Das Zweite - kompakt. Innere Medizin - GK 2 (Springer-Lehrbuch)

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Springer-Lehrbuch

Das Zweite – kompakt Herausgeber Klaus-Peter Schaps Oliver Kessler Ulrich Fetzner

Weitere Titel dieser Reihe: Grundlagen 978-3-540-46344-3 Chirurgie – Orthopädie –Urologie 978-3-540-46335-1 Gynäkologie – Pädiatrie 978-3-540-46347-4 Neurologie – Psychiatrie – Psychosomatik 978-3-540-46354-2 Dermatologie – Augenheilkunde – HNO 978-3-540-46338-2 Allgemeinmedizin – Anästhesie – Arbeits- und Sozialmedizin – Rechtsmedizin 978-3-540-46333-7 Querschnittsbereiche 978-3-540-46357-3 Gesundheitsstörungen 978-3-540-46339-9 Das Zweite – kompakt (Set) 978-3-540-69558-5

I. Barnaure, S. Barreiro-Cotón, R.-D. Issels, R. Kasch, C. Neßelmann, K.-P. Schaps, D. Szatkowski, A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach

Innere Medizin Mit 90 größtenteils farbigen Abbildungen und 80 Tabellen

123

Reihenherausgeber Dr. med. Klaus-Peter Schaps Rostocker-Str. 21 26388 Wilhelmshaven

Dr. med. Oliver Kessler Leisibüelstr. 128 CH-8708 Männedorf

Ulrich Fetzner Von-Lobdeburg-Str. 4 97688 Bad Kissingen

ISBN-13 978-3-540-46350-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg Lektorat: Dr. med. Monika Merz, Leimen, Ursula Illig, Stockdorf Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11885610 Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Hammerexamen: die letzte große Hürde vor dem Traumberuf »Arzt«. So mag es all jenen vorkommen, die sich kurz vor dem Hammerexamen befinden. Der gesamte klinische Stoff – und noch dazu im PJ – wie soll das gehen? Daher hat sich der Springer Medizin Verlag entschlossen, eine neue Repetitorien-Reihe ins Leben zu rufen. Ideal für das Lernen auf die 2. Ärztliche Prüfung hin – gerade während des PJ – und für das kurze Repetieren vor dem Examen bieten die 9 Bände alle Krankheitsbilder und die Gesundheitsstörungen des aktuellen Gegenstandskataloges. Das Besondere daran: Die Krankheitsbilder, die in den ersten 8 Bänden behandelt werden, werden nach wie vor nach Fächern geordnet angeboten – ganz so, wie es jeder Student aus dem klinischen Studienabschnitt kennt. In Lerntexten, die größtenteils von Studenten und jungen Assistenzärzten verfasst und von Fachärzten der jeweiligen Disziplinen gegengelesen wurden, wird all das noch mal kurz wiederholt, was in der 2. Ärztlichen Prüfung angewandt werden soll. Nach jedem GK-Krankheitsbild findet sich eine Zusammenfassung für das schnelle Repetieren an den Tagen unmittelbar vor dem Examen. Für grafische Lerner stellen große Übersichtsschaubilder, die »Mindmaps«, komplexe Sachverhalte übersichtlich dar. Der 9. Band enthält die Gesundheitsstörungen: Jede Gesundheitsstörung wird durch einen Fall lebendig gemacht und vom Leitsymptom ausgehend die Differentialdiagnose entwickelt. Zusätzlich finden sich am Ende jeder Gesundheitsstörung noch eine Wiederholung der häufigsten Krankheitsbilder, die diese Störung hervorrufen, eine grafische Darstellung der Differentialdiagnostik und einige Fragen zur Selbstprüfung. »GK2 Das Zweite – kompakt« ist die ideale Reihe, um sich das Grundwissen anzueignen, das man zum Lösen der Probeexamina in schwarzer oder gelber Reihe und natürlich zum Bestehen der 2. ÄP benötigt. Allen Mitwirkenden, den Herausgebern, Herrn Dr. Schaps, Herrn Dr. Kessler und Herrn Fetzner, allen Autoren und Fachärzten und auch allen studentischen Testlesern sei an dieser Stelle von Seiten des Springer Medizin Verlags noch einmal sehr herzlich für Ihre Mitarbeit am Entstehen dieses Projektes gedankt. Wir hoffen alle sehr, den Studenten mit diesem Werk eine echte »erste Hilfe« zum Bestehen des »Hammerexamens« an die Hand gegeben zu haben. Auszüge aus Vorabrezensionen: »Aufgrund der oben genannten Aspekte finde ich das neue Konzept hervorragend!! Der GK wird erfüllt; ich kann systematisch vorgehen und gleichzeitig verknüpfen, wiederholen und die neue Fragestellung üben. Von dem Arbeitsbuch-Charakter des letzten Bandes »Gesundheitsstörungen« halte ich sehr viel. Der Platz für eigene Notizen, ein einprägsames Bild und die 2-Farbigkeit setzen das sehr gut um.« »Das Konzept ist vernünftig und schlüssig. Auch die Aufteilung der Themen ist meiner Meinung nach gelungen. … Die Sprache finde ich sehr gut getroffen, … das Lesen fällt leicht, was das Arbeiten mit dem Text angenehm gestaltet. … Auch das Layout der einzelnen Seiten wirkt übersichtlich, nicht voll gepackt und ist durch Absätze, Tabellen und die farbliche Gestaltung ansprechend und übersichtlich.« Springer Medizin Verlag Heidelberg im Frühjahr 2007

Das Zweite – kompakt: Innere Medizin

Wichtig Zentrale Informationen auf einen Blick

Mindmap: Grafische Übersicht komplexer Sachverhalte

Leitsystem: Schnelle Orientierung über alle Kapitel

Inhaltliche Struktur: Klare Gliederung durch alle Kapitel

Übersichten: Wichtige Fakten werden übersichtlich dargestellt

Aufzählungen: Lerninhalte übersichtlich präsentiert

Cave Vorsicht! Bei falschem Vorgehen Gefahr für den Patienten

Zahlreiche Abbildungen veranschaulichen komplizierte und komplexe Sachverhalt

Navigation: Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Tabellen: Klare Übersicht der wichtigsten Fakten

In Kürze: Wiederholung der wichtigsten Fakten zu jedem Krankheitsbild zum schnellen Repetieren kurz vor dem Examen

VIII

Mitarbeiterverzeichnis I. Barnaure

C. Neßelmann

50E 98th St, apt 5C2 New York, NY 10029

Richard-Wagner-Str. 1 18119 Rostock

S. Barreiro-Cotón

K.-P. Schaps

Jakobstr. 41 52064 Aachen

Dr. med. Rostocker-Str. 21 26388 Wilhelmshaven

R. D. Issels Prof. Dr. med. Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München

D. Szatkowski Dr. med. Marienstr. 37 44866 Bochum

A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach R. Kasch Pestalozzistr. 24 17489 Greifswald

Dünzelbach 89 82272 Moorenweis

IX

Gegenstandskatalog Teil 1: Gesundheitsstörungen 7 Band Gesundheitsstörungen Teil 2: Krankheitsbilder A00-A09

Infektiöse Darmkrankheiten,

2

A15-A19

Tuberkulose

3

A20-A28

Bestimmte bakterielle Zoonosen

A20

Pest

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin,7 Band Querschnittsbereiche

A22

Anthrax [Milzbrand]

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

A23

Brucellose

7 Band Grundlagen

A27

Leptospirose

7 Band Grundlagen

A30-A49

Sonstige bakterielle Krankheiten

A31

Infektion durch sonstige Mykobakterien

7 Band Grundlagen

A32

Listeriose

7 Band Grundlagen

A35

Sonstiger Tetanus, (Wundstarrkrampf )

7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

A36

Diphtherie

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A37

Keuchhusten

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A38

Scharlach

7 Band Grundlagen, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

A39

Meningokokkeninfektion

7 Band Grundlagen

A40

Streptokokkensepsis

7 Band Grundlagen, Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

A41

Sonstige Sepsis

4

(z.B. Salmonellenenteritis, Lebensmittelvergiftung durch Staphylokokken, Enteritis durch Rotaviren)

7 Band Grundlagen. 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.3.2.1, 7 Kap. 4.3.2.2, 7 Kap. 4.3.2.3

1

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.3, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Sepsis durch Staphylococcus aureus, Systemic inflammatory response syndrome [SIRS])

7 Band Querschnittsbereiche

A42

Aktinomykose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

A46

Erysipel [Wundrose]

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen

A48

Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Gasbrand, Legionellose, Toxisches Schocksyndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, Band Grundlagen

A49

Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation

(z.B. Helicobacter-Infektion)

7 Band Grundlagen

5

A50-A64

Infektionen, die vorwiegend durch Geschlechtsverkehr übertragen werden

(z.B. Syphilis, Gonokokkeninfektion, Chlamydienkrankheiten, Ulcus molle [venereum], Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren [Herpes simplex], Condylomata acuminata, Trichomoniasis)

7 Band Querschnittsbereiche

6

A65-A69

Sonstige Spirochätenkrankheiten

A69

Sonstige Spirochäteninfektionen (z.B. Lyme-Krankheit)

7

A70-A74

Sonstige Krankheiten durch Chlamydien

(z.B. Infektion durch Chlamydia psittaci, Trachom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

8

A75-A79

Rickettsiosen

(z.B. Zeckenbissfieber, Q-Fieber)

7 Band Grundlagen

9

A80-A89

Virusinfektionen des Zentralnervensystems

A80

Akute Poliomyelitis [Spinale Kinderlähmung]

A81

Atypische Virus-Infektionen des Zentralnervensystems

A82

Tollwut [Rabies]

A84

Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen

7 Band Grundlagen

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Querschnittsbereiche (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. FSME)

7 Band Grundlagen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche

10

A90-A99

Durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber

7 Band Grundlagen

11

B00-B09

Virusinfektionen, die durch Haut- und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkoloige, Pädiatrie

(z.B. Herpesenzephalitis, Varizellen, Zoster, Masern, Röteln, Viruswarzen, Mollusca contagiosa, Dreitagefieber, Ringelröteln)

X

Gegenstandskatalog

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.1

12

B15-B19

Virushepatitis

13

B20-B24

HIV-Krankheit [Humane ImmundefizienzViruskrankheit]

B20

Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen

B24

Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen

14

B25-B34

Sonstige Viruskrankheiten

B25

Zytomegalie

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B26

Mumps

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B27

Infektiöse Mononukleose

7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B30

Viruskonjunktivitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

B35-B49

Mykosen

B35

Dermatophytose [Tinea]

B36

Sonstige oberflächliche Mykosen

B37

Kandidose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Grundlagen 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

B44

Aspergillose

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.4 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

B45

Kryptokokkose

7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.4

16

B50-B64

Protozoenkrankheiten

17

B65-B83

Helminthosen

B65

Schistosomiasis [Bilharziose]

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen

B67

Echinokokkose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.7.2

B68

Taeniasis

7 Band Grundlagen

B69

Zystizerkose

7 Band Grundlagen

B77

Askaridose

7 Band Grundlagen

B80

Enterobiasis

7 Band Grundlagen

B85-B89

Pedikulose [Läusebefall], Akarinose [Milbenbefall] und sonstiger Parasitenbefall der Haut

B85

Pedikulose [Läusebefall] und Phthiriasis [Filzläusebefall]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

B86

Skabies

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

19

C00-C14

Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx

20

C15-C26

Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane

C15

Bösartige Neubildung des Ösophagus

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.7

C16

Bösartige Neubildung des Magens

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.5

C17

Bösartige Neubildung des Dünndarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.4

C18

Bösartige Neubildung des Kolons

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

15

18

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen (z.B. Pityriasis versicolor)

(z.B. Malaria, Leishmaniose, Toxoplasmose, Pneumozystose)

(z.B. Bösartige Neubildung der Parotis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Grundlagen 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.2.3

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XI Gegenstandskatalog

C19

Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

C20

Bösartige Neubildung des Rektums

7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.15

C21

Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.16

C22

Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.9.2

C23

Bösartige Neubildung der Gallenblase

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.3.1

C24

Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege

C25

Bösartige Neubildung des Pankreas

C30-C39

Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe

C32

Bösartige Neubildung des Larynx

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C33

Bösartige Neubildung der Trachea

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C34

Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.4.1

C40-C41

Bösartige Neubildungen des Knochens und des Gelenkknorpels

C40

Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels der Extremitäten

(z.B. Osteosarkom des Femurs)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C41

Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen

(z.B. Chondrosarkom, Ewing-Sarkom des Beckens)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C43-C44

Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut

C43

Bösartiges Melanom der Haut

C44

Sonstige bösartige Neubildungen der Haut

(z.B. Basalzellenkarzinom, Plattenepithelkarzinom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

24

C45-C49

Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes

(z.B. Pleuramesotheliom, Kaposi-Sarkom, Liposarkom)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopäadie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.3

25

C50

Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

26

C51-C58

Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane

C51

Bösartige Neubildung der Vulva

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C52

Bösartige Neubildung der Vagina

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C53

Bösartige Neubildung der Cervix uteri

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C54

Bösartige Neubildung des Corpus uteri

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C56

Bösartige Neubildung des Ovars

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

C57

Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane

27

C60-C63

Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane

(z.B. Peniskarzinom, Prostatakarzinom, Hodenmalignom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

28

C64-C68

Bösartige Neubildungen der Harnorgane

(z.B. Nierenzellkarzinom, Wilms-Tumor, Urothelkarzinom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.7.1, 7 Kap. 6.7.2, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

29

C69-C72

Bösartige Neubildungen des Auges, des Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems

C69

Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde

(z.B. Retinoblastom, Aderhautmelanom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

C71

Bösartige Neubildung des Gehirns

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C72

Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

C73-C75

Bösartige Neubildungen der Schilddrüse und sonstiger endokriner Drüsen

21

22

23

30

31

(z.B. Gallenwegskarzinom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.3.2 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.3

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.4.7, 7 Kap. 8.6.1

C73

Bösartige Neubildung der Schilddrüse

C74

Bösartige Neubildung der Nebenniere

(z.B. Neuroblastom, Phäochromozytom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.6, 7 Kap. 8.3.7, 7 Kap. 8.6.1

C76-C80

Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen

(z.B. Metastasen, Paraneoplastisches Syndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.9.2, 7 Kap. 3.4.2

XII

32

33

34

35

Gegenstandskatalog

C81-C96

Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

C81

Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.1

C82

Follikuläres [noduläres] Non-Hodgkin-Lymphom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.1

C83

Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom

C84

Periphere und kutane T-Zell-Lymphome

C90

Plasmozytom und bösartige PlasmazellenNeubildungen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.6

C91

Lymphatische Leukämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.4, 7 Kap. 7.5.2.7, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

C92

Myeloische Leukämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.1.1, 7 Kap. 7.4.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

C96

Sonstige und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

D00-D09

In-situ-Neubildungen

D00

Carcinoma in situ der Mundhöhle, des Ösophagus und des Magens

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.2 (z.B. Mycosis fungoides)

(z.B. Abt-Letterer-Siwe-Krankheit)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.5.2.3

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.4.4

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. M. Bowen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus

(z.B. Polyposis coli)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.3.14, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chrirugie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen

D13

Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems

(z.B. Gutartige Tumoren der Leber)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.0.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D14

Gutartige Neubildung des Mittelohres und des Atmungssystems

(z.B. Adenomatöse Polypen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D16

gutartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels

(z.B. Osteochondrom, Osteoid-Osteom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D17

Gutartige Neubildung des Fettgewebes

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D18

Hämangiom und Lymphangiom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.9.1, 7 Kap. 2.3.3.1, 7 Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D21

Sonstige gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe

D22

Melanozytennävus

D25

Leiomyom des Uterus

D32

Gutartige Neubildung der Meningen

(z.B. Meningeom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

D33

Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems

(z.B. Akustikusneurinom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

D35

Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter endokriner Drüsen

D37-D48

Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens

D44

Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen

D04

Carcinoma in situ der Haut

D10-D36

Gutartige Neubildungen

D12

(z.B. Hautfibrome)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.6

(z.B. »Inzidentalome« [Nebenniere, Hypophyse], Kraniopharyngeom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.2.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.2

D46

Myelodysplastische Syndrome

D47

Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

D50-D53

Alimentäre Anämien

D50

Eisenmangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.1, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

D51

Vitamin-B12-Mangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.2, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

D52

Folsäure-Mangelanämie

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.1.3, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

37

D55-D59

Hämolytische Anämien

(z.B. Hereditäre Sphärozytose, Autoimmunhämolytische Anämien)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.2.2, 7 Kap. 7.2.2.1

38

D60-D64

Aplastische und sonstige Anämien

(z.B. Akute Blutungsanämie, Tumoranämie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.2.7, 7 Kap. 7.2.6, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

39

D65-D69

Koagulopathien, Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen

(z.B. Disseminierte intravasale Gerinnung, Hämophilie A, Willebrand-Jürgens-Syndrom, Allergische Vaskulitis)

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.6.1.1, 7 Kap. 7.6.1.2, 7 Kap. 7.6.1.3, 7 Kap. 9.3, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

40

D70-D77

Sonstige Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe

(z.B. Agranulozytose, Methämoglobinämie, Hypersplenismus, sekundäre Polyglobulie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.4.3, 7 Kap. 7.2.8, 7 Kap. 7.3.1.3

36

(z.B. Myelofibrose)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 7.3.1.2

XIII Gegenstandskatalog

41

D80-D90

Bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

D83

Variabler Immundefekt [common variable immunodeficiency]

D84

Sonstige Immundefekte

7 Band Querschnittsbereiche (z.B. Hereditäres Quincke-Ödem)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

D86

Sarkoidose

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.3.5, 7 Band Querschnittsbereiche

D90

Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

42

E00-E07

Krankheiten der Schilddrüse

43

E10-E14

Diabetes mellitus

E10

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1

E11

Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1

44 45

E14

Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

E15-E16

Sonstige Störungen der Blutglukose-Regulation und der inneren Sekretion des Pankreas

E20-E35

Krankheiten sonstiger endokriner Drüsen

E21

Hyperparathyreoidismus und sonstige Krankheiten der Nebenschilddrüse

E23

Unterfunktion und andere Störungen der Hypophyse

(z.B. Endemische Struma, Hypothyreose, Hyperthyreose, Thyreoiditis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.4.2, 7 Kap. 8.4.3, 7 Kap. 8.4.4, 7 Kap. 8.4.6

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.1, 7 Band Grundlagen (z.B. Hypoglykämie)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.7.3, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.5.1, 7 Kap. 8.5.2

(z.B. Hypopituitarismus, Diabetes insipidus)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.2.2, 7 Kap. 8.2.3

E24

Cushing-Syndrom

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.1

E25

Adrenogenitale Störungen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.3, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

E26

Hyperaldosteronismus

(z.B. Conn-Syndrom)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.2

E27

Sonstige Krankheiten der Nebenniere

(z.B. Nebennierenrinden-Insuffizienz)

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.3.5

E28

Ovarielle Dysfunktion

E29

Testikuläre Dysfunktion

E30

Pubertätsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert

E31

Polyglanduläre Dysfunktion

E34

Sonstige endokrine Störungen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Pubertas praecox, Pubertas tarda)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.6.2

(z.B. Karzinoid-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.4.3, 7 Kap. 4.3.4, 7 Kap. 8.6.3 7 Band Querschnittsbereiche

46

E40-E46

Mangelernährung

47

E50-E64

Sonstige alimentäre Mangelzustände

48

E65-E68

Adipositas und sonstige Überernährung

E66

Adipositas

E70-E90

Stoffwechselstörungen

E70

Störungen des Stoffwechsels aromatischer Aminosäuren

E78

Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.1, 7 Band Grundlagen

E79

Störungen des Purin- und Pyrimidinstoffwechsels

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.4

E80

Störungen des Porphyrin- und Bilirubinstoffwechsels

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.5

E83

Störungen des Mineralstoffwechsels

E84

Zystische Fibrose

F00-F09

Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F00

Demenz bei Alzheimer-Krankheit

49

50

F01

Vaskuläre Demenz

F02

Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

F05

Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F06

Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

(z.B. Vitamin-D-Mangel)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 8.8.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Phenylketonurie)

(z.B. Hämochromatose)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 8.8.8, 7 Band Grundlagen

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 5.2.4.1, 7 Kap. 8.8.6, 7 Band Grundlagen, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 3.2.4, 7 Kap. 8.8.10, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche (z.B. bei Creutzfeldt-Jacob-Krankheit, HIV-Krankheit)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psycosomatik

(z.B. Organische Halluzinose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XIV

Gegenstandskatalog

F07

Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

(z.B. Organische Persönlichkeitsstörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

51

F10-F19

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

(z.B. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, Opioide und Cannabinoide, Entzugssyndrom mit Delir)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

52

F20-F29

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

53

54

55

56

F20

Schizophrenie

7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F22

Anhaltende wahnhafte Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F25

Schizoaffektive Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F30-F39

Affektive Störungen

F31

Bipolare affektive Störung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F32

Depressive Episode

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F33

Rezidivierende depressive Störung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F34

Anhaltende affektive Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F40-F48

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F40

Phobische Störungen

F41

Andere Angststörungen

F42

Zwangsstörung

F43

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F44

Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

F45

Somatoforme Störungen

F50-F59

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

F50

Essstörungen

F51

Nichtorganische Schlafstörungen

F52

Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit

F54

Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

F60-F69

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F60

Spezifische Persönlichkeitsstörungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Panikstörung, Generalisierte Angststörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Akute Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungsstörung, Anpassungsstörungen)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Hypochrondrische Störung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Erektile Dysfunktion)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Dissoziale Persönlichkeitsstörung, Emotional instabile Persönlichkeitsstörung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

57

F70-F79

Intelligenzminderung

58

F80-F89

Entwicklungsstörungen

59

F90-F98

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

F90

Hyperkinetische Störungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F91

Störungen des Sozialverhaltens

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F93

Emotionale Störungen des Kindesalters

F94

Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

(z.B. des Sprechens und der Sprache, schulischer Fertigkeiten; Frühkindlicher Autismus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Elektiver Mutismus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

F95

Ticstörungen

F98

Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

(z.B. Nichtorganische Enuresis)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

60

G00-G09

Entzündliche Krankheiten des Zentralnervensystems

(z.B. Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Enzephalomyelitis, Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

61

G10-G13

Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

G10

Chorea Huntington

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Grundlagen

G11

Hereditäre Ataxie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G12

Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G20-G26

Extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G20

Primäres Parkinson-Syndrom

G21

Sekundäres Parkinson-Syndrom

62

(z.B. Demenz mit Lewy-Körperchen bei Parkinson-Syndrom)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XV Gegenstandskatalog

G23

63

64

65

66

67

68

69

70

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G24

Dystonie

G25

Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen

G30-G32

Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems

G30

Alzheimer-Krankheit

G35-G37

Demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems

G35

Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]

G40-G47

Episodische und paroxysmale Krankheiten des Nervensystems

G40

Epilepsie

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G41

Status epilepticus

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G43

Migräne

G44

Sonstige Kopfschmerzsyndrome

G45

Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G46

Zerebrale Gefäßsyndrome bei zerebrovaskulären Krankheiten

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G47

Schlafstörungen

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G50-G59

Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus

G50

Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv]

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Restless-Legs-Syndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik (z.B. Cluster-Kopfschmerz, Vasomotorischer Kopfschmerz, Spannungskopfschmerz, Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz, Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G51

Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv]

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G52

Krankheiten sonstiger Hirnnerven

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G54

Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G56

Mononeuropathien der oberen Extremität

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G57

Mononeuropathien der unteren Extremität

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G60-G64

Polyneuropathien und sonstige Krankheiten des peripheren Nervensystems

G61

Polyneuritis

G62

Sonstige Polyneuropathien

(z.B. Alkoholneuropathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G63

Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Diabetische Polyneuropathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G70-G73

Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels

G70

Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten

G71

Primäre Myopathien

(z.B. Muskeldystrophien, Myotone Syndrome)

7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G72

Sonstige Myopathien

(z.B. Arzneimittelinduzierte Myopathie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

G80-G83

Zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome

G80

Infantile Zerebralparese

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

G81

Hemiparese und Hemiplegie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G82

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

G83

Sonstige Lähmungssyndrome

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

(z.B. Cauda-equina-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G90-G99

Sonstige Krankheiten des Nervensystems

G90

Krankheiten des autonomen Nervensystems

(z.B. Multisystem-Atrophie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

G91

Hydrozephalus

(z.B. Normaldruckhydozephalus)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XVI

71

Gegenstandskatalog

G95

Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes

H00-H06

Affektionen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita

H00

Hordeolum und Chalazion

H02

Sonstige Affektionen des Augenlides

H04

Affektionen des Tränenapparates

72

H10-H13

Affektionen der Konjunktiva

H10

Konjunktivitis

73

H15-H22

Affektionen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers

74

75

H15

Affektionen der Sklera

H16

Keratitis

H18

Sonstige Affektionen der Hornhaut

H20

Iridozyklitis

H22

Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

H25-H28

Affektionen der Linse

H25

Cataracta senilis

H26

Sonstige Kataraktformen

H30-H36

Affektionen der Aderhaut und der Netzhaut

H30

Chorioretinitis

H32

Chorioretinale Affektionen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Syringomyelie)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Ektropium, Entropium, Ptosis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Skleritis, Episkleritis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Keratokonus)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. Iridozyklitis bei Zoster, bei Spondylitis ankylopoetica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Cataracta traumatica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

(z.B. bei Toxoplasmose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H33

Netzhautablösung und Netzhautriss

H34

Netzhautgefäßverschluss

H35

Sonstige Affektionen der Netzhaut

(z.B. Hypertensive Retinopathie, Retinopathia praematurorum, Altersbedingte Makuladegeneration [AMD], Retinopathia pigmentosa)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H36

Affektionen der Netzhaut bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. Diabetische Retinopathie, Atherosklerotische Retinopathie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

76

H40-H42

Glaukom

77

H43-H45

Affektionen des Glaskörpers und des Augapfels

78

79

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

H43

Affektionen des Glaskörpers

(z.B. Glaskörperblutung)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H44

Affektionen des Augapfels

(z.B. Endophthalmitis, Intraokularer Fremdkörper)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H46-H48

Affektionen des N. opticus und der Sehbahn 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H46

Neuritis nervi optici

H47

Sonstige Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn

(z.B. Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION), arteriosklerotisch)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H48

Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

(z.B. bei Multipler Sklerose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H49-H52

Affektionen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler

H49

Strabismus paralyticus

H50

Sonstiger Strabismus

H52

Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Strabismus concomitans)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

80

H53-H54

Sehstörungen und Blindheit

81

H60-H62

Krankheiten des äußeren Ohres

H60

Otitis externa

H65-H75

Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes

H65

Nichteitrige Otitis media

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H66

Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H68

Entzündung und Verschluß der Tuba auditiva

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H70

Mastoiditis und verwandte Zustände

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H71

Cholesteatom des Mittelohres

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H72

Trommelfellperforation

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H80-H83

Krankheiten des Innenohres

H80

Otosklerose

82

83

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

XVII Gegenstandskatalog

84

H81

Störungen der Vestibularfunktion

(z.B. Ménière-Krankheit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

H83

Sonstige Krankheiten des Innenohres

(z.B. Lärmschwerhörigkeit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeit- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

H90-H95

Sonstige Krankheiten des Ohres

H90

Hörverlust durch Schalleitungs- oder Schallempfindungsstörung

(z.B. Angeborene Taubheit)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

H91

Sonstiger Hörverlust

(z.B. Altersschwerhörigkeit)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

85

I00-I02

Akutes rheumatisches Fieber

86

I05-I09

Chronische rheumatische Herzkrankheiten

87

88

89

90

91

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3.2

I05

Rheumatische Mitralklappenkrankheiten

I06

Rheumatische Aortenklappenkrankheiten

I10-I15

Hypertonie [Hochdruckkrankheit]

I10

Essentielle (primäre) Hypertonie

7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.1, 7 Band Querschnittsbereiche

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I11

Hypertensive Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.3

I12

Hypertensive Nierenkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.4

I15

Sekundäre Hypertonie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.2.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen

I20-I25

Ischämische Herzkrankheiten

I20

Angina pectoris

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.1, 7 Kap. 1.3.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I21

Akuter Myokardinfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.3, 7 Band Querschnittsbereiche

I22

Rezidivierender Myokardinfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3.4

I25

Chronische ischämische Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.3

I26-I28

Pulmonale Herzkrankheit und Krankheiten des Lungenkreislaufes

I26

Lungenembolie

I27

Sonstige pulmonale Herzkrankheiten

I30-I52

Sonstige Formen der Herzkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.5.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Cor pulmonale)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.9.1, 7 Kap. 1.9.2 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.8.1

I30

Akute Perikarditis

I31

Sonstige Krankheiten des Perikards

I34

Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.10.3, 7 Kap. 1.10.4, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I35

Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.10.1, 7 Kap. 1.10.2

I38

Endokarditis, Herzklappe nicht näher bezeichnet

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.7

I39

Endokarditis und Herzklappenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.7.2, 7 Kap. 1.10

(z.B. Chronische Perikarditis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.8.1

I40

Akute Myokarditis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.6

I41

Myokarditis bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.6

I42

Kardiomyopathie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.5

I44

Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.11.2

I45

Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen

(z.B. Rechtsschenkelblock, PräexitationsSyndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.11.3, 7 Kap. 1.12.1.4

I46

Herzstillstand

(z.B. Plötzlicher Herztod)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.2.1, 7 Band Querschnittsbereiche

I47

Herzstillstand

I48

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

I49

Sonstige kardiale Arrhythmien

I50

Herzinsuffizienz

I60-I69

Zerebrovaskuläre Krankheiten

I60

Subarachnoidalblutung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I61

Intrazerebrale Blutung

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I62

Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung

I63

Hirninfarkt

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.2, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.1.1, 7 Kap. 1.12.1.2 (z.B. Kammerflimmern, Sick-SinusSyndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.12.1.5. 7 Kap. 1.11.1, 7 Kap. 1.12.1.3, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 1.4

(z.B. Spontane subarachnoidale Blutung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

XVIII

92

93

Gegenstandskatalog

I65

Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I66

Verschluss und Stenose zerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I67

Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten

(z.B. Basilaristhrombose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Hirnatherosklerose, Hirnvenenthrombose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

I69

Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit

I70-I79

Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

I70

Atherosklerose

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.2, 7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

I71

Aortenaneurysma und -dissektion

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Grundlagen

I72

Sonstiges Aneurysma

(z.B. Aneurysma der A. carotis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Grundlagen

I73

Sonstige periphere Gefäßkrankheiten

(z.B. Raynaud-Syndrom, Thrombangiitis obliterans, Claudicatio intermittens)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.5, 7 Kap. 2.1.4.4, 7 Kap. 2.1.2.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I74

Arterielle Embolie und Thrombose

I80-I89

Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten, anderenorts nicht klassifiziert

I80

Phlebitis und Thrombophlebitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.2.3, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

I81

Pfortaderthrombose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.6.3

I82

Sonstige venöse Embolie und Thrombose

(z.B. Thrombophilie wie Protein-S-Mangel, Protein-C-Mangel, APC-Resistenz)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 7.6.2, 7 Kap. 7.6.2.4, 7 Kap. 7.6.2.1

I83

Varizen der unteren Extremitäten

(z.B. Ulcus cruris venosum)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.2.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 2.1.3, 7 Band Grundlagen

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

I84

Hämorrhoiden

I85

Ösophagusvarizen

I86

Varizen sonstiger Lokalisationen

(z.B. Magenvarizen, Varikozele)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 4.1.2

I87

Sonstige Venenkrankheiten

(z.B. Postthrombotisches Syndrom, Venöse Insuffizienz)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 2.2.5

I88

Unspezifische Lymphadenitis

I89

Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten

J00-J06

Akute Infektionen der oberen Atemwege

J00

Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J01

Akute Sinusitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J02

Akute Pharyngitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J03

Akute Tonsillitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J04

Akute Laryngitis und Tracheitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J05

Akute obstruktive Laryngitis [Krupp] und Epiglottitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

J06

Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

95

J10-J18

Grippe und Pneumonie

96

J20-J22

Sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege

94

97

J20

Akute Bronchitis

J21

Akute Bronchiolitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.3.1, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Lymphödem)

(z.B. Grippaler Infekt)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.3.2

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen, 7 Band Innere Medizin, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.2, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.1 (z.B. RSV-Infektion)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.4, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

J30-J39

Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege

J30

Vasomotorische und allergische Rhinopathie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J31

Chronische Rhinitis, Rhinopharyngitis und Pharyngitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J32

Chronische Sinusitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J33

Nasenpolyp

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

J34

Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen

J35

Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln

(z.B. Nasenfurunkel)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

XIX Gegenstandskatalog

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

J38

Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht klassifiziert

J40-J47

Chronische Krankheiten der unteren Atemwege

J41

Einfache und schleimig-eitrige chronische Bronchitis

J43

Emphysem

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

(z.B. Stimmlippenknötchen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.2 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.3, 7 Band Grundlagen (z.B. COPD)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.1.2

J45

Asthma bronchiale

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.1

J46

Status asthmaticus

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.2

J47

Bronchiektasen

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.3

J60-J70

Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen

J61

Pneumokoniose durch Asbest und sonstige anorganische Fasern

(Asbestose)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.7

J62

Pneumokoniose durch Quarzstaub

(z.B. Silikose)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.7, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

J67

Allergische Alveolitis durch organischen Staub

(z.B. Farmerlunge)

7 Band Innere Medizin, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

J80-J84

Sonstige Krankheiten der Atmungsorgane, die hauptsächlich das Interstitium betreffen

J81

Lungenödem

J84

Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten

J85-J86

Purulente und nekrotisierende Krankheitszustände der unteren Atemwege

J86

Pyothorax

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.5.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen (z.B. Hamman-Rich-Syndrom)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.5

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.3.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

J90-J94

Sonstige Krankheiten der Pleura

J90

Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert

J91

Pleuraerguß bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.2

J93

Pneumothorax

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.1, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

J95-J99

Sonstige Krankheiten des Atmungssystems

J98

Sonstige Krankheiten der Atemwege

K00-K14

Krankheiten der Mundhöhle, der Speicheldrüsen und der Kiefer

K10 K11

(z.B. Exsudative Pleuritis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.6.2

(z.B. Atelektase, Interstitielles Emphysem, Mediastinitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 3.2.6, 7 Kap. 3.3.1.3, 7 Kap. 3.3.6

Sonstige Krankheiten der Kiefer

(z.B. Kieferosteomyelitis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Krankheiten der Speicheldrüsen

(z.B. Sialolithiasis)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

K12

Stomatitis und verwandte Krankheiten

(z.B. Rezidivierende orale Aphthen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

K13

Sonstige Krankheiten der Lippe und der Mundschleimhaut

(z.B. Cheilitis, Leukoplakie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

K20-K31

Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums

K20

Ösophagitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.3

K21

Gastroösophageale Refluxkrankheit

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.4

K22

Sonstige Krankheiten des Ösophagus

K25

Ulcus ventriculi

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

K26

Ulcus duodeni

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbetis- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.2

(z.B. Erworbene Divertikel, Mallory-WeissSyndrom, Perforation)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.5, 7 Kap. 4.1.6, 7 Band Chirurgie, Orthiopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K29

Gastritis und Duodenitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.2.3, 7 Kap. 4.2.2

K30

Dyspepsie

7 Band Querschnittsbereiche

K35-K38

Krankheiten der Appendix

K35

Akute Appendizitis

K40-K46

Hernien

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.6, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K40

Hernia inguinalis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K41

Hernia femoralis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K42

Hernia umbilicalis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K43

Hernia ventralis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XX

108

109

110

111

112

Gegenstandskatalog

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K44

Hernia diaphragmatica

K50-K52

Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis

K50

Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn]

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K51

Colitis ulcerosa

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.9.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K55-K63

Sonstige Krankheiten des Darmes

K55

Gefäßkrankheiten des Darmes

(z.B. Mesenterialinfarkt, Ischämische Kolitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.7, 7 Kap. 4.3.8, 7 Band Chirurgie

K56

Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie

(z.B. Invagination, Bridenileus)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.5, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K57

Divertikulose des Darmes

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.11, 7 Band Innere Medizin Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K58

Reizdarmsyndrom

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.10

K60

Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.12

K61

Abszess in der Anal- und Rektalregion

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.12, 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K62

Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums

(z.B. Analpolyp, Analprolaps)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.13

K63

Sonstige Krankheiten des Darmes

(z.B. Darmabszess, Darmfistel)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.6, 7 Kap. 4.3.9.1, 7 Kap. 4.3.12

K65-K67

Krankheiten des Peritoneums

K65

Peritonitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K70-K77

Krankheiten der Leber

K70

Alkoholische Leberkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.1

K71

Toxische Leberkrankheit

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.2

K72

Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.8

K74

Fibrose und Zirrhose der Leber

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.6.1

K75

Sonstige entzündliche Leberkrankheiten

(z.B. Leberabszess, Autoimmune Hepatitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.7.1, 7 Kap. 5.2.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K76

Sonstige Krankheiten der Leber

(z.B. Fettleber)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.2.5.1, 7 Band Grundlagen

K80-K87

Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas

K80

Cholelithiasis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.1n, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K81

Cholezystitis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Sonstige Krankheiten der Gallenwege

K85

Akute Pankreatitis

K86

Sonstige Krankheiten des Pankreas

113

K90-K93

Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems

K90

Intestinale Malabsorption

114

L00-L08

Infektionen der Haut und der Unterhaut

L00

Staphylococcal scalded skin syndrome [SSS-Syndrom]

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen

L01

Impetigo

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L02

Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L03

Phlegmone

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L04

Akute Lymphadenitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L05

Pilonidalzyste

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L08

Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut

115

116

(z.B. Gallengangsverschluss)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.3.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

K83

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.1, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Chronische Pankreatitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 5.4.2, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Zöliakie)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.3.1, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Pyodermie, Erythrasma)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L10-L14

Bullöse Dermatosen

L10

Pemphiguskrankheiten

L12

Pemphigoidkrankheiten

L13

Sonstige bullöse Dermatosen

L20-L30

Dermatitis und Ekzem

L20

Atopisches [endogenes] Ekzem

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L21

Seborrhoisches Ekzem

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Dermatitis herpetiformis Duhring)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

XXI Gegenstandskatalog

117

118

119

120

121

L22

Windeldermatitis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

L23

Allergische Kontaktdermatitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L24

Toxische Kontaktdermatitis

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L27

Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen

(z.B. Arzneimittelexanthem)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L30

Sonstige Dermatitis

(z.B. Nummuläres Ekzem)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L40-L45

Papulosquamöse Hautkrankheiten

L40

Psoriasis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L41

Parapsoriasis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L42

Pityriasis rosea

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L43

Lichen ruber planus

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L50-L54

Urtikaria und Erythem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L50

Urtikaria

L51

Erythema exsudativum multiforme

L52

Erythema nodosum

L55-L59

Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung

L55

Dermatitis solaris acuta

L56

Sonstige akute Hautveränderungen durch Ultraviolettstrahlen

(z.B. Polymorphe Lichtdermatose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L57

Hautveränderungen durch chronische Exposition gegenüber nichtionisierender Strahlung

(z.B. Aktinische Keratose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

(z.B. Toxische epidermale Nekrolyse)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L60-L75

Krankheiten der Hautanhangsgebilde

L60

Krankheiten der Nägel

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L63

Alopecia areata

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L64

Alopecia androgenetica

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L70

Akne

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L71

Rosazea

L72

Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut

(z.B. Atherom)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L73

Sonstige Krankheiten der Haarfollikel

(z.B. Hidradenitis suppurativa)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche

L80-L99

Sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut

L80

Vitiligo

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L82

Seborrhoische Keratose

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L83

Acanthosis nigricans

L85

Sonstige Epidermisverdickung

L88

Pyoderma gangraenosum

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L89

Dekubitalgeschwür

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L90

Atrophische Hautkrankheiten

(z.B. Lichen sclerosus et atrophicus, Narben, Striae cutis atrophicae)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

L92

Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut

(z.B. Granuloma anulare, Nekrobiosis lipoidica)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

L93

Lupus erythematodes

L94

Sonstige lokalisierte Krankheiten des Bindegewebes

M00-M03

Infektiöse Arthropathien

M00

Eitrige Arthritis

M01

Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

(z.B. Arthritis bei Lyme-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3

M02

Reaktive Arthritiden

(z.B. Reiter-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.2.2

M03

Postinfektiöse und Reaktive Arthritiden bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

123

M05-M14

Entzündliche Polyarthropathien

124

M15-M19

Arthrose

M15

Polyarthrose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M16

Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

122

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Cornu cutaneum, Akrale Hyperkeratosen)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Sclerodermia circumscripta)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.3, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Chronische Polyarthritis, Arthritis psoriatica, Juvenile Arthritis, Gicht, Begleitarthropathien)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.1.1.1, 7 Kap. 9.1.2.3, 7 Kap. 9.1.1.2, 7 Kap. 9.1.3.1, 7 Kap. 8.8.4, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXII

125

126

127

128

129

130

Gegenstandskatalog

M17

Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]

M19

Sonstige Arthrose

M20-M25

Sonstige Gelenkkrankheiten

M20

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Omarthrose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen

(z.B. Hallux valgus)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M21

Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten

(z.B. Fallhand)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M22

Krankheiten der Patella

M23

Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement]

(z.B. Meniskusschädigung)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M24

Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen

(z.B. Freier Gelenkkörper)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M25

Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Hämarthros, Gelenkinstabilität, Gelenksteife)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M30-M36

Systemkrankheiten des Bindegewebes

M30

Panarteriitis nodosa und verwandte Zustände

(z.B. Kawasaki-Krankheit)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.4.1, 7 Kap. 9.3.2.2, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M31

Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien

(z.B. Hypersensitivitätsangiitis, Riesenzellarteriitis)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 2.1.4.2, 7 Kap. 2.1.4.3

M32

Systemischer Lupus erythematodes

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M33

Dermatomyositis-Polymyositis

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

M34

Systemische Sklerose

M35

Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde (z.B. Polymyalgia rheumatica)

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.3.3.1

M40-M43

Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

M40

Kyphose und Lordose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M41

Skoliose

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M42

Osteochondrose der Wirbelsäule

M43

Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens

M45-M49

Spondylopathien

M45

Spondylitis ankylosans

M46

Sonstige entzündliche Spondylopathien

M47

Spondylose

M48

Sonstige Spondylopathien

M50-M54

Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens

M50 M51

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Spondylolisthesis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Spondylodiszitis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Lumbale Spinalstenose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Zervikale Bandscheibenschäden

(z.B. zervikale Myelopathie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Sonstige Bandscheibenschäden

(z.B. Lumbaler Bandscheibenvorfall)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M53

Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Zervikobrachial-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M54

Rückenschmerzen

(z.B. Lumboischialgie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M60-M63

Krankheiten der Muskeln

M60

Myositis

7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.4.1

M61

Kalzifikation und Ossifikation von Muskeln

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

131

M65-M68

Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

M65

Synovitis und Tenosynovitis

132

M70-M79

Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes

M70

M72

133

(z.B. Schnellender Finger)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck

(z.B. Bursitis praepatellaris)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

Fibromatosen

(z.B. Nekrotisierende Fasziitis)

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M75

Schulterläsionen

(z.B. Läsionen der Rotatorenmanschette)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M76

Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes

(z.B. Tractus-iliotibialis-Syndrom)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M77

Sonstige Enthesopathien

(z.B. Epicondylitis radialis humeri)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M79

Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Fibromyalgie, Neuralgie)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 9.2.1, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

M80-M85

Veränderungen der Knochendichte und struktur

M80

Osteoporose mit pathologischer Fraktur

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche

M81

Osteoporose ohne pathologische Fraktur

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Querschnittsbereiche

XXIII Gegenstandskatalog

134

M85

Sonstige Veränderungen der Knochendichte und -struktur

M86-M90

Sonstige Osteopathien

(z.B. Knochenzyste)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

M86

Osteomyelitis

M87

Knochennekrose

M88

Osteodystrophia deformans [Paget-Krankheit]

M89

Sonstige Knochenkrankheiten

(z.B. Komplexes regionales Schmerzsyndrom)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

135

M91-M94

Chondropathien

(z.B. M. Perthes, Osteochondrosis dissecans)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

136

M95-M99

Sonstige Krankheiten des Muskel-SkelettSystems und des Bindegewebes

M99

Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Knöcherne Stenose des Spinalkanals, Stenose des Spinalkanals durch Bandscheiben)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

137

138

139

140

141

142

143

(z.B. Idiopathische aseptische Knochennekrose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N00-N08

Glomeruläre Krankheiten

N00

Akutes nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.4.5

N01

Rapid-progressives nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.4.3

N02

Rezidivierende und persistierende Hämaturie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6

N03

Chronisches nephritisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.2.4

N04

Nephrotisches Syndrom

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.4.6

N10-N16

Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten

N10

Akute tubulointerstitielle Nephritis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N11

Chronische tubulointerstitielle Nephritis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N13

Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie

N15

Sonstige tubulointerstitielle Nierenkrankheiten

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Nierenkarbunkel, Paranephritis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.3

N17-N19

Niereninsuffizienz

N17

Akutes Nierenversagen

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.5.1, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

N18

Chronische Niereninsuffizienz

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.5.2, 7 Band Querschnittsbereiche

N20-N23

Urolithiasis

N20

Nieren- und Ureterstein

N21

Stein in den unteren Harnwegen

N25-N29

Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters

N26

Schrumpfniere, nicht näher bezeichnet

N28

Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie (z.B. Blasenstein)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6.5.2 (z.B. Niereninfarkt)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin, 7 Kap. 6

N30-N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

N30

Zystitis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N31

Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N32

Sonstige Krankheiten der Harnblase

N34

Urethritis und urethrales Syndrom

N35

Harnröhrenstriktur

N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

(z.B. Blasenhalsobstruktion)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Stressinkontinenz, Urgeinkontinenz, Harnwegsinfektion, Urosepsis)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.2, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

N40-N51

Krankheiten der männlichen Genitalorgane

N40

Prostatahyperplasie

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N41

Entzündliche Krankheiten der Prostata

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N43

Hydrozele und Spermatozele

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N44

Hodentorsion und Hydatidentorsion

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N45

Orchitis und Epididymitis

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N46

Sterilität beim Mann

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXIV

144

145

146

Gegenstandskatalog

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N47

Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose

N48

Sonstige Krankheiten des Penis

(z.B. Balanoposthitis, Priapismus, Impotenz organischen Usprungs, Penisfraktur)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

N49

Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Fournier-Gangrän)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

(z.B. Fibrozystische Mastopathie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N60-N64

Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

N60

Gutartige Mammadysplasie

N61

Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

N70-N77

Entzündliche Krankheiten der weiblichen Beckenorgane

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N70

Salpingitis und Oophoritis

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N71

Entzündliche Krankheit des Uterus, ausgenommen der Zervix

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N72

Entzündliche Krankheit der Cervix uteri

N73

Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken

N75

Krankheiten der Bartholin-Drüsen

N76

Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva

N80-N98

Nichtentzündliche Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Parametritis, Pelveoperitonitis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Akute Kolpitis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N80

Endometriose

N81

Genitalprolaps bei der Frau

N85

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix

N86

Erosion und Ektropium der Cervix uteri

N87

Dysplasie der Cervix uteri

N89

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vagina

(z.B. Hochgradige Dysplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N90

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums

(z.B. Atrophie der Vulva)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N91

Ausgebliebene, zu schwache oder zu seltene Menstruation

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N92

Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N94

Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Glanduläre Hyperplasie, Adenomatöse Hyperplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

(z.B. Dyspareunie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N95

Klimakterische Störungen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

N97

Sterilität der Frau

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O00-O08

Schwangerschaft mit abortivem Ausgang

O00

Extrauteringravidität

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O01

Blasenmole

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O03

Spontanabort

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O10-O16

Ödeme, Proteinurie und Hypertonie während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes

O14

Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduziert] mit bedeutsamer Proteinurie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O15

Eklampsie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

O20-O29

Sonstige Krankheiten der Mutter, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

O20

Blutung in der Frühschwangerschaft

O24

Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

O26

Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

(z.B. Übermäßige Gewichtszunahme, Herpes gestationis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

150

O30-O48

Betreuung der Mutter im Hinblick auf den Feten und die Amnionhöhle sowie mögliche Entbindungskomplikationen

(z.B. Mehrlingsschwangerschaft, Übertragene Schwangerschaft, Polyhydramnion)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

151

O60-O75

Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung

(z.B. Abnorme Wehentätigkeit, Geburtshindernis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

152

O85-O92

Komplikationen, die vorwiegend im Wochenbett auftreten

O91

Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation

147

148

149

(z.B. Drohender Abort)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

XXV Gegenstandskatalog

153

O95-O99

Sonstige Krankheitszustände während der Gestationsperiode, die anderenorts nicht klassifiziert sind

(z.B. Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft, Schwangerschaftsdermatosen)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

154

P00-P04

Schädigung des Feten und Neugeborenen durch mütterliche Faktoren und durch Komplikationen bei Schwangerschaft, Wehentätigkeit und Entbindung

(z.B. Schädigung des Kindes durch Placenta praevia)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

155

P05-P08

Störungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaftsdauer und dem fetalen Wachstum

P05

Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P07

Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

156

P10-P15

Geburtstrauma

157

P20-P29

Krankheiten des Atmungs- und Herz-Kreislaufsystems, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

(z.B. Intrauterine Hypoxie, Atemnot-Syndrom und Aspirationssyndrome beim Neugeborenen, Angeborene Pneumonie, Bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeburtlichkeit, Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen, Persistierender Fetalkreislauf )

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

158

P35-P39

Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

(z.B. Angeborene Sepsis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

159

P50-P61

Hämorrhagische und hämatologische Krankheiten beim Feten und Neugeborenen

P53

Hämorrhagische Krankheit beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P55

Hämolytische Krankheit beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

160

161

162

P57

Kernikterus

P59

Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen

P70-P74

Transitorische endokrine und Stoffwechselstörungen, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind

P70

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie (z.B. Hyperbilirubinämie bei Frühgeburtlichkeit)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Transitorische Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind

(z.B. Syndrom des Kindes einer diabetischen Mutter)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Grundlagen

P74

Sonstige transitorische Störungen des Elektrolythaushaltes und des Stoffwechsels beim Neugeborenen

(z.B. Dehydratation beim Neugeborenen)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P75-P78

Krankheiten des Verdauungssystems beim Feten und Neugeborenen

P75

Mekoniumileus

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

P77

Enterocolitis necroticans beim Feten und Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

P90-P96

Sonstige Störungen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

P90

Krämpfe beim Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Querschnittsbereiche

P91

Sonstige zerebrale Störungen beim Neugeborenen

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

P92

Ernährungsprobleme beim Neugeborenen

Q00-Q07

Angeborene Fehlbildungen des Nervensystems

Q05

Spina bifida

Q07

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Nervensystems

(z.B. Arnold-Chiari-Syndrom)

164

Q10-Q18

Angeborene Fehlbildungen des Auges, des Ohres, des Gesichtes und des Halses

(z.B. Angeborene Fehlbildungen des Tränenapparats)

165

Q20-Q28

Angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems

(z.B. Transposition der großen Gefäße, Septumdefekte, Klappenstenosen und Klappeninsuffizienzen, Hypoplastisches Linksherzsyndrom, Offener Ductus Botalli, Aortenisthmusstenose, Lungenvenen-Fehleinmündungen, Hirngefäßaneurysma)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

166

Q30-Q34

Angeborene Fehlbildungen des Atmungssystems

Q30

Angeborene Fehlbildungen der Nase

(z.B. Choanalatresie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Q35-Q37

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte

163

167

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXVI

168

169

Gegenstandskatalog

Q38-Q45

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Verdauungssystems

Q39

Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus

(z.B. Ösophagusatresie, Ösophagusdivertikeln)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.1.5, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Q40

Sonstige angeborene Fehlbildungen des oberen Verdauungstraktes

(z.B. Angeborene hypertrophische Pylorusstenose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Gynäkologie, Pädiatire

Q43

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes

(z.B. Meckel-Divertikel, HirschsprungKrankheit)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q50-Q56

Angeborene Fehlbildungen der Genitalorgane

Q51

Angeborene Fehlbildungen des Uterus und der Cervix uteri

(z.B. Uterusaplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

Q52

Sonstige angeborene Fehlbildungen der weiblichen Genitalorgane

(z.B. Hymenalatresie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q53

Nondescensus testis

Q54

Hypospadie

Q55

Sonstige angeborene Fehlbildungen der männlichen Genitalorgane

(z.B. Pendelhoden)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

170

Q60-Q64

Angeborene Fehlbildungen des Harnsystems

(z.B. Nierenzyste, Zystische Nierenkrankheit, Nierenbecken-Abgangsstenose, Megaureter, Ektope Niere, Epispadie, Harnblasenekstrophie)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 6.6.1, 7 Kap. 6.6.2

171

Q65-Q79

Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems

Q65

Angeborene Deformitäten der Hüfte

(z.B. Hüftdysplasie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q66

Angeborene Deformitäten der Füße

(z.B. Pes equinovarus congenitus)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q67

Angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des Thorax

(z.B. Angeborene Skoliose)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q71

Reduktionsdefekte der oberen Extremität

(z.B. Spalthand)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q72

Reduktionsdefekte der unteren Extremität

(z.B. Spaltfuß)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q73

Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität (en)

(z.B. Dysmelie, Phokomelie)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q75

Sonstige angeborene Fehlbildungen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen

(z.B. Kraniosynostose)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q76

Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule und des knöchernen Thorax

(z.B. Spina bifida occulta, Angeborene Kyphose)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q78

Sonstige Osteochondrodysplasien

(z.B. Osteogenesis imperfecta)

7 Band Grundlagen, 7 Band Chirurgie, Prthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q79

Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Omphalozele, Gastroschisis)

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Chirurgie, Prthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

172

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

Q80-Q89

Sonstige angeborene Fehlbildungen

Q80

Ichthyosis congenita

Q82

Sonstige angeborene Fehlbildungen der Haut

(z.B. Mastozytosen, Angeborener nichtneoplastischer Nävus)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

Q85

Phakomatosen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Neurofibromatose)

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Grundlagen, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

Q86

Angeborene Fehlbildungssyndrome durch bekannte äußere Ursachen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Alkohol-Embryopathie [mit Dysmorphien])

7 Band Gynäkologie, Pädiatrie

173

Q90-Q99

Chromosomenanomalien, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Down-Syndrom, Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Syndrom des fragilen X-Chromosoms)

7 Band Grundlagen

174

R95-R99

Ungenau bezeichnete und unbekannte Todesursachen

R95

Plötzlicher Kindstod

175

S00-S09

Verletzungen des Kopfes

176

S10-S19

Verletzungen des Halses

177

S20-S29

Verletzungen des Thorax

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

178

S30-S39

Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

179

S40-S49

Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

180

S50-S59

Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin (z.B. Schädel-Hirn-Trauma)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

XXVII Gegenstandskatalog

181

S60-S69

Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

182

S70-S79

Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

183

S80-S89

Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

184

S90-S99

Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

185

T00-T07

Verletzungen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen

186

T08-T14

Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen

(z.B. Wirbelsäulenfraktur, Rückenmarksverletzung ohne Höhenbezeichnung)

7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie

187

T15-T19

Folgen des Eindringens eines Fremdkörpers durch eine natürliche Körperöffnung

(z.B. Fremdkörper in den Atemwegen)

7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

188

T20-T32

Verbrennungen oder Verätzungen

7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

189

T33-T35

Erfrierungen

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

190

T36-T50

Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

191

T51-T65

Toxische Wirkungen von vorwiegend nicht medizinisch verwendeten Substanzen

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen

192

T66-T78

Sonstige und nicht näher bezeichnete Schäden durch äußere Ursachen

T67

Schäden durch Hitze und Sonnenlicht

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

T68

Hypothermie

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeitsund Sozialmedizin, Rechtsmedizin

T69

Sonstige Schäden durch niedrige Temperatur

(z.B. Frostbeulen)

7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

T71

Erstickung

T74

Missbrauch von Personen

(z.B. Kindesmisshandlung)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik

T75

Schäden durch sonstige äußere Ursachen

(z.B. Ertrinken, Schäden durch elektrischen Strom)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Querschnittsbereiche

T78

Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Anaphylaktischer Schock, Angioneurotisches Ödem, Kuhmilchproteinintoleranz)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde, 7 Band Innere Medizin 7 Kap. 4.3.3.2, 7 Band Grundlagen

T79

Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Luftembolie, Schock, Kompartmentsyndrom)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie, 7 Band Grundlagen, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

193

T80-T88

Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert

(z.B. Septikämie, Transfusionsreaktion)

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Grundlagen

194

U00-U49

Vorläufige Zuordnungen für Krankheiten mit unklarer Ätiologie

195

U04

Schweres akutes respiratorisches Syndrom [SARS]

196

U80-U85

Infektionserreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika oder Chemotherapeutika

U80

Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern

7 Band Grundlagen, 7 Band Querschnittsbereiche

U82

Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituberkulotika (Erstrangmedikamente)

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Grundlagen

197

V01-X59

Unfälle

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeitsund Sozialmedizin, Rechtsmedizin, 7 Band Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Urologie

198

X60-X84

Vorsätzliche Selbstbeschädigung

7 Band Querschnittsbereiche, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik, 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

199

X85-Y09

Tätlicher Angriff

7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin

7 Band Grundlagen

XXIX

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.6 1.6.1 1.7 1.7.1 1.7.2 1.8 1.8.1 1.8.2 1.9 1.9.1 1.9.2 1.10 1.10.1 1.10.2 1.10.3 1.10.4 1.10.5 1.11 1.11.1 1.11.2 1.11.3 1.12 1.12.1 1.12.2

Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . 3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Arterieller Hypertonus . . . . . . . . . . . . 9 Primäre Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . 11 Sekundäre Hypertonie . . . . . . . . . . . . 11 Hypertensive Herzkrankheit . . . . . . . . . 12 Hypertensive Nierenkrankheit . . . . . . . 12 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 12 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . 14 Stabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . 17 Instabile Angina pectoris . . . . . . . . . . 17 Akuter Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . 18 Rezidivierender Myokardinfarkt . . . . . . 22 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . 27 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) . . . . 27 Hypertrophe Kardiomyopathie (HNOCM/HOCM) . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) . . . . 29 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVCM) . . . . . . . . . . . . . . 29 Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Akute Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . 31 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . 33 Rheumatische Endokarditis . . . . . . . . . 35 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . 36 Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Perikarderguss, Perikardtamponade . . . 37 Erkrankungen des rechten Herzens . . . . 38 Akutes Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . 38 Chronisches Cor pulmonale . . . . . . . . . 39 Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . 40 Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . 40 Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . 41 Mitralinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . 42 Mitralstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Mitralklappenprolaps . . . . . . . . . . . . . 44 Bradykarde Herzrhythmusstörungen . . . 45 Sick-Sinus-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 47 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen . . . 47 Intraventrikuläre Blockierungen . . . . . . 48 Tachykarde Herzrhythmusstörungen . . . 50 Supraventrikuläre Rhythmusstörungen . 50 Herz-Kreislauf-Stillstand . . . . . . . . . . . 53

2

Angiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2.1 2.1.1

Erkrankungen arterieller Gefäße . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik, Therapie . . . . . . . . . . Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . Arterielle Embolie und Thrombose . Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . Raynaud-Phänomen . . . . . . . . . . Erkrankungen venöser Gefäße . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Varikosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz . . . . Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . Erkrankungen lymphatischer Gefäße Unspezifische Lymphangitis . . . . . Lymphödem . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Atemwege . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . Chronisches Asthma bronchiale, Status asthmaticus . . . . . . . . . . . Bronchiektasien . . . . . . . . . . . . . Zystische Fibrose . . . . . . . . . . . . . Hamman-Rich-Syndrom . . . . . . . . Atelektasen . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumokoniosen. . . . . . . . . . . . . Erkrankungen durch Erreger . . . . . Bronchitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . Aspergillose, Kryptokokkose . . . . . Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren der Lunge . . . . . . . . . . . Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . Lungenmetastasen . . . . . . . . . . . Bronchialkarzinoid . . . . . . . . . . . Benigne Lungentumoren . . . . . . .

. . .

81

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

82 82 82 82 83 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

87 87 88 89 89 90 91 91 95 100 102 102 104 105 105 106 107 107

2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

58

. . . . . .

. . . . . .

. 58 . 58 . 63 . 63 . 67 . 68

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . .

. . . . . .

. 73 . 74 . 76 . 76 . 76 . 78

68 69 70 71

XXX

3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10 4.3.11 4.3.12 4.3.13 4.3.14 4.3.15 4.3.16

Inhaltsverzeichnis

Erkrankungen des Lungenkreislaufs Lungenödem . . . . . . . . . . . . . . . Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Pleura . . . . . . . Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . Pleuraerguss, exsudative Pleuritis . . Pleuratumoren . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Speiseröhre . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophagus-/Fundusvarizen . . . . . . . . . Ösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroösophageale Refluxkrankheit . . . Ösophagusdivertikel . . . . . . . . . . . . . Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom . . . . . . . . . . . . . Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Magens . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroduodenale Ulkuskrankheit (GDUK) Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD) . . . . . . Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Darms . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Durchfallerkrankungen . . . . . Intestinale Malabsorption . . . . . . . . . . Karzinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschluss der Viszeralgefäße . . . . . . . . Ischämische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) . . . . . . . . . . Reizdarmsyndrom (RDS) . . . . . . . . . . . Divertikel des Darms . . . . . . . . . . . . . Fissur/Fistel in der Anal-/Rektalregion . . Anal-/Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . Polypen des Dickdarms . . . . . . . . . . . . Kolorektales Karzinom . . . . . . . . . . . . Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 108 108 110 110 110 111 113 114 114 114 114 115 116 116 117 119

125 127 127 129 130 130 131 133 133 135 137 137 138 138 139 142

5

Hepatologie, Gallenwege, Pankreas . 147 Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Leber . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

6 119 120 121 122 122 125

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6

148 148 148 148 149

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.6 6.6.1 6.6.2 6.7 6.7.1 6.7.2 6.8

Akute Virushepatitis . . . . . . . . . . . . Autoimmunhepatitis . . . . . . . . . . . Chronische Hepatitis . . . . . . . . . . . Stoffwechselerkrankungen der Leber . Toxische Leberschäden . . . . . . . . . . Leberzirrhose, portale Hypertension, Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der extrahepatischen Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Cholezystitis . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . Chronische Pankreatitis . . . . . . . . . Pankreaskarzinom . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

149 152 152 154 155

. . . .

. . . .

157 161 162 163

. . . . . . . .

. . . . . . . .

166 166 167 168 169 169 171 172

Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . Asymptomatische Bakteriurie . . . . . . . Akute Zystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . Chronische Pyelonephritis . . . . . . . . . . Urethritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen (TIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulonephritiden (GN) . . . . . . . . . Akute postinfektiöse Glomerulonephritis IgA-Nephropathie . . . . . . . . . . . . . . . Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch progredientes GN-Syndrom . . Akutes nephritisches Syndrom . . . . . . . Nephrotisches Syndrom . . . . . . . . . . . Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . Akute Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . Chronische Niereninsuffizienz, Urämie . . Nierenersatztherapie . . . . . . . . . . . . . Nierenzysten, Zystennieren . . . . . . . . . Nierenzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zystennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenzellkarzinom (NZK) . . . . . . . . . . Nephroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt . . . .

175 176 176 176 176 178 178 178 179 179 179 180 181 181 181 183 183 183 184 185 185 186 188 189 189 189 191 191 191 192

XXXI Inhaltsverzeichnis

6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.9 6.9.1

Störungen im Wasserhaushalt . . . . Störungen im Natriumhaushalt . . . Störungen im Kaliumhaushalt . . . . Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . Störungen im Säure-Basen-Haushalt

7

Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie . . . . . . 199

7.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alimentäre Anämien. . . . . . . . . . . . . . Hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . Renale Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . Anämie bei Knochenmarkaplasie . . . . . Anämie bei Knochenmarkinfiltration . . . Anämie bei chronischer Erkrankung . . . Akute Blutungsanämie . . . . . . . . . . . . Hypersplenismus . . . . . . . . . . . . . . . Chronisch-refraktäre Anämie . . . . . . . . Stammzellerkrankungen . . . . . . . . . . . Chronisch-myeloproliferative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Myelodysplastische Syndrome (MDS) . . Aplastische Anämie . . . . . . . . . . . . . . Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granulo- und monozytäre Erkrankungen Akute myeloische Leukämie (AML) . . . . Eosinophilie und Hypereosinophiles Syndrom (HES) . . . . . . . . . . . . . . . . . Agranulozytose . . . . . . . . . . . . . . . . Langerhans-Zell-Histiozytose . . . . . . . . Mastozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodgkin-Krankheit. . . . . . . . . . . . . . . Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) . . . . . . Störungen der Hämostase . . . . . . . . . . Hämorrhagische Diathesen . . . . . . . . . Thrombophile Diathesen . . . . . . . . . . Internistische Onkologie . . . . . . . . . . . Diagnosestellung, Therapieplanung . . . Infektionen bei Tumorerkrankungen . . . Notfälle bei Tumorerkrankungen . . . . .

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.2.9 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1 7.6.2 7.7 7.7.1 7.7.2 7.7.3

8 8.1 8.1.1 8.1.2

Endokrinologie, Stoffwechsel . . . Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

193 195 196 197 197

200 200 200 200 201 202 205 208 208 208 209 209 210 210 212 212 216 217 217 218 218 220 221 221 221 223 223 224 231 231 233 234 234 237 238

. . . 241 . . . 243 . . . 243 . . . 243

8.1.3 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophysenadenom . . . . . . . . . . . Hypopituitarismus . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Cushing-Syndrom . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Primärer Hyperaldosteronismus . . . . 8.3.3 Adrenogenitales Syndrom (AGS) . . . . 8.3.4 Hirsutismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.5 Nebennierenrinden-Insuffizienz . . . . 8.3.6 Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . 8.3.7 Neuroblastom . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Spezielle Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik . . . . . . . . 8.4.2 Euthyreote Struma . . . . . . . . . . . . . 8.4.3 Hypothyreose . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.4 Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5 Endokrine Orbitopathie . . . . . . . . . 8.4.6 Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.7 Schilddrüsenmalignome . . . . . . . . . 8.5 Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Hyperparathyreoidismus (HPT), Hyperkalzämie . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.2 Hypoparathyreoidismus . . . . . . . . . 8.5.3 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.4 Osteomalazie und Rachitis . . . . . . . 8.5.5 Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom . . . . . . . . . . . . . 8.6.1 MEN (multiple endokrine Neoplasien) 8.6.2 Polyglanduläre Störungen . . . . . . . . 8.6.3 Karzinoidsyndrom . . . . . . . . . . . . . 8.7 Kohlenhydratstoffwechsel . . . . . . . . 8.7.1 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . 8.7.2 Coma diabeticum . . . . . . . . . . . . . 8.7.3 Hypoglykämie . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.4 Insulinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Stoffwechsel, Ernährung . . . . . . . . . 8.8.1 Hyper-/Dyslipoproteinämie . . . . . . . 8.8.2 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.3 Protein-Energie-Mangelernährung . . 8.8.4 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.5 Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.6 Hämochromatose . . . . . . . . . . . . . 8.8.7 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.8 Phenylketonurie . . . . . . . . . . . . . . 8.8.9 α1-Antitrypsinmangel . . . . . . . . . . . 8.8.10 Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

243 243 243 246 246

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

247 249 249 251 252 253 254 255 256 259

. . . . . . .

. . . . . . .

259 260 261 262 263 264 265

. . 269 . . . . .

. . . . .

269 270 271 271 272

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

273 273 274 274 275 275 280 281 282 284 284 286 288 288 290 291 292 293 293 293

XXXII

9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 9.2.1 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.4 9.4.1 9.4.2

Inhaltsverzeichnis

Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Gelenke . . . . . . . . Autoimmunologische Arthritiden . . . . Seronegative Spondylarthritiden (SPA) . Postinfektiöse Arthritiden . . . . . . . . . Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus . . . . . . . . . . Fibromyalgie-Syndrom . . . . . . . . . . . Allergische Vaskulitiden . . . . . . . . . . Vaskulitis kleiner Gefäße . . . . . . . . . . Vaskulitis mittelgroßer Gefäße . . . . . . Vaskulitis großer Gefäße . . . . . . . . . . Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjögren-Syndrom . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

295 297 297 299 301

. . . . . . . . .

304 304 304 305 306 306 307 307 307

Farbabbildungen zu Kapitel 1: Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 4: Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 5: Hepatologie, Gallenwege, Pankreas Farbabbildungen zu Kapitel 6: Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 7: Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 8: Endokrinologie, Stoffwechsel . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 9: Rheumatologie . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 311 . . . . . . . . 312 . . . . . . . . 312 . . . . . . . . 313

. . . . . . . . 313 . . . . . . . . 314 . . . . . . . . 314

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

1 Kardiologie S. Barreiro Cotón, K.-P. Schaps 1.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1.1 1.1.2 1.1.3

Anamnese –3 Klinische Untersuchung Diagnostik –4

1.2

Arterieller Hypertonus

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Primäre Hypertonie –11 Sekundäre Hypertonie –11 Hypertensive Herzkrankheit –12 Hypertensive Nierenkrankheit –12 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall

–3

–9

1.3

Koronare Herzkrankheit (KHK) –14

1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4

Stabile Angina pectoris –17 Instabile Angina pectoris –17 Akuter Myokardinfarkt –18 Rezidivierender Myokardinfarkt

1.4

Herzinsuffizienz

–12

–22

–24

1.5

Kardiomyopathien

1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4

Dilatative Kardiomyopathie (DCM) –27 Hypertrophe Kardiomyopathie (HNOCM/HOCM) –28 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) –29 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVCM)

–27

1.6

Myokarditis

1.6.1

Akute Myokarditis –31

–31

1.7

Endokarditis

1.7.1 1.7.2

Infektiöse Endokarditis –33 Rheumatische Endokarditis –35

1.8

Perikarderkrankungen

1.8.1 1.8.2

Perikarditis –36 Perikarderguss, Perikardtamponade

1.9

Erkrankungen des rechten Herzens

1.9.1 1.9.2

Akutes Cor pulmonale –38 Chronisches Cor pulmonale –39

–33

1.10 Herzklappenfehler 1.10.1 1.10.2 1.10.3 1.10.4 1.10.5

–3

–36

–40

Aortenklappeninsuffizienz –40 Aortenklappenstenose –41 Mitralinsuffizienz –42 Mitralstenose –43 Mitralklappenprolaps –44

–37

–38

–29

1.11 Bradykarde Herzrhythmusstörungen

–45

1.11.1 Sick-Sinus-Syndrom –47 1.11.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen –47 1.11.3 Intraventrikuläre Blockierungen –48

1.12 Tachykarde Herzrhythmusstörungen 1.12.1 Supraventrikuläre Rhythmusstörungen –50 1.12.2 Herz-Kreislauf-Stillstand –53

–50

3 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

1.1.1 Anamnese

Kardiale Leitsymptome 4 Angina pectoris 4 Kardiale Dyspnoe: bei Belastung, in Ruhe, nachts (Asthma cardiale), lageabhängig, akut (z. B. Embolie) 4 Palpitationen: Herzjagen, Herzrasen, bei ggf. fassbaren Rhythmusstörungen 4 Nykturie: nächtliches Wasserlassen, bei latenter oder manifester Herzinsuffizienz 4 Husten, Hämoptysen: trockener Husten bei Extrasystolen, Aushusten von blutigem Sputum oder Blut bei Gefäßruptur 4 Heiserkeit: bei Kompression des N. recurrens 4 Atypische Beschwerden: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Antriebsminderung bei verminderter Herzleistung 4 Synkope: kurzzeitige Bewusstlosigkeit 4 Extrasystolen: supraventrikuläre/ventrikuläre Extrasystolen (Klassifikation nach Lown)

1.1.2 Klinische Untersuchung 4 Allgemein: Allgemein- und Ernährungszustand, Thoraxform, Atmung (Bewegungen, Atmungstyp, Frequenz), Herzfrequenz 4 Ödeme: 5 Symmetrische Ödeme meist kardial bedingt, auch bei venöser Insuffizienz 5 Ödem einer Extremität bei venöser Thrombose, chronisch venöser Insuffizienz, Lymphabflussstörung 5 Generalisierte Ödeme (Anasarka) bei schwerer Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom, Leberzirrhose 4 Obere Einflusstauung: bei Obstruktion der V. cava superior, Rechtsherzinsuffizienz infolge Trikuspidalinsuffizienz (positiver systolischer Venenpuls, v-Welle), Perikardtamponade (Kussmaulzeichen), Pericarditis constrictiva, Trikuspidalstenose (betonte präsystolische a-Welle) 4 Zyanose: Anstieg von reduziertem Hämoglobin 5 Zentral an Zunge und Schleimhäuten bei verminderter arterielle Sättigung, oft mit Trommelschlegelfingern bzw. -zehen. Besserung durch

4 4 4 4

4

1

O2-Gabe bei Lungenerkrankungen, keine Besserung bei Shunt-Vitien 5 Peripher (Akrozyanose) durch niedriges HMV (Herzminutenvolumen) erhöhte O2-Ausschöpfung in der Peripherie Polyglobulie: Vermehrung der Erythrozyten durch chronische Hypoxie oder hämatologische Systemerkrankung Anämie: Haut, Schleimhaut Ikterus: Skleren, Haut, bei Rechtsherzinsuffizienz Leber: Vergrößerung bei Rechtsherzinsuffizienz mit stumpfem Rand, glatter Oberfläche, oft mäßige Druckempfindlichkeit; bei schwerer akuter Stauung auch Spontanschmerz; bei chronischer Stauung ist die Leberoberfläche eher derb und induriert Milz: Vergrößerung bei Rechtsherzvergrößerung möglich

> Sonographische Größenbestimmung ist zuverlässiger als palpatorische.

4 Teleangiektasien: Erweiterung kleiner oberflächlicher Hautgefäße; bei chronisch venöser Insuffizienz Petechien an den Unterschenkeln, bei Lungen- bzw. Herzerkrankungen entlang des Rippenbogens 4 Osler-Knötchen: Knötchen, meist an Fingerkuppen und Zehen als Folge von Mikroembolien bei Endocarditis lenta 4 Palpation: Herzspitzenstoß im 5. ICR innerhalb der Medioklavikularlinie: Druckbelastung (hebender kräftiger Spitzenstoß an regelrechter Stelle), Volumenbelastung (Spitzenstoß nach lateral verlagert und verbreitert), Schwirren (systolisches Schwirren bei Ventrikelseptumdefekt oder Aortenstenose, diastolisches Schwirren ist sehr selten), arterielle Pulse 4 Perkussion: relative und absolute Herzdämpfung, Lunge; Adipositas oder Emphysem können die Perkussion erschweren 4 Auskultation: Herzgeräusche (. Abb. 1.1) > Die Perkussion dient der orientierenden Untersuchung am Herzen. > 4 Bei Drucksteigerung im kleinen Kreislauf verstärkt sich der Ton über der Pulmonalklappe. 4 Bei Drucksteigerung im großen Kreislauf verstärkt sich der Ton über der Aortenklappe.

4

Kapitel 1 · Kardiologie

1

. Abb. 1.1. Herzzyklus (Ziffern I bis IV = Herztöne). (Aus Piper 2007)

1.1.3 Diagnostik 4 EKG (. Abb. 1.2, . Abb. 1.3): 24-h-EKG, Belastungs-EKG (Ergometrie) 4 Kipptischuntersuchung: Ausschalten der Muskelwadenpumpe zur Untersuchung orthostatischer Regulationsstörungen 4 Labordiagnostik: . Tab. 1.1 1.1.3.1 Bildgebende Verfahren 4 Thoraxröntgen: Herzgröße, Kerley-B-Linien (waagerechte lange Streifen der Unterlappen als Zeichen gestaute Lymphgefäßen bei interstitiellem Ödem, Milchglaszeichnung bei alveolärem Lungenödem, Verbreiterung der venösen Gefäße, Mediastinalverbreiterung, Infiltrate, Pneumothorax, Pleuraerguss, Hiatushernie, Ventrikelvergrößerung, Frakturen 4 Echokardiographie: Akinesien, Dyskinesien, Vitien, linksventrikuläre Funktion (. Abb. 1.4) 4 Duplexsonographie: Morphologie von Herz und Klappen, Druckgradient bei Stenosen, Refluxströme bei Klappeninsuffizienzen, Shunt-Ströme bei Scheidewanddefekten

4 CT, MRT, EBT: Herzhöhlen, enddiastolisches Ventrikelvolumen, ventrikuläre Ejektionsfraktion, Herzanatomie, -funktion 4 Elektronenstrahlcomputertomographie (EBCT): Anatomie und Funktion des Herzens, größerer Arterien und Bypässe, Erfassung von Verkalkungen ! Cave Eine Beurteilung vorhandener Stenosegrade ist mit der EBCT nicht möglich.

4 Spiral-CT: Verkalkungen der Koronararterien 4 MRT-Spektroskopie: Myokardstoffwechsel ohne Radioaktivität 4 3D-MRT: große Koronararterien und Bypässe 4 Myokardperfusionsszintigraphie mit Thallium: nichtinvasive Untersuchung zur Darstellung der Myokardperfusion, Aktivitätsminderung in ischämischen Myokardbereichen, irreversibler Verluste in nekrotischen, narbigen Bereichen; bei Verdacht auf KHK mit atypischer Befundkonstellation oder stummer Myokardischämie ! Cave Die Strahlenbelastung der Myokardperfusionsszintigraphie ist relativ hoch.

5 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

. Abb. 1.2. Lagetypen des EKG (Extremitätenableitungen). (Aus Piper 2007)

1

6

Kapitel 1 · Kardiologie

1

a

b

. Abb. 1.3a, b. Spezifisches Muskelsystem des Herzens. a Reizleitungssystem mit akzessorischen Strukturen. b His-Bündelund Oberflächen-EKG. (Aus Piper 2007)

7 1.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

. Tab. 1.1. Diagnostisch bedeutsame kardiale Enzyme Enzym

Anstieg

Maximum

Bemerkung

Gesamt-CK

4–8

16–36

Bei Myokardinfarkt

CK-MB

6–12

24–60

Bei Myokardinfarkt, eher zur Spätdiagnose

HBDH

6–12

30–72

HBDH: herzspezifische LDH, Quotient LDH/HBDH <1,3 spricht für Infarkt bzw. Hämolyse

Myoglobin

3–6

8–12

Normal <10 μmol/l, nicht herzmuskelspezifisch

GOT

4–8

16–48

Troponin T

3–8

24–48

α-HBDH

Troponin I

Bei Myokardinfarkt, herzmuskelspezifisch, normalerweise nicht nachweisbar Bei Myokardinfarkt

LDH BNP

Bei kardialer Herzinsuffizienz, BNP (Typ-B-natriuretisches Peptid) und pro-BNP (Pro-Typ-B-natriuretisches Peptid)

ANP

Bei kardialer Herzinsuffizienz, ANP (atrial-natriuretisches Peptid) und pro-ANP (pro-atrial-natriuretisches Peptid)

h-FABP CD40-Ligand

. Abb. 1.4. Transthorakale Echokardiographie eines Herzgesunden. Oben: links: parasternaler Längsachsenschnitt; rechts: parasternaler Querachsenschnitt in Höhe der Papillarmuskeln. Unten: links: apikaler 4-Kammerblick; rechts: apikaler 4-Kammerblick mit Farbdoppler (rot: Blutfluss zum Schallkopf hin, blau: Blutfluss vom Schallkopf weg). LV/RV linker/rechter Ventrikel, LA/RA linker/rechter Vorhof, IVS interventrikuläres System, IAS interatriales Septum, PW Posterolateralwand, AO Aorta, AK Aortenklappe, MK Mitralklappe, PM = Papillarmuskel. (Aus Piper 2007) (7 Farbtafelteil)

Bei akutem Koronarsyndrom, stabiler und instabiler Angina

1

8

1

Kapitel 1 · Kardiologie

1.1.3.2 Invasive Verfahren Herzkatheteruntersuchung

Indikationen der Herzkatheteruntersuchung 4 Beurteilung der Hämodynamik 4 Elektrophysiologischen intrakardialen Diagnostik 4 Bestimmung von Art und Schweregrad kardialer Erkrankungen 4 Vor kardiochirurgischen Eingriffen 4 Bei instabiler Angina pectoris, akutem Myokardinfarkt 4 Bei unklaren thorakalen Schmerzen, bei Verdacht auf KHK 4 Verlaufskontrolle (. Abb. 1.5)

4 Stents: Einsatz bei Stenose, Dissektion, akuter Koronararterienverschluss > Die Restenosierungsrate der PTCA liegt bei bis zu 45%, bei den Stents ist sie signifikant niedriger.

4 Rotablationsatherektomie: bei verkalkten Stenosen. Nach Bohrung (Mirkopartikel ohne Verschlussbildung des Kapillarsystems) Stent-Implantation 4 Direktionale Atherektomie: Entfernung von atheromatösem Material 4 Laserangioplastie: Entfernung von atheromatösem Material > Die Perforationsgefahr der koronaren Gefäße limitiert den Einsatz.

4 Linksherzkatheteruntersuchung über A. femoralis (Judkins-Technik) oder A. radialis (Sones-Technik) (. Abb. 1.5) 4 Rechtsherzkatheteruntersuchung über V. femoralis 4 Kontraindikationen: Kontrastmittelallergie, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, Systolischer Blutdruck über 200 mmHg 4 Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, herzmuskelspezifische Enzyme, evtl. Hepatitisund HIV-Serologie 4 Komplikationen: Arrhythmie, Perikardtamponade, akute Herzinsuffizienz, Kontrastmittelallergie, iatrogenen Verletzung der Gefäße, Thrombose und Embolie 4 Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA): Zugang über Femoral-, Brachial- oder Radialarterie; primäre Erfolgsrate 90%

Elektrophysiologische Untersuchung

. Abb. 1.5. Unauffällige Koronarangiographie der linken (RIVA, RCX) und rechten Koronarangiographie (RCA) bei

einer 51-jährigen Patientin mit atypischen pektanginösen Beschwerden. (Aus Piper 2007)

Indikationen zur Ableitung eines intrakardialen EKG:

4 4 4 4 4

Nach Reanimation Kammerflimmern Ventrikuläre Tachykardie Therapierefraktärer supraventrikulärer Tachykardie Bei unklaren Erregungsbildungsstörungen oder Erregungsleitungsstörungen mit ausgeprägter Symptomatik

Intrakardiale Platzierung mehrerer Elektrodenkatheter, simultane Ableitung von Oberflächen-EKG und intrakardialem EKG zur Bestimmung der Leitungszeiten zwischen Vorhof, AV-Knoten und His-Bündel, der Erregungsintervalle und Bestimmung der Sinusknotenerholungszeit. Programmierte Vorhof- und Ventrikelstimulation bis die klinisch relevante Tachykardie ausgelöst wird.

9 1.2 · Arterieller Hypertonus

1.2

Arterieller Hypertonus

Definition. Nach wiederholten Messungen zu verschie-

denen Zeitpunkten gemessener Blutdruck über den Normwerten (. Tab. 1.2, . Tab. 1.3). Ätiopathogenese. Die arterielle Hypertonie kann Fol-

ge eines erhöhten Herzzeitvolumens und/oder erhöhten peripheren Gefäßwiderstandes sein. Differenziert werden: 4 Labile Hypertonie 4 Belastungsabhängige Hypertonie 4 Stabile Hypertonie 4 Hypertensive Krise 4 Hypertonie bei Phäochromozytom

. Tab. 1.2. Blutdruckwerte nach INC/NIH USA 1997 Blutdruck in mmHg

Systolischer Blutdruck

Diastolischer Blutdruck

Optimal

<120

<80

Normal

<130

<85

Hochnormal

130–139

85–89

Bluthochdruck 4 Stadium 1 4 Stadium 2 4 Stadium 3

4 140–159 4 160–179 4 ≥180

4 90–99 4 100–109 4 ≥110

. Tab. 1.3. Stadieneinteilung der Hypertonie nach der WHO Stadien Stadium I

Hypertonie ohne Endorganschäden

Stadium II

Hypertonie mit Endorganschäden (hypertensive Herzkrankheit, hypertensive Nephropathie, Fundus hypertonicus I + II, Plaquebildung in großen Gefäßen)

Stadium III

Hypertonie mit kardiovaskulären Folge-/Begleiterkrankungen (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, hypertensive Nephropathie, Niereninsuffizienz, Fundus hypertonicus III + IV, TIA, Apoplex, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortendissektion)

1

Grunderkrankungen bzw. Auslöser können sein: Schwangerschaft, Fieber, Anämie, M. Mönckberg (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Hyperparathyreoidismus), Aortenisthmusstenose (Differenz Blutdruckmessung Arm–Bein), Nierenarterienstenose, Arteriosklerose, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Hyperthyreose. > Unterschiede zwischen den Blutdruckwerten beider Arme weisen auf eine Stenose der A. subclavia, Aortendissektion oder arteriosklerotischer Veränderungen der zuführenden Gefäße hin.

Epidemiologie. Prävalenz in den westlichen Indus-

trienationen bis zu 20%, in Nordjapan am häufigsten. Symptomatik. Frühmorgendlich auftretender Kopfschmerz, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Palpitationen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe.

Mögliche Komplikationen: 4 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 4 Arteriosklerose, arteriosklerotische Plaques 4 Hypertensive Retinopathie 4 Konzentrische, exzentrische Hypertrophie des Myokards, hypertensive Kardiomyopathie 4 KHK (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Linksherzinsuffzienz, »sudden death«), koronare Mikroangiopathie 4 Zerebrale Ischämie, TIA, Apoplex 4 Hypertensive Nephropathie 4 Bauchaortenaneurysma, Aortendissektion (80%) 4 Maligne Hypertonie (Werte <220/120 mmHg mit konsekutiven schweren Nierenschäden und Augenveränderungen) Diagnostik. Blutdruckwerte über 140/90 mmHg.

4 Anamnese: Familienanamnese (Hypertonie, Myokardinfarkt, Apoplex, Nierenerkrankungen), Schwangerschaft, Alkohol-, Kaffee-, Drogenkonsum, Nikotinabusus, Medikamente wie NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), Kortikosteroide, Erythropoetin, Ovulationshemmer, Ernährungsgewohnheiten (Lakritze), Gewichtsschwankungen, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Schwindel, Belastungsdyspnoe 4 Risikofaktoren: Adipositas, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus, körperliche Inaktivität, erhöhtes Fibrinogen 4 Körperliche Untersuchung: Zirkadiane, bei psychischer oder körperlicher Belastung auftretende

10

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Blutdruckschwankungen müssen bei der Diagnostik bedacht werden. Daher ist es wichtig, mehrfache Messungen durchzuführen. 5 Blutdruckmessung an beiden Armen, im Liegen und Stehen, zu unterschiedlichen Tageszeiten, 24-h-Blutdruckmessung (bei fehlender Blutdrucksenkung in der Nacht Verdacht auf Phäochromozytom), unter Belastung, Pulsstatus, Pulsmessung (Bradykardie) 5 Auskultation: Aorteninsuffizienz, Aortenisthmusstenose, Strömungsgeräusche bei Gefäßauskultation (paraumbilikale Geräusche bei Nierenarterienstenose) 5 Palpation: Herzspitzenstoß, Abdomen bei Aortenaneurysma

5 Sonographie: Schrumpfniere, Nebennierentumor 5 Thoraxröntgen: Herzsilhouette, Aneurysma, Aortenelongation 5 Szintigraphie/SPECT Therapie.

4 Minderung kardiovaskulärer Risikofaktoren 5 Gewichtsreduktion bei Adipositas, salzarme Diät, gesunde Ernährung (viel Obst, Gemüse, Salat, Fisch, wenig tierische Fette) 5 Meiden hypertoniebegünstigende Pharmaka, Drogen, Kaffee, Nikotin, Alkohol (<30 g/Tag) 5 Körperliche Bewegung, Entspannungsübungen > 20% der Hypertonien Grad I lassen sich durch allgemeine Maßnahmen normalisieren.

! Cave Weißkittel-Hypertonie: Blutdruckanstieg in ArztPatient-Situation, bei ca. 20% der Patienten mit sonst unauffälligem Blutdruck.

4 Weitere Untersuchungen: 5 Labor: Urinstatus (Mikroalbuminurie), Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, BSG, CRP, Gesamteiweiß, Albumin, Cholesterin, Triglyzeride, Blutzuckerwerte, evtl. Katecholamine im 24-hUrin und Plasma (hypertensive Krise), Dexamethason-Test, Clonidin-Hemmtest (Verdacht auf Phäochromozytom) 5 EKG: Hypertrophiezeichen 5 Augenuntersuchung: Augenhintergrund

Medikamente zur hypertensiven Therapie 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Diuretika β1-Blocker ACE-Hemmer Angiotensin-Rezeptorblocker Kalziumantagonisten α1-Blocker α2-Agonisten Methyldopa Dihydralazin Minoxidil

. Tab. 1.4. Medikamentöse Therapie der Hypertension Therapieform

Pharmaka

Monotherapie

Thiazide, β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten

Primäre Kombinationstherapie

Diuretikum + ACE-Hemmer/β-Blocker

Zweifachtherapie

Diuretikum + Kalziumantagonisten (lang wirksame), β-Blocker (nicht mit Diltiazem- oder Verapamil-Typ kombinieren), ACE-Hemmer oder Kalziumantagonist + β-Blocker (nicht mit Diltiazem- oder Verapamil-Typ kombinieren), ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker

Dreifachtherapie

Bei Nicht-Wirken der anderen Stufen: Diuretikum + ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorantagonist + β-Blocker/Kalziumantagonist

Therapieresistete Hypertonie

Ausschluss aller Faktoren, die eine Hypertonie begünstigen Evtl. Nicht-Compliance des Patienten (allgemeine Maßnahmen, Medikamenteneinnahme, Kokainmissbrauch, Pharmaka mit Hypertonie-begünstigender Wirkung), nicht erkannte sekundäre Hypertonie, zunehmende Niereninsuffizienz, maligne Hypertonie

11 1.2 · Arterieller Hypertonus

Medikamentöse Therapie (. Tab. 1.4): 4 Zunächst Monotherapie, ggf. Präparatwechsel oder Kombinationstherapie 4 Kombinationstherapie mit verschiedenen Wirkstoffgruppen, z. B. Diuretikum, ACE-Hemmer, βBlocker > Medikamente der 1. Wahl sind: Thiaziddiuretika, β-Blocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten.

Prognose. Abhängig von Komplikationen.

1.2.1 Primäre Hypertonie Synonym. Essenzielle Hypertonie.

1

1.2.2 Sekundäre Hypertonie Definition. Arterielle Hypertonie aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung. Ätiopathogenese.

4 Renale Hypertonie: Tumor, Zysten oder Entzündungen der Nieren, arteriosklerotische oder fibromuskuläre Veränderungen der Nierengefäße, selten Aneurysmen 4 Endokrine Hypertonie: primärer Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom, Akromegalie, Cushing-Syndrom 4 Daneben Aortenisthmusstenose (hoher Blutdruck am Arm, schwacher Femoralispuls, linksventrikuläre Hypertrophie, im Thoraxröntgen Aortenelongation), Intoxikationen, zerebrale Erkrankungen, Pharmaka, Drogen, Schwangerschaft

Definition. Multifaktorielle, polygene Erkrankung (z. B.

Genmutation GNB 3-825T), in ca. 60% der Fälle vererbt. Ätiopathogenese. Ursache unbekannt. Begünstigend

sind Konstitution, Stress, Rauchen, Ernährung, endokrine Faktoren.

Epidemiologie. Bei bis zu 25% der Bevölkerung in

westlichen Industrienationen, bei den über 50-Jährigen bei ca. 50%. In 1% der Fälle liegt eine renale Erkrankung, in 0,2% ein Phäochromozytom zugrunde. 1/3 der Hypertoniepatienten werden unzureichend, 1/3 gar nicht therapiert.

Epidemiologie. Ca. 90% der Hypertonien. > Sekundäre Hypertonieformen müssen ausgeschlossen werden.

Symptomatik. Oft keine Beschwerden. Typisch sind Nykturie, Oligurie, Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, lageunabhängiger Schwindel, Kopfschmerzen, Nasenbluten, vorübergehende Visusverschlechterung, Synkopen, TIA.

Mögliche Komplikationen: 4 Linksherzhypertrophie, anfangs konzentrisch, später exzentrisch 4 TIA, Hirnmassenblutung, hypertensive Enzephalopathie 4 Nephrosklerose, Bauchaortenaneurysma Diagnostik. Ausschlussdiagnose, wiederholte Mes-

sungen. Therapie. 7 Kap. 1.2 Prognose. Abhängig von Grunderkrankung und

Komplikationen, Senkung der Komplikationsrate (Apoplex, Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz) durch optimale Einstellung des Blutdrucks auf Normalniveau.

Symptomatik. Oft symptomlos, frühmorgens auftretender Kopfschmerz (Besserung durch Höherstellen des Bettkopfendes), Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe, Schlafstörung.

Mögliche Komplikationen: 4 Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall 4 Frühzeitige Arteriosklerose 4 Hypertensive Retinopathie Diagnostik.

4 Labor: Elektrolyte 4 EKG: Linksherzhypertrophiezeichen, Erregungsrückbildungsstörungen (Hypertrophie, KHK) 4 Echokardiographie: Linksherzhypertrophie 4 Thoraxröntgen: Veränderungen der Herzsilhouette, Aortenelongation 4 Farbkodierte Duplexsonographie: Nierenarterienstenose 4 DSA, MRT- oder Spiral-CT-Angiographie der Nierengefäße, Arteriographie 4 Perkutane transluminale Angioplastie stenosierender Nierenarterien (Stent) Therapie. 7 Kap. 1.2.

12

1

Kapitel 1 · Kardiologie

1.2.3 Hypertensive Herzkrankheit Definition. Kardiale Veränderungen infolge dauer-

hafter Hypertonie. Ätiopathogenese. Manifestation als linksventrikuläre Druckhypertrophie mit anfangs konzentrischer, später exzentrischer Kardiomyopathie und kardialer Hyperplasie, hypertensiver Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Insuffizienz, KHK und koronarer Mikroangiopathie. Epidemiologie. Häufiges Erkrankungsbild. Symptomatik. Angina pectoris, Zeichen der Herzinsuffizienz bis schwerer Herzmuskelschädigung.

Mögliche Komplikationen: 4 Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern 4 Herzinsuffizienz 4 Beschleunigte Koronarsklerose Diagnostik. Ruhe- und Belastungs-EKG (diagnostische Ergometrie, Echokardiographie und Stress-Echo, PET, MRT, CT und Linksherzkatheteruntersuchung). Therapie. Blutdruckeinstellung, Unterstützung der Herzfunktion (7 Kap. 1.2, 7 1.3).

4 4 4 4 4

Erbliche Vorbelastung Dauer und Schwere des Bluthochdrucks Verminderte Nierenfunktion Nikotinabusus Niedriger sozioökonomischer Status

Epidemiologie. Deutliche Zunahme der Inzidenz in

den letzten Jahren. Symptomatik. Langsames Fortschreiten bei benigner

Erkrankung. Symptome meist erst bei fortgeschrittenem Nierenversagen. Bei schwerem Bluthochdruck treten Symptome an Nieren (Hirn und Herz) auf (maligner Verlauf). Typisch sind: verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle bis Koma möglich. Diagnostik. Nierenbiopsie (wegen möglicher Kom-

plikationen wird meist darauf verzichtet). Meist Therapiebeginn bei Verdacht auf hypertensiver Nierenerkrankung nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blut- und Urinuntersuchung. Therapie. Medikamentöse Einstellung (ACE-Hemmer, AT1-Antagonist, bei normaler Nierenfunktion auch andere blutdrucksenkenden Mittel). Zielwert bei normaler Eiweißausscheidung unter 140/90 mmHg, bei erhöhter Eiweißausscheidung unter 130/80 mmHg.

1.2.4 Hypertensive Nierenkrankheit 1.2.5 Hypertensive Krise, hypertensiver Definition. Nichtentzündliche Nierenerkrankung in-

Notfall

folge dauerhafter Hypertonie. Ätiopathogenese. Unterschieden werden 3 Stadien:

4 Mikroalbuminurie (20‒200 mg Albumin/l Urin oder 30‒300 mg/Tag) 4 Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Albuminurie (>300 mg/Tag) 4 Arteriosklerotische Schrumpfniere mit Niereninsuffizienz

Definition. Hypertensive Krise: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg ohne Zeichen eines Organschadens. Hypertensiver Notfall: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg mit Zeichen eines Organschadens wie Enzephalopathie, intrakranielle Blutung, Aortendissektion, instabile Angina pectoris, Lungenödem, Myokardinfarkt. Symptomatik. Starke Kopfschmerzen, verschwom-

Einteilung in benigne (jahrelanger Verlauf) und maligne (zügiger Verlauf) hypertensive Nierenerkrankung. Risikofaktoren, die Manifestation und Progression der Erkrankung beein flussen: 4 Alter 4 Männliches Geschlecht 4 Schwarze Hautfarbe 4 Erhöhter systolischer Blutdruck 4 Fettstoffwechselstörung

mene Sicht, Schwindel, Übelkeit, Bewusstseinstrübung, fokale neurologische Symptomatik, Angina pectoris, Linksherzdekompensation. Mögliche Komplikationen: 4 Hirnmassenblutung 4 Myokardinfarkt, Linksherzdekompensation 4 Zerebraler Insult, Grand-mal-Anfall Diagnostik. Blutdruckmessung.

13 1.2 · Arterieller Hypertonus

Therapie. 4 Hypertensive Krise: langsame und kontrollierte Blut-

drucksenkung mit Antihypertensivum, innerhalb von ca. 30 min Senkung ca. 20% des Ausgangwertes 4 Hypertensiver Notfall: sofortiges Eingreifen wegen Gefahr des Lungenödems oder hypertensiver Enzephalopathie mit: 5 Nitraten 5 Nifedipin (kontraindiziert bei Angina pectoris, Myokardinfarkt) oder Urapidil 5 Clonidin (bei Tachykardie), Dihydralazin (Bradykardie)

5 Nitroprussid-Na (therapierefraktäre Hypertonie) 5 Furosemid (drohendes Lungenödem) 5 Stationäre Weiterführung der Therapie mit engmaschiger Kontrolle ! Cave Gefahr der zerebralen Minderperfusion bei zu starker oder zu rascher Blutdrucksenkung.

Prognose. Die dauerhafte Einstellung des Blutdrucks senkt das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen.

In Kürze Arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie

4 Symptomatik: okzipitaler Kopfschmerz frühmorgens, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Palpitationen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe 4 Diagnostik: Anamnese, Risikofaktoren, Klinik, Labor, EKG, Sonographie-Abdomen, Thoraxröntgen, Szintigraphie/SPECT, CT, Duplexsonographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, medikamentöse Mono-, Zweifach- und Dreifachtherapie

4 Primäre Hypertonie

4 Symptomatik: oft keine Beschwerden. Typisch sind Nykturie, Oligurie, Angina pectoris, Belastungsdypnoe, lageunabhängiger Schwindel; Kopfschmerzen, Nasenbluten, vorübergehende Visusverschlechterung, Synkopen, TIA 4 Ätiologie: Ursache ungekannt; begünstigend sind Konstitution, Stress, Rauchen, Ernährung, endokrine Faktoren 4 Diagnostik: Ausschlussdiagnose, wiederholte Messungen 4 Therapie: s. oben

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1

– Sekundäre Hypertonie

4 Symptomatik: ähnlich wie bei primärer Hypertonie: oft symptomlos, frühmorgendlicher Kopfschmerz, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe, Schlafstörungen 4 Ätiologie: renal, endokrin, Aortenisthmusstenose, Intoxikationen, zerebrale Erkrankungen, Pharmaka, Drogen, Schwangerschaft 4 Diagnostik: Labor, EKG (Hypertrophie, KHK), Echokardiographie, Thoraxröntgen, farbkodierte Duplexsonographie, DSA, MRT- oder Spiral-CT-Angiographie, Arteriographie, PTA 4 Therapie: s. oben

– Hypertensive Herzkrankheit

4 Symptomatik: Angina pectoris, Herzinsuffizienz 4 Ätiologie: Manifestation als linksventrikuläre Druckhypertrophie mit anfangs konzentrischer, später exzentrischer Kardiomyopathie und kardialer Hyperplasie, hypertensiver Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Insuffizienz, KHK, koronarer Mikroangiopathie 4 Diagnostik: Ruhe- und Belastungs-EKG (diagnostische Ergometrie), Echokardiographie und Stress-Echo, PET, MRT, CT, Linksherzkatheteruntersuchung 4 Therapie: Blutdruckeinstellung, Herzfunktionsunterstützung (7 arterielle Hypertonie, KHK)

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1

Kapitel 1 · Kardiologie

– Hypertensive Nierenkrankheit

1.3

4 Symptomatik: langsames Fortschreiten bei benigner Erkrankung, Symptome meist erst bei fortgeschrittenem Nierenversagen. Bei schwerem Blutthochdruck Symptome an Nieren (Hirn, Herz): Verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszustände, Übelkeit, Erbrechen, zerebrale Krampfanfälle bis zum Koma 4 Ätiologie: Beeinflussung der Manifestation und Progression durch Risikofaktoren 4 Diagnostik: Nierenbiopsie wegen Komplikationen nur selten, Therapiebeginn bei Verdacht (Anamnese, Klinik, Blut- und Urinuntersuchung) 4 Therapie: ACE-Hemmer, AT1-Antagonist (bei normaler Nierenfunktion auch andere Blutdrucksenker), Ziel 140/90 mmHg, bei erhöhter Eiweißausscheidung unter 130/80 mmHg

Hypertensive Krise

4 Symptomatik: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg ohne Zeichen eines Organschadens mit starken Kopfschmerzen, verschwommenem Sehen, Schwindel, Übelkeit, Bewusstseinstrübung, fokaler neurologischer Symptomatik, Angina pectoris, Linksherzdekompensation 4 Diagnostik: Blutdruckmessung 4 Therapie: langsame, kontrollierte Blutdrucksenkung mit Antihypertensivum, innerhalb von ca. 30 min Senkung um ca. 20% des Ausgangswertes

Hypertensiver Notfall

4 Symptomatik: Blutdruckerhöhung auf Werte ≥230/120 mmHg mit Zeichen eines Organschadens wie Enzephalopathie, intrakranieller Blutung, Aortendissektion, instabiler Angina pectoris, Lungenödem, Myokardinfarkt 4 Diagnostik: Blutdruckmessung 4 Therapie: sofortiges Eingreifen wegen Gefahr des Lungenödems oder hypertensiver Enzephalopathie mit: Nitraten, Nifedipin oder Urapidil, Clonidin, Dihydralazin, Nitroprussid-Na, Furosemid; stationäre Weiterführung mit engmaschiger Kontrolle

Koronare Herzkrankheit (KHK) Koronare Herzkrankheit

Synonyme. Stenosierende Koronarsklerose, chronisch

ischämische Herzkrankheit, »ischemic heart disease«, »coronary artery/heart disease«. Definition. Umfasst verschiedene Krankheitsbilder, die

auf einer Koronarinsuffizienz, d. h. einer Sauerstoffmangelversorgung des Herzmuskels bei Stenosen der Koronararterien infolge arteriosklerotischer Veränderungen, beruhen. Ätiopathogenese. Perfusionsstörungen sind ab 50%-

igen Stenosen (signifikante Stenose, Grad II) zu erwarten, wobei Kollateralkreisläufe die Versorgung kompensieren können. Ab 75%-igen Stenosen (kritische Stenose, Grad III) und nicht ausreichender oder fehlender Kollateralbildung kommt es zur belastungsabhängigen Angina.

4 Asymptomatische KHK (stumme Ischämie) 4 Symptomatische KHK – Angina pectoris – Myokardinfarkt – Ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz – Herzrhythmusstörungen – Plötzlicher Herztod (»sudden death«) 4 Besondere Formen: vasospastische Angina (Prinzmetal-Angina), Syndrom X, Walkingthrough-Angina, Angina nocturna

Stumme Myokardischämie (latente KHK) Unterschieden werden die komplett stumme Myokardischämie (symptomlos, aber angiographisch nachweisbare Stenosen) von den asymptomatischen Ischämien nach Myokardinfarkt oder bei bekannter Angina pectoris (ST-Strecken-Veränderungen nachweisbar). Zur Diagnos6

15 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

tik gehören Belastungs-EKG, Myokardszintigraphie, StressEchokardiographie, Koronarangiographie. Die Therapie entspricht der bei symptomatischen Ischämien. 50% der asymptomatischen Patienten entwickeln eine symptomatische Form, die Mortalität ist relativ niedrig. Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina pectoris) Verursacht durch koronare Spasmen meist mit, aber auch ohne Verbindung zu arteriosklerotischen Stenosen. Die sehr heftigen Anfälle treten eher in den frühen Morgenstunden, nie während Belastung, meist ohne vorangegangene Belastung auf. Kammertachykardie oder -flimmern sind möglich. Die Ätiologie ist unbekannt, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung manifestiert sich v. a. im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt; die Patienten sind meist Raucher oder haben andere vaskuläre Probleme (Migräne, M. Raynaud). Das EKG ähnelt dem bei akutem Myokardinfarkt, die Koronarangiographie zeigt arteriosklerotische Veränderungen. Die medikamentöse Behandlung erfolgt mit Nitraten, Kalziumantagonisten, ggf. β-Blocker. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 90–95%.

Risikofaktoren der KHK (. Tab. 1.5):

4 4 4 4 4 4 4 4

Erhöhter Serumcholesterinspiegel Arterielle Hypertonie Nikotinabusus Diabetes mellitus Lipidstoffwechselstörung Familiäre Disposition Adipositas Hyperfibrinogenämie, Hyperhomozysteinämie

1

> Die KHK ist in zivilisierten Ländern die häufigste Todesursache.

Symptomatik. Leitsymptom der koronaren Mangelversorgung ist der kurzzeitige, belastungsabhängige retrosternale Thoraxschmerz (Angina pectoris). Diagnostik.

4 Anamnese: Thoraxschmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Dauer, Auslöser, Besserung durch Nitrat, Risikofaktoren, Belastungsdyspnoe 4 Klinik: Auskultation, Perkussion, Zeichen der Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Lunge/Mediastinum 4 Labor: CK, CK-MB, Troponin I und T (erhöht bei Myokardnekrosen) 4 EKG: 5 Ruhe-EKG: Vergleich mit Vor-EKG (Q-Zacken, T-Negativierung, ST-Senkung) 5 Belastungs-EKG (Angina bei Belastung) 5 Langzeit-EKG: alltägliche Belastung beibehalten (Rhythmusstörungen, ischämische ST-Senkungen, Angina nocturna)

Indikationen für ein Belastungs-EKG 4 Nachweis einer Myokardischämie 4 Erfassung belastungsabhängiger Rhythmusstörungen 4 Analyse der Blutdruck- und Herzfrequenzwerte

Epidemiologie. Häufigstes Auftreten im 5. Lebensjahr-

zehnt, Zunahme nach der Menopause.

. Tab. 1.5. Einstufung der Risikofaktoren Risiko

Risikofaktoren

Geringes Risiko

4 4 4 4

Gesamtcholesterin 200–300mg/dl = 5,2–7,8 mmol/dl Gesamt-/HDL-Cholesterin <4,0–5,0 Keine weiteren Risikofaktoren Zielwerte: Gesamtcholesterin <250 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤160 mg/dl

Mäßiges Risiko

4 4 4 4

Gesamtcholesterin 200–300 mg/dl = 5,2–7,8 mmol/l und Ein weiterer Risikofaktor oder HDL-Cholesterin <39 mg/dl Zielwerte: Gesamtcholesterin <200 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤130 mg/dl

Hohes Risiko

4 4 4 4 4 4

Koronare oder periphere vaskuläre Erkrankung oder Familiäre Hypercholesterinämie oder Gesamtcholesterin >300 mg/dl und Zwei oder mehr weitere Risikofaktoren oder Gesamt-/HDL-Cholesterin >5,0 Zielwerte: Gesamtcholesterin <180 mg/dl, LDL-Cholesterin ≤100 mg/dl

16

1

Kapitel 1 · Kardiologie

! Cave Verschiedene Medikamente können eine ST-Senkung verursachen und sollten daher vor einem BelastungsEKG abgesetzt werden.

4 Echokardiographie: Akinese bzw. Dyskinese, evtl. Stressechokardiographie (medikamentöser oder belastungsinduzierter Stress) zum Nachweis systolischer Wandbewegungsstörungen als Folge einer belastungsinduzierten Myokardischämie. 4 Myokardperfusionsszintigraphie, SPECT: Regionale Ischämie bei Belastung, irreversible und reversible Myokardveränderungen 4 PET: Stoffwechselfunktion des Myokards, narbige bzw. akinetische, vitale Bereiche 4 Stress-MRT 4 MR-Angiographie,Kardio-CT,ElektronenstrahlCT: Verkalkungsprozesse, Durchgängigkeit von Bypässen 4 Koronarangiographie: Stenosen, Therapie mittels PTCA (. Abb. 1.6) Differenzialdiagnose. Differenziert wird anhand des Thoraxschmerzes: 4 Mit Thoraxschmerz: Postmyokardinfarktsyndrom, hypertone Krise, hochgradige Tachykardien, Aor-

. Abb. 1.6. 61-jähriger Patient mit koronarer 2-Gefäß-Erkrankung. Computertomographische (oben) und koronarangiographische (unten) Darstellung einer 79%-igen Stenose der rechten Koronararterie (RCA) und einer 70%-igen Stenose des Ramus marginalis I (RCX = R. circumflexus). (Aus Piper 2007)

tenvitien, Mitralklappenprolaps, hypertrophische Kardiomyopathie, Bland-White-Garland-Syndrom (seltene angeborene Herzgefäßfehlbildung) 4 Ohne Thoraxschmerz: 5 Pleural/pulmonal: Lungenembolie, chronisches Cor pulmonale, Pleuritis, Pneumothorax, Bronchialkarzinom, Pleurodynie 5 Mediastinal/aortal: Mediastinitis, Tumoren des Mediastinums 5 Ösophageal: Refluxkrankheit, Achalasie, Spasmen, Mallory-Weiss-Syndrom, Ruptur 5 Weitere: vertebragene Schmerzen, Erkrankungen der Wirbelsäule, Herpes zoster, akute Pankreatitis, Gallenkolik, überblähter Magen Funktionelle Herzbeschwerden Chronisch-rezidivierende, meist belastungsabhängige thorakale Beschwerden mit fehlender organischer Ursache. Ursächlich sind eine erhöhte Angstbereitschaft und gestörte Angstverarbeitung. Zu den Symptomen gehören Palpitationen, Extrasystolen, psychovegetative Beschwerden wie Angstattacken, Schwitzen, Zittern, Ohnmachtsgefühl. Nach Ausschluss organischer Ursachen müssen die Patienten über die Harmlosigkeit der Symptomatik aufgeklärt werden. Entspannungsübungen, ggf. Beruhigungsmittel sind hilfreich.

17 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

Therapie. Allgemeine Maßnahmen wie Nikotinverzicht, körperliche Bewegung, lipid- und salzarme Ernährung. Ggf. medikamentöse Blutdruckeinstellung, Diabeteseinstellung, Lipidsenkung, Statine, ACEHemmer. Revaskularisation mit Hilfe von: 4 PTCA: Dilatation mit Ballon und/oder Stentimplantation 4 CABG (»coronary artery bypass graft«) unter Benutzung der A. mammariae oder Venen (aortokoronarer Venenbypass, ACVB) 4 MIDCAB (»minimally invasive direct coronary artery bypass«) 4 PACAB (»port-access coronary artery bypass«)

Als Ultima Ratio: Herztransplantation. 1.3.1 Stabile Angina pectoris

4 4 4 4 4

1

der Ischämie (horizontale oder deszendierende ST-Senkung) Perfusionsmyokardszintigraphie: Ischämienachweis Stress-Echokardiographie: Dyskinesien, regionale meist linksventrikuläre Wandverdickungen CT: Verkalkungen der Koronarien, Stenosen in proximalen Gefäßabschnitten Koronarangiographie: Stenosengrad, koronare Blutflussgeschwindigkeit Intravaskuläre Sonographie (IVUS): Lumina, Wandschichten, Gefäßplaquestruktur

Differenzialdiagnose. Aortendissektion (plötzlicher Schmerz), Pneumothorax (atemabhängiger Schmerz), Lungenembolie (atemabhängiger Schmerz, Thrombose, Husten), Perikarditis (Fieber, retrosternaler Schmerz) Therapie. Behandlungsziele sind:

Definition. Belastungsabhängiges, wiederkehrendes

thorakales Druckgefühl oder Brennen, das in Ruhe oder nach Nitratgabe wieder abklingt. Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein, meist reversib-

ler, myokardialer Sauerstoffmangel bei stenosebedingter ungenügender koronararterieller Durchblutung. Auslöser können auch Kälte oder große Mahlzeiten sein. Klinische Schweregrade der stabilen Angina pectoris (CCS – Canadian Cardivoascular Society) 4 I: keine AP bei Belastung (evtl. Angina bei sehr langer und extremer Bealstung) 4 II: AP bei starker Anstrengung (schnelles Treppensteigen, Bergaufgehen) 4 III: AP bei leichter Anstrengung (langsames Gehen) 4 IV: AP bei Ruhe

Symptomatik. Retrosternales Druckgefühl oder Bren-

nen, teilweise in linke Schulter, die Innenseite des linken Arms, den Oberbauch, den Hals, den Unterkiefer oder Rücken ziehend, ausgelöst durch körperliche Anstrengung, Kälte oder große Mahlzeiten.

4 Senkung des Sauerstoffbedarfs 4 Erhöhung der Sauerstoffzufuhr 4 Elimination der Risikofaktoren Medikamentöse ambulante Therapie: 4 Basistherapie: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) 4 Antianginöse Therapie: β-Blocker (Senkung O2Verbrauch), Nitrate (Senkung O2-Verbrauch, Senkung enddiastolischer Druck), Molsidomin (wie Nitrate mit reduzierter Toleranzentwicklung), Kalziumantagonist (Senkung des Gefäßwiderstandes) 4 Bei Anfall: Nitrate, alternativ Kalziumantagonist 4 Langzeittherapie bzw. Anfallsprophylaxe: Nitrate/ Molsidomin, Kalziumantagonist, β-Blocker > Prinzipielles Vorgehen bei stabiler Angina pectoris 4 Wenige Anginaanfälle: sublinguales Nitratpräparat, zusätzlich oraler β-Blocker 4 Häufige Anginaanfälle: zusätzlich Langzeitnitrate 4 Weiterhin Anginaanfälle: β-Blocker in Dosis steigern (oder Kalziumantagonist)

1.3.2 Instabile Angina pectoris

Diagnostik.

4 Anamnese: Belastungsgrenze, kardiovaskuläre Risikofaktoren 4 EKG: 5 Ruhe-EKG: bei 50% keine spezifischen Veränderungen 5 Belastungs-EKG: bei stabiler AP Mittel der Wahl bei der ersten Untersuchung. Nachweis

Definition. Umfasst

4 den erstmaligen Angina-pectoris-Anfall (Newonset-Angina), 4 die Crescendo-Angina (zunehmende Anfallshäufigkeit, -intensität, -dauer, vermindertes Ansprechen auf Nitrate), 4 die Ruheangina (Auftreten ohne Belastung).

18

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Akutes Koronarsyndrom:

4 Instabile Angina pectoris ohne Anstieg von Troponin T oder I 4 Instabile Angina pectoris bzw. Myokardinfarkt mit Anstieg von Troponin I oder T, aber ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI, »non ST-segmentelevation myocardial infarction«) 4 Myokardinfarkt mit Troponin T bzw. I, Enzymveränderungen und ST-Hebung (STEMI, »ST-segment-elevation myocardial infarction«)

1.3.3 Akuter Myokardinfarkt Definition. Irreversible Myokardläsion bei Stenose oder Verschluss einer Koronararterie (. Abb. 1.7). Ätiopathogenese. Zugrunde liegt meist eine Plaque-

Epidemiologie. Bei 5% Erstmanifestation der koronaren Herzkrankheit.

ruptur. Die ungenügende Sauerstoffversorgung bedingt Gewebsnekrosen, erste Nekrosen treten bereits nach 40 min auf. Das Ausmaß der Schädigung wird auch durch die Kollateralisierung bestimmt (je höher die vorbestehende Stenose, desto ausgeprägter die Kollateralen. Der Myokardinfarkt ist eine Form des akuten Koronarsyndroms.

Symptomatik. Thorakaler Schmerz in Ruhe oder bei

Auslöser können sein:

geringer Belastung.

4 Starke plötzliche körperliche Belastung 4 Stresssituationen mit Schwankungen des Blutdrucks 4 Instabile Angina pectoris

! Cave 20–30% der Patienten mit instabiler Angina pectoris entwickeln einen Myokardinfarkt.

Diagnostik.

> Der Übergang von instabiler Angina pectoris in Myokardinfarkt ist fließend möglich.

4 Anamnese 4 Ruhe-EKG: ST-Strecken-Veränderung, T-Negativierung, Anzeichen für Myokardischämie, oft zum Zeitpunkt des Anfalls

Es besteht eine zirkadiane Rhythmik beim Auftreten des Myokardinfarktes (Maximum in frühmorgens und vormittags).

> Das Auftreten von EKG-Veränderungen ist prognostisch ungünstig.

Epidemiologie. Inzidenz 100.000/Jahr. Symptomatik. Leitsymptome sind:

4 Labor: CK, CK-MB, CRP, Troponin T bzw. I (cTnI bzw. cTnT <0,1 µg/l), GOT, LDH, Myoglobin, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Gerinnungsstatus, TSH 4 Thoraxröntgen 4 Koronarangiographie Therapie. Bettruhe, Sauerstoffgabe, Klinikeinweisung

wegen erhöhter Gefahr des Mykardinfarktes. 4 Medikamentöse Therapie: Nitrate, β-Blocker, Kalziumantagonisten, ASS, Glykoprotein-IIb/IIIaRezeptor-Antagonist, Heparin (20% Senkung der Infarktrate) 4 Invasive Eingriffe: PTCA, Stent-Implantation, Rotablation, Atherektomie, Bypassoperationen Bei akutem Koronarsyndrom: Sauerstoff, Heparine, Thrombozytenaggregation, Nitrate, β-Blocker, ACEHemmer, bei Bedarf Antiemetika und Schmerzmittel. Prognose. Infarktgefahr in Akutphase am Höchsten, sie

sinkt mit medikamentöser Stabilisierung.

4 Anhaltender Brustschmerz in Ruhe (70% retrosternal, 40% linksthorakal, 30% in den linken Arm ziehend, 20% in die linke Schulter, 25% Epigastrium, 10% Hals, 10% Rücken, 10% Unterkiefer) 4 Dyspnoe in 50% der Fälle 4 Vegetative Symptome in 30% der Fälle (Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe, Stuhldrang, unwillkürlicher Stuhlabgang, Verwirrtheit, Unruhe, allgemeine Schwäche, Todesangst Der Schmerz kann selten in die rechte Körperhälfte ausstrahlen, in 15% bleibt der Infarkt asymptomatisch (z. B. bei Diabetikern). Weitere Symptome können hypertensive Reaktionen, bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen sein. > Die Symptomatik ist durch Nitrate oder körperliche Ruhe kaum beeinflussbar.

Frühkomplikationen:

4 Herzrhythmusstörungen: ventrikuläre Extrasystolen, Tachykardie, Kammerflimmern (am häufigsten in den ersten 4 h nach Infarkt, häufigste Todesur-

19 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

. Abb. 1.7. Mindmap Myokardinfarkt

1

20

1 4 4 4 4 4

Kapitel 1 · Kardiologie

sache) Vorhofflimmern mit absoluter Tachyarrhythmie, bradykarde Herzrhythmusstörungen Ventrikelaneurysma (10–20%) Perikarditis Linksherzinsuffizienz (Lungenödem, kardiogener Schock) Nekrose, Herzbeuteltamponade Ruptur des Septums oder der Papillarmuskeln

Spätkomplikationen:

4 Herzwandaneurysma 4 Arterielle Embolie 4 Postmyokardinfarktsyndrom (1–6 Wochen nach Infarkt auftretende Perikarditis oder Pleuritis) 4 Arrhythmie 4 Herzinsuffizienz 4 Infarktrezidiv Symptome, bedingt durch Komplikationen in der Akutphase, können sein: 4 Tachypnoe, Orthopnoe, feuchte Rasselgeräusche, 3. Herzton (ventrikulärer Galopp) als Zeichen einer Linksherzinsuffizienz, Lungenödem oder kardiogener Schock 4 Vermehrte Halsvenenfüllung als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz ! Cave 50% aller Infarktpatienten sterben in den ersten 4 Wochen. Frühkomplikationen sind in den ersten 48 h nach Infarkt am gefährlichsten!

Infarkthinweise im EKG 4 ST-Hebung >0,1 mV gleichsinnig zum QRSKomplex 4 ST-Senkung >0,1 mV in V1-3 4 ST-Hebung >0,5 mV gegensinnig zum QRSKomplex

! Cave Ein vorbestehender Linksschenkelblock kann infarkttypische EKG-Veränderungen überdecken; das EKG kann dann nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden.

Anhand des EKG-Befundes werden differenziert: 4 STEMI (»ST-segment-elevation myocardial infarction«) 5 Akutes Stadium: Erstickungs-T, ST-Überhöhung, T-en-dôme 5 Folgestadium: R-Verlust, breite tiefe Q-Zacke (Breit >0,04 s, Tiefe >¼ R), Ausbildung einer terminal negativen T-Zacke 5 Chronisches Stadium: weiterhin terminal negative T-Zacke oder T-Normalisierung, tiefe Q meist lebenslang 4 NSTEMI (»non-ST-segment-elevation myocardial infarction«) 5 Keine pathologische Q-Zacke, evtl. leichte R-Zackenreduktion, ST-Streckensenkung, gleichschenkeliges terminal negatives T. Beweisend ist meist nur die positive Serologie

Infarktkriterien

Differenzialdiagnose der EKG-Veränderungen:

4 Länger anhaltende typische Angina pectoris 4 Infarkttypische EKG-Veränderungen (. Abb. 1.8) 4 Infarkttypische Serumenzymveränderungen

4 ST-Elevation: Herzwandaneurysma, Perikarditis, Prinzmetal-Angina 4 Tiefes Q: hypertrophische Kardiomyopathie, Lungenembolie, WPW-Syndrom 4 Terminal negatives T: transmuraler Infarkt, NSTEMI, Perikarditis, Myokarditis, HOCM

Diagnostik. Bei Verdacht auf Myokardinfarkt Sofortdiagnostik: Ruhe-EKG, Labor (CK, CK-MB, Myoglobin, Troponin)! 4 Anamnese: Zeitverlust meiden, aktuelles Beschwerden, bekannte KHK, Risikofaktoren, Angina pectoris, Medikamente, frühere Infarkte, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen 4 Klinik: Auskultation: evtl. Reiben 4 EKG: Vor-EKG; wenn das initiale EKG unauffällig ist, Wiederholung in kurzen Abständen. 15% der Patienten haben ein normales EKG, bei 60% ist eine Diagnosestellung möglich, der Rest hat unspezifische oder nicht beurteilbar Veränderungen.

Direkte Infarktzeichen entsprechen der direkten Ableitung über dem Infarktgebiet, indirekte Infarktzeichen der spiegelbildlichen. Infarktlokalisation (EKG-Hinweis auf Koronargefäß) 4 Vorderwandinfarkt (RIVA proximal): V1–V6, aVL, I, III, aVF 4 Anteroseptaler Infarkt (RIVA mittlerer Teil, Rami septales anteriores): V1–V4, aVL, I, III, aVF 4 Apikaler Infarkt (mittlerer und distaler RIVA): V3–5 4 Anterolateraler Infarkt (proximaler Ramus diagonalis): I, aVL, V5–V6

21 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

1

. Tab. 1.6. Laborparameter der Infarktdiagnostik Parameter

Anstieg in h

Maximum in h

Normalisierung in d

Troponin

3–4

20

7–14

Sehr sensitiv, herzmuskelspezifisch

CK-MB

4–8

12–18

2–3

Anteil an Gesamt-CK 6–20% nach infarktverdächtigem Symptom sprechen für Enzymfreisetzung aus Herzmuskelzellen

Gesamt-CK

4–8

16–36

3–6

Leitenzym (Ursachen für Anstieg sind Trauma, Operation, Muskelerkrankung, Alkoholismus, nekrotisierende Pankreatitis, Malignome, endokrine Erkrankungen u. a.

Myoglobin

2–3

ALT

4–8

16–48

3–6

Quotient CK/ALT beim Herzinfarkt <10, bei Muskelerkrankungen >10

LDH

6–12

24–60

7–15

Unspezifischer Parameter, wichtig für Spätdiagnose. LDH1 kommt in Herzmuskelzellen vor

α-HBDH

6–12

30–72

10–20

h-FABP

30 min

24

4 Inferolateraler Infarkt (Ramus posterolateralis sinister, distaler RCA): II, III, aVF, V5–V6 4 Posteriorer Hinterwandinfarkt(RCX): aVF, III, V1–V3 4 Inferiorer Hinterwandinfarkt, rechtsventrikulärer Infarkt (RCA): II, III, aVF, V1–V4 4 Lateralwandinfarkt (Posterolateraläste): aVL, I, V5–V7

4 Labor: Blutbild, BSG, CRP, Leukozyten, BZ (. Tab. 1.6). Ursachen einer Gesamt-CK-Erhöhung können sein: intramuskuläre Injektionen, Operationen, Trauma, körperliche Belastung, epileptischer Anfall, Embolie, Entbindung, Muskelerkrankungen, Alkoholismus, nekrotisierende Pankreatitis, Malignome, Hyperthyreose, Coxsackie-B-Virusinfektion, Einnahme trizyklischer Antidepressiva 4 Echokardiographie: Thromben, Klappendefekte, Herzgröße, Ventrikel- und Klappenfunktion, Pumpleistung, Vorhof- und Ventrikelfüllung, Dyskinesie, Akinesie, Hypokinesie, Aneurysmen 4 Koronarangiographie: Stenosen, Verschlüsse 4 MRT: frühe Infarktlokalisation Differenzialdiagnose. Angina pectoris (Nitro), Gallenkolik, akute Leberschwellung, Ulkusperforation, akute Pankreatitis, Lungenembolie, Aneurysma dissecans.

Bemerkungen

Nicht herzmuskelspezifisch

»heart fatty acid binding protein«

Therapie. 4 Präventive Maßnahmen:

5 Primärprävention: Einschränkung der Risikofaktoren (Nikotinabusus, Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie, Gewichtsnormalisierung, Hyperhomozysteinämie), ballaststoffreiche und fettarme Ernährung, Zufuhr mehrfach ungesättigter Fettsäuren, kontrolliertes Training, Meiden von zu starken körperlichen Anstrengungen im Alter 5 Sekundärprävention: β-Blocker ohne intrinsische Aktivität, Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, ACE-Hemmer oder Sartane 4 Allgemeinmaßnahmen: Sauerstoff, Bettruhe, Oberkörperhochlagerung (bei Linksherzinsuffizienz), Überwachung der Vitalparameter, Sedierung/Beruhigung, Analgesie 4 Medikamentöse Therapie: 5 Nitrate (Herzentlastung), β-Blocker, Heparin und ASS, Clopidogrel, ACE-Hemmer, CSEHemmer, evtl. Thrombolysetherapie 5 Reperfusionstherapie: Fibrinolyseaktivatoren (»time is muscle«) mit Streptokinase, tPA, rPA, TNK-tPA, nPA mit begleitender Heparintherapie; Erfolgsquote von 70–80%

22

Kapitel 1 · Kardiologie

1

. Abb. 1.8. Infarktlokalisation im EKG. (Aus Piper 2007)

5 Langzeittherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, bei Nachweis von Thromben Cumarintherapie 4 Invasive Therapie: Reperfusionstherapie: AkutPTCA mit oder ohne Stent-Implantation, Indikation innerhalb von 12 h 4 Therapie bei Komplikationen: 5 Herzrhythmusstörungen: β-Blocker oder Kalziumantagonisten, Amiodaron zur Risikosenkung von Kammerflimmern, evtl. elektrische Kardioversion 5 Bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Atropin oder evtl. Schrittmacherimplantation 5 Linksherzinsuffizienz/kardiogener Schock/ Lungenödem: Nitrate, PEEP-Beatmung, RRSenkung 4 Rehabilitationsphase: Frühmobilisation im Krankenhaus, Bewegungstherapie, Ernährungsberatung, Wiedereingliederung in den Beruf, Sport in speziellen Herzgruppen

1.3.4 Rezidivierender Myokardinfarkt Definition. Wiederkehrende ischämische Myokardnekrose, meist aufgrund einer vorbestehenden kardialen Erkrankung. Ätiopathogenese. Arteriosklerose mit Risikofaktoren

(7 Kap. 1.3). Symptomatik. Intensiv anhaltende Angina pectoris (durch Ruhe oder Nitrate nicht zu beeinflussen). Weitere Symptome: Schwäche, Angst, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall. ! Cave Wegen der autonomen diabetischen Neuropathie haben 40% der Diabetiker keine AP-Symptomatik.

Diagnostik. Labor (cTnI/T, CK, CK-MB, LDH, GOT).

Klinische Untersuchung (Systolikum, feuchte Rasselgeräusche), EKG (Ruhe-EKG mit Vergleich vorangegan-

23 1.3 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

gener EKG, Belastungs-EKG), Echokardiographie, SPECT, PET, MRT. Therapie. Ausschalten jeglicher Risikofaktoren (Choles-

terin- und Triglyzeridsenkung, optimierte Blutzuckereinstellung, Einstellen des Nikotinabusus, Gewichts-

normalisierung), optimierte Blutdruckeinstellung, kontrolliertes körperliches Training, Meiden von Stress oder akuten Kraftanstrengungen. Im Akutfall: Gabe von Sauerstoff, Heparin, ASS, Nitrate, Betablocker, Morphin. Weiterhin PTCA, evtl. CABG (»coronary artery bypass graft«).

In Kürze Koronare Herzkrankheit, Angina pectoris und Myokardinfakrt Koronare Herzkrankheit

4 Symptomatik: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod 4 Ätiologie: arteriosklerotische Stenosen in Herzkranzarterien führen zum Sauerstoffmangel im Myokard, evtl. mit Ischämie. Risikofaktoren: Cholesterinn, arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Lipidstoffwechselstörung, familiäre Disposition, Adipositas, Fibrinogen, Lipoprotein a, Homozystein 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie, Myokardperfusionsszintigraphie und SPECT, PET, Stress-MRT, MR-Angiographie, Kardio- oder Elektronenstrahl-CT, Koronarangiographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, Reduzierung der Risikofaktoren, medikamentöse Therapie der Angina pectoris (s. unten), Revaskularisation

Stabile Angina pectoris

4 Symptomatik: belastungsabhängig, thorakales, retrosternales Druckgefühl/ Brennen in die linke Schulter, Innenseite linker Arm, Oberbauch, Hals, Unterkiefer oder Rücken ziehend 4 Ätiologie: reversible Myokardischämie bei KHK 4 Diagnostik: Anamnese, Ruhe-/Belastungs-EKG, Perfusionsmyokardszintigraphie, Stressechokardiographie, CT, Koronarangiographie, intravaskuläre Sonographie (IVUS) 4 Therapie: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), β-Blocker, Nitrate, Kalziumantagonisten

Instabile Angina pectoris

4 Symptomatik: thorakaler Schmerz in Ruhe, bei geringer Belastung 4 Ätiologie: Erstangina, Crescendo-Angina (zunehmende Anfallshäufigkeit, -intensität, -dauer, vermindertes Ansprechen auf Nitrate), Ruheangina (Auftreten ohne Belastung 4 Diagnostik: Ruhe-EKG, Labor, Röntgen, Koronarangiographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, medikamentöse, invasive Therapie

Akuter Myokardinfarkt

4 Symptomatik: anhaltender Brustschmerz in Ruhe und unter Nitraten (bis Vernichtungsschmerz), Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Blässe, ggf. starke Angst. Bei 15% der Patienten asymptomatisch (Diabetiker). Bei Komplikationen Tachypnoe, Orthopnoe, feuchte RG, 3. Herzton (Linksherzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogener Schock, Halsvenenfüllung (Rechtsherzinsuffizienz), Rhythmusstörungen 4 Ätiologie: irreversible Myokardläsion infolge einer Ischämie bei KHK, fließender Übergang von instabiler Angina pectoris zum Infarkt möglich 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie, Koronarangiographie, MRT 4 Therapie: allgemeine, medikamentöse und invasive Therapie und Therapie der Komplikationen

6

1

24

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Rezidivierender Myokardinfarkt

1.4

4 Symptomatik: intensive Angina pectoris, bei Diabetikern in 40% der Fälle keine Symptomatik, Schwäche, Angst, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckp 4 Ätiologie: Arteriosklerose mit Risikofaktoren 4 Diagnostik: Labor, Klinik, EKG, Echokardiographie, SPECT, PET, MRT 4 Therapie: Ausschaltung der Risikofaktoren (Cholesterin-/Triglyzeridsenkung, Blutzuckereinstellung, Nikotinverzicht, Gewichtsreduktion), optimierte Blutdruckeinstellung, kontrolliertes körperliches Training, Meiden von Stress oder akuten Kraftanstrengungen. Im Akutfall: Sauerstoff, Heparin, ASS, Nitrate, β-Blocker, Morphin, des Weiteren PTCA, evtl. CABG (»coronary artery bypass graft«)

Herzinsuffizienz

Definition. Unfähigkeit unter normalen enddiasto-

lischen Drücken das benötigte Herzminutenvolumen zu fördern, konsekutiv periphere Minderdurchblutung und Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Ätiopathogenese. Zur Differenzierung, . Tab. 1.7). > Pathogenetisch liegen in mehr als 70% der Fälle eine arterielle Hypertonie und eine koronare Arteriosklerose zugrunde.

Kompensationsmechanismen der Herzinsuffizienz 4 Sympathikusaktivierung mit Katecholaminausschüttung, Aktivierung des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems und ADH-Aktivierung führen anfangs zu einer Verbesserung der Herzinsuffizienz, später aber zu Verschlechterung 4 Anstieg der kardialen Gewebshormone ANP (atriales natriuretisches Peptid) und BNP (»brain natriuretic peptide«) 4 Hypertrophie des Herzens: exzentrische Hypertrophie bei Volumenbelastung und konzentrische bei Druckbelastung

Chronische Herzinsuffizienz ist meist Folge von KHK, Ursachen der Herzinsuffizienz 4 Systolische Ventrikelfunktionsstörung: Ejektionsfraktion des linken Ventrikels <55% bei Kontraktionsschwäche oder erhöhter Ventrikelwandspannung (primärer Myokardschaden bei KHK, DCM (dilatative Kardiomyopathie) oder Myokarditis, arterielle und pulmonale Hypertonie, Aorten- und Pulmonalstenose, HOCM (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie), Shunt-Vitien, Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt, Klappeninsuffizienz 4 Diastolische Ventrikelfunktionsstörung: Herzhypertrophie oder Behinderung der Ventrikelfüllung bei Herzbeuteltamponade, konstriktive Perikarditis, restriktive Kardiomyopathie, Myokardischämie, Mitralstenose 4 Herzrhythmusstörung: Brady- oder Tachykardie 4 Extrakardiale Faktoren: schwere chronische Anämie, Sepsis, Hyperthyreose, AV-Fistel 4 Verringertes Herzzeitvolumen mit vermindertem Blutauswurf (Vorwärts- oder Rückwärtsversagen)

Hypertonie, Herzklappenfehler, dilatative Kardiomyopathie, Zustand nach Peri- oder Myokarditis, Perikardtamponade, Herzrhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie, Hypovolämie, schwere Anämie, Fisteln, thyreotoxische Krise. Epidemiologie. Prävalenz 340.000 bis 1,7 Mio. Symptomatik.

4 Rechtsherzinsuffizienz: Leistungsabfall, Zyanose, Pleuraerguss, Tachy- oder Bradykardie, periphere Ödeme bis Anasarka, Venenstauung, Hepatosplenomegalie, Aszites, Stauungsgastritis oder -enteritis (Appetitlosigkeit, Meteorismus, kardiale Kachexie), Stauungsniere 4 Linksherzinsuffizienz: Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, Asthma cardiale, Zyanose, Lungenödem, Lungenstauung, Leistungsabfall, Konzentrationsschwäche, Schwindel, Synkope, Tachykardie, Bradykardie 4 Globalinsuffizienz: Nykturie, Dyspnoe, Orthopnoe, Lungenödem, Lungenstauung, Leistungsabfall, Zyanose, Pleuraerguss, Schwindel, Synkope, Tachykardie, Bradykardie, periphere Ödeme,

25 1.4 · Herzinsuffizienz

1

. Tab. 1.7. Einteilung der Herzinsuffizienz Nach zeitlichem Verlauf

4 Akut: Entwicklung innerhalb von Stunden oder Tagen. Mögliche Ursachen sind akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt mit hypertensiver Krise, Perikardtamponade, Herzrhythmusstörungen 4 Chronisch: Entwicklung innerhalb von Monaten oder Jahren, kompensierte oder dekompensierte Herzinsuffizienz

Nach Lokalisation

4 Rechtsherzinsuffizienz 4 Linksherzinsuffizienz 4 Globalherzinsuffizienz

Nach hämodynamischer Störung

4 Low-Output-Failure = Vorwärtsversagen: Verminderung des HZV, Schwächegefühl, Ermüdbarkeitn, kardiogener Schock, arteriovenöse O2-Differenzn 4 High-Output-Failure = Rückwärtsversagen: Dyspnoe, Orthopnoe, Lungenstauung bis Lungenödem, Ödeme, Stauungsleber), arteriovenöse O2-Differenzp

Venenstauung, Hepatosplenomegalie, Aszites, Stauungsgastritis oder -enteritis 4 Stadien nach NYHA (New York Heart Association): 5 NYHA I: ohne Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung 5 NYHA II: Belastungsinsuffizienz, Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung 5 NYHA III: beginnende Insuffizienz in Ruhe, Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung, in Ruhe meist beschwerdefrei 5 NYHA IV: manifeste Ruheinsuffizienz, Beschwerden in Ruhe

4 Palpation: Hepatosplenomegalie, Ödeme 4 EKG: Tachykardie, Bradykardie, Infarktzeichen 4 Labor: BNP (Ausschluss einer Herzinsuffizienz bei unklarer Klinik), BGA, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, CK, CKMB, GOT, LDH, ANP 4 Thoraxröntgen: Kardiomegalie, Stauungszeichen (Kerley-B-Linien, gestaute Hilusgefäße, gestaute Lungenvenen, Milchglaszeichnung, Pleuraerguss), Infiltrate, Perikarderguss, Zwerchfellhochstand 4 Echokardiographie: Ventrikelgröße, Ventrikelfunktion, Klappeninsuffizienzen und -fehler, Perikardergüsse, Hypertrophiezeichen (Myokarddicke), Thromben (. Abb. 1.9)

Mögliche Komplikationen: 4 Rhythmusstörungen (Ursache/Komplikation) 4 Lungenödem 4 Kardiogener Schock 4 Venöse Thrombose 4 Lungenembolie 4 Kardiale Thrombenbildung 4 Arterielle Embolie Diagnostik.

4 Anamnese: Belastbarkeit, Herzstolpern, Herzrasen, Dyspnoe (Ruhe, Belastung, nachts), Angina pectoris, Schwindel, Synkopen, Nykturie, Husten, häufige Bronchitis, Übelkeit, Inappetenz, Magenschmerzen, Zunahme der Beschwerden, bisherige Therapie 4 Klinik: Blutdruck, Herzfrequenz, Blässe, Zyanose, Dyspnoe, Ödeme, Bauchumfang, Venenstauung, hepatojugulärer Reflux, Aszites 4 Auskultation: pulmonale Rasselgeräusche, 3. Herzton

. Abb. 1.9. Echokardiographischer 4-Kammerblick eines 50-jährigen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (RA/LA = rechter/linker Vorhof, RV/LV= rechter/linker Ventrikel). (Aus Piper 2007)

26

1

Kapitel 1 · Kardiologie

4 Herzkatheter: O2-Sättigung, Herzzeitvolumen, Ejektionsfraktion, Koronargefäße 4 Ergometrie: Belastbarkeit, maximale O2-Aufnahme unter Belastung Therapie. Körperliche Extrembelastungen sollten vermieden werden, sinnvoll ist regelmäßiges kontrolliertes Training. 4 Allgemeine Maßnahmen: Bettruhe bei akuter Dekompensation, Oberkörperhochlage, Thromboseprophylaxe, Gewichtsreduktion, salzarme Ernährung, Sauerstoffgabe. Meiden von Medikamenten, die die Insuffizienz verschlechtern können (NSAR, Glukokortikoide, Glitazone, Kalziumantagonisten mit negativ-inotroper Wirkung, α-Blocker, Interferon, trizyklische Antidepressiva, Lithium, Clozapin, β-Sympathomimetika, Propofol u. a.) 4 Medikamente (abhängig vom Stadium): 5 ACE-Hemmer: Senkung des Gefäßwiderstandes, der Sympathikusaktivität. Mittel der Wahl ab NYHA I, prognoseverbessernd bei chronischer Herzinsuffizienz; initial Blutdruckabfall möglich 5 Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT-IIBlocker): Alternativ zu ACE-Hemmern. Kombination mit β-Blockern meiden 5 β-Rezeptorenblocker: Senkung der Herzfrequenz, der Sympathikusaktivität, des Sauerstoffverbrauchs 5 Nitrate: Senkung der Vor- und Nachlast durch Vasodilatation arterieller und venöser Gefäße.

Mittel der Wahl bei akuter Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung, besonders mit gleichzeitiger Hypertonie 5 Diuretika: Minderung der Vorlast (Rückbildung von Lungenstauung, Ödemen) und Nachlast (peripherer Widerstand). Regelmäßige Kontrollen von Na+, K+, Ca++, Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin, Glukose 5 Glykoside: Verbesserung der Kontraktilität, des Schlagvolumens, Senkung der Herzfrequenz und AV-Überleitung; geringe therapeutische Breite. Kalium und Magnesium senken die Digitaliswirkung. Nur bei NYHA IV und Vorhofflimmern 5 Positiv-inotrope Substanzen 5 Phosphodiesterasehemmer (Inodilatoren): Vasodilatation, Steigerung der Herzfrequenz 4 Invasive Therapie: Klappenersatz, Bypass-Operation, Thrombolyse, Herztransplantation ! Cave Kalzium steigert die Digitaliswirkung, deshalb keine i.v. Gabe.

Prognose. Bei akuter Herzinsuffizienz richtet sich die Prognose nach der Grunderkrankung (Klappeninsuffizienzen, Myokardischämie). Bei NYHA IV beträgt die Überlebensrate nach einem Jahr 35%, nach 3 Jahren 18%. 60% der Männer und 40% der Frauen NYHA II und III sterben in den ersten 5 Jahre, meist an »sudden death«.

In Kürze Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz

4 Symptomatik: Rechtsherzinsuffizienz (Venenstauung am Hals, Gewichtn, Ödeme abhängiger Partien, Hepatomegalie, Transaminasenn, Bilirubinn, Stauungsgastropathie, Stauungsnieren), Linksherzinsuffizienz (Leistungsminderung, Synkopen, Schwindel, Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, Asthma cardiale, Herzfehlerzellen im Sputum, Zyanose), Globalinsuffizienz 4 Ätiologie: Ventrikelfunktionsstörung meist bei Hypertonie, KHK, Rhythmusstörung 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter, Ergometrie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (Einstellen der Risikofaktoren, Gewichtsnormalisierung, körperliche Bewegung), Medikamente

27 1.5 · Kardiomyopathien

Kardiomyopathien

1.5

Definition. Erkrankung des Herzmuskels mit kardialer

Dysfunktion.

Klassifizierung der Kardiomyopathien 4 4 4 4

Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Restriktive Kardiomyopathie (RCM) Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM) 4 Unklassifizierbare Kardiomyopathie 4 Spezifische Kardiomyopathie (ischämisch, valvulär, hypertensiv, entzündlich, peripartal, endokrin, metabolisch, toxisch, neuromuskulär, durch Systemerkrankungen bedingt)

1

Toxische Kardiomyopathie 4 Alkoholtoxisch: Verdachtsdiagnose! Initial supraventrikuläre Rhythmusstörungen, paroxysmales Vorhofflimmern (nach exzessivem Alkoholgenuss), irreversible Herzinsuffizienz. Vitamin-B1-Mangel kann ursächlich sein, Vitaminsubstitution führt rasch zur Besserung. 4 Pharmakotoxisch: Trizyklische Antidepressiva und Lithium können zu Arrhythmie und Repolarisationsstörung (auch bei drogenassoziierter Kardiomyopathie) führen. Zytostatika (Adriamycin) können auch Monate nach Therapie irreversible Herzmuskelschädigungen, Perikarderguss, Rhythmusstörungen, reversible Pumpfunktionsstörungen hervorrufen. 4 Weitere Auslöser: Urämie, CO-Vergiftung, Kobalt (»Quebec-beers drinker«)

Epidemiologie. Inzidenz 5‒8/100.000. Bei Diagnose-

1.5.1 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Definition. Myokardiale Dysfunktion des linken Ventrikels oder beider Ventrikel mit Kardiomegalie und eingeschränkter Ejektionsfraktion, verzögerter oder inkompletter Relaxation des Myokards und erhöhte Rigidität.

stellung haben 90% der Patienten NYHA III–IV. Letalität nach 5 Jahren ca. 20%. Familiäre Häufung bei ca. 20% der Patienten. Symptomatik. Belastungsdyspnoe, Palpitationen, Rhythmusstörungen, progressive Linksherzinsuffizienz, Herzvergrößerung und verstärkt tastbarer Herzspitzenstoß, Orthopnoe, evtl. kardiale Kachexie. Mögliche Komplikationen sind arterielle und pulmonale Embolien.

