Verhaltenstherapie: Praxis - Forschung - Perspektiven Band 15 Heft 1 - Suizidale Krisen und Suizid: Risiken, Prävention und Intervention

Vol. 15, Nr. 1 (pp. 1–72), 2005

15 1 05 März 2005 2005;15:1–72

ISBN 3-8055-7939-X2 ISSN 1016–6262 E 11321 F

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie

Praxis · Forschung · Perspektiven

Suizidale Krisen und Suizid Risiken, Prävention und Intervention Herausgeber U. Hegerl, München; M.M. Fichter, Prien, München

Postvertriebsstück – Gebühr bezahlt S. KARGER VERLAG, D-79095 Freiburg

Karger

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Zum Titelbild © Copyright Manfred Fichter, Klinik Roseneck, Prien

Kurzanamnese und Wesentliches zum Verlauf

Die 29-jährige Patientin arbeitet als Sanitäterin in einer Rettungsleitstelle. Als berufstätige, allein erziehende Mutter sieht sie sich vielen Anforderungen und Belastungen ausgesetzt, die häufig eine große Überforderung für sie darstellen und letztlich in eine suizidale Krise führen. Bei Aufnahme in die Klinik klagt sie über Hoffnungslosigkeit, mangelnden Antrieb, Schlafstörungen und sozialen Rückzug begleitet von körperlichen Beschwerden wie Atemnot, Herz- und Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und ausgeprägten Ängsten. Diagnostisch besteht eine mittelgradige depressive Episode vor dem Hintergrund einer bereits bearbeiteten posttraumatischen Belastungsstörung und eine undifferenzierte somatoforme Störung. Die Patientin wächst in einer Familie auf, in der sie wenig Stabilität, Gesundheit und Konstanz erlebt. Trotz eines älteren Bruders sieht sie sich früh in der Verantwortungsposition. Ihre Familie erlebt sie sehr ambivalent, den Vater robust und gesellig, dabei intelligent, die Mutter eher depressiv, zurückgezogen und schwach. Die häufigen Ohnmachtsanfälle der Mutter wirken auf sie bedrohlich und bescheren ihr ein Hilflosigkeitsgefühl, wenn sie die Mutter unterstützen will. Der Vater erleidet in ihrer frühen Kindheit einen Verkehrsunfall, dessen Folgen er nicht akzeptiert und eher als Schwächen definiert. Die häufigen Umzüge ermöglichen kein konstantes Bezugssystem, und die Patientin macht sich zum Vorsatz, Anerkennung über Leistung und Stärke zu erhalten. Mit 21 Jahren heiratet sie und bekommt ein Kind. Bereits nach drei Jahren erfolgt die Trennung und bald darauf die Scheidung, aus der sich weitere finanzielle Schwierigkeiten ergeben. Die Patientin hat zunächst große Schwierigkeiten, sich ihre Bedürfnisse einzugestehen und um Hilfe zu bitten. Sie kümmert sich viel um ihre Mitpatienten, nimmt sich selbst eher zurück. Die Beziehungsgestaltung wird intensiver, und die bisher verdrängten Gefühle von Traurigkeit, Hilflosigkeit und Schwäche dürfen zunehmend geäußert werden. Langsam spürt sie die Entlastung, die durch das Bearbeiten der eigenen Emotionalität unter Schilderung ihrer verschiedenen Belastungen möglich wird. Dabei kämpft sie immer wieder mit ihrem Selbstbild, welches sie nun zunehmend schwach erlebt. Im weiteren therapeutischen Prozess erkennt sie, dass auch adäquat Schwächezeigen Stärke in sich birgt. Die depressive Symptomatik klingt ab, die Patientin wird authentischer, und die immer wieder auftretenden suizidalen Krisen verlieren an Bedeutung. Schrittweise gelingt es ihr, adäquate Problemlösestrategien individuell in den verschiedenen Belastungsbereichen zu erarbeiten.

Kommentar zur Gestaltungstherapie

In der unteren linken Ecke fließt Blut ins Bild. Der Tod tritt mächtig auf. Sein Thema beherrscht die Erde. Die Gräber im Hintergrund sieht die Patientin kennzeichnend für ihre Arbeitssituation, in er sie häufig mit Unfallopfern konfrontiert ist, bei denen keine Lebensrettung mehr möglich ist. Der tröstliche Aspekt zeigt sich in den leuchtenden Sternen als Symbol für Unfallopfer, die jetzt ihre Ruhe im Himmel gefunden haben. Zwischen Himmel und Erde schwebt ein kindlicher Engel, der die Augen verschließt. Die Patientin erkennt, dass in der Darstellung ihres Bildes kein Platz für das reale, praktische Leben besteht. Als clevere Frau, die alles im Griff haben muss, findet sie wenig Möglichkeiten für eigene Wünsche und Bedürfnisse, und sie erkennt jetzt auch die Funktionalität ihres Berufes, in dem Schicksal und Leiden anderer absoluten Vorrang haben. Diese Erkenntnis macht es ihr möglich, sich im weiteren Verlauf der Therapie vermehrt mit ihren realen Sorgen, Bedürfnissen, aber auch Wünschen und Stärken auseinander zu setzen und ihre private Lebensgestaltung mehr in den Vordergrund zu rücken. Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee Abteilung Gestaltungstherapie Text: Carl Leibl / Birgit Vogt / Karoline Ruge

Inhalt · Contents

Verhaltenstherapie

Band 15, Heft 1, März 2005

Vol. 15, Issue 1, March 2005

Editorial 4

6

Editorial

Suizidales Verhalten und Suizid

4

Hegerl, U. (München); Fichter, M.M. (Prien, München)

Übersichtsarbeiten

Review Articles

Depression und Suizidalität

6

Hegerl, U. (München)

12

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit

Suizid und Internet

12

Medikamentöse Behandlung der Suizidalität

20

Pro und Contra von Verträgen bei Patienten in akuten suizidalen Krisen

29

54

Die Situation Hinterbliebener nach Suizid

Pharmacological Treatment of Suicidal Behaviour Pfennig, A.; Berghöfer, A.; Bauer, M. (Berlin)

39

Dorrmann, W. (Nürnberg)

47

Suicide and Internet Pfeiffer-Gerschel, T.; Seidscheck, I.; Niedermeier, N.; Hegerl, U. (München)

Pfennig, A.; Berghöfer, A.; Bauer, M. (Berlin)

39

Suicide Prevention: Approaches and Evaluation Althaus, D. (München)

Pfeiffer-Gerschel, T.; Seidscheck, I.; Niedermeier, N.; Hegerl, U. (München)

29

Depression and Suicidality Hegerl, U. (München)

Althaus, D. (München)

20

Suicidal Behavior and Suicide

Hegerl, U. (München); Fichter, M.M. (Prien, München)

Pros and Cons of Contracts with Patients in Acute Suicidal Crises Dorrmann, W. (Nürnberg)

47

Experiences and Needs of People Bereaved by Suicide

Winter, S. (München); Brockmann, E. (Bayreuth); Hegerl, U. (München)

Winter, S. (München); Brockmann, E. (Bayreuth); Hegerl, U. (München)

Interview

Interview

Isaac Marks: «Wir brauchen eine gemeinsame Sprache für Psychotherapieverfahren»

54

Hand, I. (Hamburg)

Isaac Marks: ‘We Need a Common Language for Psychotherapy Procedures’ Hand, I. (Hamburg)

57 61 65 69

Neuigkeiten vom Buch- und Zeitschriftenmarkt Fort- und Weiterbildung Mitteilungen der Verbände Tagungen und Kongresse

57 61 65 69

2 72

Impressum Hinweise für Autoren

2 Imprint C3 Guidelines for Authors (Inside back cover)

U2 Erläuterungen zum Titelbild (2. Umschlagseite) Leibl, C.; Vogt, B.; Ruge, K. (Prien)

Articles and Books Education Information by Behavior Therapy Associations Meetings and Conferences

C2 Explanations on the Title (Inside front cover) Leibl, C.; Vogt, B.; Ruge, K. (Prien)

irst.

© 2004 S. Karger GmbH, Freiburg Fax +49 761 452 07 14 E-mail [email protected] www.karger.com

Artikel (Volltext) und Inhaltsverzeichnisse sowie das vorläufige Inhaltsverzeichnis des nächsten Heftes: www.karger.com/ver_bk.htm

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Editorial

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:4–5 DOI: 10.1159/000083944

Online publiziert: 28. Februar 2005

Suizidales Verhalten und Suizid Ulrich Hegerla a Kompetenznetz

Manfred M. Fichterb

Depression, Suizidalität, München, Klinik Rosenek, Prien, Deutschland

b Medizinisch-Psychosomatische

Suizidales Verhalten ist ein einerseits schillerndes, andererseits düsteres Phänomen, durch das wir Menschen uns vom Tierreich abheben. Selbst bei Primaten wird kein suizidales Verhalten beobachtet [Eibl-Eibesfeldt, 1995]. Die Bewertung von suizidalem Verhalten und Suizid reicht von «sittlich hoch stehender Tat» bis zu «verdammenswürdiges Verhalten» oder «Sünde». Auch die Worte für die Tat belegen unsere Bewertungen: Selbsttötung, Selbstmord, Freitod. Der Leser wird folgende Selbstmorde recht unterschiedlich bewerten: Da gab es im alten Israel die Stadt Massada, deren Einwohner nicht lebend in die Hände der Römer fallen wollten und deshalb Massensuizid begingen. Da war General Rommel, der sich dem Befehl des Führers gehorchend in der Tradition soldatischer Ethik erschoss; ein anderer General (Paulus) kam in dem etwas anderen Kontext vor Stalingrad einem solchen Ansinnen des Führers nicht nach. Da war Heinrich von Kleist, der mit einer Frau einen sehr genau geplanten und inszenierten Doppelsuizid machte. Da gab es Menschen, die am 11.09.2001 im World Trade Center in New York ihrer Arbeit nachgingen bis das Flugzeug explodierte und sie vor den Flammen fliehend selbst vom Wolkenkratzer in den Abgrund sprangen. Da sind Terroristen, die sich selbst und viele andere in die Luft sprengen – oft Zivilisten. Es gibt Liebeskranke, deren Liebe nicht erwidert wird, die in ihrer Gefühlsaufwallung ihrem Leben ein vorzeitiges Ende setzen. Marilyn Monroe starb an einer Überdosis Tabletten und Hunderte machten es ihr – im Sinne des Werther-Effekts – nach. Manche schwer Krebskranke im Endstadium kommen dem natürlichen Tod um einige Tage zuvor. Geisterfahrer spielen auf der Autobahn russisches Roulette. Depressive, die nach vielen Suizidversuchen die Düsternis um sich herum nicht mehr ertragen, erhängen oder erschießen sich. Da ist der 80-Jährige, dessen Freunde und Bekannte tot sind, der seit Jahren in Einsamkeit lebt und seinem Leben durch einen Pulsaderschnitt ein Ende bereitet. – All dies lässt uns nicht kalt, es provoziert uns vielleicht. Es berührt uns. Wir bewerten es. In der Bundesrepublik Deutschland und anderen westlichen Industrieländern gehört Tod durch Suizid zu den häufigsten Todesursa-

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chen. Suizide sind häufiger als eine Reihe von anderen Todesursachen, die in der öffentlichen Wahrnehmung oft stärker im Vordergrund stehen (Abb. 1). Sehr viel größer ist noch die Zahl derer, die einen Suizidversuch (Parasuizid) begehen. Auch wenn die individuelle Situation und Motivlage zum Suizidzeitpunkt völlig unterschiedlich sein kann, so ist durch mehrere psychologische Autopsiestudien recht gut belegt, dass in den westlichen Ländern die große Mehrheit der Suizide (90%) im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen erfolgen, am häufigsten im Rahmen einer Depression. Aus ärztlicher Sicht ist es hier unpassend, von «Freitod» zu sprechen, denn der Betroffene hat sich nicht frei für die Tat entschieden, sondern ist Opfer seiner Erkrankung geworden. Nach den epidemiologischen Statistiken sind die Suizidraten in Europa in den sonnigeren und wärmeren mediterranen Ländern wie Italien, Spanien und Griechenland oft niedriger als in nord- oder mitteleuropäischen Ländern wie Deutschland, Österreich, Dänemark, Finnland und Frankreich, allerdings weist das eher südlich gelegene Ungarn hohe, England dagegen eher niedrige Suizidraten auf. Die Nord-Süd-Differenz bei Suiziden kann auch mit der ethischen Haltung und Religionszugehörigkeit zu tun haben. Im eher protestantischen Norden ist die Suizidrate höher als im eher katholischen Süden Europas. In Europa ist bei Männern aller Altersstufen die Suizidrate höher als bei Frauen und steigt mit zunehmendem Alter an. In Deutschland hat ein alter Mann ein etwa fünffach höheres Suizidrisiko als eine gleichaltrige Frau und ein etwa zwanzigfach höheres Suizidrisiko als eine junge Frau. Suizidversuche sind dagegen bei jüngeren Frauen am häufigsten. Die wissenschaftliche Erforschung suizidalen Verhaltens – die Suizidologie – hatte im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts einen Schwerpunkt auf der psychiatrisch-phänomenologischen sowie tiefenpsychologisch-psychodynamischen Betrachtung. Etwa zeitlich parallel dazu entwickelte sich die soziologisch-epidemiologische Suizidologie, deren Hauptvertreter E. Durkheim war. Postuliert wurde das Konzept des anomischen Suizids, der in Zeiten des Umbruchs und der Werteveränderung mit unzureichender Wertorientierung (Anomie) häufiger

Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl Psychiatrische Klinik der LMU München Nussbaumstr. 7, 80336 München, Deutschland Tel. +49 89 5160-5540, Fax -5541 E-mail [email protected]

auftreten sollte. Diese Konzepte berücksichtigen zu wenig die enge Verknüpfung zwischen psychiatrischer Erkrankung und Suizid und sind nahezu inkompatibel mit so manchen real beobachteten Änderungen in den Suizidraten. So kam es in den neuen Bundesländern seit 1989 zu dem stärksten Rückgang der Suizidraten in ganz Europa, trotz Werteveränderungen, sozialen Umwälzungen und Anstieg der Arbeitslosigkeit von Null auf 20%. Im Laufe des 20. Jahrhunderts wurde es für die Psychiatrie klarer, dass Suizid in engem Zusammenhang zu psychischen Erkrankungen steht, insbesondere zu Depression, aber auch Alkoholismus und Schizophrenie. Ergänzt wird diese Sicht durch die neurobiologische Forschung in den letzten Jahrzehnten, die unter anderem genetische und neurochemische Einflüsse (z.B. «Serotoninmangel-Hypothese» bei Suizid von Marie Åsberg et al. [1976]) auf suizidales Verhalten untersuchte. Es liegt nahe, Konzepte der Suizidprävention zu entwickeln und besonders bei depressiven und anderen psychisch kranken Risikopersonen auf Ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Reviews und Metaanalysen [Van der Sande et al., 1997; Hawton et al., 2001; Althaus und Hegerl, 2003] kommen hier jedoch zu dem eher ernüchternden Schluss, dass bisher keine durch empirische Daten ausreichend gestützte Suizidpräventionskonzepte vorliegen. In den letzten Jahren wurde in Deutschland im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» die Forschung zu dieser Thematik vorangetrieben. Dabei gab es auch Projekte mit dem Schwerpunkt Suizidalität, bei der zahlreiche der Autoren dieses Themenschwerpunktheftes mitwirkten. Hegerl [2005] stellt in seinem Beitrag die Überlappung der Phänomene Depression und Suizidalität dar. In diesem Kontext ist das Nürnberger Bündnis gegen Depression von Interesse, im Rahmen dessen über die Optimierung der Versorgung depressiver Patienten eine deutliche Reduktion suizidaler Handlungen erzielt werden konnte, ein Konzept das zur Zeit in Kooperation mit 15 Ländern auf viele andere Regionen ausgedehnt wird. Eingegangen wird auch auf die aktuelle Diskussion zu einer möglichen Suizid induzierenden Wirkung von Antidepressiva. Der Beitrag von Althaus [2005] gibt einen Überblick über Strategien zur Suizidprävention und diskutiert kritisch die bisher unbefriedigende Evidenzlage bezüglich der Wirksamkeit der verschiedenen Maßnahmen. Ein Fazit ist, dass Interventionsstrategien am erfolgversprechendsten sind, die parallel auf verschiedenen Ebenen erfolgen (z.B. breite Öffentlichkeit, Ärzte, Psychotherapeuten, Risikogruppen) und so Synergieeffekte nutzen. Pfeiffer-Gerschel et al. [2005] thematisieren die wachsenden Chancen und Risiken, die das Internet suizidgefährdeten Patienten bietet. Manche der zahlreichen Suizidforen können über Gruppendruck, Senkung der Hemmschwelle hinsichtlich suizidaler Handlungen und Verteufelung der «Schulmedizin» negative

Suizidales Verhalten und Suizid

Abb. 1. Todesursachen im Vergleich: 2001. Daten des Bundesamtes für Statistik und des BMI.

Auswirkungen auf Untergruppen der Nutzer dieser Suizidforen haben. Verabredungen im Internet zum gemeinsamen Suizid und Beratung zu Suizidmethoden sowie Zusendung entsprechender tödlicher Medikamente sind weitere Facetten, die auch durch die Medien gegangen sind. Winter [2005] gibt einen Überblick über Hilfsangebote für Angehörige, die nach einem Suizid erschüttert, traumatisiert, ratlos und von Schuldgefühlen geplagt zurückbleiben. Die medikamentöse Behandlung der Suizidalität wird von Pfennig et al. [2005] dargestellt. Diese stellt nur einen Baustein im Rahmen der Krisenintervention und längerfristigen Suizidprävention dar und richtet sich je nach der zugrunde liegenden Störung. Dorrmann [2005] diskutiert kritisch den Einsatz von Non-Suizid-Verträgen. Es werden sehr konkrete Hinweise und Empfehlungen zu dieser verbreiteten, aber sehr unterschiedlich gehandhabten Intervention gegeben.

Literatur Althaus D: Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083696. Althaus D, Hegerl U: The evaluation of suicide preventive activities: State of the art. World J Biol Psychiatry 2003;4:156–165. Åsberg M, Transkman L, Thoren P: 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: A biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry 1976;33:1193–1197. Dorrmann W: Pro und Contra von Verträgen bei Patienten in akuten suizidalen Krisen. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000082736. Eibl-Eibesfeldt J: Die Biologie des menschlichen Verhaltens. Grundriss der Humanethologie. München, Piper, 1995. Hawton K, Townsend E, Arensmen F, Gunnel D, Hoozell P, House A, van Heeringen K: Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self harm; in The Cochrane Library. Oxford, Update Software, 2001;4. Hegerl U: Depression und Suizidalität. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083697. Pfeiffer-Gerschel T, Seidscheck I, Niedermeier N, Hegerl U: Suizid und Internet. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083679. Pfennig A, Berghöfer A, Bauer M: Medikamentöse Behandlung der Suizidalität. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083490. Van der Sande R, Buskens E, Allart E, van der Graaf Y, van Engeland H: Psychosocial intervention following suicide attempt: A systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand 1997;96:43–50. Winter S, Brockmann E, Hegerl U: Die Situation Hinterbliebener nach Suizid. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083937.

Verhaltenstherapie 2005;15:4–5

5

Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:6–11 DOI: 10.1159/000083697

Online publiziert: 4. März 2005

Depression und Suizidalität Ulrich Hegerl Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland

Schlüsselwörter Depression · Suizid · Antidepressiva · Prävention, Suizid · Gemeindebasierte Intervention

Key Words Depression · Suicide · Antidepressants · Prevention, suicide · Community based intervention

Zusammenfassung Auch wenn die Freiheit zur Selbsttötung zu unserer menschlichen Existenz gehört, so erfolgen zirka 90% aller Suizide im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen und damit in Zuständen mit eingeschränkter Urteilskraft. Depressive Erkrankungen stellen die häufigste psychiatrische Ursache für Suizide dar. Die Optimierung der Versorgung depressiver Patienten ist somit eine der aussichtsreichsten Strategien zur Suizidprävention. Im Rahmen des Nürnberger Bündnisses gegen Depression konnte durch eine Kooperation mit Hausärzten, Multiplikatoren wie Lehrern, Pfarrern, Altenpflegekräften und Medien, durch eine intensive Öffentlichkeitsarbeit sowie durch Unterstützung der Selbsthilfe eine deutlich Reduktion suizidaler Handlungen gegenüber einem als Baseline zugrunde gelegten Vergleichsjahr und der Kontrollregion Würzburg erzielt werden. Dieser Ansatz wird nun im Rahmen des Deutschen Bündnisses gegen Depression sowie des von der Europäischen Kommission geförderten Projektes «European Alliance Against Depression» (EAAD) weiter verfolgt. Im letzten Abschnitt des Beitrags wird die suizidpräventive, jedoch auch mögliche Suizid induzierende Wirkung von Antidepressiva diskutiert.

Summary Depression and Suicidality Even if the freedom to suicide is part of our human existence, about 90% of all suicides occur in the context of psychiatric disorders and thus in states of limited power of judgment. Depressive disorders represent the most frequent cause for suicides. Thus, optimization of medical care for depressive patients is one of the most promising strategies to prevent suicides. In the context of the ‘Nuremberg Alliance Against Depression’ it came to an obvious reduction of suicidal acts compared to a baseline year and compared to the control region of Würzburg. The reduction could be reached by a cooperation with GPs, multipliers such as teachers, priests, geriatric caregivers and the media, through intensive public relations work and through support of self help activities. This approach is carried forward within the Germanywide ‘Alliance Against Depression’ and within the ‘European Alliance Against Depression’ (EAAD) which is funded by the European Commission. In the last part of the article the suicide-preventive, but also the possible suicide-inducing effect of antidepressants is discussed.

Das Wissen um die Möglichkeit, unter schlimmsten Umständen auch den Freitod wählen zu können, gehört zu unserem Menschsein. Sie ist Teil unserer Freiheit, auf die wir so stolz sind, und kann in sehr schwierigen Lebensumständen auch Tröstliches haben. Wir lassen uns deshalb die Möglichkeit

eines Freitodes nicht gerne in Abrede stellen. Tatsache ist jedoch, dass die meisten Selbsttötungen im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen und am häufigsten im Rahmen depressiver Erkrankungen erfolgen und so aus medizinischer Sicht eher als Folge einer Erkrankung denn als freie Entscheidung

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Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl Psychiatrische Klinik der LMU München Nussbaumstr. 7, 80336 München, Deutschland Tel. +49 89 5160-5540, Fax -5541 E-mail [email protected]

aufzufassen sind. In dieser Arbeit sollen drei Aspekte angesprochen werden, die sich aus der Überlappung zwischen den Phänomenen Depression und Suizidalität ergeben: 1. Epidemiologische Daten zur Überlappung von Depression und Suizidalität; 2. Suizidprävention durch Optimierung der Versorgung depressiver Patienten; 3. Effekte von Antidepressiva auf Suizidalität.

Epidemiologische Daten zur Überlappung von Depression und Suizidalität Unter «Suizidalität» werden Gedanken, Impulse und Handlungen zusammengefasst, die auf Selbsttötung abzielen. Unter diesen Begriff fallen demnach sowohl Suizidversuche als auch Suizide. Dies sind sehr unterschiedliche Phänomene, wie sich an ihren sozioepidemiologischen Unterschieden deutlich manifestiert. Das Suizidrisiko ist für Männer höher als für Frauen und nimmt mit dem Alter zu. Ein alter Mann hat ein etwa 20-mal höheres Suizidrisiko als eine junge Frau. Genau umgekehrt ist die Situation bei Suizidversuchen. Junge Frauen haben das höchste Suizidversuchsrisiko. Aussagen zu Suiziden lassen sich demnach nicht auf Suizidversuche übertragen und umgekehrt. Auch unter Depression werden unterschiedliche Phänomene zusammengefasst wie wahnhafte Depression, Dysthymie und depressive Episoden im Rahmen einer bipolaren affektiven Störungen. Jedes davon ist zweifelsohne in unterschiedlicher Weise mit Suizidalität verknüpft. Psychologische Autopsiestudien ergaben, dass über 90% aller Suizidopfer unter psychiatrischen Erkrankungen litten, am häufigsten unter Depressionen, gefolgt von Alkoholabhängigkeit und Schizophrenie. Der Anteil depressiv Erkrankter an den Suizidenten lag zwischen 30 und 90% [Lönnqvist, 2000; Cheng, 1995]. Suizide erscheinen nach diesen Studien in erster Linie als Folge psychiatrischer Erkrankungen und weniger als Folge krankheitsunabhängiger schwieriger Lebensumstände. Letzteren, abgebildet durch Parameter wie Arbeitslosigkeit oder Familienstand wird in der öffentlichen Meinung häufig ein höherer Stellenwert in diesem Zusammenhang zugesprochen. Mortensen et al. [2000] fanden in einer bevölkerungsbasierten Fallkontrollstudie (5% der dänischen Bevölkerung), dass sich fast 50% der 811 Suizidenten in stationärer psychiatrischer Behandlung befanden oder befunden hatten. Arbeitslosigkeit, geringes Einkommen und Leben ohne Partnerschaft korrelierten ebenfalls mit einem erhöhten Suizidrisiko. In einer multivariaten Analyse erwies sich jedoch der Faktor «Psychiatrische Erkrankung mit stationärer Behandlung» als stärkster Prädiktor, während die Bedeutung der anderen Faktoren abnahm. Nach Adjustierung für Effekte durch den Faktor «Psychiatrische Erkrankung» ließen sich lediglich 3% der Suizide auf sozioökonomische Risikofaktoren zurückführen. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass Zusammenhänge zwischen Suizidrisiko und Arbeitslosigkeit oder anderen sozioökonomischen Variablen leicht

Depression und Suizidalität

überschätzt werden, da sich die Zusammenhänge auch indirekt durch negative Einflüsse der Depression auf diese Variablen ergeben können. Wird ein höheres Suizidrisiko bei Arbeitslosen gefunden, so kann dieser Zusammenhang lediglich Folge dessen sein, dass Menschen mit rezidivierenden Depressionen oder Alkoholabhängigkeit leicht in Gefahr geraten, ihre Arbeit zu verlieren. Die Autoren weisen auf die sich hieraus ergebende Konsequenz hin, dass die Optimierung der Versorgung psychisch kranker Menschen eine der vielversprechendsten Strategien zur Suizidprävention darstellt. Bei Patienten mit schwereren, rezidivierenden Depressionen, die einer stationären Behandlung bedürfen, wurde über das ganze Leben hinweg eine Suizidmortalität zwischen 10 und 15% berechnet [Guze and Robins, 1970]. Wird auch das Gros der leichter depressiv Erkrankten und ambulant behandelten Patienten berücksichtigt, wird das Risiko, im Laufe des Lebens durch Suizid zu versterben, auf 3–6% geschätzt, wobei dieses Risiko für Männer mit 7% deutlich höher als für Frauen mit 1% liegt. [Inskip et al., 1998; Blair-West et al., 1999]. Unipolare Depressionen scheinen sogar ein etwas höheres Suizidrisiko zu bergen als bipolare affektive Störungen [Angst et al., 2002; Brent et al., 1993]. Das Suizidrisiko scheint nach retrospektiven und prospektiven Studien zu Beginn der depressiven Erkrankung und zu Beginn depressiver Episoden sowie in den Wochen und Monaten nach der Entlassung am höchsten zu sein [Tsuang and Woolson, 1978; Black et al., 1989; Clayton, 1983; Angst, 1999; Mortensen et al., 2000].

Suizidprävention durch Optimierung der Versorgung depressiver Patienten: vom Nürnberger Bündnis zum Europäischen Bündnis gegen Depression Die Versorgung depressiv Erkrankter ist optimierungsbedürftig. Obwohl mit Pharmakotherapie und Psychotherapie bewährte Behandlungsmöglichkeiten mit belegter Wirksamkeit zur Verfügung stehen, erhält derzeit nur eine Minderheit der Patienten eine optimale Therapie. Rund die Hälfte der Betroffenen sucht aus Unkenntnis, krankheitsbedingter Hoffnungslosigkeit oder Schamgefühlen heraus keine professionelle Hilfe auf [Wittchen et al., 2000]. Wissensdefizite zu Depression beschränken sich nicht nur auf Patienten, sondern zeigen sich ebenfalls in weiten Teilen der Bevölkerung [Althaus et al., 2002] und bei Berufsgruppen, die in ihrer täglichen Arbeit mit dem Phänomen Depression konfrontiert sind (z.B. Lehrer, Seelsorger, Altenpfegekräfte, Berater usw.). Für den Hausarzt wird das Erkennen einer depressiven Störungen oft dadurch erschwert, dass sich rund 70% der depressiven Patienten primär aufgrund körperlicher Beschwerden im Rahmen der Depression an den Arzt wenden [Simon et al., 1999]. Wird die Depression erkannt, so wird oft nicht konsequent behandelt, nicht mit dem richtigen Medikament, nicht in der richtigen Dosierung, nicht über einen ausreichenden Zeitraum. Hinzu

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7

2.

1.

PR Aktivitäten: Aufklärung der Öffentlichkeit

Kooperation mit Hausärzten: Fortbildung

Ziel: Bessere Versorgung für depressiv erkrankte Menschen 3.

4. Angebote Für Betroffene und Angehörige

Zusammenarbeit mit Multiplikatoren: z.B. Pfarrer, Lehrer, Altenpflegekräfte

Abb. 2. Eines von sechs Plakatmotiven, die bei der Kampagne in Nürnberg zum Einsatz kamen.

Abb. 1. Der Vier-Ebenen-Ansatz des Nürnberger Bündnisses gegen Depression zur Verbesserung der Versorgung depressiv erkrankter Menschen.

kommen dann noch Compliance-Probleme. Häufig fürchten sich Patienten vor der notwendigen längerfristigen Behandlung aus pauschalen Ängsten gegenüber Psychopharmaka («ich will nicht süchtig werden») [Hegerl et al., 2003]. Vor diesem Hintergrund wurde im Jahr 2000 das «Nürnberger Bündnis gegen Depression» als Projekt des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» (gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung, BMBF, siehe www.kompetenznetz-depression.de) gestartet mit dem Ziel, die Versorgung depressiv Erkrankter zu verbessern und über diesen Weg die Suizidalität günstig zu beeinflussen. Partner im «Nürnberger Bündnis gegen Depression» sind Ärzte, Psychotherapeuten, Beratungsstellen, Kliniken, Schulen, Apotheken, Kirchen, Selbsthilfe- und Angehörigengruppen und viele weitere Einrichtungen. Die Intervention erfolgte auf folgenden vier Ebenen (Abb. 1): 1. Kooperation mit Hausärzten: In den Jahren 2001 und 2002 fanden in Nürnberg 12 Fortbildungen für Ärzte statt. Dabei wurde z.B. das Screening nach Depressionen mit Hilfe des WHO-5 [WHO, 1998; Henkel et al., 2003] empfohlen oder per Rollenspiel die Exploration und der Umgang mit Suizidalität geübt. Zur Unterstützung der Behandlung erhielten die Ärzte vielfältige Informationsmaterialien (Broschüren, Flyer, Videos) zur Weitergabe an Patienten. 2. Öffentlichkeitsarbeit: Eine professionelle Öffentlichkeitskampagne wurde entwickelt mit den Kernbotschaften «Depression kann jeden treffen», «Depression hat viele Gesichter», «Depression ist erfolgreich behandelbar». Zur Umsetzung kamen Großplakate, Poster (Abb. 2) und ein Kinospot zum Einsatz. Flyer, Ratgeberbroschüren und Informationsvideos wurden an Betroffene, Angehörige und Interessierte verteilt und in zahlreichen öffentlichen Veranstaltungen wurde auf das Thema aufmerksam gemacht. Ein Medienguide zur Berichterstattung über Suizid wurde erstellt, der auf den «Werther-Effekt» hinweist und für eine moderate Berichterstattung plädiert, um Nachahmungssuizide zu verhindern

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[Ziegler und Hegerl, 2002]. Unterstützt wurde die Öffentlichkeitsarbeit durch Bundesministerin Renate Schmidt und Staatsminister Dr. Günther Beckstein, die als Bürger Nürnbergs die Schirmherrschaft übernommen hatten. 3. Kooperation mit Multiplikatoren: Während der Kampagne wurden in rund 100 Fortbildungen Lehrer, Berater, Pfarrer, Altenpflegekräfte, Heilpraktiker, Polizisten und Apotheker zum Thema «Depression» und «Suizidalität» weiterqualifiziert. 4. Angebote für Betroffene und Angehörige: Hier ist zum einen die Einrichtung einer spezielle Telefon-Hotline für Patienten nach Suizidversuch zu nennen [Morgan et al., 1993]. Auf diese Art sollte im Falle einer Krise ein schneller und unbürokratischer Zugang zu einer fachärztlichen Behandlung hergestellt werden. Zum anderen wurden vor allem Selbsthilfeaktivitäten gefördert. Mit Hilfe der Koordination des «Bündnisses gegen Depression» ist es gelungen, zahlreiche neue Selbsthilfegruppen ins Leben zu rufen. Die Frage war nun, ob sich durch diese Aktivitäten eine Reduktion der Suizidalität erzielen ließ. Prospektives primäres Erfolgskriterium war dabei die Veränderung der Häufigkeit suizidaler Handlungen (Suizide + Suizidversuche) während des Interventionszeitraumes (Januar 2001 bis Dezember 2002) gegenüber dem Vergleichsjahr 2000 (Baseline) und der Kontrollregion Würzburg. Im Vergleich zur Baseline und zur Kontrollregion konnte in der Tat in Nürnberg ein statistisch signifikanter und klinisch hochrelevanter Rückgang suizidaler Handlungen um 24% erreicht werden. Die Suizidversuche gingen dabei in Nürnberg um insgesamt 26% zurück (Abb. 3), wobei der Rückgang für Suizidversuche mit «harten» Methoden wie Erhängen, Sprung aus großer Höhe, Überfahren, Ertrinken deutlicher war als für «weichere» Methoden wie Vergiftungen. Die Reduktion der Suizide betrug durchschnittlich 18%, unterschied sich aber wegen der hohen jährlichen Fluktuationen nicht signifikant zur Kontrollregion und zur Baseline. Der deutliche Rückgang suizidaler Handlungen während der

Hegerl

suizidale Handlungen

700

620

600

–19,4%

500

500

2000 versus 2001: χ² = 3,021 df = 1, p = 0,082 zweiseitig

–24,0%

471

2000 versus 2002: χ² = 8,28 8.28 df = 1, p = 0,004 zweiseitig

400

Flensburg Lübeck Rostock Hamburg -Harburg Wilhelmshaven Ostfriesland Schwerin

–0,01% +7,7%

300

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Würzburg

Abb. 3. Rückgang suizidaler Handlungen in Nürnberg.

Aktivitäten des Nürnberger Bündnisses gegen Depression sowohl gegenüber einem Vergleichsjahr als auch gegenüber einer Kontrollregion liefert starke Evidenz dafür, dass eine Vier-Ebenen-Intervention zur Optimierung der Versorgung depressiver Patienten suizidpräventiv wirksam ist. Damit steht erstmals eine sorgfältig evaluierte und evidenzbasierte Strategie zur Prävention suizidaler Handlungen zur Verfügung. Hierdurch wurde das Interesse vieler anderer Regionen in Deutschland und Europa geweckt. Die für Nürnberg erstellten Materialien und Konzepte können ohne viel Aufwand für andere Regionen adaptiert werden. Dadurch wird es für interessierte Regionen möglich, lokale Kampagnen mit geringem finanziellem Aufwand umzusetzen. Dieser Prozess der Ausdehnung der Nürnberger Kampagne auf andere Regionen wird im Rahmen der dritten Förderperiode des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» (2005–2008) und des gemeinnützigen Vereins «Bündnis gegen Depression e.V.» gefördert. Die Partnerregionen erhalten vom Verein umfangreiche Unterstützung (unter anderem Logo, Plakatmotive, Informationsflyer, Kinospot, Videos, Fortbildungspakete für Hausärzte, Altenpfleger, Pfarrer und andere Berufsgruppen, gemeinsamen Bündnishomepage (www.buendnis-depression.de). Ein überregionaler Koordinator steht für Fragen der Evaluation und Kampagnendurchführung sowie zur Durchführung von regional angebotenen «Train-the-Trainer»-Seminaren zur Verfügung. Bis Ende 2004 haben zahlreiche Regionen eigene regionale Initiativen gegründet (Abb. 4), andere Regionen sind in der Vorbereitung entsprechender Aktivitäten. Anknüpfend an das erfolgreiche Konzept des «Bündnisses gegen Depression» in Deutschland wurde im Frühjahr 2004 das «Europäische Bündnis gegen Depression (European Alliance Against Depression, EAAD)» ins Leben gerufen. Mit Unterstützung durch die Europäische Kommission (Generaldirektorat Verbraucherschutz und Öffentliche Gesundheit) haben sich 18 Partner aus 16 europäischen Ländern zusammengeschlossen, um zunächst in ausgewählten Regionen ähnliche Aktionsprogramme zu etablieren, wie dies in vielen

Depression und Suizidalität

Gifhorn

Berlin Magdeburg

Gö t tingen Düsseldorf Kassel/Bad Wildungen

Eisenhüttenstadt Leuna

Dresden /Kreischa Schwalm -Eder-Kreis Gießen We t teraukreis Hanau Würzburg Bamberg Mainz Ansbach Alzey Groß -Gerau Erlangen Nürnberg Cham Fürth Stuttgart Regensburg Neckar -Alb Ingolstadt Göppingen Augsburg Wasserburg

Aachen

Ravensburg Kempten

Abb. 4. Fett gedruckt sind die gegenwärtigen Partner des Bündnisses gegen Depression e.V. In normaler Schrift stehen Städte und Regionen, die einen Beitritt zum Bündnis erwägen oder konkret vorbereiten.

Regionen Deutschlands im Rahmen des «Bündnisses gegen Depression» bereits geschehen oder geplant ist. Nähere Informationen sind der Website www.eaad.net zu entnehmen.

Effekte von Antidepressiva auf die Suizidalität Bei Erwachsenen gibt es sehr gute Belege dafür, dass Antidepressiva die Depressivität und damit auch suizidale Gedanken und Impulse reduzieren. Noch bedeutsamer ist, dass durch Antidepressiva das Rezidivrisiko gegenüber Placebo um 60–80% gesenkt wird und damit erneute Krankheitsphasen mit erhöhter Suizidalität vermieden werden können. Intensiver diskutiert wird in den letzten Monaten jedoch auch die Frage, ob Antidepressiva und insbesondere SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) zu einer Zunahme der Suizidalität bei einzelnen Patienten führen können. Ausgelöst wurde diese Diskussion durch kritische Stellungnahmen von britischen und amerikanischen Arzneimittelbehörden zur Antidepressivabehandlung von depressiven Kindern und Jugendlichen. Diese kritischen Äußerungen basieren vor allem darauf, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen weniger untersucht ist und in mehreren Studien die Wirksamkeit gegenüber Placebo nicht belegt werden konnte [vgl. Gunnell und Ashby, 2004]. Hinzu kam, dass unter der Behandlung mit SSRIs und anderen Anti-

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depressiva bei Kindern und Jugendlichen ein häufigeres Auftreten suizidaler Impulse als unter Placebo beobachtet wurde [Jureidini et al., 2004]. Auch wenn es im Rahmen dieser Studie nicht zu Suiziden kam, so sind diese Beobachtungen ernst zu nehmen und waren vor dem Hintergrund der ungenügenden Wirksamkeitsbelege Anlass, vor einem breiteren Einsatz von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen zu warnen. In der sich entwickelnden Diskussion wurde das Thema dann auch auf die Gruppe der Erwachsenen ausgeweitet, was zu Verunsicherung zahlreicher Patienten und Ärzten geführt hat [vgl. Hegerl, 2004]. Dass gerade zu Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva die Suizidalität mit besonderer Sorgfalt beachtet werden muss, ist Lehrbuchwissen [vgl. auch Pfennig et al., 2005]. Durch initial auftretende Nebenwirkungen, die im Rahmen schwerer Depressionen als weiterer Beleg für die Hoffnungslosigkeit der Situation interpretiert werden, durch initiale Agitiertheit und durch Rückgang der Antriebshemmung bei Weiterbestehen der Hoffnungslosigkeit und der suizidalen Impulse kann gerade in den ersten Wochen einer Behandlung die Suizidalität zunehmen. Dies gilt übrigens auch für Psychotherapie und andere Behandlungsformen. Dies wird kaum bestritten werden. Die zentrale Frage im Rahmen der Diskussion über Antidepressiva und Suizidalität ist deshalb, wie groß das Risiko unter einer antidepressiven Behandlung ist, und insbesondere, ob das Risiko für einige Substanzen wie SSRIs höher als für andere Antidepressiva ist. Eine Studie von Isacsson et al. [2004] erlaubt die Abschätzung der Gefahr, die von SSRIs hinsichtlich Suizidalität ausgeht. Über acht Jahre hinweg wurden in Schweden bei allen Menschen, die sich das Leben genommen hatten, systematisch toxikologische Untersuchungen mit Bestimmung von Medikamenten durchgeführt. In der Altersgruppe bis 14 Jahre kam es zu 52 Suiziden. Bei 7 der Suizidopfer konnten Antidepressiva nachgewiesen werden, keines der Antidepressiva war jedoch ein SSRI. Auch in der Gesamtgruppe der insgesamt 14 857 Suizidopfer wurden SSRIs seltener, als zu erwarten gewesen wäre, gefunden. Dies bedeutet, dass über 9 Jahre hinweg in ganz Schweden kein Kind unter 15 Jahren durch ein SSRI in den Tod getrieben worden ist. Diese Daten sind mit einer deutlichen Suizid induzierenden Wirkung der SSRIs kaum kompatibel. Nicht ausgeschlossen werden kann durch diese Untersuchung, dass Antidepressiva das Suizidversuchsrisiko gegenüber Placebo erhöhen, wie durch die Reanalyse von Studien bei Kindern und Jugendlichen und einem neueren systematischen Review randomisierter kontrollierter Studien nahe gelegt wird [Fergusson et al., 2005]. Von Interesse ist in diesem Zusammenhang auch die Studie von Khan et al. [2003], in der rückwirkend die Studiendaten der Amerikanischen Zulassungsbehörde für Medikamente (FDA) ausgewertet wurden. In diesen Studien mit zirka 50 000 Patienten unterschied sich das Suizidrisiko unter SSRI nicht von dem unter anderen Antidepressiva inklusive der älteren tri- und tetrazyklischen Antidepressiva. Das Suizidrisiko

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war numerisch sogar niedriger. Bemerkenswert an der Studie von Khan et al. [2003] ist zusätzlich, dass sich die Suizidrate unter Antidepressiva statistisch auch nicht von der unter Placebo unterschied und damit auch keinen Beleg für eine suizidpräventive Wirkung der Antidepressiva lieferte. Dies ist zum Teil dadurch zu erklären, dass sich in den hier untersuchten Akutstudien bei der bekannten Wirklatenz der Antidepressiva und der nur moderaten Placebo-Verum-Differenz in der antidepressiven Wirksamkeit Effekte auf das Suizidrisiko nur schwer zeigen können und zudem akute Suizidalität Ausschlussgrund gewesen ist. Weiter ist zu bedenken, dass auch in dieser Metaanalyse die Zahl der randomisierten Patienten nur ein Anteil dessen ist, was nötig wäre, um eine Verdoppelung oder Halbierung der Suizidraten gegenüber Placebo statistisch zu sichern. Diese beiden genannten Studien liefern immerhin Hinweise dafür, dass es keine größeren Unterschiede zwischen SSRIs und anderen Antidepressiva bezüglich einer möglichen Induktion von Suiziden gibt. Für die Gruppe der Antidepressiva insgesamt gibt es eine Reihe indirekter Argumente, dass diese zu einer Reduktion des Suizidrisikos bei den damit behandelten Patienten führen. So wurde bei einer in Australien durchgeführten Studie von Hall et al. [2003] gefunden, dass in den Geschlechts- und Altersgruppen, in denen der stärkste Anstieg von Antidepressivaverschreibungen zu verzeichnen war, auch der Verlauf in den Suizidraten am günstigsten war. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde für Kinder und Jugendliche in den USA gefunden, wo die nach Postleitzahl getrennten Regionen mit der stärksten Zunahme der Antidepressivaverschreibung ebenfalls die stärkste positive Veränderung im Bereich der Suizidraten aufwiesen [Olfson et al., 2003]. In dieser gesamten Diskussion wird ein für die Praxis höchst relevanter Aspekt viel zu wenig diskutiert: die Bedeutung der Überdosierungssicherheit der Antidepressiva als Auswahlkriterium bei der Behandlung potentiell suizidaler Patienten [vgl. Pfennig et al., 2005]. Während die Einnahme einer Wochenration von trizyklischen Antidepressiva in suizidaler Absicht letale Folgen haben kann, werden exzessiv hohe Dosen von SSRIs meist ohne Spätfolgen überlebt. Eine Auswertung der Suizidversuche im Rahmen der Studie «Nürnberger Bündnis gegen Depression» ergab, dass Intoxikationen mit Psychopharmaka mit großem Abstand die am häufigsten gewählte Suizidversuchsmethode waren und dass 13% aller Suizidversuche mit Antidepressiva (ca. 60% hiervon mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva) erfolgten. Auf Deutschland hochgerechnet ist mit 10 000 Suizidversuchen mit Antidepressiva jährlich zu rechnen. Zahlreiche stationäre intensivmedizinische Behandlungen und Spätfolgen könnten vermieden werden, wenn bei suizidalen Patienten weniger trizyklische Antidepressiva und mehr Antidepressiva mit hoher Überdosierungssicherheit eingesetzt würden. Insgesamt ergibt sich als Konsequenz für die klinische Praxis, dass entsprechend bekanntem Lehrbuchwissen gerade zu Beginn einer Behandlung und vielleicht verstärkt bei Einsatz

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aktivierender Antidepressiva auf eine mögliche Zunahme der Suizidalität zu achten ist und gegebenenfalls eine engermaschige Betreuung oder zusätzlich sedierende Begleitmedikation notwendig sind. Auch sollten die Patienten auf die Möglichkeit einer initialen Zunahme der Suizidalität unter einer antidepressiven Behandlung hingewiesen werden.

