stirnhöhle und der Siebbeinzellen, Tumoren der Schädelbasis.

Aufnahmedaten Siehe Seite 170.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Kragen weit öffnen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient sitzt aufrecht am Rasterwandstativ (Stuhl mit niedriger Lehne, auf der sich der Patient abstützen kann). Kopf so weit wie möglich nach hinten neigen, sodass das Kinn maximal weit nach oben ragt. Auf symmetrische Einstellung achten. Das Kinn soll sich beim Blick von der Röhre her vor das Stirnbein projizieren, d. h. mit dem Lichtvisier wirft das Kinn seinen Schatten auf den Bildempfänger. Kassette in Rasterlade weit nach oben schieben (. Abb. 2.81 a).

. Abb. 2.81 a

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176

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

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. Abb. 2.81 b 1 Kinn (Mentum) 2 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 3 Zähne des Ober- und Unterkiefers 4 Lamina perpendicularis, Vomer 5 Siebbein (Os ethmoidale) 6 Molaren 7 Jochbogen (Arcus zygomaticus) 8 Seitliche Schädelwand 9 Kieferast (R. mandibulae) 10 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) 11 Kieferköpfchen (Caput mandibulae/ Processus condylaris) 12 Vorderer Atlasbogen (Arcus anterior) 13 Dens axis 14 Warzenfortsatz (Processus mastoideus)

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Mundboden- und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal axial, submentobregmatikofrontal, d. h. vom Kinn zum Scheitel Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Zahnreihen und Kinn projizieren sich vor das Stirnbein. Stirnhöhle und Ethmoidalzellen werden so überlagerungsfrei dargestellt (. Abb. 2.81 b). i Da die Patienten den Kopf meist nicht genügend nach hinten neigen können, wird die Röntgenröhre fußwärts verschoben und nach kranial gekippt, sodass der Zentralstrahl schräg von unten auf die Mitte der Schädelbasis zielt.

177 2.6 · Schädel

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Felsenbein, Aufnahme nach Stenvers Anatomie

Indikationen

Das Felsenbein (Pars petrosa, Pyramis) ist ein Teil des Schläfenbeins (Os temporale) und hat seinen Namen daher, dass es hart wie Stein (Petrus=Fels) sein kann. Die V-förmige Felsenbeinpyramide (Pyramis) bildet die Grenze zwischen mittlerer und hinterer Schädelgrube. Die Pyramidenspitze (Apex partis petrosae) ist in einem Winkel von 45° zur Medianebene auf den Hypophysensattel (Sella turcica) gerichtet (. Abb. 2.82 a,b). Im Inneren der Felsenbeinpyramide befinden sich 2 funktionell eine Einheit bildende Sinnesorgane: das Hör- und das statische Organ (=statoakustisches Sinnesorgan). Das statoakustische Sinnesorgan umfasst das äußere Ohr mit Trommelfell, das Mittelohr mit Paukenhöhle und Gehörknöchelchen (Hammer, Amboss und Steigbügel) und das Innenohr oder Labyrinth. Die Gehörknöchelchen verbinden das Trommelfell mit der Labyrinthwand der Paukenhöhle. Das Labyrinth wird in ein knöchernes und ein häutiges Labyrinth unterteilt, wobei das häutige Labyrinth vom knöchernen Labyrinth umschlossen ist. Das knöcherne Labyrinth besteht aus: innerem Gehörgang (Meatus acusticus internus), Vorhof (=Mittelstück des Labyrinths; Vestibulum), knöchernen Bogengängen (Canales semicirculares ossei) und knöcherner Schnecke (Cochlea). Zum Innenohr zieht durch den inneren Gehörgang (Meatus acusticus internus) der VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis oder N. statoacusticus) für das Gleichgewichts- und Hörorgan. Durch das Felsenbein zieht auch der Fazialiskanal für den N. facialis. An das Felsenbein schließt sich ein nach kaudal gerichteter warzenartiger Fortsatz, der sog. Warzenfortsatz (Processus mastoideus) an. Er befindet sich hinter dem Ohr und enthält in der Regel kleine, mit Luft gefüllte Hohlräume. Die Felsenbeinpyramide mit Warzenfortsatz kann röntgenologisch in verschiedenen Projektionen aufgenommen werden. Man erhält so, je nach Fragestellung, eine Ansicht von hinten, von vorne, von oben oder von der Felsenbeinspitze zur Felsenbeinbasis. Hierbei handelt es sich um einseitige Darstellungen des Felsenbeins. Es sollten aber zu Vergleichszwecken immer Aufnahmen beider Seiten angefertigt werden.

Hör- und Gleichgewichtsstörungen, Frakturen der Schädelbasis und der Pyramide, Tumoren im Gebiet der Hörnerven, z. B. Akustikusneurinom, entzündliche und tumoröse Erkrankungen des Warzenfortsatzes, Fehl- und Missbildungen des Innenohrs. Heute wird meist eine Schnittbilddarstellung angewandt (CT, für das Innenohr und Tumoren auch MRT). Weil aber diese nicht in allen Fällen verfügbar ist, werden die konventionellen Untersuchungen des Schläfenbeins hier im Folgenden noch dargestellt.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertisch, Rasterwandgerät, Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Knöpfe und Zahnersatz entfernen, Kragen öffnen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage auf dem Rastertisch, wobei besonders darauf zu achten ist, dass die Wirbelsäulenachse geradlinig verläuft. Halswirbelsäule nicht beugen! Arme an den Körper legen (. Abb. 2.82 c,d). Da das Felsenbein zur Medianebene des Schädels in einem Winkel von 45° liegt, muss für die Aufnahme die Medianebene des Kopfes ebenfalls in einen Winkel von 45° gebracht werden, damit die Felsenbeinachse parallel zur Filmebene verläuft. Dies geschieht folgendermaßen: Zunächst werden Stirn und Nase aufgelegt, dann erfolgt die Kopfdrehung um 45°, sodass die Sagittalebene mit dem Bildempfänger einen Winkel von 45° bildet und die zu untersuchende Seite plattenparallel liegt.

178

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.82 a Felsenbein

. Abb. 2.82 b Felsenbeinpyramide in StenversPosition und Ansicht der Hinterfläche

179 2.6 · Schädel

Um diese 45°-Stellung beizubehalten, legt man ein 45°-Keilkissen aus Schaumgummi unter die aufzunehmende Seite. Das Kinn ganz wenig anziehen lassen. Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über den Kopf. Zentrierung

Zentralstrahl: 12° kaudokranial auf den Hinterhauptknochen und zwar 2–3 Querfinger hinter dem filmfernen Ohr einfallend, auf die Mitte einer gedachten Verbindungslinie zwischen äußerem Augenrand und äußerem Gehörgang der aufzunehmenden Seite zielend und auf Bildempfängermitte Strahlengang: schräg, kaudokranial Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Felsenbeinpyramide stellt sich in gesamter Länge von der Spitze bis zum Warzenfortsatz dar. Die Crista occipitalis interna projiziert sich direkt lateral des horizontalen Bogengangs. Der Warzenfortsatz ist randständig. Innerer Gehörgang, Bogengänge, Vestibulum und Schnecke sind erkennbar (. Abb. 2.82 e).

. Abb. 2.82 e 1 Felsenbeinspitze 2 Innerer Gehörgang (Meatus acusticus internus) 3 Vorhof (Vestibulum) 4 Eminentia arcuata 5 Oberer Bogengang 6 Horizontaler Bogengang 7 Schnecke (Cochlea) 8 Crista occipitalis interna 9 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 10 Dens axis

. Abb. 2.82 c,d

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180

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Fehlhaltungen (. Abb. 2.82 f ): Die Medianebene des Kopfes liegt nicht im 45°-Winkel zur Tischebene. Fehlaufnahmen entstehen unweigerlich, wenn Brust- und Halswirbelsäule nicht in einer Achse liegen, d. h. sobald der Kopf etwas nach der Seite geschwenkt wird. Fehlprojektionen: Siehe . Abb. 2.82 g–q.

Darstellung des Warzenfortsatzes in Stenvers-Projektion Auf einer Stenvers-Aufnahme stellt sich der Warzenfortsatz (Processus mastoideus) gut dar, ist aber meistens überstrahlt. Dieser Nachteil wird mit der Aufnahme nach Sonnenkalb korrigiert, bei der Stirn und Nase fest dem Film aufliegen und der Zentralstrahl auf den filmnahen Warzenfortsatz zielt. Die Aufnahme wird mit geringerer Aufnahmespannung angefertigt (. Abb. 2.82 r). In der Akutdiagnostik kann man sich bei traumatisierten Patienten damit behelfen, dass man den Kopf des auf dem Rücken liegenden Patienten um 45° zur rechten und zur linken Seite dreht und je eine »45°-Schädelübersichtsaufnahme« anfertigt. Bei Kleinkindern und Säuglingen findet die gleiche Technik Anwendung. Auch Felsenbeinaufnahmen, die technisch nicht einwandfrei sind, können unter Umständen diagnostische Bedeutung haben, da »atypische Aufnahmen« eine bestimmte Region manchmal besser darstellen oder zumindest noch aussagekräftig genug sind. Diese »Fehlaufnahmen« sollen also immer einem Arzt vorgelegt werden. Eine »Stenvers-Variante« stellt die Aufnahme nach Wullstein dar. Es handelt sich um eine steile Stenvers-Aufnahme, bei der der Winkel des Zentralstrahls 25° anstelle der üblichen 12° beträgt. . Abb. 2.82 g–i verdeutlichen die veränderte Darstellung des Innenohrs und der Pyramidenspitze bei geändertem Einfallwinkel des Zentralstrahls. Bei der korrekten Stenvers-Aufnahme projiziert sich die Crista occipitalis interna (C.o.i.) zwischen Mastoidzellen und horizontalem Bogengang. . Abb. 2.82 k–o verdeutlichen die von der korrekten Aufnahme abweichende Projektion der Crista occipitalis interna (C.o.i.) bei unterschiedlicher Drehung des Kopfes. Die Tomographie des Felsenbeins ist bei entsprechender Indikation als ergänzende Untersu-

. Abb. 2.82 f Fehleinstellung

chung zu empfehlen. Die computertomographischen axialen Schnittbilder des Schädels verdeutlichen die von der Schädelform abhängige Lage der Felsenbeine. Je schlanker der Schädel, desto spitzer ist der Winkel, den die Felsenbeine miteinander bilden. Es empfiehlt sich daher, bei einem sehr schmalen Kopf die Kopfdrehung um mehr als 45° (>60°) und bei einem runden Schädel eine Kopfdrehung von weniger als 45° vorzunehmen.

7 . Abb. 2.82 g-q Fehlprojektionen und Fehleinstellungen (C.o.i.=Crista occipitalis interna) . Abb. 2.82 g,h Fehlprojektionen durch falsche Winkeleinstellung . Abb. 2.82 i Stenvers-Normaleinstellung: Zentralstrahl 12° kaudokranial kippen. Die Crista occipitalis interna projiziert sich zwischen Mastoidzellen und horizontalem Bogengang . Abb. 2.82 k,l Fehlprojektionen durch falsche Winkeleinstellung (aus Brusis u. Mödder 1984) . Abb. 2.82 m,n Fehleinstellungen durch falsche Kopfdrehung . Abb. 2.82 o Stenvers-Normaleinstellung: Drehung des Kopfes um 45°. Die Crista occipitalis interna projiziert sich zwischen Mastoidzellen und Labyrinth . Abb. 2.82 p,q Fehleinstellungen durch falsche Kopfdrehung

181 2.6 · Schädel

2

182

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.82 r Aufnahme nach Sonnenkalb 1 Mastoidzellen (Cellulae mastoideae) 2 Warzenfortsatz (Processus mastoideus)

Felsenbein, Aufnahme nach Mayer Anatomie

Aufnahmedaten

Bei dieser Aufnahme stellt sich das Felsenbein in seiner Aufsicht dar: Die Längsachse der Felsenbeinpyramide liegt bei Drehung des Schädels um 45° in der Senkrechten. Bei dieser Schädellage stellt sich der Außenrand der Augenhöhle auf der gegenüberliegenden Schädelseite an höchster Stelle ein. Der Warzenfortsatz der aufzunehmenden Seite liegt auf dem Film. Die Felsenbeinpyramide zielt damit direkt zum lateralen Augenrand der anderen Seite (. Abb. 2.83 a,b).

Siehe Seite 177.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern und Zahnersatz entfernen. Kragen öffnen, Gonadenschutz anlegen.

Indikationen Entzündliche Erkrankungen des Warzenfortsatzes und der Paukenhöhle (z. B. Cholesteatom nach Mittelohreiterung), Störungen im Hör- und Gleichgewichtsapparat, Felsenbeinlängsfrakturen, Tumoren im Gebiet der Hörnerven. Diese Einstellung ist praktisch vollständig durch Schnittbildverfahren verdrängt.

. Abb. 2.83 a

183 2.6 · Schädel

2

. Abb. 2.83 b

Zentrierung

. Abb. 2.83 c

Zentralstrahl: 40° kraniokaudal (fußwärts) auf einen Punkt 3 Querfinger oberhalb des filmfernen lateralen Orbitarands auf den Stirnhöcker, auf filmnahen Warzenfortsatz und Bildempfängermitte zielend. Filmkassette exzentrisch fußwärts in die Rasterlade einlegen. Um eine Fehlbelichtung, v. a. eine Unterbelichtung zu vermeiden, wird am Ende der Zentrierung der Fokus-Detektor-Abstand von 115 cm nochmals kontrolliert! Strahlengang: schräg von oben einfallend, kraniokaudal Einblendung beachten, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Rastertisch. Arme an den Körper legen. Kopf um 45° nach der zu untersuchenden Seite drehen und mit einem 45°-Keilkissen unterstützen. Kinn kräftig an den Hals anziehen lassen (. Abb. 2.83 c,d). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über Stirn und Kinn (. Abb. 2.83 c,e).

Lang gestreckte Darstellung der Pyramidenoberkante senkrecht von oben, durch Warzenfortsatzzellen überlagert. Am Rand erkennt man die Paukenhöhle (Cavum tympani) in Projektion auf den äußeren Gehörgang (. Abb. 2.83 f ). i Kommt der Gehörgang nicht überlagerungsfrei zur Darstellung, muss die Nasenspitze etwas mehr zum Film gedreht werden. Bei verkürzter Darstellung der Pyramide lässt man das Kinn stärker an den Hals anziehen.

184

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.83 d

. Abb. 2.83 e

. Abb. 2.83 f 1 Sutura occipitomastoidea 2 Warzenfortsatz (Processus mastoideus) 3 Bereich des inneren Gehörgangs 4 Jochbogenansatz 5 Antrum mastoideum 6 Pyramidenhinterkante 7 Felsenbeinpyramide (Pyramis) 8 Hinterhauptloch 9 Bereich des äußeren Gehörgangs 10 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 11 Pyramidenspitze (Foramen magnum) 12 Hinterer Atlasbogen

185 2.6 · Schädel

2

Felsenbein- und Warzenfortsatz, Kiefergelenk, Aufnahme nach Schüller Anatomie

Lagerung des Patienten

Das Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) wird aus dem Köpfchen (Caput mandibularis) des Gelenkfortsatzes (Processus condylaris) des Unterkiefers und der Gelenkpfanne (Fossa mandibularis) sowie dem Gelenkhöcker (Tuberculum articulare) des Schläfenbeins gebildet. Zwischen Gelenkpfanne und Kieferköpfchen liegt die aus Faserknorpel bestehende Knorpelscheibe (Discus articularis). Das Kiefergelenk befindet sich unmittelbar vor dem äußeren Gehörgang und ist von diesem nur durch eine dünne knöcherne Wand getrennt (. Abb. 2.84 a).

Der Patient sitzt seitlich am Rasterwandstativ oder liegt in Bauchlage auf dem Rastertisch, die Wange am Rasterwandstativ bzw. auf dem Untersuchungstisch. Das darzustellende Schläfenbein befindet sich filmnah. Die dem Hinterkopf zugewandte Schulter liegt fest auf dem Tisch bzw. am Stativ, die andere wird mittels Keilkissen so angehoben, dass sich die Medianebene des Schädels parallel zur Tischebene befindet. Das Kinn mit Keilkissen etwas anheben, damit auch die Längsachse des Gesichtsschädels parallel zur Tischebene zu liegen kommt. Die Ohrmuschel, auf der der Patient liegt, wird nach vorne umgeklappt, da sie sonst störende Schatten im Mastoidzellsystem verursacht. Zum Schluss wird der Mund weit geöffnet (Korken zwischen die Zähne), damit die Pyramidenspitze vom Gelenkfortsatz des Unterkiefers nicht überlagert wird (. Abb. 2.84 b). Fixierung des Patienten ggf. durch Kompressionsband über den Kopf.

Indikationen Zur Beurteilung der Ausdehnung und Beschaffenheit des pneumatisierten Warzenfortsatzes, entzündliche und tumoröse Erkrankungen des Mittel- und Innenohrs sowie des Warzenfortsatzes (Mastoid), Akustikusneurinom, Glomustumor. Mastoiditis, Cholesteatom (knöcherne Destruktion bei chronischer Mittelohreiterung), Felsenbeinlängsfrakturen, Gehörgangsfrakturen, Frakturen des Kieferköpfchens und entzündliche oder tumoröse Erkrankungen des Kiefergelenks.

Aufnahmedaten Siehe Seite 177.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohrringe, Zahnersatz und Knöpfe entfernen, Kragen öffnen, Gonadenschutz anlegen.

. Abb. 2.84 a

Zentrierung

Zentralstrahl: Auf einen Punkt, der 4 Querfinger oberhalb des äußeren Gehörgangs der Gegenseite liegt und auf die Bildempfängermitte zielt. Bildempfänger in die Rasterlade exzentrisch (fußwärts) einlegen. Bei Belichtungsautomatik Rasterlade mit Bildempfänger fußwärts verschieben, damit das Messfeld im Zentralstrahl liegt. Strahlengang: 25–30° kraniokaudal Nach beendeter Einstellung Fokus-Detektor-Abstand (115 cm) nochmals kontrollieren! Seitenbezeichnung, Aufnahme in Atemstillstand.

186

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Übersichtliche Darstellung der Warzenfortsatz(Mastoid-)Zellen. Äußerer und innerer Gehörgang projizieren sich ineinander. Keine Verschattung der pneumatischen Zellen durch den Ohrknorpel. Das Kiefergelenk und das Dach des äußeren Gehörgangs liegen in einer Ebene. Die Pyramidenspitze ist abgrenzbar (. Abb. 2.84 c).

2

Varianten der Felsenbeineinstellung nach Schüller Bei der sog. »flachen« Schüller-Aufnahme, auch bekannt als Runström-I-Aufnahme, fällt der Zentralstrahl in kraniokaudaler Richtung nur in einem Winkel von 15° statt von 25–30° ein. Die Oberkante des Felsenbeins überdeckt dabei die Kiefergelenkpfanne. Die Pyramidenspitze wird vom Kieferköpfchen überlagert.

. Abb. 2.84 b

. Abb. 2.84 c 1 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 2 Gleitlager des Kieferköpfchens (Tuberculum articulare) 3 Kiefergelenkpfanne (Fossa mandibulae) 4 Äußerer und innerer Gehörgang (Meatus acusticus externus und internus) 5 Mastoidzellen (Cellulae mastoideae)

187 2.6 · Schädel

2

Bei der »steilen« Schüller-Aufnahme, bekannt als Runström II-Aufnahme, fällt der Zentralstrahl in einem Winkel von 35° ein. Diese Aufnahmetechnik wird zur Darstellung des Kiefergelenks herangezogen (. Abb. 2.84 d): Die Ohrmuschel, im Gegensatz zur Aufnahme des Felsenbeins nach Schüller nicht umklappen. Bei Frakturen nicht zu sehr einblenden, um Frakturlinien in der Schläfenbeinschuppe (laterobasale Schädelfrakturen) zu erfassen. i Funktionsaufnahmen der Kiefergelenke werden mit offenem und geschlossenem Mund angefertigt. Zahnprothesen nicht herausnehmen lassen, um eine physiologische Okklusion zu gewährleisten. Zu Vergleichszwecken immer Aufnahmen beider Seiten durchführen. Als weiterführende Untersuchung kommen die Tomographie, aber auch die Kiefergelenkarthrographie und -CT sowie -MRT zur Anwendung.

. Abb. 2.84 d Aufnahme Runström II bei geschlossenem Mund

Felsenbein, Aufnahme nach Chaussé III Anatomie

Lagerung des Patienten

Siehe . Abb. 2.85 a.

Patient sitzt am Rasterwandstativ oder liegt in Rückenlage auf dem Rastertisch. Der Hinterkopf liegt dem Stativ oder dem Tisch auf. Der Kopf wird um 15° zur gesunden Seite gedreht. Das Kinn etwas anziehen lassen, damit die Deutsche Horizontale senkrecht zur Filmebene verläuft (. Abb. 2.85 b,c). Den Bildempfänger exzentrisch in die Rasterlade einlegen und weit fußwärts verschieben. Bei Belichtungsautomatik die Rasterlade mit dem Bildempfänger fußwärts verschieben, damit der Zentralstrahl auf die Messkammer trifft. Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über den Kopf.

Indikationen Entzündliche und tumoröse Erkrankungen mit knöcherner Beteiligung des Mittel- und Innenohrs (z. B. Cholesteatom=knöcherne Destruktion bei chronischer Mittelohreiterung), Labyrinthfisteln im horizontalen Bogengang, Pyramidenquerfrakturen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 177.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohrringe, Zahnersatz und Knöpfe entfernen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: auf die Mitte zwischen äußerem Orbitarand und Gehörgang (Tragus) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: 25–30° kraniokaudal Zu Vergleichszwecken immer Aufnahmen beider Seiten anfertigen. Einblenden auf das Objekt, Seitenbezeichnung lesbar.

188

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.85 a Felsenbein

. Abb. 2.85 b

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Beurteilbarkeit des Innenohrs mit Bogengängen, Vestibulum, Schnecke und innerem Gehörgang; des Mittelohrs mit Paukenhöhle (Cavum tympani) und Gehörknöchelchen sowie des äußeren Gehörgangs. Ein markanter Punkt auf der Chaussé-III-Aufnahme ist der »Attiksporn«, der durch das knöcherne Dach des äußeren Gehörgangs und den lateralen Anteil der Attikwand gebildet wird (. Abb. 2.85 d).

. Abb. 2.85 c

i Aufnahmen nach Chaussé I–IV sind Felsenbeinaufnahmen in verschiedenen Projektionen: Chaussé II dient der Darstellung des unteren Anteils des Foramen lacerum und wird mit bukkookzipitalem Strahlengang bei geöffnetem Mund angefertigt.

189 2.6 · Schädel

2

. Abb. 2.85 d 1 Oberer Bogengang 2 Antrum mastoideum 3 Horizontaler Bogengang 4 Attiksporn 5 Äußerer Gehörgang (Meatus acusticus externus) 6 Paukenhöhle (Cavum tympani) 7 Hammer und Amboß (Malleus und Incus) 8 Vorhof (Vestibulum) 9 Schnecke (Cochlea) 10 Innerer Gehörgang (Meatus acusticus internus) 11 Laterale Orbitawand

Pyramiden- oder Felsenbein, Vergleichsaufnahme nach Altschul-Uffenorde Indikationen Tumoren des inneren Gehörgangs (Akustikusneurinom) und Kleinhirnbrückenwinkeltumoren, Frakturen der Hinterhauptschuppe sowie des Kieferköpfchens, Styloidsyndrom (verlängerter Processus styloideus oder Verkalkungen des Ligamentum stylohyoideum).

Einstelltechnik Wie bei Hinterhaupt, bregmatikookzipital (s. S. 156; Rückenlage, Kinn anziehen, Mund geschlossen). Der einzige Unterschied besteht darin, dass der Zentralstrahl statt in einem Winkel von 45° nur in einem Winkel von 35° kraniokaudal auf einen Punkt am Übergang vom Stirn- zum Scheitelbein (Haargrenze) gerichtet ist.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitengleiche Darstellung der Pyramiden und des inneren Gehörgangs. Die Pyramiden projizieren sich über die Augenhöhlen. Seitengleiche Darstellung des Processus styloideus, des Kieferköpfchens und -halses (Caput und Collum mandibulae). Das Dorsum sellae wird vom hinteren Atlasbogen überlagert. Beide projizieren sich in das Hinterhauptloch (Foramen magnum, . Abb. 2.86).

190

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.86 1 Hinterhauptloch (Foramen magnum) 2 Sattellehne (Dorsum sellae) 3 Felsenbeinspitze 4 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 5 Mastoidzellen (Cellulae mastoideae) 6 Jochbogen (Arcus zygomaticus) 7 Lambdanaht (Sutura lambdoidea)

Sehnervenkanal, Aufnahme nach Rhese-Goalwin Anatomie Für den Eintritt und Austritt von Nerven und Gefäßen besitzt die Orbita mehrere Löcher, Kanäle und Spalten: Der Sehnerv (N. opticus) zieht von der mittleren Schädelgrube durch den Sehnervenkanal (Canalis opticus), der in der Orbitahöhle als Sehnervenloch (Foramen opticum) endet (. Abb. 2.87 a).

hinweisen, die fest aufzuliegen haben: Wangenknochen, Augenbraue außen und Nasenskelett. Die Augenhöhle muss in der Mitte des Bildempfängers liegen (. Abb. 2.87 b,c). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über den Kopf. Zentrierung

Indikationen Traumatische, entzündliche und tumoröse Veränderungen des Sehnervenkanals (z. B. Gliom, Meningiom, fibröse Dysplasie).

Aufnahmedaten

Zentralstrahl: senkrecht oder in einem 5°-Winkel fußwärts auf das aufliegende Auge und die Bildempfängermitte gerichtet Strahlengang: dorsoventral Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Atemstillstand.

Siehe Seite 177.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern entfernen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der Canalis opticus projiziert sich als kleiner Ringschatten mit einem Durchmesser von 3,5–5,5 mm in den oberen äußeren Quadranten der Orbita (. Abb. 2.87 d).

Lagerung des Patienten

Patient in Bauchlage auf Rasteraufnahmetisch, das Auge der aufzunehmenden Seite fest auflegen. Vor der Untersuchung den Patienten auf die 3 Stellen

i In jedem Fall soll eine Vergleichsaufnahme der Gegenseite angefertigt werden.

191 2.6 · Schädel

a . Abb. 2.87 a Anatomie des Optikuskanals, Ansicht von vorne. Fenster in der medialen Wand der Außenhöhle in Höhe der Fissura orbitalis superior zur Sichtbarmachung der Ethmoidalzellen

. Abb. 2.87 c Ansicht von der Bildempfängerseite aus, Filmkassette zur Verdeutlichung durch Glasplatte ersetzt. Das Gesicht des Patienten muss auf den angekreuzten Stellen aufliegen

. Abb. 2.87 b Fußpunkt des senkrecht auf den Film auftreffenden Zentralstrahls

. Abb. 2.87 d 1 Dach der Augenhöhle 2 Planum ethmoidale und sphenoidale 3 Canalis opticus 4 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) und Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales)

2

192

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Fremdkörperlokalisation im Auge

2

Skelettfreie Aufnahme des vorderen Augenabschnitts nach Vogt

Aufnahme nach Vogt und Comberg

Indikationen

Indikationen

Fremdkörper im Auge.

Lokalisation von schattengebenden Fremdkörpern im Augapfel.

Aufnahmetechnik Dentalröntgengerät, Zahnfilm, Zahntubus.

Einstelltechnik Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt auf dem Untersuchungsstuhl. Der Zahnfilm wird in den medialen Augenwinkel mit der Ecke fest eingedrückt (evtl. vorher das Auge anästhesieren; . Abb. 2.88 a). Zentrierung

Zentralstrahl: im Winkel von 10° vom lateralen Augenrand auf den Augapfel bzw. auf den Film zielend Strahlengang: horizontal > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Weichteilaufnahme des Augapfels. i Ergänzend zur seitlichen Aufnahme kann auch ein axiales Bild angefertigt werden (. Abb. 2.88 b). Hierbei den Film mit der Längskante am Unterlid fest eindrücken und den Zentralstrahl vom oberen Augenrand nach unten auf den Film richten. Die skelettfreie Augenaufnahme nach Vogt dient zur Feststellung eines Fremdkörpers im Auge, kann jedoch nicht zur genauen Lagebestimmung herangezogen werden. Zur Lokalisation eines Fremdkörpers (s. Aufnahme nach Vogt und Comberg).

. Abb. 2.88 a

Prinzip Bei der Messmethode nach Comberg handelt es sich um ein geometrisches Messverfahren, das den Meridian (Längenkreis), den Limbus-(Hornhautrand-) Abstand und den Abstand des Fremdkörpers von der optischen Achse ermittelt. Der Hornhautrand (Limbus) wird als Ausgangspunkt für Messungen benutzt, indem eine auf der Lederhaut schwimmende Kontaktlinse mit 4 im Quadrat angeordneten Bleipunkten zur Markierung des Limbus auf den Augapfel gelegt wird und 2 senkrecht zueinander stehende Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Voraussetzung für eine reproduzierbare Stellung der Bulbusachse ist die gute Fixierung des Augapfels während der Aufnahme. Bei der p.-a.-Aufnahme steht die anatomische Bulbusachse, bei der seitlichen Aufnahme die Limbusebene senkrecht zur Filmebene. Die Originalmethode nach Comberg benutzt zur Fixierung des Augapfels bei der p.-a.-Aufnahme den Comberg-Spiegel, der röntgenstrahlendurchlässig eine Neigung von 45° besitzt. Er kann leicht aus einer mit schwarzem Papier beklebten Ecke einer Röntgenfilmpackung und einem geschliffenen Deckgläschen hergestellt werden.

. Abb. 2.88 b

193 2.6 · Schädel

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertisch, Rasterwandgerät, Schädelspezialgerät Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: 0,3–0,6 Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Einstelltechnik

2

p.-a.-Aufnahme Lagerung des Patienten

Der Patient legt sich in Bauchlage auf den Tisch. Kinn und Nasenspitze liegen dem Tisch auf, sodass die Deutsche Horizontale in einem Winkel von ca. 15° nackenwärts gegen die Vertikale bzw. den senkrecht einfallenden Zentralstrahl geneigt ist. Das verletzte Auge wird so über dem Comberg-Spiegel eingestellt, dass es im Spiegel den Lichtstrahl der von vorn oder seitlich angebrachten Lichtquelle erkennen und fixieren kann. Mit dem Comberg-Spiegel lassen sich die Augenstellung und die Lage der Comberg-Schale auf dem Auge von Arzt oder MTRA kontrollieren.

Vorbereitung des Patienten

Ohrringe, Ketten, Haarklammern, Perücke, Augenund Zahnprothesen entfernen, Hals frei machen, Gonadenschutz anlegen. Nach Lokalanästhesie des erkrankten Auges mit einigen Tropfen eines 2%igen Anästhetikums wird vom Arzt die Kontaktlinse mit den 4 im Quadrat angeordneten Bleipunkten (Comberg-Schale) vorsichtig unter das Oberlid, dann unter das Unterlid geschoben und auf den Augapfel gelegt. Die Schale wird so ausgerichtet, dass je ein Bleipunktepaar kraniokaudal übereinander bzw. mediolateral nebeneinander steht. Außerdem müssen Bleipunkte und Kontaktlinsenrand konzentrisch um den Hornhautrand liegen, d. h. die Kontaktlinse darf nicht zum inneren oder äußeren Augenwinkel verschoben sein. Vorbereitung der Untersuchung

Um eine exakte Einstellung mit Zentrierung des Zentralstrahls auf die optische Achse zu erzielen, ist die Benutzung des Original-Comberg-Spiegels empfehlenswert. Damit kann diese Aufnahme aber nur im Liegen angefertigt werden: Das Fadenkreuz des Lichtvisiers wird zunächst senkrecht auf den Bildempfänger zentriert (Folien unbedingt vor der Aufnahme reinigen, damit Artefakte keine Fremdkörper vortäuschen). Dort steht der Comberg-Spiegel bei Erkrankung des linken Auges links paramedian, bei Erkrankung des rechten Auges rechts paramedian auf dem Tisch. Er zeigt mit seiner Spiegelseite in Richtung Stirn (für die p.-a.-Aufnahme; . Abb. 2.89 a).

Zentrierung

Zentralstrahl: Bei der Original-Comberg-Methode wird der Zentralstrahl nun mithilfe des Lichtvisiers so verschoben, dass er senkrecht auf die Spiegelmitte eingestellt ist. In Verlängerung des Lichtstrahls des Lichtvisiers ist für die p.-a.-Aufnahme am Kopfende des Tischs eine punktförmige Lichtquelle angebracht. Ihr Lichtstrahl soll ebenfalls auf das Zentrum des Comberg-Spiegels fallen. Hat das erkrankte Auge kein ausreichendes Sehvermögen und kann nicht fixieren, wird der Patient mit dem gesunden Auge über den Spiegel gelegt. Er fixiert mit diesem den Strahl der Lichtquelle. Die Röhre wird dann um die Pupillendistanz zum erkrankten Auge hin verschoben, damit der Zentralstrahl wieder auf die Achse des verletzten Auges trifft. Strahlengang: paramedian, okzipitonasal Eine vertretbare Variante ohne nennenswerten Verlust an Genauigkeit durch Strahlendivergenz ist die Zentrierung des Zentralstrahls auf Bildempfängermitte ohne Verschiebung zum Comberg-markierten Auge, wobei die Nasenwurzel in Bildempfängermitte liegt. Die übrigen Einstellkriterien und die Benutzung des Comberg-Spiegels bleiben gleich. Die Seitenbezeichnung wird spiegelbildlich auf der gesunden Seite angebracht. Aufnahme in Atemstillstand.

194

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Seitliche Aufnahme Lagerung des Patienten

2

Der Patient liegt auf dem Bauch und dreht den Kopf zur Seite des erkrankten Auges. Das Kinn muss so weit angezogen werden, dass die Deutsche Horizontale parallel zur Filmquerachse verläuft. Die Medianebene wird parallel zur Filmebene eingestellt (. Abb. 2.89 b). Zur Fixierung und Ruhigstellung des Auges wird eine Lichtquelle exakt in Höhe des kranken (oder gesunden) Auges angebracht. Zur Aufnahme muss der Patient die Lichtquelle fixieren. Ein CombergSpiegel wird nicht benötigt. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf den lateralen Augen- bis Lidwinkel Strahlengang: vertikal von rechts nach links oder umgekehrt Seitenbezeichnung, Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

. Abb. 2.89 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale p.-a.-Aufnahme: symmetrische Darstellung der Orbita und der Sutura zygomaticofrontalis. Die Verbindungslinien der Bleipunkte auf der Comberg-Schale schneiden sich in der Augenachse. Seitliche Aufnahme: die Bleipunkte liegen auf einer Geraden. Auf der p.-a.-Aufnahme wird der Abstand des Fremdkörpers von der optischen Achse und der Meridianachse ermittelt, auf der seitlichen Aufnahme die Tiefe, d. h. der Abstand des Fremdkörpers in der Limbusebene (. Abb. 2.89 c,d). i Die Einstellungen können auch im Sitzen am Rasterwandstativ vorgenommen werden. Dabei muss der Patient bei der p.-a.-Aufnahme bei Fehlen eines Comberg-Spiegels zu einer intensiven Fixierung des Auges und Ruhigstellung durch Geradeausblick aufgefordert werden. Bei der seitlichen Einstellung kann eine Lichtquelle in einigem Abstand fixiert werden. Computertomographisch lassen sich auch wenig schattengebende Fremdkörper im Auge lokalisieren.

. Abb. 2.89 b

195 2.6 · Schädel

. Abb. 2.89 c

2

. Abb. 2.89 d

Kiefergelenk, dorsoventral, Vergleichsaufnahme nach Clementschitsch Anatomie

Zentrierung

Siehe Seite 185.

Zentralstrahl: auf einen Punkt 2 cm unterhalb des Hinterhaupthöckers und auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoventral, 10–15° kaudokranial Seitenbezeichnung spiegelbildlich, Aufnahme im Atemstillstand.

Indikationen Unterkieferfrakturen und Luxationen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 151.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Schmuck, Zahnersatz entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch oder sitzt mit dem Gesicht zum Film aufrecht(!) am Rasterwandstativ. Stirn und Nase werden dem Stativ aufgelegt, d. h. der Patient zieht das Kinn an. Auf seitengleiche, exakte Einstellung achten, damit es zu einer symmetrischen Darstellung beider Kiefergelenke kommt. Der Patient öffnet den Mund maximal (. Abb. 2.90 a). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Kopf.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Übersichtliche Darstellung des gesamten Unterkiefers mit seitengleich gut einsehbarem Kiefergelenk. Gute Darstellung des Processus styloideus (. Abb. 2.90 b). i Die Kieferköpfchen kommen nur bei maximaler Mundöffnung gut zur Darstellung. Der Patient muss aufrecht sitzen, damit die Halswirbelsäule gestreckt wird und das Kinn nicht von einem »Buckel« überlagert wird. Die Aufnahme kann auch in Rückenlage durchgeführt werden. Man lässt den Patienten dabei das Kinn anziehen und richtet den Zentralstrahl in einem 10–20°-Winkel kraniokaudal auf Nasenmitte. Der Bildempfänger wird dem Patienten dabei tief unter den Rücken geschoben. Zentrierung beachten!

196

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.90 a

. Abb. 2.90 b 1 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 2 Kieferhals (Collum mandibulae) 3 Processus coronoideus 4 Unterkiefer (Mandibula)

197 2.6 · Schädel

2

Unterkiefer, schräg, isolierte Unterkieferaufnahme Anatomie Siehe . Abb. 2.91 a.

Indikationen Frakturen und Luxationen, tumoröse oder entzündliche Erkrankungen des Unterkiefers, Beurteilung der Backenzähne (Prämolaren und Molaren), entzündliche und tumoröse Erkrankungen der Unterkieferdrüse (Glandula submandibularis; z. B. Speichelsteine).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Aufnahmetisch Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 100 cm Brennflecknennwert: <1,3 Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): 4–8 mAs Streustrahlenraster: ohne

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck und Zahnersatz entfernen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt seitlich am Wandstativ und lehnt sich mit dem Schulterblatt der zu untersuchenden Seite an das Stativ an, um die Distanz zwischen Kopf und Film zu vermindern. Die Schläfe liegt dem Stativ an; dadurch steht der Kieferwinkel der filmfernen

. Abb. 2.91 a

Seite höher als der der filmnahen Seite. Kopf und Kinn etwas nach vorne strecken, um den aufsteigenden Kieferast vor die Halswirbelsäule zu projizieren (. Abb. 2.91 b,c). Zentrierung

Zentralstrahl: auf den filmnahen Unterkieferast und auf Bildempfängermitte – der Zentralstrahl zielt unterhalb des filmfernen Kieferwinkels hindurch Strahlengang: in einem 5–10°-Winkel kaudokranial aus der Horizontalen Anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der filmnahe Unterkieferast stellt sich bis zum Kiefergelenk überlagerungsfrei dar (. Abb. 2.91 d). i Die klinische Fragestellung muss bekannt sein, damit auf den zu untersuchenden Unterkieferanteil zentriert werden kann. Soll der horizontale Abschnitt des Unterkiefers dargestellt werden, wird die Kinnspitze dem Bildempfänger nicht angelegt, um eine Verkürzung des Unterkieferastes zu vermeiden. Betrifft die Fragestellung den aufsteigenden Unterkieferast, soll die Kinnspitze zum Bildempfänger zeigen und die Zentrierung erfolgt leicht von dorsal. Zur Darstellung von Speichelsteinen lässt man den Patienten kurz vor der Aufnahme mit seinem Finger den Mundboden der aufzunehmenden Seite nach unten drücken, damit ein evtl. vorhandenes Konkrement der Speicheldrüse unterhalb des Unterkieferknochens zu liegen kommt.

198

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.91 b

. Abb. 2.91 c

. Abb. 2.91 d 1 Unterkieferast (Ramus mandibulae) 2 Kinn (Protuberantia mentalis) 3 Kieferwinkel (Angulus mandibulae) 4 Backenzahn 5 Ansatzhöcker für den M. temporalis (Processus coronoideus) 6 Gelenkfortsatz (Processus condylaris) 7 Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) 8 Jochbogen (Arcus zygomaticus) 9 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 10 Linker Unterkieferast 11 Foramen mentale (Austrittsstelle der Kinnnerven und -gefäße)

Kinn, axial (mit Bissfilm), Mundbodenaufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen, retinierte Zähne, Speichelsteine der Zungengrunddrüse (Glandula sublingualis), evtl. auch der Unterkieferdrüse (Glandula submandibularis).

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: intraorale Aufnahme, Röntgendentalgerät mit Zahntubus Belichtungsautomatik: ohne Filmformat: Bissfilm 7/9 cm oder 5/7 cm Film-Folien-System: hochempfindlicher Film, keine Folie oder digitaler Detektor Fokus-Detektor-Abstand: 40–70 cm Brennflecknennwert: <1,5 Aufnahmespannung: 60–70 kV

Der Patient sitzt auf dem Untersuchungsstuhl, den Kopf stark nach hinten gebeugt. Der Bissfilm wird weit in den Mund eingeführt (. Abb. 2.92 a). Fixierung des Patienten mit Pelotten des Untersuchungsstuhls.

Zahnersatz im Unterkiefer entfernen, Gonadenschutz anlegen.

199 2.7 · Zähne

2

. Abb. 2.92 a Gleiche Einstellung zur Darstellung der Speicheldrüsen, axial; der Zentralstrahl wird dann leicht nach kaudal verschoben . Abb. 2.92 b, c

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht von unten auf Kinn bzw. Mundbodenmitte Strahlengang: kaudokranial Enge Einblendung, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Kieferknochen und Zähne projizieren sich ineinander. Der Mundboden stellt sich bis zum hintersten Anteil frei dar (. Abb. 2.92 b,c). i Achtung: Richtige Filmseite zum Strahlengang. Film enthält Aluminiumfolie gegen Rückstreuung. Bei Würgereiz den Patienten dazu anhalten, durch die Nase zu atmen und die Augen starr aufzumachen (wer die Augen nicht zumacht, kann nicht würgen!). Bei fraglichen Frakturen oder retinierten Zähnen auf das Kinn zentrieren. Bei Verdacht auf Speichelsteine den Zentralstrahl auf Mundbodenmitte richten und weicher belichten (. Abb. 2.92 a).

2.7

Zähne

Anatomie Jeder Zahn (Dens, Plural: Dentes) steckt in einem Zahnfach (Processus alveolaris) des Oberkiefers (Maxilla) und Unterkiefers (Mandibula). Der Zahn besteht aus: Zahnkrone (Corona dentis), Zahnhals (Collum dentis), einer Zahnwurzel (Radix dentis) oder mehreren Zahnwurzeln (Radix buccalis, Radix palatinalis, Radix medialis, Radix distalis) mit Zahnwurzelspitze (Apex radicis dentis). Im 1.–2. Lebensjahr wächst das Milchgebiss mit insgesamt 20 Milchzähnen (Dentes decidui), ab dem 6. Lebensjahr das bleibende Gebiss mit 32 Zähnen (bleibender Zahn=Dens permanens, . Abb. 2.93 a,b). Auf jeder Seite des Ober- und Unterkiefers sind je 8 Zähne vorhanden. Sie werden jeweils von der Mitte aus nach beiden Seiten durchgezählt.

200

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.93 a Anatomie des Mahlzahns (Dens molaris) 1 Zahnkrone (Corona dentis) 2 Zahnhals (Collum dentis) 3 Zahnwurzel (Radix dentis) 4 Zahnwurzelspitze (Apex radicis dentis) 5 Zahnmark (Pulpa dentis) 6 Zahnhöhle (Cavum dentis) 7 Zahnfleisch (Gingiva) 8 Zahnwurzelhaut (Periodontium) 9 Zahnfortsatz (Processus alveolaris)

Röntgentechnik Die Beschriftung der Aufnahmen erfolgt nach dem FDI-System (Fédération dentaire internationale). Die Zähne unterscheiden sich in der Form entsprechend der unterschiedlichen Aufgaben. Sie werden nach der Zahl ihrer Zahnwurzeln eingeteilt und folgendermaßen bezeichnet: Je 1 Wurzel haben die Schneidezähne (=Dentes incisivi) 12

11

21

22

42

41

31

32

und die Eckzähne (=Dentes canini) 13

23

43

33

Je 1 Wurzel, manchmal auch 2 Wurzeln, haben die Backenzähne (=Dentes praemolares) 15

14

24

25

45

44

34

35

Die Mahlzähne (=Dentes molares)sind mehrwurzelig, sie können 2, 3 oder 4 Wurzeln haben. 18 17 16

26 27 28

48 47 46

36 37 38

Die Zahnformel des Milchgebisses nach FDI-System lautet: R

55 54 53 52 51

61 62 63 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 32

L

Die Zahnformel des bleibenden Gebisses ist in . Abb. 2.93 c dargestellt.

201 2.7 · Zähne

. Abb. 2.93 b Gebiss der rechten Seite: I1 mittlerer Schneidezahn (Dens incisivus medialis) I2 seitlicher Schneidezahn (Dens incisivus lateralis) C Eckzahn (Dens canius) P1 erster Backenzahn (Dens praemolaris primus) P2 2. Backenzahn (Dens praemolaris secundus) M1– M3 1. – 3. Mahlzahn (Dens molaris primus, secundus und tertius) (Aus: Tillmann, Atlas der Anatomie, Springer 2005)

. Abb. 2.93 c Zahnformel des bleibenden Gebisses (aus: Tillmann, Atlas der Anatomie, Springer 2005)

rechts oben R rechts unten 1

181 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41

Gesprochen »eins – acht«

21 22 23 24 25 26 27 28 links oben L 31 32 33 34 35 36 37 38 links unten

2

202

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Intraorale Röntgenzahnaufnahmen Indikationen

2

Zahnkaries (Zahnfäule), Wurzelspitzengranulom (entzündliche, vom Zahn ausgehende Knochenresorption).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: intraorale Aufnahme, Röntgendentalgerät mit Zahntubus Belichtungsautomatik: ohne Bildempfängerformat: 3u4 cm, Zahnfilm auch in weiteren Größen erhältlich Bildempfänger: hochempfindliche Filme, keine Folie oder Flachdetektor Fokus-Detektor-Abstand: 20 cm Brennflecknennwert: ≤1,5 Aufnahmespannung: 60–70 kV Belichtungswert: im Frontzahnbereich <0,25 s

heute bereits digitale Detektoren in Zahnfilmgröße gebräuchlich. Die Zahnfilmverpackung besteht aus einer speichelbeständigen Außenhülle oder einer Kunststoffumhüllung. Die Außenhülle ist häufig genarbt, was das Verrutschen des Films im Mund verhindern soll. Eine dünne Aluminium- oder Bleifolie verhindert die Reflexion von Sekundärstrahlen. Folienlose Filme für Aufbissaufnahmen gibt es in den Formaten 5u6 cm oder 5u7 cm. Es gibt wenigempfindliche Zahnfilme für Halbwinkeltechnik mit detailscharfer Abbildung und hochempfindliche (High-speed-Film) mit geringerer Detailerkennbarkeit überwiegend für Rechtwinkel- oder Paralleltechnik. Außerdem gibt es Bissflügelzahnfilme (Bitewing-Filme); das sind Zahnfilme mit einem angeklebten Papierflügel für die Flügelbissaufnahmetechnik (. Abb. 2.94 a) oder Röntgen-Zahnfilme mit »bitewing loops« (Röntgenfilmhalter).

Zubehör 4 Leicht beweglicher Untersuchungsstuhl mit Kopfstütze 4 Dentalzahnfilmhalter (Zahnbaum) für Handentwicklung oder Dentalentwicklungsmaschine 4 Prüfkörper für Konstanzprüfung nach DIN 6868, Teil 5 4 Zahnfilmspender mit Bleiabdeckung 4 Mundtuch (Papierserviette), Zellstoff- oder Watteröllchen, Einmahlhandschuhe, Einmalnierenschale 4 Intraoraler Filmhalter

Röntgenzahnfilme Der Zahnfilm ist ein folienloser Röntgenfilm mit doppelseitiger Emulsionsschicht. Er besitzt einen eingestanzten Markierungspunkt (Delle) zur leichteren Orientierung. Der Markierungspunkt ist auf der Außenhülle mit einem Kreis, einer Raute oder einem anderen Symbol gekennzeichnet. Der Markierungspunkt am Zahnfilm soll entweder immer zur Bissebene (Zahnkrone) zeigen oder stets nach »rechts oben«. Der Zahnfilm liegt zwischen zwei lichtundurchlässigen schwarzen Papieren. Sie schützen den Film vor Lichteinfall. Die Standardgröße des Filmformats ist 3u4 cm. Die Nenngrößen oder Filmformate können variieren. Neben dem konventionellen Zahnfilm sind

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Der Patient sitzt auf einem beweglichen Drehstuhl mit Kopfstützen. Zahnprothesen herausnehmen lassen. Auf einem Zahnstatus (Röntgenuntersuchung des ganzen Gebisses) muss das gesamte Gebiss lückenlos dargestellt sein. Die Kieferpartien mit Zahnlücken müssen mit untersucht werden. Um Verwechslungen zu vermeiden, werden vor der Röntgenuntersuchung in einem Zahnschema die Zähne aufgezeichnet und Besonderheiten, z. B. Zahnfüllungen, Kronen und Brücken, Lücken, kariöse oder abgebrochene Zähne, eingetragen. Bei der abschließenden Kontrolle und Beschriftung der Filmserie kann man sich an diesen charakteristischen Merkmalen zusätzlich orientieren. Ein solches Zahnschema wird folgendermaßen erstellt: Oberkiefer rechts

Oberkiefer links

Unterkiefer rechts

Unterkiefer links

R

L Mittellinie

Der horizontale Balken der Zeichnung markiert die Bissebene zwischen den Zahnreihen, der vertikale die

203 2.7 · Zähne

Mittellinie (Medianebene des Körpers bzw. der Zahnreihen). An diesem Kreuzbalken wird rechts und links mit R und L markiert, entsprechend der allgemeinen Röntgenbeschriftungsregeln. R entspricht der rechten Gebisshälfte des Patienten. Die Richtung der Medianebene wird hier nicht als medial, sondern als mesial bezeichnet, die Richtung gegen die Kieferwinkel hin ist distal. Ein Zahnschema kann aussehen wie in . Abb. 2.94 b. Dieses Schema wird zur Beschriftung der Zahnaufnahmen aufbewahrt. Strahlenschutz

Der Patient erhält eine Dental-Strahlenschutzschürze mit 0,5 mm Bleigleichwert und bei Darstellung der Oberkieferzähne einen Strahlenschutzschild oder eine »Halskrause« (0,5 mm Bleigleichwert).

2

Bei der Exposition von Zahnaufnahmen muss der/die MTRA hinter einer Bleiwand mit Bleiglasscheibe stehen oder eine Strahlenschutzschürze (0,35 mm Bleigleichwert) tragen und in 2 m Abstand vom Röntgendentalgerät auslösen. Zahnfilme immer vom Patienten halten lassen!

Halbwinkeltechnik nach Cienszynski-Dieck Wird ein Zahnfilm in den Mund eingebracht und unmittelbar an den Zahn angelegt, so besteht in den meisten Regionen zwischen Zahnachse und Bildempfängerebene ein spitzer Winkel, der zur Wurzelspitze hin offen ist. Um trotzdem eine exakte Längendarstellung des Zahns zu erreichen, wird die Isometrieregel (Cieszynski 1926) angewendet. Der Zahn ist dann isometrisch abgebildet, wenn der Zentralstrahl durch die Wurzelspitze gelegt wird und gleichzeitig senkrecht auf die Winkelhalbierung zwischen Zahnachse und Bildempfängerebene steht (. Abb. 2.95 i).

Einstelltechnik

. Abb. 2.94 a Bissflügelaufnahme mit Zahnfilmhalter

. Abb. 2.94 b Zahnschema

Patient sitzt auf dem beweglichen Untersuchungsstuhl. Die Bissebene oder Kaufläche der Zähne des Patienten wird für den Ober- oder Unterkiefer parallel zur Horizontalen ausgerichtet und der Patient mit der Kopfstütze in der erforderlichen Lage fixiert. Er hält den Zahnfilm bei Oberkieferaufnahmen mit dem Daumen oder Zeigefinger und bei Unterkieferaufnahmen mit dem Zeigefinger im Mund (intraoral) fest; auf der rechten Körperseite mit der linken Hand und umgekehrt.

204

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.95 a,b

. Abb. 2.95 d

durchbiegen, da dies zu Bildverzerrungen führt (. Abb. 2.95 a–d). Bei der Aufnahme der oberen vorderen Molaren (Prämolaren) ist es zweckmäßig, eine Watterolle zu benutzen (. Abb. 2.95 e,f), um eine Überlagerung der Zahnwurzeln durch den Wangenknochen (Jochbein) zu vermeiden. Zentrierung

. Abb. 2.95 c Alveolarbucht der Kieferhöhle

Der Zahnfilm wird überwiegend im Querformat an die Innenwand der Zähne angelegt. Er soll die Zahnkrone etwas überragen und im Unterkiefer unterhalb des Zahnhalses, im Oberkiefer oberhalb des Zahnhalses, also jeweils hinter der Wurzel angepresst werden. Dabei darf sich der Zahnfilm nicht

Bevor der Zahntubus für die Zahnaufnahmen des Oberkiefers kraniokaudal bzw. für die Zahnaufnahme des Unterkiefers kaudokranial gekippt wird, muss die Bissebene der Ober- bzw. Unterkieferreihe in die Horizontale gebracht und der Kopf mit Kopfstützen gut fixiert werden. Zentralstrahl: Um jeden Zahn größenrichtig, ohne Verzeichnung und ohne Überlagerung abzubilden, wird der Zentralstrahl auf die Mundbodenmitte gerichtet und zwar so, dass man zwischen den einzelnen Zähnen des aufzunehmenden Abschnitts hindurchsehen kann, ohne dass sich die Zähne auf

. Abb. 2.95 e,f Das einfallende Röntgenstrahlenbündel (R) muss am Backenknochen vorbeizielen

205 2.7 · Zähne

2

. Abb. 2.95 g–l

dem Film überlagern (orthograde oder orthoradiale Projektion der Zähne): Da Ober- und Unterkiefer annähernd halbkreisförmig sind muss das Nutzstrahlenbündel entsprechend der . Abb. 2.95 g,h angeordnet sein. Strahlengang: Durch die Zahnwurzelspitze (Apex radicis dentis) periapikal, senkrecht zur Winkelhalbierenden zwischen Zahnachse und Zahnfilmachse (Isometrieregel, . Abb. 2.95 i). Die Zahntubusspitze wird direkt auf die Haut des Patienten aufgesetzt. Wird der Zentralstrahl flacher eingestellt, sodass die Neigung zur Winkelhalbierenden zwischen Zahn und Film größer als 90° ist, wird der Zahn vergrößert mit stark verzerrten Zahnwurzeln abgebildet (. Abb. 2.95 d,k). Bei zu steiler Zentralstrahleinstellung, wenn der Einfallswinkel kleiner als 90° ist, erscheinen die Zähne verkürzt (. Abb. 2.95 l).

Die Zähne des Oberkiefers werden von oben (+/kraniokaudal) mit steilen Einfallswinkeln, die des Unterkiefers von unten (–/kaudokranial) mit flachen Einfallswinkeln zentriert. Die Angaben der Einfallswinkel in . Abb. 2.95 m gelten zur Orientierung. Sie variieren von Patient zu Patient. Im Allgemeinen benötigt man 10 Zahnfilme für einen kompletten Zahnstatus, bei besonderer Zahnordnung auch 11 oder 12 Zahnfilme. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie und größengerechte Darstellung der Zähne von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze. Scharfe Konturen des Alveolarinnenrandes und des interdentalen Septums. Scharfe Darstellung der umgebenden Knochenstrukturen.

206

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.95 m Zahnstatus mit Zahnbeschriftung nach FDI-System, Halbwinkeltechnik (Winkelangaben als Anhaltspunkte). *Zahnfilmmarkierung

. Abb. 2.95 n,o Richtige Haltung des Schädels

. Abb. 2.95 p Falsche Haltung des Schädels

207 2.7 · Zähne

Flügelbissaufnahmen nach Raper Indikationen Darstellung des marginalen Zahnhalteapparats (Parodontium) bei Verdacht auf Parodontopathie oder Parodontose, entzündliche oder degenerative Erkrankungen des Zahnhalteapparats, Karies mit Darstellung der Approximalflächen (einander berührende Flächen benachbarter Zähne).

Einstelltechnik Der Bissflügelfilm oder Detektor liegt im Mund des Patienten den oberen und unteren Zahnkronen von hinten an. Der Patient beißt in normaler Schlussbissstellung (Okklusion) auf den zwischen den Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers liegenden Papierflügel. Damit wird der Zahnfilm fixiert. Die meisten Bildempfängerhalter der Rechtwinkel- oder Paralleltechnik können bei Verwendung eines Detektors anstatt eines Bissflügelfilms oder Bildempfängers für die Bissflügeltechnik adaptiert werden. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte des Bissflügelfilms Strahlengang: horizontal

Rechtwinkel- oder Paralleltechnik Aufnahmedaten Aufnahmeart: Dentalröntgengerät Bildempfänger: hochempfindliche Zahnfilme (Highspeed-Film) oder digitaler Detektor. 40 cm Langtubus, unterschiedliche Bildempfängerhalter mit Bissplatten, unterschiedliche Führungsstangen und Visierringe. Am Röntgendentalapparat wird ab 65 kV der Langtubus (40 cm) mit rechteckiger Bleilochblende eingesetzt.

Einstelltechnik Vorbereitung der Untersuchung

Für eine optimale – an den Kiefer angepasste – Bildempfängerhalterung werden die aufeinander abgestimmten Haltevorrichtungen (für »anterior« und »posterior« verschieden) zusammengesteckt:

2

4 Bissplatte (»anterior bite block«) mit Film- oder Detektorhalter, 4 Führungsstab (»anterior arm«) und 4 Kunststoffvisierring (»anterior«). In den Bildempfängerhalter wird der Zahnfilm mit Markierung zur Zahnkrone oder der Detektor meist im Querformat eingeschoben und mit dem Führungsstab in den Mund des Patienten gebracht. Der Patient beißt auf die Bissplatte; damit stehen Zahnachse und Bildempfängerachse parallel zueinander. Dann muss der Kunststoffvisierring am Zahntubus fixiert werden. Der Bildempfänger ist dadurch im rechten Winkel zur Achse des Zentralstrahls fixiert. Zentrierung

Zentralstrahl: durch die Zahnwurzel (periapikal) senkrecht (rechtwinklig) auf Zahn- und Bildempfängerachse > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie und größengerechte (nicht verzerrte) Darstellung der Zähne von der Wurzel bis zur Krone mit umgebenden Knochenstrukturen und -konturen. i Das starre System verhindert Fehlaufnahmen. Der vermehrte Abstand zwischen Zahn und Bildempfänger bedingt eine Röntgenbildvergrößerung, die durch den Langtubus etwas ausgeglichen wird. Der vergrößerte Bildempfänger-FokusAbstand durch den Langtubus bedeutet eine längere Belichtungszeit. Ein Ausgleich wird durch die Empfindlichkeit des Bildempfängers (hochempfindlicher Zahnfilm) angestrebt. Bei Verwendung von Haltern ist es für den Patienten unangenehm die Bildempfänger der Zahnreihe und dem Alveolarfortsatz anzupressen. Im Oberkiefer können sie in der Mitte des Gaumens und im Unterkiefer zungenwärts platziert werden. Dort ist der Mundboden weicher als am Ansatz der Muskulatur. Fordert man den Patienten während der Positionierung des Halters auf, den Mund etwas zu schließen, so entspannt er den Mundboden und der Bildempfänger kann schmerzfrei tief platziert werden.

208

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Aufbiss- oder Okklusalaufnahmen des Oberkiefers

2

Einstelltechnik

Als Okklusion wird die normale Schlussbissstellung der Zähne bezeichnet. Die Okklusalaufnahme ist die sog. 2. Ebene zu den Zahnaufnahmen in Halbwinkel- oder Rechtwinkeltechnik (. Abb. 2.95 n–o).

Der Patient sitzt auf einem beweglichen Untersuchungsstuhl. Der Zahnfilm wird horizontal weit in den Mund geschoben. Die Fixierung erfolgt mit der normalen Schlussbissstellung der Zähne, d. h. die Kauflächen der Ober- und Unterkieferzähne beißen auf den Bildempfänger.

Indikationen

Zentrierung

Verdacht auf verlagerte oder im Kiefer zurückgehaltene (retinierte) Zähne (Retentio dentis), häufig bei Dens caninus. Verdacht auf Speichelstein (Sialolith).

Zentralstrahl: mit Zahntubus in der Medianebene des Schädels unter einem sehr steilen Winkel (ca. 60–80°) auf die Nasenspitze Strahlengang: kraniokaudal

Aufnahmedaten Aufnahmeart: intraorale Aufnahme, Röntgendentalgerät mit Zahntubus Belichtungsautomatik: ohne Bildempfängerformat: 5/7 cm oder 7/9 cm Bildempfänger: hochempfindlicher Film, keine Folie oder Flachdetektor Fokus-Detektor-Abstand: 40–70 cm Brennflecknennwert: <1,5 Aufnahmespannung: 60–70 kV

Aufbissaufnahme des Unterkiefers Einstelltechnik Kinn weit vorstrecken lassen (vgl. S. 198, Kinn, axial; evtl. muss der Patient stehen). Zentrierung

Zentralstrahl: in der Medianebene des Schädels unter einem sehr steilen Winkel von unten (kaudokranial) fast senkrecht (ca. 90°) auf Zahnfilm und Kinnmitte zentrieren

Extraorale Röntgenzahnaufnahmen Die Zähne des Unterkiefers können auf einer extraoralen Schrägaufnahme des Unterkiefers zum großen Teil gut beurteilt werden (vgl. S. 197, Unterkiefer, schräg). Die gängigste Technik zur Herstellung von extraoralen Zahnaufnahmen ist das Orthopantomogramm (OPTG, Panormaaufnahme), eine Schichtaufnahme des Ober- und Unterkiefers, bei der durch eine synchrone halbkreisförmige Bewegung von Röntgenröhre und Bildempfänger (Film-FolienSystem, Speicherfolie oder Detektor) eine Schichtaufnahme beider Zahnreihen von Kiefergelenk zu Kiefergelenk entsteht. Die Diagnostik des Frontzahnbereichs wird allerdings durch Überlagerung einer unscharfen Projektion der Wirbelsäule eingeschränkt.

Abbildungsprinzip Der Bildempfänger wird während der Aufnahme an einer Schlitzblende vorbei bewegt. Gleichzeitig dreht sich das Gerät in einer Kreisbewegung um den Kopf. Der Schädel ist durch eine Halterung (z. B. Schläfenund Kinnstütze) im Gerät fixiert und kann mit einem Lichtvisier genau auf die richtige Position gebracht werden. Die Schichtdicke beträgt im Frontzahnbereich 6–10 mm, im Molarenbereich 15–20 mm.

Indikationen Die Panoramaschichtaufnahme dient zur Erstdiagnostik und zum Überblick über den gesamten Kiefer.

209 2.7 · Zähne

2

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Schmuck und ggf. Zahnprothesen entfernen, Strahlenschutz anlegen, gemeinsame Auswahl des geeigneten Bissblocks und der geeigneten Zungenhalterung.

Gerät platziert werden, dass der Abstand zur Röntgenröhre links und rechts gleich ist. Weicht der Hinterkopf zur Seite ab, werden die Objekt-Fokus-Abstände ungleich und die Wiedergabe der Kiefer fällt asymmetrisch aus.

Lagerung des Patienten für Standardaufnahmen

Lagerung bei zahnlosen Patienten

Der Patient steht aufrecht, Hals gestreckt, und hält sich an den Haltegriffen des Gerätes fest. Das Lichtvisier liegt zwischen den oberen Einsern und der Unterkiefer ist nicht seitlich verschoben, während der Patient in die Kerbe des Bissblocks beißt. Der Kopf des Patienten wird zunächst nach der Deutschen Horizontalen ausgerichtet (. Abb. 2.96 a,b). Danach wird der Verlauf der Kauebene am Unterkiefer überprüft. Die Lagerung ist nun dahingehend zu korrigieren, dass die Kauebene nach dorsal leicht ansteigt. Wird die Kauebene absinkend gelagert, verschattet meist das Gaumendach den Oberkiefer. Die Sagittalebene muss rechtwinklig zum Spiegel so im

Bei Aufnahmen ohne Prothesen ist darauf zu achten, dass die Belichtung entsprechend dem Kieferkamm des Oberkiefers gewählt wird. Die Zunge wird während der Aufnahme dem Gaumen angepresst. Die Bisshöhe ist durch das Einlegen dicker Watterollen zwischen die Kieferkämme zu simulieren.

. Abb. 2.96 a,b

. Abb. 2.96 c

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Abbildung des Kausystems mit Einschluss der Kiefergelenke und der Kieferhöhlen. Größenrichtige und scharfe Abbildung der Frontzähne (. Abb. 2.96 c).

210

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Mahlzähne des Oberkiefers (obere Molaren) 8 7 6 6 7 8 Aufnahmedaten

2

Aufnahmeart: intraorale Aufnahme, Röntgendentalgerät mit Zahntubus Belichtungsautomatik: ohne Bildempfängerformat: 3/4 cm Bildempfänger: hochempfindlicher Zahnfilm, keine Folie oder Flachdetektor Fokus-Detektor-Abstand: 40 cm Brennflecknennwert: ≤1,5 Aufnahmespannung: 60–70 kV Belichtungswert(e): <0,7 s

Einstelltechnik Der Zahnfilm wird im Querformat so weit wie möglich nach hinten in die Mundhöhle geschoben (Film-

markierung rechts oben) und vom Patienten mit dem Daumen der Gegenseite gehalten. Der Filmunterrand überragt die Krone; Bissebene des Oberkiefers horizontal einstellen. Kopf des Patienten mit Kopfstütze fixieren. DentalStrahlenschutzschürze anlegen. Zentrierung

Zentralstrahl: Zahntubusspitze in Höhe der Wurzelspitze des hintersten Molars (Mahlzahn) aufsetzen (. Abb. 2.97 a,b) Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, etwa in einem 35°-Winkel (kraniokaudal) zur Bissebene Aufnahme in Atemstillstand.

. Abb. 2.97 b Zähne 18 17 16. Der Film, der auf dem Bild absichtlich sichtbar gehalten wird, muss noch weiter nach hinten zum Molarzahn bzw. Weisheitszahn verschoben werden

. Abb. 2.97 a

. Abb. 2.97 c

211 2.7 · Zähne

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie und nicht verzerrte Darstellung der Molaren von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze (. Abb. 2.97 c). i Zur Darstellung des Weisheitszahns muss häufig eine zusätzliche Einzelaufnahme angefertigt werden. Die Darstellung der oberen Molaren gelingt sehr gut nach der Methode von Le Master: Ein Watte-

2

oder Zellstoffröllchen zwischen Zahnkrone und Bildempfänger ergibt eine annähernd vertikale Stellung des Bildempfängers. Der Einfallswinkel (senkrecht auf die Winkelhalbierende zwischen Zahnachse und Bildempfängerachse) beträgt 20° (kraniokaudal). Die Zahntubusspitze bleibt 10– 15 cm von der Haut entfernt (. Abb. 2.95 e,f ). Eine mesial-exzentrische oder distal-exzentrische Einstellung dient der röntgenologischen Trennung der oberen Prämolaren- und Molarenwurzeln.

Backenzähne des Oberkiefers (Prämolaren) 5 4 4 5 Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: Zahntubusspitze auf die Wurzelspitze des 2. Prämolaren (Zahn 5) gerichtet (. Abb. 2.98 a,b) Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, etwa in einem 45°-Winkel (kraniokaudal) zur Bissebene Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Der Bildempfänger wird im Querformat in die Mundhöhle eingeführt (Zahnfilmmarkierung rechts oben) und vom Patienten mit dem Daumen der gegenseitigen Hand festgehalten. Der Bildempfänger darf dabei nicht verbogen werden. Der untere Bildempfängerrand überragt die Zahnkrone etwas. Der Kopf wird mit der Kopfstütze so fixiert, dass die Bissebene des Oberkiefers horizontal steht. DentalStrahlenschutzschürze anlegen.

. Abb. 2.98 a–c

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Zahnkrone und Wurzelspitzen der Prämolaren stellen sich unverzerrt und überlagerungsfrei dar (. Abb. 2.98 c).

212

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Eckzahn des Oberkiefers (Caninus) 3 3 (isolierte Darstellung) Aufnahmedaten

2

Siehe Seite 210.

Einstelltechnik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe und unverzerrte Darstellung des Eckzahns von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze (. Abb. 2.99).

Bildempfänger im Hochformat so tief wie möglich zum Gaumen (lange Zahnwurzel von 3) einbringen und vom Patienten mit dem Daumen der Gegenseite halten lassen. Markierung des Zahnfilms befindet sich rechts oben. Der Bildempfängerrand überragt die Zahnkrone um 1–2 mm. Bissebene des Oberkiefers horizontal einstellen und Kopf mit Kopfstütze fixieren. Dental-Strahlenschutzschürze anlegen. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht zur Winkelhalbierenden, etwa in einem 45°-Winkel (kraniokaudal) zur Bissebene Aufnahme in Atemstillstand.

. Abb. 2.99

Schneidezähne des Oberkiefers (Incisivi) 2 1 1 2 Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: knapp unterhalb der Nasenspitze Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, in einem 45- bis 55°-Winkel (kraniokaudal) zur Bissebene (. Abb. 2.100 a,b) Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Bildempfänger im Quer- oder Hochformat so hoch wie möglich zum Gaumen hin einführen und vom Patienten mit dem Daumen der Gegenseite halten lassen. Filmmarkierung rechts oben. Der Bildempfängerunterrand überragt die Zahnkrone um 1–2 mm. Bissebene des Oberkiefers horizontal einstellen, und Kopf mit Kopfstütze fixieren. Dental-Strahlenschutzschürze anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Schneidezähne stellen sich scharf und unverzerrt von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze dar (. Abb. 2.100 c). i Auf der Aufnahme der Schneidezähne sind die rechten und linken Schneidezähne abgebildet.

213 2.7 · Zähne

. Abb. 2.100 a

. Abb. 2.100 b

2

. Abb. 2.100 c

Mahlzähne des Unterkiefers (untere Molaren) 8 7 6 6 7 8 Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: Tubusspitze auf die Wurzelspitze des mittleren Molaren (7) richten (. Abb. 2.101 a,b) Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, in einem 5°-Winkel (kaudokranial) zur Bissebene Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Bildempfänger weit in die Mundhöhle schieben und so tief wie möglich zum Mundboden drücken, auch wenn es schmerzt (evtl. Ecke umknicken). Den Bildempfänger vom Patienten mit dem Zeigefinger der Gegenseite halten lassen und darauf achten, dass der Patient, den der Druck des Bildempfängers in den Mundboden schmerzt, den Bildempfänger nicht aus der korrekten Position verschiebt. Der Bildempfänger darf die Zahnkrone nur minimal überragen. Bissebene der Unterkieferzähne horizontal einstellen und Kopf mit Kopfstütze fixieren. DentalStrahlenschutzschürze anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie und nicht verzerrte Darstellung der Molaren von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze (. Abb. 2.101 c). i Zur Darstellung des hintersten Molaren (Weisheitszahn) muss häufig eine zusätzliche Einzelaufnahme angefertigt werden.

214

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.101 a

. Abb. 2.101 b

. Abb. 2.101 c

Backenzähne des Unterkiefers (Prämolaren) 5 4 4 5 Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: Zahntubusspitze wird auf die Wurzelspitze des vorderen Prämolaren (4) gerichtet Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, in einem 10°-Winkel (kaudokranial) zur Bissebene (. Abb. 2.102 a,b) Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Bildempfänger im Querformat in die Mundhöhle einführen und so tief wie möglich gegen den Mundboden drücken. Der Patient hält den Bildempfänger mit dem Zeigefinger der Gegenseite fest. Die Bissebene der Unterkieferzähne wird horizontal eingestellt und der Kopf in dieser Position mit der Kopfstütze fixiert. Dental-Strahlenschutzschürze anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Prämolaren stellen sich scharf, unverzerrt und überlagerungsfrei von der Zahnkrone bis zur Wurzelspitze dar (. Abb. 2.102 c). i Häufig ist der Eckzahn mit abgebildet.

215 2.7 · Zähne

. Abb. 2.102 a

. Abb. 2.102 b

2

. Abb. 2.102 c

Eckzahn des Unterkiefers (Caninus) 3 3 (isolierte Darstellung) Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: Tubusspitze auf Wurzelspitze des Eckzahns gerichtet Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, in einem 20°-Winkel (kaudokranial) zur Bissebene Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Der Bildempfänger wird im Hochformat sehr tief gegen den Mundboden gedrückt und vom Patienten mit dem Zeigefinger der Gegenseite festgehalten. Die Bissebene der Unterkieferzähne wird horizontal eingestellt und der Kopf in dieser Position an der Kopfstütze fixiert. Dental-Strahlenschutzschürze anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der Eckzahn ist von der Wurzelspitze bis zur Zahnkrone scharf und unverzerrt abgebildet.

216

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Schneidezähne des Unterkiefers (Incisivi) 2 1 1 2

2

Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 210.

Zentralstrahl: zwischen die Wurzelspitzen der vorderen Schneidezähne Strahlengang: senkrecht zur Winkelhalbierenden, in einem 10- bis 20°-Winkel (kaudokranial) zur Bissebene (. Abb. 2.103 a,b) Aufnahme in Atemstillstand.

Einstelltechnik Der Bildempfänger wird im Quer- oder Hochformat tief im Mundboden an die Zähne angedrückt und in dieser Stellung vom Patienten mit dem Zeigefinger festgehalten. Bissebene der Unterkieferzähne wird horizontal eingestellt und der Kopf in dieser Position mit der Kopfstütze fixiert. Dental-Strahlenschutzschürze anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die rechten und linken Schneidezähne kommen scharf konturiert und unverzerrt von der Wurzelspitze bis zur Zahnkrone zur Darstellung (. Abb. 2.103 c).

. Abb. 2.103 b . Abb. 2.103 a

. Abb. 2.103 c

217 2.8 · Wirbelsäule

2.8

Wirbelsäule

Anatomie der Halswirbelsäule Die Halswirbelsäule (HWS) mit ihrer flachen Krümmung nach vorn (Lordose) besteht aus 7 Wirbeln (. Abb. 2.104 a–c). Der Kopf-Hals- oder kraniozervikale Übergang umfasst die Gelenkhöcker am Hinterhaupt (Condylus occipitalis) und den 1. und 2. Halswirbel. Der 1. Halswirbel (Atlas) und der 2. Halswirbel (Axis oder Epistropheus) weichen in ihrer Form von den übrigen Halswirbeln ab. Der Atlas trägt den Kopf und besteht aus 2 massiven Seitenstücken (Massae laterales), die mit ihren Gelenkflächen nach oben den Schädel an den Okzipitalhöckern und nach unten dem 2. Halswirbel aufliegen. Die Massae laterales sind durch einen vorderen und hinteren knöchernen Bogen (Arcus anterior und posterior) miteinander verbunden. Der vordere Atlasbogen artikuliert mit seiner Innenfläche mit dem Zahn (Dens axis) des 2. Halswirbels. Die Querfortsätze des Atlas ragen seitlich weit vor. Der 2. Halswirbel zeichnet sich durch die mächtige Entwicklung seines Wirbelkörpers und seinen zapfenförmigen Fortsatz, den Zahn (Dens axis) aus. Die Densspitze bildet einen markanten Punkt in der Erkennung von Erkrankungen am kraniozervikalen Übergang (z. B. basiläre Impression). Der 3., 4. und 5. Halswirbel (Vertebra cervicalis) ähneln sich sehr. Ihre Dornfortsätze sind kurz und gegabelt. Der 6. und der 7. Halswirbel sind kräftiger und ihre Dornfortsätze länger. Der Dornfortsatz des kräftigen 7. Halswirbels ist am längsten und stärksten und unter der Haut tastbar. Deshalb wird der 7. Halswirbel auch als Vertebra prominens bezeichnet.

2

Die Querfortsätze der Halswirbel unterscheiden sich von denen der übrigen Wirbel durch ein rundliches Loch, das Querfortsatzloch (Foramen transversarium), durch das die A. und die V. vertebralis ziehen. Der 3.–7. Halswirbel besteht wie auch die Brust- und Lendenwirbel aus einem niedrigzylindrischen Wirbelkörper (Corpus Vertebra) und dem Wirbelbogen (Arcus vertebralis). Wirbelbogen und Wirbelkörper bilden einen Ring um den Wirbelkanal (Canalis vertebralis), der das Rückenmark und seine Hüllen umschließt. Der Wirbelbogen trägt einen Dornfortsatz (Processus spinosus), 2 Querfortsätze (Processus transversi) und beidseits je 2 Gelenkfortsätze (Processus articulares) für den darüber und den darunter befindlichen Wirbel. Die Nerven des Rückenmarks treten durch die beidseits von 2 Wirbeln gebildeten Wirbellöcher (Foramina intervertebralia) aus. Folgende Abkürzungen sind gebräuchlich: C=Halswirbel (Vertebra cervicalis), HWK=Halswirbelkörper, BWK=Brustwirbelkörper. Problematisch ist, dass die seitlich austretenden Nervenwurzeln mit C1–8 bezeichnet werden, wobei C1–7 jeweils oberhalb von HWK 1–7 austreten, eine weitere Nervenwurzel C 8 unterhalb von HWK 7 bzw. oberhalb von BWK 1; die folgenden thorakalen Nervenwurzeln 1–12 treten dann jeweils unter dem BWK gleicher Nummer aus. Deshalb sollte sprachlich sicher unterschieden werden, etwa zwischen »HWK C7« oder »HWK 7« und »(Zervikal-) Wurzel C7«.

218

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Empfehlungen zur Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule in der Unfalldiagnostik

2

Als Grundlage der Röntgendiagnostik dienen Übersichtsaufnahmen der Halswirbelsäule in 2 Ebenen. Bei Schwerverletzten müssen die Röntgenaufnahmen am liegenden Patienten angefertigt werden. Auch wenn keine neurologischen Ausfälle bestehen, ist es zweckmäßig – solange das Ausmaß der Verletzung nicht bekannt ist – den Patienten wenig zu bewegen und schonend zu lagern. Maßnahmen wie Intubation sollen – falls es der Zustand des Patienten erlaubt – nach der Röntgenuntersuchung der HWS, die dem Ausschluss einer Halswirbelfraktur oder Luxation dient, durchgeführt werden. Drehbewegungen des Kopfes sind bei Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung unbedingt zu vermeiden.

Jede Lageänderung des Verletzten ist mithilfe mehrerer Personen zu bewerkstelligen. Dabei muss die gesamte Wirbelsäule möglichst fixiert gehalten werden. Bei der seitlichen Halswirbelsäulenaufnahme ist darauf zu achten, dass alle 7 Halswirbelkörper abgebildet werden; evtl. müssen die Schultern vorsichtig nach unten gezogen werden. Zur Beurteilung des Dens wird eine gezielte Aufnahme durch den geöffneten Mund angefertigt. Zusätzliche Aufnahmen wie Schrägaufnahmen, »pillar view« oder Funktionsaufnahmen werden in einem weiteren Untersuchungsgang nach strenger Indikationsstellung durchgeführt.

Halswirbelsäule, ventrodorsal Indikationen

Einstelltechnik

Entzündliche, degenerative und tumoröse Veränderungen der HWS, Frakturen und Luxationen, »Schleudertrauma«, Fehl- und Missbildungen, Beurteilung der Luftröhre und des Kehlkopfes.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 (150) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 65–75 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Aufnahmespannung: 60–75 kV Streustrahlenraster: r 8, kein Raster bei Säuglingen

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Der Kopf wird leicht überstreckt. Eventuell Fixierung des Patienten mit Kompressionsband über die Stirn. Im Sitzen nimmt der Patient eine aufrechte Position am Rasterwandstativ ein (. Abb. 2.104 d).

Haarklammern, Schmuck und Zahnersatz entfernen, Oberkörper frei machen, Gonadenschutzschürze anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: ca. 2 Querfinger oberhalb des Jugulums auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und 5–10° (kaudokranial). Oberer Kassettenrand in Hinterhauptmitte Einblendung nicht zu eng, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

219 2.8 · Wirbelsäule

. Abb. 2.104 a

. Abb. 2.104 b

. Abb. 2.104 c

2

220

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Aufnahme mit bewegtem Unterkiefer (nach Ottonello)

2

Diese Aufnahme wird durchgeführt, um eine Darstellung der HWS zu erhalten, die nicht durch den Unterkiefer überlagert wird. Lagerung des Patienten

Der Patient wird wie zur ventrodorsalen HWS-Aufnahme gelagert. Das Kinn lässt man etwas zur Brust hin anziehen. Zur Aufnahme wird der Patient angewiesen, den Mund kontinuierlich und schnell maximal zu öffnen und zu schließen (»geklapperte« Aufnahme). Durch die Bewegung wird der Unterkiefer »verwischt« und es kommt zu einer fast überlagerungsfreien Darstellung der oberen HWS. Die Aufnahme gelingt nur bei guter Mitarbeit des Patienten! Zentrierung

Zentralstrahl: auf Kinnspitze bei geschlossenem Mund und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal, 10° kaudokranial Am Schalttisch wird nicht nur die objektangepasste Spannung (ca. 70 kV) angewählt, sondern auch die Aufnahmezeit (ca. 1000 ms) vorgegeben (Halbautomatik, . Abb. 2.104 e).

. Abb. 2.104 e Halswirbelsäule a.-p., »geklapperte« Aufnahme 1 1. Halswirbel (Atlas) 2 Zahnfortsatz (Dens axis) 3 Atlantoaxiales Gelenk (Articulationes atlanto-axiales) 4 2. Halswirbel (Axis) 5 Zwischenwirbel-(Intervertebral-)Gelenk C3/C4 (nicht einsehbar) 6 4. Halswirbelkörper (Corpus vertebrae, C4) 7 Zwischenwirbel-(Intervertebral-)Raum C4/C5 8 Dornfortsatz (Processus spinosus) von C6 9 Querfortsatz (Processus transversus) von C7 10 Unterkiefer (Mandibula), verwischt

. Abb. 2.104 d

221 2.8 · Wirbelsäule

. Abb. 2.104 f Halswirbelsäule a.-p. Bei geschlossenem Mund ist die obere HWS durch den Unterkiefer überlagert. Bei senkrecht auf den Film treffendem Strahlengang projizieren sich die Halswirbelkörper ineinander. 1 Zahnfortsatz (Dens Axis) 2 1. Halswirbel (Atlas) 3 2. Halswirbel (Axis) 4 Atlantoaxiales Gelenk (Articulationes atlanto-axiales) 5 Unterkiefer (Mandibula) 6 Zwischenwirbel-(Intervertebral-)Gelenk C4/C5 7 Zwischenwirbel-(Intervertebral-)Raum 8 5. Halswirbel (Corpus vertebrae C5) 9 Querfortsatz von C7 (Processus transversus) 10 Dornfortsatz von C7 (Processus spinosus)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gesamtübersicht der HWS mit guter Abgrenzbarkeit der Wirbelkörper und möglichst planparalleler Darstellung der Grund- und Deckplatten. Guter Einblick in die Zwischenwirbelräume. Symmetrische Darstellung der Wirbelbögen und Gelenkfortsätze, wobei die Gelenkfortsätze in ihrer Gesamtheit eine wellenförmige Außenkontur der HWS ergeben. Die kleinen Wirbelgelenke sind nicht einsehbar. Die Dornfortsätze projizieren sich dreieckförmig oder schwalbenschwanzartig in gleichmäßigem Abstand auf die Mittellinie der HWS (. Abb. 2.104 e,f ).

2

. Abb. 2.104 g Pillar-view 1 Dornfortsatz (Processus spinosus) 2 Wirbelbogen (Arcus vertebralis) 3 Zwischenwirbel-(Intervertebral-)Gelenk C5/C6

i Durch die physiologische Lordose der HWS im Erwachsenenalter würden sich die Wirbelkörper stark ineinander projizieren (. Abb. 2.104 a), wenn der Zentralstrahl senkrecht auf den Film träfe. Bei kaudokranialem Strahlengang werden die Intervertebralräume orthograd getroffen und man erhält eine weitgehend planparallele Darstellung der Wirbelabschlussplatten. »Pillar view«: Bei einem kraniokaudalen Strahlengang von 30–35° kommen die Halswirbelbögen und die Zwischenwirbelgelenke übersichtlich zur Darstellung. Der Zentralstrahl wird bei dieser Aufnahme auf den unteren Rand der oberen Schneidezähne gerichtet. Die Aufnahme kann mit geöffnetem und/oder geschlossenem Mund angefertigt werden (. Abb. 2.104 g).

222

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Atlas und Axis, ventrodorsal, transoral Anatomie

2

Siehe . Abb. 2.105 a.

Indikationen Ergänzende Aufnahme zur ventrodorsalen Aufnahme, entzündliche, traumatische und degenerative Veränderungen, Fehl- und Missbildungen am KopfHals-Übergang (kraniozervikaler Übergang), z. B. basiläre Impression.

Aufnahmedaten Siehe Seite 218.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohrschmuck und Zahnersatz entfernen, Gonadenschutzschürze anlegen. Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch; Kinn so weit anziehen lassen, dass der untere Rand des Hinterhaupts (Okziput) genau in Höhe der Bissfläche der oberen Schneidezähne liegt. Den Mund maximal öffnen lassen. Um dem Patienten ein Offenhalten des Munds zu erleichtern, evtl. einen Mundkork verwenden (. Abb. 2.105 b). Wird die Aufnahme am sitzenden Patienten vorgenommen, ist ebenfalls darauf zu achten, dass die Bisslinie senkrecht zur Aufnahmeebene verläuft.

. Abb. 2.105 a

. Abb. 2.105 b

Eventuell Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über der Stirn, nochmalige Kontrolle der Bisslinie. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte zwischen die beiden oberen Halswirbel, d. h. 1 cm unterhalb der Bisslinie der oberen Schneidezähne und auf Filmmitte Strahlengang: ventrodorsal (a.-p.) Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

223 2.8 · Wirbelsäule

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Bissebene und Unterkante des Hinterhaupts sollen sich überdecken. Der Dens ist mittelständig: gleicher Abstand zum aufsteigenden Ast des Unterkiefers beidseits. Weitgehend überlagerungsfreie Darstellung des Atlas und des Axis mit Dens. Gut einsehbares Atlantookzipital- und Atlantoaxialgelenk. Der vordere und der hintere Atlasbogen überlagern den Dens (. Abb. 2.105 c).

. Abb. 2.105 c 1 Dens axis 2 Massa lateralis des Atlas (C1) 3 Atlantookzipitalgelenk 4 Zähne des Oberkiefers 5 Hinterhauptschuppe (Os occipitale) 6 Atlantoaxiales Gelenk (C1/C2) 7 Hinterer Atlasbogen (Arcus posterior) 8 Axis (C2) 9 Dornfortsatz (Processus spinosus) von C2 A Biventerlinie (=bigastrische Linie) B Bimastoidlinie C Atlantookzipitaler Gelenkachsenwinkel (Kondylenwinkel)

. Abb. 2.105 d Fehleinstellung, Dens 1 Unterkiefer (Mandibula) 2 Vorderer Atlasbogen (Arcus anterior) 3 Dens axis 4 Hinterer Atlasbogen (Arcus posterior) 5 Hinterhaupt (Occiput)

2

Fehleinstellung: Bei falscher Lagerung des Patienten ist der Kopf zu sehr nach hinten geneigt. Dies bewirkt eine Überlagerung der obersten Halswirbel durch das Hinterhaupt. Wird der Kopf zu sehr kinnwärts gebeugt, verdecken die Schneidezähne des Oberkiefers den Dens. Die Fehlaufnahme gibt aber eine gute Aufsicht auf die ringförmige Gestalt des Atlas (. Abb. 2.105 d).

224

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Bei Patienten mit eingeschränkter HWS-Funktion oder bei intubierten Patienten, bei denen eine optimale Positionierung des Kopfes nicht erreicht werden kann und der Oberkiefer den Dens überlagert, kann durch eine kraniokaudale Kippung der Röhre von 10–15° in vielen Fällen eine überlagerungsfreie Darstellung des Dens erzielt werden. Bei intubierten bewusstlosen Patienten kann man versuchen, mit einer Klemme den Mund weit zu öffnen. Während der Aufnahme empfiehlt es sich, den Beatmungsschlauch für den Moment der Aufnahme vom Intubationstubus zu entkoppeln. Bei schwierigen Projektionsverhältnissen (z. B. Zwangshaltung oder schwere Kyphose) empfiehlt es sich, eine konventionelle Tomographie durchzuführen. Zur Beurteilung von Atlas und Axis ist auch eine Schädelaufnahme mit einer Zentrierung wie in . Abb. 2.105 d geeignet. Diese Einstellung kann sowohl im ventrodorsalen Strahlengang (nach Fuchs) als auch im dorsoventralen Strahlengang (nach Judd) erfolgen. Zur Darstellung des hinteren Atlasbogens siehe Seite 156 f (Hinterhauptaufnahme). Für Funktionsstudien werden Röntgenaufnahmen im ventrodorsalen Strahlengang durch den geöffneten Mund bei maximaler Seitneigung des

Kopfes nach rechts und links durchgeführt. Diese Aufnahmen dokumentieren den Bewegungsablauf zwischen Atlas und Dens. Zusätzlich können Aufnahmen im lateralen Strahlengang in Inklination und Reklination angezeigt sein. Zur Erfassung und Vermessung (Röntgenometrie) von angeborenen oder erworbenen Fehlbildungen des kraniozervikalen Übergangs muss die Einblendung so erfolgen, dass kraniometrische Messlinien und Winkel eingezeichnet werden können. Das bedeutet für die ventrodorsale Aufnahme, dass beide Warzenfortsätze abgebildet sein müssen. Röntgenometrie der basilaren Impression und kondylären Hypoplasie: 4 Die Biventerlinie (bigastrische Linie) verbindet die beiden Einschnitte medial von den Warzenfortsätzen. Die Densspitze überragt die Linie normalerweise nicht. 4 Die Bimastoidlinie verbindet die Spitzen beider Warzenfortsätze. Die Densspitze überragt diese Linie um höchstens 10 mm. 4 Der atlantookzipitale Gelenkachsenwinkel (Kondylenwinkel) beträgt ca. 125°. Der Winkelschnittpunkt liegt etwa in Densmitte. Bei Hypoplasien der Hinterhauptkondylen wird der Kondylenwinkel kleiner. Exakt lässt sich der Kondylenwinkel auf Tomogrammen bestimmen (. Abb. 2.105 c).

Halswirbelsäule, seitlich Indikationen

Lagerung des Patienten

2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Patient sitzt aufrecht (Schwanenhals) seitlich am Stativ. Die Medianebene verläuft filmparallel. Um eine neutrale Kopfhaltung zu gewährleisten, soll der Patient einen Punkt in Augenhöhe fixieren. Fixierung mit Pelotten an Stirn und Hinterhaupt (. Abb. 2.106 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 218.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohr- und Halsschmuck sowie Zahnersatz entfernen, Oberkörper frei machen, Gonadenschutzschürze anlegen.

225 2.8 · Wirbelsäule

2

Zentrierung

Zentralstrahl: auf die Mitte der Halswirbelsäule (C3, C4) und senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal von rechts nach links oder umgekehrt Einblendung so wählen, dass der prominente Dornfortsatz von C 7 nicht abgeschnitten ist. Anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in inspiratorischem Atemstillstand.

. Abb. 2.106 a

. Abb. 2.106 b 1 Hinterhaupt (Occiput) 2 Vorderer Atlasbogen (Arcus anterior) 3 Zahnfortsatz (Dens axis) 4 Hinterer Atlasbogen (Arcus posterior) 5 2. Halswirbel (Axis) 6 Oberer Gelenkfortsatz (Processus articularis) von C4 7 Querfortsatz (Processus transversus) von C4, der sich in den Zwischenwirbelraum (Intervertebralraum) projiziert 8 Dornfortsatz (Processus spinosus) von C4 9 4. Halswirbel (C4) 10 Unterer Gelenkfortsatz (Processus articularis) von C4 11 Zwischenwirbelraum (Discus) C5/C6 12 Sog. »Schaltknöchelchen« im Ligamentum nuchae 13 Dornfortsatz (Processus spinosus) von C7 14 Unterkiefer (Mandibula) 15 Rachen, Schlund (Pharynx) 16 Prävertebrale Weichteile 17 Kehlkopf (Larynx) 18 Luftröhre (Trachea)

226

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.106 c Faux-Profil-Aufnahme der Halswirbelsäule 1 Untere Gelenkfortsätze 2 Obere Gelenkfortsätze

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Darstellung der Halswirbel einschließlich ihrer (nicht überbelichteten) Dornfortsätze. Planparallele Darstellung der Deck- und Grundplatten im Zentralbereich. Guter Einblick in die Zwischenwirbelräume. Keine Überlagerung des vorderen Atlasbogens durch den Unterkiefer. Deckungsgleiche Darstellung der rechten und linken Gelenkfortsätze und der kleinen Wirbelgelenke. Die Querfortsätze projizieren sich auf die Wirbelkörper. Kontrastreiche Darstellung der Knochenstruktur und scharfe Konturen der (Wirbel-)Kortikalis. Beurteilbarkeit der Halsweichteile (. Abb. 2.106 b).

. Abb. 2.106 d

227 2.8 · Wirbelsäule

i Die seitliche HWS-Aufnahme darf – insbesondere im Kindesalter – nicht in exspiratorischem Atemstillstand angefertigt werden, da in Exspiration die prävertebralen Weichteile verbreitert zur Darstellung kommen und zu Fehlinterpretationen (Abszess oder Tumor) führen können. Um eine Darstellung des 7. Hals- bzw. 1. Brustwirbels zu gewährleisten, werden dem Patienten Gewichte (z. B. Sandsäcke) in beide Hände gegeben, die die Schultern maximal nach unten ziehen. Um eine Vergrößerung der HWS entgegenzuwirken, wird der große Objekt-Film-Abstand durch einen vergrößerten Fokus-Film-Abstand (150 cm) ausgeglichen. Dreht man den Patienten aus der reinen Profillage um 5–10° heraus, so projizieren sich die Zwischenwirbelgelenke nicht mehr übereinander, sondern knapp nebeneinander. Auf dieser Faux-profil-(Falsch-Profil-)Aufnahme lassen sich die kleinen Wirbelgelenke besser beurteilen (. Abb. 2.106 c). Zur Beurteilung des kranio- oder okzipitozervikalen Übergangs, speziell im Hinblick auf Fehlentwicklungen (z. B. basiläre Impression) wird das Kassettenformat so gewählt, dass kraniometrische Messlinien, z. B. die palatosubokzipitale oder McGregorLinie (. Abb. 2.106 d,e), eingezeichnet werden können. Es müssen also die Bezugspunkte – harter

. Abb. 2.106 e 1 Densspitze 2 McGregor-Linie (palatosubokzipitale Linie) 3 Vorderer Atlasbogen (Arcus anterior) 4 Hinterer Atlasbogen (Arcus posterior) 5 Querfortsatz (Processus transversus) von C2 6 C2 (Axis) 7 Unterkiefer (Mandibula)

2

Gaumen und Hinterhauptschuppe – zur Abbildung kommen. Für diese spezielle Fragestellung wird auf den 1. Halswirbel zentriert. Von einer basilären Impression spricht man, wenn die Densspitze die McGregor-Linie um mehr als 5 mm überragt. Bei polytraumatisierten oder bewusstlosen Patienten oder bei Verdacht auf eine Verletzung der HWS wird die seitliche Aufnahme der HWS im Liegen mit horizontalem Strahlengang und angestellter Rasterkassette oder Bildempfänger mit Rastertunnel angefertigt. Um den unteren HWS-Abschnitt frei von Schulterüberlagerungen abzubilden, muss der Patient aktiv die Schultern weit nach unten ziehen oder eine Hilfsperson zieht beide Arme nach unten (Vorsicht bei Frakturen an den Armen!). Der Zentralstrahl ist auf den 4. Halswirbel (in Höhe des Kehlkopfes) gerichtet. Kopf und Schulter etwas unterpolstern. Für Funktionsstudien der Halswirbelsäule werden Röntgenaufnahmen im seitlichen Strahlengang bei maximaler Biegung der Halswirbelsäule nach vorne – Kinn auf die Brust – (Anteflexion oder Inklination) und nach hinten (Retroflexion oder Reklination) vorgenommen (. Abb. 2.106 f,g). Inklinations- und Reklinationsaufnahmen dürfen bei Schleudertrauma wegen der Gefahr der Luxation bei Bandverletzungen nur nach strenger ärztlicher Indikationsstellung angefertigt werden.

228

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.106 f Funktionsaufnahme: Inklination

. Abb. 2.106 g Funktionsaufnahme: Reklination

Halswirbelsäule, schräg Anatomie

Lagerung des Patienten

Siehe . Abb. 2.107 a und b.

Der Patient sitzt aufrecht und »stocksteif« auf einem Drehstuhl mit dem Rücken an der Stativwand. Der Patient wird angewiesen, diese Haltung in jedem Fall beizubehalten. Nun dreht man den Patienten um 45° zur Seite. Kinn leicht anheben lassen, damit der Unterkiefer die oberen Nervenaustrittslöcher nicht überlagert (. Abb. 2.107 c). Fixierung des Patienten mit Pelotten an Stirn und Hinterhaupt.

Indikationen Degenerative, entzündliche, tumoröse und traumatische Veränderungen der Halswirbelsäule mit Darstellung der Nervenaustrittskanäle (Foramina intervertebralia) und der kleinen Wirbelgelenke.

Aufnahmedaten Siehe Seite 218.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Haarklammern, Ohr-, Halsschmuck und Zahnersatz entfernen, Oberkörper frei machen, Gonadenschutzschürze anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: auf 4. Halswirbel und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und 10–15° kaudokranial Einblendung auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand

229 2.8 · Wirbelsäule

. Abb. 2.107 a,b Anatomie der Halswirbelsäule (Schrägansicht). a Ansicht aus der Horizontalebene. Die Nervenaustrittslöcher (Foramina intervertebralia) erscheinen bei dieser Ansicht verkleinert.

2

b Ansicht von schräg unten. Die Nervenaustrittslöcher sind normalgroß dargestellt, da man schräg von unten in Richtung der Rinnen schaut

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Nervenaustrittslöcher (Foramina intervertebralia) stellen sich von C2–C7 bohnenförmig dar. Die kleinen Wirbelgelenke sind einsehbar. Die Gelenkfortsätze kommen dachziegelartig zur Darstellung (. Abb. 2.107 d).

. Abb. 2.107 c

i Man unterscheidet Aufnahmen im 1. schrägen Durchmesser (=RAO, Fechterstellung) und im 2. schrägen Durchmesser (=LAO, Boxerstellung). Bei der Aufnahme in Fechterstellung wird die linke Schulter zum Film gedreht, bei der Aufnahme in Boxerstellung die rechte. Zu beachten ist, dass bei Aufnahmen mit ventrodorsalem Strahlengang die filmfernen Foramina intervertebralia zur Darstellung kommen. Um Verwechslungen zu vermeiden und dem Betrachter eine Hilfestellung zu geben, werden die rechte und die linke Seite bezeichnet. 6

230

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.107 d 1 Unterkiefer (Mandibula) 2 Zungenbein (Os hyoideum) 3 Zwischenwirbelloch (Foramen intervertebrale) C3/C4 4 4. Halswirbel 5 Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis) 6 Querfortsatz (Processus transversus) von C5 7 Processus uncinatus

In Reklination werden Einengungen der Nervenaustrittslöcher vorgetäuscht, die in Neutralhaltung nicht existieren. Dies liegt daran, dass bei Reklination eine stärkere Belastung der Gleitschienen der Wirbelgelenke besteht. Wie bei der seitlichen Aufnahme der HWS wird der große Objekt-FilmAbstand durch einen vergrößerten Fokus-FilmAbstand (150 cm) ausgeglichen. Für die Feststellung einer Luxationsfraktur an den Gelenkfortsätzen sind Schrägaufnahmen unerlässlich, allerdings oft schwer durchzuführen. Müssen sie am liegenden Patienten durchgeführt werden, wird der Patient in seiner gesamten Länge mit Keilkissen so unterpolstert, dass sein Rücken zur Aufnahmeebene einen Winkel von 45° bildet.

Eine gute Darstellung der kleinen Wirbelgelenke und der Wirbelbögen gelingt auch mit einer p.-a.Halswirbelsäulenaufnahme bei 30° kraniokaudalem Strahlengang (»pillar view«, s. S. 221). Schrägaufnahmen können auch als Behelfsaufnahme zur Darstellung des zervikothorakalen Übergangs dienen: Bei Patienten mit breiten Schultern und kräftiger Schultermuskulatur ist es oft schwierig, den Übergang von Hals- zu Brustwirbelsäule darzustellen. Man bedient sich dann dieser Einstelltechnik unter Zuhilfenahme eines Keilfilters. Je nach Zentrierung (horizontaler Strahlengang oder leichte Röhrenkippung kaudokranial) überlagert das Schlüsselbein den 7. Hals- bzw. den 1. Brustwirbel.

231 2.8 · Wirbelsäule

2

Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, »Wasserskifahrer« Anatomie der Brustwirbelsäule

Einstelltechnik

Die Brustwirbelsäule (BWS) besteht aus 12 rippentragenden Wirbeln. Die Körper der Brustwirbel haben 2 flache Gelenkpfannen (Fovea costalis superior und inferior), die der gelenkigen Verbindung mit den Rippen dienen. Die Dornfortsätze der Brustwirbel sind dreikantig und steil nach unten gerichtet, sodass sie sich dachziegelartig überlagern (. Abb. 2.108 a,b). Bei normaler Haltung ist die BWS gleichmäßig flach nach dorsal gebogen (Kyphose). Kommt es durch Zerstörung eines Wirbels zu einer Knickbildung in der Wirbelsäule, spricht man von Gibbus. Eine seitliche Verbiegung der Wirbelsäule wird als Skoliose bezeichnet.

Vorbereitung des Patienten

Folgende Abkürzungen sind gebräuchlich: BW(K)=Brustwirbel(körper), TH=Thorakalwirbel, D=Dorsalwirbel.

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht seitlich am Rasterwandstativ, die Schulterpartie angelehnt. Mit beiden Händen fasst er einen Griff und lässt den Oberkörper zurückfallen (Stellung wie beim Wasserskifahren). Dadurch wird die Schulter maximal weit nach vorne gebracht und die Sicht auf den zervikothorakalen Übergang frei (. Abb. 2.108 c). Zentrierung

Zentralstrahl: in Höhe der oberen Brustwirbelkörper und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, von rechts nach links oder umgekehrt Einblendung auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Indikationen Verletzungen, Kompressionsfrakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen der oberen Brustwirbel, eingeschränkt indiziert bei degenerativen Veränderungen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten

i Mit einem Aluminiumkeilfilter im HWS-Bereich wird die unterschiedliche Strahlenabsorption zwischen Hals- und Brustwirbelsäule kompensiert. Gelingt die Darstellung der oberen Brustwirbel bei korpulenten oder muskulösen Patienten nicht, bieten sich die konventionelle Tomographie und die CT an.

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems), evtl. mit Ausgleichskeil Fokus-Detektor-Abstand: 115 (150) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–85 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Freie Projektion des 1.–3. Brustwirbels einschließlich ihrer Dornfortsätze (keine Überlagerung durch den Schultergürtel, . Abb. 2.108 d).

232

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.108 a

. Abb. 2.108 b

. Abb. 2.108 c

. Abb. 2.108 d 1 7. Halswirbel

233 2.8 · Wirbelsäule

2

Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang) seitlich, bei hängenden Schultern Indikationen Verletzungen der oberen Brustwirbel, degenerative, entzündliche und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 231.

Oder: Der Patient sitzt seitlich am Rasterwandstativ, schlägt die Beine übereinander und verschränkt die Hände vor den Knien. Indem er den Körper zurücklehnt, werden die Schultern nach vorne gezogen, sodass der Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang frei von Schulterüberlagerungen zur Darstellung kommt.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Zentrierung

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen.

Zentralstrahl: auf den 1. Brustwirbel und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal von rechts nach links oder umgekehrt Einblendung auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt oder steht seitlich an das Rasterwandstativ gelehnt. Um die oberen Brustwirbel freizuprojizieren, lässt der Patient beide Schultern so weit wie möglich nach vorne unten fallen und klemmt die Hände (Handrücken an Handrücken) zwischen die Oberschenkel. Der Kopf wird nach vorne gebeugt. Der Rücken muss steif gehalten werden (. Abb. 2.109 a,b).

. Abb. 2.109 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die obersten Brustwirbel sind nicht vom Schultergürtel überlagert (. Abb. 2.108 d). i Gelingt die Darstellung der oberen Brustwirbel bei korpulenten oder muskulösen Patienten nicht, bieten sich Schrägaufnahme, die konventionelle Tomographie und CT an.

. Abb. 2.109 b

234

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, im Liegen

2

Indikationen

Zentrierung

Frakturen und Luxationen der unteren HWS und der oberen BWS.

Zentralstrahl: auf 7. Hals- oder 1. Brustwirbel und Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal von rechts nach links oder umgekehrt Einblenden auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 231.

Einstelltechnik > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen.

Die Schultern projizieren sich nicht auf die Wirbelsäule. Planparallele Darstellung der Wirbelabschlussplatten der unteren Hals- und oberen Brustwirbel.

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage, Arm unter dem Kopf (Schlafstellung). Der andere Arm liegt gestreckt auf dem Körper. Arm nach unten ziehen lassen. Oder: Schlafstellung mit einem Arm unter dem Kopf, den anderen Arm nicht auf den Körper, sondern vor den Körper legen. Exakte Seitenlagerung muss beibehalten werden.

i Die Lagerung des Patienten darf erst vorgenommen werden, wenn auf der a.-p.-Aufnahme der HWS eine gröbere Verletzung der HWS ausgeschlossen ist, denn durch die Umlagerung besteht die Gefahr einer weiteren Dislokation bei Luxationsfraktur und somit die Gefahr einer hohen Querschnittlähmung.

Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich, im Liegen, horizontaler Strahlengang Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen und Luxationen der unteren Hals- und oberen Brustwirbelsäule, polytraumatisierte Patienten.

Der Patient befindet sich in Rückenlage. Ein Arm liegt neben dem Körper, die Schulter wird aktiv oder passiv nach unten gezogen. Der andere Arm wird nach oben neben den Kopf gelegt. Die Rasterkassette oder der Bildempfänger mit Rastertunnel steht senkrecht an dem nach oben genommenen Arm in einem nach kranial offenen Winkel von 8–10° (Laufrichtung des Rasters parallel zum Tisch).

Aufnahmedaten Bei Rastertechnik: siehe Seite 231. Mit Rastertunnel oder Rasterkassette: Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Aufnahmespannung: 73 kV Aufnahmezeit: 32–40 mAs

Zentrierung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen.

Zentralstrahl: auf den 7. Halswirbel und auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, senkrecht auf Bildempfängermitte, 8–10° kraniokaudal Einblenden auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme im Atemstillstand.

235 2.8 · Wirbelsäule

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung der unteren Halswirbel und der Schulter, überlagerungsfreie Darstellung der oberen Brustwirbel. Der nach oben genommene Arm projiziert sich hinter die HWS. Planparallele Darstellung der unteren Hals- und oberen Brustwirbelkörper.

i Die Überlagerung der oberen Brustwirbel durch die Rippen bleibt störend und für eine Detaildiagnostik sind diese Aufnahmen nicht geeignet; ggf. sollten Schrägaufnahmen, eine konventionelle Tomographie oder CT durchgeführt werden.

Hals-Brustwirbelsäulen-Übergang (zervikothorakaler Übergang), schräg, Fechterstellung (=RAO) Indikationen Entzündliche, tumoröse und traumatische Veränderungen des oberen Brustwirbelsäulenabschnitts.

Aufnahmedaten Siehe Seite 231.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht seitlich am Rasterwandstativ, nimmt die dem Stativ anliegende Schulter mit abgewinkeltem Arm nach hinten und den anderen Arm nach vorn (Fechterstellung) oder über den Kopf. Dadurch kommt es zu einer Schrägstellung (ca. 70°), die eine weitgehende überlagerungsfreie Darstellung des zervikothorakalen Übergangs (als Schrägaufnahme) erlaubt (. Abb. 2.110 a).

. Abb. 2.110 a

2

236

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: auf die obere Brustwirbelsäule Strahlengang: horizontal Einblendung auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Beurteilbarkeit des zervikothorakalen Übergangs (. Abb. 2.110 b).

. Abb. 2.110 b 1 Zwischenwirbelloch C6/7 (Foramen intervertebrale) 2 7. Halswirbel (Vertebra prominens) 3 1. Brustwirbel (Vertebra thoracicae) 4 Schlüsselbein (Clavicula)

237 2.8 · Wirbelsäule

2

Brustwirbelsäule, ventrodorsal, im Liegen oder Stehen Indikationen Verletzungen, entzündliche Veränderungen, eingeschränkt indiziert bei degenerativen Veränderungen; Fehl- und Missbildungen, Wachstumsstörungen, z. B. Scheuermann-Krankheit; Verbiegung der Brustwirbelsäule (Skoliose).

Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) Streustrahlenraster: r 8, bei Säuglingen unter 6 Monaten kein Raster Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung der unmittelbar angrenzenden Abschnitte des Körperstamms

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung mit Ausgleichsfilter Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm, am Rasterwandstativ 150 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–85 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Aufnahmespannung: 65 kV bei Säuglingen unter 6 Monaten

a . Abb. 2.111 a

. Abb. 2.111 b 1 9. Brustwirbelkörper (Th9) 2 Abgang des Wirbelbogens 3 Dornfortsatz (Processus spinosus) 4 Querfortsatz (Processus transversus) 5 9. Rippe 6 Deckplatte des 10. Brustwirbels

238

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.111 c Thorakolumbaler Übergang a.-p. X Kompressionsfraktur Th11

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halsschmuck ablegen, Gonadenschutzschürze anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ oder liegt mit dem Rücken auf dem Rasteraufnahmetisch. Die Arme liegen am Körper. Zur entspannten Lagerung werden die Knie unterpolstert (. Abb. 2.111 a). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Brustbein- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal (a.-p.) Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in exspiratorischem Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gleichmäßige Belichtung der Wirbelsäule (keine Überbelichtung der oberen oder Unterbelichtung der unteren BWS. Planparallele Darstellung der Wirbelabschlussplatten im Zentralstrahlbereich. Guter Einblick in die Zwischenwirbelräume. Die Rippen-Wirbel-Gelenke sind scharf abgebildet. Symmetrische Darstellung der ovalen Konturen der Wirbelbogenansätze (. Abb. 2.111 b,c). i Um eine gleichmäßige Belichtung der BWS zu erzielen, wird entweder eine Verlaufsfolie (Minus oben) oder ein Ausgleichsfilter verwendet. Auch ein Reismehlsäckchen auf das Jugulum (Drosselgrube) und den oberen Brustbeinabschnitt gleichen die Strahlenabsorptionsdifferenz zwischen oberer und unterer BWS aus.

239 2.8 · Wirbelsäule

2

. Abb. 2.111 e

Bei starker Kyphose der BWS (Rundrücken) empfiehlt es sich, den Fokus-Detektor-Abstand von 115 cm soweit zu verringern, dass durch die Divergenz der Strahlen alle Intervertebralräume weitgehend orthograd zur Darstellung kommen. Bei orthopädischen Fragestellungen müssen die Wirbelsäulenaufnahmen am stehenden Patienten und ohne Korrektur der Haltung durchgeführt werden. Nur so kann bei einer Skoliose die Seitverbiegung der Wirbelsäule unter Belastung objektiviert werden. Im Rahmen einer Skoliosebehandlung wird mit der sog. Beuge- oder Bending-Aufnahme der Grad der Fixierung der Wirbelsäulenverbiegung ermittelt. Bei dieser Aufnahmetechnik wird am liegenden Patienten am Krümmungsscheitel der Wirbelsäule ein Widerlager (Hypomochlion) angesetzt und der Patient aktiv (vom untersuchenden Arzt) um das Widerlager gebogen. Die Wirbelsäule wird dadurch aufgekrümmt (. Abb. 211 d,e). . Abb. 2.111 d

240

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Brustwirbelsäule, seitlich Indikationen

2

2. Ebene zur a.-p.-Aufnahme der BWS.

Aufnahmedaten Siehe Seite 237.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halsketten abnehmen, Gonadenschutzschürze anlegen. Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Der Patient steht seitlich am Rasterwandstativ. Beide Arme nach oben nehmen lassen. Die Ellenbogen möglichst nahe aneinanderbringen, damit

die Schulterblätter weit nach vorne rücken. Fixierung des Patienten mit Pelotten auf die Dornfortsätze und auf das Brustbein. Kein Kompressionsband anlegen, damit die Rippen beim Atmen frei beweglich bleiben. Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Seitenlage auf dem Rasteraufnahmetisch, beide Knie gebeugt. Die Arme werden nach oben gestreckt und der Kopf zwischen die Arme gelegt. Die ganze Wirbelsäule muss gestreckt liegen und parallel zur Tischebene verlaufen. Der Körper darf nicht verkippt sein. Den Patienten mit Keilkissen am Rücken fixieren (. Abb. 2.112 a).

a . Abb. 2.112 a

. Abb. 2.112 b 1 8. Brustwirbel 2 Dornfortsatz von BWK8 3 Filmferne 8. Rippe 4 Filmnahe 9. Rippe (unscharf ) X Markierung auf der Haut

241 2.8 · Wirbelsäule

2

. Abb. 2.112 c Thorakolumbaler Übergang, seitlich X Kompressionsfraktur Th11

Zentrierung

Zentralstrahl: in Höhe der Schulterblattspitze auf Wirbelsäule und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal von rechts nach links oder umgekehrt Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung der anliegenden Seite und »liegend« oder »stehend«. Das flache Weiteratmen des Patienten während der Exposition bewirkt eine »Verwischung« der Rippen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Streng seitliche Darstellung der Brustwirbelsäule. Strichförmige (planparallele) Abbildung von Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper. Gute Einsicht in die Intervertebralräume. Das Schulterblatt verdeckt höchstens die hinteren Abschnitte der oberen Brustwirbel (. Abb. 2.112 b).

242

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.112 d Brustwirbelsäule, schräg 10 °

i Thorakolumbaler Übergang, seitlich: Da der thorakolumbale Übergang auf den seitlichen Aufnahme von Brust- oder Lendenwirbelsäule häufig unzureichend dargestellt ist und die meisten Frakturen die untere Brust- oder Lendenwirbelsäule betreffen, ist eine Zielaufnahme des thorakolumbalen Übergangs indiziert. Sie kann im Stehen am Rasterwandstativ oder im Liegen auf dem Rasteraufnahmetisch in Seitlage mit vertikalem Strahlengang und bewegtem Raster oder bei polytraumatisierten Patienten in Rückenlage mit horizontalem Strahlengang und angestellter Rasterkassette (85 kV, 100 mAs) angefertigt werden. Wichtig ist, dass der Patient maximal ausatmet, damit der thorakolumbale Übergang nicht von den Lungen-

. Abb. 2.112 e Mittellinientomogramm 1 Kleines Schmorl-Knorpelknötchen (Morbus Scheuermann)

strukturen überlagert wird. Zentriert wird ungefähr in Höhe der Sternumspitze auf die Wirbelsäule und Bildempfängermitte ( . Abb. 2.112 c). Da auf der seitlichen Aufnahme der BWS die Dornfortsätze durch die Rippen überlagert sind, kann man eine Schrägaufnahme anfertigen, bei der der Patient um ca. 10° aus seiner Profillagerung herausgedreht wird (filmferne Schulter nach hinten, . Abb. 2.112 d). Die Überlagerung der Rippen stört häufig. Deshalb bringt eine Mittellinientomographie, d. h. eine Schicht als Zonographie in der Mitte des Wirbels durchgeführt, häufig die gewünschte diagnostische Sicherheit (. Abb. 2.112 e).

243 2.8 · Wirbelsäule

2

Brustwirbelsäule, schräg, 45° (=Kostotransversalgelenke) Indikationen Beurteilung der gelenkigen Verbindung zwischen Rippen und Querfortsätzen der Brustwirbelsäule.

Aufnahmedaten Siehe Seite 237.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halskette abnehmen, Gonadenschutz anlegen.

lung=RAO oder LAO) mit gestreckter Wirbelsäule gebracht. Bequeme Beinlagerung durch Beugung der Beine und Keilkissen zwischen den Knien (. Abb. 2.113 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die vordere Axillarlinie in Höhe der Brustwarze (beim Mann) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen. Aufnahme in exspiratorischem Atemstillstand.

Lagerung des Patienten

Der mit dem Rücken auf dem Rasteraufnahmetisch liegende oder mit dem Rücken am Rasterwandstativ stehende Patient wird mit einem 45°-Keilkissen in eine 45°-Schräglage (Fechter- oder Boxerstel-

. Abb. 2.113 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Kostotransversalgelenke projizieren sich auf die Mitte der Wirbelkörper (. Abb. 2.113 b).

. Abb. 2.113 b 1 Kostotransversalgelenk

244

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Brustwirbelsäule, schräg, 75° (=Zwischenwirbelgelenke) Indikationen

2

Entzündliche und degenerative Veränderungen an den kleinen Wirbelgelenken der BWS.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die filmfernen Zwischenwirbelgelenke sind gut einsehbar (. Abb. 2.114).

Aufnahmedaten Siehe Seite 237.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Oberkörper frei machen, Halskette abnehmen, Gonadenschutzschürze anlegen. Lagerung des Patienten

Der seitlich auf dem Rasteraufnahmetisch liegende oder seitlich am Rasterwandstativ stehende Patient wird um 15° aus der Seitlage gegen die Tischplatte oder das Stativ, also auf den Rücken gedreht, sodass zwischen Tischplatte und Rücken ein Winkel von 75° entsteht. Die Wirbelsäule wird gestreckt und die Arme werden über dem Kopf gebeugt. Im Liegen erreicht man durch Anziehen der Beine im Hüftund Kniegelenk eine stabile Lage des Patienten. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf mittlere Axillarlinie in Höhe der Schulterblattspitze und Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal oder horizontal, von rechts nach links oder umgekehrt Einblenden auf Objekt, anliegende Seite bezeichnen, der Patient soll weiter atmen.

. Abb. 2.114 1 Zwischenwirbelgelenk (Articulatio intervertebralis)

Lendenwirbelsäule, ventrodorsal Anatomie der Lendenwirbelsäule Die Lendenwirbelsäule (LWS) besteht in der Regel aus 5 Lendenwirbeln (. Abb. 2.115 a–c). Nicht selten treten sog. Übergangsstörungen auf. Bei einer Verschmelzung des 5. Lendenwirbels mit dem Kreuzbein spricht man von einer Sakralisation des 5. Lendenwirbels oder von einer Lumbalisation des 1. Sakralwirbels, wenn dieser freie Querfortsätze ent-

wickelt hat, sodass 4 oder 6 Lendenwirbel resultieren. Auch am Brust-Lenden-Übergang gibt es Entwicklungsstörungen. So kommt es vor, dass der 12. Brustwirbel keine Rippe mehr trägt oder der 1. Lendenwirbel noch eine Stummelrippe besitzt. Eine sichere Zuordnung zur Brust- oder Lendenwirbelsäule ist nur möglich, wenn Aufnahmen der gesamten Wirbelsäule vorliegen.

245 2.8 · Wirbelsäule

Die Körper der Lendenwirbel sind kräftig, ihre Querfortsätze lang und platt und die kräftigen Dornfortsätze an beiden Seiten abgeplattet und horizontal gestellt. Die horizontale Stellung der Dornfortsätze bedingt, dass an der LWS im Gegensatz zur BWS der Zugang zum Wirbelkanal von dorsal her für die Lumbalpunktion frei ist. Die Zwischenwirbelgelenke befinden sich in einem Winkel von ca. 45° zur Medianebene. Um sie darzustellen, sind daher Schrägaufnahmen in einem Winkel von ca. 45° erforderlich. Eine Spaltbildung im Wirbelbogen zwischen Querfortsatz und Gelenkfortsatz (Pars interarticulatio) wird als Spondylolyse bezeichnet. Durch die Unterbrechung des knöchernen Rings kann es zu einem ventralen Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) kommen. Die Hals-, Brust- und Lendenwirbel bilden den beweglichen, die Kreuz- und Steißbeinwirbel den unbeweglichen Abschnitt der Wirbelsäule. Gebräuchliche Abkürzung: L=Lendenwirbel.

Aufnahmedaten

Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen und Luxationen, entzündliche und degenerative Veränderungen, Fehl- und Missbildungen, Wirbelsäulenverbiegung (Skoliose).

Vorbereitung des Patienten

. Abb. 2.115 a Ansicht der Lendenwirbelsäule von hinten

2

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 (150) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–85 kV Belichtungswert(e): <500 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) Streustrahlenraster: r 8, kein Raster bei Säuglingen unter 6 Monaten Aufnahmespannung: 70–85 kV, bei Säuglingen unter 6 Monaten 65 kV Strahlenschutz: bei Knaben Hodenkapsel, Bleiabdeckung der unmittelbar angrenzenden Abschnitte des Körperstamms

Auskleiden bis auf die Unterhose, Gonadenschutz bei Männern.

246

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.115 b Röntgenanatomisches Bild der Lendenwirbelsäule

. Abb. 2.115 c Ansicht der Lendenwirbelsäule von der Seite

247 2.8 · Wirbelsäule

2

Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Der Patient liegt flach mit gestrecktem Rücken auf dem Rasteraufnahmetisch, die Arme am Körper. Um die Lordose auszugleichen werden die Knie mit Rollkissen unterpolstert oder die Beine aufgestellt (. Abb. 2.115 d,e). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Bauch. Bei korpulenten Patienten lässt sich die Kompressionswirkung durch ein rechteckiges Schaumstoffkissen verbessern. Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

d . Abb. 2.115 d Falsche Einstellung mit Lordose der Lendenwirbelsäule, da die Beine gestreckt sind

Die Aufnahme wird am Rasterwandstativ durchgeführt. Sie gilt als Funktionsaufnahme unter Belastung bei orthopädischer Fragestellung. Bei starker Beinlängendifferenz wird die Beinverkürzung durch Unterlegen von 0,5–1 cm starken Brettchen ausgeglichen. Der Verkürzungsausgleich wird mit Seitenund Zentimeterangabe auf dem Film vermerkt. Auch im Stehen ist bei kräftigen und korpulenten Patienten ein Kompressorium zur Vermeidung von Streustrahlung und zur Reduktion der Strahlenbelastung angezeigt. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht in Höhe des Beckenkamms auf den Nabel und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal (a.-p.) Objektbezogene Einblendung, Seitenbezeichnung und »stehend« oder »liegend«. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe und kontrastreiche Darstellung der Konturen und Strukturen der Lendenwirbel, des thorakolumbalen Übergangs, des lumbosakralen Übergangs und der Kreuz-Darmbein-Gelenke (nicht zu stark einblenden). Strichförmige (planparallele) Darstellung der Wirbelkörperdeck- und -grundplatten im Zentralstrahlbereich. Gut einsehbare Zwischenwirbelräume. Symmetrische Darstellung der ovalen Wirbelbogenabgänge und der Querfortsätze. Die Dornfortsätze sind mittelständig (. Abb. 2.115 f ).

. Abb. 2.115 e Richtig: Ohne Lordose bei Anwinkelung der Hüfte durch Aufstellen der Beine

i Für Bewegungsstudien – zur Beurteilung der Seitwärtsbeugung der Lendenwirbelsäule – werden Röntgenaufnahmen im Stehen bei starker Rumpfbeuge nach rechts und nach links angefertigt. Darauf achten, dass die Einblendung bzw. das Kassettenformat groß genug gewählt wird! Zur Darstellung des Wirbelbogens bei Verdacht auf Wirbelbogenfrakturen hat Abel-Smith folgende Einstellung für die Lendenwirbelsäule angegeben: Patient in Rückenlage; Beine anziehen (ca. 45°-Winkel im Hüftgelenk). Zentralstrahl in einem 45°-Winkel kraniokaudal auf Sternumspitze zentrieren (. Abb. 2.115 g,h). Die CT hat diese Aufnahmetechnik weitgehend ersetzt.

248

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

. Abb. 2.115 f 1 12. Rippe 2 1. Lendenwirbel (L1) 3 Zwischenwirbelraum L1/L2 4 Querfortsatz (Processus transversus) 5 Wirbelbogenabgang (Radix arcus) 6 Unterer Gelenkfortsatz (Processus articularis inferior) von L3 7 Oberer Gelenkfortsatz (Processus articularis superior) von L4 6+7 bilden das Zwischenwirbelgelenk 8 Wirbelbogen (Lamina arcus) von L5; daher der Begriff »Laminektomie« (operative Entfernung dieses Wirbelbogenabschnitts zur Eröffnung des Wirbelkanals) 9 Dornfortsatz (Processus spinosus) von L4 10 Kreuzbein (Sacrum) 11 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk, ISG)

2

. Abb. 2.115 g (Aus Dihlmann 1987)

. Abb. 2.115 h 1 Wirbelbogenabgang (Radix arcus) 2 Unterer Gelenkfortsatz 3 Zwischenwirbelgelenk 4 Dornfortsatz (Processus spinosus) 5 Wirbelbogen (Lamina arcus)

249 2.8 · Wirbelsäule

2

Lumbosakraler Übergang, ventrodorsal, im Liegen, nach Barsoni Indikationen

Zentrierung

Entzündliche und degenerative Veränderungen am lumbosakralen Übergang mit orthograder Darstellung des 5. Lendenwirbels und des Zwischenwirbelraums L5/S1, Darstellung der Iliosakralgelenke.

Zentralstrahl: Auf den lumbosakralen Übergang, 2–3 Querfinger unterhalb des Beckenkamms auf Körpermitte und Bildempfängermitte. Der Winkel lässt sich auf der seitlichen Lendenwirbelsäulenaufnahme ermitteln, indem man den Neigungswinkel des Zwischenwirbelraums von L5/S1 gegenüber der Horizontalen bestimmt. Strahlengang: 10–20° kaudokranial Einblenden auf Kassettenformat bzw. objektbezogene Einblendung, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 245.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Auskleiden bis auf die Unterhose, Gonadenschutz bei Männern.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch, stellt seine Beine auf und spreizt die Oberschenkel leicht. Damit wird eine Abflachung der Lordose erzielt. Je steiler der Patient die Beine anzieht, desto flacher wird die Lordose. Durch Abspreizen der Oberschenkel (Steinschnittlage) wird eine Weichteilüberlagerung der Wirbelsäule durch Oberschenkelmuskulatur vermieden (. Abb. 2.116 a,b).

Planparallele Darstellung der Grund- und Deckplatte des 5. Lendenwirbels und orthograde Darstellung des Zwischenwirbelraums von L5/S1. Gute Darstellung der Kreuz-Darmbein-Gelenke (. Abb. 2.116 c).

. Abb. 2.116 b

. Abb. 2.116 a

250

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

. Abb. 2.116 c 1 5. Lendenwirbel (L5) (Vertebra lumbalis) 2 Grundplatte von L5 3 Bandscheibenraum L5/S1 4 Dornfortsatz (Processus spinosus) von L5 5 Kreuzbein (Os sacrum) 6 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk, ISG) mit Usuren bei Morbus Bechterew

2

Wirbelsäule, Ganzaufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Beurteilung der Wirbelsäulenstatik bei Skoliosen.

Vorbereitung des Patienten

Ausziehen bis auf die Unterhose, Gonadenschutz.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rasteraufnahmetechnik oder ohne Raster Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Bildempfängerformat: 20/60 cm, 30/90 cm, bei Teilaufnahmen lückenlose Darstellung inkl. Skalierung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) Fokus-Detektor-Abstand: 3 m Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: mit Raster 90–100 kV, ohne Raster 80–85 kV Aufnahmezeit: mit Ausgleichsblende >2 s Streustrahlenraster: bei Ganzkörperwandstativ r 12, bei Rasterkassette r 8 Pädiatrische Besonderheiten: Aufnahmespannung: 70-90 kV Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 Strahlenschutz: Hodenkapsel, fokusnaher Ovarienschutz, Abdeckung der Brustdrüsenanlage/Mammae, alternativ p.a.-Aufnahme

Lagerung des Patienten

Der Patient steht aufrecht am Rasterwandstativ. Die Beingelenke sind in Neutral-0-Stellung. Die Arme liegen dem Körper an. Zentrierung

Zentralstrahl: Um die Brust- und Lendenwirbelsäule mit Übergang zur Halswirbelsäule und zum Kreuzbein abzubilden, wird der Zentralstrahl senkrecht auf den thorakolumbalen Übergang und auf die Bildempfängermitte gerichtet. Strahlengang: ventrodorsal Eine gleichmäßige Belichtung aller Wirbelsäulenabschnitte wird mit einer fokusnahen rotierenden Ausgleichsblende mit verschiedenen Ausgleichsschablonen und einschwenkbarem Lungenfilter erreicht. Die Ausgleichsblende kann über eine Führungsschiene vor das Strahlenaustrittsfenster der Tiefenblende geschoben werden. Sie wird motorisch angetrieben und rotiert während der Belichtung. Um eine 6

251 2.8 · Wirbelsäule

. Abb. 2.117 Wirbelsäule, Ganzaufnahme im Stehen (im Korsett)

2

252

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

optimale Schwärzung aller Wirbelbereiche zur erhalten, muss der Röhrenstrom so gewählt werden, dass die Belichtungszeit nicht kleiner als 2 Sekunden wird. Einblendung von oben und unten auf das erforderliche Maß. Seitlich muss der Beckenkamm bzw. das Beckenkammapophyse beurteilbar sein. Seitenbezeichnung, Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Darstellung der unteren Hals-, der gesamten Brustund Lendenwirbelsäule sowie des Kreuzbeins. Ausreichende Kontrastierung der Wirbelkörperkonturen zur Vermessung und Berechnung der Skoliosewinkel. Die Beckenkämme müssen auf beiden Seiten dargestellt sein (Beckenschiefstand, Darmbeinapophysen, . Abb. 2.117). i Handelt es sich um eine radiologische Erstdiagnostik, wird empfohlen, die Aufnahme mit Raster durchzuführen, da nicht nur der Wirbelsäulenstatik, sondern auch der optimalen Darstellung der Knochenstruktur Rechnung getragen werden soll. Bei schlanken Patienten kann bei Verlaufskontrollen auf ein Raster verzichtet werden. Dadurch kann die Strahlenbelastung für den Patienten um das 4-fache herabgesetzt werden. Für den Fokus-Detektor-Abstand (FDA) ist folgendes zu bedenken: Bei einem Anodenneigungswinkel von 12° wird bei einem FDA von 2 m ein Strahlenfeld von ca. 80 cm ausgeleuchtet. Bei 3 m FDA sind es 120 cm. In den handelsüblichen Röntgenröhren werden Anodenwinkel von 10–20° verwendet.

Bis zu einer Körpergröße von 185 cm reicht eine Kassettenlänge von 60 cm aus, um die Brust- und Lendenwirbelsäule mit Übergang zu Halswirbelsäule und Kreuzbein abzubilden. Ist eine Darstellung der gesamten Wirbelsäule und des Beckens gewünscht, ist eine Kassette mit einer Länge von 80–90 cm erforderlich. Um das übliche Filmformat auszuleuchten, wäre also ein FDA von 2 m ausreichend. In der Projektion oder in der Abbildungsgüte ergeben sich bei FDA 2 m oder FDA 3 m keine nennenswerten Unterschiede. Ein FDA von 3 m bedeutet ein höheres (2,25-faches) mAs-Produkt, einen erhöhten Röhrenverschleiß und eine erhöhte Gefahr der Bewegungsunschärfe. Da die Wirbelsäulenganzaufnahme hauptsächlich bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt wird, soll mit hoher Spannung (>85 kV) und mit einem Film-Detektor-System SC 800 oder 400 gearbeitet werden. Bei einer Spannung von nur 70 kV erhöht sich das Flächendosisprodukt um ca. 60%! Wird mit Speicherfolien gearbeitet wird üblicherweise ein spezielles Rasterwandstativ benötigt, in das drei sich überlappende Speicherfolienkassetten eingelegt werden. An der Workstation werden die Aufnahmen anschließend mittels entsprechender Software größenrichtig rekonstruiert. Ähnliche Funktionen finden sich oftmals auch an C-Bogengeräten für die Direktradiographie.

253 2.8 · Wirbelsäule

2

Lendenwirbelsäule, seitlich, im Liegen Indikationen

Streustrahlenraster: r 8, kein Raster bei Säuglingen Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400)

2. Ebene zur a.-p.-Aufnahme bei Frakturen, Luxationen, degenerativen, entzündlichen und tumorösen Veränderungen. Zur Beurteilung der Lordose und des Lumbosakralwinkels.

Einstelltechnik

Aufnahmedaten

Entkleiden bis auf die Unterhose, Gonadenschutz ist nur bei männlichen Patienten sinnvoll.

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) mit Keilfilter Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 85–95 kV Belichtungswert(e): ≤1 s Streustrahlenraster: r 12 (8) Strahlenschutz: Hodenkapsel Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Aufnahmespannung: 70–85 kV

. Abb. 2.118 a–c

Vorbereitung des Patienten

Aufnahme im Liegen Lagerung des Patienten

Der Patient liegt streng seitlich auf dem Rasteraufnahmetisch. Arme gestreckt über dem Kopf, Beine etwas anziehen, Knie ggf. unterpolstern. Die Längsachse der Wirbelsäule muss parallel zur Tischebene verlaufen (. Abb. 2.118 a–c). Um eine Verbiegung der Wirbelsäule zu vermeiden (. Abb. 2.118 b), wird sie mit Keilkissen (. Abb. 2.118c) unterpolstert. Fixierung des Patienten durch Keilkissen am Kreuzbein und Stütze am Schulterblatt.

. Abb. 2.118 d, e

254

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

2

Zur Beurteilung der Lendenwirbelsäulenstatik wird die seitliche Lendenwirbelsäulenaufnahme im Stehen am Rasterwandstativ angefertigt: Der Patient steht streng seitlich am Stativ und hält sich mit gestreckten Armen an einer Halterung fest. Auch bei der Aufnahme im Stehen muss darauf geachtet werden, dass der Patient die Wirbelsäule nicht verbiegt, indem er sich an das Stativ lehnt.

. Abb. 2.118 f 1 3. Lendenwirbel (L3) 2 Wirbelbogen (Radix arcus) 3 Oberer Gelenkfortsatz von L3 4 Unterer Gelenkfortsatz von L3 5 Dornfortsatz (Processus spinosus) von L3 6 Zwischenwirbelgelenk L3/L4 7 Orthograd getroffene Querfortsätze (Processus transversi) von L4 8 Bandscheibenraum L3/L4 9 1. Sakralwirbel (S1) 10 Beckenkamm 11 11. Rippe

. Abb. 2.118 g Medianschnitt durch die Lendenwirbelsäule

255 2.8 · Wirbelsäule

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht in Höhe des Beckenkamms auf Filmmitte Strahlengang: seitlich Einblenden auf Objekt, Film mit anliegender Seite und mit »liegend« oder »stehend« kennzeichnen. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Planparallele (=strichförmige) Darstellung der Wirbelabschlussplatten im Zentralstrahlbereich. Guter Einblick in die Zwischenwirbelräume. Scharfe Darstellung der regional typischen Knochenstrukturen und -konturen. Dornfortsätze gut erkennbar (. Abb. 2.118 d–f ). i Bei Skoliosen wird die konvexe Seite der Skoliose plattennah gelagert, evtl. auch der FDA verringert. Durch die Divergenz der Röntgenstrahlung erzielt man eine annähernd planparallele Darstellung der Abschlussplatten und einen Einblick in die Zwischenwirbelräume. Häufig ist jedoch eine seitliche Aufnahme rechts und links anliegend erforderlich.

. Abb. 2.118 h Lumbosakraler Übergang, seitlich 1 5. Lendenwirbel (L5) mit planparalleler Darstellung der Grund- und Deckplatte 2 Bandscheibe L5/S1 (degenerativ verändert) 3 1. Sakralwirbel (S1) 4 Dornfortsatz (Processus spinosus) von L5

2

Um die (überstrahlten) Dornfortsätze der LWS besser darzustellen, dreht man den Patienten aus der streng seitlichen Lage etwas in eine Schräglage: Damit überschattet die Lendenmuskulatur die Dornfortsätze und eine Überstrahlung der Dornfortsätze wird vermieden. Für Bewegungsstudien im Rahmen der Funktionsdiagnostik wird eine seitliche Röntgenaufnahme im Stehen bei starker Rumpfbeugung nach vorne (Anteflexion) und eine 2. Röntgenaufnahme bei überstrecktem Rumpf nach hinten (Retroflexion) angefertigt. Damit der Patient für die Dauer der Aufnahme ruhig stehen kann, ist eine Pelottenfixierung im Rücken und eine Halterung hilfreich, an der sich der Patient bei der Rumpfbeugung abstützen und bei der Überstreckung halten kann. Für eine gezielte seitliche Aufnahme des lumbosakralen Übergangs wird 2 Querfinger unterhalb des Beckenkamms zentriert. Der Zentralstrahl fällt senkrecht in den Zwischenwirbelraum ein, sodass es zu einer planparallelen Darstellung der Grundplatte von L5 und der Deckplatte von S1 kommt und der Bandscheibenraum L5/S1 einsehbar ist (. Abb. 2.118 g,h).

256

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Lendenwirbelsäule, schräg, im Liegen

2

Indikationen

Zentrierung

Entzündliche und degenerative Veränderungen der Zwischenwirbelgelenke, Spaltbildung im Wirbelbogen (Spondylolyse) und Wirbelgleiten (Spondylolisthesis).

Zentralstrahl: senkrecht oder bei starker Lordose 10–15° kaudokranial, 2 Querfinger nabelwärts des vorderen Darmbeinstachels auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal, im schrägen Durchmesser Einblenden auf Objekt, Film mit anliegender Körperseite und mit »liegend« kennzeichnen. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 253.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Entkleiden bis auf die Unterhose. Um wesentliche Bildinhalte nicht zu verdecken, ist ein Gonadenschutz nur bei männlichen Patienten sinnvoll. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt schräg auf dem Rasteraufnahmetisch. Die Längsachse des Oberkörpers bildet mit der Tischebene einen Winkel von 45°; Schulterblatt und Kreuzbein werden mit Keilkissen abgestützt. Damit die Wirbelsäule gestreckt und die Lendenlordose ausgeglichen ist, nimmt der Patient die Arme vor den Körper und zieht die Beine kräftig an. Um eine bequeme Beinlagerung zu ermöglichen, werden die Beine mit Keilkissen unterpolstert (. Abb. 2.119 a). Fixierung des Patienten durch Kompressionsband über dem Beckenkamm.

. Abb. 2.119 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Auf einer gut eingestellten Schrägaufnahme kommt die typische Lachapelle-Hundefigur zur Darstellung (. Abb. 2.119 b und d), die durch den oberen Gelenkfortsatz (Hundeohren) mit Zwischenwirbelgelenk und die angrenzende Interartikularportion (Hundehals) gebildet wird. Im Falle einer angeborenen Spaltbildung im Wirbelbogen hat der Hundehals ein »Halsband« (. Abb. 2.119 c). Die Schnauze des Hundes bildet der verkürzt dargestellte Querfortsatz und das große Auge entspricht dem Wirbelbogenabgang. Vorderbeine werden vom unteren Gelenkfortsatz gebildet. Die Hundefigur projiziert sich in den würfelförmig dargestellten Wirbelkörper. Die Grund- und Deckplatten dürfen nicht als Ellipse (verkantet) zur Darstellung kommen. i Auf einer rechts anliegenden Aufnahme (linke Schulter vorne=LAO=Boxerstellung, 2. schräger Durchmesser) kommen die rechten Zwischenwirbelgelenke zur Darstellung. Auf der Aufnahme im 1. schrägen Durchmesser (RAO=Fechterstellung) stellen sich die Zwischenwirbelgelenke der linken Seite dar. Die Achsen der Zwischenwirbelgelenke verlaufen bei jedem Menschen etwas anders. Die richtige Ebene der Achse, in der das kleine Wirbelgelenk einsehbar ist, entspricht nicht immer der 45°-Lagerung, sondern kann zwischen 30° und 60° schwanken. Bei unklaren Befunden ist eine konventionelle Tomographie bzw. die Computertomographie indiziert.

257 2.8 · Wirbelsäule

. Abb. 2.119 b Lendenwirbelsäule

. Abb. 2.119 d 1 Zwischenwirbelgelenk L3/L4 2 Oberer Gelenkfortsatz von L4, bildlich: »Hundeohr« 3 Querfortsatz der rechten Lendenwirbelhälfte: »Hundeschnauze« 4 Unterer Gelenkfortsatz von L3 5 Interartikularportion, d.i. der Knochenabschnitt, der sich zwischen dem oberen und dem unteren Gelenkfortsatz (Processus articularis) befindet: »Hundehals«. Dieses Zwischenstück des Wirbelbogens, auch bekannt als Isthmusregion, ist diagnostisch eine wichtige Zone. 6 Oberer Gelenkfortsatz von L5 rechts 7 Zwischenwirbelgelenk L4/L5 8 Unterer Gelenkfortsatz von L4: »Vorderpfote des Hundes« 9 Wirbelbogen bzw. Dornfortsatzhälfte des 4. Lumbalwirbels rechts 10 Wirbelbogenabgang: »Hundeauge«

. Abb. 2.119 c 1 »Hundehalsband« (Spondylolyse)

2

258

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Kreuzbein, ventrodorsal, im Liegen

2

Anatomie

Einstelltechnik

Die 5 Kreuzwirbel sind mit ihren Rippenresten zu einem großen kräftigen Knochen, dem Kreuzbein (Os sacrum), verschmolzen, das einen wesentlichen Teil des Beckengürtels darstellt und die Last des Rumpfs auf das Becken überträgt. Der Knochen ist oben breit und dick, unten schmal und dünn mit einer konkaven Fläche zur Beckenseite und einer konvexen Fläche an der Rückseite. Der Wirbelkanal setzt sich durch das Kreuzbein als Canalis sacralis fort und öffnet sich dorsokaudal als Hiatus canalis sacralis. Bei einem unvollständigen knöchernen Schluss des Wirbelbogens im Kreuzbeinbereich spricht man von einer Spina bifida (. Abb. 2.120 a; s. auch . Abb. 2.115 a–c). Gebräuchliche Abkürzung: S=Sakral-(Kreuzbein)Wirbel.

Vorbereitung des Patienten

Auskleiden bis auf die Unterhose. Ein Gonadenschutz ist nur bei männlichen Patienten sinnvoll. Lagerung des Patienten

Lagerung wie bei Aufnahme der Lendenwirbelsäule im ventrodorsalen Strahlengang: Der Patient liegt flach auf dem Rasteraufnahmetisch, Arme am Körper, Beine aufstellen und etwas abspreizen, um die Lendenlordose abzuflachen (. Abb. 2.120 b). Zentrierung

Indikationen

Zentralstrahl: oberhalb des tastbaren Symphysenrands auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal (a.-p.), 10–20° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Entzündliche, tumoröse und degenerative Veränderungen, Frakturen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 (150) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–85 kV Belichtungswert(e): <500 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

. Abb. 2.120 a Steißbein und Kreuzbein

Das Kreuzbein stellt sich überlagerungsfrei dar. Die Iliosakralgelenke sind gut einsehbar. Nahezu planparallele Abbildung der Abschlussplatte des 5. Lendenwirbels. Das Steißbein ist häufig von der 7 Symphyse überlagert (. Abb. 2.120 c).

259 2.8 · Wirbelsäule

2

. Abb. 2.120 b

Überlagerungen des Kreuzbeins von Darmluft und Stuhl beeinträchtigen die Beurteilung erheblich. Gegebenenfalls muss die Aufnahme nach Darmreinigung wiederholt oder eine konventionelle Tomographie durchgeführt werden.

. Abb. 2.120 c 1 Kreuzbein (Os sacrum) 2 Kreuzbeinloch (Foramen sacralis) 3 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk, ISG)

Steißbein, ventrodorsal, im Liegen Anatomie

Einstelltechnik

Die 4–5 Steißwirbel sind beim Erwachsenen meistens durch Synostosen zu einem Knochen, dem Steißbein (Os coccygis=Kuckucksbein) verschmolzen. Dieses ist leicht gekrümmt wie ein Kuckucksschnabel. Nur der 1. Steißbeinwirbel lässt noch 2 kleine Querfortsätze erkennen. Die Steißbeinformen sind äußerst variabel (. Abb. 2.115 a–c, S. 245f).

Siehe Seite 258 und . Abb. 2.121 a. Zentrierung

Zentralstrahl: handbreit oberhalb der Symphyse auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal in einem Winkel von 15–20° kraniokaudal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Indikationen Entzündliche und tumoröse Veränderungen, Frakturen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 258.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Steißbein und das Kreuzbein stellen sich überlagerungsfrei dar. Das Kreuzbein kommt verkürzt zur Darstellung. Gute Einsicht in die Kreuz-Darmbein-Gelenke (ISG, . Abb. 2.121 b).

260

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.121 a

. Abb. 2.121 b 1 Wirbelbogen L5 2 Wirbelbogen S1 3 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk, ISG) 4 Kreuzbein (Os sacrum) 5 Spina bifida (hintere Spaltbildung im Kreuzbein) 6 Steißbein (Os coccygis)

Kreuz- und Steißbein, seitlich Indikationen

Einstelltechnik

2. Ebene zur ventrodorsalen Einstellung des Kreuzund Steißbeins.

Vorbereitung des Patienten

Ausziehen bis auf die Unterhose, Gonadenschutz nur bei männlichen Patienten sinnvoll.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 (150) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 85–95 kV Belichtungswert(e): <1 s Streustrahlenraster: r 12 (8)

Lagerung des Patienten

Wie zur seitlichen Lendenwirbelsäulenaufnahme: seitliche Lagerung mit angezogenen Beinen, Arme nach vorne, durchhängende Wirbelsäule mit Keilkissen anheben. Strahlenkranz oder Bleigummi von hinten an die Hautgrenze des Gesäßes anlegen (. Abb. 2.122 a).

261 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.122 a

. Abb. 2.122 b 1 1. Kreuzbeinwirbel (Sakralwirbel, S1) 2 Steißbein (Os coccygis) 3 Sakralkanal (Canalis sacralis)

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf einen Tastpunkt zwischen Beckenkamm und Steißbeinspitze (ca. 4 Querfinger unterhalb des Beckenkamms), auf Bildempfängermitte Strahlengang: streng seitlich von rechts nach links oder umgekehrt Einblenden auf Objekt, anliegende Seite kennzeichnen. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Scharfe Konturen des Kreuz- und Steißbeins einschließlich 5. Lendenwirbel (. Abb. 2.122 b). Das Steißbein soll keine Überbelichtung aufweisen. Planparallele Darstellung des lumbosakralen Zwischenwirbelraumes. Bei einer Überbelichtung des wenig schattengebenden Steißbeines muss eine weitere Aufnahme mit Zentrierung auf Steißbeinmitte angefertigt werden!

2.9

Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

Anatomie Das Becken (Pelvis) ist der untere Stützgürtel des menschlichen Körpers. Der Beckengürtel wird aus den beiden Hüftbeinen (Ossa coxae) und dem Kreuzbein (Os sacrum) gebildet. Das Hüftbein (Os coxae) setzt sich aus dem Darmbein (Os ilium), dem Sitzbein (Os ischii) und dem Schambein (Os pubis) mit einem oberen und unteren Ast (Ramus superior et inferior) zusammen. Die 3 Knochen des Hüftbeins treffen in der großen Hüftgelenkpfanne (Acetabulum) zusammen. Zwischen Schambein und Sitzbein hat der Beckengürtel ein Loch (Foramen obturatum=verstopftes Loch), das durch eine Membran geschlossen ist. Der Beckenring ist an 3 Stellen gelenkig verbunden: hinten durch das rechte und linke straffe Iliosakralgelenk (ISG, syn. Sakroiliakalgelenk, Articulatio sacroiliaca) und vorne durch die straffe Schambeinfuge (Symphysis pubis, . Abb. 2.123).

262

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.123 Becken

Beckenübersicht, ventrodorsal, im Liegen Indikationen

Einstelltechnik

Luxationen und Frakturen, entzündliche, degenerative und tumoröse Erkrankungen der Knochen und Gelenke.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld oder beide seitlichen Messfelder Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: ≥115 (150)cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–90 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Strahlenschutz: Hodenkapsel, bei Frauen im gebärfähigen Alter und abhängig von der Fragestellung direkter oder indirekter Ovarienschutz Pädiatrische Besonderheiten: siehe Seite 293f

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Den Patienten nach Untersuchung des Darms mit Kontrastmittel befragen. Gonadenschutz anlegen. Bei traumatisierten Patienten verzichtet man auf den Gonadenschutz, um Frakturen oder indirekte Verletzungszeichen nicht zu verdecken. Dasselbe gilt bei Frauen, wenn es um Kreuzbeinbeschwerden geht.

263 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

Lagerung des Patienten

Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Rollkissen unter die leicht angezogenen Beine schieben zum Ausgleich der Lendenlordose. Beine parallel lagern, Kniescheiben nach vorn ausrichten und Füsse nach innen rotieren, sodass sich die Großzehen berühren bei einem Fersenabstand von 3–4 cm (. Abb. 2.124 a). So erreicht man eine gute Darstellung von Trochanter major und Trochanter minor (vgl. . Abb. 2.132 a,b, S. 278). Füße durch Sandsäcke abstützen. Bei adipösen Patienten den Bauch mit Bauchgurt komprimieren. Zentrierung

Zentralstrahl: 2 Querfinger unterhalb des Darmbeinstachels (Spina iliaca anterior superior) auf Medianebene und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

. Abb. 2.124 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Becken stellt sich vollständig, symmetrisch und gleichmäßig gut belichtet dar einschließlich beider Hüftgelenke und der Trochanteren (. Abb. 2.124 b). Die korrekte Einstellung des Hüftgelenks bzw. des Schenkelhalses erkennt man an der Projektion der Trochanteren. Der große Trochanter darf den Schenkelhals nicht überlagern und der kleine Trochanter ist gerade erkennbar. Bei einem größeren Fersenabstand und zu weit nach innen gedrehtem Fuß »verschwindet« der Trochanter minor. Bei außenrotiertem Bein überlagert der Trochanter major den Schenkelhals und der Trochanter minor kommt vollständig zur Darstellung. Außerdem sollen die skelettnahen Weichteile und Verkalkungen erkennbar sein, z. B. perikoxaler Fettstreifen (wichtig bei Hüftgelenkerkrankungen). Dies gilt insbesondere in der Pädiatrie.

2

264

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.124 b 1 Querfortsatz (Processus transversus) von L5 2 Dornfortsatz (Processus spinosus) von L5 3 Beckenkamm (Crista iliaca) 4 Kreuzbeinflügel (Ala ossis sacri) 5 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk, ISG) 6 Darmbeinschaufel (Os ilium) 7 Oberer Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) 8 Unterer Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior inferior) 9 Hüftdach (Acetabulum) 10 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 11 Hüftkopf (Caput femoris) 12 Schenkelhals (Collum femoris) 13 Großer Rollhügel (Trochanter major)

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Kleiner Rollhügel (Trochanter minor) Sitzbein (Os ischii) Unterer Schambein (Ramus inferior ossis pubis) Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) Schambeinfuge (Symphyse) Sitzbeinstachel (Spina ossis ischii) Kreizbein (Os sacrum) mit offenem Sakralkanal (Canalis sacralis) Steißbein (Os coccygis) Köhlersche Tränenfigur Foramen obturatum (»verstopftes Loch«) Perikoxaler Fettstreifen Wirbelbogen (Arcus vertebrae) von S1 mit Spaltbildung (unvollständiger Bogenschluss)

265 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

Spezialprojektionen des Beckens, Einblickaufnahmen nach Pennal I und II

2

Pennal II (Inlet-Aufnahme) Zentrierung

Indikationen

Zentralstrahl: 40° kaudokranial, ca. 2 Querfinger unterhalb des unteren Symphysenrands (. Abb. 2.125 b)

Vordere und hintere Beckenringfrakturen, Acetabulumfrakturen und Verformungen des Beckenrings.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Lagerung des Patienten

Siehe Seite 263. Pennal I (Outlet-Aufnahme) Zentrierung

Zentralstrahl: 40° kraniokaudal in Höhe der Spina iliaca anterior superior und Bildempfängermitte. Bei Männern kann Gonadenschutz angelegt werden (. Abb. 2.125 a). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Auf der Röntgenaufnahme nach Pennal I ist der Beckenring längsoval verzerrt dargestellt. Oberer und unterer Schambeinast projizieren sich nahezu aufeinander. Verzerrte Darstellung des Hüftgelenks (. Abb. 2.125 c).

. Abb. 2.125 a Outlet-Aufnahme

Auf der Aufnahme wird der untere Abschnitt der Iliosakralgelenke durch den oberen Schambeinast überlagert. Übersichtlich zur Darstellung kommt das Foramen obturatum mit unterem Schambeinast und Sitzbein. Gute Beurteilung auch des Hüftgelenks (. Abb. 2.125 d). Bei der a.-p.-Aufnahme des Beckens nach Ferguson (. Abb. 2.125 e) wird der Zentralstrahl nur 30–35° kaudokranial auf die Beckenmitte gerichtet. i Nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese ist es wichtig, dass das gesamte Implantat abgebildet ist: Zentralstrahl auf die Symphyse ausrichten.

. Abb. 2.125 b Inlet-Aufnahme

266

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.125 c Outlet-Aufnahme 1 Schambeinfuge (Symphyse) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Articulatio sacroiliaca)

. Abb. 2.125 d Inlet-Aufnahme 1 Schambeinfuge (Symphyse) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Articulatio sacroiliaca)

267 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

. Abb. 2.125 e Aufnahme nach Ferguson

2

268

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Beckenübersicht, im Stehen Indikationen

2

In der Orthopädie werden bei Wirbelsäulenverkrümmung oder Beinverkürzungen Aufnahmen im Stehen zur Beurteilung eines Becken(schief)stands benötigt.

Aufnahmedaten Siehe Seite 263.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Den Patienten nach evtl. vorausgegangener Darmuntersuchung mit Kontrastmittel fragen. Gonadenschutz anlegen. Bei Frauen das Kreuzbein nicht zu weit abdecken. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ, Beine parallel, Patellae nach vorn bei gestreckten Knien, Füße in Innenrotation, sodass sich die Großzehen berühren und der Abstand zwischen den Fersen ca. 4 cm beträgt (. Abb. 2.126 a). Gegebenenfalls Patient mit einem Kompressionsband fixieren. Zentrierung

Zentralstrahl: 2 Querfinger unterhalb des Darmbeinstachels auf Medianlinie und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung mit dem Zusatz »stehend«. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

. Abb. 2.126 a

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vollständige Darstellung des Beckens und der Hüftgelenke. Skelettnahe Weichteilstrukturen und -konturen müssen erkennbar sein. Für Winkelmessungen am Hüftgelenk ist es wichtig, dass Trochanter major und minor gut sichtbar sind (. Abb. 2.126 b). i Eine Beinverkürzung wird mit 0,5 und 1 cm dicken Brettchen unter dem Fuß des verkürzten Beins ausgeglichen und auf der Aufnahme vermerkt (z. B. Verkürzungsausgleich links 2,5 cm).

269 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.126 b Becken im Stehen

Becken, axial, im Sitzen nach Martius Anatomie

Aufnahmedaten

Siehe . Abb. 2.127 a.

Siehe Seite 263.

Indikationen

Einstelltechnik

Verletzungen des Steißbeins oder der Symphyse, Entzündungen im Bereich der Symphyse, Beurteilung des Beckenrings bei Frauen, insbesondere der Eingangsebene in das kleine Becken. Beckenmessungen, z. B. Conjugata vera (C.v.=engste Stelle zwischen Promontorium und Symphyse). Beckenmessungen lassen sich bei geringer Strahlenbelastung mittels CT durchführen.

Vorbereitung des Patienten

Becken bis auf die Unterhose entkleiden, Gonadenschutz anlegen, soweit möglich und sinnvoll.

270

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.127 a Becken

. Abb. 2.127 b

Lagerung des Patienten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Der Patient sitzt mit gestreckten Beinen auf dem Rasteraufnahmetisch. Der Oberkörper wird leicht nach hinten zurückgelehnt, wobei sich der Patient mit beiden Ellenbogen auf einem gut fixierten Kissen abstützt. Der Kopf wird nach hinten gebeugt und das Kinn hochgezogen. Bauch stark einziehen und ein Hohlkreuz bilden lassen (. Abb. 2.127 b). Evtl. Messstab auf den Tisch legen. Zentrierung

Zentralstrahl: 2 Querfinger oberhalb der Symphyse auf die Mitte des Beckenrings und die Bildempfängermitte Strahlengang: senkrecht oder 10° kaudokranial und ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, evtl. mit Zusatz »halb sitzend«. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Die Beckenlichtung muss als großes Oval gut sichtbar sein, sodass Messungen vorgenommen werden können (. Abb. 2.127 c). i Wird der Zentralstrahl auf die Symphyse gerichtet und auf die Symphyse eingeblendet, erhält man eine axiale Aufnahme der Symphyse (. Abb. 2.127 d).

271 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

. Abb. 2.127 c 1 Promontorium (Vorsprung von L5 gegenüber S1) 2 Beckenschaufel (Os ilium) 3 Schambein (Os pubis)

. Abb. 2.127 d 1 Schambeinfuge (Symphyse) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Sitzbein (Os ischii) X Verplattete Symphysensprengung

4 Sitzbein (Os ischii) 5 Schambeinfuge (Symphyse) 6 Tiefendurchmesser des Beckens (Conjugata vera, C.v.) 7 Querdurchmesser des Beckens

2

272

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Becken, seitlich nach Guttmann, zur Bestimmung der Conjugata vera (C.v.) Indikationen

2

In der Geburtshilfe spielen die Form des Beckens und der Beckendurchmesser eine besondere Rolle (bei engem Becken ist der Geburtsweg behindert). Zur Bestimmung des Tiefendurchmessers des Beckens wird die Conjugata vera (engste Stelle zwischen Promontorium und Symphyse) gemessen.

Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–95 kV oder Hartstrahltechnik Belichtungswert(e): <500 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Einstelltechnik Vorbereitung der Patientin

Aufnamedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittlere oder alle 3 Kammern Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm

. Abb. 2.128 C.v.=Conjugata vera

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Kein Gonadenschutz. Lagerung der Patientin

Die Patientin wird mit etwas angewinkelten Beinen streng seitlich, aber stabil gelagert. Hüftgelenke auf Bildempfängermitte. Zwischen die Beine wird ein Messstab gelegt.

273 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Hüftgelenke und Bildempfängermitte Strahlengang: seitlich durch die Hüftgelenke. Einblenden auf Kassettenformat, Bezeichnung der anliegenden Seite. Aufnahme in Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Exakt seitliche Darstellung der unteren Lendenwirbelsäule, des Kreuz- und Steißbeins. Die Hüftköpfe projizieren sich aufeinander (der filmferne Hüftkopf kommt größer zur Darstellung). Gute Abgrenzbarkeit der Schambeinfuge (Symphyse). Messstab zur Messung der Conjugata vera ist mit abgebildet (. Abb. 2.128).

Symphyse, dorsoventral Indikationen

Zentrierung

Entzündliche, degenerative und tumoröse Veränderungen an der Symphyse, traumatische Symphysenlockerung oder Sprengung, Beurteilung des vorderen Beckenrings.

Zentralstrahl: senkrecht auf Symphysenmitte (etwa in Gesäßfaltenmitte) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoventral Einblenden auf Filmformat, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 263.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Ein Gonadenschutz ist nicht sinnvoll.

Aufnahme in Bauchlage Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Rastertisch. Zentrierung

Aufnahme im Stehen Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Bauch bzw. der Symphyse dicht am Rasterwandstativ. Symphyse in Bildempfängermitte.

Zentralstrahl: Der Zentralstrahl ist auf die Gesäßfaltenmitte gerichtet und zielt auf die Symphyse und Bildempfängermitte. Strahlengang: dorsoventral, 10° kaudokranial

274

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.129 1 Schambeinfuge (Symphyse) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Sitzbein (Os ischii)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Aufnahme im Stehen: Seitengleiche Darstellung des oberen und unteren Schambeinasts und des Foramen obturatum. Mittelständige, gut einsehbare Symphysenfuge. Beurteilung der skelettnahen Weichteile. Aufnahme in Bauchlage: Scharfe Konturierung der Symphyse. Das Foramen obturatum stellt sich beidseits längsoval dar (. Abb. 2.129).

i Bei Verdacht auf Symphysenruptur oder Lockerung wird eine zusätzliche Aufnahme im Einbeinstand angefertigt: Im Fall einer Symphysenlockerung kommt es zur Stufenbildung an der Symphysenfuge im Vergleich zur Standardaufnahme (Unterkante vergleichen, da die Oberkante physiologisch Stufen aufweisen kann).

Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk), ventrodorsal Anatomie Das straffe Gelenk zwischen Kreuzbein (Os sacrum) und Darmbein (Os ilium) verläuft schräg von dorsomedial nach ventrolateral im Beckenring, da die Kreuzbeinflügel ventral breiter sind als dorsal (. Abb. 2.130 a).

Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–90 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Indikationen Verletzungen, degenerative, entzündliche und tumoröse Prozesse im Bereich der Gelenke und angrenzenden Knochenabschnitte, Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Den Patienten nach vorausgegangener Kontrastmitteluntersuchung von Magen und Darm befragen, um Überlagerungen zu vermeiden. Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Gonadenschutz anlegen.

275 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Knie leicht anziehen lassen und mit einer Rolle unterlegen, evtl. Kompressionsband über dem Bauch (. Abb. 2.130 b). Zentrierung

Zentralstrahl: 2–3 Querfinger unterhalb des Beckenkamms auf Medianlinie und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmal Symmetrische Darstellung des ventralen und des dorsalen unteren Anteils der Iliosakralgelenke (sog. Ohrläppchen, 3 und 3‘ in . Abb. 2.130 c). i Da der hintere obere und der mittlere Abschnitt des Gelenks in der Regel nicht zur Darstellung kommen, wird eine konventionelle Tomographie oder CT-Aufnahme empfohlen. Bei der Frage nach Sakroiliitis jüngerer Patienten MRT durchführen, möglichst mit KM-Dynamik. Die Kreuzbein-Darmbein-Gelenke sind auch auf der ventrodorsalen Aufnahme der Lendenwirbelsäule gut beurteilbar. Zum Nachweis von Lockerungen eines Keuzbein-Darmbein-Gelenks werden Funktionsaufnahmen empfohlen: 4 Zielaufnahmen der Iliosakralgelenke (ISG) im Stehen. 4 Zur Beurteilung des rechten ISG steht der Patient nur auf dem rechten Bein und beugt den Körper nach links. 4 Zur Beurteilung des linken ISG wird umgekehrt verfahren.

. Abb. 2.130 a Schrägansicht des Beckens mit Einsicht in das rechte Iliosakralgelenk

. Abb. 2.130 b

276

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2 . Abb. 2.130 c 1 Kreuzbein (Os sacrum) 2 Kreuzbeinflügel (Ala ossis sacri) 3 Vorderer unterer Abschnitt des KreuzDarmbein-Gelenks (Iliosakralgelenks) 3’ Hinterer unterer Abschnitt des KreuzDarmbein-Gelenks (Iliosakralgelenks) 4 Darmbeinschaufel (Osilium) 5 Nervenaustrittsloch (Foramen sacralis)

Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk), schräg Indikationen

Zentrierung

Frakturen, Arthrose, Entzündungen, Morbus Bechterew.

Zentralstrahl: 2 Querfinger unterhalb des Beckenkamms zwischen Spina iliaca anterior superior und Bauchmitte auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 274.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Becken bis auf die Unterhose entkleiden. Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Den Patienten nach Darmuntersuchung mit Kontrastmittel fragen. Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Die zu untersuchende Seite wird 25–30° angehoben und mit einem Keilkissen unterstützt. Das zu untersuchende Iliosakralgelenk liegt also filmfern (. Abb. 2.131 a).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmal Der vordere Abschnitt der Gelenkfuge ist orthograd getroffen und gut einsehbar (. Abb. 2.131 b). i Da das Iliosakralgelenk von hinten nach vorn flach S-förmig verläuft, schwanken die Angaben für den geeigneten Winkel zwischen 15 und 45°. Mit jeder Aufnahme wird immer nur ein Teil des Gelenks einsehbar. Hindurchsehen kann man nicht! Die Schrägaufnahmen der Iliosakralgelenke sind diagnostisch oft wenig aufschlussreich. Hilfreich sind die Tomographie mit ventrodorsalem Strahlengang und die CT.

277 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.131 a

. Abb. 2.131 b 1 Darmbeinschaufel (Ala ossis ilii) 2 Kreuzbeinflügel (Ala ossis sacri) 3 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk) 4 Hüftgelenkpfanne (Acetabulum) 5 Hüftkopf (Caput femoris)

Hüftgelenk, ventrodorsal Anatomie

Aufnahmedaten

Das Hüftgelenk (Articulatio coxae) ist ein Kugelgelenk und wird von der Hüftpfanne (Acetabulum) und dem kugeligen Oberschenkelkopf (Caput femoris) gebildet. Dieser setzt sich in den Schenkelhals (Collum femoris) fort und geht über in große Muskelansatzhöcker, die als großer Rollhügel (Trochanter major) an der Außenseite und kleiner Rollhügel (Trochanter minor) an der Innenseite bezeichnet werden. Die beiden Knochenhöcker werden bei Außen- oder Innenrotation des Oberschenkels unterschiedlich abgebildet (. Abb. 2.132 a,b): Der Schenkelhals bildet mit der Schaftachse des Oberschenkels (Femur) beim Erwachsenen einen Winkel von 120– 130° (Collum-Diaphysen-Winkel, CD-Winkel).

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Strahlenschutz: Hodenkapsel, Ovarialschutz

Indikationen Entzündliche, degenerative und tumoröse Erkrankungen, Frakturen und Luxationen, aseptische Knochennekrose des Hüftkopfes im jugendlichen Alter (Morbus Perthes), Lösung des Hüftkopfes vom Schenkelhals im Kindesalter (Epiphysiolysis capitis).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

278

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.132 a Hüftgelenk bei geringgradiger Innenrotation des Beins

. Abb. 2.132 b Hüftgelenk bei Außenrotation des Beins

Lagerung des Patienten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Das zu untersuchende Hüftgelenk liegt in Tischmitte. Das Bein liegt gestreckt und parallel zur Körperlängsachse. Beide Füße in eine leichte Innenrotationsstellung bringen und die Kniescheibe genau nach vorne ausrichten (. Abb. 2.132 c). Fixierung der Füße mit Sandsäcken. Zentrierung

Zentralstrahl: auf die Mitte zwischen Trochanter major und Leiste und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

. Abb. 2.132 c

Gut belichtete und übersichtliche Darstellung des Hüftgelenks, der Trochanteren und der umgebenden Weichteile (z. B. Hautfalten und Fettstreifen). Der Trochanter major darf den Schenkelhals nicht überlagern. Vom Trochanter minor ist medialseitig nur die Spitze zu sehen. Bei zu starker Innenrotation »verschwindet« der Trochanter minor; bei Außenrotation überlagert der Trochanter major den Schenkelhals und der Trochanter minor ist vollständig dargestellt (. Abb. 2.132 d). i Bei Kontrollaufnahmen nach Hüftgelenkersatz (Totalendoprothese) muss ein größeres Bildempfängerformat gewählt werden, um die Prothese vollständig abzubilden. Zur Spezialdarstellung des Trochanter minor wird die Aufnahme bei außenrotiertem Bein (. Abb. 2.132 b) vorgenommen. Winkelmessungen sind nur bei korrekter Lagerung möglich. Ist die Innenrotation eingeschränkt, muss das Becken so weit angehoben werden, bis die Kniescheibe nach vorne schaut. Zur weiterführenden Diagnostik wird die konventionelle Tomographie oder CT eingesetzt.

279 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.132 d 1 Darmbeinschaufel (Ala ossis ilii) 2 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 3 Hüftkopf (Caput femoris) 4 Schenkelhals (Collum femoris) 5 Großer Rollhügel (Trochanter major) 6 Schambein (Os pubis) 7 Sitzbein (Os ischii) 8 Hautfalte 9 Fettstreifen 10 Kleiner Rollhügel (Trochanter minor)

Schenkelhals, seitlich, kaudokranial (Sven Johansson) Indikationen

Einstelltechnik

2. Ebene zur Hüftgelenksaufnahme, steifes Hüftgelenk, Schenkelhalsfrakturen, traumatische Epiphysiolyse, nach Schenkelhalsnagelung oder Hüfttotalendoprothesenoperation zur Lagekontrolle des Implantats.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: freie Belichtung Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–85 kV Belichtungswert(e): 32 mAs Streustrahlenraster: Stehraster (L=60/cm; meist Parallelraster, nicht fokusssiert=Rasterkassette, »Rastertunnel«)

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteruntersuchungstisch. Das zu untersuchende Bein liegt gestreckt und leicht innenrotiert. Fuß mit Sandsäcken fixieren. Das Bein der Gegenseite wird im Hüft- und Kniegelenk angewinkelt und abgespreizt. Der Patient hält das Bein unterhalb des Kniegelenks mit der Hand fest oder der Unterschenkel wird auf einem Keilkissen hoch gelagert. Die Filmkassette wird auf der Außenseite des zu untersuchenden Hüftgelenks schräg (etwa 30° zur Körperlängsachse) mit einem Keilkissen an den Beckenkamm (Kassettenoberrand zwischen Beckenkamm und

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Ein Gonadenschutz ist nicht sinnvoll.

280

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.133 a

. Abb. 2.133 b 1 Hüftschraube 2 Hüftkopf (Caput femoris) 3 Großer Rollhügel (Trochanter major) 4 Sitzbeinhöcker (Tuber ossis ischii)

Thorax) angestellt und mit einem Sandsack gestützt. Damit sich der Schenkelhals auf die Mitte des Films projiziert, muss die Hüfte mit Keilkissen etwas hoch gelagert werden (. Abb. 2.133 a). Die Röntgenröhre wird unter das angehobene gesunde Bein platziert. Zentrierung

Zentralstrahl: unter dem angehobenen Bein auf die Mitte des Schenkelhalses bzw. Innenseite des Oberschenkels senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal von kaudomedial nach kraniolateral. Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Aufnahme des Hüftgelenks und des Schenkelhalses. Der Schenkelhals soll nicht verkürzt zur Darstellung kommen (. Abb. 2.133 b). i Zum Belichtungsausgleich zwischen Hüftgelenk und Oberschenkelschaft empfiehlt sich die Verwendung eines Aluminiumkeils (1 cm dick), Ausgleichsfilters oder Reismehlsäckchens an der Oberschenkelinnenseite (nicht auf dem Oberschenkel). Die Aufnahme wird häufig fälschlich als »axiale Schenkelhalsaufnahme« bezeichnet. Es handelt sich aber um eine seitliche Aufnahme des Hüftgelenks, Schenkelhalses und Oberschenkels. Die Aufnahme ist geeignet zur Beurteilung der Schenkelhals-Schaft-Achse und zur Lagekontrolle von Implantaten nach Operation (z. B. dynamische Hüftschraube, Gamma-Nagel, Totalendoprothesen). Sie ist nicht geeignet zur Beurteilung von Knochenfeinstrukturen.

281 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

Schenkelhals, seitlich, kraniokaudal mit Sattelkassette Indikationen 2. Ebene zur Aufnahme des Hüftgelenks, Frakturen des Schenkelhalses, nach Schenkelhals- und Hüftgelenksoperationen, wenn das Hüftgelenk nicht bewegt werden kann oder darf, zur Lagekontrolle des Implantats.

Aufnahmedaten

Strahlengang: horizontal von kraniolateral nach kaudomedial Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Aufnahme des Hüftgelenks und des Schenkelhalses (. Abb. 2.133 b).

Siehe Seite 279.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Ein Gonadenschutz ist nicht sinnvoll.

i Die häufig verwendete Bezeichnung »axiale Schenkelhalsaufnahme« ist nicht korrekt: Es handelt sich um eine »seitliche Aufnahme« des Hüftgelenks und Schenkelhalses. Die Aufnahme dient v. a. postoperativ zur Stellungskontrolle der Fraktur und Lagekontrolle des Implantats.

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage. Beine etwas spreizen oder das nicht zu untersuchende Bein im Hüft- und Kniegelenk beugen. Die Sattelkassette wird zwischen die Beine an die Innenseite des zu untersuchenden Oberschenkels in Höhe des Schenkelhalses angestellt und mit Sandsäcken fixiert. Die Röhre wird von lateral-kranial auf das zu untersuchende Hüftgelenk eingestellt (. Abb. 2.134). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Schenkelhalsmitte zwischen Darmbeinkamm und Trochanter major auf Bildempfängermitte

. Abb. 2.134

Hüftgelenk, nach Lauenstein I und II Anatomie

Aufnahmedaten

Siehe . Abb. 2.135 a.

Siehe Seite 277.

Indikationen

Einstelltechnik

2. Ebene der Hüftgelenkaufnahme, tumoröse, degenerative, posttraumatische und entzündliche Erkrankungen, Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter und im Kindesalter (Morbus Perthes), Verdacht auf Epiphysiolyse bei Jugendlichen.

Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen. Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen. Gonadenschutz anlegen, dabei darauf achten, dass das Hüftgelenk nicht abgedeckt wird.

282

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Lauenstein II, axiale Aufnahme des Schenkelhalses Lagerung des Patienten

2

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Das Hüftgelenk wird 45° gebeugt und 45° abduziert (nicht außenrotiert). Oberschenkel und Kniegelenk mit einem Keilkissen unterstützen. Ist die Abduktion (schmerzhaft) eingeschränkt, muss die Gegenseite entsprechend angehoben und unterpolstert werden (. Abb. 2.135 b). Zentrierung . Abb. 2.135 a Lauenstein-I-Aufnahme

Lauenstein I oder »Froschbeinaufnahme« Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Im Hüftgelenk wird eine maximale Abduktion und Außenrotation vorgenommen, sodass das Bein bei etwas angehobener Gegenseite mit der Außenfläche auf dem Untersuchungstisch aufliegt und sich die Längsachse des Schenkelhalses filmparallel befindet (Froschbeinposition). Bei der Froschbeinaufnahme handelt es sich nicht um eine axiale, sondern um eine seitliche Aufnahme des Schenkelhalses.

. Abb. 2.135 b

Zentralstrahl: senkrecht in die Leiste (zwischen Darmbeinstachel und Symphyse) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: Lauenstein I mediolateral, Lauenstein II axial, ventrodorsal Einblenden auf Bildempfängermitte, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Beurteilung des Hüftkopfes, der Pfanne und des Schenkelhalses, der vom Trochanter major bei Lauenstein I weitgehend und bei Lauenstein II nur teilweise überlagert ist (. Abb. 2.135 c,d). i Der Trochanter major überlagert den Schenkelhals nicht, wenn das Hüftgelenk 90° gebeugt und nur 20–25° abgespreizt wird. Der Fuß steht bei maximal gebeugtem Knie nahe dem Gesäß auf dem Tisch.

283 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.135 c Lauenstein-I-Aufnahme

. Abb. 2.135 d Lauenstein-II-Aufnahme 1 Hüftkopf (Caput femoris) 2 Schenkelhals (Collum femoris) 3 Großer Rollhügel (Trochanter major) 4 Kleiner Rollhügel (Trochanter minor)

Hüftgelenk, schräg, Foramen-obturatum-Aufnahme Indikationen

Lagerung des Patienten

Beckenring- und Hüftgelenksfrakturen.

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Die zu untersuchende Hüfte und Beckenhälfte wird um 45° angehoben und mit Keilkissen gestützt. Das Bein bleibt gestreckt. Knie und Fuß leicht unterpolstern. Das andere Bein wird außenrotiert und im Kniegelenk leicht angewinkelt (. Abb. 2.136 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 277.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

284

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: auf Schenkelhalsmitte in Höhe des Trochanter major und senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Der Hüftgelenkspalt und das ovale Foramen obturatum müssen gut erkennbar sein. Die Beckenschaufel stellt sich verkürzt (schräg) dar (. Abb. 2.136 b). i Zur weiteren Beurteilung des Hüftkopfes und des Pfannenrands hat Urist eine Schrägaufnahme des Beckens mit Anheben der verletzten Beckenhälfte um 60° empfohlen (s. auch S. 264ff, Pennal I und II). . Abb. 2.136 b 1 Foramen obturatum (»verstopftes Loch«) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Sitzbein (Os ischii) 5 Hüftkopf (Caput femoris) 6 Großer Rollhügel (Trochanter major) 7 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 8 Darmbeinschaufel (Ala ossis ilii) X Fraktur des oberen und unteren Schambeinasts . Abb. 2.136 a

Hüftgelenk, schräg, Ala-Aufnahme (Judet-Aufnahme) Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen der Beckenschaufel, der Hüftpfanne und des Schenkelhalses, Tumoren.

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Die Darmbeinschaufel der zu untersuchenden Seite muss parallel zum Tisch liegen. Dies erreicht man durch Anheben der Gegenseite um 45°. Die angehobene Seite und das gestreckte Bein werden unterpolstert. Der Oberschenkel der zu untersuchenden Seite bleibt ebenfalls gestreckt (. Abb. 2.137 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 277.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

285 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

. Abb. 2.137 a

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte der Leistenbeuge und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Beurteilbarkeit des Gelenkspalts, des hinteren Pfannenrands sowie des größten Teils der Darmbeinschaufel. Das Foramen obturatum wird vom Sitzbein überlagert (. Abb. 2.137 b). i Die Ala-Aufnahme, auf das Hüftgelenk zentriert, eignet sich als 2. Ebene bei Schenkelhalsfrakturen zur Beurteilung der Fragment- oder Achsenverschiebung.

. Abb. 2.137 b 1 Foramen obturatum (»verstopftes Loch«) 2 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis) 3 Unterer Schambeinast (Ramus inferior ossis pubis) 4 Sitzbein (Os ischii) 5 Hüftkopf (Caput femoris) 6 Großer Rollhügel (Trochanter major) 7 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 8 Darmbeinschaufel (Ala ossis ilii) 9 Schambeinfuge (Symphyse) 10 Sitzbeinstachel (Spina ossis ischii) X Untere Schambeinastfraktur

Hüftgelenk, schräg, »Faux-Profil« (Falsch-Profil-Aufnahme) nach Lequesne Indikationen

Lagerung des Patienten

Früharthrosen des Hüftgelenks sowie Dysplasien von Hüftkopf und -pfanne beim Kind, Abschätzung des Antetorsionswinkels.

Der Patient steht mit dem Rücken am Rasterwandstativ. Die gesunde Seite wird 65° vom Stativ weggedreht und das zu untersuchende Bein außenrotiert, sodass der Fuß parallel zum Stativ steht (. Abb. 2.138 a). Bei Torsionsfehlstellung mit Auswärtsdrehung des Fußes wird die Kniescheibe als Bezugspunkt gewählt. Sie muss senkrecht zum Rasterwandstativ stehen. Gegenseite (filmfernes Bein) abduzieren und Fuß nach außen rotieren, sodass er senkrecht zum Rasterwandstativ steht.

Aufnahmedaten Siehe Seite 277.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

286

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Medianlinie in Höhe des Femurkopfes (entspricht Leistenpuls) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Filmformat, Seitenbezeichnung mit dem Zusatz »stehend«. Aufnahme in Atemstillstand.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vorderer und hinterer Pfannenrand, Gelenkspalt und Konturen des Hüftkopfes sind gut dargestellt (. Abb. 2.138 b).

. Abb. 2.138 a X Röntgenröhre

. Abb. 2.138 b 1 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 2 Hüftkopf (Caput femoris) 3 Großer Rollhügel (Trochanter major) 4 Kleiner Rollhügel (Trochanter minor)

287 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

2

Hüftgelenke, seitlich, 90 Beugung, 45 Abduktion, nach Imhäuser Indikationen

Lagerung des Patienten

Beurteilung des Ausmaßes eines Hüftkopfabrutsches bei Epiphysenlösung und zur Therapiekontrolle.

Patient in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Beide Oberschenkel werden 90° gebeugt und je 45° nach lateral abgespreizt. Die Unterschenkel befinden sich bei gebeugtem Knie tischparallel und werden in dieser Position gestützt und fixiert. Die Lagerung und Fixierung der Beine ist mithilfe des von Rippstein beschriebenen Gestells einfach (s. S. 289, . Abb. 2.140 a,b).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: abhängig von Beckengröße und Lage des Gonadenschutzes mittleres Messfeld oder Außenkammern Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 8 (12)

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Symphysenoberkante und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische Darstellung der Femurköpfe und Schenkelhälse (. Abb. 2.139).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Gonadenschutz anlegen.

i Bei eingeschränkter Beweglichkeit im Hüftgelenk wird die Gegenseite entsprechend angehoben und die Aufnahme der Hüftgelenke getrennt durchgeführt.

288

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.139 1 Querschiene des Haltegeräts, 2 Schenkelhals (Collum femoris), 3 Hüftkopf (Caput femoris), 4 Sitzbein (Os ischii), 5 Oberer Schambeinast (Ramus superior ossis pubis),

6 Y-Fuge (=Wachstumsfuge zwischen Darmbein, Sitzbein und Schambein), 7 Hüftgelenk (Articulatio coxae), 8 Darmbein (Os ilium)

Hüftgelenke, zur Bestimmung des Antetorsionswinkels nach Rippstein Indikationen Die Aufnahme dient der Bestimmung des Antetorsionswinkels (AT-Winkel) bei Rotationsfehlern z. B. nach Schenkelhalsfrakturen.

gen und am Hüftgelenk je 20° abspreizen. Die Unterschenkel werden auf einer Lagerungshilfe nach Rippstein horizontal gelagert (. Abb. 2.140 a). Zentrierung

Aufnahmedaten

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: senkrecht auf Symphysenoberkante und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Siehe Seite 287.

Einstelltechnik

Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Beide Hüft- und Kniegelenke 90° beu-

Symmetrische Darstellung beider Hüftgelenke und Oberschenkel, die verkürzt abgebildet werden (. Abb. 2.140 b).

289 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

. Abb. 2.140 a Skizze des Beinhaltegeräts zur Messung des Antetorsionswinkels nach Rippstein (90° Hüft- und Kniebeugung, 20° Femurabduktion, 0° Femurrotation)

2

a

b . Abb. 2.140 b

Hüftgelenk, Aufnahme nach Schneider Indikationen

2. Aufnahme

Ergänzende Aufnahmen zur Beckenübersichtsaufnahme oder a.-p.- Aufnahme des Hüftgelenks, Beurteilung der Hüftkopfkonturen z. B. bei Hüftkopfnekrose.

Lagerung des Patienten

Aufnahmedaten Siehe Seite 277.

Einstelltechnik

Rückenlage bei leichter Innenrotation der Fußspitzen. Hüft- und Kniegelenk beugen, sodass der Oberschenkel mit der Tischebene einen Winkel von 30° bildet. Der Fuß steht mit der Ferse auf dem Rasteraufnahmetisch. Fuß mit Sandsäcken stützen. Das andere Bein bleibt gestreckt. Gegebenenfalls Unterpolsterung des angewinkelten Kniegelenks (. Abb. 2.141 b).

Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

1. Aufnahme A.-p.-Aufnahme des Hüftgelenks, siehe Seite 277 und . Abb. 2.141 a.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte der Leistenbeuge und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

290

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.141 a 1 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 2 Hüftkopf (Caput femoris) 3 Schenkelhals (Collum femoris) 4 Großer Rollhügel (Trochanter major) 5 Kleiner Rollhügel (Trochanter minor) 6 Schambein (Os pubis) 7 Sitzbein (Os ischii)

. Abb. 2.141 b

. Abb. 2.141 c 30°

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme des Hüftgelenks. Der obere Abschnitt der Femurkopfkontur ist gut beurteilbar (. Abb. 2.141 c).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme des Hüftgelenks zur Beurteilung von Hüftkopf und -pfanne. Verkürzte Darstellung des Schenkelhalses (. Abb. 2.141 e).

3. Aufnahme

4. Aufnahme

Lagerung des Patienten

Lagerung des Patienten

Der Oberschenkel wird 60° angewinkelt. Der Fuß steht flach auf dem Rasteraufnahmetisch und wird mit Sandsäcken fixiert (. Abb. 2.141 d).

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit gestreckten Beinen und leicht nach innen rotierten Füßen auf dem Rasteraufnahmetisch. Fixierung der Füße mit Sandsäcken (. Abb. 2.141 f).

Zentrierung

Wie bei der 1. Aufnahme.

291 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

. Abb. 2.141 d

. Abb. 2.141 e 60°

. Abb. 2.141 f . Abb. 2.141 g 30°, kraniokaudal

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Schenkelhalsmitte und Bildempfängermitte Strahlengang: 30° kraniokaudal und ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Hüftgelenksaufnahme zur Beurteilung der hinteren Kontur des Hüftkopfes (. Abb. 2.141 g).

2

292

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Hüftgelenk, Funktionsaufnahmen in Ab- und Adduktion Indikationen

2

Zur Operationsplanung vor Umstellungsosteotomien des Hüftkopfes bei Arthrosen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 277.

Einstelltechnik

Adduktionsaufnahme Lagerung des Patienten

Der Patient liegt in Rückenlage mit gestreckten Beinen auf dem Rasteraufnahmetisch. Das Bein des zu untersuchenden Hüftgelenks wird maximal angespreizt und überkreuzt den Unterschenkel der Gegenseite: Darauf achten, dass das zu untersuchende Hüftgelenk nicht angehoben wird (. Abb. 2.142 b)!

Vorbereitung des Patienten

Das Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Abduktionsaufnahme Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit gestreckten Beinen auf dem Rasteraufnahmetisch. Das zu untersuchende Bein wird je nach Anforderung 20°, 40° oder maximal abgespreizt. Damit die andere Hälfte nicht angehoben wird, empfiehlt sich eine Fixierung dieses Beins mit Sandsäcken (. Abb. 2.142 a).

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Leistenmitte und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Objektbezogene Einblendung, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete und beurteilbare Aufnahme des Hüftgelenks zur Vorbereitung einer Korrekturosteotomie (. Abb. 2.142 c,d).

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte der Leistenbeuge und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat, Seitenbezeichnung. Aufnahme Atemstillstand.

. Abb. 2.142 a

. Abb. 2.142 b

293 2.9 · Becken, Hüftgelenk und Oberschenkel

. Abb. 2.142 c Abduktion

2

. Abb. 2.142 d Adduktion

Beckenübersicht bei Säugling und Kleinkind Indikationen

Einstelltechnik

Angeborene Hüftdysplasie und -luxation. Indikation zur Röntgenaufnahme nur nach vorausgegangener Ultraschalluntersuchung

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: bei Säuglingen und Kleinkindern Aufnahmetisch; bei Körperdurchmesser >12–15 cm Rastertechnik Belichtungsautomatik: nur bei Streustrahlenraster Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand : 105 cm (Aufnahme ohne Raster), 115 cm (Rastertechnik) Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–80 kV, bei Säuglingen 65 kV Strahlenschutz: Hodenkapsel bzw. Ovarienschutz direkt oder indirekt

Das Becken des Kindes frei machen und vorgewärmten Gonadenschutz (kleines Bleidreieck) auflegen (die Ovarien liegen bei Kleinkindern weiter kranial als bei erwachsenen Frauen). Evtl. indirekter Ovarienschutz durch Bleieinschub in Tiefenblende. Bei Knaben immer Hodenkapsel anlegen. Lagerung des Patienten

Das Kind in Rückenlage auf die angewärmte und mit einem warmen Tuch bedeckte Kassette legen. Arme mit Sandsäcken fixieren. Eine Hilfsperson (möglichst Vater oder Mutter) legt Bleigummischürze und Strahlenschutzhandschuhe an und hält die Unterschenkel seitensymmetrisch und parallel fest. Beide Beine bleiben im Hüft- und Kniegelenk in physiologischer Beugestellung, sodass eine filmparallele Lage des Beckens besteht. Bei zwanghaft gestreckten Beinen wird das Kind unruhig und außerdem resultiert eine fehlerhafte Beckenkippung nach ventral mit falscher Projektion der Pfannen (. Abb. 2.143 a).

294

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.143 a (Aus Bernau 1990)

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht ca. 1 cm über der Symphyse (Höhe der Hüftgelenke) auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Streng symmetrische Aufnahme des Beckens, insbesondere beider Hüftgelenke. Der Gonadenschutz darf die Hüftgelenke nicht überlagern. Vollständiger Einblick in die Y-Fuge. Erkennbarkeit der periartikulären Weichteile (Fettstreifen) und der Epiphysenfuge (. Abb. 2.143 b).

i Die Röntgenaufnahmen des Säuglingsbeckens bedürfen einiger Erfahrung und Geduld. Durch die erfolgreiche Ultraschalldiagnostik bei Hüftdysplasie und -luxation im Säuglingsalter wird die Indikation zur Röntgenaufnahme nur noch nach vorausgegangener Ultraschalluntersuchung gestellt. Die Röntgenuntersuchung kommt als Kontrolle nach Reposition und Operation oder bei Kleinkindern ab ca. 9 Monaten zum Einsatz. Folgende »Funktionsaufnahmen« geben Aufschluss über die Stellung des Hüftkopfes in Bezug auf die Pfanne nach Reposition einer Hüftluxation: Beckenaufnahme in Abduktion und Innenrotation (von Rosen), Beckenaufnahme in 90° Beugung und Abduktion (Lorenz). Ein gutes Repositionsergebnis erkennt man am zentralen Sitz des Hüftkopfes in der Pfanne.

295 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

. Abb. 2.143 b Becken eines 5 Monate alten weiblichen Kleinkinds mit Hüftluxation links. Luxationszeichen links: Unterbrechung der Shenton-Ménard-Linie, Hüftkopfkern projiziert sich lateral der Ombrédanne-Senkrechten, Hilgenreiner-Winkel vergrößert. Hi Pfannendachwinkel, SM Shenton-Ménard-Linie, O Ombrédanne-Senkrechte. Linie nach Shenton und Ménard (SM): Die Verlängerung der medialen Schenkelhalskontur mit der kranialen Umrandung des Foramen obturatum bildet im Normalfall einen glatten Bogen. Linie nach Hilgenreiner (Hi): Verbindungslinie der beiden Y-Fugen. Sie wird an den untersten Knochenpunkten der Beckenschaufel, wo das Pfannendach beginnt, angelegt. Linie nach Ombrédanne und Perkins (O): Linie vom seit-

2.10

Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

Anatomie (. Abb. 2.144 a–d) Der Oberschenkel (Femur) ist der längste und größte Röhrenknochen. Er wird in 3 Abschnitte unterteilt. Rumpfnah liegt der proximale Anteil, der aus Hüftkopf (Caput), Schenkelhals (Collum), großem Rollhügel (Trochanter major) und kleinem Rollhügel (Trochanter minor) besteht. Der Hals bildet mit dem Femurschaft einen Winkel von 120–130° (Collum-Diaphysen-(CD-)Winkel). Es folgt der Oberschenkelschaft (Diaphyse), der in die medialen und lateralen Gelenkknorren (Condylus medialis und Condylus lateralis) übergeht. Hinten sind die beiden Kondylen durch eine tiefe Grube (Fossa intercondylaris) voneinander getrennt. Die Vorderseite be-

2

lichsten Punkt des Pfannendachs senkrecht zur HilgenreinerLinie. Durch die Hilgenreiner-Linie und die Linie nach Ombrédanne entstehen 4 Quadranten. Normal: Kopfkern steht im unteren inneren Quadranten. Bei Luxationen steht der Knochenkern des Hüftkopfes im Extremfall im äußeren oberen Quadranten. Linie nach Calvé (C): Die Verlängerung der bogigen Kontur der Beckenschaufel zur lateralen Begrenzung des Schenkelhalses. Bei Luxationen ist der harmonische Bogen unterbrochen. Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner (Hi): Winkel zwischen Hilgenreiner-Linie und der Verbindungslinie vom lateralsten Punkt des knöchernen Pfannendachs zum kaudalsten Punkt der Darmbeine an der Hüftpfannenwachstumsfuge (Y-Fuge)

steht aus 2 konvexen Gelenkflächen für den Schienbein-(Tibia-)Kopf und eine mittlere Gleitfläche (Facies patellaris) für die Kniescheibe (Patella). An den seitlichen, nicht überknorpelten Flächen der Kondylen befindet sich je ein kleiner knöcherner Vorsprung: Epicondylus medialis und lateralis. Das Schienbein (Tibia) liegt an der Innenseite des Unterschenkels und ist wesentlich kräftiger als das Wadenbein (Fibula). Das am Kniegelenk beteiligte Endstück des Schienbeins, der Schienbeinkopf (Caput tibiae), besteht aus 2 Gelenkknorren, Condylus medialis und lateralis, die mit 2 fast ebenen Gelenkflächen versehen sind. Die Gelenkflächen sind in der Mitte durch einen Vorsprung (Eminentia intercondylaris) voneinander getrennt. Die Eminentia intercondylaris weist 2 Höcker auf: Tuberculum intercondylare mediale und laterale. Am hinteren Um-

296

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.144 a Oberschenkel

. Abb. 2.144 b Kniegelenk von vorn

fang und unter dem Überhang des Condylus lateralis befindet sich am Schienbein eine kleine Gelenkfläche für das Wadenbein (Facies articularis fibularis). Am Übergang vom Schienbeinkopf (Caput tibiae) zum Schaft (Corpus tibiae) liegt an der Vorderseite eine kräftige rauhe Erhabenheit (Tuberositas tibiae), die durch den Ansatz (Insertion) der starken Endsehne des M. quadriceps femoris hervorgerufen wird.

Die Kniescheibe (Patella) ist ein in die Sehne des Streckmuskels (M. quadriceps femoris) eingelagertes Sesambein. Es ist das größte Sesambein des Körpers. Die abgeplattete Kniescheibe hat ungefähr Dreieckform mit einer nach distal gerichteten Spitze (Apex patellae) und einer proximalen Basis. Die Vorderfläche der Patella (Facies anterior) ist rauh, während die hintere Fläche mit Gelenkknorpel überzogen ist.

2

297 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

. Abb. 2.144 c Kniegelenk seitlich

Das Kniegelenk wird von den Oberschenkelkondylen und dem Schienbeinkopf gebildet. Die beiden Gelenkkörper berühren sich nur punkt- oder linienförmig. Um die Berührung der beiden Gelenkkörper flächenhaft zu machen und ihre Inkongruenzen auszugleichen, sind 2 »Gelenkscheiben« (Menisci) eingeschoben, die aus Faserknorpel bestehen. Der Meniskus ist keine Scheibe, sondern ein C-förmiges Knorpelstück mit einem keilförmigen Querschnitt, der außen dicker als innen ist. Durch die Menisken wird das Kniegelenk in 4 Nebengelenke unterteilt: Articulatio meniscofemoralis medialis und lateralis und Articulatio meniscotibialis medialis und lateralis. Ein weiteres Nebengelenk ist das Kniescheibengelenk (Articulatio femoropatellaris). Nicht selten erkennt man auf der seitlichen Röntgenaufnahme des Kniegelenks hinten einen kleinen bohnenförmigen Knochen. Es handelt sich um die Fabella. Die Fabella ist ein kleines Sesambein in der Ursprungssehne des lateralen Gastroknemiuskopfes (Wadenmuskel). Der Schienbeinschaft (Corpus tibiae) besitzt einen dreieckigen Querschnitt und somit 3 Kanten und 3 Flächen. Von den 3 Flächen liegt die mediale in ihrer ganzen Ausdehnung unmittelbar unter der Haut. Das wesentlich dünnere Wadenbein (Fibula) liegt lateral vom Schienbein. Das Wadenbeinköpfchen (Caput fibulae) steht in gelenkiger Verbindung mit dem Condylus lateralis der Tibia. Nennenswerte

c

d . Abb. 2.144 d Unterschenkel

Bewegungen finden in diesem Gelenk nicht statt. Zwischen Tibia und Fibula ist die Membrana interossea ausgespannt. Das distale Ende des Schien- und Wadenbeins bildet die Sprunggelenk-(Malleolen-)Gabel (s. S. 326f, oberes Sprunggelenk).

298

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Oberschenkel mit Hüftgelenk, ventrodorsal Indikationen

2

Frakturen und Luxationen, entzündliche (Osteomyelitis), degenerative (Arthrose), tumoröse und andere schmerzhafte Erkrankungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand : 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): <200 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: s. S. 293f Aufnahmespannung: 65–75 kV

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Bein und Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit gestreckten Beinen auf dem Rasteraufnahmetisch, sodass sich der zu untersuchende Oberschenkel in der Mitte des Rastertisches befindet. Die Füße werden leicht nach innen rotiert (Kniescheibe nach vorne) und mit Sandsäcken fixiert (. Abb. 2.145 a).

. Abb. 2.145 a

. Abb. 2.145 b 1 Hüftkopf (Caput femoris) 2 Schenkelhals (Collum femoris) 3 Großer Rollhügel (Trochanter major) 4 Oberschenkelschaft (Femur) 5 Marknagel

299 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

Zentrierung

Zentralstrahl: auf das proximale Drittel des Oberschenkels und auf Bildempfängermitte (oberer Kassettenrand 3–4 Querfinger unterhalb des Beckenkamms) Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme des Oberschenkelknochens mit Hüftgelenk. Weichteilmantel sichtbar (. Abb. 2.145 b). i Bei Kindern wird auch das Kniegelenk mit abgebildet.

Oberschenkel mit Hüftgelenk, seitlich Indikationen 2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 298.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Bein und Becken bis auf die Unterhose frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

Kniegelenk ist leicht gebeugt. Das andere Bein wird gestreckt hinter das zu untersuchende Bein gelegt und evtl. mit Keilkissen unterstützt. Die Seitenlage des Patienten wird mit Keilkissen am Becken stabilisiert. Oder: »Froschbein«-Position mit maximaler Abduktion und Außenrotation im Hüftgelenk (. Abb. 2.145 c). Gegenseite leicht anheben und Fuß auf dem Rasteraufnahmetisch zur Stabilisierung der Lage aufsetzen. Zentrierung

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Die Außenseite des zu untersuchenden Oberschenkels liegt kassettennah, das

. Abb. 2.145 c Aufnahme ohne Raster (nur bei Kindern oder sehr schlanken Patienten)

Zentralstrahl: auf proximales Drittel des Oberschenkelschafts und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

300

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut beurteilbare, kontrastreiche Darstellung des Oberschenkelknochens mit Hüftgelenk. Weichteilmantel erkennbar (. Abb. 2.145 d).

2

i Bei Kindern ist das Kniegelenk seitlich mit dargestellt. Röntgenaufnahmen des Oberschenkels sollen bei Erwachsenen mit Rastertechnik durchgeführt werden. Einstell- und Aufnahmetechnik ohne Verwendung eines Streustrahlenrasters ist nur bei sehr schlanken Patienten und Kindern gestattet, da in dieser Situation die Streustrahlung gering ist (. Abb. 2.145 c).

. Abb. 2.145 d 1 Hüftkopf (Caput femoris) 2 Schenkelhals (Collum femoris) 3 Großer Rollhügel (Trochanter major) 4 Oberschenkelschaft (Femur) 5 Kleiner Rollhügel (Trochanter minor)

Oberschenkel mit Kniegelenk, ventrodorsal Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen und Luxationen, entzündliche (Osteomyelitis), degenerative (Arthrose), tumoröse und andere schmerzhafte Erkrankungen.

Patient in Rückenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Das zu untersuchende Bein befindet sich gestreckt in Tischmitte und wird leicht nach innen rotiert (Kniescheibe exakt nach vorne gerichtet), das andere Bein leicht abgespreizt (. Abb. 2.146 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 298.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Bein von Kleidung befreien, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

301 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

. Abb. 2.146 a

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf das untere Drittel des Oberschenkels und die Bildempfängermitte (der untere Kassettenrand befindet sich eine Handbreit unterhalb des Kniegelenks) Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut beurteilbare Aufnahme des Oberschenkelschafts einschließlich des orthograd getroffenen Kniegelenks. Weichteilmantel erkennbar (. Abb. 2.146 b).

. Abb. 2.146 b 1 Oberschenkelschaft (Femur) 2 Kniegelenkspalt 3 Schienbeinkopf (Caput tibiae) 4 Wadenbeinköpfchen (Caput fibulae)

2

302

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Oberschenkel mit Kniegelenk, seitlich

2

Indikationen

Zentrierung

2. Ebene zur Aufnahme »Oberschenkel mit Kniegelenk, ventrodorsal«.

Zentralstrahl: senkrecht auf das distale Drittel des Oberschenkels und die Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 298.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Bein entkleiden, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut beurteilbare, rein seitliche Aufnahme des distalen Oberschenkels mit Kniegelenk und Weichteilen (. Abb. 2.146 d).

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Rasteraufnahmetisch. Das zu untersuchende Bein liegt mit der Außenseite auf dem Tisch. Das andere Bein wird stark angewinkelt vor das zu untersuchende Bein gelagert. Kniegelenk und Unterschenkel werden unterpolstert (. Abb. 2.146 c).

. Abb. 2.146 c

. Abb. 2.146 d 1 Oberschenkelschaft (Femur) 2 Kniegelenkspalt 3 Schienbeinkopf (Caput tibiae) 4 Wadenbeinköpfchen (Caput fibulae) 5 Kniescheibe (Patella)

303 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

Kniegelenk, ventrodorsal Indikationen

Einstelltechnik

Tumoren, Frakturen und Luxationen, entzündliche und degenerative Veränderungen (Arthrosis deformans),KnorpelschädenmitGelenkmaus(Osteochondrosis dissecans), Wachstumsstörungen (OsgoodSchlatter-Erkrankung), Stieda-Pellegrini-Schatten nach Innenbandverletzungen.

Vorbereitung des Patienten

Das Knie frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Bei Kindern Bleigummiabdeckung des Rumpfes und der Oberschenkel.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster (bei größeren Objektdurchmessern mit Raster r 8) Belichtungsautomatik: freie Belichtung bzw. mittlere Messkammer Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm (115 cm) Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): 2,5–3,2 mAs, <100 ms Streustrahlenraster: keines bzw. r 8 Pädiatrische Besonderheiten: ohne Belichtungsautomatik und Raster Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400)

. Abb. 2.147 a

. Abb. 2.147 b 1 Oberschenkel (Femur) 2 Kniescheibe (Patella) 3 Mediale Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris medialis) 3' Laterale Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris lateralis) 4 Gelenkhöcker (Eminentia intercondylaris) mit Tuberculum intercondylare mediale und laterale 5 Schienbein-(Tibia-)Kopf 6 Schienbeinschaft (Tibia) 7 Wadenbein-(Fibula-)Köpfchen

304

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Lagerung des Patienten

2

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit gestreckten Beinen auf dem Untersuchungstisch. Die Kniescheibe wird nach vorne ausgerichtet, indem man die Gelenkknorren am Oberschenkel und die Kniescheibe abtastet: Die Kniescheibe muss sich zwischen den Gelenkknorren (Femurkondylen) befinden. Unterschenkel mit Sandsäcken fixieren (. Abb. 2.147 a). Zentrierung

Zentralstrahl: 1 cm unterhalb der Patellaspitze auf Kniegelenkspalt und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut einsehbarer Kniegelenkspalt mit möglichst planparalleler Darstellung der Schienbeingelenkfläche. Symmetrische Darstellung der Femurkondylen, auf die sich die Kniescheibe mittelständig projiziert. Weichteilstrukturen erkennbar (. Abb. 2.147 b). i Für Vergleichsaufnahmen werden beide Knie parallel auf eine entsprechend große Kassette gelagert und mit einer Exposition beide Kniegelenke abgebildet.

Kniegelenk, seitlich Indikationen 2. Ebene zur ventrodorsalen Aufnahme.

Bei unbeweglichen Patienten kann das andere Bein auch nach hinten auf ein hohes Polster oder einen Fußschemel gelegt werden.

Aufnahmedaten Siehe Seite 303.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Knie frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anl egen.

Zentrierung

Zentralstrahl: 2 cm unterhalb der Patellaspitze senkrecht auf Gelenkspalt und Bildempfängermitte Strahlengang: vertikal, mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Untersuchungstisch. Das 30–45° gebeugte Kniegelenk liegt mit der Außenseite auf dem Bildempfänger. Den Fuß mit einem Keilkissen unterlegen, damit der Unterschenkel parallel zur Kassette liegt und die Femurkondylen deckungsgleich abgebildet werden (. Abb. 2.147 c). Das andere Bein wird über den Oberschenkel der zu untersuchenden Seite nach vorn gelagert und im Bereich des Kniegelenks unterpolstert, um eine Überkippung des Körpers zu vermeiden. Der Unterschenkel der zu untersuchenden Seite wird mit Sandsäcken fixiert. Bei Patienten mit sehr kräftigem Oberschenkel muss der gesamte Unterschenkel unterpolstert werden, damit eine horizontale bzw. eine zum Untersuchungstisch parallele Lage des Beins erzielt wird.

. Abb. 2.147 c

305 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

Aufnahme in Rückenlage Lagerung des Patienten

Schwer bewegliche, verletzte oder frisch operierte Patienten bleiben auf dem Rücken liegen. Das gering gebeugte Knie wird unterpolstert, die Kniescheibe wie für die a.-p.-Aufnahme nach vorne gerichtet (Kniescheibe und Femurkondylen abtasten!) und der Bildempfänger medial angestellt. Zentrierung

Zentralstrahl: auf Tibiakopf (ca. 2 cm unterhalb der Patellaspitze=unterer Patellapol) und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, lateromedial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Deckungsgleiche Darstellung der Femurkondylen. Überlagerungsfreie Darstellung des Femoropatellargelenks. Planparallele Darstellung der Tibiagelenkflächen. Erkennbare Weichteilstrukturen und -konturen (z. B. Kniegelenkserguss, Patellarsehne; . Abb. 2.147 d). i Die Aufnahme mit angestellter Kassette und horizontalem Strahlengang hat den Vorteil, dass bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung ein zweischichtiger Gelenkerguss im Recessus patellaris sichtbar wird. Die Zweischichtung entsteht durch Blutansammlung und Fett aus dem Knochenmark: Fett schwimmt auf dem Blut (wie Fettaugen auf der Suppe) und ist strahlendurchlässiger als Blut (. Abb. 2.147 e).

. Abb. 2.147 e 1 Flüssigkeitsspiegel Blut/Fett (Lipohämarthros) X Trümmerfraktur des Schienbeinkopfes und des Wadenbeinköpfchens

. Abb. 2.147 d 1 Oberschenkelknochen (Femur) 2 Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris) 3 Kniescheibe (Patella) 4 Kniescheibengelenk (Femoropatellargelenk) 5 Gelenkhöcker (Eminentia intercondylaris) 6 Schienbein-(Tibia-)Kopf 7 Ansatzhöcker für die Patellarsehne (Tuberositas tibiae) 8 Wadenbein-(Fibula-)Köpfchen

2

306

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Fehleinstellungen

2

Projizieren sich die Femurkondylen nebeneinander und stellt sich das Fibulaköpfchen überlagerungsfrei dar, ist das Kniegelenk außenrotiert=Ferse zu stark angehoben. Liegen die Femurkondylen nebeneinander und ist das Fibulaköpfchen vom Schienbein überlagert,

ist das Kniegelenk innenrotiert (=Fußspitze angehoben). Projizieren sich die Femurkondylen untereinander und projiziert sich das Fibulaköpfchen relativ weit nach kaudal, liegt der Unterschenkel nicht parallel auf dem Aufnahmetisch, sondern hängt ab. Bei gestrecktem Knie steht die Patella hoch (. Abb. 2.147 e).

Kniegelenk, ventrodorsal, im Stehen Indikationen Fehlstellungen: O-Bein (Genu varum) und X-Bein (Genu valgum).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: Seitliche Messkammern oder freie Belichtung Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Die Beine frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Rücken zum Rasterwandstativ. Falls sich das Raster nicht bis auf Kniehöhe verstellen lässt, stellt sich der Patient auf einen trittsicheren Hocker. Die Knie werden gestreckt, aber nicht durchgedrückt und die Kniescheiben exakt nach vorne ausgerichtet. Bei ausgeprägtem X-Bein dürfen sich die Knieweichteile leicht berühren. Bei Fehlstellung ist darauf zu achten, dass sich die Beine nicht gegenseitig in ihrer Fehlstellung beeinflussen (. Abb. 2.148 a).

. Abb. 2.148 a

Zentrierung

Zentralstrahl: in Höhe der Kniegelenke zwischen den beiden Knien auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung und Vermerk »stehend«.

307 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Kniegelenke in Filmmitte mit gut einsehbarem Gelenkspalt. Die Patella projiziert sich mittelständig auf die Femurkondylen (. Abb. 2.148 b). i Bei Achsenfehler mit Knieinstabilität wird eine »Einbeinstandaufnahme« angefertigt, bei der der Patient nur auf dem betroffenen Bein steht. Die Einbeinstandaufnahme dient der Winkelbestimmung zwischen Ober- und Unterschenkellängsachse unter Belastung.

. Abb. 2.148 b

Ganzbeinstandaufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Achsen- und Winkelbestimmung, z. B. bei X- und O-Beinen. Beurteilung von Dreh- und Achsenfehlern nach Fraktur an Ober- oder Unterschenkel einschließlich Sprunggelenk.

Vorbereitung des Patienten

Beine frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertisch- oder Rasterwandstativ, aber ohne Verwendung des Rasters Belichtungsautomatik: freie Belichtung Bildempfängerformat: 20/60 cm, 30/90 cm mit Keilfilter, bei Teilaufnahmen lückenlose Darstellung, inklusive Skalierung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) Fokus-Detektor-Abstand: 150–200 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 80 kV Belichtungswert(e): 20–25 mAs

Der Patient steht am Rasterwandstativ, evtl. auf einem kleinen Hocker, mit gestrecktem Bein, Knie nicht durchgedrückt. Die Kniescheibe ist exakt nach vorne ausgerichtet. Der Bildempfänger wird hinter dem Patienten an das Stativ gelehnt. Zur Einbeinstandaufnahme wird nur das betroffene Bein belastet (. Abb. 2.148 c). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Kniegelenk und Bildempfängermitte; evtl. einen Aluminiumkeil als Belichtungsausgleich verwenden Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

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Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.148 c

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Hüft-, Knie- und Sprunggelenk sind abgebildet. Meist muss eine Unterbelichtung des Hüftgelenks in Kauf genommen werden. Der Hüftkopf muss jedoch für Achsen- und Winkelbestimmungen identifizierbar sein (. Abb. 2.148 d). i Wird mit Speicherfolien gearbeitet, wird üblicherweise ein spezielles Rasterwandstativ benötigt, in das 3 sich überlappende Speicherfolienkassetten eingelegt werden. An der Workstation werden die Aufnahmen anschließend mittels entsprechender Software größenrichtig rekonstruiert. Ähnliche Funktionen finden sich oftmals auch an C-Bogengeräten für die Direktradiographie.

. Abb. 2.148 d

309 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

Kniegelenk, 45° Innenrotation (Fibulaköpfchenaufnahme) und 45° Außenrotation Indikationen Ergänzungsaufnahmen zur Standardprojektion des Kniegelenks in 2 Ebenen bei Schienbeinkopffrakturen oder tumorösen und entzündlichen Gelenkveränderungen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 303.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Ober- und Unterschenkel frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit gestrecktem Kniegelenk auf dem Untersuchungstisch. Aufnahme in 45°-Innenrotation oder Fibulaköpfchenaufnahme: Fuß und Unterschenkel werden 45° einwärts gedreht und mit einem 45°-Keilkissen am Fuß in dieser Stellung fixiert. Aufnahme in 45°-Außenrotation: Fuß und Unterschenkel werden 45° nach außen gedreht und mit einem am Fuß und Unterschenkel angelegten 45°Keilkissen fixiert.

. Abb. 2.149 a 45°-Innenrotation

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Kniegelenkspalt und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal und lateromedial bei Innenrotation bzw. mediolateral bei Außenrotation Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, zusätzliche Beschriftung: Innenrotation 45° bzw. Außenrotation 45°. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Kniegelenk bleibt einsehbar. Die Patella ist teilweise frei projiziert. Auf der Innenrotationsaufnahme ist das Fibulaköpfchen frei projiziert. Auf der Außenrotationsaufnahme projiziert sich das Fibulaköpfchen vollständig auf den Schienbeinkopf (. Abb. 2.149 a,b). i Durch die Schrägaufnahmen erübrigt sich bei Schienbeinkopffrakturen häufig eine konventionelle Tomographie.

. Abb. 2.149 b 45°-Außenrotation 1 Lateraler Femurkondylus 1’ Medialer Femurkondylus 2 Laterales Schienbeinkopf-(Tibiakopf-)Plateau 2’ Mediales Schienbeinkopf-(Tibiakopf-)Plateau 3 Gelenkhöcker (Eminentia intercondylaris) 4 Wadenbein-(Fibula-)Köpfchen 5 Kniescheibe (Patella)

2

310

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Kniegelenk, ventrodorsal, nach Frik (Tunnelaufnahme)

2

Indikationen

Zentrierung

Frakturen mit Gelenkbeteiligung, freie Gelenkkörper (Gelenkmaus), degenerative Veränderungen, Wachstumsstörungen.

Zentralstrahl: senkrecht zur Tibialängsachse auf Kniegelenkspalt am unteren Pol der Patella und auf die Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal, etwa 30° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: freie Belichtung Objektbezogene Einblendung (evtl. Sattelkassette) Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): 3,2 mAs Streustrahlenraster: ohne

Aufnahme in Bauchlage Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage. Das Knie ist 45° gebeugt und die Kniescheibe liegt dem Bildempfänger auf (. Abb. 2.150 c). Zentrierung

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: senkrecht zur Tibialängsachse auf Kniekehle und Gelenk- sowie Bildempfängermitte Strahlengang: 45° kraniokaudal, dorsoventral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelverkehrt.

Knie frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Einstelltechnik

Aufnahme in Rückenlage Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Die Sattelkassette wird unter das 45° gebeugte Kniegelenk gelegt (verlängerte Unterschenkellängsachse zu Oberschenkellängsachse=45°; . Abb. 2.150 a). Kniescheibe nach vorne ausrichten. Unterschenkel mit Sandsack fixieren. Das andere Bein wird leicht abgespreizt. Oder die Tunnelaufnahme ohne Sattelkassette anfertigen: Der Bildempfänger wird bei 45° gebeugtem Knie unter das Knie auf ein Polster gelegt (damit der Objekt-Film-Abstand nicht zu groß ist). Der Zentralstrahl fällt senkrecht zur Tibialängsachse, ca. 30° kaudokranial in den Kniegelenkspalt ein und trifft auf die Bildempfängermitte (. Abb. 2.150 b).

Überlagerungsfreie Darstellung der Femurkondylen und der Tibiagelenkfläche sowie der Eminentia intercondylaris. Tunnelartige Darstellung der Fossa intercondylaris (. Abb. 2.150 d).

. Abb. 2.150 a

311 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

. Abb. 2.150 b, c

2

. Abb. 2.150 d 1 Innere Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris medialis) 1’ Äußere Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris lateralis) 2 Fossa intercondylaris (Gelenkgrube = »Tunnel«) 3 Gelenkhöcker (Eminentia intercondylaris) 4 Schienbeinkopf (Caput tibiae) 5 Wadenbeinköpfchen (Caput fibulae)

Kniegelenk, Stressaufnahme, ventrodorsal Indikationen

Das Bein frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

trägt Bleigummischürze und Bleigummihandschuhe und übt mit beiden Händen kniegelenknah Druck von medial nach lateral auf den Ober- und Unterschenkel aus, um so das Kniegelenk medial »aufzuklappen«. Wichtig ist, dass der Druck stark genug ausgeübt wird. Wie in . Abb. 2.151 a gezeigt, gibt es für die »gehaltene Aufnahme« geeignete Apparate (z. B. Telos-Apparat), die bei exakter Lagerung und definierter Druckanwendung (15 kP) reproduzierbare Aufnahmen gewährleisten.

Lagerung des Patienten

Zentrierung

Der Patient liegt auf dem Rücken auf dem Untersuchungstisch. Der Bildempfänger liegt unter dem Kniegelenk, das 15° gebeugt und mit einem flachen Keilkissen in dieser Position stabilisiert ist. An die Außenseite des Kniegelenks wird ein Hypomochlion (Gegenlager) angelegt und fixiert. Der Untersucher

Zentralstrahl: auf Kniegelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung und Vermerk »Stressaufnahme«.

Seitenbandverletzungen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 303.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

312

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Planparallele Darstellung der Tibiagelenkflächen. Gut einsehbarer Gelenkspalt (. Abb. 2.151 b).