Ätiopathogenese. Histologisch liegt eine Myozyten-

hypertrophie mit interstitieller oder endokardialer Fibrose vor. Unterschieden werden: 4 Idiopathische Kardiomyopathie: Pathogenese unbekannt, familiäre Häufung, ventrikuläre Dilatation und Dyskinesie bei normaler Wanddicke und normalen Koronararterien, interstitielle Fibrose, erhöhtes Herzgewicht; Männer häufiger betroffen 4 Genetische Kardiomyopathie: Dystrophin-Genmutation, HLA-II-Antigen, DCM mit Erregungsleitungsstörung und Sick-Sinus-Syndrom, Mutation der Fettsäureoxidation-Gene 4 Ischämische Kardiomyopathie: Koronararterienstenosen 4 Hypertensive Kardiomyopathie 4 Inflammatorische oder autoimmune Kardiomyopathie: Autoimmunreaktion, chronische Myokarditis, mikrobielle Infektion (Viren, Bakterien, Protozoen) 4 Toxische Kardiomyopathie (Alkohol, Pharmaka) 4 Des Weiteren: postpartale Kardiomyopathie, DCM bei Stoffwechselerkrankungen, endokrinen Erkrankungen

Diagnostik.

4 Anamnese 4 Klinik: Belastungsdyspnoe, Palpitationen 4 EKG: Linksschenkelblock, bifaszikulärer Block, Vorhofflimmern 4 Labor: Autoantikörper gegen β1-Rezeptor, BNP (»brain natriuretic peptide«: Herzinsuffizienzparameter) 4 Thoraxröntgen: Kardiomegalie, Lungenstauung 4 Echokardiographie: Dilatation der Ventrikel, Hypokinesie, evtl. Thromben 4 MRT: Anatomie und Funktion 4 Invasive Diagnostik: Myokardbiopsie mit Histologie, Immunhistologie, Virusdiagnostik, Autoantikörpernachweis, Messung des Pulmonalarteriendrucks und linksventrikulären enddiastolischen Drucks Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kochsalz- und Flüssigkeitsretention, Alkoholkarenz, Behandlung prädisponierender Erkrankungen 4 Medikamentöse Therapie: Meiden myokardtoxischer Stoffe. ACE-Hemmer, Vasodilatatoren,

28

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Diuretika, Digitalis, β-Blocker, Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulation; ggf. Therapie viraler Infektion 4 Invasive Therapie: implantierbarer KardioverterDefibrillator (ICD), Herztransplantation Prognose. Abhängig von Grad der Herzinsuffizienz,

der Ejektionsfraktion und diastolischen Füllungsform. 10-Jahres-Überlebensrate ca. 10‒20%. Sterberate ca. 10% pro Jahr. 1.5.2 Hypertrophe Kardiomyopathie

(HNOCM/HOCM) Definition. Hypertrophie des linken und/oder rechten Ventrikels, meist asymmetrisch im Septumbereich, initial mit normalen oder hyperkinetischen Kontraktionen ohne Dilatation.

4 Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertrophie, »systolic anterior movement«, Mitralinsuffizienz 4 Herzkatheter: normo- oder hyperkinetische Kontraktion 4 MRT: Fibrose, Anatomie, Funktion 4 Myokardbiopsie: Hypertrophie, Strukturverlust der Myozyten Differenzierung HOCM und HNOCM:

4 Beide Formen in einer Familie selten 4 HNOCM: Klinik unauffälliger, häufiger abnorm negative T-Welle, intraventrikuläres Septum weniger ausgeprägt, Prognose günstiger, nicht operabel Differenzialdiagnose. KHK, hypertensive Herzerkran-

kung, subvalvuläre Aortenstenose, Pulmonalstenose, Amyloidose, M. Fabry, andere Speicherkrankheiten. Therapie.

autosomal dominante Vererbung. Einteilung in: 4 Hypertrophisch obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) 5 Typische HOCM (subaortale Obstruktion) 5 Atypische HOCM (ventrikuläre Obstruktion) 4 Hypertrophisch nicht-obstruktive Kardiomyopathie (HNOCM): asymmetrischer Hypertrophie des Septums und apikal betonte Hypertrophie

4 Allgemeinmaßnahmen: Meiden plötzlicher starker körperlicher Belastungen, symptomatische Therapie der Dyspnoe und Angina 4 Medikamentöse Therapie: Verapamil, β-Blocker, Amiodaron bei zusätzlichen Herzrhythmusstörungen. Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern. Endokarditisprophylaxe. Digitalis nur bei Vorhofflimmern bei HNOCM. Endokarditisprophylaxe bei HOCM

Epidemiologie. Inzidenz 2–3/100.000, Prävalenz 15–

! Cave

Ätiopathogenese. 50% der Fälle genetischer Defekt,

20/100.000. > Die HNOCM in auskultatorisch stummer Form ist die häufigste Todesursache junger Sportler.

Symptomatik. Oft beschwerdefrei. Dyspnoe, pektangi-

nöse Beschwerden, höhergradige ventrikuläre Arrhythmien bis ventrikulären Tachykardie, Schwindel, Synkopen, plötzlichen Todesfälle. Häufig mit begleitender Mitralinsuffizienz. Diagnostik.

4 Anamnese: Dyspnoe, Belastungsdyspnoe, Thoraxschmerz, Synkopen, Schwindel, Palpitationen 4 Auskultation: Systolikum, systolisches Herzgeräusch durch Obstruktion und Mitralklappeninsuffizienz, oft 4. Herzton 4 Ruhe-EKG: abnorme T-Negativierung V3–V4, ST-Senkung, linksanteriorer Hemiblock, Hypertrophiezeichen 4 Langzeit-EKG: ventrikuläre Salven oder Tachykardien, Vorhofflimmern, AV-Blockade

Bei HOCM ist Digitalis kontraindiziert.

4 Invasive Maßnahmen: Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (AICD) bei therapierefraktären Tachyarrhythmien, transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) = perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) bei HOCM, transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM), Mitralklappenersatz, DDD-Schrittmacher, Herztransplantation. > Die Möglichkeit zur Rückbildung der Hypertrophie ist bisher nicht erwiesen.

Prognose. Symptomfreiheit ist über Jahre möglich.

Prognostisch ungünstige Faktoren: Reanimation, Synkope, Kammerflimmern (auch in der Familienanamnese), ventrikuläre Tachykardie. > Haupttodesursachen der HOCM sind der plötzliche Herztod (ventrikuläre Arrhythmien) oder Kammerflimmern.

29 1.5 · Kardiomyopathien

1.5.3 Restriktive Kardiomyopathie (RCM) Synonym. Endokardfibrose. Definition. Aufgrund Veränderungen des Endomyokards starre Ventrikelwände, gestörte diastolische Funktion und Füllungsbehinderung. Im Gegensatz zur HCM bleibt die systolische Funktion erhalten. 4 Endomyokardfibrose: Fibrosierung von Papillarmuskeln, Herzklappen, Thromben und Degeneration der Myokardfasern 4 Endocarditis fibroplastica Löffler: häufig zusätzlich Eosinophilie und Myokarditis, Nekrosen, Arthritis, Thrombenbildung und Fibrosierung

1

4 Medikamentöse Therapie: Diuretika, evtl. Glukokortikoide, Thromboembolieprophylaxe 4 Invasive Therapie: Endomyokardresektion, Herztransplantation abhängig von Grunderkrankung Prognose. Ohne Herztransplantation ungünstig.

1.5.4 Arrhythmogene rechtsventrikuläre

Dysplasie (ARVCM) Definition. Initial lokale, später globale Degeneration

mit progredientem Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Binde- oder Fettgewebe, kombiniert mit rechtsventrikulärer Dilatation.

Ätiopathogenese. Ursache unbekannt.

4 Endomyokardiale Veränderungen: Fibrose, Karzinoide, Metastasen, Bestrahlung, kardiotoxische Chemotherapie 4 Myokardiale Veränderungen: idiopathisch, Sklerodermie, Amyloidose, Sarkoidose, M. Fabry, M. Gaucher, M. Hurler, Hämochromatose, Pseudoxanthoma elasticum Epidemiologie. Extrem selten in Mitteleuropa, in Afrika als Endomyokardfibrose bekannt. Symptomatik. Einflussstauung, initial diastolische

Funktionsstörung, Zeichen der konstriktiven Perikarditis, Belastungsdyspnoe, Ödeme, typische oder atypische Angina, Hepatomegalie, Aszites. Diagnostik.

4 Auskultatation: 3. Herzton 4 EKG 4 Echo: endokardiale Verdickung der Ventrikelwände sowie Mitral- Trikuspidalklappen (Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz) rechts- und linksatriale Dilatation, häufig intraventrikuläre Thromben 4 Röntgen, CT: Ausschluss Perikardverdickung, Pericarditis constrictiva 4 MRT: Ausschluss Pericarditis constrictiva 4 Invasive Diagnostik: rechtsventrikuläre oder linksventrikuläre Druckmessung 4 Endomyokardbiopsie Differenzialdiagnose. Konstriktive Perikarditis, Peri-

kardtamponade, Speicherkrankheiten wie Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Grunderkrankung, Kontrolle der Herzfrequenz

Ätiopathogenese. In 40% familiäre Häufung, autoso-

mal-dominanter Erbgang mit inkompletter Penetranz. Epidemiologie. Erstmanifestationsalter 9–30 Jahre. ! Cave 10–20% der plötzlichen Herztodesfälle junger Männer erfolgen aufgrund einer ARVCM.

Symptomatik. Ventrikuläre Arrhythmien, Palpita-

tionen, Tachykardie, Synkope. Im Spätstadium Herzinsuffizienz, »sudden death« meist bei körperlicher Belastung (Sportler). Diagnostik.

4 Familienanamnese, Klinik 4 EKG: rechtspräkordiale T-Negativierung (V1‒V2), QRS-Verbreiterung, evtl. ε-Welle, gehäuft ventrikuläre Extrasystolen 4 MRT: Kontraktionsstörung, Wandausdünnung des rechten Ventrikels, Fettinfiltration 4 Echokardiographie: Dyskinesie, rechtsventrikuläre Dilatation mit reduzierter Ejektionsfraktion ohne linksventrikuläre Beteiligung 4 Rechtsventrikuläre Angiographie: Dyskinesie, rechtsventrikuläre Dilatation 4 EPU: Arrhythmien, Therapieplanung 4 Myokardbiopsie: Fibrolipomatose Differenzialdiagnose. M. Uhl (Aplasie des rechtsventrikulären Myokards), Brugada-Syndrom (tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörung mit atypischer dachförmiger ST-Strecken-Hebung in mehr als einer präkordialen Ableitung mit Übergang in die negative T-Welle), Long-QT-Syndrom (erworbene QT-Verlängerung durch verschiedene Medikamente wie Antiarrhythmika, Antidepressiva, Neuroleptika, Antimy-

30

1

Kapitel 1 · Kardiologie

kotika oder Antibiotika bzw. angeborene Verlängerung bei Romano-Ward-Syndrom, Jervell-Lange-NielsenSyndrom, sporadisches Long-QT-Syndrom). Therapie.

4 Medikamentös (symptomatisch): Antiarrhythmika (Verapamil, Metoprolol)

4 Invasiv: Implantation eines Kardioverter-Defibrillators Prognose. Unter Therapie günstige Prognose. Bei Vollbild der Erkrankung beträgt die Überlebenszeit nach 10 Jahren 75‒95%.

In Kürze Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe, Palpitationen, Rhythmusstörungen, Linksherzinsuffizienz, Herzvergrößerung, verstärkt tastbarer Herzspitzenstoß, Orthopnoe, evtl. kardiale Kachexie 4 Ätiologie: idiopathisch, genetisch, bei KHK, Hypertonie, entzündlich, toxisch. Dilatative Dysfunktion des linken oder beider Ventrikel, Ejektionsfraktionp 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor, Thoraxröntgen, Echokardiographie, MRT, invasive Diagnostik 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse und invasive Therapie

Hypertrophe Kardiomyopathie

4 Symptomatik: oft beschwerdefrei, Dyspnoe, Angina pectoris, ventrikuläre Arrhythmien bis Tachykardie, Schwindel, Synkopen, plötzlichen Todesfälle; häufig Mitralinsuffizienz 4 Ätiologie: 50% genetisch; linker und/oder rechter Ventrikel – HOCM (hypertrophisch obstruktiv) – HNOCM (hypertrophisch nicht obstruktiv): Prognose günstiger 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Herzkatheter, MRT, Myokardbiopsie 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse Therapie, invasive Maßnahmen

Restriktive Kardiomyopathie

4 Symptomatik: Einflussstauung, initial diastolische Funktionsstörung, konstriktive Perikarditis, Belastungsdyspnoe, Ödeme, typische oder atypische Angina, Hepatomegalie, Aszites 4 Ätiologie: extrem seltene in Mitteleuropa, in Afrika als Endomyokardfibrose (Papillarmuskeln, Herzklappen, Thromben, Myokarddegeneration), Endocarditis fibroplastica Löffler (+ Eosinophilie, Myokarditis, Nekrosen, Arthritis), starre Ventrikelwände, diastolische Funktionp, Füllungp 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Echo, CT, MRT, invasive Diagnostik 4 Therapie: allgemeine Maßnahmen, medikamentöse und invasive Therapie

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie

4 Symptomatik: ventrikuläre Arrhythmien, Palpitationen, Tachykardie, Synkope, später Herzinsuffizienz, »sudden death« bei körperlicher Bewegung (Sportler) 4 Ätiologie: 40% familiäre Häufung, lokale, später globale Degeneration mit Ersatz des rechtsventrikulären Myokards durch Binde- oder Fettgewebe, rechtsventrikuläre Dilatation 4 Diagnostik: Anamnese, EKG, MRT, Echokardiographie, rechtsventrikuläre Angiographie, EPU, invasive Maßnahmen 4 Therapie: symptomatische, medikamentöse, invasive Therapie

31 1.6 · Myokarditis

1.6

Myokarditis

1.6.1 Akute Myokarditis 1.6.1.1 Virale Myokarditis

1

4 Biopsie: histologische, immunhistologische, molekularbiologische Untersuchung ! Cave Die Biopsie ist keine Routinediagnostik, da die Mortalität bei bis 0,4% liegt.

Definition. Entzündung des Myokards bei viraler In-

fektion. Ätiopathogenese. Meist Infektion mit Enteroviren, Coxsackie B, des Weiteren Coxsackie A, Influenzaviren, Parvovirus B19, Adenoviren, Zytomegalievirus, Rabiesviren, Mumpsviren, Rötelnviren, Poliomyelitisviren, Hepatitis-A- und -B-Viren, Echoviren 9/22 u. a. Mögliche Pathomechanismen sind: direkte Zytolyse, Stimulation der antiviralen Immunantwort, autoimmunpathogenetische Prozesse. Möglicher Verlauf: 4 Akut: meist gutartig, begleitend bei allgemeiner Viruserkrankung 4 Fulminant: innerhalb weniger Tage letaler Ausgang möglich 4 Chronisch-rezidivierend: Übergang in dilatative Kardiomyopathie möglich Symptomatik. Schwäche, Abgeschlagenheit, Leistungs-

abfall, Fieber, Gliederschmerzen, Palpitationen, thorakale oder kardiale Schmerzen, Ruhetachykardie, Herzrhythmusstörungen, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, rezidivierende Tachykardie, Dyspnoe, Orthopnoe, Blutdruckabfall.

Differenzialdiagnose. Kardiomyopathie, Systemerkrankungen, Hypersensitivitätsmyokarditis. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung mit initial strikter Bettruhe 4 Medikamentöse Therapie: Thromboembolieprophylaxe, bei Herzinsuffizienz positiv-inotrope Medikamente, Diuretika, ACE-Hemmer, Vasodilatatoren, bei CMV-Infektion Ganciclovir Prognose. Meist subklinischer Verlauf, gute Prognose. Ein Übergang von persistierender Myokarditis mit chronisch-rezidivierendem Verlauf in eine dilatative Kardiomyopathie mit schlechter Prognose ist möglich. ! Cave Letaler Ausgang bei fulminant verlaufenden Infektionen und zunehmender Ventrikeldilatation möglich.

1.6.1.2 Bakterielle Myokarditis Definition. Bakterielle Entzündung des Myokards begleitend bei Endokarditis oder durch hämatogene Streuung bei septischen Infektionen.

Diagnostik.

4 Anamnese: vorangegangene, nicht komplett ausgeheilte Infektion (Atemwege, gastrointestinal) 4 Auskultation: systolische Geräusche, Galopprhythmus 4 Labor: BSG und CRP erhöht, kardiales Troponin T, α2-Mikroglobulin, positive Virusserologie, Virusnachweis (PCR), Nachweis von Autoantikörper (AMLA, antimylemmnaler Antikörper oder ASA, antisarkolemmnaler Antikörper), Nachweis von CMV (CMV-early-Antigen: pp65 aus EDTA-Blut) 4 EKG: Sinustachykardie, ventrikuläre Arrhythmie, ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen möglich, Linksschenkelblock, AV-Block, Repolarisationsstörungen, verlängertes QT-Intervall 4 Echokardiographie: Myokarddilatation, Dyskinesien, verminderte Ejektionsfraktion, sekundäre Klappeninsuffizienz, bei 10% Perikarderguss 4 Thoraxröntgen: Herzgröße und Ventrikelform normal, mögliche Linksverbreiterung, mögliche Lungenstauung

Ätiopathogenese. Mögliche Erreger sind Staphylokokken, β-hämolysierende Streptokokken A, Pseudomonas, Pneumokokken, Diphtherie (sehr selten), Typhus, Tuberkulose, Lues, Spirochäten (Leptospirose, Borrelia burgdorferi), Rickettsien oder Chlamydien. Prädisponierend sind Immundefizienz, Immunsuppression oder schwere Verbrennungen. Borrelien-Myokarditis Überträger ist in Mitteleuropa die Zecke. In Stadium I Erythema migrans, Stadium II neurologische Manifestation, Myokarditis und in Stadium III Arthritis, Enzephalitis, Acrodermatitis chronica atrophicans. Therapie mit Penicillin, Cephalosporine, Tetrazykline, evtl. Glukokortikoide. Diphtherie Erreger ist Corynebacterium diphtheriae, es besteht Meldepflicht bei Erkrankung und Tod. Häufigste Todesursache bei Diphtherie ist Myokarditis in der Rekonvaleszenz6

32

1

Kapitel 1 · Kardiologie

phase. Nach Ausheilung ist eine Fibrose möglich. Therapie: Diphtherie-Antitoxin, Penicillin, Erythromycin. Prävention: aktive Schutzimpfung.

Symptomatik. 7 Kap. 1.6.1.1. Diagnostik.

4 Anamnese: Fieber, Myalgien, Lymphadenopathien, flüchtiges Exanthem, Arthritis, neurologische Symptome, evtl. Zeckenbiss 4 Klinik: Exanthem. Auskultation: Pleuraerguss. Temperatur 4 EKG: AV-Block mit eventueller spontaner Rückbildung 4 Labor: Antikörpersuche mittels ELISA oder IFT oder Immunoblot. Urin: direkter Erregernachweis mittels PCR Therapie. Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe, Fieber-

senkung. > Die antibiotische Therapie erfolgt erregerabhängig.

1.6.1.3 Sonstige infektiöse Myokarditiden Definition. Myokarditis aufgrund einer Infektion mit Protozoen oder Pilzen. Ätiopathogenese. Mögliche Erreger sind: Protozoen wie Toxoplasmose, Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit), Malaria, Leishmaniose oder Mykosen (Aspergillus fumigatus). 4 Toxoplasma gondii: meist Re-Infektion bei Immundefizienz, Pseudozystenbildung im Myokard, evtl. Myokarddilatation, Arrhythmie, Erregungsleitungsstörung 4 Aspergillose: meist durch Inhalation von Sporen, die überall (Blumenerde, Heu, Korn, Kompost etc) vorhanden sind. Manifestation bronchopulmonal (Aspergillus-Pneumonie) oder extrapulmonal (Keratitis, Otomykose, Sinusitis, Endokarditis)

4 Chagas-Krankheit: endemische Erkrankung in Mittel- und Südafrika; meist chronischer Verlauf. Nach 20 Jahren Myokarddilatation, Aneurysmabildung, Myokardnekrose und Ganglienzerstörung der Herzvorhöfe möglich > Infektionen mit Pilzen oder Protozoen treten meist als opportunistische Infektion bei Immundefizienz auf.

Diagnostik.

4 Mykosen: Erregernachweis aus Sputum, Liquor, Biopsiematerial oder serologisch 4 Protozoen: bei Chagas-Krankheit: erschwerte Diagnostik, da Infektion lange zurückliegen kann Therapie.

4 Kryptokokkose: Fluconazol, liposomales Amphotericin 4 Aspergillose: Itraconazol, Amphotericin B + Fluctyosin 4 Toxoplasma gondii: Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäuresubstitution mit Kalziumfolinat bei Sulfonamidallergie, Pyrimethamin + Clindamycin, Spiramycin 4 Chagas-Krankheit: therapierefraktäre Herzinsuffizienz, antiarrhythmische Therapie wegen ventrikulärer Herzrhythmusstörungen und Thromboembolieprophylaxe wegen Gefahr der Thrombenbildung Nichtinfektiöse Myokarditis Nicht durch Erreger hervorgerufene Entzündung des Myokards bei Grunderkrankungen wie Kollagenosen, Vaskulitiden, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Dressler-Syndrom (Postkardiotomiesyndrom: fiebrige Perikarditis oder Pleuritis, 1–6 Wochen nach Myokardinfarkt oder nach kardialen Operationen), M. Crohn, M. Whipple, allergisch-hyperergische Reaktion auf Pharmaka oder idiopathische autoimmune Myokarditis (Scharlach). Zur Behandlung Allgemeinmaßnahmen wie Bettruhe, Behandlung der Grundkrankheit.

33 1.7 · Endokarditis

1

In Kürze Myokarderkrankungen

1.7

Virale Myokarditis

4 Symptomatik: Schwäche, Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Fieber, Gliederschmerzen, Palpitationen, thorakale oder kardiale Schmerzen, Ruhetachykardie, Herzrhythmusstörungen, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, rezidivierende Tachykardie, Dyspnoe, Orthopnoe, Blutdruckp 4 Ätiologie: meist Enteroviren, Coxsackie B, des Weiteren Coxsackie A, Influenzaviren, Parvovirus B19, Adenoviren, Zytomegalie-, Rabies-, Mumps-, Röteln-, Poliomyelitisviren, Hepatitis-A- und -B-Viren, Echoviren 9/22. Mögliche Pathomechanismen: direkte Zytolyse, Stimulation der antiviralen Immunantwort, autoimmunpathogenetische Prozesse 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie, Thoraxröntgen. Biopsie (histologische, immunhistologische, molekularbiologische Untersuchung) 4 Therapie: Schonung mit initial strikter Bettruhe, Thromboembolieprophylaxe, bei Herzinsuffizienz positiv-inotrope Medikamente, Diuretika, ACE- Hemmer, Vasodilatatoren, bei CMV-Infektion Ganciclovir

Bakterielle Myokarditis

4 Symptomatik: wie bei viraler Myokarditis 4 Ätiologie: Staphylokokken, β-hämolysierende Streptokokken A, Pseudomonas, Pneumokokken, Diphtherie (sehr selten), Typhus, Tuberkulose, Lues, Spirochäten (Leptospirose, Borrelia burgdorferi), Rickettsien, Chlamydien 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, EKG, Labor 4 Therapie: Bettruhe, Fiebersenkung

Myokarditis bei Protozoen und Pilzen

4 Ätiologie: Protozoen wie Toxoplasmose, Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit), Malaria, Leishmaniose oder Mykosen (Aspergillus fumigatus) 4 Diagnostik: meist serologischer Nachweis mittels Antikörper-(Such)-Tests 4 Mykosen: Nachweis aus Sputum, Liquor, Biopsiematerial, serologisch 4 Protozoen: bei Chagas-Krankheit erschwerte Diagnostik, da Infektion lange zurückliegen kann 4 Therapie: – Kryptokokkose: Fluconazol, liposomales Amphotericin – Aspergillose: Itraconazol, Amphotericin B + Fluctyosin – Toxoplasma gondii: Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäuresubstitution mit Kalziumfolinat bei Sulfonamidallergie, Pyrimethamin + Clindamycin, Spiramycin – Chagas-Krankheit: antiarrhythmische Therapie, Thromboembolieprophylaxe

Endokarditis

1.7.1 Infektiöse Endokarditis Definition. Entzündung des Endokards bzw. der Herz-

klappen infolge eine Infektion, bei infektiösem Streuherd septisches Krankheitsbild. Ätiopathogenese. Ursächlich sind:

4 Rheumatische Herzerkrankung (20–30%) 4 Kongenitale Herzerkrankung (10‒20%) 4 Degenerative Herzerkrankung (10‒20%)

4 Iatrogene Eingriffe (10‒20%) 4 Intravenöser Drogenmissbrauch (ca. 5%) Infiziert werden vorbestehende Fibrin- und Thrombozytenablagerungen. Zunächst treten allgemeine Symptome auf, es kommt zur Bildung von Autoimmunkomplexen und Organmanifestationen, lokalen Manifestationen und septischen Embolien. Typische Erreger sind: 4 Zu 95% Bakterien: Streptokokken (Streptococcus viridans, bovis oder andere), Staphylococcus aureus und epidermidis, Enterokokken u. a.

34

1

Kapitel 1 · Kardiologie

4 Pilze: Candida albicans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum 4 Viren 4 Weitere Keime: Corynebakterien, Listeria, Lactobacillus, Actinobacillus, Brucella species, Serratia marcescens, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoea, Chlamydien, Coxiella burnetii Epidemiologie. 3-4/100.000 in Europa mit zunehmender Tendenz. Prädisponierend sind Drogensucht, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Alkoholabusus, Niereninsuffizienz, Malignome, Immunsuppression. > Meist sind die Aorten- oder Mitralklappe infiziert.

Symptomatik.

4 Allgemein: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Arthralgien, Schüttelfrost, Anämie, Splenomegalie 4 Kardial: Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Insuffizienz der Klappen, begleitende Myokarditis, Myokardabszesse, Myokardinfarkt, Embolien 4 Renal: Glomerulonephritis 4 Kutan: Petechien (Konjunktiven, Mundschleimhaut, Körperstamm), Splitter-Hämorrhagien (subunguinale Blutungen), Osler-Knötchen (Korngroße schmerzhafte violett gefärbte Knötchen), JanewayLäsion (schmerzloses hämorrhagisches makulöses Exanthem) 4 Neurologisch: Apoplex, Amaurosis fugax, Hirnstammläsion, Meningitis, mykotische Aneurysmen, bakterielle Mikroembolie Differenziert werden: 4 Subakute Form: Endocarditis lenta aufgrund einer Infektion mit Streptococcus viridans mit schleichendem Beginn und subfebrilen Temperaturen 4 Akute Form: ausgeprägte Symptomatik bei Infektion mit z. B. Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien Mögliche Komplikationen sind: 4 Fehlende Antwort auf antibiotische Therapie 4 Klappendestruktion 4 Linksherzinsuffizienz 4 Perikarditis 4 AV-Block 4 Myokardinfarkt 4 Embolie 4 Enzephalopathie 4 Abzesse

Diagnostik.

4 Anamnese: Herzerkrankung, Herzfehler 4 Klinik: kutane Symptome 4 Labor: 5 BSG (Ausschluss einer Endokarditis bei normaler BSG), CRP, Anämie, Leukozytose, Proteinurie, Hämaturie, Kreatinin 5 Immunologie (zirkulierende Immunkomplexe, antisarkolemnale und antiendokardiale Antikörper) 5 Blutkulturen: therapieentscheidend 4 EKG: ventrikuläre Arrhythmien, Myokarditis, Perikarditis 4 Echokardiographie: Vegetationen über 5 mm erkennbar, Klappendefekte, hämodynamische Konsequenzen, Abszesse am Myokard oder den Klappen 4 Transösophageale Echokardiographie (TEE): Endokarditis bei Prothesenimplantation ! Cave Die Infektion mit Streptococcus bovis besitzt eine hohe Assoziationsrate mit Malignomen im Gastrointestinaltrakt. Ein AV-Block ist bei Aortenklappenendokarditis durch Abszedierung am Septum möglich.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe, Fiebersenkung, Meiden venöser Verweilkanülen und Blasendauerkatheter, Antibiogramm 4 Medikamentöse Therapie: je nach Antibiogramm, bei Sepsis und progredienter Klappendestruktion sofortiger Therapiebeginn; therapeutische Dauer mindestens 4–6 Wochen bzw. mindestens 2 Wochen nach Entfieberung. Antibiotische Therapie: 5 Streptokokken: Penicillin (und Gentamicin), Cephalosporin, Lincomycin, Imipenem 5 Enterokokken: Ampicillin und Gentamicin 5 Staphylokokken: penicillinasefeste Penicilline (Oxacillin, Flucloxacillin), Imipenem, Vancomycin 5 Candida albicans: Amphotericin B und Fluctyosin 4 Invasive Therapie: Herzklappenersatz bei rascher Progredienz der Herzklappeninsuffizienz, Klappenringabszess, persistierender Bakteriämie, Pilzendokarditis, Prothesenendokarditis, rezidivierenden arteriellen Embolien ! Cave Vor operativen und zahnärztlichen Eingriffen sollte eine antibiotische Endokarditisorophylaxe bei Risikopatienten (Kunstklappen, Klappendefekte, Ventrikelseptumdefekt, HOCM) durchgeführt werden.

35 1.7 · Endokarditis

1.7.2 Rheumatische Endokarditis Definition. Entzündung des Endokards nach Infektion

mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A als allergische Beteiligung des Herzens infolge einer Kreuzreaktion mit konsekutiver Polyserositis. Ätiopathogenese. Mit Latenzzeit von 10–20 Tagen

postinfektiös auftretend, progrediente Entwicklung nach Infektion mit Streptokokken A (Streptococcus pyogenes: Tonsillitis, Pharyngitis, Scharlach, Haut- und Weichteilinfektion), streptokokkenalllergische Folgeerkrankung wie rheumatisches Fieber oder Glomerulonephritis. Epidemiologie. Weltweit häufigste Ursache für er-

worbene Herzerkrankungen, in den Industrienationen seltener. Symptomatik. Polyarthritis, Manifestation am Herzen (Karditis, Mitralklappen- bzw. Aortenklappeninsuffizienz), Erythema οmarginatum (rosa bis rot gefärbte Effloreszenzen ohne Juckreiz im Bereich des Körperstammes und der oberen Extremität), subkutane feste schmerzlose Knötchen über den großen Gelenken bestimmen die Symptomatik. Chorea minor als Spätmanifestation des rheumatischen Fiebers mit Muskelschwäche, unwillkürliche schnelle Bewegungen des Körperstamms und emotionale Labilität.

1

4 Labor: BSG, Leukozyten, CRP, Streptolysin-OAntikörper, Anämie, Rachenabstrich (Streptokokken-Antigen-Schnelltest: Spezifität >90%, Sensitivität ca. 85%) 4 EKG: Rhythmusstörung, AV-Block, ST-Hebungen Kriterien zur Diagnosestellung des rheumatischen Fiebers nach Jones 4 Hauptkriterien: Karditis, Arthritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythema anulare 4 Nebenkriterien: frühes rheumatisches Fieber, Entzündungsparameter, verlängerte PQ-Zeit, Gelenkschmerzen 4 Zusatzkriterien: Nachweis von Streptokkeninfektion der Gruppe A, durchlaufene Scharlachinfektion, positive Rachenkultur, steigende Antikörper gegen Streptokokken

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe 4 Medikamentöse Therapie: Penicillin, nichtsteroidale Antirheumatika Die Therapie kann die Entwicklung eines Klappenfehlers nicht verhindern. Rezidive sind abhängig von Alter und zeitlichem Abstand zum rheumatischen Fieber. Prophylaktisch kann Penicillin (über mindestens 5–10 Jahre) verabreicht werden.

Diagnostik.

4 Auskultation: Klappendefekte (Stenose- oder Insuffizienzgeräusche), Zeichen der Herzinsuffizienz

> Bei endemischen Infektionen (Kindergarten, Schule, Lager) kann das rheumatische Fieber durch sofortige Behandlung mit Penicillin weitestgehend verhindern werden.

In Kürze Endokarderkrankungen Infektiöse Endokarditis

6

4 Symptomatik: Fieber, Gewichtp, Nachtschweiß, Appetitp, Arthralgien, Schüttelfrost, Anämie, Splenomegalie, Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Myokarditis, Myokardabszesse, Myokardinfarkt, Embolien, Glomerulonephritis, Petechien, Osler-Knötchen, JanewayLäsion, Apoplex, Amaurosis fugax, Hirnstammläsion, Meningitis, mykotische Aneurysmen, bakterielle Mikroembolie 4 Ätiologie: rheumatische, kongenitale, degenerative Herzerkrankung, iatrogene Eingriffe, intravenöser Drogenmissbrauch. 95% Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken), Pilze, Viren, andere 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor, EKG, Transösophageale Echokardiographie 4 Therapie: Bettruhe, Fiebersenkung, Meiden venöser Verweilkanülen und Blasendauerkatheter, Antibiogramm, medikamentöse Therapie

36

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Rheumatische Endokarditis

1.8

4 Symptomatik: Polyarthritis, Manifestation am Herzen (Karditis, Mitralklappen- bzw. Aortenklappeninsuffizienz), Erythema marginatum, subkutane feste schmerzlose Knötchen über den großen Gelenken. Chorea minor als Spätmanifestation des rheumatischen Fiebers mit Muskelschwäche, unwillkürlich schnellen Bewegungen des Körperstamms und emotionaler Labilität 4 Ätiologie: postinfektiös auftretend (Latenzzeit von 10–20 Tagen), progrediente Entwicklungnach Infektion mit Streptokokken A (Streptococcus pyogenes: Tonsillitis, Pharyngitis, Scharlach, Haut- und Weichteilinfektion, streptokokkenallergische Folgeerkrankungen wie rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis) 4 Diagnostik: Auskultation, Labor, EKG 4 Therapie: Bettruhe, Penicillin, nichtsteroidale Antirheumatika

Perikarderkrankungen

1.8.1 Perikarditis Definition. Akute oder chronische (länger als 3 Monate

andauernde) Entzündung des Perikards. Rheumatische Perikarditis: Nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A mit konsekutiver Polyserositis.

4 Echokardiographie: Ausschluss anderer Erkrankungen, Erweiterung von V. cava inferior und hepatischen Venen, fehlender inspiratorischer Kollaps, Perikardverdickung über 10 mm (schwierig), funktionelle Parameter 4 CT: Perikarddicke (Operationsindikation) 4 Herzkatheter: intrakardiale Drücke (Dip-Plateau, Quadratwurzel-Phänomen)

Therapie. Perikardektomie, vorübergehend Diurese. Ätiopathogenese. Bei akuter Perikarditis Ergussbil-

dung mit ventrikulärer Füllungsbehinderung, bei chronischer Perikarditis Verklebung und Vernarbung der Perikardblätter. Unterschieden werden: 4 Pericarditis sicca/fibrinosa 4 Pericarditis exsudativa 4 Pericarditis constrictiva: zunehmende Verklebung und Verschwielung mit konsekutiver Beeinträchtigung der rechten und linken Ventrikelfunktion 4 Pericarditis calcarea (Panzerherz): zusätzliche Verkalkungen im Perikard Pericarditis constrictiva Symptomatik. Einflussstauung, Tachykardie, Zyanose, Belastungsdyspnoe, zunehmende Venenfüllung bei Inspiration (Kussmaul-Zeichen), Pleuraerguss, Hepatomegalie, Aszites (bei unklarer Genese Perikarditis immer ausschließen), periphere Ödeme, doppelter Venenkollaps, gestörte Syntheseleistung der Leber.

Diagnostik. 4 Klinik: kein Herzspitzenstoß, auskultatorisch Galopprhythmus 4 Labor: Transaminasen, Bilirubin erhöht. Albumin, Prothrombinzeit vermindert 4 EKG: diskordante T-Wellen zum QRS-Komplex, Erregungsausbreitungsstörungen, Vorhofflimmern 4 Thoraxröntgen: Perikardverkalkungen (55%)

Ursachen: 4 Idiopathische Perikarditis: Ausschlussdiagnose, bis zu 50% 4 Virusperikarditis: Coxsackie-, Echoviren 4 Eitrige Perikarditis: meist Staphylokokken, Streptokokken, Hämophilus, Pneumokokken 4 Tuberkulöse Perikarditis: ggf. mit massiv seröshämorrhagischem, gekammertem Erguss 4 Perikarditis bei Myokardinfarkt: 10‒20% der Fälle 4 Postkardiotomiesyndrom 4 Stoffwechselerkrankungen 4 Kollagenkrankheiten: häufig Symptomatik.

4 Akute Perikarditis: präkordialer, retrosternaler Schmerz (atemabhängig, im Liegen verstärkt), Fieber, Tachypnoe, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche 4 Chronische Perikarditis: abhängig von Ergussmenge (beeinträchtigte Herzfunktion ab 500 ml), Fibrosierung, Vernarbungen, Verkalkungen Diagnostik.

4 Auskultation: Pleurareiben (bei Erguss meist nicht mehr hörbar) 4 Labor: leichte Leukozytose, CRP-Erhöhung, BSGBeschleunigung, evtl. CK- und CKMB-Erhöhung

37 1.8 · Perikarderkrankungen

4 EKG: leichte Anhebung der ST-Strecke bei gleichbleibendem Kammerkomplex und T-Welle, bei ausgeprägter ST-Veränderung. Nach Abheilung spitze T-Negativität 4 Echokardiographie: anfangs normal, Ventrikelfunktion

1

Ätiopathogenese. Ursachen sind idiopathisch, akute

exsudative Perikarditis, akuter Myokardinfarkt, Metastasen, Tumoren, Aortendissektion, Infektionen, bei Hypothyreose, Perforation durch Herzkatheter oder Trauma, postoperativ nach Herzoperation. > Maligne Perikardergüsse sind meist hämorrhagisch.

! Cave Differenzialdiagnose der akuten Perikarditis ist der akute Myokardinfarkt.

Therapie.

4 Virale Perikarditis: Bettruhe, Antiphlogistika, Kortikosteroide bei starken Schmerzen 4 Idiopathisch Perikarditis: Kortikosteroide über mehrere Wochen bei Persistenz, selten operative Fensterung oder Perikardektomie 4 Eitrige Perikarditis: Antibiose nach Antibiogramm, Letalität 10‒20% 4 Tuberkulöse Perikarditis: Tuberkulosetherapie, Perikardektomie kann Konstriktiva verhindern 4 Perikarditis bei Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom): Antiphlogistika, bei Persistenz auch Kortikosteroide 4 Postkardiotomiesyndrom: Behandlung wie beim Dressler-Syndrom 4 Stoffwechselerkrankungen, Neoplasien: Therapie der Grunderkrankungen 4 Chronische Perikarditis: Kortikosteroiden über mehrere Monate, Perikardektomie bei Persistenz hämodynamischer Beeinträchtigungen Prognose. Verlauf abhängig von der Grunderkrankung.

1.8.2 Perikarderguss, Perikardtamponade

Symptomatik. Eine schnelle Füllung des Herzbeutels

mit Flüssigkeit führt zur mechanischen Behinderung des diastolischen Einstroms mit Einflussstauung (vermehrte Jugularvenenfüllung) und Abnahme des Schlagvolumens, Tachykardie, Abfall des Blutdrucks, Zyanose, Pulsus paradoxus und Lungenstauung, Schwindel, Unruhe, Schweißausbrüche, Dyspnoe, thorakalem Druck. ! Cave Die Symptome der Perikardtamponade sind denen des kardiogenen Schocks ähnlich. Die Perikardtamponade kann innerhalb kurzer Zeit tödlich sein.

Diagnostik.

4 Klinik: Jugularvenenstauung, Tachypnoe, Tachykardie, Hepatomegalie, paradoxer Puls (Abfall RRsyst >10 mmHg bei Inspiration), leise Herztöne, kaum tastbarer Herzspitzenstoß 4 EKG: Abflachung der Brustwandableitungen, bei großen Ergüssen wechselnde Position des QRSAmplituden durch schwimmendes Herz 4 Echokardiographie: sensitiver Nachweis, grobe Schätzung der Ergussmenge, Vorhof- oder Ventrikelkompression Therapie. Infusionstherapie, Vasokonstriktoren, ggf.

Antibiotika, Untersuchung des Punktats. Synonym. Herzbeuteltamponade. ! Cave Definition. Perikarderguss: Flüssigkeitsansammlung

im Herzbeutel. Perikardtamponade: Ergussbildung mit Beeinträchtigung der Ventrikelfüllung und des Schlagvolumens.

Bei Perikardtamponade sofortige Punktion oder Drainage zur Entlastung.

38

Kapitel 1 · Kardiologie

In Kürze

1

Perikarderkrankungen

1.9

Perikarditis

4 Symptomatik: – Akute Perikarditis: präkordialer retrosternaler Schmerz (atemabhängig, im Liegen verstärkt), Fieber, Tachypnoe, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche – Chronische Perikarditis: abhängig von Ergussmenge (Beeinträchtigung der Herzfunktion ab 500 ml), Fibrosierung, Vernarbungen, Verkalkungen 4 Ätiologie: idiopathisch (Ausschlussdiagnose, bis zu 50%), viral Coxsackie-, Echoviren), bakteriell (meist Staphylokokken, Streptokokken, Hämophilus, Pneumokokken), tuberkulöse Perikarditis (ggf. mit massiv serös-hämorrhagischem, gekammertem Erguss), bei Myokardinfarkt, Postkardiotomiesyndrom, Stoffwechselerkrankungen, Kollagenkrankheiten (häufig) 4 Diagnostik: Auskultation, Labor, EKG, Echokardiographie 4 Therapie: – Idiopathische Perikarditis: Kortikosteroide – Virale Perikarditis: Bettruhe, Antiphlogistika, Kortikosteroide bei starken Schmerzen – Eitrige Perikarditis: Antibiose nach Antibiogramm – Tuberkulöse Perikarditis: Tuberkulosetherapie – Perikarditis bei Myokardinfarkt, Postkardiotomiesyndrom: Antiphlogistika – Stoffwechselerkrankungen, Neoplasien: Therapie der Grunderkrankung – Chronische Perikarditis: Kortikosteroide über mehrere Monate, Perikardektomie bei Persistenz hämodynamischer Beeinträchtigungen

Perikarderguss, Perikardtamponade

4 Symptomatik: schnelle Füllung der Herzbeutels mit Flüssigkeit führt zur mechanischen Behinderung des diastolischen Einstroms mit Einflussstauung, Abnahme des Schlagvolumens, Tachykardie, Blutdruckp, Zyanose, Pulsus paradoxus, Lungenstauung, Schwindel, Unruhe, Schweißausbruch, Dyspnoe, thorakaler Druck 4 Ätiologie: idiopathisch, akute exsudative Perikarditis, Myokardinfarkt, Metastasen, Tumoren, Aortendissektion, Infektion, Hypothyreose, Perforation (Herzkatheter, Trauma), nach Herzoperation 4 Diagnostik: Klinik, EKG, Echokardiographie, Untersuchung des Punktats 4 Therapie: bei Tamponade sofortige Punktion, Infusionstherapie, Vasokonstriktoren, ggf. Antibiotika

Erkrankungen des rechten Herzens

1.9.1 Akutes Cor pulmonale Definition. Rechtsherzbelastung durch akute Erhöhung

des Widerstandes im pulmonalen Kreislauf. Ätiopathogenese. Meist akute Lungenembolie, seltener

bei Asthma bronchiale (7 Pneumologie).

4 Blutgasanalyse: respiratorische Partialinsuffizienz mit kompensatorischer alveolärer Hyperventilation 4 EKG: Rechtsschenkelblock, T-Negativierung rechtspräkordial, Lagetypwechsel 4 Thoraxröntgen: Erst unauffällig, später Pleuraerguss, Infiltrate, Streifenatelektase 4 Echokardiographie: Dilatation des rechten Ventrikels, Trikuspidalklappeninsuffizienz, Thromben 4 Pulmonalisangiographie: Gefäßverschlüsse der pulmonalen Strombahn, arterielle Drücke der pulmonalen Strombahn

Symptomatik. Dyspnoe, meist atemabhängiger Tho-

raxschmerz, Hämoptysen, Tachykardie, Schock.

Therapie. Abhängig vom Schweregrad:

Diagnostik.

4 Antikoagulation mit 2- bis 3-facher Verlängerung der PTT oder unfraktioniertes Heparin 4 Thrombolyse mit konsekutiver Antikoagulation

4 Anamnese: Vorerkrankungen

39 1.9 · Erkrankungen des rechten Herzens

4 Bei fulminanter Lungenembolie chirurgische Embolektomie, Thrombusfragmentierung mittels Katheterintervention 1.9.2 Chronisches Cor pulmonale Definition. Chronische Rechtsherzbelastung durch Er-

höhung des Widerstandes im pulmonalen Kreislauf. Ätiopathogenese. Vaskultis der pulmonalen Strombahn, primär pulmonale Hypertonie, Toxic-Oil-Syndrom, Appetitzügler, Drogenabusus, Euler-LiljestrandEffekt (Hypoxie und pulmonale Vasokonstriktion), Lungengefäßsklerose, rezidivierende Embolien, COPD, chronisches Asthma bronchiale. > Bei der pulmonalen Hypertonie handelt es sich um einen pathologisch erhöhten Druck im pulmonalen Kreislauf, z. B. bei Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Symptomatik. Anfangs nur diskrete Beschwerden,

Dyspnoe bei Belastung, atypische Angina pectoris, Schwindel, Arrhythmien (Palpitationen), diskrete Zyanose. Später Rechtsherzinsuffizienz.

1

Diagnostik.

4 Anamnese: progrediente Dyspnoe 4 Auskultatation: fixierte Spaltung des 2. Herztons, hochfrequentes Diastolikum, mittelfrequentes Systolikum 4 EKG: Rechtsherzbelastung 4 Thoraxröntgen: abgeschwächte periphere Zeichnung, erweiterte zentrale Lungenarterien 4 Echokardiographie: Dilatation oder Hypertrophie des rechten Ventrikels, dilatierte Pulmonalarterie, Insuffizienz der Trikuspidal- und Pulmonalklappe 4 Herzkatheter: Druckmessung, Messung des pulmonal-vaskulären Widerstandes Therapie. Schonung, Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis, Antikoagulation, Sauerstoffgabe, Vasodilatanzien (Druck- und Widerstandssenkung), Prostazyklintherapie, Herz-Lungen-Transplantation. Kausal Therapie der ursächlichen Erkrankung. Prognose. Abhängig vom mittlerem pulmonalen Druck, Widerstand, Hypoxämie, Schwere der Rechtsherzinsuffizienz.

In Kürze Erkrankungen des rechten Herzens Akutes Cor pulmonale

4 Symptomatik: Dyspnoe, meist atemabhängiger Thoraxschmerz, Hämoptysen, Tachykardie, Schock 4 Ätiologie: meist akute Lungenembolie, seltener Asthma bronchiale (7 Pneumologie) 4 Diagnostik: Anamnese, Blutgasanalyse, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Pulmonalisangiographie 4 Therapie: abhängig vom Schweregrad: Antikoagulation mit 2- bis 3-facher Verlängerung der PTT oder unfraktioniertes Heparin. Thrombolyse mit konsekutiver Antikoagulation

Chronisches Cor pulmonale

4 Symptomatik: anfangs diskrete Beschwerden, Dyspnoe bei Belastung, atypische Angina pectoris, Schwindel, Arrhythmien (Palpitationen), diskrete Zyanose, später Rechtsherzinsuffizienz 4 Ätiologie: Vaskulitis der pulmonalen Strombahnen, primär pulmonale Hypertonie, Toxic Oil Syndrom, Appetitzügler, Drogenabusus, Euler-Liljestrand-Effekt (Hypoxie und pulmonale Vasokonstriktion), Lungengefäßsklerose, rezidivierende Embolien, COPD, chronisches Asthma bronchiale 4 Diagnostik: Anamnese, Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis, Antikoagulation, Sauerstoffgabe, Vasodilatanzien (Druck- und Widerstandssenkung), Prostazyklintherapie, Herz-LungenTransplantation. Therapie der Grunderkrankung

1

40

Kapitel 1 · Kardiologie

1.10

Herzklappenfehler

Ätiopathogenese. Fibrosierung, Verkalkung, Verkle-

bung bedingen eingeschränkte Öffnungsbewegung und Schlussunfähigkeit bei degenerativ-sklerotischen Veränderungen an den Klappen. Die Klappen des linken Ventrikels sind wegen der höheren Druckverhältnisse öfter betroffen. Ein chronischer Verlauf wird zunächst besser toleriert, da Kompensationsmechanismen besser ausgebildet sind. Unterschieden werden: 4 Immunologische Ursachen: rheumatische Endokarditis (80% Mitralklappe, 20% Aortenklappe, Komplikation des rheumatischen Fiebers, 7 Kap. 1.7.2) 4 Degenerative Ursachen: Verkalkungen, Mitralklappenprolaps, Marfan-Syndrom (autosomaldominant vererbte Bindegewebserkrankung mit langen schmalen Extremitäten, Trichter-/Hühnerbrust, Kyphoskoliose, überstreckbaren Gelenken, weicher Haut, Aorteninsuffizienz, Mitralklappenprolaps u. a.) 4 Bakterielle Ursachen: bakterielle Endokarditis (Befall bereits defekter Klappen mit Zerstörung der Segel, 7 Kap. 1.7.1) 4 Ischämische Ursachen: Papillarmuskelabriss oder -dysfunktion, Dyskinesie nach Myokardinfarkt 4 Traumatische Ursachen: Aortendissektion, Thoraxtrauma 4 Funktionelle Ursachen: Aortenektasie, pulmonale Druckerhöhung mit konsekutiver relativer Insuffizienz. In den letzten 30 Jahren nehmen das rheumatische Fieber ab, degenerative Läsionen und die Lebenserwartung zu. Symptomatik. Zeichen der kardialen Dekompensation:

Lungenödem, Zyanose, gestaute Halsvenen, Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme. Diagnostik. Schweregradeinteilung nach Klinik und hämodynamischen Parametern. > Auskultation und Echokardiographie sind die wichtigsten diagnostischen Verfahren.

1.10.1 Aortenklappeninsuffizienz Definition. Meist erworbene, selten angeborene Funk-

tionsstörung der Aortenklappe.

Ätiopathogenese. Volumenbelastung, da das Schlag-

volumen um das zurückströmende Volumen steigt. Folge sind exzentrische Myokardhypertophie und linksventrikuläre Dilatation. Regurgitationsfraktion von >15% des Schlagvolumens führt zu relevanten hämodynamischen Einschränkungen. Ursachen: 4 Rheumatische Endokarditis/Arthritis 4 Bakterielle Endokarditis 4 Degeneration, Arteriosklerose 4 Syphilis 4 Stumpfes Thoraxtrauma 4 Aneurysma verum/dissecans 4 Karzinoid, ankylosierende Spondylitis, Aortenektasie 4 Bikuspidale Aortenklappe, Ventrikelseptumdefekt, Sinus-Valsalva-Aneurysma 4 Zystische Medianekrose Physiologische Kompensation durch Verkürzung der Diastolendauer. Symptomatik. Oft beschwerdefrei, leichte Ermüdbar-

keit, Palpitationen, Pulsationen großer Arterien, thorakales Beklemmungsgefühl, pulssynchrones Kopfnicken (Musset-Zeichen), sichtbarer Kapillarpuls (QuinckeZeichen). Bei linksventrikulärer Funktionsstörung: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche Atemnot, pektanginöse Beschwerden möglich. Diagnostik.

4 Klinik: Pulsus celer et altus (systolischer Blutdruck erhöht, diastolischer Blutdruck erniedrigt, Wasserhammer-Phänomen), Herzspitzenstoß hebend, nach lateral und kaudal verlagert 4 Auskultation: hochfrequentes gießendes diastolisches Decrescendogeräusch (in aufrechter Stellung besser als im Liegen), Fortleitung des Geräusches in die Carotiden, gelegentlich AustinFlint-Geräusch (niederfrequentes Diastolikum) 4 EKG: Zeichen der Linksherzhypertrophie, der Innenwandläsion, betonte Q-Zacken 4 Thoraxröntgen: linksventrikuläre Vergrößerung, Aortendilatation, Aortenaneurysma, Kalk in Höhe der Aortenklappe, vermehrte Randpulsation 4 Echokardiographie: verdickte bzw. verkalkte Aortenklappe, diastolischer Rückstrom und Volumenbelastung im Dopplerverfahren, Regurgitation (. Abb. 1.10) 4 Radionukleotidventikulographie: linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Volumina in Ruhe und unter Belastung

41 1.10 · Herzklappenfehler

a

b

1

c

. Abb. 1.10a–c. Echokardiographie eines 58-jährigen Patienten mit schwerer Aorteninsuffizienz auf der Basis eines nichtdisseziierten Aortenaneurysmas. a Parasternaler Längsschnitt mit Ektasie der Aorta ascendens (79 mm) und dilatiertem linken Ventrikel. b Parasternaler Querschnitt in Höhe der Aortenklappe mit großer enddiastolischer Regurgitationsfläche,

c FD-Doppler mit breitem transaortalem Rückstromsignal in den linken Ventrikel (AO Aorta, LV linker Ventrikel, LA linker Vorhof, AML vorderes Mitralsegel, PML rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, RCC rechtskoronare Semilunarklappe, ACC akoronare Semilunarklappe, LCC linkskoronare Semilunarklappe). (Aus Piper 2007) (7 Farbtafelteil)

4 Herzkatheter: diastolischer Rückstrom in linken Ventrikel und koronare Gefäße, Quantifizierung der Insuffizienz

Ätiopathogenese. Meist erworben als Folge eines degenerativ-sklerotischen Umbaus mit konsekutiver eingeschränkter Segelbewegung.

Therapie.

Ursachen: 4 Degeneration, Verkalkung 4 Rheumatische Endokarditis 4 Angeborene, bikuspidale Klappen 4 M. Paget (Osteodystrophia deformans: Krebsekzem der Brust) 4 Terminale Niereninsuffizienz 4 Relative Aortenstenose bei hochgradiger Aorteninsuffzienz

4 Allgemeinmaßnahmen: körperliche Schonung bei schweren Klappendefekten, Kontrolle der möglichen Progression, Endokarditisprophylaxe 4 Medikamentöse Therapie: ACE-Hemmer, keine β-Blocker und Vasodilatatoren 4 Invasive Therapie: Operationsindikation, abhängig vom endsystolischen Volumenindex 5 Hochgradig akute Form: dringliche Operationsindikation 5 Chronische Form: Klappenersatz vor Linksherzinsuffizienz, asymptomatische schwere Insuffizienzen, erhebliche Dilatation 5 Übergang der hyperkinetischen Kompensation in normokinetische linksventrikuläre Kontraktionen in Ruhephasen Prognose. Bei Dekompensation Vorhofflimmern

möglich. Todesursachen meist Linksherzinsuffizienz, »sudden death«. Signifikante Prognoseverbesserung durch rechtzeitige Operation (noch keine irreversiblen Myokardschäden).

Hämodynamik Hämodynamisch kritisch sind die Klappenöffnungsfläche (<0,5 cm2/m2) und der transvalvuläre systolische Druckgradient (>75 mmHg mit normalem HMV). Infolge steigt der Austreibungswiderstand mit steigender linksventrikulärer Druckbelastung, es entsteht eine linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie. Die Compliance sinkt, die Steifigkeit steigt, ebenso der linksventrikuläre enddiastolische Druck. Möglicherweise bildet sich eine Fibrosierung des Myokards aus, die sich nach Klappenersatz nicht wesentlich zurückbildet.

1.10.2 Aortenklappenstenose

Die Obstruktion führt zu Druckbelastung mit linksventrikulärer konzentrischer Hypertrophie (verlängerte O2-Diffusionsstrecke) und diastolischer Dehnbarkeitseinschränkung.

Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung, Einteilung in sub- und supravalvuläre Aortenstenose.

Epidemiologie. Männer > Frauen, häufigster erwor-

bener Klappenfehler, ca. 6% der kongenitalen Herzfehler.

42

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Symptomatik. Belastungsdyspnoe (meist das erste

Prognose. Prognostisch ungünstig: Vorhofflimmern.

Symptom), Leistungsknick mit leichter Ermüdbarkeit, Schwindel, Synkopen, belastungsabhängige Angina pectoris, eher Blässe, ventrikuläre Arrhythmie und »sudden death«.

Mittlere Lebenserwartung nach Beginn pektanginöser Beschwerden ca. 5 Jahre, Synkope 3 Jahre, Herzinsuffizienz 2 Jahre, 25% erliegen dem plötzlichen Herztod (»sudden death«).

> Leichte und mittelschwere Aortenstenose zeigen meist keine Symptome. Treten Symptome auf spricht dies für eine höhergradige Stenose, obwohl auch hochgradige Stenosen asymptomatisch sein können.

Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Mitralklappe.

Diagnostik.

Ätiopathogenese. Akute und chronische Mitralin-

4 Klinik: Pulsus tardus et parvus, palpables systolisches Schwirren 4 Auskultation: abgeschwächter 1. Herzton, raues niederfrequentes systolisches Austreibungsgeräusch, Austreibungsclick, am lautesten im 2. ICR rechts parasternal, mögliche paradoxe Spaltung des 2. Herzton, mit zunehmender Linksherzinsuffzienz verschwindet das systolische Austreibungsgeräusch der Aortenstenose 4 EKG: Zeichen der Linksherzhypertrophie, der Innenwandischämie in präkordialen Ableitungen, AV-Block, supraventrikuläre oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen 4 Thoraxröntgen: Verkalkungen im Bereich der Aortenklappe, Kardiomegalie 4 Echokardiographie: verdickte oder verkalkte Klappensegel, linksventrikuläre Diameter, Wanddicke, Differenzierung bi- oder trikuspidalen Klappen, transvalvulärer Druckgradienten (Doppler), mittlerer Gradient, Klappenöffnungsfläche 4 Herzkatheter: Druckmessung im linken Ventrikel, Aorta ascendens

suffizienz führen zur Volumenbelastung mit linksventrikulärer Dilatation und exzentrische ventrikulärer Myokardhypertrophie. Zeichen eines fortgeschrittenen Myokardschadens ist eine mäßig reduzierte Auswurffraktion.

Differenzialdiagnose. Kammerarrhythmie, Vorhofflim-

mern als Ursachen von Synkope, Schwindel. Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie.

1.10.3 Mitralinsuffizienz

Ursachen: 4 Mitralklappencleft (angeborene Fehlbildung) 4 Rheumatische Endokarditis (eher selten) 4 Mitralringverkalkung 4 Mitralklappenprolaps 4 Sehnenfadenabriss, Papillarmuskelabriss oder -dysfunktion 4 Lupus erythematodes 4 Karzinoid 4 Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, sekundär nach dilatativer Kardiomyopathie Epidemiologie. Meist erworben, Zunahme der funktionell und ischämisch bedingten Insuffizienzen. Symptomatik. Dyspnoe, Müdigkeit, Palpitationen, allgemeines Schwächegefühl, Hustenanfälle (nachts), Rechtsherzinsuffizienz (Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme), Lungenödem. ! Cave

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle einer Progression, Endokarditisprophylaxe. 4 Medikamentöse Therapie: Diuretika bei Linksherzinsuffzienz 4 Invasive Therapie: Operation bei mittlerem Druckgradient >50 mmHg, Klappenöffnungsfläche <0,75 cm2, pektanginösen Beschwerden, Belastungsdyspnoe, Schwindel, Synkope, linksventrikuläre Dysfunktion, progressive Ventrikeldilatation. Verfahren: Rekonstruktion, operative Kommissurotomie, perkutane Ballonkatheter-Valvotomie, Klappenersatz

Emboliegefahr bei Vorhofflimmern.

Diagnostik.

4 Palpatation: hebender verbreiterter nach links unten und außen verlagerter Herzspitzenstoß 4 Auskultation: hochfrequentes bandförmiges Holosystolikum mit Punctum maximum an der Herzspitze, 1. Herzton abgeschwächt, 2. Herzton oft vom Geräusch überdeckt, 3. Herzton durch schnelle und vermehrte frühdiastolische Ventikelfüllung möglich 4 EKG: P-Mitrale, Vorhofflimmern, Zeichen der linksatrialen Vergrößerung

43 1.10 · Herzklappenfehler

4 Thoraxröntgen: linksatriale und linksventrikuläre Vergrößerung, (»giant left atrium«), Lungenstauung bei Dekompensation 4 Echokardiographie: linksatrialen und linksventrikulären Vergrößerung, dilatierter Klappenring, Darstellung von Prolaps, Abriss, Thromben, Lokalisation und Quantifizierung der Regurgitation 4 Herzkatheter: Darstellung von Ausmaß und Intensität des linksatrialen Rückstroms, schlechte Prognose bei EF <50% und endsystolischen Volumenindex >90 ml/m2 Körperoberfläche Differenzialdiagnose. Linksventrikuläre Dilatation bei

dekompensierter arterieller Hypertonie. Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle der möglichen Progression, Endokarditisprophylaxe 4 Medikamentöse Therapie: Vasodilatatoren wie ACE-Hemmer, Senkung des peripheren Widerstandes. Bei Herzinsuffizienz Kochsalzrestriktion, Diuretika, ACE-Hemmer, β-Blocker 4 Invasive Therapie: Operationsindikation bei zunehmender Herzgröße und abnehmender linksventrikulärer Funktion. Verfahren: Mitralklappenrekonstruktion oder Klappenersatz 5 Hochgradig akute Form: sofortige Operationsindikation 5 Chronische Form: Operationsindikation bei Symptombeginn (z. B. rezidivierende Synkopen) Prognose. Mittlere Überlebenszeit nicht operierter

Patienten nach gestellter Diagnose ca. 2,5 Jahre. 1.10.4 Mitralstenose Definition. Angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Mitralklappe.

Ätiopathogenese. Verschmelzung der Kommissuren,

Fibrosierung, Verkalkung der Mitralsegel oder der Sehnenfäden führen über eine Schrumpfung der Segel oder Fäden zu Stenose (. Tab. 1.8). Ursachen: 4 Kongenitale Stenose (Parachute-Deformität) 4 Rheumatische Endokarditis 4 Mitralringverkalkung 4 Relative Stenose bei Insuffizienz der Mitralklappe Linksatriale chronische Druckbelastungen mit pulmonaler Druckerhöhung führen zur pulmonalen Hypertonie mit rechtsatrialer Druckbelastung, Hypertrophie und relativer Trikuspidalinsuffizienz durch Dilatation des Klappenrings. Hämodynamische Kompensationsmechanismen sind linksatriale Drückerhöhung, Verminderung des Mitralflusses, Verlängerung der Diastolendauer. Epidemiologie. Angeborene Stenose eher selten, er-

worbene Stenose meist nach entzündlichen Prozessen. > 1/4 der Patienten mit rheumatischen Klappenfehlern haben eine reine Mitralstenose, 40% haben ein kombiniertes Mitralvitium.

Symptomatik. Dyspnoe (in Ruhe und nachts), pulmo-

nale Stauung mit Hustenreiz oder Hämoptoe, rezidivierende Infekte der Atemwege sind häufig. Lungenödembildung (Überanstrengung, fieberhafte Infekte, Schwangerschaft, Tachyarrhythmie), Ortner-Syndrom (zunehmende Heiserkeit durch zunehmende linksatriale Dilatation, Ektasie der Arteria pulmonalis und folglich zunehmenden Druck auf den N. recurrens), gerötete Wangen (Facies mitralis), Zyanose, Müdigkeit, Schwächegefühl, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (gestaute Halsvenen, gestaute Venen unter der Zunge, hepatojugulärer Reflux, periphere Ödeme, Hepatomegalie, Aszites). Vorhofextrasystolen, paroxysmales Vorhofflattern oder -flimmern, systemische Embolie.

. Tab. 1.8. Öffnungsflächen der Mitralklappe Stenosegrad

Klappenöffnungsfläche

Beim gesunden Patienten

4–6 cm2

Leichtgradige Mitralstenose

1,5–2,5 cm2

≤5 mmHg

Mittelgradige Mitralstenose

1,5–1,0 cm2

6–14 mmHg

Hochgradige Mitralstenose

2

<1,0 cm

1

Mittlerer diastolischer transvalvulärer Druckgradient

≥15 mmHg

44

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Diagnostik.

4 Auskultation: paukender 1. Herzton, Mitralöffnungston, niederfrequentes diatolisches Decrescendogeräusch mit Übergang in präsystolisches Crescendogeräusch im Sinusrhythmus 4 EKG: zweigipflige P-Wellen (P-Mitrale), Vorhofflimmern, Zeichen der Rechtsherzhypertrophie 4 Thoraxröntgen: Verkalkung im Bereich der Mitralklappen, linksatriale Vergrößerung, rechtsseitige Dilatation, Zeichen der chronischen Lungenstauung, Kerley-B-Linien, evtl Kardiomegalie, Pleuraerguss 4 Echokardiographie: verdickte, verkalkte Mitralsegel, Rechtsherzdilatation, atriale Thromben, abgeflachte oder aufgehobene frühdiastolische Schließbewegung der Segel 4 Herzkatheter: simultane Messung des linken Ventrikels und Atriums, der pulmonalen Drücke, Regurgitation, Ausschluss KHK

Operative Verfahren: Kommissurotomie (reine Stenose ohne wesentliche Verkalkung und Reoperation), perkutane Ballonkatheter-Valvulotomie (Alternative zur Kommissurotomie – ungünstiger bei Verkalkung, auch als Notfallintervention und bei Gravidität) 1.10.5 Mitralklappenprolaps Definition. Verdickte unregelmäßige Mitralklappen-

segel, die in das linke Atrium hineinragen. Atiopathogenese. Myxomatöse Veränderungen der

Mitralsegel durch Kollagenvermehrung, mangelnde Adaptation der Segel beim Schließen. Familiäre Häufung. Epidemiologie. Häufigste Klappenläsion, Prävalenz

ca. 5% der Bevölkerung. Differenzialdiagnose. Cor triatriatum (Teilung des

linken Vorhofs durch kongenitale fibromuskuläre Membran), prominenter 1. Herzton bei Hyperthyreose, Anämie oder ventrikulären Extrasystolen.

Symptomatik. Uncharakteristisch, Müdigkeit, Unruhe,

Angst, atypische Angina pectoris, Arrhythmie. Diagnostik.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: Schonung, Kontrolle möglicher Progression, Endokarditisprophylaxe, salzarme Kost und Diuretika 4 Medikamentöse Therapie: β-Blocker zur Senkung der Diastolendauer, bei Vorhofflimmern Kalziumantagonisten oder β-Blocker, pharmakologische oder elektrische Kardioversion, Antikoagulation. Bei akutem Lungenödem Bettruhe, Flüssigkeitsbilanzierung, Nitrate, Diuretika 4 Invasive Therapie: Operation bei Mitralklappenstenose, wenn Klappenöffnungsfläche <1,5 cm2.

4 Auskultation: mesosystolisches Click, bei Insuffizienz: Holo- oder Spätsystolikum 4 EKG: meist normal, evtl. Arrhythmie 4 Echokardiographie: myxomatöse Verdickung mit systolischem Prolaps der Segel in den linken Vorhof Differenzialdiagnose. Funktionelle Herzbeschwerden,

KHK. Therapie. Bei Arrhythmie β-Blocker.

In Kürze Herzklappenfehler Aortenklappeninsuffizienz

6

4 Symptomatik: oft beschwerdefrei, Ermüdbarkeit, Palpitationen, Pulsationen großer Arterien, pulssynchrones Kopfnicken (Musset-Zeichen), sichtbarer Kapillarpuls (QuinckeZeichen«), thorakales Beklemmungsgefühl. Bei linksventrikulärer Funktionsstörung: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche Atemnot, pektanginöse Beschwerden möglich 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Radionukleotidventikulographie, Herzkatheter 4 Therapie: körperliche Schonung, Kontrolle möglicher Progression, Endokarditisprophylaxe, ACE-Hemmer, keine β-Blocker und Vasodilatoren, ggf. Operation

45 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Aortenklappenstenose

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe (meist Erstsymptom), Leistungsknick, Ermüdbarkeit, Schwindel, Synkopen, Angina pectoris, Blässe. Ventrikuläre Arrhythmie, »sudden death« als Todesursache 4 Ätiologie: angeboren, erworben, sub- und supravalvuläre Aortenstenose 4 Diagnostik: Auskultation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, Operation bei mittlerem Druckgradient >50 mmHg, klappenöffnungsfläche <0,75 cm2, pektanginöse Beschwerden, Belastungsdyspnoe, Schwindel, Synkope, linksventrikuläre Dysfunktion, progressive Ventrikeldilatation. Verfahren: Rekonstruktion, operative Kommissurotomie, perkutane BallonkatheterValvotomie, Klappenersatz

Mitralinsuffizienz

4 Symptomatik: Dyspnoe, Müdigkeit, Palpitationen, Schwächegefühl, Hustenanfälle (nachts), Rechtsherzinsuffizienz (Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme), Lungenödem, Vorhofflimmern (Emboliegefahr) 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, Palpitation, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Kontrolle der Progression, Endokarditisprophylaxe. Vasodilatatoren wie ACE-Hemmer, Senkung des peripheren Widerstandes. Bei Herzinsuffizienz Kochsalzrestriktion, Diuretika, ACE-Hemmer, β-Blocker. Operationsindikation bei zunehmender Herzgröße, abnehmender linksventrikulärer Funktion. Verfahren : Mitralklappenrekonstruktion oder Klappenersatz. Hochgradig akute Form: sofortige Operation, chronische Form: Operation bei Symptombeginn (rezidivierende Synkopen)

Mitralstenose

4 Symptomatik: Dyspnoe, pulmonale Stauung mit Hustenreiz oder Hämoptoe, rezidivierende respiratorische Infekte. Lungenödem, Facies mitralis, Zyanose, Müdigkeit, Schwächegefühl, Rechtsherzinsuffizienz, Vorhofextrasystolen, paroxysmales Vorhoffflattern oder -flimmern, systemische Embolien 4 Ätiologie: angeboren, erworben 4 Diagnostik: Klinik, EKG, Thoraxröntgen, Echokardiographie, Herzkatheter 4 Therapie: Schonung, Kontrolle der Progression, Endokarditisprophylaxe, salzarme Kost und Diuretika. β-Blocker, bei Vorhofflimmern Kalziumantagonisten oder β-Blocker, pharmakologische oder elektrische Kardioversion, Antikoagulation. Bei akutem Lungenoperation bei Mitralklappenstenose, wenn Klappenöffnungsfläche >1,5 cm2. Kommissurotomie, perkutane Ballonkatheter-Valvulotomie

Mitralklappenprolaps

4 Symptomatik: uncharakteristisch, Müdigkeit, Unruhe, Angst, atypische Angina pectoris, Arrhythmie 4 Ätiologie: myxomatöse Veränderungen der Mitralsegel durch Kollagenvermehrung, mangelnde Adaption der Segel beim Schließen, familiäre Häufung 4 Diagnostik: Auskultation, EKG, Echokardiographie 4 Therapie: bei Arrhythmie β-Blocker

1.11

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Definition. Herzrhythmusstörungen mit temporär oder permanent abnorm verminderter Frequenz. > Bradykardie <60 Schläge/min.

1

Therapie. Akuttherapie bei bradykarden Herzrhyth-

musstörungen: 4 Vagolytika (Atropin, Ipratropium) 4 Sympathomimetika (Orciprenalin, Isoproterenol) 4 Passagere oder dauerhafte Schrittmacherimplantation

46

1

Kapitel 1 · Kardiologie

. Tab. 1.9. Schrittmacherkode 1. Buchstabe

2. Buchstabe

3. Buchstabe

4. Buchstabe

5. Buchstabe

Ort der Stimulation

Ort der Wahrnehmung

Arbeitsweise

Programmierbarkeit

Tachyarrhythmiefunktion

V = Ventrikel A = Atrium D = Atrium + Ventrikel

V = Ventrikel A = Atrium D = Atrium + Ventrikel O = keine Wahrnehmung

I = Inhibiton T = Triggerung D = Inhibition und Triggerung O = keine Steuerung

P = bis 2 Funktionen M = 3 oder mehr Funktionen R = frequenzadaptiv O = nicht programmierbar

O = keine Funktion M = Burst S = Elektroschock

Indikation zur Schrittmacherimplantation (. Tab. 1.9) 4 4 4 4

Sinusknotendysfunktion AV-Blockierung Bi- und trifaszikuläre Blockierung bei AV-Block Hypersensitives Karotissinussyndrom vom vasodepressorischen Typ

Schrittmachersysteme: 4 Einkammersysteme: eine Elektrode, Stimulation im Vorhof (AAI) oder im Ventrikel (VVI) 4 VVI-Schrittmacher: rechtventrikuläre Elektrode (VVI), Inhibition der Stimulation bei eigenem

. Abb. 1.11. Röntgenthorax (p.a. und lateral) einer 72-jährigen Patientin mit DDD-Schrittmacher (1 Pfeil: Vorhofelektro-

QRS-Komplex, Bedarfsschrittmacher, häufigster Schrittmacher 4 AAI-Schrittmacher: rechtsatriale Elektrode (AAI), Inhibition der Stimulation bei eigenen Impulsen, AAI-Stimulation bei Sinusknotenstörungen mit intakten atriventrikulären Überleitungen 4 Frequenzadaptierte Stimulation: DDD- oder VDDSchrittmacher 4 Sequenzielle Stimulation: zwei Elektroden (Vorhof und Ventrikel), zweithäufigster Schrittmacher (. Abb. 1.11) Schrittmachersyndrom Bei 5% der Schrittmacherpatienten auftretend, meist bei VVI- und VVIR-Schrittmachern, auch bei AAIR- und 6

de, 2 Pfeile: Ventrikelelektrode) mit Sick-Sinus-Syndrom und Synkope. (Aus Piper 2007)

47 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

DDD-Stimulation. Typisch sind Palpitationen, Wahrnehmung der Pulsschläge im Hals, Schwindel, Präsynkope, Beklemmungsgefühl, Angst, Dyspnoe, Leistungsschwäche. Die Therapie richtet sich nach vorliegender Rhythmusstörung (Umprogrammierung des bestehenden Systems oder Neu-Implantation, Lagekorrektur der Sonde).

1.11.1 Sick-Sinus-Syndrom Synonym. Sinusknotensyndrom. Definition. Rhythmusstörungen bei Störung oder Blo-

ckade der Erregungsbildung im Sinusknoten und der Erregungsleitung im Vorhof: 4 Persistierende Sinusbradykardie 4 Intermittierender Sinusarrest oder SA-Block 4 Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Ätiopathogenese. 50% ohne begleitende Herzerkran-

kung, mögliche Ursachen sind KHK, Kardiomyopathie, Fibrosierung, Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Atrium sowie Störungen des Nervensystems, Pharmaka, Elektrolytentgleisungen. Symptomatik. Palpitationen, Schwindel, Synkope (aus-

geprägte Sinusbradykardien in Ruhe, fehlende Frequenzsteigerung bei Belastung oder zu lange Pausen beim Wechsel zwischen Bradykardie und Tachykardie), Angina pectoris, Herzinsuffizienz.

1

Ursachen: 4 Physiologisch: Sinustachykardie bei Belastung, parasympathische Aktivitätserhöhung 4 Pharmakologisch: Digitalis, β-Blocker, Kalziumantagonisten 4 Entzündlich: Myokarditis, rheumatische Erkrankungen, Fibrosierung 4 Degenerativ: Leitungssystem betreffend wie LevKrankheit (Lenègre-Krankheit: sklerotisch-degenerative Veränderungen am Erregungsleitungssystem ohne nachweisbare Beteiligung von Koronararterien und Myokard), KHK, Kardiomyopathie 4 Durchblutungsstörung: Versorgungsgefäße der erregungsbildenden Strukturen 4 Andere: Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Vorhofs, Störungen des Nervensystems, Elektrolytentgleisungen; angeborene Störung Unterschieden wird: AV-Block I. Grades (meist keine Symptome), AV-Block II. Grades, AV-Block III. Grades (. Abb. 1.12). Symptomatik. Frequenzabhängige Beschwerden, von asymptomatisch bis Schwindel, Präsynkope, Synkope. Diagnostik. EKG.

1.11.2 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen

EKG-Veränderungen bei atrioventrikulären Leitungsstörungen 4 AV-Block I: Verlängerung PQ-Zeit >0,20 s, Weiterleitung aller Impulse aus dem Sinusknoten, reguläre übergeleitete P-Wellen 4 AV-Block II: Verlängerung PQ-Zeit, teilweise blockierte Überleitungen, gelegentlich fehlende QRS-Komplexe, nicht alle P-Wellen werden regulär übergeleitet 5 Typ Wenkebach: PQ-Zeit verlängert sich mit jedem Herzschlag bis Kammerkomplex ausfällt 5 Typ Mobitz: PQ-Zeit konstant, meist normal, nur jede zweite oder dritte Erregung wird auf die Kammern übertragen (meist subnodale Störung) – 2:1-Block:Weiterleitung 1 Sinusknotenerregung von 2 – 3:1-Block:Weiterleitung 1 Sinusknotenerregung von 3 4 AV-Block III: komplette Unterbrechung der Erregungsleitung vom Vorhof auf den Ventrikel, getrennte Vorhof- und Kammeraktion

Definition. Überleitungsstörung im AV-Knoten.

Therapie. Dosisreduktion von Digitalis, Antiarrhyth-

Ätiopathogenese. 50% ohne begleitende Herzerkran-

mika oder β-Blocker, Schrittmacherimplantation (bei Typ Mobitz, Grad III nach Ausschluss anderer Ursachen).

Diagnostik. Klinische Diagnose. Anamnese, Langzeit-

EKG, Atropintest (Herzfrequenzsteigerung) und Schrittmacherimplantation, bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Schrittmacherimplantation mit antiarrhythmischer Therapie. Sinuatriale Leitungsstörungen Leitungsstörungen im Sinusknoten und Vorhof bei SickSinus-Syndom, Digitalisintoxikation, Überdosierung von Antiarrhythmika, Myokarditis, KHK oder Myokardinfarkt: SA-Block I., II. und III. Grades. Typisch sind Palpitationen, Schwindel, Synkope. Zur Diagnostik wird ein (Langzeit)EKG herangezogen. Die Therapie beruht auf Schrittmacherimplantation, Überprüfen der medikamentösen Therapie.

kung.

48

Kapitel 1 · Kardiologie

1 4

4

4 . Abb. 1.12a–d. AV-Leitungsstörungen. a AV-Block I. Grades (PQ konstant verlängert), b AV-Block II. Grades Typ I (Wenkebach-Periodik), c AV-Block II. Grades Typ II, d AV-Block III. Grades (totaler Block). (Aus Piper 2007)

1.11.3 Intraventrikuläre Blockierungen

4

4

– Inkomplett: QRS ≤0,10 s. Bei Kindern und Jugendlichen, Sportlern, Vagotonus, Trichterbrust Linksschenkelblock: Verzögerung der Erregungsausbreitung im linken TawaraSchenkel. Normale Erregung des rechten Ventrikels, verzögerte Erregung des linken Ventrikels – Komplett: QRS >0,11 s, linkspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei dilatativer Kardiomyopathie – Inkomplett: QRS-Zeit 0,10–0,11 s Linksanteriorer Hemiblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des anterioren Faszikels. Bei KHK, Kardiomyopathie, typisch für Vorhofseptumdefekt. QRS-Dauer <0,11 s Linksposteriorer Hemiblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des linksposterioren Faszikels. Differenzialdiagnose: Rechtsherzbelastung. QRS-Dauer <0,11 s Bifaszikulärer Block: Kombination eines Rechtsschenkelblocks mit einem linksanterioren bzw. linksposterioren Hemiblock Trifaszikulärer Block: kompletter Ausfall aller ventrikulärer Leitungsbahnen

Definition. Erregungsausbreitungsstörung im intraventrikulären System, vorübergehende Unterbrechung der Erregungsleitung und komplette Blockierung.

Symptomatik. Schwindel, Palpitationen, Synkope.

Ätiopathogenese. Ursachen sind meist:

Diagnostik. Ruhe- und Langzeit-EKG

4 4 4 4 4

KHK Myokardinfarkt Myokarditis Kardiomyopathien Rechtsherzbelastung

Therapie. Therapie der Grunderkrankung. Engmaschige Kontrolle.

Indikationen zur Schrittmacherimplantation Formen der intraventrikulären Blockierung 4 Rechtsschenkelblock: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung im rechten TawaraSchenkel. Normale Erregung der linken Kammer, verzögerte Erregung der rechten Kammer – Komplett: QRS >0,12 s, rechtspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei Kardiomyopathien, chronischem Cor pulmonale oder Rechtsherzbelastung 6

4 Absolut: trifaszikulärer Block, bifaszikulärer Block mit AV-Block II. Grades Typ Mobitz oder Wenkebach, bradykardiebedingte Beschwerden 4 Relativ: symptomatische bifaszikuläre Blockierungen 4 Keine Indikation: asymptomatische Patienten mit einem oder bifaszikulärem Block mit oder ohne Nachweis eines AV-Blocks I. Grades oder II. Grades

49 1.11 · Bradykarde Herzrhythmusstörungen

In Kürze Bradykarde Herzrhythmusstörungen Sick-Sinus-Syndrom

4 Symptomatik: Palpitationen, Schwindel, Synkope (ausgeprägte Sinusbradykardien in Ruhe, fehlende Frequenzsteigerung bei Belastung oder zu lange Pausen beim Wechsel zwischen Bradykardie und Tachykardie), Angina pectoris, Herzinsuffizienz 4 Ätiologie: 50% ohne begleitende Herzerkrankung, mögliche Ursachen sind KHK, Kardiomyopathie, Fibrosierung, Kollagenablagerung im Bereich des Sinusknotens und Atrium sowie Störungen des Nervensystems, Pharmaka, Elektrolytentgleisungen 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Langzeit-EKG, Atropintest, EPU 4 Therapie: Schrittmacherimplantation, bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Schrittmacherimplantation mit antiarrhythmischer Therapie

Intraventrikuläre Blockierungen

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: KHK, Myokardinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathien, Rechtsherzbelastung – Bifaszikulärer Block: Kombination eines Rechtsschenkelblocks mit linksanteriorem bzw. linksposteriorem Hemiblock – Trifaszikuläre Block: kompletter Ausfall aller ventrikulären Leitungsbahnen 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung, Schrittmacherimplantation: – Absolute Indikation: trifaszikulärer Block, bifaszikulärer Block mit AV-Block II. Grades Typ Mobitz oder Wenkebach, bradykardiebedingte Beschwerden – Relative Indikation: symptomatische bifaszikuläre Blockierungen – Keine Indikation: asymptomatische Patienten mit einem oder bifaszikulärem Block mit oder ohne Nachweis eines AV-Blockes I. Grades oder II. Grades

4 Rechtsschenkelblock

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung im rechten TawaraSchenkel; normale Erregung der linken Kammer, verzögerte der rechten 4 Komplett: QRS >0,12s, rechtspräkordiale Repolarisationsstörung. Nach Infarkt, bei Kardiomyopathien, chronischem Cor pulmonale oder Rechtsherzbelastung. 4 Inkomplett: QRS ≤0,10 s; bei Kindern, Jugendlichen, Sportlern, Vagotonus, Trichterbrust 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

4 Linksschenkelblock

4 Symptomatik: Schwindel, Palpitationen, Synkope 4 Ätiologie: Verzögerung der Erregungsausbreitung im linken Tawara-Schenkel. Normale Erregung der rechten Kammer, verzögerte der linken – Komplett: QRS >0,11 s, links präkordiale Repolarisationsstörung; nach Infarkt, bei dilatativer Kardiomyopathie – Inkomplett: QRS 0,10–0,11 s. – Linksanteriorer Hemiblock: Verzögerte oder unterbrochene Erregungsleitung des linksposterioren Faszikels. 4 Diagnostik: Ruhe- und Langzeit-EKG 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

1

50

Kapitel 1 · Kardiologie

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen

1.12.1

1 d

a

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen b

e

c

f

. Abb. 1.13a–f. Tachykarde Herzrhythmusstörungen. a Supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie, b Vorhofflattern, Vorhofflimmern, c Vorhofflimmern, d ventrikuläre Tachykardie, e Kammerflattern, f Kammerflimmern. (Aus Piper 2007)

4 4 4 4 4 4

Sinustachykardie Vorhofflattern Vorhofflimmern Atriale Tachykardie AV-Knoten-Tachykardie Präexzitationssyndrome (WPW-, MahaimBündel-, James-Bündel-, Lown-GanongLevine-Syndrom)

1.12.1.1

Vorhofflattern

Definition. Herzfrequenz von 250–450 Schläge/min

(. Abb. 1.14).

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1.12

Ätiopathogenese. Kreisende Erregung im Vorhof (Makro-Reentry) mit Wechsel in Erregungsausbreitung und -rückbildung.

Definition. Herzrhythmusstörungen (. Tab. 1.10, . Abb. 1.13) mit temporär oder permanent abnorm erhöhter

Frequenz. > Tachykardie: >100 Schläge/min.

Therapie.

4 Antiarrhythmika 4 Automatischer implantierbarer Defibrillator (AICD) 4 Schrittmacher 4 Externe Elektrokardioversion und Defibrillation: bei supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien mit kardiogenem Schock, Kammerflattern und -flimmern 4 Elektroablation: Elektrokoagulation von Leitungsbahnen oder arrhythmogener Herde im Myokard 4 Invasive Therapie: Durchtrennung zusätzlicher Bahnen, Exzision ventrikulärer tachykarder Herde

Ursachen: 4 KHK 4 Akuter Myokardinfarkt 4 Digitalisintoxikation 4 Mitral- oder Trikuspidalklappenfehler 4 Hyperthyreose 4 Myo- oder Perikarditis ! Cave Wegen der möglichen Überleitung auf die Kammer von 1:1 gilt Vorhofflattern als potenziell lebensgefährlich.

Unterschieden werden: 4 Typ I: gewöhnlicher, klassischer Typ, »commomtype« 5 Negative Flatterwellen, Herzfrequenz 230–340 Schläge/min 5 Am besten in den Ableitungen II, III und aVF 5 Beendigung durch Überstimulation möglich

. Tab. 1.10. Tachykardien Schmaler QRS-Komplex

Breiter QRS-Komplex

4 4 4 4

4 Ventrikuläre Tachykardie 4 Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock 4 WPW-Syndrom mit antidromer Leitung

Sinustachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern Paroxysmale Tachykardien bei AV-Knoten-Reentry und WPW-Syndrom mit orthodromer Leitung

51 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1

. Abb. 1.14. Typisches Vorhofflattern mit negativen sägezahnartigen P-Zacken in den Ableitungen II, III, aVF und positiver P-Zacke in V1. (Aus Piper 2007)

4 Typ II: ungewöhnlicher Typ, »uncommon type« 5 Positive Flatterwellen, Herzfrequenz 350–450 Schläge/min 5 Beendigung durch Überstimulation manchmal möglich Symptomatik. Abhängig von Frequenz, Kammertätigkeit und linksventrikulärer Pumpfunktion, oft Übergang von Flattern in Flimmern. Diagnostik. EKG (typische Flatterwellen – Sägezahnmuster), TEE (Ausschluss atrialer Thromben).

. Abb. 1.15. Tachykardes Vorhofflimmern. (Aus Piper 2007)

Therapie. Medikamentöse Therapie senkt meist nur

die Frequenz mit konsekutiver Senkung der ventrikulären Frequenz. Elektrische Kardioversion bevorzugt. Falls eine Kardioversion nicht erfolgreich ist, kann mit Digitalis, Verapamil oder β-Blocker eine Normofrequenz zur Frequenzkontrolle angestrebt werden. 1.12.1.2

Vorhofflimmern Definition. Herzfrequenz >300 Schläge/min (. Abb. 1.15).

52

1

Kapitel 1 · Kardiologie

Ätiopathogenese. Multiple kreisende Erregungen.

Ursachen: 4 idiopathisch 4 toxisch (Alkoholexzess) 4 Mitral- oder Aortenklappenfehler 4 Hyperthyreose 4 KHK 4 Kardiomyopathie 4 Arterielle Hypertonie 4 »Holiday-heart«-Syndrom (alkoholtoxisch)

Ätiopathogenese. Angeborene Fehlbildung oder bei

Herzerkrankungen wie Mitralklappenprolaps oder Hyperthyreose. Erregungskreisläufe, in denen die Erregung zirkuliert (Reentry). Symptomatik. Plötzlich einsetzende Tachykardie mit Herzfrequenz 140–180 Schläge/min, Angst, Unruhe, Schweißausbrüche, körperliche Schwächezustände, Palpitationen, Schwindel oder Präsynkopen. Symptomatik kann von Minuten bis Tage anhalten. Diagnostik. EKG: Bei der typischen Form ist die retro-

Unterschieden werden intermittierendes (paroxysmales) und chronisch-permanentes Vorhofflimmern. Unregelmäßige Überleitung in den Ventrikel mit absoluter Kammerarrhythmie (Tachyarrhythmia absoluta, 100–150 Schläge/min).

grad erregte P-Welle im QRS-Komlex versteckt. Bei der seltenen Form findet man eine schnelle antegrade und langsame retrograde Erregung, wobei die retrograde P-Welle (negativ in I und II) kurz vor dem QRSKomplex zu finden ist.

Epidemiologie. Prävalenz 0,4% in der Gesamtbevöl-

Therapie.

kerung, häufigste Rhythmusstörung im Erwachsenenalter

4 Akut: vagale Manöver, Adenosin, Digitalis, Verapamil, elektrische transvenöse Überstimulation 4 Rezidivprophylaxe: Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blocker bei häufigen Rezidiven. Modulation des AV-Knotens mittels Hochfrequenzablation bei therapierefraktären Tachykardien

Symptomatik. Palpitation, Schwindel, Synkopen, Abfall des Herzzeitvolumens um 25%. ! Cave Gefahr der Thromboembolie aufgrund Vorhofthrombenbildung.

Diagnostik.

4 EKG: unregelmäßige Kammeraktion (absolute Arrhythmie), meist nicht verbreiterte oder deformierte QRS-Komplexe, fehlende P-Wellen 4 Echokardiographie: ggf. Vorhofthromben, zunehmende linksventrikuläre Größe

1.12.1.4

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei Präexzitationssyndrom Definition. Erregung des AV-Knoten wird umgangen mit akzessorischer Erregungsbahn zwischen Vorhof und Ventrikel (Kent-Bündel), meist als WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom).

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Synonym. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie.

Ätiopathogenese. Kongenitale Anomalie. Bei normaler Erregung gelangt die Erregung zum Ventrikel über die akzessorische Bahn schneller, Folge ist eine verfrühte Ventrikelerregung. Gehäuftes Vorkommen bei M. Ebstein (seltene form der Angiokardiopathie mit Verlagerung von Trikuspidalsegel in den rechten Ventrikel), hypertrophischer Kardiomyopathie und Mitralklappenprolaps-Syndrom. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: antegrade Leitung über den AV-Knoten, normaler QRS-Komplex, retrograde Erregung des Vorhofs über die akzessorische Leitungsbahn (retrograde P-Welle), schmaler QRSKomplex. Häufigste Tachykardie bei WPW-Syndrom (orthodrome Form). Bei der antidromen Form erfolgt die Erregung antegrad über die akzessorische Bahn und retrograd über den AV-Knoten.

Definition. Herzfrequenz 140–180/min. Tachykardie

Symptomatik. Herzjagen, Palpitationen, Synkopen,

aufgrund kreisender Erregungskreisläufe mit langsamen anterograden und schnellen retrograden Erregungen.

selten Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel

Therapie. Medikamentöse oder elektrische Kardio-

version in den Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle), Senkung der ventrikulären Frequenz mit Digoxin, Kalziumantagonisten oder β-Blocker (Frequenzkontrolle), Antikoagulationstherapie bei permanentem Vorhofflimmern, bei therapierefraktärem Vorhofflimmern Ablation des AV-Knotens mit Schrittmacherimplantation, AV-Knoten-Modulation zur Reduktion der AV-Überleitungszeit. 1.12.1.3

53 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

1.12.2

Diagnostik.

4 EKG: Kurze PQ-Zeit ≤0,12 s, (Präexzitation, Antesystolie, δ-Welle, Verbreiterung des QRS-Komplexes, ST-Veränderungen, Tachykardie) 4 Ruhe-EKG, Langzeit-EKG Therapie.

4 Akuttherapie: vagale Maßnahmen (Valsalva, Pressdruckversuch oder Karotismassage), medikamentöse Therapie mit Ajmalin/Flecainid/Propafenon, elektrische Kardioversion 4 Rezidivprophylaxe: zur AV-Reentry-Tachykardie oder Vorhofflimmern: Antiarrhythmika der Klasse Ic oder Ia 4 Katheterablation bei therapierefraktären Patienten, bei intolerablen Nebenwirkungen, bei Patienten mit Kinderwunsch, bei Gefahr des sudden death, bei hochfrequenter Tachykardie mit hämodynamischer Einschränkung ! Cave

1

Herz-Kreislauf-Stillstand

Definition. Hyperdynamer Herzstillstand aufgrund

Kammerflimmern oder -flattern und pulslose ventrikuläre Tachykardie bzw. hypodynamer Herzstillstand aufgrund Asystolie und pulsloser elektromechanische Entkopplung. Ätiopathogenese. Kardial (KHK, Kardiomyopathie, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, Elektrolytstörung), hämodynamisch (Schock, Lungenembolie), respiratorisch (Atemwegsverlegung, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken) oder terminales Stadium. Symptomatik. Bewusstlosigkeit, Atemstillstand und

Kreislaufstillstand. > Patient zeigt keine Reaktion auf Ansprechen, keine Atembewegungen, es ist kein tastbarer Puls vorhanden.

Therapie. Kardiopulmonale Reanimation:

Digitalis, Verapamil oder Adenosin sind bei WPW-Syndrom und Vorhofflimmern wegen der Gefahr der Zunahme der ventrikulären Frequenz über beschleunigte Erregung der akzessorischen Bahn kontraindiziert. Lown-Ganong-Levina-Syndrom (LGL) Erregung des AV-Knoten wird umgangen mit Mahaim-Bündel (akzessorische Erregungsbahn zwischen Vorhof und Ventrikel) mit normaler PQ-Zeit und positiver (Typ A) oder negativer (Typ B) δ-Welle. Typisch sind Herzjagen, Palpitationen, Synkopen, seltener Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel. Das LGL beruht auf einer schnellen antegraden Erregungsleitung über den AV-Knoten mit geringer Leitungsverzögerung und der Gefahr der schnellen Überleitung hoher Frequenzen auf die Ventrikel.

4 Basic Life Support 5 A: Atemwege freimachen und freihalten 5 B: Beatmen 5 C: Circulation 4 Advanced Life Support 5 EKG, Elektrotherapie 5 Drugs 4 Weitere Therapiemaßnahmen: Defibrillation/Herzdruckmassage, medikamentöse Therapie, Schrittmachertherapie > Komplikationen der Reanimation sind Frakturen der Rippen, des Sternums, Verletzungen von Milz, Leber, Magen, Aorten- und Herzruptur, Perikarderguss.

1.12.2.1

Sudden cardiac death

Synonym. Plötzlicher Herztod, Sekundenherztod.

1.12.1.5

Kammerflimmern

Definition. Herzfrequenz >250 Schläge/min.

Symptomatik. Synkope.

Ätiopathogenese. Multifaktorielles Geschehen. Bei 80% der Fälle liegt eine Tachykardie als Ursache vor. Risikofaktoren sind: 4 Linksventrikuläre Funktionseinschränkung (EF <30%) 4 Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen 4 Verminderte Herzfrequenzvarabilität 4 Zustand nach Reanimation nach Kammerflimmern

Diagnostik. EKG: deformierter QRS-Komplex mit

Symptomatik. Kammerflimmern, akute Ischämie, Myo-

unterschiedlicher Morphologie (polymorph).

kardinfarkt, Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie.

Ätiopathogenese. Chaotische Erregung des Herzens,

in der regelrechte Impulse nicht mehr zu unterscheiden sind. Patienten haben meist kardiale Vorerkrankungen.

Therapie. Ohne sofortige Defibrillation und Reani-

mation versterben die Patienten an Herz-KreislaufVersagen. AICD bei Überleben.

Therapie. ICD-Schrittmacher, medikamentöse Therapie mit β-Blockern oder Amiodaron.

54

1

Kapitel 1 · Kardiologie

In Kürze Tachykarde Herzrhythmusstörungen Vorhofflattern

4 Symptomatik: abhängig von Frequenz, Kammertätigkeit, linksventrikulärer Pumpfunktion 4 Ätiologie: kreisende Erregung im Vorhof bei KHK, Myokardinfarkt, Digitalisintoxikation, Mitral- oder Trikuspidalklappenfehler, Hyperthyreose, Myokarditis, Perikarditis 4 Diagnostik: EKG, TEE 4 Therapie: elektrische Kardioversion, falls erfolglos Digitalis, Verapamil oder β-Blocker

Vorhofflimmern

4 Symptomatik: Palpitationen, Schwindel, Synkope, Abfall des Herzteilvolumens um 25% 4 Ätiologie: multiple kreisende Erregungen, meist idiopathisch, toxisch (Alkoholexzess), Mitral- oder Aortenklappenfehler, Hyperthyreose, KHK, Kardiomyopathie, arterielle Hypertonie, «Holiday-heart«-Syndrom 4 Diagnostik: EKG, Echokardiographie 4 Therapie: medikamentöse oder elektrische Kardioversion (Rhythmuskontrolle), Senkung der ventrikulären Frequenz mit Digoxin, Kalziumantagonisten oder β-Blockern (Frequenzkontrolle), Antikoagulationstherapie bei permanentem Vorhofflimmern, falls therapierefraktär Ablation des AV-Knotens, Schrittmacherimplantation, AV-Knoten-Modulation zur Reduktion der AV-Überleitungszeit

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

4 Symptomatik: akut einsetzende Tachykardie (140–180 Schläge/min), Angst, Unruhe, Schweißausbruch, Schwäche, Palpitationen, Schwindel, Präsynkopen. Symptomatik Minuten bis Tage anhaltend 4 Ätiologie: angeborene Fehlbildung, bei Mitralklappenprolaps oder Hyperthyreose. Erregungskreisläufe, in denen die Erregung zirkuliert (Reentry) 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: – akut: vagale Manöver, Adenosin, Digitalis, Verapamil, elektrische transvenöse Überstimulation. – Rezidivprophylaxe: Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blocker bei häufigen Rezidiven; Modulation des AV-Knotens mittels Hochfrequenzablation bei therapierefraktären Tachykardien

AV-Knoten-ReentryTachykardie bei Präexzitationssyndrom

4 Symptomatik: Herzjagen, Palpitationen, Synkopen, selten Vorhofflimmern mit Überleitung auf die Ventrikel 4 Ätiologie: kongenitale Anomalie, verfrühte Kammererregung. Bei M. Ebstein, hypertrophischer Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps-Syndrom 4 Diagnostik: Ruhe-/Langzeit-EKG 4 Therapie: – Akut: vagale Maßnahmen (Valsalva, Pressdruckversuch, Karotismassage), Ajmalin, Flecainid, Propafenon, elektrische Kardioversion – Rezidivprophylaxe: zur AV-Reentry-Tachykardie oder Vorhofflimmern Antiarrhythmika der Klasse Ic, Ia. Katheterablation bei therapierefraktären Patienten, intolerablen Nebenwirkungen, Kinderwunsch, Gefahr des »sudden death«, hochfrequenter Tachykardie mit hämodynamischer Einschränkung

Kammerflimmern

4 Symptomatik: Synkope 4 Ätiologie: chaotische Erregung des Herzens, keine regelrechten Impulse, meist bei kardialen Vorerkrankungen 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: sofortige Defibrillation, Reanimation

6

55 1.12 · Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Herz-KreislaufStillstand

4 Symptomatik: Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Kreislaufstillstand 4 Ätiologie: kardial (KHK, Kardiomyopathie, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, Elektrolytstörungen), hämodynamsich (Schock, Lungenembolie), respiratorische (Atemwegsverlegung, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken), terminales Stadium 4 Therapie: kardiopulmonale Reanimation: – Basic life Support – A: Atemwege freimachen und freihalten – B: Beatmen – C: Circulation – Advanced Life Support – EKG, Elektrotherapie – Drugs – Des Weiteren: Defibrillation/Herzdruckmassage, medikamentöse Therapie, Schrittmachertherapie

»sudden cardiac death« (plötzlicher Herztod)

4 Symptomatik: Kammerflimmern, akute Ischämie, Myokardinfarkt, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) 4 Ätiologie: multifaktorielles Geschehen, in 80% Tachykardie 4 Diagnostik: EKG 4 Therapie: ICD-Schrittmacher, β-Blocker, Amiodaron

1

2 Angiologie S. Barreiro Cotón, K.-P.Schaps 2.1

Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik, Therapie Atherosklerose –58 Arterielle Embolie und Thrombose –63 Vaskulitiden –63 Raynaud-Phänomen –67

–58 –58

2.2

Erkrankungen venöser Gefäße

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –68 Varikosis –69 Thrombophlebitis –70 Phlebothrombose –71 Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz Ulcus cruris venosum –74

–68

2.3

Erkrankungen lymphatischer Gefäße

2.3.1 2.3.2 2.3.3

Unspezifische Lymphangitis –76 Lymphödem –76 Tumoren –78

–76

–73

58

Kapitel 2 · Angiologie

2.1

Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

2

Diagnostik, Therapie 2.1.1.1 Anamnese Gefragt wird nach: 4 Risikofaktoren: Rauchen, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie 4 Art der Beschwerden: Schmerz, Taubheitsgefühl 4 Auslöser 4 Beschwerdedauer 2.1.1.2 Körperli che Untersuchung, Diagnostik 4 Inspektion: 5 Haut: blass (AVK), livide (Prästase der Kapillaren), zyanotisch, gerötet, braunpigmentiert, zirkumskriptive oder großflächige, scharf oder unscharf begrenzte, marmorierte oder homogen verfärbte Veränderungen 5 Ödem: generalisiert, lokal (hypoxische Kapillarschädigung, entzündlich) 5 Nekrose, Gangrän: Ausdehnung, Keimbesiedlung 4 Hauttemperatur: Seitenvergleich von proximal nach distal 4 Pulstastung 4 Gefäßauskultation: arterielle Gefäßgeräusche bei Wandunebenheiten, Gefäßweitenunterschiede zwischen Stenosen und poststenotischen Dilatationen, Seitenvergleich (Bulbus, A. carotis, A. subclavia, A. axillaris, A. renalis, Aorta, A. femoralis, A. poplitea) 4 Lagerungsproben: Ratschow, Faustschlussprobe 4 Gehtests: einfacher Gehtest, Laufbandergometrie, Fuß- oder Pedalergometrie Klinische Tests der arteriellen Durchblutung Ratschow: Kreisende Fußbewegungen des liegenden Patienten mit erhobenen Beinen: 4 Abblassung bei Behinderung des Bluteinstroms 4 verzögerte reaktive Hyperämie und Venenfüllung in der folgenden Hängephase bei Kompensation der Verschlusskrankheit 4 tiefe Nachrötung bei Dekompensation der Durchblutung (normal: gleichmäßige Rötung nach 3–5 s, Venenfüllung von distal aufsteigend nach 5–10 s) Gehtest: Bei pAVK schmerzfreie Gehstrecke in Metern und Minuten messen. Faustschlussprobe: Beide Arme senkrecht anheben, Fäuste 20-mal öffnen und schließen. Danach Handgelenke 6

komprimieren und Faustschluss beobachten. Die erkrankte Seite blasst stärker ab. Nach Lösen der Kompression folgt die reaktive Hyperämie beim Gesunden fast schlagartig. Bei Obliteration der Unterarm-, Mittelhand-, und Digital arterien ist sie verzögert.

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten sind Oszillographie, Volumenplethysmographie, Ultraschall-Doppler-Druckmessung, Duplexsonographie, Venenverschlussplethysmographie, Arteriographie, Magnetresonanztomographie, Spiral-CT, Gefäßbiopsie. 2.1.1.3 Therapie 4 Medikamentöse Therapie: Thrombozytenfunktionshemmer, Cumarine, Fibrinolytika, defribinierende Substanzen, Antibiotika 4 Physikalische Therapie: Bewegungstherapie, Elektrotherapie, Thermo- und Hydrotherapie, Massage 4 Angioplastische Verfahren: PTA, rekonstruktive Gefäßchirurgie 2.1.2 Atherosklerose Definition. Proliferativer Prozess der Gefäßwandzellen mit Plaquebildung und der Gefahr eines thromboembolischen Verschlusses. Atherosklerose tritt lokal auf und kann progredient generalisieren. Ätiopathogenese. Endothelveränderungen und PDGF

(»platelet derived growth factor«) stimulieren die Proliferation glatter Muskelzellen, die begünstigende Wirkung des Hypercholesterins führen zur Bildung von atheromähnlichen Plaques.

Risikofaktoren der Atherosklerose 4 4 4 4 4 4

Arterielle Hypertonie Rauchen Hyperlipidämie Diabetes mellitus Hyperﬁbrinogenämie Metabolisches Syndrom (Hypertonie, Adipositas, Dyslipoproteinämie, gestörte Glukosetoleranz, Insulinresistenz)

Symptomatik. Abhängig vom Ort der atherosklerotischen Veränderungen. Durchblutungsstörungen, Thrombose, Auftreten einer Embolie. Therapie. Je nach Ursache: Tieflagerung der Extremität,

Wattepolsterung, Analgesie, Antikoagulation, Revas-

59 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

. Tab. 2.1. Lokalisation der Gefäßverschlüsse Typ

Lokalisation

Fehlende Pulse

Ischämieschmerz

Fehldiagnose

Beckentyp

Aorta, A. iliaca

Ab Leiste

Gesäß, Oberschenkel, Hüfte

Ischias

Oberschenkeltyp

A. femoralis, A. poplitea

Ab A. poplitea

Wade

Muskelrheumatismus

Peripherer Typ

Unterschenkel-/ Fußarterien

Fußpulse

Fußsohle

Senk-Knick-SpreizFuß

Mehretagentyp

kularisierung, Thrombektomie, Lyse, Eliminierung der Risikofaktoren, Gehtraining, Medikamente mit vasokonstriktorischer Wirkung absetzen (β-Blocker, Egotaminderivate), operative Gefäßrekonstruktion, perkutane transluminale Angioplastie (PTA), Amputation. 2.1.2.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Definition. Chronisch obliterierende, arteriosklerotische Gefäßverschlüsse, vor allem im Bereich der Bauchund Becken-Bein-Arterien.

> Leitsymptom: belastungsabhängiger Ischämieschmerz distal des Verschlusses.

Typische Symptome bei fortgeschrittener Arteriosklerose (. Tab. 2.2): 4 Kältegefühl 4 Trophische Störungen 4 Blässe bei Hochlagerung 4 Zyanotische Rötung bei Tieflagerung 4 Parästhetische Missempfindungen Diagnostik.

Ätiopathogenese. Arteriosklerotische Umbauprozesse

mit Einengung oder Verschluss des Gefäßes bei langer Latenzzeit. Über 90% der Fälle sind an der unteren Extremität lokalisiert (. Tab. 2.1). > Hauptrisikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoﬀwechselstörung.

Kompensationsmechanismen: 4 Senkung des peripheren poststenotischen Strömungswiderstandes 4 Wachstum von überbrückenden Kollateralen 4 Vermehrte Sauerstoffextraktion 4 Anpassung der Muskelkoordination an die Durchblutungsverhältnisse Epidemiologie. Prävalenz: bis 10% der Männer über

50 Jahre. Männer : Frauen 5:1. Patienten mit pAVK haben häufig KHK (Stadium II: >50%, Stadium III: >90%), zerebrale Durchblutungsstörungen (Stadium III: >50%). Symptomatik. Leitsymptom ist der belastungsabhängige Ischämieschmerz distal des Verschlusses (Abklingen in Ruhe, Linderung des Ruheschmerzes bei Tieflagerung der Extremität), Puls distal schlecht oder nicht mehr tastbar.

4 Klinik: 5 Inspektion: Hautfarbe, Temperatur, Nekrosen, Gangrän. Pulsstatus 5 Auskultation: systolisches Stenosegeräusch 5 Gehtest, Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe

. Tab. 2.2. Stadieneinteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Tatschow Stadium

Symptome

I

Asymptomatisch, aber Gefäßveränderungen vorhanden

II

Claudicatio intermittens 4 Schmerzfreie Gehstrecke >200 m 4 Schmerzfreie Gehstrecke <200 m

III

Distal lokalisierter ischämischer Ruheschmerz, meist nachts, verstärkt nach Anheben des Beines

IV

Ischämischer Ruheschmerz, Gangrän, Ulkus, Nekrose, evtl. ischämische Neuropathie

60

2

Kapitel 2 · Angiologie

4 Bildgebende Verfahren: 5 Systolische Dopplerdruckmessung: in Ruhe und nach Belastung 5 Farbduplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie, CT, MRT Differenzialdiagnose. Orthopädische (HWS-, LWSSyndrom) und neurologische Erkrankungen (Multiple Sklerose, Karpaltunnelsyndrom), chronische Polyarthritis, venöse Abflussstörung, diabetische Polyneuropathie, Kollagenose, Arthritis, Arthrosen, diabetische Polyneuropathie. Therapie.

4 Eliminierung aller Risikofaktoren 4 Stadiengerechte Therapie 5 Claudicatio: Gehtraining, vasoaktive Medikamente 5 Claudicatio (Gehstrecke <50 m): Bypass, Katheterintervention bzw. lumenerweiternde Therapie in Stadium III und IV 4 Konservative Therapie 5 Physikalische Therapie: Ergotherapie, Geh-, Bewegungstraining, Fußpflege 5 Medikamentöse Therapie: Sekundärprävention mit Thrombozytenaggregationshemmer, Phosphodiesterasehemmer (vasodilatierende, thrombozytenaggregationshemmende Wirkung), vasoaktive Medikamente (Pentoxifyllin, Naftidrofyril, Prostaglandin E1) 4 Invasive Therapie 5 Systemische Fibrinolysetherapie, lokale Katheterlyse

5 PTA: Thrombendarteriektomie (TEA), evtl. Ballondilatation, Stent-Implantation, Thrombolyse, Thrombektomie, Atherektomie, Rotationsangioplastie, Laserangioplastie, Bypass, Sympathektomie 5 Amputation Prognose. Abhängig vom Stadium der pAVK, der Compliance des Patienten (Risikofaktoren), weitere Manifestationen einer generalisierten Arteriosklerose, anderer Grunderkrankungen.

2.1.2.2 Arterielle Verschlusskrankheit der Viszeralarterien Definition. Progrediente Atherosklerose mit Stenosierung des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior. Symptomatik.

4 Akute Verschlüsse führen zu einer Schmerzsymptomatik mit Initialstadium, stillem Intervall und Endstadium (. Tab. 2.3). 4 Chronische Verschlüsse verursachen eine Angina abdominalis mit dumpfen, krampfartigen Schmerzen wechselnder Lokalisation im Epigastrium und in der Periumbilikalregion, die über mehrere Stunden andauern können und vor allem postprandial auftreten. Ein abdominaler Dauerschmerz spricht für hypoxämische Schäden. > Leitsymptom: Angina abdominalis (. Tab. 2.3).

! Cave Letalität eines Mesenterialinfarktes >50%.

. Tab. 2.3. Stadieneinteilung bei arterieller Verschlusskrankheit der viszeralen Gefäße Stadium

Symptome

I

Asymptomatisch (Stenosierung objektivierbar)

II

Angina abdominalis (intermittierende postprandiale ischämiebedingte Abdominalschmerzen)

III

Malabsorptionssyndrom, ischämische Kolitis, Schmerzen nicht dauernd

IV

Akuter Verschluss der Mesenterien mit Darminfarkt: 4 Phase I, Initialstadium von 1–6 h: Anfangs kolikartiger Abdominalschmerz, Zeichen des Schocks, Durchfälle, lebhafte Peristaltik, Übelkeit 4 Phase II, stilles Intervall von 7–12 h: Erträglicher Dauerschmerz mit Schmerzrückgang, kein auffälliger Lokalbefund 4 Phase III, Endstadium nach 12–48 h: Paralytischer Ileus, akutes Abdomen, diffuser Druckschmerz, Abwehrspannung, Peritonitis mit Schock

61 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

Diagnostik.

4 Anamnese: postprandiale Schmerzen, Herzerkrankungen, Risikofaktoren, Digitalis 4 Klinik: Auskultation im Epi- und Mesogastrium (pulssynchrone Strömungsgeräusche) ! Cave Bei adipöser Bauchdecke ist eine Auskultation sehr schwierig. Die intravenöse Buscopan-Gabe dämpft die Überlagerung des Stenosegeräusches durch Darmgeräusche.

4 Bildgebende Verfahren: Abdomenübersichtsaufnahme (Spiegelbildung), Sonographie des Abdomens (Darmschlingen, freie Flüssigkeit), Duplexsonographie, Aortographie > Hilfreich ist eine vergleichende Untersuchung präund postprandial.

2

kung um 30–40 mmHg. Dadurch Aktivierung renaler Barorezeptoren im Bereich des juxtaglomerulären Apparates. Angiotensin II führt zur generalisierten Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes durch Arteriolenkonstriktion, zur direkten Stimulation der Natriumresorption und zur indirekten Stimulation der Aldosteronbildung. > Die Nierenarterienstenose ist die häuﬁgste Ursache der sekundären Hypertonie.

Symptomatik. Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindelanfälle, Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe, Nykturie. ! Cave Eine vorbestehende oder medikamentös gut eingestellte arterielle Hypertonie kann akut dekompensieren.

Diagnostik. Differenzialdiagnose. Ulcus duodeni, Cholelithiasis,

chronische Pankreatitis, Kolitis. Therapie.

4 Invasive Maßnahmen: Laparotomie zur Vermeidung einer Darmnekrose 4 Diät (z. B. bei inoperablen Patienten): schlackenarme Kost, häufige kleine Mahlzeiten 4 Krampflösende Medikamente bei kolikartige Schmerzen 2.1.2.3 Arterielle Verschlusskrankheit der Nierenarterien Definition. Atherosklerotische Stenose der Nierenarterien. Ätiopathogenese. Minderdurchblutung ab ca. 50%iger

Stenosierung der Nierenarterie aufgrund Drucksen-

4 Anamnese: Hypertonie, arterielle Verschlusskrankheit 4 Labor: Plasmareninaktivität, Renin im venösen Nierenblut 4 Bildgebende Verfahren: Farbduplexsonographie, MR-Angiographie, DSA 4 Captopril-Test: nach Einnahme starker Anstieg des Plasmarenins bei renovaskulärer Hypertonie, Captopril-Renographie Therapie. Perkutane Angioplastie (PTA), chirurgische Rekonstruktion, symptomatische medikamentöse Behandlung der Hypertonie, Risikofaktoren-Ausschaltung Prognose. Häufig rasche Progredienz. Komplikationen durch Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz oder KHK.

62

Kapitel 2 · Angiologie

In Kürze Atherosklerose und Verschlusskrankheit

2

Atherosklerose

4 Symptomatik: Schmerz, Blässe, Blutdruckabfall, Gefühlsstörung, Pulsverlust, Bewegungsunfähigkeit, Schockzeichen, Zeichen der Gewebeschädigung mit Spannungsblasen oder Gangrän, Ischämie 4 Ätiologie: Entzündung (Periarteriitis nodosa), Trauma, arterielle Thrombose, arterielle Embolie, funktionelle Durchblutungsstörung (Raynaud-Syndrom), Degeneration 4 Diagnostik: Hautfarbe, Hauttemperatur, Palpation und Auskultation der Gefäße, Funktionsprüfungen (Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, Gehprobe, Ergometrie), Oszillographie, Plethysmographie, Sonographie, DSA, Angiographie, Magnetresonanzangiographie 4 Therapie: Tieflagerung der Extremität, Wattepolsterung, Analgesie, Antikoagulation, Revaskularisierung, Thrombektomie, Lyse, Elimination der Risikofaktoren, Gehtraining, Medikamente mit vasokonstriktorischer Wirkung absetzen (β-Blocker, Ergotaminderivate), operative Gefäßrekonstruktion, perkutane transluminale Angioplastie (PTA), Amputation

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

4 Symptomatik: Belastungsabhängiger Ischämieschmerz distal des Verschlusses (Abklingen in Ruhe, Linderung des Ruheschmerzes bei Tieflagerung der Extremität), Puls distal schlecht oder nicht mehr tastbar. Kältegefühl, trophische Störungen, Blässe bei Hochlagerung, zyanotische Rötung bei Tieflagerung, parästhetische Missempfindungen 4 Ätiologie: arteriosklerotische Gefäßverschlüsse. Risikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Hyperhomozysteinämie, genetische Disposition, Bewegungsmangel 4 Diagnostik: Inspektion, Auskultation, Gehtest, Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, systolische Dopplerdruckmessung in Ruhe und nach Belastung, Farbduplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie, CT, MRT 4 Therapie: Eliminierung aller Risikofaktoren, Nikotinkarenz, stadiengerechte konservative (Gehtraining, Antikoagulation, Absetzen vasokonstriktorischer und Gabe vasodilatativer Medikamente wie Kalziumantagonisten) und invasive Therapie (Bypass, PTA)

Arterielle VerschlusskrankheitderViszeralarterien

4 Symptomatik: Abdominalschmerzsymptomatik mit Initialstadium (1–6 h), stillem Intervall (7–12 h), Endstadium (nach 12–48 h) 4 Ätiologie: arterielle Embolie, arterielle Thrombose. Selten Aortenaneurysma, Aortendissektion, Kompression der Arterien von außen durch Strangulation, Tumoren, Trauma 4 Diagnostik: Laktatanstieg im Serum, Angiographie, Laparatomie 4 Therapie: Embolektomie, Thrombendarteriektomie, Bypass

4 Arterielle Verschlusskrankheit der Nierenarterien

4 Symptomatik: Klinisch oft stumm, Hämaturie, Albuminurie, Flankenschmerz, diffuser Leibschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Leukozytose, Fieber, Anstieg von GOT sofort, LDH nach 1–2 Tagen, alkalischer Phosphatase nach 3–5 Tagen, Niereninsuffizienz bei Doppelverschlüssen 4 Ätiologie: Embolie, arterielle Thrombose, stumpfes Trauma, Aneurysma dissecans 4 Diagnostik: Angiographie, i.v. Pyelogramm, Isotopennephrogramm der stummen Niere 4 Therapie: Bei normaler Nierenfunktion Bettruhe, Analgetika, Antiemetika, Antikoagulation; sonst Revaskularisation innerhalb einer Woche

63 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

2.1.3 Arterielle Embolie und Thrombose

2.1.4 Vaskulitiden

2.1.3.1 Arterielle Embolie Definition. Embolischer Verschluss einer Arterie, der in 80% die Becken- oder Beinarterien betrifft.

2.1.4.1 Panarteriitis nodosa Definition. Systemisch nekrotisierende Entzündung kleiner und mittelgroßer Arterien.

Ätiopathogenese. Entstehen durch verschleppte Thromben aus dem Herzen, aus großen Arterien oder bei offenem Foramen ovale aus Venen oder Mikroembolien aus Atheromen (Gerinnsel, Cholesterinkristalle).

Ätiopathogenese. Immunkomplexerkrankung. Immunkomplexe haften an Gefäßwand und aktivieren das Komplementsystem. Durch Aktivierung der Granulozyten, kommt es zur Nekrose. Die folgende Thrombose hat ischämische Konsequenzen. Im entzündlichen Infiltrat der Gefäßwand sind keine Riesenzellen, die elastischen Lamellen und Bindegewebe werden zerstört. Es können sich Mikroaneurysmen ausbilden, wodurch es zu arteriellen Blutungen kommen kann. In 30% der Fälle Beteiligung des Australia-Gens.

Symptomatik. Abhängig von Art, Lokalisation und

Ausmaß der Embolie. Bei ausgeprägten Fällen entsteht eine 6-P-Symptomatik mit Schmerz (»pain«), Blässe (»paleness«), Pulslosigkeit, Parästhesien, Lähmung (»paralysis«) der betroffenen Extremität und Schocksymptomatik (»prostration«). Diagnostik. Inspektion (Hautfarbe, Hauttemperatur, trophische Störungen wie Nekrose, Gangrän), Palpation und Auskultation der Arterie. Funktionsprüfungen mit Lagerungsprobe nach Ratschow, Faustschlussprobe, Gehprobe, Ergometrie. Oszillographie, Plethysmographie (Venenverschlussplethysmographie, quantitative Segmentplethysmographie), Sonographie (B-Bild-Darstellung), Doppler- und Duplexsonographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA), computertomographische Angiographie (CTA), Magnetresonanzangiographie (MRA).

Symptomatik. Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Hypertonus, Nierenfunktionseinschränkung, abdominelle Schmerzen, Myalgien, Kopfschmerzen, Infarkte bzw. Infarzierungen (Hirn, Darm, Myokard, Leber, Pankreas), Perikarditis, Polyneuropathie, subkutane Knötchen, Livedo racemosa. Diagnostik.

4 Anamnese: Symptomatik 4 Labor: keine spezifischen Marker 4 Bildgebende Verfahren: Arteriographie (Darstellung der Mikroaneurysmen) 4 Biopsie: vorzugsweise Haut, Muskel, Nerv

Therapie. Embolektomie.

Therapie. Kortikosteroide und Cyclophosphamid.

2.1.3.2 Arterielle Thrombose Definition. Intravitale Blutpropfbildung in Arterien.

Prognose. Häufig Rezidive. Unter konsequenter Therapie beträgt die 5-Jahres-Mortalität 20–25%.

Ätiopathogenese. Intimaschädigung (Atherom, Ent-

2.1.4.2 Riesenzellarteriitis Synonym. Arteriitis temporalis, Horton-Syndrom.

zündung), bei intravaskulärer Gerinnung oder Plättchenaggregation (Thrombozythämie), bei Kälteagglutininkrankheit.

Definition. Systemisch entzündliche Erkrankung der Arterien, bevorzugt der supraaortalen Gefäße.

Symptomatik. Abhängig von Art, Lokalisation und

Ausmaß der Embolie. Bei ausgeprägten Fällen entsteht eine 6-P-Symptomatik (7 Kap. 2.1.3.1). Diagnostik. Anamnese, Klinik, Angiographie, Duplex-

sonographie. Therapie. Lokale oder systemische Thrombolyse, Thrombektomie.

Ätiopathogenese. Unbekannte Pathogenese. Vermut-

lich zellulär vermittelter Autoimmunprozess. Media und auch Adventitia sind entzündlich infiltriert, häufig finden sich Riesenzellen und mononukleäre Zellen. Bei Intimaproliferation bilden sich thrombotische Auflagerungen. Epidemiologie. Meist alte Menschen, Frauen > Männer. Inzidenz in westlichen Industrienationen höher.

64

2

Kapitel 2 · Angiologie

Symptomatik. Ischämische Symptome der Organe im befallenem Stromgebiet, Polymyalgia rheumatica oder arthritica (schmerzhafte Steifigkeit im Schulter-/Beckengürtel und proximalen Extremitätenabschnitten) mit schmerzhafter Retroversion der oberen Extremitäten (Kämmen, Schürze binden), Kopfschmerz, Halbseitenparästhesien, intermittierende Visuseinschränkungen.

tationen wie Arthritiden, gastrointestinale Läsionen, Hämaturie, Proteinurie, Lungeninfiltrate und periphere Neuropathien auftreten. Diagnostik. Klinische Manifestation mit entzündlicher Affektion der Venolen, die mit neutrophilen Infiltraten, Leukoplakie, Gewebsdestruktionen, Fibrinoidbildung und Blutextravasaten einhergeht.

! Cave Fehldiagnosen: HWS-Syndrom, Schulter-Arm-Syndrom oder Lumbischialgie, da die Schmerzen meist symmetrisch auftreten.

Diagnostik. Labor: CRP erhöht, BSG stark erhöht,

Anämie, keine spezifischen Marker, AP und γ-GT erhöht, Diagnosesicherung mittels Histologie (Biopsie der Arteria temporalis). Wegen der unspezifischen Symptomatik und der Altersgruppe durchlaufen die Patienten häufig zunächst eine ausführliche Tumordiagnostik und Suche nach bakteriellem Fokus. > Die histologische Absicherung muss vor Therapiebeginn erfolgen, da Therapie langwierig und mit Nebenwirkungen verbunden ist. Nach Beginn der Steroidtherapie ist das Biopsiematerial diagnostisch unbrauchbar.

Therapie. Steroide (1 mg/kg KG mit Reduzierung bis

zur Erhaltungsdosis unterhalb der Cushing-Schwelle). Laborkontrolle (BSG, CRP).

Therapie. Nichtsteroidale Antiphlogistika, Colchicin,

langfristig Glukokortikoide. 2.1.4.4 Thrombangiitis obliterans Synonym. Morbus Winiwarter-Buerger. Definition. Multikoluläre, segmental verlaufende Entzündung der kleinen und mittleren Arterien und Venen mit sekundärer Thrombosierung des Gefäßlumens. Ätiopathogenese. Unbekannt, deutliche Häufung bei starken Rauchern (vermutlich Autoantikörper gegen Kollagen). Trotz entzündlichem Infiltrat bleiben Wandaufbau des Gefäßes und Lamina elastica interna erhalten. Es kommt zum thrombotischen Gefäßverschluss und Ausbildung von Mikroabszessen. Epidemiologie. Vor allem junge Männer, häufiger in Indien, Korea oder Japan. Symptomatik. Schubweiser Verlauf, Beginn vor dem

Prognose. Bei konsequenter Behandlung gut. ! Cave Der sofortige Beginn der Therapie ist erst bei drohendem Visusverlust indiziert – rechtzeitiger Therapiebeginn kann den Visus erhalten.

2.1.4.3 Hypersensitivitätsangiitis Synonym. Hypersensitivitätsvaskulitis. Definition. Durch Immunkomplexe induzierte leukoplastische Vaskulitis überwiegend an den unteren Extremitäten. Ätiopathogenese. Virusinfektion, Malignome, Kolla-

genkrankheiten. Symptomatik. Palpable, schmerzhafte Purpura an den unteren Extremitäten. Die Effloreszenzen können zu größeren Läsionen mit Blasen oder zentralen Nekrosen konfluieren. Begleitend können systemische Manifes-

40. Lebensjahr. Ruheschmerz, Kältegefühl der Extremitäten, Parästhesien, schmerzhafte periphere Durchblutungsstörungen der Hände und Füße, Waden- und Fußsohlenclaudicatio, Arterienverschlüsse (Unterarme/infrapopliteal), Nekrose, Gangrän (häufig erstes Symptom), Raynaud-Phänomen, Phlebitis migrans (sprunghaftes Übergreifen auf andere Körperpartien), Phlebitis saltans (rekurrente, multifokale Entzündung kleiner und mittlerer Venen mit rezidivierenden Thrombosen und Embolien bei einem Malignom). Diagnostik.

4 Anamnese: Nikotinabusus, Klinik (Kältegefühl). 4 Labor: meist unauffällig, unspezifische Entzündungszeichen, pathologische Blutzuckerwerte möglich 4 Farbduplex, MR-Angiographie (Korkenzieherkollateralen) Differenzialdiagnostisch müssen vor allem arteriosklerotische Krankheitsbilder abgegrenzt werden (. Tab. 2.4).

65 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2

. Tab. 2.4. Differenzialdiagnose Thrombangiitis obliterans und Arteriosklerose Parameter

Thrombangiitis obliterans

Arteriosklerose

Alter

<40 Jahre

>40 Jahre

Risikofaktoren

Rauchen

Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Hyperlipidämie, Hyperurikämie

Verlauf

Schubweise

Meist langsam progredient

Angiographischer Befund

Gefäßtonus erhöht, segmentale Veränderungen, Korkenzieherkollateralen

Verkalkungen, dilatativ veränderte Segmente, generalisierte Veränderungen, Fächerkollateralen

Venenbeteiligung

Phlebitis saltans und/oder migrans

Keine

> Die Thrombangiitis obliterans besitzt kein charakteristisches Merkmal, das zum Ausschluss anderer Erkrankungen führt.

Differenzialdiagnose. Periphere arterielle Embolien. Therapie. Nikotinkarenz, Behandlungsziel ist Rück-

gang der Beschwerden, Vermeidung von Nekrosenbildung bzw. Abheilung vorhandener Nekrosen, Vermeiden von Amputationen. 4 MedikamentöseTherapie: Prostaglandin E1, nichtsteroidale Antiphlogistika. 4 Invasive Maßnahmen: thorakale und lumbale Sympathektomie. > Sofortige Nikotinkarenz führt zum Stillstand der Krankheit (Compliance <5%).

Prognose. Lebenserwartung unbeeinflusst. In 30% der Fälle wird in den ersten 5 Jahre eine Teilglied-Amputation vorgenommen. Diabetischer Fuß (diabetisches Fußsyndrom) Insbesondere die Makroangiopathie, neben Mikroangiopathie und Neuropathie (. Tab. 2.5), des Diabetes mellitus können Ischämien des Fußgewebes verursachen. Hyperglykämie, Adipositas, Hypertonie, Nikotinabusus, Hyperlipidämie, mangelnde Fußhygiene sind dabei ursächlich. Kleinste Verletzungen heilen dann schlecht ab, Infektionen (Staph. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Strep6

tokokken, Proteus vulgaris) kommen komplizierend hinzu. Typisch sind: 4 Ulzerationen an Zehenkuppen, interdigital, an Gelenken, am lateralen Fußrand, Außenknöchel, Achillessehne, tibial 4 Flächenhafte Rötung als Entzündungszeichen 4 Oft kolbenförmige Auftreibung der Zehen bei Lymphabflussstörung nach Lymphangitis Zur Diagnostik gehören Anamnese (Diabetes mellitus), gründliche Inspektion der Füße (Trophik, Fußstatus, Deformierungen, Entzündungen, Druckstellen), Palpation der Fußpulse, Temperaturunterschiede, Auskultation der Arterien, Sensibilitätsprüfung, Vibrationsempfinden, Reflexstatus, Röntgen des Fußskeletts, Doppler-Untersuchung, Duplex-Sonographie, Augenhintergrund (diabetische Retinopathie), transkutane Sauerstoffmessung, Labor (Mikroalbuminurie, HbA1c, Erregernachweis aus Wundabstrich). Präventive Maßnahmen sind optimale Stoffwechseleinstellung, orthopädische Schuhe, Gewichtsreduktion bei Adipositas, Nikotinabstinenz, optimale Blutdruckeinstellung, regelmäßige Fußpflege. Zur Basistherapie gehören tägliche Wundpflege, Drainage subkutaner Höhlen, Abtragung der Hyperkeratosen, antibiotische Behandlung nach Erregernachweis, Ödembehandlung. Medikamentöse Therapie mit intraarterieller antibiotischer Infusionsbehandlung, evtl. Prostaglandin E1. Mögliche invasive Maßnahmen dienen der Revaskularisierung (PTA, lokale intraarterielle Fibrinolyse. Amputation (Amputationsrate bei Diabetikern 15-fach höher als bei Nichtdiabetikern).

66

Kapitel 2 · Angiologie

. Tab. 2.5. Differenzialdiagnose neuropathischer und angiopathischer Fuß

2

Neuropathisch

Warm, trocken, gerötet, Fußdeformierung, Ulzerationen an Druckstellen, Hyperkeratose, Ödemneigung, Vibrations-, Schmerz- und Temperaturempfinden gestört, Doppler-Index >0,9

Angiopathisch

Kühl, blass, zyanotisch, unauffällige Anatomie, Läsionen an Druckstellen, Ödemneigung, Vibrations-, Schmerz- und Temperaturempfinden normal, Doppler-Index <0,9

In Kürze Vaskulitiden Panarteriitis nodosa

4 Symptomatik: Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtp, Hypertonus, Nierenfunktionp, abdominelle Schmerzen, Myalgien, Kopfschmerzen, Infarkte/Infarzierungen (Hirn, Darm, Myokard, Leber, Pankreas), Perikarditis, Polyneuropathie, subkutane Knötchen, Livedo racemosa 4 Ätiologie: Immunkomplexe, Nekrosen, Mikroaneurysmen; kleine und mittlere Arterien 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor (keine spezifischen Marker), Arteriographie (Mikroaneurysmen), Biopsie (Haut, Muskel, Nerv) 4 Therapie: Kortikosteroide und Cyclophosphamid

Riesenzellarteriitis

4 Symptomatik: Ischämie, Polymyalgia rheumatica/ arthritica (schmerzhafte Steifigkeit im Schulter-/Beckengürtel, proximalen Extremitäten), schmerzhafte Retroversion der Arme (Kämmen, Schürze binden) 4 Ätiologie: Unbekannt, evtl. autoimmun 4 Diagnostik: CRPn, BSGnn, Anämie, keine spezifischen Marker, APn, γ-GTn, Biopsie 4 Therapie: Steroide, Kontrolle der Entzündungsparameter

Hypersensitivitätsangiitis

4 Symptomatik: schmerzhafte, palpable Purpura der unteren Extremitäten, evtl. Nekrosebildung, systemische Manifestationen 4 Ätiologie: Virusinfekte, Malignome, Kollagenkrankheiten 4 Diagnostik: Klinik mit entzündlicher Affektion der Venolen, die mit neutrophilen Infiltraten, Leukoplakie, Gewebsdestruktionen, Fibrinoidbildung und Blutextravasaten einhergeht 4 Therapie: nichtsteroidale Antiphlogistika, Colchicin, langfristig Glukokortikoide

Thrombangiitis obliterans

4 Symptomatik: Ruheschmerz, Kältegefühl an Extremitäten, Parästhesien, schmerzhafte periphere Durchblutungsstörungen, Waden-/Fußsohlenclaudicatio, Arterienverschlüsse (Unterarme/infrapopliteal), Nekrose, Gangrän, Raynaud-Phänomen, Phlebitis migrans, Phlebitis saltans 4 Ätiologie: unklar, starker Nikotinabusus. Kleine und mittlere Arterien und Venen, Thrombosen, Mikroabszesse 4 Diagnostik: Anamnese, Farbduplex, MR-Angiographie (Korkenzieherkollateralen), Labor 4 Therapie: Nikotinkarenz, Prostaglandin E1, ASS, Sympathektomie, ggf. Amputationen unvermeidbar

67 2.1 · Erkrankungen arterieller Gefäße

2.1.5 Raynaud-Phänomen Definition. Anfallsweise auftretender, durch Kälte oder Stress induzierter Vasospasmus der akralen Gefäße, der durch Wärme oder pharmakologisch wieder gelöst werden kann. Ätiopathogenese. Unterschieden wird:

4 Primäres Raynaud-Phänomen: idiopathisch vasospastischer Symptomkomplex unbekannter Ätiologie 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: organische Gefäßschädigung aufgrund anderer Grunderkrankungen, oft erstes Zeichen einer Systemerkrankung 5 Verschluss digitaler Arterien: arterioarterielle Mikroembolien, proximale Stenosen und Verschluss der A. subclavia, neurovaskuläres Schultergürtelsyndrom, Erfrierungsschäden 5 Entzündliche Veränderungen der Gefäßwand: Kollagenose, Wegener-Granulomatose, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Thrombangiitis obliterans 5 Hämotologische Erkrankungen: Kälteagglutinine, Kryoglobuline, Polyzythämie, essenzielle Thrombozytose, Paraproteinämie 5 Toxische Substanzen und Medikamente: β-Blocker, ergotaminhaltige Präparate, hormonelle Kontrakonzeptiva, Zytostatika, Nikotinabusus Akrozyanose Funktionelle Durchblutungsstörung durch Dauerspasmus der Arteriolen und präkapillären Sphinkteren. Meist junge Frauen mit Hypotonie betroffen, familiäre Disposition. Typisch blaue Verfärbung der Akren (Hände, Füße, Nase, Ohren) ausschließlich in Kälte, selten trophische Störungen. Therapie: Meiden von Kälte.

2

Ergotismus Akute oder chronische Durchblutungsstörung muskulärer Stammarterien infolge Abusus ergotaminhaltiger Medikamente (z. B. Migränepräparate). Bei Frauen häufiger als bei Männern. Symptome sind Erbrechen, Diarrhö, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Augenflimmern, Kältegefühl, Parästhesie, blasskalte Extremität mit fehlenden oder abgeschwächten Pulsen. Zur Diagnostik gehören Dopplermessung und Angiographie. Therapie: Absetzen auslösender Medikamente, Vasodilatation mit Nitraten, Kalziumantagonisten und Prostaglandin-E1- und -I2-Infusionen.

Epidemiologie.

4 Primäres Raynaud-Phänomen: Frauen : Männern = 2:1, postpubertäres Auftreten mit Besserung in Menopause 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: altersunabhängiges Auftreten Symptomatik.

4 Primäres Raynaud-Phänomen: symmetrische intermittierende schmerzhafte Ischämie der Akren (Zehen, Nase und Ohren seltener), Aussparung der Daumen, Trikolore-Phänomen (Blässe, Zyanose, Rötung) 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: paroxysmalen Ischämien mit fehlender reaktiver Hyperämie, Parästhesien, Kältegefühl, Schmerzen, Gewebsnekrosen > Akrale Verfärbungen bei Raynaud-Symptomatik: 4 Weißverfärbung (Vasokonstriktion der Aa. digitales) 4 Blauverfärbung (Zyanose) 4 Rotverfärbung (reaktive Hyperämie)

Diagnostik. Paroxysmales Fingerhämatom Plötzlich auftretende, schmerzlose Blauverfärbung eines Fingers (seltener Zehe), meist volar mit folgender Schwellung bei spontaner Ruptur einer digitalen Vene, z. B. beim Tragen von einschnürenden Taschen. Häufig Frauen mittleren Alters. Therapie: konservativ. Perniones (Erfrierungen, Frostbeulen) BeistarkerKälteexpositiondurchextremeEngstellungundVerschlüsse der peripheren Arterien mit nachfolgender ischämischer Schädigung verursacht. Sekundärsymptome sind Akrozyanose, Kältegefühl, Hyp-, Parästhesien, Schweißneigung der Haut. Therapie: Vorsichtiges Erwärmen der betroffenen Extremität, frühzeitige lokale oder systemische Fibrinolysetherapie, längerfristig Kalziumantagonisten vom Dihydropiridintyp, Prostaglandin-I2-Infusion (Mittel der Wahl).

4 Primäres Raynaud-Phänomen: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: zusätzlich Faustschlussprobe Therapie. Vorbeugende Maßnahmen sind Schutz vor Kälte, Arbeiten in warmer Umgebung, Meiden vibrierender Werkzeuge, psychosomatische Therapie (autogenes Training, Yoga, Biofeedback). 4 Primäres Raynaud-Phänomen: Kausaltherapie nicht möglich, medikamentöse Therapie mit Nitrosalben, Nitrogel, Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp, α-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer 4 Sekundäres Raynaud-Phänomen: Therapie der Grunderkrankung.

68

Kapitel 2 · Angiologie

! Cave

Prognose. Günstig beim primären Raynaud-Phäno-

Bei medikamentöser Therapie auf Nebenwirkungen bei Hypertoniepatienten achten.

2

men. Beim sekundären Raynaud-Phänomen ist die Grunderkrankung entscheidend für die Prognose.

In Kürze Raynaud-Phänomen

2.2

Primäres RaynaudPhänomen

4 Symptomatik: symmetrische intermittierende schmerzhafte Ischämie der Akren (Zehen, Nase und Ohren seltener), Aussparung der Daumen, Trikolore-Phänomen (Blässe, Zyanose, Rötung) 4 Ätiologie: idiopathischer Vasospasmus der akralen Gefäße 4 Diagnostik: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie 4 Therapie: Kausaltherapie nicht möglich; medikamentöse Therapie mit Nitrosalben, Nitrogel, Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp, α-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer

Sekundäres RaynaudPhänomen

4 Symptomatik: paroxysmale Ischämien mit fehlender reaktiver Hyperämie, Parästhesien, Kältegefühl, Schmerzen, Gewebsnekrosen 4 Ätiologie: Arterienverschluss, Entzündung, hämatologische Grunderkrankung, toxische Schädigung 4 Diagnostik: nichtakrale Lichttransmissionsplethysmographie, Kapillarmikroskopie, Arteriographie, zusätzlich Faustschlussprobe 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung

Erkrankungen venöser Gefäße

2.2.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

Diagnostik 2.2.1.1 Anamnese 4 Familienanamnese: Varizen, Phlebitiden, Thrombosen, Embolien 4 Eigenanamnese: Schweregefühl, Spannungsgefühl, nächtliche Wadenkrämpfe, Schwellungen,, AVK, myogene/neurogene/orthopädische Ursachen > Typische Beschwerden bei Erkrankungen der Beinvenen: 4 Nach längerem Sitzen oder Stehen 4 Gehäuft zu warmen Jahreszeiten 4 Linderung durch Kältebehandlung, Kompressionsbehandlung und Hochlagerung 4 Prämenstruelle Verschlechterung 4 Selten mit Ödembildung einhergehend

2.2.1.2 Klinische Untersuchung 4 Inspektion: am stehenden Patienten (Beginn oberhalb der Leiste fußabwärts): Verteilungsmuster, Ausprägung, Hautveränderungen, Varizentyp, Ödeme (. Tab. 2.6)

4 Palpation: am stehenden Patienten Suche nach knotigen Veränderungen, Blow-out (Vorwölbungen der Haut) und Konvoluten, Druckschmerzpunkte 4 Temperatur der Haut: lokal, Seitenvergleich 4 Trendelenburg-Test: Hochlagerung der Beine, Ausstreichen der Varizen, Stauen der V. saphena magna unterhalb der Leistenbeuge; rasche Varizenfüllung nach Aufstehen bei Insuffizienz der Vv. perforantes; Stauung nach 30 s lösen, distale Venenfüllung bei Klappeninsuffizienz der oberflächlichen Venen 4 Perthes-Test: Stauung oberhalb der Varizen: bei intakten Vv. perforantes und tiefen Venenklappen Entleerung der Varizen mit Muskelpumpe Druckschmerzpunkte der Thrombosediagnostik 4 Payr-Zeichen: Fußsohlendruckschmerzpunkt (z. B. bei Auftreten) 4 Bisgaard-Zeichen: Kulissendruckschmerzpunkt (retromalleolär) 4 Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes 4 Tschmarke-Zeichen: Druckschmerz der Wade 4 Lowenberg-Test: Wadenschmerz bei Druck über 100 mmHg, Seitendifferenz überprüfen 6

69 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

2

. Tab. 2.6. Varikoseformen Typ

Merkmale

Stammvarikose

Meist V. saphena magna, seltener V. saphena parva. Typisch: geschlängelt verlaufende Venen mit knäuelartigen Erweiterungen

Seitenastvarize

Akzessorische V.-saphena-magna-Äste, semizirkuläre Anordnung

Retikuläre Varize

Netzförmige Venenektasie

Besenreiservarize

Feines spinnenförmige intradermale Varizen, bevorzugt bei Frauen

Perforansvarize

Blow-out ( kugelförmige bläuliche Hautvorwölbung)

Tiefe Beinvenenthrombose: zyanotische Verfärbung, Umfangsdifferenz, auffällige Kollateralvenen, Glanzhaut

4 Meyer-Druckpunkte: unterhalb des Kniegelenks, medial der Tibia 4 Pratt-Zeichen: Druckschmerz in der Kniekehle 4 Sigg-Zeichen: Schmerzen in der Kniekehle bei Streckung des Beines 4 Druckschmerz im Adduktorenkanal 4 Rielander-Zeichen: Druckschmerz in der Leiste

borenes Fehlen der Venenklappen, Venenwandschwäche, chronische Adipositas, Schwangerschaft, statische Belastung wie langes Stehen oder Sitzen 4 Sekundäre Varikosis: Folge einer venösen Abflussstauung, Begleiterscheinung des postthrombotischen Syndroms, bei primäre Klappeninsuffizienz

2.2.1.3 Diagnostik 4 Labor: Blutbild, Eisen, Urin, Entzündungsparameter, Gerinnungsparameter (AT-III, Protein C, Protein S, APC, Faktor V, Homozystein, Thrombozytenzahl und -aggregation) 4 Dopplersonographie: Klappeninsuffizienz, Stammveneninsuffizienz, Fisteln 4 Duplexsonographie: Ausdehnung, Tiefe einer Thrombose; Funktion der venösen Klappen 4 Plethysmographie: venöse Pumpfunktion, chronisch venöse Insuffizienz, Verlaufskontrolle 4 Phlebographie: Dokumentation, bei gutachterlichen Fragestellungen, zur präoperativen Abklärung bei Rezidivvarikose, Angiodysplasien 2.2.2 Varikosis Synonym. Krampfadern. Definition. Irreversibel sackförmig oder zylindrisch erweiterte, oberflächliche Vene, vor allem der unteren Extremitäten (V. saphena magna, seltener V. saphena parva, . Abb. 2.1). Ätiopathogenese.

4 Primäre Varikosis: multifaktorielle Ursachen, wie familiäre Belastung, genetische Disposition, ange-

. Abb. 2.1. Oberflächliche Stammvenen (Vv. saphena magna et parva) mit den klinisch wichtigen Perforansvenen. a Ansicht von vorn-medial, b Ansicht von hinten. (Aus Piper 2006)

70

Kapitel 2 · Angiologie

Epidemiologie. 55% der Erwachsenen, Männer : Frauen 1:2,5, über 60% vor dem 30. Lebensjahr mit familiärer Häufung.