Dank Diese Arbeit entstand im Rahmen des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität und wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt.

Literatur Althaus D, Stefanek J, Hasford J, Hegerl U: Wissensstand und Einstellungen der Allgemeinbevölkerung zu Symptomen, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen. Nervenarzt 2002;73: 659–664. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J: Mortality of patients with mood disorders: Follow-up over 34–38 years. J Affect Disord 2002;68:167–181. Angst J: Consensus discussion. J Clin Psychiatry 1999; 60:113–116. Black DW, Winokur G, Mohandoss E, Woolson RF, Nasrallah A: Does treatment influence mortality in depressives? A follow-up of 1,076 patients with major affective disorders. Ann Clin Psychiatry 1989;1:165– 173. Blair-West GW, Cantor CH, Mellsop GW, EyesonAnnan ML: Lifetime suicide risk in major depression: Sex and age determinants. J Affect Disord 1999;55: 171–178. Brent DA, Perper J, Moritz G, Allmann C, Friend A, Roth C, Schweers J, Balach L, Baugher M: Psychiatric risk factors for adolescent suicide: A case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32: 521–529. Cheng AT: Mental illness and suicide – a case-control study in East Taiwan. Arch Gen Psychiatry 1995;52: 594–603. Clayton PJ: Epidemiologic and risk factors for suicide; in Grinspoon L (ed): Psychiatry Update. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1983, pp 428–434. Fergusson D, Doucette S, Cranley Glass K, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B: Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: Systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005;330:396.

Depression und Suizidalität

Gunnell D, Ashby D: Antidepressants and suicide: What is the balance of benefit and harm? BMJ 2004; 329:34–38. Guze SB, Robins E: Suicide and primari affective disorder. Br J Psychiatry 1970;117:437–438. Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P: Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991–2000: Trend analysis. BMJ 2003;326:1008. Hegerl U: Antidepressiva und Suizidalität. Verhaltenstherapie 2004;14:218–219. Hegerl U, Althaus D, Stefanek J: Public attitudes towards treatment of depression: Effects of an information campaign. Pharmacopsychiatry 2003;36:288–291. Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Maier W, Moeller H, Hegerl U: Identifying depression in primary care: A comparison of different methods. BMJ 2003;226:200– 221. Inskip HM, Harris EC, Barraclough B: Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172:35–37. Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J: Do SSRIs induce suicide? A controlled study of Swedish suicides 1992–2000. Presented at the 17th ECNP 2004 in Stockholm. Jureidini JN, Doecke CJ, Mansfield PR, Haby MM, Menkes DB, Tonkin AL: Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. BMJ 2004; 328:879–883 Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA: Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: Analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003;160:790-792.

Lönnqvist J: Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Depression; in Hawton K, van Heeringen K (eds): The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester, John Wiley & Sons, 2000. Morgan HG, Jones EM, Owen JH: Secondary prevention of non-fatal deliberate self-harm. The green card study. Br J Psychiatry 1993;163:111–112. Mortensen PB, Agerbo E, Erikson T, Qin P, Westergaard-Nielsen N: Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark. Lancet 2000;355:9–12. Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T: Relationship between antidepressant medication and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry 2003;60:978– 982. Pfennig A, Berghöfer A, Bauer M: Medikamentöse Behandlung der Suizidalität. Verhaltenstherapie 2005 DOI: 10.1159/000083490. Simon GE, Von Korff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J: An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341:1329–1335. Tsuang MT, Woolson RF: Excess mortalità in schizophrenia and affective disorders. – Do suicides and accidental deaths solely account for this excess? Arch Gen Psychiatry 1978;35:1181–1185. WHO (ed): World Health Organisation Info Package: Mastering Depression in Primary Care. Frederiksborg, WHO, 1998. Wittchen H-U, Müller N, Schmidtkunz B, Winter S, Pfister H: Erscheinungsformen, Häufigkeit und Versorgung von Depressionen. Fortschr Med 2000; 118(S1):4–10. Ziegler W, Hegerl U: Der Werthereffekt: Bedeutung, Mechanismen und Konsequenzen. Nervenarzt 2002;73: 41–49.

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Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:12–19 DOI: 10.1159/000083696

Online publiziert: 21. Februar 2005

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit David Althaus Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München, Deutschland

Schlüsselwörter Suizid · Epidemiologie · Prävention, Suizid · Evaluation

Key Words Suicide · Epidemiology · Prevention, suicide · Evaluation

Zusammenfassung Laut offiziellen Statistiken nehmen sich in Deutschland jährlich 11 000 Menschen das Leben. Noch vor gut 20 Jahren wurden jährlich fast 19 000 Suizide registriert. Was sind die Ursachen für diesen Rückgang? Welche Rolle spielen suizidpräventive Maßnahmen in diesem Kontext? Verschiedene universelle Präventionsstrategien (z.B. erschwerter Zugang zu Suizidmethoden) wie auch selektive Herangehensweisen (Programme für spezielle Hochrisikogruppen; z.B. Patienten nach Suizidversuch) werden vorgestellt und in ihrer Wirksamkeit diskutiert. Ein streng wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit suizidpräventiver Maßnahmen gelingt dabei in den wenigsten Fällen. Weder die Rolle psychosozialer Interventionen noch die von Psychopharmaka lässt sich befriedigend quantifizieren. Vor allem methodische Probleme (kleine Fallzahlen, fehlende Randomisierung) erschweren die Interpretation der Daten. Die Kombination verschiedener Herangehensweisen dürfte sich zur Suizidprävention langfristig am besten eignen.

Summary Suicide Prevention: Approaches and Evaluation According to official statistics every year 11,000 persons in Germany die from suicide. 20 years ago nearly 19,000 suicides were registered. What are the causes for this decrease? Do suicide preventive measures contribute to the reduction of suicide rates? Different universal prevention strategies (e.g. restriction of access to means) and selective approaches (programs for special high-risk groups; e.g. patients after attempted suicide) are presented and discussed regarding their preventive value. In most cases it is hardly possible to scientifically prove the efficacy of suicide prevention strategies. Neither the role of psychosocial interventions nor the impact of psychotropic agents can be sufficiently quantified. Due to various methodological reasons (e.g. small sample sizes and the lack of randomization), interpretation of the data is difficult. In terms of a comprehensive approach of suicide prevention a combination of different activities should be most adequate in the long run.

Die Entwicklung der Suizidrate in Deutschland

ativen wurden gegründet, um Suizidprävention aktiv umzusetzen. Auf der anderen Seite stellt sich die Frage, inwieweit eine Reduktion der Suizidraten erreichbar ist und wie erfolgreich sich einzelne Maßnahmen auswirken können. Die Abnahme der amtlichen Suizidraten in Deutschland und in einigen anderen europäischen Ländern (unter anderem in Skandinavien) im Laufe der letzten zwei Jahrzehnte gibt zumindest einen Hinweis auf die Möglichkeit von Suizidprävention. Abbildung 1 zeigt die Suizidraten in Deutschland von 1982 bis 2002.

Laut Schätzungen der WHO nehmen sich jährlich weltweit rund 1 Million Menschen das Leben [Bertolote, 2001]. Damit sterben durch Suizid mehr Menschen als durch Unfälle, Kriege und Drogen. Die Notwendigkeit von Suizidprävention ist unbestritten und ist in den vergangenen Jahren verstärkt in den Fokus gerückt. Zahlreiche nationale wie regionale Programme zur Reduktion der Suizidraten wurden gestartet und viele Initi-

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Dipl.-Psych. Dr. David Althaus «Bündnis gegen Depression» e. V. Psychiatrische Klinik der LMU München Nussbaumstr. 7, 80336 München, Deutschland Tel. +49 89 5160-5754, Fax -5557 E-mail [email protected]

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Abb. 1. Die Suizidraten je 100 000 Einwohner in Ost- und Westdeutschland seit 1982.

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Anzahl der Suizide

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Abb. 2. Suizide von Jugendlichen in Deutschland seit 1980.

Die jährliche Zahl der Suizide ist seit 1981 von knapp 19 000 Fällen auf rund 11 000 gesunken [Statistisches Bundesamt Deutschland, 2003]. Man muss bei der Interpretation dieser Veränderungen allerdings vorsichtig sein. Laut Schätzungen gibt es jährlich in Deutschland 170 000 Fehlklassifikationen der Todesart [Madea und Dettmeyer, 2003]. Hinzu kommen jährlich rund 15 000 Todesfälle mit unklarer Todesursache. Auch wenn in der ganz großen Mehrzahl dieser Fälle keine Selbsttötung vorliegt, besteht doch eine gewisse Unschärfe bei der Erfassung von Suiziden. Auch dürfte unter den Drogen- und Verkehrstoten ein gewisser Anteil an Suiziden sein. Der Rückgang amtlich verfügter Obduktionen in den vergangenen Jahren dürfte die Validität offizieller Statistiken zudem nicht verbessert haben (1980: 14,6%, 1995: 1,2%; [Deutsches Ärzteblatt, 2000]). Dennoch gibt es einige Hinweise, die sehr dafür sprechen, dass tatsächlich ein Rückgang der Suizidraten stattgefunden hat. Betrachtet man gezielt die Häufigkeit von Suizidmethoden [Statistisches Bundesamt Deutschland, 2003], bei denen kaum die Möglichkeit besteht, einen Suizid zu übersehen oder mit einem Unfall zu verwechseln, dann hat man einen recht validen Indikator für die tatsächliche Entwicklung. Insofern ist die Reduktion von Selbsttötungen durch Erhängen oder Strangulation von fast 8900 Fällen auf 5600 ein ermutigendes Indiz für einen Rückgang der Suizidraten. Mit großer Wahrscheinlichkeit ist daher davon auszugehen, dass in den vergangenen 25 Jahren tatsächlich ein substantieller Rückgang der Suizide um mehrere tausend Fälle pro Jahr stattfand. Doch nicht nur die Gesamtzahl der Suizide hat abgenommen, sondern auch die Suizidraten in den verschiedenen Altersgruppen. Eindrucksvoll zeigt sich das beispielsweise für Kinder und Jugendliche, deren Suizidrate sich mehr als halbiert hat (Abb. 2). Doch auch in den anderen Altersgruppen zeigen sich deutliche Rückgänge, so dass die gesunkenen Suizidraten insgesamt ein konsistenter Befund sind. Was genau sind die Ursachen für diese Entwicklung? Welche Veränderungen haben sich als suizidpräventiv erwiesen?

Strategien innerhalb der Suizidprävention

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit

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Grob gesprochen lassen sich innerhalb der Suizidprävention zwei wesentliche Herangehensweisen unterscheiden [Lewis et al., 1997]: Zum einen Strategien, die sich auf die gesamte Bevölkerung beziehen (universelle Strategien), zum andern eine Vorgehensweise, die sich auf bestimmte Teilgruppen oder Risikogruppen bezieht (selektive und indizierte Prävention). Universelle Prävention ist vor allem hilfreich, wenn es nicht ohne weiteres gelingt, Risikogruppen entweder klar zu identifizieren oder für spezifische Präventionsmaßnahmen zu gewinnen. Unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten ist die generelle Gurtpflicht im Auto eine universelle primärpräventive Maßnahme zur Vorbeugung von schweren Unfallverletzungen. Sie trifft alle Autofahrer (und damit praktisch die gesamte Bevölkerung) und nicht nur diejenigen, die viel fahren oder einen besonders riskanten Fahrstil haben. Selektive Prävention ist im Gegensatz zu universeller vor allem dann sinnvoll, wenn klare Teil- und Risikogruppen beschreibbar sind, für die spezielle Interventionen entwickelt werden können. Schulische Anti-Drogen-Programme für Jugendliche sind ein Beispiel dafür. Im Rahmen der Suizidprävention kommen universelle, selektive und indizierte Strategien zum Einsatz. Zum einen wurde wiederholt gezeigt, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen eine besondere Risikogruppe für Suizid sind. Dementsprechend wurden für Menschen mit affektiven Störungen, Psychosen, Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen spezielle Interventionen und Programme ins Leben gerufen. Auf der anderen Seite gibt es aber auch Bemühungen, mit universellen Maßnahmen die Suizidraten zu beeinflussen. Ein typisches Beispiel dafür ist die Restriktion des Zugangs zu gefährlichen Suizidmethoden. Anliegen dieser Arbeit ist es, einige wichtige suizidpräventive Ansätze darzustellen und zu diskutieren, inwieweit deren Wirksamkeit bislang wissenschaftlich belegt werden konnte [Althaus und Hegerl, 2003].

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Die Optimierung der Versorgung psychisch kranker Menschen In aufwendigen wissenschaftlichen Untersuchungen wurden bei Hunderten von Suiziden retrospektiv die Umstände untersucht, die zur Selbsttötung geführt haben. Diese so genannten «psychologischen Autopsiestudien» [Hawton et al., 1998a] zeigen, dass bei rund 90% aller Suizide eine psychiatrische Erkrankung im Vorfeld nachweisbar war. In rund 40–70% aller Fälle waren dies depressive Erkrankungen [Lönnqvist, 2000], aber auch Suchterkrankungen und Psychosen spielten eine wichtige Rolle. Dementsprechend müsste eine konsequente Behandlung der Grunderkrankung einen bedeutsamen Einfluss auf die Suizidrate haben. Die Befunde der suizidpräventiven Wirkung verschiedener psychosozialer und pharmakologischer Strategien sind allerdings nicht immer so eindeutig, wie man annehmen möchte.

Psychotherapeutische und psychosoziale Strategien Krisenintervention und spezifische Psychotherapien Ausgehend von der klinischen Erfahrung würde man annehmen, dass insbesondere Krisenintervention (mit psychologischen und pharmakologischen Komponenten) einen entscheidenden Beitrag zur Suizidprävention leistet [vgl. Dormann, 2005]. In der Regel besteht die Hauptstrategie bei akuter Suizidalität darin, Zeit zu gewinnen, bis die akute Gefahr abklingt, um dann anschließend eine weitere (ursachenbezogene) Behandlung einzuleiten. So einleuchtend dieses Vorgehen erscheint, so wenig empirisch harte Befunde gibt es für die Effektivität dieses Vorgehens. Hier sind allerdings in erster Linie methodische Gründe verantwortlich zu machen. Ein experimentelles Vorgehen, bei dem einer Gruppe gefährdeter Menschen Krisenintervention vorenthalten werden müsste, ist aus ethischen Gründen undenkbar. Insofern wird es innerhalb der Suizidologie auch langfristig sehr schwer sein, wissenschaftliche Evidenz für augenscheinlich sinnvolle und unverzichtbare Interventionen zu erbringen. Studien, die explizit versucht haben, die suizidpräventive Wirksamkeit spezifischer psychotherapeutischer Ansätze zu evaluieren, gibt es ebenfalls nur wenige. Zwar gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen [Hawton et al., 2000], die sich mit der Frage beschäftigt haben, inwieweit psychologische Interventionen Einfluss auf die Wiederholungshäufigkeit von selbstverletzendem Verhalten haben («deliberate self-harm»). So wichtig und interessant diese Studien sind, so problematisch ist jedoch ihre Auswertung hinsichtlich einer potentiellen suizidpräventiven Wirkung. Gerade im Rahmen von Borderline-Persönlichkeitsstörungen finden habituelle Selbstverletzungen statt, die sich motivational deutlich von Suizidversuchen unterscheiden. In manchen Studien werden die Phänomene jedoch nicht immer klar von Suizidversuchen im engeren Sinn abgegrenzt. Ermutigende Hinweise gibt eine kontrollierte randomisierte

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Untersuchung (n = 44) von Shearin and Linnehan [1994] zur Wirksamkeit dialektisch-behavioraler Therapie (DBT). Patienten der Experimentalgruppe zeigten im Vergleich zur Kontrollgruppe (Routinebehandlung) während der DBT und im 6-Monats-Follow-up weniger Suizidversuche. Im 12-Monats-FollowUp konnten allerdings keine Unterschiede mehr zwischen Experimental- und Kontrollgruppe festgestellt werden. In einer neueren Studie [Verheul et al., 2003] (n = 58) zeigten sich während einer 52-wöchigen DBT-Behandlung zwar weniger Selbstverletzungen als in der Kontrollgruppe; hinsichtlich der Häufigkeit von Suizidversuchen unterschieden sich die beiden Gruppen jedoch nicht signifikant. In einer Studie von Salkowskis et al. [1990] zur Wirksamkeit von kognitiv-behavioraler Problemlösetherapie bei Patienten mit wiederholtem Suizidversuch (n = 22) zeigte sich zwar eine vorübergehende Reduktion suizidaler Handlungen, allerdings konnte diese Studie bislang nicht repliziert werden. Zu fast allen vorliegenden Studien ist kritisch anzumerken, dass die untersuchten Stichproben sehr klein waren und Replikationen bislang ausstehen, so dass bezüglich einer suizidpräventiven Wirksamkeit kaum Schlussfolgerungen möglich sind. Eine aktuelle Literaturanalyse [Hepp et al., 2004] deutet eine Wirksamkeit psychosozialer Interventionen auf die Wiederholung von selbstverletzendem Verhalten an. Eine Reduktion von Suiziden konnte dagegen bisher nicht nachgewiesen werden. Krisendienst und Hilfe durch Laienhelfer Die Angebote für suizidgefährdete Menschen in Deutschland haben in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Einen sehr schönen Überblick bietet die Homepage der Hamburger Beratungsstelle «neuland» (www.neuland.de). Ambulante Krisendienste, Krisentelefone und Telefonseelsorge bis hin zu Online-Beratung zeigen eine Vielfalt großer Unterstützungsangebote und bieten Hilfe an. Auf der anderen Seite ist wenig über die Effektivität derartiger Maßnahmen bekannt und ein direkter suizidpräventiver Einfluss kaum zu belegen. In England wurde beispielsweise untersucht, inwieweit die Samaritans (ehrenamtliche Laien, die in der Krisenintervention tätig sind) einen Beitrag zur Suizidprävention leisten. Die Befunde waren heterogen. Mal unterschieden sich Regionen mit entsprechenden Angeboten von solchen ohne Samaritans [Bagley, 1968], mal wurde kein Einfluss auf die Suizidrate festgestellt [Jennings et al., 1978]. Auch die Effizienz von Krisenzentren gilt als umstritten. In einer Analyse der Wirksamkeit von Suizidpräventionszentren in den USA fand Lester [1993] mittels multipler Regression immerhin einen konsistenten, wenn auch schwachen Einfluss auf die Suizidrate. Die Evaluation dieser Form von Hilfsangeboten scheint unter wissenschaftlicher Hinsicht besonders schwierig, weil sich hier eine reliable und valide Messung eindeutiger Erfolgskriterien als problematisch erweist. Suizidprävention durch Nachsorge und Kontaktangebote Methodisch leichter ist dagegen die Evaluation spezifischer

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Interventionen bei einzelnen Risikogruppen. Dazu gehören insbesondere Menschen, die bereits einen Suizidversuch hinter sich haben. Motto et al. [1976, 1981] zeigten in einer randomisierten Studie, dass Patienten nach Suizidversuch dann seltener zu neuerlichen suizidalen Handlungen neigen, wenn sie in der Zeit nach dem Suizidversuch regelmäßig von der Klinik kontaktiert werden. Offensichtlich spielte dabei allein das Wissen um mögliche Hilfsangebote eine wesentliche Rolle. De Leo et al. [1995] konnten zeigen, dass ein so genannter «Telehelp-Service», bei dem 12 135 ältere Menschen mit einem Sender ausgestattet wurden, über den sie notfalls Hilfe rufen konnten und über den sie regelmäßig kontaktiert wurden, um Dinge des täglichen Lebens zu klären, im Untersuchungszeitraum zu einer geringeren Suizidhäufigkeit führte, als dies – statistisch gesehen – für diese Stichprobe zu erwarten gewesen wäre (1 Suizid statt 7). Morgan et al. [1993] randomisierten 212 Patienten nach Suizidversuch. Die eine Hälfte erhielt eine Notfallkarte, auf der eine Telefonnummer vermerkt war, wo sie im Falle einer erneuten suizidalen Krise anrufen sollten. Die Kontrollgruppe erhielt eine Routinebehandlung. Patienten, die mit der so genannten «Green-Card» ausgestattet waren, zeigten einen Trend zu weniger suizidalen Handlungen als jene der Kontrollgruppe (p = 0,053). Eine Replikation mit einer größeren Stichprobe zeigte allerdings keine Gruppenunterschiede [Evans et al., 1999]. Gerade bei den psychosozialen Strategien zeigt sich, wie schwierig die Evaluation der suizidpräventiven Wirksamkeit ist. Zwar gehen viele Experten davon aus, dass die meisten Maßnahmen sinnvoll sind, auf der anderen Seite verweisen sie aber auch auf die Notwendigkeit weiterer vertiefender Studien mit größeren Stichproben [Hawton et al., 1998b].

Die suizidpräventive Wirksamkeit von Medikamenten Die Wirksamkeit antidepressiver Medikation zur Behandlung affektiver Störungen ist durch viele Studien eindeutig belegt. Da Depression die am häufigsten mit Suizid assoziierte psychiatrische Störung ist, wäre aus theoretischen Gründen anzunehmen, dass antidepressive Medikation sich auch suizidpräventiv auswirkt. Auch wenn der klinische Eindruck und die praktische Erfahrung klar für einen antisuizidalen Effekt von Antidepressiva sprechen, liegen kaum gesicherte empirische Befunde vor, die einen direkten Einfluss auf die Häufigkeit suizidaler Handlungen nachweisen. Eine Reihe von Untersuchungen zeigt zwar eine Reduktion von Suizidgedanken [Beasley et al., 1991]. Fokussiert man jedoch auf eine substantielle Reduzierung der Suizidhäufigkeit und beschränkt sich auf Studien, die im Rahmen von prospektiven soliden Studiendesigns durchgeführt wurden, dann muss man feststellen, dass die Evidenzlage der suizidpräventiven Wirksamkeit von Antidepressiva unbefriedigend ist [Althaus und Hegerl, 2003]. Ein suizidfördernder Einfluss von SSRIs, der jüngst immer

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit

wieder diskutiert wurde, ist auf Basis vorliegender Daten nicht belegbar [Hegerl, 2004, 2005]. Auch über langfristige Auswirkungen liegen keine aussagekräftigen Daten vor, da die Beobachtungszeiträume in den Studien meist nur wenige Monate betrugen. Vor dem Hintergrund, dass über 50% der depressiven Patienten rezidivierende Krankheitsverläufe haben, bleibt daher die Frage offen, inwieweit Antidepressiva über Jahre hinweg die Suizidmortalität beeinflussen. Günstiger sieht die Befundlage für Lithium aus [vgl. Pfennig et al., 2005], wenngleich auch hier ein Mangel an methodisch aussagekräftigen Studien vorliegt. Das größte Problem bei der Beurteilung der suizidpräventiven Wirksamkeit von Lithium besteht in den allgemein niedrigen Fallzahlen, der (meist) mangelnden Randomisierung und schwer kontrollierbaren Selektionseffekten. Ein Cochrane-Review [Burgess et al., 2001], das sich ausschließlich auf randomisierte kontrollierte Studien stützte, kam zum Ergebnis, dass es beim derzeitigen Forschungsstand noch nicht möglich sei, gültige Schlussfolgerungen über die Rolle von Lithiumtherapie innerhalb der Suizidprävention zu ziehen. Noch immer ist die Anzahl der Studien, die sich mit suizidpräventiver Wirksamkeit von Neuroleptika befasst haben, relativ klein. Nach wie vor gilt die Arbeit von Meltzer und Okayli [1995] als ein wichtiger Hinweis für eine potentielle Wirksamkeit. In einem Prä-Post-Vergleich bei neuroleptikaresistenten Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiven Störungen (n = 88) zeigte sich unter Clozapin im Vergleich zum Zeitraum vor der Medikation eine niedrigere Suizidalität. Die Anzahl der besonders riskanten Suizidversuche sank von 5 auf 0 Fälle. Diese positiven Befunde werden von einer Untersuchung von Walker et al. [1997] unterstützt, bei der die Daten von 67 072 mit Clozapin behandelte Patienten ausgewertet wurden. Dabei zeigte sich unter Clozapin ein deutlich geringeres Suizidrisiko (–83%) als bei Patienten, die eine Clozapinbehandlung unterbrochen hatten. Kritisch anzumerken ist jedoch auch hier, dass es sich nicht um einen experimentellen Beleg der Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika zur Suizidprävention handelt. Im Gegenteil lassen Daten einer Metaanalyse von Khan et al. [2001] Zweifel daran aufkommen. Ähnlich wie bei seinen Forschungen zur antisuizidalen Wirksamkeit von Antidepressiva untersuchte er Daten der Drug and Food Administration (n = 10 118). Weder Suizidraten noch Suizidversuchsraten unterschieden sich bei Personen, die Placebo, neuere oder ältere Antipsychotika erhalten hatten. Allerdings muss angemerkt werden, dass akute Suizidalität in der Regel ein Ausschlusskriterium für eine Studienteilnahme ist und daher auf dieser Datenbasis Schlussfolgerungen bzgl. Suizidprävention kaum möglich sind. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass neuere Antipsychotika und Clozapin im Speziellen möglicherweise einen suizidpräventiven Effekt haben, allerdings sind auf der Basis der bisherigen Ergebnisse unspezifische Therapieeffekte und Selektionseffekte nicht auszuschließen, so dass hier weiterer Klärungsbedarf besteht.

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Die Berichterstattung über Suizid in den Medien Nach Veröffentlichung von Goethes Sturm-und-Drang-Roman «Die Leiden des jungen Werther» kam es zu einer auffälligen Häufung von Suiziden, die explizit Bezug auf die Romanfigur nahmen [Ziegler und Hegerl, 2002]. Junge Männer kleideten sich ähnlich der Abbildung des Werther im Buch mit blauer

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Die Häufigkeit von Suizid wird auch dadurch beeinflusst, inwieweit zum Zeitpunkt einer suizidalen Krise sicher tödliche und einfach erreichbare Methoden zur Verfügung stehen. Wenn eine als unerträglich und hoffnungslos erlebte Situation sofort und sicher durch eine vermeintlich schmerzfreie Methode beendet werden kann, dann steigt die Gefahr eines Suizids erheblich. Nicht zufällig haben Anästhesisten und andere Personengruppen mit direktem Zugang zu sicheren Suizidmethoden ein erhöhtes Suizidrisiko [Birmingham und Ward, 1985]. In den USA, wo der Zugang zu Handfeuerwaffen für zivile Bürger wesentlich einfacher ist als in Deutschland, finden über 50% der Suizide durch Erschießen statt. Im Durchschnitt erschießen sich in den USA jährlich 2500 Jugendliche zwischen 14 und 20 Jahren (62% aller Suizide in dieser Altersgruppe) [Webster et al., 2004]. In Deutschland starben im Jahr 2002 dagegen nur insgesamt 15 Jugendliche durch Erschießen. Das entspricht rund 4% der Suizide in diesem Alter. Auffällig in der amerikanischen Studie war dabei, dass die Anzahl der Jugendsuizide durch Handfeuerwaffen abhängig von der Waffengesetzgebung des jeweiligen Bundesstaates war. Je leichter Jugendliche selbst Waffen erwerben und besitzen konnten, desto höher war die Suizidrate mit Handfeuerwaffen. Der beeindruckendste Befund für den Einfluss der Verfügbarkeit von Methoden auf die Suizidrate ergab sich in den Sechziger Jahren durch die so genannte «Coal-Gas-Story» [Kreitman, 1976]. Dabei konnte gezeigt werden, dass nach der Entgiftung des Hausgases ein dramatischer Rückgang von Suiziden in Großbritannien zu verzeichnen war. Steht eine sichere und häufig verwendete Methode zum Suizid nicht mehr zur Verfügung, so scheint eine erhebliche Anzahl potentieller Suizidenten nicht einfach eine alternative Methode zu wählen. Offenbar gibt es bei unterschiedlichen Personengruppen unterschiedliche Präferenzen, die nicht beliebig austauschbar sind. In dem Maße, wie Medikamente sicherer werden, hohe Gebäude eingezäunt werden, der Zugang zu Trassen von Hochgeschwindigkeitszügen schwieriger wird, sind auch Effekte auf die Suizidrate zu vermuten. Auch in Deutschland hat die Hausgasentgiftung zum Rückgang der Suizidrate beigetragen. Vor allem der drastische Rückgang der Suizide in den neuen Bundesländern seit der Wiedervereinigung von 3800 Fällen im Jahr 1992 auf 2200 Suizide im Jahr 2002 lässt sich zu rund einem Drittel der Entgiftung von Hausgas zuordnen (Abb. 3).

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Die Einschränkung verfügbarer Suizidmethoden

Abb. 3. Rückgang der Suizide durch Vergiftung mit Hausgas in Ostdeutschland. Seit ca. 1985 zeigt sich hier ein kontinuierlicher Rückgang. Dieser Trend setzt sich nach der sukzessiven Entgiftung des Hausgases ab Beginn der 90er Jahre fort.

Jacke und gelber Weste und töteten sich entsprechend des Vorbildes durch einen Kopfschuss. Diese als «Werther-Effekt» beschriebenen Imitationssuizide erschreckten nicht nur Goethe selbst, sondern führten auch dazu, dass das Buch vielerorts lange Zeit auf den Index gesetzt und verboten wurde. Erst rund 200 Jahre später fand erstmals eine systematische wissenschaftliche Analyse von Imitationssuiziden statt. Philips [1974] konnte zeigen, dass die in den Medien ausführlich beschriebenen Suizide prominenter Personen mit den Suiziden in der Allgemeinbevölkerung korrelierten. Inzwischen gilt es als unbestritten, dass ungünstige Modelle einen direkten Einfluss auf latent gefährdete Menschen haben und Suizide auslösen können. So zeigte sich, dass nach Ausstrahlung einer Fernsehserie («Tod eines Schülers»), in dem wiederholt der Eisenbahnsuizid eines jungen Mannes gezeigt wurde, die Suizidrate innerhalb der entsprechenden Zielgruppe (junge Männer) mit der identischen Methode (Eisenbahnsuizid) in einem Zeitfenster von mehreren Wochen signifikant zunahm [Schmidtke und Häfner, 1988]. Bei einer Zweitausstrahlung der Sendung Jahre später durch einen Privatsender zeigte sich ein ähnlicher Effekt, so dass hier im Rahmen eines Test-Retest-Designs der mediale Einfluss auf Suizidalität zweifelsfrei nachgewiesen wurde. Weit seltener sind dagegen Untersuchungen, die zeigen, dass durch eine Veränderung der Berichterstattung über Suizid Selbsttötungen verhindert werden können [Sonneck et al., 1994]. In Wien war es in den Jahren 1985–1987 zu einem deutlichen Anstieg von U-Bahn-Suiziden gekommen, nachdem über dieses Thema ausführlich und dramatisch in den Massenblättern berichtet wurde. Nachdem mit den entsprechenden Zeitungen eine Vereinbarung getroffen wurde, zukünftig nicht mehr über U-Bahn-Suizide zu berichten, nahm die Häufigkeit dieser Methode signifikant ab. Aus wissenschaftlicher Sicht ist es dennoch schwer abzuschätzen, wie stark der Einfluss negativer Modelle auf suizidales Verhalten tatsächlich ist. Insbesondere die Frage, ob möglicherweise nicht nur eine Verschiebung

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Abb. 4. Anzahl jährlicher Suizide und Arbeitslosenrate in Ostdeutschland seit der Wiedervereinigung (1990).

des Suizidzeitpunkts und der Methodenwahl stattfindet, lässt sich nicht befriedigend klären.

Der Einfluss gesellschaftlicher Rahmenbedingungen auf Suizidalität Welchen Einfluss haben gesellschaftliche und ökonomische Rahmenbedingungen auf die Variationen der Suizidraten? Wie würde sich beispielsweise eine Reduktion der Arbeitslosigkeit auswirken? Durkheim [1973] hat sich bereits Ende des 19. Jahrhunderts in einer Zeit epochaler gesellschaftlicher Veränderungen aus soziologischer Perspektive mit dem Phänomen Suizid auseinander gesetzt. Die Ursachen des Suizids sind nach seiner Analyse vor allem im Verhältnis zwischen Individuum und Gesellschaft zu sehen. Laut Durkheim hängt die Höhe der Suizidrate vom Grad der sozialen Integration einer Gesellschaft ab. Die Suizidrate ist dann hoch, wenn die soziale Integration in einer Gesellschaft niedrig ist. Je weniger ein Mensch an die Normen und Wertvorstellungen der Gesellschaft gebunden ist, desto höher ist sein Suizidrisiko. Laut Durkheim ist dann die Suizidrate am niedrigsten, wenn die freie Entfaltung des einzelnen und die Gebundenheit an das kollektive Wertesystem im Gleichgewicht sind. In diesem Sinne sieht er die Suizidraten auch stark abhängig vom Grad der «Anomie» innerhalb einer Gesellschaft. Damit ist der Mangel an klarer Normsetzung und gesellschaftlicher Kontrolle gemeint, der letztendlich mit einen Verlust an Solidarität und sozialer Bindung einhergeht. Durkheim sieht vor allem in den Lebensbedingungen moderner Gesellschaften, die mit Werteverfall und zunehmender Individualisierung bei höherem persönlichen Wohlstand einhergehen, einen der Hauptgründe steigender Suizidraten. Die Theorie Durkheims ist auf den ersten Blick in mancher Hinsicht einleuchtend, allerdings ist die Gültigkeit seiner The-

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit

sen bis heute nicht belegt. Es gelingt kaum, die konkreten soziologischen Einflussfaktoren dingfest zu machen und empirisch zu untersuchen. Welche gesellschaftlichen Faktoren könnten in den vergangenen 20 Jahren in Deutschland zu einem Rückgang der Suizidrate geführt haben? Gab es nicht eher kritische Entwicklungen? Der Anteil der alten Menschen (einer Hauptrisikogruppe für Suizid) nimmt kontinuierlich zu, der Arbeitsmarkt fordert stärker denn je Mobilität und Flexibilität, familiäre Strukturen verlieren dagegen mehr und mehr an Bedeutung. Die zunehmende Vereinzelung und Individualisierung, der starke Anstieg der Arbeitslosigkeit, die immer deutlichere Schere zwischen Arm und Reich sind Faktoren, die nach Durkheim mit steigenden Suizidraten verbunden sein müssten. Tatsächlich aber scheinen gesellschaftliche Faktoren kaum je in linearer Verknüpfung zur Suizidalität zu stehen. So ist zwar bekannt, dass Arbeitslosigkeit wie auch soziale Isolation zu den Auslösebedingungen von Suizid gehören können; eine kausale Verknüpfung ist indessen nicht belegbar. In einer dänischen Studie wurde gezeigt, dass Arbeitslosigkeit nur 3% der Variation der Suizidraten erklärte [Mortensen et al., 2000]. In einer Analyse von deutschen Arbeitslosenstatistiken und Suizidraten wurden ebenfalls keine Zusammenhänge zwischen beiden Phänomenen gefunden [Häfner, 1998]. Die Entwicklung der Suizid- und Arbeitslosenraten in den neuen Bundesländern seit der Wiedervereinigung zeigt einen geradezu paradoxen Befund: Trotz der dort in den letzten Jahren dramatisch gewachsenen Massenarbeitslosigkeit nahmen die Suizidraten sehr deutlich ab (Abb. 4). Gerade die Entwicklung in den neuen Ländern hätte laut Durkheim mit einem Anwachsen der Suizidrate verbunden sein müssen: größerer persönlicher materieller Wohlstand bei wachsender gesellschaftlicher Unsicherheit, Verlust an klaren gesellschaftlichen Normen und Regeln, Verlust von Kohärenz und Zusammengehörigkeitsgefühl etc. An diesem Beispiel wird deutlich, wie schwierig die Interpretation von Suizidraten vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Rahmenbedingungen tatsächlich ist. Empirisch überprüfte Theorien sind dabei Mangelware.

Diskussion Die in Deutschland kontinuierlich sinkende Suizidhäufigkeit seit den 80er Jahren von fast 19 000 auf nunmehr rund 11 000 Fälle pro Jahr gibt ermutigende Hinweise, dass Suizidprävention möglich ist. Auch wenn ein Teil der Reduktionen durch eine höhere Anzahl an Drogenopfern und ungeklärte Todesursachen kompensiert wird, kann davon ausgegangen werden, dass es in den beiden vergangenen Jahrzehnten tatsächlich eine Reduktion um mehrere tausend Suizide pro Jahr gegeben hat. Genaue Ursachen für diesen Rückgang zu benennen fällt schwer. Ein Grund dürfte darin liegen, dass einige früher weit verbreitete Suizidmethoden wie z.B. tödliches Hausgas oder hochtoxische Gifte aus der Landwirtschaft heute nicht mehr

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zur Verfügung stehen. Auch der Zugang zu gefährlichen Orten ist heute eingeschränkter als noch früher (Hausdächer, Brückengeländer etc.). Doch wie groß ist die Wirkung all dieser Maßnahmen? Wie wir gesehen haben, ist die Evaluation suizidpräventiver Maßnahmen (egal ob psychosozial oder medikamentös) insgesamt sehr schwierig. Suizid ist ein seltenes Ereignis, und bei der Untersuchung spezieller Interventionen innerhalb eines kontrollierten Designs sind sehr große Stichprobenumfänge notwendig, um zeigen zu können, dass ein Verfahren signifikant wirksamer ist als eine Placebobehandlung. In Fallzahlschätzungen [Gunnell und Frankel, 1994] kommt man zum Ergebnis, dass selbst bei der Hochrisikogruppe von Patienten nach Suizidversuch über 3000 Fälle eingeschlossen werden müssten, um eine 50%ige Reduktion der Suizidrate nachweisen zu können (bei 80% Teststärke und 5% Fehlerwahrscheinlichkeit). Aus diesen ernüchternden Zahlen darf die Schlussfolgerung gezogen werden, dass Studien zur Untersuchung suizidpräventiver Wirksamkeit in der Regel entweder von vornherein wegen viel zu geringer Teststärke (Power) zum Scheitern verurteilt sind oder ihre Organisation und Umsetzung extrem ressourcenintensiv wären. Dies ist einer der entscheidenden Gründe, warum innerhalb dieses Forschungsfeldes so wenig verlässliche Aussagen vorliegen. Insofern ist gerade bei der Untersuchung suizidpräventiver Interventionen zu fragen, inwiefern es unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten überhaupt sinnvoll ist, bei der Evaluierung eines suizidpräventiven Effekts ein traditionelles experimentelles Forschungsparadigma anzuwenden, das auf Randomisierung, Kontrollgruppe und Irrtumswahrscheinlichkeit basiert. Daneben gibt es jedoch auch erhebliche ethische Barrieren bei der Durchführung aussagekräftiger Studien. Beispielsweise gilt Lithium als eine Substanz, die mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit einen spezifischen suizidpräventiven Effekt hat, auf der anderen Seite sind diese Erkenntnisse hauptsächlich in quasiexperimentellen Untersuchungen und Langzeitbeobachtungen gewonnen worden, und es liegen noch immer kaum Daten aus randomisierten kontrollierten Studien vor. Es ist ethisch kaum vertretbar, Hochrisikopatienten (z.B. mit rezidivierenden schweren depressiven Episoden) zur Suizidprophylaxe nach einem Zufallsprinzip entweder Lithium oder ein Placebo zu geben. Dies würde ja bedeuten, dass man der Hälfte der suizidgefährdeten Menschen per Los eine wahrscheinlich Suizid verhindernde Medikation nicht zukommen ließe. Ein weiterer umstrittener Diskussionspunkt innerhalb der Suizidologie ist schließlich die Tragweite einzelner suizidpräventiver Verfahren. Auch wenn beispielsweise große Einigkeit darüber besteht, dass eine ungünstige Medienberichterstattung Imitationssuizide auslösen kann, so ist doch unklar, in welchem zahlenmäßigen Umfang sich dieser Faktor tatsächlich niederschlägt. Insbesondere suizidpräventive Maßnahmen, die für Hochrisikogruppen konzipiert wurden, kranken an dieser Unschärfe, da auch heute noch ein Großteil potentiell gefährdeter Menschen nicht mit Institutionen in Kontakt

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steht, die überhaupt derartige Maßnahmen einleiten könnten. Selbst wenn dialektisch-behaviorale Therapie eine suizidpräventive Wirkung hat, so ist zu fragen, in welchem Umfang dieses Verfahren zukünftig tatsächlich außerhalb von spezifischen, hoch spezialisierten Kliniken zum Einsatz kommen kann.