2

i Es sollte immer eine Stressaufnahme der Gegenseite zum Vergleich angefertigt werden. Apparativ »gehaltene Aufnahmen« sind auch im Interesse des Untersuchers aus Strahlenschutzgründen zu empfehlen. Zur Überprüfung des lateralen Seitenbands wird das Hypomochlion medial angelegt und der Gegendruck auf Ober- und Unterschenkel von lateral ausgeübt.

a

. Abb. 2.151 a (© Metax GmbH, Hungen)

. Abb. 2.151 b Gehaltene Aufnahme: Valgusstress zur Überprüfung des Innenbands 1 Metaplastische Verknöcherung (Stieda-Schatten) nach Innenbandverletzung 2 Medialer Kniegelenkspalt

313 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

Kniegelenk, Stressaufnahme, seitlich Indikationen Instabilität der Kreuzbänder, sog. Schubladenphänomen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 303.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Bein frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Untersuchungstisch. Die Außenseite des Kniegelenks liegt bei 90° gebeugtem Knie auf dem Bildempfänger. Der mit Bleigummischürze und Bleigummihandschuhen geschützte Untersucher übt mit der Faust Druck auf die Wade unterhalb der Kniekehle aus und hält mit der anderen Hand durch Gegendruck am distalen Unterschenkel das Bein in der 90°-Beugung

fest. An der Kniescheibe ist zur Fixierung und als Widerlager eine Pelotte angebracht. In diesem Fall wird die »vordere Schublade« geprüft (. Abb. 2.151 c,d). Zur Darstellung der »hinteren Schublade« wird bei gleicher Lagerung des Kniegelenks mit der einen Hand Druck gegen die Vorderseite des proximalen Unterschenkels ausgeübt und mit der anderen Hand der distale Unterschenkel bzw. Fuß festgehalten. Wichtig ist, dass der Unterschenkel parallel zur Unterlage liegt und das Knie 90° gebeugt bleibt. . Abb. 2.151d demonstriert an einem »Telos-Gerät für gehaltene Aufnahmen« die Patientenlagerung und die Druckanwendung (15 kp) unterhalb des Schienbeinkopfes zur Überprüfung des hinteren Kreuzbands. Zentrierung

Zentralstrahl: auf Kniegelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung mit dem Zusatz »Stressaufnahme«.

c

d

. Abb. 2.151 c Lagerung und Druckanwendung für vorderes Kreuzband mit Telos-Gerät (© Metax GmbH, Hungen)

. Abb. 2.151 d Lagerung und Druckanwendung für hinteres Kreuzband mit Telos-Gerät (© Metax GmbH, Hungen)

314

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.151 e Gehaltene Aufnahme zur Überprüfung des vorderen Kreuzbands (»vorderes Schubladenphänomen«): pathologischer Befund. 1 Widerlager bzw. Druckpunkt auf die Patella 2 Kniescheibe (Patella) 3 Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris) 4 Messlinien zur Beurteilung des vorderen Schubladenphänomens

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Exakt seitliche Darstellung des Kniegelenks und gut einsehbares Femoropatellargelenk (. Abb. 2.151 e). i Es sollte immer eine Stressaufnahme der Gegenseite zum Vergleich angefertigt werden. Eine definierte, seitengleiche und damit vergleichbare Krafteinwirkung gewährleistet nur ein »Apparat für gehaltene Aufnahmen«. Die Stabilität der Kreuzbänder durch gehaltene Röntgenaufnahmen kann auch bei horizontalem Strahlengang und angestellter Kassette geprüft werden: Der Patient liegt auf dem Rücken, das Kniegelenk etwa 90° gebeugt. Beide Hände des

Untersuchers (mit Strahlenschutzhandschuhen) umfassen den Unterschenkel des Patienten und ziehen kontinuierlich den Unterschenkel nach vorne, ohne dass der Patient die 90°-Beugung aufgibt (»vordere Schublade«). Zur Prüfung des hinteren Kreuzbands (»hintere Schublade«) umfasst der Untersucher mit beiden Händen den Unterschenkel des Patienten und drückt kontinuierlich nach hinten. Eine Hilfsperson, ebenfalls mit Strahlenschutzhandschuhen und Bleigummischürze bekleidet, hält die Filmkassette seitlich an das Kniegelenk. Der horizontal verlaufende Zentralstrahl zielt auf das Kniegelenk und Bildempfängermitte.

315 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

Kniescheibe, dorsoventral Indikationen

Zentrierung

Frakturen, Luxationen, entzündliche und degenerative Veränderungen, Formvarianten, z. B. Patella bipartita (2-geteilte Kniescheibe).

Zentralstrahl: 2 cm oberhalb der Kniekehle in Mitte der Kniegelenkslängsachse auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoventral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Aufnahmedaten Siehe Seite 303.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Kniegelenk von Kleidung frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit dem Bauch auf dem Untersuchungstisch. Die Kniescheibe des zu untersuchenden Kniegelenks befindet sich auf Bildempfängermitte (. Abb. 2.152 a).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut beurteilbare, kontrastreiche Darstellung der Patella. Die bildempfängernah gelegene Kniescheibe stellt sich scharf konturiert in Projektion auf die Mitte der Femurkondylen dar (. Abb. 2.152 b). i Eine Kontaktaufnahme der Patella, bei der die Strahlenquelle sehr nahe an die Kniekehle herangebracht wird, ist aus Gründen des Strahlenschutzes nicht mehr zulässig.

. Abb. 2.152 a

. Abb. 2.152 b Aufnahme der Patella in Bauchlage 1 Dreigeteilte Patella (Patella tripartita, Anlagevariante)

316

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Kniescheibe, axial, in Bauchlage Indikationen

2

Querfrakturen und operativ versorgte Kniescheibenfrakturen, um die Fixation nicht zu gefährden.

maximal angebeugt, sodass Ober- und Unterschenkel sich im Kniegelenkbereich berühren. Der Unterschenkel wird mithilfe eines Bands vom Patienten nach hinten unten gezogen. Der Oberschenkel soll flach auf dem Tisch liegen und die Basis der Kniescheibe dem Bildempfänger anliegen (. Abb. 2.153 a).

Aufnahmedaten

Zentrierung

Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70 kV Belichtungswert(e): 3,2 mAs Streustrahlenraster: ohne

Zentralstrahl: axial auf Femoropatellargelenk und auf Bildempfängermitte Strahlengang: 10–20° kaudokranial durch das Femoropatellargelenk Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Einstelltechnik

i Die axiale Patellaaufnahme in Bauchlage ist schwer reproduzierbar, da die Projektion von der momentanen Beweglichkeit des Kniegelenks und dem variierenden Einfallswinkel der Röntgenstrahlen abhängt. Die Strahlenrichtung ist jedoch günstiger, da die Primärstrahlung nicht auf den Patienten gerichtet ist.

Frakturen und Luxationen. Degenerative Veränderungen (Chondropathia patellae).

Kontraindikationen

Vorbereitung des Patienten

Bein entkleiden, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch. Das zu untersuchende Knie wird

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Axiale Darstellung der Patella und frei einsehbares Femoropatellargelenk (. Abb. 2.153 b).

. Abb. 2.153 a . Abb. 2.153 b 1 Kniescheibe (Patella) 2 Lateraler Femurkondylus 3 Medialer Femurkondylus 4 Kniescheibengleitweg (Femoropatellargelenk)

317 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

Kniescheibe, axial, kaudokranial Indikationen

Zentrierung

Frakturen der Patella, Chondropathia patellae, Fehlformen der Patella (Dysplasie), Luxationsneigung, Kontrolle nach Operation der Patella. Diese Aufnahme wird angefertigt, wenn die Untersuchung in Bauchlage nicht durchgeführt werden kann oder darf.

Zentralstrahl: axial auf Femoropatellargelenk und senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, axial von kaudal nach kranial, evtl. 5–10° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Atemstillstand.

Aufnahmedaten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Siehe Seite 316. Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm

Freie Projektion der axial dargestellten Patella und des Femoropatellargelenks (. Abb. 2.153 d).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Das Bein frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Der Patient kann Strahlenschutzhandschuhe anziehen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt oder sitzt auf dem Untersuchungstisch. Das zu untersuchende Knie wird etwa 45° angewinkelt und durch Keilkissen stabilisiert. Der Patient hält die oberhalb des Kniegelenks senkrecht auf den Oberschenkel gestellte Kassette selbst fest. Der Fokus-Detektor-Abstand wird auf 115 cm vergrößert, um den vergrößerten Objekt-Bildempfänger-Abstand auszugleichen (. Abb. 2.153 c).

. Abb. 2.153 c 1 Zentralstrahl

. Abb. 2.153 d

318

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.153 e

i Die En-défilé-Röntgenaufnahmen der Patella dienen der genauen Beurteilung des Knorpelbelags der Patellagelenkfläche. Es werdem 3 sog. DéfiléRöntgenaufnahmen angefertigt. Aus der Streckstellung wird das Kniegelenk 30°, 60° und 90° (Oberschenkellängsachse zu verlängerter Unterschenkelachse) gebeugt (. Abb. 2.153 e,f ), der Zentralstrahl bei 30° gebeugtem Knie ca. 5°, bei 60° gebeugtem Knie ca. 15° und bei 90° gebeugtem Knie ca. 20° aus der Horizontalen nach kranial

. Abb. 2.153 f

gerichtet, sodass er tangential auf das Femoropatellargelenk trifft. (Von anderen Untersuchern wird eine konstante Röhrenkippung von 10° empfohlen zur besseren Reproduzierbarkeit). Die Patella muss nach jeder Aufnahme wieder nach vorn ausgerichtet werden! Der Bildempfänger wird senkrecht auf den Oberschenkel gestellt und vom Patienten gehalten. Damit die nach kranial gekippte Röhre Platz hat, müssen die Füße des Patienten am Tischende sein. 6

319 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

Was den Strahlenschutz betrifft, ist diese Einstelltechnik nicht günstig, da die Röntgenstrahlen auf den Rumpf und die Gonaden des Patienten gerichtet sind. Günstiger – aber aufwendiger – ist die Tangentialaufnahme der Patella mit kraniokaudalem Strahlengang nach Merchant: Der Patient liegt auf dem Rücken, die Kniekehle am Tischende. Die Unterschenkel liegen auf einer schrägen Lagerungsplatte, die jede beliebige Abwinkelung im Kniegelenk möglich macht. Die Filmkassette kann längs- und höhenverstellbar auf der Lagerungsplatte angebracht werden. Der Zentralstrahl wird in kraniokaudaler Richtung durch das Femoropatellargelenk senkrecht auf die auf der Mitte des Unterschenkels fixierte Kassette gerichtet. Das CEA-PTA-Stativ mit integriertem Gonadenschutz (. Abb. 1.53 g), ein Haltegerät für Standard- und Spezialfunktionsaufnahmen des Knies, erlaubt standardisierte und reproduzierbare Aufnahmen des Femoropatellargelenks im Seitenvergleich sowohl mit kaudokranialem als auch kraniokaudalem Strahlengang. Durch Schwenken des Kassettenhalters um 90° kann das Haltegerät auch für seitliche Knie- und Patellaaufnahmen herangezogen werden.

. Abb. 2.153 g CEA-PTA-Stativ mit integriertem Strahlenschutz für standardisierte Spezialaufnahmen des Knies

2

320

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Kniescheibe, dorsoventral nach Kuchendorf Anatomie

2

. Abb. 2.154 a zeigt die Situation im Bereich des

Kniegelenks mit der zum Teil frei projizierten Kniescheibe.

Indikationen Patellafrakturen, Störung der Verknöcherung (Patella bipartita, tripartita).

Aufnahmedaten

den Seite wird auf Bildempfängermitte positioniert, die Patella mit der Hand nach lateral »herausluxiert«, d. h. von innen nach außen gedrückt und dabei das Knie auf den Bildempfänger gepresst. Vor dem Lösen des Drucks müssen Sandsäcke auf den proximalen Unterschenkel gelegt werden, damit die Patella in dieser Lage fixiert bleibt. Das Bein liegt leicht nach außen rotiert, das andere Bein gestreckt und leicht abgespreizt (. Abb. 2.154 b). Zentrierung

Siehe Seite 303.

Das Bein frei machen, Frauen nach bestehender Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

Zentralstrahl: auf herausgedrehte Patella und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoventral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Lagerung des Patienten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch, sodass die Füße über den Tischrand hinaushängen. Das Knie der zu untersuchen-

. Abb. 2.154 a

Der laterale Rand der Patella ist frei projiziert (. Abb. 2.154 c).

. Abb. 2.154 b

321 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

. Abb. 2.154 c 1 Zweigeteilte Kniescheibe (Patella bipartita, Anlagevariante) 2 Äußere Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris lateralis) 3 Schienbeinkopf (Caput tibiae) 4 Wadenbeinköpfchen (Caput fibulae) 5 Oberschenkelknochen (Femur)

Unterschenkel mit Kniegelenk, ventrodorsal Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen, Tumoren, Weichteilveränderungen.

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Aufnahmetisch. Der Unterschenkel liegt gestreckt – mit flachem Keilkissen unter dem Knie – auf dem Bildempfänger (oberer Kassettenrand handbreit über Kniegelenk, . Abb. 2.155 a). Den Fuß dorsal flektieren, sodass er senkrecht nach oben zeigt. Den Fuß mit einem Sandsack an der Fußsohle unterstützen. Oberschenkel durch einen Sandsack oder ein Kompressionsband fixieren.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 60–75 kV Belichtungswert(e): 2,5–3,2 mAs Streustrahlenraster: ohne Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung der unmittelbaren Abschnitte des Körperstamms Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Kniegelenk frei machen, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Unterschenkel- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete und beurteilbare Aufnahme des Unterschenkels mit Kniegelenk, Patella mittelständig. Weichteilmantel, Verkalkungen oder Fremdkörper erkennbar (. Abb. 2.155 b).

322

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.155 a

i Da auf den Unterschenkel zentriert wird, ist das Kniegelenk nicht frei einsehbar. Eine orthograde Darstellung des Kniegelenks erreicht man dadurch, dass auf das Kniegelenk zentriert und dann die Röhre so weit nach kaudal (ca. 5°) gekippt wird, bis das Filmformat »ausgeleuchtet« ist. Dadurch übernimmt der aus dem divergierenden Strahlenbündel senkrecht auf das Kniegelenk einfallende Strahl (Senkrechtstrahl) die Funktion des Zentralstrahls. Die Einblendung bleibt auf das Kassettenformat begrenzt (s. S. 55).

. Abb. 2.155 b 1 Oberschenkel (Femur) 2 Kniescheibe (Patella), die sich auf die Oberschenkelgelenkrolle (Condylus femoris) projiziert 3 Kniegelenk (Articulatio genus) 4 Schienbein (Tibia) 5 Wadenbein (Fibula)

323 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

2

Unterschenkel mit Kniegelenk, seitlich Indikationen 2. Ebene zur a.-p.-Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 321.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Kniegelenk frei machen, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt auf der Seite des zu untersuchenden Unterschenkels. Das Kniegelenk wird leicht angewinkelt, der Fuß dorsalflektiert und durch einen Sandsack fixiert. Das andere Bein wird über den Oberschenkel der zu untersuchenden Seite nach vorne gelagert. Die Längsachse der Tibia muss parallel zur Filmebene liegen (. Abb. 2.155 c).

. Abb. 2.155 c

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Tibia- und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Unterschenkel und Kniegelenk müssen gut belichtet seitlich dargestellt sein. Die Weichteilstrukturen sind erkennbar (. Abb. 2.155 d). i Eine orthograde Darstellung des Kniegelenks erreicht man durch Zentrierung auf das Kniegelenk und ca. 5° Kaudalkippung der Röhre, sodass der Senkrechtstrahl zum Zentralstrahl wird (s. S. 55). Die Röntgenaufnahme kann auch in Rückenlage mit medial (oder lateral) angestellter Kassette und horizontalem Strahlengang angefertigt werden (s. S. 305). . Abb. 2.155 d 1 Oberschenkel (Femur) 2 Kniescheibe (Patella) 3 Kniegelenk (Articulatio genus) 4 Schienbein (Tibia) 5 Wadenbein (Fibula) 6 Gefäßverkalkungen

324

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Unterschenkel mit Sprunggelenk, ventrodorsal Indikationen

2

Frakturen, Tumoren, Weichteilprozesse.

Aufnahmedaten Siehe Seite 321.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute belichtete, kontrastreiche Darstellung von Tibia und Fibula mit oberem Sprunggelenk. Weichteilstrukturen und Fremdkörper erkennbar (. Abb. 2.156 b).

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß von Kleidung befreien, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Der Unterschenkel wird so auf dem Bildempfänger gelagert, dass die Unterkante des Bildempfängers mit der Ferse abschließt. Den Fuß leicht nach innen rotieren und anziehen lassen und mit einem Sandsack abstützen. Das andere Bein leicht abspreizen (. Abb. 2.156 a). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Unterschenkel- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.156 a

. Abb. 2.156 b 1 Schienbein (Tibia) 2 Wadenbein (Fibula) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 4 Sprungbein (Talus) 5 Innenknöchel (Malleolus medialis) 6 Oberes Sprunggelenk (Articulatio tibiotalaris) 7 Bandhaft zwischen Schien- und Wadenbein (Syndesmosis tibiofibularis)

325 2.10 · Oberschenkel, Kniegelenk und Unterschenkel

i Da auf den Unterschenkel zentriert wird, ist das Sprunggelenk nicht einsehbar. Eine orthograde Darstellung des oberen Sprunggelenks erreicht man dadurch, dass auf das obere Sprunggelenk zentriert und eine Kippung der Röhre so weit nach kranial (ca. 5°) vorgenommen wird, bis das Film-

2

format ausgeleuchtet ist. So übernimmt der aus dem divergierenden Strahlenbündel senkrecht auf das Sprunggelenk einfallende »Senkrechtstrahl« die Funktion des Zentralstrahls. Die Einblendung bleibt auf Kassettenformat begrenzt (s. S. 55).

Unterschenkel mit Sprunggelenk, seitlich Indikationen

Zentrierung

2. Ebene zur a.-p.-Aufnahme.

Zentralstrahl: auf Schienbein- und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 321.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß frei machen, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage, sodass der Unterschenkel mit der Außenseite auf dem Bildempfänger liegt. Das Kniegelenk leicht anwinkeln. Die Fußspitzen anziehen und die Fußsohle mit einem Sandsack abstützen. Die Ferse schließt mit dem unteren Kassettenrand ab. Der Vorfuß wird mit einem flachen Keilkissen leicht unterpolstert. Das andere Bein liegt auf dem Oberschenkel und vor dem zu untersuchenden Bein (. Abb. 2.156 c).

. Abb. 2.156 c

. Abb. 2.156 d 1 Schienbein (Tibia) 2 Wadenbein (Fibula) 3 Oberes Sprunggelenk (Articulatio tibiotalaris) 4 Sprungbein (Talus) 5 Fersenbein (Calcaneus)

326

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Seitliche Aufnahme des Unterschenkels mit oberem Sprunggelenk. Die Fibula projiziert sich in Höhe des Sprunggelenks auf das mittlere bis hintere Drittel der Tibia. Weichteilstrukturen, -konturen und Fremdkörper sind erkennbar (. Abb. 2.156 d). i Für eine orthograde Darstellung des oberen Sprunggelenks siehe Seite 325. Bei schwer beweglichen oder verletzten Patienten wird die Röntgenaufnahme in Rückenlage mit medial (oder lateral) angestellter Kassette und horizontalem Strahlengang angefertigt.

2.11

Sprunggelenk und Fuß

Anatomie Das obere Sprunggelenk (OSG) ist ein Scharniergelenk, an dessen Aufbau die distalen Enden von Schien- und Wadenbein (Tibia und Fibula) sowie ein Fußwurzelknochen, das Sprungbein (Talus), beteiligt sind (. Abb. 2.157 a–d). Das distale Ende des Schienbeins ist verdickt und bildet nach medial einen kräftigen Fortsatz, den Innenknöchel (Malleolus medialis). Das distale Ende des Wadenbeins (Fibula) bildet den Außenknöchel (Malleolus lateralis). Das Sprungbein (Talus) gehört zu den Fußwurzelknochen. Man unterscheidet an ihm einen Kopf (Caput), Hals (Collum) und Körper (Corpus). Der Taluskörper trägt die Gelenkrolle (Trochlea). Tibia und Fibula umfassen mit ihren Malleolen die Talusrolle wie eine Zange und bilden die Malleolengabel. Die übrigen Fußwurzelknochen (Ossa tarsi) sind das Fersenbein (Calcaneus), Kahnbein (Os naviculare), Würfelbein (Os cuboideum) und die 3 Keilbeine (Ossa cuneiformia). Das Sprungbein (Talus) ruht auf dem Fersenbein (Calcaneus), dem größten Fußwurzelknochen, und ist mit ihm durch 3 überknorpelte Flächen (Facies articularis talaris anterior, media und posterior) ver-

bunden. Das vordere Ende des Kalkaneus steht mit dem Würfelbein (Os cuboideum) in gelenkiger Verbindung, das hintere Ende ist zum Fersenhöcker (Tuber calcanei) verdickt. Das Kahnbein (Os naviculare) liegt zwischen dem Kopf des Talus und den Keilbeinen. An seinem medialen Rand ist ein plantarwärts gerichteter Höcker (Tuberositas ossis navicularis), der am inneren Fußrand eine leicht abzutastende Orientierungsmarke darstellt. Das Würfelbein (Os cuboideum) liegt am äußeren Fußrand und steht proximal mit dem Kalkaneus und distal mit dem 4. und 5. Mittelfußknochen in Verbindung. Die 3 Keilbeine (Ossa cuneiformia) sind wie das Würfelbein nach ihrer Gestalt benannt. Os cuneiforme I liegt medial. Das 2. Keilbein ist am kürzesten und wird von Os cuneiforme I und III so überragt, dass sie noch die Basis des 2. Mittelfußknochens zwischen sich fassen. Os cuneiforme III artikuliert mit dem Os cuboideum. Von den 5 Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) ist der 1. Mittelfußknochen der dickste und kürzeste. Der 5. Mittelfußknochen weist an seiner Basis einen Höcker (Tuberositas ossis metatarsalis V) auf. Dieser Vorsprung bildet am äußeren Fußrand eine leicht tastbare Orientierungsmarke. Daneben gibt es mehrere akzessorische Knöchelchen im Bereich der Fußwurzelknochen: Am häufigsten kommen das Os peronaeum (plantar-lateral des Os cuboideum gelegen) und das unterschiedlich große Os tibiale externum (an der medialen Seite des Kahnbeins gelegen) vor. Ein akzessorisches dreieckiges Knöchelchen in dem dorsalen Winkel zwischen Talus und Kalkaneus wird als Os trigonum bezeichnet. Das Gelenk zwischen Kalkaneus und Os cuboideum sowie Talus und Os naviculare wird ChopartGelenk genannt. Amputationen des Fußes werden in diesem Gelenk vorgenommen. Das Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenk (Tarsometatarsalgelenk) heißt auch Lisfranc-Gelenk und ist ebenfalls für Amputationen wichtig. Es hat keine besondere funktionelle Bedeutung. Die Knochen der Zehen (Ossa digitorum pedis) bestehen wie die Fingerknochen aus einer Grund-,

327 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

. Abb. 2.157 a Sprunggelenk

. Abb. 2.157 b Fußwurzel von oben

Mittel- und Endphalanx. Sie sind jedoch wesentlich kleiner und kürzer als die Phalangen der Finger. Die Großzehe besitzt ebenso wie der Daumen nur 2 Glieder. An der Plantarseite des Großzehengrundgelenks liegen meist 2 Sesambeine. Auch die Kleinzehe hat oft nur 2 Phalangen, was durch Synostose (Verschmelzung) der Mittel- und Endphalanx zustande kommt.

Das untere Sprunggelenk liegt zwischen Talus, Kalkaneus und Os naviculare. Anatomisch besteht es aus 2 getrennten Gelenken, dem vorderen Abschnitt (Articulatio talocalcaneonaviculare) und dem hinteren Abschnitt (Articulatio subtalaris). Funktionell bilden sie das untere Sprunggelenk, in dem Pro- und Supination verknüpft mit Aduktion und Plantarflexion (Maulschellenbewegung) ablaufen.

328

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.157 c Schrägansicht von innen (Os metatarsale II ist von I verdeckt)

. Abb. 2.157 d Fuß von medial

Oberes Sprunggelenk (OSG), ventrodorsal Indikationen Frakturen, Luxationen und Bandverletzungen, entzündliche, degenerative, tumoröse und andere schmerzhafte Erkrankungen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 3,2–5 mAs Streustrahlenraster: ohne Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung der unmittelbar anschließenden Abschnitte des Körperstamms Pädiatrische Besonderheiten: Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1 mm Cu Bildempfängerdosis: entspricht SC 400

329 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Einstelltechnik

2

Unterschenkel und Fuß entkleiden, Gonadenschutz anlegen.

sack abstützen. Den Fuß ca. 15° nach innen rotieren, sodass beide Malleolen gleich weit von dem Bildempfänger entfernt sind. Unterschenkel mit Sandsack fixieren (. Abb. 2.158 a,b).

Lagerung des Patienten

Zentrierung

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Unterschenkel und Ferse liegen flach auf dem Tisch. Der Bildempfänger liegt unter dem Sprunggelenk. Den Fuß dorsalflektieren, sodass Fußsohle und Unterschenkelachse einen Winkel von 90° bilden. Die Fußsohle mit einem Sand-

Zentralstrahl: senkrecht auf das obere Sprunggelenk (1–2 cm über der Innenknöchelspitze) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Vorbereitung des Patienten

. Abb. 2.158 a

. Abb. 2.158 c 1 Schienbein (Tibia 2 Innenknöchel (Malleolus medialis) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 4 Sprungbein (Talus) 5 Oberes Sprunggelenk, OSG (Articulatio tibiotalaris) 6 Bandhaft zwischen Schien- und Wadenbein (tibiofibulare Syndesmose) . Abb. 2.158 b

330

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Frei einsehbares oberes Sprunggelenk, insbesondere im Bereich von Innen- und Außenknöchel und der tibiofibularen Syndesmose (Bandhaft zwischen Schien- und Wadenbein). Erkennbarer Weichteilmantel (. Abb. 2.158 c).

i Gelegentlich ist eine stärkere Innenrotation des Fußes erforderlich, um den äußeren oberen Sprunggelenkabschnitt überlagerungsfrei darzustellen. In solchen Situationen empfiehlt sich eine Einstellung unter Durchleuchtung. Bei zu starker Innenrotation oder Spitzfußstellung überlagert das Fersenbein die Außenknöchelspitze. Bei 0° Innenrotation ist die tibiofibulare Syndesmose nicht einsehbar.

Oberes Sprunggelenk, seitlich Indikationen

Zentrierung

2. Ebene zur a.-p.-Aufnahme.

Zentralstrahl: senkrecht auf das obere Sprunggelenk (1–2 cm über der Innenknöchelspitze) und auf Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 328.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit der zu untersuchenden Seite auf dem Untersuchungstisch. Das Bein im Kniegelenk leicht beugen lassen. Der Außenknöchel liegt auf Bildempfängermitte. Der Vorfuß wird leicht angehoben und mit einem flachen Keilkissen unterlegt, wodurch sich Außen- und Innenknöchel übereinander projizieren und eine seitliche Darstellung des Sprunggelenks erreicht wird. Unterschenkel mit Sandsäcken fixieren (. Abb. 2.158 d).

. Abb. 2.158 d

331 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Darstellung des oberen und unteren Sprunggelenks einschließlich Fersenbein (Calcaneus). Planparallele Darstellung der Schienbeingelenkfläche und der Talusrolle (keine Doppelkonturen). Innen- und Außenknöchel projizieren sich aufeinander. Die Fibula projiziert sich in das mittlere bis hintere Drittel der Schienbeingelenkfläche. Der Weichteilmantel (Achillessehne) soll erkennbar sein (. Abb. 2.158 e). i Muss die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks in Rückenlage angefertigt werden, wird der gesamte Unterschenkel etwas hochgelagert, damit sich das Sprunggelenk in die Mitte der angestellten Kassette projiziert. Wie für die a.-p.-Aufnahme wird auch für die seitliche Aufnahme mit angestellter Kassette der Unterschenkel ca. 15° innenrotiert. Der Bildempfänger kann sowohl am Innen- als auch am Außenknöchel angestellt werden. Die Zentrierung erfolgt auf den Innenknöchel bzw. 1 cm oberhalb des Außenknöchels.

. Abb. 2.158 e 1 Schienbein (Tibia), 2 Wadenbein (Fibula), 3 Innenknöchel (Malleolus medialis), 4 Außenknöchel (Malleolus lateralis), 5 Oberes Sprunggelenk (Articulatio tibiotalaris), 6 Unteres Sprunggelenk (Articulatio subtalaris), 7 Sprungbein (Talus), 8 Fersenbein (Calcaneus), 9 Kahnbein (Os naviculare), 10 Würfelbein (Os cuboideum)

Sprunggelenk, schräg, in Innenrotation und Außenrotation Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen der Fußwurzelknochen, Ergänzung der Standardprojektionen des Sprunggelenks bei Verdacht auf Frakturen mit kleinen knöchernen Ausrissen, z. B. im Syndesmosenbereich oder zum Nachweis einer sog. Abscherfraktur (»flake fracture«) an der Talusrolle.

Der Patient liegt mit gestrecktem Kniegelenk und Neutralstellung im Sprunggelenk (Fußsohle und Unterschenkel bilden einen Winkel von 90°) auf dem Untersuchungstisch (. Abb. 2.159 a,b).

Aufnahmedaten

Aufnahme in Innenrotation

Der Unterschenkel wird 45° einwärts gedreht und der Fuß an ein 45°-Keilkissen angelehnt.

Siehe Seite 328. Aufnahme in Außenrotation

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß entkleiden, Gonadenschutz anlegen.

Der Unterschenkel wird 45° nach außen gedreht und der Fuß an ein 45°-Keilkissen angelehnt. Der Unterschenkel wird mit einem Sandsack fixiert.

332

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.159 a

. Abb. 2.159 b

. Abb. 2.159 c 45° Innenrotation 1 Schienbein (Tibia) 2 Innenknöchel (Malleolus medialis) 3 Tibiofibulare Bandhafte (Syndesmose) 4 Oberes Sprunggelenk (OSG, Articulatio tibiotalaris) 5 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 6 Sprungbein (Talus) 7 Hinterer Abschnitt des unteren Sprunggelenks 8 Fersenbein (Calcaneus) 9 Kahnbein (Os naviculare) 10 Würfelbein (Os cuboideum)

. Abb. 2.159 d 45° Außenrotation 1 Schienbein (Tibia) 2 Wadenbein (Fibula) 3 Oberes Sprunggelenk (OSG, Articulatio tibiotalaris) 4 Innenknöchel (Malleolus medialis) 5 Sprungbein (Talus) 6 Unteres Sprunggelenk (Articulatio subtalaris) 7 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 8 Kahnbein (Os naviculare) 9 Fersenbein (Calcaneus)

333 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Sprunggelenkmitte (1– 2 cm über der Innenknöchelspitze bzw. 2–3 cm über der Außenknöchelspitze) und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, Zusatzbeschriftung: 45°-Innenrotation bzw. 45°-Außenrotation.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Auf der Innenrotationsaufnahme gute Einsicht in den hinteren unteren Sprunggelenkabschnitt und in das laterale obere Sprunggelenk mit überlagerungsfreier Darstellung des Außenknöchels. Auf der Außenrotationsaufnahme projiziert sich die Fibula in den vorderen Abschnitt der Tibia. Die Tibiahinterkante kommt gut zur Darstellung (. Abb. 2.159 c,d).

Spezialaufnahmen des hinteren unteren Sprunggelenks, nach Brodén Indikationen Frakturen und Luxationen, die das untere, insbesondere den hinteren Abschnitt des unteren Sprunggelenks, also Talus und Kalkaneus betreffen. Instabilität im hinteren unteren Sprunggelenk.

Aufnahmedaten Siehe Seite 328.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß entkleiden, Gonadenschutz anlegen.

. Abb. 2.160 a Innenrotation (nach Brodén)

Lagerung des Patienten

Patient befindet sich in Rückenlage wie für die Sprunggelenkaufnahme. Knie gestreckt oder leicht gebeugt. Die Ferse liegt auf dem Bildempfänger, der Fuß wird angezogen, sodass Fußsohle und Unterschenkel einen Winkel von 90° bilden. Aufnahme in Innenrotation

Der Unterschenkel wird 45° einwärts gedreht und der Fuß an ein 45°-Keilkissen angelehnt (. Abb. 2.160 a). Zentrierung

Zentralstrahl: auf den Außenknöchel gerichtet Strahlengang: kaudokranial 10°, 20°, 30° und 40° (4 Aufnahmen! . Abb. 2.160 b)

2

. Abb. 2.160 b

334

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.160 c Innenrotation (nach Brodén) 1 Schienbein (Tibia) 2 Oberes Sprunggelenk (OSG, Articulatio tibiotalaris) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 4 Hinterer Abschnitt des unteren Sprunggelenks (Articulatio subtalaris) 5 Fersenbein (Calcaneus) 6 Mittelfußknochen V (Os metatarsale V)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Bei unterschiedlichen Projektionen gute Einsicht in den hinteren unteren Sprunggelenkabschnitt. Überlagerungsfreie Darstellung des Außenknöchels und der tibiofibularen Syndesmose (Bandhaft zwischen Schien- und Wadenbein, . Abb. 2.160 c,d). . Abb. 2.160 d

335 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

Aufnahme in Außenrotation

Der Unterschenkel wird 45° nach außen gedreht und der Fuß an ein 45°-Keilkissen angelehnt (. Abb. 2.160 e).

. Abb. 2.160 e Außenrotation (nach Brodén)

Zentrierung

Zentralstrahl: 2 cm unterhalb und ventral des Innenknöchels Strahlengang: 15° kaudokranial Eventuell 2. Aufnahme mit 30° kaudokranialem Strahlengang. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale

. Abb. 2.160 f Außenrotation (nach Brodén) 1 Oberes Sprunggelenk (Articulatio tibiotalaris) 2 Sprungbein (Talus) 3 Hinterer Abschnitt des unteren Sprunggelenks (Articulatio subtalaris) 4 Fersenbein (Calcaneus)

Zur Darstellung kommt der mediale Abschnitt des hinteren unteren Sprunggelenks sowie der vordere Abschnitt des unteren Sprunggelenks (. Abb. 2.160 f ).

Oberes Sprunggelenk, schräg, zur Darstellung des Außenknöchels Indikationen

Lagerung des Patienten

Verletzungen des Außenknöchels, Darstellung des talokalkanearen Gelenks.

Der Patient liegt seitlich mit der zu untersuchenden Seite auf dem Rasteraufnahmetisch, das Kniegelenk wird gebeugt. Unterschenkellängsachse und Fußlängsachse stehen senkrecht zueinander. Die Ferse wird etwas angehoben und mit einem kleinen Keilkissen unterlegt. Der Außenknöchel liegt auf dem Bildempfänger und das Fersenbein schließt mit dem hinteren Kassettenrand ab (. Abb. 2.161 a).

Aufnahmedaten Siehe Seite 328.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

336

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

Zentralstrahl: Der Zentralstrahl zielt in einem 45°Winkel zwischen Achillessehne und Innenknöchel auf den Außenknöchel und die Bildempfängermitte. Strahlengang: schräg, mediolateral bzw. dorsoventral in einem 45°-Winkel zur Tischebene Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

. Abb. 2.161 a

Der Außenknöchel, insbesondere die Außenknöchelspitze, kommt überlagerungsfrei zur Darstellung. Gute Darstellung der Talusrolle und des unteren Sprunggelenks sowie des Sulcus calcanei und des Sulcus tali, die zusammen den tunnel- oder röhrenförmigen Sinus tarsi bilden (. Abb. 2.161 b). i Wichtig ist, dass der Fuß angezogen wird, d. h. mit dem Unterschenkel einen Winkel von 90° bildet. Bei Spitzfußstellung überlagert das Fersenbein den Außenknöchel.

. Abb. 2.161 b 1 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 2 Fersenbein (Calcaneus) 3 Schienbein (Tibia) 4 Oberes Sprunggelenk 5 Innenknöchel (Malleolus medialis) 6 Sprungbein (Talus) 7 Hinterer Abschnitt des unteren Sprunggelenks 8 Sinus tarsi X Außenknöchelfraktur

337 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

Oberes Sprunggelenk, Stressaufnahme, ventrodorsal Indikationen Verdacht auf Außenbandverletzung (AK-B=Außen knöchelbandruptur).

Aufnahmedaten

gebracht; den medialen Fußrand anheben (»Fußsohle nach oben drehen«). Die Aufnahme erfolgt während der Krafteinwirkung. In . Abb. 2162 a ist die Aufnahme bei Verwendung des Telos-Gerätes dargestellt.

Siehe Seite 328. Zentrierung

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt flach mit gebeugtem Knie auf dem Untersuchungstisch. Der Untersucher trägt eine Bleigummischürze und -handschuhe. Mit einer Hand wird der Unterschenkel sprunggelenknah fixiert und mit der anderen Hand der Rückfuß in eine forcierte Supinationsstellung (Supinationsstress)

. Abb. 2.162 a (© Metax GmbH, Hungen)

Zentralstrahl: senkrecht auf den oberen Sprunggelenksspalt und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, Zusatzbezeichnung: Stressaufnahme. Bei Anwendung eines Druckapparats soll die Kraft in kp auf der Aufnahme vermerkt werden. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Planparallele Darstellung der Talusrolle und gut einsehbares laterales oberes Sprunggelenk (. Abb. 2.162 b).

. Abb. 2.162 b Gehaltene Aufnahme des oberen Sprunggelenks im Varusstress zur Beurteilung des Außenbands. In diesem Fall handelt es sich um eine Außenbandruptur mit einem tibiotalaren Winkel von mehr als 20°. 1 Schienbein (Tibia) 2 Innenknöchel (Malleolus medialis) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 4 Sprungbein (Talus) 5 Öffnungswinkel zwischen Tibia und Talus (normal: <5°)

338

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Das Außenband besteht aus 3 Abschnitten: Ligamentum fibulotalare anterius, Ligamentum calcaneofibulare und Ligamentum fibulotalare posterius. Eine laterale Taluskippung von mehr als 10° ist pathologisch und gilt als Nachweis einer Außenbandruptur. Ein Vergleich mit der Gegenseite ist immer erforderlich. Apparate für gehaltene Aufnahmen gewährleisten eine reproduzierbare Lagerung und eine objektive

und definierte Krafteinwirkung. Dies ist insbesondere für Vergleichsaufnahmen und Messungen unerlässlich. Der Supinationsstress soll 15–20 kp betragen. Apparate für gehaltene Aufnahmen sind auch im Interesse des Untersuchers aus Strahlenschutzgründen wertvoll. Zur Überprüfung des medialen oder Deltabands wird ein Pronationsstress mit Lateralverschiebung des Talus im oberen Sprunggelenk provoziert.

Oberes Sprunggelenk, Stressaufnahme, seitlich Indikationen

Zentrierung

Außenbandruptur, insbesondere Ruptur des Ligamentum fibulotalare anterius.

Vorbereitung des Patienten

Zentralstrahl: auf oberes Sprunggelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, mediolateral (oder lateromedial) Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung, Zusatzbezeichnung: Stressaufnahme. Bei Anwendung eines Druckapparats soll die Kraft in kp auf der Aufnahme vermerkt werden.

Unterschenkel und Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Aufnahmedaten Siehe Seite 328.

Einstelltechnik

Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit flach gebeugtem Knie auf dem Untersuchungstisch. Die Ferse liegt auf einem ca. 5 cm starken Holzklotz oder Brett, sodass der Unterschenkel nicht auf dem Tisch aufliegt. Der Fuß befindet sich in geringer Plantarflexion und Supination. Die strahlengeschützte Hand des Untersuchers übt einen kräftigen, nach dorsal gerichteten Druck auf den Unterschenkel aus. Die Aufnahme wird während der Krafteinwirkung angefertigt. Der Bildempfänger steht senkrecht an der Außen- (oder Innen-)Seite des Sprunggelenks. . Abb. 2.162 c zeigt die Einstellung bei Verwendung des Telos-Geräts.

Exakt seitliche Aufnahme des oberen Sprunggelenks mit planparalleler Darstellung der Talusrolle und der Tibiagelenkfläche. Bei Verletzung des vorderen Anteils des Seitenbands besteht ein »Talusvorschub«. Ein Seitenvergleich ist immer erforderlich (. Abb. 2.162 d). Ein Gerät für gehaltene Aufnahmen erlaubt reproduzierbare Lagerung und objektive Krafteinwirkung. Bei der Anwendung eines Geräts für gehaltene Aufnahmen liegt der Patient auf der Seite. Der Unterschenkel muss parallel zur Tischebene gelagert werden! Apparate für gehaltene Aufnahmen sind auch im Interesse des Untersuchers aus Strahlenschutzgründen wertvoll.

339 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

. Abb. 2.162 c (© Metax GmbH, Hungen)

2

. Abb. 2.162 d Seitliche Stressaufnahme des oberen Sprunggelenks zur Überprüfung des Ligamentum talofibulare anterius. In diesem Fall beträgt die Distanz mehr als 1 cm; dies ist ein Hinweis auf eine Ruptur des Ligamentum fibulotalare anterius. 1 Schienbein (Tibia) 2 Wadenbein (Fibula) 3 Sprungbein (Talus) 4 Distanz zwischen hinterer Schienbeingelenkfläche und hinterer Talusrolle (normal: <5 mm)

Orthoradiographie: Aufnahme zur Beinlängenbestimmung, im Liegen Indikationen Messung der Beinlänge im Seitenvergleich, z. B. vor Operation zur Beinverkürzung oder Beinverlängerung. Aus Strahlenschutzgründen wird auf eine Ganzbeinaufnahme verzichtet und statt dessen werden nur die Gelenke orthograd (»Orthoradiographie«) mit einer Messskala zur beidseitigen Beinlängenbestimmung aufgenommen.

Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 1. Aufnahme 70–80 kV, 2. Aufnahme 60 kV, 3. Aufnahme 50–60 kV Belichtungswert(e): richten sich nach dem Raster Streustrahlenraster: r 8 (12)

Aufnahmedaten

Einstelltechnik

Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: freie Belichtung Kassettenformat: 35/43 cm oder 40/40 cm oder 3×20/40 cm (18/43 cm) quer

Vorbereitung des Patienten

Beide Beine von Kleidung befreien, Frauen nach Schwangerschaft befragen, Gonadenschutz anlegen.

340

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.163 d

1. Aufnahme

. Abb. 2.163 a, b, c

Das obere Drittel des Bildempfängers wird in der Rasterlade auf die Hüftgelenke ausgerichtet. Der Rest des Bildempfängers wird strahlendicht abgedeckt (. Abb. 2.163 a).

Lagerung des Patienten

Zentrierung

Der Patient liegt mit gestreckten Beinen auf dem Untersuchungstisch (Patellae nach vorn). Zwischen den Beinen befindet sich eine mindestens 110 cm lange Messlatte mit röntgendichter Zentimeterskala, die vom Becken des Patienten bis zu den Füßen reicht. Für 3 Röntgenaufnahmen werden Patient und Messlatte nicht bewegt, nur der Untersuchungstisch wird nach kranial verschoben (. Abb. 2.163 a–c).

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte zwischen den Hüftgelenken (obere Symphysenbegrenzung) und auf das obere Drittel des Bildempfängers Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Kassettenformat (ca. 35/15 cm für das obere Drittel des Bildempfängers), Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

341 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

2. Aufnahme

Zentrierung

Der Patient wird mit der Tischplatte nach kranial verschoben, bis sich die Kniegelenke auf das mittlere Drittel des Bildempfängers pojizieren. Oberes und unteres Kassettendrittel strahlendicht abdecken (. Abb. 2.163 b).

Zentralstrahl: zwischen die Sprunggelenke und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt (ca. 35×15 cm), Seitenbezeichnung.

Zentrierung

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Zentralstrahl: zwischen die Knie und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblendung auf ca. 35×15 cm für das mittlere Kassettendrittel, Seitenbezeichnung. 3. Aufnahme

Der Patient wird mit der Tischplatte nach kranial verschoben, bis sich die Sprunggelenke auf das untere Drittel des Bildempfängers projizieren (. Abb. 2.163 c).

Die Gelenke sind orthograd dargestellt. Die Messskala ist ablesbar (. Abb. 2.163 d). i Zur Bestimmung der Beinlänge werden Hilfslinien von der oberen Hüftkopfkontour, vom medialen Tibiakopfplateau und vom oberen Sprunggelenk zur Messlatte gezogen. Mithilfe der Messskala lassen sich die Ober- und Unterschenkellängen bestimmen. Bei starker Beinlängendifferenz können 3 kleinere Kassettenformate benutzt werden. Wichtig ist, dass Patient und Messlatte liegen bleiben und nur Aufnahmen der Gelenke angefertigt werden (Strahlenschutz!).

Unterschenkel-Sprunggelenk, im Stehen, von hinten, Alignment-Aufnahme Indikation

Lagerung des Patienten

Beurteilung der subtalaren Gelenkachse nach Kalkaneus-(Fersenbein-)Frakturen.

Der Patient steht mit der Brust zum Rasterwandstativ auf einem trittsicheren Hocker oder Holzklotz (ohne Metallteile). Die Knie werden gestreckt, aber nicht durchgedrückt und die Füße etwas auseinander genommen. Das Rasterwandstativ wird so weit wie möglich nach unten gefahren (. Abb. 2.163 e).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster, am Rasterwandstativ Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 130 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 65 kV Belichtungswert(e): 2,5 mAs Streustrahlenraster: ohne

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Beine frei machen. . Abb. 2.163 e

342

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

Zentralstrahl: auf das obere Sprunggelenk (in Höhe der Achillessehne) Strahlengang: 20° kraniokaudal Seitenbezeichnung spiegelbildlich, Kassettenformat ausleuchten.

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Das Fersenbein lässt sich wie zur axialen Aufnahme identifizieren. Außerdem kommt das obere Sprunggelenk zur Darstellung, sodass eine Achsenstimmung Unterschenkel-Kalkaneus möglich ist (. Abb. 2.163 f ).

. Abb. 2.163 f 1 Schienbein-(Tibia-)Längsachse, 2 Oberes Sprunggelenk, 3 Fersenbein (Calcaneus), axial, nach Fraktur und operativer Versorgung mit Schrauben

Ganzaufnahme des Fußes (Doppelaufnahme), dorsoplantar, im Stehen Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen und Luxationen, Fußachsenbestimmung.

Der Patient steht mit der Fußsohle flach und fest auf dem am Boden liegenden Bildempfänger (. Abb. 2.164 a–c).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Kassettenformat: 24/30 cm Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 60 kV Belichtungswert(e): 2,5–32 mAs Streustrahlenraster: ohne

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß und Unterschenkel frei machen, Gonadenschutz anlegen.

1. Aufnahme

Bein und Knie gestreckt halten, während der andere Fuß einen Schritt zurückgenommen wird, um die Balance zu halten (. Abb. 2.164 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Mittelfuß- und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoplantar Einblenden auf Objekt, d. h. vom Vorfuß bis zum Unterschenkel, Seitenbezeichnung.

343 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

. Abb. 2.164 c . Abb. 2.164 a

2. Aufnahme

Nach der 1. Aufnahme bleibt der Patient mit der Fußsohle auf dem Bildempfänger stehen und nimmt den anderen Fuß einen Schritt nach vorne. Das Knie der zu untersuchenden Seite leicht anbeugen, damit der Unterschenkel schräg nach vorn geneigt ist und mit der Fußsohle einen Winkel von 45–50° bildet (. Abb. 2.164 b,c). Zentrierung

. Abb. 2.164 b

Zentralstrahl: senkrecht oder 10° von hinten auf Fersenbein und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoplantar Einblenden auf Objekt, d. h. auf das Fersenbein bis zum Unterschenkel, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung des ganzen Fußes. Die Weichteilkonturen sollen erkennbar sein (. Abb. 2.164 d).

344

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Der Fuß kommt wie ein anatomisches Präparat ohne Unterschenkel zur Darstellung. Die Aufnahme gelingt nur, wenn der Fuß ruhig gehalten wird und wenn genau auf die Längsachse des Fußes zentriert wird, um Doppelkonturen zu vermeiden! Die Längsachse des Unterschenkels dient als »Grenze« zwischen der Einblendung für die Vorund Mittelfußaufnahme und die Rückfußaufnahme. Die zweite Aufnahme benötigt höhere Expositionswerte, damit die Rückfußaufnahme nicht zu hell ausfällt.

2

. Abb. 2.164 d 1 Sprungbein (Talus) 2 Fersenbein (Calcaneus) 3 Würfelbein (Os cuboideum) 4 Kahnbein (Os naviculare) 5 Keilbein (Os cuneiforme) I–III (II und III projizieren sich aufeinander) 6 Mittelfußknochen (Os metatarsale) V 7 Kleinzehe

Fuß, seitlich, im Liegen Indikationen

Lagerung des Patienten

Frakturen, Luxationen, Beurteilung des Fußgewölbes.

Vorbereitung des Patienten

Der Patient liegt seitlich auf dem Untersuchungstisch mit der Außenseite des zu untersuchenden Fußes auf dem Bildempfänger. Der Mittelfuß befindet sich auf der Bildempfängermitte. Der Unterschenkel wird mit Sandsäcken leicht unterpolstert, damit die Längsachse des Fußes parallel zum Film liegt. Das andere Bein wird vor das zu untersuchende gelagert (. Abb. 2.165 a).

Unterschenkel und Fuß von Kleidung befreien, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Aufnahmedaten Siehe Seite 342.

Einstelltechnik

Zentralstrahl: auf Mittelfuß und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

345 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut einsehbares oberes und unteres Sprunggelenk. Die Basen der Mittelfußknochen überlagern sich. Weichteilmantel erkennbar (. Abb. 2.165 b).

. Abb. 2.165 a

. Abb. 2.165 b 1 Schienbein (Tibia) 2 Wadenbein (Fibula) 3 Sprungbein (Talus), 4 Fersenbein (Calcaneus) 5 Würfelbein (Os cuboideum) 6 Kahnbein (Os naviculare) 7 Keilbeine (Os cuneiforme I, II und III) 8 Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) 9 Sesambein am Köpfchen des 1. Mittelfußknochens 10 Zehenglieder

Fuß, seitlich, im Stehen (Einbeinstand) Indikationen

Lagerung des Patienten

Senk- und Plattfuß (Pes planus), Beurteilung des Fußgewölbes.

Der Patient steht seitlich mit dem zu untersuchenden Fuß am Rasterwandstativ auf einem Hocker oder dicken Holzklotz, gegen den von lateral der Bildempfänger gelehnt wird. Die Höhe des Holzklotzes muss so gewählt werden, dass sich die Fußwurzelmitte auf Bildempfängermitte projiziert. Der Patient hält sich am Stativ fest und hebt das andere Bein an (. Abb. 2.165 c).

Aufnahmedaten Siehe Seite 342.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Unterschenkel und Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

346

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Zentrierung

2

Zentralstrahl: auf Mitte der Fußwurzelknochen und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal, mediolateral oder lateromedial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale

i Die Aufnahme wird auch im orthopädischen Schuh zur Stellungskontrolle des Fußes angefertig. Für die Stehaufnahmen kann der Patient (Kind) auch auf dem Untersuchungstisch auf beiden Füßen stehen. Der Bildempfänger wird medial an dem auf einem flachen Klotz stehenden Fuß angelehnt und die Aufnahme bei lateromedialem Strahlengang angefertigt (. Abb. 2.165 c).

Seitliche Aufnahme des ganzen Fußes. Die Mittelfußknochen und Phalangen überlagern sich. Oberes und unteres Sprunggelenk sind gut einsehbar. Überlagerungsfreie Darstellung des Fersenbeins. Plantare Weichteile, Verkalkungen und Fremdkörper sind erkennbar (. Abb. 2.165 d).

. Abb. 2.165 c

. Abb. 2.165 d

347 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Fuß, dorsoplantar, bei Säugling und Kleinkind Indikationen Fehlbildungen und Deformitäten (z. B. Klumpfuß).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): <1 mAs Streustrahlenraster: ohne

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

. Abb. 2.166 a (Aus Bernau 1990)

Füße und Unterschenkel frei machen, das Kind großzügig mit Bleigummischürze abdecken. Lagerung des Patienten

Der Säugling oder das Kleinkind liegt auf dem Untersuchungstisch. Der Fuß wird flach auf den Bildempfänger aufgesetzt, indem der Arm des Untersuchers oder einer Hilfsperson (geschützt mit Bleigummischürze und -handschuhen) als Hebelarm für den Unterschenkel benutzt wird (. Abb. 2.166 a). Bei Säuglingen ist eine Fixierung des Fußes mit einem Kompressionsband erforderlich. Zentrierung

Zentralstrahl: auf Fußwurzel und Bildempfängermitte Strahlengang: 30° kaudokranial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Orthograde Darstellung des Fußes einschließlich Sprungbein (Talus) und Fersenbein (Calcaneus; . Abb. 2.166 b). i Kleinkinder können die Füße selbst aufsetzen, wenn sie auf einem Hocker sitzen. Dabei können beide Füße auf einer Kassette mit einer Exposition aufgenommen werden.

. Abb. 2.166 b 1 Sprungbein (Talus) 2 Fersenbein (Calcaneus) 3 Würfelbein (Os cuboideum) 4 Keilbein III (Os cuneiforme laterale) 5 Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) 6 Unterschenkel

2

348

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Fuß, seitlich, bei Säugling und Kleinkind Indikationen

2

Missbildungen und Deformitäten (z. B. Klumpfuß). 2. Ebene zur dorsoplantaren Aufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 347.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Füße und Unterschenkel frei machen, das Kind mit einer Bleigummischürze abdecken. Lagerung des Patienten

Das Kind liegt seitlich auf dem Untersuchungstisch. Der Fuß wird mit der lateralen Fußseite auf Bildempfängermitte gelagert. Der Unterschenkel wird von der strahlengeschützten Hand des Untersuchers gehalten und der Fuß mithilfe eines gegen die Fußsohle gedrückten Brettchens so weit wie möglich in Dorsalflexion gebracht (. Abb. 2.166 c).

. Abb. 2.166 c (Aus Bernau 1990)

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Fuß- und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute seitliche Darstellung des Fußskeletts, sodass eine Winkelbestimmung zwischen der Längsachse des Unterschenkels und der des Fersenbeins (Calcaneus) sowie zwischen Fersenbein und Talus möglich ist (. Abb. 2.166 d).

. Abb. 2.166 d 1 Tibiametaphyse 2 Tibiaepiphyse 3 Wadenbeinschaft (Fibula) 4 Sprungbein (Talus) 5 Fersenbein (Calcaneus) 6 Knochenkern des Würfelbeins (Os cuboideum) 7 Knochenkern des Keilbeins III (Os cuneiforme laterale) 8 Mittelfußknochen

349 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

Fersenbein, seitlich Indikationen

Zentrierung

Frakturen, Luxatationen, entzündliche, degenerative, tumoröse und andere schmerzhafte Erkrankunen.

Zentralstrahl: senkrecht auf Fersenbein- und Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 342.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß und Unterschenkel entkleiden, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Untersuchungstisch. Die Außenseite des zu untersuchenden Fersenbeins liegt auf Bildempfängermitte. Die Ferse wird leicht angehoben und mit einem flachen Keilkissen unterstützt. Sandsäcke über Vorfuß und Unterschenkel. Das andere Bein wird vor das zu untersuchende Bein gelagert (. Abb. 2.167 a).

Seitliche Darstellung des Fersenbeins mit scharf gezeichneten Knochenstrukturen und -konturen. Gut einsehbares unteres Sprunggelenk (Articulatio talocalcaneonaviculare) und einsehbares Gelenk zwischen Kalkaneus und Os cuboideum. Auch die Weichteile sollen gut erkennbar sein (. Abb. 2.167 b).

. Abb. 2.167 a

. Abb. 2.167 b 1 Fersenbein (Calcaneus) 2 Sprungbein (Talus) 3 Kahnbein (Os naviculare) 4 Würfelbein (Os cuboideum) 5 Unteres Sprunggelenk (Articulatio subtalaris, Articulatio talocalcaneare) 6 Oberes Sprunggelenk (Articulatio talocruralis)

350

2

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

i Zur Beurteilung der Achillessehne bei Verdacht auf Ruptur eignet sich besonders die Weichstrahltechnik. Alternativ Sonographie der Achillessehne. Wegen der vielkernig angelegten Fersenbeinapophyse ist bei Kindern mit Frakturverdacht gelegentlich eine Vergleichsaufnahme der Gegenseite erforderlich. Zur Darstellung des unteren Sprunggelenks bei Verdacht auf eine Knochenabsprengung am Kalkaneus wird der Zentralstrahl um 10–15° kaudokranial auf das Gelenk zwischen Talus und Kal-

kaneus gerichtet (s. auch Aufnahme nach Brodén S. 333). Eine Vergleichsaufnahme beider Fersenbeine auf einer Aufnahme kann bei sehr gelenkigen Patienten angefertigt werden. Der Patient sitzt auf dem Untersuchungstisch, spreizt die Oberschenkel und beugt die Kniegelenke so weit, dass sich die Fußsohlen berühren und die Außenseiten der Füße auf dem Bildempfänger liegen. Bei dieser Einstellung wird das Os trigonum zwischen Talus und Kalkaneus besonders gut dargestellt.

Fersenbein, axial, im Stehen Indikationen Frakturen, entzündliche und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 342.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß und Unterschenkel frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Fuß flach auf dem Boden, die Filmkassette befindet sich unter dem zu untersuchenden Fersenbein. Der Unterschenkel wird soweit wie möglich nach vorn geneigt (Skifahrerstellung), ohne dass sich die Ferse von dem Bildempfänger abhebt. Das Gleichgewicht wird mit dem einen Schritt vorne stehenden anderen Bein und durch Abstützen des Oberkörpers gehalten (. Abb. 2.167 c).

. Abb. 2.167 c

Zentrierung

Zentralstrahl: 45° zur Senkrechten auf Fersenbeinund Bildempfängermitte Strahlengang: kraniokaudal, dorsoplantar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

351 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete axiale, wenig verzerrte Darstellung des Kalkaneus (. Abb. 2.167 f ). i Wird der Bildempfänger mit einem flachen Keilkissen ca. 15° hinten (fersenseitig) angehoben, kann der Zentralstrahl senkrecht zur Tischoder Bodenebene auf das Fersenbein einfallen (. Abb. 1.167 d).

. Abb. 2.167 d 1 Fersenbein (Calcaneus) 2 Fersenbeinhöcker (Tuber calcanei) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis)

Fersenbein, axial, im Liegen Indikationen Frakturen, Luxationen.

Aufnahmedaten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme des Kalkaneus, der weder verkürzt noch verlängert zur Darstellung kommt (. Abb. 2.167 f ).

Siehe Seite 342.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

i Die Zentrierung stimmt, wenn der der Zentralstrahl bei Innenrotation des Fußes durch die Fersenmitte und den kleinen Zeh verläuft.

Fuß und Unterschenkel frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch. Die Ferse liegt auf dem Bildempfänger. Der Patient umschließt den Vorfuß mit einem festen Band und zieht die Fußspitze so weit wie möglich zu sich. Die Fußachse muss senkrecht zur Unterschenkelachse stehen (. Abb. 2.167 e). Zentrierung

Zentralstrahl: 4 Querfinger ab Fersenende, 45° kaudokranial auf Fersenbein- und Bildempfängermitte Strahlengang: plantodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.167 e

2

352

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

2

. Abb. 2.167 f 1 Fersenbein (Calcaneus) 2 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 3 Sprungbein (Talus)

Mittel- und Vorfuß, dorsoplantar Indikationen Frakturen und Luxationen, sog. Marschfrakturen, Wachstumsstörungen (Köhler-Erkrankung), Fehlstellung der Zehen, entzündliche, degenerative und tumoröse Erkrankungen.

Aufnahmedaten

Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 2–3,2 mAs Streustrahlenraster: ohne

Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung

Einstelltechnik

6

Fuß entkleiden, Gonadenschutz anlegen.

Vorbereitung des Patienten

353 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Lagerung des Patienten

Patient sitzt oder liegt auf dem Untersuchungstisch. Der Fuß wird mit der Fußsohle flach auf den Bildempfänger gestellt. Zu diesem Zweck muss das Knie gebeugt werden. Mittelfuß auf Bildempfängermitte, Ausgleichsfilter oder Reismehlsäckchen benutzen, um die unterschiedliche Strahlenabsorption von Mittel- und Vorfuß auszugleichen (. Abb. 2.168 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Mittelfuß- und Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoplantar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme des Mittel- und Vorfußes (. Abb. 2.168 b).

. Abb. 2.168 b 1 Sprungbein (Talus) 2 Fersenbein (Calcaneus) 3 Kahnbein (Os naviculare) 4 Würfelbein (Os cuboideum) 5 Keilbein (Os cuneiforme) I 5 Os cuneiforme II und III projizieren sich aufeinander 6 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 7 Großzehengrundglied 8 Großzehenendglied

. Abb. 2.168 a

2

354

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

Mittel- und Vorfuß, plantodorsal

2

Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen, Luxationen, entzündliche, degenerative, tumoröse und andere schmerzhafte Erkrankungen, z. B. Durchblutungsstörungen.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Siehe Seite 352.

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch. Da der Fußrücken direkt auf dem Bildempfänger liegen muss, wird dieser mit einem flachen Keilkissen kranial leicht angehoben. Der Unterschenkel wird sprunggelenknah auf ein Sandsäckchen gelagert. Unterschenkel und Kniegelenk mit Sandsäcken fixieren (. Abb. 2.168 c).

Fuß und Unterschenkel frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

. Abb. 2.168 c

Zentralstrahl: leicht kaudokranial, entsprechend der Schräglage des Bildempfängers auf Mittelfuß und fast auf Bildempfängermitte Strahlengang: plantodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Möglichst überlagerungsfreie Aufnahme der Mittelfußknochen, sodass die Fußwurzel-Mittelfuß(Tarsometatarsal-)Gelenke gut beurteilbar und Weichteilstrukturen und -konturen erkennbar sind (. Abb. 2.168 d). i Bei entsprechender Fragestellung kann auch eine Aufnahme von schräg medial oder schräg lateral angefertigt werden.

. Abb. 2.168 d 1 Sprungbein (Talus) 2 Schienbein (Tibia) 3 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 4 Kahnbein (Os naviculare) 5 Würfelbein (Os cuboideum) 6 Keilbein (Os cuneiforme) I–III 7 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 8 Großzehengrundglied 9 Großzehenendglied 10 Sesambein X Frakturen der Köpfchen der Mittelfußknochen II–V

355 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Fuß, schräg, lateromedial Indikationen 2. Ebene zur Standardaufnahme, Frakturen, Luxationen, entzündliche, degenerative und tumoröse Veränderungen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 352.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß und Unterschenkel entkleiden, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt auf dem Untersuchungstisch und stellt zunächst bei gebeugtem Hüft- und Kniegelenk den Fuß auf den Bildempfänger. Dann wird der laterale Fußrand angehoben, indem Unter- und Oberschenkel um 45° nach medial geneigt werden. Die 45°-Einstellung erfolgt mit einem 45°-Keilkissen. Fußlängsachse und Unterschenkellängsachse bleiben in 90°-Stellung. Die Großzehe liegt filmnah. Ausgleichsfilter oder Reismehlsäckchen zur besseren Strahlenabsorption benutzen (. Abb. 2.168 e). Zentrierung

Zentralstrahl: auf Basis des 3. Mittelfußknochens und senkrecht auf Bildempfängermitte Strahlengang: lateromedial und dorsoplantar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

. Abb. 2.168 f 1 Fersenbein (Calcaneus) 2 Sprungbein (Talus) 3 Kahnbein (Os naviculare) 4 Würfelbein (Os cuboideum) 5 Keilbein (Os cuneiforme) I–III 6 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 7 Großzehengrundglied 8 Chopart-Gelenk (zwischen der 1. und 2. Reihe der Fußwurzelknochen) 9 Lisfranc-Gelenk (Articulatio tarsometatarsale) X Köpfchenfrakturen der Mittelfußknochen II–V Das Lisfranc- und das Chopart-Gelenk sind bei der Durchführung von Amputationen von Bedeutung

. Abb. 2.168 e

2

356

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

2

Überlagerungsfreie Darstellung der Zehen und der Mittelfußknochen sowie gute Beurteilbarkeit der Fußwurzelknochen, insbesondere des Lisfrancund Chopart-Gelenks. Weichteilkonturen und -strukturen erkennbar (. Abb. 2.168 f ).

i Kleine knöcherne Ausrisse aus den lateralen Fußwurzeln, insbesondere aus dem Kalkaneus und dem Würfelbein (Os cuboideum) lassen sich auf einer Aufnahme mit 30° Supination (Fußinnenseite anheben) feststellen.

Zehen, dorsoplantar Anatomie

Einstelltechnik

Siehe . Abb. 2.169.

Vorbereitung des Patienten

Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Indikationen Frakturen, Luxationen, entzündliche, degenerative und tumoröse Erkrankungen, Gefäßerkrankungen, Missbildungen und Fehlstellungen (z. B. Hallux valgus).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster Belichtungsautomatik: ohne Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 105 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 50–60 kV Belichtungswert(e): 1–2 mAs Streustrahlenraster: ohne

Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt auf dem Untersuchungstisch. Der Vorfuß liegt bei angewinkeltem Hüft- und Kniegelenk mit der Fußsohle auf dem Bildempfänger. Die Zehen werden mit Zellstoffröllchen gespreizt und die Zehenspitzen mit einem flachen Keilkissen vom Film abgehoben, um eine möglichst orthograde Darstellung der Zehengelenke zu erzielen (. Abb. 2.170 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf das Grundglied der 3. Zehe und auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoplantar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete Aufnahme der Zehenglieder (Phalangen), die sich nicht überlagern und nicht verkürzt durch Beugung der Zehen zur Darstellung kommen. Gut erkennbarer Weichteilmantel (. Abb. 2.170 b). i Zur Dokumentation von Fehlstellungen und zur Operationsplanung dürfen keine Lage- oder Stellungskorrekturen für die Aufnahme vorgenommen werden!

. Abb. 2.169 Links: Streckung der Zehen; rechts: übliche Beugehaltung

357 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

. Abb. 2.170 a

. Abb. 2.170 b 1 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 2 Großzehengrundglied 3 Sesambein 4 Großzehengrundgelenk (Metatarsophalangealgelenk)

Zehen, schräg, mediolateral, plantodorsal Indikationen

Zentrierung

Frakturen, Entzündungen, Tumoren, Arthrose. 2. Ebene zur dorsoplantaren Zehenaufnahme.

Zentralstrahl: senkrecht auf das Grundglied der 3. Zehe und auf Bildempfängermitte Strahlengang: mediolateral, plantodorsal Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich.

Aufnahmedaten Siehe Seite 356.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit dem Bauch auf dem Untersuchungstisch. Der Fuß wird innenrotiert, sodass er mit der Außen- und Oberseite auf dem Bildempfänger liegt. Die Ferse wird mit einem flachen Keilkissen leicht angehoben und gestützt. Zur besseren Einzeldarstellung werden die Zehen mit Watteröllchen gespreizt (. Abb. 2.170 c). . Abb. 2.170 c

358

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut belichtete überlagerungsfreie Darstellung der Zehen (. Abb. 2.170 d).

2

. Abb. 2.170 d 1 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 2 Sesambeine 3 Großzehengrundglied 4 Großzehenendglied

Großzehe, dorsoplantar Indikationen

Einstelltechnik

Frakturen und Luxationen, entzündliche (z. B. Gicht), degenerative und tumoröse Erkrankungen.

Vorbereitung des Patienten

Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 356.

Lagerung des Patienten

Der Patient sitzt auf dem Untersuchungstisch. Die Großzehe muss abgespreizt und flach auf die Bildempfängermitte gelegt werden (. Abb. 2.171 a). Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf das Großzehengrundgelenk und auf Bildempfängermitte Strahlengang: dorsoplantar Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Überlagerungsfreie Darstellung der Großzehe und ihrer Gelenke. Gut beurteilbarer Weichteilmantel (. Abb. 2.171 b).

. Abb. 2.171 a

359 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

2

. Abb. 2.171 b 1 Mittelfußknochen (Os metatarsale) I 2 Schaftabschnitt des Großzehengrundglieds (Diaphyse) 3 Wachstumsfuge (Epiphysenfuge) 4 Epiphyse (gelenknaher Knochenabschnitt) 5 Großzehenendglied

Großzehe, seitlich Indikationen 2. Ebene zur dorsoplantaren Großzehenaufnahme.

Aufnahmedaten Siehe Seite 356.

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen. Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Seitenlage auf dem Untersuchungstisch. Der Fuß liegt mit der Innenseite auf dem Bildempfänger, sodass die Großzehe seitlich auf Bildempfängermitte positioniert werden kann. Die übrigen Zehen werden mit einem straffen Band als Zügel fest rückwärts gezogen (plantarflektiert). Die Längsachse der Großzehe muss parallel zum Film liegen (. Abb. 2.171 c).

. Abb. 2.171 c

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Großzehengrundgelenk und Bildempfängermitte Strahlengang: lateromedial Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung.

360

Kapitel 2 · Skelettdiagnostik

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Seitliche Darstellung der Großzehe einschließlich Großzehengrundgelenk. Gut beurteilbarer Weichteilmantel (. Abb. 2.171 d).

2

. Abb. 2.171 d

Vorfuß, tangential oder axial (Darstellung der Sesambeine der Großzehe) Indikationen Entzündliche und degenerative Veränderungen der Sesambeine, Frakturen.

Aufnahmedaten Siehe Seite 356.

Einstelltechnik

Axiale Aufnahme in Bauchlage Lagerung des Patienten

Der Patient befindet sich in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch. Der Unterschenkel wird leicht unterpolstert, der Fuß auf die Fußspitze gestellt und die Großzehe maximal dorsalflektiert, sodass sich der Großzehenballen über der Bildempfängermitte befindet (. Abb. 2.172 a).

Vorbereitung des Patienten

Fuß frei machen, Gonadenschutz anlegen.

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Großzehenballen und Bildempfängermitte Strahlengang: Die Mittelfußknochen und Zehen werden axial von proximal nach distal durchstrahlt. Einblenden auf Objekt, Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Axiale Aufnahme in Rückenlage Lagerung des Patienten

. Abb. 2.172 a

Der Patient befindet sich in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch; Ferse auf Bildempfängermitte. Die Zehen werden mit einem straffen Band als Zügel dorsal flektiert, sodass sich der Großzehenballen auf Bildempfängermitte projiziert.

361 2.11 · Sprunggelenk und Fuß

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Großzehenballen und Bildempfängermitte Strahlengang: Der 1. Mittelfußknochen und die Großzehe werden axial von distal nach proximal durchstrahlt. Sollen alle Mittelfußköpfchen und Sesambeine dargestellt werden, wird der Zentralstrahl auf das Köpfchen des 3. Mittelfußknochens gerichtet. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gut beurteilbare Konturen und Strukturen der überlagerungsfrei dargestellten Sesambeine und Mittelfußköpfchen (. Abb. 2.172 b).

. Abb. 2.172 b 1 Köpfchen des 1. Mittelfußknochens 2 Sesambeine

2

3

3 Innere Organe 3.1

Thoraxorgane – 364

3.2

Halsweichteile – 374

3.3

Bauchraum (Abdomen)

3.4

Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

3.5

Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

3.6

Gallenblase und Gallenwege

– 377

– 402

– 392

– 383

364

Kapitel 3 · Innere Organe

3.1

Thoraxorgane

Anatomie (. Abb. 3.1)

3

Der Brustkorb (Thorax) besteht aus den Rippenpaaren (Costae), der Brustwirbelsäule (Vertebra thoracalis), dem Brustbein (Sternum) sowie jeweils dem rechten und linken Schlüsselbein (Clavicula) und dem Schulterblatt (Scapula). Der Brustkorb beeinhaltet den rechten und linken Lungenflügel (Pulmo dexter bzw. sinister) und ist vom äußeren Rippenfell (Pleura parietalis) ausgekleidet. Die Lungenflügel sind durch das Mediastinum getrennt. Sie setzen sich aus 2 (links) bzw. 3 (rechts) Lappen zusammen, wobei jeder Lappen vom inneren Rippenfell (Pleura visceralis) umgeben ist. Der dünne Spalt zwischen 2 Pleuralagen heißt zwischen den Lappen Fissur, nach außen hin zu den Rippen wird er Pleuraraum oder -höhle genannt. Er enthält eine geringe Menge Pleuraflüssigkeit. Die beiden aneinanderliegenden sogenannten Pleurablätter erlauben so eine reibungsfreie Bewegung der Lunge bzw. der Lungenlappen bei Ex- und Inspiration. Der Thoraxraum wird nach unten durch die rechte und linke Zwerchfellhälfte (Diaphragma) abgeschlossen. Mit der seitlichen Thoraxwand bildet

. Abb. 3.1

das Zwerchfell jeweils einen spitzen Winkel, den Sinus phrenicocostalis und mit dem Herzen den Sinus phrenicocardialis. Im Röntgenbild wird die Lungenstruktur in erster Linie aus der Summation der Lungenarterien und -venen gebildet. Zentral beidseitig sind die größeren Bronchien im Querschnitt als Ringfiguren neben dem dichten Querschnitt größerer Arterien zu erkennen. Zwischen dem rechten und linken Lungenflügel liegt das röntgendichtere Mediastinum, das durch die Luftröhre (Trachea) in ein vorderes und hinteres Mediastinum aufgeteilt ist. Die Aufteilung der Trachea (Bifurcatio) in den rechten und linken Hauptbronchus erlaubt eine Unterscheidung von rechter und linker Lungenwurzel (Hilus). Im vorderen Mediastinum liegen das Herz (Cor) im Herzbeutel (Perikard), die aufsteigenenden Anteile der Hauptschlagader (Aorta ascendens), die obere Hohlvene (Vena cava superior), der Hauptstamm der pulmonalen Arterien sowie bei Kindern der Thymus. Durch das hintere Mediastinum zieht der größere Teil des Aortenbogens (Arcus aortae), die Aorta descendens, einige größere Nervenstränge sowie die Speiseröhre (Ösophagus). Die Begrenzung zur Lunge wird beidseits durch die Pleura mediastinalis gebildet, die ein Teil des Rippenfells ist.

365 3.1 · Thoraxorgane

Indikationen

3

Die Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane dient häufig als Basisdiagnostik. Bei Herz-, Lungen-, Pleura- und Mediastinalerkrankungen, in der Tumorvor- und -nachsorge sowie in der Akutdiagnostik, in der Traumatologie und in der Intensivtherapie haben sich Thoraxröntgenaufnahmen und Verlaufskontrollen bewährt und sind unerlässlich.

Lungenstrukturen, retrokardiale und mediastinale Veränderungen sowie kardiale Verkalkungen besser zur Darstellung kommen. Stand der Technik (»state of art«) ist die Hartstrahltechnik. Nachteile: Geringe Dichteunterschiede zwischen weichteil- und kalkdichten Strukturen. Aufhellungen in der Lunge sind schlechter erkennbar. Höhere Gonadenbelastung durch Streustrahlen.

Kontraindikationen

Weichstrahltechnik

Besonders strenge Indikationsstellung bei Kindern und Jugendlichen sowie in der Frühschwangerschaft. Bei einem jüngeren Patienten bis 35 Jahre kann bei einer Routineuntersuchung die Thoraxaufnahme in einer Ebene ausreichend sein.

70–80 kV, kein Raster. Vorteile: Kontrastreiche Darstellung von Lungenstrukturen, Rippen und Verkalkungen. Nachteile: Lange Aufnahmezeit. Überlagerung der Lungenfelder durch Rippen. Mediastinal- und Retrokardialraum nicht beurteilbar auf p.-a.-Aufnahme. Seitliche Aufnahme wegen hoher Belichtungszeit und Veratmungsartefakten technisch oft nicht durchführbar.

Aufnahmetechniken Hartstrahltechnik

110–150 kV mit bewegtem Hartstrahlraster. Vorteile: Kurze Aufnahmezeiten. Rippen, Mediastinum und Herzschatten sind transparent, sodass

Thorax, p.-a., im Stehen, Herz-Lungen-Aufnahme Indikationen

Einstelltechnik

Standarduntersuchung der Thoraxorgane, Einzelaufnahme ausreichend bei Einstellungsuntersuchung bzw. Vorsorge-/Routineaufnahme (Tuberkulosekontakt o. ä.) bei kardiopulmonal asymptomatischen Patienten (<50 Jahre).

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: seitliche Messfelder Objektbezogene Einblendung Bildempängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 180 (150–200) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 125 (110–150) kV Belichtungswert(e): <20 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Oberkörper freimachen, bei Frauen auch den BH entfernen. Halskette und lange Ohrringe ablegen, Piercing im Aufnahmebereich entfernen. Zöpfe und lange Haare hochstecken. Auf Hautveränderungen (Warzen!) achten, ggf. Mamillen markieren (v. a. bei Kontrollen/Tumorverlauf). Strahlenschutz

Lendenschutz aus Bleigummi (0,5-mm-Bleigleichwert), damit die Strahlenexposition der Gonaden durch Streustrahlung gering bleibt: Bei männlichen und weiblichen Patienten wird die Bleigummischürze dorsal angebracht. Eine Bleigummirundschürze ist bei männlichen und weiblichen Patienten nicht unbedingt nötig, aber besser.

366

Kapitel 3 · Innere Organe

Bei Mädchen und Frauen soll bei Aufnahmen des Thoraxbereiches wegen des strahlensensiblen Mammagewebes der dorsoventrale Strahlengang gewählt werden.

3

Lagerung des Patienten

Der Patient presst den entblößten Oberkörper an das Rasterwandstativ und legt das Kinn auf den oberen Rand des Stativs bzw. in die dafür vorgesehene Mulde. Voluminöse Mammae werden von den Frauen selber mit den Händen vor dem Anlegen des Oberkörpers zur Seite genommen. Um eine Überlagerung der Lungen durch die Schulterblätter zu vermeiden, werden die Arme nach innen und die Ellbogen so weit wie möglich nach vorne gedreht, mit den Handrücken an den Hüften. Schultern hängenlassen. Geschwächte bzw. standunsichere Patienten legen zum besseren Halt die Arme um das Wandstativ. Oberer Bildempfängerrand ca. 5 cm über der distalen Clavicula (. Abb. 3.2 a,b).

. Abb. 3.2 a

Zentrierung

Zentralstrahl: auf Wirbelsäulenmitte (ca. 6. Brustwirbel) ungefähr in Höhe der Schulterblattspitzen Strahlengang: horizontal, dorsoventral, senkrecht auf Filmmitte Seitlich wird auf die Hautgrenze, oben auf das Bildempfängerformat und unten ca. 5 cm über den Nabel eingeblendet. Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in tiefer Inspiration bei Atemstillstand. Atemkommando auf den Patienten abstimmen: nicht zu schnell geben und den Patienten beobachten! Er darf auch bei tiefer Inspiration die Schultern nicht hochziehen. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische Darstellung des Brustkorbs. Die Dornfortsätze des 3. oder 4. Brustwirbels projizieren sich in die Mitte zwischen die Sternoklavikulargelenke; 1.–3. Brustwirbel sind gut erkennbar. 6

. Abb. 3.2 b

367 3.1 · Thoraxorgane

Übrige Brustwirbelsäulenabschnitte sind durch den Mediastinal- und Herzschatten ebenfalls noch sichtbar. Die Innenränder der Schulterblätter liegen außerhalb des Brustkorbs. Die Zwerchfellkuppe projiziert sich unterhalb des dorsalen Anteils der 10. Rippe. Die Rippen-Lungen-Grenze ist von der Lungenspitze bis zum Zwerchfell-Rippen-Winkel dargestellt. Hilusstrukturen (zentrale Bronchien und große Gefäße), Herzwand und Zwerchfell sind scharf abgebildet und die Gefäße bis in die Lungenperipherie dargestellt. Retrokardiale Lungen- und mediastinale Strukturen sind im Mediastinal- und Herzschatten erkennbar (. Abb. 3.2 c). i Eine Exspirationsaufnahme kann bei Verdacht auf bzw. zum Ausschluss eines Pneumothorax (Kollaps eines Lungenflügels) angefertigt werden. Aufnahme- und Einstelltechnik: Wie bei Thorax p.-a., aber nach maximaler Ausatmung (Exspiration). Damit lässt sich das Ausmaß der kollabierten Lunge gut beurteilen.

. Abb. 3.2 c Thorax p.-a. 1 1. Rippe (Costa) 2 2. Rippe, ventraler Abschnitt, Knorpel-Knochen-Grenze 3 5. Rippe, dorsaler Abschnitt 4 Luftröhre (Trachea) 5 Dornfortsatz des 3. Brustwirbels 6 Oberer Abschnitt des Brustbeins (Manubrium sterni) 7 Schlüsselbein (Clavicula) 8 Lungenspitze 9 Rechter Hauptbronchus 10 Trachealbifurkation 11 Aortenbogen (Arcus aortae) 12 Linker Hauptbronchus 13 Rechte Pulmonalarterie 14 Linke Lungenwurzel (Hilus) 15 Herz (Cor) 16 Rechter Zwerchfellschenkel (Diaphragma) 17 Herz-Zwerchfell-Winkel (Sinus phrenicocardialis) 18 Magenblase 19 Zwerchfell-Rippen-Winkel (Sinus phrenicocostalis) 20 Schulterblatt (Scapula)

3

Thoraxaufnahme im Sitzen Aufnahmen im p.-a.-Strahlengang werden nur dann qualitativ ausreichend, wenn der Patient die Kassette beim aufrechten Sitzen vor dem Thorax halten kann. Sonst immer die Liegendaufnahme der a.-p.-Aufnahme im Sitzen vorziehen, die meist einen »zusammengesackten« Brustkorb mit eingeschränkter Beurteilbarkeit zeigen. Halbsitzende Aufnahmen nur in begründeten Ausnahmefällen, aufgrund fehlender Reproduzierbarkeit und somit meist fehlender suffizienter Beurteilung.

Röntgendurchleuchtung und Zielaufnahmen Die Durchleuchtung ergänzt in Einzelfällen die Übersichtsaufnahme, in erster Linie um dynamische Vorgänge (Zwerchfellbeweglichkeit, Herzaktionen und Gefäßpulsationen) besser zu erfassen. Pathologische Strukturen lassen sich besser lokalisieren und in geeigneten Projektionen dokumentieren. Zielaufnahmen werden mit 70–80 kV unter Verwendung eines geeigneten Bildempfängerformats und mit Belichtungsautomatik am stehenden oder liegenden Patienten angefertigt.

368

Kapitel 3 · Innere Organe

Thorax, seitlich, im Stehen

3

Indikationen

Lagerung des Patienten

2. Ebene zur Standardaufnahme, bei Kontrollen/ Einstellungsuntersuchungen oft verzichtbar. Bei Kindern und Jugendlichen strenge Indikationsstellung.

Der Patient steht mit der linken Körperseite (nur in Einzelfällen rechts anliegend!) und vorzugsweise mit auf dem Kopf verschränkten Armen am Rasterwandstativ. Nur wenn dies v. a. bei älteren oder unsicheren Patienten nicht möglich ist, hält sich der Patient an einer vorne-oben höhenverstellbaren Halterung fest. Auf eine aufrechte stabile Haltung ist zu achten (. Abb. 3.3 a,b).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 180 (150–200) cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 125 (110–150) kV Belichtungswert(e): <40 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Strahlenschutzschürze seitlich anlegen (s. Seite 365).

. Abb. 3.3 a

. Abb. 3.3 b

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die hintere Axillarlinie, handbreit unterhalb der Achselhöhle. Bei Männern entspricht dies ungefähr der Höhe der Brustwarze. Strahlengang: horizontal, transthorakal von rechts nach links Seitlich auf Hautgrenze einblenden. Aufnahme in tiefer Inspiration bei Atemstillstand. Den Patienten beim Atemkommando beobachten! Anliegende Thoraxseite kennzeichnen.

369 3.1 · Thoraxorgane

. Abb. 3.3 c Thorax, seitlich 1 Luftröhre (Trachea) 2 Aortenbogen (Arcus aortae) 3 Rechter Hauptbronchus 4 Linker Hauptbronchus 5 Truncus pulmonalis 6 Linke Pulmonalarterie 7 Herz (Cor) 8 Untere Hohlvene (V. cava inferior) 9 Rechter Zwerchfellschenkel 10 Linker Zwerchfellschenkel 11 Zwerchfell-Rippen-Winkel (Sinus phrenicocostalis) 12 Filmnahe linke Rippe 13 Filmferne (unscharfe) rechte Rippe 14 10. Brustwirbel 15 Schulterblatt (Scapula), tangential getroffen 16 Oberarmkopf (Caput humeri) 17 Axillarfalte 18 Brustbein (Sternum) 19 Brustdrüse (Mamma)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Exakt seitliche Einstellung, erhobene Arme. Das Brustbein ist seitlich getroffen. Die dorsalen Rippengrenzen überlagern sich exakt. Die Lungenfelder sind von der Lungenspitze bis in den untersten Rippen-Zwerchfell-Winkel dargestellt. Die Abschlussplatten der Brustwirbelkörper sind orthograd getroffen und die dorsalen Abschnitte der filmfernen und der filmnahen Rippen decken sich weitgehend. Die Mediastinalstrukturen und die retrokardialen Gefäßabschnitte sind gut differenzierbar und der Herzhinterrand scharf abgrenzbar (. Abb. 3.3 c).

i Eine rechts anliegende Aufnahme wird nur auf entsprechende Anordnung des Arztes (z. B. bei bekanntem rechtsseitigen Lungenprozess) angefertigt.

3

370

Kapitel 3 · Innere Organe

Thorax, bei Säuglingen und Kleinkindern Indikationen

3

Herzgeräusche, Atemnot, Zyanose, unklares Fieber, Fehlbildungen der Thoraxorgane. Strenge Indikationsstellung.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: ohne Raster, Wandstativ, Untersuchungstisch oder Bett Belichtungsautomatik: freie Einstellung anhand körpergewichtsbezogener Tabellen Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 bei Frühgeborenen (bis 1 000 g) und SC 800 bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen Fokus-Detektor-Abstand: 100 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–80 kV Belichtungswert(e): ≤5 (10) ms Streustrahlenraster: ohne Zusatzfilterung: 1 mm Al und 0,1–0,2 mm Cu Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung der unmittelbar anschließenden Körperabschnitte Vorbereitung des Patienten

Oberkörper freimachen, alle nicht lebensnotwendigen überlagernden Hilfsmittel (Schläuche, Kabel o. ä.) entfernen lassen.

Säuglinge werden am besten mit den Armen nach oben in strahlendurchlässige »Babix-CellonHüllen« eingespannt und am Stativ »aufgehängt«. Angestrebt wird eine p.-a.-Aufnahme. Da die Säuglinge jedoch ruhiger bzw. leichter ablenkbar sind, wenn sie in den Raum schauen (und nicht gegen das Stativ) und die Atmung besser beobachtet werden kann, werden die Thoraxaufnahmen häufig a.-p. angefertigt. Wichtig ist, dass immer dasselbe Verfahren gewählt wird, damit die Kontrollaufnahmen vergleichbar sind. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Sternummitte (a.-p.) oder Mitte der Wirbelsäule (p.-a.) Strahlengang: dorsoventral bzw. ventrodorsal Auf exakte Einblendung achten, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Inspiration und Atemstillstand, Atmung beobachten. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische und scharfe Darstellung des gesamten Thorax. Gute Beurteilbarkeit der Lungenstrukturen. Darstellung der zervikalen und thorakalen Luftröhre (Trachea), der Trachealbifurkation, der zentralen Bronchien. Gut erkennbare Gefäße in den Hili. Erkennbarkeit der Wirbelsäule, des Herzens und der Aorta.

Lagerung des Patienten

Thoraxaufnahmen werden in der Regel in aufrechter Position (im Hängen, Sitzen oder Stehen) – die Abdominalorgane sinken nach unten und die Lungenbelüftung ist besser – und nur in Ausnahmefällen im Liegen (z. B. im Inkubator) angefertigt.

i Bei Kindern und Heranwachsenden sollte ab einer Körpergröße von ca. 150 cm oder ca. 40 kg Körpergewicht die Hartstrahltechnik (100–120 kV) mit bewegtem Streustrahlenraster (r 8) im dorsoventralen Strahlengang angewandt und, falls erforderlich, durch eine seitliche Thoraxaufnahme ergänzt werden.

371 3.1 · Thoraxorgane

3

Thorax, in Seitenlage, horizontaler Strahlengang Indikationen

Einstelltechnik

Diese Aufnahme wird kaum noch durchgeführt, heute ist ein sonographischer Ergussnachweis üblich. Nur bei nicht möglicher/nicht verfügbarer Sonographie und vitaler Indikation.

Vorbereitung des Patienten

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: bei Hemithorax mittleres Messfeld, bei großformatiger Thoraxaufnahme seitliches Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosie: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 100–150 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 100–120 kV Belichtungswert(e): <20 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Strahlenschutzschürze anlegen (s. Seite 365). Lagerung des Patienten

Patient liegt auf einer Unfallliege auf der Seite, die abgeklärt werden soll, mit dem Rücken am Rasterwandstativ; die Arme sind über dem Kopf verschränkt. Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf Sternummitte oder Mitte der aufzunehmenden Thoraxhälfte und auf Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Seitenbezeichnung »Rechts- oder Linksseitenlage«. Aufnahme in tiefer Inspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Abgrenzbarkeit der seitlichen Rippenanteile, der Lungenstruktur und pleuraler Verschattungen.

Lungenspitzen, a.-p., Lordoseaufnahme nach Castellani Indikationen

Lagerung des Patienten

Tumoröse oder entzündliche Prozesse in der Lungenspitze.

Patient steht einen Schritt vor dem Rasterwandstativ mit dem Rücken zum Stativ. Er beugt den Oberkörper so weit nach hinten, dass er mit den Schultern das Stativ berührt und kreuzt die Arme vorne. Dadurch werden die Schultern stark nach innen gedreht, und die Schulterblätter gleiten nach außen (. Abb. 3.4 a,b).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: seitliche Messfelder Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (200) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 100–150 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75 kV Belichtungswert(e): <20 mAs Streustrahlenraster: r 8 (12)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Strahlenschutzschürze anlegen (s. Seite 365).

Zentrierung

Zentralstrahl: 35° kaudokranial auf das Manubrium sterni und die Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Seitenbezeichnung, Aufnahme in Inspiration bei Atemstillstand.

372

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.4 a

. Abb. 3.4 b

. Abb. 3.4 c Lungenspitze, Lordoseaufnahme 1 Schlüsselbein (Clavicula) 2 Lungenspitze mit strukturloser Lungenzyste 3 Lungennarben

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lungenspitzen und -oberfelder sind auf der Aufnahme nach Castellani nicht durch die Schlüsselbeine (Claviculae) überlagert, denn diese projizieren sich oberhalb der Lungenspitze (. Abb. 3.4 c).

i Unter gepulster Durchleuchtung lassen sich Zielaufnahmen der Lungenspitzen mit kraniokaudalem oder kaudokranialem Strahlengang problemlos anfertigen.

373 3.1 · Thoraxorgane

3

Thorax, im Liegen (»Bettaufnahme«, »Stationslunge«, »Intensivthorax«) Indikationen Heute werden bis zu 50% aller Thoraxaufnahmen am liegenden Patienten im Bett, überwiegend außerhalb der Röntgenabteilung, z. B. auf einer Intensivstation, angefertigt, weil der Patient nicht aufstehen darf oder kann, nicht transportfähig ist oder einer intensiven Überwachung bedarf.

Fokus-Detektor-Abstand: 90–120 cm Brennflecknennwert: ≤ 1,3 Aufnahmespannung: 70–100kV Belichtungswert(e): 1–5 mAs Streustrahlenraster: Rastertunnel (meist Parallelraster, nicht fokussiert)

Einstelltechnik Aufnahmetechnik

Vorbereitung des Patienten

Die aufnahmetechnischen Qualitätskriterien für die Thoraxstandardaufnahme gelten trotz der schwierigeren Aufnahmebedingungen auch für Liegendoder Bettaufnahmen.

Wie bei Thorax, p.-a., im Stehen (s. Seite 365). Alle nicht lebensnotwendigen überlagernden Hilfsmittel (Schläuche, Kabel, Sonden o. ä.) entfernen lassen (nicht selber entfernen). Strahlenschutzschürze anlegen.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Streustrahlenraster nur bei Adipositas Belichtungsautomatik: freie Belichtung Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

. Abb. 3.5 Thoraxaufnahme, a.-p., liegend, bei Intensivpatient mit Lungenversagen 1 Trachealkanüle 2 Zentraler Venenkatheter jugulär rechts 3 Zentraler Venenkatheter subclavial rechts 4 Pulmonaliskatheter 5 Magensonde

Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit dem Oberkörper möglichst horizontal. Der Bildempfänger wird sorgfältig unter dem gerade liegenden Patienten positioniert. Überlagerung des Thorax durch Sonden, Schläuche, Kabel o. ä. möglichst vermeiden (. Abb. 3.5).

374

Kapitel 3 · Innere Organe

Zentrierung

3

Zentralstrahl: unbedingt senkrecht zum Bildempfänger auf Sternum- und Bildempfängermitte Strahlengang: ventrodorsal Einblenden auf Objekt, untere Grenze 5 cm oberhalb des Nabels, Seitenbezeichnung. Aufnahme in tiefer Inspiration bei Atemstillstand beim kooperationsfähigen Patienten. Aufnahme bei beatmeten Patienten entweder in beobachteter maximaler Inspiration oder in fixierter Inspiration (maschinell kontrolliert, Unterstützung durch das Pflegepersonal oder den Arzt notwendig). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Es gelten die Kriterien der Standardtechnik! Die Lungenfelder sind von der Lungenspitze bis in den untersten Zwerchfellrippenwinkel dargestellt. Die Schulterblätter projizieren sich jedoch (anteilig) auf die Lunge. Durch den Mediastinal- bzw. Herzschatten erkennt man Gefäß- und Lungenstrukturen. i Expositionsdaten werden in der Flachdetektortechnologie mit dem DICOM-Header dem digital archivierten Bild im PACS zugeordnet. In der Speicherfolienradiographie ist für die Vergleichbarkeit eine genaue Dokumentation im RIS notwendig. Auf Röntgenfilmen können zusätzlich mit einem wasserfesten Schreiber die Belichtungsdaten dokumentiert werden. Bei beatmeten Patienten sollte ggf. der Beatmungsdruck (PEEP= positive end-expiratory pressure) dokumentiert werden (auch auf dem Film), da es sich um eine beurteilungsrelevante Information handelt. Ein RIS-System automatisiert die entsprechende Datendokumentation. Ergänzende Herz-Lungen-Aufnahmen im Bett im Sitzen oder in Seitenlage bei differenzialdiagnostischen Problemen sollten streng indiziert werden, da der Informationsgehalt derartiger Aufnahmen bei bettlägerigen Patienten in der Regel stark eingeschränkt ist.

3.2

Halsweichteile

Anatomie An die Nasen- und Mundhöhle schließt sich der gemeinsame Teil des Luft- und des Speisewegs, der Rachen oder Schlund (Pharynx) an. Im Pharynx kreuzen sich Luft- und Speiseweg. Ein geordneter Bewegungsablauf der Schlundmuskulatur sorgt dafür, dass die Speisen beim Schlucken den richtigen Weg nehmen und wir uns nicht »verschlucken«. Die Speiseröhre (Oesophagus) befindet sich unmittelbar vor der Wirbelsäule. Der Kehlkopf (Larynx) liegt am oberen Ende der Luftröhre. Der Kehldeckel (Epiglottis) verschließt beim Schlucken den Kehlkopfeingang. Der Kehlkopf ist in 3 Etagen eingeteilt: Oben liegt der Kehlkopfeingang (Spatium epiglotticum). In der mittleren Etage (Spatium glotticum) befinden sich die Stimmlippen mit der Stimmritze. Der untere Teil des Kehlkopfes (Spatium subglotticum) geht in die Luftröhre (Trachea) über. Der Kehlkopf und die Trachea liegen direkt vor der Speiseröhre. Kehlkopf, Rachen und Speiseröhre sind von der Pharynx- und Kehlkopfmuskulatur umgeben. Rechts und links der Trachea befinden sich die beiden Schilddrüsenlappen (Lobi thyreoideae), die durch den Isthmus verbunden sind. In die Halsmuskulatur sind beidseits jeweils die hirnversorgenden Gefäße (A. carotis communis, A. carotis interna und externa), die vom Hirn abführenden Venen (V. jugularis interna und externa) und die Lymphbahnen mit Lymphknoten eingebettet.

375 3.2 · Halsweichteile

3

Halsweichteile nativ Indikationen Seltene Indikation, nur noch zur Lokalisation von verschluckten röntgendichten Fremdkörpern (Knochensplittern, Fischgräten o. ä.) oder zur (präoperativen) Dokumentation der lufthaltigen Trachea und ggf. Alteration durch Struma o. ä. Selten Stimmlippenfunktionskontrolle unter Durchleuchtung. Bei Kindern erfolgt der Fremdkörpernachweis und die gleichzeitige Entfernung ausschließlich endoskopisch.

Durchführung der Untersuchung Zur Diagnostik von Einengungen und Verdrängungen des oberen Luftröhren- und Speiseröhrenabschnitts werden an einem Durchleuchtungsgerät mit Bildverstärkerfernsehkette am stehenden Patienten eine a.-p. oder p.-a.-Aufnahme und eine fast seitliche Aufnahme des Halses und des Brustkorbeingangs (obere Thoraxapertur) angefertigt (. Abb. 3.6).

. Abb. 3.6 Seitliche Aufnahme der Halsweichteile 1 Rachen (Pharynx) 2 Kehlkopf (Larynx) 3 Zungenbein (Os hyoideum) 4 Schildknorpel (Cartilago thyreoidea) 5 Luftröhre (Trachea) 6 2 kleine spitze Hühnerknöchelchen, die in der Speiseröhre feststecken

Zur Lokalisation von im Pharynx oder oberen Ösophagus steckengebliebenen Fremdkörpern (Fischgräten, kleine Knochensplitter; nicht bei Kindern, hier ausschließlich Endoskopie!) wird an einem Durchleuchtungsgerät oder an einem Rasterwandstativ eine seitliche Aufnahme der prävertebralen Weichteile mit ca. 50–60 kV angefertigt: Der Zentralstrahl ist auf den Kieferwinkel gerichtet, und die Aufnahme wird während der Inspiration bei geschlossenem Mund angefertigt. Auf relativ »weichen« Bildern lassen sich auch kleine und nur mäßig schattengebende Fremdkörper feststellen. Hat der Fremdkörper die Speiseröhrenrückwand perforiert, kann Luft in den retroösophagealen bzw. prävertebralen Weichteilen nachweisbar sein.

Alternative Untersuchungsmethoden Sonographie, Computertomographie, MRT.

376

Kapitel 3 · Innere Organe

Halsweichteile nach peroraler Kontrastierung Indikationen

3

Orientierende Darstellung des Pharynx und des oberen Ösophagus mit kontrastierter Wandung, Dokumentation des dynamischen Schluckaktes, zur Lokalisation von Pasagehindernissen oder verschluckten Fremdkörpern (Knochensplittern, Fischgräten o. ä.) mittels Kontrastmittel-getränktem Sauerkraut oder Wattebäuschen. Kein Bariumbrei bei Verdacht auf Perforation, nur jodhaltiges wasserlösliches Kontrastmittel (KM)!

Durchführung der Untersuchung An einem Durchleuchtungsgerät wird am stehenden Patienten eine a.-p.- oder p.-a.-Aufnahme und eine fast seitliche Aufnahme des Halses und des Brust-

. Abb. 3.7 a Halsweichteile mit Kontrastmittelschluck, a.-p.

korbeingangs (obere Thoraxapertur) beim Schluckvorgang angefertigt. Falls möglich, nimmt der Patient einen großen Schluck KM in den Mund, wird positioniert und schluckt dann auf Kommando des Untersuchers (. Abb. 3.7 a,b). i Bei Schluckstörungen (Dysphagie) und Fremdkörpergefühl (Globusgefühl) ist zur Erfassung und Analyse der schnellen Bewegungsvorgänge des Schluckakts die Aufzeichnung der Durchleuchtung mit einem Videorekorder oder als digitaler Film am besten geeignet. Die Hochfrequenzkinematographie wird aus Gründen der Strahlenbelastung nur noch selten einge6

. Abb. 3.7 b Halsweichteile mit Kontrastmittelschluck, seitlich

K Kehlkopf (Larynx) , V Vallecula (Schleimhautnische), R Recessus piriformis (Schleimhauttasche) , T Trachea (Luftröhre) , Ö Ösophagus (Speiseröhre) , P Pharynx (Rachen)

377 3.3 · Bauchraum (Abdomen)

setzt. Die digitale Bildverstärker-Technik (4–8 Bilder/s) erlaubt bei eher geringer Strahlenbelastung eine gute Beurteilung der Funktionsabläufe. Die Aspiration des Kontrastmittels Gastrografin ist wegen seiner stark hygroskopischen Wirkung gefährlich und kann über eine Schleimhautreizung des Bronchialsystems ein Lungenödem und/oder eine Aspirationspneumonie verursachen. Deshalb Probeschluck mit Wasser bei bekannter oder vermuteter Schluckstörung!

Alternative Untersuchungsmethoden Computertomographie, evtl. mit peroral kontrastiertem Ösophagus, Sonographie bei tumorösen und entzündlichen Veränderungen am Hals, dynamische MRT in klinischer Erprobung.

. Abb. 3.8 Abdomen

3.3

3

Bauchraum (Abdomen)

Anatomie Die Bauchhöhle (Cavitas abdominalis) wird oben durch das Zwerchfell (Diaphragma), hinten durch die Wirbelsäule und nach vorn und seitlich durch Muskulatur und deren Sehnenausläufer begrenzt. Nach unten setzt sich die Bauchhöhle in die Beckenhöhle fort. Das Beckenskelett dient als Trichter und als unterer Schutz für die dort gelegenen Abdominalorgane. Die Ausdehnung des Bauchraums lässt sich an der äußeren Anatomie nur bedingt ermessen, da sie sich nach oben bis in den Bereich des Thoraxskeletts und nach unten bis in das Beckenskelett erstreckt. Das Bauchfell (Peritoneum) überzieht alle Organe und die Bauchwand von innen wie mit einer Tapete. Es dient der Gliederung und der Fixation der Organe im Bauchraum. Damit die Organe z. B. der Atembewegung folgen können, ermöglicht ein dünner Flüssigkeitsfilm zwischen dem Bauchfell der Organe (Peritoneum viscerale) und dem der Bauchwand (Peritoneum parietale) ein problemloses Gleiten (. Abb. 3.8).

378

3

Kapitel 3 · Innere Organe

In der Bauchhöhle (intraperitoneal) liegen: 4 im rechten Oberbauch: Leber (Hepar) und Gallenblase (Vesica fellea), 4 im linken Oberbauch: Milz (Lien oder Splen) und Magen (Ventriculus oder Gastes), 4 der übrige intraperitoneale Raum wird von Dünndarm (Jejunum und Ileum) und Dickdarm (Colon) aufgefüllt.

Hinter der Peritonealhöhle (retroperitoneal) liegen: 4 vor der Wirbelsäule: die Bauchschlagader (Aorta) und die untere Hohlvene (V. cava inferior), die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und der Zwölffingerdarm (Duodenum), 4 neben der Wirbelsäule: rechte und linke Niere (Ren) mit Harnleiter (Ureter). Extraperitoneal im Becken befinden sich: 4 Harnblase (Vesica urinaria) und Geschlechtsorgane (Genitalorgane) sowie der Enddarm (Rektum).

Abdomen in Rückenlage, vertikaler Strahlengang Indikationen

Aufnahmedaten

Das Abdomen sollte möglichst immer in 2 Ebenen untersucht werden. Die Abdomenaufnahme in Rückenlage ist ein Teil der Diagnostik bei folgenden Fragen: akutes Abdomen (akute Bauchschmerzen), Nieren- und Gallenkoliken, stumpfe Bauchverletzung mit Leber-, Milz-, Darm-, Nieren- oder Pankreasverletzung. Wichtige diagnostische Hinweise sind: 4 pathologische Flüssigkeits- und Luftansammlung im Darm bei Ileus (Darmverschluss), 4 Luft in den Gallenwegen bei schweren Gallenwegsinfekten, 4 Luft in der freien Bauchhöhle nach Magen- und/ oder Darmperforationen, 4 Luft/Spiegelbildung in Abszessen, freie Luft retroperitoneal, 4 abnorme Organkonturen bei retro- oder intraperitonealen Blutungen, Verletzungen oder Tumoren, 4 kalkdichte Steine im Bereich der Gallenblase, der Gallenwege, des Pankreas, der Nieren und der ableitenden Harnwege, 4 Verkalkungen von Lymphknoten, nicht zuzuordnende Verkalkungen (z. B. in Tumoren), 4 Gefäßprothesen/Stents (Aorta, Beckenarterien, Organarterien), 4 röntgenauffällige nicht zuzuordnende Strukturen bei Fremdkörpersuche.

Aufnahmeart: Rastertechnik, Aufnahmetisch Belichtungsautomatik: mittleres oder seitliche Messfelder Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (800) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤ 1,3 Aufnahmespannung: 80–100 kV Belichtungswert(e): ≤ 100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Strahlenschutz: Bleigummiabdeckung für angrenzenden Thorax, Hodenkapsel Pädiatrische Besonderheiten: Aufnahmespannung: 65–85 kV (Seitenlage 100 kV) Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Brennflecknennwert: ≤ 0,6 (1,3) Belichtungswert(e): 20 (40) ms Streustrahlenraster: r 8, ab dem 8. Lebensjahr Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (400) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Patient bis auf Unterhose entkleiden, Schmuck entfernen (Bachnabel- und Intimpiercing!). Auch auf Hautveränderungen achten, diese ggf. markieren. Bei Männern Hodenkapsel anlegen, bei Frauen ggf. Gonadenschutz (abhängig von der Fragestellung, Vorsicht vor Überlagerung!).

379 3.3 · Bauchraum (Abdomen)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch, die Arme liegen am Körper; Knierolle zur bequemen Lagerung (. Abb. 3.9 a). Der untere Bildempfängerrand sollte 2 Querfinger unterhalb der Symphyse liegen (Harnblase sollte einbezogen werden). Zentrierung

Zentralstrahl: knapp oberhalb des Nabels, senkrecht auf den Bildempfänger Strahlengang: ventrodorsal Auf Hautgrenze einblenden, Seitenbezeichnung. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

. Abb. 3.9 a

. Abb. 3.9 b

Untere Bildbegrenzung: Symphysenunterrand, obere Bildbegrenzung: beide Zwerchfellkuppen. Wirbelsäule in der Mitte. Die Belichtung sollte es erlauben, den Leberunterrand, die Nierenkonturen, die Psoasrandkonturen sowie die Bauchwand und Fettlinien zu erkennen.

3

380

Kapitel 3 · Innere Organe

Abdomen in Linksseitenlage, horizontaler Strahlengang Indikationen

3

Das Abdomen sollte immer in 2 Ebenen untersucht werden. Die Linksseitenlage ist die ergänzende 2. Ebene zur Abdomenaufnahme in Rückenlage. Sie ist ein Teil der Diagnostik bei folgenden Fragen: akutes Abdomen (akute Bauchschmerzen), Nierenund Gallenkoliken, stumpfe Bauchverletzung mit Leber-, Milz-, Darm-, Nieren- oder Pankreasverletzung. Diese Aufnahme ist die sensitivste Methode bei der Fragestellung nach freier Luft. . Abb. 3.10 a

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Siehe Seite 378. Der Patient sollte vor der Aufnahme mindestens 5 Minuten in linker Seitenlage liegen, damit sich freie Luft unter dem Rippenbogen ansammeln kann. Dies sollte bereits bei der Anmeldung des Patienten in der Röntgenabteilung berücksichtigt werden. Lagerung des Patienten

Der Patient liegt auf einer Transportliege mit dem Rücken oder mit dem Bauch am Rasterwandstativ (Kompressionseffekt). Bei akuten Bauchschmerzen auf bequeme Lagerung des Patienten achten. Rücken abstützen, Knie anziehen (. Abb. 3.10 a).

Zentrierung

Zentralstrahl: knapp über dem Beckenkamm auf Wirbelsäule und Bildempfängermitte Strahlengang: horizontal Auf Hautgrenze von oben einblenden, evtl. Bleigummi oder »Strahlenkranz« auflegen zur Streustrahlenabsorption, Seitenbezeichnung »Linksseitenlage«. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittlere oder seitliche Messkammern

. Abb. 3.10 b Abdomen in Linksseitenlage 1 Mastdarm (Rectum) 2 Colon ascendens 3 Flexura coli dextra 4 Colon transversum 5 Flexura coli sinistra

381 3.3 · Bauchraum (Abdomen)

Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (800) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand:115 cm Brennflecknennwert: ≤ 1,3 Aufnahmespannung: 100–125 kV Belichtungswert(e): ≤ 100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

3

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Bildbegrenzung: Zwerchfellkuppen bis Becken. Gute Darstellung der rechten Brustwand- und Flankenkontur sowie der Beckeneingangsebene, wo sich ggf. »freie Luft« angesammelt hat. Das Zwerchfell ist bei dieser Aufnahme die orientierende anatomische Struktur (. Abb. 3.10 b).

Abdomenübersicht im Stehen, dorsoventral Indikationen

Einstelltechnik

Bei der Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen handelt es sich um eine noch immer verbreitete und beliebte Aufnahme, obwohl die Bildqualität und damit der Informationsgehalt, insbesondere bei adipösen Patienten, oft zu wünschen übrig lässt. Zudem können schwerkranke Patienten nicht oder nur mit Hilfestellung stehen. Der Nachweis von freier Luft unter dem Zwerchfell gelingt häufig erst nach längerem Stehen und bei einer größeren Luftmenge, da die lufthaltigen Lungenanteile im vorderen und hinteren Zwerchfellwinkel kleine Luftmengen unter dem Zwerchfell überdecken. Insbesonders bei adipösen Patienten ist die anatomische Zuordnung in der stehenden Übersichtsaufnahme erschwert. Die Organe folgen der Schwerkraft und können mit ihren Haltestrukturen verlagert sein. In der Regel gut beurteilbar sind geblähte Darmschlingen mit oder ohne Spiegelbildung als Hinweis auf eine Motilitätsstörung von Teilen oder des gesamten Darms (Ileus/Subileus).