2

Symptomatik. Schwere- und Müdigkeitsgefühl in den

Beinen, prämenstruelle Schmerzen in den Varizen, Knöchelschwellung, Beschwerdenzunahme bei Wärme, Besserung durch Hochlagerung der Beine. Bei primärere Varikosis meist diskrete, eher kosmetische Beschwerden. Stadieneinteilung der Stammvarikose der V. saphena magna 4 Stadium I: Insuffizienz der »Crosse« (Mündungskrümmung oder Mündungsbogen der V. saphena magna vor der Einmündung in die V. femoralis) und der Schleusenklappen (keine Krankheitszeichen) 4 Stadium II: Insuffizienz der Venenklappen von der Leiste bis über das Kniegelenk. Diskrete klinische Beschwerden 4 Stadium III: Insuffizienz von der Leiste bis unterhalb der Knie 4 Stadium IV: Insuffizienz von der Leiste bis zum medialen Knöchel

Mögliche Komplikationen: 4 Varikophlebitis 4 Varizenruptur 4 Chronisch venöse Insuffizienz Diagnostik.

4 Primäre Befunde bei Stammvarikose der V. saphena magna: tastbare Erweiterung des Gefäßes in der Leistenregion, positiver Hustentest (palpable Ausdehnung während der Hustenstöße), positiver Perkussionstest 4 Sekundäre Befunde: Besenreiser, chronisch venöses Stauungssyndrom 4 Doppler-Sonographie, Phlebographie, Photoplethysmographie, Lichtreflexionsrheographie, Phlebodynamometrie

4 Invasive Eingriffe: Sklerosierungstherapie, Varizenstripping > 3-S-L-Regel: Sitzen und Stehen sind schlecht, lieber Liegen und Laufen.

2.2.3 Thrombophlebitis Definition. Thrombosierung oberflächlicher Venen mit Entzündung. Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind:

4 Traumen, Infekte, Neoplasien, Immunkomplexvaskulitiden, Thrombangiitis obliterans 4 An den Beinen: häufig bei vorbestehender Varikosis. Auslöser: Immobilisation, Trauma 4 An den Armen: meist iatrogen (Kanülen) Thrombophlebitis migrans Schnell ausbreitende Thrombophlebitis (häufig mit Paraneoplasien). Thrombophlebitis saltans Typisch ist eine münzgroße lokale Rötung entlang der Venen und ein diskontinuierlicher Wechsel von z. B. einer Extremität auf die andere (Buerger-Syndrom, Thrombangiitis obliterans, Paraneoplasien). Primäre (Ursache nicht bekannt) und sekundäre (Ursache meist Vaskulitis, Kollagenose, Thrombangiitis obliterans, Buerger-Arteriitis) Form. Abklingen nach ein paar Tagen. Sicherung der Diagnose durch Probeexzision, evtl. Neoplasie-Abklärung, Ausschluss einer Vaskulitis.

Epidemiologie. In über 90% der Fälle liegt Varikosis zugrunde, Frauen > Männer. Symptomatik. Lokal druckdolente derbe Vene, Rötung, Hyperthermie. Diagnostik.

Therapie.

4 Allgemeinmaßnahmen: körperliche Bewegung zur Aktivierung der Wadenmuskelpumpe, Kompressionsbehandlung mit elastischen Binden bzw. Strümpfen, Hitze meiden, bequeme Kleidung und Schuhe, Hochlagerung der Beine 4 Physikalische Therapie: Kaltwassergüsse, Bewegungstherapie 4 Medikamentöse Therapie: ödemprotektive Venenmittel wie Flavonoide und Rosskastanienextrakte (bisher therapeutische Evidenz durch Studien nicht gesichert)

4 Anamnese: Kanülen o. ä. 4 Sonographie, Phlebographie: Ausbreitung der Entzündung > Die diagnostischen Maßnahmen sind von Ausdehnung der Entzündung abhängig.

Differenzialdiagnose. Paraneoplastisches Syndrom

bei maligner Grundkrankheit, Borrelliose, BehçetSyndrom, Thrombangiitis obliterans, Lymphangitis, Tendovaginitis, Bursitis, Erysipel, Phlebothrombose.

71 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

Therapie. Ziel ist es eine weitere Ausbreitung der Entzündung zu vermeiden. 4 Allgemeinmaßnahmen: Mobilisation, kalte Umschläge, Kompressionsverbände 4 Medikamentöse Therapie: Salbenumschläge (Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen), bei Schmerzen nichtsteroidale Antiphlogistika. Heparinisierung, wenn Thrombophlebitis sehr ausgeprägt ist (Mündungsbereich der V. saphena magna und parva); Bei zunehmender Ausdehnung und steigenden Entzündungsparametern Antibiose > Eine Thrombose in den Cross-Venen ist eine Indikation für einen gefäßchirurgischen Eingriﬀ.

Prognose. Meist komplikationslos. Vollbild der Sepsis z. B. bei Immunschwäche möglich, septischer Schock, Endokarditis, bakterielle Embolie

2.2.4 Phlebothrombose Definition. Akuter, kompletter oder inkompletter Ver-

schluss einer tiefen Beinvene (. Abb. 2.2). Ätiopathogenese. Meist in Bein- und Beckenvenen

(98%), aber auch in den großen Hohl- und in den Halsvenen lokalisiert. In ca. 10% der Fälle ist das erste Symptom der Thrombose die Lungenembolie. Trias der Thromboseentstehung nach Virchow 4 Beeinträchtigung der Gefäßwand bzw. des Endothels 4 Beeinträchtigung der Blutströmung 4 Beeinträchtigung der Blutzusammensetzung

Risikofaktoren: 4 Hormonelle Kontrazeptiva 4 Gleichzeitiger Nikotinabusus 4 Bekannte Phlebothrombose 4 Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz, kongestive Kardiomyopathie 4 Neoplasien 4 Operationen 4 Trauma 4 Schwangerschaft 4 Immobilisation, Bettlägerigkeit, Lähmungen, Gipsruhigstellung 4 Angeborene Thrombophilie: Protein-C-, ProteinS-, Antithrombin-III-Mangel, aktivierte ProteinC-Resistenz (APC-Resistenz), Faktor-V-LeidenMutation, Faktor-II-Mangel, hereditäre Fibrinolysedefekte

2

4 Störungen der Fibrinolyse (verminderte Freisetzung von t-PA, erhöhte Aktivität von PAI) 4 Erhöhte Blutviskosität durch Polyglobulie, forcierte Diurese mit Exsikkose 4 Nephrotisches Syndrom 4 Hyperhomozysteinämie Symptomatik. Schweregefühl in den Beinen, ziehender Schmerz in der Wade oder im ganzen Bein, Umfangsdifferenz, akute Ödembildung (erst Knöchelbereich, danach Stauungsödem), Zyanose, ektatische oberflächliche Venen prätibial und über dem Fußrücken, lokale Überwärmung, oberflächliche, vor allem prätibiale Venenzeichnung. Tachykardie, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber.

Druckpunkte und Hinweiszeichen bei tiefer Beinvenenthrombose 4 Druckpunkte: Meyer-Druckpunkte im Verlauf der V. saphena magna 4 Schmerzpunkte: Druckschmerz an der Oberschenkelinnenseite, im Kniegelenksbereich, in der Wade, Kulissendruckschmerz, Dorsaﬂexionsschmerz, Plantarmuskulatur-Druckschmerz

! Cave Bei negativen Druckschmerzpunkten ist eine Phlebothrombose nicht ausgeschlossen.

Wichtige Thrombosezeichen 4 Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz 4 Bisgaard-Zeichen: Kulissendruckschmerz im retromalleolären Bereich 4 Homann-Zeichen: Wadendruckschmerz bei Dorsalﬂexion 4 Lowenberg-Test: Wadendruckschmerz ausgelöst durch Drucksteigerung, z. B. mit einer Blutdruckmanschette, Seitendiﬀerenz 4 Meyer-Druckpunkte: Druckschmerzpunkte im Verlauf der tiefen Venen 4 Pratt-Zeichen: Druckschmerz in der Kniekehle

Mögliche Komplikationen sind: 4 Lungenembolie 4 Phlegmasia coerulens dolens 4 Postthrombotisches Syndrom 4 Ulcus cruris

72

Kapitel 2 · Angiologie

2

. Abb. 2.2. Mindmap Phlebothrombose

73 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

2

2.2.5 Postthrombotisches Syndrom,

Diagnostik.

4 Anamnese: oben genannte Risikofaktoren 4 Klinik: Druckschmerzpunkte, Zyanosezeichen, Tasten der Pulse, Umfangsmessung 4 Duplexsonographie (kein Blutfluss, Venen nicht komprimierbar, Thrombus echoreicher), Phlebographie (Lokalisation, Tiefe) Differenzialdiagnose. Posttraumatische Schwellung, Tumoren, Zysten, Aneurysmen, Hämatome, Hernie, Muskelriss, Lymphödem, Angioödem, Ödem (Rechtsherzinsuffizienz), Thrombophlebitis (. Tab. 2.7). Therapie.

4 Vorbeugende Maßnahmen: 5 Primäre Prävention: Risikofaktoren, Ursachen (operative Eingriffe, Bettlägerigkeit, rezidivierende Thrombosen), Einsatz nichtmedikamentöser und medikamentöser Thromboseprophylaxemaßnahmen 5 Sekundäre Prävention: weitere Faktoren (hereditäre Erkrankungen); Umschulung, falls Beruf ein Risikofaktor darstellt 4 Allgemeinmaßnahmen: Bein-/Oberkörperhochlagerung, halbsitzende Stellung, Bolusinjektionen mit Heparin (i.v., s.c.), Kompressionstherapie 4 Heparinisierung (i.v., subkutan) 4 Fibrinolysebehandlung mit Streptokinase, Urokinase, t-PA 4 Operative Thrombektomie: nur bei proximaler, bei maximal 5 Tage alter Thrombose 4 Nachbehandlung: orale Antikoagulation für 4–6 Monate, abhängig von der Grunderkrankung ! Cave Keine Immobilisation bei gehfähigen Patienten mit frischen isolierten Unterschenkelthrombosen. Bettruhe, Heparinisierung und frühzeitige Immobilisation bei frischen Popliteal-, Femoral- und Beckenvenenthrombosen.

. Tab. 2.7. Differenzialdiagnose Thrombophlebitis und Phlebothrombose Thrombophlebitis

Lokalisierte Entzündungszeichen (Dolor, Rubor, Calor), lokalisiertes Begleitödem, schmerzhaft entzündete oberflächliche Venen

Phlebothrombose

Zyanose der betroffenen Extremität, globale Schwellneigung der Extremität, keine sichtbare Thrombose einer Varize, typischen Druckschmerzpunkte

chronisch-venöse Insuffizienz Definition.

4 Postthrombotisches Syndrom: Folgezustand nach akuter, subakuter oder rezidivierender Phlebothrombose 4 Chronisch venöse Insuffizienz: Kombination von Venen- und Hautveränderungen bei konstanter venöser Hypertension Ätiopathogenese. Unterschieden werden:

4 Primär venöse Insuffizienz: 5 Klappeninsuffizienz der oberflächlichen Venen unter Beteiligung der Verbindungsvenen 5 Varizen bei Angiodysplasien 5 Dependency-Syndom (Ausfall der Wadenmuskelpumpe, z. B. bei Parese) 4 Sekundäre, postthrombotisch bedingte venöse Insuffizienz: 5 Chronische Verschlüsse 5 Sekundäre Klappeninsuffizienzen Verlauf des postthrombotischen Syndroms 4 Akute venöse Insuffizienz: z. B. nach Thrombose. Dauer bis 4 Wochen. Spontane Revaskularisation und Kollateralisation. 4 Adaptation, Kompensation: Reparatur, Rekanalisation des Thrombus mit endogener Fibrinolyse. Dauer Monate bis zu einem Jahr. Postthrombotisches Frühsyndrom möglich (Stauungsödem). 4 Kompensiertes postthrombotisches Syndrom: Dauer Monate bis Jahre. Symptomfrei. 4 Dekompensation (postthrombotisches Spätsyndrom): Zusammenspiel mehrerer Faktoren, wie z. B. stenosierende Fibrosierung, partielle Rekanalisation, Klappeninsuffizienz aufgrund Narbenschrumpfung.

Epidemiologie. Prävalenz 15%, Frauen > Männer. Post-

thrombotisches Syndroms bei ca. 50% der Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose. Symptomatik. Schweregefühl in den Beinen, Müdigkeit, Schwellung vor allem der unteren Extremitäten, Juckreiz, Spannungsgefühl, Wadenkrämpfe, rezidivierendes Ulcus cruris. > Besserung der Symptomatik bei kühlem Wetter und Hochlagerung der Extremität, Verschlechterung bei warmem Wetter.

74

2

Kapitel 2 · Angiologie

Stadien der chronisch-venösen Insuffizienz: 4 Stadium I: Corona phlebectatica paraplantaris (variköser Venenkranz am Fußrand), diskretes Stauungsödem 4 Stadium II: Stauungsdermatose, weiße Atrophie der Haut (Atrophie blanche), Depigmentierung, Stauungsinduration, Hyperpigmentierung, Ekzem 4 Stadium III: abgeheiltes oder florides Ulcus cruris Komplikationen: 4 Superinfektionen des Ekzems oder Ulcus cruris 4 Knochenmetaplasie 4 Allergieentwicklung

Binden oder Strümpfen, kalte Güsse, Bewegungstherapie 4 Medikamentöse Behandlung: venentonisierende, antiadenomatöse Medikamente, Diuretika (nur initial, da Hämokonzentration) 4 Invasive Maßnahmen: Varizensklerosierung, Durchtrennung von insuffizienten Perforansvenen, Varizenchirurgie, spezielle Ulkuschirurgie Prognose. Günstige Prognose nur bei konsequenter lebenslanger Kompressionstherapie und der anderen allgemeinen Maßnahmen.

Diagnostik.

4 Anamnese: bekannte Thrombose 4 Klinik: Ödem der Extremitäten, kutane Insuffizienzzeichen (kleinkalibrige Venektasien, Stauungsekzem, Dermoepidermitis, Parakeratose, Hämosiderose, Mikroulzerationen, längliche Ulzera über insuffizienten Cockett-Venen, größere Erosivgeschwüre), meist einseitig betroffene Extremität, Varizen, Erysipelbildung möglich 4 Duplexsonographie/Phlebogramm: Klappeninsuffizienz, Reflux im tiefen Venensystem, kutane Lymphabflussstörungen

2.2.6 Ulcus cruris venosum Synonym. Unterschenkelgeschwür. Definition. Gewebsnekrose aufgrund venöser Gefäß-

stauung bei Varikose. Ätiopathogenese. Häufigste Ulkusform (80% der Ulzera), ggf. nach Phlebothrombose oder lange Immobilisation. Symptomatik. Schmerzen im Rahmen einer exulze-

Differenzialdiagnose.

4 Ödeme 5 Lymphödem: blasse Haut, teigige Konsistenz, tiefe Querfalte über den Zehen 5 Lipödem: nicht eindrückbar, v. a. Frauen mittleren Alters 5 Kardiale Ödeme: Rechtsherzinsuffizienz, Cor pulmonale 5 Renale Ödeme: Niereninsuffizienz 5 Onkotische Ödeme: Hypoproteinämie, Hypalbuminämie 4 Veränderungen der Haut 5 Ekzeme, Hautblutungen, Vaskulitiden, Erysipel, diabetisches Gangrän Therapie.

4 Allgemeine, physikalische Maßnahmen: konsequente Kompressionsbehandlung mit elastischen

rierten Capillaritis alba, sicht- und tastbare Varikosis, bräunlich verfärbte und trophisch veränderte Haut als Zeichen einer Stauungsdermatitis. Lokalisation meist proximal des Innenknöchels, in schweren Fällen Gamaschenulkus (den gesamten Unterschenkel betreffend). Differenzialdiagnose. pAVK, Erysipel, Plantarulcus

mal perforans. Diagnostik. Klinik. Therapie. Schwierig und langwierig. Beseitigung der Stauung durch Kompression und Gehübungen tagsüber und Hochlagerung nachts. Wundpflege mit synthetischen Wundverbänden. Chirurgische Deckung. Ultima Ratio: Faszienentfernung mit großzügiger Exzision der Geschwüre.

75 2.2 · Erkrankungen venöser Gefäße

In Kürze Erkrankungen venöser Gefäße Varikosis

4 Symptomatik: Schwere-/Müdigkeitsgefühl der Beine, prämenstruelle Schmerzen in Varizen, Knöchelschwellung, Beschwerdezunahme bei Wärme, Besserung bei Beinhochlagerung 4 Ätiologie: Erweiterung oberflächlicher Venen bei familiärer Belastung, genetischer Disposition, Fehlen der Venenklappen, Venenwandschwäche, Adipositas, Schwangerschaft, statischer Belastung (langes Stehen, Sitzen), Abflussstauung, postthrombotischem Syndrom, Venenklappeninsuffizienz 4 Diagnostik: Klinik, Tastbefund, positiver Hustentest (palpable Expansionsbewegung beim Husten), sekundäre Zeichen (Besenreiser, chronisch venöses Stauungssyndrom), Doppler-Sonographie, Phlebographie, Photoplethysmographie, Lichtreflexionsrheographie, Phlebodynamometrie 4 Therapie: Bewegung (Wadenmuskelpumpe), elastische Binden/Strümpfe, Hitze meiden, Hochlagerung der Beine. Physikalische Therapie (Kaltwassergüsse, Bewegungstherapie), Versuch mit ödemprotektiven Venenmittel. Sklerosierungstherapie, Varizenstripping

Thrombophlebitis

4 Symptomatik: lokal druckdolente derbe Vene, Rötung, örtliche Hyperthermie 4 Ätiologie: Entzündliche Thrombosierung oberflächlicher Venen infolge Trauma, Infekt, Neoplasie, Immunkomplexvaskulitis, Thrombangiitis obliterans, Immobilisation, an den Armen meist iatrogen (Kanülen) 4 Diagnostik: Anamnese, Darstellung von Ausbreitung/Tiefe einer Entzündung 4 Therapie: Entzündungsbehandlung, allgemeine Maßnahmen (Kälteapplikation, Kompressionsbehandlung, rasche Mobilisierung), medikamentöse Therapie (nichtsteroidale Antiphlogistika, heparinhaltige Externa, Antikoagulation bei größerer Ausdehnung und Gefährdung der tiefen Venen). Bei septischer Thrombophlebitis Kühlung, Heparingel, Antibiotika, Antiphlogistika, kein Druckverband

Phlebothrombose

4 Symptomatik: Schweregefühl der Beine, ziehender Schmerz (Wade, ganzes Bein), Umfangsdifferenz, Ödem (erst Knöchelbereich, dann Stauungsödem), Zyanose, ektatische oberflächliche Venen prätibial/über dem Fußrücken, lokale Überwärmung, prätibiale Venenzeichnung, Tachykardie, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Husten, Fieber. Thrombosezeichen (Payr-, Bisgaard-, Homann-, Lowenberg-, Pratt-, Meyer-Druckpunkte) 4 Ätiologie: Beeinträchtigung der Gefäßwand (Endothel), Blutströmung,der Blutzusammensetzung. Risikofaktoren: Kontrazeptiva, gleichzeitiger Nikotinabusus, bekannte Phlebothrombose, Herzerkrankungen, Neoplasien, Operationen, Trauma, Schwangerschaft, Immobilisation, Thrombophilie, Störungen der Fibrinolyse, erhöhte Blutviskosität, Exsikkose, nephrotisches Syndrom, Hyperhomozysteinämie 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Duplexsonographie, Phlebographie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (Hochlagerung, Wickeln der Extremität zur Verbesserung der venösen Zirkulation und gegen Ödeme und Ablösung von Thromben, Bettruhe bei schmerzhaften Schwellungen für wenige Tage), Fibrinolysebehandlung, Thrombektomie, orale Antikoagulation

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Kapitel 2 · Angiologie

Postthrombotisches Syndrom, chronisch-venöse Insuffizienz

4 Symptomatik: Folgezustand einer Phlebothrombose 4 Ätiologie: Schweregefühl der Beine, Müdigkeit, Schwellung, Juckreiz, Spannungsgefühl, Wadenkrämpfe, rezidivierende Ulcus cruris. Besserung bei kühlem Wetter, Hochlagerung, Verschlechterung bei warmem Wetter 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Duplexsonographie/Phlebogramm 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (konsequente Kompressionsbehandlung mit Strumpfklasse 2 oder 3), physikalische Maßnahmen (Anwendung von Pelotten), medikamentöse Behandlung, invasive Maßnahmen (Ligatur der Perforansvenen und Stripping der Sekundärvarizen)

Ulcus cruris venosum

4 Symptomatik: Schmerzen bei exulzerierter Capillaritis alba, schwere Varikosis, bräunlich verfärbte und trophisch veränderte Haut bei Stauungsdermatitis, meist proximal des Innenknöchels, Gamaschenulkus möglich 4 Ätiologie: Gewebsnekrose aufgrund venöser Gefäßstauung bei Varikose, ggf. nach Phlebothrombose oder langer Immobilisation 4 Diagnostik: Klinik mit typischem venösem Unterschenkelgeschwür im Bereich des Innenknöchels 4 Therapie: Schwierig und langwierig, Kompression, Hochlagerung, Wundpflege, chirurgsche Deckung. Ultima Ratio: Faszienentfernung mit großzügiger Exzision der Geschwüre

2.3

Erkrankungen lymphatischer Gefäße

2.3.1 Unspezifische Lymphangitis Definition. Akute oder chronische Entzündung der Lymphgefäße. Ätiopathogenese. Ursprung meist Rhagaden oder

Erosionen mit lymphogener zentripetaler Ausbreitung eines bakteriellen Erregers (typische Keime: Streptokokken, Staphylokokken) und Übergriff auf den regionalen Lymphknoten. Symptomatik. Typischerweise unscharf begrenzter rotbrauner subkutaner druckempfindlicher Streifen, von distal in Richtung Lymphknoten reichend, sekundär obliterierende Fibrosklerose des Lymphgefäßes, Rötung, Spannung der Haut (Lymphthrombose), Infektionsherd. Diagnostik. Klinik, subfebrile Temperaturen, Leuko-

zytose. Differenzialdiagnose. Phlebitis (derber erhabener

Strang, keine Lymphknotenschwellung).

Therapie. Ruhigstellung, kühlende Umschläge, Wundversorgung, Sanierung des Infektionsherdes, antibiotische Therapie (Penicillin, Cephalosporine).

2.3.2 Lymphödem Definition. Lymphakkumulation infolge Störung des Abtransports in den Extremitäten. Ätiopathogenese. Ansammlung von Lymphe bei Ab-

pressen von eiweißarmen Plasma durch die Kapillaren ins Gewebe aufgrund hydrostatischen Druckgefälles und Transport über den Ductus lymphaticus in das venöse System. Epidemiologie. Selten, Frauen > Männer. Symptomatik. Lymphödeme der Beine häufiger als Lymphödeme der Arme. Typisch ist eine säulenartige Schwellung der distalen Unterschenkel mit Verwischung der Konturen der Knöchelregion. Im Gegensatz zum kardialen oder venösen Ödem sind die Zehen eher wulstförmig verändert, begleitet von interdigitalen Mykosen und schwer abhebbaren dorsalen Hautfalten infolge bindegewebiger Verdickung des Koriums (Stemmer-Zeichen). Im fortgeschrittenen Stadium Papillomatose der Haut. Beim Lipödem,

77 2.3 · Erkrankungen lymphatischer Gefäße

Einteilung des Lymphödems

2

4 Sekundäres Lymphödem: Beginn meist axillär oder inguinal, distales Fortsetzen der Ödeme

4 Primäres Lymphödem – Kongenitales Lymphödem: Nonne-MilroyForm (kongenitale Manifestation mit Hypound Aplasie der Lymphgefäße nach der Geburt und bei Kleinkindern), Typ Meige (spätere Manifestation) – Nichtkongenitale Lymphödeme: MeigeForm, meist in der Pubertät beginnend, bei Agenesie, Aplasie (fehlende Lymphbahnen), Hyperplasie, Lymphangiektasie (zu weite Lymphgefäße mit insuﬃzienten Gefäßklappen) oder Hypoplasie (Transportkapazität vermindert, häuﬁgste Form), Hypoplasie der Lymphkollektoren, Lymphknotenhypoplasie mit Fibrose. – Lymphoedema praecox (Auftreten vor dem 35. Lebensjahr) und tardum (Auftreten nach dem 35. Lebensjahr). 4 Sekundäres Lymphödem – Parasiten: Wucheria bancrofti, Leishmanniose, Echinokokkose, Borrelliose – Bakterien, Mykosen: (rezidivierendes) Erysipel, Tuberkulose, Lues, Typhus, Filariose – Viren: Herpes simplex – Postthrombotisches Syndrom, Zustand nach Thrombophlebitis – Akute oder chronische Lymphangitis – Malignes oder benignes Lymphödem bei Tumorleiden (Mamma-, Prostatakarzinom) – Iatrogen: nach Lymphknotenentfernung, Bestrahlung (Strahlenschäden), Sklerosierung – Nach Traumen, postoperativ – Selbsteinwirkung (artiﬁzielles Lymphödem) – Vermehrte Produktion von Lymphﬂüssigkeit aufgrund: – erhöhtem hydrostatischem Druck, z. B. Varikosis – erniedrigtem onkotischem Druck, z. B. Albuminmangel – erhöhter Kapillarpermeabilität, z. B. allergisches oder entzündliches Ödem

einer konstitutionell und familiär gehäuften Störung der subkutanen Fettanlage, sind die freien Fußrücken sowie eine schmerzhafte Kompression des Ödems typisch. 4 Primäres Lymphödem: blass, meist schmerzlos ohne Überwärmung, Beginn an den Zehen, dann Fußrücken, Unterschenkel, Oberschenkel

Stadien des Lymphödems 4 Stadium I: latentes, reversibles Ödem, gestörter noch kompensierter Lymphabfluss (Insektenstich, Prellung, Distorsion) mit kompletter Rückbildung bei adäquater Lagerung 4 Stadium II: reversibles Ödem, welches am Tagesende auftaucht und sich über Nacht rückbildet 4 Stadium III: chronisches irreversibles Ödem mit indurierter Konsistenz 4 Stadium IV: lymphostatische Elephantiasis

Diagnostik.

4 Anamanese 4 Klinik: Schwellung, Entzündungszeichen, Stemmer-Zeichen 4 Labor: Blutbild, Eiweiß, Nierenwerte, Elektrolyte 4 Doppler bzw. Farbduplex (Ausschluss einer (Mit-)Beteiligung der Venen); Lymphszintigraphie, direkte/indirekte Lymphographie, MRT Differenzialdiagnose. Renale, allergische, hepatogene, hereditäre angioneurotische, traumatische, ischämische, diabetische, orthostatische, idiopathische Ödeme. 4 Symmetrisch lokalisierte Ödeme: kardiale, hormonelle, hypoproteinämische Ödeme, Lipödem, Myxödeme 4 Einseitig lokalisierte Ödeme: Phlebödeme, traumatische, artifizielle, rheumatische, entzündliche Ödemen Therapie. Vorbeugend konsequente Kompressionstherapie (Binden, Kompressionsstrümpfe). 4 Allgemeinmaßnahmen: sorgfältige Fußpflege, Gewichtsreduktion 4 Medikamente: bei Bedarf antimykotische Therapie und antibiotische Behandlung bei Lymphangiitis 4 Physikalische Therapie: manuelle Lymphdrainage, intermittierende Kompressionsbehandlung, Entstauung 4 Invasive Maßnahmen (selten): Anlage lymphovenöser Anastomosen, operative Resektion ödematöser Bereiche ! Cave Überwärmung, einengende Kleidung, Blutentnahmen, Akupunktur, jegliche Injektionen, Blutdruckmessung, Wärme- und Kältebehandlungen, Zinkleimverbänden, invasive diagnostische Verfahren, Probeexzisionen sollten vermieden werden. 6

78

Kapitel 2 · Angiologie

Diuretika sind kontraindiziert, da der Wasserentzug zu einer weiteren Konzentrierung des Eiweißgehaltes führt.

2

Prognose. Meist lebenslange konsequente Therapie notwendig. Komplikationen sind Lymphangitis, rezidivierendes Erysipel, Lymphangiosarkome (StewardTrewes-Syndrom), Lymphfistel und Hyperkeratose (Verrucosis lymphostatica).

2.3.3 Tumoren 2.3.3.1 Benignes Lymphangiom Definition. Benigne Neoplasie der Lymphgefäße. Ätiopathogenese. In der Regel angeboren und gutartig. Unterscheidung in kapilläre Lymphangiome, die lokale, oberflächliche Lymphangiome bilden und kavernöse Lymphangiome, die ausgedehnte, tiefe Lymphangiome bilden. Vergrößern sich im Laufe der Jahre. Wesentlich seltener als Hämangiome.

Symptomatik. Lymphstau mit sekundären Stauungs-

zeichen. Progressives Lymphangiom: Rotbraune plaqueförmige Hautverdickung mit gutartiger Größenzunahme. Diagnostik. Sonographie, Lymphangiographie. Therapie. Chirurgische Tumorresektion. Lymphangiosarkom Synonym: Stewart-Treves-Syndrom. Bösartiger Tumor der Lymphgefäße mit früher Metastasierung. Typischerweise schmerzlose blutergussartige Flecken im Bereich einer lymphomatös geschwollenen Extremität. Nach histologischer Bestätigung Amputation der betroffenen Extremität indiziert.

Prognose. Die sarkomatöse Entartung droht nur Patienten mit ausgeprägten, ungenügend oder unbehandelten Lymphödemen. Die konsequente Therapie ist die beste Prophylaxe.

In Kürze Erkrankungen der Lymphgefäße Unspezifische Lymphadenitis

4 Symptomatik: unscharf begrenzter rotbrauner subkutaner druckempfindlicher Streifen, von distal in Richtung Lymphknoten reichend, sekundär obliterierende Fibrosklerose, Rötung, Lymphthrombose, Infektionsherd 4 Ätiologie: Ursprung meist Rhagaden oder Erosionen, lymphogene zentripetale Ausbreitung, Übergriff auf regionalen Lymphknoten 4 Diagnostik: Klinik, subfebrile Temperaturen, Leukozytose 4 Therapie: Ruhigstellung, kühlende Umschläge, Wundversorgung, Sanierung des Infektionsherdes, Antibiotika

Lymphödem

4 Symptomatik: säulenartige Schwellung der distalen Unterschenkel, Verwischung der Konturen der Knöchelregion, wulstförmige Zehen, interdigitale Mykosen, schwer abhebbare dorsale Hautfalten bei bindegewebiger Verdickung des Koriums (Stemmer-Zeichen). Später Papillomatose der Haut – Primär: blass, meist schmerzlos ohne Überwärmung, anfangs Zehen, später Fußrücken, Unterschenkel, Oberschenkel – Sekundär: meist axillär, inguinal, distales Fortsetzen der Ödeme 4 Ätiologie: Ödeme durch Störungen des Lymphabflusses, denen eine Aplasie oder Hypoplasie der Extremitätenlymphbahnen, eine Lymphangiektasie (Klappeninsuffizienz) oder eine Obstruktion der Lymphbahnen zugrunde liegen kann 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor, Doppler bzw. Farbduplex, Lymphszintigraphie, direkte/indirekte Lymphographie und/oder MRT

6

79 2.3 · Erkrankungen lymphatischer Gefäße

Lymphödem

4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen (intermittierende Hochlagerung der Beine, Kompression), physikalische Therapie (Lymphdrainage mit anschließender Kompression, pneumatische Massage), medikamentöse Therapie (Saluretika), Behandlung und Prophylaxe von Streptokokken- und Pilzinfektionen, invasive Maßnahmen bei Elephantiasis durch Exzision des Subkutangewebes. Bei sekundären Formen: Behandlung der Grundkrankheit, bei unterbrochenen Lymphbahnen (z. B. nach Trauma) mikrochirurgische Lymphgefäßtransplantation

Lymphangiom

4 Symptomatik: Lymphstau mit sekundären Stauungszeichen 4 Ätiologie: angeboren und gutartig. Kapilläre Lymphangiome (lokal, oberflächlich), kavernöse Lymphangiome (ausgedehnt, tief ), Größenzunahme, seltener als Hämangiome 4 Diagnostik: Sonographie, Lymphangiographie 4 Therapie: chirurgische Tumorresektion

2

3 Pneumologie S.Barreiro Cotón, K.-P.Schaps 3.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –82

3.1.1 3.1.2 3.1.3

Anamnese –82 Klinische Untersuchung –82 Diagnostik –82

3.2

Erkrankungen der Atemwege –83

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7

Asthma bronchiale –83 Chronisches Asthma bronchiale, Status asthmaticus –87 Bronchiektasien –87 Zystische Fibrose –88 Hamman-Rich-Syndrom –89 Atelektasen –89 Pneumokoniosen –90

3.3

Erkrankungen durch Erreger –91

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6

Bronchitis –91 Pneumonie –95 Tuberkulose –100 Aspergillose, Kryptokokkose Sarkoidose –102 Mediastinitis –104

3.4

Tumoren der Lunge –105

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

Bronchialkarzinom –105 Lungenmetastasen –106 Bronchialkarzinoid –107 Benigne Lungentumoren –107

3.5

Erkrankungen des Lungenkreislaufs –108

3.5.1 3.5.2

Lungenödem –108 Lungenembolie –108

3.6

Erkrankungen der Pleura –110

3.6.1 3.6.2 3.6.3

Pneumothorax –110 Pleuraerguss, exsudative Pleuritis Pleuratumoren –111

–102

–110

82

Kapitel 3 · Pneumologie

3.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

3.1.1 Anamnese

3

Erfragt werden müssen: 4 Alter, Geschlecht, BMI (Body Mass Index) 4 Vorerkrankungen: Hypertonie, KHK, Myokardinsuffizienz, Myokardinfarkt 4 Voroperationen 4 Fieber, Belastbarkeit, Unwohlsein 4 Nikotinabusus 4 Medikamente, Drogenkonsum 4 Berufliche Exposition: Gase, Dämpfe, Staub 4 Genetische Exposition: Familienanamnese, α1-Proteinase-Inhibitor-Mangel Leitsymptome:

4 Dyspnoe (intermittierend, persistierend, lageabhängig) 4 Zyanose 4 Husten 4 Auswurf (Farbe, Konsistenz) 4 Hämoptyse 4 Hämoptoe 4 Thoraxschmerz > Prozesse des Lungenparenchyms verursachen keine Schmerzen.

3.1.2 Klinische Untersuchung Inspektion: 4 Thoraxform, Symmetrie, Narben, Hautkolorit 4 Atmung: Tachypnoe, Bradypnoe, Orthopnoe, Dyspnoe 4 Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger Palpation 4 Verminderte Thoraxvibration (z. B. durch Erguss) Perkussion: 4 Lungengrenzen, Verschieblichkeit (Zwerchfellhochstand, Erguss) 4 Luftleere, luftarme Bezirke Auskultation: 4 Bronchiale Atmung über Lunge (Atelektase) 4 Silent chest: Atemgeräusch fast aufgehoben (Überblähung, starke Obstruktion) 4 Forcierte Exspiration: Asthma, Emphysem 4 Stridor in Inspiration (Stenose der oberen Luftwege)

4 Reibegeräusche (Verschieben der Pleurablätter gegeneinander, verschwinden bei Entzündungen, Erguss) 4 Rasselgeräusche (RG): 5 feucht (Ödem, Eiter, Blut), grobblasig (große Atemwege, Lungenödem), mittelblasig (Bronchitis), feinblasig (Pneumonie) 5 trocken (zäher Schleim), Giemen, Brummen, Pfeifen 5 Sklerophonie (Knisterrasseln) bei fibrosierenden Erkrankungen 3.1.3 Diagnostik 3.1.1.3 Untersuchungen Spirometrie. Messung von Lungenvolumina, Einteilung in obstruktive (Atemwegeverengung) und restriktive (vermindertes Lungenvolumen) Ventilationsstörungen. 4 Vitalkapazität (VC): Sollwerte durch Größe, Geschlecht und Alter beeinflusst; Minderung meist durch restriktive Störungen 4 Einsekundenkapazität (nach Tiffeneau, FEV1) 4 Relative Einsekundenkapazität: Verhältnis von FEV1 zu VC in % (. Abb. 3.1) Fluss-Volumen-Diagramm (Peak-Flow-Messung).

4 Maximaler exspiratorischer Flow (MEF25,50,75: Bestimmung der maximalen Atemstromstärke bei 25, 50, 75% der FVC) 4 Exspiratorischer Spitzenfluss (»peak exspiratory flow« in l/s) Resistance (Atemwegswiderstand). Obstruktions-

nachweis. Offene (Oszillationsmethode), geschlossene Methode (Bodyplethysmographie). Compliance. Volumenveränderung der Lunge bei Änderung des transpulmonalen Drucks 4 Statische Compliance (Messung bei Atemstillstand) 4 Dynamische Compliance (Messung bei vorgegebener Atemfrequenz) Spiroergometrie. O2-Aufnahme, CO2-Abgabe bei Be-

lastung (respiratorische Quotient). Blutgasanalyse (BGA). pO2 (70–100 mmHg), pCO2

(um 40 mmHg), pH (7,37–7,45), Sauerstoffsättigung, Basenexzess (. Tab. 3.1). Weitere Untersuchungen. Sputumuntersuchung, Immu-

nologie, Bronchoskopie, Provokationsstests, Hauttests.

83 3.2 · Erkrankungen der Atemwege

3

. Abb. 3.1. Schematisches Spirogramm (FEV1 = Einsekundenausatmungskapazität)

. Tab. 3.1. Stadieneinteilung der arteriellen Blutgasanalyse bei respiratorischer Insuffizienz Stadium

paO2

PaCO2

pH

I

Normal

p

n Respiratorische Alkalose

II Partielle Insuffizienz

p

Normal

Normal

III Globale Insuffizienz

<50

>45

p Respiratorische Azidose und metabolische Alkalose

3.1.3.2 Bildgebende Verfahren Hierzu gehören: Thoraxröntgen, CT, Sonographie, Echokardiographie, Pulmonalisangiographie, Perfusionsszintigraphie. 3.2

Erkrankungen der Atemwege

3.2.1 Asthma bronchiale Definition. Chronisch-entzündliche Erkrankung der

Atemwege mit rekurrenten Episoden von Giemen, Dyspnoe, Engegefühl der Brust und Husten, meist spontan oder nach Behandlung reversibel. Zunahme der Atemwegsreagibilität gegenüber weiterer Stimuli (. Abb. 3.2). Ätiopathogenese. Familiäre Häufung, Hyperreagibilität (Allergie) durch verschiedene Stoffe. Klinische Zeichen der Atopie (Milchschorf, atopische Dermatitis,

Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale). Nichtatopiker können auch an Asthma erkranken. Differenzierung in (. Tab. 3.2): 4 Allergisches Asthma (Extrinsic Asthma) 4 Nichtallergisches Asthma (Intrinsic Asthma, auslösbar durch Infekt) 4 Mischformen (ca. 80%) Asthmaformen: 4 Analgetika-Asthma: bei 20% der Patienten mit nichtallergischem Asthma, nach Einnahme von ASS oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika Bronchoobstruktion, häufig mit Rhinorrhö, Konjuktivitis; keine klassische allergische Reaktion! 4 Anstrengungsasthma (»exercise-induced asthma«, EIA): ca. 30% der Erwachsenen, 80% der Kinder mit Asthma bronchiale, meist kurz nach Ende der körperlichen Aktivität 4 Sulfitasthma: aufgrund schwefelhaltiger Nahrungs- und Genussmitteln

84

Kapitel 3 · Pneumologie

3

. Abb. 3.2. Mindmap Asthma

3

85 3.2 · Erkrankungen der Atemwege

. Tab. 3.2. Typische Merkmale des Intrinsic und Extrinsic Asthma Asthmaform

Merkmale

Intrinsic

Beginn meist im Erwachsenenalter, Hauttest meist negativ, Auslöser oft mehrere Faktoren zusammen, bevorzugte Erkrankungszeiten Herbst und Winter, Eosinophilienn

Extrinsic

Beginn meist im Kindesalter, oft Atopiker, bei Allergenexposition IgE-vermittelte Soforttypreaktion, Hauttest positiv, Auslöser können differenziert werden, viele im Frühjahr symptomatisch

4 Berufsbedingtes Asthma: durch Allergene verursachtes Asthma (Mehl-/Holzstaub, Tierhaare u. a.) Auslöser eines akuten Asthmaanfalls können sein: 4 Antigenexposition 4 Respiratorische Virusinfekte 4 Medikamente 4 Körperliche Anstrengung Epidemiologie. Sind beide Elternteile betroffen, liegt das Erkrankungsrisiko bei ca. 40%, ist nur ein Elternteil betroffen, bei ca. 20%. Symptomatik. Leitsymptom ist die anfallsweise auftretende Atemnot (Giemen, Kurzatmigkeit, Engegefühl der Brust, Husten), meist nachts und am frühen Morgen (zwischen 3–5 Uhr, »early morning dipping«). Zäh-

a

glasiger Auswurf, verlängertes Exspirium, Tachykardie, abwechselnd abdominelle und kostale Atmung. Kaum Schmerzen. > Häufige Kombination beim Intrinsic Asthma: Atemnotanfall, Polyposis nasi, Analgetika-Intoleranz.

Diagnostik.

4 Anamnese: Anfallsbeschreibung, Husten, Sputum, Bewusstlosigkeit, Auslöser, Medikamente, Atopie 4 Körperliche Untersuchung: Zyanose, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck 4 Inspektion: Symmetrie, Überblähung 4 Perkussion: hypersonorer Klopfschall, Zwerchfelltiefstand 4 Auskultation: trockene/spastische RG, in- und exspiratorisches Giemen, Brummen, Atemgeräusch abgeschwächt (»silent chest«), Exspiration verlängert 4 Labor: Eosinophile, eosinophiles kationisches Protein (ECP, Aktivitätsmarker), Gesamt-IgE, spezifische IgE-Antikörper, Leukozytose, BSG und CRP erhöht, BGA (pO2 deutlich erniedrigt) 4 Sputumanalyse: zäh, glasig 4 EKG: Sinustachykardie im Anfall 4 Thoraxröntgen (. Abb. 3.3) 4 Hauttests: Allergene 4 Lungenfunktion: FEV1 erniedrigt, Atemwegswiderstand erhöht, FRC, Vitalkapazität erniedrigt, Resistance erhöht 4 Bronchodilatationstest: Lungenfunktionsprüfung vor und nach Inhalation mit z. B. β2-Sympathomimetika. Anstieg der FEV1 um 20%; erfasst Reversibilität einer Atemwegsobstruktion (Differenzialdiagnose Lungenemphysem), ob Therapie mit β2-Sympathomimetika sinnvoll ist

b

. Abb. 3.3. Asthma bronchiale. a Im Anfall Überblähung der Lunge mit Tiefstand des Zwerchfells. b Nach dem Anfall Rückbildung der Überblähung (Sammlung Prof. Jend)

86

Kapitel 3 · Pneumologie

4 Histaminprovokationstest: bronchiale Überempfindlichkeit. Ermittlung der Schwellendosis nach Inhalation mit steigender Konzentration Differenzialdiagnose. COPD, Bronchitis, Emphysem.

3

Bei akuter Atemnot: 4 Lungenembolie (plötzlicher Beginn mit Dyspnoe, Tachykardie, Thoraxschmerzen) 4 Pneumothorax 4 Fremdkörperaspiration 4 Akute Linksherzdekompensation (Asthma cardiale: Lungenstauung) 4 Trachealstenose (stridoröses Atemgeräusch) Therapie. Ziele sind:

4 Vermeidung weiterer Anfälle 4 Wiederherstellung einer bestmöglichen Lungenfunktion 4 Entzündungssuppression, Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und Atemwegsobstruktion

Zu Therapieempfehlungen . Tab. 3.3, . Tab. 3.4). > Beim akuten Asthmaanfall: 4 ambulant: β2- Sympathomimetikum, Prednisolon, Theophyllin, Sauerstoff 4 stationär: Sauerstoff, β2-Sympathomimetikum, Prednisolon, Theophyllin, Flüssigkeit

Komplikationen: 4 Status asthmaticus 4 Obstruktives Lungenemphysem 4 Cor pulmonale 4 Respiratorische Insuffizienz Präventive Maßnahmen: 4 Allergenkarenz 4 Meiden von aktivem und passivem Rauchen 4 Infektionsprophylaxe, aktive Immunisierung gegen Influenza und Pneumokokken 4 Meiden zu starker körperlicher Anstrengung 4 Meiden von Kreuzallergien bei Pollenallergie und potenziell anfallsauslösender Medikamente

. Tab. 3.3. Stufenplan der Asthmatherapie der Deutschen Atemwegsliga (2006) Stufe

Bedarfsmedikation

Dauermedikation

1 Intermittierendes gelegentliches Asthma

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika

–

2 Geringgradig persistierendes Asthma

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika

1. Niedrig dosiertes topisches Glukokortikoid 2. DNCG, Nedocromil

3 Mittelgradig persistierendes Asthma

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika

3. Mittel dosiertes topisches Glukokortikoid 4. Niedrig dosiertes topisches Glukokortikoid mit lang wirksamem β2-Sympathomimetikum 5. Niedrig dosiertes topisches Glukokortikoid mit Theophyllin 6. Retardiertes orales β2-Sympathomimetikum

4 Schwergradig persistierendes Asthma

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika

7. Hoch dosiertes topisches Glukokortikoid 8. Hoch dosiertes topisches Glukokortikoid mit lang wirkendem β2-Sympathomimetikum (ggfs. als feste Kombination) 9. Hoch dosiertes topisches Glukokortikoid mit Theophyllin 10. Retardiertes orales β2-Sympathomimetikum

. Tab. 3.4. Medikationsformen Dauermedikation

Glukokortikoide, Antiallergika, inhalative lang wirksame β2-Sympathomimetika, Parasympatholytika

Bedarfsmedikation

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika, Anticholinergika

Antileikotriene

5-Lipoxygenase-Inhibitor

Weitere Maßnahmen

Expektoranzien, Antibiose, Immunsuppressiva, physikalische Maßnahmen, Asthmasportgruppe

87 3.2 · Erkrankungen der Atemwege

Prognose. Allergisches Asthma bessert sich im jugend-

lichen Alter und kann in der 4. und 5. Lebensdekade wiederkehren. Das nichtallergisches Asthma kann sich spontan bessern, ist aber seltener. 3.2.2 Chronisches Asthma bronchiale,

Status asthmaticus Definition. Chronisches Asthma: Bei 50% Übergang von Asthma ohne typischen Wechsel zwischen asymptomatischen und symptomatischen Phasen in ständiges Krankheitsbild. Status asthmaticus: Schwerer Notfall! Symptomatik. Beim chronischen Asthma Symptome

wie in 7 Kap. 3.2.1 beschrieben, aber hier als ständiges

3

Krankheitsbild. Status asthmaticus: Sprechdyspnoe, erhöhte Atemfrequenz, »silent chest«, Tachykardie, Agitiertheit, vermindertes PaCO2, arterielle Hypoxie, verminderte Peak-Flow-Werte. Therapie. Hoch dosierte inhalative, kurz wirksame

β2-Sympathomimetika kombiniert mit Anticholinergika, Glukokortikoiden, O2-Gabe. Überwachung der Vitalzeichen, sitzende Lagerung, Sauerstoffgabe, Broncholytika, ausreichend Flüssigkeit, Antibiotika bei bakterieller Superinfektion. ! Cave Medikamentöse Auslöser eines akuten Asthmaanfalls bzw. Status asthmaticus können sein: Antitussiva, β-Blocker, ASS, Sedativa und Parasympathomimetika.

In Kürze Asthma bronchiale Asthma bronchiale

4 Symptomatik: anfallsweise auftretende Atemnot, Husten, zäh-glasiger Auswurf, Schleim, Giemen, Exspiriumn, Atemfrequenzn, Sprechdyspnoe, Tachykardie, im Wechsel abdominelle/kostale Atmung, paCO2p. Kaum Schmerzen. Agitiertheit, »silent chest«, arterielle Hypoxie, Tachykardie, Peak-Flow-Wertep 4 Ätiologie: familiäre Häufung. Hyperreagibilität, Allergieanamnese, infektionsassoziiert, ausgelöst durch Medikamente (ASS, NSAR), Luftschadstoffe, psychogene Faktoren 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, Thoraxröntgen, Allergentestung, Lungenfunktion, Bronchodilatationstest, Histaminprovokationstest, Labor, Sputum 4 Therapie: Sauerstoff, Glukokortikoide, kurzwirksame β2-Sympathomimetika, DNCG, Nedocromil, Theophyllin, 5-Lipoxygenase-Inhibitoren, Parasympatholytika

Chronisches Asthma bronchiale

4 Symptomatik: persistierende Symptomatik 4 Ätiologie, Diagnostik, Therapie: 7 Asthma bronchiale

Status asthmaticus

4 4 4 4

Symptomatik: schwerer Notfall des Asthma bronchiale Ätiologie: Exazerbation durch Infekt, Stress u. ä. Diagnostik: keine, Notfall! Therapie: hochdosierte β2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Glukokortikoide i.v. und als Dosieraerosol, Sedierung, Sauerstoff, Vitalzeichenkontrolle

3.2.3 Bronchiektasien Definition. Irreversible Erweiterungen besonders mittlerer Bronchien (Segmente, Subsegmente). Zusätzliche Entzündungen bedingen Veränderungen der Bronchienwände und des Lungengewebes. Ätiopathogenese.

4 Angeboren: Entwicklungsstörungen des Bronchialbaumes, Ziliendysfunktion, zystische Fibrose, Immundefekte wie IgA-Mangel oder Di-George-Syndrom

4 Erworben: frühkindliche Schädigung, Infektionen (Pneumonie, Masern, Pertussis, Tbc), Fremdkörper, Tumoren, Aspirationssyndrom Durch chronisch-entzündliche Veränderungen werden Schleimhaut und Bronchialwand zerstört. Es kommt zu Aussackungen der Bronchien und Ansammlungen von Sekret und Eiter. 50% der Patienten haben bilaterale Bronchiektasien. Man unterscheidet sackförmige, zylindrische und variköse Bronchiektasien.

88

Kapitel 3 · Pneumologie

Epidemiologie. Inzidenz in westlichen Ländern

3.2.4 Zystische Fibrose

6:10.000. Synonym. Mukoviszidose. Symptomatik. Chronischer Husten, große Mengen

3

an Auswurf (putride, fötide riechend), Hämoptysen, Dyspnoe, Cor pulmonale. Komplikationen: 4 Obstruktive Ventilationsstörung 4 Rezidivierende bronchopulmonale Infektionen 4 Lungenabszess 4 Hämoptysen 4 Respiratorische Insuffizienz 4 Cor pulmonale Diagnostik.

4 Anamnese, Klinik (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel) 4 Auskultation: erst trockene, später feuchte RG, Giemen 4 Sputum: häufig Pseudomonas aeruginosa und Staph. aureus, Drei-Schichten-Sputum mit schaumiger Oberschicht, seröser Mittelschicht und zähem Bodensatz aus Eiter, Fasern und Zellen zerstörter Bronchialwände 4 Thoraxröntgen: peribronchiale Streifenzeichnung (Eisenbahnzeichnung), zystische Hohlräume ggf. mit Spiegelbildung 4 HR-CT: zystische Aufhellung, Erweiterung der Bronchiallumina Differenzialdiagnose. Chronische Bronchitis, Lungen-

abszess, Lungen-Tbc, Mukoviszidose (Kinder). Therapie.

4 Physiotherapie: Sekretmobilisierung (FlutterVentil), Drainagetechniken, Klopfmassagen, Lagerungsmassagen, Inhalationstherapie 4 Medikamente: 5 Mukolytika: ACC 5 Bronchodilatatoren: inhalative β2-Sympathomimetika, Ipratropiumbromid, Theophyllin 5 Antibiotika, in schweren Fällen als Dauertherapie 5 Aktive Immunisierung gegen Influenza und Pneumokokken 4 Operation: ggf. bei einseitigen Befunden Prognose. Gute Lebensqualität bei konsequenter physi-

kalischer Therapie.

Definition. Autosomal-rezessive Erkrankung mit vermehrter Produktion von wasserarmem viskösem Sekret der exokrinen Drüsen und konsekutiver Verlegung der Ausführungsgänge, dadurch Sekretstau und sekundär fibrotisch-zystischer Umbau. Ätiopathogenese. Gendefekt (»cystic fibrosis trans-

membrane conductance regulator gene«) auf Chromosom 7, der einen Proteindefekt (Zystische-FibroseTransmembranregulationsprotein, CFTR-Protein) verursacht. Aufgrund gestörten Chloridflusses, akkumuliert es in der Zelle, Natrium und Wasser fließen nach, das Sekret wird im Lumen zäher, Abtransport erschwert. Epidemiologie. Häufigste angeborene Stoffwechselerkrankung der weißen Bevölkerung. Symptomatik. Obstruktion, chronischer Husten, zäher eitriger Auswurf, Dyspnoe, Zyanose, Rhinorrhö, Sinusitis, rezidivierende Pneumonien, Bronchiektasien, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Cor pulmonale. ! Cave 95% der Mukoviszidosepatienten sterben an der respiratorischen Insuffizienz.

Heißhunger bei begleitender Gedeihstörung, massige fettglänzende Stühle, Gewichtsabnahme bzw. Untergewicht, Meteorismus, schwere Obstipation, in 10% der Fälle Leberzirrhose mit portaler Hypertension, Beinödeme. Eine mögliche Komplikation ist die Ösophagusvarizenblutung Männliche Patienten sind infertil, Frauen haben eine verminderte Fertilität. Beim gastrointestinaler Typ können biliäre Zirrhose, Gallenkoliken, Cholelithiasis, portale Hypertension, Hypersplenismus, Panzytopenie, Gerinnungsstörung, Stauungsgastritis, exokrine Pankreasinsuffizienz auftreten. Diagnostik. 50% der Fälle werden in den ersten 6 Le-

bensmonaten erkannt. > Mukoviszidoseverdächtig: Mekoniumileus bei Geburt (10–15% der Fälle), Steatorrhö mit Entwicklungsstörung, rezidivierende Bronchitiden/Pneumonien/Sinusitiden, Cholelithiasis, Salzgeschmack auf der Haut.

89 3.2 · Erkrankungen der Atemwege

4 Klinik: Thoraxform (Fassthorax, Rundrückenbildung, Sternalvorwölbung, hochgezogene Schultern). Perkussion (hypersonorer Klopfschall), Auskultation (kontinuierliche, diskontinuierliche Nebengeräusche) 4 Lungenfunktion: obstruktive Ventilationsstörung, erhöhter Atemwegswiderstand 4 Labor: BGA (Hypoxämie), Glukosewerte 4 Thoraxröntgen: Partiell überblähte Lungenareale, peribronchitische Zeichnung, Infiltrationen, Atelektasen, Wabenlungen 4 Sonographie: Leber, Pankreas, Cholelithiasis 4 Echokardiographie: Rechtsherzinsuffizienz 4 Schweißtest: Stimulation der Schweißsekretion durch Pilocarpin-Iontophorese am Unterarm, Untersuchung der Na+ und Cl- Konzentration 4 Genotypisierung Differenzialdiagnose. Bronchiektasien (rezidivierende

Bronchopneumonie), Ig-Mangel (Ig-Bestimung), Asthma bronchiale (Lungenfunktion), Nahrungsmittelallergie (Bauchschmerzen, Allergietest), Divertikulitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Pankreatitis, Diabetes mellitus Typ I. Therapie. Hochkalorische Ernährung, Substitution von

Pankreasenzymen/Vitaminen, Physiotherapie zur Sekretmobilisation, Sekretolyse durch Bronchodilatation mit Theophyllin, Sauerstofftherapie, Antibiose (Staph. aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa im Sputum oder systemische Infektion). Inhalationstherapie mit Antibiotika (Stabilisierung der Lungenfunktion), mit Dornase α (Verflüssigung des zähen Sputums), mit Amilorid (Blockade der Na+-Kanäle). > Die Inhalation muss mit ACC zur Sekretverflüssigung kombiniert werden.

Prognose. Lebenserwartung etwa 40 Jahre.

3.2.5 Hamman-Rich-Syndrom

3

Epidemiologie. Inzidenz 6/1.000.000, meist zwischen

dem 30. und 50. Lebensjahr auftretend. Symptomatik. Belastungsdyspnoe, trockener Husten,

Abgeschlagenheit, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel (in 70% der Fälle), Gewichtsverlust, Cor pulmonale. Diagnostik.

4 Klinik: Tachypnoe, Abfall der Sauerstoffsättigung bei aufrechter Körperhaltung, Zyanose, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Cor pulmonale. Auskultation: feinblasige RG/Knisterrasseln, hochgestellte Atemgrenzen. Stimmfrenitus normal bis verstärkt 4 Labor: BSG und CRPn, BGA (respiratorische Partialinsuffizienz), Leukozyten und Differenzialblutbild normal 4 Thoraxröntgen: diffuse retikuläre Zeichnungsvermehrung in den Unterfeldern, Zwerchfellhochstand, Wabenlunge 4 HR-CT: milchglasartige Verschattung, Fibroseareale, Bronchiektasien 4 Lungenfunktion: Restriktive Ventilationsstörung: Vitalkapazität, Totalkapazität, funktionelle Residualkapazität vermindert, respiratorische Partialinsuffizienz in Ruhe, Lungendehnbarkeit vermindert 4 Bronchoskopie: Ausschluss anderer Erkrankungen Differenzialdiagnose. Pneumonie, Tuberkulose, Sar-

koidose, bronchoalveoläres Karzinom, exogen allergische Alveolitis. Therapie. Glukokortikoide, alternativ Immunsuppressiva, Lungentransplantation. Prognose. Abhängig von Histologie. Mittlere Über-

lebenszeit ca. 5 Jahre. Bei der desquamative interstitiellen Pneumonitis ist die Prognose eher günstig. Bei ausgeprägtem akutem Hamman-Rich-Syndrom beträgt die Lebenserwartung wenige Monate.

Synonym. Idiopathische Lungenfibrose.

3.2.6 Atelektasen

Definition. Chronisch progrediente Lungenfibrose mit

Definition. Minderbelüftung der Lunge ohne entzündliche Veränderungen.

neutrophilen und eosinophilen Alveolitiden und Zerstörung des Lungenparenchyms bei raschem Verlauf. Ausschlussdiagnose! Ätiopathogenese. Unklare Ursache der Lungenfibro-

sierung.

Ätiopathogenese.

4 Kompressionsatelektase: Lungenkompression durch Erguss, Tumor oder fehlende Zugkräfte beim Pneumothorax

90

3

Kapitel 3 · Pneumologie

4 Resorptionsatelektase: Obstruktion großer Luftwege, z. B. beim Bronchialkarzinom, Sarkoidoseoder Tuberkulosegranulom, Schleimpfropf (häufigste Ursache beim Intensivpatienten) oder aspirierten Fremdkörper 4 Obstruktionsatelektase: Obstruktion kleiner Luftwege, durch Schleim bei Atemdepression (Morphine), durch Schmerz (Rippenfellentzündung) oder Lungenentzündung 4 Narbenatelektase: Distraktion einer Parenchymnarbe (Tuberkulose) 4 Kugelatelektase: Asbestose (Einrollen einer narbigen Segmentkante) 4 Adhäsionsatelektase, Plattenatelektase: Verklebung nach Surfactant-Mangel beim »respiratory distress syndrome« des Neugeborenen oder Lungenembolie ! Cave Insbesondere bei Kindern kann die Fremdkörperaspiration statt zur Atelektase zur Überblähung führen (durch ventilartige Luftzufuhr am Fremdkörper vorbei).

Symptomatik. Dyspnoe, abgeschwächtes Atemge-

Diagnostik. Anamnese, Klinik. Thoraxröntgen. Therapie. Je nach Ursache, z. B. Fremdkörperentfernung, Schleimpfropfabsaugung, bei Tumorstenose ggf. Stent-Einlage, evtl. antibiotische Therapie bei bakterieller Superinfektion.

3.2.7 Pneumokoniosen Definition. Interstitielle Lungenerkrankungen, hervorgerufen durch Staubinhalation.

3.2.7.1 Silikose Synonym. Quarzstaublungenerkrankung, 7 Arbeitsmedizin. 3.2.7.2 Asbestose, asbestbedingte Erkrankungen Definition. Interstitielle Lungenfibrose aufgrund einer Asbestexposition. Berufskrankheit. Nach Asbestexposition können außerdem auftreten: Bronchialkarzinom, Mesotheliom, Asbestpleuritis (häufigste pleuropulmonale Komplikation) oder Pleuraplaques (keine Präkanzerose), 7 Arbeitsmedizin.

räusch.

In Kürze Bronchiektasen, zystische Fibrose, Hamman-Rich-Syndrom, Atelektasen Bronchiektasen

4 Symptomatik: chronischer Husten, große Mengen Auswurf (putride, fötide riechend), Hämoptysen, Dyspnoe, Cor pulmonale 4 Ätiologie: chronisch-entzündliche Zerstörung der Bronchialwand, angeborenen (zystische Fibrose) oder erworben (Infekte, Tumoren) 4 Diagnostik: Klinik, Sputum, Thoraxröntgen, HR-CT 4 Therapie: Physiotherapie (Sekretmobilisierung), Inhalationstherapie. Mukolytika, Bronchodilatatoren; aktive Immunisierung, Operation

Zystische Fibrose

4 Symptomatik: Mekoniumileus, Gedeihstörung, massige fettglänzende Stühle, Gewichtp, Meteorismus, Obstipation, Atemwegsobstruktion chronischer Husten, zäher eitriger Auswurf, Dyspnoe, Zyanose, Rhinorrhö, Sinusitis, rezidivierende Pneumonien, Bronchiektasien, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Cor pulmonale, Leberzirrhose mit portaler Hypertension (10%), Beinödeme. Später respiratorische Insuffizienz. Bei gastrointestinalem Typ biliäre Zirrhose, Gallenkoliken, portale Hypertension, Hypersplenismus, Panzytopenie, Gerinnungsstörung, Stauungsgastritis, exokrine Pankreasinsuffizienz

6

91 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

Zystische Fibrose

4 Ätiologie: autosomal-rezessiv; visköses Sekret der exokrinen Drüsenn 4 Diagnostik: Klinik, Lungenfunktion (obstruktive Ventilationsstörung, Atemwegswiderstandn), Hypoxämie, Thoraxröntgen, Sonographie, Echographie, Schweißtest. Genotypisierung 4 Therapie: hochkalorische Ernährung, Substitution von Pankreasenzymen und Vitaminen, Sekretmobilisation, Sekretolyse, Sauerstofftherapie bei respiratorischer Insuffizienz, evtl. Antibiose. Inhalationstherapie

Hamman-Rich-Syndrom (idiopathische Lungenfibrose)

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe, trockener Husten, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel (79%), Gewichtp, Cor pulmonale 4 Ätiologie: unklar 4 Diagnostik: Klinik, Labor, Thoraxröntgen, CT, Lungenfunktion, Bronchoskopie 4 Therapie: Glukokortikoide, ggf. Immunsuppressiva, Lungentransplantation

Atelektase

4 Symptomatik: Luftnot, abgeschwächtes Atemgeräusch 4 Ätiologie: Minderbelüftung ohne entzündliche Veränderungen bei Kompression, Obstruktion, Narben, Surfactant-Mangel 4 Diagnostik: Auskultation, Thoraxröntgen 4 Therapie: kausal

3.3

Erkrankungen durch Erreger

3.3.1 Bronchitis 3.3.1.1 Akute Bronchitis Definition. Entzündung der Bronchialschleimhaut, häufig mit Rhinitis, Sinusitis, Laryngitis, Tracheitis. Ätiopathogenese.

4 90% Vireninfektion: Influenzaviren, Parainfluenzaviren, Respiratory-syncytial-Viren (RS-Viren), Adenoviren, Coronaviren, Rhinoviren, Coxsackie 4 Weiterhin: Mykoplasmen, Chlamydien, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staph. aureus, Mykoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken, E. coli, Klebsiellen, Candida > Häufigste Infektion bei Kinder: RS-Viren, Adeno-, Coxsackie, ECHO-Viren Häufigste Infektion bei Erwachsenen: Rhino-, Corona-, Influenza- und Parainfluenza

Epidemiologie. Sehr häufig, vor allem Frühjahr/

Herbst. Symptomatik. Schleimhautrötung, Schwellung der oberen Luftwege, Krankheitsgefühl, Glieder- und Kopfschmerzen, Fieber. Nichtproduktiver Husten mit retro-

3

sternalen Schmerzen, der in produktiven Husten mit eitrigem Auswurf übergehen kann. Ein inspiratorischer Stridor weist auf eine Laryngotracheitis hin. > Bei viralen Infekten findet man sehr häufig eine bakterielle Superinfektion.

Komplikationen: 4 Bronchopneumonie 4 Bronchiolitis und/oder Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz Diagnostik.

4 Klinik: Fieber, Husten, Auswurf. Auskultation: initial eher unauffällig, später mittel- und grobblasige RG, Giemen und Brummen möglich. Peribronchitische Prozesse haben eher feinblasige RG 4 Thoraxröntgen: bei Verdacht auf Pneumonie, protrahiertem Verlauf, Hämoptyse (Tumorausschluss) 4 Labor: 5 Viraler Infekt: mäßige BSG-Erhöhung, Leukopenie, Lymphozytose 5 Bakterieller Infekt: stärkere BSG-Erhöhung, Leukozytose, Linksverschiebung 4 Sputum: bei bronchopulmonalen Vorerkrankungen 4 Lungenfunktion: bei Bronchialobstruktion

92

Kapitel 3 · Pneumologie

bronchiale, Bronchialkarzinom, Fremdkörperaspiration, Pneumonie, Exazerbation einer COPD (7 Kap. 3.3.1.2), Tbc.

4 Chronisch obstruktive Bronchitis: wie oben, zusätzlich messbarer Obstruktion 4 COPD (»chronic obstructive pulmonary disease«): chronisch obstruktive Bronchitis kombiniert mit einem Lungenemphysem (7 Kap. 3.3.1.3)

Therapie. Symptomatisch: Bettruhe, Flüssigkeit, Antipyretika, Antitussiva, inhalierbare Glukokortikoide, Sekretolytika.

Ätiopathogenese. Belastungen der Atemwege (Rau-

Differenzialdiagnose. Allergische Reaktion, Asthma

3

! Cave Antitussiva können bei hypersekretorischer Bronchitis zur Schleimretention führen.

Bei bakterieller Superinfektionen und vorbestehender Lungenerkrankung, hohem Alter oder kardialen Erkrankungen kann eine Antibiose (Aminopenicillinen, Makroliden, Tetrazyklinen oder abhängig vom Antibiogramm) indiziert sein.

chen, Umwelt, Arbeitsplatz) können die Inzidenz der Erkrankung stark beeinflussen. Seltener sind genetische Faktoren wie α1-Proteinase-Mangel, Ziliendysfunktion. Selten ist auch eine akute respiratorische Infektion, die zur vermehrten und abnormen Schleimproduktion mit hypertrophischen Schleimdrüsen führt. > Eine sekundäre chronische Bronchitis kann bei Bronchialkarzinom, Tuberkulose, Bronchiektasien, Sinusitis und Fremdkörper auftreten.

Epidemiologie. 10% der westlichen Bevölkerung sind Prognose. Ohne Komplikation meist folgenlose Aus-

heilung in ein bis vier Wochen. 3.3.1.2 Chronische Bronchitis, chronisch obstruktive Bronchitis, COPD

betroffen, 90% davon sind Raucher bzw. Exraucher. 10% aller Frühinvaliditätsfälle sind Folge einer COPD. In der Todesursachenstatistik steht die COPD an Platz Nummer 5. Mit dem Alter steigen Prävalenz, Inzidenz und Mortalität.

Definition.

4 ChronischeBronchitis: Entzündung der Bronchialschleimhaut mit vermehrter Schleimproduktion ohne bronchiale Obstruktion; nach WHO Husten und Auswurf über mindestens 3 Monate im Jahr an 2 aufeinander folgenden Jahren.

Symptomatik. Dreistufige Krankheitsentwicklung:

. Abb. 3.4. Thoraxaufnahme in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) bei ausgeprägtem Emphysem. Erhöhte Strahlentransparenz

der Lunge, tiefstehendes Zwerchfell mit abgeflachten Kuppeln, erweiterter Retrosternalraum (Sammlung Prof. Jend)

4 »Simple chronic bronchitis«: einfache chronische Bronchitis mit Husten und Auswurf 4 Chronisch obstruktive Bronchitis mit Belastungsdyspnoe 4 Obstruktives Emphysem und respiratorische Insuffizienz (. Abb. 3.4)

93 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

Weitere Symptome: Hyperkapniezeichen wie Antriebsarmut und Tagesmüdigkeit, Cor pulmonale (Ödeme, hepatojugulärer Reflux, vermehrte Halsvenenfüllung), bei Infekt auch purulentes Sputum. Abnorme Atemfrequenz (>16/min), erhöhte Atemarbeit (M. sternocleidomastoideus, Mm. scaleni), paradoxe Atmung, respiratorischer Wechsel von diaphragmaler und kostaler Atmung. Evtl atemabhängiger Schmerz. Die Lungenüberblähung führt zur Thoraxvergrößerung. ! Cave Bei akuter Exazerbation der COPD besteht die Gefahr des Ausfalls der Lungenfunktion.

Komplikationen: 4 Bronchopneumonie 4 Eitrige Bronchitis 4 Lungenabszess > Eine pulmonale Kachexie findet man bei ca. 25% der Patienten.

3

Fremdkörperaspiration, α1-Antitrypsin-Mangel, Histiocytosis X, Bronchiektasien, Bronchiolitis obliterans, Lymphangioleiomyomatosis Therapie. Meiden von Rauchen/Passivrauchen, Luftverschmutzung, Drogenabhängigkeit, beruflicher Exposition mit Stäuben. 4 O2-Substitution 4 Keine Antitussiva (Sekretstau), reichlich Trinken 4 Impfung als Infektionsprophylaxe (Influenza) 4 Antibiose bei bakteriellem Infekt 4 Bronchodilatatoren (inhalative β2-Sympathomimetika, Ipratropiumbromid, Theophyllin) 4 Glukokortikosteroide: 5 Systemisch bei hochgradig obstruktiver Störung 5 Inhalativ nach Abnahme der Obstruktion durch Bronchodilatatoren (Gefahr der Atemmuskulaturmyopathie) 4 Physikalische Therapie: positiver exspiratorischer Druck (Lippenbremse), Flutter-Ventil, körperliches Training, Inhalation

Diagnostik. Die chronische Bronchitis ist eine Aus-

schlussdiagnose und häufigste Fehldiagnose beim Bronchialkarzinom. 4 Anamnese, Klinik: Fassthorax, dekompensiertes Cor pulmonale (Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Leberstauung, Unterschenkelödeme). Auskultation: trockene/feuchte RG, Giemen, abgeschwächtes Atemgeräusch (Lungenemphysem). Perkussion: hypersonorer Klopfschall, Zwerchfelltiefstand mit eingeschränkter Atemverschieblichkeit 4 Labor: BGA, Säure-Basen-Haushalt, Erythrozytose, Differenzialblutbild, CRP, Ausschluss Ig-Mangel-Syndrom 4 EKG: Rechtsherzbelastung 4 Echokardiographie: Druckbelastung des rechten Ventrikels 4 Sputum: wenig muköser Auswurf, bei Infekt reichlich purulenter Auswurf 4 Lungenfunktion: funktionelle Residualkapazität, Residualvolumen, Dauer der Inspiration und Exspiration, totale Lungenkapazität, FEV1 4 Röntgenthorax: Rarefizierung der Gefäßstruktur, indirekte Zeichen (Weite des Retrosternalraumes, Lungenlängsdurchmesser, Abflachung der Zwerchfellkuppen, Herzgröße) 4 CT: sensitivste Methode der Emphysemdiagnostik und -quantifizierung, herdförmige Bereiche mit abgeschwächter Dichte Differenzialdiagnose. Asthma bronchiale, kardiale

Ursachen, sekundäre Bronchitis bei Tumoren, Tbc,

Prognose. Bei optimaler Therapie Verbesserung der Lebensqualität und Überlebenszeit.

3.3.1.3 Lungenemphysem Definition. Irreversible Erweiterung distal der Bronchioli terminales. 4 Akutes Lungenemphysem: reversible Erweiterung 4 Interstitielles Emphysems: interstitielle, subpleurale und paramediastinale Luftansammlungen bei erhöhtem alveolärem Druck Ätiopathogenese. Einteilung in primäre (altersbedingte) und sekundäre Emphysembildung. Durch bronchopulmonale Infekte, Pneumonien, chronische Bronchitis, Asthma bronchiale wird die Proteasenaktivität durch Granulozyten gesteigert. Proteinaseinhibitoren werden durch Rauchen inaktiviert oder sind bei angeborenem Inhibitormangel nicht vorhanden. Als Folge kommt es zur unkontrollierten Aktivität der Proteasen in der Lunge. Mögliche Ursachen des interstitiellen Emphysems können Asthma, Pneumonie, Bronchiolitis oder Überdruckbeatmung beim ARDS (»adult respiratory distress syndrome«, Schocklunge) sein. Symptomatik.

4 »Pink puffer« (dyspnoisch-kachektischer Typ): normal-/untergewichtig, Dyspnoe, kaum Zyanose, respiratorische Partialinsuffizienz

94

3

Kapitel 3 · Pneumologie

4 »Blue bloater« (bronchitischer Typ): adipös, Zyanose mit Polyglobulie, kaum Dyspnoe, Husten, Auswurf,respiratorischeGlobalinsuffizienz(Hypoxämie, Hyperkapnie)

4 Medikamente: Inhalation mit β2-Sympathomimetika (evtl. Anticholinergika), lang wirksame β2-Sympathomimetika, orale Glukokortikoide 4 Physiotherapie: Atemgymnastik (Lippenbremse)

Komplikationen: 4 Respiratorische Insuffizienz 4 Cor pulmonale

3.3.1.4 Akute Bronchiolitis Definition. Entzündung der Bronchioli terminales. Bronchiolitis obliterans: Chronische Entzündung mit Granulationen der Bronchiolen und Alveolen, die zur Obstruktion führt.

Diagnostik.

4 Anamnese: pulmonale Vorerkrankungen, Nikotinabusus 4 Klinische Untersuchung: fassförmiger Thorax, geblähte Schlüsselbeingrube, paradoxe Atmung, horizontal verlaufende Rippen, Brustumfang mit verminderter Differenz zwischen Ein- und Ausatmung. Perkussion: hypersonorer Klopfschall, Zwerchfelltiefstand, wenig verschiebliche Atemgrenzen. Stimmfrenitus abgeschwächt. Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch, auch trockene RG 4 Lungenfunktion: obstruktive Ventilationsstörung, FEV1 vermindert, Diffusionskapazität vermindert 4 Thoraxröntgen: Rarefizierung der peripheren Gefäßzeichnung, Zwerchfelltiefstand, horizontaler Rippenverlauf. Bei Cor pulmonale erweiterte hilusnahe Gefäße, Rechtsherzvergrößerung 4 HR-CT: sensitivste Methode zum Nachweis 4 Labor: Ausschluss eine α1-Proteinase-Mangels

Epidemiologie. Erkrankungsgipfel im Säuglingsalter und in der 5. bis 6. Lebensdekade.

Therapie. Verzicht auf Rauchen, Behandlung pulmo-

Differenzialdiagnose. Idiopathische Lungenfibrose.

naler Infekte, Impfung (Influenza, Pneumokokken, Senkung der Infektionsgefahr). Vorsichtige O2-Gabe.

Therapie. Steroide.

Ätiopathogenese. Virusinfektionen durch RS-Viren (»respiratory syncytial virus«), Masern, Influenza, Mykoplasmen, Kollagenosen oder Medikamente (Gold, Penicillamin) können Auslöser sein. Narbige Veränderungen können zurückbleiben und zu obstruktiven Ventilationsstörungen und/oder Bronchiektasien führen.

Symptomatik. Husten, Fieber, grippeähnliche Symp-

tome. Anschließend monatelang Husten mit progredienter Dyspnoe. Diagnostik. Fieber, Tachypnoe. Auskultation: Giemen.

Thoraxröntgen (Zeichen der Lungenüberblähung, fleckige Infiltrate).

In Kürze Bronchitis, Emphysem, Bronchiolitis Akute Bronchitis

4 Symptomatik: Schleimhautrötung, -schwellung der oberen Luftwege, Glieder-/Kopfschmerzen, Fieber, nichtproduktiver Husten. Eitriger Auswurf möglich, inspiratorischer Stridor bei Laryngotracheitis 4 Ätiologie: meist viral; häufig mit Rhinitis, Sinusitis, Laryngitis, Tracheitis 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, ggf. Thoraxröntgen, Labor, Sputum, Lungenfunktion 4 Therapie: Bettruhe, Flüssigkeit, Antipyretika, Antitussiva, inhalierbare Glukokortikoide, Sekretolytika; evtl. Antibiotika (Aminopenicilline, Makrolide, Tetrazykline oder nach Antibiogramm)

Chronische Bronchitis Chronisch obstruktive Bronchitis COPD (+ Lungenemphysem)

4 Symptomatik: Belastungsdyspnoe, Leistungsfähigkeitp, Hyperkapniezeichen, Cor pulmonale, produktiver Husten. Atemfrequenzn (>16/min), Atemarbeitn, paradoxe Atmung, Wechsel diaphragmale/ kostale Atmung; evtl. atemabhängiger Schmerz. Thoraxvergrößerung. Pulmonale Kachexie

6

95 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

Chronische Bronchitis Chronisch obstruktive Bronchitis COPD (+ Lungenemphysem)

4 Ätiologie: Rauchen, Inhalationen in Umwelt, am Arbeitsplatz, genetische Faktoren 4 Diagnostik: Klinik, Auskultation, Perkussion, Labor, EKG, Echokardiographie, Sputum, Thoraxröntgen, CT 4 Therapie: Vermeiden von Rauchen, Staubexposition. O2-Substitution, Flüssigkeit, Impfung (Infektschutz), Brochodilatatoren, Glukokortikoide (Obstruktion), ggf, Antibiose, physikalische Therapie.

Lungenemphysem

4 Symptomatik: Dyspnoe, Husten, Auswurf, Zyanose, respiratorische Partialinsuffizienz/Globalinsuffizienz, Cor pulmonale. 4 Ätiologie: irreversible Erweiterung distal der Bronchioli terminales (reversible bei akutem Lungenemphysem) nach Infekten, Asthma 4 Diagnostik: Klinik, Perkussion, Auskultation, Labor, Lungenfunktion, Thoraxröntgen, HR-CT 4 Therapie: Nikotinkarenz, Impfung (Infektschutz), β-Sympathikomimetika, orale Glukokortikoide, Physiotherapie

Bronchiolitis Bronchiolitis obliterans (+ Obstruktion)

4 4 4 4

3

Symptomatik: Grippeähnlich, monatelanger Husten, Dyspnoen. Ätiologie: Virusinfekte, Kollagenosen, Medikamente (Gold, Penicillamin) Diagnostik: Fieber, Tachypnoe, Giemen, Thoraxröntgen Therapie: Steroide

3.3.2 Pneumonie

nismus fördern die Keimvermehrung. Zur Differenzierung . Tab. 3.5.

Synonym. Lungenentzündung. Definition. Infektion des Lungenparenchyms mit alveo-

> Eine Immunisierung gegen Streptococcus pneumoniae bei Risikopatienten wird empfohlen.

lärer Beteiligung. Ätiopathogenese. Vorschädigung der respiratorischen

Abwehr, z. B. im Alter, nach Aspiration, Verschlechterung einer Grunderkrankung oder der Immunabwehr sind Risikofaktoren. Verminderte Zilienaktivität, vermehrte Sekretviskosität oder gestörter Hustenmecha-

Die Übertragungswege sind unterschiedlich: 4 Tröpfcheninfektion: Pneumokokkenpneumonie (Streptococcus pneumonie, häufigste Pneumonieform), Viruspneumonie (50% bei Influenza) 4 Aerosole (Klimaanlage, Wasserleitung): Legionellenpneumonie (Legionella pneumonia)

. Tab. 3.5. Einteilungen der Pneumonie Ätiologische Einteilung

Pathologisch-anatomisch Einteilung

Einteilung nach Erregergruppen

4 Infektion durch verschiedene Erreger 4 Physikalische Noxen 4 Chemische Noxen 4 Kreislaufstörungen

4 4 4 4

4 Bakterien: Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Klebsiellen, Proteus, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa 4 Viren: RS-Viren, Paramyxo-, Picorna, Adeno-, Herpes-, Zytomegalie 4 Pilze: Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus, Pneumocysti jiroveci 4 Protozoen: Toxoplasma

Alveoläre Pneumonie Interstitielle Pneumonie Lobäre Pneumonie Lobuläre Pneumonie

96

Kapitel 3 · Pneumologie

4 Tiere: Chlamydienpneumonie (Chlamydia psitacci, Vögel) Epidemiologie. In der Todesursachenstatistik steht die

3

Pneumonie an fünfter Stelle. Die Letalität beträgt bei nosokomialen Infektionen im Krankenhaus ca. 70%. Symptomatik.

4 Typische Pneumonie: akuter Beginn, Schüttelfrost, Husten, Auswurf, Fieber, Kopfschmerzen, Tachypnoe, thorakale Schmerzen, Tachykardie, Leukozytose, Atemnot mit Naseflügeln, Bronchialatmen, klingende RG 4 Atypische Pneumonie: langsam beginnend, kein Schüttelfrost, oben genannte Symptome in milderer Form Komplikationen: 4 Septischer Schock mit respiratorischer Insuffizienz 4 Lungenabszess 4 Pleuraempyem 4 Pleuraerguss 4 Lungenfibrose, Schrumpfung.

. Abb. 3.5. 48-jähriger Patient mit Lobärpneumonie im rechten Oberlappen. In der Sputumanalyse Nachweis von Pneumokokken

3.3.2.1 Nosokomiale Pneumonie Definition. Im Krankenhaus erworbene Pneumonie.

Diagnostik.

Ätiopathogenese. Intubation, Operationen, Koma,

4 Anamnese, Klinik: Bronchialatmen, inspiratorische RG (feucht, feinblasig, klingend), Klopfschalldämmung; bei Pleuraerguss Stimmfrenitus gedämpft, Atemgeräusch abgeschwächt 4 Labor: Antikörpernachweis, Antigennachweis im Urin oder Immunfluoreszenz, IgM-Nachweis (Mykoplasmen, Chlamydien), Erreger-DNA, Differenzialblutbild. BSG, CRP erhöht 4 Thoraxröntgen: segmental-lobäre Infiltrate (typische Pneumonie), diffus-interstitielle Infiltrate (atypische Pneumonie), fleckig-netzartige Infiltrate (interstitielle Pneumonie), . Abb. 3.5 4 Bronchoskopie: bronchoalveoläre Lavage

Therapien (Antibiotika, Chemotherapie, Glukokortikoide), Krankenhauspersonal, andere Patienten. Mögliche Erreger sind: 4 Postoperativ: Staphylokokken 4 Beatmung: Pseudomonas, Staphylokokken, Klebsiellen, anaerobe Streptokokken 4 Aspiration: Bacteroides, anaerobe Streptokokken, in der Mundflora befindliche Erreger 4 Atypische: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydien 4 Unter Antibiose: resistente Erreger, Acinetobacter, Klebsiellen, Pseudomonas

! Cave

Epidemiologie. Nosokomiale Pneumonien kommen

Ein Antikörpernachweis ist bei immunsupprimierten Patienten nur eingeschränkt möglich.

bei 1% der Patienten vor, davon versterben 25%. Bis zu 45% der beatmeten Patienten haben eine Mischinfektion.

Differenzialdiagnose. Bei verzögerter Heilung muss an

Bronchialkarzinom oder Fremdkörper gedacht werden. Exogen-allergische Alveolitis, Tuberkulose, Sarkoidose.

Symptomatik. Verschlechterung der Grunderkrankung kann auf eine Pneumonie hinweisen. Diagnostik. Oft schwierig, da andere Erkrankungen die

Therapie. Abhängig vom Erreger, der Schwere der Er-

krankung und einer möglichen Grunderkrankung (. Tab. 3.6).

Pneumonie überdecken können. 4 Klinische Untersuchung: Fieber, Ekzeme, Vitalfunktion 4 Labor: BGA, Blutkulturen (vor Antibiotikagabe), Urin, Serologie

97 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

3

. Tab. 3.6. Therapie bei Pneumonien Alter des Patienten

Risikofaktoren

Erreger

Medikament

Keine

Streptococcus pneumoniae

Penicillin (hohe Resistenzentwicklungen in manchen Ländern)

≤60 Jahre

Keine

Streptococcus pneumoniae, Mykoplasmen, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae

Makrolide Tetrazykline

≥60 Jahre

Oder mit chronischer Vorerkrankung

Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylokokken, selten: Legionella, Moraxella

Aminopenicillin/β-Lactamaseinhibitor Cephalosporin der 2. Generation Makrolide

Stationäre Behandlung

Mittelschweres Krankheitsbild

Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, gramnegative Erreger, Staphylokokken

Cephalosporine der 2. oder 3. Generation Aminopenicillin/β-Lactamaseinhibitor Makrolide

Stationäre Behandlung

Schweres Krankheitsbild

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylokokken, Legionella, gramnegative Erreger

Makrolid, z. B. Imipenem

. Tab. 3.7. Therapie nosokomial erworbener Pneumonien

4 4 4 4

Risikofaktoren

Schweregrad

Keim

Medikament

Keine

Mittelschwer

Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus, Serratia, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae

Cephalosporine der 2. Generation Acylaminopenicillin Chinolon (2., 3.) + Clindamycin Aminoglykosid mit Cephalosporin

Spezifische

Mittelschwer

+ Anaerobier

Zusätzlich: Cephalosporin der 3. Generation + Clindamycin, Metronidazol, Vancomycin (bei MRSA), Carbapenem

Mehrere

Schwer

Bronchoskopie: Lavage Thoraxröntgen Sonographie: Abdomen, Pleura Echokardiographie: Ausschluss kardialer Ursachen

Differenzialdiagnose. Atelektasen, Lungenödem, Lun-

genembolie, Aspiration, Lymphangiosis carcinomatosa, Blutung, interstitielle Lungenerkrankung.

Kombinationstherapie aus: Cephalosporin der 3. Generation, Penicillin, Aminoglykosid, Makrolide

Therapie. Präventive Maßnahmen sind Händehygiene,

sparsamer gezielter Antibiotikaeinsatz, kurze Intubationszeit, Oberkörperhochlagerung, Atemphysiotherapie prä- und postoperativ, steriles Wasser im Luftbefeuchter, sterile Handschuhe. Zur Antibiose . Tab. 3.7. Weitere Maßnahmen sind Flüssigkeitszufuhr, Inhalationstherapie mit NaCl, ggf. Sauerstoffgabe sowie

98

Kapitel 3 · Pneumologie

Physiotherapie (Sekretmobilisation, Lagerungsdrainagen, Vibrations- und Klopfmassagen).

3

Prognose. Sehr unterschiedlich. Ist der Verlauf progredient, kann es zur Sepsis mit Multiorganversagen oder Komplikationen wie Pneumothorax, Atelektasen, Embolie, ARDS u. a. kommen. Resistenzentwicklungen, Superinfektionen, rezidivierende Erreger, immunologische Fehlreaktionen bedingen Genesungsverzögerung.

3.3.2.2 SARS (severe acute respiratory syndrome) Definition. Kontagiöse Viruserkrankung, die mit einer schweren Lungenentzündung einhergehen kann.

Ätiopathogenese. Bei angeborener oder erworbener Immunschwäche (Chemotherapie, Glukokortikoidtherapie, AIDS) fehlt eine notwendige Abwehr. Die Pneumozystose (Pneumocystis jiroveci; früher Pneumocystis carinii) ist eine interstitielle Pneumonie, die bei Säuglingen und immundefizienten Erwachsenen, insbesondere HIV-Patienten auftritt. Die Übertragung erfolgt aerogen oder diaplazentar. Mit der Pneumozystose manifestiert sich AIDS häufig erstmalig. Viele HIV-Infizierte erkranken mindestens einmal an Pneumozystose, bei 20% führt sie zum Tode. Symptomatik. Fieber, Dyspnoe, trockener Husten, Tachypnoe, Tachykardie.

Ätiopathogenese. SARS wird hervorgerufen durch Co-

ronaviren (SARS-Virus), übertragen als Tröpfchenoder Schmierinfektion. Die Inkubationszeit beträgt 2– 10 Tage. Die Ansteckungsgefahr ist im akuten Stadium für die engere Umgebung hoch, die Patienten sind aber extrem unterschiedlich infektiös. Nur Personen mit Krankheitssymptomen können andere anstecken. SARS-Virus Das SARS Virus wurde seit November 2002 von Südchina in etwa 30 Länder eingeschleppt. Der Erreger wurde als neuer Coronavirus identifiziert, Labortests zum Nachweis entwickelt, das Genom analysiert. Tierisches Reservoir ist eine bestimmte Katzenart in Südchina, Untersuchungen über weitere Infektionsquellen sind noch nicht abgeschlossen.

Symptomatik. Symptomtrias:

4 Fieber >38°C 4 Husten, Kurzatmigkeit oder andere Atembeschwerden (evtl. Übelkeit, Durchfall oder andere Krankheitszeichen) 4 Kontakt mit an SARS erkrankten Patienten (seinen Körperflüssigkeiten) oder Aufenthalt bis zu 10 Tagen vor Auftreten der Symptome in einer Region, in der SARS-Infektionen bekannt sind > Ist die Trias nicht vollständig gegeben, ist ein SARSVerdacht nicht ausreichend begründet.

Therapie. Schwierig. Allgemeine Maßnahmen bis zur Intensivbehandlung sind wirksam, zuverlässige Medikamente gegen das SARS-Virus sind aber noch nicht gefunden. Eine Influenzaimpfung verhindert die Grippe, die nach einem Aufenthalt in Asien fälschlich für SARS gehalten werden könnte.

3.3.2.3 Pneumonie bei Immundefizienz Definition. Pneumonie mit opportunistischen Erregern.

> Oft schleichender Beginn ohne Fieber aufgrund der Immunsuppression. Innerhalb von Stunden kann es zur graviden Verschlechterung kommen.

Komplikationen: 4 ARDS 4 Rezidive Diagnostik. Liegt wegen der Immundefizienz eine

Neutropenie vor, fehlen oft typische klinische Zeichen: 4 Auskultation: meist unauffällig 4 Thoraxröntgen: erst unauffällig, später symmetrische retikulo-noduläre Verdichtungen des Interstitium 4 Labor: Differenzialblutbild, LDH-Erhöhung bei Pneumozytose 4 Sputum, Bronchoskopie, Lungenpunktion, Immunserologie Differenzialdiagnose. Kaposi-Sarkom, Non-Hodgin-

Lymphom, andere interstitielle Lungenerkrankungen, Lymphangiosis carcinomatosa, Bronchiolitis obliterans. Therapie. Als präventive Maßname bei Neutropenie Isolation des Patienten, Darmdekontamination selektiver Erreger, aktive Immunisierung gegen Influenza und Pneumokokken.

Die Grunderkrankung gibt die Therapie vor: 4 Pneumocystis jiroveci: hochdosiert Cotrimoxazol i.v., Trimethoprim, Sulfamethoxazol 4 CMV-Pneumonie: Ganciclovir (ggf. Foscarnet), CMV-Hyperimmunglobulin 4 Aspergillose-Pneumonie: Amphotericin, Flucytosin, Itraconazol 4 Candida: Fluconazol, Amphotericin B, Flucytosin

99 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

Allgemeine Maßnahmen sind Schonung, Thromboembolieprophylaxe, Sekretolytika, Atemgymnastik, Inhalationsbehandlung, bei Bedarf Sauerstoff, Flüssigkeitszufuhr.

3

Komplikationen: 4 Bakterielle Superinfektion 4 Toxisches Lungenödem Diagnose.

Prognose. Abhängig vom Alter, Vorerkrankungen,

Immunschwäche 3.3.2.4 Aspirationspneumonie Definition. Pneumonie nach Aspiration von Magensaft

oder saurem Mageninhalt. Ätiopathogenese. Nach Aspiration mögliche Verät-

zung der Atemwege. Ursache sind z. B. Notfall-Operationen, Schwangerschaft, Schluckstörung, Bewusstlosigkeit, Zwerchfellhochstand. Symptomatik. Nach Latenz von 2–12 h Broncho-

4 Auskultation: RG, positive Bronchophonie, pathologisches Bronchialatmen 4 Thoraxröntgen: Infiltrate, Atelektasen 4 Labor: BGA (Azidose, paO2 vermindert) Therapie. Absaugung unter Bronchoskopie, Tieflagerung des Körpers, Sauerstoffgabe, evtl. Intubation (PEEP-Beatmung), Bronchospasmolytika, Glukokortikoide, Antibiotikabehandlung (Clindamycin, Cephalosporine). ! Cave Die Aspirationspneumonie ist ein Notfall mit relativ hoher Letalität.

spasmus, bronchiale Hypersekretion, pulmonale Vasokonstriktion, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Hypoxämie, Zyanose. In Kürze Pneumonie Pneumonie

4 Symptomatik: – typische Pneumonie: akut auftretend, Schüttelfrost, Husten, Auswurf, Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Atemnot mit Naseflügeln – atypische Pneumonie: langsam beginnend, kein Schüttelfrost, mildere Form 4 Ätiologie: Infektionen (bakteriell, meist Strept. pneumoniae, aber auch Viren, Pilze, Protozoen), physikalische oder chemische Noxen, Kreislaufstörungen 4 Diagnostik: Klinik, Perkussion, Auskultation (Bronchialatmen, klingende RG), Thoraxröntgen, Labor (Leukozytose) 4 Therapie: Antibiose nach Antibiogramm

Nosokomiale Pneumonie

4 Symptomatik: Verschlechterung der Grunderkrankung kann Zeichen für Pneumonie sein 4 Ätiologie: im Krankenhaus erworben 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor, Bronchoskopie, Thoraxröntgen, Sonographie, Echokardiographie. 4 Therapie: Antibiose

SARS (»severe acute respiratory syndrome”)

4 Symptomatik: Symptomtrias (Fieber >38°C, Husten, Kurzatmigkeit, andere Atembeschwerden, evtl. Übelkeit, Durchfall, Anamnese 4 Ätiologie: SARS-Virus, unterschiedliche Infektiosität von Erkrankten 4 Diagnostik: SARS-Virennachweis 4 Therapie: schwierig. Isolation, Allgemeinmaßnahmen, Intensivbehandlung, noch keine spezifische Medikation bekannt. Probatorisch: Kortikosteroide, Ribavirin, Lopinavir, Glycyrrhizin

6

100

Kapitel 3 · Pneumologie

Pneumonie bei Immundefizienz

4 Symptomatik: Fieber, Dyspnoe, trockener Husten, Tachypnoe, Tachykardie. Gravide Verschlechterung innerhalb Stunden möglich 4 Ätiologie: angeborene, erworbene Immunschwäche 4 Diagnostik: bei Neutropenie oft keine typische Klinik, Auskultation, Thoraxröntgen (später Verdichtungen des Interstitiums), Differenzialblutbild, LDHn (Pneumozytose), Sputum, Bronchoskopie, Lungenpunktion, Immunserologie 4 Therapie: Isolation (präventiv bei Neutropenie), Darmdekontamination, Impfung (Influenza, Pneumokokken), Sekretolytika, Atemgymnastik, Inhalationsbehandlung, ggf. Sauerstoff, Flüssigkeitszufuhr – Pneumocystis jiroveci: Cotrimoxazol hochdosiert i.v., Trimethoprim, Sulfamethoxazol – CMV-Pneumonie: Ganciclovir (ggf. Foscamet), CMV-Hyperimmunglobulin – Aspergillose-Pneumonie: Amphotericin, Flucytosin, Itraconazol – Candida: Fluconazol, Amphotericin B, Flucytosin

Aspirationspneumonie

4 Symptomatik: Bronchospasmus, bronchiale Hypersekretion, pulmonale Vasokonstriktion, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Hypoxämie, Zyanose 4 Ätiologie: Aspiration saueren Mageninhaltes, Magensaftes 4 Diagnostik: Auskultation (RG, Bronchophonie, Bronchialatmen), Thoraxröntgen (Infiltrate, Atelektasen), BGA (Azidose, paO2p) 4 Therapie: Absaugung, Tieflagerung, Sauerstoff, ggf. Intubation (PEEP-Beatmung), Bronchospasmolytika, Glukokortikoide, Antibiotika (Clindamycin, Cephalosporine)

3

3.3.3 Tuberkulose Definition. Infektion mit Mycobacterium tuberculosis,

bovis oder africanum. Meldepflichtig. Miliar-Tbc: Schweres Krankheitsbild mit disseminiertem Befall aller Organe. Ätiopathogenese. Übertragung meist in die Lunge über Tröpfchen erkrankter Patienten mit Erregern im Sputum. 4 Exsudative Form: Exsudation, Nekrose (Verkäsung) 4 Produktive Form: Tuberkel (noduläres Granulationsgewebe)

Infektionsformen: 4 Primärinfektion: erste Infektion mit TuberkuloseErregern 4 Superinfektion: Infektion eines tuberkulin-positiven Patienten; selten 4 Exogene Reinfektion: Zweitinfektion nach auch immunologischer Ausheilung 4 Endogene Reinfektion: Reaktivierung von im Organismus ruhenden Erregern, meist bei verminderter Immunabwehr

Nach Eindringen der Mykobakterien kommt es zu einer durch T-Lymphozyten vermittelten Immun-TypIV-Reaktion. Nach einer Latenzzeit von 5–6 Wochen entsteht der Primärkomplex. > Primärkomplex: Infizierter regionaler Lymphknoten mit Primärherd.

In den Granulomen, die aus Alveolarmakrophagen und Lymphozyten bestehen, können Mykobakterien lange Zeit überleben (»dormant persisters«). Hämatogen bzw. lymphogen breitet sich die Tuberkulose in andere Organe aus. Stadien: 4 Primär-Tbc (Erstinfektion, . Abb. 3.6) 4 Postprimäre Tbc (Organ-Tbc nach durchgemachter Primär-Tbc) Epidemiologie. Weltweit die Erkrankung mit der

höchsten Letalität (ca. 3 Mio. jährlich registrierte Meldungen). Zurzeit ca. 1,7 Mrd. Erkrankte. Inzidenz in den westlichen Ländern 17,5/100.000. Mann:Frau 2:1. Erhöhtes Risiko haben Kinder, alte Menschen, Patienten mit Vorerkrankungen, Mangelernährung, Alkoholabusus, Immunsuppression sowie AIDS-Patienten. Ca. 10% der exponierten Personen erkranken, 90% entwickeln einen positiven Tuberkulintest.

101 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

3

Diagnostik.

4 Anamnese: Immunsystem, Reisen, Tbc-Erkrankte in Familie oder Umgebung, Beruf, Lungenvorerkrankungen (auch Tbc) 4 Klinische Untersuchung: subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Husten, Auswurf, Dyspnoe 4 Hauttest: Tuberkulintest (Immunreaktion Typ IV) nach Mendel-Mantoux nach ca. 37 Tagen. Falschnegativ bei Immunschwäche, -suppression, zu Infektionsbeginn, bei Morbus Hodgkin > Ein positiver Test beweist nur, dass eine immunologische Reaktion stattgefunden hat. Es ist kein Nachweis der Erkrankung.

. Abb. 3.6. Kavernöse Lungentuberkulose. Exsudative kavernöse Lungentuberkulose mit wolkigen, unscharfen Verdichtungen in beiden Oberfeldern. Kaverne apikolateral (Sammlung Prof. Jend)

> Infizierte Personen mit intaktem Immunsystem erkranken zu ca. 5%, AIDS-Patienten zu ca. 10% an Tuberkulose.

Symptomatik. Anfangs fehlend, selten Fieber, Gelenk-

beschwerden. Später unspezifisch Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Krankheitsgefühl, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Inappetenz, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß, Erythema nodosum. Lungen-Tbc: Husten, erst trocken, später mit Auswurf (gelb-bräunlich, auch blutig), bei Pleurabeteiligung auch atemabhängige Schmerzen, bei Ergussbildung Dyspnoe und thorakales Druckgefühl. Organ-Tbc: 4 Kehlkopf: Heiserkeit 4 Tonsillen: Halsschmerzen 4 Urogenital/Darm: Schmerzen im Bauch/Unterbauch oder in den Flanken 4 Skelett: Schmerzen der Wirbelsäule, mit Senkungen durch Abszesse 4 Meningen: schleichender Beginn mit Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Nackensteifigkeit, Augenmuskelparesen Komplikationen: 4 Hiluslymphknoten-Tbc 4 Pleuritis exsudativa (häufigste Form in der Klinik) 4 Miliar-Tbc

4 Thoraxröntgen: flaues Frühinfiltrat (Assmann), Spitzenherde in den Oberfeldern (Simon), Pleuritis calcarea (kalkdichte, mottenfraßartige Veränderungen in den Oberfeldern), verkalkte Lymphknoten 4 Sonographie: Pleuraerguss, subpleurale tuberkulöse Herde 4 Labor: unspezifische Entzündungszeichen, direkter Erregernachweis oder in Kultur (Sputum, andere Sekrete), DNA-Nachweis mittels PCR > Die Diagnosesicherung ist nur durch den direkten Erregernachweis oder histologisch möglich.

Differenzialdiagnose. Alle malignen Erkrankungen, da die unspezifische Tuberkulosesymptomatik die B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Adynamie) umfasst. Therapie. Präventiv: Identifizierung und Isolierung von

Patienten mit offener Tbc, Umgebungsuntersuchung, Suche nach der Infektionsquelle. Kombinationstherapie (schnelle Resistenzentwicklung bei Monotherapie): 4 Anfangsbehandlung bis 3 Monate: 3- oder 4-fachBehandlung mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, bei Verdacht auf Resistenzen: Etambutol und Streptomycin 4 4–6 Monate: 2-fach-Therapie mit Isoniazid und Rifampicin. 4-fach-Therapie bei Kavernen-Bildung bzw. hämatogener Streuung ! Cave Eine lange Behandlungsdauer ist sehr wichtig, da Mykobakterien in Granulomen überleben und zu einer Reinfektion führen können.

102

3

Kapitel 3 · Pneumologie

Die Behandlungsdauer verlängert sich bei Rezidiven oder bei nicht Verträglichkeit von einem der Medikamente. Glukokortikoide nur bei ausreichender effektiver antituberkulöser Therapie in der Initialphase, bei schweren exsudativen Verläufen und zur Kontrolle der Immunantwort.

3.3.5 Sarkoidose Definition. Systemerkrankung, mit nichtverkäsender, epitheloidzelliger Granulombildung. Ätiopathogenese. Unbekannt. Familiäre Häufung

beobachtet. Manifestation zu 90% in der Lunge, alle Organe möglich.

Prognose. Heilungsrate fast 100%, wenn Therapie

anspricht. Rezidivrate 1%.

Epidemiologie. Schwarze Bevölkerung in den USA bis

Nachsorge. Regelmäßige Kontrolle ob Rezidive auf-

zu 10-mal häufiger betroffen als weiße Bevölkerung. Prävalenz: 50/100.000. Inzidenz: 10/100.000. 50% erkranken in der 2. bis 4. Lebensdekade.

treten. Auf Nebenwirkungen der Medikamente achten (Leber).

Symptomatik.

3.3.4 Aspergillose, Kryptokokkose Definition. Systemische Pilzinfektionen. Ätiopathogenese.

4 Aspergillose: Inhalation der Sporen von meist Aspergillus fumigatus. Vorkommen in Heu, Blumenerde. Fakultativ pathogener Pilz, opportunistische Infektion bei Abwehrschwäche. 4 Kryptokokkose: Inhalation von Cryptococcus neoformans, Vorkommen in Erde, Vogelmist. Obligat pathogener Pilz, bei AIDS Patienten vierthäufigste Infektion. Symptomatik.

4 Aspergillose: allergische bronchopulmonale Aspergillose (Asthma bronchiale, exogen allergische Alveolitis), Aspergillom (lokalisierter Lungenherd), Pneumonie, Keratitis, Otomykose, Sinusitis, Endokarditis 4 Kryptokokkose: Pneumonie, Meningitis, Enzephalitis Diagnostik.

4 Aspergillose: Aspergillus- und Antigennachweis aus Blut, Sputum, Bronchialsekret, Biopsiematerial, histologischer Erregernachweis, Antikörpernachweis 4 Kryptokokkose: Cryptococcus- und AntigenNachweis aus Blut, Bronchialsekret, Urin, Liquor, Biopsiematerial Therapie. Therapie der Grunderkrankung. Glukokortikoide bei allergischer Aspergillose. Antimykotika (Amphotericin B, ggf. kombiniert mit Fluctyosin).

4 Akut: Arthritis, Erythema nodosum, bihiläre Adenopathie, Löfgren-Syndrom, Fieber, Husten, BSGErhöhung; Heerfordt-Syndrom (Fieber, Parotisschwellung, Uveitis anterior, Fazilaislähmung) seltener 4 Chronisch: Anfangs oft symptomlos, später Husten, Belastungsdyspnoe, Diskrepanz zwischen subjektivem Befinden und ausgeprägten Befunden 4 Extrapulmonale Manifestation: Haut, Augen, Parotitis, Knochen, Nervensystem, Milz, andere Organe Diagnostik.

4 Anamnese, Klinik: familiäre Belastung. Auskultation häufig unauffällig 4 Lungenfunktion: Diffusionskapazität 4 Labor: BSG erhöht, IgG erhöht, Hyperkalzämie, Hyperkalzurie, Tuberkulintest, ACE erhöht, S-IL2R erhöht 4 Thoraxröntgen: symmetrische Hiluslymphknotenvergrößerung, Lungenparenchymbefall 4 CT: Hiluslymphom, paratracheale Lymphome, parenchymatöse Veränderungen 4 Galliumszintigraphie: Anreicherung in aktiven Granulomen (keine Routinemethode wegen Strahlenbelastung), Aktivitätsbeurteilung 4 Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage: Vermehrung der Lymphozyten, CD4/CD8-Quotient erhöht, kopfsteinplasterartiges Relief der Bronchialschleimhaut mit weißen Plaques 4 Transbronchiale Biopsie der Granulome 4 Weitere Organmanifestationen: Sonographie (Abdomen), Augenuntersuchung, EKG, Labor (Transaminasen) Differenzialdiagnose. Tuberkulose, Bronchialkarzinom, M. Hodgkin, Pneumokoniose, allergische Alveolitis, Ornithose.

103 3.3 · Erkrankungen durch Erreger

Therapie.

4 Akut: ggf. nichtsteroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide 4 Chronisch: Kortikosteroide bei Hyperkalzämie, Beteiligung von Augen, ZNS, Myokard, Haut, bei progredienter Symptomatik. Therapie über ca. 6 Monate

3

Prognose. Akut: Spontanheilung bei 95% in den ersten 3 Monaten, chronisch: Spontanheilung in den ersten 3 Jahren.

In Kürze Tuberkulose, Sarkoidose, Mykosen Tuberkulose

4 Symptomatik: erst evtl. Fieber, Gelenkbeschwerden. Später Krankheitsgefühl, subfebrile Temperaturen, Gewichtp, Inappetenz, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß, Erythema nodosum – Lungen-Tbc: Husten, erst trocken, später Auswurf (auch blutig), evtl. pleuritische Schmerzen. Erguss, Dyspnoe, thorakales Druckgefühl – Organ-Tbc: Kehlkopf (Heiserkeit), Tonsillen (Halsschmerzen), Pleura (Thoraxschmerzen), Urogenital/Darm (Schmerzen im Bauchraum/Flanken), Skelett (Schmerzen der Wirbelsäule, Abszesse), Meningitis (Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Erbrechen, Gewichtp, Nackensteifigkeit, Augenmuskelparesen) – Miliar-Tbc: disseminierter Befall aller Organe, schweres Krankheitsbild 4 Ätiologie: Mycobacterium tuberculosis, bovis oder africanum. Meldepflichtig! 4 Diagnostik: Klinik, Tuberkulintest, Thoraxröntgen, Sonographie, Labor 4 Therapie: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, bei Verdacht auf Resistenzen Etambutol, Streptomycin. Kombinationstherapie (schnelle Resistenzentwicklung bei Monotherapie). Lange Behandlungsdauer, da lange Überleben der Mykobakterien in Granulomen mit Gefahr der Reinfektion

Sarkoidose

4 Symptomatik: – Akut: Arthritis, Erythema nodosum, bihiläre Adenopathie, Löfgren-Syndrom, Fieber, Husten, BSGn. Heerfordt-Syndrom seltener – Chronisch: Erst symptomlos, später Husten, Belastungsdyspnoe, Diskrepanz zwischen subjektivem Befinden und Befunden – Extrapulmonal: Haut, Augen, Parotitis, Knochen, Nervensystem, Milz, andere Organe 4 Ätiologie: unbekannt, familiäre Häufung. Systemerkrankung mit nichtverkäsender Granulombildung, zu 90% Lungenbefall 4 Diagnostik: Auskultation (oft ohne Befund). Diffusionskapazität. Labor, Thoraxröntgen, CT, Galliumszintigraphie, Bronchoskopie, transbronchiale Biopsie, Abklärung weiteren Organbefalls 4 Therapie: – Akut: ggf. nichtsteroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide. – Chronisch: Kortikosteroide bei Hyperkalzämie, Beteiligung von Augen, ZNS, Myokard, Haut, bei progredienter Symptomatik. Therapie über ca. 6 Monate.

Aspergillose, Kryptokokkose

4 Symptomatik: – Aspergillose: allergische bronchopulmonale Aspergillose (Asthma bronchiale, exogen allergische Alveolitis), Aspergillom, Pneumonie, Keratitis, Otomykose, Sinusitis, Endokarditis – Kryptokokkose: Pneumonie, Meningitis, Enzephalitis 4 Ätiologie: systemische Pilzinfektionen. Meist Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans 4 Diagnostik: – Aspergillose: Nachweis von Aspergillus, Antigen aus Blut, Sputum, Bronchialsekret, Biopsiematerial, histologischer Erregernachweis, Antikörpernachweis – Kryptokokkose: Nachweis von Cryptococcus, Antigen aus Blut, Bronchialsekret, Urin, Liquor, Biopsiematerial 4 Therapie: Therapie der Grunderkrankung, Amphotericin B, evtl. kombiniert mit Fluctyosin

104

Kapitel 3 · Pneumologie

3.3.6 Mediastinitis Definition. Entzündungen der mediastinalen Struk-

3

turen, d. h. Herz mit den zentralen Gefäßen, Trachea, Hauptbronchien, Ösophagus, Nn. vagi, Grenzstrang, Lymphknoten, Lymphgefäße. 3.3.6.1 Akute Mediastinitis

4 Thoraxröntgen: Mediastinalverbreiterung, Pneumothorax 4 CT: Punktion (Diagnosesicherung) Therapie. Initial Antibiotika (gramnegative, grampo-

sitive Erreger, Anaerobier), Drainage. Ggf. Tumorexstirpation, operative Deckung bei Ösophagus- oder Tracheaperforation.

Ätiopathogenese. Meist fortgeleitete Infektionen nach

Ösophagusläsionen oder -fistel, Verletzungen, Fremdkörper, Tumorerosion, Sternotomien, Strumektomie, endoskopischen Eingriffen (Ösophagus/Bronchien), Pleuritis, Pneumonie, Perikarditis.

3.3.6.2 Chronische Mediastinitis Ätiopathogenese. Granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose, Histoplasmose, andere Mykosen), Übergang in mediastinale Fibrose möglich.

Epidemiologie. Heute öfter, aber nicht mehr so fulmi-

Symptomatik. Obere Einflussstauung, Schluckbe-

nant wie früher. Häufig iatrogen.

schwerden, Dyspnoe.

Symptomatik. Meist akuter Beginn mit Schüttelfrost, hohem Fieber, Dysphagie, Tachykardie, Tachypnoe, starken retrosternalen Schmerzen, Schluckbeschwerden.

Diagnostik. Mediastinoskopie (Biopsieentnahme), CT

Komplikationen: 4 Abszesse 4 Zwerchfellparese 4 Horner-Syndrom

Differenzialdiagnose. Malignom.

(lokalisierte mediastinale Raumforderung, Verbreiterung des oberen Mediastinum).

Therapie. Behandlung der Grunderkrankung. Prognose. Langsames Fortschreiten, spontane Regression möglich, sonst Überlebenszeit ca. 20–30 Jahre.

Diagnostik.

4 Klinik: sternaler Druckschmerz, evtl. Hautemphysem, Tracheaverlagerung, Halsvenenstauung

In Kürze Mediastinitis Akute Mediastinitis

4 Symptomatik: meist akuter Beginn mit Schüttelfrost, Fieber, Dysphagie, Tachykardie, Tachypnoe, starken retrosternalen Schmerzen, Schluckbeschwerden. 4 Ätiologie: Fortgeleitete Infektionen, Fremdkörper, endoskopische Eingriffe 4 Diagnostik: Klinik, Thoraxröntgen, CT 4 Therapie: Antibiotika, Drainage, Tumorexstirpation, operative Deckung bei Perforationen

Chronische Mediastinitis

4 4 4 4

Symptomatik: obere Einflussstauung, Schluckbeschwerden, Dyspnoe Ätiologie: granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose, Mykosen) Diagnostik: Mediastinoskopie, CT Therapie: Behandlung der Grunderkrankung

105 3.4 · Tumoren der Lunge

3.4

Tumoren der Lunge

3

3.4.1 Bronchialkarzinom

Das Bronchialkarzinom metastasiert lymphogen in regionäre Lymphknoten, hämatogen in Leber, Hirn, Nebenniere, Skelett. Zur TNM-Klassifikation . Tab. 3.8.

Definition. Maligne Neoplasie der Lunge.

Epidemiologie. 25% aller Karzinome. Häufigste Krebs-

todesursache bei Männern. Inzidenz: 60/100.000. Ätiopathogenese. Zigarettenrauchinhalation ist Ur-

sache bei 85% der Bronchialkarzinome, andere Karzinogene wie Asbest, Arsenverbindungen, Haloether, Radon, Nickelmetalle, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe erhöhen das Erkrankungsrisiko. Genetische Disposition steigert das Risiko um das 2- bis 3-Fache. Die Latenzzeit beträgt bis zu 30 Jahre. > 95% der Patienten mit Bronchialkarzinom sind oder waren Raucher.

70% der Bronchialkarzinome liegen zentral, 25% peripher, 5% wachsen diffus (Alveolarzellenkarzinom).

Symptomatik.

4 Frühsymptome: Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz 4 Spätsymptome: Hämoptysen, Reizhusten, Fieber, Thoraxschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Plexusneuralgie, Armschwellung, Rekurrensparese, Phrenikuslähmung, Horner-Syndrom, Pleuraexsudat, paraneoplastische Syndrome (CushingSyndrom, Thromboseneigung), Knochendestruktion der 1. Rippe und 1. BWK, Poliomyositis, Dermatomyositis, Thromboseneigung Diagnostik.

Histologie der Bronchialkarzinome (WHO) 4 Plattenepithelkarzinom (35–60%) 4 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC, »small cell lung cancer«, 20–25%, 4 Adenokarzinom (6–32%) 4 Großzelliges Karzinom (10–15%) 4 Kombinierte adenosquamöse Karzinome 4 Karzinoide (7 Kap. 3.4.3) 4 Tumoren der Drüsen 4 Karzinosarkome 4 Blastome 4 Melanome

Das kleinzellige Bronchialkarzinom (SCLC) ist vorwiegend zentral lokalisiert. Die Prognose ist sehr schlecht, da der Tumor bei Diagnosestellung meist schon metastasiert hat. Möglicherweise paraneoplastische Endokrinopathie (Hormonesekretion der malignen Zellen). Das Adenokarzinom liegt meist peripher. Es ist die häufigste Krebsform bei Nichtrauchern und stellt einen großen Anteil der Narbenkarzinome. Selten als Alveolarzellenkarzinom auftretend. Alveolarzellenkarzinom Seltener, kleinknotig und diffus sich ausbreitender Tumor mit Schleim produzierendem, hochdifferenziertem Zylinderepithel. Symptomatik: Dyspnoe, Reizhusten, dünnflüssiger Auswurf. Ursprung im Alveolar-, auch Bronchiolenepithel, geringe Infiltrations- und Metastasierungstendenz.

4 Anamnese, Klinik 4 Labor: BSG, Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, GPT, γ-GT, AP, LDH. Tumormarker: Neurospezifische Enolase (kleinzelliges Bronchialkarzinom), CYFRA 21-1 (nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom). Hormondiagnostik. Sputum (Zytologie) 4 Lungenfunktion (präoperativ) 4 Thoraxröntgen: 5 Zentral-wachsend: endobronchial (Überblähung, Hilusverkleinerung, Atelektase, Pneumonie), extrabronchial (einseitige Hilusverkleinerung, unscharfe Hilusbegrenzung) 5 Peripher-wachsend: flächenhafte Verschattung, Rundherde 5 Pancoast-Tumoren: Verschattung der Lungenspitze, knöcherne Beteiligung 5 Bronchoalveoläres Karzinom: Rundherde, kleinfleckige/konfluierende Infiltrate, mulilokal 4 HR-CT: 3D-Bilder, virtuelle Bronchoskopie. Schädel-/Abdomen-CT, PET 4 Bronchoskopie (Biopsie) 4 Thorakoskopie (Pleurakarzinose, Biopsie) 4 Knochenszintigraphie 4 Sonographie: Abdomen Differenzialdiagnose. Benigne Neubildung, Metastasen, Lungennarben, entzündliche Rundherde (Abszess, Pneumonie, Echinokokkuszyste). ! Cave Jeder pulmonale Rundherd sollte abgeklärt werden. Bei Husten und Hämoptysen ab >40 Jahren immer an Bronchialkarzinom denken.

106

Kapitel 3 · Pneumologie

. Tab. 3.8. TNM-Klassifikation des Bronchialkarzinoms Tumor

Lymphknoten

Fernmetastasen

Tumor nicht radiologisch oder bronchoskopisch nachweisbar, maligne Zellen im Sputum

Keine Beurteilung möglich

Keine Beurteilung möglich

Tis: Carcinoma in situ

N0: Keine Lymphknoten befallen

M0: Keine Fernmetastasen

1

3 cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus frei

Ipsilaterale peribronchiale Lymphknoten/ipsilaterale Hilusknoten

Fernmetastasen

2

>3 cm, Hauptbronchus befallen, distal der Karina befallen, Infiltration der viszeralen Pleura, partielle Atelektase

In ipsilateralen mediastinalen/ subkarinalen Lymphknoten

3

Jede Größe, Infiltration der Brustwand, Zwerchfell, mediastinale Pleura, Perikard. Totale Atelektase. Tumor im Hauptbronchus <2 cm der Karina, Karina tumorfrei.

In kontralateralen mediastinalen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus/supraklavikuläre Lymphknoten

4

Jede Größe, Infiltration des Mediastinums, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina, Wirbelkörper, maligner Pleuraerguss, Perikarderguss, Metastasen auf ipsilateraler Seite

X

3

Therapie.

4 Tumorresektion: Lobektomie und Ausräumung der drainierenden Abflusswege (beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom mit kurativem Ziel) 4 Neoadjuvante Therapie 4 Strahlentherapie: 50–70 Gy. Beim SCLC Schädelbestrahlung, Pancoast-Tumoren präoperativ 4 Polychemotherapie: 5 Beim SCLC (Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin oder Carboplatin, Etoposid, Vincristin oder Cyclophosphamid, Aadriamycin, Vincristin, Etoposid oder Carboplatin, Etoposid oder Ifosfamid, Etoposid oder Cisplatin, Etoposid) 5 Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) in Stadium I (T1/2 N0 M0) und II (T1/2 N1 M0, T3 N0 M0) keine Chemotherapie, ab Stadium III (T4 N0–2 M0, T1–4 N3 M0) neoadjuvante Chemotherapie (Mitomycin C, Vincaalkaloid, Cisplatin oder Mitomycin, Ifosfamid, Cisplatin), Radiotherapie; postoperativ adjuvante Radio- und Chemotherapie 5 Palliativtherapie: Stents, Schmerzmedikation, Bisphosphonate

sachen: massive Hämoptyse, akutes Cor pulmonale, Tumorkachexie. SCLC: untherapiert im Durchschnitt 3 Monate, stadienabhängig mit Therapie 9–13 Monate. Nachsorge. Tumormarker, bildgebende Verfahren.

3.4.2 Lungenmetastasen Definition. Absiedlung eines extrapulmonalen Primär-

tumors. Ätiopathogenese. Hämatogene und/oder lymphogene Absiedlung des Primärtumors, meist Malignom der Mamma oder des Darms. Symptomatik. Beeinträchtigung der Lungenfunktion,

Dyspnoe, Hämoptysen. Diagnostik. Thoraxröntgen, CT, MRT. Differenzialdiagnose. Tuberkulose, Bronchialkarzi-

nom. Therapie. Chemotherapie, chirurgische Resektion.

Prognose. NSCLC: 5-Jahres-Überlebensrate Stadium I:

70%, Stadium II 36%, bei Fernmetastasen 5%. Todesur-

Prognose. Abhängig von der Grunderkrankung.

107 3.4 · Tumoren der Lunge

3.4.3 Bronchialkarzinoid Definition. Vom APUD-System (»amine precursor uptake and decarboxylation«) ausgehender epithelialer, bronchialer Tumor mit Produktion von Serotonin, Kallikrein, Prostaglandinen. Ätiopathogenese. Das Bronchialkarzinoid ist ein

3

perizytome, Plasmazellgranulome, Amyloidtumoren, Chondrome, Osteome, Lipome, Fibrome, Bronchialadenome. Epidemiologie. Meist Zufallsbefund, 2% aller Lungen-

tumoren. Bronchialadenom: Gipfel 30. bis 40. Lebensjahr.

langsam wachsender Tumor mit geringer Metastasierungstendenz.

Symptomatik: Selten Husten, Hämoptysen.

Symptomatik. Husten (50%), Hämoptyse (40%).

Diagnostik. Thoraxröntgen, CT, Bronchoskopie (Biop-

Differenzialdiagnose. Bronchialkarzinom, Pneumonie. Therapie. Resektion im Gesunden.

sie), Thorakotomie (Biopsie, Lage, Ausbreitung). ! Cave Bei einem Rundherd muss immer ein Bronchialkarzinom ausgeschlossen werden.

3.4.4 Benigne Lungentumoren Therapie. Resektion. Definition. Tumoren unterschiedlichster Histologie, z. B. Papillome, Hamartome, Leiomyome, Hämangio-

Prognose. Gut bei kurativer Resektion, Rezidive sind

selten.

In Kürze Lungentumoren Bronchialkarzinom

4 Symptomatik: Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz. Später Hämoptysen, Fieber, Appetitp, Gewichtp, Plexusneuralgie, Armschwellung, Rekurrensparese, Phrenikuslähmung, Horner-Syndrom, Pleuraexsudat, paraneoplastische Neoplasien, Knochendestruktion (1. Rippe, 1. BWK), Poliomyositis, Dermatomyositis, Thromboseneigung. Paraneoplastische Syndrome: Cushing-Syndrom, myasthenisches Syndrom, Thromboseneigung, Thrombozytose, hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie 4 Ätiologie: Nikotinabusus, Karzinogene (Asbest), pulmonale Vorerkrankungen, Alter, Familienanamnese. Plattenepithelkarzinome (–60%), SCLC (–25%), Adenokarzinome (–30%) 4 Diagnostik: Labor, Sputum, Lungenfunktion, Thoraxröntgen, HR-CT, PET, Bronchoskopie, Thorakoskopie, Knochenszintigraphie, Sonographie 4 Therapie: stadienabhängig Tumorresektion, neoadjuvante Therapie, Strahlentherapie, adjuvante Radio- und Chemotherapie, Palliativtherapie

Lungenmetastasen

4 4 4 4

Bronchialkarzinoid

4 Symptomatik: Husten, Hämoptysen 4 Ätiologie: langsam wachsender Tumor, geringe Metastasierungstendenz, Hormonproduktion 4 Therapie: Resektion

Benigne Lungentumoren

4 Symptomatik: Husten, Hämoptysen 4 Diagnostik: Thoraxröntgen, CT, Bronchoskopie (Biopsie), Thorakotomie (Biopsie, Ausdehnung) 4 Therapie: Resektion

Symptomatik: Lungenfunktionp, Dyspnoe, Hämoptysen Ätiologie: Hämatogene und/oder lymphogene Absiedlung, meist der Mamma, des Darms Diagnostik: Thoraxröntgen, CT, MRT Therapie: Chemotherapie, Resektion

108

Kapitel 3 · Pneumologie

3.5

Erkrankungen des Lungenkreislaufs

3.5.1 Lungenödem

3

Definition. Massiver Austritt von Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren in das Interstitium und den Alveolarraum.

Therapie. Sitzende Lagerung, Sedierung, Sauerstoff, Vorlastsenkung (Nitrate, Furosemid), Kortikosteroide bei toxisch-allergischen Prozessen, Überdruckbeatmung mit positiv endexspiratorischem Enddruck. Therapie der Grunderkrankung (Linksherzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Höhenkrankheit, hypertone Krise).

Ätiopathogenese. Zu den Ursachen . Tab. 3.9. Unter-

3.5.2 Lungenembolie

schieden wird: 4 Interstitielles Lungeödem 4 Alveoläres Lungenödem (Ex-/Transsudation) 4 Schaumbildung 4 Asphyxie

Definition. Verschluss eines arteriellen Gefäßes der Lunge durch Thromben, Fett, Luft, Fruchtwasser oder Fremdkörper.

Symptomatik.

Ätiopathogenese. 80% der Thromben stammen aus Bein-Becken-Venen, dem rechtem Vorhof oder der oberen Hohlvene.

4 Interstitielles Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, Orthopnoe, Husten 4 Alveoläres Lungenödem: Starke Dyspnoe, Angst, Zyanose, schaumiges Sputum 4 Schocksymptomatik, hypertone Krise Diagnostik. Anamnese: kardiale Vorerkrankungen, ar-

terielle Hypertonie, Infektionen, thorakale Beschwerden, Allergien, Beruf, Reise. Labor, EKG, Thoraxröntgen (parahiläre schmetterlingsförmige Verschattung, Herzverbreiterung bei Linksherzinsuffizienz). Auskultation: 4 Interstitielles Lungenödem: verschärftes Atemgeräusch, Giemen 4 Alveoläres Lungenödem: feuchte, mittel-grobblasige RG; Stimmfrenitus verstärkt Differenzialdiagnose. Pneumonie, Asthma bronchiale,

COPD, ARDS, nephrotisches Syndrom, Lymphangiosis.

> Risikofaktoren sind Bettlägerigkeit, Immobilisation, Sitzen mit abgeknickten Beinen, Tumorerkrankung, Östrogentherapie, Nikotin, forcierte diuretische Therapie, Adipositas, Phlebitiden, postoperativer Zustand. Widerstandserhöhung Der Gefäßverschluss führt zum Anstieg des Lungengefäßwiderstandes und zum akuten Cor pulmonale (Widerstand im rechten Ventrikel erhöht). Lungengesunde tolerieren Verschlüsse bis 50% ohne Symptomatik. Bei Lungenkranken reichen kleinere Embolien für eine Widerstandserhöhung aus. Verminderte Preload durch verminderte Füllung des linken Herzens haben eine Senkung des Herz-Zeit-Volumens und des Blutdrucks zur Folge. Reflektorische Mechanismen und Mediatoren bewirken zusätzliche Spasmen der Pulmonalgefäße mit weiterer Steigerung der Nachlast. Auslösende Faktoren: Pressen bei Defäkation, plötzliche körperliche Anstrengung, morgendliches Aufstehen

. Tab. 3.9. Ursachen der Lungenödeme Kardiale Lungenödeme

Nichtkardiale Lungenödem

Linksherzinsuffizienz: Druckanstieg im Lungenkreislauf aufgrund von Herzinfarkt, Myokarditis, hypertone Krise, Herzrhythmusstörung

Onkotischer Druckp Alveolardruckp (Höhenkrankheit, zu schnelles Ablassen bei Punktion der Pleuraergüsse) Anaphylaktischer Schock Toxisch durch Gase, Alkylphophatester, Magensaft, Heroinintoxikation

109 3.5 · Erkrankungen des Lungenkreislaufs

3

Epidemiologie. Häufigste Komplikation bei hospita-

Differenzialdiagnose.

lisierten Patienten. Jährliche Todesrate ca. 50.000– 100.000 Patienten.

4 Dyspnoe: Asthma (Giemen, Brummen), Pneumothorax (fehlendes Atemgeräusch), Lungenödem grobblasige Atemgeräusche), psychogene Hyperventilation, Pneumonie (Fieber, Husten, allgemeines Krankheitsgefühl) 4 Thoraxschmerzen: Herzinfarkt, Angina pectoris (Besserung nach Nitratgabe), Pleuritis, Perikarditis, Aortendissektion (wandernde Thoraxschmerzen, Aorteninsuffizienz) 4 Oberbauchschmerzen: Gallenkolik, Ulkusperforation, Pankreatitis, Hinterwandinfarkt 4 Hämoptysen: Bronchialkarzinom, Tuberkulose, Bronchiektasien (maulvolle Expektoranzien), Blutung aus Nasen-Rachen-Raum

Symptomatik.

4 Akut: plötzlicher Beginn, ausgeprägte Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, Schweißausbrüche, Angst, Beklemmungszustände, Synkopen, Hämoptysen, atemabhängiger Schmerz, Kreislaufschock 4 Spätsymptome: Thoraxschmerzen, Husten, Hämoptysen, Fieber ! Cave Schwindelanfälle, Synkope, unklares Fieber, Tachykardie können Zeichen einer Lungenembolie sein.

Diagnostik.

Therapie. Behandlungsziele sind:

4 Anamnese: Risikofaktoren 4 Klinik: Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, 2. Herzton betont, Halsvenenstauung, Beinvenethrombose, epigastrische Pulsationen, Trikuspidalinsuffizienz, Hypotonie, Hepatomegalie, normale Auskultation 4 Labor: D-Dimere bei frischer tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie. BGA: respiratorische Partialinsuffizienz mit alveolärer Hyperventilation, pO2 stark vermindert

4 Verhinderung weiterer Embolien 4 Lyse der vorhanden Embolien 5 Notfalltherapie: halbsitzende Lagerung, absolute Bettruhe, ZVK (ZVD, Pulmonalisdrucks), i.v. Volumengabe, Analgetika, Sedierung, Sauerstoff, Intubation (Atemversagen), Katecholamine (Kreislaufschock), Reanimation bei Stillstand 5 Spezifische Therapie: Auflösung des Embolus, Rezidivprophylaxe, Heparin oder rtPA/Urokinase (abhängig vom Schweregrad), Vollheparinisierung über 1 Woche, orale Antikoagulation mit Cumarinen

> Negativer D-Dimer-Test schließt Lungenembolie aus (100% Sensitivität).

4 EKG: passagere Veränderungen, unspezifisch: Rechtsschenkelblock, ST-Anhebung mit terminal negativem T in III, T-Negativierung V1–4, Sinustachykardie, Tachyarrhythmie 4 Thoraxröntgen: Anfangs unauffällig, später Herzvergrößerung, Pleuraergüsse, periphere Infiltrate, Zwerchfellhochstand (einseitig), streifige Atelektasen 4 Echokardiographie: akute Druckbelastung des rechten Ventrikels (Dilatation, paradoxe Septumbewegung, Trikuspidalinsuffizienz) 4 Lungenperfusionsszintigraphie: kein Nachweis. Typisch sind Segment oder lappenbezogene Perfusionsdefekte 4 CT-Angiographie, MR-Angiographie: Methode der 1. Wahl. Thrombendarstellung der zentralen Pulmonalgefäße; sicherste Diagnostik; invasives Verfahren, wenn andere Untersuchungsformen keine klare Diagnose zeigen 4 Sonographie: Beinvenen

> Operative Embolektomie bei Versagen aller konservativen Maßnahmen in der ersten Stunde. Letalität 50%!

Prognose. Meist spontane Auflösung innerhalb von 2 Wochen. Therapie hat die Sterblichkeit gesenkt. Abhängig von Alter, Vorerkrankungen, Zeitpunkt der Diagnose, Komplikationen (Pleuritis, Lungeninfarkt, Abszessbildung, Rechtsherzversagen, Rezidive, chronisches Cor pulmonale).

110

Kapitel 3 · Pneumologie

In Kürze Erkrankungen des Lungenkreislaufs Lungenödem

4 Symptomatik: – Interstitielles Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, Orthopnoe, Husten – Alveoläres Lungenödem: starke Dyspnoe, Angst, Zyanose, schaumiges Sputum – Hypertone Krise. Schocksymptomatik 4 Ätiologie: Austritt von Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren ins Interstitium und den Alveolarraum bei Linksherzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Höhenkrankheit, anaphylaktischem Schock, toxisch 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Auskultation, Labor, EKG, Thoraxröntgen 4 Therapie: sitzende Lagerung, Sedierung, Sauerstoff, Vorlastsenkung (Nitrate, Furosemid), Kortikosteroide bei toxisch-allergischen Prozessen, Überdruckbeatmung (PEEP).

Lungenembolie

4 Symptomatik: plötzlicher Beginn, starke Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, Schweißausbrüche, Angst, Synkopen, Hämoptysen, atemabhängiger Schmerz, Kreislaufschock. Später Thoraxschmerzen, Husten, Hämoptysen, Fieber 4 Ätiologie: Lungenarterienverschluss durch Thromben, Fett, Luft, Fruchtwasser, Fremdkörper bei Immobilisation, Tumor, Östrogentherapie, Nikotinabusus, Diurese, Adipositas, Phlebitiden, postoperativ 4 Diagnostik: Risikofaktoren, Klinik, Labor, BGA 4 Therapie: – Ziel: Verhinderung weiterer Embolien, Lyse der vorhanden Embolien – Notfalltherapie: halbsitzende Lagerung, absolute Bettruhe, ZVK (Pulmonalisdruck, ZVD), i.v. Volumengabe, Analgetika, Sedierung, O2, evtl. Intubation, Katecholamine, Reanimation – Spezifische Therapie: Embolusauflösung, Rezidivprophylaxe, Heparin oder rtPA/ Urokinase, Vollheparinisierung über 1 Woche, orale Antikoagulation (Cumarinen). Ggf. operative Embolektomie. Letalität 50%!

3

3.6

Erkrankungen der Pleura

nephrotischem Syndrom, großen Atelektasen, erhöhtem pulmokapillärem Verschlussdruck.

3.6.1 Pneumothorax Definition. Luftansammlung im Pleuraraum, 7 Notfallmedizin.

3.6.2 Pleuraerguss, exsudative Pleuritis

Exsudat Gesteigerte Kapillarpermeabilität bei veränderter Pleuraoberfläche oder gestörtem Lymphabfluss, z. B. Pleuritis carcinomatosa, Lungenembolie, Fibrose, Tumoren.

Definition. Pleuraerguss: Pathologische Flüssigkeits-

Ätiopathogenese. Durch vermehrte Produktion oder durch verminderten Abtransport entstehende Flüssigkeitsansammlung (. Tab. 3.10).

ansammlung in der Pleurahöhle. Exsudative Pleuritis: Entzündung der Pleura mit Ergussbildung.

Epidemiologie. Sehr häufig,

Transsudat Erhöhung des hydrostatischen Druckes oder Verminderung des onkotischen Druckes bedingt erhöhte Produktion von Pleurasekret, z. B. bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, 6

Symptomatik. Dyspnoe, abhängig von Ergussmenge,

thorakale, atemabhängiger Schmerzen, Husten, Auswurf, Fieber, Nachtschweiß, Hämoptysen. Beginn Stunde bis Tage.

3

111 3.6 · Erkrankungen der Pleura

. Tab. 3.10. Einteilung der Pleuraergüsse Sekret

Ursache

Seröses Exsudat

Parapneumonisch, tuberkulös, Lungenembolie, Kollagenosen, Echinokokkose

Hämorrhagisches Exsudat

Bronchialkarzinom, Metastasen, Pleuramesotheliom, Trauma

Transsudat

Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom

Chylöser Erguss

Trauma, Tumoren, Lymphome, Lymphangioleiomyomatosis

Empyem

Parapneumonisch, iatrogen (Punktion, Operation)

> Differenzialdiagnostische Wertung der Symptome 4 Husten, Auswurf: eher pulmonale Erkrankung 4 Fieber, Nachtschweiß, Auswurf: Tuberkulose, Pneumonie 4 Hämoptysen: Lungenembolie oder Bronchialkarzinom

Diagnostik.

4 Anamnese: Vorerkrankungen 4 Klinik: Ergusslinie steigt in aufrechter Position nach lateral an (Damoiseau-Ellis-Linie). Perkussion: Stimmfrenitus abgeschwächt bzw. aufgehoben, Klopfschall gedämpft. Auskultation: Atemgeräusch abgeschwächt bis aufgehoben, Bronchialatmen bei großen Ergüssen 4 Thoraxröntgen: homogene Verschattung (Nachweis ab 300 ml). Nach lateral steigende Linie, Zwerchfellwinkel verschattet 4 Sonographie: sensitivste Methode (Nachweis ab 30 ml) 4 EKG: evtl. Rechtsherzbelastung 4 Pleurapunktion: sonographisch gesteuert (Entlastung, Untersuchung des Punktats) 4 Labor: Punktionsmaterial (. Tab. 3.11), pO2 normal, Leukozytose, Kontrolle der Entzündungsparameter

. Tab. 3.11. Laborparameter des Transsudats bzw. Exsudats beim Pleuraerguss Parameter

Transsudat

Exsudat

Gesamteiweiß

<30 g/l

>30 g/l

Gesamteiweiß-Pleura/ Gesamteiweiß-Serum

<0,5

>0,5

Spezifisches Gewicht

<1,016

>1,016

LDH

<200 U/l

>200 U/l

LDH-Pleura/LDH-Serum

<0,6

>0,6

4 Pleuraempyem/maligner Erguss o Spül-SaugDrainage, Pleurodese ! Cave Bei Pleurapunktion maximal 1500 ml abziehen.

3.6.3 Pleuratumoren Definition. Primäre Tumoren: Pleuramesotheliom

(benigne, maligne). Sekundäre Tumoren: Pleurakarzinose, Lymphangiosis carcinomatosa.

! Cave Bei blutigem Erguss ist ein Karzinom auszuschließen.

Differenzialdiagnose. Pleuraschwarte (eingezogene

Interkostalräume, abgeschwächter Stimmfrenitus, leichte perkutorische Dämpfung, keine DamoiseauEllis-Linie). Therapie. Kausal und symptomatisch.

4 Medikamente: Antibiose bei bakterieller Infektion, Antituberkulotika 4 Punktion/Drainage: Entlastung

Ätiopathogenese.

4 Benignes Pleuramesotheliom: meist solitär, Zufallsbefund, jede Altersgruppe, meist symptomlos 4 Malignes Pleuramesotheliom: anamnestisch bis 90% Asbestexposition (Latenzzeit 25–40 Jahre). Für die Anerkennung als Berufskrankheit müssen Asbestkörperchen im Tumorgewebe und berufliche Exposition nachgewiesen sein. ¾ der Tumoren liegen pleural, ¼ peritoneal. Die übrigen 10% der Mesotheliome (Altersgipfel 4. Dekade) treten

112

Kapitel 3 · Pneumologie

spontan auf ohne Bezug zu Asbest. Sonderform: diffuses malignes Pleuramesotheliom 4 Sekundäre Pleuratumoren: Metastasen von Bronchial-, Mamma- oder anderen malignen Tumoren

4 Thorakoskopie/Pleurastanzbiopsie: Ausdehnung, Biopsie/Histologie ! Cave Gefahr von Impfmetastasen.

3

Symptomatik. Bohrende thorakale Schmerzen, Pleura-

erguss. Des Weiteren zunehmende Atemnot, Husten mit und ohne Auswurf, erhöhte Temperaturen, Gewichtsabnahme. Bei Umwachsen des Ösophagus sind Schluckbeschwerden möglich.

Therapie. Begrenzte Möglichkeiten, palliativ Strahlen-

therapie, operative Resektion. Pleurodese bei Ergussbildung. Prognose. Schlecht, durchschnittliche Überlebenszeit

Diagnostik.

4 CT: Ausdehnung, asbestbedingte Veränderungen 4 Sonographie: Retroperitonealraum

1–1,5 Jahre. Therapeutische Maßnahmen haben kaum zur Verbesserung der Überlebenszeit geführt.

In Kürze Erkrankungen der Pleura Pleuraerguss, exsudative Pleuritis

4 Symptomatik: Dyspnoe (Ergussmenge!), atemabhängige Thoraxschmerzen, Husten, Auswurf, Fieber, Nachtschweiß, Hämoptysen 4 Ätiologie: kardial, entzündlich, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Trauma, Malignome, iatrogen 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Perkussion, Auskultation, Thoraxröntgen, Sonographie, EKG, Pleurapunktion, Labor 4 Therapie: Grundkrankheit, Antibiose, Punktion/Drainage, Pleurodese

Pleuratumoren

4 Symptomatik: bohrende thorakale Schmerzen, daneben Atemnotn, Husten mit/ohne Auswurf, Temperaturenn, Gewichtp. Bei Umwachsen des Ösophagus Schluckbeschwerden möglich 4 Ätiologie: benigne/maligne Mesotheliome (90% Asbestexposition), Metastasen 4 Diagnostik: CT, Sonographie, Thorakoskopie/Pleurastanzbiopsie 4 Therapie: palliativ derzeit Radiatio (schlechte Strahlensensibilität), operative Maßnahmen, Pleurodese

4 Gastroenterologie C. Neßelmann, K.-P. Schaps 4.1

Erkrankungen der Speiseröhre –114

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –114 Ösophagus-/Fundusvarizen –114 Ösophagitis –114 Gastroösophageale Refluxkrankheit –115 Ösophagusdivertikel –116 Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom –116 Ösophaguskarzinom –117

4.2

Erkrankungen des Magens –119

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –119 Gastroduodenale Ulkuskrankheit (GDUK) –120 Gastritis –121 Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD) –122 Magenkarzinom –122

4.3

Erkrankungen des Darms –125

4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10 4.3.11 4.3.12 4.3.13 4.3.14 4.3.15 4.3.16

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –125 Infektiöse Durchfallerkrankungen –127 Intestinale Malabsorption –127 Karzinoid –129 Ileus –130 Appendizitis –130 Verschluss der Viszeralgefäße –131 Ischämische Kolitis –133 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) –133 Reizdarmsyndrom (RDS) –135 Divertikel des Darms –137 Fissur/Fistel in der Anal-/Rektalregion –137 Anal-/Rektumprolaps –138 Polypen des Dickdarms –138 Kolorektales Karzinom –139 Analkarzinom –142

114

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Die Gastroenterologie beschäftigt sich mit den Funktionen und Erkrankungen der Verdauungsorgane. 4.1

Erkrankungen der Speiseröhre

4.1.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

Diagnostik

4

4.1.1.1 Anamnese Folgende Symptome sind anamnestisch relevant: 4 Hypersalivation bzw. Pseudohypersalivation (Speichel kann nicht geschluckt werden) 4 Globusgefühl (sog. Kloß im Hals, meist psychogen, selten organisch z. B. bei Ösophagusdivertikel) 4 Dysphagie (Schluckbeschwerden), Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) 4 Sodbrennen, retrosternale Schmerzen 4 Regurgitation von Speisebrei 4 Übelkeit mit/ohne Erbrechen und Hämatemesis (Bluterbrechen), DD: Hämoptysen (blutiger Auswurf) und Hämoptoe (Aushusten größerer Blutmengen). 4.1.1.2 Klinische Untersuchung Belegte Zunge und Foetor ex ore können auf Speiseröhrenerkrankungen hindeuten. 4.1.1.3 Diagnostik Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm. Verfahren ermöglicht die direkte Inspektion der Schleimhaut, die Biopsieentnahme und endoskopische Intervention. Indikationen sind vor allem Refluxkrankheit, Dysphagie (immer auch Röntgen), persistierende Oberbauchbeschwerden, akute gastrointestinale Blutung, Beschwerden bei operiertem Magen, Karzinomnachsorge, Krebsvorsorge. Patientenaufklärung über Blutungen, Perforation, kardiopulmonale Zwischenfälle, Nebenwirkungen der Prämedikation (meist kurzwirksames Benzodiazepin), Infektionen durch kontaminiertes Endoskop. Ösophagographie Röntgenkontrastuntersuchung (Breischluck), z. B. bei Stenosen oder zur Beurteilung einer Wandinfiltration bei Tumorleiden.

weder stationäre Durchzugsmanometrie oder 24-hLangzeitmanometrie (bei selten auftretenden Spasmen indiziert). Langzeit-pH-Metrie pH-Wert-Messung mit Sondenkatheter im Ösophagus über 24 h zum Nachweis saurer Refluxepisoden (pH<4). 4.1.2 Ösophagus-/Fundusvarizen Definition. Manifestation unterschiedlicher Erkrankungen mit portaler Hypertension und Kollateralkreislaufbildung (Leberzirrhose, Pfortaderthrombose). Gefahr der Ruptur und Blutung (Varizenblutung). Ätiopathogenese. Risikofaktoren einer Varizenblutung: Vorausgegangene Varizenblutung, persistierender Alkoholkonsum (bei ethyltoxischer Leberzirrhose), höhergradige Varizen. Symptomatik. Plötzliches Erbrechen von hellrotem Blut (Hämatemesis), Blut im Stuhl, Blutungsanämie, hämorrhagischer Schock. Therapie. Varizenblutung: Intensivmedizinische Be-

treuung, Intubation zur Aspirationsprophylaxe, Kreislaufstabilisierung durch Volumensubstitution und Dobutamin-Gabe, medikamentöse Senkung des Pfortaderdrucks (Somatostatin, Terlipressin), endoskopische Blutstillung (Varizensklerosierung mittels Injektion von Ethylsklerol, Gummibandligatur oder Obliteration mit Histacrylkleber, Platzierung von Ballonsonden (höchstens 24 h). Rezidivprophylaxe: Nichtkardioselektive Betablocker (z. B. Propranolol), endoskopische Varizensklerosierung oder -ligatur. Als Ultima Ratio Shuntanlage: Verbindung Pfortader und Lebervene (TIPSS = transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt), Lebertransplantation.