Ausblick Welche Lehren sind für die wissenschaftliche Evaluation von Suizidprävention zu ziehen? Einerseits muss man eingestehen, dass viele der derzeit praktizierten nieder- und hochschwelligen Interventionen keinen eindeutigen Beleg ihrer Wirksamkeit erbringen können. Auf der anderen Seite erscheinen die Notwendigkeit und der Nutzen der verschiedenen Ansätze zumindest für einen eng umschriebenen Personenkreis sehr wahrscheinlich. Das Puzzle der Suizidprävention besteht aus vielen Einzelteilen. Zweifelsohne sind die mit Suizidalität verbundenen Ursachen, Auslöser und Prozesse so komplex, dass es sinnvoll ist, verschiedenste Ansätze in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention zu verfolgen. Die Verbesserung psychiatrischer und psychotherapeutischer Versorgung in den vergangenen 25 Jahren dürfte bei den rückläufigen Suizidraten in Deutschland einen wichtigen Einfluss gehabt haben. Auf der anderen Seite wird es notwendig sein, auch universelle Präventionsstrategien weiterzuverfolgen, um eine größere Zielgruppe erreichen zu können. Im Rahmen eines depressions- und suizidpräventiven Mehrebenen-Programms in Nürnberg [Hegerl et al., 2003] konnte gezeigt werden, dass gerade die Kombination von verschiedenen Ansätzen Erfolg versprechend sein kann [vgl. Hegerl, 2005] Neben einer engen Kooperation mit Hausärzten und der Schulung verschiedener Multiplikatorengruppen (z.B. Lehrer, Pfarrer, Altenpflegekräfte, Polizei) stand vor allem die Aufklärung der Bevölkerung über Depression im Mittelpunkt der Aktivitäten. In einem kontrollierten Studiendesign konnte ein signifikanter Rückgang von Suizidversuchen (–26%) nachgewiesen werden. Die Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) hat 2001 eine Arbeitsgruppe gegründet, um in Zusammenarbeit mit allen relevanten gesellschaftlichen Gruppierungen und Vereinigungen ein nationales Suizidpräventionsprogramm zu initiieren. Die verschiedenen Arbeitsgruppen haben dabei die Aufgabe, einen konkreten Maßnahmenkatalog und Evaluationsstrategien zu erarbeiten, die dann in den nächsten Jahren umgesetzt werden sollen (www.suizidpraevention-deutschland.de).

Dank Diese Arbeit entstand im Rahmen des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität und wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt.

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Literatur Althaus D, Hegerl U: The evaluation of suicide prevention activities: State of the art. World J Biol Psychiatry 2003;4:156–165. Bagley C: The evaluation of a suicide prevention scheme by an ecological method. Soc Sci Med 1968;2: 114. Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC, Sayler ME, Rampey AH Jr, Heiligenstein JH, Thompson VL, Murphy DJ, Masica DN: Fluoxetine and suicide: A meta-analysis of controlled trials of treatment for depression BMJ 1991;303:685–692. Bertolote JM: Suicide in the world: An epidemiological overview: 1959–2000; in Wasserman D (ed): Suicide – an Unnecessary Death. London, Matin Dunitz, 2001, pp 3–10. Birmingham PK, Ward RJ: A high-risk suicide group: The anesthesiologist involved in litigation. Am J Psychiatry 1985;142:1225–1226. Burgess S, Geddes JR, Hawton K, Townsend E, Jamison KR, Goodwin G: Lithium for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD003013. De Leo D, Carollo G, Dello Buono M: Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am J Psychiatry 1995;152:632– 634. Deutsches Ärzteblatt (Hrsg): Obduktionen: Bedenklicher Rückgang. Deutsches Ärztebl 2000;97:A-797. Dormann W: Pro und Contra von Verträgen bei Patienten in akuten suizidalen Krisen. Verhaltenstherapie DOI: 10.159/000082736. Durkheim E: Der Selbstmord (deutsche Übersetzung von 1887). Luchterhand, 1973. Evans MO, Morgan HG, Hayward A, Gunnell DJ: Crisis telephone consultation for deliberate self-harm patients: Effects on repetition. Br J Psychiatry 1999;175: 23–27. Gunnell D, Frankel S: Prevention of suicide: Aspirations and evidence. BMJ 1994;308:1227–1233. Häfner H: Arbeitslosigkeit und Suizidalität. Suizidprophylaxe 1998;25:141–152. Hawton K, Appleby L, Platt S, Foster T, Cooper J, Malmberg A, Simkin S: The psychological autopsy approach to studying suicide: A review of methodological issues. J Affect Disord 1998a;50:269–276.

Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit

Hawton K, Arensman E, Townsend E, Bremner S, Feldman E, Goldney RD, Gunnell D, Hazell P, van Heeringen K, House A, Owens D, Sakinofsky I, Traskman-Bendz L: Deliberate self harm: Systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ 1998b;317: 441–447. Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen K: Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self harm. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001764. Hegerl U: Antidepressiva und Suizidalität. Verhaltenstherapie 2004;14:218–219. Hegerl U: Depression und Suizidalität. Verhaltenstherapie DOI: 10.159/000083697. Hegerl U, Althaus D, Niklewski G, Schmidtke A: Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des «Nürnberger Bündnisses gegen Depression». Deutsches Ärztebl 2003;100:2732– 2737. Hepp U, Wittmann L, Schnyder U, Michel K: Psychological and psychosocial interventions after attempted suicide: An overview of treatment studies. Crisis 2004;25:108–117. Jennings C, Barraclough BM, Moss JR: Have the Samaritans lowered the suicide rate? A controlled study. Psychol Med 1978;8:413–422. Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA: Symptom reduction and suicide risk among patients treated with placebo in antipsychotic clinical trials: An analysis of the food and drug administration database. Am J Psychiatry 2001;158:1449–1454. Kreitmann N: The coal gas story. United Kingdom suicide rates, 1960-71. Br J Prev Soc Med 1976;30:86–93. Lester D: The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat Behav 1993;23:263–267. Lewis G, Hawton K, Jones P: Strategies for preventing suicide. Br J Psychiatry 1997;171:351–354. Lönnqvist J: Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Depression; in Hawton K, van Heeringen K (eds): The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. John Wiley & Sons, 2000. Madea B, Dettmeyer R: Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigungen. Deutsches Ärztebl 2003;48: 3161–3179. Meltzer HY, Okayli G: Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 1995;152:183–190.

Morgan HG, Jones EM, Owen JH: Secondary prevention of non-fatal deliberate self-harm. The green card study. Br J Psychiatry 1993;163:111–112. Mortensen PB, Agerbo E, Erikson T, Qin P, Westergaard Nielsen N: Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark. Lancet 2000;355:9–12. Motto JA: Suicide prevention for high-risk persons who refuse treatment. Suicide Quart J Life Threat Behav 1976;6:223–230. Motto JA, Heilbron DC, Juster RP, Bostrom AG: Communication as a Suicide Prevention Program; in Soubrier JP, Vedrinne J (eds): Dépression et suicide. Paris, Pergamon, 1981. Pfennig A, Berghöfer A, Bauer M: Medikamentöse Behandlung der Suizidalität. Verhaltenstherapie DOI: 10.159/000083490. Phillips DP: The influence of suggestion on suicide: Substantive and theroretical implications of the Werther effect. Am Sociol Rev 1974;39:340–354. Salkovskis PM, Atha C, Storer D: Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br J Psychiatry 1990;157:871–876. Schmidtke A, Häfner H: The Werther effect after television films: New evidence for an old hypothesis. Psychol Med 1988;18:665–676. Shearin EN, Linehan MM: Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theoretical and empirical foundations. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 79:61–68. Sonneck G, Etzersdorfer E, Nagel KS: Imitative suicide on the Viennese subway. Soc Sci Med 1994;38: 453–457. Statistisches Bundesamt Deutschland (Hrsg): Todesursachenstatistik 1982–2002. 2003. Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T, Van Den Brink W: Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in the Netherlands. Br J Psychiatry 2003;182:135–140. Walker AM, Lanza LL, Arellano F, Rothman KJ: Mortality in current and former users of clozapine. Epidemiology 1997;8:671–677. Webster DW, Vernick JS, Zeoli AM, Manganello JA: Association between youth-focused firearm laws and youth suicides. JAMA 2004;292:594–601. Ziegler W, Hegerl U: Der Werthereffekt: Bedeutung, Mechanismen und Konsequenzen. Nervenarzt 2002;73: 41–49.

Verhaltenstherapie 2005;15:12–19

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Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:20–26 DOI: 10.1159/000083679

Online publiziert: 11. Februar 2005

Suizid und Internet Tim Pfeiffer-Gerschela

Isabel Seidschecka

Nico Niedermeierb

Ulrich Hegerla

a Kompetenznetz

«Depression, Suizidalität», Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München b Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, München, Deutschland

Schlüsselwörter Internet ⋅ Suizid ⋅ Psychiatrie ⋅ Gesundheitsinformation ⋅ Kommunikation ⋅ Online-Therapie

Key Words Internet ⋅ Suicide ⋅ Psychiatry ⋅ Health information ⋅ Communication ⋅ Online therapy

Zusammenfassung Die Zahl der Internetnutzer unter der deutschen Bevölkerung ab 14 Jahren hat sich seit dem Jahr 2000 auf 35,7 Millionen (55,3%) verdoppelt. Auch im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie sowie von Patienten mit psychischen Erkrankungen wird das Internet vermehrt zu informativen, kommunikativen und therapeutischen Zwecken genutzt. Dabei ist das grenzenlose Angebot im weltweiten Netz sowohl mit Vor- als auch mit Nachteilen verbunden. Einer leichten Zugänglichkeit von Informationen, zahlreichen Möglichkeiten des anonymen Austauschs unter Gleichgesinnten oder therapeutischer Unterstützung in Form von Online-Therapien stehen Risiken wie häufig mangelnde Qualität und Transparenz der verfügbaren Informationen, mögliche Verstärkung vorhandener Rückzugstendenzen und spezielle Webseiten zum Thema Suizid gegenüber. Die Frage, ob das Internet aufgrund der genannten Risiken eher neue Probleme hervorruft und z.B. Suizidalität möglicherweise sogar fördert oder ob es durch die Gelegenheit zur niederschwelligen Diskussion eine vermehrte psychische Entlastung bringt, lässt sich nicht pauschal beantworten.

Summary Suicide and Internet The number of people aged 14 and older that use the Internet in Germany has doubled to 35.7 millions (55.3%) since the year 2000. The Internet also more and more expands into the domain of psychiatry and psychotherapy, and is used by psychiatric patients for information, communication and therapeutic purposes. Nevertheless, the infinite possibilities of the World Wide Web are linked with several advantages and disadvantages. Easily accessible information, numerous opportunities for exchange among like-minded people and therapeutic support from online therapies are juxtaposed with such risks as frequently lacking quality and transparency of the available information, possible enhancement of social withdrawal and certain Websites concerning suicide. If the mentioned risks of the Internet rather provoke new problems and trigger suicidality or if the chance of an easily accessible online discussion rather results in mental relief cannot be answered generally.

Einleitung

tausch mit anderen. Für psychiatrische Patienten, deren Erkrankung z.B. mit Rückzugstendenzen und Schwierigkeiten bei der sozialen Interaktion verbunden ist, eröffnen sich auf diesem Weg durchaus Perspektiven trotz krankheitsbedingter Einschränkungen in Kontakt mit anderen zu treten, sich aus-

Moderne Kommunikationsformen und Informationsquellen wie das Internet, E-Mail und Chats eröffnen zahlreiche Möglichkeiten bei der Suche nach Informationen und dem Aus-

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Dipl.-Psych. Tim Pfeiffer-Gerschel Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München Zentrale des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» Nussbaumstr. 7, 80333 München, Deutschland Tel. +49 89 5160-5556, Fax -5557 E-mail [email protected]

zutauschen oder sich spezifische und wichtige Informationen zum eigenen Krankheitsbild zu verschaffen. Auch der Austausch über Themen, die mit einem Tabu belegt sind wie z.B. Suizidalität, ist mit Hilfe des Mediums Internet leichter möglich als im Alltag. Auf der anderen Seite lassen sich auch Risiken identifizieren, die – wenigstens für eine Teilgruppe der Nutzer – mit dieser Form der elektronisch basierten Kommunikation verbunden sein können. Dazu gehören z.B. die mögliche Verstärkung vorhandener Rückzugstendenzen oder der Abbau persönlicher Kontakte zugunsten virtueller Gesprächspartner. Ein weiteres Risiko besteht zum Teil im Umgang mit dem Themenkomplex Suizidalität, der sich insbesondere in einigen so genannten «Suizidforen» jeglicher externer Kontrolle entzieht.

Internetnutzung in Deutschland Nach Ergebnissen der aktuellen ARD/ZDF-Online-Studie [van Eimerem et al., 2004] nutzt mehr als die Hälfte der deutschen Bevölkerung zumindest hin und wieder das Internet: 35,7 Millionen Erwachsene, das sind 55,3% der Bevölkerung ab 14 Jahren, sind online. Damit hat sich die Zahl der Internetnutzer seit 2000 verdoppelt (18,3 Millionen; 28,6%) und gegenüber der erstmaligen Durchführung der Untersuchung im Jahr 1997 etwa verneunfacht (4,1 Millionen; 6,5%). Für den großen Teil der Internetnutzer stehen Kommunikation (v.a. E-mail) und Informationsbeschaffung im Vordergrund. Am häufigsten wird das Internet von 14- bis 19-Jährigen (94,7%), am wenigsten von über 60-Jährigen (14,5%) genutzt. Allerdings sind in der Altersgruppe der älteren Nutzer deutliche Zuwachsraten zu verzeichnen. Da mit wenigen Mausklicks der Rückgriff auf fast jede Information zu jedem beliebigen Zeitpunkt und von jedem Ort der Welt möglich ist, vermittelt das Internet den Eindruck einer zeitlosen und allgegenwärtigen Informationsquelle [Huang und Alessi, 1996].

Tab. 1. Spektrum der Internetangebote für psychiatrische Patienten – Allgemeine krankheitsbezogene Informationen – Allgemeine Beratung («ask-the-expert») – Unterstützung des Patienten beim individuellen Krankheitsmanagement (z.B. interaktive Manuale) – Unterstützung der Therapie (z.B. Tagesstruktur) – Individuelle Diagnose – Individuelle Therapie

ca. 40%, Drogenmissbrauch: ca. 58%), gefolgt von Schizophrenien (ca. 40%), bipolaren affektiven Erkrankungen (ca. 35%) und depressiven Störungen (ca. 34%). Dabei scheint sich das Ausmaß der Nutzung insgesamt nicht von dem der Durchschnittsbevölkerung zu unterscheiden. Nur 23% der befragten Patienten waren sich allerdings sicher, von den oft widersprüchlichen oder sogar falschen Informationen im Internet profitiert zu haben, 31% waren sich nicht sicher und 46% der Patienten gaben an, dass die gefundenen Inhalte ihnen nicht geholfen haben [vgl. Hegerl und Bussfeld, 2002]. Das Internet enthält inzwischen vielfältige Angebote für psychisch erkrankte Menschen. Dabei bewegen sich die Internetangebote für psychiatrische Patienten auf einem Kontinuum von allgemeiner Information bis zu individuelleren, spezifischen und professionalisierten Angeboten (vgl. Tab. 1) [siehe auch Hegerl und Bussfeld, 2002]. Davon werden einige, wie z.B. Informationsangebote, bereits weltweit von Patienten intensiv genutzt, andere Ressourcen wie z.B. Online-Therapien befinden sich noch in der Erprobung oder Planung.

Chancen des Internets

Auch psychiatrische Patienten nutzen das Internet mehr und mehr [Podoll et al., 2002]. Um nähere Informationen zu erhalten, in welchem Umfang diese Nutzergruppe Gebrauch vom weltweiten Netz macht, wurde an der Psychiatrischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München eine Studie durchgeführt, bei der N = 683 Patienten (50% Frauen, Durchschnittsalter: 46 Jahre; SD = 16) zu ihrem Nutzungsverhalten befragt wurden. Insgesamt zeigt die Untersuchung, dass auch viele psychiatrische Patienten das Internet als Informationsquelle nutzen und 42% der Befragten dort bereits nach Hilfsangeboten gesucht haben. Vergleicht man die einzelnen Diagnosegruppen hinsichtlich ihres Internetgebrauchs, ergibt sich relativ gesehen die häufigste Internetnutzung durch Patienten mit Suchtproblemen (Alkoholabhängigkeit:

Kommunikation und Austausch Neben der Möglichkeit, sich im Internet zu einer bestimmten Erkrankung zu informieren, haben Menschen mit psychischen Erkrankungen dort die Chance zur anonymen Kommunikation. Sie können sich austauschen, ohne persönlich in Erscheinung treten zu müssen, was besonders bei existierenden Rückzugstendenzen, Antriebsmangel oder Scham aufgrund der Erkrankung bedeutsame Aspekte sind. Insbesondere zurückgezogene und isolierte Patienten finden im Internet Gelegenheit zur Kontaktpflege und zum Austausch mit anderen. Sie finden Unterstützung bei Problemen bis zu subjektiv empfundener Geborgenheit. Ein wichtiger Aspekt ist, dass die Diskussion über psychische Schwierigkeiten oder Suizidalität, die bei vielen Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen immer wieder eine Rolle spielen, in der Regel tabuisiert wird. Die offene Kommunikation mit Gleichgesinnten führt schnell zu einer Schwellensenkung bezüglich des sonst tabuisierten Gegenstands [vgl. Young, 1996]. Diese Schwellensenkung spielt im Zusammenhang mit Suizidgedanken eine wichtige – möglicherweise entlastende – Rolle: Trotz der Häufigkeit, mit der bei psychischen und speziell bei depressiven Erkrankungen die Gedanken um Suizid

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Internetnutzung durch psychiatrische Patienten

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kreisen, ist es für die Betroffenen oft schwierig, diese gegenüber Dritten zu äußern, ohne auf Ablehnung, Verunsicherung oder Hilflosigkeit zu stoßen. Insofern sind Webseiten, die einen anonymen und niedrigschwelligen Austausch ermöglichen, für die Betroffenen sehr attraktiv. Mit dem Austausch unter Gleichgesinnten, der möglicherweise mit einer emotionalen Entlastung einhergeht, kann grundsätzlich auch die anschließende Einleitung von Hilfsprozessen verbunden sein. Eine weitere Chance beruht darin, dass durch das Internet möglicherweise auch Personen erreicht werden, zu denen sonst keine oder nur eingeschränkte Verbindungen bestünden, da sie verfügbare Hilfsangebote nicht nutzen, nicht in Kontakt mit dem Behandlungssystem stehen und/oder sozial isoliert sind. Dementsprechend konnten Powell et al. [2003] in ihrer länderübergreifenden Studie zur Nutzung von internetbasierten Zusammenschlüssen depressiver Patienten zeigen, dass nur etwa die Hälfte dieser Patienten aktuell in Behandlung war und nur etwa zwei Drittel der Betroffenen im Verlauf des vorangegangenen Jahres ärztliche oder psychologische Hilfe aufgesucht hatten. Die große Gruppe unter den Usern der «Online-Communities», deren Depression oder andere psychiatrische Erkrankungen nicht erkannt oder behandelt werden, ist somit eine bedeutende Zielgruppe für internetbasierte Angebote. Informationssuche Patienten haben über das Internet die Möglichkeit, andere Meinungen von Experten oder Betroffenen zu ihrer Erkrankung oder zu spezifischen Behandlungsfragen einzuholen. Indem der Patient sich selbst über seine Erkrankung informiert, übernimmt er mehr Verantwortung für seine Gesundheit und nimmt eine aktivere Rolle auf dem Weg zur Genesung ein [Huang, 2003]. Insbesondere im Kontext von Behandlungsfragen und Krankheitsinformationen stellt jedoch die mangelnde Qualitätskontrolle der Internetangebote ein erhebliches Problem dar. Patienten können nicht immer zwischen seriösen und irreführenden oder sogar falschen Informationsquellen unterscheiden. Das bekannteste Gütesiegel im Zusammenhang mit gesundheitsrelevanten Informationen im Internet ist sicherlich das der «Health on the Net Foundation», die seit 1995 Laien und Experten anhand definierter Gütekriterien bei der Bewertung entsprechender Internetangebote unterstützt. Unterstützung bei Therapien Geddes et al. [1997] ermittelten unter psychiatrischen Patienten ein 27-bis 40-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko innerhalb der ersten 6 Monate nach der Entlassung aus einer stationären Behandlung. An dieser Schnittstelle zwischen stationärer Behandlung und Entlassung in den Alltag setzt z.B. ein Modellprojekt an, in dessen Rahmen das Medium Internet für die Überbrückung der kritischen Zeit zwischen der stationären und der ambulanten Versorgung im Sinne einer Erhaltungstherapie erprobt wird. Den Patienten wird nach einer statio-

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nären Behandlung via Chat eine Onlinegruppe angeboten, die von erfahrenen Gruppentherapeuten begleitet wird. Erste Ergebnisse dieses Projektes sind sehr positiv [Golkaramnay et al., 2003]. Bei 81% der Chat-Teilnehmer gegenüber 69% der Vergleichsgruppe hat der verbesserte Gesundheitszustand auch 6 Monate nach Klinikentlassung noch Bestand. Sowohl das psychische als auch das körperliche und das Allgemeinbefinden haben sich in der Zeit vom Behandlungsbeginn bis 6 Monate nach Klinikentlassung bei den Chat-Teilnehmern im Durchschnitt stärker verbessert als bei der Vergleichsgruppe. Der zwischenmenschliche Kontakt zwischen Arzt/Therapeut und Patient kann zwar durch das Internet nicht ersetzt, aber sinnvoll ergänzt werden. Während eine ausschließliche Online-Therapie nicht sinnvoll erscheint, bietet das Internet jedoch viel versprechende Möglichkeiten einer ergänzenden, z.B. rückfallpräventiven Funktion [vgl. hierzu aber Andersson et al., 2004; Knaevelsrud et al., 2004]. Beispiel: Homepage des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» Das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Kompetenznetz «Depression, Suizidalität» stellt auf seiner Homepage (www.kompetenznetz-depression.de) detaillierte Informationen zu Symptomatik, Ursachen, Einflussfaktoren, Diagnose, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten depressiver Störungen zur Verfügung. Das gleichermaßen wissenschaftlich fundierte wie allgemein verständliche Informationsangebot richtet sich sowohl an Betroffene, Interessierte, Angehörige wie auch an Ärzte und andere Experten. Mit mehr als 3300 Besuchen pro Tag (Stand: November 2004) ist es diesbezüglich das größte Internetangebot im deutschsprachigen Raum. Auf der Webseite des Kompetenznetzes werden unter anderem einzelne psycho- und pharmakotherapeutische Behandlungsverfahren ausführlich erklärt. Darüber hinaus kann eine umfangreiche Informationsbroschüre in Auszügen online gelesen oder bestellt werden. Weitere Bestandteile der Website sind ein Selbsttest zur Depression und Erfahrungsberichte Betroffener. Speziell für depressiv Erkrankte sowie andere Menschen in psychischen Krisensituationen finden sich hier auch Adressen und Telefonnummern von Krisendiensten, lokale und überregionale Telefonnummern zur Vermittlung von Psychotherapeuten, der Telefonseelsorge sowie Selbsthilfeangebote. Darüber hinaus bietet die Webseite des Kompetenznetzes den genannten Personen die Möglichkeit, sich in einem eigens zum Thema «Depression» eingerichteten Diskussionsforum auszutauschen (Abb. 1). Die Untergliederung des Diskussionsforums in Problembereiche wie beispielsweise «Medikamente» oder «Angehörige» erlaubt den Teilnehmern, sich gezielt mit einem Thema auseinander zu setzen, und wird von einem Facharzt für psychotherapeutische Medizin und mehreren Diplompsychologen moderiert. So ist ein kontrollierter Austausch zwischen den Mitgliedern möglich. Täglich 80 bis 100 neue Beiträge zeigen, dass die Nachfrage nach einer sol-

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Abb. 1. Diskussionsforum des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität».

chen Form der Interaktion groß ist. Zur genaueren Untersuchung der möglichen Risiken und Einflüsse auf den Krankheitsverlauf und das Sozial- und Hilfesuchverhalten der Nutzer plant das Kompetenznetz «Depression, Suizidalität» eine systematische Evaluation dieses Diskussionsforums. Im Diskussionsforum gibt es klare Grenzen und Regeln für den Umgang mit akuter Suizidalität, die z.B. betonen, dass das Diskussionsforum keine akute Krisenintervention leisten kann. Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass sie sich in einer akuten Krisensituation an ihren behandelnden Arzt oder Psychotherapeuten, die Ambulanz der nächstgelegenen psychiatrischen Klinik oder die Telefonseelsorge wenden sollen, da eine 24-Stunden-Betreuung des Forums nicht gewährleistet werden kann. Damit soll vermieden werden, dass das Forum suizidalen Menschen falsche Unterstützung suggeriert, die im Ernstfall nicht ausreicht. Trotz dieser Vorgaben kommt es immer wieder zu Beiträgen, in denen ein Suizid konkret angekündigt wird. Diese Postings und gegebenenfalls weitere, darauf Bezug nehmende Beiträge, werden zunächst durch die Moderatoren gelöscht. Da von allen Forumsteilnehmern eine gültige E-mail-Adresse vorliegt, versuchen die Moderatoren Kontakt mit den Betroffenen aufzunehmen und fordern diese auf, sich über E-mail oder telefonisch beim Kompetenznetz zu melden. In vielen Fällen gelingt die persönliche Kontaktaufnahme, und die Betroffenen können die Krisensituation gemeinsam mit den Moderatoren z.B. durch Unterstützung bei der Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten bewältigen. Wenn möglich und seitens der Nutzer

gewünscht, wird dieser Kontakt durch die Moderatoren hergestellt. Dies setzt natürlich das Einverständnis und die Weitergabe der entsprechenden Informationen durch die Betroffenen voraus. Sollte eine persönliche Kontaktaufnahme scheitern oder abgelehnt werden, wird durch die Moderatoren des Forums die Einwahladresse (IP-Adresse) des suizidgefährdeten Teilnehmers ermittelt. Diese IP-Adresse wird dann zusammen mit dem betreffenden Posting an das Dezernat für Selbsttötung der Kriminalpolizei weitergeleitet. Die Polizei kann in der Regel über die Einwahladresse bei den Betreibern der Internetplattform den Standort des Computers, von dem der entsprechende Beitrag abgeschickt wurde, ermitteln. Bislang gelang auf diesem Weg in allen Fällen die Identifizierung der gefährdeten Person. Dank der sehr guten Kooperationsbereitschaft der Polizei konnte in den 5 Jahren seit Bestehen des Forums jeder angekündigte Suizid verhindert werden. Glücklicherweise mussten die Forumsbetreiber bislang nur wenige Male von diesem Instrument Gebrauch machen.

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Risiken des Internets Mangelnde Qualität und Transparenz der Informationen Das Internet bietet sehr vielfältige und ausführliche Informationen zu verschiedensten Themen aus dem Bereich Gesundheit und Krankheit, aber die Qualität dieser Informationen ist sehr unterschiedlich. Viele der Gesundheitsinformationen und Kommunikationsangebote gelangen völlig unkontrolliert ins

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Netz, eine allgemeine Qualitätskontrolle der Informationen existiert nicht. Dabei sind (mangelnde) Richtigkeit, Vollständigkeit und Zuverlässigkeit der Informationen die Hauptkritikpunkte [McLeod, 1998]. Häufig findet man missverständliche, inkorrekte, irreführende oder sogar gefährliche Informationen. Eine systematische Untersuchung von Gesundheitsinformationen im Internet ergab, dass etwa 70% der verfügbaren Informationen unvollständig, falsch oder schlecht lesbar waren oder fehlerhafte Quellen angaben [Eysenbach et al., 2002]. Sozialer Rückzug Auf der Verhaltensebene können durch das Surfen und Chatten krankheitsbedingte Rückzugstendenzen oder soziale Isolation gefördert werden. Die häufig mit depressiven Erkrankungen verbundenen Schwierigkeiten im Bereich sozialer Kompetenz machen die Betroffenen unter Umständen für virtuelle Informations- und Kommunikationsangebote besonders empfänglich [Segrin, 2000]. Soziale Kontakte im realen Leben könnten so zunehmend durch virtuelle ersetzt werden. Auch kann die intensive Internetnutzung einen negativen Einfluss auf das aktive Hilfesuchverhalten haben. Einige Forscher konnten nachweisen, dass Menschen mit der für Depressionen typischen negativen Grundeinstellung und schwachen Sozialkompetenz die Anonymität, die größere Kontrolle über die Selbstdarstellung und die intensivere, intimere Atmosphäre der computergestützten Kommunikation im Internet dem persönlichen Kontakt mit Fremden vorziehen [vgl. Turkle, 1999; Wallace, 1999]. Webseiten zum Thema Suizid Weitere Gefahren gehen von völlig unkontrollierten oder nur teilweise kontrollierten und unseriösen Webseiten zum Thema Suizid aus. Diese sind unterschiedlich aufwändig gestaltet und diskutieren das Thema «Suizid» in den verschiedensten Spielarten. Neben zahlreichen Seiten, die sich bemühen, Menschen mit Suizidabsichten die verfügbaren Hilfsangebote aufzuzeigen, existieren viele Angebote, die als potentiell gefährlich anzusehen sind. Sie enthalten beispielsweise detaillierte Informationen, auf welche Art und Weise man Suizid begehen kann, diskutieren Vor- und Nachteile bestimmter Methoden und unterstützen den Nutzer sogar teilweise mit konkreten Hinweisen dabei, sein Leben zu beenden. Alphabetisch sortierte Suizidtechniken gehören genauso zum Angebot solcher Webseiten wie Argumente, warum ein Suizid vermeintlich sinnvoll sei [vgl. Dobson, 1999]. Neben den Ratschlägen zu Selbsttötungspraktiken finden sich auch Bezugsquellen für Medikamente oder sogar Waffen. Eine Seite bietet sogar eine Telefonhotline zur Unterstützung beim Suizid an, bei der eine «letzte Nachricht» aufgenommen werden kann. Mittlerweile werden im Internet zahlreiche solcher Webseiten angeboten. Genau Angaben sind jedoch aufgrund der sich ständig verändernden Situation im Internet nicht möglich.

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Häufig sind auf derartigen Webseiten so genannte «OnlineSuizidforen» eingebettet, die die Möglichkeit der Interaktion in Form von Postings oder Chatrooms mit anderen Internetteilnehmern bieten. In diesen häufig unkontrollierten und sich gegen äußere Einflussnahme abschottenden Suizidforen sammeln sich unter Umständen Vertreter einer Subkultur, die sich über eine Beschäftigung mit dem Thema Suizid definiert. Es ist davon auszugehen, dass sich in solchen virtuellen Gruppen nicht nur Menschen zusammenfinden, die sich mit dem Thema Suizid aus Neugier, Voyeurismus oder bewusst deviantem Verhalten beschäftigen. Zweifelsohne finden sich dort auch Personen, die Risikogruppen zuzuordnen sind. Dazu gehören Jugendliche in adoleszenten Krisen und vor allem die Gruppe der psychisch kranken Menschen, die sich in Krisensituationen oder Phasen krankheitsbedingter Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit befinden. Ein drastisches Beispiel aus den USA, in dem Voyeurismus und gruppendynamische Prozesse besonders deutlich werden, ist die Selbsttötung eines 21-jährigen Amerikaners im Jahr 2003 vor laufender Webcam. Er loggte sich in ein Forum ein, in dem sich Jugendliche gegenseitig Empfehlungen zuspielten, wie man Zugang zu Drogen oder Medikamenten erhalten könnte. Der 21-Jährige war auch über eine Webcam mit dem Forum verbunden und trank vor laufender Kamera Alkohol, rauchte Cannabis und schluckte Tabletten. Die anderen Forumsteilnehmer stachelten ihn durch entsprechende Beiträge noch weiter an. Als erste Teilnehmer Bedenken äußerten, war es bereits zu spät. Nach einer Stunde sackte der junge Mann vor laufender Kamera tot zusammen. Ein häufig diskutiertes Risiko ist der so genannte «WertherEffekt». Der Begriff bezeichnet einen Nachahmungseffekt, der in einem solchen Forum entstehen kann, wenn anderen Teilnehmern hinsichtlich suizidaler Handlungen eine Modellfunktion zukommt [vgl. auch Althaus, 2005]. Auch ist in solchen Foren immer wieder eine Trivialisierung der Selbsttötung zu beobachten. Die Senkung der Schwelle für suizidales Handeln oder Gruppendruck können durch selektive Informationen und den Kontakt mit Usern, die sich in einer vermeintlich ähnlichen Situation befinden, ebenfalls zu einer Verfestigung der suizidalen Handlungsabsicht führen. Die Interaktionsprozesse in Suizidforen sind zusammenfassend nur schwer zu beschreiben, da sie in Abhängigkeit von den jeweils Beteiligten erheblich variieren können. Grundsätzlich ist aber davon auszugehen, dass die intensive Beschäftigung mit dem Thema Suizidalität und die Abgeschlossenheit der virtuellen Gruppe von externen Informationsquellen erheblichen Einfluss auf die Wahrnehmung und das spätere Handeln des Individuums haben können [Janis, 1972]. Während psychisch gesunde bzw. stabile Menschen derartige Webseiten primär aus Neugier, dem Reiz eines tabuisierten Themas oder aus Voyeurismus aufsuchen und der Besuch dieser Seiten für sie vermutlich weitgehend risikolos ist, erstreckt sich die von den Foren ausgehende Gefahr auf Personen in akuten Krisensituationen oder mit manifesten psychischen Er-

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krankungen [Dobson, 1999]. Nicht selten wird aufgrund des subkulturellen Charakters in diesen Kreisen sogar Hilfe von außen abgelehnt [Berger, 1999]. Hinzu kommt, dass die Schulmedizin oft als Feindbild fungiert und der Weg zu professioneller Hilfe für psychisch erkrankte Teilnehmer eher erschwert wird.

Suizid ist in Deutschland ein weitgehend tabuisiertes Thema. Ähnlich einer Subkultur entsteht in Suizidforen im Internet und anderen Online-Gemeinschaften ein Freiraum, eigene suizidale Gedanken zu formulieren, die im Alltag tabuisiert sind [Fiedler und Lindner, 2001]. Die große Nachfrage nach Depressionsforen oder auch die Nutzung von Online-Therapien zeigt jedoch einen Bedarf vieler Betroffener, sich anonym und unter Gleichgesinnten auszutauschen bzw. Hilfe zu suchen. Dabei gestaltet sich der Übergang zwischen Chancen und Risiken, wie sozialem Rückzug oder mangelnder Qualität der herangezogenen Informationen, fließend. Die Beziehungsgestaltung im Internet ist mit spezifischen Problemen verbunden, die unter anderem Kommunikationsstile fördern, die von dramatischen Idealisierungen und Entwertungen beherrscht sein können. Die Dramatik in den Bei-

trägen muss demzufolge nicht zwangsläufig so interpretiert werden, dass sie auch tatsächlich in suizidale Handlungen umgesetzt wird [Fiedler und Lindner, 2001]. Auf der anderen Seite ist es wichtig, Menschen in Krisensituationen auch ein Hilfsangebot zu machen. Die Grenzziehung zwischen Hilferufen und verzweifelter Suche nach Unterstützung auf der einen Seite und geschmacklosem Verhalten von Nutzern auf der anderen Seite ist jedoch ohne die Einbeziehung ergänzender Informationen nahezu unmöglich. Zurückhaltung sollte angesichts spektakulärer Einzelfälle von mittels des Internets arrangierter Suizide geübt werden. Verabredungen zum Suizid wurden und werden auch ohne das Internet bzw. vor dessen Etablierung arrangiert. Allerdings erleichtert das Internet die Etablierung von Kontakten zwischen Menschen unterschiedlichen Alters und unterschiedlicher Herkunft. So verabredeten sich im April 2001 ein 16-jähriger österreichischer Schüler und ein 54-jähriger Familienvater über ein Suizidforum zu einem geplanten Doppelsuizid in Tirol. Bei öffentlich diskutierten Suiziden, wie z.B. einem häufig zitierten gemeinsamen Suizid in Norwegen, der über das Internet verabredet wurde und europaweit für Aufsehen gesorgt hatte, besteht ein ernst zu nehmendes Nachahmungsrisiko. Dieses Risiko wird aber vermutlich primär durch die Bericht erstattenden Medien, die eine erheblich breitere Öffentlichkeitswirkung haben als jedes Suizidforum, kommuniziert als durch das Internet. Eine pauschale Antwort auf die Frage, ob das Internet und speziell Seiten zum Thema Suizid neue Probleme generieren oder gar Suizidalität fördern, ist nicht möglich. Entlastende Funktionen wie der Austausch zu einem eher tabuisierten Thema, subjektiv empfundene soziale Unterstützung sowie Geborgenheit, leichte Verfügbarkeit und das mögliche Erreichen sozialer Randgruppen stehen der möglichen Gefahr des Abgleitens in eine Subkultur, sozialem Rückzug, einer Herabsetzung der Schwelle für suizidale Handlungen und dem Risiko für Nachahmungstaten gegenüber. Insgesamt wird die Rolle des Internets als Quelle für krankheitsbezogene und medizinische Informationen zukünftig eher noch wachsen. Schon jetzt konfrontieren Patienten ihre Behandler oft mit Informationen oder Behandlungsvorschlägen, die sie aus dem Internet haben. Erste Studien zur Unterstützung von Therapien mittels internetbasierter Instrumente sind vielversprechend. Ebenso berichten die Teilnehmer von Diskussionsforen immer wieder von den positiven Effekten dieser Angebote auf ihr Erleben und Verhalten. Insbesondere diese möglichen Einflüsse sind aber bislang nicht ausreichend untersucht oder belegt. Empirische Untersuchungen zur Rolle des Internets bei Suiziden liegen praktisch überhaupt nicht vor. In der Regel beschränken sich auch die in wissenschaftlichen Zeitschriften publizierten Beiträge auf einzelne Fallberichte oder allgemeine Angaben wie z.B. zur Risikoabschätzung. Einhellig als wichtig erachtet wird aber der Aufbau alternativer Angebote, die kontrollierte Informationen und Expertenrat für Betroffe-

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Anonymität und mangelnde Qualitätskontrolle In Bezug auf die Onlinemedien und in Zusammenhang mit dem Thema Suizidalität wurde mehrfach die Frage des Jugendschutzes diskutiert. Zwar haben Einrichtungen wie z.B. die in Mainz angesiedelte Stelle «jugendschutz.net» bereits Erfahrungen in diesem Bereich gesammelt, es ist jedoch eine kaum zu bewältigende Aufgabe, die Menge der Internetangebote auch nur ansatzweise zu kontrollieren. Verschiedene Organisationen und Akademien haben den Versuch gestartet, zur Vermeidung inkorrekter Informationen Qualitätsstandards im Internet zu etablieren und Instrumente und Leitlinien zu definieren, um die Qualität der Gesundheitsinformation im Netz zu evaluieren. Mittels solcher Leitlinien sollen jedoch oft lediglich falsche Informationen vermieden werden, weitere Qualitätsmerkmale wie z.B. Übersichtlichkeit des Angebots werden außer Acht gelassen [Huang, 2003]. Auch sind die bereits existierenden Gütesiegel oftmals einer breiten Öffentlichkeit nicht bekannt. Einen weiteren komplizierenden Faktor stellt die Tatsache dar, dass die Nutzer von Online-Diskussionsforen nur in Ausnahmefällen als Personen identifizierbar sind. Auch bei konkreten Suizidandrohungen oder anderen Äußerungen, die ein Einschreiten von außerhalb erfordern würden, ist dies aufgrund der Anonymität des Mediums in der Regel schwierig und ohne gute Kooperation mit der Polizei im Prinzip unmöglich. Über soziodemographische Hintergründe oder sogar etwaige Erkrankungen der Nutzer ist den Forenbetreibern normalerweise nichts oder nur wenig bekannt.

Diskussion und Ausblick

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ne anbieten. Der Versuch, qualitativ minderwertige Angebote mit juristischen Instrumenten eingrenzen zu wollen, erweist sich als schwierige – wenn nicht sogar unmögliche – Aufgabe, so dass die Zukunft in der Stärkung alternativer Angebote liegt. Dies beinhaltet die Betreuung und Supervision von Diskussionsforen, Newsgroups und Webseiten durch fachlich qualifizierte Experten, klar definierte Kommunikationsregeln für die Nutzer und eindeutige Vorgaben für den Umgang mit Suizidalität. Beispiele für derartige Regeln lassen sich z.B. im Diskussionsforum des Kompetenznetzes «Depression, Suizidalität» finden. Dank Diese Arbeit entstand im Rahmen des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität, das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt wird.

Literatur Althaus D: Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit. Verhaltenstherapie DOI: 10.1159/000083696. Andersson G, Bergström J, Holländare F, Ekselius L, Carlbring P: Delivering cognitive behavioural therapy for mild to moderate depression via the Internet: Predicting outcome at 6-month follow-up. Verhaltenstherapie 2004;14:185–189. Berger M: Zur Suizidalität in der Adoleszenz; in Fiedler G, Lindner R (Hrsg): So hab ich doch was in mir, das Gefahr bringt. Perspektiven suizidalen Erlebens. Göttingen, Vandenhoeck und Rupprecht, 1999. Dobson R: Internet sites may encourage suicide. BMJ 1999;319:337. Eysenbach G, Powell J, Kuss O, Sa ER: Empirical studies assessing the quality of health information of consumers on the worldwide web: A systematic review. JAMA 2002;287:2691–2700. Fiedler G, Lindner R: Suizidforen im Internet. 2001. www.suicidology.de/onlinetext/suizidforen.pdf. Geddes JR, Juszak E, O’Brien F, Kendrick S: Suicide in the 12 months after discharge from psychiatric inpatient care, Scotland 1968–92. J Epidemiol Community Health 1997;51:430–434. Golkaramnay V, Wangemann T, Dogs J, Dogs P, Kordy H: Neue Brücken für Lücken in der psychotherapeutischen Versorgung durch das Internet: Hoffnungen, Herausforderungen und ein Lösungsansatz. Psychother Psychosom Med Psychol 2003;53:399–405. Hegerl U, Bussfeld P: Psychiatrie und Internet: Möglichkeiten, Risiken, Perspektiven. Nervenarzt 2002;73: 90–95. Huang, MP, Alessi NE: The Internet and the future of psychiatry. Am J Psychiatry 1996;153:861–869. Huang QR: Creating informed consumers and achieving shared decision making. Empowering consumers with health information on the Internet. Austr Fam Phys 2003;32:335–341. Janis IL: Victims of Groupthink. Boston, Houghton Mifflin, 1972. Knaevelsrud C, Jager J, Maercker A: Internet-Psychotherapie: Wirksamkeit und Besonderheit der therapeutischen Beziehung. Verhaltenstherapie 2004;14: 174–183. McLeod SD: The quality of medical information on the Internet: A new public health concern. Arch Ophthalmol 1998;116:1163–1165. Podoll K, Mörth D, Saß H, Rudolf H: Selbsthilfe im Internet: Chancen und Risiken der Kommunikation in elektronischen Netzwerken. Nervenarzt 2002;73:85–89. Powell J, McCarthy N, Eysenbach G: Cross-sectional survey of users of Internet depression communities. BMC Psychiatry 2003;3:19. Segrin C: Social skills deficits associated with depression. Clin Psychol Rev 2000;20:379–403. Turkle S: Leben im Netz. Identität in Zeiten des Internet. Reinbek, Rowohlt, 1999. van Eimerem B, Gerhard H, Frees B: ARD/ZDF-Onlinestudie 2004: Internetverbreitung in Deutschland: Potential voll ausgeschöpft? Media Perspektiven 2004; 8:350–370. Wallace PM: The Psychology of the Internet. New York, Cambridge University Press, 1999. Young RM: Primitive pocesses on the Internet. 1996. www.shef.ac.uk/psysc/staff/rmyoung/papers/prim.html.