Vorbereitung des Patienten

Siehe Seite 378. Lagerung des Patienten

Der Patient steht mit dem Bauch zum Rasterwandstativ und umfasst mit beiden Armen das Stativ, wodurch eine Kompression des Bauchs erfolgen kann (dosissparend; . Abb. 3.11 a).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rasterwandstativ Belichtungsautomatik: mittlere oder seitliche Messkammern Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (800) (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 80–100 kV Belichtungswert(e): ≤100 ms . Abb. 3.11 a Streustrahlenraster: r 12 (8)

382

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.11 b 1 Zwerchfell (Diaphragma) 2 Magenblase 3 Nierenschatten 4 12. Rippe 5 Querfortsatz des 1. Lendenwirbels 6 Psoasschatten 7 Leberunterrand 8 Luft im Dünndarm 9 Luft in der linken Kolonflexur

Zentrierung

Zentralstrahl: auf die Wirbelsäule, etwas über dem Beckenkamm, senkrecht auf Filmmitte. Der obere Bildempfängerrand reicht bis an die Achselhöhle; beim Mann entspricht dies der Brustwarzenhöhe. Strahlengang: dorsoventral Seitenbezeichnung spiegelbildlich. Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Die Zwerchfellkuppen sollen gut abgrenzbar (nicht überbelichtet) sein. Konturen von Leber, Nieren und Psoas sowie seitlich die Bauchwand sollen erkennbar sein. Kaudal des Zwerchfells und zwischen den lateralen Bauchwandkonturen sind bis zur Symphyse alle Strukturen erfasst (. Abb. 311 b).

i Bei großen (meist männlichen) Patienten lassen sich Symphyse und Zwerchfellkuppen oft nicht auf einem Bildempfänger (z. B. 35×43 cm Kassette oder Flachdetektor) in Exspiration abbilden. Hier sollte die Fragestellung leitend sein: bei Frage nach freier Luft ist das Zwerchfell als entscheidende Struktur sicher abzubilden; bei Frage nach Ileus/Subileus sollte die Symphyse sicher am Unterrand erkennbar sein. Wenn beides erfragt wird, kann in Einzelfällen zusätzlich eine ergänzende Thoraxübersichtsaufnahme im Stehen angefertigt werden. Auf der Thoraxaufnahme sind geringe Mengen freier Luft unter dem Zwerchfell als Luftsichel besser erkennbar als auf der Abdomenaufnahme im Stehen, bei dieser Fragestellung ist die Abdomenaufnahme in Linksseitenlage jedoch vorzuziehen. Nicht selten wird ein akutes Abdomen durch eine Erkrankung der Lunge, z. B. durch eine Pneumonie, verursacht.

Alternative Untersuchungsmethoden Sonographie, Computertomographie, MRT.

383 3.4 · Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

3.4

Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

Anatomie Der Gastrointestinaltrakt beginnt mit der Nahrungsaufnahme in der Mundhöhle. Die zugeführte Nahrung wird mit den Zähnen unter Mithilfe der Zunge zerkleinert, mit dem Speichel vermengt und zu einem dickflüssigen Brei verarbeitet. Als Sekretionsorgane dienen die Speicheldrüsen: Ohrspeicheldrüse (Parotis) und Mundspeicheldrüsen (Glandula submandibularis und Glandula sublingualis). Mit dem in den Rachen beförderten Speisebrei beginnt der Schluckvorgang über den Schlund (Pharynx = gemeinsamer Teil des Luft- und Speisewegs) in die Speiseröhre (Oesophagus), die als Muskelschlauch die Speise weitertransportiert (. Abb. 3.12). Die Speiseröhre ist ca. 25 cm lang und besteht aus 3 Abschnitten: 1. kurzer Abschnitt im Halsbereich (Pars cervicalis), 2. längster, vor der Wirbelsäule gelegener Abschnitt im Brustkorb (Pars thoracalis), 3. kurzer Abschnitt (Pars abdominalis) nach dem Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell (Hiatus oesophageus).

. Abb. 3.12 Magen und Zwölffingerdarm

3

Am Magenmund (Cardia) mündet der Ösophagus in den Magen. Der Magen (Ventriculus oder Gaster) stellt eine sackartige Erweiterung des Verdauungsrohrs dar und ist dem Darm als Speisereservoir und chemischer Wegbereiter vorgeschaltet. Die Form des Magens ist individuell verschieden und vom Füllungszustand sowie von Alter, Geschlecht und Körperbau abhängig. Er liegt in der Bauchhöhle auf der linken Seite unter dem Zwerchfell. Da der Ösophagus nicht an der höchsten Stelle des Magens einmündet, sondern rechts daneben, entsteht links davon eine Kuppel (Fundus gastricus, Fornix), auch Magenblase genannt, die beim stehenden Patienten auf Röntgenbildern einen Orientierungspunkt darstellt. Der Übergang vom Ösophagus in den Magen stellt eine Besonderheit dar, da er den Mageninhalt vom unteren Anteil der Speiseröhre trennt. Diese Region wird Ostium cardiacum ventriculi oder Incisura cardiaca genannt. Dem Magenfundus schließt sich der Magenkörper (Corpus ventriculi) bogenförmig an, mit einer Großbogenseite und einer Kleinbogenseite (große und kleine Magenkurvatur). Der Magenkörper biegt am Magenwinkel (Incisura angularis) in einen horizontal verlaufenden, magenausgangnahen Abschnitt (präpylorischer Abschnitt

384

3

Kapitel 3 · Innere Organe

oder Antrum) um. Der Magenausgang wird durch einen kräftigen Muskel, den Magenpförtner (Pylorus) geschlossen und geöffnet. Das Duodenum (Zwölffingerdarm) schließt an den Magen an und hat die Form eines C, in dessen Konkavität der Kopf der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) eingebettet ist. Das Duodenum besitzt 3 Segmente: 4 Segment I (Pars superior) 5 beginnt am Pylorus und reicht bis zur Flexura duodeni superior (oberes Duodenalknie), 5 beinhaltet den Bulbus duodeni, 5 liegt intraperitoneal und ist relativ frei beweglich. 4 Segment II (Pars descendens): 5 beginnt an der Flexura duodeni superior und reicht bis zur Flexura duodeni inferior (unteres Duodenalknie), 5 beinhaltet die Papilla duodeni major und minor sowie das sog. Promontorium, 5 ist in retroperionealer Position fixiert. 4 Segment III (Pars horizontalis und Pars ascendens): 5 reicht von der Flexura duodeni inferior bis zum Treitz-Band (Flexura duodenojejunalis). Das Faltenrelief des Duodenum ist im Bulbus longitudinal ausgerichtet, im Pars descendens sind die sog. Kerckring-Falten transversal orientiert. Das Promontorium stellt eine endoluminale Vorwölbung entlang des medialen Pars descendens dar, hier münden die Papilla major (vateri) und Papilla minor (santorini). Insbesondere die Bulbusregion ist von Bedeutung, da sich hier das Ulcus duodeni zu 95 % an der ventralen Wand des Duodenums manifestiert. Jejunum (Leerdarm) und Ileum (Krummdarm) bilden zusammen mit dem Duodenum den Dünndarm (Intestinum). Der ca. 3 m lange Dünndarm befindet sich im zentralen Mittelbauch, ist an der Gekrösewurzel (Radix mesenterii) befestigt und wird rahmenartig vom Dickdarm umgeben. Das Ileum mündet an der Bauhin-Klappe (Ileozökalklappe) in den Dickdarm. Diese markante Stelle des Darmrohres befindet sich im rechten Unterbauch. Unterhalb der Klappenmündung befindet sich der Blind-

darm mit dem Wurmfortsatz (Appendix vermiformis), oberhalb hiervon liegt das Colon ascendens, der aufsteigende Teil des Dickdarms. Entzündliche Dünndarmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) spielen sich häufig am klappennahen Abschnitt des Ileum (Ileum terminale) ab. Die röntgenologisch charakteristisch imponierende jejunale Schleimhautfiederung aus Kerckring-Falten dient durch Oberflächenvergrößerung der besseren Resorption. Das gesamte Ileum zeichnet sich röntgenologisch durch eine Förderperistaltik mit Quer- und Längsfalten aus. Etwa 60 cm oralwärts der Bauhin-Klappe kommt am Ileum gelegentlich eine fingerförmige Ausstülpung (Meckel-Divertikel) vor. Sie kann sich wie die Appendix entzünden oder, wenn es magensaftproduzierende Magenschleimhaut enthält, blutende Geschwüre bilden.

Untersuchungsmethoden 4 Röntgenuntersuchung von Speiseröhre, Magen und Duodenum: 5 Doppelkontrastmethode: Bariumsulfat ist als positives Kontrastmittel am besten geeignet, Luft oder ein anderer Gasbildner werden als negatives Kontrastmittel verwendet. Dadurch gelingen sehr übersichtliche, nahezu plastisch-dreidimensional wirkende Röntgenaufnahmen. 5 Monokontrastmethode: Hier wird meist mit wasserlöslichem jodhaltigem Kontrastmittel gearbeitet. 4 Röntgenuntersuchung des Dünndarms mit Sonde: 5 Doppelkontrastmethode nach Sellink mit Bariumsulfatsuspension (positives Röntgenkontrastmittel) und Methylzellulose (negatives Röntgenkontrastmittel). ! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

385 3.4 · Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

3

Speiseröhre, Magen, Duodenum (Doppelkontrastmethode) Die volle Entfaltung von Ösophagus, Magen und Duodenum (Zwölffingerdarm) mit Darstellung des Schleimhautreliefs gelingt durch die kombinierte Anwendung einer Bariumsulfatsuspension (positives Röntgenkontrastmittel) und einem oral zugeführten Gasbildner (negatives Kontrastmittel) in Hypotonie, die durch die i.v.-Injektion eines Spasmolytikums zur Erschlaffung des Magen-DarmTrakts erzielt wird.

Indikationen 4 Entzündliche Erkrankungen an Ösophagus, Magen und Dünndarm (häufig Magen- und Duodenalgeschwür [Ulcus ventriculi/ Ulcus duodeni], seltener Ulcera im Ösophagus), Dünndarmentzündungen verschiedener Ursache (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), nervale Störungen, Divertikel, Varizen; 4 Ösophagus- und Magenkarzinome, andere (benige) Tumoren; 4 postoperative Kontrollen nach Ösophagus-, Magen-, Darmoperationen, Tumornachsorge; 4 Zwerchfellbruch (Hiatushernie), Verdacht auf Darmverschluss (Ileus).

Kontraindikationen Die Röntgenuntersuchung des Magens und des Dünndarms mit einer Bariumsulfatsuspension bedarf einer strengen Indikation und ist bei einem Ileus (Darmverschluss), Verdacht auf eine MagenDarm-Perforation, postoperativer Anastomosen(Naht-)Insuffizienz und allen präoperativen Untersuchungen kontraindiziert. Die Untersuchung wird in diesen Fällen mit wasserlöslichem und somit resorbierbarem, jodhaltigen Röntgenkontrastmittel durchgeführt. ! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Untersuchungszeitpunkt in der Diagnostik des Magen-Darm-Trakts ist wichtig. Der Patient muss nüchtern sein. Diabetiker sollten nicht zu lange auf die Röntgenuntersuchung warten müssen. Vor der Untersuchung sollen keine Reize auf die Schleimhaut erfolgt sein, wie sie z. B. durch Nikotin, scharfe Zahnpasta oder Kaugummi entstehen. Der Patient wird darüber informiert, dass er nach Verabreichung eines Spasmolytikums (krampflösendes Medikament) für ca. 1 Stunde mit vermindertem Reaktionsvermögen und eingeschränkter Sehfähigkeit zu rechnen hat und für ca. 2 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen darf. Bei Glaukom (grüner Star = erhöhter Augeninnendruck) wird als Spasmolytikum ausschließlich GlucaGen (Wirkstoff: Glucagon, Insulinantagonist) verabreicht, falls keine Kontraindikationen wie Diabetes bestehen. Vorbereitung der Untersuchung

Bereitstellung von 200–250 ml einer handelsüblichen High-density-Bariumsulfatsuspension für die Magen-Darm-Diagnostik (Kontrastmittel niedriger Viskosität und hoher Röntgendichte) im Becher und 1–2 Päckchen Gasbildner (Brausepulver), Spasmolytikum (Buscopan oder GlucaGen) zur i.v.-Injektion. Bei entsprechender Anamnese ist ein Probeschluck mit einer kleinen Menge Wasser indiziert, um sich ein Bild über den Schluckakt zu machen (Vorsicht vor Verschlucken/Aspiration!).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Fokus-Film-Abstand: 70 cm bei Untertischröhrengerät, 100–150 cm bei Obertischröhrengerät Brennflecknennwert: ≤ 1,3 (0,6) Aufnahmespannung: ≥100 kV Belichtungswert(e): 50 (100) ms Streustrahlenraster: r 8 6

386

3

Kapitel 3 · Innere Organe

Pädiatrische Besonderheiten: Vermeidung von Bildserien bei Untersuchungen des Schluckaktes, Ersatz durch digitale Videoloops mit gepulster Durchleuchtung Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, Messkammer so platzieren, dass die Überdeckung durch größere KM-Anreicherungen vermieden wird Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–90 kV Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Streustrahlenraster: ohne Belichtungswert(e): <100 ms

tertischröhre, Kassettentechnik oder Bildverstärkerkameratechnik (100×100-mm-Kamera) durchgeführt. Um eine aussagekräftige Diagnostik durchzuführen, ist eine vollständige und übersichtliche Darstellung aller Abschnitte des Ösophagus notwendig (. Abb. 3.13 a). Der Patient sollte stehend oder in einer um 45 ° aufgerichteten Position im p.-a. und im seitlichen Strahlengang untersucht werden. Gegebenenfalls können noch Schrägaufnahmen angefertigt werden. Die Bildaquisition erfolgt im Monokontrast, ggf. im Doppelkontrast. Alle Abschnitte des Ösophagus sollten in 2 Ebenen erfasst sein. Bei Frage nach Reflux oder einer Hernierung ist die Untersuchung im Valsalva-Versuch und/oder in Kopftieflage (ggf. Bauchlage zur intraabdominellen Druckerhöhung) durchzuführen.

Durchführung der Untersuchung

Magen und Duodenum

Speiseröhre (Ösophagus)

Um eine ausreichend sichere diagnostische Aussage machen zu können, ist eine vollständige und übersichtliche Darstellung der einzelnen Magenab-

Die Untersuchung wird an einem Röntgendurchleuchtungsgerät mit Bildverstärker, Ober- oder Un-

. Abb. 3.13 a Speiseröhre (Oesophagus) im Doppelkontrast 1 Pars thoracalis des Ösophagus 2 Pars abdominalis des Ösophagus 3 Zwerchfell (Diaphragma)

. Abb. 3.13 b Magen im Doppelkontrast 1 Speiseröhre (Oesophagus) 2 Magenfornix oder -fundus 3 Magenwinkel (Angulus) 4 Korpusabschnitt mit Feinrelief 5 Antrum pyloricum 6 Zwölffingerdarm (Duodenum)

387 3.4 · Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

schnitte erforderlich (. Abb. 3.13 b). Nach Verabreichung des Gasbildners und des Spasmolytikums werden die einzelnen Magenabschnitte so dokumentiert, dass eine Orientierung und topographische Zuordnung auch für einen Zweitbetrachter möglich ist. In jedem Fall werden Übersichts- und Zielaufnahmen angefertigt: 4 Patient steht und nimmt einen Schluck Kontrastmittel, wobei die Passage über die Speiseröhre bis in den Magen über die Kardia unter gepulster Durchleuchtung verfolgt wird (Kardiapassage); 4 Patient auf dem Untersuchungstisch in die horizontale Position bringen, flach kippen und über Linksdrehung in Bauchlage bringen: hierbei überlagerungsfreie Darstellung des Faltenreliefs der Magenvorderwand (Format 24/30 cm, Bauchlage); 4 Patienten über eine Rechtsdrehung in Rückenlage bringen, Spasmolytikum i.v. und Gasbildner, zweimalige Drehung um die Körperachse nach links: Darstellung von Korpus, Antrum und Angulus in Doppelkontrasttechnik (Format 24/30 cm, RAO); 4 in Rechtslagerung kommt es im Monokontrast zur Darstellung des Duodenums; im Anschluss zügige Linkslagerung, hierbei steigt Luft in den proximalen Dünndarm und erzeugt damit einen Doppelkontrast (Format 24/30 cm, RAO, ggf. geteilt; . Abb. 3.13 c); 4 durch wiederholte Umwendemanöver des Patienten von der rechtsangehobenen Position des Duodenums zur linksangehobenen Position gelingen gezielte Aufnahmen des Bulbus, der kleinen Kurvatur und des Antrums (Format 24/30 cm, viergeteilt); 4 anschließend Zielaufnahme des Korpus in der sog. Schatzki-Position, in leicht überdrehter Linkslagerung des Patienten; das Kontrastmittel sammelt sich entlang der medialen Korpuswand bis zum Magenausgang (Format 24/30 cm, RAO); 4 Patient mit dem Tisch in aufrechte, fast stehende Position bringen, Prallfüllung des Angulus: Doppelkontrast des Magenfundus und der Kardia (Format 35/35 cm, stehend); 4 ebenfalls stehende Position des Patienten, jedoch seitlicher Strahlengang: Doppelkontrast des Magenfundus und der Kardia (Format 35/35 cm).

3

. Abb. 3.13 c Zwölffingerdarm (Duodenum) im Doppelkontrast 1 Präpylorischer Antrumabschnitt des Magens 2 Pförtner (Pylorus) 3 Bulbus duodeni 4 Pars descendens duodeni 5 Papilla Vateri 6 Pars ascendens duodeni

Die im Anschluss an die Untersuchung von Magen und Duodenum durchgeführten sequenziellen Durchleuchtungen zur Beurteilung der Darmpassage (Magen-Darm-Passage=MDP) sind wenig aussagekräftig, erhöhen die Strahlenexposition und sollten nur in Einzelfällen zur Sicherung der intestinalen Passage durchgeführt (. Abb. 3.14). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Entfaltung aller Magen- und Duodenalabschnitte in Hypotonie mit transparentem Kontrastmittelbeschlag, der die Darstellung des Feinreliefs des Magens und der Duodenalwand ermöglicht (zur Früherkennung eines Magenkarzinoms und kleiner Duodenalgeschwüre). Die Magenabschnitte müssen in unterschiedlichen Projektionen einschließlich Mageneingang und -ausgang sowie Bulbus duodeni dokumentiert werden.

388

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.14 Magen-Darm-Passage 1 Magen 2 Zwölffingerdarm (Duodenum) 3 Flexura duodenojejunalis 4 Jejunum mit Kerckring-Falten 5 Ileum 6 Terminales Ileum 7 Aufsteigender Abschnitt des Dickdarms (Colon ascendens)

i Um sich auf Zielaufnahmen rasch orientieren zu können (wo ist oben?), wird empfohlen, den Bildempfänger (Kassette) immer auf die gleiche Weise in das Zielgerät zu geben, z. B. Identifikation mittels Markierung: links oder unten. Überbelichtete Aufnahmen entstehen, wenn das Messfeld sich im Bereich von stark KM-gefüllten Darmabschnitten befindet. Pädiatrische Besonderheiten: Indikationsstellung bei Kindern nur in absoluten Ausnahmefällen! Die Einführung des Kontrastmittels erfolgt bei Kindern ggf. mit besonderen Hilfsmitteln. Die Untersuchung wird in der Regel im Monokontrast durchgeführt und dient der Beurteilung der Form, Lage und Entleerungsfunktion des Magens

und des Duodenums. Nur bei bestimmten Fragestellungen wird die Darstellung der Schleimhautoberfläche mit Einsenkungen oder Erhabenheiten (Area gastrica, Erosionen, Ulzerationen, Infiltrationen) gefordert.

Alternative Untersuchungsmethoden Die Endoskopie (Spiegelung) von Ösophagus und Magen ist der Doppelkontrastmethode mindestens gleichwertig, meist durch den Vorteil der möglichen Gewebeentnahme zur histologischen Untersuchung sogar überlegen. Bei Kindern und Jugendlichen ist immer zunächst an alternative Verfahren ohne Stahlenexposition zu denken.

389 3.4 · Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

3

Ösophagus, Magen, Duodenum (wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel) Indikationen Darmverschluss (Ileus), wenige Tage nach operativen Eingriffen am Ösophagus, Magen und Dünndarm mit der Frage nach der Lokalisation einer Stenose, einer Perforation oder einer Nahtinsuffizienz. ! Cave Es ist in jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts zuklären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤ 1,3 (0,6) Aufnahmespannung: ≥100 kV Belichtungswert(e): 50 (100) ms Streustrahlenraster: r 8

Durchführung der Untersuchung

Der Patient soll möglichst nüchtern sein.

Das wasserlösliche Kontrastmittel (evt. 1:1 mit Wasser verdünnt) wird getrunken (ggf. Strohhalm, Schnabeltasse) oder über eine liegende Magensonde verabreicht und die Kontrastmittelpassage unter Durchleuchtung kontrolliert. Bedeutsame Befunde werden dokumentiert. Röntgenuntersuchungen von schwerkranken Patienten mit »anhängenden« Infusionsflaschen, Drainagen, Kathetern usw. sind personal- und zeitaufwendig. Hier ist die Mithilfe des Pflegepersonals und/oder der/des MTRA meist unerlässlich.

Vorbereitung der Untersuchung

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Vorbereitung des Patienten

Bereitstellung von 100 ml eines wasserlöslichen jodhaltigen Röntgenkontrastmittels (z. B. Gastrografin, Peritrast oral) zur oralen Verabreichung.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Dokumentation wesentlicher Untersuchungsergebnisse im Monokontrast. i Die Aspiration von Gastrografin ist wegen seiner stark hygroskopischen Wirkung gefährlich und kann über eine Schleimhautreizung des Bronchialsystems ein Lungenödem und/oder eine Aspirationspneumonie verursachen. Deshalb Probeschluck mit Wasser bei bekannter oder vermuteter Schluckstörung!

Dünndarm (Doppelkontrastuntersuchung mit Sonde, Methode nach Sellink/Herlinger) Indikationen Morbus Crohn und andere entzündliche Dünndarmprozesse, Verdauungsstörungen, Stoffwechselerkrankungen (z. B. Zöliakie), Divertikel, MeckelDivertikel, Stenosen, Tumoren, Fehlbildungen.

! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

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Kapitel 3 · Innere Organe

Kontraindikationen Akutes Abdomen mit Zeichen des Ileus (Darmverschluss), Peritonitis (Bauchfellentzündung).

Komplikationen

3

Nur bei unsachgemäßer Anwendung kann es zu Blutungen und Perforation des Nasen-Rachen-Raums und des Ösophagus mit der Sonde kommen. Gefahr der Dünndarmperforation durch zu hohen Druck des einlaufenden Kontrastmittels bei hochgradigen Stenosen im Dünndarm und Dickdarm!

Doppelkontrastmethode nach Sellink/Herlinger Als positives Röntgenkontrastmittel wird eine Bariumsulfatsuspension und als negatives Röntgenkontrastmittel Methylzellulose eingesetzt. Die Verwendung von Wasser als negatives KM wurde zugunsten von Methylzellulose, die wegen der höheren Viskosität eine bessere Darmentfaltung ermöglicht, verlassen.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Patienten muss über die Indikation, die Risiken und den Ablauf der Untersuchung aufgeklärt und seine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt werden. Vor der Dünndarm-Doppelkontrastuntersuchung sollte eine Röntgenuntersuchung des Magens und Duodenums oder eine Gastroskopie vorgenommen worden sein, damit pathologische Prozesse oder eine vorausgegangene Magenoperation ausgeschlossen sind, die das Einführen einer Duodenalsonde erschweren oder unmöglich machen könnten. Eine zuvor durchgeführte Biopsie ist unbedingt zu erfragen, ebenso die Anzahl der Proben und Tiefe der Gewebeentnahmen. Mindestens 2 Tage vor der Untersuchung soll auf schlackenarme Kost umgestellt werden, keine Milch, Obst und Hülsenfrüchte, reichlich Wasser und Tee trinken. Einen Tag vor der Untersuchung nur flüssige Kost und Abführmittel nach Vorschrift. Nur bei Durchfallerkrankungen kann ggf. auf das Abführmittel verzichtet werden. Der Patient soll reichlich trinken (falls keine Gegenindikationen bestehen): 2–4 l Tee oder stilles Wasser.

Am Untersuchungstag muß der Patient nüchtern sein. Er soll die Harnblase vor der Untersuchung nicht entleeren. Die volle Harnblase verdrängt den Dünndarm aus dem Becken, sodass er der Palpation und Kompression besser zugänglich ist. Diabetiker nicht zu lange auf die Untersuchung warten lassen! Da dem Patienten zur Untersuchung ein Spasmolytikum (Buscopan, GlucaGen) verabreicht wird, muss er darauf aufmerksam gemacht werden, dass sein Reaktionsvermögen und die Sehfähigkeit nach der Untersuchung herabgesetzt sind. Ein ambulanter Patient darf daher mindestens 2 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Vorbereitung der Untersuchung

Spezialsonden für die Enteroklysis (Dünndarmeinlauf) gibt es als sog. Duodenalsets. Die Sonde ist 125–150 cm lang. Das Kontrastmittel wird über die Duodenalsonde von Hand oder besser mit einer elektrischen Pumpe infundiert. Eine passende Verbindung zwischen der Dünndarmsonde und dem Kontrastmittelbehältnis ist notwendig. Weiterhin werden benötigt: Anästhesiespray für den NasenRachen-Raum und/oder Anästhesie-Gel für die Duodenalsonde, venöse Verweilkanüle, Buscopan, evtl. Paspertin zur i.v.-Injektion, Zellstoff und eine Nierenschale, Handschuhe für den Untersucher, Hodenkapsel für Männer. Kontrastmittelzubereitung

Ein Teil Bariumsulfatfertigsuspension für die Magenuntersuchung mit 2 Teilen Wasser (z. B. 300 ml Micropaque flüssig und 600 ml lauwarmes bis warmes Leitungswasser) mischen. Als negatives Kontrastmittel wird zusätzlich bis zu 2 000 ml lauwarme Methylzellulose benötigt: 10 g Methylzellulose (z. B. Tylose) in 200 ml heißem Wasser anrühren und diese Stammlösung mit 1 800 ml kaltem Leitungswasser verdünnen. Die Lösung kann unmittelbar vor der Untersuchung, aber auch am Vortag zubereitet werden. Die Methylzelluloselösung muss gut gerührt und durch ein feines Sieb gegeben werden, damit keine Klumpen enthalten sind. Sie soll ungefähr Raumtemperatur haben.

391 3.4 · Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Dünndarm)

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Verfolgung der Dünndarmpassage mit intermittierender Durchleuchtung und Dokumentation Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, KMÜberlagerung berücksichtigen Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: ≥100 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird an einem Röntgendurchleuchtungsgerät mit Ober- oder Untertischröhre durchgeführt. Die mit einem Anästhesie-Gel bestrichene Duodenalsonde wird am besten transnasal (alternativ transoral) vom Arzt, evtl. unter zusätzlicher Verwendung eines Nasen-Rachen-Anästhetikums als Spray, eingeführt und mithilfe des Führungsdrahts und unter Durchleuchtungskontrolle

. Abb. 3.15 a Dünndarm-Doppelkontrast (Sellink/Herlinger-Methode) 1 Duodenalsonde 2 Jejunum 3 Ileum

3

bis an den duodenojejunalen Übergang gelenkt (Treitz-Band). Die Doppelkontrastuntersuchung besteht aus 2 Phasen: In der 1. Phase läuft die Bariumsulfatsuspension ein, in der 2. Phase die Methylzellulose (Sellink-Methode). Wichtig für eine gute Doppelkontrastuntersuchung ist die Einlaufgeschwindigkeit: Sie soll 75–100 ml/Minute betragen, der hierdurch erzeugte Druck im Dünndarm bewirkt eine reflektorische Hypotonie des Darms. Die Einlaufphase wird mit einer Übersichtsaufnahme dokumentiert. Hat die Bariumsulfatsuspension das mittlere Drittel des Jejunums erreicht, wird ohne Verzögerung mit der gleichen Geschwindigkeit 1 Liter lauwarme Methylzellulose nachgegeben. Sie treibt das Kontrastmittel voran, dehnt den Dünndarm auf und macht ihn transparent. Die im Doppelkontrast erscheinenden Jejunal- und Ileumschlingen werden auf Übersichts- und Zielaufnahmen, evtl. unter dosierter Kompression dokumentiert (. Abb. 3.15 a,b; ca. 2–3 großformatige Übersichtsaufnahmen – 35/35 cm – und 5 oder mehr Zielaufnahmen). Die Sonde wird belassen, bis die Röntgenfilme beurteilt werden können.

392

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.15 b Zielaufnahme des Ileum terminale (Pfeil)

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Entfaltung aller Dünndarmabschnitte. Der Darm ist weitgehend transparent und der Darmbeschlag gleichmäßig. Nahezu überlagerungsfreie Darstellung der einzelnen Darmschlingen in verschiedenen Projektionen, insbesondere Darstellung des terminalen Ileums. i Als hypotone Duodenographie wird die selektive Doppelkontrastuntersuchung des Zwölffingerdarms mit einer Bariumsulfataufschwemmung und Luft bezeichnet, wobei Kontrastmittel und Luft über eine Duodenalsonde eingebracht werden.

Alternative Untersuchungsmethoden MR-Enteroklysma, seltener CT-Enteroklysma mit Wasser als negatives KM, sonographische Beurteilung des terminalen Ileum bei entsprechender Klinik oft möglich, eingeschränkt Endoskopie bis Jejunum, Kapselendoskopie mit Miniaturkamera.

3.5

Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

Anatomie Da der Dünndarm seitlich in den Dickdarm mündet, entsteht ein Blindsack: der Blinddarm (Coecum). Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) ist ein wurmförmiger Anhang, von den Klinikern als »Appendix« bezeichnet. Die normale Lage der ca. 8 cm langen Appendix entspricht dem McBurney-Punkt auf der Verbindungslinie vom Nabel zur Spina iliaca anterior superior. Der McBurney-Punkt ist wichtig bei der Diagnostik einer akuten Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis). Das Kolon (Grimmdarm) umgibt wie ein Rahmen den Dünndarm. Das Colon ascendens beginnt an der Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe) und reicht bis zur rechten Flexur, wo das Kolon der Leber eng anliegt. Das Colon transversum verläuft ungefähr bogig horizontal, überkreuzt das Duodenum, zieht

393 3.5 · Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

3

. Abb. 3.16 Dickdarm (Kolon)

am unteren Rand des Pankreas entlang und reicht bis zur linken Kolon- oder Milzflexur (Flexura sinistra, Flexura lienalis). Die linke Flexur steht höher als die rechte und ist relativ spitzwinklig angelegt. Der absteigende Ast (Colon descendens) geht im unteren Abschnitt in eine mehr oder weniger ausgeprägte S-förmige Schlängelung über, das Sigma (Colon sigmoideum). Der Dickdarm unterscheidet sich morhologisch vom Dünndarm durch die Haustrierung. Die Haustren sind tiefe Einschnürungen der Ringmuskulatur, die dem Dickdarm im Röntgenbild die typische Kontur geben. Der letzte Abschnitt des Dickdarms liegt dem Kreuzbein an und heißt Mastdarm (Rektum). Er endet am After (Anus), welcher mittels eines muskulären »Ventils«, dem Sphinkter ani das Darmrohr nach außen verschließt (. Abb. 3.16).

Untersuchungsmethoden Als Untersuchungsmethoden stehen zur Verfügung: 4 Doppelkontrastmethode, 4 Monokontrastverfahren, 4 Dickdarmuntersuchung mit wasserlöslichem, jodhaltigen Röntgenkontrastmittel, 4 Dickdarmuntersuchung über Anus praeter, 4 Defäkographie.

394

Kapitel 3 · Innere Organe

Dickdarm, Doppelkontrastmethode

3

Im Doppelkontrastverfahren werden 2 Kontrastmittel kombiniert angewandt: Bariumsulfatsuspension (positives Kontrastmittel) und Luft oder CO2 (negatives Kontrastmittel). Voraussetzungen sind ein gut gereinigter Darm, eine geeignete Bariumsulfatsuspension, die eine gleichmäßig dünne Beschichtung der Darmwand bewirkt, und eine ausreichende Luftoder Gasinsufflation zur Entfaltung des medikamentös erschlafften Darms.

Indikationen Entzündliche (z. B. Colitis, Morbus Crohn) und tumoröse Erkrankungen des Dickdarms, Polypen, Divertikel (Ausstülpung der Darmwand), postoperative Kontrollen, Tumornachsorge. Die Appendizitis ist keine Indikation mehr, hier sollte die Sonographie bzw. die CT eingesetzt werden. ! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Patienten muss über die Indikation, die Risiken und den Ablauf der Untersuchung aufgeklärt und seine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt werden. Mindestens 2 Tage vor der Untersuchung soll auf schlackenarme Kost umgestellt werden, keine Milch, Obst und Hülsenfrüchte, reichlich Wasser und Tee trinken. Einen Tag vor der Untersuchung nur flüssige Kost und Abführmittel nach Vorschrift. Der Patient soll reichlich trinken (falls keine Gegenindikationen bestehen): 2–4 l Tee oder stilles Wasser. Am Tag der Untersuchung bleibt der Patient nüchtern. Diabetiker nicht zu lange auf die Untersuchung warten lassen! Da dem Patienten zur Untersuchung ein Spasmolytikum (z. B. Buscopan, GlucaGen) verabreicht wird, muss er darauf aufmerksam gemacht werden, dass sein Reaktionsvermögen und die Sehfähigkeit nach der Untersuchung herabgesetzt sind. Der Patient darf mindestens 2 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Für die Untersuchung entkleidet sich der Patient vollständig und erhält ein »Untersuchungshemd«. Bei Männern Hodenkapsel anlegen. Vorbereitung der Untersuchung

Kontraindikationen Bei Ileus (Darmverschluss), Verdacht auf Darmperforation und Peritonitis (Bauchfellentzündung) ist die Untersuchung des Dickdarms mit bariumsulfathaltigem Kontrastmittel kontraindiziert. In diesen Fällen wird die Untersuchung mit einem wasserlöslichen jodhaltigen Röntgenkontrastmittel durchgeführt. Die unsachgemäße Verwendung von Ballonkathetern zum besseren Analverschluss erhöht die Gefahr einer Darmperforation.

Komplikationen Bei unsachgemäßer Anwendung kann es beim Einführen des Darmrohrs zur Rektumperforation kommen. Zuvor unbedingt digitale Austastung durch den Untersucher!

Die Bariumsulfatsuspension für die Doppelkontrastmethode wird aus Bariumsulfat und Wasser (z. B. 800 g Micropaque colon und 1 200 ml körperwarmes Wasser) hergestellt. Mit einem elektrischen Handmixer lässt sich unter Zusatz von Emulgatoren (Entschäumer, z. B. Sab simplex oder Paractol) eine homogene, blasenfreie Suspension zubereiten. Falls Klümpchen deutlich erkennbar sind, sollte die Kontrastmittelsuspension gesiebt werden. Anschließend Einfüllen in ein Pneumokolongerät (verschraubtes Gefäß mit einem Schlauchanschluss für das Kontrastmittel und einem Anschluss für Luft). Für die Untersuchung werden benötigt: 4 Darmrohr (bei Darminkontinenz evtl. mit Ballon, Vorsicht vor Perforation!) mit wenig Vaseline an der Spitze für besseres Einführen, Klemme

395 3.5 · Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

4 1–2 Ampullen (20–40 mg) Buscopan oder 10– 20 mg GlucaGen (bis ca. 60 kg Körpergewicht eine Ampulle, >60 kg 2 Ampullen) als Spasmolytikum 4 wasserdichte Unterlage auf dem Röntgentisch 4 Zellstoff 4 Transportliege für Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ

3

Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, dabei Vermeidung größerer Überdeckungen durch Kontrastmittel Streustrahlenraster: ohne Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Durchführung der Untersuchung Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen und Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, Überlagerung des Messfelds durch Kontrastmittel vermeiden Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: >100 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ: Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: >100 kV Belichtungswert(e): ≤100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: Keine Abführmaßnahmen bei Säuglingen unter 6 Monaten Aufnahmespannung: 70–90 kV

Die Röntgenuntersuchung des Dickdarms wird wie die Magen- und Dünndarmuntersuchung an einem Durchleuchtungsgerät (Ober- oder Untertischröhre mit Belichtungsautomatik) durchgeführt. Die Dokumentation erfolgt heute meist digital. Nach der Füllung des Dickdarms über das Darmrohr bis zur rechten Kolonflexur wird unter Druck stehendes, überschüssiges Kontrastmittel über das Darmrohr in den Kontrastmittelbeutel abgelassen oder der Patient geht kurz auf die Toilette. Nach i.v.-Injektion des Spasmolytikums (Buscopan, GlucaGen) erfolgt die Füllung des hypotonen (erschlafften) Darms mit Luft oder CO2-Gas über das Pneumocolonsystem oder über ein Darmrohr. Der dünne Kontrastmittelbeschlag an der Darmwand lässt den luftgefüllten Dickdarm milchglasartig transparent erscheinen. In verschiedenen Projektionen und Positionen am stehenden und liegenden Patienten werden sämtliche Dickdarmabschnitte überlagerungsfrei in mindestens 2 Ebenen unter Durchleuchtungskontrolle dokumentiert (. Abb. 3.17 a,b und 3.18 a–c). Abschließend wird eine Abdomenaufnahme im Stehen (. Abb. 3.11a, b) mit dorsoventralem Strahlengang am Rasterwandgerät angefertigt. In Einzelfällen ist zusätzlich eine Abdomenübersichtsaufnahme in Rechts- und Linksseitenlage mit horizontalem Strahlengang notwendig.

396

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.17 a Dickdarm-Doppelkontrast, Rektum/Sigma seitlich

. Abb. 3.17 b Dickdarm-Doppelkontrast, Rektum/Sigma a.-p. 1 Darmrohr 2 Rektum 3 Sigmaschlinge 4 Kreuzbein (Os sacrum), seitlich 5 Filmnaher Hüftkopf 5’ Filmferner Hüftkopf 6 Symphyse

397 3.5 · Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

. Abb. 3.18 a Dickdarm-Doppelkontrast, im Liegen . Abb. 3.18 b Dickdarm-Doppelkontrast, im Stehen

. Abb. 3.18 c Dickdarm-Doppelkontrast, in Linksseitenlage 1 Sigmaschlinge 2 Colon descendens 3 Linke Kolonflexur 4 Colon transversum 5 Rechte Kolonflexur 6 Colon ascendens 7 Blinddarm (Coecum) 8 Terminales Ileum 9 Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) 10 Sigmadivertikel 11 Darmrohr im Rektum

3

398

Kapitel 3 · Innere Organe

Dickdarm, wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel Indikationen

3

Verdacht auf Dickdarmperforation, Darmverschluss oder Darmuntersuchung wenige Tage nach einer Darm- oder Bauchoperation oder direkt vor einem operativen Eingriff zur Bestimmmung der Tumoroder Entzündungsausdehnung. ! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen und Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, Überlagerung des Messfelds durch Kontrastmittel vermeiden Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: >100 kV Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8 Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ: Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: >100 kV Belichtungswert(e): ≤100 ms Streustrahlenraster: r 8 (12) Pädiatrische Besonderheiten: Strenge Indikationsstellung! Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen am Zielgerät, einblenden, kurze DL-Zeiten Aufnahmespannung: 70–90 kV

Zusatzfilterung: 1 mm Al + 0,1–0,2 mm Cu Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, dabei Vermeidung größerer Überdeckungen durch Kontrastmittel Streustrahlenraster: ohne Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤0,6 (≤1,3)

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Patienten muss über die Indikation, die Risiken und den Ablauf der Untersuchung aufgeklärt und seine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt werden. Bei planbaren Untersuchungen reichlich trinken lassen (falls keine Gegenindikationen bestehen): 2–4 l Tee oder stilles Wasser. Rechtzeitig vor der Untersuchung (24 Stunden) abführende Maßnahmen zur Darmreinigung, falls möglich und klinisch vertretbar. Der Patient soll nüchtern sein. Diabetiker nicht zu lange auf die Untersuchung warten lassen! Da dem Patienten zur Untersuchung ein Spasmolytikum (z. B. Buscopan, GlucaGen) verabreicht wird, muss er darauf aufmerksam gemacht werden, dass sein Reaktionsvermögen und die Sehfähigkeit nach der Untersuchung herabgesetzt sind. Der Patient darf mindestens 2 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Für die Untersuchung entkleidet sich der Patient vollständig und erhält ein »Untersuchungshemd«. Bei Männern Hodenkapsel anlegen. Vorbereitung der Untersuchung

Wasserlösliches orales, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel wird 1:1 oder 1:2 mit Wasser verdünnt. Es gibt auch fertige wasserlösliche Röntgenkontrastmittel für die Dickdarmuntersuchung (z. B. Gastrografin rektal, Peritrast). Die Kontrastmittelapplikation erfolgt mithilfe eines Pneumocolonsystems oder einer Blasenspritze über ein Darmrohr (bei Darminkontinenz evtl. mit Ballon, Vorsicht vor Perforation!).

399 3.5 · Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

Für die Untersuchung werden benötigt: 4 1–2 Ampullen (20–40 mg) Buscopan oder GlucaGen (10–20 mg) als Spasmolytikum, 4 wasserdichte Unterlage auf dem Röntgentisch, 4 Zellstoff, 4 Transportliege für Übersichtsaufnahmen am Rasterwandstativ.

3

Alternative Untersuchungsmethoden Rekto-, Sigmoideo- und Koloskopie, die gleichzeitig eine Gewebeentnahme zur histologischen Untersuchung erlauben. Bei Kindern ggf. sonographische Untersuchung.

Durchführung der Untersuchung Unter Durchleuchtungskontrolle werden Ziel- oder Übersichtsaufnahmen des kontrastmittelgefüllten Dickdarms angefertigt.

Dickdarm über Anus praeter (künstlicher Darmausgang) Indikationen

Vorbereitung der Untersuchung

Bei endständigem Anus praeter zur Beurteilung des belassenen Dickdarms. Bei doppelläufigem Anus praeter zur Untersuchung des aboralen oder abführenden oder beider Dickdarmabschnitte nach einer Teilresektion und Anastomose mit der Frage nach der Durchgängigkeit der Anastomose (Verbindung) oder nach einem Tumorrezidiv. Ist der doppelläufige Anus praeter notfallmäßig bei Ileus angelegt worden, so ist das Ziel der Untersuchung, die Ursache des mechanischen Hindernisses festzustellen.

Bariumsulfatsuspension wie zur Doppelkontrastmethode oder wasserlösliches, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel sowie Zellstoff bereitlegen.

! Cave In jedem Fall vor der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Gastrointestinaltrakts klären, ob ein CT des Körperstamms oder der Wirbelsäule durchgeführt werden soll. Dieses muss unbedingt vor der Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die durch das Röntgenkontrastmittel verursachten Artefakte eine CT-Diagnostik erschweren bis unmöglich machen können!

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Wie zur Doppelkontrastmethode oder Reinigungseinlauf des zu- und des abführenden Dickdarmschenkels.

Durchführung der Untersuchung Ein handelsüblicher Anus-praeter-Katheter oder ein dicklumiger, urologischer Ballonkatheter (20– 26 Ch) wird mit Vaseline bestrichen und vorsichtig über den Anus praeter in den Dickdarm eingeführt, wobei man sich durch vorheriges Austasten mit dem behandschuhten Finger über die Verlaufsrichtung des Darms orientiert. Der Ballon am Blasenkatheter wird vorsichtig mit 10–20 ml Luft aufgeblasen, um einen Reflux des Kontrastmittels über den Anus praeter zu vermeiden. Alternativ wird der Patient aufgefordert, mit seiner Hand das Stoma (Darmöffnung) zuzudrücken. Eventuell auslaufendes Kontrastmittel lässt sich im Anus-praeter-Beutel auffangen, wenn dieser für die Untersuchung belassen und zum Einführen des Katheters mit einem kleinen Loch versehen wird. Unter Röntgendurchleuchtungskontrolle wird der Dickdarm mit wasserlöslichem, jodhaltigen Kontrastmittel als Monokontrastuntersuchung über ein Pneumocolonsystem oder mit einer Blasenspritze gefüllt. Wie bei der Doppelkontrastmethode kann über den Katheter Luft oder Gas gegeben werden. Die Doppelkontrastmethode sollte in der Regel erst bei länger bestehendem Anus praeter angewendet werden.

400

Kapitel 3 · Innere Organe

Defäkographie (Evakuationsproktographie)

3

Die Defäkographie ist eine Funktionsuntersuchung des Enddarms.

Belichtungswert(e): <100 ms Streustrahlenraster: r 8

Indikationen

Durchführung der Untersuchung

Entleerungsstörungen des Enddarms, meist mit Inkontinenz oder sog. »Überkontinenz« mit erschwerter Darmentleerung.

120–150 ml einer dickflüssigen Bariumsulfatsuspension werden über ein Darmrohr in das Rektum bzw. Sigma eingebracht. Im seitlichen Strahlengang wird die Entleerung unter Röntgendurchleuchtung verfolgt. Bei der heute meist verwendeten digitalen Untersuchungseinheit erfolgt eine Serie mit 2 Bildern pro Sekunde, in der alle 4 Phasen der Untersuchung im seitlichen Strahlengang dokumentiert werden. Die 4 Phasen der Untersuchung sind (. Abb. 3.19 a–d): 4 Ruhephase, der Patient sitzt, 4 Kontraktionsphase der Sphinktermuskulatur ohne Pressen, 4 Kontraktionsphase der Sphinktermuskulatur mit Pressen, 4 Entleerungsphase.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen, digitale Serien mit 2 Bildern/Sekunden Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld, Überlagerung des Messfelds durch Kontrastmittel vermeiden Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: >100 kV

. Abb. 3.19 a–d Defäkographie . Abb. 3.19 a Ruhephase

401 3.5 · Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum)

. Abb. 3.19 b Kontraktion ohne Pressen

. Abb. 3.19 c Kontraktion mit Pressen

3

402

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.19 d Entleerung

Für die Beurteilung des Funktionsablaufs ist der anorektale Winkel in Bezug zur Pubococcygeallinie von Bedeutung. Am sitzenden Patienten kann seitlich eine röntgendichte cm-Skalierung (aus der Angiographie) angebracht werden, bei weiblichen Patienten wird die Vagina mit einem kontrastmittelgetränkten Tampon markiert. Im Rahmen der Vorbereitung ist ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten zur Herstellung einer optimalen Mitarbeit zu führen. Der Ablauf der Untersuchung wird genau erklärt.

ständig produzierte Galle wird zunächst über den Gallenblasengang (Ductus cysticus) in die Gallenblase (Vesica fellae) geleitet, dort gespeichert, eingedickt und bei Bedarf – entsprechend den Mahlzeiten – in den großen Gallengang (Ductus choledochus) abgegeben (. Abb. 3.20). Die Galle entleert sich über die Papilla Vateri in den Zwölffingerdarm (Duodenum). Mit dem Ductus choledochus mündet auch der Pankreasgang (Ductus pancreaticus oder Wirsungianus) in das Duodenum.

Untersuchungsmethoden 3.6

Gallenblase und Gallenwege

Anatomie In der größten Verdauungsdrüse, der Leber (Hepar), wird unter anderem Galle produziert und in den intrahepatischen Gallengängen gesammelt. Sie vereinigen sich am Leberhilus zum gemeinsamen Gallengang (Ductus hepaticus communis=DHC). Die

Durch die Sonographie, Computertomographie, Endosonographie, endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) sind sämtliche konventionellen Röntgenkontrastdarstellungen der Gallenwege heute obsolet. In speziellen Fällen wird eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC; s. S. 492) durchgeführt.

403 3.6 · Gallenblase und Gallenwege

3

. Abb. 3.20

Intraoperative Cholangiographie Bei der intraoperativen Cholangiographie handelt es sich um eine im Zeitalter der Sonographie nur noch sehr selten durchgeführte direkte Darstellung der Gallenwege, die vom Operateur durch direkte Injektion eines nierengängigen Röntgen-KM in den

Gallengang vorgenommen wird. Dabei sollen Steine im Gallengang nachgewiesen bzw. ausgeschlossen und der Galleabfluss in das Duodenum überprüft werden. Das intraoperative Cholangiogramm wird durchleuchtungsgesteuert angefertigt.

Postoperative Cholangiographie über T-Drainage Indikationen

Aufnahmedaten

Meist 6–10 Tage nach einer Gallenblasenoperation zum Ausschluss von zurückgebliebenen Konkrementen im Gallengang und zum Nachweis eines ungehinderten Galleabflusses in das Duodenum.

Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Detektor-Abstand: möglichst gering Brennflecknennwert: ≤1,3 (0,6) Aufnahmespannung: ≥100 kV Belichtungswert(e): 50 (100) ms

404

Kapitel 3 · Innere Organe

3

. Abb. 3.21 Cholangiogramm über T-Drainage 1 Großer Gallengang (Ductus hepatocholedochus=DHC) 2 T-Drainage 3 Zwölffingerdarm (Duodenum) X Cholesterinstein im Gallengang

Durchführung der Untersuchung Über den in den Gallengang intraoperativ eingelegten T-förmigen Drain (T-Drainage) werden ca. 10 ml eines 30%igen nierengängigen Röntgenkontrastmittels unter Durchleuchtungskontrolle vorsichtig (um einen Kontrastmittelreflux in den Pankreasgang zu vermeiden) injiziert. Durch Kopftieflage gelangt

Kontrastmittel in die intrahepatischen Gallenwege. In Linksseitenlage fließt das Kontrastmittel in die linken intrahepatischen Gallenwege. Unter Durchleuchtung wird der regelrechte Abfluss des KM über den DHC in das Duodenum geprüft. Dokumentation eventueller KM-Leckagen (. Abb. 3.21).

Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) Indikationen

Durchführung der Untersuchung

Verdacht auf Verschluss oder Stenose des Gallenund/oder Pankreasgangs durch Tumor, Steine oder Entzündungen.

Bei der ERCP handelt es sich um ein invasives interdisziplinäres endoskopisch-radiologisches Verfahren. Über ein in das Duodenum transoral eingebrachtes Endoskop wird die Papilla Vateri (Mündung des Pankreasgangs = Ductus Wirsungianus und des Gallengangs = Ductus choledochus) unter Sicht sondiert und retrograd ein nierengängiges jodhaltiges Röntgenkontrastmittel eingespritzt. Die KM-Füllung des Pankreas- bzw. Gallengangs wird mittels Zielaufnahmen unter Röntgendurchleuchtung dokumentiert (. Abb. 3.22 a,b).

Kontraindikationen Akute Pankreatitis, akute Cholangitis (Gallengangsentzündung).

405 3.6 · Gallenblase und Gallenwege

. Abb. 3.22 a Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) nach Entfernen des Endoskops 1 Intrahepatische Gallengänge 2 Ductus hepaticus 3 Ductus hepatocholedochus (DHC) 4 Ductus cysticus 5 Gallenblase (Vesica fellea) 6 Zwölffingerdarm (Duodenum)

. Abb. 3.22 b Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) 1 Endoskop im Dünndarm 2 Erweiterter Gallengang mit Stein 3 Ductus cysticus 4 Ductus hepaticus 5 Ductus pancreaticus X Cholesterinstein im Gallengang

3

4

4 Spezielle röntgendiagnostische Methoden 4.1

Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust – 408

4.2

Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel) – 421

4.3

Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems – 429

4.4

Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln – 437

408

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

4.1

Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

Anatomie

4

Die Brust oder Milchdrüse (Mamma) ist ein paariges Organ, das sich aus den apokrinen Hautdrüsen entwickelt und über dem M. pectoralis liegt. Alle Phasen der Brustentwicklung laufen bis zur Pubertät geschlechtsunabhängig ab. Die Brust besteht aus Drüsen-, Fett- und Bindegewebe. Sie liegt zwischen dem hinteren und vorderen Faszienblatt, wobei das hintere Faszienblatt mit dem M. pectoralis direkt verbunden ist und das vordere mit der Kutis in Form flach halbbogig verlaufender Bindesgewebssepten, den Cooper-Ligamenten. Sie umgeben inkomplett die Lobuli und Fettläppchen und gewährleisten die Straffheit der Mamma. Das eigentliche Drüsengewebe (Glandula mammaria) besteht aus 15–20 kegelförmigen Lappen (Lobuli), die einen abgeplatteten, radiär um die Brustwarze angeordneten Brustdrüsenkörper bilden (. Abb. 4.1 a). Die Ausführungs- oder Milchgänge (Ductus lactiferi) ziehen zur Brustwarze und erweitern sich zu Milchsäckchen (Sinus lactiferi), bevor sie mit feinen Öffnungen Anschluss an die Brustwarze (Papilla mammaria) haben. Die Drüsenlappen, -läppchen und Milchgänge bilden die terminale duktulobuläre Einheit (TDLU).

Untersuchungsmethoden 4 Inspektion und Palpation, 4 Mammographie (analog und digital): 5 Standardaufnahmen: kraniokaudal, mediolateral oblique, 5 Zusatzaufnahme: seitliche Aufnahme (mediolateral oder lateromedial), 5 Spezialaufnahmen: – Kleopatra-Projektion (lateraler Brustdrüsenkörperabschnitt bis in die verlängerte Axilla in kraniokaudaler Projektion), – Dekolleté-Aufnahme (Cleavage-Projektion), – Rollmammographie (»gerollte Aufnahme«), – Aufnahme der verlängerten Axilla und der vorderen Achselfalte; 4 Präparatradiographie (Präparat der Mamma nach offener Biopsie), 4 Magnetresonanzmammographie, 4 Thermographie, 4 Galaktographie (Röntgenuntersuchung der Milchgänge mit Röntgenkontrastmittel), 4 Pneumozystographie der Mamma (Röntgenuntersuchung der Mamma nach Einbringung von Luft in eine punktierte Zyste), 4 Xeromammographie, 4 Sonographie (ergänzende Zusatzuntersuchung). Die Thermographie bietet keine verlässliche Aussage. Die Xeroradiographie ergibt zur Mammographie gleichwertige Abbildungen; sie hat sich jedoch nicht durchgesetzt.

. Abb. 4.1 a Seitliche Ansicht der Brust

409 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

4

Mammographie In der Mammographie (Röntgenuntersuchung der Mamma in Weichstrahltechnik) werden die Absorptionsunterschiede zwischen Haut, Fettgewebe, Drüsengewebe und Milchgängen, Bindegewebe, zystischen und soliden Tumoren und Verkalkungen wiedergegeben.

Indikationen Diagnostik von Entzündungen, gut- und bösartigen Tumoren, selbstbeobachtete, tastbare Knoten oder Verhärtungen, vergrößerte tastbare axilläre Lymphknoten, Vorsorgeuntersuchung, insbesondere bei hohem familiärem Krebsrisiko. Die Mammographie ist derzeit die beste Methode zur Frühdiagnostik des Mammakarzinoms.

Kontraindikationen In der Frühschwangerschaft sollte die diagnostische Anwendung von Röntgenstrahlen möglichst vermieden werden. Bei einem Karzinomverdacht muss der Arzt, der die rechtfertigende Indikation stellt, Nutzen und Risiko gegeneinander abwägen und ggf. auf die Sonographie bzw. die MRT ausweichen.

Spezielle Mammographiegeräte Um die Absorptionsunterschiede zwischen Haut, Fett und Brustdrüsengewebe sowie Verkalkungen kontrastreich und dosissparend wiederzugeben, werden heute Mindestanforderungen an ein Mammographiegerät gestellt: 4 Weichstrahlmammographiegerät mit spezieller Doppelfokusröhre (Brennflecknennwert F ≤0,3 mm, FF 0,1 mm), 4 Streustrahlenlaufraster, 4 Belichtungsautomatik, 4 dosissparendes, hochauflösendes Film-FolienSystem, 4 variable Kompressionseinrichtung.

und dichte Brust ist eine erhöhte Spannung erforderlich. Da Wolfram (W) und Rhodium (Rh) als Anodenmaterial das charakteristische Röntgenspektrum zur höheren Strahlenenergie verschiebt, wurden Bimetallanodenröhren mit einer Molybdänanode und Wolfram oder Rhodium als zweites Anodenmaterial in Kombination mit geeignetem Filtermaterial entwickelt. Mit der Wahl der geeigneten Anoden-FilterKombination lassen sich bei deutlicher Dosisreduktion kontrastreiche Aufnahmen von jeder Brust erzielen. Durch die Wahl des Anoden-Filter-Materials (z. B. Molybdän/Molybdän, Molybdän/Rhodium, Wolfram/Rhodium) und des Films kann der wirksame Spektralbereich festgelegt werden. Bei der heutigen Belichtungsautomatik (AEC=automatic exposure control) wird das Anoden-Filter-Material, die Röhrenspannung und das mAs-Produkt in Abhängigkeit von der Brustdicke und -dichte vom Gerät selbst gewählt. Ein aus Beryllium bestehendes Strahlenaustrittsfenster lässt die charakteristische Strahlung aus der Mammographieröhre fast ungefiltert austreten. Zudem wird durch den Heel-Effekt die Aufnahmequalität verbessert. Heel-Effekt: Anodenseitig besteht ein Abfall der Dosisleistung im Strahlenkegel des Nutzstrahlenbündels (. Abb. 4.1 b). Der Abfall der Dosisleistung

Mammographieröhre

Für die Weichstrahltechnik mit hohem Bildkontrast wird eine Spezialröhre mit selektiv gefilterter Molybdänanodenstrahlung eingesetzt. Diese Molybdänanodenstrahlung mit einem Spezialmolybdänröhrenfilter ist für die kleine bis normal große und strahlentransparente Brust geeignet. Für die dickere

. Abb. 4.1 b Heel-Effekt: anodenseitiger Abfall der Dosisleistung im Strahlenkegel

410

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

4 . Abb. 4.1 c Heel-Effekt. Nicht nur auf der Oberfläche der Anode entsteht Röntgenstrahlung, auch im Inneren entsteht Strahlung, die aus der Anode austritt. Je länger der Weg aus der Anode ist, umso stärker wird die Strahlung geschwächt. Strahlung 1 erleidet weniger Absorption als Strahlung 2 und 3 (aus Laubenberger 1990)

hängt vom Anodenwinkel ab: Je kleiner der Anodenwinkel, desto größer der Abfall der Dosisleistung an der Anodenseite des Nutzstrahlenbündels. Dabei entsteht nicht nur auf der Oberfläche der Anode Röntgenstrahlung, sondern auch im Inneren und tritt aus der Anode aus. Je länger der Weg aus der Anode ist, umso stärker wird die Strahlung geschwächt (. Abb. 4.1 c). In der Mammographieröhre wird die kathodenseitige (weniger geschwächte) Hälfte des Strahlenkegels ausgeblendet und von der verbliebenen Strahlenkegelhälfte die Kathodenseite mit der höheren Dosisleistung an die Brustwand gelegt. Durch die Ausblendung der einstrahlenden Kegelhälfte fällt die Strahlung tangential zur Brustwand ein und die Dosisleistung nimmt zur Anodenseite mit der Dicke der Mamma ab. Brennflecknennwert und FFA

Der Brennflecknennwert für Mammographiegeräte beträgt analog ≤0,3 mm, digital ≤ 0,4 mm. Für die Vergrößerungstechnik wird ein Mikrofokus mit einem Brennflecknennwert von 0,1 mm eingesetzt und damit eine 1,7- bis 2-fache Vergrößerung erzielt. Bei kleinflächiger Einblendung kann Mikrokalk von einer Größe unter 0,1 mm dargestellt werden. Fokus-Film-Abstand: 60 cm (günstige ObjektFilm-Geometrie).

Streustrahlenlaufraster

Schachtverhältnis r 5 und 30 L/cm oder r 4 mit 27 L/cm (Linienzahl L entspricht der Lamellenzahl). Die Streustrahlung wird mit dem Raster um ein Drittel reduziert, sodass sich der Bildkontrast verbessert. Außerdem wird eine geringere geometrische Unschärfe von Details mit mehr als 5 cm ObjektFilm-Abstand erzielt. Die Rastermammographie ist v. a. bei großem, wenig komprimierbarem Brustdrüsenkörper von Vorteil. Kompressorium

Mit einer Kompressionseinrichtung wird die unterschiedliche Dicke des konisch geformten Brustdrüsenkörpers komprimiert und ausgeglichen sowie das Fettgewebe zwischen die bindegewebsreichen Strukturen des Drüsenkörpers gepresst, das Drüsengewebe aufgespreizt und dadurch eine gute Darstellung aller Strukturen erzielt. Hochauflösende Film-Folien-Kombination

Als Folien kommen feinzeichnende Seltene-Erden(SE-)Folien zur Anwendung [EK 25 (12)]. Um Bildunschärfen durch Cross-over-Effekte und Reflexionseffekte zu vermeiden, werden einseitig beschichtete Filme verwendet und auf die Rückfolie verzichtet. Charakteristisch für die Mammographiefilme sind steile Schwärzungskurven.

411 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

4

Konstanzprüfung des Mammographiegeräts mit Streustrahlenlaufraster und Film-FolienKombination

Aufnahme in kraniokaudalem Strahlengang

Die Konstanzprüfung wird mit einem Prüfkörper aus Plexiglas in 40 mm Höhe über dem Mammaauflagetisch an einem Messpunkt in 40 mm Abstand von der Mitte der brustwandseitigen Formatkante durchgeführt. Dabei soll eine Ortsauflösung von 8 Lp/mm in jeder Orientierung senkrecht zur Strahlenrichtung erreicht werden.

Der Apparat steht horizontal. Die Patientin/der Patient steht bzw. sitzt mit aufrechtem Körper vor dem Gerät. Der Aufnahmetisch wird in Höhe der kaudalen Umschlagfalte eingestellt. Die Patientin wird ca. 5–10° zur Gegenseite gedreht, die Mamille liegt im Profil mittig, zeigt nach medial, nie nach lateral. Das im oberen äußeren Quadranten gelegene Drüsengewebe und der laterale Rezessus sollen zur Darstellung kommen (70% aller Tumore befinden sich im oberen äußeren Quadranten), evtl. eine Zusatzaufnahme (Kleopatra-Aufnahme) anfertigen. Während der Kompression wird die Patientin im Rücken gestützt, um ein Zurückweichen zu verhindern. Die Kompression bewirkt eine Aufspreizung der bindegewebsreichen Strukturen, Reduktion der Parenchymdosis, Verminderung der Bewegungsunschärfe und gute Erkennbarkeit von Verkalkungen und Läsionen. Die Messkammer in den vorderen zwei Dritteln retromamillär unter dem repräsentativen Brustdrüsengewebe positionieren. Somit Darstellung des gesamten Drüsengewebes mit dem retromammären Fett und evtl. Anschnitt des M. pectoralis (. Abb. 4.1 d–f).

Aufnahmedaten nach den aktuellen Leitlinien der Bundesärztekammer Aufnahmeart: Weichstrahltechnik mit bewegtem Raster Belichtungsautomatik: mit spezieller Anordnung des Messfelds, gute Anpassung an Dicke, Dichte und Röhrenspannung Bildempfängerdosis: entspricht EK 25 (12); spezielle hochauflösende Film-Folien-Kombination mit einseitig beschichtetem Film und ohne Rückfolie Fokus-Detektor-Abstand: ≥60 cm, bei Spezialeinrichtung ≥55 cm Brennflecknennwert: analog ≤0,3, digital d 0,4; für Vergrößerungstechnik Mikrofokus 0,1 mm Aufnahmespannung: 25–35 kV, je nach Dicke und Dichte Expositionszeit: <2 s Streustrahlenraster: r 5 (30 L/cm); r 4 (27 L/cm)

Lagerung der Patientin

Einstelltechnik Standardaufnahmen in der Mammographie sind die 4 kraniokaudale und mediolaterale bzw. Schrägaufnahme (Oblique-Aufnahme), 4 Zusatzaufnahmen sind mediolateral, lateromedial, 4 Spezialaufnahmen, wie z. B. Vergrößerungsaufnahmen und Zieltubusaufnahmen (Spotkompression). Vorbereitung der Patientin

Oberkörper entkleiden, Ohrringe und Halskette entfernen. Anamnese und Ausschluss einer Gravidität. Klinische Untersuchung: Inspektion und Palpation. Gonadenschutz anlegen. . Abb. 4.1 d Kraniokaudale Aufnahme im Stehen

412

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

4 . Abb. 4.1 e Perfekt gelagerte kraniokaudale Aufnahme

. Abb. 4.1 f Mammogramm, kraniokaudaler Strahlengang 1 Drüsengewebe 2 Fettgewebe 3 Subkutanes Fettgewebe 4 Haut 5 Brustwarze (Papilla mammae) 6 Vene 7 Äußerer Quadrant

Zentrierung

Zentralstrahl: senkrecht auf die Mitte der Brust Strahlengang: kraniokaudal Seitenbezeichnung und Strahlengang: kraniokaudal aufbelichten. Aufnahme in Atemstillstand

Aufnahme mediolateral, 45°

. Abb. 4.1 g Mammogramm, mediolateraler Strahlengang

Der Aufnahmetisch wird im Winkel von 45–60° positioniert, dem Verlauf des M. pectoralis individuell angepasst. Die Patientin steht in Schrägposition, der Arm der zu untersuchenden Seite liegt entspannt auf dem Aufnahmetisch, die Tischecke hinter der vorderen Axillarfalte. Obere Begrenzung sind der Humeruskopf und die Klavikula. Die Kammer wird unter dem repräsentativen Drüsenkörperteil und etwas über Mamillenhöhe zentriert. Brust von unten umfassen, während der Kompression zur Mamille hin faltenfrei ausstreichen, Mamille tangential. Die inframammäre Falte unterstützen, um ein Durchhängen zu vermeiden. Die Inframammärfalte kommt zur Abbildung. Die kontralaterale Mamma aus dem Strahlenkegel herausziehen (. Abb. 4.1 g,h).

413 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

4

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Für die Qualitätskontrolle der kraniokaudalen Aufnahme (. Abb. 4.1 i) und der mediolateralen Oblique-Aufnahme (. Abb. 4.1 j) ist die sog. Pectoralis-Nipple-Line (PNL) von Bedeutung. Sie führt im rechten Winkel vom Pectoralisrand zur Mamille. Der Abstand von der Mamille zum M. pectoralis wird gemessen; der Abstand sollte auf beiden Aufnahmen gleich sein (. Abb. 4.1 k, Linien a und b). Maximal ist eine Differenz von 15 mm zwischen den Linien a und b zugelassen. Ist sie größer, muss die Aufnahme wiederholt werden.

. Abb. 4.1 h Darstellung des gesamten Drüsenkörpers mit akzessorischem Drüsenanteil 1 Oberer Quadrant

. Abb. 4.1 i Kraniokaudale Aufnahme

414

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

4

. Abb. 4.1 j mediolateral-oblique Aufnahme

. Abb. 4.1 k »Pectoralis-Nipple-Linie« (PNL): Linien a und b

415 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

Aufnahme mit mediolateralem Strahlengang (seitlich) Lagerung der Patientin

Der Röhreneinstellwinkel für die laterale Aufnahme (mediolateral und lateromedial) beträgt 90°. Die Patientin steht frontal vor dem Gerät. Der Arm liegt locker auf dem Auflagetisch. Die Ecke des Filmhalters liegt direkt in der Achselhöhle. Die Brust wird von der Umschlagfalte nach kranial Richtung Mamille angehoben und ausgestrichen. Die Mamille liegt in Filmmitte im Profil. Die Brust wird bis zum Ende der Kompression unterstützt. Die inframammäre Umschlagfalte kommt somit gut zur Abbildung. Die kontralaterale Mamma wird aus dem Strahlenkegel herausgenommen (. Abb. 4.1 l). Zentrierung

Zentralstrahl: Der Fußpunkt des Zentralstrahls ist auf die Mitte der Brust etwas über die Mamillenhöhe zentriert, damit der Axillaausläufer dargestellt wird. Strahlengang: mediolateral Seitenbezeichnung und Strahlengang: mediolateral (ml) auf Film aufbelichten. Aufnahme in Atemstillstand.

. Abb. 4.1 l Mediolaterale Projektion

Aufnahme mit lateromedialem Strahlengang Die Brust liegt mit der Innenseite dem Auflagetisch an. Der Arm liegt über der Oberkante des Kompressoriums und die Ecke in der Achselhöhle. Die Brust wird wiederum angehoben und nach kranial Richtung Mamille ausgestrichen. Die Umschlagfalte kommt zur Abbildung. Bei der mediolateralen und lateromedialen Aufnahme werden der Drüsenkörper und der retromammäre Fettsaum vollständig abgebildet. Der M. pectoralis wird als schmales Band dargestellt. Der suspekte Befund soll möglichst filmnahe abgebildet werden(. Abb. 4.1 m). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Kontrastreiche Darstellung des gesamten Drüsenkörpers einschließlich der thoraxwandnahen Anteile und Axillarfalte. Erkennbar scharfe Wiedergabe der Haut und Unterhaut. Erkennbarkeit von Mikroverkalkungen filmnah mit einem Durchmesser <0,2 mm. Freiprojizierte Mamille.

. Abb. 4.1 m Lateromediale Projektion

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Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

i Mit der Schrägaufnahme mediolateral (oblique) erübrigt sich eine zusätzliche Aufnahme der Axillarfalte. Über die Standardeinstellung hinaus können Zielaufnahmen – um verdächtige Strukturen auf Konstanz zu überprüfen oder Überlagerungseffekte auszuschließen – indiziert sein. Bei lateromedialem Strahlengang (seitlich) lässt sich oftmals das Brustdrüsengewebe besser komprimieren als umgekehrt. Die Mammographie beim Mann kann bei Tumorverdacht oder Gynäkomastien indiziert sein. Bei der Gynäkomastie reicht oft eine Ein-EbenenMammographie (mediolateral-oblique Projektion) zur diagnostischen Klärung. Vergrößerungstechnik: Die direkte Vergrößerungsmammographie ist eine Ergänzung der Rastermammographie und dient der Interpretation von Mikrokalk. Mit einer leistungsfähigen Mammo-

graphieröhre mit einem Mikrofokus (Brennflecknennwert 0,1 mm) und einem High-speed-FilmFolien-System erreicht man eine ca. 2-fache Vergrößerung. Strahlenbelastung: Die mittlere Parenchymdosis pro Aufnahme beträgt 0,5–2,5 mGy, abhängig von der Dicke und Dichte der Brust. Strahlenrisiko: Das Strahlenrisiko ist äußerst gering. Selbst bei ungünstiger Annahme erhöht sich nach 20 Mammographieuntersuchungen das spätere kumulative Brustkrebsrisiko lebenslang nur um 0,006%. Der Vorteil der Mammographie, nämlich die Krebsfrüherkennung und damit die Überlebenschance beim Mammakarzinom, ist ungleich größer. Mammographien müssen an speziellen einblendbaren Filmbetrachtungsgeräten und mit einer Lupe betrachtet werden.

Aufnahme der Axilla und der vorderen Achselfalte Indikationen

Zentrierung

Vergrößerte Lymphknoten in der Achselhöhle.

Zentralstrahl: auf die Mitte der vorderen Achselfalte und Kassettenmitte Messkammer: thoraxwandnah Strahlengang: ventrodorsal Seitenbezeichnung und Axilla (ax) aufbelichten. Aufnahme in Atemstillstand.

Aufnahmedaten Siehe Seite 411.

Einstelltechnik Lagerung der Patientin

Geräteeinstellung wie zur mediolateralen Aufnahme (seitlich) oder 45° oblique Einstellung. Die Patientin lehnt sich mit dem Schulterblatt und der Schulter der zu untersuchenden Seite an den Filmträger, leicht schräg gedreht (Schulter der Gegenseite etwas nach vorne). Der Oberarm wird bis zur Horizontalen abgespreizt. Der obere Mammaanteil mit der verlängerten Axilla wird auf dem Aufnahmetisch gelagert, damit die vordere Achselfalte gut von ventral komprimiert werden kann. Begrenzung des Kompressoriums sind die Rippen und der Humeruskopf. Die Oberkante des Filmlagerungstisches schließt mit dem Oberarm ab.

i Für die Mammographie gelten die Qualitätsrichtlinien analog des NHSBSP (National Breast Screening Programme). Die Bewertung von Aufnahmen anhand der Qualitätskriterien gilt nur für Standardaufnahmen. Sie gelten nicht für Mammographien nach brusterhaltender Therapie, nach Reduktionsplastik und nach Prothesenimplantation. Die PGMI-Klassifikation stellt ein Beurteilungsschema für die Aufnahmen durch die MTRA dar. Gemäß dieser Klassifikation gelten folgende Beurteilungen: P=perfekt, G=gut, M=mäßig, I=insuffizient.

417 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

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Galaktographie (Füllung der Milchgänge mit Röntgenkontrastmittel) Indikationen Sezernierende (Flüssigkeit absondernde) Mamille außerhalb der Gravidität und Stillzeit, blutende Mamille bei Verdacht auf Milchgangskarzinom oder Papillom. Eventuell wird eine Sella-Untersuchung wegen Verdacht auf ein Prolaktinom durchgeführt.

Komplikationen Brustdrüsenentzündung (Mastitis, selten).

Durchführung der Untersuchung Die Galaktographie wird im Anschluss an eine Mammographie durchgeführt. Die Patientin liegt. Die Brustwarze wird von Krusten gereinigt und desinfiziert. Unter dosiertem Druck tritt aus einem oder mehreren der auf der Brustwarze endenden Milchgänge Sekret aus. Vor der Galaktographie wird ein Abstrich vom Mamillensekret zur zytologischen Untersuchung genommen. Die Öffnung eines sezernierenden Gangs wird evtl. zunächst mit einem speziellen konusförmigen

Metalldilatator dilatiert und dann mit einer speziellen stumpfen Nadel (auch eine Lymphographienadel ohne Mandrin ist geeignet) oder einem Galaktographie-Kunststoffkatheter sondiert. Anschließend wird 1–3 ml wasserlösliches 30%iges jodhaltiges Röntgenkontrastmittel mit einer leichtgängigen (Tuberkulin-)Spritze langsam eingespritzt. Wenn die Patientin einen Spannungsschmerz angibt, sind die Milchgänge teilweise gefüllt. Ein Kontrastmittelübertritt (Paravasat) in das umgebende Drüsengewebe ist nicht erwünscht. Nach dem Entfernen der Kanüle wird die Brustwarze zusammengedrückt und »Kollodium flüssig« auf die Brustwarze aufgetragen. Der rasch trocknende Klebstoff verhindert, dass das Kontrastmittel während der Aufnahmen im mediolateralen und kraniokaudalen Strahlengang unter mäßiger Kompression aus den Milchgängen ausgepresst wird (. Abb. 4.2 a,b). Abschließend wird der getrocknete Kollodiumfilm von der Brustwarze abgezogen, das Kontrastmittel vorsichtig ausgepresst und nochmals ein

. Abb. 4.2 a Galaktogramm, kraniokaudaler Strahlengang 1 Brustwarze (Papilla mammae) 2 Milchgänge (Ductus lactiferi) 3 Milchdrüse

. Abb. 4.2 b Galaktogramm, mediolateraler Strahlengang

418

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Sekretabstrich zur zytologischen Untersuchung abgenommen. Der 2. Abstrich enthält oft vermehrt Milchgangsepithelien. Die Patientin wird darauf hingewiesen, dass eine leichte Brustentzündung auftreten kann, die mit kühlen Umschlägen zu behandeln ist.

i Um dem Chirurgen das zu exstirpierende Milchgangsystem darzustellen, können dem Kontrastmittel wenige Tropfen Patentblau beigemischt und diese Mischung unmittelbar vor der Operation in den Milchgang injiziert werden, wobei dann noch eine Kontrollmammographie erforderlich ist.

4 Ergänzende Untersuchungsmethoden Mammasonographie Die Mammasonographie ist ein adjuvantes Verfahren und ergänzt die Mammographie, z. B. zur Differenzierung von soliden und zystischen Tumoren (. Abb. 4.3), auch in Verbindung mit der Doppleruntersuchung. Außerdem wird die Sonographie zu ultraschallgesteuerten Interventionen (Lokalisation, Stanze, Vakuumstanzbiopsie) eingesetzt.

Mammapunktion Tumorverdächtige tastbare Knoten werden mithilfe des tastenden Fingers oder besser unter Sonographiekontrolle punktiert. Die Spritze mit Nadel befindet sich in einem Punktionshalter, der eine problemlose Aspiration von Zellmaterial erlaubt. Das aspirierte Material wird mit der Spritze aus der Nadel auf einen Objektträger ausgespritzt, ausgestrichen, getrocknet oder fixiert und zur Färbung und zytologischen Untersuchung eingesandt. Es gibt die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie, Vakuumsaugbiopsie und die minimal invasive perkutane Gewebeentnahme (ABBI-System – systemadvanced breast biopsy instrumentarium).

Mammographisch-stereotaktische Lokalisation und Punktion Nicht tastbare mammographisch suspekte Herde lassen sich mithilfe eines stereotaktischen Zusatzgeräts und stereotaktischer Aufnahmen computergestützt in der Mamma millimetergenau lokalisie-

. Abb. 4.3 Sonographie der Mamma. In der linken Mamma 2 cm große, echofreie, scharf begrenzte Zyste (Z); S Schallverstärkung

ren, sodass mit einem Instrumentenset (z. B. Nadel und Drahthaken) eine Markierung des Herds vor der Operation vorgenommen oder mit einer Hohlnadel zur zytologischen Untersuchung Zellmaterial bzw. mit einer dicken Nadel auch ein histologisch verwertbarer Gewebezylinder gewonnen werden kann. Die korrekte Lage der Nadel wiederum wird mit Mammographieaufnahmen in 2 Ebenen (kraniokaudal und mediolateral) kontrolliert.

419 4.1 · Röntgendiagnostik der weiblichen und männlichen Brust

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Digitale Mammographie Bei der digitalen Mammographie wird zwischen direkt digitalen Systemen und Speicherfoliensystemen unterschieden. Beim Speicherfoliensystem heben die Röntgenstrahlen die Elektronen im Leuchtstoff in der Folie auf eine höheres Energieniveau an und werden an den Elektronenhaftstellen (»energy traps«) im Kristallgitter festgehalten. Das auf diese Weise gespeicherte latente Bild wird mit einem roten Laserlicht zeilenförmig abgetastet, wodurch die angeregten Elektronen auf ihre ursprüngliche Schale zurückfallen und die gespeicherte Energie in Form von Licht abgeben. Der Laserstrahl regt die Folie dort stark zum Leuchten an, wo sie vorher von Röntgenstrahlung getroffen wurde (7 Kap. 1.8.1, S. 48). Die Mammographie erfordert die Darstellung feiner Strukturen und niedrig kontrastierter Objekte. Deshalb muss mit kleinen Pixelgrößen (≤100 μm) gearbeitet werden. Da bei kleinen Pixeln die Anzahl der Quanten pro Pixel abnimmt, muss das bei der Abtastung entstehende Licht besonders gut genutzt werden. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, werden bei neueren Systemen transparente Folien verwendet. Das Licht aus der Folie wird dabei von 2 Optiken auf der Ober- und Unterseite aufgenommen. Dadurch wird mehr Licht detektiert und der Rauschanteil im Bild verringert. Die digitalen Systeme werden unterschieden in Geräte mit Schlitzabtastung mit Detektorzeile (Slot-Scan-Geräte) und Flachdetektoren (Flat-panelSysteme). Alle Verfahren weisen zunächst eine strahlenempfindliche Schicht auf. Beim Slot-Scan-Gerät wird die Brust bogenförmig mit einem schlitzförmigen Detektor gescannt. Da nur der jeweils gerade gescannte Bereich belichtet werden soll, muss sich die Röntgenquelle gleichsinnig mit dem Detektor bewegen. Dieses System soll sich durch eine extrem hohe Ausbeute an Röntgenquanten auszeichnen. Zusätzlich kann durch die schlitzförmige Abtastung auf ein Streustrahlenraster verzichtet werden. Im Vergleich zu den Flat-PanelSystemen zeichnen sich die Slot-Scan-Geräte durch eine höhere Ortsauflösung aus.

Die Funktion des Flat-Panel-Systems auf Basis amorphen Siliziums und als strahlenempfindliche Schicht Selen bzw. Cäsiumjodid unterscheidet sich vom Prinzip nicht wesentlich von der Flachdetektorradiographie (7 Kap. 1.8.2, S. 49). Beim Flat-Panel-System mit der strahlenempfindlichen Schicht aus Cäsiumjodid (CsJ) werden die Röntgenquanten zunächst von einem CsJ-Szintillator absorbiert und in Licht konvertiert. Die nadelähnliche Struktur und parallele Anorderung der CsJ-Kristalle minimiert die Streuung und bietet einen hohen Schärfewirkungsgrad in der Ausbeute der Röntgenquanten. Eine Matrix von Photodioden, die in der Siliziumschicht erzeugt wurden, erfasst das Licht und wandelt es in elektrische Ladung um. Die an jedem Pixel auftretende Ladung wird in digitale Daten umgewandelt und zu einem Bildprozessor weitergeleitet. Beim Flat-Panel-System auf Basis von Selen als strahlenempfindliche Schicht entfällt der Zwischenschritt über die Umwandlung von Röntgenstrahlen in Licht. In diesen Systemen wird die Röntgenstrahlung direkt in Ladungsverschiebungen in der Selenschicht aus amorphem Silizium umgewandelt, welche dann für die Bildgebung ausgenutzt werden kann. Im Vergleich zum Flat-Panel-System auf der Basis von Cäsiumjodid zeichnet sich das System auf der Basis von Selen durch eine relativ hohe Ortsauflösung aus. Diese Systeme werden auch als direkt digitale Systeme bezeichnet. Die Vorteile der digitalen Mammographie sind vergleichbar mit der digitalen Radiographie. Neben der sofortigen Verfügbarkeit des Mammogramms mit einer konstant hohen Bildqualität gehört der größere Dynamikbereich, der Fehlbelichtungen fast vollständig ausschließt, eine höhere Quantenausbeute (DQE=detective quantum efficiency) und ein besseres Signal-Rausch-Verhältnis dazu. Hinzu kommt die digitale Nachverarbeitung, digitale Kommunikation, Archivierung und computerunterstützte Bildanalyse (CAD=computer aided diagnosis).

420

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Magnetresonanztomographie der Mamma

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Die MR-Mammographie ist das bei weitem sensitivste Verfahren zur Erkennung invasiver Mammakarzinome. Die MR-Mammographie wird v. a. dann eingesetzt, wenn die konventionellen Verfahren (Mammographie, Sonographie) keine Klärung ermöglichen. Die MR-Tomographie beruht auf der Charakterisierung unterschiedlicher Gewebearten aufgrund ihrer magnetischen Eigenschaften. Sie ist ein tomographisches Spezialverfahren (. Abb. 4.4), bei dem die Erkennung von Tumoren über die Darstellung von Regionen erhöhter Gefäßneubildungsaktivität nach Injektion eines Kontrastmittels – Gadoliniumverbindungen – erfolgt. Die speziellen bilateralen Mamma-Oberflächenspulen sind jetzt der Detektor.

Indikationen Mastopathie, nach Tumorektomie und Bestrahlung, präoperatives Staging, zur Bestimmung von Tumorgröße, Multizentrizität, Multifokalität, kontralateraler Tumorbefall, postoperative Klärung suspekter Verdichtungen zwischen postoperativer Narbe (reichert nicht an) und Karzinomrezidiv (reichert an), CUP-Syndrom, Prothesenkomplikationen.

Kontraindikationen Inflammatorisches Mammakarzinom, Mastitis, Herzschrittmacher, Metallimplantate, Tätowierungen im Untersuchungsgebiet (metallhaltige Farbpigmente können sich erwärmen und Hautverbrennungen 2. Grades hervorrufen).

Mammographie-Screening Brustkrebs ist sowohl die häufigste Krebserkrankung als auch die häufigste auf eine Krebserkrankung zurückzuführende Todesursache bei Frauen in Deutschland. Rund 55 000 Frauen erkranken jährlich an Brustkrebs und knapp 18 000 Frauen sterben jedes Jahr daran. Als einzige Früherkennungsmethode, die nachweislich das Ziel der Reduzierung der Sterblichkeit an Brustkrebs erreicht, gilt das Mammographie-Screening (Reihenuntersuchung), die regelmäßige Röntgenuntersuchung von Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Da jedoch alle Früherkennungsmaßnahmen neben dem potenziellen Nutzen (Reduzierung der Mortalität und Morbidität, Anwen-

. Abb. 4.4 MRT der Mamma bei Mastopathie

dung weniger belastender Therapien) auch Nachteile aufweisen (falsch negative Befunde, Strahlenbelastung durch Röntgenuntersuchung, Intervallkarzinome), ist eine sorgfältige evidenzbasierte Abwägung von Nutzen und Schaden erforderlich. Aufgrund der Nutzen-Schaden-Bilanz beim Mammographie-Screening gilt es, Organisationsund Qualitätsanforderungen zu erfüllen, die in den »European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening (EU-Guidelines)« festgehalten sind. Ausbildung, Aufgaben und Verantwortung der MTRA im Rahmen des Screenings: Die ScreeningMammographieaufnahmen sind von einer MTRA unter Leitung des programmverantwortlichen Arztes zu erstellen. In der Regel ist der Radiologe während der Röntgenuntersuchung nicht anwesend, d. h. die MTRA arbeitet selbstständig und eigenverantwortlich. Der Arzt muss durch organisatorische Maßnahmen sicherstellen, dass er unabhängig vom Ort der Erstellung der Aufnahmen für die MTRA jederzeit erreichbar ist und ggf. in angemessener Zeit vor Ort sein kann. Neben der Fachkunde im Strahlenschutz nach RöV (Teil der MTRA-Ausbildung) ist die Teilnahme an multidisziplinären Kursen erforderlich, um Screening-Mammographieaufnahmen im Rahmen der Abklärungsdiagnostik selbstständig zu erstellen. Die Kurse beinhalten Kenntnisse über Grundlagen der Mammographietechnik, Einstelltechnik und

421 4.2 · Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

Qualitätssicherung sowie den Umgang mit den teilnehmenden Frauen. Es wird keine Diagnose erstellt, sondern es erfolgt eine Klassifikation der Befunde nach Gruppen (BIRAD-System zur Standardisierung der Befundung in der Mammographie). Die Diagnose erfolgt im Assessment, d. h. Abklärung durch den Radiologen mit allen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, einschließlich Stanzen. Die histologische Begutachtung, auch hier in Doppelbefundung der Stanzen nach Gruppen (B1-B5-Klassifikation für die histologische Beurteilung der Mammastanzen) erfolgt in der abschließenden interdisziplinären Konferenz mit allen am Screening Beteiligten. Im Team wird über das weitere Prozedere entschieden.

Empfohlene Literatur Barth V (2005) Atlas der Mammadiagnostik. Thieme, Stuttgart Heywang-Köbrunner S, Schreer I (2003) Bildgebende Mammadiagnostik. Thieme, Stuttgart Schulz-Wendtland R Hermann KP, Bautz W (2005) Digitale Mammographie – klinische Ergebnisse. Radiologe 45: 255-263

4.2

Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

Die Arthrographie (Darstellung der Gelenkräume mit Röntgenkontrastmittel) liefert Informationen über den knorpeligen Gelenküberzug, die Gelenkzwischenscheibe (Meniscus) und die Gelenkkammern (Recessus) sowie deren Gelenkflüssigkeit (Synovia); teilweise auch über extraartikuläre Strukturen (z. B. Schleimbeutel, Sehnenscheiden).

4

Komplikationen Infektion des Gelenks, Reizerguss.

Untersuchungsmethoden 4 Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel (positives Kontrastmittelverfahren), 4 Arthrographie mit Luft (negatives Kontrastmittelverfahren= Pneumarthrographie), 4 Arthrographie mit positivem und negativem Kontrastmittel (Doppelkontrastarthrographie).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen am Zielgerät; anstatt der Direktradiographie (Kassettentechnik) wird die digitale Bildverstärker-(BV-)Radiographie empfohlen. Belichtungsautomatik: mittlere Messkammer oder freie Belichtung bei Kassetten- bzw. Speicherfolientechnik Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 200–400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Objekt-Bildempfänger-Abstand: möglichst gering Fokus-Detektor-Abstand: 70–115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 (Kassettentechnik); 0,6 (digitale BV-Radiographie) Aufnahmespannung: 50–70 kV Aufnahmezeit: <100 ms bei Rastertechnik Streustrahlenraster: r 8

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Patient wird wie bei allen invasiven Untersuchungsmethoden über Zweck und Art der Untersuchung sowie deren Komplikationen aufgeklärt. Er gibt seine Einverständniserklärung schriftlich ab.

Indikationen Degenerative, traumatische, tumoröse und entzündliche Gelenkveränderungen, Gelenkfehlbildungen und freie Gelenkkörper.

Kontraindikationen Kontrastmittelallergie, akute bakterielle und nichtbakterielle Entzündungen des Gelenks, Infektionen in der Umgebung einschließlich entzündlicher Knochenprozesse.

Vorbereitung der Untersuchung

Die Untersuchung wird unter strenger Asepsis durchgeführt. Auf einem sterilen Beistelltisch befinden sich: sterile Handschuhe, eine ca. 5–10 cm lange Injektionsnadel, Einmalspritze mit 5–10 ml Röntgenkontrastmittel, Injektionsspritze für Luftinsufflation, evtl. Lokalanästhetikum, Tupfer und Pflaster sowie steriles Lochtuch. Vor der Hautdesinfektion ist das Hautareal ggf. zu rasieren oder mit Waschbenzin von fetthaltigen Salben zu reinigen. Gonadenschutz, Seitenbezeichnung.

422

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Kontrastmittel Zur Arthrographie werden nichtionische, isotone nierengängige Röntgenkontrastmittel mit 300 mgJ/ ml verwendet. Durch die isotonen Kontrastmittel wird ein Reizerguss, wie er bei hyperosmolaren, ionischen Kontrastmitteln auftreten kann, vermieden.

4

Durchführung der Untersuchung Allgemein: Die Punktion des Gelenks erfolgt an einem Durchleuchtungsgerät mit Ober- oder Untertischröhre und wird meist unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt. Die standardisierten Aufnahmen werden entweder durchleuchtungsgerichtet

und/oder am Rastertisch bzw. Rasterwandstativ angefertigt. Die Anwendung der digitalen BV-Radiographie erlaubt eine Bildnachverarbeitung mit geeigneter Kontrast- oder Konturanhebung. i Die Indikation zur Arthrographie als invasive Methode ist durch technische Fortschritte und Erfahrungen in der Sonographie, MRT und Arthroskopie, die nicht nur Gelenkinspektionen sondern auch therapeutische Eingriffe ermöglichen, stark zurückgegangen. Bei einigen Gelenken kommt die Arthro-CT bevorzugt zur Anwendung.

Arthrographie des Schultergelenks Anatomie Das Schultergelenk ist eine Art Kugelgelenk, das aus dem Oberarmkopf (Caput humeri) und der kleinen Pfanne (Glenoid) des Schulterblatts (Scapula) gebildet wird und weder eine Knochen- noch eine Bandführung, sondern eine Muskelführung (Rotatorenmanschette) besitzt. Durch das Schultergelenk zieht die lange, dünne Ursprungssehne des Bizepsmuskels.

Indikationen Ruptur der Muskelsehnenplatte (Rotatorenmanschettenruptur), entzündliche und degenerative Kapsel- und Gelenkveränderungen, entzündliche oder degenerative Veränderungen und Rupturen der Bizepssehne.

einer langen Nadel (z. B. Nadel für Lumbalpunktion) das Gelenksenkrecht punktiert und 10–15 ml isotones Röntgenkontrastmittel (Monokontrastmethode) mit 300 mgJ/ml oder 3–6 ml Röntgenkontrastmittel (positives KM) und 10–15 ml Luft (negatives KM) zur Doppelkontrastmethode injiziert. Durch aktive und passive Bewegungen im Schultergelenk erzielt man eine gute Verteilung des Kontrastmittels. Standardmäßig wird der sog. Schwedenstatus (. Abb. 4.5 a–c, s. S. 113) unter Durchleuchtung oder am Rasterwandstativ im Sitzen durchgeführt (alle Aufnahmen mit Doppelkontrast).

Aufnahme im Sitzen, Innenrotation (IRO)

Siehe Seite 421.

Arm adduziert, Ellenbogen gebeugt und Handinnenfläche auf dem Nabel. Damit sich das Schulterblatt parallel zur Kassette befindet, wird die Gegenseite ca. 45° angehoben (. Abb. 4.5 a).

Aufnahmedaten

Zentrierung

Siehe Seite 421.

Zentralstrahl: ca. 15° kraniokaudal auf den Oberarmkopf Strahlengang: ventrodorsal

Kontraindikationen

Durchführung der Untersuchung Am liegenden Patienten wird bei adduziertem Arm in Neutralstellung und Anheben der Gegenseite wie zur Glenoid-Tangentialaufnahme unter Durchleuchtung die Mitte des röntgenologischen Gelenkspalts markiert. Dann wird von ventral mit

Aufnahme im Sitzen, Außenrotation (ARO) Der Arm wird um 70° außenrotiert und bleibt im Ellenbogen gebeugt. Die Gegenseite bleibt ca. 45° angehoben (. Abb. 4.5 b).

423 4.2 · Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

. Abb. 4.5 a Arthrographie der Schulter, Innenrotation 1 Recessus axillaris 2 Bursa subscapularis 3 Bizepssehne 4 Gelenkknorpel 5 Luftgefüllter Gelenkspalt 6 Intakte Rotatorenmanschette 7 Verkalkung der Supraspinatussehne

. Abb. 4.5 b Arthrographie der Schulter, Außenrotation 1 Recessus axillaris 2 Bursa subscapularis

Zentrierung

Zentralstrahl: 15–20° kraniokaudal Strahlengang: ventrodorsal

Aufnahme im Liegen, Außenrotation, Elevation Der Arm wird 90° abduziert und außenrotiert. Im Ellenbogen bleibt er 90° gebeugt (. Abb. 4.5 c). Zentrierung

Zentralstrahl: ca. 10° kaudokranial Strahlengang: ventrodorsal Diese Aufnahme kann bei starken Schmerzen oft nicht durchgeführt werden.

. Abb. 4.5 c Arthrographie der Schulter, Elevation 1 Recessus axillaris 2 Bursa subscapularis

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424

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Axiale und/oder transthorakale Aufnahme im Sitzen Eine Tangentialaufnahme der Schulter (Sulcus intertubercularis) oder andere Spezialaufnahmen können erforderlich sein (. Abb. 4.5 d; s. S. 116, 119, 121ff).

Alternative Untersuchungsmethoden

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Sonographie zur Diagnostik der Rotatorenmanschettenruptur. Ergänzend zur Doppelkontrastarthrographie bietet sich die Arthro-CT für Knochen-, Knorpel- und Weichteilveränderungen an, die MRT zur Beurteilung der Weichteile (Rotatorenmanschette). . Abb. 4.5 d Arthrographie der Schulter, transthorakal 1 Recessus axillaris 2 Bursa subscapularis

Arthrographie des Ellenbogengelenks Anatomie

Kontraindikationen

Das Ellenbogengelenk ist ein Winkel- oder Scharniergelenk. In ihm sind 3 Knochen gelenkig verbunden: der Oberarmknochen (Humerus) und die beiden Unterarmknochen Speiche (Radius) und Elle (Ulna). Funktionell besteht das Ellenbogengelenk aus 3 Teilgelenken: 4 Articulatio humeroulnaris, 4 Articulatio humeroradialis, 4 Articulatio radioulnaris proximalis.

Siehe Seite 421.

Die 3 Teilgelenke sind von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen.

Indikationen Degenerative und posttraumatische Gelenkveränderungen. Freie Gelenkkörper. Osteochondrosis dissecans.

Aufnahmedaten Siehe Seite 421.

Durchführung der Untersuchung Am liegenden Patienten wird das Gelenk in Pronation und 60°- bis 80°-Beugung dorsolateral zwischen Olekranon und Epicondylus radialis punktiert und für die Doppelkontrastmethode 1–2 ml isotones Röntgen-KM mit 300 mgJ/ml und ca. 10 ml Luft (negatives KM) oder für die Monokontrastuntersuchung ca. 5 ml KM für injiziert. Bei Verdacht auf freie Gelenkkörper wird nur Luft injiziert. Unter Durchleuchtung werden die verschiedenen Gelenkanteile herausgezielt sowie seitliche Aufnahmen in Streck- und Beugestellung angefertigt.

Alternative Untersuchungsmethoden Nativtomographie, CT, MRT.

425 4.2 · Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

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Arthrographie des Handgelenks Anatomie

Kontraindikationen

Das Handgelenk besteht aus mehreren Gelenkteilen (Kompartimenten): radiokarpales und inferiores radioulnares Kompartiment, Gelenke zwischen den Handwurzelknochen und Handwurzel-Mittelhandknochen sowie zwischen Erbsenbein (Os pisiforme) und Dreieckbein (Os triquetrum). Die größte und wichtigste Gelenkkammer ist das radiokarpale Kompartiment zwischen Radius und proximaler Handwurzelreihe (ohne Os pisiforme) und einem triangulären meniskusähnlichen Knorpel, der das radiokarpale Gelenk von dem inferioren radioulnaren Kompartiment trennt.

Siehe Seite 421.

Indikationen Degenerative, posttraumatische und entzündliche Gelenkveränderungen, Ruptur interkarpaler Bänder.

Aufnahmedaten Siehe Seite 421.

Durchführung der Untersuchung Unter Durchleuchtungskontrolle wird das leicht gebeugte radiokarpale Gelenk von dorsal zwischen Kahnbein und Speiche und zwischen den Strecksehnen des Daumens und des Zeigefingers (M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis) punktiert und ca. 2 ml isotones Röntgenkontrastmittel eingegeben. Nach vorsichtiger Bewegung im Handgelenk werden dorsopalmare, laterale und Schrägaufnahmen angefertigt.

Alternative Untersuchungsmethoden CT und MRT.

Arthrographie des Hüftgelenks Anatomie

Aufnahmedaten

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk. In der Pfanne (Acetabulum) des Hüftbeins (Os ilium) artikuliert der Kopf des Oberschenkels (Caput femoris). Die Gelenkkapsel ist trichterförmig gestaltet. Sie entspringt am knöchernen Rand des Acetabulums und ist am Oberschenkel vorne an der Linea intertrochanterica, hinten in der Mitte des Schenkelhalses befestigt. Das Gelenk ist zudem durch Bänder verstärkt.

Siehe Seite 421.

Indikationen Im Säuglings- und Kleinkindalter: angeborene Hüftluxationen und Dysplasie. Diese Aufnahme wurde durch Sonographie weitgehend abgelöst. Im Erwachsenenalter: posttraumatische und postoperative Veränderungen, Komplikationen nach Gelenkersatz, freie Gelenkkörper.

Durchführung der Untersuchung Bei Kleinkindern ist häufig eine Sedierung oder Allgemeinnarkose erforderlich. Das Gelenk wird von ventral unterhalb des Leistenbands und lateral der A. femoralis unter Durchleuchtungskontrolle punktiert. Bei Säuglingen und Kleinkindern genügen 1– 2 ml nichtionisches, isotones Röntgenkontrastmittel mit 300 mgJ/ml. Bei Erwachsenen werden 7–12 ml Röntgenkontrastmittel benötigt. Es werden Aufnahmen im a.-p.-Strahlengang, in Ab- undAdduktion, Außen- und Innenrotation und eine Lauenstein-Aufnahme angefertigt. Bei Kindern empfiehlt sich aus Strahlenschutzgründen die 100×100-mm-Bildverstärkertechnik oder die digitale Bildverstärkertechnik.

Alternative Untersuchungsmethoden Kontraindikationen Siehe Seite 421.

Die Diagnostik der angeborenen Hüftluxationen und Dysplasie erfolgt im Säuglingsalter fast ausschließlich sonographisch. Im Erwachsenenalter bietet sich als nichtinvasive Methode die CT oder die MRT an.

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Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Arthrographie des Kniegelenks Anatomie

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Das Kniegelenk ist das größte Gelenk. Es ist ein Winkel- und Drehgelenk. Im Knie treffen Oberschenkel (Femur) und Schienbein (Tibia) aufeinander. Dazwischen sind die Gelenkscheiben (Menisci) eingeschoben (der Meniskus ist keine Scheibe, sondern ein C-förmiges Knorpelstück mit einem keilförmigen Querschnitt, d. h. es ist außen dicker und innen dünner). Durch die Menisci wird das Kniegelenk (Articulatio femorotibialis) in 4 Nebengelenke unterteilt: Auf jeder Seite ist eine Articulatio meniscofemoralis und meniscotibialis. Als 5. Nebengelenk kommt die Verbindung zwischen Oberschenkel und Kniescheibe (Patella=Articulatio femoropatellaris) hinzu. Die Patella ist ein großes Sesambein in der Quadrizepssehne. Das Kniegelenk besitzt eine kräftige Bandführung: inneres Seitenband und äußeres Seitenband (Lig. collaterale tibiale und fibulare) und die Kreuzbänder (Ligg. cruciatae), die sich im Kniegelenk überkreuzen. Die Kreuzbänder hemmen die Beugung, Streckung und Innenrotation. Die Kniegelenkkapsel weist eine große vordere und hintere Ausbuchtung (Recessus) auf. Der vordere obere Recessus ist eigentlich ein Schleimbeutel (Bursa oder Recessus suprapatellaris).

Indikationen Degenerative und traumatische Meniskusschäden. Postoperative Kontrolle, freie Gelenkkörper, BakerZyste (Poplitea- oder Unterschenkelzyste=Schleimb eutel in der Kniekehle, der mit dem Gelenk in Verbindung steht).

Kontraindikationen Infektionen der Haut oder der Weichteile in der Umgebung der Punktionsstelle, akute Gelenkentzündung, akute Knochenentzündung.

Aufnahmedaten Siehe Seite 421.

Durchführung der Untersuchung Außer dem üblichen Arthrographiebesteck wird eine elastische Binde benötigt.

Das Kniegelenk wird von lateral hinter der Kniescheibe punktiert. Die Punktion wird dadurch erleichtert, dass am entspannten Knie die Kniescheibe nach außen wegdrückt und damit der zu punktierende laterale Anteil des femoropatellaren Gelenks erweitert wird. Eine Lokalanästhesie ist meist nicht erforderlich. Die Aspiration von Gelenkflüssigkeit (normale Gelenkflüssigkeit ist hell bernsteinfarben) und die widerstandslose Injektion des Röntgenkontrastmittels (evtl. unter Durchleuchtungskontrolle) bestätigen den korrekten Sitz der Nadel. Ergüsse müssen vollständig abgesaugt und evtl. zur bakteriologischen Untersuchung eingesandt werden. Für das am häufigsten angewandte Doppelkontrastverfahren werden zunächst 4–6 ml nichtionisches, isotones Röntgenkontrastmittel (positives KM) und anschließend ca. 50 ml Raumluft (negatives KM) eingespritzt. Die Nadel wird entfernt und zur optimalen Verteilung des Kontrastmittels wird das Knie aktiv und passiv bewegt. Um eine Ansammlung des Kontrastmittels in dem weiten Recessus suprapatellaris zu verhindern, wird der Recessus durch das Anlegen einer straffen Binde oberhalb des Gelenks komprimiert. Von der gesamten Zirkumferenz des Innen- und Außenmeniskus werden durchleuchtungsgerichtete Aufnahmen angefertigt. Die Belichtungsautomatik sollte, um unterschiedliche Belichtungen zu vermeiden, ausgeschaltet sein. Es wird mit der Untersuchung des Innenmeniskus begonnen. Der Patient liegt auf der zu untersuchenden Seite. Durch schrittweise Drehung des Patienten auf den Bauch und etwas weiter auf die gesunde Seite lässt sich der Innenmeniskus vom Vorder- bis zum Hinterhorn darstellen (. Abb. 4.6 a). Zur Darstellung des Außenmeniskus dreht sich der Patient von der überdrehten Bauchlage schrittweise bis zur Ausgangsposition in Seitenlage zurück. Für die Innen- und Außenmeniskusuntersuchung werden je ca. 12 eingeblendete Aufnahmen benötigt. Um eine vollständige und überlagerungsfreie Darstellung der Menisken zu erreichen, werden die Innenmeniskusaufnahmen im Valgusstress mit einem Hypomochlion an der Unterschenkelinnenseite und die Außenmeniskusaufnahmen im Varusstress mit einem Gegenlager an der Unterschenkelinnenseite angefertigt (. Abb. 4.6 b).

427 4.2 · Röntgendiagnostik der Gelenke (Arthrographie mit Röntgenkontrastmittel)

4

. Abb. 4.6 a Vorderhorn des Innenmeniskus (M) 1 Schienbein-(Tibia)-Kopf 2 Oberschenkelkondylus

. Abb. 4.6 b Pars media des Außenmeniskus (M) 1 Schienbein-(Tibia)-Kopf 2 Oberschenkelkondylus

. Abb. 4.6 c Seitliche Kniegelenkaufnahme nach Arthrographie 1 Schienbein-(Tibia)-Kopf 2 Oberschenkelkondylus 3 Kniescheibe (Patella) 4 Wadenbein (Fibula) 5 Recessus suprapatellaris 6 Popliteal- oder Baker-Zyste 7 Kontur des hinteren Kreuzbands 8 Kontur des vorderen Kreuzbands 9 Gelenkknorpel

Den Zielaufnahmen folgen Übersichtsaufnahmen, wobei die seitliche Aufnahme mit angestellter Kassette und horizontalem Strahlengang bei leichter Innenrotation angefertigt wird (. Abb. 4.6 c). Zur Darstellung des vorderen Kreuzbands wird bei 90° abgewinkeltem Knie vom Untersucher Zug auf den Unterschenkel nach vorn und zur Darstellung des hinteren Kreuzbands Druck auf den Unterschenkel nach hinten ausgeübt. Abschließend werden axiale Patellaaufnahmen en défilé bei 30°, 60° und 90° gebeugtem Knie angefertigt (s. S. 317ff). Gonadenschutz nicht vergessen!

Nach der Untersuchung wird die suprapatellare Kompression entfernt. Der Patient soll mindestens 24 Stunden Ruhe bzw. eine Entlastung des Knies zur Vermeidung eines Reizergusses einhalten.

Alternative Untersuchungsmethoden 4 Invasive Methode: Arthroskopie mit der Möglichkeit eines therapeutischen Eingriffs 4 Nichtinvasive Methoden: Ultraschall, CT und Kernspintomographie

428

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Arthrographie des oberen Sprunggelenks

4

Anatomie

Indikationen

Das obere Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk. An seinem Aufbau beteiligen sich die distalen Enden der beiden Unterschenkelknochen, Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) sowie das Sprungbein (Talus). Schien- und Wadenbein umfassen mit dem Innen- und Außenknöchel (Malleolus medialis und lateralis) die Talusrolle wie eine Zange (Malleolengabel). Die Gelenkkapsel ist an den Seiten durch Seitenbänder verstärkt. Das äußere oder fibulare Seitenband ist in 3 Bänder aufgeteilt: 4 Lig. fibulotalare anterius, 4 Lig. fibulocalcaneare, 4 Lig. fibulotalare posterius.

Außenband- und Syndesmosenrupturen, freie Gelenkkörper.

Das innere oder tibiale Seitenband bildet eine dreieckige Platte (Deltaband=Lig. deltoideum). Das untere Sprunggelenk wird von Sprungbein (Talus), Fersenbein (Calcaneus) und Kahnbein (Os naviculare) gebildet.

. Abb. 4.7 a Arthrographie des oberen Sprunggelenks, seitlich

Kontraindikationen Siehe Seite 426.

Aufnahmedaten Siehe Seite 421.

Durchführung der Untersuchung Am einfachsten lässt sich das obere Sprunggelenk am liegenden Patienten von ventromedial zwischen Innenknöchel und Sehne des M. tibialis anterior, die sich bei Dorsalflexion des Fußes gut tasten lässt, punktieren. Unter kurzer Durchleuchtungskontrolle erfolgt die Injektion von ca. 6 ml nichtionischem, isotonem Röntgenkontrastmittel (positives KM, Monokontrastverfahren). Beim Doppelkontrastverfahren werden ca. 5 ml Luft (negatives KM) nachgespritzt.

. Abb. 4.7 b Arthrographie des oberen Sprunggelenks, a.-p. 1 Ventraler Gelenkrecessus 2 Dorsaler Gelenkrecessus 3 Partielle Ruptur des Lig. fibulotalare 4 Syndesmosenruptur (Ruptur des Recessus tibiofibulare) 5 Sehnenscheide des M. fibularis

429 4.3 · Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

Durch aktive und passive Bewegungen im oberen Sprunggelenk kommt es zu einer guten Verteilung des Kontrastmittels. Im Allgemeinen genügen eine a.-p.- und Seitaufnahme sowie Schrägaufnahmen in Innen- und Außenrotation (. Abb. 4.7 a,b im Monokontrastverfahren). Zusätzlich können Stressaufnahmen zur Beurteilung der Taluskippung im a.-p.-

4

Strahlengang und mit angestellter Kassette erforderlich sein, wobei auf den Unterschenkel zur Prüfung des Talusvorschubs Druck ausgeübt werden muss.