4.1.3 Ösophagitis Definition. Entzündung der Lamina propria der Ösophagusschleimhaut. Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen:

Ösophagomanometrie Messverfahren zur Beurteilung der Speiseröhrenmotilität und der oberen/unteren Ösophagussphinkter. Ent-

4 Infektiös, bei Immunsuppression/Immundefekt, konsumierenden Erkrankungen

115 4.1 · Erkrankungen der Speiseröhre

4

5 Mykotisch: Candida albicans oder andere Candida-Spezies (Soorösophagitis) 5 Viral: Herpes simplex, Zytomegalievirus Chemisch 5 Verätzung 5 Gastroösophagealer Reflux (chronisch, 7 Kap. 4.1.5) 5 Alkohol Physikalisch 5 Bestrahlung 5 Magensonde Medikamentös, vor allem Breitbandantibiotika, Zytostatika Stenose Bei Morbus Crohn (7 Kap. 4.3.9.1)

Risikofaktoren: Nikotin, Kaffee, Fruchtsäfte, Alkohol, üppige Mahlzeiten, Adipositas, Stress, endogene Depression.

Symptomatik. Dysphagie, Odynophagie, retrosternale

Diagnostik. ÖGD: keine entzündlichen Veränderungen (»non-erosive reflux disease«, NERD), Refluxösophagitis (»erosive reflux disease«, ERD, . Tab. 4.1). Radiologischer Refluxnachweis und/oder Langzeit-pH-Metrie bei Fehlen endoskopisch sichtbarer Läsionen, Manometrie (Druckverhältnisse des UÖS). Als Ausheilungsform der refluxbedingten Schleimhautdefekte tritt das Barrett-Syndrom (Endobrachyösophagus, Zylinderzellmetaplasie im distalen Ösophagus) auf. Es gilt als echte Präkanzerose für ein Adenokarzinom des Ösophagus.

4

4 4 4 4

Schmerzen. > Eine Soorösophagitis kann auch symptomlos bleiben.

Diagnostik. Inspektion des Orophayrnx (oropharyn-

geale Besiedlung bei Soor). ÖGD: Bei Soorösophagitis nicht abspülbare weißliche Beläge auf geröteter Mukosa, Biopsie und Bürstenabstrich (Hyphen, Gewebsinvasion). Therapie. Behandlung der Grundkrankheit. Protonenpumpeninhibitoren (PPI, Refluxösophagitis), Virostatika (Herpes-simplex-Virus: Aciclovir, Fanciclovir, Zytomegalievirus: Ganciclovir), Antimykotika (Candida lokal z. B. Amphotericin B, systemisch Fluconazol).

4.1.4 Gastroösophageale Refluxkrankheit Synonym. »Gastroesophageal reflux disease«, GERD. Definition. Symptome und Begleiterkrankungen, die durch Einwirken von saurem Magensaft auf die Ösophagusschleimhaut entstehen. Ätiopathogenese. Inkompetenz des unteren Ösopha-

gussphinkters (UÖS, z. B. bei Hiatushernie) oder sekundär anatomische Veränderungen (intraabdominelle Druckerhöhung bei Schwangerschaft oder Adipositas, Zustand nach Myotomie, Sklerodermie, Magenausgangsstenose) mit der Folge des fehlenden Synergismus zwischen UÖS und Eigenmotilität der Speiseröhre (Selbstreinigungsfunktion).

Epidemiologie. 10% der westlichen Bevölkerung (Volks-

krankheit). Symptomatik.

4 Sodbrennen (Leitsymptom, bei 70%) 4 Dysphagie und Oberbauchschmerzen, vor allem im Liegen auf der rechten Seite 4 Übelkeit mit/ohne Erbrechen (bei 20%) 4 Refluxassoziierte Atemwegserkrankungen: chronischer Husten (bei 40%), Bronchitis (bei 35%) und chronische Heiserkeit (bei 10%)

Zehner-Regel 4 Jeder 10. Patient mit Reﬂuxbeschwerden weist eine Reﬂuxösophagitis auf, 4 jeder 10. Patient mit Reﬂuxösophagitis entwickelt ein Barrett-Syndrom, 4 jeder 10. Patient mit Barrett-Ösophagus erkrankt an einem Adenokarzinom.

. Tab. 4.1. Stadieneinteilung der Refluxkrankheit (nach Savary und Miller) Stadium

Endoskopischer Befund

NERD

0

Keine Schleimhautveränderung

ERD

I

Solitäre, nicht konfluierende Veränderungen (Erytheme und Erosionen)

ERD

II

Teilweise konfluierende Erosionen, meist streifenförmiger Anordnung

ERD

III

Zirkulär konfluierende Schleimhautdefekte (den gesamten Ösophagus betreffend)

ERD

IV

Komplikationsstadium: Ulzerationen, Stenosen oder Vernarbungen

116

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Therapie. Allgemeinmaßnahmen: Diät, Gewichtsab-

nahme, Oberkörperhochlagerung beim Schlaf. > Die medikamentöse Therapie erfolgt mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) über 4–8 Wochen (Stepdown-Therapie: erst hoch dosieren, dann ausschleichen).

Symptomatik. Fremdkörpergefühl, Dysphagie, Regurgitation, Foetor ex ore, wiederholtes Verschlucken mit Aspiration. > Bifurkale Divertikel machen selten Beschwerden.

Diagnostik. Röntgen (wegen Aspirationsgefahr mit

wasserlöslichem Kontrastmittel).

4

Im Anschluss Auslassversuch (wenn frustran einjährlich wiederholen). Langzeittherapie mit PPI (niedrigste Dosis, mit der der Patient noch beschwerdefrei ist). Alternativ: symptomorientierte Bedarfstherapie (On-demand-Therapie). In leichten Fällen: H2-Antagonisten. Chirurgische Behandlung (z. B. laparoskopische Fundoplicatio) frühestens nach einjähriger Langzeittherapie. Prognose. Häufig ist lebenslange Rezidivprophylaxe

nötig.

! Cave Endoskopie unter besonderer Vorsicht wegen erhöhter Perforationsgefahr.

Therapie. Chirurgisch, Zenker-Divertikel bei Beschwerden, epiphrenische Divertikel bei Entzündungen und Fisteln.

4.1.6 Mallory-Weiss-Syndrom,

Boerhaave-Syndrom

! Cave Endoskopiekontrolle (alle 6–12 Monate) bei BarrettSyndrom wegen des erhöhten Risikos für ein Ösophaguskarzinom.

4.1.5 Ösophagusdivertikel Definition. Umschriebene Aussackungen entweder der ganzen Wand (echte Divertikel) oder durch Lücken der Mukosa (Pseudodivertikel): 4 Zervikal (70%), pharyngoösophageales Pulsionsdivertikel (Zenker-Divertikel), oberhalb des M. cricopharyngeus im sog. Kilian-Dreieck. 4 Bifurkal (20%), parabronchiales Traktionsdivertikel, im Bereich der Trachealbifurkation, etwa mittleres Drittel des Ösophagus. 4 Epiphrenisch (10%), parahiatales Pulsionsdivertikel, dicht oberhalb des Zwerchfells, meist in Kombination mit Hiatushernie oder Ösophagusachalasie (früher als Kardiospasmus bezeichnete primäre Motilitätsstörung der Speiseröhre mit Degeneration des Auerbachplexus).

Definition. Mallory-Weiss-Syndrom: Longitudinaler

Schleimhauteinriss der Mukosa und Submukosa am ösophagokardialen Übergang. Boerhaave-Syndrom: Komplette Ruptur aller Wandschichten des Ösophagus. Ätiopathogenese. Akute intraluminale Druckerhöhung bei explosionsartigem Erbrechen (Alkoholismus, gastroduodenaler Ulkuskrankheit). Epidemiologie. Selten, hauptsächlich bei Männern im mittleren Lebensalter. Symptomatik.

4 Mallory-Weiss-Syndrom: epigastrische Schmerzen, Hämatemesis 4 Boerhaave-Syndrom: Trias: Erbrechen, Vernichtungsschmerz, Dyspnoe > Das Mallory-Weiss-Syndrom verursacht etwa 13% der oberen gastrointestinalen Blutungen und ist damit dritthäuﬁgste Ursache hinter Ulkus (50%) und Varizen (20%).

Ätiopathogenese.

Diagnostik.

4 Pulsionsdivertikel: Missverhältnis zwischen intraluminärem Druck und Wandstabilität, wobei sich Mukosa und Submukosa ausstülpen (Pseudodivertikel) 4 Traktionsdivertikel: Zug von außen (z. B. entzündeter zervikaler Lymphknoten, Persistenz kongenitaler Gewebsbrücken zwischen Ösophagus und Trachea)

4 Mallory-Weiss-Syndrom: notfallmäßige ÖGD 4 Boerhaave-Syndrom: Thoraxröntgen (Mediastinalemphysem), Kontrastmittel-Breischluckuntersuchung (wasserlösliches Kontrastmittel) Therapie.

4 Mallory-Weiss-Syndrom: Kreislaufstabilisierung, konservative Blutstillung mit Wasserlavage, endo-

117 4.1 · Erkrankungen der Speiseröhre

skopische Unterspritzung mit Adrenalin oder Fibrinkleber 4 Boerhaave-Syndrom: Indikation zur sofortigen Operation (Übernähung)

! Cave

4.1.7 Ösophaguskarzinom

Diagnostik.

Definition. Bösartige Neubildung, meist vom Plattene-

pithel (Plattenepithelkarzinom), seltener, inzidentiell jedoch ansteigend von den Drüsenzellen der Speiseröhre (Adenokarzinom) ausgehend. Ätiopathogenese. Ätiologisch relevant sind:

4 4 4 4

Rauchen Hochprozentiger Alkohol Heiße Getränke Karzinogene, wie Nitrosamine, Aflatoxine, Betelnüsse

Risikogruppen bilden Barrett-Ösophagus (obligate Präkanzerose für Adenokarzinom), Zustand nach Verätzung, Ösophagusachalasie (gestörte UÖS-Funktion) und Plummer-Vinson-Syndrom (Folge einer Eisenmangelanämie). > Betroﬀen sind bevorzugt die 3 physiologischen Engen: Ösophaguseingang, Trachealbifurkation, Zwerchfellenge.

Das Ösophaguskarzinom metastasiert frühzeitig und vielfältig, oft lymphogen oder intramural. Späte hämatogene Metastasierung in Lunge (proximaler Ösophagus, Vena-cava-Abfluss) und Leber (diastaler Ösophagus, V. portae). ! Cave

4

Die meisten Symptome von Ösophaguserkrankungen (Reﬂuxkrankheit, Ösophagitis, Motilitätsstörungen) können auch durch ein Ösophaguskarzinom hervorgerufen werden.

4 Endoskopie: Lokalisation (proximales, mittleres oder distales Drittel), Stufenbiopsie (Histologie) 4 Endosonographie: T-Stadium, Wandinfiltrationstiefe, vergrößerte Lymphknoten (. Abb. 4.1) 4 Thoraxröntgen, CT Thorax und Abdomen, Sonographie Abdomen (vergrößerte Lymphknoten, Lungen- und/oder Lebermetastasen), Bronchoskopie (bei Verdacht auf Infiltration in das Tracheobronchialsystem) zum Tumorstaging Stadieneinteilung nach der TNM-Klassifikation der UICC 2002 (International Union Against Cancer): 4 Tis (Carcinoma in situ) Tumor auf Lamina epithelialis begrenzt 4 T1 Tumor infiltriert Lamina propria und/oder Submukosa 4 T2 Muscularis propria 4 T3 Adventitia 4 T4 Nachbarorgane 4 N1 regionäre Lymphknoten befallen 4 M1 Fernmetastasen, zervikal/zöliakal

TNM-Stadien Ösophaguskarzinom 4 4 4 4 4 4

Stadium 0: Tis N0 M0 Stadium I: T1 N0 M0 Stadium IIA: T2 N0 M0 Stadium IIB: T2 N1 M0 Stadium III: T3 oder T4, jedes N, M0 Stadium IV: jedes T, jedes N, Fernmetastasen

Aufgrund der Anatomie (keine Serosa!) inﬁltriert das Ösophaguskarzinom sofort in die Umgebung.

Epidemiologie. Inzidenz in Europa 5/100.000, in Süd-

ostasien am höchsten. Androtopie (m:w=5:1). Altersgipfel 6. Lebensjahrzehnt. Symptomatik. In frühen Stadien (Tis, T1, T2) meist keine Symptome. Spätsymptome sind zunehmende Dysphagie (Leitsymptom), Pseudohypersalivation, retrosternale Schmerzen, teils erheblicher Gewichtsverlust, Heiserkeit (tumorbedingte Rekurrensparese). . Abb. 4.1. Endosonographischer Befund eines Ösophaguskarzinoms, Ösophaguswand vollständig penetriert

118

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Therapie.

4

4 Endoskopische Mukosektomie bei Frühkarzinom (Tis und T1) 4 Operativ: Ösophagusresektion in Stadien T1, T2, T3 (bei gegebenem Sicherheitsabstand von 6– 10 cm) mit kurativer Zielsetzung 4 Kombinierte Radiochemotherapie, neoadjuvant (bei T3 oberhalb der Trachealbifurkation), oder adjuvant (bei Residualtumor)

4 Palliative Maßnahmen (bei T4, Stadium IV, fehlgeschlagener Therapie): Bougierung/Dilatation (Lasertherapie, Legen von Plastiktubi oder Metallstents). Sicherstellung der Ernährung (perkutane endoskopische Gastrostomie) Prognose. 5-Jahres-Überlebensrate 20%.

In Kürze Erkrankungen der Speiseröhre Ösophagus-/Fundusvarizen

4 4 4 4

Symptomatik: Hämatemesis Ätiologie: Kollateralbildung bei portaler Hypertension, Leberzirrhose Diagnostik: Endoskopie Therapie: Kreislaufstabilisierung, medikamentöse Senkung des Pfortaderdrucks, endoskopische Blutstillung. Kurzfristig Ballonsonden. Shuntanlage

Ösophagitis

4 4 4 4

Symptomatik: Dysphagie, Odynophagie, retrosternale Schmerzen Ätiologie: infektiös, chemisch (Reflux), physikalisch, medikamentös Diagnostik: Inspektion, GÖD Therapie: kausal: Therapie der Grundkrankheit; symptomatisch: PPI, Virostatika, Antimykotika

Gastroösophageale Refluxkrankheit

4 Symptomatik: Sodbrennen, Dysphagie, Übelkeit/Erbrechen, refluxassoziierte Atemwegserkrankungen 4 Stadien NERD, ERD (1–4) 4 Ätiologie: pathologischer gastroösophagealer Reflux 4 Diagnostik: ÖGD, Radiologie, pH-Metrie, Manometrie 4 Therapie: Allgemeinmaßnahmen, PPI für 4–8 Wochen (Step-down-Therapie), Auslassversuch, Rezidivprophylaxe

Ösophagusdivertikel 4 Zenkerdivertikel 4 Parabronchiales Traktionsdivertikel 4 Parahiatales Pulsionsdivertikel

4 Symptomatik: Fremdkörpergefühl, Schluckbeschwerden mit Verschlucken, Regurgitation, Foetor ex ore 4 Diagnostik: Röntgen mit Kontrastmittel (wasserlöslich), Endoskopie 4 Therapie: chirurgisch bei Beschwerden und/oder Komplikationen

Mallory-WeissSyndrom, Boerhaave-Syndrom

4 Symptomatik: epigastrische Schmerzen, Hämatemesis (Mallory-Weiss-Syndrom). Erbrechen, Vernichtungsschmerz, Dyspnoe (Boerhaave-Syndrom) 4 Ätiologie: Schleimhauteinriss (Mallory-Weiss-Syndrom), komplette Wandruptur (Boerhaave-Syndrom) infolge akuter Druckerhöhung im Ösophagus. 4 Diagnostik: ÖGD (Mallory-Weiss-Syndrom). Röntgen, Kontrastmittel-Schluck (Boerhaave-Syndrom) 4 Therapie: Kreislaufstabilisierung, Blutstillung. Bei Boerhaave-Syndrom sofortige Operation

6

119 4.2 · Erkrankungen des Magens

Ösophaguskarzinom

4.2

4

4 Symptomatik: spät einsetzend, Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Gewichtsverlust, Heiserkeit 4 Ätiologie: Rauchen, hochprozentiger Alkohol. Risikogruppen (Barrett-Ösophagus, Zustand nach Verätzung, Ösophagusachalasie, Plummer-Vinson-Syndrom). Lokalisation vorwiegend an den 3 physiologischen Engen, Metastasierung frühzeitig lymphogen (zervikal, zöliakal), spät hämatogen (Lunge, Leber) 4 Diagnostik: Endoskopie, Endosonographie, CT, Röntgen, TNM-Stadieneinteilung 4 Therapie: stadienabhängig: Mukosektomie, Ösophagusresektion und/oder Radio-/Chemotherapie; palliative Maßnahmen: Stents, Endoprothesen, Lasertherapie, perkutane endoskopische Gastrostomie

Erkrankungen des Magens

4

13

C-Atemtest: 30 min nach Testmahl mit 75 mg C-markiertem Harnstoff wird massenspektrometrisch der Gehalt an 13CO2 in der Ausatemluft gemessen. Der Test ist positiv bei hohem Wert an 13 CO2, das über den Blutkreislauf in die Ausatemluft gelangt. 4 Helicobacter-pylori-Stuhltest: Nachweis spezifischer Antigene von Helicobacter pylori im Stuhl mittels Immunassays. 13

4.2.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

Diagnostik 4.2.1.1 Anamnese Symptome von Magenerkrankungen sind: 4 Epigastrische Schmerzen 4 Völlegefühl 4 Appetitlosigkeit 4 Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel 4 Übelkeit mit/ohne Erbrechen 4 Bluterbrechen (Hämatemesis): Rotes oder kaffeesatzartiges Erbrechen (Oxidation von Häm in Salzsäure) spricht für eine gastrointestinale Blutung. 4 Aufstoßen (Eruktion): Entsteht meist bei Aerophagie, dem Luftschlucken beim Sprechen, Essen oder Schnarchen. > Die Familienanamnese spielt eine wichtige Rolle bei gastroduodenaler Ulkuskrankheit (GDUK) und Magenkarzinom.

4.2.1.2 Klinische Untersuchung Perkutorisch ist der Magen, praktisch immer luftgefüllt, durch tympanitischen Klopfschall lokalisierbar. Bei Magenerkrankungen besteht häufig epigastrischer Druckschmerz. 4.2.1.3 Diagnostik Helicobacter-pylori-Tests 4 Helicobacter-Urease-Schnelltest (HUT): Biopsiematerial der Magenschleimhaut wird auf ein Harnstoffmedium gebracht. Der Verbrauch von Harnstoff durch die bakterieneigene Urease wird mittels eines Farbindikators erkennbar. Sehr sensitiver und spezifischer Nachweis von Helicobacter pylori.

Magensaftanalyse, Pentagastrintest Nach 12-stündiger Nahrungskarenz werden erst die Basalsekretion und nach Pentagastringabe die Maximalsekretion bestimmt (Normwert: ≤0,2 mmol H+/h) Erfassung anazider oder hypersekretorischer Zustände (z. B. Zollinger-Ellison-Syndrom: ≥0,6 mmol H+/h). Selten durchgeführt (hohe interindividuelle Abhängigkeit). Gastroskopie Endoskopische Untersuchung des Magens (Magenspiegelung). Fiberendoskop mit biegsamer Faseroptik aus Glasfaserbündeln; ein integrierter Bildwandlerchip ermöglicht die Bildschirmwiedergabe. Röntgen Magen-Darm-Passage (MDP): Röntgen mit peroral verabreichtem Kontrastmittel (Bariumsulfat oder wasserlösliches Kontrastmittel wie Gastrografin). Doppelkontrastverfahren: Magen-Darm-Trakt wird im Anschluss an MDP mit Luft gefüllt (meist GasGranulat-Gabe), sodass sich das Kontrastmittel als dünner Belag auf die Schleimhaut legt und deren Beurteilung ermöglicht.

120

Kapitel 4 · Gastroenterologie

4.2.2 Gastroduodenale Ulkuskrankheit

(GDUK) Synonym. Peptic ulcer disease, peptisches Ulkus,

Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür.

4

Definition. Substanzdefekt, der die Muscularis mucosae der Tunica mucosa durchbricht. Nach der Lokalisation werden Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni unterschieden. Ätiopathogenese. Helicobacter-pylori (H.-p.)-Infektionen, bei Ulcus ventriculi 75% und Ulcus duodeni 95%. H.-p.-negatives Ulkus: NSAR häufigste Ursache, erhöhtes Risiko bei zusätzlicher Einnahme von Glukokortikoiden oder Antikoagulanzien, positiver MagenDarm- oder Familienanamnese. Weitere Ursachen sind schwerer physischer Stress (Verbrennungen, Polytrauma), Hypersekretion (erhöhter Vagotonus, Hyperparathyreoidismus, gastrinproduzierende Tumoren) sowie Zustand nach Gastrektomie (Anastomosenulkus).

4 Perforation 4 Penetration (Ausstrahlung in den Rücken) 4 Spätkomplikationen: 4 Narbige Magenausgangsstenose (Pylorusstenose, anhaltendes, kaffeesatzartiges Erbrechen) 4 Maligne Entartung (0,3% der Ulci ventriculi) Diagnostik.

4 Anamnese: Magen-Darm-Erkrankungen, Medikamente, familiäre Erkrankungen 4 Klinische Untersuchung: epigastrischer Druckschmerz 4 Blutbild: Blutungsanämie 4 Gastroduodenoskopie mit Biopsien: H.-p.-Tests, bei Ulcus ventriculi Histologie zum Malignomausschluss 4 MDP: falls Endoskopie abgelehnt wird, wenn auch weniger spezifisch 4 Magensaftuntersuchung: bei Verdacht auf gastrinproduzierenden Tumor 4 Sonographie des Abdomens: Ausschluss anderer Erkrankungen mit Oberbauchbeschwerden (Cholelithiasis, Pankreatitis)

Epidemiologie. Häufig Manifestation im 60. bis 70. Le-

bensjahr. Lokalisation im Duodenum 4-mal häufiger als im Magen. Androtopie bei Duodenalulkus (m:w= 4:1).

! Cave

Symptomatik. Epigastrische, brennende oder bohrende

Differenzialdiagnose. Magenkarzinom, MALT-Lymphom, Morbus Crohn, Infektion mit Herpes simplex, Zytomegalie, Darm-Tuberkulose, KHK, Pleurits, Pneumothorax, Aortendissektion.

Schmerzen. Reizhusten (ösophagotrachealer Reflux). ! Cave Bei Antiphlogistika-bedingter Ulkuserkrankung fehlt ein epigastrischer Schmerz oftmals (Minderung einer Hyperalgesie durch Prostaglandinhemmung).

Weitere Symptome sind Völlegefühl, Aufstossen, Übelkeit, Brechreiz, Gewichtsverlust. Evtl. bestehen Symptome einer begleitenden Gastritis oder Duodenitis. Symptome von mittlerweile untergeordneter klinischer Relevanz Ulcus ventriculi: häufig Frühschmerz, nachts, sowohl nüchtern als auch postprandial, Appetitlosigkeit. Ulcus duodeni: Spätschmerz, Nüchternschmerz mit Besserung nach Nahrungsaufnahme und auch periumbilikale Lokalisation. Für Ulcus duodeni ist eine Frühjahr-HerbstPeriodizität beschrieben. > Bis zu 40% der Fälle sind asymptomatisch.

Komplikationen sind: 4 Blutung (peranal, Bluterbrechen) als mögliche Erstmanifestation

Bei Ulcus ventriculi immer Malignom ausschließen.

Therapie. H.-p.-positives Ulkus: Eradikationstherapie, Therapie-

dauer: 10–14 Tage. 4 First line: PPI (2-fache Standarddosis/Tag) + Clarithromycin + Amoxicillin (Italian-Triple-Therapie) oder Metronidazol (French-Triple-Therapie) 4 Second line: Quadrupeltherapie: PPI (2-fache Standarddosis/Tag) + Bismutsubcitrat/Wismut + Metronidazol + Tetrazyklin H.-p.-negatives Ulkus: Meiden ulzerogener Medikamente, PPI, H2-Blocker, Prostaglandinanaloga (Misoprostol) oder Mukosaprotektiva (Sucralfat). Arterielle Blutungen: Endoskopische Ulkusumstechung und extraluminäre Gefässligatur. > Eine operative Therapie ist indiziert bei Komplikationen, wie Ulkusperforation.

121 4.2 · Erkrankungen des Magens

Zur Überprüfung des Therapieerfolgs: 4 Bei Ulcus ventriculi erneute Endoskopie mit Biopsie 4 Bei Ulcus duodeni 13C-Harnstoff-Atemtest (Kontrolle der H.-p.-Sanierung) Die H.-p.-Sanierung senkt die Rezidivrate innerhalb des ersten Jahres von 50% (Ulcus ventriculi) bzw. 80% (Ulcus duodeni) auf 1–2%. Medikamentöse Regulierung und Auslöserkarenz (Nikotin) sind bei H.-p.-negativem Ulkus ausschlaggebend. > Zur Prävention eines Stressulkus bei polytraumatisierten oder länger intensivmedizinisch betreuten Patienten ist eine Prophylaxe mit H2-Rezeptor-Antagonisten oder Sucralfat indiziert.

4.2.3 Gastritis 4.2.3.1 Akute Gastritis Definition. Akute Entzündung der Magenschleimhaut (sog. Magenverstimmung). Erosive akute Gastritis: Oberflächliche Epitheldefekte und größere Erosionen.

4

> Die Diagnose einer unkomplizierten akuten Gastritis wird anhand der Klinik gestellt.

Therapie. Meist spontane Ausheilung. Weglassen der auslösenden Substanz und belastender Nahrungsmittel. Zeitweise Nahrungskarenz, dann Schonkost (Tee, Zwieback, Schleimsuppen über wenige Tage). Bei Brechreiz Gabe von Antihistaminika (z. B. Dimenhydrinat) in Betracht ziehen.

4.2.3.2 Chronische Gastritis Definition. Chronische Entzündung der Magenschleimhaut. Ätiopathogenese. Unterschieden werden Typ A–C

(. Tab. 4.2). Sonderform ist Crohn-Gastritis (Epitheloidzellgranulome). Ménétrier-Faltenhyperplasie (Riesenfaltengastritis), evtl. Zytomegalievirus-Infektion (bei Kindern). Symptomatik. Meist symptomlos oder unspezifisch, wie Blähungen und Aufstoßen. Bei Ménétrier-Faltenhyperplasie: Diarrhö und hypoproteinämische Ödeme (gastraler Proteinverlust). Diagnostik. H.-p.-Diagnostik (Helicobacter-Urease-

Ätiopathogenese. Direkter Schädigungsreiz (exogen)

und Stress (endogen). Granulozytäre Infiltration. > Schwerer physischer und psychischer Stress können zum Zusammenbruch der Mukosabarriere führen.

Mögliche Ursachen: 4 Alkohol (exzessiver Konsum), Nikotin, Kaffee, Fruchtsäfte 4 Medikamente: NSAR/Antiphlogistika, Zytostatika 4 Infektionen: Herpes-simplex Virus (HSV), Zytomegalievirus (CMV), Candida albicans, Helicobacter pylori (H. p.) 4 Strahlentherapie 4 Stress: Traumata, Verbrennungen, sog. Managerkrankheit, Leistungssport 4 Hypertensive Gastropathie bei portaler Hypertension Symptomatik. Druck- und Völlegefühl, krampfartige

Schmerzen, Übelkeit, Brechreiz mit/ohne Erbrechen, Appetitlosigkeit. Diagnostik. Anamnestische Erfassung möglicher Ursachen. Druckschmerz im Epigastrium möglich. Endoskopie bei Verdacht auf gastrointestinale Blutung (Hämatemesis).

Schnelltest, 13C-Atemtest und Ag im Stuhl). Gastroskopie mit Biopsien (Histologie, Helicobacter pylori). Die histologische Beurteilung erfolgt hinsichtlich Infiltrationsdichte der Lamina propria mit Granulozyten (Aktivitätsgrad), Plasmazellen und Lymphozyten (Entzündungsgrad) sowie Zellmetaplasien (Atrophiegrad). > Die Diagnose der chronischen Gastritis wird anhand des histologischen Befundes gestellt.

Weiterhin: 4 Medikamentenanamnese (NSAR, Glukokortikoide) 4 Anamnese und klinische Untersuchung hinsichtlich B12-Avitaminose (Psychose, Gangunsicherheit, chronischer Alkoholabusus) 4 Labordiagnostik: Blutbild, Auto-Antikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor, Vitamin B12, Gastrin im Serum 4 Ausschluss weiterer Autoimmunkrankheiten (Typ A) 4 Bei Verdacht auf Crohn-Gastritis: Histologie und weitere diagnostische Abklärung des Morbus Crohn (7 Kap. 4.3.9.1) ! Cave Die Helicobacter-pylori-Serologie ist nicht zur Diagnoseﬁndung geeignet.

122

Kapitel 4 · Gastroenterologie

. Tab. 4.2. Einteilung chronischer Gastritiden

4

Ätiopathogenese

Klinische Bedeutung, Komplikationen

Lokalisation, Ausbreitung

Typ-A-Gastritis (chronischatrophische Gastritis) (5%)

Autoimmun: Antikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor, andere Autoimmunendokrinopathien (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis)

Achlorhydrie durch Atrophie der Schleimhaut einschließlich säureproduzierender Drüsen, perniziöse Anämie (Vitamin-B12-Mangel), erhöhtes Karzinomrisiko

Korpusgastritis, proximal (Kardia) beginnend, deszendierend (zu Korpus)

Typ-B-Gastritis (80%)

Bakteriell: Infektion mit Helicobacter pylori, selten mit enteroinvasiven Bakterien

Hypochlorhydrie im Rahmen der Schleimhautentzündung, gastroduodenale Ulkuskrankheit, nichtulzeröse Dyspepsie, erhöhtes Risiko für Magenkarzinom und MALT-Lymphom

Antrumgastritis, distal (Antrum/Pylorus) beginnend, aszendierend (zu Korpus)

Typ-C-Gastritis (10%)

Chemisch-toxisch: Gallereflux, Salicylate, NSAR

Chemisch-toxische Entzündung, selbstlimitierender Verlauf nach Ausschalten der Noxe

Pangastritis

Sie gibt nur epidemiologisch Aufschluss oder dient als Verlaufsparameter (bei H.-p.-Sanierung 50% Antikörper-Titerabfall). Differenzialdiagnose. Nichtulzeröse Dyspepsie, Reflux-

ösophagitis. Therapie.

4 Typ-B-Gastritis: H.-p.-Eradikationstherapie bei Beschwerden, Ulkusleiden oder familiärer Vorbelastung für ein Magenkarzinom und bei Morbus Ménétrier. 6–8 Wochen nach H.-p.-Sanierung endoskopisch-bioptische Erfolgskontrolle 4 Typ-A-Gastritis: Vitamin B12-Substitution, je nach Ausprägung 4 Typ-C-Gastritis: Meiden der Noxe, Prokinetika (z. B. Metoclopramid), eventuell Säureblocker (H2Rezeptorantagonisten und PPI) ! Cave Endoskopische Kontrollen in 12-monatigem Intervall, die chronisch-aktive Gastritis gilt als obligate Präkanzerose.

> Bis zu 50% aller Fälle mit Magenbeschwerden sind auf NUD zurückzuführen.

Ätiopathogenese. Der genaue Pathomechanismus ist nicht bekannt. Diskutiert werden antrale Hypomotilität und veränderte viszerale Schmerzempfindlichkeit. Eine gesteigerte motorische und sekretorische Aktivität wird beobachtet. Symptomatik. Sodbrennen, Völlegefühl, Übelkeit, Aufstoßen, epigastrische Schmerzen, Blähungen. Diagnostik. Differenzierte Anamnese, Labor (H. p.),

Sonographie, ÖGD ab Alter >45 Jahre (steigende Karzinomgefahr). ! Cave Die NUD muss immer eine Ausschlussdiagnose sein.

Therapie. Aufklärung, sog. kleine Psychotherapie. Symptomatisch Metoclopramid oder Domperidon, evtl. zusätzlich säurehemmende Medikamente.

4.2.4 Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD)

4.2.5 Magenkarzinom

Synonym. Reizmagen, funktionelle Dyspepsie.

Definition. Maligne Neoplasie des Magens (Infiltration

Definition. Oberbauchbeschwerden länger als 3 Mo-

der Lamina muscularis propria und tieferer Wandschichten. Magenfrühkarzinom (T1; . Abb. 4.2): Begrenzt auf Mukosa (M-Typ) und Submukosa (SM-Typ).

nate ohne nachweisbare organische Ursache.

123 4.2 · Erkrankungen des Magens

4

Lokalisation bevorzugt im Antrum- und Pylorusbereich, in abfallender Reihenfolge kleine Kurvatur, Kardiabereich, Fundus und große Kurvatur. Metastasierung lymphogen, hämatogen (insbesondere Leber, Lunge, aber auch andere Organe), peritoneal oder intrakavitär (Peritonealkarzinose, Krukenberg-Tumor in den Ovarien). Epidemiologie. Inzidenz in Europa 20/100.000, in Japan

etwa dreimal häufiger.

. Abb. 4.2. Histologisches Bild eines Magenfrühkarzinoms (HE, 80×), nebeneinander sind höher und niedrig differenzierte Tumoranteile sichtbar

Symptomatik. In Frühstadien meist keine oder uncharakteristische Symptomatik (sog. empfindlicher Magen). > Widerwille gegen Fleisch ist das Leitsymptom.

Ätiopathogenese. Unbekannt. Positive Korrelation zu:

4 Umwelt- und Ernährungsfaktoren: nitrathaltige Nahrung (salzige oder gepökelte Speisen), Vitamin A- und Ascorbinsäuremangel 4 Genetischen Faktoren: Blutgruppe A Risikogruppen: 4 Typ-A-Gastritis 4 Typ-B-Gastritis 4 Zustand nach Magenresektion (Magenstumpfkarzinom) 4 positive Familienanamnese 4 Ménétrier-Faltenhyperplasie und adenomatöse Magenpolypen Histologisch werden laut WHO-Vorschlag (2000) unterschieden: Adenokarzinome (70%), Siegelringkarzinome, adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome und undifferenzierte Karzinome. Das Magenkarzinom wird in 4makroskopische Befunde klassifiziert (nach Bormann): 4 Typ I: polypös-exophytisch (5%) 4 Typ II: ulzeriert und polypös (30–40%) 4 Typ III: ulzeriert (40–60%) 4 Typ IV: szirrhös diffusinfiltrierend (10–20%) Die Laurén-Klassifikation unterscheidet den diffusen (infiltrativen) vom intestinalen (polypösen) Typ. Sie ermöglicht prognostische Rückschlüsse. Einteilung des Frühkarzinoms (Japanese Gastrointestinal Endoscopy Society) 4 Typ I: polypös-vorgewölbt 4 Typ II: oberflächlich 4 Typ III: exkaviert

Weitere Symptome in variabler Häufigkeit: 4 Brechreiz und Druckgefühl im Oberbauch 4 Gewichtsabnahme, Leistungsknick 4 Zeichen einer Blutung (Teerstuhl) 4 Zeichen einer Magenausgangsstenose (schwallartiges Erbrechen) 4 Zeichen einer Metastasierung (Aszites) ! Cave Bei Magenbeschwerden, die länger als drei Wochen andauern, muss ein Magenkarzinom ausgeschlossen werden.

Diagnostik. ! Cave Bei Risikogruppen sollte eine jährliche Endoskopie zur Frühdiagnose erfolgen.

Klinische Hinweise können tastbarer Oberbauchtumor und Metastasierungszeichen (Aszites, höckerige Leber, tastbarer Virchow-Lymphknoten links supraklavikulär) sein. Gastroskopie mit Biopsien (Diagnosesicherung). CT, Endosonographie, Sonographie Abdomen (Leberund Lymphknotenmetastasen, Abtropfmetastasen ins Becken), Thoraxröntgen (Lungenmetastasen), Skelettszintigraphie (Skelettmetastasen). Das Staging erfolgt in die Stadien 0–IV mit der UICC-Klassifikation nach dem TNM-Schema, die bei Resektion durch die R-Klassifikation ergänzt werden sollte (R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, R2: makroskopischer Residualtumor). Die nichtspezifischen Tumormarker CA 72-4, CA 19-9 und CEA können zur Verlaufskontrolle, aber nicht zur Diagnosefindung eingesetzt werden.

124

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Differenzialdiagnose. Peptisches Ulkus, chronische Gastritis, nichtulzeröse Dyspepsie (bei Carcinoma in situ oder Frühkarzinom), MALT-Lymphome, Sarkom des Magens, intestinale Metastasen von nichtgastralen Karzinomen, Karzinoide.

4

Therapie. Stadien- und lokalisationsorientiert primär chirurgische Therapie. Bei fortgeschrittenem Karzinom neoadjuvante Polychemotherapie und palliative Maßnahmen wie Lasertherapie, Einlage eines Kunststofftubus oder Stents. Zur Prognose . Tab. 4.3.

In Kürze Erkrankungen des Magens Gastroduodenale Ulkuskrankheit

4 Symptomatik: häufig asymptomatisch, epigastrische Schmerzen, allgemeine gastroenterologische Symptome 4 Ätiologie: Helicobacter-pylori-Infektion, physischer Stress, Hypersekretion; erhöhtes Risiko bei Einnahme von NSAR, bei bereits durchgemachter Ulkuserkrankung, bei positiver Familienanamnese 4 Diagnostik: Anamnese, Gastroduodenoskopie mit Biopsie, Malignomausschluss bei Magenulkus 4 Therapie: Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin oder Metronidazol), Operation, Therapiekontrolle

Akute Gastritis

4 4 4 4

Symptomatik: Druck- und Völlegefühl, krampfartige Schmerzen, Übelkeit, Brechreiz Ätiologie: direkter Schädigungsreiz (exogen), Stress (endogen) Diagnostik: klinische Diagnose Therapie: meist spontane Restitutio ad integrum, Schonkost

Chronische Gastritis

4 4 4 4

Symptomatik: meist symptomlos oder unspezifisch, wie Blähungen und Aufstoßen Ätiologie: Typ A: autoimmun, Typ B: H.-p.-Infektion, Typ C: chemisch-toxisch Diagnostik: OGD Therapie: kausal: H.-p.-Eradikation (Typ-B-Gastritis), Vitamin-B12-Substitution (Typ-A-Gastritis). Meiden der Noxe, Prokinetika (z. B. Metoclopramid), evtl. Säureblocker

Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD)

4 Symptomatik: Sodbrennen, Völlegefühl, Übelkeit, Aufstoßen, epigastrische Schmerzen, Blähungen 4 Ätiologie: evtl. antrale Hypomotilität und veränderte viszerale Schmerzempfindlichkeit 4 Diagnostik: Anamnese, Labor, Sonographie, ÖGD (Ausschlussdiagnose) 4 Therapie: kleine Psychotherapie. Symptomatisch: Metoclopramid oder Domperidon, evtl. zusätzlich Säureblocker

Magenkarzinom

4 Symptomatik: spät einsetzend: Brechreiz, Druckgefühl im Oberbauch, Gewichtsverlust, Blutung 4 Ätiologie: erhöhtes Karzinomrisiko: chronische Gastritis, Zustand nach Magenresektion, positive Familienanamnese 4 Lokalisation: meist Antrum, Pylorus. Metastasierung lymphogen, hämatogen, peritoneal, intrakavitär 4 Einteilung nach Bormann Typ I–IV, Magenfrühkarzinom (Tumor infiltriert maximal Submukosa, Typ I) 4 Diagnostik: Gastroskopie mit Biopsie. Staging nach TNM- und R-Klassifikation: CT, Endosonographie, Sonographie, Röntgen, Skelettszintigraphie). 4 Therapie: Primär chirurgisch, palliative Maßnahmen

125 4.3 · Erkrankungen des Darms

. Tab. 4.3. Prognose des Magenkarzinoms bei kurativer Therapiezielsetzung

4.3

Tumorstadium

5-Jahres-Überlebensrate

Carcinoma in situ

100%

Frühkarzinom ohne Lymphknotenbefall

90%

Frühkarzinom mit regionalem Lymphknotenbefall

70%

Fortgeschrittenes Karzinom nach R0-Resektion

<40%

Fortgeschrittenes Karzinom bei Residualtumor

0%

Erkrankungen des Darms

4.3.1 Anamnese, klinische Untersuchung,

Diagnostik 4.3.1.1 Anamnese Symptome bei Erkrankungen des Darms sind: 4 Bauchschmerzen (Lokalisation, Ausstrahlung, Dauer, Beginn, Häufigkeit, Intensität und Charakter) 4 Erbrechen, evtl. Miserere (Erbrechen von Kot) 4 Meteorismus (Blähsucht): Luft- oder Gasansammlung im Darm oder der freien Bauchhöhle 4 Flatulenz: Aufblähung von Magen und/oder Darm mit reichlich Windabgang, eventuell von Stuhlinkontinenz begleitet 4 Diarrhö (Durchfall): Stuhlgewicht >250 g/Tag, Stuhlfrequenz >4/Tag und flüssige Stuhlkonsistenz 4 Steatorrhö (Fettstuhl): Stuhlfettausscheidung >7 g/ Tag, Fetttropfen auf dem Wasser, klebt an der Toilette, übelriechend 4 Teerstuhl (Meläna) und blutiger Stuhl (Hämatochezie, meist bei massivem Blutabgang): sollten von ärztlicher oder pflegerischer Seite verifiziert werden. Erhebung von auslösenden, verstärkenden und lindernden Faktoren. Zusammenhänge zu Nahrungsaufnahme, Stuhlgang und Winde, Erbrechen, Körperhaltung und -lage, Atmung und Anstrengung, psychischen Situation, Medikamenteneinnahme, Menstruationszyklus und bestimmten Tätigkeiten sollten berücksichtigt werden.

4

4.3.1.2 Klinische Untersuchung Inspektion Postoperative Narben. Auskultation Die Peristaltik des Dünndarms erzeugt physiologisch typische gurgelnde Geräusche etwa alle 5–10 sek. Sie kann durch Druck mit dem Stethoskop angeregt werden. Pathologische Darmgeräusche sind: 4 Lebhafte Peristaltikgeräusche (Borborygmi) bei Hungerzustand, Enteritis oder Malabsorption 4 Geblähte Darmschlingen (vermehrte Gasbildung) erzeugen hochfrequente, metallisch klingende Geräusche, evtl. bei beginnendem mechanischem Ileus 4 Vermehrte Flüssigkeitsfüllung erzeugt leise plätschernde Geräusche, evtl. bei beginnendem paralytischen Ileus 4 Fehlen jeglicher Darmgeräusche für >3 min, Hinweis auf paralytischen Ileus Perkussion Die Perkussion des Abdomens erlaubt Rückschlüsse auf den Luftgehalt des Darms. Mit zunehmender Wandspannung (Luftfüllung, wie bei Meteorismus) wird der Klopfschall hochfrequenter. Palpation Auf Abwehrspannung (akutes Abdomen) achten. Druckpunkte bei der Appendizitis-Diagnostik sind: 4 McBurney-Punkt: lateraler Drittelpunkt auf einer Verbindungslinie zwischen Nabel und rechter Spina iliaca anterior rechts 4 Lanzpunkt: rechter Drittelpunkt auf einer Verbindungslinie zwischen Spinae iliacae anteriores Dünn- und Dickdarm sind normalerweise nicht tastbar; palpable kotgefüllte Schlingen (Skybala) können eine pathologische Resistenz vortäuschen (Sonographiekontrolle). Digital-rektale Untersuchung Teil der abdominellen Untersuchung (vor allem bei Patienten über 45 Jahren, Anämie). Durchführung mit Handschuh, Fingerling, Gleitmittel. Eingehende Inspektion des Anus, Austastung von Analkanal, distaler Ampulla recti, Portio uteri bzw. Samenblase, Prostata. Befundangabe in Uhrzeit oder Winkelgrad, Patientenlage (z. B. Steinschnittlage) berücksichtigen. 4.3.1.3 Diagnostik Stuhluntersuchung auf pathogene Keime Stuhlkultur und Stuhl-Direktpräparat (Parasiten, Wurmeier).

126

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Zur weiteren Erregerdiagnostik Toxinnachweis im Stuhl, Bestimmung von Monozyten oder Leukozyten im Stuhl und Serodiagnostik (z. B. Amöben-Antikörper).

4

Dünndarmfunktionstests 4 Schilling-Test = Vitamin-B12-Resorptionstest: Der Patient nimmt radioaktiv markiertes Vitamin B12 oral ein. Zuvor werden Leber und Plasmaproteine durch Injektion (i.m. oder s.c.) von unmarkiertem Vitamin B12 abgesättigt. Der Gehalt an markiertem Vitamin B12 wird im 24-h-Sammelurin registriert (Schilling I). Bei niedrigem Wert (Vitamin-B12-Resorption gestört) wird der Test unter Intrinsic-Factor-Gabe wiederholt (Schilling II). Dies ermöglicht die Unterscheidung einer reinen Resorptionsstörung (Wert bleibt niedrig) von Intrinsic-Factor-Mangel. 4 Xylose-Test: Hierbei wird 25 g D-Xylose (Erwachsenendosis) oral verabreicht und nach 2 h im Serum sowie im 5-h-Sammelurin bestimmt. Pathologisch niedriges Resultat weist auf verminderte Absorptionskapazität des oberen Dünndarms (Aufnahmeort der Xylose) hin. 4 H2-Atemtest (Wasserstoffexhalationstest): Entsprechend der Steigung der H2-Partialdruckkurven Unterscheidung zwischen Normalbefund, bakterieller Fehlbesiedlung (starker Anstieg schon in den ersten 30–60 min) und Laktasemangel (starker Anstieg zwischen 1–3 h). 4 Laktose-Belastungstest: Verdacht auf Laktoseintoleranz. Blutzuckerbestimmung im Kapillarblut vor sowie 20, 40, 60 und 90 min nach oraler Gabe von 50 g Laktose (Erwachsenendosis). Pathologisch ist ein Anstieg des Blutzuckerspiegels um weniger als 1,1 mmol/l (20 mg/dl). Cave: Bei Laktoseüberdosierung kann ein relativer Laktasemangel entstehen und die Diagnose verfälschen. Tests der exokrinen Pankreasfunktion 4 Sekretin-Pankreozymin-Test: i.v. Gabe von Sekretin oder Pankreozymin (oder Analogon) und direkte Bestimmung auf Bikarbonat-/Wassersekretion bzw. Amylase, Lipase und Trypsin im Magen- oder Duodenalsaft (über Sonde gewonnen). 4 Weitere: Pankrealauryltest (pankreasspezifische Cholinesterase), Chymotrypsin im Stuhl (Pankreasenzym), Elastase-1 im Stuhl (proteolytisches Pankreasenzym, darmstabil, nicht durch Enzymgabe beeinflusst). Bestimmung von Stuhlmenge und Stuhlfett 4 Stuhlmenge. Gravimetrische Bestimmung 3 aufeinander folgender 24-h-Portionen (durchschnittliche Ausscheidung bei gemischter Kost 50–200 g/Tag).

4 Stuhlfett: Quantitative Bestimmung in einer Stuhlprobe nach der van-de Kramer-Methode. Referenzkonzentration: >200 µg/g Stuhl.

Fäkaler Okkultblut-Test (FOBT, Guajak-Test) Guajakharz-imprägniertes Filterpapier wird mit Stuhl bestrichen. Unter Hinzugabe einer H2O2-haltigen Entwicklerlösung kommt es bei hämoglobinhaltiger Probe zur Blaufärbung. Indiziert bei Verdacht auf gastrointestinalen Blutverlust oder Screening (Sensitivität für kolorektales Karzinom 50–75%). Möglichst schlackenreiche Kost an vorhergehenden Tagen. Absetzen von Azetylsalizylsäure-Präparaten 3 Tage zuvor. Von drei sukzessiven Stuhlproben werden jeweils 2 Proben auf einem Teststreifen ausgestrichen. Verfärbt sich mindestens eine Probe blau, ist das Testergebnis positiv. Falsch positive Ergebnisse durch rohes Fleisch (Blutwurst), rohes Gemüse (Meerrettich), Eisenmedikation sowie jodhaltige Desinfektionsmittel. Weitere Verfahren zum Blutnachweis im Stuhl Selektiver Nachweis von menschlichem Hämoglobin und dem Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex im Stuhl mittels ELISA-Methode.

Bildgebende Verfahren, Endoskopie Enteroklysma Röntgen mit Doppelkontrasttechnik, über eine Duodenalsonde werden pumpengesteuert bariumsulfathaltiges Kontrastmittel und für den anschließenden Doppelkontrast Methylzellulose appliziert. Die Darmpassage wird unter Röntgen verfolgt. Hydro-Magnetresonanztomographie (Hydro-MRT) Spezielle Magnetresonanz-Untersuchung mit Bildakquisition in Atemstillstand unter Verwendung intestinaler MR-Kontrastmittel. Einsatz derzeit zur Beurteilung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. Videokapselendoskopie Patient nimmt eine Kapsel ein, die Batterie, Sender, Lichtquelle und Chip-Kamera enthält und über natürlichem Wege wieder ausgeschieden wird. Die Bilder werden von einem Aufnahmegerät, das der Patient bei sich trägt, gespeichert und schließlich durch ein Computerprogramm als Film für die Auswertung sichtbar. Wichtige Kontraindikation: Darmstenose.

Proktoskopie. Indiziert bei anorektalen Schmerzen, peranaler Blutung, unerklärter Änderung der Stuhlgewohnheiten. Ermöglicht Inspektion des Analkanals und Therapie von Hämorrhoidalleiden (Sklerosierung, Ligatur, Infrarotkoagulation).

127 4.3 · Erkrankungen des Darms

Rektosigmoidoskopie. Gezielte Untersuchung, wenn hohe Koloskopie nicht zwingend erforderlich. Indiziert bei postoperativer Inspektion einer Anastomose, Therapieüberwachung einer Proktitis oder Kolitis. Koloskopie. Hohe Koloskopie, evtl. als Ileokoloskopie, erfolgt routinemäßig. Indikationen sind Screening (ab 50. Lebensjahr Vorsorgeuntersuchung, getragen von den gesetzlichen Krankenkassen), peranale Blutung, okkultes Blut im Stuhl, Eisenmangelanämie, Anämie unklarer Genese, Polypektomie, Blutstillung. Perforationsrisiko 1–2%.

4.3.2 Infektiöse Durchfallerkrankungen

4

! Cave Gefahr septikämischer Verläufe bei geriatrischen Patienten, Neugeborenen/Kleinkindern und Immunsupprimierten.

Diagnostik. Stuhl- und Blutkultur, Kultur aus Lebens-

mitteln. Therapie. Symptomatisch (Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution), bei systemischer Erkrankung Ampicillin, Gyrasehemmer (Ofloxacin, Ciprofloxacin), Cotrimoxazol oder Cephalosoprine der 3. Generation.

4.3.2.2 Lebensmittelvergiftung durch Staphylokokken Definition. Durch enterotoxinbildende Staphylococcus aureus ausgelöste Gastroenteritis.

Erreger von Durchfallerkrankungen Bakterien: 4 Lebensmittelvergiftung durch Enterotoxinbildner: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens 4 Nichtinvasive Erreger: Vibrio cholerae, E. coli (enterotoxisch) 4 Invasive Erreger: E. coli (enteroinvasive), Enteritis-Salmonellen, Shigellen (Bakterienruhr), Campylobacter jejuni (Enterokolitis), Yersinien, Clostridum diﬃcile (pseudomembranöse Kolitis), Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas 4 Erreger generalisierter Enterokolitiden: Bacillus anthracis, Trophyeryma whippeli, Mykobakterien, Pseudomonas pseudomallei Viren: Rotaviren (häuﬁgster Erreger der infektiösen Diarrhö bei Kindern), Noroviren, Small round structured viruses (SRSV) Protozoen: Giardia lamblia (Lamblienkolitis), Entamoeba histolytica (Amöbenruhr) Pilze: Candida, Aspergillus fumigatus

Symptomatik. Brechdurchfälle mit Bauchkrämpfen 1–6 h nach Aufnahme verdorbener Nahrungsmittel (Milch- oder Eiprodukte, Fleisch, Kartoffelsalat), meist mehrer Personen nach derselben Mahlzeit. Diagnostik. Klinik, evtl. Enterotoxinnachweis aus Speiseresten (kostenintensiv). Therapie. Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution (z. B. Rehydratationslösung).

4.3.2.3 Enteritis durch Rotaviren Definition. Durchfallerkrankung des Dünndarms, Erreger aus Familie der Reoviridae, Rotaviren der Gruppe A–E, Gruppe A klinisch am bedeutsamsten. > Häuﬁgste infektiöse Durchfallerkrankung bei Kindern.

Symptomatik. Akuter Beginn. Wässrige Durchfälle, Erbrechen über 2–6 Tage. Diagnostik. Ag-Nachweis im Stuhl (ELISA-Test). Therapie. Symptomatisch, Flüssigkeitszufuhr.

4.3.2.2 Salmonellenenteritis Definition. Meist lokale Infektion des Dünndarms, meldepflichtig. Häufigster Erreger: Subspezies Samonella enteritidis.

4.3.3 Intestinale Malabsorption Definition. Mangelhafte Aufnahme von Nahrungsendprodukten aus dem Darmlumen in die Blut- und Lymphbahn.

Symptomatik. Je nach Bakterienzahl (ab 106 Bakterien/

ml 100% der Betroffenen infiziert) 12–48h nach Aufnahme kontaminierter Lebensmittel (Milch, Eier, Geflügel, Eis) Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Abdominalschmerzen.

Ätiopathogenese: Entweder primär (gestörte Trans-

portvorgänge) oder sekundär (verändertes Resorptionsepithel), infolge Maldigestion (Mangel an Verdauungsenzymen) oder isoliert.

128

4

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Unterschieden werden: 4 Intestinale Malabsorption: 5 Dünndarmerkrankungen (Zöliakie, tropische Sprue, chronische Darminfektion, Morbus Whipple, Morbus Crohn, Laktasemangel, Amyloidose, Strahlenenteritis), Zustand nach Dünndarmteilresektion 5 Gestörter enteraler Lymphfluss (MALT-Lymphom) 5 Hormonal aktive Tumoren (Zollinger-EllisonSyndrom, Verner-Morrsion-Syndrom, Karzinom) 5 Gestörte enterale Durchblutung (Angina intestinalis, Rechtsherzinsuffizienz) 4 Maldigestion: 5 Zustand nach Magenresektion 5 Exokrine Pankreasinsuffizienz (Mukoviszidose, chronische Pankreasinsuffizienz, Zustand nach Pankreasresektion) 5 Cholestase, Gallensäureverlustsyndrom Enterales Eiweißverlustsyndrom Synonym. Exsudative Enteropathie.

5 Eisen (hypochrome Anämie) 5 Vitamin D (Knochenschmerzen, Frakturen, Parästhesien an Händen und Füßen) 5 Vitamin A (Nachtblindheit) 5 Vitamin K (Hämorrhagien) 4 Labor: Blutbild, Karotinspiegel im Serum, Stuhlmenge und -fett, Dünndarmfuntkionstests, exokrine Pankreasfunktionstests, Glykochylatatemtest (bakterielle Dekonjugation von Gallensäuren) 4 Röntgen 4 Dünndarmbiopsie (Gutenenteropathie, Morbus Whipple) Therapie.

4 Kausal: 4 Exokrine Pankreasinsuffizienz: Enzymgabe 4 Laktasemangel: laktosearme Diät 4 Morbus Whipple: langzeitliche Antibiose 4 Symptomatisch: Substitution von Vitamin B12, Eisen, fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K), Wasserund Elektrolythaushalt 4.3.3.1 Zöliakie Synonym. Einheimische Sprue, Glutenenteropathie.

Definition. Gesteigerter Übertritt von Plasmaproteinen (vor allem Albumin) ins Magen- oder Darmlumen, bei Lympherkrankungen im Darmbereich, bei nichtulzerierenden und ulzerierenden Mukosaerkrankungen.

Diagnostik. 4 α1-Antitrypsin (fäkaler Eiweissverlust über 3 Tage, >3 mg/g Stuhl pathologisch) 4 51Cr-Albumin-Test (nuklearmedizinisch, i.v. Gabe von 51 Cr-markierten Albumin, Bestimmung im über 4 Tage gesammelten Stuhl, >1% der Applikationsmenge pathologisch) 4 Ätiologische Klärung (Labor, Bildgebung, Histologie)

Definiton. Reaktion der Dünndarmschleimhaut auf das Getreideprotein Gluten, vorwiegend den Gliadinanteil, mit Zytomorphologieschädigung, Verlust an Verdauungsenzymen des Bürstensaums, infolge gestörte Resorption aller Nährstoffe. Ätiopathogenese. Assoziation mit HLA-Antigen DR 3. Epidemiologie. In Europa 1:500, w>m. Symptomatik.

Symptomatik. Leitsymptom: Steatorrhö.

4 Klassische Sprue: Vollbild intestinaler Malabsorption mit Meteorismus, Durchfall, Steatorrhö, Gewichtsverlust 4 Oligosymptomatische Formen: Eisenmangelanämie, Knochenschmerzen, Frakturen (Osteomalazie), Eiweißmangelödeme. Sekundärer Laktasemangel. Spruesyndrom bei Dermatitis herpetiformis Duhring

Diagnostik.

Diagnostik. Stuhlfettbestimmung, Resorptionstest.

4 Klinik: Mangel an 5 Proteinen (Ödeme, Muskelatrophie) 5 Fetten (Steatorrhö) 5 Kohlenhydraten (Flatulenz, Meteorismus) 5 Vitamin B12 (makrozytäre Anämie, neurologische Auffälligkeiten) 5 Folsäure (makrozytäre Anämie)

Serologie: Gliadin-Antikörper positiv (Screening), evident ist der Nachweis von Transglutaminase-Antikörpern (Anti-TG, 100% Spezifität) und EndomysiumAntikörpern. Endoskopie mit Dünndarmbiopsie (initial und als Verlaufskontrolle nach 1–2 Jahren): Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie, kolonähnlicher Aspekt.

Therapie. Behandlung der Grunderkrankung. Symptomatisch Fettrestriktion, Austausch langkettiger gegen mittelkettige Fettsäuren (direkter Übergang ins Pfortaderblut), Substitution von Eiweiß, Kalzium und Eisen, Diuretika.

129 4.3 · Erkrankungen des Darms

Diagnosekriterien der European Society for Paediatric Gastroeneterology and Nutrition (ESPGHAN) 4 Dünndarmbiopsie mit Histologie 4 Anti-TG positiv 4 Besserung unter glutenfreier Diät

4

4.3.3.2 Kuhmilchproteinintoleranz Definition. Nahrungsmittelallergie auf Kuhmilch. Symptomatik. Fast ausschließlich im 1. Lebensjahr auf-

tretend. Diagnostik. Kuhmilchprovokationstest. Therapie. Kuh- (sowie soja-) milchfreie Nahrung für

Therapie. Initial Substitution von Vitaminen und Mi-

neralien. Meiden von Produkten aus Weizen, Hafer, Gerste und Roggen. Verträglich sind Mais, Reis, Hirse, Kartoffeln, Sojabohnen. Immer auch Compliance hinterfragen. > Strikte glutenfreie Diät (GFD) lebenslang.

! Cave Bei ausbleibendem Therapieerfolg (5–10%): Kollagensprue (therapierefraktär) oder Lymphom.

Mit glutenfreier Ernährung werden Beschwerdefreiheit, Reduktion des erhöhten Lymyphomrisikos und Besserung einer Dermatitis herpetiformis erreicht. Laktoseintoleranz Definition: Enzymdefekt des Dünndarms, der zur Disaccharidmalabsorption für Laktose (Milchzucker) führt. Ätiopathogenese: 4 Primärer Laktasemangel: Genetisch determinierter Verlust des Bürstensaumenzyms Laktase im Jugendund Adoleszentenalter. 4 Sekundärer Laktasemangel: Erkrankungen des Dünndarms (z. B. Sprue). Fehlende Spaltung von Laktose in Glukose und Galaktose, Resorption im Dünndarm verhindert. Bakterielle Zersetzung zu CO2, H2 und Milchzucker in tieferen Darmabschnitten.

Epidemiologie: Laktasemangel ist der weltweit häufigste Enzymdefekt. Häufigkeit: Nordeuropäer 5–10%, Afrikaner 85–100%, Asiaten 90–100%. Symptomatik: Meteorismus, Flatulenz, Diarrhö, Bauchkrämpfe (Tenesmen) nach einer Mahlzeit (etwa 30 min) von Milch oder Milchprodukten. Diagnostik: Laktosetoleranztest, H2-Atemtest. Therapie: Laktosearme Kost (Beratung), nichtpasteurisiertes Joghurt meist verträglich, da laktasehaltig. Enzymsubstitution mit Laktasepräparaten.

18–24 Monate, dann Reexpositionsversuch unter stationärer Überwachung. 4.3.4 Karzinoid Definition. Epithelialer Tumor, der von den APUDZellen (amine presursor uptake and decarboxylation cells) des diffusen neuroendokrinen Systems ausgeht. Ätiopathogenese. Die enterochromaffinen Zellen sind endokrin aktiv und sezernieren biogene Amine/ Peptide wie Serotonin, Kallikrein (Bradykinin, Prostaglandin) und Tachykinine. Lokalisation am häufigsten Appendix (50%), terminales Ileum und Rektum. Etwa 10% befinden sich extraintestinal im Bronchialsystem, selten Haut, Ovarien oder Pankreas. Metastasierung abhängig von der Lokalisation (Appendixkarzinoid metastasiert selten) und Tumorgröße erst lymphogen, dann hämatogen. Epidemiologie. Inzidenz jährlich 1/100.000. Hauptma-

nifestation 40. bis 70. Lebensjahr. Symptomatik. Nichtmetastasierte intestinale Karzinoide sind asymptomatisch, da gebildetes Serotonin frühzeitig in der Leberpassage durch Monoaminooxidasen inaktiviert wird. Nach Metastasierung in die Leber: Karzinoidsyndrom: 4 Trias: anfallsartige Gesichtsrötung und Wärmegefühl (Flush), kardiale Symptome (Tachykardie) und Diarrhö 4 Gewichtsverlust, kolikartige Bauchschmerzen 4 Asthmaähnliche Anfälle (Prostaglandinanstieg) 4 Pellagraähnliche Hautveränderungen (Tryptophanmangel) 4 Gelegentlich Endokardfibrose infolge Rechtsherzinsuffizienz mit Pulmonalstenose und Trikuspidalinsuffizienz (Hedinger-Syndrom) 4 Gelegentlich lebensbedrohliche Krisen Diagnostik. Klinik: Karzinoidsyndrom (Lebermetastasen). Labor: Serotonin im Serum, 5-Hydroxyindolessigsäure (Serotoninmetabolit) im 24-h-Urin.

130

Kapitel 4 · Gastroenterologie

> Die Primärtumorsuche ist oft schwierig.

Somatostatinrezeptorszintigraphie (sehr spezifisch, aber mäßig sensitiv). Bei negativem Szintigraphiebefund: Sonographie Abdomen, Endosonographie, Angio-CT, Koloileoskopie, Bronchoskopie. Lebermetastasensuche mit Sonographie der Leber und CT.

4

4 Paralytischer Ileus: Peritonitis, abdominale Abszesse, Sepsis, Mesenterialgefäßverschluss, Gallenoder Nierensteinkolik, sekundär infolge Durchwanderungsperitonitis Mischformen sind möglich (paralytischer Ileus nach länger bestehendem mechanischem Ileus). Sonderformen: Mekoniumileus, postoperativer Ileus.

! Cave Körperliche Anstrengung, Palpation der Leber und Nahrungsaufnahme können Auslöser eines FlushSyndroms sein.

Differenzialdiagnose. SystemischeMastozytose (Flush-

anfälle, begleitende Urticaria pigmentosa, Mastzellinfiltrate im Knochenmark), Hyperthyreose (TSH basal), schwere Nahrungsmittelallergie. Therapie. Chirugische Entfernung des Primärtumors, einschließlich regionaler Lymphknoten. Bei Metastasierung (oft diffus in die Leber) Chemoembolisation oder Chemotherapie (Streptozotocin, Fluoruracil). Dauergabe von Somatostatinanalogon Octreotid, evtl. in Kombination mit α-Interferon. Zytostatika derzeit wenig effektiv.

In einigen Fällen kann eine Tumorregression unter Octreotid-Therapie erreicht werden. Zur 5-Jahres-Überlebensrate . Tab. 4.4. 4.3.5 Ileus

Symptomatik.

4 Mechanischer Ileus: krampfartige Schmerzen, klingende hochgestellte Darmgeräusche, Stuhlund Windverhalt, (Kot-)Erbrechen 4 Paralytischer Ileus: fehlende Darmgeräusche (Totenstille), Stuhl- und Windverhalt, Übelkeit und Erbrechen, starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes Diagnostik.

4 Anamnese: Operationen (Bridenileus), Beginn beim Dünndarmileus akut, beim Dickdarmileus allmählich 4 Klinik: Auskultation, Perkussion (Meteorismus, bei paralytischem Ileus besonders ausgeprägt), digital-rektale Palpation (kolorektales Karzinom) 4 Röntgenleeraufnahme des Abdomens (geblähte Dünndarmschlingen und Flüssigkeitsspiegel, bei mechanischem Ileus leere Darmanteile). Kolonkontrasteinlauf und Gastrografindarstellung des Dünndarms zur Lokalisation Therapie. Operativ bei mechanischem Ileus. Sympathikolyse bei paralytischem Ileus.

Definition. Akutes Krankheitsbild mit vollständiger Unterbrechung der Darmpassage.

4.3.6 Appendizitis

Ätiopathogenese.

4 Mechanischer Ileus: Adhäsionen, Briden, Entzündungen und Tumoren, Obturation des Darmlumens: Gallensteine, Fremdkörper und Kotsteine, Strangulation (mit Gefäßabschnürung): Hernieninkarzeration, Invagination und Volvulus . Tab. 4.4. 5-Jahresüberlebensrate bei intestinalem Karzinoid Appendixkarzinoid

99%

Lokalisiertes Dünndarmkarzinoid

75%

Alle Darmkarzinoide

55%

Metastasiertes Bronchialkarzinoid

30–70%

Definition. Entzündung des Wurmfortsatzes des Blind-

darms. Ätiopathogenese. Ätiologie unklar. Verlegung des Darmlumens (Kotsteine, Abknickung, Narben) kann eine bakterielle Entzündung bedingen. Epidemiologie. Auftreten bei 5% der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens. Symptomatik. Im mittleren Oberbauch einsetzender Schmerz, der nach Stunden in den rechten Unterbauch wandert (lokale Peritonitis). Übelkeit und Brechreiz mit/ohne Erbrechen.

131 4.3 · Erkrankungen des Darms

Diagnostik. Klinische Untersuchung:

4 4 4 4

Abwehrspannung: bei retrozökaler Lage fehlend Druckschmerz: McBurney- und Lanzpunkt Loslassschmerz: kontralateral (Blumbergzeichen) Schmerz im rechten Unterbauch: bei linksseitigem Druck (Rovsing-Zeichen, Kolondehnung) 4 Psoasschmerz: bei retrozökaler Lage 4 Douglasschmerz: bei kaudaler Lage Temperaturdifferenz axillär/rektal >1°C. Labor: Leukozytose. Sonographie: Verdickte Appendixwand, evtl. Abszess. Zu den Komplikation zählen Perforation (mit diffuser Peritonitis) und Abkapselung als perityphlitischer Abszess, Douglasabszess, Lumbalabszess, subphrenischer Abszess oder mesozoekaler Abszess. ! Cave Variable Lage und atypische Verlaufsformen (besonders bei Kindern, älteren Menschen oder Schwangeren) erschweren die Diagnose häuﬁg.

4

4 Schmerzhaftes Initialstadium: 3–4 h Dauer, Infarzierung (Darmischämie) 4 Schmerzfreies Intermediärstadium: 12 h Dauer, Wandnekrose 4 Manifestes Stadium: Durchwanderungsperitonitis: Bild des akuten Abdomens (heftige Bauchschmerzen, diffuse Abwehrspannung, Kreislaufinstabilität) ! Cave Nach 12 h ist eine Darmischämie irreversibel.

Stadien der arteriellen Verschlusskrankheit der Viszeralgefäße: 4 Stadium I: Symptomlos (angiographische Zufallsbefunde) 4 Stadium II: Angina abdominalis: intermittierende postprandiale Abdominalschmerzen 4 Stadium III: Dauerschmerzen, Malabsorption, Nahrungsverweigerung, evtl. ischämische Kolitis 4 Stadium IV: paralytischer Ileus, Darmgangrän, Peritonitis

Differenzialdiagnose. Akute Enteritis, Morbus Crohn,

Meckel-Divertikulitis, Caecum-Divertikulitis, Adnexitis, Extrauteringravidität, stielgedrehte Ovarialzyste, Ulkuspenetration, akute Cholezystitis, Pankreatitis, Nierenbecken- oder Uretersteine, Pyelonephritis, Zystitis, Psoasabszess, Porphyrie. Therapie. Frühzeitige Appendektomie.

4.3.7 Verschluss der Viszeralgefäße

Diagnostik.

4 Mesenterialinfarkt: Anamnese (Herzrhythmusstörungen), klinische Untersuchung (Abwehrspannung), EKG (Vorhofflimmern), frühzeitige Angiographie der Mesenterialgefäße, Abdomenübersichtsaufnahme (Spiegelbildung bei Ileus) und Sonographie Abdomen (Wandverdickung, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen) 4 Angina abdominalis: Anamnese (Grundkrankheiten), klinische Untersuchung (Stenosegeräusche), Angiographie der Mesenterialgefäße

Definition. Mesenteriale Ischämie akut bei Mesente-

rialinfarkt (akuter Mesenterialarterienverschluss, in 85–90% der Fälle ist die A. mesenterica superior betroffen) oder bei chronischen Durchblutungsstörungen des Darms (Stenosen/Verschlüsse der Viszeralarterien, Angina abdominalis). Ätiopathogenese.

4 Mesenterialinfarkt: akute kardiogene Embolie (Vorhofflimmern 50%), akute Thrombose (bei Atherosklerose) oder Mesenterialvenenthrombose (Hyperkoagulopathie, Leberzirrhose, Tumorleiden). 4 Angina abdominalis: im Rahmen der arteriellen Verschlusskrankheit der Viszeralgefäße, für die Atherosklerose der hauptsächliche pathogenetische Faktor ist. Symptomatik. Der Mesenterialinfarkt verläuft drei-

phasig:

> Klinisches Bild (schmerzfreies Intervall) und Grunderkrankungen weisen auf die Diagnose Mesenterialinfarkt hin.

Differenzialdiagnose. Andere Ursachen eines akuten Abdomens: Hohlorganperforation, Strangulationsileus, akute Pankreatitis. Therapie.

Mesenterialinfarkt: Stabilisierung der Vitalfunktionen, sofortige Operation (frühzeitige explorative Laparotomie mit Embolektomie, Resektion des gangränösen Darmabschnitts), postoperative Heparinisierung. Angina abdominalis: Kurzstreckige Stenosen interventionell mit Stent oder perkutaner transluminaler Angioplastik, längerstreckige Stenosen operativ (Thrombendarteriektomie, Gefäßtransposition, Bypass).

132

Kapitel 4 · Gastroenterologie

4

. Abb. 4.3. Mindmap Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

133 4.3 · Erkrankungen des Darms

4

> Eine rasche Diagnostik ist prognoseentscheidend. Die Letalität des Mesenterialinfarkts beträgt 60– 80%.

Nachsorge. Antikoagulanzien zur Vermeidung von Thromboembolien.

4.3.8 Ischämische Kolitis Definition. Segmentale Kolitis infolge einer diffusen Ischämie der Darmschleimhaut, häufig bei bestehender Atherosklerose der Mesenterialarterien und arterieller Thrombosierung. Meist im höheren Lebensalter. Symptomatik. Plötzlich eintretende Bauchschmerzen im Unter-/Mittelbauch, Erbrechen, Blut im Stuhl, evtl. Zeichen der Peritonitis mit Abwehrspannung und fehlenden Darmgeräuschen. Diagnostik. Anamnese: vorausgegangene Angina abdominalis (postprandiale Abdominalschmerzen). Labor: Laktat im Serum. Angiographie, Röntgen-Kontrasteinlauf, Doppler-Sonographie.

. Abb. 4.4. Endoskopisches Bild eines Morbus Crohn mit lymphofollikulärer Hyperplasie (Pflastersteinrelief ) (7 Farbtafelteil)

Therapie. Zunächst konservativ, spontane Ausheilung nach Wochen. Bei Komplikation (ischämische Gangrän): Darmresektion.

4.3.9 Chronisch-entzündliche

Darmerkrankungen (CED) Synonym. Inflammatory bowel disease (. Abb. 4.3). Definition. Morbus Crohn (. Abb. 4.4), Colitis ulcerosa (. Abb. 4.5).

Extraintestinale Manifestationen der CED 4 Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum 4 Auge: Episkleritis, Iriitis, Uveitis 4 Gelenke: asymmetrische Oligoarthritis, ankylosierende Spondylitis 4 Leber: primär sklerosierende Cholangitis (PSC), häuﬁger bei Morbus Crohn

. Abb. 4.5. Endoskopisches Bild einer Colitis ulcerosa (moderate Form) mit Verlust der Haustrierung des Kolons (7 Farbtafelteil)

Ätiopathogenese. Weitgehend ungeklärt. Autoimmunmechanismen spielen vermutlich eine wesentliche Rolle. Genetische Disposition (HLA-B27-assoziiert). Eventuell durch Infektion ausgelöst. Beziehung zur Nahrungsaufnahme (Remission unter Nahrungskarenz). Wahrscheinlich auch psychische Komponente.

134

Kapitel 4 · Gastroenterologie

4 Histologie: transmuraler Befall, nichtverkäsende Epitheloidzellgranulome

Epidemiologie. . Tab. 4.5. . Tab. 4.5. Epidemiologie der CED

4

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Inzidenz

3–15/100.000 EW

1–10/100.000 EW

Hauptmanifestationsalter

15. bis 35. Lebensjahr

20. bis 40. Lebensjahr

Hydro-MRT (nach Trinken von 25%-iger MannitolLösung): Darstellung von Wanddicke und vergrößerte Lymphknoten. Enteroklysma (Röntgen Dünndarm) bei Verdacht auf Stenose, Perforation oder Fistel. Suche nach weiteren Manifestationen: Sonographie des Abdomens (Verdickung der Darmwand), ÖGD.

Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern

Häufiger betroffen

Seltener betroffen

> Mögliche Ursachen von Darmﬁsteln: Morbus Crohn, Divertikulitis, Tuberkulose.

4.3.9.1 Morbus Crohn (Enteritis regionalis) Synonym. Enteritis regionalis.

Differenzialdiagnose. Appendizitis (Fieber, Schmerzen; häufige Fehldiagnose), Colitis ulcerosa, granulomatöse oder infektiöse Darmerkrankungen (bakteriologische Stuhldiagnostik).

Definition. Chronische nichtinfektiöse, diskontinuier-

> Ursachen gastrointestinaler Granulome: intestinale Tuberkulose, Sarkoidose, Yersiniose.

liche Entzündung aller Darmwandschichten, die meist in Schüben verläuft.

Therapie. Konservative, endoskopisch-interventionel-

Ätiopathogenese. Segmentales Befallsmuster, alle Ab-

schnitte (von Mund bis Anus) sind potenziell betroffen, hauptsächlich terminales Ileum und Kolon. Symptomatik. Stadienentsprechend Müdigkeit, Gewichtsverlust (Mangelernährung), Schmerzen im rechten Unterbauch, nichtblutige Durchfälle. Entzündungszeichen, z. B. Fieber. Extraintestinale CED-Manifestationen, zusätzlich auch Zinkmangeldermatosen und Aphthen. Zu den Komplikationen zählen Fisteln (15–50%, häufig Erstsymptom), anorektale Abszesse, Malabsorption (Hinweis auf Ileumbefall), Subileus (Strikturen) und Ileus (Stenosen). Diagnostik. Anamnese, klinischer Befund (druckschmerzhafte Resistenz im rechten Unterbauch: Abszess, Fisteln nach außen). Labor: Leukozyten, CRP, BSG erhöht, Anämie. Koloileoskopie mit Biopsie, typische Befunde: 4 Diskontinuierlicher Befall von Dünn- und Dickdarm (skip lesions) 4 Aphthoide Läsionen und landkartenartige oder länglich geformte (snail tails) Ulzerationen 4 Plastersteinrelief der Schleimhaut (cobble-stonepattern) durch lymphofollikuläre Hyperplasie 4 Kleinste hämorrhagische Läsionen (pin-pointlesions) 4 Fisteln, Strikturen (hochgradige Verengung), Stenosen

le und chirurgische Maßnahmen. Supportiv erfolgen Durchfallbehandlung (Loperamid, Cholestyramin) und parenterale Substitution bei Malabsorption. Die Therapiewahl erfolgt mit Hilfe des Crohns Disease Activity Index (CDAI) nach Best: 4 Akuter Schub (CDAI>150) 5 Ballaststofffreie Kost, evtl. parenterale Ernährung 5 Alleiniger Ileumbefall: Steroide (Prednisolon, Methylprednisolon, Budesonid) 5 Befall von Kolon und/oder Ileum: zusätzlich Salazosulfapyridin oder 5-Aminosalizylsäure (5-ASA) 4 Schwere oder therapierefraktäre Verläufe 5 Azathioprin (AZT) oder 6-Mercaptopurin sowie hochkalorische parenterale Ernährung. Reservemittel: TNF-Antikörper (z. B. Infliximab) 4 Fistelbildung 5 Metronidazol und/oder Ciprofloxacin, über höchstens 3–6 Monate 5 Endoskopischer Verschluss mit Clip- oder Looptechnik 5 Chirurgisch bei Metronidazol-Versagen (Compliance überprüfen) und bei fixierten oder stark sekretabsondernden (>500ml/Tag) Fisteln 4 Stenosen: endoskopische Ballonkatheterdilatation oder Operation (Strikturoplastik) 4 Schwangerschaft bzw. deren Planung: Fortsetzen der Therapie außer mit AZT/Metronidazol und engmaschigere Verlaufskontrollen, z. B. alle 4 Wochen

135 4.3 · Erkrankungen des Darms

4 Komplikationen: sparsame Resektion (minimal surgery)

4

! Cave Keine Koloskopie oder Röntgen mit Kontrastmittel bei toxischem Megakolon durchführen.

4.3.9.2 Colitis ulcerosa Definition. Chronische, nichtinfektiöse Entzündung

mit kontinuierlichem Befall von Mukosa und Submukosa des Kolons oder Rektums. Verlauf: mit Remission (85%), ohne Remission (10%) oder akut fulminant (5%). Ätiopathogenese. Kontinuierliches Befallsmuster, vom

Rektum ausgehend nach proximal: 4 Proktitis 50% 4 linksseitige Kolitis 30–40% 4 Pankolitis ~20% > Die Colitis ulcerosa ist eine Erkrankung des Dickdarms.

Epidemiologie. Vor allem weiße (insbesondere jüdi-

sche) Bevölkerungsgruppen. Symptomatik. Leitsymptome:

4 Kleinvolumige schmerzhafte Stuhlentleerungen/ Durchfall (bis zu 30-mal/Tag) mit blutig-schleimigen Stuhlbeimengungen 4 Krampfartige Abdominalschmerzen (Tenesmen) 4 Gewichtsverlust, (sub-)febrile Temperaturen Typische Komplikationen sind massive Blutung, Dilatation des Kolons (toxisches Megakolon), als Spätfolge kolorektales Karzinom.

Differenzialdiagnose. Kolonkarzinom, Divertikulitis, Morbus Crohn des Kolons, andere (infektiöse und nichtinfektiöse) Kolitisformen. Therapie. Medikamentöse Stufentherapie (. Tab. 4.6), medikamentös keine Ausheilung, aber Beschwerdelinderung erzielbar. Auswahl: Sulfasalazin, Mesalazin (5-ASA), Olsalazin, topische und systemische Kortikoide, Immunsuppressiva. > Bei Steroidtherapie Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D und Kalzium.

Operationsindikationen sind: 4 Akut: fulminante Kolitis mit Sepsis, toxisches Megakolon, Perforation und schwere Blutung 4 Elektiv: schwere Rezidivschübe, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Epitheldysplasien, Wachstumsstörungen (Auftreten im Kindesalter), Versagen der medikamentösen Therapie Methode: Proktokolektomie (in akuter Phase zweizeitig) mit ileoanaler Pouch-Anlage (kontinenzerhaltend). > Auf chirurgischem Wege ist eine Heilung der Krankheit und Besserung der extraintestinalen Manifestationen (außer primär sklerosierende Cholangitis) möglich.

Diagnostik. Labor: Entzündungsparameter, antineutro-

phile cytoplasmatische Antikörper (p-ANCA), Hypoproteinämie, Hypokaliämie. Rektoskopie, Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien: 4 Schleimhaut geschwollen, hyperämisch und vulnerabel, Kontaktblutung 4 unregelmäßige Ulzerationen 4 bei Langzeitbestehen Pseudopolypen (Inseln intakter Schleimhaut), Kragenkopfulzera 4 Histologie: entzündliche Infiltration hauptsächlich von Mukosa, seltener Submukosa mit Granulozyten (Kryptenabszesse), später mit Lymphozyten und Histiozyten, bei Langzeitbestehen Epitheldysplasien Röntgenkontrastdarstellung (Haustrenverlust), evtl. Leukozytenszintigraphie. Bei toxischem Megakolon Sonographie (Durchmesser >6 cm) und Abdomenübersicht. Ausschluss anderer Ursachen der Kolitis (z. B. bakteriologischer Stuhlnachweis).

Prognose. Die 20-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Pankolitis 80%. Hohes Risiko für ein Kolorektales Karzinom. Risikosenkung durch effektive Therapie. Nachsorge. Rezidivprophylaxe. Regelmäßige Kontrollendoskopien zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms ab 8–10 Jahre nach Erstmanifestation.

4.3.10 Reizdarmsyndrom (RDS) Synonym. Colon irritable. Definition. Chronisch gastrointestinale Beschwerden, verursacht durch funktionelle Störung des Dickdarms. Ätiopathogenese. Psychosomatisches Krankheitsbild. Exzessive Reizung vegetativ-parasympathischer Bahnen kann Symptomatik erklären. Hypermotilität des Kolons mit spastischer intraluminaler Drucksteige-

136

Kapitel 4 · Gastroenterologie

. Tab. 4.6. Medikamentöse Stufentherapie der Colitis ulcerosa

4

Schwere-/Aktivitätsgrad 1. Blutige Stuhlentleerungen 2. Körpertemperatur 3. Krankheitszeichen*

Linksseitige Kolitis

Pankolitis

Gering gradig 4 zu 1: <4 täglich 4 zu 2: <37°C 4 zu 3: gering

Sulfasalazin oder Mesalazin (4 g/Tag) rektal

Sulfasalazin oder Mesalazin (4 g/Tag) oral

Mäßig gradig 4 zu 1: 4–6 täglich 4 zu 2: bis 38°C 4 zu 3: deutlich

5-ASA (4 g/Tag) rektal Prednisolon rektal (Steroidschaum)

Sulfasalazin oder Mesalazin (4 g/Tag) oral und Prednisolon (60–100mg/Tag) oral

Schwer gradig/fulminant 4 zu 1: >6 täglich 4 zu 2: >38°C 4 zu 3: viele

5-ASA (4 g/Tag) rektal Steroide rektal Steroide (60–100 mg/Tag) systemisch

Prednisolon (1–2 mg/kg KG/Tag) oral oder i.v, Parenterale Ernährung Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution Therapierefraktäre Colitis ulcerosa: Ciclosporin A und anschließend Azathioprin

Remission/Langzeitbehandlung/Rezidivprophylaxe

5-ASA (1–2 g/Tag) topisch (Suppositorien= Zäpfchen/ Klysmen= Klistier, Einlauf )

5-ASA oral

* objektive und systemische Krankheitszeichen (Fieber, Anämie und Entzündungsparameter).

rung. Fraglich ist, ob eine gestörte Perzeption bei besonderem Rezeptorbesatz eine Rolle spielt. Keine strukturellen oder biochemischen (Darmhormone) Veränderungen. Epidemiologie. 50% aller Patienten mit gastrointestinalen Beschwerden. Erstmanifestation häufig im 20. bis 40. Lebensjahr, m:w=1:2. Symptomatik. Variable Kombination krampfartiger abdomineller Leibschmerzen, Obstipation (eventuell schafskotartiger Stuhl) und/oder Diarrhö (nicht nachts, morgendlich bei jungen Patienten), Druck- und/oder Völlegefühl, Schleimbeimengungen mit dem Stuhl, Symptome des Reizmagens. Häufig mit Dysphagie, Migräne, Dysurie, Dysmenorrhö und Nahrungsmittelintoleranz verknüpft.

Rom-II-Kriterien: Während der letzten 12 Monate mehr als drei Monate anhaltende oder rezidivierende Beschwerden, Bauchschmerzen oder Bauchbeschwerden (Blähgefühl des Bauches) mit Besserung nach Stuhlentleerung, veränderter Stuhlfrequenz und Stuhlform. Palpation spastischer Kolonabschnitte (Colon ascendens, Colon descendens oder Sigmoid) und rektale Palpation. Sonographie Abdomen, Koloskopie (Entzündungen, Tumorerkrankung). ! Cave Blut im Stuhl, Gewichtsverlust sowie auﬀällige laborchemische Parameter (CRP, Blutbild) sind mit der Diagnose RDS primär nicht vereinbar.

Die Patienten haben oft lebenslang Beschwerden, jedoch keine verkürzte Lebenserwartung.

Diagnostik. Anamnese: Lebhafte Beschwerdeschilde-

rung. > Gespanntes Arzt-Patient-Verhältnis. Problem: Krankheit existiert aufgrund des Krankheitsgefühls des Patienten und nicht aufgrund erfassbarer Veränderungen des Darms.

> Symptomwechsel kann auf eine neue bzw. andere Erkrankung hinweisen, Diagnose neu stellen.

Differenzialdiagnose. Abführmittelabusus, Medikamentennebenwirkung, Infektionen, Koprostase, Glutenenteropathie, Laktoseintoleranz, bakterielle Fehl-

137 4.3 · Erkrankungen des Darms

4

besiedlung, Neoplasien, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, psychiatrische Krankheiten, Angina abdominalis, Endometriose, chronische Lambliasis, chronische Pankreatitis, Mastozytose, Neuropathie bei Diabetes mellitus. Therapie. Aufklärung, stuhlregulierende Maßnahmen (Flohsamenprodukte, Loperamid), Stuhltagebuch (Verifizierung), Anticholinergika (relativ wirksam), naturheilkundliche Methoden (z. B. Kolonmassage). In einigen Fällen sind Psychotherapie oder autogenes Training hilfreich. Selten Psychopharmaka.

4.3.11 Divertikel des Darms Definition. Ausstülpung von Darmwandanteilen, ech-

tes Divertikel (alle Wandschichten) oder Pseudodivertikel (nur Mukosa, kleine Mukosahernien): 4 Divertikulose: multiple Kolondivertikel 4 Divertikulitis: Entzündung eines oder mehrerer Divertikel 4 Meckel-Divertikel: Rudiment des Ductus omphaloentericus am Ileum (echtes Divertikel) 4 Duodenaldivertikel: vor allem parapapillär

. Abb. 4.6. Divertikulose im Kolonkontrasteinlauf

! Cave Keine Koloskopie bei akuter Divertikulitis wegen Perforationsgefahr durch Luftinsuﬄation.

Ätiopathognese. Erhöhter Darminnendruck, z. B. bei chronischer Obstipation und/oder Gewebsschwäche (insbesondere im Bereich von Gefäßdurchtrittsstellen), zu 2/3 Lokalisation im Colon sigmoideum.

Differenzialdiagnose. Kolorektales Karzinom, chro-

Epidemiologie. Steter Anstieg der Prävalenz mit dem

Therapie. Divertikel: Quellstoffe/Weizenkleie (physikalisches Prinzip), regelmäßige und ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Stuhlregulierung (Laktulose). Akute Divertikulitis: Bettruhe, Nahrungskarenz, parenterale Ernährung oder Flüssigkeitsgabe, Stuhlregulierung, Antibiotika (z. B. Gyrasehemmer, i.v.). Operative Sanierung.

Alter. Meckel-Divertikel ca. 1–2% der Bevölkerung, Duodenaldivertikel ca. 3% der Bevölkerung. Symptomatik. Divertikel: symptomlos. Sigmadivertikulitis: Linksseitige Unterbauchbeschwerden (linksseitige Appendizitis), hochakut begleitende Peritonitis mit Abwehrspannung, Fieber, Leukozytose.

Mögliche Komplikationen sind Divertikelblutung, Perforation, Abszedierung oder Fistelbildung, entzündliche Stenose, Pyoderma gangraenosum (vor allem Haut der unteren Extremität).

nisch-entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, Adnexitis, Endometriose, rupturierte Ovarialzyste.

> Bei rezidivierender Divertikulitis elektive Operation, da diese mit geringerer Letalität als Notfalloperationen belastet ist.

4.3.12 Fissur/Fistel in der Anal-/Rektal-

region

Diagnostik.

4 Dickdarmdivertikel: Anamnese (Obstipation, schlackenarme Kost), Kontrasteinlauf (. Abb. 4.6), Koloskopie (Karzinomausschluss) 4 Divertikulitis: Labor (CRP-Anstieg, Urinstatus), Sonographie und CT (entzündliche Wandverdickungen)

Definition. Fissur: Einriss der Anal-/Rektalhaut. Ano-

rektalfistel: meist von den Proktodealdrüsen ausgehend.

138

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Ätiopathogenese.

4

4 Fissur: nicht geklärt, sehr harter Stuhl möglicherweise ursächlich. Sphinktertonuserhöhung infolge schmerzreflektorischer Sphinkterspasmen 4 Fistel: häufig kryptoglanduläre Infektion mit perianalem Abszess, der chronifiziert. Seltener bei Morbus Crohn, Diabetes mellitus, Appendizitis oder Strahlentherapie. Geburtstraumen: rektovaginale Fisteln

Symptomatik. Analprolaps: Pruritus ani und Stuhlinkontinenz. Rektumprolaps: Nässen, Stuhlinkontinenz, sowie Blut- und Schleimabgang. Diagnostik. Klinik, Pressversuch. Therapie. Analprolaps: Sklerosierung, ggf. Hämorrhoidektomie. Rektumprolaps: Präventiv sublevatorische Implantation eines Drahtrings nach Tiersch. Operativ abdominelle Rektopexie, Resektion bei Inkarzeration.

Symptomatik.

4 Fissur: stechender Defäkationsschmerz, peranale Blutung, Pruritus 4 Fistel: konstante oder intermittierende eitrigkotige Absonderung aus Fistelöffnung (peri- oder intraanal) Diagnose.

4 Fissur: anorektale Inspektion: längsverlaufende Ulzeration, Lokalisation meist 6 oder 12 Uhr in Steinschnittlage. Bei Chronizität fibrosierte äußere Ränder (Wachposten) 4 Fistel: Anamnese (vorausgegangener Abszess), äußere Öffnung in der Perianalregion, Rekto-/ Koloskopie (Grund- oder Begleiterkrankungen), transrektale Endosonographie, Sondierung (Methylenblau), Röntgen mit Kontrastmittel (Fistulographie) Therapie. Fissur: Stuhlregulierung, Sitzbäder in antiphlogistischen Lösungen, Unterspritzung mit 1% adrenalinfreiem Lokalanästhetikum, BotulinustoxinInjektion oder Nitrosalbe zur Sphinkterrelaxation, Analdehnung. Sphinkterotomie bzw. Fissurektomie (bei konservativ-therapeutischem Scheitern). Fistel: Chirurgische Spaltung von intersphinktären Fisteln (insbesondere bei Morbus Crohn) mit sekundärer Wundheilung, Fistelexzision bei übrigen Fisteln.

4.3.14 Polypen des Dickdarms Definition. Schleimhautvorwölbungen neoplastischer oder nichtneoplastischer Genese (. Abb. 4.7). Familiäre Polyposis coli (familiäre adenomatöse Polyposis, FAP): autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit Mutation des Adenoma-Polyposis-Kolon (APC)-Gens. Es treten multiple (>100) Polypen im Kolon und Rektum auf. Obligate Präkanzerose für ein kolorektales Karzinom. Ätiopathogenese.

4 Neoplastische Polypen 5 Meist epithelial, davon 70% Kolon- bzw. Rektumadenome, 30% kolorektale Karzinome 5 Selten nichtepithelial, endokrine Tumoren, Hämangiom, Lipome, Lymphome 5 Morphologische Differenzierung zwischen tubulär gestielten (65%), villösen (25%), tubulovillösen (10%) Adenomen 4 Nichtneoplastische Polypen 5 Entzündlich: Pseudopolypen (Schleimhautvorwölbung durch entzündliches Infiltrat) bei entzündlichen Darmerkrankungen

4.3.13 Anal-/Rektumprolaps Definition. Analprolaps: Vorfall der Analschleimhaut mit radiärer Schleimhautfältelung, partiell (nur beim Pressen) oder total (permanent). Rektumprolaps: Invagination des Rektums mit typisch zirkulärer Fältelung. Ätiopathogenese. Analprolaps: Höhergradige Hämorrhoiden und Analsphinkterschwäche. Rektumprolaps: Beckenbodenschwäche bei älteren Frauen und Mehrgebärenden.

. Abb. 4.7. Familiäre Adenomatöse Polypose. Kolonresektat mit Adenokarzinom

139 4.3 · Erkrankungen des Darms

5 Hyperplastisch (Schleimhauthyperplasie ohne echte Gewebsvermehrung) 5 Hamartomatös: juvenile Adenome (mit zystischer Erweiterung tiefer Schleimhautdrüsen) Epidemiologie. Vorkommen bei 2–15% der Erwach-

senen, Hauptmanifestation im 5. Lebensjahrzehnt. > Auftreten von Polypen vor dem 3. Lebensjahrzehnt: Juvenile Polypen, Polyposis-Syndrome oder Pseudopolypen bei Colitis ulcerosa.

Symptomatik. Häufiger Zufallsbefund der Koloskopie. Eventuell Blut im Stuhl (vor allem bei Hämangiomen) oder peranaler Verlust von Schleim, Elektrolyten und Flüssigkeit (breitbasige Polypen und Polyposis coli). Diagnostik. Familienanamnese (Darmtumorleiden), rektale Palpation (Schleimhautvorwölbungen), Hämokkulttest und Koloskopie. Kolonkontrasteinlauf bei endoskopisch nicht vollständig einsehbarem Kolon.

4

> Die überwiegende Anzahl Kolorektaler Karzinome entwickelt sich aus Adenomen über gering-, mittelund hochgradige Dysplasien (Adenom-KarzinomSequenz).

95% sind Adenokarzinome, selten schleimbildende Adenokarzinome (Gallertkarzinom) oder Siegelringzellkarzinome. 40% der Tumoren sind im Kolon (Zökum und Colon ascendens 10%, Colon transversum und Colon descendens 10%, Sigma 20%), etwa 60% im Rektum lokalisiert. Die Ausbreitung erfolgt per continuitatem in die Darmwand. Je nach Sitz metastasieren die Tumoren in paraaortale Lymphknoten (proximales Rektumdrittel, >8 cm ab Anus), in die Lymphknoten der Beckenwand (mittleren Rektumdrittel, 4–8 cm ab Anus) oder in inguinale Lymphknoten (distales Rektumdrittel, <4 cm ab Anus). Hämatogene Metastasen entwickeln sich vorrangig in Leber (Vena portae) und Lunge (bei tiefem Sitz über Vena cava). Peritoneale Metastasen. Epidemiologie. Inzidenz zunehmend, derzeit etwa

Therapie. Endoskopische Polypektomie, <0,5 cm mit

Biopsiezange, <3 cm mit Diathermieschlinge. Operative Ektomie breitbasiger (villöser) Polypen und/oder >3 cm. Histologie. Familiäre adenomatöse Polyposis: vor 20. Lebensjahr prophylaktische Proktokolektomie. > Alle Polypen sollten entfernt werden.

4.3.15 Kolorektales Karzinom

20–40/100.000 in Europa. In 90% Manifestation ab 50. Lebensjahr. Das Risiko zu erkranken beträgt für die Normalbevölkerung >40. Lebensjahr 6% und für Risikogruppen 10–100%. Symptomatik. Im Frühstadium oft keine Beschwerden. Hinweise sind Blutbeimengungen im Stuhl, plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Wechsel von Obstipation und Diarrhö), Leistungsabfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber. Im Verlauf chronische Blutungsanämie (häufig erstes Symptom), Subileus, Ileus, Schmerzsensationen und Peritonitis bei Tumorpenetration.

Definition. Bösartige Neubildung der Kolon- bzw Rek-

tumschleimhaut (. Abb. 4.8).

Diagnostik.

Ätiopathogenese. Auftreten in 90% sporadisch, in

! Cave

1–2% FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis), in 3– 6% Lynch-Syndrom (HNPCC, hereditäres non-polyposis colorectal carcinoma). Entstehung aus dysplastischen Adenomen oder primären Epitheldysplasien (z. B. Colitis ulcerosa, De-novo-Synthese). Bestimmte Ernährungsgewohnheiten (schlackenarme, fettreiche, fleischreiche Kost) sind wahrscheinlich modulierend. Molekularbiologische Veränderungen (Aktivierung von Onkogenen, Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen) beeinflussen den Entartungsprozess. Erhöhtes Risiko auch bei vorbestehendem kolorektalem Karzinom, Mamma-, Ovar- und Korpuskarzinom des Uterus.

Der rektale Tastbefund ist in 10% der Fälle positiv.

Koloskopie und Biopsie (Histologie). Röntgenkontrastuntersuchung (. Abb. 4.9) bei endoskopisch frustraner Passage. Transrektale Endosonographie, CT Abdomen und Becken, evtl. Urographie (Stadieneinteilung). Metastasensuche: Abdomensonographie, AngioCT Leber und Thoraxröntgen. Tumormarker CEA (karzinoembryonales Antigen) und mRNA von HLAAntigen HL-6 (sehr sensitiv) als Verlaufsparameter bei kurativem Operationsziel.

140

Kapitel 4 · Gastroenterologie

4

. Abb. 4.8. Mindmap kolorektales Karzinom

4

141 4.3 · Erkrankungen des Darms

Zur Stadieneinteilung (Einteilung nach UICC, Dukes, TNM; . Tab. 4.7). . Tab. 4.7. Stadien und 5-Jahres-Überlebensrate (5-JÜR) des kolorektalen Karzinoms UICC/Dukes

TNM

Stadiendefinition

5-JÜR

Stadium 0

TIS N0 M0

Carcinoma in situ

>95%

Stadium Ia/A

T1 N0 M0

Beschränkung auf Mukosa/Submukosa

95%

Stadium Ib/A

T2 N0 M0

Infiltration der Muscularis propia

Stadium II/B

T3 N0 M0

Infiltration von Serosa und perikolischem Fettgewebe

T4 N0 M0

Überschreitung des viszeralen Peritoneums, Infiltration von Nachbarorganen

Tx N1 M0

Infiltration <3 perikolische/perirektale Lymphknoten

70–75%

Tx N2–3 M0

>3 perikolische/perirektale Lk bzw. Lk von Gefäßstämmen infiltriert

45%

Tx Nx M1

Fernmetastasen

Stadium III/C

Stadium IV/D

80–95%

2–25%

Präventiv wirksam sollen ballaststoffreiche Nahrung mit wenig tierischen Fetten, Gemüse und Früchte, Vermeiden von Übergewicht, Alkohol- und Nikotinkonsum sein. Therapie. Primär chirurgisch. Neoadjuvante Radiochemotherapie bei primär nicht resezierbaren Rektumkarzinomen. Adjuvante Therapie bei Kolonkarzinom UICC-Stadium III mit 5-Fluoruracil und Folinsäure, bei Rektumkarzinom UICC-Stadium II und III Prognosebesserung durch postoperative Radiochemotherapie (50 Gray, 5-Fluoruracil). Metastasenchirurgie. Bei multiplen Lebermetastasen Chemotherapie. Palliative Therapiemaßnahmen: Umgehungsanastomose oder Anus praeter-Anlage zur Verhinderung eines Ileus, Kryo-/Lasertherapie. ! Cave . Abb. 4.9. Radiologisches Bild eines Adenokarzinoms des Kolons, zirkulär stenosierend

Keine Radiotherapie bei Kolonkarzinom aufgrund der Gefahr einer Dünndarmaﬀektion.

Nachsorge. Anfangs halbjährlich, dann jährlich körVorsorge. Koloskopie: Verwandte 1. Grades ab 40 Jah-

ren alle 5 Jahre. Patienten mit Risikoerkrankungen jährlich (FAP ab 10., HNPCC ab 20. Lebensjahr). Screening ab 50 Jahren: Jährlich fäkaler Okkultblut Test,

Inspektion von Anus, digitale Austastung des Rektums. Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, Koloskopie alle 10 Jahre. > Polypenabtragung vermindert das Risiko für ein kolorektales Karzinom um bis zu 90%.

perliche Untersuchung, FOBT, Koloskopie, Sonographie, Thoraxröntgen, nach Rektumkarzinom zusätzlich CT des kleinen Beckens. Das Kolonkarzinom zeigt eine hohe Rezidivrate (10–30%), Zweit- oder Mehrfachtumoren sind nicht selten (5%). > Prognosebestimmend ist das Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose.

142

Kapitel 4 · Gastroenterologie

4.3.16 Analkarzinom

Epidemiologie. Inzidenz 1–2/100.000.

Definition. Analrandkarzinom: Maligne Neoplasie des Plattenepithels distal des Analrandes. Analkanalkarzinom: Maligne Neoplasie des Platten-/Zylinderepithelübergangs des Analkanals.

Symptomatik. Analer Juckreiz, Fremdkörpergefühl, anale Schmerzen, peranale Blutungen, Stuhlkontinenzstörungen.

Ätiopathogenese. HPV 16, nachgewiesen in etwa

4

90% der Fälle. Gehäuftes Auftreten bei HIV-Infizierten, Homosexuellen. Metastasierung lymphogen (Becken-, Mesenterial-, ingiuinale Lymphkonten) und hämatogen (Leber, Niere). Direkte Infiltration umliegender Organe (Sphinkter, Vagina).

Diagnose. Rektal-digitale Untersuchung, Rektoskopie und Biopsie, Endosonographie. Therapie. Kombinierte Radio-Chemotherapie mit Exzi-

sion des Tumorrestes oder abdominoperineale Exstirpation. Engmaschige Nachuntersuchung. Prognose. 5-Jahres-Überlebensrate (ohne Sphinkter-

befall): 100%.

In Kürze Erkrankungen des Darms Infektiöse Durchfallerkrankung

Intestinale Malabsorption*

6

Salmonellenenteritis

4 Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Abdominalschmerzen. Auftreten 12–48 h nach Aufnahme kontaminierter Lebensmittel (Milch, Eier, Geflügel, Eis) 4 Ätiologie: Enteritis-Salmonellen 4 Diagnostik: Stuhl- und Blutkultur, Kultur aus Lebensmitteln 4 Therapie: symptomatisch: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, Antibiose bei systemischer Erkrankung

Lebensmittelvergiftung durch Staphylokokken

4 Symptomatik: Brechdurchfälle mit Bauchkrämpfen. Auftreten 1–6 h nach Aufnahme verdorbener Nahrungsmittel (Milch- oder Eiprodukte, Fleisch, Kartoffelsalat) 4 Ätiologie: Staphylococcus areus 4 Diagnostik: Klinik, selten Enterotoxinnachweis aus Speiseresten 4 Therapie: Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution (z. B. Rehydratationslösung)

Enteritis durch Rotaviren

4 Symptomatik: akuter Beginn; wässrige Durchfälle und Erbrechen über 2–6 Tage 4 Ätiologie: Rotaviren 4 Diagnostik: Ag-Nachweis im Stuhl (ELISA-Test) 4 Therapie: symptomatisch, Flüssigkeitszufuhr

Zöliakie

4 Symptomatik: 4 Klassische Sprue: Meteorismus, Durchfall, Steatorrhoe, Gewichtsverlust 4 Oligosymptomatische Formen: Eisenmangelanämie, Knochenschmerzen, Frakturen (Osteomalazie), Eiweißmangelödeme 4 Sekundärer Laktasemangel 4 Ätiologie: Reaktion der Dünndarmschleimhaut auf das Getreideprotein Gluten, Assoziation mit HLA-Antigen DR 3 4 Diagnostik: Stuhlfettbestimmung, Gliadin-Antikörper (Screening), Transglutaminase-Antikörper und Endomysium-Antikörper, Dünndarmbiopsie. Diagnosekriterien der ESPGHAN: Dünndarmbiopsie mit Histologie, Anti-TG positiv und Besserung unter glutefreier Diät 4 Therapie: lebenslang strikt glutenfreie Diät (GFD)

143 4.3 · Erkrankungen des Darms

Intestinale Malabsorption*

Kuhmilchproteinintoleranz

4 Symptomatik: Meteorismus, Flatulenz, Diarrhoe, Tenesmen etwa 30 min nach einer Milchmahlzeit 4 Ätiologie: Nahrungsmittelallergie auf Kuhmilch 4 Diagnostik: Kuhmilchprovokationstest 4 Therapie: milchfreie Nahrung für 18–24 Monate, dann Reexpositionsversuch

Karzinoid

4 Symptomatik: nichtmetastasiert symptomlos, bei Lebermetastasen Karzinoidsyndrom 4 Ätiologie: ausgehend von den APUD-Zellen. Lokalisation vor allem Appendix, terminales Ileum, Rektum, extraintestinal (Bronchialsystem) 4 Diagnostik: Klinik (Trias: Flush, Tachykardie, Diarrhö), Bestimmung von 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Sammelurin (Suchtest), Tumorlokalisation, Metastasensuche 4 Therapie: chirurgisch, Somatostatinanaloga (z. B. Octroetid)

Ileus

4 Symptomatik: – Mechanischer ileus: krampfartige Schmerzen, klingende hochgestellte Darmgeräusche, Stuhl- und Windverhalt, (Kot-)Erbrechen – Paralytischer Ileus: Fehlende Darmgeräusche (Totenstille), Stuhl- und Windsverhalt, Übelkeit und Erbrechen, starke AZ-Beeinträchtigung 4 Ätiologie: – Mechanischer Ileus: Briden, Tumor, Strangulationsileus – Paralytischer Ileus: Peritonitis, abdominale Abszesse, Sepsis 4 Diagnostik: Anamnese (Operationen), Klinik: Auskultation, Perkussion (Meteorismus), digital-rektale Palpation (kolorektales Karzinom), Röntgenleeraufnahme 4 Therapie: operativ (Laparotomie) bei mechanischem, Sympathikolyse bei paralytischem Ileus

Appendizitis

4 Symptomatik: wandernder Schmerz, erst Oberbauch, nach einigen Stunden rechter Unterbauch. Komplikation: Perforation, Abszedierung, Peritonitis 4 Ätiologie: unklar, vermutlich Verlegung durch Kotsteine 4 Diagnostik: Klinik, Leukozytose, Sonographie 4 Therapie: Appendektomie

Mesenterialinfarkt

4 Symptomatik: dreiphasig: initial Abdominalschmerz, schmerzfreies Intervall, akutes Abdomen 4 Ätiologie: akute kardiogene Embolie (Vorhofflimmern (50%), akute Thrombose (bei Atherosklerose), Mesenterialvenenthrombose 4 Diagnostik: Anamnese (Herzrhythmusstörungen), klinische Untersuchung (Abwehrspannung), EKG (Vorhofflimmern), frühzeitige Angiographie der Mesenterialgefäße, Abdomenübersichtsaufnahme, Sonographie Abdomen 4 Therapie: Stabilisierung der Vitalfunktionen, sofortige Operation (frühzeitige explorative Laparotomie mit Embolektomie, Resektion des gangränösen Darmabschnitts), postoperative Heparinisierung.

6

4

144

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Angina abdominalis

4 Symptomatik: intermittierende postprandiale Abdominalschmerzen 4 Ätiologie: im Rahmen der arteriellen Verschlusskrankheit der Viszeralgefäße 4 Diagnostik: Anamnese (Grundkrankheiten), klinische Untersuchung (Stenosegeräusche), Angiographie der Mesenterialgefäße 4 Therapie: kurzstreckige Stenosen interventionell mit Stent oder perkutane transluminale Angioplastie. Längerstreckige Stenosen operativ

Ischämische Kolitis

4 Symptomatik: Plötzliche Bauchschmerzen im Unter-/Mittelbauch, Erbrechen, Blut im Stuhl, Zeichen der Peritonitis 4 Ätiologie: diffuse Ischämie, häufig bei bestehender Atherosklerose der Mesenterialarterien und arterieller Thrombosierung 4 Diagnostik: Anamnese (vorausgegangene Angina abdominalis), Labor (Laktat im Serum n, Angiographie, Röntgenkontrasteinlauf, Dopplersonographie 4 Therapie: konservativ, bei ischämischer Gangrän Darmresektion

Chronischentzündliche Darmerkrankungen

4 Symptomatik: extraintestinale Manifestationen an Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum), Auge (Episkleritis, Iriitis, Uveitis), Gelenken (asymmetrische Oligoarthritis, ankylosierende Spondylitis) und Leber (primär sklerosierende Cholangitis, häufiger bei Morbus Crohn) 4 Atiologie: weitgehend ungeklärt. Autoimmunmechanismen; genetische Disposition (HLA-B27 assoziiert); evtl. infektiöse Genese; Beziehung zur Nahrungsaufnahme. Wahrscheinlich auch psychische Komponente 4 Symptomatik: Schmerzen rechter Unterbauch, unblutige Durchfälle. Komplikationen: Fisteln, Abszesse, Malabsorption, Strikturen, Stenosen. Ausbreitung diskontinuierlich, terminales Ileum, Kolon, selten Rektum. Kein Entartungsrisiko 4 Diagnostik: Endoskopie (lymphofollikuläre Hyperplasie), Histologie (transmuraler Befall, epitheloidzellige Granulome) 4 Therapie: nach Befallsmuster, Ernährungstherapie, 5-ASA-Präparate, Steroide, Immunsuppressiva, Antibiotika, chirurgische Sanierung von Komplikationen 4 Symptomatik: blutig-schleimige Durchfälle, krampfartige Schmerzen. Komplikationen: massive Blutung, Kolondilatation, kolorektales Karzinom. Ausbreitung kontinuierlich, vom rektum ausgehend nach proximal. Entartungsrisiko n 4 Diagnostik: Endoskopie (unregelmäßige Ulzerationen). Histologie (Kryptenabszesse, Pseudopolypen) 4 Therapie: Ernährungstherapie, medikamentöse Stufentherapie, chirurgisch (Proktokolektomie)

4

Morbus Crohn (Enteritis regionalis)

Colitis ulcerosa

6

145 4.3 · Erkrankungen des Darms

Reizdarmsyndrom

4 Symptomatik: Stuhlunregelmäßigkeiten, abdominelle Schmerzen, Besserung nach Defäkation 4 Ätiologie: psychosomatisches, häufiges Krankheitsbild, m:w= 1:2 4 Diagnostik: Rom-II-Kriterien, Ausschlussdiagnose (Entzündung, Tumor) 4 Therapie: keine Standardtherapie, kleine Psychotherapie, Spasmolytika

Divertikel

4 Symptomatik: Divertikel meist symptomlos, bei Divertikulitis linksseitige Unterbauchbeschwerden, Fieber. Komplikationen: Hochakute Entzündung mit Peritonitis 4 Ätiologie: schlackenarme Ernährung, Gewebeschwäche. Divertikulitis: möglicherweise Verlegung durch Kotsteine 4 Diagnostik: Röntgenkontrasteinlauf, Koloskopie, CT bei Divertikulitis-Verdacht 4 Therapie: 4 Divertikel: Quellstoffe/Weizenkleie, adäquate Flüssigkeitszufuhr, Stuhlregulierung (Verhinderung von Entzündungen, Komplikationen) 4 wenn rezidivierend elektive Operation

Fistel in der Anal-/Rektalregion

4 Symptomatik: stechender Defäkationsschmerz, peranale Blutung, Pruritus 4 Ätiologie: nicht geklärt. Sphinktertonuserhöhung infolge schmerzreflektorischer Sphinkterspasmen, sehr harter Stuhl 4 Diagnostik: anorektale Inspektion: Lokalisation meist 6 oder 12 Uhr in Steinschnittlage, fibrosierte äußere Ränder bei Chronizität 4 Therapie: Stuhlregulierung, Sitzbäder, Lokalanästhetikum-Injektion, Maßnahmen zur Sphinkterrelaxation (Botulinustoxin, Nitrosalbe). Analdehnung. Sphinkterotomie/Fissurektomie

Fissur in der Anal-/Rektalregion

4 Symptomatik: konstante oder intermittierende eitrig-kotige Absonderung aus Fistelöffnung 4 Ätiologie: häufig kryptoglanduläre Infektion mit perianalem Abszess 4 Diagnostik: Abszess in der Anamnese, äußere Öffnung in der Perianalregion, Rekto-/Koloskopie, transrektale Endosonographie, Fistulographie, Sondierung 4 Therapie: Chirurgie (intersphinktäre Fisteln Spaltung und sekundäre Wundheilung, übrige Fistelexzision)

Anal-/Rektalprolaps

Symptomatik: 4 Analprolaps: Pruritus ani, Stuhlinkontinenz 4 Rektumprolaps: Nässen, Stuhlinkontinenz, Blut- und Schleimabgang 4 Ätiologie: 4 Analprolaps: Hämorrhoidalleiden, Analsphinkterschwäche 4 Rektumprolaps: Beckenbodenschwäche 4 Diagnostik: Klinik, Pressversuch 4 Therapie: 4 Analprolaps: Sklerosierung, Hämorrhoidektomie 4 Rektumprolaps: Präventive sublevatorische Drahtring-Implantation. Operativ: abdominelle Rektopexie, Resektion bei Inkarzeration

6

4

146

4

Kapitel 4 · Gastroenterologie

Polypen des Dickdarms

4 Symptomatik: koloskopischer Zufallsbefund. Blut im Stuhl, peranaler Verlust von Schleim, Elektrolyten und Flüssigkeit 4 Ätiologie: familiäre Polyposis coli (FAP, autosomal-dominant vererbt) 4 Diagnostik: Familienanamnese, rektale Palpation, Hämokkulttest, Kolposkopie 4 Therapie: endoskopische Abtragung, operative Polypektomie

Kolorektales Karzinom

4 Symptomatik: intestinaler Blutverlust, veränderte Stuhlgewohnheiten, B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), Blutungsanämie, Ileus, Schmerzen, peritonitische Beschwerden 4 Ätiologie: Adenom-Karzinom-Sequenz, Ernährungsgewohnheiten, genetische Disposition, Risikoerkrankungen (FAP, HNPCC) 4 Diagnostik: FOBT, rektale Austastung, Koloskopie mit Biopsie, Endosonographie, CT, Verlauf: Tumormarker CEA und HL-6. Stadien nach UICC (0-IV) und Dukes (A–D), TNM-Klassifikation 4 Therapie: chirurgisch, neo-/adjuvant, Palliativmaßnahmen (z. B. Umgehungsanastomosen)

Analkarzinom

4 Symptomatik: Pruritus ani, Fremdkörpergefühl, anale Schmerzen, peranale Blutungen, Stuhlkontinenzstörungen 4 Ätiologie: HPV 16, nachgewiesen in etwa 90% der Fälle. Risikogruppen: HIV-Infizierte, Homosexuelle. Metastasierung in Becken-, Mesenterial- und inguinale Lymphknoten sowie hämatogen (Leber, Niere). Infiltration umliegender Organe (Sphinkter, Vagina) 4 Diagnostik: rektal-digitale Untersuchung, Rektoskopie, Biopsie, Endosonographie 4 Therapie: kombinierte Radio-Chemotherapie mit Tumorrestexzision, abdominoperineale Exstirpation

* Malabsorption = gestörte Aufnahme der Nahrung aus dem Darmlumen, primär oder sekundär; Maldigestion = Verdauungsstörung

5 Hepatologie, Gallenwege, Pankreas A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach, R.-D. Issels 5.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –148

5.1.1 5.1.2 5.1.3

Anamnese –148 Klinische Untersuchung Diagnostik –148

5.2

Erkrankungen der Leber –149

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9

Akute Virushepatitis –149 Autoimmunhepatitis –152 Chronische Hepatitis –152 Stoffwechselerkrankungen der Leber –154 Toxische Leberschäden –155 Leberzirrhose, portale Hypertension, Pfortaderthrombose Infektionen –161 Akutes Leberversagen –162 Tumoren –163

5.3

Erkrankungen der extrahepatischen Gallenwege –166

5.3.1 5.3.2 5.3.3

Cholelithiasis –166 Akute Cholezystitis –167 Tumoren –168

5.4

Erkrankungen des Pankreas –169

5.4.1 5.4.2 5.4.3

Akute Pankreatitis –169 Chronische Pankreatitis –171 Pankreaskarzinom –172

–148

–157

148

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

5.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

5.1.1 Anamnese Unspezifische Symptomatik: Bewusstseinsstörung, Müdigkeit, Schwäche, Appetitlosigkeit, Leistungsabfall, Diarrhö, Übelkeit, Obstipation. Spezifischer sind: Ikterus, Hinweise auf Aszites, entfärbter Stuhl, dunkler Urin, Pruritus, Schmerzen.

5

5.1.3 Diagnostik 5.1.3.1 Labordiagnostik Der empfindlichste Parameter in der Enzymdiagnostik bei Lebererkrankungen (. Tab. 5.1) ist die γ-GT. Sie ist bereits bei geringer Leberzellschädigung erhöht. Bei fortschreitender Einschränkung der Leberzellfunktion werden erst die zytoplasmatischen, später die mitochondrialen Enzyme auffällig. > Cholestase: Ikterus, Pruritus, erhöhte γ-GT

! Cave Teerstuhl, Hämatemesis sind Notfallsymptome, die auf eine Ösophagusvarizenblutung hinweisen können.

Bei Lebererkrankungen sind Familien- und Eigenanamnese (familiäre Häufung, Vorerkrankungen der Leber) wichtig. Gefragt werden muss nach lebertoxischen Substanzen (Medikamente, Drogen, Alkoholkonsum, berufliche Exposition) sowie nach Auslandsreisen, Bluttransfusionen und potenziellen Ansteckungsquellen (Partner, Verletzung, Piercing). 5.1.2 Klinische Untersuchung > Leitsymptom für Lebererkrankungen ist der Ikterus (Gelbsucht).

Der Ikterus entsteht durch vermehrten Anfall von Bilirubin (z. B. Hämolyse, verminderter Abbau wie bei Hepatitis, Cholestase wie bei Gallengangsstein) im Blut und Gewebe: Sklerenikterus ab 1,2 mg/dl, Hautikterus ab 2 mg/dl. Bei der Inspektion können die sog. Leberzeichen auffallen: 4 Spider naevi 4 Palmarerythem 4 Lacklippen 4 Lackzunge 4 Weißnägel Das Caput medusae (blaues Venennetz paraumbilikal) weist auf eine Pfortaderstauung hin. Gynäkomastie, femininer Behaarungstyp (»Bauchglatze«) sowie Aszites können bei Lebererkrankungen auftreten. Palpatorisch können Veränderungen der Größe und Konsistenz bei Leber oder Milz erkannt werden.

Ammoniak und Bilirubin (konjugiert/unkonjugiert) weisen auf Störungen der Entgiftungsfunktion hin. Die Leber synthetisiert Albumin, das Enzym Cholinesterase und die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (Faktor II, VII, IX und X sowie Protein C und Protein S). Bei Leberfunktionseinschränkung kommt es zum Abfall der genannten Parameter. Als Korrelat der Gerinnungsfaktoren wird der INR (QuickWert) bestimmt. Die physiologische Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase kann auf Knochenwachstum bei Kindern (Knochen-AP) oder Schwangerschaft (Plazenta-AP) beruhen. Eine pathologische Erhöhung kann durch Erhöhung der Osteoblastenaktivität (KnochenAP), aber auch durch eine Erkrankung der Leber oder Gallengänge bedingt sein. Virologische, mikrobiologische und immunologische Verfahren sowie die Bestimmung von Tumormarkern ergänzen die Diagnostik.

. Tab. 5.1. Enzymdiagnostik bei Lebererkrankungen Enzym

Lokalisation in der Zelle

Leberspezifität

Gamma-GlutamylTransferase (γ-GT)

Membran

Ja

Glutamat-PyruvatTransaminase (GPT = ALT)

Zytoplasma

Ja

Glutamatdehydrogenase (GLDH)

Mitochondrien

Ja

Glutamat-OxalazetatTransferase (GOT = AST)

Zytoplasma und Mitochondrien

Nein

5

149 5.2 · Erkrankungen der Leber

5.1.3.2 Bildgebende Verfahren Das wichtigste Verfahren in der Leberdiagnostik ist die Sonographie. Lage, Form, Größe und Struktur (Fettleber, Zysten, Steine in den Gallengängen) des Organs können bestimmt werden. Weitere Untersuchungsverfahren sind das CT, das MRT, die ERCP sowie bei spezieller Fragestellung die Angiographie. Die Leberbiopsie ermöglicht die Diagnostik von Gewebeveränderungen. 5.2

apparent. Nach einem Prodromalstadium mit unspezifischen grippalen sowie gastrointestinalen Symptomen (Dauer etwa 2–7 Tage) kommt es zur hepatischen Organmanifestation. Unterschieden wird ein ikterischer von einem anikterischen (70% der Fälle) Verlauf. > Bei der ikterischen Verlaufsform kommt es neben dem Ikterus (Skleren, Haut), zu einer Dunkelfärbung des Urins und einer Entfärbung des Stuhls.

Ein Anstieg der freien Gallensäuren kann zu Pruritus führen. Die Leber ist häufig vergrößert und druckschmerzhaft, Splenomegalie ist möglich. Zu den Hauptkomplikationen . Tab. 5.3.

Erkrankungen der Leber

5.2.1 Akute Virushepatitis Definition. Diffuse, nicht eitrige, durch Viren übertragene Leberentzündung. Bezeichnung je nach Virustyp mit den Buchstaben A–E (. Tab. 5.2, . Abb. 5.1). Symptomatik. Die Symptomatik der Hepatitiden ähnelt sich. Etwa 2/3 der Infektionen verlaufen klinisch

5.2.1.1 Hepatitis A Ätiopathogenese. Das Hepatitis-A-Virus (HAV) ist ein

RNA-Virus und entstammt der Familie der Picornaviren. Die Infektion erfolgt meist fäkal-oral durch Aufnahme verunreinigten Wassers, von Nahrungsmitteln oder rohen Meeresfrüchten.

. Tab. 5.2. Virushepatitiden Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis E

Übertragung

Fäkal-oral

Hämatogen

Hämatogen

Hämatogen

Fäkal-oral

Inkubationszeit

15–50 Tage

30–180 Tage

15–180 Tage

30–180 Tage

15–60 Tage

Akute Hepatitis

+

+

+

+

+

Chronische Hepatitis

–

5–10%

60–80%

70–95%

–

Impfprophylaxe

+

+

–

+

–

. Tab. 5.3. Verlaufsformen der Hepatitis Komplikation

Definition

Symptomatik

Cholestatische Verlaufsform

Hepatitis mit intrahepatischem Verschluss der Gallenwege

Starker Anstieg von Bilirubin und cholestatischen Enzymen (AP, LAP, γ-GT)

Protrahierend verlaufende und rezidivierende Hepatitis

Transaminasenerhöhung >3 Monate

Fulminante Hepatitis

Multilobuläre Nekrosen

Trias: Ikterus, Gerinnungsstörung, Bewusstseinsstörung

Viruspersistenz

Nur bei HBV, HCV, HDV

Asymptomatisch oder als chronische Hepatitis

Primäres Leberzellkarzinom

Risiko bei HCV >HBV

150

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

5

. Abb. 5.1. Mindmap Hepatitiden

151 5.2 · Erkrankungen der Leber

5

Symptomatik. In seltenen Fällen kommt es zum fulmi-

Die akute Hepatitis B ist in der Serologie durch obligates Auftreten von Anti-HBC-IgM sowie in 90% der Fälle durch Auftreten von HBs-Ag in Kombination mit entsprechender Klinik gekennzeichnet. Die Ausheilung der Krankheit wird durch das Auftreten von Anti-HBs signalisiert, da dieses erst positiv wird, wenn kein HBsAntigen mehr nachweisbar ist. In den Fällen, wo HBsAg nicht nachweisbar ist (10%) sowie in der Zeitspanne, in der HBs-Ag nicht mehr und Anti-HBs-Ag noch nicht nachweisbar ist (diagnostisches Fenster), stellt das Vorhandensein von Anti-HBc-IgM die einzige Möglichkeit zum Nachweis einer akuten Hepatitis B dar. Infektiös sind die Patienten, solange man in der Serologie HBVDNA nachweisen kann.

nanten Verlauf. In 75% der Fälle tritt dann eine ikterischer Form auf.

Symptomatik. Die Erkrankung kann asymptomatisch

Epidemiologie. Am häufigsten treten HAV-Infektionen bei Urlaubsreisen in Länder mit schlechten hygienischen Verhältnissen auf. Der Durchseuchungsgrad mit HAV innerhalb Europas zeigt dabei ein deutliches Süd-Nord-Gefälle. Diagnostik. Bestimmung von Antikörpern gegen HAV

im Blut. Hierbei weist positives Anti-HAV-IgM auf eine frische, Anti-HAV-IgG auf eine frühere Infektion hin. Die Patienten sind über die Dauer von 2 Wochen vor bis 2 Wochen nach Krankheitsbeginn infektiös, was der Dauer der HAV-Ausscheidung im Stuhl entspricht.

die Durchblutung der Leber in liegender Position besser ist als in stehender. Auf hepatotoxische Medikamente und Noxen sollte verzichtet werden.

(65%), als akute Hepatitis (25%) sowie chronisch verlaufen. Beim chronischen Verlauf kommt es zur Viruspersistenz mit nachweisbarem HBs-Ag (HBV-Träger) bis zu einem halben Jahr nach Beginn der akuten Hepatitis. HBV-Träger können auch klinisch gesund sein.

Prognose. Die Erkrankung heilt in der Regel aus.

! Cave

Therapie. Im akuten Krankheitsstadium Bettruhe, da

> Die Hepatitis A hinterlässt eine lebenslange Immunität.

5.2.1.2 Hepatitis B Ätiopathogenese. Das Hepatitis-B-Virus (HBV) gehört zur Gruppe der DNA-Viren. Es besteht aus einer Hülle (Surface) und einem Kern (Core). > Das Hepatitis-B-Virus ist das einzige DNA-Virus unter den Erregern der Virushepatitis.

Die Infektion erfolgt am häufigsten auf sexuellem Weg oder parenteral durch Kontakt mit kontaminiertem Blut oder Blutprodukten (z. B. Nadelstichverletzung, gemeinsames Benutzen von Nadeln durch i.v. Drogenabhängige), in Gebieten mit hoher Inzidenz an Virusträgern häufig auch perinatal von der Mutter auf das Kind. Epidemiologie. Endemisch in Gegenden mit hoher

Anzahl von Virusträgern (z. B. Zentralafrika, China), sporadisch bei besonders gefährdeten Risikogruppen (Drogenabhängige, promiskuitive Homo- und Heterosexuelle, Beschäftigte im medizinischen Bereich).

Bei der chronischen Hepatitis besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose oder eines primären Leberzellkarzinoms.

Therapie. Bei chronischer Hepatitis B wird über 6 Monate hinweg mit α-Interferon behandelt, das sowohl immunstimulierend als auch antiviral wirkt. Alternativ oder je nach Schweregrad des klinischen Bildes auch zusätzlich, kann ein antivirales Nukleosidanalogon gegeben werden.

5.2.1.3 Hepatitis C Ätiopathogenese. Das Hepatitis-C-Virus ist ein RNAVirus (Flavivirus). Für das Hepatitis-C-Virus (HCV) gibt es 6 Genotypen sowie ungefähr 100 Subtypen. Die Infektion wird in etwa 50% der Fälle parenteral übertragen, in etwa 45% der Fälle bleibt der Infektionsweg unbekannt. Das Risiko einer perinatalen Infektion von der Mutter auf das Kind steigt mit der Viruslast der Mutter (durchschnittliche Übertragungsrate ca. 5%).

Diagnostik. Nachweisbar sind zuerst die HBV-DNA,

Zu den Hauptrisikogruppen für HCV-Infektionen zählen i.v. Drogenabhängige (80% sind HCV-positiv), Patienten, die Blut oder Blutprodukte erhalten (Multitransfusionen, Hämodialyse u. a.) sowie Personen, bei denen Tattoos oder Piercings unsteril durchgeführt wurden.

dann auch das Surface-Antigen (HBs-Ag) sowie das Core-Antigen (HBc-Ag). Die korrespondierenden Antikörper heißen Anti-HBs und Anti-HBc.

> Das mittlere Infektionsrisiko nach einer Nadelstichverletzung beträgt etwa 3%.

152

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

Diagnostik. Eine akute Infektion mit HCV lässt sich

durch den Nachweis von HCV-RNA beweisen. Diese beweist zugleich die Virämie und somit die Infektiosität des Patienten. Bei einer chronischen Erkrankung persistiert die HCV-RNA. Etwa 1–5 Monate nach Krankheitsbeginn wird Anti-HCV nachweisbar. Anti-HCVpositive Patienten tragen in ungefähr 80% der Fälle auch HCV-RNA im Blut. Daher sollte ein positiver Anti-HCV-Test durch einen Bestätigungstest (z. B. Immunoblot) überprüft werden.

5

Symptomatik. Die akute Hepatitis C verläuft zu 85% asymptomatisch, nur in 15% treten die Symptome einer akuten Hepatitis auf. Asymptomatische HCVInfektionen verlaufen meist chronisch, das Virus persistiert im Blut. Die chronische Hepatitis C zeigt in 25% einen gutartigen Verlauf. In 20% der Fälle entwickeln die Patienten innerhalb von 20 Jahren eine Leberzirrhose welche wiederum das Risiko eines primären Leberzellkarzinoms erhöht. Bei HIV-HCV-Doppelinfektion finden sich oft rasch progrediente Verläufe. Therapie. Außer den bereits bei der Hepatitis A erwähnten Allgemeinmaßnahmen (Bettruhe, Weglassen aller Medikamente, Alkoholverbot) kann bei akuter Hepatitis C mit α-Interferon (PEG-α-IFN) therapiert werden. Bei frühzeitiger Therapie mit α-Interferon über 24 Wochen kann in über 95% eine Ausheilung erreicht werden.

5.2.1.5 Hepatitis E Ätiopathogenese. Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist ein RNA-Virus (Calzivirus). Es findet sein natürliches Reservoir bei Tieren. Die Übertragung erfolgt fäkaloral (wie bei HAV). Diagnostik. Serologischer Nachweis von Anti-HEV-

IgM und -IgG. Prognose. In fast allen Fällen heilt die Erkrankung aus, chronische Fälle sind nicht bekannt.

5.2.2 Autoimmunhepatitis Definition. Chronisch-aktive Hepatitis aufgrund einer Autoimmunreaktion. Epidemiologie. Betroffen sind in etwa 80% der Fälle Frauen, in der Hälfte der Fälle beginnt die Erkrankung vor dem 30. Lebensjahr. Symptomatik. Klinisch imponiert eine chronische

Lebererkrankung, die erhebliche Beschwerden (z. B. Müdigkeit, Leistungsminderung, Druckschmerz in der Lebergegend, Ikterus) hervorrufen kann. Das gleichzeitig gehäufte Vorkommen extrahepatischer Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden etc.) ist typisch.

! Cave Eine abgelaufene HCV-Infektion schützt nicht vor Reinfektion!

5.2.1.4 Hepatitis D Ätiopathogenese. Das Hepatitis-D-Virus (HDV) ist ein inkomplettes RNA-Virus (Viroid), das zur Replikation die Hülle des HBV (HBs-Ag) benötigt. Deshalb ist die Verbreitung an das Vorhandensein von HBV gebunden. Ungefähr 5% der Patienten mit HBV sind ebenfalls mit HDV infiziert. Am häufigsten kommt es zu einer Superinfektion eines HBs-Ag-Trägers mit HDV, in seltenen Fällen liegt eine Simultaninfektion mit HBV und HDV vor.

Diagnostik. In über 90% der Fälle gelingt der Nachweis typischer Autoantikörper. Unterschieden werden: 4 Typ 1: Klassische autoimmune chronische Autoimmunhepatitis (80%): 5 ANA (antinukleäre Antikörper) 5 SMA (Antikörper gegen glatte Muskulatur) 5 p-ANCA 4 Typ 2: LKM-1-positive chronische Autoimmunhepatitis (besonders Kinder): 5 LKM1 (»Liver-kidney-microsome«-Antikörper) Therapie. Immunsuppressive Therapie mit Kortiko-

steroiden und Azathioprin. Darunter ist die Prognose relativ günstig (10-Jahres-Überlebensrate ca. 90%).

Symptomatik. Superinfektionen haben häufig einen chronischen Verlauf mit Ausbildung einer Leberzirrhose zur Folge. Bei Simultaninfektion entwickelt sich eine schwere akute Hepatitis, welche durch einen zweigipfligen Anstieg der Transaminasen gekennzeichnet ist (1. Anstieg durch HBV, 2. Anstieg durch HDV).

nate.

Prognose. Die schwere Hepatitis nach Simultaninfektion heilt jedoch in 90% der Fälle aus.

Ätiopathogenese. Vor allem nach akuten Virushepatitiden (B, C, D) und alkoholbedingter Hepatitis (bis

5.2.3 Chronische Hepatitis Definition. Leberentzündung über mindestens 6 Mo-

153 5.2 · Erkrankungen der Leber

5

. Tab. 5.4. Merkmale und Therapie der chronischen Hepatitiden Chronische Hepatitis B

Chronische Hepatitis C

Chronische Hepatitis D

Chronische Autoimmunhepatitis

Merkmale

Weltweit 300 Millionen Träger. Gefahr der Leberzirrhosebildung. Unter Umständen asymptomatischer Verlauf

Keine Schutzimpfung möglich. Häufig extrahepatische Manifestationen (Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis, Panarteriitis nodosa)

Super-/Koinfektion bei Hepatitis-B-Trägern. Beschleunigt dann die Progredienz der Hepatitis-B-Erkrankung

Bevorzugt das weibliche Geschlecht. Verantwortlich für bis zu 20% aller chronischen Hepatitiden

Therapie

Interferone über Monate, Lamivudin über Jahre, Adefovir-Dipivoxil. Lebertransplantation

Pegyliertes Interferon plus Ribavirin über Monate; Lebertransplantation

α-Interferon

Prednison, Azathioprin, ggf. in Kombination

80%), aber auch Autoimmunhepatitis, toxischer Hepatitis, NASH (nichtalkoholische Steatohepatitis) und weiteren Stoffwechselstörungen (z. B. M. Wilson, Hämatochromatose) oder Infektionen.

Diagnostik. Labor (Hepatitisserologie auf HBV, HCV, HDV, Transaminasen, γ-GT, alkalische Phosphatase), Leberbiopsie. Therapie. Zur Therapie . Tab. 5.4. Bei hepatischer De-

! Cave Mit Dauer der Entzündung steigt die Gefahr von irreversiblen Leberzellschäden (Leberzirrhose, Ausbildung von Folgeerkrankungen wie portaler Hypertension, Aszites, Enzephalopathie, Leberzellkarzinom).

Symptomatik. Möglich sind völlig symptomlose Ver-

läufe sowie das Auftreten von Schwäche, Inappetenz, Oberbauchschmerzen, extrahepatische Manifestationen, Juckreiz bis hin zu Ikterus und akuten Hepatitiserscheinungen (7 Kap. 5.2.1).

kompensation (ab Child B, Klassifikation 7 Kap. 5.2.6.1, . Tab. 5.6) muss immer eine Lebertransplantation erwogen werden. ! Cave Bei Kindern, in Gesundheitsberufen Tätigen und Reisenden in Hepatitis-B-Risikogebiete sollte eine Hepatitis-B-Schutzimpfung durchgeführt werden.

In Kürze Hepatitiden Akute Virushepatitiden (A–E)

4 Symptomatik: Meist inapparent oder unspezifische grippale, gastrointestinale Symptome, ikterischer (Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl) oder anikterischer Verlauf, Pruritus, Hepatomegalie, Splenomegalie. Komplikationen: Gerinnungsstörungen, Bewusstseinsstörungen

4 Hepatitis A

4 4 4 4

4 Hepatitis B

4 Symptomatik: 5–0% chronisch; Risiko für Leberzirrhose, Leberzellkarzinomn 4 Ätiologie: Hepatitis-B-Virus, Übertragung hämatogen 4 Diagnostik: HBV-DNA (akute Virämie), HBs-Ag und HBC-IgM (akute Hepatitis B) Anti-HBs (Ausheilung) 4 Therapie: α-Interferon, Lamivudin, Adefovir; im Alter Prognose schlechter

6

Symptomatik: nicht chronisch, selten fulminant, lebenslange Immunität Ätiologie: Hepatitis-A-Virus, Übertragung fäkal-oral Diagnostik: Anti-HAV-I gM (akut), Anti-HAV-IgG (frühere Infektion) Therapie: symptomatisch; im Alter komplikationsreich

154

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

4 Hepatitis C

4 Symptomatik: 60-80% chronisch; Risiko für Leberzirrhose, Leberzellkarzinomn 4 Ätiologie: Hepatitis-C-Virus, hämatogen 4 Diagnostik: HCV-RNA (akute Virämie, Infektiosität), Anti-HCV (1–5 Monate nach Infektion) 4 Therapie: PEG-Interferon alpha und Ribavirin Kombinationstherapie; mäßige Prognose

4 Hepatitis D

4 4 4 4

Symptomatik: 70-95% chronisch, Risiko für Leberzirrhose, Leberzellkarzinomn Ätiologie: Hepatitis-D-Virus, Übertragung hämatogen Diagnostik: nur kombiniert mit HBV, da zur Replikation Hbs-Ag benötigt wird Therapie: Interferon, Oft schlechte Prognose

4 Hepatitis E

4 4 4 4

Symptomatik: fast immer Ausheilung, nicht chronisch Ätiologie: Hepatitis-E-Virus, Übertragung fäkal-oral Diagnostik: Anti-HEV-IgM, Anti-HEV-IgG Therapie: symptomatisch, gute Prognose

Autoimmunhepatitis

4 4 4 4 4 4

Symptomatik: Müdigkeit, Leistungsminderung, lokaler Druckschmerz, Ikterus Ätiologie: Autoimmunkörper Diagnostik: Typ 1: ANA, SMA, p-ANCA Typ 2: LKM-AK Therapie: Immunsuppression mit Kortikosteroiden und Azathioprin

Chronische Virushepatitis

4 4 4 4

Symptomatik: symptomlos, Schwäche, Inappetenz, Oberbauchschmerzen, Ikterus Ätiologie: HBV, HDV, HCV Diagnostik: Hepatitisserologien, Transaminasen, γ-GT, AP; Leberbiopsie Therapie: . Tab. 5.4; bei Dekompensation evtl. Lebertransplantation

5

5.2.4 Stoffwechselerkrankungen

der Leber 5.2.4.1 Hämochromatose Definition. Autosomal-rezessiv vererbte Störung der Eisenresorption, die eine Eisenablagerung im gesamten Organismus zur Folge hat (Bronzediabetes, Eisenspeicherkrankheit). Ätiopathogenese. Das im Darm vorhandene Eisen wird aufgrund eines Defektes auf Chromosom 6 (MHC-Klasse-I-Komplex) fast vollständig resorbiert. Eisenablagerungen in Leber, Pankreas, Herzmuskel, Milz, Magen, endokrinem Gewebe und Nervengewebe sind die Folge, sobald die Eisenmenge die Sättigungsgrenze von Ferritin übersteigt. Epidemiologie. Prävalenz von etwa 2/1000, Mani-

festation meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Symptomatik. Typisch sind Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gelenkschmerzen und Abdominalbeschwerden in Kombination mit einer gebräunt wirkenden Hautfarbe auf. Die Manifestationsformen an den verschiedenen Organen sind: 4 Endokrine Organe: Diabetes mellitus, Hypogonadismus 4 Herz: Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz 4 Leber: Hepatomegalie, Leberzirrhose 4 Bewegungsapparat: Arthropathie, Chondrokalzinose Diagnostik. Erhöhtes Eisen und Ferritin im Serum sowie eine erhöhte Transferrinsättigung., Sonographie. Beweisend ist jedoch ein nach Leberbiopsie ermittelter Eisengehalt des Lebergewebes von >1500 μg des Feuchtgewichtes oder >2,2% des Trockengewichtes. Hierbei ist der hepatische Eisenindex (= Lebereisengehalt/Alter des Patienten) der wichtigste diagnostische Marker. Zur Familienuntersuchung wird der Nachweis einer spezifischen Mutation im HLA-H-Gen angestrebt.

155 5.2 · Erkrankungen der Leber

Therapie. Ziel der Behandlung ist die Verringerung der Eisenablagerung im Körper. Dies geschieht einerseits durch das strikte Vermeiden von Alkohol sowie eisenhaltiger Speisen (Innereien), andererseits durch eine Aderlassbehandlung, deren Frequenz sich an der vorhandenen Ferritinmenge orientiert. Die Therapie der sekundären Organschäden erfolgt symptomatisch. Gegebenenfalls muss eine Lebertransplantation erwägt werden.

5

Prognose. Da das Risiko, an einem hepatozellulä-

ren Karzinom zu erkranken, bei hepatischer Manifestation der Hämochromatose um das 200-fache erhöht ist, hängt die Prognose stark vom Vorhandensein einer Leberzirrhose ab. Bei Leberzirrhose verschlechtert sich die kumulative Überlebensrate von 90% auf 60%.

In Kürze Stoffwechselerkrankungen der Leber Hämochromatose

4 Symptomatik: Müdigkeit, Gelenkschmerzen, Abdominalbeschwerden, gebräunte Hautfarbe; fakultativ:Diabetes mellitus, Hypogonadismus, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, Leberzirrhose, Arthropathie, Chondrokalzinose; Risiko für hepatozelluläres Karzinomn 4 Ätiologie: autosomal-rezessive Eisenresorptionsstörung, Eisenablagerungn 4 Diagnostik: Eisenn, Ferritinn, Transferrinsättigungn; Sonographie, Leberbiopsie; Genotypisierung 4 Therapie: totaler Verzicht auf Alkohol und eisenhaltige Speisen, Aderlass; symptomatische Therapie sekundärer Organschäden

5.2.5 Toxische Leberschäden 5.2.5.1 Alkoholtoxische Leberschäden Definition. Progrediente Leberzellschädigung durch chronische Alkoholzufuhr Ätiopathogenese. Bei chronischem Alkoholkonsum wird der Alkohol zunehmend über das CytochromP450-abhängige mikrosomale ethanoloxidierende System (MEOS) anstatt über die Alkoholdehydrogenase abgebaut. Aufgrund des höheren O2-Bedarfs des MEOS kommt es zur zentrolobulären Hypoxie. Außerdem wirkt das beim Alkoholabbau entstehende Azetaldehyd lebertoxisch. > Etwa 30–50% aller Lebererkrankungen werden durch übermäßigen Alkoholkonsum verursacht.

Stadien des alkoholtoxischen Leberschadens 4 Stadium 1: reine Fettleber ohne entzündliche Reaktion (Steatosis hepatis) 4 Stadium 2: alkoholische Fettleberhepatitis mit entzündlicher Reaktion (alkoholische Steatohepatitis) 4 Stadium 3: mikronoduläre Leberzirrhose (Fettzirrhose)

Symptomatik. Bei Ausbildung einer Fettleber ist die Leber deutlich vergrößert tastbar, die Patienten sind meist asymptomatisch. Auch bei einer Fettleberhepatitis ist anfangs etwa die Hälfte der Patienten trotz Hepatomegalie subjektiv beschwerdefrei. Treten Symptome auf, sind dies häufig Schmerzen im rechten Oberbauch, Appetitlosigkeit sowie Übelkeit und Gewichtsverlust. In etwa 50% der Fälle manifestiert sich ein Ikterus, in etwa 45% der Fälle Fieber als Ausdruck der unspezifischen Entzündungsreaktion. Die häufigsten Komplikationen sind 4 Leberzirrhose mit Leberinsuffizienz 4 Hypoglykämien als Ausdruck der Hemmung der Glukoneogenese durch Alkohol 4 Zieve-Syndrom (alkoholtoxischer Leberschaden, hämolytische Anämie, Hyperlipidämie) 4 Verschiedene extrahepatische Alkoholschäden (wie Delir, psychotische Störungen, WernickeKorsakoff-Syndrom, atrophische Hirnerkrankungen, 7 Psychiatrie). Diagnostik. Als Marker für den chronischen Alkoholabusus gilt CDT (Carbohydrate-Deficient-Transferrin). Eine Erhöhung von CDT findet sich aber auch bei biliärer Zirrhose und Autoimmunhepatitis. Charakteristische Laborwerte sind für 4 Stadium 1: erhöhte Werte von γ-GT und AP (alkalische Phosphatase)

156

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

4 Stadium 2: wie Stadium 1, zusätzlich erhöhte Transaminasen 4 Stadium 3: Leberzirrhose (7 Kap. 5.2.6.1)

5

Bei Leberinsuffizienz besteht zusätzlich eine verminderte Syntheseleitung der Leber, welche sich in verminderten Werten für Cholinesterase, Albumin sowie einem herabgesetzten Quick-Wert (INR) wiederspiegelt. Im Sonogramm ist ein verdichtetes Echomuster nahezu beweisend für eine Fettleber. Bei Verdacht auf alkoholtoxische Leberschädigung kann die Leberbiopsie, bei Verdacht auf Fettleberzirrhose die diagnostische Laparoskopie Aufklärung geben. Therapie. Bei Mangel an Folsäure und Vitamin B12

sollten diese substituiert werden, um einer zerebralen Schädigung entgegenzuwirken. > Einzig wirksame Therapie ist die Alkoholabstinenz.