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Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:29–37 DOI: 10.1159/000083490

Online publiziert: 9. Februar 2005

Medikamentöse Behandlung der Suizidalität Andrea Pfenniga, b a Klinik

Anne Berghöferb

Michael Bauera

und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Deutschland

b Institut

Schlüsselwörter Suizidalität ⋅ Suizidales Verhalten ⋅ Pharmakotherapie ⋅ Komorbidität

Key Words Suicidality ⋅ Suicidal behaviour ⋅ Pharmacotherapy ⋅ Comorbidity

Zusammenfassung Suizidales Verhalten tritt meist im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen auf. Aber auch Menschen, welche die Kriterien geltender medizinischer Diagnosesysteme nicht erfüllen, können in höchstem Maße gefährdet sein. Liegt eine psychiatrische Erkrankung vor, gestaltet sich die Therapie je nach zugrunde liegender Störung. Eine integrative Therapie aus pharmakologischen und nichtpharmakologischen Maßnahmen muss dabei immer über die Krisenintervention und akute Behandlung hinausgehen, um suizidprophylaktisch wirksam zu sein. Bei den Antidepressiva sind Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) für die meisten depressiven Patienten die Mittel der Wahl, sofern sie umfassend beobachtet werden und gezielt nach noch bestehender Suizidalität gefragt wird. Zur Beeinflussung der Suizidalität durch andere neuere Antidepressiva gibt es bislang wenig Daten. Eine Lithiumtherapie reduziert das Risiko für Suizidversuche und vollendete Suizide signifikant stärker als andere untersuchte Wirkstoffe und ist daher bei bipolaren Störungen und Hochrisikopatienten mit unipolaren Depressionen bereits früh im Krankheitsverlauf einzusetzen. Bei Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit schützen Entzug und Entwöhnung am besten vor suizidalem Verhalten. Daneben sind bei weiter bestehender Depressivität SSRIs und andere Antidepressiva indiziert. Atypische Neuroleptika, vor allem Clozapin, sind bei psychotischer Depression, schizophrenen und schizoaffektiven Störungen gut Suizid verhindernd wirksam. Besondere Vorsicht ist in der Therapie suizidgefährdeter älterer Patienten sowie bei Kindern und Jugendlichen geboten.

Summary Pharmacological Treatment of Suicidal Behaviour Suicidal behaviour is mostly associated with psychiatric disorders. Nevertheless, people not meeting criteria of effective diagnostic systems can also be at great risk. If a psychiatric disorder is prevalent, treatment depends on the underlying disease. An integrative therapy consisting of pharmacological and non-pharmacological measures should always go beyond crisis intervention and acute treatment to prevent further suicidal behaviour. Regarding antidepressants, serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are the drugs of choice for most of the patients provided close observation and specific questioning of suicidality. Regarding the influence of other new antidepressants on suicidality only few data are available. Lithium treatment reduces the risk of suicide attempts and completed suicide significantly more than any other tested drug. It should be initiated early in the course of bipolar disorders and high-risk unipolar depressed patients. In the case of alcohol misuse and dependence, detoxification and withdrawal are most suitable to prevent suicidal behaviour, SSRIs or other antidepressants are used if depression persists or for co-morbid depression. Atypical neuroleptics, particularly clozapine, are effective in preventing suicidal behaviour in psychotic depression, schizophrenia and schizoaffective disorders. Special attention must be paid to the treatment of elderly patients as well as of children and adolescents at risk for suicidal behaviour.

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Dr. med. Andrea Pfennig Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte (CCM) Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin, Deutschland Tel. +49 30 450-529015, Fax -529902 E-mail [email protected]

Einleitung Suizidalität ist ein komplexes Phänomen, das biologische, individuelle, soziale und gesellschaftliche Aspekte vereint. Nur eine integrative Therapie aus pharmakologischen, psycho- und soziotherapeutischen Anteilen, welche die jeweilige Schwere der Symptomatik und die vorliegenden Risikofaktoren berücksichtigt, kann dieser Vielschichtigkeit gerecht werden. Bevor eine individuell abgestimmte therapeutische Intervention möglich ist, hat bei suizidalem Verhalten mit Suizidideen oder gar bereits erfolgtem Suizidversuch vor allem der Beziehungsaufbau zwischen Therapeuten und Patienten entscheidende Bedeutung. Auf dieser Grundlage erfolgt zunächst der Versuch einer diagnostischen Einordnung. Diese umfasst die Charakterisierung der Art der Suizidalität (Schwere von empfundener Wertlosigkeit des Lebens über Suizidideen bis zu bereits erfolgtem Suizidversuch, Härte des Versuchs mit weichen oder harten bzw. gewaltreichen Methoden oder Ideen, Identifikation parasuizidaler Gesten). Der genaue psychopathologische Befund ermöglicht unter anderem die Einschätzung der Stimmungslage und des Antriebs. Die Eigen- und Familienanamnese gibt Aufschluss über psychische Vorerkrankungen und mögliche Risikofaktoren für suizidales Verhalten. Suizidales Verhalten findet sich meist im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen. Die therapeutische Intervention muss je nach Krankheitsbild und Anamnese individuell angepasst werden. Am häufigsten findet sich Suizidalität beim depressiven Syndrom im Rahmen von unipolar depressiven und bipolaren Störungen. Mehr als 50% aller Suizide sind mit depressiven Störungen assoziiert [Barraclough et al., 1974; Dorpat und Ripley, 1960; Carlson et al., 1991; Henriksson et al., 1993; Hagnell und Rorsman, 1979]. Besondere Gefahr besteht bei starken Stimmungsschwankungen und komorbiden Störungen wie Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit, Angststörung, Persönlichkeitszügen oder -störung vom Borderline-Typ, Verhaltensauffälligkeiten oder antisozialen Persönlichkeitszügen oder -störungen, akuter Substanzintoxikation oder auch somatischen Erkrankungen. Bei Substanzmissbrauch und -abhängigkeit ist Suizidalität oft eng mit depressiven Zuständen verbunden. Auch die schizophrenen Störungen bergen ein hohes Suizidrisiko. Eine Untersuchung von Harkavy-Friedman et al. [2004] zeigte, dass suizidales Verhalten bei schizophrenen und schizoaffektiven Patienten im Mittel 4,5 Jahre nach der ersten Psychose und 7,5 Jahre nach Beginn der ersten depressiven Phase (bei Komorbidität) auftrat. Depressionen waren bei den Patienten mit Suizidversuch nicht häufiger, und die Versuche wurden nur zu 50% während depressiver Episoden durchgeführt. Gleichwohl können depressive Zustände ein Trigger für suizidales Verhalten bei vulnerablen schizophrenen Patienten sein. Angststörungen, insbesondere die Panikstörung, und Persönlichkeitsstörungen, vor allem vom impulsiven Typ, sind ebenfalls häufig mit Suizidalität assoziiert. In einer Metaanalyse zeigte sich, dass bei männlichen Suizidopfern häufig Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstö-

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rungen oder Auffälligkeiten in Kindheit und Jugend vorlagen, während bei weiblichen Suizidanten affektive Störungen vorherrschten [Arsenault-Lapierre et al., 2004]. Für die Verteilung suizidalen Verhaltens auf Risikogruppen in Deutschland siehe auch Gesundheitsbericht für Deutschland, Statistisches Bundesamt [www.gbe-bund.de/pls/gbe]. Auch Menschen ohne relevante somatische oder psychische Erkrankung können suizidales Verhalten zeigen. Die Gründe liegen häufig in psychosozialen, ökonomischen oder gesamtgesellschaftlich kulturellen, teilweise auch religiösen Umständen. Auch hier kann die subjektive Befindlichkeitsstörung zu einer suizidalen Dynamik führen. Mehr noch als depressive Symptome scheinen Sorgen [Van Praag, 2003] und Scham [De Leo, 2004] eine Rolle zu spielen. Die Gesellschaft hat die Aufgabe, unter anderem über Aufklärung und niederschwellige Hilfsangebote (wie Sorgentelefone usw.) präventiv wirksam zu werden. Wird suizidale Gefährdung entdeckt, sind Rahmenbedingungen für eine schnellstmögliche therapeutische Intervention zu schaffen. Bei der Betreuung suizidgefährdeter Patienten gehen präventive oft fließend in therapeutische Maßnahmen über. Je nach Stärke der Gefährdung ist zu entscheiden, ob noch eine ambulante Behandlung möglich ist oder ob eine stationäre Aufnahme erfolgen muss. Um akute Selbstgefährdung einzudämmen, bei starken kognitiven oder psychotischen Beeinträchtigungen oder um schnell eine ausreichende medikamentöse Therapie einleiten zu können, ist oft der Beginn der Behandlung auf einer geschützten Station geboten. Auch dort muss der Patient gut beobachtet werden, da die Aufnahme und Anbehandlung per se das Risiko für suizidale Handlungen allenfalls mindern. An eine Notfallintervention sollte sich immer eine längerfristige Behandlung anschließen. Dabei wirkt die Therapie zur Besserung der Symptomatik auch suizidpräventiv. Eine medikamentöse Intervention ist langfristig am effektivsten, wenn sie im Kontext psycho- und soziotherapeutischer Maßnahmen steht. Noch in der akuten Behandlungsphase ist eine Abschätzung des Risikos zukünftiger Suizidalität wichtig für eine adäquate prophylaktische Therapie. Im Folgenden wird vorrangig die medikamentöse Behandlung dargestellt, da psycho- und soziotherapeutische Ansätze in anderen Beiträgen dieses Heftes ausgeführt werden. Die medikamentöse Therapie gestaltet sich je nach vorliegender Psychopathologie. Therapie bei affektiver Störung mit depressivem Syndrom Antidepressiva Bei akut suizidalen depressiven Patienten sind Antidepressiva in Kombination mit einer kurzfristigen Gabe von Benzodiazepinen indiziert. Leider schließen die meisten klinischen Studien suizidale Patienten aus, so dass die Datenlage zu dieser Klientel weniger umfangreich ist.

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Bei der Bewertung der Antidepressivatherapie sind verschiedene Aspekte zu beachten: Die Effektivität einzelner Antidepressiva bei der Minderung von Suizidgedanken; die Möglichkeit, dass einige Antidepressiva Suizidalität auslösen oder verstärken, und letztlich die Letalität einiger Antidepressiva bei Überdosierung. Das unmittelbare Ziel von Antidepressiva ist die Symptomremission. Damit nimmt die Risikopathologie ab, wie z.B. kognitive Einengung bis hin zu wahnhafter Symptomatik, mögliche imperative Stimmen mit Suizidaufforderung sowie paranoide Vernichtungs-, Untergangs- und Bedrohtheitsideen. Hinsichtlich des Antriebs wird eine Verringerung der inneren und äußerlich manifesten Unruhe und Erregtheit, Agitation und Akathisie erwartet. Zudem werden Schlafstörungen mit nächtlichem Grübeln gemindert. Die Kernsymptomatik mit depressiver Herabgestimmtheit, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit wird reduziert. Antidepressiva wirken zusätzlich sedierend-angstlösend. Längerfristig werden wahrscheinlich Neurotransmitter-Imbalancen ausgeglichen, vor allem im Serotoninstoffwechsel, wodurch die Impulskontrolle stabilisiert wird. Trotz weltweit zunehmender Antidepressivaverordnungen ist die medikamentös antidepressive Versorgung von Patienten mit Depressionen als nicht ausreichend einzuschätzen. In einer prospektiven Untersuchung zeigten Oquendo et al. [2003] sogar, dass depressive Patienten nach einem Suizidversuch genauso schlecht mit Antidepressiva versorgt wurden wie solche ohne Suizidversuch, obwohl erstere mit einem um 30% höheren Risiko für einen weiteren Versuch behaftet waren. Dies ist umso bedenklicher, als Isacsson et al. [1996] in einer großen epidemiologischen Untersuchung zeigen konnten, dass das Suizidrisiko unter unbehandelten depressiven Patienten mit 259 pro 100 000 Personenjahren 1,8-mal höher als das der mit Antidepressiva behandelten depressiven Patienten (141 pro 100 000 Personenjahre) war. In der Frage, ob bestimmte Antidepressiva-Klassen Suizidgedanken effektiver mindern als andere, bieten sich SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRIs) aufgrund ihrer serotonergen Kapazität an, und es gibt Hinweise für eine schnellere Minderung von Suizidgedanken [Malone, 1997]. In einer Metaanalyse kontrollierter Studien reduzierte Paroxetin die Häufigkeit vollendeter Suizide besser als Placebo oder jede andere antidepressive Therapie (5,6-fach bzw. 2,8-fach); Suizidversuche waren 2-mal seltener als in der Placebogruppe [Montgomery et al., 1995]. In einer Studie mit 643 Patienten war eine Fluoxetintherapie gegenüber keiner medikamentösen Therapie mit einer 56%igen Reduktion des Risikos für Suizidversuche verbunden, der Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant. Der Anteil suizidalen Verhaltens konnte durch Fluoxetin von 38,9% auf 3,8% signifikant gesenkt werden [Leon et al., 1999]. Khan et al. [2000] fanden in einer Metaanalyse keinen Unterschied in der Rate von Suizidversuchen oder vollendeten Suiziden zwischen Placebo und neueren Antidepressiva, allerdings wurden hier Studien mit Pa-

tienten in klinischen Phase-II- und -III-Prüfungen untersucht, die keine Komorbiditäten oder akute Suizidalität erlaubten, so dass diese Daten nicht einfach auf suizidgefährdete Patienten übertragbar sind. Die Datenlage zur Verminderung suizidalen Verhaltens durch andere neuere Antidepressiva ist bislang unzureichend. Venlafaxin scheint mit höheren Remissionsraten einherzugehen als SSRIs, insbesondere in höheren Dosierungen [Thase et al., 2001]. Es müssen jedoch methodische Begrenzungen der in der Metaanalyse untersuchten Studien beachtet werden [Kavirajan, 2004]. Davidson et al. [2002] zeigten in einer Analyse gepoolter Daten einen signifikanten Rückgang der Suizidalität unter Venlafaxin gegenüber Placebo, vergleichbar mit dem unter Fluoxetin. Ob einzelne Antidepressiva Suizidalität auslösen oder verstärken können, ist nicht einfach zu sagen [Hegerl, 2004]. Studien zu trizyklischen Antidepressiva (TCAs) konnten keine erhöhte Auslösung von Suizidalität finden [siehe Consensus Statement; ACNP 1993]. Antriebssteigernde Wirkstoffe (mit ausgeprägter Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung) und SSRIs stehen jedoch im Verdacht, mit einer erhöhten Suizidgefährdung einherzugehen. Ergebnisse einer Analyse vorhandener randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) und epidemiologischer Untersuchungen zeigen, dass es in klinischen Studien und RCTs durchaus Hinweise auf eine suizidalitätsreduzierende Wirkung von SSRIs bei einigen Patienten gibt. Insgesamt ergab sich jedoch ein erhöhtes Risiko sowohl für Suizidversuche (Relatives Risiko, RR: 2,4 gegenüber Placebo) als auch vollendete Suizide (RR: 4,4 gegenüber Placebo). Betrachtete man epidemiologische Studien, so zeigte sich ein relatives Risiko für Suizid unter SSRIs von ebenfalls 2,4 gegenüber Placebo [Healy und Whitaker, 2003]. Sertralin war mit einem RR von 2,5, Fluoxetin mit einem RR von 3,6, Paroxetin mit einem RR von 4,0 und SSRIs insgesamt mit einem RR von 3,4 gegenüber anderen antidepressiven Substanzen assoziiert [Healy und Whitaker, 2003]. In einer Fall-Kontroll-Studie mit insgesamt 555 Patienten und 2062 gesunden Kontrollpersonen ergab sich für das Risiko erstmals einsetzender Suizidgedanken und nichttödlicher Suizidversuche kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten, die Amitriptylin, Fluoxetin oder Paroxetin im Vergleich zu Dothiepin erhalten hatten. Innerhalb der ersten 9 Tage war das Risiko jedoch 4-mal und innerhalb der ersten 10–29 Tage 2,9-mal höher als das Risiko nach 90 Tagen Einnahme [Jick et al., 2004]. Patienten mit SSRI-Therapie sollten daher insbesondere nach dem Behandlungsbeginn engmaschig nach Suizidgedanken befragt und gut überwacht werden. Bei besonders gefährdeten Patienten ist die Wahl eines alternativen antidepressiven Wirkstoffs zu erwägen. Da eine eventuell suizidalitätsfördernde Wirkung von Antidepressiva vornehmlich auf vermehrte Unruhe, Akathisie und exzitatorische Wirkungen zurückgeführt werden kann, ist eine Kombination mit einem Anxiolytikum und Hypnotikum wenigstens in der akuten Phase zu empfehlen. Benzodiazepine wirken dabei kurzfristig entspannend, beruhigend, angstlösend,

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schlafinduzierend und emotional distanzierend und führen zu einer Dämpfung depressiven oder psychotischen Erlebens. Bei psychotischen Symptomen sollte die Therapie mit einem Neuroleptikum komplettiert werden. Neuroleptika bewirken kurz- und längerfristig eine Besserung von Wahn und Halluzinationen sowie Angstlösung, Dämpfung von Unruhe, Auflösung von Hemmung und Verbesserung von Antrieb und Schlaf. Detaillierte Ausführungen zum Einsatz von Neuroleptika folgen im Absatz zur Behandlung suizidaler schizophrener Patienten. Da im Rahmen von Intoxikationen in suizidaler Absicht Überdosierungen von Antidepressiva am häufigsten sind, ist die unterschiedliche Toxizität einzelner Antidepressiva von Bedeutung. TCAs sind aufgrund ihrer Kardio- und ZNS-Toxizität besonders gefährlich. Cheeta et al. [2004] zeigten, dass zwischen 1998 und 2000 etwa 11% der substanzassoziierten Todesfälle in Wales Antidepressiva (allein oder in Kombination mit anderen Substanzen) involvierten, am häufigsten TCAs. Auch MAO-Hemmer sind durch ein potentielles Serotonin-Syndrom gefährlich. SSRIs zeichnen sich durch einen größeren Sicherheitsbereich bei Überdosierung aus, führen fast nie zum Tode und sind in dieser Hinsicht den vorher genannten Substanzen überlegen. Bei den Todesfällen unter SSRIs findet sich häufig eine Kombination mit anderen antidepressiven Wirkstoffen, meist mit TCAs [Cheeta et al., 2004], so dass bei einer Augmentations- und Kombinationsstrategie besonders auf Suizidalität geachtet werden muss. Unter den neueren Antidepressiva scheint Venlafaxin eine mit TCAs vergleichbare, höhere Toxizität als SSRIs zu besitzen. Es ergeben sich aber durchaus Unterschiede im Muster der Vergiftungssyndrome [Whyte et al., 2003]. Insgesamt sind SSRIs bei der Behandlung depressiver suizidgefährdeter Patienten bei ausreichender Beobachtung grundsätzlich geeignet, im Einzelfall können jedoch auch alternative Wirkstoffe nötig sein. Generell gilt, dass SSRIs die Depression erst zeitverzögert bessern und bei vielen Patienten Nebenwirkungen auftreten, was die Suizidgefahr zu Beginn der Therapie eher noch erhöht. Daher ist rasch eine ausreichende Dosierung anzustreben und die Beobachtung des Patienten auch nach Beginn der Therapie dringend erforderlich. Ein Anhäufen von Antidepressiva für einen erneuten Suizidversuch muss unbedingt verhindert werden. Insbesondere bei TCAs ist hier Vorsicht geboten. Insgesamt gilt, wie bereits erwähnt, dass Antidepressiva allein das psychosoziale Funktionsniveau weniger gut wiederherstellen und erhalten können als eine integrative Therapie, die psycho- und soziotherapeutische Elemente enthält.

Lithium Die umfassendste Datenlage zu Substanzen, die das Risiko suizidalen Verhaltens mindern können, gibt es zur Lithiumtherapie. Baldessarini et al. [2003] untersuchten in einem Review

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34 Studien und fanden ein Risiko für suizidale Handlungen unter Lithiumtherapie von 0,2 pro 100 Patientenjahre, ohne Lithiumtherapie dagegen von 3,1 pro 100 Patientenjahre, in der Allgemeinbevölkerung von 0,3 pro 100 Patientenjahre. Differenziert nach Suizidversuch und vollendetem Suizid lagen die Risiken unter Lithiumtherapie bei 0,3 bzw. 0,2 pro 100 Patientenjahre, ohne Lithiumtherapie bei 4,7 bzw. 0,9 pro 100 Patientenjahre. Die Risikoreduktion lag für die unipolare Depression bei 100%, bei der Bipolar-II-Störung bei 82% und bei der Bipolar-I-Störung bei 67%. Auch retrospektive epidemiologische Studien konnten zeigen, dass eine Langzeittherapie mit Lithium die Rate vollendeter Suizide bei bipolaren, unipolar depressiven und schizoaffektiven Patienten auf ähnliche Raten wie in der Normalbevölkerung senken konnte [n = 1056; Müller-Oerlinghausen et al., 1992, 2003]. Vermutlich besitzt Lithium neben der episodenprophylaktischen auch eine spezifische antisuizidale Wirkung [Müller-Oerlinghausen et al., 2003]. Schätzungen ergaben, dass derzeit in Deutschland pro Jahr etwa 250 Suizide durch eine Lithiumtherapie verhindert werden. Die Verschreibungsdaten zeigen jedoch, dass nur etwa 6% der Patienten, bei denen eine Lithiumtherapie indiziert wäre, diese auch erhalten [Müller-Oerlinghausen et al., 2003]. Somit wird ein enormes Potential suizidpräventiver Intervention derzeit nicht ausgeschöpft, insbesondere Hochrisikopatienten (z.B. mit suizidalem Verhalten in der Eigen- oder Familienanamnese) sollten bereits früh im Erkrankungsverlauf Lithium erhalten. Lithium im Vergleich zu anderen stimmungsstabilisierenden Substanzen Daten zur Beeinflussung von Suizidalität durch andere stimmungsstabilisierende Substanzen sind im Vergleich zu Lithium ungünstig. Goodwin et al. [2003] zeigten in einer Studie mit 20 638 bipolaren Patienten, dass das Risiko für Tod durch Suizid unter Divalproex 2,7-mal höher war als unter Lithium, die Hazardrate (sprich Intensität, vergleichbar mit RR) unter Divalproex betrug im Vergleich zu Lithium 1,7 für Versuche mit Krankenhauseinweisung und 1,8 für Versuche mit Vorstellung in einer Notaufnahme [beide Berechnungen für Suizidversuche ohne Todesfolge]. Auch Carbamazepin zeigte bei bipolaren Patienten ungünstigere Ergebnisse [Ernst und Goldberg, 2004]. In einem kurz vor der Veröffentlichung stehenden systematischen Review wurden 32 RCTs mit insgesamt 1377 in den Lithium-Behandlungsarm randomisierten Patienten sowie 2052 in den Behandlungsarm mit anderen Substanzen randomisierten Patienten untersucht. Die vergleichend geprüften Wirkstoffe waren (neben Placebo) Carbamazepin, Imipramin, Amitriptylin, Lamotrigin, Divalproex, Maprotilin, Mianserin, Fluvoxamin und Nortriptylin. Lithium-therapierte Patienten hatten ein signifikant geringeres Risiko, an einem Suizid zu versterben, als mit anderen Substanzen behandelte Patienten (Odds Ratio OR: 0,38; 95-%-Konfidenzintervall KI: 0,15 bis 0,95). Die gemeinsame Auswertung für Suizid und selbstverletzendes Verhalten war ebenfalls signifikant günstiger für

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Lithiumtherapie (OR: 0,29; 95-%-KI 0,13 bis 0,63). Auch die Gesamtmortalität war signifikant geringer in der Lithiumgruppe [OR: 0,42; 95-%-KI 0,21 bis 0,87; Cipriani et al., in press].

Therapie bei Angststörung Vor allem die Panikstörung geht mit einer sehr hohen Rate von Suizidversuchen und vollendeten Suiziden einher, die Lebenszeitprävalenz für Suizidversuche beträgt etwa 40% [Lepine et al., 1993]. Häufig findet sich Komorbidität mit Depressionen sowie Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, was die Gefahr suizidalen Verhaltens zusätzlich erhöht. Auch die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) geht mit einer erhöhten Suizidalität einher [Davidson et al., 1991; Lehmann et al., 1995; Tarrier und Gregg, 2004]. Bei Angstpatienten mit PTSD ist das Suizidrisiko höher als bei solchen ohne PTSD und gesunden Kontrollen [Kotler et al., 2001]. Die generalisierte Angststörung (GAD) geht ebenfalls mit einem hohen Suizidrisiko einher, es liegen bislang jedoch nur wenige Daten vor [Khan et al., 2002]. Bei der medikamentösen Therapie haben sich kurzfristig angstlösende Wirkstoffe wie Benzodiazepine und Buspiron sowie Antidepressiva bewährt [Allgulander et al., 2002; Rouillon, 2004]. Um eine langfristige Suizidprävention zu erreichen, ist eine Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren nötig.

Einige Nebenwirkungen neuroleptischer Wirkstoffe können suizidfördernd sein, am ehesten Akathisie, kognitive Einschränkungen, sexuelle Störungen, welche die Beziehungsfähigkeit einschränken, aber auch eine Neuroleptika-induzierte Dysphorie. Bei letzterer sind vor allem ältere Wirkstoffe mit starker Dopamin-D2-Rezeptor-blockierender Komponente, wahrscheinlich im Zusammenspiel mit einer speziellen Vulnerabilität für dieses Syndrom [Voruganti et al., 2001], gefährlich. Die Neuroleptika-induzierte Dysphorie tritt im Allgemeinen innerhalb der ersten Therapietage auf und ist mit einem anhaltend erhöhten Risiko für Suizidalität und komorbiden Substanzmissbrauch sowie anderen Nebenwirkungen (wie Akathisie) assoziiert [Voruganti und Awad, 2004]. Durch den verstärkten Einsatz neuer, atypischer Wirkstoffe ist das dysphorische Syndrom heute seltener, aufgrund der Gefährdung des Patienten sollte jedoch auf Anzeichen dafür geachtet werden. Eine große Bedeutung für die Suizidprävention schizophrener Patienten kommt der Kombination mit intensiver psychosozialer Unterstützung zu. Sofern akut nötig, können Benzodiazepine und bei zusätzlicher depressiver Stimmung Antidepressiva indiziert sein.

Therapie bei Substanzmissbrauch und -abhängigkeit

Hier hat sich eine Therapie mit atypischen Neuroleptika früh im Verlauf der Erkrankung bewährt. Der Einsatz von Neuroleptika bei suizidalem Verhalten nutzt ihre direkte antidepressive Wirkung, die Minderung neurokognitiver Beeinträchtigungen und die Reduktion suizidfördernden psychotischen Erlebens. Neuroleptika wirken sedierend-angstlösend und bessern die Minussymptomatik und ein potentielles postremissives depressives Erschöpfungssyndrom. Insgesamt werden eine Risikoreduktion für suizidales Verhalten sowie eine Besserung der Krankheitseinsicht und Compliance erreicht. Insbesondere neuere Wirkstoffe sind aufgrund ihrer höheren Effektivität gegen Negativsymptome und ihr günstigeres Nebenwirkungsprofil interessant. Retrospektive epidemiologische Studien konnten unter Clozapintherapie eine Verringerung der Suizidversuche in den ersten zwei Jahren um 75–85% zeigen [Meltzer und Okayli, 1995; Walker et al., 1997]. In einer randomisierten multizentrischen Studie mit schizophrenen und schizoaffektiven Patienten war eine Clozapintherapie mit einer signifikant geringeren Inzidenz suizidalen Verhaltens im Vergleich zu einer Olanzapintherapie verbunden [Meltzer et al., 2003]. Zu beachten sind jedoch trotz allem mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen von Clozapin (z.B. eine Agranulozytose), welche den Einsatz nur nach gründlichem Abwägen der Vor- und Nachteile erlauben.

Substanzmissbrauch und -abhängigkeit finden sich gehäuft bei psychiatrischen Erkrankungen wie unipolar depressiven und bipolaren Störungen oder der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die ohnehin ein erhöhtes Suizidrisiko bergen. Etwa 80% der alkoholabhängigen Patienten berichten depressive Symptome, etwa 30% erfüllen die Kriterien einer Major Depression [Raimo und Schuckit, 1998]. Unter Opiatabhängigen beträgt die Lebenszeitprävalenz für Depressionen 48% [Rounsaville et al., 1991]; ihr Risiko, an einem Suizid zu versterben, ist 14-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [Harris und Barraclough, 1997]. Substanzmissbrauch ist sowohl an sich als auch durch Erhöhung des Stressniveaus und Exazerbation psychiatrischer Symptomatik mit Suizidgefährdung verbunden [Esposito-Smythers und Spirito, 2004]. In diesen Fällen ist eine integrative Behandlung nötig, um das Suizidrisiko zu mindern. Bei der akuten Präsentation der Patienten ist meist noch nicht klar, ob eine vorhandene suizidfördernde depressive Symptomatik im Rahmen der Substanzabhängigkeit oder als komorbide affektive Störung vorliegt. Generell ist eine Entzugs- oder Substitutionsbehandlung der beste Schutz vor Suizid. Bei Alkoholerkrankung muss der Patient zuerst von der Substanz entzogen werden. Bei Bedarf sollte dann nach 2–4 Wochen mit einer antidepressiven Therapie begonnen werden [Raistrick, 2000; Raimo und Schuckit, 1998]. Ohne mögliche konfundierende Einflüsse im Detail diskutieren zu wollen, sei hier auf den beachtlichen Rückgang von Suiziden um 40% unter jungen Armeeangehörigen in der Folge der Anti-Alko-

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hol-Politik im Rahmen der Perestroika in der ehemaligen Sowjetunion hingewiesen [Varnik et al., 1998]. Bei Opiatabhängigkeit und Suizidalität sollten eher eine Stabilisierung und Ersatztherapie als ein Entzug angestrebt werden [McIntosh und Ritson, 2001].

Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Die Rate der Suizidversuche ist bei Persönlichkeitsstörungen beinahe ebenso hoch wie bei depressiven Störungen. Insbesondere beim Borderline-Typ tritt suizidales neben nichtsuizidalem selbstverletzenden Verhalten auf. Die meisten Daten bezüglich medikamentöser therapeutischer Möglichkeiten liegen für die Borderline-Persönlichkeitsstörung vor, zu anderen Formen wie der schizotypen und antisozialen Persönlichkeitsstörung gibt es so gut wie keine Befunde. Atypische Neuroleptika sollen bei Persönlichkeitsstörungen insbesondere kognitiv-perzeptuelle Symptome wie Misstrauen, paranoide Gedanken, Beziehungsideen oder stressassoziierte transitorische Halluzinationen günstig beeinflussen. Bei Borderlinepatienten haben offene Studien für Clozapin [Frankenburg und Zanarini, 1993; Chengappa et al., 1999], Olanzapin [Schulz et al., 1999] und Risperidon [Rocca et al., 2002] sowohl Effektivität als auch gute Tolerabilität ergeben. In einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 28 Patienten beendeten 42% der 19 Patienten im Olanzapin-Arm, jedoch nur 11% der 9 Patienten im Placebo-Arm die Studie. Olanzapin war bezüglich selbstberichteter Angst, Paranoia, Wut und Aggression und interpersoneller Sensitivitätsskalen der Symptom-Checklist-90 signifikant besser wirksam, für selbstberichtete Depressivität zeigte sich kein signifikanter Unterschied [Zanarini und Frankenburg, 2001]. In den ersten Ergebnissen eines RCT zeigten sich eine OlanzapinMono- als auch eine Olanzapin-Fluoxetin-Kombinationstherapie mit einer signifikanten Reduktion der Depressivität und impulsiver Aggressionssymptomatik assoziiert, die FluoxetinMonotherapie war immerhin mit einer substantiellen Reduktion impulsiver Aggressivität und Depressionsschwere verbunden, die jedoch keine statistische Signifikanz erreichte [Zanarini et al., 2004]. Symptome wie emotionale Dysregulation, schnelle Stimmungsänderungen, depressive Symptome und Angst, Dysphorie, Wut und chronisches Leereempfinden haben Therapeuten veranlasst, eine mögliche Rolle von Antidepressiva in der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu untersuchen. Frühe Studien haben allerhöchstens moderate Effekte von TCAs [Amitriptylin; Soloff et al., 1986b – beachte hier jedoch paradoxe Effekte, beschrieben in Soloff et al., 1986a] und MAO-Hemmern [Phenelzin; Soloff et al., 1993] gezeigt. Placebokontrollierte Studien zu SSRIs konnten deren Wirksamkeit bei schnellen Stimmungsänderungen, Wut und Angst nachweisen [Rinne et al., 2002; Salzman et al., 1995; Coccaro et al., 1997]. Da Überdosierungen bei SSRIs weniger gefähr-

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lich sind, TCAs kognitiv-perzeptuelle Symptome eher noch verschlechtern und MAO-Hemmer eine gute Compliance voraussetzen, scheinen SSRIs bei depressiven, ängstlichen, labilen und wütenden Borderline-Patienten am besten geeignet zu sein [Soloff, 2000]. Für den erfolgreichen Einsatz von Venlafaxin liegen einzelne Daten vor [Markovitz und Wagner, 1995; Hirschfeld, 1997]. Zur Nutzung von stimmungsstabilisierenden Wirkstoffen bei Persönlichkeitsstörungen gibt es bislang wenige Studien mit inhomogenen Ergebnissen [Cowdry und Gardner, 1988; de la Fuente und Lotstra, 1994; Hollander et al., 2001; Frankenburg und Zanarini, 2002]. Valproinsäure könnte bei komorbider bipolarer Störung [Frankenburg und Zanarini 2002] und bei Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen [worunter antisoziale, Borderline, histrionische und narzisstische Störungen subsummiert werden; Hollander et al., 2003] besonders geeignet sein.

Besonderheiten spezifischer Patientengruppen Kinder und Jugendliche Suizide sind neben Unfällen die häufigste Todesursache im Kindes- und Jugendalter. Ebenso wie sich symptomatische Präsentation, spezifische Komorbiditäten und Risikofaktorenprofile psychiatrischer Erkrankungen zwischen Kindern und Erwachsenen unterscheiden, unterscheiden sich auch Charakteristika suizidalen Verhaltens. Dies macht eine speziell auf diese Klientel ausgerichtete integrative Diagnostik und Therapie erforderlich. Zu beachten sind die in jüngster Zeit publizierten Studien zu suizidfördernden Wirkungen von Antidepressiva im Kindes- und Jugendalter, hier sind insbesondere SSRIs zu diskutieren. Die derzeitigen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie [DGKJP, 2003] geben bei Suizidalität SSRIs und andere neue Antidepressiva (insbesondere mit noradrenergem Anteil) als Mittel der Wahl an, da deren Toxizität gering ist. Allerdings gibt es bislang wenig Belege für die Wirksamkeit dieser Substanzen bei Kindern und Jugendlichen. SSRIs sind in Deutschland nicht für die Depressionsbehandlung bei Kindern und Jugendlichen zugelassen und werden im Rahmen von so genannten «off-label» Verordnungen verwendet. Im Mai 2003 lag der englischen Zulassungsbehörde Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) sowie der Food and Drug Administration (FDA) in den USA der Bericht einer Expertenkommission vor, die Daten zu einer erhöhten Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen unter Paroxetin kritisch bewertete. Zwei Studien zu Fluoxetin für die Altersgruppe der 8- bis 17-Jährigen zeigten einen positiven Behandlungseffekt auf. Für die anderen SSRIs waren die Ergebnisse je nach Studie diskrepant, oder es ließ sich kein eindeutiger positiver oder negativer Effekt nachweisen. Eine erhöhte Suizidalität fand sich für Paroxetin und Venlafaxin, widersprüchliche Ergebnisse je nach Studie zeigten sich

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bei Citalopram und Sertralin. Die Datenlage für Nefazodon und Mirtazapin war nicht ausreichend, um eine Aussage bezüglich Suizidalität machen zu können. In einer Stellungnahme der DGKJP von März 2004 wird empfohlen, bei Jugendlichen mit Depression, die bisher gut auf die Behandlung mit SSRIs angesprochen haben, die Medikation keinesfalls abrupt abzubrechen, da in der Absetzphase auch parasuizidale Handlungen und Suizidversuche beobachtet wurden. In einem gemeinsamen Gespräch mit dem Patienten und den Sorgeberechtigten sollten Vor- und Nachteile abgewogen werden. Zeigt die bisherige Therapie keine oder nur geringe positive Effekte, wird langsames Ausschleichen unter genauer Beobachtung empfohlen. Generell sollte eine ausführliche Dokumentation erfolgen. Mit den Erziehungsberechtigten sollte darüber hinaus über Warnhinweise auf Suizidalität sowie ein Sicherheitsmanagement gesprochen werden. Bei der Neubehandlung von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter sind laut DGKJP generelle Empfehlungen zur Zeit kaum möglich. Es sollte eine grundsätzliche Abwägung zwischen zugelassenen und nicht zugelassenen Alternativen stattfinden, wobei die Daten der TCAs, die für die Behandlung von Kindern zugelassen sind, fast alle älter sind und sich vielfach auf andere Indikationen (z.B. Enuresis nocturna) beziehen. Im Einzelfall sollte die Entscheidung für ein bestimmtes Medikament mit den Sorgeberechtigten und dem Patienten genau besprochen, begründet und dokumentiert werden. Am wenigsten geklärt ist die Situation bei den kombinierten Serotoninund Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern. Hier ist besondere Vorsicht geboten. Der Vergleich von pharmako-epidemiologischen Daten aus Deutschland und den USA zeigt glücklicherweise, dass SSRIs bei Kindern und Jugendlichen im ambulanten Bereich in Deutschland wesentlich zurückhaltender verschrieben werden. Es kann daher von größerer Vorsicht in Deutschland ausgegangen werden. Vor dem Hintergrund der derzeitigen Datenlage kann jedoch nicht auf diese wertvolle Behandlungsmöglichkeit verzichtet werden. Für suizidalitätsmindernde Effekte atypischer Neuroleptika bei entsprechender Indikation gibt es Hinweise. Ähnliches gilt für Lithium, das allerdings im Kindes- und Jugendalter weniger Anwendung findet als bei Erwachsenen. Sollten diese Medikamente noch nicht für Minderjährige zugelassen sein, müssen Jugendliche und Eltern speziell aufgeklärt werden. Alternativ und wirkungsverstärkend können laut DGKJP niederpotente Neuroleptika eingesetzt werden. Bei starker initialer Hemmung und depressiver Einengung ist insbesondere zu Beginn der antidepressiven Einstellung eine Überwachung notwendig.

gungen treten häufig depressive Störungen auf. Aufgrund der verminderten körperlichen Widerstandsfähigkeit sind Suizidversuche bei älteren Patienten potentiell gefährlicher. Depressionen und Angststörungen treten im Alter oft gemeinsam auf, oder Depressionen sind von prominenten Angstsymptomen begleitet. Beide Zustände gehen mit einer erhöhten Suizidalität einher. Antidepressiva scheinen bei älteren Patienten mit komorbiden Angststörungen entgegen der Annahme früherer Studien [Mulsant et al., 1996; Flint und Rifat, 1997; Dew et al., 1997] gleich gut wirksam wie bei Patienten ohne komorbide Angsterkrankung [Lenze et al., 2003]. Die unterschiedlichen Wirkstoffgruppen sind vermutlich gleich gut wirksam, daher kommt es hauptsächlich auf die Qualität des Managements der akuten Phasen an. Eine bei schwerer Symptomatik notwendige Komedikation mit Benzodiazepinen führt bei älteren Patienten häufig zusätzlich zu kognitiven und motorischen Beeinträchtigungen [Lenze et al., 2003]. Hier sind umfassende Aufklärung und Beobachtung des Patienten besonders wichtig, um z.B. Stürze zu vermeiden.

Somatisch erkrankte Patienten Bei schweren somatischen Erkrankungen wie malignen Tumoren findet sich ein erhöhtes Risiko für suizidale Gedanken, das weniger mit dem Grad der depressiven Stimmung als mit der Hoffnungslosigkeit korreliert scheint [Chochinov et al., 1998]. Zu beachten ist bei einigen schweren neurologischen und internistischen Krankheiten ebenso die Komorbidität mit psychotischen und Substanzmissbrauchs- und -abhängigkeitserkrankungen (wie z.B. bei HIV-Infektionen, Morbus Parkinson, dialysepflichtigen Nierenerkrankungen und systemischem Lupus erythematodes). Daher ist eine umfassende diagnostische Untersuchung für die Auswahl einer spezifischen Therapie nötig, um das Suizidrisiko zu senken.

Patienten mit depressiver Störung und Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit Bei dieser Konstellation ist das Suizidrisiko enorm erhöht. Im Gegensatz zu depressiven Patienten ohne Alkoholabhängigkeit zeigen Abhängige eine höhere Rate von Suizidideen, ein geringeres Selbstwertgefühl, eine erhöhte Impulsivität und eine stärkere funktionelle Beeinträchtigung. Die Abhängigkeit beeinflusst die Therapieresponse und -compliance der Patienten bei antidepressiver Intervention, so dass eine stationäre Betreuung mit Entzug und anschließender Entwöhnung vor oder parallel zur antidepressiven Behandlung erfolgen muss.

Ältere Patienten Die Raten vollendeter Suizide sind bei älteren Personen höher als in jeder anderen Altersgruppe [Conwell, 1997]. Aufgrund einer steigenden Anzahl somatischer Komorbiditäten, stärkerer sozialer Isolation und neurokognitiver Beeinträchti-

Schlussfolgerungen

Medikamentöse Behandlung der Suizidalität

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Die Therapie bei Suizidalität richtet sich nach dem psychopathologischen Befund, zugrunde liegenden psychiatrischen oder

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somatischen Erkrankungen und dem individuellen Risikofaktorenprofil des Patienten. Die schnelle und effektive Akutund Langzeitbehandlung einer affektiven Störung, einer Substanzabhängigkeit, von Angst-, schizophrenen und Persönlichkeitsstörungen ist der beste Schutz vor suizidalen Handlungen. Eine integrative Therapie aus pharmakologischen und nichtpharmakologischen Maßnahmen muss immer über die Krisenintervention und akute Behandlung hinausgehen, um suizidprophylaktisch wirksam zu sein. Besondere Beobachtung und Befragung der Patienten ist zu Beginn einer Behandlung, rund um die Entlassung aus der akuten Therapie sowie bei älteren Personen und Kindern und Jugendlichen nötig. Lithium ist die

Wirksubstanz, welche suizidales Verhalten insbesondere bei affektiven Störungen am besten verhindern kann. SSRIs eignen sich für die meisten Patienten als Antidepressivum der ersten Wahl, bei einem hohen Suizidrisiko ist ein individuelles Abwägen von Risiko und Nutzen gefordert. Zur Beurteilung einer Suizid mindernden Wirkung anderer neuerer Antidepressiva liegen bislang nur wenige Daten vor. Bei schizophrenen und schizoaffektiven Patienten ist insbesondere Clozapin gut suizidalitätsmindernd wirksam. Insgesamt sind weitere RCTs mit explizitem Einschluss suizidaler Patienten nötig, um eine effektive und sichere Therapie mit bekannten und neuen Wirkstoffen zu ermöglichen.

Literatur ACNP: Suicidal behavior and psychotropic medication. Accepted as a consensus statement by the ACNP Council. Neuropsychopharmacology 1993;8:177–183. Allgulander C, Hirschfeld RM, Nutt DJ: Long-term treatment strategies in anxiety disorders. Psychopharmacol Bull 2002;36(suppl 2):79–92. Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G: Psychiatric diagnoses in 3,275 suicides: A meta-analysis. BMC Psychiatry 2004;4:37. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J: Lithium treatment and suicide risk in major affective disorders: Update and new findings. J Clin Psychiatry 2003;64(suppl 5):44–52. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P: A hundred cases of suicide: Clinical aspects. Br J Psychiatry 1974;125:355–373. Carlson GA, Rich CL, Grayson P, Fowler RC: Secular trends in psychiatric diagnoses of suicide victims. J Affect Disord 1991;21:127–132. Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A, Webb L, Ghodse AH: Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998–2000. Br J Psychiatry 2004;184:41–47. Chengappa KN, Ebeling T, Kang JS, Levine J, Parepally H: Clozapine reduces severe self-mutilation and aggression in psychotic patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1999;60:477–484. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S: Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill. Psychosomatics 1998;39:366–370. Cipriani A, Wilder H, Hawton K, Geddes JR: Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: A systematic review of randomised trials. Am J Psychiatry, in press. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Trestman RL, Gabriel SM, Cooper TB, Siever LJ: Serotonin function in human subjects: Intercorrelations among central 5-HT indices and aggressiveness. Psychiatry Res 1997;73:1–14. Conwell Y: Management of suicidal behavior in the elderly. Psychiatr Clin North Am 1997;20:667–683. Cowdry RW, Gardner DL: Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–119. Davidson JR, Hughes D, Blazer DG, George LK: Posttraumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychol Med 1991;21:713–721. Davidson JR, Meoni P, Haudiquet V, Cantillon M, Hackett D: Achieving remission with venlafaxine and fluoxetine in major depression: Its relationship to anxiety symptoms. Depress Anxiety 2002;16:4–13. de la Fuente JM, Lotstra F: A trial of carbamazepine in borderline personality disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:479–486. De Leo D: Suicide prevention is far more than a psychiatric business. World Psychiatry 2004;3:155–156.