Alternative Untersuchungsmethoden Tomographie zum Nachweis von freien Gelenkkörpern, CT, MRT, Sonographie.

Arthrographie der kleinen Gelenke Prinzipiell lassen sich alle Gelenke, insbesondere auch die Mittelhand- und Mittelfuß- sowie die Interphalangeal-(Finger-)Gelenke darstellen. Indikationen sind meist entzündliche oder posttraumatische Beschwerden sowie postoperative Kontrollen nach Gelenkersatz bei rheumatischen Erkrankungen.

Durchführung der Untersuchung Große Schleimbeutel am Olekranon oder an der Hüfte werden punktiert und mit Röntgenkontrastmittel gefüllt, um ihre Ausdehnung festzustellen.

Alternative Untersuchungsmethoden Ultraschall.

Bursographie Indikationen Präoperative Diagnostik bei Schleimbeutelerkrankung.

4.3

Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

Anatomie der harnableitenden Organe Die Harn- und Geschlechtsorgane werden als Urogenitalsystem zusammengefasst (. Abb. 4.8). Die Harnorgane Niere (Ren), Harnleiter (Ureter) und Harnblase (Vesica urinaria) sind bei beiden Geschlechtern gleich. Die weibliche Harnröhre (Urethra) ist ein Harnausführungsgang, während die männliche Harnröhre von der Einmündung der samenableitenden Wege in Höhe der Vorsteherdrüse (Prostata) einen Teil des Urogenitalsystems bildet. Die Niere als das größte Organ im Retroperitonealraum ist paarig angelegt. Sie ist 10–12 cm lang und liegt neben der Wirbelsäule, mit ihrem oberen Pol ungefähr in Höhe des 12. Brustwirbels. Die Längsachse divergiert nach unten. Die rechte Niere

Empfohlene Literatur Kauffmann GW, Rau WS, Roeren T, Sartor K (2001) Röntgenfibel. Praktische Anleitung für Eingriffe in der Röntgendiagnostik und interventionellen Radiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio

steht in der Regel etwas tiefer. Dem oberen Nierenpol sitzt beidseits die Nebenniere (Corpus suprarenale) auf. In den Nieren wird der Harn gebildet und über die Sammelröhrchen in die Nierenkelche (Calices renales majores et minores) und das Nierenbecken (Pyelon) abgeleitet. Aus dem im Nierenhilus eingebetteten Nierenbecken gelangt der Harn in den Harnleiter (Ureter). Die ca. 30 cm langen Harnleiter münden schräg in die Wand der Harnblase nahe dem Harnblasenboden. Die Harnblase ist ein muskulöses Hohlorgan, in dem der aus dem Harnleiter abtropfende Harn gesammelt wird und durch eine willkürliche Entleerung (Miktion) über die Harnröhre (Urethra) abgelassen wird. Die Harnblase liegt im kleinen Becken ventral hinter dem Schambein auf dem Beckenboden vor Prostata bzw. Cervix uteri.

430

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Untersuchungsmethoden Die konventionelle Darstellung der Nieren und der ableitenden Harnwege einschließlich Blase mit intravenös appliziertem KM ist heute eine zunehmend seltene Untersuchung. Die Suche nach Harnstauung erfolgt sonographisch, die Suche nach Nieren- und Harnleitersteinen mit (Niedrigdosis-)CT. In Einzelfällen werden heute von Urologen noch konventionelle Urographien angefordert. Diese sind: 4 (Ausscheidungs-)Urographie (AUG), 4 retrograde Pyelographie, 4 retrograde Miktionszyst(o)urethrographie, 4 retrograde Urethrographie (RUG).

4

. Abb. 4.8

Urographie Die Urographie ist die Darstellung der Nieren und der harnableitenden Strukturen mittels Röntgenkontrastmittel. Statt i.v.-Urogramm oder Ausscheidungsurogramm (AUG) hat sich fälschlich die Bezeichnung i.v.-Pyelogramm (Darstellung des Nierenbeckens) eingebürgert.

Indikationen Durch Sonographie, CT und MRT ist die Zahl der i.v.-Urogramme erheblich zurückgegangen. Ein möglicher Vorteil der Röntgenuntersuchung besteht darin, dass neben Fehl- und Missbildungen der ableitenden Harnwege funktionelle Störungen unter Umständen besser erfasst werden können.

Kontraindikationen Stark eingeschränkte Nieren-, Leber- und Herzfunktion, KM-Unverträglichkeit, anamnestisch Nierenkoliken in den letzten 24 Stunden (Gefahr einer Fornixruptur), Schilddrüsenüberfunktion, Schwangerschaft. Bei einigen Plasmozytomformen besteht die Gefahr eines Nierenversagens nach Kontrastmitteluntersuchung sowie eine ausgeprägte Exsikose.

Komplikationen KM-Nebenwirkungen und allergische Reaktionen in allen Schweregraden sind möglich. Bei Abflusshindernissen oder Harnleiterverschluss kann es nach KM-Gabe infolge erhöhter Urinproduktion zu Spontanrupturen des Nierenbeckenkelchsystems (Fornixruptur) kommen. Die KM-Urinansammlung (Urinom) bildet sich meist spontan zurück.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Der Patient wird über Zweck und Art der Untersuchung und der KM-Gabe aufgeklärt und gibt sein Einverständnis schriftlich ab. Er sollte zur Untersuchung nüchtern (bessere Konzentration des Kontrasturins), gut abgeführt und v. a. weitgehend entbläht sein (überlagerungsfreie Darstellung der Nieren und der Harnleiter). Harnblase vor der Untersuchung entleeren, Gonadenschutz. Vorbereitung der Untersuchung

Nierengängiges jodhaltiges Standard-Röntgenkontrastmittel zur i.v.-Infusion bereits stellen.

431 4.3 · Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird an einem kippbaren Durchleuchtungs-(DL-)Gerät oder einem Röntgentisch mit Rastertechnik durchgeführt.

Nierenleeraufnahme oder Nativaufnahme ohne Kontrastmittel

4

Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 70–90 kV Expositionszeit: <100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Einstelltechnik Vorbereitung des Patienten

Der Patient entkleidet sich bis auf die Unterhose. Erfolgt vor jeder Kontrastmitteluntersuchung. Diese Aufnahme informiert über Lage und Größe der Nieren, Gas- und Stuhlgehalt des Darms, schattengebende Konkremente oder KM (-Reste) im Darm (. Abb. 4.9 a).

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik Belichtungsautomatik: Messfelder je nach Fragestellung Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

. Abb. 4.9 a Nierenleeraufnahme 1 Leberunterrand 2 Niere (Ren) 3 M. psoas (sog. Psoasschatten) 4 Luft im Dickdarm 5 Venensteine (Phleboliten)

Lagerung des Patienten

Der Patient liegt mit einem Untersuchungshemd bekleidet oder mit einem Tuch bedeckt auf dem Rücken, die Hände am Körper. Bequeme Lagerung durch Kissenrolle unter den Knien. Blasenkatheter vor der Untersuchung abklemmen. Leeraufnahme und Nierenparenchymaufnahmen mit Bleiabdeckung des Beckens. Die Ablaufaufnahme erfolgt bei Frauen ohne Gonadenschutz! Strenge Indikationsprüfung! Bei Männern Hodenkapsel anlegen.

432

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Zentrierung

4

Zentralstrahl: ca. 1 Querfinger über dem Nabel bzw. in Beckenkammhöhe (Markierung mit einem Stift), um einen Bezugspunkt für weitere Aufnahmen zu haben) und Kassettenmitte Strahlengang: ventrodorsal Seitlich auf Hautgrenze einblenden. Seitenbezeichnung und »Leeraufnahme« aufbelichten. Aufnahme bei Atemstillstand in Exspiration.

Nierenübersichtsaufnahme Etwa 5–10 Minuten nach Beendigung der raschen KM-Infusion über eine Verweilkanüle (die Applikation des Röntgen-KM darf nur vom Arzt vorgenommen werden) wird eine Parenchymaufnahme (gleiche Einstelltechnik) im Liegen angefertigt. Über die Lage der Nieren orientiert man sich anhand der Leeraufnahme und zentriert entsprechend (. Abb. 4.9 b). Sogenannte Kompressionsaufnahmen werden heute nicht mehr durchgeführt.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Leeraufnahme und Nierenparenchymaufnahmen objektbezogen mit guter Einblendung. Leeraufnahme und Ablaufaufnahme: Die Strahlenfeldunterkante schließt die Symphyse einschließlich Blasenboden ein. Die Strahlenfeldoberkante schließt die oberen Nierenpole ein. Abgrenzbare Nierenkontur und Kontur des seitlichen Psoasrands. Abbildung auch kleiner Verkalkungen. Einblendung auf Hautgrenze sichtbar. Gute Beurteilbarkeit des ebenfalls abgebildeten Skeletts. Nierenübersichtsaufnahme: an Bleiabdeckung des Beckens, bei Männern zusätzlich an Hodenkapsel denken. Auf den Aufnahmen nach KM-Infusion ist im Vergleich zur Leeraufnahme eine Dichtezunahme des Nierenparenchyms durch den nephrographischen Effekt erkennbar. Nierenbecken mit Kelchen sind gut abgrenzbar, die Harnleiter und die Harnblase sind kontrastiert.

Etwa 20 Minuten nach Kontrastmittelgabe wird eine Übersichtsaufnahme der Nieren mit ableitenden Harnwegen (Unterrand: Symphyse) angefertigt. Ziel der Ablaufaufnahme ist die Darstellung der Harnleiter (Ureteren) im gesamten Verlauf mit Einmündung in die Blase. Wenn das im Liegen nicht gelingt, wird eine Aufnahme unter Durchleuchtung in Schrägposition oder im Stehen angefertigt (. Abb. 4.9 b).

i Sind die Nieren bereits in der Leeraufnahme von zu viel Stuhl, Luft oder Kontrastmittelresten im Darm überlagert, muss die Untersuchung unter Umständen verschoben werden. Gegebenenfalls entblähende Medikamente bzw. Abführmaßnahmen und Wiedervorstellung. Seitenbezeichnung und Bezeichnung der Untersuchungsphase. Bei Überlagerung des Harnleiters ggf. Schrägaufnahmen oder Zielaufnahmen unter Durchleuchtung. Spätaufnahmen: Bei verzögerter KM-Ausscheidung oder verzögertem KM-Abfluss, z. B. durch einen Harnleiterstein, können Übersichtsaufnahmen 1, 2 oder mehr Stunden nach KM-Gabe notwendig werden.

Indikationen

Pädiatrische Besonderheiten

Senkniere, Darstellung der Ureteren im gesamten Verlauf.

Ein AUG bei Kindern ist eine absolute Ausnahmeuntersuchung und unterliegt einer strengen Indikationsprüfung. Fast alle Fragestellungen sind sonographisch beantwortbar. Die Bleigummiabdeckung der unmittelbar anschließenden Körperabschnitte, v. a. des Thorax, ist erforderlich. Bei Leer- und Parenchymaufnahme nach KM-Gabe wird der Unterbauch mit Blei abgedeckt. Bei Jungen wird immer eine Hodenkapsel angelegt.

Nierenablaufaufnahme

433 4.3 · Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

. Abb. 4.9 b Nierenablaufaufnahme 1 Niere (Ren) 1’ Gestaute Niere 2 Nierenkelch (Calix) 3 Kelchhals 4 Nierenbecken (Pyelon) 4’ Gestautes Nierenbecken 5 Harnleiter (Ureter) 5’ Gestauter Harnleiter 6 KM-gefüllte Harnblase (Vesica urinaria), von rechts durch komprimierenden Darmtumor verlagert und imprimiert 7 Venenstein (Phlebolith), der sich auf den Harnleiter projizieren und mit einem Harnleiterstein verwechselt werden kann 8 Leberunterrand 9 verkalkte Milzarterie

4

Aufnahmedaten

Aufnahmeart: Rastertechnik, Aufnahmetisch Belichtungsautomatik: Messkammer je nach Größe des Patienten Bildempfängerdosis: entspricht SC 800 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: 0,6 (≤1,3) Aufnahmespannung: 70–80 kV Streustrahlenraster: r 8 Zusatzfilterung: 1 mm Al+0,1mm Cu

434

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Retrograde Pyelographie Bei der retrograden Pyelographie werden Nierenbecken und Harnleiter rückläufig (retrograd) mit wasserlöslichem Kontrastmittel gefüllt.

Indikationen

4

Heute wird diese Untersuchung nur noch durchgeführt, wenn andere Verfahren keine diagnostische Klärung im Hinblick auf Konkremente oder den Ureter obstruierende Prozesse ergeben hat. Sie wird durch die Sonographie, die KM-unterstützte CT und MRT weitgehend ersetzt.

Kontraindikationen Infekt der Harnblase mit Gefahr der Keimverschleppung.

Komplikationen Ureterperforation, Urosepsis, Fornixruptur.

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird an einem Röntgendurchleuchtungsgerät vorzugsweise mit digitaler Bildverstärkertechnik, am besten mit Subtraktionsmöglichkeit (DSA-Gerät), durchgeführt. Unter sterilen Bedingungen wird mithilfe eines Zystoskops (durch einen Urologen) ein dünner, röntgendichter Ureterkatheter durch das Ureterostium in den Harnleiter bis an die Abgangsstelle des Ureters aus dem Nierenbecken eingeführt. Zur Füllung des Nierenbeckens werden 3–5 ml nichtionisches, isotones nierengängiges Röntgenkontrastmittel mit 200–300 mgJ/ml benötigt. Die Darstellung des Ureters erfolgt unter Durchleuchtungskontrolle durch langsames Zurückziehen des Ureterkatheters bei gleichzeitiger Injektion von Kontrastmittel (5– 10 ml). Es werden durchleuchtungsgesteuerte Aufnahmen des Nierenbeckens und des Harnleiters im gesamten Verlauf in mehreren Ebenen angefertigt (. Abb. 4.10).

. Abb. 4.10 Retrogrades Pyelogramm 1 Zystoskop in der Harnblase 2 Ureterkatheter im linken Ureter 2‘ Ende des Ureterkatheters im Nierenbecken 3 Kontrastmittelgefülltes Nierenbecken o Nicht schattengebendes Konkrement im Nierenbecken am Ureterabgang

435 4.3 · Röntgendiagnostik des Urogenitalsystems

4

Retrograde Zystographie, Miktionszysturethrographie Die retrograde Zystographie oder Miktionszyst(o)urethrographie dient zur morphologischen Darstellung und Funktionsuntersuchung von Harnblase und Harnröhre mit wasserlöslichem Röntgenkontrastmittel.

Indikationen Vesikoureteraler Reflux (VUR), Blasendivertikel, abflussbehindernde Veränderungen in der ostiumnahen proximalen Harnröhre (Urethra).

Aufnahmedaten in der Pädiatrie Aufnahmeart: Untersuchung an einem kippbaren Durchleuchtungsgerät Aufnahmespannung: 70–90 kV für Zielaufnahmen Zusatzfilterung: 0,2 mm Cu Gepulste Durchleuchtung: Pulsraten 3–15 Pulse/ Sekunde Eingeblendete Zielaufnahmen zur Darstellung pathologischer Befunde Streustrahlenraster: ohne, nur in Einzelfällen und bei Kindern >8 Jahre Einblendung je Befund auf die Harnleitermündung, Blasenhals/Urethra, Nierenregion Füllungsphase gewöhnlich in Rückenlage Miktion bei kooperierenden männlichen Patienten stehend oder wie bei Mädchen im Sitzen auf dem Miktionsstuhl Enge Einblendung während der Untersuchung

. Abb. 4.11 Miktionszysturethrographie, seitliche Aufnahme im Sitzen 1 Kontrahierte, z. T. entleerte Harnblase 2 Männliche Harnröhre 3 Harnstrahl während der Miktion 4 Oberschenkelschaft

Strahlenschutz: bei Jungen Hodenkapsel (nicht möglich bei Anomalien der Urethra)

Refluxaufnahme Die Harnblase wird katheterisiert und über den Katheter verdünntes nierengängiges Kontrastmittel langsam infundiert, bis der Patient sehr starken Harndrang verspürt. Tritt bereits bei niedrigem Druck KM in den Harnleiter über (vesikoureteraler Reflux), handelt es sich um einen Niederdruckreflux. Tritt der Reflux beim Pressen auf, handelt es sich um einen Hochdruckreflux. Der Katheter wird entfernt und der Patient am Durchleuchtungsgerät im Stehen aufgefordert, in ein Plastikgefäß zu urinieren. Zum Nachweis eines KM-Refluxes aus der Harnblase in die Harnleiter muss während des gesamten Miktionsvorgangs durchleuchtet werden (Miktionsreflux), um auch einen kurzzeitigen oder geringen Reflux zu erfassen. Wenn möglich, Dokumentation des Refluxes in Übersichtsaufnahme. Sollen Veränderungen des Ostiums und der poximalen Urethra dargestellt werden, stellt sich der Patient möglichst schräg (ohne Überlagerung der Oberschenkelköpfe). Diese Aufnahme wird angefertigt, wenn der Urin im vollen Strahl fließt (. Abb. 4.11). Bei Kindern erfordert die Untersuchung viel Geduld und Einfühlungsvermögen. Videoaufzeichnungen sind in Zweifelsfällen hilfreich.

436

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Retrograde Urethrographie Ziel der Untersuchung ist die Darstellung der Harnröhre mittels wasserlöslichem Röntgenkontrastmittel. Diese seltene Untersuchung wird meist in der Urologie durchgeführt.

4

Indikationen Harnröhrenveränderungen beim Mann.

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird an einem Röntgendurchleuchtungsgerät vorzugsweise mit digitaler Bildverstärkertechnik durchgeführt. Die Injektion des Kontrastmittels wird meist mit dem Instrumentarium nach Knutsson durchgeführt, das aus einer Penisklemme mit fixierbarer Kanüle und konusförmigem Gummiansatz zur Einführung in die äußere Urethramündung besteht. Die Harnröhrenschleimhaut wird mit einem sterilen Gleitmittel und einem Lokalanästhetikum unempfindlich gemacht, ein flexibler Katheter weit in die Urethra eingeführt und unter Durchleuchtungskontrolle 10–20 ml jodhaltiges nierengängiges Röntgenkontrastmittel mit Spritze/ Olive in die Harnröhre langsam injiziert, bis das Kontrastmittel in die Harnblase übertritt. Während der Kontrastmittelinjektion wird der Penisschaft durch Zug an der Klemme waagrecht gestreckt. Die durchleuchtungsgerichtete Aufnahme erfolgt in Schräglage/Lauenstein-Lage im Augenblick der Prallfüllung (. Abb. 4.12).

Vasovesikulographie Diese Untersuchung wird heute nicht mehr durchgeführt. Die Darstellung der Samenbläschen ist heute eine Domäne der transrektalen Sonographie bzw. der (transrektalen) MRT.

. Abb. 4.12 Urethrographie 1 Kontrastmittelgefüllte Harnblase 2 Männliche Harnröhre 3 Penisklemme

Einstelltechnik Leeraufnahme und Prallfüllungsaufnahme der Urethra werden in Schräglage mit Abwinkelung des bildempfängernahen Oberschenkels und Streckung des bildempfängerfernen Oberschenkels angefertigt.

Hysterosalpingographie (HSG) Die Untersuchung auf Anomalien und Fehlbildungen der Gebärmutter und ihrer Anhangsgebilde erfolgt heute mittels (durch einen Gynäkologen durchgeführte) transvaginale Sonographie oder mittels MRT. Bei fraglicher Unfruchtbarkeit (Sterilität) der Frau wird heute die gut verträgliche minimal-invasive transvaginale intrauterine Farbstoffinjektion vorgenommen. Zur Prüfung der Eileiterdurchgängigkeit kann laparoskopisch der Austritt des Farbstoffes über die Tuben beobachten werden.

437 4.4 · Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln

4.4

4

Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln

Sialographie Ziel der Untersuchung ist die Darstellung der Speicheldrüsen (Glandula submandibularis und Glandula parotis) mit jodhaltigem Röntgenkontrastmittel. Diese Untersuchung wird nur noch selten durchgeführt und ist weitgehend abgelöst durch Sonographie und (hochauflösende) MRT.

Anatomie Die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) ist die größte der Mundspeicheldrüsen. Der Hauptteil der Drüse liegt ohrnah in der Fossa retromandibularis. Der Ausführungsgang (Ductus parotideus= Stenoni) mündet in der Wangenschleimhaut gegenüber dem 2. oberen Backenzahn (Molaren) in einer kleinen Papille (Papilla parotidea). Die Glandula sublingualis und die Glandula submandibularis liegen im Mundhöhlenboden. Der Ausführungsgang der Submandibulardrüse (Wharton-Gang) liegt am Zungengrund unmittelbar neben dem Zungenbändchen. Das verzweigte Ausführungsgangsystem der kleinsten Speicheldrüse, der Unterzungendrüse (Glandula sublingualis), lässt sich nicht darstellen.

Mit einem speziellen Set (flexibler dünner Kunststoffkatheter mit stumpfem Mandrin) wird der Speichelgang (vom HNO-Arzt) sondiert und 1–2 ml nierengängiges ionisches oder nichtionisches jodhaltiges Röntgenkontrastmittel (200–300 mgJ/ ml) unter Röntgendurchleuchtungskontrolle vorsichtig injiziert. Durchleuchtungsgezielte Aufnahmen werden im a.-p.- und im seitlichen Strahlengang, bei Bedarf auch in anderen Projektionen angefertigt (. Abb. 4.13).

Alternative Untersuchungsmethoden Ultraschall, hochaufgelöste MRT.

Indikationen Speichelsteine, entzündliche Schwellung und tumoröse Veränderung der Speicheldrüsen.

Vorbereitung des Patienten Zur Anregung des Speichelflusses sollte dem Patienten etwas zum Lutschen gegeben werden.

Aufnahmedaten Aufnahmeart: durchleuchtungsgezielte Aufnahmen am Zielgerät. Anstelle der Direktradiographie wird die digitale BV-Radiographie empfohlen.

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung erfolgt an einem Röntgendurchleuchtungsgerät, vorzugsweise mit digitaler Bildverstärkertechnik und in digitaler Subtraktionstechnik. Leeraufnahme ggf. zum Nachweis verkalkter Konkremente!

. Abb. 4.13 Ohrspeicheldrüse (Parotis) 1 Katheter 2 Ausführungsgang (Ductus parotideus/Stenoni) 3 Drüsenläppchen (chronische Parotitis) 4 Unterkiefer (Mandibula) 5 Weisheitszahn

438

Kapitel 4 · Spezielle röntgendiagnostische Methoden

Dakryozystographie oder Nasolakrimographie Diese Untersuchung dient der Darstellung der Tränenwege mit Röntgenkontrastmittel.

Indikationen Chronisches Tränenträufeln, Dakryolithen (Tränengangsteine).

Anatomie

4

Die Tränenflüssigkeit wird von der lateral oben in der Orbita gelegenen Tränendrüse (Glandula lacrimalis) gebildet. Die Tränenflüssigkeit gelangt über die ableitenden Tränenwege in die Nasenhöhle. An der hinteren Lidkante des inneren oder nasalen Augenwinkels beginnen an einer mit dem bloßen Auge gut sichtbaren, feinen punktförmigen Öffnung, dem Tränenpunkt (Punctum lacrimale), die Tränenkanälchen (Canaliculi lacrimales). Ein oberes und ein unteres Tränenkanälchen münden getrennt oder gemeinsam in den Tränensack (Saccus lacrimalis). Der Tränensack setzt sich nach unten in den Ductus nasolacrimalis fort, der in dem gleichnamigen Kanal des Oberkieferknochens liegt. Der Ductus nasolacrimalis mündet in den unteren Nasengang.

Durchführung der Untersuchung Die überlagerungsfreie Darstellung des zarten Tränenkanals wird heute ausschließlich mittels digitaler Subtraktionstechnik durchgeführt. Gegebenenfalls ist eine Leeraufnahme zum Nachweis von verkalkten Konkrementen notwenig. Mit einem speziellen Instrumentarium (feine Kanüle) wird der Tränenkanal vom Radiologen am inneren unteren Lidrand sondiert und vorsichtig unter Durchleuchtungskontrolle bis zu ca. 1 ml eines wasserlöslichen, jodhaltigen Röntgenkontrastmittels (200–250 mgJ/ml) injiziert. Die Dokumentation erfolgt in 2 Ebenen (okzipitofrontal und seitlicher Strahlengang) und nach Bedarf in anderen Projektionen.

Fistulographie (Fisteldarstellung mit Röntgenkontrastmittel) Anatomie

Vorbereitung der Untersuchung

Bei Fisteln handelt es sich um angeborene (kongenitale), krankhaft erworbene (entzündliche) oder künstliche, d. h. operativ angelegte Gänge, die an der Körperoberfläche münden (äußere Fisteln). Mehrere untereinander in Verbindung stehende (kommunizierende) Fisteln, evtl. mit mehreren Ausführungsgängen, bilden ein verzweigtes Fistelsystem.

Als Standardinstrumentarium dient ein Fistelbesteck: Knopfkanülen und Knopfsonden unterschiedlichen Kalibers und unterschiedlicher Länge, Fistelolive und/oder flexible, je nach Fistelstärke dünn- oder dicklumige Katheter (abgeschnittene Butterflyschläuche oder Verbindungsschläuche, Blasenkatheter u. a.), Schere, sterile Tupfer, Klemmen, Einmalspritze und wasserlösliches jodhaltiges Röntgenkontrastmittel.

Indikationen Beurteilung von Verlauf, Ausdehnung und Ursprung einer an der Körperoberfläche mündenden Fistel.

439 4.4 · Röntgendiagnostik von Gängen, Höhlen und Fisteln

4

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird an einem Röntgendurchleuchtungsgerät vorzugsweise mit digitaler Subtraktionstechnik durchgeführt. Je nach Dicke bzw. Feinheit der Fistelöffnung wählt man eine geeignete Sondenkanüle oder einen flexiblen Katheter, mit dem auch gewundene Gänge – besser als mit einer Knopfkanüle – sondiert werden können. Nach guter Fixation des Katheters am Fisteleingang wird das Kontrastmittel injiziert. Die KMMenge hängt von der Ausdehnung des Fistelsystems ab. In geeigneten Projektionen werden Röntgenaufnahmen unter Durchleuchtungskontrolle angefertigt (. Abb. 4.14).

Alternative Untersuchungsmethoden Ultraschall, CT, MRT.

. Abb. 4.14 Fistulographie. Über einen nach außen drainierten Pankreasabszess ist Kontrastmittel injiziert. Es stellt sich der Pankreasgang mit Seitenästen und zarten Drüsenläppchen dar. A Abszess D Drainage 1 Ductus pancreaticus (Wirsungianus) 2 Mündung des Pankreasgangs in das Duodenum

5

5 Interventionelle Radiologie 5.1

Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie) – 442

5.2

Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA) – 467

5.3

Angiographische medikamentöse Thrombolyse – 473

5.4

Angiographische Embolisation

5.5

Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie) – 475

5.6

Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten – 483

5.7

Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie) – 487

5.8

Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) und Drainage (PTCD) – 492

5.9

Perkutane Nephrostomie (PTN)

– 475

– 493

5.10 Sonstige bildgesteuerte Interventionen 5.11 Perkutane Nukleotomie

– 495

– 493

5

442

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5.1

Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

Die Angiographie als invasives Verfahren zur Gefäßdarstellung bedarf einer strengen Indikation vom untersuchenden Radiologen, der die Verantwortung für die Untersuchung trägt. Prinzipiell darf die Durchführung der Untersuchung nur dann erfolgen, wenn sie für den Patienten eine therapeutische Konsequenz hat. Die Angiographie stellt einen »Eingriff in die körperliche Unversehrtheit« dar, und zwar in 3 Punkten: 4 Röntgenstrahlen (Anwendung durch RöV geregelt), 4 KM-Gabe (Anwendung durch das Arzneimittelgesetz geregelt), 4 Punktion und Katheter (Anwendung durch entsprechende Ausbildung beschränkt). Vom ärztlichen Zuweiser muss eine präzise schriftliche Fragestellung vorliegen, aus der sich die medizinisch nachvollziehbare und sinnfällige »rechtfertigende Indikation« für die Durchführung der Angiographie ergibt. Zwingend vorgeschrieben vor der diagnostischen und/oder interventionellen Angiographie ist ein Aufklärungsgespräch zwischen dem untersuchenden Radiologen und dem Patienten bzw. bei Kindern den Erziehungsberechtigten (beide!) mit Einbeziehung des Kindes je nach Alter. Dieses kann in keinem Fall ersetzt werden durch ein aufklärendes Gespräch zwischen Patient bzw. Erziehungsberechtigten und einem anderen Arzt oder gar nichtärztlichem medizinischen Personal! In diesem Gespräch, das vorzugsweise mindestens 24 Stunden vor der Untersuchung stattfinden sollte, sollte die Untersuchung und deren Ablauf erläutert werden, darüber hinaus müssen alle relevanten Komplikationen vermittelt werden. Dabei sollte die Sprache dem Verständnis des Patienten angepasst werden und explizit auf evtl. noch offene Fragen eingegangen werden. Bei ausdrücklichem Wunsch auf Nicht-Aufklärung von Seiten des Patienten kann dem entsprochen werden, allerdings sollte dies schriftlich vermerkt werden. In jedem Fall dokumentieren handschriftliche Notizen des aufklärenden Radiologen auf dem Aufklärungsbogen im Zweifels- und Streitfall die Authentizität. Die

Krankenakte sollte bei der Aufklärung vorliegen sowie alle relevanten Vorbefunde und Voruntersuchungen. Aus den Grundsätzen der Aufklärung resultiert, dass die Aufklärung um so früher erfolgen muss, je planbarer ein Eingriff ist. Zusätzlich gilt: je gefährlicher der Eingriff, desto ausführlicher das Gespräch. Nur in dokumentierten lebensgefährdenden Notfallsituationen, die z. B. eine angiographische Intervention notwendig machen, kann bzw. muss auf das Aufklärungsgespräch verzichtet werden.

Anatomie Die Blutgefäße des Körpers (. Abb. 5.1) weisen eine gewisse anatomische Bandbreite an Varianten von Verlauf, Zahl und Art von wiederum abgehenden Gefäßen auf, die in der Regel als Normvarianten und nicht als pathologisch relevant eingestuft werden. Dies gilt besonders für die Arterien im Abdomen. Die hier beschriebene Anatomie bezieht sich daher immer auf die hauptsächlich vorkommende anatomische Variante, die den sog. »Normalbefund« meist bei etwa 70% der menschlichen Individuen repräsentiert. Daher sollte insbesondere bei der abdominellen Gefäßdiagnostik auf die Dokumentation vorliegender Varianten geachtet werden. Das Herz (Cor) ist der Motor des Blutkreislaufs. Es ist aus der rechten und linken Herzkammer (Ventriculus dexter und sinister) und den beiden Vorhöfen (Atrium dexter un d sinister) aufgebaut. Die beiden Herzhälften werden durch die dicke Kammerscheidewand (Septum interventriculare) und die dünne Vorhofscheidewand (Septum interatriale) voneinander getrennt. Die Kammern pumpen das während der Diastole aus den Vorhöfen eingeströmte Blut während der Systole in den Körper- bzw. Lungenkreislauf. Über die obere und untere Hohlvene (V. cava superior und inferior) wird dem rechten Vorhof das CO2-beladene sauerstoffarme (venöse) Blut zugeführt. Rechter Vorhof und rechte Kammer sind durch die dreizipfelige Segelklappe (Valva tricuspidalis) getrennt. Die rechte Kammer pumpt das sauerstoffarme Blut durch die Pulmonalklappe (Valva pulmonalis), eine Taschenklappe, über den Truncus pulmonalis in die Lungen-(Pulmonal-)Arterien. In den Lungenalveolen kommt es zum Gasaustausch. Die Lungen-(Pulmonal-)Venen bringen das mit Sauer-

443 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

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. Abb. 5.1 Großer und kleiner Kreislauf Vr rechter Vorhof (Atrium dextrum) Vl linker Vorhof (Atrium sinistrum) Kr rechte Kammer (Ventriculus dexter) Kl linke Kammer (Ventriculus sinister)

stoff angereicherte in den linken Vorhof. Damit ist der kleine oder Lungenkreislauf beschrieben. Zwischen linkem Vorhof und linker Kammer befindet sich die zweizipfelige Segelklappe (Valva mitralis). Der muskelstarke linke Ventrikel pumpt das Blut durch die Aortenklappe (Valva aortae), ebenfalls eine Taschenklappe, in die Aorta und damit in den großen Kreislauf. Die Blutversorgung des Herzens geschieht über die Herzkranzgefäße (Aa. coronariae). Die rechte und die linke Herzkranzarterie (A. coronaria dextra et sinistra) gehen aus der Aorta ascendens in unmittelbarer Nähe der Aortenklappe (Bulbus aortae) ab. Die Aorta (. Abb. 5.2) beginnt an der Aortenklappe als Aorta ascendens. Sie krümmt sich dann als Aortenbogen (Arcus aortae) über die linke Lungenwurzel und steigt an der linken Seite der Wirbelsäule als Aorta descendens im Rumpf herab. Die Aorta descendens führt in der Brusthöhle den Namen Aorta thoracalis. Nach ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell im Hiatus aorticus wird sie Aorta ab-

dominalis genannt. Alle Arterien des Körperkreislaufs entspringen aus der Aorta. Aus der konvexen Seite des Aortenbogens gehen die großen Arterienstämme für Kopf und Arm, die brachiozephalen Äste, ab. Links sind dies die A. carotis communis sinistra und die A. subclavia sinistra, rechts der gemeinsame Stamm für Arm und Kopf, Truncus brachiocephalicus, aus welchem die rechte A. carotis communis und die rechte A. subclavia hervorgehen. Aus der A. subclavia geht rechts und links die A. vertebralis für das Kleinhirn ab. Die A. carotis communis teilt sich in die äußere und innere Kopfschlagader (A. carotis externa und interna). Die A. subclavia heißt im Achselbereich A. axillaris, dann A. brachialis. Am Unterarm teilt sie sich in die A. radialis, A. ulnaris und A. interossea. Die A. radialis und A. ulnaris bilden im Mittelhandbereich den Arcus palmaris profunda und superficialis. Aus dem Arterienbogen gehen die Mittelhand- und Fingerarterien ab.

444

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

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. Abb. 5.2 Die großen Arterienstämme des Rumpfes

Die Aorta abdominalis zweigt sich ungefähr in Höhe des 4. Lendenwirbels in die rechte und linke Beckenarterie (A. iliaca communis) auf. In Höhe von Th12/L1 geht aus der Aorta nach ventral ein kurzer dicker Stamm, der Truncus coeliacus, ab. Er teilt sich nach rechts in die A. hepatica communis (Leberarterie) und nach links in die A. lienalis (Milzarterie). Aus der A. hepatica communis gehen Gefäße für Magen, Zwölffingerdarm und Pankreas ab. Nur wenige Millimeter unterhalb des Truncus coeliacus entspringt aus der Aorta die A. mesenterica superior. Sie versorgt den Dünndarm und den Dickdarm bis zum Querkolon. In Höhe von L1/L2 gibt die Aorta nach rechts und links die rechte und linke Nierenarterie (A. renalis) ab. Etwa in Höhe des 3.–4. Lendenwirbels entspringt die A. mesenterica inferior für die Versorgung des Colon transversum, des Colon descendens und des Rektums. Aus der Aorta gehen außerdem segmental angeordnet die Interkostalarterien und Lumbalarterien für die Rippen-, Bauch- und Rückenmuskulatur sowie für das Lendenmark ab. Die Beckenarterie (A. iliaca communis) teilt sich in die A. iliaca interna, für die Versorgung des ge-

samten Beckens, und die A. iliaca externa auf. Nach dem Durchtritt der A. iliaca externa unter dem Leistenband heißt sie A. femoralis. Aus dem Hauptstamm der A. femoralis geht die A. femoris profunda für die Muskulatur des Oberschenkels und des Oberschenkelkopfs ab. Im Kniekehlenbereich trägt die Beinarterie (A. femoralis superficialis) den Namen Kniekehlenarterie (A. poplitea). Die A. poplitea teilt sich am Unterschenkel in A. tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis auf. Die A. tibialis posterior übernimmt die Versorgung der Fußsohle (Arcus plantaris) und die A. tibialis anterior versorgt den Fußrücken über die A. dorsalis pedis.

Indikationen Die Darstellung der Gefäße mit KM (Arteriographie, Angiographie) und von kontrastmitteldurchströmten Organen lässt Aussagen über die Beschaffenheit der Gefäßwand und über die Funktion der Organe zu. Da die Arteriographie eine invasive Untersuchungsmethode ist, werden strenge Kriterien an die Indikation gestellt (s. o., vgl. S. 446), alternative Untersuchungsmethoden). Spezielle Indikationen

445 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

werden bei den jeweiligen angiographischen Untersuchungen genannt.

(Relative) Kontraindikationen 4 Erhöhte Blutungsneigung durch Gerinnungsstörung, z. B. angeborener Faktormangel im Bereich der Gerinnungskaskade und unter gerinnungshemmender (Marcumar-)Therapie (Ausnahme Notfall-DSA), 4 schwere Herzinsuffizienz, eingeschränkte Lungenfunktion, eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion (Leber- bzw. Nierenversagen möglich!), 4 anamnestisch gesicherte schwere hämodynamisch relevante KM-Unverträglichkeit, 4 manifeste Schilddrüsenüberfunktion: jodhaltiges KM kann eine lebensbedrohliche Schilddrüsenüberfunktion (Thyreotoxikose) auslösen!

Komplikationen KM-Unverträglichkeit. Notfallkoffer bereitstellen (s. Anhang)! Blutungen aus der punktierten Arterie mit möglicher Aneurysmabildung, Thrombenbildung, Perforation oder Dissektion eines Gefäßes mit dem Katheter oder Führungsdraht. Arteriosklerotische Wandplaques oder Thromben können mit dem Katheter losgelöst und abgeschwemmt werden, anschließend kleinere Arterien in der Peripherie verschließen, ggf. mit irreversiblen Schädigungen an verschiedenen Organen, auch am Hirn (Apoplex). Infektion am Ort der Gefäßpunktion.

Untersuchungsmethoden Direkte Arteriographie (Feinnadelangiographie)

Die zu untersuchende Arterie wird perkutan (durch die Haut) punktiert und das KM über die Angiographienadel (Punktionsnadel) in Richtung des Blutstroms (antegrad) oder entgegen des Blutstroms (retrograd) injiziert (z. B. direkte Karotis-, Femoralis- oder Brachialisangiographie).

. Abb. 5.3 Prinzip der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA)

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Indirekte Arteriographie (Katheterangiographie)

Eine periphere Arterie, z. B. in der Leiste, wird vorzugsweise direkt punktiert (die »Seldinger-Technik« ist wegen der dabei in Kauf genommenen Rückwandperforation mit Blutungsrisiko heute abzulehnen!) und es wird eine Schleuse oder ein Katheter in die zu untersuchende Strombahn eingebracht. 4 Übersichtsangiographie: Die Katheterspitze befindet sich in der thorakalen oder abdominalen Aorta zur Darstellung der Aorta und der aus ihr abgehenden Gefäße. 4 Selektive Angiographie: Die Katheter befindet sich selektiv in einer Arterie zur Darstellung einer bestimmten Strombahn und/oder eines Organs. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

Bei der DSA, dem heutzutage nahezu ausnahmslos durchgeführten Angiographieverfahren, handelt es sich um eine Gefäßdarstellung durch automatisierte elektronische Subtraktion von digitalen Bildern. Von einem Leerbild (ohne KM), der »Maske«, wird das Füllungsbild (mit KM) subtrahiert (. Abb. 5.3). Bei Deckungsgleichheit zwischen Maske und Füllungsbild sind die gesamten Knochen- und Weichteilstrukturen im Subtraktionsbild ausgelöscht. Jede Informationsdifferenz, z. B. eine geringe KM-Anreicherung in den Gefäßen, wird nach elektronischer Verstärkung auf dem Monitor sichtbar (Echtzeitdarstellung des KM-Flusses). Alle Bilddaten werden digital gespeichert und sind beliebig abrufbar. Mithilfe von Nachverarbeitungsprogrammen (»post processing«), z. B. durch geeignete Maskenwahl, Maskenverschiebung (»pixel shift«), Kantenanhebung u. a., lassen sich Patientenbewegungen oder Überlagerungen (Artefakte) korrigieren und in den meisten Fällen eine optimale Bildqualität erzielen. Voraussetzung für eine erfolgreiche DSA ist ein kooperativer Patient mit ausreichend guter Herz-

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Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

und Lungenfunktion, der still liegen und zumindest für einige Sekunden die Luft anhalten kann. Um Bewegungsartefakte durch Darmperistaltik zu vermeiden, kann ein Spasmolytikum (z. B. Buscopan oder Glucagon) i.v. verabreicht werden. Bei nicht oder eingeschränkt kooperationsfähigen Patienten ist bereits frühzeitig die Indikation für eine Untersuchung in Narkose zu prüfen, um unnötige Abbrüche von aufwendigen Angiographien mit unnötiger Patientenbelastung sowie resultierendem Materialverlust zu vermeiden. Hier kann der ggf. notwendige Atemstillstand mit dem beatmenden Anästhesieteam abgesprochen werden. Arterielle (i.a.) DSA. Bei der arteriellen DSA wird das KM über einen in eine periphere Arterie in der Leiste, am Arm oder selten in der Axilla eingebrachten Katheter injiziert. Der Durchmesser des Katheters beträgt meist zwischen 4–6 F, die Spitze befindet sich je nach Fragestellung zentral in der Aorta oder einem von ihr abgehenden Gefäß. Die arterielle DSA ist für die invasive Darstellung arterieller Gefäße heute das Verfahren der Wahl. Je nach Fragestellung und Katheterkaliber werden zur Übersichtsangiographie 20–40 ml eines nierengängigen jodhaltigen Röntgenkontrastmittels als Bolus, d. h. maschinell mit einer Flussgeschwindigkeit (»flow«) von bis zu 18 ml/s bei zentraler aortaler Lage oder bei selektiver Katheterlage in einer Organarterie mit bis zu 4 ml/s injiziert. Bei selektiver Arteriendarstellung insbesondere in den Extremitäten, z. B. zum Nachweis von Stenosen, wird das KM meist in kleinerer Menge (ca. 5–10 ml) manuell appliziert. Venöse (i.v.) DSA. Bei der venösen DSA wird das KM

entweder in eine periphere Vene über eine flexible großlumige Venenverweilkanüle, z. B. in die Kubital- oder Femoralvene, bzw. zentralvenös über einen 4- bis 5F-Katheter in die obere bzw. untere Hohlvene eingebracht. Bei der Pulmonalarteriendarstellung liegt ein spezieller Katheter im Abgang des Truncus pulmonalis, meist eingebracht über die V. femoralis. Je nach Fragestellung werden zur Übersichtsangiographie 30–40 ml eines nierengängigen jodhaltigen Röntgenkontrastmittels als Bolus, d. h. maschinell mit einer Flussgeschwindigkeit (»flow«) von bis zu 10 ml/s bei peripherer Kanüle oder bei zentraler Katheterlage mit bis zu 18 ml/s injiziert. Bei selektiver

Venendarstellung, z. B. zum Nachweis von Thromben oder Gefäßalterationen, wird wie bei der arteriellen DSA das KM in kleinerer Menge (<20 ml) meist manuell appliziert.

Die Anwendung der venösen DSA zur Darstellung von Arterien bzw. anstelle der arteriellen DSA ist heute nicht mehr üblich, da die räumliche Auflösung im Vergleich insuffizient ist und selbst die nichtinvasiven Alternativmethoden Angio-CT bzw. MR-Angiographie eine bessere Diagnostik ermöglichen.

Für eine überlagerungsfreie Darstellung auch einzelner Gefäßabschnitte arteriell wie venös können 2 und mehr Projektionen erforderlich werden. Allerdings werden letztlich selten mehr als 150 ml KM insgesamt benötigt. Als Faustregel gilt, dass die Gesamtdosis 3 ml KM/kg Körpergewicht nicht überschreiten soll.

Indikationen zur i.a.-DSA Darstellung sämtlicher großer und kleiner arterieller Gefäße sowie indirekt auch von venösen Gefäßen, Gefäßdarstellung vor angiographischer Intervention (z. B. Ballondilatation, Stentimplantation), indirekte Pfortader-, Nieren- und Mesenterialvenendarstellung, indirekte Hirnvenendarstellung, Transplantatniere und a.-v.-Shunts bei Dialysepatienten.

Indikationen zur i.v.-DSA Alterationen bzw. Thrombosen der oberen und unteren Hohlvene (V. cava), Becken-, Schulter- und Armvenen, Shuntprobleme bei Dialysepatienten, Lungenarteriendarstellung bei arteriovenöser Fistel/ Shunts. Der Nachweis einer Lungenarterienembolie mittels venöser Angiographie ist heute nicht mehr üblich (Methode der Wahl: Pulmonalarterien-CT, s. S. 518).

Alternative Untersuchungsmethoden Durch technische Verbesserungen in der Sonographie (Dopplersonographie, Farbdoppler), in der CT durch CT-Angiographie (CTA) mit modernen Mehrzeilenspiralsystemen einschließlich möglicher 3D-Rekonstruktionen, aber auch der Magnetreso-

447 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

nanzangiographie (MRA), können diagnostische Angiographien zunehmend ersetzt werden. Bei den Alternativverfahren handelt es sich im Gegensatz zur Katheterangiographie um nichtinvasive Untersuchungsmethoden, die nach Möglichkeit vorzuziehen sind. Die i.v. verabreichte KM-Menge bei der CTA kann jedoch deutlich über dem Bedarf einer invasiven selektiven Arteriographie liegen. Zudem entfällt bei den Alternativverfahren die Möglichkeit der gleichzeitigen interventionellen Option, z. B. die Ballondilatation einer neu nachgewiesenen Gefäßstenose in der gleichen Untersuchung. Bei der MRA muss zur Gefäßdarstellung kein KM injziert werden, in Einzelfällen kann jedoch auch bei der MRA die Bildqualität durch KM-Gabe verbessert werden. Sonographie und MRA haben den Vorteil, dass keine Röntgenstrahlung zur Anwendung kommt.

Vorbereitung des Patienten Siehe Seite 442. Die Aufklärung des Patienten über die Indikation zur Untersuchung und ihre Durchführung einschließlich möglicher Komplikationen sollte etwa 24 Stunden vor Untersuchungsbeginn erfolgen (Bedenkzeit für den Patienten). Die Darstellung der Art der Untersuchung, ihre Risiken und Komplikationen, ggf. auch Informationen über alternative Untersuchungsmethoden sind wesentliche juristisch relevante Bestandteile der Aufklärung. Nur in Ausnahmefällen, die medizinisch begründet sind (in der Regel Notfälle), ist nach interdisziplinärer Absprache ein kürzeres Aufklärungsintervall akzeptabel. Der Patient gibt sein Einverständnis zur Untersuchung durch seine Unterschrift z. B. auf ein Formblatt, das durch Notizen des aufklärenden Radiologen und ggf. des Patienten über den Inhalt des individuellen Aufklärungsgesprächs ergänzt ist. Folgende klinische und laborchemische Daten sollen vorliegen: Blutdruck, EKG, klinischer und ggf. röntgenologischer Herz-Lungen-Befund, Gerinnungsstatus (TPZ/Quick bzw. INR, PTT), Thrombozytenzahl, Hämatokrit, Kreatinin und ggf. Harnstoff sowie die Schilddrüsenparameter TSH basal, ggf. auch fT3 und fT4. Falls vorhanden, sollten angiographische Voraufnahmen zum Vergleich vorliegen. Zur Untersuchung sollte der Patient »nüchtern« sein (Nahrungskarenz ca. 4 Stunden). Bei transfemoraler oder transbrachialer Katheterangiographie sollten Leiste bzw. Achselhöhle rasiert sein.

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Angiographiearbeitsplatz und -techniken Röntgengeräte für Angiographien ermöglichen durch eine spezielle Anordnung der Röntgenbildverstärkerfernsehkette nach dem U- oder C-Bogenprinzip Untersuchungen des Patienten in allen Ebenen ohne Umlagerungen. Heute wird ausschließlich die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt: Mit der Echtzeitbildverarbeitung ist die KM-Serie während der Untersuchung auf dem Monitor sichtbar, und die digital gespeicherten Bilddaten stehen jederzeit zum Abruf auf den Bildschirmen innerhalb und außerhalb des Untersuchungsraums zur Verfügung. Die Datenspeicherung erfolgt automatisch auf eine im Gerät befindliche bzw. dem Gerät zugeordnete Festplatte sowie bei Anbindung an ein PACS direkt in das digitale Archiv. Die Dokumentation der Aufnahmen erfolgt entweder als reiner (DICOM-)Datensatz einschließlich Viewer auf CD bzw. DVD und (falls gewünscht) als Papierausdruck über einen Laserdrucker (Papierausdrucke sind jedoch zur Befundung nicht zugelassen!) oder als »hard copy« durch eine Laserkamera.

Aufnahmetechnik für Gefäße (allgemeine Kriterien) Aufnahmeart: digitale Durchleuchtungssysteme mit Subtraktionsmöglichkeit Aufnahmetisch, Tischtransport, Einrichtung mit beweglichem C/U-Bogen, digitale Durchleuchtungsund Aufnahmetechnik, Matrix ≥1 0242 mit Eingangsdurchmesser ≥33 cm (Bildfeld umschaltbar auf kleinere Durchmesser) Brennflecknennwert: ≤1,2 Fokus-Detektor-Abstand: ≥70 cm Expositionszeit: ≤150 ms (DSA ≤300 ms) Streustrahlenraster: Viellinienraster, z. B. r 17 Zahl der Bilder: 1–8 B/s, gefäßregion-, fragestellungs- und befundbezogene Frequenzvariation Szenendauer: in Abhängigkeit von der Fragestellung so kurz wie möglich Gepulste Durchleuchtung Last-image-hold Röhrenstromsteuerung: in Abhängigkeit vom FokusDetektor-Abstand Dosis pro Bild/Dosisleistung: Einzelbild: ≤2 μGy

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Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Bildserie: ≤0,2 μGy/B DSA: ≤5 μGy Die Dosiswerte sind immer auf BildverstärkerEingangsnenndurchmesser ≤25 cm bezogen. Die Dosisflächenproduktanzeige ist bei allen Angiographien und Interventionen erforderlich. Strahlenschutz: Hodenkapsel bzw. Ovarienschutz oder Beckenabdeckung

Instrumentarium zur Angiographie

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MTRA müssen das spezielle Angiographiegerät und die Assistenz bei der interventionellen Untersuchung hervoragend beherrschen, denn in der Akutdiagnostik, insbesondere nachts, besteht in der Regel keine Möglichkeit der Hilfe oder Unterstützung durch Krankenpflegepersonal oder von MTRA-Kollegen/innen. Eine gerätetechnische Checkliste und (bei abwesendem/nicht vorhandenem Angiographie-Pflegepersonal) ggf. eine Liste für das Instrumentarium sind eine wertvolle Hilfe. Sie geben der/ dem MTRA die notwendige Sicherheit und Ruhe bei der Untersuchung. Folgendes Instrumentarium und Zubehör wird steril auf einem steril abgedeckten Beistelltisch oder Wagen aufgelegt (. Abb. 5.4): 4 Abdecktücher, Mäntel, Handschuhe, Kompressen und Tupfer, 4 evtl. Skalpell oder Lanzette zur Hautinzision, 4 Lokalanästhetikum in 10 ml Einmalspritze mit Injektionsnadel (lang), 4 10-ml-Spritze mit Luer-Lock-Anschluss für physiologische Kochsalzlösung, 4 10-ml-Spritze (mit Fingerhalter) mit Luer-LockAnschluss für Röntgenkontrastmittel, 4 1 Schälchen für Röntgenkontrastmittel, 4 1 Schälchen für physiologische Kochsalzlösung (evtl. mit Heparin vermischt: 1000 I.E. Heparin auf 500 ml physiologische NaCl-Lösung), 4 1 Luer-Hähnchen, 4 Punktionsbesteck (Seldinger-Nadel oder Einmalbesteck), 4 1 Aufziehkanüle, 4 1 Druckschlauch (für Hochdruckinjektor); Zusätzlich sollte weiteres Material bereitstehen: 4 Hautdesinfektionsmittel, 4 Verweilkanüle für peripheren Zugang, 4 evtl. Elektrolytinfusion mit Infusionsbesteck;

. Abb. 5.4 Steriles Angiographieset: Tupfer, Kompressen, Schälchen, Führungsdrähte, Punktionsnadel, Klemmen, Aufziehkanüle, Einführungsschleuse mit Dilatator, markierte KM-Spritzen, markierte Spritzen mit Lokalanästhetikum, markierte Heparinspritze, Luer-Hähnchen, Schälchen mit Jod, Abdeckhauben, Handschuhe und Kittel

Spasmolytikum (i.v.) zur Ruhigstellung des Darms, 4 Blutdruckmessgerät, (Einmal-)Rasierer. i Sterile Verpackungen von kostenintensiven Materialien wie Führungsdraht und Angiographiekatheter, Dilatator sowie Gefäßschleuse nach Angaben des Arztes erst dann öffnen (lassen), wenn die Angiographie sicher stattfindet und die Arterie erfolgreich punktiert ist.

Abweichungen und Ergänzungen sind je nach Untersuchung, Gepflogenheit des Instituts und des Untersuchers möglich und nötig. Hochdruckinjektor

Die Übersichtsangiographie erfolgt in der Regel mithilfe des Hochdruckinjektors. Dieser appliziert ein vorgegebenes KM-Volumen in einer vorgegebenen Zeit in das Gefäßsystem. Es sind eine Vielzahl von Applikationssystemen erhältlich. Technisch entscheidend ist der kontinuierliche KM-Flow nach einem kurzen, langsamen Druckanstiegsintervall. Dieses sog. »Crescendo« ist insbesonders bei Applikation von KM in ein kleines Gefäßlumen relevant. Ein zu schneller Druckanstieg kann sonst den selektiv platzierten Katheter aus dem zu untersuchenden Gefäß wieder herausdrücken.

449 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

In der Regel werden alle Übersichtsangiographien mittels maschineller KM-Hochdruckinjektion über den liegenden Katheter angefertigt. Selektive Organangiographien, selektive Extremitätenangiographien und die zerebrale Angiographie werden mittels manueller KM-Injektion durchgeführt. Am Hochdruckinjektor wird die KM-Menge pro Zeiteinheit (»flow«), die zu applizierende KM-Gesamtmenge sowie der Druckanstieg eingestellt. Dabei ist auch eine herzphasengesteuerte KM-Injektion bei Koronarangiographien, Angiokardiographien oder Pulmonalisangiographien möglich. Die KM-Injektion lässt sich mit der Serienangiographie individuell synchronisieren. Auf ein luftfreies System ist besonders zu achten! Hochdruckinjektoren gehören nach der medizinischen Geräteverordnung (MedGV) zur Geräteklasse I, d. h. der Gesetzgeber schreibt dem Anwender eine Einführung im Umgang mit dem Gerät vor und die Überprüfung der Funktionstüchtigkeit des Hochdruckinjektors vor jeder Untersuchung. Über die durchgeführte Einführung und die Kontrollen ist Buch zu führen. Zudem wird eine halbjährliche Inspektion des Hochdruckinjektors und eine jährliche Wartung vom Gesetzgeber verlangt.

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Durchführung von i.a.-Katheterangiographien Angiographien werden in der Regel in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur bei sehr unruhigen, nicht kooperationsfähigen Patienten und bei Kindern kann eine Sedierung oder sogar Narkose notwendig sein. Das Einbringen des Angiographiekatheters von der Leiste über die A. femoralis (oder von der A. brachialis über den Arm bzw. von der Achsel über die A. axillaris,) erfolgt heutzutage üblicherweise durch direkte Punktion (. Abb. 5.5). Nach Lokalanästhesie und Stichinzision wird die Arterie schräg mit einer Punktionsnadel punktiert. Liegt die Nadel

Röntgenkontrastmittel

Verwendet werden wasserlösliche, nierengängige jodhaltige KM (s. S. 542, Kontrastmittel). Die Jodkonzentration bestimmt die Strahlenabsorption und damit die Kontrastgebung. Aufgrund ihrer allgemein besseren Verträglichkeit und geringeren Toxizität werden heute praktisch ausschließlich nierengängige, nichtionische KM verwendet. Die maximale Jodkonzentration liegt bei 400 mg/ml. Durch verbesserte Gerätetechnik der DSA ist die heute notwendige KM-Menge gegenüber der konventionellen Blattfilmangiographie um ca. 50% reduziert worden. Mit der sog. Road-Mapping-Technik wird die Untersuchungs- und die Durchleuchtungszeit reduziert, darüber hinaus nochmals die KM-Gesamtmenge und v. a. eine sicherere Katheterführung ermöglicht. Generell werden heute in der i.a.-Arteriographie Jodkonzentrationen von 300– 350 mg/ml verwendet, nur in Einzelfällen, z. B. bei der Suche nach abdominellen Blutungsquellen, können Jodkonzentrationen von 370–400 mg/ml eingesetzt werden.

. Abb. 5.5 a–d Punktionstechnik . Abb. 5.5 a Punktion der Arterie mit spezieller Punktionsnadel. Dabei wird vorsichtig unter Palpation nur die ventrale Gefäßwand perforiert, bis hellrotes Blut kräftig pulsierend oder spritzend austritt. . Abb. 5.5 b Durch die Punktionshohlnadel wird der Führungsdraht langsam und vorsichtig in die Arterie eingeführt. . Abb. 5.5 c Die Punktionsnadel wird über den liegenden Draht entfernt und die Punktionsstelle an der Arterie manuell komprimiert, um eine Blutung entlang des Drahts zu vermeiden. . Abb. 5.5 d Eine Schleuse oder ein Katheter wird über den Führungsdraht geschoben. Zuletzt wird der Führungsdraht entfernt, der Katheter mit NaCl (0,9%) durchgespült und mit dem Luer-Hähnchen verschlossen

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Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

regelrecht in der Arterie, ist dies durch den Austritt pulsierenden Blutes aus der Nadel erkennbar. Durch die Hohlnadel wird bei regelrechter Lage ein flexibler Führungsdraht mit weicher Spitze in das Gefäß ausreichend weit vorgeführt, die Punktionsnadel anschließend über den liegenden Draht entfernt und über den teflonbeschichteten Führungsdraht eine passend zur Untersuchung gewählte röntgendichte, drehstabile Kunststoffschleuse in die Arterie eingeführt. Danach wird über den Führungsdraht durch die Schleuse der eigentliche Angiographiekatheter eingebracht, der Führungsdraht entfernt und der Katheter mit einem Luer-Hähnchen verschlossen. Wegen des besseren Handlings und der reduzierten Blutungsgefahr sollte nur in Einzelfällen auf die Schleuse verzichtet und der Angiographiekatheter direkt über den Führungsdraht in die Arterie gelegt werden.

Für Übersichts- und selektive Angiographien gibt es Katheter unterschiedlicher Stärke mit vorgeformten Spitzen, die das Einführen des Katheters unter Durchleuchtungskontrolle in das gewünschte Gefäß erleichtern (. Abb. 5.6). Führungsdrähte und Katheter sind für den einmaligen Gebrauch hergestellt. Dies sind empfindliche Systeme, die durch Biegen und Knicken leicht beschädigt werden können. Der äußere Katheterdurchmesser wird in »French« (F) angegeben. Je dünner der Katheter, desto kleiner die Gefäßläsion und desto geringer die lokalen Komplikationen, bevorzugt werden F4- und F5-Katheter. Da die Durchleuchtungszeit in der selektiven Angiographie beträchtlich sein kann, ist auf eine Einblendung im Interesse des Strahlenschutzes für Patient und Untersucher zu achten.

. Abb. 5.6 a–g Katheterformen und ihre Anwendungen . Abb. 5.6 a Pigtail-Katheter in der Bauchaorta zur Übersichtsangiographie . Abb. 5.6 b Renovasographiekatheter in der Nierenarterie . Abb. 5.6 c Headhunter-Katheter zur Sondierung der supraaortalen Gefäße (hier im Truncus brachiocephalicus)

. Abb. 5.6 d Aufgerichteter Sidewinder-Katheter in der linken A. carotis communis . Abb. 5.6 e,f Koronarangiographiekatheter in der rechten bzw. linken Koronararterie über transfemoralen Zugang . Abb. 5.6 g Selektivkatheter zur Koronarangiographie bei transbrachialem Zugang

451 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

Nach Beendigung der Untersuchung und Entfernen des Katheters wird die Arterie an ihrer Punktionsstelle vom Arzt angemessen komprimiert (in der Regel 10–15 Minuten) oder wahlweise mit einem Nahtverschlusssystem versorgt. Abschließend muss (auch nach Anwendung eines Nahtsystems) ein Druckverband über der Punktionsstelle angelegt

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werden. Der Patient sollte wegen der Gefahr der Nachblutung mindestens 5–8 Stunden strenge und ca. 18–24 Stunden allgemeine Bettruhe einhalten. Er wird aufgefordert, ausreichend zu trinken, damit das KM rasch über die Nieren ausgeschieden wird. Gegebenenfalls sollte eine i.v.-Infusion von z. B. 0,9% NaCl zur Hydratation erwogen werden.

Übersichtsaortographie Indikationen

Strahlengang

Gefäßstenosen oder -verschlüsse, insbesondere Abgangsstenosen an den Nieren- und Eingeweidearterien, Aortenaneurysma, Aortendissektion.

a.-p. oder bei Untertischröhre p.-a. Schrägprojektionen oder seitliche Projektion (z. B. zur Beurteilung des Abgangs des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior) werden mithilfe des C-Bogens vorgenommen. BV: in der Regel größtmöglicher Bildausschnitt (BV≥35 cm) Einblenden auf Objekt.

Komplikationen Siehe Seite 445.

Vorbereitung des Patienten Siehe Seite 447. Gegebenenfalls ist ein Spasmolytikum i.v. zur Ruhigstellung des Darms notwenig.

Kontrastmittel

Siehe Seite 447.

Menge: 15–20 ml (≤300 mgJ/ml) Injektion: maschinell, Flow abhängig von Kathetergröße (4 F: 12–16 ml/s, 5 F: 15–20 ml/s) Delay: 0,5 s

Durchführung der Untersuchung

Bildfrequenz

Technik der Wahl ist heute die i.a. DSA. Ein Omniflash-Katheter (alternativ auch Pigtail-Katheter möglich; F 4 oder F 5, 65 bzw. 110 cm lang) mit Seitenlöchern wird transfemoral über einen J-Draht (≥145 cm lang) in den proximalen Abschnitt der Aorta ascendens (s. S. 453, Aortenbogenangiographie) oder in die Aorta abdominalis in Höhe von Th12 plaziert.

2–3 B/s, Serie in exspiratorischem Atemstillstand.

Aufnahmedaten

Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Gonadenschutz bei Männern.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl artefakt- und überlagerungsfreie Darstellung der gesamten Bauchaorta und der Gefäßabgänge bzw. Gefäßaufzweigungen. Scharfe Gefäßkonturen. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, d. h. unterschiedliche Kontrastierungen durch Gefäßwandveränderungen (z. B. Lumeneinengungen durch arteriosklerotische Plaques) müssen als Kontrastunterschiede erkennbar sein. Kurzschlüsse, Kollateralen sowie Intimasegel intraluminal müssen erkennbar sein (. Abb. 5.7).

452

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

. Abb. 5.7 i.a.-DSA der Bauchaorta (Übersichtsaufnahme) 1 Bauchaorta 2 Beckenarterie 3 Truncus coeliacus 4 A. lienalis 5 A. hepatica communis (sinistra) 5‘ A. hepatica dextra aus der A. mesenterica superior 6 A. mesenterica superior 7 Rechte und linke Nierenarterie 8 A. mesenterica inferior 9 A. gastroduodenalis o Katheter in der Bauchaorta

5

Angiographie der Aorta thoracalis, des Aortenbogens und der supraaortalen Äste (Halsgefäße) Die Aortenbogenangiographie gilt der übersichtlichen Darstellung des Aortenbogens und der aus dem Aortenbogen abgehenden Gefäße (Hals-, Kopfund Armgefäße).

Indikationen Aortenbogen mit supraaortalen Gefäßen (bis zum Übergang des intrazerebralen Gefäßabschnitts): ergänzende (präoperative) Untersuchung bei Gefäßstenosen und -verschlüssen (nach vorausgegangenem dopplersonographischem Ergebnis). Die isolierte Aortenbogenangiographie zum ausschließlichen Nachweis einer Aortendissektion, eines Aortenaneurysmas sowie einer traumatischen Aortenruptur wird nur noch mittels Angio-CT durchgeführt (s. S. 518).

Vorbereitung des Patienten Der Patient ist über die strenge Indikation zur Untersuchung aufzuklären, insbesondere über die bestehenden Risiken (s. S. 442, 445). Außer den üblichen laborchemischen Untersuchungen sollte ein dopplersonographischer Befund der supraaortalen Gefäße vorliegen, insbesondere wenn die Untersuchung auf eine selektive Darstellung eines der Halsgefäße erweitert werden muss.

Aufnahmedaten Siehe Seite 447.

Durchführung der Untersuchung Pigtail-Katheter (F 5, 110 cm lang) mit Seitenlöchern über J-Draht eingeführt, nahe der Aortenklappe in die Aorta ascendens.

Komplikationen Vorübergehende und irreversible neurologische Ausfälle, insbesondere bei der selektiven Darstellung der Halsgefäße.

Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Gonadenschutz bei Männern.

453 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

5

. Abb. 5.8 Supraaortale Gefäße (LAO) 1 Pigtail-Katheter in der Aorta ascendens 2 Truncus brachiocephalicus 3 A. subclavia links 4 A. carotis communis links 5 A. carotis communis rechts aus dem Truncus brachiocephalicus 6 A. carotis interna 7 A. carotis externa 8 A. vertebralis 9 A. subclavia rechts 10 A. thoracica interna

Strahlengang

Aortenbogenübersicht: 30–45° LAO (durch C-Bogenkippung vorgenommen); evtl. 10–20° kraniokaudaler Strahlengang zur Darstellung der Gefäßabgänge am Aortenbogen Supraaortale Gefäße (von Aortenbogen bis intrakranieller Übergang ca. in Höhe des Ohrs): 1. Serie: 30–45° LAO, Kopf nach links gedreht (. Abb. 5.8) 2. Serie: 30–40° RAO, Kopf nach rechts gedreht 3. Serie: a.-p. (bei C-Bogen p.-a.): Strahlengang 30° kraniokaudal BV: ca. 25 oder ca. 17 cm, seitlich einblenden Kontrastmittel

Menge: 20–30 ml (ca. 300 mgJ/ml) Injektion: maschinell, Flow 15–20 ml/s Delay: 0,5 s (i.a. DSA) Bildfrequenz

2–4 B/s, in Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale In LAO übersichtliche Darstellung der aszendierenden Aorta, des Aortenbogens und der proximalen deszendierenden Aorta. Überlagerungsfreie Darstellung der Abgänge der supraaortalen Gefäße und artefaktfreie (Schluckartefakte, Zahnartefakte) Darstellung des gesamten extrakraniellen Gefäßverlaufs, insbesondere der Karotisbifurkation bis in den intrakraniellen Bereich (Karotissiphon, Übergang Aa. vertebrales in A. basilaris). Pathologische Gefäßveränderungen, Kollateralgefäße und ihre Hämodynamik müssen erfasst sein. Intimasegel intraluminal müssen erkennbar sein. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast in der Nachverarbeitung, wobei unterschiedliche Kontrastierungen der Gefäße auch als Kontrastunterschiede erkennbar sein müssen.

454

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Selektive Angiographie der hirnversorgenden Gefäße: A. carotis interna, A. vertebralis Bei der zerebralen Angiographie werden die hirnversorgenden Gefäße mithilfe von Röntgenkontrastmittel dargestellt.

5

Lagerung des Patienten

Indikationen

Bequeme Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Kinn auf die Brust ziehen, damit der Karotissiphon gut freiprojiziert wird. Gonadenschutz bei Männern.

Intrazerebrale Gefäßstenosen und Verschlüsse, Aneurysmen, Angiome, Tumoren, präoperative Planung.

Strahlengang

Komplikationen Die selektive Hirnangiographie ist eine risikoreiche Untersuchung, da während oder nach der Angiographie Minderdurchblutungen durch nach intrazerebral verschleppte arteriosklerotische Wandplaques irreversible Hirnschädigungen hervorrufen können. Eine interdisziplinär abgesicherte Indikation ist unabdingbare Voraussetzung für die Untersuchung.

Vorbereitung des Patienten Außer den üblichen laborchemischen Parametern (s. S. 447) haben vorzuliegen: Schädel-CT und/oder magnetresonanztomographische Ergebnisse sowie ein neurologischer Untersuchungsbefund. Aus juristischen Gründen ist eine Aufklärung 24 Stunden vor der Untersuchung unverzichtbar. Bei einem bekannten Schlaganfall in der Anamnese wird eine MRT oder CT des Hirns empfohlen, um schon bestehende Defekte zu erfassen und zu dokumentieren. Ausführliche Aufklärung über Risiken und Komplikationen durch den untersuchenden Arzt (s. S. 442, 445).

Aufnahmedaten Siehe allgemeine Kriterien auf Seite 447.

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird bevorzugt über einen transfemoralen oder seltener über einen transbrachialen arteriellen Zugang durchgeführt. Katheter: Headhunter, Sidewinder- oder KobraKatheter (F 5, 110 cm lang), J-Draht (≥145 cm lang)

1. Serie: a.-p. bzw. p.-a. bei Untertischröhre, zur Darstellung der A. vertebralis 30° kraniokaudaler Strahlengang 2. Serie: seitlicher Strahlengang Evtl. zusätzlich Schrägprojektionen anfertigen. BV: ≥17 cm, evtl. einblenden Kontrastmittel

Menge: ca. 8–10 ml für A. carotis interna und ca. 6 ml für A. vertebralis Injektion: manuell Bildfrequenz

2 B/s, arterielle, kapilläre und venöse Phase ca. 10– 12 s. Serie in Atemstillstand, kein Schlucken. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Darstellung der intrakraniellen Arterien, ihres Verlaufs und ihrer Verzweigungen in mindestens 2 Projektionen. Selektive Darstellung diagnostisch relevanter Gefäße (Kollateralgefäße, pathologische Gefäße und ihre Dynamik). Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung. Erfassung der arteriellen, kapillären und venösen Phase (. Abb. 5.9 a–c).

455 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

. Abb. 5.9 a Rechte A. carotis interna, a.-p. 1 A. carotis interna (Siphon) 2 A. ophthalmica 3 A. cerebri anterior 4 A. pericallosa 5 A. callosomarginalis 6 A. cerebri media 7 Inselregion

. Abb. 5.9 b Rechte A. carotis interna, seitlich: arterielle Phase 1 A. carotis interna (Siphon) 2 A. ophthalmica 3 A. cerebri anterior 4 A. pericallosa 5 A. cerebri media

. Abb. 5.9 c Venöse Phase 1 V. cerebri interna 2 V. cerebri magna 3 Sinus sagittalis superior 4 Sinus rectus 5 Confluens sinuum 6 Sinus transversus 7 Sinus sigmoideus 8 V. jugularis interna

5

456

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Koronarangiographie Ziel der Untersuchung ist die Darstellung der Herzkranzgefäße mit Röntgenkontrastmittel.

Indikationen Stenosen und Verschlüsse der Herzkranzgefäße, postoperative Kontrollen nach koronarer BypassOperation.

5

Durchführung der Untersuchung Semiselektive Koronarangiographie

Die Methode wird nur noch sehr selten durchgeführt. Über einen Pigtail-Katheter, der im Aortenbulbus liegt, werden bei schneller Bildserie (Kineangiographie) 50–60 ml KM mit einem Flow von 25–30 ml/s injiziert. Auf diese Weise stellen sich die aus dem Bulbus aortae abgehende rechte und linke Herzkranzarterie mit ihren Aufzweigungen dar. Selektive Koronarangiographie (Methode der Wahl)

In der Regel wird über einen transfemoralen Zugang (Judkins-Methode) ein vorgeformter spezieller Katheter in die rechte bzw. linke Koronararterie eingebracht. Das Einbringen über die freigelegte A. brachialis (Sones-Methode) ist extrem selten not-

wendig. Die selektive Koronarangiographie wird heute regelmäßig in der interventionellen Kardiologie durch speziell ausgebildete Kardiologen durchgeführt. Hierbei werden selektiv jeweils ca. 5–10 ml KM in die linke und rechte Hauptstammarterie verabreicht. Alternativ können die Arterien des Herzens mittels der schnellen Mehrzeilen-Computertomographie untersucht werden. Nach intravenöser Applikation des KM kann ohne Kathetereinbringung durch EKG-Triggerung hervorragendes Bildmaterial gewonnen werden, das nach entsprechender Rekonstruktion zum Screening der koronaren Herzerkrankung verwendet werden kann. Beim akuten Herzinfarkt ist die Methode der Wahl die selektive Koronarangiographie in Interventionsbereitschaft. i Um den gesamten Verlauf der Koronararterien übersichtlich darzustellen, sind mehrere Projektionen erforderlich. Die Dokumentation erfolgt heute auf Videofilm, zunehmend mittels optischer Bildplatte (CD-ROM) oder anderer digitaler Speichermedien, nur noch selten kinematographisch auf 35-mm-Film (Kineangiographie; . Abb. 5.10 a,b).

457 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

. Abb. 5.10 a Rechte Koronararterie

. Abb. 5.10 b Linke Koronararterie 1 Ramus interventricularis anterior (RIVA) 2 Ramus circumflexus sinister

5

458

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Arteriographie der Viszeralarterien (Eingeweidearterien): Zöliakographie, Mesenterikographie und indirekte Spleno-/Mesenterikoportographie Indikationen

Strahlengang

Gefäßstenosen, Gefäßfehlbildungen, Leber-, Milz-, Pankreas-, Darmtumoren, Magen-Darm-Blutungen, vor Organtransplantation.

a.-p.- bzw. p.-a.-Serie bei Untertischröhrengerät; evtl. Schrägprojektionen (ca. 25°) BV: ca. 35 cm oder ca. 25 cm für Zielserie Der oberer BV-Rand für die Zöliakographie entspricht der Zwerchfellkuppel, für die Mesenterikographie liegt er knapp unter der linken Zwerchfellkuppe (linke Kolonflexur).

Komplikationen

5

Siehe Seite 445.

Vorbereitung des Patienten Siehe Seite 442, 447.

Aufnahmedaten Siehe allgemeine Kriterien auf Seite 447.

Durchführung der Untersuchung Nach der Übersichtsaortographie werden mit Kobra- oder Sidewinder-Katheter mit Seitenlöchern (meist F 5, 65 cm lang) der Truncus coeliacus und/ oder die A. mesenterica superior selektiv sondiert. Bei transfemoralem Zugang empfiehlt sich eine Gefäßschleuse, um problemlos und rasch Katheter für die selektive Sondierung wechseln zu können. Normalsitus (ca. 70% der Patienten, Varianten . Abb. 5.7, S. 452): Der Truncus coeliacus mit linker Magenarterie, Milzarterie und Leberarterie (A. hepatica communis, A. hepatica dextra und sinistra) geht in Höhe von Th12/L1 nach ventral aus der Aorta ab. Die A. mesenterica superior entspringt aus der Aorta 0,5–1 cm distal des Abgangs des Truncus coeliacus ebenfalls nach ventral aus der Aorta und versorgt den Dünndarm, das Zökum, den aufsteigenden und querverlaufenden Dickdarmabschnitt. Die A. mesenterica inferior geht als dünnes Gefäß aus der Aorta nach ventral etwas variabler in Höhe L3 ab. Sie versorgt den Dickdarm von der linken Flexur bis zum Rektum. In seltenen Fällen von ausgeprägter Darmperistaltik und dadurch erschwerter Diagnostik peripherer Äste kann zur Unterdrückung der Hypermotorik des Darmes 20–40 mg Buscopan über die Verweilkanüle langsam i.v. injiziert werden. Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt, Knie evtl. unterpolstern. Gonadenschutz bei Männern.

Kontrastmittel

Menge: 20–30 ml (ca. 300 mgJ/ml) Injektion: maschinell, Flow 4–8 ml/s Delay: 0,5–1 s Für die selektive Darstellung der A. mesenterica inferior werden maximal 15–20 ml KM mit einem Flow von 4 ml/s benötigt. Bildfrequenz

2–3 B/s über 6 s, dann 1 B/s. Es sollen die arterielle, parenchymatöse und venöse Phase (12–15 s) in exspiratorischem Atemstillstand erfasst werden (. Abb. 5.11 a und 5.12). Bei indirekter Spleno-/Mesenterikoportographie sind längere Atemstillstandsphasen notwendig (. Abb. 5.11 b). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl artefakt- und möglichst überlagerungsfreie Darstellung des jeweiligen gesamten Gefäßverlaufs und Stromgebiets mit scharfen Gefäßkonturen. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass Überlagerungen der Gefäße als Kontrastunterschiede zu erkennen sind. Erfassung der arteriellen, parenchymatösen und venösen Phase. Pathologische Gefäßveränderungen, Kurzschlüsse, Kollateralen und Flußrichtung müssen erfasst werden. Je nach Fragestellung muss das gesamte Organ (Leber, Pankreas oder Milz) abgebildet sein. Diagnostisch relevante Areale sollten ggf. gezielt, evtl. in Vergrößerung, untersucht und dokumentiert werden (. Abb. 5.11 a,b und 5.12).

459 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

5

. Abb. 5.11 a Zöliakographie 1 Katheterspitze im Truncus coeliacus 2 A. hepatica communis 3 A. hepatica dextra 4 A. hepatica sinistra 5 A. gastrica sinistra 6 A. gastroduodenalis 7 A. gastroepiploica (entlang der großen Kurvatur des Magens) 8 Pankreasgefäße 9 A. lienalis (typischer, geschlängelter Verlauf )

. Abb. 5.11 b Indirekte Splenoportographie 1 Katheter im Truncus coeliacus 2 Milz 3 V. lienalis 4 V. portae (Pfortader) 5 Intrahepatische Pfortaderäste

i Zur selektiven Darstellung der Milz (Splenographie), der Leber (Hepatikographie) oder der gastroduodenalen Gefäße, die aus der A. hepatica communis abgehen, des Magens und Zwölffingerdarms sowie der Pankreasarterien sollte der Katheter weit genug in die entsprechenden Gefäße (superselektiv) hineingelegt werden. 6

Bei der Zöliakographie bzw. der Mesenterikographie kommen mit dem venösen Abfluss des kontrastierten Blutes aus der Milz bzw. dem Darm die V. lienalis bzw. die V. mesenterica und in beiden Fällen die Pfortader (indirekte Spleno- bzw. Mesenterikoportographie) zur Darstellung (. Abb. 5.11 b). Hier ist vorab das Prozedere mit dem Patienten zu besprechen und die notwendige längere Atemanhaltephase von bis zu 20 Sekunden abzusprechen!

460

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5

. Abb. 5.12 Mesenterikographie 1 A. mesenterica superior 2 Aa. jejunales 3 A. ileocolica 4 Aa. ilei 5 A. colica dextra 6 A. colica media

Selektive Nierenarteriographie Indikationen Gefäßstenosen, Gefäßfehlbildungen (vaskuläre Malformation), entzündliche Nierenerkrankungen, Nierentumoren und Nierenverletzungen nach Trauma, Komplikationen nach Nierentransplantation.

Die bisher durchgeführten Voraufnahmen wie z. B. Sonographie, CT, MRT, die zur Indikationsstellung für die Angiographie geführt haben, müssen vorliegen. In seltenen Fällen ist ein Spasmolytikum i.v. zur Ruhigstellung des Darms notwendig.

Komplikationen

Aufnahmedaten

Siehe Seite 445. Bei arteriosklerotischen Veränderungen oder fibromuskulärer Dysplasie der Nierenarterien ist das Risiko einer Nierenarteriendissektion erhöht.

Siehe allgemeine Kriterien auf Seite 447.

Vorbereitung des Patienten Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind renale KM-Nebenwirkungen besonders zu beachten. Vor der Untersuchung Hydrierung des Patienten und KM-Prophylaxe (s. Anhang), nach der Untersuchung ggf. gesteigerte Diurese.

Durchführung der Untersuchung Übersichtsaortographie nur, wenn notwendig mittels F5-Omniflush-Katheter! Selektive Kathetersondierung mit vorgeformter Katheterspitze (F 4 oder F 5, 65 cm lang), evtl. mit Seitenlöchern, der linken und/oder rechten Nierenarterie(n) einschließlich akzessorischer Gefäße. Gegebenenfalls Schrägprojektionen zur besseren Darstellung von Nierenarterienstenosen.

461 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Gonadenschutz bei Männern. Strahlengang

a.-p.- bzw. p.-a.-Serie (bei Untertischröhrenanordnung) Evtl. Schrägprojektionen, einblenden auf die Niere BV: ≤25 cm Kontrastmittel

Menge: 7–10 ml verdünntes KM (150–200 mgJ/ml= Verdünnung von 5 ml 300 mgJ/ml mit 2–3 ml NaCl) pro Serie Injektion: manuell Bildfrequenz

2-3 B/s über 3 s, dann 1 B/s. Serie in exspiratorischem Atemstillstand. Dargestellt werden die arterielle, parenchymatöse und venöse Phase (ca. 10 s; . Abb. 5.13).

. Abb. 5.13 Rechte Niere, arterielle Phase 1 Katheter in der A. renalis 2 A. renalis 3 Aa. interlobares 4 Flau kontrastiertes Nierenbecken 5 Kapselarterie

5

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl artefakt- und überlagerungsfreie Darstellung des gesamten Gefäßverlaufs mit scharfen Gefäßkonturen. Erfassung der arteriellen, parenchymatösen und venösen Phase. Pathologische Gefäßveränderungen, Kurzschlüsse, Kollateralen und Flußrichtung müssen erkennbar sein. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, z. B. müssen Überlagerungen der Gefäße als Kontrastunterschiede erkennbar sein (. Abb. 5.13). i Nebennierenarteriographie: Durch Angio-CT und auch MR-Angiographie ergeben sich kaum noch Indikationen zur Nebennierenarteriographie. In Einzelfällen kann z. B. bei unklarer Tumorätiologie die selektive Nebennierenarteriographie zur operativen Abklärung erforderlich sein.

462

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Arteriographie der Becken- und Beinarterien Indikationen

Strahlengang

Arterielle Verschlusskrankheit (AVK), akuter Gefäßverschluss, selten bei traumatischer Blutung, dann mit Interventionsbereitschaft (Stent).

Beckenarterien: a.-p.- bzw. p.-a.-Serie(n), evtl. ca. 25° LAO und RAO zum sicheren Ausschluss von Stenosen und überlagerungsfreier Darstellung des Abgangs der A. iliaca interna und der Femoralisbifurkation. Atemstillstand in Exspiration. Beinarterien: a.-p.- bzw. p.-a.-Serie, einblenden auf Hautgrenzen. BV: ≥35 cm oder kleiner (je größer der BV, um so weniger Serien), ggf. Zielaufnahmen in Vergrößerung.

Komplikationen Siehe Seite 445.

5

Vorbereitung des Patienten Siehe Seite 442, 447. Sehr selten sind 40 mg Buscopan i.v. zur Unterdrückung der Darmperistaltik notwendig (Achtung: Kontraindikation für Buscopan beachten!).

Aufnahmedaten Siehe allgemeine Kriterien auf Seite 447.

Durchführung der Untersuchung Über einen transfemoralen Zugang (in der Regel Schleuse) wird über einen J-Draht (110 cm lang) ein Omniflush-Katheter (alternativ Pigtail-Katheter) (≤F 5, 65 cm lang) mit Seitenlöchern in den distalen Abschnitt der Bauchaorta in Höhe L3/L4 platziert.

Kontrastmittel

Menge: Becken, Oberschenkel und Knie 15–20 ml pro Serie, Unterschenkel und Füße 20–25 ml (≥300 mgJ/ml) pro Serie Injektion: maschinell, Flow 10–15 ml/s Delay: Die Verzögerung der jeweils neuen Aufnahmeserie nach KM-Injektion wird anhand der Vorserie abgeschätzt und verlängert sich mit jeder Serie. Bildfrequenz

1–2 B/s im Becken und Oberschenkel, danach ggf. 1 B/s oder weniger (. Abb. 5.14).

Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage auf dem Aufnahmetisch. Der Tisch sollte einen schrittweisen oder kontinuierlichen Tisch- oder Stativtransport für die schrittweise Darstellung der Beinarterien erlauben (sog. »schwimmender Tisch«). Die Tischverschiebung erfolgt durch Programmierung anhand von Erfahrungswerten bzw. manuell. Zur Beinangiographie (a.-p.- bzw. p.-a.-Serien) werden die Beine leicht innenrotiert und die Knie evtl. flach unterpolstert. Die Füße können mittels Pflaster oder von außen mit Sandsäcken fixiert werden. Bei starken O-Beinen (Genua vara) empfiehlt es sich, für die gleichzeitige Darstellung der Oberschenkel und Knie die Unterschenkel- bzw. Füße zu überkreuzen. Gegebenenfalls ist ein Dickenausgleich bzw. eine halbtransparente Blende zwischen den Beinen notwendig. Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Gonadenschutz bei Männern.

. Abb. 5.14 Transfemorale Katheterangiographie der Bauchaorta, Becken- und Beinarterien in DSA-Technik mit Subtraktion 1 Pigtail-Katheter in der Bauchaorta 2 A. lienalis 3 A. hepatica 4 Rechte Nierenarterie 5 A. mesenterica superior 6 Bauchaorta 7 A. iliaca communis 8 Stenose der A. iliaca communis 9 A. iliaca interna 10 A. iliaca externa 11 A. profunda femoris 12 A. femoralis superficialis 13 A. poplitea 14 Kniegelenk 15 A. tibialis anterior 16 Truncus tibiofibularis 17 A. fibularis 18 A. tibialis posterior

7

463 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

5

464

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

5

Durch geeignete Maskenwahl überlagerungsund artefaktfreie Darstellung der distalen Bauchaorta (nur bei entsprechender Fragestellung mit Abgang der Nierenarterien!), der Beckenarterien sowie der Iliakal- und Femoralisgabel, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast, sodass unterschiedliche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung von pathologischen Gefäßverände6

rungen, Kurzschlüssen, Kollateralen oder hämodynamischen Besonderheiten bis in den Bereich des OSG. Je nach Fragestellung ist auch eine Darstellung der Fußarterien erforderlich. Überlappende Bilddokumentation (. Abb. 5.14). i Als Feinnadelangiographie wird die selektive diagnostische Angiographie eines Beins bezeichnet, wobei das KM über die in die A. femoralis communis antegrad (in Blutstromrichtung) oder retrograd (entgegen der Blutstromrichtung) eingebrachte Verweilkanüle oder ein spezielles Feinnadelpunktionsset manuell injiziert wird.

Arteriographie der oberen Extremitäten (inkl. Shuntdarstellung) Indikationen Gefäßstenosen und -verschlüsse, Embolien, Tumoren, Gefäßmissbildungen, Dialyse-Shunt-Dysfunktion. Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage auf dem Aufnahmetisch, optimalerweise Lagerung des zu untersuchenden Arms in ca. 70°-Winkel gestreckt, auf einem speziellen Brett fixiert mit der Handfläche nach oben, Ellbogengelenk leicht unterpolstert. Tisch und Röhre werden entsprechend gewinkelt angepasst für optimale Aufnahmen. Kopf des Patienten leicht zur Gegenseite gewendet. Gonadenschutz bei Männern. Strahlengang

Shunt und Armarterien: a.-p.- bzw. p.-a.-Serie(n), ggf. 2. Ebene bis 90° zum sicheren Ausschluss von Stenosen und Emboli bzw. Thromben. Einblenden auf Hautgrenzen. Venöser Abfluss bei Shunts: a.-p.- bzw. p.-a., in Atemstillstand (Exspiration). BV: ≥28 cm oder kleiner, venöser Abfluss mit großem BV. Gegebenenfalls Zielaufnahmen in Vergrößerung.

vom Aortenbogen in die linke A. subclavia eingebracht. Die KM-Injektion (10–15 ml) erfolgt maschinell (Flow: ca. 4 ml/s) oder auch schnell manuell. Der Zugang über die jeweils kontralaterale A. brachialis wird nur in Ausnahmefällen notwendig (z. B. beidseitige Beckenarterienstenosen, Lériche-Syndrom) und erfordert eine technisch anspuchsvolle selektive Sondierung der kontralateralen A. subclavia. Zur Darstellung von (Cimino-)Dialyse-Shunts mit Anlage einer arteriovenösen Fistel oder zur selektiven Darstellung der Hand- und Fingerarterien wird die A. brachialis proximal der Ellenbeuge direkt punktiert (Feinnadelangiographie). 5–10 ml KM werden über die Nadel bzw. die Braunüle mit Verlängerungsschlauch manuell injiziert. Es erfolgt die Darstellung des gesamten Shuntverlaufs einschließlich des venösen Abflusses bis in die V. cava superior zum Ausschluss von venösen Abflussbehinderungen. Bei Punktion des venösen Schenkels des Shunts lässt sich die Anastomose und die Arterie retrograd darstellen, wenn der arterielle Blutfluss während der Injektion durch einen Stauschlauch oder eine Blutdruckmanschette (am Oberarm) unterbunden wird.

Durchführung der Untersuchung In der Regel erfolgt ein transfemoraler Zugang. Ein Katheter wird vom Aortenbogen über den Truncus brachiocephalicus in die rechte A. subclavia oder

Bildfrequenz

2–4 B/s im arteriellen Schenkel, 1 B/s im venösen Abfluss.

465 5.1 · Röntgendiagnostik der Arterien (Arteriographie, Angiographie)

5

. Abb. 5.15 Arteriographie der rechten Hand (Subtraktionsaufnahme) 1 A. radialis 2 Tiefer Hohlhandbogen (Arcus palmaris profundus) 3 A. ulnaris 4 Oberflächlicher Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis) 5 Mittelhandarterien aus dem oberflächlichen Hohlhandbogen 6 Fingerarterien

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungs- und artefaktfreie Darstellung der Armarterien bzw. der arteriellen und venösen Shuntanteile mit vollständiger Darstellung des venösen Abflusses, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass unterschied6

liche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung von pathologischen Gefäßveränderungen, Kurzschlüssen, Kollateralen oder hämodynamischen Besonderheiten bis in den Bereich der V. cava superior. Je nach Fragestellung ist auch bei Shunts eine Darstellung der Hand- und Fingerarterien erforderlich. Überlappende Bilddokumentation (. Abb. 5.15).

466

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Pulmonalarteriographie Indikationen

Strahlengang

Strenge Indikationsstellung, nur noch bei Lungenarterienembolien und Gefäßanomalien mit oder ohne Blutung mit Interventionsbereitschaft. Für die Diagnostik derartiger Pathologien ist die Angio-CT die Methode der Wahl (s. S. 518).

A.-p.- bzw. p.-a.-Serie, ggf. Schrägprojektionen (25– 30° LAO/RAO).

Relative Kontraindikationen

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Höhergradige Rhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie, manifeste Herzinsuffizienz mit Lungenödem. Siehe auch Seite 445.

Komplikationen Perforationsgefahr bei schwerer dilatativer Kardiomyopathie mit sehr dünnem Herzmuskel (Myokard). Bei bestehender Becken- oder Beinvenenthrombose sollte die Einführung des Katheters über das thrombosierte Gefäß vermieden werden.

Vorbereitung des Patienten Siehe Seite 442 u. 447.

Aufnahmedaten Siehe allgemeine Kriterien auf Seite 447.

Durchführung der Untersuchung Ein Pigtail-Katheter mit Seitenlöchern (F 5, Länge 110 cm) wird über die V. femoralis bzw. die V. jugularis oder die V. cubitalis in die V. cava superior bzw. inferior unmittelbar vor den rechten Vorhof platziert. Das Einbringen des Pigtail-Katheters durch den rechten Vorhof in den rechten Ventrikel und in den Truncus pulmonalis (selektive Pulmonalangiographie) erfolgt unter EKG-Kontrolle. Aufnahmeserie in inspiratorischem Atemstillstand. Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage, Arme am Körper, ggf. in Armschalen abgestützt. Gonadenschutz bei Männern.

Kontrastmittel

Menge: ca. 30–40 ml KM (300 mgJ/ml) Injektion: maschinell, Flow 16-20 ml/s Bildfrequenz: 2–4 B/s > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Möglichst artefaktfreie, scharf konturierte Darstellung der Pulmonalarterien bis in die Peripherie. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast, um embolische Füllungsdefekte von Artefakten differenzieren zu können. i Da mit Herzrhythmusstörungen gerechnet werden muss, ist ein Defibrillator einsatzbereit zu halten! Als Alternative zur MRT (z. B. bei Metallimplantaten o. ä.) kann in Einzelfällen heute noch zur Beurteilung der Form, Größe und Funktion des rechten Ventrikels und seiner Klappen sowie zur Fehlbildungsdiagnostik oder Darstellung von Herzthromben eine Dextrokardiographie durchgeführt werden. Der Pigtail-Katheter liegt dabei im rechten Vorhof. Unter kontinuierlicher EKG-Überwachung und Einsatzbereitschaft eines Defibrillators für den Fall schwerer Herzrhythmusstörungen werden ca. 30–50 ml KM (≥300 mgJ/ml) maschinell mit einem Flow von 20–25 ml/s injiziert. Aufzeichnung mit schneller Bildfolge (3–4 B/s) als (digitale) Kineangiographie, Speicherung auf CD-ROM o. ä.

467 5.2 · Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

5

Pharmakoangiographie Die Pharmakoangiographie wird heutzutage nur noch sehr selten durchgeführt. Man versteht darunter eine selektive Gefäßdarstellung nach Gabe eines Pharmakons (Medikaments), das gefäßerweiternd (vasodilatativ) oder gefäßverengend (vasokonstriktiv) wirkt. Da Tumorgefäße auf vasokonstriktive oder vasodilatative Medikamente nicht ansprechen, kann die Anwendung von gefäßwirksamen Medikamenten zur Differenzierung von Tumorgefäßen und normalen Gefäßen herangezogen werden. Außerdem lassen sich auf diese Weise diagnostische und therapeutische Effekte kontrolliert darstellen: Durch einen Vasospasmus kann eine arterielle Blutung gestoppt werden oder es kann bei einem Gefäßspasmus an den Händen (Morbus Raynaud) eine Gefäßerweiterung erreicht werden.

5.2

Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

Bei diesen Eingriffen werden mithilfe spezieller Dilatations- oder Ballonkatheter Gefäße aufgedehnt und Stents (Metallgitterendoprothesen) eingesetzt.

Indikationen Gefäßstenosen an Karotis-, Koronar- , Nieren-, Becken- und Extremitätenarterien.

Allgemeines Um einen problemlosen Wechsel verschiedener Führungsdrähte zur Rekanalisation der Stenosen oder

Verschlüsse und des Ballondilatationskatheters zu gewährleisten, wird immer eine Gefäßschleuse (F 5– F 7, selten F8-Schleuse bei Ballondilatationen bis 10 mm Durchmesser) verwendet. Zur Sondierung oder Rekanalisation der Stenosen und Verschlüsse kommen verschiedene Führungsdrähte, die mit einer speziellen Gleitschicht überzogen sind, oder drehstabile steuerbare Führungsdrähte zum Einsatz. Die sog. Low-profile-Katheter mit Ballongrößen zwischen 6 und 10 mm und einer Stärke von F 5–F 6 sind bis 10 atm und mehr druckstabil. Für das kontrollierte Aufblasen des Ballonkatheters empfiehlt sich die Anwendung eines Manometers. Insbesondere im Bereich der Koronar- und der Beckenarterien werden (nach der Ballondilatation) Stents eingesetzt, die das Gefäßinnenlumen offenhalten. Es werden auch Systeme verwendet, bei denen der Stent bereits mit einem innenliegenden Ballon kombiniert (zur Dilatation und Anmodelierung des Stents) eingebracht wird. Vor allem im Koronarbereich kommen in zunehmendem Maße sog. Diluting Stents zum Einsatz, die durch die kontrollierte Abgabe von Medikamenten zur Verhinderung einer Restenose beitragen sollen. Während der Intervention wird meist eine Antikoagulation mit 5 000 I.E. Heparin durchgeführt und im Anschluss an die Untersuchung eine Thrombozytenaggregationshemmung (z. B. 50–100 mg Acetylsalicylsäure/Tag, über ca. 3 Monate) fortgesetzt. In den ersten 3 Tagen nach der Intervention sollte medikamentös die PTT (Prothrombinzeit) auf 60–80 s verlängert bleiben.

Supraaortale Gefäße, Karotisgabel Die häufigste Lokalisation einer supraaortalen atheromatösen Stenose ist die extrakranielle Karotisbifurkation, gefolgt von den Abgängen der Arterienhauptstämme aus dem Aortenbogen. Die Indikation zur Intervention besteht meist in der Vorbeugung von Schlaganfällen. Diese entstehen in bis zu 90% der Fälle durch Embolien, verursacht von plaqueadhärenten Thromben. Dabei weist insbesondere

die Stenose der Karotisbifurkation einen hohen Prozentsatz an inhomogenen Plaqueauflagerungen mit Ulzerationen sowie adhärente Thromben auf. Neben der operativen Thrombarterektomie (TEA) besteht heute die therapeutische Option einer Stentimplantation in den Stenosebereich, da hiermit zuverlässig eine permanente Aufweitung des Gefäßlumens mit Beseitigung der pathologischen

468

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Wandauflagerungen erzielt wird. Bisher steht die Sicherung der zumindest gleichen klinischen Wertigkeit im Vergleich zur TEA jedoch noch aus!

Indikationen

5

Hochgradige Karotisstenose (multidisziplinäre Entscheidung, die die Indikation und Therapie mitbestimmt), symptomatische Stenosen (z. B. Amaurosis fugax printia) mit einem Stenosegrad von über 70% und Kontraindikation für eine TEA, atheromatöse Stenosen sowie Rezidivstenosen, entzündlich bedingte Stenosen.

applikation eindeutige hochqualitative Dokumentation des exakten Stenoseausmaßes mit Messung. Einbringen einer Ballonprotektion oder Einsatz eines Filters. Gegebenenfalls ist eine Vordilatation bei Stenosen über 90% erforderlich (in der Regel mit 3 mm/ 2 cm Ballon), jedoch nie ohne Protektion. Stentplatzierung und -freisetzung (selbstexpandierende Stents), ggf. Nachdilatation. Diese sollte sehr vorsichtig erfolgen, da hierbei die meisten Embolien aufgetreten sind. Der Ballon sollte tendenziell kleiner sein als der angestrebte Gefäßdiameter. Aspiration bzw. Spülung bei Ballonprotektion.

Kontraindikationen Frischer Hirninfarkt, Gefäßverschluss, asymptomatische Stenosen. Hämodynamisch relevante Stenosen ohne ausreichende Kollateralversorgung, ohne die eine vorübergehende Gefäßokklusion nicht toleriert wird; in diesem Fall gefäßchirurgisches Vorgehen (z. B. Karotis-Endarteriektomie).

Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlage auf dem Aufnahmetisch, Kniegelenke leicht unterpolstert. Der Kopf des Patienten wird evtl. mit Pflaster oder Klettband fixiert. Gonadenschutz bei Männern. Strahlengang

Vorbereitung Ausführliche Anamnese sowie Risikoerhebung, korrespondierend mit einem neurologischen Befund. Aktuelle neurologische Untersuchung, Diagnostik mittels Doppler- und Duplexsonographie, ggf. angiographische Voruntersuchung bzw. qualitativ ausreichende MR-Angiographie. Ermittlung der Stenoselänge sowie des Stenosegrads der A. carotis communis. Mindestens 3 Tage vor Stentimplantation Gabe eines Thrombozyten-Aggregationshemmers, z. B. 100 mg Acetylsalicylsäure sowie Clopidogrel (75 mg/Tag) mit einer Loading dose von 4-mal 75 mg.

Durchführung der Untersuchung Nach Angio-MRT der Halsgefäße und des intrazerebralen Gefäßverlaufs (Ausschluss von Tandemstenosen) Markierung der Stenose mit Roadmap oder kutaner Messeinheit. Möglichst atraumatisches Überwinden der Stenose. Vorsicht bei ulzerösen Plaques oder exzentrischen Stenosen. Vor Stent-

Halsarterien: a.-p.- bzw. p.-a.-Serie(n), ggf. 2. Ebene bis 90°, einblenden auf Objekt. BV: ≥28 cm oder kleiner, ggf. Zielaufnahmen in Vergrößerung. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungs- und artefaktfreie Darstellung der Intervention mit vollständiger Darstellung der wesentlichen Vorgänge, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass unterschiedliche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung der Stenose, von eventuellen Dissektionen, Leckagen und hämodynamischen Besonderheiten. Gegebenenfalls bei Komplikationen Darstellung der intrakraniellen Arterien erforderlich. Lückenlose Bilddokumentation.

469 5.2 · Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

5

Nierenarterien Etwa 1–3% aller Patienten mit systemischem Hypertonus leiden, bedingt durch eine renale Minderperfusion, unter einem sekundären renovaskulären Hypertonus (nach WHO >160/95 mmHg). Hämodynamisch relevante Nierenarterienstenosen führen aufgrund der renalen Minderperfusion zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Mechanismus. Dafür ist eine Lumenreduktion von mindestens 60% erforderlich. Voraussetzung für die angiographisch-interventionelle Beseitigung einer Nierenarterienstenose ist eine Erhöhung der systolischen Flussgeschwindigkeit von >2 m/s sowie ein erhöhter Resistance-Index, gemessen z. B. mittels Dopplerbzw. Duplexuntersuchung.

Indikationen Schwer einstellbarer Hypertonus bei hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose, Verschlechterung der Nierenfunktion bei hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose.

Kontraindikationen Stumme Nieren in der seitengetrennten Nierensequenzszintigraphie. Risiko-Nutzen-Abwägung bei medikamentös ausreichender Blutdruckkontrolle. Druckgradient über der Stenose <30 mmHg.

Vorbereitung Der Patient sollte nüchtern sein und auf blähende Speisen vor der Intervention verzichten. Mindestens 3 Tage vor einer geplanten Stentimplantation Gabe eines Thrombozyten-Aggregationshemmers, z. B. 100 mg Acetylsalicylsäure sowie Clopidogrel (75 mg/d) mit einer Loading dose von 4-mal 75 mg.

Durchführung der Untersuchung Zugangsweg in erster Linie transfemoral, seltener kubital. Die Wahl des Sondierungskatheters richtet sich nach der Winkelung des Abgangs der Nierenarterie (z. B. Sors-Omni F 5). Bei Stenose durch FMD (fibromuskulärer Dysplasie) meist einmalige Dilatation mit einem Ballonkatheter (5 mm/1–2 cm) für ca. 25 Sekunden. Bei abgangsnahen arteriosklerotisch bedingten Stenosen sowie Rezidivstenosen und Dissektion erfolgt ggf. eine Stentapplikation. Vor der Stentapplikation ist eine eindeutige hochqualitative Dokumentation des exakten Stenoseausmaßes mit Messung notwendig. Stentplatzierung und -freisetzung, ggf. Nachdilatation. Lückenlose Dokumentation, evtl. Druckmessung postinterventionell. Lagerung des Patienten

Siehe Seite 461. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungs- und artefaktfreie Darstellung der Intervention mit vollständiger Darstellung der wesentlichen Vorgänge, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass unterschiedliche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung der Stenose, von eventuellen Dissektionen, Leckagen und hämodynamischen Besonderheiten. Darstellung der Ballondilatation, der Stentapplikation und des Endresultats mit kontrastiertem Lumen. Gegebenenfalls Darstellung der nachgeschalteten viszeralen Arterien mit Parenchymphase erforderlich (v. a. bei Komplikationen). Lückenlose Bilddokumentation.

470

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Mesenterialarterien

5

Bei der Angina intestinalis (abdominalis) kommt es meist postprandial zur typischen Schmerzsymptomatik im Bereich des Mittel- und Oberbauchs. Bei der Stenosierung der A. mesenterica superior ist ein anlagebedingtes Abknicken des Abgangs durch ein sog. Lig. arcuale zu berücksichtigen, darüber hinaus, insbesondere bei Symptomatik im Bereich der A. mesenterica inferior, ein bestehendes Bauchaortenaneurysma. Hier ist eine Intervention obsolet. Eine Indikation zur Intervention besteht bei abgangsnaher, nicht ligamentärer, hämodynamisch relevanter Stenosierung der A. mesenterica superior mit Angina-abdominalis-Symptomatik. Eine interventionell angehbare Stenosierung der A. mesenterica inferior ist extrem selten.

Durchführung der Untersuchung Zugangsweg in erster Linie transfemoral, seltener kubital. Die Wahl des Sondierungskatheters richtet sich nach der Winkelung des Abgangs der Mesenterialarterie (z. B. Sors-Omni F 5). Dilatation meist einmalig mit einem 5 mm/1–2 cm Ballonkatheter für ca. 25 Sekunden. Gegebenenfalls Stentapplikation bei abgangsnahen Stenosen sowie Rezidivstenosen und Dissektion. Vor Stentapplikation ist eine eindeutige hochqualitative Dokumentation des exakten Stenoseausmaßes mit Messung notwendig. Stentplatzierung und -freisetzung, ggf. Nachdilatation. Lagerung des Patienten

Siehe Seite 458.

Kontraindikationen Gefäßentzündlich bedingte Stenosen, langstreckige Verschlüsse der A. mesenterica superior.

Vorbereitung Der Patient sollte nüchtern sein und auf blähende Speisen vor der Intervention verzichten. Eine farbkodierte Duplexsonographie vor der Intervention zur Beurteilung von Abgangsvarianten des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior ist unerlässlich. Mindestens 3 Tage vor einer geplanten Stentimplantation Gabe eines Thrombozyten-Aggregationshemmers, z. B. 100 mg Acetylsalicylsäure sowie Clopidogrel (75 mg/Tag) mit einer Loading dose von 4-mal 75 mg.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungs- und artefaktfreie Darstellung der Intervention mit vollständiger Darstellung der wesentlichen Vorgänge, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass unterschiedliche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung der Stenose, von eventuellen Dissektionen, Leckagen und hämodynamischen Besonderheiten. Darstellung der Ballondilatation, der Stentapplikation und des Endresultats mit kontrastiertem Lumen. Gegebenenfalls Darstellung der nachgeschalteten viszeralen Arterien mit Parenchymphase erforderlich (v. a. bei Komplikationen). Lückenlose Bilddokumentation.

471 5.2 · Gefäßintervention, perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

5

Beckenarterien, Extremitätenarterien Die Becken-Bein-Arterien sind die bei weitem häufigste Lokalisation für angiographische Gefäßintervention, hämodynamisch relevante Stenosen der oberen Extremitäten sind extrem selten. Interventionelle Rekonstruktionen von Beckenarterien zeigen gute Ergebnisse. Die Stentimplantation im Bereich der Beckengefäße ist der einfachen Ballondilatation überlegen.

20 Sekunden. Vor Stentapplikation erfolgt eine eindeutige hochqualitative Dokumentation des exakten Stenoseausmaßes mit Messung. Auf ausreichende Stentlänge ist zu achten. Stentplatzierung und -freisetzung, ggf. Nachdilatation. Keine Stents in Beugeregionen wie Leiste und Knie applizieren! Lagerung des Patienten

Siehe Seite 462.

Indikation Hämodynamisch relevante Stenose(n) mit eingeschränkter Gehstrecke (Fontaine Stadium IIb), Ruheschmerz, Nekrosen an Zehen oder Fingern. Vor der angiographischen Intervention ist eine suffiziente Befundsicherung notwenidig: farbkodierte Duplexsonographie, Gehstreckenbestimmung, Verschlussdruckmessung sowie Anamneseerhebung hinsichtlich bestehendem Diabetes mellitus, Hypertonus, Hypercholesterinämie.

Vorbereitung Aufklärung und Lokalisation der Interventionsregion, Ausmessung des Stenosegrads sowie Auswahl eines geeigneten Dilatationsballonkatheters. Sowohl manuelle als auch Manometer-gesteuerte Dilatation sind möglich. Abgangsnahe Stenose(n) der A. iliaca communis können bei Inoperabilität ggf. mit sog. Kissing-PTA und -Stents versorgt werden.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungs- und artefaktfreie Darstellung der Intervention mit vollständiger Darstellung der wesentlichen Vorgänge, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast durch Nachverarbeitung, sodass unterschiedliche Kontrastierungen durch Einengungen und Gefäßwandveränderungen als Kontrastunterschiede erkennbar sind. Darstellung der Stenose, von eventuellen Dissektionen, Leckagen und hämodynamischen Besonderheiten. Darstellung der Ballondilatation, der Stentapplikation und des Endresultats mit kontrastiertem Lumen. Gegebenenfalls Darstellung der nachgeschalteten viszeralen Arterien mit Parenchymphase erforderlich (v. a. bei Komplikationen). Lückenlose Bilddokumentation (. Abb. 5.16 a–c).