Prognose. Bei Alkoholabstinenz in den reversiblen Stadien1 und 2 gut. Im Stadium 3 wird die Prognose durch das Auftreten von Komplikationen wie Leberinsuffizienz, hepatische Enzephalopathie und Pfortaderhochdruck bestimmt.

5.2.5.2 Arzneimittelinduzierte Leberschäden Definition. Akute oder chronische Leberzellschädigung durch Pharmazeutika. Biotransformation von Arzneimitteln Die Biotransformation von Arzneimitteln in der Leber erfolgt im ersten Schritt mittels Oxidation durch Zytochrom P450, im zweiten Schritt erfolgt eine Konjugation des Stoffwechselmetaboliten mittels Glucuronyltransferase.

Die Oxidation kann stimuliert (z. B. Enzyminduktion durch Phenobarbitel oder Alkohol) oder auch gehemmt werden. Bei einzelnen Substanzen kann die Biotransformation zu toxischen Zwischenprodukten führen. Bei Hypersensibilitätsreaktionen kommt es zur Bildung eines Neoantigens, das eine Autoantikörperbildung auslöst.

Symptomatik. Medikamenteninduzierte Leberschäden können unterschiedlich in Erscheinung treten.

Häuﬁge medikamenteninduzierte Leberschäden 4 Akute Hepatitis, z. B. durch Isoniazid (INH), Methyldopa 4 Fulminante Hepatitis, z. B. durch Halothan (Risiko 1:30.000), Paracetamol 4 Chronisch aktive Hepatitis, z. B. durch INH, Methyldopa 4 Fettleber 4 Intrahepatische Cholestase, z. B. durch Thyreostatika, östrogenhaltige Kontrazeptiva 4 Autoimmunhepatitis, z. B. durch α-Interferon 4 Lebertumoren, z. B. durch östrogenhaltige Kontrazeptiva, Androgene

Diagnostik. Genaue Medikamentenanamnese. Therapie. Die meisten Leberschäden bilden sich nach Absetzen der verdächtigen Noxe vollständig zurück. Bei allergisch bedingter Arzneimittelschädigung empfiehlt sich die temporäre Gabe von Glukokortikoiden. Fulminante Hepatitiden und maligne Lebertumoren haben eine schlechte Prognose.

In Kürze Toxische Leberschäden Alkoholtoxische Leberschäden

4 Symptomatik: Fettleber, Fettleberhepatitis, Hepatomegalie, lokale Schmerzen, Appetitlosigkeit Übelkeit, Gewichtp, Ikterus, Fieber, Fettzirrhose 4 Ätiologie: Alkohol 4 Diagnostik: γ-GT n, APn, Transaminasenn. Sonographie (verdichtetes Echomuster bei Fettleber) 4 Therapie: Alkoholabstinenz, ggf. Psychotherapie. Substitution von Folsäure, Vitamin B12, Lebertransplantation

Arzneimittelinduzierte Leberschäden

4 Symptomatik: noxenabhängig akute Hepatitis, fulminante Hepatitis, chronisch aktive Hepatitis, Fettleber, intrahepatische Cholestase, Autoimmunhepatitis, Lebertumoren 4 Ätiologie: Medikamente 4 Diagnostik: Medikamentenanamnese 4 Therapie: Absetzen der Noxe, Bei allergischer Schädigung Glukokortikoide, Lebertransplantation

157 5.2 · Erkrankungen der Leber

5.2.6 Leberzirrhose, portale Hypertension,

Pfortaderthrombose 5.2.6.1 Leberzirrhose Definition. Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur der Leber mit entzündlicher Fibrose, Ausbildung von bindegewebigen Brücken (Septen) sowie Auftreten von Regeneratknötchen. Ätiopathogenese. Folgeerscheinung verschiedener Lebererkrankungen. Am häufigsten liegen chronischer Alkoholabusus (60%) und Virushepatitiden (30% B, C, D) zugrunde. Andere Ursachen sind selten (primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitiden, Stoffwechselerkrankungen der Leber). Primär biliäre Zirrhose (PBC) Zirrhotisches Spätstadium einer chronischen nichteitrigen Cholangitis (Entzündung der Gallengänge meist bei Choledocholithiasis). Betrifft ca. 1% der Zirrhosepatienten, in der Regel Frauen. Häufig assoziiert mit Hashimoto-Thyreoiditis, rheumtoider Arthritis, Kollagenosen. Im Verlauf Juckreiz, Ikterus, Leistungsknick, Maldigestion. Keine kausale Therapie möglich, 5-Jahres-Überlebensrate symptomatischer Patienten ca. 60%. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Chronische Fibrosierung der Gallengänge. Betrifft meist Männer, gehäuft assoziiert mit Colitis ulcerosa. Im Spätstadium Ikterus und generalisierter Juckreiz, als Komplikation biliäre Zirrhose, in 10% der Fälle Cholangiokarzinom. Keine kausale Therapie möglich, Ultima Ratio Lebertransplantation.

Nach Größe der auftretenden Regeneratsknötchen werden unterschieden 4 Mikronoduläre (bis 3 mm Durchmesser) Leberzirrhose 4 Makronoduläre (3 mm–3 cm Durchmesser) Leberzirrhose 4 Gemischtknotige Leberzirrhose

5

zunge, Mundwinkelrhagaden, Weißnägel und Spider naevi) auf. > Spider naevi sind nicht zirrhosespeziﬁsch.

Spider naevi treten auch in der Schwangerschaft auf, bilden sich aber meist postpartal zurück. Bei Männern oft Ausfall der Sekundärbehaarung (Bauchglatze), außerdem Potenzstörungen, Hodenatrophie und evtl. Gynäkomastie (Östrogenanstieg, Testosteronabfall). Bei der Frau imponieren Menstruationsstörungen (ggf. Auftreten einer sekundären Amenorrhö). Als Zeichen der Dekompensation sind folgende Komplikationen möglich: 4 Ikterus 4 Leberzellinsuffizienz 4 Hämorrhagische Diathese 4 Malnutrition, Kachexie 4 Portale Hypertension und deren Folgen (Varizenblutung, Aszites, Ödeme, Hypersplenismus, hepatorenales Syndrom) 4 Hepatische Enzephalopathie und Leberzerfallskoma 4 Primäres Leberzellkarzinom (Spätfolge) Diagnostik. Palpatorisch fällt oft eine vergrößerte, verhärtete, evtl. höckerige Leberoberfläche auf (. Abb. 5.2). Eine Schrumpfung der Leber tritt erst im Terminalstadium auf. Labordiagnostisch fällt eine verminderte Syntheseleistung der Leber auf (. Tab. 5.5). Bei entzündlichen Schüben steigen die Transaminasen als Zeichen der Leberzellschädigung an. Marker für eine evtl. auftretende hepatische Enzephalopathie ist ein Anstieg des Ammoniak.

Epidemiologie. Inzidenz in Europa etwa 250/100.000/

Jahr. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Symptomatik. Zunächst unspezifische Allgemein-

symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Leistungsminderung, die von Druck- und Völlegefühl im Oberbauch sowie Meteorismus begleitet werden können. Bei der Inspektion fallen die sog. Leberhautzeichen (Palmar- und Plantarerythem, Lacklippen, Lack-

. Abb. 5.2. Leberzirrhose. Laparoskopisches Bild (aus Kuntz, Hepatology, Springer 2006) (7 Farbtafelteil)

158

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

. Tab. 5.5. Laborparameter bei Verdacht auf Leberzirrhose

Zu erhebende Parameter

5

Pathologische Veränderung bei Leberzirrhose

Fakultative Veränderungen

Indikatoren verminderter Syntheseleistung der Leber

Cholinesterase, Quick-Wert*, Antithrombin III, Albumin im Serum

p

Enzyme, die eine Leberzellschädigung anzeigen

Transaminasen (GOT, GPT), GLDH, γ-GT

n

Cholestaseanzeigende Enzyme

AP, LAP, γ-GT

n

Eventuell Hyperbilirubinämie

Hepatische Enzephalopathie

Ammoniak

n

Eventuell respiratorische Azidose, evtl. Hypokaliämie

Spiegelt die Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren wieder (Faktor II, VII, IX, X).

Bei primärer biliärer Sklerose, primär sklerosierender Cholangitis oder einem cholestatisch verlaufenden Hepatitisschub steigen die cholestaseanzeigenden Enzyme an, evtl. auch Bilirubin. Sonographisch zeigt sich eine unregelmäßige, wellenförmige Leberoberfläche mit inhomogenem Leberparenchym und Regeneratknötchen sowie eine Rarefezierung der Lebervenen. Eine sonographiegesteuerte Feinnadelpunktion mit anschließender Histologie kann die Diagnose sichern. Der Schweregrad der Leberzirrhose kann anhand der Child-Pugh-Kriterien festgelegt werden (. Tab. 5.6).

Sicherung einer ausreichenden Kalorien- und Eiweißzufuhr, bei Bedarf auch von Vitaminen (Folsäure, Thiamin). Eine halbjährliche sonographische Kontrolle, auch zur Frühdiagnostik eines Leberzellkarzinoms, ist sinnvoll. Das Mittel der letzten Wahl bei Leberinsuffizienz mit drohendem Leberausfallskoma kann die Lebertransplantation sein. 5.2.6.2 Portale Hypertension Synonym. Pfortaderhochdruck. Definition. Druckerhöhung in der Pfortader >13 mmHg

(Normalwert: 3–13 mmHg). Therapie. Zunächst Allgemeinmaßnahmen (Alkohol-

abstinenz, Behandlung der Grunderkrankung, Vermeiden potenziell lebertoxischer Noxen). Des Weiteren

Ätiopathogenese. Je nach Entstehungsort werden prähepatischer, intrahepatischer und posthepatischer

. Tab. 5.6. Child-Pugh-Kriterien 1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

Albumin im Serum (g/dl)

>3,5

2,8–3,5

<2,8

Bilrubin im Serum (mg/dl)

<2,0

2,0–3,0

>3,0

Bilirubin bei PBC und PSC (mg/dl)

<4

4–10

>10

Quick (%)

>70

40–70

<40

Aszites (sonographisch)

Keine

Leicht

Mittelgradig

Addition der Punkte: Child A = 5–6, Child B = 7–9, Child C = 10–15. 1 Jahres-Überlebensrate bei Child A an die 100%, bei Child B 85%, bei Child C 35%. PBC = primär biliäre Zirrhose, PSC = primär sklerosierende Cholangitis.

159 5.2 · Erkrankungen der Leber

5

. Tab. 5.7. Ätiologie der portalen Hypertension Klassifikation

Untergruppen

Ätiologie

Besonderheiten in der Klinik

Prähepatischer Block

Peripherer Block

Milzvenenthrombose

Zentraler Block

Blande Thrombose, septische Thrombose bei Nabelschnurinfektion von Neugeborenen, Pfortaderkompression, Verletzung, Peritonitis u. a.

Hypersplenie bei normaler Leberfunktion

Präsinoidal

Myeloproliferative Erkankungen, Lebermetastasen u. a.

Sinoidal

Leberzirrhose (geht in 75% der Fälle mit portaler Hypertension einher)

Postsinoidal

Zum Beispiel medikamentöse Leberschädigung

Posthepatischer Block

Budd-Chiari-Syndrom, konstriktive Perikarditis

Da die Leberschäden oft alle Gefäßabschnitte gleichzeitig betreffen, ist eine pathogenetisch scharfe Trennung meist unmöglich.

Block unterschieden (. Tab. 5.7). Aufgrund der Druckerhöhung in der Pfortader bilden sich Kollateralkreisläufe vom portalen zum kavalen Venensystem. Symptomatik. Erhöht sich der Druckgradient zwischen Pfortader und V. cava inferior auf mehr als 10 mmHg (Normalwert: bis zu 5 mmHg), ist die Entstehung von Ösophagusvarizen wahrscheinlich, ab einem Druckgradienten von 12 mmHg besteht die Gefahr, dass diese bluten oder rupturieren. ! Cave Blutende, rupturierte Ösophagusvarizen sind die Haupttodesursache bei portaler Hypertension und stellen einen absoluten Notfall dar.

Durch Ausbildung der Kollateralkreisläufe werden die Venen der Bauchhaut paraumbilikal als Caput medusae externum sichtbar. Häufiger ist jedoch das Caput medusae internum an der Innenseite der Bauchwand (Farbduplexsonographie). Aufgrund der venösen Rückstauung kann sich eine Splenomegalie ausbilden, ggf. mit Leuko-, Thrombozytopenie und Anämie einhergehend. Komplikationen der portalen Hypertension sind 4 Akute Peritonitis 4 Akute Ösophgusvarizenblutung 4 Hepatorenales Syndrom (funktionelle Nierenfunktionsstörung mit Oligurie bis Anurie als Folge einer dekompensierten Leberzirrhose mit Aszites)

4 Hepatopulmonales Syndrom (Ursache unbekannt, wahrscheinlich eine NO-vermittelte Vasodilatation, die in Zusammenhang mit der portalen Hypertension steht) Durch den Bluthochdruck in den Splachnikusgefäßen kommt es zum Aszites. Dieser ist gekennzeichnet durch Zunahme des Bauchumfangs und des Gewichts, einem vorgewölbten Abdomen sowie im Liegen ausladenden Flanken. > Auﬀällig ist beim Aszites oft ein Missverhältnis zwischen der Abmagerung der Extremitäten und dem geblähten Abdomen.

Diagnostik. Die portale Hypertension wird nachgewiesen mittels: 4 Farbduplexsonographie (portokavale Kollateralen, Flussverlangsamung, evtl. Flussumkehr in der Pfortader, evtl. Thrombusdarstellung) 4 Sonographie, ggf. mit sonographisch gesteuerter Aszitespunktion (Fettleber, Splenomegalie, Aszites) 4 Gastroduodenoskopie (Ösophagus- oder Fundusvarizen) 4 Endoskopische Messung des Ösophagusvarizendruckes (indirekt ohne Blutungsrisiko) bzw. Lebervenenverschlussmessung (direkte intraoperative Druckmessung)

160

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

Nach dem Nachweis des Pfortaderhochdrucks muss die Diagnostik der verursachenden Erkrankung erfolgen. Therapie. Behandlung der Grundkrankheit.

5

Zur Primärprophylaxe der Ösophagus- und/oder Fundusvarizenblutungen Gabe eines nichtselektiven BetaBlockers (z. B. Propanolol), der das akute Blutungsrisiko um bis zu 50% senken kann. Bei Auftreten einer akuten Ösophagusvarizenblutung sollte diese endoskopisch gestillt werden (Ligaturbehandlung, Unterspritzung und Verödung, Sklerosierung mit Adrenalin und Fibrinkleber). Bei massiven Blutungen müssen die Varizen mit einer Ballontamponade komprimiert werden (Doppelballonsonde = Senkstaken-Blakemore-Sonde, Einballonsonde = Linton-Nachlas-Sonde). ! Cave

(z. B. Spironolacton) zur Diurese erfolgen. Bleibt der Erfolg aus, zusätzlich ein Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid, sequenzielle Nephronblockade) hinzugefügt werden. Bei therapierefraktärem Aszites erfolgt die therapeutische Aszitespunktion (Parazentese) in Kombination mit Infusion von kochsalzarmer Albuminlösung oder einem kolloidosmoidalen Plasmaersatzmittel. Abhängig von der Klinik kommen die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) oder als Ultima Ratio die Lebertransplantation in Betracht. 5.2.6.3 Pfortaderthrombose Definition. Thrombose im Pfortadersystem extra- bis intrahepatisch. Ätiopathogenese. Häufig Folge einer Leberzirrhose.

Bei der akuten Ösophagusvarizenblutung besteht Lebensgefahr, die intensivmedizinische Behandlung ist indiziert.

Auch bei generalisierter Hyperkoagulopathie (z. B. bei hämatologischer Grundkrankheit), selten als eigenständiges Krankheitsbild.

Zur akuten medikamentösen Senkung des portalen Druckes werden neben den Beta-Blockern auch Somatostatine verwendet (Drucksenkung durch Vasokonstriktion).

Symptomatik. Die Symptomatik beruht auf dem sekun-

! Cave

Diagnostik. Thrombosenachweis mittels DopplerSonographie, sonographischer Nachweis einer prädisponierenden Grundkrankheit (Leberzirrhose, Lebertumor mit Einbruch in das Pfortadersystem).

Die Gabe von Somatostatinen ist kontraindiziert bei arterieller Hypertonie und koronare Herzkrankheit (KHK).

Bei guter hepatischer Reserve (Child A, B) kann ein Blutungsrezidiv auch durch operative Shuntanlage wirksam reduziert werden. Zur Behandlung des Aszites sollte eine Natriumrestriktion auf <3 g/Tag, eine Flüssigkeitsrestriktion auf ca. 1 l/Tag sowie die Gabe eines Aldosteronantagonist

dären Auftreten einer portalen Hypertension und kann sich als Ösophagusvarizenblutung, Aszitesbildung bzw. -zunahme äußern.

Therapie. Behandlung der Grundkrankheit. Antikoa-

gulation durch Gabe von Heparin oder Kumarinderivaten (Marcumarisierung). Operative Implantation eines TIPS (transjugulären portosystemischen Shunt) bei Patienten mit rezidivierenden oberen gastrointestinalen Blutungen.

In Kürze Leberzirrhose, portale Hypertension, Pfortaderthrombose Erkrankung Leberzirrhose

6

4 Symptomatik: Müdigkeit, Leistungsminderung, später Druck-/Völlegefühl im Oberbauch, Meteorismus, Leberhautzeichen (Palmar-/Plantarerythem, Lacklippen, Lackzunge, Mundwinkelrhaganden, Weißnägel, Spider naevi) 4 Ätiologie: chronischer Alkoholabusus (60%), Virushepatitiden (B, C, D, 30%) 4 Diagnostik: vergrößerte, verhärtete Leber, Syntheseleistungp, bei hepatischer Enzephalopathie Ammoniakn 4 Therapie: Alkoholabstinenz, keine potenziell lebertoxischer Medikamente und Noxen; ggf. Folsäure, Thiamin; Sonographiekontrolle

161 5.2 · Erkrankungen der Leber

Portale Hypertension

4 Symptomatik: Ösophagusvarizen, Caput medusae externum/internum, Splenomegalie mit Leuko-, Thrombozytopenie, Anämie; Aszites 4 Ätiologie: Milzvenenthrombose, Pertitonitis, myeloproliferative Erkrankungen, Lebermetastasen, Leberzirrhose, toxische Leberschädigung, Budd-Chiari-Syndrom u. a. 4 Diagnostik: Pfortaderhochdruck, Gastroduodenoskopie (Ösophagus-/Fundusvarizen). Sonographie, ggf. Punktion (Splenomegalie, Aszites), Farbduplexsonographie (portokavale Kollaterale, Flussverlangsamung, evtl. Flussumkehr in der Pfortader), endoskopische Messung des Ösophagusvarizendruckes bzw. Lebervenenverschlussmessung 4 Therapie: – Drucksenkung mit Somatostatine – Ösophagus- und/oder Fundusvarizenblutung: zur Primärprophylaxe nichtselektiver Beta-Blocker, ggf. Sklerosierung, Ligatur, Ballontamponade – Aszitestherapie: Natriumrestriktion (<3 g/Tag), Flüssigkeitsrestriktion (ca. 1l/Tag), Aldosteronantagonist (Diurese), ggf. Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid); Aszitespunktion (Parazentese)

Pfortaderthrombose

4 4 4 4

5

Symptomatik: obere gastrointestinale Blutung, Aszites Ätiologie: häufig Leberzirrhose, Hyperkoagulopathie Diagnostik: Doppler-Sonographie Therapie: Therapie der Grunderkrankung; Antikoagulation; operativ TIPS

5.2.7 Infektionen 5.2.7.1 Leberabszess Definition. Eitrige Einschmelzung von Lebergewebe nach Einnistung von Erregern. Symptomatik. Allgemeine Entzündungszeichen wie Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost. Daneben Druckschmerzen im rechten Oberbauch sowie auch ggf. Ikterus.

Prognose. Unbehandelt oder spät diagnostiziert hohe Letalität von bis zu 80%. Behandelt zwischen 10 und 40%.

5.2.7.2 Echinokokkose Definition. Parasitärer Befall der Leber mit Echinococcus cysticus (Hundebandwurm) oder Echinococcus multilocularis (Fuchsbandbandwurm), infolgedessen Zystenbildung. Symptomatik. Uncharakteristische Oberbauchbe-

Diagnostik. Labor: Beschleunigte BKS, Leukozytose,

Leberenzymveränderungen. Sonographisch unscharf begrenzte, echoarme Raumforderung. ERCP, CT. Therapie. Zunächst antibiotische Anbehandlung der Infektion mit Abdeckung eines breiten Erregerspektrums (Kombination von Ceftriaxon und Metronidazol). Tritt keine klinische Besserung ein und zeigt sich sonographisch keine Verkleinerung des Abszesses, so kann bei großen Abszessen unter sonographischer Steuerung eine Drainage mit gleichzeitiger Keimgewinnung gelegt werden. Die weitere Antibiose erfolgt dann nach Antibiogramm.

schwerden, bei Befall des Gallengangssystems treten Ikterus, Schüttelfrost und Fieber hinzu. Bei Zystenruptur kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Diagnostik. Palpation: Möglicherweise vergrößerte

und höckrige Leber. Sonographie: Isolierte (E. cysticus) oder multiple, infiltrativ wachsende (E. multilocularis) zystische Hohlräume in der Leber. Als Ausdruck des parasitären Befalls besteht eine Eosinophilie, mittels Immunfluoreszenz lassen sich ggf. spezifische Antikörper nachweisen. ! Cave Bei Verdacht auf Echinokokkose sind Leberpunktion und Biopsieentnahme wegen der Gefahr des Verschleppens des Erregers kontraindiziert.

162

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

Therapie. Bei Befall durch E. cysticus (. Abb. 5.3) ist

Therapie der Wahl die chirurgische Entfernung der Echinokokkuszyste (Zystektomie) und begleitende Behandlung mit Albendazol. Bei multiplen Zysten kann eine Lebertransplantation erforderlich sein. E. multilocularis, der die Leber wie ein maligner Tumor infiltriert, muss oft jahrelang mit einem Antihelmethikum (z. B. Albendazol oder Mebendazol) behandelt werden.

5 . Abb. 5.3. Echinococcus cysticus in der Leber, CT-Bild (aus Kuntz, Hepatology, Springer 2006)

In Kürze Leberabszess, Echinokokkose Leberabszess

4 Symptomatik: Abgeschlagenheit, Fieber, Schüttelfrost, lokaler Druckschmerz, evtl. Ikterus 4 Ätiologie: Bakterien, eitrige Einschmelzung 4 Diagnostik: Sonographie (echoarme Raumforderung, unscharfe Begrenzung), BSGn, Leukozytose, Leberenzymveränderungen 4 Therapie: Breitbandantibiose (Ceftriaxon, Metronidazol), je nach Größe evtl. Drainage

Echinokokkose

4 Symptomatik: unspezifische Oberbauchbeschwerden, bei Befall des Gallengangssystems Ikterus, Schüttelfrost, Fieber 4 Ätiologie: Echinococcus cysticus (Hundebandwurm), Echinococcus multilocularis (Fischbandwurm) 4 Diagnostik: Sonographie (Leberzysten), Eosinophilie, Antikörper (Immunfluoreszenz) 4 Therapie: Zystenresektion, bei multiplen Zysten evtl. Lebertransplantation. Langzeittherapie mit Antihelmethikums (Albendazol, Mebendazol)

5.2.8 Akutes Leberversagen Definition. Ausfall der Leberfunktion bei Patienten, die zuvor keine chronische Lebererkrankung hatten. Ätiopathogenese. Häufigste Ursache mit ungefähr

65% der Fälle ist die Virushepatitis (in absteigender Häufigkeit Hepatitis B, Hepatitis A, sehr selten Hepatitis C). In etwa 30% der Fälle ist das Zuführen exogener Noxen ursächlich: 4 Lebertoxische Medikamente, wie größere Mengen Paracetamol 4 Drogen, insbesondere synthetische Substanzen wie Ecstasy, Speed 4 Selbst gesammelte Pilze (Intoxikation mit Knollenblätterpilzen)

Bei Schwangeren sollte zusätzlich eine akute Schwangerschaftsfettleber sowie das Vorliegen eines HELLPSyndroms (7 Gynäkologie). Epidemiologie. Relativ seltene Erkrankung, 100–150 Fällen pro Jahr in Deutschland. Symptomatik. Hepatische Enzephalopathie (Bewusst-

seinsstörungen bis hin zum Koma), Ikterus, ggf. Foetor hepaticus (Geruch nach roher Leber), »flapping« Tremor. Durch Mangel an Gerinnungsfaktoren sowie einer disseminierten intravasalen Gerinnung, kommt es zur hämorrhagischen Diathese. Wegen des vermehrten Anfalls von Ammoniak entwickeln Patienten im akuten Leberversagen häufig eine Hyperventilation.

163 5.2 · Erkrankungen der Leber

5

> Klinische Trias des akuten Leberversagens: Ikterus, Gerinnungsstörung, Bewusstseinsstörung.

graphisch ist die Leber wegen des Leberzerfalls verkleinert.

Schreitet die hepatische Enzephalopathie fort, entwickelt sich in 80% der Fälle ein Hirnödem. Weitere Komplikationen sind Magen-Darm-Blutungen, akutes Nierenversagen sowie Hypoglykämie bei verminderter Glukoneogenese.

Therapie. In 50% der Fälle ist eine Lebertransplantation notwendig. Kausal sollten nach Aufnahme von lebertoxischen Substanzen Entgiftungsmaßnahmen eingeleitet werden (Magenspülung, Kohleperfusion, Plasmapherese, Gabe von Azetylzystein bei Paracetamolvergiftung). Symptomatisch sollte eine Substitution mit Elektrolyten, Gerinnungsfaktoren sowie Glukose unter ständiger Überwachung der Laborwerte erfolgen. Bei Hirnödem Gabe einer hyperosmolaren Mannitol-Lösung zur Drucksenkung sowie Hirnsondenanlage zur Druckkontrolle.

Diagnostik. Exakte Anamnese bei entsprechender Klinik sowie pathologischen leberspezifischen Laborwerten: 4 Transaminasen normal oder vermindert 4 Bilirubin erhöht 4 Gerinnungswerte: Quickwert <20%, Gerinnungsfaktoren vermindert, Thrombozytopenie 4 Alkalose, da Harnstoffsynthese und Bikarbonatverbrauch vermindert

Bei hepatischer Enzephalopathie muss ein EEG geschrieben sowie der Hirndruck gemessen werden. Sono-

! Cave Beim akuten Leberversagen sind kontraindiziert: Aminosäuren, Fruktose, Kortikosteroide und Benzodiazepine.

In Kürze Akutes Leberversagen Akutes Leberversagen

4 Symptomatik: hepatische Enzephalopathie (Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma). Ikterus, Foetor hepaticus, »flapping« Tremor, hämorrhagische Diathese, häufig Hyperventilation 4 Ätiologie: 65% Virushepatitis, 30% exogene Noxen. Bei Schwangeren akute Fettleber, HELLP-Syndrom 4 Diagnostik: Transaminasen normal/p, Bilirubinn. Gerinnung: Quickwert <20%, Gerinnungsfaktorenp, Thrombozytopenie. Alkalose 4 Therapie: in 50% Lebertransplantation; kausal Entgiftungsmaßnahmen, symptomatisch Substitution von Elektrolyten, Gerinnungsfaktoren, Glukose; bei Hirnödem hyperosmolarer Mannitol-Lösung, Hirnsonde

5.2.9 Tumoren 5.2.9.1 Benigne Lebertumoren Leberhämangiom Definition. Gutartiger Gefäßtumor der Leber ohne Entartungsgefahr Ätiopathogenese. Fehlbildung, die bei Gravidität oder

Östrogeneinnahme an Größe zunimmt. Epidemiologie. Häufigster gutartiger Lebertumor. Symptomatik. Meist symptomloser sonographischer Zufallsbefund, der als echoreicher Tumor (Durchmesser meist <4 cm) imponiert. Bei oberflächlicher Lage besteht Rupturgefahr.

Therapie. Zunächst keine therapeutische Konsequenz, sondern Verlaufskontrolle. Nur wachsende Hämangiome sollten reseziert werden. ! Cave Keine Punktion, Blutungsgefahr!

Leberzelladenom Definition. Benigner, von den Hepatozyten ausgehender Tumor. Ätiopathogenese. Auftreten vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter, die östrogenhaltige Kontrazeptiva einnehmen. Symptomatik. Meist asymptomatischer Zufallsbefund, im Falle der Infarzierung akutes Abdomen.

164

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

! Cave Maligne Entartung möglich. In etwa 10% der Fälle kann es zur Tumorruptur mit lebensbedrohlicher Blutung kommen.

Diagnostik. Sonographisch echoarmer Tumor. Histo-

5

logie: Fehlen von Zentralgängen sowie Gallengängen. Nekrosen und Einblutungen sind relativ häufig. Bei großen Adenomen schließt eine gutartige Zytohistologie einen malignen Tumor nicht aus (Apfelkernphänomen). Therapie. Wegen der Gefahr der malignen Entartung sollte der Tumor stets operativ entfernt werden. ! Cave Die Gabe von östrogenhaltigen Präparaten oder anabolischen Steroiden ist kontraindiziert.

Fokale noduläre Neoplasie (FNH) Ätiopathogenese. Ursache unbekannt. Allerdings sind überwiegend Frauen betroffen, die östrogenhaltige Kontrazeptiva einnehmen bzw. eingenommen haben.

Epidemiologie. Das HCC gehört zu den häufigsten Tumoren weltweit. Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Symptomatik. Zu den Symptomen der Leberzirrhose und deren Dekompensation tritt eine uncharakteristische B-Symptomatik (Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit, uncharakteristisches Druckgefühl im rechten Oberbauch). Diagnostik. Sonographisch zeigen sich in der zirrhotischen Leber ein unscharf begrenzter Tumor sowie ein hypervaskularisiertes Areal. Die ultraschallgezielte Zytopunktion und histologische Untersuchung führt zur Diagnose. Das CT klärt die die genaue Ausdehnung. Therapie. Kurative Therapie ist nur mittels Leberteilresektion oder Lebertransplantation möglich. Ist die Resektion wegen der Tumorlage nicht möglich, ist der Tumordurchmesser größer als 5 cm und besteht gleichzeitig eine Kontraindikation zur Lebertransplantation (7 Chirurgie) wird eine Chemoembolisation durchgeführt. Die Wirksamkeit einer Chemotherapie ist beim HCC nicht erwiesen.

Symptomatik. Meist symptomloser Zufallsbefund. Diagnostik. Sonographisch echoarmen Tumor, in der

Farbdoppler-Sonographie oft Nachweis radiärer Gefäße. Histologie: Hamartom, das sämtliche Zellen des normalen Lebergewebes enthält. Meist zentrale Narbe mit davon ausgehenden sternförmigen Septen (Radspeichenstruktur).

Prognose. Die mittlere Überlebenszeit ab Diagnosestellung liegt bei ungefähr 6 Monaten.

Intrahepatisches Gallengangskarzinom Ätiopathogenese. Meist assoziiert mit Gallengangsanomalien oder primär sklerosierender Cholangitis.

Therapie. Keine therapeutische Konsequenz.

Epidemiologie. 5% aller Lebertumoren.

! Cave

Weitere maligne Primärtumoren der Leber Kombiniertes hepatozelluläres Karzinom und intrahepatisches Gallengangskarzinom, Hepatoblastom (embryonaler Mischtumor im Kindesalter). Lebersarkome sind sehr selten.

Die Gabe von östrogenhaltigen Präparaten sowie anabolischen Steroiden ist kontraindiziert.

5.2.9.2 Maligne Lebertumoren Lebermetastasen Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Definition. Von den Hepatozyten ausgehende maligne Neoplasie. Ätiopathogenese. Das HCC entsteht in der Regel auf

dem Boden einer Leberzirrhose. Hauptrisikofaktor in Mitteleuropa ist die alkoholbedingte Leberzirrhose sowie die Infektion mit Hepatitis B und C. Der Tumor metastasiert vor allem in Lymphknoten, Lunge, Nebennieren und Skelett.

Definition. Häufigster maligner Lebertumor in Europa. Ätiopathogenese. Solitär oder multipel durch hämatogene Metastatisierung maligner Tumoren verursacht. Die meisten gastrointestinalen Tumore neigen primär insbesondere zur Bildung von Lebermetastasen (Kolon-, Rektum-, Pankreas-, Magen- und Ösophaguskarzinom).

165 5.2 · Erkrankungen der Leber

Symptomatik. Schmerz; Druckgefühl rechter Oberbauch nur bei großen Metastasen. Diagnose. Sonographie, CT, MRT, histologische Sicherung nach Zytopunktion. Therapie. Behandlung des Primärtumors. Bei bis zu 5 solitären Metastasen chirurgische Resektion (Leberteilresektion). Chemotherapie nach Protokollen des Primärtumors (meist 5-Flourouracil/Folinsäure und

5

Irotecan oder Oxaliplatin). Bei multipler Metastatisierung oder Irresektabilität Versuch der palliativen Behandlung, z. B. lokale Chemotherapie (isolierte Leberperfusion), radiofrequenzinduzierte Thermoablation (RITA), stereotaktische Bestrahlung, laserinduzierte Thermotherapie und Kryotherapie. Prognose. 5-Jahres-Überlebensrate bei primärer/ sekundärer Resektion bis zu 30%. Bei Chemotherapie medianes Überleben bis zu 20 Monate.

In Kürze Lebertumoren Benigne Tumoren Leberhämangiom

4 Symptomatik: keine, Ruptur möglich 4 Ätiologie: Fehlbildung; Wachstum in Schwangerschaft, Östrogengabe; keine Entartungsgefahr 4 Diagnostik: Sonographie 4 Therapie: Verlaufkontrolle

Leberzelladenom

4 Symptomatik: keine; bei Infarzierung akutes Abdomen, 10% Ruptur mit starker Blutung 4 Ätiologie: östrogenhaltige Kontrazeptiva; Entartung möglich 4 Diagnostik: Sonographie, Histologie 4 Therapie: Tumorresektion

Fokale noduläre Neoplasie (FNH)

4 4 4 4

Symptomatik: keine Ätiologie: unbekannt, gehäuft bei östrogenhaltigen Kontrazeptiva Diagnostik: Sonographie, Histologie Therapie: keine

Maligne Tumoren Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

4 Symptomatik: B-Symptomatik mit Gewichtp, Appetitp, Abgeschlagenheit, lokaler Druckschmerz 4 Ätiologie: alkoholtoxische Leberzirrhose, Hepatitis B, C 4 Diagnostik: Sonographie, Zytopunktion, CT, MRT 4 Therapie: Leberteilresektion, Lebertransplantation. Bei Inoperabilität evtl. perkutane Alkoholinstallation, Radiofrequenzablation, Chemoembolisation

Intrahepatisches Gallengangskarzinom

4 4 4 4

Symptomatik: keine, später Ikterus Ätiologie: 30% parallel Gallensteine Diagnostik: Sonographie, Cholestaseparameter Therapie: Teilresektion von Lebersegment und Gallengang (Hilusresektion)

Lebermetastasen

4 4 4 4

Symptomatik: Schmerz, lokales Druckgefühl bei großen Metastasen Ätiologie: Hämatogene Absiedlung Diagnostik: Sonographie, CT, MRT, Zytopunktion (Histologie) Therapie: Behandlung des Primärtumors. Bis zu 5 Solitärmetastasen Resektion/ Leberteilresektion, bei multipler Metastasierung oder Irresektabilität palliativ lokale Chemotherapie, radiofrequenzinduzierte Thermoablation (RITA), stereotaktische Bestrahlung, laserinduzierte Thermotherapie, Kryotherapie

166

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

5.3

Erkrankungen der extrahepatischen Gallenwege

5.3.1 Cholelithiasis Definition. Auftreten von Gallensteinen im Gallengangssystem, als Cholezystolithiasis (in der Gallenblase) oder als Choledocholithiasis (im Ductus choledochus).

5

Ätiopathogenese. Gallensteine entstehen durch Verän-

derungen in der Gallenzusammensetzung. Je nach Hauptbestandteil werden sie als reine Cholesterinsteine, als gemischte Steine (zu mehr als 70% aus Cholesterin bestehend, 80% aller Steine)oder als Bilirubin-(Pigment-)Steine bezeichnet (. Abb. 5.4). Einklemmung eines Steines im Ductus cysticus oder Ductus choledochus (Gallengangsverschluss, Obstruktion des Ductus choledochus, . Abb. 5.5) kann zu akuten oder chronisch rezidivierenden Gallenkoliken führen sowie eine Entzündung der Gallenwege auslösen. Risikofaktoren sind 4 Geschlecht (Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer) 4 Schwangerschaft 4 Einnahme von Östrogenen 4 Alter (das Risiko, Gallensteine zu bilden nimmt im Alter zu) 4 Adipositas > 6-F-Regel für die wichtigsten Risikofaktoren: female, fair (hellhäutig), forty, fat, fertile, family.

a

. Abb. 5.4. Bilirubin-(Pigment-)Steine (aus Kuntz, Hepatology, Springer 2006) (7 Farbtafelteil)

Symptomatik. Unterschieden werden beschwerdefreie Gallensteinträger (75%) von Gallensteinkranken (25%), bei denen Symptome wie unspezifische Oberbauchbeschwerden (Völlegefühl im rechten Oberbauch, Meteorismus, Unverträglichkeit von fetten Speisen, Kaffee und kalten Getränken) auftreten. Die typischen Beschwerden bei Gallensteinkranken sind Koliken, die durch schwere, krampfartige, über Minuten zunehmende, teilweise über Stunden anhaltende und gelegentlichen wellenförmige Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch gekennzeichnet sind. Der wegweisende Tastbefund ist das sog. Murphy-Zeichen. Hierbei drückt der Untersucher die palpierende Hand in Exspiration in die Gallenblasenregion (nicht schmerzhaft), was ein plötzliches, schmerzbedingtes Stoppen der darauf folgenden tiefen Inspiration des Patienten verursacht.

b

. Abb. 5.5. Sonographischer Nachweis von Gallenkonkrementen. a Cholezystolithiasis, b Choledocholithiasis (aus Internist 5/2003)

167 5.3 · Erkrankungen der extrahepatischen Gallenwege

Bei Einklemmung eines Steins im Ductus choledochus kann es zum Auftreten des Verschlussikterus kommen. > Courvoisier-Zeichen: Prallelastische, schmerzlose tastbare Gallenblase und ikterus. Beim Vorliegen eines positiven Courvousier-Zeichen besteht stets ein hochgradiger Verdacht auf ein Malignom.

5

Bei Choledocholithiasis wird entweder im Rahmen einer operativen Cholezystektomie der Ductus choledochus revidiert oder im Rahmen einer ERCP (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatographie) die Papilla Vateri geschlitzt und somit für den Steinabgang erweitert (endoskopische Papillotomie, EPT). 5.3.2 Akute Cholezystitis

Diagnostik. Anamnese und klinischer Befund mit Gallenkoliken und Schmerzen im rechten Oberbauch sind wegweisend. Bei Cholezystitis sind CRP und BSG im Blut erhöht, eine Leukozytose tritt auf. Bei Gallengangsverschluss steigen die cholestaseanzeigenden Enzyme (zunächst γ-GT und Transaminasen, nach etwa einem Tag auch AP) sowie das direkte Bilirubin an. Bei anhaltendem Verschluss kann das Serum-Bilirubin den Wert von 10 mg/dl übersteigen. Die Sonographie weist Gallensteine (ab einem Durchmesser von 2 mm) am schnellsten und sichersten nach. Die Steine zeigen im Ultraschall unabhängig vom Kalkgehalt einen Schallschatten. Weiterhin können Größe und Formveränderungen der Gallenblase sowie gestaute Gallenwege beurteilt werden. Bei Verdacht auf Gallengangssteine ist die endoskopisch-retrograde-Cholangiographie (ERP) Methode der Wahl und bietet zusätzlich die Option der Konkrementextraktion. Mit einer Röntgen-Leeraufnahme können wegen ihres Kalkanteils 50% der Pigmentsteine sowie 10–15% der Cholesterin- und Mischsteine dargestellt werden. Therapie. Asymptomatische Gallensteine bedürfen keiner Therapie. Bei symptomatischen Gallensteinleiden wird bei Gallenkoliken zunächst eine Analgesie durch Spasmolyse (z. B. Butylscopolamin, Metamizol) angestrebt, außerdem 24-h-Nahrungskarenz, anschließend eine fettarme Diät. > In Anbetracht der Häuﬁgkeit rezidivierender Beschwerden und der Komplikationsgefahr sollte frühzeitig eine elektive Cholezystektomie erfolgen.

Bei Kontraindikationen für eine operative Therapie kommen entweder eine medikamentöse Litholyse mit oral gegebenen Gallensäuren (Urodesoxycholsäure) oder die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) in Betracht (7 Urologie).

Definition. Meist im Rahmen einer Cholezystolithiasis auftretende Entzündung der Gallenblasenwand., Ätiopathogenese. Der Cholezystitis liegt eine mecha-

nische Reizung durch Gallensteine oder eine bakterielle Besiedelung (E. coli, Klebsiellen, Enterokokken, Proteus) bei einer Choledocholithiasis zugrunde liegt. Symptomatik. Zunächst unterscheidet sich die Symptomatik nicht von der einer Gallenkolik (7 Kap. 5.4.1). Anhaltende Schmerzen über länger als 4–6 h sowie Fieber, BSG-Beschleunigung und Leukozytose kennzeichnen den Übergang von einer Gallenkolik in eine akute Cholezystitis. ! Cave Gefährliche Komplikation: Gallenblasenempyem mit Gefahr der Perforation!

Diagnostik. Mit der Sonographie als wichtigstem diag-

nostischem Mittel, können Gallensteinen und Veränderungen in der Gallenblasenwand (>3 mm, dreischichtig) nachgewiesen werden. Daneben sind die Entzündungsparameter (CRP, BSG) erhöht, eine Leukozytose liegt vor. Therapie. 1–2 Tagen nach Krankheitsbeginn ist die Cholezystektomie Methode der Wahl. Bei bereits länger anhaltender Symptomatik oder schwerwiegenden Begleiterkrankungen wird zunächst konservativ behandelt und im Intervall von 1–3 Monaten nach Abklingen der Beschwerden eine elektive Cholezystektomie durchgeführt. Die konservative Therapie besteht in der Gabe eines Antibiotikums, Nahrungskarenz, parenteraler Ernährung mit Volumen- und Elektrolytausgleich sowie Analgesie. ! Cave Keine laparoskopische Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis.

168

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

In Kürze Cholelithiasis, Cholezystitis Cholelithiasis

4 Symptomatik: 75% keine, 25% unspezifische Oberbauchbeschwerden, Koliken, bei Einklemmung im Ductus choledochus Verschlussikterus 4 Ätiologie: female, fair (hellhäutig), forty, fat, fertile, family 4 Diagnostik: CRPn, BSGn, Leukzytose; bei Obstruktion des Ductus choledochus γ-GT n, Transaminasen, APn, direktes Bilirubinn; Sonographie (Schallschatten) 4 Therapie: Kolik: Analgesie durch Spasmolyse (Butylscopolamin, Metamizol), 24-h-Nahrungskarenz, fettarme Diät; Cholezystektomie, ggf. medikamtöse Litholyse (Urodesoxycholsäure), ESWL;Therapie der Wahl: invasiv (Choleystektomie, ERCP, endoskopische Papillotomie)

Akute Cholezystitis

4 Symptomatik: epigastrische Schmerzen, Schmerzen rechter Oberbauch. Murphy-Zeichen. Übelkeit, Erbrechen; Fieber 4 Ätiologie: meist bei Cholezystolithiasis 4 Diagnostik: CRPn, BSGn, Leukozytose. Sonographie (verdickte Wand über 3 mm) 4 Therapie: Cholezystektomie. Konservativ Nahrungskarenz, Antibiose

5

5.3.3 Tumoren 5.3.3.1 Gallenblasenkarzinom Definition. Maligne Neoplasie der Gallenblase. Ätiopathogenese. Histologisch überwiegend Adenokarzinome. Als Risikofaktoren gelten Gallensteine und chronische Cholezystitis, aber auch SalmonellenDauerausscheider sowie Patienten mit Gallenblasenpolypen mit einem Durchmesser von >1 cm. Gallenblasenpolyp Kein echter Tumor, sondern Cholesterinablagerungen in der Gallenblasenmukosa. Meist sonographischer Zufallsbefund. Beim Gallenblasenpolyp mit einem Durchmesser >1 cm, sollte wegen des erhöhten Risikos der malignen Entartung cholezystektomiert werden.

Epidemiologie. Inzidenz von etwa 3/100.000/Jahr,

Auftreten meist jenseits des 70. Lebensjahres. Symptomatik. Selten Frühsymptome, auch Zufallsbefund nach Cholezystektomie. Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, tastbarer Tumor im Gallenblasenlager oder als Spätsymptom Verschlussikterus sind möglich. Diagnostik. Erhöhung der Cholestaseenzyme AP und γ-GT, ggf. kann CA 19-9 erhöht sein. Bei sonographisch auffälligen Befunden sollte eine ERCP mit Biopsieentnahme sowie ein Kontrastmittel-MRT oder CT er-

folgen, um den Befund abzuklären und die Tumorausbreitung zu bestimmen. Therapie. Beim Carcinoma in situ (Tis) und einem T1N0M0-Karzinom ist eine Cholezystektomie ausreichend. Ab T2 muss eine Lebergeweberesektion (evtl. Leberteilresektion) und eine Lymphadenektomie durchgeführt werden. > Etwa 20% der Gallenblasenkarzinome sind primär kurativ resektabel.

Da in fortgeschrittenen Stadien die Prognose des Gallenblasenkarzinoms ungünstig ist, sollte bei Befunden, die keine kurative Resektion erwarten lassen, die Indikation zur Operation kritisch geprüft werden. Bei einem lokal begrenzten Befund kann eine neoadjuvante Chemotherapie sinnvoll sein. Palliativmedizinisch sollten der Gallenabfluss und die Nahrungspassage gesichert werden (Einlage eines Stents, Gastroenterostomie). 5.3.3.2 Cholangiokarzinom Definition. Maligne Neoplasie des Gallengangs. Klatskin-Tumor: Cholangiokarzinom im Bereich der Hepatikusgabel (. Abb. 5.6). Ätiopathogenese. Als Risikofaktoren gelten: Chole-

dochussteine, Choledochuszysten, primär sklerosieren de Cholangitis, parasitäre Gallengangserkrankungen. Meist handelt es sich um Adenokarzinome, beim Auf-

169 5.4 · Erkrankungen des Pankreas

5

Epidemiologie. Inzidenz von etwa 3/100.000/Jahr. Symptomatik. Keine Frühsymptome, tritt jedoch das Courvoisier-Zeichen (7 Kap. 5.3.1) auf, ist dies stets malignomverdächtig. a

b

c

. Abb. 5.6a–c. Klassifizierung der Hepatikusgabelkarzinome, sog. Klatskin-Tumore, nach Bismuth. a Ausdehung Ductus hepaticus. b Befall Ductus hepaticus und ein Seitenast. c Befall Ductus hepaticus und beide Seitenäste (7 Farbtafelteil)

treten im Kindesalter um Rhabomyosarkome embryonalen Ursprungs. Karzinome der Hepatikusgabel werden, wie in . Abb. 5.7 dargestellt klassifiziert.

Diagnostik. Entspricht der Diagnostik beim Gallenblasenkarzinom (7 Kap. 5.4.3.1) Therapie. Entspricht der Therapie beim Gallenblasenkarzinom (7 Kap. 5.4.3.1). Beim hilären Cholangiokarzinom sollte als ergänzende Palliativmaßnahme ein Stent in den Ductus hepaticus eingelegt werden, um bei tumorbedingter Stenose den Abfluss der Galle zu gewährleisten.

In Kürze Gallenblasentumoren

5.4

Gallenblasenkarzinom

4 Symptomatik: keine, evtl. tastbarer Tumor im Gallenblasenlager. Später Verschlussikterus 4 Ätiologie: Gallensteine, chronische Cholezystitis, Salmonellen-Dauerausscheider, Gallenblasenpolyp >1 cm 4 Diagnostik: APn, γ-GTn, evtl. CA 19-9n, Sonographie, ERCP mit Biopsie, Kontrastmittel-MRT, CT 4 Therapie: Cholezystektomie, ab T2 Lebergewebsresektion (evtl. Leberteilresektion), Lymphadenektomie; ggf. neoadjuvante Chemotherapie, palliativ Stenteinlage, Gastroenterostomie

Cholangiokarzinom, Klatskin-Tumor

4 Symptomatik: keine, später Couvoisier-Zeichen 4 Ätiologie: Choledochussteine, Choledochuszysten, primär sklerosierende Cholangitis, parasitäre Gallengangserkrankungen 4 Diagnostik: s. Gallenblasenkarzinom 4 Therapie: s. Gallenblasenkarzinom

Erkrankungen des Pankreas

5.4.1 Akute Pankreatitis Definition. Inflammation der Bauchspeicheldrüse. Ätiopathogenese. Die akute Pankreatitis kann mil-

de verlaufend (ödematöse Form), zu vollständiger Restitutio ad integrum führen oder aber hämorrhagisch-nekrotisierend (Organzerfall, Nekrosen der Nachbarorgane, Sepsis) das Leben des Patienten bedrohen. Häufigste Ursache ist die Verlegung der Gallenwege durch Choledochussteine. In 45% der Fälle wird der Galleabfluss durch die Papilla Vateri behindert (akute biliäre Pankreatitis). Wegen der Abflussbehinderung

auch der Pankreasenzyme kommt es zur Selbstverdauung des Pankreas. Weitere Ursachen einer Pankreatitis können chronischer Alkoholabusus mit akuter Dekompensation durch Alkoholexzess, sowie in 35% der Fälle fettreiche, voluminöse Nahrung sein. In 15% der Fälle tritt die akute Pankreatitis idiopathisch auf. Seltenere Auslöser sind Medikamente (Diuretika, Beta-Blocker, ACEHemmer, Methyldopa, Östrogene u. a.), Bauchtraumen, Virusinfektionen sowie parapapilläre Duodenaldivertikel. Symptomatik. Die Patienten stellen sich mit Zeichen eines akuten Abdomens und starken Oberbauch-

170

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

. Tab. 5.8. Zu erhebende Laborparameter bei Verdacht auf akute Pankreatitis

5

Laborparameter

Normalwert

Pathologischer Wert bei akuter Pankreatitis

Pathophysiologisches Korrelat

CRP

0–0,5 mg/dl

n

Entzündungsreaktion

Leukozyten

5.000–10.000/μl

n

Entzündungsreaktion

Lipase Amylase

Bis 190 U/l Bis 100 U/l

nn

Pankreasproblematik

n

Cholestase

Eventuell p

Ursache unbekannt, Hypokalzämie prognostisch ungünstig

GOT, GPT, γ-GT, AP Kalzium

2,0–2,7 mmol/l

schmerzen vor. Diese können nach allen Seiten ausstrahlen, der Schmerz zieht oft gürtelförmig um den Leib. ! Cave Gürtelförmiger Oberbauchschmerz: Verdacht auf akute Pankreatitis, Diﬀerenzialdiagnose: Herzinfarkt.

Weitere häufige Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Darmparesen (Andauung der Umgebung durch Pankreasenzyme), Aszites, Fieber sowie Schockzeichen. Selten können periumbilikal bläuliche Flecken auftreten, welche als Cullen-Zeichen bezeichnet werden und als prognostisch ungünstig zu werten sind. Diagnostik. Labordiagnostik . Tab. 5.8. Pankreasspezifische Enzyme Lipase und Elastase im Serum sind pankreasspezifische Enzyme. Die Amylase ist nicht pankreasspezifisch, da der überwiegende Teil der Isoamylasen (60%) aus Speichelamylasen besteht. Dennoch ist die Bestimmung der Amylase als Differenzialdiagnose- und Verlaufsparameter zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs wichtig.

Sonographie: Pankreasloge vergrößert, ödematös unscharf begrenzt, im Sinne eines Pankreasödems. Auch Nekrosen oder Abszesse innerhalb des Pankreas sind darstellbar. Bei akuter biliärer Pankreatitis können Gallensteine sowie eine konsekutive Erweiterung der extrahepatischen Gallenwege nachweisbar sein. > Auch wenn sonographisch keine Gallensteine nachgewiesen werden, kann eine biliäre Genese der akuten Pankreatitis nicht ausgeschlossen werden, da die verursachenden Steine die Gallenwege bereits passiert haben können.

Die Abdomenübersichtsaufnahme zeigt bei akuter Pankreatitis häufig luftgeblähte Abschnitte im Darm des linken Ober- und Mittelbauches. Bei Verdacht auf Obstruktion des Ductus choledochus sollte zusätzlich eine ERCP mit evtl. Papillotomie durchgeführt werden. Therapie. Die Behandlung einer akuten Pankreatitis erfordert eine engmaschige intensivmedizinische Überwachung des Patienten. Bei Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sollte Nulldiät eingehalten werden. Da häufig eine Hypovolämie vorliegt, ist eine parenterale Volumen-, Elektrolyt-, sowie Kaloriensubstitution erforderlich. Eine umfassende Analgesie ist zur Verbesserung der Prognose sinnvoll. Die Behandlung mit Antibiotika sollte bei biliärer sowie nekrotisierender Form der Pankreatitis erfolgen (wahlweise Carbapeneme oder Ciprofloxacin in Kombination mit Metronidazol über 7–10 Tage). Eingeklemmte Choledochussteine werden mittels ERCP und Papillotomie extrahiert. Eine chirurgische Intervention ist bei infizierten Pankreasnekrosen (Nekrosektomie) erforderlich. Prognose. Die akute Pankreatitis kann ein einmaliges Ereignis sein oder in chronischer Form rezidivieren. Wenn die auslösende Ursache eliminiert wurde, erholt sich das Pankreas in der Regel klinisch, funktionell und pathologisch-anatomisch vollständig. Bleiben Defektheilungen zurück, ist mit Diabetes mellitus, exokriner Insuffizienz und anderen Organschäden zu rechnen (z. B. Milzvenenthrombose). Weitere mögliche Komplikationen sind: 4 Autodigestive Nekrosen angrenzender Hohlorgane 4 Pseudozystendurchbruch in die freie Bauchhöhle, evtl. mit Nachbarorganbeteiligung 4 Gastrointestinale Arosionsblutungen 4 Toxischer Kreislaufschock, Schocklunge, Nierenversagen

171 5.4 · Erkrankungen des Pankreas

4 Verbrauchskoagulopathie 4 Stoffwechselentgleisung ! Cave Die akute Pankreatitis kann letal verlaufen (1–20%), insbesondere bei Organarosion und bakterieller Superinfektion.

5.4.2 Chronische Pankreatitis Definition. Chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse mit Destruktion des exokrinen Gewebes und resultierender exokriner, später auch endokriner Insuffizienz. Ätiopathogenese. In ca. 80% der Fälle tritt die chronische Pankreasinsuffizienz in Folge eines chronischen Alkoholabusus auf, in etwa 15% ist keine Ursache eruierbar. Den restlichen 5% liegen als Auslöser Noxen (insbesondere Medikamente), Hyperlipidämie oder eine nicht ausgeheilte akute Pankreatitis zugrunde. Symptomatik. Im Gegensatz zur akuten Pankreatitis verläuft die chronische Pankreatitis häufig oligosymptomatisch. In über 90% klagen die Patienten über rezidivierende Oberbauchschmerzen, welche gürtelförmig bis in den Rücken ausstrahlen können. > Im Gegensatz zur Gallenkolik treten die Schmerzen bei Pankreatitiden nicht krampfartig auf.

Aufgrund der exokrinen Insuffizienz des Pankreas mit daraus folgendem Lipasemangel besteht häufig eine Nahrungsintoleranz für Fette, die sich in Dyspepsien,

Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, sowie Maldigestion mit Gewichtsverlust, Fettstühle sowie Meteorismen und Diarrhöen äußern kann. Folge der organischen Defektheilung ist vor allem ein Diabetes mellitus als Zeichen einer endokrinen Insuffizienz. > Eine Maldigestion tritt erst auf, wenn die exokrine Pankreasfunktion auf unter 10% ihres Normwertes gesunken ist. Therapeutisch ist dann die orale Substitution von Pankreasfermenten zu erwägen.

Diagnostik. Im pankreatischen Schub sind die Pankreasenzyme im Serum erhöht (Lipase, Elastase, Amylase), wobei Normwerte eine chronische Pankreatitis nicht sicher ausschließen. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz sind Chymotrypsin und Elastase im Stuhl erniedrigt. In der Bildgebung fällt eine Verkalkung des Pankreas auf (Sonographie, Abdomenleeraufnahme, CT, MRT). Bei einer ERCP oder MRCP können Pankreassteine und unregelmäßige Pankreasgänge nachgewiesen werden. Im Wechsel treten kurzzeitige Stenosen und Dilatationen auf, die zu einem perlschnurartigen Bild des Pankreasganges führen. Therapie. Grundsätzlich sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden. Akute, abakterielle entzündliche Schübe sowie die exokrine Pankreasinsuffizienz werden symptomatisch therapiert. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz werden Pankreasenzyme (Lipase!) substituiert, sowie eine kohlehydratreiche, fettarme Diät in 5–7 kleinen Mahlzeiten pro Tag zugeführt. Bei Bedarf werden zusätzlich die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K ersetzt.

In Kürze Pankreatitis Akute Pankreatitis

6

5

4 Symptomatik: akutes Abdomen, starke Oberbauchschmerzen (oft gürtelförmig), Übelkeit, Erbrechen 4 Ätiologie: Choledocholithiasis, Alkoholabusus, fettreiche Nahrung, idiopathisch, selten Medikamente, Bauchtrauma, Virusinfektion, parapapilläres Duodenaldivertikel 4 Diagnostik: CRPn, Leukozytose. Lipase, Amylasenn, Transaminasenn, Kalzium evtl.p. Sonographie (Pankreasödem, Nekrosen, Abszesse, evtl. Gallensteine, Erweiterung der extrahepatischen Gallenwege); Abdomenübersicht 4 Therapie: Intensivstation. Bei Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen Nulldiät. Parenterale Volumen-, Elektrolyt-, Kaloriensubstitution. Analgesie. Antibiotika bei biliärer/nekrotisierender Pankreatitis (Carbapeneme, Ciprofloxacin, Metronidazol). ERCP und Papillotomie bei Choledochussteinen

172

Kapitel 5 · Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

Chronische Pankreatitis

5

4 Symptomatik: rezidivierende Oberbauchschmerzen (gürtelförmig bis in den Rücken ausstrahlend); Nahrungsintoleranz für Fette (Dyspepsien, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen), Maldigestion (Gewichtp, Fettstühle, Meteorismen, Diarrhöen) 4 Ätiologie: 80% chronischer Alkoholabusus 4 Diagnostik: Pankreasenzyme im akuten Schubn (Lipase, Elastase, Amylase); Chymotrypsin, Elastase im Stuhlp (exokrine Pankreasinsuffizienz); Pankreasverkalkung, Pankreassteine, unregelmäßige Pankreasgänge 4 Therapie: Grunderkrankung. Substitution von Pankreasenzymen, kohlehydratreiche, fettarme Diät. Vitamin-A-, -D-, -E- und -K-Substitution bei Bedarf

5.4.3 Pankreaskarzinom Definition. Meist schnell wachsendes Adenokarzinom des Pankreaskopfes. In 90% der Fälle liegt eine Entartung des duktalen Epithels (duktales Karzinom), in 10% des azinären Epithels (azinäres Karzinom) vor. Ätiopathogenese. Die Ätiologie ist unbekannt, jedoch steigert Zigarettenrauchen das Risiko um das 3-fache. Chronische Pankreatitiden, diätetische Faktoren (erhöhter Eiweiß- und Fettkonsum) spielen vermutlich eine Rolle. Auch eine familiäre Belastung ist mit einem erhöhten Risiko verbunden. Der Tumor zeigt eine rasche lymphatische sowie hämatogene Metastasierung. Epidemiologie. Inzidenz bei etwa 10/100.000/Jahr.

Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Symptomatik. Keine Frühsymptome. Ein schmerz-

loser Ikterus, als Folge eines tumorbedingten Verschlusses des Ductus choledochus kann auftreten, im Spätstadium ist er meist zu finden. Häufiger ist ein in den Rücken ausstrahlender Oberbauchschmerz. Courvoisier-Zeichen (7 Kap. 5.3.1). Weiterhin wird von Appetitverlust, Übelkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (im Sinne einer allgemeinen B-Symptomatik bei Tumoren) und unspezifischen Oberbauchbeschwerden (schwierige Differenzialdiagnose zur chronischen Pankreatitis) berichtet. Als Zeichen der endokrinen Funktionsstörung kann eine pathologische Glukosetoleranz oder ein Diabetes mellitus auftreten. Diagnostik. Bildgebende Verfahren (Sonographie, En-

dosonographie, ERCP, MRT, CT, PET mit Kontrastmittel und sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion der auffälligen Struktur) sind maßgebend. Sonographisch können Tumore von etwa 1-2 cm Größe erkannt werden. Die ERCP besitzt eine Sensitivität von über

90%. Hinweise auf Malignität sind Gangabbrüche (Ductus pancreaticus), unscharfe Begrenzungen, Gangstenosen. Alkalische Phosphatase, Transaminasen, LDH, BSG und Serum-Bilirubin können erhöht sein. Der Tumormarker CA-19-9 erlaubt keine sichere Frühdiagnose, sondern dient der postoperativen Verlaufskontrolle. Ein sich entwickelnder Diabetes kann Hinweis auf zugrunde gehende Insulinproduzierende Zellen sein. Evtl. Parameter einer begleitenden Pankreatitis. ! Cave Gefahr der Stichnadelmetastasierung bei Feinnadelbiopsie.

Therapie. Nur 20% der Pankreaskarzinome qualifizieren sich für einen kurativ-operativen Ansatz. Bei lokoregionär begrenzter Ausbreitung des Tumors empfiehlt sich die Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation), eventuell in Kombination mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie. Palliativ werden die Tumorschmerzen durch Bestrahlung, oral-medikamentös oder durch eine Blockade des Ganglion coeliacum behandelt. Bei Ikterus wird mittels ERCP ein Stent zum Offenhalten des Ductus choledochus eingebracht. Eine Chemotherapie konnte bisher kein längeres Überleben bewirken. Prognose. Die Prognose ist ausgesprochen schlecht.

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei palliativer Behandlung bei 0,2–0,4%, bei kurativer Resektion mit dem Ziel der Tumorfreiheit bei 20–40%. Endokrin aktive Pankreastumoren (GEP-Tumoren) Insgesamt seltene Tumoren wie Insulinom (7 Kap. 8.7.4), VIPom, Glukagonom, Somatostatinom). Mit Ausnahme des Insulinoms meist maligne.

173 5.4 · Erkrankungen des Pankreas

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom) Gastrinbildender, oft im Pankreas lokalisierter, meist maligner Tumor, in 50% der Fälle bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Typisch sind therapieresistente, rezidivie-

rende Magen- und Duodenalulzera, in 50% der Fälle Diarrhöen auf, seltener auch Steatorrhöen. Tumorresektion, Protonenpumpenhemmer.

In Kürze Pankreastumoren Pankreaskarzinom

5

4 Symptomatik: keine, evtl. schmerzloser Ikterus, unspezifische Oberbauchbeschwerden, Appetitp, Übelkeit, Gewichtp, Nachtschweiß (B-Symptomatik) 4 Ätiologie. unbekannt; Risikon bei Rauchern, familiäre Häufung 4 Diagnostik: Sonographie, ERCP, Punktion, MRT, PET mit Kontrastmittel 4 Therapie: Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation), evtl. neoadjuvante Radiochemotherapie; palliative Schmerztherapie

6 Nephrologie A. Gräfin zu Toerring-Jettenbach, R.-D. Issels 6.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –176

6.1.1 6.1.2 6.1.3

Anamnese –176 Klinische Untersuchung Diagnostik –176

6.2

Harnwegsinfektionen –178

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5

Asymptomatische Bakteriurie –178 Akute Zystitis –178 Akute Pyelonephritis –179 Chronische Pyelonephritis –179 Urethritis –179

6.3

Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen (TIN)

6.4

Glomerulonephritiden (GN)

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis –181 IgA-Nephropathie –181 Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) –183 Chronisch progredientes GN-Syndrom –183 Akutes nephritisches Syndrom –183 Nephrotisches Syndrom –184

6.5

Niereninsuffizienz –185

6.5.1 6.5.2 6.5.3

Akute Niereninsuffizienz –185 Chronische Niereninsuffizienz, Urämie –186 Nierenersatztherapie –188

6.6

Nierenzysten, Zystennieren

6.6.1 6.6.2

Nierenzysten –189 Zystennieren –189

6.7

Nierentumoren –191

6.7.1 6.7.2

Nierenzellkarzinom (NZK) –191 Nephroblastom –191

6.8

Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt –192

6.8.1 6.8.2 6.8.3

Störungen im Wasserhaushalt –193 Störungen im Natriumhaushalt –195 Störungen im Kaliumhaushalt –196

6.9

Säure-Basen-Haushalt –197

6.9.1

Störungen im Säure-Basen-Haushalt

–176

–181

–189

–197

–180

176

Kapitel 6 · Nephrologie

Die Nephrologie beschäftigt sich mit den primären Erkrankungen der Niere sowie den renalen Folgeerscheinungen anderer Erkrankungen. 6.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

6.1.1 Anamnese

6

Zu erfragen sind: 4 Miktionsbeschwerden 4 Schmerzen im Nierenlager 5 Akut einsetzend 5 Kolikartig, wie bei Harnleitersteinen 5 Anhaltend dumpf, wie bei akuter Pyelonephritis 4 Ödeme, Kopfschmerz, Fieber 4 Bluthochdruck, früheren Nierenerkrankungen, Begleiterkrankungen

Miktionsbeschwerden 4 Polyurie: Urinmenge >3000 ml/Tag, Urinmenge <500 ml/Tag 4 Oligurie: Urinmenge <500 ml/Tag 4 Pollakisurie: abnorm häuﬁger Harndrang mit Entleerung nur kleiner Mengen 4 Strangurie: schmerzhaftes Wasserlassen bei imperativem Harndrang 4 Dysurie: schmerzhaftes Wasserlassen 4 Hämaturie: blutiger Urin 4 Nykturie: nächtlicher Harndrang

6.1.2 Klinische Untersuchung Inspektion Veränderung der Hautfarbe wie Café au lait-Kolorit (Ablagerung von Urochromen bei Urämie) oder Blässe (Anämie) können Hinweise geben. Palpation Die Nierenlager werden auf Schmerzhaftigkeit untersucht. Nierentumoren (Willms-Tumor, Zystenniere) können je nach Ausdehnung tastbar sein. Auskultation Hörbar sind gegebenenfalls Stenosegeräusche der Nierenarterien (. Abb. 6.1).

6.1.3 Diagnostik Urinuntersuchung Inspektion der gewonnenen Urinprobe: Je dunkler die Harnfarbe, desto konzentrierter ist der Urin (z. B. bernsteinfarbener Harn nach Dursten). > Klassische Ausnahme Diabetes mellitus: Die Farbe ist hell, der Urin ist jedoch aufgrund von Glukosurie hoch konzentriert.

Suche nach Bestandteilen, die nicht in unphysiologisch hohen Mengen im Urin zu finden sein sollten: 4 Proteinurie: Ausscheidung von >150 mg Eiweiß/ Tag bzw. von Proteinen in unphysiologischer Zusammenstellung. Klassisches Beispiel der Proteinurie ist die Mikroalbuminurie (Ausscheidung von 30–300 mg Albumin/Tag, typisches Frühsymptom einer diabetischen Nephropathie). 4 Glukosurie: Überschreitung der sog. Nierenschwelle für für Glukose (160–180 mg/dl) bei massiver Hyperglykämieund Ausscheidung der überschüssigen Glukose mit dem Urin. 4 Das Vorkommen von Leukozyten, Erythrozyten und Epithelzylindern kann diagnostisch wegweisend sein. Clearancebestimmung > Clearance: Plasmavolumen, welches innerhalb einer bestimmten Zeit durch Harnbildung von einer bestimmten Substanz gereinigt wird. Glomeruläre Filtrationsrate: Von beiden Nieren pro Zeiteinheit ﬁltrierte Menge an Plasmawasser.

Durch Clearancemethoden kann die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt werden. Es werden endogene (Kreatinin) oder exogene (Inulin) Indikatorsubstanzen verwendet. In der Klinik wird aufgrund einfacher Durchführbarkeit vor allem die Kreatininclearance angewendet. Berechnung der glomerulären Filtrationsrate Nach Sammeln eines 24-h-Urins werden der Kreatininwert des Serums und des gewonnenen Sammelurins bestimmt und die glomeruläre Filtrationsrate berechnet: GFR (ml/min)= (U × UV)/(S × t) GFR = glomeruläre Filtrationsrate in ml/min, U = Kreatininkonzentration im Urin, S= Kreatininkonzentration im Serum, UV= Urinvolumen in 24 h in ml, t = Sammelzeit in Minuten (24 h=1440 min)

177 6.1 · Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

. Abb. 6.1a,b. Schematische Darstellung der Niere. a Ansicht von dorsal. b Schema eines subkortikalen, midkortikalen und juxtamedullären Nephrons

6

a

b

Mit steigendem Alter nimmt die GFR physiologisch ab. Der Normwert (Männer: bei 110 ml/min, Frauen: bei 95 ml/min) gilt bis zum 30. Lebensjahr. Danach ist mit einer Abnahme von ca. 10 ml/min pro Dekade zu rechnen. Harnpflichtige Substanzen Kreatinin: Metabolit des Kreatininphosphats, das im Muskel entsteht und von der gesunden Niere fast vollständig filtriert wird. Die Konzentration von Kreatinin im Urin korreliert unmittelbar mit der GFR.

> Der Kreatininwert überschreitet seine Normgrenze (1,1 mg/dl) erst dann, wenn eine Verminderung der glomerulären Filtrationsrate von mehr als 50% vorliegt.

Harnstoff: Endprodukt des Eiweißstoffwechsels. Serumspiegel hängt von renalen und extrarenalen Faktoren ab. > Der Serumharnstoﬀ ist erhöht, wenn die glomeruläre Filtration um mehr als 75% absinkt.

178

Kapitel 6 · Nephrologie

6.2

Harnwegsinfektionen

Definition. Entzündung der Harnwege mit klinischer Symptomatik und/oder einer Keimzahl von >105 im Urin.

6.2.1 Asymptomatische Bakteriurie . Abb. 6.2. Nierenarterienstenose rechtsseitig (Angiographie)

Definition. Nachweis einer Bakteriurie bei beschwerdefreiem Patienten. Epidemiologie. Bei ca. 5% der erwachsenen Frauen.

6

Bildgebende Verfahren Sonographie. In der nephrologischen Diagnostik am häufigsten angewendetes bildgebendes Verfahren. Mittels Ultraschall können Lage und Größe der Nieren bestimmt, Zysten, Steine und raumfordernde Prozesse nachgewiesen werden. Mit der Farbduplexsonographie kann zusätzlich die Durchblutung der Niere beurteilt werden. Röntgenuntersuchung.

4 Leeraufnahme: z. B. zum Sichtbarmachen verkalkter Steine 4 i.v. Urogramm: Beurteilung von Form, Größe, Abflussbehinderungen, seitengleicher Ausscheidung 4 Angiographie: . Abb. 6.2 4 Miktionszytourethrographie: Frage nach vesikourethralem Reflux. Da jodhaltiges Kontrastmittel zur Anwendung kommt, müssen Kontraindikationen bedacht werden. ! Cave Kontraindikationen für jodhaltiges Kontrastmittel: 4 Jod-Allergie 4 Hyperthyreose 4 Leber- und Niereninsuﬃzienz (bei Kreatinin >3–4 mg/dl geringe Kontrastmittelanreicherung) 4 IgM-Paraproteinose (Gefahr des Nierenversagens)

Nierenszintigraphie. Bei speziellen Fragestellungen, wie Nierendurchblutung, Differenzierung unterschiedlicher Abflussstörungen der Niere.

Nierenbiopsie Die Nierenbiopsie wird unter sonographischer Kontrolle durchgeführt und dient insbesondere der differenzialdiagnostischen Abklärung glomerulärer Erkrankungen.

Therapie. Im Regelfall nicht behandlungsbedürftig. Ausnahmen: Schwangere, Vorliegen einer Obstruktion des Harntrakts, Auftreten im Kindesalter. In diesen Fällen antibiotische Therapie. ! Cave 30% aller Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie erkranken im Laufe der Schwangerschaft an akuter Pyelonephritis.

6.2.2 Akute Zystitis Symptomatik. Schmerzhafte Dysurie und Pollakisurie, auch suprapubische Schmerzen beim Wasserlassen können auftreten. > Bei Fieber unklarer Genese, insbesondere bei Kleinkindern und älteren Menschen, sollte nach einer akuten Zystitis gefahndet werden (Urinuntersuchung auf infektiöse Erreger).

Diagnostik. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Untersuchung des Urins auf Bakterien (häufigster Erreger: E. coli). Voraussetzung korrekter Diagnostik ist die fachgerechte Uringewinnung und sofortige Aufarbeitung. Exogene Kontamination der Probe kann zu falschen Ergebnissen führen. > Echte Bakteriurie: Nachweis von >105 Keime pro ml Urin.

Falls bei klinischer Symptomatik jedoch eine niedrigere Keimzahl nachgewiesen wird, muss auch diese als pathologisch angesehen werden. Bei rezidivierender Zystitis sollte ein i.v. Urogramm zum Ausschluss einer Obstruktion oder, besonders bei Kindern, einer anatomischen Anomalie des Harntrakts durchgeführt werden.

179 6.2 · Harnwegsinfektionen

Therapie. Reichlich Flüssigkeitszufuhr sowie Antibiose.

Nach Abnahme des Urins wird zunächst mit einem Breitspektrenantibiotikum begonnen (TMP = Thymidinmonophosphat, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin). Bei unkomplizierter Harnwegsinfektion genügt eine eintägige Kurztherapie, deren Erfolg 5 Tage nach Einnahme des Antibiotikums durch erneute bakteriologische Untersuchung des Urins kontrolliert wird. Bessert sich die Symptomatik binnen 24 h nach Einnahme nicht sowie bei rezidivierenden oder chronischen Harnwegsinfektionen erfolgt die intermittierende Antibiotikagabe nach Antibiogramm. In der Schwangerschaft ist die Therapie mit Aminopenicillinen durchzuführen. ! Cave Wird die Infektion nicht behandelt, kann sich eine hämorrhagische Zystitis (Hämaturie) sowie bei weiterem Aufsteigen innerhalb des Harntrakts eine Pyelonephritis entwickeln.

6.2.3 Akute Pyelonephritis Definition. Bakterielle Infektion des oberen Harntraktes

mit akuter interstitiellen Nephritis. Symptomatik. Fieber, Dysurie, Klopfschmerzen im Nierenlager (Differenzialdiagnose akute Zystitis: keine schmerzhaften Nierenlager). Bei unklarem Fieber, gastrointestinalen Beschwerden oder Kopfschmerzen unklarer Genese muss differentialdiagnostisch an eine atypische Symptomatik der akuten Pyelonephritis gedacht werden. Als Komplikationen können eine eitrige Nephritis, paranephritische Abszesse, Hydronephrosen und Pyelonephrosen auftreten. Diagnostik.

4 Urinuntersuchung: Sind bei der mikroskopischen Untersuchung des Urins Leukozyten und evtl. Leukozytenzylinder nachweisbar, kann bei entsprechender Klinik und zusätzlichem Nachweis einer Bakteriurie von einer Pyelonephritis ausgegangen werden. 4 Blutuntersuchung: BSG und CRP erhöht. 4 Sonographie: Gegebenenfalls Nachweis gestauter Nierenbecken. Therapie. Im Wesentlichen wie bei akuter Zystitis, Anti-

biose jedoch über 7–10 Tage. Antibiogramm empfehlenswert, da grundsätzlich mit Antibiotikaresistenzen gerechnet werden muss.

6

6.2.4 Chronische Pyelonephritis Definition. Chronisch interstitielle Nephritis aufgrund bakterieller Sekundärbesiedlung bei vorbestehender Obstruktion des Harntraktes oder vesikorenalem Reflux. Symptomatik. Entspricht der akuten Pyelonephritis

und kann durch uncharakteristische Symptome wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme und dumpfe Rückenschmerzen begleitet sein. > Ohne Kenntnis der Vorerkrankungen ist die chronische Pyelonephritis klinisch nicht von der akuten Pyelonephritis zu unterscheiden. Eine exakte Anamnese ist unerlässlich.

Wichtigste Komplikationen: 4 Niereninsuffizienz, begünstigt durch das Fortbestehen der prädisponierenden Faktoren 4 Hypertonie, in 30–50% der Fälle Diagnostik.

4 Sonographie: Nachweis von Konkrementen als Ursache einer Obstruktion 4 i.v. Urogramm, Miktinsurethrographie: Diagnose eines vesikouretralen Refluxes 4 Blutuntersuchung: BSG und CRP erhöht, Retentionswerte Harnstoff, Kreatinin erhöht, Kreatininclearance erhöht 4 Urinuntersuchung: Suche nach Bakteriurie in Verbindung mit Leukozyturie und Leukozytenzylindern Therapie. Nach Erstellen des Antibiogramms antibiotische Therapie für etwa eine Woche. Eine weiterbestehende asymptomatische Bakteriurie wird belassen, nur beim erneuten Auftreten klinischer Symptome wird nach erneuter Erregerbestimmung behandelt.

6.2.5 Urethritis Definition. Isolierte Infektion der Harnröhre distal des Sphincter urethrae internus. Ätiopathogenese. Die häufigsten Erreger sind Chlamydien und Ureaplasma urealyticum, aber auch E. coli und andere Keime sowie Gonokokken kommen in Betracht. Symptomatik. Pollakisurie. Zusätzlich kann Harnröh-

renausfluss oder bei einer Gonorrhö auch ein morgendliches Bonjour-Tröpfchen auftreten. Komplikation

180

Kapitel 6 · Nephrologie

der Urethritis ist bei Männern eine Entzündung der Prostata. Bei Frauen verläuft die Infektion oft asymptomatisch, es können aber auch multiple gynäkologische Folgeprobleme auftreten

Urethralabstrich. Die Infektion mit Chlamydien oder Gonokokken wird am sichersten durch einen DNANachweis bewiesen. Therapie. Zufuhr von sehr viel Flüssigkeit. Auf Sexual-

! Cave

Diagnostik. Bei der Urinuntersuchung können Leuko-

hygiene sollte unbedingt beachtet werden. So empfiehlt sich bei akuter Erkrankung sexuelle Abstinenz oder die Entleerung der Blase nach dem Geschlechtsverkehr. Die antibiotische Therapie richtet sich nach dem nachgewiesenen Erreger.

zytenzylinder im Morgenurin nachweisbar sein. Diagnostisch beweisend ist nur der Erregernachweis im

> Der Sexualpartner sollte immer mitbehandelt werden.

Gefürchtete Komplikation nach Chlamydieninfektion ist in 20% der Fälle weibliche Sterilität.

6

In Kürze Harnwegsinfektionen

6.3

Akute Zystitis

4 Symptomatik: schmerzhafte Dysurie, Pollakisurie 4 Diagnostik:Urinuntersuchung: Nachweis einer Bakterurie (>105 Keime/ml) 4 Therapie: Flüssigkeitszufuhr. Fluorchinolone eintägig bei unkompliziertem HWI, 4-tägig bei kompliziertem HWI

Akute Pyelonephritis

4 Symptomatik: Fieber, Dysurie, Klopfschmerzen im Nierenlager 4 Diagnostik: Leukozyten, evtl. Leukozytenzylinder im Urin, Bakteriurie, BSGn, CRPn 4 Therapie: Fluorchinolone über 7–10 Tage

Chronische Pyelonephritis

4 Symptomatik: wie bei akuter Pyelonephritis, zusätzlich uncharakteristische Symptome wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme 4 Diagnostik: BSGn, CRPn, Harnstoffn, Kreatininn, Kreatininclearancen, Sonographie zur Abklärung der Vorerkrankung 4 Therapie: Antibiose, wenn möglich nach Antibiogramm

Urethritis

4 Symptomatik: Brennen, Schmerzen beim Wasserlassen, evtl. Harnröhrenausfluss 4 Diagnostik: Erregernachweis bei Urethralabstrich 4 Therapie: viel Flüssigkeit, Sexualhygiene, erregerspezifische Antibiose

Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen (TIN)

Definition. TIN sind abakterielle, interstitielle Nierenerkrankungen. Ätiopathogenese. Parainfektiös, nach bakteriellen oder viralen Infektionen, durch Allergien, Medikamente oder Einwirkung anderer toxischer Substanzen. Am häufigsten ausgelöst werden TIN durch Analgetika (Analgetikanephropathie). Man unterscheidet im Allgemeinen eine akute und eine chronische Form der TIN, wobei die TIN klinisch häufig inapparent verläuft und daher oft erst in fortgeschrittenem Stadium erkannt wird.

Symptomatik. Mikrohämaturie, Proteinurie sowie sterile Leukozyturie, welche mit einer Erhöhung der Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff) einhergeht. Bei einer allergisch bedingten TIN können zusätzlich Exantheme, Fieber und eine Eosinophilie auftreten. Wird eine TIN nicht behandelt, kann sich eine akute Niereninsuffizienz entwickeln. Diagnostik. Infekt- sowie Medikamentenanamnese. Wenn zusätzlich eine Symptomatik besteht, die den Verdacht auf eine TIN erhärtet, Sicherung der Diagnose durch Nierenbiopsie. Therapie. Absetzen auslösender Medikamente.

181 6.4 · Glomerulonephritiden (GN)

6

In Kürze Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen

6.4

4 4 4 4

Symptomatik:Hämaturie, Proteinurie, Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff)n Ätiologie: am häufigsten Analgetikanephropathie Diagnostik: Medikamentenanamnese, Nierenbiopsie Therapie: Absetzen auslösender Medikamente, Noxen meiden

Glomerulonephritiden (GN)

Definition. Renale Erkrankungen, die die Glomeruli betreffen, entweder ohne Zeichen einer Systemerkrankung auftreten (primäre Glomerulonephritis) oder die renale Beteiligung von Systemerkrankungen (z. B. Vaskulitiden, Kollagenosen) wiederspiegeln (. Abb. 6.3). Die 3 wichtigsten Formen sind: 4 Akute postinfektiöse Glomerulonephritis 4 IgA-Nephropathie (Morbus Berger) 4 Rapid progressive Glomerulonephritis

Das klinische Erscheinungsbild kann verlaufen als: 4 Chronisch-progredientes GN-Syndrom 4 Akutes nephritisches Syndrom 4 Nephrotisches Syndrom 6.4.1 Akute postinfektiöse

Glomerulonephritis Ätiopathogenese. Nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A werden Immunkomplexe in den glomerulären Kapillaren abgelagert.

Bei streptokokkenbedingten sowie auch anderen Infektionen können während der akuten Phase ebenfalls Hämaturien auftreten, die meist harmlos sind. > Treten Hämaturien postinfektiös auf und sind zusätzlich Erythrozytenzylinder im Urin nachweisbar, muss eine Glomerulonephritis ausgeschlossen werden.

Therapie. Im akuten Stadium Penicillin, Behandlung von Ödemen mit Diuretika und der Hypertonie mit Antihypertensiva.

6.4.2 IgA-Nephropathie Synonym. Morbus Berger. Epidemiologie. Mit 15–40% die am häufigsten vor-

kommende Form der idiopathischen Glomerulonephritis. Ätiopathogenese. Ursache sind IgA-Ablagerungen im Mesangium (immunhistologischer Nachweis). Symptomatik. Oft Infekt der Atemwege vorausgehend.

Symptomatik. Klinisch bessert sich die Symptomatik

nach einem Streptokokkeninfekt (Angina tonsillaris, Scharlach) zunächst, jedoch verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Patienten nach einem Intervall von 7–14 Tagen wieder. Es bestehen (Mikro-)Hämaturie sowie Proteinurie, die von einer Hypertonie und Ödemen begleitet sind. > Die Leitsymptome Hämaturie, Ödeme und Hypertonie werden als Volhard-Trias bezeichnet.

Diagnostik.

4 Sonographie: relativ große, geschwollene Nieren 4 Urinuntersuchung: typischerweise Proteinurie, begleitet von Erythrozyturie mit Erythrozytenzylindern sowie dysmorphen Erythrozyten 4 Blutuntersuchung: Kreatininerhöhung

Asymptomatische Mikrohämaturie, die von einer Proteinurie begleitet werden kann. Bei 40% der Patienten Hypertonie (immer, wenn auch eine Niereninsuffizienz vorliegt), 10% entwickeln ein nephrotisches Syndrom. ! Cave Etwa 25% der Patienten mit IgA-Nephropathie entwickeln im Laufe der Zeit eine terminale Niereninsuﬃzienz.

Diagnostik. In 40% der Fälle erhöhter IgA-Spiegel. Sicherung der Diagnose durch Nierenbiopsie. Therapie. Symptomatische Behandlung der Hypertonie mit ACE-Hemmer, bei normotonen Patienten ebenfalls ab einer Proteinurie von mehr als 1 g/Tag. Bei fort-

182

Kapitel 6 · Nephrologie

6

. Abb. 6.3. Mindmap Glomerulonephritis

183 6.4 · Glomerulonephritiden (GN)

schreitender Niereninsuffizienz zusätzlich ein Kortikosteroid.

6

> Cave Unbehandelt führt die rapid progressive Glomerulonephritis innerhalb weniger Monate zur terminalen Niereninsuﬃzienz.

6.4.3 Rapid progressive

Glomerulonephritis (RPGN) Synonym. Rapid progressives nephritisches Syndrom. Definition. Intra- und extrakapillär proliferierende Form der GN mit diffusen Halbmondbildungen, gelegentlich treten auch nekrotisierende Vaskulitiden auf. Ätiopathogenese. Unterschieden werden:

4 Typ I (Antibasalmembran-RPGN): Etwa 10% der RPGN. Durch Anreicherung von IgG und C3-Komplement kommt es zur linearen Ablagerungen an der Basalmembran. Aufgrund der entwicklungsgeschichtlichen Verwandtschaft zwischen glomerulärem und alveolärem Epithel liegt häufig zusätzlich eine Lungenbeteiligung vor, welche Lungenblutungen hervorrufen kann. > Die Antibasalmembran-RPGN mit Lungenbeteiligung nennt man Goodpasture-Syndrom. Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung, die bevorzugt Männer unter 40 Jahren befällt.

Diagnostik. Rasch ansteigende Retentionswerte in

Kombination mit der entsprechenden Klinik sollten Anlass zur immunologischen Diagnostik und zur Nierenbiopsie geben. Sonographisch zeigen sich normal große Nieren, obwohl klinisch eine rasch progrediente Niereninsuffizienz vorliegt. > Der Verdacht auf eine rapid progrediente Glomerulonephritis stellt eine absolute Indikation zur Nierenbiopsie dar, da die Diagnose nur nach histologischer Begutachtung sicher gestellt werden kann.

Therapie. Immunsupressive Therapie, wobei Typ I kür-

zer therapiert wird als Typ II und III, da er sich im Gegensatz zu den anderen beiden Typen selbst limitiert und keine Rezidivneigung besitzt. Bei frühzeitiger Behandlung kann die Nierenfunktion in über 60% der Fälle verbessert werden. 6.4.4 Chronisch progredientes

GN-Syndrom 4 Typ II (Immunkomplex-RPGN): Etwa 40% der RPGN. Oft postinfektiös, Auftreten aber auch in Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen (Lupus-Nephritis, Schönlein-Henoch-Nephritis). Granuläre Ablagerungen an der Basalmembran, Nachweis zirkulierender Immunkomplexe. 4 Typ III (ANCA-assoziierte Vaskulitiden): Mit etwa 50% häufigste Manifestation der RPGN. Weder Ablagerung von Immunkomplexen noch von Komplement, jedoch Nachweis von Autoantikörpern (cANCA = »cytoplasmatic antineutrophil cytoplasmatic antibodies« oder pANCA = »perinuclear antineutrophil cytoplasmatic antibodies«) durch ELISA mit rekombinanaten Antigenen. Häufigste Ursachen sind die renale Verlaufsform der mikroskopischen Polyangiitis und der WegenerGranulomatose. Epidemiologie. Relativ selten. Symptomatik. Auffällig blasse Patienten mit Hypertonie, deren Entzündungsparameter (CRP, BSG) stark erhöht sind, oft besteht erhebliche Proteinurie. Außerdem kann die Klinik von einem nephrotischen Syndrom (7 Kap. 6.4.6) begleitet sein.

Definition. Chronisch fortschreitende Form diverser Glomerulonephritiden. Symptomatik. Eher schleichender Beginn, der von Proteinurie, Erythrozyturie und Hypertonie begleitet wird, sowie Zeichen einer langsam fortschreitenden Niereninsuffizienz. Diagnostik. Anamnese, Urinuntersuchung: Proteinurie, Erythrozyturie. Blutdruckmessung. Therapie. Symptomatisch, ggf. Blutdrucksenkung.

6.4.5 Akutes nephritisches Syndrom Definition. Ausdruck einer entzündlich bedingten Störung der glomerulären Schrankenfunktion. Ätiopathogenese. Primäre Glomerulonephritiden oder

Glomerulonephritis als Ausdruck einer zugrunde liegenden Systemerkrankung (wie Wegener-Granulomatose, systemischer Lupus erythematodes, Goodpasture-Syndrom).

184

Kapitel 6 · Nephrologie

Symptomatik. Das akute nephritische Syndrom zeichnet sich durch Proteinurie, Hämaturie sowie tubulärer Natriumretention aus. Letztere führt zu arterieller Hypertonie und Ödemen.

4 Hypalbuminische Ödeme (bei Serumalbumin <2,5 g/dl) 4 Hyperlipidämie mit Erhöhung von Cholesterinen und Triglyzeriden

Diagnostik. Serologie zum Ausschluss einer Systemerkrankung, Nierenbiopsie (insbesondere zum Ausschluss einer RPGN). Urinuntersuchung: Mikro- bzw. Makrohämaturie, Proteinurie, Hämoglobin- und Zellzylinder, dysmorphe Erythrozyten. Blutuntersuchung: Hypernatrieämie.

Daneben treten Symptome der Grunderkrankung sowie im fortgeschrittenen Stadium einer Niereninsuffizienz auf. Bei starkem Eiweißverlust kann ein so erworbener IgG-Mangel mit daraus resultierender erhöhter Infektanfälligkeit hinzu kommen. Diagnostik. Urinuntersuchung: Proteinurie.

Therapie. Behandlung der Grunderkrankung.

6 6.4.6 Nephrotisches Syndrom Definition. Symptomkomplex, gekennzeichnet durch

gemeinsames Auftreten von: 4 Starker Proteinurie 4 Hypoproteinämie 4 Hypalbuminischen Ödemen 4 Hyperlipidämie Ätiopathogenese. Verschiedene Grunderkrankungen, insbesondere einige Formen der Glomerulonephritis. Im Kindesalter ist dies vor allem die minimal proliferierende interkapilläre Glomerulonephritis, bei Erwachsenen führt die membranöse Glomerulonephritis am häufigsten zum nephrotischen Syndrom. Eine weitere häufige Ursache ist die fokal segmentale Glomerulosklerose, die bei der farbigen Bevölkerung mit über 50% Ursache eines nephrotischen Syndroms ist. Auch eine diabetische Nephropathie kann ein nephrotisches Syndrom auslösen Symptomatik. Leitsymptome des nephrotischen Syn-

droms: 4 Proteinurie (>3–3,5 g/dl) 4 Hypoproteinämie

Proteinurie Unterschieden wird zwischen selektiver (niedriges Molekulargewicht der Proteine) und nicht-selektiver (hohes Molekulargewicht der Proteine) Proteinurie. Die Prognose der nicht selektiven Proteinurie ist um einiges schlechter als die der selektiven, da bei Auftreten hochmolekularer Proteine im Urin die Basalmembran bereits schwer geschädigt ist.

Serumelektrophorese: Albumine und γ-Globuline sind erniedrigt, α2- und β-Globuline reaktiv erhöht. Ebenfalls erhöht sind das Cholesterin sowie im Falle einer Niereninsuffizienz Harnstoff und Kreatinin, bei erniedrigter Kreatininclearance. Um das genaue Ausmaß der Nierenschädigung zu bestimmen, ist eine Nierenbiopsie unbedingt erforderlich. Therapie. Behandlung der Grunderkrankung bzw. Be-

seitigung der evtl. toxischen Ursachen (z. B. Absetzen nephrotoxischer Medikamente) des nephrotischen Syndroms. Kochsalzarme (ca. 3 g NaCl/Tag) Diät sowie Gabe von Diuretika. Therapie der Hypercholesterinämie mit einem CSE-Hemmer. Falls eine Hypertonie vorbesteht, ist eine konsequente Therapie derselben unumgänglich, da diese die Niere sonst noch zusätzlich schädigt. Bei genügend erhaltener Nierenfunktion (Serumkreatinin <2 mg/dl) wird eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden angestrebt.

185 6.5 · Niereninsuffizienz

6

In Kürze Glomerulonephritiden

6.5

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

4 Symptomatik: Hämaturie, Ödeme, Hypertonie 4 Diagnostik: Sonographie, Urinuntersuchung: Proteinurie, Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder 4 Therapie: Im akuten Stadium Penicillin, Behandlung von Ödemen (Diuretika), Hypertonie (Antihypertensiva)

IgA-Nephropathie (M. Berger)

4 Symptomatik: Mikrohämaturie, Proteinurie, in 40% Hypertonie 4 Diagnostik: erhöhter IgA-Spiegel in 40% Nierenbiopsie 4 Therapie: ACE-Hemmer bei Hypertonie

Rapid progressive Glomerulonephritis

4 Symptomatik: Blässe, Hypertonie, nephrotisches Syndrom 4 Diagnostik: Retentionswerte nn immunologische Diagnostik, Nierenbiopsie, Entzündungsparameter CRPnn, BSGnn, Proteinurie 4 Therapie: Immuntherapie

Chronischprogrediente GN-Syndrom

4 Symptomatik: Proteinurie, Erythrozyturie, Hypertonie, Zeichen einer langsam fortschreitenden Niereninsuffizienz 4 Diagnostik: Anamnese, Klinik 4 Therapie: symptomatisch

Akutes nephritisches Syndrom

4 Symptomatik: Proteinurie, Hämaturie, tubuläre Natriumretention, infolge arterielle Hypertonie, Ödeme 4 Diagnostik: Serologie, Nierenbiopsie, Urinuntersuchung: Mikro- bzw. Makrohämaturie, Proteinurie, Hämoglobin-, Zellzylinder, dysmorphe Erythrozyten 4 Therapie: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

Nephrotisches Syndrom

4 Symptomatik: Proteinurie, Hypoproteinämie, hypalbuminische Ödeme, Hyperlipidämie 4 Diagnostik: Urinuntersuchung Serumelektrophorese: Albuminep, γ-Globulinep, α2- und β-Globulinen, Nierenbiopsie 4 Therapie: Therapie der auslösenden Erkrankung bzw. Beseitigung möglicher toxischer Ursachen, eiweiß-, kochsalzarme Diät, Diuretika

Niereninsuffizienz

6.5.1 Akute Niereninsuffizienz Synonym. Akutes Nierenversagen (ANV). Definition. In der Regel reversible Verminderung des Einzelnephronfiltrates, mit Anstieg harnpflichtiger Substanzen (Kreatinin, Harnstoff) und auch oft Verminderung der Urinmenge (Oligurie).

Am häufigsten tritt die akute Niereninsuffizienz nach Schock (Schockniere, 7 Anästhesie) auf. Auslöser kann auch eine tubulointerstitielle Nephritis sein (7 Kap. 6.3). Pathogenese Zu Beginn entwickeln sich Nierenzellschädigungen, die histologisch als Einzelzellnekrosen der Tubulusepithelzellen imponieren. Voraus geht ein andauernd vermindertes Glomerulumfiltrat, Tubulusblockaden (z. B. durch Zelldetritus, Ausfällen von Proteinen) sowie eine Rückdiffusion des Primärfiltrates (vermehrt durchlässige Tubulusepithelzellen).

Ätiopathogenese. Ursachen können sein:

4 Prärenal: Minderperfusion der Niere (wie bei kardiogenem Schock) 4 Intrarenal: akute Glomerulonephritis, hämolytischurämisches Syndrom) 4 Postrenal: akute Abflussbehinderung

Symptomatik. In ungefähr 50% der Fälle treten Oligurie und Anurie auf. Die Konzentration der harnpflichtigen Substanzen im Blut steigt an.

186

Kapitel 6 · Nephrologie

! Cave Bei Hyperhydratation bilden sich häuﬁg Ödeme aus, die Gefahr eines Lungenödems steigt.

Bei Hyperkaliämie wegen verminderter Kaliumausscheidung können Herzrhythmusstörungen bis hin zur Asystolie auftreten. Es besteht die Gefahr einer Urämie (7 Kap. 6.5.2), die zu gastrointestinalen Blutungen (urämische Gastritis und Ulzera) und urämischem Koma führen kann.

> Infektionen müssen vermieden werden, da diese die häuﬁg intensivpﬂichtigen Patienten zusätzlich belasten.

Prognose. In vielen Fällen gelingt eine Restitutio

ad integrum. Bei jungen Patienten liegt die Mortalität bei unter 10%, bei Hochrisikopatienten (Polytrauma mit Sepsis, nach kardiochirurgischen Eingriffen) bei über 80%. Die Gesamtletalität beträgt etwa 50%.

Diagnostik.

6

4 Anamnese: Risikofaktoren, wie Schock, Sepsis, interstitielle Nephritis (Medikamentenanamnese!) 4 Zytologie: Ausschluss einer Glomerulonephritis 4 Harnvolumenbestimmung: Genaues Ausmaß der Oligurie/Anurie 4 Harnstoff und Kreatinin erhöht, Elektrolyte (Hyperkaliämie!) 4 Serologie: Ausschluss einer Leptospirose, des Hantaan-Virus 4 Sonographie: Niere, ableitende Harnwege

6.5.2 Chronische Niereninsuffizienz,

Urämie Synonym. Chronisches Nierenversagen. Definition. Chronische Niereninsuffizienz: Folge einer irreversiblen Verminderung der glomerulären, tubulären sowie endokrinen Funktion beider Nieren. Urämie: Terminales Stadium (Stadium IV) der chronischen Niereninsufizienz.

Therapie. Volumensubstitution bis zur Normalisie-

rung der Kreislaufverhältnisse, möglichst unter ZVDKontrolle: Bei hypertoner Dehydratation mit 5%-iger Glukoselösung, bei isotoner Hypovolämie mit isotonen Salzlösungen, bei hypotoner Dehydratation mit hypertoner NaCl-Lösung. Versuch mit Diuretika (z. B. Furosemid 250 mg in 250 ml Ringer-Glukoselösung innerhalb 1 h. Falls erfolglos, Wiederholung mit 2–4 Ampullen in 500 ml Ringer-Glukoselösung innerhalb 4 h. Applikationsgeschwindigkeit so bemessen, dass 4 mg Furosemid/min nicht überschritten werden). ! Cave Diuretikatherapie nur bei erhaltener Diurese! Erhöhung der Toxizität von Aminoglykosiden!

Eine Nierenersatztherapie durch Dialyse (7 Kap. 6.5.3) ist induziert bei: 4 Überwässerung mit »fluid lung« 4 Hyperkaliämie 4 Harnstofferhöhung über 200 mg/dl In Idealfall erfolgt eine prophylaktische Dialyse oder Hämofiltration. Eine genaue Flüssigkeitsbilanzierung muss durchgeführt werden. Bei Kaliumintoxikation Gabe von Kationenaustauschern (Natriumpolystyrolsulfonat).

Ätiopathogenese. Häufigste Ursache der chronischen Niereninsuffizienz ist die diabetische Nephropathie. Daneben können Auslöser sein: 4 Primäre und sekundäre Glomerulonephritiden 4 Chronisch-interstitielle Nierenerkrankungen 4 Hypertensive Nephropathien (z. B. durch Natriumretention bei Aktivierung des Renin-AngiotensinSystems), Nierenarterienstenose, fibromuskuläre Dysplasie 4 Polyzystische Nierenkrankungen Pathogenese Die Niere ist zunächst nicht mehr in der Lage, ihrer exkretorischen Funktion nachzukommen, da durch sinkende Nephronenzahl die maximale Konzentrationsfähigkeit eingeschränkt wird. Es kommt zur osmotischen Diurese, die sich unter anderem in Nykturie, Polyurie und Polydipsie äußern kann. Multiplen Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes, wie eine erhöhte Na+und H2O-Retention (ab einer Filtrationsrate von <10–20ml/ min) können sich entwickeln. Das extrazelluläre Volumen nimmt zu, was wiederum eine Hypertonie bahnen kann. Bei einer Filtrationsrate von <30 ml/min kommt eine metabolische Azidose hinzu, da die Nieren nicht mehr in der Lage sind, aus dem anfallenden H+ Ammoniumionen zu bilden.

Epidemiologie. In Europa sind etwa 10/100.000 Personen pro Jahr betroffen.

187 6.5 · Niereninsuffizienz

6

. Tab. 6.1. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz Stadium

Symptomatik

Serumkreatinin

Stadium I: Kompensiertes Dauerstadium

Polyurie, Nykturie, Leistungsknick, Müdigkeit

Retentionswerte normal

Stadium II: Kompensatorische Retention, Azotämie

Normochrome hyperregeneratorische Anämie, Hypertonie, sekundärer Hyperparathreoidismus

Serumkreatinin 1,5–6 mg/dl

Stadium III: Dekompensierte Retention, Präurämie

Hypertonienn, als Folge Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Hypertrophie; Natrium- und Wasserretention, mit peripheren Ödeme, Lungenödem; Polyneuropathie, Pruritus

Serumkreatinin 6–10 mg/dl

Stadium IV: Urämie

Schlaflosigkeit, Erregungszustände, Verlangsamung, Koma; urämischer Fötor, Übelkeit, Erbrechen, Blutung durch hämorrhagische Gastritis, Kolitis. Erhöhte Blutungsneigung

Serumkreatinin >10 mg/dl

Symptomatik. Die Klinik gliedert sich in vier Stadien (. Tab. 6.1). 4 Stadium I (kompensiertes Dauerstadium): Klinisch imponieren Isothenurie (spezifisches Gewicht des Urins um 1010), Polyurie und Nykturie als Korrelat der herabgesetzten exkretorischen Nierenfunktion sowie ein abnormes Urinsediment. Osmolalität <600 mosmol/kg, Harnstoff <1 g/dl). 4 Stadium II (kompensatorische Retention, Azotämie): Kreatininwert <6 mg/dl. Es kommt zur renalen Anämie, einem Hypertonus und zum sekundären Hyperparathyreoidismus. 4 Stadium III (dekompensierten Retention, Präurämie): Kreatininwert >6 mg/dl. Durch stark gesteigerte Retention von Na+ und Wasser kommt es zu Ödemen. Die dauerhafte Belastung des Herzens durch den nunmehr stark erhöhten Blutdruck führt im Verlauf der Zeit zu einer kardialen Globalinsuffizienz. Als Vorzeichen der Urämie treten urämische Gastroenteropathien, Polyneuropathien und Juckreiz der Haut (Pruritus) auf. 4 Stadium IV (Terminalstadium, Urämie): Zusätzlich urämischer Fötor, Enzephalopathien, erhöhte Blutungsneigung (Thrombozytopenie, Thrombozytopathie) und Perikarditiden.

Diagnostik.

4 Bei der Blutuntersuchung zeigt sich eine charakteristische Erhöhung des Harnstoff- sowie Kreatininwertes bei gleichzeitig erniedrigter Kreatinin-Clearance. 4 Urinuntersuchung: Das spezifische Gewicht liegt um 1010 (Isothenurie), die Osmolarität <600 mosml/kg. Der im Urin ausgeschiedene Harnstoff liegt bei Werten unter 1 g/dl. 4 Sonographie: Veränderungen der Größe, der Form etc. Hierbei ist insbesondere die Verlaufskontrolle der Befunde wichtig, um Komplikationen (Schrumpfniere durch sklerotischen Nierenparenchymumbau, infolge renale Hypertonie; . Abb. 6.4) frühzeitig zu erkennen.

> Störungen im Elektrolythaushalt sind abhängig von Diurese und eventuell bestehendem Erbrechen oder Durchfall. . Abb. 6.4. Schrumpfniere bei chronischer Niereninsuffizienz. Hyperechogenes Parenchym, verwaschene ParenchymPyelon-Grenze

188

Kapitel 6 · Nephrologie

Therapie. Wichtigste Therapieziel ist es, die Progression der Erkrankung zu verhindern.

Wichtigste Progressionsfaktoren chronischer Niereninsuﬃzienz

6

4 4 4 4 4 4 4 4

Intraglomeruläre Hypertonie und Hypertrophie Systematische Hypertonie Proteinurie Eiweißzufuhr Phosphatzufuhr Hyperlipidämie Metabolische Azidose Tubulointerstitielle Erkrankungen

Diffusion entlang eines Konzentrationsgefälles aus dem Blut in die isotonische Dialyseflüssigkeit über. Gleichzeitig erfolgt wegen des Druckgradienten über der Membran eine Ultrafiltration, bei der ein Entzug von Flüssigkeit und niedermolekularen Substanzen erreicht wird. Peritonealdialyse Über einen Peritonealkatheter (das Peritoneum des Patienten dient hierbei als semipermeable Membran) erfolgt mehrfach täglich die Instillation bzw. Entleerung einer dem Elektrolytgehalt des Serums angepassten kaliumfreien glukosehaltigen Lösung, wodurch eine Diffusion der harnpflichtigen Substanzen in die Dialyseflüssigkeit erreicht wird.

Therapeutische Maßnahmen sind: 4 Behandlung der renalen Grundkrankheit, um ein Fortschreiten des Untergangs von Nephronen zu verhindern 4 Meiden nephrotoxischer Substanzen (z. B. Aminoglykoside, Analgetika, NSAR, Röntgen-Kontrastmittel) 4 Einstellung des Blutdrucks auf niedrig bis normale Werte 4 Diätetische Einschränkung der Proteinzufuhr, Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr auf 2–2,5 l/Tag 4 Bei zunehmender Niereninsuffizienz in der Regel Einsatz von Schleifendiuretika (z. B. Furosemid)

Hämofiltration Das Ultrafiltrat wird durch einen Druckgradienten über eine synthetische Membran analog der Filtration im Glomerulus abgepresst. Zum Ausgleich der Flüssigkeitsbilanz erfolgt die Infusion einer isotonischen Lösung. Alle drei Verfahren sind als Dauerdialyse bei chronischer Niereninsuffizienz sowie bei akutem Nierenversagen induziert.

! Cave

Bei fortschreitender Niereninsuffizienz kann eine Nierentransplantation (. Abb. 6.5) dringend angezeigt sein.

Wegen der veränderten Pharmakokinetik bei Niereninsuﬃzienz ist die erniedrigte Erhaltungsdosis für renal eliminierte Medikamente zu beachten.

> Die 10-Jahres-Überlebensrate eines Patienten mit chronischer Niereninsuﬃzienz liegt unter Hämodialyse bei ungefähr 55%.

Zum Einsatz der Nierenersatztherapie, 7 Kap. 6.5.3. 6.5.3 Nierenersatztherapie Die Nierenersatztherapie hat das Ziel, H2O- und harnpflichtige Substanzen zu eliminieren, Störungen im Säure-Basen- und Elektrolyt-Haushalt zu korrigieren sowie Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz zu vermeiden. Die drei gängigsten Verfahren sind chronische Hämodialyse, Peritonealdialyse sowie Hämofiltration. Chronische Hämodialyse Über eine arteriovenöse Fistel, welche meist am Unterarm angelegt wird (Cimino-Fistel) erfolgt eine extrakorporale Blutreinigung. Hierbei treten harnpflichtige Substanzen über eine semipermeable Membran durch

. Abb. 6.5. Nierentransplantation in die Fossa iliaca links (7 Farbtafelteil)

189 6.6 · Nierenzysten, Zystennieren

6

In Kürze Niereninsuffizienz Akute Niereninsuffizienz

4 Symptomatik: in 50% der Fälle Oligurie, Anurie, Ödeme, Herzrhythmusstörungen 4 Ätiologie: reversible Verminderung des Einzelnephronfiltrates, meist nach Schock (insbesondere septischem Schock), nach TIN 4 Diagnostik: Anamnese, Urin: Zytologie, Blut: Harnstoffn, Kreatininn, Elektrolyte (Ausschluss Hyperkaliämie), Serologie 4 Therapie: Nierenersatztherapie (Dialyse)

Chronische Niereninsuffizienz

4 Symptomatik: – Stadium I: Polyurie, Nykturie – Ab Stadium II: Hypertonie, Anämie – Ab Stadium III: Periphere Ödeme, Linksherzhypertrophie, Lungenödem – Stadium IV: Urämie. 4 Ätiologie: diabetische Nephropathie, Glomerulonephritiden, chronisch-interstitielle Nierenerkrankungen 4 Diagnostik: Blut: Harnstoffn, Kreatininn, Kreatinin-Clearancep, Urin: Isosthenurie, Osmolarität <600 mosml/kg, Harnstoff <1g/dl, Sonographie 4 Therapie: Behandlung der renalen Grundkrankheit, Hypertonie-Therapie (ACE-Hemmer, bei Diabetes Typ II ATII-Antagonisten), Proteinzufuhrp, Flüssigkeitszufuhrn, Nierenersatztherapie, Nierentransplantation

6.6

Nierenzysten, Zystennieren

6.6.1 Nierenzysten Definition. Zysten der Niere (einzeln, multipel, ein- oder beidseitig), meist sonographischer Zufallsbefund. Ätiopathogenese. Idiopathisch. Symptomatik. Bei großen Nierenzysten ggf. Schmer-

zen in Rücken oder Abdomen. Der Druck, den die Zyste auf die Niere ausübt, kann zur Polyglobulie oder Hypertonie führen. In seltenen Fällen entarten Nierenzysten maligne. Diagnostik. Sonographie (. Abb. 6.6), bei Verdacht

. Abb. 6.6. Sonographie. Große Nierenzyste am Oberpol der linken Niere

Zytologie, Laparoskopie zur Sicherung. Therapie. Symptomlose Nierenzysten sollten nicht behandelt werden. Bei besonders großen Zysten bzw. dem Auftreten von Komplikationen kann die Zystenpunktion (mit Zytologie) und anschließender Verödungsbehandlung oder eine Zystostomie in Betracht kommen.

6.6.2 Zystennieren Synonym. Zystische Nierenerkrankungen.

Definition. Dazu gehören:

4 Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPN, infantile polyzystische Nierenerkrankung, Zystennieren Typ I nach Potter): Mutation eines Gens auf Chromosom 6, Inzidenz von ca. 1:20.000 4 Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPN, adulte polyzystische Nierenerkrankung, Zystennieren Typ III nach Potter): Mutation eines Gens auf Chromosom 16 (APDN 1, 85%)

190

6

Kapitel 6 · Nephrologie

oder Chromosom 4 (APDN 2, 15%), mit Inzidenz von 1:1000 relativ häufig. 4 Zystische Nierendysplasien (Zystennieren Typ III nach Potter) 4 Zystische Nierendysplasien im Rahmen von Fehlbildungs-Syndromen (wie Meckel-Syndrom, persistierender Teil des Ductus omphaloentericus, der zum Bild einer akuten Appendizitis führen kann.) 4 Andere zystische Nierenerkrankungen (wie Markschwammniere: nicht erbliche, angeborene Fehlbildung, die zur zystischen Aufweitung der Sammelrohre im Papillenbereich führt. Klinisch imponieren Hyperkalziurie, Nephrolithiasis mit Koliken und Steinabgängen, Nephrokalzinose in 50% der Fälle.) Symptomatik. Abhängig vom Erkrankungstyp:

4 ARPN: Vorkommen nur bilateral, begleitet von kongenitaler Leberfibrose. Aufgrund respiratorischer Insuffizienz (Atemnotsyndrom, Lungenhypoplasie) verstirbt ca. die Hälfte der Kinder bereits im Neugeborenenalter. Sie entsteht durch Mutation eines Gens auf Chromosom 6 und hat eine Inzidenz von ungefähr 1:20.000. 4 ADPN: Manifestation meist nach dem 20. 4 Lebensjahr mit meist bilateral auftretenden Nierenzysten (Durchmesser mehrere cm). Fast immer zusätzlich Leberzysten, in ungefähr 10% der Fälle

Hirnbasisaneurysmen. Typisch ist Flankenschmerzen, evtl. eine Makrohämaturie. In über 90% pathologisches Harnsediment mit Proteinurie und/oder Erythrozyturie. Als Komplikation tritt in 50% renale Hypertonie auf. Die Entwicklung einer Niereninsuffizienz ist möglich. 4 Dysplasien: Ein- oder beidseitig, bei einseitiger Manifestation evtl. häufige Harnwegsinfekte im Kleinkindesalter. Bei schwerem beidseitigem Befall angeborene Niereninsuffizienz. Diagnostik. Werden in der Sonographie mehr als 3 Zysten pro Niere gefunden und besteht zusätzlich eine positive Familienanamnese, so kann von einer zystischen Nierenerkrankung ausgegangen werden. Ein i v. Urogramm sollte zum Ausschluss eventueller Missbildungen der ableitenden Harnwege erstellt werden. Bei Verdacht auf ADPN muss eine Darstellung der Hirnbasisarterien zum Ausschluss zerebraler Aneurysmen erfolgen. Therapie. Symptomatische Behandlung der Komplikationen, beispielsweise Zystostomie, um das restliche Nierengewebe zu entlasten, Behandlung einer Hypertonie oder einer als Folgeerscheinung aufgetretenen Niereninsuffizienz. > Eine genetische Beratung, vor allem bei ADPN, sollte durchgeführt werden.

In Kürze Nierenzysten, Zystennieren Nierenzysten

4 4 4 4

Symptomatik: eventuell Flankenschmerzen, Polyglobulie, Hypertonie Ätiologie: idiopathisch Diagnostik: Sonographie, Zytologie, Laparoskopie Therapie: meist nicht nötig, ggf. Punktion, Verödung, Zystostomie

Zystennieren

4 4 4 4

Symptomatik: Flankenschmerz, evtl. Hämaturie, evtl. häufige Harnwegsinfekte Ätiologie: vererbar Diagnostik: Sonographie, Familienanamnese, i.v. Urogramm, Kontrastmittelangiographie Therapie: symptomatische Behandlung der Komplikationen, genetische Beratung

191 6.7 · Nierentumoren

6.7

Nierentumoren

Abhängig vom Ausgangsgewebe werden unterschieden: 4 Mesenchymale Tumoren (relativ selten) 4 Epitheliale Tumoren (z. B. Nierenzellkarzinom) 4 Mischtumoren (z. B. Nephroblastom = Wilms-Tumor) 6.7.1 Nierenzellkarzinom (NZK) Definition. Maligner Tumor, der von den Nierenzellen

ausgeht. Ätiopathogenese. Hauptrisikofaktor ist das Rauchen, aber auch Exposition anderer Noxen wie Cadmium oder Trichlorethen. Von-Hippel-Lindau-Erkrankung Etwa 30% der Patienten mit Von-Hippel-Lindau-Erkrankung (hereditäre Multisystemerkrankung, die mit verschieden Mutationen des VHL (von-Hippel-Lindau)-Tumorsuppressorgens assoziiert ist) entwickeln ein NZK.

In über 80% der Falle handelt es sich um ein klarzelliges NZK, das seinen Ausgang vom Epithel oder den Tubuli der Sammelrohre nimmt.

6

sind die Folge (Lunge, Knochen, Leber, Gehirn). Metastasenbedingte Ausfälle können primär auftreten. Diagnostik. ! Cave Wichtigste Maßnahme bei Hämaturie ist die Zystoskopie, da alle Tumoren des oberen Harntrakts die Hämaturie als gemeinsames Symptom haben.

Mit der Zystoskopie kann die Seitenlokalisation der Blutung oberhalb der Harnblase bestimmt werden. Zum Nachweis der erhöhten Vaskularisation eines Tumors sowie dessen Einbruch in die Nierengefäße sind Farbdoppler-Sonographie sowie Angiographie geeignet. > Da in 25% der Fälle bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen vorliegen, muss eine gründliche Metastasensuche erfolgen.

Therapie. Operativ durch En-bloc-Entfernung der

betroffenen Niere samt Nierenkapsel, perirenaler Fettkapsel, Nebenniere, Harnleiter sowie der Spermatikabzw. Ovarika-Gefäße mit oder ohne Lymphadenektomie. Chemotherapie verbessert die Prognose nicht. Prognose. Ist nur die Niere befallen liegt die 10-JahresÜberlebensrate bei 70–80%. Liegen bereits Fernmetastasen vor, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 8%.

Wichtigste Nierenzellkarzinomtypen 4 Klarzelliges Nierenzellkarzinom: 80%, Nachweis von immunhistochemischen Merkmalen proximaler Tubuli. Die Zellen haben aufgrund ihres hohen Gehalts an Glykogen ein helles Zytoplasma. 4 Chromophiler Typ: 10%, basophiles oder eosinophiles Zellplasma, Wachstum vorwiegend in tubulopapillären Mustern. 4 Chromophober Typ: 5%, Nachweis von feinretikulärem Zytoplasma, die Zellen gleich denen der Sammelrohr-Schaltstücke. 4 Spindelzelltyp: 1%, spindelige Tumorzellen, sehr proliferationsaktiv, Wachstum oft sarkomartig aggressiv.

Symptomatik. Keine typischen Frühsymptome, deshalb

in 60% der Fälle sonographischer Zufallsbefund. Die nachfolgenden Symptome sind Spätsyndrome, die fakultativ auftreten. Konsultationsgrund ist zu 60%Hämaturie, die von Schmerzen, Fieber und evtl. einem tastbaren Abdominaltumor begleitet werden kann. Das NZK bricht meist früh in die V. renalis ein, hämatogene Metastasen

6.7.2 Nephroblastom Synonym. Wilms-Tumor. Definition. Maligner Mischtumor der Niere im Kindes-

alter. Ätiopathogenese. Entstehung nicht selten autosomal-

dominant. Epidemiologie. Häufigster Weichteiltumor des Kindesalters, das Nephroblastom macht 6% aller Neoplasien bei Kindern aus. Häufigkeitsgipfel liegt im 3. bis 4. Lebensjahr. Symptomatik. Tastbarer Abdominaltumor und Abdominalschmerzen, die in etwa 1/3 der Fälle von unspezifischen Symptomen (Appetitlosigkeit, Erbrechen) begleitet werden. In manchen Fällen Fieber und/oder Hämaturie. > Das Nephroblastom metastasiert früh vor allem in die Lunge (80%) und Leber (20%).

192

Kapitel 6 · Nephrologie

Beim hoch malignen Klarzelltyp werden auch Metastasen in Knochen und ZNS beobachtet. Diagnostik. Wegen der Gefahr der Tumorruptur muss das Abdomen vorsichtig palpiert werden. 4 Sonographie: Nachweis, dass der Tumor von der Niere ausgeht 4 CT: Bestimmung der Tumorausdehnung 4 Thoraxröntgen: Metastasenachweis Therapie. Präoperative Chemotherapie (z. B. Vincris-

tin/Actinomycin über 4–6 Wochen), nicht bei Säuglingen unter 6 Monaten.

6

> Bei mehr als der Hälfte wird so die Tumorrückführung in das Stadium I erreicht, was die Prognose zusätzlich verbessert.

Operativ erfolgt eine erweiterte Nephrektomie. Das endgültige Stadium wird durch einen intraoperativen Schnellschnitt festgelegt. Abhängig vom Tumorstadium und der Histologie erfolgt eine weitere, postoperative Chemotherapie.

Stadien beim Nephroblastom 4 Stadium I: Tumor auf die Niere beschränkt 4 Stadium II: Tumor überschreitet die Niere, jedoch vollständige operative Entfernung 4 Stadium III: Tumor überschreitet die Niere, keine vollständige operative Entfernung 4 Stadium IV: Fernmetastasen 4 Stadium V: bilateraler Tumor

Prognose. Tumorrezidive sind mit <4% selten, in 85% der Fälle gelingt eine dauerhafte Heilung.

In Kürze Nierentumoren

6.8

Nierenzellkarzinom (NZK)

4 Symptomatik: Spätsymptome: Hämaturie (60%), Schmerzen, Fieber, evtl. tastbarer Abdominaltumor 4 Diagnostik: Zystoskopie, Farbdoppler-Sonographie, Angiographie, Metastasensuche 4 Therapie: operative En-bloc-Entfernung der Niere

Wilms-Tumor (Nephroblastom)

4 Symptomatik: tastbarer Abdominaltumor, Abdominalschmerzen, in etwa 1/3 der Fälle auch Appetitlosigkeit, Erbrechen 4 Diagnostik: Sonographie, CT. 4 Therapie: präoperative Chemotherapie (Ausnahme: Säuglinge <6 Monate), endgültige Stadienfestlegung intraoperativ, je nach Tumorstadium postoperative Chemotherapie

Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

Flüssigkeitsräume Der Intrazellulärraum macht etwa 40%, der Extrazellulärraum etwa 20% des Körpergewichts aus, wobei der Extrazellulärraum sich in Interstitium (15% des Körpergewichts) und Intravasalraum (5% des Körpergewichts) gliedert. Das Gewicht eines Erwachsenen besteht zu 60% aus Wasser. Elektrolyte Im Intrazellulärraum finden sich vor allem K+ und Phosphatester, im Extrazellulärraum Na+ und die Anionen Cl- sowie HCO3-.

Osmotischer Druck und Osmolalität 4 Der osmotische Druck Posm entspricht der Anzahl der gelösten Teilchen. 4 Osmolalität bezeichnet die Konzentration der gelösten Teilchen pro kg Lösungswasser, die Osmolarität die Konzentration pro Liter Lösungswasser (Normwert: 280–296 mOsmol/kg H2O). 4 Isotonie ist die physiologische Konstanterhaltung der Osmolalität. Sie wird von der extrazellulären Natriumkonzentration bestimmt. Kolloidosmotischer (onkotischer) Druck Als kolloidosmotischen Druck bezeichnet man den Druck, der den Flüssigkeitsaustausch zwischen Plasma und Inter-

193 6.8 · Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

nendruck, Puls und Blutdruck steigen, der Hämoglobinwert sinkt aufgrund des Verdünnungseffektes.

. Tab. 6.2. Flüssigkeitsbilanz Aufnahme (in ml)

Abgabe (in ml)

Flüssigkeit

Niere

1000–1500

1000–1500

Feste Nahrung

700

Haut und Lunge

900

Oxidationswasser

300

Darm

100

Insgesamt

2000–2500

Insgesamt

6

2000–2500

stitium mitbestimmt. Im arteriellen Kreislauf ist Albumin der Hauptträger des kolloidosmotischen Drucks, im venösen wird bei Unterschreiten eines transmuralen Drucks von 20 mmHg H2O aus dem Interstitium aufgenommen. Bei zunehmenden interstitiellen Drücken wird auch das interstitielle Flüssigkeitsvolumen erhöht, es kommt zur Ödembildung. Überschreitet das interstitielle Volumen den Normalwert um 100%, werden Ödeme klinisch sichtbar. Flüssigkeitsbilanz Die Flüssigkeitsbilanz bezieht sich auf die Aufnahme und Abgabe von Flüssigkeit eines Erwachsenen in 24 h (. Tab. 6.2).

! Cave Flüssigkeitsüberangebot kombiniert mit einer Niereninsuﬃzienz kann einen hypervolämischen Schock auslösen.

Therapie. Gegebenenfalls Behandlung der verursachenden Niereninsuffizienz. Lagerung des Patienten mit erhöhtem Oberkörper (halbsitzend), um den Druck in den Lungengefäßen zu verringern, Gabe eines Diuretikums. > Bei manifestem Lungenödem muss eine Vorlastsenkung erfolgen, der Patient ist mit Überdruck zu beatmen.

6.8.1.2 Volumenänderungen des Extrazellulärraums Isotone Dehydratation Definition. Na+- und H2O Verlust im isotonen Verhältnis.

6.8.1.1 Volumenveränderungen des Intravasalraums

Ätiopathogenese. Die isotone Dehydratation kann zurückgehen auf: 4 Primäre Verluste (Nierenversagen) 4 Sekundäre Verluste (Diuretika, M. Addison) 4 Renale Verluste 4 Extrarenale Verluste (Durchfall, Erbrechen, Verbrennungen)

Hypovolämie

Symptomatik. Starker Durst bei gleichzeitiger Oligurie,

Symptomatik. Trockene Schleimhäute, verminderter

Tachykardie mit Kollapsneigung (Hypovolämiesymptome).

6.8.1 Störungen im Wasserhaushalt

Hautturgor. Bei einem Defizit ab etwa 4 l starker Anstieg der Herzfrequenz bei starkem Blutdruckabfall in Orthostase (Schwindelgefühl), evtl. Fieber und Oligurie. Wegen des Volumenmangels sinken der zentrale Venendruck (ZVD, normal 4–10 mmHg) und der pulmonalkapilläre Verschlussdruck. Therapie. Volumenersatz.

Hypervolämie

Diagnostik. Erhöhung von Hämatokrit, Hämoglobin

und Eiweiß im Blut. Therapie. Behebung der Ursache der Dehydratation,

symptomatisch Zufuhr von Flüssigkeit. Die Ein- und Ausfuhr sollte streng bilanziert, sowie die Elektrolytwerte überwacht werden. Bei Bedarf muss der Na+-Haushaltes korrigiert werden, jedoch nur sehr langsam über Tage.

Symptomatik. Gewichtszunahme, die von »Kopf-

schwere« begleitet werden kann. Husten und Dyspnoe können auf ein Lungenödem (Auskultation: feuchte Rasselgeräusche) hinweisen. Durch die Hypervolämie sind das intravasale Volumen und der Venendruck erhöht, was wiederum zur Volumenbelastung des Herzens (Rechtsherzbelastung) führt. Konsekutiv kann eine Halsvenenstauung resultieren. Der zentrale Ve-

Hypotone Dehydratation Definition. Verlust an Elektrolyten höher als an Wasser, infolge extrazellulärer Dehydratation, intrazellulär bilden sich Ödeme. Ätiopathogenese. Entsprechend der isotonen Dehydra-

tation.

194

Kapitel 6 · Nephrologie

Symptomatik. Hypovolämiesymptome (Blässe, Übelkeit, Hypotonie, Tachykardie), zerebrale Symptome (Benommenheit, zerebrale Krämpfe). Diagnostik. Zusätzlich zur Erhöhung von Hämatokrit,

Hämoglobin und Eiweiß im Blut, ein erniedrigtes Natrium. Die Serum-Osmolalität ist ebenfalls erniedrigt. Therapie. Entsprechend der isotonen Dehydratation.

Bei Bedarf muss der Na+-Haushaltes korrigiert werden, jedoch nur sehr langsam über Tage.

Therapie. Entsprechend der hypotonen Dehydrata-

tion. Hyperhydratation Ätiopathogenese. Gründe für ein Überangebot von Flüssigkeit können sein: 4 Niereninsuffizienz 4 Herzinsuffizienz 4 Hypoproteinämien 4 Regulationsstörungen Symptomatik. Starke Gewichtszunahme, hervorge-

! Cave

6

Bei zu schnellem Natriumausgleich droht ein rapider Abfall des Liquordrucks, was zu zerebralen Blutungen führen kann.

Hypertone Dehydratation Definition. Mangelnde Zufuhr bzw. H2O-Verlust führen zum Defizit an freiem H2O. Sowohl das Intra- als auch das Extrazellulärvolumen sind betroffen. Symptomatik. Durst, trockene Schleimhäuten, trockene

Haut, es lassen sich Hautfalten abheben. Außerdem können Fieber, Benommenheit und Verwirrtheit auftreten. Diagnostik. Erhöhung von Hämoglobin, Hämatokrit

und Serumeiweiß, gleichzeitig sind die Na+-Konzentration sowie die Serumosmolalität erhöht.

rufen von ausgeprägter Ödembildung. Es besteht die Gefahr eines Lungenödems. Außerdem können bei Abweichung von der Serumosmolalität zusätzlich zerebrale Symptome wie Kopfschmerzen eintreten. Diagnostik. Niedrige Werte von Hämoglobin, Hämatokrit und Serumeiweißen. Therapie. Wichtigste Maßnahme ist das Erkennen und Beseitigen der primären Ursache. Symptomatisch muss eine Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr sowie eine Kontrolle der Elektrolyte durchgeführt werden. Unter der Gabe von Diuretika soll der Patient langsam entwässert werden. Liegt eine lebensbedrohliche Überwässerung vor, kann auch ein Schleifendiuretikum gegeben werden (z. B. Furosemid i.v.). Bei Niereninsuffizienz ist eine Dialyse durchzuführen.

In Kürze Störungen im Wasserhaushalt Isotone Dehydratation: Na+- und H2O-Verlust im gleichen Verhältnis

4 Symptomatik: Durst, Oligurie, Tachykardie mit Kollapsneigung 4 Diagnostik: Hämatokrit, Hämoglobin und Eiweißn 4 Therapie: Behebung der Ursache, Zufuhr von Flüssigkeit unter Bilanzierung (Einfuhr, Ausfuhr), Elektrolytkontrolle

Hypotone Dehydratation: Elektrolytverlust > H2O-Verlust

4 Symptomatik: Hypovolämiesymptome, zerebrale Symptome (Benommenheit, Krämpfe) 4 Diagnostik: Hämatokrit, Hämoglobin und Einweißn, Na+p 4 Therapie: wie bei isotoner Dehydratation; bei Bedarf Korrektur des Na+-Haushaltes

Hypertone Dehydratation: Defizit an freiem H2O

4 Symptomatik: Durst, trockene Schleimhäute, trockene Haut, evtl. Fieber, Benommenheit, Verwirrtheit 4 Diagnostik: Hämoglobin, Hämatokrit und Eiweißn, Na+ und Serumosmolalitätn 4 Therapie: wie bei hypotoner Dehydratation

Hyperhydratation

4 Symptomatik: starke Gewichtszunahme, Ödembildung, Gefahr eines Lungenödems, evtl. zerebrale Symptome 4 Diagnostik: Hämoglobin, Hämatokrit, Eiweißp. 4 Therapie: Beseitigen der primären Ursache; symptomatische Bilanzierung (Einfuhr, Ausfuhr), Elektrolytkontrolle, Diuretika, bei Niereninsuffizienz Dialyse

195 6.8 · Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

6

6.8.2 Störungen im Natriumhaushalt

Therapie.

Hyponatriämie Definition. Natriumkonzentration unter 135 mmol/l, meist Folge einer ADH-induzierten Reduktion der renalen H2O-Ausscheidung.

4 Bei hypoosmolarer Hyponatriämie Volumensubstitution mit isotoner NaCl-Lösung 4 Bei isoosmolarer Hyponatriämie langsame Zufuhr von Na+, falls Symptome bestehen 4 Bei hyperosmolarer Hyponatriämie verminderte Flüssigkeitszufuhr

Ätiopathogenese. Unterschieden wird:

4 Hypoosmolare Hyponatriämie: <280 mOsmol/kg H2O. 5 Kann einhergehen mit Na+- und H2O-Überschuss (Ödeme), entsprechend einer hypotonen Hyperhydratation. 5 Bei Mangel an Na+ und H2O wäre die hypoosmolare Hyponatriämie der hypotonen Dehydratation gleichzusetzen (Volumenmangel). 5 Sind Natrium und Flüssigkeitsvolumen normal, können Hypothyreose oder Glukokortikoidmangel auslösend sein. 4 Isoosmolare Hyponatriämie (Pseudohyponatriämie): 280–296 mOsmol/kg H2O, bei Erhöhung von Plasmalipiden oder Plasmaproteinen. 4 Hyperosmolare Hyponatriämie: >296 mOsmol/kg H2O, kann als Komplikation bei Gabe von hypertonen Infusionen (Mannit, Glukose) sowie bei Hyperglykämie entstehen.

Hypernatriämie Definition. Natriumkonzentration über 145 mmol/l. Diagnostik. Geht die Hypernatriämie mit Zeichen des Wassermangels einher, muss die Urinosmolarität bestimmt werden (Urinosmolarität >800 mOsmol/kg spricht für extrarenalen Wasserverlust bzw. ungenügende Wasserzufuhr, Urinosmolarität von <800 mOsmol/kg spricht für renalen Flüssigkeitsverlust). In seltenen Fällen kann eine Hypernatriämie auch mit einer Hypervolämie kombiniert sein (unkontrollierte Infusion von NaCl). Therapie. Zunächst kausale Therapie.

4 Bei hypovolämischer Hypernatriämie 5%-ige Glukoselösung, Auffüllung des hypovolämischen Defizits mit isotonischer Elektrolytlösung. 4 Bei hypervolämischer Hypernatriämie keine Zufuhr isotonischer Lösungen. Bei einem Serum-Na+ von >160 mmol/l zusätzlich 5%-ige Glukoselösung und ein Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid).

In Kürze Störungen im Natriumhaushalt Hyponatriämie: Serum-Na+ <135 mmol/l

Hypoosmolar

Hyperosmolar

Isoosmolar

Hypernatriämie: SerumNa+ 145 mmol/l

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Symptomatik: Dehydratation (hypoton); evtl. Ödeme (hypotone Hyperhydratation) Ätiologie: Na+- und H20-Überschuss, aber auch H20-Mangel Diagnostik: <280 mOsmol/kg H2O Therapie: Volumensubstitution mit isotoner NaCl-Lösung Symptomatik: Ödeme Ätiologie: Komplikation bei Gabe von hypertoner Lösung Diagnostik: >296 mOsmol/kg H2O Therapie: Reduktion der Flüssigkeitszufuhr Symptomatik: meist keine Symptome Ätiologie: Erhöhung von Plasmalipiden, Plasmaproteinen Diagnostik: 280–296 mOsmol/kg H2O Therapie: langsames Zuführen von Na+ bei klinischer Symptomatik

4 Symptomatik: Zeichen des Wassermangels, selten Zeichen der Hypervolämie 4 Diagnostik: Urinosmolarität >800 mOsmol/kg, extrarenaler Wasserverlust. Urinosmolarität <800 mOsmol/kg, renaler Flüssigkeitsverlust 4 Therapie: kausal – Hypovolämische Hypernatriämie: 5%-ige Glukoselösung, Auffüllen des hypovolämischen Defizits – Hypervolämische Hypernatriämie: Einstellen der Zufuhr von isotonischen Lösungen. Serum-Na+ >160 mmol/l: Zusätzlich 5%-ige Glukoselösung, Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid)

196

Kapitel 6 · Nephrologie

6.8.3 Störungen im Kaliumhaushalt

6

Kaliumhaushalt Der Normwert für Kalium im Serum liegt bei Erwachsenen zwischen 3,6–5,0 mmol/l, bei Kindern bei 3,2–5,4 mmol/l. Die tägliche Zufuhr von Kalium über die Nahrung sollte ca. 50–150 mmol/l betragen. Das aufgenommene Kalium wird zu 98% intrazellulär und nur zu 2% extrazellulär gespeichert. Daher ist die Serumkonzentration nicht repräsentativ. Zusätzlich sollte immer 4 ein EKG (bei Hyperkaliämie ist die Erregungsleitung des Herzen herabgesetzt, bei Hypokaliämie erhöht) angefertigt sowie 4 ein Säure-Basen-Status (Azidose führt zu Hyperkaliämie, Alkalose zu Hypokaliämie) und 4 der Kreatininwert im Serum (Ausschluss einer renalen Ursache des gestörten Kaliumhaushaltes) erhoben werden. Die Ausscheidung erfolgt zu 90% renal und 10% enteral.

Hypokaliämie Definition. Serum-K+ <3,6 mmol/l. Ätiopathogenese.

4 Externe Bilanzstörung: Kaliumverlust (renal, Diarrhö), verminderte Zufuhr 4 Interne Bilanzstörung: Verteilungshypokaliämie (wie bei Alkalosen) Symptomatik. Adynamie, bis hin zu Paresen. Obstipa-

tion, bis hin zum paralytischen Ileus. Herzrhythmusstörungen. Hypokaliämische Nephropathie (renaler Diabetes insipidus) sowie metabolische Alkalose (7 Kap. 6.9) möglich. Diagnostik. Anamnese, Klinik, Kalium im Serum und Urin. Liegt die Kaliumkonzentration im Urin bei Werten >20mmol/l, handelt es sich um einen renalen Kaliumverlust. Messung des Säure-Basen-Status (Ausschluss einer metabolischen Alkalose). Im EKG Extrasystolen, Abflachung der T-Welle und ST-Senkungen.

Therapie. Kausale Behandlung. Symptomatisch kalium-

reiche Ernährung (Obstsäfte, Bananen). Auch die Zufuhr von KCl wird empfohlen. ! Cave KCl muss als Brausetablette zu oder nach den

Mahlzeiten gegeben werden (Gefahr von Dünndarmulzera bei Tablettengabe). Eine Hyperkaliämie ist zu vermeiden (engmaschige Kontrollen des Serumkaliumspiegels).

Hyperkaliämie Definition. Serum-K+ >5,0 mmol/l Ätiopathogenese. Ursachen einer externen Bilanzstörung sind übermäßige Zufuhr sowie verminderter Ausscheidung von Kalium (z. B. akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizienz, iatrogen), die der internen Bilanzstörung Azidosen sowie Freisetzung von Kalium bei Zellschädigung (Verteilungshyperkaliämie). Symptomatik. Keine zuverlässigen Symptome, evtl.

kann es zu perioralen Parästhesien sowie zu Muskelfaszikulationen, aber auch zu Herzrhythmusstörungen kommen. Diagnostik. Serum-K+-Kontrollen, Säure-Basen-Status.

Der Serum-Kreatininwert sollte zum Ausschluss einer Niereninsuffizienz gemessen werden. Im EKG zeigen sich eine überhöhte, zeltförmige T-Welle sowie Herzrhythmusstörungen, aber auch Kammerflimmern kann durch eine starke Hyperkaliämie hervorgerufen werden. Therapie. Behandlung der kausalen Erkrankung. Symptomatisch sollte die K+-Zufuhr unterbrochen werden. Der K+-Einstrom in die Zellen muss gefördert werden (z. B. durch Glukose, Insulin, Natriumbikarbonat, Salbutamol) und das überflüssige Kalium sollte mit einem Kationenaustauscher entfernt werden. Außerdem forcierte Diurese mittels i.v. Schleifendiuretika (z. B. Furosemid).

6

197 6.9 · Säure-Basen-Haushalt

In Kürze Störungen im Kaliumhaushalt

6.9

Hypokaliämie: Serum-K+ <3,6 mmol/l

4 Symptomatik: Adynamie, Obstipation, renaler Diabetes insipidus, metabolische Alkalosen 4 Diagnostik: K+ in Serum, Urin. Säure-Basen-Status, EKG: Extrasystolen 4 Therapie: K+-reiche Ernährung

Hyperkaliämie: Serum-K+ >5,0 mmol/l

4 Symptomatik: keine zuverlässigen, evtl. periorale Parästhesien, Muskelfaszikulationen 4 Diagnostik: K+ im Serum, Säure-Basen-Status, EKG: überhöhte T-Welle 4 Therapie: K+-Zufuhr unterbrechen, Kationenaustauscher

Säure-Basen-Haushalt

6.9.1.1 Metabolische Azidose Ätiopathogenese.

Säure-Basen-Haushalt Aufgabe des Säure-Basen-Haushaltes ist es, die physiologische H+-Konzentration konstant zu halten. Sie drückt sich im pH-Wert aus. Der pH-Wert errechnet sich über die Hendersson-Hasselbach-Gleichung: pH = 6,1 + log (HCO3-)/(H2CO3) = 6,1 + log 20/1 = 6,1 + 1,3 = 7,4 Der pH-Wert wird reguliert mittels: 4 Pufferung 4 Abatmung von CO2 4 Ausscheidung von H+ über die Niere

4 Additionsazidose durch endogene Säurebildung (Keto-, Laktatazidose) oder exogene Säurezufuhr (Intoxikation) 4 Retentionsazidose bei ungenügender Ausscheidung von H+ (wie bei Niereninsuffizienz) 4 Subtraktionsazidose bei enteralem oder renalen Bikarbonatverlust Symptomatik. Vertiefte, sog. Kussmaul-Atmung (Kompensationsmechanismus). Diagnostik. . Tab. 6.3.

. Tab. 6.3. Diagnostik der metabolischen Azidose

Dazu wird hauptsächlich das CO2-HCO3–-System verwendet. Durch dieses kann über die Lunge CO2 abgeatmet und HCO3- über die Niere ausgeschieden werden, wobei die renale Regulierung langsamer vonstatten geht als die respiratorische. Die Niere verwendet zur Elimination von H+ 3 verschiedene Mechanismen: 4 Rückresorption von Bikarbonat 4 Bildung von titrierbarar Säure 4 Bildung von Ammoniumionen

6.9.1 Störungen im Säure-Basen-Haushalt

Normalwerte 4 pH: 7,37–7,45 4 pCO2: Bei Männern 35–46 mmHg, bei Frauen 32–46 mmHg 4 Standard-HCO3-: 21–26 mmol/l 4 BE (base excess): Abweichung vom Normalwert der Puﬀerbasen (±2 mmol/l)

Metabolische Azidose

Dekompensiert

Kompensiert

pH

p

Normal

HCO3-

p

p

pCO2

Normal bis p

p

Therapie. Ab einem pH-Wert von <7,15 sollte Bikarbonat zugeführt werden (so kann nach der Formel HCO3+ H+ o H2O + CO2 Wasserstoff über Lunge und Nieren abgebaut werden).

6.9.1.2 Respiratorische Azidose Ätiopathogenese. Respiratorische Insuffizienz. Symptomatik. Hypoventilation, begleitet von allgemeiner Schwäche und Desorientiertheit.

198

Kapitel 6 · Nephrologie

Diagnostik. . Tab. 6.4.

. Tab. 6.4. Diagnostik der respiratorischen Azidose Respiratorische Azidose

Dekompensiert

Kompensiert

pH

p

Normal

HCO3

Normal bis n

n

pCO2

p

n

-

6

Therapie. Beim pH-Wert >7,55 gibt es zwei Varianten. Bei der chlorsensiblen Form (z. B. Verlust von Magensaft) wird 0,9%-iges NaCl i.v. gegeben, bei Hypokaliämie steht die Kaliumsubstitution im Vordergrund.

6.9.1.4 Respiratorische Alkalose Ätiopathogenese. Ursache häufig psychogene Hyperventilation. Auch durch Hyperventilation zur Kompensation einer Hypoxie sowie bei zerebralen Störungen kann es zu einer respiratorischen Alkalose kommen.

Therapie. Bei starker respiratorischer Azidose ist die apparative Ventilationssteigerung unumgänglich, damit CO2 abgeatmet werden kann.

Symptomatik. Hyperventilation, die evtl. eine Hyperventilationstetanie (Patienten sind unruhig, ängstlich und tachykard, Parästhesien an den Akren und/oder perioral; Karpalspasmen) ausgelösen kann. In schweren Fällen kann es zur Verminderung der zerebralen Durchblutung kommen.

6.9.1.3 Metabolische Alkalose

Diagnostik. . Tab. 6.6.

Ätiopathogenese. Verlust von saurem Magensaft, Mi-

neralkortikoidexzesse (z. B. iatrogen, bei Conn-Syndrom) sowie vermehrte HCO3–-Zufuhr.

. Tab. 6.6. Diagnostik der respiratorischen Alkalose

Symptomatik. Evtl. flachere Atmung, die von einer

Respiratorische Alkalose

Dekompensiert

Kompensiert

pH

n

Normal

HCO3-

Normal bis p

p

pCO2

p

p

Tetanie und Extrasystolen begleitet werden kann. Diagnostik. . Tab. 6.5.