36

Dew MA, Reynolds CF, III, Houck PR, Hall MH, Buysse DJ, Frank E, Kupfer DJ: Temporal profiles of the course of depression during treatment. Predictors of pathways toward recovery in the elderly. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1016–1024. Dorpat TL, Ripley HS: A study of suicide in the Seattle area. Compr Psychiatry 1960;1:349–359. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie unter anderem (Hrsg): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, ed 2. Köln, Deutscher Ärzte Verlag, 2003. Ernst CL, Goldberg JF: Antisuicide properties of psychotropic drugs: A critical review. Harv Rev Psychiatry 2004;12:14–41. Esposito-Smythers C, Spirito A: Adolescent substance use and suicidal behavior: A review with implications for treatment research. Alcohol Clin Exp Res 2004;28: 77S–88S. Flint AJ, Rifat SL: Anxious depression in elderly patients. Response to antidepressant treatment. Am J Geriatr Psychiatry 1997;5:107–115. Frankenburg FR, Zanarini MC: Clozapine treatment of borderline patients: A preliminary study. Compr Psychiatry 1993;34:402–405. Frankenburg FR, Zanarini MC: Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: A double-blind placebocontrolled pilot study. J Clin Psychiatry 2002;63:442– 446. Goodwin FK, Fireman B, Simon GE, Hunkeler EM, Lee J, Revicki D: Suicide risk in bipolar disorder during treatment with lithium and divalproex. JAMA 2003;290:1467–1473. Hagnell O, Rorsman B: Suicide in the Lundby study: A comparative investigation of clinical aspects. Neuropsychobiology 1979;5:61–73. Harkavy-Friedman JM, Nelson EA, Venarde DF, Mann JJ: Suicidal behavior in schizophrenia and schizoaffective disorder: Examining the role of depression. Suicide Life Threat Behav 2004;34:66–76. Harris EC, Barraclough B: Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205–228. Healy D, Whitaker C: Antidepressants and suicide: Risk-benefit conundrums. J Psychiatry Neurosci 2003; 28:331–337. Hegerl U: Antidepressiva und Suizidalität. Verhaltenstherapie 2004;14:218–219. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ, Heikkinen ME, Isometsa ET, Kuoppasalmi KI, Lonnqvist JK: Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935–940. Hirschfeld RM: Pharmacotherapy of borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 14): 48–52.

Verhaltenstherapie 2005;15:29–37

Hollander E, Allen A, Lopez RP, Bienstock CA, Grossman R, Siever LJ, Merkatz L, Stein DJA: Preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:199–203. Hollander E, Tracy KA, Swann AC, Coccaro EF, McElroy SL, Wozniak P, Sommerville KW, Nemeroff CB: Divalproex in the treatment of impulsive aggression: Efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186–1197. Isacsson G, Bergman U, Rich CL: Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord 1996;41:1–8. Jick H, Kaye JA, Jick SS: Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 2004;292:338–343. Kavirajan H: Venlafaxine and SSRI remission data revisited. Br J Psychiatry 2004;184:452–453. Khan A, Leventhal RM, Khan S, Brown WA: Suicide risk in patients with anxiety disorders: A meta-analysis of the FDA database. J Affect Disord 2002;68:183–190. Khan A, Warner HA, Brown WA: Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: An analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry 2000;57:311–317. Kotler M, Iancu I, Efroni R, Amir M: Anger, impulsivity, social support, and suicide risk in patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 2001; 189:162–167. Lehmann L, McCormick RA, McCracken L: Suicidal behavior among patients in the VA health care system. Psychiatr Serv 1995;46:1069–1071. Lenze EJ, Mulsant BH, Dew MA, Shear MK, Houck P, Pollock BG, Reynolds CF: Good treatment outcomes in late-life depression with comorbid anxiety. J Affect Disord 2003;77:247–254. Leon AC, Keller MB, Warshaw MG, Mueller TI, Solomon DA, Coryell W, Endicott J: Prospective study of fluoxetine treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects. Am J Psychiatry 1999;156:195–201. Lepine JP, Chignon JM, Teherani M: Suicide attempts in patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:144–149. Malone KM: Pharmacotherapy of affectively ill suicidal patients. Psychiatr Clin North Am 1997;20:613–624. Markovitz PJ, Wagner SC: Venlafaxine in the treatment of borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1995;31:773–777. McIntosh C, Ritson B: Treating depression complicated by substance misuse. Adv Psychiatric Treatment. 2001;7:357–364. Meltzer HY, Okayli G: Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry 1995;152:183–190.

Pfennig/Berghöfer/Bauer

Meltzer HY, Alphs L, Green AI, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, Bourgeois M, Chouinard G, Islam MZ, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer JP, Potkin S: Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003;60:82–91. Montgomery SA, Dunner DL, Dunbar GC: Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur Neuropsychopharmacol 1995;5:5–13. Müller-Oerlinghausen B, Ahrens B, Grof E, Grof P, Lenz G, Schou M, Simhandl C, Thau K, Volk J, Wolf R: The effect of long-term lithium treatment on the mortality of patients with manic-depressive and schizoaffective illness. Acta Psychiatr Scand 1992;86: 218–222. Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer A, Ahrens B: The antisuicidal and mortality-reducing effect of lithium prophylaxis: Consequences for guidelines in clinical psychiatry. Can J Psychiatry 2003;48:433–439. Mulsant BH, Reynolds CF III, Shear MK, Sweet RA, Miller M: Comorbid anxiety disorders in late-life depression. Anxiety 1996;2:242–247. Oquendo MA, Friend JM, Halberstam B, Brodsky BS, Burke AK, Grunebaum MF, Malone KM, Mann JJ: Association of comorbid posttraumatic stress disorder and major depression with greater risk for suicidal behavior. Am J Psychiatry 2003;160:580–582. Raimo EB, Schuckit MA: Alcohol dependence and mood disorders. Addict Behav 1998;23:933–946. Raistrick D: Management of alcohol detoxification. Advances in Psychiatric Treatment. 2000;6,348–355. Rinne T, van den BW, Wouters L, van Dyck R: SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159:2048–2054. Rocca P, Marchiaro L, Cocuzza E, Bogetto F: Treatment of borderline personality disorder with risperidone. J Clin Psychiatry 2002;63:241–244. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA, Gawin F: Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 1991;48:43–51. Rouillon F: Long term therapy of generalized anxiety disorder. Eur Psychiatry 2004;19:96–101. Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A, Looper J, Henke R, Albanese M, Schwartz J, Miyawaki E: Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1995;15:23–29. Schulz SC, Camlin KL, Berry SA, Jesberger JA: Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry 1999;46:1429–1435. Soloff Ph: Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2000;1:169–192. Soloff PH, Cornelius J, George A, Nathan S, Perel JM, Ulrich RF: Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:377–385. Soloff PH, George A, Nathan RS, Schulz PM, Perel JM: Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients. Am J Psychiatry 1986a;143:1603–1605. Soloff PH, George A, Nathan RS, Schulz PM, Ulrich RF, Perel JM: Progress in pharmacotherapy of borderline disorders. A double-blind study of amitriptyline, haloperidol, and placebo. Arch Gen Psychiatry 1986b; 43:691–697. Tarrier N, Gregg L: Suicide risk in civilian PTSD patients—predictors of suicidal ideation, planning and attempts. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39: 655–661. Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL: Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptate inhibitors. Br J Psychiatry 2001;178; 234–241. Van Praag HM: A stubborn behaviour: the failure of antidepressants to reduce suicide rates. World J Biol Psychiatry 2003;4:184–191. Varnik A, Wasserman D, Dankowicz M, Eklund G: Marked decrease in suicide among men and women in the former USSR during perestroika. Acta Psychiatr Scand Suppl 1998;394:13–19. Voruganti L, Awad AG: Neuroleptic dysphoria: towards a new synthesis. Psychopharmacology (Berl) 2004;171:121–132. Voruganti L, Slomka P, Zabel P, Costa G, So A, Mattar A, Awad AG: Subjective effects of AMPT-induced dopamine depletion in schizophrenia: correlation between dysphoric responses and striatal D(2) binding ratios on SPECT imaging. Neuropsychopharmacology 2001;25:642–650. Walker AM, Lanza LL, Arellano F, Rothman KJ: Mortality in current and former users of clozapine. Epidemiology 1997;8:671–677. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA: Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM 2003;96:369–374. Zanarini MC, Frankenburg FR: Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 2001;62:849–854. Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA: A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:903–907.

Medikamentöse Behandlung der Suizidalität

Verhaltenstherapie 2005;15:29–37

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Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:39–46 DOI: 10.1159/000082736

Online publiziert: 26. Januar 2005

Pro und Contra von Verträgen bei Patienten in akuten suizidalen Krisen Wolfram Dorrmann Institut für Verhaltenstherapie, Verhaltensmedizin und Sexuologie (IVS), Nürnberg, Deutschland

Schlüsselwörter Suizid · Krise · Non-Suizid-Vertrag · Prophylaxe, Suizid

Key Words Suicide · Crisis · Non-suicide contract · Prevention, suicide

Zusammenfassung Es werden die bisher in der Literatur vorgebrachten Argumente für und wider des Einsatzes von Non-SuizidVerträgen diskutiert. Unter Berücksichtigung der kritischen Stimmen wird ein handlungsleitendes Konzept für das therapeutische Vorgehen beim Erarbeiten eines NonSuizid-Vertrages präsentiert. Insbesondere werden dabei konkrete Hinweise zur therapeutischen Haltung, Präsentation, Formulierung des Textes, Compliance, Wahlfreiheit, Einbindung des Therapeuten, Überschaubarkeit des Zeitraums, zu ergänzenden Coping-Strategien sowie zu Indikation und Kontraindikation gegeben. Der Gesamtprozess der Intervention wird anhand von Ausschnitten einer Krisensitzung vorgestellt und diskutiert.

Summary Pros and Cons of Contracts with Patients in Acute Suicidal Crises Common pro and contra arguments that can be found in the literature concerning non-suicide contracts are discussed. Taking into account criticism of such contracts a therapeutic guideline on how to proceed when establishing a non-suicide contract is presented. Concrete recommendations are particularly given regarding the therapeutic attitude, wording of the text, compliance, freedom of choice, involvement of the therapist, a manageable time frame, coping strategies as well as indication and contraindication. The whole process of the intervention is presented and discussed by means of excerpts of a crisis session.

Einleitung

[Egan, 1997]. Der Non-Suizid-Vertrag erreichte dennoch große Bedeutung bei Praktikern. Weitere konzeptionelle Präzisierung erfuhr diese Interventionstechnik durch die Transaktionsanalytiker Fanita English [1980] und Karl-Heinz Schuldt [1984]. Meist werden Non-Suizid-Versprechen ergänzt durch Zusicherungen, dass der Patient sich bei Problemen, den Vertrag einzuhalten, an den Therapeuten, andere Professionelle, Familienmitglieder oder Freunde wendet und gefährliche Gegenstände beseitigt. Dieser schriftlich fixierte Text wird in der Regel von Patient und Therapeut unterschrieben.

Der Non-Suizid-Vertrag oder Anti-Suizid-Vertrag ist eine seit langem übliche und inzwischen sehr verbreitete therapeutische Intervention, um das Suizidrisiko bei Patienten in akuten Krisen zu reduzieren. In einem solchen Vertrag verspricht der Patient, sich nicht selbstgefährdend zu verhalten, wenn er suizidale Impulse wahrnimmt. Die Technik geht zurück auf die Transaktionsanalyse und insbesondere eine Studie von Drye et al. [1973], die allerdings wissenschaftlichen Maßstäben aufgrund fehlender statistischer Analysen nicht genügte

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Dr. phil. Wolfram Dorrmann Institut für Verhaltenstherapie, Verhaltensmedizin und Sexuologie (IVS) – Psychotherapeutische Ambulanz – Nürnberger Straße 22, 90762 Fürth, Deutschland Tel. +49 911 7872727, Fax -7872729 E-mail [email protected]; www.ivs-nuernberg.de

Erforscht wurde die Effektivität von sozialen Kontrakten in pädagogischen und in verhaltenstherapeutischen Studien. Im therapeutischen Rahmen wurden sie unter anderem bei Drogen, Übergewicht, Rauchen und Partnerproblemen erfolgreich angewendet [Watson und Tharp, 1974; Kanfer und Goldstein, 1977; Fliegel et al., 1998]. Hier ging es also um Probleme der Selbstkontrolle. Auch bei Selbsttötungsabsichten finden wir manchmal ein Selbstkontrollproblem: Der Patient möchte sich zwar noch mal Zeit nehmen, ausführlich über seine Entscheidung zu sprechen, aber er ist sich nicht sicher, ob er seine Suizidimpulse bis zum nächsten Gespräch unter Kontrolle hat. Eine Indikation für Verträge ist in solchen Situationen durchaus plausibel. Bei akuter Suizidalität geht es jedoch nicht um die Reduktion der Häufigkeit eines Problemverhaltens, sondern um das Nichtauftreten des Verhaltens, zumindest für eine gewisse, definierte Zeit. Daher sind die üblichen Regeln für einen optimal wirksamen Verhaltensvertrag, wie sie z.B. von Vertretern des Selbstmanagementansatzes [Kanfer et al., 2000] gefordert werden, hier zum Teil problematisch. Außer der Forderung nach einer genauen Verhaltensbeschreibung und der Festlegung einer Vertragsdauer sind diese Regeln hier nicht anwendbar. Die Anforderungen an die konkrete Umsetzung dieser speziellen Methode sind grundlegend andere. Dadurch stellen sich auch ethische Probleme, wenn es um gezielte Forschungen geht. Möglicherweise ist das auch der Grund, weshalb kaum empirische Befunde verfügbar sind. Dieser Mangel lässt zur suizidprophylaktischen Wirkung von Non-Suizid-Verträgen keine fundierte Aussage zu. So werden im Grunde nur Meinungen, sehr konträr und oft auch sehr polemisch, vertreten. Kürzlich hat sich Marcia Goin [2003] in einer Kolumne der Psychiatric News zu Non-Suizid-Verträgen geäußert. Ihre Argumente mündeten in folgendes Resümee: ‘We can make contracts with builders, insurers, and car dealers, but not with patients’. Eine Entgegnung schrieb wenige Monate später Thomas Szasz [2003]. Er konfrontierte die Autorin damit, dass Autohändler durchaus legale Verträge mit genau diesen Menschen schließen würden und dass doch auch Psychotherapeuten Verträge mit diesen Patienten schließen würden, nämlich Behandlungsverträge. Außerdem habe doch jeder Amerikaner das Recht, sich das Leben zu nehmen, weshalb solle dann ein Vertrag, der auch gebrochen werden könne, illegal sein. Szasz wertet solche Verträge grundsätzlich als Zeichen, dass die Vertragspartner sich gegenseitig als eigenständige Persönlichkeiten anerkennen. Wer eine solche Methode ablehne, impliziere stillschweigend die Fürsorge der Psychiatrie als zwingend, was man jedoch als «psychiatrische Sklaverei» betrachten müsse. Es ist erschreckend, wie viele sehr erfahrene Therapeuten sich so konträr zu einer so sehr verbreiteten Methode äußern. Dies bedeutet, dass ein großer Teil dieser Therapeuten irrt. Für in Krisen befindliche Patienten wäre dies fatal, denn die Wahrscheinlichkeit, auf Therapeuten zu treffen, von denen sie falsch behandelt werden, wäre dann sehr hoch. Letzteres dürfte aber unwahrscheinlich sein, denn die Antwort auf die

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Frage, welche von diesen beiden Gruppen richtig liegt, ist komplexerer Natur.

Die Kritik an Non-Suizid-Verträgen 1. Ein Non-Suizid-Vertrag ist keine Garantie, dass der Patient nicht doch Suizid begeht [Nedopil, 1996; Jacobs, 1993; Beck, 1981]. Stimmt. Andererseits ist auch die stationäre Unterbringung keine Garantie für die Verhinderung eines Suizids. Wenn man das zu Zeiten der Psychiatrie-Enquête entstandene Zitat «Ein psychiatrisches Krankenhaus, in dem kein Suizid vorkommt, kann kein gutes Krankenhaus sein» [Finzen 1997, 28] ernst nimmt, muss dies jedenfalls so gesehen werden. Auch die deutsche Rechtsprechung hat sich in den letzten Jahrzehnten an den Thesen orientiert, welche von zehn klinisch tätigen Psychiatern verfasst wurden [Wolfslast, 1984, zit. nach Behnsen et al., 2002]: «1. Nicht jeder Suizid kann verhindert werden. Selbst bei strenger Bewachung können immer wieder Suizidhandlungen durchgeführt werden. 2. Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis dafür, dass die früher wesentlich strengeren Sicherungsmaßnahmen in der Psychiatrie erfolgreicher bei der Verhinderung von Patientensuiziden waren, als modernere Ansätze, die gemäßigter sind.» Grundsätzlich sollten alle Interventionen, die einen Suizid unwahrscheinlicher machen, vom Therapeuten in Betracht gezogen werden. Dazu gehören neben dem Non-SuizidVertrag oder der stationären Unterbringung auch andere nicht sichere Maßnahmen, wie z.B. eine antidepressive oder eine den Schlaf regulierende Medikation. 2. Behandler machen Non-Suizid-Verträge nur für die eigene Sicherheit [Jacobs, 1993; Reimer, 1986]. Dieses Argument trifft nur die Anwender der Methode, aber nicht die Intervention selbst. Primäres Ziel eines Vertrags muss natürlich sein, dass sich der Patient sicher fühlt. Erst daraus ergibt sich die verringerte Angst des Therapeuten um seinen Patienten. Dies ist aber eher ein Nebeneffekt der Methode. Dennoch besteht die Gefahr, dass das Vorgehen des Therapeuten von Patienten selbst nicht in der Schutzfunktion, sondern in der Entlastungsfunktion für den Therapeuten verstanden wird. 3. Für die Effektivität von Non-Suizid-Verträgen gibt es keinen Beweis [Jacobs, 1993; Egan, 1997; Kelly und Knudson, 2000]. Auch das ist nach wie vor richtig. Eine Studie von Metzger und Wolfersdorf [1988] ergab, dass 50% der Suizidanten in einem psychiatrischen Krankenhaus versichert hatten, sich nichts anzutun. Etwas günstiger sind die Ergebnisse einer neueren Studie [Kroll, 2000]. Hier berichteten nur 41% der 267 befragten Psychiater, dass ihre Patienten trotz Non-SuizidVertrag einen ernsthaften Suizidversuch oder Suizid begangen hätten. Diese Ergebnisse werden häufig angeführt, um die Unwirksamkeit von Anti-Suizid-Versprechen zu belegen.

Dorrmann

Allerdings waren die Anti-Suizid-Versprechen bei der Mehrzahl der Patienten bzw. Therapeuten dieser Studien nur verbale Versicherungen. Ob schriftlich fixierte Versprechen wirksamer sind, bleibt daher offen. Aber selbst wenn eine wissenschaftliche Überprüfung der verschiedenen Möglichkeiten ethisch vertretbar wäre, würden wir nur Wahrscheinlichkeitsaussagen erhalten. Ich bin der Meinung, dass eine Intervention, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit geeignet ist, Suizidhandlungen zu erschweren oder zu reduzieren, auch zur Anwendung kommen muss, wenn sie indiziert erscheint. 4. Aus dem Abschluss eines Non-Suizid-Vertrags ergibt sich keine rechtliche Sicherheit für den Behandler [Jacobs, 1993; Shea, 2002]. Dies scheint auch für die deutsche Rechtsprechung zu gelten. Ebenso wenig wie das Unterlassen eines solchen Vertrags als Behandlungsfehler gewertet werden kann [Behnsen et al., 2002], kann ein solcher Vertrag vor möglichen juristischen Konsequenzen schützen. Ob ein Anti-Suizid-Vertrag nur zur Absicherung des Therapeuten eingesetzt werden darf, wird auch von Juristen als problematisch angesehen [Gründel, 2000]. Diese einseitige juristische Sicht auf das Problem führt meines Erachtens genau zu der (berechtigten) Vermutung des Patienten, dass der Therapeut in dieser Intervention in erster Linie seine eigene Entlastung sucht.

6. Verträge fördern regressives Verhalten insbesondere bei Borderlinepatienten [Jacobs, 1993]. Hier setzt der Patient, ohne dass es ihm klar ist, seine Suizidideen zur Manipulation des Therapeuten ein. Es sucht Zuwendung, die er anders nicht zu bekommen glaubt. Dieses Muster aufzulösen ist ein Ziel der Therapie. In einer Krisensituation ist es nicht auflösbar. Ich habe also keine andere Wahl, als den Patienten dort abzuholen, wo er steht. Wenn ich auf sein Verhaltensmuster eingehe, erreiche ich ihn. Dann allerdings ist es Ziel der nachfolgenden Therapie, dieses Muster bewusst zu machen und mit dem Patienten konstruktiveres Beziehungsverhalten zu entwickeln. 7. Verträge fördern die Abhängigkeit des Patienten [Jacobs, 1993]. Zunächst kann das bei Patienten, die eher Sicherheit und Schutz suchen, ein sehr sinnvolles Ziel sein. Bei Patienten, die diese Abhängigkeit scheuen und deren Suizidalität vielleicht sogar ein Ausdruck ihres Bedürfnisses nach Autonomie ist, muss dies bei der Durchführung der Intervention respektiert werden. Dann ist die Selbstverpflichtung die Methode der Wahl. Andere Autoren sehen in der Erstellung eines NonSuizid-Vertrags als Selbstverpflichtung sogar eine Stärkung der Autonomie des Patienten [Schuldt, 1980].

5. Die Therapeut-Patient-Beziehung kann durch einen NonSuizid-Vertrag gestört werden [Egan, 1997]. Es entsteht ein unehrliches Verhältnis zwischen den Vertragsbeteiligten. Insbesondere Patienten mit Borderlinestruktur oder passiv-aggressiven Tendenzen können sich manipuliert fühlen, wenn sie in eine solche Intervention verwickelt werden [Shea, 2002]. Wenn sich im Therapieverlauf eine tragfähige Beziehung entwickelt hat, dann ist diese Gefahr gering. Entsteht die Störung dennoch, dürfte sie eher ein Ausdruck dessen sein, dass ein Vertrag bei diesem Patienten gar nicht indiziert war, da er möglicherweise gar kein Selbstkontrollproblem hat. Er hat sich entschieden zu sterben und will die Entscheidung nicht aufschieben. Die Voraussetzung für einen Non-Suizid-Vertrag ist nur gegeben, wenn Therapeut und Patient ein gemeinsames Ziel haben, z.B. eines weiteres, zeitnahes Gespräch. Dann kommt es nach meiner Erfahrung auch zu keiner Störung in der Beziehung. Denkt der Therapeut jedoch beispielsweise nur an seine eigenen Sicherheitsinteressen (wie unter Punkt 2 beschrieben), ist die Gefahr, dass sich Patienten mit oder ohne Borderlinestruktur manipuliert fühlen, wirklich gegeben. Besteht noch keine therapeutische Beziehung, weil ein Erstgespräch oder der Kontakt im Rahmen einer Krisenintervention zustande kam, muss der Therapeut zunächst alle seine Möglichkeiten einsetzen, um in kurzer Zeit eine vertrauensvolle Beziehung herzustellen. Welche besonderen Möglichkeiten bei suizidalen Patienten den Rapport fördern, habe ich an anderer Stelle ausführlich beschrieben [Dorrmann, 2002, 2003].

8. Ein Non-Suizid-Vertrag ist nur wirksam, wenn eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten gegeben ist. Dann ist er aber nicht mehr nötig, weil das beste suizidpräventive Mittel schon vorliegt [Modestin, 1989]. Für andere, ebenfalls psychoanalytisch arbeitende Therapeuten ist das eigentliche Ziel des Versprechens nicht die Zusicherung des Patienten, keinen Suizid zu begehen, sondern dass der Therapeut dadurch zur entscheidenden Bezugsperson des Patienten wird [Bron, 1986]. Oder, wie Jürgen Kind [1992, 188] es formuliert: «Wer sich entschließt, einen Suizidpakt mit seinem Patienten zu vereinbaren, muss wissen, dass er gebrochen wird. Er muss gebrochen werden, damit die Suizidalität als Ausdruck einer grundlegenden Beziehungsstörung in der Beziehung zwischen Therapeut und Patient thematisiert werden kann.» Kind sieht den Non-Suizid-Vertrag aber durchaus positiv, da diese Intervention das Thema Suizidalität nicht aus der Therapie ausgliedere, sondern es zu ihrem Inhalt mache. Die allein hinreichende, Suizid verhindernde Wirkung der therapeutischen Beziehung wird häufig vertreten. Verena Kast [1992] hat in ihrem Vortrag beim Weltkongress der Suizidologen 1991 in Hamburg die Regel formuliert: «Solange ein Mensch mit uns in Beziehung steht, begeht er nicht Suizid.» Dagegen sprechen zwar viele Einzelfälle, aber diese Aussage hat – wie manche andere verabsolutierte Aussage auch – einen wahren Kern. Zum einen ist der Satz ein Hinweis, dass Therapeuten Gefahr laufen können, ihre eigene Bedeutsamkeit für den Patienten zu unterschätzen. Des Weiteren gilt nicht nur für suizidale, sondern auch für andere wenig moti-

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vierte Patienten: Jede Intervention, und sei sie noch so elaboriert, steht und fällt mit dem Vorhandensein von Rapport. Die Bedeutsamkeit dieses Faktors, vor allem in Krisengesprächen, dürfte unbestritten sein. 9. Non-Suizid-Verträge werden häufig von Therapeuten angewandt, ohne dass diese jemals ein Training für diese Methode erhalten hätten [Shea, 2002]. In der Literatur lassen sich mehrere Varianten von NonSuizid-Verträgen finden. Die häufigsten sind – rein mündliche Versprechen; – Versprechen mit Handschlag und Blickkontakt; – Selbstverpflichtungen als Vordrucke, bei denen nur noch Datum und Unterschrift angefügt werden; – individuelle schriftliche Fixierung mit Unterschrift; – individuelle schriftliche Fixierung mit flankierenden Maßnahmen und Unterschrift; – Einbindung des/r Therapeuten/in mit entsprechenden Verpflichtungen und Unterschriften von beiden Vertragspartnern. Selten wird aber beschrieben, wie diese Interventionen konkret durchgeführt werden sollen. Eine neuere Studie ergab, dass sogar von den Therapeuten, die diese Intervention regelmäßig verwendeten, nur 30% ein Training in der Anwendung der Methode erhalten hatten [Miller et al., 1998]. Verständlich wird die verbreitete Skepsis gegenüber dieser Intervention auch, wenn man sich die Praxis genauer ansieht. In manchen Einrichtungen existieren sogar Vordrucke, die nur noch mit Datum versehen und von den Patienten unterschrieben werden (müssen). Eine solche rezeptartige Durchführung einer Intervention, bei der oft sogar die mangelnde Absprachefähigkeit des Patienten außer Acht gelassen wird, ist wirklich problematisch. Non-Suizid-Verträge allein reichen selten aus, und ihre Effektivität hängt sehr wesentlich von ihrer Erarbeitung ab. Das zu ihrer Umsetzung notwendige konkrete therapeutische Handlungswissen ist leider wenig verbreitet oder wird oft unter Zeitdruck, also eher unreflektiert umgesetzt.

Der Weg zu einem wirksamen Non-Suizid-Vertrag In den folgenden Ausführungen wird gezeigt, wie die Technik des Non-Suizid-Vertrags im therapeutischen Gespräch umgesetzt und optimiert werden kann. Indikation und Kontraindikation Ein Non-Suizid-Vertrag ist nur sinnvoll, wenn der Patient bereit ist, sein Vorhaben, sich das Leben zu nehmen, nochmals aufzuschieben, aber nicht sicher ist, ob er dies schaffen wird. Er würde dies gerne versprechen, aber weiß nicht, ob er das bis zur nächsten Sitzung einhalten kann («Diese Brücke zieht mich immer so an.», «Wenn aber mein Ex-Mann wieder anruft!?»). Das heißt, wenn Defizite in der Selbstkontrolle mit

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diesem Vertrag kompensiert werden sollen. Eine weitere Indikation stellt die Abklärung des Suizidrisikos dar [Stanford et al., 1994; Egan, 1997]. Bei suizidalen Patienten, die ein solches Versprechen strikt ablehnen, oder wenn ein erarbeiteter schriftlicher Non-Suizid-Vertrag nicht zur erwünschten Sicherheit beim Patienten führt, ist von einer hohen Suizidgefährdung auszugehen. Für diese bzw. mit diesen Patienten müssen dann alternative individuelle suizidprophylaktische Interventionen entwickelt werden [s. Dorrmann 1998, 1999, 2002, 2003]. Bei agitierten, akut psychotischen, impulsiven oder unter Drogen stehenden, also nicht absprachefähigen Patienten, und wenn keine tragfähige Beziehung zum Therapeuten besteht, ist dieses Verfahren nicht indiziert. Compliance, positive Konnotation, Präsentation Um ein Diskutieren oder vorschnelles Abwerten der Intervention zu vermeiden, sollte man sich vorher vom Patienten versichern lassen, dass er bereit ist, eine Methode auszuprobieren, die ihm helfen könnte, die kritische Zeit ohne psychiatrische Unterbringung bzw. ohne Verlegung auf eine geschlossene Station zu überstehen. Wenn er dies zusagt, sollte ihm auch gesagt werden, dass er dazu etwas schreiben muss und ob er auch dazu bereit ist. Erst dann sollten vom Therapeuten Stift und Papier geholt werden. Dieses strategische therapeutische Prinzip, mit dem beim Patienten in der Regel Neugier und Spannung erzeugt werden, geht auf den Hypnotherapeuten Milton Erickson zurück und ist in der von Jay Haley [1989] formulierten «Ordeal-Therapy», die sich insbesondere bei hartnäckigen Störungen bewährt hat, näher beschrieben. Da der Begriff «Vertrag» in der Regel eher negativ konnotiert ist, sollte er vermieden werden und eher von einer «Selbstverpflichtung», einer «gemeinsamen Abmachung», einem «Versprechen, das Sie sich selbst geben», einer «Garantie» oder einer «wirklich echten Lebensversicherung» gesprochen werden. Ist der Patient unwillig oder skeptisch, so kann das Erstellen des Vertrags als Experiment angeboten werden, bei dem er nichts verlieren kann; als Methode, mit der der Patient überprüfen kann, ob dies sein Sicherheitsgefühl erhöht. Entsteht dieses Gefühl auch unter Einbeziehung von ergänzenden Maßnahmen (s.u.) nicht, müssen weiterführende Interventionen zum Einsatz kommen [s. Dorrmann 2003, 2002]. Vertragstext Es ist eine gute Voraussetzung, wenn der Therapeut eine passende Formulierung für eine solche Abmachung präsent hat. Zum Beispiel: «Ich werde bis zur nächsten Sitzung am ... (Datum, Uhrzeit) am Leben bleiben und mein Leben auch nicht unabsichtlich in Gefahr bringen, egal was passiert und egal wie ich mich fühle.» Der Satz ist zwar gezielt positiv formuliert, aber sollte sich der Patient z.B. für «Ich werde mich nicht töten» entscheiden, ist dies unproblematisch. Der Zusatz

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über die mögliche Unabsichtlichkeit eines Suizids ist vor allem bei passiven Suizidideen («Wenn mir was passiert, ist es auch nicht so schlimm.») sinnvoll.

– zum Arzt gehe und mir Medikamente verschreiben lasse; – eine Schlaftablette nehme; – mich selbst in die Klinik einweise.

Wahlfreiheit Da diese Intervention insgesamt sehr direktiv ist, sollten, wo möglich, auch Entscheidungen angeboten werden. So ist es sinnvoll, einem auf Autonomie bedachten Patienten anzubieten, dass er sich eine Formulierung sucht, die seinen Sprachgewohnheiten näher kommt. Allerdings muss die Konkretheit der Abmachung erhalten bleiben. Schreibt der Patient: «Ich werde ... versuchen, am Leben zu bleiben», darf dies nicht akzeptiert werden. Dies sind aber Ausnahmefälle. Erfahrungsgemäß möchte ein Großteil der Patienten den Satz wörtlich diktiert bekommen.

Diese Sammlung kann dem Therapeuten als Ideenpool dienen, auf den er aber erst zurückgreifen sollte, wenn der Patient die von ihm selbst gefundenen individuellen Bewältigungsstrategien als nicht ausreichend oder nicht sicher genug betrachtet.

Ergänzende Maßnahmen Selten ist ein Patient mit diesem Satz alleine fähig, die nötige Selbstkontrolle zu entwickeln. Wäre dies der Fall, würde eigentlich auch ein mündliches Versprechen ausreichen, und die schriftliche Selbstverpflichtung wäre nur eine Ergänzung des Gesagten. In der Regel müssen also zusätzliche flankierende Maßnahmen entwickelt werden. Dafür sollen zunächst bisherige Coping-Strategien erfragt werden, die der Patient in kritischen Situationen eingesetzt hat, um am Leben zu bleiben, und welche er nun zusätzlich entwickeln könnte. Die folgende Auflistung stammt aus solchen Gesprächen mit Patienten. Es ist erstaunlich, wie einfach manche dieser Techniken anmuten. Entscheidend ist jedoch die subjektive Wirksamkeitserwartung des Patienten. Die Formulierung für den Vertrag könnte lauten: «Wenn ich es nicht mehr aushalte, werde ich mich schützen, indem ich ... – mich hinlege und mich entspanne; – 3× tief einatme; – meine Lieblingsmusik auflege; – die Entspannungskassette höre; – mich 5 Minuten vor den Spiegel setze; – ein Glas kühles Wasser trinke; – in die Natur oder in die Stadt gehe; – einen Dauerlauf mache; – ein warmes Bad nehme; – in ein Kissen hineinschreie; – zur Entspannung zwei Bier trinke; – ins Kino, Sauna oder Schwimmen ... gehe – mit dem Auto fahre, ganz laut Musik höre und mitsinge; – einen Friseurtermin für den gleichen Tag vereinbare; – einen Massagetermin vereinbare; – mich einige Zeit unter die Dusche stelle; – eine bestimmte Person (jemanden, der immer ein offenes Ohr hat) anrufe oder zu ihr gehe; – die Telefonseelsorge (Ruf-Nr. 0800 1110111 oder 0800 1110222) anrufe; – meine/n Therapeutin/en oder eine/n Kollegin/en in seiner Praxis anrufe und mir einen Termin geben lasse;

Pro und Contra von Non-Suizid-Verträgen

Einbindung des Therapeuten Insbesondere jüngere Patienten kann eine reine Selbstverpflichtung überfordern. Dann sollte man sich als Therapeut/in in den Vertrag einbinden. Damit entsteht ein Vertrag, der für den Patienten auch Rechte beinhaltet, z.B. das Recht auf einen täglichen Anruf (bei fester Uhrzeit) oder auf eine Sitzung außer der Reihe. In solchen Fällen muss der Therapeut den Vertrag natürlich ebenfalls unterschreiben. Nur in diesem Fall sollte er auch eine Kopie für sich anfertigen. Ein noch weiter gehender Vorschlag ist, zusätzlich einen Zeugen unterschreiben zu lassen, um die Zuverlässigkeit zu erhöhen [Johnson und Maile, 1987]. Manchmal wünschen sich Patienten, den Therapeuten rund um die Uhr erreichen zu können, was allerdings auch im Zeitalter des Handys nicht mit absoluter Sicherheit realisierbar sein dürfte; abgesehen von der Sinnhaftigkeit eines solchen Entgegenkommens. Besteht der Patient darauf, muss der Therapeut sich fragen, ob ein ambulantes Setting noch verantwortet werden kann oder ob es Zwischenlösungen gibt, bei denen zumindest bestimmte Gesprächspartner (Angehörige) immer verfügbar sein können. Eine andere Zwischenlösung ist die schriftliche Verpflichtung des Patienten, in jedem Fall noch ein Gespräch mit dem Therapeuten zu suchen, bevor er seinen Entschluss in die Tat umsetzt, oder sich selbst in die Klinik einzuweisen, wenn er keinen anderen Weg mehr sieht, sich zu schützen. Neutralisierung des Suizidmittels und Zeitrahmen des Vertrags In manchen Fällen ist es im Sinne einer Stimuluskontrolle notwendig, Patienten dazu zu veranlassen, bereitgehaltene gefährliche Gegenstände zu beseitigen oder Suizidmittel unschädlich zu machen bzw. außer Haus zu bringen. Manchmal reicht es schon, bestimmte Zugänge zu behindern (z.B. Balkontüren, Autoschlüssel usw.). Wird diese so genannte Neutralisierung des Suizidmittels in den Vertragstext mit aufgenommen, so erhöht sich die Sicherheitseinschätzung des Patienten in der Regel erheblich, da auch ein Suizid aus einem spontanen Impuls heraus unwahrscheinlich wird. Ist dies immer noch nicht ausreichend, so hilft meist eine Verkürzung des Zeitraums, für den der Vertrag gelten soll (Überschaubarkeit). Der Therapeut sollte in diesem Fall fragen, ob sich der Patient sicherer fühlen würde, wenn das nächste Gespräch schon früher (z.B. vor dem nächsten Wochenende) stattfinden könnte. Bei Patienten in akuten Krisen sind auch Gespräche

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am gleichen Tag sinnvoll. Es können schon ein paar Stunden (z.B. bis zum Nachmittag) ausreichend sein, um dem Patienten eine erste gute Erfahrung mit dieser Selbstkontrollmethode zu vermitteln. Beim nächsten Gespräch muss der Vertrag natürlich verlängert werden, wobei der Zeitraum dann schon größer gewählt werden kann. Selbstsuggestion Bevor der Patient den Text unterschreibt, soll er ihn möglichst mehrmals laut gelesen haben. Dies soll er auch noch einmal nach dem Unterschreiben tun. Einerseits weiß der Therapeut dann, was der Patient geschrieben hat, und kann gegebenenfalls intervenieren, andererseits kann sich der Patient durch das Vorlesen mit dieser impliziten Selbstaufforderung konfrontieren und auseinander setzen. Damit wird auch der Möglichkeit eines Nachentscheidungskonflikts Raum gegeben. Im besten Fall kann diese Intervention wie eine Selbstsuggestion wirken. Zusatztechniken Der Patient wird aufgefordert, den Text mit vollem Namen zu unterschreiben. Dies impliziert die volle Verantwortung und auch die Exklusivität des Vertrags, in dem es kein Kleingedrucktes gibt. Hat der Patient nach dem Unterschreiben Zweifel, kann der Therapeut auch vorschlagen, das Papier wieder zu zerreißen. Dies lässt den Patienten erkennen, ob er auf die durch den Vertrag gewonnene Sicherheit auch wieder verzichten könnte. Damit der Patient merkt, dass es dem Therapeuten nicht um seine eigene Sicherheit geht, muss ihm der Vertrag mitgegeben werden. (Er hat juristisch, wie oben diskutiert, ohnehin keine Bedeutung.) Es darf auch keine Kopie angefertigt werden, wenn nicht ein Vertrag erstellt wird, in dem auch der Therapeut bestimmte Verpflichtungen eingeht. Bestätigt der Patient einen Zuwachs an Sicherheit, sollte der Therapeut im Laufe des Gesprächs zu einer skeptischen Haltung übergehen, damit der Patient genau begründen muss, warum nun diese positive Veränderung (so plötzlich) bei ihm eingetreten ist. Auch dieses Begründen wirkt als Selbstsuggestion und steigert die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten. Stimuluskontrolle Wird der Vertrag zu Beginn einer Therapie oder eines stationären Aufenthalts erarbeitet, sollte der Text gleich in ein leeres Heft geschrieben werden, das dann als zukünftiges Therapietagebuch fungieren kann. Andernfalls sollte mit dem Patienten besprochen werden, welchen guten Platz zur Aufbewahrung des Textes er sich aussuchen will. Bewährt haben sich exponierte Plätze (Pinnwand, Schreibtisch, Nachtkästchen usw.) oder solche, auf die der Patient ständig zugreifen kann (Handtasche, Brieftasche, Geldbeutel usw.). Es geht also beim Non-Suizid-Vertrag weniger um das Endprodukt selbst als um das Zusammenwirken der eingesetzten therapeutischen Einzeltechniken und um den damit geführten

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Prozess der Interaktion zwischen Patient und Therapeut. Weiterhin bringt der Vertrag das Thema Selbsttötung ins Zentrum der Therapie. Er dient damit auch als vorübergehende Hilfe, sich nicht auf die Nebenschauplätze der mit Sicherheit momentan vielen, (noch) unlösbaren Probleme ablenken zu lassen. Im Folgenden wird eine solche Gesprächsphase mit einem 38-jährigen Patienten vorgestellt, der die Trennung von seiner Frau nicht akzeptieren kann. Dieses Transkript entstammt einer Therapiesitzung, welche im Rahmen der ausführlicheren Darstellung eines Kriseninterventionsprozesses schon an anderer Stelle veröffentlicht wurde [Dorrmann, 2003]. Die Patientendaten wurden verändert, die innere Logik des Gesprächs jedoch beibehalten: P: Ich weiß halt nicht, wie ich das durchhalten soll die nächsten Tage. T: Eigentlich ja sogar bis zum nächsten Gespräch in einer Woche. (Konfrontation mit der Realität) P: Das kann ich mir gar nicht vorstellen. T: Eine schwierige Situation. P: Aber ich will nicht in eine Klinik. T: Es gäbe da eine Möglichkeit, die für Menschen in einer solchen Lage wie Ihrer hilfreich sein kann. – Würde Sie das interessieren? (Neugier wecken) P: Ja schon ... T: Sie müssten dazu etwas schreiben. P: Wie, schreiben? T: Hier, jetzt, wo wir hier sitzen. P: – Und was soll ich schreiben? T: Das kann ich Ihnen dann sagen. – Wäre das OK mit dem Schreiben, dann würde ich Ihnen was holen zum Schreiben? (Wahlfreiheit lassen) P: (Nickt.) T: (Holt im Büro ein DIN-A5-Heft und einen Kugelschreiber, setzt sich und reicht dies dem Patienten nacheinander hin, so dass der Patient ihm etwa die Hälfte der Strecke entgegenkommen muss und ihm die Dinge aus der Hand nimmt; Überprüfung der Kooperation.) T: Schlagen Sie einfach die erste Seite auf und schau’n Sie vielleicht auch mal, ob der Kuli wirklich geht. (Shaping) P: (Probiert ein paar Striche.) T: Gut. Dann möchte ich, dass Sie hier auf die erste Seite einen Satz schreiben, an den Sie aber nicht glauben können (Externalisieren des Widerstands). Ein Satz, der sinngemäß etwa so lauten könnte: Ich werde bis zum nächsten Gespräch am Donnerstag um 15 Uhr am Leben bleiben, egal was passiert, und egal, wie ich mich fühle. P: Das stimmt doch aber nicht! T: Genau, der Satz stimmt für Sie nicht, aber andererseits waren Sie ja interessiert, sich noch mal mit mir ausführlicher zu unterhalten, oder habe ich Sie da missverstanden? (Überprüfung, ob die Indikation für die Intervention noch besteht.) P: Doch. T: Dann müssten Sie sich eigentlich wünschen, dass der Satz für Sie so stimmt. – Ich möchte jetzt aber nur, dass Sie erstmal diesen Satz hinschreiben, damit Sie klar vor Augen haben, was Ihr Ziel bis zum nächsten Mal ist. (Foot-in-the-door-Technik) P: Gut. – Wie haben Sie gesagt? T: (Wiederholt den Satz.) P: (Schreibt und vergewissert sich zwischendurch mit Nachfragen.) T: Wenn Sie den Satz jetzt so vor sich haben, was meinen Sie, zu wie viel Prozent stimmt er denn im Moment? Vielleicht lesen Sie ihn noch mal vor, wie er jetzt dasteht. (Selbstsuggestion) P: (Liest vor und schaut fragend.) T: Ja, was meinen Sie, zu wie viel Prozent stimmt er für Sie im Moment?