Risikofaktoren und Komplikationen Risikofaktoren während der Untersuchung sind kleine lokale Blutungen, Hämatome, Aneurysmata. Schwere Komplikationen treten bei < 5% der Patienten auf: Dissektionen, Thrombembolien, Perforation.

Durchführung der Untersuchung Zugangsweg in erster Linie transfemoral von kontralateral, seltener antegrad ipsilateral bei peripherer Stenosierung. Dilatation meist mehrfach über ca.

i Der Erfolg der Intervention ist in der Regel sofort durch Durchblutungsverbesserung nachweisbar. Postinterventionell medikamentöse PTT-Einstellung bei ca. 60–80 Sekunden über die nächsten 3 Tage. Die anschließende Dauermedikation z. B. mit Clopidogrel nach Stentapplikation kann eine frühe Restenosierung innerhalb des Stents vermindern (Gabe über 6–8 Wochen). Gegebenenfalls Dauermedikation (100 mg Acetylsalicylsäure 1-mal täglich).

472

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5

. Abb. 5.16 a–c PTA der linken Beckenarterie . Abb. 5.16 a Übersichtsarteriographie mit Stenose der proximalen A. femoralis communis o Stenose

. Abb. 5.16 b Dilatierter Ballon mit Stent in der Stenose, Road-mapAufnahme. Die Ballonmarkierungen sind sichtbar. . Abb. 5.16 c Abflusskontrolle nach erfolgreicher PTA. Es ist keine Stenose mehr nachweisbar. o Stentgrenzen

Nahtverschluss Nach Entfernung eines intravasal gelegenen Katheters ist der Goldstandard bis heute unverändert die manuelle Kompression. Diese sollte für eine Dauer von mindestens 10–15 Minuten erfolgen. Ein Kompressionsverband sowie eine Bettruhezeit bis 18–24 Stunden sollten angeschlossen werden. In Einzelfällen, z. B. bei kaliberstarken Schleusen, kann ein sog. perkutanes Nahtverschlusssystem zu einer sofortigen Hämostase im Bereich der Punktionsstelle eingesetzt werden. Hierbei wird durch ein vorgefertigtes Verschlusssystem ein nicht resorbierbarer Faden eingebracht. Bei Knotenvorlagerung im Verschlusssystem kann ein so-

fortiger Verschluss der Gefäßwand erfolgen. Auch größere Läsionen innerhalb der Gefäßwand von 5–9 F können hiermit problemlos verschlossen werden.

Indikation Schleusengröße >6 F, Quickwerte <50%, verlängerte PTT-Zeit >50 Sekunden.

Kontraindikationen In Höhe der Punktion ausgeprägte Verkalkung mit Gefahr der Durchtrennung der Gefäßwand durch das Nahtsystem.

473 5.3 · Angiographische medikamentöse Thrombolyse

5.3

Angiographische medikamentöse Thrombolyse

Die lokale Einbringung von chemischen thrombolytischen Medikamenten kann die Durchblutung deutlich verbessern sowie bestehende frische thrombembolische Veränderungen, insbesondere in den kleinen Arterien, beseitigen.

Indikation Arterielle Embolie, Lungenarterienembolie, frische Thrombose, frischer Herzinfarkt (selektive intrakoronare Thrombolyse), frischer Bypass-Verschluss. Hierbei ist insbesondere die Anamnese von Bedeutung, d. h. je kürzer das durchblutungsfreie Intervall besteht desto besser sind die Ergebnisse.

Kontraindikationen Absolut: zerebrovaskuläre Durchblutungsstörung (TIA [transitorische ischämische Attacke], PRIND [prolonged reversible ischemic neurologic deficit] in den letzten 2 Monaten), neurochirurgische Eingriffe in den letzten 3 Monaten, gastrointestinale Blutungen in den letzten 10 Tagen, fortgeschrittene Tumorleiden mit Blutungsgefahr. Relativ: größere Operationen, die kürzer als 10 Tage zurückliegen, intrakranielle Tumoren, arterielle Hypertonie, kardiopulmonale Reanimation in den letzten 10 Tagen, bestehende Schwangerschaft, Endokarditis, diabetisch bedingte Retinopathie.

Durchführung der Untersuchung Gefäßverschlussferne Punktion des arteriellen Systems. Über eine Schleuse wird ein Lysekatheter eingebracht, am besten direkt in den Thrombus. Ist dieser frisch, kann der Lysekatheter meist ungehindert eingebracht werden. Hierbei hat sich der »Katzendraht« bewährt, der an der Spitze über ca. 10 cm sehr flexibel ist und über einen feinen Führungsdraht stabilisiert werden kann. Nach Entfernung des Führungsdrahts bleibt der flexible Anteil im proximalen Thrombus. Die Spitze des Katheters ist auf seiner Länge von 10 cm zirkulär mehrfach durchlässig für das Lysemedikament, das nun lokal den Thrombus auflöst.

5

. Tab. 5.1. Low-dose-Lyse mit 20 mg Actilyse (Beispiel) 20 mg Actilysemit 50 ml NaCl 0,9% in eine Perfusorspritze aufziehen

1 ml=0,4 mg Actilyse 10 ml=4 mg Actilyse

Erfolgversprechend ist eine Low-dose Lyse im Intervall (meist mit 20 mg Actilyse). Hierbei wird zunächst ein Bolus von 4 mg gegeben. Die restlichen 16 mg des Medikaments werden langsam (mittels Perfusor) über Stunden injiziert. Die PTT sollte dabei etwa bei 60–80 Sekunden liegen. Die Therapie des Patienten sollte unter Überwachung zumindest auf einer IMC-Station (intermediate care) erfolgen, um eventuelle Komplikationen der Lyse besser zu beherrschen. Zunächst werden in 10 Minuten 10 ml (=4 mg Actilyse)verabreicht, dies entspricht einer Perfusoreinstellung von 60 ml/Minute. Die restlichen 40 ml (=16 mg Actilyse) werden über 24 Stunden mit einer Perfusorgeschwindigkeit von 1,6 ml/Stunde verabreicht. Die Dokumentation des Ausgangsbefunds ist notwendig. Die angiographische Kontrolle des Ergebnisses erfolgt nach Absprache zwischen Zuweiser und Radiologe, in der Regel nach etwa 24 Stunden. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Durch geeignete Maskenwahl überlagerungsund artefaktfreie Darstellung der Intervention mit vollständiger Darstellung der wesentlichen Vorgänge, wenn notwendig in 2 Ebenen. Scharfe Konturierung der Gefäße in allen Abschnitten. Darstellung des Verschlusses und seiner (partiellen) Wiedereröffnung, von eventuellen Dissektionen, Leckagen und hämodynamischen Besonderheiten. Dokumentation des Endresultats mit kontrastiertem Lumen. Gegebenenfalls (v. a. bei Komplikationen) lückenlose Bilddokumentation (. Abb. 5.17 a,b). i Begleitend kann über die Schleuse NaCl (0,9%) mit 2 ml/Minute zugeführt werden, um eine zusätzliche Spülung zu erreichen.

474

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5

. Abb. 5.17 a Übersichtsarteriographie: frischer thrombotischer Verschluss der distalen Beckenarterie rechts, keine Darstellung der rechten A. femoralis superficialis 1 Thrombotischer Verschluss o Thrombus in der A. profunda femoris

. Abb. 5.17 b Kontrolle nach Thrombolyse: freier KM-Abfluss . Abb. 5.17 a,b Medikamentöse Thrombolyse

475 5.5 · Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie)

5.4

Angiographische Embolisation

Die angiographische Embolisation verursacht einen gewollten Verschluss eines oder mehrerer Gefäße z. B. zur Durchblutungsreduzierung von Tumoren durch Einbringen von kleinen Fremdkörpern über geeignete Katheter in die ausgewählten Gefäße.

5

schwemmen z. B. von dünnen Platinspiralen, Gewebs- und Kunststoffpartikeln bzw. schnell härtenden Kunststoffen (Ethibloc) oder durch Injektion von hochprozentigem Alkohol.

5.5

Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie)

Indikationen Blutungen im Magen-Darm-Kanal, traumatische Blutungen im Beckenbereich, Gefäßreiche und/oder blutende Tumoren (präoperativ, Tumorembolisation) und Angiome (Gefäßmissbildungen), Verödung von Venen (z. B. V. spermatica bei Varikozele).

Komplikationen Embolisationen benachbarter Gefäß- und Organabschnitte mit nachfolgender Organnekrose.

Durchführung des Eingriffs Über einen angiographisch eingebrachten Katheter werden entweder direkt oder über einen weiteren dünneren Katheter künstliche Gefäßembolisationen (Gefäßokklusionen) erzielt. Dies erfolgt durch Ein-

. Abb. 5.18 Die großen Venenstämme des Körperstamms

Anatomie Die Venen sind Gefäße, die das Blut aus den Organen zum Herzen zurückführen. Die meisten Arterien werden von 1 oder 2 Venen begleitet (. Abb. 5.18). Das Blut aus der oberen Körperhälfte fließt durch die obere Hohlvene (V. cava superior), aus der unteren Körperhälfte durch die untere Hohlvene (V. cava inferior) zum rechten Herzvorhof. Die obere Hohlvene entsteht durch den Zusammenfluss der beiden Vv. brachiocephalicae. Außerdem mündet die V. azygos (Brustkorbvene) in die obere Hohlvene. Die V. brachiocephalica entsteht durch die Vereinigung der Venen vom Kopf (Jugularvenen=Vv. jugulares) und den Arm- und Schultervenen (V. brachialis, V. axillaris, V. subclavia).

476

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Die untere Hohlvene entsteht durch den Zusammenfluss der beiden Beckenvenen. Diese wiederum sammeln das Blut aus dem Becken und der unteren Extremität. Die untere Hohlvene nimmt die rechte und linke Nierenvene auf. Die Lebervenen (Vv. hepaticae) münden als 3 kurze, starke Äste im sog. Venenstern unmittelbar in die untere Hohlvene, dicht unter dem Zwerchfell.

5

Pfortader (V. portae). Die unpaaren Baucheingewei-

de (Magen, Darm, Milz und Bauchspeicheldrüse) geben ihr venöses Blut an einen gemeinsamen Venenstamm ab, der als V. portae in die Leber mündet. Der Pfortaderkreislauf bildet ein eigenes Kreislaufsystem. Venen der unteren Extremität. Die tiefen Venen

entsprechen den Arterien und sind am Unterschenkel paarig angelegt. Knie- und Oberschenkelvene (V. poplitea und V. femoralis) sind selten doppelläufig. Die oberflächlichen Beinvenen bilden ein ausgedehntes Venennetz. Aus ihm gehen 2 große Venenstämme hervor. Die V. saphena parva verläuft an der Rückseite des Unterschenkels und mündet in der Regel in die V. poplitea. Die V. saphena magna zieht an der Innenseite des Unterschenkels und schräg über die Innenseite des Oberschenkels. Sie mündet

in die V. femoralis. Die tiefen und oberflächlichen Beinvenen stehen über die Perforansvenen (Vv. perforantes) und die tiefen paarigen Unterschenkelvenen untereinander über die Vv. communicantes in Verbindung. Venen der oberen Extremität. Die tiefen Venen entsprechen den Arterien und sind von der Peripherie bis einschließlich V. brachialis als doppelte Begleitvenen mit den Arterien in einem gemeinsamen Gefäßnervenstrang vereinigt. Nur die V. axillaris ist ein unpaares Gefäß. Die oberflächlichen Armvenen verlaufen ohne Zuordnung zu Arterien: Die V. cephalica gelangt an der Daumenseite des Unterarms rumpfwärts und mündet in die V. axillaris oder V. subclavia. Die V. basilica zieht an der Ulnar-(Innen-)Seite des Unterarms rumpfwärts. Am Oberarm verschwindet sie in der Tiefe und mündet in die Vv. brachiales oder in die V. axillaris ein. Am Unterarm und an der Ellenbeuge gibt es zahlreiche Verlaufsvarianten.

Untersuchungsmethoden Als Untersuchungsmethoden stehen die direkte Phlebographie und die selektive retrograde (Organ)Phlebographie zur Verfügung.

Aszendierende Phlebographie des Beins (direkte Phlebographie) Strenge Indikationsstellung, nur wenn andere nichtinvasive und strahlenlose Diagnoseverfahren mit vergleichbarer diagnostischer Wertigkeit nicht zur Verfügung stehen! Eine Beinvenenthrombose ist mit Dopplersonographie diagnostizierbar, eine Beckenvenenthrombose besser mittels Angio-CT oder MRA.

Komplikationen Gelegentlich können entzündliche Reaktionen an den Venen durch Reizung der mit dem Röntgenkontrastmittel in Kontakt gebrachten Venenwand auftreten (lokale Thrombophlebitis). Bei Thrombose besteht die Gefahr der Loslösung von thrombotischem Material. Es kann zudem zu Venenperforation mit Hämatom kommen.

Indikationen Nur noch präoperative Varizendiagnostik (Krampfadern) oder postthrombotisches Syndrom.

Kontraindikationen KM-Unverträglichkeit, Schilddrüsenüberfunktion, chronische Lymphstauung und akut entzündliche Prozesse am Unterschenkel oder Fuß (z. B. Erysipel).

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Aufklärung über Indikation, Komplikationen und Risiken (s. S. 442). Bei Notfallpatienten: ggf. zusätzlich venösen Zugang am Arm legen. Ein warmes Fußbad erweitert die Venen, weicht die Haut auf und reduziert den Schmerz!

477 5.5 · Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie)

Vorbereitung der Untersuchung

Instrumentarium: 4 50-ml-Spritze für KM, 4 20-ml-Spritze für physiologische NaCl-Lösung, 4 Butterfly-Kanüle oder dünne Verweilkanüle, 4 physiologische Kochsalzlösung (NaCl), 4 Verlängerungsschlauch, 4 Hautdesinfektionsmittel, 4 Pflasterstreifen, 4 Tupfer, 4 Stauschlauch, 4 ggf. Messintrumentarium mit Bleimarkierungen, 4 Handgriffe, evtl. Haltegurt für »wackelige« Patienten, 4 Holzklotz oder Plastikquader für Standbein, 4 elastische Binden.

5

lung der Beckenvenen. Um den Abfluss des KM über die tiefen Venen zu gewährleisten, werden die oberflächlichen Venen mit einer Staubinde über dem Knöchel komprimiert. Strahlengang

Unter Durchleuchtungskontrolle werden Zielaufnahmen der Unterschenkel- und Knievenen bei gering und maximal innenrotiertem Bein sowie streng seitlich (maximal außenrotiert) angefertigt. Dabei hat die Lageänderung des Beins durch das medizinische Personal zu erfolgen (Muskelpumpe vermeiden!). Für die Oberschenkel- und Beckenvene bis untere Hohlvene genügt eine Ebene (a.-p. bzw. p.-a.). BV: größtmöglich Kontrastmittel

Aufnahmetechnik Aufnahmeart: Kipptischlagerung in 30–50°, Durchleuchtung mit Zielaufnahmen oder Kassettentechnik mit Formatunterteilung, digitale Radiographie, überlappende Bilddokumentation Aufnahmespannung: 70–80 kV Fokus-Detektor-Abstand: bei Übertischanordnung 1,0–1,5 m, bei Untertischanordnung 0,75 m (kleiner Brennfleck 0,6) Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Strahlenschutz: Hodenkapsel bzw. Ovarienschutz oder Beckenabdeckung

Durchführung der Untersuchung Punktion einer peripheren Fußrückenvene, ggf. auch der Vene an der Außenseite der Großzehe. Kanüle mit Klebestreifen fixieren. Eventuell Messvorrichtung an der Außenseite des Unterschenkels (Nullmarke am Außenknöchel) anbringen. Lagerung des Patienten

Patient in Rückenlage, ca. 45°-Schrägstellung des Tisches. Das zu untersuchende Bein soll locker »baumeln«, deshalb sind Haltegriffe notwendig, an denen sich der Patient abstützen kann, evtl. Gurt anlegen. Mit dem anderen Bein steht der Patient auf einem Plastikwürfel oder Holzklotz. Gonadenschutz bei Männern, Ovarienschutz bei Frauen bis zur Darstel-

Menge: 50–100 ml (300 mgJ/ml) Injektion: manuell, zügig Zum Nachweis insuffizienter Mündungsklappen mit KM-Reflux aus den tiefen Venen in die V. saphena magna oder parva wird der Patient aufgefordert zu pressen (Valsava-Manöver). Um eine unnötige Reizung der Venenwand durch persistierendes KM zu vermeiden, wird das Bein am Ende der Untersuchung hochgelagert und physiologische NaCl-Lösung zur Spülung injiziert. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Möglichst überlagerungsfreie Darstellung der tiefen Leitvenen vom Knöchel bis in die V. cava inferior in 2 Ebenen an Unterschenkel und Knie. Fluss- und Füllungsartefakte müssen von Thrombosezeichen differenziert werden können. Darstellung von Perforansinsuffizienzen und varikös veränderten Venen. Prüfung der Klappenfunktion mit Valsalva-Pressversuch (. Abb. 5.19 a,b). i Aktive Bewegung des zu untersuchenden Beins durch den Patienten vermeiden, die Muskelpumpe fördert sonst das KM zu schnell nach zentral. Seltene präoperative Darstellung: Als Varikographie wird die Direktpunktion und KM-Injektion in eine oberflächliche, varikös umgewandelte Vene bezeichnet.

478

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5

. Abb. 5.19 a,b Venographie des linken Beins in 2 Ebenen 1 Vv. tibiales posteriores 2 Vv. fibulares 3 Vv. tibiales anteriores 4 Vv. perforantes (Verbindung zu den oberflächlichen Venen) 5 Soleus-(Muskel-)Venen 6 V. poplitea 7 Gastrocnemius-(Muskel-)Venen 8 V. femoralis 9 V. iliaca externa

Untere Kavographie (ggf. mit Kavaschirmeinlage) Diese Untersuchung wird heute nicht mehr als konventionelle Röntgenuntersuchung durchgeführt. Die Beckenvenendarstellung und untere Kavographie wurden weitgehend durch Angio-CT und MRA ersetzt, für die Darstellung der Vv. femorales communes ist auch Dopplersonographie möglich. Bei geplanter Implantation eines Kavaschirms wird die untere Kavographie in DSA-Technik durchgeführt.

Indikationen Thrombosierung oder (Tumor)Kompression der unteren Hohlvene, intraluminaler Tumoreinbruch mit möglicher Interventionsbereitschaft durch Stenting, Kavaschirmeinlage heute bei gesicherter rezidivierender Lungenarterienembolie aus Beckenund/oder Beinvenen.

Komplikationen Allgemeine KM-Komplikationen (s. S. 445 u. Anhang), Venenperforation mit Führungsdraht, Katheter oder Stent bzw. Kavaschirm, Stent- bzw. Kavaschirmdislokation, KM-Paravasat bei maschineller KM-Injektion.

479 5.5 · Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie)

5

. Abb. 5.19 b

Vorbereitung des Patienten Der Patient wird über Indikation, Komplikationen und Risiken der Untersuchung aufgeklärt (s. S. 442 u. 445).

Durchführung der Untersuchung Der Zugang erfolgt entweder über die V. jugularis externa rechts oder alternativ über die V. femoralis rechts oder links. Das Ausmaß der Thrombose ist vor einer Kavaschirmapplikation zu dokumentieren, evtl. mithilfe einer diagnostischen Venographie, z. B. mit einem F5-Katheter mit Seitenlöchern, der je nach Fragestellung im Verlauf der unteren Hohlvene platziert wird. Die KM-Injektion sollte maschinell erfolgen. Hierbei ist darauf zu achten, dass sich in den Zugangsgefäßen für den Kavaschirm kein

thrombotisches Material befindet. Verwendung einer 7-bis 12F-Schleuse, je nach Kavaschirmsystem. Zur Vermeidung einer Luftembolie wird der Kopf des Patienten tief gelagert. Unter Heparinschutz (5 000 I.E. intravenös) sollte der Kavaschirm exakt positioniert werden, typischwerweise ca. 10 mm unterhalb der Nierenvenen bzw. kurz oberhalb der Aufzweigung der V. cava inferior. Nach Dokumentation der regelrechten Lage je nach verwendetem System wird der Schirms unter Durchleuchtung freigesetzt. Die Nachsorge beinhaltet eine manuelle Kompression der Punktionsstelle bis zur Bluttrockenheit. Anschließend ist für ca. 4 Stunden Bettruhe einzuhalten.

480

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Lagerung des Patienten

Siehe Seite 461. Strahlengang

a.-p. bzw. bei Untertischröhre p.-a.; evtl. seitliche Projektion BV: 25 cm, einblenden auf Objekt Kontrastmittel

5

Menge: 20–30 ml (300 mgJ/ml) Injektion: maschinell. Flow ca. 10–15 ml/s Delay: 1 s Bildfrequenz: 1 B/s Aufnahme in exspiratorischem Atemstillstand. Presst der Patient, kann es zu einem verzögerten Abfluss des KM kommen. Nach Abschluss der Untersuchung wird ein kleiner Verband mit nur geringem Druck angelegt. Bettruhe ca. 2–4 Stunden. Bei versehentlicher Punktion der Arterie wird ein fester Druckverband angelegt und Bettruhe wie nach einer Arteriographie eingehalten (mindestens 12 Stunden). Nach Kavaschirmeinlage Lagedokumentation. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Artefaktfreie Darstellung der homogen kontrastierten V. cava inferior +/- ipsilateraler Beckenvene bis zum Einfluss in den rechten Vorhof. Gute Differenzierung von Flussartefakten, kompressionsoder infiltrationsbedingten Füllungsdefekten oder Thrombosen. Bei Stent- und KavaschirmAnlage adäquate Dokumentation des Endresultats. Optimale Einstellung von Helligkeit und Kontrast (. Abb. 5.20).

. Abb. 5.20 Untere Kavographie 1 Katheter (über die rechte Femoralvene in die untere Hohlvene eingeführt) 2 Katheter in der Aorta nach vorausgegangener Aortographie 3 KM-Reflux in die linke Beckenvene 4 V. cava inferior (untere Hohlvene) 5 Einmündung der rechten und linken Nierenvene in die untere Hohlvene

Schulter-Arm-Phlebographie und obere Kavographie (direkte Phlebographie) Indikationen

Komplikationen

Thrombose (Paget-v.-Schrötter-Syndrom), Tumorkompression, vor i.v.-Shuntanlage.

Lokale Thrombophlebitis, Venenperforation mit KM-Paravasat.

(Relative) Kontraindikationen

Vorbereitung

Chronisches Lymphödem, akut entzündlicher Prozess im Schulter-Arm-Bereich, KM-Unverträglichkeit, Schilddrüsenüberfunktion.

Vorbereitung des Patienten

Der Patient wird über Indikation, Komplikationen und Risiken aufgeklärt (s. S. 442 u. 445).

481 5.5 · Röntgendiagnostik der Venen (Veno- oder Phlebographie)

5

Vorbereitung der Untersuchung

Kontrastmittel

Instrumentarium: 4 10-ml-Spritze für KM, 4 Butterfly- oder Verweilkanüle, 4 Verlängerungsschlauch. Aufnahmedaten

Menge: 10 ml KM (300 mgJ/mg) Injektion: manuell, zügig, evtl. bei proximal angelegter venöser Stauung BV: 25 cm, evtl. 17 cm (. Abb. 5.21 a,b) Dokumentation des venösen Abflusses abschnittsweise bis zum rechten Vorhof.

Siehe Aufnahmedaten Phlebographie des Beines auf Seite 477.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Durchführung der Untersuchung Die Untersuchung wird in DSA-Technik durchgeführt. Je nach Fragestellung wird eine Handrücken-, Unterarm- oder Kubitalvene punktiert. Auf eine gute Fixierung der Kanüle ist zu achten.

Lückenlose Darstellung der gut kontrastierten tiefen und oberflächlichen Venen mit Klappen bis einschließlich der V. cava superior. Differenzierungsmöglichkeit von Flussartefakten und Thrombosen (. Abb. 5.21 a,b).

Alternative Untersuchungsmethoden Lagerung des Patienten

Siehe Seite 464, Shuntdarstellung.

. Abb. 5.21 a Schulter-Arm-Phlebographie 1 V. brachialis mit Klappen 2 V. axillaris 3 V. cephalica 4 V. subclavia 5 V. brachiocephalica

Dopplersonographie im Schulter-Arm-Bereich, MRA, Angio-CT.

482

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5 . Abb. 5.21 b Obere Kavographie in DSA-Technik 1 V. axillaris 2 V. subclavia 3 KM-Reflux in die V. jugularis 4 V. brachiocephalica 5 Obere Hohlvene (V. cava superior) 6 Rechter Vorhof

Selektive (Organ-)Phlebographie bzw. selektive Venenblutentnahme Indikationen

Durchführung der Untersuchung

Selektive Venenblutentnahme zur Lokalisationsbestimmung bestimmter hormonproduzierender Tumoren: z. B. Suche nach Parathormon produzierenden Nebenschilddrüsenkörperchen bei Hyperparathyreoidismus, Suche nach postoperativen Rezidiven von Kalzitonin produzierenden Schilddrüsentumoren, Nachweis hormonaktiver Prozesse der Nebenniere, hormonsezernierender Tumoren des Pankreas oder Reninproduktion einer Niere bei Nierenarterienstenose. Sehr selten selektive Venendarstellung bei Transplantatorganen (Leber, Niere, Pankreas, Dünndarm) zum Ausschluss einer Venenthrombose (Interventionsbereitschaft).

DSA-Technik. Lagerung wie bei Angiographie (s. S. 462). Als Zugang wird bevorzugt die rechte V. femoralis gewählt. Der zur Blutentnahme verwendete Katheter (F 5) sollte Seitenlöcher haben, da sich sonst schwer Blut aspirieren lässt. Da immer mehrere Blutentnahmen aus verschiedenen Abschnitten der Gefäße oder Etagen der oberen und unteren Hohlvene notwendig sind, ist eine ausreichende Zahl an Blutröhrchen bereitzuhalten und diese sorgfältig entsprechend dem Ort der Blutentnahme zu beschriften. Bei der retrograden Phlebographie von Transplantatvenen wird die Vene extrem vorsichtig selektiv mit 4F-/5F-Katheter sondiert. Manuelle Injektion von 5–10 ml KM (300 mgJ/ml) und kurze Serie, 2–3 B/s, einblenden auf Objekt.

Kontraindikationen und Komplikationen Siehe Seite 445.

Vorbereitung Siehe Seite 442 u. 447.

483 5.6 · Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten

5.6

5

Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten

Lymphangioadenographie Die Lymphangioadenographie ist die Darstellung der Lymphgefäße und -knoten mit öligem, jodhaltigem Röntgenkontrastmittel.

Anatomie Das Lymphgefäßsystem befindet sich im Nebenschluss des großen Kreislaufs. Die in der Peripherie ausgetretene Blutflüssigkeit wird von den Lymphgefäßen gesammelt und in den großen Lymphbahnen über den Ductus thoracicus, der im Brustraum in den linken Venenwinkel (Angulus venosus sinister = Zusammenfluss von V. jugularis und V. subclavia) mündet, wieder dem großen Kreislauf zugeführt. In die Bahn der Lymphgefäße sind Lymphknoten eingeschaltet. Die Lymphknoten haben Filterfunktion und bilden Lymphozyten. Die Lymphknoten liegen einzeln über den ganzen Körper verteilt oder in Gruppen, deren Lokalisation von Bedeutung für die lymphatische Ausbreitung von Krebserkrankungen ist.

Indikationen Posttraumatische Lymphozele, posttraumatische, operative oder tumoröse Lymphfistel, chylöser Pleuraerguss. Erkrankungen (tumorös, metastatisch) der Lymphknoten werden heute vorzugsweise durch Sonographie, CT, MRT und PET untersucht.

Kontraindikationen Lymphstauung, KM-Allergie, Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), Allergie auf den Farbstoff Patentblau, eingeschränkte Lungenfunktion.

Komplikationen Öleinschwemmung in die Lunge mit Lungenembolie, Lymphfistel am Fußrücken, lokale Infektion.

Untersuchungsmethode Zur Darstellung der retroperitonealen Lymphknoten (parailiakal und paraaortal) wird die bipedale (von beiden Fußrücken) Lymphographie durchgeführt. Wesentlich seltener wird die Lymphographie der axillären Lymphknoten vom Handrücken aus durchgeführt.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Aufklärung über Indikation, Komplikationen und Art der Untersuchung mit schriftlicher Einverständniserklärung. Der Patient wird darauf aufmerksam gemacht, dass sich durch das Patentblau vorübergehend der Urin grün und die Haut grün-blass verfärben. Auch auf eine Temperaturerhöhung und auf Reizhusten nach der Lymphangioadenographie sollte hingewiesen werden. Der Patient sollte nüchtern sein. Vor der Untersuchung sollte der Patient ein reinigendes Fußbad nehmen. Die Präparation der Lymphgefäße und das Einlaufen des öligen Röntgenkontrastmittels kann ca. 2 Stunden dauern. Vorbereitung der Untersuchung

4 Steriles Instrumentarium: 5 kleines chirurgisches Besteck mit kleiner Schere, 5 kleine chirurgische und anatomische Pinzette 5 gebogene Klemme, 5 Skalpell, 5 evtl. sterile Kragenstäbchen, 5 Tupfer, 5 Set für Hautnaht, 5 sterile Pflasterstreifen, 5 Catgut-Faden, 5 2 Spritzen (10 ml) für physiologische Kochsalzlösung (NaCl), 5 2 Spritzen (10 ml) mit Luer-Anschluss für öliges KM, 5 2 Spritzen (5 ml) für Patentblau mit Lokalanästhetikum, 5 sterile Handschuhe, Abdecktuch, 5 2 Verbindungsschläuche mit Luer-Schraubansatz, 5 2 Lymphographiekanülen mit Federmandrin zur Mehrfachverwendung oder Einmal-Lymphographie-Nadelset, 5 2 Einmalkanülen für Patentblauinjektion;

484

5

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

4 übriges Instrumentarium: 5 evtl. Lupenbrille, 5 gute Beleuchtung, 5 Hautdesinfektionsmittel, 5 Infusomat für Lymphographie mit standardisierter langsamer Infusion des öligen KM (10 ml in 120 Minuten); 4 KM und Pharmaka für Lymphographie: 5 1 Ampulle Patentblau (2 ml), 5 Lokalanästhetikum 1% ohne Adrenalin (ca. 10 ml), 5 Lipiodol-Ultrafluid (2-mal 10 ml), 5 10–20 ml physiologische Kochsalzlösung (NaCl).

kanüle über einer Klemme (oder dem Kragenstäbchen) punktiert. Nach Entfernen des Mandrins und vorsichtigem Vorschieben der Kanüle im Gefäß kann diese mit dem Catgut-Faden fixiert werden. Eine zusätzliche Fixierung und Zügelung der Kanülen und der Catgut-Fäden mit Steristrips wird empfohlen. Durch vorsichtige Injektion von physiologischer NaCl-Lösung kann geprüft werden, ob die Flüssigkeit im Lymphgefäß abfließt oder ein Leck am Gefäß besteht; es kann aber auch direkt das KM angeschlossen werden, um Manipulationen zu mindern. Dazu werden Kanülen und Spritze mit Verbindungsschläuchen spannungs- und torsionsfrei verbunden.

Aufnahmedaten

Kontrastmittel

Aufnahmeart: Rastertisch Belichtungsautomatik: mittleres oder beide seitliche Messfelder Objektbezogene Einblendung Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems) Fokus-Detektor-Abstand: 115 cm Brennflecknennwert: ≤1,3 Aufnahmespannung: 75–95 kV Expositionszeit: <100 ms Streustrahlenraster: r 12 (8)

Maschinelle Injektion von 5–7 ml Lipiodol pro Seite in 1–2 Stunden. Die Kontrastierung der Lymphbahnen (Ausschluss einer Fehlpunktion oder Punktion einer Vene) wird unter Durchleuchtung oder durch Probeaufnahme kontrolliert. Wenn das KM in Höhe von L3–L4 angelangt ist, wird die KM-Injektion beendet. Bei Verdacht auf Fistel im Ductus thoracicus wird die KM-Injektion evtl. bis zum Nachweis oder Ausschluss fortgesetzt. Die Kanülen und die fixierenden Fäden werden entfernt, ohne das Lymphgefäß zu durchtrennen. Die Wundnaht erfolgt mit kleinen Hautnähten oder sterilen Klebestreifen. Die Wunde wird mit sterilen Kompressen und evtl. mit Antibiotikumpuder versorgt. Dokumentation der lymphangiographischen Phase (. Abb. 5.22 a,b).

Durchführung der Untersuchung Bequeme Liege mit Durchleuchtungsmöglichkeit (z. B. C-Bogen oder konventionelles Durchleuchtungsgerät). Zur Anfärbung der farblosen Lymphe wird nach Fußbad und Hautdesinfektion subkutan in die Schwimmhäute des 1. und 3. Interdigitalraums pro Fuß je 1–2 ml Patentblau-Violett (2%) und Lokalanästhetikum (Gemisch im Verhältnis 1:1) injiziert. Der Patient wird aufgefordert, die Füße zu bewegen. Ab 5–10 Minuten und bis 30 Minuten sind die mit einem blauen Farbstoff angefärbten Lymphgefäße unter der Haut sichtbar. Nach Lokalanästhesie und evtl. Rasieren von Haaren wird auf jedem Fußrücken in Höhe des Tarsometatarsalgelenks ein Lymphgefäß stumpf völlig freipräpariert, mit dem in physiologischer Kochsalzlösung eingeweichten Catgut-Faden angeschlungen und das durch Ausstreichen des Fußrückens prall gefüllte Lymphgefäß mit der Spezial-

Einstelltechnik Lymphangiographische Phase

1. Aufnahme (Probeaufnahme): siehe Seite 321, beide Unterschenkel a.-p., gemeinsam auf 1 Film 2. Aufnahme: wie Nierenleeraufnahme (S. 431), aber tiefer zentriert, mit inguinalen Lymphknoten (. Abb. 5.22 a). 3. Aufnahme: LWS im Liegen a.-p., evtl. leicht schräg (bei Männern Gonadenschutz anlegen): paraaortale Lymphbahn bis Cisterna chyli (. Abb. 5.22 b); evtl. Thoraxaufnahme im Liegen: Ductus thoracicus bis Angulus venosus. Anschließend muss der Patient 24 Stunden Bettruhe einhalten. In dieser Zeit findet die Speicherung des KM in den Lymphknoten statt.

485 5.6 · Röntgendiagnostik der Lymphgefäße und -knoten

. Abb. 5.22 a Lymphangiogramm 1 Femorale Lymphgefäße 2 Inguinale Lymphgefäße 3 Parailiakale Lymphgefäße 4 Paraaortale Lymphgefäße

Lymphadenographische Phase

Speicheraufnahmen werden nach 24–32 Stunden angefertigt (. Abb. 5.22 c,d). 1. Aufnahme: tief eingestellte sog. Nierenleeraufnahme (35/43 cm), auf der die inguinalen Leistenlymphknoten mit dargestellt sind 2. und 3. Aufnahme: rechte und linke Seite ca. 40° angehoben (RAO und LAO) 4.–7. Aufnahme: LWS im Liegen (20/40 cm), a.p., seitlich, RAO und LAO

5

. Abb. 5.22 b Lymphangiogramm 1 Präsakrale Lymphgefäße 2 Ductus thoracicus

Evtl. Zielaufnahmen unter Durchleuchtungskontrolle. Bei Männern Gonadenschutz anlegen. 8. Aufnahme: Thoraxaufnahme p.-a. stehend. Mit dieser Aufnahme wird kontrolliert, ob eine Öleinschwemmung in die Lunge stattgefunden hat und es werden supraklavikuläre und mediastinale lipiodolspeichernde Lymphknoten dargestellt. Die Darstellung der lymphadenographischen Phase ist bei der Suche nach traumatischer oder postoperativer Lymphfistel evtl. überflüssig.

486

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5

. Abb. 5.22 c Lymphadenogramm 1 Subinguinale Lymphknoten 2 Inguinale Lymphknoten 3 Parailiakale Lymphknoten 4 Paraaortale Lymphknoten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lymphangiographische Phase: Dokumentation des Gefäßnetzes, insbesondere Gefäßabbrüche und Kollateralen bis zur Cisterna chyli. Lymphadenographische Phase: überlagerungsfreie Darstellung der Lymphknoten mit gut erkennbarer Struktur (fein- oder grobgranulär oder retikulär). Erkennung von Speicherdefekten. Darstellung der Lymphknoten bis zur Cisterna chyli. Dokumentation KM-speichernder supraklavikulärer Lymphknoten oder pathologischer mediastinaler Lymphknoten.

. Abb. 5.22 d Lymphadenogramm 1 Paraaortale Lymphknoten mit feingranulärem KM-Speichermuster

Alternative Untersuchungsmethoden Durch Ultraschall und CT ist die Indikation zur Lymphographie deutlich zurückgegangen. Bei negativem Ultraschall- und computertomographischem Befund kann die Lymphographie durchgeführt werden, um tumoröse Veränderungen an noch normal großen Lymphknoten festzustellen. Alternative zur Tumordiagnostik von normal großen Lymphknoten: PET.

487 5.7 · Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie)

5

Empfohlene Literatur

Untersuchungsmethoden

Möller T, Klose K (1989): Rezeptbuch der Radiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Kaufmann GW, Rau WS, Roeren T, Sartor K (2001): Röntgenfibel. Praktische Anleitung für Eingriffe in der Röntgendiagnostik und interventionellen Radiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio

Heute steht mit der MR-Myelographie ein nichtinvasives Verfahren zur Darstellung des gesamten vertebralen Liquorraums von zervikal bis sakral einschließlich der Abbildung der Wurzeltaschen zur Verfügung. Die Bildqualität ist bei Benutzung von Hochfeld-Systemen bis 3 Tesla exzellent und adäquaten konventionellen Aufnahmen vergleichbar. Lediglich die Funktionsmyelographie wird aus naheliegenden methodisch-technischen Gründen als konventionelles Verfahren durchgeführt, heute allerdings mittels digitaler Aufnahmetechnik. Somit ist die Indikation für eine konventionelle invasive Myelographie heute sehr streng zu stellen und liegt hauptsächlich vor bei Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung. Als Untersuchungsmethoden stehen zur Verfügung: 4 lumbale Myelographie mit Röntgenkontrastmittel, 4 (lumbale) Funktionsmyelographie mit Röntgenkontrastmittel, 4 aszendierende Panmyelographie mit Röntgenkontrastmittel, 4 zervikale Myelographie, Direktpunktion mit Röntgenkontrastmittel.

5.7

Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie)

Anatomie Der Wirbelkanal ist von der harten Rückenmarkhaut (Dura mater spinalis) ausgekleidet und mit Nervenwasser (Liquor) gefüllt. Im Duralsack »schwimmt« das Rückenmark. Aus dem Rückenmark gehen für jedes Wirbelsegment Nervenwurzeln ab. Sie verlassen den Spinalkanal durch die Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia). Da das Rückenmark in Höhe des 2. Lendenwirbels endet, ziehen die unteren Lendennervenwurzeln und die Kreuz- und Steißbeinnervenfaserbündel als Cauda equina (Pferdeschwanz) im Duralsack bis in Höhe des entsprechenden Wirbelsegments. Der spinale Liquorraum steht mit den Liquorräumen des Schädels in Verbindung. Bei der Myelographie handelt es sich um eine indirekte Darstellung des Rückenmarks (Myelon) und der Nervenwurzeln.

Lumbale Myelographie Indikationen

Komplikationen

Bei Kontraindikation zur MR-Myelographie: intraspinale Tumoren bzw. Tumorinvasion nach intraspinal, Bandscheibenvorfall, primäre und sekundäre Spinalstenose.

Verletzung der Nervenwurzeln mit Lähmung, Einblutungen in den Liquorraum, Verletzung der Dura mit Liquorverlust, Infektionen mit Abszessbildung, KM-Übertritt in die zerebralen Liquorräume kann zu heftigen Kopfschmerzen und Krampfanfällen führen.

Kontraindikationen Siehe Seite 445. Hyperthyreose, Krampfleiden (Epilepsie), Gerinnungsstörungen, erhöhter intrakranieller Druck.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Wie bei Angiographie, siehe Seite 442 u. 447.

488

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

Voruntersuchungen

Gerinnungsstatus, Nativ-Röntgenaufnahmen des zu untersuchenden Wirbelsäulenabschnitts in 2 Ebenen, ggf. CT-Aufnahmen mit Rekonstruktionen. Vorbereitung der Untersuchung

5

Steriles Instrumentarium: 4 Myelographienadel mit Hähnchen, 4 Handschuhe, 4 10-ml-Spritze für KM, 4 steriles Liquorröhrchen, 4 evtl. Lokalanästhetikum mit Spritze und Nadel, 4 Hautdesinfektionsspray, 4 evtl. Einmalrasierer, 4 Lochtuch. Kontrastmittel: 4 10 ml wasserlösliches jodhaltiges Röntgenkontrastmittel für Myelographie (≤250 mgJ/ml). Die früher verwendeten öligen KM sind heute verboten (sie bleiben anteilig lebenslang im Liquorraum nachweisbar). Venösen Zugang legen. Notfallkoffer in Reichweite halten!

Aufnahmedaten Aufnahmeart: Durchleuchtungsgerät Zentrierung abhängig von der Fragestellung Einblenden auf die Wirbelsäule Aufnahmespannung: a.-p. in Abhängigkeit von der Körperregion 65–85 kV, seitlich 65–95 kV Brennflecknennwert: 0,6–1,3 Fokus-Detektor-Abstand: 70–100 cm Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld Expositionszeit: je nach Körperregion 100–1000 ms Streustrahlenraster: r 12 (8) Bildempfängerdosis: entspricht SC 400 (Empfindlichkeit des Film-Folien-Systems)

Durchführung der Untersuchung Punktion des Liquorraums: Der Patient soll stabil liegen, entweder in stabiler Seitenlage mit angezogenen Knien zur Kyphosierung der LWS-Lordose oder in Bauchlage. Mittels Schaumstoffkeil sind skoliotische bzw. lordotische Verbiegungen der Wirbelsäule auszugleichen. Sitzt der Patient auf dem Rand des Untersuchungstischs, die Füße auf einem Stuhl, muss er

einen »Katzenbuckel« machen. Eine entsprechende Angulierung der Röntgenröhre ermöglicht eine optimale Einsicht in den Intervertebralraum. Durch gepulste Durchleuchtung ist eine gezielte Navigation der Myelographienadel möglich und eine Deviation der Nadelspitze frühzeitig erkennbar. Die Punktion erfolgt in der Regel zwischen den Dornfortsätzen von L2/L3, L3/L4 oder L4/L5. Nach Ablassen von 5 ml Liquor in ein steriles Röhrchen zur Liquoruntersuchung wird der sitzende Patient in Seitenlage gebracht. 10 ml des myelographischen KM werden unter Röntgenkontrolle, bei geringer Schräglage des Untersuchungstischs (Fußtieflage), langsam in den Liquorraum (intrathekal) eingegeben und die korrekte Nadellage mit einer Aufnahme dokumentiert. Nach Entfernen der Nadel werden Übersichtsaufnahmen in Seiten- und Bauchlage sowie Schrägaufnahmen (RAO und LAO, 30 und 45°), ggf. Zielaufnahmen angefertigt. Zu den Standardaufnahmen gehören Funktionsaufnahmen in Hyperlordose (Hohlrücken) und Kyphose (Rundrücken). Meist sind Zielaufnahmen und Aufnahmen im Stehen erforderlich. Um einer Seitenverwechslung vorzubeugen, wird auf jeder Aufnahme eine auf einem Lineal oder Stab befestigte Seitenbezeichnung aufbelichtet (. Abb. 5.23 a–c). Auf exakte Objekteinblendung ist zu achten. Eine Besonderheit stellt in der Diagnostik die Funktionsmyelographie dar. Hierbei werden zusätzliche Aufnahmen in maximaler Rechts- und Linksneigung (sog. Bending-Aufnahme) angefertigt. Dabei ist entweder eine Bauch- oder Rückenlage des Patienten erforderlich, wobei mithilfe der MTRA durch leichten Zug am jeweiligen Arm des Patienten die Seitneigung verstärkt wird. Entsprechende Aufnahmen sind in Reklination und Anteflektion anzufertigen. Hierbei ist evtl. eine unterstützende Einblendung durch Halbschattenblenden erforderlich. > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Gute Kontrastierung des Liquorraums mit scharfer Konturierung des Myelons, der Nervenwurzeltaschen und pathologischer KM-Aussparungen. Höhenlokalisation und Seitenbezeichnung müssen zweifelsfrei möglich sein (. Abb. 5.23 a–c).

489 5.7 · Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie)

. Abb. 5.23 Myelographie . Abb. 5.23 a In Seitenlage mit noch liegender Nadel (N) im KM-gefüllten Duralsack (D)

. Abb. 5.23 b,c Schrägprojektionen mit Darstellung der Wurzeltaschen. Die KM-Aussparungen entsprechen den Nervenwurzeln. W Wurzeltaschen R Rückenmark als KM-Aussparung erkennbar C Conus medullaris (Ende des Rückenmarks)

5

490

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

(Lumbale) Funktionsmyelographie Indikationen und Kontraindikationen

Durchführung der Untersuchung

Siehe Seite 445 u. 487.

Siehe Seite 488, lumbale Myelographie. Bei der Funktionsmyelographie sollte ein standardisiertes Vorgehen vereinbart werden: Nach der Punktion und KM-Einbringung sollten zunächst Rückenlage, Bauchlage, Rechtsseitenlage und Linksseitenlage dokumentiert werden. Anschließend werden die angulierten Projektionen durchgeführt – rechts angehoben und links angehoben. Es folgen die eigentlichen Funktionsaufnahmen: in Seitenlage maximale Anteflexion und Retroflexion des Patienten (. Abb. 5.24a,b); in Rückenlage oder Bauchlage zum Schluss maximale Rechts- und Linksneigung.

Komplikationen

5

Siehe Seite 445 u. 487. Intrakranieller KM-Abfluss mit Gefahr von Krampfanfällen. Heftige Kopfschmerzen können auftreten, wenn nicht Bettruhe für ca. 16–20 Stunden eingehalten wird.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Siehe Seite 442 u. 447. Vorbereitung der Untersuchung

Siehe Seite 488, lumbale Myelographie.

Aufnahmedaten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Entsprechen denen der lumbalen Myelographie (. Abb. 5.24 a,b).

Siehe Seite 488, lumbale Myelographie.

. Abb. 5.24 a,b Funktionsmyelographie . Abb. 5.24 a Anteflexion . Abb. 5.24 b Retroflexion

491 5.7 · Röntgendiagnostik des Rückenmarks (Myelographie)

5

Aszendierende Panmyelographie Indikationen und Kontraindikationen

Siehe Seite 442 u. 447.

Es werden digitale Zielaufnahmen in seitlicher, sagittaler (a.-p. oder p.-a.) und schräger (LAO, RAO, 15° und 25°) Projektion angefertigt. Im Hals- und Brustwirbelsäulenbereich kann bei eingeschränkter Beurteilbarkeit ein Myelo-CT (s. S. 524) erforderlich werden. Nach der Untersuchung muss der Patient für 16–20 Stunden strenge Bettruhe einhalten. Das Bett wird in eine 20°-Beintieflage gebracht. Damit können der Abfluss des KM in die zerebralen Liquorräume und dadurch bedingte Kopfschmerzen vermieden werden. Der Patient soll reichlich trinken, um die Resorption des wasserlöslichen KM und die Ausscheidung über die Nieren zu beschleunigen.

Vorbereitung der Untersuchung

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Siehe Seite 445 u. 487. Die Indikation zur aszendierenden Panmyelographie wird selten gestellt.

Komplikationen Siehe Seite 445 u. 487. Intrakranieller KM-Abfluss mit Gefahr von Krampfanfällen. Heftige Kopfschmerzen können auftreten, wenn nicht Bettruhe für ca. 16–20 Stunden eingehalten wird.

Vorbereitung Vorbereitung des Patienten

Siehe Seite 488, lumbale Myelographie. Für die Panmyelographie werden insgesamt 15– 20 ml myelographisches Röntgen-KM benötigt, ebenso Schulterstützen, Knöchelfesseln und/oder Haltegurt.

Aufnahmedaten Siehe Seite 488, lumbale Myelographie. Im HWSBereich sind 60–70 kV ausreichend.

Durchführung der Untersuchung Der Patient wird auf dem Bauch liegend in Kopftieflage (>30°) gebracht und mit Schulterstützen und Knöchelpolster stabilisiert. Durch eine möglichst maximale Reklination der Halswirbelsäule kann ein KM-Übertritt in den intrakraniellen Liquorraum vermieden werden.

Entsprechen denen der Myelographie (. Abb. 5.25 a,b). i Bis zu ca. 6 Stunden nach Myelographie kann eine ergänzende Myelo-CT zur diagnostischen Erweiterung und weiteren Differenzierung eines pathologischen Befunds durchgeführt werden. Die zervikale Myelographie kann auch als selektive Myelographie durch subokzipitale Punktion durchgeführt werden. KM-Bedarf 7–10 ml. Vorsicht: Diese Technik soll nur durch erfahrene Untersucher durchgeführt werden, es besteht die Gefahr einer zervikalen Rückenmark- und Nervenwurzelverletzung.

492

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

. Abb. 5.25 a,b Zervikale Myelographie in Bauch- und Kopftieflage

5

. Abb. 5.25 a p.-a. Die KM-Aussparung entspricht dem Rückenmark (R). Symmetrische Darstellung der Nervenwurzeln in den Wurzeltaschen (W). D Dens axis

5.8

Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) und Drainage (PTCD)

Bei dieser Untersuchung werden die Gallengänge perkutan punktiert und anschließend mithilfe von Röntgenkontrastmittel dargestellt (PTC). Gegebenenfalls wird über einen Draht eine Pigtail-Drainage (z. B. 8–12 F) in die zentralen intrahepatischen Gallenwege eingelegt und das Gallengangsystem so nach außen drainiert (PTCD).

Indikationen Stenose oder Verschluss der extrahepatischen Gallengänge (Ductus hepaticus und Ductus choledochus), z. B. durch Pankreaskopftumor, KlatskinTumor der Gallenwege.

. Abb. 5.25 b Seitlich in Bauchlage

Kontraindikationen KM-Unverträglichkeit und erhöhte Blutungsneigung, ausgedehnte Lebermetastasen.

Komplikationen Blutung, gallige Peritonitis (Bauchfellentzündung).

Durchführung der Untersuchung Mit einer flexiblen dünnen Nadel mit Außenkanüle und Mandrin wird die Leber punktiert. Unter Durchleuchtungskontrolle werden die intrahepatischen Gallengänge durch Anfärben mit Röntgenkontrastmittel selektiv aufgesucht (perkutane transhepatische Cholangiographie=PTC). Im Zuge der diagnostischen PTC kann über die Punktionskanüle in Seldinger-Technik zur Entlastung der gestauten Gallengänge eine Drainage

493 5.10 · Sonstige bildgesteuerte Interventionen

5

(PTCD) nach außen vorgenommen werden (äußere Drainage; . Abb. 5.26). Als innere Drainage wird die intraluminale Überbrückung der Gallengangsstenose mithilfe einer formstabilen und starkkalibrigen Gallengangsprothese (Stent) bis in das Duodenum bezeichnet.

. Abb. 5.26 D Drainage 1 Intrahepatische Gallengänge 2 Gallengänge im linken Leberlappen 3 Verschluss des Ductus hepaticus

5.9

Perkutane Nephrostomie (PTN)

Indikationen Harnstauungsniere, Nierenbeckensteine.

Durchführung des Eingriffs Unter DSA-Durchleuchtungskontrolle und/oder Ultraschallkontrolle wird das Nierenbecken von der Flanke perkutan punktiert und über einen flexiblen Draht ein Drainagekatheter eingelegt. Auf diesem Wege lassen sich auch Steine aus dem Nierenbecken mit einem entsprechenden Instrumentarium extrahieren (perkutane Nierensteinextraktion).

5.10

Sonstige bildgesteuerte Interventionen

Bildgesteuerte Drainage/Punktion von Abszessen, Flüssigkeitsdepots und Pneumothoraces, bildgesteuerte Biopsien, bildgesteuerte vertebrale Schmerztherapie, bildgesteuerte (paravertebrale) Neurolyse von einzelnen Nerven und Plexus.

Indikationen Abdominelle und Weichteilabszesse, z. B. Leberabszesse, Pankreasabszesse, subphrenisch und perilienal, im Becken (. Abb. 5.27 a,b) und im M. psoas, Pleuraempyem, postoperative Serome/Hämatome, Pankreaspseudozysten, Aszites, Pleuraerguss bei erschwertem Zugang, hämodynamisch wirksamer

Perikarderguss, Pneumothoraces bei erschwertem Zugang, bei ARDS. Suspekte Organläsionen, die endoskopisch nicht erreicht werden können und einer prätherapeutischen Sicherung bedürfen. Neurologische gesicherte chronische Schmerzsyndrome an Nervenwurzeln, Facettengelenken, Iliosakralgelenken, bei Spinalkanalstenose. Lumbale Sympathikolyse bei fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit ohne operative Option, Neurolyse des Plexus coeliacus oder hypogastricus bei Schmerzen durch Tumorinfiltration oder bei chronischer Pankreatitis, Neurolyse lokal z. B. bei Tumorinfiltration in Thoraxwand/ Plexus brachialis.

Durchführung des Eingriffs Die Durchführung des Eingriffs wird in jedem Fall als steriler Eingriff mit dem entsprechenden in der Angiographie überwiegend vorhandenen Material vorgenommen. Lokalisierte Abszesse oder Flüssigkeitsdepots sowie Aszites oder Pleuraergüsse werden sonographisch oder CT-gesteuert punktiert und ggf. der Inhalt über einen nach Seldinger-Technik eingebrachten speziellen Drainagekatheter (F8–F16, einfach- oder doppellumig zur Spülung) abgeleitet. Die Lagekontrolle der Drainage kann mittels Röntgenkontrastmittel erfolgen. Hämodynamisch relevante Perikardergüsse werden in vergleichbarer Weise möglichst weit kaudal und rechts punktiert und ggf. über einen spe-

494

Kapitel 5 · Interventionelle Radiologie

5 . Abb. 5.27 a o Beckenabszess

. Abb. 5.27 b Nach Drainageeinlage . Abb. 5.27 a,b CT-gesteuerte perkutane Drainage eines Beckenabszesses, links, paravesikal

ziellen 5F- bis 6F-Perikardkatheter abgeleitet. Abgekapselte Pneumothoraces werden in gleicher Weise sondiert und über 6F-bis 14F-Katheter mit einfachem Lumen therapiert, unter permanentem Saugen mit Wasserschloss (System zum luftdichten Drainageabschluss). Biopsien von suspekten Organläsionen werden in großzügig vorgenommener Lokalanästhesie möglichst mit TrueCut-Nadeln (Stärke 16–20 G) unterschiedlicher Länge durchgeführt (. Abb. 5.28). Schmerztherapeutische Interventionen erfolgen in der Regel mit 22-G-Spinalkanülen unterschiedlicher Länge, mit denen die interessierenden Re-

gionen selektiv sondiert werden. Nach bildkontrollierter regelrechter Nadelspitzenposition werden gezielt langwirkende Lokalanästhetika und Depotkortikoide appliziert (. Abb. 5.29). In dieser Vorgehensweise erfolgt auch die Sondierung der typischen Sympathikus-, Plexus- bzw. Nervenregion, anschließend erfolgt allerdings eine bildüberwachte Applikation von bis zu 30 ml 95%igem Alkohol zusammen mit Lokalanästhetika zur lokalen Zerstörung der nervalen Strukturen (. Abb. 5.30).

495 5.11 · Perkutane Nukleotomie

. Abb. 5.28 Perkutane CT-Biopsie eines Bronchialkarzinoms in der rechten Lungenspitze

5

. Abb. 5.30 CT-gesteuerte lumbale Sympathikolyse beidseits. Die Medikamentenausbreitung durch KM-Beimischung ist dokumentiert

5.11

Perkutane Nukleotomie

Indikationen Lumbale Bandscheibenvorfälle.

Kontraindikationen Bandscheibensequester, schwere knöcherne Veränderungen im betroffenen Bandscheibensegment mit engem Spinalkanal.

Komplikationen Infektionen, Verletzungen der spinalen Nervenfasern. . Abb. 5.29 CT-gesteuerte periradikuläre Schmerztherapie der Nervenwurzel L3 rechts. Die Medikamentenausbreitung durch KM-Beimischung ist dokumentiert

Durchführung des Eingriffs In Lokalanästhesie werden unter Durchleuchtungskontrolle (2 Ebenen) über eine spezielle Hohlnadel mit einem Nukleotom Teile des gallertigen Nukleus pulposus abgeraspelt und abgesaugt.

6

6 Spezielle bildgebende Verfahren 6.1

Tomographie – 498

6.2

Computertomographie (CT) – 502

6.3

Ultraschalldiagnostik (Sonographie) – 530

6.4

Magnetresonanztomographie (MRT)

– 533

6

498

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

6.1

Tomographie

Die Tomographie (Schichtuntersuchung) wurde 1935 von Grossmann eingeführt, das Wort leitet sich vom griechischen Tomos (Scheibe) ab. Der Begriff Tomographie steht ursprünglich für alle bildgebenden Verfahren, die Aufschluss über die räumliche Struktur eines Objekts geben. Im engeren Sinne wird unter Tomographie heute jedoch nur noch die konventionelle Röntgentomographie verstanden, CT, MRT und Sonographie werden als Schnittbildverfahren zusammengefasst. Röntgenaufnahmen sind Summationsbilder, d. h. die in unterschiedlicher räumlicher Tiefe gelegenen Grenzstrukturen projizieren sich aufeinander. Dadurch ist die räumliche Zuordnung von Strukturen und Konturen erschwert, kleine Details sind überlagert und bleiben unerkannt. Die Tomographie oder Schichtuntersuchung dagegen bewirkt, dass alle Objektdetails, die in einer Ebene des Körpers liegen, überlagerungsfrei und scharf abgebildet und Strukturen ober- oder unterhalb der Schichtebene verwischt werden.

Das Prinzip der Schichttechnik besteht darin, dass sich Röntgenröhre und Film gekoppelt, aber gegenläufig bewegen und ein Punkt (P) oder Bilddetail im Drehpunkt der Bewegungsachse konstant auf einen Punkt des Films projiziert und somit scharf abgebildet wird. Objekte außerhalb der Schichtebene ändern ihre Projektion auf dem Film und werden verwischt (. Abb. 6.1 a). Aus der Abbildung lässt sich erkennen, dass Objekte nahe der Schichtebene weniger verwischt werden als solche in entfernten Schichtebenen und dass röhrennahe Strukturen stärker verwischt werden als filmnahe. Deshalb sollen zu schichtende Objekte filmnah und Störschatten röhrennah gelagert werden. So wird z. B. das Sternum in Bauchlage geschichtet, damit die Wirbelsäule stark verwischt wird.

Schichtdicke und Schichtwinkel Um einen annähernd konstanten Fokus-Film-Abstand zu gewährleisten, läuft die Röhre auf einem Kreisbogen, während sich die Kassette gegenläufig auf einer Ebene bewegt. Der Pendel- oder Schichtwinkel, den die Röhre beschreibt, bestimmt die Schichtdicke. Je größer der Schichtwinkel, desto dünner ist die Schicht. Je dünner die Schicht, desto größer die Verwischung der außerhalb der Schichtebene gelegenen Strukturen und umgekehrt. Die Schichtuntersuchung mit kleinem Schichtwinkel (4–8°), geringer Verwischung und großer Schichtdicke wird als Zonographie bezeichnet. Die Schichtdicke bei der Zonographie beträgt 3–5 cm und ist für Untersuchungen der Nieren und Gallenblase geeignet. Bei einem Schichtwinkel von 30–60° beträgt die Schichtdicke ca. 1–3 mm.

Verwischungsfigur

. Abb. 6.1 a Prinzip der Tomographie: Fokus (F1 und F2) und Film (f1 und f2) sind gekoppelt und bewegen sich gegensinnig. Der Punkt P in der Schnittebene projiziert sich während des Bewegungsablaufs konstant auf dieselbe Stelle des Films (P1 und P2) und wird scharf abgebildet. Objekt X außerhalb der Schichtebene kommt auf dem Film verwischt zur Darstellung (X1 und X2)

Der Verwischungseffekt ist abhängig von der Verwischungsfigur. Bei der linearen (eindimensionalen) Verwischung verursachen nahe der Schichtebene gelegene stark absorbierende Objekte (z. B. Knochen) bandförmige Störschatten, die die Beurteilung der Tomogramme erschweren. Flächenhafte, d. h. kreisförmige, elliptische, hypozykloidale oder spiralförmige (mehrdimensionale) Bewegungen des Aufnahmesystems gewährleisten eine gute Verwischung benachbarter (Knochen-)Abschnitte. Lineare Strukturen werden bei der linearen Tomographie – soweit

499 6.1 · Tomographie

. Abb. 6.1 b Tomographie, Verwischungsfiguren

sie in der Schichtebene liegen – scharf abgebildet, Querstrukturen unscharf. Die mehrdimensionale Verwischung erfasst Längsund Querstrukturen, die Längsstrukturen aber weniger scharf als bei der linearen Schichtuntersuchung. Die elliptische oder kreisförmige Verwischungsfigur findet bei der Tomographie des Skeletts Anwendung. Für die Tomographie des Felsenbeins empfiehlt sich wegen der dichten und vielfältigen Knochenstrukturen und -konturen die hypozykloidale oder spiralförmige Verwischung (. Abb. 6.1 b).

Kontrastverlust und Bildunschärfe Je größer die Fläche ist, über die verwischt wird (hoher geometrischer Verwischungsgrad), desto mehr sinkt der Kontrast ab wegen der zunehmenden Verwischung aller Bildstrukturen außerhalb der Schichtebene. Bei der linearen Zonographie mit kleinem geometrischem Verwischungsgrad bemerkt man den Kontrastverlust kaum. Bei gleichem Winkel, jedoch kreisförmiger Röhrenbewegung, ist der Verlust an Kontrast deutlich. Innerhalb der mehrdimensionalen Verwischungsformen steigen bei gleichem Winkel die Länge des Röhrenwegs und damit der Verwischungsgrad und der Kontrastverlust

6

weiter an. Der Kontrastverlust ist also umso größer, je dünner die Schicht ist und je höher der Verwischungsgrad (und umgekehrt). Die Bildunschärfe entsteht durch den Vergrößerungsfaktor bei mehr oder weniger ungünstigem Abstandsverhältnis von Fokus zu Objekt und Objekt zu Film. Außerdem nimmt mit zunehmendem Schichtwinkel die Film-Folien-Unschärfe durch schräg auf die Folie einfallende Strahlung zu. Eine tomographische Unschärfe ergibt sich zudem daraus, dass die aus der Schichtebene herausragenden Objektstrukturen infolge ihrer Lage oder Stellung zum Zentralstrahl vom Strahlenbündel während der Belichtungszeit nicht immer tangential getroffen werden. Die tomographische Unschärfe ist am geringsten, wenn eine Struktur so lange wie möglich tangential vom Strahlengang getroffen wird (und umgekehrt). Je mehr verwischt wird, desto mehr leiden Bildkontrast und Schärfe und desto dünner und detailärmer wird die Schicht (und umgekehrt). Die Strahlendosis steigt mit dem Schichtwinkel und ist bei der mehrdimensionalen Schichtuntersuchung größer als bei der linearen. Außerdem ist durch den schrägen Strahleneinfall das durchstrahlte Volumen größer. Bei der Tomographie kann davon ausgegangen werden, dass das mAs-Produkt bei linearer Verwischung mit einem Schichtwinkel von 40° um ein Drittel höher liegt als bei der Übersichtsaufnahme. Bei der elliptischen Tomographie mit einem Schichtwinkel von 30–40° ist das mAs-Produkt 3-mal so hoch.

Indikationen Die Indikationen sind heute insgesamt durch die moderne Schnittbilddiagnostik (CT, MRT, Sonographie) eingeschränkt: 4 Nachweis von feinen Frakturlinien, 4 Lokalisation und Beurteilung des Ausmaßes von Frakturen, 4 entzündliche Knochenerkrankungen, z. B. Osteomyelitis und Knochentuberkulose, 4 Knochen- und Weichteiltumoren, 4 Lungen- und Hilustumoren (heute durch CT, MRT und Endosonographie abgelöst), 4 Steine und Tumoren in der Gallenblase und in den Gallenwegen,

500

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

4 tumoröse und entzündliche Erkrankungen der Nieren (im Untersuchungsablauf einer Urographie; sonst heute durch Sonographie und Schnittbildverfahren abgelöst), 4 Steine und Verkalkungen in der Niere (im Untersuchungsablauf einer Urographie; sonst heute durch Sonographie und Schnittbildverfahren abgelöst).

Vorbereitung des Patienten

6

Der Patient wird über die Art der Untersuchung (mehrere Röntgenaufnahmen, Röhre bewegt sich) und die Dauer der Untersuchung informiert. Die zu untersuchende Körperregion wird von Kleidungs- und Schmuckstücken befreit. Gonadenschutz anlegen.

Durchführung der Untersuchung Eine Übersicht über die Anwendungen der Tomographie ist in . Tab. 6.1 dargestellt. Zur Tomographie müssen die Röntgenübersichtsaufnahmen vorliegen. Der Patient wird so bequem wie möglich gelagert und fixiert. Dabei ist darauf zu achten, dass das zu untersuchende Organ parallel zur Schichtebene liegt. Hilustomographien werden bevorzugt im Sitzen durchgeführt (im Liegen können die vermehrt gefüllten Hilusgefäße Tumoren vortäuschen). Der große Unterschied der Strahlenabsorption zwischen Lunge und Mediastinum wird mit einem Ausgleichsfilter ausgeglichen. Ein zusätzlicher Kontrastausgleich erfolgt mithilfe der Hartstrahltechnik.

. Tab. 6.1. Anwendung der Tomographie

Organ

Strahlengang

Schichtart

Schichtabstand (cm)

Lunge

a.-p./seitlich

Linear, 30–40°

1

Hilus (mit Ausgleichsfilter)

a.-p.

Linear, 30–40°

1 mit Zwischenschichten

Orbita

p.-a.

Spirale oder Ellipse, 30°

0,5

Mittelgesicht

a.-p./seitlich

Spirale oder Ellipse, 30°

0,5–1

Sella

Seitlich

Spirale oder Ellipse

0,2

Felsenbein

a.-p.

Hypozykloidal oder Spirale, 30°

0,2

Kiefergelenk

Seitlich

Ellipse, 30°

0,2

HWS/BWS, Dens axis

a.-p./seitlich

Spirale oder Ellipse, 30°

0,5

LWS

a.-p./seitlich

Ellipse oder linear, 30°

0,5

Hüftgelenk

a.-p.

Ellipse oder linear, 30°

0,5

Iliosakralgelenk

a.-p.

Ellipse, 30°

0,5

Tibiakopf

a.-p./seitlich

Ellipse oder linear, 30°

0,5

Schulter

a.-p.

Ellipse, 30°

0,5

Sternum

p.-a.

Ellipse, 30° oder Zonographie, 5°

0,3–0,5 1

Rippen

a.-p.

Ellipse, 30° oder Zonographie, 5°

0,3–0,5 1

Handwurzel

a.-p./seitlich

Ellipse, 30°

0,2

Niere

a.-p.

Linear, Zonographie, 8°

1,5

Gallenblase

p.-a.

Linear, Zonographie, 8°

1,5

Gallengang

p.-a.

Linear, 40°

0,5

501 6.1 · Tomographie

. Tab. 6.2. Belichtungstabelle, ausgehend von der Übersichtsaufnahme

6

Bei dieser Berechnung ist zu berücksichtigen, dass je nach Art der Verwischung von einem 1–6 Belichtungspunkte (BLP) höheren mAs-Produkt im Vergleich zur Übersichtsaufnahme ausgegangen werden muss. Anhand der Probeaufnahmen werden die korrekte Belichtung und die Zahl der Schichten, die Schichttiefe sowie der Schichtabstand festgelegt und die Untersuchung zügig durchgeführt. In der Skelettdiagnostik sind in der Regel 2 Ebenen erforderlich. Seitenbezeichnung und Schichttiefe in Zentimetern auf dem Film vermerken!

Verfahren

Schichtwinkel

Belichtungspunkt (BLP)

Lineare Zonographie

4–8°

+1 BLP

Kreisförmige Zonographie

5°

+2 BLP

Lineare Tomographie

40°

+3 BLP

Kreisförmige Tomographie

30°

+3 BLP

Spiralige Tomographie

30°

+4 BLP

Elliptische Tomographie

30°

+5 BLP

Alternative Untersuchungsmethode

+6 BLP

Heute sind Computertomographie und Sonographie vorzuziehen!

Hypozykloidale Tomographie

Weitere Schichtmethoden Die Lokalisation der zu untersuchenden Region wird anhand der Übersichtsaufnahmen vorgenommen und die Feldgröße (möglichst klein) festgelegt. Die Schichttiefe (Abstand der Schichtebene von der Tischebene) wird entweder mithilfe der vorliegenden Röntgenaufnahmen ermittelt oder am Patienten mit einer Messlatte gemessen, evtl. unter Berücksichtigung der Tischauflage, auf der der Patient liegt. Es werden 1 oder 2 Probeaufnahmen in 1 oder 2 mittleren Schichtebenen bei unterschiedlicher Belichtung angefertigt. Bei Belichtungsautomatik muss nur die Spannung festgelegt werden. Die Zeit ist durch den Schichtwinkel bestimmt, und das mAsProdukt wird von der Messkammer ermittelt. Steht keine Belichtungsautomatik zur Verfügung, kann die Belichtungstabelle (. Tab. 6.2) weiterhelfen (bei gleicher Film-Folien-Kombination wie für die Übersichtsaufnahme).

Beispiel: Tomographie des Mittelgesichts Die Übersichtsaufnahme des Mittelgesichts wurde mit 65 kV und 16 mAs angefertigt. Da die Spannung nie höher als für die Übersichtsaufnahme sein soll, werden die 65 kV übernommen. Die Stromstärke lässt sich folgendermaßen errechnen: Für einen Schichtwinkel von 40° beträgt der Röhrenlauf 3,2 Sekunden. 16 mAs 03 = 5 mA 3,2 s

Planigraphie

Bei der Planigraphie werden Röhre und Film auch gegenläufig geführt, aber nicht auf Kreisbögen, sondern auf parallelen Ebenen: Da sich der Fokus-FilmAbstand durch die Schrägeinstrahlung ändert, kommt es bei großen Winkeln zur Unterbelichtung am Bildrand. Pantomographie

Die Pantomographie (Orthopantomographie) wird zur Darstellung beider Zahnreihen, des Kiefergelenks und der Kieferhöhlen eingesetzt. Dabei beschreiben Röhre und Filmkassette hinter bzw. vor dem fixierten Kopf eine synchrone horizontale Halbkreisbewegung. Röhre und Film rotieren um eine zwischen Objekt und Fokus gelegene gedachte Achse. Durch kontinuierliche Bewegung des Drehzentrums zwischen 3 Rotationsachsen (beidseits retromolar und in der Mittellinie an den Schneidezähnen) entstehen konkave Bahnen entsprechend dem Verlauf des Zahnbogens. Anders als bei den übrigen Schichtverfahren liegt die tomographisch dargestellte Schicht nicht im Drehzentrum, sondern zwischen dem Rotationspunkt und dem Film. Simultantomographie

Bei der Simultantomographie werden in einem Belichtungsvorgang Tomogramme in mehreren Schichtebenen angefertigt (Reduktion der Strahlenbelastung). In eine Spezialkassette werden mehrere Film-Folien-Sätze eingelegt. Auf jedem Film entsteht

502

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

eine andere Schichtebene. Da auf den tiefer liegenden Foliensätzen entsprechend dem Abstandsquadratgesetz nur noch eine geringe Dosis einfällt, müssen röhrenfern höherverstärkende Folien eingelegt werden. Aufgrund des unterschiedlichen Verstärkungsfaktors der Folien wird nur im mittleren kV-Bereich (60–90 kV) eine annähernd identische Schwärzung erzielt. Die Bildqualität der Simultantomogramme ist wegen der relativ hohen Streustrahlenanteile und der zunehmenden Unschärfe in den tieferen Schichten den Einzeltomogrammen unterlegen.

6

Empfohlene Literatur Swart B, Dingendorf W, Kappe HD (1969) Grundsätze der tomographischen Praxis. Radiologe S. 93–123

6.2

Computertomographie (CT)

Die Computertomographie ist ein nichtinvasives röntgenologisches Schnittbildverfahren, das einen digitalen Bildaufbau verwendet. Es hat sich zur wichtigsten radiologischen Untersuchungstechnik für die meisten Körperregionen entwickelt. Ein Computertomograph besteht aus einer Aufnahmeeinheit mit Rechner. Das Aufnahmegerät (Gantry) hat eine zentrale, kreisrunde Öffnung für den Patienten. In den gängigen Systemen ist in der Gantry eine rotierende Hochleistungsdrehanodenröhre und eine gegenüber (teil)kreisförmig angeordnete, mitrotierende Detektorenzeile bzw. ein Detektorenfeld untergebracht. Der dünne, gefächerte Röntgenstrahl (Fanbeam) rotiert um den Patienten und trifft nach der Durchstrahlung des Patienten auf das Detektorsystem, das die durch den Patienten geschwächte Strahlung registriert. Die heute verwendeten Festkörperdetektoren wandeln die einfallenden Röntgenquanten direkt oder indirekt in elektrische Signale um. Heute werden fast ausschließlich Spiral-CTSysteme verwendet, sequenzielle (Einzelschicht-) Systeme sollten nicht mehr verwendet werden. Bei der Spiral-CT wird der Untersuchungstisch kontinuierlich bewegt (wie zur Erstellung des digitalen Übersichtsbilds). Gleichzeitig bewegt sich die Röhre kontinuierlich, d. h. es erfolgt eine spiralförmige Patientendurchstrahlung. Durch diese spiral-

förmige Rotation der Röhre werden aus jeweils leicht verändertem Winkel entsprechend der unterschiedlichen Strahlenabsorption der verschiedenen Körpergewebe sog. Schwächungswerte ermittelt. Aus einer Reihe dieser vielen Intensitäts- bzw. Schwächungsprofile (Projektionen) rekonstruiert der Rechner ein digitales Röntgenbild, das als ein aus 512×512 oder 1 024×1 024 Pixeln (Bildpunkte) zusammengesetztes Körperquerschnittsbild auf dem Monitor erscheint. Der Vorteil gegenüber den sequenziellen CTSystemen besteht darin, dass ein großes Körpervolumen in einer Atemstillstandsphase in wenigen Sekunden erfasst werden kann. Fehlerquellen durch unterschiedliche Atemphasen und eine dadurch lückenhafte Untersuchung sind ausgeschlossen. Die Gesamtuntersuchungszeit wird erheblich verkürzt und auch die intravenös applizierte KM-Menge kann v. a. bei Gefäßuntersuchungen durch exakte zeit- und dosisgesteuerte, maschinelle KM-Gabe reduziert werden. Die bereits vom Hersteller vorgegebenen teils automatisch arbeitenden Dosisreduktionsprogramme ermöglichen zusätzlich eine erhebliche Dosiseinsparung. Bei einem Einzeilen-Spiral-CT kann die Spirale, je nach zu untersuchendem Körpervolumen, eng oder gedehnt gefahren werden. Hierbei spielen Schichtdicke und Tischvorschub eine wesentliche Rolle. Darüberhinaus ermöglicht die spiralige Akquisition, das Rekonstruktionsintervall, das sog. Inkrement, frei zu wählen. So können aus einem Körperquerschnittsbild von annähernd 10 mm Dicke zwei 5 mm dicke Schichten oder sogar fünf 2 mm dicke Schichten errechnet werden. Ein kleines Inkrement reduziert den Partialvolumeneffekt und bietet Vorteile bei dreidimensionalen Rekonstruktionen. Die Weiterentwicklung der CT-Spiraltechnologie sind die Mehrzeilenspiralsysteme. Sie werden bereits für die meisten heute durchgeführten CTUntersuchungen eingesetzt, ermöglichen neben der Erfassung von bis zu 64 Schichten (an 256 wird geforscht!) eine deutlich kürzere Rotationszeit der meist aus keramischen Materialien bestehenden Röntgenröhre von z. T. unter 0,4 Sekunden. Das bewirkt eine dramatische Verbesserung der Untersuchungsmöglichkeiten, die einem Quantensprung in der CT-Diagnostik gleichkommt. So kann z. B. mit

503 6.2 · Computertomographie (CT)

ca. 0,6 mm dicken Schichten der gesamte Körperstamm von der Schädeldecke bis zum Beckenboden in ca. 6 Sekunden erfasst werden. Die hohe räumliche Auflösung in Verbindung mit einem Inkrement von ca. 30% erlaubt Rekonstruktionen in beliebiger Ebene mit einer der axialen Ebene vergleichbaren exzellenten Auflösung. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt (Frühjahr 2007) ist allerdings festzuhalten, dass eine Reihe von Mehrzeilen-CT-Systemen einzelner Hersteller unverändert nicht in der Lage ist, Mehrzeilenspiraluntersuchungen bei Gantry-Kippung vorzunehmen! Das hat mit dem erheblich aufwendigeren Bilderrechnungsalgorithmus zu tun, der bei schräger Aufnahmetechnik erfolderlich ist. Hier sollten Datensätze mit axialer Schnittführung erstellt werden, aus denen in der Nachverarbeitung (Postprocessing) die gewünschten schrägen Schichten entsprechend einer zu kippenden Gantry-Ebene rekonstruiert werden. Die Standardschädeluntersuchungen werden oft in Einzelschichttechnik durchgeführt (auch mit Mehrzeilensystemen!), da die Bildqualität bei stehendem Tisch noch etwas besser ist als bei kontinuierlichem Vorschub und Spiraltechnik. Für die intrakranielle Diagnostik wird dies (als einzig verbliebene Körperregion) noch als qualitätsrelevant erachtet. Die Röntgenerzeugungs- und -registrierungssysteme, d. h. die Röhre und das Detektorsystem, haben sich gerade in den letzten Jahren technisch erheblich weiterentwickelt. Heute gibt es bereits Systeme mit 2 rotierenden Röhren-Detektor-Systemen, es können verschiedenen Strahlenqualitäten (hart und weich) durch übereinanderliegene (Sandwich-)Doppeldetektorensysteme erfasst werden bei nur einer angelegten Aufnahmespannung. Die Aufteilung der Detektorsysteme in einzelne Detektorzeilen liegt inzwischen deutlich unter 1 mm Breite, was der sog. Kollimation oder Kollimierung entspricht. Je nach klinischer Anforderung können mehrere einzelne oder für breitere Schichten mit gröberer Auflösung auch mehrere Detektorreihen zusammengeschaltet für die Untersuchungen verwendet werden. Dabei gilt: kleinste Kollimierung für beste Ortsauflösung. Der sog. Pitchfaktor oder kurz Pitch ist in der Spiral-CT definiert als das Verhältnis des Tischvorschubs pro Röhrenumlauf zur eingestellten Schichtdicke. Die Tatsache, dass eine Vielzahl von CT-Syste-

6

men mit grob unterschiedlicher Zeilenzahl heutzutage eingesetzt wird, erforderte eine Neudefinition des Pitchfaktors gemäß der IEC-Norm mit Einbezug der Detektorzeilenzahl: Tischvorschub pro Rotation bzw. Schichtdicke multipliziert mit der Detektorzeilenzahl. Ein Pitch >1 bedeutet somit (unabhängig von der Zeilenzahl), dass der Tischvorschub größer ist als die Schichtdicke. Dieses führt bereits ohne mAs-Anpassung zu einer Dosisreduktion. Ein Pitch <1 steht für eine überlappende Datenakquisition mit resultierender Dosiserhöhung. Aus Strahlenschutzgründen wird in der Regel eine Größe von 1,25– 1,75 empfohlen. Ein Pitch >2 sollte wegen der stärkeren Artefakte vermieden werden. Allerdings setzen die Hersteller von Mehrzeilen-CT-Systemen zunehmend auf eine automatisierte Dosisminimierungssoftware, was die Beachtung des Pitchfaktors aus Dosissicht weitgehend unnötig macht. Die Bildqualität wird im Wesentlichen von der Röhrenleistung (Strom-Zeit-Produkt, mAs), der Aufnahmespannung (kV) sowie der Schichtdicke bestimmt: Eine hohe Röhrenleistung verbessert den Kontrast, erhöht aber die Strahlenbelastung. Die effektive Schichtdicke liegt heute meist zwischen 1 und 2,5 mm, kann aber bis 0,3 mm reduziert werden. Dickere Schichten führen zu schlechterer Bildqualität von Rekonstruktionen auf Kosten der Detailerkennbarkeit. Dünnere Schichten haben bei vergleichbarer Dosis eine schlechtere Bildqualität durch Reduktion des Signal-Rausch-Verhältnisses. Die Aufnahmeparameter müssen daher so gewählt werden, dass das Bildelementrauschen die Erkennbarkeit von diagnosewichtigen Strukturen und Dichtedifferenzen nicht diagnostisch relevant einschränkt. Die Röhrenleistung liegt heute je nach Untersuchungsmodus in einem weiten Bereich zwischen 20 und 350 mAs, während die Aufnahmespannung meist 100 oder 120 kV (80–140 kV) beträgt. Die Zahlen gelten für Erwachsene, bei Kindern liegen die Werte deutlich niedriger: Röhrenleistung 10– 250 mAs, Aufnahmespannung 80–100 kV. Im bei den meisten neueren Systemen möglichen kontinuierlichen Durchleuchtungsmodus liegt die Röhrenleistung zwischen 20–60 mAs bei einer Aufnahmespannung von 100–120 kV. Automatisierte Dosisminimierungsprogramme ermöglichen bei der überwiegenden Anzahl der Untersuchungen eine Automatisierung der Untersuchungsparameter

504

6

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

innerhalb eines vorgegebenen akzeptierten SignalRausch-Bereichs, somit entfällt häufig die Eingabe der Einzelparameter. Die Maßeinheit zur Bestimmung der unterschiedlichen Strahlenabsorption oder Dichte (Densität) von Organen und Gewebestrukturen wird in Hounsfield-Einheiten (HE) angegeben. In der Hounsfield-Skala entspricht der Schwächungswert –1000 = Luft, ±0 = Wasser und +1000 = kompakter Knochen (. Abb. 6.2). Die Schwächungswerte werden einer Grauwerteskala zugeordnet, dabei wird die niedrigste Schwächung der Farbe Schwarz zugeordnet, die höchste Schwächung der Farbe Weiß. Die Endpunkte der Skala sind frei wählbar, der dazwischen liegende Bereich wird linear auf Graustufen verteilt. Aus dieser Grausstufenschwächungsskala können die für die Befundung wichtigen Bereiche mithilfe der »Fenstertechnik« herausgegriffen werden. Bei einem »engen Fenster« (W=Fensterbreite, C= Center) wird ein kleiner Dichtebereich in Graustufen wiedergegeben. Das bedeutet eine hohe Kontrastauflösung im eingestellten Bereich. Umgekehrt wird bei einem »weiten Fenster« ein großer Bereich von Schwächungswerten abgebildet mit entspre-

chend geringer Kontrastauflösung (. Abb. 6.3 a,b). Dabei spielen auch die Kernel-Werte eine wichtige Rolle. Sie erlauben die Bilderstellung bzw. -modifizierung durch Filterung. So entstehen im Extrem entweder »weiche«, eher unschärfere, im Detail kontrastreiche Aufnahmen mit niedrigem Hintergrundrauschen oder »harte«, scharfe, kantenbetonte Aufnahmen mit höherer Ortauflösung, weniger Detailkontrast und höherem Hintergrundrauschen. In der klinischen Routine werden unterschiedliche Kernel z. B. für die Darstellung von Muskelgewebe (»Standard«) oder Lungengewebe bzw. Knochen (»UHR«, ultra high resolution) für die Bildnachverarbeitung (postprocessing) gewählt.

. Abb. 6.2 Absorptionswerte in Hounsfield-Einheiten (HE) von verschiedenen Geweben: gesunde Organe, Tumorgewebe, Knochen,

Wasser und Luft. Eine Gewebedifferenzierung ist bei erheblicher Überlappung der Schwächungswerte (HE) in Grenzen möglich (aus Schinz 1987)

Nachteile der CT Metalldichte Fremdkörper und Implantate (z. B. Granatsplitter, Zahnersatz, Osteosynthesen, Gelenkendoprothesen, Herzschrittmacher) verursachen störende, die Diagnostik einschränkende Bildstörungen (Artefakte). Hier können jedoch unter Anwendung einer höheren Dosis und entsprechender hochauflösender Untersuchungsprogramme gute Ergebnisse erzielt werden. Damit relativiert sich

505 6.2 · Computertomographie (CT)

6

. Abb. 6.3 Fenstertechnik und Anatomie

. Abb. 6.3 a »Enges Weichteilfenster« mit hoher Dichteauflösung im Abdomen, Höhe Nierenhili, nach oraler KM-Gabe und nach i.v.-KM-Injektion 1 Leber 2 Gallenblasenanschnitt mit verkalktem Konkrement 3 KM-gefüllter Magen 4 Pankreas 5 Aorta mit Kalkplaque 6 V. cava inferior 7 Niere 8 KM-gefüllter Dünndarm 9 A. mesenterica superior mit Kalkplaque 10 Wirbelkörper 11 V. mesenterica superior 12 Kolon mit Flüssigkeitsspiegel

. Abb. 6.3 b »Weites Knochenfenster« mit geringer Dichteauflösung. Verkalkungen und Knochenstrukturen von Wirbelkörper und Rippen sind gut erkennbar

letztlich der noch in Einzelfällen vorhandene RestStellenwert der konventionellen Tomographie bei orthopädischen bzw. unfallchirurgischen Fragestellungen mit Osteosynthesematerial im Bereich der Extremitäten.

Durchführung der Untersuchung Zur CT-Geräteausstattung gehören ein Patientenlagerungstisch, der rechnergesteuert bewegt wird, ein Bedienpult mit Auswerteeinheit (Workstation) und Sichtgerät (Monitor) sowie ein Rechner mit Bildspeicher. Bei den mit Mehrzeilensystemen deutlich verkürzten Untersuchungszeiten ist oft eine zweite Workstation vorhanden. Zusätzlich findet sich im Bereich des Bedienpults eine Steuereinheit für die KM-Pumpe, ein Monitor der Patientenüberwachungskamera sowie, meist in die Bedienkonsole integriert, die Steuerung für die Röntgenfilmkamera.

Letztere entfällt in »filmlosen« Krankenhäusern bzw. es werden Papierkopien angefertigt. Bei einem installierten PACS (Picture Archiving and Communicating System) werden die digitalen Untersuchungsdaten gespeichert und sind jederzeit auf Anforderung reproduzierbar (7 Kap. 1.9). Softwareprogramme ermöglichen und kontrollieren den automatischen Ablauf der gewünschten Untersuchung sowie die Datenverarbeitung zur Rekonstruktion der Querschnittsbilder in anderen Ebenen. Außer den typischen transversalen oder axialen Schichten (Scans) lassen sich aus den aufeinanderfolgenden Transversalschichten Tomogramme in beliebigen Ebenen rekonstruieren, z. B. Sekundärschnitte in Longitudinal-, Sagittal- und Frontalebene, die bei den Mehrzeilensystemen in der Auflösung den axialen Aufnahmen vergleichbar gut sind (. Abb. 6.4). Aus diesem Grunde sind durch

506

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

. Abb. 6.4 Mehrzeilen-Spiral-CT des Thorax in Dünnschichttechnik: koronare Rekonstruktion im hinteren Thoraxbereich, Darstellung des Lungenfensters. 1 Zentral nekrotisches Lungenkarzinom im rechten Unterlappen, 2 Großer Lappenspalt, 3 Zweiter Tumorherd im rechten Oberlappen mit breitbasigem Pleurabezug, 4 Aorta descendens, 5 Wirbelkörper, 6 Scapula, 7 Humeruskopf, 8 Leber, 9 Milz, 10 Pulmonalarterien und -venen, 11 Zwerchfell, 12 V. azygos

6

. Abb. 6.5 Digitales Übersichtsbild (Topogramm) des Schädels seitlich, mit eingetragenen Schichten parallel zur supraorbitomeatalen Linie unter Aussparung der Linsen, Schädelbasis bis Schädeldach

entsprechende (mühsame und unbequeme) Lagerung des Patienten erzeugbare, direkte koronare und sagittale Schnittbilder nicht mehr zeitgemäß. Ausschließlich für die Untersuchung des Hirnschädels und Aufnahmen der Lendenwirbelsäule

können in Einzelfällen aus Bildqualitäts-Gründen noch Einzelschichtaufnahmen mit Gantry-Kippung für den Kopf angefertigt werden, z. B. entlang einer Linie vom äußeren Augenlidwinkel (Kanthus) zur Mitte des äußeren Gehörgangs (Meatus acusticus externus; . Abb. 6.5). Sämtliche anderen CT-Untersuchungen erfolgen im Volumendatensatzverfahren ohne Gantry-Kippung, schräge Schichten werden ggf. rekonstruiert. Die Seitenbezeichnung der Querschnittbilder erfolgt bei allen Untersuchungen so, als ob man den Körperquerschnitt von unten betrachtet (rechts im Bild ist die linke Körperseite). Bis etwa 1985 wurden die Schnittbilder des Schädels noch von oben betrachtet (rechts im Bild ist die rechte Schädelseite). Heute stellen die Hersteller ein breites Spektrum an Softwareprogrammen v. a. für die Nachverarbeitung (postprocessing) des digitalen Datensatzes zur Verfügung, die z. T. zusätzlich zu erwerben sind. Dazu gehören z. B. Distanz-, Flächen- und Volumenberechnung, rekonstruktive und geometrische Vergrößerungen (Zoom), Histogramme (Verteilungskurven und flächig-grafische Darstellung von Absorptionswerten), Dichteprofile, zwei- und dreidimensionale Rekonstruktionen (2D-/3D-Bilder), multiplanare (in mehreren Ebenen) Rekonstruktionen (MPR), dreidimensionale volumenbasierte Darstellungen (volume rendering technique, VRT),

507 6.2 · Computertomographie (CT)

dreidimensionale Darstellungen jeweils nur der höchsten (maximal intensity projection, MIP) bzw. niedrigsten (minimal intensity projection, mIP) Dichtewerte in ausgewählten Volumendatensätzen, dreidimensionale Gefäßdarstellung und -vermessung (vessel-analysis), virtuelle Kameraflüge durch definierte Räume (Bronchien, Darm, Nasennebenhöhlen, Gefäße u. a.), Dichte-Zeit-Profile für KMAnreicherung, orts- und zeitaufgelöste Dichteänderung nach KM-Gabe und vieles mehr. Die gleichzeitige Erfassung des EKG erlaubt eine Bildzuordnung entsprechend der Herzbewegung und ermöglicht eine Darstellung der zeitaufgelösten Herzaktion im Filmformat (cine-mode), auch als 4D-CT bezeichnet. Die Dokumentation von CT-Bildern kann durch die Lasertechnik auf Blattfilm (Hardcopy), auf Papierausdruck (nicht zugelassen zur Befundung!) und/oder auf CD mit ausgewählten Bilddaten vorgenommen werden. Die CD kann optimalerweise mithilfe eines Leseprogramms (Viewer), das ebenfalls auf der CD abgespeichert wird, auf nahezu jedem PC (z. B. in der Zuweiserpraxis) angesehen werden. Die abteilungsinterne Speicherung am CT erfolgt z. B. auf »Optical Disc« oder bei Vorhandensein eines PACS auf den zugeordneten Datenspeichern. So ist über ein RIS (Radiologisches Informations System, 7 Kap. 1.9, S. 51) ein schneller Zugriff auf eine hohe Speicherkapazität gewährleistet.

Perorale Kontrastmittelanwendung In der Abdominaldiagnostik kommt zur Markierung des Gastrointestinaltrakts mit dem Ziel der besseren Abgrenzbarkeit von Darmschlingen gegenüber tumorösen oder entzündlichen Raumforderungen oder Lymphomen die perorale Kontrastmittelfüllung von Magen und Darm mit einem verdünnten, wasserlöslichen, jodhaltigen KM (15–30 ml KM, z. B. Gastrografin oder Peritrast oral, auf 1 l Wasser) zur Anwendung. Das KM-Wasser-Gemisch wird ca. 30 Minuten vor Untersuchungen des Oberbauchs, insbesondere des Pankreas, und bis ca. 90 Minuten vor der Untersuchung für die Diagnostik des kleinen Beckens verabreicht. In Einzelfällen kann bei thorakalen Untersuchungen die Kontrastierung des Ösophagus mittels peroralem KM sinnvoll sein. Vor einer geplanten oder notfallmäßig notwendigen abdominellen operativen Maßnahme wird

6

heute sehr oft eine abdominelle CT durchgeführt. Daher ist der Einsatz von bariumhaltigem KM zur Darmkontrastierung bei der CT wegen der folgenschweren möglichen Peritonitis bei einer operativen Darmeröffnung unbedingt zu vermeiden. Zur Verhinderung von Grenzflächenartefakten aufgrund der hohen Dichtesprünge von kontrastiertem Darm zur Umgebung wird zunehmend Wasser (1–2 l) als negatives KM (Hydro-CT) in der Diagnostik von Magen und Rektum eingesetzt. Eine i.v.-Gabe z. B. von Buscopan zur Motilitätsminderung des Darms ist bei den kurzen Untersuchungszeiten nicht mehr notwendig.

Intravenöse Kontrastmittelanwendung Die intravenöse Applikation eines nierengängigen jodhaltigen Kontrastmittels dient in erster Linie der Demarkierung von Gefäßen zu (pathologischen) Umgebungsstrukturen durch intravasale Dichteanhebung. Darüberhinaus kommt es zu einer KM-Anreicherung im Gewebe (Enhancement), die je nach Durchblutung unterschiedlich ausfällt und eine Differenzierung von normalem und pathologisch verändertem Gewebe ermöglicht. Oft ist der Nachweis pathologischer Prozesse erst durch die KMVerabreichung möglich. Am Hirn wird mit der i.v.Kontrastmittelgabe eine Störung der Blut-LiquorSchranke aufgezeigt, wenn es zu pathologischen Anreicherungen kommt. Da mit der (Mehrzeilen-) Spiral-Technik auch für kombinierte Thorax-Abdomen-Untersuchungen über eine Länge von 60–70 cm die Untersuchungsdauer nur wenige Sekunden beträgt, ist die genaue zeitliche Planung der KM-Applikation durch maschinelle Druckspritzeninjektion absolut notwendiger Standard. Es können arterielle, portalvenöse, venöse und spätvenöse CT-Sequenzen (Scan-Serien) angefertigt werden, die je nach Fragestellung gezielt eine perfusionsabhängige Beurteilung der Zielregion oder des Zielorgans ermöglichen. Hierfür ist eine exakte Planung der Zeitpunkte zum jeweils erwünschten KM-Perfusionsstatus der anzufertigenden Sequenzen notwendig. Dieses Planungsmodul ist bereits herstellerseitig an der Eingabekonsole installiert, wobei eine problemlose Bedienung für einen reibungslosen Arbeitsablauf erforderlich ist. Die zeitliche Verzögerung des Startzeitpunkts der jeweiligen Sequenz nach Start der KM-Injektion

508

6

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

in Abhängigkeit von der gewünschten Gefäßkontrastierung wird als Delay bezeichnet. Nach einem manuell in Sekunden festgelegten Delay erfolgt der Sequenzstart automatisiert. So ist z. B. ein Delay von ca. 18 Sekunden bei einer Pulmonalarteriendarstellung meistens optimal. Alternativ kann die Untersuchung zu einem Zeitpunkt gestartet werden, an dem die KM-Anreicherung in einem vorab gewählten Gefäß, z. B. dem Truncus pulmonalis, eine bestimmte vorgewählte Dichte erreicht (bezeichnet z. B. als Bolus-Tracking, Smart prep, Care bolus). Auf diese Weise können CT-Angiographien angefertigt werden, die in der Bild- und Beurteilungsqualität der DSA vergleichbar sind.

Strahlenbelastung Bei den Computertomographen der neuesten Generation mit bis zu 64 Detektorzeilen ist gegenüber den alten Einzelschichtsystemen die Strahlenbelastung für die untersuchte Körperregion erheblich reduziert und liegt jetzt im Routinemodus bei ca. 3– 7 mGy pro Sequenzregion. Streustrahlung fällt nahezu ausschließlich durch Patientenrückstrahlung an und ist für den Routinebetrieb praktisch vernachlässigbar. Die Möglichkeit der Niedrigdosisuntersuchung mit reduziertem Röhrenstrom kann die Dosis weiter reduzieren, und zwar bis unter 1 mGy bei Erwachsenen und z. T. unter 0,7 mGy bei Kindern. Bei den neuen Mehrzeilensystemen passen Softwareprogramme die Dosis über die Online-Anpassung des Röhrenstroms direkt an das vorab akzeptierte maximale Bildrauschen und die somit akzeptierte minimal notwendige Bildqualität an, sodass immer mit der minimal notwendigen Dosis untersucht wird. Eine gerätebedingte Streustrahlung existiert wegen der hocheffektiven Kollimierung des Röntgenstrahlenbündels praktisch nicht. Dennoch verringert eine zirkumferente Bleiabdeckung der nicht untersuchten Körperregionen die Gesamtstrahlenbelastung. Das Anlegen einer Hodenkapsel für den männlichen Patienten ist unverändert geboten.

Dokumentation Durch die zügig fortschreitende Digitalisierung der Datenverarbeitung in der CT hat sich eine drastische Änderung der Dokumentation der Bilder bzw. Bilddaten ergeben. Abhängig vom Stand der Digitalisie-

rung werden die Schichtbilder in der geeigneten Fensterung (nach Bedarf durch Ausschnittvergrößerung) lückenlos als Datensatz auf CD, Film (Hardcopy mittels Laserkamera) oder Papier (Laserdrucker) dokumentiert. Der Datensatz der Untersuchung wird zudem meistens auf einem geeigneten Medium gespeichert, z. B. einer MOD (Magneto Optical Disc). Bei installiertem PACS werden die Bilddaten im zugeordneten Bildarchiv gespeichert und sind auf Anforderung abrufbar. Die Bilddokumentation muss unverändert eine jederzeitige reproduzierbare Beurteilung ermöglichen und daher außer der Patienten- und Institutsidentifikation folgende Angaben enthalten: Position der Schichtebene, Schichtdicke, Bildnummer, Fensterbreite, Fensterlage und Messzeit. Eine KM-Gabe muss ebenfalls mit der Art der Verabreichung, dem Delay und der KM-Menge in den gespeicherten Bilddaten bzw. den Bildern auf Film oder Papier zu entnehmen sein.

Alternative Untersuchungsmethoden Abgesehen von der Notfallindikation Hirnblutung ist, falls möglich, in der Diagnostik des Gehirns die Magnetresonanztomographie (MRT) die Methode der Wahl. Für die Untersuchung der Gesichtsweichteile, des Halses mit Schilddrüse, der gesamten Weichteile der Extremitäten sowie in der abdominellen Diagnostik sind Sonographie und MRT als alternative Untersuchungsverfahren etabliert. Die Entscheidung für das jeweils anzuwendende Verfahren wird einerseits durch die Fragestellung, andererseits durch die Darstellungsart bestimmt und in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit des Verfahrens vom zuständigen Arzt bzw. untersuchenden Radiologen getroffen.

Wesentliches vor der Untersuchung Aufklärung

Die rechtfertigende Indikation muss durch den Radiologen überprüft werden. Das ausführliche Informieren des Patienten über den Untersuchungsablauf und das erforderliche Verhalten verbessert die Untersuchungsqualität. Vor der Untersuchung und außerhalb des Untersuchungsraums erfolgt die sorgfältige und vollständige Dokumentation von Anamnese und Aufklärungsinhalten durch den Arzt mittels handschrift-

509 6.2 · Computertomographie (CT)

licher Notizen. Die Unterschrift der Einverständniserklärung durch den Patient bzw. bei Kindern durch die Erziehungsberechtigten (beide!) bzw. den Vormund ist einzuholen. Aufklärungsgespräche durch nichtärztliches Personal sind aus juristischer Sicht nicht vertretbar! Vorbereitung des Patienten

Bei klaustrophoben Patienten sollte ein »Testlauf« angeboten werden. Der Patient sollte 2–3 Stunden vor KM-Untersuchung keine größeren Mahlzeiten mehr zu sich nehmen. Unverzichtbare Laborwerte vor der KM-Untersuchung sind heute: aktuelles Kreatinin im Serum, TSH basal (Verzicht bei Patientenalter < 40 wird derzeit diskutiert). Vor geplanter Intervention (Punktion, Biopsie, Drainage) Gerinnungsparameter INR/TPZ, PTT, Thrombozyten. Ausnahme: vitale Notfallindikation. I.v.-Zugang legen (lassen), KM-Injektor vorbereiten. Alle beweglichen, insbesondere metallischen Fremdkörper im Untersuchungsbereich werden entfernt (Halsketten, Brille, Zahnprothese, Epithesen, Ohrringe, Hörgeräte, Piercingschmuck, Haarklammern, Kämme, Perücken usw.), ggf. EKG-Kabel, Schläuche etc. verlagern lassen. Patienten im Untersuchungsbereich, so weit es geht, entkleiden, wenigstens metallhaltige Kleidung entfernen. Gonadenschutz bei männlichen Patienten anlegen (lassen). Leicht bewegliche Körperteile im Untersuchungsbereich werden ggf. fixiert. Während der KM-Injektion Monitoring des Patienten, um bei KM-Reaktion bzw. Fehlinjektion sofort reagieren zu können. Stillende Mütter sollten nach i.v.-KM-Gabe 24 Stunden lang eine Stillpause einhalten (vorher auf Vorrat abpumpen!). Besonderheiten bei Kindern

Ein ärztliches Vorgespräch ist am Vortag der Untersuchung anzustreben, und zwar mit allen Erziehungsberechtigten. Ist ein Elternteil nicht anwesend, muss dessen schriftliches Einverständnis vorliegen; dies ist essentiell vor KM-Gabe. Dem Kind sollten die Geräte und der Raum gezeigt und evtl. eine Untersuchung mit der Puppe oder dem Teddy simuliert werden, das nimmt Angst. Vor der Untersuchung das Kind zur Toilette bringen (lassen).

6

Die KM-Dosis ist niedriger als die für Erwachsene (bis 2,5 ml/kg KG), der Flow wird für Kinder unter 8 Jahre auf 0,2–0,5 ml/s reduziert. Flow-Peak-Bestimmung

Bis zu 40 ml jodhaltiges KM (ca. 0,4 ml/kg KG) mittels Injektor bei 4 ml/s i.v. applizieren. Dynamischer Scan bei 0–60 Sekunden alle 5 Sekunden (13 Scans), Messfeld (region of interest, ROI) in gewähltes Gefäß oder Organbereich legen. Der Scheitelpunkt der Zeit-Dichte-Kurve entspricht dem zu wählenden Delay. Bolus-Tracking/Smart prep/Care bolus

Auf Referenzscan ROI in Gefäß oder Region legen sowie Schwellenwert festlegen (z. B. 100 HE). KMMenge festlegen. Der Start erfolgt meist automatisch. Sonstiges

Bei (stark blutenden) Notfallpatienten wird die Gantry-Öffnung aus hygienischen Gründen mit Folie abgedeckt.

Zum Zeitpunkt der Erstellung der Untersuchungsprotokolle zeigte die ausgiebige Recherche in der aktuellen Literatur und im Internet ein inhomogenes, sehr breites Spektrum an unterschiedlichsten Protokollinhalten. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden daher für jede Organuntersuchung jeweils 3 mögliche Protokolle für 3 unterschiedliche Detektorzeilenzahlen angegeben: 4 Zeilen, 16 Zeilen, 64 Zeilen. Für Systeme mit dazwischenliegenden Detektorzeilengrößen (z. B. 6, 8, 10, 32, 40 Zeilen) müssen die Protokolle entsprechend angepasst werden. Die übrigen angegebenen Informationen sind unabhängig von der Detektorzeilenzahl. Es handelt sich selbstverständlich um Protokollvorschläge, die sich in der klinischen Routine bereits bewährt haben. Im Einzelfall können für eine suffiziente Diagnostik erhebliche Änderungen notwendig werden.

510

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Standard Indikationen

Dokumentation

Nativ: unklare objektivierte Kopfschmerzen, intrakranielle Blutung, Hirninfarkt, Verkalkungen, Hydrocephalus, postoperative Kontrolle Kontrastmittel: intrakranielle Raumforderung (en), Gefäßprozesse, Hirnabszess, (Enzephalitis, Meningitis)

Weichteilfenster: hintere Schädelgrube, Fensterlage W/C (window/center) ca. 190/35 Ab Felsenbeinoberkante: Fensterlage W/C 100/35 Knochenfenster bei Frakturen oder Knochenläsionen: Fensterlage W/C 3 500/500

Vorbereitung des Patienten

6

Eine Bleiabdeckung des Körperstamms ist sinnvoll. Gonadenschutz bei männlichen Patienten! Alle Fremdkörper aus dem Untersuchungsbereich entfernen. Bei KM-Gabe müssen KM-Unverträglichkeit, Niereninsuffizienz und Hyperthyreose ausgeschlossen werden. Großlumigen i.v. Zugang wählen, Injektor anschließen.

Aufnahmedaten Laterales Topogramm (. Abb. 6.5, S. 506) Gantry-Kippung: ventrales Orbitadach bis dorsaler Foramen-magnum-Rand, Spirale oder Einzelschichten; die Gantry-Kippung wird zur Linsenschonung empfohlen Scanvolumen: Foramen magnum bis in die Kalotte Lagerung des Patienten

Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen am Körper oder über der Brust. Der Kopf wird in Kopfschale mit Pelotten, evtl. mit Gurtband fixiert, das Kinn zur Brust ziehen lassen. Untersuchung in flacher Atmung.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Angepasste Fensterlage, lückenlose Untersuchung des gesamten Hirnschädels. Differenzierung von grauer und weißer Substanz sowie Basalganglien. Symmetrische Darstellung der äußeren und inneren Liquorräume. Erfassung umschriebener Dichteänderungen. Klare Abgrenzung von umgebendem Knochen. Nachweis kleiner Verkalkungen. i Die Augenlinsen aus dem Untersuchungsbereich aussparen. Die kraniale Kalottenaufnahme sollte im Knochenfenster abgebildet werden. Bei Verdacht auf Meningitis Mastoid beidseits vollständig abbilden. Bei Herdsuche gilt der DDD-Scan (double dose delayed) als MRT-Alternative: doppelte KM-Menge und Spätuntersuchung nach 45–60 Minuten.

511 6.2 · Computertomographie (CT)

6

. Tab. 6.3. Protokoll für CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Standard Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

100–120/2,5

KM-Delay (s)

60–90, bei Herdsuche bis 5 Minuten, evtl. DDD-Scan

Kommentar

Gabe von KM, abhängig von Fragestellung, Standard-Kernel, Postprocessing mit UHR-Kernel zur Darstellung des knöchernen Schädels

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×1–1,25 oder 4×2,5

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

6–10

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300/1

Eff. Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

4–5/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

10–12

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120-150 (250-300)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

32×0,5–0,625

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

20-24

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–150/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Trauma/Gesichtsschädel Indikationen

Aufnahmedaten

Nativ: Kontusion, (Gesichts-)Fraktur, intrakranielle Blutung, Fremdkörper

Laterales Topogramm (gesamter Kopf!) Keine Gantry-Kippung Scanvolumen: gesamter Kopf, Foramen magnum bis in die Kalotte

Vorbereitung des Patienten Eine Bleiabdeckung des Körperstamms ist sinnvoll. Gonadenschutz bei männlichen Patienten! Alle Fremdkörper aus dem Untersuchungsbereich entfernen.

Lagerung des Patienten Siehe S. 510. Bei Beatmung ggf. in Atemstillstand untersuchen.

Dokumentation Siehe S. 510.

512

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

6

Lückenlose Dünnschicht-Untersuchung des gesamten Kopfes einschließlich Gesichtsschädel im Weichteil- und Knochenfenster, die Schichtdicke im Hirn beträgt 4–5 mm unterhalb des Tentoriums (infratentoriell) bzw. 5–8 mm oberhalb des Tentoriums (supratentoriell). Bei Frage nach Frakturen im Bereich Schädelbasis/Gesichtsschädel Rekonstruktionen in den für eine Beurteilung optimalen Schichtebenen. Differenzierung von grauer und weißer Substanz sowie Basalganglien. Symmetrische Darstellung der äußeren und inneren Liquorräume. Erfassung umschriebener Dichteänderungen. Klare Abgrenzung der erfassten Knochen.

i Basis-Protokoll für alle Scans zur Diagnostik von Erkrankungen der NNH, der Orbitae, des Schläfenbeins bzw. Mastoids und der Schädelbasis, jeweils nur Änderung des FOV (Field of view) notwendig. Zeitsparende Spirale, möglichst optimale Lagerung zur symmetrischen Abbildung.