. Tab. 6.5. Diagnostik der metabolischen Alkalose Metabolische Alkalose

Dekompensiert

Kompensiert

pH

n

Normal

HCO3-

n

n

pCO2

Normal bis n

n

7 Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie D. Szatkowski, K.-P. Schaps 7.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –200

7.1.1 7.1.2 7.1.3

Anamnese –200 Klinische Untersuchung –200 Diagnostik –200

7.2

Anämien –201

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.2.9

Alimentäre Anämien –202 Hämolytische Anämien –205 Renale Anämie –208 Anämie bei Knochenmarkaplasie –208 Anämie bei Knochenmarkinfiltration –208 Anämie bei chronischer Erkrankung –209 Akute Blutungsanämie –209 Hypersplenismus –210 Chronisch-refraktäre Anämie –210

7.3

Stammzellerkrankungen –212

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

Chronisch-myeloproliferative Erkrankungen –212 Myelodysplastische Syndrome (MDS) –216 Aplastische Anämie –217 Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) –217

7.4

Granulo- und monozytäre Erkrankungen –218

7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5

Akute myeloische Leukämie (AML) –218 Eosinophilie und Hypereosinophiles Syndrom (HES) Agranulozytose –221 Langerhans-Zell-Histiozytose –221 Mastozytose –221

7.5

Lymphome –223

7.5.1 7.5.2

Hodgkin-Krankheit –223 Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) –224

7.6

Störungen der Hämostase –231

7.6.1 7.6.2

Hämorrhagische Diathesen –231 Thrombophile Diathesen –233

7.7

Internistische Onkologie –234

7.7.1 7.7.2 7.7.3

Diagnosestellung, Therapieplanung –234 Infektionen bei Tumorerkrankungen –237 Notfälle bei Tumorerkrankungen –238

–220

200

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Definitionen 4 Hämatologie: Lehre vom Blut, von den Blut bildenden Organen und ihren Erkrankungen 4 Hämostaseologie: Lehre von den Störungen der Blutstillung, der Blutgerinnung und Gerinnselauflösung 4 Onkologie: Lehre von den Tumorerkrankungen

7.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

Die Untersuchung von Milz und Lymphknotenregionen ist äußerst wichtig. Sowohl bei benignen (z. B. Infektionskrankheiten) als auch bei malignen Erkrankungen können lokalisierte oder generalisierte Lymphknotenschwellungen das erste Symptom sein. > 4 Benigne Erkrankungen: Lymphknotenschwellungen meist dolent, eher weich. 4 Maligne Erkrankungen: Lymphknotenschwellungen indolent, eher derb.

7.1.3 Diagnostik Hämatologie, Hämostaseologie

7.1.1 Anamnese

7

Erfragt werden müssen Symptome, die auf einen Mangel an bestimmten Blutzellen hinweisen: 4 Zeichen der Erythrozytopenie (Anämie): Leistungsschwäche, Müdigkeit, Belastungs- und Ruhedyspnoe, einschießende (Kopf-)Schmerzen, Ohrensausen, Schwindel 4 Zeichen der Granulozytopenie: 5 Häufig: Fieber, pyogene Hautinfektionen, Soor 5 Selten: Meningitis, Pneumonie und Pyelonephritis 4 Zeichen der Thrombozytopenie: 5 Häufig: Hämatome nach Bagatelltraumen, Nasen- oder Zahnfleischbluten, Petechien 5 Selten: Gastrointestinale Blutungen, Hämoptysen, zerebrale Massenblutungen 4 ZeichenderPanzytopenie:Kombination von Symptomen, die auf den Mangel aller Zellarten hinweist.

Wichtigste Bestandteile der Diagnostik sind Blutbild, Differenzialblutbild, laborchemische Gerinnungstests, Knochenmarkspunktion (zytologische Untersuchung) und Stanzzylinderentnahme aus dem Knochenmark (histologische Untersuchung). Anfertigung und Auswertung eines Blutausstrichs (Differenzialblutbild) Blutzellen können am Blutausstrich untersucht werden. Ein Bluttropfen wird mit einem schräg gehaltenen Objektträger auf einem Grundobjektträger ausgestrichen (. Abb. 7.1). Um Zellkerne und Zytoplasma beurteilen zu können, müssen die Blutzellen gleichmäßig in sehr dünner Schicht voneinander isoliert auf dem Objektträger verteilt sein. Die Präparate werden an der Luft getrocknet, fixiert, gefärbt, mit einem Deckglas eingedeckt und unter dem Mikroskop betrachtet. Bei der Beurteilung eines Differenzialblutbilds sind zu unterscheiden:

Die Frage nach der B-Symptomatik mit nicht erklärbarem Fieber über 38°C, Gewichtsverlust über 10% des Körpergewichts in 6 Monaten und nicht erklärbarem Nachtschweiß (mit Wäschewechsel) ist wie die Frage nach Inappetenz, Knochenschmerzen und Leistungsminderung obligat. 7.1.2 Klinische Untersuchung

a

b

c

Anämischen Patienten können Blässe der Haut und Schleimhäute, funktionelle Herzgeräusche, Strömungsgeräusche, Tachykardie und eine weite Blutdruckamplitude zeigen. ! Cave Hautblässe ist kein zuverlässiges Anämiesymptom.

. Abb. 7.1. Herstellung eines Blutaustrichs

201 7.2 · Anämien

4 Reaktive Linksverschiebung: Bei Entzündungen und Infektionen; neben den normal vorkommenden stabund segmentkernigen Granulozyten auch Metamyelozyten. 4 Pathologische Linksverschiebung: Bei der CML; alle Reifungsstufen kommen vor. 4 Hiatus leucaemicus: Bei der AML; Myeloblasten und stab- bzw. segmentkernige Granulozyten ohne dazwischen liegende Reifungsstufen. Knochenmarkspunktion und Stanzzylinderentnahme aus dem Knochenmark Punktion und Gewebeprobeentnahme können am Sternum oder am Beckenkamm durchgeführt werden. Die Sternalpunktion ist technisch einfacher als die Beckenkammpunktion, liefert aber eine schlechtere Materialausbeute, ist schmerzhafter und risikoreicher (Komplikationen wie Herzbeuteltamponade, Verletzung großer Gefäße und Pneumothorax sind möglich). Die Sternalpunktion ist deshalb nur in Ausnahmefällen indiziert. Für die Beckenkammpunktion werden Beckenkamm und Spina iliaca post. sup. getastet, eine subkutane und bis an das Periost reichende Infiltrationsanästhesie durchgeführt und die Haut über der Punktionsstelle inzidiert. Mit speziellen Nadeln wird das Knochenmark aspiriert und ein Stanzzylinder aus dem Knochen gewonnen. Das Aspirat wird sofort auf Objektträger aufgebracht und ausgestrichen, der Stanzzylinder in Formalinlösung überführt. Die Ergebnisse der Punktion sind sehr schnell verfügbar, die Beurteilung der Biopsie dauert etwa eine Woche.

7.1.3.2 Onkologie

Besonders wichtig sind die Biopsie sowie bildgebende Verfahren für Staging und Stadieneinteilung. 7.2

Anämien

Definition. Reduzierte Hämoglobinkonzentration

unter den alters- und geschlechtsspezifischen Referenzbereich. > Bei Männern gilt ein Hämoglobingehalt unter 14 g/dl, bei Frauen ein Hämoglobingehalt unter 12 g/dl als Anämie.

Eisenmangelanämien sind insgesamt die häufigsten Anämien, an zweiter Stelle stehen die Anämien bei chronischer Erkrankung.

7

Wichtigste Anämieformen 4 Mikrozytär-hypochrome Anämien – Fehler bei der Hämoglobinsynthese ursächlich, echter Eisenmangel bei reduziertem Gesamtkörpereisenbestand oder Pseudoeisenmangel bei fehlender Eisenmobilisation aus den Speichern. – Meist Eisenmangelanämien, aber auch Anämien im Rahmen von Akute-PhaseReaktionen, bei chronischen Erkrankungen oder hereditäre Anämieformen wie Thalassämie. 4 Makrozytär-hyperchrome Anämien – Störungen der DNA-Synthese bei Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure bzw. Gabe von Folsäureantagonisten ursächlich. Morphologisch nicht unterscheidbar, da bei allen Formen durch verminderte DNA-Synthese Megaloblasten charakteristisch sind. – Die perniziöse Anämie bei Vitamin-B12Mangel ist eine der bekanntesten Anämien, aber die meisten makrozytär-hyperchromen Anämien gehen nicht mit einer Megaloblastenbildung einher. – Ein weiteres wichtiges Beispiel für eine makrozytär-hyperchrome Anämie ist die häufige Makrozytose bei Leberkranken, deren Ursache in einer Stoffwechselstörung liegt, die eine pathologische Lipidzusammensetzung der Erythrozyten bewirkt (hohes MCV als Hinweis auf Alkoholabusus!).

Diagnostik. Zur Diagnostik werden kleines bzw. großes Blutbild herangezogen: 4 Kleines Blutbild: Hämoglobinwert, Erythrozytenund Leukozytenzahl, Hämatokrit, Erythrozytenindizes MCH (»mean corpuscular hemoglobin«), MCV (»mean corpuscular volume«) und MCHC (»mean corpuscular hemoglobin concentration«), Thrombozytenzahl 4 Großes Blutbild: zusätzliches Differenzialblutbild mit Differenzierung der Leukozyten

Anämien werden unterteilt in: 4 Mikrozytär und hypochrom (MCV und MCH erniedrigt) 4 Normozytär und normochrom (MCV und MCH normal) 4 Makrozytär und hyperchrom (MCV und MCH erhöht)

202

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Die Bestimmung der Retikulozytenzahl ermöglicht die Unterteilung in Produktionsstörung oder Verlust bzw. Verteilungsstörung. Die zusätzliche Bestimmung von Parametern des Eisenstoffwechsels (Serumkonzentration von Ferritin, Transferrin, löslichem Transferrinrezeptor und Transferrinsättigung) ermöglicht meist eine Zuordnung zu den wichtigsten Anämieformen (. Abb. 7.2). Therapie. Erythrozytenkonzentrate werden im Notfall (schwere symptomatische Anämie) gegeben. Erythropoetin ist bei renaler Anämie und langfristiger symptomatischer Therapie indiziert.

. Tab. 7.1. Stadieneinteilung der Eisenmangelanämie Stadium

Charakteristische Laborwertveränderungen

Stadium I (Frühstadium)

Zu Beginn Mangel an Speichereisen 4 Abnahme der Serumferritinkonzentration

Stadium II (Übergangsstadium)

Eisendefizitäre Erythropoese 4 Erniedrigte Serumeisenkonzentration 4 Sättigung der totalen Eisenbindungskapazität <15% 4 Anzahl der Sideroblasten im Knochenmark <10% 4 Erhöhung der erythrozytären Protoporphyrine

Stadium III (Endstadium)

Manifestation der Eisenmangelanämie 4 Absinken der Hb-Konzentration 4 Absinken der Serumferritinkonzentration auf <12 μg/l

7.2.1 Alimentäre Anämien

7

Alimentäre Anämien sind die häufigsten Anämieformen. Schon die Bestimmung nur weniger Laborparameter wie kleines Blutbild und Serumkonzentration von Ferritin, Transferrin (einschließlich Transferrinsättigung), löslichem Transferrinrezeptor sowie von Folsäure und Vitamin B12 ermöglicht die Diagnosestellung. Die oft simple Substitutionstherapie führt zu einem schnellen Ansprechen und Verschwinden der meisten Symptome. 7.2.1.1 Eisenmangelanämie Definition. Durch Verminderung des Gesamteisenbe-

stands des Organismus verursachte mikrozytär-hypochrome Anämie. Ätiopathogenese. Blutverluste (insbesondere gebärfähige Frauen) und Fehlernährung (vor allem Männer).

trationen von Transferrin und löslichem Transferrinrezeptor und eine verminderte Transferrinsättigung für eine Eisenmangel charakteristisch und grenzen diesen von Eisenverteilungsstörungen (7 Kap. 7.2.9) ab.

Symptomatik. Anämiesymptome (7 Kap. 7.1), zusätz-

Therapie. Nach Ursachenabklärung erfolgt ggf. deren Beseitigung. Therapie der Wahl ist die orale Eisensubstitution mit 100–150 mg Fe2+-Salzen (wie Eisensulfat) pro Tag. Wegen der geringen intestinalen Resorptionsrate (5–15%) sollte die Substitution mindestens 3 Monate bzw. solange dauern, bis die Serumferritinkonzentration wieder im Normbereich liegt.

lich Haut- und Schleimhautatrophie, Mundwinkelrhagaden (Cheilosis), Brüchigkeit von Haaren und Nägeln (Koilonychie), Minderung der Leistungs- und Lernfähigkeit, Kälteüberempfindlichkeit und herabgesetzte Infektresistenz.

> Nebenwirkungen der oralen Substitutionstherapie mit Eisensalzen sind charakteristische Schwarzfärbung des Stuhls, Oberbauchschmerzen, Sodbrennen, Obstipation und Diarrhö.

Epidemiologie. Prävalenz bei Männern 1–2%, bei ge-

bärfähigen Frauen 5–10%.

Diagnostik. Stadienabhängig (. Tab. 7.1). ! Cave Die Serumeisenkonzentration kann trotz manifester Eisenmangelanämie normal sein.

Die erniedrigte Serumferritinkonzentration beweist den Eisenmangel. Daneben sind erhöhte Serumkonzen-

Die Nebenwirkungen der oralen Eisensubstitution sind bei Einnahme mit bzw. nach den Mahlzeiten geringer und für den Patienten leichter zu tolerieren. Die intestinale Eisenresorption wird dadurch jedoch deutlich gehemmt und die Therapiedauer verlängert. Die parenterale Eisensubstitution (kolloidale Eisenverbindungen oder Eisen-Dextran-Komplexe) führt zwar zur schnelleren Beseitigung der Anämie, insge-

203 7.2 · Anämien

. Abb. 7.2. Mindmap Anämien

7

204

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

samt aber nicht zu einem besseren Therapieeffekt als die orale Eisensubstitution. Sie ist ihr gleichwertig, wird meistens bei Resorptionsstörungen durchgeführt. Anaphylaktische Reaktionen und Venenreizungen können auftreten. Prognose. Bei richtiger Diagnosestellung und adäquater Substitutionstherapie sehr gut.

7.2.1.2 Vitamin-B12-Mangelanämie Synonym. Perniziöse Anämie. Definition. Durch Mangel an Vitamin B12 (Cobalamin,

Synonym: Extrinsic Factor) verursachte makrozytärhyperchrome Anämie mit charakteristischem Auftreten von Megaloblasten.

7

Ätiopathogenese. Vitamin B12 findet sich vor allem in tierischer Nahrung. Im sauren Magenmilieu wird es freigesetzt, an den von den Parietalzellen des Magens gebildeten Intrinsic Factor gebunden und im terminalen Ileum resorbiert. Deshalb kommt es insbesondere bei atrophischer Autoimmungastritis mit Anazidität, bei Resektionen des Magens bzw. des terminalen Ileums, bei Morbus Crohn und bei bakteriellen oder parasitären Fehlbesiedlungen des Dünndarmes mit Malabsorption zum Mangel. Dieser bedingt die fehlerhafte Zellneubildung in schnell proliferierenden Geweben wie Knochenmark und Schleimhäuten (megaloblastäre Anämie und gastrointestinale Beschwerden). Der resultierende Methioninmangel verursacht Schäden im ZNS (funikuläre Spinalerkrankung: Demyelinisierung der Hinter- und Seitenstränge im Rückenmark). Epidemiologie. Inzidenz 9–17/100.000, Prävalenz

0,1–0,2%, Verhältnis Frauen zu Männern 2:1.

> Bei der Hälfte der Patienten liegt keine Anämie vor, bei einem Drittel lassen sich keine Megaloblasten nachweisen.

Die Vitamin-B12-Bestimmung im Serum ist einfach und sensitiv, aber nur gering spezifisch. Bei Verdacht auf eine Malabsorption sollte ein Schilling-Test durchgeführt werden. Die Hälfte der Patienten weist spezifische Antikörper gegen den Intrinsic Factor auf. Schilling-Test Der Patient erhält radioaktiv markiertes Cobalamin p.o, 2 h später nicht markiertes Cobolamin i.m. Danach wird der Anteil des radioaktiv markierten Cobalamins am insgesamt im Urin ausgeschiedenen Cobalamin bestimmt. Normalerweise erscheint mehr als 10% des oral zugeführten radioaktiven Cobalamins im 24-h-Urin.

! Cave Zum Ausschluss eines Magenkarzinoms, zur Dokumentation einer atrophischen Gastritis und als Ausgangsbefund für Verlaufskontrollen muss eine Gastroskopie durchgeführt werden.

Therapie. Cobalamin wird bis zur Korrektur der Anämie parenteral substituiert (1000 μg i.m. oder s.c. pro Woche über mehrere Monate). Danach als Erhaltungstherapie die gleiche Dosis alle drei Monate oder oral mit hohen Dosen Vitamin B12 substituieren. Prognose. Schon innerhalb eines Tages nach Substitution kommt es zur Besserung des morphologischen Knochenmarkbefundes, innerhalb einer Woche tritt eine Retikulozytose auf (Retikulozytenkrise), bevor die Anämie verschwindet. Strukturelle neurologische Schäden, wenn sie über längere Zeit persistieren, sind irreversibel.

Symptomatik. Neben Blässe von Haut und Schleim-

häuten, Diarrhö oder Obstipation können Antriebsmangel, Gedächtnisstörungen, Zungenbrennen (atrophische Hunter-Glossitis), Inappetenz und ein Subikterus bestehen. Die neurologischen Störungen reichen von isolierter peripherer Neuropathie bis zur funikulären Spinalerkrankung. Gelegentlich tritt ein organisches Psychosyndrom auf. Diagnostik. Nachweis einer hyporegeneratischen Anä-

mie mit verringerter Retikulozytenzahl sowie erhöhtem MCV und MCH in Blutbild und Knochenmarkaspirat. Im Ausstrich der selten notwendigen Knochenmarkspunktion finden sich übersegmentierte Granulozyten, makrozytär-hyperchrome Megalozyten und kernhaltige Megaloblasten.

> Nur die frühzeitige Diagnose und Therapie eines Vitamin-B12-Mangels kann neurologische Schäden verhindern.

7.2.1.3 Folsäuremangelanämie Definition. Durch Folsäuremangel verursachte makrozytär-hyperchrome Anämie mit charakteristischem Auftreten von Megaloblasten. Ätiopathogenese. Absoluter Folsäuremangel tritt häu-

fig bei Fehlernährung (Alkoholismus), bei langandauernder parenteraler Ernährung und bei Resorptionsstörungen (Zöliakie) auf. Dagegen liegt bei Schwangerschaften, chronischer Hämolyse oder myeloproliferativen

205 7.2 · Anämien

Erkrankungen ein relativer Mangel durch erhöhten Folsäurebedarf vor. Beim Fetus führt ein Folsäuremangel zu Neuralrohrdefekten, bei Erwachsenen gilt ein Folsäuremangel als zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktor (Folsäuremangel bewirkt eine Erhöhung des Homozysteinspiegels). ! Cave Die Gabe von Folsäureantagonisten (Antibiotika wie Cotrimoxazol oder Zytostatika wie Methotrexat) kann auch die oben genannten Symptome auslösen.

Epidemiologie. Prävalenz 1,7%. Symptomatik. Dysphagie, Meteorismus und Diarrhö,

insbesondere aufgrund der Schleimhautatrophie, ähnlich der Vitamin-B12-Mangelanämie. > Im Gegensatz zur Vitamin-B12-Mangelanämie fehlen neurologische Ausfallerscheinungen.

7

! Cave Weitere Mangelerkrankungen sollten unbedingt ausgeschlossen werden, da der Folsäuremangel selten allein auftritt.

Anämie, Subikterus und Mundwinkelrhagaden weisen auf einen Eisenmangel, eine Blutungsneigung auf einen Vitamin-K-Mangel, eine Rachitis auf einen Vitamin-CMangel hin. Diagnostik. Entspricht der Diagnostik bei Vitamin-B12-

Mangelanämie, weil sich Blutbild- und Knochenmarkbefund nicht unterscheiden. Die Bestimmung der Folsäurekonzentration im Serum und/oder den Erythrozyten liefert den entscheidenden Hinweis. Therapie. Beseitigung der Fehlernährung, tägliche orale Substitutionstherapie mit 5 mg Folsäure. Parenterale Substitution nur bei Resorptionsstörungen. Prävention. In der Schwangerschaft ist die prophylak-

tische Folsäuregabe (500 μg/Tag) neben der Eisensubstitution Standard.

In Kürze Alimentäre Anämieformen Eisenmangelanämie

4 4 4 4

Symptomatik: Müdigkeit, Blässe Ätiologie: Blutverluste, Fehlernährung Diagnostik: Bestimmung von Hb, Erythrozytenindizes, Serumferritinkonzentration Therapie: Ursachenbeseitigung, Eisensubstitution

Vitamin-B12-Mangelanämie

4 4 4 4

Symptomatik: Anämiesymptome, Antriebsarmut, Gedächtnisstörungen Ätiologie: bei Autoimmungastritis fehlender Intrinsic Factor Diagnostik: Blutbild, Bestimmung von Vitamin-B12-Serumspiegel und Autoantikörpern Therapie: Vitamin-B12-Substitution

Folsäuremangelanämie

4 4 4 4

Symptomatik: Anämiesymptome Ätiologie: Fehlernährung Diagnostik: Blutbild, Folsäureserumspiegel Therapie: Ursachenbeseitigung, Folsäuresubstitution

7.2.2 Hämolytische Anämien Definition. Erythrozytenmangel durch extra- oder intravasale Zerstörung von Erythrozyten. Ätiopathogenese. Wegen der Hämolyse ist die Erythro-

zytenüberlebenszeit deutlich verkürzt. Die Erythropoese wird gesteigert, eine Vermehrung der Erythro-

blasten im Knochenmark und eine erhöhte Retikulozytenzahl im Blut sind nachweisbar. Diagnostik. Aufgrund des vermehrten Erythrozyten-

abbaus steigen LDH (Isoenzyme 1 und 2 bzw. HBDH) und indirektes Bilirubin im Plasma deutlich an, der Urin ist dunkel und enthält Urobilin. Bei intravasaler Hämolyse findet sich freies Hämoglobin im Plasma, bei

206

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

schwerer intravasaler Hämolyse besteht eine Hämoglobinurie. Bei chronischer Hämoglobinurie ist Hämosiderin im Urin nachweisbar. Aufgrund der gesteigerten Erythropoese liegen im peripheren Blut Polychromasie und Retikulozytose vor. Bei schwerer Hämolyse befinden sich kernhaltige Normoblasten im Blut, im Knochenmark kommt es zur Hyperplasie der erythropoetischen Zellen. Das Plasmaprotein Haptoglobin bindet Hämoglobin, das bei intravasaler Hämolyse entsteht. Bei jeder signifikanten Hämolyse sinkt das Haptoglobin im Plasma ab. Dagegen bindet Hämopexin das beim Hämoglobinabbau entstehende Hämatin.

Epidemiologie. Inzidenz der immunhämolytischen

Anämien 1–3/100000. Symptomatik. Neben akuten Anämiesymptomen liegt

bei der Kälteagglutininkrankheit eine schmerzhafte Akrozyanose in der Kälte vor, während bei Wärme keine Beschwerden bestehen. Ansonsten finden sich Blässe, Ikterus, Splenomegalie (als Hinweis auf andere Krankheiten oder Zeichen einer vermehrten Milzaktivität). Ein Drittel der Patienten mit Immunhämolysen hat ätiologisch unklares Fieber und ggf. Zeichen einer lymphatischen Grunderkrankung. Diagnostik. Beurteilung des Blutausstrichs, z. B. Nach-

> Ein normaler Haptoglobinwert schließt eine Hämolyse aus.

7 7.2.2.1 Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien Definition. Vorzeitiger Abbau normal gebildeter Erythrozyten durch Antikörper, Toxine oder Veränderungen der Gefäßstrombahn. Am häufigsten sind autoimmunhämolytische Anämien. Ätiopathogenese. Nach der Ursache unterscheidet man 3 verschiedene Subtypen: 4 Immunhämolytische Anämien: Die Hämolyse wird durch Bindung von Antikörpern an die Erythrozytenmembran ausgelöst. Man unterscheidet zwischen Allo- und Autoantikörpern(autoimmunhämolytische Anämie). 90% der Antikörper sind Kälte-(IgM)- oder Wärme-(IgG)- Agglutinine, die zur Hälfte idiopathisch oder mit malignen lymphatischen Erkrankungen assoziiert auftreten. Bei den restlichen 10% handelt es sich um medikamenteninduzierte Antikörper (meist vom Methyldopa-Typ, selten auch vom Penicillin- oder Chinidin-Typ). 4 Anämien durch mechanische Hämolysen: Die Erythrozyten werden intravasal zu Schistozyten (mikroangiopathische hämolytische Anämie) fragmentiert. Mechanische Hämolysen treten bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura, beim hämolytisch-urämischen Syndrom, beim HELPP-Syndrom, bei primärer Vaskulitis, bei metastatischen Vaskulopathien, künstlichen Herzklappen- und Gefäßprothesen sowie als Marschhämoglobinurie bei Soldaten auf. 4 Anämien durch toxischen Hämolyse: Insbesondere Bakterientoxine oder Parasiten wie Plasmodien lösen eine Hämolyse aus

weis von Schistozyten (fragmentierte Erythrozyten), Sphärozyten (Kugelzellen) oder Targetzellen (Schießscheibenzellen) sowie zyto- und histologische Knochenmarkuntersuchungen sind wichtig. Bestimmung der Hämolyseparameter, von Kälte- und Wärmeagglutinintitern und Durchführung des Antiglobulin-Tests (Coombs-Test). Antiglobulin-Test (Coombs-Test) Inkomplette (können allein keine Agglutination auslösen) und gegen menschliche Erythrozyten gerichtete Antikörper werden mittels Antiglobulinen, die gegen die beteiligten Antikörper gerichtet sind, nachgewiesen. Beim direkten Antiglobulin-Test für den Nachweis von Antikörpern gegen Erythrozyten erfolgt die Agglutination der Patientenerythrozyten nach Zugabe der Antiglobuline (Nachweis von Antikörpern, die bereits an die Erythrozytenoberfläche gebunden sind). Beim indirekten Antiglobulin-Test werden für den Nachweis von freien bzw. zirkulierenden Antikörpern Patientenserum und Testerythrozyten zusammen bei 37°C inkubiert. Die nicht agglutinierten, jetzt von inkompletten Antikörpern besetzten Testerythrozyten werden in physiologischer Kochsalzlösung gewaschen und mit den Antiglobulinen versetzt, wodurch ebenfalls eine Agglutination ausgelöst wird. > Relativ häufig finden sich Antikörper oder Komplementfaktoren auf Erythrozyten auch bei Patienten, bei denen keine Hämolyse besteht. Der Nachweis eines erhöhten Kälteagglutinintiters gelingt auch bei einer Mykoplasmeninfektion.

Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien werden oft durch eine Grunderkrankung oder äußere Schädigungsfaktoren verursacht. Suche nach diesen Ursachen nicht vergessen!

207 7.2 · Anämien

Therapie. Unterschieden werden:

4 Kausale Therapie: Behandlung einer möglichen Grunderkrankung, Absetzen ursächlicher Medikamente. 4 SymptomatischeTherapie: Abhängig von der Ätiopathogenese. 5 Bei der Wärmeagglutininkrankheit Immunsuppression mittels hoch dosierter Kortikosteroide. Manchmal ist die Plasmapherese zur Entfernung freier Antikörper indiziert. Die Autoantikörperbildung kann durch prolongierte und kombinierte Gabe von Kortikosteroiden und Zytostatika supprimiert werden. Bei weiterer Progredienz sollte eine Splenektomie erfolgen. 5 Bei der Kälteagglutininkrankheit Vermeiden einer kalten Umgebungstemperatur. ! Cave Durch Wärmeautoantikörper induzierte akut-autoimmunhämolytische Anämien sind lebensgefährlich.

Prognose. Bei einem Drittel der Patienten tritt die Autoimmunhämolyse als Frühzeichen einer malignen lymphatischen Erkrankung auf. Werden ursächliche Medikamente vom Penicillin- und Chinidin-Typ abgesetzt, bildet sich die Hämolyse prompt zurück. Dagegen dauert die Rückbildung beim Methyldopa-Typ mehrere Wochen.

7.2.2.2 Korpuskuläre hämolytische Anämien Definition. Hämolyse durch angeborene oder erworbene Defekte der Erythrozytenmembran, der Erythrozytenenzyme oder des Hämoglobins. Ätiopathogenese. Unterschieden werden 3 Subtypen:

4 Hämolyse durch Membrandefekte: Formanomalien der Erythrozyten, wie Elliptozyten (ovale Erythrozyten), Sphärozyten (kugelförmige Erythrozyten) und Stomatozyten (tassenförmige Erythrozyten) aufgrund einer fehlenden oder gestörten Bildung von Strukturproteinen in der Erythrozytenmembran. Die pathologisch geformten Erythrozyten werden vom Monozyten-Makrophagen-System erkannt und in der Milz abgebaut (hereditäre Sphärozytose, Kugelzellanämie). 4 Hämolyse durch Enzymdefekte: Enzyme des Glukosestoffwechsels (Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase oder Pyruvatkinase) fehlen oder sind defekt. Deshalb treten Störungen im Energiestoffwechsel der Erythrozyten auf, die zu Funktionsstörungen und insbesondere chronischen Hämolysen führen, die durch äußere Einflüsse wie oxidierende Me-

7

dikamente oder Infektionen aggraviert werden. In den Erythrozyten können Heinz-Innenkörper (oxidiertes denaturiertes Hämoglobin) nachgewiesen werden. 4 Hämolyse durch Hämoglobin-Varianten: Fehlerhaft aufgebaute Globinmoleküle werden synthetisiert. Diese manifestieren sich klinisch als Hämoglobinopathie mit Hämolyse. 5 Bei der Sichelzellanämie mit der HbS-Mutation polymerisiert reduziertes Hämoglobin zu langen Filamenten. Dadurch entstehen sichelförmig deformierten Erythrozyten (Drepanozyten), die Interaktion der Erythrozytenmembran mit den Endothelzellen wird gesteigert und die Verformbarkeit in den Kapillaren stark reduziert. Flussstörungen und Gefäßverschlüsse in der Endstrombahn zahlreicher Organe bis zum Auftreten von multiplen Infarkten (Sichelzellkrise) sind die Folge. 5 Die Methämoglobinämie beruht auf einem erhöhten Blutgehalt an oxidiertem Hämoglobin (Methämoglobin). Man unterscheidet die toxische Methämoglobinämie, bei der Chemikalien oder Medikamente (Phenacetin, Anilinderivate, Sulfonamide usw.) das Hämoglobin oxidieren, von der familiären Methämoglobinämie, die auf einem angeborenen Mangel an NADH-abhängiger Methämoglobinreduktase oder Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G-6-PD)-Mangel oder Pyruvatkinase (PK)Mangel beruht. Epidemiologie. Bei Nord- und Mitteleuropäern am

häufigsten hereditäre Sphärozytose (Prävalenz 1/5000 Neugeborene). Bei Menschen mediterraner, afrikanischer und asiatischer Abstammung meist Glukose-6Phosphat-Dehydrogenase-Mangel und PyruvatkinaseMangel. Die durch eine HbS-Mutation verursachte Sichelzellanämie ist die häufigste Form der Hämoglobinvarianten. Symptomatik. Neben Anämie- und/oder Hämolyse-

symptomen (blasse und/oder ikterische Patienten) können Gallenblasenkoliken bestehen. Sichelzellkrisen sind dramatische Schmerzepisoden und werden durch Gefäßverschlüsse verursacht. Der vermehrte Erythrozytenabbau in der Milz führt zur Splenomegalie (Arbeitshypertrophie der Milz). Die durch HbS-Mutation verursachte Sichelzellanämie verläuft bei homozygoten Merkmalsträgern schon in der Kindheit tödlich, bei heterozygoten Merkmalsträgern tritt sie beim Absinken des Sauerstoffpartialdrucks (beim Fliegen oder in Höhenlagen) auf.

208

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Diagnostik. Nachweis insbesondere von Elliptozyten, Drepanozyten (Sichelzellanämie) oder Sphärozyten (hereditäre Sphärozytose) im Blutausstrich. Bei genetisch bedingten Hämolysen spezifische Mutationsdiagnostik zur Identifikation heterozygoter Merkmalsträger. > Bei den korpuskulären Hämolyseformen ist der Antiglobulin-Test (Coombs-Test) negativ.

7

Therapie. Die meisten Hämolyseformen können nur symptomatisch therapiert werden. Diese Therapie beinhaltet die Splenektomie zur Verhinderung einer relevanten Hämolyse, die weiter bestehende Formanomalie ist asymptomatisch. Bei schweren Formen kann eine allogene Stammzelltransplantation erwogen werden. Die familiäre Form der Methämoglobinämie bedarf in der Regel keiner Therapie. Ausnahme: Meiden von Saubohnen (lat. fava), die den Favismus (sog. Bohnenkrankheit, Auftreten von deutlicher Methämoglobinämie, Hämolyse und Hämoglobinurie nach der Mahlzeit) auslösen. Bei der toxischen Form werden die auslösenden Agenzien vermieden, bei akuten Vergiftungssymptomen Toluidinblau gegeben.

7.2.3 Renale Anämie Definition. Normozytär-normochrome Anämie bei

chronischer Niereninsuffizienz als Folge eines relativen Erythropoetinmangels. Ätiopathogenese. Die insuffizienten Nieren bilden zu wenig Erythropoetin und können deshalb den Hämoglobinspiegel nicht im Normbereich halten. Epidemiologie. Äußerst häufige Komplikation einer

Therapie. Nierentransplantation bei geeigneten Patienten als kausale Therapie. Ansonsten Gabe von rekombinantem Erythropoetin. Prognose. Wird durch die Niereninsuffizienz be-

stimmt. 7.2.4 Anämie bei Knochenmarkaplasie Definition. Anämie durch Schädigung oder Suppression erythropoetischer Vorstufen im Knochenmark. Ätiopathogenese. Man unterscheidet angeborene (Di-

amond-Blackfan- oder Fanconi-Anämie) von erworbenen Formen. Wenn das pathogenetisch verantwortliche Agens selektiv erythropoetische Zellen schädigt (wie bei Parvovirus-Infektion), kann die Erythropoese isoliert betroffen sein. > Oft ist die Anämie aber Teil einer Panzytopenie.

Diagnostik. Nachweis durch zyto- und histologische Knochenmarkuntersuchungen. Typische Befunde sind Abnahme der Erythroblasten im Knochenmark und infolge Verminderung der Retikulozytenzahl im peripheren Blut. Therapie. Bei kurzfristiger, spontan reversibler Schädigung der Knochenmarkzellen (ionisierende Strahlen, obligat hämatotoxische Substanzen, Zytostatika, Viren) wird die spontane Erholung der Blutbildung abgewartet und der Patient supportiv betreut. Bei angeborenen Knochenmarkaplasien oder langfristigen, persistierenden Knochenmarkschädigungen (aplastische Anämie) muss sofort und intensiv (Erythrozytensubstitution, ggf. allogene Knochenmarktransplantation) behandelt werden.

chronischen Niereninsuffizienz. Symptomatik. Neben allgemeinen Anämiesympto-

men fallen ein Café-au-lait-Kolorit der Haut und die Zeichen einer chronischen Niereninsuffizienz (Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, neuromuskuläre und gastrointestinale Störungen, renale Osteopathie sowie neurologische Störungen) auf. Diagnostik. Am wichtigsten sind Anamnese und Blut-

untersuchung, bei der eine normozytär-normochrome Anämie und eine im Verhältnis zum verminderten Hämoglobingehalt zu niedrige Retikulozytenzahl auffallen.

7.2.5 Anämie bei Knochenmarkinfiltration Definition. Durch Knochenmarkinfiltration (evtl. mit Osteomyelofibrose) bedingte Anämie, die oft zusammen mit Leuko- und Thrombozytopenie auftritt. Ätiopathogenese. Knochenmarkinfiltrierende malig-

ne Erkrankungen verdrängen am ehesten die Hämatopoese. Dabei sind Leukämien, generalisierte Lymphome und das multiple Myelom häufiger als metastasierende Karzinome. Nicht nur die Verdrängung, sondern auch die Suppression der Hämatopoese durch Tumorzellprodukte führt zur Anämie.

209 7.2 · Anämien

Epidemiologie. Inzidenz 20/100.000. Symptomatik. Im Vordergrund stehen die Symptome

der Grunderkrankung sowie Symptome einer Hyperkalzämie. ! Cave Bei Anämie mit Knochenschmerzen immer an Knochenmarksinfiltration denken.

7

Diagnostik. Das Blutbild zeigt bei 75% der Patienten zunächst eine normozytär-normochrome Anämie, die bei längerem Verlauf in eine mikrozytär-hypochrome Anämie übergeht. Im Serum ist die Konzentration des Ferritins normal oder erhöht, die des Transferrins meistens erhöht und die des löslichen Transferrinrezeptors normal oder erniedrigt. Zur Dokumentation der systemischen Entzündungsreaktion sollten Entzündungsparameter bestimmt werden.

Das rechtzeitige Erkennen einer Hyperkalzämie und/ oder einer Hämolyse bei thrombotischer Mikroangiopathie ist sehr wichtig.

> Die Differenzierung zur Eisenmangelanämie gelingt durch die Bestimmung des löslichen Transferrinrezeptors.

> Die Hämolyse kann schnell zur Verschlechterung der Anämie mit raschem Transfusionbedarf führen.

Liegt bei einer chronischen Erkrankung zusätzlich ein echter Eisenmangel vor, so ist die Serumkonzentration des löslichen Transferrinrezeptors deutlich erhöht, während sie bei einer vorliegenden Eisenmobilisationsbzw. Verwertungsstörung im Normbereich liegt.

Diagnostik. Nachweis einer normozytären Anämie,

die oft mit Retikulozytenabnahme und gleichzeitiger Granulozytopenie und/oder Thrombozytopenie einhergeht. Aufgrund einer gestörten Knochenmark-BlutSchranke und/oder einer extramedullären Hämatopoese werden unreife Vorstufen (insbesondere Erythroblasten und Myeloblasten) ins Blut ausgeschwemmt (leukoerythroblastisches Blutbild). Die Knochenmarkbiopsie sichert die Diagnose. Therapie. Die Grunderkrankung und deren Therapie bestimmen den weiteren Verlauf, die symptomatische Therapie besteht ggf. aus Transfusionen und/oder Erythropoetingabe.

7.2.6 Anämie bei chronischer

Erkrankung Definition. Sekundäre Anämie als unspezifische Begleit-

erscheinung bei chronisch-entzündlichen, infektiösen und neoplastische Erkrankungen (Tumoranämie). Ätiopathogenese. Zytokine hemmen die Erythropoe-

tinproduktion und vermitteln eine Eisenmobilisationsstörung, sodass Eisen in Makrophagen akkumuliert.

Therapie. Die Behandlung der Grunderkrankung steht im Vordergrund. Hoch dosiertes Erythropoetin kann in therapierefraktären Fällen gegeben werden. ! Cave Im Stadium der mikrozytär-hypochromen Anämie ist die Eisensubstitution kontraindiziert, da nur ein funktioneller Eisenmangel mit vollen Eisenspeichern vorliegt.

7.2.7 Akute Blutungsanämie Ätiopathogenese. Häufig Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt (Ösophagusvarizenblutung). Symptomatik. Der Blutverlust pro Zeiteinheit bestimmt Klinik und Laborbefunde. Der akute Volumenmangel verursacht Kreislaufsymptome (Blutdruckabfall, periphere Vasokonstriktion, Schwitzen und Tachykardie), durch welche die akute Blutung auffällt. Hämoglobinkonzentration und Hämatokrit liegen zu Beginn im Normbereich. Diagnostik. Messung der Kreislaufparameter und Blut-

Epidemiologie. 25% aller Anämien.

bildbestimmung.

> Die Anämie bei chronischer Erkrankung (einschließlich Tumoranämie) ist die zweithäufigste Anämieform nach der Eisenmangelanämie.

Therapie. Lokalisation der Blutungsquelle, ggf. Blutstillung, Bluttransfusionen, wenn nötig Kreislaufstabilisierung.

Symptomatik. Neben Zeichen der Grundkrankheit be-

stehen typische Anämiesymptome.

210

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

7.2.8 Hypersplenismus Definition. Anämie durch verstärkte Elimination von

Erythrozyten bei Splenomegalie. Ätiopathogenese. Der Hypersplenismus entsteht unabhängig von der Ursache der Splenomegalie (Leukämien, generalisierte Lymphome). Die Steigerung der physiologischen Funktion der Milz (Elimination von krankheitsbedingt veränderten oder alternden Erythrozyten aus der Zirkulation) durch Größenzunahme der Milz und durch einen erhöhten Aktivierungszustand der Milzmakrophagen führt zu einem erhöhten peripheren Zellumsatz und einer resultierenden Zytopenie.

7

Diagnostik. Neben der üblichen Anämiediagnostik

ist die sonografische Bestimmung einer Milzvergrößerung wichtig. Bei der Splenomegalie überschreiten die Maße der Milz die Normalwerte (maximale Breite: 4 cm, maximale Länge: 11 cm und maximaler Querdurchmesser: 7 cm). Das Gewicht der Milz übersteigt dabei beim Erwachsenen in der Regel 350 g.

Thalassämien Bei den Thalassämien werden die α- oder β-Ketten des Hämoglobins nur vermindert oder gar nicht gebildet. Abhängig von der genetischen Konstellation treten heterozygote (Thalassaemia minor) oder homozygote Formen (Thalassaemia maior) mit unterschiedlichem klinischen Schweregrad auf, die insbesondere bei Bewohnern des Mittelmeerraumes vorkommen. Bei beiden Formen liegt eine mikrozytär-hypochrome Anämie mit im Blutausstrich sichtbarenTargetzellen (Schießscheibenzellen) vor. Die Hb-Elektrophorese weist die fehlenden bzw. vorhandenen Formen der Hb-Ketten nach. Aufgrund der fehlenden oder nur geringen Hämolyse ist die Anämie bei der Thalassaemia minor meist nur schwach ausgeprägt oder asymptomatisch. Dagegen wird die Thalassaemia maior schon postpartal symptomatisch. Die exzessiv gesteigerte, ineffektive Hämatopoese führt zur Knochenmarkhyperplasie mit Skelettveränderungen (Bürstenschädel, Spontanfrakturen) und zur extramedullären Hämatopoese in Leber und Milz (Hepatosplenomegalie).

Symptomatik. Zeichen einer schweren Anämie mit vermehrter Eisenreserve und Retikulozytopenie. ! Cave

Therapie. Splenektomie nur bei klinisch relevanter

Zytopenie. ! Cave Wenn die Milz durch extramedulläre Hämatopoese wesentlich an der Blutbildung beteiligt ist und keine ausreichende Knochenmarkfunktion mehr besteht, wie bei fortgeschrittener Osteomyelofibrose, sollte auf die Splenektomie verzichtet werden.

Bei sekundärer Eisenüberladung (Hämochromatose) können Myokardiopathie mit Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und sekundärer Hypogonadismus entstehen.

Diagnostik. Abhängig von der Form der chronisch-re-

fraktären Anämie. Immer sollten Knochenmarkpunktion und Hb-Elektrophorese durchgeführt und die Se. Tab. 7.2. Laborparameter bei chronisch-refraktären Anämien

7.2.9 Chronisch-refraktäre Anämie Synonym. Sideroblastische Anämie, sideroachrestische

Anämie.

Anämieform

Charakteristische Veränderungen

Hypoplastische Formen

4 Verminderung der Retikulozytenzahl (<60.000/ml) 4 Verminderung des Plasmaeisenumsatzes 4 Erhöhte Serumkonzentration von Eisen, Ferritin und löslichem Transferrinrezeptor

Hyperplastische Formen

4 Im Verhältnis zur gesteigerten Erythropoese zu kleine Retikulozytenzahl 4 Deutlich erhöhter Plasmaeisenumsatz und gesteigerte intestinale Eisenresorption 4 Effektivität der Erythropoese nur 10–20%

Definition. Durch Eisenverwertungsstörungen bedingte

Anämien mit der Tendenz zur Eisenüberladung. Ätiopathogenese. Unterschieden werden

4 hereditäre Anämien (Thalassämien) und erworbene Anämien, 4 hypoplastische Anämien (aplastische oder renale Anämie, Erythroblastopenie) und hyperplastische Anämien (Thalassämien, sideroblastische Anämien), die auch refraktäre Anämien mit ineffektiver Erythropoese genannt werden.

211 7.2 · Anämien

rumkonzentration von Eisen, Ferritin und löslichem Transferrinrezeptor bestimmt werden (. Tab. 7.2). Sonderformen Bei Sonderformen der chronisch-refraktären Anämien wie RAS (refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten), RAEB (refraktäre Anämie mit Blastenexzess) und RAEB/T (refraktäre Anämie mit Blastenexzess in Transformation) können pathologische Ringsideroblasten (ringförmige Erythroblasten mit Eisengranula überall in der Zelle) nachgewiesen werden.

Therapie. Je nach Anämieform Bluttransfusionen und/ oder parenterale Gabe von Chelatbildnern (wie Deferoxamin) zur Therapie der sekundären Hämochromatose (Eisenmobilisation aus dem Körper). Prognose. Häufiges Auftreten einer prognostisch ungünstigen Myokardiopathie bei Patienten mit Thalassaemia maior und sideroblastischen Anämien.

In Kürze Nicht-alimentäre Anämien Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie

4 4 4 4

Korpuskuläre hämolytische Anämie

4 Symptomatik: Anämiesymptome, evtl. abdominelle Koliken 4 Ätiologie: kongenitale Erythrozytendefekte (heriditäre Sphärozytose, Sichelzellanämie) 4 Diagnostik: Nachweis morphologisch veränderter Erythrozyten, spezifische Mutationsdiagnostik 4 Therapie: evtl. Splenektomie

Renale Anämie

4 4 4 4

Anämie bei Knochenmark-Aplasie

4 Symptomatik: Anämie- , evtl. Panzytopeniesymptome 4 Ätiologie: erworbene Knochenmarkschädigung durch Chemikalien oder ionisierende Strahlen 4 Diagnostik: zyto- und histologische Knochenmarkuntersuchungen 4 Therapie: symptomatisch, evtl. Knochenmarktransplantation

Anämie bei Knochenmark-Infiltration

4 4 4 4

Symptomatik: Panzytopenie-Symptome Ätiologie: Knochenmarkinfiltration durch Tumorzellen oder fibrotisches Gewebe Diagnostik: zyto- und histologische Knochenmarkuntersuchungen Therapie: evtl. kausal (Grunderkrankung) und symptomatisch (Transfusionen)

Akute Blutungsanämie

4 4 4 4

Symptomatik: durch akuten Volumenmangel verursachte Kreislaufsymptome Ätiologie: oft Ösophagusvarizenblutung Diagnostik: Bestimmung von Blutbild und Kreislaufparametern Therapie: Blutstillung

Anämie bei chronischer Erkrankung wie Tumoranämie

4 Symptomatik: Symptome der Anämie und der Grunderkrankung 4 Ätiologie: zytokinvermittelte Eisenmobilisationsstörung 4 Diagnostik: Bestimmung von Blutbild und Serumkonzentrationen von Ferritin und löslichem Transferrinrezeptor 4 Therapie: kausal (Grunderkrankung) und evtl. Erythropoetingabe

6

7

Symptomatik: Symptome einer akuten Anämie Ätiologie: immunhämolytische oder mechanisch-hämolytische Anämien Diagnostik: Bestimmung von Hämolyseparametern, Antiglobulin-Test Therapie: Kortikosteroidgabe bei immunhämolytischen Anämien

Symptomatik: Symptome der Anämie und Niereninsuffizienz Ätiologie: chronische Niereninsuffizienz mit Erythropoetinmangel Diagnostik: Anamnese und Labordiagnostik Therapie: Nierentransplantation, rekombinantes Erythropoetin

212

7

7.3

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Hypersplenismus

4 4 4 4

Chronisch-refraktäre Anämien

4 Symptomatik: Symptome einer schweren Anämie mit vermehrter Eisenreserve und Retikulozytopenie 4 Ätiologie: Gendefekte und Knochenmarkschäden 4 Diagnostik: Knochenmarkpunktion, Hb-Elektrophorese, Bestimmung der Serumkonzentration von Eisen, Ferritin und löslichem Transferrinrezeptor 4 Therapie: Tranfusionen und Gabe von Chelatbildnern zur Eisenmobilisation aus dem Körper

Symptomatik: Symptome der Anämie und Splenomegalie Ätiologie: oft Leukämie oder generalisierte Lymphome Diagnostik: Klärung der Ursache der Splenomegalie Therapie: evtl. Splenektomie

Stammzellerkrankungen

7.3.1 Chronisch-myeloproliferative

Erkrankungen Zu den chronisch-myeloproliferativen Erkrankungen (CMPE) gehören eine Reihe von Krankheitsbildern, die bezüglich Pathogenese, Symptomatik und hämatologischer Befunde viele Gemeinsamkeiten aufweisen: 4 Chronisch-myeloische Leukämie (CML) 4 Osteomyelofibrose (OMF) 4 Polycythaemia vera (PV) 4 Essenzielle bzw. primäre Thrombozythämie (ET) Die wichtigsten diagnostischen Methoden bei den CMPE sind: Anfertigung von Blutbild und Blutausstrich mit Pappenheimfärbung, Sonographie, zyto- und histologische Knochenmark-Untersuchungen sowie zytochemische, zytogenetische und molekularbiologische Untersuchungen.

Charakteristika der Leukämien 4 Definition: Verschiedene Erkrankungen, die durch maligne Transformation hämatopoetischer oder lymphatischer Zellen entstehen. 4 Pathogenese: Proliferation von Leukämiezellen im Knochenmark und ggf. in lymphatischen Geweben sowie deren Ausschwemmung ins periphere Blut. 4 Symptome: Zeichen einer Erythro-, Granulound Thrombozytopenie (Panzytopenie) als Folge der Verdrängung und Unterdrückung der normalen Hämatopoese. 6

4 Einteilung: – Differenzierung der malignen Zellen (myeloisch/lymphatisch) – Reifegrad der malignen Zellen (blastär bzw. unreif/reif ) – Natürlicher Krankheitsverlauf (akut/ chronisch, . Tab. 7.3) – Leukozyten im peripheren Blut (leukämisch/ aleukämisch) – Genese (primäre/sekundäre akute Leukämie)

7.3.1.1 Chronisch-myeloische Leukämie Definition. Klonale hämatopoetische Stammzellerkrankung mit autonomer Proliferation vorwiegend von Zellen der Granulozytopoese, die ihre Differenzierungsfähigkeit behalten haben. Im peripheren Blut finden sich eine stark erhöhte Leukozytenzahl und häufig alle Reifungsstufen aus dem Knochenmark.

. Tab. 7.3. Differenzierung zwischen akuter und chronischer Leukämie Akute Leukämie

Chronische Leukämie

In der Regel unreifzellig (hochmaligne)

Überwiegend reifzellig (niedrig maligne)

Unbehandelt innerhalb weniger Wochen tödlich

Protrahierter Verlauf über Jahre

Effektive zytostatische Therapien mit hohen Remissionsraten (1/3 der Patienten erreichen eine komplette Remission)

Mittlere Überlebenszeit beträgt 10–15 Jahre, bei 5% der Patienten Transformation in eine akute Leukämie

213 7.3 · Stammzellerkrankungen

7

. Tab. 7.4. Stadien der chronisch-myeloischen Leukämie (CML) Stadium

Charakteristische Symptome

Chronische Phase (stabile Phase)

Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (mehr als 90%), durch Splenomegalie verursachtes Druckgefühl im oberen Abdomen

Übergangsphase (Akzelerationsphase)

Persistierendes Fieber ohne Infektion, weiterer Gewichtsverlust, progrediente Hepato-/ Splenomegalie mit Druckgefühl im oberen Abdomen, Sodbrennen und Rückenschmerzen

Blastenschub bzw. -krise (Terminalphase)

Wie Übergangsphase, aber zusätzlich Anämiesymptome und Störungen der Blutgerinnung (Blutungen und/oder Thrombosen)

Ätiopathogenese. Chemikalien und ionisierende Strah-

len gelten als prädisponierende Faktoren. 95% der Patienten weisen eine charakteristische balancierte Translokation zwischen den Chromosomen 9 (enthält das abl-Protoonkogen) und 22 (dort liegt die bcr-Region) auf: t(9;22). Durch diese Translokation entsteht das Philadelphia-Chromosom (Ph-Chromosom) und damit ein BCR-ABL-Fusionsgen, das für ein Protein mit Tyrosinkinaseaktivität kodiert und in die Regulation der zellulären Wachstumsregulation eingreift. Epidemiologie. Inzidenz 1–2/100.000, Häufigkeits-

gipfel 5./6. Lebensdekade. Symptomatik. Die CML wird anhand der Symptomatik

und der Laborparameter in drei verschiedene Stadien eingeteilt (. Tab. 7.4). Bei dem Blastenschub des Terminalstadiums liegt bis zu 70% eine myeloische Differenzierung vor, 20–30% zeigen lymphatische Blastenkrisen und 10% haben Mischformen. > Die Diagnose einer CML wird bei mehr als der Hälfte der Patienten zufällig bei Routineuntersuchungen gestellt.

Diagnostik. Im Blut finden sich eine deutliche Vermeh-

rung der Leukozyten auf über 30.000/μl (oft 100.000– 300.000/μl), eine Thrombozytose, mäßige Anämie, Linksverschiebung, Vermehrung der Basophilen und Eosinophilen, ein erniedrigter Wert der alkalischen Leukozytenphosphatase (ALP-Index-Erniedrigung) sowie eine Erhöhung der Laktatdehydrogenase (LDH) und der Harnsäure. Die weitere Diagnostik beruht auf: 4 Abdomensonographie: Nur geringgradig vergrößerte Organe (als Ausgangsbefund für Verlaufskontrollen unter Therapie empfiehlt sich die Bestimmung der Leber- und Milzgröße).

4 Knochenmarkuntersuchung: Linksverschiebung, massive Steigerung der neutrophilen Granulozytopoese. 4 ZytogenetischeundmolekularbiologischeVerfahren: Nachweis des Ph-Chromosoms bzw. des BCRABL-Rearrangements (wichtig für die Therapie). Therapie. Ältere Standardtherapieprotokolle beinhalten die Gabe von Hydroxyurea und Interferon-α (IFN-α) ggf. mit Cytosin-Arabinosid (Ara-C), das parallel zur IFN-α-Therapie gegeben die Prognose deutlich verbesserte. Beim Auftreten eines Leukostasesyndroms (extrem erhöhte Leukozytenzahlen über 200.000/μl) wird eine Leukapherese notwendig. Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib zeigten deutlich länger anhaltende komplette hämatologische und zytogenetische Remissionen bei Versagen der IFN-α-Therapie oder beim Eintreten in die Akzelerations- oder Terminalphase. Imatinib erreicht bei mehr als 85% der Patienten zytogenetische Remissionen und ist der traditionellen Kombination von IFN-α und Cytarabin überlegen. Imatinib Der Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib brachte einen erheblichen Fortschritt in der Behandlung der Ph-positiven chronisch-myeloischen Leukämie. Durch die Applikation wird selektiv die Zellproliferation gehemmt und die Apoptose induziert. Die Nebenwirkungen sind sehr gering, im Vordergrund stehen lediglich Leberenzymerhöhungen.

Insbesondere zu Beginn der Chemotherapie sollte die Gabe von Allopurinol wegen der massiven Zelllyse nicht vergessen werden. Der pathologische Zelluntergang führt zu einem gesteigerten Nukleinsäurestoffwechsel, der mit einer erhöhten Harnsäurekonzentration im Serum einhergeht. Allopurinol hemmt das Enzym Xanthinoxidase, das die Bildung von Harnsäure aus Xanthin und Hypoxanthin bzw. Purinnukleotiden katalysiert.

214

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

. Tab. 7.5. Remissionskriterien für die CML Remissionsart

Kriterien

Hämatologische Remission

4 Komplett: Normalisierung von Blutbild und Differenzialblutbild, Rückbildung aller klinischen Symptome und der Splenomegalie sowie Reduzierung der Knochenmarkdichte 4 Partiell: Leukozytose <20.000/μl und persistierende Splenomegalie

Zytogenetische Remission

4 4 4 4

Komplett: fehlender Nachweis von Ph+-Zellen im Knochenmark Partiell: <35% Ph+-Zellen im Knochenmark Minimal: 35–95% Ph+-Zellen im Knochenmark Fehlend: 100% Ph+-Zellen im Knochenmark

! Cave

7

Wird die Gabe von Allopurinol vergessen, kann eine sekundäre Gicht auftreten.

Die allogene Stammzelltransplantation ist wegen der in höherem Alter gehäuft auftretenden Komplikationen auf jüngere Patienten beschränkt. > Nur die allogene Stammzelltransplantation ist kurativ.

Um den Therapieerfolg beurteilen zu können, wurden Remissionskriterien definiert (. Tab. 7.5). Prognose. Im Mittel dauert die chronische Phase 4 Jahre, die mittlere Lebenserwartung beträgt 4–7 Jahre.

7.3.1.2 Osteomyelofibrose Synonym. Myelofibrose. Definition. Klonale Stammzellerkrankung mit Osteo-

fibrosklerose und extramedullärer Hämatopoese. > Die Osteomyelofibrose ist trotz ihres Namens eine maligne Erkrankung.

Ätiopathogenese. Markfibrose und Insuffizienz der medullären Hämatopoese werden wahrscheinlich durch Chemikalien oder ionisierende Strahlen ausgelöst und führen zu einer extramedullären Blutbildung. Epidemiologie. Inzidenz 0,4–0,6/100.000, Häufigkeits-

gipfel 6./7. Lebensdekade. Symptomatik. Die hyperplastische Frühform ist symptomarm. Alle drei Zellreihen sind vermehrt, das Knochenmark ist nur gering fibrotisch. Bei der hypoplastischen Spätform finden sich eine ausgeprägte Fibrosklerose, ein verminderter Knochenmarkzellgehalt und

eine Panzytopenie im Blut. Bei beiden Formen treten Anämiesymptome neben abdominellen Beschwerden infolge der Splenomegalie auf. Diagnostik. Im Blutbild Nachweis einer normozytär-

normochromen Anämie mit mäßiger Leukozytose (mit Linksverschiebung), Normoblastämie und Thrombozytose. Charakteristisch ist das leukoerythroblastische Blutbild mit Dakryozyten (Tränentropfenzellen) bzw. Poikilozyten (unterschiedlich geformte Erythrozyten). Erhöhung der Serumkonzentrationen von ALP, LDH und Harnsäure. Die Knochenmarkbiopsie weist bei der hyperplastischen Form eine Vermehrung aller drei Zellreihen, bei der hypoplastischen Form ein stammzellleeres Knochenmark nach (während die Knochenmarkpunktion eine Punctio sicca ergibt) und beweist die Diagnose. Gegebenenfalls zytogenetischer Nachweis von Chromosomenaberrationen zur Abgrenzung von der CML. Therapie. Im Rahmen der palliativen Therapie der hyperplastischen Form ist die Gabe von Hydroxyurea und INF-α oder Anagrelide möglich. Ansonsten supportive Therapie mit Bluttransfusionen, Gabe von Erythropoetin, Thrombozytenaggregationshemmern und Allopurinol sowie evtl. Splenektomie. Prognose. Die mittlere Lebenserwartung beträgt 4–5 Jahre, bei jedem 5. Patienten erfolgt eine Transformation in eine akute Leukämie.

7.3.1.3 Polycythaemia vera Definition. Autonome Vermehrung der Erythrozyten bei normalem Erythropoetin-Serumspiegel. ! Cave Eine gewöhnliche Vermehrung der Erythrozytenzahl bezeichnet man als Erythrozytose (bei Frauen >5,5 Mio./μl, bei Männern >6 Mio./μl).

215 7.3 · Stammzellerkrankungen

Ätiopathogenese. Monoklonale Erkrankung einer plu-

ripotenten Stammzelle, die zwar alle drei Zellreihen betrifft, sich aber vor allem als übersteigerte Erythropoese mit Hypervolämie und Viskositätssteigerung manifestiert. Epidemiologie. Inzidenz 0,5–1:100.000, Häufigkeitsgipfel 6./7. Lebensdekade, Verhältnis Frauen zu Männern 1:1,2. Symptomatik. Zu den häufigsten Symptomen gehören Hypertonie, konjunktivale Gefäßzeichnung, Zyanose, Plethora und Splenomegalie. Daneben können Hepatomegalie, Thromboembolien, Blutungen, Kopfschmerzen, Sehstörungen und Ohrgeräusche (Hyperviskosität), Schwindel, Schwächegefühl, Juckreiz, Kribbelparästhesien in den Akren und Gewichtsverlust auftreten. Diagnostik. Im Blutbild ist ein erhöhter Hämatokrit- und somit ein erhöhter Hämoglobinwert neben Leukozytose und Thrombozytose festzustellen. Zudem bestehen ein stark erhöhter ALP-Index und ein oft erniedrigter bis normaler Erythropoetinspiegel. Knochenmarkuntersuchungen zeigen neben der im Vordergrund stehenden Hyperplasie der Erythropoese eine Proliferation aller 3 Zellreihen. Liegt die arterielle Sauerstoffsättigung nicht im Normbereich (>90%), handelt es sich um eine sekundäre Erythrozytose aufgrund eines Sauerstoffmangels mit kompensatorisch erhöhtem Erythropoetinspiegel. > Wichtigste Differenzialdiagnose ist die sekundäre Polyglobulie, die am häufigsten bei der chronischen arteriellen Hypoxämie auftritt. Sekundäre Polyglobulie 4 Definition: Reaktive Vermehrung der Erythrozyten bei erhöhtem Erythropoetinspiegel. 4 Ätiopathogenese: Chronische Lungenerkrankungen mit Ventilationsstörungen, pulmonale Hypertonie und Herzfehler mit Rechts-Links-Shunts verursachen eine chronische arterielle Hypoxämie, die gegenregulatorisch die Stimulation der renalen Erythropoetinsynthese induziert. Andere Ursachen eines erhöhten Erythropoetinspiegels sind endokrinologische Erkrankungen und Nierentumoren. 4 Symptomatik: Zu den häufigsten Symptomen gehören Hypertonie, konjunktivale Gefäßzeichnungen, Zyanose, Plethora, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ohrgeräusche (Hyperviskosität), Schwindel und Schwächegefühl. Daneben bestehen die Symptome der ursächlichen Grunderkrankung wie Dyspnoe, Zyanose, Hyper- und

7

Hypoventilation, produktiver und nicht-produktiver Husten, Hämoptysis, Hämoptoe, Tachykardie (bei HerzLungen-Erkrankungen), Hämaturie (bei Nierentumoren) und Gewichtsverlust. 4 Diagnostik: Neben dem Erkennen der ursächlichen Herz-, Lungen-, Nieren- oder endokrinologischen Erkrankung sollten hämatologische Parameter wie Hb-Wert, Hämatokrit und Erythrozytenzahl sowie der Erythropoetinspiegel bestimmt und eine Blutgasanalyse durchgeführt werden. 4 Therapie: Beseitigung der auslösenden Ursachen, ansonsten symptomatisch (z. B. Sauerstoffgabe).

Therapie. Neben der klassischen Aderlasstherapie (zu Beginn wöchentlich mehrmals) wird eine zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea, INF-α und Anagrelide durchgeführt. Zur medikamentösen Therapie gehören Thrombozytenaggregationshemmer, Allopurinol und Antihistaminika. Prognose. Die mittlere Überlebensdauer ist 10–15 Jahre, hängt jedoch deutlich von Komplikationen (insbesondere Thromboembolien) ab.

7.3.1.4 Essenzielle Thrombozythämie Synonym. Primäre Thrombozythämie. Definition. Klonale Stammzellerkrankung überwiegend der Megakaryozyten. Ätiopathogenese. Entspricht der Ätiopathogenese der Polycythaemia vera. Epidemiologie. Inzidenz 0,1–0,5/100.000, Verhältnis Frauen zu Männern 1,4:1. Symptomatik. Meist fallen Durchblutungsstörungen

mit arteriellen oder venösen Thrombosen und Mikrozirkulationsstörungen auf. Bei jedem 2. Patienten besteht eine Splenomegalie, bei jedem 5. Patienten eine Hepatomegalie. Diagnostik. Thrombozytose mit über 600.000 Throm-

bozyten/μl, bei der Knochenmarkbiopsie zeigt sich eine Megakaryozyten-Hyperplasie. ! Cave Die Thrombozytenzahl korreliert häufig nicht mit der klinischen Symptomatik.

Therapie. Symptomatische Therapie durch Zytoreduktion und Thrombozytenaggregationshemmung wie bei Polycythaemia vera.

216

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Prognose. Die Lebenserwartung ist nur gering einge-

schränkt.

> Die bedeutendsten Komplikationen der essenziellen Thrombozythämie sind arterielle und venöse Thrombosen großer Gefäße mit Thromboembolien und Mikrozirkulationsstörungen.

In Kürze Chronisch-myeloproliferativen Erkrankungen (CMPE)

7

Chronisch-myeloische Leukämie

4 Symptomatik: Allgemeinsymptome, Splenomegalie 4 Ätiologie: autonome Proliferation einer granulopoetischen Stammzelle mit Bildung des Philadelphia-Chromosoms, das durch Translokation t(9;22) entsteht und die Synthese einer abnormen Tyrosinkinase bewirkt 4 Diagnostik: Differenzialblutbild (Linksverschiebung) und Nachweis des Ph-Chromosoms 4 Therapie: Hydroxyurea, INF-α, Ara-C, Imatinib, allogene Stammzelltransplantation

Osteomyelo-fibrose

4 Symptomatik: Anämiezeichen, Oberbauchbeschwerden bei Hepatosplenomegalie 4 Ätiologie: klonale Stammzellerkrankung mit progredienter Markfibrose, wahrscheinlich durch Chemikalien oder ionisierende Strahlen ausgelöst 4 Diagnostik: Differenzialblutbild (leukoerythroblastisches Bild), Knochenmarkbiopsie (Nachweis einer Knochenmarkfibrose oder -sklerose) 4 Therapie: Hydroxyurea, INF-α, Anagrelide, Bluttransfusionen, evtl. Splenektomie

Polycythaemia vera

4 Symptomatik: Durchblutungsstörungen, Thromboembolien, Blutungen 4 Ätiologie: Klonale Stammzellerkrankung mit vor allem gesteigerter Erythropoese 4 Diagnostik: Blutbild, Knochenmarkuntersuchungen, Ausschluss einer sekundären Polyglobulie 4 Therapie: Aderlässe, Hydroxyurea, INF-α und Anagrelide

Essenzielle Thrombozythämie

4 4 4 4

Symptomatik: Mikrozirkulationsstörungen, Thromboembolien. Ätiologie: klonale Stammzellerkrankung mit vor allem gesteigerter Thrombopoese Diagnostik: Blutbild (Thrombozytose), Knochenmarkuntersuchungen Therapie: Hydroxyurea, INF-α, Anagrelide, Thrombozytenaggregationshemmer

7.3.2 Myelodysplastische Syndrome

(MDS) Definition. Knochenmarkerkrankungen, die vom Stammzellkompartment ausgehen und bei denen alle drei Zellreihen der Hämatopoese qualitativ oder quantitativ verändert sind. Sie nehmen eine Zwischenstellung zwischen der AML und den CMPE ein und werden nach vielen Klassifikationen eingeteilt.

> MDS werden als stufenweise ablaufende maligne Entartung des Alters angesehen.

Im Alter nehmen die hämatopoetischen Stammzellen und somit die Knochenmarkreserve ab, weil im Laufe des Lebens erworbene Schäden am nukleären und mitochondrialen Genom akkumulieren. Epidemiologie. Inzidenz 4/100.000 allgemein, bei den

über 70-Jährigen 20/100.000. Atiopathogenese. Primäre myelodysplastische Syn-

drome (De-novo-MDS), bei denen keine auslösende Noxe bekannt ist, machen 90% aus. Sekundäre myelodysplastische Syndrome treten insbesondere nach Chemo-/Radiotherapie auf.

Symptomatik. Die meisten Beschwerden werden durch

die Anämie ausgelöst.

217 7.3 · Stammzellerkrankungen

! Cave Jeder zweite Patient hat keine Symptome.

Diagnostik. Differenzialblutbild und Knochenmarkuntersuchungen. Die ineffektive Hämatopoese zeigt sich in einer Panzytopenie (pathologisches Differenzialblutbild) bei erhöhter oder normaler Zelldichte des Knochenmarks (ineffektive Hämatopoese mit trilinearen Reifungsdefekten der Zellen). Therapie. Jüngere Patienten werden wie bei der AML (7 Kap. 7.4.1) aggressiv polychemotherapiert mit entsprechenden supportiven Maßnahmen (Erythrozytensubstitution nach klinischer Symptomatik, Thrombozytensubstitution, antiinfektiöse Therapie mit Breitbandantibiotika). Therapie der Wahl bei jüngeren Patienten ist die allogene Blutstammzelltransplantation mit einem HLA-kompatiblen Familienspender. Bei älteren Patienten oft nur supportive Maßnahmen. Prognose. Die mittlere Überlebensdauer hängt von

der Risikogruppe (Blastenanteil im Knochenmark, Karyotyp, Granulozyten- und Thrombozytenzahl) und von auftretenden Blutungs- und Infektkomplikationen ab. 7.3.3 Aplastische Anämie Synonym. Panmyelopathie.

7

> An die HLA-Typisierung von Patient und Geschwistern muss rechtzeitig gedacht werden.

Therapie. Allogene Knochenmarktransplantation oder immunsuppressive Therapie mit Antilymphozytenglobulin, Ciclosporin und Steroiden. Prognose. Sehr gute Prognose bei adäquater Therapie: 80% überleben sehr lange Zeit sowohl nach Knochenmarktransplantation als auch nach immunsuppressiver Therapie.

7.3.4 Paroxysmale Nächtliche

Hämoglobinurie (PNH) Definition. Benigne klonale Stammzellerkrankung mit Komplementempfindlichkeit der Erythrozyten. Ätiopathogenese. Eine erworbene somatische Mutation

des PIG-A-Gens auf dem X-Chromosom führt zur extremen Komplementempfindlichkeit der Erythrozyten. Epidemiologie. Inzidenz 0,1–0,5/100.000, Häufigkeits-

gipfel 3./4. Lebensdekade. Symptomatik. Meist schubweise auftretende Hämolyse mit Thrombosen oder Neutropenie und Thrombozytopenie. > Oft manifestieren sich die Thrombosen als Bauchoder Rückenschmerzen.

Definition. Anämie bei verschiedenen Knochenmark-

insuffizienzen. Ätiopathogenese. Die aplastische Anämie ist zu 80% idiopathisch, zu 20% wahrscheinlich durch Medikamente, Toxine oder Viren verursacht. Epidemiologie. Inzidenz 3/100.000. Symptomatik. Neben Anämien und Blutungen vom thrombozytopenischen Typ (7 Kap. 7.6.1) bestehen Zeichen einer neutropenischen Infektion wie Mundund Rachenulzera, nekrotisierende Gingivitis oder Tonsillitis, Pneumonie und Phlegmone. Diagnostik. Die Anamnese spielt bei den medikamen-

ten- und toxininduzierten, aber auch bei den seltenen angeborenen Formen eine große Rolle. Das Blutbild (einschließlich Differenzialblutbild und Retikulozytenzahl) zeigt eine periphere Panzytopenie. Knochenmarkuntersuchungen weisen eine Aplasie bzw. Hypoplasie des hämatopoetischen Knochenmarks nach.

Diagnostik. Nachweis einer normochromen hämolytischen Anämie mit komplementabhängiger Hämolyse (positiver Säureserumtest und Zuckerwassertest), daneben Nachweis einer Hämoglobinurie und Hämosiderinurie. Der sensitive und spezifische Nachweis verminderter oder fehlender GPI-Ankermoleküle ist genauso wie die quantitative Größenbestimmung des PNH-Klons mit der Durchflusszytometrie möglich. Therapie. Bei Thrombosen, rezidivierenden schweren

hämolytischen Schüben oder Panzytopenie Knochenmarktransplantation, ansonsten Immunsuppression mit Antilymphozytenglobulin, Ciclosporin und Steroiden. Symptomatische Therapie mit Erythrozytentransfusionen, Eisensubstitution, Antikoagulation (erst nach einem thrombotischen Ereignis), Kortikosteroidgabe während der Hämolysen, Androgengabe für etwa 2 Monate und einer antiinfektiösen Therapie mit Antibiotika. Prognose. Die mittlere Überlebenszeit liegt bei etwa

10 Jahren.

218

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

In Kürze Stammzellerkrankungen (ohne CMPE)

7

7.4

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

4 4 4 4

Symptomatik: Anämiesymptome Ätiologie: 90% idiopathisch, 10% nach Chemo- oder Radiotherapie Diagnostik: Differenzialblutbild, Knochenmarkuntersuchungen Therapie: Polychemotherapie, ggf. Stammzelltransplantation oder supportive Therapie

Aplastische Anämie (Panmyelopathie)

4 4 4 4

Symptomatik: Anämiesymptome, Blutungs- und Infektionszeichen Ätiologie: 80% idiopathisch Diagnostik: Knochenmarkuntersuchungen Therapie: allogene Knochenmarktransplantation oder Immunsuppression

Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH)

4 Symptomatik: Symptome der hämolytischen Anämie, Bauch- bzw. Rückenschmerzen bei abdominellen Thrombosen 4 Ätiologie: PIG-A-Genmutation 4 Diagnostik: Blutbild, Säureserumtest und Durchflusszytometrie 4 Therapie: allogene Knochenmarktransplantation oder Immunsuppression

Granulo- und monozytäre Erkrankungen

7.4.1 Akute myeloische Leukämie (AML) Definition. Klonale Erkrankung einer frühen myeloisch

determinierten Vorläuferzelle, die zu einer gestörten Ausreifung und unkontrollierten Proliferation leukämischer Blasten im Knochenmark und oft im Blut führt. Ätiopathogenese. Im Zusammenhang mit Chromosomenaberrationen kommt es zur malignen Transformation einer myeloisch determinierten hämatopoetischen Stammzelle. Als prädisponierende Faktoren gelten insbesondere Chemikalien, ionisierende Strahlen, Rauchen, hereditäre Faktoren und hämatologische Erkrankungen wie die MDS.

erniedrigt, normal oder erhöht sein. Im Differenzialblutbild erkennt man neben dem Hiatus leucaemicus (Granulopoeselücke mit Auftreten von Blasten und segmentierten Granulozyten bei Fehlen der Zwischenstufen) bei 25% der Patienten charakteristische AuerStäbchen (. Abb. 7.3). Punktion und Stanzzylinderentnahme aus dem Knochenmark sind für Diagnosestellung und Klassifikation unbedingt erforderlich. Wichtige zytochemische Marker . Abb. 7.4. Die Immunphänotypisierung ist für die FAB-Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie sehr wichtig, molekularund zytogenetische Untersuchungen bestimmen prognostische Faktoren.

Epidemiologie. Inzidenz allgemein 3–4/100.000, bei

den über 65-Jährigen 15/100.000. Symptomatik. Neben der klassischen B-Symptomatik

treten Leistungsminderung, Inappetenz und Knochenschmerzen auf. Weil alle 3 hämatopoetischen Zellreihen betroffen sind, zusätzlich Panzytopeniesymptome (7 Kap. 7.1). Diagnostik. Im initialen Blutbild kann die Leukozyten-

zahl bei bestehender Anämie und Thrombozytopenie

. Abb. 7.3. Auer-Stäbchen in Myeloblasten, die mittels Peroxidasereaktion angefärbt sind (7 Farbtafelteil)

219 7.4 · Granulo- und monozytäre Erkrankungen

. Abb. 7.4. Mindmap Leukämien

7

220

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Die WHO-Klassifikation der AML unterscheidet: 4 AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Abnormalitäten 4 AML mit Dysplasie mehrerer Zellreihen (Erythro-, Granulo- und Thrombopoese) 4 AML und myelodysplastisches Syndrom bzw. therapiebedingt 4 AML ohne weitere Kategorie > Eine HLA-Typisierung des Patienten sollte für die Spendersuche zur allogenen Stammzelltransplantation so früh wie möglich vorgenommen werden.

Prognose. Eine langfristige komplette Remission (»Hei-

lung«) erreicht jeder 3. Patient, die allogene Stammzelltransplantation hat eine bessere Prognose. Bei jedem 2. Patienten mit Rezidiv kann eine zweite Remission erreicht werden. > Jede akute Leukämie ist potenziell heilbar und sollte nach Abwägung der beim jeweiligen Patienten vorliegenden Rahmenbedingungen (biologisches Alter, Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten) adäquat therapiert werden.

7.4.2 Eosinophilie und Hypereosinophiles

! Cave

Syndrom (HES)

Bei Patienten mit Aplasie unter Chemotherapie ist keine HLA-Typisierung mehr möglich.

7

Definition. Eosinophilie ist die Erhöhung der absoluTherapie. Neben der autologen oder allogenen Stamm-

zelltransplantation gibt es viele dreiphasige Chemotherapien (Induktions-, Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie, . Tab. 7.6). Bei der Sonderform der akuten Promyelozytenleukämie hat sich die zusätzliche Gabe von all-transRetinolsäure bewährt. Bei der supportiven Therapie werden oft Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate (wegen Blutungskomplikationen) neben Wachstumsfaktoren (G-CSF oder GM-CSF) zur Verkürzung der Aplasiedauer gegeben.

ten Eosinophilenzahl auf über 450/μl. Sie ist benigne und asymptomatisch. Das HES geht dagegen mit symptomatischen Organmanifestationen einher. Ätiopathogenese. Die Eosinophilie resultiert aus einer

gesteigerten Produktion und/oder längeren Überlebenszeit der Eosinophilen. Man unterscheidet eine primäre Eosinophilie (HES mit unbekannter Ursache) von der sekundären Eosinophilie, die reaktiv auftritt (häufigste Ursache: Parasitose). Epidemiologie. Selten, Häufigkeitsgipfel 3. bis 5. Le-

> Die Infektprophylaxe, einschließlich der selektiven Darmdekontamination, ist wegen häufiger bakterieller und mykotischer Infektionen von großer Bedeutung.

Klinische Kriterien für eine komplette Remission sind: 4 Weniger als 5% Blasten im Knochenmark und Blastenfreiheit im peripheren Blut 4 Wiederherstellung des normalen Blutbilds 4 Keine extramedulläre Manifestation

bensdekade, Verhältnis Frauen zu Männern 1:9. Symptomatik. Beim HES Herzmanifestation mit aku-

ter nekrotischer Schädigung des Endokards, thrombotischen Auflagerungen, Endomyokardfibrose (Endocarditis fibroplastica Löffler) sowie Lungenmanifestation mit pulmonalem Angioödem. Daneben sind schmerzhafte Splenomegalie, Diarrhö, Embolien, Thrombosen, Arthralgien mit Gelenkergüssen und Myalgien häufig.

. Tab. 7.6. Therapie der akuten myeloischen Leukämie (AML) Therapiephase

Charakteristika

Induktionstherapie

Reduktion/Elimination des malignen Zellklons durch Gabe von Cytosin-Arabinosid in Verbindung mit einem Anthrazyklin

Konsolidierungstherapie

Weitere Reduktion bzw. Elimination durch gering veränderte Induktionstherapie über ein bis mehrere Zyklen

Erhaltungstherapie

Gabe von Cytosin-Arabinosid mit Thioguanin, Cyclophosphamid oder Anthrazyklinen

221 7.4 · Granulo- und monozytäre Erkrankungen

Diagnostik. Da es sich beim HES um eine Ausschluss-

diagnose handelt, müssen obligat 3 Kriterien erfüllt sein: 4 Eosinophilie >1.500/μl, die länger als 6 Monate besteht 4 Ausschluss anderer Ursachen für die Eosinophilie wie einer Parasitose, d. h. Ausschluss einer reaktiven bzw. sekundären Eosinophilie 4 Symptomatische Organbeteiligung Therapie. Beim HES Reduktion der Eosinophilen und

Begrenzung der Organschädigung durch Prednison, Hydroxyurea, Vincristin, Interferon-α2a und -α2b. 7.4.3 Agranulozytose Definition. Zeitlich begrenzte, medikamentös verur-

sachte Verminderung der Granulozyten auf <500/μl. Ätiopathogenese. Meistens medikamentös-allergische Reaktion auf bestimmte Analgetika (wie Metamizol), Antibiotika (wie Cotrimoxazol), Thyreostatika (wie Carbimazol) und Neuroleptika (wie Clozapin). Unterschieden wird: 4 Akute (allergische) Agranulozytose vom Amidopyrin-Typ, nur bei disponierten Personen, weitgehend dosisunabhängig 4 Subakute (toxische) Agranulozytose vom Phenothiazin-Typ, unabhängig von einer individuell bestehenden Disposition, oft dosisabhängig

7

Prognose. Etwa ein Drittel der Patienten verstirbt.

7.4.4 Langerhans-Zell-Histiozytose Synonym. Histiozytosis X. Definition. Seltene neoplastische Erkrankung des Mono-

zyten-Makrophagen-Systems mit drei verschiedenen Formen: 4 Lokalisierte Krankheitsmanifestation (früher eosinophiles Granulom genannt). 4 Multiorganbeteiligung mit Diabetes insipidus, Exophthalmus und multiplen osteolytischen Knochenherden (Hand-Schüller-Christian-Krankheit). 4 Generalisierte Organinfiltration mit Funktionsstörungen im Säuglings- und frühen Kindesalter (Abt-Letterer-Siwe-Erkrankung). Ätiopathogenese. Klonale Proliferation von Histio-

zyten vom Langerhans-Zell-Typ, die zusammen mit Eosino- und Neutrophilen, Histiozyten und kleinen Lymphozyten Organe infiltrieren. Epidemiologie. Inzidenz 0,2–0,5/100.000, Häufigkeits-

gipfel 1./2. Lebensdekade, Verhältnis Frauen zu Männern 1:3,7. Symptomatik. Neben Allgemeinsymptomen Hautbe-

fall, Schwellungen und durch Osteolyse verursachte Schmerzen.

Epidemiologie. Inzidenz 2–500/1.000.000. Diagnostik. Nachweis von Langerhans-Zellen (enthal! Cave Die Agranulozytose darf nicht mit der aplastischen Anämie, die viel häufiger ist, verwechselt werden.

Symptomatik. Hohes Fieber, Schüttelfrost, Tachykar-

die, Dyspnoe und Angina (Angina agranulocytotica) entwickeln sich innerhalb weniger Stunden bis Tage. Die Patienten sind schwer krank. Weil die neutrophilen Granulozyten den größten Anteil an den Granulozyten ausmachen, wird die Agranulozytose auch als schwere Neutropenie und das Fieber als neutropenes Fieber bezeichnet. Diagnostik. Im peripheren Blutbild und im Knochen-

markaspirat können praktisch keine Granulozyten nachgewiesen werden. Therapie. Neben dem Absetzen des auslösenden Arz-

neistoffs ist die sofortige antibiotische Breitbandtherapie in Verbindung mit der Gabe von G-CSF lebensrettend.

ten Birbeck-Granula, sind CD1a- und S-100-positiv) und Biopsien der Organinfiltrationen sowie StagingUntersuchungen. Therapie. Lokaltherapie mit Steroiden, systemische Therapie mit Steroiden und Vinblastin.

7.4.5 Mastozytose Definition. Gruppe unterschiedlicher Syndrome, durch

Akkumulation von Mastzellen in einem oder mehreren Organen charakterisiert. Unterschieden werden: 4 Lokalisierte bzw. kutane Mastozytose (Urticaria pigmentosa) mit normaler Lebenserwartung 4 Systemische Mastozytose mit eingeschränkter Lebenserwartung

222

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Ätiopathogenese. Klonale und autonome Mastzellver-

Diagnostik. Laborchemischer Nachweis eines erhöhten

mehrung.

Tryptaseserumspiegels und Nachweis von Mastzellinfiltraten in Organproben.

Symptomatik. Typisch sind Urtikaria bei beiden For-

men, ansonsten treten gastrointestinale Beschwerden (Diarrhö, Schmerzen, Malabsorption) und Flushsymptomatik bei der systemischen Form auf.

Therapie. Je nach Klinik bei beiden Formen symptoma-

tische Therapie mit Antihistaminika und Kortikosteroiden, bei der lokalisierten Form kann eine P-UVATherapie versucht werden.

In Kürze Granulo- und monozytäre Erkrankungen Akute myeloische Leukämie (AML)

4 Symptomatik: Anämiesymptome, Blutungs- und Infektionsneigung 4 Ätiologie: Chromosomenaberration und maligne Transformation einer hämatopoetischen Stammzelle 4 Diagnostik: Differenzialblutbild, Knochenmarkuntersuchungen, Immunphänotypisierung, molekular- und zytogenetische Untersuchungen 4 Therapie: Chemotherapie, Stammzelltransplantation

Eosinophilie und hypereosinophiles Syndrom (HES)

4 4 4 4

Symptomatik: abhängig vom Organbefall Ätiologie: idiopathisch Diagnostik: Blutbild, Eosinophilennachweis in Organen Therapie: beim HES Kortikosteroide, ggf. INF-α2a/2b und Zytostatika

Agranulozytose

4 4 4 4

Symptomatik: hohes Fieber mit Schüttelfrost, Tachykardie, Dyspnoe Ätiologie: meist medikamentös-allergisch Diagnostik: Blutbild Therapie: Ursachenbeseitigung, Gabe von Antibiotika und G-CSF

Langerhans-ZellHistiozytose

4 Symptomatik: Allgemeinsymptome, Osteolyseschmerzen, Hautbefall, Schwellungen 4 Ätiologie: klonale Proliferation von Langerhans-Zellen, Organinfiltration mit anderen Leukozyten 4 Diagnostik: Biopsie der Organinfiltrationen (Nachweis von Langerhans-Zellen) 4 Therapie: Lokal mit Kortikosteroiden, systemisch zusätzlich mit Vinblastin

Mastozytose

4 Symptomatik: Urtikaria, bei der systemischen Form zusätzlich Flushsymptomatik und gastrointestinale Beschwerden 4 Ätiologie: klonale Proliferation von Mastzellen 4 Diagnostik: Klinik, Biopsie aus Organinfiltrationen (Nachweis von Mastzellen), Blutbild, erhöhter Tryptaseserumspiegel 4 Therapie: symptomatisch mit Antihistaminika und Kortikosteroiden, bei der lokalisierten Form P-UVA-Therapie

7

223 7.5 · Lymphome

7

Lymphome

7.5

7.5.1 Hodgkin-Krankheit Synonym. Lymphogranulomatose, Hodgkin-Lym-

phome. Definition. Gruppe maligner lymphatischer Neoplasien,

die die spezifischen (beweisenden) Zelltypen Sternberg-Reed-Riesenzellen (mehrkernig) und HodgkinZellen (einkernig, . Abb. 7.5) aufweisen.

a

Ätiopathogenese. Sternberg-Reed-Riesenzellen und Hodgkin-Zellen sind eine klonale Proliferation von Keimzentrum- bzw. Post-Keimzentrum-Lymphozyten der Hodgkin-Lymphome (. Tab. 7.7). Verschiedene Mutationen in Onkogenen und Tumorsuppressorgenen sind molekulargenetisch nachgewiesen. Epidemiologie. Inzidenz 2–4/100.000, Häufigkeits-

gipfel 3./6. Lebensdekade, Verhältnis Frauen zu Männern 6:10. Symptomatik. Plötzlicher Leistungsabfall und schmerz-

lose Lymphknoten-Schwellungen sind die häufigsten Symptome, gefolgt von der klassischen B-Symptomatik (nicht erklärbares Fieber über 38°C, Gewichtsverlust über 10% des Körpergewichts in 6 Monaten, nicht erklärbarer Nachtschweiß). Seltenere Symptome sind quälender Juckreiz und der Alkoholschmerz, der nach entsprechendem Konsum in den betroffenen Lymphknoten auftritt. ! Cave Jede mehr als 4–6 Wochen persistierende oder deutlich progrediente Lymphknotenschwellung muss durch zyto- und histologische Untersuchung abgeklärt werden.

. Tab. 7.7. Subtypen der Hodgkin-Lymphome (HL) HodgkinLymphom

Subtyp (Häufigkeit)

Klassische HodgkinLymphome

4 Nodulär-sklerosierende Form (60–70%) 4 Gemischtzellige Form (25%) 4 Lymphozytenreiche Form (2–3%) 4 Lymphozytenarme Form (0,8–1%)

Noduläres Paragranulom

4 Lymphozytenprädominante Form (2–3%)

b . Abb. 7.5. a Sternberg-Reed-Riesenzelle, b Hodgkin-Zelle (7 Farbtafelteil)

Diagnostik. Zytologischer bzw. histologischer Nach-

weis der Sternberg-Reed-Riesenzellen und HodgkinZellen, am besten Lymphknotenexstirpation mit histologischer Untersuchung. Desweiteren: 4 Klinische Untersuchung 4 Hämatologische Untersuchung: Blutbild 4 Klinisch-chemische Untersuchungen: BSG, LDH, AP und Parameter der Leber- und Nierenfunktion 4 Radiologische Untersuchungen: Röntgenthorax, Abdomensonographie, zum Staging CT Hals-Thorax-Abdomen 4 Kardiopulmonale Untersuchungen: EKG, Echokardiographie, Lungenfunktionstest 4 Nuklearmedizinische Untersuchungen: Skelettszintigraphie, PET 4 Histopathologische Untersuchungen: Biopsie der Proben aus Knochenmark, Leber und anderen extranodalen Herden Zur Stadieneinteilung der Hodgkin-Lymphome, . Tab. 7.8. > Andere Ursachen für Lymphknotenschwellungen (insbesondere CMV-, EBV- und HIV-Infektionen) müssen ausgeschlossen werden.

224

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

. Tab. 7.8. Stadien der Hodgkin-Lymphome nach der Ann-Arbor-Klassifikation

7

Stadium

Ausdehnung

Stadium I

Befall einer einzigen Lymphknotenregion (I/N) oder Vorliegen eines einzigen oder lokalisierten extranodalen Herdes (I/E)

Stadium II

Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/N) oder Vorliegen lokalisierter extranodaler Herde und Befall einer oder mehrerer Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/E)

Stadium III

Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III/N) oder Befall von lokalisierten extranodalen Herden und Lymphknoten, sodass ein Befall auf beiden Seiten des Zwerchfells vorliegt (III/E)

Stadium III1

Subphrenische Lokalisation mit Befall oberhalb des Truncus coeliacus (beschränkt auf Milz, zöliakale und/oder portale Lymphknoten allein oder gemeinsam)

Stadium III2

Subphrenische Lokalisation mit Befall unterhalb des Truncus coeliacus (beschränkt auf paraaortale, mesenteriale, iliakale und/oder inguinale Lymphknoten allein oder gemeinsam)

Stadium IV

Disseminierter Befall einer oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Befall von Lymphknoten

Der Zusatz A bedeutet Fehlen, der Zusatz B Vorhandensein der klassischen B-Symptomatik; N steht für nodalen, E für extranodalen Befall. Zum lymphatischen Gewebe gehören Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring und Appendix

Therapie. Die Standard-Therapie bei Hodgkin-Lymphomen ist stadienabhängig. Patienten mit den Stadien I und II erhalten eine kombinierte Chemo-/Radiotherapie mit ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin), Patienten mit den Stadien III und IV Chemo-/Radiotherapie mit BEACOPP (Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin und Prednison). Die wichtigsten Therapiekomplikationen sind Entwicklung einer Zweitneoplasie nach mehreren Jahrzehnten, Pneumonitis durch die Bestrahlung, Sterilität und opportunistische Infektionen.

Lymphomen keine klassischen Sternberg-Reed-Riesenzellen und Hodgkin-Zellen aufweisen. Ursprungszellen von NHL können sowohl B- als auch T-Lymphozyten sein. In Abhängigkeit vom primären Entstehungsort unterscheidet man nodale und extranodale Non-Hodgkin-Lymphome. Alternativ können die NHL auch in follikulär (nodulär, Lymphfollikel wie in Lymphknoten und Milz) und diffus differenziert werden. 85% der NHL sind B-Zell-Lymphome, 15% sind T-Zell-Lymphome. 7.5.2.1 Nodale NHL (N-NHL) Synonym. Follikuläre (noduläre) Non-Hodgkin-Lym-

Prognose. Hodgkin-Lymphome haben unter den malig-

nen lymphatischen Erkrankungen des Erwachsenen die höchste Heilungsrate. Bei angemessener Behandlung können etwa 80% der Fälle geheilt werden. Dabei haben lokale extranodale Hodgkin-Lymphome vom nodulärsklerosierenden Subtyp in einem Organ eine deutlich bessere Prognose als Lymphome mit diffuser hämatogener Organbeteiligung. 7.5.2 Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

phome. Definition. NHL, die primär in einem lymphatischen Organ oder Organsystem entstehen. Ätiopathogenese. Die genaue Ätiologie ist unklar.

Möglicherweise können chemische Noxen, ionisierende Strahlen, Viren (wie HIV), Autoimmunkrankheiten oder Immunsuppressionen die Entstehung auslösen oder fördern. Epidemiologie. Inzidenz 13,9/100.000, Häufigkeits-

Definition. Sehr heterogene Gruppe maligner lympha-

tischer Neoplasien, die im Gegensatz zu den Hodgkin-

gipfel 5./7. Lebensdekade, Verhältnis Frauen zu Männern 1:1,5.

225 7.5 · Lymphome

Symptomatik. Ähnlich der Symptomatik beim

M. Hodgkin. > N-NHL befallen sekundär viel häufiger Organe, die nicht zum lymphatischen System gehören, als HL.

Diagnostik. Lymphknotenexstirpation mit zyto-histo-

logischem Nachweis eines Lymphoms mit malignen lymphatischen Zellen und Ausschluss von SternbergReed-Riesenzellen und Hodgkin-Zellen, Knochenmarkbiopsie (Knochenmarkinfiltration bei der Hälfte der Patienten), Blutbild (80% der Patienten zeigen pathologische Blutbildveränderung bis hin zur Panzytopenie aufgrund der Knochenmarkinfiltration). Ausgedehnte Computertomographie zum Staging. Die Stadieneinteilung erfolgt gering modifiziert nach der Ann-Arbor-Klassifikation (. Tab. 7.8). Grundsätzlich wird zwischen niedrig- und hochmalignen NHL unterschieden.

7

! Cave Patienten mit hochmalignen NHL haben unbehandelt eine deutlich schlechtere Prognose als Patienten mit niedrigmalignen NHL. Weil sich aber hochmaligne NHL besser therapieren, sogar heilen lassen, haben Patienten mit hochmalignen NHL, wenn sie nach den aktuellen Therapieempfehlungen behandelt werden, eine bessere Prognose.

7.5.2.2 Extranodale NHL (E-NHL) Synonym. Diffuse Non-Hodgkin-Lymphome. Definition. NHL, die primär in einem nicht-lymphatischen Organ oder Organsystem entstehen. Ätiopathogenese. Sie entspricht der Ätiopathogenese

der nodalen NHL. Epidemiologie. 25–50% aller NHL sind extranodale

NHL. > Als Tumormarker für Verlaufsbeobachtungen bei Lymphomen eignet sich das β2-Mikroglobulin, das Bestandteil des HLA-Antigens (MHC-Klasse I) ist und besonders auf der Oberfläche von Lymphozyten exprimiert wird. Andere Tumormarker sind die Thymidinkinase (TK) und der lösliche Interleukin 2-Rezeptor (sIL2-R).

Therapie. Da alle NHL strahlensensibel sind, erhalten

viele Patienten eine Radio-/Immuno-/Polychemotherapie. Dabei wird die Polychemotherapie oft mit einem monoklonalen CD20-Antikörper (Rituximab) kombiniert, weil die meisten NHL B-Zell-Proliferationen sind und die B-Zell-Lymphozyten das CD20-Antigen in der Zellmembran aufweisen. Ein wichtiges Standardprotokoll zur Therapie der B-Zell-NHL heißt R-CHOP: Rituximab-Cyclophosphamid/Hydroxydaunorubicin/Oncovin/Prednison.

Symptomatik. Neben für Lymphome typischen Allge-

meinsymptomen bestehen Beschwerden, die von dem befallenen Organ abhängig sind. Diagnostik. Gezielte Biopsien zum zyto-/histologischen Nachweis eines Lymphoms mit malignen lymphatischen Zellen und Ausschluss von Sternberg-Reed-Riesenzellen und Hodgkin-Zellen. Ausgedehnte Computertomographie zum Staging. Die Stadieneinteilung erfolgt gering modifiziert nach der Ann-Arbor-Klassifikation (. Tab. 7.8). Grundsätzlich wird zwischen niedrigund hochmalignen extranodalen NHL unterschieden. Für die MALT (»mucosa-associated lymphatic tissue«)Lymphome gibt es eine eigene Klassifikation. Therapie. Sie variiert in Abhängigkeit von Lokalisation, Ausdehnung und Malignitätsgrad (. Tab. 7.9).

> Patienten mit hochmalignen NHL sollten immer therapiert werden, dagegen werden Patienten mit niedrig malignen NHL oft erst bei deutlicher Krankheitsprogredienz therapiert.

Prognose. Grundsätzlich sind die Heilungschancen

Prognose. Bei Patienten mit niedrig malignen NHL ist

7.5.2.3 Periphere und kutane T-Zell-Lymphome Definition. Sonderformen der Non-Hodgkin-Lymphome, die durch das Auftreten von atypischen T-Lymphozyten charakterisiert sind, häufigste Manifestation ist die Mycosis fungoides.

nur bei den seltenen lokalisierten Stadien I und II eine Heilung durch Strahlentherapie möglich, bei den fortgeschrittenen, nicht mehr kurativ behandelbaren Stadien beträgt die mittlere Überlebenszeit unter palliativer Therapie etwa 10 Jahre. Bei Patienten mt hochmalignen NHL ist in allen Stadien eine kurative Immun-/Polychemotherapie möglich, jeder 3. Patient kann geheilt werden.

umso höher, je lokalisierter das E-NHL ist und je geringer die Therapiemöglichkeiten durch das befallene Organ eingeschränkt werden.

Epidemiologie. Mycosis fungoides tritt hauptsächlich

nach dem 4. Lebensjahrzehnt, insbesondere bei Männern auf.

226

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

. Tab. 7.9. Therapiemöglichkeiten der extranodalen NHL (E-NHL) Ausdehnung und Verhalten

Therapie

Lokalisiert, indolent, niedrig maligne

Kurative Strahlentherapie

Ausgedehnt, indolent, niedrig maligne

Palliative Polychemotherapie zur Remissionsinduktion bzw. Zytoreduktion

Aggressiv und hochmaligne

Kurative anthrazyklinhaltige Polychemotherapie

Lymphom vom MALT-Typ

Kurative Strahlentherapie in Kombination mit anthrazyklinhaltiger Polychemotherapie

therapie eingesetzt. In Spätstadien kann eine palliative systemische Chemotherapie angewandt werden. Prognose. Infaust, Ausheilung ist äußerst selten.

7.5.2.4 Chronisch-Lymphatische Leukämie (CLL) Definition. Niedrig malignes NHL mit Akkumulation reifer immuninkompetenter Lymphozyten in Blut, Knochenmark, Lymphknoten und Milz (hämatologische Systemerkrankung). Epidemiologie. Inzidenz 2–3/100.000 allgemein, Inzi-

7

denz bei den über 80-Jährigen 30/100.000, Verhältnis Frauen zu Männern 1:2. Familiäre Häufung. Symptomatik. Oft zu Beginn asymptomatisch. > Cave Bei jedem 4. Patienten wird eine CLL zufällig entdeckt.

rakteristischen Stadien. Die Symptome sind stadienabhängig (. Tab. 7.10).

Zu den häufigsten Symptomen gehören progrediente Schwellung aller peripheren Lymphknoten-Regionen, Infektneigung, Leistungsverminderung, Müdigkeit und Nachtschweiß.

Diagnostik. Histologische Untersuchung von Hautpro-

Diagnostik. Das Blutbild zeigt eine Leukozytose, das

ben. Typisch ist subepidermales Infiltrat mit atypischen lymphoiden Zellen, die in die Epidermis einwandern und abszessartige Herde bilden (Pautrier-Mikroabszesse). Im Blut gelegentlich atypische T-Lymphozyten (Lutzner- oder Sézary-Zellen) nachweisbar (Sézary-Syndrom, erythrodermatisch verlaufendes kutanes T-ZellLymphom mit zirkulierenden atypischen T-Lymphozyten).

Differenzialblutbild eine Vermehrung kleiner, reif wirkender Lymphozyten. Knochenmarkbiopsie und Immunphänotypisierung der maligen Zellen sind obligat. Oft tritt eine Hypogammaglobulinämie auf. Die Stadien der CLL werden entweder nach Rai oder nach Binet eingeteilt (. Tab. 7.11 und 7.12).

Symptomatik. Mycosis fungoides verläuft in drei cha-

Therapie. Im Frühstadium werden P-UVA-Therapien in Kombination mit Retinoiden und Interferonen, alternativ eine lokale Chemotherapie durchgeführt. Bei fortgeschrittenen Tumoren wird eine palliative Strahlen-

> Der Nachweis von Gumprecht-Kernschatten (Reste von zerstörten Lymphozyten im Blutausstrich) ist charakteristisch für die CLL (. Abb. 7.6).

Therapie. Bei schwerer Anämie, Hämolyse, Thrombozytopenie und symptomatischer Lymphadenopathie

. Tab. 7.10. Stadien der Mycosis fungoides Stadium

Symptome

Stadium I (prämykotisches Stadium)

Pruritus, urtikarielle, exzematöse, der Parapsoriasis en plaques ähnelnde Hautveränderungen mit Depigmentierungen, selten Erythrodermie als Erstmanifestation mit kleinen Aussparungen gesunder Haut

Stadium II (infiltratives Stadium)

Rote, rundliche und plattenartige Infiltrate, die bis handtellergroß werden, manchmal bilden sich polygonal geformte, scharf begrenzte Aussparungen gesunder Haut

Stadium III (mykotisches Stadium)

Bildung pilzartiger, meist geschwürig zerfallender Tumorherde von braunroter Farbe; oft Fieber, reduzierter Allgemeinzustand

227 7.5 · Lymphome

7

. Tab. 7.11. Stadieneinteilung der CLL nach Rai Stadium

Charakteristische Veränderungen

Stadium 0

Blutlymphozytose (>5.000/µl) und Knochenmarklymphozytose (>30%), keine Lymphadenopathie

Stadium I

Lymphozytose + Lymphadenopathie

Stadium II

Lymphozytose (± Lymphadenopathie) + Splenomegalie und/oder Hepatomegalie

Stadium III

Lymphozytose (± Lymphadenopathie/Organomegalie) mit Anämie

Stadium IV

Lymphozytose (± Lymphadenopathie/Organomegalie/Anämie) + Thrombozytopenie

. Tab. 7.12. Stadieneinteilung der CLL nach Binet Stadium

Charakteristische Veränderungen

Stadium A

<3 Lymphknotenregionen befallen, Hb >10 g/dl, Thrombozyten > 100.000/µl

Stadium B

>3 Lymphknotenregionen befallen, Hb >10 g/dl, Thrombozyten >100.000/µl

Stadium C

Lymphknotenregionen unabhängig, Hb <10 g/dl, Thrombozyten <100.000/µl

gebende) Zytoplasmaausläufer besitzen. Es handelt sich um ein niedrig malignes NHL, das zu den reifen B-ZellNeoplasien und zu den chronischen Leukämien gezählt wird. Epidemiologie. 3% aller Leukämien der Erwachsenen.

. Abb. 7.6. Zerquetschte Zellkerne als Gumprecht-Kernschatten im peripheren Blutausstrich (7 Farbtafelteil)

systemische Chemotherapie mit Chlorambucil und Fludarabin ggf. in Kombination mit Strahlentherapie bei großen Lymphomen. ! Cave Asymptomatische CLL-Patienten sollten nicht (chemo-)therapiert werden!

7.5.2.5 Haarzellenleukämie (HCL) Definition. Klonale Proliferation maligner transformierter lymphatischer Zellen, die haarige (namens-

Symptomatik. Durch Splenomegalie verursachte Symptome (abdominelles Druckgefühl, Schmerzen) und mit einer Panzytopenie assoziierte Symptome. Eine Splenomegalie tritt bei fast allen, eine Hepatosplenomegalie nur bei einem Drittel der Patienten auf. Möglich sind auch Symptome einer Autoimmunerkrankung wie Kryoglobulinämie, Periarteriitis nodosa oder Vaskulitis. Diagnostik. Das Blutbild zeigt bei den meisten Patienten eine mäßige Panzytopenie mit im Vordergrund stehender Leukopenie. Im Blutausstrich erkennt man die charakteristischen Haarzellen. Eine Knochenmarkpunktion ist nicht möglich (Punctio sicca), die Knochenmarkbiopsie ergibt eine Infiltration und eine Vermehrung der retikulären Fasern im Knochenmark. > Die Trias Panzytopenie, Punctio sicca und Splenomegalie ist charakteristisch für die Haarzellenleukämie.

228

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Therapie. Patienten mit deutlich progredienter Panzytopenie erhalten eine Kombinationstherapie aus INF-α und Purinanaloga wie Cladribin oder Pentostatin.

7.5.2.6 Plasmozytom Synonym. Multiples Myelom, Morbus Kahler. Definition. Neoplastische Proliferation eines von B-Lym-

phozyten abstammenden Plasmazellklons. Ein Plasmozytom manifestiert sich in der Regel als systemische Erkrankung mit Sekretion eines monoklonalen Immunglobulins, das Paraprotein genannt wird.

7

> Bei jedem 5. Patienten liegt ein Plasmozytom vor, das kein komplettes Immunglobulin bildet, sondern nur Leichtketten vom Typ κ oder λ. Diese Formen werden Bence-Jones-Myelome genannt. Morbus Waldenström Im Unterschied zum M. Kahler handelt es sich beim M. Waldenström um ein seltenes Non-Hodgkin-Lymphom, das ein lymphoplasmozytoides Immunozytom ist und nur Paraprotein vom IgM-Typ bildet. Klinisch verläuft der M. Waldenström wie der M. Kahler.

Ätiopathogenese. Die genaue Ätiologie ist unklar. Vermutlich gib es eine genetische Prädisposition. Ionisierende Strahlen können die Entstehung auslösen oder fördern. Pathogenese des Plasmozytoms Da sich 95% aller Plasmozytome im Knochenmark entwickeln, kommt es dort zur Vermehrung atypischer Plasmazellen und zur Verdrängung der normalen Hämatopoese, die sich zunächst in einer normochromen, normo- oder makrozytären Anämie manifestiert. Gelegentlich tritt auch eine Thrombozytopenie (25%) auf. Die atypischen Plasmazellen produzieren ein monoklonales Immunglobulin (Paraprotein), das im Blut zu einem Hyperviskositätssyndrom führen kann (Paraproteinämie). Im weiteren Verlauf kommt es zur Verminderung der übrigen Immunglobulinproduktion mit der Folge eines sekundären Antikörpermangelsyndroms (90%) und zur exzessiven Proliferation des Plasmazellklons im Knochenmark mit seltener Ausschwemmung der Tumorzellen ins periphere Blut (Plasmazellenleukämie). Die atypischen Plasmazellen synthetisieren daneben Interleukin 1 und 6 sowie Tumornekrosefaktor-α und -β. IL-1 und IL-6 aktivieren Osteoklasten und bewirken eine vermehrte Knochenresorption, TNF-α und -β führen zu einer erhöhten Kalziummobilisation. So entstehen neben der generalisierten Osteoporose und dem Hyperkalzämiesyndrom (30%) die charakteristischen osteolytischen

Defekte (80%, wie der Schrotschussschädel), bei dem im Bereich der Osteolysen keine in der Szintigraphie anreichernden Tumorzellen gesehen werden können. Die in den Glomeruli filtrierten Leichtkettenproteine werden in den Tubuli rückresorbiert und glomerulär filtriert. Tubuluszellschäden und in der Folge Nekrosen treten auf. Im Nierengewebe wird Paraprotein in Form von Amyloid (AL-Amyloid) eingelagert. Jeder zweite Patient entwickelt eine Niereninsuffizienz.

Epidemiologie. Inzidenz 3/100.000, gehäuft in bestimm-

ten Familien, bei Männern und älteren Menschen. Symptomatik. Bei Osteolysen kommt es zu Skelett-

schmerzen, bei sekundärem Antikörpermangelsyndrom treten gehäuft Infektionen auf. Ein Hyperkalzämiesyndrom kann mit Adynamie, Nausea, Vomitus, Polydipsie und -urie, und Psychosen in Erscheinung treten. Daneben bestehen Symptome einer Niereninsuffizienz (50%) und Anämie (60%). Diagnostik. Bei der Diagnosestellung müssen von drei

Hauptkriterien zwei erfüllt sein: 4 Im Knochenmarkausstrich finden sich mehr als 10% Plasmazellen. 4 Im Plasma kann ein Paraprotein nachgewiesen werden. 4 Es liegen Osteolysen oder eine generalisierte Osteoporose vor. Deshalb sind Labordiagnostik und bildgebendeVerfahren entscheidend. Das Blutbild (vor allem der Hb-Wert) ist wichtig für die Stadieneinteilung, im Knochenmarkausstrich kann eine Zunahme polymorpher bzw. mehrkerniger Plasmazellen erkannt werden. Typisch sind eine Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie sowie eine stark erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG >100 mm/h). Paraproteinämie und sekundärer Antikörpermangel werden mittels Serum- und Urinelektrophorese diagnostiziert. Röntgenaufnahmen zeigen osteolytische Defekte (Schrotschussschädel) und eine generalisierte Osteoporose. In der Skelettszintigraphie sind durch das Plasmozytom bedingte Osteolysen charakteristischerweise negativ. In Abhängigkeit von den genannten Parametern wird das Plasmozytom nach Durie und Salmon (. Tab. 7.13) in 3 Stadien eingeteilt. > 50% der Plasmozytome sind vom IgG-, 25% vom IgA- und 20% vom Leichtketten-Typ. Andere Typen sind sehr selten.

Therapie. In fortgeschrittenen Stadien wird eine Chemotherapie nach dem Alexanian-Schema (Mel-

229 7.5 · Lymphome

7

. Tab. 7.13. Stadieneinteilung des Plasmozytoms nach Durie und Salmon Stadium

Charakteristische Veränderungen

Stadium I

Hb >10 g/dl, normales Serumkalzium, keine oder maximal eine Osteolyse, monoklonales Protein im Serum niedrig (IgG<5 g/dl, IgA <3 g/dl), Bence-Jones-Protein im Urin <4g/24h (Stadium I liegt nur vor, wenn alle Bedingungen erfüllt sind)

Stadium II

Weder Stadium I noch Stadium III

Stadium III

Hb <8,5 g/dl, Serumkalzium >3 mmol/l, ausgeprägte Knochendestruktion, monoklonales Protein im Serum hoch (IgG>7 g/dl, IgA >5 g/dl), Bence-Jones-Protein im Urin >12g/24h (Stadium III liegt bereits vor, wenn nur eine Bedingungen erfüllt ist)

Der Zusatz A bedeutet eine normale Nierenfunktion (Kreatininwert <2 mg/dl), der Zusatz B eine eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatininwert >2 mg/dl)

phalan, Prednisolon) oder nach dem VAD-Schema (Vincristin, Adriamycin, Dexamethason) durchgeführt. In Erwägung zu ziehen ist die autologe Knochenmark- oder Stammzelltransplantation sowie die Gabe von Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib. Die symptomatische Therapie hängt von den auftretenden Komplikationen ab: 4 Bei Infektionen: antiinfektiöse Therapie, insbesondere Infektionsprophylaxe 4 Bei Skelettschmerzen: Analgesie, orthopädische und physikalische Therapie 4 Bei Hyperkalzämie und Osteolysen: forcierte Diurese und Gabe von Bisphosphonaten 4 Bei Niereninsuffizienz: Dialyse 4 Bei Anämie: Erythrozytentransfusion 4 Bei Hyperviskosität des Plasmas: Plasmapherese Prognose. Je nach Stadium beträgt die mittlere Überle-

benszeit 2–4 Jahre. 7.5.2.7 Akute Lymphatische Leukämie (ALL) Definition. Klonale Proliferation einer frühen lympha-

tischen Vorläuferzelle, bei der Lymphoblasten das Knochenmark infiltrieren. ! Cave Die ALL ist hochmaligne.

Ätiopathogenese. Wahrscheinlich liegen Chromoso-

menaberrationen vor, so kann bei jedem 4. erwachsenen Patienten ein Ph-Chromosom (7 Kap. 7.3.1.1) nachgewiesen werden. Zu den vielen prädisponierenden Faktoren gehören u. a. Erkrankungen wie die AML und T-Zell-Leukämien sowie virale Infektionen durch HTLV ½ und EBV.

Epidemiologie. Häufigste Leukämie bei Kindern, beim

Erwachsenen ist nur jede 5. akute Leukämie eine ALL. Symptomatik. Sie ähnelt der AML, oft treten zusätzlich Hepatosplenomegalie und periphere LK-Schwellungen auf. Ein ZNS-Befall äußert sich in Kopfschmerzen und neurologischen Ausfällen. Diagnostik. Charakteristische Befunde bzw. notwendige Untersuchungen sind: 4 Im Blutbild Panzytopenie 4 Im Differenzialblutbild Nachweis von Blasten 4 Im Knochenmarkausstrich kleine bis mittelgroße PAS-positive Lymphoblasten 4 Durch die Immunzytologie mit B- oder T-ZellMarkern Bestimmung des Immunphänotyp 4 Durch zytogenetische und molekularbiologische Verfahren Nachweis von Chromosomenaberrationen (Ph-Chromosom) 4 Molekulargenetische Verfahren zur Therapiekontrolle (Nachweis einer mikroskopisch nicht erkennbaren Resterkrankung) 4 Liquoranalyse zum Ausschluss eines asymptomatischen ZNS-Befalls > Eine HLA-Typisierung des Patienten sollte so früh wie möglich zur Spendersuche für die allogene Stammzelltransplantation vorgenommen werden.

Therapie. Sie ähnelt der AML-Therapie und basiert im Wesentlichen auf einer dreiphasigen Chemotherapie (Induktions-, Konsolidierungs- und Erhaltungsphase). Allerdings sind die Phasen im Vergleich zur AML deutlich länger. Bei ZNS-Befall (Meningeosis leucaemica) werden Zytostatika intrathekal appliziert und eine zusätzliche ZNS-Bestrahlung durchgeführt.

230

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

! Cave Sobald mit der Therapie begonnen wurde, ist keine HLA-Typisierung mehr möglich!

Prognose. Die Heilungschancen hängen vom Subtyp der ALL ab. Ungünstige Faktoren sind der Nachweis eines Ph-Chromosoms, Alter >55 Jahre, eine zu Beginn ausgeprägte Leukozytose und eine erst spät unter adäquater Therapie auftretende komplette Remission.

In Kürze Maligne Lymphome

7

Hodgkin-Lymphome (HL)

4 Symptomatik: schmerzlose Lymphknotenschwellung, B-Symptomatik 4 Ätiologie: klonale Lymphozytenproliferation unklarer Ätiologie 4 Diagnostik: zyto- und histologische Lymphknotenuntersuchungen, StagingUntersuchungen 4 Therapie: kombinierte Chemo-/Radiotherapie

Nodale Non-HodgkinLymphome (N-NHL)

4 4 4 4

Symptomatik: progrediente Lymphknotenschwellung, B-Symptomatik Ätiologie: evtl. Chemikalien, ionisierende Strahlung, Bakterien oder Viren Diagnostik: Lymphknotenexstirpation, Lymphknotenbiopsie und CT Therapie: stadienabhängige, kombinierte Chemo-/Radiotherapie

Extranodale Non-HodgkinLymphome (E-NHL)

4 4 4 4

Symptomatik: organabhängige Symptomatik Ätiologie: Autoimmunkrankheiten, Immunsuppression, chronische Infektion Diagnostik: Biopsie von Gewebeproben und Staging-Untersuchungen Therapie: kombinierte Chemo-/Radiotherapie, abhängig vom histopathologischen Befund

Mycosis fungoides

4 Symptomatik: stadienabhängige Hautveränderungen 4 Ätiologie: unklar 4 Diagnostik: histopathologische Untersuchung von Hautproben, Immunphänotypisierung 4 Therapie: P-UVA mit Retinoiden und INF, ggf. Chemo-/Radiotherapie

Chronisch-Lymphatische Leukämie (CLL)

4 Symptomatik: generalisierte Lymphknotenschwellung, asymptomatische Lymphozytose 4 Ätiologie: unklar 4 Diagnostik: Differenzialblutbild, Blutausstrich, Immunphänotypisierung 4 Therapie: symptomatisch, stadienabhängige Chemo-/Radiotherapie

Haarzellenleukämie (HCL)

4 4 4 4

Plasmozytom (multiples Myelom)

4 Symptomatik: Schmerzen durch Osteolysen, Hyperkalzämie-Symptome 4 Ätiologie: unklar 4 Diagnostik: Knochenmarkpunktion und -biopsie, Skelettröntgen, Serumund Urinelektrophorese 4 Therapie: stadienabhängige Chemotherapie, evtl. Gabe von Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib

Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

4 Symptomatik: Panzytopenie-Symptome, evtl. Kopfschmerzen und neurologische Ausfälle 4 Ätiologie: Chromosomenaberrationen 4 Diagnostik: Differenzialblutbild und Knochenmarkpunktion und -biopsie 4 Therapie: Chemotherapie, evtl. allogene Stammzelltransplantation, evtl. ZNS-Radiotherapie

Symptomatik: Splenomegalie, Panzytopenie-Symptome Ätiologie: unklar Diagnostik: Blutausstrich, Knochenmarkpunktion und -biopsie Therapie: INF-α oder Purinanaloga

231 7.6 · Störungen der Hämostase

7.6

Störungen der Hämostase

Bei Störungen der Hämostase (Blutstillung) wird unterschieden zwischen 4 hämorrhagischer Diathese (erhöhte Blutungsneigung) und 4 thrombophiler Diathese (verstärkte Thrombosebereitschaft).

7

plastinzeit (APTT), der Thrombinzeit (TZ), der Thrombozytenzahl und der Fibrinogenkonzentration (nach Clauss) 4 Spezielle Laboratoriumsdiagnostik: Bestimmung der Blutungszeit (BZ), der Ristocetin-Kofaktor-Aktivität, der Fibrinogenspaltprodukte (FSP), der D-Dimere (DD) und des Antithrombin III (ATIII)

7.6.1 Hämorrhagische Diathesen

7.6.1.1 Hämophilie A und B Definition. Angeborener Mangel bzw. Defekt des Faktors VIII (Typ A) oder des Faktors IX (Typ B).

Synonym. Hämophilien

Ätiopathogenese. Genetischer Defekt, zu 2/3 X-chro-

mosomal-rezessiver Erbgang, zu 1/3 Neumutationen. Definition. Gerinnungsstörungen, die zu einer erhöh-

ten Blutungsneigung führen.

> Aufgrund des Erbgangs wird die Erkrankung nur bei Männern manifest.

Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind:

4 Koagulopathien (Störungen der plasmatischen Gerinnung). 4 Thrombozytopathien bzw. Thrombozytopenien (Funktionsstörungen oder Verminderung der Thrombozyten). 4 Vasopathien (Anomalien und Erkrankungen der Blutgefäße).

Epidemiologie. Inzidenz für beide Hämophilie-Typen

in Europa: 1/10.000 (Typ A 85%, Typ B 15%) Symptomatik. Je nach Restaktivität des betroffenen Gerinnungsfaktors variiert das Ausmaß der hämorrhagischen Symptomatik (7 Kap. 6.1). Diagnostik. Die Labordiagnostik liefert den entschei-

Symptomatik. Im Vordergrund stehen Blutungen, die

ohne erkennbaren Grund auftreten oder häufig von langer Dauer und starker Ausprägung sind. Diese können sich als Petechien (hellrote stecknadelkopfgroße Blutungen), disseminierte Hämatome wie Sugillationen (kleinere flächenhafte Hautblutungen mit Durchmesser <3 cm) oder Ekchymosen (größere flächenhafte Hautblutungen mit Durchmesser >3 cm) oder Hämatome in der Muskulatur, Gelenkeinblutungen (Hämarthros), Nasenbluten (Epistaxis), starke (post-) operative (Nach-)Blutung, Hämoptysis, Hämoptoe, Hämaturie, Menorrhagie, gastrointestinale oder zerebrale Blutungen manifestieren. > Petechien sind meist Ausdruck einer thrombozytären Gerinnungsstörung, können aber auch bei einer vaskulären Gerinnungsstörung auftreten. Dagegen sind Gelenkeinblutungen und Muskelhämatome typisch für schwere plasmatische Gerinnungsstörungen.

Diagnostik. Verläuft in 3 Stufen:

4 Anamneseerhebung: Besonders wichtig sind Familien- und Medikamentenanamnese (Gerinnungshemmer) 4 Einfache Labordiagnostik: Bestimmung der Prothrombinzeit (PTZ bzw. TPZ, Thromboplastinzeit nach Quick), der aktivierten partiellen Thrombo-

denden Hinweis: TPZ normal, APTT verlängert, Blutungszeit normal, aber F-VIII- oder F-IX-Aktivität erniedrigt. Von großer Bedeutung sind Familienuntersuchung, DNA-Analyse und genetische Beratung. Therapie. Substitution mit rekombinantem F-VIII oder

F-IX, bei leichter Hämophilie A evtl. Gabe von Desmopressin. Die Klinik entscheidet über Bedarfsbehandlung, Dauerprophylaxe zur Prävention einer Arthropathie oder Prophylaxe bei bestimmten Ereignissen wie Operationen. Jeder 5. Patient mit Hämophilie A entwickelt F-VIII-Antikörper, was die Therapie deutlich erschwert. 7.6.1.2 Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWJS) Definition. Mangel bzw. Defekt des von-WillebrandFaktors (vWF). Ätiopathogenese. Das vWJS kann angeboren oder erworben sein, es gibt verschiedene Subtypen mit unterschiedlichem autosomalen Erbgang. Weil der Von-Willebrand-Faktor sowohl die Thrombozytenadhäsion an das Subendothel der verletzten Gefäßwand durch großmolekulare Multimere vermittelt als auch den labilen Faktor VIII im Plasma bindet und stabilisiert, ist der Schweregrad der hämorrhagischen Störung sehr variabel.

232

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Epidemiologie. Prävalenz 1/100–1/1.000.000 (hängt vom vorliegenden Subtyp ab).

die zu Multiorgandysfunktion und Multiorganversagen führen kann.

Symptomatik. Je nach Restaktivität des Gerinnungsfak-

Therapie. Kausale Therapie durch Behandlung der

tors variiert das Ausmaß der hämorrhagischen Symptomatik (7 Kap. 6.1).

Grunderkrankung, symptomatische Therapie durch Substitution von Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren durch fresh frozen plasma (FFP) bzw. durch gerinnungsaktives Frischplasma (GFP).

Diagnostik. Die Labordiagnostik liefert den entschei-

denden Hinweis: TPZ und TZ sind normal, APTT ist verlängert und die Blutungszeit ist deutlich erhöht, F-VIII- und Ristocetin-Kofaktor-Aktivität sind erniedrigt.

7.6.1.4 IdiopathischeThrombozytopenische Purpura (ITP) Definition. Primäre Thrombozytopenie durch Autoantikörperbildung gegen Thrombozyten.

Therapie. Die Klinik entscheidet: Bei einem leichten

(partiell quantitativen) vWF-Mangel Gabe von Desmopressin, ansonsten Gabe von F-VIII-Konzentraten.

7

7.6.1.3 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) Synonym. »Disseminated intravasal coagulation«, DIC.

Ätiopathogenese. Man unterscheidet eine akute ITP, die häufig nach einem Virusinfekt auftritt, von einer chronischen ITP (Morbus Werlhof). Epidemiologie. Die ITP ist die häufigste Ursache einer

Definition. Komplexe Störung durch generalisierte in-

neu aufgetretenen Thrombozytopenie. Die akute ITP tritt im Kindes- und Jugendalter auf, die chronische ITP bei Erwachsenen. Verhältnis Frauen zu Männern 3:1.

travasale Aktivierung des Gerinnungssystems, die je nach Ursache akut oder chronisch verläuft.

Symptomatik. Je nach Ausmaß der Thrombozytopenie

Ätiopathogenese. Die DIG ist kein eigenständiges

Krankheitsbild, sondern die Komplikation verschiedener Krankheitsbilder wie Autoimmunerkrankungen, geburtshilfliche Komplikationen, Infektionen (wie Sepsis), Neoplasien, Leukämien, Organ- und Gewebeschädigungen (wie ARDS) und vaskuläre Anomalien. Diagnostik. Die Labordiagnostik liefert den entschei-

denden Hinweis: APTT und TZ sind stark erhöht, FSP und D-Dimere sind erhöht, TPZ, ATIII und Fibrinogenkonzentration sind stark erniedrigt, es besteht eine Thrombozytopenie. Symptomatik. Neben Zeichen der hämorrhagischen Diathese (7 Kap. 6.1), insbesondere multiplen Hautund Schleimhautblutungen, besteht häufig eine disseminierte Thrombenbildung in der Mikrozirkulation,

treten Petechien, disseminierte Hämatome, Epistaxis, Hämoptysis, Hämoptoe, Hämaturie, Menorrhagie oder gastrointestinale Blutungen auf. Diagnostik. Nach der Anamnese (Frage nach Infekten, Medikamenten und Symptomen einer bestehenden Grunderkrankung) erfolgt die gründliche klinische Untersuchung zum Ausschluss einer sekundären Thrombozytopenie (Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie als Hinweis auf andere hämatologische Erkrankungen). Die Thrombozytopenie sollte durch manuelle Zählung in einer Neubauer-Zählkammer bestätigt werden, um eine Pseudothrombozytopenie auszuschließen. Therapie. Die Primärtherapie besteht in der Gabe von Kortikosteroiden und ggf. Immunglobulinen. Bei Persistenz Splenektomie und ggf. Gabe von Zytostatika.

233 7.6 · Störungen der Hämostase

7

In Kürze Hämorragische Diathesen Hämophilie A und B

4 4 4 4

Von-Willebrand-JürgensSyndrom (vWJS)

4 Symptomatik: (Schleim-)Hautblutungen 4 Ätiologie: Defekt oder Mangel des Von-Willebrand-Faktors (vWF) 4 Diagnostik: Blutungszeit-, vWF-Antigen- und Ristocetin-KofaktorAktivitätsbestimmung 4 Therapie: Gabe von F-VIII-Konzentraten oder Desmopressin

Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIG)

4 Symptomatik: (Schleim-) Hautblutungen und Thrombosen in der Mikrozirkulation 4 Ätiologie: Komplikation anderer Krankheiten 4 Diagnostik: allgemeine und spezielle Gerinnungstests 4 Therapie: Behandlung der Grundkrankheit, Gabe von FFP bzw. GFP

Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP)

4 4 4 4

Symptomatik: Gelenk- bzw. Weichteilblutungen Ätiologie: angeborener Mangel an Faktor VIII oder Faktor IX Diagnostik: Bestimmung der F-VIII- oder F-IX-Aktivität Therapie: Substitution, ggf. Desmopressingabe

Symptomatik: Thrombozytopenie-Symptome Ätiologie: Autoantikörperbildung gegen Thrombozyten Diagnostik: Blutbildbestimmung Therapie: Gabe von Kortikosteroiden und Immunglobulinen, evtl. Splenektomie

7.6.2 Thrombophile Diathesen

Diagnostik. Wenn der Verdacht auf eine plasmatisch-

Definition. Gerinnungsstörungen, die zu einer gestei-

bedingte Hyperkoagulabilität besteht, sollten neben Gerinnungstests die Antithrombin III-Aktivität, die Protein-C- und Protein-S-Resistenz sowie die Aktivität der Faktoren II und V bestimmt werden.

gerten Bildung von Thromben und dem Auftreten von Thromboembolien führen.

Therapie. Thromboseprophylaxe in Risikosituationen

Synonym. Thrombophilien.

Ätiopathogenese. Physiologische Inhibitoren der Ge-

rinnung begrenzen und kontrollieren die Gerinnungsaktivierung und verhindern eine überschießende Fibrinbildung in den Gefäßen. Wenn einzelne dieser Inhibitoren vermindert sind oder Funktionsdefekte haben, besteht eine Tendenz zur Hyperkoagulabilität, die insbesondere im venösen System zur Entstehung von Thrombosen führt.

bei bekannter thrombophiler Diathese, Patientenaufklärung über die Thromboserisiken, Familienuntersuchung. Thrombosebehandlung durch Gabe von Heparinen und anschließende orale Antikoagulation mit Kumarinen. 7.6.2.1 Aktiviertes-Protein-C-Resistenz (APC-Resistenz) Definition. Thrombophile Diathese durch Mutation des Faktor V (Faktor-V-/G1691A-Mutation, Faktor-VLeiden-Mutation).

Symptomatik. In Abhängigkeit von der Ursache verlau-

fen die meisten thrombophilen Diathesen asymptomatisch. Sonst manifestieren sie sich als Thrombosen, die insbesondere in jüngerem Lebensalter (<40 Jahren) einmalig oder rezidivierend auftreten oder eine atypische Lokalisation aufweisen (Mesenterial- oder Sinusvenenthrombose).

Symptomatik. Jeder 5. Patient mit heterozygotem Gen-

defekt entwickelt Venenthrombosen, der Rest bleibt asymptomatisch. Diagnostik. Faktor-V-Bestimmung, DNA-Analyse zum

Mutationsnachweis.

234

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

7.6.2.2 Prothrombin-Mutation Definition. Thrombophile Diathese durch Mutation des Faktor II (Faktor-II-/G20210A-Mutation, Prothrombin-Mutation). Epidemiologie. Prävalenz bei Patienten mitteleuropäischer Abstammung 2%. Symptomatik. Jeder 5. Patient mit heterozygotem Gen-

defekt entwickelt Venenthrombosen, der Rest bleibt asymptomatisch. Diagnostik. Faktor-II-Bestimmung, DNA-Analyse zum Mutationsnachweis.

7

7.6.2.3 Antithrombin-III-Mangel Definition. Thrombophile Diathese durch Mangel oder Defekt von Antithrombin III (AT III).

Epidemiologie. Prävalenz bei Patienten mitteleuropäischer Abstammung etwa 1%. Symptomatik. Typische Symptomatik thrombophiler Diathesen (7 Kap. 7.6.2).

7.6.2.4 Protein-C- und Protein-S-Mangel Definition. Thrombophile Diathesen durch Mangel oder Defekt von Protein C oder Protein S. Epidemiologie. Prävalenz bei Patienten mitteleuropäischer Abstammung deutlich unter 1%. Symptomatik. Zusätzlich zur Symptomatik thrombo-

philer Diathesen (7 Kap. 7.6.2) gehäuftes Auftreten von Hautnekrosen bei oraler Antikoagulation mit Kumarinen.

In Kürze Thrombophile Diathesen 4 4 4 4

7.7

APC-Resistenz Prothrombin-Mutation Antithrombin-III-Mangel Protein-C- und Protein-S-Mangel

4 Symptomatik: oft asymptomatisch, sonst idiopathische bzw. rezidivierende Thrombosen 4 Ätiologie: am häufigsten APC-Resistenz und Prothrombin-Mutation 4 Diagnostik: allgemeine und spezielle Gerinnungstests, Genanalysen zum Mutationsnachweis 4 Therapie: Thromboseprophylaxe und Thrombosebehandlung

Internistische Onkologie

In diesem Kapitel sollen allgemeine Aspekte der Onkologie besprochen und wichtige Begriffe erklärt werden. Auf Tumorerkrankungen wird an anderer Stelle organbezogen eingegangen. Die Inzidenz maligner Tumorerkrankungen beträgt in Deutschland zur Zeit etwa 400/100.000, zu den häufigsten zum Tode führenden Tumorerkrankungen . Abb. 7.7. Für die internistische Onkologie ist die Kenntnis der beiden folgenden Syndrome wichtig: 4 Paraneoplastisches Syndrom: Sehr heterogene Gruppe von Symptomkomplexen, die beim Patienten lokale oder systemische Krankheitserscheinungen hervorrufen können, in ihrer Ausprägungsstärke mit dem Verlauf der Grunderkrankung korrelieren und nur selten eine Beziehung zur Größe, Lokalisation oder Struktur des Primärtumors haben. Sie werden in dermatologische, endokrinologische, hämatologische, neurologische,

organbezogene oder systemische Krankheitsbilder eingeteilt. 4 CUP-Syndrom (»carcinoma with unknown primary syndrome«): Das CUP-Syndrom wird definiert als klinisch und histologisch manifeste Metastasen eines malignen Tumors, bei denen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der Primärtumor nicht nachweisbar ist. Im weiteren Verlauf der Erkrankung manifestiert sich dieser meist. > Das paraneoplastische Syndrom bildet sich im Verlauf von erfolgreichen kausalen Therapien zurück. Sein Wiederauftreten stellt ein Frühzeichen für ein Tumorrezidiv dar.

7.7.1 Diagnosestellung, Therapieplanung Im Regelfall wird die Diagnose einer malignen Erkrankung histologisch gestellt, selten reicht eine zytologische Diagnostik (bestimmte Leukämien) aus.

235 7.7 · Internistische Onkologie

7

. Abb. 7.7. Die 20 häufigsten Krebstodesursachen in Deutschland im Jahr 1997

Für die Einteilung von Krankheitsstadien differenziert man zwischen 4 einer klinischen Stadieneinteilung (»clinical staging«, CS) und 4 einer pathologisch-histologischen Einteilung (»pathological staging«, PS, . Tab. 7.14). Die klinische Stadieneinteilung beschreibt nur die Tumorausdehnung, erst durch den histologischen Nachweis der Tumorausbreitung kann eine pathologische Stadieneinteilung vorgenommen werden. Das bedeutendste Staging-System ist das TNM-System (T = Größe des Primärtumors, N = Lymphknotenbefall, M = Fernmetastasierung). Zusätzlich kann fakultativ ein C-Faktor (certainty, . Tab. 7.15), der die von den diagnostischen Methoden abhängige Zuverlässigkeit der Klassifikation kennzeichnet, verwendet werden. Daneben existieren je nach betroffenem Organ bzw. Organsystem weitere Klassifikationen (FIGO-Einteilung bei gynäkologischen Tumoren). Klassifikation maligner Tumoren Die klinische Klassifikation maligner Tumoren (cTNM, . Tab. 7.14) basiert auf den durch klinische Untersuchung,

bildgebende Verfahren, Biopsie, chirurgische Exploration, Endoskopie und andere Verfahren prätherapeutisch erhobenen Befunden. Die pathologische Klassifikation (pTNM) basiert auf postoperativen Befunden. Dabei erfordert die Beurteilung des Primärtumors seine Resektion oder Biopsien, um die höchste pT-Kategorie zu bestimmen. Regionäre Lymphknoten müssen in einem Ausmaß reseziert werden, das eine verlässliche Aussage über das Fehlen von regionären Lymphknotenmetastasen und die Bestimmung der höchsten pN-Kategorie möglich wird. Für die pathologische Feststellung von Fernmetastasen (pM) ist die mikroskopische Untersuchung verdächtiger Läsionen notwendig. Die klinische TNM-Klassifikation entspricht den Faktoren C1, C2 und C3, während die pathologische Klassifikation im Allgemeinen der C4-Kategorie (. Tab. 7.15) zugeordnet wird. Bestehen Zweifel hinsichtlich der richtigen Zuordnung zur T-, N- oder M-Kategorie, wird die niedrigere Kategorie gewählt. Treten in einem Organ multiple Tumoren simultan auf, wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben. Bei bilateralen Tumoren in paarigen Organen wird jeder Tumor für sich klassifiziert.

236

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

. Tab. 7.14. Klassifikation maligner Tumoren

7

Klinische Klassifikation (cTNM)

Pathologische Klassifikation (pTNM)

cT

Primärtumor

pT

Primärtumor

Tx

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

Tx

Primärtumor kann histologisch nicht beurteilt werden

T0

Kein Anhalt für einen Primärtumor

T0

Kein histologischer Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ

Tis

Carcinoma in situ

T1–4

Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors

T1–4

Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors bei histologischer Untersuchung

cN

Regionäre Lymphknoten

pN

Regionäre Lymphknoten

Nx

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

Nx

Regionäre Lymphknoten können histologisch nicht beurteilt werden

N0

Keine regionären Lymphknoten befallen

N0

Histologisch keine regionären Lymphknoten befallen

N1–3

Zunehmender Befall regionärer Lymphknoten

N1–3

Zunehmender Befall regionärer Lymphknoten bei histologischer Untersuchung

pNx (sn)

Schildwächter-Lymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden

pN0 (sn)

Kein histologischer Nachweis von Lymphknotenmetastasen im SchildwächterLymphknoten

pN1 (sn)

Befall des Schildwächter-Lymphknoten

cM

Fernmetastasen

pM

Fernmetastasen

Mx

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

Mx

Fernmetastasen können mikroskopisch nicht beurteilt werden

M0

Keine Fernmetastasen vorhanden

M0

Mikroskopisch keine Fernmetastasen vorhanden

M1

Fernmetastasen vorhanden

M1

Mikroskopisch Fernmetastasen vorhanden

. Tab. 7.15. C-Faktor-Klassifikation C1

Aussage aufgrund diagnostischer Standardmethoden wie Inspektion, Palpation, Standardröntgenaufnahmen und intraluminale Endoskopie bei bestimmten Organen

C2

Aussage aufgrund spezieller diagnostischer Maßnahmen oder bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, Schichtaufnahmen, Computertomographie, Sonographie, Lymphographie, Angiographie, nuklearmedizinische Untersuchungen, Magnetresonanztomographie oder Endoskopie, Punktion und Biopsie

C3

Aussage aufgrund chirurgischer Exploration einschließlich Biopsie und zytologischer Untersuchung

C4

Aussage nach definitiver chirurgischer Behandlung und pathologischer Untersuchung des Tumorresektats

C5

Aussage aufgrund einer Autopsie

7

237 7.7 · Internistische Onkologie

. Tab. 7.16. Beurteilung des Allgemeinzustandes Einteilung nach Karnofsky

KarnofskyIndex

Einteilung nach WHO

WHO-Grad

Normale Aktivität, keine Beschwerden, kein Hinweis auf Tumorleiden

100%

Normale uneingeschränkte körperliche Aktivität

Grad 0

Geringfügig verminderte Aktivität und Belastbarkeit

90%

Mäßig eingeschränkte körperliche Aktivität und Arbeitsfähigkeit, nicht bettlägerig

Grad 1

Normale Aktivität nur mit Anstrengung, deutlich verringerte Aktivität

80%

Unfähig zu normaler aktivität, versorgt sich selbstständig

70%

Arbeitunfähig, meist selbstständige Lebensführung, wachsendes Ausmaß an Pflege und Unterstützung notwendig, weniger als 50% bettlägerig

Grad 2

Gelegentliche Hilfe, versorgt sich weitgehend selbst

60%

Ständige Unterstützung und Pflege, häufige ärztliche Hilfe erforderlich

50%

Weitgehend unfähig sich selbst zu versorgen, kontinuierliche Pflege oder Hospitalisierung notwendig, rasche Progredienz des Leidens, mehr als 50% bettlägerig

Grad 3

Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe erforderlich

40%

Dauernd bettlägerig, geschulte Pflegekraft notwendig

30%

100% bettlägerig, völlig pflegebedürftig

Grad 4

Schwerkrank, Hospitalisierung, aktive supportive Therapie

20%

Moribund

10%

Für die Therapieplanung spielt die Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten eine große Rolle. Um diesen adäquat und vergleichbar beurteilen zu können, wurde ein Index zur Beurteilung der Aktivität von Patienten unter Berücksichtigung körperlicher und sozialer Faktoren nach Karnofsky entwickelt (KarnofskyIndex), dem die WHO-Einteilung (Performance-Status) gegenübergestellt wird (. Tab. 7.16). Um die Wirkungsamkeit der Therapien besser beurteilen zu können, werden die Behandlungsergebnisse nach internationaler Konvention wie folgt eingeteilt: 4 CR (»complete remission«): Alle Tumormanifestationen sind verschwunden. 4 PR (»partial remission«): Das Produkt der beiden größten senkrecht aufeinander stehenden Tumordurchmesser hat sich um mehr als 50% verringert. 4 NC (»no change«): Entweder hat sich der Tumor weniger als bei der PR zurückgebildet oder weniger als bei der PD vergrößert.

4 PD (»progressive disease«): Das Produkt der beiden größten senkrecht aufeinander stehenden Tumordurchmesser hat sich um mehr als 25% vergrößert. 7.7.2 Infektionen bei Tumorerkrankungen Definition. Infektionen bei Patienten mit Tumorerkrankungen durch Schwächung des Immunsystems und tumorassoziierte Faktoren. Ätiopathogenese. Wichtigster Faktor ist das Vorliegen einer Granulozytopenie. Diese kann primär durch eingeschränkte Immunkompetenz bei Neoplasien des hämato- oder lymphopoetischen Systems entstanden sein. Die Granulozytopenie kann auch sekundär verursacht sein bei Verdrängung der Myelopoese durch Metastasen oder bei Schädigung der Myelopoese durch Chemo- oder Radiotherapie.

238

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

Symptomatik. Im Vordergrund stehen Fieber (onko-

logisch relevantes Fieber) und Verschlechterung des Allgemeinzustands. Es gibt 3 Kriterien für ein onkologisch relevantes Fieber. Ist eines der Kriterien bei einem onkologischen Patienten erfüllt, sollte unverzüglich die unten angegebene Diagnostik erfolgen: 4 Einmalige Körpertemperaturerhöhung über 38,3°C 4 Körpertemperaturerhöhung auf über 38,0°C, die länger als 1 h dauert 4 Körpertemperaturerhöhung auf über 38,0°C, die zweimal innerhalb von 24 h auftritt

7

Je nach Lokalisation der Infektion kann zusätzlich folgende Symptomatik bestehen: 4 Haut- oder Kathetereintrittspforteninfektion: Rötung oder Schwellung 4 Pneumonie: atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe oder Husten 4 Infektion des oberen Gastrointestinaltrakts: Nausea, Emesis oder Dysphagie 4 Infektion des unteren Gastrointestinaltrakts: Diarrhö 4 Infektion des Urogenitaltraktes: Dysurie oder Pollakisurie Diagnostik. Bei der klinischen Untersuchung werden die Vitalparameter (Atem- und Herzfrequenz, Blutdruck) überprüft. Zur wichtigsten Labordiagnostik gehören das Differenzialblutbild, die Gerinnungs-, Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie der Akute-Phase-Proteine (α1-Antitrypsin, Coeruloplasmin, C-reaktives Protein, Fibrinogen, Haptoglobin). Für die mikrobiologische Diagnostik sollte unabhängig von der führenden Symptomatik Material für Blut-, Liquor-, Stuhl- oder Urinkulturen, ggf. auch Trachealsekret, Punktionsmaterial oder Wundabstriche gewonnen werden. Bei den bildgebenden Verfahren stehen Röntgenaufnahmen des Thorax oder der Nasennebenhöhlen, Computertomographie von Thorax oder Abdomen sowie die abdominelle Sonographie im Vordergrund. Therapie. Nach Möglichkeit sollte eine antibiotische

Therapie erregerspezifisch (nach Antibiogramm) erfolgen. ! Cave Bei einem Patienten in klinisch schlechtem Zustand mit ausgeprägter Granulozytopenie kann auf die Ergebnisse der Erreger- und Resistenzbestimmung nicht gewartet werden.

. Tab. 7.17. Einteilung der Granulozytopenien Schweregrad

Granulozytenzahl

Mild

1000–1500/nl

Mäßig

500–1000/nl

Schwer

0–500/nl

In solchen Fällen muss initial empirisch behandelt werden. In der Regel sind Breitbandantibiotika zu geben, da 70% der Infektionen bei onkologischen Patienten durch Bakterien verursacht werden. Bei den restlichen 30% liegen Pilzinfektionen vor, die mit Antimykotika zu therapieren sind. Viren sind nur von untergeordneter Bedeutung. Bei empirischer Behandlung und gleichzeitiger Granulozytopenie sollte die medikamentöse Therapie mindestens 7 Tage dauern. Besteht eine schwere Granulozytopenie (. Tab. 7.17), werden ergänzend Wachstumsfaktoren wie G-CSF oder GM-CSF gegeben, um die Phase der Granulozytopenie zu verkürzen. Prognose. Die Erholung der Myelopoese (insbesondere der Granulopoese) entscheidet über den Verlauf der Infektion.

7.7.3 Notfälle bei Tumorerkrankungen Unterschieden werden in der Onkologie Notfälle, die durch den Tumor direkt verursacht werden, von Notfällen, die mit der Behandlung assoziiert sind. 7.7.3.1 Vena-cava-superior-Syndrom Definition. Tumorbedingte Kompression der Vena cava superior von außen oder Lumenverlegung durch den Tumor von innen führt zur oberen Einflussstauung. Ätiopathogenese. Die Kompression der Vena cava superior geschieht hauptsächlich durch Tumoren im Mediastinum wie Bronchialkarzinome, Keimzelltumore, Non-Hodgkin-Lymphome und Thymome. Wesentlich seltener sind Thrombosierungen im Rahmen von tumorbedingten Gerinnungsstörungen. > Das Vena-cava-superior-Syndrom ist oft das erste Symptom eines malignen Prozesses im Mediastinum.

Symptomatik. Halsvenenstauung, Schwellung von Ge-

sicht und Hals (einschließlich Zunge), Dysphagie, Atem- und Luftnot (evtl. durch gleichzeitige Trachea-

239 7.7 · Internistische Onkologie

kompression), Husten und Kopfschmerzen (evtl. durch Liquordruckerhöhung) entwickeln sich innerhalb von Tagen bis Wochen. Diagnostik. Die Diagnose wird bei oberer Einflusstau-

ung klinisch gestellt. Radiologische Verfahren wie Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen und Computertomographie des Thorax können eine Mediastinalverbreiterung und evtl. deren Ursache zeigen. Für eine histopathologische Untersuchung werden Proben durch Bronchoskopie, Mediastinoskopie, transthorakale Punktion oder operative mediastinale Probenentnahme gewonnen.