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P: Eigentlich stimmt er schon, aber wenn mir in dieser Woche wieder meine Frau mit ihrem Neuen (Partner) über den Weg läuft, weiß ich nicht, ob ich das aushalte. T: Was haben Sie bisher gemacht, wenn Ihnen das passiert ist? (Ressourcen erfragen) P: – Mich besoffen. T: Das war möglicherweise für Sie die beste Lösung, jedenfalls besser als sich vom Zug überfahren zu lassen. (Positive Bewertung) P: Ja, aber geändert hat es auch nichts. T: Wo ist Ihnen Ihre Frau begegnet? P: Im Supermarkt. T: Dort geht sie häufig einkaufen? P: Ja. T: Um sich davor zu schützen, dürften Sie also dort nicht einkaufen gehen. P: – – T: Wo könnten Sie sicher sein, dass Ihre Frau nicht einkauft? P: Sicher nicht im Geschäft XX T: Dann wäre es gut, wenn Sie dies dem Satz hinzufügen. Vielleicht, indem Sie schreiben: Damit ich meiner Frau nicht begegne, schütze ich mich, in dem ich in dieser Woche nur bei XX einkaufe. (Flankierende Maßnahmen) P: (Schreibt.) T: Aber es gibt sicher auch noch andere Möglichkeiten, wo Sie Ihrer Frau begegnen könnten. P: Nur noch im Bus, aber den nehm ich nie. T: Also müssten Sie das auch noch hinschreiben. P: Was? T: Dass Sie sich schützen, in dem Sie nicht mit dem Bus fahren werden. P: OK. (Schreibt). T: Aber was ist zuhause in Ihrer Wohnung? Sie könnten ja da jederzeit runterspringen aus dem 6. Stock. Was machen Sie, wenn Ihnen wieder die Decke auf den Kopf fällt? (Externalisieren des Widerstands durch Übernahme der skeptischen Haltung) P: Keine Ahnung. T: Und was haben Sie bisher gemacht? P: Mit meiner Schwester telefoniert oder einfach in die Kneipe. T: Das heißt, wenn Sie jemanden zum Reden hätten, könnte das auch helfen. – Eigentlich müssten Sie das auch dazuschreiben. P: Wie …? T: Wenn mir zu Hause die Decke auf den Kopf fällt, schütze ich mich, indem ich meine Schwester anrufe. (Aktive Bewältigungsstrategie) P: (Schreibt.) T: Aber wenn Ihre Schwester gerade dann nicht da ist? (Externalisieren des Widerstands) P: Hm. – Na ja, in die Kneipe kann ich ja immer. T: Mitten in der Nacht auch? P: Nein, stimmt … T: Wenn Sie mit jemandem reden könnten, am Telefon, so wie mit Ihrer Schwester … P: Ja, aber da hab ich eigentlich niemanden. – Könnte ich denn bei Ihnen auch anrufen? T: Das ist schwierig, denn es könnte sein, dass ich gerade dann, wenn Sie mit mir reden wollen, vielleicht auch nicht erreichbar bin. P: Hm. T: Aber am Telefon mit jemandem über Ihre Situation reden, könnte Ihnen in diesem Moment helfen, diese Gefühle in den Griff zu bekommen? P: Ja, das wäre schon gut. T: Es gibt da ja Leute, die rund um die Uhr am Telefon sitzen und solche Gespräche führen. (Neugier wecken) P: Wie …? T: Die Telefonseelsorge, die ist 24 Stunden erreichbar. Da sitzen Menschen, die dafür ausgebildet sind, am Telefon mit anderen über deren Sorgen und Probleme zu reden.

Pro und Contra von Non-Suizid-Verträgen

P: Da hätte ich nie dran gedacht, so was zu tun. T: Würden Sie denn eine solche Möglichkeit nutzen, wenn Sie die Telefonnummer hätten? P: Könnte schon sein. T: Dann wäre es ja gut, wenn Sie das jetzt auch noch dazuschreiben würden, dass Sie in die Kneipe gehen, wenn ihre Schwester nicht da ist, oder die Telefonseelsorge anrufen, – vielleicht gleich mit der Nummer. P: Wie ist die Nummer? T: 0 8 0 0 – 1 1 1 0 1 1 1. P: (Schreibt.) T: Lesen Sie es vielleicht noch mal alles laut, wie Sie es geschrieben haben. (Arbeit mit Selbstsuggestionen) P: (Liest laut.) T: Wie hoch würden Sie jetzt Ihre Sicherheit, dass Sie am nächsten Donnerstag kommen, einschätzen, von null bis hundert Prozent? (Betonung der Selbstwirksamkeitserwartung) P: Achtzig. T: Das ist ja ganz schön viel, aber vielleicht zu wenig, wenn es um Ihr Leben geht. (Übernahme der skeptischen Haltung) P: Aber im Moment fühle ich mich damit ganz gut. T: Ich finde, dass Sie jederzeit auf den Balkon gehen können und sich vielleicht unüberlegt, nur aus einer Stimmung heraus hinunterstürzen könnten, schon ein Problem. P: (Überlegt.) Ich könnte ihn ja abschließen. T: Das geht? P: Ja, das haben wir wegen der Kinder extra einbauen lassen. T: Und den Schlüssel? Der Patient kommt im weiteren Gespräch zu dem Schluss, dass es am besten ist, den Schlüssel seiner Schwester zur Aufbewahrung zu geben, nachdem der Therapeut das Angebot zur Aufbewahrung freundlich abgelehnt hat, um dem Patienten größtmögliche Autonomie zu lassen. Außerdem schlägt der Therapeut einen früheren Termin am Montag vor. Eine solche Verkürzung des zu bewältigenden Zeitraums bringt Patienten in der Regel dazu, ihre Sicherheit sofort sehr viel höher einzuschätzen. Auch in diesem Fall, nachdem der Patient den Text entsprechend geändert hat spricht er von «90 bis 100 Prozent» an Sicherheit. T: Könnten Sie sich das, was Sie geschrieben haben, auch unterschreiben? Sozusagen als Selbstverpflichtung? (Verwendung positiv konnotierter Begriffe) P: Jetzt glaube ich schon. T: … und ich möchte, dass Sie mit Ihrem vollen Namen unterschreiben Herr NN, also mit Vor- und Nachnamen! (Implikation der vollen Verantwortung) P: (Schreibt.) T: Wie ist das jetzt für Sie? Macht Sie das Unterschreiben noch sicherer oder kommen Ihnen Bedenken? (Bewusstmachen des Nachentscheidungskonflikts) P: Nein, das ist OK so. T: Was werden Sie jetzt mit dem Heft machen? (Den Vertragstext als Hinweisreiz verwenden) P: Wollen Sie das nicht haben? T: Nein, Herr NN, Sie müssen sich doch sicher sein. Sie brauchen das für Ihre Sicherheit. Der Patient entscheidet sich, diese erste Seite aus dem Heft herauszureißen und gefaltet in seinem Geldbeutel zu verstauen, so dass er den Zettel immer bei sich hat. Es wird besprochen, dass er in unsicheren Situationen den Text noch mal lesen kann, um genau zu wissen, was er sich vorgenommen hat.

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Diskussion Wie an dem obigen Gesprächsausschnitt deutlich wird, geht es bei der Erstellung des Vertrages nicht um das Endprodukt, das Schriftstück, sondern um den Interaktionsprozess, der die therapeutische Beziehung weiter festigen kann und in einer Art verhaltenstherapeutischem Shaping die Aktivität des Patienten bedeutend erhöht. Es dürfte einsichtig sein, dass ein Text, der vom Patienten selbst geschrieben und weiterentwickelt wird, die Compliance erheblich mehr fördert, als der einer Vorlage. Im Sinne der Technik gestufter Aufgaben wird vom Therapeuten immer nur der nächste, kleinste Schritt erwartet, z.B. dass der Patient den verpflichtenden Satz erstmal nur hinschreibt, ohne dass er glauben muss, was er schreibt. Oder die nächste Sitzung wird früher gelegt, um die Sicherheit beim Patienten zu erhöhen. Ein Problem, das oft übersehen wird, ist die Notwendigkeit, den Non-Suizid-Vertrag in der nächsten Sitzung zu verlängern. Sollte der Patient zu diesem Termin nicht erscheinen,

muss alles unternommen werden, um herauszufinden warum. Die Schweigepflicht ist in einem solchen Fall ein geringeres Rechtsgut als die mögliche Rettung eines Menschen, weshalb hier auch ein freies Handeln in der Kontaktaufnahme mit Personen dem sozialen Umfeld möglich ist. Sollte es nach maximal fünf Sitzungen nicht zu einer Stabilisierung des Patienten gekommen sein, so dass er seine Suizidabsicht für die Dauer der Therapie zurückstellen kann, muss die Behandlung im ambulanten Setting in Frage gestellt werden. Wenn Patienten eine stationäre Unterbringung unter allen Umständen vermeiden wollen, ist die Interventionstechnik des Non-Suizid-Vertrags immer eine zunächst zu prüfende Alternative [Shea, 2002]. Sie entspricht im Wesen auch dem für die Verhaltenstherapie entwickelten Konzept des Selbstmanagements [Kanfer et al., 2000], welches in den letzten Jahren breiten Konsens erfahren hat und in dem die Autonomie des Patienten einen hohen Wert darstellt. Durch den reflektierten Einsatz von Non-Suizid-Verträgen kann diese Autonomie in verantwortungsvoller Weise für viele Patienten erhalten und gefördert werden.

Literatur Beck AT: Kognitive Therapie der Depression. München, Urban und Schwarzenberg, 1981. Behnsen K, Bell K, Best D, Gerlach H, Schirmer H, Schmid R (Hrsg): Management-Handbuch für die psychotherapeutische Praxis, 9. Erg.-Lfg. Heidelberg, Hüthig, 2002. Bron B: Ethische und juristische Aspekte des Suizidproblems. Fortschr Neurol Psychiatr 1986;54:232–239. Dorrmann W: Suizidale Patienten: Wie geht es den Therapeuten? Motive – Ängste – Psychohygiene. Verhaltensther Psychosoz Prax 1998;30:33–45. Dorrmann W: Verhaltenstherapeutische Interventionen bei Suizidalität. Fundamenta Psychiatrica 1999;13: 35–42. Dorrmann W: Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten, ed 4. München, Pfeiffer bei Klett-Cotta, 2002. Dorrmann W: Verhaltenstherapeutische Vorgehensweisen bei akuten suizidalen Krisen. Psychotherapie im Dialog 2003;4:330–339. Drye RC, Goulding RL, Goulding ME: No-suicide decisions. Patient monitoring of suicidal risk. Am J Psychiatry 1973;130:171–174. Egan MP: Contracting for savety: A concept analysis. Crisis 1997;18:17–23. English F: Transaktionsanalyse. Hamburg, ISKO, 1980. Finzen A: Suizidprophylaxe bei psychischen Störungen. Bonn, Psychiatrie-Verlag, 1997. Fliegel S, Groeger WM, Kuenzel R, Schulte D, Sorgatz H: Verhaltenstherapeutische Standardmethoden. Ein Übungsbuch, ed 4. Weinheim, BeltzPVU, 1998.

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Goin M: The «Suicide-Prevention Contract»: A dangerous myth. Psychiatr News 2003;38:3. Gründel M: Psychotherapeutisches Haftungsrecht. Die zivilrechtliche Haftung des Psychologischen Psychotherapeuten bei Verletzung seiner Berufspflichten. Berlin, Springer, 2000. Haley J: Ordeal Therapie. Hamburg, ISKO, 1989. Jacobs DG: The no-suicide contract. Forum 1993;14:9. Johnson SW, Maile LJ: Suicide and the Schools: A Handbook for Prevention, Intervention, and Rehabilitation. Springfield, IL, Thomas, 1987. Kanfer FH, Goldstein AP: Möglichkeiten der Verhaltensänderung. München, Urban & Schwarzenberg, 1977. Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D: Selbstmanagement-Therapie. Ein Lehrbuch für die klinische Praxis, ed. 3. Heidelberg, Springer, 2000. Kast V: Suizid – eine letzte schöpferische Tat? Festvortrag zu XVI. Tagung der International Association for Suicideprevention (IASP), Hamburg, am 1.9.1991. Suizidprophylaxe 1992;19:161–171. Kelly KT, Knudson MP: Are no-suicide contracts effective in preventing suicide in suicidal patients seen by primary care physicians. Arch Fam Med 2000;9: 1119–1120. Kind J: Suizidal. Die Psychoökonomie einer Suche. Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 1992. Kroll J: Use of no-suicide contracts by psychiatrists in Minnesota. Am J Psychiatry 2000;157:1684–1686. Metzger R, Wolfersdorf MG: Suicides among patients treated in a ward specializing in affective disorders; in Möller HJ, Schmidtke A, Welz R (eds): Current Issues of Suicidology. Berlin, Springer, 1988.

Verhaltenstherapie 2005;15:39–46

Miller MC, Jacobs DG, Gutheil TG: Talisman or taboo? The controversy of the suicide prevention contract. Harv Rev Psychiatry 1998;6:78–87. Modestin J: Zur Psychotherapie akuter Suzidalität. Psychother Med Psychol 1989;39:115–120. Nedopil N: Forensische Psychiatrie: Klinik, Begutachtung und Behandlung zwischen Psychiatrie und Recht. München, Beck, 1996. Reimer C (Hrsg): Psychiatrie der Gegenwart. 2. Krisenintervention – Suizid – Konsiliarpsychiatrie. Heidelberg, Springer, 1986. Schuldt K-H: «Ich werde mich nicht töten …» Der Einsatz des Nicht-Suizid-Vertrages innerhalb von Beratung und Behandlung; in Arbeitskreis Leben (AKL) e.V., Schuldt K-H (Hrsg): Lebenskrisen: Möglichkeiten der Bewältigung. Tübingen, Selbstverlag, 1980, pp 107–120. Shea SC: The Practical Art of Suicide Assessment, ed 2. New York, Wiley, 2002. Stanford EJ, Goetz RR, Bloom JD: The no-harm contract in the emergency assessment of suicidal risk. J C Psychiatry 1994;55:344–348. Szasz TS: Psychiatric slavery? Psychiatr News 2003; 38:28. Watson DR, Tharp RG: Einübung in Selbstkontrolle. München, Pfeiffer, 1974. Wolfslast G: Zur Haftung für Suizide. Neue Z Strafrecht 1984;105:108.

Dorrmann

Übersichtsarbeit · Review Article

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:47–53 DOI: 10.1159/000083937

Online publiziert: 4. März 2005

Die Situation Hinterbliebener nach Suizid Susanne Wintera

Elisabeth Brockmannb

Ulrich Hegerla

a Kompetenznetz b AGUS

«Depression, Suizidalität», München, e.V., Bayreuth, Deutschland

Schlüsselwörter Suizid ⋅ Hinterbliebene ⋅ Selbsthilfegruppen ⋅ Trauer

Key Words Suicide · Bereavement · Self-help groups · Grief

Zusammenfassung Der Suizid eines nahen Angehörigen stellt für die Hinterbliebenen ein massives psychisches Trauma dar, das zu suizidalen Krisen führen kann. Hinterbliebene stellen so ihrerseits selbst eine Risikopopulation für einen Suizid dar. Nachfolgend wird zunächst die schwierige Lebenssituation, mit der Hinterbliebene zu kämpfen haben, vor allem aus Sicht der Praxis beschrieben. Im zweiten Teil werden spezielle Hilfsangebote diskutiert und der Bereich der Selbsthilfe anhand der Organisation «Angehörige um Suizid (AGUS) e.V.» dargestellt.

Summary Experiences and Needs of People Bereaved by Suicide The suicide of a loved one constitutes a massive psychological trauma which can lead to suicidal crises. People bereaved by suicide are at risk for committing suicide as well. Firstly, we describe this group and the particular difficulties these people have to deal with, as seen in practice. Secondly, we discuss the needs and requirements concerning health-service provision, which arise from the situation of survivors of suicide. We finally put an emphasis on self-help by describing the German organization ‘Angehörige um Suizid e.V. (AGUS)’.

Definition und Beschreibung von «Suizidhinterbliebenen»

Beziehung standen. Doch diese Definition ist zu eng gesteckt. Sicher sind die Auswirkungen eines Suizids auf Menschen mit engen emotionalen Beziehungen zum Verstorbenen deutlich einschneidender als für distanziertere Beteiligte. Wie kann man jedoch die Folgen für eine Schulklasse abschätzen, deren Lehrer sich das Leben nimmt? Warum kommt es überdurchschnittlich oft zu Folgesuiziden bei Jugendlichen am gleichen Ort oder in der selben Schule, wenn sich ein Mitschüler getötet hat? Es hat sich gezeigt, dass auch das weitere soziale Umfeld häufig unter den Folgen leidet. Demzufolge muss der Begriff «Hinterbliebener» neben Familienmitgliedern und Freunden auch Arbeitskollegen, Lehrer, Mitschüler sowie Therapeuten und andere professionelle Helfer umfassen [McIntosh, 1996; zit. nach Seibl et al., 2001].

In Deutschland versterben jährlich beinahe 11 000 Menschen nach Suizid [Statistisches Bundesamt, 1998]. Bei jedem Suizid sind im Durchschnitt 6–10 weitere Menschen unmittelbar und massiv betroffen, meist nahe stehende Angehörige [Shneidman, 1969; Mitchell et al., 2004]. Demnach würden allein in Deutschland jährlich etwa 66 000–110 000 Menschen mit einem Suizid konfrontiert. Diese Zahlen sind jedoch nur Schätzungen, da die Anzahl der Betroffenen nicht erhoben wird bzw. allein der Begriff «Hinterbliebener» bisher nicht ausreichend operationalisiert wurde. Hinterbliebene sind Familienangehörige und Freunde bzw. Menschen, die mit dem Suizidopfer in enger, emotionaler

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Die besondere Situation Hinterbliebener nach eine Suizid Die Situation unmittelbar nach einem Suizid Ein Suizid ist kein «natürlicher» Tod und bedeutet für Hinterbliebene zunächst eine Konfrontation mit vielen Menschen am Ort des Geschehens (Polizei, Notarzt usw.). Die Hinterbliebenen sind oft in einem «Schockzustand», besonders wenn sie den Suizid miterlebt und/oder den Leichnam aufgefunden haben. In dieser emotionalen Extremsituation müssen sie zusätzlich erleben, dass Polizeibeamte den Fundort absichern und den Leichnam beschlagnahmen, eventuell wird eine Obduktion angeordnet. Die Angehörigen werden verhört, persönliche Dinge (PC, Tagebücher) gesichert und die Wohnung nach einem Abschiedsbrief durchsucht. Diese Maßnahmen dienen dazu, die Todesursache festzustellen und ein Fremdverschulden auszuschließen. Mit den sicherlich belastenden Pflichten des Überbringens der Todesnachricht und des Treffens der geschilderten Maßnahmen sind viele verantwortliche Polizeibeamte selbst überfordert. Häufig geschieht dies nicht sensibel genug und kann eine zusätzliche Belastung der Hinterbliebenen darstellen. Darüber hinaus besteht im Fall unsensibler oder reißerischer Medienberichterstattung die Gefahr einer weiteren Verstärkung der Belastung.

Besonderheiten der Suizidtrauer Unterscheidet sich Trauer nach Suizid einer nahe stehenden Person aufgrund der Dramatik des Ereignisses wesentlich von der Trauer nach einem anderen, natürlichen, Todesfall? Jeder Todesfall löst als Verlusterlebnis Kummer und Trauer aus, wobei sich der Kummer in verschiedenen psychologischen und körperlichen Reaktionen auf den Verlust zeigt und die Trauer der gesellschaftlich und sozial akzeptierte Ausdruck dieses Kummers ist. Die Art des Todes hat sicherlich großen Einfluss auf die emotionale Reaktion des Hinterbliebenen, z.B. ob dieser Tod unerwartet oder gewaltsam (wie durch Unfall, Mord oder Suizid) eintrat oder vorhersehbar war (wie nach unheilbarer Erkrankung). Ob diese Unterschiede auch z.B. eine unterschiedliche Tiefe der Trauer bzw. unterschiedliche Bewältigungsprobleme bedingen, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Ergebnisse einiger Studien, die diese Unterschiede untersuchten, legen eine besonders schwere Art der Trauer und spezielle Probleme bei der Verlustverarbeitung nach Suizid nahe [z.B. Clark und Goldney, 1995; Jordan, 2001]. So gibt es eine Reihe von Gründen, weshalb die Trauer nach einem Suizid schwerer zu bewältigen sein kann als nach einem anderen Tod [Rudestam, 1992]: – Tod durch Suizid ist meist plötzlich und unerwartet, was beides eine Bewältigung erschwert. – Suizide sind häufig gewaltsame Tode (z.B. Schienentod), was bei den Hinterbliebenen heftige emotionale Reaktionen auslöst.

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– Suizid ist ein Tod, der vermeidbar gewesen wäre. – Suizide rufen Schuldgefühle bei den Betroffenen hervor, die oft über lange Zeit bestehen bleiben. – Suizide treten häufig in einem (familiären) System auf, das bereits großem Stress ausgesetzt ist, d.h. multiple Stressoren beeinflussen den Trauerprozess negativ. – Normale Trauerrituale werden im Fall eines Suizids oft behindert oder unmöglich gemacht, wodurch die stützende Funktion dieser Bräuche verloren geht. – Im Umfeld eines Suizids kommt es häufig zu schädlichen Schuldzuweisungen, Vorwürfen und veränderten Kommunikationsmustern zwischen den Beteiligten. – Suizidhinterbliebenen wird häufig die sonst übliche soziale Unterstützung entzogen. Trotz dieser Besonderheiten haben vergleichende Untersuchungen häufig mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede bei verschiedenen Determinanten der Trauer von Hinterbliebenen nach Suizid und solchen nach anderen, vor allem gewaltsamen Toden festgestellt [Demi, 1984; Barrett und Scott, 1990; Rudestam, 1992]. Auch konnte man keine nur für die Trauer nach Suizid charakteristischen Reaktionen der Hinterbliebenen identifizieren [Ellenbogen, 2001]. Man geht inzwischen davon aus, dass nach einem Suizid die Trauer selbst nicht notwendigerweise viel tiefer ist, sondern dass bestimmte Charakteristika den Verarbeitungsprozess erschweren können [McIntosh, 1993; Jordan, 2001; Harwood et al., 2002]. Diese erschwerenden Faktoren der Verlustverarbeitung nach Suizid können in zwei Bereiche eingeteilt werden: die Reaktionen des gesellschaftlichen Umfeldes und die individuelle Trauerverarbeitung. Gesellschaftliches Tabu Suizid Der Tod löst bei den meisten Menschen unangenehme Gefühle aus, auch ohne direkte eigene Betroffenheit. Um Friedhöfe gibt es dicke Mauern, Kranke werden zum Sterben ins Krankenhaus oder in Hospize gebracht. Suizid löst ein noch höheres Distanzbedürfnis aus, er ist in unserer – und vielen anderen – Kulturen ein Tabu. Zusätzlich zu den unangenehmen Gefühlen hinsichtlich Tod und Toten berührt es die tiefsten eigenen Lebenseinstellungen und Lebensmotivationen. Es stellen sich grundlegende Fragen wie z.B. «Darf sich ein Mensch das Leben nehmen?», «Wäre ein Suizid auch für mich ein denkbarer Ausweg?». Ein Suizidtoter konfrontiert die Umwelt mit dieser letzten Konsequenz. Es gibt Hinweise, dass daraus als Antwort der sozialen Umwelt eine negative Einstellung dem Suizidenten gegenüber resultiert, die auch auf die Hinterbliebenen übertragen wird [Jordan, 2001]. Danach kann sich eine Unsicherheit im Umgang mit Suizidhinterbliebenen als Folge des gesellschaftlichen Stigmas, das mit Suizid verbunden ist, ergeben. Viele Menschen fühlen sich bei Konfrontation mit einem Suizid (und den Hinterbliebenen) hilflos und unsicher («Wie kondoliert man bei einem Suizid?»), und möglicherweise ohne es zu wollen, vermeiden sie die Thematik, der Kontakt zu den

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Hinterbliebenen wird umgangen. Suizidhinterbliebene sehen sich dadurch häufig von einer «Mauer des Schweigens» umgeben, es fehlt die entlastende, gemeinsame Trauer. Weitere Beispiele solcher erschwerender Aspekte sind Aggressionen des Umfelds dem Toten gegenüber («Wie konnte er dir und den Kindern das antun?») sowie Abwertung des Verstorbenen in seiner Gesamtheit, nicht nur bezüglich seiner letzten Entscheidung. Derartige Reaktionen schmerzen und enthalten kein Verarbeitungspotential, sondern können zu einem Rückzug der Trauernden führen. Darüber hinaus sind Hinterbliebene häufig einer Reaktion der Umwelt ausgesetzt, die, einer jahrhundertealten Tradition folgend, der Familie die Schuld an dem Suizid zuschreibt. Schließlich wurde ein «Selbstmord» seit vielen Jahrhunderten als Todsünde verurteilt. Eine Pastorin fasste dies bei der Trauerrede eines durch Suizid verstorbenen jungen Mannes am Grab treffend zusammen: «Trauernde haben einen Mitleidsvorschuss, Suizidtrauernde einen Schuldvorschuss.» Offene oder verdeckte Schuldzuweisungen («Es gibt immer Warnzeichen vor einem Suizid», «Suizidalität wird vererbt») können Scham- und Schuldgefühle der Hinterbliebenen noch verstärken. Individuelle Erschwernisse der Trauerverarbeitung Mit jedem Trauerfall sind für den Betroffenen Verlustschmerzen, Veränderung des Familiengefüges, Anpassen der Zukunftsplanung usw. verbunden. Die Todesart Suizid bringt einige Besonderheiten mit sich, die in unterschiedlicher Ausprägung und in unterschiedlichem zeitlichem Abstand vom Tod bei den meisten Suizidtrauernden auftreten [Clark und Goldney, 1995]: – Schuld («Ich muss eine schlechte Ehefrau gewesen sein») – Versagen («Ich konnte es nicht verhindern, ich habe es nicht bemerkt», «Er wollte seine Probleme nicht mit mir lösen.») – Einbruch des Selbstwertgefühls («Ich bin es nicht wert, dass man meinetwegen weiterlebt») – Infragestellen des bisherigen Lebens («Hat er mich und die Kinder überhaupt geliebt?») – Scham und Verleugnung des Suizids («Niemand darf erfahren, dass der Vater meiner Kinder ein Selbstmörder ist») – Rechtfertigungsdruck («Wir haben unser Kind doch nicht vernachlässigt») – Isolation (Distanz von Freunden, Vermeidung des Themas) – Wut oder Ärger auf den Verstorbenen («Wie konntest du mir das antun!») – Eigene Suizidgedanken Diese emotionale Belastung spiegelt sich in vielen Fragen wider, die sich den Hinterbliebenen in einer quälenden Endlosschleife stellen. Sie können zu «Warum?» und «Warum konnten wir es nicht verhindern?» zusammengefasst werden, vor allem, wenn weder eine Ankündigung wahrgenommen wurde noch ein Abschiedsbrief vorhanden ist [Paul, 2001]. Auf diese drängenden Fragen gibt es oft keine Antwort, was

Die Situation Hinterbliebener nach Suizid

eine weitere kontinuierliche Belastung der Hinterbliebenen darstellt. Die Frage nach den persönlichen Schuldanteilen belastet Hinterbliebene fast ohne Ausnahme [Harwood et al., 2002]. Obwohl es keinen Zweifel daran gibt, dass in jeder Beziehung Versäumnisse, Verletzungen oder Missachtung geschehen können, so bekommen diese doch ein besonderes Gewicht, wenn der Tod eines nahe stehenden Menschen damit verbunden wird. Es dauert oft lange, bis vermeintliche Schuldanteile zu den tatsächlichen Ursachen und Auslösern des Suizids ins rechte Verhältnis gesetzt und relativiert werden können. In aktuellen Studien werden weitere Faktoren untersucht, die eventuell interindividuelle Unterschiede in der Trauerverarbeitung erklären können. Dazu gehören Alter und Geschlecht der Hinterbliebenen, soziale Unterstützung, die Art und Intensität der Beziehung zu dem Verstorbenen, der Fakt, ob der Hinterbliebene Zeuge des Suizids war, den Toten entdeckt bzw. den Leichnam gesehen hat usw. So ergab z.B. eine Studie an Teilnehmern einer Selbsthilfegruppe [Callahan, 2000], dass die Tatsache, den Leichnam am Ort des Todes gesehen zu haben, der stärkste Prädiktor für eine hohe Ausprägung des Leidens Hinterbliebener war. Die erlebte soziale Unterstützung durch Familie und Freunde hingegen war der stärkste protektive Faktor.

Unterschiede in Verlauf und Dauer von Suizid- und «normaler» Trauer Bezüglich des Verlaufs von Trauer allgemein werden verschiedene Trauerphasen, Trauerrituale und Handlungsmodelle unterschieden [z.B. Kast, 1982; Worden, 1991; Canakakis, 1992]. Zudem regeln gesellschaftliche Konventionen den Umgang mit Sterben und Tod (Beerdigung, Beileidsbezeugungen, Trauerjahr usw.). In der Literatur ist man sich mittlerweile einig, dass es den typischen Verlauf der Trauer oder eine allgemeingültige Dauer derselben auch bei «normalen» Todesfällen nicht gibt. So ergeben sich Schwierigkeiten, wenn man diese Modelle auch auf Suizidtrauer übertragen möchte. Viele der genannten Besonderheiten der Trauer nach Suizid können nämlich dazu führen, dass die Betroffenen nicht wie andere Trauernde reagieren. Als Beispiel für den «anderen» Trauerverlauf nach Suizid sei das Trauerjahr genannt. Bezüglich der Dauer der Trauer geht man bei «unkompliziertem» Verlauf davon aus, dass nach dem ersten Trauerjahr eine Veränderung der Situation eintritt. Alle Familienfeste, Geburtstage und Feiertage wurden einmal ohne den Verstorbenen durchlebt, für die Hinterbliebenen folgt eine Phase der Neuorientierung. Auch von Suizidtrauernden wird erwartet, dass nach dem Trauerjahr langsam wieder eine Normalisierung des Lebens einsetzt. Besteht nun ein Jahr nach einem Todesfall noch schwere Trauer, spricht man in der Regel von verlängerter oder chronischer Trauer («prolonged grief», «chronic

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grief» [Osterweis et al., 1984]) im Sinne einer Störung. Dabei ist zusätzlich zu dem Zeitkriterium ausschlaggebend, dass der Betroffene keine Änderung der emotionalen Situation zulässt und in seiner Trauer sozusagen unbeweglich festgefahren bleibt. Diese Kriterien lassen sich jedoch möglicherweise nicht ohne weiteres auf Suizidtrauernde anwenden. Viele Suizidtrauernde haben zu diesem Zeitpunkt lediglich die ersten 12 Monate «überlebt» – eine Verarbeitung kann meist erst jetzt langsam einsetzen. Studien haben aufgrund methodischer Mängel (die Zeit seit dem Suizid wird nicht als unabhängige Variable erfasst, wenige Longitudinaldaten) widersprüchliche Befunde geliefert. Es ist unklar, ob es (a) unabhängig von der Art des Todes möglicherweise verschiedene «Prototypen» von Trauerverläufen gibt, die sich allerdings bezüglich der Schwere des Kummers nach zirka 1,5 bis 2 Jahren nicht mehr unterscheiden, oder (b) ob sich nicht doch die Trauer von Suizidhinterbliebenen von der nach natürlichem Tod unterscheidet, z.B. in dem Sinn, dass die Trauer nach 2 bis 3 Jahren sogar noch an Intensität zunimmt [Callahan, 2000; Jordan, 2001]. Die gängigen Theorien zu Trauerverlauf müssten daher im Hinblick auf Suizidtrauer noch weiter spezifiziert werden. In der Praxis trägt die Erwartung eines einigermaßen «modellkonformen» Ablaufs der Trauer häufig zum Scheitern von Hilfsangeboten auf verschiedenen Ebenen bei: – Freunde ziehen sich zurück («Ich kann die immer gleichen Fragen nicht mehr ertragen, ich weiß auch keine Antwort»). – Trauerbegleiter bemerken, dass ihre langjährigen Erfahrungen bei Suizidtrauer nicht zu einer Bewältigung führen. – Trauergruppen fühlen sich von Suizidtrauernden überfordert («Er/Sie passt nicht zu uns»). – Therapeuten schildern Blockaden, extreme Vermeidungshaltungen, die eine Therapie erschweren. Dieses Scheitern durchaus wohlwollender Hilfsangebote wird in der Regel den Hinterbliebenen angelastet, was von unterschwelligen Schuldzuweisungen begünstigt wird. Der Hinterbliebene sieht sich mit seinem eigenen Versagen konfrontiert («Sie wollen sich ja nicht helfen lassen»), einem Gefühl, das bereits durch den Suizid selbst massiv hervorgerufen wurde. Umgekehrt berichten die meisten Suizidtrauernden nur selten von adäquater Unterstützung durch die Umwelt [Dunne, 1992; Bürgin, 2001].

Abgrenzung der Betroffenheit von Behandlungsbedürftigkeit Die genannten Besonderheiten der Suizidtrauer weisen bereits auf eine weitere Problematik hin: die der Abgrenzung der Betroffenheit von Behandlungsbedürftigkeit. Viele Trauernden benötigen Hilfsangebote. Hilfsbedürftigkeit kann aber keinesfalls auf Behandlungsbedürftigkeit reduziert werden oder sich auf krankmachende Trauerverarbeitung beschränken. Trauer selbst ist keine Krankheit, kann aber als Folge

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krank machen. Hinterbliebene nach Suizid sind also keineswegs automatisch als psychisch krank einzuschätzen, haben allerdings ein erhöhtes Risiko, selbst psychisch (z.B. an Depressionen) oder auch körperlich (z.B. Herz-Kreislauf-System) zu erkranken, was bis zur Arbeitsunfähigkeit bzw. frühzeitigen Berentung führen kann [Clark et al., 1993; Clark, 2001]. Mangels epidemiologischer Daten und da nicht ausreichend operationalisiert ist, wer zu der Gruppe der Hinterbliebenen gezählt werden soll, ist allerdings auch nicht bekannt, wie viele betroffen sind, wie viele davon tatsächlich Hilfe suchen und wie deren Versorgung quantitativ gewährleistet ist [Seibl et al., 2001].

Hilfsangebote zur Bewältigung der Suizidtrauer Bei der anfangs genannten Zahl von geschätzten mindestens 70 000 neuen Betroffenen pro Jahr erstaunt das geringe und weitgehend unspezifische Hilfsangebot für Suizidtrauernde (Medizin, Psychotherapie, Seelsorge, Trauerbegleitung usw.). So unterschiedlich die individuelle Lage nach einem Suizid auch ist, so vielschichtig müssen auch Hilfsangebote sein. Die Palette sollte idealerweise vom Bereitstellen von Informationsmaterial über Psychoedukation und Monitoring des Risikos für psychische Erkrankungen und Suizidalität bis hin zu Gruppenangeboten reichen [Jordan, 2001]. Ob der Hinterbliebene direkt nach einem Suizid Zugang zu Hilfsangeboten wie Notfallseelsorge, Krisentelefon bzw. -dienst oder im weiteren Verlauf zu Psychotherapie oder Selbsthilfegruppen erhält, ist in Deutschland jedoch zur Zeit weitgehend dem Zufall überlassen. Es lassen sich neben der Krisenintervention folgende Anbieter von Hilfeleistungen unterscheiden. Ärztliche Hilfe Der Hausarzt / behandelnde Arzt: Als erster (professioneller) Ansprechpartner kann dieser in der akuten Situation trösten, vielleicht auch über Besonderheiten der Suizidtrauer und über Hilfsangebote informieren, dem Betroffenen vermitteln, dass seine Gefühle «normal» sind usw. Ein Vorteil besteht sicherlich auf darin, dass er neben den Hinterbliebenen eventuell auch den Suizidenten kannte und so zum Verständnis der Suizidursachen und Auslöser beitragen kann. Unter Umständen hat der Hausarzt als einziger professioneller Helfer Kontakt zu einem Hinterbliebenen, wenn dieser ihn aus anderen Gründen aufsucht und kann die Bedürftigkeit des Betroffenen abschätzen. Schwieriger ist die Rolle desjenigen, der als behandelnder Arzt einen Patienten durch Suizid verloren hat, denn er wird neben seiner eigenen Betroffenheit (deren emotionale Qualität der eines Hinterbliebenen ähnelt) häufig auch Vorwürfe und Schuldzuweisungen der Angehörigen erleben müssen [Wolfersdorf et al., 2001; Campbell und Fahy, 2002]. Die letztgenannten Schwierigkeiten gelten natürlich auch für andere Angehörige des professionellen Helferteams.

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Psychotherapeutische Hilfe (Einzel- Gruppen- oder Familientherapie) Zunächst besteht durch die Stigmatisierung und die daraus resultierende Isolation ein reduziertes Hilfesuchverhalten der Betroffenen, auch wenn psychotherapeutische Hilfe angezeigt wäre [Dunne, 1992]. Die therapeutische Intervention muss bei Suizidhinterbliebenen speziell auf ihre Situation zugeschnitten werden, denn wie bereits erwähnt, ist die Tatsache, dass jemand trauert, per se natürlich noch keine psychische Störung. Aus dem angloamerikanischen Raum kommt demnach auch der Begriff der Postventionsprogramme, die im Sinne der Psychoedukation diesen Besonderheiten Rechnung tragen sollen [z.B. Farberow, 1992]. Durch Information über das allgemeine Wissen über die Phänomenologie der Trauer soll dem Hinterbliebenen mitgeteilt werden, dass es nicht eine «richtige» Verarbeitungsweise gibt, sondern dass viele emotionale Reaktionen denkbar sind (z.B. auch Wut auf den Verstorbenen), dass die Zeitdauer für die Verarbeitung individuell sehr verschieden ist, dass er nicht allein mit seiner Erfahrung ist usw. In seinem Programm wählt z.B. Dunne [1992] einen Ansatz, der nicht pathologisiert und der betont, dass alle während des Verarbeitungsprozesses auftretenden Probleme und Funktionsstörungen Ergebnis der belastenden Erfahrung sind und nicht aus unterschwellig bereits vorhandenen krankhaften psychischen Prozessen resultieren. Das ist vor allem auch in Hinblick auf die besonders starken Schuldgefühle, die Hinterbliebene plagen, von besonderer Hilfe. Zudem kann dieses Erklärungsmodell helfen, die Angst zu mindern, selbst psychisch krank zu sein. Diese Angst betrifft gerade häufig Angehörige jener Suizidenten, die eine manifeste psychische Störung hatten.

Bis in die 90er Jahre gab es in Deutschland kaum spezielle Selbsthilfeangebote für Hinterbliebene nach Suizid. Inzwischen sind einige regionale Initiativen wie z.B. Neuhland (die auch einen Schwerpunkt auf Suizidprävention legen) tätig. Auch von der bundesweit agierenden Organisation «Verwaiste Eltern e.V.», gibt es vereinzelt Gruppen, die sich speziell mit der Trauer nach Suizid eines Kindes beschäftigen. Der Verein «Angehörige um Suizid» (AGUS e.V.) ist die einzige bundesweite Selbsthilfeorganisation für Hinterbliebene nach Suizid in Deutschland.

Stellenwert der Selbsthilfe in der Suizidtrauer

Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppen bringen Hinterbliebene in Kontakt mit Menschen, die eine ähnliche Erfahrungen machen mussten und reduzieren das mit solchen Toden häufig assoziierte Stigma [Clark et al., 1993]. Darüber hinaus erhalten Betroffene ganz praktische Hilfe, wie «Information über das Überleben» [Dunne, 1992] und Vorbilder zur Bewältigung der Trauer. Solche Gruppen sind in verschiedenen Variationen aus dem angloamerikanischen Sprachraum bekannt: offene und geschlossene Gruppen, geführt von Betroffenen, von Health Professionals oder gemeinsam geleitet von Vertretern beider Gruppen, mit festgelegter Anzahl von Treffen vs. nicht begrenzten Terminen. Die Zusammensetzung solcher Gruppen ist so heterogen wie die Gruppe der Hinterbliebenen selbst ((Ehe-) Partner, Geschwister, Eltern, Kinder, Enkel, Großeltern, Freund/in des Verstorbenen).

Selbsthilfegruppen bieten Suizidtrauernden Unterstützung und die Möglichkeit, – persönliche Kompetenz beim Umgang mit dem Erlebten zu entwickeln, – sich auf die veränderte Lebenssituation einzustellen und – neue Lebensperspektiven zu finden. Der Austausch mit ähnlich Betroffenen besitzt dabei eine Qualität, die nur in diesem Rahmen durch die ähnlichen Erfahrungen Betroffener entstehen kann [Seibl, 2001; Bürgin, 2001]. Zunächst ist es entlastend, Menschen kennen zu lernen, die das selbe Schicksal er- und «überlebt» haben – oft unvorstellbar im ersten Schock oder in Krisenzeiten. Selbsthilfe beinhaltet im weiteren Verlauf die Möglichkeit, seine eigene Trauersituation mit dem Erleben anderer zu vergleichen. Dies bringt für Suizidtrauernde auch das befreiende Erlebnis mit sich, nicht der einzige Mensch in einer großen Gruppe zu sein, der einen Suizidtod erlebt hat («Bei Familienfeiern oder im Verein bin ich ein Exot»). Der Austausch mit ähnlich Betroffenen ermöglicht ein Bewusstsein von der «Normalität» der eigenen Krise und den Reaktionen darauf. Selbstanklagen lassen nach und Ängste um den Verlust der eigenen seelischen Gesundheit verringern sich erheblich. Die Verarbeitungsmöglichkeiten anderer Betroffener bieten darüber hinaus praktische Lebenshilfe, um den eigenen Weg durch die Trauer zu finden. Ob es die Gestaltung von Todestagen ist, die Frage «Was sage ich meinen Kindern?», der Umgang mit wiederkehrender Trauerkrisen oder einfach die Äußerung von Gedanken, die in der Familie vermieden werden – alle Themen finden ihren Raum. Unter ähnlich Betroffenen entsteht auch Mut, positive Aspekte des Lebens wieder zulassen zu können. Suizidtrauernde denken z.B. oft, sie hätten kein Recht mehr zu lachen. Sie befürchten, dass positive Gefühlsäußerungen von Außenstehenden als mangelnde Liebe zum Verstorbenen gewertet werden. Auch das Gespräch mit ähnlich Betroffenen, die «anders» trauern (weil sie z.B. in zeitlich größerem/kleineren Abstand vom Todesfall stehen), ermöglicht eine Standortbestimmung und einen neuen Blick auf den eigenen Trauerprozess. Nicht zuletzt profitieren auch diejenigen, die Hilfe anbieten davon,

Die Situation Hinterbliebener nach Suizid

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Hilfsangebote weiterer professioneller Helfer Angehörige von Berufsgruppen wie Pfarrer, Lehrer, Erzieher können aufgrund ihrer Beziehung zu den Suizidenten ebenso wie zu den Hinterbliebenen wichtige Anlaufstellen für Trauernde sein.