. Tab. 6.4. Protokoll für CT des Schädels (CCT), Erwachsener, Trauma/Gesichtsschädel Alle Systeme Kommentar

Standard-Kernel, Postprocessing mit UHR-Kernel zur Darstellung bzw. Rekonstruktion knöcherner Strukturen in verschiedenen Ebenen, zusätzlich je nach Anforderung MPR, VRT, 3D

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×1–1,25

Tischvorschub (mm)

4–5

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300 (120–150)/1 (0,5)

Effektive Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1–3/1–3 (Hirn 4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

5–12

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120–150 (250–300)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

(0,5) 1/1–3 (Hirn 4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell), für Rekonstruktionen minimales Inkrement

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

32×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

16–24

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–150/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–1/0,5–1 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell), für Rekonstruktionen minimales Inkrement

513 6.2 · Computertomographie (CT)

6

CT des Schädels (CCT) bei Kindern, Standard Die Angaben gelten für Kinder mit einem Körpergewicht bis ca. 50 kg.

Dokumentation

Indikationen

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Die Indikation ist streng zu stellen, ein MRT ist vorzuziehen. Nativ: unklare objektivierte Kopfschmerzen, Fraktur, intrakranielle Blutung, Verkalkungen, Hydrocephalus, postoperative Kontrolle Kontrastmittel: intrakranielle Raumforderung (en), Gefäßprozesse, Hirnabszess, (Enzephalitis, Meningitis)

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 508, 509. Bleiabdeckung des gesamten Körperstamms! Hodenkapsel bei Jungen! Bei KM-Gabe beträgt die KM-Menge max. 2,5 ml/kg Körpergewicht, Flowreduktion auf ca. 0,3–0,6 ml/s.

Aufnahmedaten Wie S. 510. Die Gantry-Kippung wird zur Linsenschonung empfohlen (. Abb. 6.5).

Lagerung des Patienten 0–1 Jahr: Babyschale, Fixierungsbänder, Klebeband. 1–3 Jahre: Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen am Körper oder über der Brust, der Kopf wird in einer Kopfschale mit Pelotten mit Gurtband oder Klebeband fixiert, das Kinn zur Brust ziehen lassen. ab 3 Jahre: Lagerung wie bei 1- bis 3-Jährigen. Untersuchung in flacher Atmung versuchen.

Siehe S. 510.

Das Kinderprotokoll gilt für Kinder mit einem Körpergewicht bis ca. 50 kg, bei >50 kg kann nach dem Erwachsenenprotokoll vorgegangen werden. Angepasste Fensterlage, lückenlose Untersuchung des gesamten Hirnschädels. Differenzierung von grauer und weißer Substanz sowie Basalganglien. Symmetrische Darstellung der äußeren und inneren Liquorräume. Erfassung umschriebener Dichteänderungen. Klare Abgrenzung von umgebendem Knochen. Nachweis kleiner Verkalkungen. i Die Augenlinsen unbedingt aus dem Untersuchungsbereich aussparen. Die kraniale Kalottenaufnahme sollte im Knochenfenster abgebildet werden. Bei Verdacht auf Meningitis Mastoid beidseits vollständig abbilden. Bei Kindern unbedingt KM-Menge und Flow anpassen! DDD-Scan (double dose delayed) bei Herdsuche als MRT-Alternative: Doppelte KM-Menge und Spätuntersuchung nach 45–60 Minuten.

514

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

. Tab. 6.5. Protokoll für CT des Schädels (CCT) bei Kindern, Standard Alle Systeme KM-Menge/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

1–2,5 ml pro kg Körpergewicht/0,3–0,6 ml

KM-Delay (s)

60–90, bei Herdsuche bis 5 Minuten, eventuell DDD-Scan

Kommentar

Gabe von KM, abhängig von Fragestellung, Standard-Kernel, Postprocessing mit UHR-Kernel zur Darstellung des knöchernen Schädels

4-Zeilen-System

6

Kollimation (mm)

4×1–1,25 oder 4×2,5

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

6–10

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300/1

Effektive Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

4–5/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

10–12

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120–150 (250–300)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

32×0,5–0,625

Tischvorschub (mm), ggf. Einzelschichten!

20–24

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–150/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1/4–5 (4–5 infratentoriell, 5–8 supratentoriell)

CT des Halses, Weichteile Indikationen

Aufnahmedaten

Nativ: Fremdkörper, Verkalkungen In der Regel KM-Gabe: Tumoren, Lymphknoten, Abszesse, Phlegmone, Zysten, zur Therapiekontrolle

Digitales Übersichtsbild: a.-p. und lateral Keine Gantry-Kippung, nur in Ausnahmefällen bei Artefakten durch feste Zahnimplantate Scanvolumen: von Felsenbeinoberkante bis Manubrium sterni Feldgrenzen: Halsquerschnitt

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 510.

515 6.2 · Computertomographie (CT)

Lagerung des Patienten

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale

Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen am Körper oder über der Brust. Der Kopf liegt in einer Kopfschale mit Pelotten und wird evtl. mit Gurtband fixiert. Das Kinn zur Brust ziehen lassen. Fest implantierte Metallteile im Mundbereich können evtl. durch Gantry-Kippung ausgeblendet werden. Untersuchung in flacher Atmung, Schlucken vermeiden.

Artefaktfreie symmetrische Darstellung der Halsstrukturen und des Oropharynx. Abgrenzbarkeit von Weichteilstrukturen, Gefäßen und Tumoren. i Gegebenenfalls ein Topogramm seitlich und a.-p. zur besseren Einstellung des FOV erstellen.

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/50 Eventuell Knochenfenster: Fensterlage W/C ca. 3 500/500

. Tab. 6.6. Protokoll für CT des Halses, Weichteile Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

70–100/2

KM-Delay (s)

35–40

Kommentar

Standard-Kernel, Detail-Kernel, Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle koronare Rekonstruktionen und MPR

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×1–1,25 oder 4×2,5

Tischvorschub (mm)

6–15

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1–1,25 oder 2,5/3–5, koronar 3

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

10–18

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120–150 (250–300)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–0,75/2,5–5, koronar 3

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

35–44

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–150/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/2,5–5, koronar 3

6

516

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

CT des Thorax, Standard Indikationen Nativ: Lungenparenchymbeurteilung inkl. Metastasen, Lungenmetastasen-Verlaufskontrolle, Pleuraverkalkungen. Kontrastmittel: pulmonale, pleurale, mediastinale Tumoren und Tumoren in der Thoraxwand, mediastinale oder hiläre Lymphknoten, Tumorstaging, mediastinaler oder pulmonaler Abszess, Mediastinitis, zur Therapiekontrolle.

6

Gefäßkontrastierung. Gute Differenzierbarkeit von peripheren Gefäßen, kleinen Bronchien, Lungengerüststrukturen und kleinen Rundherden. Erkennbarkeit der Pleura und ihrer Veränderungen mit Abgrenzbarkeit von Rippen, Sternum, Wirbelsäule und Weichteilen. Vollständige Abbildung der Nebennieren bei Tumorsuche/-staging. Low-dose-Untersuchung bei neueren Geräte teilautomatisiert, sonst manuelle Parameteränderung.

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 510.

Aufnahmedaten Digitales Übersichtsbild: a.-p. Scanvolumen: Larynx bis Mitte der Nieren Feldgrenzen: Hautgrenze der lateralen Thoraxwand beidseits

Lagerung des Patienten Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen über dem Kopf. Der Kopf wird bequem auf Kissen oder in einer Schale gelagert. Untersuchung in maximaler Inspiration und Atemstillstand.

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/35–50 Lungenfenster: Fensterlage W/C ca. 1 600/-600 Eventuell Pleurafenster: Fensterlage W/C ca. 2 000/100 Eventuell Knochenfenster (bei Osteolysen/Frakturen): Fensterlage W/C ca. 3 500/500 > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Symmetrische Darstellung des Thorax von der Supraklavikularregion bis einschließlich der Nebennieren beidseits. Gleichbleibende Atemlage im Lungen- und Weichteilfenster. Gute Differenzierung von mediastinalen Gefäßen, Ösophagus und Lymphknoten sowie umgebenden Weichteilstrukturen. Gute Abgrenzbarkeit der Herzkonturen, der Herzwände und -höhlen. Gute Unterscheidung von Hilusstrukturen (Gefäße, Bronchien und Lymphknoten) durch optimale 6

i Der Untersuchungsablauf und das Atemkommando werden dem Patienten erklärt. Beatmete Patienten werden in Atemstillstand durch die Anästhesie untersucht. Bis 16 Zeilen-System ist Untersuchungsrichtung adrenoapikal mit Darstellung der atmungsverschieblichsten Lungenabschnitte zuerst! Dadurch entstehen weniger Einflussartefakte durch das KM. Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensiv-Patienten vorteilhaft. Auf eine vollständige Abbildung von Axillae und Thoraxwand ist zu achten. Bei (Verdacht auf ) Pleura-/Thoraxwanderkrankungen erfolgt eine 2-phasige KM-Gabe: ca. 2–3 Minuten vorher werden zur besseren Abgrenzung von Pathologien 50 ml KM i.v. gegeben. Bei der Suche nach Pleurakalk (z. B. bei Asbestgutachten) ist ein Pleurafenster W/C 2 000/100 zu empfehlen. Bei hochauflösender (HR-)Darstellung des Lungenparenchyms UHR-Kernel wählen, ggf. ist eine zusätzliche Bauchlagerung notwendig (siehe S. 520). Bei Low-dose-Untersuchungen kann ggf. noch akzeptables Bildrauschen vorher getestet werden. Bei manueller Einstellung: Pitch 2, 80 mAs, 120 kV und Schichtdicke nicht unter 2,5 mm. i Untersuchung von Kindern Die von (beiden!) Erziehungsberechtigten unterschriebene Einverständniserklärung muss für die KM-Gabe, eventuelle invasive Maßnahmen sowie ggf. Sedierung bzw. Narkose vorliegen (Ausnahme: Notfall!). Das Kind sollte untersuchungsbereit im CT erscheinen, alle invasiven Maßnahmen wie i.v.-Zugang oder Narkose erfolgen extern. 6

517 6.2 · Computertomographie (CT)

Bei ängstlichen Kindern kann ein Topogramm von der Puppe oder dem Teddy helfen. Der Untersuchungsablauf mit Atemkommando wird erklärt und geübt. Beatmete Kinder werden in Atemstillstand durch die Anästhesie untersucht. Die Untersuchungsrichtung ist kaudokranial mit Darstellung der atmungsverschieblichsten Lungenabschnitte zuerst! Dadurch entstehen weniger Einflussartefakte durch KM. Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensiv-Patienten vorteilhaft. Auf eine vollständige Abbildung von Axillae und Thoraxwand ist zu achten. 6

6

Bei (Verdacht auf ) Pleura- bzw. Thoraxwanderkrankungen erfolgt die KM-Gabe 2-phasig: ca. 2–3 Minuten vorher zusätzlich KM i.v. zur besseren Abgrenzung von Pathologien (ca. 1 ml/kg KG). In der Regel Low-dose-Untersuchung: noch akzeptables Bildrauschen vorher testen, 100 kV, mA automatisch oder 50–80. Die KM-Menge ist bei Kindern reduziert: maximal 2,5 ml/kg Körpergewicht. Auch der Flow wird auf ca. 0,3–0,6 ml/s reduziert.

. Tab. 6.7. Protokoll für CT des Thorax, Standard Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

80–120/2,5–4 (für Kinder reduzieren!)

KM-Delay (s)

35–40, besser Bolus tracking/Smart prep/Care bolus in der mittleren Aorta descendens

Kommentar

Standard-Kernel, Lung- und UHR-Kernel, je nach Fragestellung. Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle Rekonstruktionen, MPR, 3D oder VRT

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×2,5

Tischvorschub (mm)

15

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

2,5–5/2,5–5, koronar oder sagittal 5

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

8×1,25–1,5 (16×0,625–0,75)

Tischvorschub (mm)

12–18

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–160 (260–320)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1,25–1,5/1,25–5, koronar und sagittal 5, bei Lungenherdsuche auch kleineres Inkrement

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

35–44

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–160/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/2,5–5, koronar und sagittal 5, bei Lungenherdsuche auch kleineres Inkrement

518

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

CT des Thorax – Angio-CT (Aorta, Pulmonalarterien) Indikationen Kontrastmittel: 4 Aorta: thorakales Aortenaneurysma, -dissektion, -ruptur, -leckage, tumoröse Infiltration, nach Aortenersatz, Bypass-Kontrolle, Blutungssuche; 4 Pulmonalarterien: Embolie, Tumorinfiltration, Fehlbildung, Fistel, Blutungssuche.

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 510.

6

Aufnahmedaten Siehe S. 516. Scanvolumen bei Pulmonalarterien nur apikal bis zum kostodiaphragmalen Winkel.

Lagerung des Patienten Siehe S. 516.

Dokumentation Gefäßfenster: Fensterlage W/C ca. 600–800/120

i Der Untersuchungsablauf mit Atemkommando soll dem Patienten erklärt werden. Beatmete Patienten sind in Atemstillstand durch Anästhesie zu untersuchen. Bis 16-Zeilen-System ist die Untersuchungsrichtung kaudokranial mit Darstellung der atmungsverschieblichsten Lungenabschnitte zuerst! Dadurch entstehen weniger Einflussartefakte durch KM. Paddle-wheel: Spezielle Darstellungstechnik mit verbesserter Diagnostik bei Pulmonalarterienembolie (. Abb. 6.6). Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensiv-Patienten vorteilhaft. Für die KM-Gabe ist ein Bolus-Tracking o.ä. notwendig. Nur in Ausnahmefällen Delay verwenden: für die Aorta ca. 25–30 Sekunden, für Pulmonalarterien ca. 18–20 Sekunden. Spezielle Software ist für die weitere Auswertungen erforderlich (MPR, 3D, VRT, MIP, Vessel-Analysis).

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vollständige Darstellung der thorakalen Aorta inklusive der supraaortalen Gefäßabgänge nach kaudal bis abdominal etwa in Höhe der A. mesenterica superior. Bei langstreckigem Aneurysma bzw. Dissektion Abdomenscan bis Beckenboden direkt anschließen. Gute Differenzierung der Aorta und der Viszeralarterien von umgebenden Weichteilstrukturen. Symmetrische Darstellung des Thorax mit Erfassung und optimaler Kontrastierung aller pulmonal-arteriellen Gefäße von apikal bis supradiaphragmal, gute Abgrenzbarkeit der angrenzenden Weichteilstrukturen. Kleinste intraluminale KM-Aussparungen sind bis in die subsegmentale Gefäßgeneration erkennbar.

. Abb. 6.6 Digitales Übersichtsbild (sagittale Rekonstruktion) zur Einstellung für die Bildrekonstruktion von Aufnahmen der kontrastierten Pulmonalarterien im Paddle-wheel-Verfahren. Die Rotationsachse der Rekonstruktion verläuft durch die Mitte der zentralen Pulmonalarterien beidseitig hilär. Meist ist die seitengetrennte Planung der Rekonstruktion notwendig; hier ist eine linksseitige Pulmonalarteriendarstellung geplant

519 6.2 · Computertomographie (CT)

. Tab. 6.8. Protokoll für CT des Thorax – Angio-CT (Aorta/Pulmonalarterien) Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

100–150/4–5

KM-Delay (s)

Bolus tracking/Smart prep/Care bolus; Messung Aorta: mittlere Aorta descendens; Messung Pulmonalarterien: Truncus pulmonalis.

Kommentar

Standard-Kernel, Postprocessing z. B. Paddle-wheel/MIP, ggf. Rekonstruktionen in verschiedenen Ebenen mit minimalem Inkrement, 3D oder VRT, Vessel analysis

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×2,5

Tischvorschub (mm)

15

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/250–300/1

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

2,5–5/2,5–5, koronare oder sagittale Rekonstruktionen 5

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

8×1,25–1,5 (16×0,625–0,75)

Tischvorschub (mm)

12–18

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–160 (260–320)/0,5 (1)

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–1,5/1,25–3, koronar und sagittal 5, für Paddle-wheel z. B. alle 9° in 5-mm-Schichten

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

20–35

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–160/0,5

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/1–2,5, koronare und sagittale Rekonstruktionen 5, für Paddle-wheel z. B. alle 9° in 5-mm-Schichten

6

520

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

CT des Thorax, HR (High Resolution) Indikationen Nativ: Lungenparenchymbeurteilung, interstitielle Erkrankungen, Emphysem, Pneumokoniosen, Asbestose

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 510.

Aufnahmedaten

6

Digitales Übersichtsbild: a.-p. Keine Gantry-Kippung Scanvolumen: Lungenspitze bis dorsobasaler Rezessus, selektive Scans Feldgrenzen: Rippenaußenkonturen

Lagerung des Patienten Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen über dem Kopf. Der Kopf ist bequem auf Kissen oder in einer Schale gelagert. Untersuchung in maximaler Inspiration und Atemstillstand. Untersuchungen in maximaler Exspiration nach Absprache mit dem Radiologen. Je nach Fragestellung kann zusätzlich eine Bauchlagerung notwendig sein: Arme über dem Kopf, Kopf bequem seitlich auf Kissen lagern. Maximale Inspiration und Atemstillstand.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Je nach Fragestellung ist eine selektive Schichtführung möglich: 1–1,25 mm Schichten alle 5/10/20 mm oder 3 Schichten (Mitte Oberlappen, tracheale Karina, Mitte Unterlappen). Der Patient sollte dabei eine möglichst konstante Einatmungstiefe einhalten. Gute Differenzierbarkeit von peripheren Gefäßen, kleinen Bronchien, Lungengerüststrukturen und kleinen Rundherden. Die Pleura und ihre Veränderungen sollten erkennbar; Rippen, Sternum, Wirbelsäule und Weichteile gut abgegrenzt sein. i Untersuchungsablauf mit Atemkommando erklären, beatmete Patienten in Atemstillstand durch Anästhesie untersuchen. Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensivpatienten vorteilhaft. Bei Gutachten mit der Frage nach Fibrosierung ist die Bauchlagerung zur Diagnosesicherung empfehlenswert, Pleurakalk mit Pleurafenster darstellen (W/C 2 000/100). Der Patient sollte nicht lange liegen gelassen werden, ein zügiger Untersuchungsstart nach Lagerung ist anzustreben, um Hypostasephänomene und/oder Belüftungsstörungen dorsobasal zu vermeiden.

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/35–50 Lungenfenster: Fensterlage W/C ca. 1 600/–600 Eventuell Pleurafenster: Fensterlage W/C ca. 2 000/100

. Tab. 6.9. Protokoll für CT des Thorax, HR (High Resolution) Alle Systeme Kollimation (mm)

1–2×0,5–1,25

Tischvorschub (mm)

jeweils 5/10/20/30 oder 3 Niveaus (Mitte Oberlappen, Hauptkarina, Mitte Unterlappen)

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/130–160 bzw. 260–320/0,5–1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1–1,5

Kommentar

UHR-Kernel

521 6.2 · Computertomographie (CT)

6

CT des Abdomens, Standard Für Untersuchungen der Leber, des Pankreas, der Nieren, des Darms (CT-Sellink, virtuelle Koloskopie), der abdominellen und pelvinen Gefäße sowie einzelner Beckenorgane sind z. T. spezielle Protokolle mit bis zu 5 Phasen (nativ, arteriell, portalvenös, venös, spätvenös) empfohlen (7 weiterführende Literatur S. 529).

Indikationen Nativ/Kontrastmittel: unklares akutes Abdomen, Suche nach abdomineller Raumforderung, Tumorund Lymphknotenstaging, Therapiekontrolle, akute oder chronische Entzündungen einschließlich Abszess, traumatische und nicht traumatische Blutungen. Intravenöse KM-Serie: Tumoren abdomineller Organe und retroperitoneal sind häufig erst nach i.v.Gabe des Kontrastmittels erkennbar bzw. abgrenzbar und können differenzialdiagnostisch besser zugeordnet werden. Man unterscheidet zwischen arterieller, portalvenöser und venöser Phase je nach Zeitpunkt der Organperfusion. In der arteriellen Phase kann z. B. bei akuter Pankreatitis vitales und nekrotisches Pankreasgewebe unterschieden werden, Lebertumoren können differenzialdiagnostisch besser zugeordnet und arterielle Gefäßveränderungen besser erkannt werden. Die portalvenöse Scanserie ist nur selten notwendig und nur bei Lebertumoren indiziert. Die venöse Phase ist die Untersuchung der Wahl bei der Beurteilung der abdominellen Organe hinsichtlich eines Läsionsnachweises, gleichzeitig hilft die Kontrastierung sowohl der venösen wie der arteriellen Gefäße v. a. beim Nachweis von (vergrößerten) Lymphknoten.

Vorbereitung des Patienten Orale KM-Gabe: Zur Darmkontrastierung vor der Untersuchung über einen Zeitraum von ca. 60–90 Minuten ca. 750 ml CT-geeignetes KM trinken lassen (z. B. 30 ml Peritrast auf 1 Liter Wasser, zusätzlich unmittelbar vor der Untersuchung noch einmal ca. 250 ml KM zur Kontrastierung des Magens und des Duodenums.

Bei Nierenfragestellung ist unbedingt die Indikation für die Darmkontrastierung überprüfen! Gonadenschutz bei männlichen Patienten! Alle Fremdkörper aus dem Untersuchungsbereich entfernen. Intravenöse KM-Gabe: KM-Unverträglichkeit, Niereninsuffizienz und Hyperthyreose müssen ausgeschlossen werden. Großlumigen i.v.-Zugang wählen, Injektor anschließen, evtl. 2-zeitige KM-Gabe: 50 ml KM zusätzlich 5 Minuten vor Scanbeginn. Die Gabe von Buscopan (20-40 mg i.v.) zur Darmmotilitätsminderung kann sinnvoll sein.

Aufnahmedaten Digitales Übersichtsbild: a.-p. Keine Gantry-Kippung Scanvolumen: Zwerchfellkuppe bis Beckenboden Feldgrenzen: Hautgrenze seitliche Bauchwand beidseits

Lagerung des Patienten Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen über dem Kopf. Der Kopf ist bequem auf Kissen oder in einer Schale gelagert. Untersuchung in Exspiration und Atemstillstand.

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/35-50 Kraniale Schichten im Lungenfenster: Fensterlage W/C ca. 1 600/–600 Eventuell Knochenfenster (bei Osteolysen/Frakturen): Fensterlage W/C ca. 3 500/500 > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Lückenlose Darstellung des Abdomens von den Zwerchfellkuppen bis zum Beckenboden in geeigneten Window-/Center-Formaten. Gute Differenzierung von abdominellen Gefäßen, Organen und Lymphknoten sowie der umgebenden Weichteilstrukturen mit Erkennbarkeit auch kleiner Organveränderungen. Intraluminale Gefäßveränderungen wie Thromben oder Emboli und auch kleine Verkalkungen müssen erkennbar sein.

522

6

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

i Eine Nativserie ist nur in seltenen Fällen notwendig (z. B. Suche nach Fremdköper, Verkalkungen/ Konkrementen, Strahlenschutz!). Eine 2-zeitige KM-Gabe bei der Suche nach Tumoren oder entzündlichen Veränderungen dient der besseren Kontrastierung: 5 Minuten vor Scanbeginn 50 ml KM i.v. geben. Zum Hämangiomnachweis in der Leber sind nach der Standarduntersuchung Spätaufnahmen 5 Minuten nach i.v.-KM-Gabe oder später erforderlich. Eine dynamische KM-Serie in einer Referenzschicht (kein Tischvorschub) ist nur selten erforderlich. In der Nierendiagnostik hängt der Scanbeginn ganz wesentlich von der Fragestellung ab: Die Nierenrinde zeigt nach 20–30 Sekunden ein maximales Enhancement, das Nierenmark ist nach 60–90 Sekunden mit der Nierenrinde isodens, nach ca. 3 Minuten kontrastieren sich das Nierenbecken und die ableitenden Harnwege. Unbedingt Indikation für Darmkontrastierung überprüfen, da sich sonst möglicherweise diagnostische Probleme bei der Ureterbeurteilung ergeben. Gegebenenfalls ist eine Abdomenübersicht als koronares Topogramm oder eine konventionelle Röntgenaufnahme zur Ureterdarstellung sinnvoll. Die Untersuchung kann je nach Fragestellung z. B. auf den Oberbauch oder das Becken beschränkt werden. Zur besseren Abgrenzung von Duodenum und Pankreas kann eine kurzzeitige Rechtsseitenlage des Patienten auf dem CT-Tisch hilfreich sein, um das Duodenum zu kontrastieren. 6

Bei tumorösen oder entzündlichen Prozessen des kleinen Beckens (Rektosigmoidkarzinom, Prostataoder Zervixkarzinom) können 250–500 ml wasserlösliches verdünntes KM vorsichtig rektal verabreicht werden. Zur Markierung der Scheide lässt man Patientinnen evtl. einen Scheidentampon einführen. Der Untersuchungsablauf mit Atemkommando ist zu erklären. Beatmete Patienten werden in Atemstillstand durch Anästhesie untersucht. Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensivpatienten vorteilhaft.

Untersuchung von Kindern Von (beiden!) Erziehungsberechtigten muss für KM-Gabe, eventuelle invasive Maßnahmen und ggf. Sedierung/Narkose die unterschriebene Einverständniserklärung vorliegen (Ausnahme: Notfälle). Kinder sollten untersuchungsbereit im CT erscheinen, alle invasiven Maßnahmen wie i.v.-Zugang oder Narkose erfolgen extern. Bei ängstlichen Kindern kann ein Topo von Teddy oder Puppe helfen. Untersuchungsablauf mit Atemkommando erklären und üben, beatmete Kinder in Atemstillstand durch Anästhesie untersuchen. In der Regel Low-dose-Untersuchung: noch akzeptables Bildrauschen vorher testen, 100 kV, mA automatisch oder 50-80. KM-Reduktion bis 50 kg Körpergewicht! Die KM-Menge beträgt maximal 2,5 ml/kg Körpergewicht, Flow-Reduktion auf ca. 0,3–0,6 ml/s

523 6.2 · Computertomographie (CT)

6

. Tab. 6.10. Protokoll für CT des Abdomens, Standard Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

80–120 (+50)/2,5–4 (für Kinder reduzieren!), evtl. 2-zeitige KM-Gabe (s.o.)

KM-Delay (s)

70–80, bei arterieller Kontrastierung Bolus tracking/Smart prep/Care bolus in der mittleren Aorta descendens oder Delay von ca. 35–40

Kommentar

Standard-Kernel, UHR-Kernel bei knöcherner Darstellung, je nach Fragestellung; Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle Rekonstruktionen, MPR, 3D, VRT, Vessel analysis

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×2,5

Tischvorschub (mm)

12–16

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/300–500/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

2,5/2,5–7, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 3–5, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

8×1,25–1,5 oder 16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

12–20

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/150–250 (300–500)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–1,5/2,5–7, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 3–5, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

35–44

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/150–250/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/2,5–7, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 3–5, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

CT von HWS, BWS, LWS, Sakrum und knöchernem Becken Die sequenzielle bandscheibenparallele Darstellung einzelner Wirbelsäulensegmente sollte heute nicht mehr durchgeführt werden. Zur Anwendung kommt die dünnschichtige volumetrische Erfassung des gesamten interessierenden Wirbelsäulenabschnitts bzw. des Beckens mit anschließender Rekonstruktion in beliebiger Ebene, z. B. bandscheibenparallel.

Indikationen Nativ: Frakturen, Trauma, Bandscheibendiagnostik und degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, enger Spinalkanal Kontrastmittel: postoperativer Zustand, paravertebrale, vertebrale oder pelvine Tumoren mit oder ohne pathologische Frakturen oder Osteolyse, Spondylitis, Spondylodiszitis, Coxitis, entzündliche Ver-

524

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

änderungen, z. B. (Senkungs-)Abszess paravertebral bzw. pelvin.

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 509.

Aufnahmedaten

6

Wirbelsäule: laterales digitales Übersichtsbild, gesamte HWS oder LWS (mit)abbilden (auch bei BWSUntersuchung) zur zweifelsfreien Orientierung Becken: koronares Topogramm Scanvolumen: gesamte abzubildende Wirbelsäulenund/oder Beckenregion bis proximale Oberschenkel, keine Gantry-Kippung Feldgrenzen: gesamter Wirbel mit paravertebraler Muskulatur und Gefäßen bzw. Hautgrenzen pelvin

Lagerung des Patienten HWS: Bequeme Rückenlagerung, Knie gestreckt. Kopf bequem auf Kissen oder in einer Schale lagern. Arme fußwärts seitlich lagern. Falls möglich können Schulterartefakte bei Untersuchungen der unteren HWS wie folgt reduziert werden: Der Patient zieht mit beiden Händen an den Enden eines Gurtes, der um seine Füße verläuft; dabei werden die (entspannten) Schultern nach kaudal verlagert. Untersuchung in leichter Inspiration und Atemstillstand, Patient sollte vermeiden zu schlucken. BWS/LWS/Becken: Bequeme Rückenlagerung mit Unterpolsterung der Knie. Die Arme liegen über dem Kopf, der Kopf ist bequem auf Kissen oder in einer Schale gelagert. Untersuchung in leichter Inspiration und Atemstillstand.

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/35-50 Knochenfenster: Fensterlage W/C ca. 3 500/500

nellen Myelographie in einem ausgewählten Wirbelsäulenabschnitt zum Nachweis intraduraler oder intramedullärer Raumforderung durchgeführt. Eher selten wird eine CT-Myelographie durchgeführt, indem unmittelbar vor der CT-Untersuchung 4–8 ml geeignetes KM in den liquorhaltigen Duralsack (intrathekal) appliziert wird (s. auch 7 Kap. 5.7). > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vollständige Untersuchung und Dokumentation der ausgewählten Wirbelsäulensegmente mit zweifelsfreier Höhenlokalisation sowie optimaler Fensterlage und -breite zur sicheren Differenzierung von Bandscheibe, Nervenwurzeln, Dura und Ligamenten im Spinalkanal. Bandscheibenparallele Schichten in der Bandscheibendiagnostik. Dokumentation im Weichteil- und Knochenfenster. Optimale Erkennbarkeit von Pathologien. Routinemäßige Rekonstruktionen in beliebiger erforderlicher Ebene. i Bei HWS-Trauma auf bildqualitätsmindernde »Halskrause« achten, ggf. durch Traumatologie abnehmen lassen, nicht selbst abnehmen! Konventionelle Röntgenaufnahmen als Einstellhilfe sind hilfreich. Bei starken Schmerzen sollte ggf. ein Analgetikum rechtzeitig verabreicht werden. Der Untersuchungsablauf ist zu erklären. Bei HWS-Untersuchung beatmete Patienten in Atemstillstand durch Anästhesie untersuchen. Die Feet-first-Lagerung ist bei Intensivpatienten vorteilhaft. Mindestens sagittale Rekonstruktionen für die Wirbelsäulendarstellung. Bei postoperativen Untersuchungen mit metallischen Implantaten, z. B. Osteosynthesematerial, ist evtl. eine Erhöhung der Aufnahmespannung auf 140 kV und ein höheres mAs mit weiter Fensterung zur Artefaktreduktion notwendig.

Sonderuntersuchung: CT-Myelographie (Myelo-CT)

Untersuchung von Kindern

Die CT-Myelographie (CT des kontrastierten Spinalkanals) wird bis zu 4 Stunden nach der konventio-

Siehe S. 509 u. 516; mA evtl. reduzieren, KM-Reduktion bis 50 kg Körpergewicht!

525 6.2 · Computertomographie (CT)

. Tab. 6.11. Protokoll für CT von HWS, BWS, LWS, Sakrum und knöchernem Becken Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

80–120/2,5 (für Kinder reduzieren!)

KM-Delay (s)

70–80, bei arterieller Kontrastierung Bolus tracking/Smart prep/Care bolus in der mittleren Aorta descendens oder Delay von ca. 35–40

Kommentar

Standard-Kernel, UHR-Kernel bei knöcherner Darstellung, je nach Fragestellung; Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle Rekonstruktionen, MPR, 3D, VRT, Vessel analysis

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

HWS 4×1–1,25 bzw. BWS/LWS/Becken 4×2,5

Tischvorschub (mm)

6–8 bzw. 12–16

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/300–500/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1–2,5/2–3, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3 (Becken 5), minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

10–15

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/150–250 (300–500)/0,5 (1)

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–1,5/1–2,5, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 1–2,5 (Becken 5), minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

20–30

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/150–250/0,5

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/1–2,5, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 1–2,5 (Becken 5), minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

6

526

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

CT der Extremitäten und Gelenke Untersuchung als dünnschichtige volumetrische Erfassung des gesamten interessierenden Extremitätenabschnitts bzw. des Gelenks mit anschließender Rekonstruktion in beliebiger Ebene.

Indikationen

6

Nativ: Fraktur/Frakturverläufe, Luxation, nichtfloride knöcherne Degeneration, Stellungswinkelbestimmung von Knochen und Gelenken Kontrastmittel: Tumoröse und entzündliche bzw. degenerative Veränderungen des Skeletts bzw. der Gelenke und/oder der umgebenden Weichteile

Vorbereitung des Patienten

Dokumentation Weichteilfenster: Fensterlage W/C ca. 350/35-50 Knochenfenster: Fensterlage W/C ca. 3 500/500 > Qualitätskriterien und Bildmerkmale Vollständige Untersuchung und Dokumentation der ausgewählten Gelenk- oder Extremitätenregion mit optimaler Fensterlage und -breite zur sicheren Differenzierung von Knochen, verschiedenen Weichteilgeweben und (kontrastierten) Gefäßen. Dokumentation im Weichteil- und Knochenfenster. Optimale Erkennbarkeit von Pathologien. Rekonstruktionen in beliebiger Ebene entsprechend der klinischen Anforderung.

Siehe S. 509.

Aufnahmedaten Digitales Übersichtsbild, das den gesamten interessierenden Gelenk- bzw. Extremitätenbereich abbildet Keine Gantry-Kippung Scanvolumen und Feldgrenzen: je nach Fragestellung angepasst

Lagerung des Patienten Bequeme Rückenlage bei Untersuchung des Schultergürtels und der unteren Extremität. Für die Untersuchungen des Fußskeletts stehen speziell gewinkelte Fußstützen aus Plexiglas zur Verfügung. Eine gute Fixierung, z. B. mittels Sandsack oder Pflaster, garantiert eine gute Bildqualität. Für die Untersuchung der oberen Extremität wird die Hand über dem Kopf entweder bei gestrecktem Arm in Längsrichtung oder bei gebeugtem Ellenbogen über dem Kopf quer zum Untersuchungstisch gelagert. Die Lagerung muss gut fixiert werden, z. B. mittels Sandsack oder mit Pflaster.

i Bei postoperativen Untersuchungen mit metallischen Implantaten, z. B. Osteosynthesematerial, ist evtl. eine Erhöhung der Aufnahmespannung auf 140 kV und eine höhere mAs mit weiter Fensterung zur Artefaktreduktion notwendig. Die Beurteilung von Rotations(fehl)stellung langer Röhrenknochen erfolgt standardisiert nach Protokoll. Konventionelle Röntgenaufnahmen der entsprechenden Region sind als Einstellhilfe hilfreich. Bei starken Schmerzen muss ggf. rechtzeitig ein Analgetikum verabreicht werden. Dem Patienten sollte der Untersuchungsablauf erklärt werden. Je nach Fragestellung kann die Feetfirst-Lagerung vorteilhaft sein.

Untersuchung von Kindern Siehe S. 509 u. 516. Die Aufnahmespannung auf 80–100 kV senken. KM-Reduktion bis 50 kg Körpergewicht!

527 6.2 · Computertomographie (CT)

. Tab. 6.12. Protokoll für CT der Extremitäten und Gelenke Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

80–120/2,5 (für Kinder reduzieren!)

KM-Delay (s)

70–80, bei arterieller Kontrastierung Bolus tracking/Smart prep/Care bolus in der mittleren Aorta descendens oder Delay von ca. 35–40

Kommentar

Standard-Kernel, UHR-Kernel bei knöcherner Darstellung, je nach Fragestellung; Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle Rekonstruktionen, MPR, 3D, VRT, Vessel analysis

4-Zeilen-System Kollimation (mm)

4×1–1,25 bzw. 4×2,5 (große Tumoren)

Tischvorschub (mm)

6–8 bzw. 12–16

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/150–300/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

1–2,5/2–3, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

10–15

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/80–150/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–1,5/2–3, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

20–30

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/80–150/0,5

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/2–3, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3, minimales Inkrement bei MPR, VRT, 3D

6

528

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

Ganzkörper-CT, Polytrauma (AUDI) Kontrastmittel: Ganzkörperscreening für Verletzungen (AUDI = aggressive use of diagnostic imaging)

Vorbereitung des Patienten Siehe S. 509.

Aufnahmedaten

6

Digitales Übersichtsbild, maximale Scanstrecke (meist 100–120 cm) Scanvolumen: Kalotte bis Oberschenkel, evtl. zweigeteilt (Kalotte bis BWK 1, HWK 7 bis Oberschenkel)

Lagerung des Patienten Patient in Rückenlagerung, Kopf in Bocollokissen, Arme seitlich am Körper. Nur wenn die Arme unverletzt sind und es technisch bzw. zeitlich möglich ist, werden bei Thorax-Abdomen-Becken-Scan die Arme über dem Kopf gelagert. Untersuchung in leichter Inspiration und Atemstillstand (Anästhesie!). Um eine bessere Bildqualität zu garantieren, wird der Kopf ggf. mittels Pflaster fixiert, die Extremitäten mit einem Sandsack.

> Qualitätskriterien und Bildmerkmale Oberste Priorität ist das schnelle Abbilden von Hirn, Wirbelsäule und Körperstamm. Vollständige Untersuchung und Dokumentation der gesamten Region mit optimaler Fensterlage und -breite zur sicheren Differenzierung von Knochen, verschiedenen Weichteilgeweben und (kontrastierten) Gefäßen. Dokumentation im vorgegebenen Weichteil-, Lungen- und Knochenfenster. Rekonstruktionen in beliebiger Ebene, je nach klinischer Anforderung, Rohdaten-Speicherung für ggf. notwendige spätere Nachverarbeitungen. i Aus Zeitgründen wird zunächst auf Rohdatenrekonstruktionen verzichtet, stattdessen nur Knochenfensterung mit Filter für Skelettbeurteilung! Bei HWS-Trauma auf bildqualitätsmindernde »Halskrause« achten, ggf. durch Traumatologen abnehmen lassen, nicht selbst abnehmen! Bei starken Schmerzen muss ggf. rechtzeitig ein Analgetikum verabreicht werden. Untersuchungsablauf erklären. Beatmete Patienten in Atemstillstand durch Anästhesie untersuchen. Die Feetfirst-Lagerung kann vorteilhaft sein.

Dokumentation Hirnschädel: Weichteilfenster W/C ca. 190/35, Knochenfenster W/C ca. 3 500/500 Stirnhöhle bis BWK 1: Knochenfenster W/C ca. 3 500/500 Thorax-Abdomen-Becken: Weichteilfenster W/C 350/35-50, Lungenfenster W/C 1 600/–600 Berechnung selektiver FOV z. B. für Wirbelsäule aus den Rohdaten.

Untersuchung von Kindern Siehe S. 509 u. 516; mAs auf 150–200 senken. KM-Reduktion bis 50 kg Körpergewicht!

529 6.2 · Computertomographie (CT)

6

. Tab. 6.13. Protokoll für Ganzkörper-CT, Polytrauma (AUDI) Alle Systeme KM-Menge (ml)/Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

80–120/4 (für Kinder reduzieren!)

KM-Delay (s)

60

Kommentar

Standard-Kernel, Lung-Kernel, UHR-Kernel bei knöcherner Darstellung, je nach Fragestellung; Postprocessing mit minimalem Inkrement für eventuelle Rekonstruktionen, MPR, 3D, VRT, Vessel analysis

4-Zeilen-System (meist zweigeteilte Untersuchung) Kollimation (mm)

4×2,5

Tischvorschub (mm)

8–12

kV/mA/Rotationszeit (s)

120–140/250–350/1

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

2,5/2–5, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3

16-Zeilen-System Kollimation (mm)

16×0,625–0,75

Tischvorschub (mm)

10–16

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120–180/0,5

Schichtdicke/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,625–0,75/2–5, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3

64-Zeilen-System Kollimation (mm)

64×0,5–0,625

Tischvorschub (mm)

30–40

kV/mA/Rotationszeit (s)

120/120–180/0,5

Schichtdicke (mm)/Rekonstruktionsintervall (mm)

0,5–0,625/2–5, abhängig von Region und Fragestellung, koronar und sagittal 2–3

Literatur www.ctisus.com www.multislice-ct.com Kalender WA (2006) Computertomographie – Grundlagen, Gerätetechnologie, Bildqualität, Anwendungen. 2. Aufl. Corporate Publishing, Erlangen Hofer, M (2006) CT-Kursbuch. 5. Aufl. Didamed, Düsseldorf Kopp AF et al. (2000) Mehrschicht-Computertomographie: Grundlagen und klinische Anwendungen. Electromedica 68: 94–105

Knollmann F, Coakley FV (Hrsg.) (2006) Mehrzeilen-CT – Klinische Anwendung und Protokolle. Urban & Fischer bei Elsevier, Stuttgart Galanski M, Prokop M (2006) Ganzkörper-Computertomographie – Spiral- und Multislice-CT. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart Bittner RC, Hazim K, Helmig K (2003) CT, EBT, MRT und Angiographie – Radiologische Untersuchungstechnik für MTAR und Ärzte. Urban & Fischer, München

6

530

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

6.3

Ultraschalldiagnostik (Sonographie)

Die Sonographie ist ein nichtinvasives, bildgebendes Untersuchungsverfahren, das Schallwellen einsetzt. Ein hochfrequentes elektrisches Wechselfeld bewirkt an einem sog. Piezokristall die Aussendung von Ultraschallwellen in einem Frequenzbereich zwischen 20 kHz und 1 000 MHz. In der Ultraschalldiagnostik (US-Diagnostik) kommen Frequenzen von 1–20 MHz zur Anwendung. Die als Echos reflektierten Schallwellen werden im Schallkopf (piezoelektrischer Kristall) in Elektronenstrahlen umgewandelt, verstärkt und auf einem Monitor als Kurve oder Lichtpunkte sichtbar gemacht. Der Schallkopf dient als Schallerzeuger und Schallempfänger. Die gerichteten und gebündelten (fokussierten) Ultraschallimpulse werden über ein Kopplungsmedium (Gel oder Öl) durch die Haut in den Körper eingestrahlt. Die Schallwellen pflanzen sich im Gewebe fort, wobei es an der Grenzfläche zwischen 2 Medien unterschiedlichen Schallwellenwiderstands (akustische Impedanz), d. h. unterschiedlicher physikalischer Dichte, zu Veränderungen der Schallwellen kommt. Die Reflexion ist die wichtigste diagnostische Eigenschaft des Ultraschalls: Bei senkrechtem Auftreffen einer Schallwelle auf eine akustische Grenzfläche wird ein Teil der Schallintensität als Echo reflektiert, der übrige Anteil zu tiefergelegenen Grenzflächen weitergeleitet. Bei einer Schallgeschwindigkeit im menschlichen Weichteilgewebe zwischen 1 400 und 1 570 m/s sind die Impedanzsprünge zwischen den meisten Geweben nicht sehr hoch, sodass ausreichend Schallenergie in die tieferen Gewebsschichten dringen kann und zur Darstellung tiefergelegener Grenzflächen zur Verfügung steht. Die Reflexion ist also umso geringer, je geringer die Dichtedifferenz benachbarter Gewebe ist. Eine totale Reflexion tritt bei einem sehr hohen Impedanzsprung, z. B. zwischen Wasser oder Weichteilen und Luft auf. Aus diesem Grund sind lufthaltige oder luftüberlagerte Organe mit Ultraschall nicht untersuchbar. Deshalb muss auch der Schallkopf mithilfe von Kontaktgel luftfrei an die Haut angekoppelt werden. Da die meisten akustischen Grenzflächen nicht glatt sind, tritt eine diffuse Reflexion bzw. Streuung

auf. An den Rändern eines im Schallstrahl gelegenen Hindernisses werden die Schallwellen in den Schatten des Schallbündels gebeugt. Bei schrägem Auftreffen einer Schallwelle auf eine akustische Grenzfläche wird die Schallwelle z. T. reflektiert, z. T. beim Übertritt in das neue Medium gebrochen. Ein Teil der Schallwellen wird von der Materie absorbiert und in Wärme umgewandelt. Konkremente (Gallenund Nierensteine), Verkalkungen und Knochen bewirken eine hohe Schallabsorption, sodass dahinter keine Schallwellen mehr nachweisbar sind. Es entsteht ein Schallschatten (. Abb. 6.7). Reine Flüssigkeiten werden ohne Intensitätsverlust von Schallwellen durchlaufen. Sie sind echofrei, da sie keine reflektierenden Grenzflächen enthalten. Grenzflächen hinter Flüssigkeit reflektieren intensiver als Grenzflächen in der Umgebung. Diese sog. dorsale Schallverstärkung (. Abb. 6.7) wird als diagnostisches Kriterium, z. B. für Zysten, herangezogen. Organe und Gewebe werden nach ihrer akustischen Kontur und Struktur, der Echogenität, beurteilt: Tumoren können im Vergleich zum umgebenden Gewebe vermehrt echogen (hyperreflexibel) oder vermindert echogen (hyporeflexibel) sein. Das physikalische Prinzip der Schallausdehnung im Gewebe und deren Reflexion an akustischen Grenzflächen kommt in verschiedenen diagnostischen Verfahren zur Anwendung.

. Abb. 6.7 Gallenblase mit Steinen G Gallenblase K Konkremente (Gallensteine) Ss Schallschatten hinter den Konkrementen in der Gallenblase Sv Schallverstärkung hinter der Gallenblase

531 6.3 · Ultraschalldiagnostik (Sonographie)

6

B-Bild In der medizinischen Diagnostik ist das helligkeitsmodulierte B-Bild (»brightness« = Helligkeit) am Weitesten verbreitet. Ein Rechner ermittelt aus den Schallechos eine zweidimensionale flächenhafte Darstellung der akustischen Grenzflächen. Entsprechend ihrer Echointensität erhalten die akustischen Grenzflächen Grauwerte, sodass ein grauwertabgestuftes (»gray scale«) Bild entsteht, dessen Tiefenausdehnung durch die Ultraschallfrequenz gegeben ist. Moderne Geräte verfügen über zahlreiche Regler, um im Nah- und Fernfeld eine optimale Bildwiedergabe mit hohem Auflösungsvermögen zu gewährleisten. Mithilfe der elektronischen Datenverarbeitung lassen sich 40–50 Bilder/Sekunde herstellen, was die Beurteilung dynamischer Vorgänge wie Herzaktionen, Gefäßpulsationen und Kindsbewegungen im Uterus (Echtzeit- oder Real-Time-Verfahren) erlaubt. Auch werden dreidimensionale Darstellungen möglich.

. Abb. 6.8 Sonographie der Halsgefäße CCA A. carotis communis ICA A. carotis interna ECA A. carotis externa X Plaqueförmige Wandverkalkung mit Schallschatten (S)

Dopplersonographie

Power-Dopplersonographie

Bei der Ultraschalldopplermethode (benannt nach dem Dopplereffekt, dem auch die Geschwindigkeitsmessungen von Autos mit Radarwellen zugrunde liegen) handelt es sich um Strömungsmessungen in Gefäßen und im Herzen. Die Frequenzverschiebung, die sich aufgrund der von den Erythrozyten reflektierten Echos in Abhängigkeit von der Strömungsgeschwindigkeit ergeben, werden elektronisch hörbar gemacht und als Kurven registriert.

Bei der Power-Dopplersonographie (auch PowerAngiosonographie genannt) werden die Dopplersignale als integrierter Gesamtwert farblich kodiert. Dabei wird das Vorhandensein von Blutfluss ohne Winkel- oder Richtungsbestimmung ermittelt, aber mit höherer Empfindlichkeit für den Nachweis der Durchblutung im Vergleich mit der farbkodierten Duplexsonographie. Durch niedrige Pulswiederholungsfrequenzen können auch niedrige Flussgeschwindigkeiten sichtbar gemacht werden. Es werden auch Blutflüsse in kleinen Gefäßen sichtbar, die im Graubild nicht sichtbar gemacht werden können. Die Methode ist aber auch empfindlicher für Bewegungsartefakte.

Duplexsonographie Als Duplexsonographie wird die akustische und bildliche Wiedergabe der Strömungskurve über dem untersuchten Gefäßabschnitt bezeichnet (. Abb. 6.8). Eine Weiterentwicklung der Duplexsonographie ist die Farbkodierung des Blutstroms im Real-time-Bild. So lässt sich der Blutstrom vom Schallkopf weg oder auf den Schallkopf zu mit verschiedenen Farben markieren. Verschiedene Farbintensitäten lassen rasch eine Änderung der Hämodynamik erkennen und erleichtern die Diagnostik pathologischer Gefäßprozesse.

Kontrastmittel-Ultraschall Als Echokontrastverstärker können injizierbare Suspensionen von stabilen Mikrobläschen (microbubbles) in der Größe zwischen 1–10 μm verwendet werden, um die Signalausbeute im Power-Dopplerverfahren zu erhöhen. Die durch den Ultraschall angeregten Mikrobläschen oszillieren und senden dabei Ultraschallfrequenzen aus, die das Vielfache der ursprünglichen Frequenz sind (sog. »harmonische Vielfache«).

532

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

Schallköpfe Linearschallkopf oder Linear-array-Schallkopf

Die in Reihe (linear) nebeneinander angeordneten Schwingquarze werden zur Fokussierung des Schallbündels nacheinander oder in Gruppen mit der Hochfrequenz angesteuert. Auf diese Weise wandert das Schallbündel parallel über die Schnittfläche, ohne dass der Applikator mechanisch bewegt wird. Das Ergebnis ist ein rechteckiges Bild (. Abb. 6.8). Mechanischer Sektorscanner

6

Durch Rotation oder Vibration eines Schwingquarzes um die eigene Achse entsteht ein sektorförmiges, an der Körperoberfläche schmales, zur Tiefe hin breiter werdendes Bild (. Abb. 6.7). Elektronischer Sektorscanner oder »Phased array«

Elektronisch gesteuerter Sektorschallkopf, in dem die einzelnen Schwingquarze in linearer Anordnung phasenverschoben erregt werden. Darüber hinaus gibt es die sog. Curved-array- und Trapezscanner, die ein trapezförmiges Bild ergeben. Da die Eindringtiefe des Schalls von der Frequenz abhängig ist, kann der Körper mit einer Frequenz von 2,5–3,5 MHz bis zu einer Tiefe von maximal 24 cm ausgelotet werden. Höherfrequente Schallköpfe sind klein und für Untersuchungen von hautnahen Gewebestrukturen und Gefäßen geeignet. So werden z. B. die Schilddrüse und oberflächliche Gefäße mit 3–5 cm langen linearen Schallköpfen mit einer Frequenz von 5–10 MHz untersucht. Die Eindringtiefe liegt bei den hochfrequenten Schallköpfen bei 3–5 cm. Mit speziellen Vaginaloder Rektalsonden lassen sich Rektum und Prostata sehr gut darstellen (endoluminale Sonographie).

Vorteil der Sonographie Der Vorteil der Ultraschalluntersuchung, insbesondere der dynamischen Real-time-Technik – gegenüber der CT mit primär axialer Schnittführung – besteht darin, dass durch die dynamische Untersuchung mit beliebiger Schnittführung (Längs-, Querund Schrägschnitte) die topographische Zuordnung erleichtert wird. In der Unfalldiagnostik und auf Intensivstationen als Bedside-Methode ist die Sonographie als einfache, nicht belastende und zeitlich

wenig aufwendige, reproduzierbare Untersuchungsmethode besonders geeignet.

Indikationen Die Sonographie wird eingesetzt zur Untersuchung der Bauchorgane wie Leber, Gallenblase, Pankreas und Milz, der Lymphknoten, Gefäße, aber auch des Darms, des Retroperitonealraums mit Nieren, Nebennieren, Harnleiter, Harnblase sowie der weiblichen und männlichen Geschlechtsorgane. Die Schwangerschaftsdiagnostik mit Schwangerschaftsnachweis, Bestimmung der Lage und Größe sowie des Alters des Feten, Erkennung von Mehrlingsschwangerschaften und Missbildungen ist eine Domäne des Ultraschalls geworden. Bei Neugeborenen besteht die Möglichkeit, durch die Fontanellen Seitenventrikel und Gehirn zu untersuchen. Am Herzen kommt die Echokardiographie zur Erkennung von Herzwand- und Klappenerkrankungen zur Anwendung. Als Weichteilsonographie oder Small-parts-Sonographie wird die Sonographie der Schilddrüse und der Mamma (als ergänzende Methode zur Schilddrüsenszintigraphie und Mammographie), die Muskel- und Gelenksonographie (z. B. Früherkennung von Hüftluxationen im Säuglingsalter) und Hodensonographie bezeichnet. Die Duplexsonographie wird zur Erkennung von Stenosen und Verschlüssen der Arterien und Venen im Bauch-, Bein- und Halsbereich eingesetzt.

Kontraindikationen Kontraindikationen und Risiken sind nicht bekannt.

Vorbereitung des Patienten Zur Abdomensonographie, insbesondere zur Untersuchung der Gallenblase und des Pankreas, sollte der Patient nüchtern sein. Da die Luft im Darm die Schallwellen total reflektiert und die Untersuchungsbedingungen einschränkt, ist eine medikamentöse Vorbereitung gegen Meteorismus (Blähbauch) hilfreich. Untersuchungen im kleinen Becken werden mit gefüllter Harnblase durchgeführt (Patienten vor der Untersuchung ca. 1 l Tee oder Wasser trinken lassen). Die volle Harnblase verdrängt zum einen den Dünndarm aus dem Becken, zum anderen dient die Flüssigkeit in der Blase als »Schallfenster«.

533 6.4 · Magnetresonanztomographie (MRT)

Durchführung der Untersuchung Der Schallkopf wird in geeigneter Schnittführung (Längs-, Quer- und Schrägschnitte) und unter Verwendung eines Kontaktgels langsam über die zu untersuchenden Organe bewegt. Diagnostisch bedeutsame Schnittbilder werden auf dem Bildschirm festgehalten und photographisch dokumentiert. Die gebräuchlichen Dokumentationsverfahren sind Multiformattechnik, Polaroidtechnik und VideoPrint-Verfahren. Die neuen Laserdrucker sind den bisherigen Dokumentationsverfahren zwar überlegen, aber kostenintensiver. Eine digitale Speicherung im Rahmen eines PACS erfordert eine DICOMSchnittstelle des jeweiligen Sonographiegerätes.

Ultraschallgestützte Punktionen Die ultraschallgesteuerte Feinnadelpunktion kann mithilfe eines speziellen Punktionsschallkopfes mit zentraler Bohrung oder seitlicher Führungsrinne für die Feinnadel (Durchmesser unter 1 mm) unter direkter sonographischer Kontrolle zur histo- oder zytopathologischen Diagnostik durchgeführt werden. Mit starklumigen Nadeln oder speziellen Drainagesets sind Zysten- und Abszesspunktionen bzw. Drainagen möglich. Die meisten Punktionen lassen sich ohne speziellen Punktionskopf durchführen: Eine Person hält den Schallkopf, die andere punktiert.

Alternative Untersuchungsmethoden Als nichtinvasives, kostengünstiges und beliebig wiederholbares Untersuchungsverfahren ohne Anwendung ionisierender Strahlung wird die Sonographie vor der CT und MRT und vor invasiven Untersuchungsmethoden wie Angiographie in der Gefäßdiagnostik oder Arthrographie, Arthro-CT oder Arthroskopie in der Gelenkdiagnostik eingesetzt. In vielen Fällen werden dadurch diese invasiven Verfahren vermieden.

Empfohlene Literatur Schmidt G (2003) Kursbuch Ultraschall. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart

6.4

6

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MR, MRT) nutzt als bildgebendes Verfahren magnetische Felder, keine Röntgenstrahlen, um Strukturen im Inneren des Körpers darzustellen. Ein synonymer Begriff ist Kernspintomographie, zuweilen abkürzend Kernspin genannt. Dieser wird jedoch aufgrund der falschen Assoziation, dass Kern- bzw. Atomenergie involviert sei, heute seltener verwendet. Die verwendete Abkürzung MRI stammt von dem englischen Begriff Magnetic Resonance Imaging. Die funktionelle Magnetresonanztomographie wird fMRT bzw. fMRI abgekürzt. Ein MR-Tomograph besteht aus einem abgeschirmten, röhrenförmigen Magneten mit einer zentralen Öffnung für den Patienten. Bei den Magneten handelt es sich heute überwiegend um supraleitende Magnete, seltener um schwere Permanentmagnete oder Widerstandsmagnete. Mit supraleitenden Magneten können magnetische Feldstärken bis zu 10 Tesla (1 T=104 Gauss) erreicht werden, wobei in der klinischen Routine überwiegend Magnetfeldstärken zwischen 1 und 3 T angewendet werden. Im Inneren des statischen und gleichförmigen Magnetfelds befinden sich Gradientenspulen, die zeitweise eingeschaltet werden und eine ortsabhängige Magnetfeldverteilung erzeugen. Der Patient ist in dem tunnelartigen Magneten von ringförmigen Spulen umgeben, die gleichzeitig als Hochfrequenzimpulssender und Empfänger der Kernresonanzsignale dienen. Um ein möglichst hohes Auflösungsverfahren oberflächennaher Gewebe zu erzielen, werden zum Empfang der Resonanzsignale sog. Oberflächenspulen dem zu untersuchenden Körperteil dicht angelegt (. Abb. 6.9).

Physikalische Grundlagen Die physikalische Grundlage der MRT bildet die Kernspinresonanz. Hier nutzt man die Tatsache, dass Protonen (positiv geladene Teile im Atomkern) einen Eigendrehimpuls (Spin) besitzen und Atomkerne dadurch ein magnetisches Moment erhalten. Die MRT macht sich die von Purcell und Bloch 1943 entdeckte physikalische Eigenschaft der Protonen zunutze, sich in einem äußeren Magnetfeld hoher Feldstärke ähnlich wie Kompassnadeln auszurichten und dabei eine Kreiselbewegung (Kernspin) mit

534

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

. Abb. 6.9 Schematische Darstellung eines Widerstandsmagneten für die MRT. Der Patient befindet sich im Zentrum der Gleichstromspulen, die ein homogenes Magnetfeld erzeugen. Mithilfe der Gradientenspule lässt sich das statische Magnetfeld geringfügig verformen und erlaubt Schnittbilder in verschiedenen Ebenen. Die Hochfrequenzantennenspulen dienen der Anregung und Messung der Kernspinresonanz

6

einer festen Frequenz (Präzessionsfrequenz, Lamorfrequenz) durchzuführen. Durch jeweils von einer Sendespule eingestrahlte exakte Hochfrequenzimpulse werden Protonen im Körper durch Energieaufnahme zur Kernspinresonanz angeregt. Die Kreiselbewegung dieser Protonen wird gestört durch Auslenkung senkrecht zum Feldlinienverlauf. Nach Abschalten des Hochfrequenzimpulses kehren diese Protonen jeweils in ihre Ausgangsposition zurück und erzeugen dabei durch die Wiederabgabe der aufgenommenen Energie ein elektrisches Signal, das von Empfängerspulen aufgenommen wird. Das Signal ist durch die jeweilige Resonanzfrequenz ortskodiert und die Signalstärke von der Dichte der Protonen und den Abklingzeiten (Relaxationszeiten) abhängig. Mithilfe eines Prozessrechners werden so die Wasserstoffdichteverteilungen im Körper (Wasserstoffkerne sind die am häufigsten vorkommenden Protonen) sowie die Verteilung der Relaxationszeiten T1 und T2 ermittelt und als Grauwertebildrekonstruktion verschiedener Schichten durch den Körper auf einem Monitor dargestellt. Durch die zusätzliche Anwendung unterschiedlich gewichteter Messsequenzen gelingt es, unterschiedliche Gewebestrukturen hervorzuheben und damit eine Gewebedifferenzierung zu erzielen. Um die Signale einzelnen Volumenelementen (Voxel) des Körpers zuordnen zu können, wird mit

abgestuften, dem Hauptfeld überlagerten Magnetfeldern (Gradienten) eine Ortskodierung erzeugt. Ein Gradient liegt jeweils bei der Anregung durch den Hochfrequenzimpuls an und stellt sicher, dass nur eine einzelne definierte Schicht des Körpers die passende Larmorfrequenz besitzt, also nur die Spins dieser Schicht ausgelenkt werden (Schichtselektionsgradient). Ein zweiter Gradient quer zum ersten wird nach der Anregung kurz eingeschaltet und bewirkt eine kontrollierte Dephasierung der Spins, sodass in jeder Bildzeile die Präzession der Spins eine andere Phasenlage hat (Phasenkodiergradient). Der dritte Gradient wird während der Messung senkrecht zu den beiden anderen geschaltet; er sorgt dafür, dass die Spins jeder Bildspalte eine andere Präzessionsgeschwindigkeit haben, also eine andere Larmorfrequenz senden (Auslesegradient, Frequenzkodiergradient). Alle 3 Gradienten zusammen bewirken also eine Kodierung des Signals in 3 Raumebenen. Das empfangene Signal gehört zu einer bestimmten Schicht des Körpers und enthält eine Kombination aus Frequenz- und Phasenkodierung, die der Computer mit einer sog. Fourier-Transformation auflösen kann (. Abb. 6.10 a,b). Wasser/Flüssigkeit hat bei hohem Protonenanteil eine lange longitudinale Relaxationszeit (T1) und eine lange transversale Relaxationszeit (T2): Lange/ hohe T1 = niedrige Signalintensität (SI) = dunkel im

535 6.4 · Magnetresonanztomographie (MRT)

. Abb. 6.10 a,b MR-Tomogramme des Schädels: T1 axiale Schnittebene (a), T2 koronar (b) 1 Großhirn, Stammganglien 2 Thalamus/Hypothalamus 3 Seitenventrikel 4 Plexus choroideus im Seitenventrikelhinterhorn 5 Dritter Ventrikel 6 Balken (Corpus callosum) 7 Sulcus centralis 8 Marklager 9 Hirnrinde 10 Hirnstamm (Anschnitt) 11 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 12 Mastoid 13 Innenohrstrukturen 14 Äußerer Liquorraum 15 Sinus sagittalis superior 16 Falx cerebri 17 Aa. vertebrales, A. basilaris 18 Dens axis (2. Halswirbel)

6

536

6

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

Bild (. Abb. 6.10 a). Lange/hohe T2 = hohe SI = hell im Bild (. Abb. 6.10 b). Fettgewebe hat jeweils eine kurze T1 und eine im Vergleich zu Wasser kürzere T2: kurze/niedrige T1 = hohe SI = hell im Bild, kürzere/relativ niedrige T2 = mittlere SI = mäßig hell im Bild. Muskelgewebe hat eine relativ lange T1 bei relativ kurzer T2, d. h. es stellt sich mäßig signalarm im T1-Bild und relativ signalarm im T2-Bild dar. Pathologische Gewebe (z. B. Tumoren und Entzündungen) besitzen häufig einen höheren Wassergehalt als umgebendes gesundes Gewebe: T1 = dunkler als Umgebung, T2 = heller als Umgebung. Eine T2-gewichtete Messung stellt den Tumor darum heller als seine Umgebung dar. Die T1-Zeit ist ebenfalls gewebespezifisch, aber deutlich (20×) länger als die T2-Zeit. Die T1-Zeit von Wasser beträgt z. B. 2 500 Millisekunden. T1-gewichtete Messsequenzen erlauben wegen des stärkeren Signals eine bessere Ortsauflösung, erzeugen aber einen geringeren Gewebekontrast als T2-gewichtete Bilder. Eine MRT umfasst stets T1- und T2-gewichtete Bildserien und darüberhinaus mindestens 2 räumliche Ebenen.

Bildbeurteilung Die Signalstärke der Voxel wird in Grauwerte kodiert abgebildet. Da sie von zahlreichen Parametern abhängt (etwa der Magnetfeldstärke), gibt es keine Normwerte für das Signal bestimmter Gewebe und keine definierte Einheit vergleichbar den Hounsfield-Units der Computertomographie. Die MRKonsole zeigt nur willkürliche Einheiten an, die diagnostisch nur verwertbar sind, wenn sie mit definierten, jeweils mitgemessenen Referenzmessproben verglichen werden können. Die Bildinterpretation stützt sich daher ganz überwiegend auf den Gesamtkontrast, die jeweilige Gewichtung der Messsequenz und die Signalunterschiede zwischen bekannten und unbekannten Geweben. Im Befund wird deshalb bei der Beschreibung einer Läsion nicht von »hell« oder »dunkel« gesprochen, sondern von hyperintens für signalreich, hell und von hypointens für signalarm, dunkel. Bei Röntgenaufnahmen werden vergleichbar die Begriffe hyperdens und hypodens zur Beschreibung des relativen Schwärzungsgrads benutzt. Beispielsweise ist ein Tumor in T2-gewichteten Bildern meis-

tens hypointens gegenüber Fettgewebe und hyperintens gegenüber Muskulatur.

Vorteile der MRT Der Vorteil der MRT ist die gegenüber anderen bildgebenden Verfahren in der diagnostischen Radiologie oft bessere Darstellbarkeit vieler Organe. Sie resultiert aus der Verschiedenheit der Signalintensitäten, die eine Unterscheidung von Weichteilgeweben ermöglicht. Dabei kommt das Verfahren ohne potenziell schädigende ionisierende Strahlung aus. Manche Organe werden erst durch die MRTUntersuchung diagnostisch suffizient darstellbar (z. B. Nerven- und Hirngewebe).

Indikationen Die Einsatzmöglichkeiten sind nahezu unbegrenzt. In der Diagnostik einiger Erkrankungen (z. B. entzündliche Hirnerkrankungen, multiple Sklerose und Temporallappenepilepsie) ist die MRT der CT überlegen. An der Wirbelsäule, am Wirbelkanal und am Rückenmark geben die artefaktfreien Längsschnittbilder eine klare Übersicht über Lokalisation und Ausdehnung krankhafter Prozesse (. Abb. 6.11). Wegen der hohen Weichteilgewebekontrastauflösung bei Weichteil-, Knorpel- und Kapselstrukturen und wegen der multiplanaren Bildverarbeitung bietet sich die Methode bei Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Hüftkopfnekrose und Bandscheibenvorfall) an. In der onkologischen Skelettdiagnostik hat die MRT die CT bereits weitgehend abgelöst. Einen zunehmend hohen diagnostischen Stellenwert nimmt die MRT in der Herzdiagnostik und bei bestimmten Gefäßerkrankungen, wie z. B. Aneurysmen und Dissektionen, ein. Die Einstufung von Tumorerkrankungen (Staging) gelingt mit der MRT oft sicherer als mit CT oder Sonographie.

Anwendung positiver Kontrastmittel Durch die i.v.-Verabreichung von positivem, paramagnetischem MRT-Kontrastmittel (Gadoliniumkomplexsalze) lässt sich in vielen Fällen die diagnostische Aussage erhöhen. Diese Metallsalze verkürzen aufgrund ihres Paramagnetismus die Relaxationszeiten der Protonen und erhöhen so die Signalintensität im T1-Bild, ohne selbst Signale zu senden. Die perorale oder peranale Applikation positiver KM ist selten und wird z. B. bei Rektumkarzinom

537 6.4 · Magnetresonanztomographie (MRT)

6

zur besseren Tumorabgrenzung intraluminal vorgenommen. Der Anreicherungsmechanismus nach i.v.-Gabe ähnelt dem jodhaltiger Röntgen-KM, sodass sichtbare SI-Erhöhungen nach KM-Gabe einer Anreicherung im pathologisch veränderten Gewebe analog den CT-Befunden entsprechen. Vorteilhaft ist hier die eher exponentiell ansteigende SI bei KM-Anreicherungen im Vergleich zur linear ansteigenden Dichteerhöhung im CT, was eine deutlichere Sichtbarkeit schon geringer KMAnreicherungen in der MRT ermöglicht. Nicht zu vernachlässigen ist die geringe Nephrotoxizität der gadoliniumbasierten KM, die es auch bis zu einer GFR (glomerulären Filtrationsrate) von t30 ml/min erlauben, mit KM zu untersuchen.

Anwendung negativer Kontrastmittel

. Abb. 6.11 Spondylolisthesis Grad I, MR-Tomogramm der Lendenwirbelsäule, T2-gewichtet, sagittal 1 Aorta 2 Wirbelkörper (LWK 3) 3 Bandscheibe 4 Myelon 5 Konus medullaris 6 Spinalkanal mit Liquor 7 Cauda equina 8 Dornfortsatz 9 Sakrum 10 Rektum 11 Spondylolisthesis LWK 4/5 12 Spinale Einengung mit Kompression der Nervenwurzeln

Als negative superparamagnetische MRT-Kontrastmittel werden eisenhaltige Komplexe eingesetzt, die ebenfalls überwiegend i.v. appliziert und nur selten peroral oder peranal gegeben werden. Diese KM werden in der Leber- und Pankreasdiagnostik eingesetzt und ermöglichen eine verbesserte Erkennbarkeit von Metastasen und Tumoren. Durch die physiologische Eisenspeicherung des gesunden Gewebes wird das Magnetfeld gestört und das Gewebe wird signallos (dunkel). So lassen sich pathologische Gewebeanteile wie z. B. Metastasen als helle Strukturen besser abgrenzen. Peroral oder peranal appliziertes, eisenhaltiges KM verhindert eine erhöhte SI des flüssigen Magen- oder Darminhalts und verbessert die Abgrenzung von Tumoren nach Anreicherung mit positivem KM oder Überlagerungen bei der 3D-MR-Cholangio-Pankreaticographie (MRCP). Als preiswerte Alternative kann die perorale Gabe von Heidelbeer- bzw. Preiselbeersaft gelten, die wie ein orales KM eine Signalauslöschung im Magen und Duodenum bewirken.

Untersuchungsdauer Die Dauer einer MRT-Untersuchung hängt vom untersuchten Körperabschnitt, von der klinischen Fragestellung und vom verwendeten Gerät ab. Die häufig durchgeführte Untersuchung des Kopfes dauert in der Minimalversion mit 5 verschiedenen Sequenzen je nach Sequenz und Detailauflösung zwischen ca. 10–15 Minuten, bei KM-Gabe und Angiographiesequenz entsprechend länger, bis zu

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6

Kapitel 6 · Spezielle bildgebende Verfahren

30 Minuten. Dieser Faktor muss bei der Auswahl des Diagnoseverfahrens berücksichtigt werden. Die Fähigkeit eines Patienten, während der erforderlichen Zeit still zu liegen, kann individuell und krankheitsabhängig eingeschränkt sein. Zur MRT-Untersuchung von Säuglingen und Kleinkindern ist oft eine Sedierung oder gar eine Narkose erforderlich, in speziellen Zentren wird bei Kleinkindern eine Untersuchung im sog. Mumiengips zur Verhinderung von Bewegungsartefakten durchgeführt. Die während der Untersuchung angefertigten Aufnahmen werden wie bei der CT als Datensatz gespeichert und je nach verwendetem System filmlos oder auf Blattfilmen dokumentiert.

Klopfgeräusche Zur Ortskodierung der Bildinformation werden dem Hauptmagnetfeld zusätzliche Gradientenfelder (in x-, y- und z-Richtung) überlagert. Über die dabei verwendeten Gradientenspulen werden innerhalb von Millisekunden starke Magnetfelder auf- und abgebaut. Die entstehenden elektromagnetischen Kräfte wirken dabei so stark auf die Spulenverankerungen ein, dass laute klopfende bzw. hämmernde Geräusche auftreten, die je nach gefahrener Sequenz unterschiedlich und z. T. sehr laut sind. Das Gerät arbeitet dabei fast wie ein Lautsprecher: Ein starker Magnet ist von wechselstromdurchflossenen Spulen umgeben. Dem Patienten sollte deshalb bei der Untersuchung immer ein Gehörschutz aufgesetzt werden.

Artefakte Im Vergleich zur Computertomographie treten Artefakte häufiger auf und stören die Bildqualität meist mehr: 4 Bewegungs- und Flussartefakte, 4 Rückfaltungsartefakte (Objekt liegt außerhalb des FOV (»Field of View«), jedoch noch innerhalb der Empfangsspule), 4 Chemical-Shift-Artefakte (unterschiedliche Präzessionsfrequenz der Fett- und Wasserprotonen), 4 Auslöschungs- und Verzerrungsartefakte durch lokale Magnetfeldinhomogenitäten, sog. Suszeptibilitätsartefakte (können diagnostisch genutzt werden, um z. B. Blutungen im Gehirn zu diagnostizieren),

4 Kantenartefakte (im Bereich von Gewebeübergängen mit stark unterschiedlichem Signal, vergleichbar dem Mach-Effekt im Röntgen), 4 Linienartefakte (durch Hochfrequenzlücken), 4 Artefakte durch externe Störquellen im Raum, wie z. B. Perfusoren und Narkosegeräte älterer Bauart (auch wenn sie weit vom Magneten entfernt sind, verboten!), stellen sich als Streifen in Phasenkodierrichtung dar.

Kontraindikationen Als Kontraindikationen gelten: 4 Herzschrittmacher (s. o.), 4 intrakorporale, v. a. intrakranielle Clips aus ferromagnetischem Material, 4 röntgendichte Metallsplitter in ungünstiger Lage (z. B. im Auge), 4 temporärer Kavafilter, 4 Kochleaimplantat, 4 implantierte Insulinpumpen (externe Pumpen können abgelegt werden), 4 große oder schleifenförmig angeordnete Tätowierung im Untersuchungsgebiet (metallhaltige Farbpigmente können Hautverbrennungen bis 2. Grades verursachen!), 4 1. Trimenon der Schwangerschaft (relativ), 4 Klaustrophobie (relativ, Untersuchung in Sedierung oder Narkose möglich).

Grenzen und Nachteile der Magnetresonanztomographie 4 Hauptnachteil der MRT sind die hohen Anschaffungs- und Betriebskosten. 4 Die Auflösung ist aufgrund physikalischer Gegebenheiten mit der Körperspule auf etwa 1 mm begrenzt (CT ca. 0,4 mm), mit speziellen Oberflächenspulen lässt sich die Ortsauflösung deutlich unter CT-Niveau verbesseren, sogar MRMikroskopie ist möglich. 4 Metall am oder im Körper kann erhebliche Nebenwirkungen und Bildstörungen verursachen. Magnetisierbare Metallfremdkörper (z. B. gefäßnahe Granatsplitter oder Eisenspan im Auge) können dabei durch Verlagerung oder Erwärmung lebensgefährlich werden, sodass eine MRT bei solchen Patienten unbedingt zu vermeiden ist. Längere Metallimplantate wie Osteosyntheseplatten, Knochenmarknägel, lange Spick-

539 6.4 · Magnetresonanztomographie (MRT)

4 4

4

4 4

drähte oder Schrittmacherelektroden können bei bestimmter Länge als Empfangsspulen wirken und aufheizen. Auch hier ist wegen der Verbrennungsgefahr größte Vorsicht geboten. Sonst stellen moderne Metallimplantate, z. B. Herzklappen oder Titangefäßclips, in der Regel kein Problem dar. In den ersten 14 Tagen postoperativ sollte eine MRT jedoch nur in Notfällen erfolgen. Eine aktuelle Liste der MRT-kompatiblen Implantate ist unter www.mrisafety.com nach formaler Anmeldung jederzeit einsehbar. Elektronische Geräte können im Magneten beschädigt werden oder ganz ausfallen. Träger von Herzschrittmachern, Gehörimplantaten und ähnlicher Geräte sollten daher unverändert nicht untersucht werden. Es deutet sich allerdings an, dass bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen auch Personen, die einen Herzschrittmacher tragen, schadlos untersucht werden können. Dies geschieht zur Zeit aber nur in speziellen Zentren. Die suffiziente Beurteilbarkeit schnell beweglicher Organe, wie z. B. des Herzens, erfordern eine Bewegungskompensation. Durch die Entwicklung von moderner Spezialsoftware sind auch dynamische Darstellungen im Cine-Mode (Filmablaufdarstellung) kein Problem mehr und Bestandteil der klinischen Routinediagnostik. Die Untersuchung ist im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren unverändert relativ zeitaufwändig. Der Kalkgehalt von knöchernen Strukturen oder Verkalkungen in Geweben kann nicht so gut beurteilt werden wie im Röntgenbild bzw. in der CT, was u. a. die Beurteilung von Lymphknoten oder der Stabilität von Frakturen erschweren kann. Dagegen können z. B. Knochenerkrankungen wie Entzündungen oder Tumoren oft besser beurteilt werden als in Röntgen- oder CT-Untersuchungen.

6

4 Die Unverträglichkeit von MRT-Kontrastmitteln ist in der Regel wesentlich seltener und weniger stark ausgeprägt als bei jodhaltigen Röntgenkontrastmittel. Zudem besteht keine Kreuzallergie und MRT-Kontrastmittel können als Ersatz für jodhaltiges KM in angepasster Dosierung sogar in der CT oder der Angiographie eingesetzt werden. > Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Buches zeigte die ausgiebige Recherche in der aktuellen Literatur und im Internet, dass die Erstellung von auch nur im weitesten Sinne allgemeingültigen Untersuchungsprotokollen für die MRT ein hoffnungsloses Unterfangen ist. Nahezu jede MR-Abteilung hat offenbar ihre eigenen organtypischen Untersuchungsprotokolle, die z. T. ganz erheblich differieren. Die Autoren haben sich daher entschieden, ausschließlich Literatur- und Internet-RechercheHinweise zu geben, für verschiedene Organuntersuchungen. Auch bei diesen handelt es sich selbstverständlich um Protokollvorschläge, die sich in der klinischen Routine bereits bewährt haben. Im Einzelfall können für eine suffiziente Diagnostik erhebliche Änderungen notwendig werden.

Empfohlene Literatur www.cis.rit.edu/htbooks/mri/inside.htm www.mrisafety.com www.lifespan.org/rih/services/diagimag/mri/tech/default.htm (MRT-Protokolle) Hamm B, Krestin GP, Laniado M (2006) MRT von Abdomen und Becken. 2. vollst. überarb. u. erw. Aufl. Thieme, Stuttgart Bittner, RC, Hazim K, Helmig K (2003) CT, EBT, MRT und Angiographie – Radiologische Untersuchungstechnik für MTRA und Ärzte. Urban & Fischer bei Elsevier, München Rummeny EJ, Reimer P, Heindel W (2006) Ganzkörper-MR-Tomographie. Thieme, Stuttgart Weishaupt D, Koechli VD, Marincek B (2006) Wie funktioniert MRI? Eine Einführung in Physik und Funktionsweise der Magnetresonanzbildgebung. 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

7

7 Kontrastmittel 7.1

Röntgenkontrastmittel – 542

7.2

Eigenschaften der kontrastgebenden Substanzen und ihre Anwendung – 546

7.3

Intravasale Kontrastmitteluntersuchungen – 551

7.4

Kontrastmittel in der MRT

7.5

Ultraschallkontrastmittel – 554

– 554

542

Kapitel 7 · Kontrastmittel

7.1

Röntgenkontrastmittel

Kontraste im Röntgenbild beruhen auf der unterschiedlichen Strahlenabsorption der durchstrahlten Materie. Knochen, lufthaltige Lunge und Herz liefern bei Thoraxaufnahmen einen ausreichenden »natürlichen« Kontrast. Andere Organe, z.B. im Abdomen, haben eine zu ähnliche Zusammensetzung (Dichte) und damit zu geringe Absorptionsunterschiede. Sie müssen durch zusätzliche Maßnahmen »röntgensichtbar« gemacht werden.

Substanzen mit sehr geringer Dichte (Gase), die in Organe oder umgebende Strukturen eingeführt werden und die Absorption vermindern, werden negative Kontrastmittel genannt. Substanzen mit großer Röntgendichte enthalten Atome mit höherer Ordnungszahl (Barium oder Jod). Derartige Präparate erhöhen die Röntgenstrahlenabsorption im Körper und werden daher als positive Kontrastmittel bezeichnet. . Abb. 7.1 zeigt die Einteilung der Röntgenkontrastmittel bezüglich ihrer chemischen Eigenschaften und ihrer Anwendungsgebiete. . Tab. 7.1 gibt eine Übersicht über die Kontrastmittelanwendungen.

7 Einteilung der Röntgenkontrastmittel

negative Kontrastmittel

positive Kontrastmittel

Gase (Luft, CO2, NO2 Edelgas)

wasserlöslich

gallengängig (hepatotrop) Trijodaminobenzoesäureester

nierengängig (nephrotrop) Triojodbenzoesäure

ionisch

monomer

nichtionisch

dimer

monomer

. Abb. 7.1 Einteilung der Röntgenkontrastmittel (KM)

dimer

ionisch

dimer

wasserunlöslich

ölhaltig

Magen/Darm: Bariumsulfat

Lymphe: Öl-Jod-LipidEmulsion

Darstellungsprinzip Lumenfüllung

Methode

Kontrastmittel (KM)

Dosis (ml)

Jodkonzentration (mg/ml)

Handelspräparat (Beispiele), Substanz

Besonderheiten/ Modifikationen

BaSO4

150 (–400)

–

High-density-Präparate, Topcontrol

Hypotonie durch Buscopan 20 mg i.v. oder i.m.; Glucagon 1 mg i.v. oder i.m.

+CO2

Variabel

–

Gastrovison, (CO2-Granulat)

Passagebeschleunigung durch Paspertin

Nierengängiges KM

50–100

370

Gastrografin, Peritrast oral oder rektal

Bei Verdacht auf Perforation, Nahtinsuffizienz

2. Dünndarmdoppelkontrast (Sellink)

BaSO4 + methylzellulosehaltiges Wasser zum Doppelkontrast

300 + 600 ml H2O

Micropaque

Duodenalsonde

–

3. Kolon (Doppel-) kontrast

BaSO4 + Luft

200, variabel

Micropaque

Hypotonie mit Buscopan oder Glucagon (7 oben)

4. Arthrographie

Nierengängiges KM/+ Luft

2–10/15–35

5. Sialographie

Nierengängiges KM

1–3

300

6. Fistulographie

Nierengängiges KM

Variabel

300

7. Hysterosalpingographie

Nierengängiges KM

5–10

8. PTC/ERCP

Nierengängiges KM

20–40/10–40

9. Retrograde Pyelographie (Zystographie)

Nierengängiges KM

5–10

10. Myelographie

Nierengängiges KM

1. Magen-DarmKanal

–

300

Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Solutrast* (Iopamidol), Hexabrix* (Ioxaglinat), Isovist* (Iotrolan)

300

300

Applikation über Chiba-Nadel; Applikation endoskopisch

543

150

10

7.1 · Röntgenkontrastmittel

. Tab. 7.1. Übersicht über die Kontrastmittelanwendungen

200–300

Jodgehalt wahlweise 200–300 mgJ/ml

7

7 544

. Tab. 7.1. (Fortsetzung)

Organfunktion

Computertomographie, Parenchymanreicherung (Enhancement)

Methode

Kontrastmittel (KM)

Dosis (ml)

Jodkonzentration (mg/ml)

Handelspräparat (Beispiele), Substanz

Besonderheiten/ Modifikationen

1. i.v.-Urographie

Nierengängiges KM

50–100

300

Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Telebrix** (Ioxitalamat), Solutrast M (Iopamidol)

Dehydrierung bei nichtionischen KM nicht notwendig!

2. i.v.-Cholegraphie

Lebergängiges KM

50

108

Biliscopin** (Iotroxat)

langsame Injektion oder Kurzzeitinfusion, Langzeitinfusion

3. Infusions-Cholegraphie

Lebergängiges KM

100

50

Biliscopin** (Iotroxat)

1. Bolusinjektion

Nierengängiges KM

1 ml/kg KG, ggf. mehr

300

Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Solutrast M* (Iopamidol)

50–125

240–370

Ungezielte Applikation unmittelbar vor der Untersuchung; gezielte Scanserie während Bolusinjektion oder ca. 20 Minunten nach Injektion

Telebrix** (Ioxitalamat)

Gabe meist in verdünnter, wässriger Lösung

Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Solutrast M* (Iopamidol), Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Solutrast M* (Iopamidol)

Mischsalze oder nichtionische KM

2. Infusion

3. Oral

Angiographie

1. Kardioangiographie

Nierengängiges KM

40–60

370

2. Koronarangiographie

5–8

370

3. Aortographie

50

300 – 370

4. Selektive abdominale Angiographie

10–50

300

5. Extremitätenangiographie

10–70

300

Dosis nach Ausdehnung des Gefäßgebietes

6. Zerebrale Angiographie

5–10

300

Dosis richtet sich nach dem Applikationsort

Kapitel 7 · Kontrastmittel

Darstellungsprinzip

7. Phlebographie

40–70

200–300

8. Digitale Substraktionsangiographie, i.v. (DSA)

20–50 ml je Bolus

300–370

Ultravist* (Iopromid), Omnipaque* (Iohexol), Solutrast M* (Iopamidol) Telebrix** (Ioxitalamat)

9. i.a.-DSA

Wie konventionelle Angiographie

75–300

Wie konventionelle Angiographie

Die höhere Empfindlichkeit der Methode erlaubt eine weniger selektive Injektion, weniger Volumen oder eine geringe Jodkonzentration

5–0/Extremität

480

Lipiodol

Intravasale Applikation

10. Lymphographie direkt

Öliges KM

7.1 · Röntgenkontrastmittel

Angiographie

* Nichtionisches Kontrastmittel, ** ionisches Kontrastmittel

545

7

546

Kapitel 7 · Kontrastmittel

7.2

Eigenschaften der kontrastgebenden Substanzen und ihre Anwendung

Gase

7

Gase sind weniger röntgendicht als Gewebe und Körperflüssigkeiten. Sie eignen sich zur Darstellung größerer Hohlräume. Luft führt zur Darstellung der Lunge und von Magen und Darm. Bis zur Einführung der Computertomographie wurde Luft auch zur Füllung der Liquorräume (Gasmyelographie, Pneumoenzephalographie) eingesetzt, diese Verfahren sind heute untersagt. Zur Doppelkontrastuntersuchung des Magens wird Kohlendioxid (CO2) bevorzugt. Es wird nach dem Schlucken eines Granulats oder einer Tablette aus dem Feststoff Natriumbikarbonat (NaHCO3) und einer Säure (Zitronensäure) oder einem sauren Salz freigesetzt. Zur Auflösung von Schaumblasen enthalten die Präparate zusätzlich einen Entschäumer. Kohlendioxid kann auch zur Vermeidung einer Luftembolie anstelle von Luft für eine retrograde Füllung der Harnblase verwendet werden.

Bariumsulfat (BaSO4) In Form des unlöslichen Sulfats kommt Barium für die Magen-Darm-Diagnostik zum Einsatz. Es ist entweder als Pulver erhältlich und vor Gebrauch frisch anzusetzen (Neobar, Unibar u. a.) oder als flüssige Suspension (z.B. Micropaque, Microtrast, Unibaryt flüssig u. a.) und auch mit Kohlendioxidzusatz zur Doppelkontrastdarstellung (Topcontral) erhältlich. Für die Darmuntersuchungen sind Suspensionen mit etwa 1 g Bariumsulfat/ml geeignet. Neue High-density-(HD)-Präparate sind mit einem Bariumsulfatgehalt von 2,5 g/ml speziellen Bedürfnissen der Doppelkontrastmethode angepasst.

Jodierte Öle Jodierte Öle haben als Röntgenkontrastmittel schwerwiegende Nachteile, da sie nur sehr langsam und nach chemischem Abbau ausscheidbar sind. Fremdkörperreaktionen und Embolierisiko sind fast unvermeidlich. In der Lymphographie zwingt die rasche Diffusion der wasserlöslichen Kontrastmittel durch die Lymphgefäße zur Verwendung von nicht mit Wasser mischbaren Substanzen. Die Kontrast-

dichte des Lipiodol-Ultrafluids zur Lymphographie ist bei einem Jodgehalt von 480 mg/ml sehr hoch. Die früher verwendeten ölhaltigen Kontrastmittel zur Myelographie mussten aus dem Liquor wieder abgesaugt werden und haben zu entzündlichen Reaktionen an der Arachnoidea (Rückenmarkhaut) – zu Arachnoiditiden – geführt. Heute sind nur noch wasserlösliche nichtionische KM für die Myelographie im Gebrauch.

Suspensionen jodierter Kontrastmittel Wässrige Suspensionen wurden früher als Bronchographika zur Darstellung des Bronchialbaums verwendet. Sie werden aber heute nicht mehr angeboten. Im Zeitalter der dreidimensionalen Rekonstruktion des Bronchialbaums auf der Basis der Computertomographie wird die Bronchographie nicht mehr durchgeführt.

Wasserlösliche Kontrastmittel Die Basissubstanz für die wasserlöslichen Kontrastmittel zur röntgenologischen Darstellung der Gefäße, Körperhöhlen und Organe ist das Trijodbenzol (. Abb. 7.2). Der trijodierte Benzolring gewährleistet eine hohe Kontrastdichte und geringe Toxizität. Die Positionen 1, 3 und 5 in dem Molekül verbleiben, um durch Einfügen von Seitenketten die physikochemischen und biologischen Eigenschaften in vielfältigster Weise zu beeinflussen. Man unterscheidet hier generell zwischen ionischen und nichtionischen KM. Die ionischen KM weisen eine 4- bis 7-mal höhere Osmolalität als Plasma auf und werden daher auch als »hochosmolale« KM bezeichnet (. Tab. 7.2). Physikalische und chemische Eigenschaften wasserlöslicher Kontrastmittel Jodgehalt. Der Jodgehalt wird in mg/ml angegeben

und bestimmt die Röntgenstrahlenabsorption (Dichte). Löslichkeit. Die ionischen KM sind nur als Salz aus-

reichend wasserlöslich (Meglumin- und Natriumsalze). Die Löslichkeit der Megluminsalze ist in der Regel besser als die der Natriumsalze. In der Urographie ergeben Natriumsalze die besseren Kontraste. In der Kardioangiographie sind reine Natrium- und Megluminsalze kontraindiziert. Die Löslichkeit

547 7.2 · Eigenschaften der kontrastgebenden Substanzen und ihre Anwendung

nichtionischer KM wird durch hydrophile Gruppen vermittelt. Viskosität. Die Viskosität ist ein Maß für die Fließfähigkeit der Lösungen. Sie nimmt mit steigender Konzentration und sinkender Temperatur zu. Eine höhere Viskosität erfordert einen höheren Injektionsdruck. Unterschiedliche Kontrastmittel können bei gleichem Jodgehalt und gleicher Temperatur unterschiedlich viskös (zähflüssig) sein. Damit das KM weniger viskös und dadurch besser verträglich ist, wird es vor der Anwendung auf Körpertemperatur angewärmt. Lipophilie und Hydrophilie. Sie bestimmen die all-

gemeine Verträglichkeit. Leber- bzw. gallengängige KM müssen lipophiler als die nierengängigen sein. Kontrastmittel für die Urographie, Angiographie, CT

und Myelographie sollten möglichst wenig lipophil sein. Die elektrische Ladung (Säuregruppen) sowie Sauerstoff und Stickstoffatome in den Seitenketten vermindern die Lipophilie des Trijodbenzols. Osmolalität. Der osmotische Druck der KM-Lösung wird in mmol/kg Wasser angegeben und ist mehr konzentrations- und weniger temperaturabhängig. Fast alle KM sind gegenüber dem Blut hyperton (hyperosmolar). Hyperosmolare KM entziehen dem Gewebe Wasser. Durch den hohen osmotischen Druck können folgende KM-Nebenwirkungen verursacht werden: Gefäßschmerzen, Endothelschäden, Blut-Hirn-Schrankenstörung, Thrombose und Thrombophlebitis, Vasodilatation und Blutdruckabfall, Hypervolämie, Bradykardie in der Kardioangiographie, Anstieg des Drucks im Lungenkreislauf.

. Tab. 7.2. Osmolalität der jodierten Kontrastmittel

Substanz

Jodkonzentration (mgJ/ml)

Osmolalität bei 37°C (mOsm/kg Wasser)

Gruppe

Handelsname

Diatrizoat

370

2 100

Ionisch, monomer

Gastrografin, Gastrolux, Peritrast, Urolux

Iotalamat

400

2 400

Conray

Ioxitalamat

380

2 100

Telebrix

Metrizoat

350

1 970

Nichtionisch monomer

Amipaque

Ioxaglat

320

577

Ionisch, dimer

Hexabrix

Iobitridol

350

915

Nichtionisch, monomer

Xenetix

Iohexol

350

823

Omnipaque, Accupaque

Iomeprol

350

610

Imeron

Iopamidol

370

774

Solutrast, Unilux

Iopentol

350

810

Imagopaque

Iopromid

350

774

Ultravist

Ioversol

350

790

Optiray

Ioxilan

350

700

Oxilan

Iodixanol

320

290

Iotrolan

300

290

Blut

290

7

Nichtionisch, dimer

Visipaque Isovist

7

548

Kapitel 7 · Kontrastmittel

7.2 · Eigenschaften der kontrastgebenden Substanzen und ihre Anwendung

. Abb. 7.2 Struktur der trijodierten Kontrastmittel

549

7

550

7

Kapitel 7 · Kontrastmittel

Niederosmolare, nichtionische Kontrastmittel

Nierengängige (nephrotrope) Kontrastmittel

Als im Laufe der 60er-Jahre deutlich wurde, dass ein großer Teil der Nebenwirkungen konventioneller Kontrastmittel, insbesondere in der Angiographie, weniger chemotoxisch als vielmehr durch den hohen osmotischen Druck der konzentrierten KM-Lösung bedingt war, wurden niederosmolare nichtionische KM entwickelt. Die niederosmolaren KM wurden durch Weglassen der ionisierenden Carboxylgruppe erhalten. Um diese trotzdem wasserlöslich zu gestalten, sind entsprechend viele hydrophile Gruppen in den Seitenketten erforderlich. Die niederosmolaren nichtionischen KM besitzen eine Osmolalität, die nur noch doppelt so hoch ist wie die des Plasmas. Der Vorteil der niederosmolaren nichtionischen KM besteht darin, dass sie seltener sowohl allgemeine Reaktionen wie Übelkeit und Erbrechen, Urtikaria, Schleimhautschwellungen, Bronchospasmus mit Auswirkungen auf Herz und Kreislauf als auch teilweise lebensbedrohende allergieartige Reaktionen verursachen. Somit ist der Einsatz dieser kostspieligen nichtionischen KM medizinisch wünschenswert. Vor allem bei Kindern, Herzkranken, Kranken mit organischen Schädigungen des zentralen Nervensystems und der Nieren sollten wegen der verschiedenen Nebenwirkungen ionischer KM trotz der möglichen höheren Kosten nichtionische KM geringer Osmolalität angewendet werden. Kontrastmittel geringer Osmolalität erreichen im Urogramm eine relativ hohe Kontrastdichte und die Ausscheidungsgeschwindigkeit der nichtionischen KM ist deutlich höher als die der ionischen. Die gute Allgemeinverträglichkeit der nichtionischen KM beruht darauf, dass sie wesentlich hydrophiler sind, keine elektrischen Ladungen enthalten und auch keine Kationen wie Natrium oder Meglumin. Momentan sind nichtionische Monomere (Iobitriol, Iohexol, Iomeprol, Iopamidol, Iopentol, Iopromid, Ioversol, Ioxilan), nichtionische Dimere (Iotrolan), ionische Monomere (Ioxitalamat, Diatrizoat) und ionische Dimere (Ioxaglat, Iotroxin) erhältlich. Neben den deutlichen Unterschieden der beiden Substanzklassen unterscheiden diese sich nur leicht in der Anzahl der Hydroxylgruppen, Osmolalität, Viskosität und Hydrophilie.

Nierengängige KM verteilen sich nach i.v.-Gabe unter physiologischen Bedingungen im Blutplasma sowie im Interzellularraum und werden in der Niere überwiegend glomerulär filtriert. Die Plasmahalbwertzeit beträgt 1,3 Stunden. Etwa 85% des KM werden über die Nieren ausgeschieden. Den Rest eliminiert der Organismus über das Leber-Galle-System und nur ein kleiner Teil wird über den Darm und die Speicheldrüsen ausgeschieden. Oral verabreichte nierengängige KM werden nur in sehr geringem Umfang resorbiert. Da die KM die intakte Blut-Hirn-Schranke nicht passieren können, ist eine KM-Anreicherung im Hirn in der CT immer ein Hinweis auf eine gestörte Blut-Hirn-Schranke. Die nichtionischen niederosmolaren KM für die Myelographie werden resorbiert und über die Nieren ausgeschieden.

Intravenöse, gallengängige (hepatotrope) Kontrastmittel Die lebergängigen, jodhaltigen, wasserlöslichen KM werden bis zu 90% an Plasmaalbumin gebunden. Die Bindung an Plasmaprotein und lebereigene Rezeptorproteine bestimmt die biliäre Ausscheidungsrate des KM. Die Ausscheidungsrate ist jedoch durch das Transportmaximum für die Leber limitiert, das bei ca. 0,35 mgJ/min/kg Leber liegt. Bei einer Dosiserhöhung über das Transportmaximum hinaus wird das KM daher über die Nieren ausgeschieden. Auch bei erhöhter Serumbilirubinkonzentration und/oder einer Leberinsuffizienz wird das KM über die Nieren ausgeschieden (heterotrope Ausscheidung). Bei einem Leberschaden versucht man die Minderung der Transportkapazität durch eine zeitlich ausgedehnte KM-Applikation in Form einer langsamen oder Langzeitinfusion über Stunden zu nutzen. Auch Medikamente wie orale Antibiotika können die Transportkapazität oder Ausscheidung des KM über die Leber durch kompetitive Eiweißbindung hemmen. In Deutschland ist lediglich ein i.v.-Cholegraphikum (Biliscopin, Wirkstoff Iotroxin) im Handel, die Untersuchung wird nur noch sehr selten durchgeführt.

551 7.3 · Intravasale Kontrastmitteluntersuchungen

Orale Gallenkontrastmittel Die oralen Gallenkontrastmittel werden im Dünnund Dickdarm resorbiert. Dabei begünstigen die im Darm vorhandenen Gallensäuren die Resorption. Das KM wird über den Pfortaderkreislauf in die Leber transportiert, an Albumine gebunden und über das hepatobiliäre System ausgeschieden. Aufgrund moderner Untersuchungsmethoden (Ultraschall, CT, MRT) sind orale Cholegraphika nicht mehr indiziert und sind in Deutschland nicht mehr im Handel.

Orale, wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel Sie werden zur Untersuchung des Magen-DarmTrakts eingesetzt. Die neben den Trijodbenzolsäurederivaten noch Geschmackskorrigenzien enthaltenden oralen, wasserlöslichen, jodhaltigen KM (Gastrografin oder Peritrast) werden im Darmtrakt nur minimal resorbiert (ca. 1%). Die hohe Osmolalität kann bei Kindern zu einem Flüssigkeitsentzug aus der Blutbahn in den Darm und damit zum Kreislaufkollaps führen. Deshalb werden bei Kindern alternativ zunehmend nichtionische KM eingesetzt.

Wasserlösliche, ölhaltige Kontrastmittel Das zur Lymphographie verwendete Lipiodol gelangt über die Lymphgefäße und den Ductus thoracicus in den Blutkreislauf und führt im Lungenfilter zu klinisch stummen Mikroembolien. Lipiodol wird in den Lymphknoten gespeichert und ruft dort unspezifische Reaktionen mit Fibrosierungen hervor, die die Lymphknotenfunktion jedoch nicht beeinträchtigen. Der Abbau öliger KM erfolgt über Phagozytose.

7.3

Intravasale Kontrastmitteluntersuchungen

Vorbereitung von intravasalen Kontrastmitteluntersuchungen Jodhaltige Röntgenkontrastmittel sind licht- und strahlungsempfindlich, wobei die Empfindlichkeit gegenüber Röntgenstrahlen eher gering ist. Durch Lichteinflüsse kommt es zu Jodidabspaltungen. Die KM sollten deshalb dunkel und nicht für lange Zeit im Bereich von ionisierender Strahlung aufbewahrt

7

werden. Braunes Glas schützt zwar vor Lichteinfluss, hat jedoch den Nachteil, dass Fremdkörperpartikel schlecht zu erkennen sind. Auf Körpertemperatur angewärmtes Kontrastmittel wird besser vertragen, Gefäßspasmen treten seltener auf und es ist weniger viskös. Bei Hochdruckinjektionen wird die Viskosität des KM genutzt, um einen Bolus zu erhalten. Eine Anwärmung ist hier nicht sinnvoll. Die KM-Lösung soll nicht über den unsterilen Rand des Originalbehältnisses gegossen, sondern nach vollständigem Entfernen des Stopfens durch eine weitlumige Kanüle entnommen werden. Werden KM-Lösungen aus dem Originalbehältnis in Einmalspritzen aufgezogen oder in die Spritze von Hochdruckinjektoren gefüllt, besteht wie bei allen angebrochenen Flaschen das Risiko einer mikrobiellen Kontamination und Vermehrung der Erreger sowie die Möglichkeit, dass Bestandteile des Kunststoffmaterials oder Kolbens in die KM-Lösung gelangen. Es empfiehlt sich daher, die KM erst unmittelbar vor Gebrauch in die Spritze aufzuziehen. Die Lösung sollte abgedeckt werden, um ein Antrocknen mit Kristallbildung zu verhindern. Die Haltbarkeit in einem offenen Behältnis ist beschränkt. Auf keinen Fall dürfen Lösungen in die Originalflasche zurückgefüllt werden. Die in einem Untersuchungsgang nicht verbrauchte KM-Lösung ist zu verwerfen. Über Art und Dosierung des KM entscheidet der Arzt. Vorbereitung des Patienten

Vor der Untersuchung mit intravasaler KM-Gabe sollte das Risikoprofil des Patienten bekannt sein (s. Anhang, . Tab.1). Für ihn ist wichtig, dass die Untersuchung in einer ruhigen Atmosphäre stattfindet. Von dem Gebot, der Patient müsse zur Untersuchung absolut nüchtern sein, ist man aufgrund der sehr guten Verträglichkeit der KM, die nur noch selten zum Erbrechen mit der Gefahr der Aspiration führen, abgerückt. Da die psychische Verfassung des Patienten einen großen Einfluss auf die Nebenwirkungsrate hat, ist davon auszugehen, dass Patienten, die nicht hungrig und durstig sind, die Untersuchung besser überstehen. Bei Verwendung niederosmolarer KM in der Ausscheidungsurographie ist es sogar erwünscht, dass der Patient genug zu trinken bekommt. Die

552

Kapitel 7 · Kontrastmittel

Diurese wird nämlich durch die niederosmolaren nichtionischen KM weniger stark angeregt als durch hochosmolare ionische und der Kontrast verschlechtert sich daher nicht. Insgesamt wird die Belastung der Nieren durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr oral oder als Infusion reduziert. Quellende blähende Speisen sollte der Patient allerdings meiden, da Darmgasüberlagerungen die Bildqualität verschlechtern. Es wird eine zweistündige Nahrungskarenz vor der Untersuchung empfohlen.

Kontraindikationen und Risikofaktoren

7

Die i.v.-Kontrastmittelapplikation ist bei schwerer Herzinsuffizienz, hochgradiger Funktionsstörung von Leber und Nieren, Schilddrüsenüberfunktion und bestimmten Bluterkrankungen wie monoklonaler IgM-Gammopathie (z.B. Morbus Waldenström) eingeschränkt. Die Indikationen sind bei Patienten mit Allergieanamnese (Heuschnupfen und Asthma) und Überempfindlichkeit gegen jodhaltige KM, bei schlechtem Allgemeinzustand, Struma und Plasmozytom besonders streng zu stellen (Risikogruppen s. Anhang). Bei den genannten Patientengruppen ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vor der KM-Untersuchung erforderlich.

Nebenwirkungen und Komplikationen von wasserlöslichen Kontrastmitteln Die jodhaltigen wasserlöslichen Röntgenkontrastmittel gelten heute als sehr sicher bei geringer Toxizität. Ihre Anwendung ist zur Routine geworden. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass die bestehenden Risiken teilweise unzureichend beachtet werden. Strenge Indikationen zur KM-Untersuchung und gute Kenntnisse der Richtlinien zur Zwischenfallbehandlung sind deshalb unabdingbare Voraussetzung. Die Nebenwirkungen lassen sich in 3 Schweregrade einteilen (s. Anhang, . Tab. 5): 4 leichte Unverträglichkeitsreaktionen, 4 schwere Allgemeinreaktionen bis zum anaphylaktoiden Schock, 4 Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Übergänge sind fließend, aus einer anfänglich leichten Reaktion kann sich ein anaphylaktoider Schock und/oder ein Kreislaufstillstand (Kontrastmittelzwischenfall) entwickeln.

Ursachen und Häufigkeit von Nebenwirkungen Es gibt dosisabhängige, chemotoxische Wirkungen wie Schmerz und Hitzegefühl, Kreislaufstörungen und Nierenschäden sowie eine dosisunabhängige, allergieartige Reaktion (Anaphylaxie) an Haut, Schleimhäuten und Bronchien, bis hin zum Schock mit Herz- und Kreislaufbeteiligung. Diese allergieartigen Reaktionen beruhen nicht auf einer Allergie gegen Jod, sondern sind Ausdruck einer Reaktion gegen das Kontrastmittelgesamtmolekül. Die Kontrastmittelreaktionen werden durch einen sehr komplexen Mechanismus ausgelöst. Dabei spielt die durch den hohen osmotischen Druck der ionischen KM ausgelöste Vasodilatation mit Blutdruckabfall und Hypervolämie ebenso eine Rolle wie eine Histaminfreisetzung und Kreuzreaktionen des KM mit Antikörpern, die nicht vom Röntgenkontrastmittel induziert wurden. Eine Beeinflussung des Blutgerinnungssystems und Wirkungen auf das zentrale Nervensystem sind ebenfalls möglich. Nicht zuletzt können Angstgefühle des Patienten und psychische Einflüsse KM-Reaktionen auslösen oder verstärken. Schwere KM-Reaktionen sind selten; aber gerade deshalb ist es wichtig, die Risiken genau zu kennen und auf Zwischenfälle vorbereitet zu sein. Voraussetzung ist eine entsprechende apparative und medikamentöse Ausstattung. Der Anhang enthält Vorschläge zur Behandlung von Kontrastmittelzwischenfällen. Dort sind auch geeignete Medikamente aufgeführt, die stets bereitliegen sollen. Dabei sind die Verfallsdaten der Präparate zu überwachen. Die Häufigkeit der Nebenwirkungen wird in großen Sammelstatistiken unterschiedlich angegeben. Sie liegt bei den ionischen Kontrastmitteln bei ca. 5%. Die Todesfallrate beträgt 0,006%, das sind 6 Todesfälle auf 100 000 KM-Untersuchungen. Andere Statistiken sprechen von 1 Todesfall auf 100 000 Urographien. Dabei ist festzustellen, dass die Nebenwirkungsrate bei der Urographie etwa doppelt so hoch ist wie bei angiographischen Untersuchungen und bei der i.v.-Cholangiographie wiederum doppelt so hoch wie bei der Urographie. Nichtionische Kontrastmittel scheinen um den Faktor 3,1 sicherer als die konventionellen ionischen Präparate zu sein, können aber grundsätzlich die gleichen Probleme verursachen.

553 7.3 · Intravasale Kontrastmitteluntersuchungen

7

Kontrastmittel während Schwangerschaft und Stillzeit

Prophylaxe des Kontrastmittelzwischenfalls

Aufgrund des Strahlenrisikos sind die Indikationen zur Röntgenuntersuchung in der Schwangerschaft sehr streng zu stellen. Der Übertritt des Kontrastmittels über die Plazenta in den fetalen Kreislauf ist gering. Ergebnisse liegen nur aus Tierversuchen vor. Ein Übertritt von ionischem und nichtionischem, nierengängigen Kontrastmittel in die Muttermilch ist mit etwa 1% anzunehmen. Durch die orale Aufnahme solch geringer Kontrastmittelmengen, die wiederum etwa nur zu 1% resorbiert werden, sind Risiken für den Säugling weder zu erwarten noch bekannt geworden. Trotzdem kann es im Einzelfall aus psychologischen Gründen angezeigt sein, für etwa 24 Stunden nach der KM-Injektion mit dem Stillen auszusetzen.

Gemäß internationaler Absprache und Empfehlung entfällt die Testung, da sich weder durch klinische noch durch laborchemische Testungen ein Kontrastmittelzwischenfall voraussagen lässt. So werden häufig nichtionische KM von Patienten problemlos vertragen, die auf ionische wiederholt Reaktionen gezeigt haben. Bei Risikopatienten mit Überempfindlichkeitsanamnese ist eine medikamentöse Prophylaxe angezeigt (s. Anhang). Durch die Prophylaxe wird eine Verminderung anaphylaktoider Reaktionen erreicht.

Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion durch Röntgenkontrastmittel Die jodhaltigen KM beeinflussen die Schilddrüsenfunktion durch die unvermeidlich vorhandenen geringen Jodidmengen und durch im Körper aus dem KM freigesetztes Jodid. Dieses von der Schilddrüse aufgenommene Jod kann eine schwere Hyperthyreose bis zur lebensbedrohlichen Thyreotoxikose auslösen. Außerdem hemmt es die Aufnahmefähigkeit des Schilddrüsengewebes für Radioisotope zur Schilddrüsendiagnostik. Die Blockierung der Schilddrüse für die Radiojodaufnahme hält bei den einzelnen KM verschieden lange an (. Tab. 7.3).