7

Therapie. Abhängig von der Höhe der Serumkalziumkonzentration: 4 Bei Werten <3,2 mmol/l: orale Flüssigkeitsgabe, Mobilisierung der Patienten und Behandlung der Grunderkrankung. 4 Bei Werten >3,2 mmol/l: parenterale Gabe von 0,9%-iger NaCl-Lösung, Schleifendiuretika, Kortikosteroide und Bisphosphonaten.

7.7.3.3 Tumorlysesyndrom Definition. Nekrose vieler Tumorzellen im Rahmen

einer Chemo- und/oder Radiotherapie, die zur Freisetzung von intrazellulärem Material mit vielfältigen Folgen führt.

Therapie. Patienten mit benignen Tumoren werden

meist chirurgisch behandelt, Patienten mit malignen Tumoren erhalten oft eine Chemo-/Radiotherapie. Die symptomatische Therapie beinhaltet die Gabe von Kortikosteroiden, die prophylaktische Gerinnungshemmung mit Heparinen und evtl. eine Stentimplantation in die Vena cava superior. 7.7.3.2 Hyperkalzämie-Syndrom Definition. Anstieg der Serumkalziumkonzentration

auf über 2,8 mmol/l (albuminkorrigiert) im Verlauf einer Tumorerkrankung ohne andere erkennbare Ursache (7 Kap. 7.5.2.5). Ätiopathogenese. Die Hyperkalzämie ist oft Folge der Wirkung von Osteoklasten-aktivierenden oder Parathormon-ähnlichen Faktoren, die von den Tumorzellen gebildet werden. Symptomatik. Neben Nausea, Vomitus, Obstipation, Polydipsie und Polyurie können neuromuskuläre Störungen wie Müdigkeit, Muskelschwäche, Hyperreflexie und psychische Störungen bis hin zum Koma auftreten. Diagnostik. Neben der Messung der Serumelektrolyte

(freies und ungebundenes Kalzium) sowie der Nierenfunktionswerte, sollte das Parathormon-related Protein bestimmt werden.

> Am häufigsten ist ein Tumorlysesyndrom bei Patienten mit Leukämien oder generalisierten Lymphomen zu beobachten.

Symptomatik. Durch die Tumorzellnekrosen kommt

es zur Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie mit Nierenfunktionseinschränkungen mit evtl. sich manifestierender Uratnephropathie und Laktatazidose. Daneben können Hypoglykämie und Hypokalzämie auftreten. Uncharakteristische Allgemeinsymptome sind Herzrhythmusstörungen, Oligurie (evtl. Anurie) und Nausea. Diagnostik. Bei Patienten mit einer das Tumorlysesyn-

drom verursachenden Therapie sollten täglich die Serumkonzentrationen der Elektrolyte und der Glukose gemessen sowie die allgemeinen Gerinnungs- und Nierenfunktionswerte bestimmt werden. Um eine Oligurie bzw. Anurie rechtzeitig zu erkennen, sollten regelmäßige Gewichtskontrollen und Urinbilanzierungen durchgeführt werden. Therapie. Am wichtigsten ist die prophylaktische Therapie zur Verhinderung eines Tumorlysesyndroms (Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Allopurinol, Urinalkalisierung). Eine Hyperkaliämie wird durch Glukose-Insulin-Infusionen mit gleichzeitiger oraler Gabe von Ionenaustauschern behandelt.

240

Kapitel 7 · Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

In Kürze Wichtige Syndrome in der Onkologie

7

Vena-cava-superiorSyndrom

4 4 4 4

HyperkalzämieSyndrom

4 Symptomatik: Nausea, Vomitus, neurologische und neuromuskuläre Störungen 4 Ätiologie: Bildung von Osteoklasten-aktivierenden oder Parathormonähnlichen Faktoren 4 Diagnostik: Serumelektrolyte, Nierenfunktionswerte, Parathormon-related Protein 4 Therapie: Forcierte Diurese, Flüssigkeitssubstitution, Biphosphonatgabe

Tumorlyse-Syndrom

4 Symptomatik: Herzrhythmusstörungen, Oligurie, Nausea 4 Ätiologie: massive Tumorzellnekrose 4 Diagnostik: Serumelektrolyte, Serumglukose, Nierenfunktionswerte (einschließlich Gewichtskontrollen, Urinbilanzierung) 4 Therapie: Flüssigkeitssubstitution, Allopurinolgabe, Urinalkalisierung

Symptomatik: Halsvenenstauung, Dyspnoe, Dysphagien Ätiologie: Tumorbedingte Kompression der Vena cava superior Diagnostik: klinische Untersuchung, CT Thorax Therapie: Operation (benigne Tumoren), Chemo-/Radiotherapie bzw. Stentimplantation in die Vena cava superior (maligne Tumoren)

8 Endokrinologie, Stoffwechsel I. Barnaure, K.-P. Schaps 8.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –243

8.1.1 8.1.2 8.1.3

Anamnese –243 Klinische Untersuchung –243 Diagnostik –243

8.2

Hypophyse –243

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Hypophysenadenom –243 Hypopituitarismus –246 Diabetes insipidus –246 SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)

8.3

Nebenniere –249

8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6 8.3.7

Cushing-Syndrom –249 Primärer Hyperaldosteronismus –251 Adrenogenitales Syndrom (AGS) –252 Hirsutismus –253 Nebennierenrinden-Insuffizienz –254 Phäochromozytom –255 Neuroblastom –256

8.4

Schilddrüse –259

8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 8.4.7

Spezielle Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik –259 Euthyreote Struma –260 Hypothyreose –261 Hyperthyreose –262 Endokrine Orbitopathie –263 Thyreoiditis –264 Schilddrüsenmalignome –265

8.5

Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien –269

8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5

Hyperparathyreoidismus (HPT), Hyperkalzämie Hypoparathyreoidismus –270 Osteoporose –271 Osteomalazie und Rachitis –271 Morbus Paget –272

8.6

MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom –273

8.6.1 8.6.2 8.6.3

MEN (multiple endokrine Neoplasien) Polyglanduläre Störungen –274 Karzinoidsyndrom –274

8.7

Kohlenhydratstoffwechsel –275

8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4

Diabetes mellitus –275 Coma diabeticum –280 Hypoglykämie –281 Insulinom –282

–273

–247

–269

8.8

Stoffwechsel, Ernährung

8.8.1 8.8.2 8.8.3 8.8.4 8.8.5 8.8.6 8.8.7 8.8.8 8.8.9 8.8.10

Hyper-/Dyslipoproteinämie –284 Adipositas –286 Protein-Energie-Mangelernährung –288 Gicht –288 Porphyrien –290 Hämochromatose –291 Morbus Wilson –292 Phenylketonurie –293 α1-Antitrypsinmangel –293 Mukoviszidose –293

–284

243 8.2 · Hypophyse

Die Endokrinologie beschäftigt sich mit den endokrinen Drüsen und den Wirk- und Regelmechanismen der von ihnen produzierten Hormone. Sie ist Teil der Inneren Medizin und weiterer klinischer Fachgebiete (u. a. Gynäkologie, Urologie, Nuklarmedizin). Funktionsstörungen endokriner Drüsen (Überoder Unterfunktion) werden differenziert in: 4 Primäre Störung: Erkrankung der Drüse selbst 4 Sekundäre Störung: Verminderung bzw. Vermehrung der glandotropen Hormone 4 Tertiäre Störung: Veränderung der Releasing-Hormone des Hypothalamus 8.1

Anamnese, klinische Untersuchung, Diagnostik

8

8.1.3 Diagnostik Die Diagnostik beruht auf: 4 Labor: 5 Blut-, Urinanalyse 5 Suppressions-/Provokationstests: Nachweis einer latenten Erkrankung (Über-/Unterfunktion) 5 Nachweis von Hormonen, Enzymen oder Rezeptoren mittels Assay (RIA, EIA) und Blottingverfahren 4 Bildgebende Verfahren: Sonographie, Röntgen, CT, MRT, Szintigraphie, PET 4 Gewebeproben: Histologie, Zytologie 4 Vergleich mit alten Photos 8.2

Hypophyse

8.1.1 Anamnese 8.2.1 Hypophysenadenom Die endokrinologische und stoffwechselbezogene Anamnese besteht aus einer allgemeininternistischen Befragung mit Familienanamnese. Symptome der Dysfunktion endokriner und exokriner Drüsen und die Hormonwirkungen werden besonders berücksichtigt. Gefragt wird u. a. nach: 4 Allgemeinbefinden (Abgeschlagenheit, Verlangsamung) 4 Kraft 4 Appetit, Gewichtsverlauf 4 Obstipation/Diarrhö 4 Kopfschmerzen 4 Flüssigkeitsbilanz (Trinkmenge, Polyurie) 4 Zyklus 4 Kälte- oder Wärmeempfindlichkeit 4 Haarwuchs 8.1.2 Klinische Untersuchung Zur klinischen Untersuchung gehören: 4 Inspektion: Extremitäten (Vergößerung), Viszera (z. B. sichtbare Struma), Striae, Pigmentierung, Hidrosis 4 Palpation: Schilddrüse, Gynäkomastie, Testes 4 Neurologischer Status 4 Ophthalmologische Untersuchung: Augenfundus 4 EKG: z. B. Mikrovoltage bei Hypothyreose

Definition. Epithelialer Tumor des Hypophysenvorderlappens (HVL) mit (40%) oder ohne (60%) endokrine Aktivität. 4 Das am häufigsten von endokrin aktiven Adenomen produzierte Hormon ist Prolaktin (Prolaktinom), danach folgen Wachstumshormon (Akromegalie) und ACTH (zentrales Cushing-Syndrom, 7 Kap. 8.3.1). TSH- sowie Gonadotropin-produzierende Adenome sind sehr selten. 4 Das endokrin inaktive (chromophobe) Hypophysenadenom produziert meist die LH, FSH und TSH gemeinsame α-Subunit.

Es wird unterschieden zwischen Mikro- (<10 mm) und Makroadenomen (>10 mm). Ein Inzidentalom ist ein zufällig entdecktes Adenom. Es findet sich im MRT in 10%, bei Autopsien in 25% der Fälle. Symptomatik. Aufgrund der Wirkungen der produ-

zierten Hormone sowie der Raumforderung entstehen Störungen der hormonellen Achsen, Diabetes insipidus, Hyperprolaktinämie, Sehstörungen durch Druck auf das Chiasma opticum (bitemporale obere Quadrantenanopsie, bei zunehmender Größe bitemporale Hemianopsie), Kopschmerzen und Ausfälle der im Sinus cavernosus verlaufenden Hirnnerven. Es kann auch zu einer Hypophysenapoplexie mit akutem Hypopituitarismus kommen. Diagnostik. Labor, MRT (. Abb. 8.1), CT mit Rekons-

truktion in 3 Ebenen zur Planung des operativen Zugangs, evtl. Blood-Sampling.

244

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Symptomatik.

4 Galaktorrhö (Milchproduktion außerhalb der postpartalen Zeit) 4 Hypogonadismus mit sekundärer Amenorrhö (Anovulation mit Sterilität) bei der Frau (Amenorrhö-Galaktorrhö = Forbes-Albright-Syndrom) 4 Impotenz und Libidoverlust beim Mann 4 Eventuell Osteoporose 4 Zeichen eines raumfordernden Effekts > 20% der sekundären Amenorrhöen sind durch ein Prolaktinom bedingt.

Diagnostik.

8

. Abb. 8.1. Mikroadenom der Hypophyse. Hypointenses Areal (9 mm) am Sellaboden links paramedian. MRT, koronar, T1-Wichtung, nach Kontrastmittelgabe: (Quelle: Privatarchiv Oberärztin Dr. I. Scheer, Kinderradiologie, Charité Berlin)

Differenzialdiagnose. Kraniopharyngeome, (Epi-)Dermoidzysten, Teratome, Metastasen, granulomatöse Erkrankungen. Therapie. Inaktive Mikroadenome und asymptoma-

tische Mikroprolaktinome können initial ohne Therapie engmaschig mittels Bildgebung kontrolliert werden. Eine transsphenoidale Operation (bei Hormonsekretion oder raumforderndem Effekt) führt in 70–80% der Fälle zur Remission. Desweiteren werden Tumoren der Sellagegend bestrahlt (Ausnahme: Kraniopharyngeome sind strahlenresistent), wobei danach eine Hormonsubstitution erforderlich wird. Bei Prolaktinomen kann eine medikamentöse Therapie mit Dopamin erfolgen.

4 Mehrfache Messung des basalen PRL: Normal ist ein Wert unter 25 ng/ml. Werte zwischen 25 und 150 ng/ml benötigen eine weitere Abklärung. Sie können durch einen »stalk effect« (Wegfall des »prolactin inhibiting factors« Dopamin, z. B. durch Abklemmen des Hypohysenstiels, und konsekutiv fehlende Inhibition der Prolaktinsekretion), Medikamente (Dopaminantagonisten), Schwangerschaft oder primäre Hypothyreose bedingt sein. PRL-Werte über 200 ng/ml gelten als fast beweisend für ein Prolaktinom. Stalk effect Ein »stalk effect« wird durch eine Verletzung des Hypothalamus oder des Hypophysenstiels (z. B. bei einer Adenomexstirpation) hervorgerufen. Dadurch nimmt der »prolavtin inhibiting factor« (PIF) Dopamin im HVL ab und die Prolaktinsekretrion wird enthemmt. Deshalb kann Prolaktin auch postoperativ erhöht bleiben.

Nachsorge. Gesichtsfelder, Hormonspiegel.

Hook effect Stark erhöhte Prolaktinspiegel können bei der Messung falsch-negative Resultate ergeben, weil die große Anzahl an Prolaktinmolekülen die Formierung der PRL-AntikörperSignal-Komplexe verhindern kann. Bei dem Befund eines großen Adenoms mit normalem PRL sollte eine wiederholte Messung mit verdünnter Probe erfolgen.

> In der Nachsorge muss auf die mögliche Entwicklung eines Hypopituitarismus (7 Kap. 8.2.2) oder Diabetes insipidus (7 Kap. 8.2.3) geachtet werden.

4 Prolaktinmessung nach TRH-Gabe (Provokationstest): Beim Prolaktinom erfolgt kein Anstieg des Prolaktinspiegels (autonome Produktion).

8.2.4.1 Prolaktinom Definition. Prolaktinproduzierendes Mikro- (Durchmesser <10 mm, Prolaktin = PRL <200 ng/ml) oder Makroadenom des Hypophysenvorderlappens.

Des Weiteren Medikamentenanamnese, Ausschluss einer Hypothyreose sowie einer Niereninsuffizienz. Ophthalmologische Untersuchung. Lokalisationsdiagnostik (CT, MRT). Überprüfung der übrigen Hypophysenfunktionen.

Epidemiologie. Häufigster endokrin aktiver Hypophy-

Differenzialdiagnose. Physiologische Hyperprolaktin-

sentumor, w:m = 5:1, meist in 4. und 5. Dekade.

ämie (10- bis 20-fach erhöhte Werte bei Gravidität,

245 8.2 · Hypophyse

8

Stress), para-und supraselläre Tumoren mit Beeinträchtigung von Dopaminbildung oder -transport (Mangel an PIF), Syndrom der leeren Sella (liquorgefüllt, raumfordernder Effekt), Hypothyreose, chronische Niereninsuffizienz, pharmakologische Effekte (Östrogene, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Opiate, Cimetidin). Therapie. Unter Bromocriptin (Dopaminagonist)

2,5 mg/Tag normalisieren sich Prolaktinwert und Gonadenfunktion, die Größe des Adenoms nimmt ab. Bei Nichtansprechen auf die Therapie Adenomexstirpation. In der Schwangerschaft Dopaminagonisten absetzen, engmaschige Prolaktinkontrolle (Adenomvergrößerung durch Östrogenwirkung möglich). 8.2.4.2 Akromegalie Synonym. Hyperpituitarismus. Definition. Durch Erhöhung von GH (»growth hor-

mone«, somatotropes Hormon = STH, Wachstumshormon) verursachtes Krankheitsbild. Bei Beginn der GH-Überproduktion im Kindesalter Gigantismus (>2 m Körpergröße), bei Erwachsenen Vergrößerung der Akren (Nase, Ohren, Extremitäten). Ätiopathogenese. Vermehrte Bildung von GH durch ein eosinophiles Hypophysenadenom mit konsekutiver Erhöhung von IGF-1 (= Somatomedin C) und Ausbildung einer Akromegalie. Epidemiologie. 3–4/1.000.000/Jahr, Alter meist 30–45

. Abb. 8.2. Hände einer Patientin mit Akromegalie

4 Hypopituitarismus und Hypogonadismus (durch raumfordernden Effekt oder Prolaktinerhöhung) 4 Pathologische Glukosetoleranz (durch insulinantagonistische Wirkung von STH bzw. IGF-1) 4 Teilweise ätiologisch unklare Hypertonie 4 Müdigkeit Obstruktive Schlafapnoe Durch die Makroglossie sowie die Größenzunahme von Pharynx und Larnyx kann sich eine obstruktive Schlafapnoe entwickeln, die zu ausgeprägter Tagesmüdigkeit führen und auch bei adäquater Therapie persistieren kann.

Diagnostik. Erhöhtes GH im Blut (Tagesprofil erstellen,

da GH pulsatil freigesetzt wird) mit fehlender Suppression im oralen Glukosetoleranztest (oGTT). Ein GH <1 ng/ml schließt eine Akromegalie praktisch aus.

Jahre. Symptomatik. Schleichender Beginn von somatischen

und metabolischen Veränderungen über Jahre, bei Diagnose meist Bestehen eines Makroadenoms: > (Hand-)Schuhe, Hüte, Ringe passen nicht mehr.

4 Vergröberung der Gesichtszüge, auseinanderstehende Zähne, Makrognathie, Makroglossie 4 Vergrößerung (und Schwellung) von Händen (. Abb. 8.2), Füßen, Kopf und Kehlkopf (kloßige Sprache) 4 Dicke faltige Haut, evtl. Hirsutismus und Hyperhidrose 4 Hypertrophe Arthropathie 4 Viszeromegalie (diffuse oder multinoduläre euthyreote Struma, Herz, Leber, Niere, Prostata) 4 Eventuell Kopfschmerzen und Sehstörungen sowie Parästhesien (Karpaltunnelsyndrom)

> GH wird nachts vermehrt, tagsüber vermindert freigesetzt. Hunger (Hypoglykämie), Stress und Anstrengung erhöhen, Hyperglykämie hemmt die GH-Sekretion.

Erhöhtes IGF-1. Überprüfung der übrigen Hypophysenhormone. Im Röntgenbild Zunahme von Kortikalis und Herzgröße, Vergrößerung der Nasennebenhöhlen. Als weitere bildgebende Verfahren MRT, CT. Therapie. Transsphenoidale Adenomexstirpation (Me-

thode der Wahl), Strahlentherapie (z. B Gamma-knife), medikamentös (bei Rezidiv, präoperativ, zur Überbrückung) mit Somatostatinanaloga (Octreotid s.c., in 2/3 der Fälle erfolgreich), Dopaminagonisten (20% erfolgreich), GH-Rezeptor-Antagonisten (Pegvisomant, normalisiert IGF-1-Spiegel). Prognose. Die Mortalität ist vor allem aufgrund von

kardio- und zerebrovaskulären Komplikationen um

246

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

das 2- bis 3-fache erhöht. Das Risiko korreliert mit der Höhe der GH-Konzentration und dem Vorhandensein von Hypertonie und Diabetes mellitus bei Diagnosestellung. Bei normalisiertem GH-Spiegel normalisiert sich auch die Mortalitätsrate. Nachsorge. Aufgrund des erhöhten Risikos von Kolon-

polypen Screening-Koloskopie. 8.2.2 Hypopituitarismus Definition. Partieller oder (seltener) kompletter Ausfall

der HVL-Funktionen durch die Zerstörung oder Verdrängung von Hypophysengewebe oder durch Abtrennung vom Hypothalamus (M. Simmonds).

8

Ätiopathogenese. Tumoren der Sellagegend (Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome), Granulome (Sarkoidose, Tuberkulose, eosinophile Granulome), Trauma, Schock, operative Intervention, Radiatio, Hämochromatose, Sheehan-Syndrom (postpartale Nekrose durch Hypotension und Infarzierung währen der Entbindung, Manifestation u. U. erst nach Jahren). Symptomatik. Bei adenombedingtem Hypopituita-

rismus fallen die Hormone oft in typischer Reihenfolge aus: GH-Gonadotropine-TSH-ACTH. Symptome entstehen erst, wenn über 80% des HVL zerstört sind: 4 Hypophysärer Zwergwuchs im Kindesalter 4 Hypoglykämie und Apathie bei Erwachsenen 4 Amenorrhö 4 Agalaktie (erstes Zeichen bei akuter Insuffizienz) 4 Potenzstörungen 4 Orthostatische Hypotension 4 Adynamie 4 Blässe (MSH-Mangel) 4 Verminderung der sekundären Behaarung, typisch ist ein Fehlen der lateralen Augenbrauenpartie ! Cave Eine akute Insuffizienz manifestiert sich durch ein hypophysäres Komamit Hypotonie, Bradykardie, Hypothermie und Hypoventilation.

Diagnostik. Niedrige Spiegel der peripheren Hormone ohne gegenregulatorischen Anstieg der hypophysären Hormone sowie ungenügende Stimulierbarkeit durch RH-Gabe (u. a. fT3, fT4, TSH niedrig). Bei Panhypopituitarismus ist PRL erniedrigt, bei chronischem Hypopituitarismus infolge einer Raumforderung kann PRL normal oder leicht erhöht sein. MRT/CT.

Differenzialdiagnose. Unterfunktion einer hormonalen Achse, polyendokrine Autoimmunsyndrome, Myxödemkoma. Therapie. Kausal: Operation. Symptomatisch (da meist

irreversibel): Substitution von Kortisol (als erstes, z. B. Prednison 5–7,5 mg/Tag), L-Thyroxin, Testosteron (z. B. 250 mg alle 3–4 Wochen i.m.) bzw. Östrogen (Östrogen-Gestagen-Kombination), evtl. gentechnisch hergestelltes GH (Dosierung nach Klinik, Kontrolle der substituierten Hormone im Blut). Bei besonderen Stresssituationen wie Operationen oder Infektionen Dosis erhöhen. Bei hypophysärem Koma Glukokortikoide in Glukoselösung, anschließend auch Schilddrüsenhormone. 8.2.3 Diabetes insipidus Definition. Exzessiver Flüssigkeits- und Elektrolytverlust bei ungenügender Konzentrierung des Harns. Ätiopathogenese.

4 Diabetes insipidus centralis/neurohormonalis: Ungenügende oder fehlende ADH-Produktion/ -Sekretion in Hypothalamus oder Hypophysenhinterlappen. Angeboren (autosomal-dominant), autoimmun (1/3 der Fälle) oder symptomatisch (2/3) bei Tumoren der Sellaregion (v. a. Kraniopharyngeom, dabei oft postoperativ; z. T. nur transient), Schädel-Hirn-Trauma, Granulomen, Meningitis/Enzephalitis oder vaskulär (z. B. Aneurysmen der A. communicans anterior). 4 Diabetes insipidus renalis: Seltener, fehlendes Ansprechen der distalen Tubuli/Sammelrohre auf ADH (defekte Rezeptoren oder Wasserkanäle = Aquaporine). Angeboren (autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv, X-chromosomal) oder erworben bei Nierenerkrankungen (z. B. akutes Nierenversagen, toxisch durch Lithium, Colchicin, bei Sichelzellanämie), Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Sjögren-Syndrom. Symptomatik. Polyurie mit Nykturie (5‒25 l/24 h) – bei

Kindern unter 2 Jahren stattdessen Diarrhö –, starker Durst (v. a. nach Eiswasser) mit Polydipsie, niedrige Urinosmolalität (Asthenurie = Unfähigkeit, konzentrierten Urin herzustellen). ! Cave Gefahr der hypertonen Dehydratation.

247 8.2 · Hypophyse

Diagnostik.

4 Urinosmolalität erniedrigt (50–150 mosmol/l), Na+ im Serum normal oder leicht erhöht 4 Durstversuch: Nachweis eines Diabetes insipidus, fehlender Anstieg der Urinosmolalität mit Anstieg der Plasmaosmolalität auf >295 mosm/l 4 ADH-Test (Desmopressin(DDAVP)-Test: Differenzierung zwischen zentralem und renalem Diabetes insipidus): bei der zentralen Form steigt die Urinosmolalität nach ADH-Gabe, nicht jedoch bei der renalen 4 ADH im Serum. MRT, CT ! Cave Da der Durstversuch bei Diabetes insipidus zur hypertonen Dehydratation führt, sollte er nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose. Osmotische Diurese bei Dia-

betes mellitus oder nach Mannitolgabe, psychogene Polydipsie (Plasmaosmolalität unverändert, ADH erniedrigt, Urinosmolalität erniedrigt, im Durstversuch Urinosmolalität steigend, im Desmopressintest Urinosmolalität steigend), Missbrauch von Diuretika, Hyperkalzämie. In der Schwangerschaft Diabetes insipidus durch vermehrten ADH-Abbau. Therapie.

4 Zentraler Diabetes inispidus: kausal operativ (Tumorexstirpation), symptomatisch Desmopressin (2×/Tag intranasal), in schweren Fällen Infusion von hypotoner Flüssigkeit 4 Renaler Diabetes insipidus: kausal (je nach Ursache) und/oder symptomatisch: natriumarme Kost, Thiazide, NSAR (Indometacin) zur Reduktion der GFR 8.2.4 SIADH (Syndrom der inadäquaten

8

lung der hypophysären ADH-Sekretion (bei intrakraniellen Prozessen wie Meningitis, Traumen, Tumoren, Hydrozephalus, nach Subarachnoidalblutung oder postoperativ), pulmonale Prozesse (Malignome, Tuberkulose, Aspergillose, hohe Beatmungsdrücke) und Medikamente (Oxytocin, Carbamazepin, Cyclophosphamid). Symptomatik. Bei Hyponatriämie (Na+ <120 mmol/l

ist fast immer symptomatisch) und ggf. Hypervolämie (bis zur Wasserintoxikation): Verwirrung, Lethargie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, epileptische Anfälle, Stupor, Koma. Oft paradoxer Durst. > Keine Ödeme bei SIADH, da die Wasserretention nur 3–4 l beträgt.

Diagnostik. Hyponatriämie (oft <110 mmol/l), inadä-

quat hypertoner Urin (Osmolalität >300 mosm/l) bei hypoosmolarem Serum (Urinosmolalität: Serumosmolalität oft 1,5‒2,5:1), normales K+, ADH normal bis erhöht. Eventuell »Water-load-Test: 20 ml Wasser/kg KG. SIADH gesichert, wenn in 4 h nicht 65% oder in 5 g nicht 80% des Wassers ausgeschieden werden. Differenzialdiagnose. Hyponatriämie anderer Ursache (ADH nicht messbar), M. Addison (Hypotonie), Hypothyreose, neurologische oder psychiatrische Erkrankungen, »cerebral salt wasting syndrome«. Cerebral salt wasting syndrome (CSW) Beim CSW besteht ein renaler Natriumverlust aufgrund eines nicht identifizierten natriuretischen Faktors oder direkter neuraler Kontrollmechanismen bei Patienten mit intrakraniellen Erkrankungen. Folge sind eine Hyponatriämie und eine Abnahme des Extrazellulärraumes (Verlust von Natrium und Wasser mit Dehydrierung, gegenüber der Eu- oder Hypervolämie bei SIADH). Das ADH kann aufgrund der Hypovolämie erhöht sein.

ADH-Sekretion) Therapie. Behandlung der Grunderkrankung. SymptoSynonym. Schwarz-Bartter-Syndrom. Definition. Erhöhte ADH-Freisetzung ohne physiologischen Stimulus. > Nicht zu verwechseln mit dem Bartter-Syndrom (erbliche renale Tubulopathie mit Kaliumverlust).

Ätiopathogenese. Erhöhung von ADH, dadurch Wasserretention mit konsekutiv vermehrter Extrazellulärflüssigkeit und Dilutionshyponatriämie. Die ADH-Erhöhung ist zu 80% paraneoplastisch (meist kleinzellige Bronchialkarzinome) oder bedingt durch eine Entkopp-

matisch Flüssigkeitsrestriktion (500–800 ml/Tag), bei starker Symptomatik hypertone NaCl-Infusion und Furosemid (forcierte Diurese). ADH-Antagonisten sind nicht im Handel. ! Cave Das Serumnatrium darf um maximal 10 mmol/l/24 h angehoben werden, da sonst eine zentrale pontine Myelinolyse droht.

248

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

In Kürze Hypophysenerkrankungen Hypophysenadenom 4 40% aktiv (PRL > GH > ACTH) 4 60% inaktiv

4 Symptomatik: – Raumfordernder Effekt (bitemporale obere Quadrantenanopsie/Hemianopsie, Hirnnervenausfälle, HVL-Insuffizienz, Diabetes insipidus) – Hyperprolaktinämie, Akromegalie, M. Cushing 4 Diagnostik: Hormonspiegel, MRT, CT 4 Therapie: transsphenoidale Adenomexstirpation, bei Inoperabilität Bestrahlung, ggf. Bromocriptin/Octreotid; ggf. Substitution der anderen Hormonachsen

Prolaktinom

4 Symptomatik: Galaktorrhö, Hypogonadismus (sekundäre Amenorrhö/Impotenz) 4 Diagnostik: basales PRL, TRH-Test. 4 Therapie: Dopaminagonisten, Exstirpation

Akromegalie

4 Symptomatik: Vergrößerung der Akren, Viszeromegalie 4 Diagnostik: GH-Tagesprofil, oGTT. 4 Therapie: Exstirpation, Strahlentherapie, Somatostatinanaloga, Dopaminagonisten, GH-Rezeptor-Antagonisten

Hypopituarismus

4 Symptomatik: – Sekundärer Hypogonadismus – STH-Mangel (proportionierter Minderwuchs/Apathie, Hypoglykämie) – Sekundäre Hypothyreose (Gewichtn, Bradykardie, Müdigkeit) – Sekundäre Nebenniereninsuffizienz (Hypotonie, Adynamie) – MSH-Mangel (alabasterfarbene Blässe) – PRL-Mangel (Agalaktie) 4 Ätiologie: Tumoren der Sellaregion, Trauma, Schock, Sheehan-Syndrom 4 Diagnostik: Hypophysen- und Erfolgshormone basal und nach Stimulation durch hypothalamische Releasingfaktoren (TRH-, LHRH-, CRH-, GHRH-Test): niedrige basale Spiegel, fehlender Anstieg nach Stimulation. MRT 4 Therapie: eventuell Tumorexstirpation. Substitutionstherapie (periphere Hormone) mit Kontrolle der Hormonspiegel

Diabetes insipidus centralis

4 Symptomatik: Polyurie, Polydipsie, Asthenurie 4 Diagnostik: Urinosmolalitätp, Durstversuch: Urinosmolalitätp, Plasmaosmolalitätn, ADHp, Desmopressintest: Urinosmolalitätn 4 Therapie: kausal operativ (Tumorexstirpation), symptomatisch Desmopressin, in schweren Fällen Infusion von hypotoner Flüssigkeit

Diabetes insipidus renalis

4 Symptomatik: wie Diabetes insipidus centralis 4 Diagnostik: Urinosmolalitätp, Durstversuch: Urinosmolalitätp, Plasmaosmolalitätn, ADHn, Desmopressintest: Urinosmolalität o 4 Therapie: kausal und/oder symptomatisch: natriumarme Kost, Thiazide, NSAR zur Reduktion der GFR

SIADH (inadäquate ADH-Sekretion)

4 4 4 4

8

Symptomatik: Hyponatriämie, Hypervolämie, paradoxer Durst Ätiologie: ADHn (paraneoplastisch, intrakranielle/pulmonale Prozesse, Medikamente) Diagnostik: Urin hyperton, Serum hypoosmolar Therapie: Behandlung der Grundkrankheit, symptomatisch Flüssigkeitsrestriktion, forcierte Diurese (cave: zentrale pontine Myelinolyse)

249 8.3 · Nebenniere

8.3

Nebenniere

8.3.1 Cushing-Syndrom

8

4 Bei ACTH-Erhöhung Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten (aufgrund der parallelen MSH-Erhöhung)

(. Abb. 8.3). Bei hypophysärer Ursache wird die Erkrankung Morbus Cushing genannt.

Bei primärem (adrenalem) Cushing-Syndrom sind die Glukokortikoide erhöht, bei sekundärem auch die Androgene (Hirsutismus), weniger Aldosteron.

Ätiopathogenese. Endogene Ursachen:

Diagnostik. Erfolgt in 3 Etappen:

4 ACTH-abhängig (Cushing-Syndrom mit sekundärer NNR-Hyperplasie) 5 Zentral (hypothalamisch-hypophysär) 70% der Fälle, v. a. Frauen mittleren Alters, meist Hypophysenmikroadenom, evtl. Hypophysitis (Autoantikörper gegen HVL-Zellen) 5 Ektope (paraneoplastische) ACTH-Produktion bei kleinzelligem Bronchialkarzinom, Karzinoid, Thymom, Phäochromozytom, medullärem Schilddrüsenkarzinom 4 ACTH-unabhängig (adrenales Cushing-Syndrom) 4 Kortisolproduzierender NNR-Tumor (Adenome bei Erwachsenen, bei Kindern häufiger Karzinome) 4 Mikro- oder makronoduläre Hyperplasie

4 Besteht ein Cushing-Syndrom? 5 Screening: Dexamethason-Kurztest: 1 mg Dexamethason p.o. um 23.00 Uhr, Kortisolbestimmung um 8.00 Uhr. Normal ist eine Kortisolsuppression auf <5 μg/dl (durch den intakten Regelkreis supprimiert Dexamethason die ACTH- und damit auch die Kortisolsekretion). Falsch-positive Ergebnisse können bei Adipositas, Depression und Alkoholabusus entstehen. 5 Bestätigungstest: – Kortisol im 24-h-Urin – Spätabendliches Speichelkortisol, spätabendliches Serumkortisol (der Nadir ist bei Adipositas und Depression erhalten, nicht aber beim Cushing-Syndrom) – 2-tägiger niedrig-dosierter DexamethasonTest: 0,5 mg p.o. alle 6 h für 8 Dosen ± CRHStimulation, bei Cushing-Syndrom fehlt eine Suppression 4 ACTH-abhängiges oder ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom? 5 ACTH im Serum: Erniedrigt bei adrenalem (<5 ng/l), erhöht bei hypophysärem oder ektopem Cushing-Syndrom 4 Lokalisation 5 Pituitär oder ektop – Hochdosierter Dexamethasontest (2 mg alle 6 h): bei M. Cushing wird Kortisol supprimiert, nicht jedoch bei ektopem CushingSyndrom (Hypophysenadenome sind gegenüber dem negativen Feedback relativ, ektope ACTH-produzierende Tumoren komplett resistent). – Overnight-Test: Basiswert um 8.00 Uhr, 8 mg Dexamethason um 23.00, Kortisol am nächsten Morgen 8.00 Uhr. Bei M. Cushing Suppression auf unter 50% des Ausgangswertes. – Anstieg von ACTH und Kortisol im Urin sowie Hypokaliämie bei ektoper ausgeprägter als bei hypophysärer Produktion. 5 Pituitär, ektop oder adrenal: DünnschichtCT-Abdomen, MRI-Schädel, bei Unklarheiten

Definition. Krankheitsbild bei Hyperkortisolismus

! Cave Am häufigsten ist eine Langzeittherapie mit Steroiden die exogene (iatrogene) Ursache.

Epidemiologie. Inzidenz

1/100.000, Prävalenz 40/1.000.000. M. Cushing: w:m = 9:1, ektope Ursache: w:m = 1:10 Symptomatik.

4 Zentripetale Fettumverteilung mit Stammfettsucht, Stiernacken, Mondgesicht, supraklavikulären Fettpolstern 4 Hautatrophie (dünn, pergamentpapierartig, leicht verletzlich), schlechte Wundheilung, Striae rubrae (>1 cm breit) vor allem abdominal, Neigung zu Akne, Furunkulose, Ekchymosen 4 Osteoporose, Muskelschwäche (Proteinkatabolismus) 4 Hypertonie (85%) 4 Leuko-, Thrombo-, Erythrozytose, Eosino- und Lymphopenie 4 Amenorrhö, Libidominderung 4 Diabetogene Stoffwechsellage 4 Depressionen, psychotische Zustände 4 Hypokaliämie (verdächtig auf NNR-Tumor/ektope ACTH-Produktion) 4 Wachstumsstillstand bei Kindern 4 Hirsutismus, Virilisierung

250

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

8

. Abb. 8.3. Mindmap Cushing-Syndrom

251 8.3 · Nebenniere

Blood-Sampling aus dem Sinus petrosus inferior beidseits (Bestimmung der wahrscheinlichen Seite eines nicht sichtbaren Mikroadenoms, Ausschluss einer ektopen Produktion bei Konzentrationsgradient zentral/femoral), CT/Thoraxröntgen, Octreotidszintigraphie (bei einigen ektop produzierenden Tumoren finden sich auf der Zelloberfläche Somatostatinrezeptoren), Lipotropin (LPH) wie ACTHFragment des POMC (Proopiomelanokortin). Differenzialdiagnose.

4 Erhöhtes Kortisol: Einnahme von Kontrazeptiva (kortisolbindendes Globulin = CBG erhöht, Gesamthormon erhöht, freier Anteil jedoch normal), Einnahme von Steroiden ohne Wissen des Arztes (evtl. chromatografischer Nachweis synthetischer Steroide). 4 Adrenale Raumforderung: Inzidentalom der NNR (zufällig entdeckter Tumor, meist endokrin inaktives NNR-Adenom), zu finden bei ca. 1% der Bevölkerung. Prozedere: bei endokriner Aktivität und über 5 cm Durchmesser Adrenalektomie, bei unter 5 cm Verlaufskontrolle nach 346 Monaten. 4 Aspekt: Adipositas (dicke Haut, normaler Dexamethason-Hemmtest). 4 Hypertonie und Hypokaliämie: Hyperaldosteronismus, renovaskuläre oder maligne Hypertonie. Therapie. Exstirpation des verursachenden Tumors

(Nebenniere, Hypophyse): Postoperativ nach Adrenalektomie hormonelle Substitutionstherapie bis zur Erholung der kontralateralen atrophierten Nebenniere (bis zu 2 Jahre). Bei Inoperabilität (häufig bei ektop produzierenden Tumoren) oder mangelnder Effektivität: Medikamentöse Suppression der Kortisolproduktion (Ketoconazol 400–600 mg/Tag, Aminoglutethimid), bei Hypophysentumor Bestrahlung. Eine bilaterale Adrenalektomie bei Hypophysenadenom (z. B. bei fehlender Besserung trotz Hypophysenadenomexstirpation) macht eine lebenslange Substitutionstherapie notwendig, z. T. kommt es auch zur Ausbildung invasiv wachsender Hypophysentumoren sowie einer braunen Pigmentierung (NelsonSyndrom). 8.3.2 Primärer Hyperaldosteronismus Synonym. Conn-Syndrom. Definition. Überproduktion von Aldosteron in der Ne-

bennierenrinde (primärer Hyperaldosteronismus,

8

Conn-Syndrom) oder aufgrund einer verstärkten Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (sekundärer Hyperaldosteronismus). Ätiopathogenese. Möglich sind:

4 Autonome Aldosteronproduktion durch ein Nebennierenadenom (unilateral, häufigster Fall) 4 Bilaterale idiopathische Nebennierenhyperplasie 4 Nebennierenkarzinom 4 Fusion des ACTH-abhängig exprimierten Glukokortikoidgens mit dem Gen der Aldosteronsynthase (glukokortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus) > Die Hypertonie entsteht durch eine aldosteronbedingte Natrium- und Flüssigkeitsretention sowie durch direkte Vasokonstriktion. Der Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie.

Epidemiologie. 2‒8% aller hypertensiven Patienten. Symptomatik. Die Symptomatik wird bestimmt durch: 4 Arterielle Hypertonie (evtl. Kopfschmerzen) 4 Hypokaliämie (kein obligates Symptom!) sowie daraus resultierende Symptome (Muskelschwäche, Obstipation, U-Welle und ST-Strecken-Senkung im EKG) 4 Metabolische Alkalose

Teilweise wird empfohlen, Hypertoniker auf primären Hyperaldosteronismus zu screenen, wenn mehr als zwei Antihypertensiva zur Blutdruckeinstellung notwendig sind. Diagnostik. Blutdruckmessung (Hypertonie). Labor:

Hyperkaliurie, evtl. Hypokaliämie. Erhöhte Aldosteronkonzentration in Plasma und Urin (zur Bestätigung NaCl-Belastungstest: fehlende Aldosteronsuppression bei primärem Hyperaldosteronismus). Verminderte Plasmareninaktivität (negative Rückkopplung durch Aldosteron; Quotient Aldosteron/Renin >20). CT/MRT. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung Nebennierenhyperplasie/Adenom kann ein Orthostasetest durchgeführt werden: Beim Adenom steigt die Aldosteronkonzentration nach zweistündiger Orthostase nicht an (autonome Produktion). In unklaren Fällen selektive Katheterisierung der Nebennierenvenen mit seitengetrennter Bestimmung von Aldosteron, Kortison und Aldosteron/Kortison-Quotient (Adenom bei Seitendifferenz).

252

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Differenzialdiagnose. Cushing-Syndrom, sekundärer Hyperaldosteronismus (bei Herzinsuffizienz, Nierenarterienstenose, maligner Hypertonie, chronischen Nierenerkrankungen, essenzieller Hypertonie unter Diuretikatherapie, Laxantienabusus), AGS, Lakritzabusus, Liddle-Syndrom (Hypokaliämie, Hypertonie, Hypoaldosteronismus bei konstitutiv aktivierten Natriumkanälen in den Nierentubuli). Therapie. Adrenalektomie bei Nebennierentumor (nach vierwöchiger Aldosteronbehandlung, bei Karzinom zusätzlich Chemotherapie), Dauertherapie mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton bei Hyperplasie (50–200 mg/Tag, ggf. mit kaliumsparenden Diuretika und Antihypertensiva kombiniert), niedrige

8

. Abb. 8.4. Steroidbiosynthesekette

Dosis Dexamethason bei Glukokortikoid-supprimierbarem Hyperaldosteronismus. 8.3.3 Adrenogenitales Syndrom (AGS) Definition. Gruppe von Erkrankungen mit vermehrter Androgenbildung infolge eines Enzymdefekts in der Steroidbiosynthesekette (. Abb. 8.4). Aufgrund der Blockierung der Kortisolsynthese werden die Hormonvorstufen in die anderen Wege umgeleitet. Epidemiologie. Prävalenz des 21-Hydroxylase-De-

fektes (klassisches AGS) 0,1‰, Heterozygotenhäufigkeit 2%.

253 8.3 · Nebenniere

Symptomatik. Je nach Enzymdefekt ergeben sich unter-

schiedliche Krankheitsbilder. Am häufigsten (>90%) ist der 21-Hydroxylase-Defekt, der zur Erhöhung der Sexualhormone bei Erniedrigung von Gluko- und Mineralokortikoiden führt. Man unterscheidet das klassische AGS mit Beginn im Säuglingsakter von der »Late-onset«- (Pubertät) und der kryptischen Form (typisches Hormonprofil ohne Symptomatik). Folge ist eine Virilisierung mit Pseudopubertas praecox bei Jungen und Pseudohermaphroditismus femininus bei Mädchen (primäre Amenorrhö, fehlende Brustentwicklung, Klitorishypertrophie, weibliches inneres Genitale). > Bei Pseudopubertas praecox besteht ein Hypogonadismus der Jungen (Gonadotropinsekretion durch Androgene gehemmt) neben sehr ausgeprägten sekundären Geschlechtsmerkmalen. Die Patienten sind als Kinder groß (anabole Wirkung der Androgene), als Erwachsene klein (früher Schluss der Epiphysenfugen).

8

steron im Fruchtwasser oder HLA-Typisierung ist möglich. > Eine pränatale Therapie kann die Virilisierung weiblicher Feten verhindern.

Differenzialdiagnose. Stein-Leventhal-Syndrom (Syn-

drom der polyzystischen Ovarien), androgenbildende Ovarial- oder NNR-Tumoren (erworbenes AGS), Hirsutismus (7 Kap. 8.3.4). Therapie. Lebenslange Substitution von Glukokorti-

koiden (ein Teil der Dosis wird zur Suppression des morgendlichen ACTH-Peaks abends eingenommen), sowie evtl. Mineralkortikoidsubstitution, bei Patientinnen Antiandrogengabe. ! Cave In Stresssituationen (Infektion, Trauma) muss die Glukokortikoiddosis erhöht werden.

Nachsorge. 17α-Hydroyprogesteron im Serum/Speichel,

Metabolit Pregnantiol im 24-h-Urin. Daneben kann ein Salzverlustsyndrom mit Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Hypotension auftreten (»salt-wasting«, im Gegensatz zur »Simple-virilizing«Form). Beim 11β-Hydroxylase-Defekt sind Sexualhormone und Aldosteronvorstufen erhöht, woraus sich Virilisierungund Salzretention (aufgrund der mineralkortikoiden Wirkung von 11-Desoykortikosteron) mit Bluthochdruck ergeben. Beim 3β-Dehydrogenase-Defekt sind alle 3 Hormontypen vermindert, mit resultierendem Pseudohermaphroditismus masculinus bei Jungen. Der 17α-Hydroxylase-Defekt führt zu Hypertonie, Hypokaliämie und einem weiblichen Phänotyp ohne pubertäre Entwicklung bei beiden Geschlechtern (verminderte Sexualhormone und Kortisol, erhöhte Mineralokortikoide).

8.3.4 Hirsutismus Definition. Zunahme der androgenabhängigen Behaarung vom männlichen Typ bei Kindern und Frauen (Gesicht, Brust, Schamregion, Extremitäten). Ätiopathogenese.

4 Idiopathisch (<90%): genetische Disposition mit normalen Testosteronspiegeln 4 Sekundär: ovariell (androgenproduzierende Tumore, Stein-Leventhal-Syndrom), adrenal (Tumoren, Cushing-Syndrom, AGS, Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2), Akromegalie, Hypothyreose, Prolaktinom, medikamentös (Testosteron, Gestagene, Glukokortikoide, Phenytoin, Minoxidil, Spironolacton, Ciclosporin)

Diagnostik. Klinik. Labor: Kortisol erniedrigt, ACTH

erhöht, erhöhte Konzentration von Hormonvorstufen im Serum (17-Hydroyprogesteron, 11-Desoxykortikosteron bzw. 17-Hydroxypregnenolon), erhöhte 17-Ketosteroide im Urin. Überschießender Anstieg der Hormonvorstufen im ACTH-Stimulationstest. Zur Suche nach heterozygoten Merkmalsträgern können ebenfalls der ACTH-Stimulationstest sowie eine HLA-Typisierung durchgeführt werden (alle Merkmalsträger einer Familie haben den gleichen HLA-Genotyp). Eine pränatale Diagnose mittels Genanalyse (21-Hydroxylase), Bestimmung von 17-Hydroxyproge-

Diagnostik. Anamnese, DHEA-S (erhöht bei adrenaler

Ursache, normal bei ovarieller Ursache), Testosteron, Androstendion. Differenzialdiagnose. Hypertrichose: Lokale oder generalisierte Vermehrung der Körperbehaarung. Virilisierung: Hirsutismus mit weiteren Androgenisierungserscheinungen (z. B. tiefe Stimme, Amenorrhö, Alopezie).

254

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Therapie.

Epidemiologie. Inzidenz 1:400.000/Jahr, Prävalenz der

4 Idiopathischer Hirsutismus: Ovulationshemmer mit antiandrogener Wirkung (z. B. Cyproteronacetat) oder Spironolacton 4 Sekundärer Hirsutismus: kausale Therapie, bei adrenaler Ursache Dexamethason, bei ovarieller Ursache Antiandrogene

primären Insuffizienz 6–9/100.000 mit einem Manifestationsalter von 30–50 Jahren.

8.3.5 Nebennierenrinden-Insuffizienz Definition. Unterfunktion der Nebennierenrinde auf-

grund einer Erkrankung der NNR selbst (primäre Insuffizienz, Morbus Addison) oder von Hypothalamus oder Hypophyse (sekundäre Insuffizienz). Die Insuffizienz kann akut oder schleichend auftreten. Ätiopathogenese.

8

4 Primäre Nebenniereninsuffizienz: verminderte Kortikoidproduktion durch Mangel an funktionstüchtigem NNR-Gewebe: ACTH (adrenokortikotropes Hormon) und MSH (Melanozyten-stimulierendes Hormon) erhöht 5 Autoimmunadrenalitis (70% der Fälle, teils bei polyglandulären Störungen), Destruktion der NNR durch Autoantikörper, zumeist gegen 17α-Hydroxylase gerichtet 5 Metastasen bei Bronchialkarzinom, malignem Melanom, Nierenzellkarzinom 5 Infektionen (Tuberkulose als weltweit häufigste Ursache, Zytomegalievirus bei AIDS) 5 Nebennierenaplasie/-hypoplasie, Enzymdefekte, AGS, Therapie mit Kortisolsynthesehemmern 5 Sarkoidose, Amyloidose, Adrenoleukodystrophie 5 Akute Nebennierenrindeninsuffizienz: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (hämorrhagische Infarzierung der Nebennieren bei Meningokokkensepsis), Blutungen (unter oraler Antikoagulation, Neugeborene), Adrenalektomie 4 Sekundäre/tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz: ACTH erniedrigt, vor allem Kortisolproduktion erniedrigt 5 HVL/Hypothalamus: Tumor, Granulome, Sheehan-Syndrom, Entzündungen, nach Bestrahlung 5 Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden (insgesamt häufigste Ursache)

Symptomatik. Bei langsamer Entwicklung kann

völlige Beschwerdefreiheit bestehen (bis zur Krise unter Belastung). Symptome treten in der Regel erst bei einer Zerstörung von über 90% des NNR-Gewebes auf. Bei der chronischen NNR-Insuffizienz entwickeln sich: 4 Müdigkeit, Schwäche 4 Gewichtsverlust 4 Eventuell abdominelle Beschwerden (Diarrhö, Erbrechen) 4 Bei primärer Insuffizienz: Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten, vor allem an Handfurchen und Narben, evtl. Vitiligo, (orthostatische) Hypotension und Dehydratation aufgrund des Versiegens sämtlicher Kortikosteroide inkl. Aldosteron, Verlust der Sekundärbehaarung bei Frauen 4 Bei sekundärer Insuffizienz auch Symptome aufgrund der anderen defizienten Hypophysenhormone, die Haut ist blass Eine akute Insuffizienz manifestiert sich als AddisonKrise: 4 Pseudoperitonitis mit Diarrhö und Erbrechen 4 Muskel- und Gelenkbeschwerden 4 Exsikkose, Hypotonie, Schock, Oligurie 4 Hypoglykämie 4 Metabolische Azidose 4 Hypothermie, später Exsikkosefieber 4 Delir, Somnolenz, Koma Diagnostik. Bei basal erniedrigtem Kortisol erfolgen

als Bestätigungstest ein ACTH-Kurztest (Kortisolmessung nach Stimulation mit ACTH) sowie die Bestimmung von ACTH im Plasma und im CRH-Kurztest (. Tab. 8.1). Des Weiteren Quotient Na+/K+ <30, evtl. Hyperkalziämie. Relative Lymphyozytose, Eosinophilie, metabolische Azidose, Azotämie. Zur Ätiologieabklärung: NNR-AutoantikörperSuche, Bildgebung von Nebennieren und Schädel (Sonographie, Abdomen-Leeraufnahme mit evtl. Verkalkungen, MRT, CT, Angiographie). Differenzialdiagnose. Adynamie und Gewichtsverlust/

! Cave Bei einer Dauertherapie Steroide nie abrupt absetzen: Gefahr einer Addison-Krise.

Hypoglykämie, Hyponatriämie und Hyperkaliämie anderer Ursache, abdominelle Erkrankungen, akutes Abdomen/Schock, bei Kleinkindern AGS.

255 8.3 · Nebenniere

. Tab. 8.1. Labordiagnostik bei Nebenniereninsuffizienz Primäre Insuffizienz

Sekundäre Insuffizienz

Kortisol basal

p

p

Kortisol im ACTH-Test

mo

4 Akute Insuffizienzn 4 Chronische Insuffizienz mo (NNRAtrophie)

Plasma-ACTH

n

p

ACTH im CRH-Kurztest

n

mo

Aldosteron

p

Normal

Androgene

p

Normal

Elektrolyte

Na+p, K+n

Na+, K+ normal

8

zäpfchen als Notfallmedikation). Kontrolle beim Endokrinologen 1×/Jahr. > Patientenausweis ausstellen mit Angaben über Grund der Behandlung, Medikamente und Dosierung.

8.3.6 Phäochromozytom Definition. Katecholaminproduzierender Tumor des

enterochromaffinen Gewebes von Nebennierenmark oder Grenzstrangganglia. Ätiopathogenese. 2/3 sezernieren Adrenalin und Noradrenalin, maligne Phäochromozytome zusätzlich Dopamin, extraadrenale Tumoren oberhalb des Zwerchfells nur Noradrenalin.

Phäochromozytom: Zehner-Regel

Therapie.

4 Chronische Insuffizienz: Lebenslange Substitution von Glukokortikoiden sowie bei primärer und länger bestehender sekundärer Entstehung auch von Mineralkortikoiden und ggf. DHEA, z.B. Hydrokortison 10–15 mg morgens und 5–10 mg mittags und abends, Fludrokortison 0,05–0,2 mg/Tag. Kontrollparameter sind subjektives Befinden, Schellong-Test, Plasmareninaktivität, Na+ und K+. In leichten Stressituationen (Fieber, Durchfall) Verdopplung der Dosis, in schweren Fällen (Polytrauma) bis 200 mg/Tag. ! Cave Bei allen Belastungen (z. B. Infekte, Operationen) ist die Glukokortikoiddosis aufgrund der Gefahr einer Dekompensation mit Addison-Krise zu erhöhen.

4 Akute Insuffizienz: Intensivmedizinische Versorgung. Blutentnahme (Kortisol, ACTH) und sofortiges Einleiten einer Therapie (ohne Abwarten der Laborergebnisse): 5% Glukose in 0,9% NaCl + Hydrokortison 100 mg als Bolus i.v., dann 10 mg/h. Keine K+-haltigen Lösungen. Prognose. Bei ausreichender Substitution gut. Nachsorge. Patientenschulung (Aufsuchen einer Klinik bei Erkrankungen wie Gastroenteritis, Prednisolon-

4 10% außerhalb der Nebenniere (bei Kindern 1/3), vor allem in den Grenzstrangganglia (Paragangliome) 4 10% bilateral 4 10% maligne (30% bei den extraadrenalen) 4 10% familiär (Assoziation mit MEN II, Neurofibromatose 1, Von-Hippel-LindauSyndrom)

Epidemiologie. 0,2% aller Hypertonien, Inzidenz

1/100.000/Jahr, Alter meist 30–50 Jahre, beide Geschlechter gleich häufig betroffen. Symptomatik. Permanente (50% der Fälle bei Erwach-

senen, 90% bei Kindern) oder paroxysmale Hypertonie, die z. T. durch Druck auf das Abdomen ausgelöst werden kann. Bei 2/3 der Patienten typische, Minuten bis Stunden andauernde Krisen mit Kopfschmerzen, Schwitzen und Palpitationen. Zudem orthostatische Dysregulation und Schwindel (aufgrund einer Volumendepletion), Blässe (Vasokonstriktion), Tremor, abdominelle Schmerzen oder Flankenschmerzen, Leukozytose, psychische Veränderungen. In 1/3 der Fälle Hyperglykämie und Glukosurie. > Die Trias Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen bei nachgewiesener arterieller Hypertonie ist nahezu pathognomonisch für das Phächromozytom. Blässe im Anfall und Gewichtsabnahme (Hypermetabolismus) sprechen für die Diagnose, Gesichtsrötung und Gewichtszunahme dagegen.

256

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Diagnostik. Klinik mit Hypertonie/hypertensive Krisen.

24-h-Blutdruckmessung (kein nächtlicher Blutdruckabfall). Nachweis einer erhöhten Katecholaminproduktion: 4 Screening: Katecholamine/Metabolite (Metanephrin, Normetanephrin) im angesäuerten 24 h-Urin (Katecholamine sensitiver, Metanephrine spezifischer). Katecholamine (Metanephrine) im Plasma (nur in der Krise, andernfalls viele falsch positive Resultate. Peripherer Venenkatheter, 1 h ruhig liegen). Bei Verdacht auf malignes Phäochromozytom zusätzlich Dopamin und Homovanillinmandelsäure. > Etwa 2 Wochen vor den diagnostischen Maßnahmen sollten interferierende Medikamente abgesetzt werden (z. B. Tetrazykline, Clonidin, Theophyllin). Diuretika, ACE-Hemmer, AT1- und Ca2+-Antagonisten können weiterhin eingenommen werden.

8

4 Bestätigungstest bei klinischem Verdacht und grenzwertigen Katecholaminwerten: ClonidinHemmtest (nur bei systolischem Blutdruck >120 mmHg, Gabe von Clonidin p.o.). Aufgrund einer zentralen Sympathikolyse sinken dabei die Katecholamine im Plasma bei gesunden Probanden, nicht jedoch bei Phäochromozytom (autonome Produktion). 4 Lokalisationsdiagnostik (nach klinischer und laborchemischer Diagnose): Sonographie, Nebennieren-/Abdomen-CT/MRT, 123I-MIBG-Szintigraphie (ist Noradrenalin molekular ähnlich und wird im enterochromaffinen Gewebe angereichert, erbringt Nachweis von bis zu 90% der Phäochromozytome, Ausschluss extraadrenaler Befunde), evtl. selektive Katecholaminbestimmung in Vena cava und Nebennierenvenen. 4 Diagnostik auf MEN 2 (7 Kap. 8.6) bei nachgewiesenem Phäochromozytom. Differenzialdiagnose. Thyreotoxikose, Herzrhythmus-

störungen, Angststörungen, essenzielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Kokain-/Amphetaminmissbrauch. Therapie. Unilaterale Adrenalektomie bei unilateralem

Befund, bilaterale subtotale Adrenalektomie bei MEN 2 (subtotal zur Vermeidung einer lebenslangen Glukokortikoidsubstitution) in No-touch-Technik (zur Vermeidung einer intraoperativen Katecholaminfreisetzung mit hypertensiver Krise). Präoperativ mindestens einwöchige α-Blockade (Phenoxybenzamin in steigender Dosis) und Volumenauffüllung zur Blutdruckeinstellung, Verbesserung des Volumenhaushalts sowie Vermeidung einer intraoperativen hypertensiven Krise

bzw. eines postoperativen Blutdruckabfalls. Bei Tachyarrhythmien zusätzliche β-Blockade. ! Cave β-Blockade niemals vor der α-Blockade einleiten! Bei besetzten β-Rezeptoren würden die α-Rezeptoren vermehrt stimuliert, was zu schweren hypertensiven Krisen führen kann.

Bei Inoperabilität medikamentöse Therapie mit α-Rezeptoren-Blockern oder α-MPT (hemmt die Tyrosinhydroxylase und damit die Katecholaminproduktion). Bei metastasierendem Phächromozytom Polychemotherapie, eventuell Radiotherapie mit 131J-MIBG (Ansprechrate 25%) oder Interferon/Octreotid, Chemoembolisation von Lebermetastasen. Symptomatische Therapie der hypertensiven Krise. Prognose. 80% der Patienten mit benignem Phäochromozytom haben nach der Operation normotensive Blutdruckwerte, bei 20% besteht eine fixierte Hypertonie bei zusätzlich essenzieller Hypertonie.

8.3.7 Neuroblastom Definition. Maligner, von neuroektodermalen Zellen ausgehender embryonaler Tumor des Kindesalters mit Lokalisation in Nebennierenmark (40%) oder Grenzstrangganglia (abdominal 25% > thorakal > zervikal und pelvin), selten primär z. B. in Orbita und Niere. Zellen mit defekter Katecholaminsynthese sowie Akkumulation und Sekretion der Vorstufen Homovanillinsäure, Vanillinmandelsäure sowie Dopamin. Epidemiologie. Dritthäufigster Tumor des Kindes-

alters. 85% der Fälle vor dem 5. Lebensjahr. Symptomatik. Hypertonie, Blässe, je nach Lokalisation palpabler abdominaler Tumor, Bauchschmerzen, Obstipation, spinale Kompression, Horner-Syndrom, Proptosis, zudem Diarrhö durch Sekretion von VIP (vasoaktives intestinales Polypeptid), Opsoklonus-Myoklonus-Ataxie. Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung u. a. in Haut, Leber, Knochenmark. Diagnostik.

4 Bildgebung: CT/MRT-Thorax/Abdomen (. Abb. 8.5), Sonographie, 131I-MIBG-Szintigraphie 4 Labor: Vanillinmandelsäure (VMS), Homovanillinsäure (HMV), Dopamin im Urin 4 Histologie, zum Staging . Tab. 8.2. Verlaufskontrolle mit Marker NSE (neuronenspezifische Enolase)

257 8.3 · Nebenniere

. Tab. 8.2. Neuroblastom-Staging

. Abb. 8.5. Neuroblastom. Spindelförmige Raumforderung oberhalb der linken Niere direkt paravertebral. MRT-Abdomen, koronare Aufnahme, T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe. (Quelle: Privatarchiv Oberärztin Dr. I. Scheer, Kinderradiologie, Charité Berlin)

Therapie. Operation und je nach Stadium zusätzlich

Stadium

Beschreibung

I

Lokalisierter Tumor mit makroskopisch vollständiger Exzision

II A

Lokalisierter Tumor mit makroskopisch unvollständiger Exzision, keine Lymphknotenmetastasen

II B

Lokalisierter Tumor mit makroskopisch vollständiger oder unvollständiger Exzsion, ipsilaterale Lymphknotenmetastasen

III

Nicht vollständig resezierbarer Tumor oder kontralaterale Lymphknotenmetastasen

IV

Jeder Primärtumor mit Fernmetastasen

IV S

Lokalisierter Primärtumor (Stadium I oder II) mit Disseminierung in Haut, Leber und/oder Knochenmark bei über 1 Jahr alten Patienten

Prognose. Je nach Stadium Heilungsrate 8–99%.

bzw. bei Inoperabilität alleinige Chemotherapie und Radiatio.

In Kürze Nebennierenerkrankungen CushingSyndrom

6

4 Symptomatik: Fettumverteilung, Hautatrophie, Blutungsneigung, Striae, Hypertonie, diabetogene Stoffwechsellage, Osteoporose, sekundäre Amenorrhö, Leukozytose; bei M. Cushing auch Hyperpigmentierung 4 Ätiologie: exogen (Kortikoidtherapie), endogen (adrenal, hypophysär, ektop) 4 Diagnostik: Dexamethason-Kurztest (Screening), Kortisol im 24-h-Urin (Bestätigung), ACTH (Differenzierung ACTH-abhängig/ ATCH-unabhängig), hochdosierter Dexamethasontest (Differenzierung pituitär–ektop), CT-Abdomen, MRT-Schädel, Thoraxröntgen, evtl. Blood-Sampling aus Sinus petrosus inferior 4 Therapie: Tumorexstirpation, Bestrahlung, medikamentöse Suppression der Kortisolsynthese mit Ketoconazol; ggf. Substitutionstherapie nach Adrenalektomie

8

258

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

4 Symptomatik: arterielle Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose 4 Ätiologie: Nebennierenadenom > bilaterale Nebennierenhyperplasie, Nebennierenkarzinom; Differenzialdiagnose: sekundärer Hyperaldosteronismus 4 Diagnostik: Hyperkaliurie, Hypokaliämie, Aldosteron in Plasma und Urinn (NaCl-Belastungstest, Orthostasetest), Plasmareninaktivitätp, CT/MRT 4 Therapie: Adrenalektomie, Spironolacton-Dauertherapie

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

4 Ätiologie: defektes Enzym in der Kortisolbiosynthese, infolgedessen Kortisolp, ACTHn, Umleitung der Hormonvorstufen in andere Wege 4 Therapie: Substitution von Glukokortikoiden sowie ggf. Mineralokortikoidsubstitution und Antiandrogengabe 4 Symptomatik: Virilisierung (Frauen: Pseudohermaphroditismus femininus, Männer: Pseudopubertas praecox), Blutdruckp 4 Diagnostik: Glukokortikoidep, Mineralokortikoidep, Androgenen, erhöhter Metabolit: 17-Hydroxyprogesteron 4 Tipp: 21-Fehlen von 2 Wegen (Gluko- + Mineralokortikoide) 4 Symptomatik: Virilisierung, Blutdruckn 4 Diagnostik: Glukokortikoidep, Mineralokortikoiden, Androgenen, erhöhter Metabolit: Desoxykortikosteron 4 Tipp: 11β-Fehlen von 1 Weg: Glukokortikoide, Blutdruckn 4 Symptomatik: Männer: Pseudohermaphroditismus masculinus, Blutdruckp 4 Diagnostik: Glukokortikoidep, Mineralokortikoidep, Androgenep bei Männern,n bei Frauen, erhöhter Metabolit: 17-Hydroxypregnenolon, DHEA 4 Tipp: 3β: alle 3 Wege sind betroffen 4 Symptomatik: weiblicher Phänotyp ohne Pubertätsentwicklung, Blutdruckn 4 Diagnostik: Glukokortikoidep, Mineralokortikoiden, Androgenep, erhöhter Metabolit: Desoxykortikosteron 4 Tipp: siebzehn- nur Salzretention

21-HydroxylaseDefizienz (am häufigsten)

8 11β-Hydroxylase-Defizienz

3β-Dehydrogenase-Defizienz

17α-Hydroxylase-Defizienz

Nebennierenrindeninsuffizienz

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz

6

4 Symptomatik: – Chronisch: Müdigkeit, Gewichtsabnahme, abdominelle Beschwerden – Akut: Addison-Krise (Differenzialdiagnose: akutes Abdomen) 4 Therapie: Kortisonsubstitution, bei primärer Form auch Substitution von Mineralokortikoiden und Androgenen; bei besonderen Belastungen Erhöhung der Kortisondosis um ein Mehrfaches. AddisonKrise: Intensivstation mit hochdosierter Hydrokortisonsubstitution 4 Symptomatik: Müdigkeit, Gewichtsabnahme, abdominelle Beschwerden, zusätzlich Hyperpigmentierung, Blutdruckp, Behaarungp 4 Ätiologie: Autoimmunadrenalitis, Metastasen, Infektionen, hämorrhagische Infarzierung 4 Diagnostik: Kortisol basalp, Kortisol im ACTH-Test mo, Plasma-ACTHn, ACTH im CRH-Kurztestn, Aldosteronp, Androgenep, Na+p, Ka+n. 4 Therapie: Substitution von Kortison, Mineralkortikoiden, Androgenen

259 8.4 · Schilddrüse

Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz

4 Symptomatik: Müdigkeit, Gewichtsabnahme, abdominelle Beschwerden, zusätzlich Blässe 4 Ätiologie: Hypopituitarismus, Langzeittherapie mit Kortikoiden (häufigste Ursache) 4 Diagnostik: Kortisol basalp, Kortisol im ACTH-Testn (akut), mo (chronisch, NNR-Atrophie), Plasma-ACTHp, ACTH im CRH-Kurztest mo; Aldosteron, Androgene, Na+, Ka+ normal 4 Therapie: Kortisonsubstitution

Phäochromozytom

4 Symptomatik: Hypertonie, Blässe, Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen, z. T. Hyperglykämie 4 Ätiologie: 10% maligne, ausgehend von enterochromaffinen Zellen. Lokalisation: Nebennierenmark, Grenzstrangganglia. Produktion von Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin 4 Diagnostik: Katecholamine/Metabolite im 24-h-Urin, ClonidinHemmtest, Bildgebung, MIBG-Szintigraphie 4 Therapie: Adrenalektomie, präoperativ α-, ggf. β-Blockade, Chemotherapie, Radiatio

Neuroblastom

4 Symptomatik: Hypertonie, abdominelle Beschwerden, Diarrhö, evtl. spinale Kompression 4 Ätiologie: Maligner Tumor des Kindesalters, ausgehend von neuroektodermalen Zellen. Lokalisation: Nebennierenmark, Grenzstrangganglia; Produktion von Homovanillinsäure, Vanillinmandelsäure, Dopamin 4 Diagnostik: HMV, VMS, Dopamin im Urin, Bildgebung, MIBG-Szintigraphie, Histologie 4 Therapie: Resektion und Chemotherapie, Radiatio

Schilddrüse

8.4

8

8.4.1 Spezielle Anamnese, klinische

Untersuchung, Diagnostik Schilddrüse 4 4 4 4 4

TRH: »thyreotropin-releasing hormone« TSH: Thyroidea-stimulierendes Hormon fT3: freies Trijodthyronin fT4: freies Thyroxin Anti-Tg-Antikörper (TAK): ThyreoglobulinAntikörper 4 Anti-TPO-AK: Thyreoperoxidase-Antikörper (MAK: Antikörper gegen Schilddrüsen-Mikrosomen) 4 TRAK: TSH-Rezeptor-Antikörper

Anamnese und klinische Untersuchung

Bei Verdacht auf Schilddrüsenerkrankungen gehören zur Anamnese Fragen nach Appetit, Gewicht, Schwit-

zen/Frieren, Haarausfall, Diarrhö/Obstipation, Ernährung (jodiertes Speisesalz, Fisch), Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmitteln, Medikamenten, Familienanamnese. Die Schilddrüse wird palpiert und auskultiert. Größe, Verschieblichkeit, Vorhandensein von Druckdolenz, Schwirren, Knoten und Strömungsgeräuschen sind ebenso wie Blutdruck und Puls zu bestimmen. Zusätzlich sollte eine Augenuntersuchung erfolgen. Diagnostik TSH basal als sensitivster Parameter für eine Beurteilung der Schilddrüsenfunktion wird zum Screening eingesetzt (erhöht bei Hypothyreose sowie der sehr seltenen sekundären Hyperthyreose, erniedrigt bei Hyperthyreose, Autonomie, Thyroxintherapie, sekundärer Hypothyreose). Bestimmung der freien Konzentration der Schilddrüsenhormone, von SchilddrüsenAutoantikörpern (TAK, MAK, TRAK) und Tumormarkern (Thyreoglobulin, Kalzitonin).

260

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Zu den bildgebenden Verfahren gehören die Sonographie (normales Schilddrüsenvolumen: 18 ml bei Frauen, 25 ml bei Männern, bei Knoten über 1 cm Durchmesser ist eine Szintigraphie indiziert) sowie die Szintigraphie mit einem γ-Strahler (99mTc, 123I, 131I; 123I ist ein reiner γ-Strahler und wird zur Diagnostik eingesetzt, 131I ist ein β- und γ-Strahler und wird zur Radiojodtherapie verwendet) und Bestimmung des Technetium-Uptakes (TcTU: Schilddrüsenfunktion, Nachweis ektoper Areale; Uptake erhöht bei heißem Knoten, erniedrigt bei kaltem Knoten). Die Befunde beider Verfahren müssen korreliert werden. > Bei szintigraphisch kaltem, sonographisch echofreiem Knoten: Verdacht auf eine Zyste. Bei szintigraphisch kaltem, sonographisch nicht echofreiem Knoten: Verdacht auf ein Karzinom, weitere Abklärung muss erfolgen.

8

Die Tracheazielaufnahme wird zur Abklärung einer retrosternalen Struma eingesetzt, die Feinnadelaspirationszytologie (FNP) bei Verdacht auf ein Malignom. Das Malignomrisiko ist erhöht bei vorhergehender Strahlenexposition, männlichem Geschlecht, jugendlichem Alter oder solitärem Knoten. 8.4.2 Euthyreote Struma

. Tab. 8.3. Strumastadien nach WHO Stadium

Beschreibung

Grad 0

Keine Struma

Grad 1a

Tastbarer, jedoch nicht sichtbarer Knoten bei normal großer Schilddrüse

Grad 1b

Tastbar, bei rekliniertem Hals sichtbar

Grad 2

Bei normaler Kopfhaltung sichtbar

Grad 3

Struma mit lokalen Kompressionszeichen

Prävention. Die WHO empfiehlt eine Jodzufuhr von

150–300 μg/Tag, wofür Seefischkonsum und jodiertes Speisesalz im privaten Haushalt allein nicht ausreichend sind. In der Schwangerschaft und im Anschluss an eine Strumatherapie sollten deshalb Jodidtabletten verabreicht werden. Symptomatik. Vergrößerte schluckbewegliche Schild-

drüse. Evtl. Schluckbeschwerden, bei ausgeprägter Form Luftnot, Stridor, Heiserkeit und obere Einflusstauung (. Tab. 8.3). Diagnostik. Bei auffälligen Befunden fT3, fT4 (normale

Definition. EuthyreoteStruma: Benigne, nicht entzünd-

liche Vergrößerung der Schilddrüse bei normaler Funktion. Endemische Struma: In Regionen mit Jodmangel (Jodausscheidung <100 μg/g Kreatinin im Urin) bei >10% der Bevölkerung auftretende euthyreote Struma. Ätiopathogenese. Die Entwicklung der Struma wird

bedingt durch 4 eine Hyperplasie (Aktivierung von lokalen Wachstumsfaktoren wie EGF (epidermal growth factor) und IGF-1 (»insulin-like growth factor«) aufgrund des Jodmangels) und 4 eine Hypertrophie (Stimulierung durch erhöhtes TSH bei erniedrigten Schilddrüsenhormonen) der Schilddrüse. > Hauptursache der euthyreoten Struma ist ein Jodmangel (täglicher Jodbedarf 200 μg/Tag).

Die sporadische Struma entsteht in Phasen mit erhöhtem Jodbedarf (Pubertät, Gravidität, Lithiumtherapie). Epidemiologie. 30% der Bevölkerung in Deutschland

(Strumaendemiegebiet).

Werte), Szintigraphie, evtl. Thoraxröntgen und Feinnadelaspiration. Bei latenter Hyperthyreose sind fT3 und fT4 ebenfalls normal, TSH ist jedoch erniedrigt und in der Szintigraphie finden sich autonome Areale. > Basisdiagnostik bei Struma: TSH basal und Schilddrüsensonographie.

Differenzialdiagnose. Schilddrüsenkarzinom (4% aller kalten Strumaknoten, bei Verdacht Feinnadelaspiration, Immunzytologie), Thyreoiditis, Akromegalie, andere Ursachen einer oberen Mediastinalverbreiterung. Therapie.

4 Medikamentös: Jodidsubstitution 100–500 μg/Tag, darunter Rückbildung der Hyperplasie. Bei älteren Patienten sollte aufgrund des erhöhten Autonomierisikos vor Therapiebeginn ein Suppressionstest durchgeführt werden. Eine Kombination von Jodid und Thyroxin (dadurch auch Rückgang der Hypertrophie) mit einschleichender Dosierung und Kontrolle von basalem TSH, fT3, fT4 und sonographischem Befund ist bei Schwangeren Mittel der Wahl. Es wird ein niedriges TSH angestrebt.

261 8.4 · Schilddrüse

4 Operativ: Indikationen sind mechanische Komplikationen, Autonomien und Malignitätsverdacht. Eine Rezidivprophylaxe wird mit Jodid und/oder Thyroxin durchgeführt.

8

Bei der sekundären Hypothyreose liegt ein TSH-Mangel, bei der tertiären Hypothyreose ein TRH-Mangel vor.

Eine Radiojodtherapie mit 131Jod wird bei Rezidivstruma, Kontraindikationen für eine Operation, höherem Alter und multifokaler Autonomie eingeleitet.

Epidemiologie. Mit einer alters- und geschlechtsabhängigen Inzidenz von 2–10% und einer Prävalenz von 1:5000–1:3000 ist die primäre Hypothyreose die häufigste Form. Die Hashimoto-Thyreoiditis betrifft vor allem Frauen im Alter von 30–50 Jahren.

! Cave

Symptomatik. Die Symptome beruhen auf einer Ver-

Bei älteren Patienten ist vor Einleiten einer Jodtherapie oder -prophylaxe eine Schilddrüsenautonomie auszuschließen (Gefahr einer Hyperthyreoseinduktion durch Jod).

langsamung metabolischer Prozesse sowie der Ansammlung von Matrixsubstanzen (Glykosaminoglykanen) im Extrazellulärraum (. Tab. 8.4). > Bei älteren Menschen oft uncharakteristische Symptomatik. Cave: Fehldiagnose Depression.

8.4.3 Hypothyreose Definition. Unterfunktion der Schilddrüse mit einem

Mangel an Schilddrüsenhormonen.

Das Myxödemkoma entsteht auf dem Boden einer langbestehenden schweren Hypothyreose oder bei außergewöhnlichen Belastungen (Operation, Trauma, Opiatgabe).

Ätiopathogenese. Angeborene Hypothyreose bei

Schilddrüsenaplasie, -dysplasie oder -ektopie, bei Defekten in der Hormonbiosynthese oder -inkretion bzw. auf Rezeptorebene oder bei hochdosierter thyreostatischer Therapie in der Schwangerschaft. Die erworbene primäre Hypothyreose wird verursacht durch: 4 Extremen Jodmangel (weltweit häufigste Ursache) 4 Autoimmunthyreoiditis Hashimoto (7 Kap. 8.4.6) 4 Iatrogen: postoperativ, nach Bestrahlung, medikamentös (Thyreostatika, hochdosiertes Jod, Lithium)

! Cave Ein medizinischer Notfall ist das Myxödemkoma mit Bewusstseinsstörung und Hypothermie, Hypotonie, Bradykardie, Hypoventilation, evtl. Hyponatriämie und Hypoglykämie.

Diagnostik. TSH basal ist bei primärer Hyperthyreose

erhöht (mit/ohne Struma), bei sekundärer erniedrigt, fT4 ist erniedrigt bei manifester, aber unverändert bei latenter Erkrankung. TPO-AK, Sonographie (evtl.

. Tab. 8.4. Symptome der Hypothyreose Erwachsene

Neugeborene (unbehandelte Form: Kretinismus)

Kälteintoleranz, Leistungsminderung, Schwäche, Gewichtszunahme

Icterus neonatorum prolongatus, Trinkfaulheit

Obstipation

Obstipation

Parästhesien, Schwerhörigkeit, verzögerte Relaxation der MER, Makroglossie, obstruktive Schlafapnoe, Karpaltunnelsyndrom

Störung der Gehirnreifung, geistige Retardierung, Schwerhörigkeit, Bewegungsarmut

Bradykardie, Perikarderguss, Niedervoltage im EKG, BDdiastn, Herzinsuffizienz

Dysproportionierter Kleinwuchs

Haut blass, teigig, trocken (Myxödem); Haar trocken, brüchig Eventuell Struma Zyklusstörungen, evtl. Hyperprolaktinämie, Pubertas praecox, generalisierte Ödeme (auch periorbital) Hypercholesterinämie

262

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

kleine oder fehlende Schilddrüse), Feinnadelpunktion, Szintigraphie (verminderte Radionuklidspeicherung, Technetium-Uptake erniedrigt). Eventuell Hypercholesterinämie, CK erhöht. Differenzialdiagnose. Depression, Demenz, Herzinsuf-

fizienz. > Das Low T3-∕T4-Syndrome (»sick euthyroid syndrome«) bei intensivmedizinisch betreuten schwerkranken Patienten wird bei gleicher Laborkonstellation als Adaptationsprozess und euthyreote Situation angesehen. Keine Substitutionstherapie.

8

Therapie. Hormonsubstitution, auch bei latenter Hypothyreose. Standardtherapeutikum ist synthetisches Thyroxin (T4) in einschleichender Dosierung (aufgrund der Gefahr von Herzrhythmusstörungen und Angina pectoris-Anfällen. Beginn mit 25–50 μg/Tag, Erhaltungsdosis 1,5–2 μg/kg KG/Tag). Die optimale Dosis wird anhand des klinischen Wohlbefindens und des basalen TSH (Normalisierung nach 6- bis 8-wöchiger Therapie) bestimmt. Das Myxödemkoma wird auf der Intensivstation mit Thyroxin i.v. (300–500 μg Bolus, dann 50 μg/Tag), Glukoseinfusion und bis zum Ausschluss einer gleichzeitigen Nebenniereninsuffizienz auch Steroiden behandelt (Beginn der Therapie sofort nach Blutentnahme (TSH, T4, Kortisol). ! Cave Bei sekundärer Hypothyreose durch Panhypopituitarismus (7 Kap. 8.2.2) Hydrokortisontherapie vor T4-Substitution einleiten, da T4 den Kortisolabbau fördert und zur Addisonkrise führen kann.

Nachsorge. TSH-Kontrolle bis zum Steady State alle

4–6 Wochen, dann alle 6 Monate. Bei sekundärer und tertiärer Hypothyreose Therapiekontrolle anhand von fT3, fT4 und Klinik. Bei Hashimoto-Thyreoiditis (7 Kap. 8.4.6) erhöhtes Schilddrüsenkarzinom- und Schilddrüsenlymphomrisiko. 8.4.4 Hyperthyreose Definition. Erhöhung der Schilddrüsenhormone durch

zeptors/multifokal/disseminiert). Bei Jodmangel erfolgt eine Vermehrung der physiologisch vorhandenen einzelnen autonomen Zellen, sodass eine Jodzufuhr (Röntgen-Kontrastmittel, Medikamente) eine hyperthyreote Entgleisung auslösen kann. 4 Morbus Basedow (Synonym: Graves’ disease, immunogene Hyperthyreose): Genetische Disposition mit familiärer Häufung, Häufung bei HLA-B8 und -DR3. Bildung von Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TRAK) mit Aktivierung der TSH-Rezeptoren. 4 Passager bei subakuter Thyreoiditis. 4 Iatrogen/Einnahme von Schilddrüsenhormonen zur Gewichtsreduktion (Hyperthyreosis factitia). Epidemiologie. 2% Inzidenz bei Frauen. In Deutsch-

land macht die Schilddrüsenautonomie 60% der Hyperthyreosen aus. Der Morbus Basedow (40% der Hyperthyreosen) manifestiert sich in 2/3 der Fälle nach dem 35. Lebensjahr, w:m = 5:1. Symptomatik. Typische Symptome sind:

4 Wärmeintoleranz, vermehrtes Schwitzen, evtl. subfebrile Temperaturen 4 Gewichtsverlust, Heißhunger, pathologische Glukosetoleranz 4 Diarrhö 4 Psychomotorische Unruhe 4 Myopathie, Adynamie 4 Eventuell Osteoporose 4 Prätibiales Myxödem bei M. Basedow 4 Selten Akropachie (keulenförmige Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder) 4 Tachykardie, Blutdruckamplitude erhöht, evtl. Vorhofflimmern, Extrasystolen 4 Haut warm, feucht, Haar weich, dünn, brüchige Nägel 4 Struma bei 70–90% (indolent bei M. Basedow, schmerzhaft bei granulomatöser Thyreoiditis), Schwirren 4 Zyklusstörungen 4 M. Basedow zusätzlich in 60% der Fälle mit einer endokrinen Orbitopathie (7 Kap. 8.4.5) assoziiert > Merseburger-Trias bei M. Basedow: Struma, Exophthalmus, Tachykardie.

erhöhte Synthese und/oder Freisetzung. ! Cave Ätiopathogenese. Ein Hyperthyreose tritt auf bei:

4 Schilddrüsenautonomie bei Jodmangelstruma als häufigste Ursache (unifokal beim autonomen Adenom mit aktivierenden Mutationen des TSH-Re-

Das prätibiale Myxödem (subkutane Einlagerung von Glykosaminoglykanen) bei M. Basedow ist nicht zu verwechseln mit dem generalisierten Myxödem bei Hypothyreose.

263 8.4 · Schilddrüse

Im Alter ist die Symptomatik häufig maskiert und kann vor allem aus Gewichtsverlust, Kraftminderung und Müdigkeit (cave: Fehldiagnose Depression), Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen bestehen. Bei der thyreotoxischen Krise (spontan oder nach Jodgabe bzw. Absetzen von Thyreostatika) treten auf: Tachykardie (Herzfrequenz >150/min), Fieber bis 41°C, Schwitzen, Exsikkose, außerdem Unruhe, Angst, Tremor, Durchfälle und Erbrechen sowie in fortgeschrittenen Stadien Somnolenz, Desorientiertheit und schließlich Koma. Diagnostik. Anamnese, Klinik. Labor: TSH erniedrigt

(TRH-Test nicht stimulierbar), fT3, meist auch fT4 erhöht. Sonographie. Szintigraphie und im TechnetiumUptake erhöht, homogenes Speichermuster, bei Hyperthyreosis factitia im Technetium-Uptake erniedrigt.

8

Die thyreotoxische Krise erfordert eine intensivmedizinische Behandlung: 4 Thiamazol 40–80 mg Bolus i.v., dann 160–200 mg/ Tag i.v. (Hemmung der Hormonsynthese) 4 hochdosierte Jodidgabe, z. B. Lugolsche Lösung 3×10 Tropfen/Tag (Hemmung der Hormonausschüttung, bei jodinduzierter Hyperthyreose kontraindizier) 4 Plasmapherese bei jodinduzierter Krise 4 Subtotale Thyreoidektomie als Ultima Ratio 4 Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (4–6 l/Tag), Kalorienzufuhr (3000 kcal/Tag) 4 β-Blocker 4 Glukokortikoide (wegen relativer NNR-Insuffizienz und zur Hemmung der T4/T3-Konversion: Hydrokortison 100 mg i.v. alle 8 h) 4 Physikalische Temperatursenkung 4 Thromboembolieprophylaxe

Differenzialdiagnose. Vegetative Dystonie, Depression,

Status febrilis, Kokain-/Amphetaminmissbrauch, subakute Thyreoiditis, Hyperhidrosis anderer Ursache, Struma ovarii (Teratom mit Thyroxinproduktion). Therapie.

4 Medikamentös vor allem mit Thioharnstoffen (Jodisationshemmer: Carbimazol, inital 10–40 mg/Tag, Thiamazol, Propylthiouracil), symptomatische Therapie mit β-Blockern (vor allem Propranolol, weil dadurch auch die periphere T4/T3-Konversion gehemmt wird). Bei M. Basedow Auslassversuch nach einem Jahr. 4 Operative Therapie (subtotale Thyreoidektomie, bei Malignitätsverdacht radikale Exstirpation) nach medikamentöser Herstellung eines euthyreoten Zustands bei großer Struma mit Kompressionszeichen, Malignitätsverdacht, thyreotoxischer Krise oder Morbus Basedow-Rezidiv. 4 Radiojodtherapie (Vor- und Nachbehandlung mit Thyreostatika) und anschließend lebenslange Substitutionstherapie bei: Morbus-Basedow-Rezidiv, Autonomie ohne kalte Areale, progredienter endokriner Orbitopathie. In der Schwangerschaft kontraindiziert. Adenome können bevorzugt aufnehmen, sodass das Normalgewebe intakt bleibt.

8.4.5 Endokrine Orbitopathie Definition. Autoimmunerkrankung der Augenmuskulatur und des orbitalen Bindegewebes, pathognomonisch für Morbus Basedow, z. T. in euthyreotem Zustand auftretend. Ätiopathogenese. Infiltration mit T-Lymphozyten und

Förderung der Glykosaminoglykanproduktion der Fibroblasten mit einer Änderung des osmotischen Drucks und Flüssigkeitsansammlung mit Druckerhöhung in der Orbita. Symptomatik. Meist bilaterale Proptosis (Exophthalmus), Lichtempfindlichkeit, vermehrtes Tränen, Fremdkörper-/Druckgefühl, Doppelbilder, Visusminderung, sowie periorbitale Ödeme. Zeichen bei Exophthalmus 4 Stellwag-Zeichen: seltener Lidschlag 4 Dalrymple-Zeichen: sichtbarer Sklerastreifen über der Kornea 4 Graefe-Zeichen: zurückbleibendes Oberlid bei Blicksenkung 4 Möbius-Zeichen: Konvergenzschwäche

! Cave Eine Überkompensation mit Hypothyreose ist zu vermeiden, da sie u. a. ein Wachstum der Schilddrüse fördert (TSH-Anstieg).

Differenzialdiagnose. Retrobulbäre Tumoren, Sinus

cavernosus-Thrombose, Abszess, Mukozele. Therapie. Herstellung einer euthyreoten Situation, Nikotinkarenz, lokale Maßnahmen (Augensalbe, Schlafen mit angehobenem Kopfende), Steroide. Retrobulbärbestrahlung, operative Dekompression.

264

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

8.4.6 Thyreoiditis Definition. Entzündungen der Schilddrüse mit unter-

schiedlicher Ätiologie und Symptomatik mit Hyper-, Eu- oder Hypothyreose. 8.4.6.1 Akute Thyreoditis Ätiopathogenese. Meist bakteriell, auch viral, bei ionisierenden Strahlen, nach Trauma, z. T. per continuitatem (Mundbodenphlegmone). Symptomatik. Euthyreose, Fieber, lokaler (Druck-) Schmerz, regionäre Lymphknotenvergrößerung, evtl. Abszedierung.

8

Diagnostik. CRP, Blutsenkung und Leukozyten sind erhöht. Sonographisch können echofreie Areale (Einschmelzungen) nachgewiesen werden. Im Feinnadelpunktat zeigen sich Granulozyten und Erreger. Therapie. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), bei bakterieller Genese Antibiotika. Größere Einschmelzungen sollten abpunktiert werden.

8.4.6.2 Thyreoditis de Quervain Synonym. Subakute Thyreoditis, painful thyreoiditis. Ätiopathogenese. Oft nach viralem Infekt der oberen Luftwege, gehäuft bei HLA-B35-Trägern. Epidemiologie. Verhältnis w:m = 5:1, das Krankheitsbild

tritt bevorzugt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf. Symptomatik. Stoffwechsellage anfangs oft hyper-, später eu- bzw. passager hypothyreot. Fieber, Abgeschlagenheit. Die Schilddrüse ist vergrößert, palpatorisch fest, hart und schmerzhaft. Es bestehen Halsschmerzen und Schluckstörungen. Diagnostik. CRP und vor allem Blutsenkung sind stark

erhöht, die Leukozytenzahl normal. Sonographisch zeigen sich echoarme, teils konfluierende Areale. Szintigraphisch verminderte Technetiumanreicherung. Im Feinnadelpunktat ist eine granulomatöse Entzündung mit Epitheloid- und Langhanszellen nachweisbar. Therapie. In 80% der Fälle kommt es über Wochen bzw.

Monate zur Spontanheilung. ! Cave Keine Thyreostatikagabe, da die Hyperthyreose nicht auf einer erhöhten Hormonproduktion, sondern auf einer Zerstörung von Schilddrüsengewebe beruht.

Symptomatisch kann mit β-Blockern und NSAR behandelt werden. Bei lokalen Beschwerden und zur Diagnose ex iuvantibus: Steroide (z. B. Prednisolon 1 mg/kg KG). 8.4.6.3 Subakute lymphozytäre Thyreoiditis Ätiopathogenese. Ungeklärt, postpartum bei 4% der Frauen, silent (ohne vorausgegangene Schwangerschaft), autoimmun (bei 1/3 dieser Fälle TPO-AK nachweisbar) auf. Die Erkrankung wird teilweise als Variante der Hashimoto-Thyreoiditis angesehen. Symptomatik. Passager hyper- oder hypothyreot, meist blande. Bei Palpation ist die Schilddrüse indolent. Diagnostik. Palpation, Sonographie, Schilddrüsenhor-

mone, ggf. Feinnadelpunktion. Therapie. Symptomatisch kann mit β-Blockern behandelt werden. Prognose. Das Rezidivrisiko bei weiteren Schwangerschaften ist erhöht, ebenso das Risiko einer späteren Hypothyreose.

8.4.6.4 Hashimoto-Thyreoiditis Synonym. Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis. Ätiopathogenese. Der Hashimoto-Thyreoiditis liegt

eine chronische lymphozytäre Entzündung mit Destruktion von Schilddrüsengewebe bei familiärer Disposition zugrunde (50% der Verwandten bilden ebenfalls Antikörper, gehäuft HLA-DR-3,-5, -B8). Epidemiologie. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die

häufigste Thyreoiditis und die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Verhältnis w:m = 9:1. Symptomatik. Hypothyreose. Beginn in der Regel unmerklich, evtl. Struma (klassische Form versus atrophe Form). Die Erkrankung kann assoziiert sein mit Vitiligo, Alopezie, Diabetes mellitus, Morbus Addison, perniziöser Anämie (polyglanduläre Störungen). Diagnostik. Nachweis von Anti-TPO-Antikörpern (MAK, 95%) bzw. Tg-Antikörpern (TAK, 70%). Sonographisch erscheint die Schilddrüse homogen, echoarm. Szintigraphisch verminderte Technetiumaufnahme. Lymphozytäres und plasmazelluläres Infiltrat (Feinnadelpunktion). Therapie. T4-Substitution.

265 8.4 · Schilddrüse

8

Weitere Formen der Thyreoiditis Zu den selteneren Formen zählen die Amiodaron-induzierte, die Zytokin-induzierte (bei therapeutischer Anwendung von TNF-α, IFN-α, IL-1 und -2) und die Thyreoiditis bei HIV. Der chronisch-fibrosierendenThyreoiditis (Riedel-Struma) liegt eine progrediente Fibrosierung von Schilddrüse und umgebenden Strukturen (z. T. auch mediastinale und retroperitoneale Fibrose) zugrunde.

Diagnostik. Sonographie (unregelmäßig begrenzte echo-

8.4.7 Schilddrüsenmalignome

Bei MTC Screening von Familienmitgliedern (RETProtoonkogen) sowie evtl. prophylaktische Thyreoidektomie ab dem Alter von 6 Jahren, Vorsorgeuntersuchung auf Phäochromozytom (Katecholamine) und primären Hyperparathyreoidismus (Ca2+, PTH).

Schilddrüsenmalignome 4 Differenziertes Karzinom: – Papillär: 50–60%, speichern z. T. Jod, Metastasierung lymphogen (regionäre Lymphknotenmetastasen z. T. vor Primärtumor klinisch auffällig) – Follikulär: 20–30%, Metastasierung hämatogen, Auftreten bevorzugt in Jodmangelgebieten (wo Jod fehlt-) 4 Undifferenziertes/anaplastisches Karzinom: 5–10% 4 Medulläres Karzinom (C-Zell-Karzinom, medullary thyroid carcinoma, MTC): 10% 4 Lymphom, Sarkom 4 Metastasen

Symptomatik. Meist unauffällig, evtl. harter Strumaknoten. Lokale Spätsymptome: 4 Struma 4 Fixierte Haut 4 vergrößerte Lymphknoten zervikal und/oder supraklavikulär 4 Heiserkeit (Rekurrensparese) 4 Horner-Syndrom 4 Hals-, Ohren-, okzipitale Schmerzen 4 Stridor 4 Schluckbeschwerden 4 Obere Einflussstauung

arme Areale), Szintigraphie (kalter Knoten). Feinnadelpunktion, Histologie. Kalzitonin (Pentagastrin-Stimulationstest). CT/MRT-Hals, Röntgen-/CT-Thorax, Knochenszintigraphie, PET, Molekulardiagnostik (RET). ! Cave Beim papillären Schilddrüsenkarzinom kann das Szintigramm unauffällig sein.

> Ein follikuläres Adenom ist nur histologisch (nicht zytologisch) von einem follikulären Karzinom zu unterscheiden (anhand der Kriterien Gefäß-/Kapseldurchbruch).

Therapie. Radikale Thyreoidektomie und Entfernung

der regionären Lymphknoten (bei differenzierten Karzinomen <1 cm Durchmesser Lobektomie und Isthmusresektion). Bei differenzierten Karzinomen 3–4 Wochen postoperativ (und vor Beginn einer Schilddrüsenhormon-Substitutionstherapie) Anfertigung einer Ganzkörperszintigraphie zur Darstellung von thyreoidalem Restgewebe und Metastasen. Gegebenenfalls Nachresektion oder Radiojodtherapie (131I hochdosiert in mehreren Fraktionen bis keine Speicherung mehr nachweisbar ist, 1% Risiko einer späteren akuten Leukämie.) Bei undifferenzierten Karzinomen evtl. Strahlentherapie, medulläre Karzinome sind strahlenresistent. > Bei der Radiojodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen besteht im Gegensatz zum Einsatz bei Schilddrüsenkarzinomen kein erhöhtes Risiko einer akuten Leukämie.

Suppressive Schilddrüsenhormonsubstitution bis nah an die Toleranzgrenze zur Verhinderung einer postoperativen Hypothyreose und Hemmung eines TSHWachstumsreizes auf Metastasen.

Ätiopathogenese. Ionisierende Strahlen (meist papil-

läre Karzinome), genetische Disposition bei medullären Karzinomen (85% sporadisch, 15% familiär im Rahmen eines MEN-Syndroms, 7 Kap. 8.6).

Prognose. 10-Jahres-Überlebensrate papillär( 80%) > follikulär (60%), MTC (60%). Mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung bei anaplastischem Karzinom: 6 Monate.

Epidemiologie. 2–5/100.000/Jahr; w:m = 3:1 beim dif-

ferenzierten, 1:1 bei anderen Karzinomen. > Das Schilddrüsenkarzinom ist die häufigste endokrine Neoplasie.

Nachsorge. Nach 6 Monaten Tastbefund, Sonographie, Hormonwerte, Thoraxröntgen, CT, sowie Tumormarker: Thyreoglobulin bei differenziertem Karzinom (Rezidiv/Metastasen), Kalzitonin und CEA bei MTC.

266

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

In Kürze Schilddrüsenerkrankungen Euthyreote Struma

4 Symptomatik: vergrößerte Schilddrüse bei normaler Funktion 4 Ätiologie: Jodmangel, Deutschland ist Strumaendemiegebiet 4 Diagnostik: Labor (Euthyreose), Sonographie, Szintigraphie (bei sonographischem Knotennachweis, Verdacht auf retrosternale Struma oder Ektopie) 4 Therapie: Jodidgabe, L-Thyroxin; Resektion (bei Kompressionserscheinungen, Malignomverdacht, Autonomie); Radiojodtherapie (bei Rezidiv, höherem Alter, multifokaler Autonomie)

Hyperthyreose

4 Symptomatik: Wärmeintoleranz, Schweißneigung, Gewichtsverlust, Diarrhö, Tachykardie, Blutdruckn, Extrasystolen, Haut warm, feucht (prätibiales Myxödem bei M. Basedow), Haar weich, dünn, psychomotorische Unruhe, Adynamie, Myopathie, evtl. Osteoporose, 70–90% Struma; Komplikation: thyreotoxische Krise 4 Ätiologie: Autonomie, M. Basedow, subakute Thyreoiditis 4 Diagnostik: TSHp (keine Stimulation im TRH-Test). fT3, meist auch fT4nSonographie, Szintigraphie (TcTUn, homogenes Speichermuster) Hyperthyreosis factitia: TcTUp 4 Therapie: Thyreostatika, Operation, Radiojodtherapie

Hypothyreose

4 Symptomatik: Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, Obstipation, Bradykardie, Blutdruckdiast.n, Perikarderguss, Niedervoltage im EKG, Herzinsuffizienz, Haut blass, teigig, trocken (Myxödem), Haar trocken, brüchig, Leistungsminderung, Antriebsarmut; Komplikation: Myxödemkoma 4 Ätiologie: Autoimmunthyreoiditis Hashimoto, postoperativ, Aplasie, sekundär 4 Diagnostik: TSH basaln bei primärer Hyperthyreose,pbei sekundärer. fT4p bei manifester, unverändert bei latenter Erkrankung. TPO-AKntikörper; Sonographie, Feinnadelpunktion, Szintigraphie (TcTUp); evtl. Hypercholesterinämie, CKn 4 Therapie: Substitution mit L-Thyroxin

8

Thyreoiditis

6

Akute Thyreoiditis

4 Symptomatik: Euthyreose, Fieber, Druckschmerz, regionäre Lymphknotenvergrößerung, evtl. Abszess 4 Ätiologie: meist bakteriell, auch viral, ionisierende Strahlen, Trauma, per continuitatem (Mundbodenphlegmone) 4 Diagnostik:CRPn, BSGn, Leukozytenn, Sonographie (teils echofreie Areale = Einschmelzungen), FNP (Granulozyten, Erreger) 4 Therapie: NSAR, Antibiotika, Punktion der Einschmelzungen

267 8.4 · Schilddrüse

Thyreoiditis

Thyreoiditis de Quervain (subakut granulomatös)

Subakute lymphozytäre Thyreoiditis

Chronisch lymphozytäre Thyreoidits (Hashimoto-Thyreoiditis)

Schilddrüsenmalignome 4 Differenziert (papillär, follikulär) 4 Anaplastisch 4 C-Zellkarzinom

4 Symptomatik: Oft erst hyper-, später eu-/passager hypothyreot, Fieber, Abgeschlagenheit, Schilddrüsengrößen (fest, hart), Druck-/Halsschmerzen, Schluckstörungen 4 Ätiologie: nach viralem Infekt, gehäuft bei HLA-B35 4 Diagnostik: BSGnn, CRPn, Leukozytenmo, Sonographie (echoarme, teils konfluierende Areale), Szintigraphie (TcTUp), FNP (granulomatöse Entzündung: Epitheloid-/ Langhanszellen) 4 Therapie: 80% Spontanheilung, NSAR, Steroide 4 Symptomatik: passager hyper- oder hypothyreot, meist bland, indolent. 4 Ätiologie: postpartum, silent, 1/3 TPO-Antikörper; evtl. Variante der Hashimoto-Thyreoidits 4 Diagnostik: Palpation, Sonographie, Schilddrüsenhormone, ggf. Feinnadelpunktion 4 Therapie: symptomatisch β-Blocker 4 Symptomatik: Hypothyreose, evtl. Struma, evtl. Teil einer polyglandulären Störung 4 Ätiologie: häufigste Form, familiäre Disposition 4 Diagnostik: Anti-TPO-Antikörper (MAK, 95%), Tg-Antikörper (TAK, 70%), Sonographie (homogene, echoarme Schilddrüse), Szintigraphie (TcTUp), FNP (lymphozytäres, plasmazelluläres Infiltrat) 4 Therapie: T4-Substitution 4 Symptomatik: spät durch lokale Infiltration, Kompression. 4 Ätiologie: ionisierende Strahlen (papilläres Karzinom), genetische Disposition (medulläres Karzinom, MEN-Syndrom) 4 Diagnostik: Karzinomverdacht bei szintigraphisch kaltem, sonographisch nicht echofreiem Knoten 4 Therapie: Thyreodektomie und Entfernung der regionären Lymphknoten – Bei differenziertem Karzinom: + Radiojodtherapie – Bei anaplastischem Karzinom: + Bestrahlung – Postoperativ Schilddrüsenhormone, Tumormarker: Thyreoglobulin (differenziertes Karzinom), Kalzitonin + CEA (medulläres Karzinom)

8

268

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

8

. Abb. 8.6. Mindmap Hyperparathyreoidismus, Hypoparathyreoidismus

8

269 8.5 · Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien

8.5

Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien

8.5.1 Hyperparathyreoidismus (HPT),

Hyperkalzämie Definition. Überproduktion von Parathormon (PTH, . Abb. 8.6).

4 Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): autonome Überproduktion in den Epithelkörperchen 4 Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT): erhöhte PTH-Sekretion aufgrund einer Hypokalzämie 4 Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT): Hyperkalzämie nach Behandlung eines sekundären HPT aufgrund der vorangegangenen Epithelkörperchenhyperplasie Ätiopathogenese.

4 pHPT: solitäres Adenom (85%), hyperplastische Epithelkörperchen (15%, z. T. bei MEN), multiple Adenome, Karzinom. 4 sHPT: Niereninsuffizienz (verminderte Calcitriolproduktion, Hyperphosphatämie führen zur Hypokalzämie), Malabsorption, Leberzirrhose, fehlende Sonnenlichtexposition (bedingt Kalzitriolmangel, wodurch die intestinale Kalziumresorption vermindert und die PTH-Ausschüttung erhöht werden). 4 tHPT: Bei sekundärem HPT (Hypokalzämie) erfolgt eine kompensatorische Epithelkörperchenhyperplasie. Wird die Ursache des sekundären HPT behandelt, kommt es aufgrund der fortbestehenden Hyperplasie bei gesenktem PTH-Bedarf zu einer Hyperkalzämie. Epidemiologie. pHPT 25/100.000/Jahr. pHPT und Tumorhyperkalzämie machen gemeinsam 90% aller Hyperkalzämien aus.

4 Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni (die Hyperkalzämie bedingt über eine Gastrinerhöhung eine Steigerung der Säureproduktion im Magen) 4 Diffuse Osteopenie, Osteitis fibrosa cystica von Recklinghausen (heutzutage selten), Rücken- und Gliederschmerzen, im Röntgen Resorptionslakunen, Akroosteolysen 4 Muskelatrophie 4 QT-Zeit-Verkürzung 4 Depressive Verstimmung > Die Hyperkalzämie kann eine Pankreatitis verursachen, die wiederum den Kalziumspiegel senkt und somit den pHPT maskieren kann.

Bei schwerer Hyperkalzämie (evtl. durch Mitwirken von auslösenden Faktoren wie Vitamin D-, Kalziumoder Thiazidzufuhr) kann eine hyperkalzämische Krise auftreten mit: 4 Diffusen Oberbauchschmerzen, Erbrechen 4 Polyurie, Polydipsie, Exsikkose 4 Bewusstseinsstörungen, Koma 4 Herzrhythmusstörungen 4 Niereninsuffizienz 4 Eventuell Kalzifizierungen in Kornea, Nieren, Lungen, Pankreas Diagnostik. Gesamtkalzium, ionisiertes Kalzium, intak-

tes PTH, PTHrP (PTH related peptide), Vitamin D3, knochenspezifische AP (alkalische Phosphatase), Kreatinin (. Tab. 8.5). Zur präoperativen, evtl. intraoperativen Lokalisationsdiagnostik Sonographie, Szintigraphie.

. Tab. 8.5. Labor bei Hyperparathyreoidismus pHPT

sHPT

tHPT

Kalzium im Serum

n

n bis p

n

Kalzium im Urin

n

n bis p

p

> Symptomentrias bei Hyperparathyreoidismus: »Stein, Bein- und Magenpein«. Heutzutage treten vor allem renale Komplikationen (»Stein«) auf.

Phosphat im Serum

p

n bei renaler Ursache n bis p bei intestinaler Ursache

n

4 Rezidivierende Nephrolithiasis 4 Nephrokalzinose, Polyurie, Polydipsie, progrediente Niereninsuffizienz 4 Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust 4 Obstipation

Phosphat im Urin

n

p

p

PTHintakt

n

n

n

AP

n

n

n

Symptomatik. Ergibt sich vor allem aus der Hyperkal-

zämie, zu über 50% Zufallsbefund:

270

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Differenzialdiagnose. 60% der Hyperkalzämien sind

durch maligne Tumoren verursacht: paraneoplastisch durch PTHrP-Sekretion (Bronchuskarzinom, Nierenzellkarzinom, T-Zell-Leukämie) oder osteolytisch bei Metastasen (Mammakarzinom, nichtkleinzelliges Bronchuskarzinom; Aktivierung von Osteoklasten durch Zytokinfreisetzung). 4 Tumorhyperkalzämie (z. T. PTHrP) 4 Vitamin D- oder Vitamin A-Intoxikation 4 Granulomatöse Erkrankungen, z. B. Sarkoidose (Produktion von Vitamin D in Makrophagen) 4 Hyperthyreose, Immobilisation (erhöhter Knochenumbau) 4 Medikamentös (Thiazide, Tamoxifen, Lithium) 4 FHH (familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie)

! Cave Die Letalität der hyperkalzämischen Krise beträgt bis zu 50%.

Bei sHPT: Behandlung der Grundkrankheit, Phosphatrestriktion, kalziumhaltige Phosphatbinder, VitaminD-Substitution. Bei tHPT: evtl. chirurgisch. 8.5.2 Hypoparathyreoidismus Definition. Unterfunktion der Epithelkörperchen mit

PTH-Mangel (. Abb. 8.6). Ätiopathogenese. Iatrogen (Entfernung der Epithel-

Therapie. Bei pHPT (und ggf. tHPT): Operation (In-

8

dikation: Patienten <50 Jahre, symptomatischer HPT, Ca2+ >0,25 mmol/l > Normgrenze, verminderte Kreatininclearance, verminderte Knochendichte). Intraoperative Darstellung aller Epithelkörperchen und Adenomexstirpation bzw. bei Hyperplasie Exzision aller Epithelkörperchen (Kryokonservierung, sodass im Fall eines postoperativen Hypoparathyreoidismus eine Reimplantation möglich ist) und Reimplantation eines ½ Epithelkörperchens in den M. brachioradialis (leichtere Zugänglichkeit bei Rezidiv). Intraoperativ sollte PTH um ca. 50% absinken. > Eine postoperative Hypokalzämie kann permanent (dann Reimplantation) oder passager sein (»Hungrybone«-Syndrom aufgrund einer Rekalzifizierung bei Knochenmanifestation).

Bei leichteren Fällen konservative Behandlung (ausreichende Hydrierung, körperliche Aktivität, eingeschränkte Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr, Meiden von aggravierenden Faktoren). Gegebenfalls auch Einsatz von Bisphosphonaten und Östrogen-GestagenKombinationen bei postmenopausalen Frauen. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Kalzium, Kreatinin, Knochendichte). Therapie bei hyperkalzämischer Krise.

4 Forcierte Diurese (ca. 5 l 0,9%NaCl/Tag + Furosemid i.v.) 4 Kalziumkarenz 4 Kalzitonin i.m. (Tachyphylaxie) 4 Bei tumorbedingter Hyperkalzämie zusätzlich Bisphosphonate 4 Bei Sarkoidose, Plasmozytom, Vitamin D-Intoxikation zusätzlich Glukokortikoide 4 Gegebenenfalls Hämodialyse gegen kalziumfreie Lösung

körperchen bei Halsoperationen), idiopathisch, Aplasie (DiGeorge-Syndrom, Kenney-Syndrom), metastatische Infiltration, PAS (polyglanduläre Autoimmunsyndrome, 7 Kap. 8.6.2). Symptomatik. Hypokalzämische Tetanie:

4 4 4 4

Parästhesien (Hände, Füße, perioral) Muskelkrämpfe bei erhaltenem Bewusstsein Pfötchenstellung, Spitzfuß (Karpopedalspasmen) Teilweise Laryngo- und Bronchospasmen sowie abdominelle Krämpfe

QT-Zeit-Verlängerung. Zudem Haarausfall, Nagelwuchsstörungen, Katarakt, Stammganglienverkalkung, Osteosklerose, Reizbarkeit, depressive Verstimmung. Bei Kindern Wachstums-, Zahnbildungsstörungen und psychomotorische Retardierung. 4 Chvostek-Zeichen: Beklopfen des N. facialis im Wangenbereich führt zum Zucken der Mundwinkel. 4 Trousseau-Zeichen:AnbringeneinerBlutdruckmanschette mit arteriellem Mitteldruck am Oberarm führt nach einigen Minuten zur Pfötchenstellung. Diagnostik. Labor: Hypokalzämie, Hyperphosphatä-

mie. Normales Kreatinin, Albumin. Kalzium, Phosphat und cAMP im Urin erniedrigt. Bestätigungstest: Vermindertes PTHintakt. Spaltlampenuntersuchung. CT/ MRT-Schädel. > Hypokalzämie und Hyperphosphatämie bei normalem Kreatinin und Albumin: Diagnose eines Hypoparathyreoidismus wahrscheinlich. Parathormon erniedrigt: Diagnose bestätigt.

Differenzialdiagnose. Hyperventilationstetanie (respi-

ratorische Alkalose verursacht Abnahme des ionisier-

271 8.5 · Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien

ten Kalziums, Gesamtkalzium normal) und Hypokalzämie anderer Ursache (PTHintakt erhöht): 4 Akute Pankreatitis 4 Malabsorption 4 Niereninsuffizienz 4 Peritonitis 4 Infusion von EDTA- oder Zitratblut Pseudohypoparathyreoidismus (Endorganresistenz gegenüber PTH mit Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, erhöhtem PTH und phänotypischen Auffälligkeiten wie Albrightscher hereditärer Osteodystrophie). Pseudopseudohypoparathyreoidismus: Mutation mit normalem Kalziumspiegel bei typischem klinischen Bild eines Pseudohypoparathyreoidismus. Therapie.

4 Tetanie: 20 ml Kalziumglukonat 10% langsam i.v. nach Blutentnahme (ionisiertes und Gesamtkalzium, pH). Calcitriol 0,25–0,5 μg/Tag und Kalzium p.o. 4 Langzeittherapie: Vitamin D und Kalzium p.o. Nachsorge. Regelmäßige Kontrolle von Kalzium in Serum und 24-h-Urin (Kalzium im unteren Normbereich), Patienteninstruktion und Notfallausweis (Hyperkalzämiegefahr).

8.5.3 Osteoporose Definition. Verminderung der Knochenmasse und Stö-

rung der Knochenmikroarchitektur mit erhöhtem Frakturrisiko. Stadien: Osteopenie (Knochenmassenverlust) – Osteoporose – manifeste Osteoporose (mit Fraktur) – fortgeschrittene Osteoporose. Generalisiert/lokalisiert. Ätiopathogenese.

4 Primäre Osteoporose: 95%, altersabhängig (senile Osteoporose), postmenopausal, idiopathisch 4 Sekundäre Osteoporose: Hyperkortisolismus, Hyperthyreose, Immobilisation, Heparintherapie, Malabsorption, hereditär (Osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom), Hypogonadismus, rheumatoide Arthritis

8

> Die postmenopausale Osteoporose ist die häufigste Osteoporoseform.

Prävention. Kalziumzufuhr 1200–1500 mg/Tag, körperliche Aktivität. Symptomatik. Knochenschmerzen (v. a. Rückenschmerzen), Zusammensinterung der Wirbelsäule (Körpergröße nimmt ab, Gibbusbildung), Spontanfrakturen von Wirbelkörperdeckplatten, Schenkelhals, distalem Radius. Diagnostik. Labor (meist unauffällig): Kalzium,

Phosphat, Bikarbonat, Differenzialblutbild, Kreatinin, Protein, Albumin, Kreatinin, AP, TSH, Testosteron bei Männern, ggf. Serum- und Urin-Proteinelektrophorese. Osteodensitometrie (Messung der Flächen-/Volumendichte): t-Score (Abweichung der Dichte in Standardabweichungen von der peak bone mineralisation, dem Knochenmassenmaximum bei 30-Jährigen), Osteoporose z-Score <–2,5 (im Vergleich zu altersabhängiger Referenzgruppe). Differenzialdiagnose. Malignome (Kalzium erhöht, Phosphat normal, AP erhöht), pHPT (Kalzium erhöht, Phosphat erniedrigt, AP erhöht), Osteomalazie (Kalzium erniedrigt, Phosphat normal bis erniedrigt, AP erhöht). > Labor bei Osteoporose: Ca2+ normal, Phosphat normal, AP normal bis erhöht.

Therapie. Kausal: z. B. Testosteronsubstitution. Kör-

perliche Aktivität, Kalziumsubstitution (1000 mg/Tag), Vitamin-D-Substitution (800 IE/Tag), falls Diuretikum nötig ggf. kalziumretinierende Substanz auswählen, Bisphosphonate (z. B. Alendronat 10 mg/Tag), Raloxifen (SERM, selektiver Östrogenrezeptor-Modulator), Östrogen-Gestagen-Kombination. Bestimmung der Osteoklastenaktivitätsmarker Pyridinium-Crosslinks, TRSAP, AP zur Therapiekontrolle. 8.5.4 Osteomalazie und Rachitis

Risikofaktoren: Alter, weibliches Geschlecht, positive Familienanamnese, geringe Östrogenexpositionszeit, Inaktivität, Untergewicht, Nikotin, Alkohol.

Definition. Osteomalazie: gestörte Mineralisierung

Epidemiologie. w>m; Wirbelkörperfrakturen bei Frauen >60 Jahre: 15–25%.

Ätiopathogenese. Verzögerte/fehlende Mineralisie-

von Spongiosa und Kompakta. Rachitis: gestörte Mineralisierung der Epiphysenfuge.

rung neugebildeter Knochenmatrix wegen:

272

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

4 Vitamin-D-Mangel (Malabsorption, fehlende Sonnenlichtexposition) 4 Störung des Vitamin-D-Stoffwechsels (Leberzirrhose, Niereninsuffizienz) oder des Vitamin-D-Rezeptors 4 Renal-tubulärer Funktionsstörung (Phosphatdiabetes, renal tubuläre Azidose) Symptomatik. Schmerzen, Extremitätendeformitäten, Gangstörungen, Stressfrakturen, rachitischerRosenkranz, Säbelscheidentibia, Tetanie. Druckschmerzhaftigkeit. Diagnostik. Kalzium vermindert, AP erhöht, PTH er-

höht. Bei Malabsorption Phosphat vermindert, Kalzitriol erhöht. Bei Niereninsuffizienz Phosphat erhöht, Calcitriol vermindert. Röntgen: Looser-Umbauzonen, Knochendeformierungen. Osteodensitometrie. Familienanamnese.

8

Differenzialdiagnose. Knochentumoren, Morbus Paget, Hyperparathyreoidismus, rheumatische Erkrankungen. Therapie. Vitamin-D-Substitution (Cholecalciferol bei Vitamin-D-Mangel, Calcitriol bei Vitamin-D-Stoffwechselstörungen).

und Entstehung eines instabilen Knochens, Verformungen und Schmerzen. Ätiopathogenese. Möglicherweise virale Stimulation der Osteoklasten mit Knochenabbau, reaktiv ungeordneter Anbau mit mechanischer Instabilität, Verdickung und Verformung. Bei etwa 1% Auftreten eines Osteosarkoms. Epidemiologie. Familiäre Häufung, 1–2% der >40-Jäh-

rigen, m>w. > Der Morbus Paget ist nach der Osteoporose die häufigste Knochenerkrankung.

Symptomatik. Bei 1/3 der Fälle Röntgen-Zufallsbefund.

Lokale Schmerzen, evtl. lokale Überwärmung, Verkürzung der Beine, Vergrößerung des Kopfumfangs. Arthrosen, Wurzelkompressionssyndrome, Schwerhörigkeit, Nephrolithiasis, Volumenbelastung (durch vermehrte Knochendurchblutung). Diagnostik. AP stark erhöht (Aktivitätsparameter), Py-

Nachsorge. Kalziumkontrolle in Serum und Urin.

ridinium-Crosslinks im Urin erhöht, Hydroxprolin im Urin erhöht. Röntgen, Szintigraphie, Biopsie.

8.5.5 Morbus Paget

HPT.

Definition. Lokale progrediente Skeletterkrankung un-

Therapie. Bisphosphonate. Analgetika. Substitution von Kalzium und Vitamin D.

klarer Ätiologie mit Erhöhung des Knochenumbaus

Differenzialdiagnose. Knochentumoren,Osteomyelitis,

In Kürze Epithelkörperchen und metabolische Osteopathien Hyperparathyreoidismus

6

4 Symptomatik: »Stein, Bein- und Magenpein”; hyperkalzämische Krise: diffuse Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Polyurie, Polydipsie, Exsikkose, Bewusstseinsstörungen, KomaHerzrhythmusstörungen, Niereninsuffizienz, evtl. Kalzifizierungen in Kornea, Niere, Lunge, Pankreas 4 Ätiologie: – pHPT: solitäres Adenom (85%), hyperplastische Epithelkörperchen (15%, MEN), multiple Adenome, Karzinom – sHPT: Niereninsuffizienz, Malabsorption 4 Diagnostik: Ca2+ i.S.n, Ca2+ i.U.n Ph i.S.p, PTHintaktn; Differenzialdiagnose: Malignome: paraneoplastisch (PTHrP-Sekretion)/ osteolytisch (Metastasen) 4 Therapie: – pHPT: Operation (Adenomexstirpation, bei Hyperplasie 3½-Resektion) – Hyperkalzämische Krise: forcierte Diurese, Kalziumkarenz, Kalzitonin i.m., zusätzlich Bisphophonate/Glukokortikoide, ggf. Hämodialyse gegen kalziumfreie Lösung – sHPT: Phosphatrestriktion, kalziumhaltige Phosphatbinder, Vitamin-D-Substitution

273 8.6 · MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom

8

4 Symptomatik: Haarausfall, Nagelwuchsstörungen, Katarakt, Stammganglienverkalkung, Osteosklerose, Reizbarkeit, depressive Verstimmung; hypokalzämische Tetanie: Parästhesien, Muskelkrämpfe, Karpopedalspasmen, Laryngo- und Bronchospasmen, Chvostekund Trousseau-Zeichen, QT-Zeitn 4 Ätiologie: iatrogen, idiopathisch, Aplasie, PAS 4 Diagnostik: Ca2+p, Phn bei normalem Kreatinin und Albumin: Diagnose wahrscheinlich. PTHp: Bestätigung; Differenzialdiagnose: Hyperventilationstetanie Hypokalzämie anderer Genese (akute Pankreatitis, Malabsorption, Niereninsuffizienz, Peritonitis, Infusion von EDTA- oder Zitratblut), Pseudohypoparathyreoidismus (Endorganresistenz gegenüber PTH) 4 Therapie: – Tetanie: 20 ml Kalziumglukonat 10% langsam i.v., Calcitriol 0,25–0,5 μg/Tag, Kalzium p.o. – Langzeittherapie: Vitamin D + Kalzium p.o.

8.6

Osteoporose

4 Symptomatik: Knochenschmerzen, Spontanfrakturen 4 Ätiologie: Knochenmassep – Primäre Osteoporose: 95%, altersabhängig, postmenopausal, idiopathisch – Sekundäre Osteoporose 4 Diagnostik: Ca2+ normal, Phosphat normal, AP normal odern, Osteodensitometrie; Differenzialdiagnose: pHPT (Ca2+n, Phosphatp, APn), Osteomalazie (Ca2+p, Phosphat normal oderp, APn) 4 Therapie: Kalzium (1000 mg/Tag), Vitamin D (800 IE/Tag), körperliche aktivität, Bisphosphonate, SERM, Östrogen-Gestagen-Kombination

Osteomalazie und Rachitis

4 Symptomatik: Schmerzen, Deformitäten, Stressfrakturen, rachitischer Rosenkranz, Säbelscheidentibia, Tetanie 4 Ätiologie: gestörte Mineralisierung 4 Diagnostik: Ca2+p, APn, PTHn, bei Malabsorption: Phosphatp, Calcitrioln, bei Niereninsuffizienz: Phosphatn, Calcitriolp; Röntgen: Dichtep, Looser-Umbauzonen; Osteodensitometrie. Familienanamnese 4 Therapie: Vitamin-D-Substitution

Morbus Paget

4 Symptomatik: Schmerzen, Überwärmung, Kopfumfangn, Arthrosen, Wurzelkompressionssyndrome, Schwerhörigkeit, Nephrolithiasis, Volumenbelastung/Röntgenzufallsbefund 4 Ätiologie: Knochenumbaun 4 Diagnostik: APn, Pyridinium-Crosslinks + Hydroxyprolin im Urinn, Röntgen, Szintigraphie, Biopsie 4 Therapie: Biphosphonate, Analgetika, Substitution von Kalzium und Vitamin D

MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom

8.6.1 MEN (multiple endokrine

Neoplasien) Definition. Autosomal-dominante Erkrankungen mit endokrinen Neoplasien in mehreren Organen (. Tab. 8.6).

Epidemiologie. MEN 1 und 2a jeweils ca. 1:50.000. Diagnostik. Persönliche Anamnese und Familienana-

mnese. Bei Diagnose einer glandulären Störung Screening auf weitere (4 P’s: PTH, PRL, Pentagastrintest mit Kalzitonin, Phächromozytomdiagnostik, aber auch Insulin, Gastrin, VIP, PP, CEA). Auch Familienscreening. Therapie. Operation, medikamentöse Therapie, Strah-

lentherapie. Schilddrüsenexstirpation bei MEN 2. FMTC-only (»familial medullary thyroid carcinoma«) sind familiäre Schilddrüsenkarzinome ohne neoplastischen Befall anderer Organe.

274

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

. Tab. 8.6. Multiple endocrine Neoplasien MEN 1 (Wermer-Syndrom)

MEN 2a (Sipple-Syndrom)

MEN 2b (Gorlin-Syndrom)

Anteil

50%

40%

10%

Prädominanz

Weiblich

Männlich

Betroffene Organe

3 P’s: 4 Parathyroidea (Überfunktion, 95% der Fälle) 4 Pankreastumoren (30% der Fälle, Gastrinom > Insulinom > andere) 4 Pituitäre Tumoren (30% der Fälle, PR > STH > ACTH) + evtl. Tumoren der Nebennierenrinde

4 Parathyroidea 4 Medulläres Schilddrüsenkarzinom (100% der Fälle; MTC) 4 Phächoromozytom 4 Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere

4 Parathyroidea 4 Medulläres Schilddrüsenkarzinom (aggressiver als bei MEN 2a) 4 Phäochromozytom 4 + Ganglioneuromatose (Zunge, Darm, Lider, Lippen) 4 Marfanoider Habitus 4 Megakolon

Ätiologie

Mutation im Menin-Gen (TumorSuppressorgen)

Mutation im RET-Protoonkogen

Mutation im RET-Protoonkogen

8

8.6.2 Polyglanduläre Störungen

Therapie. Substitution der ausgefallenen Hormone, bei

APS 1 evtl. Immunsuppression. Synonym. Polyglanduläre Dysfunktion. Definition. Polyglanduläre Autoimmunsyndrome (PAS)

bzw. autoimmune polyglanduläre Störungen (APS): Unterfunktion mehrerer endokriner Organe. Symptomatik.

4 APS-Typ 1: auch APECED (»autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy«), autosomal-rezessive juvenile Form mit Manifestation im Kindesalter (Blizzard-Syndrom, Mutation im autoimmunen Regulatorgen AIRE) 5 Morbus Addison 5 Hypoparathyreoidismus 5 Therapierefraktäre Candidiasis 5 Fakultativ weitere Erkrankungen (Hypogonadismus, perniziöse Anämie, Malabsorption, Sjögren-Syndrom) 4 APS-Typ 2: Manifestation meist im Alter von 20–40 Jahren, häufiger bei Frauen 5 Morbus Addison 5 Hashimoto-Thyreoiditis 5 Diabetes mellitus Typ 1 5 Fakultativ weitere Erkrankungen (Hypogonadismus, Vitiligo, Myasthenia gravis, Alopezie, perniziöse Anämie, Sjögren-Syndrom) Diagnostik. Antikörper-Screening, Funktionstests.

8.6.3 Karzinoidsyndrom Definition. Durch einen von den enterochromaffinen Zellen ausgehenden Tumor mit Produktion von Serotonin, Kallikrein, Tachykininen oder Prostaglandinen ausgelöstes Krankheitsbild. Ätiopathogenese. Das Karzinoid geht zu 90% vom Ma-

gen-Darm-Trakt aus, 25% treten multipel im Ileum auf. Appendixtumoren sind meist gutartig, die übrigen metastasieren. Symptome treten meist erst auf, wenn die Leber metastatisch befallen wird, weil Serotonin dann nicht mehr abgebaut wird. Epidemiologie. 1/100.000/Jahr, v. a. 40- bis 70-Jäh-

rige. Symptomatik. Flush (Hitzewallung mit Rötung von

Gesicht und Hals bis zu Zyanose, Palpitationen, Schwitzen), Diarrhö (mit Gewichtsverlust), kardiale Symptomatik (Endokardfibrose, v. a. rechtes Herz) sowie evtl. schmerzhafter Subileus. Asthma. Diagnostik. 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Urin (bestimmte Nahrungsmittel und Medikamente interferieren mit der Messung, z. B. Bananen, Paracetamol, Nikotin), Serotonin im Blut. Lokalisationsdiagnostik

275 8.7 · Kohlenhydratstoffwechsel

nach biochemischer Diagnose: CT-/MRT-Abdomen, Endosonographie, evtl. Bronchioskopie, Octreotidszintigraphie.

8

Therapie. Tumorexstirpation und Entfernung der regio-

nären Lymphknoten unter Octreotidtherapie, konservativ Octreotid (Hemmung der Hormonsekretion), Serotoninantagonisten, Chemotherapie.

In Kürze MEN, polyglanduläre Störungen, Karzinoidsyndrom

8.7

MEN (multiple endokrine Neoplasien)

4 Symptomatik: – MEN 1: 3 P’s (Parathyroidean, Pankreastumoren, pituitäre Tumoren) – MEN 2a: Parathyroidea, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere) – MEN 2b: wie 2a + Ganglionneuromatose, Megakolon 4 Ätiologie: Mutation im Menin-Gen (1) oder im RET-Protoonkogen (2) 4 Diagnostik: bei Diagnose einer glandulären Störung Screening auf weitere (4 P’s: PTH, PRL, Pentagastrintest mit Kalzitonin, Phäochromozytomdiagnostik, Insulin, Gastrin, VIP, PP, CEA). Patientenanamnese, Familienanamnese, Familienscreening 4 Therapie: Operation, medikamentöse Therapie, Strahlentherapie; Schilddrüsenexstirpation bei MEN 2

Polyglanduläre Störungen

4 4 4 4

Karzinoidsyndrom

4 Symptomatik: Flush, Diarrhö, Endokardfibrose 4 Ätiologie: Produktion von Serotonin, Kallikrein, Tachykinen, Prostaglandinen durch Tumoren der enterochromaffinen Zellen 4 Diagnostik: Serotonin, 24-h-Urin: 5-Hydroxyindolessigsäure. CT-/MRT-Abdomen, Octreotidszintigraphie 4 Therapie: Tumorexstirpation, Entfernung der regionären Lymphknoten

Symptomatik: Unterfunktion mehrerer endokriner Organe Ätiologie: Autoimmunerkrankung Diagnostik: Antikörper, Funktionstests Therapie: Hormonsubstitution, evtl. Immunsuppression

Kohlenhydratstoffwechsel

8.7.1 Diabetes mellitus Definition. Chronische Stoffwechselerkrankung mit absolutem bzw. relativem Insulinmangel und Hyperglykämie unterschiedlicher Ursache (. Abb. 8.7). Ätiopathogenese. Ursache des Typ-1-Diabetes (. Tab. 8.7): Unklar, evtl. Triggerung einer autoimmunen Zerstörung der E-Zellen und einer Insulitis durch eine virale Infektion. Bei Zerstörung von >90% der Zellen entstehen absoluter Insulinmangel und Hyperglykämie. Gehäuftes Auftreten der Erkrankung bei HLA-DR3 und -4, z. T. Nachweis von Autoantikörper: Inselzellantikörper (ICA), GlutamatdecarboxylaseAntikörper (GADA), Antikörper gegen Tyrosinphosphatase.

Ursache des Typ-2-Diabetes: (Durch Übergewicht exazerbierte) genetische Disposition zu einer gestörten Insulinsekretion sowie einer Insulinresistenz der peripheren insulinabhängigen Gewebe. Zur Verwertung der zirkulierenden Glukose wird die Insulinsekretion vermehrt, was wiederum zu einer Down-Regulation der peripheren Rezeptoren sowie erhöhtem Hungergefühl, Adipositas und Arteriosklerose führt. Am Anfang der Erkrankung besteht ein Hyperinsulinismus mit Euglykämie, bei Erschöpfung der β-Zellen (möglicherweise durch eine glukotoxische Wirkung) Entstehung einer Hyperglykämie. > Das metabolische Syndrom (Syndrom X) umfasst stammbetonte Adipositas, Dyslipoproteinämie (vor allem erniedrigtes HDL-Cholesterin), essenzielle Hypertonie und Glukosetoleranzstörung oder Diabetes mellitus Typ 2.

276

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

8

. Abb. 8.7. Mindmap Diabetes mellitus

277 8.7 · Kohlenhydratstoffwechsel

8

. Tab. 8.7. Klassifikation des Diabetes mellitus. (Nach ADA [American Diabetes Association] 2004 Typ-1-Diabetes

Primär insulinabhängig 4 Immunvermittelt 4 Idiopathisch

Typ-2-Diabetes

Primär nicht insulinabhängig

Andere spezifische Typen

4 Genetische Defekte der β-Zell-Funktion (chromosomal, früher MODY = »mature onset of diabetes of the young«/mitochondrial) 4 Genetische Defekte der Insulinwirkung 4 Erkrankungen des exokrinen Pankreas (Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose etc.) 4 Endokrinopathien (Akromegalie, Cushing-Syndrom, Glukagonom, Phäochromozytom, Hyperthyreose, Somatostatinom, Aldosteronom) 4 Medikamentös oder chemisch induziert (Kortikoide, β-Agonisten, Phenytoin, Thiazide, Diazoxid u. a.) 4 Infektionen (kongenitale Rötelninfektion, CMV) 4 Seltene Formen des immunvermittelten Diabetes (stiff man-Syndrom, Anti-InsulinrezeptorAntikörper) 4 Andere gelegentlich mit Diabetes assoziierte Syndrome (wie Down-, Klinefelter-, TurnerSyndrom)

Gestationsdiabetes

Insulinsekretion kommt nicht an gegen antiinsulinäre Hormone aus der Plazenta (Progesteron, Kortisol etc.) und erhöhten Bedarf

Die vaskulären Komplikationen scheinen u. a. durch eine Anreicherung von Gylkosylierungsprodukten mit Verdickung der Basalmembranen und eine intrazelluläre Akkumulation von Sorbitol bedingt zu sein.

fallsbefund ist (pathologischer Wert bei Routineblutentnahme) oder im Rahmen der Untersuchungen bei Begleiterkrankungen oder Komplikationen auffällig wird (Screening bei Risikopatienten). Zu Beginn der Erkrankung können beim Typ-2-Diabetes hypoglykämische

Epidemiologie. Prävalenz in Mitteleuropa: Typ 1: 0,3%

(Inzidenz im Alter von 15–19 Jahren am höchsten), Typ 2: 5% (Inzidenz steigt mit dem Alter), Gestationsdiabetes: 3% aller Schwangeren. > 1/3 aller Dialysepatienten in Europa und den USA sind Diabetiker.

Symptomatik. Unterschieden wird zwischen Sympto-

men des manifesten Diabetes mellitus und Folgeschäden der Erkrankung. 4 Symptome: 5 Müdigkeit, Leistungsschwäche 5 Polyurie, Nykturie, Durst, Exsikkose, Polydipsie 5 Gewichtsverlust 5 Sehstörungen, nächtliche Wadenkrämpfe 5 Pruritus, Hautinfektionen (. Abb. 8.8) 5 Potenzstörungen, Amenorrhö Der Diabetes mellitus Typ 1 manifestiert sich oft durch eine Entgleisung mit diabetischer Ketoazidose (DKA, 7 Kap. 8.7.2), wohingegen der Typ-2-Diabetes meist eine schleichende Entwicklung zeigt und z. T. ein Zu-

. Abb. 8.8. Necrobiosis lipoidica diabetica (7 Farbtafelteil)

278

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

Symptome (Hunger, Schwitzen, Kopfschmerzen) auftreten. 4 Folgeschäden (diabetisches Spätsyndrom): 5 Diabetische Mikroangiopathie mit Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie und »small vessel disease« (koronare Mikroangiopathie) 5 Diabetische Makroangiopathie mit KHK, AVK, zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit 5 Neigung zu Hautinfektionen und Harnwegsinfekten 5 Hypertriglyzeridämie, Fettleber 5 Hyporeninämischer Hyperaldosteronismus > Bei diabetischer Neuropathie können Myokardinfarkte und arterielle Gefäßverschlüsse stumm (schmerzlos) verlaufen.

8

5 Diabetische Retinopathie. Nichtproliferative Formmit Mikroaneurysmen, erhöhter Kapillarpermeabilität und harten (Lipid- und Proteinanteile) und weichen (»cotton wool«, Infarkte durch Gefäßokklusion) Exsudaten, perlschnurartige Venen mit Kaliberschwankungen. Später aufgrund der Ischämien proliferative Form mit Neuvaskularisierung der Retina, wobei die dünnen Gefäße bis zum Glaskörper vordringen (Gefahr von Netzhautablösung, Glaukom und Glaskörperblutung). 5 Diabetische Neuropathie. Am häufigsten ist die periphere sensomotorische Polyneuropathie mit symmetrischen distal-betonten Ausfällen (strumpf- und handschuhförmig), einer frühen Minderung des Vibrationssinnes, Areflexie (ASR), z. T. Parästhesien (burning feet) mit Besserung beim Gehen und einem Verlust der Schmerz- und Temperaturwahrnehmung mit schmerzlosen Fußulzera. Die Neuropathie kann aber auch asymmetrisch oder proximalbetont sein, im Bereich des N. facialis oder in Form einer Radikulopathie auftreten. Die autonome diabetische Neuropathie verursacht u. a. kardiovaskuläre (stumme Ischämien und Infarkte, Herzfrequenzstarre, orthostatische Dysregulation), gastrointestinale (Gastroparese, Diarrhö/Obstipation) und urogenitale (Blasenatonie, erektile Dysfunktion) Beschwerden. 5 Diabetische Nephropathie. Albuminurie und Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson (durch Glykoproteinablagerungen wird der glomeruläre Filter gestört, was zu Albuminurie und Sklerose führt), Frühzeichen ist die Mikroalbu-

minurie (30–300 mg Albumin im 24-h-Urin bzw. 20–200 mg/l im Spontanurin). 5 Diabetischer Fuß. Neuropathische Form mit warmer, trockener Haut und tastbaren Pulsen, schmerzlosen Ulzera an druckbelasteten Stellen und evtl. Osteoarthropathie. Ischämische Form aufgrund der pAVK mit kühler, blasser bis livider Haut, fehlenden Fußpulsen und Nekrose/Gangrän bei erhaltener Sensibilität. Auch kombinierte Formen. Beim Gestationsdiabetes besteht ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte, Polyhydramnion und Präeklampsie. Die Embroypathia diabetica mit Makrosomie (Geburtsgewicht >4500 g) geht mit einem erhöhten Risiko für postpartale Hypoglykämie, Hyperbilirubinämie und Atemnotsyndrom einher. Diagnostik. (Familien-)Anamnese, Klinik mit Suche

nach Komplikationen (Untersuchung von Vibrationssinn, Fundus), Labor (Werte durch wiederholte Bestimmung sichern): 4 Glukoses im Plasma (. Tab. 8.8). Im Vollblut sind die Glukosewerte niedriger als im Plasma. Ein Nüchtern-Glukosewert ≥110 mg/dl (≥6,0 mmol/l) oder ein 2-h-Wert im oGTT ≥180 mg/dl (≥10 mmol/l) im venösen Vollblut sprechen für einen Diabetes mellitus. 4 Glukose im Urin: Die normale Nierenschwelle für Glukose liegt bei 180 mg/dl (bei Schwangeren 150 mg/dl), es besteht eine physiologische Glukosurie bis 15 mg/dl (was unterhalb der Nachweisgrenze der Teststreifen liegt). Erhöhung der Nierenschwelle bei diabetischer Nephropathie. Eine Glukosurie wiederum kann auch bei passageren Hyperglykämien und der renalen Glukosurie bestehen. 4 Ketonkörper im Blut, Ketonkörper im Urin bei Verdacht auf Entgleisung 4 HbA1c zur Beurteilung der Glukosehomöostase über einen längeren Zeitraum 4 Kreatinin, Albumin 4 C-Peptid (zur Beurteilung der endogenen Insulinsekretion) 4 Eventuell Autoantikörper: ICA, IAA, GADA, IA-2A, IA-2βA ! Cave Der fehlende Nachweis von Glukose im Urin schließt einen manifesten Diabetes mellitus nicht aus.

Therapie. Diät, körperliche Aktivität (= Basistherapie),

Insulintherapie und/oder orale Antidiabetika. Nieren-

279 8.7 · Kohlenhydratstoffwechsel

8

. Tab. 8.8. Kriterien zur Diagnose des Diabetes mellitus (Plasmaglukose) Nüchtern-BZ (nach mindestens 8 h Fasten) Entscheidend für Diagnostik und Therapiekontrolle

Gelegenheits-BZ

oGTT (75 g Glukose p.o., bei grenzwertigem BZ, bei Risikopatienten) 2-h-Wert

Normal

<100 (<5,6)

<140 (<7,8)

Pathologische Glukosetoleranz

100–126

140–200

Diabetes mellitus

>126 (≥7,0)

>200 + Diabetes-Symptome (Polyurie, Polydipsie, unklarer Gewichtsverlust)

≥200 (≥11,1)

BZ= Blutzucker. oGTT= oraler Glukose-Toleranztest. Werte in mg/dl, Werte in Klammern in mmol/l

Pankreas-Transplantation bei Typ 1 mit terminaler Niereninsuffizienz. Inselzelltransplantation in klinischer Erprobung. Ziel ist eine Wiederherstellung der Glukosekontrolle (und damit eine Senkung der mikrovaskulären Komplikationsrate) und ein Monitorisieren/Verhindern/Behandeln von Komplikationen. Angestrebt werden: 4 Normoglykämie mit Blutzuckerwerten um 80– 120 mg/dl und einem HbA1c um 7% 4 Glukose- und azetonfreier Urin 4 Normalisiertes Körpergewicht sowie normale Fettwerte 4 Eliminierung anderer Arterioskleroserisiken (Rauchverbot, Einstellung einer Hypercholesterinämie) 4 Tiefnormaler Blutdruck (<130/80 mmHg, antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern), was eine Progression der Nephropathie verhindert > Der Diabetes Typ 1 wird primär durch eine Kombination von Insulinsubstitution und Basistherapie behandelt, der Typ-2-Diabetes mit einer primären Basistherapie und ggf. zusätzlich medikamentös.

4 Diät: Bei Typ 1 Abstimmung von Insulin und Nahrung zur Vermeidung von Blutzuckerfluktuationen und Senkung des Insulinbedarfs, bei Typ 2 ggf. Gewichtsreduktion durch initial hypokalorische Ernährung (Ziel BMI<25 kg/m2). 55% der Kalorienzufuhr in Form von Kohlenydraten (KH-Portionen 1 KE=10 g KH, 1 BE=12 gKH), 15% Proteine, 30% Fett (gesättigte Fettsäuren maximal 10%). Mehrere

Mahlzeiten mit Zwischenmahlzeiten zur Verhinderung von postprandialen Blutzuckerspitzen. Alkohol maximal 30 g/Tag und immer zusammen mit Kohlenhydraten. Meiden von schnell resorbierbaren Mono-und Disacchariden. 4 Orale Antidiabetika. Bei schlechter Einstellung durch Lebensumstellung allein Beginn mit Metformin bei Übergewicht bzw. Sulfonylharnstoff bei Normalgewicht. Bei ungenügender Einstellung zusätzlich Acarbose/Glinid/Glitazon, bei Sekundärversagen: Sulfonylharnstoff + Intermediärinsulin vor dem Schlafengehen (bei Kombination nur 1 Insulingabe und nur 1/3 der Dosis nötig). Bei Erschöpfung der Insulinproduktion CT (konventionelle Insulintherapie)/ICT (intensivierte konventionelle Insulintherapie). 4 Insulintherapie (. Tab. 8.9). Bei Typ-1-Diabetes absolute Indikation, bei Typ 2 indiziert, wenn Basistherapie und orale Antidiabetika nicht ausreichend sind, bei Gestationsdiabetes, diabetischer Ketoazidose und hyperosmolarem Koma, perioperativen Situationen/Patienten auf Intensivstation, Unverträglichkeit, Nebenwirkungen, Kontraindikationen oraler Antidiabetika, sekundärem Diabetes mellitus. Es bestehen ein basaler und zuzsätzlich ein mahlzeitenabhängiger Bedarf. 5 Konventionelle Insulintherapie (CT): Intermediärinsulin/Intermediärinsulin+Normalinsulin mit 2–3 Injektionen/Tag (3/4 der Tagesdosis vor dem Frühstück, ¼ abends), 6–7 Mahlzeiten/ Tag (da hohe Insulinspiegel zwischen den Mahlzeiten), starres Ernährungsschema, Gefahr der Hypoglykämie (nachts Hypo- morgens reaktive Hyperglykämie).

280

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

. Tab. 8.9. Insulin (Humaninsulin/Analoga) Wirkung (Beginn, Dauer)

Indikation

Normalinsulin

30–45 min, 5 h, Spritz-Ess-Abstand notwendig (15 min) s.c. und i.v. anwendbar

ICT, Pumpe, DKA, hyperosmolares Koma, Ersteinstellung, peri-/intraoperativ

Analoga (Lispro/Aspart)

<15 min, 2–3 h, kein Spritz-Ess-Abstand notwendig

ICT

Intermediärinsulin: NPH

10–20 h

CT, ICT, Kombination mit SH

Langzeitinsulin

>24 h

Basisinsulin bei ICT

Kurzwirksames Insulin

Verzögerungsinsulin (nur s.c.)

8

Analogon: Glargin

Basisinsulin bei ICT

Mischinsulin: NPH + Normalinsulin

CT, Kombination mit SH

DKA= diabetische Ketoazidose. SH= Sulfonylharnstoffe. (I)CT= (intensivierte)konventionelle Therapie

5 Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT): Basis-/Boluskonzept. Nachahmung der physiologischen Sekretion, nahezu normoglykäme Einstellung möglich. Basaler Bedarf 0,3–0,5 IE/kg KG/Tag verteilt auf 2–3 Injektionen + Bolus zu Mahlzeiten. Intermediärinsulin morgens+spätabends 40–50%= Basis, 50–60% Normalinsulin je 1 Dosis vor jeder Hauptmahlzeit. 5 Pumpentherapie (CSII = »continuous subcutaneous insulin infusion«): kontinuierlich Normalinsulin (für jede Stunde separat programmierbar) + Bolus zu Mahlzeiten. Indikation: Typ-1-Diabetes bei labilen Werten. Therapieversagen Primäres Therapieversagen einer oralen antidiabetischen Therapie bei spätmanifestierten Typ-1-Diabetikern. Sekundärversagen durch Diätversagen (mangelnde Compliance) oder bei Stress/Infektionen (durch Überwiegen kontrainsulinärer Hormone) sowie echtes Sekundärversagen aufgrund einer Erschöpfung der β-Zellen (5–10% der Typ-2-Diabetiker/Jahr, meist nach ca. 10-jähriger Therapie). > Der Tagesbedarf eines Erwachsenen beträgt ca. 40 IE Insulin. 1 IE Normalinsulin senkt den BlutzuckeZ um ca. 30 mg/dl.