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dass sie anderen als Rollenvorbild dienen können [LaGrand, 1991; Clark et al., 1993]. Selbsthilfe ist jedoch, trotz der vielen positiven Aspekte, keineswegs als Ersatz für eine manchmal notwendige professionelle Behandlung zu sehen, sondern als eine wichtige Ergänzung.

Selbsthilfe am Beispiel von AGUS e. V Die Entstehung von AGUS e.V. Die Initiative zur Gründung von AGUS e.V. ging 1989 von einer Betroffenen aus. Emmy Meixner-Wülker, eine ehemalige Lehrerin, hatte über 20 Jahre zuvor ihren ersten Mann, einen Arzt, durch Suizid verloren. Der Suizid beschäftigte sie immer noch, trotz zweiter Ehe und beruflich erfolgreichen erwachsenen Kindern. Sie wollte mit anderen Hinterbliebenen sprechen und den Austausch fördern. Da sie zunächst keine offizielle Anlaufstelle fand, «outete» sie sich in Talkshows, Fernsehsendungen und Zeitungsartikeln. Die Resonanz war überwältigend, aus ganz Deutschland erhielt sie Zuschriften und Anrufe. Sie gründete die erste Selbsthilfegruppe für Suizidtrauernde in Bayreuth, weitere Gruppengründungen in verschiedenen Städten folgten. Die Initiative erweiterte sich zu einer bundesweiten Organisation, 1995 erfolgte die Eintragung als Verein. Seit 1999 hat der Verein in Bayreuth seine Bundesgeschäftsstelle. Bis dahin wurde die Arbeit in ehrenamtlicher Tätigkeit bewältigt. Mittlerweile sind wegen der großen Zahl von Nachfragen zwei hauptamtliche Mitarbeiterinnen beschäftigt, der Vorstand sowie die Gruppenleiter arbeiten weiterhin ehrenamtlich. Zur Zeit gibt es über 400 Vereinsmitglieder und 31 Selbsthilfegruppen bundesweit. Somit hat AGUS e.V. Kontakt zu über 2000 Trauernden. Der Verein finanziert sich hauptsächlich durch private Spenden bzw. durch Zuwendungen der gesetzlichen Krankenkassen (nach § 20, Abs. 4 Sozialgesetzbuch V). Aufgaben und Ziele Die Hauptaufgabe des Vereins besteht in der direkten Beratung und Betreuung von Suizidhinterbliebenen. Weitere Ziele sind die Förderung und Gründung regionaler Selbsthilfegruppen, Öffentlichkeitsarbeit zur Enttabuisierung des Themas Suizid und die Zusammenarbeit mit Fachleuten. Das Angebot von AGUS e V. umfasst unter anderem: – Vermittlung Betroffener zur nächstgelegenen Selbsthilfegruppe bzw. qualifiziertem Angebot – Vermittlung von Kontakten zwischen Betroffenen mit ähnlichem Schicksal – Wochenendseminare, differenziert nach der Art der Verwandtschaftsbeziehung zum Verstorbenen (Partner, Geschwister, Eltern, Kinder) unter der Leitung von geschulten Betroffenen – Information der Mitglieder mittels Rundbrief (zweimal jährlich) – Literaturempfehlungen

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– Bundesweite Jahrestagung mit Fachvorträgen und Gesprächsgruppen – Schulung der AGUS-Gruppenleiter in Grund- und Aufbauseminaren – Vorträge, Unterricht, Schulberatung usw. – Mitarbeit im Nationalen Suizidpräventionsprogramm Deutschland (NaSPro) Neben der Direktberatung Hinterbliebener besteht ein weiterer Schwerpunkt in der Öffentlichkeitsarbeit. Dazu hat AGUS e.V. eine Wanderausstellung «Gegen die Mauer des Schweigens» sowie Materialien wie Videokassette, Broschüre und CD entwickelt. Über die Ausstellung wird eine breite Öffentlichkeit erreicht, vor allem durch die Präsentation an neutralen Orten (z.B. Kirchen, Landratsämter, Bürgerzentren). Die Videokassette wird häufig in Ausbildungseinrichtungen und zur Fortbildung eingesetzt, dient aber auch Betroffenen zur Information. Kontaktaufnahme Betroffener mit AGUS e.V. Meist erfolgt die Kontaktaufnahme durch die Betroffenen selbst, überwiegend telefonisch oder per E-mail. Hauptzugangsquelle ist inzwischen die Homepage geworden (www.agus-selbsthilfe.de). Einen empfehlenswerten Zeitpunkt zur Kontaktaufnahme gibt es nicht. Ausschlaggebend ist das Bedürfnis der Hinterbliebenen. Manche Suizidtrauernde möchten zeitnahe Hilfe, andere benötigen erst eine Zeit des Rückzugs. So erfolgen die Anfragen Betroffener oft noch vor der Beerdigung, aber auch Monate, häufig erst Jahre oder Jahrzehnte nach einem Suizidtod. Oft melden sich auch Kontaktpersonen aus dem Umfeld der betroffenen Familie (Lehrer, Freunde, Kollegen, Pfarrer), um sich zu erkundigen, wie sie am hilfreichsten reagieren können und welche Informationen für die Betroffenen wichtig sind. Organisation der Gruppen Die Teilnahme an AGUS-Gruppen ist kostenlos und nicht an eine Vereinsmitgliedschaft gebunden. Die offene Gruppenstruktur ermöglicht neuen Betroffenen, jederzeit einzusteigen. Dies bringt zwar die Schwierigkeit mit sich, dass z.B. keine planbare Gruppengröße besteht, hat aber den praktischen Vorteil, dass für Neueinsteiger eine Verfügbarkeit innerhalb eines überschaubaren Zeitraums gegeben ist. Dies ist vor allem deshalb wichtig, weil Betroffene oft eine baldige Gesprächsmöglichkeit wünschen. Es besteht keine Verpflichtung zur regelmäßigen Teilnahme. Die Frequenz der Gruppenbesuche ist individuell sehr unterschiedlich und ändert sich häufig im Verlauf der Trauer. Von einmaliger bis hin zur regelmäßigen Teilnahme, vom Gruppenbesuch in schwierigen Zeiten (Todestage) oder in besonders stabilen Perioden – die Intensität der Beteiligung bleibt dem Einzelnen überlassen. Die Gruppen funktionieren nach den üblichen Grundregeln für Selbsthilfearbeit: – Gruppengröße zwischen 6–15 Personen – Regelmäßige Treffen in einem neutralen Raum (einmal monatlich für 2–3 Stunden)

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– Die Teilnehmer sind einander gleichgestellt – Gemeinsame Fragen entscheidet die Gruppe in eigener Verantwortung – Die Teilnehmer bestimmen Ablauf und Gestaltung der Treffen selbst – Vertraulichkeit (Stillschweigen gegenüber Außenstehenden) – Jeder ist für sich selbst verantwortlich Die Gruppen werden von geschulten Betroffenen angeleitet und organisiert. Im Gegensatz zu therapeutisch geleiteten Gruppen werden für die Treffen nur selten konkrete Themen vorgegeben, so dass auf die aktuellen Bedürfnisse der Teilnehmer eingegangen werden kann. Die Einbindung von nicht Betroffenen aus Berufsgruppen wie Psychologen, Pfarrer, Psychotherapeuten hat sich von Seiten der Betroffenen nur in Einzelfällen als erwünscht und sinnvoll erwiesen. Viele Gruppen laden aber zwei- oder dreimal jährlich Fachleute zu Vorträgen ein.

Zusammenfassung und Ausblick Auch wenn in den USA schon vor etwas über 30 Jahren Suizidhinterbliebene in ihrer speziellen Situation als Gegenstand der Forschung entdeckt wurden [z.B. Cain, 1972], so ist dieses Gebiet doch weiterhin unterrepräsentiert. Im deutschsprachigen Raum besteht ein noch größerer Forschungsbedarf, da es bisher erst eine geringe Anzahl an Studien und Untersuchungen gibt [Seibl et al., 2001]. Konsens scheint mittlerweile darü-

ber zu bestehen, dass wenn sich auch die Tiefe der Trauer nach verschiedenen Todesarten nicht stark unterscheidet, Suizidhinterbliebene doch mit einigen Besonderheiten zu kämpfen haben. Dazu gehören die Frage nach den Gründen für einen Suizid, Gefühle der Scham und Schuld und das Gefühl, vom Suizidenten zurückgewiesen worden zu sein [Bailley et al., 1999]. Unabhängig von den offenen Forschungsfragen wäre aus Sicht der Praxis ein differenzierteres Hilfsangebot wünschenswert. Vordringlichste Aufgaben wären dabei, Hilfsangebote auszuweiten, Postventionsprogramme einzuführen und diese auch zu evaluieren [Clark, 2001; Wolfersdorf et al., 2001]. Ziel sollte sein, dass jedem Suizidtrauernden, der Hilfe sucht, auch ein Angebot gemacht werden kann, das für ihn erreichbar ist. Dazu müsste auf die speziellen Bedürfnisse Suizidhinterbliebener hingewiesen und die Aufklärung darüber in der Ausbildung professioneller Helfer verankert werden. Damit könnte nicht nur individuellem Leid besser begegnet werden, sondern es könnten auch (weitere) Suizide verhindert werden. Da die Gruppe der Hinterbliebenen nach Suizid zahlenmäßig nicht zu vernachlässigen ist, wären dies effektive Maßnahmen – auch aus gesundheitsökonomischer Sicht.

Dank Diese Arbeit entstand im Rahmen des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität und wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt.

Literatur Bailley SE, Kral MJ, Dunham K: Survivors of suicide do grieve differently: Empirical support for a common sense proposition. Suicide Life Threat Behav 1999;29: 256–271. Barrett WT, Scott TB: Suicide bereavement and recovery patterns compared with nonsuicide bereavement patterns. Suicide Life Threat Behav 1990;20:1–15. Bürgin M: Lichtblick – Selbsthilfegruppe für Hinterbliebene von Menschen, die sich das Leben nahmen. Psychiatr Prax 2001;28:351–352. Cain AC (ed): Survivors of Suicide. Springfield, Charles C. Thomas, 1972. Callahan J: Predictors and correlates of bereavement in suicide support group participants. Suicide Life Threat Behav 2000;30:104–124. Campbell C, Fahy T: The role of the doctor when a patient commits suicide. Psychiatr Bull 2002;26:44–49. Canakakis J: Ich sehe deine Tränen. Stuttgart, Kreuz, 1992. Clark S: Bereavement after suicide. How far have we come and where do we go from here? Crisis 2001;23: 102–108. Clark SE, Goldney RD: Grief reactions and recovery in a support group for people bereaved by suicide. Crisis 1995;16:27–33. Clark SE, Jones HE, Quinn K, Goldney RD, Cooling PJ: A support group for people bereaved through suicide. Crisis 1993;14:161–167.

Die Situation Hinterbliebener nach Suizid

Demi AS: Social adjustment of widows after a sudden death: Suicide and non-suicide survivors compared. Death Education 1984;8:91–111. Dunne EJ: Psychoeducational intervention strategies for survivors of suicide. Crisis 1992;13:35–40. Ellenbogen S, Gratton F: Do they suffer more? Reflections on research comparing suicide survivors to other survivors. Suicide Life Threat Behav 2001;31:83–90. Farberow NL: The Los Angeles Survivors-After-Suicide program. An evaluation. Crisis 1992;13:23–34. Harwood D, Hawton K, Hope T, Jacoby R: The grief experiences and needs of bereaved relatives and friends of older people dying through suicide: A descriptive and case-control-study. J Affect Disord 2002; 72:185–194. Jordan JR: Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide Life Threat Behav 2001;31:91–102. Kast V: Trauern, Phasen und Chancen des psychischen Prozesses. Stuttgart, Kreuz, 1982. LaGrand LE: Support groups for the dying and the bereaved. Death Studies 1991;15:207–230. McIntosh JL: Control group studies of suicide survivors: A review and critique. Suicide Life Threat Behav 1993;23:146–161. McIntosh JL: Survivors of suicide: A comprehensive bibliography update, 1986–1995. Omega 1996;33:147– 175.

Mitchell AM, Kim Y, Prigerson HG, MortimerStephens M: Complicated grief in survivors of suicide. Crisis 2004;25:12–18. Osterweis M, Solomon F, Green M: Bereavement: Reactions, consequences, and care. Washington, National Academy Press, 1984, p 54. Paul C: Warum hast du uns das angetan? Ein Begleitbuch für Trauernde, wenn sich jemand das Leben genommen hat, ed 3. Gütersloh, Gütersloher Verlagshaus, 2001. Rudestam KE: Research contributions to understanding the suicide survivor. Crisis 1992;13:41–46. Seibl R: Hinterbliebene von Suizidopfern auf der Suche nach Antworten und Wegen aus der Krise. Psychiatr Prax 2001;28:348–350. Seibl R, Antretter E, Haring C: Konsequenzen eines Suizids für Personen im Umfeld des Suizidenten. Psychiatr Prax 2001;28:316–322. Shneidman ES: Prologue; in Shneidman ES (ed): On the Nature of Suicide. San Francisco, Jossey-Bass, 1969. Statistisches Bundesamt: Gesundheitsbericht für Deutschland 1998. Stuttgart, Metzler-Poeschel, 1998. Wolfersdorf M, Vogel R. Kornacher J, Rupprecht U, Franke C, Wurst FM: Nach dem Suizid eines Patienten – Erfahrungen mit Angehörigen von Suizidenten in der psychiatrischen Klinik. Psychiatr Prax 2001;28: 341–344. Worden JW: Grief Counselling and grief therapy, ed 2. London, Routledge, 1991.

Verhaltenstherapie 2005;15:47–53

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Interview

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:54–56 DOI: 10.1159/000083720

Isaac Marks: «Wir brauchen eine gemeinsame Sprache für Psychotherapieverfahren» Dr. med. Isaac Marks ist Professor Emeritus für experimentelle Psychopathologie am Maudsley Hospital / Institute of Psychiatry in London. Er ist der «Vater der Expositionstherapie» für Angst- und Zwangsstörungen. Als unermüdlicher Therapieforscher untersuchte er vor allem folgende Fragestellung: Welches sind die unverzichtbaren, aber auch hinreichenden Maßnahmen, um möglichst in Kurzzeittherapien Veränderungen beim Patienten einzuleiten, die dessen Selbsthilfefertigkeiten soweit verbessern, dass weiterer Therapiefortschritt mit minimaler therapeutischer Unterstützung, z.B. via Telefon oder Computer möglich wird? Marks ist der Begründer des Ausbildungsprogramms für «Behavioural Nurse-Therapists», das in Großbritannien vor über drei Jahrzehnten begonnen wurde und inzwischen Hunderte von NurseTherapists hervorgebracht hat, die sowohl in stationären Einrichtungen als auch ambulant, an praktische Ärzte angeschlossen, als Verhaltenstherapeuten arbeiten – und das mit gleich guten Ergebnissen wie psychologische und psychiatrische Verhaltenstherapeuten. Isaac Marks hat 12 Bücher und 440 wissenschaftliche Artikel veröffentlicht. Er war Berater der WHO und des National Institute for Mental Health (USA), Fellow am Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences an der Stanford-Universität in Kalifornien und hat mehrere Preise für die Entwicklung von computerunterstützten Selbsthilfeverfahren für Agoraphobie, Panikstörung und Zwangsstörungen erhalten. Das Interview führte Iver Hand, selbst Schüler von Isaac Marks (1971–1973), via E-Mail.

Betrachtet man die historische Entwicklung der Verhaltenstherapie, so überrascht es, welche entscheidende Rolle südafrikanische Psychologen (Rachmann, Lazarus, Wilson) und Ärzte (Wolpe und du) bereits in den frühen Jahren der Verhaltenstherapie gehabt haben. Hast du eine Erklärung dafür?

die kognitive Therapie wie fast alle Therapien von Ideologisierung geprägt waren. Bis zu meiner gemeinsamen Verhaltenstherapieforschung mit Michael Gelder am Maudsley Hospital hatte ich keinen Kontakt zu Rachmann, Lazarus, Wilson oder Wolpe.

Isaac Marks: Das mag reiner Zufall sein. Möglicherweise haben uns einige Aspekte der südafrikanischen Weltanschauung beeinflusst. Allerdings haben die anderen ihre Ausbildung an der Wittwatersrand Universität (WITS) in Johannesburg gemacht, während ich mein Medizinstudium 1500 km entfernt an der Universität von Kapstadt absolviert habe und nicht wusste, was an der WITS gelehrt wurde. Ich bekam an meiner Universität vor allem die medizinische Tradition des British Empire mit. Diese Tradition war auch am Maudsley Hospital in London sehr ausgeprägt, wo ich 1963 meine psychiatrische Weiterbildung abschloss. Die dortige, ausgeprägt experimentelle Orientierung zog mich sehr an. Verhaltenstherapie schien dort gut hineinzupassen, obwohl dann nach und nach deutlich wurde, dass die Verhaltenstherapie und später

Jahrzehntelang hast du immer wieder Beiträge zur Frage der relativen Bedeutung behavioraler versus kognitiver Interventionen für die Veränderung von Krankheitsverhalten geleistet. Findest du, dass heute immer noch kontroverse Positionen im Vordergrund stehen oder haben wir eine Synthese oder vielleicht sogar einen neuen Denkansatz erreicht, z.B. durch die neuerlich entdeckte Bedeutung der Emotion, wie man Menschen am besten helfen kann, sich zu verändern?

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Isaac Marks: Es gibt immer noch kontroverse Debatten, aber sie haben sich verändert. Jahrzehntelang beinhaltete kognitive Therapie auch die Anwendung von Verhaltenstherapie. Lange blieb offen, in welchem Ausmaß kognitive Interventionen zusätzlichen oder eigenständigen Erfolg brachten. Es ist kogniti-

Herrn Prof. Dr. Iver Hand Universitätskrankenhaus Eppendorf, Psychiatrie/Verhaltenstherapie Martinistraße 52, 20251 Hamburg, Deutschland Tel. +49 40 42803-2233, Fax -5025 E-mail [email protected]

ven Therapeuten nicht gelungen, Studien zu entwickeln und durchzuführen, die diese Frage hätten klären können. In letzter Zeit kamen allerdings einige Studien zu dem Ergebnis, dass kognitive Therapie zwar keinen zusätzlichen oder gar überlegenen Effekt im Vergleich zur Verhaltenstherapie hat, aber durchaus auch ohne verhaltenstherapeutischen Inhalt wirksam sein kann. Allerdings ist bis heute nicht geklärt, ob kognitive Therapie dadurch wirkt, dass sie Kognitionen umstrukturiert (es gibt eher Hinweise, dass dies nicht der Fall ist), oder ob andere Wirkmechanismen vorliegen. Analog könnte es durchaus sein, dass Exposition als verhaltenstherapeutisches Verfahren zwar zur Habituation von Angst führt, dass uns aber auch dabei die eigentlichen Wirkmechanismen noch unklar sind. Eine langsam wachsende Anzahl von Verfahren, die wir üblicherweise weder der Verhaltens- noch der kognitiven Therapie zurechnen, scheint ebenfalls zu einer Verbesserung von Angst und Depression zu führen, zum Beispiel Atemtraining, Aufmerksamkeitstraining, Meditation (die die beiden vorherigen Verfahren beinhaltet) oder induzierte Anspannung. Wissenschaftliche Erklärungen für Veränderungsmechanismen in verschiedenen, wirksamen Therapien sind nur dann überzeugend, wenn sie auf alle Behandlungen anwendbar sind. Eine solche Synthese in Richtung auf ein neues Paradigma der Psychotherapie ist aber in näherer Zukunft kaum zu erwarten. Es ist zu hoffen, dass es nicht die 350 Jahre dauert, die verstrichen sind, bevor aus den Experimenten der alten Griechen mit statischer Elektrizität die elektrischen und elektronischen Geräte möglich wurden, die unsere moderne Welt prägen. In den frühen 70er Jahren war Exposition in vivo in deiner Abteilung bereits die Standardmethode zur Behandlung der Symptome von Angsterkrankungen (sogar in Gruppen) und Zwangsstörungen. Im Jahr 2003 hielt die «Oxford-Gruppe» auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Verhaltensund kognitive Therapie in Prag ein Symposium über «Die Bedeutung der Exposition in der kognitiven Therapie von Angststörungen». Ein Highlight dieses Symposiums war ein Video eines BBC-Fernsehfilms, in dem Paul Salkovskis, jetzt Professor am Maudsley Hospital, eine einzelne Patientin auf einer Expositionssitzung in einem Kaufhaus begleitete. Dies wurde als neuester Fortschritt in der kognitiven Therapie dargestellt. Wie empfindest du das? Was läuft da in unserem Fach ab? Isaac Marks: Das ist nicht das erste Mal, dass Therapeuten gut untersuchte und etablierte Behandlungsverfahren lange Zeit ignorieren, um dann irgendwann das Rad neu zu erfinden. Invivo-Exposition war in der Tat seit Anfang der 1950er Jahre eine häufig benutzte behaviorale Methode unter Namen wie Gestuftes Üben, Habituation, Sukzessive Annäherung, Löschung, Konfrontation, Flooding, In-vivo- oder Kontaktdesensibilisierung, Modeling, Guided Mastery etc. In meiner Abteilung ist Exposition in vivo seit 1970 die Standardtherapie für Angststörungen, auch unter diesem Namen. In meinem Arti-

Interview

kel «The Reduction of Fear: Towards a Unifying Theory» habe ich 1973 dargestellt, dass alle diese unterschiedlich bezeichneten Methoden letztlich Exposition beinhalten. Ebenfalls schon seit den 50er Jahren wurden in Tierstudien Expositionsverfahren unter verschiedenen Namen eingesetzt, um Vermeidung und Furchtreaktionen zu löschen. Seit den 80er Jahren haben kognitive Therapeuten Expositionen als «Verhaltensexperimente» oder «Infragestellungen irrationaler Überzeugungen» bezeichnet. Dieses Beispiel zeigt sehr deutlich, dass wir unbedingt die begriffliche Konfusion in unserem Fach reduzieren müssen und eine gemeinsame Sprache für Psychotherapieverfahren benötigen. Aus diesem Grund haben die EABCT (European Association of Behavioural and Cognitive Therapy) und die AABT (Association for the Advancement of Behavior Therapy) eine gemeinsame Arbeitsgruppe eingesetzt. Ich bin zu ihrem Vorsitzenden gewählt worden. Bereits in der Anfangsphase wurden eine ganze Reihe von Erkenntnissen gewonnen, aber es wird noch Jahre dauern, bis aus dem Projekt einer «gemeinsame Sprache» ein Wörterbuch entstanden sein wird, das die meisten Psychotherapeuten als Standard akzeptieren, um zu beschreiben, was sie tun – nicht, warum sie es tun. Um dieses Ziel zu erreichen, werden die Egos, die gegenwärtig in diesem Prozess im Dunkeln immer noch aneinander stoßen, hoffentlich nach und nach akzeptieren, dass Psychotherapie nur dann eine Wissenschaft mit replizierbaren Resultaten werden kann, wenn eine breit akzeptierte Nomenklatur (möglichst mit Angabe, wie und wo der jeweilige Begriff erstmals benutzt wurde) besteht. Du bist am Maudsley im Jahr 2000 emeritiert worden, aber so aktiv wie eh und je. Was werden deine Beiträge für unser Fach in den kommenden Jahren sein? Isaac Marks: Mit Studenten forsche ich weiter an Fragestellungen der computerunterstützten kognitiven Verhaltenstherapie (Computer-Assisted Cognitive Behaviour Therapy; CCBT). Außerdem schreibe ich an einem Maudsley-Monograph (mein erstes Buch, 1965, war auch ein Maudsley-Monograph), einem Review der internationalen Literatur zu CCBTSelbsthilfe. Das ist sehr spannend, denn neue, wichtige Artikel erscheinen in einem solchen Tempo, dass sie kaum noch adäquat rezipiert und in die vorhandene Literatur integriert werden können. Eine zweite, noch größere und länger dauernde Aufgabe ist die schon erwähnte EABCT-AABT-Arbeitsgruppe zur Entwicklung eines Wörterbuchs für eine gemeinsame Sprache der Psychotherapie. Wenn deine Leser dazu unter ihrem Namen jeweils ein oder zwei Beiträge erstellen möchten, können sie gerne die Richtlinien für die Manuskripterstellung zugeschickt bekommen. Du hast nun vier Jahrzehnte äußerst aktiv die Entwicklung der Verhaltenstherapie mitgestaltet und analysierst ihren aktuellen Stand – wo siehst du unser Fach in den nächsten fünf bis zehn Jahren?

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Isaac Marks: Die Zukunft aus der Kristallkugel vorhersagen zu wollen, kann sehr in die Irre führen. 1970 sagte ich in einem Artikel, «The Future of the Psychotherapy», voraus, dass sich die verschiedenen Psychotherapieschulen zusammentun würden, aber das lässt sich immer noch nicht erkennen. Möglicherweise setzt sich aber die Erkenntnis durch, dass es mehrere gute Wege gibt (neben den Standardmethoden der Verhaltens- und kognitiven Therapie), Angst und Depression zu reduzieren. Aus einer Gesamtschau könnten dann Konzepte entstehen, wie die Krankheitssymptomatik am besten reduziert werden kann. Die Zusammenarbeit von Forschern aus der kognitiven Verhaltenstherapie und der Bildgebung könnte das Verstehen von Veränderungsmechanismen beschleunigen. Computerunterstützte kognitive Verhaltenstherapie könnte verstärkt in die tägliche Routineversorgung eingebaut werden und so erheblich mehr Betroffenen helfen. Daraus könnte sich die erstmalige Chance eröffnen, die Prävalenz von Angstund depressiven Störungen in der Bevölkerung in einem realistischen Kostenrahmen zu reduzieren. Eine weitere positive Entwicklung könnte aus dem gegenwärtigen Lippenbekenntnis zur evidenzbasierten Praxis resultieren. Vielleicht werden irgendwann auch die Gesundheitspolitiker und Versicherungen die professionellen Therapeuten dazu bringen, routinemäßig Daten über die Fortschritte ihrer Patienten und die dabei entstehenden Kosten zu erstellen. Computerisierte Bilanzsysteme könnten diesen Prozess unterstützen bis hin zu einem internationalen «Clearinghouse of Clinical Outcome», das dann den Klinikern einen internationalen Vergleich ihrer Ergebnisse ermöglichen würde – vorausgesetzt, dass Gleiches mit Gleichem verglichen wird. Die Therapeuten werden sich aber vielleicht einer regelmäßigen Überprüfung entziehen wollen. Wir würden ja auch nicht erwarten, dass Truthähne sich für die Beibehaltung von Weihnachten aussprechen würden. Würde sie aber als Bedingung für die Bezahlung von Therapie eingeführt, dann hätte dieses sicher positive Auswirkungen auf das Denken und Handeln von Therapeuten. Dies entspräche auch anderen Entwicklungen im Gesundheitswesen, wie zum Beispiel in England, wo die Behandlungen von Zahnärzten oder Todesfälle nach chirurgischen Eingriffen extern überprüft werden. Reden wir jetzt nicht über Veränderungen, die vielleicht in 50 oder 500 Jahren statt in den nächsten 5 Jahren kommen können? Isaac Marks: Schon seit 1990 haben wir in meiner Abteilung am Maudsley unsere Behandlungsergebnisse routinemäßig überprüft und bei Hunderten von Patienten dabei unser Computerprogramm CORM (Clinical Outcome Monitoring and Resource Measure) zur Erfassung von Therapieergebnis und Therapieaufwand eingesetzt. Auch in den 20 Jahren davor haben wir, im weniger effizienten Papier- und Bleistiftverfahren, regelmäßig Therapieziele, Hauptproblembereiche und Therapieergebnis einschließlich der privaten und beruflichen Auswirkungen erfasst.

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Wir haben aber doch selbst innerhalb des Feldes der Psychotherapieforschung noch kaum Studien, die die Cochrane-Kriterien erfüllen. Darüber hinaus wissen wir aus klinischer Erfahrung, dass der Therapieaufwand, z.B. bei Agoraphobie mit Panikstörung, extrem variieren kann: von bloßer Psychoedukation durch Literatur oder Internet über einige wenige Therapeutenkontakte bis hin zu 50 oder mehr therapeutengeleiteten Sitzungen einschließlich Exposition in vivo – und selbst dann mag der Erfolg ausbleiben. Was sind deiner Meinung nach die Variablen, die für diese extremen Unterschiede im Therapiebedarf und im Therapieergebnis verantwortlich sind? Isaac Marks: Die große Mehrzahl der Patienten mit Agoraphobie und Panik kann mit 1,5 Stunden Therapeutenkontakt in 10 Wochen erfolgreich behandelt werden, wenn routinemäßige Anleitung zur Selbstexposition mit dem computerunterstützten Selbsthilfesystem «FearFighter» eingesetzt wird. Ohne diese Unterstützung lag die durchschnittliche Stundenzahl des direkten Therapeut-Patienten-Kontakts zur Unterstützung von Selbsthilfeexposition bei Agoraphobie und Panik in meiner Abteilung bei 8 Stunden. Das Gesetz der abnehmenden Effizienz (Law of Diminishing Returns) gilt mit Sicherheit, wenn bei diesen Patienten mehr als 20 Sitzungen aufgewendet werden; es sei denn, es gibt klare Hinweise darauf, dass die Fortsetzung der Therapie zu eindeutigen zusätzlichen Erfolgen führt. 50 Sitzungen sind normalerweise Zeitverschwendung. In dieser Zeit könnte der Therapeut 6 bis 25 andere Patienten mit mehr Erfolg behandeln. Um das Problem noch einmal zu verkomplizieren: Metaanalysen von Therapiestudien kommen nicht selten zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen, weil sich die analysierten Studien bezüglich Messinstrumenten, Designs, Therapieverfahren (selbst bei identischen Bezeichnungen) und Ergebniskriterien unterscheiden. Welchen Typ von Evidenz soll der Psychotherapiepraktiker also in Zukunft liefern, damit er bezahlt wird? Isaac Marks: In Neuseeland wurde ein Facharzt für psychosomatische Medizin von der Versicherungsgesellschaft zusätzlich bezahlt, damit er für bestimmte Patienten Daten auf der Basis von CORM vorlegte. Es gibt keinen Grund, warum ein solches Prinzip der Bezahlung nicht im breiteren Umfang genutzt werden sollte.

Herzlichen Dank für das Interview!

Interview

Neuigkeiten vom Buch- und Zeitschriftenmarkt · Articles and Books

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie 2005;15:57–60

Wunderlich, U. Suizidales Verhalten im Jugendalter. Theorien, Erklärungsmodelle und Risikofaktoren Göttingen, Hogrefe, 2004, 133 S., 24,95 EUR ISBN 3-8017-1833-6 Die Suizidversuchsrate bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, insbesondere Frauen zwischen 15 und 24 Jahren ist alarmierend. Aus diesem Grund kommt der Erforschung von Risikofaktoren und präventiven Maßnahmen für suizidale Handlungen eine bedeutende Rolle zu. Dieses Buch erörtert umfassend, aber prägnant verschiedene Theorien und Modelle zu den Entstehungsbedingungen von Suizidalität sowie aktuelle Ergebnisse aus der Risikoforschung. Zunächst werden Begriffsbestimmungen und Epidemiologie der Suizidalität beschrieben. Soziologische und psychologische, insbesondere psychoanalytische, psychodynamische und lerntheoretische Modelle werden leicht verständlich im Überblick vorgestellt. Dabei wird wichtige Literatur deutscher und internationaler Autoren berücksichtigt. Den Jugendlichentheorien wird ein eigenes Kapitel gewidmet, in dem das Konstrukt der Resilienz sowie der Vergleich von resilienten und suizidalen Jugendlichen erörtert werden. Des Weiteren werden wesentliche Befunde zu möglichen und gesicherten Risikofaktoren für Suizidalität zusammengefasst. Trotz der sehr trockenen Thematik ist der Autorin eine unkomplizierte und gut verständliche Darstellung gelungen. Wichtige Studien zur Untersuchung von Risikofaktoren für Suizid und Suizidversuche, insbesondere verschiedenen psychischen Störungen, werden erwähnt und knapp zusammengefasst. Biologische Erklärungsansätze werden ebenfalls diskutiert. Im nächsten Kapitel gibt die Autorin einen kurzen, aber prägnanten Überblick über multikonditionale Modelle zur Suizidalität, einschließlich des Overlap-Modells. Das umfangreiche Kapitel über die methodisch gut abgesicherte Dissertationsarbeit der Autorin ist besonders spannend. Es wird eine breit angelegte Verlaufsstudie mit einem Nachbeobachtungszeitraum von etwa 5 Jahren vorgestellt, in die 3021 Probanden aus einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe von 14- bis 24-jährigen Jugendlichen und jungen Erwachsenen einbezogen wurden. Ziel war die Untersuchung von Risikofaktoren für Suizidversuche. Die Darstellung der Ergebnisse und der Methodik ist exzellent. Folgende Risikofaktoren für Suizidversuche wurden in der Forschungsarbeit für ein erhöhtes Suizidversuchsrisiko als ausschlaggebend identifiziert und miteinander in Beziehung gesetzt: soziodemographische Variablen wie weibliches Geschlecht, psychische Störungen, insbesondere Angststörun-

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Für die Schriftleitung: Wolfgang Hiller

gen, Dysthymie und bipolare Störung, sowie Komorbidität mehrerer psychischer Störungen. Traumatische bzw. negative Lebensereignisse, vor allem sexueller Missbrauch und Vergewaltigung bei Mädchen und jungen Frauen, ungünstige familiäre Bedingungen und körperliche Erkrankungen wurden als Risikofaktoren für Suizidversuchsverhalten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestätigt. Ausführliche Einzelfallbeschreibungen erhöhen die Plastizität der Untersuchungsergebnisse. Das vorliegende Buch liefert erstmalig im deutschen Sprachraum eine umfassende Darstellung der Risikofaktoren für Suizidversuche im Jugendalter und schließt damit eine Forschungslücke. Es trägt zu einem tieferen und differenzierteren Verständnis multifaktorieller Zusammenhänge von Suizidversuchen im Jugendalter bei und liefert Anregungen für präventive Maßnahmen. Ein in Form und Inhalt ansprechendes und gelungenes Buch! Barbara Schneider, Frankfurt/M.

Ketelsen, R.; Schulz, M.; Zechert, C. Seelische Krise und Aggressivität. Der Umgang mit Deeskalation und Zwang Bonn, Psychiatrie-Verlag, 2004, 191 S., 19,90 EUR ISBN 3-88414-376-X Dieses Buch ist ein interessanter und wichtiger Beitrag zu einer noch immer tabuisierten Dimension der stationären Psychiatrie. Aus wenigen lokalen Untersuchungen weiß man, dass bei 5–10% der stationären Patienten Zwangsmaßnahmen wie Fixierung, Isolierung, Zwangsmedikation, Unterbringung gegen den Willen der Patienten eingesetzt werden. Die Autoren haben sich dieses Themas angenommen. Sie gehen den Fragen nach der Verantwortung, der Macht der in der Psychiatrie Tätigen, dem Einsatz von Zwang im Notfall und der Indikation für Zwangsmaßnahmen nach. In der Einführung wird die unsystematische Vermittlung von Wissen und Techniken in der Aus- und Weiterbildung beklagt. Die Forschungslage zu Zwangsmaßnahmen («dirty work») in der stationären Psychiatrie ist uneinheitlich. Auffällig ist der regionale Unterschied in der Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen. Im Kapitel «Grundlagen» wird aufbauend auf die Begriffsklärung von Zwang, Gewalt, Aggression und Macht ein generelles Präventionsmodell vorgestellt. Als primäre Prävention werden die vorbeugende Arbeit und das Erkennen von Risikofaktoren, als sekundäre Prävention das Vorgehen

bei akutem auto- und fremdaggressivem Verhalten und als tertiäre Prävention die Nachsorge nach aggressiven Vorfällen verstanden. Die Darstellung der Stufen der Eskalation und daraus abgeleitete Maßnahmen und Behandlungshinweise werden von Praktikern als hilfreich eingeschätzt. Die Autoren arbeiten einen Katalog von Indikationskriterien für Zwangsmaßnahmen heraus, wobei sie feststellen, dass die Indikationen eher auf Tradition als auf Studien beruhen. Im Kapitel «Notfall» werden ausführlich die Aspekte der sekundären Prävention behandelt: Ort des Geschehens, Phasenmodell aggressiver Vorfälle (Auslösephase, Eskalationsphase, Krise, Erholungsphase, Depression nach der Krise). Für die tertiäre Prävention werden Standards für Nachbesprechungen und zur Bearbeitung des Erlebens von Zwangsmaßnahmen bei Patienten und Mitarbeitern dargestellt. Die Möglichkeit einer Retraumatisierung gerade auf Patientenseite wird angesprochen. In den «speziellen Grundlagen» wird die medikamentöse Behandlung des psychiatrischen Notfalls dargestellt. Die Ausführungen zu Zwangsmaßnahmen in der Gerontopsychiatrie weisen auf die dortige Brisanz hin, da beispielsweise Bettgitter und Stuhlbretter auch außerhalb der Psychiatrie in der Altenarbeit häufig vorkommend. Dazu gehören auch subtile Gewaltformen wie Wartenlassen, Unterlassungen von Kleidungswechsel und manche Art der Nahrungsdarreichung. Im Kapitel «Qualitätssicherung und Weiterbildung» wird die Vernachlässigung der Zwangsmaßnahmen im Rahmen der allerorts betriebenen Qualitätssicherungen beklagt, ebenso die wenig aussagekräftigen Vergleichsstudien. Als Weg für die notwendige Verbesserung werden die Einrichtung von Qualitätszirkeln in psychiatrischen Einrichtungen und die Einführung von Standards für die Durchführung von Zwangsmaßnahmen vorgeschlagen. Die vorgestellten «10 Schritte zur Verbesserung» und Qualitätssicherung bei Zwangsmaßnahmen sollten künftig selbstverständlicher Standard und Teil von Leitlinien sein. In Kliniken zu organisierende Beraterteams müssen Trainingsmaßnahmen zur Gewaltprävention (Stressmanagement, adäquate Situationseinschätzung, aktive Deeskalation und Anwendung schonender Abwehrtechniken) erfahren. Wesentliches Ziel ist die Beherrschung der Situationen, nicht der Patienten. Fazit: Professioneller Umgang mit Zwangsmaßnahmen setzt präventive Strategien, trainierte Mitarbeiter, Enttabuisierung, ein effektives Stationsmilieu und mehr Studien über die Entstehung autoaggressiven Verhaltens voraus. Die im Anhang dargestellten «Bielefelder Standards» können Grundlage für einen Konsens für die Professionellen darstellen. – Ein wichtiges Buch, dem wir eine Verbreitung in allen psychiatrischen Institutionen wünschen. Es sollte Pflichtlektüre in der Weiterund Fachausbildung der psychiatrischen Profis sein. Siegfried Traxler, Andernach

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Verhaltenstherapie 2005;15:57–60

Trautmann, R.D. Verhaltenstherapie bei Persönlichkeitsstörungen und problematischen Persönlichkeitsstilen Reihe: Leben lernen, Bd. 176 Stuttgart, Pfeiffer bei Klett-Cotta, 179 S., 20,– EUR ISBN 3-608-89721-6 Die psychotherapeutische Behandlung von Persönlichkeitsstörungen stellt eine der größten Herausforderungen der klinischen Praxis dar. Das vorliegende Buch richtet sich weniger an Berufseinsteiger, als vielmehr an Personen, die schon Erfahrung mit der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen haben. Bereits im Vorwort weist der Autor darauf hin, dass sein Anliegen vor allem darin liege, «aus der Praxis heraus anderen Praktikern konkrete Hilfen an die Hand zu geben …». Das Buch ist gegliedert in sieben aufeinander aufbauende Kapitel. Im ersten Abschnitt des Buches (Kap. 1 und 2) wird ausführlich auf den derzeitigen Stand sowie die Schwierigkeiten bei der Diagnostik und Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen eingegangen. Besonders berücksichtigt wird dabei die Unterscheidung zwischen Persönlichkeitsstilen und Persönlichkeitsstörungen sowie deren Implikationen für eine mögliche Behandlung. Unterschiedliche Definitionsmöglichkeiten der Begriffe Persönlichkeit, Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstil werden diskutiert. Besonderer Raum wird dabei den theoretischen Ansätzen von Millon [1996] eingeräumt, auf die sich der Autor in den weiteren Kapiteln des Buches immer wieder bezieht. Allgemeine Grundprinzipien verhaltenstherapeutischen Vorgehens wie Transparenz oder Zielorientierung hat der zweite Abschnitt des Buches zum Inhalt. Hier behandelt der Autor zunächst die allgemeine Auslegung einzelner Grundprinzipien. Anschließend richtet er sein Augenmerk auf die Anforderungen dieser Grundprinzipien in der Therapie verschiedener Persönlichkeitsstörungen. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen erleben Emotionen völlig anders. Insofern scheint es folgerichtig, dass auch im vorliegenden Werk ein Kapitel mit der Überschrift «Die Emotionen bei Persönlichkeitsstörungen» folgt. Hier wird im Besonderen auf die andere, existentiell erlebte Qualität von Emotionen hingewiesen, die es aus Sicht des Autors bei der Therapie besonders zu berücksichtigen und stets zu vergegenwärtigen gilt. Als zentralen Punkt im Buch führt der Autor im 6. Kapitel geeignete Vorgehensweisen bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen jeweils kurz, aber prägnant aus. Zu jedem einzelnen Störungsbild werden eigene theoretische Überlegungen, Besonderheiten der Diagnostik sowie wichtige Aspekte der Therapie und Beziehungsgestaltung erklärt, vorgestellt und ausgeführt. Dabei stehen aus der praktischen Erfahrung des Autors entstandene Erklärungsmodelle im Vordergrund. Sie sollen es Patienten ermöglichen, Zugang zur Entstehung der eigenen Problematik zu bekommen und plausible und annehmbare Therapieziele zu entwickeln. Durch leicht verständliche und konkrete Fallbeispiele aus der Praxis

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werden diese Vorgehensweisen veranschaulicht und untermauert. Besonders wird die Unterscheidung von Psychotherapie bei und Psychotherapie der Persönlichkeitsstörung als zentral für die Konzeption und Umsetzung therapeutischer Vorgehensweisen betont. Hier weist der Autor explizit auf den Unterschied der verschiedenen Behandlungsvarianten unter Berücksichtigung der jeweiligen Motivation des Patienten hin. Die Zielsetzung sollte sich hierbei zusätzlich sowohl nach den äußeren Rahmenbedingungen als auch nach Voraussetzungen auf Seiten des Patienten wie dessen Alter oder den Ausprägungsgrad der Störung richten. Insgesamt erhält der interessierte Leser umfassenden Einblick in die Besonderheiten im therapeutischen Umgang mit Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und problematischen Persönlichkeitsstilen. Durch die eingestreuten Fallbeispiele werden dem Leser eindrücklich und für den Fachmann leicht verständlich die Ansätze des Autors nahe gebracht. Dem Anspruch, ein Buch für Fortgeschrittene zu verfassen, wurde der Autor gerecht. Das Buch kann dem Therapeuten Hilfestellung geben, leichter eigene Ideen und Strategien bei der Behandlung persönlichkeitsgestörter Menschen zu entwickeln. Sabine Kaiser, Mainz Millon T: Disorders of Personality. DSM IV and Beyond, ed 2. New York, Wiley, 1996.