. Tab. 7.3. Blockierung der Schilddrüse für die Radiojodaufnahme

Kontrastmittel

Blockierungsdauer

Nierengängige KM, i.v.

2–8 Wochen

Lebergängige KM, i.v.

6–8 Wochen

Lebergängige KM, oral

3 Monate

Ölige KM für Lymphographie

>1 Jahr

Prophylaxe und Therapie der kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN) Da eine kausale Therapie nicht existiert, ist auch hier die effektive Prophylaxe maßgeblich. Bei Patienten mit einem Serumkreatininwert von ≥1,5 mg/dl gilt daher heute folgendes Vorgehen: Eine ausreichende Hydratation stellt die wichtigste prophylaktische Maßnahme dar. Mittel der Wahl ist hier die intravenöse, isotone Vor- und Nachhydratation mit 0,9% NaCl (1 ml/kg Körpergewicht pro Stunde über 12 Stunden). Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ist zunächst die Indikation für die Gabe eines jodhaltigen KM sehr streng zu prüfen, diese Patienten müssen wegen der Gefahr der Entwicklung eines Lungenödems außerdem sorgfältig überwacht werden. Patienten, die trinken können, sollten ca. 500 ml Wasser oder Softdrinks vor und bis zu 2,5 Liter während der folgenden 24 Stunden trinken. Selbstverständlich sind möglichst nichtionische, niederosmolale KM zu verwenden. Zusätzlich ist die i.-v.-Applikation von 1 200 mg Acetylcystein (ACC) direkt vor der geplanten KM-Gabe plus die orale Gabe von 2-mal täglich 1 200 mg ACC über zwei Tage effektiv in der Verhinderung der KM-induzierten Nephropathie.

Verhaltensmaßregeln bei Kontrastmittelanwendungen und Komplikationen Die KM-Injektion darf nur ein Arzt vornehmen. Sie soll am liegenden Patienten durchgeführt werden. Möglichst großlumige Verweilkanüle liegen lassen, fixieren, spülen und verschließen, so dass bei dro-

554

Kapitel 7 · Kontrastmittel

hender Reaktion eine schnelle i.v.-Therapie möglich ist! Aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich, auch bei Arteriographien einen venösen Zugang mit einer Verweilkanüle anzulegen.

4 Die notwendigsten Medikamente wie Antihistaminika und Kortikosteroide sind an Arbeitsplätzen, an denen Kontrastmittel intravasal verabreicht wird, vorrätig zu halten.

Der Patient soll mindestens 30 Minuten nach der KM-Applikation unter der Kontrolle der bzw. des MTRA bleiben. In den ersten 5 Minuten nach Injektion treten ca. 75% und bis 15 Minuten nach der Injektion etwa 90% der schweren KM-Reaktionen auf!

Reanimationsmaßnahmen sollten von Ärzten und MTRA in regelmäßigen Abständen geübt und wiederaufgefrischt werden.

7.4

7

Vorgehen bei Zeichen einer Allgemeinreaktion (Hautjucken, Niesen, heftiges Gähnen, Hustenanfall können Vorboten sein): 4 KM-Applikation beenden und sofort den Arzt verständigen, ohne den Patienten zu beunruhigen, 4 den Patienten nicht alleine lassen, 4 beengende Kleidungsstücke öffnen und für frische Luft sorgen. Um im Notfall unverzüglich reagieren zu können, müssen entsprechende Medikamente, Trachealtubus und Beatmungsgerät immer griffbereit sein (s. Anhang).

Kontrastmittel in der MRT

In der Magnetresonanztomographie werden ebenfalls routinemäßig Kontrastmittel eingesetzt (i.v.Applikation). Als wichtigste Substanzklassen sind zu nennen: 4 niedermolekulare Gadoliniumchelate, 4 höher konzentrierte Gadoliniumchelate, 4 superparamagnetische Eisenoxidpartikel, 4 hepatobiliäre KM. Die MR-Kontrastmittel weisen im Gegensatz zu den Röntgenkontrastmitteln eine um den Faktor 2–3 niedrigere Nebenwirkungsrate auf. Allerdings sind die MR-Kontrastmittel nur für bestimmte Fragestellungen und Organsysteme zugelassen.

Vorbereitung für den Notfall Tatsächlich werden Kontrastmittelzwischenfälle immer seltener. Dadurch fehlt die notwendige Erfahrung im Umgang mit Zwischenfällen. Im Notfall darf jedoch keine Zeit bis zum Ergreifen lebensrettender Maßnahmen verloren gehen, z.B. durch Suchen von notwendigen Ausrüstungsgegenständen, Unsicherheit des Personals oder durch Missverständnisse: 4 Der Standort der Notfallausrüstung muss bekannt sein. 4 Das Instrumentarium zur Reanimation muss jederzeit am vorgesehenen Ort vollständig vorhanden und jederzeit zugänglich sein. 4 Telefonnummer, Alarmknopf o. ä. zum Herbeirufen des Reanimationsteams muss bekannt und deutlich sichtbar sein.

7.5

Ultraschallkontrastmittel

Bei den meisten Ultraschall-KM handelt es sich um wenige Mikrometer große Gasbläschen mit einer 10–200 nm dicken Hülle. Die Ultraschall-KM lassen sich derzeit in 4 verschiedene Substanzklassen einteilen: 4 Generation 0: freie Gasbläschen (nicht lungengängig), 4 Generation 1: Luftbläschen mit Hülle (lungengängig), 4 Generation 2: inerte Gasbläschen mit Hülle (verbesserte Stabilität), 4 Generation 3: Gasbläschen mit Spezialhülle (kontrollierte akkustische Eigenschaften).

Glossar

556

Glossar

3D

a.-p./p.-a.

dreidimensional

anterior-posterior oder posterior-anterior, Bezeichnung des Strahlengangs durch den Patienten: a.-p. = von vorne nach hinten, p.-a. = von hinten nach vorne.

Abstandsquadratgesetz

Die Intensität der Röntgenstrahlung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung ab.

Archivierung Adaptation

HL7-Nachricht, Aufnahme, Entlassung und Verlegung des Patienten im Patientenverwaltungssystem.

Dauerhafte Speicherung von Bildern. In einem analogen Umfeld werden Röntgenfilme produziert, die in Röntgentüten mindestens 10 Jahre in einem Archiv aufbewahrt werden müssen. In der digitalen Welt werden die klinischen Bilder digital im PACS oder einem anderen Medium gespeichert.

AEC

Artefakt

Automatic Exposure Control, reguliert die Strahlenmenge, der der Patient ausgesetzt ist und die auf den Film bzw. Detektor projiziert wird.

Bildbeeinflussungen, z. B. durch Patientenbewegung, Flussphänomene, Implantate, Rückfaltung.

Anpassung des Auges an die Lichtintensität. ADT

Arthrographie Akquisition

Verfahren zum Messen und Speichern von Bilddaten.

Röntgenkontrastdarstellung einer Gelenkhöhle durch Injektion von negativem oder positivem Kontrastmittel.

Amplimat

Auflösung

Wird für die Belichtungsautomatik verwendet. Misst die Strahlendosis, die durch den Patienten dringt und auf eine Filmkassette/Detektor projiziert wird.

Beschreibt die Detailerkennbarkeit und berechnet sich aus FOV, Matrix und Matrixreduktion. Autoshutter

Analoger Bereich

Bereich, in dem Röntgenuntersuchungen mithilfe von Filmkassetten vorgenommen werden. Das klinische Bild wird auf einem Film angezeigt und kann an einem Lichtkasten betrachtet werden. Dies wird auch konventionelle Radiographie genannt.

Elektronische Blende an der Nachverarbeitungskonsole einer digitalen Röntgenstrecke (z. B. Speicherfolienradiographie), die unbelichtete Bereiche ausblendet. Die Einblendränder müssen sichtbar bleiben. Bildempfängerdosis

Anode

In der Röntgenröhre treffen hier negative Ladungen (Elektronen) auf, am Anodenteller entsteht durch das Abbremsmanöver der Elektronen Röntgenstrahlung.

Einfalldosis am Ort des Bildempfängers. Sie charakterisiert entweder die Dosis, die zur Erzielung einer bestimmten Dichte (Schwärzung) eines Films erforderlich ist (Dosisbedarf), oder die Dosis, bei der die Automatik eine Aufnahme beendet (Abschaltdosis).

Anregung

In der Magnetresonanzbildgebung wird den Spins durch einen HF-Impuls Energie zugeführt, wodurch sie eine Auslenkung im Magnetfeld erfahren.

Bildhistogramm

Beschreibt in der digitalen Technik die Häufigkeitsverteilung der vorkommenden Pixelwerte im gesamten Bildfeld oder Teilen davon.

557 Glossar

Bit

Conformance Statement

Binary digit (= binäre Ziffer, 0 oder 1). Diese Ziffer ist die kleinste Einheit für die Verarbeitung und die Speicherung.

Schriftliches Dokument, das in standardisierter Form die Funktionen eines DICOM-Programms beschreibt.

Bolus

CR

»Schussartige« Applikation eines Kontrastmittels bei Funktionsuntersuchungen in der CT oder Angiographie.

Computed Radiography. Diese Systeme verwenden stimulierte Phosphorplatten, um die Röntgenbilder digital zu erfassen.

Brennfleck

Densitometer

Brennfleck (oder Fokus) heißt der Teil der Anode, der vom Elektronenstrahl getroffen wird und an dem Röntgenstrahlung entsteht. Wird laut DIN 6814 definiert als elektronischer Brennfleck, thermischer Brennfleck, optischer Brennfleck, optisch wirksamer Brennfleck.

Gerät zur Messung der optischen Dichte in der Röntgenfilmverarbeitung.

Bucky

Röntgensystem, das statische, radiographische Bilder liefert. Rastersysteme benutzen ein Streustrahlenraster, das Streustrahlung von der Film-Folie oder dem Detektor fernhält. Benannt nach dem Erfinder, dem deutschen Radiologen Gustav P. Bucky (1880– 1963).

Detektor

Ein Detektor wird anstelle der herkömmlichen Röntgenkassette fest im Röntgentisch eingebaut. Ein digitales Radiographiesystem enthält einen Flachdetektor anstelle eines Filmkassettenbehälters. Der Detektor konvertiert die Strahlung in ein digitales klinisches Bild. Er hat eine Bereichsgröße von 43×43 cm (17×17"), eine Auflösung von 3000×3000 Pixel, 0,143 mm Pixelabstand und 14 Bits Pixeltiefe. Dichtebestimmung

Bus-Topologie

Quantitative Auswertung der CT-Pixel (Messung in Hounsfield Einheiten, HE).

Form der Netzwerkverkabelung, bei der die einzelnen Computer über eine Hauptleitung (Bus) miteinander verbunden sind.

DICOM

Byte

1 Byte = 8 zu einem Datenpäckchen zusammengefasste Bits, Standardeinheit, um Speicherkapazitäten oder Datenmengen zu bezeichnen.

Digital Imaging and Communication in Medicine, digitale Bildgebung und Kommunikation in der Medizin. DICOM-Header

kraniokaudal/kaudokranial, Kopfwärts oder Fußwärts, Strahlenrichtung in der Röntgendiagnostik.

Vergleichbar mit dem Skribor, der die Patientendaten auf den Röntgenfilm belichtet. Der DICOMHeader enthält wesentlich mehr und strukturiertere Informationen über den Patienten, die Aufnahme (z. B. Kassettengröße), die Modalität und die Dosis.

Client

DICOM-kompatibel

Client (engl.) : Kunde. Bei einem Client-Server-Netz sind alle Arbeitsstationen (Clients) verbunden. Zusätzlich stehen ein oder mehrere Rechner (Server) zur Verfügung, die spezielle Aufgaben für die Clients übernehmen, z. B. das zentrale Speichern von Daten.

Ein DICOM-kompatibles System erfüllt Grundanforderungen gemäß DICOM mit Hinblick auf die Umsetzung der technischen Schnittstelle und die Korrektheit der übertragenen Daten. DICOM-Daten, die von einem System zum anderen gesendet werden, enthalten Datenfelder, die ausgefüllt werden müssen.

cc

558

Glossar

Digitales System

System, in dem klinische Bilder digital erzeugt, an Betrachtungsstationen (Bildschirmen) angesehen und digital in einem PACS System (oder auf DVD, CD-ROM) gespeichert werden. Die Verteilung der Bilder erfolgt über ein digitales Netzwerk oder das Internet. DIN

Das Deutsches Institut für Normung e.V. erarbeitet Normen und Standards als Dienstleistung.

weniger Röntgenstrahlung wird benötigt, um den Film zu schwärzen. Allerdings steigt die Unschärfe mit zunehmender EK. Ethernet

Spezieller Netzwerktyp für LAN-Netzwerke. Man unterscheidet 3 verschiedene Haupttypen: Thin-, Fast-, und Gigabit-Ethernet. Deren Eigenschaften unterscheiden sich in der Übertragungsgeschwindigkeit und dem Aufbau. Feldstärke

DLR

Digitale Luminiszenz-Radiographie, auch Speicherfolienradiographie. Dosisindikator

Aus dem Bildhistogramm wird ein Dosisindikator angegeben, der dem Anwender in der digitalen Radiographie eine Kontrollmöglichkeit gibt, ob die mittlere Bildempfängerdosis etwa konstant bleibt. DQE

Detective Quantum Efficiency, auch als Quantenwirkungsgrad bezeichnet. Es wird von Herstellern digitaler Bildempfänger benutzt, um die Leistungsfähigkeit eines Detektors zu beschreiben. Der ideale Röntgendetektor würde alle auftreffenden Quanten absorbieren und in ein bildwirksames Signal umwandeln. Reale Detektoren erreichen dies nur zu einem gewissen Grad, da sie die auftreffende Strahlung nicht vollständig absorbieren und auch nicht alle absorbierten Photonen vollständig zum Bildsignal beitragen.

Die Einheit der magnetischen Feldstärke ist Tesla, benannt nach Nicola Tesla (1856–1943), und beschreibt die Stärke eines magnetischen Feldes bzw. der magnetischen Flussdichte (1 Tesla = 10 000 Gauss). FLAIR

Fluid Attenuated Inversion Recovery, die Zerebrospinalflüssigkeit wird mittels einer Inversionszeit zwischen 1600–2200 ms (in Abhängigkeit von der Feldstärke) unterdrückt. Flipwinkel

Auslenkwinkel des Magnetisierungsvektors, der auch als Pulswinkel bezeichnet wird. In der MRT wird der Hochfrequenzimpuls häufig durch den erzielten Flipwinkel charakterisiert. Am gebräuchlichsten sind 90°- und 180°-Flipwinkel, dem 90°bzw. 180°-Anregungspuls entsprechend. Fokus

Auftreffpunkt der Elektronen auf der Anode (auch Brennfleck genannt).

DR

Digitale Radiographie, basierend auf der Flachdetektortechnik (Direktradiographie). Echozeit (TE)

Zeitraum zwischen (dem Zeitraum des) Anregungspuls und (dem Zentrum des) Echo(s). Empfindlichkeitsklasse

Auch SC (Speedclass) genannt. Beschreibt den Verstärkungsfaktor der Folien. Eine Universalfolie hat die EK 200 und ist unempfindlicher gegenüber Folien mit einer EK von 800. Je höher die EK desto

Gadolinium

Gadolinium (Gd) gehört zu der Gruppe der seltenen Erden und zeichnet sich durch eine große Anzahl ungepaarter Elektronen aus, wodurch die starke paramagnetische Eigenschaft begründet ist. Als Ion vorliegend, ist Gadolinium giftig. Erst durch die Bindung an DTPA (Diethyl-Triamin-5Essigsäure) zu einem Chelatkomplex wird Gadolinium sehr gut verträglich und kann als Kontrastmittel für die Kernspintomographie eingesetzt werden, da es einen T1-Zeit verkürzenden Einfluss hat.

559 Glossar

Gantry

Hub

Abtasteinheit eines CT-Geräts mit mechanisch verbundener Röntgenröhre und Detektorsystem.

Ein Hub ist ein Gerät, das dazu dient, den Datenverkehr in einem Netzwerk zu regeln. In einem Sternnetzwerk ist jeder Computer durch ein Kabel an einen Hub angeschlossen. An die Ports eines Hubs können aber auch ganze Netzwerke (oder Netzwerksegmente) angeschlossen werden.

Gateways

Gateways stellen Verbindungen zwischen Netzen her, die mit unterschiedlichen Protokollen und Adressierungen arbeiten.

IHE Generator (Röntgen)

Röntgen- oder Hochspannungsgenerator, der die Stromquelle für die Röntgenröhre darstellt. Das Gerät verfügt über 3 Hauptfunktionen: hohe Spannung (kV) erzeugen, den Röhrenstrom (mA) steuern, die Bestrahlungszeit (mS) regeln.

Integrating the Healthcare Enterprise, Zielsetzung von IHE ist, den Gebrauch von bestehenden Standards (DICOM, HL 7 und andere) zu fördern und sicherzustellen, dass sie in ihren jeweiligen Gebieten in einer koordinierten Weise benutzt werden. Implementieren

Gradienten-Echo-Technik

Eine Gradienten-Echo-Sequenz, wie z. B. die FastField-Echo-Technik, verwendet im Gegensatz zur SE-Technik keinen HF-Impuls, sondern biphasische Gradientenschaltungen zur Erzeugung des Echos. Heel-Effekt

Anodenseitiger Abfall der Dosisleistung im Strahlenkegel des Nutzstrahlenbündels (abhängig vom Anodenwinkel). HF-Impuls

Hochfrequenz (HF): der HF-Impuls ist verantwortlich für die Auslenkung der Spins in bzw. über die transversale Ebene hinaus.

Integration zusätzlicher Funktionen in vorhandene Anwendungen, auch als Bezeichnung für das Installieren weiterer Software. Indikation/Kontraindikation

Rechtfertigung für die Einleitung eines diagnostischen Verfahrens bzw. Gründe, die ein diagnostisches Verfahren ablehnen. Interoperabilität

Beschreibt die Fähigkeit von Rechnern verschiedener Hersteller, mit Hilfe unterschiedlicher Protokolle zusammen zu arbeiten. Intranet

Internes Informations- und Kommunikationsnetz, z. B. innerhalb eines Krankenhauses.

HL 7

Health-Level 7 (HL 7) ist eine Standardreihe vordefinierter logischer Formate für das Packen von Daten im Gesundheitswesen zu einer bestimmten Form von Nachrichten, die zwischen Computersystemen übermittelt werden. Wird hauptsächlich für die Kommunikation zwischen HIS/RIS und PACS verwendet.

Invasiv

Hounsfield-Einheiten (HE)

JPG

Maßeinheit zur Bestimmung der unterschiedlichen Strahlenabsorption oder Dichte (Densität) von Organen und Gewebestrukturen in der CT.

Joint Photographic Experts Group – das im Web am weitesten verbreitete Grafikformat für digitale Bilder.

Eingriff in den Körper. IP-Adresse

Internet Protokoll zur netzübergreifenden Adressierung. Die IP-Adresse eines Gerätes dient dazu, es in einem Netzwerk zu identifizieren.

560

Glossar

Kalibrierung

Laufraster

Abgleich von Messinstrumenten mit vorgegebenen Standards in regelmäßigen Abständen durch den Anwender. Beim Flachdetektor wird durch die Kalibrierung der Empfindlichkeitsabgleich der einzelnen Detektorkanäle durchgeführt.

Bewegliches Raster, das durch ein definiertes Schachtverhältnis an Bucky-Arbeitsplätzen für die Verringerung der Streustrahlung eingesetzt wird. lm

Latero-medial, z. B. die Richtung des Zentralstrahls von außen (lateral) nach medial (innen).

Kathode

Elektronenquelle in der Röntgenröhre (Wolframdrahtspirale, Glühwendel). KIS

Krankenhaus Informations System, digitale Patientenakte, in der alle medizinischen und administrativen Daten im Krankenhaus verwaltet werden. Koaxialkabel

Elektrische Leitung mit speziellem physikalischem Aufbau. Dabei verlaufen zwei Leiter ineinander, die beide voneinander elektrisch isoliert sind.

MAC-Adresse

Seriennummer einer Netzwerkkarte, auch EthernetAdresse genannt. Ein Computer kann über diese Nummer in einem Netzwerk immer eindeutig identifiziert werden. Matrix

Die Matrix bestimmt die Auflösung eines digitalen Bildes. Vorzustellen ist die Matrix als ein Raster aus Zeilen und Spalten. Jedes Quadrat dieses zweidimensionalen Rasters ist ein Pixel. MIP

Kollimator

Eine Vorrichtung, die am Ausgangsfenster der Röntgenröhre befestigt ist. Ihre Funktion besteht darin, das primäre Strahlenbündel abzufangen und größenmäßig so zu begrenzen, dass nur der Bereich des zu untersuchenden Körperteils des Patienten erfasst wird. Der Patient wird so vor unnötiger Strahlung geschützt. Kontrast

Der Kontrast ermöglicht die Gewebsdifferenzierung durch die Grauskalierung in Abhängigkeit von den eingestellten Messparametern.

Die Maximal Intensity Projektion ist ein Verfahren der Bildnachverarbeitung von zumeist 3D-Messungen. Ihr liegt die Detektion der starken Signale und deren Darstellung als Pixel zugrunde, nur die maximale Intensität wird auf die neue Bildebene projiziert. Großes Einsatzgebiet findet die MIP in der Nachverarbeitung von 3D-Angiographiedatensätzen. Durch die MIP lassen sich überlagernde Gefäße durch unterschiedliche radiale Projektionen frei beurteilen. Modalität

Synonym für ein bilderzeugendes Untersuchungsgerät.

K-Raum

Mathematisches Volumen, in das die unbearbeiteten Messdaten des MRT einfließen. Die Art der Auslesung (sog. Fourier-Transformation) und die Positionierung des Objekts im Zentrum des K-Raums bestimmt die Bildgüte. LAN

LAN bedeutet Local Area Network, also lokales Netzwerk. Ein Hardware- und Software-Computersystem, das Computer, Drucker und andere Peripheriegeräte in einem Netzwerk verbindet.

Molybdän

Molybdän findet in der Röntgendiagnostik als Targetmaterial in der Anode Verwendung. Röntgenröhren mit Molybdänanode werden wegen der niedrigeren Energie der Charakteristischen Röntgenstrahlung des Molybdäns v. a. bei der Untersuchung der Brust (Mammographie) eingesetzt.

561 Glossar

MTF

Modulation Transfer Function, auch Modulationsübertragungsfunktion (MÜF). Der Wert beschreibt die Qualtität eines Detektors hinsichtlich Detailwiedergabe und Schärfe in der Aufnahme. Oblique-Aufnahme

Schrägaufnahme.

Klassifikation ist an das britische Screeningprogramm angelehnt. Phasenkodierung

Vorgang, bei dem die Pixellokalisation entlang einer Matrixachse durch eine Serie von Anregungen (die jeweils einer TR entspricht) bestimmt wird. Jeder Schritt wird durch eine leichte Änderung der Pro tonen-Spin-Phase kodiert.

Offline-Speicherung

Daten, auf die von einem Computer nicht direkt zugegriffen werden kann (MOD, DVD, DLT, CD). Es wird eine zusätzliche Hardware benötigt, um das Speichermedium zu lesen (z. B. CD-Laufwerk).

Pitch

Online-Speicherung

Pixel

Direkt zugängliche Daten. In einem PACS z. B. sind RAID-Systeme implementiert, die den Bildaufruf im Sekundenbereich ermöglichen.

Bildelement (Matrixpunkt) eines zweidimensionalen Bildes.

In der Spiral-CT definiert als das Verhältnis des Tischvorschubs pro Röhrenumlauf zur eingestellten Schichtdicke (z. B. 7,5/5=1,5).

PNL Ortsauflösung

Die Ortsauflösung ist durch die Detailerkennbarkeit zweier benachbarter Punkte definiert und wird durch die Matrix bestimmt. PACS

Picture Archiving and Communicating System. Hier werden Bilder der Modalitäten und Befunde aus dem RIS gespeichert.

Pektoralis-Nipple-Line. Die PNL führt im rechten Winkel vom Pektoralisrand zur Mamille. Protokoll

Festlegungen für die Zusammenarbeit von Hardund Software-Produkten. Für alle Abläufe in Netzwerken gibt es Protokolle. Prozedur

Vorschrift für den Ablauf einer Funktion. PACS-Broker

Rechner, der mehrere »Sprachen« versteht und den Datenfluss zwischen RIS-Modalität und PACS organisiert. Paravasat

Entsteht durch Infusion oder Injektion von Substanzen in das die Zielgefäße umgebenden Gewebe, z. B. Kontrastmittelübertritt bei der Injektion neben das Gefäß. PGMI-Klassifikation

Beurteilungsschema für die Mammographieaufnahmen (P=perfekt, G=gut, M=mäßig, I=insuffizient). 75% der Aufnahmen müssen der Klassifikation P oder G entsprechen, 97% der Klassifikation P, G und M, und unter 3% der Klassifikation I. Die PGMI

RAID

Sammlung von unabhängigen Speicherlaufwerken, die zusammen als ein einziges Speichersystem fungieren. Sie können den Ausfall eines Laufwerks tolerieren, ohne Daten zu verlieren und unabhängig voneinander funktionieren. Rauschen

In der Physik bestimmte Gruppe von Störsignalen unterschiedlichen Ursprungs, z. B. Spulenwahl im MRT: eine große Spule sieht mehr als eine kleine, daher auch mehr Rauschen im Sinne von Hintergrundsignal. Mit der Zunahme der Auflösung nimmt auch das Rauschen zu, dem mit Spulenwahl und Parameteranpassung entegen gewirkt werden kann.

562

Glossar

Rechtfertigende Indikation

Röntgenstrahlen dürfen am Menschen nur angewendet werden, wenn ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz die rechtfertigende Indikation gestellt hat (RÖV). Diese Regelung soll unnötige Röntgenuntersuchungen vermeiden und andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder geringerer Strahlenexposition für den Patienten verbunden sind, bei der Abwägung berücksichtigen.

einzelnen Stufen dient, werden Empfindlichkeitsindex, Kontrastindex und der Grundschleier ermittelt. Server

Zentraler Rechner in einem Netzwerk, der den Arbeitsstationen (Clients) Daten, Speicher und Ressourcen zur Verfügung stellt. Signalnormierung

Rückkehr der Spins in den Ausgangszustand entlang des Magnetfelds B0 mit gleichzeitiger Dephasierung.

Automatische Optimierung der wiedergegebenen Bildhelligkeit bzw. der Filmdichte, unabhängig vom aktuell verwendeten Dosisniveau. Bei digitalen Systemen besteht kein Zusammenhang zwischen Bildempfängerdosis und Filmschwärzung.

Repetitionszeit (TR)

Spin, Kernspin

Zeitraum zwischen aufeinander folgenden Anregungspulsen derselben Schicht.

Rotation von (zur Bildgebung genutzten) Atomkernen (überwiegend Protonen) kreiselförmig um ihre Achse.

Relaxation

Retrograd

Rückwärtsgerichtet. RIS

Radiologisches Informations System zur Unterstützung der gesamten Organisation einer radiologischen Abteilung.

Spiral-CT

Computertomograph mit kontinuierlicher Röhrenrotation. Der Patient wird mit konstanter Geschwindigkeit entlangt seiner Längsachse durch die Strahlenebene bewegt. Stehraster

Router

Ein Router hat die Funktion, 2 räumlich getrennte Netzwerke zu verbinden. Hierbei werden sowohl die MAC-Adressen als auch die IP-Adressen ausgewertet.

Fokussiertes Raster oder Parallelraster, das zur Vermeidung von Streustrahlung, z. B. bei Bettaufnahmen angewendet wird. TE

siehe Echozeit. Schachtverhältnis

Wirksamkeit eines Rasters. Das Schachtverhältnis errechnet sich aus dem Verhältnis der Absorberlamellenhöhe zur Dicke des Schachtmediums.

TR

siehe Repetitionszeit. TIFF

Screening

Reihenuntersuchung (z. B. Mammographie-Screening).

Tagget Image File Format, Dateiformat zur Speicherung von Bilddaten. UID

Sensitometer

Durch das Sensitometer wird ein Stufenkeil auf einen Röntgenfilm aufbelichtet, Mittels des Densitometers, das der Messung der optischen Dichte der

Der Unique Identifier dient der eindeutigen Identifizierung eines Dokumentes oder Informationsobjektes (z. B. im PACS).

563 Glossar

Wehnelt-Zylinder

Zielaufnahme

Eine die Glühkathode umgebende, negativ geladene Elektrode mit Kathodenpotenzial, deren angelegte Spannung zur Fokussierung der von der Kathode emittierten Elektronen führt.

Wird meist in der Durchleuchtung angewandt, um zu einem günstigen Zeitpunkt einen befundrelevanten Bildausschnitt zu bekommen. Zoom

Zentralstrahl

Strahl, der vom Mittelpunkt des Fokus ausgeht und durch die Mitte des Strahlenaustrittsfensters senkrecht zur Röhrenachse verläuft.

Eine aus den Bildrohdaten berechnete Bildvergrößerung, die im Gegensatz zur einfachen Lupentechnik eine bessere räumliche Auflösung aufweist.

Anhang: Empfehlungen zur Prophylaxe und Behandlung von Kontrastmittelzwischenfällen*

* Aus der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Klinikums Stuttgart, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen. Ergänzend aus dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Helios Klinikum Emil von Behring, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin.

. Tab. 1. Patientenerfassung zur medikamentösen Prophylaxe, Risikogruppen bzw. -faktoren Risikogruppen A

4 Kinder

B

4 Schilddrüsenerkrankungen 4 Knotenstruma 4 Hyperthyreose

C

4 4 4 4

D

4 Alter über 65 Jahre 4 Kardiopulmonale Erkrankungen 4 Hepatische Insuffizienz

E

4 Dekompensierte Herz-Lungen-Erkrankungen

F

4 Erhöhte Plasmahistaminspiegel (Lungenerkrankungen, Nahrungsmittelallergien, Zustand nach Bluttransfusion etc.)

G

4 Allergieanamnese, Heuschnupfen, Asthma 4 Leichte Unverträglichkeitsreaktion bei früherer i.v.-/i.a.-Kontrastmittel-(KM-)Gabe (oder 2. KM-Gabe innerhalb der letzten 3 Monate)

Nierenfunktionsstörungen Diabetes mellitus Schwere Form des Hypertonus Paraproteinämien (M. Waldenström, Plasmozytom)

Hochrisikogruppe H

Bekannter schwerer KM-Zwischenfall

. Tab. 2. Prophylaktische Maßnahmen für die einzelnen Risikogruppen Gruppe A

4 Obligat: nichtionische KM möglichst gering dosieren

Gruppe B

4 Falls die Untersuchung nicht aufschiebbar ist, ist der TSH-Wert maßgeblich: bei TSH-basal-Werten ≥ 0,3 U/ml kann eine KM-Applikation durchgeführt werden 4 Wenn keine Schilddrüsendiagnostik vor KM-Gabe möglich: 1 Monovette Blut für In-vitro-Werte abnehmen 4 Bei TSH-basal-Werten von 0,1–0,3 U/ml bzw. dringendem Verdacht auf Autonomie: – 2–10 h vor der Untersuchung 25 Trpf. Irenat£ – danach 3 Tage 3-mal 25 Trpf. Irenat£ tägl. und weitere 2 Tage 3mal 15 Trpf. Irenat£ tägl. 4 Bei TSH-basal Werten < 0,1 U/ml bzw. klinisch vermuteter Überfunktion: – 2–10 h vor der Untersuchung 50 Trpf. Irenat£ und 20 mg Thiamazol – danach 10 Tage 3-mal 25 Trpf. Irenat£ tägl., zusätzlich 20 mg Thiamazol tägl. unter klinischer und Laborwerte-Kontrolle 4 Bei manifester Hyperthyreose oder Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom Jod-KM-Applikation nur bei vitaler Indikation, ggf. Rücksprache mit dem Endokrinologen.

Gruppe C

4 Ausreichende Hydrierung, nichtionisches KM 4 Kreatininwert > 1,5 mg/dl: 1 200 mg ACC i.v. unmittelbar vor KM-Applikation; Hydrierung mit 1 ml/kg Körpergewicht pro Stunde mit 0,9% NaCl oder Jonosteril£ über 12 h; zusätzlich 2-mal tägl. 1 200 mg ACC oral über 48 h nach KM-Gabe

Gruppen D, F, G

4 4 4 4

Gruppe E

4 KM-Gabe kontraindiziert! 4 Wenn unumgänglich: – Obligat: nichtionische KM, zusätzlich H1- und H2-Rezeptorantagonisten und i.v.-Steroide

Gruppe H

4 Wenn unumgänglich: – Obligat: nichtionische KM – Obligat: H1- und H2-Rezeptorantagonisten und i.v.-Steroide

Bei vorangegangener KM-Nebenwirkung: Präparatewechsel Nichtionische KM bevorzugen Empfehlung: H1- und H2-Rezeptorantagonisten Wenn ionische KM oder i.v.-Cholegraphika: – Obligat: H1- und H2-Rezeptorantagonisten und orale Steroide

. Tab. 3. Medikamentöse Prophylaxe H1-/H2-Rezeptorantagonisten Körpergewicht

H1-Antagonist Dimetinden

H2-Antagonist Ranitidin

>70 kg

8 mg i.v.

100 mg i.v.

50–70 kg

6 mg i.v.

75 mg i.v.

Erwachsene < 50 kg

4 mg i.v.

50 mg i.v.

Kinder < 40 kg bei strenger Indikation

2 mg i.v.

25 mg i.v.

Applikationsform: 4 i.v.-Injektionsdauer der Substanzen getrennt: Dimetinden mind. 2 min/Amp., Ranitidin langsame Injektion oder 4 Kurzinfusion beider Substanzen in 50 ml 0,9%iger NaCl in 5 min 4 KM-Gabe nach 15–20 min beginnen! 4 Sedierungseffekt des H1-Rezeptorblockers beachten! 4 bei bekannter Linksherzinsuffizienz nach KM-Gabe engmaschige Überwachung über mindestens 12 h i.v.-Steroide 4 z. B. Dexamethason 40 mg oder Prednisolon 200–500 mg 15 min vor KM-Gabe Orale Steroide 4 24 h bzw. 18 h vor Untersuchungsbeginn je 50 mg Prednisolon p.o. 4 2 h vor der Untersuchung nochmals 50 mg Prednisolon p.o.

. Tab. 4. Prophylaktische Maßnahmen Allgemeines und KM-Gabe

4 Beruhigende Patientenführung 4 Orale Flüssigkeitsaufnahme im Allgemeinen bis 4 h vor Untersuchung erlaubt 4 KM-Gabe – Nach gezielter Anamnese und Aufklärung – Nach gesichertem venösem Zugang (z. B. durch Verweilkanüle) – Am liegenden Patienten; bei anderer Technik muss Flachlagerung jederzeit möglich sein 4 Parenterale Flüssigkeitszufuhr über Verweilkanüle nach KM-Gabe bei exsikkierten Patienten, Diabetes mellitus etc.

Bereitstellung von Notfallmedikamenten

4 Suprarenin£ (Adrenalin 1:1 000) 1 ml (1 mg) mit 9 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnen 4 Physiologische Kochsalzlösung (10-ml-Ampullen) 4 Glukokortikoide, z. B. – Dexamethason 40–100 mg, – Prednisolon 200–500 mg 4 H1- und H2-Antagonisten 4 Atropin 0,5-mg-Ampullen 4 Midazolam 5mg Ampullen 4 i.v.-Narkotika 4 Kristalloide Lösungen 4 Kolloidale Volumenersatzmittel

Notfallausrüstung

4 4 4 4

Telefon-Nr. nächste Klinik: Telefon-Nr. Notarztwagen: Telefon-Nr. Anästhesiedienst/ Reanimationsteam:

i.v.-Verweilkanülen Beatmungsbeutel (selbstblähend) mit Masken Oro- und Nasopharyngealtuben Sauerstoffinsufflationsgerät mit Absaugeinrichtung und Anschluss für Beatmungsbeutel 4 Intubationsbesteck mit Orotrachealtuben, Blockungsspritze und Klemme 4 Druckinfusionsmanschetten für Plastikinfusionsflaschen 4 EKG-Monitor

. Tab. 5. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeitsreaktionen

Leichte Unverträglichkeitsreaktionen (Allgemeinreaktionen, oft in Kombination mit Haut- und Schleimhautreaktionen)

Schwere Allgemeinreaktionen, anaphylaktischer Schock (Eintritt oft ohne Vorzeichen)

Kreislaufstillstand

Symptomatik

Unruhe, Übelkeit, Brechreiz, Hustenreiz, Niesen, Hitzegefühl, Rötung und Schwellung der Haut und Schleimhäute, Juckreiz, Lidödem und Quaddelbildung

Häufig Angstgefühl, Schweißausbruch, generalisiertes Exanthem, Blässe, Schüttelfrost, Kreuzschmerzen, Dyspnoe, spastische Atmung, Bronchospasmus, Asthmaanfall, Glottisödem, Tachykardie, Blutdruckabfall, Bewusstlosigkeit, zentral ausgelöste Krämpfe

Zentrale Pulse nicht tastbar (Differenzialdiagnose von Asystolie und Kammerflimmern durch EKG)

Therapie

Kontrastmittelgabe sofort beenden!!! 4 Fortlaufende Kontrolle von Blutdruck und EKG 4 Sauerstoffgabe (4–6 l/min) 4 Bei Haut- u. Schleimhautbeteiligung: Notfallmedikation*

Je nach Symptomatik, aber: 4 Atemwege freimachen und freihalten, Sauerstoffgabe, ggf. Beatmung (Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase, Maskenbeatmung, Intubation) 4 Schockbekämpfung: Volumensubstitution 4 Notfallmedikation und -therapie*

* Notfallmedikation und -therapie gemäß Standardliteratur und evidenzbasierter Medizin

4 Externe Herzdruckmassage und künstliche Beatmung (Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase, Maskenbeatmung, Intubation) 4 Bei Kammerflimmern: Defibrillation 4 Notfallmedikation und -therapie* 4 Intensivüberwachung

569

A

Sachverzeichnis A Abbildungsgüte 252 Abduktion 58 Abel-Smith-Einstellung 247 Abnahmeprüfung 18, 19 Absorption 19, 21, 29 Abstandsquadratgesetz 15, 22, 23, 40, 556 Acetabulum, 7 Hüftpfanne Achillessehne 350 Acromion, 7 Schulterhöhe Adaptation 19, 556 Adduktion 58 ADT 556 AEC (automatic exposure control) 556 Akquisition 556 Akromioklavikulargelenk, 7 Schultereckgelenk Akromion 128 Ala major, 7 Keilbeinflügel, großer Alignment-Aufnahme, Unterschenkel-Sprunggelenk 341 Altschul-Uffenorde-Aufnahme 156 Alveolen, 7 Zahnfächer Amboss (Incus) 177, 178 Amplimat 556 Angiographie 442 – alternative Untersuchungsmethoden 446 – Aorta thoracalis, Aortenbogen, supraaortale Äste (Halsgefäße) 452 – Aortenbogen 452 – Arbeitsplatz und Techniken 447 – Arteriographie, 7 dort – Aufklärung des Patienten 447 – Aufnahmetechnik (allgemeine Kriterien) 447 – digitale Subtraktionsangiographie (DSA) 445 – – arterielle 446

– – venöse 446 – Durchführung von i.a.-Katheterangiographien 449 – Embolisation 475 – Feinnadelangiographie 464 – Instrumentarium 448 – Katheterformen 450 – Komplikationen 445 – Kontraindikationen 445 – Koronarangiographie 456 – – Selektivkatheter 450 – Lymphangiographie, 7 dort – medikamentöse Thrombolyse 473 – Pharmakoangiographie 467 – Phlebographie, 7 dort – Röntgenkontrastmittel 449 – Seldinger-Technik 445 – selektive 445 – – der hirnversorgenden Gefäße (A. carotis interna, A. vertebralis) 454 – supraaortale Äste (Halsgefäße) 452 – Übersichtsangiographie 445 – Vorbereitung des Patienten 447 Angioplastie – Beckenarterien, Extremitätenarterien 471 – Mesenterialarterien 470 – Nahtverschluss 472 – Nierenarterien 469 – perkutane transluminale (PTA) 467 – supraaortale Gefäße, Karotisgabel 467 Angulus 383 – mandibulae, 7 Kieferwinkel – venosus 475 – – sinister 483 Anode 556 Anodenwinkel 252 Anregung 556

Anteflexion 227 Antikoagulation 467 Anus 393 – praeter, 7 Darmausgang, künstlicher Aorta 364 – abdominalis 444 – Arcus aortae 444 – ascendens 444 Aortenklappe 443 Apex – partis petrosae, 7 Felsenbeinspitze (Pyramidenspitze) – radicis dentis, 7 Zahnwurzelspitze Apophyse 58 Appendix vermiformis, 7 Wurmfortsatz Application Entity 556 Äquivalentdosis 14 Archiv, elektronisches (PACS) 3, 52, 55 Archivierung 556 – digitale 18, 52 – konventionelle 52 – PACS 3, 52, 55 Arcus – anterior, 7 Atlasbogen, vorderer – costarum, 7 Rippenbogen – vertebralis, 7 Wirbelbogen Artefakt 556 Arterien – A. axillaris 444 – A. brachialis 444 – A. carotis communis 444 – A. femoralis 444 – – superficialis 444 – A. femoris profunda 444 – A. iliaca – – externa 444 – – interna 444 – A. mesenterica – – inferior 444 – – superior 444

570

Sachverzeichnis

Arterien – A. renalis 444 – A. subclavia 444 – A. vertebralis 444 – Aa. iliacae communes 444 Arteriographie – Aorta thoracalis 452 – Aortenbogen 452 – Becken- und Beinarterien 462 – direkte (Feinnadelangiographie) 445 – indirekte (Katheterangiographie) 445 – Koronarangiographie 456 – obere Extremität (inkl. Shuntdarstellung) 464 – Pulmonalarteriographie 466 – selektive – – der hirnversorgenden Gefäße (A. carotis interna, A. vertebralis) 454 – – Nierenarteriographie 460 – supraaortale Äste (Halsgefäße) 452 – Übersichtsaortographie 451 – Viszeralarterien (Eingeweidearterien) 458 Arthro-CT 424 Arthrographie 421, 556 – Bursographie 429 – der kleinen Gelenke 429 – Ellenbogengelenk 424 – Handgelenk 425 – Hüftgelenk 425 – Kniegelenk 426 – – alternative Untersuchungsmethoden 427 – mit Röntgenkontrastmittel 421 – oberes Sprunggelenk 428 – – alternative Untersuchungsmethoden 429 – Schultergelenk 422–424 – – alternative Untersuchungsmethoden 424 – Untersuchungsmethoden 421 Articulatio – capitis 143 – costotransversaria 143

– femoropatellaris 297 – meniscofemoralis medialis/ lateralis 297 – meniscotibialis medialis/lateralis 297 – sacroiliaca, 7 Kreuzbein-Darmbein-Gelenk – subtalaris, 7 Sprunggelenk, unteres – talocalcaneonaviculare 327 – talocruralis, 7 Sprunggelenk, oberes – temporomandibularis, 7 Kiefergelenk Ärztliche Stelle 18 Aspirationspneumonie 377 Atlantookzipitalgelenk 222 Atlas, 7 Halswirbel, erster Atlasbogen, vorderer (Arcus anterior) 222 AUDI (aggressive use of diagnostic imaging) 528 Auflösung 556 Aufzeichnungspflicht 17 Auge, Fremdkörperlokalisation – Aufnahme – – nach Comberg 192, 193 – – skelettfreie des vorderen Augenabschnitts nach Vogt 192 Augenhöhle (Orbita) 148, 149, 190 Auge-Ohr-Linie (orbitameatale Linie) 148, 149 Ausbildung 2 Außenknöchel (Malleolus lateralis) 297, 327 Autoshutter 556 Axis, 7 2. Halswirbel

B Backenzähne – hintere (Molaren) 148, 197 – vordere (Prämolaren) 148 Ballondilatation 446

Bariumsulfat 384, 546 Basis cranii, 7 Schädelbasis Bauchaortenaneurysma 470 Bauchfell (Peritoneum) 377 – der Bauchwand (Peritoneum parietale) 377 – der Organe (Peritoneum viscerale) 377 – parietale, 7 Bauchfell der Bauchwand – viscerale, 7 Bauchfell der Organe Bauchfellentzündung (Peritonitis) 394 Bauchraum (Abdomen) 377 – Anatomie 377 – Aufnahme – – in Linksseitenlage, horizontaler Strahlengang 380 – – in Rückenlage, vertikaler Strahlengang 378 – – Übersicht im Stehen, dorsoventral 381 Bauchspeicheldrüse (Pancreas) 377 Bauhin-Klappe 393 B-Bild 531 Becken – Anatomie 261, 262, 264 – Aufnahme – – axial, im Sitzen, nach Martius 269 – – Beckenübersicht bei Säugling und Kleinkind 293 – – Einblickaufnahmen nach Pennal I (Outlet-Aufnahme) 265 – – Einblickaufnahmen nach Pennal II (Inlet-Aufnahme) 265 – – Funktionsaufnahmen – – – nach Lorenz 294 – – – nach von Rosen 294 – – im Stehen 268 – – in Bauchlage 273 – – nach Ferguson 265 – – seitlich nach Guttmann, zur Bestimmung der Conjugata vera 272

571 Sachverzeichnis

– – Symphyse – – – axial 270 – – – dorsoventral 273 – – ventrodorsal, im Liegen 262 – Hilgenreiner-Winkel 295 – Ombrédanne-Senkrechte 295 – Shenton-Ménard-Linie 295 Beinlängenbestimmung (Orthoradiographie) 339–341 Belichtung 31, 32 Belichtungsautomatik 34 Belichtungspunkt 24 Belichtungspunktesystem 39 Belichtungsumfang 47 Bereich, analoger 556 Bildbetrachtung 53 Bildempfänger, digitaler 46 – Bilddarstellung 51 – Bildverarbeitungssoftware 51 Bildempfängerdosis 556 Bildentstehung 37 – analoge 37 – digitale 44 – – Bildaufnahme 45 – – Bildhistogramm 46 – – Bildverarbeitung 45 – – Bildwiedergabe 45 – – Binär-/Dualsystem 44 – – Dosisindikator 46 – – Signalnormierung 46 Bildgüte 18 Bildhistogramm 556 Bildmatrix 45 Bildqualität 28 Bildverarbeitung 37, 44 Bildwiedergabefaktoren 42 Bit 557 Bizepsrinne (Sulcus bicipitalis) 109, 110 Blinddarm (Coecum) 377, 393 Blutkreislauf 443 Bogengänge, knöcherne (Canales semicirculares) 177 Bolus 557 Boxerstellung 229 Brennfleck 28, 34, 557 – Nennwerte 28

Brodén-Spezialaufnahmen des hinteren unteren Sprunggelenks 333 Brust (Mamma) – Anatomie 408 – digitale Mammographie 419 – Magnetresonanztomographie 420 – Mammapunktion 418 – Mammasonographie 418 – Mammographie, 7 dort – Mammographie-Screening 420 – – European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening 420 – mammographisch-stereotaktische Lokalisation und Punktion 418 – Untersuchungsmethoden 408 Brustbein (Sternum) 128, 130, 139–141, 143 – Aufnahme – – dorsoventral 139 – – seitlich 140 Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk (Sternoklavikulargelenk) 109, 128, 130, 143 – Aufnahme, dorsoventral 142 Brustkorb (Thorax) – Anatomie 143, 364, 367 – Aufnahme – – Babix-Cellon-Hüllen 370 – – bei Säuglingen und Kleinkindern 370 – – Expirationsaufnahme 367 – – im Liegen (Bettaufnahme, Stationslunge, Intensivthorax) 373 – – im Sitzen 367 – – in Seitenlage, horizontaler Strahlengang 371 – – Lungenspitzen, a.-p., Lordoseaufnahme nach Castellani 371 – – p.-a., im Stehen, Herz-LungenAufnahme 365 – – rechts anliegende 369

A–C

– – Röntgendurchleuchtung und Zielaufnahmen 367 – – seitlich, im Stehen 368 Brustwirbelkörper (BWK) 217, 231 Brustwirbelsäule (BWS) 143 – Anatomie 231 – Aufnahme – – Beuge- oder BendingAufnahme 239 – – Hals-BrustwirbelsäulenÜbergang (zervikothorakaler Übergang), schräg, Fechterstellung 235 – – Hals-BrustwirbelsäulenÜbergang (zervikothorakaler Übergang), seitlich 231 – – – bei hängenden Schultern 233 – – – im Liegen 234 – – Mittellinientomogramm 242 – – orthopädische Fragestellungen 239 – – Schrägaufnahme 242 – – – 45° (Kostotransversalgelenke) 243 – – – 75° (Zwischenwirbelgelenke) 244 – – seitlich 240 – – thorakolumbaler Übergang, seitlich 242 – – ventrodorsal, im Liegen oder Stehen 237 Bucky 557 Bulbus duodeni 383 Bursographie 429 Bus-Topologie 557 BWK, 7 Brustwirbelkörper Byte 557

C Calcaneus, 7 Fersenbein Caldwell-Aufnahme 151 Canales semicirculares, 7 Bogengänge, knöcherne

572

Sachverzeichnis

Canalis – caroticus 178 – facialis 178 – opticus, 7 Sehnervenkanal – sacralis 258 – semicircularis – – anterior 178 – – lateralis 178 – – posterior 178 – vertebralis, 7 Wirbelkanal Caninus, 7 Eckzahn Capitulum, 7 Köpfchen Caput 58 – femoris, 7 Hüftkopf – mandibulae, 7 Kieferköpfchen – mandibularis 185 – radii (Köpfchen) 94 Cardia, 7 Mageneingang Carpus, 7 Handwurzel Cartilago costalis, 7 Rippenknorpel Cauda equina (Pferdeschwanz) 487 Cellulae – ethmoidales, 7 Siebbeinzellen – mastoideae, 7 Mastoidzellen Cerebrum, 7 Gehirn Chamberlain-Linie 149 Cholangiographie, perkutane transhepatische (PTC) 492 – – Drainage (PTCD) 492 Chopart-Gelenk 327 Clavicula, 7 Schlüsselbein Clementschisch-Aufnahme 195 Client 557 Cochlea, 7 Schnecke, knöcherne Coecum, 7 Blinddarm Collum – anatomicum 109, 110 – chirurgicum 110 – dentis, 7 Zahnhals – femoris, 7 Schenkelhals Colon – ascendens 393 – descendens 377, 393 – sigmoideum 377, 393 – transversum 377, 393 Comberg-Aufnahme 192 Computertomographie (CT) 502

– alternative Untersuchungsmethoden 508 – Auswerteeinheit 505 – Besonderheiten bei Kindern 509 – Bildqualität 503 – Bildstörungen (Artefakte) 504 – Bolus-Tracking 508, 509 – care bolus 509 – Delay 508 – Dichte (Densität) 504 – Dokumentation 507, 508 – Dosisminimierungssoftware 503 – dreidimensionale volumenbasierte Darstellungen (volume rendering technique, VRT) 506 – Durchführung der Untersuchung 505 – Enhancement 507 – Fanbeam 502 – Fenstertechnik 504 – Flow-Peak-Bestimmung 509 – Gantry 502 – – Kippung 503 – Histogramme (Verteilungskurven) 506 – Hounsfield-Einheiten (HE) 504 – IEC-Norm 503 – Inkrement 502 – intravenöse Kontrastmittelanwendung 507 – kanthomeatale Ebene 506 – Kernel-Werte 504 – Kollimation 503 – Kontrastauflösung 504 – maximal intensity projection (MIP) 507 – Mehrzeilenspiralsystem 502 – minimal intensity projection (mIP) 507 – multiplanare Rekonstruktionen (MPR) 506 – Nachteile 504 – Nachverarbeitung (Postprocessing) 503, 506 – Niedrigdosisuntersuchung 508 – Pitchfaktor 503

– Radiologisches Informationssystem (RIS) 507 – Sandwich-Doppeldetektorensysteme 503 – Schichtdicke 502 – Seitenbezeichnung 506 – Signal-Rausch-Verhältnis 503 – Smart prep 509 – Spiral-CT 502 – Strahlenbelastung 508 – Streustrahlung 508 – Tischvorschub 502 – Untersuchung – – Abdomen, Standard 521 – – Extremitäten und Gelenke 526 – – Ganzkörper-CT, Polytrauma (AUDI) 528 – – Hals, Weichteile 514 – – HWS, BWS, LWS, Sakrum, knöchernes Becken 523 – – Schädel (CCT) – – – bei Kindern, Standard 513 – – – Erwachsener, Standard 510 – – – Erwachsener, Trauma/ Gesichtsschädel 511 – – Thorax – – – Angio-CT (Aorta, Pulmonalarterien) 518 – – – High Resolution (HR) 520 – – – Standard 516 – vessel analysis 507 – virtuelle Kameraflüge 507 – Vorbereitung des Patienten 509 Concha nasalis inferior, 7 Nasenmuschel, untere Condylus – femoris – – lateralis/fibularis, 7 Gelenkrolle, äußere 296 – – medialis/tibialis, 7 Gelenkrolle, innere – humeri, 7 Oberarmknochen – occipitalis, 7 Hinterhaupt – radialis 97, 107 – ulnaris 97, 107 Conformance Statement 557 Conjugata vera 272

573 Sachverzeichnis

Cooper-Ligament 408 Corona dentis, 7 Zahnkrone Corpus – costae, 7 Körper – mandibulae 148 – sterni 128 – vertebra, 7 Wirbelkörper, niedrigzylindrischer Costae sternales 143 CR (computed radiography) 557 Crista occipitalis interna 172

D Dakryozystographie 438 Darmausgang, künstlicher (Anus praeter) 399 Darmbeinschaufel (Os ilium) 262, 278 Darmbeinstachel – oberer (Spina iliaca anterior superior) 262, 278 – unterer (Spina iliaca anterior inferior) 262 Darmperforation 394 Darmverschluss (Ileus) 378 Daumen 64 – Anatomie 70 – Aufnahmen – – Daumengrundgelenk, Stressaufnahme 75 – – Daumensattelgelenk, Stressaufnahme 76 – – dorsopalmar 70, 71 – – palmodorsal 71 – – seitlich 74 Daumengrundgelenk (Metakarpophalangealgelenk I) 63, 70, 72 Daumensattelgelenk (Karpometakarpalgelenk) 63, 70, 72, 76 Defäkographie (Evakuationsproktographie) 400 Defokussierung 36 Dens (Zahn), 7 auch Zahn/Zähne – axis, 7 Zahnfortsatz – permanens, 7 Zahn, bleibender

Densitometer 19, 557 Dental-Strahlenschutzschürze 212 Dentalzahnfilmhalter 202 Dentes (Zähne), 7 Zahn/Zähne – decidui, 7 Milchzähne – molares, 7 Mahlzähne Detailkontrast 35 Detektor 557 Deutsche Horizintale (APL = anthropological line) 148, 149 Dezentrierung 36 Diaphragma, 7 Zwerchfell Diaphyse 58 Diastole 442 Dichtebestimmung 557 Dickdarm (Kolon, Intestinum crassum) 392 – alternative Untersuchungsmethoden – – Koloskopie 399 – – Rektoskopie 399 – – Sigmoideoskopie 399 – Anatomie 393 – Aufnahme – – Anus praeter (künstlicher Darmausgang) 399 – – Defäkographie (Evakuationsproktographie) 400 – – Doppelkontrastmethode 394 – – Pubococcygeallinie 402 – – wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel 398 DICOM 19, 557 – Header 557 – kompatibles System 557 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) 445 DIN 558 Discus articularis 185 DLR (digitale Luminiszenz-Radiographie) 558 Dominante 34 Dopplersonographie 531 Dorsalwirbel 231 Dosisindikator 558 DQE (detective quantum efficiency) 558

C–E

DR (digitale Radiographie) 558 Dreieckbein (Os triquetrum) 64, 81 Drosselgrube (Jugulum) 128 Ductus – choledochus, 7 Gallengang – lactiferi, 7 Milchgang – thoracicus 483 Dünndarmperforation 390 Duodenum, 7 Zwölffingerdarm Duplexsonographie 531 – farbkodierte 471 Dura mater spinalis, 7 Rückenmarkhaut Durchleuchtungsgerät mit Bildverstärkerfernsehkette 375 Dysphagie, 7 Schluckstörung

E Echogenität 530 Echokardiographie 532 Echozeit 558 Eckzahn (Caninus) 148 Einblendung 17, 35 EKG-Triggerung 456 Elle (Ulna) 64, 94, 97, 99 – Griffelfortsatz (Processus styloides ulnae) 81 Ellenbogengelenk 94, 97–105, 107 – Anatomie 97 – Aufnahmen – – axial – – – Olekranonaufnahme 101 – – – Sulcus-ulnaris-Aufnahme 102 – – Kronenfortsatz der Ulna (Processus coronoideus ulnae) 105 – – seitlich 99 – – ventrodorsal 97 Embolisation 475 Empfindlichkeitsklassen 38, 558 Endphalanx 356 Epicondylus – radialis 94, 97 – ulnaris 94, 97

574

Sachverzeichnis

Epiphyse 58 Epiphysenfuge, 7 Wachstumsfuge Epistropheus, 7 Halswirbel, zweiter Erbsenbein (Os pisiforme) 64, 91 Ethernet 558

F Fabella 297 Fanbeam 502 Fechterstellung 229, 235 Feldstärke 558 Felsenbein 172 Felsenbein (Pars petrosa, Pyramis) 148, 149, 177, 185 – Anatomie 188 – Aufnahme – – Chaussé-II 188 – – Chaussé-III 187 – – Chaussé-IV 188 – – Darstellung des Warzenfortsatzes – – – in Stenvers-Projektion 180 – – – nach Sonnenkalb 180 – – – nach Wullstein 180 – – Funktionsaufnahmen der Kiefergelenke 187 – – nach Altschul-Uffenorde 189 – – nach Mayer 182 – – nach Schüller 185 – – nach Stenvers 177 – – Runström-I 186 – – Runström-II 187 Felsenbeinpyramide 177 Felsenbeinspitze (Apex partis petrosae) 177, 178 Femurdiaphyse, 7 Oberschenkelschaft Fersenbein (Calcaneus) 327, 328 – Aufnahme – – axial – – – im Liegen 351 – – – im Stehen 350 – – seitlich 349 Fibula, 7 Wadenbein Filmbearbeitung 44

Filmdosimeter 14 Filmentwicklung 43 – Entwickler 43 – Fixierbad 43 – Schlusswässerung 44 – Trocknung 44 – Zwischenwässerung 43 Film-Folien-System 47 Finger – Aufnahmen – – Finger II – – – dorsopalmar 77, 78 – – – seitlich/ulnoradial 79, 80 – – Finger III, IV, V – – – dorsopalmar 77. 78 – – – seitlich, radioulnar 79, 80 Fingerendglied (Phalanx distalis) 63, 70, 72 Fingergrundglied (Phalanx proximalis) 63, 70, 72 Fissura orbitalis – inferior 152 – superior 152 Fistulographie (Fisteldarstellung mit Röntgenkontrastmittel) 438 Fixierungshilfen 10 Flachdetektor 50 Flachdetektorradiographie, digitale 49 FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) 558 Flexura duodenojejunalis 377, 383 Flipwinkel 558 Fokus 558 Fokussierung 36 Folie 34, 38, 40 – Ausgleichs- und Verlaufsfolie 38 – fein- und feinstzeichnende 38 – Folienfehler 39 – hoch- und höchstverstärkende 38 – Pflege 39 – Universalfolie 38 Foramen – infraorbitale 152 – intervertebralia, 7 Wirbellöcher – jugulare 172 – lacerum 172

– magnum 172 – mandibulae 197 – mentale (Nervenaustrittsloch) 148, 149, 152 – obturatorium (»verstopftes Loch«) 262 – occipitale magnum 148 – opticum, 7 Sehnervenloch – ovale 148, 172 – rotundum 148, 172 – spinosum 148, 172 – transversarium 217 – zygomaticofaciale 152 Fossa – cranii – – anterior, 7 Schädelgrube, vordere – – media, 7 Schädelgrube, mittlere – – posterior, 7 Schädelgrube, hintere – glenoidalis, 7 Schulterpfanne – mandibularis 185 – olecrani 94 Fourier-Transformation 534 Freiheitsstrafe 3 Fremdkörper 375, 376 Fremdkörperlokalisation im Auge 192 – Aufnahme – – nach Comberg 192 – – skelettfreie des vorderen Augenabschnitts nach Vogt 192 Frik-Aufnahme, Tunnelaufnahme (Kniegelenk) 310 Fundus/Fornix des Magens 383 Fuß und Sprunggelenk – Anatomie 326–328 – Aufnahme – – Fersenbein (Calcaneus) – – – axial, im Liegen 351 – – – axial, im Stehen 350 – – – seitlich 349 – – Fuß – – – Chopart-Gelenk 356 – – – dorsoplantar, bei Säugling und Kleinkind 347

575 Sachverzeichnis

– – – Ganzaufnahme (Doppelaufnahme), dorsoplantar, im Stehen 342 – – – Lisfranc-Gelenk 356 – – – schräg, lateromedial 355 – – – seitlich im Stehen (Einbeinstand) 345 – – – seitlich, bei Säugling und Kleinkind 348 – – – seitlich, im Liegen 344 – – hinteres unteres Sprunggelenk, Spezialaufnahmen, nach Brodén 333 – – Mittel- und Vorfuß – – – dorsoplantar 352 – – – plantodorsal 354 – – oberes Sprunggelenk (OSG) – – – schräg, zur Darstellung des Außenknöchels 335 – – – seitlich 330 – – – Stressaufnahme, seitlich 338 – – – Stressaufnahme, ventrodorsal 337 – – – ventrodorsal 328 – – Sprunggelenk – – – Aufnahme in Außenrotation 334 – – – schräg, in Außen- und Innenrotation 331 – – Unterschenkel-Sprunggelenk, im Stehen, von hinten, Alignment-Aufnahme 341 – – Zehen, 7 dort

G Gadolinium 558 Galaktographie 417 Gallenblase 377 Gallenblase und Gallenwege 377 – Anatomie 402, 403 – Untersuchungsmethoden 402 – – endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) 404

– – intraoperative Cholangiographie 403 – – postoperative Cholangiographie über T-Drainage 403 Gallengang (Ductus choledochus) 377 Gantry 502, 559 Ganzbeinstandaufnahme 307 Gaster, 7 Magen Gastrografin 389 Gastrointestinaltrakt – alternative Untersuchungsmethoden – – CT-Enteroklysma 392 – – Endoskopie 388 – – MR-Enteroklysma 392 – Aufnahme – – Dünndarm (Doppelkontrastuntersuchung mit Sonde, Methode nach Sellink/ Herlinger 389 – – Ösophagus, Magen, Duodenum (wasserlösliches, jodhaltiges Kontrastmittel) 389 – – Speiseröhre, Magen, Duodenum (Doppelkontrastmethode) 385 – Doppelkontrastmethode 384 Gateways 559 Gaumen, harter (Os palatinum) 149 Gefäßschleuse 467 Gehirn (Cerebrum) 148 Gehörgang – äußerer (Meatus acusticus externus) 149, 182 – innerer (Meatus acusticus internus) 172, 177 Gehörknöchelchen 177 Gelenk, humeroulnares 97 Gelenkpfanne (Fovea costalis superior/inferior) 231 Gelenkrolle – äußere (Condylus femoris lateralis/fibularis) 296, 297 – innere (Condylus femoris medialis/tibialis) 296, 297 Generator (Röntgen) 559

E–H

Gesichtsschädel (Viscero-/ Splanchnocranium) 148 Gibbus 231 Gingiva, 7 Zahnfleisch Gips 8, 35 Gonadenschutz 62 Gradation 41, 42 Gradienten-Echo-Technik 559 Gradientenspule 533 Grashey-Aufnahme 156 Grauwertwiedergabe 19 Grenzwerte 15 – der Körperdosis 16 Grundgelenk 356 Grundphalanx 356

H Haas-Aufnahme 157 Hakenbein (Os hamatum) 64, 81 – Hakenfortsatz (Hamulus ossis hamati) 91 Hakenfortsatz (Olecranon) 94, 99 Halbleiterschicht 50 Hals (Collum) 143 Halsweichteile – Anatomie 374 – Aufnahme – – nach peroraler Kontrastierung 376 – – nativ 375 Halswirbel – erster (Atlas) 217 – Querfortsätze 217 – zweiter (Axis, Epistropheus) 21, 222 Halswirbelkörper (HWK) 217 Halswirbelsäule (HWS) 217 – Anatomie 219 – Aufnahme – – atlantookzipitaler Gelenkachsenwinkel (Kondylenwinkel) 224 – – Atlas 224 – – – ventrodorsal, transoral 222

576

Sachverzeichnis

Halswirbelsäule (HWS) – – Axis 224 – – – ventrodorsal, transoral 222 – – Bimastoidlinie 224 – – Biventerlinie (bigastrische Linie) 224 – – Faux-profil-(Falsch-Profil-) Aufnahme 227 – – Fehlbildungen des kraniozervikalen Übergangs 224 – – Funktionsstudien 224, 227 – – LAO, Boxerstellung 229 – – McGregor-Linie 227 – – mit bewegtem Unterkiefer (nach Ottonello), geklapperte Aufnahme 220 – – pillar view 221 – – RAO, Fechterstellung 229 – – schräg 228 – – seitliche 224, 227 – – ventrodorsal 218 – – zervikothorakaler Übergang 230 – Empfehlungen zur Röntgenuntersuchung in der Unfalldiagnostik 218 Hammer (Malleus) 177, 178 Hamulus ossi hamati, 7 Hakenbein, Hakenfortsatz Hand, 7 Handwurzel 62 – Anatomie 63 – Aufnahme – – dorsopalmar 64 – – Mittelhandknochen (IV/V), schräg, palmodorsal 69 – – Mittelhandknochen I – – – palmodorsal 71 – – – seitlich 74 – – schräg in »Zitherstellung« 66 – – seitlich 67 Handgelenk (Radiokarpalgelenk) 94 Handwurzel (Carpus)/Handgelenk, 7 auch Hand 63 – Aufnahme – – dorsopalmar 81 – – seitlich 83, 84 – Spezialaufnahmen

– – – –

– – – –

Dreieckbein 87, 88 Erbsenbein 88, 89 großes Trapezbein 89, 90 Hakenfortsatz am Hakenbein 91 – – Kahnbein 84–86 – – Karpaltunnel 92 – – kleines Trapezbein 89, 90 Handwurzelknochen (Ossa carpi) 63, 64 Hartstrahltechnik (110–150 kV) 30, 365 Headhunter-Katheter 450 Health-Level 7 (HL 7) 559 Heel-Effekt 410, 559 Hemithorax 143 Henkeltopfaufnahme 167 Hepar, 7 Leber Herz (Cor) 442 – Anatomie 442 Herzkranzgefäße 443 Hiatus canalis – facialis 178 – sacralis 258 Hilgenreiner-Winkel 295 Hinterhauptbein (Os occipitale) 148, 149, 172, 217, 222 Hirnschädel (Neocranium) 148 Hochfrequenz-(HF-)Impuls 533, 534, 559 Hohlvene – obere (Vena cava superior) 364, 442 – untere (Vena cava inferior) 442 Hounsfield-Einheit (HE) 504, 559 Hub 559 Hüftdysplasie 294 Hüftgelenk (Articulatio coxae) 261, 277, 278 – Anatomie 277 – Aufnahme – – Froschbeinaufnahme 282 – – Funktionsaufnahmen in Ab- und Adduktion 292 – – Lauenstein I und II 281, 282 – – nach Schneider 289 – – schräg

– – – Ala-Aufnahme (JudetAufnahme) 284, 285 – – – Faux-Profil-(Falsch-Profil-) Aufnahme nach Lequesne 285 – – – Foramen-obturatumAufnahme 283 – – seitlich, 90° Beugung, 45° Abduktion, nach Imhäuser 287 – – Spezialdarstellung des Trochanter minor 278 – – Urist-Aufnahme (Hüftkopf und Pfannenrand) 284 – – ventrodorsal 277 – – zur Bestimmung des Antetorsionswinkels nach Rippstein 288 Hüftkopf (Caput femoris) 278, 296 Hüftluxation 294 Hüftpfanne (Acetabulum) 262 Humeroglenoidalgelenk, 7 Schultergelenk Humerus, 7 Oberarm Humerusschaft, Oberarmschaft HWK, 7 Halswirbelkörper HWS, 7 Halswirbelsäule Hygiene 10 – ansteckungsfähige Tuberkulose 11 – Hepatitis B und C 12 – HIV 12 – immunsupprimierte Patienten 11 – Patienten mit MRSA 11 Hyperintensität 536 Hypointensität 536 Hypomochlion (Gegenlager) 311 Hypophyse 148 Hypophysensattel 172 Hypophysensattel (Sella turcica) 148, 149, 177 Hysterosalpingographie 436

577 Sachverzeichnis

I Identifikation 54, 55 – Seitenbezeichnung 54 IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) 559 Ileozökalklappe 377, 393 Ileum, 7 Krummdarm Ileus, 7 Darmverschluss Iliosakralgelenk (Kreuz-DarmbeinGelenk) 258 Imhäuser-Aufnahme 287 Impedanz, akustische 530 Implementieren 559 Impressio trigemini 178 Impressiones digitatae 148 Incisives, 7 Schneidezähne Incus, 7 Amboss Indikation, rechtfertigende 5, 16, 562 Infektionskrankheit 10 Inklination 227 Inkrement 502 Innenknöchel (Malleolus medialis) 297, 327 Interoperabilität 559 Intestinum crassum, 7 Dickdarm Intranet 559 IP-Adresse 559

J Jejunum, 7 Leerdarm Jochbein (Os zygomaticum) 148, 149, 152 Jochbogen (Processus zytomaticus) 152, 161, 167–169, 178 Judet-Aufnahme 284 Jugulum, 7 Drosselgrube Jugum alveolare 152

K Kahnbein (Os naviculare pedis/Os scaphoideum) 64, 81, 327, 328 Kalibrierung 560 Karpometakarpalgelenk, 7 Daumensattelgelenk Karzinom 58 Kathode 560 Kavaschirmapplikation 479 Keilbein (Os cuneiforme) 327, 328 Keilbeinflügel, großer (Ala major) 152 Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) 148, 149 Kernspin 533 Kernspintomographie, 7 Magnetresonanztomographie Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) 148, 182, 182, 197 – Aufnahme – – Unterkiefer, schräg, isolierte Unterkieferaufnahme 197 – – Vergleichsaufnahme nach Clementschitsch 195 Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 148 Kieferköpfchen (Caput mandibulae) 148 Kieferwinkel (Angulus mandibulae) 197 Kinn 198 – Aufnahme, axial, mit Bissfilm 198 Klinoidfortsatz, vorderer (Processus clinoideus anterior) 172 Kniegelenk – Anatomie 295–297 – Aufnahme – – 45° Außenrotation 309 – – 45° Innenrotation (Fibulaköpfchenaufnahme) 309 – – Einbeinstandaufnahme 307 – – gehaltene Aufnahme 314 – – nach Frik 310 – – – Bauchlage 310 – – – Rückenlage 310

– – – – – – – –

– – – – – – – –

H–K

seitlich 304 – in Rückenlage 305 Stressaufnahme – seitlich 313 – ventrodorsal 311 ventrodorsal 303 – im Stehen 306 – nach Frik (Tunnelaufnahme) 310 Kniescheibe (Patella) 296, 297 – Aufnahme – – axial – – – in Bauchlage 316 – – – kaudokranial 317 – – CEA-PTA-Stativ 319 – – dorsoventral 315 – – – nach Kuchendorf 320 – – En-Défilé-Röntgenaufnahmen 318 – – Kontaktaufnahme der Patella 315 – – Tangentialaufnahme nach Mechant 319 Knochenmark 9 Knochen-Weichteil-Kontrast 30 Koaxialkabel 560 Kollimation 503 Kollimator 560 Kolon, 7 Dickdarm Kompakta 58 Kompressionsfaktor 53 Konstanzprüfung 18 Kontaktaufnahme 25, 27 Kontrast 560 Kontrastmittel – Anaphylaxie 552 – Anwendungen (Übersicht) 543 – Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion 553 – Doppelkontrastmethode 384 – Eigenschaften – – Bariumsulfat 546 – – Gase 546 – – intravenöse, gallengängige (hepatotrope) Kontrastmittel 550 – – jodierte Öle 546

578

Sachverzeichnis

Kontrastmittel – – niederosmolare, nichtionische Kontrastmittel 550 – – nierengängige (nephrotope) Kontrastmittel 550 – – orale Gallenkontrastmittel 551 – – orale, wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel 551 – – Suspensionen jodierter Kontrastmittel 546 – – wasserlösliche Kontrastmittel 546 – – – Hydrophilie 547 – – – Jodgehalt 546 – – – Lipophilie 547 – – – Löslichkeit 546 – – – ölhaltige 551 – – – Osmolalität 547 – – – Viskosität 547 – Einteilung 542 – in der MRT 554 – intravasale Untersuchungen – – Haltbarkeit 551 – – Jodidabspaltungen 551 – – Kontraindikationen 552 – – Risikofaktoren 552 – – Risikoprofil 551 – kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) 553 – negatives 384 – Prophylaxe des Kontrastmittelzwischenfalls 553 – Reaktionen 552 – Röntgenuntersuchung des Dünndarms mit Sonde 384 – Ultraschall 531, 554 – Ursachen und Häufigkeit von Nebenwirkungen 552 – Verhaltensregeln bei Anwendung und Komplikationen 553 – Vorbereitung für den Notfall 554 – während Schwangerschaft und Stillzeit 553 – wasserlösliche 546 – – Nebenwirkungen und Komplikationen 552

– – – Richtlinien zur Zwischenfallbehandlung 552 – – – Toxizität 552 – Zwischenfall – – medikamentöse Prophylaxe 567 – – prophylaktische Maßnahmen 566 – – Risikogruppen 566 – – therapeutische Maßnahmen 568 Kopf (Caput) 143 Kopfbein (Os capitatum) 64, 67, 81 Köpfchen (Capitulum/Caput radii) 63, 94 Koronarangiographiekatheter 450 Körper (Corpus costae) 143 Kortikalis 58 Krankenhaus-Informations-System (KIS) 560 Kranznaht (Sutura coronalis) 152 K-Raum 560 Kreuzbein (Os sacrum) 258, 262 – Aufnahme, ventrodorsal, im Liegen 258 Kreuzbein-Darmbein-Gelenk (Sakroiliakalgelenk, Articulatio sacroiliaca) 262 Kreuzbeinwirbel, 7 Sakralwirbel 258 Kreuz-Darmbein-Gelenk (Iliosakralgelenk) 258 – Anatomie 274 – Aufnahme – – Funktionsaufnahmen 275 – – schräg 276 – – ventrodorsal 274 Kreuzwirbel 258 Kristallgitter 48 Kronenfortsatz (Processus coronoideus) 94, 97, 99, 197 Krummdarm (Ileum) 377, 384, 393 Kuchendorf-Aufnahme (Kniescheibe) 320 Kyphose 57, 231, 239

L Labyrinth 177 Lachapelle-Hundefigur 256 Lagerungshilfen 10 Lamorfrequenz 534 LAN (local area network) 560 Lauenstein-Aufnahme 281 Laufraster 560 Leber (Hepar) 377 Leerdarm (Jejunum) 377, 384 Leitlinien der Bundesärztekammer 60 Lendenwirbelsäule (LWS) 244 – Anatomie 244 – Aufnahme – – Bewegungsstudien 247, 255 – – Funktionsaufnahme unter Belastung 247 – – Funktionsdiagnostik 255 – – lumbosakraler Übergang, ventrodorsal, im Liegen, nach Barsoni 249 – – schräg, im Liegen 256 – – – Aufnahme im 1. schrägen Durchmesser (Fechterstellung) 256 – – – rechts anliegende Aufnahme (Boxerstellung) 256 – – seitlich – – – im Liegen 253 – – – im Stehen 254 – – – lumbosakraler Übergang 255 – – Skoliose 255 – – Spaltbildung im Wirbelbogen (Spondylolyse) 256 – – ventrodorsal 244 – – – im Liegen 247 – – – im Stehen 247 – – Wirbelbogendarstellung 247 – – Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) 256 – Lachapelle-Hundefigur 256 Lequesne-Aufnahme 285 Leuchtkristalle 38 – seltene Erden 38

579 Sachverzeichnis

Lichtleiter 50 Lien, 7 Milz Linearschallkopf 532 Liquor, 7 Nervenwasser Lisfranc-Gelenk 327 Lordose 57, 217 Luminenzradiographie, digitale 48 Lungenkreislauf 443 Lungenödem 377 LWS, 7 Lendenwirbelsäule Lymphangiographie, Lymphangioadenographie 483 Lymphgefäßsystem, Anatomie 483

M MAC-Adresse 560 Magen (Ventriculus, Gaster) 377, 383 – Anatomie 383 Magen-Darm-Passage 388 Mageneingang (Cardia) 377 Magenmund (Ostium cardiacum ventriculi) 383 Magnetresonanzangiographie (MRA) 447 Magnetresonanztomographie (MR, MRT) 533 – Artefakte 538 – Bildbeurteilung 536 – der Mamma 420 – Fourier-Transformation 534 – funktionelle (fMRT) 533 – Gradientenspule 533 – Grenzen und Nachteile 538 – Hochfrequenzimpuls 533, 534 – hyperintens 536 – hypointens 536 – Indikationen 536 – Kernresonanzsignal 533 – Kernspin 533 – Klopfgeräusche 538 – Kontraindikationen 538 – Kontrastmittel – – negative 537

– – paramagnetische (Gadoliniumkomplexsalze) 536 – – positive 536 – Lamorfrequenz 534 – Oberflächenspulen 533 – Ortskodierung 534 – Paramagnetismus 536 – physikalische Grundlagen 533 – Präzession 534 – Relaxationszeiten 534 – Resonanzfrequenz 534 – Signalintensität 534 – Volumenelemente (Voxel) 534 – Vorteile 536 Mahlzähne (Dentes molares) 200 Malignom 58 Malleolus – lateralis, 7 Außenknöchel – medialis, 7 Innenknöchel Malleus, 7 Hammer Mamma, 7 Brust Mammapunktion 418 Mammasonographie 418 Mammographie – Anoden-Filter-Kombination 409 – Aufnahme der Axilla und der vorderen Achselfalte 416 – Axillarfalte 416 – beim Mann 416 – – Gynäkomastie 416 – BIRAD-System zur Standardisierung der Befundung 421 – Brennflecknennwert und FFA 410 – Einstelltechnik 411 – Galaktographie 417 – Heel-Effekt 409, 410 – hochauflösende Film-FolienKombination 410 – Inframammärfalte 412 – Kompressorium 410 – Konstanzprüfung 411 – kraniokaudale Aufnahme 412 – lateromediale Projektion 415 – Leitlinien 411 – mediolaterale Projektion 415 – mediolateraler Strahlengang 412

K–M

– Mikroverkalkungen 415 – National Breast Screening Programme (NHSBSP) 416 – Parenchymdosis 416 – Pectoralis-Nipple-Line (PNL) 413 – PGMI-Klassifikation 416 – Schrägposition 412 – Strahlenrisiko 416 – Streustrahlenlaufraster 410 – Vergrößerungstechnik 416 – Weichstrahltechnik 409 Mandibula, 7 Unterkiefer Manubrium sterni 128, 143 Margo – infraorbitalis 152 – supraorbitalis 152 mAs-Produkt 32, 33 Massae laterales 217 Mastdarm (Rectum) 393 Mastoidzellen (Cellulae mastoideae) 182 Matrix 560 Matrixgröße 53 Maxilla, 7 Oberkiefer McBurney-Punkt 392 Meatus acusticus – externus, 7 Gehörgang, äußerer – internus, 7 Gehörgang, innerer Meckel-Divertikel 384 Medikament 10 Medizinisch-Technische(r) Radiologieassistent(in) (MRTA) 2–7 Mehrzeilenspiralsystem 502 Meniskus 297 Merchant-Aufnahme (Kniescheibe) 319 Mesenterikographie 459, 460 Messfeld 34 Messkammer 34 Metacarpus, 7 Mittelhand Metakarpophalangealgelenk, 7 Daumengrundgelenk Metallgitterendoprothese 467 Metaphyse 58 Metatarsalia, 7 Mittelfußknochen Miktionszysturethrographie 435 Milchgang (Ductus lactiferi) 408

580

Sachverzeichnis

Milchgebiss 199, 200 Milchsäckchen (Sinus lactiferi) 408 Milchzähne (Dentes decidui) 199 Millisievert (mSv) 14 Milz (Lien) 377 Minimierungsgebot 30 MIP (Maximal-Intensity-Projektion) 560 Mitralklappe 443 Mittelfußknochen (Ossa metatarsi/ metatarsalia) 327, 328 Mittelhand (Metacarpus) 63 Mittelhandknochen (Ossa metacarpi/metacarpalia) 63, 81 Mittelphalanx 356 Modalität 560 Molaren, 7 Backenzähne, hintere Molybdän 560 Mondbein (Os lunatum) 64, 67, 81 Monitorkennlinie 19 Monitorsystem 54 Morbus Crohn 384 MRTA, 7 Medizinisch-Technische(r) Radiologieassistent(in) MTA-Gesetz 2 MTF (modulation transfer function) 561 Mundbodenaufnahme 198 Musculus, biceps brachii 109 Myelographie (Rückenmarksdiagnostik) 487 – aszendierende Panmyelographie 491 – Funktionsmyelographie 487 – lumbale 487, 490

N Nahdistanzaufnahme 25 Nasenbein (Os nasale) 152, 161 Nasengerüst 149 Nasengerüst (Os nasale) 148 Nasenmuschel, untere (Concha nasalis inferior) 152 Nasennebenhöhlen 148

Nasenseptum (Septum nasi) 152 Nasolakrimographie 438 Neocranium, 7 Hirnschädel Nephrostomie, perkutane 493 Nervenaustrittsloch (Foramen mentale) 152 Nervenwasser (Liquor) 487 Nervus – facialis 177 – opticus, 7 Sehnerv – vestibulocochlearis 177 Niere – Nierenleeraufnahme oder Nativaufnahme ohne Kontrastmittel 431 – Nierenübersichtsaufnahme 432 Nierenablaufaufnahme 432, 433 Nierenarterienstenose 469 Nierenübersichtsaufnahme 432 Notfallmedikamente 10 Nukleotomie, perkutane 495

O Oberarm (Humerus) 97–108, 128 – Anatomie 94 – Aufnahme – – seitlich 96 – – – mediolateral 107 – – – mit Ellenbogengelenk, lateromedial (nach Janker) 108 – – transthorakale 107 – – ventrodorsal 94, 95, 106 Oberarmknochen (Condylus humeri) 94 Oberarmkopf (Caput humeri) 94, 107, 109, 130 – Gelenkfläche 110 Oberarmschaft (Humerusschaft) 94, 107, 109 Oberflächenspule 533 Oberkiefer (Maxilla) 148, 149, 152, 199 Oberschenkel 261 – Anatomie 295, 296

– Aufnahme – – mit Hüftgelenk – – – seitlich 299 – – – ventrodorsal 298 – – mit Kniegelenk – – – seitlich 302 – – – ventrodorsal 300 Oberschenkelschaft (Femurdiaphyse) 296 Oblique-Aufnahme 561 Offline-Speicherung 561 Okzipitalhöcker 217 Olecranon, 7 Hakenfortsatz Ombrédanne-Senkrechte 295 Omniflash-Katheter 451 Orbita, 7 Augenhöhle Ordnungszahl 20 Orthoradiographie (Beinlängenbestimmung) 339–341 Ortsauflösung 46, 561 Ortskodierung 534 Os – capitatum, 7 Kopfbein – coccygis, 7 Steißbein – costale 143 – cuboideum, 7 Würfelbein – cuneiforme, 7 Keilbein – ethmoidale, 7 Siebbein – frontale, 7 Stirnbein – hamatum, 7 Hakenbein – ilium, 7 Darmbeinschaufel – ischii, 7 Sitzbein – lacrimale, 7 Tränenbein – lunatum, 7 Mondbein – nasale, 7 Nasengerüst – naviculare pedis, 7 Kahnbein – occipitale, 7 Hinterhauptbein – palatinum, 7 Gaumen, harter – parietale, 7 Scheitelbein – pisiforme, 7 Erbsenbein, Sesambein – pubis, 7 Schambein – sacrum, 7 Kreuzbein – scaphoideum, 7 Kahnbein – temporale, 7 Schläfenbein – trapezium, 7 Trapezbein, großes – trapezoideum, 7 Trapezbein, kleines

581 Sachverzeichnis

– trigonum 328 – triquetrum, 7 Dreieckbein – zygomaticum, 7 Jochbein Ösophagus, 7 Speiseröhre Ossa carpi, 7 Handwurzelknochen Ossa metacarpi, 7 Mittelhandknochen Ossa metatarsi, 7 Mittelfußknochen Ostium cardiacum ventriculi, 7 Magenmund

P PACS (Picture Archiving and Communication System), 7 Archiv, elektronisches 505, 561 – Broker 561 Palatookzipitale Linie 149 Pancreas, 7 Bauchspeicheldrüse Papilla – major (Vateri) 377, 384 – minor (Santorini) 384 Paravasat 561 Pars – orbitalis ossis frontalis 152 – petrosa, 7 Felsenbein – squamosa, 7 Schläfenbeinschuppe Patella, 7 Kniescheibe Patient 3, 4 Paukenhöhle 177 Pektoralis-Nipple-Linie (PNL) 561 Periodontium, 7 Zahnwurzelhaut Periost 58 Peritoneum, 7 Bauchfell Peritonitis, 7 Bauchfellentzündung Personendosimetrie 16 Pförtner (Pylorus) 383 PGMI-Klassifikation 561 Phalanx – distalis, 7 Fingerendglied – media 63 – proximalis, 7 Fingergrundglied Phasenkodierung 561 Phlebographie 475

– aszendierende, des Beins (direkte Phlebographie) 476 – Schulter-Arm-Phlebographie und obere Kavographie (direkte Phlebographie) 480 – selektive (Organ-)Phlebographie/selektive Venenblutentnahme 482 – untere Kavographie (ggf. mit Kavaschirmeinlage) 478 Piezokristall 530 Pigtail-Katheter 450 Pitch 561 Pitchfaktor 503 Pixel 45, 46, 50, 561 Plexus pampiniformis 475 Pneumothorax (Kollaps eines Lungenflügels) 367 Power-Angiosonographie 531 Power-Dopplersonographie 531 Prämolaren, 7 Backenzähne, vordere Präzession 534 Processus – alveolaris, 7 Zahnfach – clinoideus anterior, 7 Klinoidfortsatz, vorderer – condylaris 185 – coracoideus, 7 Rabenschnabelfortsatz – coronoideus, 7 Kronenfortsatz – frontalis – – maxillae 152 – – ossis zygomatici 152 – mastoideus, 7 Warzenfortsatz – styloideus 178 – – radii, 7 Speiche, Griffelfortsatz – – ulnae, 7 Elle, Griffelfortsatz – xiphoideus (Schwertfortsatz) – zytomaticus, 7 Jochbogen Projektion 22 Projektionsradiographie 3, 18 Promontorium cavi tympani 178 Pronation 58 Protokoll 561 Protuberantia mentalis 148, 152 Prüfkörper 18

M–R

PTC, 7 Cholangiographie, perkutane transhepatische Pulmonalklappe 442 Pyelographie, retrograde 434 Pylorus, 7 Pförtner Pyramide 148 Pyramidenbein, Aufnahme nach Altschul-Uffenorde 189 Pyramidenkante 172 Pyramidenspitze (Apex partis petrosae) 177 Pyramis, 7 Felsenbein

Q Qualitätskontrolle 19 Qualitätssicherung 18 Quantenrauschen 49

R Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) 110, 128 Radiographie, digitale 45 Radiokarpalgelenk, 7 Handgelenk Radiologie, interventionelle 10 Radioulnargelenk 97 Radius, 7 Speiche Radiusfraktur 83 Radix – buccalis 199 – dentis, 7 Zahnwurzel – distalis 199 – medialis 199 – palatinalis 199 RAID 561 Ramus mandibulae, 7 Unterkieferast Raper-Aufnahme 207 Raster, 7 Streustrahlenraster 35 Rasteraufnahme 23 Rasterwandstativ 23 Rauschen 561

582

Sachverzeichnis

Real-time-Bild 531 Recessus patellaris 305 Rechtfertigende Indikation 5, 16, 562 Rectum, 7 Mastdarm Reflexion 530 Refluxaufnahme 435 Reklination 227 Rektumperforation 394 Relaxation 562 Relaxationszeiten 534 Renovasographiekatheter 450 Repetitionszeit 562 Reproduzierbarkeit 54 Resonanzfrequenz 534 Retroflexion 227 Retrograd 562 Rhese-Goalwin-Aufnahme 190 Richtungs- und Lagebezeichnung 61 – Außenrotation 58 – distal 57 – dorsal 57 – Extension 57 – fibular 57 – Flexion 57 – infra- 57 – Innenrotation 58 – kaudal 57 – kranial 57 – proximal 57 – supra- 57 – tibial 57 – ulnar 57 – Valgusstellung 58 – Varusstellung 58 – ventral 57 Rippen (Costae) 110, 143 – Aufnahme – – Hemithorax, dorsoventral/ ventrodorsal 144 – – schräg (RAO/LAO) 145–147 – vordere 130 Rippenbogen (Arcus costarum) 143 Rippenknorpel (Cartilago costalis) 143 Rippstein-Aufnahme 288

RIS, 7 Röntgeninformationssystem Road-Mapping-Technik 449 Röhrenspannung 30 Röhrenstrom 31 Rollhügel – großer (Trochanter major) 278, 296 – kleiner (Trochanter minor) 278, 296 Röntgen, W.C. 2 Röntgenabteilung 5 – Kinder 8 – Organisation 5 – Röntgenraum 10 Röntgenaufnahme, technische Durchführung 16 Röntgenbild 8 Röntgendiagnostik – der Gelenke, 7 Arthrographie – der Venen (Veno-/Phlebographie) 475 – des Rückenmarks (Myelographie) 487 – von Gängen, Höhlen und Fisteln 437 – – Dakryozystographie 438 – – Fistulographie (Fisteldarstellung mit Röntgenkontrastmittel) 438 – – Nasolakrimographie 438 – – Sialographie 437 Röntgenfilm – Empfindlichkeit 41 – Emulsionsschicht 40 – Gradation 41 – Grundschleier 42 – Haftschicht 40 – Opazität 41 – Schichtträger 40 – Schwärzung 41 – Schwärzungskurve 41 – Schwellenwert 42 Röntgeninformationssystem (RIS) 3, 562 Röntgenkontrastmittel, 7 Kontrastmittel Röntgenpass 17 Röntgenschaukasten 53

Röntgenstrahlen 21 – Schwächung 19 Röntgentechnik, physikalische Grundlagen 19 Röntgenverordnung 5, 14, 53 – rechtfertigende Indikation 6 – Röntgenpass 6 Router 562 Rückenmark 148, 217 – Anatomie 487 Rückenmarkhaut (Dura mater spinalis) 487

S Sachverständigenprüfung 18 Sachverständigen-Richtlinie 60 Sakralwirbel, 7 auch Kreuzbeinwirbel 258 Sakroiliakalgelenk (KreuzbeinDarmbein-Gelenk, Articulatio sacroiliaca) 262 Sakroiliitis 275 Scapula, 7 Schulterblatt Schachtverhältnis 31, 562 Schädel (Cranium) 148–198 – Anatomie 148 – Aufnahme – – axial – – – mit hängendem Kopf, im Liegen 170 – – – submentobregmatikal 172 – – Gesichtsschädel, Profilaufnahme 157 – – Hinterhaupt, bregmaticookzipital 156 – – Hypophysensattel (Sella turcica), Profilaufnahme 159 – – Jochbogen – – – Aufnahme nach Zimmer durch den geöffneten Mund 168 – – – submentobregmatikal (Henkeltopfaufnahme) 167 – – nach Altschul-Uffenorde 156 – – nach Caldwell 151

583 Sachverzeichnis

– – – – – –

– – – – – –

nach Grashey 156 nach Haas 157 nach Towne 156 nach Tschebull 163 Nasenbein, seitlich 160 Nasennebenhöhlenaufnahmen 158 – – okzipitofrontal (p.-a.), in Bauchlage/im Sitzen 151 – – okzipitomental, überkippte Aufnahme nach Titterington 165 – – okzipitonasal – – – Gesichtsschädel (»water view«) 162 – – – Nasennebenhöhlen 162 – – Orbita, Vergleichs- oder Brillenaufnahme 166 – – seitlich (Profilaufnahme) 154, 155 – – transorbitale Felsenbeinvergleichsaufnahme – – überkippt axial, Aufnahme nach Welin im Sitzen 175 – Messlinien – – Auge-Ohr-Linie (orbitomeatale Linie) 148 – – Chamberlain-Linie 149 – – Deutsche Horizontale (APL, anthropological line) 148, 149 – – palatookzipitale Linie 149 – Richtlinien zur Röntgenuntersuchung in der Unfalldiagnostik 150 Schädelbasis (Basis cranii) 148, 171 – Aufnahme 172 Schädelgrube 148 – hintere (Fossa cranii posterior) 172 – mittlere (Fossa cranii media) 172 – vordere (Fossa cranii anterior) 172 Schädelkalotte 148 Schädelnaht (Sutura) 148, 149 Schädelverletzung 150 Schallabsorption 530

Schallgeschwindigkeit 530 Schallkopf 530 Schallschatten 530 Schallwellen 530 Schallwellenwiderstand (akustische Impedanz) 530 Schambein (Os pubis) 262, 278 Schambeinfuge (Symphyse) 262 Scheitelbein (Os parietale) 148, 149, 152 Schenkelhals (Collum femoris) 278, 286 – Aufnahme, seitlich – – kaudokranial (Sven Johansson) 279 – – kraniokaudal mit Sattelkassette 281 Schichtdicke 35 Schienbein (Tibia), Kopf 296, 297 Schläfenbein (Os temporale) 148, 149, 152, 177 Schläfenbeinschuppe (Pars squamosa) 178 Schleudertrauma 227 Schluckstörung (Dysphagie) 376 Schlüsselbein (Clavicula) 109, 110, 128, 130, 137, 143 – Aufnahme – – dorsoventral im Stehen 129 – – Stressaufnahme 134 – – Tangentialaufnahme – – – im Liegen 130 – – – im Stehen 130 – – ventrodorsal – – – im Liegen 129 – – – mit abduziertem Arm 132 Schnecke, knöcherne (Cochlea) 177, 178 Schneider-Aufnahme 289 Schneidezähne (Incisives) 148, 200 Schüller-Aufnahme 185 Schulterblatt (Scapula) 110, 128, 130, 137, 143 – Aufnahme – – axial 136 – – – im Liegen 137 – – – im Stehen 137

R–S

– – ventrodorsal 135 Schulterblattgräte (Spina scapulae) 128 Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk) 109, 110, 128, 130 – Aufnahme, ventrodorsal mit gestrecktem, anliegendem Arm 131 Schultergelenk (Humeroglenoidalgelenk) 109–126 – Anatomie 109 – Aufnahme – – axial – – – im Liegen 116 – – – im Sitzen 118 – – Didiee-Aufnahme 124 – – kraniokaudale 45°-Aufnahme 124 – – nach Mukherjee-Sivaya 124 – – Nachweis einer Bankart-Läsion – – – Aufnahme nach Bernageau 126 – – – West-Point-Aufnahme 126 – – Nachweis eines Hill-SachsDefekts 123 – – Schultergelenk und Oberarm, transthorakal, stehend 119 – – Schwedenstatus I–III – – – I in Innenrotation (IRO) 113 – – – II in Außenrotation 114 – – – III in Außenrotation und Elevation 114 – – Strykeraufnahme 124 – – Supraspinatus- oder subakromiale Tunnelaufnahme (»outlet view«) 121 – – Tangentialaufnahme – – – Bizepssehnenkanal 122 – – – nach Hermodsson 124 – – transskapular (Y-Aufnahme) 120 – – ventrodorsal (Glenoid-Tangentialaufnahme) 110 Schultergürtel, Anatomie 128 Schulterhöhe (Acromion) 109, 110, 128, 130, 137 Schulterpfanne (Fossa glenoidalis) 109, 128

584

Sachverzeichnis

Schwangerschaft 6 Schweigepflicht 3 Schwertfortsatz (Processus xiphoideus) 128 Screening 562 Segelklappen 442 Sehnerv (Nervus opticus) 190 Sehnervenkanal 152, 172 Sehnervenkanal (Canalis opticus) 190 – Anatomie 190 – Aufnahme des Auges nach Rhese-Goalwin 190 Sehnervenloch (Foramen opticum) 190 Seldinger-Technik 445 Sella turcica, 7 Hypophysensattel Sellink-Mehtode, Dünndarmdoppelkontrast 389 Senkrechtstrahl 55 Sensitometer 19, 562 Septum nasi, 7 Nasenseptum Server 562 Sesambein (Os pisiforme) 64, 72 Shenton-Ménard-Linie 295 Shunt, arteriovenöser 446 Sialographie 437 Sidewinder-Katheter 450 Siebbein (Os ethmoidale) 148 Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales/Sinus ethmoidales) 148, 149, 172 Sievert (Sv) 14 Signalintensität 534 Signalnormierung 562 Signal-Rausch-Verhältnis 503 Silberbromidkörner 38 Sinnesorgan, statoakustisches 177 Sinus – ethmoidales, 7 Siebbeinzellen – frontalis, 7 Stirnhöhle – lactiferi, 7 Milchsäckchen – maxillaris, 7 Kieferhöhle – sphenoidalis, 7 Keilbeinhöhle Sitzbein (Os ischii) 262, 178 Sitzbeinhöcker (Tuber ossis ischii) 262 Skoliose 57, 231, 245, 255

Sonnenkalb-Aufnahme 180 Sonographie, 7 Ultraschalldiagnostik Spannung 28, 29, 33 Speiche (Radius) 64, 67, 81, 94, 97 – Griffelfortsatz (Processus styloideus radii) 81 Speicheldrüse 197 Speichelstein 197 Speichenköpfchen (Caput radii) 97, 99, 105 Speicherfolie 45 Speiseröhre (Ösophagus) 377 Spiegelbildung 382 Spin, Kernspin 562 Spina – bifida 258 – iliaca anterior – – inferior, 7 Darmbeinstachel, unterer – – superior, 7 Darmbeinstachel, oberer – nasalis anterior 152, 161 – scapulae, 7 Schulterblattgräte Spiral-CT 502, 562 Splanchnocranium, 7 Gesichtsschädel Splenographie 459 Splenoportographie, indirekte 459 Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) 245, 256 Spondylolyse 256 Spongiosa 58 Sprungbein (Talus) 327 Sprunggelenk, 7 Fuß und Sprunggelenk 326 – oberes (Articulatio talocruralis) 297, 327, 328 – unteres (Articulatio subtalaris) 327, 328 Stapes, 7 Steigbügel Stehraster 36, 562 Steigbügel (Stapes) 177, 178 Steißbein (Os coccygis) 258 – Anatomie 259 – Aufnahme – – Kreuz- und Steißbein seitlich 260

– – ventrodorsal, im Liegen 259 Stent 467 – Implantation 446 Stenvers-Aufnahme 177 Sternoklavikulargelenk, 7 Brustbein-Schlüsselbeingelenk Sternum, 7 Brustbein 128 Stirnbein (Os frontale) 148, 149, 152 Stirnhöhle (Sinus frontalis) 148, 149, 172 Strafgesetzbuch 3 Strahlenabsorption 542 Strahlenanamnese 5 Strahlenbelastung 252 Strahlendosis 14, 34 Strahlenexposition 15 Strahlengang – anterior-posterior (a.-p.) 56 – axiales Bild 56 – dextrosinistral (d.s.) 56 – dorsovolar (d.v.) 56 – Frontalebene 56 – lateral 56 – medial 56 – Medianebene 56 – posterior-anterior (p.-a.) 56 – Pronation 58 – Sagittalebene 56 – Schrägaufnahme 56 – sinistrodextral (s.d.) 56 – Supination 58 – Transversalebene (Horizontalebene) 56 Strahlenmenge 34 Strahlenqualität 21, 28 Strahlenquantität 31 Strahlenrelief 22 Strahlenrisiko 14 Strahlenschutz 8, 33 – Fachkunde 15 – Hoden- und Ovarienschutz 17 – Schürze 17 – Strahlensensibilität 8 – Vorkehrungen 17 – Zubehör 10 Strahlenschutzbeauftragter 15 Strahlenschutzbereich 15

585 Sachverzeichnis

Strahlenschutzmaßnahmen 62 Strahlenschutzverantwortlicher 14 Strahlenwirkung 14 – dosimetrische 14 Strahlung, ionisierende 14 Strahlungsrelief 20 Streustrahlenraster, 7 Raster 9, 35, 36 Streustrahlung 30, 31 Streuung 530 Stromstärke 32, 33 Sulcus – bicipitalis, 7 Bizepsrinne – infraorbitalis 152 – sinus – – sigmoidei 172 – – transversi 172 Supination 58 Sutura, 7 Schädelnaht – coronalis, 7 Kranznaht – frontolacrimalis 152 – frontomaxillaris 152 – frontonasalis 152, 161 – frontozygomatica 152 – intermaxillaris 152 – internasalis 152 – nasomaxillaris 152, 161 – zygomaticomaxillaris 152 Sven-Johansson-Aufnahme 279 Symphyse, 7 Schambeinfuge Symphysenruptur, Aufnahme im Einbeinstand 274 Synchondrosis sternalis 128 Systole 442 Szintillator 49

T Talonavikulargelenk 328 Talus, 7 Sprungbein Tätigkeit, vorbehaltene 2 – technische Durchführung 3 Teleradiologie 15 Telos-Gerät 313 Terminale duktulobuläre Einheit (TDLU) 408

Thorakalwirbel 231 Thorax, 7 Brustkorb Thrombolyse, medikamentöse 473 Thyreotoxikose 553 Tibia, 7 Schienbein Tomographie (Schichtuntersuchung) 498 Towne-Aufnahme 156 Tränenbein (Os lacrimale) 152 Trapezbein – großes (Os trapezium) 63, 70, 72, 81 – kleines (Os trapezoideum) 63, 70, 72, 81 Trigonum mentale 152 Trikuspidalklappe 442 Trochanter – major, 7 Rollhügel, großer – minor, 7 Rollhügel, kleiner Trochlea humeri, 7 Gelenk, humeroulnares Truncus – brachiocephalicus 444 – pulmonalis 364 Tschebull-Aufnahme 163 Tuber 58 – ossis ischii, 7 Sitzbeinhöcker Tuberculum 58 – articulare 185 – majus 109, 110 – minus 107, 109, 110 Türkensattel, 7 Hypophysensattel

U UID (unique identifier) 562 Ulcus duodeni 384 Ulna, 7 Elle Ultraschalldiagnostik (Sonographie) 530 – alternative Untersuchungsmethoden 533 – Dopplersonographie 531 – Duplexsonographie 531 – Durchführung der Untersuchung 533

– – – – – – –

S–U

Echokardiographie 532 Kontrastmittel-Ultraschall 531 Power-Angiosonographie 531 Power-Dopplersonographie 531 Real-time-Bild 531 Schallköpfe 532 ultraschallgestützte Punktionen 533 Ultraschallkontrastmittel 554 Unfalldiagnostik – Empfehlungen zur Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule 218 – Richtlinien zur Röntgenuntersuchung des Schädels 150 Unterarm 97–108, 128 – Anatomie 94 – Aufnahme – – seitlich 96 – – ventrodorsal 94, 95 Unterkiefer (Mandibula) 148, 149, 199 Unterkieferast (Ramus mandibulae) 148, 152 Unterschenkel – Anatomie 295 – Aufnahme – – mit Kniegelenk – – – seitlich 323 – – – ventrodorsal 321 – – mit Sprunggelenk – – – seitlich 325 – – – ventrodorsal 324 Untersuchungsraum 6 Unterweisung des Personals 16 Urethrographie, retrograde 436 Urist-Aufnahme 284 Urogenitalsystem, Anatomie 429, 430 Urographie 430–436 – Ausscheidungsurogramm (AUG) 430 – Fornixruptur 430 – Miktionszysturethrographie 435 – Pyelographie, retrograde 434 – Urethrographie, retrograde 436 – Zystographie, retrograde 435

586

Sachverzeichnis

V Vasovesikulographie 436 Venen – V. axillaris 475 – V. azygos 475 – V. basilica 475 – V. brachialis 475 – V. brachiocephalica 475 – V. cava inferior/superior, 7 Hohlvene, obere/untere 475 – V. epigastrica superficialis 475 – V. femoralis 475 – V. iliaca – – communis 475 – – intern/externa 475 – V. renalis 475 – V. saphena magna 475 – V. testicularis 475 – V. thoracoepigastrica 475 – Vv. jugulares 475 Venographie, 7 Phlebographie Ventrikel – linker 364, 442 – rechter 364, 442 Vergrößerung, direktradiographische 24 Verstärkungsfaktor 37 Verstärkungsfolie 37 Vertebra prominens 217 Vestibulum (Mittelstück des Labyrinths, Vorhof ) 177 Viscerocranium, 7 Gesichtsschädel Vogt-Aufnahme 192 Volumenelemente (Voxel) 534 Vorhof (Mittelstück des Labyrinths, Vestibulum) 177, 364

W Wachstumsfuge (Epiphysenfuge) 81 Wadenbein (Fibula) 296, 297 – Köpfchen 296

Warzenfortsatz (Processus mastoideus) 149, 152, 172, 177, 178, 182, 185 Waters view/method 163 Wechselbeziehung 32 Wehnelt-Zylinder 562 Weichstrahltechnik (70–80 kV) 31, 365 Weisheitszähne 211 Welin-Aufnahme 175 Wiederholungsaufnahme 7 Wirbelbogen (Arcus vertebralis) 217 – Dornfortsatz (Processus spinosus) 217 – Gelenkfortsatz (Processus articulares) 217 Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) 256 Wirbelkanal (Canalis vertebralis) 217 Wirbelkörper, niedrigzylindrischer (Corpus vertebra) 217 Wirbellöcher (Foramina intervertebralia) 217 Wirbelsäule 217 – Anatomie 217 – Ganzaufnahme 250 Wullstein-Aufnahme 180 Würfelbein (Os cuboideum) 327, 328 Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) 377, 384, 393

Z Zahn (Dens)/Zähne (Dentes) 161 – Aufnahme – – Aufbissaufnahme 202 – – – des Unterkiefers 208 – – – des Oberkiefers 208 – – Backenzähne – – – des Oberkiefers (Prämolaren) 211 – – – des Unterkiefers (Prämolaren) 214

– – Eckzahn – – – des Oberkiefers (isolierte Darstellung) 212 – – – des Unterkiefers (Caninus), isolierte Darstellung 215 – – extraorale Röntgenzahnaufnahmen 208 – – Flügelbissaufnahme nach Raper 207 – – Halbwinkeltechnik nach Cienszynski-Technik 203 – – intraorale 202 – – Mahlzähne – – – des Oberkiefers (obere Molaren) 210 – – – des Unterkiefers (untere Molaren) 213 – – Okklusalaufnahmen des Oberkiefers 208 – – Paralleltechnik 207 – – Rechtwinkeltechnik 207 – – Schneidezähne (Incisivi) – – – des Oberkiefers 212 – – – des Unterkiefers 216 – bleibender (Dens permanens) 199 – Dentalzahnfilmhalter 202 – FDI-System (Fédération dentaire internationale) 200, 206 Zahnbaum 202 Zahnfach (Processus alveolaris) 199 Zahnfächer (Alveolen) 148 Zahnfilm 202 Zahnfleisch (Gingiva) 200 Zahnformel 201 Zahnfortsatz (Processus alveolaris) 200, 217 Zahnhals (Collum dentis) 199, 200 Zahnhöhle 200 Zahnkrone (Corona dentis) 199, 200 Zahnmark 200 Zahnschema 202 Zahnstatus 202, 206 Zahnwurzel (Radix dentis) 199, 200 Zahnwurzelhaut (Periodontium) 200

587 Sachverzeichnis

Zahnwurzelspitze (Apex radicis dentis) 199, 200 Zehen – Anatomie 356 – Aufnahme – – dorsoplantar 356 – – Großzehen – – – dorsoplantar 358 – – – seitlich 359

– – schräg, mediolateral, plantodorsal 357 – – Vorfuß – – – tangential oder axial (Darstellung der Sesambeine der Großzehe) 360 Zentralstrahl 22, 55, 56, 563 Zielaufnahme 563 Zimmer-Aufnahme 168

Zöliakographie 459 Zoom 563 Zwerchfell (Diaphragma) 377 Zwischenwirbelgelenk 257 Zwölffingerdarm (Duodenum) 377, 383 – Anatomie 384 Zystographie, retrograde 435

V–Z