Nachsorge. Patientenschulung. Kontrolle von HbA1c

(gibt eine Übersicht über die vergangenen 3 Monate,

normal 3,8–6,3% nichtenzymatisch glykiertes Hb), evtl. Fructosamin (Übersicht 2 Wochen), (Mikro-)Albuminurie, Harnstoff, Kreatinin, C-Peptid. Fußinspektion, Pulsbefund, neurologische Untersuchung, ophthalmologische Untersuchung mindestens 1×/Jahr (Spaltlampenuntersuchung). Prognose. Bei frühzeitiger optimaler Stoffwechsel-

einstellung günstig. Vor allem bestimmt durch die Spätkomplikationen: häufigste Todesursachen sind Herzinfarkt (55%) und Nierenversagen (40%). Komaletalität 1%. 8.7.2 Coma diabeticum Definition. Diabetische Stoffwechselentgleisung mit

Hyperglykämie, ketoazidotisch oder hyperosmolar. Ätiopathogenese. Durch Insulinmangel (fehlende

Medikamenteneinnahme/erhöhter Bedarf) steigt der Glukosespiegel (fehlende periphere Verwendung, hepatische Glukoneogenese), zudem wird die Lipolyse im Fettgewebe nicht mehr gehemmt, sodass die Leber aus Fettsäuren Ketonsäuren synthetisiert. Entstehung von Hyperglykämie, Hyperosmolarität und Ketonämie mit intrazellulärer Dehydratation und Bewusstseinsstörungen, osmotischer Diurese mit extrazellulärer Dehydratation und Hypovolämie (Volumenmangelschock) und metabolischer Azidose (. Tab. 8.10).

281 8.7 · Kohlenhydratstoffwechsel

8

. Tab. 8.10. Diabetisches Koma Diabetische Ketoazidose (Diabetes mellitus Typ 1)

Hyperosmolares Koma (Diabetes mellitus Typ 2)

Präkoma: 4 Appetitp, Schwäche, Tachypnoe, Erbrechen, Polyurie, Polydipsie, Exsikkose 4 Eventuell Pseudoperitonitis, Magen-Darm-Atonie 4 Eventuell azidotische Atmung (Kussmaul)

Schleichender Beginn

Koma: Exsikkose, Volumenmangelschock, Oligo-/Anurie (akutes Nierenversagen) Reflexep K+n, Glukosen (>300 mg/dl), Glukosurie, Herzrhythmusstörungen, Hkt + Hbn, Ketonämie (>300 mmol/l) + Ketonurie, metabolische Azidose

In 25% der Fälle ist die diabetische Ketoazidose (DKA) ein Manifestationskoma. Sie entsteht meist aufgrund von auslösenden Faktoren: fehlende/ungenügende Insulinzufuhr (Erstmanifestation, unterlassene Injektion), erhöhter Insulinbedarf bei Infekten (40% der Fälle, vor allem Harnwegsinfekt, Pneumonie), stummer Herzinfarkt, Alkohol oder Drogenmissbrauch, Schlaganfall, Pankreatitis, Trauma, Medikamente (Kortikoide, Thiazide), unzureichende Flüssigkeitszufuhr, Schwangerschaft. Beim Typ-2-Diabetes mellitus entsteht wahrscheinlich aufgrund der Insulinrestwirkung keine Ketose, da zur Hemmung der Lipolyse nur 1/10 der zur Glukoseutilisation notwendigen Insulindosis benötigt wird. Symptomatik. . Tab. 8.10.

Glukose >600 mg/dl, Osmolalität >310 mosm/l, kaum Azetonurie

<250 mg/dl Normalinsulin 2 IE/h + 5%Glukose. Bei pH <7,1 vorsichtige Gabe von Bikarbonat. ! Cave Durch Insulinzufuhr und Azidosekorrektur wird Kalium in den Intrazellulärraum verschoben, eine Kaliumsubstitution wird nötig. Wegen der Gefahr von Retinaschäden Blutzucker nicht schneller als 100 mg/dl/h senken und initial nicht <250 mg/dl senken.

8.7.3 Hypoglykämie Definition. Blutzucker <40 mg/dl (<2,2 mmol/l) oder Whipple-Trias: Blutzucker <45 mg/dl (2,5 mmol/l), Hypoglykämiesymptome, Verschwinden der Symptome durch Glukosegabe.

Diagnostik. (Fremd-)Anamnese, Klinik, Glukosespie-

gel, E-Hydroxybutyrat, Anstieg der Anionenlücke. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnose der Be-

wusstlosigkeit: toxisch, kardiovaskulär, endokrin (Hypoglykämie), zerebral (oft mit reaktiver Hyperglykämie), psychisch, anoxämisch, laktatazidotisch. Therapie. Intensivstation, Blasenkatheter, ZVK, Magensonde, Blutzucker stündlich, K+, BGA alle 2 h, Dekubitus- und Thromboembolieprophylaxe. 0,9% NaCl in der 1. Stunde: 1000 ml, danach abhängig von ZVD, Bilanzierung (innerhalb der ersten 8 h ca. 5–6 l), evtl. zusätzlich Albumin, Ausgleich des Elektrolytdefizits (cave: Hypokaliämie). Normalinsulin 5–10 IE/h, Dosierung nach Blutzuckerkontrolle. Ab Blutzucker

Ätiopathogenese.

4 Organisch: Abnahme des Nüchternblutzuckers bei Insulinom, extrapankreatische Tumoren, paraneoplastischen insulinähnlichen Peptiden, Lebererkrankungen, Nebennierenrinden-/Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, β-Zellhyperplasie, Glykogenosen, renal, bei diabetischer Mutter 4 Reaktiv/postprandial: Dumping-Spätsyndrom 4 Exogen: Hypoglycaemia factitia bei Insulineinnahme (z. B. in suizidaler Absicht), Alkoholexzess, Medikamentenwechselwirkungen, relative Überdosierung von Insulin oder SH

282

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

. Tab. 8.11. Diabetische versus hypoglykämische Stoffwechselentgleisung

Nach jeder schweren Hypoglykämie reichliche Kohlenhydratzufuhr (zur Wiederauffüllung der Glykogenspeicher), Überwachung, Ursachensuche, kausale Therapie/Therapieanpassung.

Diabetische Ketoazidose (DKA)

Hypoglykämisches Koma

Beginn langsam (Stunden - Tage)

Beginn plötzlich (min)

8.7.4 Insulinom

Durst

Hunger

Definition. Adenom (vereinzelt Karzinom) ausgehend

Haut trocken, Exsikkose

Haut feucht, Schwitzen

Hypotone Muskulatur

Tremor, Konvulsionen

von pankreatischen Zellen mit autonomer Insulinsekretion und konsekutiver Nüchternhypoglykämie. Epidemiologie. Inzidenz von 4/1.000.000/Jahr.

Kussmaul-Atmung Fieber

Kein Fieber

Bauchschmerzen

Keine Bauchschmerzen

Reflexep

Reflexen, Babinski evtl. positiv

8 Symptomatik.

4 Autonome Symptome: sympathisch (Unruhe, Schwitzen, Tachykardie, Tremor, Mydriasis, Hypertonie) 4 Zentralnervöse neuroglykopenische Symptome: Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Krampfanfälle, fokale Zeichen, Somnolenz, Schock (. Tab. 8.11) Diagnostik. Blutzucker, Insulin, C-Peptid, β-Hydrox-

butyrat, Hungerversuch (Insulinom). Therapie. Glukosezufuhr bei nachgewiesener und bei Verdacht auf Hypoglykämie: 4 Bei leichter Hypoglykämie (mit erhaltenem Bewusstsein) 5–20 g Glukose p.o. 4 Bei Bewusstlosigkeit 25–100 ml 40%-ige Glukose i.v. evtl. mit Wiederholung nach 20 min/anschließender Glukoseinfusion bzw. 1 mg Glukagon i.m. oder s.c.

Symptomatik. Nüchternhypoglykämie mit neurogly-

kopenischen Symptomen (Verwirrtheit, Sehstörungen, Verhaltensänderungen, z. T. Gewichtszunahme. Differenzialdiagnose. Primäre Inselzell-Hyperplasie

(Nesidioblastose). Diagnostik. Glukose (Nüchternhypoglykämie). Insulin während einer spontanen oder induzierten Hypoglykämie: 72-h-Hungerversuch unter stationären Bedingungen mit 6-stündlicher Bestimmung von Glukose, Insulin und C-Peptid (Beendung des Tests bei Glukose ≤45 mg/dl, Hypoglykämiesymptomen oder nach 72 h). Lokalisationsdiagnostik mittels (Endo-)Sonographie, Spiral-CT, Angiographie mit selektiver Insulinbestimmung in der V. hepatica. > Bei Insulinom wird die Insulinsekretion durch eine Hypoglykämie nicht supprimiert.

Therapie. Tumorresektion. Bei Nichtauffinden des Tumors, Operationskontraindikationen oder metastatischer Erkrankung medikamentöse Therapie mit Diazoxid (am häufigsten eingesetztes Mittel, hemmt die Insulinfreisetzung).

283 8.7 · Kohlenhydratstoffwechsel

In Kürze Diabetes mellitus, Hypoglykämie, Insulinom 4 Definition: Nüchternblutzucker >126 mg/dl (≥7,0 mmol/l); Gelegenheits-Blutzucker >200 mg/dl + Diabetes-Symptome (Polyurie, Polydipsie, unklarer Gewichtsverlust); 2-h-Wert im oGTT ≥200 (≥11,1) 4 Folgeschäden: diabetische Mikroangiopathie mit Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie und„»small vessel disease«, diabetische Makroangiopathie mit KHK, AVK, zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit, Neigung zu Hautinfektionen und Harnwegsinfekten, Hypertriglyzeridämie, Fettleber 4 Therapieziele: Normoglykämie, Glukose- und azetonfreier Urin, normalisiertes Körpergewicht sowie normale Fettwerte, Eliminierung anderer Arterioskleroserisiken, tiefnormaler Blutdruck (<130/80 mmHg)

Diabetes mellitus

Typ 1

4 Ätiologie: Häufung HLA-DR3, -DR4, Autoantikörper, viraler Trigger? 4 Symptomatik: – Alter bei Manifestation: 2. + 3. Lebensdekade – Körpergewicht: schlank – Schnelle Manifestation (oft Erstmanifestation mit diabetischer Ketoazidose) – Insulin niedrig/nicht nachweisbar – Ketoazidotisch 4 Therapie: Insulin

Typ 2

4 Ätiologie: wahrscheinlich polygen + exogene Manifestationsfaktoren 4 Symptomatik: – Alter bei Manifestation: >40 Jahre – Körpergewicht: Übergewicht – Langsame Manifestation – Insulin initial normal bis n – Hyperosmolar 4 Therapie: Diät, orale Antibiotika, ggf. Insulin

Hypoglykämie

4 Symptomatik: autonom (Sympathikus)/zentralnervös (Kopfschmerzen, Krampfanfälle, fokale Zeichen, Somnolenz, Schock) 4 Ätiologie: Insulinom, andere Tumoren, Lebererkrankungen, NNR-/HVL-Insuffizienz, Glykogenosen, renal/exogen/Dumping-Spätsyndrom 4 Diagnostik: Blutzucker, Insulin, C-Peptid, β-Hydroxbutyrat, Hungerversuch (Insulinom) 4 Therapie: Glukosezufuhr p.o./i.v. (bei nachgewiesener und bei Verdacht auf Hypoglykämie), danach reichlich Kohlenhydratzufuhr, Ursachensuche, kausale Therapie/Therapieanpassung

Insulinom

4 Symptomatik: Nüchternhypoglykämie, Verwirrtheit, Sehstörungen, Verhaltensänderungen, z. T. Gewichtp 4 Ätiologie: Adenom, selten Karzinom 4 Diagnostik: Blutzucker, Insulin, 72 h-Hungerversuch 4 Therapie: Tumorresektion, ggf. Diazoxid

8

284

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

. Tab. 8.12. Einteilung der Dyslipidämien nach Fredrickson (Phänotypen nach Fredrickson) I

IIa

IIb

III

IV

V (=I+IV)

Chyln

LDLn

LDL, VLDLn

IDLn

VLDLn

VLDL, Chyln

Cholesterol

n

nn

n

n

n-n

n-n

TG

nn

n

n

n

nn

nn

Serum

Lipämisch

Klar

Trüb-lipämisch

Trüb-lipämisch

Trüb-lipämisch

Trüb-lipämisch

Kühlschrank

Rahmschichtklarer Unterstand

Häufigkeit

Sehr selten

Erkrankung

8 Elektrophorese

Keine Wanderung

Rahmschicht trüber Unterstand Häufig

Häufig

gelEgentlich

Häufig

Familiäre Hypercholesterinämie, polygene Hypercholesterinämie

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie

Familiäre Dysbetalipoproteinämie

Familiäre Hypertriglyzeridämie

β

präβ-β

Breite β-Bande

präβ

ChylomikronämieSyndrom

TG= Triglyzeride, Chyl= Chylomikronen

8.8

Stoffwechsel, Ernährung

8.8.1 Hyper-/Dyslipoproteinämie Definition. Erhöhung von Cholesterin und/oder Trigy-

zeriden (TG) im Blut. Auf der Elektrophorese basierend und unabhängig von der Ätiologie lassen sich verschiedene Lipoproteinmuster unterscheiden, die als Symptome einer Erkrankung zu verstehen sind (Einteilung nach Fredrickson, . Tab. 8.12). Ätiopathogenese. Ätiologisch wird unterschieden:

4 Reaktiv-physiologisch: ungünstige Ernährung, Alkoholabusus 4 Sekundär-symptomatisch: Diabetes mellitus, Adipositas, Nikotin, Kortison, Hypothyreose, Niereninsuffizienz 4 Primär/hereditär/familiär Spezielle Formen sind: 4 Primäre Hypercholesterinämien (Fredrickson IIa) 5 Familiäre Hypercholesterinämie: Polygen (Manifestation bei zusätzlichen exogenen Faktoren): LDL erhöht, Cholesterin 250–400 mg/dl. Mono-

gen (familiäre Hypercholesterinämie im engeren Sinne, autosomal-dominant): Mangel (heterozygot 1:500)/Fehlen (homozygot 1:1.000.000) des LDL-Rezeptors und deshalb LDL-Anstieg. Bei Heterozygotie Cholesterin 300–500 mg/dl (Herzinfarkte in mittlerem Alter), bei Homozygotie 500–1200 mg/dl (Herzinfarkte im Kindesund Jugendalter), Arcus lipoides corneae (bei Homozygotie auch bei Geburt), Xanthelasmen, tendinöse Xanthome pathognomonisch. 5 Familiär defektes Apolipoprotein B100 (Ligand des LDL-Rezeptors): autosomal-dominant, Heterozygotenhäufigkeit 1:600, erhöhtes Arterioskleroserisiko. 5 Apolipoprotein E Varianten: Phänotyp E3/4 oder E4/4 mit verminderter LDL-Rezeptoraktivität, bei E4 zudem erhöhtes Risiko für M. Alzheimer. 4 Primär kombinierte Hyper- und Dyslipoproteinämien: 5 Familiäre kombinierte Hyperlipidämie (Fredrickson IIb oder IV): Autosomal-dominant. ApoB100 erhöht, VLDL- und LDL-Überproduktion. Herzinfarktrisiko erhöht.

285 8.8 Stoffwechsel, Ernährung

5 Familiäre Dysbetalipoproteinämie (VLDLRemnant-Dyslipoproteinämie, Fredrickson III): Phänotyp Apolipoprotein E2/2. Arterioskleroserisiko erhöht, Handlinienxanthome, tuberöse und planare Xanthome. 4 Primäre Hypertriglyzeridämien: 5 Familiäre Hypertriglyzeridämie (Fredrickson IV): Gelegentlich Teil eines metabolischen Syndroms. Arterioskleroserisiko, Pankreatitisgefahr. 5 Familiäre Chylomikronämie (Fredrickson I): Lipoproteinlipase- oder Apolipoprotein-CIIMangel (LPL-Aktivator). Kein erhöhtes Arterioskleroserisiko. Manifestation vor 10. Lebensjahr. Rezidivierende Pankreatitiden. Therapie: Fettzufuhr 0,5 g/kg KG mit Substitution essenzieller Fettsäuren und fettlöslicher Vitamine. Chylomikronämiesyndrom: akute Pankreatitis, Angina abdominalis, Angina pectoris, eruptive Xanthome durch Hyperviskosität und Mikrozirkulationsstörungen. 4 Lipoprotein (a)-Hyperlipidämie: Lp(a) konkurriert mit Plasminogen um Rezeptoren auf Endothelzellen, hat eine antiplasminogene Wirkung und hemmt die lokale Thrombolyse, was zur vermehrten Plaquebildung führt. Bei >30 mg/dl eigenständiger Risikofaktor für Arteriosklerose mit Indikation für stärkere LDL-Senkung. 4 Familiäre Hypo-α-Lipidämie: HDL <40 mg/dl, hereditär oder sekundär bei Adipositas, Hypertriglyzeridämien, Nikotinkonsum, schwerer Erkrankung (Malignome, Hepatopathien). Epidemiologie. Der Cholesterinspiegel steigt mit dem

Alter (um ca. 2 mg/dl/Jahr). Bis zur Menopause sind die Werte bei Frauen niedriger als bei Männern. > Im Alter von über 40 Jahren haben mehr als 50% der Einwohner der westlichen Industrieländer Cholesterinspiegel >200 mg/dl.

Symptomatik. Ergibt sich bei den meisten Formen aus

der Arteriosklerose und deren Folgeerkrankungen (KHK, Herzinfarkt, periphere AVK, AVK der Hirnarterien, Schlaganfall). 4 Das Herzinfarktrisiko steigt ab >200 mg/dl Gesamtcholesterin steil an, dabei ist besonders die Konstellation HDL-Cholesterin <35 mg/dl (0,9 mmol/l, 2/3 aller Infarktpatienten) bzw. LDLCholesterin >150 mg/dl (3,9 mmol/l) atherogen. Eine Erhöhung der Triglyzeride steigert das Infarktrisiko ebenfalls.

8

4 Bei Triglyzeriderhöhung Pankreatitis und abdominelle Koliken (Gefahr bei Chylomikronen-TG >800 mg/dl oder VLDL-TG>2000 mg/dl stark erhöht) 4 Xanthome: tendinös (subkutane indolente Noduli), planar, tuberös, eruptiv (kleinere gelbliche Papeln vor allem im Gesäßbereich und an druckbelasteten Stellen), Handlinienxanthome 4 Xanthelasmen (gelbliche Plaques auf den Augenlidern), Arcus lipoides corneae 4 Fettleber Diagnostik. Anamnese. Body Mass Index/Fettvertei-

lungsmuster. > Arterioskleroserisikoprofil: Alter (Mann >45 Jahre, Frau >55 Jahre), positive Familienanamnese für KHK (Mann <55 Jahre, Frau <65 Jahre), Rauchen, Übergewicht, Lipidstoffwechselstörungen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Kost, Hyperhomozysteinämie

Labor: TG, Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Quotient Gesamt-Cholesterin/HDL, LDL/HDL, Lp(a), evtl. ApoEGenotyp. Bei Serumtrübung Kühlschranktest (wenn Rahmschicht nach 24 h, dann Chylomikronen). Screening: Normal Gesamtcholesterin <200 mg/dl), HDL >35 mg/dl. Bei Auffälligkeiten (Cholesterin >240, HDL <35 oder grenzwertig, aber zusätzlich 2 Arterioskleroserisikofaktoren): Nüchternlipide und TG, LDL. TSH, Nüchternblutzucker, Urinanalyse (auf Proteinurie). Lipidelektrophorese/Ultrazentrifugation. Friedewald-Formel LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin – TG/5 Nur in nüchternem Zustand und bei TG <400 mg/dl anwendbar. Cholesterin mg/dl = mmol/l × 38,6, TG mg/dl = mmol/ l × 88,5 (für letztere BE nach 12 h Nahrungskarenz)

Test auf metabolisches Syndrom, Leber-/Gallenwegserkrankungen, Hyperhomocysteinämie, Hyperurikämie. LDL-Rezeptor, ApoB100, ApoE. HDL >60 mg/dl wird als protektiver Faktor (=minus 1 Risikofaktor) angesehen. Familienscreening. Differenzialdiagnose. Lipiderhöhung bei Hypothyreo-

se (LDL-Rezeptoren vermindert), nephrotischem Syndrom, Diabetes mellitus (Wegfall der Lipolysehemmung durch Insulin), Cholestase (Regurgitation von Galle ins Blut und Bildung von vesikulären Lipoproteinen aus Phospholipiden und Cholesterol [Lp-X]), Thiazideinnahme, orale Kontrazeptiva.

286

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

. Tab. 8.13. Therapeutische Zielwerte Niedriges Erkrankungsrisikoisiko (0–1 RF)

Mittleres Erkrankungsrisiko (≥2 weitere RF)

Hohes Erkrankungsrisiko (KHK/Äquivalente = Diabetes mellitus, pAVK)

Gesamtcholesterin

<250 (<6.5)

<200 (5)

<180 (4,5)

LDL-Cholesterin

<160 (4) D bei >160, M bei >190

<130 (3,5)

<100 (2,5) D bei >100, M bei >130

HDL-Cholesterin

>40 (1,0)

Triglyzeride

<150 (2,0)

LDL/HDL-Quotient

<4

<3

<2

Werte in mg/dl, Werte in Klammern in mmol/l. D= Diät, M= medikamentöse Therapie

8

Therapie. Diät und Medikation abhängig von individuellen Risikofaktoren (. Tab. 8.13) und LDL-Wert. Vermeiden bzw. Therapie von Pankreatitis, Xanthomen, Leberverfettung. Rheologieverbesserung, Alkoholkarenz, Beseitigung weiterer Risikofaktoren (Nikotin, Hypertonie). Diät:

4 Senkung des Cholesterins: Fettanteil und gesättigte Fettsäuren vermindern, ungesättigte Fettsäuren steigern (Seefisch). Eher komplexe Kohlenhydrate, Eiweiß bis 15% der Kalorienzufuhr, Cholesterin <300 mg/Tag. Durch die Diät kann der Cholesterinspiegel um 20‒60 mg/dl gesenkt werden, die Ansprechbarkeit auf eine medikamentöse Therapie steigt. 4 Senkung der Triglyzeride: Alkoholkarenz, Körpergewichtsnormalisierung, bei Pankreatitis Fastentage, evtl. Plasmapherese. Wenn die Diät nicht ausreicht, zusätzlich medikamentöse Therapie: Statine (abendliche Einnahme, z. B. 10–80 mg Atorvastatin). Anionenaustauscher, Ezetimib, Fibrate. LDL-Apherese. Bei Hypertriglyzeridämie evtl. Fibrate, bei gleichzeitiger HDL-Erniedrigung nur Statine oder Nikotinsäure. ! Cave Keine Kombination von Statinen und Fibraten/ Nikotinsäure (erhöhte Gefahr der Rhabdomyolyse).

Nachsorge. 1–3 Monate nach jeder Änderung des The-

rapieregimes Nüchternlipidanalyse und Leberfunktionstests.

8.8.2 Adipositas Definition. Erhöhung des Anteils der Fettmasse am Körpergewicht auf >30% bei Frauen und >20% bei Männern. Eine Einteilung erfolgt nach Body Mass Index (BMI, . Tab. 8.14). Ätiopathogenese. Primäre Adipositas mit genetischer Anlage (Leptinresistenz?) und den Energieverbrauch übersteigender Energiezufuhr (hyperkalorische Ernährung, körperliche Inaktivität). Evtl. psychische Faktoren, Essstörungen (wie »binge eating«). Selten sekundäre Adipositas bei endokrinen (Cushing-Syndrom, Hypothyreose, Insulinom) oder zerebralen Erkrankungen. Epidemiologie. 20% der Erwachsenen in den west-

lichen Industrieländern haben einen BMI ≥30, die Prävalenz steigt mit dem Alter. Mit dem BMI steigen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

. Tab. 8.14. Klassifikation der Adipositas BMI: KG (kg)/Größe (m2) Normalgewicht

18,5–24,9

Übergewicht

25–29,9

Adipositas Grad I

30–34,9

Adipositas Grad II

35–39,9

Adipositas Grad III

≥40

287 8.8 Stoffwechsel, Ernährung

> Bei einem BMI >35 kg/m2 ist die Mortalität gegenüber Normalgewichtigen verdoppelt.

Symptomatik. Belastungsdyspnoe, rasche Ermüdbar-

keit, Gelenkbeschwerden, vermehrtes Schwitzen sowie Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen:

8

4 Erfassung weiterer Risikofaktoren: Blutdruck, BZ (nüchtern, oGTT), Lipidstatus, Kreatinin, Harnstoff, TSH basal, kleines Blutbild, Elektrolyte, Dexamethason-Kurztest (Ausschluss Cushing-Syndrom), Ergometrie Therapie. Indikation bei BMI ≥30 kg/m2 oder 25–

> Adipositas ist Manifestationsfaktor des metabolischen Syndroms und Risikofaktor für zahlreiche Erkrankungen.

4 KHK, Schlaganfall, tiefe Beinvenenthrombose und thromboembolische Komplikationen (vor allem postoperativ) 4 Cholezystolithiasis 4 Präeklampsie 4 Schlafapnoe-Syndrom 4 Maligne Erkrankungen (Karzinome von Endometrium, Zervix, Ovar, Mamma, Kolon, Prostata) 4 Arthrosen 4 Aufgrund der erhöhten Aromataseaktivität in den Adipozyten und des dadurch erhöhten Östrogenund verminderten Testosteronspiegels Potenzstörungen beim Mann 4 Striae cutis, Intertrigo Diagnostik.

4 Gewichts-/Ernährungsanamnese 4 Bestimmung von BMI 4 Hüftumfang (Risiko für assoziierte Stoffwechselerkrankungen steigt bei >102 cm [Männer] bzw. >88 cm[Frauen]) 4 »Waist-to-hip-ratio« (WHR, Risiko erhöht bei >1,0 [Männer] bzw. >0,85 [Frauen]), 4 Fettverteilungstyp: android/proximal/stammbetonter (sog. Apfeltyp; prognostisch ungünstiger) versus gynoid/distal/hüftbetonter (sog. Birnentyp)

30 kg/m2 mit assoziierten Erkrankungen: 4 Ernährungsumstellung mit Bewegungs- (mind. 3×/Woche 30–60 min) und Verhaltenstherapie 4 Gewichtsreduktion durch negative Energiebilanz bis zum Erreichen des Zielgewichts (Ziel oft 10bis 20%-ige Reduktion bei BMI>35, 5–10% bei 25-35)<. 5 Kalorienreduzierte Mischkost mit 1000– 2000 kcal/Tag (50–60% der Kalorienzufuhr durch Kohlenhydrate, 25–30% Fett, 15–20% Proteine, Proteine mindestens 50 g/Tag) und reichlich Flüssigkeitszufuhr 5 Niedrigkalorische Diät (mit Zufuhr von Linolsäure, Proteinen und Kohlenhydraten) 5 Bei alleiniger Fettreduktion nur geringe Gewichtsabnahme 5 Bei Erreichen des Zielgewichts isokalorische Ernährung 4 Medikamente (als Ergänzung falls Basistherapie nicht ausreichend, umstritten): Orlistat (nichtresorbierbarer Lipasehemmer), Sibutramin (zentral wirksamer Appetitzügler) 4 Chirurgie (»gastric banding«, Magen-Bypass) > Keine Null-Diät (negative Stickstoffbilanz bedingt Abnahme der Proteine und der Muskelmasse, keine langfristige Gewichtskontrolle).

Prognose. 30% der therapiewilligen Patienten erreichen eine langfristige Gewichtsreduktion.

288

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

In Kürze Hyperlipidämie und Adipositas Hyperlipidämie

4 Symptomatik: Arteriosklerose mit Folgeerkrankungen, Pankreatitis, Xanthome, Xanthelasmen, Arcus lipoides corneae, Fettleber 4 Diagnostik: BMI/Fettverteilungsmuster, Arterioskleroserisikoprofil, TG, Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Quotient Gesamtcholesterin/HDL, LDL/HDL, Lp(a), evtl. ApoEGenotyp, bei Serumtrübung Kühlschranktest; Screening: Gesamtcholesterin (normal <200 mg/dl), HDL (>35 mg/dl); bei Auffälligkeiten: Nüchternlipide, TG, LDL. TSH, NüBZ, Urinanalyse (auf Proteinurie). Lipidelektrophorese/Ultrazentrifugation; Test auf metabolisches Syndrom, Leber-/Gallenwegserkrankungen, Hyperhomozysteinämie, Hyperurikämie. LDL-Rezeptor, ApoB100, ApoE 4 Therapie: Diät, ggf. medikamentöse Therapie: Statine, Anionenaustauscher, Ezetimib, Fibrate, LDL-Apherese. Keine Kombination von Statinen und Fibraten (Rhabdomyolysrisikon)

Adipositas

4 Symptomatik: BMI > 30 kg/m2, Manifestationsfaktor des metabolischen Syndroms, Risikofaktor für vaskuläre Komplikationen (arteriell und venös), Cholezystolithiasis, Präeklampsie, Schlafapnoe, Malignome, Arthrosen 4 Diagnostik: Erfassung weiterer Risikofaktoren: Blutdruck, Blutzucker (nüchtern, oGTT), Lipidstatus, Kreatinin, Harnstoff, TSH basal, kleines Blutbild, Elektrolyte, DexamethasonKurztest, Ergometrie 4 Therapie: Indikation: BMI ≥30/25–30 mit assoziierten Erkrankungen – Basistherapie: Ernährungsumstellung, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Negative Energiebilanz bis Erreichen des Zielgewichts, dann isokalorische Ernährung – Medikamente (als Ergänzung): Orlistat, Sibutramin – Chirurgie: »gastric banding«, Magen-Bypass

8

8.8.3 Protein-Energie-Mangelernährung Definition. Es werden Defizienzen unterschiedlicher Nahrungsbestandteile sowie die Protein-EnergieMangelernährung unterschieden. Bei letzterer besteht durch eine verminderte Zufuhr oder einen erhöhten Bedarf (z. B. Infektionen) ein Missverhältnis im Energiehaushalt. Symptomatik.Magen-Darm-Atrophie,Malabsorptionssyndrom, Infektanfälligkeit, Unterfunktion endokriner Drüsen, Herzrhythmusstörungen, Hungerödeme, Aszites. Therapie. Vorsichtiger Kostaufbau, passager parenterale Ernährung.

8.8.4 Gicht Definition. Störung des Purinstoffwechsels mit Anhäu-

fung des Endprodukts Harnsäure. Hyperurikämie: Serum-Harnsäure >6,4 mg/dl (>380 Pmol/l). Gicht: Hyperurikämie mit Symptomen.

Ätiopathogenese. Der Harnsäurepool (bei Gesunden ca. 1 g, bei Gichtpatienten bis 30 g) besteht aus endogen produzierter und exogen zugeführter Harnsäure. 2/3 der Harnsäure werden über die Niere ausgeschieden. Bei Überschreiten der Löslichkeitsgrenze fallen Uratkristalle in übersättigter Synovialflüssigkeit aus und werden phagozytiert, was über eine Freisetzung von Entzündunsgmediatoren zu Synovitis und einem Gichtanfall führt. Differenziert wird zwischen primärer und sekundärer Gicht (. Tab. 8.15). Epidemiologie. m>w. Harnsäurespiegel >7 mg/dl bei 20% der Männer in westlichen Industrieländern, bei Frauen steigt der Anteil nach der Menopause (mit Wegfall der urikosurischen Wirkung der Östrogene). Gehäuftes Vorkommen zusammen mit Erkrankungen des metabolischen Syndroms. Symptomatik. Folgende Stadien werden unterschieden:

4 Stadium I: asymptomatisch (häufiger als die manifeste Gicht) 4 Stadium II: akuter Gichtanfall (bei Harnsäurespiegel von 7–9 mg/dl Inzidenz 0,5%, bei >10 mg/dl Inzidenz 90%)

289 8.8 Stoffwechsel, Ernährung

8

. Tab. 8.15. Differenzierung von primärer und sekundärer Gicht Primäre Gicht

Sekundäre Gicht

Störung der tubulären Harnsäuresekretion >99% der Fälle

Harnsäureausscheidung in der Nierep

Polygen, Manifestation bei purinreicher Ernährung und Übergewicht

Nierenerkrankungen, Laktatazidose, Ketoazidose, Saluretika

Überproduktion von Harnsäure 4 HG-PRT(Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase)Defizienz: Lesch-Nyhan-Syndrom (Hyperurikämie, progrediente Niereninsuffizienz, Selbstverstümmelungstendenz) 4 Aktivität der PRPP-Synthetasen

Harnsäurebildungn durch erhöhten Nukleinsäuren-Turnover

Leukämie, Polyzythämie, Tumoren unter Chemooder Strahlentherapie, hämolytische Anämie, nach Operationen, Psoriasis

4 Stadium III: interkritisches Stadium (zwischen zwei Anfällen) 4 Stadium IV: chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen Akuter Anfall: Auslöser: Ess- oder Trinkexzesse, Stress, Trauma, Kälte. Aus voller Gesundheit (gehäuft nachts) plötzlich stark schmerzhafte Monoarthritis, am häufigsten des Großzehengrundgelenks (Podagra) mit Hautrötung, Überwärmung und Schwellung. Andere Manifestationsorte: Sprung-, Fußwurzel-, Knie, Zehen- und Fingergelenke (vor allem Daumengrundgelenk, Chiragra). Nach Tagen bis Wochen spontanes Abklingen der Entzündung. Nichttherapierte chronische Gicht: Entstehung von Uratablagerungen (Tophi) in Weichteilen (z. B. Ohrmuschel, Bursae) und Knochen sowie renalen Schädigungen: Uratnephrolithiasis mit Prädisposition zu Harnwegsinfekten und Uratnephropathie (primär abakterielle interstitielle Nephritis), selten akute Harnsäurenephropathie (obstruktive Uratnephropathie) bei Anfall großer Harnsäuremengen im Rahmen einer Zytostatikatherapie (Verstopfung von Tubuli und Ureteren, konsekutiv reversibles Nierenversagen). Diagnostik. (Familien-)Anamnese. Klinik (Lokalbe-

fund, evtl. Fieber). Labor: Entzündungszeichen (Leukozytose, BSG erhöht), Serum-Harnsäure (bei 30% der Patienten keine Hyperurikämie im Anfall), Harnsäure im 24-h-Urin, Harnsäure/Kreatinin-Quotient im Spontanurin (normal <0,8). Bei unklaren Fällen Diagnose ex iuvantibus mit Colchicin. Gelenk-Röntgen (gelenknahe Defekte, becher-

förmige Gelenkmutilation, stachelige Osteophyten), Nierenfunktionsparameter. Evtl. Synoviaanalyse. > Uratsteine ergeben im Röntgenbild keine Verschattung.

Differenzialdiagnose. Sekundäre Hyperurikämie, aktivierte Arthrose des Großzehengrundgelenks, akute Monoarthritis anderer Ätiologie: Pseudogicht, Infektion (Gonokokken, nongonococcal, Lyme), Trauma (Hämarthros), rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (SLE), Arthritis psoriatica. Pseudogicht Bei der Pseudogicht (Chondrokalzinose, Pyrophophatgicht) lösen Kalziumpyrophosphatkristalle im Knorpel eine Synovitis aus und führen zu Verkalkungen in Knorpel und Sehnen. Im Punktat finden sich Kalziumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD)-Kristalle, die rhomboid und im polarisierten Licht positiv doppelbrechend sind (vs. negativ doppelbrechende, nadelförmige Gichtkristalle).

Therapie. Diät und Normalisierung des Körperge-

wichts, reichliche Flüssigkeitszufuhr, purinarme Kost (<300 mg/Tag), Alkoholkarenz, bei Fasten und Zytostatikatherapie Harnneutralisierung und Allopurinolgabe. Ruhigstellung, kühlende Umschläge. Akuter Anfall: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, zB Diclofenac), und lokale Kryotherapie; Colchicin (maximal 6 mg/Tag) mit relativ spezifischer Wirkung bei Gicht. Dauertherapie: Nur Diät bei asymptomatischer Hyperurikämie bis 9 mg/dl, medikamentöse Therapie bei Symptomen und/oder Harnsäurespiegeln >9 mg/dl:

290

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

4 Das Urikostatikum Allopurinol verhindert ein Fortschreiten der Erkrankung (Harnsäurezielwert 5–6 mg/dl), löst und schwemmt Uratablagerungen aus, kann dadurch jedoch initial Gichtanfälle provozieren, deshalb Prophylaxe mit NSAR. 4 Rasburicase bei bedrohlicher akuter Hyperurikämie unter Chemotherapie (Wirkungseintritt innerhalb von Stunden). 4 Urikosurika hemmen die tubuläre Harnsäureresorption (Benzbromaron, Probenecid), Anwendung bei Allopurinolallergie oder -unverträglichkeit. 8.8.5 Porphyrien Definition. Hereditäre Störungen der Hämbiosynthese

8

mit Anhäufung von Porphyrinvorstufen vor dem verursachenden Enzymdefekt. Atiopathogenese. Unterschieden werden erythropoetische, akute hepatische und chronische hepatische Porphyrien (. Tab. 8.16).

Epidemiologie. Unterschiedlich.

4 Porphyria acuta intermittens: w>m, 10/100.000, unvollständige Penetranz (20% manifest), Gipfel 3. Lebensjahrzehnt. 4 Porphyria cutanea tarda: m>w. Häufigste Porphyrieform, niedrige Penetranz. Symptomatik.

4 Erythropoetische Porphyrien: 5 Porphyria congenita erythropietica (Morbus Günther): Manifestation im Kleinkindalter mit schwerer Photodermatose, Hautvesiculae und -bullae, rotem Urin (UV-Fluoreszenz), rotbraun verfärbten Zähnen, hämolytischer Anämie und Splenomegalie 5 Erythropoetische Protoporphyrie: Photodermatose ohne Bullae, hepatische Beteiligung, Cholelithiasis, selten fulminantes Leberversagen 4 Akute hepatische Porphyrien: Klinik bei allen Formen ähnlich. 5 Porphyria acuta intermittens: akute Krisen (mit möglichem letalem Verlauf) bei Stimulation der Hämsynthese (Medikamente, Stress): abdomi-

. Tab. 8.16. Hämbiosynthese Substrat

Enzym

Erkrankung

Glycin + Succinyl-CoA

δ-ALA-Synthase

δ-ALA (Aminolävulinsäure)

δ-ALA-Dehydrogenase

Doss-Porphyrie (autosomal-rezessiv, Chromosom 9, ahP)

Porphobilinogen

PBG-Desaminase

Porphyria acuta intermittens (AIP, autosomal-dominant, Chromosom11, ahP)

Uroporphyrinogen III

Uroporphyrinogen-IIISynthetase

Porphyria congenita erythropoietica (Morbus Günther, autosomal-rezessiv, Chromosom 10, eP)

UroporphyrinogenDecarboxylase

Porphyria cutanea tarda (autosomal-dominant, Chromosom 1, chhP)

Koproporphyrinogen III

Koproporphyrinogenoxidase

Hereditäre Koproporphyrie (autosomal-dominant, Chromosom 9, ahP)

Protoporphyrinogen III

Oxidase

Porphyria variegata (autosomal-dominant, Chromosom 1, ahP)

Protoporphyrin III

Ferrochelatase

Erythropoetische Protoporphyrie (autosomal-dominant, Chromosom 18, eP)

Häm Hämoglobin eP = erythropoetische Porphyrien, ahP = akute hepatische Porphyrien, chhP = chronische hepatische Porphyrien

291 8.8 Stoffwechsel, Ernährung

nelle Koliken, Polyneuropathie, epileptische Anfälle, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Hypertonie, Tachykardie. Begünstigende Faktoren: Hypoglykämie, Alkohol, Barbiturate, Pyrazolone, Sulfonamide, Halothan, Phenytoin. Teilweise ovulozyklisch prämenstruell. Differenzialdiagnose: akutes Abdomen, neurologische/psychiatrische Erkrankungen, Bleivergiftung. 4 Chronische hepatische Porphyrie: 5 Porphyria cutanea tarda: sporadische Form mit allein hepatischem Enzymdefekt, familiäre Form mit generalisiertem Enzymdefekt. Photodermatose mit Blasenbildung und narbiger Abheilung, Hautverletzlichkeit erhöht, Pigmentierung verstärkt. Auslösende Agenzien: Alkohol, Östrogene, Hepatitis-C-Virus, AIDS, Dialyse. Diagnostik. Nachweis von Hämvorstufen im Urin, bio-

chemisch, chromatografisch, mittels UV-Fluoreszenz oder durch Farbtests (Hösch-Test mit Zugabe von Ehrlich-Reagenz, Schwartz-Watson-Test). 4 Erythropoetische Protoporphyrie: Protoporphyrin in Erythrozyten, Plasma, Knochenmark und Stuhl erhöht, nicht jedoch im Urin 4 Porphyria acuta intermittens: in 50% der Fälle rötlicher, nachdunkelnder Urin, PBG im Urin erhöht, δ-ALA im Urin erhöht, PBG-Desaminase-Aktivität in Erythrozyten 4 Porphyria cutanea tarda: dunkler Urin (bei Ansäuerung Rotfluoreszenz), Leberschäden (Biopsie)

8

Paracetamol, Chlorpromazin, Ondansetron. Intervallprophylaxe mit Hämarginat 1 Ampulle/Woche. Bei Ovulozyklizität: LHRH-Analoga 4 Porphyria cutanea tarda: Noxen meiden, Lichtschutz, Aderlass/Erythrozytopherese, Chloroquin (Komplexbildung mit Porphyrinen) 8.8.6 Hämochromatose Definition. Eisenspeicherkrankheit. Ätiopathogenese.

4 Primäre Hämochromatose: hereditär 5 Klassische/adulte Form: Mutation im HFE-Gen (90%), m:w = 10:1, Manifestation ab 30. Lebensjahr; Eisenaufnahme in der Mukosa unabhängig vom Bedarf 5 Juvenile Form: ab 20. Lebensjahr 5 Neonatale Form: bereits intrauterine Leberzirrhose 4 Sekundäre Siderosen nach Transfusionen (repetitiv bei hämolytischer Anämie), bei Alkoholikern Symptomatik. Leberzirrhose mit Hepatosplenomega-

lie, Diabetes mellitus (Bronzediabetes), dunkle Hautpigmentierung, sekundäre Kardiomyopathie (digitalisrefraktär), endokrine Erkrankungen (Gonaden, NNR, Hypophyse), Arthropathie. > Das primäre Leberzellkarzinom ist bei Hämochromatose in 30% der Fälle Todesursache.

Therapie.

4 Porphyria congenita erythropoietica: Lichtschutz, ungünstige Prognose 4 Erythropoetische Protoporphyrie: Lichtschutz 4 (AIP) Akute intermittierende Porphyrie: Intensivstation (Bilanzierung von Flüssigkeit und Elektrolyten, forcierte Diurese), Absetzen auslösender Agenzien, Glukose und Hämarginat i.v. Symptomatisch β-Blocker, Spasmolytika vom Atropintyp,

Diagnostik. Serumeisen, Ferritin und Transferrinsät-

tigung erhöht. CT/MRT Leber, Leberbiopsie, HFE-Genotypisierung, AFP, Sonographie, Familienscreening. Therapie. Eisenarme Diät, Alkoholverbot, Aderlässe (mit Erythroapherese) initial 1×/Woche, dann 4×/Jahr (Ziel-Hb 11–12 g/dl, Serumferritin 20–50 μg/l). Deferoxamin bei sekundären Siderosen.

292

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

In Kürze Gicht, Pophyrien, Hämochromatose Gicht

4 Symptomatik: akut: Rötung, Überwärmung, Schwellung; chronisch: Tophi, Uratnephrolithiasis, Harnwegsinfekte, Uratnephropathie 4 Ätiologie: primär: tubuläre Harnsäuresekretionp (>99% der Fälle) Harnsäureproduktionn (HG-PRT-Defizienz, PRPP-Synthetasen); sekundär: Harnsäureausscheidung in der Nierep (Nierenerkrankungen, Azidose, Saluretika), Harnsäurebildungn (Leukämie, Polyzythämie, Chemo- oder Strahlentherapie, hämolytische Anämie, nach Operationen, Psoriasis) 4 Diagnostik: Leukozytose, BSGn, Harnsäure in Serum und 24-h-Urin, Harnsäure-KreatininQuotient im Spontanurin, Nierenfunktionsparameter, evtl. Synoviaanalyse; Diagnose ex iuvantibus: Colchicin 4 Therapie: – Akuter Anfall: NSAR, lokale Kryotherapie; Colchicin – Dauertherapie: Allopurinol + NSAR. Urikosurika bei Allopurinol-Kontraindikationen. Rasburicase bei bedrohlicher akuter Hyperurikämie unter Chemotherapie.

Porphyrien

4 Symptomatik: – Akute intermittierende Porphyyrie (AIP): Krisen bei Stimulation der Hämsynthese (Medikamente, Stress) mit Koliken, Polyneuropathie, epileptischen Anfällen, Bewusstseinsstörungen, Hypertonie, Tachykardie – Porphyria cutanea tarda: Fotodermatose mit Blasenbildung, narbiger Abheilung 4 Ätiologie: Störungen der Hämbiosynthese mit Anhäufung von Porphyrinvorstufen. 4 Diagnostik: Nachweis von Hämvorstufen im Urin/Plasma. Therapie: Lichtschutz – AIP: Intensivtherapie, Glukose + Hämarginat i.v., Intervallprophylaxe mit Hämarginat 1 Ampulle/Woche – Pophyria cutanea tarda: Aderlass/Erythrozytopherese, Chloroquin

Hämochromatose

4 Symptomatik: Leberzirrhose, Hepatosplenomegalie, Bronzediabetes, Kardiomyopathie, primäres Leberzellkarzinom 4 Ätiologie: primär (hereditär), sekundär (transfusionsbedingt) 4 Diagnostik: Serumeisenn, Ferritinn, Transferrinsättigungn, Leber-CT/MRT, Leberbiopsie, AFP, HFE-Genotypisierung, Familienscreening 4 Therapie: Diät, Aderlässe, Deferoxamin

8

8.8.7 Morbus Wilson Definition. Autosomal-rezessive Kupferspeicherkrank-

heit.

Hepatitis. Neurologische Symptomatik (Auftreten später als die hepatische) mit parkinsonähnlichem Syndrom. Kayser-Fleischer-Kornealring (goldbraun-grün), evtl. Katarakt. Gegebenenfalls Coombs-negative hämolytische Anämie.

Ätiopathogenese. Veränderte ATPase mit Kupfertrans-

portfunktion und infolgedessenverminderte biliäre Kupferausscheidung. Ablagerung des Kupfers mit zytotoxischer Wirkung u. a. in Leber und Basalganglien. Epidemiologie. 1:30.000.

Diagnostik. Spaltlampenuntersuchung. Coeruloplas-

min im Serum vermindert, freies Kupfer im Serum erhöht, Kupfer im Urin erhöht, Nachweis einer erhöhten Kupferkonzentration in der Leber (Biopsie). Bei Unsicherheit Penicillaminbelastungstest mit Erhöhung der Kupferausscheidung im Urin.

Symptomatik. Hepatische Manifestation (100% der Fäl-

le, frühestens nach 6. Lebensjahr) mit Transaminasenerhöhung, Fettleber, Zirrhose oder bis hin zur fulminanten

Therapie. Kupferarme Diät, Penicillamin (Chelatbildner), Lebertransplantation.

293 8.8 Stoffwechsel, Ernährung

8.8.8 Phenylketonurie

8.8.10 Mukoviszidose

Definition. Autosomal-rezessiver Phenylalaninhydroxylasemangel mit Mangel an Neurotransmittern (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) und Melanin und Akkumulation von toxischen Phenylketonen.

Synonym. Zystische Fibrose.

Symptomatik. Ohne Behandlung entstehen: psychomotorische Retardierung, zerebrale Krampfanfälle (Blitz-Nick-Salaam). Phenylazetatgeruch von Urin und Schweiß (mäusekotartig). Helle Haut, blonde Haare, blaue Augen. Diagnostik. Neugeborenen-Screening mittels GuthrieTest (Phenylalaninkonzentration im Blut) am 5. Lebenstag. Therapie. Phenylalaninarme Diät (nicht phenylalaninfrei), strenge Einstellung in Kindheit und Schwangerschaft.

8.8.9 α1-Antitrypsinmangel Symptomatik. Lungenemphysem, prolongierter Icterus

neonatorum, evtl. Leberzirrhose (durch Retention des α1-Proteinaseinhibitors in der Leber). Homozygoter PIZZ- und PISS-Phänotyp (1:10.000, α1-Proteinaseinhibitor <50 mg/dl), heterozygoter PIMZ- oder PIMS-Phänotyp. Diagnostik. α1-Zacke in der Elektrophorese vermin-

8

Ätiopathogenese. Autosomal-rezessive Erkrankung mit

defekten Chloridkanälen (häufigste Mutation: 'F508, Chromosom 7, mit pathologischem CFTR-Protein = Chloridkanal) und Produktion von zähem Schleim in allen exokrinen Drüsen. Epidemiologie. Häufigste angeborene Stoffwechseler-

krankung der weißen Bevölkerung in Europa und den USA: Homozygote 1:2500, heterozygote Träger 4%. Symptomatik. Mekoniumileus bei Geburt (10%), Ge-

deihstörung, chronischer Husten, rezidivierende Bronchialinfekte (gehäuft mit Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, gramnegativen Bakterien), Bronchiektasen, Emphysem, Diarrhö, Maldigestion, evtl. Diabetes mellitus, biliäre Zirrhose, Cholelithiasis, bei Männern Infertilität (bilaterale Vas-deferens-Aplasie). Diagnostik. Pilokarpin-Iontophorese-Schweißtest (Chlorid im Schweiß >60 mmol/l, bei Neugeborenen >90), Genanalyse. Neugeborenenscreening. Albumin im Mekonium erhöht. Therapie. Mukolyse (DNAse-Inhalation), Drainage,

Behandlung der Komplikaktionen, Antibiotika, Substitution der Pankreasenzyme, parenterale Gabe der fettlöslichen Vitamine, O2-Langzeittherapie, evtl. Lungentransplantation.

dert, α1-PI im Serum vermindert, Leberbiopsie. Prognose. Mittlere Lebenserwartung 32 Jahre (m>w). Therapie. Substitution des α1-Proteinaseinhibitors.

Nikotinverbot.

In Kürze Morbus Wilson, Phenylketonurie, α-Antitrypsinmangel, Mukoviszidose Morbus Wilson

4 Symptomatik: hepatisch und neurologisch, Kayser-Fleischer-Ring, Katarakt 4 Ätiologie: autosomal-rezessiv, defekte biliäre Kupferexkretion 4 Diagnostik: Serum: Coeruloplasminp, freies Kupfern, Urin: Kupfern. Leberbiopsie, Penicillaminbelastungstest 4 Therapie: kupferarme Diät, Penicillamin, Lebertransplantation

Phenylketonurie

4 Symptomatik: helle Haut, blonde Haare, blaue Augen, psychomotorische Retardierung, zerebrale Krampfanfälle, Phenylazetatgeruch 4 Ätiologie: autosomal-rezessiv, Phenylalaninhydroxylasemangel; Neurotransmitterp, Melaninp, Akkumulation toxischer Phenylketone 4 Diagnostik: Screening: Guthrie-Test (Phenylalaninkonzentration im Blut) am 5. Lebenstag 4 Therapie: Phenylalaninarme Diät

6

294

8

Kapitel 8 · Endokrinologie, Stoffwechsel

α-Antitrypsinmangel

4 Symptomatik: Lungenemphysem, prolongierter Icterus neonatorum, Leberzirrhose 4 Diagnostik: α1-Zacke in der Elektrophoresep, α1-PI im Serump, Leberbiopsie 4 Therapie: α1-PI-Substitution

Mukoviszidose

4 Symptomatik: Mekoniumileus, chronischer Husten, rezidivierende Bronchialinfekte, Bronchiektasen, Emphysem, Maldigestion, evtl. Diabetes mellitus, biliäre Zirrhose 4 Ätiologie: autosomal-rezessiv, Defekt der Chloridkanäle o zäher Schleim 4 Diagnostik: Schweißtest, Genanalyse, Albumin im Mekoniump 4 Therapie: Mukolyse, Substitution der Pankreasenzyme, fettlösliche Vitamine parenteral, O2-Langzeittherapie, evtl. Lungentransplantation

9 Rheumatologie R. Kasch 9.1

Erkrankungen der Gelenke – 297

9.1.1 9.1.2 9.1.3

Autoimmunologische Arthritiden – 297 Seronegative Spondylarthritiden (SPA) – 299 Postinfektiöse Arthritiden –301

9.2

Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus – 304

9.2.1

Fibromyalgie-Syndrom – 304

9.3

Allergische Vaskulitiden

9.3.1 9.3.2 9.3.3

Vaskulitis kleiner Gefäße – 305 Vaskulitis mittelgroßer Gefäße – 306 Vaskulitis großer Gefäße – 306

9.4

Kollagenosen

9.4.1 9.4.2

Myositis – 307 Sjögren-Syndrom – 307

– 307

– 304

296

Kapitel 9 · Rheumatologie

9

. Abb. 9.1. Mindmap Chronische Polyarthritis

297 9.1 · Erkrankungen der Gelenke

9

Rheumatologische Erkrankungen kennzeichnen sich vor allem durch Beschwerden (Schmerzen) und krankhafte Veränderungen (Funktionsbehinderungen) des Bewegungsapparates und umgebenden Bindegewebes, häufig unter Einbeziehung weiterer Organe oder Organsysteme. Bei den im Folgenden dargestellten entzündlichen Systemerkrankungen des rheumatischen Formenkreises ist die Ätiologie meist unbekannt. Autoimmunmechanismen und genetische Dispositionen spielen meist eine Rolle. 9.1

Erkrankungen der Gelenke

. Abb. 9.2. Ausgeprägte Deformierung der Hand- und Fingergelenke bei chronischer Polyarthritis (7 Farbtafelteil)

9.1.1 Autoimmunologische Arthritiden 9.1.1.1 Chronische Polyarthritis (cP) Synonym. Rheumatoide Arthritis (RA). Definition. Die chronische Polyarthritis (. Abb. 9.1) ist

eine entzündliche Systemerkrankung, die neben Gelenken auch andere synoviale Strukturen (Pleura, Perikard, Sehnenscheiden, Bursen) befällt. Felty-Syndrom: Schwere Verlaufsform, gekennzeichnet

Mögliche Spätfolgen des Gelenkbefalls sind: 4 Hand: Knopflochdeformation, Schwanenhalsfinger, Ulnardeviation, Karpaltunnelsyndrom, Subluxation des Handgelenks (Bajonett-Stellung, . Abb. 9.2) 4 Füße: Hammerzehen, selten auch Knick-Plattfuß 4 Kniegelenk: Baker-Zysten, Gelenkergüsse ! Cave Lebensbedrohliche Komplikation ist die atlantoaxiale Subluxation (hoher Querschnitt).

durch Trias cP, Splenomegalie, Neutropenie. Ätiopathogenese. Unklar, vermutlich autoimmuno-

logischer Prozess, der neben den Gelenken auch die obere Wirbelsäule und innere Organe befallen kann. Epidemiologie. Häufigste und wichtigste entzündliche Gelenkerkrankung. Betroffen sind vor allem Patienten in der 3.-5. Lebensdekade, Frauen 4-mal häufiger als Männer, Träger des Merkmals HLA-DR4 erkranken 5-mal häufiger. Symptomatik. Typische Allgemeinsymptome sind Schwäche, rasche Ermüdbarkeit, Appetitlosigkeit, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß, Myalgien und Palmarerythem. Die von der Polyarthritis betroffenen Gelenke, insbesondere Fingergrund- und -mittelgelenke sowie Handgelenke, oft mit symmetrischem Befall, sind schmerzhaft, spindelförmig geschwollen und bewegungseingeschränkt. Das Gaenslen-Zeichen (Schmerzen beim Händedruck, Querdruckschmerz) ist positiv. > Die Morgensteiﬁgkeit der Gelenke ist ein typisches Frühsymptom der chronischen Polyarthritis. Nach Bewegung der Gelenke bildet sich diese Anlaufhemmung wieder zurück, die Funktion verbessert sich.

> Die Hände gelten als Visitenkarte des Rheumatikers. Die distalen Interphalangealgelenke II–V, Brust- und Lendenwirbelsäule sind bei der cP typischerweise nicht betroﬀen!

Extraartikuläre Manifestationen sind: 4 bei 50% der Erkrankten eine asymptomatische Perikarditis und interstitielle Myokarditis 4 Bei 25% der Patienten Rheumaknoten im Bereich der Sehnen und Subkutis über Knochenvorsprüngen und an Streckseiten besonders von Hand- und Ellenbogengelenk 4 Vasomotorische Störungen (Raynaud-Symptomatik, Arteriitis der Fingerarterien, periphere Gefäßverschlüsse und der Koronararterien mit KHK) 4 Pleuritis, sehr selten fibrosierende Alveolitis 4 Keratoconjunctivitis sicca, Korneaaffektionen, Skleritis 4 Muskelatrophie Beim Felty-Syndrom treten extraartikulär vor allem Vaskulitis mit tropischen Störungen der Haut, Episkleritis, Pleuritis oder Perikarditis auf. Durch die Neutropenie kommt es gehäuft zu fieberhaften Infekten. Diagnostik. Stützt sich auf klinische, röntgenologische und laborchemische Kriterien (. Tab. 9.1).

298

Kapitel 9 · Rheumatologie

. Tab. 9.1. Diagnostische Kriterien der ARA (American Rheumatism Association) bei cP Kriterium Morgensteifigkeit

Länger als eine Stunde

Arthritis (Schwellung) von 3 oder mehr Gelenken

In 14 Gelenkregionen (beidseits)

Arthritis (Schwellung) von Hand-, Fingergrundoder Fingermittelgelenken

Befall mindestens eines Hand-, Metakarpophalangealoder proximalen Interphalangealgelenks

Symmetrischer Gelenkbefall

Beidseitiger Befall der gleichen Gelenkregion

Subkutane Rheumaknoten

Über Knochenvorsprüngen oder gelenknahen Streckseiten

Rheumafaktornachweis

Von IgM-Anti-IgG im Serum (75% der Fälle, selten bei Gesunden)

Röntgenologische Veränderungen

Gelenknahe Osteoporose, Gelenkspaltverschmälerung, Usuren, Subluxationen, Ankylosen

Rheumatoide Arthritis: mindestens 4 der 7 Kriterien müssen erfüllt, wobei die Kriterien 1–4 während 6 Wochen bestehen müssen.

9 Die Familienanamnese wie auch das Ansprechen auf NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) sind zumeist positiv. Es können im Serum HLA-B27-Immunkomplexe nachgewiesen werden. Im akuten Schub finden sich im Labor zusätzlich eine Erhöhung von CRP, α2-Fraktion, BSG und eine Leukozytose. Im Gelenkpunktat finden sich Rhagozyten. Diese enthalten Rheumafaktoren und immunkomplexe. Für die Diagnose des Felty-Syndroms sind Neutropenie, zirkulierende Immunkomplexe und granulozytenspezifische antinukleäre Antikörper (ANA) richtungweisend.

Definition. Sonderform der chronischen Polyarthritis. Heterogene Gruppe von Gelenkerkrankungen, die im Alter unter 16 Jahren auftreten und mindestens 3 Monate arthritische Beschwerden zeigen. Morbus Still (Still-Syndrom, systemische juvenile chronische Polyarthritis): Chronische Polyarthritis kombiniertmitviszeralenSymptomenwieHepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellungen, Myokarditis und Perikarditis. Ätiopathogenese. Wahrscheinlich entzündliche Erkran-

kung auf autoimmunologischer Basis, deren Hauptmanifestation die Synovitis großer und kleiner Gelenke ist.

Therapie. Folgende Maßnahmen kommen zum Einsatz:

4 Physikalisch (Bewegungstherapie, lokale Kryotherapie im entzündlichen Schub) 4 Medikamentös 5 NSAR 5 Glukokortikoide 5 Basistherapeutika (Chloroquin, Goldsalze, D-Penicillamin, Salazosulfapyridin, Methotrexat) 4 Operativ (Synovektomie, prothetischer Gelenkersatz) 4 Strahlentherapeutisch (Radiosynoviorthese) 9.1.1.2 Juvenile chronische Arthritis (JcA) Synonym. Juvenile rheumatoide Arthritis, juvenile Arthritis.

Symptomatik. Bei einigen Kindern kann Fieber auftreten sowie die Augen und andere innere Organe befallen werden. Unterschieden werden 5 Gruppen (. Tab. 9.2). Diagnostik. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Mit Hil-

fe von 4 Laborparametern lassen sich Krankheitsvarianten klassifizieren: 4 Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten, CRP) 4 IgM- Rheumafaktoren 4 Antinukleäre Antikörper (ANA) 4 Humane Leukozytenantigen HLA-B27 Therapie. Zunächst Therapie mit NSAR (Nebenwir-

kungen!), die Dauer richtet sich nach dem Verlauf. Später kommen Basismedikamente (Gold, D-Penicillamin, Sulfasalazine) und Glukokortikoide zum Einsatz.

299 9.1 · Erkrankungen der Gelenke

9

. Tab. 9.2. Unterschiedliche Verlaufsformen der juvenilen chronischen Arthritis Erkrankung und Häufigkeit

Symptome

Systemische juvenile chronische Polyarthritis (M. Still), ca. 20% der JcA-Fälle

Kleinkindalter, hohes intermittierendes Fieber mit meist frühmorgendlichen Spitzen, bei 50% flüchtiges kleinfleckiges Exanthem, Lymphadenopathie, bei 70% Hepatosplenomegalie, Perikarditis, RF-negativ*, vorwiegend Handgelenke betroffen, Amyloidose als langfristige Komplikation in ≤10%. Labor mit ausgeprägten Entzündungszeichen: BSGn, CRPn, Leukozytose, Thrombozytose. Zellreiches Gelenkpunktat

Seronegative Polyarthritis, ca. 30% der JcA-Fälle

Beginn im gesamten Kindesalter möglich. RF negativ. Häufig im 1. Lebensjahr. Symmetrische Polyarthritis kleiner und großer Gelenke. Veränderungen an den Epiphysen und Knochenkernen bedingen ausgeprägte Fehlstellungen und Deformitäten

Seropositive Polyarthritis, ca. 10% der JcA-Fälle

Häufig präpubertäre Mädchen. RF-positiv. In 65% ANA-positiv. Erkrankungsmuster ähnlich wie cP bei Erwachsenen. Verlauf rasch und progredient

Frühkindliche Oligoarthritis (Typ l), ca. 20% der JcA-Fälle

Erkrankungsgipfel im Alter von 1–3 Jahren. Häufig Beginn am Knie, OSG (oberes Sprunggelenk) als Monarthritis. In bis zu 50% chronisch rezidivierende Iridozyklitis

HLA-B27-assoziierte Oligoarthritis (Typ ll), ca. 20% der JcA-Fälle

In ca. 80% HLA-B27-positiv. Meist Jungen vor der Pubertät. In ca. 80% HLA-B27positiv. Typisch akuter Verlauf, Iridozyklitis möglich

*rA = Rheumafaktor

! Cave Glukokortikoide sind wegen der großen Gefahr der Wachstumshemmung, Osteoporose oder aseptische Knochennekrosen nur mit größter Zurückhaltung systemisch einzusetzen.

Prognose. Unterschiedlich, insgesamt besser als bei Er-

wachsenen. 9.1.2 Seronegative Spondylarthritiden

(SPA) Definition. Chronisch-entzündliche Erkrankungen vorzugsweise des Achsenskeletts bei genetischer Disposition (Assoziation mit HLA-B27) und Fehlen von Rheumafaktoren (seronegativ) mit folgenden Leitsymptomen: 4 Rückenschmerzen durch Sakroiliitis und Befall der Wirbelsäule 4 Asymmetrische Oligoarthritis, oft der Kniegelenke 4 Entzündlichkeit der Sehnenansätze und Bänder 4 Iritis und Iridozyklitis

Fünf Krankheitsbilder werden unterschieden, auf die ersten drei soll näher eingegangen werden: 4 Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) 4 Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)

4 Arthritis psoriatica 4 Enteropathische Arthritiden (z. B. M. Crohn, Colitis ulcerosa) 4 Undifferenzierte Spondylarthritis 9.1.2.1 Morbus Bechterew Synonym. Spondylarthritis ancylosans, Spondylitis ancylosans. Definition. Zur Versteifung führende Erkrankung der Wirbelsäule, die sich auch an den Iliosakralgelenken sowie kleinen Wirbelgelenken manifestiert. Ätiopathogenese. Der M. Bechterew ist eine entzündliche, seronegative rheumatische Erkrankung mit fakultativer Mitbeteiligung innerer Organe und genetischer Disposition. Fast 90% der Fälle sind HLA-B27-assoziiert, Männer sind häufiger betroffen. Langfristig verknöchern die Iliosakralfugen, die Längsbänder (Syndesmophyten) und die gesamte Wirbelsäule inkl. Halswirbelsäule (Bambusstabform der Wirbelsäule). Die Wirbelkörper werden »entlastet«, sodass sich eine Inaktivitätsosteoporose entwickeln kann. Symptomatik. Im Frühstadium kann die Diagnose-

stellung oft sehr schwierig sein, da das Röntgenbild unauffällig ist. Meist treten iliosakrale Schmerzen, Be-

300

Kapitel 9 · Rheumatologie

schwerden im Bereich der Kniegelenke, der Fersen und Sehnenansätze sowie Morgensteife auf. Schubweiser Verlauf mit folgender Sakroiliitis und Ankylosieren der Iliosakralgelenke. Danach nimmt die Versteifung der Wirbelsäule (zunächst thorakolumbal) in Kyphosestellung nimmt zu. Im Spätstadium ist meist die Atmung durch die Thoraxversteifung und Einsteifung der Kostotransversalgelenke beeinträchtigt. > Das Hauptsymptom des M. Bechterew ist die Wirbelsäulenversteifung.

Rezidivierende periphere Arthritiden, Iridozyklytiden, Urethritiden, Prostatitiden und Enthesopathien als extravertebrale Manifestationen treten im Verlauf oft begleitend auf. Diagnostik. Röntgen des ISG (Ileosakralgelenk, maßgeblich für die Diagosestellung), CT, MRT, selten Szintigraphie. Im Labor ist die BSG beschleunigt, die Rheumaserologie negativ.

9

> Ein positives HLA-B27 gilt nur als Hinweis auf die Erkrankung, nicht als Nachweis

Im Röntgenbild der ISG stellen sich zunächst Pseudoerweiterungen und später perlschnurartige Randusuren dar, gleichzeitig treten Erosionen, Sklerosen und Ankylosezeichen auf. Beim weiteren Fortschreiten zeigen sich an der Wirbelsäule paravertebrale Verkalkungen (Syndesmophyten), osteoporotische Wirbelkörper bis hin zur Bambusstab-Wirbelsäule. Therapie. Im Schub werden Schmerzen und Entzündungszeichen mit Analgetika und Antiphlogistika behandelt. Bei rasch progredientem Verlauf erfolgt der Einsatz sog. Basistherapeutika, wie Methotrexat, Azathioprin, Sulfasalazin und TNF-α (wegen reichhaltiger Nebenwirkungen sorgfältige Überwachung). Kortikosteroide werden bei extravertebraler Manifestation (z. B. Knie) eingesetzt. Durch gezielte Krankengymnastik mit Atemübungen, Kyphoseprophylaxe und Gelenkmobilisationen wird versucht, die Wirbelsäulenbeweglichkeit möglichst lange zu erhalten. In der Spätphase der Erkrankung sind bei ausgeprägtesten Kyphosierungen aufrichtende Operationen der Wirbelsäule indiziert.

9.1.2.2 Reiter-Syndrom Synonym. Morbus Reiter, okulo-urethro-synoviales Syndrom. Definition. Aseptische Symptomtetrade:

. Abb. 9.3. Keratoderma blenorrhagicum der Fußsohlen beim Reiter-Syndrom

4 Urethritis 4 Arthritis (Monoarthritis, oft Oligoarthritis der großen Gelenke) 4 Augenmanifestation (Konjunktivitis oder Iridozyklitis) 4 Reiter-Dermatose (Erythema nodosum, Balanitis circinata, Keratoderma blenorrhagicum) Ätiopathogenese. Das Reiter-Syndrom kann ätiolo-

gisch auf zwei unterschiedlichen Wegen entstehen: 4 Reaktive (infektinduzierte) Arthritis: Sterile Arthritis. Entzündliche Gelenkerkrankung, die als Zweiterkrankung im Anschluss an bakteriell verursachte intestinale oder urogenitale Infektionen auftritt. (Chlamydien, Gonokokken, Ureaplasmen, Campylobacter, Salmonellen, Shigellen, Yersinien). 4 HLA-B27-assoziierteseronegativeSpondylarthritis: Leitsymptome sind Sakroilitis, nicht symmetrische Oligoarthritiden, extraartikuläre Manifestationen an Haut und Augen. Symptomatik. Zusätzlich zu den oben genannten Symptomen treten nächtliche Kreuzschmerzen, klopf-

301 9.1 · Erkrankungen der Gelenke

schmerzhafte Iliosakralgelenke (Sakroilitis) und Schmerzen im Bereich der Sehnen- und Bandansätze (Enthesiopathie) auf.

9

Epidemiologie. Bei ca. 5–10% aller Psoriasispatienten kommt es zur Begleitarthritis.

mindestens 3 Hauptsymptomen der Tetrade ist das Reiter-Syndrom gesichtert. Ein serologischer Nachweis der auslösenden Bakterien ist gegebenenfalls möglich.

Symptomatik. Betroffen sein können die großen Gelenke, die peripheren Gelenke der Akren und die Gelenke der Wirbelsäule. Unterschieden werden die asymmetrische, symmetrische und die Spondylitis psoriatica.

Therapie. Symptomatisch mit NSAR und physika-

Diagnostik. Ergibt sich aus der Anamnese der Grund-

lischen Maßnahmen. Durch antibiotische Behandlung wird versucht eine Infektsanierung zu erzielen, bei schwerem und akuten Schub werden Kortikosteroide gegeben. Basistherapeutika (z. B. Salazosulfapyridin) kommen bei chronischem Verlauf zum Einsatz.

erkrankung und dem Befallsmuster der Gelenke. Im Labor finden sich unspezifische Entzündungszeichen, evtl. Rheumafaktoren.

Diagnostik. Die Diagnose wird klinisch gestellt, bei

Prognose. Etwa 80% der Erkrankungen heilen nach 6–12 Monaten aus. Beim Vollbild des Reiter-Syndroms ist das Risiko eines chronische Verlaufes deutlich erhöht.

9.1.2.3 Arthritis psoriatica Definition. Gelenkerkrankung im Rahmen einer Psoriasis. Ätiopathogenese. Unbekannt. Es wird eine virale Genese angenommen. Die Hauterscheinungen können simultan mit der Arthritis auftreten, aber auch um Jahre versetzt.

Therapie. Die symptomatische Behandlung sieht konsequente Krankengymnastik und NSAR zur Schmerzbehandlung vor. In schweren Fällen kommen Basistherapeutika (Salazosulfapyridin, Methotrexat) zum Einsatz.

9.1.3 Postinfektiöse Arthritiden 9.1.3.1 Begleitarthropathien Synonym. Postinfektiöse reaktive Arthritiden. Definition. Entzündliche Gelenkerkrankungen, die als wahrscheinlich autoimmunologisch vermittelte, aseptische Zweiterkrankung (. Tab. 9.3) auftreten.

. Tab. 9.3. Begleitarthritiden bei primär extraartikulären Erkrankungen Erkankung

Lokalisation und Besonderheiten der Begleitarthritis

Colitis ulcerosa

Knie-, Ellenbogen-, Hand- und Fußgelenke in ca. 10%

M. Crohn

Kleine Gelenke bei ca. 20%, seltener Wirbelsäulengelenke, granulomatöse Entzündungen möglich

M. Wippel

Häufig Arthritiden kleiner oder großer Gelenke, intraartikuläre, PAS-positive Makrophageneinschlüsse

M. Reiter

Mehrere Gelenke der unteren Extremität

Systemischer Lupus erythematodes

Polyarthritiden bei ca. 90%, stark wechselnde Gelenkbeteiligung

Sklerodermie

Arthritiden bei ca. 50%, Gelenkkapselfibrose stärker als Knorpeldestruktion

Psoriasis

Arthritis bei ca. 30% (Arthritis psoriatica), häufig aymmetrischer Befall der distalen Interphangealgelenke

Panarteriitis nodosa

Arthritis bei ca. 50%

Dermatomyositis

Arthritiden bei ca. 50%

M. Behςet

Polyarthritiden

Sarkoidose

Akute Arthritis bei ca. 30%, selten Epitheloidzellgranulome nachweisbar

302

Kapitel 9 · Rheumatologie

Reiter-Syndrom: Arthritiden kombiniert mit aseptischer Urethritis, Konjunktivitis und Hauterscheinungen (7 Kap. 9.1.2.2). Rheumatisches Fieber: Arthritis nach pharyngealem Strepptokokkeninfekt (7 Kap. 9.1.3.2) Ätiopathogenese. Aseptische Zweiterkrankung. Nach

verschiedenen u.a. bakteriellen Infektionen kann es zu reaktiven Arthritiden evtl. zusammen mit anderen Begleiterkrankungen kommen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Morbus Wippel). Symtomatik. Typisch sind arthritische Zeichen wie Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Schwellungen und Gelenkerguss.

. Tab. 9.4. Jones-Kriterien Hauptkriterien nach Jones

Nebenkriterien nach Jones

Karditis

Fieber

Polyarthritis

Arthralgien

Chorea minor

Positive Anamnese für rheumatisches Fieber

Erythema anulare rheumaticum

Laborbefunde: BSG erhöht, CRP erhöht, Leukozytose

Subkutane Knötchen

Verlängerung der PQ-Zeit im EKG

Diagnostik. Ergibt sich aus der Anamnese der Erster-

krankung und der typischen Klinik. Diagnostik. Die Diagnose wird anhand der Jones-KriTherapie. Die Ersterkrankung wird nach Möglichkeit

9

kausal behoben, die Arthropathie symptomatisch therapiert (NSAR, kühlen, entlasten, hochlagern). 9.1.3.2 Akutes rheumatisches Fieber Definition. Infektallergische Reaktion gegen Streptokokkenantigene nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Ätiopathogenese. Ursächlich ist eine Kreuzreaktivität,

von Streptokokkenantigene und verschiedenen körpereigenen Antigenen. Hierdurch wird sekundär eine Autoimmunreaktion induziert. Diese manifestiert sich als rheumatische Karditis, akute Polyarthritis und/oder Chorea minor zusammen mit Allgemeinsymptomen und Hauterscheinungen. Symptomatik. 10–20 Tage nach einem Racheninfekt treten sekundär folgende Krankheitserscheinungen auf: 4 Allgemeinsymptome, wie Fieber, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Nachtschweiß 4 Wandernde Polyarthritis (meist große Gelenke, von Gelenk zu Gelenk springender Befall) 4 Karditis (Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis) 4 Hauterscheinungen (subkutane Rheumaknoten, stammbetontes Erythema anulare rheumaticum) 4 Chorea minor (unkontrollierte überschießende Dyskinesien, scheinbare Ungeschicklichkeit, selten) 4 Pleuritis (selten)

terien gestellt (. Tab. 9.4). > S P A C E

Subkutane Knötchen Pankarditis Arthritis Chorea minor Erythema anulare

Das rheumatische Fieber ist wahrscheinlich, wenn nach einer vorangegangen Streptokokkeninfektion 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien erfüllt sind. Im Serum finden sich Antikörper gegen Streptokokken-Antigen. Die Rheumafaktoren sind negativ, es besteht kein Zusammenhang mit HLA-B27. Therapie. Das rheumatische Fieber wird immer unter Bettruhe antibiotisch behandelt. Mittel der Wahl ist Penicillin, bei Penicillinallergie Cephalosporine oder Erythromycin. Daneben Gabe von Salizylaten, NSAR und Glukokortikoiden, welche in der akuten Phase die Entzündungsreaktion unterdrücken. > Durch Langzeitgabe von Penicillin werden die Streptokokkeninfektion und die davon ausgehende Rezidivgefahr bekämpft.

Prognose. Entscheidend ist die frühzeitige und konsequente Therapie. Der Verlauf der Endokarditis ist das entscheidende prognostische Kriterium.

303 9.1 · Erkrankungen der Gelenke

In Kürze Erkrankungen der Gelenke Autoimmunologische Arthritiden Chronische Polyarthritis

4 Symptomatik: symmetrischer Gelenkbefall, besonders der Finger-, Zehengrundund Mittelgelenke; Endgelenke meist nicht befallen. Gaenslen-Zeichen 4 Ätiologie: autoimmunologischer Prozess 4 Diagnostik: Klinik, Röntgen, Labor 4 Therapie: konservativ, z. T. operativ

Juvenile chronische Arthritis

4 4 4 4

Symptomatik: Fieber, Augen und andere innere Organe sind befallen. Ätiologie: autoimmunologischer Prozess Diagnostik: Klinik Therapie: NSAR, Basismedikamente, Glukokortikoide

Seronegative Spondylarthritiden (SPA) Morbus Bechterew

4 Symptomatik: Wirbelsäulenversteifung 4 Ätiologie: entzündliche, seronegative rheumatische Erkrankung 4 Diagnostik: Röntgen, CT, MRT (ISG, Wirbeläsule). Labor: BSGn, Rheumaserologie negativ 4 Therapie: NSAR, Basistherapeutika, Krankengymnastik

Reiter-Syndrom

4 Symptomatik: bevorzugt die untere Extremität; oft mit Erythema nodosum, Diarrhoe, Urethritis, Augenentzündung 4 Ätiologie: Reaktive Arthritis oder HLA-B27-assoziierte seronegative Arthritis 4 Diagnostik: Keimnachweis, Serologie 4 Therapie: primär symptomatisch, bei schwerem Schub Kortikosteroide

Arthritis psoriatica

4 Symptomatik: asymmetrischer Befall (sog. Befall im Strahl), Haut- und Nagelveränderungen 4 Ätiologie: unbekannt 4 Diagnostik: typische Röntgenbefunde 4 Therapie: Krankengymnastik, NSAR, in schweren Fällen Basistherapeutika

Postinfektiöse Arthritiden Begleitarthropathien

4 Symptomatik: Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Schwellungen, Gelenkerguss 4 Ätiologie: Aseptische Zweiterkrankung 4 Diagnostik: Anamnese, typische Klinik 4 Therapie: Ersterkrankung kausal, Arthropathie symptomatisch

Akutes rheumatisches Fieber

4 4 4 4

Symptomatik: meist größere Gelenke Ätiologie: (selten) jugendliches Alter Diagnostik: ASL-Titern, RF-negativ Therapie: Penicillin, Salizylate, NSAR und Glukokortikoiden

9

304

Kapitel 9 · Rheumatologie

9.2

Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus

9.2.1 Fibromyalgie-Syndrom Synonym. Generalisierte Tendomyopathie. Definition. Komplexes Schmerzsyndrom mit chro-

nischen multilokulären Schmerzen der Muskulatur, des Bindegewebes und der Knochen. Kennzeichnend sind typisch lokalisierte schmerzhafte Druckpunkte und gleichzeitig bestehende psychische, neurologische, vegetative und funktionelle Störungen ohne erkennbare organische Ursache. Ätiopathogenese. Unbekannt. Epidemiologie. Frauen erkranken 7mal häufiger als Männer. Häufig im mittleren Lebensalter (30.‒60. Lebensjahr), ca. 3% der Bevölkerung sind betroffen.

9

Symptomatik. Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten, der Wirbelsäule und der vorderen Thoraxwand.

> An sensitiven Stellen (tender points) sind durch Druck bilateral heftige Schmerzreaktionen auslösbar.

Daneben finden sich Schlafstörungen, Konzentrationsschwäche, Migräne, Reizkolon, Leistungsabfall und Müdigkeit sowie funktionelle und vegetative Beschwerden. Diagnostik. Ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung einschließlich der Überprüfung der tender points. Um von Fibromyalgie sprechen zu können, müssen mindestens 11 von 18 getesteten Punkten über 3 Monate schmerzhaft sein. Differenzialdiagnosen wie entzündliche und degenerative Gelenkerkrankungen, Kollagenosen, Polymyalgia rheumatica (7 Kap. 9.3.3.1) und neurologische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Therapie. Physikalische Therapie mit krankengymnastischen Entspannungsübungen, Lösung von Stresssituationen und Akupunktur können helfen. Medikamentös können ggf. Antidepressiva (Amitriptylin 10-50mg/d) erfolgreich eingesetzt werden. Prognose. Die Beschwerden nehmen im höheren Lebensalter häufig ab. Spontanremissionen sind möglich, häufiger sind allerdings rezidivierende und chronisch progrediente Verläufe. Die Lebenserwartung ist nicht wesentlich beeinflusst, ungünstig ist aber die Prognose der Erwerbsfähigkeit (häufige Frühberentungen).

9.3

Allergische Vaskulitiden

Definition. Immunreaktiv ausgelöste Gefäßentzündung mit Schädigung betroffener Organe. Das Spektrum klinischer Symptome hängt ab von Ausmaß und Lokalisation der betroffenen Gefäße und Organe.

Klassiﬁkation der Vaskulitiden 4 Primäre Vaskulitiden – Vaskulitis kleiner Gefäße – ANCA (antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper)-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße: Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopische Panarteriitis – Nicht-ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße: Schönlein-Henoch-Purpura, Vaskulitis bei essenzieller Kryoglobulinämie, kutane leukozytoklastische Angiitis 6 . Abb. 9.4. Tender points

305 9.3 · Allergische Vaskulitiden

– Vaskulitis mittelgroßer Gefäße – Klassische Panarteriitis nodosa – Kawasaki-Syndrom – Vaskulitis großer Gefäße – Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis – Takayasu-Arteriitis 4 Sekundäre Vaskulitiden, z. B. bei – Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, und anderen Autoimmunerkrankungen – Infektionserkrankungen (z. B. HIV-Infektion) – Einnahme bestimmter Medikamente

9.3.1 Vaskulitis kleiner Gefäße 9.3.1.1 Wegner-Granulomatose Definition. Vaskulitis mit ulzerierenden Granulomen im Bereich des Respirationstraktes und Nierenbeteiligung in 80% der Fälle.

9

Diagnostik. Klinik, Biopsie. Labor: eosinophile Granulozyten (im Blut und betroffenen Organen), Gesamt IgEn, pANCA in 40%. Therapie. Wie bei Wegner-Granulomatose (7 Kap. 9.3.1.1). Prognose. 5-Jahres-Überlebensrate ca. 60%. Häufigste

Todesursachen: Herzinfarkt, Herzversagen. 9.3.1.3 Mikroskopische Panarteriitis (mPAN) Synonym. Mikroskopische Polyarteriitis. Definition. Die mPAN muss kleine (mikroskopische) Gefäße betreffen, kann aber auch größere Gefäße einbeziehen. Ätiopathogenese. Unbekannt. Es finden sich makroskopisch sichtbare perlschnurartig angeordnete knötchenförmige Verdickungen der Gefäßwände.

Symptomatik. Erstmanifestation häufig am Kopf mit Nasenbluten, Otitis media und »rotem Auge«. Später generalisierte Systemerkrankung mit Multiorganbefall (Lunge, Herz, Nieren, Haut, Bewegungsapparat, ZNS).

Symptomatik. Die Nierenbeteiligung (70%) bestimmt wesentlich die Prognose. Entwicklung einer nephrogenen Hypertonie mit evtl. Kopfschmerzen und Entwicklung einer Niereninsuffizienz. Eine Mikrohämaturie und Proteinurie kann oft nachgewiesen werden. Auch eine pulmonale Vaskulitis (alveoläre Hämorrhagie) und Hautveränderungen (subkutane Knötchen, palpable Purpura) finden sich als Beteiligung anderer Organsysteme.

Diagnostik. Im Labor findet sich oft eine BSG-Erhö-

Diagnostik. Klinik, Biopsie/Histologie, Labor: pANCA.

Ätiopathogenese. Unbekannt.

hung, Erythrozyturie und Anstieg des Serumkreatinins (Glomerulonephritis), evtl. Leukozytose, Thrombozytose, Anämie, Nachweis von c-ANCA (ANCA mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster, meist mit Zielantigen Proteinase 3). Wichtige Differentialdiagnose ist das Churg-Strauss-Syndrom (7 Kap. 9.3.1.2). Therapie. Immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. Prognose. Prognose bei Multiorganbefall unbehandelt schlecht. Bei optimaler Therapie 5-Jahres-Überlebensrate bei ca. 85%.

9.3.1.2 Churg-Strauss-Syndrom Ätiopathogenese. Idiopathisch oder medikamentös induziert (z. B. Montelukast). Symptomatik. Meist Lungenbefall mit Symptomen des allergischen Asthmas, evtl. auch allergische Rhinitis.

Therapie. Wie bei Wegener-Granulomatose (7 Kap. 9.3.1.1). Prognose. Unter Therapie oftmals langfristige Remis-

sion. 9.3.1.4 Schoenlein-Henoch-Purpura Ätiopathogenese. Vaskulitis der kleinen Gefäße, gehäuft bei Kinder nach Infektionen der oberen Luftwege. Immunreaktion vom Typ lll. Symptomatik. Symptomatisch zeigen sich palpable Purpura (kleinfleckige Kapillarblutungen), Bauchschmerzen, Arthralgien, Übelkeit, Erbrechen, möglicherweise eine Glomerulonephritis und gastrointestinale Blutungen. Die Erkrankung verschwindet spontan. Chronische Verläufe sind selten, Rezidive treten auf. Diagnostik. Anamnese, Klinik, Biopsie. Im Labor: Leukozytose, Eosinophilie.

306

Kapitel 9 · Rheumatologie

Therapie. Therapiert wird, wenn notwendig, mit Kortikosteroiden. Prognose. Relativ gut, in einigen Fällen kann es nach Jahren zur chronischen Niereninsuffizienz kommen.

9.3.2 Vaskulitis mittelgroßer Gefäße

Diagnostik. Zur Diagnosestellung der Erkrankung ist das Vorliegen von 5 der 6 Hauptsymptome oder von 4 Hauptsymptomen und gleichzeitigem Nachweis von Aneurysmen der Herzkranzgefäße erforderlich. Labor: BSG erhöht, CRP erhöht, Leukozyten und Thrombozyten erhöht. Therapie. Hochdosierte Gabe von Immunglobulinen

und ASS. 9.3.2.1 Klassische Panarteriitis nodosa (cPAN) Definition. Vaskulitis (nekrotisierende Entzündungen) mittelgroßer Gefäße ohne Befall der kleinen Gefäße und ohne Glomerulonephritis. Makroskopisch perlschnurartige Anordnung entzündlicher Knötchen. Ätiopathogenese. Hepatis-B-Infektion und unbekann-

9

te Ursachen. Befallen werden vor allem die Waden- und Unterarmmuskeln sowie innere Organe. Durch die Entzündung mit neutrophiler Infiltration aller Wandschichten kommt es zur Einengung der Gefäßlumina mit Thrombosierungen der Endstrombahn in den betroffenen Organen. Symptomatik. Typisch sind unspezifische Symptome wie Nachtschweiß, Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen wie auch Gewichtsverlust. Weitere Beschwerden sind abhängig vom Befall der inneren Organe.

! Cave Keine Glukokortikoide, da diese das Krankheitsbild verschlechtern.

Prognose. Letalität ca. 1%, häufigste Todesursache ist der Herzinfarkt.

9.3.3 Vaskulitis großer Gefäße 9.3.3.1 Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis

Diagnostik. BSG-Anstieg, Granulozytose, Leukozytose,

Definition. Unterschiedliche Krankheitsbilder mit ähnlicher Symptomatik: Polymyalgia rheumatica: Systemische Riesenzellarteritis der mittelgroßen und großen Arterien. Arteritis temporalis (Arteritis temporalis Horten): Riesenzellarteritis zusätzlich oder hauptsächlich der Temporalarterien.

Eosinophilie, positives HBs-Ag, ANCA-negativ, Komplementverbrauch.

Ätiopathogenese. Unbekannt.

Therapie. Je nach Schwere der Erkrankung wird mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid behandelt. Prognose. Ohne Therapie schlecht, mit Behandlung

liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ca. 90%. 9.3.2.2 Kawasaki-Syndrom Ätiopathogenese. Unbekannt. Häufigstes Vorkommen bei Kleinkindern, 80% der Patienten sind ≤5 Jahre. Symptomatik. 6 Hauptsymptome:

4 Septische Temperaturen, die nicht auf Antibiotika ansprechen 4 Meist doppelseitige Konjunktivitis 4 Stomatitis mit Rötung der Rachenhinterwand + Erdbeerzunge ähnlich wie bei Scharlach 4 Palmarerythem, meist auch der Fußsohlen 4 Exantheme 4 Schwellung der Halslymphknoten in 50%

Symptomatik. Die Polymyalgia rheumatica tritt akut auf. Typisch sind starke Schmerzen der Schultermuskulatur, etwas seltener der Muskulatur des Beckengürtels, Schwäche, Gewichtsverlust, Atrophie, Paresen, Oberarmdruckschmerz und Morgensteifigkeit. Leitsymptom der Arteritis temporalis ist der Kopfschmerz (Schläfenkopfschmerz), daneben Claudicatio intermittens der Kau- (Masseterschmerz) und Zungenmuskulatur und schlechtes Allgemeinbefinden. Die Patienten sind typischerweise über 60 Jahre alt. Die A. temporalis ist verhärtet, druckempfindlich, pulsschwach oder pulslos, geschlängelt und geschwollen. Weitere vaskuläre Komplikationen können Augenschmerzen, Sehstörungen, Amaurosis fugax sein. ! Cave Bei einer Beteiligung der Arteria centralis retinae droht die Erblindung durch einen entzündlichen Verschluss!

307 9.4 · Kollagenosen

Gemeinsame Symptome und Befunde beider Erkrankungen sind: 4 BSG stark erhöht (>50/1 h), CRP erhöht, Fieber möglich 4 Abgeschlagenheit, Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme 4 Depressionen Diagnostik. Diagnostisch wegweisend sind das klinische Bild, eine augenärztliche Untersuchung und der histologische Nachweis der Riesenzellarteriitis (Biopsie der A. temporalis). > Vor der Biopsie der A. temporalis muss ein Verschluss der A. carotis interna mit Kollateralkreislauf über die A. carotis externa/A. temporalis ausgeschlossen werden!

Differenzialdiagnostisch sind die cP (Gelenkbeteiligung, Befallsmuster), Poly-/Dermatomyositis (CK erhöht) und Kopfschmerzen anderer Genese zu erwägen. Therapie. Hoch dosierte Kortisongaben (40–60 mg Prednison/d). Bei Sehstörungen durch die Arteriitis centralis retinae ist eine hochdosierte intravenöse Kortikosteroidtherapie unter stationären Bedingungen erforderlich, um eine Erblindung abzuwenden. Nach klinischer Besserung wird stufenweise auf eine Erhaltungsdosis reduziert und diese für mindestens 2 Jahre weiter gegeben. Prognose. Bei konsequenter Behandlung ist die Prognose günstig. > Ohne Behandlung erblinden 30% der Patienten, Rezidive sind häuﬁg. Takayasu -Syndrom Wie bei Polymyalgia rheumatica Riesenzellarteriitis, die jedoch die großen Abgangsarterien des Aortenbogens befällt und zu deren Verschluss führt. Das Labor zeigt eine stark erhöhte BSG, leichte Anämie und Leukozytose. Leitsymptom ist die Pulslosigkeit der Arme. Die Therapie ähnelt der Behandlung der Arteriitis temporalis. Sollten Kortikosteroide nicht wirken, wird zusätzlich Cyclophosphamid eingesetzt.

9

9.4.1 Myositis 9.4.1.1 Polymyositis Definition. Zur Gruppe der Kollagenosen gehörende chronisch systemische, entzündliche Muskelerkrankung unbekannter Ätiologie. Die Skelettmuskulatur ist lymphozytär infiltriert. Symptomatik. Proximal lokalisierte Muskelschwäche

und muskelkaterartige Myalgien im Bereich des Beckens und des Schultergürtels. Diagnostik. Die Klinik ist diagnostisch wegweisend. Im EMG (Elektromyogramm) kann eine Muskelschwäche nachgewiesen werden. Das Labor zeigt erhöhte Muskelenzyme im Serum (CK, GOT, LDH), die unspezifischen Entzündungszeichen (BSG, CRP, Leukozyten) sind ebenfalls erhöht. In der Muskelbiopsie wird eine lymphozytäre Entzündungsreaktion sichtbar. Therapie. Im akuten Stadium Bettruhe und hochdosierte Glukokortikoidgabe (40–100 mg Prednison/ Tag), die erst bei Besserung (klinisch, serumchemisch, EMG) langsam unter die Cushing-Schwelle (30 mg Kortisol/Tag) reduziert wird. Reicht die Glukokortikoidgabe nicht aus, können Immunsuppressiva (Azathioprin, Ciclosporin A) eingesetzt werden.

9.4.1.2 Dermatomyositis Definition. Polymyositis mit Hautbeteiligung. Symptomatik. Die Hautbeteiligung kennzeichnet sich durch ein lilarötliches Erythem im Gesicht, ein periorbitales Ödem der Augenlider und eine schuppende ekzematöse Dermatitis.

9.4.2 Sjögren-Syndrom Synonym. Sicca-Syndrom. Definition. Chronische Autoimmunerkrankung mit

Verminderung der exokrinen Drüsenleistung der Tränen- und Speicheldrüsen. Ätiopathogenese. Unterschieden werden:

9.4

Kollagenosen

Definition. Autoimmunerkrankungen des Bindegewebes mit Manifestation am Bewegungsapparat (systemischer Lupus erythematodes, progressive systemische Sklerodermie, 7 Dermatologie).

4 Primäres Sicca-Syndrom: Ätiologie nicht bekannt. 4 Sekundäres Sicca-Syndrom: Gehäuft bei cP, Kollagenosen, Hepatitis C, primärer biliärer Zirrhose. Symptomatik. Xerophthalmie (Austrocknung der

Augen), Xerostomie (Austrocknung des Mundes) sowie Austrocknung weiterer Schleimhäute.

308

Kapitel 9 · Rheumatologie

Diagnostik. Schirmer-Test (verminderte Durchfeuchtung eines in den Konjunktivalsack gelegten Papierstreifens). Die verminderte Speicheldrüsenfunktion kann semiquantitativ durch die Szintigraphie erfasst werden. BSG-Erhöhung, exzessive γ-Globulinerhöhung.

Therapie. Bei der sekundären Form ist die Behandlung der Grundkrankheit indiziert. Die symptomatischen Maßnahmen bestehen in lokaler Applikation von künstlichem Speichel und Tränenersatzflüssigkeit.

In Kürze Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus, allergische Vaskulitiden, Kollagenosen Extraartikulärer Rheumatismus, Weichteilrheumatismus Fibromyalgie-Syndrom 4 Symptomatik: starke Schmerzraktionen an tender points 4 Ätiologie: unbekannt 4 Diagnostik: Ausschlussdiagnose, BSGnn (Sturzsenkung), CRPn 4 Therapie: physikalische Therapie Allergische Vaskulitiden Wegner-Granulomatose

4 4 4 4

Symptomatik: Nasenbluten, Otitis media, »rotes Auge«, später Multiorganbefall Ätiologie: unbekannt Diagnostik: BSGn, Erythrozyturie, Serumkreatininn, Anämie, c-ANCA-Anstieg Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva

Churg-Strauss-Syndrom

4 4 4 4

Symptomatik: allergisches Asthma, allergische Rhinitis Ätiologie: idiopathisch oder medikamentös induziert Diagnostik: Gesamt IgEn, pANCA Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva

Mikroskopische Panarteritis (mPAN)

4 Symptomatik: nephrogene Hypertonie, evtl. Kopfschmerzen und Niereninsuffizienz, Mikrohämaturie, Proteinurie, alveoläre Hämorrhagie, subkutane Knötchen, palpable Purpura 4 Ätiologie: unbekannt 4 Diagnostik: Klinik, Biopsie/Histologie, pANAC 4 Therapie: Kortikosteroide, Immunsuppressiva

Schönlein-HenochPurpura

4 4 4 4

Symptomatik: palpable Purpura, Bauchschmerzen, Arthralgien, Übelkeit, Erbrechen Ätiologie: Vaskulitis der kleinen Gefäße Diagnostik: Anamnese, Klinik, Biospie, Leukozytose, Eosinophilie. Therapie: Kortikosteroide

Klassische Panarteriitis nodosa (PAN)

4 4 4 4

Symptomatik: Nichterosive Oligoarthritis, Trias: HNO-, Lungen-, Nierenbefall Ätiologie: Unbekannt und nach Hepatitis-B-Infektion Diagnostik: cANCA-positiv Therapie: Immunsuppressive Therapie

Kawasaki-Syndrom

4 Symptomatik: Septische Temperaturen, Konjunktivits, Rötung der Rachenhinterwand, Palmarerythem, Schwellung der Halslymphknoten 4 Ätilogie: unbekannt 4 Diagnostik: BSGn, CRPn, Leukozytenn, Thrombozytenn 4 Therapie: hochdosiert Immunglobuline, ASS

9

6

309 9.4 · Kollagenosen

Polymyalgia rheumatica

4 4 4 4

Arteritis temporalis

4 Symptomatik: A. temporalis druckempfindlich, pulslos, geschlängelt und geschwollen 4 Ätiologie: granulomatöse Riesenzellarteiitis der Aa. temporales und/oder Aa. centrales retinae 4 Diagnostik: Klinik 4 Therapie: hochdosierte Kortisongaben

Kollagenosen Polymyositis/ Dermatomyositis (+ Hautbeteiligung)

Sjögren-Syndrom (Sicca-Syndrom)

Symptomatik: ausgeprägte Myalgien an Schultern/Hüften Ätiologie: systemische Vaskulitis des höheren Alters Diagnostik: BSG >50 mm Therapie: Hoch dosierte Kortisongaben

4 Symptomatik: systemische Muskelentzündung, proximale Myalgie, Muskelschwäche. Hautbeteiligung (lilarötliches Gesichtserythem, periorbitales Ödem, ekzematoide Dermatitis) 4 Ätiologie: unklar, wichtigste primäre Muskelerkrankung 4 Diagnostik: CK, GPT, GOT und LDHn, lymphozytäre Infiltration des Muskels 4 Therapie: Glukokortikoiden, Immunsuppressiva 4 Symptomatik: Xerophthalmie, Xerostomie 4 Ätiologie: primär: unbekannt; sekundär: nach cP, anderen Kollagenosen, Hepatitis C, primärer biliärer Zirrhose 4 Diagnostik: BSGn, exzessive γ-Globulinerhöhung, Autoantikörpererhöhung 4 Therapie: nach Möglichkeit kausal. Sonst Applikation von künstlichem Speichel und Tränenersatzflüssigkeit

9

311

Farbabbildungen zu Kapitel 1: Kardiologie . Abb. 1.4. Transthorakale Echokardiographie eines Herzgesunden. Oben: links: parasternaler Längsachsenschnitt; rechts: parasternaler Querachsenschnitt in Höhe der Papillarmuskeln. Unten: links: apikaler 4-Kammerblick; rechts: apikaler 4-Kammerblick mit Farbdoppler (rot: Blutfluss zum Schallkopf hin, blau: Blutfluss vom Schallkopf weg). LV/RV linker/rechter Ventrikel, LA/RA linker/rechter Vorhof, IVS interventrikuläres System, IAS interatriales Septum, PW Posterolateralwand, AO Aorta, AK Aortenklappe, MK Mitralklappe, PM = Papillarmuskel. (Aus Piper 2007)

a . Abb. 1.10a–c. Echokardiographie eines 58-jährigen Patienten mit schwerer Aorteninsuffizienz auf der Basis eines nichtdisseziierten Aortenaneurysmas. a Parasternaler Längsschnitt mit Ektasie der Aorta ascendens (79 mm) und dilatiertem linken Ventrikel. b Parasternaler Querschnitt in Höhe der Aortenklappe mit großer enddiastolischer Regurgitationsfläche,

b

c c FD-Doppler mit breitem transaortalem Rückstromsignal in den linken Ventrikel (AO Aorta, LV linker Ventrikel, LA linker Vorhof, AML vorderes Mitralsegel, PML rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, RCC rechtskoronare Semilunarklappe, ACC akoronare Semilunarklappe, LCC linkskoronare Semilunarklappe). (Aus Piper 2007)

312

Farbabbildungen zu Kapitel 4: Gastroenterologie

. Abb. 4.4. Endoskopisches Bild eines Morbus Crohn mit lymphofollikulärer Hyperplasie (Pflastersteinrelief )

. Abb. 4.5. Endoskopisches Bild einer Colitis ulcerosa (moderate Form) mit Verlust der Haustrierung des Kolons

Farbabbildungen zu Kapitel 5: Hepatologie, Gallenwege, Pankreas

. Abb. 5.2. Leberzirrhose. Laparoskopisches Bild (aus Kuntz, Hepatology, Springer 2006)

. Abb. 5.4. Bilirubin-(Pigment-)Steine (aus Kuntz, Hepatology, Springer 2006)

a

. Abb. 5.6a–c. Klassifizierung der Hepatikusgabelkarzinome, sog. Klatskin-Tumore, nach Bismuth. a Ausdehung Ductus hepaticus. b Befall Ductus hepaticus und ein Seitenast. c Befall Ductus hepaticus und beide Seitenäste

b

c

313

Farbabbildungen zu Kapitel 6: Nephrologie

Farbabbildungen zu Kapitel 7: Hämatologie, Hämostaseologie und internistische Onkologie

. Abb. 6.5. Nierentransplantation in die Fossa iliaca links

. Abb. 7.5. a Sternberg-Reed-Riesenzelle, b Hodgkin-Zelle

. Abb. 7.3. Auer-Stäbchen in Myeloblasten, die mittels Peroxidasereaktion angefärbt sind

. Abb. 7.6. Zerquetschte Zellkerne als Gumprecht-Kernschatten im peripheren Blutausstrich

314

Farbabbildungen zu Kapitel 8: Endokrinologie, Stoffwechsel

. Abb. 8.8. Necrobiosis lipoidica diabetica

Farbabbildungen zu Kapitel 9: Rheumatologie

. Abb. 9.2. Ausgeprägte Deformierung der Hand- und Fingergelenke bei chronischer Polyarthritis

315

Sachverzeichnis A Abdomen, akutes 131, 170 Abt-Letterer-Siwe-Krankheit 221 ACTH-Stimulationstest 253, 254 Addison-Krise 254 Additionsazidose 197 Adenokarzinom 105 Aderlass 155 Adhäsionsatelektase 90 ADH-Sekretion – fehlende 246 – inadäquate 247 Adipositas 286–288 – Einteilung 286 – sekundäre 286 Adrenalektomie 256 adrenogenitales Syndrom 252, 253 Adrenoleukodystrophie 254 Advanced Life Support 53 Agranulozytose 221 – akute 221 – subakute 221 Akromegalie 243, 245 Akrozyanose 67 Aktiviertes-Protein-C-Resistenz 233 Akute-Phase-Proteine 238 AL-Amyloid 228 51Cr-Albumin-Test 128 Albuminurie 278 Aldosteron/Kortison-Quotient 251 Alkalose – metabolische 198 – respiratorische 198 Alkoholabusus 155, 157, 169, 171 Allupurinol 290 Alopezie 274 Alveolarzellenkarzinom 105 Amenorrhö 249, 253, 277 Amyloid 228 Amyloidose 254 Analfissur 137, 138 Analgetika-Asthma 83 Analgetikanephropathie 180 Analkanalkarzinom 142 Analkarzinom 142 Analprolaps 138 Analrandkarzinom 142

Anämie 3, 200–212 – bei akuter Blutung 209 – alimentäre 202–205 – aplastische 208, 217 – autoimmunhämolytische 206 – bei chronischer Erkrankung 209 – chronisch-refraktäre 210 – Definition 201 – Diagnostik 201, 202 – erworbene 210 – hämolytische 205–208 – – extrakorpuskuläre 206 – – korpuskuläre 207 – hereditäre 210 – hyperplastische 210 – hypoplastische 210 – immunhämolytische 206 – bei Knochenmarkaplasie 208 – bei Knochenmarkinfiltration 208, 209 – makrozytär-hyperchrome 201 – mikrozytär-hypochrome 201 – normozytäre 201 – perniziöse 274 – renale 208 – sideroblastische 210 – Therapie 202 Anasarka 3 Anastomosenulkus 120 Aneurysma – dissecans 40 – verum 40 Angina – abdominalis 60, 131 – pectoris – – instabile 17, 18 – – stabile 17 – – vasospastische 14, 15 – nocturna 14 Angioplastie, perkutane 58, 61 Anorektalfistel 137 Anstrengungsasthma 83 Antidiabetika 279 Antiglobulin-Test 206 Antihypertensiva 10 Antikörper, antinukleäre 298 Antikörpermangelsyndrom, sekundäres 228 Antithrombin-III-Mangel 234

α1-Antitrypsin 128 α1-Antitrypsinmangel 293 Anurie 185 Aortenklappeninsuffizienz 40 Aortenklappenstenose 41, 42 Aortenisthmusstenose 11 APECED 274 Apolipoprotein, familiär defektes 284 Apolipoprotein-E-Variante 284 Appendizitis 130, 131 APUD-Zellen 129 Arcus lipoides corneae 284, 285 ARDS 93 ARDS 98 Arteriitis temporalis 63, 306, 307 Arteriosklerose – Differenzialdiagnose 65 – Risiko 284, 285 Arthritis – autoimmunologische 297, 298 – chronische 298, 299 – juvenile 298, 299 – postinfektiöse 7, 302 – psoriatica 301 – reaktive 300 – rheumatoide 297 Asbestose 90 Aspergillose 32, 98, 102 Aspirationspneumonie 99 Asthenurie 246 Asthma – Analgetika 83 – Anstrengung 83 – bronchiale 83–87 – – chronisches 87 – – Therapie 86, 87 – allergisches 83 – Extrinsic 83, 85 – Intrinsic 83, 85 – Sulfit 83 Asthmaanfall 85 Aszites 159 Atelektase 82, 89, 90 Atemnot, akute 86 13C-Atemtest 119 Atemwegswiderstand 82 Atherektomie 8

A

316

Sachverzeichnis

Atherosklerose 58–62 – Ätiopathogenese 58 – Lokalisation 59 – Risikofaktoren 58 – Symptomatik 58 – Therapie 58, 59 Atrophie blanche 74 Auer-Stäbchen 218 Auskultation 3 Autoimmunadrenalitis 254 Autoimmungastritis, atrophische 204 Autoimmunhepatitis 152 AV-Block 47 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 50, 52 Azetaldehyd 155 Azidose – metabolische 186, 197 – respiratorische 197, 198

B Bakteriurie 178 Bambusstabform 299, 300 Barrett-Syndrom 115 Basic Life Support 53 BCR-ABL-Fusionsgen 213 Beckenkammpunktion 201 Begleitarthropathie 301, 302 Beinvenenthrombose, tiefe 69 Belastungs-EKG 15 Besenreiservarize 69 Bilirubin 148, 166, 172, 174 binge eating 286 Birbeck-Granula 221 Bisgaard-Zeichen 68, 71 Blasenexzess 211 Blizzard-Syndrom 274 Blockierung, intraventrikuläre 48 blue bloater 194 Blutausstrich 200 Blutdruck 9 Bluterbrechen 7 Hämatemesis Blutgasanalyse 82 Blutungsanämie 209 Blutungszeit 231 Boerhaave-Syndrom 116, 117 Borrellien-Myokarditis 31 Bradykardie 45, 46 Bronchialkarzinoid 107 Bronchialkarzinom 105, 106

– kleinzelliges 105 – nichtkleinzelliges 106 – Therapie 106 – TNM-Klassifikation 105 Bronchiektasie 87, 88 Bronchiolitis 191 – akute 94 – obliterans 94 Bronchitis 91–94 – akute 91 – chronisch obstruktive 92 – chronische 92 Bronchodilatationstest 85 Bronchopneumonie 91, 93 Bronchoskopie 89

C Calcitriolmangel 269 Candia albicans 115 Candida-Pneumonie 95, 98 Captopril-Test 61 Caput medusae 148, 159 Carbohydrate-DeficientTransferrin 155 CD20-Antigen 225 cerebral salt wasting syndrome 247 C-Faktor-Klassifikation 236 Chagas-Krankheit 32 Cheilosis 202 Child-Pugh-Kriterien 158 Cholangiographie, endoskopischretrograde 167 Cholangiokarzinom 168 Cholangitis, primär sklerosierende 157 Choledocholithiasis 166 Choledochusstein 168 Choledochuszyste 168 Cholelithiasis 166, 167 Cholestase 158 – intrahepatische 156 Cholesterinsenkung 286 Cholezystitis 167 Cholezystolithiasis 166 Cholinesterase 148 Chorea minor 302 chronisch venöse Insuffizienz 70, 73 Churg-Strauss-Syndrom 305 Chvostek-Zeichen 270 Chylomikronämie, familiäre 285

Chymotrypsin 126, 171 Cimino-Fistel 188 Claudicatio 60 Coeruloplasmin 238 Colitis ulcerosa 133–135, 147 Colon irritable 135, 136 Coma diabeticum 280, 281 Conn-Syndrom 251 Coombs-Test 206 COPD 92 Cor pulmonale 88, 94 – akutes 38 – chronisches 39 Corona phlebectatica paraplantaris 74 C-reaktives Protein 238 Crescendo-Angina 17 Crohns Disease Activity Index 134 Cullen-Zeichen 170 CUP-Syndrom 234 Cushing-Syndrom 249–11 – ACTH-abhängiges 249 – ACTH-unabhängiges 249 – adrenales 249 – primärer 249 – zentraler 243 C-Zell-Karzinom 265

D Dakryozyten 214 Darmdivertikel 137 Darmerkrankungen 125–141 – chronisch-entzündliche 133–135 Darmfistel 134 Darmpolyp 138, 139 D-Dimer-Test 109 Dehydratation – hypertone 194, 246, 247 – hypotone 193 – isotone 193 Dermatomyositis 307 Dexamethason-Kurztest 249 Diabetes insipidus 246, 247 – renaler 246, 247 – zentraler 246, 247 Diabetes mellitus 172, 275–280 – Diät 279 – Klassifikation 277 – Typ 1 274, 275, 277 – Typ 2 275, 277

317 Sachverzeichnis

diabetischer Fuß 65, 278 diabetisches Koma 280, 281 Dialyse 186 Diarrhö 125, 127 Diathese – hämorrhagische 231 – thrombophile 233, 234 Dickdarmdivertikel 137 Dickdarmpolyp 138, 139 Differenzialblutbild 200 Diphtherie 31 disseminierte intravasale Gerinnung 232 Diurese, osmotische 186 Divertikulitis 134, 137 Doss-Porphyrie 290 Douglasschmerz 131 Druck – kolloidosmotischer 192 – onkotischer 192 Duodenopankreatektomie 172 Durchfall 7 Diarrhö Durchfallerkrankungen 127 Durchzugsmanometrie 114 Dysbetalipoproteinämie, familiäre 285 Dyslipoproteinämie 58, 284 Dyspepsie, nichtulzeröse 122 Dysphagie 114 Dysplasie, arrhythmogene, rechtsventrikuläre 29, 30 Dysurie 176, 178

E Echinococcus – cystis 161, 162 – multilocularis 161, 162 Echinokokkose 161 Echokardiographie 4, 16, 25, 40, 41 – transösophageale 34 Ehlers-Danlos-Syndrom 271 Einflussstauung, obere 3 Einsekundenkapazität 82 Eisenindex, hepatischer 154 Eisenmangelanämie 201, 202 Eisenmobilisationsstörung 209 Eisensubstitution – orale 202 – parenterale 202, 204 Eiweißverlustsyndrom, enterales 128

Ekchymose 231 EKG 7 Elektrokardiographie Elastase-1 126 Elektrokardiographie 4, 5 – intrakardiale 8 Elektrolythaushalt 192, 193 Elliptozyten 207, 208 Embolektomie 62 Embolie – arterielle 62 – periphere arterielle 65 Embryopathia diabetica 278 Endocarditis – fibroplastica Löffler 220 – lenta 34 Endokarditis 33–35 – bakterielle 40 – infektiöse 33, 34 – rheumatische 35, 40, 43 Endomysium-Antikörper 128 Enteritis, Rotaviren 127 Enterokolitis 127 Enteroklysma 126 Enthesopathie 302 Enzyme, kardiale 7 Eosinophilie 220 Epistaxis 231 Epithelkörperchen 269 Erbrechen 114, 119 ERD 115 Erdbeerzunge 306 Erfrierung 67 Ergotismus 67 Erthrozytopenie 200 Eruktation 119 Erythrozytenmembrandefekte 207 Erythrozytose, sekundär 215 Exophthalmus 262, 263 Exsikkose 277

F Fassthorax 89 Faustschlussprobe 58 Favismus 208 Felty-Syndrom 297, 298 Ferritin 202 Fettleber 155, 156 Fettleberhepatitis 155 Fettsucht 7 Adipositas Fibromyalgie 304

A–G

Fibrose, zystische 88, 89 Fieber, rheumatisches 35, 40, 302 Filtrationsrate, glomeruläre 176 Flatulenz 125 Flüssigkeitsbilanz 193 Flüssigkeitshaushalt 192, 193 – Störungen 193, 194 FMTC-only 273 Foetor ex ore 114, 116 Folsäuremangelanämie 204, 205 Fremdkörperaspiration 90 Friedewald-Formel 285 Frostbeule 67 Fundusvarize 114 Fundusvarizenblutung 159 Fuß, diabetischer 65, 278

G Gaenslen-Zeichen 297 Galaktorrhö 244 Gallenblasenkarzinom 168 Gallenblasenpolyp 168 Gallengangskarzinom, intrahepatisches 164 Gallengangsverschluss 166 Gallenkolik 166 Gallenwegserkrankungen 166–168 Gastrinom 172 Gastritis 121, 122 – akute 121 – chronische 121 – erosive akute 121 Gastrokopie 119 Gehtest 58 Gerinnung, disseminierte intravasale 232 Gestationsdiabetes 278 Giardia lamblia 127 Gicht 288–290 – akute 49 – chronische 289 – primäre 289 – sekundäre 289 Gichtanfall 288 Globalinsuffizienz 24 Globusgefühl 114 Glomerulonephritis 181–185 – chronisch progrediente 183 – rapid progressive 183 Glomerulosklerose 278

318

Sachverzeichnis

Glukagonom 172 Glukose-6-PhosphatDehydrogenase 207 Glukosetoleranz, pathologische 58, 172 Glukosurie 176 Glutamatdehydrogenase 148 Glutamat-Oxalazetat-Transferase 148 Glutamat-Pyruvat-Transaminase 148 γ-Glutamyltransferase 148 Glutenenteropathie 128 Gorlin-Syndrom 274 Granulom – eosinophiles 221 – gastrointestinales 134 Granulozytopenie 200, 238 Guajak-Test 126 Guthrie-Test 293 Gynäkomastie 148

H H2-Atemtest 126 Haarzellen 227 Haarzellenleukämie 227 Hämarthros 231 Hämatemesis 114, 119, 121 Hämatochezie 125 Hämaturie 176, 185, 231 Hämbiosynthese 290 Hamman-Rich-Syndrom 89 Hämochromatose 154, 291 Hämodialyse, chronische 188 Hämofiltration 188 Hämoglobinurie, paroxysmale nächtliche 217 Hämolyse – mechanische 206 – toxische 206 Hämophilie 231 – A 231 – B 231 Hämoptoe 231 Hämoptyse 109, 231 Hämostasestörungen 231–234 Hand-Schüller-ChristianKrankheit 221 Haptoglobin 206, 238 Harnröhrenausfluss 179 Harnsäurespiegel 288 Harnstoff 177

Harnwegsinfektionen 178–184 Hashimoto-Thyreoiditis 264, 274 Helicobacter pylori 119, 120 Helicobacter-pylori-Test 119, 121 Hemiblock 48 Hepatikusgabelkarzinom 169 Hepatitis – A 149, 151 – B 151, 164 – C 151, 152, 164 – chronische 152, 153 – D 152 – E 152 – fulminante 156 – Übersicht 150 – Übertragung 149 – Verlaufsformen 149 – virusbedingte 149–152 Hepatoblastom 164 hepatopulmonales Syndrom 159 hepatorenales Syndrom 159 Hepatosplenomegalie 227 hepatozelluläres Karzinom 164 Herzbeschwerden, funktionelle 16 Herzinfarktrisiko 284, 285 Herzinsuffizienz 24–26 – Ätiopathogenese 24 – chronische 24 – Diagnostik 25 – Kompensationsmechanismen 24 – Stadieneinteilung 25 – Symptomatik 24 – Therapie 26 Herzkatheteruntersuchung 8 Herzklappenfehler 40–45 Herzkrankheit – hypertensive 12 – koronare 14–23 – – asymptomatische 14 – – Ätiopathogenese 14 – – Diagnostik 15, 16 – – latente 14, 15 – – Risikofaktoren 15 – – Symptomatik 15 – – symptomatische 14 – – Therapie 17 Herz-Kreislauf-Stillstand 53 Herzrhythmusstörungen – bradykarde 45–49 – supraventrikuläre 50, 51 – tachykarde 50–54 Herzschrittmacher 46, 47 – Indikationen 46, 48

Herztod, plötzlicher 28, 53, 54 Hiatus leucaemicus 201, 218 Hirsutismus 245, 249, 253, 254 – idiopathischer 253, 254 – sekundärer 253, 254 Histaminprovokationstest 86 Hodgkin-Krankheit 221, 224 Hodgkin-Zellen 223 Homans-Zeichen 68, 71 Homovanillinmandelsäure 256 hook effect 244 Horton-Syndrom 63 Hunter-Glossitis 204 Hydro-Magnetresonanztomographie 126, 134 3β-Hydroxylase-Defekt 253 11β-Hydroxylase-Defekt 253 17α-Hydroxylase-Defekt 253 21-Hyroxylase-Defekt 252, 253 Hyperaldosteronismus – hyporeninämischer 278 – primärer 251, 252 Hypercholesterinämie, primäre 284 Hyperfibrinogenämie 15, 58 Hyperglykämie 275, 280 Hyperhidrose 245 Hyperhomozysteinämie 15 Hyperhydratation 194 Hyperkaliämie 196 Hyperkalzämie 269, 270 – familiäre hypokalziurische 270 Hyperkalzämiesyndrom 228, 239 hyperkalzämische Krise 269, 270 Hyperkortisolismus 271 Hyperlipidämie 58, 184, 284 Hyperlipoproteinämie 284 Hypernatriämie 195 Hyperosmolarität 280 Hyperparathyreoidismus 269, 270 Hyperphosphatämie 269, 270 Hyperprolaktinämie 244 Hypersalivation 114 Hypersensitivitätsangiitis 64 Hypersplenismus 210 Hypertension, portale 157–160 hypertensive Herzkrankheit 12 hypertensive Krise 9, 12, 13 hypertensive Nierenkrankheit 12 hypertensiver Notfall 12, 13 Hyperthyreoisis factitia 262 Hyperthyreose 262, 263, 271 Hypertonie – arterielle 9–11, 58

319 Sachverzeichnis

– belastungsabhängige 9 – endokrine 11 – essenzielle 11 – labile 9 – primäre 11 – renale 11 – sekundäre 11 – stabile 9 – Stadieneinteilung 9 – Symptomatik 9 – Therapie 10, 11 Hypertrichose 253 Hypertriglyzeridämie 278 Hyperurikämie 288 Hyperventilation, psychogene 198 Hyperventilationstetanie 198, 270 Hyperviskositätssyndrom 228 Hypervolämie 193 Hypoglycaemia facticia 281 Hypoglykämie 281, 282 Hypogonadismus 244, 245, 271, 274 Hypokaliämie 196, 249 Hypokalzämie 269–271 hypokalzämische Tetanie 270 Hyponatriämie 195, 247 Hypoparathyreoidismus 270, 271, 274 Hypophysenadenom 243, 244 – eosinophiles 245 Hypopituitarismus 243, 245, 246 Hypoproteinämie 184 Hypothyreose 261 Hypoventilation 197 Hypovolämie 193 Hypoxie, zentrolobuläre 155 Hypo-α-Lipidämie, familiäre 285

I Icterus neonatorum prolongatus 261 IgA-Nephropathie 181 Ikterus 3, 148, 167 – schmerzloser 172 Ileus 130 – mechanischer 130 – paralytischer 130 Imatinib 213 INR 148 Insuffizienz – chronisch venöse 70, 73 – respiratorische 83, 94

Insulinom 172, 282 Insulinpumpentherapie 280 Insulintherapie 279, 280 – intensiviert konventionelle 280 Insulintherapie, konventionelle 279 Inzidentalom 243, 251 Iridozyklitis 302 Ischämie, mesenteriale 131

J Jones-Kriterien 302

K Kaliumhaushalt, Störungen 196 Kälteagglutininkrankheit 207 Kalzitoninbestimmung 266 Kammerflimmern 53 Kardiomyopathie 27–30 – dilatative 27 – genetische 27 – hypertensive 27 – hypertrophe 28 – hypertrophisch nichtobstruktive 28 – hypertrophisch obstruktive 28 – idiopathische 27 – inflammatorische 27 – Klassifizierung 27 – postpartale 27 – restriktive 29 – toxische 27 Karditis, rheumatische 302 Karnofsky-Index 237 Karpaltunnelsyndrom 245 Karzinoid 129, 130 Karzinoidsyndrom 129, 274, 275 Karzinom – hepatozelluläres 164 – kolorektales 139–141 Katecholaminbestimmung 256 Katecholaminproduktion, erhöhte 256 Kawasaki-Syndrom 306 Ketoazidose 197 – diabetische 277 Ketonämie 280 Ketonkörper 278

G–L

Kipptischuntersuchung 4 Klitorishypertrophie 253 Knochenmarkaplasie 208 Knochenmarkbiopsie 214, 227 Knochenmarkinfiltration 208, 209 Knochenmarkspunktion 201 Knochenmarkuntersuchung 213 Koagulopathie 231 Kohlenhydratstoffwechselstörungen 275–43 Koilonychie 202 Kolitis, ischämische 132 Kollagenose 307, 308 Kollagensprue 129 Koloileoskopie 134 Koloskopie 127, 141 Koma – diabetisches 280, 281 – hypophysäres 246 Kompressionsatelektase 89 Konjunktivitis 306 Koronarangioplastie, perkutane transluminale 8, 17 koronare Herzkrankheit 7 Herzkrankheit, koronare Koronarinsuffizienz 14 Koronarsyndrom, akutes 18 Kraniopharyngeom 246 Kreatinin 177 Kreatininclearance 176 Kretinismus 261 Krise – hyperkalzämische 269, 270 – hypertensive 9, 12, 13, 256 – thyreotoxische 263 Kryptenabszess 135 Kryptokokkose 32, 102 Kugelatelektase 90 Kugelzellanämie 207 Kuhmilchproteinintoleranz 129 Kussmaul-Atmung 197

L Lacklippen 148 Lackzunge 148 Laktatazidose 197 Laktatdehydrogenase 172 Laktose-Belastungstest 126 Laktoseintoleranz 129 Lamblienkolitis 127

320

Sachverzeichnis

Langerhans-Zell-Histiozytose 221 Langzeit-pH-Metrie 114 Lanz-Punkt 125 Laserangioplastie 8 Laurén-Klassifikation 123 Lebensmittelvergiftung 127 Leberabszess 159 Leberbiopsie 154 Lebererkrankungen 148–165 Leberhämangiom 163 Lebermetastasen 164, 165 Leberresektion 164 Leberschaden – arzneimittelinduzierter 156 – toxischer 155, 156 Lebertransplantation 164 Lebertumoren 163–165 Leberversagen, akutes 162 Leberzeichen 148 Leberzelladenom 163, 164 Leberzellkarzinom 291 Leberzirrhose 155–158, 164, 174 – gemischtknotige 157 – makronoduläre 157 – mikronoduläre 157 – primär biliäre 157 Leitungsstörungen – atrioventrikuläre 47 – sinuatriale 47 Lenègre-Krankheit 47 Leukämie – akute lymphatische 229 – akute meyloische 218–220 – Charakteristika 212, 219 – chronisch-lymphatische 226, 227 – chronisch-myeloische 212–214 – Definition 219 – Einteilung 219 Leukostasesyndrom 213 Lev-Krankheit 47 Lichtreflexionsrheographie 70 Linksherzinsuffizienz 24 Linksherzkatheteruntersuchung 8 Linksschenkelblock 48 Linksverschiebung – pathologische 201 – reaktive 201 Lipoprotein-a-Hyperlipidämie 285 Litholyse, medikamentöse 167 Loslassschmerz 131 Lowenberg-Test 68, 71 Lown-Ganong-Levina-Syndrom 53 Low-T3-/T4-Syndrom 262

Lungenembolie 108, 109 Lungenemphysem 93, 94 – interstitielles 93 Lungenentzündung 7 Pneumonie Lungenfibrose, idiopathische 89 Lungenmetastasen 106 Lungenödem 108, 193 Lungenperfusionsszintigraphie 109 Lungentuberkulose 101 Lungentumoren 105–107 – benigne 107 – maligne 105, 106 Lutzner-Zellen 226 Lymphangiom – benignes 78 – progressives 78 Lymphangiosarkom 78 Lymphangitis, unspezifische 76 Lymphödem 76, 77 – Ätiopathogenese 76 – Diagnostik 77 – primäres 77 – sekundäres 77 – Stadieneinteilung 77 – Symptomatik 76, 77 – Therapie 77, 78 Lymphome 223–230 – Ann-Arbor-Klassifikation 224, 225

M Magen-Darm-Passage 119 Magenerkrankungen 118–125 Magenfrühkarzinom 122, 123 Magenkarzinom 122–112 Magensaftanalyse 119 Makroadenom 243 Makroangiopathie, diabetische 278 Makroglossie 245 Makrosomie 278 Malabsorption, intestinale 127, 128 Maldigestion 128 Mallory-Weiss-Syndrom 116 MALT-Lymphom 225 Mangelernährung 288 Marfan-Syndrom 271 Markschwammniere 190 Mastozytose 221, 222 – systemische 130 McBurney-Punkt 125 Mediastinitis 104

Megakolon, toxisches 135 Mekoniumileus 88 Meläna 7 Teerstuhl MEN 273–275 – 1 274 – 2a 274 – 2b 274 Menin-Genmutation 274 Meningeosis leucaemica 229 Menorrhagie 231 Merseburger-Trias 262 Mesenterialinfarkt 60, 131 metabolisches Syndrom 58, 275 Meteorismus 125, 130 Meyer-Druckpunkte 69, 71 Mikroadenom 243 Mikroalbuminurie 12, 176 Mikroangiopathie, diabetische 278 Mikroembolie, arterielle 67 Mikrohämaturie 181 Miktionsbeschwerden 176 Miktionszytourethrographie 178 Milz, Arbeitshypertrophie 207 Miserere 125 Mitralinsuffizienz 42, 43 Mitralklappenprolaps 43 Mitralstenose 43, 44 Monoarthritis, akute 289 Morbus – Addison 254, 274 – Basedow 262 – Bechterew 299, 302 – Crohn 115, 132, 133, 147 – Günther 291 – Kahler 228 – Paget 272 – Reiter 302, 303 – Simmonds 246 – Still 298 – Waldenström 228 – Werlhof 232 – Whipple 128 – Wilson 292 – Winiwarter-Buerger 64 Morgensteifigkeit 297 Mukosektomie 118 Mukoviszidose 293 multiple endokrine Neoplasie 7 MEN Mundgeruch 7 Foetor ex ore Murphy-Zeichen 166 Myasthenia gravis 274 Mycosis fungoides 225, 226 Myelinolyse, zentrale pontine 247

321 Sachverzeichnis

Myelofibrose 214 Myelom, multiples 228 Myokardinfarkt – akuter 18–22 – Ätiopathogenese 18 – Diagnostik 20 – EKG-Veränderungen 20 – Komplikationen 18, 20 – Labordiagnostik 21 – Lokalisation 20, 21 – rezidivierender 22, 23 – Symptomatik 18 – Therapie 21, 22 Myokardischämie, stumme 14 Myokarditis 31–33 – akute 31 – bakterielle 31 – nicht-infektiöse 32 – virale 31 Myokardperfusionsszintigraphie 4, 16 Myositis 307 Myxödem, prätibiales 262 Myxödemkoma 261, 262

N Narbenatelektase 90 Nasenbluten 231 Natriumhaushalt, Störungen 195 Nebennierenaplasie 254 Nebennierenerkrankungen 249–259 Nebennierenrindenhyperplasie 249 Nebennierenrindeninsuffizienz 254 – akute 254, 255 – chronische 255 – primäre 254, 255 – sekundäre 254, 255 – tertiäre 254 Nebennierenrindentumor 249 Necrobiosis lipoidica diabetica 277, 295 Neoplasie – fokale noduläre 164 – multiple endokrine 7 MEN nephritisches Syndrom 183 Nephroblastom 191, 192 Nephrokalzinose 269 Nephropathie, diabetische 186, 278 Nephrosklerose, hypertensive 12 nephrotisches Syndrom 184

NERD 115 Neubauer-Zählkammer 232 Neuroblastom 256, 17 Neuropathie, diabetische 278 New-onset-Angina 17 Nierenangiographie 178, 191 Nierenarterienstenose 61, 178 Nierenbiopsie 178 – Kontraindikation 183 Nierendysplasie, zystische 190 Nierenerkrankung – autosomal-dominante polyzystische 189 – autosomal-rezessive polyzystische 189 – hypertensive 12 – tubulointerstitielle 180 Nierenersatztherapie 186, 188 Niereninsuffizienz 185–189 – akute 185, 186 – chronische 186, 187 – progrediente 269 Nierensonographie 178, 187, 190, 191 Nierenszintigraphie 178 Nierentransplantation 188 Nierentumoren 191, 192 Nierenzellkarzinom 191, 254 Nierenzyste 189 Non-Hodgkin-Lymphome 224–230 – extranodale 225 – hochmaligne 225 – niedrigmaligne 225 – nodale 224, 225 NSTEMI 20 Nüchternlipidanalyse 286 Nykturie 176, 186, 246, 277

O Obstruktionsatelektase 90 Ödem – generalisiertes 3 – hyperalbuminisches 184 Odynophagie 114 Okkultblut-Test, fäkaler 126 Oligurie 176, 185 Orbitopathie, endokrine 263 Organtuberkulose 101 Orthostasetest 251 Osler-Knötchen 3

L–P

Osmolalität 192 Osmolarität 192 Ösophagitis 114, 115 Ösophago-GastroDuodenoskopie 114 Ösophagographie 114 Ösophagomanometrie 114 Ösophagusdivertikel 116 Ösophaguskarzinom 117, 118 Ösophagusresektion 118 Ösophagussphinkter 115 Ösophagusvarize 114, 159 Ösophagusvarizenblutung 159 Osteitis fibrosa cystica von Recklinghausen 269 Osteodensitometrie 271 Osteolyse 228 Osteomalazie 271, 272 Osteomyelofibrose 212, 214 Osteopathie, metabolische 269–33 Osteopenie, diffuse 269 Osteoporose 271 – generalisierte 228 – primäre 271 – sekundäre 271

P Palmarerythem 306 Panarteriitis – nodosa 63, 306 – mikroskopische 305 Panhypopituitarismus 262 Pankrealauryltest 126 Pankreaselastase 170, 171 Pankreasinsuffizienz, exokrine 128 Pankreaskarzinom 172 Pankreaslipase 170, 171 Pankreasödem 170 Pankreastumor, endokrin aktiver 172 Pankreatitis – akute 169, 170 – biliäre 170 – chronische 171 – rezidivierende 285 Panzytopenie 200, 218, 227 Papillotomie 170 Paracetamolintoxikation 162 Parachute-Deformität 43 paraneoplastisches Syndrom 234 Paraprotein 228

322

Sachverzeichnis

Paraproteinämie 228 Pautrier-Mikroabszess 226 Payr-Zeichen 68, 71 Peak-Flow-Messung 82 Perforansvarize 69 Performance-Status 237 Pericarditis constrictiva 36 Perikarderguss 37 Perikarditis 36, 37 – akute 36, 37 – chronische 36, 37 – eitrige 36, 37 – idiopathische 36, 37 – tuberkulöse 36, 37 – virale 36, 37 Perikardtamponade 37 periphere arterielle Verschlusskrankheit 59, 60 Peristaltikgeräusche 125 Peritonealdialyse 188 Perkussion 3 Pernio 67 Petechie 231 Peuramesotheliom 111, 112 Pfortaderthrombose 159 Phäochromozytom 9, 255, 256 – malignes 257 Phenylketonurie 293 Philadelphia-Chromosom 213 Phlebothrombose 71–73 Phlegmasia coerulens dolens 71 Phosphatase, alkalische 172 Photodermatose 290, 291 Photoplethysmographie 70 Pilzvergiftung 162 pink puffer 93 Plasmaglukose 278 Plasmazellleukämie 228 Plasmozytom 228, 229 Plattenatelektase 190 Plethysmographie 69 Pleuraerguss 110, 111 Pleurakarzinose 105 Pleuratumor 111, 112 Pleuritis 302 – exsudative 101, 110, 111 plötzlicher Herztod 28, 53, 54 Pneumocystis jiroveci 98 Pneumokoniose 90 Pneumonie 95–99 – alveoläre 95 – atypische 96 – bakterielle 95

– Chlamydien 96 – Immundefizienz 98 – interstitielle 95 – lobäre 95 – lobuläre 95 – nosokomiale 96, 97 – Therapie 97 – virale 95 Pneumothorax 110 Pneumozystose 98 Poikilozyten 214 Pollakisurie 176, 178, 179 Polyarteriitis, mikroskopische 305 Polyarthritis – akute 302 – chronische 296–298 Polycythaemia vera 212, 214, 215 Polydipsie 186, 246, 269, 277 Polyglobulie 3 – sekundäre 215 Polymyalgia rheumatica 306, 307 Polymyalgie 64 Polymyositis 307 Polyneuropathie, periphere sensomotorische 278 Polypektomie 139 Polyposis, familiäre adenomatöse 138, 139 Polyurie 176, 186, 246, 269, 277 Porphyria – acuta intermittens 290, 291 – congenita erythropoietica 290, 291 – cutanea tarda 290, 291 – variegata 290 Porphyrien 290, 291 – akute hepatische 290 – chronische hepatische 291 – erythropoetische 290, 291 Postkardiotomiesyndrom 36, 37 postthrombotisches Syndrom 71, 73, 74 Präexzitationssyndrom 52 Pratt-Zeichen 69, 71 Prinzmetal-Angina 14, 15 Proktokolektomie 139 Proktoskopie 126 Prolaktinom 243, 244 Promyelozytenleukämie 220 Protein-C-Mangel 234 Protein-EnergieMangelernährung 288 Protein-S-Mangel 234

Proteinurie 176, 184, 185, 187 Prothrombinmutation 234 Prothrombinzeit 231 Protonenpumpeninhibitoren 115 Protoporphyrie, erythropoetische 290, 291 Pseudohypersalivation 114 Pseudohypoparathyreoidismus 271 Pseudopolyp 139 Pseudopubertas praecox 253 Pseudothrombozytopenie 232 Psoasschmerz 131 PTA 7 Angioplastie, perkutane PTCA 7 Koronarangioplastie, perkutane transluminale Pulmonalisangiograhie 38 Pulsionsdivertikel 116 Punctio sicca 214, 227 Purinstoffwechselstörung 288 Purpura – idiopathische thrombozytopenische 232 – Schoenlein-Hennoch 305, 306 Pyelonephritis 179 Pyruvatkinase 207

Q Quarzstaublunge 90 Quick-Wert 148, 231

R Rachitis 271, 272 Radiojodtherapie 261, 263 Rasselgeräusche 82 Ratschow-Test 58 Raynaud-Phänomen 67 Reanimation, kardiopulmonale 53 Rechtsherzinsuffizienz 24 Rechtsherzkatheteruntersuchung 8 Rechtsschenkelblock 48 Refluxkrankheit, gastroösophageale 115, 116 Regurgitation 114 Reibegeräusche 82 Reiter-Dermatose 300 Reiter-Syndrom 302, 303 Reizdarmsyndrom 135, 136

323 Sachverzeichnis

Reizmagen 122 Rektalfissur 137, 138 Rektosigmoidoskopie 127 Rektumprolaps 138 Reperfusionstherapie 21, 22 Resorptionsatelektase 90 Retentionsazidose 197 Retikulozytenkrise 204 Retikulozytenzahl 202 Retinopathie, diabetische 278 Revaskularisation 17, 22 Rheumafaktoren 298 rheumatisches Fieber 35, 40 Rheumatismus, extraartikulärer 304 Rielander-Zeichen 69 Riesenzellarteriitis 63 Ringsideroblasten 211 Ristocetin-Kofaktor 231 Rituximab 225 Rom-II-Kriterien 136 Rotablationsatherektomie 8 Ruheangina 17

S Salmonellenenteritis 127 Sarkoidose 102, 103, 134, 254 SARS 98 Säure-Basen-Haushalt 197 Säureserumtest 217 Schilddrüsenerkrankungen 259–268 Schilddrüsenhormonsubstitution 265 Schilddrüsenkarzinom – differenziertes 265 – follikuläres 265 – medulläres 265 – papilläres 265 – undifferenziertes 265 Schilddrüsenmalignome 265 Schilddrüsensonographie 260 Schilddrüsenszintigraphie 260 Schilddrüsenüberfunktion 7 Hyperthyreose Schilddrüsenunterfunktion 7 Hypothyreose Schilling-Test 126, 204 Schirmer-Test 308 Schlafapnoe, obstructive 245, 246 Schluckbeschwerden 114 Schoenlein-Henoch-Purpura 305, 306

Schrittmacher 7 Herzschrittmacher Schrittmachersyndrom 46, 47 Schrumpfniere, arteriosklerotische 12 Schultergürtelsyndrom, neurovaskuläres 67 Schweißtest 89 Seitenastvarize 69 Sekretin-Pankreozymin-Test 126 Sekundenherztod 7 plötzlicher Herztod Serumharnsäure 288 severe acute respiratory syndrome 98 Sézary-Syndrom 226 Sézary-Zellen 226 Sheehan-Syndrom 246 Sicca-Syndrom 307, 308 Sichelzellanämie 207 Sichelzellkrise 207 sick euthyroid syndrom 262 Sick-Sinus-Syndrom 47 Siderose, sekundäre 291 Sigg-Zeichen 69 Sigmadivertikulitis 137 Silikose 90 Sinustachykardie 47, 50 Sipple-Syndrom 274 Sjögren-Syndrom 274, 307, 308 Sklerophonie 82 Sodbrennen 114, 115 Somatostatine 159 Somatostatinom 172 Sonographie, intravaskuläre 17 Soorösophagitis 115 Speiseröhrenerkrankungen 114–119 Sphärozyten 207, 208 Sphärozytose, hereditäre 207, 208 Spider naevi 148, 157 Spinalerkrankung, funikuläre 204 Spiroergometrie 82 Spirometrie 82, 83 Splenektomie 210 Splenomegalie 210, 227 Spondylarthritis – ancylosans 301 – HLA-B27-assoziierte 300 – seronegative 299–301 Spondylitis ancylosans 301 Sprue, klassische 128 stalk effect 244 Stammvarikose 69, 70 Stammzellerkrankungen 212–218

P–T

Status asthmaticus 87 STEMI 20 Sternalpunktion 201 Sternberg-Reed-Riesenzellen 223 Steroidbiosynthese 252 Still-Syndrom 298 Stoffwechselstörungen 284–294 Stomatozyten 207 Stoßwellentherapie, extrakorporale 167 Strangurie 176 Stress-Echokardiographie 17 Struma – endemische 260 – euthyreote 260, 261 – sporadische 260 Stuhlbeimengung 135 Stuhlfett 126 Stuhlmenge 126 Stuhluntersuchung 125, 126 Subtraktionsazidose 197 Sugillation 231 Sulfitasthma 83 Syndrom – adrenogenitales 252, 253 – hepatopulmonales 159 – hepatorenales 159 – hypereosinophiles 220 – inadäquate ADH-Sekretion 247 – metabolisches 58, 275 – myelodysplastisches 216, 217 – – akutes 183 – – rapid progressives 183 – nephrotisches 184 – paraneoplastisches 234 – postthrombotisches 71, 73, 74 – X 14

T Tachykardie 50 – paroxysmale 50, 52 – supraventrikuläre 50 – ventrikuläre 50 Takayasu-Syndrom 307 Teerstuhl 125 Teleangiektasie 3 Tendomyopathie, generalisierte 304 Tetanie, hypokalzämische 270 Thalassämie 210 Thrombangiitis obliterans 64, 65, 70

324

Sachverzeichnis

Thrombinzeit 231 Thrombolyse 63 Thrombophlebitis 70, 71, 73 Thromboplastinzeit 231 Thromboplebitis – migrans 70 – saltans 70 Thrombose – arterielle 62 – Symptomatik 71 Thrombozytenzahl 215, 231 Thrombozythämie, essenzielle 212, 215, 216 Thrombozytopathie 231 Thrombozytopenie 200, 231, 232 Thrombozytose, essenzielle 67 Thyreoglobulin-Antikörper 259, 264 Thyreoglobulinbestimmung 265 Thyreoiditis 264, 265 – akute 264 – Amiodaron-induzierte 265 – chronisch fibrosierende 265 – de Quervain 264 – Hashimoto 264, 274 – subakute lymphozytäre 264 – Zytokinin-induzierte 265 Thyreoperoxidase-Antikörper 259, 264 Thyreotoxikose 256 thyreotoxische Krise 263 Thyroxin, freies 259 TNM-Klassifikation 105, 117, 235, 236 Toxoplasma gondii 32 Tracheazielaufnahme 260 Traktionsdivertikel 116 Tränentropfzellen 214 Transglutaminase-Antikörper 128 TRH 259 Trijodthyronin, freies 259 Trommelschlegelfinger 82, 88 Troponin 7 Trousseau-Zeichen 270 Tschmarke-Zeichen 68 TSH 259 TSH-Rezeptor-Antikörper 259 Tuberkulintest 101 Tuberkulose 100–102 Tumoranämie 209 Tumorhyperkalzämie 270 Tumorlysesyndrom 239 Tyrosinkinase 213 T-Zell-Lymphome

– kutane 225, 226 – periphere 225, 226

U Übelkeit 119 Uhrglasnägel 82, 88 Ulcus – cruris 71, 74 – – venosum 74 – duodeni 120, 121, 269 – ventriculi 120, 121, 269 Ulkus, peptisches 120 Ulkuskrankheit, gastroduodenale 120 Urämie 186 Urethritis 179, 6 Uringlukose 278 Urinosmolalität 247 Urinuntersuchung 176, 187 Urogramm, intravenöses 178, 179, 190 Urticaria pigmentosa 221

V Van-de-Kramer-Methode 126 Varikophlebitis 70 Varikose, Einteilung 69 Varikosis 69, 70 – primäre 69 – sekundäre 69 Varize, retikuläre 69 Varizenruptur 70 Varizensklerosierung 114 Vaskulitis 63–66 – allergische 304, 305 – großer Gefäße 306, 307 – kleiner Gefäße 305 – mittelgroßer Gefäße 306 Vasopathie 231 Vena-cava-superior-Syndrom 238, 239 Verschlussikterus 167 Verschlusskrankheit – Nierenarterien 61 – periphere arterielle 59, 60 – Viszeralarterien 60, 61 Videokapselendoskopie 126

VIPom 172 Virilisierung 253 Virushepatitis, akute 149–152 Vitalkapazität 82 Vitamin-A-Intoxikation 270 Vitamin-B12-Mangelanämie 204 Vitamin-B12-Resorptionstest 126 Vitamin-D-Intoxikation 270 Vitamin-D-Mangel 272 Von-Hippel-Lindau-Erkrankung 191 Von-Willebrand-JürgensSyndrom 231 Vorhofflattern 50, 51 Vorhofflimmern 50, 51

W Walking-through-Angina 14 Wärmeagglutininkrankheit 207 Wasserstoffexhalationstest 126 Waterhouse-FriderichsenSyndrom 254 Wegener-Granulomatose 305 Weichteilrheumatismus 304 Weißkittel-Hypertonie 10 Weißnägel 148 Wermer-Syndrom 274 Whipple-Operation 172 Whipple-Trias 281 Wilms-Tumor 191, 192 Wolff-Parkinson-White-Syndrom 50, 52 WPW-Syndrom 50, 52

X Xanthelasmen 285 Xanthom 285 Xerophthalmie 307 Xerostomie 307 Xylose-Test 126

Y Yersiniose 134

325 Sachverzeichnis

Z Zenker-Divertikel 116 Zieve-Syndrom 155 Zöliakie 128 Zollinger-Ellison-Syndrom 172

Zuckerwassertest 217 Zunge, belegte 114 Zyanose 3, 67 Zystenniere 189 Zystitis, akute 178 Zystostomie 190

T–Z