Wewetzer, C. (Hrsg) Zwänge bei Kindern und Jugendlichen Göttingen, Hogrefe, 2004, 144 S., 24,95 EUR ISBN 3-8017-1739-9 Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind für betroffene Kinder und Jugendliche sehr belastend. Noch weniger als betroffene Erwachsene können sie diese einordnen, sich dazu äußern oder sich um Hilfe bemühen. Dadurch ist auch das Familiensystem auf eine harte Probe gestellt, aus Unwissen kommt es zu falschen Zuschreibungen, das Problem wird meist sehr spät erkannt. Der professionelle Helfer ist an dieser Stelle gefragt und oftmals vor keine leichte Aufgabe gestellt. Umso nützlicher ist ein Buch, das sich ausschließlich diesem Störungsbild im Kindes- und Jugendalter widmet. Ziel des Buches ist, so Wewetzer und Warnke in der Einleitung, die Vermittlung von aktuellem Wissen sowie Kenntnissen zum Verständnis des Krankheitsbildes. Zudem nennen sie ihr Anliegen, dem Kliniker Hilfen für die therapeutische Arbeit zu geben. Bei der Betrachtung des Inhaltsverzeichnisses wird ersichtlich, dass die Autoren den Schwerpunkt auf die Darstellung neuester Studien und Erkenntnisse zur Ätiologie und Genese sowie zum Verlauf von Zwangsstörungen gelegt haben. Denn die Kapitel, die sich auf die Therapie der Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter beziehen, bleiben im Vergleich überschaubar. Das Buch ist in acht Kapitel

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untergliedert. In den ersten beiden Kapiteln (Einleitung und Epidemiologie) wird ein kurzer historischer Überblick gegeben, anschließend folgen Erläuterungen zu Definition, Klassifikation und Diagnostik sowie Differentialdiagnostik. Es schließt ein kurzer Überblick zu den Prävalenzen, Inzidenzen, Erkrankungsalter und der Geschlechterverteilung an. In Abgrenzung zu Zwangshandlungen wird zudem auf die entwicklungstypischen Rituale bei Kindern und Jugendlichen eingegangen – ein sehr wichtiger Aspekt. Den beiden ersten, kurz gehaltenen Kapiteln folgt ein ausführlicher Überblick über die Symptomatik und die komorbiden Störungen (Achse I und II). Hatte der Leser sich auf eine ausführliche Darstellung der Symptomatik der juvenilen Zwangsstörung auch in Abgrenzung zur Zwangsstörung bei Erwachsenen gefreut, wird er enttäuscht, denn es wird sehr viel ausführlicher auf die komorbiden Störungen eingegangen. In dem 4. und längsten Kapitel des Buches fassen die Autoren den gegenwärtigen Kenntnisstand einer multifaktoriellen Genese der Zwangsstörung zusammen. Sie gehen dabei unter anderem auf den psychoanalytischen und lerntheoretischen Erklärungsansatz ein. Sehr ausführlich werden auch der neuroanatomische Erklärungsansatz sowie Ergebnisse zu genetischen Untersuchungen vorgestellt. Kapitel 5 wird den familiären und psychosozialen Aspekten bei der Entwicklung der Zwangsstörung gewidmet. Hier werden in einem gelungenen Überblick familiäre Faktoren wie z.B. hohe Leistungsorientierung oder «high-expressed emotions» (HEE) und ihr Einfluss auf die Begünstigung bzw. Aufrechterhaltung einer Zwangsstörung diskutiert. In Kapitel 6 folgt eine Darstellung verhaltenstherapeutischer Interventionen. Im Vergleich zu den ausführlich dargestellten Erkenntnisse zur Ätiologie und Genese der Störung in den vorangegangenen Kapiteln bleibt das Kapitel zu den verhaltenstherapeutischen Interventionen recht knapp. Hier wäre eine vertiefte Darstellung des therapeutischen Vorgehens z.B. mit eingehender Beschreibung des «Home-treatment-Ansatzes» sehr hilfreich gewesen. Das Buch schließt mit der Pharmakotherapie (Kap. 7) sowie dem Verlauf von Zwangsstörungen (Kap. 8). Abschließend bleibt zu bemerken, dass für den Kliniker, der mit dem Kind/Jugendlichen und dessen Familie die Zwangsstörung behandelt, die Ausführungen über die therapeutische Arbeit zu kurz sind, um sie tatsächlich in der Praxis anwenden zu können. Insgesamt ist dieses Buch jedoch für den Einstieg in das Thema sicherlich sehr empfehlenswert. Auch für den interessierten Leser, der sich in die neuesten Erkenntnisse zu den Wechselwirkungen zwischen biologischen und psychosozialen Entwicklungsdeterminanten einlesen möchte, ist es wertvoll. Heike Lau, Wiesbaden

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Bischoff, C.; Traue, H.C. Kopfschmerzen Reihe: Fortschritte der Psychotherapie – Manuale für die Praxis, Band 22 Göttingen, Hogrefe, 2004, 116 S., 19,95 EUR ISBN 3-8017-1623-6 «Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Erkrankungen.» So beginnt der Text auf der Umschlagseite des 22. Bandes der Reihe Fortschritte der Psychotherapie – Manuale für die Praxis. Claus Bischoff und Harald C. Traue widmen sich darin dieser häufigen Erkrankung und vermitteln dem Verhaltensmediziner in komprimierter Form grundlegendes Störungsund Behandlungswissen. Dass dieses gefragt ist, verdeutlicht nicht nur die Häufigkeit von Kopfschmerzerkrankungen, sondern offenbar auch die Nachfrage nach Behandlern mit entsprechendem Expertenwissen. So beschreibt auch May im Editorial der letzten Ausgabe der Zeitschrift «Der Schmerz», dass sich der Löwenanteil der Patientenanfragen an eine der wichtigsten deutschen Fachgesellschaften für den Bereich Kopfschmerzen, die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMGK), nicht auf Diagnostik und Therapie, sondern schlicht auf die Frage nach Kopfschmerzexperten in räumlicher Nähe beziehe. Im ersten Kapitel des Bandes beschreiben die Autoren die für den Verhaltensmediziner bedeutsamsten Kopfschmerzformen Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp und Kopfschmerz, der mit übermäßiger Einnahme von Schmerzmitteln oder deren Entzug verknüpft ist, und stellen deren Verankerung in den Klassifikationssystemen der IHS und dem ICD dar. Kurzes Basiswissen über den Clusterkopfschmerz, den zervikogenen Kopfschmerz und chronischen posttraumatischen Kopfschmerz ist dem Kapitel beigefügt. Als sehr hilfreich für den praktisch arbeitenden Verhaltensmediziner sind in diesem Kapitel auch die Hinweise zur Differential- und Komorbiditätsdiagnostik. Das 2. Kapitel gibt einen Überblick über Störungstheorien und Modelle zum Kopfschmerz. Zu den beschriebenen Kopfschmerzformen wird jeweils der aktuelle Wissensstand zu Pathopsychologie, Pathophysiologie und Auslösern kurz dargestellt. Positiv hervorzuheben ist dabei, dass auch viele neuere Forschungsergebnisse Eingang in diese

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Kapitel gefunden haben. Auf drei Karten in der Umschlaginnenseite sind die Informationen dann zusätzlich noch in einem jeweiligen Erklärungsmodell in plausibler und den Patienten vermittelbarer Form skizziert. Umfassend ist die Darstellung der diagnostischen Verfahren und Dokumentationshilfen im 3. Kapitel. Besonders das Vorgehen bei Erhebung der Schmerzanamnese wird von den Autoren sehr übersichtlich aufgebaut. Die Darstellung der verhaltensmedizinischen Interventionen beschränkt sich auf die Behandlung von Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp und medikamenteninduzierten Kopfschmerzen. Vorangestellt werden Informationen zur Indikation und Kontraindikation sowie Hinweise darauf, welche Behandlungsmaßnahmen im Sinne einer Prioritätenliste bei diesen Kopfschmerzformen Vorrang haben sollten. Die einzelnen Behandlungsmaßnahmen werden anschließend jedoch nur kurz beschrieben. Als ein manualgesteuertes multimodales verhaltensmedizinisches Programm zur Kopfschmerztherapie stellen die Autoren zusätzlich die Konkordanztherapie in groben Zügen vor. Ein kleiner Exkurs mit Hinweisen zur Diagnostik und Behandlung von Kopfschmerz bei Kindern folgt. «Psychotherapie bei Kopfschmerz ist evidenzbasiert.» Diese Aussage im letzten Kapitel wird durch die abschließende gute Zusammenstellung der empirischen Evidenzen unterstrichen. Wie an der Auflistung der Inhalte deutlich wird, haben die Autoren viele Informationen zum Kopfschmerz zusammengestellt. Manches ist dabei jedoch sehr kompakt und leider auch etwas knapp geraten. Vielleicht hätten der Verzicht auf einzelne Themen wie Diagnostik und Kopfschmerz bei Kindern oder Darstellung einer multimodalen Behandlungsform, zugunsten von mehr konkreten Informationen wie Beispielen bei den Behandlungsmaßnahmen die Lektüre noch hilfreicher und interessanter gemacht. Traue und Bischoff geben mit dem vorliegenden Band dennoch einen guten aktuellen Überblick zum Kopfschmerz, und damit dem Psychotherapeuten, der auch Patienten mit Kopfschmerzen behandelt, hilfreiches Hintergrundwissen. Zum Kopfschmerzexperten wird man mit der Lektüre des Buches hingegen nicht. Das kann ein knapp 120 Seiten umfassendes Buch aber auch nicht leisten. Katrin Mauer-Matzen, Main

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Studiengang der Universitäten Braunschweig und Göttingen (Kooperation): Weiterbildender Studiengang Psychologische Psychotherapie (WSPP) • 3-jährige Vollzeitausbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin / zum Psychologischen Psychotherapeuten mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie • Teilnehmer sind eingeschriebene Studenten der Universitäten Braunschweig und Göttingen • Studienbeginn jeweils zum Wintersemester nächst möglicher Termin: 01.10.2005 • Bewerbungsschluß für das WS 2005/2006: 15.08.2005 ________________________________________________________________________ Anforderung von Bewerbungshinweisen und Informationsmaterial:

I V S

FORT- UND WEITERBILDUNG

WSPP c/o Christoph-Dornier-Stiftung, Konstantin-Uhde-Str. 4, 38106 Braunschweig, Tel.: 0531/391-2865, FAX: 0531/391- 8195, email: [email protected] www.tu-braunschweig.de – www.uni-goettingen.de

Institut für Verhaltenstherapie Verhaltensmedizin und -staatlich anerkannt Sexuologie

Approbation z. Psychologischen Psychotherapeuten/in • Ergänzungsqualifik. VT bei Kindern u. Jugendl. kann parallel erworben werden. • 3 Jahre (Vollzeit) bzw. 5 J. (berufsbegl.). Quereinstieg in lfde Kurse ist möglich. • Mehr als die Gesamtkosten können in der prakt. Ausbildung rückerstattet werden.

INFO: Psychotherapeutische Ambulanz d. IVS, Rudolf-Breitscheid-Str. 39 90762 Fürth Tel: 0911-7872727 www.ivs-nuernberg.de

IFKV Bad Dürkheim Institut für Fort- und Weiterbildung in klinischer Verhaltenstherapie e. V. Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Fort- und Weiterbildungen 2005 →

Selbsterfahrungsleiter/in, Beginn 04/05

→

Supervisor/in, Beginn 10/05

→

IFKV-Sommerfortbildungswoche / 15.07. – 23.07.2005 Schwerpunkt: Gruppenpsychotherapie

→

Entspannungsverfahren: PMR nach Jacobson Termine 02./03.12.05 u. 23./24.06.06

Informationen und weitere Angebote über zertifizierte Fortbildungstage: IFKV, Kurbrunnenstr. 21 a, 67098 Bad Dürkheim Tel.: (0 63 22) 6 80 19, Fax: (0 63 22) 6 80 10 e-mail: [email protected] - Internet: www.ifkv.de

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Das Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie (FAVT) bietet eine drei- bzw. fünfjährige Ausbildung zum / zur

Psychologischen Psychotherapeuten / Psychologischen Psychotherapeutin mit Vertiefung in Verhaltenstherapie an. Jährlicher Ausbildungsbeginn im Januar. Informationen erhalten Sie unter folgender Adresse: FAVT-Geschäftsstelle, c/o Institut für Psychologie

FORT- UND WEITERBILDUNG

79085 Freiburg Tel. 0761 / 2 03 – 30 51, Fax 0761 / 2 03 – 94 41, e-mail: [email protected]

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akademie südwest Bildung und Unternehmensentwicklung im Gesundheitswesen Ausbildung zum/zur psychologischen Psychotherapeut/in ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– – Verhaltenstherapie in Kooperation mit der dgvt – Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

APAS-Ausbildungszentrum für Psychotherapie der akademiesüdwest www.akademie.suedwest.de

– Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in Kooperation mit der dgvt Integrative und störungsspezifische Ansätze werden neben der verfahrenspezifischen Vertiefung vermittelt

e-mail:[email protected] 88427 Bad Schussenried, Klosterhof 1 Tel./Fax. 07583 / 33 1071/1045

Ausbildung zum/ zur approbierten Kinder- und Jugendlichenverhaltenstherapeuten/-in für Psychologen, Pädagogen und Sozialpädagogen Jährlicher Ausbildungsbeginn im Oktober in Potsdam in Koop. mit Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie in Brandenburg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen, Sachsen-Anhalt, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Hessen und Baden-Württemberg

Informationen und Bewerbung bei: Akademie für Psychotherapie an der Universität Potsdam, Gutenbergstraße 67, 14467 Potsdam Fon: 0331 - 977-2882, Fax: 0331 - 977-2792, e-mail: [email protected]; http://www.api.uni-potsdam.de

GAP – Gesellschaft für Ausbildung in Psychotherapie Ausbildung zur/zum Psychologischen Psychotherapeutin/en Vertiefung Verhaltenstherapie Jährlicher Ausbildungsbeginn Fortbildungsangebote Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Beethovenstraße 18 – 60325 Frankfurt Tel. 069 / 74 11 888 – Fax: 069 / 74 03 62 – e-mail: [email protected] www.gap-ffm.de

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Norddeutsches Institut für Verhaltenstherapie (NIVT) staatlich anerkannte Ausbildungsstätte, Schwerpunkt VT

zertifizierte Workshopseminare zur Weiterbildung für ärztliche Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Informationen hierzu: www.nivt.de Stichwort: Workshop – E-mail: [email protected]

NIVT, Bredenstr. 11, 28195 Bremen, Tel.: 0421-2010296

IVT-Kurpfalz

FORT- UND WEITERBILDUNG

Staatlich anerkanntes Institut für Fort- und Weiterbildung in Klinischer Verhaltenstherapie

Drei- und fünfjährige Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten / zur Psychologischen Psychotherapeutin Zusatzqualifikation: Behandlung von Kindern und Jugendlichen / Behandlung in Gruppen Zertifizierte Veranstaltungen (LPK / LÄK) für approbierte Psychotherapeuten und Ärzte Die Veranstaltungen finden in Form von Wochenendseminaren in Mannheim statt. Neue Ausbildungsgänge beginnen jeweils im Frühjahr.

Information: IVT-Kurpfalz, Stresemannstr. 4, 68165 Mannheim Tel.: 0621-415364, Fax: 0621-411805 [email protected]; www.ivt-kurpfalz.de

Akademie für Verhaltenstherapie Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Wir bieten:

¾ 3-jährige Ausbildung zum/zur Psychologischen Psychotherapeut/in ¾ ärztliche Weiterbildung ¾ Selbsterfahrung ¾ Supervision

Jährlicher Ausbildungsbeginn im Januar / Einstieg in den laufenden Jahrgang jederzeit möglich Informationsmaterial: AVT GmbH Frau Dipl.-Psych. S. Kusserow, Weißhausstraße 21, 50939 Köln Tel.: 0221 – 4248570 · Fax: 0221 – 4248571 · Mail: [email protected] · www.avt-koeln.org

Planen Sie jetzt Ihre Anzeigen für Fort- und Weiterbildungen 2005 Informationen und Angebote: Ellen Zimmermann Tel. 0761/45207-17 Fax 0761/45207-14 [email protected] Anzeigenschluss für Ausgabe 2/2005 ist am 11. Mai 2005

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Mitteilungen der Verbände · Information by Behavior Therapy Associations

Verhaltenstherapie

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Zielgruppe dieses Weiterbildungscurriculums sind nun:

Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation (DGVM) Prof. Dr. Ulrike Ehlert (Schriftführerin) Psychologisches Institut der Universität Zürich Klinische Psychologie II, Zürichbergstr. 43 8044 Zürich, Schweiz Tel. +41 634–3097, Fax -3696

Weiterbildungscurriculum Verhaltensmedizin – Beispiel Österreich Im Zuge der Diskussion um die Schaffung eines Weiterbildungscurriulums für Verhaltensmedizin in Deutschland wird gegenwärtig der Vorschlag geprüft, inwieweit eine Angleichung unterschiedlicher deutschsprachiger Curricula möglich und sinnvoll ist. Als Beitrag zu diesem Diskussionsprozess soll hier ein Weiterbildungsmodell für Verhaltensmedizin aus Österreich vorgestellt werden, das seit März 2003 von der Österreichischen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (ÖGVT) angeboten wird. Das Curriculum wurde gemäß den Empfehlungen des Bundesministeriums zur Durchführung von Weiterbildungscurricula für approbierte PsychotherapeutInnen erstellt und wird mit einem Zertifikat der ÖGVT abgeschlossen.

Voraussetzungen zur Teilnahme am Weiterbildungscurriculum Verhaltensmedizin Entsprechend der interdisziplinären Ausrichtung der Verhaltensmedizin beruht das Curriculum auf grundlegenden Kenntnissen biomedizinischer, psychologischer und soziokultureller Gesundheits- und Krankheitskonzepte sowie Wissen über Verhalten, Verhaltensmodifikation und verhaltenstherapeutischen Basisfertigkeiten. Die Teilnahme am Weiterbildungscurriculum setzt daher entsprechende Kenntnisse und Basisfertigkeiten voraus, die bereits im Rahmen von Ausbildungscurricula nachweislich erworben wurden. Weiterbildung wird hier als Zusatzqualifikation für bereits Berufstätige im psychosozialen Bereich verstanden, die bereits eine Approbation in einem einschlägigen Quellenberuf erworben haben bzw. die sich im letzten Abschnitt ihrer Grundausbildung befinden (z.B. im Supervisionsstadium der Ausbildung nach dem Österreichischen Psychotherapiegesetz, in dem die Behandlung von KlientInnen bereits gesetzlich verankert ist).

© 2005 S. Karger GmbH, Freiburg Fax +49 761 4 52 07 14 E-mail [email protected] www.karger.com

Accessible online at: www.karger.com/ver

– PsychotherapeutInnen mit Fachspezifikum Verhaltenstherapie – ÄrztInnen mit Diplom für Psychotherapeutische Medizin (Psy-III-Diplom), Hauptfach Verhaltenstherapie – Klinische PsychologInnen mit verhaltenstherapeutischer Qualifikation

Durchführungsrichtlinien Zielsetzung des Curriculums ist es, den TeilnehmerInnen eine möglichst praxisnahe und nach den jeweiligen individuellen Bedürfnissen maßgeschneiderte Zusatzqualifikation anzubieten, die auch den eingeschränkten Zeitressourcen von Berufstätigen entgegenkommt. Die Seminare des Curriculums werden daher zu einzelnen Schwerpunktthemen fortlaufend angeboten, ohne notwendigerweise inhaltlich aufeinander aufzubauen. Es besteht freie Wahlmöglichkeit aus den Themenangeboten, da davon auszugehen ist, dass die TeilnehmerInnen je nach ihrem Tätigkeitsbereich inhaltliche Schwerpunkte individuell setzen wollen. Die Flexibilität des Curriculums ermöglicht es außerdem, zu unterschiedlichen Zeitpunkten mit dem Curriculum zu beginnen bzw. auch semesterweise zu unterbrechen. Für den Abschluss des Curriculums müssen mindestens 240 Stunden über einen Zeitraum von mindestens 5 Semestern absolviert werden. Dies erfolgt durch Teilnahme an 2 Theorieseminaren (à 8 Einheiten, EH), 6 störungsbezogenen Seminaren (à 8 EH) und 40 Einheiten fortlaufender Intervisionsgruppe. Pro Kalenderjahr werden von der ÖGVT 6 Veranstaltungen (Seminare und/oder Intervisionsgruppen) angeboten, die jeweils an Samstagen in der Zeit von 09.00–16.30 Uhr (jeweils 8 EH à 45 min und Pausen) in Wien stattfinden. Die Veranstaltungen werden zeitgerecht über das Mitteilungsblatt der ÖGVT («Am Puls der Zukunft», erscheint viermal jährlich) sowie über die Homepage der ÖGVT (www.oegvt.at) angekündigt. Die TeilnehmerInnen an den einzelnen Seminaren setzen sich einerseits aus Personen zusammen, die das Curriculum absolvieren, und – nach Maßgabe freier Plätze – aus Personen, die lediglich an einzelnen Themenbereichen interessiert sind. Über den Besuch dieser Veranstaltungen und den fachlichen Austausch mit den anderen KollegInnen können so weitere InteressentInnen für das komplette Weiterbildungscurriculum gewonnen werden. Die Anmeldung zu den einzelnen Veranstaltungen erfolgt über das Sekretariat der ÖGVT. Die Einzahlung des Seminarbeitrags gilt als Anmeldungsbestätigung. Bei weniger als 6 Anmeldungen behält sich der Veranstalter vor, das entsprechende Seminar abzusagen (eingezahlte Beträge werden rückerstattet). Zur Sicherung eines ausreichenden Qualitätsstandards ist eine maximale Teilnehmerzahl von 20 Personen für störungsbezogene Seminare (Theorieseminare sind offen) und 10 Personen für Intervisionsgruppen vorgesehen. Die TeilnehmerInnen erhalten bei jeder Veranstaltung eine schriftliche Teilnahmebestätigung.

Tab. 1. Übersicht über die Bausteine des Weiterbildungscurriculums

Inhalte

Theorie/ Seminare

Selbsterfahrung

2 Theorieseminare à 8 EH 6 Störungsbezogene Seminare à 8 EH Verhaltensmedizinische Tagung 5 Intervisionsgruppen à 8 EH 2 Fälle (1 × 30 EH, 1 × 10 EH) + schriftlicher Fallbericht (2 Gutachter) Zusätzliche Verhaltensmedizinische Tätigkeit (nachweislich)

16 h 24 h 36 h

24 h

Summe d. erforderlichen Stunden

76 h

Die Seminare werden von internationalen Experten aus dem jeweiligen Fachbereich abgehalten. Zur Qualitätssicherung ist eine schriftliche Evaluation der ReferentInnen vorgesehen. Für die Absolvierung des Curriculums ist weiters die Teilnahme an verhaltensmedizinischen Fachkongressen im Umfang von 36 Einheiten vorgesehen (ein Kongresskalender ist bei der Lehrgangsleitung erhältlich). Wahlweise besteht die Möglichkeit, sich hierfür 8 Einheiten anrechnen zu lassen durch den Besuch eines zusätzlichen störungsbezogenen Seminars; die Kongressteilnahme reduziert sich dadurch auf 28 Einheiten. Schließlich ist der Nachweis einer therapeutischen Tätigkeit unter verhaltensmedizinischen Gesichtspunkten von mindestens 100 Einheiten zu erbringen, davon 40 Einheiten mittels schriftlichem Fallbericht von zwei PatientInnen (1 × mindestens 30 Therapieeinheiten, 1× mindestens 10 Therapieeinheiten), die in einer Intervisionsgruppe thematisiert wurden (vgl. Tab. 1).

Abschluss des Curriculums Zur Erlangung des Zertifikats der ÖGVT sind die zwei schriftlichen Fallberichte aus der Intervisionsgruppe bei der ÖGVT einzureichen. Die Fallberichte werden von zwei unabhängigen GutachterInnen beurteilt, die auf Vorschlag des ÖGVTVorstands nominiert werden. Die positive Beurteilung beider Gutachter ist Voraussetzung für die Zertifizierung.

Organisation des Weiterbildungscurriculums Sekretariat der Österreichischen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (ÖGVT), Frau Heidi Glatzmeier, Tel. +43 (01) 3197022, Fax -7240, E-mail [email protected]

Themenschwerpunkte der Weiterbildungsseminare Theorieseminare: – Psychobiologische Grundlagen der Verhaltensmedizin – Psychophysiologie, Psychoneuroendokrinologie, Psychoneuroimmunologie – Rahmenbedingungen und Settingfragen der Verhaltensmedizin: ambulantes, teilstationäres und stationäres Setting, Konsiliar-Liaison-Dienst, interdisziplinäre Kooperation Störungsbezogene Schwerpunktseminare: – Spannungskopfschmerz und Migräne – Erkrankungen des Bewegungsapparates (chronischer Rückenschmerz, rheumatoide Arthritis, Skoliose, Kyphose) – Übergewicht (Adipositas, Binge Eating Disorder)

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Intervisionsgruppe

Praxis

40 h 40 h 60 h 24 h

40 h

100 h

– Somatoforme Störungen (Somatisierungsstörung, Hypochondrie, somatoforme autonome Funktionsstörung, somatoforme Schmerzstörung) – Dissoziative Störung/Konversionsstörung – Funktionelle Störungen (Reizdarmsyndrom, Chronic Fatigue Syndrome, Fibromyalgie-Syndrom, Multiple Chemical Sensitivity) – Substanzmissbrauch/Sucht (Alkohol, Nikotin, Drogen) – Sexuelle Funktionsstörungen (Erektions-, Orgasmusstörungen, Dyspareunie, Vaginismus, Libidoverlust) – Schlafstörungen (Insomnie, Hypersomnien) – HIV-Infektion/AIDS – (Psycho-)Onkologie – Dermatologische Erkrankungen (Pruritus, Urticaria, atopisches Ekzem, Psoriasis, Neurodermitis) – Kardiovaskuläre Risikofaktoren/Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Myokardinfarkt, Defibrillator-Implantation) – Gastrointestinale Erkrankungen (non-ulzerative Dyspepsie, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, stressassoziierte Diarrhoe, Stuhlinkontinenz) – Neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson, Epilepsie, Torticollis spasticus, Lähmungen, Harninkontinenz) – HNO-Erkrankungen (Tinnitus, Morbus Menière/Schwindel) – Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenkrankheit) – Diabetes mellitus – Gynäkologische Erkrankungen (zyklusabhängige Störungen, chronischer Unterbauchschmerz, Endometriose, Dysmenorrhoe, prämenstruelles Syndrom, Kinderwunsch, postpartale Depression, Belastungsstörung nach Sectio caesarea, klimakterielle Beschwerden) – Notfall- und Intensivmedizin (Psychotraumatologie, Critical Incident Stress Management) Chronische Krankheit und Lebensstil: – Pädiatrie/Neonatologie – Geriatrische Erkrankungen – Zahnmedizin (Bruxismus, Dentalmaterialbezogenes Schmerzsyndrom, Zahnarztphobie) – Körpertrauma (Organverlust, Verbrennungen), operative Eingriffe an lebenswichtigen Organen (Transplantationen), Operationsvorbereitung Leiter des Weiterbildungscurriculums Univ. Prof. Prim. Dr. Michael Bach, Linz/Wien

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Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.V. (DGVT) Bundesgeschäftsstelle Postfach 13 43 72003 Tübingen, Deutschland Tel. 07071/943494, Fax 943435 E-mail [email protected], www.dgvt.de

Neben den Anstößen aus den Nachbardisziplinen gibt es auch eine Entwicklung der Psychotherapie «von innen heraus», die durch neue Forschungsansätze und -ergebnisse gefördert wird. Auch diese Entwicklung will der Kongress darstellen und vertiefen. Schließlich wird sich die Psychotherapie den veränderten politischen Bedingungen stellen müssen. Dazu gehören sowohl das sich verändernde Gesundheitswesen als auch die neuen Anforderungen der Bildungspolitik, die das Diplom durch Bachelorund Magisterstudiengänge ablösen wird. Welche gesundheitsund berufspolitischen Weichenstellungen sind in den nächsten Jahren erforderlich? Dies sind Fragen, die der Kongress durch verschiedene Veranstaltungen beantworten will.

Aufruf zur Mitarbeit 16. Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung vom 3. bis zum 7. März 2006 in Berlin Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie lädt alle Interessierten ein, den 16. Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung mitzugestalten. Die Psychotherapie entwickelt sich: Weil es neue Forschungsergebnisse und Behandlungsansätze gibt, weil neue Anforderungen von Nachbardisziplinen Entwicklungen einfordern, weil die gesellschaftlichen und politischen Rahmenbedingungen eine Neujustierung erzwingen und weil die Nutzerinnen und Nutzer der Psychotherapie dies von ihr erwarten. Vor dem Hintergrund dieser Erneuerungen und Veränderungen schlägt die inhaltliche Planungsgruppe des Kongresses vor, den Kongress unter das Rahmenthema «Psychotherapie in der ENTWICKLUNG in der Psychotherapie» zu stellen. Mit diesem Rahmenthema sollen insgesamt vier Entwicklungsaspekte näher aufgegriffen und beleuchtet werden. Die Entwicklung des Menschen vom Säugling, Kleinkind, Kind, Jugendlichen, Erwachsenen mit seinen unterschiedlichen Lebensphasen bis zum älteren und alten Menschen wird in der Psychotherapie noch zu selten spezifisch thematisiert. Der Kongress soll auf diese Entwicklung fokussieren, die von der Psychotherapie eine Anpassung an die Bedürfnisse der Nutzerinnen und Nutzer und eine Differenzierung ihrer Theorien, Methoden und Interventionen erfordert. Die Psychotherapie entwickelt sich durch Anforderungen von Nachbardisziplinen. So beginnt die Hirnforschung zunehmend stärker, psychisches Geschehen zu interpretieren und versucht gleichzeitig, auf der Grundlage hirnphysiologischer Ergebnisse psychologische Interpretationen zu liefern. Anstöße hierzu kommen auch aus der Medizin, etwa aus der Psycho-Onkologie oder Psycho-Diabetologie. Auch die Sozialwissenschaften sind und bleiben zentrale Nachbardisziplinen der Klinischen Psychologie, die sie beeinflussen und ihre Entwicklung fördern, indem sie insbesondere auf die Wechselwirkungsprozesse zwischen menschlicher Entwicklung, konkreter Lebenssituation und historischen sowie sozialen Gegebenheiten verweisen. Der Kongress will ein Forum für einen Dialog mit diesen Nachbardisziplinen schaffen, damit sich die Psychotherapie weiter entwickeln kann.

Mitteilungen der Verbände · Information by Behavior Therapy Associations

Dieser Kongress lebt von zahlreichen interessanten und spannenden Beiträgen, damit die Umsetzung des Kongressmottos gelingt und Entwicklung gefördert wird. Wenn Sie Lust haben, Ihre praktischen Erfahrungen, Ihre Forschungsergebnisse, Ihr Wissen und Können oder Ihre theoretischen Überlegungen und Hypothesen in einem Beitrag auf diesem Kongress vorzutragen und zu vermitteln, dann melden Sie Ihren Beitrag bitte bei der DGVT-Bundesgeschäftsstelle, Kongress 2006, Postfach 1343, 72003 Tübingen, an. Nutzen Sie dabei bitte das Formblatt, das Sie im Internet unter www.dgvt.de/Veranstaltungen finden. Skizzieren Sie in einigen Sätzen den Inhalt Ihres Beitrags und beschreiben Sie seine Form: Referat: ein max. 20-minütiger – möglichst mediengestützter – Vortrag zu einer spezifischen Fragestellung. Poster: Präsentation eines Themas auf einem gestalteten Poster. Die Präsentation der Poster ist für Sonntagnachmittag geplant. Eine Prämierung der besten Poster (Gestaltung, Lesbarkeit, Inhalt) ist vorgesehen. Workshop: Vermittlung praktischer Fertigkeiten in rund 3,5 Stunden. Es ist wichtig, dass die Teilnehmenden Fertigkeiten einüben können – gewünscht ist ein praxisnahes Angebot (in Abgrenzung zum Vortragsmodus der Referate). Round-Table zum Austausch von Erfahrungen zwischen den Teilnehmenden zu einer bestimmten Fragestellung/zu einem bestimmten Thema. Wenn Sie Lust haben, umfassend zu einem Thema zu arbeiten, so können Sie auch ein Symposium anmelden. In einem Symposium wird ein spezifisches Thema aus unterschiedlichen Blickwinkeln – in der Regel durch unterschiedliche Referate – beleuchtet. Dabei können diejenigen, die ein Symposium organisieren, die anderen ReferentInnen selbst ansprechen. Sie können aber auch einen Ausschreibungstext in Ihrer Anmeldung formulieren, mit dem Sie im kommenden Faltblatt (Erscheinungszeit voraussichtlich Mai 2005 mit der VPP 2/2005) um weitere Referate werben. Vorschläge für Symposien sollen bis zum 1. April 2005 bei der DGVT-Bundesgeschäftsstelle angemeldet werden, Referate, Poster, Workshops und Round-Tables können bis zum 30. Juni 2005 angemeldet werden.

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Ausschreibung der Distinguished-German-VisionaryTrophy (D.G.V.T.) 2006 – für Verhaltenstherapie und psychosoziale Versorgung Die D.G.V.T wird verliehen für hervorragende Leistungen auf den Gebieten der Entwicklung der Psychotherapie/Verhaltenstherapie in gesellschafts- und gesundheitspolitischer Verantwortung und/oder der Weiterentwicklung gesundheitsförderlicher biopsychosozialer Prävention und Intervention. Der Preis ist mit 2500 Euro dotiert.

– für Nachwuchsleistungen auf dem Gebiet der Entwicklung der Verhaltenstherapie Prämiert werden junge WissenschaftlerInnen und PraktikerInnen, die mit ihren ersten wissenschaftlichen Arbeiten (z.B. ausgezeichneten Diplomarbeiten, Dissertationen, Monografien etc.) und/oder durch ihre modellhaften und zukunftsweisenden prak-

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tischen Aktivitäten zu Beginn ihrer Berufskarrieren dazu beitragen, eine Verhaltenstherapie in gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Verantwortung weiterzuentwickeln. Wissenschaftliche und experimentelle, anwendungsorientierte und methodenbezogene, historische und zukunftsvisionäre, evaluative und kritisch-reflexive Grundlagenarbeiten finden ebenso Berücksichtigung wie innovative verhaltenstherapeutische Praxismodelle und Versorgungskonzepte, erfolgreiches fachpolitisches Engagement oder gelungene Anstrengungen des Erkenntnistransfers von verhaltenstherapeutischem Wissenschaftswissen in Handlungskompetenz unterschiedlicher Berufsgruppen oder die öffentlichkeitswirksame Verbreitung verhaltenstherapeutischer Theorie und Praxis. Der DGVT-Förderpreis kann ebenso an junge EinzelwissenschaftlerInnen/PraktikerInnen vergeben werden wie an Nachwuchsteams. Der Preis ist mit 1500 Euro dotiert. Weitere Informationen finden Sie unter www.dgvt.de.

Mitteilungen der Verbände · Information by Behavior Therapy Associations

Tagungen und Kongresse · Meetings and Conferences

Verhaltenstherapie

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09. 04. – 10. 04. 2005 Berlin Deutschland

Partnerschaftsstörungen (Dipl.-Psych. Dr. Johannes Lindenmeyer)

Auskunft: Institut für Verhaltenstherapie e.V. Berlin Hohenzollerndamm 125/126, 14199 Berlin Tel. +49 30 89 5383-13, Fax -14 E-mail [email protected], www.ivb-berlin.de

15. 04. – 16. 04. 2005 Tübingen Deutschland

Psychodrama für die Arbeit mit Gruppen (T4) Dr. Martin Weber

Auskunft: WiT – WissensTransfer Universität Tübingen Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen Tel. +49 7071 29-76439 und -76872 und -75010, Fax -5101 E-mail [email protected], www.wit-uni-tuebingen.de

23. 04. 2005 Tübingen Deutschland

Selbstzuwendung, Selbstakzeptanz und Selbstvertrauen (T6) PD Dipl.-Psych. Dr. Friederike Potreck-Rose

Auskunft: WiT – WissensTransfer Universität Tübingen Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen Tel. +49 7071 29-76439 und -76872 und -75010, Fax -5101 E-mail [email protected], www.wit-uni-tuebingen.de

24. 04. – 29. 04. 2005 Bad Gleichenberg Deutschland

«Leib oder Leben» 11. Int. Seminar für körperbezogene Psychotherapie, Körpertherapie und Körperkunst. Thema: «Mut»

Auskunft: ÖGMP, Auenbruggerplatz 43, 8036 Graz, Österreich Tel. +43 316 385-3040, Fax -4875 E-mail [email protected] www.uni-graz.at/ippwww/gleichenberg/

30. 04. 2005 Berlin Deutschland

Workshop: Weisheitstherapie (Dipl.-Psych. Kai Baumann, Barbara Schippan)

Auskunft: Institut für Verhaltenstherapie e.V. Berlin Hohenzollerndamm 125/126, 14199 Berlin Tel. +49 30 89 5383-13, Fax -14 E-mail [email protected], www.ivb-berlin.de

05. 05. – 07. 05. 2005 Dresden Deutschland

4. Workshopkongress für Klinische Psychologie und Psychotherapie und 23. Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie

Auskunft: Institut für Klinische Psychologie der TU Dresden Prof. Dr. Jürgen Hoyer Chemnitzer Str. 46b, 01187 Dresden Tel. +49 351 463-36983, Fax -36984 E-mail [email protected] www.workshopkongress2005.tu-dresden.de

06. 05. – 10. 05. 2005 Dresden Deutschland

63. Verhaltenstherapiewoche in Dresden Thema der Eröffnungsveranstaltung: Emotionen in der Verhaltenstherapie

Auskunft: Ellen Andersson IFT, Parzivalstr. 25, 80804 München Tel. +49 89 360804-22, Fax -29 E-mail [email protected] www.vtwoche.de

28. 05. – 29. 05. 2005 Köln Deutschland

kkk – Erstes Kölner Kinderpsychotherapie- & -psychiatrie-Kolleg «Multimodale Diagnostik und Therapie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen»

Auskunft: AKiP Köln, staatl. anerkanntes Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln Tel. +49 221 478-6346, Fax -3888 E-mail [email protected], www.akip.de

29. 05. 2005 Köln Deutschland

14. Kölner Verhaltenstherapie-Workshops

Auskunft: AKiP Köln, staatl. anerkanntes Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln Tel. +49 221 478-6346, Fax -3888 E-mail [email protected], www.akip.de

© 2005 S. Karger GmbH, Freiburg Fax +49 761 4 52 07 14 E-mail [email protected] www.karger.com

Accessible online at: www.karger.com/ver

Eingegangen: 13. März 1995 Angenommen: 28. April 1995

06. 06. – 11. 06. 2005 Langeoog Deutschland

34. Langeooger Psychotherapiewoche «Um-Welten» – Psychotherapie und Kontext

Auskunft: Akademie für Ärztliche Fortbildung Niedersachsen Berliner Allee 20, 30175 Hannover Tel. +49 511 380-2496, Fax -2499 E-mail [email protected]

11. 06. 2005 Bad Dürkheim Deutschland

Psychosomatische Aspekte und Therapie des chronischen Tinnitus

Auskunft: IFKV Kurbrunnenstr. 21 a, 67098 Bad Dürkheim Tel. +49 6322 680-19, Fax -10 E-mail [email protected], www.ifkv.de

11. 06. – 12. 06. 2005 Bremen Deutschland

37. Kinderverhaltenstherapietage an der Universität Bremen

Auskunft: Frau Eva Todisco Zentrum für Klinische Psychologie und Kinderambulanz der Universität Bremen Grazer Str. 2, 28359 Bremen Tel. +49 421/218-7075, Fax -4614 E-mail [email protected]

16. 06. – 17. 06. 2005 Zürich Schweiz

Fortbildungsreihe: Einführung in die Allgemeine Psychotherapie nach Grawe Teil III: Ressourcenaktivierung

Auskunft: Institut für Psychologische Therapie Grossmünsterplatz 1, 8001 Zürich, Schweiz Tel. +41 1 251 2440 E-mail [email protected]

17. 06. 2005 Tübingen Deutschland

Diagnostik der Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung im Kindes- und Jugendalter (T9) Dipl.-Psych. Dr. Monika Kuhlmann, Dipl.-Psych. Dr. Ute Dürrwächter

Auskunft: WiT – WissensTransfer Universität Tübingen Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen Tel. +49 7071 29-76439 und -76872 und -75010, Fax -5101 E-mail [email protected], www.wit-uni-tuebingen.de

17. 06. – 21. 06. 2005 Lübeck Deutschland

64. Verhaltenstherapiewoche in Lübeck, Sommerprogramm Thema der Eröffnungsveranstaltung: Dissoziation und dissoziative Störungen

Auskunft: Ellen Andersson IFT Parzivalstr. 25, 80804 München Tel. +49 89 360804-22, Fax -29 E-mail [email protected], www.vtwoche.de

18. 06. 2005 Tübingen Deutschland

Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung im Kindes- und Jugendalter (T10) Dipl.-Psych. Dr. Monika Kuhlmann, Dipl.-Psych. Dr. Ute Dürrwächter

Auskunft: WiT – WissensTransfer Universität Tübingen Wilhelmstr. 5, 72074 Tübingen Tel. +49 7071 29-76439 und -76872 und -75010, Fax -5101 E-mail [email protected], www.wit-uni-tuebingen.de

15. 07. – 23. 07. 2005 Bad Dürkheim Deutschland

IFKV-Fortbildungswoche: Gruppenpsychotherapie

Auskunft: Institut für Fort- und Weiterbildung in klinischer Verhaltenstherapie e. V. (IFKV) Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Kurbrunnenstr. 21, 67098 Bad Dürkheim E-mail [email protected], www.ifkv.de

16. 09. – 20. 09. 2005 Freiburg Deutschland

65. Verhaltenstherapiewoche in Freiburg, Herbstprogramm Thema der Eröffnungsveranstaltung: Biographie und ihre Bedeutung in der Psychotherapie

Auskunft: Ellen Andersson IFT Parzivalstr. 25, 80804 München Tel. +49 89 360804-22, Fax -29 E-mail [email protected], www.vtwoche.de

02. 10. – 07. 10. 2005 Lübeck Deutschland

34. Norddeutsche Psychotherapietage Leitthema: Moderne Zeiten – Moderne Krankheiten?

Auskunft: livingcongress Congress Management International GmbH Frau Gaby Maday Tel. +49 451 7904-103, Fax -100 E-mail [email protected]

08. 10. 2005 Bad Dürkheim Deutschland

Ess-Störungen

Auskunft: IFKV Kurbrunnenstr. 21 a, 67098 Bad Dürkheim Tel. +49 6322 680-19, Fax -10 E-mail [email protected], www.ifkv.de

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Tagungen und Kongresse

04. 11. – 05. 11. 2005 Frankfurt Deutschland

Kongress der Deutschen Ärztlichen Gesellschaft für Verhaltenstherapie – DÄVT – in Kooperation mit der salus klinik Friedrichsdorf und der DGPPR Therapie der Persönlichkeitsstörungen - Ethik und Psychotherapie

Auskunft: Dr. Tobias Wiehn salus klinik Friedrichsdorf Landgrafenplatz 1, 61381 Friedrichsdorf Tel. +49 6172-950405, Fax -950167 E-mail [email protected]

05. 11. – 06. 11. 2005 Köln Deutschland

15. Kölner Verhaltenstherapie-Workshops «Multimodale Therapie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter»

Auskunft: AKiP Köln, staatl. anerkannte Ausbildungsstätte gemäß § 6 PsychThG Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln Tel. +49 221 478-6346, Fax -3888 E-mail [email protected], www.akip.de

18. 11. 2005 Bad Dürkheim Deutschland

Umgang mit Schuld in der Psychotherapie

Auskunft: IFKV Kurbrunnenstr. 21 a, 67098 Bad Dürkheim Tel. +49 6322 680-19, Fax -10 E-mail [email protected], www.ifkv.de

03. 03. – 07. 03. 2006 Berlin Deutschland

16. Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie

Auskunft: DGVT Postfach 1343, 72003 Tübingen Tel. +49 7071 9434-94, Fax -35 E-mail [email protected], www.dgvt.de

Tagungen und Kongresse

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